ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Каниболоцкий А.А.

СОКРАЩЕНИЯ

АТП – активатор тканевого плазминогена

ГИТ − гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ТЭЛА − тромбоэмболия легочной артерии

ЦВТ − церебральный венозный тромбоз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее частых причин смертности населения. По данным патолого-анатомических и судебно-медицинских вскрытий в Москве ТЭЛА ежегодно является непосредственной причиной смерти в 5-10%. Так, в 2021 году из 115486 вскрытий тел пациентов, умерших в возрасте старше 18 лет (89343 патолого-анатомических и 26143 судебно-медицинских), ТЭЛА, как непосредственная причина смерти (смертельное осложнение), установлена у 6001 умершего (5,2%), ещё у 203 умерших (0,2%) ТЭЛА установлена как осложнение, способствующее наступлению смерти. Даже массивная лёгочная эмболия прижизненно не диагностируется у 40-70% больных [1]. В педиатрической практике ТЭЛА гораздо реже приводит к летальным исходам, по сравнению со взрослой популяцией. Так, по данным патолого-анатомических вскрытий пациентов, умерших в детских учреждениях Москвы, доля ТЭЛА в качестве смертельного осложнения (непосредственной причины смерти) в 2021 году составила 0,4%.

Источником ТЭЛА наиболее часто являются тромбы, сформированные в глубоких венах голеней и пристеночные тромбы в ушке правого предсердия. Общеизвестны факторы, предрасполагающие к развитию тромбоза вен нижних конечностей. К ним относятся − длительный постельный режим (особенно с иммобилизацией нижних конечностей), хирургические операции (особенно ортопедические в области колена и бедра), тяжелые травмы, в том числе термоингаляционная травма, осложнения беременности, а также прием оральных контрацептивов. В связи с этим, доля случаев смертельной ТЭЛА, развивающейся среди умерших в стационарах, значительно преобладает над долей этого смертельного осложнения, играющего главную роль в танатогенезе у умерших на дому. Так, по данным патолого-анатомических вскрытий, проведённых в патолого-анатомическом отделении ГБУЗ города Москвы «НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗМ» – в 2021 году из 1160 вскрытий ТЭЛА расценена как непосредственная причина смерти в 136 летальных исходах (12%).

ТРОМБОЗ

Тромбоз (от греч. thrombosis − свёртывание) − прижизненное свёртывание крови в просвете сосуда или в полостях сердца. Образуемый при этом свёрток крови называют тромбом. Свёртывание лимфы также относится к тромбозу; внутрисосудистый свёрток лимфы называется тромбом, однако, закономерности гемо- и лимфотромбоза различны [2]. Свёртывание крови совершается в виде каскадной реакции (теория «каскада») при последовательной активации белков-предшественников или факторов свёртывания, находящихся в крови или тканях. На этом основании различают внутреннюю (кровь) и внешнюю (стенки сосудов и другие ткани) свёртывающие системы. Помимо системы свёртывания существует и противосвёртывающая система. Взаимодействие систем свёртывания и противосвёртывания обеспечивает регуляцию системы гемостаза – поддержание жидкого состояния крови в сосудистом русле в нормальных условиях. Исходя из этого, тромбоз является проявлением нарушенной регуляции системы гемостаза.

МЕХАНИЗМ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

Формирование тромба складывается из 4 стадий: агглютинации тромбоцитов, коагуляции фибриногена с образованием фибрина, агглютинации эритроцитов и преципитации белков плазмы. Агглютинации тромбоцитов предшествует их выпадение из тока крови, направленное движение и прилипание (адгезия) к месту повреждения эндотелиальной выстилки. По-видимому, «травма» тромбоцитов способствует высвобождению липопротеидного комплекса периферической зоны пластинок (гиаломера), который обладает агглютинирующими свойствами. Агглютинация тромбоцитов завершается их дегрануляцией, высвобождением серотонина и тромбопластического фактора пластинок, что ведёт к образованию активного тромбопластина и запускает последующие фазы свёртывания крови. Коагуляция фибриногена и образование фибрина связаны с ферментативной реакцией (тромбопластин + тромбин + фибриноген + фибрин), причём матрицей для фибрина становится оголённая центральная зона пластинок (грануломер), которая содержит фермент с ретрактильными свойствами − ретрактозим пластинок. Его активность, как и серотонина, высвобождаемого при распаде пластинок и обладающего сосудосуживающими свойствами, позволяет «отжать» фибринный свёрток, который содержит лейкоциты, агглютинирующиеся эритроциты и преципитирующие белки плазмы крови.

Существует три первичных фактора, влияющих на формирование тромба. Они описаны немецким патологом Рудольфом Вирховым. Комбинация этих факторов названа по имени немецкого патолога триадой Вирхова, который в своём фундаментальном труде Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin в 1856 году впервые описал и объяснил эту цепочку из трёх событий и условий, которые должны произойти для возникновения тромбоза (рис. 1). Это − повреждение эндотелия, стаз или завихрения (турбулентность) кровотока и повышение свёртываемости крови [3]. Факторы действуют независимо либо совместно, способствуя тем самым формированию тромба. Необходимо кратко остановиться на каждом из факторов триады Вирхова отдельно.

Повреждение эндотелия

Именно нарушение целостности эндотелия играет ключевую роль в тромбообразовании, так как самостоятельно может привести к тромбозу. Повреждение эндотелия имеет особое значение при формировании тромба в сердце или артериальном русле, где обычно высокая скорость кровотока может препятствовать свёртыванию, предотвращая адгезию тромбоцитов или растворяя факторы коагуляции. Таким образом, формирование тромба в пределах сердечных камер (например, после повреждения эндокарда в ходе инфаркта миокарда), на изъязвленных атеросклеротических бляшках артерий или в местах травматического или воспалительного, сосудистого повреждения (васкулит) является преимущественно функцией эндотелиального повреждения. Очевидно, что нарушение целостности эндотелия приводит к адгезии тромбоцитов, высвобождению тканевого фактора и локальному истощению активаторов профибринолизина и ПГ I2. Необходимо отметить, что эндотелий не обязательно должен быть денудирован или физически разрушен, чтобы участвовать в развитии тромбоза; любое нарушение динамического баланса протромботической и антитромботической активности эндотелия может повлиять на локальные события свёртывания. Таким образом, не функционирующий нормально эндотелий вырабатывает большее количество прокоагулянтных факторов (например, адгезивные молекулы тромбоцитов, тканевой фактор, ингибиторы активатора профибринолизина) или синтезирует меньше эффекторов антикоагулянтов (например, тромбомодулин, ПГ I2, активатор тканевого плазминогена − АТП). Существенная эндотелиальная дисфункция (без потери эндотелиальной клетки) наблюдается при гипертонии, турбулентном кровотоке из-за травмированных клапанов или под воздействием бактериальных эндотоксинов. Даже относительно умеренные воздействия, такие, как гомоцистинурия, гиперхолестеринемия, радиация или продукты, абсорбируемые из табачного дыма, могут привести к развитию эндотелиальной дисфункции.

Нарушение нормального кровотока

Турбулентность (завихрения кровотока) способствует артериальному и сердечному тромбозу, вызывая повреждение эндотелия или дисфункцию, а также формируя завихрения потока крови и локальные очаги стаза; стаз (застой) − главный фактор развития тромбов в венах. Нормальный кровоток − ламинарный: тромбоциты текут центрально в просвете сосуда, отделенные от эндотелия более медленно движущейся прозрачной зоной плазмы. Стаз и турбулентность кровотока оказывают следующие эффекты:

В некоторых клинических случаях турбулентность и стаз участвуют в процессе тромбоза. Изъязвленные атеросклеротические бляшки не только обнажают субэндотелиальные тканевых структур, но и вызывают турбулентность кровотока. Аномальные аортальные и артериальные расширения, называемые аневризмами, создают местный стаз и, следовательно, первичное место для образования тромба. При остром инфаркте миокарда появляется участок несокращающегося миокарда; ремоделирование желудочка после более обширного инфаркта может привести к формированию аневризмы. В обоих случаях сердечные пристеночные тромбы легче формируются из-за локального застоя крови. Стеноз митрального клапана (например, после ревматической болезни сердца) приводит к левопредсердной дилатации. При присоединении к дилатации фибрилляции предсердия оно становится фокусом выраженного застоя крови и повышенной вероятности тромбообразования. Синдромы гипервязкости (такие, как полицитемия) увеличивают сопротивление кровотоку, вызывая стаз в мелких сосудах; деформированные эритроциты при серповидноклеточной анемии вызывают сосудистые окклюзии в результате стаза, который тоже предрасполагает к тромбозу.

Гиперсвёртываемость

Гиперсвёртываемость в целом реже участвует в формировании тромботического статуса, но является важным компонентом стабилизации. Это состояние определяется как любое нарушение системы свёртывания, ведущее к тромбозу. Выделяют первичные (генетические) и вторичные (приобретённые) нарушения.

Первичные (наследственные) гиперкоагулянтные состояния

Из наследственных причин гиперсвёртываемости наиболее распространены генетические мутации фактора V и гена, кодирующего протромбин. Примерно у 2–15% людей белой расы обнаруживается специфическая мутация фактора V (называемая Лейденовской мутацией в честь голландского города, где это состояние описали впервые). Среди пациентов с рецидивирующим тромбозом глубоких вен частота лейденовской мутации намного выше и достигает приблизительно 60% (по данным некоторых исследований). Мутация обусловливает образование фактора Va, который не расщепляется (и, следовательно, не инактивируется) белком C; в результате утрачивается важный антитромботический противорегуляторный путь. Замена единственного нуклеотида (G на A) в 3’-нетраслированном регионе гена протромбина ‒ довольно распространённое состояние (встречается у 1–2% людей), приводящее к повышенной транскрипции протромбина и увеличению риска развития венозных тромбозов почти в три раза. Менее распространённые первичные гиперкоагулянтные состояния включают наследственные дефициты антикоагулянтов, таких, как антитромбин III, белок C или белок S. У пациентов, как правило, развивается тромбоз вен и рецидивирующая тромбоэмболия в подростковом или молодом возрасте. Врождённо повышенные уровни гомоцистеина принимают участие в развитии артериальных и венозных тромбозов (а также в развитии атеросклероза); протромботическое действие гомоцистеина участвует в угнетении антитромбина III и/ или тромбомодулина. Точечные мутации в генах редуктазы тетрагидрофолата сопровождаются умеренной гомоцистеинемией (которая регистрируется у белого и азиатского населения), хотя связь между этими мутациями и тромбозом пока не доказана. Хотя эти наследственные нарушения являются не обычными причинами развития значимых гиперкоагулянтных состояний, их считают существенными по двум пунктам. Во-первых, мутации могут быть ко-наследуемы от обоих родителей, и тогда общий риск развития тромботического диатеза носит общий характер. Во-вторых, у людей с такими мутациями отмечается значительное увеличение частоты встречаемости тромбоза вен при наличии других приобретённых факторов риска (например, беременности или продолжительном постельном режиме). Таким образом, гетерозиготность фактора V Лейдена (которая отдельно, возможно, несущественна) совместно с вынужденной гиподинамией во время длительного перелёта могут обусловить развитие тромбоза глубоких вен. Именно поэтому наследственные причины гиперсвёртываемости необходимо учитывать при обследовании молодых пациентов (моложе 50 лет), даже при наличии других приобретённых факторов (см. ниже).

Вторичные (приобретённые) гиперкоагулянтные состояния

В отличие от наследственных нарушений патогенез вторичных тромботических диатезов зачастую многофакторный и поэтому более сложный.

Таким образом, к первичным (генетическим) причинам, способствующим развитию гиперкоагуляции, относятся несколько категорий факторов

Распространённые:

Редкие:

Очень редкие:

Среди вторичных (приобретённых) факторов риска выделяют факторы с высоким и низким риском тромбообразования.

Высокий риск тромбообразования:

Низкий риск тромбообразования

В некоторых ситуациях (например, при сердечной недостаточности или травме) застой или повреждение сосудов могут иметь наибольшее значение. Гиперсвёртываемость сопровождает приём пероральных противозачаточных средств и гиперэстрогенное состояние при беременности, что, вероятно, связано с повышением печеночного синтеза факторов коагуляции и снижением синтеза антитромбина III. При распространённых злокачественных новообразованиях высвобождение прокоагулянтных продуктов опухолью предрасполагает к тромбозу. Гиперсвёртываемость, замеченная при старении, приписывается увеличению агрегации тромбоцитов и снижению высвобождения ПГ I2 эндотелием. Курение и тучность также способствуют гиперсвёртываемости, однако механизмы развития точно не известны. Среди причин развития приобретённого тромботического диатеза синдром гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) и антифосфолипидный синдром (ранее известный как синдром антикоагулянта волчанки) заслуживают отдельного упоминания. Регистрируемый примерно у 5% населения, ГИТ синдром наблюдается, когда назначение нефракционируемого гепарина (для терапевтической антикоагуляции) вызывает продукцию аутоантител к комплексам гепарина и белкам мембраны тромбоцита (фактор тромбоцита 4). Аутоантитела связываются с комплексами, присутствующими на поверхностях тромбоцитов и эндотелиальных клеток, приводя к активации тромбоцитов, повреждению эндотелия и в итоге к развитию протромботического состояния. Риск возникновения ГИТ-синдрома можно снизить применением препаратов гепарина низкой молекулярной массы, которые сохраняют антикоагулянтную активность, но не взаимодействуют с тромбоцитами; эти препараты имеют ещё одно дополнительное преимущество − длительный период полувыведения.

Антифосфолипидный синдром характеризуется развитием разнообразных клинических признаков, включая рецидивирующий тромбоз, повторные выкидыши, вегетации на сердечном клапане и тромбоцитопению; это связано с образованием аутоантител против анионных фосфолипидов (например, кардиолипина), или, точнее, с наличием плазменных белковых антигенов, которые меняются при присоединении к таким фосфолипидам (например, протромбин). In vivo эти антитела вызывают гиперкоагулянтное состояние, вызывая прямую активацию тромбоцитов или вмешиваясь в продукцию ПГ I2 эндотелиальной клеткой. Однако in vitro (при отсутствии тромбоцитов и эндотелия) антитела лишь вмешиваются в сборку фосфолипидного комплекса и, таким образом, ингибируют коагуляцию (отсюда термин антикоагулянт волчанки). Пациенты с антителами к кардиолипинам также имеют ложноположительный серологический тест на сифилис, потому что в стандартных тестах этот антиген интегрирован в кардиолипин. Различают 2 типа антифосфолипидного синдрома:

ВЕНОЗНЫЕ БАССЕЙНЫ – ИСТОЧНИКИ ТЭЛА

В большинстве случаев ТЭЛА при патолого-анатомическом вскрытии в том или ином отделе лёгочной артерии выявляется тромб. Иногда удаётся обнаружить его остаток в каком-либо венозном сегменте – истинный источник эмболии. К эмбологенным формам тромбоза обычно относят флотирующий (плавающий) тромб. [5]. Он имеет одну точку фиксации в дистальном отделе, а остальная, бóльшая часть тромба, свободно плавает в вене и не связана с её стенкой. Длина таких тромбов может достигать 20 см и более. Форма тромба – цилиндрическая, с закруглённой верхушкой. Диаметр основания флотирующего тромба меньше, чем свободной части, что, собственно, и придаёт тромбу подвижность.

Образование тромбов в кровеносном русле имеет большое клиническое значение, так как тромбы вызывают обструкцию артерий и вен и являются потенциальными источниками эмболов. В зависимости от локализации тромбов они имеют разные по значимости последствия. Венозные тромбы могут вызвать застой и отёк сосудистого русла (дистального по отношению к месту обструкции), и они являются наиболее опасными из-за склонности к лёгочной эмболии со смертельным исходом. Артериальные тромбы, наоборот, могут эмболизировать и вызывать инфаркт нижележащей ткани. Их роль в обструкции сосудов в опасных местах (например, коронарных и мозговых сосудах) клинически является также существенной.

Рассмотрим наиболее частые места образования тромбов, играющих важнейшую роль в развитии ТЭЛА.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Большинство венозных тромбов образуются в поверхностных или глубоких венах нижних конечностей. Вены нижних конечностей поражаются наиболее часто (90% венозных тромбозов). Поверхностные венозные тромбы обычно формируются в системе поверхностных вен, особенно при наличии у пациентов варикозного расширения вен. Такие поверхностные тромбы могут вызывать местный застой, припухлость, боль и болезненность вдоль вовлечённой вены, но они редко выступают источником эмболии. Однако местный отёк и ослабленный венозный отток приводят к ишемизации тканей и предрасполагают прилежащую кожу к инфицированию от малой травмы с развитием варикозных язв.

Тромбы в более крупных и глубоких венах голеней или в сосудах выше коленного сустава (например, в подколенных, бедренных и подвздошных венах) более опасны, так как имеют тенденцию к эмболизации (рис. 2).

Хотя при тромбозе глубоких вен иногда возникает локальная боль и отёк, венозная обструкция быстро компенсируется обходными коллатеральными протоками. В итоге глубокие венозные тромбозы бессимптомны приблизительно у 50% пациентов и распознаются ретроспективно только после развития ТЭЛА.

Тромбоз глубоких вен возникает, как уже обсуждалось, при застое или при различных гиперкоагулянтных состояниях. Сердечная недостаточность − наиболее распространённая и очевидная причина застоя в венозном кровотоке. Травмы, хирургические вмешательства и ожоги обычно обусловливают уменьшение физической активности, повреждение сосудов, высвобождение прокоагулянтных веществ из тканей и/или снижение активности АТП. Существует множество факторов, способствующих формированию склонности к тромбообразованию в послеродовом (postpartum) и предродовом (peripartum) периодах; в дополнение к возможности попадания амниотической жидкости в кровоток во время родов поздняя беременность и послеродовой период ассоциированы с гиперсвёртываемостью. Высвобождение из опухолевых клеток прокоагулянтов в значительной степени ответственно за повышение риска тромбоэмболии, замеченной при распространённых злокачественных новообразованиях (и называемой миграционным тромбофлебитом или синдромом Труссо).

Независимо от специфических клинических условий пожилой возраст, постельный режим и длительная иммобилизация увеличивают риск развития глубокого венозного тромбоза, потому что пониженная физическая активность уменьшает выдавливающий эффект от действия мышц нижних конечностей и, таким образом, замедляет венозный отток.

Тромбы в полостях сердца и артериальных сосудах

Тромбы могут сформироваться в любом месте сердечно-сосудистой системы − в сердечных камерах, на клапанах, в артериях или капиллярах. Пристеночный тромбоз в ушке правого предсердия сердца – наблюдается при различных заболеваниях, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности (рис. 3).

Парадоксальная эмболия

Парадоксальная эмболия встречается при наличии соустья между правыми и левыми камерами сердца (незаращение овального окна, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Тромбы, образовавшиеся на сердечных клапанах, обычно связаны с вегетациями. Бактериальные или грибковые гематогенные инфекции могут вызвать повреждение клапана, впоследствии приводя к формированию больших разрастаний тромботических масс на поверхности клапана сердца, например, при инфекционном эндокардите. Асептические вегетации могут также развиться на незаражённых клапанах при гиперкоагулянтных состояниях, например, при так называемом небактериальном тромботическом эндокардите. Реже асептический бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана − Сакса) развивается на фоне системной красной волчанки.

Тромбоз венозных синусов твёрдой мозговой оболочки

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) также может являться источником ТЭЛА, даже на фоне проводимой антикоагулянтной терапии (рис. 4) [6]. Но, всё же, частота развития ТЭЛА у пациентов с ЦВТ в течение госпитализации, а также в последующие 5 лет значительно ниже, чем у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей [7].

Diaz J.M. и соавт. провели анализ сообщений, опубликованных между 1942 г. и 1990 г., посвящённых проблеме ЦВТ, и установили, что летальность от этой патологии в среднем составила 49,3% [8].

При этом было выявлено, что у 11,3% пациентов с ЦВТ развилась ТЭЛА, а общая летальность при этом возросла до 95,6% [9].

Следует отметить, что в настоящее время в связи с внедрением в рутинную практику раннего назначения антикоагулянтной терапии пациентам с ЦВТ летальность не превышает 2% [10].

Редкие источники ТЭЛА

Венозные тромбы иногда образуются в верхних конечностях, в перипростатическом сплетении, венах яичников и венах, расположенных вокруг матки. В некоторых случаях

венозные тромбы обнаруживаются в венах брыжейки тонкой или толстой кишки, воротной или печёночной вене, в венах парапанкреатической жировой клетчатки (рис. 5).

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОМБОВ

Размер и форма тромба зависят от локализации и причины образования. Артериальные или сердечные тромбы обычно появляются в местах повреждения эндотелия или турбулентности; тромбы в венах, как правило, возникают в местах застоя крови. Тромбы интимно присоединены к подлежащей сосудистой поверхности; артериальные тромбы склонны расти в ретроградном направлении от места прикрепления, в то время как венозные тромбы простираются в направлении кровотока (таким образом, оба вида имеют тенденцию продвигаться к сердцу). Растущая часть тромба, как правило, слабо прикреплена и поэтому склонна к фрагментации, генерируя эмболы.

Эмбол − неприкреплённая к стенке сосуда плотная, жидкая или газообразная масса (расположенная внутрисосудисто), переносимая кровью в отдалённые от её происхождения места. Практически 99% всех эмболов представляют собой часть оторвавшегося тромба, отсюда наиболее часто в русскоязычной литературе используют термин − тромбоэмболия.

Макроскопически (и микроскопически) тромбы могут иметь заметную слоистость, называемую линиями Зана; они представлены поперечным чередованием бледных слоев из тромбоцитов и фибрина, а также более тёмных, богатых эритроцитами. Значение таких линий состоит лишь в указании на условия кровотока при тромбозе; их присутствие потенциально помогает отличить прижизненные тромбы от мягких неслоистых посмертных сгустков. Хотя линии Зана практически незаметны в венах и более видны в мелких артериях (тромбы, сформированные в вялом венозном потоке, обычно напоминают статически коагулированную кровь), при внимательном изучении удается обнаружить нечёткую слоистость (рис. 6).

Тромбы, располагающиеся в сердечных полостях или в аортальном просвете, называются пристеночными. Аномальное сокращение миокарда вследствие аритмии, дилатационной кардиомиопатии или инфаркта миокарда или эндомиокардиальное повреждение, вызванное миокардитом или травмой при катетеризации, способствуют образованию сердечных пристеночных тромбов (рис. 7).

Венозный тромбоз (флеботромбоз) почти всегда обтурирующий. Причём тромб может сформировать длинный слепок в просвете; венозный тромбоз ‒ в значительной степени результат активации каскада коагуляции, а тромбоциты играют вторичную роль. Поскольку эти тромбы формируются в медленном венозном кровотоке, они также имеют тенденцию к содержанию большего количества замурованных эритроцитов и поэтому называются красными, или застойными, тромбами.

Виды тромбов

Белые тромбы

Белые тромбы (тромбоцитарные) представлены серовато-белыми массами, припаянными к стенке сосуда на всём протяжении, более или менее плотно, суховатые, крошащиеся, с неровной поверхностью (рис. 8). При микроскопическом исследовании белый тромб − однородная мелкозернистая масса, с примесью волокнистых, сетчатых, грубозернистых масс, положительно окрашивающихся на фибрин (фибринозные), возможно с примесью лейкоцитов, которые распознаются по ядрам. Если их много, это тромбоз инфекционного происхождения. При подавляющем преобладании определённого вида лейкоцитов – тромб называется лейкемическим.

Красные тромбы

Красные тромбы − тёмно-красные массы, выполняющие просвет сосуда, которые более или менее плотно припаяны головкой к стенке сосуда. На ощупь это плотноватые массы неровной поверхностью, крошащиеся при надавливании. Красный тромб обычно имеет головку, которая микроскопически представлена белым тромбом (см. выше), тело, включающее фибрин с эритроцитами и лейкоцитами в соотношении, соответствующем составу крови (рис. 9). По степени гемолиза эритроцитов можно судить о примерном сроке его образования (аналогия с кровоизлиянием) – происхождение обычно связано с нарушением кровообращения в месте локализации.

Смешанные тромбы

Разные отделы смешанных тромбов обладают признаками и красных, и белых тромбов. Головка чаще всего представлена белым тромбом, тело составляют чередующиеся слои белого и красного тромба, хвост имеет строение красного тромба. Тело и хвост образуют ствол тромба. Наличие ствола свидетельствует о росте тромба.

Гиалиновые тромбы

Гиалиновые тромбы выявляются микроскопически в капиллярах и мелких венах. Они представлены однородной массой со стекловидным блеском, заполняющей просвет сосуда. Гиалиновые тромбы характерны для инфекций и интоксикаций различного генеза.

Тромбы в кава-фильтрах

В современных условиях зачастую находкой при патолого-анатомических и судебно-медицинских вскрытиях является обнаружение ловушек для тромбов − кава-фильтров. Как правило, тромботические массы в кава-фильтрах имеют смешанный характер (рис. 11).

Отличие посмертных свёртков крови от прижизненных тромбов

На аутопсии иногда принимают посмертные сгустки за венозные тромбы. Однако, посмертные сгустки желатинообразные, тёмно-красные из-за осевших под действием гравитации эритроцитов, эластичные, с жёлтым, похожим на куриный жир, супернатантом (надосадочной жидкостью) и не связанные с подлежащей стенкой сосуда. Напротив, красные тромбы − это более плотные массы, которые интимно спаяны с подлежащей стенкой сосуда. На поверхности разреза тромба видны серые нити фибрина.

ИСХОДЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

Если пациент переживает начальную стадию тромбоза, в последующие дни или недели тромбы подвергаются следующим преобразованиям (в различной комбинации).

В конечном итоге тромбы могут реканализироваться (восстановить некоторую степень проходимости для кровотока) или стать частью утолщённой стенки сосуда (рис. 13).

Для определения давности образования тромба (возраста тромба) предложено несколько методик, к примеру, модифицированная и адаптированная к нашим красителям американская методика определения давности образования фибрина. В этой методике используются красители оранжевый Ж, кислотный красный 2С и водный голубой (ОКГ). Фибрин разного возраста окрашивается в разный цвет: «молодой» (0‒6 ч) ‒ в жёлтый цвет, «зрелый» (6‒24 ч) ‒ в красный, «старый» (более 25 ч) ‒ в голубой. Есть несколько модификаций этого метода с использованием других красителей, а также другие методики, в том числе – при обычной рутинной окраске гематоксилином и эозином (табл. 1) [12, 13].

*Примечание: Цит. по − Митрофанова Л.Б., Аминева Х.К.; под ред. проф. Г.Б. Ковальского. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии: пособие для врачей / Санкт-Петербург: ГПАБ, 1998. ‒ 60 с. [13]

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЁМАХ И СРОКАХ ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГОЧНО-СОСУДИСТОГО РУСЛА

В зависимости от размера эмбол может закрыть ствол лёгочной артерии, войти в бифуркацию (седловидный эмбол) или продвинуться в более тонкие ветви лёгочной артерии (рис. 14).

Последствия лёгочной тромбоэмболии зависят в значительной степени от размера эмбола (то есть размера обтурируемой ветви лёгочной артерии), а также от сердечно-лёгочного статуса пациента. Существуют два важных последствия эмболии лёгочной артерии: увеличение давления в лёгочной артерии в результате механической блокировки кровотока (возможно, из-за вазоспазма, возникающего за счёт нейрогенных и/или цитокиновых механизмов, например, с участием тромбоксана A2 и серотонина), гиповолемии и ишемии лёгочной паренхимы, расположенной дистальнее места окклюзии.

Таким образом, окклюзия крупных ветвей приводит к внезапному повышению давления в лёгочной артерии, уменьшению сердечного выброса, правожелудочковой сердечной недостаточности (острому лёгочному сердцу) или даже смерти.

В основе развития гипоксемии лежат следующие механизмы.

Лёгочная ткань оксигенируется, в основном, бронхиальными артериями, в меньшей степени лёгочными артериями и из воздуха в альвеолах. При нормальной циркуляции по бронхиальным артериям и поддержании адекватной вентиляции прекращение кровотока в мелкой веточке лёгочной артерии не приводит к некрозу ткани. Ишемический некроз (инфаркт), вызванный лёгочной тромбоэмболией, является исключением, а не правилом (регистрируют только в 10% случаев при наличии сердечной недостаточности, нарушений циркуляции по бронхиальным артериям или при гиповентиляции части легкого в результате основной лёгочной болезни).

Зачастую наблюдается множественная эмболия, возможно последовательная, или как «брызги душа» из мелких эмболов − фрагментов большого тромба (рис. 15).

