Детская терапевтическая стоматология : национальное руководство

Диспансеризацию детей осуществляет детский стоматолог совместно со стоматологическим гигиенистом. Детский стоматолог проводит обследование детей, лечит выявленную патологию, составляет индивидуальные программы лечебно-профилактических мероприятий, направляет детей к другим специалистам, оценивает эффективность диспансеризации детей, руководит работой гигиениста. Гигиенист проводит гигиеническое воспитание и обучение детей и родителей, выполняет профилактические процедуры, ведет документацию. В контрольной карте диспансерного наблюдения (форма № 30) записывают группу диспансеризации ребенка, дату повторного приема. Все сведения о состоянии ребенка, запланированных и выполненных лечебно-профилактических мероприятиях вносят в амбулаторную карту (форма № 43) или в санационную карту (форма № 267). Применение компьютерных технологий позволяет оптимизировать планирование, организацию, мониторинг и оценку эффективности диспансеризации детей у стоматолога.

Диспансеризацию детей раннего возраста целесообразно проводить в стоматологическом кабинете детской соматической поликлиники. Возможно сочетание осмотров и профилактических мероприятий в комнате здорового ребенка соматической поликлиники с направлением детей (по показаниям) на лечение в стоматологическую поликлинику. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов раннего возраста. Результаты диспансеризации детей раннего возраста зависят от комплаентности родителей — способности к выполнению рекомендаций и назначений врача. Повышение мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний органов и тканей полости рта ребенка — важное направление работы детского стоматолога и гигиениста стоматологического при диспансеризации детей раннего возраста.

Желательно, чтобы первый стоматологический осмотр ребенок прошел в возрасте до 6 мес. При первом осмотре проводят обследование ребенка, оценивают рост и развитие ЧЛО, выявляют факторы риска развития основных стоматологических заболеваний (табл. 2-1). Ориентируются преимущественно на данные опроса родителей и стоматологического осмотра ребенка, так как проводить специальные прогностические тесты у детей раннего возраста трудно. Дают родителям рекомендации по устранению и снижению патогенности выявленных у ребенка факторов риска, общие рекомендации по питанию, уходу за зубами ребенка, применению фторидов.

Важно снизить возможность колонизации Str. mutans на прорезывающихся зубах ребенка. Родителям рекомендуют проводить санацию полости своего рта, не менее 2 раз в день чистить зубы, использовать фторидные зубные пасты, флоссы, ксилитсодержащие жевательные резинки/леденцы, исключить возможность передачи инфекции ребенку от матери и других родственников через посуду, соску, поцелуи.

По результатам первичного обследования определяют ребенку диспансерную группу:

Схема мероприятий по диспансеризации детей раннего возраста представлена в табл. 2-2.

* В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1,5 F^– мг/л) рекомендуются детские зубные пасты, не содержащие фторида.

** В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1,5 F^– мг/л) для экзогенной профилактики кариеса не применяются фторидные препараты.

*** Системные фториды назначают с учетом содержания фторида в питьевой воде.

Родителям детей I группы дают общие рекомендации по профилактике кариеса зубов, ЗЧА, травматических повреждений ЧЛО (целесообразно использовать памятки для родителей). Ограничение сладкого, достаточное количество твердой пищи, тщательная гигиена полости рта, применение фторидных зубных паст (содержание фторида — 500 ppm) — основные рекомендации для этой группы. Не менее важна мотивация родителей к выполнению рекомендаций стоматолога. Повторно осматривают детей в возрасте 12 мес, затем — после прорезывания первых моляров (в возрасте 14–18 мес) и вторых моляров (в возрасте 20– 30 мес), в дальнейшем — через 6 мес. При каждом повторном осмотре ребенка вновь оценивают риск развития кариеса зубов и ЗЧА (см. табл. 2-1). Выявление факторов риска или начальных стадий стоматологических заболеваний обосновывает перевод ребенка во II или III диспансерную группу соответственно.

Детей II группы осматривают каждые 6 мес. Всем детям независимо от вида и количества факторов риска проводят местное фторирование зубов, герметизацию фиссур временных моляров, профессиональную гигиену полости рта, рекомендуют применять детские фторидные зубные пасты (содержание фторида — 500 ppm). Детям с риском развития кариеса рекомендуют зубные пасты с повышенным содержанием фторида (F^– — 1000 ppm), дополнительно назначают системные фториды, по показаниям — препараты кальция и фосфатов, витамины групп B, D, A, C. Помимо общих рекомендаций, родителям дают конкретные советы по устранению выявленных именно у их ребенка факторов риска развития кариеса зубов и ЗЧА (оптимизация питания и гигиены полости рта ребенка, назначение фторидных зубных паст, устранение вредных привычек, массаж и миогимнастика, по показаниям — консультация педиатра, ортодонта и т.д.). Родителей учат проводить осмотр зубов ребенка, оценивать их состояние и обращаться к врачу сразу после выявления на зубах белых пятен и других изменений. Заранее подготовленные памятки, буклеты и другие раздаточные материалы позволяют упростить и повысить эффективность просвещения и обучения родителей. Во время повторных обследований определяют комплаентность родителей, степень выполнения рекомендаций стоматолога. Если необходимо, повторяют обучение, направленное на повышение мотивации родителей к профилактике основных стоматологических заболеваний у ребенка, увеличивают частоту профилактических мероприятий. Например, если не удается обеспечить полноценный гигиенический уход за зубами ребенка, то можно каждый месяц проводить профессиональную гигиену полости рта и фторирование зубов. При выявлении начальных признаков стоматологических заболеваний ребенка переводят в III группу.

Для детей III группы требуется комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Дети этой группы имеют не только определенную стоматологическую патологию, но и различные факторы риска и действующие причины развития заболеваний органов и тканей полости рта, поэтому для них одинаково важны лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия. В этой группе проводят санитарно-гигиеническое просвещение родителей по вопросам питания и ухода за полостью рта у детей, устранения выявленных факторов риска, мотивируют родителей к выполнению рекомендаций врача. В связи с повышенной восприимчивостью к кариесу всем детям (независимо от основного заболевания) назначают детские фторидные зубные пасты с содержанием фтор-иона 1000 ppm, профессиональную гигиену полости рта, локальное фторирование зубов, запечатывание фиссур временных моляров, эндогенные фториды, по показаниям — препараты кальция и фосфатов, витамины групп B, D, A, C. Повторные осмотры детей и профилактические мероприятия проводят каждые 3 мес, детям с кариесом зубов и тяжелыми пороками развития твердых тканей зубов — каждые 1–2 мес. При каждом посещении стоматолог проводит необходимое лечение заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, корректирует план профилактической помощи. Детей с врожденной патологией (расщелиной губы, нёба) направляют на лечение в специализированные центры, детей с ЗЧА и деформациями, нуждающихся в профилактическом протезировании, направляют на лечение к врачуортодонту.

Эффективность диспансеризации детей раннего возраста оценивают по результатам обследования детей в возрасте 36 мес (3 лет). Главный критерий эффективности — количество стоматологически здоровых детей (детей со здоровыми зубами, пародонтом и слизистой оболочкой полости рта, физиологическим прикусом). Признак хорошо организованной диспансеризации — ежегодное снижение распространенности и интенсивности кариеса временных зубов, распространенности ЗЧА, потребности в санации полости рта, увеличение количества детей в I и II группе, уменьшение количества детей в III группе.

Диспансеризация детей 3–6 лет

Диспансеризация детей 3–6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, проводится в стоматологическом кабинете школьно-дошкольного участка, дошкольных учреждениях или в стоматологической поликлинике. Диспансеризацию детей, не посещающих детские дошкольные учреждения, проводят в стоматологической поликлинике или в стоматологическом кабинете детской поликлиники. Негосударственные стоматологические учреждения также могут проводить диспансеризацию обратившихся к ним пациентов в возрасте 3–6 лет. Результаты диспансеризации детей, особенно неорганизованных, зависят от семейных традиций санологического поведения, поэтому мотивация родителей к профилактике и лечению стоматологических заболеваний у детей должна быть важным направлением работы детского стоматолога.

Диспансеризация детей в возрасте 3–6 лет предусматривает формирование пяти групп наблюдения. Первые две группы такие же, как для детей раннего возраста: I группа — здоровые дети, II группа — дети с факторами риска стоматологических заболеваний (табл. 2-3). Группы III–V формируют в соответствии с активностью течения стоматологических заболеваний (по Т.Ф. Виноградовой). Основополагающий показатель — степень активности кариеса зубов — наиболее важный для прогнозирования дальнейшего развития кариеса у ребенка. Критерии определения у детей 3–6 лет степени активности кариеса зубов представлены в главе «Кариес зубов: этиология, патогенез, классификация». Схема диспансеризации детей в возрасте 3–6 лет представлена в табл. 2-4.

* В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1,5 F^–мг/л) рекомендуются зубные пасты, не содержащие фторида.

** Частота процедур может быть увеличена в связи с индивидуальными особенностями ребенка, в регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1,5 F^–мг/л) не применяются фторидные препараты.

*** Системные фториды назначают с учетом содержания фторида в питьевой воде.

В I и II группе (здоровые дети и дети с факторами риска развития стоматологических заболеваний) 2 раза в год, каждые 5–6 мес, проводят стоматологическое обследование детей, экзогенную профилактику кариеса, профессиональную гигиену полости рта. С родителями и детьми ведут санитарно-просветительную работу по вопросам профилактики стоматологических заболеваний (питанию и гигиене полости рта). Детей и родителей обучают гигиене полости рта, рекомендуют использовать детские фторидные зубные пасты, жевательную резинку с кальцием и ксилитом. Родителей учат контролировать состояние зубов детей, предупреждают о необходимости стоматологического осмотра ребенка сразу после прорезывания постоянных первых моляров и резцов для проведения своевременных профилактических процедур (фторирования, герметизации фиссур и ямок и др.).

С родителями и детьми II группы дополнительно проводят индивидуальную работу, направленную на устранение выявленных факторов риска основных стоматологических заболеваний. Определение кариесорезистентности твердых тканей зубов, выявление общих и местных кариесогенных факторов и оценка кариесогенной ситуации в полости рта помогают составить прогноз развития заболевания у ребенка. Детям с высоким риском развития кариеса зубов корректируют обеспечение организма фторидами, по показаниям назначают препараты кальция, фосфатов, витамины. Детей с факторами риска развития ЗЧА консультирует ортодонт, по его рекомендации назначают миогимнастику, трейнеры, сошлифовывают нестершиеся бугры временных клыков и др.

При каждом повторном осмотре оценивают рост и развитие ЧЛО ребенка, факторы риска развития стоматологических заболеваний. Количество профилактических процедур может быть увеличено в связи с индивидуальными особенностями ребенка.

В III группу включают детей с низкой степенью активности кариеса зубов. Стоматологическое обследование детей и профилактические мероприятия по кариесу проводят 2 раза в год, по показаниям санируют полость рта. Объем и содержание санитарно-просветительной работы с родителями и профилактической работы с детьми аналогичны мерам для II диспансерной группы и определяются наличием у детей факторов риска развития основных стоматологических заболеваний.

IV группа объединяет детей со средней степенью активности кариеса зубов, аномалиями мягких тканей полости рта, ЗЧА. В этой группе проводят такие же мероприятия, как в III группе, однако количество осмотров увеличивают до 3 раз в год, а профилактических процедур — до 3–4 раз в год, каждые 3–4 мес. Детям со средней степенью активности кариеса рекомендуют использовать фторидные зубные пасты с повышенным содержанием фторида (1000–1500 F^–ppm), леденцы с ксилитом, назначают системные фториды, по показаниям — препараты кальция, фосфатов, витамины групп B, D, A, C. Детей с аномалиями мягких тканей полости рта консультирует стоматолог-хирург, детей с ЗЧА направляют на лечение к ортодонту.

В V группу включают детей с выраженной стоматологической патологией (высокой активностью кариеса зубов, заболеваниями пародонта, пороками развития твердых тканей прорезывающихся постоянных зубов, хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта и др.), а также детей с ЗЧА и деформациями, находящихся на ортодонтическом лечении. Осмотр и санацию полости рта детям этой группы проводят 4 раза в год, профилактические мероприятия — 4–6 раз в год (каждые 2–3 мес). Помимо гигиенического воспитания и обучения детей и родителей, профессиональной гигиены полости рта, назначения зубных паст с повышенным содержанием фторида (1000–1500 F^–ppm), герметизации фиссур прорезывающихся постоянных зубов и локального применения фторидов, всем детям этой группы назначают системные фториды, по показаниям — препараты кальция, фосфатов, витамины.

Эффективность диспансеризации детей 3–6 лет оценивают по результатам обследования шестилетних детей. Главный критерий эффективности — количество стоматологически здоровых детей (дети со здоровыми зубами, пародонтом, слизистой оболочкой полости рта, физиологической окклюзией). Признаки хорошо организованной диспансеризации:

Наиболее эффективна организация диспансеризации детей школьного возраста непосредственно по месту учебы — в школьных стоматологических кабинетах. В государственных стоматологических поликлиниках и негосударственных стоматологических учреждениях также проводят диспансеризацию школьников, однако организовать эту работу в полном объеме сложно. Воспитание у школьников личной ответственности за сохранение и укрепление здоровья полости рта — одна из основных задач детского стоматолога.

В современных условиях при стоматологической диспансеризации школьников целесообразно, в отличие от методики Т.Ф. Виноградовой, дополнительно выделять группы здоровых детей и детей с факторами риска стоматологических заболеваний. Рекомендуют формировать пять диспансерных групп.

Критерии определения у школьников степени активности кариеса зубов представлены в главе «Кариес зубов. Этиология, патогенез, классификация».

Схема стоматологической диспансеризации школьников представлена в табл. 2-6.

* В регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1,5 F^–мг/л) рекомендуются зубные пасты, не содержащие фторида.

** Частота процедур может быть увеличена в связи с индивидуальными особенностями ребенка, в регионах с повышенным содержанием фторида в питьевой воде (более 1,5 F^–мг/л) не применяются фторидные препараты.

*** Системные фториды назначают с учетом содержания фторида в питьевой воде.

Школьников I и II группы ежегодно осматривает детский стоматолог, дополнительно — после прорезывания каждой группы постоянных зубов. Профилактические мероприятия (1-й и 2-й блок программы диспансеризации) проводит гигиенист стоматологический каждые 6 мес, во II группе — с учетом выявленных факторов риска. Детям рекомендуют меры оптимизации питания, гигиены полости рта и обеспечения организма фторидами, проводят герметизацию фиссур и ямок, местное фторирование прорезывающихся постоянных зубов, профессиональную гигиену полости рта. Школьников учат методам самоконтроля состояния гигиены полости рта, зубов, десен, слизистой оболочки. Детей с активно действующими причинами развития ЗЧА следует направлять на консультацию к ортодонту. Всех школьников информируют о вреде курения, алкоголя, наркотиков, наносимом здоровью в целом и состоянию полости рта в частности.

При каждом обследовании ребенка оценивают рост и развитие ЧЛО, выявляют факторы риска развития стоматологических заболеваний. Количество профилактических процедур может быть увеличено в связи с индивидуальными особенностями ребенка, на основании определения кариесорезистентности эмали, выявления общих и местных кариесогенных факторов, оценки кариесогенной ситуации в полости рта и т.д.

Низкий уровень общего здоровья ребенка, хронические заболевания организма, длительный прием медикаментов, неблагоприятно влияющих на состояние органов и тканей полости рта, проживание в семье с неблагоприятным социально-экономическим положением требуют коррекции индивидуальной программы диспансеризации ребенка, увеличения количества стоматологических осмотров, частоты и интенсивности профилактических мероприятий, что может быть обеспечено переводом ребенка в IV или V диспансерную группу.

С детьми III группы 2 раза в год проводят такие же профилактические мероприятия, как и в I и II группе, направленные на предупреждение, выявление и устранение факторов риска развития основных стоматологических заболеваний. Ежегодно детский стоматолог проводит осмотр и санацию полости рта детей, оценивает риск развития стоматологических заболеваний, корректирует частоту профилактических мероприятий в связи с особенностями ребенка. Детей с пороками развития мягких тканей (аномалиями уздечки языка, губ, мелким преддверием рта) направляют на лечение к стоматологу-хирургу. Детей с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта направляют на консультации к педиатру, гастроэнтерологу, аллергологу и другим специалистам.

Для детей IV и V группы чаще проводят санации полости рта (2 и 3 раза в год соответственно) и профилактические мероприятия (3–4 и 5–6 раз в год соответственно). Программы диспансеризации предусматривают использование в полном объеме информационнообучающего, медико-профилактического и лечебного блоков, консультативные и лечебные мероприятия у хирурга-стоматолога, ортодонта, педиатра, гастроэнтеролога и других специалистов. Детям со средней и высокой активностью кариеса рекомендуется назначение зубных паст с повышенным содержанием фторида (с 10 лет — 2800 F^–ppm, с 16 лет — 5000 F^– ppm) курсами в течение 1–3 мес.

Выявление у детей III и IV группы хронических заболеваний организма, длительного приема лекарственных средств, неблагоприятного социально-экономического положения семьи может служить обоснованием к переводу в следующую диспансерную группу.

При обследовании детей III–V группы следует своевременно выявлять прогностические признаки утяжеления кариозного поражения зубов, на основании которых необходимо увеличивать кратность и интенсивность профилактических мероприятий. Наиболее удобно использование клинических прогностических критериев, к которым относятся:

Использование других клинико-лабораторных прогностических критериев также помогает в составлении индивидуальных программ диспансеризации детей школьного возраста. Можно применять тесты для определения кариесорезистентности эмали [тест эмалевой резистентности (ТЭР), определение исходного уровня минерализации (ИУМ) фиссур прорезывающихся постоянных моляров, клиническую оценку скорости реминерализации эмали — КОСРЭ-тест], свойств ротовой жидкости [скорость слюноотделения, водородный показатель (pondus Hydrogenii — pH), буферная емкость, микрокристаллизация слюны и др.], микробиологические тесты для оценки содержания кариесогенных бактерий (Dentocult L.B., Dentocult S.M. et al.), компьютерные программы (кариограмма) и др.

Стабилизация кариозного процесса, проявляющаяся отсутствием прироста кариеса зубов в течение последних 2 лет и снижением риска появления новых кариозных поражений по данным прогностических тестов, может служить обоснованием к уменьшению частоты стоматологических обследований ребенка.

Эффективность диспансеризации школьников оценивают по следующим критериям:

Цель профилактической работы с беременными — формирование привычек здорового образа жизни по профилактике стоматологических заболеваний в семье и поддержание этого стиля после рождения ребенка, обеспечение оптимальных условий развития ЧЛО, органов и тканей полости рта ребенка. В реализации этой цели участвуют стоматолог детский, стоматолог общей практики (стоматолог-терапевт), акушер-гинеколог, гигиенист стоматологический.

Главная задача детского стоматолога — организовать санитарно-просветительную работу с беременными. Он как профессионал обучает персонал, участвующий в медицинском обеспечении беременной, правилам формирования и сохранения стоматологического здоровья у ребенка. По мере подготовки достаточного количества гигиенисты стоматологические станут основными исполнителями санитарно-просветительной работы.

Формы работы детского стоматолога в женской консультации:

Результатом работы с нестоматологическим медицинским персоналом должно стать их участие в программе профилактики стоматологических заболеваний, которое проявляется в следующих формах:

Стоматолог общей практики или стоматолог-терапевт, курирующий беременную (детский стоматолог, если беременной нет еще 18 лет), кроме оказания непосредственной стоматологической помощи и санации полости рта, проводит:

Основные задачи стоматолога — санация полости рта (лечение заболеваний полости рта), предупреждение появления новых кариозных поражений и обострения заболеваний пародонта, снижение количества кариесогенной и пародонтопатогенной микрофлоры в полости рта беременной. Ей следует рассказать об инфекционной природе кариеса зубов, о способности микроорганизмов, присутствующих в пародонтальных карманах, проникать через плаценту и быть причиной преждевременных родов или гипотрофии плода, о значении полного комплекса лечебно-профилактических мер (например, этот комплекс уменьшает количество микроорганизмов в ее полости рта, которые могут передаваться ребенку при слюнных контактах).

Предотвращению заражения ребенка после рождения кариесогенной и пародонтогенной микрофлорой способствуют меры профилактики, проводимые для всех членов семьи, но особенно для матери: профессиональная гигиена полости рта по показаниям, лечение стоматологических заболеваний.

Занятия для беременных в школе будущих родителей проводит детский стоматолог в женской консультации. Во время занятий целесообразно использовать видеофильмы, компьютерные презентации, различные наглядные пособия, которые помогают в доступной, наглядной и запоминающейся форме сообщить беременным о возможностях современной стоматологии в предупреждении основных заболеваний органов и тканей полости рта у детей. Активная форма просвещения позволяет стоматологу обеспечить обратную связь и ответить на все вопросы, интересующие беременных. Раздача женщинам просветительных материалов поможет закрепить полученные знания.

Аспекты стоматологического просвещения беременной представлены в табл. 3-1. Наиболее важные темы: необходимость грудного вскармливания, вред соски-пустышки и кормления ребенка через бутылочку после 1 года; режим кормления; кариесогенное влияние сладких и кислых продуктов и напитков на зубы; значение фторидов и фторидсодержащих зубных паст в профилактике кариеса зубов; необходимость показать ребенка стоматологу, когда ему исполнится 6 мес.

Для оценки эффективности профилактической работы с беременными (в отношении предупреждения стоматологических заболеваний у детей) изучают:

После рождения всех детей наблюдают в детской поликлинике, поэтому профилактика стоматологических заболеваний должна быть интегративным компонентом работы медицинского персонала данного лечебного учреждения. В детской соматической поликлинике целесообразно организовать кабинет детского стоматолога, который будет центром лечебно-профилактической работы с неорганизованными детьми. При отсутствии такого кабинета центром профилактической работы должно стать отделение (кабинет) здорового ребенка.

Цель профилактической работы в детской поликлинике — формирование здоровьесберегающего поведения семьи после рождения ребенка, предупреждение возникновения стоматологических заболеваний у детей. В реализации этой цели участвуют стоматолог детский, педиатр, фельдшер и медицинская сестра педиатрического профиля, гигиенист стоматологический. По мере подготовки гигиенисты стоматологические должны будут выполнять основные функции по организации профилактической работы, санитарногигиеническому просвещению педиатрического медицинского персонала, родителей детей разного возраста, неорганизованных детей дошкольного возраста.

Задачи детского стоматолога:

Формы работы с персоналом детской поликлиники:

Персонал детской поликлиники должен принимать активное участие в реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей. Уже при первом посещении ребенка на дому, а в последующем — при регулярных осмотрах детей в поликлинике педиатр (фельдшер, медицинская сестра) обращает внимание родителей на следующие моменты:

Педиатр включает в свою работу следующие компоненты, направленные на профилактику стоматологических заболеваний (рис. 3-1).

Формы работы детского стоматолога с родителями детей первого года жизни, неорганизованных детей раннего и дошкольного возраста:

Гигиенист стоматологический под руководством детского стоматолога может выполнять основную профилактическую работу:

Содержание санитарно-просветительной работы с родителями по профилактике стоматологических заболеваний у детей первого года жизни, раннего и дошкольного возраста представлено в табл. 3-2.

К наиболее важным вопросам, которые должны быть обсуждены с родителями детей, относят предотвращение ранней колонизации полости рта ребенка Str. mutans. Если уменьшить колонизацию Str. mutans у матери до прорезывания зубов у младенца, то можно предотвратить вертикальный путь заражения ребенка. Этого эффекта достигают санацией полости рта, профессиональной гигиеной и обработкой зубов беременной и кормящей матери лаком, содержащим 10% раствор хлоргексидина. Но наличие специфических бактерий, таких как S. mutans, которые считались возбудителями кариеса зубов, еще не определяет вероятность развития кариеса зубов. Кроме того, в настоящее время при кариесе Str. mutans высевается редко. Поскольку изменения среды полости рта способствуют переходу симбиоза к дисбиозу, то тип бактерий в зубной биопленке становится менее важным, чем общая метаболическая активность биопленок в богатых сахарами кислых условиях.

Важно соблюдать правила вскармливания ребенка, особенно после прорезывания первых зубов. Обучение ребенка есть из ложки и пить из чашки помогает постепенно заменить кормление из бутылочки, а после 1 года свести к минимуму (2 раза в день) кормление грудью. Исключение добавления сахара в пищу и напитки для детей существенно снижает риск развития кариеса. Тщательный и регулярный, не менее 2 раз в день, уход за полостью рта ребенка наиболее важен после прорезывания первых зубов, а использование фторидсодержащих зубных паст и применение фторидных добавок при дефиците фторидов в питьевой воде (ниже 50%) способствует предупреждению развития кариеса даже при других факторах риска. Необходимо как можно раньше информировать родителей о безопасности системной и местной фторидной профилактики кариеса зубов у детей. Родители должны четко понять необходимость посещения стоматолога сразу после прорезывания первых зубов у ребенка (обычно в 6 мес) для проведения первой аппликации фторидного лака на зубы младенца (рекомендуется четырехкратная процедура), а затем — через каждые полгода до 4 лет, если иной режим не рекомендован стоматологом. Использование фторидных лаков, гелей в комбинации с хлоргексидином как при изолированном применении, так и в сочетании с системными препаратами фторида, герметизацией фиссур моляров дает высокую клиническую эффективность в снижении интенсивности кариеса зубов у детей. Особое внимание необходимо уделить стоматологическим проблемам часто болеющих детей и детей с хроническими соматическими заболеваниями. Это связано в первую очередь с тем, что во время болезни внимание родителей к гигиене полости рта у ребенка ослабевает, а в связи с потерей аппетита детей кормят вкусной, а значит, сладкой пищей. Лекарственные средства для детей производят в виде сладких сиропов, кроме того, они снижают слюноотделение, нарушают микробный состав полости рта. Все это позволяет отнести таких детей к группе высокого риска кариеса и рекомендовать усилить меры профилактики (чаще посещать стоматолога для проведения профилактических процедур, применять системные фториды и др.).

Детский стоматолог в детской поликлинике проводит стоматологическую диспансеризацию, которая включает профилактический и лечебный компоненты.

Индивидуальная профилактическая работа предусматривает:

Стоматологическое лечение детей проводят по показаниям и в соответствии со стандартами оказания стоматологической помощи детям непосредственно в стоматологическом кабинете детской поликлиники или в детском стоматологическом лечебном учреждении.

Для оценки эффективности организации стоматологической помощи детям проводят мониторинг состояния стоматологического здоровья детей.

Главные критерии эффективности профилактической работы с неорганизованным детским населением:

В разных регионах дошкольные образовательные учреждения (ДОУ) посещают от 30 до 70% детей в возрасте до 7 лет. Именно в ДОУ дети могут получить основные навыки здорового образа жизни, а родители повысить свою информированность в вопросах профилактики заболеваний, в том числе и стоматологических.

Задача детского стоматолога — разработать программу профилактики стоматологических заболеваний у детей и организовать ее выполнение в ДОУ, привлекая к сотрудничеству заведующих учреждениями, педиатров, медицинских сестер, воспитателей и нянечек. Санитарно-гигиеническое просвещение, воспитание и обучение всех участников взаимодействия может проводить гигиенист стоматологический. Главным компонентом профилактической программы являются организация и контроль эффективности выполнения ежедневной контролируемой чистки зубов после обеда перед дневным сном среди детей 5– 7 лет под наблюдением и при помощи воспитателя группы.

Формы работы с персоналом ДОУ:

Результатом работы с персоналом ДОУ должно стать их активное участие в воспитании у детей привычек сохранения и укрепления здоровья полости рта, реализации возможных мер стоматологической профилактики.

Медицинские работники:

Воспитатели:

Формы работы с семьями детей:

Индивидуальное общение стоматолога с родителями ограничено, так как в ДОУ санацию полости рта детей проводят с письменного согласия, но без присутствия родителей.

Формы работы с детьми:

Специализированную стоматологическую помощь детям оказывают в стационарных или передвижных стоматологических кабинетах непосредственно в ДОУ или в рядом расположенных школьных стоматологических кабинетах. В других случаях организовать стоматологическую диспансеризацию детей сложно: после скринингового осмотра детей в ДОУ родителям выдают направление в стоматологическую поликлинику или стоматологический кабинет при детской поликлинике, однако только 15–20% родителей приводят детей для выполнения профилактических процедур, большинство посещают врача только после появления у ребенка острой зубной боли.

В связи с этим особое значение приобретает подготовка гигиенистов стоматологических для проведения профилактической работы с организованными дошкольниками. После осмотра детей стоматологом, определения диспансерных групп и составления индивидуальных профилактических программ гигиенист выполняет плановые профилактические мероприятия в течение года, что существенно уменьшает потребность детей в профессиональном стоматологическом лечении.

Роль гигиениста стоматологического в проведении программ профилактики стоматологических заболеваний у детей многофункциональная. По штатным нормативам одну должность гигиениста выделяют на шесть должностей детских стоматологов любого профиля. В соответствии с этим планируют работу гигиениста в детских лечебных и образовательных учреждениях, а также в женской консультации (рис. 3-2).

Содержание работы гигиениста стоматологического в ДОУ:

Проведение профилактической работы в ДОУ направлено на улучшение знаний персонала, родителей и детей по вопросам профилактической стоматологии, в первую очередь, в отношении питания, ухода за полостью рта и применения фторидов у детей. В детском саду дошкольникам прививают навыки здорового питания и ежедневной гигиены полости рта, которые должны поддерживаться и укрепляться в семье. Мотивация ребенка к заботе о своем стоматологическом здоровье (предпочтение полезных продуктов и отказ от вредных, тщательная чистка зубов дважды в день и др.) должна поддерживаться и поощряться. Регулярное применение фторидных препаратов в виде зубных паст, лаков и гелей, системных добавок, герметизация ямок и фиссур временных моляров и первых постоянных моляров с учетом индивидуальных показаний, а также реализация других мер профилактики стоматологических заболеваний в условиях ДОУ позволят значительно улучшить стоматологическое здоровье детей.

Эффективность оказания стоматологической помощи в ДОУ определяется состоянием стоматологического здоровья детей.

Критерии эффективности:

Для планирования и комплексной оценки результатов оказания стоматологической помощи детскому населению в возрасте до 7 лет следует ориентироваться на цели, рекомендованные ВОЗ к 2020 г.: «Свыше 80% детей шестилетнего возраста должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение интенсивности кариеса временных зубов по индексу КПУ не должно превышать 2».

Преемственность лечебно-профилактических мероприятий в антенатальном периоде, раннем детском и дошкольном возрасте, а затем в течение всей жизни позволит сохранить стоматологическое здоровье и качество жизни детского и взрослого населения.

К07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса).

Уже у 7–10% детей первого года жизни можно выявить признаки формирования ЗЧА, а среди детей раннего возраста (1–3 года) распространенность патологии составляет 33%. Среди дошкольников частота встречаемости ЗЧА увеличивается до 56–71%, среди школьников — до 65–89%. Наиболее часто наблюдаются аномалии положения зубов в сочетании с нейтральным соотношением первых постоянных моляров (35–42%), дистальное соотношение зубных рядов (24–46%), глубокое резцовое перекрытие (18–34%), реже — мезиальное соотношение зубных рядов (8–13%), разобщение зубных рядов в переднем участке (5–7%), другие аномалии (1–9%). У большинства детей наблюдаются сочетанные аномалии.

Большинство случаев ЗЧА становятся результатом комплексного взаимодействия множества факторов, которые оказывают влияние на рост и развитие ЗЧС, и определить специфические этиологические факторы в этих случаях практически невозможно. Иногда очевидна только одна специфическая причина, например, недоразвитие нижней челюсти в результате перелома или действия генетического фактора.

Хотя в большинстве случаев установить причину аномалии сложно, существуют общие предпосылки, которые необходимо учитывать при планировании профилактики и лечения ЗЧА.

Около 40% ЗЧА обусловлены наследственными факторами. Наследование черепно-лицевых (скелетных) характеристик относительно высоко, а наследование зубных характеристик — низкое. К наследуемым аномалиям относятся:

Ниже приводятся некоторые из ключевых генов, изменение которых вызывает нарушение краниофациального формообразования, пороки развития и аномалии:

Эти факторы действуют на протяжении всей жизни человека, однако возможность реализации генетической программы зависит также от сочетания различных внешних условий, воздействующих на организм. Признаки наследственно обусловленных ЗЧА могут проявиться сразу после рождения ребенка (несращение нёба и др.), в период временного прикуса (гиподентия, значительное несоответствие размеров челюстей, асимметричное развитие нижней челюсти и др.), в период постоянного прикуса и особенно пубертатного роста. Для подтверждения наследственной предрасположенности к развитию аномалии необходимо провести осмотр родителей и других близких родственников ребенка, провести генетические исследования.

В эмбриональном периоде имеют значение неблагоприятное состояние матери, связанное с самой беременностью (угроза невынашивания, токсикозы), экстрагенитальными заболеваниями, воздействием лекарственных препаратов, неблагоприятных факторов производства и окружающей среды. Факторы, способные привести к дефектам развития эмбриона, называются тератогенными. Тератогены, влияющие на челюстно-лицевое развитие: медикаменты — ацетилсалициловая кислота, диазепам, меркаптопурин, ретиноиды — изотретиноин (полулицевая микросомия, челюстно-лицевой дизостоз), избыток витамина D (преждевременное закрытие швов), сигаретный дым (расщелина губы и нёба), этиловый спирт (недоразвитие средней части лица), цитомегаловирус, токсоплазма, рентгеновское облучение (микроцефалия) и др.

Воздействующее на лицо внутриутробное давление может привести к искажению быстро развивающихся областей. В редких случаях в утробе рука плода прижимается к лицу, что приводит к выраженному недоразвитию верхней челюсти к моменту рождения. Иногда голова плода прижата к грудной клетке из-за уменьшения объема амниотической жидкости. В результате уменьшены размеры нижней челюсти, что обычно сопровождается расщелиной нёба, возникшей из-за неправильного положения языка, препятствующего нормальному закрытию нёбных отростков (синдром Робена).

Родовые травмы нижней челюсти у детей возникают вследствие наложения щипцов, что может повредить височно-челюстной сустав с одной или обеих сторон, привести к асимметричному или общему недоразвитию нижней челюсти. После травмы нормальному продвижению нижней челюсти вперед в ходе развития препятствуют рубцы.

Травмы височно-нижнечелюстного сустава, челюстей, послеоперационные или послеожоговые рубцы мягких тканей у детей также могут нарушить нормальное развитие челюстей и способствовать развитию ЗЧА.

Воспалительные процессы костной ткани (гематогенный, одонтогенный остеомиелит) у детей могут привести к прекращению роста участков челюстей и развитию ЗЧА.

Дисфункции эндокринных желез могут возникать как внутриутробно, приводя к врожденным аномалиям, так и после рождения ребенка, способствуя нарушению роста и развития ЧЛО. При нарушениях функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) отмечаются задержка и нарушение развития зубов, челюстей, деформации челюстных костей, нарушения функций мышц ЧЛО. Гиперфункция паращитовидных желез ведет к нарушению кальциевого обмена, повышению напряжения жевательной мускулатуры, деформации челюстных костей. При акромегалии, вызванной гипофизарными нарушениями, наблюдаются избыточный рост нижней челюсти, мезиальная окклюзия, дизокклюзия. Нарушению развития ЗЧС, формированию аномалий и деформаций способствуют цереброгипофизарный нанизм, врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и другие эндокринные заболевания.

Соматические заболевания детей способствуют развитию ЗЧА. Наиболее неблагоприятно на развитии ЧЛО отражаются болезни, сопровождающиеся нарушением минерального обмена (например, рахит приводит к выраженной деформации челюстей). У детей с нарушением психического развития, как правило, формируются ЗЧА. У всех детей с хроническими соматическими заболеваниями, у часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей повышен риск формирования ЗЧА, что может быть обусловлено различными механизмами, связанными с нарушением общего развития, обмена веществ, особенностями питания, высокой частотой кариозного поражения зубов, нарушениями функции дыхания и т.д.

Нарушение стираемости временных зубов может привести к диспропорции развития челюстей. Задержанное стирание возникает вследствие отсутствия в рационе ребенка жесткой пищи, снижения тонуса жевательных мышц из-за ротового дыхания, наличия кариозных зубов, ведущего к их ранней потере, а также из-за врожденной полной адентии постоянных зубов. Неравномерное стирание чаще характеризуется нестершимися бугорками клыков на фоне стирания большинства временных зубов. Одним из компенсаторных механизмов при неравномерном стирании клыков является смещение нижней челюсти вперед, назад или в сторону, благодаря чему достигается множественный контакт зубных рядов. Стойкая привычка смещать нижнюю челюсть приводит к перестройке функции мышц, изменению взаимоотношений элементов височно-челюстных суставов, формированию патологического прикуса. В период пубертатного роста на стороне, с которой смещена нижняя челюсть, асимметрично усиливается ее рост и развивается гипертрофия половины нижней челюсти. При сагиттальной диспропорции челюстей происходит мезиальное или дистальное смещение нижней челюсти. Чем раньше возникает смещение нижней челюсти, тем больше диспропорция зубных рядов и челюстей.

Раннее кариозное разрушение приводит к раннему удалению временных зубов. У детей после ранней потери временных зубов отмечается нарушение миодинамического равновесия в ЧЛО в покое и при выполнении функций. Язык занимает межальвеолярное положение, оказывает давление на беззубый альвеолярный отросток. При ранней потере верхних временных резцов увеличивается сила давления языка на передние зубы нижней челюсти, что способствует их вестибулярному отклонению и смещению нижней челюсти вперед или вперед и в сторону. Развиваются деформации зубоальвеолярных дуг, атрофируется беззубый альвеолярный отросток, нарушается физиологическая стираемость временных зубов. Эти нарушения влияют на развитие окклюзии. Детальный анализ показал, что у детей после ранней потери верхних временных резцов преобладали мезиальная окклюзия (52%), дизокклюзия (49%) и экзоокклюзия (43%), что патогенетически связано с вышеперечисленными функциональными нарушениями и деформациями зубоальвеолярных дуг при отсутствии верхних резцов. Установлено, что после ранней потери временных резцов нарушения формирования ЗЧС наблюдаются не только в зубных рядах, но и на скелетном уровне. После ранней потери временных зубов у детей наблюдается более позднее прорезывание постоянных зубов или их раннее прорезывание с незаконченным формированием. Преждевременное удаление временных зубов приводит к атрофии костной ткани альвеолярного отростка, замедлению его роста в вертикальной и сагиттальной плоскостях, укорочению зубных рядов, дефициту места для прорезывания постоянных зубов, нарушению внутрикостного перемещения зачатков постоянных зубов и их аномальному положению вследствие отсутствия резорбтивных процессов со стороны временных зубов. Нарушается процесс физиологического прорезывания постоянных зубов. Дефицит физиологического раздражения беззубого альвеолярного отростка ведет к задержке или ретенции постоянных зубов, скученности, вестибулярному и оральному их прорезыванию. Глубокий прикус формируется в результате снижения межальвеолярной высоты и недоразвития альвеолярных отростков по вертикали, при ранней потере временных моляров. Ранняя потеря второго временного моляра ведет к мезиальному смещению первого постоянного моляра и тесному положению зубов в боковом отделе зубного ряда. При ранней потере первого временного моляра и клыка постоянные резцы перемещаются дистально. Односторонняя потеря временного клыка и первого временного моляра вызывает асимметрию в переднем отделе зубного ряда и скученность в боковом участке при прорезывании постоянных клыков и премоляров. Раннее удаление временных зубов приводит также к смещению зубовантагонистов.

Аномалии уздечек губ и языка проявляются изменением уровня прикрепления, уменьшением протяженности, увеличением массивности. Под влиянием аномальной уздечки верхней губы верхняя челюсть может иметь тенденцию к более активному росту. Аномалии уздечек губ приводят к развитию диастемы, дистального соотношения зубных рядов, разобщению зубных рядов в переднем участке зубного ряда, нарушению смыкания губ и заболеваниям пародонта.

Аномалии уздечки языка ведут к нарушению формирования зубных рядов и прикуса, а также к нарушению речи. При ограничении подвижности языка наблюдается глубокий прикус со скученностью резцов нижней челюсти. При наличии толстой и короткой уздечки формируется дистальное соотношение зубных рядов со скученностью передней группы зубов нижней челюсти.

Избыточное сокращение мышц может вызвать ограничение роста челюстей, подобно рубцам после травмы. Данный эффект очевиден при кривошеях: наблюдается асимметрия лица из-за препятствий роста с поврежденной стороны, которая может быть резко выражена, если тонус и длина мышцы не скорректированы в раннем возрасте. Снижение тонуса мышц, наблюдающееся при мышечной дистрофии, церебральном параличе, синдромах слабости мышц, приводит к чрезмерному изменению положения челюстей и влияет на их развитие. Обычно это избыток вертикального роста челюстей, зубоальвеолярное удлинение в боковых отделах, большая степень переднего открытого прикуса, протрузия резцов.

Изменение физиологической активности лицевых мышц в ходе роста и развития ЗЧС может привести к нарушению гармонии формы и функции. Зубные ряды подвергаются большим нагрузкам в ходе жевания, небольшие дополнительные нагрузки, если они действуют длительное время, могут нарушить равновесие и привести к перемещению зубов. Скелетные изменения в ответ на функциональные воздействия происходят в норме и усиливаются в экстремальных ситуациях. Функция сосания считается одной из ведущих в жизни ребенка первые 6 мес, затем она постепенно угасает. Грудное вскармливание обеспечивает физиологическую функциональную мышечную нагрузку и правильное формирование ЧЛО ребенка. Искусственное вскармливание, особенно при неправильном его выполнении (большое отверстие в соске, давление бутылочкой на одну из челюстей и др.), способствует формированию ЗЧА (дистальный прикус и др.). Сохранение высокой активности функции сосания в жизни ребенка старше 1 года (кормление грудью или из бутылочки через соску более 2 раз в день) может способствовать развитию ЗЧА.

Сосание соски-пустышки, предметов, губ, языка, пальцев (заместительные вредные привычки вследствие неудовлетворенного рефлекса сосания или психологических проблем) приводит к комбинации непосредственного давления на зубы предмета сосания и нарушения в состоянии покоя гармоничного действия на зубы языка с внутренней стороны, губ и щек — снаружи. Степень смещения зубов зависит от времени сосания в день, степени давления на резцы, а размыкание боковых зубов ведет к их большему прорезыванию, что считается фактором разобщения зубных рядов в переднем участке. Вследствие нарушения баланса давления со стороны щек и языка не происходит развития верхнего зубного ряда в ширину.

Длительное силовое действие на определенные участки ЧЛО может вызвать их деформацию. Такие воздействия обусловлены вредными привычками (например, давление на передние зубы карандашом или ручкой приводит к открытому прикусу, протрузии или ретрузии резцов; давление кулаком на подбородок формирует дистальное соотношение зубных рядов, на нижнюю челюсть с одной стороны — перекрестное соотношение) или специфическими причинами (например, при обучении детей игре на определенных музыкальных инструментах: флейта может изменить положение резцов, скрипка в результате одностороннего давления на нижнюю челюсть — вызвать формирование асимметрии нижней челюсти и перекрестного соотношения зубных рядов).

Нарушение жевательной функции существенно влияет на развитие лица в целом. Парафункции жевательных мышц (бруксизм) могут повлиять на степень прорезывания зубов, вызвать повышенную стираемость зубов, что в свою очередь приведет к снижению высоты нижней части лица и нарушит функцию височно-нижнечелюстных суставов. Напротив, вялое жевание (при ротовом дыхании, длительном кормлении ребенка через соску, несвоевременном переходе к жесткой пище, тяжелых соматических заболеваниях, разрушении зубов кариесом) считается фактором формирования дизокклюзии (открытого прикуса). Привычка жевать пищу на одной стороне способствует развитию перекрестного или мезиального соотношения зубных рядов.

Переднее положение языка в покое (вследствие наследственно обусловленного межзубного сигматизма, длительного сосания соски, позднего прорезывания временных зубов, нарушения носового дыхания, большой межрезцовой сагиттальной или вертикальной щели при раннем формировании патологического прикуса, укороченной уздечки языка) приводит к изменению положения резцов, зубных рядов и нарушению роста челюстей.

Нарушение функции глотания в стадии отправного толчка (вследствие сохранения у детей старше 1 года младенческого типа глотания) способствует формированию различных аномалий: разобщению зубных рядов в переднем участке, протрузии резцов и др.

Нарушение функции носового дыхания, ротовое или смешанное, может изменить положение головы, челюстей и языка, привести к функциональной недостаточности круговой мышцы рта. Это, в свою очередь, может нарушить равновесие давления губ, щек и языка на челюсти и зубы. При дыхании ртом опускаются нижняя челюсть и язык, запрокидывается назад голова. Повышенное давление щек может привести к сужению верхнего зубного ряда. Отсутствие давления губ способствует протрузии резцов, что является риском их травмы. В результате ротового дыхания увеличивается высота лица, происходит чрезмерное прорезывание зубов боковой группы, нижняя челюсть ротирует вниз и назад, разобщая зубные ряды и увеличивая сагиттальное межрезцовое расстояние. Основные причины нарушения носового дыхания: стойкое нарушение проходимости носовых ходов и носоглотки в результате хронических заболеваний и аномалий развития ЛОР-органов; неправильный стереотип дыхания (привычка дышать ртом в результате частых респираторных вирусных заболеваний либо у детей после аденотомии); функциональная недостаточность круговой мышцы рта, обусловленная соматическими заболеваниями, аномалией уздечки верхней губы; нарушение функции внешнего дыхания, обусловленное хроническими бронхолегочными заболеваниями.

Дисбаланс напряжения мышц ЧЛО, который возникает в период роста и развития ребенка при неправильных привычных позах во время сна (сон на одном боку, наклон головы вперед из-за высокой подушки или запрокидывание головы назад и др.) и бодрствования (наклон головы набок, вперед, сутулость и др.), может способствовать формированию различных ЗЧА.

Развитие деформаций правильно сформированной ЧЛО у детей может произойти вторично вследствие посттравматических изменений, возникающих после переломов челюстей (неправильное сращение отломков), потери зубов и участков костной ткани челюстей (травма, оперативное вмешательство по поводу новообразований и др.).

Вторичные деформации развиваются также при заболеваниях пародонта, сопровождающихся прогрессирующим лизисом костной ткани (агрессивный пародонтит, идиопатические заболевания пародонта).

В зависимости от силы и длительности влияния, количества активных факторов риска, степени сформированности и устойчивости ЗЧС ребенка зависит результат воздействия этиологических факторов.

Для оценки состояния жевательного аппарата ребенка следует знать особенности его развития и признаки относительной нормы в различные возрастные периоды (подробно представлено в разделе II «Развитие и возрастные особенности ребенка»).

В связи с тем, что этиологические факторы ЗЧА могут воздействовать на разных этапах развития ребенка, профилактические мероприятия должны проводиться во все периоды роста и развития ЧЛО.

Комплекс профилактики ЗЧА у детей раннего и дошкольного возраста должен включать меры первичной и вторичной профилактики.

Профилактика ЗЧА — одна из сложных и нерешенных проблем современной стоматологии, так как внедрение первичной профилактики на популяционном уровне требует активного участия родителей (особенно для детей грудного, раннего, дошкольного и младшего школьного возраста), а вторичная и третичная профилактика может проводиться только при непосредственном участии детей. Эффективность коррекции развития ЧЛО зависит от своевременности лечебно-профилактических мероприятий. Раннее начало активной коррекции нарушений в периоде временного или смешанного (сменного) прикуса, когда ЗЧС ребенка находится в стадии активного роста, требует меньших усилий со стороны врача и ребенка, однако во многом зависит от родителей, их готовности нести и выполнять определенные моральные, временные, финансовые обязательства. В связи с этим существует настоятельная потребность в своевременном и широком информировании родителей, как и всех специалистов, работающих с детьми (медицинские работники педиатрического профиля, логопеды, воспитатели и педагоги), о возможностях современной стоматологии в предупреждении развития ЗЧА, раннем выявлении и коррекции патологии у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста.

Первичная профилактика ЗЧА может проводиться на массовом, групповом и индивидуальном уровнях. Детский стоматолог — координатор и исполнитель процесса первичной профилактики ЗЧА. Участвовать в проведении первичной профилактики могут стоматологи общей практики, ортодонты, гигиенисты стоматологические. Существенную помощь в первичной профилактике ЗЧА у детей грудного, раннего и дошкольного возраста могут оказать медицинские работники педиатрического профиля, персонал детских дошкольных учреждений.

Массовая первичная профилактика ЗЧА предполагает санитарно-просветительную работу среди населения. Вопросы профилактики ЗЧА могут включаться в специализированные телевизионные и радиопередачи («Наш малыш», «Здоровье детей» и др.), публикации в периодической печати, особенно в журналах для детей и родителей, информационные буклеты и брошюры, книги для родителей («Здоровый ребенок»). Методы массовой профилактики направлены на формирование осознанного отношения родителей к стоматологическому здоровью детей, на повышение информированности родителей о правильном развитии ЧЛО ребенка, причинах возникновения ЗЧА и мерах их предупреждения, о возможностях современной стоматологии в коррекции отклонений развития ЧЛО у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста. Например, проводимая в средствах массовой информации пропаганда грудного вскармливания может способствовать снижению частоты искусственного вскармливания и, соответственно, уменьшению распространенности ЗЧА у детей.

Групповой уровень первичной профилактики ЗЧА предполагает санитарно-просветительную и обучающую работу:

Устранение у детей факторов риска/причинных факторов ЗЧА и особенно миофункциональных нарушений создает условия для гармоничного формирования ЗЧС (табл. 4-1).

Вторичная профилактика предусматривает ортодонтическое лечение аномалий и деформаций ЗЧС. В системе индивидуальной диспансеризации детей с ЗЧА в зависимости от возраста, тяжести основной и сопутствующей патологии включают в III–V диспансерную группу (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога»). Детей раннего возраста, имеющих ЗЧА, детский стоматолог наблюдает в III диспансерной группе, дошкольников и школьников — в IV группе. Если ребенок находится на ортодонтическом лечении, его включают в V диспансерную группу.

У детей с ЗЧА определяются изменения конфигурации лица, нарушение функций ЗЧС, аномалии зубов, зубных рядов и прикуса (табл. 4-2).

Раннее распознавание нарушений (при профилактических осмотрах детей врачомстоматологом детским) и своевременное направление к врачу-ортодонту дают возможность оптимально комбинировать и планировать во времени ортодонтические мероприятия, использовать в терапевтических целях потенциал роста и прорезывания зубов. Раннее ортодонтическое лечение детей позволяет предупредить развитие тяжелых аномалий, так как тяжесть аномалии может нарастать с каждым годом.

Для ортодонтического лечения применяется съемная или несъемная ортодонтическая аппаратура механического, функционального или сочетанного действия. Важный этап лечения детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте, — лечение с применением миофункциональных аппаратов для устранения причинных факторов ЗЧА, нормализации в ЗЧС соотношения формы и функции.

Трудности ортодонтического лечения детей обусловлены низким уровнем их сотрудничества, недостаточным уровнем информированности и комплаентности родителей. Проведение ортодонтического лечения повышает риск возникновения воспалительных заболеваний пародонта и кариеса зубов, а последствиями ортодонтического лечения могут стать развитие хронического периодонтита, патологическая резорбция корней постоянных зубов, рецессия десны, дисколориты эмали и другая ятрогенная патология. Именно поэтому в процессе ортодонтического лечения ребенок должен находиться под пристальным наблюдением детского стоматолога для своевременного выявления и устранения осложнений. После завершения активного ортодонтического лечения и окончания ретенционного периода, устранения факторов риска рецидива ЗЧА и осложнений, возникших в период и после лечения, ребенка переводят в первую диспансерную группу.

Третичная профилактика проводится для восстановления утраченных функций ЧЛО. При наличии адентии (первичной или вторичной, при преждевременном удалении временных зубов) проводится замещение отсутствующих зубов путем протезирования. При ранней потере более одного зуба в квадранте рекомендуются съемные протезы. Съемные пластиночные протезы сохраняют место в зубном ряду, устраняют функциональные нарушения, способствуют устранению заместительных привычек, стимулируют прорезывание постоянных зубов и рост челюстей, восстанавливают физиологическое развитие и предупреждают отдаленные нарушения развития ЧЛО. Протезы заменяются каждые 6– 12 мес (по мере роста челюстей). В постоянном прикусе для восстановления непрерывности зубного ряда возможно проведение пересадок зубов или их зачатков, у подростков — применение имплантатов. Восстановление коронок разрушенных зубов проводится различными методами: профилактические ортодонтические коронки, в том числе стандартные защитные коронки (СЗК) (см. главу «Восстановление зубов с применением стандартных защитных коронок») применяют при значительном разрушении коронок временных и постоянных зубов у детей. Культевые коронки применяют при восстановлении постоянных сформированных зубов после эндодонтического лечения, временные пластмассовые коронки — для восстановления эстетики во фронтальной группе зубов у подростков. Коронки из современных материалов (керамики, металлокерамики) используют по показаниям, как правило, после 18 лет. При воспалительных заболеваниях пародонта, сопровождающихся значительной подвижностью зубов, проводят временное шинирование, а после ликвидации воспалительного процесса — постоянное шинирование зубов. Сложное челюстно-лицевое протезирование нередко требуется детям после некротических воспалительных процессов, травм, оперативных вмешательств по поводу новообразований. Своевременное применение формирующих ортодонтических аппаратов сразу после травматического воздействия (например, после химического ожога полости рта) помогает избежать образования грубых рубцов и возникновения вторичных ЗЧА и деформаций.

Детская стоматологическая служба в нашей стране получила свое развитие после IV Всесоюзного съезда стоматологов, который состоялся в Москве в 1962 г., где ключевым выступлением был доклад члена-корреспондента Академии медицинских наук СССР А.И. Евдокимова по диспансеризации населения у стоматолога. Эту идею поддержал и дал ей дальнейшее развитие академик АМН СССР профессор А.И. Рыбаков (1968), который отмечал, что стоматологическая диспансеризация должна строиться на принципах охвата организованного населения, в первую очередь детского. Многолетний опыт работы в области стоматологии детского возраста, разработка содержания, методики и периодичности плановой санации полости рта у детей, изучение роли одонтогенных очагов в лечении и профилактике соматических заболеваний, эффективности диспансеризации детей, страдающих кариесом зубов, эффективности диспансеризации с заболеваниями краевого пародонта, участие в разработке диспансеризации в целях ранней диагностики и профилактики аномалий прикуса у детей, научное обоснование методов исследования детей дали возможность отбора и группировки детей для диспансерного наблюдения. При этом на диспансерное обслуживание должно быть взято все детское население страны. Обусловливает целесообразность диспансеризации всего детского населения СССР у стоматолога прежде всего высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у детей всех возрастов. При проведении диспансеризации выделяют несколько этапов (см. «Диспансеризация детского населения у стоматолога»).

В 1974 г. в приказе Министерства здравоохранения СССР № 670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» были отмечены серьезные недостатки, в том числе в организации проведения санации полости рта у детей. Было принято решение к 1984–1986 гг. организовать стоматологические кабинеты во всех учебных заведениях с количеством учащихся 800 человек и более. Однако в 1980-е гг. все же не уделялось должного внимания пропаганде здорового образа жизни и воспитанию гигиенических навыков по уходу за полостью рта, неудовлетворительно была организована профилактическая работа, оставалась высокой стоматологическая заболеваемость. В августе 1988 г. в приказе Министерства здравоохранения СССР и Государственного комитета СССР по народному образованию № 639/271 «О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах» были поставлены задачи создания условий для санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний в детских дошкольных учреждениях и школах; необходимость на каждую должность детского врача-стоматолога введения должности медицинской сестры для повышения качества работы; подготовка Положения о базовом школьном и дошкольном учреждениях для медицинских учебных заведений в целях обучения студентов; организация циклов усовершенствования руководителей ДСП по вопросам обучения проведения профилактической работы в детских коллективах; обеспечение организации и оснащения стационарных стоматологических кабинетов в учебных заведениях.

В нашей стране к 1990-м гг. уже был наработан опыт по оказанию стоматологической помощи детям в школьных стоматологических кабинетах. В годы экономического кризиса в стране возникла реальная угроза гибели школьной стоматологии. Повсеместно стали закрываться стационарные стоматологические кабинеты, так как отсутствовала законодательная база, были сложности в проведении лицензирования стоматологических кабинетов в общеобразовательных школах, не было мотивации у администрации школ к поддержанию здоровья учащихся.

Все это привело к резкому снижению охвата плановой санацией и диспансеризацией детского населения и к росту стоматологической заболеваемости.

В настоящее время внимание общественности привлечено к проблемам формирования здорового поколения, для чего разрабатываются и внедряются государственные национальные проекты.

Стоматологическое здоровье — один из основных показателей общего состояния здоровья. Стоматологическая заболеваемость населения высокая. Для лечения заболеваний полости рта необходимы довольно большие силы и средства, в то время как их предупреждение позволяет сохранить не только время и сэкономить материальные ресурсы, но и способствует созданию условий для формирования здоровой личности.

В настоящее время вопрос о необходимости реформирования детской стоматологической службы, особенно в части школьной стоматологии, поиск путей совершенствования лечебнопрофилактической помощи детям в новых экономических условия являются актуальной задачей.

В России школьная стоматология периодически испытывает торможение в развитии из-за отсутствия государственной поддержки как в части финансирования, так и в законодательном утверждении реализации комплексных программ профилактики основных стоматологических заболеваний.

Несмотря на очевидные результаты плановой санации, заболеваемость школьников остается все же высокой, так как у населения достаточно низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков по уходу за полостью рта и отсутствует мотивация к сохранению стоматологического здоровья. В последние годы приобретают особую актуальность вопросы улучшения стоматологического здоровья через ресурсы и возможности стационарных стоматологических кабинетов в школах. В настоящее время возможно реформирование школьной стоматологии, для чего созданы объективные условия.

Имеются нормативные документы, регламентирующие деятельность школьной стоматологии в детской стоматологической службе: приказ Минздрава России от 13.11.2012 № 910н «Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями», который определяет кадры и стандарт оснащения школьного стоматологического кабинета; Федеральный закон от 25.11.2013 № 273-ФЗ «Об образовании в РФ» с изменениями, внесенными в п. 3 ст. 41, где указано, что образовательное учреждение обязано предоставлять медицинским организациям помещения на безвозмездной основе. Введена специальность «гигиенист стоматологический», которая дает возможность более широкого развития профилактического направления в деятельности школьного стоматологического кабинета. Стало возможным оказание помощи школьникам в системе ОМС стоматологическими организациями любой формы собственности, участвующими в выполнении государственного задания по оказанию стоматологической помощи детскому населению.

В настоящее время особую актуальность приобретают разработка и внедрение школьных стоматологических программ как наиболее приспособленных к современным условиям и обладающих возможностями задействовать имеющиеся ресурсы школьных стоматологических кабинетов. Новые социально-экономические условия, современное развитие стоматологии диктуют необходимость создания новой современной концепции школьной стоматологии в России. В нашей стране есть опыт реализации школьных стоматологических программ на базе отдельных школ, описываются организация и анализ работы современной школьной стоматологии в крупных российских городах, особенности функционирования крупных школьных стоматологических участков, где отработана преемственность в работе стоматолога и гигиенистов стоматологических и проводится анализ их деятельности.

Новые социально-экономические условия оказания стоматологической помощи в системе ОМС, правовое регулирование функционирования стационарных кабинетов, расположенных вне стен стоматологических учреждений, современное развитие стоматологии, особенно стоматологии профилактической, требуют поиска определенных дополнительных административных решений и финансовых ресурсов для развития стоматологической помощи в организованных детских коллективах.

Преимущества развития школьной стоматологии:

Развитие школьной стоматологии соответствует основным задачам, стоящим перед российским здравоохранением и обозначенным в национальном проекте «Здоровье»:

Школьный стоматологический кабинет — это структурное подразделение поликлиники, являющееся первичным стоматологическим звеном, обеспечивающее необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков в рамках первичной медико-санитарной помощи. Школьный стоматологический кабинет считается центром для оказания стоматологической помощи детям на школьнодошкольном участке: в учебное время оказывается лечебно-профилактическая помощь детям — учащимся данного учреждения, во внеучебное и каникулярное время может оказываться детям ДОУ участка. Состав школьно-дошкольного участка формируется в соответствии с нормативными требованиями нагрузки врача-стоматолога детского (на одного врача в городах с миллионным населением — 1250 детей, в других городах и сельской местности — 2000 детей).

Организация стоматологических кабинетов, расположенных в школах, их оборудование, оснащение и лицензирование проводятся на основании действующих санитарных норм, правил и лицензионных требований. Школьный стоматологический кабинет может быть самостоятельным, находиться в ведении территориальных органов образования, здравоохранения, быть структурной единицей государственных стоматологических учреждений (в составе детского отделения стоматологической поликлиники, профилактического отделения ДСП, стоматологического отделения центральной районной больницы и др.). Школьный стоматологический кабинет организуется на основе договора между учреждением образования и учреждением здравоохранения о совместной деятельности по организации и оказанию лечебно-профилактической помощи организованному детскому населению. Договор утверждается в организации, управляющей муниципальной или государственной собственностью, что позволяет использовать стоматологический кабинет на безвозмездной основе (без арендной платы), закладывая в бюджет школы расходы на коммунальные услуги, ремонт и оборудование кабинета. Такая организация стоматологического кабинета предусматривает оказание профилактической и лечебной стоматологической помощи детям в рамках ОМС, то есть бесплатно. Для улучшения качества стоматологической помощи детям к обеспечению школьного кабинета современным стоматологическим оборудованием, инструментарием и материалами могут дополнительно привлекаться бюджетные средства, средства общественных и негосударственных организаций, средства, полученные за счет грантов, средства спонсоров. Программа «Школьная стоматология» может быть самостоятельной или составной частью территориальных программ по здравоохранению, охране здоровья детей, стоматологии, детской стоматологии, которые утверждаются на уровне городской или областной думы, органов административного управления.

Организация школьного стоматологического кабинета проводится на основании требований СанПиН 2.1.33.2630-10 и приложения № 4 «Правила оказания деятельности стоматологического кабинета в образовательных организациях», приложения № 5 «Рекомендуемые штатные нормативы стоматологического кабинета в образовательных организациях», приложения № 6 «Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных организациях» к приказу Мин здра ва России от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». Учитывая специфику работы с детьми, кабинет необходимо оснащать наглядными пособиями для проведения санитарно-просветительной работы, гигиенического воспитания и обучения детей. У родителей детей до 15 лет получают письменное информированное согласие на осмотр ребенка, проведение профилактических и лечебных процедур в условиях школьного стоматологического кабинета, а также согласие на использование персональных данных ребенка.

Дети с 15 лет имеют право самостоятельно подписывать информированное согласие на получение стоматологической помощи и согласие на использование персональных данных. Информированные согласия на оказание стоматологической помощи и согласия на использование персональных данных детей вклеиваются в санационные (амбулаторные) карты школьников.

График работы школьного стоматологического кабинета и программа оказания стоматологической помощи детям утверждаются директором образовательного учреждения и главным врачом стоматологического учреждения. Режим работы школьного стоматологического кабинета составляется с учетом количества детей в школе и обучения детей в одну или две смены. Соотношение количества смен врача-стоматолога детского и гигиениста стоматологического определяется потребностью школьников в лечебных и профилактических мероприятиях.

В школьном стоматологическом кабинете имеют право работать следующие сертифицированные специалисты:

Штатные нормативы персонала школьного стоматологического кабинета рассчитывают согласно действующим нормативам (приказ Минздравсоцразвития России от 13.11.2012 № 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»): в городах с населением более 1 млн жителей — 0,8 должности врача-стоматолога детского на 1000 детского населения, в городах с населением менее 1 млн жителей и в сельской местности — 0,5 должности врачастоматолога детского на 1000 детского населения. На каждую должность врача-стоматолога детского выделяется одна должность медицинской сестры. На каждые шесть должностей врачей-стоматологов детских — одна должность гигиениста стоматологического в ДСП и один гигиенист стоматологический в стоматологическом кабинете образовательной организации.

Принципы работы школьной стоматологии:

Основные цели программы:

В соответствии с общими целями необходимо формулировать конкретные задачи программы на определенный срок (3, 5 или 10 лет), которые должны выражаться в определенных цифрах для каждой ключевой возрастной группы детей (ключевые возрастные группы: 6, 12 и 15 лет). Например, в задачи программы могут быть включены положения обеспечения через 5 лет у детей 12-летнего возраста:

График работы школьного стоматологического кабинета и программа оказания стоматологической помощи детям утверждаются директором образовательного учреждения и главным врачом стоматологической поликлиники. Режим работы школьного стоматологического кабинета составляется с учетом количества детей в школе и обучения детей в одну или две смены. Соотношение количества смен врача-стоматолога детского и гигиениста стоматологического определяется потребностью школьников в лечебных и профилактических мероприятиях.

В соответствии с целями и задачами программы составляется план работы персонала школьного стоматологического кабинета.

План работы предусматривает проведение следующих мероприятий.

План работы школьного стоматологического кабинета составляется на учебный год по данным предыдущего года работы, с учетом количества детей на школьно-дошкольном участке, показателей стоматологического статуса детей, нуждаемости в лечении, нормативных требований к выполнению различных видов работ и нагрузки врача-стоматолога и гигиениста стоматологического (в условных единицах трудоемкости).

Виды деятельности, осуществляемые в школьном стоматологическом кабинете:

Подготовка школьного стоматологического кабинета к работе проводится в августе: составляются паспорта классов, готовятся необходимая медицинская документация и материальное обеспечение предполагаемых лечебно-профилактических мероприятий, проверяется санитарно-гигиеническая и техническая готовность кабинета к работе. График работы стоматологического кабинета утверждается у главного врача стоматологического учреждения и директора школы. Проводится необходимая санитарно-просветительная работа среди педагогических работников школы.

В начале учебного года детский стоматолог разъясняет родителям цель и задачи предполагаемой стоматологической лечебно-профилактической программы (выступления на родительских собраниях, раздача брошюр, памяток и др.). Необходимо получить информированное согласие родителей на профилактический осмотр детей, проведение профилактических и лечебных мероприятий (для детей до 15 лет). Дети с 15 лет могут подписывать информированное согласие непосредственно перед проведением планового осмотра в школьном стоматологическом кабинете.

Обязательна работа с детьми в виде уроков здоровья и гигиены полости рта до начала стоматологического осмотра. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей, разъяснение сущности стоматологических профилактических и лечебных процедур помогают повысить результативность проводимой программы. Если ранее в школе не проводилась плановая санация полости рта детей, то целесообразно начинать профилактический осмотр с учеников младших классов, а старшеклассников принимать по обращаемости. При наличии данных прошлого года о состоянии полости рта детей следует уточнить распределение учащихся по диспансерным группам (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога») и начинать профилактический осмотр в V группе (сентябрь), затем в IV группе (октябрь), III группе (ноябрь–декабрь), II и I группах (февраль– март).

Профилактический осмотр каждого ребенка целесообразно завершать выполнением максимально возможного количества профилактических процедур (профессиональная гигиена полости рта, включая контролируемую чистку зубов, применение местных реминерализующих и фторидных препаратов, герметизация фиссур зубов и др.) и лечебных мероприятий. Приоритет следует отдавать профилактическим процедурам и лечению кариеса постоянных зубов. Ребенку назначают общее лечение совместно с педиатром, системные средства профилактики (фториды, витаминно-минеральные комплексы), дают рекомендации по питанию и уходу за полостью рта. При необходимости назначается повторный визит для завершения санации полости рта. По показаниям (осложнения кариеса в постоянных зубах, ЗЧА и др.) ребенка направляют на обследование и лечение в стоматологическую поликлинику.

Повторные профилактические осмотры и при необходимости санации полости рта проводят для детей V диспансерной группы в январе и мае, для детей IV группы — в апреле. Во время повторных посещений контролируют выполнение ребенком рекомендаций и назначений врача, обязательно регистрируя в амбулаторной карте их соблюдение или несоблюдение.

Повторные профилактические мероприятия (местная реминерализация, фторирование зубов и др.) проводят для детей I–III групп каждые 5–6 мес, IV группы — каждые 3–4 мес, V группы — каждые 2–3 мес.

Повторные уроки здоровья и гигиены полости рта следует проводить для учеников младших классов 3–4 раза в год, средних классов — 2 раза в год.

Неотложная стоматологическая помощь оказывается детям по обращаемости. По результатам работы составляют паспорта классов и паспорт школы, рассчитывают количественные и качественные показатели эффективности стоматологической диспансеризации школьников. В конце учебного года отчет о работе школьного стоматологического кабинета представляют директору школы и главному врачу стоматологического учреждения. В связи с акцентом работы школьных стоматологов на работу по этиотропной и патогенетической профилактике стоматологических заболеваний возрастает количество ранее санированных и здоровых детей, снижается нуждаемость учащихся в стоматологическом лечении, увеличиваются сроки ремиссии после лечения. Все эти моменты приводят к уменьшению объема лечебной работы, которая при 50% нуждаемости школьников в лечении может составлять 34% всего объема работы врача.

Создание законодательной базы по введению в стоматологическую практику специальности «гигиенист стоматологический» положило начало участию данных специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических программ.

В 2000 г. был опубликован приказ Минобразования России от 19.06.2000 № 1809 о введении в Классификатор специальностей среднего профессионального образования новой специальности 0410 «Стоматология профилактическая». Тем самым было положено начало созданию законодательной базы для введения в стоматологическую практику специальности «гигиенист стоматологический», было узаконено участие данных специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических программ.