Риск развития множественной эмболии у пациента с одним эмболом довольно высок. Изредка лёгочная эмболия может сопровождаться системной эмболизацией. Эмболы проходят через межпредсердные или межжелудочковые дефекты, попадая, таким образом, в системный кровоток (т.н. парадоксальная эмболия).

Большинство лёгочных эмболий (60–80%) не сопровождаются развитием выраженных клинических симптомов (вследствие небольшого размера). В конечном итоге такие эмболы организуются и инкорпорируются в сосудистую стенку; в некоторых случаях, как уже отмечалось, организация тромбоэмбола завершается образованием сети тонких фиброзных перемычек.

Внезапная смерть, правожелудочковая недостаточность (cor pulmonale) или сердечно-сосудистая недостаточность развиваются при эмболии 40‒60% лёгочных капилляров (или более).

Эмболическая обструкция артерий среднего размера может вызвать лёгочное кровотечение у здорового человека, так как благодаря двойному способу кровоснабжения неповреждённые бронхиальные артериальные сосуды продолжают доставлять кровь в лёгкие. Однако, такая эмболия у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью (и, как следствие, вялом бронхиальном артериальном кровотоке) нередко вызывает развитие обширного инфаркта.

Эмболическая обструкция мелких концевых артериолярных ветвей обычно приводит к развитию инфаркта в лёгочной ткани. Множественная длительная эмболия зачастую вызывает лёгочную гипертензию с правожелудочковой недостаточностью.

Морфология поражения лёгких при ТЭЛА

Последствия лёгочной тромбоэмболии зависят от размера эмбола и общего состояния кровообращения. Большие крупные тромбоэмболы задерживаются и воздействуют на стенку ствола лёгочной артерии или её главных ветвей, а также «садятся верхом» на область бифуркации как эмболнаездник (рис. 16).

Часто смерть от гипоксии или острой правожелудочковой недостаточности (острое легочное сердце) наступает так внезапно, что в лёгких не успевают развиться какие-либо морфологические изменения. Эмболы меньших размеров закупоривают просветы ветвей лёгочной артерии среднего и мелкого калибра. При достаточном кровообращении и хорошем кровотоке по бронхиальным артериям жизнеспособность лёгочной ткани сохраняется, однако в некоторых областях возникают лёгочные геморрагии с внутри-альвеолярными скоплениями крови в результате ишемического повреждения эндотелиальных клеток. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся сердечной недостаточностью с застойным венозным полнокровием лёгкого, эмболия мелких и средних ветвей лёгочной артерии приводит к развитию геморрагического инфаркта лёгкого (рис. 17, 18).

Инфаркт лёгкого

Чем большая территория лёгкого ишемизирована в результате окклюзии, тем более вероятно развитие инфаркта. Около 75% всех инфарктов локализуются в нижних долях лёгкого (более половины из них − множественные).

Макроскопическая картина

Инфаркты лёгких имеют клиновидную форму с основанием, обращённым к плевре, и вершиной − к воротам лёгкого. Лёгочные инфаркты типично геморрагические, на ранних стадиях имеют вид участков красно-синюшного цвета, выбухающих над поверхностью лёгких. Прилегающая плевра часто покрывается фибринозными наложениями. Если удаётся обнаружить обтурированный тромбоэмболом сосуд, то он локализуется в области вершины инфаркта. Эритроциты в зоне инфаркта начинают разрушаться в течение 48 ч, и инфаркт «цветет», бледнеет, в конечном счёте приобретая красно-коричневую окраску за счёт синтезируемого гемосидерина (рис. 19). Со временем по краям инфаркта происходит замещение некротических масс фиброзной тканью серо-белого цвета, что в итоге приводит к формированию постинфарктного рубца, который макроскопически имеет вид втяжения лёгочной ткани.

Микроскопическая картина

При микроскопическом исследовании зоны «свежего» инфаркта выявляют зоны геморрагического пропитывания лёгочной ткани, с наличием коагуляционного некроза межальвеолярных перегородок в области кровоизлияния (рис. 20).

В зоне кровоизлияния в альвеолы выпадают нити фибрина, появляются многочисленные альвеолярные макрофаги, способствующие резорбции излившейся крови (рис. 21).

КЛАССИФИКАЦИИ ТЭЛА

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА [14]. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежуточного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска, в зависимости от объёма поражения лёгких:

Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

В основе большинства классификаций ТЭЛА лежит оценка объёма поражённой лёгочной ткани – выключенного из кровотока и газообмена капиллярного русла малого круга кровообращения, глубина нарушений внутрилёгочной, периферической и центральной гемодинамики, от которых зависит тяжесть клинических проявлений, что, в свою очередь, проявляется в виде риска немедленной или отсроченной смерти пациента, связанной с тромбоэмболией лёгочных артерий. В отечественной литературе принята классификация В.С. Савельева (таблица 2) [15].

*Примечание – цит. по − Савельев В.С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. (под. ред. В.С. Савельева) Флебология. М.: Медицина. 2001; с. 664 [15].

В соответствии с этой классификацией ТЭЛА лёгкой степени тяжести могут соответствовать такие клинические признаки, как одышка, боль в груди без определённой локализации, шум трения плевры, кровохарканье, которые, правда, возникают через 5‒7 сут. Это состояние развивается при дефиците перфузии лёгочной паренхимы до 29%, что соответствует индексу Миллера не более 16 баллов. Подробнее об индексе Миллера будет изложено в разделе «Инвазивная ангиография − кавография, ангиопульмонография». Выраженных нарушений системной гемодинамики при этом не развивается.

Для ТЭЛА средней степени тяжести также характерны нормальное артериальное давление и нормальная функция правого желудочка сердца. Тем не менее, при ТЭЛА средней степени тяжести обычно возникает одышка, компенсирующая недостаточный газообмен в лёгких, так как до 30% лёгочного русла подвергается обструкции тромбоэмболами. Дефицит перфузии лёгочной ткани составляет при этом 30−44%. Индекс Миллера – 17−21 балл. ТЭЛА тяжёлой формы клинического течения, соответствующая, по другим оценкам, субмассивной эмболии лёгочного русла, развивается при остро возникающей обструкции ветвей лёгочных артерий в объёме от 30 до 50%. При этом больные всегда страдают одышкой, сопровождающей дисфункцию правого желудочка, которая, в свою очередь, вызвана резким повышением давления в артериях лёгких. Системное давление при этом так же, как и при более лёгких формах, нормальное. Индекс Миллера составляет 22−26 баллов, а дефицит перфузии – 45‒49%.

Массивная эмболия лёгочно-артериального русла вызывается обструкцией более 50% лёгочного русла и дефицитом перфузии 60% и более. Ангиографический индекс Миллера достигает или превышает 27 баллов. При этом, как правило, в течение одного-двух часов или даже нескольких минут развивается правожелудочковая недостаточность, падение системного артериального давления, кардиогенный шок. В литературе этой категории ТЭЛА нередко присваивают определение молниеносная, подразумевая стремительность возникновения гемодинамических расстройств и наступления смерти пациентов [15].

ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ (ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ТАНАТОГЕНЕЗА В СЛУЧАЯХ ТЭЛА

В большинстве случаев (60–80%) лёгочная эмболия клинически бессимптомна, потому что тромбоэмболы малых размеров быстро деградируют путём фибринолиза, а бронхиальное кровообращение в этот период поддерживает жизнеспособность поражённой паренхимы лёгкого.

В 5% случаев может произойти внезапная смерть, развиться острая правожелудочковая недостаточность (острое лёгочное сердце) или сердечно-сосудистый коллапс (шок) при обтурации более 60% всего лёгочного кровотока крупным эмболом или множественными, одновременно возникшими, мелкими эмболами. Массивная лёгочная эмболия − одна из немногих причин мгновенной смерти, зачастую наступающей прежде, чем у человека возникает боль в груди или одышка.

Закупорка веточек лёгочной артерии относительно мелкого и среднего калибра (10–15% случаев), представляющих артерии концевого типа, приводит к развитию лёгочного инфаркта при наличии некоторой степени недостаточности кровообращения. Типичным клиническим симптомом инфаркта служит неожиданно возникшая, необъяснимая и кажущаяся беспричинной одышка.

У некоторых людей (менее 3% случаев) рецидивирующая, многократно повторяющаяся тромбоэмболия приводит к лёгочной гипертензии, хронической правосторонней сердечной недостаточности (хроническому лёгочному сердцу) и со временем к лёгочному сосудистому склерозу с тяжелой прогрессирующей одышкой.

Эмболы обычно резорбируются после начального острого периода. Они уменьшаются в размерах и в результате эндогенной фибринолитической активности могут лизироваться целиком. Однако, при наличии предрасполагающих факторов, маленький безобидный эмбол может превращаться в крупный, кроме того, у 30% пациентов, однажды испытавших однократную лёгочную эмболию, существует вероятность развития рецидива. Таким образом, диагностика и соответствующая профилактика тромбоэмболии имеют большое значение.

ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ФОРМИРОВАНИЯ «ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА» У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ ТЭЛА

Малый круг кровообращения обладает низкой резистентностью, давление в лёгочной артерии составляет 1/8 системного. Лёгочная гипертензия (состояние, при котором давление в лёгочной артерии увеличивается и достигает 1/4 системного давления или более) чаще развивается вторично в связи с уменьшением общей площади поперечного сечения сосудов малого круга кровообращения или вследствие увеличения сопротивления лёгочному сосудистому кровотоку. Существует несколько причин развития вторичной лёгочной гипертензии.

В первую очередь ‒ это хронические обструктивные или интерстициальные болезни лёгкого, которые сопровождаются деструкцией паренхимы лёгкого и возникающей в результате этого редукцией альвеолярных капилляров. Это вызывает увеличение лёгочного артериального сопротивления и вторичное повышение артериального давления.

Нередкой причиной вторичной лёгочной гипертензии являются рецидивирующие лёгочные эмболии, приводящие к уменьшению общей площади поперечного сечения сосудов малого круга кровообращения, что, в свою очередь, вызывает увеличение сосудистого сопротивления.

Болезни сердца, например, митральный стеноз, при котором увеличивается давление в левом предсердии, также приводят к повышению давления в лёгочных венах и, в конечном итоге, к развитию лёгочной артериальной гипертензии. Врождённый порок сердца с шунтированием крови слева направо − другая причина вторичной лёгочной гипертензии.

В редких случаях, когда лёгочная гипертензия не связана ни с одной из перечисленных причин, её называют первичной или идиопатической. Подавляющее большинство таких случаев носят спорадический характер, и только у 6% пациентов диагностируют семейную форму с аутосомно-доминантным типом наследования.

Патогенез формирования постэмболической лёгочной гипертензии

Согласно современным представлениям, дисфункция лёгочного эндотелия и/или гладкомышечных клеток служит вероятной причиной большинства форм лёгочной гипертензии.

При вторичной лёгочной гипертензии эндотелиальная дисфункция развивается как результат основного заболевания (например, слущивание и механическое повреждение клеток из-за увеличенного кровотока, возникшего из-за шунтирования кровотока слева направо, или биохимического повреждения, вызванного фибрином при рецидивирующей тромбоэмболии). Дисфункция эндотелия приводит к уменьшению синтеза вазодилатирующих агентов (например, оксида азота, простациклина), увеличению продукции вазоконстрикторных медиаторов (таких, как эндотелин). Кроме того, происходит увеличение образования факторов роста и цитокинов, которые вызывают миграцию и репликацию сосудистых гладкомышечных клеток и выработку внеклеточного матрикса.

При первичной лёгочной гипертензии, особенно редкой семейной её форме, ТФР-β-сигнальный путь активируется как ключевой посредник между эндотелиальной и гладкомышечной дисфункцией. В 50% случаев семейной лёгочной гипертензии обнаруживают специфические мутации рецептора белка морфогенеза костного мозга 2-го типа (BMPR2), выявляемые на уровне герминативных клеток. BMPR2 (относят к поверхностным клеточным молекулам) взаимодействует со многими лигандами TGF-β-сигнального пути. Продукт гена BMPR2 − ингибитор пролиферации, следовательно, мутации приводят к потере функции этого гена и патологической пролиферации эндотелия и гладкомышечных клеток сосудов.

Пролиферация эндотелия в этих случаях − моноклональная, что подтверждает генетическое происхождение заболевания. Не у всех людей с мутациями BMPR2 развивается первичная лёгочная гипертензия; этот факт позволяет предположить наличие генов-модификаторов, вероятно, затрагивающих пенетрацию данного специфического фенотипа.

Исследования спорадических форм первичной лёгочной гипертензии свидетельствуют также о возможной роли гена транспорта серотонина (5-HTT).

При добавлении серотонина или сыворотки к гладкомышечным клеткам лёгкого некоторых больных с первичной лёгочной гипертензией усиливается пролиферация этих клеток. Как предполагают, генетические полиморфизмы 5-HTT приводят к усилению его экспрессии, что стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Нарушение функции 5-HTT может также служить причиной лёгочной гипертензии, диагностируемой у людей, принимающих фенфлюрамин (препарат против ожирения) или его производные [16].

Морфология хронической постэмболической лёгочной гипертензии Сосудистые изменения при всех формах лёгочной гипертензии (первичной и вторичной) распространяются на всё артериальное дерево и включают:

Патогистологически наблюдается утолщение интимы сосудов, огрубение внутренней и наружной эластических мембран с развитием фиброэластоза интимы и облитерацией просвета сосудов (рис. 24) [17].

Вторичная лёгочная гипертензия может развиться в любом возрасте. Клинические особенности соответствуют основному заболеванию, обычно лёгочному или сердечному, в сочетании с симптомами дыхательной недостаточности и перегрузкой правых отделов сердца. Первичная лёгочная гипертензия почти всегда возникает у молодых людей, чаще женского пола, и проявляется усталостью, обмороками (особенно при физической нагрузке), одышкой при физической нагрузке и иногда болью в груди. У таких пациентов в конечном счёте возникает тяжелая дыхательная недостаточность с цианозом. Смерть обычно наступает вследствие правосторонней сердечной недостаточности (декомпенсированного лёгочного сердца) в течение 2–5 лет после установления диагноза. Некоторого улучшения дыхательной недостаточности удаётся достичь приёмом вазодилатирующих и антитромботических лекарственных средств. Без трансплантации лёгкого прогноз плохой.

Сердце при лёгочной гипертензии (лёгочное сердце)

Лёгочное сердце представляет собой гипертрофию и дилатацию правого желудочка, вызванные легочной гипертензией, которая связана с первичным заболеванием паренхимы легких или легочных сосудов. Как правило, дилатацию и гипертрофию правого желудочка при врождённых пороках сердца или левожелудочковой недостаточности исключают из этого определения.

В зависимости от скорости развития лёгочной гипертензии выделяют острое или хроническое лёгочное сердце. Острое лёгочное сердце наиболее часто сопровождает массивную эмболию лёгочной артерии с обструкцией более 50% лёгочного сосудистого русла. Хроническое лёгочное сердце возникает вторично к обструкции лёгочных сосудов или компрессии, облитерации септальных капилляров (в результате эмфиземы, интерстициального фиброза лёгкого или при первичной лёгочной гипертензии).

Морфология лёгочного сердца

При остром лёгочном сердце обычно обнаруживают дилатацию правого желудочка, но без признаков гипертрофии; если эмболия вызвала внезапную смерть, сердце может иметь даже нормальные размеры.

Хроническое лёгочное сердце характеризуется гипертрофией правого желудочка (и, часто, правого предсердия). В крайних случаях толщина стенок правого желудочка сопоставима или даже превосходит толщину стенок левого желудочка [13]. Морфологически лёгочное сердце характеризуется увеличением отношения чистой массы правого желудочка (без субэпикардиальной жировой ткани) к чистой массе левого желудочка – желудочковый индекс выше 0,6 [17]. При развитии недостаточности желудочка иногда наблюдают дилатацию правого желудочка и предсердия (рис. 25).

За подобной дилатацией может скрываться и гипертрофия правого желудочка. Хроническое лёгочное сердце развивается при длительном повышении давления в лёгочной артерии. Поэтому лёгочные артерии часто содержат атероматозные бляшки и другие повреждения, отражающие длительно существующую лёгочную гипертензию.

ЛИТЕРАТУРА

Коков Л.С., Кузьмина И.М., Клычникова Е.В., Гиляревский С.Р., Бабкова А.С.

СОКРАЩЕНИЯ

MPV – средний объём тромбоцитов (mean platelet volume)

RDW − ширина распределения эритроцитов, анизоцитоз (red cell distribution width)

АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время

ПВ – Протромбиновое время

ТВ – Тромбиновое время

АД – артериальное давление

ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения

ИФА – Иммуноферментный анализ

ИХЛА – Иммунохемилюминесцентный анализ

КТ – Компьютерная томография

КТ-АПГ – компьютерно-томографическая ангиопульмонография

ЛЭ – лёгочная эмболия (в Российской литературе больше распространен термин тромбоэмболия легочной артерии)

ТГВ – Тромбоз глубоких вен

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ЭКГ – электрокардиограмма

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В соответствии с современными клиническими рекомендациями [1] индивидуальная оценка вероятности развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) на основании анализа особенностей её клинических проявлений играет важную роль в интерпретации результатов диагностических тестов и выбора оптимальной диагностической и лечебной тактики.

Клинические симптомы ТЭЛА в большинстве случаев неспецифичны. В 90% случаев предположение о развитии ТЭЛА возникает на основании развития таких клинических симптомов, как одышка, боли в грудной клетке, пресинкопальное или обморочное состояние, кровохарканье, которые могут отмечаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом. При физикальном осмотре можно обнаружить признаки перегрузки правых отделов сердца и недостаточности кровообращения, такие, как набухание шейных вен (рис. 1) и цианоз верхней половины туловища, наиболее часто – носогубного треугольника, или, наоборот, бледность кожных покровов [2]. В отдельных случаях частота таких симптомов, как одышка, тахипноэ или боли в грудной клетке при ТЭЛА достигает более 90% [3, 4,]. Обморок относится к редким, но важным проявлениям ТЭЛА, поскольку его развитие может свидетельствовать о выраженном снижении резервных возможностей гемодинамики и дисфункции правого желудочка.

Развитие обморока у пациента с ТЭЛА указывает на массивность тромбоэмболического поражения с вовлечением крупных ветвей лёгочной артерии. В наиболее тяжёлых случаях могут отмечаться артериальная гипотония и признаки шока. Боли в грудной клетке, обусловленные поражением плевры как изолированно, так и в сочетании с одышкой, относятся к одному из наиболее частых клинических проявлений ТЭЛА [4, 5] (таблица 1). Такие боли обычно обусловлены раздражением плевры вследствие эмболии в дистальные сосуды лёгких, которая приводит к развитию так называемой инфарктной пневмонии, т.е. альвеолярного кровоизлияния, в некоторых случаях сопровождающегося кровохарканьем [6]. Изолированное и достаточно внезапное развитие одышки обычно обусловлено эмболией более центрально расположенных участков лёгочной артерии, что приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики по сравнению с теми случаями ТЭЛА, которые сопровождаются развитием инфаркта лёгкого. Такая ТЭЛА может сопровождаться сходной со стенокардией болью за грудиной, которая бывает обусловлена ишемией миокарда. В случае поражения более мелких ветвей лёгочной артерии, одышка носит транзиторный характер. Иногда нарастание одышки развивается в течение нескольких недель и диагноз ТЭЛА предполагают на основании отсутствия других известных причин прогрессирующего усиления одышки. Наиболее часто такая ситуация, когда нарастающая одышка является единственным симптомом заболевания, наблюдается у пациентов с имеющейся ранее хронической сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием лёгких.

Для оценки вероятности развития ТЭЛА важным считают выявление факторов, предрасполагающих к венозной тромбоэмболии, с увеличением числа которых такая вероятность становится выше, например, тромбоза глубоких вен голени (рис. 2) [7]. Тромбоз глубоких вен характеризуется наличием отёка нижней конечности либо её части, цианозом кожных покровов и усиления рисунка подкожных вен, распирающей болью в конечности, а также болью по ходу сосудисто-нервного пучка. Однако примерно в 30% случаев ТЭЛА развивается в отсутствие каких-либо предрасполагающих факторов (неспровоцированная, или идиопатическая ТЭЛА). Выявление отдельных клинических признаков или симптомов не всегда помогает в установлении диагноза ТЭЛА в связи с их невысокой чувствительностью и специфичностью (таблица 1).

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно определяются патологические признаки, но наиболее часто выявляемые при ТЭЛА изменения (пластинчатые ателектазы, плевральный выпот или односторонний подъём купола диафрагмы) считаются неспецифичными [8].

Тем не менее выполнение рентгенологического исследования грудной клетки считается важным для исключения других причин развития одышки и болей в грудной клетке. ТЭЛА обычно сопровождается гипоксемией, но примерно у 20% больных с ТЭЛА отмечают нормальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO₂) и неизменённый альвеолярно-артериальный градиент кислорода [9]. В диагностике ТЭЛА может помочь выявление на ЭКГ признаков перегрузки правого желудочка, особенно если они развиваются впервые [10, 11]. Следует отметить, что выраженные изменения на ЭКГ обычно отмечаются при более тяжёлых формах ТЭЛА, но могут выявляться и при перегрузке правого желудочка, обусловленной любыми другими причинами.

*Примечание – ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ – тромбоз глубоких вен голени.

Таким образом, клинические признаки и симптомы, а также результаты стандартных лабораторных анализов не позволяют исключить или подтвердить наличие ТЭЛА, но повышают индекс вероятности её развития.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА

Несмотря на ограниченную чувствительность и специфичность отдельных симптомов, сочетание определённых клинических проявлений и факторов риска венозной тромбоэмболии может использоваться врачом в ходе обследования больного [12−15], а также позволяет разделить больных с предполагаемой ТЭЛА на группы клинической, или предтестовой, вероятности ТЭЛА [16−18]. Такой этап обследования, основанный на анализе клинической картины заболевания, считается ключевым во всех алгоритмах диагностики ТЭЛА, так как интерпретация результатов диагностических вмешательств будет во многом зависеть от оценки вероятности ТЭЛА, которая была выполнена до применения диагностического метода.

Значение предварительной клинической оценки было продемонстрировано в ходе анализа нескольких крупных серий случаев [12−15], включая обсервационное исследование PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis) [12]. В ходе выполнения этого исследования были получены три наиболее важных результата:

Основные ограничения такой предварительной, чисто клинической оценки, обусловлены отсутствием стандартизации. В связи с этим в последние годы было разработано несколько калькуляторов и формализованных прогностических шкал, основанных на учёте клинических данных [16, 17]. Наиболее часто используемыми шкалами являются пересмотренная шкала Geneva (таблица 2) [16] и шкала Wells (таблица 3) [17]. Однако воспроизводимость шкалы Wells при использовании разными врачами имеет большую вариабельность за счёт более высокого относительного веса одного субъективного показателя (альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА) [24−26]. Также в клинической практике часто используются упрощённые варианты шкал с двумя категориями вероятности (низкая или высокая вероятность развития ТЭЛА), в то время как более подробный вариант включает в себя три категории (низкая, средняя и высокая вероятность). Оба варианта обладают схожей диагностической способностью [19−23]. При использовании трёхуровневой оценки любой из приведённых шкал доля пациентов с подтверждённой ТЭЛА составляет примерно 10% в категории низкой вероятности, 30% в категории средней и 65% в категории высокой вероятности. Когда используется двухуровневая классификация, доля пациентов с подтверждённой ТЭЛА составляет примерно 12% в категории маловероятных лёгочных эмболий и 30% в категории вероятных лёгочных эмболий.

*Примечание – ЛЭ – лёгочная эмболия; ТГВ – тромбоз глубоких вен голени.

*Примечание − ЧСС – частота сердечных сокращений; ЛЭ – легочная эмболия; ТГВ – тромбоз глубоких вен голени.

Учитывая низкую специфичность клинических симптомов при ТЭЛА, существует вероятность назначения неоправданных диагностических процедур пациентам с одышкой и болью в грудной клетке. Для пациентов с неотложными состояниями были разработаны критерии исключения ТЭЛА, при соответствии которым диагностический поиск, направленный на выявление лёгочной эмболии, будет излишним. Эти критерии включают восемь клинических показателей, ассоциированных с отсутствием ТЭЛА: возраст − менее 50 лет; пульс < 100 уд/мин; SaO₂ > 94%; отсутствие одностороннего отёка ног; отсутствие кровохарканья; отсутствие недавних травм или операций; отсутствие анамнеза венозной тромбоэмболии и отсутствие приёма гормональных препаратов. При наличии всех восьми показателей у пациента с низкой предтестовой вероятностью лёгочной эмболии диагноз ТЭЛА можно исключить.

ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ТЭЛА

Для объективной оценки общего риска смерти пациента с ТЭЛА необходимо также учитывать сопутствующую патологию. Широкое распространение в клинической практике получила шкала PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии), которая является наиболее валидированной на данный момент. С её помощью можно достоверно определить пациентов низкого риска, подходящих для амбулаторного лечения. Ввиду сложности использования оригинальной версии шкалы PESI, включающей 11 показателей, была разработана упрощённая версия sPESI (Таблица 4).

Основываясь на данных, приведённых в таблице 4, можно выделить пациентов различной степени риска 30-дневной смерти. Пациенты, набравшие менее 65 баллов по шкале PESI, относятся к группе очень низкого риска, чей риск смерти составляет не более 1,6%. Пациенты с количеством баллов от 66 до 85 баллов составляют группу низкого риска. В группу умеренного риска входят пациенты с количеством баллов от 86 до 105. Группу высокого риска смерти составляют пациенты, набравшие от 105 до 125 баллов по шкале PESI. Наиболее тяжёлые пациенты, набравшие более 125 баллов, относятся к группе очень высокого риска смерти, составляющего 10,0‒24,5%.

Тромбоз глубоких вен не был внесён в критерии тяжести в шкале PESI, однако используется как самостоятельный предиктор неблагоприятного исхода в течение 3 месяцев.

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА РАННЕЙ СМЕРТИ ПРИ ТЭЛА

Кроме шкалы PESI или sPESI, для оценки риска также используют уровни лабораторных биомаркеров, такие, как сердечные тропонины I и T или натрийуретические пептиды pro-BNP и BNP, а также признаки дисфункции правого желудочка по данным ТТЭхоКГ или КТ-ангиопульмонографии. Кроме того, необходимо незамедлительно определять пациентов из группы высокого риска, у которых наблюдается шок или гипотония, для перехода к алгоритму диагностики и лечения у пациентов с неотложными состояниями. К таким состояниям при ТЭЛА относятся следующие:

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проблема эффективной диагностики нарушений свёртывания крови является крайне актуальной, так как нарушения системы гемостаза являются прямой или косвенной причиной большинства смертельных осложнений многих заболеваний, к которым относится и ТЭЛА. Причиной возникновения ТЭЛА являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Венозные тромбозы формируются в участках медленного или нарушенного кровотока, чаще всего в крупных венозных синусах голени, карманах клапанных пространств глубоких вен голени и бедра или других повреждённых венах. Венозный тромбогенез отличается от артериального тем, что поражение стенки сосуда необязательно. Основным фактором риска является гиперкоагуляция (активация свёртывания крови с нарушением механизмов ингибирования) и стаз − замедление кровотока. Иногда основным фактором является нарушенный фибринолиз. Факторы риска венозного тромбоза представлены в таблице 6.

Присутствие одного из этих патологических проявлений или их сочетание увеличивает риск тромбоза. Особенно опасно сочетание нескольких факторов риска.

Клинический анализ крови

Изменения показателей, как общего, так и биохимического анализов крови имеют низкую специфичность и диагностическую ценность в лабораторной диагностике венозных тромбозов, однако ряд лабораторных показателей могут указывать на повышенный риск возникновения тромбоза [1, 27]. Предполагается, что повышенные значения RDW (red cell distribution width − анизоцитоз) коррелирует с маркерами острого воспаления и показателями вязкости крови, способствующими формированию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Средний объём тромбоцитов (MPV – mean platelet volume) является фактором риска для разных клинических состояний, связанных с гиперкоагуляцией. Более крупные тромбоциты имеют более высокий тромботический потенциал. Несколько клинических исследований [28, 29] продемонстрировали значительно более высокий уровень MPV у пациентов с ТГВ, а также у пациентов с ТЭЛА в отделениях реанимации и интенсивной терапии по сравнению с контрольной группой. Был проведён ROC-анализ роли MPV у пациентов, поступивших с клиническим подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии. Площадь под кривой, согласно этому анализу, составила 0,634, что позволяет охарактеризовать связь между ТЭЛА и показателем MPV, определяемым при поступлении, как умеренную (рис. 3).

Биохимический анализ крови

Повышение уровня креатинина и снижение расчётной СКФ ассоциированы с 30-дневной летальностью от всех причин при ТЭЛА [1].

Анализ газов крови и её кислотно-щелочного состояния

Повышение уровня лактата, являющегося маркером дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода в тканях, указывает на тяжесть состояния больного с ТЭЛА с нарушением гемодинамики по малому кругу. Уровень лактата в плазме артериальной крови ≥ 2 ммоль/л является предиктором осложнений у всех пациентов с ТЭЛА, в том числе гемодинамически стабильных [1].

Также некоторые биологические биомаркеры могут использоваться в оценке тяжести и определении прогноза у больных с ТЭЛА. К таким показателям относятся маркеры поражения миокарда и дисфункции правого желудочка.

Маркеры поражения миокарда

Повышение концентрации маркеров поражения миокарда – тропонинов T и I, было ассоциировано с повышенным риском ранней смерти как у гемодинамически стабильных, так и у нестабильных пациентов с ТЭЛА. В одном проспективном многоцентровом исследовании уровень тропонина Т < 14 пг/мл у гемодинамически стабильных пациентов в 98% случаев исключал неблагоприятный клинический исход в рамках госпитализации. Также были разработаны скорректированные по возрасту пороговые значения высокочувствительного теста на тропонин Т: ≥ 14 пг/мл для пациентов в возрасте до 75 лет и ≥ 45 пг/мл для пациентов старше 75 лет. Однако интерпретация результатов должна быть ассоциирована с клиническими данными и результатами визуализирующих методов диагностики.

H-FABP (Сердечный белок, связывающий жирные кислоты) – это цитоплазматический белок массой 15 кДа, который облегчает внутриклеточный транспорт длинноцепочечных жирных кислот и содержится преимущественно в миокарде (~0,5 мг/г). В результате повреждения миокарда H-FABP поступает в кровоток через 2 ч, достигает максимальной концентрации через 6‒8 ч и возвращается к норме в течение 24‒36 ч. В ходе исследования Kaczynskaya A, et al., оценивались уровни H-FABP, тропонина I, NTproBNP и миоглобина и их роль в прогнозе 30-дневной смертности у пациентов с подтверждённой ТЭЛА [30]. Согласно представленному исследованию, предиктивная способность HFABP оказалась даже выше, чем у миоглобина, тропонина I и NTproBNP. В другом метаанализе Dellas C, et al., анализирующем данные исследований 1680 пациентов с ТЭЛА, концентрация HFABP ≥ 6 нг/мл была ассоциирована с неблагоприятным краткосрочным исходом и смертностью от всех причин [31].

Фактор роста и дифференцировки-15 (GDF-15) – белок, синтезируемый в миокарде после ишемического и реперфузионного повреждения, а также при перегрузке правого желудочка давлением. В исследовании Lankeit M, et al. GDF-15 представлялся как независимый предиктор 30-дневных осложнений и смертности у пациентов с ТЭЛА [32]. Также он показал более высокие уровни чувствительности и специфичности по сравнению с тропонином I и NT-proBNP.

Как H-FABP, так и GDF-15 являются на данный момент предметом интереса клинических исследований для определения их значимости как высокочувствительных биомаркеров риска смертности и осложнений у пациентов с ТЭЛА [27], однако широкой распространённости в клинической практике пока не получили.

Маркеры дисфункции миокарда правого желудочка

В ходе патогенетического каскада при ТЭЛА происходит перегрузка правого желудочка давлением, что приводит к его перерастяжению. Это в свою очередь провоцирует высвобождение натрийуретического пептида B-типа (BNP) и N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP), концентрация которых отражает тяжесть дисфункции правого желудочка и нарушений гемодинамики по малому кругу кровообращения. И хотя высокие уровни BNP и NT-proBNP обладают низкой специфичностью изолированно от клинических симптомов, низкие их значения обладают высокой отрицательной прогностической способностью, то есть позволяют исключить ранние неблагоприятные исходы. Таким образом, при значении NT-proBNP <500 пг/мл может быть рассмотрено решение об амбулаторном лечении больных. В то же время концентрация NT-proBNP ≥ 600 пг/мл может рассматриваться как один из предикторов ранних неблагоприятных исходов [1, 27].

Копептин является С-концевой частью провазопрессина и представляет собой гликозилированный полипептид. Его повышенные уровни были выявлены у пациентов с лёгочной артериальной гипертензией и ассоциировались с ухудшением прогноза, что стимулировало исследования на предмет связи повышенного уровня копептина со стратификацией риска при ТЭЛА. И действительно, несколько клинических исследований показали, что повышение концентрации копептина ≥ 24 пмоль/л ассоциировано с увеличением риска осложнений и смертности [1, 27]. Также уровень копептина достоверно коррелирует с уровнем NT-proBNP, D-димера и тропонина I и может быть использован как дополнительный маркер диагностики ТЭЛА.

Коагулограмма в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии

Рутинные исследования показателей системы гемостаза (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) при ТЭЛА часто не изменены и имеют низкое диагностическое значение.

Нормальное время свёртывания в клоттинговых тестах коагуляции (АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время) определяется в каждой лаборатории самостоятельно и зависит от выбранной тест-системы. При интерпретации результатов гипокоагуляционным считается время больше верхней границы нормы, гиперкоагуляционным − ниже нижней. В клинической практике для диагностики тромбозов распространение получил D-димер тест.

D-димер тест

D-димер − продукт распада фибрина, но не фибриногена. Это наиболее ранний маркер образования нерастворимого фибрина, указывает на активацию свёртывания крови и повышенный фибринолиз. Методы определения D-димера включают иммунологические c использованием моноклональных антител, такие, как иммунотурбидиметрия, ИФА, ИХЛ, латексагглютинация, иммунохроматография.

D-димер тест является диагностикумом с высокой отрицательной диагностической значимостью и используется для исключения ТЭЛА. Алгоритм исключения венозных тромбоэмболических осложнений по показателю D-димера представлен на рисунке 4.

Использование теста на D-димер для подтверждения факта тромбоза ограничено повышенным содержанием D-димеров при целом ряде состояний без ВТЭО. Важно также учитывать возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов D-димеров при тромбозе (таблица 7).

Достаточно длительное время использовалось одно и то же пороговое значение (выведенное производителем реагентов и аналитических платформ на основании мультицентровых исследований) для пациентов любых возрастов. Однако оказалось, что с возрастом уровень D-димера в норме повышается. Таким образом, у пожилых пациентов использование такого же порога приводит к снижению чувствительности и специфичности теста.

Так, у пациентов до 50 лет специфичность при фиксированном значении D-димера составляет больше 50%, а у пациентов старше 50 лет – меньше 15% [34]. Это приводит к тому, что около 90% пожилых пациентов направляются на дополнительные обследования для исключения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Таким образом, измерение D-димера с использованием фиксированного значения D-димера у пациентов старше 50 лет оказывается неэффективным. Для повышения специфичности метода (с 15 до 35%), не меняя чувствительности в старшей возрастной группе, рекомендуется изменить пороговое значение в зависимости от возраста по формулам [34]. Этот порог рассчитывается, исходя из единиц измерения: для единиц DDU (используемых в наборах D-dimer HS) по формуле: 5 × возраст (лет), мкг/л (нг/мл); для единиц FEU (используемых в наборах D-dimer HS 500) по формуле: 10 × возраст (лет), мкг/л (нг/мл).

Возрастное пороговое значение (ПЗ) (мкг/мл) =
возраст × 10 (для тест-систем с пороговым уровнем 0,5 мкг\мл),
возраст × 5 (для тест-систем с пороговым уровнем 0,25 мкг\мл).

Например, для 80 лет = 0,8 мкг/мл и 0,4 мкг/мл (соответственно). Также, при диагностике тромбозов по значениям D-димеров, необходимо помнить, что на результаты D-димеров оказывают существенное влияние характеристики выбранной тест-системы. Результаты сравнительного исследования пяти тест-систем для определения D-димеров ведущих производителей показали значительное отличие полученных данных друг от друга. Это не следует забывать при интерпретации результатов, полученных разными методами.

Критерии выбора тест-системы определения D-димера:

Фиксированным пороговым значением D-димера принято считать значение 500 нг/мл. Однако использование алгоритма YEARS (рис. 5) [40] в сочетании с тремя клиническими признаками шкалы Wells в нескольких недавних проспективных исследованиях позволило отказаться от выполнения КТ-ангиопульмонографии у 48% пациентов по сравнению с 34% при использовании фиксированного значения D-димера 500 нг/мл. Показателями по шкале Wells, которые учитывались при принятии решения о необходимости КТ-пульмоноангиографии, являлись признаки ТГВ, наличие кровохарканья и менее вероятный, чем ТЭЛА, альтернативный диагноз. ТЭЛА исключалась при отсутствии клинических признаков и уровне D-димера менее 1000 нг/мл, или при наличии одного и более клинических симптомов в сочетании с уровнем D-димера <500 нг/мл.

ЛИТЕРАТУРА

Кузьмина И.М., Авдеева И.Ю., Коков Л.С., Ларин А.Г., Бабкова А.С.

СОКРАЩЕНИЯ

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭОС – электрическая ось сердца

Острая тромбоэмболия лёгочной артерии приводит к внезапному возникновению препятствия для выброса крови правым желудочком в лёгочное русло и появлению лёгочной гипертензии, острого лёгочного сердца. Это патогенетическая основа изменений на электрокардиограмме (ЭКГ). Наиболее широко известен синдром S₁Q₃T₃ (рис. 1), описанный McGinn S. и White P.D., в 1935 г. [1]. Иногда он сопровождается подъёмами сегмента ST в III и aVF отведениях в виде монофазной кривой, сливающимися с положительным зубцом T.

Также подъёмы или снижения сегмента ST могут наблюдаться в грудных отведениях V1 и V2, и снижения в отведениях V4-V6. (рис. 2) что обусловлено вторичной ишемией миокарда [2, 3].

Такие больные могут быть расценены как пациенты с острым коронарным синдромом, сопровождающимся элевацией сегмента ST на ЭКГ, и госпитализироваться в блоки интенсивной терапии для лечения больных инфарктом миокарда. В отличие от острого инфаркта, при ТЭЛА отсутствует зубец q и подъём сегмента ST во II стандартном отведении, зубец q в отведении aVF мал по амплитуде и ни в aVF ни в III стандартном отведении не превышает 0,03 мм, в I стандартном отведении имеется выраженный зубец S, который не характерен для инфаркта миокарда [2].

Другой классический симптомокомплекс был описан в 1930-х гг: расширение правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P − P-pulmonale в отведениях II, III, aVF) и преходящая блокада правой ножки пучка Гиса [4].

При тромбоэмболии происходит отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо или наблюдается тенденция к такому отклонению. Если до острой ситуации ЭОС имела горизонтальное расположение, то при ТЭЛА ось становится нормальной или вертикальной. Также может определяться электрическая ось сердца типа S_I-S_II-S_III. К признакам перегрузки или гипертрофии правого желудочка можно отнести увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V₁ и V₂, появление выраженного зубца S в V₅ и V₆, снижение амплитуды зубца R в отведениях V₅ и V₆ с уменьшением отношения R/S, смещение переходной зоны влево, появление полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса (rsR в V₁ и V₂, появление уширенного зубца S в V₅ и V₆) (рис. 3) [2, 3, 5].

Наиболее часто ТЭЛА проявляется инверсией зубцов T в грудных отведениях [6] по «типу перегрузки» (рис. 4). Также возможно развитие суправентрикулярных аритмий, экстрасистолии.

Не существует определённой последовательности появления и исчезновения вышеперечисленных признаков на ЭКГ. Признаки могут сочетаться в различных комбинациях. Следует помнить, что даже при массивной ТЭЛА на ЭКГ могут отсутствовать специфические для неё проявления. У большинства пациентов отмечается лишь синусовая тахикардия без каких-либо других изменений.

Daniel K.R. и соавт. разработали 21-бальную шкалу, в соответствии с которой ЭКГ-изменениям (синусовая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса, различные компоненты синдрома S1, Q3, T3, инверсия зубцов T) соответствует определённое число баллов. Была доказана корреляция количества баллов и уровня давления в лёгочной артерии у пациентов с подтверждённой ТЭЛА [7].

В настоящее время, учитывая развитие новых инструментальных и лабораторных методов исследования, роль ЭКГ в установлении диагноза ТЭЛА становится не столь значимой. К тому же нет высокоспецифичных ЭКГ-критериев, позволяющих точно поставить диагноз. Ситуация ещё больше усложняется при наличии в анамнезе перенесённой сердечной или тяжелой лёгочной патологии. Однако в связи с широкой распространённостью и доступностью выполнения ЭКГ, можно быстро провести дифференциальный диагноз с другими клиническими состояниями, в частности, с острым коронарным синдромом [4, 8].

ЛИТЕРАТУРА

Селина И.Е., Хамидова Л.Т., Коков Л.С., Лапшина Е.А., Москаленко В.А.

СОКРАЩЕНИЯ

КТ – компьютерная томография

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ЭКГ – электрокардиограмма

ВВЕДЕНИЕ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки остаётся одним из первых методов исследования, наряду с клинической диагностикой, который выполняют всем пациентам с тромбоэмболией лёгочной артерии [1−4]. При недоступности экстренного эхокардиографического исследования и КТ результаты рентгенографии грудной клетки и данные ЭКГ могут быть использованы для диагностики ТЭЛА при наличии признаков перегрузки правого желудочка [5]. Исследование позволяет исключить другие причины возникновения одышки и боли в груди у пациентов с ТЭЛА [6, 7]. Несмотря на неспецифичность рентгенологических изменений органов грудной клетки при ТЭЛА и трудность их выявления на фоне хронических заболеваний лёгких, данные рентгенографии необходимы для проведения дифференциальной диагностики патологических изменений в лёгких, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявления заболевания [8].

Определяющее значение для рентгенологической диагностики ТЭЛА имеет соблюдение методики рентгенологического исследования органов грудной клетки и знание рентгенологической симптоматики.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичное рентгенологическое исследование из-за тяжести состояния больного, как правило, предусматривает выполнение обзорных рентгенограмм грудной клетки в одной или двух проекциях «на месте» в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии с помощью передвижного палатного рентгеновского аппарата. Рентгенографию органов грудной клетки выполняют в горизонтальном положении больного, либо в положении больного полусидя на кассетах формата 35×35 см или 35×43 см, что позволяет получить изображение лёгочных полей на всём протяжении, включая латеральные зоны, изображение правой и левой половины диафрагмы. Применение кассеты с отсеивающей решёткой обеспечивает получение качественных рентгенограмм органов грудной клетки. Оптимальными техническими условиями при производстве рентгенограмм грудной клетки в переднезадней проекции следует считать – напряжение на трубке 85‒100 кВ, выдержка 0,1 с, фокусное расстояние 100 см. Выполнение рентгенограмм с короткой экспозицией позволяет избежать динамической нерезкости в изображениях корней и контуров крупных сосудов лёгких. Рентгенография грудной клетки в боковой проекции в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии затруднена из-за тяжести состояния больного. Применение специально сконструированного кассетодержателя [1] облегчает выполнение полипозиционного исследования и не требует дополнительного поворота больного при выполнении рентгенограмм в боковой проекции. С целью получить изображение изменённых участков лёгких, перекрытых тенью сердца или высоким положением диафрагмы, возможно выполнение рентгенограмм в атипичных проекциях.

Большое значение для диагностики ТЭЛА имеет динамическое рентгенологическое наблюдение, которое позволяет проследить за динамикой тромбоэмболического процесса в лёгочной артерии и своевременно выявить возможные осложнения. Повторные снимки грудной клетки выполняют в палате через 2–3 суток.

При улучшении состояния больного рентгенологическое исследование следует проводить в рентгеновском кабинете с использованием стационарного рентгенодиагностического аппарата. В рентгеновском кабинете снимки грудной клетки проводят в переднезадней и боковой проекции с минимальной экспозицией при фокусном расстоянии 1,5–2 метра, что позволяет получить чёткое изображение сердечно-сосудистой тени без её проекционного увеличения. Исследование может быть дополнено многопроекционной рентгеноскопией.

При анализе рентгенограмм грудной клетки необходимо обращать внимание на прозрачность лёгочной ткани, наличие жидкости в плевральных полостях, положение диафрагмы, состояние корней лёгких и сердечно-сосудистой тени. Полипозиционное исследование грудной клетки позволяет уточнить локализацию патологического процесса в лёгких, определить принадлежность выявленных изменений к доле или сегменту лёгких, выполнить измерение полостей сердца и лёгочной артерии. Проведение рентгеноскопии позволяет лучше выявлять небольшие по протяжённости субплевральные изменения, ограничение подвижности диафрагмы, небольшое количество жидкости в плевральных полостях.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ТЭЛА

Рентгенологическая симптоматика ТЭЛА зависит от диаметра окклюзированной ветви лёгочной артерии и объёма поражённого лёгочного русла; фазы развития тромбоэмболического процесса, сроков выполнения рентгенологического исследования. Всё многообразие рентгенологических признаков ТЭЛА может быть сведено к следующим основным группам симптомов:

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

Рентгенологические признаки острого лёгочного сердца при ТЭЛА включают расширение тени сердца в поперечном направлении и кпереди за счёт увеличения правых отделов сердца, особенного правого предсердия; расширение конуса лёгочной артерии; расширение верхней полой вены. Внезапное появление признаков острого лёгочного сердца при наличии других рентгенологических признаков лёгочной окклюзии может указать на массивную ТЭЛА.

Расширение тени сердца за счёт увеличения размеров правого предсердия отмечено в 70% случаев при окклюзии крупных ветвей лёгочной артерии и нехарактерно для окклюзии её мелких ветвей [1]. Оценка состояния правого предсердия основывается на измерениях правого диаметра сердца (Mr), который определяют по рентгенограмме в переднезадней проекции органов грудной клетки в переднезадней проекции. С это целью измеряют расстояние от наиболее отдалённой точки правого контура сердечной тени до линии, проведённой через середину тел позвонков, считая его до 5 см нормальным, 5,1–7 см – умеренным, 7,1–9 см – значительным (рис. 1) [1].

Расширение конуса лёгочной артерии оценивают в переднезадней проекции и правом косом положениях и считают незначительным, когда «талия сердца» бывает сглажена, умеренным – если определяется небольшое проступание второй дуги за левый контур сердца и значительным, если вторая дуга «выступает» в левое лёгочное поле. Количественную оценку степени увеличения конуса лёгочной артерии определяют по индексу Мoor, равному процентному отношению размера дуги лёгочной артерии, измеренному от средней линии, к 1/2 диаметра грудной клетки. На увеличение дуги лёгочной артерии указывает индекс Мoor более 30% (рис. 2).

Расширение верхней полой вены имеет место у 35,3% больных с ТЭЛА и наблюдается как при поражении крупных, так средних и мелких ветвей лёгочной артерии [1]. Измерения верхней полой вены выполняют по рентгенограммам грудной клетки, выполненным в переднезадней проекции. За ширину верхней полой вены принимают расстояние от средней линии позвоночника до наружного контура сосудистой тени по правому контуру средостения, считая нормальной её до 3 см (рис. 3).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Рентгенологические симптомы нарушения кровотока в системе лёгочной артерии являются одними из ведущих признаков ТЭЛА. Они проявляются изменениями со стороны корня лёгкого и лёгочного рисунка на стороне поражения.

Изменения корня лёгкого на стороне поражения наблюдаются у 78,2% больных с ТЭЛА и возникают сразу после возникновения окклюзии лёгочной артерии [1]. В зависимости от уровня окклюзии происходит расширение, деформация или уменьшение размеров корней лёгких. Расширение корня лёгких на стороне поражения определяется у 50,3% больных и выражается в увеличении поперечника корня при сохранении его длины [1]. Корень лёгкого имеет чёткий ровный или выпуклый контур. Деформацию корня лёгкого на стороне поражения при ТЭЛА выявляют у 21,8% больных [1]. При лёгочной окклюзии на стороне поражения тень корня деформируется, укорачивается, становится более интенсивной и гомогенной, расширяется проксимальнее места тромбоза, дистальный отдел её может приобретать Y- или V-образное очертание. Создаётся картина «ампутации корня» лёгкого (рис. 4). Изменения корня лёгкого сопровождаются ослаблением лёгочного рисунка в зоне поражения.

Обеднение лёгочного рисунка вследствие нарушения проходимости окклюзированных ветвей лёгочной артерии наблюдали у 16,5% больных с ТЭЛА [1, 4]. Симптом олигемии (признак Вестермарка) проявляется исчезновением или уменьшением количества видимых на рентгенограмме сосудов и их диаметра в зоне поражения. Локальное обеднение лёгочного рисунка выявляется легче, чем распространённые изменения. В зависимости от уровня окклюзия лёгочной артерии зона олигемии может быть ограничена субсегментом, сегментом, долей лёгкого или распространяться на всё лёгкое (рис. 5).

Дополнительно к изменениям сосудистого рисунка Мазаев П.Н. и Куницин Д.В. (1979) отнесли обрыв сосудов (12%) и симптом «включённых сосудов» (12%), которые лучше выявлялись при томографии лёгких, а также очаговоподобные тени (13,5%) [1]. По данным Афанасьевой В.С. и Тагера И.Л. (1976), важным симптомом окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии является «хаотический» лёгочный рисунок, который отмечается у (4,5%) [3].

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА ЛЁГКОГО

Инфаркт лёгкого выявляют по данным разных авторов от 10 до 55,6% больных, начиная со вторых − пятых суток после возникновения окклюзии лёгочной артерии [1, 4]. Инфаркты лёгких развиваются при тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии. Окклюзия лёгочного ствола характеризуется молниеносным течением и смертью больного. В этих условиях инфаркт лёгкого попросту не успевает развиться. При формировании инфаркта лёгкого наиболее часто поражаются нижние доли лёгких. Характерной является субплевральная локализация инфаркта лёгкого вблизи междолевой щели. Обнаружение тени инфаркта лёгкого облегчает трактовку рентгенологической картины, так как инфаркт определяет тромбоэмболическую природу процесса [1]. Картина инфаркта лёгкого в рентгенологическом изображении выявляется по мере нарастания повреждения сосудистых стенок с выхождением крови в интерстициальную ткань и просвет альвеол. Инфаркту лёгкого могут предшествовать такие признаки ТЭЛА, как олигемия, изменения корня лёгкого и лёгочного рисунка и др. Форма инфаркта лёгкого отличается разнообразием. Её следует оценивать на основании рентгенограмм лёгких, выполненных в двух проекциях. Во фронтальной плоскости инфаркты лёгких имеют треугольную, ромбовидную, трапециевидную формы (рис. 6). В сагиттальной плоскости инфаркты лёгкого имеют округлую или овальную форму.

Сегментарные и долевые инфаркты лёгких определяются лишь в некоторых случаях, чаще выявляются инфаркты лёгких небольших размеров до 3×4см. Структура тени инфаркта лёгкого чаще однородная, интенсивность её зависит от размеров инфаркта, стадии процесса и присоединившихся осложнений (пневмония, распад и др.). Для неосложнённого инфаркта лёгкого характеры чёткие, ровные или волнистые контуры. Изменение структуры тени и её контуров тени может свидетельствовать о присоединении осложнений.

Выделяют три фазы развития инфаркта лёгкого: фазу формирования (неполного инфаркта); фазу полного инфаркта и фазу обратного развития. Фаза формирования инфаркта характеризуется усилением лёгочного рисунка застойного характера за счёт расширения сосудов и понижением пневматизации лёгочной ткани. Продолжительность фазы формирования инфаркта лёгкого составляет от 2 до 5 сут. Фаза полного инфаркта характеризуется значительным разнообразием рентгенологической симптоматики. По мнению Мазаева П.Н. и Куницина Д.В. (1979), возможно выделение следующих основных типов инфаркта лёгкого в рентгеновском изображении: очагово-подобной пневмонии, клина, опухоли, сегментарной пневмонии. Тип очагово-подобной пневмонии характеризуется усилением лёгочного рисунка с очагами средней интенсивности и величины неправильной формы на этом фоне. Изменения, как правило, носят множественный характер и могут наблюдаться в одном или обоих лёгочных полях. Тип клина является классической формой инфаркта лёгкого и встречается у 5‒25% больных [1,5]. При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивная однородная тень клиновидной формы (треугольная, ромбовидная, трапециевидная) с чёткими контурами и вершиной, обращённой к корню лёгкого. Тип опухоли – сравнительно редкая форма инфаркта лёгкого (5%), имеющая сходство с опухолевым узлом [1]. Тип сегментарной пневмонии (ателектаза) характеризуется интенсивным уплотнением лёгочной ткани, повторяющим топографию лёгочного сегмента с чёткими, ровными контурами и вершиной, обращённой к корню лёгкого (3%) [1] (рис.7).

В фазе обратного развития (через 2–4 нед.) тень инфаркта постепенно уменьшается в размерах, становится более узкой, углы инфаркта заостряются, а контуры становятся вогнутыми. Структура инфаркта лёгкого постепенно теряет однородность. В более поздних стадиях происходит прорастание инфаркта лёгкого соединительной тканью и появление зоны пневмосклероза и линейного рубца [1].

ДИСКОВИДНЫЕ АТЕЛЕКТАЗЫ, ПОВЫШЕНИЕ КУПОЛА ДИАФРАГМЫ, ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Ателектазы могут наблюдаться у 15% больных с ТЭЛА как в одном, так и в обоих лёгких. Дисковидные ателектазы чаще локализуются в нижних отделах лёгких, носят рефлекторный характер и могут самостоятельно исчезать через 5–7 дней [1]. Их следует дифференцировать с инфарктом лёгкого. Повышение купола диафрагмы является одним из первых рентгенологических проявлений ТЭЛА в остром периоде заболевания, выявляется у 47% больных [1] (рис. 8). Высокое стояние диафрагмы чаще носит односторонний характер, но может быть и двухсторонним.

Плевральный выпот выявляется в 40‒70% случаев ТЭЛА [2, 4], что объясняется реакцией плевры в зоне поражения и чаще появляется с одной стороны.

Рентгенологический метод исследования позволяет дифференцировать стадии тромбоэмболического процесса: стадию олигемии, стадию формирования инфаркта лёгкого и стадию обратного развития. При массивной окклюзии лёгочной артерии и молниеносной форме течения ТЭЛА выявляется только стадия олигемии лёгких. В остальных случаях при динамическом рентгенологическом наблюдении удаётся проследить все рентгеноморфологические изменения в лёгких, соответствующие разным стадиям тромбоэмболического процесса.

Стадия олигемии − это одно из начальных проявлений окклюзии периферического лёгочного русла, которое характеризуется быстро возникающей аваскуляризацией и повышением прозрачности лёгочной ткани, обрывом изображения сосуда в зоне поражения, деформацией и расширением корня лёгкого, картиной острого лёгочного сердца (расширение правого предсердия и тени верхней полой вены), высоким стоянием диафрагмы на стороне тромбоэмболии. В 1-е сутки заболевания изменения в лёгких могут отсутствовать. Самые ранние симптомы ТЭЛА могут проявляться на 2–4-е сутки заболевания. Они бывают представлены высоким стоянием купола диафрагмы и расширением корня лёгкого; иногда обеднением сосудистого рисунка в зоне поражения.

В стадии формирования инфаркта лёгкого на 2–3-и сутки при сохраняющихся признаках окклюзии лёгочной артерии одновременно с исчезновением олигемии в зоне поражения можно видеть появление инфаркта лёгкого (рис. 9). Для этой стадии характерно присоединение осложнений, которые нередко затрудняют диагностику ТЭЛА (плевральный выпот, пневмония, абсцедирование и др.).

В стадии обратного развития при благоприятном исходе заболевания отмечается постепенное восстановление кровообращения в зоне поражения лёгкого, уменьшение размеров корней лёгких и правого предсердия до исходных размеров, организация инфаркта и обратное развитие осложнений.

Таким образом, рентгенологическая диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии основывается на выявлении на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки отдельных симптомов или всего комплекса симптомов, характерных для ТЭЛА: симптомов рентгенологических признаков острого лёгочного сердца, нарушения кровотока в системе лёгочной артерии, признаков инфаркта лёгкого и его осложнений, симптомов, сопровождающих ТЭЛА, но не имеющих патогенетического значения (дисковидные ателектазы, повышение купола диафрагмы, плевральный выпот) (рис. 10, 11, 12). Выполнение рентгенограмм органов грудной клетки в динамике позволяет выявлять вновь возникающие симптомы ТЭЛА и симптомы развивающихся осложнений – инфаркта лёгкого.