Опыт, накопленный во многих странах, убедительно подтверждает, что внедрение в работу такого звена специалистов позволяет не только эффективнее использовать врачебные кадры, но и более эффективно осуществлять профилактику стоматологических заболеваний. Главная задача деятельности гигиениста стоматологического — это мотивация населения к поддержанию стоматологического здоровья и проведению профилактических и гигиенических мероприятий, позволяющих снизить риски заболеваний полости рта.

Внедрение гигиенистов стоматологических в школьную стоматологию и эффективная работа детских стоматологов (снижение нуждаемости в лечении) в стационарных стоматологических кабинетах позволяют организовывать крупные стоматологические участки (оптимально — около 3000 детей) и создавать для работы на участке бригады, состоящие из одного детского стоматолога и 2–3 гигиенистов стоматологических, что максимально эффективно позволяет организовывать и лечебную, и профилактическую работу в организованных детских коллективах.

Для всех членов бригады разрабатывается график работы. Гигиенисты стоматологические работают постоянно на своих участках, а врач переходит из школы в школу, и его пребывание на участке определяется нуждаемостью в лечебных мероприятиях.

Несмотря на очевидные результаты лечения детей в рамках плановой санации, заболеваемость школьников сохраняется и остается высокой, то есть у населения остается достаточно низкий уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков по уходу за полостью рта и отсутствуют мотивации посещения стоматолога с профилактической целью.

В настоящее время необходимо уделять особое внимание этиотропной профилактике кариеса, направленной на устранение причинных факторов развития кариозного процесса, и патогенетической профилактике, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов.

Длительная работа стоматолога в школе показывает:

Гигиенист стоматологический в школьной стоматологии ориентирован только на профилактику стоматологических заболеваний и занимается проведением профессиональной гигиены полости рта, проводит мероприятия по местному применению фторидов, проводит обучение и осуществляет контроль уровня гигиены полости рта, дает рекомендации по выбору средств гигиены и по режиму питания, убеждает и мотивирует необходимость постоянного посещения гигиениста. Гигиенист стоматологический выполняет все рекомендации, предписанные врачом, так как работа гигиениста стоматологического проводится под контролем и во взаимодействии с детским стоматологом. В зависимости от ситуации, наличия кадров, количества школьников на участке и заболеваемости учащихся возможна работа по двум направлениям.

Гигиенист стоматологический работает под руководством врача-стоматолога детского и выполняет в основном санитарно-просветительные и профилактические мероприятия. В результате у врача-стоматолога экономится рабочее время, появляется возможность сосредоточиться на выполнении лечебных мероприятий и обслужить больший контингент детей. Распределение обязанностей гигиениста стоматологического и врача-стоматолога в рамках оказания лечебно-профилактической помощи в условиях школьного стоматологического кабинета представлено в табл. 5-1.

Организация оказания стоматологической помощи школьникам при совместной работе врача-стоматолога и гигиениста стоматологического должна осуществляться по следующему алгоритму.

Взаимодействие участников школьной лечебно-профилактической программы представлено на рис. 5-1 в виде схемы.

Количественные показатели:

Качественные показатели:

Медицинская документация, необходимая в школьном стоматологическом кабинете:

I. Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание школьников осуществляется в виде специального занятия (урока). Детям рассказывают об основных причинах возникновения кариеса, заболеваний пародонта, ЗЧА, методах предупреждения этих заболеваний. Во все просветительные программы включают материал по воспитанию здорового образа жизни и предупреждению формирования у детей вредных привычек: курения, приема алкоголя и наркотиков, рекомендации по питанию.

Для определения исходного уровня и динамики знаний о гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний необходимо проводить анкетирование родителей и детей, участвующих в Программе. На основании полученных данных можно судить об уровне знаний детей и их родителей и планировать санитарно-просветительную работу с участниками Программы.

Санитарное просвещение детей рекомендуется проводить в три этапа:

Каждое занятие длится в течение 30–45 мин. Все занятия проводятся с учетом психологических особенностей разных возрастных групп. В школьном возрасте преобладающее значение приобретают учебные мотивы. Основные формы работы с младшими школьниками (1–4-й классы):

Учитывая наглядный характер мышления детей 6–10 лет, информационный блок сопровождается демонстрацией плакатов, макетов, презентаций.

Первым шагом в проведении стоматологического просвещения считается знакомство. Зачастую дети встречают людей в белых халатах настороженно и удивленно. Основная задача на этом этапе — пробудить интерес у слушателей, для чего используются плюшевые зубы, яркие плакаты, загадки о зубах и «кариозных монстрах». Детям рассказывают о строении и видах зубов, что такое кариес, зачем ходить к стоматологу, что надо делать для того, чтобы зубы были крепкими и здоровыми, и т.п. Проводят обучение гигиене полости рта с использованием моделей, плакатов, с последующей контролируемой чисткой зубов. Все дети должны быть обеспечены зубными щетками и пастами соответственно возрасту.

Главной целью второго этапа считается закрепление приобретенного опыта у детей. Для этого проводится повторное анкетирование детей, определение гигиенического индекса. Повторно проводится урок гигиены с индивидуальной контролируемой чисткой зубов, который на этот раз включает элемент контроля, желательно в игровой форме, в виде конкурсов. Для домашнего задания предлагается нарисовать рисунки на тему «Зубная щетка моей мечты», «Самая модная улыбка», «Нападение вредных микробов на зубы».

Третий этап проводится через 6 мес. Снова определяется гигиенический индекс, проводятся анкетирование детей, контролируемая чистка зубов. Уроки гигиены проводятся для контроля усвоенных знаний, в виде викторины с интересными вопросами на тему профилактики стоматологических заболеваний, составленными совместно с психолого-педагогическим коллективом.

Для школьников 5–9-х классов сохраняется основная схема проведения санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обучения, однако инструментом работы становятся интерактивные способы взаимодействия — диалоги, конкурсы, викторины. Проведение конкурсов особенно важно, так как подростки ориентированы воспринимать мнение своих сверстников как авторитетное, и элементы конкурса способствуют лучшему восприятию информации. Школьников обучают основным приемам ухода за полостью рта (чистке зубов, использованию флоссов и др.); дают рекомендации по подбору средств гигиены, питанию, применению фторидов, знакомят с достижениями современной стоматологии. Занятия проводятся с применением муляжей, наглядных пособий.

В работе со школьниками 10–11-х классов используют преимущественно научные данные, направляют санитарно-гигиеническое воспитание не только на сохранение здоровья учеников, но и на просвещение молодежи как будущих родителей.

II. Профессиональная гигиена полости рта включает комплекс индивидуальной работы с каждым школьником, которая проводится в одно или несколько посещений.

Мотивация и обучение. С помощью окрашивающих растворов выявляют назубные отложения (определяют ИГ полости рта), демонстрируют их ребенку в зеркале, объясняют связь с состоянием его полости рта, мотивируют к регулярной индивидуальной гигиене. Назначают школьнику предметы и средства для индивидуальной гигиены полости рта, проверяют на модели усвоение правил чистки зубов, при необходимости проводят повторное обучение гигиене полости рта.

Контролируемая чистка зубов (самостоятельная чистка зубов ребенка в присутствии врачастоматолога, гигиениста стоматологического и т.п.). Во время чистки зубов оценивают у ребенка правильность техники, времени чистки и т.д. Повторное окрашивание зубного налета помогает ребенку увидеть плохо очищенные участки зубов, а врачу — оценить приобретенные ребенком навыки. Контролируемую чистку зубов повторяют до тех пор, пока школьник не научится хорошо чистить зубы со всех сторон. При необходимости назначают ребенку дополнительные предметы, средства и методы ухода за полостью рта, обучают методикам их использования. Например, обучают школьников с помощью зубочистки очищать десневые бороздки, использовать флоссы для очищения контактных поверхностей зубов, применять чистку языка скребками, метод вращения щетки и метод Басс при невозможности очищения всех поверхностей зубов с помощью стандартного метода и др.

Удаление всех неминерализованных и минерализованных над- и поддесневых зубных отложений, флоссирование зубов — основной компонент профессиональной гигиены полости рта. Процедура проводится с использованием средств индивидуальной защиты ребенка и специалиста (очки, перчатки, маски, нагрудники и др.), применением антисептических ополаскивателей, слюноотсоса и пылесоса, вращающихся щеточек, чашечек, чистящих паст, ручного инструментария для снятия зубных отложений (кюреты, мотыги и др.), ультразвуковых скейлеров, воздушно-абразивных систем.

Полирование шеек зубов и пломб необходимо, чтобы уменьшить возможность последующего образования зубной биопленки, зубного налета и камня, устранить микроповреждения эмали, возникающие в процессе снятия зубных отложений.

Реминерализующая терапия и фторирование твердых тканей зубов завершают процедуры профессиональной гигиены и повышают кариесорезистентность зубов. Фториды, являясь десорбентами, препятствуют адгезии компонентов биопленки на поверхность зубов.

Определение срока повторного проведения профессиональной чистки зубов проводится с учетом состояния полости рта и усвоения ребенком основных правил индивидуальной гигиены полости рта. Для детей с активным течением кариеса зубов, заболеваниями пародонта, находящихся на ортодонтическом лечении рекомендуется повторение профессиональной чистки зубов каждые 3 мес, для остальных — 1–2 раза в год. Детям с ограниченными возможностями, которые не могут осуществлять полноценный гигиенический уход за полостью рта, желательно проводить профессиональную чистку зубов ежемесячно.

III. Местное применение фторидов. Фтористые препараты, применяемые местно для обработки зубов, — фтористые растворы, лаки, гели, содержащие 2–5% фторида натрия или аминофторида, применяются в виде аппликаций на предварительно очищенные зубы (см. главу «Профилактические материалы»). Кратность процедур в течение учебного года зависит от активности течения и риска развития кариеса зубов. Для школьников, с которыми не проводятся лечебные мероприятия, фторидные препараты применяются как завершающий этап профессиональной гигиены, а также дополнительно с учетом активности течения и риска развития кариеса зубов (количество аппликаций фторида для детей I–III диспансерной группы — 2 раза в год, IV группы — 3–4 раза в год, V — 4–6 раз в год). Для школьников, которым проводятся лечебные мероприятия, обработка зубов фторидсодержащим препаратом завершает лечебные мероприятия и профессиональную гигиену полости рта, общая кратность мероприятий также зависит от активности течения и риска развития кариеса зубов у школьников.

IV. Профилактика фиссурного кариеса. Герметизация фиссур моляров. Фиссурный кариес представляет собой одну из самых ранних, частых и распространенных форм кариеса зубов. Профилактика фиссурного кариеса заключается в проведении местной патогенетической терапии, направленной на ускорение процессов созревания эмали фиссур (фториды и кальций-фосфатсодержащие препараты) и этиотропного лечения — герметизации (см. главу «Методы профилактики и лечения фиссурного кариеса»).

Герметизация предполагает обтурацию фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов. Включение фторидов в состав материалов для герметизации повышает эффективность метода за счет профилактического действия фторида. У детей в не полностью прорезавшихся зубах проводят неинвазивную герметизацию стеклоиономерными цементами (СИЦ), в полностью прорезавшихся зубах возможно проведение инвазивной герметизации фиссур и ямок светоотверждаемыми материалами (силант, жидкий компомер, жидкий композит). У детей в возрасте 6–8 лет герметизируют фиссуры и ямки в первых постоянных молярах, в возрасте 11–13 лет — вторых моляров. Если риск развития кариеса высок, проводят профилактическую герметизацию ямок и фиссур премоляров, боковых резцов верхней челюсти, третьих моляров (по мере их прорезывания).

V. Лечение кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста. Лечение кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста имеет свои особенности, обусловленные спецификой действия патогенетических факторов возникновения кариеса в этом возрасте (см. главы «Кариес постоянных зубов» и «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»). В условиях школьной стоматологии необходимо проводить лечение кариеса постоянных зубов, основываясь на принципах минимально инвазивной стоматологии. Ранняя диагностика начального кариеса, проведение реминерализующей терапии, использование минимально инвазивных методов препарирования кариозных полостей, применение современных пломбировочных материалов — все это увеличивает сроки ремиссии после лечения и повышает эффективность школьной стоматологии. Для успешного развития школьной стоматологии следует стремиться или ввести в программу ОМС высококачественные пломбировочные материалы, или позволить оплачивать расходы родителям, сохраняя для детей возможность выбора материалов зарубежного производства.

В 1994 г. в России была разработана и успешно внедрена школьная образовательная Программа профилактики стоматологических заболеваний (далее — Программа), целью которой было улучшение стоматологического здоровья детей России путем повышения уровня санитарного просвещения, расширения профилактической стоматологической помощи и систематического использования фторидсодержащих зубных паст. Планирование и реализация Программы осуществлялись на федеральном, региональном и учрежденческом уровнях. За 12 лет Программой охвачено около 7 млн первоклассников в 123 городах России, и в ней приняли участие 6000 стоматологов, 38 000 учителей в 14 000 школ. Клиническое изучение профилактической эффективности этой Программы за 2,5 года у 9–12-летних детей показало прекращение прироста кариеса на 57% на фоне контролируемой гигиены, которая осуществлялась в школах под контролем медицинского персонала.

Профилактическая программа «Ослепительная улыбка на всю жизнь» (санитарногигиеническое воспитание учеников 1–3-х классов), которая проводится во всех школах Волгограда с 1997 г., способствовала улучшению гигиены полости рта у 85,7% 9-летних детей, снижению распространенности воспалительных заболеваний пародонта в 1,7 раза, распространенности кариеса постоянных зубов в 1,4 раза, интенсивности кариеса по КПУ в 3,1 раза. Дополнение в виде программы санитарно-гигиенического воспитания школьников средних и старших классов увеличило у 16-летних школьников мотивацию к профилактике до 97,2%, снизило распространенность заболеваний пародонта на 27,4%, интенсивность кариеса постоянных зубов — на 30,8%.

Программа стоматологической помощи школьникам, реализуемая в школьных стоматологических кабинетах г. Волгограда, г. Волжского и в других городах Волгоградской области, включает обучение детей уходу за полостью рта, герметизацию фиссур постоянных моляров, покрытие постоянных зубов фторидным лаком, санацию полости рта. Результаты эпидемиологического обследования школьников в 2008 и 2015 гг. выявили снижение интенсивности кариеса по КПУ у 12-летних — на 20,7%, у 15-летних — на 28,9%.

В Пскове на протяжении 10 лет внедрялась программа профилактики стоматологических заболеваний среди детей начальной школы с использованием фторидсодержащих полосканий для полости рта, что также привело к редукции прироста кариеса на 36%.

Лечебно-профилактическая программа, реализованная в гимназии № 56 Санкт-Петербурга (2700 детей) с участием гигиенистов стоматологических в рамках благотворительного проекта, проводилась с 1999 г. Через 5 лет после реализации программы определено улучшение гигиенического состояния полости рта на 27,78% у 12-летних детей и на 52,17% — у 17-летних. Интенсивность заболеваний пародонта снизилась на 40,85 и 68,47%, интенсивность кариеса постоянных зубов — на 57,6 и 32,40% соответственно. Общее количество детей с осложненными формами кариеса уменьшилось на 82,32%. Потребность детей в санации полости рта снизилась на 24,15%. Объем видов деятельности гигиениста стоматологического возрос до 70,21% общего объема лечебно-профилактических мероприятий для школьников.

В Новосибирске с 2006 г. предпринимались различные варианты решения вопроса дополнительного целевого финансирования детской стоматологии, позволяющего осуществлять лечение и профилактику стоматологических заболеваний с применением более эффективных расходных стоматологических материалов: централизованная закупка стоматологических материалов для оказания стоматологической помощи в организованных детских коллективах. В 2009 г. была разработана система дополнительных мер финансовой поддержки детской стоматологической службы, для чего было издано постановление «Об утверждении порядка финансирования расходов, связанных с предоставлением услуг по лечению и профилактике кариеса зубов у детей, проживающих в Новосибирской области, на основании “Сертификата стоматологического детского” как источника дополнительного финансирования в системе ОМС».

Финансовые средства при реализации сертификатов стоматологических детских позволили: улучшить качество стоматологической помощи детям, используя новые технологии с применением современных пломбировочных материалов и средств профилактики стоматологических заболеваний; увеличить количество пломб из современных материалов в 3,9 раза; увеличить стоимость УЕТУЕТ — условная единица трудоемкости. на 21,5%, а в части КОСГУ (приобретение расходных материалов) увеличение произошло на 77,7%; улучшить материально-техническую базу, ежегодно дополнительно направлять 15 млн рублей; дополнительно увеличить годовой фонд оплаты труда на 7,5 млн рублей. С 2009–2012 гг. удалось уменьшить количество осложненного кариеса в постоянном прикусе с 3,6 до 2,34%; увеличить компонент «П» в структуре КПУ с 69 до 74%; увеличить количество ранее санированных детей с 37,5 до 43,9%; уменьшить количество детей, нуждающихся в лечении, с 48 до 40,8%.

Профилактическая программа, разработанная на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ, начала реализовываться в 2006 г. в образовательных учреждениях Москвы. Все дети были обеспечены зубными пастами и щетками соответственно возрасту для проведения гигиены полости рта (зубные пасты Blend-a-med, содержащие 1450 ppm фторидиона, зубные щетки Oral B Stages). Через год после начала реализации программы мотивация к проведению профилактических мероприятий повысилась во всех возрастных группах, с 15 до 1% снизилось количество детей, которые чистят зубы нерегулярно, почти в 2 раза (с 39 до 72%) увеличилось число школьников, которые осуществляют чистку зубов 2 раза в день. Произошло снижение ИГ на 46%.

Медицинская, социальная и экономическая эффективность школьной стоматологии

Медицинская эффективность школьной стоматологии подтверждается уменьшением распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, снижением количества осложнений, повышением уровня стоматологического здоровья детей, участвовавших в школьных лечебно-профилактических программах. Социальная эффективность заключается в равной доступности детей к получению квалифицированной стоматологической помощи независимо от социального уровня и платежеспособности родителей, что особенно важно для детей из малообеспеченных, социально неблагополучных семей, для детей-мигрантов. Школьная стоматология обеспечивает социальную защищенность детского населения в своевременном получении стоматологической помощи, что улучшает качество жизни ребенка.

Все школьные профилактические программы и работа школьных стоматологических кабинетов дают экономический эффект, так как стоимость профилактической помощи в 8– 16 раз ниже (в зависимости от применяемого средства и метода профилактики), чем лечение стоматологических заболеваний. Прямой экономический эффект (экономия фонда ОМС около 50% ожидаемых затрат на лечение детей, участвующих в школьной лечебнопрофилактической программе) обусловлен следующими положениями:

Косвенный экономический эффект обусловлен:

При внедрении гигиениста стоматологического медицинская социальная и экономическая эффективность школьной стоматологии приумножаются. Привлечение гигиенистов стоматологических в школьную стоматологию дает и кадровую эффективность. В данной ситуации более целесообразно и эффективно используются специалисты среднего звена стоматологического профиля для проведения профилактических мероприятий, что способствует организации более крупных стоматологических участков и приводит к высвобождению детских стоматологов, что позволяет дополнительно охватить детей лечением в рамках плановой санации.

Школьная стоматология позволяет направить государственные ресурсы в наиболее эффективном профилактическом направлении, оптимизировать баланс между ценой и качеством стоматологических услуг детскому населению.

Для широкого внедрения школьной стоматологии необходимо доработать соответствующую законодательную базу, упорядочить нормативную базу лицензирования данных кабинетов, утвердить нормативно-отчетную документацию, провести соответствующее согласование на уровне Минобразования и Минздравсоцразвития России.

В современных социально-экономических условиях развития страны, формирования негосударственного сектора стоматологии к реализации школьных лечебно-профилактических программ целесообразно привлекать внебюджетные источники финансирования. Необходимо использовать единые критерии оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи в школьных стоматологических кабинетах (стандартизация видов деятельности) независимо от формы собственности лечебного учреждения.

Важно включить школьную стоматологию в структуру приоритетных национальных проектов, интегрировать современную модель работы школьного стоматологического кабинета в систему школьного здравоохранения, обеспечить взаимодействие систем образования, здравоохранения и местного самоуправления. Школы, заботящиеся о здоровье своих учеников, должны иметь государственную поддержку. В целом развитие школьной стоматологии необходимо направлять на повышение эффективности детской стоматологической службы и улучшение стоматологического здоровья детей.

При хроническом гастрите важным патогенетическим фактором в развитии изменений слизистой оболочки полости рта является ухудшение гигиенического состояния полости рта, обусловленное нестабильным слюноотделением, чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции слюны после еды.

Хронический гастродуоденит у детей 11–14 лет длительностью более 5 лет является фактором риска развития кариеса с достоверностью 95%. Наличие сопутствующего рефлюкс-эзофагита, гастродуоденального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является фактором риска развития кариеса с достоверностью 99%, что подтверждается 100% распространенностью у таких детей кариеса при средней интенсивности поражения зубов.

У детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих декомпенсированную форму кариеса, физико-химические свойства ротовой жидкости, собранной утром натощак без стимуляции, связаны с кислотностью желудочного содержимого: наименьший средний pH ротовой жидкости (6,68) наблюдается при сниженной кислотности желудочного содержимого натощак, низкие средние значения саливации (0,31 мл/мин) наблюдают при повышенной кислотообразующей функции желудка.

Ведущее значение для прогнозирования кариеса зубов у детей 11–14 лет с хроническим гастродуоденитом имеют общие факторы, первое место среди которых занимает высокая базальная кислотность желудочного содержимого. Местные факторы, наиболее важными из которых являются низкая структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов и кислотность нестимулированной ротовой жидкости, собранной утром натощак, имеют второстепенное значение.

При хроническом гастродуодените частыми симптомами патологического состояния органов полости рта у детей являются отечность (с частотой 93,94–96,77%), петехии (42,42–71,79%), усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки полости рта (78,95–89,74%), обильная обложенность (48,39–59,65%), гиперемия (58,06–70,18%), отечность языка (69,70–84,21%), гипертрофия грибовидных сосочков языка (43,59–63,64%), а также сухость и гиперемия красной каймы губ (52,63–69,705), неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. ИГ по Грину–Вермиллиону — от 1,64 до 1,76, неблагополучное состояние пародонта по комплексному пародонтальному индексу — от 1,51 до 1,77.

У детей с рецидивирующими формами стоматита и сопутствующей гастродуоденальной патологией существует специфическая поливалентная сенсибилизация к вирусу простого герпеса, гемолитическому стафилококку, гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, протею, которая наблюдалась на протяжении всего заболевания и сохранялась в период клинического выздоровления.

Хронические рецидивирующие герпетический и афтозный стоматиты у детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией клинически проявляются наличием одиночных афт или эрозий на отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки в количестве от 1 до 3, локализующихся преимущественно в области переходных складок, реже — слизистой оболочки губ. Начало болезни у большинства больных острое, с повышенной (чаще субфебрильной) температурой тела. Преобладают среднетяжелая (у 34,38% детей) и тяжелая (у 37,5% больных) формы заболевания.

В первые дни энтероколита слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, отмечают гиперсаливацию; на 2–3-й день заболевания возникает сухость слизистой оболочки полости рта. На слизистой оболочке щек по линии смыкания губ и боковых поверхностях языка видны отпечатки зубов. Поверхность языка покрывается плотным серовато-желтым налетом, а при выраженной интоксикации и дисбактериозе наблюдают гиперплазию нитевидных сосочков и их окрашивание в темно-коричневый и даже черный цвет. В области мягкого нёба и вестибулярной поверхности нижней губы нередко обнаруживается зияние концевых отделов мелких слюнных желез с частичной их обтурацией.

Одним из осложнений гастроэнтероколита является кандидомикоз слизистой оболочки полости рта, характеризующийся появлением очагов гиперемии, на фоне которой имеется белый налет творожистой консистенции, легко снимающийся при поскабливании, под которым видна истонченная и мацерированная слизистая оболочка. Длительность кандидоза зависит от характера течения основного заболевания.

При сочетании хронического энтероколита с заболеваниями других органов пищеварительной системы, при перенесенной в детском возрасте дизентерии или пищевой интоксикации появляются патологические изменения слизистой оболочки полости рта в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Нередко одиночные афты появляются задолго до возникновения симптомов со стороны ЖКТ. Афты имеют округлую форму, покрыты фибринозным налетом желтовато-белого цвета, с четким венчиком гиперемии или инфильтрацией по периферии от 0,1 до 0,8 мм в диаметре. По прошествии 10–14 дней они исчезают, оставляя после заживления белесоватый рубец. Периоды ремиссии варьируют от 2– 3 мес до 1 года. У лиц с язвенной болезнью желудка, хроническим колитом, хроническим гепатитом при обострении основного заболевания возможно развитие более глубоких поражений слизистой оболочки, так называемый хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

В 60-е гг. XX в. было показано, что для слизистых оболочек характерен однотипный ответ на одни и те же антигенные раздражители, и сформировано понятие о феномене «солидарности слизистых оболочек».

Этот феномен подтверждается в клинической практике, так как у пациентов с воспалительными изменениями на слизистых оболочках одной системы всегда будут воспалительные изменения и на других слизистых оболочках, выраженные в большей или меньшей степени.

Заболевания слизистой оболочки полости рта отличаются торпидностью те чения, многообразием клинических форм. Десквамативный стоматит диагностирован у 14,27% детей, а хронические рецидивирующие афты — у 23,66% пациентов.

Больные предъявляют жалобы на болезненность и жжение в языке, ощущение обожженного языка, усиливающиеся к вечеру. Это говорит о тесной нервно-рефлекторной связи между различными отделами пищеварительного тракта. На это указывают случаи мигрирующей формы десквамативного глоссита, размеры очагов (от 0,5 до 1,5 см) и локализация которого постоянно меняются, что обусловливает миграцию болевых ощущений. Отмечают спонтанное исчезновение очагов, что отличает эту форму глоссита от «географического» языка.

Период ремиссии язвенной болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 50% случаев обнаруживают изменения слизистой оболочки полости рта в виде отека, изменения цвета, гипертрофии нитевидных сосочков, налета на языке. Воспаление тканей пародонта по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определяется в 27,27% случаев. Интенсивность кариеса зубов у лиц с дуоденальной локализацией язвенного дефекта по индексу КПУ равна 10.

В стадии ремиссии основного заболевания у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки достоверно снижен порог вкусовой чувствительности языка на сладкое и горькое, более высокий индекс кровоточивости десен и показатели электропроводности эмали зубов, гигиеническое состояние полости рта оценивается как «неудовлетворительное», отмечают выраженный сдвиг кислотно-щелочного потенциала в зубном налете, на поверхности языка и в цельной слюне в кислую сторону (4.93, 6.06, 6.03 соответственно).

При обострениях язвенной болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в полости рта отмечаются следующие изменения: повышается температура слизистой оболочки полости рта, резко снижается порог вкусовой чувствительности на все раздражители, существенно увеличивается индекс воспаления десен (папиллярномаргинально-альвеолярный индекс), почти в 2 раза возрастает индекс кровоточивости, гигиеническое состояние полости рта ухудшается, сдвиг pH в щелочную сторону, более чем на 20% возрастает скорость секреции слюны, в слюне повышается содержание сывороточного иммуноглобулина (Immunoglobulin — Ig) А.

Противоязвенная терапия оказывает благоприятное действие на состояние полости рта больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В стадию рубцевания язвы отмечают снижение температуры слизистой оболочки полости рта, уменьшение ее выделительной способности, повышение порога вкусовой чувствительности на соленое, горькое и кислое, улучшаются показатели кревикулярной жидкости и кровоточивости десен, снижается температура пародонта, наблюдают выраженную гипосаливацию малых и больших слюнных желез при повышенной вязкости ротовой жидкости (в 4,1 раза выше по сравнению со стадией ремиссии).

Со стороны факторов местного иммунитета уменьшается содержание IgG и активность лизоцима, адсорбционная активность эпителиоцитов в этот период повышается. В целом базовая терапия благоприятно влияет на состояние слизистой оболочки полости рта и пародонта, но риск возникновения кариеса остается высоким: гипосаливация на фоне повышенной вязкости, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и снижение местного иммунитета.

Значительное ухудшение гигиенического состояния полости рта обусловлено нестабильным слюноотделением, характеризующимся чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции ротовой жидкости после еды.

У детей с хеликобактер-ассоциированной эрозивно-язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлена 100% распространенность глоссита и хейлита. Хронический катаральный локализованный гингивит выявляется у 26,67% детей, хронический катаральный генерализованный гингивит — у 73,33%.

Распространенность глоссита составляет 86,21%, хейлита — 58,62%.

Ротовая область имеет тесную анатомо-физиологическую и функциональную взаимосвязь с органами дыхания. В полости рта воздух очищается, согревается, увлажняется и обезвреживается. Таким образом, слизистая оболочка полости рта выполняет первоначальный этап функции дыхания. Раздражение слизистой оболочки полости рта сопровождается целым рядом реакций со стороны дыхательных путей: усилением вентиляции легких, учащением дыхания, кашлевым рефлексом, остановкой дыхания.

Имеется также этиологическая и патогенетическая связь между хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания и болезнями полости рта. Хронические очаги инфекции в полости рта могут провоцировать возникновение и усугублять течение целого ряда заболеваний внутренних органов, в том числе и болезней бронхолегочного аппарата. Кроме того, при патологии дыхательной системы слизистая оболочка ротовой полости реагирует появлением различного рода нарушений, и в первую очередь расстройством трофики. Особенно отчетливо нарушение трофики слизистой оболочки полости рта наблюдается у детей при острой пневмонии. В условиях нарушенного обмена веществ возникает перенапряжение нервного аппарата слизистой оболочки, что приводит к последовательному функциональному истощению, дистрофии, некробиозу и некрозу. Возникшее структурное нарушение нервных структур неизбежно приводит к частичной или полной денервации отдельных участков слизистой оболочки полости рта, что в дальнейшем сопровождается нарушением трофики тканей и развитием в них воспалительных и язвенных нервно-дистрофических процессов.

В большинстве случаев проявление системных заболеваний в полости рта не носит специфического характера, однако некоторые симптомокомплексы четко указывают на тот или иной вид органной патологии и имеют диагностическое значение.

У детей, многократно болевших острыми респираторными заболеваниями, ангинами, бронхитами, пневмониями, страдающих бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, хроническим бронхитом, наблюдается целый ряд изменений полости рта, не свойственных соматически здоровым детям или страдающим другими общими заболеваниями.

Язвенно-некротическим гингивитом страдают дети с тяжелой формой бронхиальной астмы, получающие системную, а не ингаляционную глюкокортикоидную терапию.

При осмотре слизистой оболочки полости рта выявляют петехии в области твердого и мягкого нёба, слизистой оболочки щек.

Местами петехии сливаются в геморрагические пятна. Такие изменения наиболее выражены в периоде обострения у детей, длительно (1–2 года) получавших ингаляционные глюкокортикоиды 1–2 раза в день (18,7%). В 23,3% случаев выявляют кандидозный стоматит. Это заболевание также отмечается у детей, длительно получающих ингаляционные глюкокортикоиды и принимающих данные препараты более 1 раза в день.

Со стороны красной каймы губ наблюдают изменения в виде сухой формы эксфолиативного (11,3%) и ангулярного (3,1%) хейлита, хронических трещин губы углов рта (9,2%). Отмечается шелушение кожи в углах рта (27,3%) и сухость губ (53,2%).

При осмотре языка у больных детей выявляют следующие симптомы: отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях (17,7%), обложенность языка беловатым налетом (58,6%), десквамативный глоссит (67,2%), особенно ярко выраженный в период приступа бронхиальной астмы, гипертрофия сосочкового аппарата (19,2%), нарушения вкусовой чувствительности языка (5%).

Характерным для больных бронхиальной астмой является снижение в слюне содержания кальция, фосфора и лизоцима, уменьшение скорости слюноотделения почти в 2 раза и снижение pH.

У детей, страдающих хроническими заболеваниями легких, наблюдают значительную бледность и пастозность слизистой оболочки губ и щек с отпечатками зубов на ней, возникающую в результате постоянного кислородного голодания. Кожа лица у таких больных бледная, сухая, с отрубевидным шелушением, синева под глазами.

Характерно изменение слизистой оболочки губ у таких детей. У них часто обнаруживают хронический катаральный хейлит с выраженным шелушением эпителия и ангулярный хейлит, в этиологии которых известна ведущая роль гиповитаминоза В₂ и грибковой инфекции как следствия дисбактериоза, вызванного интенсивной и неоднократной антибиотикотерапией. Кожа в углах рта у таких больных мацерирована, наблюдают мелкие трещины и нежные белесовато-желтоватого цвета корочки, а также трещины на красной кайме губ.

У большинства детей, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, обнаруживают изменения слизистой оболочки языка. Часто отмечают обильный белесоватый налет у корня языка, при этом нитевидные сосочки склеены вязкой, часто пенистой слюной, что связано, возможно, с присоединением грибковой инфекции. Грибовидные сосочки гиперемированы, часто наблюдают очаговую десквамацию нитевидных сосочков, связанную с аллергическими реакциями у большинства таких детей. У многих из них обнаружена желтушность мягкого нёба.

Среди детей, страдающих хроническим тонзиллитом, катаральный стоматит отмечают в 86,2% случаев.

Катаральный воспалительный процесс в полости рта у детей носит генерализованный характер и представляет собой сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта в 96,4% случаев.

Жалобы на кровоточивость слизистой оболочки, катаральный гингивит отмечают в 42,5% случаев, на чувство увеличения языка, отечность щек — в 25,2% случаев.

При острых инфекционных заболеваниях слизистая оболочка полости рта всегда вовлечена в общий патологический процесс, что в большинстве случаев отягощает и осложняет течение основного заболевания.

При этом на фоне любого острого инфекционного заболевания вследствие снижения показателей неспецифической реактивности организма могут возникать и обостряться вирусные, бактериальные и грибковые заболевания в виде соответственно острого герпетического стоматита, стрептококкового и стафилококкового импетиго, острого кандидоза (молочницы) и т.д.

В то же время изменения слизистой оболочки полости рта при острых инфекционных заболеваниях могут носить неспецифический характер и отражать влияние местных факторов в виде нарушений самоочищения полости рта вследствие плохого аппетита, нарушений пищеварения, сухости слизистой оболочки, обусловленной ротовым дыханием и гипосаливацией, а также самим острым инфекционным заболеванием и его лечением. Это приводит к снижению местного иммунитета слизистой оболочки и ротовой жидкости, нарушению кислотно-щелочного равновесия слюны, гипоксии тканей, дисбактериозу, гипои авитаминозу и др.

В полости рта появляются изменения слизистой оболочки, которые могут быть проявлениями острого инфекционного заболевания. Примерами служат отдельные геморрагии при гриппе как следствие поражения мелких сосудов всех слизистых оболочек, эрозии на месте ветряночных пустул, парез и паралич мягкого нёба как результат полиневрита при дифтерии, язвы при некрозе лимфоидной ткани языка и заднего отдела ротоглотки при брюшном тифе и т.д.