ЛИТЕРАТУРА

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Хамидова Л.Т., Рыбалко Н.В., Коков Л.С.

СОКРАЩЕНИЯ

КДП − конечная диастолическая площадь

КСП – конечная систолическая площадь

КТ – компьютерная томография

ЛА – лёгочная артерия

ЛГ – лёгочная гипертензия

ЛЖ – левый желудочек

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НПВ – нижняя полая вена;

ПЖ – правый желудочек

ПП – правое предсердие

СДЛА − систолическое давление в лёгочной артерии

СДПЖ − систолическое давление в правом желудочке

СФПЖ – систолическая функция правого желудочка

ТК – трикуспидальный клапан

ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) представляет собой серьёзную проблему, поскольку клиническая симптоматика этого заболевания разнообразна, ЭКГ – признаки неспецифичны. В соответствии с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография, вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия), что является чрезвычайно важным, так как диагноз ТЭЛА требует своевременного активного лечения, в том числе для профилактики серьёзных осложнений − постэмболической лёгочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности [1].

Роль эхокардиографии при острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) окончательно не определена. Эхокардиография не обладает возможностью достоверно диагностировать острую ТЭЛА, но является дополнительной методикой, позволяющей стратифицировать пациентов по степени тяжести, оценить эффективность тромболитической терапии и динамический контроль за состоянием пациента в условиях реанимации. Кроме того, при наличии у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, врождённые и приобретённые пороки сердца, перикардит, ТЭЛА и другие поражения лёгких в анамнезе), эхокардиография в совокупности с другими методами диагностики позволяет достоверно оценить состояние сердечно-лёгочной гемодинамики. Эхокардиографические данные сохраняют высокую положительную прогностическую ценность для лёгочной гипертензии даже при наличии у больного предшествующих кардиореспираторных заболеваний, таких как, например, вторичное лёгочное сердце при хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальная астма, массивное поражение лёгочной ткани при коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, которые могут быть причиной остро возникшей перегрузки правого желудочка (ПЖ) [2, 3]. Выполнение ЭхоКГ при подозрении на ТЭЛА у этой группы пациентов полезно для проведения дифференциальной диагностики остро возникшей одышки. Эхокардиография помогает в установлении диагноза, определении тактики ведения и оценке проводимых лечебных мероприятий.

ТЕХНИКА И МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕРДЦА

Исследование проводится по стандартной методике. Применяется секторный датчик с частотой сканирования 1‒5 Мгц.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ РЕЖИМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

В основном используют стандартные эхокардиографические позиции (рис. 1):

Помимо стандартных позиций сканирования, при необходимости применяются дополнительные позиции: − правая двухкамерная; − правая трёхкамерная; − парастернальная позиция правых камер (рис. 2).

Последовательно выполняют визуализацию сердца из стандартных акутических доступов. При ограничении визуализации используют дополнительные позиции сканирования. Производят измерение линейных размеров и объёмов полостей сердца; оценку систолической и диастолической функции левого желудочка; определение степени гипертрофии правого и левого желудочка. Выполняют допплерографическую оценку клапанного аппарата. Особое значение при проведении эхокардиографии у пациентов с подозрением на ТЭЛА уделяют определению степени лёгочной гипертензии.

Эхокардиографическое обследование выполняют в положении пациента лёжа на левом боку, левая рука за головой. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии исследование затруднено вынужденным положением больного – лёжа на спине, а визуализация структур сердца затруднена поражением лёгочной ткани (рис. 3). Оптимальное условие для проведения эхокардиографии у пациентов в остром периоде ТЭЛА – наличие у врача ультразвуковой и функциональной диагностики достаточного опыта в работе с реанимационными пациентами.

Группой авторов − J. M. Fields, J. Davis, L. Girson, et al., в 2017 г. опубликован систематический обзор − метаанализ, в котором было проанализировано 22 исследования, посвящённых изучению показателей эхокардиографии, применяемых для диагностики ТЭЛА [4]. Методы визуализации, которые потенциально считались «золотыми стандартами», включали в себя мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), вентиляционно-перфузионное сканирование, хирургическое вмешательство или аутопсию. Среди изученной популяции распространённость острой ТЭЛА составила 40,8%. Установлено, что эхокардиография обладает рядом признаков с высокой специфичностью по отношению к ТЭЛА. Только увеличенный конечный диастолический диаметр ПЖ был, по крайней мере, на 80% чувствителен к острой ТЭЛА (95% ДИ от 61% до 92%), что говорит о надёжности метода.

В таблице 1 представлены эхокардиографические показатели, полученные в результате исследования Fields J.M. и соавт., которые обладают высокой специфичностью по отношению к ТЭЛА. Это такие признаки, как тромб в правых камерах сердца, признак Макконнелла, парадоксальное смещение перегородки и гипокинез свободной стенки ПЖ. Эти признаки сохраняют высокую специфичность даже при проведении неотложной эхокардиографии непрофильными специалистами в экстренных клинических ситуациях. Кроме того, показатели глобального стрейна правого желудочка хотя и обладают низкой специфичностью, но также вносят свой вклад в эхокардиографическую диагностику ТЭЛА.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБОВ В ПРАВЫХ КАМЕРАХ СЕРДЦА

Тромб правых камер сердца по данным эхокардиографии выявляют примерно у 2-4% пациентов в остром периоде ТЭЛА [5]. Наличие тромба в лёгочной артерии и её ветвях, в полости правого предсердия и правого желудочка достоверно увеличивает риск развития летального исхода у пациентов в остром периоде ТЭЛА. Показатель смертности приближается к 20%, но риск неблагоприятных исходов зависит от состояния гемодинамики и сопутствующих соматических осложнений, выявленных у пациента. Установлено, что форма, размер, наличие и степень флотации внутрисердечного тромба не влияют на смертность пациента в остром периоде ТЭЛА.

Ранняя эхокардиографическая диагностика внутрисердечных тромбов является крайне важной для стратификации риска развития осложнений и прогноза летального исхода у пациента. На рисунке 4 представлены эхограммы пациентов с острой массивной ТЭЛА, в обоих случаях визуализированы внутрисердечные тромбы.

Следует помнить, что при ЭхоКГ можно обнаруживать признаки шунтирования крови справа налево через открытое овальное окно или другие дефекты межпредсердной перегородки, что создаёт риск развития парадоксальной эмболии и ишемического инсульта (рис. 5).

ПРИЗНАК МАККОНЕЛА

В 1996 г. McConnell M. V. и соавт. [6] описали эхокардиографическое наблюдение, оказавшееся высокоспецифичным для ТЭЛА. Этот феномен, названный признаком Макконела (McConnell’s sign), является сочетанием гипокинеза медиальных сегментов свободной стенки правого желудочка в сравнении с нормальной сократимостью его верхушки (рис. 6). У пациентов с дисфункцией правого желудочка без признака Макконела наблюдается гипокинезия всей свободной стенки правого желудочка, включая его апикальные сегменты.

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Уплощение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка (ЛЖ) и D-образная форма ЛЖ визуализируются в парастернальном доступе по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц за счёт значительного повышения давления в правом желудочке (рис. 7).

ДИЛАТАЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Дилатация ПЖ характеризуется расширением его полости. Правый желудочек – это камера сердца со сложным анатомическим строением, поэтому оценка его размеров с помощью только одного параметра является некорректной. Существует многоплановая оценка линейных размеров ПЖ. Необходимо отметить, что для каждой плоскости сканирования разработаны свои нормативы диаметра ПЖ (рис. 8). Так, в парастернальной проекции по длинной оси норма диаметра ПЖ − 20‒30мм. В парастернальной проекции по короткой оси визуализируют проксимальный выносящий тракт ПЖ. Его нормальный диаметр в этой проекции − 21‒35мм. В парастернальной проекции по короткой оси визуализируют дистальный участок выносящего тракта ПЖ и основной ствол лёгочной артерии. Нормальный размер этих образований − 17‒27 мм. В апикальной четырёхкамерной позиции определяют базальный и средний диаметры ПЖ. Норма базального диаметра ПЖ − 25‒41 мм. Норма среднего диаметра ПЖ − 19‒35 мм.

ПРИЗНАКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Острая массивная ТЭЛА может сопровождаться признаками систолической дисфункции правого желудочка. Бóльшая часть сегментов ПЖ сокращается в продольном направлении от основания к вершине, способствуя формированию основной порции ударного объёма ПЖ, наряду с радиальным утолщением и движением внутрь полости желудочка. Существует несколько методов оценки глобальной сократительной способности ПЖ [1].

Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (Tricuspid annular planar systolic excursion −ТАРSЕ)

Оценка снижения амплитуды систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК). Уменьшение этого показателя менее 16 мм свидетельствует о нарушении систолической функции ПЖ. Этот метод оценки систолической экскурсии плоскости кольца ТК используется в ежедневной практике, в М-режиме измеряют его продольное движение.

В проведённых исследованиях было установлено, что оценка TAPSE может быть надёжным показателем систолической дисфункции ПЖ у пациентов с ТЭЛА и выступать как предиктор неблагоприятных исходов, связанных с ТЭЛА [4].

Оценка пиковой скорости кровотока через отверстие трикуспидального клапана

Оценка степени снижения пиковой скорости (Sʹ) выполняется из апикального парастернального доступа в четырёхкамерной позиции с помощью тканевой допплерографии.

Контрольный объём устанавливают в области латерального сегмента трикуспидального кольца и производят оценку скорости укорочения мышечных волокон. Пиковая скорость отражает глобальную сократимость желудочка (рис. 10). Значимым уровнем снижения пиковой скорости кровотока через отверстие трикуспидального клапана считают показатель менее 9,5 см/сек.

Оценка фракционного изменения площади правого желудочка (Fractional Area Change)

Это исследование ПЖ проводят в В-режиме. Его результат может свидетельствовать о снижении систолической функции ПЖ (СФПЖ) при значении менее 35% (рис. 11). Методика заключается в определении разницы между конечной диастолической площадью (КДП) и конечной систолической площадью (КСП), деленной на КДП, выраженной в процентах:

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ПАЦИЕНТОВ И ПРОГНОЗА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

Возможность интеграции эхокардиографии в стратификацию риска пациентов при острой ТЭЛА привлекает внимание исследователей уже более двух десятилетий. Эхокардиография является доступным, неинвазивным и быстро воспроизводимым методом, а информативность полученных с помощью эхокардиографии данных влияет на дальнейшую тактику лечения пациента [6]. Прогностическая значимость эхокардиографических проявлений дисфункции правого желудочка неоднократно подтверждалась в исследованиях [7-8]. Американская ассоциация кардиологов рекомендует трансторакальную эхокардиографию как метод определения факторов риска неблагоприятных исходов, хотя другие медицинские сообщества высказывают неоднозначное мнение в этом вопросе.

Дилатация правых камер сердца и НПВ – это косвенные признаки перегрузки. Необходимо количественно определять давление в правых камерах с помощью допплеровского метода в режиме ЦДК и спектрального допплера, что позволяет выявить признаки перегрузки давлением правого желудочка.

Расчёт систолического давления в лёгочной артерии

Расчётное определение систолического давления в ЛА (СДЛА) определяет степень тяжести лёгочной гипертензии, возникновение которой опережает изменения в структуре и функции ПЖ. С помощью постоянно–волнового допплера измеряют скорость и градиент давления трикуспидальный регургитации в систолу из парастернального доступа в четырёхкамерной позиции. В норме систолическое давление в ЛА равно систолическому давлению в правом желудочке (СДПЖ), а давление в правом желудочке – это сумма транстрикуспидального систолического градиента и давления в правом предсердии (Рпп).

СДЛА = СДпж = транстрикуспидальный градиент + Рпп

Следует отметить, что у пациентов со стенозом клапана лёгочной артерии при вычислении давления в лёгочной артерии необходимо из расчётного систолического давления в ЛА вычесть градиент давления на клапане. Давление в правом предсердии может определяться по диаметру и коллабированию НПВ на вдохе (табл. 2).

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского принята следующая классификация степени тяжести лёгочной гипертензии по измерению СДЛА.

На рисунке 12 представлен пример расчёта показателя степени лёгочной гипертензии. У пациентки с массивной ТЭЛА при проведении эхокардиографии в отделении реанимации выявляются признаки выраженной лёгочной гипертензии (СДЛА 117 мм рт. ст.). Систолическое давление в лёгочной артерии расчитывали как сумму градиента регургитации на трикуспидальном клапане − 102 мм рт. ст. (рис. 12a) и давления в правом предсердии − 15 мм рт. ст. Из-за дилатации нижней полой вены (диаметр в покое 27 мм) и отсутствии её коллабирования на вдохе (рис. 12б), давление в правом предсердии принято за 15 мм рт. ст.

Расчёт среднего давления в лёгочной артерии

Определение среднего давления в лёгочной артерии (ЛА) основывается на оценке времени ускорения кровотока (АсТ) в выносящем тракте ПЖ. Значение АсТ на ЛА менее 60 мс является признаком повышения давления в системе малого круга кровообращения – лёгочной гипертензии (рис. 13).

Наблюдается расширение проксимальной части ЛА и изменение формы потока в выносящем тракте правого желудочка и в стволе ЛА. Значения АсТ уменьшаются, пик скорости смещается в первую половину систолы. Чем больше степень лёгочной гипертензии, тем короче время ускорения потока. Время выброса из правого желудочка в лёгочную артерию возрастает, а на склоне замедления потока образуется «зазубрина», и, чем она глубже, тем больше давление в ЛА (рис. 14).

Имеются исследования о значении трёхмерной (3D) оценки функции ПЖ и деформации ПЖ (strain) в стратификации риска ТЭЛА (рис. 15). В небольшом проспективном исследовании фракция выброса ПЖ, полученная по данным 3D-эхокардиографии, и продольная деформация средней свободной стенки обладали корреляцией с эмболическими осложнениями у гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА [11]. В другом проспективном одноцентровом исследовании гемодинамически стабильных пациентов снижение глобального «стрейна» (strain) ПЖ являлось независимым предиктором летального исхода у пациентов с ТЭЛА [12]

Несмотря на большие диагностические возможности метода, роль эхокардиографии в прогнозировании и лечении острой ТЭЛА остаётся неопределённой. Для пациентов высокого риска с массивной ТЭЛА эхокардиография позволяет достоверно оценить степень тяжести лёгочной гипертензии и состояние гемодинамики правых камер сердца. У пациентов с низким риском развития осложнений и стабильной гемодинамикой выполнение эхокардиографии не предоставляет дополнительную информацию и не является необходимым методом исследования, поэтому у такой категории пациентов она может быть заменена лабораторной диагностикой [1]. Кроме того, отсутствуют чёткие алгоритмы по применению эхокардиографии у пациентов при проведении тромболизиса в качестве метода контроля за эффективностью лечения. Не определены чёткие показания к проведению эхокардиографии у пациентов с клинически незначимой ТЭЛА и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Всё это требует дальнейшей разработки дополнительных алгоритмов применения эхокардиографии у пациентов с ТЭЛА.

ЛИТЕРАТУРА

Хамидова Л.Т., Трофимова Е.Ю., Абучина В.М., Кокова Н.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВ – бедренная вена

БПВ бедра – большая подкожная вена бедра

БПВ голени – большая подкожная вена голени

ВнутрПВ − внутренняя подвздошная вена

ГБВ − глубокая бедренная вена

ЗББВ − задняя большеберцовая вена (вены)

КВ − камбаловидная вена

КФ − кава-фильтр

ЛИВ – латеральная икроножная вена (вены)

МБВ − малоберцовая вена (вены)

МИВ − медиальная икроножная вена (вены)

МПВ – малая подкожная вена

НарПВ − наружная подвздошная вена

НПВ – нижняя полая вена

ОБВ − общая бедренная вена

ОПВ − общая подвздошная вена

ПББВ − передняя большеберцовая вена (вены)

ПВ – подколенная вена

Притоки БПВ бедра – притоки большой подкожной вены бедра

Притоки БПВ голени – притоки большой подкожной вены голени

Притоки МПВ − притоки малой подкожной вены

СПС − сафено-подколенное соустье

СФС – сафено-феморальное соустье

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦДК − цветовое допплеровское картирование

ЭДК − энергетическое допплеровское картирование

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Чувствительность и специфичность ультразвукового метода обнаружения тромбов варьируют в широких пределах. Это зависит прежде всего от наличия или отсутствия клинических признаков тромбоза, от уровня тромбоза и от метода исследования. Так, симптомные тромбозы обладают наилучшими показателями чувствительности и специфичности для дуплексного сканирования и цветового дуплексного картирования − 94,4% и 92,4%, соответственно [1]. В диагностике симптомных венозных тромбозов от общей бедренной до подколенной вены общая чувствительность и специфичность метода находится в пределах 89%−96% и 94%−99%, соответственно [2, 3]. Диагностика дистальных тромбозов – тромбозов вен голени, представляет значительные трудности, особенно в определении изолированных тромбозов, и имеет широкие диапазоны диагностической точности метода. Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое и отрицательное прогностическое значение ультразвукового метода в определении симптомного изолированного тромбоза вен голени составляет 39%, 98%, 88% и 81%; асимптомного – 13%, 92%, 60% и 55%, соответственно [4, 5]. Некачественное ультразвуковое изображение вен голени отмечается у 56% пациентов с ожирением и выраженным отёком [6], а также у пациентов с тромбозом одной из пар вен, сегментарным тромбозом вены или неокклюзивным её тромбозом [7]. Другой важной причиной низкой диагностической точности является неполное исследование вен голени − исключение из исследования мышечных вен даёт ложноотрицательный результат у 40% пациентов [8, 9]. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике венозных тромбозов нижней полой вены находится в диапазоне 77,7% − 92% [10, 11], а изолированных тромбозов подвздошных вен и вен таза − 18% [12]. Причинами низкой чувствительности метода при исследовании подвздошных вен является избыточный вес пациентов и метеоризм. Поэтому, если исследование планируется за 2‒3 дня, пациентам назначают диету с ограничением продуктов богатых углеводами и препараты, снижающие газообразование в кишечнике. Накануне исследования назначают очистительную клизму. Само исследование проводится натощак. Если необходимо провести исследование на следующий день после поступления в стационар, то подготовка ограничивается очистительной клизмой накануне и исследованием натощак в день исследования [13, 14]. Ультразвуковое исследование вен ниже уровня паховой связки не требует подготовки пациента.

ИССЛЕДУЕМЫЕ ОБЛАСТИ И ПРОЕКЦИИ

Исследование вен системы нижней полой вены условно делится на два исследования – выше и ниже паховой связки. Исследование выше паховой связки позволяет визуализировать нижнюю полую вену и подвздошные вены в забрюшинном пространстве, оно проводится конвексным датчиком с частотой 3,5‒5,0 МГц или (5,0‒1,0) МГц) в зависимости от конституции пациента. Исследование ниже паховой связки включает визуализацию бедренных вен, подколенной вены, вен голени и проводится стандартно линейным датчиком с частотой (12,0‒3,0 МГц), а в случае исследования пациентов с избыточным весом, выраженным отёком бедра и голени − конвексным датчиком 5,0‒3,5 МГц или 9‒3 МГц.

В протокол ультразвукового исследования системы нижней полой вены для диагностики венозного тромбоза включены 23 анатомических венозных сегмента согласно анатомической части международной классификации СЕАР [15, 16]. К ним относятся: 1 ‒ нижняя полая вена (НПВ); 2 ‒ устья почечных вен; 3 ‒ общая подвздошная вена (ОПВ); 4 – внутренняя подвздошная вена (ВнутрПВ); 5 ‒ наружная подвздошная вена (НарПВ); 6 − общая бедренная вена (ОБВ); 7 – бедренная вена (БВ); 8 – глубокая бедренная вена (ГБВ); 9 – подколенная вена (ПВ); 10 − задние большеберцовые вены (ЗББВ); 11 − передние большеберцовые вены (ПББВ); 12 − малоберцовые вены (МБВ); 13 − медиальные икроножные вены (МИВ); 14 – латеральные икроножные вены (ЛИВ); 15 ‒ камбаловидная вена (КВ); 16 – сафено-феморальное соустье (СФС); 17 – большая подкожная вена бедра (БПВ бедра); 18 – большая подкожная вена голени (БПВ голени); 19 – притоки большой подкожной вены бедра (притоки БПВ бедра); 20 – притоки большой подкожной вены голени (притоки БПВ голени); 21 − сафено-подколенное соустье (СПС); 22 – малая подкожная вена (МПВ); 23 − притоки малой подкожной вены – притоки МПВ [15, 17, 18]. Таким образом, полное ультразвуковое исследование вен обеих нижних конечностей включает 44 вены.

Методика исследования вен

Вся система вен нижней полой вены делится на вены проксимального уровня − от подколенной вены до нижней полой вены включительно и вены дистального уровня, который включает все вены голени. Для выявления возможных источников ТЭЛА исследуют обе конечности, несмотря на то, что клинические признаки тромбоза могут быть только в одной конечности, поскольку тромбоз во второй конечности может иметь асимптомное течение.

Исследование вен выше паховой связки начинают с НПВ в положении пациента на спине. Визуализация НПВ улучшается при повороте пациента на левый бок, поскольку кишечник смещается влево и вниз. Начинают исследование печёночного отдела НПВ из эпигастрального доступа при продольном сканировании на уровне правой парастернальной линии или при продольном сканировании по межрёберьям справа, по этим же линиям НПВ видна при поперечном сканировании. Исследование супраренального сегмента, как и инфраренального, проводят по парастернальной линии до уровня 4-5 поясничных позвонков как при поперечном, так и при продольном сканировании. Продольное сканирование позволяет визуализировать на нижней стенке устье правой почечной вены (рис. 1).

Поперечное сканирование позволяет оценить уровень дренирования правой и левой почечных вен в НПВ, а также провести измерение нижней полой вены. Форма НПВ при поперечном сканировании соответствует овалу (рис. 2).

У астеничных пациентов и пациентов с хорошей подготовкой к исследованию проводится компрессионная проба датчиком. От уровня пупка датчик перемещают под углом 30º−45º к срединной линии живота сначала справа, а затем слева и ведут в продольном направлении к середине паховой связки, что соответствует топографии подвздошных вен: ОПВ, НарПВ, устья ВнутрПВ.

Подвздошные вены осматриваются на всём протяжении при продольном сканировании, которое дополняется поперечным сканированием. Если позволяет конституция пациента, проводят компрессионную пробу. У пациентов с ожирением или метеоризмом проведение компрессионных проб не приносит результата. В связи с этим, в исследовании подвздошных вен бόльшую роль играют цветокодированные режимы (рис. 3), чем компрессионный ультразвуковой метод.

Исследование вен нижних конечностей ниже паховой связки проводят пациентам в положении лежа с поднятым под углом 30º головным концом. Руки пациент размещает вдоль туловища, ноги разводит на ширину плеч, незначительно сгибая в коленных суставах, совершая ротацию в тазобедренных суставах кнаружи. Это положение используется для исследования ОБВ, ГБВ, БВ, CФC, ствола БПВ бедра (рис. 4).

Затем пациент поворачивается на живот, стопы могут быть спущены с кушетки или оставаться на кушетке, но тогда под голени подкладывается валик. В этом положении проводится исследование подколенной вены и вен голени: ЗББВ, МБВ, камбаловидной, медиальной и латеральной икроножных вен, СПС и МПВ. ПББВ может быть осмотрена как из указанного положения на животе, так и в положении на спине, но без ротации в тазобедренном суставе и в положении разгибания в коленном суставе. Кроме ПББВ из указанной позиции осматривают ствол БПВ голени. Под ножками икроножных мышц, в верхней латеральной, верхней медиальной, средней латеральной и средней медиальной областях визуализируют мышечную часть камбаловидной мышцы (рис. 5).

Согласно нашим исследованиям, камбаловидная вена может быть визуализирована в указанных областях голени в зависимости от варианта её дренирования в вены голени и в ПВ [15]. Камбаловидная вена расположена в фасциальном канале ниже камбаловидной мышцы. Далее перемещают датчик при поперечном сканировании вниз, к нижней трети голени, где мышечная порция икроножных и камбаловидной мышц образуют мощное сухожилие. Смещение датчика в нижнюю латеральную и нижнюю медиальные области позволяет визуализировать малые и большие берцовые вены.

Согласно нашим данным, большая глубина исследования у 15,6% (10/64) пациентов с выраженными отёками или ожирением не позволяет провести эффективно пробу с компрессией датчиком, поэтому используются цветокодированные режимы сканирования при проведении дистальной компрессионной пробы Сигела, что позволяет выявить дефекты заполнения просвета вены [19]. У такой группы пациентов для уточнения полученных данных используется позиция ортостаза, для чего исследование проводится в положении больного сидя, когда конечность опущена вниз. Исследование вен повторяется в режимах серой шкалы и цветокодируемых с применением компрессионных проб. Поскольку наибольшие трудности идентификации вен голени отмечаются в верхних и средних латеральных и медиальных областях голени из-за большой глубины расположения, используется приём исследования вен в антеградном кровотоку направлении – от лодыжки к коленному суставу. Исследование медиальных и латеральных икроножных вен при поперечном и продольном сканировании проводится по средней линии одноимённых мышц. В положении на спине или на боку ПББВ выявляется при перемещении датчика по латеральной поверхности голени. В исследование обязательно включаются 5 парных и одна непарная вена (камбаловидная).

Для исключения артефактов и получения качественного изображения на экране монитора на кожу или на датчик наносится слой геля. Датчик устанавливают на кожу пациента без компрессии во избежание сдавления вены и искажения результатов, что особенно важно при исследовании поверхностных вен.

Полный объём ультразвукового исследования вен включает режим компрессионного дуплексного сканирования, цветокодируемые режимы, допплеровский спектральный анализ, функциональные пробы.

КОМПРЕССИОННАЯ ПРОБА

Компрессионный метод является составной частью стандартного ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей и основан на определении сжимаемости вен в В-режиме [20]. Сжимаемость вены определяется при минимальной наружной компрессии датчиком в поперечном направлении. Отсутствие сжимаемости вен является признаком окклюзивного тромбоза (рис.6) частичная сжимаемость – признаком неокклюзивного тромбоза (рис.7), полная сжимаемость – отмечается в норме, в неизменённой вене (рис. 8).

Поперечный размер вены при компрессии позволяет определить толщину тромба в сантиметрах. При окклюзивном тромбозе вена имеет форму круга при поперечном сканировании и не изменяется при компрессии. Измерение диаметра вены в сантиметрах проводится в В-режиме при поперечном сканировании в переднезаднем направлении до и после компрессии. Степень сжимаемости вен рассчитывается по следующей формуле:

где Д_{после компр} – диаметр вены после компрессии,

Д_{до компр} – диаметр вены до компрессии в сантиметрах.

При выявлении флотирующего тромба на поперечном сканировании в центре вены определяется анэхогенное или эхогенное образование округлой или овальной формы с гиперэхогенным контуром. Между стенкой вены и тромбом визуализируется анэхогенное пространство (рис. 9).

Аналогично проводится измерение длины толщины тромба при продольном сканировании вены (рис. 10).

При компрессии при продольном и поперечном сканировании происходит движение тромба в просвете вены как по оси сосуда, так и в поперечной оси.

ЦВЕТОКОДИРУЕМЫЕ РЕЖИМЫ

Цветокодируемые режимы используются для идентификации кровотока. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) позволяет оценить направление и скорость кровотока. Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) не даёт информации о направлении кровотока, но позволяет оценить его скорость. ЭДК также позволяет обнаружить микрососудистую сеть в мягких тканях и внутренних органах. Полное отсутствие цветового сигнала в исследуемой вене соответствует окклюзивному тромбозу, неполное или частичное заполнение вены цветовым сигналом − неокклюзивному тромбозу. Особая форма неокклюзивного тромбоза – флотирующий тромб характеризуется сохранением при поперечном сканировании цветокодированного сигнала между стенкой вены и тромбом по всему периметру в виде «кольца» или при продольном сканировании ‒ по верхней и нижней стенкам вены в виде «огибающего» кровотока (рис. 11) [21, 22].

СПЕКТРАЛЬНЫЙ ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ

Спектральный допплеровский анализ проводится на всех этапах исследования вен системы нижней полой вены для исключения тромбоза, оценки фазности кровотока, диагностики несостоятельности клапанов вен в различные периоды развития тромбоза. Определение фазности кровотока позволяет отличить изменённые вены от неизменённых. Нормальный кровоток в венах нижних конечностей имеет двухфазный спектр, связанный с актами дыхания: длинная фаза выдоха соответствует антеградному кровотоку к сердцу, фаза вдоха − ретроградному кровотоку продолжительностью не более 0,5 сек (время закрытия венозного клапана) [23] (рис. 12).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Функциональные пробы являются важной составной частью методики исследования вен [23, 24, 25]. Применяются пробы Вальсальвы, Гаккенбруха, мануальные компрессионные пробы Сигела – дистальная и проксимальная.

Проба Вальсальвы проводится в проксимальных венах нижних конечностей: общей бедренной (ОБВ), бедренной венах (БВ), сафено-феморальном соустье (СФС) и заключается в задержке дыхания на высоте вдоха с потуживанием в течение 10 секунд. Повышение внутрибрюшного давления в момент проведения пробы приводит к увеличению диаметра вен, закрытию состоятельных венозных клапанов.

Проба Гаккенбруха – проба с покашливанием также используется для оценки состояния вен проксимального уровня (ОБВ, БВ, CФС) для определения несостоятельности венозных клапанов, а также для определения подвижности тромба.

Мануальные компрессионные пробы Сигела – дистальная и проксимальная, позволяющие определить кровоток в венах бедра и голени, в том числе при неокклюзивном тромбозе вен нижних конечностей, проводятся в цветокодируемых режимах и режиме спектрального допплеровского анализа. Проба заключается в сжатии мышечного массива рукой (при ручной компрессии) дистальнее изучаемой вены (при дистальной компрессии) и проксимальнее (при проксимальной компрессии). Особую точность в диагностике состоятельности венозных клапанов имеет стандартизированный метод дистальной компрессии с помощью манометра и манжеты, когда в манжете создаётся давление не более 80 мм. рт. ст.

Ортостатические пробы применяют для улучшения визуализации вен голени. У некоторых пациентов используют этот метод осмотра в положении сидя с проведением ручной дистальной пробы Сигела, используя датчики 4‒2МГц или 7‒3МГц. Особую функцию несут функциональные пробы при выявлении флотирующих тромбов. Так, определение подвижности верхушки флотирующего тромба возможно при проведении пробы Гаккенбруха и Вальсальвы.

Продолжительность исследования вен выше и ниже паховой связки составляет от 20 до 40 минут. Продолжительность исследования единственным методом компрессионного дуплексного сканирования вен ниже паховой связки в стандартных трёх точках: ОБВ, БВ и ПВ занимает не более 10 минут.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ЭМБОЛОГЕННЫХ ТРОМБОВ, ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ПРИЗНАКОВ

Ультразвуковая оценка состояния вен направлена на выявление эмбологенных венозных тромбов. С этой целью исследуется проксимальная граница венозного тромбоза. Методика исследования проксимальной границы тромбоза заключается в последовательном определении свойств венозных тромбов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

Уровень проксимальной границы венозного тромбоза является одним из важнейших ультразвуковых критериев, позволяющих прогнозировать вероятность развития ТЭЛА. Частота локализации флотирующих тромбов в венах системы нижней полой вены подчиняется закономерности их образования в участках вен, где отмечены высокие линейные скорости кровотока, что предопределено анатомическим строением этих вен. Согласно нашим исследованиям частота выявления флотирующих тромбов представлена в убывающей последовательности: ОБВ − 87,3%, ПВ − 81,4%, вены голени − 80%, нарПВ − 51,1%, БВ – 42,7%, НПВ − 41,9%, ОПВ 36,1%. Однако не во всех случаях выявленных флотирующих тромбов развилась ТЭЛА, и поэтому частота выявленных фрагментированных флотирующих тромбов у пациентов с подтверждённой ТЭЛА представлена в порядке убывания: в венах голени − 87,5%, ПВ – 85,7%, ОБВ – 55,7%, нарПВ − 44,7%, ОПВ – 29,4%, БВ – 24,4%, НПВ – 15,3% [27, 28]. Выявление флотирующих тромбов в венах голени, подколенной вене, общей бедренной и наружной подвздошной венах сопровождается высоким риском развития ТЭЛА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ТРОМБА НА УРОВНЕ ЕГО ВЕРХУШКИ

Определение типа тромбоза проводится в В-режиме и цветокодированных режимах. Для этого используется методика компрессионного ультразвукового исследования вен при поперечном и продольном сканировании с измерением диаметра вен до и после компрессии [20], а также цветокодируемые режимы. В зависимости от состояния верхушки тромбы делят на окклюзивные и неокклюзивные, а неокклюзивные тромбы – на пристеночные и флотирующие [29].

Полная несжимаемость вены и отсутствие кровотока в цветокодированных режимах является признаком окклюзивного тромба; частичная сжимаемость и частичная заполняемость вен – признаком неокклюзивного тромба [30, 31]. Признаки флотирующего тромба в цветокодированных режимах − это наличие «кольца» при поперечном сканировании или «огибащего кровотока» при продольном сканировании [32]. Признаки пристеночного тромба − заполнение в цветокодированном режиме части просвета вены, отсутствие подвижности верхушки тромба [33]. По нашим данным, частота выявления флотирующего тромба у всех пациентов, независимо от развившейся или не развившейся ТЭЛА, составила 69,9%, пристеночного тромба – 15,1%; окклюзивного тромба – 15,0%. Флотирующие тромбы, которые не сопровождались ТЭЛА, составили 44,6% случаев. У пациентов с произошедшей ТЭЛА частота выявления флотирующего тромба составила 79,5%, пристеночного тромба − 7,9%, окклюзивного тромба − 12,6%. Эмбологенные тромбы в нашем исследовании в 79,5% случаев относятся к флотирующим тромбам, а с учётом тромбов, имеющих поверхность фрагментированных тромбов – в 100% случаев [27].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ТРОМБА

Один из главных признаков флотирующего тромба − его подвижность. Для определения подвижности проводятся функциональные пробы. Подвижность флотирующего тромба определяется как высокая в случае спонтанного его движения, как средняя, если движение тромба происходит только на высоте выполнения функциональных проб, и, наконец, низкая, если движение тромба происходит только при компрессии датчиком [26, 33]. В случае выявления флотирующего тромба при спонтанном дыхании дальнейшее проведение проб не проводят для исключения фрагментации тромба. Однако проведение функциональных проб для определения степени подвижности тромба возможно не во всех случаях. У пациентов в тяжёлом или неадекватном состоянии оценка подвижности флотирующего тромба может быть проведена по степени стеноза вены тромбом, для чего измеряются поперечные размеры вены с тромбом по методике компрессионного ультразвукового метода [20, 26]. Степень стеноза вены тромбом является результатом отношения разницы диаметров вены до и после компрессии к диаметру вены до компрессии и выражается в процентах: D₁-D₂/D₁ = %, где D₁ ‒ диаметр вены до компрессии, D₂ – диаметр вены после компрессии. Кроме этого, можно рассчитать стеноз вены тромбом по окружности: S₁-S₂/S₁ = %, где S₁‒ диаметр вены до компрессии, S₂ – площадь вены после компрессии [34]. Мы предлагаем определять степень подвижности тромба по степени стеноза вены тромбом. При стенозе вены флотирующим тромбом более 70% по окружности или по диаметру определяется низкая подвижность тромба; при стенозе вены тромбом от 50% до 70% − средняя подвижность; при стенозе вены тромбом менее 50% − высокая подвижность. По нашим данным, частота выявления высокой степени подвижности у всех пациентов, независимо от развившейся или нет ТЭЛА, составила – 51,9%, средней степени – 22,2%; низкой степени – 25,8%. У пациентов с произошедшей ТЭЛА частота выявления высокой степени подвижности составила 66,5%, средней степени – 22,2%, низкой степени − 11,3%. Флотирующие неэмбологенные тромбы имели низкую или среднюю степень подвижности. Эмбологенные тромбы в 88,7% имеют высокую и среднюю степень подвижности [26].

ОЦЕНКА ДЛИНЫ ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА

Определение длины флотирующего тромба проводится в В-режиме без труда в случае высокой и средней степени его подвижности, когда определено место прикрепления флотирующего тромба к стенкам вены [35, 36]. В случае низкой степени подвижности флотирующего тромба точность измерения длины тромба снижается и поэтому применяется компрессионная проба датчиком [36]. Последовательное перемещение датчика к месту полного отсутствия движения тромба вдоль оси сосуда при компрессии помогает определить точку фиксации (рис. 13).

Длина флотирующего тромба измеряется от точки фиксации к стенке вены до верхушки тромба в сантиметрах [20]. Согласно Российским клиническим рекомендациям длина флотирующего тромба более 4 см является признаком эмбологенности флотирующего тромба [36]. При длине флотирующего тромба более 4‒5 см мы рекомендуем вместо линейного датчика использовать конвексный датчик (рис. 14) [38].

Согласно нашим данным длина флотирующего тромба у пациентов с произошедшей ТЭЛА составила 8,4 ± 3,6см, без ТЭЛА −7,1 ± 4,7 см, разница длин эмбологенных и неэмбологенных тромбов недостоверна (p > 0.05) [26, 27, 31, 32]. Длина флотирующего тромба не является единственным ультразвуковым критерием эмбологенности тромба и показанием к тромбэктомии [38]. Относительная ошибка ультразвукового измерения длины флотирующего тромба в подвздошно-бедренном сегменте составляет 20%‒45% [27, 36]. Избежать ошибку можно, если использовать компрессионные пробы для точного определения места фиксации флотирующего тромба к стенкам вены, режим двойного экрана, производить смену линейного датчика на конвексный, учитывать возможность ошибки и вводить поправку при окончательных расчётах [36].

ОЦЕНКА ФОРМЫ ПОВЕРХНОСТИ ТРОМБА

Флотирующий тромб в 79,5% случаев имеет коническую форму или форму эллиптического параболоида (рис. 15).

Отсутствие флотирующего тромба у пациентов с произошедшей и подтверждённой ТЭЛА не является «случайным» или необъяснимым фактом. Поверхности пристеночного или флотирующего фрагментированного тромба имеют в области верхушки усечённую поверхность (48,7% случаев) или неровную «пилообразную» поверхность (21,8% случаев) (рис.16). Выявление таких поверхностей указывает на произошедшую эмболию фрагментом флотирующего тромба [27].

ОЦЕНКА КОНТУРА ТРОМБА

Эмбологенный тромб имеет неровный контур как в плоскости параллельной оси сосуда, так и перпендикулярной ей. Для определения опасных, с точки зрения эмбологенности, флотирующих тромбов измеряют поперечные размеры флотирующего тромба на всём протяжении, указывая толщину тромба у основания и в области верхушки. По нашим данным частота признака неровной поверхности у пациентов с флотирующими тромбами, подтвердившими свои эмбологенные свойства, составляет 67% [26, 27]. Если выявляются участки истончения тромба, особенно в основании тромба, то риск фрагментации такого тромба увеличивается (рис. 17).

Согласно Российским клиническим рекомендациям, кроме длины флотирующего тромба более 4 см, истончение флотирующего тромба является признаком его эмбологенности [37].

ЭХОГЕННОСТЬ ТРОМБА И ЕГО ВОЗРАСТ

Отмечается высокая корреляция возраста тромба и его эхогенности. Анэхогенная структура тромба соответствует «молодому» или «свежему» тромбу, который определяется в острую стадию тромбоза, а гиперэхогенная структура – организованному или «старому» тромбу (рис. 18) который определяется в период хронического течения заболевания. Однако в подостром периоде венозный тромб может иметь гетерогенную структуру, когда наряду с эхогенными участками, соответствующим организации тромба, одновременно определяются анэхогенные зоны лизиса, которые могут приводить к появлению истончений тромба и создавать опасность его фрагментации [27, 37].

СТРУКТУРА ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА И ЕГО КОНТУРА

Эмбологенные флотирующие тромбы имеют анэхогенную или гипоэхогенную структуру и тонкий анэхогенный или гипоэхогенный контур (44% случаев), а также могут иметь гетерогенную структуру и анэхогенный контур (33,8% случаев). Для эмбологенных тромбов характерно наличие гомогенной анэхогенной или гипоэхогенной структуры тромба с тонким анэхогенным контуром или гетерогенной структуры тромба с тонким анэхогенным контуром (рис. 19) [21, 25, 27].

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕЭМБОЛОГЕННОГО ТРОМБА

Флотирующий тромб с конусовидной или параболической формой верхушки, средней или низкой степени подвижности, с ровной или неровной поверхностью, гомогенной эхогенной или гетерогенной структурой с преобладанием гиперэхогенной, с толстым гиперэхогенным контуром с большей вероятностью можно отнести к неэмбологенным тромбам [27, 35]. Гомогенная гиперэхогенная структура флотирующего тромба соответствует стадии организации.

Заключительная часть протокола исследования должна содержать информацию о состоянии проксимальной границы тромбоза с указанием его уровня; типа тромбоза ‒ окклюзивный, неокклюзивный; в случае неокклюзивного тромбоза – указания на пристеночный или флотирующий тромб; в случае флотирующего тромба − на степень подвижности, длину тромба, наличие участков истончения и эхоструктуру тромба (указание на возраст тромба).

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

После имплантации кава-фильтра (КФ) оценивают положение КФ относительно устьев почечных вен и стенок вены для исключения асимметричного его стояния, смещения выше или ниже уровня почечных вен [39], фильтр-индуцированного тромбоза НПВ [40]. На отдалённых сроках наблюдения может быть обнаружена локальная интимальная гиперплазия стенок НПВ до 0,4‒0,5 см в местах контакта с крючками КФ (рис. 20).

В случае развития фильтриндуцированного тромбоза также локально – на уровне контакта крючков КФ со стенкой вены визуализируются гипоэхогенные или анэхогенные структуры, суживающие просвет вены на 30‒40%, которые не распространяются на всю длину НПВ (рис. 21) [40].

В случае эмболии фрагментом флотирующего тромба в КФ в центре вены и КФ визуализируется тромб средней или повышенной эхогенности, эхоструктура которого выше, чем эхогенность стенок вены при фильтр-индуцированном тромбозе (рис. 22).

Тромбоз НПВ, развившийся в результате фильтр-индуцированного тромбоза или эмболии, определяется аналогично тромбозу вены любого уровня: окклюзивный, неокклюзивный. Необходимо оценить проксимальную границу КФ и исключить или подтвердить наличие флотирующего тромба в супраренальном отделе НПВ. При развитии тромбоза НПВ и КФ форма вены изменяется в зависимости от типа КФ, имплантированного в НПВ [41].

ПЕРИОДИЧНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Периодичность ультразвукового исследования зависит от типа тромбоза, его уровня и стадии заболевания. Кроме того, хирургические методы профилактики, эндоваскулярные методы защиты от ТЭЛА вносят коррективы в периодичность исследования.

ПЕРВОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Главной задачей ультразвукового исследования является выявление эмбологенного тромба: флотирующего, высокоподвижного, с неровной поверхностью, гипоэхогенной структурой или гетерогенной структурой с неровным и гипоэхогенным контуром. В зависимости от выбранной тактики ведения определяется периодичность ультразвукового наблюдения. В случае выявления окклюзивного или пристеночного тромба в проксимальных отделах системы нижней полой вены − НПВ, ОПВ, нарПВ, ОБВ, БВ, ПВ исследование планируют на 7 день; в случае дистального тромбоза при локализации тромбов в венах голени – на 7‒14‒21-й день. Периодичность исследования составляет 7 дней.

В случае невозможности определить уровень проксимальной границы тромбоза и, следовательно, невозможности определения типа и эмбологенности тромба, повторяют исследование после подготовки пациента на следующий день (2-й день) после поступления в стационар.

Если в первое или последующие исследования выявляется флотирующий тромб, то исследование проводится с периодичностью 1‒3‒5‒7‒10‒14-й день до момента фиксации тромба к стенкам вены или его лизиса. Использование хирургических или эндовазальных методов профилактики ТЭЛА определяется в зависимости от уровня проксимальной границы флотирующего тромба, его длины и возраста.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление неокклюзивного или окклюзивного тромбоза не требует проведения активных хирургических или эндовазальных манипуляций и консервативное лечение предполагает режим исследования 1‒7‒14‒21-й день. Важным принципом изменения периодичности является отрицательная динамика в течении тромбоза, когда происходит распространение тромба вверх. Нередко этот период сопровождается переходом окклюзивного тромба в неокклюзивный или флотирующий тромб, что может быть связано с неадекватной терапией антикоагулянтами. В период подбора адекватной антикоагулянтной терапии исследование повторяется каждые 7 дней. Так, в случае роста окклюзивного тромба из БВ в ОБВ или из вен голени в ПВ тромб может приобрести свойства флотирующего тромба. У ряда пациентов, несмотря на приём рекомендуемых доз антикоагулянтов, эффект стабилизации тромбоза не происходит. У такой группы пациентов, как правило, с тромбофилией, отсутствует какая-либо динамика или наблюдается отрицательная динамика – происходит рост тромба вверх, увеличение его поперечных размеров, сохранение гипоэхогенного характера тромба. Периодичность исследования изменяется с того исследования, во время которого зарегистрирована отрицательная динамика, что приводит к необходимости изменения ритма исследования. В случае повышения подвижности флотирующего тромба или выявления участков истончения, в которых может произойти фрагментация тромба, исследование проводится через день до стабилизации флотирующего тромба – фиксации к стенкам вены или лизиса. Опасность фрагментации снижается в случае уменьшения длины тромба и его поперечных размеров, уменьшения градиента поперечных размеров в различных сегментах, приобретении тромбом гомогенной и гиперэхогеной эхоструктуры. При получении положительной динамики или отсутствии отрицательной динамики исследования проводят через 7 дней в течение первого месяца исследования.

Каждое контрольное исследование может изменить последующую периодичность исследования в зависимости от выявленных новых обстоятельств в течении тромбоза. Если на одном из ультразвуковых исследований в ходе подбора антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства или имплантации КФ выявлен флотирующий тромб, то исследование повторяется через день до стабилизации уровня тромбоза или появлении признаков его организации (фиксации, лизиса). При получении двух одинаковых результатов наблюдения подряд следующее исследование проводится через 7 дней.

Если контрольное исследование НПВ и КФ после имплантации КФ провести на 7 день, как рекомендует большинcтво исследователей [39], то в случае тромбоза НПВ и КФ не всегда можно определить его причину – результат эмболии или фильтр-индуцированного тромбоза. Мы рекомендуем проведение исследования НПВ в первые 3 дня после имплантации КФ для исключения асимметричного расположения КФ, миграции его вверх или вниз, перфорации им стенки в месте контакта вены с крючками, развития фильтр-индуцированного тромбоза, что поможет в дальнейшем определить причину тромбоза КФ и НПВ, если они возникнут [40]. В случае выявления после имплантации КФ фильтр-индуцированного тромбоза исследование проводится через день – на 1‒3‒5‒7-й день, пока процесс тромбообразования не остановится или не будет исключена угроза распространения тромба в супраренальный сегмент НПВ, а также флотирующий характер тромба.

После тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента с лигированием бедренной вены или после проведения операции Троянова-Тренделенбурга контрольное исследование проводят в первые 3 дня после указанных вмешательств для исключения ретромбозов или распространения тромбов в проксимальном направлении. Так, в случае принятия решения о тромбэктомии флотирующего тромба, первое контрольное исследование проводится в первые 3 дня после операции. В случае отсутствия признаков ретромобоза исследования больше не проводятся. При появлении признаков ретромбоза контрольные исследования проводят в режиме 2‒4‒6‒10 день, при отсутствии признаков ретромбоза – на 7‒14 день после операции.

Авторы сердечно благодарят И.М. Гольдину за активное участие в подготовке текста и иллюстраций к данной главе.

ЛИТЕРАТУРА

Коков Л.С., Хамидова Л.Т., Забавская О.А., Муслимов Р.Ш., Горшков Н.С.

СОКРАЩЕНИЯ

ИВЛ − искусственная вентиляция лёгких

КТ – компьютерная томография

КТ-АГ – компьтерно-томографическая ангиография

КУ – контрастное усиление

МПР − многоплоскостные реконструкции

МСКТ − мультиспиральная компьютерная томография

РКТ − рентгеновская компьютерная томография

СКТ − спиральная компьютерная томография

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) позволяет получить прижизненные послойные изображения внутренних органов и тканей. Метод основан на измерении разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Рентгеновская трубка вращается в аксиальной плоскости вокруг тела пациента и испускает тонкий пучок излучения, который, проходя через исследуемый слой, ослабляется в разной степени для каждой точки и регистрируется блоком детекторов [1].

Спиральная компьютерная томография (СКТ) даёт возможность одномоментно исследовать несколько анатомических областей без перемены положения пациента, в том числе, пациентам в тяжёлом состоянии, находящимся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) основана на сочетании спиральной томографии и множества рядов детекторов, что позволяет в несколько раз увеличить скорость обследования и провести исследование всего тела за одну задержку дыхания [1, 2].

Дополнительным достоинством СКТ и МСКТ является возможность в ходе единой процедуры сразу перейти к исследованию сосудов любой анатомической области (КТ-ангиографии) с помощью болюсного (через инжектор) внутривенного введения йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. Ангиопульмонография при помощи КТ стала методом выбора для экстренной диагностики тромбоэмболии лёгочных артерий и их ветвей, поскольку позволяет решить целый ряд диагностических задач при подозрении на ТЭЛА [3].

Во-первых, это подтверждение наличия ТЭЛА.

Во-вторых, оценка характера и объёма тромбоэмболического поражения лёгочного сосудистого русла.

В-третьих, выявление осложнений, возникающих в лёгочной ткани и плевральных полостях.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ЕГО ПРОВЕДЕНИЕ

Перед исследованием необходимо выяснить аллергоанамнез пациента (прежде всего в плане аллергических реакций на йодсодержащие препараты) и уточнить состояние функции почек. В случае экстренного исследования пациентов с неизвестной функцией почек наиболее целесообразно использование неионных изоосмолярных контрастных препаратов. У пациентов в тяжёлом состоянии с неизвестным анамнезом обязательно присутствие на исследовании клинициста, желательно – реаниматолога, с целью оказания экстренной (в том числе инструментальной) помощи в случае возникновения реакций немедленного типа на введение контрастного вещества [1‒3].

Положение больного – горизонтальное, головой в сторону гентри, на спине, руки за головой. Исследование начинается с реконструкции топограммы в прямой и боковой проекции, которая включает всю грудную клетку. Затем выбирается зона сканирования от верхней грудной апертуры до задних реберно-диафрагмальных синусов. Величина поля исследования устанавливается с захватом мягких тканей грудной стенки (36‒ 46 мм). Сканирование груди проводится на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании. После нативного исследования выполняется КТ-ангиопульмонография. Венозный доступ осуществляется пункционным введением периферического катетера диаметром 18‒20 G в кубитальную вену. К катетеру подсоединяется автоматический инъектор, через который вводится рентгеноконтрастный препарат. Как правило, используют 50‒100 мл неионогенного низко- или изоосмолярного рентгено-контрастного вещества со скоростью введения 2‒4 мл/с. Начало сканирования устанавливается с помощью пакета программного обеспечения, под управлением которого сканирование начинается в момент максимального контрастирования лёгочных сосудов, для этого триггерная зона устанавливается на ствол лёгочной артерии. После введения контрастного препарата выполняют непрерывное сканирование на данном уровне с интервалом в 1 секунду. При поступлении болюса контраста в лёгочный ствол, что оценивается как визуально, так и графически, автоматически начинается сканирование [4, 5].

При общем едином протоколе сканирования его отдельные параметры различны для СКТ и МСКТ (табл. 1). Предварительный анализ результатов КТА проводится на рабочей консоли. Полученные изображения подвергаются качественному анализу, оценивая положение, форму, размеры, контуры, структуру, плотность, и количественному анализу, соответственно, определяя размеры в мм, объём в см³, плотность в HU, различных выявляемых структур.

Затем на рабочей станции осуществляют постпроцессорную обработку изображений с построением мультипланарных и трёхмерных реконструкций изображения на основе полученных аксиальных томограмм. Наиболее часто применяют многоплоскостные реконструкции (МПР) во фронтальной, наклонной сагиттальной плоскостях [4, 6, 7].

КТ-СЕМИОТИКА СОСТОЯВШЕЙСЯ ЭМБОЛИИ

Признаки ТЭЛА, оцениваемые при КТ-ангиографии, можно разделить на прямые и косвенные.

Прямым признакам ТЭЛА является визуализация тромбов в просвете артерий в виде дефектов наполнения на фоне контрастированной крови (около 70,6% ‒ двустороннее поражение лёгочных сосудов). В случае окклюзии сосуда у пациента будет визуализироваться симптом «ампутации сосуда» (полное отсутствие его контрастирования) (рис. 1).

Точность, чувствительность и специфичность выявления тромбов в стволе и главных ветвях лёгочной артерии составляет 100% по нашим данным, на сегментарном уровне ‒ 96,2%, 94,6% и 94,3% соответственно, что совпадает с данными литературы [7‒9].

По нашим данным у 48% пациентов определялись тромбоэмболы главных и долевых ветвей, у 11% ‒ изолированная эмболия сегментарных и субсегментарных артерий, сочетанное поражение – у 41% пациентов (рис. 2).

Косвенными признаками ТЭЛА по данным КТ-ангиографии являются выявление полиморфных участков повышенной плотности в субплевральных отделах лёгких, лёгочные инфаркты (выявлялись у 56‒63% пациентов), сопутствующий экссудативный плеврит, а также признаки лёгочной гипертензии (расширение лёгочных артерий, что чаще наблюдается при рецидивирующей ТЭЛА) (рис. 3).

На основании анализа получаемых КТ-данных можно также делать заключение о давности процесса: для острой ТЭЛА более характерно центральное расположение тромбоэмболов, при хроническом характере чаще отмечается пристеночное расположение тромботических масс в просвете сосудов, утолщение стенок сосудов с элементами кальциноза, значительное расширение диаметра ствола, главных и долевых ветвей лёгочных артерий (рис. 4).

После проведённого лечения (системный тромболизис) по данным МСКТ-ангиопульмонографии анализируется динамика состояния лёгочно-сосудистого русла. Положительной динамикой считается значительное уменьшение объёма эмболического поражения с дистализацией тромбов, либо полное восстановление лёгочного артериального русла (рис. 5).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ КТ-ДИАГНОСТИКА

Выявление тромботических масс в лёгочной артерии и её ветвях при КТ-ангиопульмонографии является патогномоничным симптомом острой ТЭЛА и лёгочного тромбоза, их дифференциальная диагностика была описана выше.

Изменения в лёгочной ткани, выявляемые на КТ при ТЭЛА, достаточно неспецифичны, как и общая клиническая картина заболевания, поэтому их необходимо дифференцировать: с проявлениями хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), нетромботическими эмболиями, пневмониями. Отличительными особенностями ХОБЛ, определяемыми при КТ, является наличие, наряду с полиморфными участками повышения плотности лёгочной ткани, различного рода эмфизематозных изменений лёгких, а при бронхитическом варианте ХОБЛ – склерозирующих изменений бронхов в виде утолщения их стенок вплоть до полной обструкции, либо явлений бронхоэктазирования.

К нетромботическим могут быть отнесены эмболии, вызванные разными субстанциями (септические и жировые эмболы, воздух (или другой газ), инородные тела, тальк, околоплодные воды, раковые клетки и пр.), вызывающие полиморфные изменения в лёгочной ткани. Для септической эмболии, которая достаточно редко встречается в сосудах малого круга, характерно наличие множественных разнокалиберных абсцессов лёгочной ткани, при этом хорошо визуализируется, что сосуды впадают непосредственно в эти абсцессы.

При жировой эмболии, как и при ТЭЛА, будут визуализироваться участки повышения плотности лёгочной ткани вплоть до значений мягких тканей, но, вследствие обструкции артерий малого калибра макроагрегатами жира и развития токсического васкулита, более характерным будет наличие множественных очагов и зон повышенной плотности по типу «матового стекла» (рис. 6).

Для эмболии тальком и подобными ему веществами (описано у наркоманов, вводящими внутривенно лекарственные средства для перорального применения) характерно наличие билатеральных сливных очагов повышенной плотности (фиброз), содержащих включения ещё большей плотности – тальк, целлюлоза и пр.

Нельзя забывать о том, что инфаркт-пневмония и плевральный выпот – возможные осложнения ТЭЛА, таким образом, пневмония и плеврит – частые её маски. В этом случае в пользу ТЭЛА будет развитие рецидивирующих, чаще двусторонних плевритов неясной этиологии или рецидивирующих «очаговых пневмоний». Поэтому при наличии факторов риска ТЭЛА и её высокой клинической вероятности у больного с «пневмонией» или «плевритом» необходимо проводить КТ-ангиопульмонографию. В случае негативного результата мультиспиральной КТ-диагноз ТЭЛА может быть исключён.