Слизистая оболочка полости рта при острых инфекционных заболеваниях почти всегда бывает вовлечена в патологический процесс, однако характер этих изменений различен и зависит от возбудителя (его вирулентности), от индивидуальных особенностей организма, возраста, физического состояния, наличия наследственной предрасположенности и т.д. В связи с этим диагностическая ценность симптомов изменения слизистой оболочки будет различной.

При скарлатине формируется типичный признак болезни — «малиновый» язык. Это клинически проявляется в первые 3 дня болезни на фоне высокой температуры, выраженной обложенности языка; на 3–4-й день болезни налет слущивается вместе с нитевидными сосочками и обнажается гладкая поверхность языка с выраженными грибовидными сосочками.

В период, когда язык полностью освобождается от налета, он напоминает ягоду малины. В дальнейшем грибовидные сосочки атрофируются и язык становится гладким, полированным (напоминает гунтеровский язык). Затем эпителий языка восстанавливается.

Другим, почти постоянным симптомом скарлатины в полости рта является пылающий зев — яркая гиперемия слизистой оболочки зева с мелкоточечной сыпью в центре мягкого нёба.

Неспецифическим, но присутствующим во всех случаях скарлатины симптомом является катаральный гингивит, усиливающийся в период выраженной десквамации эпителия языка и шелушения эпидермиса кожи.

При кори (за 1–2 дня до появления сыпи на коже) на слизистой оболочке возникает энантема мягкого и твердого нёба, проявляющаяся в виде пятен темно-пурпурно-красного цвета, размером от одного до нескольких миллиметров, неправильной формы, сливающихся между собой. Одновременно на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов (иногда на губах и деснах) появляется патогномоничный для кори симптом — пятна Бельского– Филатова–Коплика. Это белого цвета пятнышки размером около 1 мм, образованные некротизированным эпителием и слегка выступающие над инфильтрированной в этом участке слизистой оболочкой. Пятна Бельского–Филатова–Коплика окружены узким венчиком гиперемии, располагаются группами, но никогда не сливаются между собой, тампоном не снимаются.

В начальный период болезни на слизистой оболочке десен часто появляются белые наложения, также плохо снимающиеся тампонами. Происхождение их, вероятно, аналогично происхождению пятен Бельского–Филатова–Коплика — образование в результате некроза и десквамации пораженного вирусом эпителия. Эти наложения, пятна Бельского–Филатова– Коплика и энантемы сохраняются в полости рта в течение 1–3 дней после появления сыпи на коже, а затем исчезают. Отмечают выраженную гиперемию всех участков слизистой оболочки полости рта. На губах на фоне гиперемии появляются трещины, в области углов рта — заеды.

При краснухе специфические симптомы изменения слизистой оболочки полости рта не описаны. Неспецифическими проявлениями являются отек и гиперемия зева и задней стенки глотки, а также реакция затылочных и околоушных лимфатических узлов в продромальный период заболевания.

В последующие периоды болезни при тяжелом ее течении могут появиться гингивит, сухость и трещины губ, заеды в углах рта.

При инфекционном мононуклеозе в период разгара заболевания самостоятельно или в сочетании с ангиной развивается катаральный стоматит с язвенным гингивитом (гингивостоматит).

Гингивит и стоматит отягощают течение болезни. Язвенные разрушения десневого края в период стихания симптомов основного заболевания приобретают ведущее значение, длительное течение которого приводит к разрушению круговой связки зуба, нарушает устойчивость зубов и др.

Вирусные бородавки — доброкачественные новообразования вирусного происхождения. В полости рта на слизистой оболочке обнаруживаются бородавки двух видов: плоские и остроконечные.

Плоская бородавка имеет вид уплощенной папулы, незначительно выступающей над уровнем здоровой слизистой оболочки. Очертания бородавки четкие, округлые, окраска ярче окружающей слизистой оболочки.

Остроконечная бородавка имеет вид остроконечного сосочка бледно-розового цвета. Одиночные элементы, сливаясь, могут образовывать вегетации, напоминающие по внешнему виду цветную капусту.

Наиболее частой локализацией бородавок является передний отдел полости рта, особенно углы рта и боковые поверхности переднего отдела языка. Значительно реже бородавки выявляют на деснах и красной кайме губ или в углах рта (наружная поверхность).

Вирусные бородавки на слизистой оболочке полости рта часто сочетаются с таковыми на коже рук и на слизистой оболочке наружных половых органов. При диагностике заболеваний следует помнить о папилломах слизистой оболочки полости рта и других новообразованиях.

При дизентерии изменения слизистой оболочки полости рта зависят от типа, формы, тяжести и стадии развития заболевания.

В остром периоде дизентерии изменения слизистой оболочки зависят от интоксикации организма, температуры и степени дегидратации. Слизистая оболочка полости рта бледного цвета, отечна, с отпечатками зубов на щеках и боковой поверхности языка. Язык бледный, сухой, с гиперплазированными нитевидными сосочками. Эти симптомы сохраняются в течение 6–7 дней. При благоприятном развитии болезни слизистая оболочка постепенно становится более влажной, приобретает розовую окраску. В случаях затяжного течения дизентерии слизистая оболочка полости рта бледнеет, приобретая синюшный оттенок. В области десневого края слизистая оболочка истончена, прозрачна, с хорошо просвечивающими сосудами.

На 11–15-й день изменения слизистой оболочки полости рта исчезают. Однако если у ребенка развивается гиповитаминоз, то могут появиться трещины губ и заеды. Особенность клинической формы этих элементов состоит в преобладании бледности слизистой оболочки и отсутствии воспалительной реакции.

Длительное применение антибиотиков при лечении дизентерии и последующий постдизентерийный колит часто обусловливают развитие хронического кандидоза. Герпангина — заболевание, вызываемое энтеровирусом Коксаки группы А. Заболевание начинается остро — с повышения температуры тела, миалгических болей, общего недомогания. В заднем отделе рта — на мягком нёбе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки — появляются болезненные везикулы, как одиночные, так и сгруппированные, заполненные серозным и геморрагическим содержимым. С развитием болезни часть везикул подвергается обратному развитию, другие вскрываются, образуя эрозии. Мелкие эрозии формируют разной величины участки с поверхностно нарушенным эпителием. Некоторые из них напоминают афты. Эрозии почти безболезненны, медленно эпителизируются, иногда в течение 2–3 нед. Описаны случаи заболевания среди членов одной семьи и даже эпидемические вспышки.

Изменения слизистой оболочки полости рта при гриппе, парагриппе и аденовирусных заболеваниях. Динамические наблюдения за больными гриппом, парагриппом, аденовирусными заболеваниями позволили установить, что при этих инфекциях изменения слизистой оболочки полости рта представлены гиперемией, геморрагиями, усилением сосудистого рисунка, отечностью, зернистостью, налетом и десквамацией эпителия языка. В большинстве случаев (до 20%) при вирусных заболеваниях диагностируются грибковый, медикаментозный и герпетический стоматиты.

Указанные изменения слизистой оболочки полости рта не носят строго специфического характера, но гиперемия и усиление сосудистого рисунка наблюдаются при гриппе чаще, чем при парагриппе и аденовирусных заболеваниях.

Зернистость слизистой оболочки полости рта встречается чаще при аденовирусной инфекции.

При гриппе, парагриппе и аденовирусных заболеваниях возможно присоединение герпетического, медикаментозного и грибкового стоматита. В этих случаях следует говорить о смешанной или перекрестной инфекции (респираторной и герпетической или вирусной и бактериальной и др.). Присоединившиеся герпетический, грибковый и медикаментозный стоматиты утяжеляют течение вирусных заболеваний.

Ветряная оспа — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является вирус ветряной оспы. Попадая в организм воздушно-капельным путем, вирус циркулирует в крови и поражает кожу и слизистые оболочки. На коже лица и околоротовой области основным элементом поражения является пузырь, после подсыхания которого образуется корочка бурого цвета. В полости рта пузырьковые элементы быстро вскрываются, образуя округлой формы эрозии, покрытые фибринозным налетом. По виду они напоминают афты. Пузырьковые высыпания локализуются преимущественно на спинке языка. Возможно изолированное поражение слизистой оболочки полости рта без поражения кожи. В тяжелых случаях заболевания везикулы в полости рта могут возникать повторно, вовлекается в процесс слизистая оболочка гортани, половых органов, век, что сопровождается соответствующей симптоматикой.

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка Леффлера. Первично поражаются миндалины, слизистая оболочка зева, носоглотки и гортани, слизистая оболочка полости рта также может вовлекаться в патологический процесс. Внедрению инфекции способствует нарушение целостности слизистой оболочки полости рта, ее разрыхление или повышение проницаемости, развивающееся под воздействием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

Признаком заболевания является поражение слизистой оболочки зева: умеренная гиперемия, отечность, набухшие миндалины, покрытые беловато-серым или желтовато-серым налетом. В полости рта процесс чаще локализуется в области зева, нёбных дужек и в ретромолярном пространстве, захватывая десневой край верхней и нижней челюсти. Налет представляет собой очаги некротизированного эпителия грязно-серого, коричневато-желтого или черного цвета. Образующиеся пленки снимаются с трудом, оставляя кровоточащую эрозию. При дифтеритическом гингивите, помимо беловатых пленок, также может быть студенистый отек. В тяжелых случаях развиваются глубокие некротические изменения вплоть до гангренозного процесса.

Сравнительно редко встречается изолированное поражение слизистой оболочки десны, щек, без поражения зева. Тогда диагностика бывает затруднительной, и окончательный диагноз можно поставить только после микробиологического исследования. Во всех случаях заболевания определяется сладковатый запах изо рта.

Изменения полости рта при различных сердечно-сосудистых заболеваниях могут быть одинаковыми (цианоз, отечность, поражения губ и др.), и в то же время лечение стоматологических заболеваний при ревматизме, врожденных пороках, сердечно-сосудистой недостаточности, сосудистых дистониях имеет свои особенности.

Ревматизм — хроническое инфекционно-аллергическое заболевание. Чаще встречается у школьников 10–15 лет. Для ревматизма характерно системное поражение соединительной ткани преимущественно сердца и сосудов. Кожная сыпь, артриты, повышение сосудистой проницаемости, склонность к рецидивированию характеризуют ревматизм как заболевание аутоиммунной природы.

Связь ревматизма со стоматологическими заболеваниями установлена и доказана клиниколабораторными наблюдениями. Одонтогенные процессы могут обусловливать возникновение ревматизма. В свою очередь, системное ревматическое заболевание оказывает влияние на состояние полости рта, ее органов, способствуя развитию стоматологических заболеваний.

Ревматический процесс проявляется дезорганизацией соединительной ткани, ее белковоуглеводных комплексов и приводит к нарушениям обмена, которые следует рассматривать как один из важнейших патогенетических факторов в развитии структурных изменений твердых тканей зуба.

Распространенность и интенсивность кариеса при ревматизме не превышает таковые у здоровых детей, но есть существенные качественные отличия: обилие декальцинированной ткани в патологическом очаге, отсутствие тенденции к ограничению процесса, большое количество меловых пятен и локализация кариеса в области иммунных зон зуба, преобладание осложнений кариеса.

Осложнения кариеса нередко развиваются ареактивно, возникая даже при средней глубине кариозной полости. Электровозбудимость интактных зубов снижена. Характерно отсутствие острых форм воспаления пульпы и периодонта, вялое, затяжное течение стоматитов. Это связано как с основным заболеванием, так и с тем обстоятельством, что больные ревматизмом подвергаются массированной терапии антибиотиками и глюкокортикоидами. Это медикаментозное лечение снижает реактивность организма ребенка. Частота поражения пародонта у детей, больных ревматизмом, выше, чем у здоровых.

Подробнее изучена роль одонтогенных очагов в возникновении и усугублении ревматического процесса. У детей, страдающих ревматизмом, имеющих хронические периапикальные процессы, отмечается более высокий уровень содержания антистрептолизина, á- и ã-глобулиновой фракции по сравнению с детьми, у которых полость рта санирована, здорова и кариес не осложнен. При ликвидации одонтогенных очагов в течение месяца эти показатели нормализуются, а в течении ревматизма наблюдается положительный сдвиг.

Врожденные пороки сердца являются аномалиями развития сердца и крупных сосудов. Различают три типа врожденных пороков сердца: пороки «бледного типа» со сбросом крови слева направо, пороки «синего типа» со сбросом крови справа налево и пороки с препятствием выбросу крови из желудочков. Клинические симптомы — цианотическая окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек, систолический шум при аускультации сердца, утолщение концевых фаланг на пальцах рук и ног, выпуклость ногтей.

Развитие врожденных пороков сердца происходит в пренатальном периоде и поэтому не связано с наличием очагов хронической инфекции в организме ребенка. Однако у этих больных в первые годы жизни нередко возникают одонтогенные или тонзиллогенные очаги, способствующие развитию септического процесса, наслаивающегося на порок развития. Возбудителем может оказаться любой вид стрептококка, обнаруженный в кариозных зубах, гранулемах, в верхних дыхательных путях и миндалинах.

У детей с врожденными пороками по сравнению с детьми, имеющими другие сердечнососудистые заболевания, и со здоровыми детьми наблюдают наиболее высокие показатели кариеса зубов, характеризующегося быстрым течением.

Электровозбудимость пульпы интактных зубов со сформированными корнями снижена в среднем до 8–10 мкА, что объясняется значительной гипоксией тканей в связи с пороком развития сердечно-сосудистой системы, нарушением питания твердых тканей зуба и пародонта.

В половине случаев у детей наблюдается диффузный хронический катаральный стоматит (цианотичность и отечность слизистой оболочки щек, десен и языка). Десневые сосочки набухшие, отстающие от шеек зубов, с выраженными явлениями застоя, что обусловлено значительным нарушением кровообращения, так как при декомпенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушение кровообращения отражается и на сосудах пародонта, слизистой оболочке десен и органов полости рта.

Отсутствие выраженных с островоспалительными явлениями форм заболевания краевого пародонта может быть объяснено тем, что многие дети, в том числе все страдающие ревматизмом, подвергались лечению глюкокортикоидами. Между тем известно, что данная терапия подавляет симптоматику ранних стадий пародонтопатий, хотя активирует резорбцию костной ткани.

Наиболее частым локальным патологическим процессом со стороны мягких тканей полости рта при всех формах заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей является поражение губ.

В клинической картине хейлита преобладает выраженная сухость, стянутость губ, преимущественно на фоне бледной и реже гиперемированной красной каймы с различной интенсивностью шелушения.

Учитывая специфический анамнез обследованных детей (почти постоянное назначение антибиотиков и глюкокортикоидов), можно предположить, что высокая частота поражения губ может быть связана с побочным действием лекарственных препаратов, в частности, с активизацией сапрофитных дрожжеподобных грибов, что известно в отношении и антибиотиков, и глюкокортикоидов.

В этиологии множественного поражения губ у детей изучаемой группы можно предположить и роль недостатка витаминов группы В, в частности В₂, для которого характерно поражение губ с шелушением и эрозированием. Как известно, антибиотикотерапия способствует развитию таких форм гиповитаминозов вследствие угнетения сапрофитной микрофлоры кишечника, продуцирующей данные витамины.

Некоторые виды сердечно-сосудистой патологии, связанные с полостью рта, получили названия по фамилиям ученых, впервые их описавших.

Синдром Ослера–Рандю — семейный геморрагический ангиоматоз. Начинается в детском возрасте и выражается в очаговом расширении капилляров в виде небольших (размером от одного до нескольких миллиметров) образований, располагающихся чаще всего на красной кайме губ, слизистой оболочке носа и других слизистых оболочках, а также на коже шеи и подбородка. У этих больных часто возникают кровотечения, возникает гипохромная анемия.

Синдром Рейтера — уретроокулосиновиальный синдром. Заболевание носит эпидемический характер, протекает с тяжелыми токсическими явлениями со стороны ЖКТ, суставов, мочеполовых органов, глаз, расстройством деятельности отдельных систем, и в первую очередь сердечно-сосудистой. На слизистой оболочке полости рта обнаруживают обширные эрозивно-язвенные поверхности.

Синдром Паркса Вебера — сочетание варикозного расширения вен, артериовенозных анастомозов, обширных телеангиэктазий, гиперпластических изменений костей, дистрофии мышц нижних конечностей. Кроме того, на передней трети языка обнаруживают бородавчатые разрастания.

Функциональные отклонения со стороны органов внутренней секреции влияют на процессы формирования зубочелюстно-лицевой области ребенка.

Основным проявлением патологического функционирования эндокринной системы детского организма в области полости рта и лица являются пороки развития. Частота различных аномалий развития, в том числе и ЧЛО, неуклонно возрастает. По данным многих исследователей, отклонения в развитии зубов и челюстей имеют около 40% детей, из них у каждого 10-го ребенка констатируют эндокринопатии, в 9/10 случаев с преобладанием клинической картины гипотиреоза. Многие ученые часто отмечали случаи стертого гипотиреоза, приводящего почти во всех случаях к челюстно-лицевым аномалиям. В последние годы стала более очевидной роль патологического действия ряда других факторов (таких как генетическая обусловленность, инфекция, интоксикация, травма и др.), но нельзя сомневаться в том, что нарушения гуморального гомеостаза при дисгормонозах, протекающих субклинически, создают благоприятный фон для проявления патологического действия этих факторов.

Угнетение функции щитовидной железы является не только наиболее частой, но и наиболее «богатой» стоматологическими признаками причиной нарушений ЧЛО у детей. Если воспользоваться образным выражением Я. Коминека (1968), что «зуб — это стойкая запись о болезнях, перенесенных в детстве», то иллюстрацией нарушения эмалогенеза, начиная с эмбрионального периода при гипотиреозе матери и затем ребенка (чаще медикаментозного или инфекционного происхождения), будет гипоплазия эмали в виде нарушения ее структуры, рельефа и цвета (поперечные борозды, волнистость, ямки, узоры, белые и желтые пятна). Оценка локализации гипоплазии на различных уровнях коронок отдельных групп зубов позволяет достаточно точно определить, на каком этапе развития действие патогенного фактора было наиболее значительным.

Изменениями зубов при эндемическом гипотиреозе (микседеме, кретинизме) являются «рифленые», «решетчатые» и «уродливые» зубы. Цвет зубов желто-серый, серый, зеленоватый и грязно-зеленый. Часты аномалии формы и величины зубов («конусовидные», «шишковидные» и «деформированные» зубы); количество зубов может быть увеличено или уменьшено; изменяется последовательность прорезывания; сроки прорезывания и выпадения временных зубов более поздние, отчего в период сменного прикуса могут наблюдаться двойные зубные ряды. В сочетании с аномалиями положения отдельных зубов в зубном ряду (во всех трех плоскостях) и разнообразными нарушениями формы и величины челюстей гипотиреоз обусловливает тяжелое патологическое состояние зубочелюстнолицевой области. Деформация челюстей при гипотиреозах представлена укорочением ветви нижней челюсти, увеличением ее сагиттальных размеров и массивности, недостаточным развитием альвеолярных отростков, уплощением нижнечелюстного угла, седловидной формой нижней челюсти, уменьшением размеров, сжатием верхней челюсти в области носового отростка и в боковых участках и др. Характер деформации определяется дисгармоничностью развития костного скелета лица и лицевой мускулатуры в зависимости от сочетания возрастных периодов, в которые, с одной стороны, происходили интенсивный рост и развитие органов и тканей, с другой — имело место нарушение функции эндокринных органов с подавлением активности щитовидной железы. Более того, имеет значение и состояние других органов и тканей. Так, при малых размерах нижней челюсти ее зубная дуга увеличивается вследствие макроглоссии, отчего зубы имеют веерообразное положение. Это усугубляется гипертрофическим гингивитом, почти постоянным у таких больных. Наиболее частой формой патологического прикуса при гипотиреозе являются прогнатия, обусловленная давлением языка (у 30% больных), и укорочение основания черепа (у 10% больных); ортогнатический прикус очень редок.

Диффузная отечность всех слизистых оболочек, цианоз, множественный кариес зубов, сухая, шелушащаяся кожа, бедная мимика, застывший взгляд — таковы постоянные симптомы гипотиреоза.

Роль гормонов щитовидной железы как факторов дифференцировки тканей, регуляции роста и развития подтверждается и симптоматикой гипотиреоза. Дефицит данных гормонов обусловливает приведенную выше многообразную картину полости рта и лица ребенка. У женщин, в период беременности находившихся в состоянии умеренного функционального гипотиреоза, рождаются дети, имеющие «идеально красивый рот»: голубовато-белый цвет зубов с повышенной прозрачностью эмали у режущего края, отсутствие кариеса и аномалий развития зубов и челюстей. Такие же признаки отмечают у детей, страдающих гипотиреозом в первые годы жизни. У 80% таких детей выявляют повышенную массивность корней преимущественно в верхушечной области (гиперцементоз).

Общепризнанной является взаимосвязь ритма и интенсивности выделения половых гормонов и состояния слизистой оболочки полости рта, особенно пародонта, проявляющаяся в патологических условиях развитием стоматитов и гингивитов (гормональные стоматиты). Описаны случаи ювенильного гингивита и пубертатного катарального воспаления десны в период полового созревания подростков. Гингивит, развивающийся с наступлением половой зрелости, получил название предменструального.

Частой патологией полости рта в период физиологической перестройки эндокринного статуса является гипертрофический гингивит. Клиническая картина юношеского гингивита характеризуется яркой гиперемией гипертрофированных десневых сосочков. Он может наблюдаться при вторичной аменорее и гиперэстрогенных состояниях.

Гипогонадизм, проявляющийся отставанием общесоматического и полового развития и половым инфантилизмом в подростковом периоде, — наиболее существенный эндокринный фактор, определяющий форму зубов. По мнению многих авторов, при гипофункции половых желез, начавшейся с раннего детства, почти постоянно встречаются измененная форма и уменьшенные размеры верхних боковых резцов: коническая форма, со стертыми очертаниями («рыбий», «акулий» зуб). Известно противоположное явление — массивные, крупные зубы при патологически раннем половом созревании.

Среди множества эндокринопатий, сопровождающихся различной стоматологической симптоматикой и часто не укладывающихся в рамки нозологических единиц, следует отметить нарушения функции коры надпочечников. Гиперкортицизм в раннем детстве характеризуется развитием массивных высоких остроконечных клыков, которые выше остальных зубов, и ранним прорезыванием зубов, а гипокортицизм — недоразвитыми, мелкими клыками и задержкой их прорезывания. Влияние коры надпочечников на костную ткань аналогично действию половых гормонов, но еще более выраженно. Этим объясняется увеличение массы и сагиттальных размеров челюстей и особенно длины восходящей ветви нижней челюсти и кругло-широкий нёбный свод при гиперкортицизме. Признаком раннего гиперкортицизма в полости рта является макрогнатия. При врожденной гиперплазии коры надпочечников описаны темно-коричневая, цвета кофе с молоком, гиперпигментация кожи, трофические расстройства, ведущие к образованию язв, кандидамикозы.

Многочисленные исследования, посвященные клинической картине сахарного диабета у детей, дали противоречивые результаты. Это становится понятным, если рассматривать это заболевание как осложнение декомпенсации функционирования островков Лангерганса. Лица, у которых недостаточность этой функции с ранних этапов корригируется диетой, бедной углеводами, являются практически здоровыми. При декомпенсированной недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы в раннем возрасте возникают задержка прорезывания зубов, нарушения функции слюнных желез, грибковые поражения, пародонтопатии, катаральный стоматит с насыщенно красным цветом, синюшностью и сухостью слизистой оболочки, парестезии, трофические расстройства. Нередко больные отмечают сладкий вкус во рту, выдыхаемый воздух имеет запах ацетона, падает вкусовая чувствительность. Инкреторная функция слюнных желез также связана с углеводным обменом, что объясняет частые при сахарном диабете воспалительные и дистрофические процессы в слюнных железах. Отмечают компенсаторное увеличение массы желез вследствие гиперфункции. Появление сахара и кислых продуктов в экскретах, снижение барьерной функции покровных тканей способствуют развитию грибковых поражений, которые столь характерны, что отнесены к числу малых «диабетидов». Особенностью микозов при нарушении функции поджелудочной железы является прямая зависимость их клинических проявлений от тяжести заболевания и эффективности лечения сахарного диабета. Излюбленная локализация микотических поражений — углы рта и спинка языка. Ангулярный хейлит у детей, страдающих сахарным диабетом, встречается в 2 раза чаще, чем наиболее яркий диабетический симптом со стороны полости рта — сухость, асиалия.

Поражение пародонта у детей и подростков при сахарном диабете также имеет специфические черты. Первая из них — сочетание выраженных форм пародонтопатий с активным множественным кариесом, тогда как при других общесоматических заболеваниях превалирует один из названных патологических процессов в полости рта. Одними из ярких черт этого заболевания являются интенсивный отек и ранняя гипертрофия десневых сосочков, описываемая как колбообразное вздутие. Часты геморрагии десневого края как проявления диабетической ангиопатии.

У 26,1% детей имеются заболевания пародонта, протекающие в латентной форме. У 56% обследованных больных сахарным диабетом диагностирован катаральный гингивит, а у 17,9% — пародонтит.

Тяжесть патологического процесса в пародонте зависит от длительности течения и формы сахарного диабета. Длительное течение сахарного диабета сопровождается генерализацией патологического процесса в пародонте, прогрессирующей деструкцией костной ткани, развитием кратерообразной резорбции в области нижних фронтальных зубов.

Наблюдается значительное ухудшение гигиенического состояния полости рта, обусловленное стабильным снижением скорости слюноотделения.

При поражении кости альвеолярного отростка, что оценивается рентгенографически, часто выявляют несоответствие между клинической картиной, позволяющей думать о ранних стадиях патологического процесса в пародонте, и тяжестью костных изменений. Резорбция костной ткани вокруг корней фронтальных зубов протекает по горизонтальному типу, тогда как в области боковых зубов — по вертикальному (воронко-, кратеро-, чашеобразное разрушение кости). Характерны неравномерность резорбции кости, выраженность воспалительного компонента, бурный рост грануляций с образованием гноя, частое абсцедирование и параллелизм в тяжести течения, особенно в случаях обострения, с основным заболеванием.

Слизистая оболочка полости рта имеет обильное кровоснабжение. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови обусловлены прежде всего изменениями в составе крови. К последним относятся снижение количества форменных элементов крови (депрессия нормального кроветворения) и/или появление в крови опухолевых клеток, происходящих из кроветворных клеток-предшественников.

Врач-стоматолог должен обладать определенной гематологической настороженностью, так как изменения в полости рта могут быть первыми признаками заболевания крови. Во-первых, во всех случаях длительного, нетипичного, рецидивирующего заболевания слизистой оболочки полости рта врачу-стоматологу необходимо направить ребенка к педиатру или на исследование общего анализа крови, в частности, для определения количества тромбоцитов и ретикулоцитов.

Среди всех болезней системы крови при остром лейкозе чаще всего первые изменения наблюдаются в полости рта. Появление различных изменений в полости рта у таких больных бывает настолько закономерным, что это дало основание первым исследователям лейкозов считать полость рта входными воротами гипотетического лейкемического вируса. Однако ряд авторов не отрицают роли хронической одонтогенной инфекции как одного из возможных факторов повреждения органов кроветворения с последующим развитием лейкемического процесса.

Нередко первым и некоторое время единственным симптомом острого лейкоза является появление геморрагий слизистой оболочки полости рта.

Изменения слизистой оболочки полости рта при остром лейкозе:

Острый лимфобластный лейкоз. При исследовании детей с острым лимфобластным лейкозом выявляют выраженные нарушения состояния слизистой оболочки полости рта вследствие лечения химиотерапевтическими препаратами. Изменения при химиотерапевтическом стоматите классифицированы на первичные и вторичные.

В соответствии с классификацией Международного противоракового комитета по учету токсичности лечения было зарегистрировано четыре степени тяжести химиотерапевтического стоматита: у 30,2% детей выявлена I степень, у 27% — II степень, у 31,7% — III степень и у 11,1% — IV степень.

При изучении степени воспаления десен и гигиенического состояния полости рта выявили тенденцию к увеличению показателей папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса и гигиены в зависимости от степени тяжести химиотерапевтического стоматита. Это связано с обострением воспалительных явлений в тканях пародонта при воздействии высоких доз химиотерапии, а также с затруднением ухода за полостью рта из-за болезненности и кровоточивости десен.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта показало, что у всех больных, получающих химиотерапию, были обнаружены воспалительноальтеративные явления разной степени выраженности. Отчетливо прослеживаются признаки цитолиза (83,3%). Часто обнаруживают клетки с вакуолизированной цитоплазмой (94,4%), что является следствием нарушения осмотического равновесия и проницаемости клеточных мембран. Отмечают различные аномалии ядра: гиперхромию (27,8%), кариопикноз (22,2%), кариорексис (27,8%) и кариолизис (22,2%).

Под воздействием химиотерапии в полости рта возникают характерные изменения, которые проявляются воспалительно-альтеративными процессами (подтверждено исследованием эксфолиативного материала), а также развитием дисбактериоза и ухудшением состояния местной резистентности в виде снижения уровня IgA, IgG, s-IgA.

При хронических лейкозах изменения в полости рта носят стертый характер и проявляются более ярко при обострении заболевания и в терминальной стадии.

При заболеваниях крови, связанных с патологией эритропоэза, изменения со стороны органов полости рта зависят от характера анемии.

Главным объединяющим признаком изменений слизистой оболочки полости рта у больных железодефицитной анемией является атрофия покровного эпителия. Слизистая оболочка губ, щек и других участков рта истончается, становится менее эластичной и легко травмируется. Ее цвет, как правило, варьирует от нежно-розового до бледного с белесоватым оттенком. Атрофичная слизистая оболочка истончается, и в местах наибольшего ее растяжения появляются трещины, чаще всего в углах рта. Трещины имеют скудное отделяемое, резко болезненны при прикосновении и открывании рта, их эпителизация наступает только после лечения основного заболевания.

Наиболее разнообразны и заметны клинически изменения языка. Эти изменения выражаются в атрофии эпителиального покрова языка и, в частности, его сосочков. По характеру атрофического процесса на поверхности языка можно выделить четыре вида поражения:

Изменения твердых тканей зубов у детей с железодефицитной анемией выражаются в нарушении цвета и физико-химических свойств эмали и дентина.

Очень часто на поверхности эмали можно обнаружить множественные трещины, бороздки и участки шероховатости. Появление меловых пятен на вестибулярной поверхности коронок резцов верхней и нижней челюсти связывают с началом или обострением основного заболевания.

При железодефицитной анемии характерно увеличение количества кариозных поражений, при этом преобладает активная форма кариеса. Эмаль зубов теряет естественный блеск, наблюдают дисколорит эмали зубов (эмаль серого, серо-белого, светло-коричневого, коричневого, коричнево-черного цвета). Выявляют патологическую стираемость зубов.

Дефицит железа приводит к нарушению трофических процессов, что проявляется жжением, болями в языке, губах, слизистой оболочке полости рта (глоссалгия, стомалгия). Характерны гиперемия языка и его отек, увеличение в размере. Больные отмечают парестезии и сухость слизистой оболочки полости рта, которая становится бледной, истонченной. Выявляют атрофию нитевидных и грибовидных сосочков, иногда гладкий язык (полированный, глоссит Мёллера–Хантера). На спинке языка появляются полосы. Это приводит к нарушению и извращению вкусовой чувствительности. Гистологически выявляют истончение эпителия, уменьшение количества клеток базального слоя наряду с увеличением числа клеток в шиловидном слое. Эпителиальные сосочки глубоко погружены в собственный слой слизистой оболочки. Нередко при выраженном дефиците железа наблюдают паракератоз.

При железодефицитной анемии нередки трещины в углах губ, возникающие вследствие трофических изменений слизистой оболочки полости рта, нарушения эластичности, что связано с дефицитом железосодержащих ферментов тканевого дыхания, в частности, цитохромоксидазы. В некоторых случаях у больных появляются полосы на спинке языка, болезненные трещины в углах рта разной глубины, мокнутие, что приводит к кандидозной (микотической) заеде. Лечение трещин симптоматическое.

При тяжелой и длительной анемии среди симптомов поражения полости рта на первом месте стоят изменения языка. Часто начальными признаками заболевания являются боли и жжение в языке, с чем обычно и обращаются больные к врачу-стоматологу. Слизистая оболочка десен чрезвычайно бледная, нередко отмечают кровотечения и образование петехий.

Наиболее характерными являются изменения внешнего вида языка. Еще в 1851 г. Меллер описал атрофический язык, который Гюнтер (1909) считал постоянным и обязательным симптомом злокачественного малокровия. В настоящее время изменения слизистой оболочки языка, описанные этими авторами, упоминаются как глоссит Гюнтера–Меллера. Атрофия эпителия наступает, как правило, на спинке языка, в области кончика и очень редко по краям. При особенно тяжелых и длительно протекающих анемиях у больных атрофия нитевидных сосочков наступает по всей поверхности языка (гладкий, полированный язык). Интересно отметить, что атрофия грибовидных сосочков наступает значительно позднее. Алый цвет блестящего языка породил красочные сравнения (цвет кардинальской мантии и др.).

Геморрагический диатез объединяет различные заболевания [болезнь Верльгофа, гемофилию (А, В), геморрагический васкулит и др.], основным симптомом которых является повышенная кровоточивость.

Термин «геморрагические диатезы» объединяет большую группу заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом. С учетом патофизиологических механизмов гемостаза (сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный) выделяют три группы геморрагических диатезов.

Гемофилия А — наследственное рецессивное заболевание, сцепленное с Х-хро мо сомой.

Заболевание, как правило, проявляется с детства или даже с момента рождения у мужчин.

Спонтанные кровотечения со стороны слизистой оболочки полости рта не характерны. Исключение составляют дети, у которых кровотечения могут возникать при прорезывании временных зубов и их смене коренными зубами.

Следует помнить, что кровотечения в полости рта у больного гемофилией неизбежны при медицинских манипуляциях: экстракции зубов, экстирпации либо ампутации сосудистонервного пучка.

Лечение пациентов с геморрагическими диатезами представляет значительную сложность, так как большинство манипуляций, проводимых в полости рта, в той или иной степени травматичны.

Все манипуляции в полости рта следует проводить только в условиях стационара с одновременной гемостатической терапией. Данное условие также справедливо для санации полости рта.

Удаление зубных отложений и пломбирование зубов требует предварительного (непосредственно перед манипуляцией) однократного внутривенного введения фактора VIII в дозе 20 ЕД/кг массы тела больного.

При необходимости местного обезболивания необходимо применять интралигаментарную анестезию, являющуюся в настоящее время наиболее атравматичным методом. Другая техника инъецирования неприемлема из-за опасности возникновения гематомы.

Следует применять лишь девитальные методы лечения пульпитов, так как витальные методы противопоказаны и опасны для жизни при санации полости рта детей с наследственными синдромами кровоточивости.

Для девитализации пульпы необходимо использовать параформальдегидную пасту, обладающую гемостатическими свойствами, и другие девитализирующие пасты пролонгированного действия.