ПРИМЕРНЫЙ ПРОТОКОЛ ОПИСАНИЯ ТЭЛА КТ ГРУДИ + КТ-АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Исследование выполнено по программе непрерывного спирального сканирования с коллимацией ..мм, шагом спирали ….

Контрастное усиление (КУ): в/в болюсно, препарат … мл

Лучевая нагрузка … мзв

Грудная клетка: форма.

Мягкие ткани грудной клетки … Подмышечные лимфатические узлы …​

Костный каркас грудной клетки ….

Средостение (не) смещено … в какую сторону.

Клетчатка переднего и заднего средостения … плотности.

Структуры средостения (не) дифференцированы.

Сердце и крупные сосуды (сосуды верхней апертуры грудной клетки, грудная аорта, лёгочный ствол, верхняя полая вена): положение, (не) расширены до…мм.

КТ-АГ:

Полость перикарда ‒ наличие/отсутствие содержимого, плотность

Просвет трахеи, главных и сегментарных бронхов …(прослеживается, не изменён, сужен до…мм).

Наличие инфильтративных изменений лёгочной ткани ‒ локализация, форма, структура, плотность.

Состояние плевральных полостей ‒ наличие содержимого, его плотность, объём, смещаемость.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении даётся описание ТЭЛА: в каких артериях, на каком уровне, стадия процесса; отмечается состояние лёгочной ткани, полости перикарда и плевральных полостей. При наличии сопутствующей патологии – её характеристика.

При исследовании в динамике – обязательный анализ состояния тромбоэмбола – его размеров, положения, проходимости лёгочных артерий (восстановлена, полностью, частично).

ЛИТЕРАТУРА

Кудряшова Н.Е., Мигунова Е.В., Коков Л.С., Горшков Н.С., Татаринов И.В.

СОКРАЩЕНИЯ

ГК – гамма камера

ДТПА − дитилентриаминпентаацетиловая кислота

ИРЛК – индекс регионарного лёгочного кровотока

КТ – компьютерная томография

МАА – макроагрегаты альбумина

МСА – микросферы альбумина

ОФЭКТ/КТ − однофотонная эмиссионная компьютерная томография и рентгеновская компьютерная томография

ПС − перфузионная сцинтиграфия

ПСЛ − перфузионная сцинтиграфия лёгких

РФП – радиофармпрепарат

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭУ − фотоэлектронные умножители

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЭХО-КГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Сцинтиграфия лёгких более четырёх десятилетий играет центральную роль в диагностике ТЭЛА, несмотря на то, что в ряде случаев результаты не могут быть однозначно интерпретированы. Это относительно недорогой, простой и не дающий побочных реакций метод. Важным его преимуществом является возможность выявления нарушений перфузии при поражении сосудов любого калибра, в т.ч. субсегментарных, что не всегда доступно другим лучевым методам [1]. Для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии традиционно проводят комбинированное исследование в виде вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии [2]. В большинстве случаев исследование перфузии можно проводить через 1‒1,5 часа после вентиляционной сцинтиграфии, тогда доза радиофармпрепарата (РФП) для перфузионной сцинтиграфии (ПС) должна в 4 раза превышать остаточную фоновую активность.

АППАРАТУРА

Гамма-камера (ГК) − медицинский прибор для радиоизотопной диагностики. Представляет собой многоканальный коллиматор; на выходе каждого из каналов установлены фотоэлектронные умножители (ФЭУ), сигналы которых обрабатывают на компьютере. После введения в организм препарата, меченного радиоактивными изотопами, с помощью ГК можно получить на экране картину распределения препарата в исследуемом органе, а также наблюдать в динамике процесс его выведения.

Гамма-камера состоит из детектора (большого сцинтилляционного кристалла), световода, набора ФЭУ, сменных свинцовых многоканальных коллиматоров и блока аналоговых электронных устройств, обеспечивающих определение координат и амплитуд сигналов, компьютера и консоли оператора (рис. 1, 2).

В последние годы для диагностики ТЭЛА используется гибридная технология однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и рентгеновской компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) с болюсным контрастным усилением (рис. 3) [3].

ОФЭКТ-изображения получают путём записи серии плоскостных сцинтиграмм, позволяющих в совокупности с помощью компьютера реконструировать томографические срезы в трёх основных (поперечной, сагиттальной, фронтальной) и косых плоскостях. Преимущество данного метода, по сравнению с обычными сцинтиграфическими исследованиями, состоит в том, что реконструированное изображение свободно от наложений на исследуемый орган соседних (по отношению к нему) объектов, что чрезвычайно важно для диагностики.

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ

Перфузионная сцинтиграфия лёгких основана на кратковременной эмболизации капиллярного русла лёгких макроагрегатами альбумина (МАА) или микросферами альбумина (МСА) человеческой сыворотки, меченными Технецием (99mTc-МАА, 99mTc-МСА под коммерческими названиями «Pulmocis», «ТСК-5», «ТСК-8» Франция; «Макротех» Россия) (рис. 4). Элиминация частиц Технеция начинается через 50 минут (период полураспада ^99mTc составляет 6 часов), а альбумина через 5 часов и продолжается до 24‒36 часов. Следует отметить, что большинство специалистов не рекомендуют отсроченное более чем на 48 часов радионуклидное исследование, так как необходимые для диагностики нарушения перфузии могут исчезнуть в течение этого времени.

Показания для перфузионной сцинтиграфии лёгких:

Перфузионная сцинтиграфия лёгких (ПСЛ) позволяет визуализировать периферическое сосудистое русло в бассейне лёгочной артерии (рис. 5).

Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны чёткая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне поражённого сосуда любого калибра (главная ветвь, доля, сегмент, часть сегмента). Нередко имеет место множественность дефектов перфузии (рис. 6, 7, 8, 9). ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет не сам поражённый сосуд, а зону, которую он кровоснабжает. Участки пониженного накопления радиофармпрепарата (РФП) в лёгких могут наблюдаться и при других заболеваниях, которые сопровождаются нарушением кровообращения в лёгких: пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.

Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов этого метода с данными вентиляционной сцинтиграфии лёгких и рентгенологическими данными [4]. Наличие дефектов перфузии, не совпадающих по площади и локализации с вентиляционными дефектами и изменениями на рентгенограмме, свидетельствует о наличии ТЭЛА.

Радиофармпрепараты, вводимая активность, лучевая нагрузка при перфузионной сцинтиграфии лёгких

Макроагрегаты альбумина человеческой сыворотки крови, меченные 99m-Технецием (99mТс-МАА)

Данный радиофармпрепарат (99mТс-МАА) изготавливают в заводских условиях путём денатурирования человеческого сывороточного альбумина под действием нагревания. Размеры образующихся хлопьеобразных частиц колеблются в пределах 10–90 мкм, большинство – в диапазоне 10–40 мкм. Приготовление комплекса 99mТс-МАА производится ex tempore согласно прилагаемой инструкции фирмы-изготовителя МАА. Биологический период полувыведения РФП (от 2 до 9 часов) зависит от сроков изготовления набора, а также времени, прошедшего после приготовления инъекционной формы препарата. В лёгочной ткани частицы 99mТс-МАА постепенно разрушаются на более мелкие, проникающие в циркуляторное русло большого круга кровообращения, и затем удаляются из организма пациента ретикулоэндотелиальной системой печени и селезёнки.

Микросферы человеческого альбумина, меченные 99m-Технецием (99mТс- МСА)

Радиофармпрепарат получают в заводских условиях путём размешивания человеческого сывороточного альбумина в нагретом растительном масле. Образующиеся при этом сферические частицы просеивают через сито, принимая требуемый размер 10–45 мкм. Коммерческое название набора – «ТСК-5» (Франция). В отличие от комплекса 99mТс-МАА, биологический период полувыведения 99mТс-МСА составляет 7 ч. В организме обследуемого наблюдается не только распад данного комплекса на более мелкие частицы, но и отделение 99m-Технеция от МСА с последующей циркуляцией 99mТс в виде свободного пертехнетата. Таким образом, удаление РФП осуществляется как ретикулоэндотелиальной, так и мочевыделительной системой, вследствие чего качество сцинтиграмм лёгких несколько улучшается в отдалённые сроки после инъекции препарата. Тем не менее, принципиальной разницы в использовании того или иного радионуклида для оценки лёгочной перфузии нет.

Ранее в состав радиофармпрепаратов для перфузионной сцинтиграфии лёгких входили изотопы 131I и 113mIn. Однако в настоящее время последние практически не применяют из-за высокой лучевой нагрузки на организм обследуемого, обусловленной их введением, и неудовлетворительного качества получаемых сцинтиграфических изображений [5].

Техника проведения исследования с использованием макроагрегатов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных ^99mТс Радиофармпрепараты, содержащие ^99mТс, обладающие активностью 80−120 МБк (эффективная эквивалентная доза облучения составляет 0,88−1,1 мЗв) вводят в положении больного «лёжа на спине» внутривенно (чаще в кубитальную вену) на глубоком вдохе для наилучшего распределения препарата и отчётливой визуализации дистальных участков микроциркуляторного русла лёгких. Следует помнить, что в момент введения попадание крови в шприц с РФП часто вызывает агрегацию частиц и это может явиться причиной появления артефактов в виде очагов гиперфиксации РФП в лёгких. Рекомендуемое число частиц на одно введение РФП 100-200 тыс., однако, существует ряд категорий пациентов, для которых это условие изменено: у детей до 1 года − 10‒20 тыс. частиц, в возрасте от 1 года до 3 лет − 30‒50 тыс. частиц, у пациентов с резко выраженной лёгочной гипертензией (например, из листа ожидания трансплантации лёгких) − 60‒80 тыс. частиц.

Выполнению статической сцинтиграфии для оценки степени нарушения регионарного лёгочного кровотока и тяжести лёгочной гипертензии может предшествовать динамическое исследование (первое прохождение индикатора, first pass). Это исследование начинают непосредственно при введении РФП в режиме 60 кадров в 1 с. При описании результатов исследования необходимо указать, в каком положении находился больной в момент внутривенного введения препарата и в процессе обследования (традиционное горизонтальное, вынужденное вертикальное). Это имеет значение при определении гравитационного градиента (или градиента перфузии). Для определения градиента перфузии соотносят накопление в верхней и нижней половине лёгкого. С учётом положения больного, возможны следующие варианты: а) если РФП вводился в вертикальном положении, гравитационный фактор действовал «сверху вниз», тогда должны рассматриваться «верхняя/ нижняя» зоны по задней проекции; б) если РФП вводился в горизонтальном положении пациента, тогда данное отношение складывается при получении суммарного счёта «верхней/нижней» зон правой боковой проекции. В норме градиент перфузии для правого лёгкого составляет 0,82 ± 0,04, для левого − 0,93 ± 0,04 (по Г.Б. Проскуриной, 1988) [6].

После динамической записи на суммарном кадре выбирают области правого желудочка и лёгочной артерии, по кривым с которых определяют период полувыведения правого желудочка (Т1/2ПЖ в норме 2‒3 сек.) и период полувыведения лёгочной артерии (Т1/2 ЛА в норме 4 сек.) [7].

Серия кадров динамической записи, суммарное изображение правого желудочка и кривые, построенные с зон «правый желудочек» и «лёгочная артерия» представлены на рисунке (рис. 10).

Для количественной оценки регионарного лёгочного кровотока вторым этапом выполняют статический снимок в передней и задней проекциях и определяют параметры лёгочного кровотока с учётом модели кинетики РФП в лёгких, используя показатель Т1/2 ПЖ. Индекс регионарного лёгочного кровотока (ИРЛК, сек.^-1) вычисляют по формуле:

Индекс регионарного лёгочного кровотока характеризует степень лёгочной гипертензии в конкретной зоне лёгкого.

При полипозиционной ПС лёгких анализ полученных сцинтиграмм может быть разделён на качественный (визуальный) и количественный. Визуальная оценка сводится к анализу равномерности распределения РФП, оценке чёткости границ лёгочных полей, положения диафрагмы, регистрации расширения границ сердца, выявлению зон снижения перфузии, а при полном отсутствии кровотока в конкретных участках − к определению количества, формы и размера дефектов перфузии. Для ТЭЛА характерны краевые дефекты треугольной (клиновидной) формы, обращённые основанием треугольника к плевре.

Степени нарушения перфузии лёгких при ТЭЛА

Для определения суммарного дефицита перфузии каждый дефект накопления, равный по площади сегменту лёгкого, принимают за дефицит перфузии в 5%; дефект накопления, равный нижней доле – 25%; дефект накопления, равный правому лёгкому – 55%; левому – 45% [8]. Суммируя полученные таким образом результаты, можно определить общий дефицит перфузии по обоим лёгким и оценить степень нарушения перфузии от I до IV степени.

Степени нарушения перфузии лёгких при ТЭЛА:

Подготовка и укладка больных

Специальной подготовки больных к исследованию не требуется. Укладка больного в горизонтальном положении. Средняя линия, проходящая по центру грудины больного, должна соответствовать средней линии коллиматора. Статическое исследование проводят в передней, задней, двух боковых проекциях, при необходимости дополненных передними и задними косыми. В случае сомнений в локализации дефектов перфузии целесообразно выполнение ОФЭКТ или ОФЭКТ/КТ с болюсным контрастным усилением.

Режим записи исследования

Статическое исследование лёгких проводят спустя 3‒5 мин. после введения РФП. Режим статической записи: 300‒500 тыс. импульсов на 1 кадр, матрица не менее 128 × 128.

Методом повышения специфичности ПСЛ является параллельное проведение вентиляционной сцинтиграфии лёгких [9].

ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ

Вентиляционная сцинтиграфия лёгких (ВСЛ) основана на временном оседании после ингаляции газообразных нуклидов или тонкодисперсных аэрозолей РФП на поверхности проводящих и газообменивающих воздухоносных путей [10]. При патологии бронхолёгочной системы визуализируются зоны различной степени гипо- и гиперфиксации аэрозоля локального или диффузного характера. Для частичной непроходимости бронхов характерна гиперфиксация аэрозоля в местах обструкции. Зона гипофиксации препарата обычно выявляется дистальнее этого участка на периферии (рис. 11, 12, 13) [11].

Радиофармпрепараты, вводимая активность, лучевая нагрузка при вентиляционной сцинтиграфии лёгких

Для проведения вентиляционной сцинтиграфии применяются 133Xe, 127Xe, 81mKr, МСА и меченные с помощью 111In, 113In или 99mТс.

Ксенон 133 (133Xe) является одним из наиболее часто используемых агентов, который является «чистым» гамма-излучателем с фотопиком 81 кэВ и периодом полураспада 5,3 сут. Вентиляционную сцинтиграфию следует выполнять перед перфузионной сцинтиграфией с 99mTc-МАА в связи с тем, что 133Хе является источником более низкоэнергетического излучения, по сравнению с Технецием (140 кеV) (рис. 14). «Заброс Технеция в окна ксенона» затрудняет правильную интерпретацию результатов вентиляционной сцинтиграфии.

Ксенон 127 (127Xe) является циклотронным нуклидом с периодом полураспада 36,4 сут. и доминирующей энергией гамма-квантов 172–203 кэВ. Учитывая последний факт, вентиляционную сцинтиграфию можно выполнять после перфузионной. К числу недостатков 127Xe следует отнести то, что он является более дорогим по сравнению с 133Хе и требует более тщательного соблюдения правил радиационной безопасности по причине длительного периода полураспада и высокой энергии излучения.

Криптон 81m (81mKr) представляет собой генераторный нуклид (предшественником является рубидий81 (81Rb) с Т1/2 = 4,7 ч) с периодом полураспада 13 секунд и энергетическим пиком 190 кэВ. Вследствие короткого периода полураспада 81mKr должен использоваться непосредственно из генератора.

Аэрозоли, меченые 111In или 113mIn, обладают большей, по сравнению с Технецием, энергией, что предполагает выполнение исследования с ними после перфузионной сцинтиграфии (рис. 15) [12].

Для проведения вентиляционной сцинтиграфии применяются: 133Xe, 127Xe, 81mKr, 99mТс-МСА и 99mТс-ДТПА (дитилентриаминпентаацетиловая кислота). В качестве ингалируемого агента при аэрозольной пульмоносцинтиграфии в настоящее время наиболее часто используют ^99mТс-пентатех (аналог ^99mТс-ДТПА, «Диамед», Россия). В небулайзерную камеру (распыляющий узел) помещают раствор ^99mТс-пентатеха активностью 500 МБк в объёме 2 мл (эффективная эквивалентная доза облучения при этом составляет 0,05 мЗв при нормальной функции почек). Под воздействием сжатого кислорода жидкое лекарственное вещество преобразовывается в мелкодисперсный аэрозоль. Коэффициент выхода аэрозоля по отношению к введённой в распылитель активности составляет около 10%. Ингаляция аэрозоля пациентом осуществляется через ингаляционную трубку (например, через трубку радиоаэрозольного набора «Venti-Scan» III-IV, который позволяет получить оптимальный медианный аэродинамический размер аэрозоля в пределах 1,0‒1,2 мкм) в течение 10‒15 мин. Процедура исследования состоит из двух этапов. После завершения ингаляции выполняют динамическую вентиляционную сцинтиграфию лёгких в течение 20‒30 мин. Проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны оценивают по скорости диффузии ^99mТс-пентатеха из лёгочных альвеол в кровеносное русло. В норме распределение РФП в лёгких после ингаляции равномерное, без очаговой задержки в проекции бронхов. Период полупроникновения (Т½) ^99mТс-пентатеха из бронхиального дерева в кровеносное русло (альвеолярно-капиллярная диффузия) находится в диапазоне от 55 до 108 мин. [11−13].

Укладка больного и режим записи

Сцинтиграммы записывают в вертикальном положении больного в статическом режиме 300−500 тыс. импульсов на 1 кадр, матрица 128×128. Анализ вентиляционных пульмоносцинтиграмм проводится по тем же качественным и количественным критериям, что и перфузионных.

Вентиляционно-перфузионное соотношение (V/Q) у здоровых лиц равно 1 [14].

Вентиляционную сцинтиграфию сочетают с ПС для увеличения специфичности, предполагая, что вентиляция в области эмболической обструкции сосуда должна быть нормальной. При тромбоэмболии количество и площадь перфузионных дефектов (Q) превалирует над вентиляционными дефектами (V) и VQ соотношение меньше 1. При совпадающих VQ дефектах анализ сцинтиграмм необходимо сочетать с рентгенологическими данными, которые помогают в подтверждении диагноза.

В 1990 г. было опубликовано, ставшее классическим, исследование Vreim C.E., Saltzmann H.A. и соавт., посвящённое оценке данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии при ТЭЛА [15]. В проспективном исследовании, получившем наименование PIOPED от названия работы − Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis, авторы показали взаимосвязь вероятности наличия ТЭЛА от появления перфузионных и вентиляционных дефектов на сцинтиграммах и их сочетания с изменениями на рентгенограммах у тех же больных (табл. 3).

Тем не менее, при нарушенной перфузии в результате ТЭЛА давностью в несколько суток вторично страдает также и вентиляция, что может приводить к ложноотрицательным результатам вентиляционно-перфузионного анализа [16]. Ещё одно массовое проспективное исследование PISA-PED, в котором, в отличие от PIOPED, проводился сравнительный анализ перфузионной, вентиляционной сцинтиграфии лёгких и рентгенологических данных, показало, что чувствительность изолированной ПС при ТЭЛА в два раза выше вентиляционно-перфузионной [17].

Сочетание рентгенографии с ПС лёгких часто более информативно, чем сочетание вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Результаты ПС лёгких повышают чувствительность МСКТ и прямой ангиопульмонографии. ПС предоставляет ценную информацию о степени дефицита перфузии при выборе метода лечения, а также о восстановлении кровотока на фоне тромболитической терапии или об имеющемся рецидиве ТЭЛА (рис. 16). Точность ПС при исключении ТЭЛА достигает 100% [18].

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ТЭЛА И СТРАТЕГИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

При анализе сцинтиграфической картины следует учитывать как качественные, так и количественные признаки нарушения перфузии лёгочной паренхимы. Эти симптомы могут встречаться с различной частотой (табл. 4).

Многие отечественные и зарубежные авторы рекомендуют применять ПС как скрининг-метод, или метод первого этапа. В монографии Европейского респираторного общества представлен следующий алгоритм неинвазивной диагностики ТЭЛА [19] (рис. 17).

В настоящее время существуют различные варианты интерпретации сцинтиграмм в диагностике ТЭЛА. Все эти варианты основаны на сопоставлении результатов сцинтиграфии, обладающей всеми недостатками функционального теста, с клиническими данными, уровнем D-димера, который в норме не должен превышать 500 нг/мл, и рентгенологическими данными. Например, нормальная перфузия лёгких при сцинтиграфии в сочетании с нормальным уровнем D-димера, отрицательная прогностическая ценность которого составляет 96‒98%, полностью исключает ТЭЛА.

Множественные сегментарные дефекты перфузии при нормальной рентгенограмме позволяют безошибочно диагностировать ТЭЛА, особенно при наличии венозного тромбоза по данным УЗДГ. В случаях, когда на рентгеновском снимке обнаружены затемнения или инфильтративные изменения, совпадающие с дефектами перфузии при сцинтиграфии, показано проведение МСКТ-ангиографии лёгких, которая более специфична в подобных ситуациях. Однако за рубежом дискутируется вопрос о применении КТ при подозрении на ТЭЛА у молодых небеременных и беременных женщин из-за более высокой дозы радиации, влияющей на ткань молочной железы (риск развития рака) и щитовидную железу плода (неонатальный гипотиреоз как результат йодной нагрузки) [1].

В условиях многопрофильного стационара c оказанием неотложной помощи при большом потоке больных наилучшим образом зарекомендовал себя следующий алгоритм диагностики ТЭЛА:

На современном этапе полную информацию при диагностике ТЭЛА позволяет получить гибридный лучевой метод ОФЭКТ/КТ (рис. 18).

В случае тяжёлого состояния больного для быстроты постановки диагноза можно ограничиться проведением перед сцинтиграфией только рентгенографии лёгких. ЭХО-КГ при массивной ТЭЛА (предпочтительно чреспищеводная), предоставляющая ценную диагностическую информацию о наличии тромбоэмболов в правых отделах сердца и лёгочной гипертензии, может следовать за сцинтиграфией. При сомнениях в диагнозе после комбинации рентгенография→УЗИ вен→сцинтиграфия (у больных с ХОБЛ, пневмосклерозом и т.д.) рекомендуется выполнение МСКТ-ангиографии лёгких при отсутствии противопоказаний (аллергия на рентгеноконтрастные вещества). Комплексное применение методов лучевой диагностики в рекомендованной нами последовательности позволило увеличить чувствительность перфузионной сцинтиграфии лёгких до 100%, специфичности – до 98%, а точности – до 99% в сравнении с 77% в группе больных, где сцинтиграфия выступала в качестве скрининг-метода [20]. При соблюдении данного диагностического алгоритма только у 10‒15% больных требуется проведение МСКТ-ангиографии лёгких. Получив сцинтиграфическое изображение нормальной картины перфузии, ТЭЛА можно с уверенностью исключить.

Благодаря высокой чувствительности, воспроизводимости и небольшой лучевой нагрузке метод является незаменимым для оценки эффективности проводимой тромболитической терапии (рис. 19, 20). Контрольное сцинтиграфическое исследование можно повторно выполнить уже через 24 часа.

По мнению F.A. Mettler, M.J. Guiberteau, каждое медицинское учреждение должно сформулировать свою индивидуальную диагностическую стратегию при подозрении на ТЭЛА, а радионуклидный метод остаётся одним из основных диагностических тестов [1], в особенности, при исключении диагноза ТЭЛА и диагностике рецидива. При повышенном уровне D-димера и нормальном рентгеновском снимке целесообразно использовать сцинтиграфию, имеющую небольшую лучевую нагрузку на пациента и отсутствие побочных реакций. В пользу применения сцинтиграфии следует отнести и тот факт, что на фоне лечебных мероприятий при ТЭЛА часто приходится осуществлять неоднократный диагностический контроль восстановления перфузии, и лучевая нагрузка на пациента суммируется. В случаях выявления при рентгенографии значительных изменений лёгочной ткани (если нет противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ) следует отдать предпочтение МСКТ-ангиографии лёгких, так как интерпретация сцинтиграмм в данной ситуации затруднена.

Гибридная методика ОФЭКТ/КТ-ангиопульмонография целесообразна в следующих случаях:

Проведение КТ-ангиопульмонографии как метода первой линии требуется в следующих ситуациях:

Гибридная технология ОФЭКТ/КТ использует преимущества рентгенологического и радионуклидного методов, увеличивая чувствительность КТ-ангипульмонографии и специфичность перфузионной ОФЭКТ лёгких в диагностике ТЭЛА. Чувствительность и специфичность гибридного метода ОФЭКТ/КТ при ТЭЛА достигают 100%.

ЛИТЕРАТУРА

Коков Л.С., Пархоменко М.В., Лопотовский П.Ю., Москаленко В.А., Верижников В.В.

СОКРАЩЕНИЯ

АПГ − ангиопульмонография

ДСА − дигитальная субтракционная ангиография

КТ – компьютерная томография

НПВ – нижняя полая вена

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

Подготовку к исследованию начинают с осмотра больного, определения показаний и противопоказаний. В первую очередь выясняют наличие аллергических реакций в анамнезе, состояние печени и почек, а также свертывающей системы крови. Пациенту объясняют необходимость ангиографии, и подробно информируют его о характере вмешательства. Перед исследованием в зоне доступа удаляют волосяной покров. За 30 минут до начала ангиографии проводят премедикацию. Рентгеноконтрастное исследование выполняют в условиях асептики и антисептики под местной анестезией. Для этого 0,25% раствором новокаина в количестве 20–40 мл инфильтрируют ткани по ходу предполагаемого введения пункционной иглы и катетера. В месте пункции делают насечку кожи остроконечным скальпелем. В процессе исследования иглу и катетер промывают изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина (5000 ЕД на 200 мл раствора).

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КАВОГРАФИИ И АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ

Для выполнения рентгеноконтрастного исследования вен и лёгочной артерии необходимы специальные инструменты: полая или двухкомпонентная пункционная игла Сельдингера диаметром G18-19, длиной 7–9 см; проводники диаметром 0,032‒0,035˝ длиной 150 см, с J-образным гибким атравматичным кончиком; катетеры разнообразной формы, длины и диаметра; удлинители, рассчитанные на высокое давление. Для ангиографии применяют различные ангиографические рентгеноконтрастные катетеры 5–7 F: многоцелевые с изогнутой верхушкой, катетеры pigtail, cobra и другие.

ДОСТУПЫ В ВЕНОЗНОЕ РУСЛО

Ангиопульмонографию (АПГ) можно выполнять через подключичную, правую внутреннюю яремную или бедренную вену, а также через поверхностные вены руки. Последний доступ сегодня используется чаще для КТ-ангиопульмонографии [1–3].

Доступ через подключичную вену

Больной лежит на спине, под его лопатки подложен валик, а голова повернута в противоположную сторону. Точку пункции определяют в подключичной ямке на границе медиальной и средней трети ключицы, непосредственно под нижним её краем. Под местной анестезией остроконечным скальпелем надсекают кожу. Указательным пальцем левой руки обозначают место прикрепления наружной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это ориентир для направления иглы, которую проводит через прокол кожи позади ключицы, параллельно фронтальной плоскости больного. К игле присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаина, который последовательно вводят по мере продвижения иглы. При наличии у пациента аллергии на новокаин может быть использован другой местный анестетик, например, лидокаин. Момент пункции подключичной вены сопровождается ощущением «провала» пункционной иглы и после подтягивания поршня шприца появлением в нём струи венозной крови. Шприц отсоединяют. Через иглу в просвет вены вводят проводник и заменяют иглу на интродьюсер или катетер необходимой формы.

После пункции подключичной вены иглу на проводнике заменяют катетером pig tail 5–6 F. Его проводят через плечеголовную и верхнюю полую вены, правое предсердие и желудочек в ствол лёгочной артерии. Проведение катетера облегчает изгиб верхушки проводника по дуге радиусом 10 см. После того как катетер достигает терминального отдела верхней полой вены, проводник из него без усилий выдвигают вперед и через полости правого сердца попадают в лёгочную артерию. Затем по проводнику проводят катетер, инъецируют рентгеноконтрастное вещество, одновременно выполняя серию снимков по возможности в двух проекциях – фронтальной и сагиттальной.