Особое внимание стоит уделять пломбированию каналов. После экстирпации пульпы, механической и медикаментозной обработки каналов необходимо производить окончательную остановку кровотечения и закрывать верхушечное отверстие гемостатической губкой (Колапол губкой^♠). В канале следует оставить турунду (сухую или смоченную эпинефрином) и закрыть зуб временной повязкой. Пломбирование канала проводят в следующее посещение (через 1–2 сут). Для профилактики геморрагических осложнений пломбируют твердеющими пастами, при этом необходимо избегать ее выведения в периапикальные ткани.

Всем больным производят тщательное шлифование острых бугров зубов для предотвращения травмирования слизистой оболочки полости рта.

Арахова З.А. Состояние полости рта при заболеваниях желудочно кишечного тракта у детей / З.А. Арахова, М.С. Трухманов // University Therapeutic Journal. 2020. Т. 2, № 3. С. 64–75.

Беляков Ю.А. Стоматологические проявления наследственных болезней и синдромов. М.: Медицина, 2008. С. 240.

Вислобокова Е.В. Комплексное стоматологическое обследование и лечение пациента с гипофосфатемическим рахитом / Е.В. Вислобокова, Л.П. Кисельникова, В.Ю. Воинова // Эндодонтия Today. 2018. № 2. С. 59–63. DOI 10.25636/PMP.2.2018.2.11.

Кисельникова Л.П. Сравнительная характеристика морфологической структуры зубов у детей с I и III типом несовершенного остеогенеза (in vitro) / Л.П. Кисельникова, В.В. Цымлянская // Стоматология детского возраста и профилактика. 2020. Т. 20, № 4 (76). С. 271–274. DOI 10.33925/1683-3031-2020-20-4-271-274.

От дома до врача: социальная история — метод подготовки детей с расстройствами аутистического спектра к стоматологическому приему / Л.П. Кисельникова, Н.А. Сирота, М.П. Лямцева [и др.] // Институт стоматологии. 2022. № 1 (94).

Седойкин А.Г. Стоматологические маркеры гистиоцитоза Х из клеток Лангерганса у ребенка 13 лет / А.Г. Седойкин, Л.П. Кисельникова, Л.Н. Дроботько // Стоматология. 2020. Т. 99, № 4. С. 52–56. DOI 10.17116/stomat20209904152.

Современные подходы к ведению детей с гипофосфатазией / А.А. Баранов, Т.Т. Батышева, О.В. Быкова [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2023. Т. 20, № 4. С. 318–336.

Стоматологический статус детей с расстройством аутистического спектра / Л.П. Кисельникова, М.П. Лямцева, А.А. Баштовой, Т.А. Добролежева // Клиническая стоматология. 2021. Т. 24, № 3. С. 12–17. DOI 10.37988/1811-153X_2021_3_12.

Цымлянская В.В. Стоматологические проявления несовершенного остеогенеза / В.В. Цымлянская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 4. С. 300– 301.

Alsadat F.A., Alamoudi N.M., El-Housseiny A.A. et al. Oral and dental manifestations of celiac disease in children: a case-control study // BMC Oral. Health. 2021. Vol. 21, N. 1. P. 669. DOI:10.1186/s12903-021-01976-4. PMID: 34965875; PMCID: PMC8715621.

Hong C.H.L., Dean D.R., Hull K. et al. World Workshop on Oral Medicine VII: Relative frequency of oral mucosal lesions in children, a scoping review // Oral. Dis. 2019. 25 Suppl. 1. P. 193–203. DOI:10.1111/odi.13112. PMID: 31034120.

Okawa R., Kadota T., Matayoshi S., Nakano K. Dental Manifestations Leading to the Diagnosis of Hypophosphatasia in Two Children // J. Dent. Child. (Chic.). 2020. Vol. 87, N. 3. P. 179–183. PMID: 33349304.

ДЦП — группа различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения.

Распространенность ДЦП, по данным различных авторов, составляет от 2,5 до 8,9 на 1000 детей. За последние десятилетия наблюдается тенденция к увеличению количества больных ДЦП, что связано с отрицательным влиянием на развивающийся мозг различных экологических и социально-психологических факторов.

К внутриутробным провоцирующим факторам относят острые или хронические общие заболевания матери, прием лекарственных средств во время беременности и другие интоксикации, иммунологическую несовместимость матери и плода (по системе АВ0 и резусфактору), физические травмы во время беременности, многоплодную беременность.

Большое значение как фактору риска развития ДЦП придают внутриматочной и мочевой инфекции матери, поскольку в 50% случаев этот фактор ведет к риску развития ДЦП. Установлено, что причиной ДЦП приблизительно в 70–80% случаев служат различные инфекционные агенты, проникающие через плаценту и вызывающие воспалительные изменения в мозге плода.

При нарушениях внутриутробного развития ребенка роды часто имеют тяжелое и затяжное течение, что создает условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии. К факторам высокого риска развития ДЦП относят различные осложнения в родах: преждевременные роды, слабость сократительной деятельности матки во время родов, стремительные роды, кесарево сечение, затяжные роды, длительный безводный период, ягодичное предлежание плода, длительный период стояния головки в родовых путях, инструментальное родовспоможение.

При ДЦП часто наблюдаются следующие симптомы органического поражения центральной нервной системы (ЦНС).

У детей с ДЦП чаще наблюдают и в большей степени выражены некоторые патологические состояния ЧЛО.

При оценке костной структуры и содержания в крови остеотропных гормонов в 89% случаев ДЦП были выявлены структурные нарушения костей, различные формы остеопороза. У детей, родившихся недоношенными, помимо множества других нарушений, наблюдают выраженные изменения структуры и функции ЗЧС. У этих детей наблюдают отставание показателей массы тела и роста, нарушения в системе иммунной защиты, характерные сдвиги в гормональном статусе и слабую минерализацию скелета, обусловленную нарушением минерального обмена.

Оказание стоматологической помощи детям с врожденными пороками развития ЦНС и опорно-двигательного аппарата (ДЦП) необходимо осуществлять в стоматологических кабинетах специализированных психоневрологических диспансеров и медицинских реабилитационных центров с обязательным условием анестезиологического обеспечения, в специализированных отделениях ДСП и стационарах.

В.В. Корчагина (2001) предлагает детей с ДЦП (IV, V группы здоровья) с учетом активности стоматологической заболеваемости распределить на три диспансерные группы с проведением в них профилактических и санационных мероприятий (рис. 7-1).

Детей, в анамнезе которых отмечаются пре-, интра- и постнатальные факторы развития патологии ЦНС, необходимо с рождения включать в группу риска развития основных стоматологических заболеваний, а также в программу неонатальной стоматологической профилактики.

Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга.

Согласно данным Министерства здравоохранения России, заболеваемость эпилепсией за последние 10 лет у детей 0–14 лет выросла в 2 раза — с 35,9 на 100 000 в 1992 г. до 78,1 на 100 000 в 2002 г., а у подростков увеличилась в 2,6 раза — с 24,4 на 10 000 в 1992 г. до 62,8 на 10 000 детской популяции в 2002 г.

В большинстве случаев дебют эпилепсии приходится на возраст до 16 лет (по Карлову В.А., 1990). Именно на детский возраст приходится 2/3 случаев заболеваемости эпилепсией (Shorvon S., Dreifuss F., 1996).

Этиология и патогенез эпилепсии до сих пор остаются неясными. Несомненное значение в развитии заболевания имеют генетические факторы. В популяции количество больных эпилепсией составляет примерно 0,5%. Риск заболевания ребенка в семье, где один из родителей страдает эпилепсией, значительно выше (3–5%).

Считают, что наследственная предрасположенность приводит к развитию заболевания только под влиянием дополнительных экзогенных вредных воздействий, которые играют роль пускового фактора. В их числе чаще всего рассматривают нарушения внутриутробного развития, родовую травму и ранние постнатальные повреждения головного мозга. В патогенезе эпилепсии существенное значение придают как церебральным механизмам ее развития, так и патологии внутренних органов и систем организма. Наличие локальных изменений в тканях головного мозга может стать причиной формирования очага патологического возбуждения нейронов (эпилептогенного очага). Если по механизмам цепной реакции в очаге возбуждения одновременно оказывается значительное количество нейронов (эпилептический очаг), то вследствие судорожного разряда возможно развитие пароксизмальных расстройств.

Общесоматические изменения (нарушения белкового, водно-солевого обмена, эндокринная патология, инфекционные заболевания и другие нарушения), возникающие в том числе и при органических поражениях ЦНС, большинство авторов рассматривают как фон, способствующий развитию пароксизмов.

Пароксизмальные состояния в детском возрасте, и прежде всего детские судороги, встречающиеся достаточно часто, могут быть фактором риска возникновения эпилепсии. Важнейшим ее аспектом является потенциальное повреждающее воздействие на мозг. Судорожные припадки способствуют повреждению мозга в любом возрасте, однако у детей риск повреждающего действия судорог значительно выше. Это связано с большей потребностью детского мозга в энергетическом субстрате и кислороде, еще более возрастающей при повышении температуры тела.

По МКБ-10 эпилепсии подразделяют на парциальные, когда в патологический процесс вовлекаются конкретные области одного полушария головного мозга, и генерализованные — с вовлечением обоих полушарий головного мозга. Каждая из этих групп, в свою очередь, делится на идиопатические эпилепсии (эпилепсии при отсутствии признаков органического поражения головного мозга) и симптоматические (обусловленные органическим поражением мозга). Криптогенные эпилепсии — при которых предполагается, но не подтверждается поражение головного мозга.

Парциальные эпилептические приступы подразделяют на простые и сложные. Простые парциальные приступы протекают при сохранном сознании, тогда как сложные парциальные приступы сопровождаются его нарушением. Нарушение сознания — характерная черта сложных парциальных припадков.

Согласно определению экспертов ВОЗ, генерализованный эпилептический припадок характеризуется нарушением сознания, массивными вегетативными проявлениями, в ряде случаев сопровождающимися моторными феноменами (судорогами) с вовлечением обеих сторон тела одновременно. В зависимости от наличия или отсутствия судорог различают генерализованные судорожные и генерализованные бессудорожные эпилептические припадки (Карлов В.А., 1990).

При генерализованных припадках, как правило, сознание утрачивается в самом начале (типичный пример — тонико-клонические припадки).

Эпилептический статус — предельно опасное для жизни состояние, когда припадки следуют один за другим через относительно короткие интервалы времени. При этом в период между двумя следующими друг за другом припадками больной не только не приходит в сознание и основные жизненные функции не возвращаются к норме, но и после каждого припадка неуклонно углубляется мозговая кома, нарастают нарушения функции сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, обмена веществ.

Стоматологическая помощь детям с эпилепсией имеет свои особенности и сложности. Судорожные приступы могут быть спровоцированы проведением обезболивания.

У больных эпилепсией регистрируют снижение минеральной плотности костной ткани в среднем на 10–20%. Внезапно возникающие, периодически повторяющиеся судорожные приступы могут приводить к травмам, локальным изменениям зубов или слизистой оболочки полости рта.

В результате стоматологического обследования у таких детей выявлена высокая распространенность кариеса и его осложнений (84,2%).

При изучении особенностей кариозного процесса было выявлено, что наибольшая его интенсивность характерна для пациентов с парциальными формами эпилепсии.

Во временных зубах множественный кариес протекает остро, с образованием большого количества непигментированных полостей, распространяющихся по поверхности зуба (плоскостная форма). В постоянных зубах у детей с парциальной эпилепсией выявляют кариозные полости с нетипичной локализацией на бугорках моляров и премоляров. Кроме того, у этих детей зарегистрированы пороки развития зубов в виде системной гипоплазии и большое количество ЗЧА (72%).

Патологическая стираемость эмали зубов и травматическое поражение зубов больше характерны для детей с генерализованными формами эпилепсии, что связано с сильным сжатием челюстей при эпилептическом припадке. Травма зубов выражается множественными сколами твердых тканей в пределах эмали зуба, реже в пределах эмали и дентина.

Из заболеваний пародонта чаще встречается хронический катаральный гингивит, одной из причин которого является неудовлетворительная гигиена полости рта. Однако гингивиты у данной группы пациентов плохо поддаются общепринятому медикаментозному лечению даже при тщательном уходе за полостью рта. Возможно, это связано с побочным действием противосудорожных препаратов, применяемых для лечения эпилепсии.

Хронический гипертрофический гингивит встречается редко, что связано с переходом практической медицины на более современные противосудорожные препараты, не имеющие подобного побочного эффекта.

У большинства детей с эпилепсией отмечают неудовлетворительную гигиену полости рта, что можно объяснить неспособностью осуществлять гигиенические процедуры вследствие задержки психоречевого развития и недостаточной моторики рук, а также отсутствием системы обучения гигиене полости рта и недостаточным контролем со стороны родителей.

Большое внимание при проведении стоматологического вмешательства следует уделять лечению основного заболевания. Ведущими в данном случае выступают противосудорожные препараты, имеющие ряд побочных эффектов. Гиперплазии десен вследствие длительного приема противосудорожных препаратов группы фенитоина (Дифенина^♠) сейчас почти не встречаются из-за их редкого использования для лечения эпилепсии. Однако новые противосудорожные препараты имеют свои побочные эффекты, заслуживающие внимания. Лечение фенитоином, карбамазепином и этосуксимидом осложняется агранулоцитозом. Тромбоцитопения характерна при применении фенитоина, карбамазепина и особенно вальпроевой кислоты. Последняя оказывает угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов и истощает запасы фибриногена, что может приводить к повышению кровоточивости. Именно поэтому особые проблемы возникают у детей во время хирургических вмешательств. Нарушения функций тромбоцитов под влиянием вальпроевой кислоты носят дозозависимый характер. Это следует учитывать при стоматологических манипуляциях, поскольку проведение простой инфильтрационной анестезии может грозить образованием крупных гематом с дальнейшим нагноением, а также сложностями при остановке кровотечения из лунки после удаления зуба. Не рекомендуют проводить проводниковую анестезию. Высокоскоростные пылесосы и слюноотсосы нужно использовать с осторожностью, чтобы не вызвать формирования подъязычной гематомы. Осторожность следует соблюдать и при наложении рентгеновских пленок, особенно в подъязычной области. Для профилактики данных осложнений стоматолог рекомендует выполнить анализ крови с определением времени ее свертывания. При неблагоприятных результатах следует отложить плановое стоматологическое лечение до коррекции терапии основного заболевания и нормализации картины крови.

Нервозность — еще один побочный эффект со стороны ЦНС при использовании противосудорожных препаратов. Часто для проведения даже простейших манипуляций у детей, страдающих эпилепсией, требуется гораздо больше времени, чем у здоровых пациентов, поэтому при планировании записи ребенку с эпилепсией нужно отводить больше времени. Вместе с этим все манипуляции детского стоматолога должны быть четкими и быстрыми, лучше ограничиться небольшим объемом лечения за одно посещение.

Наиболее серьезную проблему представляет умственная отсталость, наличие которой усугубляет инвалидизацию больных эпилепсией. Эпилепсия сочетается с умственной отсталостью в 14–37% случаев. Выявлена взаимосвязь частоты эпилепсии со степенью тяжести умственной отсталости.

Наряду с умственной отсталостью у больных эпилепсией часто наблюдают широкий спектр различных ассоциированных патологических состояний, в первую очередь мигрени и аллергические заболевания. Известно также, что эпилепсия и судорожные синдромы нередко коморбидны с рядом тяжелых нервно-психических заболеваний (дегенеративными заболеваниями ЦНС, психозами, шизофренией, депрессией).

Высокий процент умственной отсталости, наличие девиантных форм поведения, ассоциированных патологических состояний отражают широкий диапазон проблем, с которыми сталкиваются стоматологи при ведении больных эпилепсией.

Стоматологическую помощь детям с задержкой психоречевого развития оказывают с учетом социальных, умственных и эмоциональных задержек в их развитии. Таким детям на приеме свойственны неустойчивость внимания, гиперактивность и переменчивое поведение. Для того чтобы установить максимально доброжелательные отношения с таким ребенком, полезно до лечения ознакомить его с кабинетом и персоналом, разрешить взять любимую игрушку. Говорить необходимо медленно, употреблять понятные ребенку термины, повторяя сказанное несколько раз. Давать инструкции ребенку необходимо по очереди, после выполнения каждой из них надо хвалить ребенка. Каждое посещение нужно делать коротким, к более сложным процедурам переходить только после того, как пациент адаптировался к обстановке в стоматологическом кабинете. Назначать посещения лучше на первую половину дня, когда врач, персонал и ребенок менее усталые.

Особенность стоматологической помощи детям-инвалидам, в частности, страдающим эпилепсией, заключается в том, что им требуется специальная подготовка перед лечением. Кроме того, обеспокоенность родителей общим состоянием ребенка часто затягивает обращение к стоматологу, вследствие чего у ребенка развиваются серьезные заболевания полости рта. К тому же некоторые врачи, испытывая неудобства при лечении детей с эпилепсией, оказывают им помощь не в полном объеме.

Поскольку предшествующие госпитализации и посещения других врачей часто формируют неблагожелательное отношение детей к стоматологии, требуется больше времени для установления хороших отношений с ребенком и снижения его страха и беспокойства.

Основная проблема при лечении детей, страдающих эпилепсией, — развитие припадка во время лечения. Для оценки возможности проведения стоматологического лечения ребенка необходим тщательный сбор анамнеза основного заболевания (виды эпилептических приступов, их частота). Обязательно нужно выяснить, предшествует ли судорожному припадку аура и что может его провоцировать. К сожалению, многие родители стараются скрыть наличие эпилептических припадков у своего ребенка, боясь получить отказ от лечения. Это связано с необоснованной боязнью стоматологами приступов эпилепсии, появившейся, видимо, вследствие малой информированности врачей, поэтому очень важна разработка тактики ведения ребенка, страдающего эпилепсией, и правил поведения врача при работе с такими пациентами, в том числе и при развитии судорожного припадка в кресле врачастоматолога.

Исходя из частоты и вида эпилептических приступов предлагается три вида оказания стоматологической помощи детям, страдающим данным заболеванием.

Следует уделить внимание поведению врача при возникновении у пациента эпилептического приступа во время стоматологических манипуляций. Необходимо постоянно поддерживать контакт с ребенком, чтобы не пропустить первые признаки судорожного припадка. Ребенка школьного возраста нужно предупредить, чтобы в случае изменения его общего состояния, появления ауры он дал знак врачу (например, поднял руку). Дети младшего возраста обычно жалуются на плохое самочувствие или начинают капризничать и плакать. В этом случае необходимо как можно скорее завершить лечение, отложив дальнейшие манипуляции на следующее посещение (например, ограничиться временной пломбой).

Экстренная помощь при развившихся припадках требуется редко, так как в большинстве случаев они самопроизвольно завершаются в течение нескольких минут. Если припадок не угрожает жизни, то излишне активная противосудорожная терапия может привести к передозировке противосудорожных средств и нанести гораздо больший вред, чем сам припадок. Немедленное прекращение припадка может потребоваться лишь при эпилептическом статусе.

При наличии ауры необходимо:

Детей с эпилептическим статусом необходимо помещать в реанимационные отделения или в специализированные нейрореанимационные отделения, где им при необходимости проводят полный комплекс реанимационных мероприятий. Именно поэтому при развитии эпилептического статуса необходимо вызвать экстренную медицинскую помощь для транспортировки ребенка в специализированный стационар. Без сомнения, эпилептический статус требует неотложной помощи, однако экстренные меры, направленные на немедленное (в течение минут) прекращение припадка, не показаны, если не возникают тяжелые, угрожающие жизни гипоксия и ацидоз либо продолжительность статуса не приближается к 60 мин. Именно поэтому врач, застав больного в эпилептическом статусе, должен оказывать общеврачебную помощь. В первую очередь проводят мероприятия, направленные на устранение механической асфиксии и поддержание сердечной деятельности. Для этого следует освободить полость рта от инородных предметов, рвотных масс, предупредить западение языка. Ребенка укладывают на живот, немного повернув набок и по возможности опустив его голову, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка, и контролируют его общее состояние до приезда бригады скорой помощи.

Болезнь Дауна (монголизм) характеризуется задержкой физического и умственного развития ребенка, нарушением функции желез внутренней секреции, роста костей и многочисленными физическими пороками. Болезнь Дауна — наиболее распространенная хромосомная патология у человека (1:700–1:800 новорожденных). Для пациентов с синдромом Дауна характерно сохранение физических черт, свойственных ранней стадии развития плода, в том числе узких раскосых глаз, округлой формы головы, скошенного и узкого лба, плоского лица, короткого носа, а также диспластических ушей, толстых губ, складчатого языка. Болезнь впервые описана в 1886 г.

Уже при рождении ребенка можно поставить диагноз болезни на основании типичного внешнего вида: микробрахиоцефалии, косого расположения глаз (монголизм), деформированных ушей, больших размеров родничков и др. Отмечают акроцианоз конечностей, мраморный, иногда смуглый цвет кожи, короткие и толстые пальцы, недоразвитую среднюю фалангу мизинца.

Для ЧЛО при болезни Дауна характерны следующие симптомы: отсутствие носовых костей, недоразвитие верхней челюсти и носовой полости, полуоткрытый рот, запавшая переносица, высокое нёбо, резкая прогения, выступающая вперед нижняя челюсть. У других, наоборот, значительно выступает верхняя челюсть — выраженная прогнатия. У больных наблюдается патологическое прорезывание зубов: позднее прорезывание, нарушение последовательности и парности прорезывания. Во многих случаях прорезывание заканчивается к 4,0–4,5 годам.

У 75% отмечается задержка прорезывания временных зубов до 2,5–4,0 лет.

Задержка прорезывания постоянных зубов наблюдается у 66,6% пациентов.

Лицо больного одутловатое, губы толстые, в трещинах, эпителий красной каймы губ шелушится. Сравнительно часто отмечают складчатый язык с глубокими бороздами, иногда длинный язык выступает изо рта, сосочки гипертрофированы, часто наблюдают отчетливо выраженный складчатый и «географический» язык. Макроглоссия отмечается в 20–50% случаев. Нередки случаи расщелины твердого нёба. Речь у больных развита плохо, неясная. Голос у большинства детей низкий, грубый.

Интеллект больных обычно снижен до уровня умеренной умственной отсталости. Коэффициент интеллектуального развития колеблется между 20 и 49, хотя в отдельных случаях может быть выше или ниже этих пределов. В руководствах традиционно описывают такие черты пациентов с болезнью Дауна, как покорность, позволяющая им хорошо приспосабливаться к больничной жизни, и ласковость, которые сочетаются с упрямством, отсутствием гибкости, склонностью к подражательству, а также чувство ритма и любовь к танцам.

Особо следует отметить ранний кариес зубов у детей с болезнью Дауна. Множественный кариес, поражающий почти все зубы, отмечается как во временном, так и в постоянном прикусе. Кариозный процесс во временном прикусе распространяется с большой быстротой (галопирующий кариес), разрушая полностью коронки зубов. Развитие активного кариеса связано с рядом причин. Имеет значение высокая восприимчивость к детским инфекциям, туберкулезу, заболеваниям верхних дыхательных путей. Безусловную роль играет нарушение обменных процессов, в том числе и минерального обмена, связанное с дисфункцией щитовидных желез. Большое значение имеет неполноценное жевание, связанное с резкой гипотонией жевательных мышц, что характеризует общую гипотонию всего мышечного аппарата. У большинства детей гигиена полости рта соблюдается очень плохо. Почти у всех детей отмечают гингивит.

Лечение детей с этой патологией проводят в зависимости от степени умственной отсталости. В случае выраженной умственной отсталости лечение детей с болезнью Дауна проводится под общим обезболиванием. В зависимости от успеха адаптационных мероприятий, которые осуществляют родители и общество, лечение иногда проводят так же, как и у обычного ребенка, с применением местного обезболивания.

Расстройство аутистического спектра (РАС) — расстройство психического развития, при котором отмечаются качественные нарушения коммуникации и социального взаимодействия, ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения и активности. В группу РАС входят ранний детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1) и синдром Аспергера (F84.5). Этиология РАС неясна и имеет сложную природу. Есть мнение, что РАС возникает вследствие совокупности множества факторов, таких как генетика, пренатальные факторы, биологические факторы мозга, сопутствующие заболевания. Согласно данным Минздрава России за 2021 г., в России аутизм диагностирован более чем у 36 000 детей. Это соответствует примерно 1% детского населения страны.

Для РАС характерно проявление первых признаков в младенчестве или раннем детском возрасте, отставание и задержка в развитии психических функций и социальнокоммуникативных навыков, течение без ремиссии в большинстве случаев, сохранение аномалий социального функционирования и особенностей поведения на протяжении всей жизни.

Уровень гигиены полости рта играет огромную роль в развитии многих стоматологических заболеваний. У детей с РАС выявлен неудовлетворительный уровень гигиены полости рта, что связано с особенностями поведения и низкой способностью к обучению новым навыкам. Пациенты с таким диагнозом обладают выраженной тревожностью и стараются избегать близкого телесного контакта, что существенно мешает родителям чистить зубы таким детям. Дальнейшее обучение основам гигиены полости рта у детей с РАС также затруднено, так как они тяжело осваивают новые навыки и стараются избегать манипуляций, причиняющих дискомфорт.

У детей с РАС отмечается высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта. Нередко генерализованный гингивит может быть обусловлен побочными эффектами лекарственной терапии, применяемой в ходе лечения детей с РАС с сопутствующими заболеваниями нервной системы.

У детей, страдающих РАС, наблюдается высокая интенсивность и распространенность кариеса, что связано с неудовлетворительной гигиеной, характером питания: прежде чем проглотить пищу, они обычно долго держат ее в полости рта в связи с особенностью работы жевательных мышц и мышц языка. Все это негативно сказывается на стоматологическом здоровье и способствует развитию кариесогенной ситуации в полости рта.

Выявлено, что уровень коммуникативных навыков детей с РАС оказывает выраженное влияние на тяжесть стоматологической патологии. У невербальных детей определяется более высокий уровень распространенности и интенсивности как кариеса, так и воспалительных заболеваний пародонта.

У пациентов с РАС также выявлена достаточно высокая распространенность ЗЧА. Распространены аномалии челюстей (макро- и микрогнатия), аномалии окклюзии зубных рядов (вертикальная и сагиттальная резцовая дизокклюзия, дистальная окклюзия), аномалии формы, размера и количества зубов. Также у большинства детей с РАС встречается задержка сроков прорезывания зубов и ряд некариозных поражений твердых тканей зубов (системная гипоплазия временных и постоянных зубов, эрозии, патологическая стираемость).

Дети с аутизмом проявляют ограниченное или полное отсутствие сотрудничества с медицинскими процедурами, которые считаются инвазивными, в том числе к стоматологическому обследованию. В связи с этим необходимы особые подходы в лечении детей с РАС.

В связи с высоким риском развития основных стоматологических заболеваний у детей с ограниченными возможностями врачи-педиатры должны направлять их к детскому стоматологу сразу после постановки основного диагноза, так как стоматологические профилактические мероприятия должны начинаться как можно раньше.

На первом же приеме у врача-стоматолога родителям следует объяснить основные причины кариеса зубов, заболеваний пародонта, ЗЧА, рассказать о современных методах и средствах профилактики. Родители должны понять, как трудно лечить стоматологические заболевания у детей с ограниченными возможностями, и осознать свою ответственность за стоматологическое здоровье своих детей.

Стоматологические приемы детей с ограниченными возможностями здоровья рекомендуется проводить в отдельном стоматологическом кабинете. При отсутствии данного стоматологического кабинета в учреждении целесообразно организовать прием в часы минимальной загрузки поликлиники.

Для приема детей с ограниченными возможностями здоровья стоматологическим учреждениям желательно выделять определенные дни. Для успешного приема детей с ограниченными возможностями здоровья необходимо информирование персонала начиная от сотрудников гардероба и заканчивая врачебным персоналом.

Перед визитом пациента с ограниченными возможностями здоровья обязательно изучение детским стоматологом предварительной анкеты для пациента.

По возможности стараться минимизировать ожидание пациента с РАС в холле стоматологической поликлиники, в идеале — встреча пациента ассистентом/медицинской сестрой в холле регистратуры и дальнейшее сопровождение пациента в стоматологический кабинет.

Желательно оснащение стоматологического кабинета минимальной комплектацией, снижающей нежелательное поведение и сенсорную чувствительность. К данным предметам могут относиться наушники, защитные очки, тактильные игрушки, утяжелители и т.д.

При возможности организовать сенсорную зону для возможности адаптации к новому месту и отвлечению от переживаний, связанных с предоставлением сенсорной разгрузки пациенту с ограниченными возможностями здоровья. В комплектацию данной зоны может входить детская мебель (стол и стулья, раскраски, игрушки, магнитный конструктор и т.п.).

Родители должны знать о возможности заражения детей микрофлорой, вызывающей развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта, и принять меры профилактики: не облизывать соску ребенка, не пробовать пищу из ложки ребенка, не пить из чашки ребенка, не целовать ребенка в губы. Родители и другие родственники должны заботиться о своем стоматологическом здоровье (посещать регулярно врача-стоматолога для санации и профессиональной гигиены полости рта, поддерживать хорошее состояние путем ежедневной двукратной чистки зубов и других мер индивидуальной гигиены полости рта), чтобы уменьшить колонизацию патогенной микрофлоры в полости рта и вероятность заражения ребенка. Чем позже ребенок приобретает кариесогенную и/или пародонтопатогенную микрофлору, тем ниже риск развития кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте.

Наиболее важны мотивация родителей к ежедневному уходу за полостью рта детей и их обучение в отношении выбора и применения основных и дополнительных предметов и средств гигиены. Поскольку большинство детей с ограниченными возможностями даже в школьном возрасте не могут полноценно осуществлять чистку зубов, применять флоссы и другие дополнительные предметы и средства гигиены, родители должны сами проводить детям гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта после каждого приема пищи (или помогать детям в их выполнении). Для чистки зубов детям следует использовать силиконовые напальчники, зубные щетки, соответствующие возрасту ребенка. Выбор мануальной или электрической зубной щетки зависит от предпочтений родителей и ребенка, эффективности их применения в каждом конкретном случае. В целях профилактики кариеса и эрозии с момента прорезывания зубов рекомендуется использовать зубные пасты, содержащие не менее 1000 ppm фтор-иона, ограничивая лишь количество зубной пасты (в зависимости от количества прорезавшихся зубов: мазок, рисовое зернышко, горошина). С 10 лет можно использовать зубные пасты, содержащие 2800 ppm F^–, с 16 лет — 5000 ppm F^–. Если ребенок способен полоскать рот (выплевывать жидкость), то с 6 лет можно дополнительно использовать ополаскиватели, не содержащие спирта, ирригаторы полости рта (гидромассажеры). Для профилактики кариеса и эрозии зубов рекомендуются фторидсодержащие ополаскиватели, для профилактики заболеваний пародонта — ополаскиватели, содержащие растительные, антисептические или противовоспалительные добавки. Как только между зубами устанавливаются проксимальные контакты, для интердентальной чистки необходимо использовать флоссы (при необходимости — зубные ершики, зубочистки). Для очистки десневых бороздок можно использовать специальные зубные щетки, зубочистки, для чистки языка применять специальные щетки, или очистители, либо силиконовые подушечки на головке зубной щетки. При невозможности почистить зубы после еды детям рекомендуется применение жевательных резинок без сахара с ксилитом или леденцов с ксилитом в течение 10–15 мин под контролем взрослых, использование салфеток, пропитанных ксилитом.

Ежедневный тщательный и качественный гигиенический уход за полостью рта детей с ограниченными возможностями является основной мерой профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Однако не у всех детей удается добиться идеального гигиенического состояния полости рта. Именно поэтому в зависимости от скорости образования зубных отложений и комплаентности пациентов и их родителей в отношении ухода за полостью рта каждому ребенку назначается индивидуальный режим профессиональной гигиены. При быстром образовании зубных отложений, низком уровне комплаентности детей и родителей рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта каждые 1–3 мес. При медленном образовании зубных отложений, высоком уровне комплаентности детей и родителей профессиональную гигиену полости рта можно проводить каждые 6 мес.

Рекомендации по питанию детей должны быть направлены на ограничение частоты приема сахаросодержащих продуктов и напитков для профилактики кариеса зубов, кислых продуктов и напитков — для профилактики эрозии зубов. Также желательно ограничение в питании детей консервированных, липких, мучных продуктов. Рацион питания детей должен быть разнообразным, включать молочные и морепродукты, мясо и рыбу, овощи и фрукты, зелень, зерновые, бобовые, зеленый чай и др. Если не нарушена функция жевания, детей необходимо приучать к откусыванию и пережевыванию твердой пищи, так как это одна из мер профилактики кариеса, заболеваний пародонта и ЗЧА.

В регионах с содержанием фторида в питьевой воде менее 0,5 мг/л детям с шестимесячного возраста могут быть назначены фторидные добавки в виде фторированной бутилированной воды, фторированной соли или молока. Таблетки или капли, содержащие фториды, назначают детям в возрастных дозах с учетом концентрации фторида в питьевой воде (см. главу 33).

Локальные фториды детям с ограниченными возможностями назначают в виде ежедневного применения фторидных зубных паст (дополнительно с 6 лет — фторидные ополаскиватели), а также в виде лаков, гелей, растворов, которые наносят на зубы каждые 3 мес. Детям в возрасте до 6 лет, а также в старшем возрасте при плохом контроле глотания лучше всего применять фторидный лак на канифольной основе. Это исключает проглатывание и позволяет не проводить тщательное высушивание и изоляцию зубов, так как лак затвердевает при соприкосновении со слюной. У детей, способных к сотрудничеству, можно применять фторидные лаки на основе природных смол (например, «Белагель-F»), перед нанесением которых требуется изоляция от слюны и высушивание поверхности зубов, а после нанесения необходимо время для застывания лака (или высушивание). Также могут применяться фторидные лаки, включающие в состав кальций (например, «Бифлюорид») или гидроксиапатит (например, лак «Нанофлюор»). У контактных детей школьного возраста, которые могут хорошо контролировать глотание, становится возможным использование фторидных гелей и растворов (см. главу 33).

Дополнительно к фторидам для домашнего применения могут назначаться реминерализующие препараты (гель реминерализующий R.O.C.S. Medical Minerals, GC Tooth Mousse).

По мере прорезывания молочных, а затем и постоянных зубов детям проводят герметизацию естественных ямок и фиссур. При неполном прорезывании зубов, а также при низком уровне комплаентности детей, когда трудно провести изоляцию зубов от слюны, среди материалов для герметизации фиссур следует отдавать предпочтение СИЦ (например, «Аргецем»). При полном прорезывании зубов у детей с хорошим уровнем комплаентности можно использовать светоотверждаемые герметики, особенно выделяющие фторид.

В препубертатный и пубертатный периоды у детей вследствие гормональной перестройки организма возрастает риск развития воспалительных заболеваний пародонта. Именно поэтому детям соответствующего возраста (у девочек препубертатный период начинается с 9–11 лет, у мальчиков — с 10–12 лет) в профилактических целях следует назначать зубные пасты и ополаскиватели, содержащие не только фториды, но и другие биологически активные добавки, обладающие противовоспалительным и антисептическим действием (например, «Лесной бальзам»).