Доступ через внутренние яремные вены

Больной лежит на спине, под его плечи подложен небольшой валик, шея слегка разогнута, голова повернута в противоположную сторону, руки вытянуты вдоль туловища. Кожу пунктируют по медиальному краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы тотчас кнаружи от правой сонной артерии. У взрослых точка пункции расположена ориентировочно на 5 см выше ключицы. Перед пункцией пальцами левой руки раздвигают грудино-ключично-сосцевидную мышцу и общую сонную артерию. Пульсацию артерии необходимо чётко определять кончиками пальцев. Пункцию кожи выполняют кнаружи от пальцев, продвигая иглу со шприцем в каудальном направлении. Затем шприц приподнимают на 45° над уровнем фронтальной плоскости тела и поворачивают так, чтобы острие иглы указывало на границу медиальной и средней трети ключицы одноимённой стороны. Продвигая иглу, создают небольшое разрежение в шприце. Появление в нём венозной крови свидетельствует об успешной пункции. В вену вводят проводник, по которому иглу заменяют на необходимый интродьюсер.

Доступ через внутреннюю яремную вену считается более безопасным по сравнению с подключичным. Тем не менее, пункция яремной вены у тучных пациентов с короткой шеей может быть сопряжена с большими трудностями.

Доступ через бедренные вены

Пациент лежит на спине со слегка ротированной кнаружи нижней конечностью. Место пункции располагается на 0,5–1 см медиальнее бедренной артерии и на 1,5–2 см ниже паховой складки у худощавых больных и непосредственно под ней у тучных пациентов. После введения местного анестетика по технике, описанной ранее, и надсечки кожи скальпелем выполняют пункцию вены иглой Сельдингера в краниальном направлении под углом 40–45° к фронтальной плоскости. Мандрен из иглы удаляют. Иглу направляют проксимально вдоль медиальной стенки бедренной артерии. При проколе стенки вены ощущают лёгкое сопротивление. Успех пункции подтверждает появление из иглы капель тёмной венозной крови. По игле в просвет вены вводят проводник. Пункция может проводиться на фоне маневра Вальсальвы. Пункция может осуществляться пункционной иглой с подсоединённым шприцем, наполовину заполненным физиологическим раствором, с лёгкой тракцией поршня до момента появления в нём венозной крови.

Введение проводника через иглу в просвет вены должно происходить совершенно беспрепятственно. При возникновении сопротивления необходимо приостановить манипуляцию и воспользоваться флюороскопией, чтобы определить направление движения проводника и, если возможно, изменить его.

Следует подчеркнуть, что в каждом конкретном клиническом случае правильно выбранный доступ позволяет кратчайшим путём, сокращая время исследования и дозу облучения в момент проведения кавографии и ангиопульмонографии, создать высокий уровень концентрации рентгеноконтрастного вещества в «зоне интереса», обеспечивая тем самым высокое качество изображения.

ИССЛЕДУЕМЫЕ ОБЛАСТИ И ПРОЕКЦИИ

Внутривенная флебография нижней полой вены – кавография − одно из самых распространённых исследований во флебологической практике. Выделяют два варианта нижней кавографии: антеградный, доступом через бедренную вену и ретроградный, доступом через подключичные или правую внутреннюю яремную вены.

Антеградный путь контрастирования нижней полой вены обычно используют по следующим показаниям:

ИЛИОКАВОГРАФИЯ

Верхушку катетера pig tail 5–7 F после катетеризации бедренной вены устанавливают на уровне слияния подвздошных вен. В вену со скоростью 15–20 мл/с вводят 30–40 мл рентгеноконтрастного вещества. При одностороннем илиофеморальном тромбозе и невозможности выполнить ретроградную катетеризацию нижней полой вены методику видоизменяют. Верхушку катетера pig tail устанавливают в устье проходимой общей подвздошной вены. Её проходимость выясняют заранее ультразвуковым исследованием или путём контрастной флебографии. В область устья общей подвздошной вены под рентгеновским контролем вводят пробную дозу рентгеноконтрастного вещества. Обнаружив признаки тромба, частично перекрывающего нижнюю полую вену, выполняют нижнюю кавографию. Для этого в общую подвздошную вену вводят 25–30 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 10 мл/с.

Ретроградный способ контрастирования нижней полой и подвздошных вен среди специалистов больше известен как ретроградная илиокавография. Показания к проведению ретроградной илиокавографии:

Катетер для ретроградной илиокавографии через подключичную или внутреннюю яремную вену проводят на проводнике вдоль наружной стенки правого предсердия каудально в устье нижней полой вены. Затем его низводят до подвздошных вен. Для точного определения положения катетера, а также своевременного выявления проксимального уровня тромбоза, используют поэтапную флебографию «от руки». С этой целью вводят пробные дозы рентгеноконтрастного вещества, что позволяет определить положение катетера в вене, расстояние, на которое ретроградно забрасывается рентгеноконтрастное вещество, характер его вымывания, состояние просвета вены и наличие дефектов наполнения. Как правило, первое введение пробной дозы рентгеноконтрастного вещества осуществляют при положении верхушки катетера на уровне слияния общих подвздошных вен, хотя необходимость в контрольной флебографии может возникнуть и раньше, например, при затруднениях во время проведения катетера по нижней полой вене.

Далее флебографию производят в дистальном отделе общей подвздошной вены на стороне поражения. Третью пробную дозу рентгеноконтрастного вещества вводят в бедренную вену на уровне паховой складки. Таким же образом исследуют контралатеральный подвздошный сегмент. Поэтапная флебография позволяет установить проксимальную границу тромба, положение катетера, условия введения рентгеноконтрастного вещества и проекцию флебографии. При этом исключается продвижение катетера по нижней полой вене и её притокам «вслепую», а также предупреждается такое осложнение, как фрагментация тромба с эмболией лёгочной артерии.

После выявления проксимальной границы тромба переходят к флебографии. Оконечник катетера устанавливают над верхушкой тромба в случае его окклюзивного характера, а при флотации тромба ближе к его основанию. В зависимости от локализации тромба проводят ангиографию илиофеморального (рис. 1) или илиокавального (рис. 2) сегмента. Одномоментно вводят от 20 до 40 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 15–25 мл/с и выполняют серию рентгеновской съёмки.

У больных с тромбозами в системе нижней полой вены ретроградная илиокавография является методом выбора, так как позволяет детально обследовать нижнюю полую вену. Ретроградная илиокавография трансаксиллярным или трансяремным доступом ‒ единственно доступный способ контрастирования нижней полой вены при двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе. Введение рентгеноконтрастного вещества против тока крови создаёт оптимальные условия для контрастирования сосудов и исключает возможность появления ложноположительных признаков тромбоза. Предпочтительнее проведение этого исследования в условиях маневра Вальсальвы – с задержкой дыхания на глубоком вдохе с «натуживанием» – напряжением передней брюшной стенки больного. Данный метод играет особо важную роль в выявлении эмболоопасных тромбозов, так как рентгеноконтрастное вещество, проникая между стенкой вены и тромбом, позволяет увидеть место его фиксации и подвижную верхушку.

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Лёгочная ангиография применяется в клинической практике с конца 60-х годов [4].

Разработка дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) привела к улучшению качества изображений, но принципиально не изменила способы оценки (рис. 3). Критерии диагностики острой ТЭЛА при ангиографии были предложены более 40 лет назад. Они предполагают прямое выявление тромба в виде дефекта наполнения или «ампутации» ветви лёгочной артерии.

При проведении прямой ангиографии можно визуализировать тромбы диаметром 1–2 мм в субсегментарных ветвях лёгочной артерии [5]. Однако результаты исследования субсегментарных артерий характеризуются высокой вариабельностью [6]. Непрямыми признаками ТЭЛА являются замедление тока рентгеноконтрастного вещества, региональная гипоперфузия и замедление или снижение лёгочного венозного тока крови. Однако эти проявления не подтверждены и, соответственно, не имеют диагностического значения.

Для количественного анализа степени обструкции просвета артерии применяли индекс Miller в Европе [4] и индекс Walsh в США [7].

Лёгочная ангиография (ангиопульмонография) – это инвазивный метод исследования, который сопряжён с определённым риском. По данным 5 исследований в целом у 5696 пациентов летальность при лёгочной ангиографии составила 0,2% (95% ДИ 0–0,3%) [8]. Однако редкие случаи смерти, связанные с процедурой, наблюдались у очень тяжёлых пациентов с гемодинамическими нарушениями или острой дыхательной недостаточностью. Хотя лёгочная ангиография была золотым стандартом в диагностике ТЭЛА, этот метод сегодня используется редко, так как неинвазивная КТ-ангиография позволяет получить сходную или более точную информацию. Результаты вентрикулографии правого желудочка интерпретировать трудно, поэтому её в настоящее время не применяют для выявления дисфункции правого желудочка при острой ТЭЛА. С той же целью используют эхокардиографию и биомаркеры. Кроме того, при проведении стандартной инвазивной ангиографии лёгочных артерий после тромболизиса значительно увеличивается риск локальных кровотечений [9, 10]. Однако при проведении катетера в полости сердца и ветви лёгочной артерии для выполнения ангиографии появляется возможность прямого измерения показателей гемодинамики в правом желудочке и лёгочной артерии.

Таким образом, лёгочная ангиография – это надёжный, но инвазивный метод исследования, который в настоящее время применяется в тех случаях, когда результаты неинвазивных методов оказываются неоднозначными или уже запланировано какое-либо лечебное действие: возможность экстренной эндоваскулярной дезобструкции лёгочного артериального русла (реолитическая тромбэктомия, катетерная эмболэктомия, фрагментация тромбоэмболов и др.). Подобные вмешательства должны проводиться в условиях хорошей визуализации тромбоэмболов под постоянным контролем рентгеноскопии.

Опасность лёгочной артериографии, осуществляемой в условиях специализированного отделения с применением техники ДСА и неионных рентгеноконтрастных веществ при строгом соблюдении показаний и противопоказаний, можно свести до минимума. Основные задачи, решаемые с помощью лёгочной артериографии, – уточнение диагноза, определение локализации и объёма эмболического поражения сосудистого русла лёгких.

Количество рентгеноконтрастного вещества и скорость его введения зависят от состояния больного и давления в лёгочной артерии. Нормальное давление в малом круге кровообращения и стабильное состояние пациента позволяют вводить до 40–50 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 20–25 мл/с. Подозрение на массивную лёгочную эмболию и наличие лёгочной гипертензии определяют необходимость уменьшения дозы рентгеноконтрастного вещества до 20–30 мл и скорости его введения до 10–15 мл/с.

Введение рентгеноконтрастного вещества непосредственно в лёгочный ствол обеспечивает селективность исследования с возможностью «тугого» контрастирования всей системы лёгочной артерии. Не следует забывать также и то, что катетеризация лёгочной артерии необходима для оценки степени гипертензии в малом круге. Современные методы ДСА обеспечивают оптимальное контрастирование лёгочной артерии и её ветвей при введении рентгеноконтрастного вещества в верхнюю полую вену и правые отделы сердца. В последнем случае можно выявить право-левый сброс через открытое овальное окно, что угрожает развитием парадоксальной эмболии, и тромбоз правого предсердия. Вместе с тем, следует учитывать, что больным с острой лёгочной недостаточностью на фоне ТЭЛА во время субтракционной ангиопульмонографии трудно на длительное время задерживать дыхание. Это искажает изображение и может приводить к потере важной диагностической информации.

Ангиографическая семиотика

Ангиографическая картина эмболического поражения является достаточно точным отражением того, что происходит в лёгочной артерии и её ветвях после попадания в них тромбоэмболов, глубокого нарушения гемодинамики, вызванного перегрузкой малого круга кровообращения. Отмечается расширение ствола и ветвей лёгочных артерий. Эта картина складывается также из специфических признаков, подтверждающих частичную или полную закупорку различных участков лёгочного артериального русла, и неспецифических, которые могут быть следствием произошедшей окклюзии сосудов и нарушения гемодинамики в малом круге. К специфическим ангиографическим симптомам ТЭЛА относятся дефекты наполнения, «ампутация» и стенозы сосудов, а также резкая зигзагообразная их извитость, вызванная уменьшением объёма лёгочной ткани из-за ателектазирования (рис. 4).

Среди неспецифических признаков эмболии рассматривают: олигемию – уменьшение кровотока в определённых участках лёгких; плеонемию – усиление кровотока; сосуды «мёртвого», или «обгорелого», дерева – артерии с резким обеднением периферических ветвей; асимметрию после возникновения эмболии. Чаще всего эти признаки обнаруживают на ангиограммах через 6 месяцев от начала заболевания. Они отражают процессы, которые происходят в сосудистом русле и лёгочной ткани. Тромбоэмбол прирастает к стенкам сосуда, частично лизируется, но значительно перекрывает просвет сосуда. Его поверхность в результате ретракции и воздействия кровотока становится ровной. Соответственно и контуры сосуда в этом месте приобретают чёткие ровные очертания. Такие сужения на ангиограммах по внешнему виду аналогичны врождённым стенозам лёгочной артерии. Если тромбоэмболы фиксируются к передней или задней стенке лёгочных артерий, то на снимках, выполненных в стандартной переднезадней проекции, они вообще могут быть не видны. Несмотря на достаточно характерные ангиографические признаки, интерпретация ангиопульмонограмм может быть затруднена. Особенно сложно обнаружить эмболию сегментарных и субсегментарных ветвей. Для повышения диагностической эффективности рентгеноконтрастного исследования необходимо проводить селективную и суперселективную ангиографию «зоны интереса». Не во всех случаях ангиопульмонография подтверждает диагноз лёгочной эмболии. У некоторых больных на снимках или отсутствуют патологические изменения, или выявляются такие неспецифические симптомы, как асимметрия заполнения, снижение контрастирования, зоны олигемии. Одна из причин отрицательных результатов рентгеноконтрастного исследования в отношении эмболии – временной фактор, т. е. выполнение ангиопульмонографии через большой срок от начала заболевания. За это время может произойти спонтанный лизис тромбоэмболов или их организация с плотной фиксацией к стенкам лёгочной артерии. Вследствие этого эмболы могут не выявляться на ангиограммах даже при «тугом» контрастировании просвета сосуда.

Анализ ангиопульмонограмм

Анализ ангиопульмонограмм позволяет получить ценную дополнительную информацию об объёме эмболического поражения лёгочного артериального русла. Эти сведения имеют важное прогностическое значение, и в значительной мере определяют тактику лечения. Кроме того, они позволяют объективно оценивать эффективность различных лечебных мероприятий. В настоящее время известно несколько методик расчёта объёма эмболического поражения. Наиболее приемлемым мы считаем способ, предложенный G. Miller [4]. Величина ангиографического индекса Миллера складывается из оценок локализации тромбоэмболов и интенсивности контрастирования периферических ветвей лёгочных артерий (рис. 5, таблица 1).

Правая и левая лёгочные артерии рассматриваются как имеющие соответственно 9 и 7 больших сегментарных ветвей. Наличие дефекта наполнения в сегментарной артерии оценивается одним баллом, а в долевых и главных – суммой сегментарных ветвей, расположенных дистальнее эмбола. При локализации дефекта наполнения в проксимальной артерии эмболы, находящиеся на периферии, не учитываются. Так, при наличии дефекта наполнения в правой нижнедолевой ветви лёгочной артерии этому участку лёгочного русла присваивается оценка в 4 балла, а дефект контрастирования, начинающийся от правой главной ветви лёгочной артерии, будет оценён в 9 баллов. Таким образом, максимально возможный уровень оценки окклюзии сегментов составляет 16 баллов.

Для определения состояния периферического сосудистого русла лёгких используют перфузионный индекс. Он высчитывается для каждой из трёх лёгочных зон: верхней, средней и нижней. Для характеристики полного отсутствия контрастирования сосудов используется оценка в 3 балла; для значительного снижения контрастирования – 2 балла; незначительного нарушения контрастирования – 1 балл. При отсутствии дефектов наполнения лёгочной ткани – 0 баллов.

Величина ангиографического индекса равняется сумме баллов, оценивающих локализацию тромбоэмболов и периферическую перфузию (рис. 6). Максимально возможная величина оценки вовлечения лёгочного русла в эмболический процесс и степень редукции лёгочного кровотока может быть оценена в 34 балла.

Кроме описанной шкалы G. Miller [4], на сегодня известно несколько систем количественной оценки эмболического поражения лёгочно-сосудистого русла. Все они включают модифицированный индекс G. Miller и индекс A. Bankier [11], предложенный для оценки поражения по данным КТ-ангиопульмонографии, а также комплексные системы оценки S. Qanadli [12] и I. Mastora [13], построенные на корреляции данных КТ-ангиопульмонографии и эхокардиографии, отражающей степень перегрузки правого желудочка.

ЛИТЕРАТУРА

Коков Л.С., Пархоменко М.В., Бочаров С.М., Чёрная Н.Р., Писанкина М.М., Осипов Н.Г.

СОКРАЩЕНИЯ

ВТ – венозный тромбоз

ВТЭ – венозная тромбоэмболия КТ – компьютерная томография КФ – кава-фильтр

МРТ – магнитно-резонансная томография НПВ – нижняя полая вена

РКИ – рандомизированное клиническое исследование ТГВ – тромбоз глубоких вен (голени)

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование

ИДЕЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА

Впервые идея создания преграды на пути миграции тромбоэмболов путём перевязки нижней полой вены в её инфраренальном отделе была высказана А. Trousseau в 1868 г. и реализована на практике R. Bottini в 1893 г. [1]. Однако из-за выраженных расстройств гемодинамики, вызванных нарушением возврата крови к правым отделам сердца, особенно у тяжелобольных, и неизбежного развития в отдалённом периоде хронической венозной недостаточности нижних конечностей, такой способ хирургической профилактики эмболических поражений малого круга кровообращения не получил широкого распространения и вскоре был вытеснен другими, в меньшей степени нарушающими кровоток в нижней полой и периферических венах. Это – экстравазальная компрессия нижней полой вены с помощью клемм (Moretz, Miles, Adams), прошивание её узловыми П-образными швами по F. Spencer (пликация) или непрерывной нитью по методике M. DeWeese, а также лигирование основных притоков магистрали – общей подвздошной или поверхностной бедренной вены на стороне тромбоза.

ПЛИКАЦИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Пликация нижней полой вены – прошивание просвета НПВ с созданием узких каналов, пропускающих кровь, но задерживающих тромбоэмболы. Преимущество пликации вены перед перевязкой заключается в сохранении кровотока по вене после выполнения пликации, при этом не происходит усугубления явлений венозной недостаточности. Применяется лапаротомный доступ в правом подреберье, реже – срединная лапаротомия. НПВ выделяют ниже устьев почечных вен и прошивают П-образными скобами, расположенными на расстоянии 5 мм друг от друга (рис. 1). Рану ушивают, дренируют. Основным недостатком пликации НПВ является высокая травматичность этой операции, вследствие обширности доступа. Этот недостаток ограничивает её широкое применение. В связи с этим, в последнее время всё чаще используются мининвазивные модификации этого вмешательства: пликация НПВ из минидоступа и её лапароскопический вариант [2].

Согласно Российским клиническим рекомендациям показаниями к пликации нижней полой вены могут служить:

Эти вмешательства проводятся под общей анестезией из лапаротомного или забрюшинного доступов, что сопряжено с опасностью развития различных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Наиболее серьёзную угрозу здоровью и жизни больного представляют сердечно-лёгочные расстройства. Последние в 3–5% наблюдений приводят к летальному исходу. Кроме того, в отдалённом периоде у 2/3 оперированных больных развивается окклюзия нижней полой вены, и до формирования коллатералей выявляются признаки нарушения оттока крови из нижних конечностей и таза [3].

ИСТОРИЯ РАЗРАБОТКИ КАВА-ФИЛЬТРА

Большим шагом вперёд в развитии проблемы хирургической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии следует считать разработку специальных устройств – кава-фильтров, которым предназначалась роль «ловушки» для эмболов. Первое противоэмболическое устройство было создано K. Mobin-Uddin и соавт. и представлено на съезде ассоциации американских хирургов в 1967 г. [4]. По форме и конструкции оно напоминало зонтик (рис. 2). Новый метод борьбы с тромбоэмболией лёгочной артерии стал настолько популярным, что уже к 1975 г., т.е. через 9 лет от начала его применения на практике, только в США число пациентов, которым было имплантировано устройство, превысило 2500.

Однако отдалённые последствия этой малотравматичной рентгеноэндоваскулярной процедуры свидетельствовали, что высокие эмболоулавливающие качества устройства, достигаемые за счёт блокады большей части просвета сосуда, сопровождаются у многих больных развитием синдрома нижней полой вены. Причина последнего заключается в обструкции магистрали в месте имплантации фильтра вследствие отложения фибрина или продолженного тромбоза (распространившегося с эмбола, фиксированного в кава-фильтре, на стенку вены). Так, по данным самого же разработчика модели, а также других исследователей, величина этого показателя достигала 60–70%. Кроме того, нередкими (около 12%) были наблюдения тромбоэмболии лёгочных артерий, источником которой становился тромб, зарождавшийся в так называемом «слепом мешке» – сегменте полой вены, между фильтром и почечными венами. Довольно часто регистрировали и такие осложнения, как смещение и миграция фильтра, развитие забрюшинной гематомы. Всё это послужило поводом к отказу от использования первой модели кава-фильтра в клинике уже с 1986 г. В 1973 г. L. Greenfield et al., учитывая недостатки зонтичного фильтра, в частности препятствие кровотоку, создаваемое мембраной, разработали принципиально новый тип «ловушки», вошедшей в источники литературы под названием сначала «Kim-Ray-Greenfield кава-фильтр», а в дальнейшем – «стальной фильтр Гринфилда» [1]. Оригинальность устройства состояла в следующем: 6 зигзагообразных ножек из стальной нержавеющей проволоки на одном конце соединялись с втулкой под углом 35°, ножки с целью крепления к стенке полой вены изгибались подобно рыболовному крючку (рис. 3). Этим обеспечивалась фиксация устройства в сосуде, что предупреждало его миграцию в проксимальном направлении в случае задержки в нём крупного тромбоэмбола, дилатирующего под давлением крови просвет нижней полой вены. О высоких эмболоулавливающих качествах новой модели кава-фильтра свидетельствовали не только многочисленные публикации разработчиков конструкции, но и данные ряда мета-анализов, основанных на суммарной оценке опыта нескольких лечебных учреждений. Так, в одном из них на 1094 имплантации только в 26 наблюдениях (2,4%) регистрировалась тромбоэмболия лёгочной артерии, в том числе в 7 (0,7%) – с летальным исходом.

Первоначально имплантацию фильтра Гринфилда, как и противоэмболического устройства Mobin-Uddin, осуществляли хирургическим методом, а с 1984 г. «стальной фильтр Гринфилда» начали устанавливать по методике Сельдингера – путём пункции и катетеризации магистральных вен (яремной, подключичной, бедренной) [3].

Кава-фильтры обычно устанавливают в нижнюю полую вену чуть ниже уровня впадения почечных вен. Если в нижней полой вене выявлен тромб ниже почечных вен, то фильтр может быть имплантирован в более проксимальном участке сосуда. Однако эта позиция кава-фильтра считается субоптимальной из-за риска эмболии фильтра мигрирующим тромбом с последующим восходящим тромбозом нижней полой вены до правого предсердия.

Постоянные кава-фильтры в нижней полой вене обеспечивают пожизненную профилактику ТЭЛА, однако они сопровождаются осложнениями, в том числе развитием повторного тромбоза глубоких вен нижних конечностей и посттромботического синдрома.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

Абсолютные показания:

Относительные показания:

Стоит отметить, что относительная простота установки КФ в НПВ и непосредственный эффект вмешательства способствуют неоправданному расширению показаний. Решение о применении кава-фильтра каждому больному необходимо принимать коллегиально с участием сосудистого хирурга, лечащего врача, рентгенохирурга [17].

Противопоказания:

СОВРЕМЕННЫЕ КОНСТРУКЦИИ КАВА-ФИЛЬТРОВ (ПОСТОЯННЫЕ, УДАЛЯЕМЫЕ)

Фильтры НПВ соответственно их назначению и конструкции объединяют в две группы (рис. 4): постоянные, эндоваскулярное удаление которых невозможно; и временные, удаление которых возможно, но не обязательно [18].

Постоянные кава-фильтры имплантируют навсегда, удаление их невозможно. Такие фильтры плотно фиксируются к стенкам вены, так как имеют на своих опорах микроскопические шипы или усики. Задача таких кава-фильтров ‒ перманентная защита больного с потенциальной опасностью возникновения ТЭЛА и неустранимыми факторами риска тромбоэмболических состояний.

Наиболее часто в Западной Европе, США и России применяют постоянные кава-фильтры: титановый и стальной Гринфилда, «Птичье гнездо», нитиноловый Саймона, «LGM», «TrapEase», «Medi Tech» низкого профиля, отечественный «Песочные часы» и его модификацию «Челнок», «Зонтик».

Конструкция постоянных кава-фильтров должна соответствовать определённым требованиям и обеспечивать: высокую способность улавливать тромбоэмболы при минимальных препятствиях кровотоку; сохранение наиболее оптимальных условий гемодинамики после улавливания тромбоэмболов; атромбогенность, биологическую инертность, механическую прочность, устойчивость к коррозии; минимальный диаметр доставляющего устройства; технически простую и безопасную установку в оптимальную позицию без наклона; надёжную фиксацию с минимальным риском повреждения нижней полой вены и прилегающих к ней органов; возможность использовать МРТ; низкую стоимость.

Выполнение значительной части этих требований возможно благодаря созданию низкопрофильных устройств, использованию инертных, немагнитных материалов (титан, нитинол и др.), импрегнации гепарина, применению вертикальных направляющих с фиксаторами.

Эмболоулавливающая способность кава-фильтров конической формы ниже (стальной и титановый фильтры Гринфилда, «Тюльпан» Гюнтера и др.). Кава-фильтры с двумя уровнями защиты и более (фильтр Саймона, «Баскет» Гюнтера, «Песочные часы», «Челнок», «TrapEase» и др.) имеет оптимальную способность улавливать эмболы. Эту способность они получают за счёт дополнительных деталей конструкции, что снижает их «прозрачность», повышает сопротивление потоку крови, способствует возникновению турбулентности и в итоге тромбообразованию (рис. 5).

Кроме того, такие фильтры целиком устанавливают в инфраренальном отделе нижней полой вены, где из-за окклюзии в подвздошных венах может быть снижена интенсивность кровотока. Кава-фильтры конической формы более «прозрачны» для кровотока и менее подвержены тромбообразованию. Они прикрепляются к стенкам сосуда дистальнее устьев почечных вен. При этом большая часть устройства находится в инфраренальном сегменте нижней полой вены в месте усиленного венозного кровотока, обусловленного поступлением крови из почечных вен. К тому же при тромбозе подвздошных вен увеличивается приток крови в эту зону по гонадным венам.

Временные или удаляемые кава-фильтры используют в зависимости от клинической ситуации и устанавливают на короткий период, в дальнейшем удаляют. Эти кава-фильтры могут быть оставлены в постоянной позиции в связи с высоким риском повторной эмболии. Известны временные кава-фильтры «Тюльпан», «ALN», «RNF», «OptEase», отечественные «Волан», «Зонтик», «Ёлка», «Корона» и др. К конструкции этих фильтров предъявляют такие же требования, как и к постоянным, но с определёнными дополнениями. Они должны в 100% случаев гарантировать возможность простого и безопасного удаления КФ из нижней полой вены после ликвидации угрозы лёгочной эмболии. Для этого в их конструкцию включены детали, обеспечивающие захват фильтра и отсоединение его фиксаторов от стенок вены.

Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ, как правило, на две, максимум на три недели. Максимальные сроки возможности удаления кава-фильтров, по данным литературы, варьируют в пределах от 148 до 347 дней [19, 20]. В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые стали бы причиной перфорации вены и образования экстравазальной гематомы. Фиксация осуществляется за счёт упругости конструкции. Кроме того, в неё может быть включено специальное «якорное» устройство, конец которого выводится наружу или фиксируется под кожей. Его назначение – удерживать кава-фильтр в определённой позиции и, что особенно важно, без особых трудностей извлекать его из НПВ.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

Подготовку больного к имплантации кава-фильтра начинают с осмотра больного, определения показаний и противопоказаний. В первую очередь выясняют наличие аллергических реакций в анамнезе, состояние печени и почек, а также свёртывающей системы крови. Пациенту объясняют необходимость имплантации кава-фильтра, подробно информируют его о характере вмешательства. Перед установкой в зоне доступа удаляют волосяной покров. За 30 мин. до начала манипуляции проводят премедикацию. Далее выполняют внутривенную флебографию НПВ – илиокавографию.