У детей следует своевременно устранять факторы, способствующие развитию заболеваний пародонта: проводить пластику уздечек губ, языка, преддверия полости рта, ортодонтическое лечение ЗЧА, санацию полости рта и т.д. (см. главу 30).

Предупредить развитие ЗЧА у детей с ограниченными возможностями достаточно сложно, так как, с одной стороны, возможности устранения причинных факторов (например, вредных привычек сосания пальцев, языка и др.) ограничены, с другой — нарушения развития и формирования зубов, челюстей, лицевого скелета взаимосвязаны с основной патологией (например, мезиальная окклюзия при синдроме Дауна). Тем не менее дети с ограниченными возможностями, у которых выявлены факторы риска развития ЗЧА, должны получить консультацию врача-ортодонта, чтобы были использованы все возможные меры профилактики.

Независимо от состояния полости рта на момент осмотра, дети с ограниченными возможностями в возрасте 1–3 лет должны быть отнесены к третьей группе диспансеризации (профилактические осмотры — каждые 3 мес, при наличии кариеса зубов — каждые 1–2 мес, профилактические мероприятия — каждые 1–3 мес). В возрасте 4–6 и 7–17 лет детей следует включать в V группу диспансеризации, проводить профилактические осмотры дошкольников каждые 3 мес, школьников — каждые 4 мес, профилактические мероприятия дошкольникам и школьникам — каждые 2–3 мес (см. главу 2).

Необходимо научить родителей проводить регулярный осмотр полости рта детей и при выявлении каких-либо изменений (белые пятна на зубах, кариозные полости, сколы зубов, покраснение десны, эрозии, пузырьки на слизистой оболочке и др.) немедленно обращаться к детскому стоматологу, не дожидаясь назначенного срока диспансерного осмотра.

Многие дети с ограниченными возможностями не посещают ДОУ, воспитываются в домашних условиях или находятся в государственных учреждениях (детский дом, интернат, диспансер). Именно поэтому ответственность за своевременность первичного обращения детей в стоматологическое учреждение и последующие диспансерные посещения лежит на родителях, опекунах или других законных представителях детей. В то же время стоматологическая диспансеризация подразумевает активный вызов пациентов на профилактический осмотр и профилактические процедуры, который осуществляется по телефону, посредством СМС-напоминаний, электронной почты или почтовых отправлений.

В популяционных проспективных (когортных) исследованиях наблюдают за большими выборками из популяции (включающими две группы лиц: имеющих и не имеющих исследуемое заболевание/фактор), изучают естественное развитие заболеваний, причины возникновения новых заболеваний и осложнений.

Ретроспективные клинические исследования (Retrospective Study) направлены на изучение результатов профилактики или лечения, проводившегося ранее, основаны на формировании групп по конечным результатам лечения, по данным медицинской документации. Исследование типа «случай–контроль» позволяет изучать связь между клиническими исходами заболевания и действием каких-либо факторов (риска, причинных).

Степень научной доказательности исследований, изучающих этиологические факторы, лечение и профилактику заболеваний, оценивается по пятиуровневой шкале. Уровень доказательности зависит от источников информации:

1a — самый высокий — систематический обзор однородных рандомизированных клинических исследований;

1b — отдельное рандомизированное клиническое исследование с узким доверительным интервалом (Confidence Interval — CI) полученных результатов;

1c — исследование «все или ничего», когда получен 100% положительный или отрицательный результат;

2а — систематический обзор однородных когортных исследований;

2b — отдельное когортное исследование, низкокачественное рандомизированное клиническое исследование (менее 80% пациентов завершили исследование);

2с — отдельное научное исследование, экологическое исследование;

3а — систематический обзор однородных исследований «случай–контроль»;

3b — отдельное исследование «случай–контроль»;

4 — серии случаев (без контрольной группы), низкокачественные когортное и типа «случай–контроль» клинические исследования;

5 — самый низкий — мнения экспертов без точной критической оценки данных,базирующиеся на физиологических, лабораторных исследованиях или основополагающих принципах.

Для исследований факторов риска, прогноза заболеваний и диагностики большее значение приобретают когортные исследования и исследования типа «случай–контроль», доказательность которых повышается на один уровень.

Для практического применения результатов исследования эффективности профилактических и лечебных препаратов (пломбировочных материалов, диагностических методов и т.д.), а также данных об этиологических факторах и факторах риска заболеваний существует четыре уровня достоверности рекомендаций:

A — самый высокий — рекомендации сделаны на основании исследований уровня 1 научнойдоказательности;

B — рекомендации основаны на научных доказательствах уровней 2 и 3 илиэкстраполируются доказательства уровня 1, если рекомендации будут использованы в клинических ситуациях, отличающихся от приведенных в оригинальном исследовании;

C — рекомендации сделаны на основании исследований уровня 4 научной доказательности или экстраполируются доказательства уровней 2 и 3, если рекомендации будут использованы в клинических ситуациях, отличающихся от приведенных в оригинальных исследованиях;

D — рекомендации основаны на исследованиях уровня 5 научной доказательности или на вызывающих сомнение, непоследовательных и неубедительных исследованиях других уровней.

Каждый организатор службы детской стоматологии, как и практикующий детский стоматолог, должен вырабатывать умение критически оценивать представленные в литературе данные, которое поможет отобрать для применения наилучшие методы, средства и технологии диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей [7].

Критический анализ публикации проводят на основании ответов на следующие вопросы.

Для ответов на эти вопросы следует просмотреть в представленном исследовании раздел «Материалы и методы исследования». Если методы исследования имели существенные недостатки, это могло негативно отразиться на результатах исследования, принимать в расчет такую работу не следует. Оценивать имеет смысл только результаты исследований с ясными и адекватными методами.

Причины и факторы риска развития заболеваний невозможно оценить в контролируемых клинических исследованиях, так как врач не вправе подвергать людей воздействию факторов, вызывающих болезни. Результаты экспериментальных исследований на животных нельзя перенести на человека. Причинно-следственные связи устанавливают по данным эпидемиологических исследований. Когортные проспективные исследования дают хорошие результаты, но они длительны и дорогостоящи, поэтому чаще применяют исследования типа «случай–контроль». При анализе этиологических исследований следует оценить следующие характеристики.

Критическая оценка результатов исследований помогает понять возможные причины и условия возникновения заболеваний, что необходимо для разработки соответствующих мер профилактики и лечения.

При рассмотрении публикаций, посвященных диагностике, помимо рассмотренных выше критериев оценки, следует учитывать следующие особенности.

Учитывая эти особенности, можно решить, стоит ли применять предлагаемый диагностический метод в своей практике.

К уже перечисленным общим критериям оценки следует добавить следующие особенности исследований, направленных на изучение средств и методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний [2].

Анализ всех перечисленных параметров позволит из широко рекламируемого перечня отбирать и применять на практике только высокоэффективные средства, методы и технологии профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей.

У 12-дневного эмбриона между мозговым пузырем и сердечным выступом появляется небольшое впячивание эктодермы. Это начало развития ротовой полости, называемой ротовой впадиной (ямкой). Постепенно углубляясь, ротовая впадина достигает слепого конца передней кишки. На 3-й неделе ротоглоточная мембрана прорывается, образуется сообщение передней кишки через ротовую впадину с внешней средой.

В конце первого месяца внутриутробного развития (4-я неделя) из элементов жаберной дуги образуется пять бугров (отростков), ограничивающих ротовую впадину. Один из них, непарный лобный, расположен выше ротовой впадины, два парных верхнечелюстных — по бокам от него, два парных нижнечелюстных — ниже предыдущих. Эти образования — производные первой жаберной дуги.

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы. До средней линии верхнеи нижнечелюстные отростки не доходят. В пространство между ними внедряется фрагмент лобного отростка — носовой отросток, средняя часть которого образует наружный нос, перегородку носа с будущим носовым гребнем (резцовая кость) и среднюю часть верхней губы (Philtrum). В дальнейшем нижнечелюстные отростки сближаются и срастаются между собой по средней линии, образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.

Вся верхняя часть лица (лоб, глазничные области и нос) формируется из лобного отростка, средняя часть лица (боковые отделы, верхняя челюсть, фрагменты верхней губы, кроме Philtrum, вторичное нёбо, альвеолярный отросток, кроме межчелюстной кости) — из верхнечелюстных, нижняя часть лица — из нижнечелюстных бугров.

Первоначально полости носа и рта отделены друг от друга первичным нёбом, из которого формируются средние части верхней губы в пределах Philtrum, а также передний отдел твердого нёба и фрагмент альвеолярного отростка (межчелюстная кость), несущий два или четыре резца.

В начале 2-го месяца (8–9-й недели) происходит формирование нёба (вторичного нёба). Оно образуется из пластинчатых выростов нёбных отростков, направленных к средней линии навстречу друг другу. Выросты сливаются между собой и с опускающейся сверху носовой перегородкой. Дистально расположенные участки нёбных отростков, не имеющие связи с носовой перегородкой, сливаясь, образуют мягкое нёбо и язычок.

Развитие челюстей начинается на ранних этапах формирования лица. Верхняя челюсть — одна из первых костей лицевого черепа, подвергающихся окостенению. К концу 2-го месяца развития, когда завершается срастание верхнечелюстных и лобного отростков, образующих средний отдел лица, в их толще возникает шесть ядер оссификации. Сначала происходит окостенение нёбных отростков и боковых отделов верхней челюсти, несколько позже окостенению подвергается ее центральный участок — носовой гребень (резцовая кость), в дальнейшем срастающийся с верхнечелюстными костями.

Верхняя челюсть образуется из соединительной ткани, минуя стадию хряща. Однако есть сведения, что к моменту рождения и в первые месяцы жизни ребенка в костной части верхней челюсти остаются участки хрящевой ткани, чем можно объяснить образование хрящевых опухолей в верхней челюсти.

Развитие нижней челюсти начинается с образования костной ткани из нескольких точек окостенения, расположенных в прилежащей к меккелеву хрящу клетчатке. Постепенно формируется окружающая хрящ покровная кость, сам же хрящ редуцируется, уступая место развивающемуся телу нижней челюсти. Задние отделы челюсти — ветви — образуются независимо от меккелева хряща из соответствующих точек окостенения. Окостенение двух половин нижней челюсти заканчивается их сращением (то есть превращением в непарную кость) к концу первого года жизни ребенка.

Альвеолярный отросток челюсти развивается из мезенхимы, окружающей зачаток зуба. Закладка альвеолярной части тела нижней челюсти происходит на 3-м месяце внутриутробного развития, а альвеолярного отростка верхней челюсти — на 4-м. Срастание альвеолярной части с телом нижней челюсти наблюдают к первому месяцу грудного периода, а с телом верхней челюсти — к 3-му месяцу. С окончанием прорезывания зубов заканчивается формирование альвеолярного отростка, а с окончанием образования корней — формирование его основания. В толще формирующихся челюстей образуются зачатки зубов. С развитием и прорезыванием зубов тесно связаны рост и формирование челюстей.

Образование, дифференцировка и созревание тканей зуба — длительный физиологический процесс, который начинается на 6–7-й неделе внутриутробного развития и заканчивается в постнатальном периоде после прорезывания зуба. Развитие тканей зуба, количество зубов, форма коронок зубов, форма, количество и длина корней разных групп зубов определены генетически.

В основе развития зубов лежат сложные процессы взаимодействия различных клеток эпителиальной и мезенхимной ткани эмбриона. Сначала происходит закладка и образование временных зубов, а затем постоянных зубов ребенка. Образование постоянных зубов практически не отличается от развития временных зубов, но протекает медленнее. Например, период роста временных резцов составляет 2 года, а постоянных — порядка 10 лет.

Постоянные зубы делят на две группы: замещающие постоянные зубы (резцы, клыки, премоляры) — зубы, сменяющие временные; дополнительные постоянные зубы (моляры) — зубы, у которых отсутствуют временные предшественники. Зачатки замещающих постоянных зубов (резцы, клыки, премоляры) расположены с оральной стороны временных.

В процессе развития зуба условно выделяют три периода, плавно переходящих друг в друга: период закладки и образования зубных зачатков, период дифференцировки клеточных элементов зубных зачатков и период гистогенеза тканей зуба.

В зубном зачатке выделяют три основных компонента: эмалевый орган (образуется из эпителиальной выстилки полости рта), зубной сосочек (образуется мезенхимой, заполняющей полость эмалевого органа), зубной мешочек (производное мезенхимы, конденсирующейся вокруг эмалевого органа).

Первым этапом развития зуба является закладка и образование зубных зачатков. Необходимо отметить, что закладка зачатков различных зубов происходит не одновременно. При формировании временных зубов первыми закладываются нижние временные резцы, последними — вторые временные моляры.

При нарушении данного этапа развития, например, при воздействии различных неблагоприятных факторов, возможно нарушение процесса закладки зачатков зубов, развитие гиподентии или адентии зубов, формирование сдвоенных или расщепленных зубов (шизодонты, синодонты).

Периоды дифференцировки клеточных элементов зубных зачатков и гистогенеза тканей зуба тесно взаимосвязаны и плавно перетекают друг в друга. Формирование тканей временных зубов в среднем начинается с 4-го месяца эмбриональной жизни, а заканчивается после рождения ребенка.

В процессе развития зуба сначала формируется коронковая часть, а затем корень зуба. При образовании твердых тканей зуба (эмали, дентина, цемента) сначала формируется органическая матрица, а затем происходит ее минерализация. При этом есть особенности формирования разных твердых тканей зуба.

При формировании коронковой части зуба процесс образования дентина и эмали начинается в области режущих краев резцов, рвущего бугра клыка и жевательных бугров моляров, затем постепенно распространяется на боковые поверхности коронки и пришеечную область.

Первая ткань, которая образуется в коронковой части зуба в процессе его развития, — это дентин. Формирование дентина происходит за счет деятельности одонтобластов. Сначала формируется основное вещество дентина (органический матрикс, или предентин), минерализация (обызвествление) предентина начинается в конце 5-го месяца эмбриональной жизни, при этом происходит отложение минеральных солей в основном веществе дентина. Образование органической матрицы дентина протекает быстрее процесса минерализации, поэтому его внутренний слой всегда остается слабоминерализованным.

Дентин состоит из основного вещества, пронизанного множеством тонких дентинных канальцев, в полости которых находятся цитоплазматические отростки одонтобластов. Отростки осуществляют питание и поступление минеральных веществ в основное вещество дентина. Одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят.

После отложения дентина начинается образование эмали. Образование эмали происходит за счет деятельности амелобластов. В развитии эмали различают три стадии: образование органической матрицы эмалевых призм и их первичное обызвествление, созревание (вторичная минерализация эмали) и окончательное обызвествление эмали (третичная минерализация эмали).

В первой стадии образования эмали амелобласты секретируют органическую основу эмали, которая почти сразу же подвергается первичной минерализации. В этот период формируется сравнительно мягкая ткань, похожая по консистенции на хрящ, содержащая много органических веществ. Незрелая эмаль состоит на 70% из минеральных веществ и на 30% — из органических веществ.

На стадии вторичной минерализации в эмали (вторая стадия амелогенеза) продолжается дальнейшее обызвествление, происходит включение в ее состав минеральных веществ и удаления большей части органического матрикса (преимущественно белков и воды). Зрелая эмаль содержит 95% минеральных веществ, 1,2% — органических веществ и 3,8% — воды.

Третья стадия формирования эмали (третичная минерализация) происходит после прорезывания зуба, особенно активно в течение первого года после прорезывания коронки в полость рта. Основным источником поступающих в эмаль неорганических веществ является слюна, поэтому ее минеральный состав, особенно концентрация ионов кальция, фосфора и фтора, имеет большое значение для формирования полноценной структуры эмали. При этом небольшое количество минеральных веществ может поступать со стороны дентина и пульпы зуба.

Минерализация зачатков временных зубов начинается с 4,0–4,5 мес эмбриональной жизни. К моменту рождения ребенка минерализованы большая часть коронки резцов, половина коронки клыков, жевательная поверхность моляров. Из постоянных зубов на девятом месяце эмбриональной жизни начинают минерализоваться только первые моляры, минерализация остальных постоянных зубов происходит после рождения ребенка.

В процессе образования эмали все амелобласты преобразуются в эмалевые призмы коронки зуба, поэтому эмаль не способна к регенерации при частичном ее разрушении. Ядра амелобластов сливаются с другими клеточными и бесклеточными остатками эмалевого органа и в виде тонкой (0,2 мкм) прозрачной кутикулы покрывают эмаль прорезавшегося зуба. Кутикула в виде тонких фибрилл проникает в поверхностный слой эмали. В процессе жевания кутикула постепенно стирается.

На протяжении жизни человека количество минеральных солей увеличивается, а количество воды и органических веществ уменьшается.

Толщина эмали в различных участках коронки зуба неодинакова. Самый толстый слой эмали находится в области бугров коронки моляров (до 1,7 мм), самый тонкий — у шеек зубов (0,01 мм). Слой эмали в области фиссур зуба имеет среднюю толщину (0,5–0,6 мм).

Минерализация эмали также неравномерна. Наибольшее количество минеральных соединений содержится в поверхностном слое эмали, несколько меньше — у эмалеводентинного соединения, меньше всего — в подповерхностном слое.

Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс дифференцировки клеток и образования ткани пульпы начинается в области верхушки зубного сосочка и распространяется к основанию. Корневая пульпа содержит меньше клеточных элементов и больше волокнистых структур, чем коронковая. Это различие незначительно в формирующихся зубах и более выражено в зубах сформированных, особенно многокорневых.

После окончания формирования коронки зуба начинается развитие корня. Данный процесс начинается перед прорезыванием и продолжается после прорезывания зуба. Прорезывание зуба начинается, когда корень сформирован на 25–50%.

Формирование корня начинается с пришеечной области зуба. В формировании корня зуба принимает участие эпителиальное (гертвиговское) корневое влагалище. Это временное образование, за счет которого происходит образование одонтобластов и формирование дентина корня зуба.

Первой тканью, которая образуется в формирующемся корне зуба, так же как и в коронковой части, является дентин. После образования первых слоев дентина эпителиальное корневое влагалище распадается на отдельные эпителиальные островки — островки Малассе.

Исследования показали, что островки Малассе — постоянные компоненты периодонта. Наиболее часто они локализуются в пришеечной и периапикальной части периодонта. Наибольшее количество эпителиальных островков обнаруживают в периодонте детей и молодых людей, с возрастом их количество умень шается.

Эпителиальные островки Малассе могут играть важную роль в развитии патологии, быть источником развития кист и опухолей. Однако исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что эпителиальные клетки островков Малассе в периодонте у взрослых способствуют стабильности периодонта и периодонтального пространства, препятствуют развитию анкилоза и резорбции корня.

Образование цемента корня зуба происходит за счет деятельности цементобластов. На первом этапе цементобласты образуют органический матрикс цемента — цементоид, затем происходит минерализация цементоида путем отложения в нем кристаллов гидроксиапатита.

По мере образования цемента цементобласты смещаются на периферию или замуровываются в нем, располагаясь в лакунах, и превращаются в цементоциты. Первым образуется первичный бесклеточный цемент, он покрывает 2/3 поверхности корня, расположенной ближе к коронке зуба. После прорезывания зуба образуется вторичный цемент, содержащий цементоциты, расположенный в апикальной трети корня. Вторичный цемент образуется непрерывно в течение жизни человека, поэтому с возрастом слой цемента увеличивается. Вторичный цемент участвует в адаптации поддерживающего аппарата зуба к изменяющимся нагрузкам, а также в репаративных процессах.

Процесс формирования зуба можно представить в виде многокомпонентной системы, в которой взаимодействие частей зависит от их влияния друг на друга. Любое ослабление такой системы взаимодействий может повлиять на степень зрелости и дифференцировки клеток и привести к нарушению адаптационно-компенсаторных процессов в сформированных тканях.

Прорезывание зуба — процесс его вертикального (осевого) перемещения из места закладки и развития внутри челюсти до появления коронки в полости рта.

Существует несколько теорий, объясняющих механизмы прорезывания зубов.

Единая универсальная теория прорезывания зубов, способная дать удовлетворительное объяснение многочисленным фактическим данным, полученным в ходе изучения нормального развития зуба и его разнообразных нарушений, отсутствует. Прорезывание зубов может быть многофакторным процессом, сочетающим действие нескольких механизмов.

При прорезывании зуба происходят следующие изменения. После завершения формирования коронки развивающийся зуб совершает небольшие движения, сочетающиеся с ростом челюсти (рис. 9-1).

В процессе миграции зуба происходит развитие корня зуба, периодонта и перестройка альвеолярной кости.

Перестройка альвеолярной кости включает быстрое отложение костной ткани в одних участках и ее активную резорбцию в других. При формировании корня зуб достигает дна костной ячейки и вызывает резорбцию костной ткани, в результате освобождается место для окончательного формирования корня.

Отложение костной ткани обычно проявляется образованием костных трабекул. В многокорневых зубах отложение костной ткани наиболее интенсивно происходит в области будущей межкорневой перегородки. Костная ткань откладывается в тех участках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а резорбируется в тех участках, в сторону которых мигрирует зуб.

Изменения тканей, покрывающих зуб, включают перестройку соединительной ткани и эпителия. При приближении зуба к слизистой оболочке полости рта происходят регрессивные изменения в соединительной ткани. Процесс ускоряется вследствие ишемии, обусловленной давлением прорезывающегося зуба на ткань.

Зубы считают прорезавшимися, когда они достигают окклюзионной поверхности, то есть контактируют с зубами противоположной челюсти. При этом часть эмали в пришеечной области может оставаться под десной.

Сроки формирования зубов, их прорезывания, образования и резорбции корней у каждого ребенка индивидуальны, поэтому разные авторы приводят различные данные. Общепринятые сроки прорезывания зубов представлены в табл. 9-1.

Прорезывание временных зубов является физиологическим процессом, однако нередко у детей при прорезывании временных зубов отмечается нарушение общего состояния, которое характеризуется диареей, гипертермией тела, беспокойством. Затрудненное прорезывание временных зубов у детей сопровождается повышенным слюнотечением, отечностью, кровоточивостью и болезненностью десен. Зачастую для облегчения неприятных местных проявлений прорезывания временных зубов у детей возникает желание погрызть что-нибудь, в связи с чем родители применяют различные специализированные силиконовые щетки, прохладные гелиевые или силиконовые прорезыватели. В качестве медикаментозных средств, направленных на купирование местных проявлений в области прорезывания временных зубов, используют стоматологические гели и препараты на основе растительных экстрактов. Однако необходимо отметить, что большинство стоматологических гелей для прорезывания временных зубов содержат различные местные анестетики и антисептики. В 2014 г. Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA), рекомендовала не использовать стоматологические гели, содержащие раствор лидокаина, при прорезывании зубов в раннем детском возрасте из-за высокого риска тяжелых осложнений (судороги, метгемоглобинемия, тяжелые поражения головного мозга, сердечно-сосудистые проблемы). Кроме того, длительное и регулярное применение стоматологических гелей, в состав которых входят антисептики, способствует изменению качественного и количественного состава микрофлоры полости рта.

Наряду со стоматологическими гелями при прорезывании временных зубов используют лекарственные гомеопатические препараты, оказывающие влияние не только на местные, но и на общие нежелательные проявления. Одним из примеров таких препаратов является лекарственный гомеопатический препарат комплексного действия «Дантинорм Бэби». Клинические исследования последних лет указывают на высокую эффективность данного лекарственного препарата при затрудненном прорезывании зубов. Следует также отметить, что применение препарата «Дантинорм Бэби» приводит и к выраженному снижению нежелательных общих проявлений затрудненного прорезывания зубов. Микробиологические исследования также показали общее благоприятное влияние препарата «Дантинорм Бэби» на структуру орального микробиоценоза при затрудненном прорезывании временных зубов у детей.

На прорезывание временных зубов оказывает влияние множество факторов. Некоторые исследователи основную роль отводят генотипу, однако нельзя отрицать и влияние факторов внешней среды.

На вопрос о половых особенностях прорезывания временных зубов в литературе отвечают неоднозначно. И все же большинство авторов считают, что половых различий нет.

В литературе есть данные о процессе прорезывания временных зубов у детей с отягощенным антенатальным анамнезом. Существует прямая зависимость между степенью недоношенности ребенка и сроками прорезывания временных зубов. Выявлено, что перенесенные в период новорожденности заболевания тоже влияют на процесс прорезывания. Так, у здоровых недоношенных детей сроки прорезывания временных зубов соответствуют таковым у здоровых доношенных детей. А прорезывание зубов у больных недоношенных детей (внутричерепная родовая травма, инфекционно-воспалительные заболевания) начинается в более поздние сроки (в 11–12 мес и после 1 года) и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Достоверных нарушений порядка и последовательности прорезывания не выявлено. При изучении особенностей прорезывания временных зубов установлено, что у недоношенных детей в 61% случаев прорезывание первых зубов происходит в возрасте 8 мес и старше.

Начало прорезывания зависит от влияния генетического фактора, продолжительности естественного вскармливания, состояния здоровья матери во время беременности и ребенка в период новорожденности. Ведущий фактор — течение антенатального периода. Установлено, что с увеличением срока формирования ЗЧС снижается связь между неблагоприятными факторами и началом прорезывания.

Получены данные о высокой распространенности позднего прорезывания временных резцов у детей с внутриутробной задержкой развития в анамнезе.

Течение беременности также влияет на процесс прорезывания временных зубов. Изменения метаболизма более выражены при токсикозе беременности. При обследовании детей до 3 лет, матери которых перенесли токсикоз беременности, установлено, что сроки прорезывания временных зубов у них удлиняются приблизительно в 2 раза.

Состояние здоровья матери оказывает прямое влияние на прорезывание. Некоторые авторы отмечают, что прорезывание временных зубов возникает в более поздние сроки у детей, рожденных от матерей с пороками сердца. При этом отклонения в прорезывании временных зубов свидетельствуют о замедлении внутричелюстной минерализации под действием неблагоприятных факторов во время беременности. Отклонения выявлены у 37,39% детей. Позднее прорезывание временных зубов выявлено у 27,74%. Наряду с нарушениями сроков отмечены отклонения в парности и последовательности прорезывания временных зубов.

У детей, рожденных матерями с пороком митрального клапана, отмечено позднее прорезывание временных зубов. Так, к 1 году среднее количество зубов у ребенка составляет 5,5, к 1,5 годам — 11.

Установлено, что у детей, матери которых во время беременности получали препараты метаболического действия, средний срок прорезывания первого временного зуба составляет 6,08 мес. В группе детей, матери которых данные препараты не получали, показатель равен 7,81 мес.

При проведении анализа взаимосвязей между состоянием полости рта ребенка и уровнем стоматологического здоровья матери в период беременности выявлено, что наиболее сильная корреляция наблюдалась между сроками прорезывания временных зубов у детей и содержанием общего кальция в слюне женщин в начале и конце беременности. Более раннее прорезывание зубов у ребенка наблюдали тогда, когда у матери в период беременности отмечалась более высокая концентрация кальция в смешанной слюне.

Некоторые авторы считают, что на сроки прорезывания временных зубов влияет очередность рождения детей. У первенцев зубы появляются несколько раньше, чем у последующих детей. Есть данные, что дети с большой массой тела отличаются более ранними сроками прорезывания первых временных зубов, то есть у детей с более высоким уровнем физического развития прорезывание зубов происходит раньше. На начало прорезывания временных зубов оказывает влияние возраст родителей: у детей родителей более старшего возраста (не выше определенного предела) зубы появляются раньше, чем у детей очень молодых родителей. По некоторым данным, чем выше масса тела ребенка при рождении, тем раньше начинается прорезывание временных зубов, то есть самое раннее прорезывание отмечено у детей с большой массой тела, далее — с нормальной и малой.

Из числа причин, приводящих к более позднему прорезыванию временных зубов, можно отметить плохое питание и неблагоприятные условия быта в раннем детском возрасте.

На сроки прорезывания временных зубов влияют особенности вскармливания на первом году жизни, особенно продолжительность грудного вскармливания. У находящихся на искусственном вскармливании доношенных детей в 60% случаев первые временные зубы прорезываются в 8 мес и позже, а в группе доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, прорезывание временных зубов приходится в 85% случаев на 6–7-м месяце. Естественное вскармливание воздействует на процесс прорезывания временных зубов опосредованно, через влияние на общее состояние организма ребенка.

Большую роль в формировании ЗЧС ребенка играют перенесенные в первые годы жизни заболевания. Состояние здоровья ребенка на первом году жизни — ведущий фактор, определяющий как степень общего физического развития, так и развитие ЗЧС.

Прорезывание временных зубов у здоровых детей начинается раньше средних сроков. Прорезывание временных зубов у детей, перенесших на первом году жизни общесоматические заболевания (атонический дерматит, частые респираторные вирусные инфекции, сочетанную патологию), происходит в более поздние сроки, чем у здоровых детей. Значительная задержка начала прорезывания зубов отмечена в группе детей, перенесших на первом году жизни рахит.

Физиологическое прорезывание зубов характеризуется:

У здоровых детей обычно не выявляют случаев нарушения парности и последовательности прорезывания временных зубов. У детей, перенесших рахит, нарушение последовательности прорезывания временных зубов отмечено в 52,31% случаев, нарушение парности прорезывания — в 35,38%, причем нарушения парности и последовательности зарегистрированы во всех группах временных зубов. После прорезывания половины коронки зуба процесс приостанавливался на многие месяцы. Прорезывание центральных и боковых резцов часто начиналось на верхней челюсти, прорезывание нижних резцов начиналось лишь после полного прорезывания коронок верхних. После адекватной терапии основного заболевания у детей отмечали активное прорезывание временных зубов разных групп, но при этом средние сроки все же значительно отличались от таковых у здоровых детей (табл. 9-2).

На прорезывание временных зубов у детей раннего возраста влияют следующие факторы:

Количественное выражение влияния перечисленных факторов представлено на рис. 9-2.

Позднее прорезывание зубов возможно при гипотиреозе. В последнее время заболевания щитовидной железы стали самой распространенной эндокринной патологией. Йододефицитные заболевания сегодня угрожают более 100 млн россиян. Именно поэтому зобную эндемию называют острейшей медико-социальной проблемой современности. Во многом это связано с природным йодным дефицитом на территории России, а в последние годы — и радиационным загрязнением. Щитовидная железа очень чувствительна к количеству потребляемого с пищей йода. В том случае, если йода недостаточно или он по каким-либо причинам не усваивается, формируется зоб. В Москве, например, им поражены 150 000 детей.

Особенно опасен дефицит йода при беременности, поскольку он приводит к формированию различных пороков у ребенка вплоть до слабоумия. Возраст прорезывания зубов у детей — один из показателей физиологической зрелости организма. Ускорение или задержка прорезывания зубов может служить одним из показателей нарушения функции желез внутренней секреции. У детей с гипофункцией щитовидной железы, в том числе после ее удаления, наблюдают резкое замедление прорезывания зубов. Многие исследователи отмечают, что при врожденном гипотиреозе прорезывание временных зубов задерживается на 1–2 года, смена временных зубов постоянными запаздывает на 2–3 года.

В период нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют для исключения фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза: на 3–5-е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на фильтрованную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию.

Позднее прорезывание зубов (как временных, так и постоянных) отмечено при болезни Дауна и эпилепсии.

Наибольшее влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывают перенесенные на первом году жизни ребенка заболевания, умеренное — вредные привычки у матери, токсикоз второй половины беременности. Слабое влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывают хронические заболевания у матери и заболевания во время беременности.

Физическое развитие — один из важнейших признаков, определяющих уровень здоровья детского населения. Под физическим развитием следует понимать комплекс морфологических и функциональных свойств организма (масса, плотность и форма тела, его структурномеханические качества), выражающихся запасом его физических сил. На уровень физического развития влияет комплекс социально-биологических, медико-социальных, организационных, природно-климатических факторов.

При оценке физического развития ребенка обычно диагностируют биологический возраст (степень зрелости организма), необходимый для определения наиболее благоприятного периода для поступления в дошкольное учреждение и школу, оптимального периода ранней спортивной ориентации, а также для проведения различных судебно-медицинских экспертиз. Для многих хронических заболеваний детского возраста на ранних стадиях не существует определенной симптоматики. Именно поэтому нарушение физического развития может служить одним из первых признаков неблагополучия и показанием к углубленному обследованию ребенка. Зубной возраст (количество прорезавшихся зубов) — один из важнейших признаков физического развития ребенка. Д анные об уровне возрастного развития и зубном возрасте представлены в табл. 9-3.

Развитие генераций временных и постоянных зубов у человека связано с адаптацией размеров и количества зубов к размерам челюсти. Ребенок рождается с маленькой головой по сравнению со взрослым человеком, поэтому размещение в челюстных костях достаточного количества постоянных зубов невозможно. В маленьких челюстях образуются первоначально более мелкие временные зубы в уменьшенном числе, по мере роста в челюстных костях образуется большее количество более крупных постоянных зубов. В конечном итоге размеры и функция зубов соответствуют размерам челюстей.

Несмотря на то что развитие временных и постоянных зубов протекает однотипно, они имеют ряд особенностей. Отличия между полностью сформированными временными и постоянными зубами отмечаются в анатомии и микроскопической структуре.

Анатомические отличия:

Микроскопические отличия:

У детей в первые годы после прорезывания зубов степень минерализации эмали и дентина снижена. Самыми слабоминерализованными зонами эмали в коронковой части зуба являются пришеечная область и область фиссур зуба.

Зрелая эмаль зуба содержит меньше белков, чем эмбриональная неминерализованная эмаль. В эмбриональной эмали содержится большое количество нерастворимых белков и растворимых белков в солевых растворах, которые в зрелой эмали практически отсутствуют. При созревании эмали меняется аминокислотный состав ее белков. Белки эмбриональной эмали, в отличие от зрелой эмали, представлены главным образом бесструктурным гелем.

Незрелая эмаль более пористая и проницаемая за счет наличия на внешней поверхности микропор, тонких фиссуроподобных образований длиной 1–5 мкм и фокальных ямок (focal holes) диаметром 10–15 и глубиной 7–10 мкм. Фиссуры низкоминерализованы и содержат энамелобласты длиной 40 и диаметром 5–6 мкм, остатки клеток эмалевого органа и капилляроподобные образования. Поверхностный слой эмали имеет низкую концентрацию кальция и фосфора, высокую концентрацию магния, натрия и карбонатов, более широкие интерпризматические и интеркристаллические пространства.

Установлено, что для эмали зубов сразу после прорезывания характерна выраженность макрорельефа поверхности. На вестибулярной поверхности премоляров определяется регулярная волнистость эмали, которую образуют перикиматы (рис. 9-3). Их топография разнообразна, эти образования плотнее расположены в пришеечной области, а по направлению к жевательной поверхности расстояние между ними увеличивается. Перикиматы не всегда имеют равномерно волнистый характер, наблюдаются участки с гладкой поверхностью. С возрастом перикиматы стираются, а потом исчезают, у взрослых поверхность зубов характеризуется менее выраженной рельефностью, микропоры встречаются редко и только на отдельных участках углубления, исчезают в интактной эмали взрослых.

При изучении химического состава поверхностного слоя интактной эмали постоянных зубов на разных этапах минерализации были отмечены достоверные отличия количества кальция, углерода, фтора, азота, кремния и коэффициента кальций/фосфор. В постоянных зубах, которые только прорезались, методом рентгенодисперсионного спектрального анализа был выявлен более низкий коэффициент Са/Р, чем средние значения для эмали зубов человека, что свидетельствует о низком уровне минерализации. Результаты электронно-зондового рентгеноспектрального микроанализа концентрации элементов в весовых процентах свидетельствуют, что на этапах созревания поверхностного слоя эмали отмечается устойчивая тенденция увеличения содержания Са, Р, F, соотношения Ca/P при снижении С, Na, О.

Минерализация эмали наиболее активно протекает в течение первого года после прорезывания. Наиболее существенное повышение уровня кальция и фосфора в эмали наблюдается в течение первых 6–12 мес после прорезывания зуба, в этот период требуется создание оптимальных условий для минерализации.

Исследование механических свойств различных слоев эмали постоянных зубов в разные периоды ее минерализации позволило установить показатели нанотвердости эмали зачатков и незрелой эмали постоянных зубов (3,3–3,43 ГПа) ниже аналогичных показателей зрелой интактной эмали (3,8–5,2 ГПа) у лиц юношеского, молодого возраста и взрослых.

Процесс созревания эмали зависит от анатомической принадлежности зуба, локализации, топографии участка зуба и других факторов. Наиболее быстро, в течение 4–6 мес после их прорезывания, созревание эмали зубов происходит в области режущих краев и бугорков всех зубов. Особенно интенсивное созревание отмечается в первые дни и недели после прорезывания. Эмаль режущего края резцов и клыков созревает в 2 раза быстрее, чем в пришеечной области. Процесс созревания фиссур зубов протекает значительно медленнее, чем режущих краев и бугорков.

Строение эмали, составляющей фиссуру зуба в первые годы после прорезывания, идентично строению эмали всей коронки зуба, однако состав микро- и макроэлементов отличается. Наблюдается уменьшение содержания кальция и фосфора по мере углубления в фиссуру. Эта разница в составе элементов эмали, покрывающей коронку зуба, бугры и выстилающей стенки фиссур, может объясняться незавершенной минерализацией и низким содержанием этих элементов ввиду труднодоступности их транспортировки на дно фиссуры.

Аналогичные данные получены при изучении степени минерализации временных зубов на разных этапах их развития. При определении степени минерализации эмали прорезывающихся первых и вторых интактных временных моляров в возрасте от 11 мес до 4 лет с помощью электрометрического метода было выявлено, что минерализация первых временных моляров верхней челюсти выше, чем у первых моляров нижней челюсти. Из всех обследованных вторых временных моляров (в области центральных ямок) наибольшая электропроводность эмали отмечается на нижней челюсти, а наименьшая — на верхней. Большую минерализацию эмали зубов верхней челюсти можно объяснить тем, что у нижних зубов более глубокие ямки и фиссуры, чем у верхних.

Факт сниженной минерализации дентина в постоянных зубах у детей установлен при экспериментальном изучении морфологии коронкового дентина с помощью методов световой и просвечивающей электронной микроскопии в первых постоянных интактных премолярах у детей в возрасте 13–14 лет, удаленных по ортодонтическим показаниям. При обработке тонких слоев фольги дентина первых постоянных премоляров ортофосфорной кислотой в экспериментальном исследовании выявлено, что коронковый дентин находится в аморфном состоянии и имеет слоистую структуру, что указывает на низкую степень его минерализации (рис. 9-4).

По данным денситометрии, степень плотности околопульпарного дентина у детей в интактных зубах на 11,6% ниже, чем у взрослых. По данным флюоресцентного анализа, степень плотности дентина в области дна кариозных полостей у детей достоверно ниже (на 71,87%) по сравнению с аналогичными параметрами у взрослых.

Есть данные, что период минерализации твердых тканей совпадает со сроками формирования корней в постоянных зубах у детей. В течение 5–6 лет после прорезывания и завершения апексогенеза в постоянных зубах у молодых людей сохраняются анатомические особенности в виде более широкого апикального отверстия и более низкого уровня минерализации твердых тканей, особенно в апикальной части корня, большая ширина периодонтальной щели.

В развитии временного зуба выделяют следующие периоды:

Закладка и образование челюстных костей происходят на 5–6 й неделе гестации. Первые признаки развития зубов появляются на 6–7-й неделе эмбриогенеза. Поскольку формирование коронок временных зубов происходит во внутриутробном периоде, проследить его по рентгенограммам не представляется возможным.

К моменту рождения у ребенка почти полностью сформированы коронки центральных резцов, в меньшей степени — боковых резцов, половина коронки клыков, жевательные поверхности временных моляров и медиально-щечные бугорки первых постоянных моляров.

Пришеечная поверхность резцов, вестибулярная, пришеечная и апроксимальная поверхности клыков, язычная поверхность первых временных моляров, а также борозды всех зубов минерализованы не полностью.

После рождения ребенка формирование коронок и корней всех зубов продолжается. Сроки прорезывания и формирования корней и периодонта временных и постоянных зубов приведены в разделе «Прорезывание зубов (клинико-гистологические характеристики)».

У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 временных и 8 постоянных) в различных стадиях формирования и минерализации (рис. 9-5).

Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде участка разрежения округлой формы, с четко выраженным ободком уплотнения, соответствующим кортикальной пластинке по периферии. Контуры коронки будущего зуба прослеживаются лишь с начала процесса минерализации, который начинается от эмалево-цементной границы (рис. 9-6).

С начала развития шейки зуба фолликул вытягивается, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межзубной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме визуализируется фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной (рис. 9-7). Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка разрежения в области формирующегося зуба.

После 5 лет начинается смена временного прикуса постоянным. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней временных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Физиологическая резорбция (рассасывание) корней временных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба, или с области бифуркации (рис. 9-8).

Типы резорбции корней хорошо визуализируются на рентгенограммах (рис. 9-9).

К 12–13 годам все временные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью формирования корней (рис. 9-10).

Большое практическое значение для определения показаний к применению различных методов лечения заболеваний зубов приобретает знание сроков роста корней и формирования периодонта.

При анализе рентгенограмм постоянных зубов целесообразно в процессе формирования верхушечных отделов корня выделять две стадии: I стадия — несформированной верхушки, II стадия — незакрытой верхушки. В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и дистальный отдел корня представляется заостренным. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки визуализируется ростковая зона. Замыкательная компактная пластинка лунки четко выражена на всем протяжении корня. Стадию I можно наблюдать у ребенка в 8 лет для центральных и боковых резцов верхней челюсти, в 6 лет — для нижних, центральных резцов, в 7–8 лет — для нижних боковых резцов и в 8 лет — для нижних первых моляров. Ниже представлены рентгенограммы формирования периодонта (рис. 9-11, 9.12).

Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широкое апикальное отверстие. Корневой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Замыкательная компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Вторую стадию можно наблюдать у ребенка в возрасте 9– 13 лет для центральных верхних резцов, в 9–12 лет — для боковых верхних резцов, в 7– 11 лет — для центральных и в 8–11 лет — для боковых нижних резцов, в 8–10 лет — для нижних первых моляров. После закрытия верхушки корня периодонтальная щель около 1 года остается расширенной, особенно в области верхушки корня. Формирование периодонтальной щели (иллюстрация на рентгенограммах) представлено на рис. 9-13.

Окончание формирования корней постоянных зубов происходит в возрасте от 10 до 15 лет, рентгенологически определяется в виде четких контуров периодонта без видимого верхушечного отверстия. Наивысшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15–18 годам. При лучевой диагностике заболеваний зубов и челюстей у детей и подростков каждый раз необходимо учитывать их возраст и особенности анатомического развития лицевого скелета и всего организма. Ниже представлены иллюстрации — рентгенограммы детей (рис. 9-14).

Организм ребенка в биологическом отношении непостоянен. Он находится в процессе непрерывного роста и развития, происходящего с определенной и закономерной последовательностью. Недопустимо рассматривать ребенка как взрослого в миниатюре. На формирование детского организма оказывают влияние генетические и различные внешние факторы. Все периоды детского возраста разделены на два этапа — внутри- и внеутробный. Каждый период имеет свои анатомо-физиологические, функциональные и психологические особенности, при этом меняются среда и окружающая обстановка.

Различают следующие периоды детского возраста:

Для плода организм матери — окружающая среда. Состояние ее здоровья и условия жизни во время беременности имеют важнейшее значение для нормального физиологического развития ребенка. Внутриутробный период развития продолжается в среднем 280 дней (40 нед) от момента оплодотворения до рождения.

Внутриутробный период подразделяют на две стадии: эмбриональную, включающую первые 8 нед, и фетальную (плацентарную), длящуюся с 9-й недели до рождения ребенка. Фаза эмбрионального развития характеризуется формированием органов и систем, питанием из желточного мешка. На этой стадии зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза человека. В фетальной стадии развития происходят интенсивные процессы дифференцировки и созревания всех тканей, увеличение длины и массы тела. Плод подготавливается к внеутробной жизни. При нормально протекающей беременности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприятных внешних условиях обеспечивает правильное развитие новорожденного.

В эмбриональной стадии развития плода различные заболевания матери могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности, а различные эндогенные и экзогенные тератогенные факторы — к порокам развития (эмбриопатиям). Влияние неблагоприятных факторов с 9-й до 28-й недели в фетальном периоде не приводит к формированию грубых пороков развития, однако может задержать рост органов и нарушить дифференциацию тканей (ранние фетопатии), с конца 28-й недели до родов может вызвать преждевременные роды и рождение функционально незрелого ребенка с недостаточной массой тела (поздние фетопатии).

Далее следует кратковременный интранатальный этап — от момента появления схваток до перевязки пуповины, который длится от 2 до 20 ч.

…​

Период новорожденности, или неонатальный (от лат. neonatus — «новорожденный»), начинается c первого вдоха ребенка и условно продолжается до конца 4-й недели жизни (28 дней), который разделяют на ранний неонатальный (до окончания 7-х суток) и поздний неонатальный (с 8-го по 28-й день). Длительность этого периода определяется временем адаптации новорожденного к внеутробным условиям. Переход к самостоятельному внематочному существованию характеризуется значительными морфологическими, функциональными и биохимическими сдвигами. Появляется легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, закрываются фетальные коммуникации [облитерация пупочных сосудов, закрываются открытый артериальный (боталлов) проток и овальное окно], устанавливаются самостоятельная, хотя и крайне несовершенная терморегуляция, мочевыделительная функция, начинается энтеральное питание. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно ЦНС.

К состояниям, отражающим процесс адаптации ребенка к новым внеутробным условиям, относятся транзиторные состояния: физиологическая потеря массы тела, физиологическая желтуха, физиологическая эритема, токсическая эритема, гормональный криз, мочекислая нефропатия и др.

В период новорожденности все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и даже незначительные изменения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов.

У новорожденного нередко возникает поверхностный кандидоз слизистой оболочки полости рта — молочница. Значительно реже у ослабленных детей выявляют афты Беднара.

Болезни периода новорожденности имеют некоторые особенности. Чаще всего это внутриутробно развивающиеся (врожденные) инфекции, разнообразные родовые травмы, последствия перинатального поражения ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза, гемолитическая и геморрагическая болезнь новорожденных, гнойно-септические заболевания. Отмечена склонность к быстрой генерализации процесса с развитием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмонии, энтероколита.

Грудной период начинается с 3–4-й недели жизни и заканчивается в 1 год. Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического, нервно-психического и статико-моторного развития.

Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается, рост увеличивается на 26 см, окружность головы — на 12, груди — на 13–15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей; туловище и голова удлиняются в меньшей степени. Развиваются статические функции: в 2 мес ребенок держит голову, находясь в вертикальном положении; с 4–5 мес переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот; к 6–7 мес самостоятельно садится, с 8–9 мес стоит с поддержкой, а к концу года начинает ходить. В 5–6 мес прорезываются первые временные зубы, к 1 году обычно бывает восемь зубов.

Нервно-психическое развитие ребенка в грудном возрасте идет значительными темпами. По мере дифференцирования ЦНС, начиная с 2–3-й недели, а особенно после месяца, развиваются условные рефлексы (первая сигнальная система). С 1-го месяца фиксирует взгляд на ярких предметах. К концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3–4-го месяца он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги, смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова, с этого момента начинается развитие речи (вторая сигнальная система); ребенок выполняет простые требования, понимает слова запрета. Физическое развитие к этому времени замедляется, его опережает нервнопсихическое.

Для правильного развития ребенка необходима четкая организация режима дня и питания, чередование периодов сна и бодрствования. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приводит к развитию дефицитных состояний (анемии, рахита, дистрофии), нарушению нервно-психического и интеллектуального развития. Относительная незрелость функций ЖКТ затрудняет переваривание пищи и предрасполагает к быстрому развитию нарушений пищеварения — диспепсий.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конституции — экссудативнокатаральный, нервно-артритический или лимфатико-гипопластический диатез.

Первоначальный пассивный иммунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный (адаптивный) еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекциями сенсибилизирует организм, что делает его предрасположенным к различным инфекциям. Для грудного периода характерно развитие бронхиолита, пневмонии, острых кишечных инфекций, отмечается склонность к генерализации воспалительного процесса.

В грудном возрасте могут действовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и аномалиям, например, привычка сосать пальцы, язык, губы.

На первом году жизни продолжаются формирование и минерализация временных зубов и начинается минерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, нарушающие водно-солевой обмен, влияют на структуру твердых тканей зуба и могут быть причиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.

Преддошкольный период (1–3 года) характеризуется некоторым снижением темпов физического развития, интенсивным развитием мышечной и лимфоидной ткани, быстрым совершенствованием двигательных навыков ребенка, речи и психики, продолжающимся ростом. Ребенок очень подвижен, любознателен, основная форма его развития — игра, через которую он познает окружающую среду и приобретает первые трудовые навыки. Быстро растет словарный запас ребенка.

В этом периоде также важно правильно организовать режим ребенка, чтобы не перегрузить его впечатлениями, оградить от отрицательных воздействий окружающей среды.

В связи с увеличивающимися контактами детей между собой и ослаблением к этому времени врожденного иммунитета в преддошкольном периоде повышается возможность распространения острых детских инфекционных заболеваний. Вследствие возрастающей антигенной нагрузки манифестируют аллергические заболевания.

К 2 годам завершается прорезывание 20 временных зубов. Ребенок может откусывать и пережевывать пищу. К 3 годам у части детей выявляются кариес и формирующиеся аномалии прикуса.

В дошкольном периоде (3–7 лет) у детей замедляется нарастание массы, но характерно физиологическое вытяжение за счет увеличения длины конечностей, активно совершенствуются функциональные возможности органов и систем, усложняются двигательные и трудовые навыки (умение кататься на двухколесном велосипеде, коньках и т.п.), улучшается координация движений, мелкая моторика, продолжается интенсивное развитие речи и интеллекта. Навыки, умения и поведение формируются вследствие подражания как хорошему, так и плохому.

Заметно снижается склонность к генерализации воспалительного процесса. Для дошкольного периода характерны не только частые острые инфекционные заболевания, но и аллергические заболевания, склонность к травматизму.

Данный период отличается от предыдущего преимущественно количественным, а не качественным развитием ребенка, поэтому преддошкольный и дошкольный периоды часто объединяют в один — период временных зубов.

В преддошкольном и дошкольном периоде у детей при отсутствии комплексной профилактики выявляют многие стоматологические заболевания.

В младшем школьном возрасте (7–12 лет) у детей продолжают совершенствоваться функции организма. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система и скелет. Временные зубы полностью заменяются постоянными. Продолжается совершенствование мелкой моторики и развития сферы мышления, начинается четкий половой диморфизм физического развития.

В это время нужно строго следить за осанкой ребенка, так как неправильное положение тела за партой или столом, ношение в одной руке тяжелого портфеля и ряд других моментов приводят к нарушениям осанки. В младшем школьном возрасте, кроме острых инфекционных заболеваний, аллергических заболеваний, случаев травматизма, нарушений зрения, заболеваний ЖКТ, начинают появляться очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит).

Это последний период детства (пубертатный — старший школьный возраст), продолжающийся с 12 до 18 лет. Он характеризуется выраженной перестройкой эндокринной системы, усиленным ростом. У девочек вторичные половые признаки обычно развиваются на 1–1,5 года раньше, чем у мальчиков. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нервной систем, обусловленные, с одной стороны, быстрым непропорциональным ростом всего тела и отдельных органов, с другой — неустойчивостью вегетативной и эндокринной систем. Характерны гипо- и гипертонические состояния, заболевания ЖКТ (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь), эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз), психические нарушения.

Помимо стоматологических заболеваний, характерных для школьников, в период полового созревания нередко развиваются гингивиты, а при отсутствии профилактических мероприятий, раннего выявления и систематического лечения — более глубокие поражения тканей пародонта.

Рост — это количественные изменения, увеличение размера и массы (количества клеток, межклеточного вещества), считается в основном анатомическим феноменом.

Развитие — это качественные изменения, усложнение морфофункциональной организации и специализации, имеющие физиологическую направленность.

Лицо новорожденного характеризуется скошенным подбородком, глубокой подбородочной складкой, лестницей губ, которые обусловлены младенческой ретрогенией (нижняя челюсть позади верхней на 5–7 мм, вертикальное разобщение между челюстями в покое — 2,5 мм). Альвеолярные дуги имеют форму полуокружностей, нёбо имеет уплощенную форму. В челюстях находятся зачатки 20 временных зубов в различных стадиях минерализации, с язычной стороны — зачатки 16 постоянных зубов (резцы, клыки и первые моляры). Дальнейшая минерализация зачатков временных и постоянных зубов происходит в различные сроки (сроки внутричелюстного формирования временных и постоянных зубов представлены в главе «Закладка и формирование временных и постоянных зубов»).

Межальвеолярная высота удерживается десневыми валиками. Округлая форма десневых валиков, слабовыраженный суставной бугорок, плоская суставная ямка, несформированный суставной диск определяют свободные сагиттальные движения нижней челюсти большой амплитуды. Для ребенка характерны возможность одновременного дыхания и глотания, выраженный сосательный рефлекс, инфантильный тип глотания (язык отталкивается от губ), межальвеолярное положение языка в покое.

В результате активной функции сосания нижняя челюсть постепенно выдвигается вперед и к моменту прорезывания зубов (5–6 мес) находится на уровне верхней.

В 5–6-месячном возрасте у ребенка прорезываются два нижних центральных резца, сохраняется активность функции сосания.

В 7–8 мес прорезываются верхние центральные резцы, уменьшается активность функции сосания. Дополнительное кормление осуществляется с ложки, ребенок пьет из чашки, начинает формироваться функция жевания.

К 10–12 мес прорезываются все временные резцы. Верхние резцы перекрывают нижние, кончик языка находится за передними зубами, его боковые участки располагаются между десневыми валиками. Заканчивается активный рост нижней челюсти в переднем участке в ширину, происходит окостенение волокнистого хряща в месте соединения двух частей нижней челюсти. Отмечается расширение нёба за счет роста нёбных пластинок по срединному шву, что способствует расширению альвеолярной дуги. В боковых участках десневых валиков образуются утолщения в связи с подготовкой к прорезыванию временных боковых зубов. Активизируется функция жевания. Формируется соматический тип глотания (в стадии отправного толчка кончик языка упирается в верхние передние зубы). Дыхание носовое.

После 1 года происходит дальнейшее последовательное (сначала на нижней, а затем на верхней челюсти) и симметричное прорезывание временных зубов (первые моляры — 12– 16 мес, клыки — 16–20 мес, вторые моляры — 20–30 мес), в связи с этим — рост челюстей в высоту и длину. При прорезывании первых временных моляров размыкаются беззубые участки челюстей и происходит первое повышение межальвеолярной высоты.

Для прикуса (окклюзии) временных зубов ребенка 2,0–2,5 лет характерны:

У ребенка 3–5 лет в челюстях находится 20 прорезавшихся временных зубов и 28–32 зачатка постоянных зубов (зачаток третьего моляра формируется в возрасте 4–5 лет). Сформированная временная окклюзия характеризуется следующими признаками:

Характеризуется сменой временных зубов постоянными, последовательным и симметричным прорезыванием постоянных зубов (сроки прорезывания постоянных зубов представлены в главе «Прорезывание зубов»).

С началом смены резцов возникает мощный импульс роста, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. Увеличивается расстояние между молочными клыками, происходит вторичное образование трем или увеличение трем на верхней челюсти. Зачатки постоянных зубов при прорезывании перемещаются не только вертикально, но и в вестибулярном направлении, способствуя расширению зубоальвеолярной дуги.

Зачатки постоянных нижних боковых резцов лежат с язычной стороны от временных зубов и позади зачатков постоянных центральных резцов, их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка.

Положение зачатка постоянного зуба — это существенный фактор, определяющий направление его прорезывания. Однако расположение прорезывающихся зубов может измениться под влиянием около- и внутриротовых мягких тканей, внешних воздействий.

Прорезывание первых постоянных моляров определяет второе физиологическое повышение межальвеолярной высоты (высоты прикуса). Правильное смыкание первых постоянных моляров по сагиттали (фиссурно-бугорковый контакт, мезиальная ступенька) обеспечивает их правильное вертикальное положение и в дальнейшем определяет правильное формирование окклюзионной поверхности зубных рядов.

При прорезывании постоянных боковых зубов происходит развитие ЗЧС не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно основания челюсти, особенно в области клыков (перемещение до 10 мм). С прорезыванием постоянных клыков связано третье физиологическое повышение межальвеолярной высоты.

Характерные признаки смешанного прикуса:

После полного прорезывания всех постоянных зубов (кроме третьих моляров) определяются характерные признаки постоянной физиологической окклюзии (ортогнатического прикуса):

Описанные клинические признаки определяют понятие относительной нормы физиологической окклюзии в разных периодах развития жевательного аппарата ребенка.

Теплая и дружелюбная обстановка стоматологического кабинета облегчает контакт врача с ребенком. Спокойный цвет стен и мебели, приятная окраска стоматологического кресла, картинки и игрушки помогают маленькому пациенту освоиться в новой обстановке.

Красивая униформа, спокойный голос врача и медицинской сестры, доброжелательные улыбки, уверенное поведение должны снимать беспокойство ребенка и его близких, вызванное обследованием и лечением. Ребенок чувствует себя уверенней, если врач называет его по имени. Простые вопросы: «Сколько тебе лет?», «Ты любишь собачек?», «У тебя есть котенок?», «Какие уроки в школе тебе нравятся?» — помогают установить контакт с ребенком, выявить степень его страха и тревожности, составить план коррекции поведения. Знакомство с ребенком и родителями, сбор жалоб и анамнеза можно проводить вне стоматологического кресла.

Согласно основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, непосредственно перед началом стоматологического обследования ребенка в возрасте до 15 лет необходимо получить добровольное информированное согласие его законных представителей. Только с 15 лет ребенок может самостоятельно принимать решение о проведении медицинского обследования и лечения.

Обследование проводят с учетом психоэмоционального статуса детей разного возраста. Ребенок младше 3 лет боится неожиданных движений, незнакомых людей, поэтому при стоматологическом обследовании он должен находиться на коленях у родителей. Дети трехлетнего возраста могут общаться с врачом, сидеть в стоматологическом кресле самостоятельно, а один из родителей должен быть рядом. Дети в возрасте 4 лет более послушны, но и более упрямы. Они с интересом слушают объяснения врача, могут положительно реагировать на словесные требования, задавать множество вопросов. Дети этого возраста могут находиться в кресле без родителей, однако присутствие родителей рядом все еще требуется многим из них. Дети в возрасте 5–6 лет ощущают чувство гордости за свою самостоятельность, испытывают желание заслужить похвалу, у них уменьшается чувство страха, и в стоматологическом кабинете они могут находиться без родителей. Дети в возрасте от 7 до 12 лет становятся менее зависимыми от родителей, у них появляется чувство ответственности и долга, они лучше знают окружающий мир, учатся понимать его. Однако если один из родителей находится поблизости в кабинете, то ребенку в данной ситуации легче осознать, что проведение процедуры было разрешено его родителями, они были рядом и принимали в этом непосредственное участие. Подростки старше 12 лет, как правило, предпочитают находиться в стоматологическом кабинете без родителей.

Несмотря на эти различия, обследование и лечение ребенка в первое посещение желательно проводить в присутствии родителей или опекающих его взрослых. Присутствие родителей при обследовании ребенка будет оказывать эмоциональную поддержку, придаст ему чувство уверенности. Кроме того, только от родителей можно получить многие сведения, необходимые для постановки диагноза.

Эмоциональное состояние родителей влияет на поведение ребенка во время первого визита к врачу-стоматологу. Дети — самое дорогое для родителей, ни мать, ни отец не могут спокойно относиться к болезни малыша. Врач должен понять волнение родителей, которые могут вести себя по-разному. Вследствие волнения родители могут давать неточные ответы на вопросы врача, поэтому родителей нужно расспрашивать очень внимательно и иногда повторять вопрос не 1 раз. Стоматологу необходимо проявлять терпение и спокойствие, придерживаться правил этики и деонтологии.

Чрезмерное беспокойство родителей негативно сказывается на поведении ребенка. Личный опыт общения родителей со стоматологом является определяющим для ребенка в первые годы его жизни, поэтому все усилия врача могут оказаться бесполезными, если не будет проведена соответствующая работа по формированию у родителей позитивной мотивации на посещение врача-стоматолога, проведение профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей. Родители определяют поведение ребенка, одобряя или не одобряя те или иные его поступки, устанавливают дисциплинарные правила и степень свободы. В раннем возрасте только родители могут научить ребенка, как он должен вести себя в кабинете.

Действия врача должны быть осторожными, продуманными, чтобы не испугать ребенка, не причинить ему боль. Стоматолог должен предупредить родителей, что во время обследования маленького ребенка им придется его держать и что если он будет плакать, то это нормально и не говорит о болезненности манипуляций. Одна из главных задач детского стоматолога — психологическая подготовка ребенка к обследованию. О каждом своем действии врач должен предупреждать ребенка, разъяснять в доступной форме необходимость и цель этих действий.

Стоматолог имеет возможность регулярно наблюдать ребенка, поэтому он первым может обнаружить формирующиеся аномалии и заболевания. Чем меньше ребенок, тем больше он отличается своими анатомо-физиологическими особенностями от взрослого человека. Именно этими отличиями обусловлено то, что детскому стоматологу тяжелее объективно оценить состояние здоровья малыша, поставить диагноз, назначить лечение и объяснить все это его родителям.

Обследование ребенка начинают с выявления причины обращения и проблем, беспокоящих ребенка и его родителей. Цель посещения стоматолога может быть профилактической (получение и разъяснение информации, профилактические осмотр и процедуры) или лечебной. Важно выяснить мотивацию ребенка и его родителей к проведению профилактических и лечебных мероприятий, оценить степень их информированности и готовности к сотрудничеству с врачом, что позволит оптимизировать план стоматологической помощи ребенку.

В случае обращения с лечебной целью пациент может предъявлять жалобы общего характера в сочетании с жалобами на изменение состояния ЧЛО. Характер жалоб будет различным в зависимости от поражения зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, состояния прикуса и особенностей патологии.

Жалобы на повышение температуры тела, чувство дискомфорта, слабость и другие изменения общего состояния характерны для воспалительных, инфекционных, аллергических заболеваний органов и тканей полости рта. Одонтогенные воспалительные заболевания ЧЛО сопровождаются болью, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью лимфатических узлов. При заболеваниях зубов пациенты жалуются на боль, наличие кариозных полостей, нарушение цвета, подвижность зубов и т.д. Заболевания пародонта сопровождаются жалобами на боль, кровоточивость десен, подвижность зубов, гноетечение из зубодесневых карманов, запах изо рта и т.д. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта и губ пациенты жалуются на боль, затруднения при разговоре и приеме пищи, высыпания, язвы на губах и слизистой оболочке полости рта и т.д. При ЗЧА ведущими становятся жалобы эстетического характера (некрасивые зубы).

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые считают главными, но, с точки зрения врача, такие жалобы второстепенны. Стоматолог должен особое внимание уделить жалобам на боль и установить следующие ее характеристики:

Следует помнить, что маленькие дети не могут точно выразить свои ощущения, а родители не всегда знают о том, что происходило с их ребенком в течение дня в детском саду, у бабушки или няни. Дошкольники и школьники могут придумывать жалобы или, наоборот, скрывать их из-за страха перед предстоящим лечением. Именно поэтому детскому стоматологу нередко приходится полагаться на данные объективного обследования больше, чем на сведения, полученные от детей и их родственников.

Анамнез — основные сведения о жизни ребенка, которые устанавливают путем опроса ребенка и его родителей. Изучение анамнеза помогает установить факторы риска и причинные факторы развития стоматологических заболеваний.

Анамнез жизни может быть отягощенным и неотягощенным. Анамнез считают отягощенным, если установлены факторы, вызвавшие или способствовавшие возникновению заболевания, выявлена генетическая предрасположенность к заболеванию, определены другие болезни ребенка, имелись нарушения питания и условий жизни ребенка и др.

Анамнез считают неотягощенным, если сведения о здоровье, характере и режиме питания ребенка, условиях его жизни и другие данные соответствуют нормативным показателям.

Характеристика анамнеза жизни ребенка включает различные сведения, важность которых определяется клинической картиной заболевания. В процессе беседы с родителями врач устанавливает ряд фактов из жизни ребенка.

Общее здоровье ребенка тесно связано со здоровьем полости рта. Любые заболевания, особенно частые острые и хронические, прием антибиотиков и других медикаментов могут быть причиной повышенной кариесвосприимчивости, пороков развития твердых тканей зубов и другой патологии. Многие соматические заболевания имеют четкую связь с определенной патологией полости рта. Рахит способствует развитию кариеса зубов, ЗЧА и деформаций; сахарный диабет — развитию заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Также важны сведения о физическом и психическом развитии ребенка (когда начал ходить, говорить и т.д.), профилактических прививках против дифтерии, коклюша, кори, столбняка, краснухи, гепатита В. У девочек подросткового возраста следует получить данные, характеризующие гормональный статус (начало и характер менструального цикла, прием противозачаточных препаратов, беременность), который отражается на состоянии здоровья полости рта. Наличие инфекционных заболеваний, представляющих угрозу здоровью ребенка и окружающим его людям [туберкулез, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис, гепатит], требует настороженности в отношении проявления этой патологии в полости рта и принятия мер к предупреждению распространения инфекции. При обращении детей, страдающих острыми инфекционными и простудными заболеваниями, несрочные диагностические процедуры и стоматологические вмешательства целесообразно отложить до выздоровления ребенка. Особое внимание уделяют сбору аллергологического анамнеза. Важно выявить наличие аллергических заболеваний (атопического дерматита, бронхиальной астмы), их клинические признаки, частоту и время возникновения, какими аллергенами вызываются, в каких условиях возникают, имеется ли связь с временами года. Данные о лекарственной аллергии выносят на первую страницу амбулаторной карты ребенка. Выяснение обеспеченности организма ребенка фторидами (принимает ли фторидные препараты, фторированные продукты, пользуется ли фторидной зубной пастой) позволяет провести своевременную коррекцию поступления фторидов в целях предупреждения ФЗ и кариеса зубов. При обследовании детей с инфекционными заболеваниями слизистой оболочки полости рта важно выяснить эпидемиологический анамнез (контакт ребенка с инфекционными больными и его давность, патология у других членов семьи). Наследственная предрасположенность к стоматологическим заболеваниям определяется патологией у родителей и близких родственников, склонность к которой может передаваться детям. По наследству передаются ЗЧА, восприимчивость к кариесу и заболеваниям пародонта, другие заболевания. Характер ухода за полостью рта ребенка — важный прогностический фактор. Отсутствие или недостаточность гигиенического ухода за зубами ребенка способствует развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Сроки прорезывания временных и постоянных зубов помогают определить физическое развитие и биологический возраст ребенка, предположить наличие различных заболеваний (рахита, эндокринных заболеваний и др.). Сведения о перенесенных и имеющихся стоматологических заболеваниях, травмах ЧЛО, причинах удаления зубов отражают уровень стоматологического здоровья ребенка, помогают скорректировать план стоматологической помощи. Вредные привычки детей (сосание пальца, пустышки, кусание губ) могут быть основными причинами ЗЧА, болезней губ и другой патологии.

Информация о социально-экономическом положении семьи и бытовых условиях, в которых находится ребенок, помогает в составлении прогноза развития заболевания и плана стоматологической помощи ребенку.

Анамнез заболевания — субъективная характеристика ребенком и его родителями динамики заболевания от его начала до обращения к врачу-стоматологу.

При сборе анамнеза заболевания устанавливают следующие данные:

Например, при травме зубов и слизистой оболочки полости рта необходимо выяснить следующее:

Правильно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами обследования больного.

Сбор катамнеза включает изучение записей в медицинской документации ребенка (амбулаторная карта, санационная карта, педиатрическая карта развития ребенка). Полученные сведения о физическом развитии и состоянии здоровья ребенка, перенесенных заболеваниях и проводившемся ранее лечении помогают в постановке диагноза и составлении плана лечебно-профилактических мероприятий.

Объективное обследование начинают с общего осмотра ребенка, цель которого — определение влияния стоматологических заболеваний на общее состояние здоровья пациента, а также выявление связи между заболеваниями полости рта и патологией внутренних органов.

Общее состояние ребенка может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние ребенка считают удовлетворительным, если отсутствуют жалобы и признаки нарушения деятельности систем и внутренних органов. При состоянии средней степени тяжести имеются жалобы, ребенок в сознании, адекватно вступает в контакт, положение активное. При тяжелом состоянии подвижность ребенка ограничена, он заторможен, может быть без сознания. Крайне тяжелое состояние выражено симптомами, угрожающими жизни ребенка (затрудненность дыхания, резкое снижение частоты сердечных сокращений и АД).

При тяжелом общем состоянии ребенка оценивают частоту, характер, глубину и ритм дыхания. В норме частота дыхания меняется с возрастом ребенка. У новорожденного она равна 40–60 в минуту, в возрасте до 1 года — 30–35, в 5–6 лет снижается до 25–30, в 10 лет — 20, старше 12 лет — 20–16 в минуту. До 7–8 лет частота дыхания у мальчиков несколько больше, чем у девочек. Замедленное дыхание можно наблюдать при черепно-мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Учащенное дыхание наблюдают при тяжелой общей интоксикации вследствие опухолевого процесса или воспаления.

Частоту дыхания определяют визуально по количеству сокращений грудной клетки, частоте вдохов при аускультации легких или по частоте вдохов, слышимых в фонендоскопе, расположенном у носа ребенка. Продолжительность подсчета зависит от возраста. У ребенка до 3 мес считать нужно не менее 1 мин, так как возможные в этом возрасте аритмии и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать 20–30 с и полученную цифру умножить на 3 или 2 соответственно. У здорового ребенка на одно дыхание приходится 3–4 пульсовых удара.

Частоту пульса определяют при пальпации крупных сосудов. У здорового ребенка количество пульсовых ударов в минуту равно сердечным сокращениям. С возрастом частота пульса становится меньше. В период новорожденности она равна 120–140 в минуту, в грудном возрасте — 120, в возрасте 5 лет — 100, в 10 лет — 85, в 12 лет — 80, в 15 лет — 70–75. У девочек частота пульса на 3–5 в минуту больше, чем у мальчиков. У здоровых детей частота пульса растет при волнении, страхе, физической нагрузке, но в спокойном состоянии приходит к исходной величине через 2–3 мин. Пульс у детей определяют в положении сидя или лежа, на обеих руках (на лучевой артерии в области лучезапястного сустава). Считают пульс в течение 15–20 с, полученную цифру умножают на 4 или 3 соответственно.

Увеличение частоты пульса более чем на 10% нормы — один из признаков интоксикации при заболеваниях бактериальной и вирусной этиологии. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37 °C учащает пульс на 10–15 в минуту у детей раннего возраста, на 8 — у старших детей. Уменьшение частоты пульса возможно при черепно-мозговой травме, миокардите, гипотрофии, в период выздоровления после скарлатины (скарлатинозный пульс).

Определение АД производят аппаратом Рива–Роччи, приборами полуавтоматического и автоматического измерения АД. У здорового ребенка в возрасте 12 мес АД на руке равно 90/60 мм рт.ст., у старших детей — 90+2n/60+2n, где n — возраст ребенка до 15 лет. Измерение АД проводят в положении сидя (при тяжелом состоянии — в положении лежа). Манжетку полностью освобождают от воздуха и накладывают на плечо на 2 см выше локтевой ямки, рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены. Снижение АД происходит при коллапсе, шоке, повышение — при волнении, гипертоническом кризе.

Психоэмоциональное состояние ребенка может быть обусловлено проявлением какого-либо заболевания, изменением привычного образа жизни, посещением лечебного учреждения. Ребенок может быть спокоен, возбужден, капризен, заторможен.

Если ребенок умеет говорить, то оценивают его речь (внятная, невнятная, четкость и ясность произношения звуков). Нарушения речи возникают вследствие расщелины нёба, ЗЧА, короткой уздечки языка, макроглоссии и другой патологии.

Определяют соответствие физического развития возрасту ребенка. Оценивают основные критерии физического развития — массу тела, рост, окружность головы, грудной клетки, пропорциональность этих показателей. Выделяют следующие нарушения физического развития:

Ускоренное или замедленное физическое развитие способствует повышению кариесвосприимчивости, развитию ЗЧА и деформаций.

Состояние опорно-двигательного аппарата определяет осанку ребенка, которую оценивают как нормальную, выпрямленную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, сколиотическую. Признаки нормальной осанки в вертикальном положении тела следующие:

При нарушенной осанке наблюдают гиперактивность ряда мышц, в том числе грудиноключично-сосцевидной, что обусловливает краниовертебральную патологию и развитие ЗЧА.

Важно оценить положение головы ребенка. При гармонично развитой фигуре центры тяжести головы ребенка, лопаточно-плечевого пояса, бедер, колен и стоп находятся на одной вертикальной оси. Наклоненное вперед положение головы наблюдают в результате функциональной перегрузки мышц шеи. Запрокидывание головы до 20° изменяет положение атланта, увеличивает лордоз шейного отдела позвоночника. Изменения положения головы способствуют развитию ЗЧА.

Состояние кожного покрова лица и шеи определяют на основании осмотра и пальпации. В норме кожный покров естественного цвета, чистый, влажный, теплый. При различной патологии наблюдают изменения цвета кожи (бледность, гиперемию, цианоз, иктеричность). Бледность кожного покрова обусловлена нарушением состава крови (истинная анемия) или спазмом сосудов (псевдоанемия). Бледность носогубного треугольника и краснота щек (симптом Филатова) — вспомогательные признаки скарлатины. Цианоз кожного покрова — один из главных внешних признаков проявления патологии органов дыхания и сердечнососудистой системы. Гиперемия кожи возникает у ребенка при неврогенных нарушениях, влиянии высокой и низкой температуры окружающей среды, механическом раздражении, лихорадке, увеличении количества эритроцитов, воспалительных заболеваниях ЧЛО (абсцессе, флегмоне).

Появление на коже различных морфологических элементов может происходить при общих и местных заболеваниях (ветряной оспе, фурункулезе, герпетической инфекции, многоформной экссудативной эритеме и др.). При описании элементов сыпи необходимо указать:

Поглаживанием тыльной поверхностью пальцев определяют состояние кожи ребенка, которая в норме умеренно влажная, бархатистая и теплая (при патологии — сухая, холодная или горячая, неоднородная).

Тургор тканей определяют путем сжатия двумя пальцами кожи, подкожной клетчатки и мышц. При этом в норме отмечают плотность и упругость тканей. Снижение тургора — признак длительного воспалительного процесса.

Необходимо обращать внимание на волосы, руки и ногти ребенка. Необычно тонкие и редкие светлые волосы могут быть признаком эктодермальной дисплазии. Расчесы, участки выдернутых волос свидетельствуют об аллергии, дерматите, психоэмоциональном неблагополучии ребенка. Взяв ребенка за руку, можно обнаружить у него повышенную температуру тела. Покусанные ногти свидетельствуют о беспокойстве ребенка, наличии вредной привычки. Чистые пальцы или мозоли на них могут свидетельствовать о привычке ребенка сосать пальцы. При заболеваниях сердца можно обнаружить цианотичность ногтевого ложа.

Состояние периферических лимфатических узлов (затылочных, задних и передних шейных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, надключичных, подключичных) определяют методом пальпации. Пальпацию проводят мягкими скользящими кругообразными движениями фаланг II–III пальцев обеих рук (симметрично расположенных узлов) или одной руки (подбородочных узлов). При обследовании беспокойных детей необходимо придерживать одной рукой соответствующую часть туловища, а пальпацию проводить другой рукой.

Критерии оценки лимфатических узлов:

В норме лимфатические узлы не удается пропальпировать или пальпируют не более 3–4 узлов в одном участке размером менее 0,5 см, подвижных, не спаянных, эластичной консистенции, безболезненных. Температура кожи в месте пальпируемых узлов и ее внешний вид не изменены.

Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов наблюдают при воспалительных заболеваниях ЧЛО (обострение хронического пульпита, периодонтита, периостит и др.), остром герпетическом стоматите. Увеличение, безболезненность и спаянность лимфатических узлов наблюдают при злокачественных новообразованиях.

Восприятие эстетики лица зависит от субъективного мнения наблюдателя, для объективной оценки определяют показатели симметрии, пропорциональности и формы, выявляют диспропорции.

Всем лицам в норме присуща физиологическая асимметрия, когда одна половина лица немного шире и короче другой. Патологическая асимметрия характерна для острых и хронических воспалительных процессов ЧЛО, травм, новообразований, ЗЧА (перекрестный прикус).

По правилу «золотого сечения» пропорции лица (вертикальные) определяются примерно равным соотношением верхней, средней и нижней трети лица. Рот должен находиться на 1/3 расстояния между основанием носа и подбородком. Длина нижней трети лица меняется при ЗЧА (например, при глубоком прикусе уменьшается, при прямом — увеличивается).

По форме различают овальные, круглые, квадратные, треугольные лица, по ширине — очень узкие, узкие, средней ширины, широкие и очень широкие лица. Форму и ширину лица следует учитывать при планировании ортодонтического и ортопедического лечения, реставрациях коронок фронтальных зубов.

Профиль лица формируется соотношением двух линий:

В норме эти линии образуют почти прямую линию (прямой профиль). Изменение профиля лица происходит при ЗЧА, между линиями появляется угол. При выпуклом профиле верхняя челюсть выдается вперед, при вогнутом — не доходит до уровня подбородка (дистальный или мезиальный прикус).

Положение губ и резцов оценивают по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы определяют относительно вертикали, проходящей по основанию вогнутости у основания верхней губы, положение нижней — относительно вертикали, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком. Выступающая губа (протрузия) значительно отклонена от этой линии вперед, западающая губа (ретрузия) располагается позади линии. Изменения положения губ отмечают при ЗЧА. При чрезмерной протрузии резцов губы выступают вперед, в расслабленном состоянии разомкнуты, пациенту приходится прилагать усилия для их смыкания.

Подбородочная и носогубные складки у детей выражены умеренно, их сглаженность или углубление являются признаком ЗЧА. Например, чрезмерное углубление подбородочной складки характерно для глубокого прикуса.

На эстетику лица влияет также положение углов рта (приподняты или опущены), которое следует учитывать при планировании стоматологического лечения.

Детей с впервые выявленными врожденными пороками развития ЧЛО (косой расщелиной лица, незаращением губы и др.) следует направлять на лечение в специализированные центры.

При исследовании функции дыхания у пациента определяют носовой, ротовой или смешанный тип дыхания. Причины нарушения носового дыхания:

Клинические признаки нарушения носового дыхания:

При попытке ребенка дышать через нос с закрытым ртом отмечают раздувание крыльев носа, интенсивные движения дыхательной мускулатуры. Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, прикладывая поочередно к ноздрям кусочки ваты и наблюдая, колеблются ли они при вдохе и выдохе. Последствия нарушения функции дыхания:

Функция глотания обеспечивает перемещение пищи из полости рта через пищевод в желудок. В первые месяцы жизни ребенок, не имеющий зубов, производит глотательные движения, располагая язык в ромбовидном пространстве между десневыми валиками верхней и нижней челюсти. С появлением зубов у ребенка меняется характер глотательных движений в стадии отправного толчка: кончик языка при глотании упирается в нёбную поверхность фронтальных зубов и фронтальный участок твердого нёба (нормальный или соматический тип глотания). Нарушение функции глотания происходит при сохранении у ребенка инфантильного типа глотания, при котором язык располагается между зубами и его кончик упирается в сомкнутые и напряженные губы. Причины сохранения инфантильного типа глотания: неправильный способ искусственного вскармливания (длинная соска и большое отверстие в ней); макроглоссия, переднее положение языка; длительное кормление ребенка жидкой и полужидкой пищей; патология верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит); вредная привычка давления языка на зубы, прокладывания языка между зубами; дисфункция языка.

Клинические признаки нарушения функции глотания в стадии отправного толчка:

Если быстро раздвинуть губы обследуемого во время глотания, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами. Последствия нарушения функции глотания — ЗЧА.

Процесс речеобразования обеспечивают центральный и периферический аппараты. Центральный включает головной мозг и проводящие пути, периферический — органы дыхания, гортань, легкие, носовую и ротовую полости и органы артикуляции (губы, язык, зубы, альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо). Для определения нарушений речи пациенту предлагают произнести слова, содержащие шипящие и свистящие звуки, а также [р], [л], [д], [т]. Нарушения звукопроизношения (дислалия) могут быть функциональными или органическими. Органическая дислалия обусловлена аномалиями зубов, челюстей, языка, нёба (короткая уздечка языка, аномалии прикуса, расщелина нёба и др.). При функциональной дислалии аномалий органов артикуляции нет. Нарушения артикуляции (дизартрия) возникают вследствие органического поражения ЦНС и недостаточности иннервации речевого аппарата. При дизартрии речь становится невнятной, нарушаются все составляющие произносительной стороны речи — звукопроизношение, голос, речевое дыхание, интонация и общая мелодика речи. У детей с дизартриями отмечают парез мышц артикуляционного аппарата, ограничение и затруднение в движениях языка, губ, нёба, голосовых складок, диафрагмы, невыразительность и однообразие мимики из-за малоподвижности мышц лица, ЗЧА и деформации.

Функцию височно-нижнечелюстного сустава определяют на основании жалоб, результатов пальпации головок суставных отростков нижней челюсти и жевательных мышц, наблюдения за пациентом во время открывания и закрывания рта, в покое. В норме открывание рта плавное, свободное, полное, безболезненное, бесшумное. Признаки нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава:

Для выявления органических нарушений височно-нижнечелюстного сустава необходимы дополнительные исследования (рентгенография).

Стереотипное смыкание губ в норме происходит по линии перехода красной каймы в слизистую оболочку (зона Клейна). При полном правильном смыкании губы ребенка плотно, спокойно сомкнуты, смыкание обеспечивают губные фрагменты m. orbicularis oris за счет их равномерного оптимального тонуса. Нарушения функции выражены в полном неправильном, неполном смыкании или разомкнутости губ. При полном неправильном смыкании губы ребенка сомкнуты плотно, однако смыкание обеспечивается участием собственно губных мышц и мышц околоротовой области, главным образом подбородка. При осмотре выявляют напряжение подбородка, симптом наперстка, смыкание губ происходит не по зоне Клейна; зона Клейна или часть слизистой оболочки губ отвернута кнаружи или ввернута внутрь. При неполном смыкании губы ребенка в покое частично разомкнуты, при несмыкании — губы привычно разомкнуты. Причины нарушения функции смыкания губ ребенка — ротовое дыхание, изменение тонуса круговой мышцы рта (гипо- или гипертонус), ЗЧА, нарушения архитектоники губ, вредные привычки сосания соски-пустышки, пальца и др. Последствия — хейлиты, заболевания слизистой оболочки полости рта, кариес фронтальной группы зубов, ЗЧА.

Функция жевания обеспечивает начальную фазу пищеварительного процесса в полости рта ребенка, при нарушениях функции жевания формируются заболевания органов пищеварения. У детей активное жевание твердой пищи способствует полноценной трофике и развитию тканей пародонта и челюстей, минерализации и созреванию твердых тканей зубов, очищению зубов от налета. Причины нарушения функции жевания — кариозное разрушение зубов, удаление зубов, первичная адентия, ЗЧА и деформации. Косвенные признаки нарушения функции жевания: ребенок отказывается от твердой пищи, долго и лениво жует, запивает водой, жидкостью или другим каждый кусочек пищи. Оценивают функцию с помощью жевательных проб Рубинова, миографии жевательных мышц, по данным окклюзиографии, результатам осмотра (разрушенные, отсутствующие зубы, зубной камень, покрывающий жевательную поверхность зубов, выраженные нарушения прикуса). Последствия нарушения функции жевания — кариес зубов, заболевания пародонта, задержка роста и развития челюстей, ЗЧА.

Функция слюноотделения обеспечивается деятельностью больших и малых слюнных желез. Нарушения функции слюноотделения выражены в снижении скорости и объема, уменьшении реактивности и адаптивности, появлении монотонности и быстрой истощаемости секреции. К наиболее важным нарушениям свойств и состава слюны относят уменьшение перенасыщенности кальцием и фосфатами, концентрации минеральных и органических веществ, снижение pH и буферной емкости, гликолитической активности и способности к микрокристаллизации, повышение вязкости. Снижение функциональной активности, неблагоприятные изменения состава и свойств слюны способствуют развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Оценку функции слюноотделения, состава и свойств слюны проводят с помощью клинико-лабораторных методов исследования. В клинике проводят пальпацию слюнных желез, определяя размеры, консистенцию, наличие болезненности. Оценивают характер выделений из слюнных протоков. В норме слюна прозрачная, свободно выделяется при механической, психогенной или химической стимуляции; при патологии выделение слюны затруднено, болезненно, слюна мутная, с примесью крови, гноя.

Вредные привычки выявляют при опросе детей и родителей, наблюдении и обследовании детей. К вредным относят привычки детей, выраженные в зафиксированных реакциях:

Вредные привычки отрицательно сказываются на росте и развитии челюстей и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей, служат причинными факторами ЗЧА и деформаций. Чаще всего вредные привычки сочетаются друг с другом.

Сосание соски-пустышки ребенком после прорезывания приводит к смещению фронтальных верхних зубов кпереди (протрузия) и кверху с формированием открытого прикуса.

Привычка сосания одного (большой палец) или нескольких пальцев, чаще правой руки, возникает у ребенка первых месяцев жизни при неудовлетворенном сосательном рефлексе, после отнятия соски или груди. Последствия — протрузия передних зубов верхней челюсти, сужение верхнего зубного ряда, тремы и диастема на верхней челюсти, зубоальвеолярное укорочение, открытый прикус. В зависимости от расположения пальцев (при сосании согнутого указательного пальца или при расположении 1–2 пальцев в области угла рта) может возникнуть привычное смещение нижней челюсти вперед или в сторону, сформироваться мезиальный или перекрестный прикус. Изменяется также расположение языка: его кончик и корень смещаются кзади или язык занимает низкое (каудальное) положение. В таких случаях при осмотре лица в профиль можно обнаружить складку на поверхности кожи под подбородком (двойной подбородок), свидетельствующую о низком расположении языка. Палец, который сосет ребенок, становится тоньше других, на его коже появляются кровоизлияния.

Привычка сосания и кусания губ, как и сосание пальцев, способствует развитию хейлитов. При сосании нижней губы губа располагается между зубными рядами, вызывая вестибулярное отклонение верхних резцов (протрузию), образование трем, зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней челюсти, дистальное смещение нижней челюсти, задержку развития переднего участка нижнего зубного ряда, его уплощение, скученное положение нижних резцов.

Сосание или прикусывание верхней губы приводит к ретрузии и тесному расположению верхних резцов, недоразвитию верхнего зубного ряда, протрузии и тремам нижних резцов, выдвижению нижней челюсти.

Сосание щек, их втягивание внутрь полости рта и прикусывание вызывают развитие мягкой лейкоплакии, симметрично или односторонне выраженной аномалии прикуса. Привычка всасывания щек и прокладывание боковых участков языка в дефекты зубных рядов — следствие ранней потери временных моляров, при прорезывании премоляров в их области сохраняется зубоальвеолярное укорочение и, как следствие, боковая дизокклюзия.

Сосание, прикусывание и прокладывание языка между зубными рядами способствуют нарушению окклюзии. Привычка часто развивается при нарушении носового дыхания (язык располагается между зубными рядами, его корень выдвигается вперед, что облегчает дыхание). Сосание боковых участков языка с образованием боковой дизокклюзии встречают при ранней потере отдельных боковых зубов, адентии или ретенции вторых премоляров. Редко наблюдают случаи, когда дети загибают кончик языка назад и прикусывают его боковые участки. У таких детей выражена гипертрофия языка, его давление стимулирует рост нижней челюсти, развивается мезиальная окклюзия, между нижними передними зубами возникают тремы.

Сосание и кусание различных предметов ведет к развитию дизокклюзий. Карандаш или ручка, зажимаемые между резцами, вызывают протрузию резцов, развитие диастемы. Привычка грызть семечки приводит к появлению узур на режущих краях резцов и отклонение продольных осей центральных резцов.

Сосание угла подушки, наволочки, одеяла, пододеяльника, воротника сопровождается поворотом головы ребенка в сторону, асимметричным формированием зубных рядов, при длительной привычке развивается асимметрия лица.

Постоянное употребление детьми жевательной резинки может вызвать гипертрофию мышц, чрезмерное развитие челюстей, обусловить вредную привычку давления языком на зубы, что влечет изменение их расположения.

Привычку кусать ногти наблюдают у детей нервных, боязливых, неуравновешенных. Это вызывает дизокклюзию в области отдельных резцов. Нередко эта привычка — подражание окружающим.

Неправильное положение ребенка во время сна и бодрствования приводит к аномалиям развития челюстей. Сон, чтение, просмотр телевизора лежа на высокой подушке приводит к отвисанию нижней челюсти и мезиальной окклюзии. Правильное расположение головы во время сна — слегка приподнятое на невысокой подушке. Привычка спать на высокой подушке со склоненной на грудь головой приводит к развитию мезиальной окклюзии. Во время сна без подушки голова запрокидывается назад, что ведет к формированию дистальной окклюзии. Сон в одном положении на боку с подкладыванием кулачка, рук под щеку приводит к сужению челюстей с одной стороны, формированию перекрестного прикуса. Постоянная неправильная поза ребенка перед телевизором, во время игр, рисования, приготовления уроков (за не соответствующей росту партой, столом) закрепляет неправильное положение головы и неблагоприятно влияет на рост челюстей, особенно нижней.

Угрожающие жизни ребенка вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение) встречают у детей старшего возраста, они оказывают неблагоприятное влияние на общее и стоматологическое здоровье ребенка. Типичные признаки наркомании — внезапная перемена поведения, неадекватность реакции, потеря аппетита, снижение массы тела, следы уколов по ходу вен, плохая личная гигиена и гигиена полости рта. Пациент может казаться пьяным.

Неприятный запах изо рта обусловлен множеством причин: неудовлетворительной гигиеной полости рта, уменьшением слюноотделения, заболеваниями зубов и пародонта, галитозом, хроническими заболеваниями организма (гастритом, тонзиллитом и др.), курением, приемом алкоголя и некоторых продуктов (чеснока, лука), ношением плохо очищенных ортопедических и ортодонтических аппаратов. Оценка запаха из полости рта необходима при дифференциальной диагностике галитоза, поэтому перед исследованием необходимо устранить другие возможные причины (провести профессиональную гигиену, санацию полости рта и т.п.).

Субъективные органолептические методы сводятся к оценке запаха воздуха, выдыхаемого пациентом, или запаха флосса через 45–60 с после обработки контактной поверхности зуба, или запаха гигиенической салфетки через 45–60 с после очистки задней трети языка.

Объективные методы предполагают изучение концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом пациентом воздухе с помощью газоанализатора, проведение газовой хроматографии слюны, микробиологическое выявление бактерий, выделяющих сероводород.

Пациент при обследовании находится в положении сидя или лежа. Если у ребенка имеются съемные ортодонтические аппараты или протезы, то перед обследованием их необходимо снять. Осмотр слизистой оболочки проводят с помощью одного или двух стоматологических зеркал при естественном освещении, других органов и тканей полости рта — при искусственном освещении. Внимательный осмотр, онкологическая настороженность врача помогают выявить не только стоматологические проблемы, но и ранние стадии серьезных заболеваний организма (сахарного диабета, лейкоза и др.).

При клиническом обследовании используют следующий алгоритм:

Слизистую оболочку губ осматривают при сомкнутых челюстях, для чего приподнимают верхнюю губу и опускают нижнюю. Отмечают рельеф и величину губ, цвет кожи, красной каймы и слизистой оболочки губ, размеры, секрецию и состояние выводных протоков мелких слюнных желез, наличие и характер элементов поражения. У детей грудного возраста наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера–Лушки). В норме губы естественного цвета, различной формы и размера, красная кайма четко очерчена, слизистая оболочка влажная. Патология губ многообразна: врожденные пороки развития (одно- или двусторонняя расщелина); отек и инфильтрация при острых воспалительных процессах, аллергических реакциях; изменение цвета и состояния губ при общих заболеваниях (бледность при анемии, сухость и трещины при высокой температуре тела и т.п.); специфические и неспецифические проявления различных форм хейлитов и инфекционных заболеваний (лихенизация углов рта, трещины, корочки, чешуйки, пузырьки, эрозии, папилломы, гнойный экссудат из выводных протоков мелких слюнных желез и др.); результаты вредных привычек (прикусывания, облизывания, сосания губ и т.д.).

Окраска слизистой оболочки полости рта меняется с возрастом: ярко-красная — у новорожденных, красная — у детей раннего возраста, розовая — старшего возраста. Яркий цвет слизистой оболочки у детей младшего возраста обусловлен обилием кровеносных сосудов, просвечивающих через тонкий слой эпителия. При заболеваниях и патологических состояниях отмечают изменение цвета слизистой оболочки полости рта: гиперемию — при инфекционных и воспалительных заболеваниях, повышении температуры тела; бледность — при анемии, желтушность — при гепатите, цианотичность — при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Ограниченные изменения цвета слизистой оболочки полости обусловлены различными заболеваниями: гиперемию или синюшность наблюдают в области очага острого или хронического воспаления, точечные кровоизлияния возможны при гриппе. Энантему и пятна Филатова–Коплика отмечают при кори, пигментацию — вследствие применения лекарственных препаратов [зидовудина (Азидотимидина^♠), миноциклина], стоматологических материалов (металлосодержащих протезов, амальгамовых пломб) и т.д.

При осмотре тканей преддверия полости рта отмечают его глубину, выраженность, размеры и напряжение уздечек и щечных тяжей, место их прикрепления. Глубину преддверия полости рта определяют в миллиметрах с помощью градуированной гладилки или зонда (измеряют расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки). Преддверие полости рта глубиной до 5 мм считают мелким, от 5 до 10 мм — средним, более 10 мм — глубоким. Мелкое преддверие полости рта в области фронтальной группы зубов нижней челюсти способствует развитию локализованного гингивита, пародонтита.

Уздечки губ — тонкие треугольные складки слизистой оболочки, имеющие широкое основание на слизистой оболочке губ и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 5 мм от десневого края. Уздечки губ оценивают визуально при оттягивании губы до горизонтального уровня и различают:

К аномалиям относят сильные, короткие, широкие уздечки губ, прикрепляющиеся к межзубному сосочку, вплетающиеся в межчелюстной шов. Аномалии уздечек губ способствуют развитию диастемы, локализованного гингивита, пародонтита.

Уздечка языка представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, проходящую от оральной поверхности альвеолярной десны между нижними резцами до нижней поверхности языка. В норме уздечка выражена слабо и не ограничивает движения языка. Уздечку оценивают визуально (просят ребенка достать языком верхние резцы при широко открытом рте) и пальпаторно. По форме, плотности, протяженности, месту прикрепления верхней точки различают пять видов аномалий уздечек, ограничивающих подвижность языка.

При аномалиях уздечки языка нарушается произношение звуков [р], [л], [д], [т] и шипящих, развивается дизокклюзия зубов в переднем и боковых участках. В переднем участке дизокклюзия возникает вследствие расположения кончика языка между зубными рядами из-за невозможности поднять его к нёбной поверхности верхних резцов. Возможны нарушение роста и развития переднего участка зубной дуги, его уплощение, формирование трапециевидного зубного ряда. В боковых участках дизокклюзия развивается в результате постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию. При прикреплении уздечки к десневому сосочку между нижними резцами, вплетении в межчелюстной шов формируется диастема, развиваются рецессия десны, локализованный гингивит, пародонтит.

Детей с пороками развития в виде аномалий уздечек губ и языка, мелким преддверием рта следует направлять на консультацию к стоматологу-хирургу.

При осмотре слизистой оболочки щек обращают внимание на наличие отпечатков зубов, следов вредной привычки сосания и прикусывания щек (побеление слизистой оболочки, мелкие эрозии с обрывками эпителия, кровоизлияния). У новорожденных и детей раннего возраста в толще щек имеются довольно плотные и ограниченные скопления жира — комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. По линии смыкания зубов в заднем отделе щек выявляют желтоватого цвета узелки (сальные железы), которые лучше видны при натяжении слизистой оболочки.

Проекция выводного протока околоушной слюнной железы у детей иная, чем у взрослых, и меняется с возрастом. У новорожденных и детей раннего возраста проток располагается низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8–1,0 см от переднего края жевательной мышцы. У дошкольников выводной проток располагается на уровне верхнего второго временного моляра, у младших школьников — на уровне верхнего первого постоянного моляра.

В норме слизистая оболочка полости рта естественного цвета, влажная, чистая. Признаки патологии: изменение цвета, сухость, отек и инфильтрация слизистой оболочки полости рта, появление первичных и вторичных морфологических элементов (налета, пятна, эрозии, афты, язвы, папулы, папилломы, фибромы, рубца и др.). Патологические изменения слизистой оболочки полости рта, особенно языка, могут иметь диагностическое значение. Обложенность языка указывает на наличие гастрита, гладкий лакированный язык характерен для анемии и т.д.

Оценка соответствия прорезывания зубов ребенка средневозрастным срокам помогает определить биологический возраст ребенка, выявить отставание или ускорение его физического развития. Нарушения парности, последовательности и симметричности прорезывания зубов могут быть обусловлены различными причинами (новообразованием, гистиоцитозом, преждевременным удалением временного зуба, сверхкомплектным зубом и др.), для установления которых потребуется углубленное обследование, в первую очередь, рентгенография.

Изучение количества, формы, размеров, расположения зубов, зубных рядов и окклюзии проводят с учетом возрастного периода формирования прикуса ребенка. У новорожденных зубов нет, альвеолярные отростки имеют полукруглую форму с хорошо выраженными зубными валиками, нижняя челюсть относительно верхней расположена дистально на 1,0– 1,5 см. Период формирования временного прикуса начинается с момента прорезывания первых зубов в 5–6 мес и продолжается до 2–3 лет. После прорезывания первых временных моляров начинается первый физиологический подъем высоты прикуса, который завершается после полного прорезывания вторых временных моляров.

Основные характеристики сформированного временного прикуса:

Стабильное состояние временного прикуса сохраняется до 4,0–4,5 лет. Затем начинается период редукции временного прикуса (до 5,0–6,5 лет), характеризующийся ростом челюстей и рассасыванием корней временных зубов. Образуются физиологические тремы и диастемы, дистальная ступень в области задней поверхности вторых временных моляров, появляются физиологическая стертость бугорков и режущих краев, подвижность зубов, на альвеолярных отростках за вторым временным моляром формируются площадки для первых постоянных моляров.

Любое нарушение перечисленных характеристик свидетельствует о формировании ЗЧА. Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, при котором в 4 раза чаще отмечают тесное расположение постоянных зубов.

В период смешанного прикуса (с 5–6 до 11–12 лет) в определенной последовательности происходит замена временных зубов на постоянные, в полости рта присутствуют и временные, и постоянные зубы. Процесс смены прикуса происходит синхронно: после выпадения временного зуба в лунке выявляется бугорок или режущий край постоянного зуба. В этом периоде происходит второй физиологический подъем высоты прикуса, обусловленный прорезыванием первых постоянных моляров, формируются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Третий период повышения высоты прикуса происходит после прорезывания второго постоянного моляра. В период смешанного прикуса возможны как саморегуляция возникших ранее отклонений, так и формирование новых видов ЗЧА.

Постоянный прикус формируется после смены последнего временного зуба (12–13 лет) и имеет следующие признаки, характерные для всех физиологических видов прикуса (ортогнатического, прямого, альвеолярного, бипрогнатического и опистогнатического):

Нарушение любой физиологической характеристики свидетельствует о формирующейся или сформированной патологии прикуса.

Выраженные изменения формы и размеров зубов, обусловленные различными причинами (наследственностью, гипоплазией и др.), нарушают физиологию и эстетику прикуса, способствуют развитию ЗЧА.

Уменьшение количества зубов может быть вызвано первичной адентией, преждевременным удалением временных зубов, задержкой прорезывания постоянных зубов, потерей постоянных зубов вследствие травмы, осложнений кариеса, других причин. Увеличение количества зубов обусловлено, как правило, наличием сверхкомплектных зубов, реже — задержкой в зубном ряду временных зубов.

Выявленные при обследовании ребенка изменения характеристик временного, смешанного или постоянного прикуса необходимо учитывать при планировании стоматологического лечения и диспансеризации ребенка. Дети с подобными нарушениями должны быть направлены на консультацию к врачу-ортодонту.

Изучение гигиенического состояния полости рта ребенка проводят перед обследованием состояния зубов и тканей пародонта, что позволяет выявить основной фактор риска развития кариеса и периодонтальных болезней — зубную биопленку (зубную бляшку, зубной налет). Для оценки состояния гигиены полости рта у детей используют различные индексы.

Используют следующий индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (по Кузьминой Э.М., 2000).

ИГ = количество зубов, имеющих налет / количество обследованных зубов.

Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:

ИГ Федорова–Володкиной применяют у детей раннего и дошкольного возраста. Окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера–Писарева или другими красителями (1% раствором фуксина, эритрозина и др.), оценивают присутствие зубного налета на каждом зубе с помощью следующих кодов:

ИГ ребенка определяют как сумму полученных значений, деленную на 6 (табл. 11-1).

Упрощенный ИГ рта позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют шесть зубов: вестибулярные поверхности зубов 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности зубов 36, 46.

Зубной налет оценивают визуально или с помощью окрашивающих растворов, зубной камень выявляют с помощью стоматологического зонда.

Коды и критерии оценки зубного налета:

0 — зубной налет не выявлен;

1 — мягкий налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба или выявлены в любомколичестве пигментированные отложения (зеленые, коричневые и др.);

2 — мягкий налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;

3 — мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Коды и критерии оценки зубного камня:

Расчет индекса проводят по следующей формуле:

Упрощенный ИГ рта = (Сумма значений налета + Сумма значений камня) / Количество зубов.

Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:

0,0–1,2 — хороший;

1,3–3,0 — удовлетворительный;

3,1–6,0 — плохой.

Значения показателей зубного налета или зубного камня:

0,0–0,6 — хороший;

0,7–1,8 — удовлетворительный;

1,9–3,0 — плохой.

Индекс эффективности гигиены полости рта. Для определения индекса обследуют шесть зубов: вестибулярные поверхности зубов 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности зубов 36, 46. При отсутствии индексного зуба обследуют соседний в пределах одноименной группы зубов. Зубы, покрытые искусственными коронками или замещенные с помощью фиксированных протезов, имплантатов, обследуют так же, как и естественные зубы. Обследуемую поверхность каждого зуба условно делят на пять участков: медиальный, дистальный, срединноокклюзионный, центральный, срединно-пришеечный (рис. 11-1). Зубной налет выявляют с помощью красящих растворов.

Коды и критерии оценки:

0 — нет окрашивания;

1 — выявлено окрашивание.

Расчет индекса проводят по формуле:

Индекс эффективности гигиены полости рта = Сумма кодов всех зубов / Количество обследованных зубов.

Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:

0 — отличный;

0,1–0,6 — хороший;

0,7–1,6 — удовлетворительный;

1,7 и более — неудовлетворительный.

Оценку кариесогенности зубного налета по его кислотообразующей способности проводят с помощью колориметрического теста, основанного на способности некоторых красителей менять цвет в зависимости от pH среды. Метод применяют не менее чем через 1 ч после приема пищи ребенком. Пациенту предлагают в течение 2 мин полоскать рот 1% раствором декстрозы (Глюкозы^♠). Гликолиз, осуществляемый кариесогенными бактериями зубного налета, ведет к образованию кислот и снижению pH на поверхности зуба. Для оценки кислотообразования на поверхность зубов с помощью микробраша или ватного тампона наносят 0,1% раствор метиленового красного, который при pH более 6 имеет желтый или розовый цвет, при pH от 5 до 6 — оранжевый цвет, при pH менее 5 — ярко-красный цвет. Зубной налет желтого или розового цвета считают некариесогенным, налет оранжевого и красного цвета считают кариесогенным. Тест выявляет степень риска возникновения кариеса и может быть использован для прогнозирования развития кариеса зубов у ребенка.