Илиокавография – одно из самых распространённых исследований во флебологической практике. Выделяют два варианта нижней кавографии: антеградный – доступом через бедренную вену и ретроградный – доступом через подключичную или правую внутреннюю яремную вену.

Антеградный путь контрастирования НПВ обычно используют по следующим показаниям:

Верхушку катетера pig tail 5-7F после катетеризации бедренной вены устанавливают на уровне слияния подвздошных вен. В вену со скоростью 15‒20 мл/с вводят 30‒40 мл рентгеноконтрастного вещества. При одностороннем илиофеморальном тромбозе и невозможности выполнить ретроградную катетеризацию НПВ методику видоизменяют. Верхушку катетера pig tail устанавливают в устье проходимой общей подвздошной вены. Её проходимость выясняют заранее путём ультразвукового исследования или контрастной флебографии. В область устья общей подвздошной вены под рентгеновским контролем вводят пробную дозу рентгеноконтрастного вещества. Обнаружив признаки тромба, частично перекрывающего НПВ, выполняют нижнюю кавографию. Для этого в общую подвздошную вену вводят 25‒30 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 10 мл/с.

Ретроградный способ контрастирования НПВ и подвздошных вен среди специалистов больше известен как ретроградная илиокавография. Показания к проведению ретроградной илиокавографии:

Далее флебографию проводят в дистальном отделе общей подвздошной вены на стороне поражения. Третью пробную дозу рентгеноконтрастного вещества вводят в бедренную вену на уровне паховой складки. Таким же образом исследуют контралатеральный подвздошный сегмент. Поэтапная флебография позволяет установить проксимальную границу тромба, положение катетера, условия введения рентгеноконтрастного вещества и проекцию флебографии. При этом исключается продвижение катетера по НПВ и её притокам «вслепую», а также предупреждается такое осложнение, как фрагментация тромба с эмболией лёгочной артерии.

После выявления проксимальной границы тромба переходят к флебографии. Оконечник катетера устанавливают над тромбом в случае его окклюзивного характера, а при флотации тромба – ближе к его верхушке. В зависимости от локализации тромба проводят ангиографию илиофеморального или илиокавального сегмента. Одномоментно вводят от 20 до 40 мл рентгеноконтрастного вещества со скоростью 15‒25 мл/с и выполняют серию снимков продолжительностью 7‒10 сек.

У больных с тромбозами в системе НПВ ретроградная илиокавография является методом выбора, так как позволяет детально обследовать НПВ. Ретроградная илиокавография трансаксиллярным или трансъяремным доступом – единственно возможный способ контрастирования НПВ при двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе. Введение рентгеноконтрастного вещества против тока крови создаёт оптимальные условия для контрастирования сосудов и исключает возможность появления ложноположительных признаков тромбоза. Предпочтительно проведение этого исследования в условиях маневра Вальсальвы – с задержкой дыхания на глубоком вдохе с «натуживанием» − напряжением передней брюшной стенки больного. Данный метод играет особо важную роль в выявлении эмболоопасных тромбозов, так как рентгеноконтрастное вещество, проникая между стенкой вены и тромбом, позволяет увидеть место его фиксации и подвижную верхушку.

ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА

Имплантацию кава-фильтра проводят чрескожным доступом через подключичные, внутренние яремные, бедренные, плечевые вены и вены локтевого сгиба. Важнейшее условие эффективности имплантации кава-фильтра и безопасности больного – правильный выбор размера кава-фильтра и уровня его фиксации к стенкам НПВ.

При нормальном варианте анатомии почечных вен (по одной вене с каждой стороны, расположены почти на одном уровне) стандартное место установки КФ в НПВ – на 5‒8 мм дистальнее устьев почечных вен. Трудности выбора уровня имплантации фильтра возникают при анатомических вариантах почечных вен, которые встречаются почти у 40% больных. Их наличие требует коррекции места установки кава-фильтра в каждом конкретном случае. Однако у большинства больных его устанавливают под устьем самой крупной почечной вены с левой или правой стороны. При удвоении нижней полой вены и впадении левой нижней полой вены в левую почечную вену кава-фильтр следует имплантировать проксимальнее устьев почечных вен в супраренальную позицию. В эту же позицию фильтр устанавливают при тромбозе почечных вен, тромбозе нижней полой вены выше почечных вен, ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над обычно расположенным КФ, в поздние сроки беременности у пациенток с ТЭЛА или угрозой её возникновения и сдавлением инфраренального сегмента нижней полой вены увеличенной маткой.

Общая методика установки кава-фильтра

Имплантацию кава-фильтра выполняют в рентгеноперационной, как правило, под местной анестезией. Чрескожным доступом через подключичный, яремный или бедренный доступы верхушку проводящей канюли – системы доставки, устанавливают в нижней полой вене дистальнее устьев почечных вен (рис. 6). Буж с проводником удаляют. В просвет канюли устанавливают металлическую гильзу с заранее фиксированным к катетеру-толкателю кава-фильтром. В гильзу поступательным движением вводят катетер-толкатель, при помощи которого с небольшим усилием проталкивают кава-фильтр внутрь проводящей канюли. Под контролем рентгеноскопии кава-фильтр с помощью катетера-толкателя устанавливают на уровне оконечника проводящей канюли. В этом положении кава-фильтр удерживают

катетером-толкателем неподвижно, а канюлю медленно подтягивают краниально. Поэтапное освобождение кава-фильтра из проводящей канюли приводит к раскрытию центрирующих ножек-опор (рис. 7а). При дальнейшем стягивании канюли происходит раскрытие фиксирующих ножек, которые равномерно распределяются по сечению нижней полой вены и за счёт внедрения фиксаторов в стенку вены обеспечивают его надёжную фиксацию (рис. 7б). На заключительном этапе имплантации крючок кава-фильтра освобождают от катетера-толкателя (рис. 7в), который вместе с проводящей канюлей удаляют (рис. 7г). После удаления установочной канюли проводится гемостаз пальцевым прижатием места пункции.

Контроль состояния кава-фильтра

После имплантации кава-фильтра следует произвести контрольную кавографию с целью подтверждения положения кава-фильтра в просвете НПВ и исключения повреждения стенки НПВ ножками кава-фильтра (рис. 8).

В послеоперационном периоде при помощи ультразвуковых методов исследования или МСКТ-ангиографии осуществляется контроль проходимости НПВ в месте установки кава-фильтра для исключения тромбоза фильтра (рис. 9).

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ И ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

При отсутствии противопоказаний больным назначают на 2-3 недели антикоагулянтную терапию, а затем антиагрегантную терапию по стандартным схемам, чтобы избежать тромбообразования на фильтре и в супраренальном отделе нижней полой вены.

УДАЛЕНИЕ КАВА-ФИЛЬТРА

Показания:

Противопоказания:

Решение об удалении кава-фильтра принимается только после ультразвукового обследования, при котором будет исключена эмболия тромбов в конструкции фильтра или значительное отложение фибриновых масс на ножках фильтра и стенках нижней полой вены в местах их фиксации. Непосредственно перед манипуляцией удаления кава-фильтра также требуется контрольная рентгеноконтрастная кавография для подтверждения отсутствия тромботических или фибриновых масс в конструкции фильтра.

Техника выполнения процедуры

При удалении временного кава-фильтра из нижней полой вены наиболее важны два этапа вмешательства: захват петлёй крючка фильтра и отсоединение ножек фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и надёжно закрепляться на крючке удаляемого кава-фильтра. Легче всего захватить крючок при расположении кава-фильтра строго по продольной оси нижней полой вены. Практически невозможно захватить крючок, если фильтр расположен косо и его крючок упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зависит от его конструкции и профессиональной подготовки врача и доступа для проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной вены реже всего происходит установка кава-фильтра с наклоном. При извлечении фиксаторов кава-фильтра из стенок вены нежелательно применять значительное усилие.

Для эндоваскулярного удаления ранее имплантированного кава-фильтра используют набор инструментов, состоящий из проводящей канюли диаметром 10F с внутренним бужем и катетера-фиксатора, оснащённого движущейся металлической петлёй с управляющей ручкой-манипулятором (рис. 10). Кончик катетера-фиксатора изогнут под углом 120° на протяжении 1‒1,5 см.

Методика удаления кава-фильтра заключается в следующем. Доступом через подключичные или правую внутреннюю яремную вену к ранее имплантированному кава-фильтру подводят канюлю и устанавливают её кончик на 3‒4 см выше металлического крючка кава-фильтра (рис. 11а). Через канюлю выполняют кавографию, в процессе которой определяют отсутствие тромботических масс под кава-фильтром и отсутствие перфорации ножками кава-фильтра стенок нижней полой вены. Затем через канюлю продвигают катетер-фиксатор с металлической петлёй, кончик которого выводят из канюли на 2‒3 см (рис. 11б). Нажатием на ручку катетера-фиксатора металлическую петлю выводят из кончика катетера (рис. 11в). При этом петля открывается и располагается перпендикулярно оси нижней полой вены. Под постоянным контролем рентгеноскопии металлическую петлю надевают на крючок кава-фильтра (рис. 11г, д). Удерживая петлю в таком положении, катетер-фиксатор продвигают по петле каудально вплоть до её полного втягивания в катетер и жёсткой фиксации крючка кава-фильтра к кончику катетера (рис. 11е). На фиксированный к катетеру кава-фильтр поступательными движениями надвигают канюлю, в результате чего ножки кава-фильтра поэтапно складываются, и он оказывается полностью помещённым в канюлю (рис. 11ж, з). На заключительном этапе вмешательства все инструменты удаляются из вены единым блоком, после чего проводится гемостаз пальцевым прижатием места пункции.

Для оценки состояния стенок нижней полой вены и исключения её повреждений выполняют контрольную кавографию нижней полой вены.

В послеоперационном периоде продолжают антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАВА-ФИЛЬТРОВ

Частота осложнений при имплантации кава-фильтров в нижнюю полую вену варьирует от 4% до 11%, приводя к летальному исходу в 0,12% случаев [5‒8]. Наиболее часто в клинической практике встречаются тромботические осложнения. Ранние осложнения, включая тромбоз в зоне кава-фильтра и тромбоз нижней полой вены выше или ниже места имплантации, развиваются в 2,0‒28% и 3,6‒11,2% соответственно. Поздние осложнения в виде повышения риска рецидива венозного тромбоза и тяжёлых форм посттромботического синдрома наблюдаются чаще – до 41% больных [6, 8‒10]. В целом, окклюзия нижней полой вены происходит примерно у 22% больных через 5 лет и у 33% – через 9 лет независимо от терапии антикоагулянтами и её длительности [11]. Перфорация нижней полой вены (более чем на 3 мм, что подтверждается КТ, кавографией или аутопсией) ножками фильтра наблюдается у 9‒19% больных, из которых в 3,6‒5% случаев из-за пенетрации в соседние органы/структуры требуется хирургическое вмешательство [8, 12]. Наклон кава-фильтра более чем на 15º от оси нижней полой вены регистрируется у 2,3‒55% пациентов в зависимости от вида кава-фильтра (рис. 12). Это снижает эффективность устройства в предотвращении лёгочной эмболии и требует его удаления, что может быть затруднительным. Поломка конструкции может достигать частоты 25%, самая высокая частота наблюдалась через 65,7 месяцев и составила 39,5%. Миграция кава-фильтра (перемещение фильтра более чем на 2 см вдоль НПВ за пределы исходного положения имплантации) достигает 25% [12‒14].

Временные кава-фильтры удаляют через определённый срок. Удалять фильтры рекомендуется при устранении угрозы ТЭЛА, обычно не позднее, чем через 2 недели после имплантации. Однако временные фильтры часто оставляют в вене на более длительные сроки, а частота поздних осложнений, включая миграцию и тромбоз фильтра, достигает 33% [15].

Оценить истинное соотношение между риском и пользой применения кава-фильтров довольно сложно. Только в двух РКИ III фазы проводилось сравнение двух стратегий лечения: антикоагулятной терапии с и без установки кава-фильтра у пациентов с проксимальным ТГВ в сочетании с ТЭЛА и без неё. По данным РКИ PREPIC (Prevention of Recurrent Pulmonary Embolism by Vena Cava Interruption) установка постоянного кава-фильтра ассоциировалась со значительным снижением риска рецидива ТЭЛА и значительным возрастанием риска ТГВ без существенного различия в рисках рецидива ВТЭ или смерти. В исследование PREPIC-2 рандомизировали 399 пациентов с ТЭЛА и ВТ на две группы: первая группа получала антикоагулянтную терапию в сочетании с установкой временного кава-фильтра, тогда как во второй группе терапия оральными антикоагулянтами проводилась без установки временного кава-фильтра. В данном исследовании уровень рецидивов был низкий и не различался между группами пациентов. Систематический обзор и метаанализ опубликованных исследований по оценке эффективности и безопасности применения кава-фильтров включали 11 исследований с совокупным числом пациентов 2055, которым был имплантирован кава-фильтр, против 2149 пациентов контрольной группы без кава-фильтра. Постановка кава-фильтра ассоциировалась со снижением на 50% частоты развития ТЭЛА и приблизительно на 70% риска развития ТГВ. Не обнаружено различий в смертности от всех причин летальности, ассоциированной с ТЭЛА, между пациентами с кава-фильтром и без него [16].

В настоящее время, согласно европейским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии, рутинное применение кава-фильтров не рекомендуется [16]. С другой стороны, они могут быть использованы при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии и высокого риска рецидивов тромбоэмболии, например, непосредственно после нейрохирургических или других больших операций. Имплантация КФ возможна также у беременных женщин, у которых развивается распространённый тромбоз в течение нескольких недель перед родами. Фильтр следует удалить, когда появится возможность назначения антикоагулянтов, однако оптимальная длительность их имплантации в проспективных рандомизированных исследованиях не установлена. Планируемый тромболизис не является показанием к профилактической имплантации фильтра.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

Несоответствие величины фильтра и просвета НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходит её локальное расширение и перфорация стенок (рис. 13).

Особую настороженность следует соблюдать при установке кава-фильтра пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами. У этой группы больных по мере нарастания правожелудочковой недостаточности возможно увеличение просвета НПВ, что может стать причиной миграции кава-фильтра (рис. 14).

Нарушения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, различные хирургические вмешательства, требующие изменения тактики ведения больных, колебания водно-солевого режима, что довольно сложно проследить при амбулаторном наблюдении, и многие другие причины могут приводить к тромбозу в зоне кава-фильтра. Гораздо реже отмечается эмболия фильтра эмболом от флотирующего тромба. Все эти события приводят к мгновенной частичной или полной закупорке просвета НПВ с последующим распространением тромбоза от КФ вниз в область конфлюэенса и подвздошных вен (рис. 15).

Далеко не всегда эмболия в КФ угрожает жизни больного. Скорее наоборот, цель имплантации КФ – уловить отделившийся от флотирующего тромба эмбол, не позволить ему переместиться в правые полости сердца. Если КФ успешно справляется с этой задачей, то окклюзия КФ принимает хронический характер, и через некоторое время развивается хроническая тромботическая окклюзия нижней полой вены выше или ниже места имплантации кава-фильтра (рис. 16).

К сожалению, даже своевременно установленный КФ не гарантирует на 100% защиту от смертельной эмболии в лёгочные сосуды. ТЭЛА в 2‒2,4% может произойти и после имплантации кава-фильтра. Это может быть связано с миграцией протяжённых «лентикулярных» тромбов малого диаметра из вен бедра и голени через структуры КФ (рис. 17).

Перфорация нижней полой вены ‒ одно из самых опасных осложнений отдалённого периода наблюдений на протяжении жизни пациентов после имплантации КФ. Визуализация одного или нескольких компонентов КФ, выходящих за пределы стенки НПВ более чем на 3 мм или в соседние структуры (рис. 18), указывает на возможность формирования забрюшинной гематомы (рис. 19), сопряжённой с опасностью для жизни пациента.

Миграция кава-фильтра, то есть перемещение фильтра более чем на 2 см вдоль оси НПВ за пределы исходного положения установки, может также возникнуть вследствие несоответствия поперечных размеров кава-фильтра и просвета НПВ (рис. 20). Это также возможно из-за попадания в конструкцию кава-фильтра массивного эмбола с последующим перемещением эмбола и кава-фильтра в полость правого предсердия. Вероятность таких осложнений выше у конструкций фильтров, не имеющих фиксирующих крючков на ножках. Известны осложнения в виде миграции кава-фильтра после проведения магнитно-резонансной томографии на установках с напряжённостью магнитного поля 1,5Т и выше в сроки менее 8 недель после имплантации.

Возможны технические проблемы с имплантацией, такие, как затруднение при открытии фильтра, включая наклон фильтра более чем на 15º от оси нижней полой вены, неполное раскрытие и переплетение ножек КФ (рис. 21).

В отдалённые сроки наблюдения известны такие состояния, как разрушение кава-фильтра – поломка или отделение любого компонента КФ из-за разрушения конструкции. Сломанные компоненты могут оставаться на месте или подвергнуться дистальной эмболизации (рис. 22). Как правило, разрушение кава-фильтра на отдалённых сроках после имплантации сопровождается местным тромбообразованием в просвете НПВ с восходящим распространением тромба вплоть до правого предсердия. Это связано, скорее всего, с травматизацией стенок НПВ элементами КФ в процессе его разрушения.

Эмболизация фрагментов кава-фильтра в полости сердца и ветви лёгочной артерии может стать причиной опасных для жизни осложнений, требующих срочного хирургического вмешательства, в том числе кардиохирургического, с целью удаления металлических инородных тел, проникающих даже через стенки сердца в полость перикарда (рис. 23).

В таких случаях приобретает крайнюю важность весь арсенал методов визуализации − УЗИ, рентгенография и КТ. Это позволяет максимально быстро оценить степень разрушения КФ, установить расположение отломков конструкции, определить хирургическую тактику лечения возможных осложнений (кровотечение, тромбоз) и технику удаления отломков. Завершением этой главы может стать настоятельная рекомендация о динамическом наблюдении пациентов – носителей кава-фильтров в течение всего периода имплантации, а если имеются показания или принято решение о постоянной имплантации КФ, то и на всех этапах наблюдения, вплоть до пожизненного наблюдения больных.

ЛИТЕРАТУРА

Коков Л.С., Чёрная Н.Р., Спасский А.А., Бочаров С.М., Писанкина М.М.

СОКРАЩЕНИЯ

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

КФ – кава-фильтр

МНО – международное нормализованное отношение

НПВ – нижняя полая вена

ТРЭКС – тромбоэкстрактор

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ВВЕДЕНИЕ

Профилактика ТЭЛА ‒ важная составляющая лечения больных с острым венозным тромбозом. На настоящий момент известно три основных подхода к хирургической профилактике ТЭЛА при эмболоопасных острых венозных тромбозах в системе НПВ: ожидание фиксации флотирующей части тромба, создание преграды на пути эмбола и удаление флотирующего тромба [1]. Применение гепаринов и непрямых антикоагулянтов останавливает распространение тромбоза, но не предотвращает отрыв и миграцию в лёгочную артерию уже сформированного тромба [2]. Поэтому при выявлении протяжённых флотирующих тромбов в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение миграции тромбоэмболов. Это могут быть как прямые вмешательства (перевязка вены или её пликация, удаление флотирующей части тромба), так и эндоваскулярные (тромбэктомия с использованием тромбэкстрактора, реолитическая тромбэктомия или имплантация кава-фильтра) [3]. Их выполнение может быть рассмотрено при невозможности применения адекватных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений, возникновении ВТЭО на фоне адекватного лечения антикоагулянтами, распространённом эмболоопасном тромбозе бедренного и/или илиокавального сегментов, рецидивирующей массивной ТЭЛА со значительным остаточным перфузионным дефицитом [4].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ

В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэктомия в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены (рис. 1). Радикальный характер вмешательства на магистральных венах может устранить опасность массивной ТЭЛА и улучшить отдалённый прогноз венозного тромбоза. Вместе с тем тяжесть состояния больных, обусловленная характером и объёмом первичного оперативного вмешательства и сопутствующими заболеваниями, позволяет осуществлять эту процедуру лишь у весьма ограниченного числа больных [5].

Тромбэктомию из магистральных глубоких вен выполняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию [4].

Паллиативная тромбэктомия показана при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку кава-фильтра (рис. 2). Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены [4].

Радикальная тромбэктомия может быть рассмотрена в случаях рано диагностированных сегментарных окклюзирующих или флотирующих венозных тромбозов в течение первых 5 суток заболевания. Учитывая сложность установления точных сроков, прошедших с момента развития тромбоза (клинические признаки запаздывают на несколько дней), отбор пациентов для радикальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным [4]. Как правило, радикальная тромбэктомия дополняется наложением артериовенозной фистулы.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ

При гигантских флотирующих тромбах НПВ, распространяющихся выше устьев почечных вен, имплантация кава-фильтров в стандартную позицию невозможна. Решение данной проблемы достигается применением эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из НПВ. Удаление тромботических масс из просвета нижней полой вены имеет целью одновременное решение, по крайней мере, трёх задач: во-первых, освобождение значительного по протяжённости участка НПВ для возможности оптимального размещения КФ; во-вторых, предупреждение собственно эмболии тромботических масс в полости сердца и далее в просвет лёгочной артерии и, в-третьих, уменьшение, редуцирование препятствия кровотоку по НПВ массивными сгустками-тромбами в различной стадии организации, которые могут, несмотря на проведение последующей тромболитической терапии, остаться в сосудистом русле и выполнять роль очагов новой тромботической активности [6].

В настоящее время для выполнения эндоваскулярной катетерной тромбэктомии используется отечественный тромбоэкстрактор «ТРЭКС» (рис. 3) [7]. Большие тромбы удаляют в несколько этапов. У большинства больных (78,5%) тромбы могут быть удалены полностью («полная» эндоваскулярная катетерная тромбэктомия). У 20% больных может быть проведена «частичная» тромбэктомия – удаление только флотирующей верхушки. У небольшой части пациентов (до 5%) флотирующий тромб может возникать выше ранее установленного КФ. В этих случаях также возможна тромбэктомия. После «полной» эндоваскулярной катетерной тромбэктомии приблизительно у 25% больных имплантация кава-фильтра не требуется, так как удаётся полностью удалить флотирующие и окклюзирующие участки тромботических масс из нижней полой и подвздошных вен. После «частичной» эндоваскулярной катетерной тромбэктомии всем больным имплантируют постоянные КФ.

Катетерная тромбэктомия проводится после предварительного ангиографического обследования – илиокавографии, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяжённость, а также выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены.

Показания к эндоваскулярному удалению тромба из нижней полой вены

Противопоказания к проведению тромбэкстракции из нижней полой вены

Технические трудности или невозможность ввести или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см, окклюзия или стеноз правой внутренней яремной вены; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей.

Конструкция тромбэкстрактора

Тромбэкстрактор (ТРЭКС) представляет собой конусообразный полиэтиленовый мешок, подсоединённый одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10 F (рис. 4). Через меньший его просвет проведена струна из нитинола, заканчивающаяся на конце петлёй, которая служит срезающим инструментом. Петля выходит из канала на расстоянии 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкую дистальную часть синтетического мешка по типу «кисета». Конфигурация металлической петли такова, что при её открытии она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, формируя синтетический мешок в виде открытого с одного конца «капюшона».

В проксимальной части синтетического мешка сделано 12 отверстий диаметром до 2 мм, обеспечивающих адекватный кровоток через капюшон в момент его полного открытия в просвете нижней полой вены. Основной просвет несущего катетера служит для проведения проводника и инъекции рентгеноконтрастного вещества, а также дополнительных приспособлений.

На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополнительное отверстие для поступления рентгеноконтрастного вещества, что позволяет контролировать ход вмешательства.

Подготовка больного и техника удаления тромба из нижней полой вены

Подготовка пациента не отличается от таковой при обычном ангиографическом исследовании. Вмешательство проводят после предварительного ангиографического обследования, позволяющего достоверно подтвердить наличие флотирующего тромба, определить его локализацию и протяжённость, а также выяснить анатомические особенности инфраренального отдела нижней полой вены.

Положение больного на спине с повернутой влево головой. Под местной анестезией выделяют правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие в яремную вену вводят проводник 0,035˝, который устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгеноскопии в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, удерживая несущий катетер, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены, прижимаясь к её стенкам. При этом боковые отверстия на верхушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая её приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующую часть тромба вплоть до его основания (рис.5 а, б)

Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция рентгеноконтрастного вещества. Далее, удерживая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона (рис. 5в). При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания, и он оказывается внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор с осторожностью удаляют через флеботомическое отверстие. Следует учитывать опасность эмболии фрагментов тромба из полости мешка-капюшона. После контрольной кавографии (рис. 5д), подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом.

При флотирующих тромбах значительной протяжённости не следует стремиться к одномоментному захвату его флотирующей части максимальной длины, поскольку это может вызвать определённые трудности при извлечении тромбэкстрактора через флеботомическое отверстие и сопровождается риском фрагментации тромба и эмболии в правые полости сердца и лёгочную артерию. В этих случаях тромбэктомию выполняют в несколько этапов, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной не более 4‒5 см (рис. 5 в, г).

Следует подчеркнуть, что, в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний, катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного кава-фильтра, который имплантируют тем же доступом до ушивания вены.

При эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из подвздошных вен для удаления тромбов используется дополнительное приспособление ‒ корзинка Дормиа с изменяемой конфигурацией, которая служит для непосредственного срезания и перемещения тромба в открытый капюшон тромбэкстрактора. Методика катетерной тромбэктомии из подвздошных вен практически не отличается от описанной выше (рис. 6).

В зависимости от клинической задачи вмешательство либо завершают путём освобождения части инфраренального отдела нижней полой вены для последующей имплантации интравенозного кава-фильтра (частичная тромбэктомия), либо повторяют до окончательного удаления всего тромба из нижней полой вены (полная тромбэктомия).

Контроль результатов тромбэкстракции из нижней полой вены

Для интраоперационного контроля результатов тромбэктомии применяется кавография. В послеоперационном периоде целесообразно выполнение контрольного ультразвукового дуплексного исследования нижней полой вены и глубоких вен нижних конечностей для исключения рецидива тромбоза.

Ведение больных и терапия после тромбэкстракции из нижней полой вены

При отсутствии противопоказаний больным назначают антикоагулянтную терапию по стандартным схемам. Предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам с последующим переводом больного на антагонист витамина К (Варфарин) с целевым значением МНО 2,0-3,0. В схему лечения включают также неспецифические противовоспалительные препараты.

Ношение компрессионного трикотажа и приём флеботропных препаратов также являются обязательными компонентами послеоперационной реабилитации больных [3]. Также допускается активизация пациента.

ЛИТЕРАТУРА

Суковатых Б.С., Середицкий А.В., Суковатых М.Б., Боломатов Н.В., Ерошкин И.А.

СОКРАЩЕНИЯ

КТ – компьютерная томография

МНО – международное нормализованное отношение

ПТС − посттромботический синдром

ТГВ − тромбозы глубоких вен

ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии

ФНС − фибриннеспецифичный (тромболитический препарат)

ФС – фибрин-специфичный (тромболитический препарат)

ВВЕДЕНИЕ

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) и ассоциированная с ними тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему остаётся актуальной проблемой медицины. Краеугольным камнем в лечении этой патологии являются антикоагулянты. С внедрением в начале XXI века новой генерации пероральных антикоагулянтов в широкую клиническую практику наблюдалась положительная динамика результатов лечения больных. Так, рецидивы тромботического процесса уменьшились с 30% до 15%, развитие посттромботической болезни с 75‒80% до 45‒50% [1].

Однако имеются две настораживающие тенденции. Во-первых, наблюдается неуклонный рост больных с ТГВ и ТЭЛА. Если в XX веке регистрировалось 100 человек на 100 тыс. населения, то в начале XXI века уже 200, а в третьем десятилетии среди лиц пожилого и старческого возраста эта цифра возросла до 300 [2]. Во-вторых, можно констатировать, что новые пероральные антикоагулянты достигли пика своих лечебных возможностей и уже не позволяют добиться более позитивных результатов лечения ТГВ и ТЭЛА. Результаты консервативного лечения больных с ТГВ первого десятилетия XXI века статистически достоверно не отличаются от результатов лечения второго десятилетия [3]. В последние годы для лечения ТГВ и ТЭЛА начали широко применяться эндоваскулярные методы лечения, такие, как: системная и регионарная катетерная тромболитическая терапия, чрескожная механическая тромбэктомия, фармакомеханическая тромбоэкстракция, имплантация специализированных стентов в вены, катетерная тромбэктомия и имплантация кава-фильтра. Показаниями для их применения являются проксимальные и тотально-субтотальные тромбозы глубоких вен нижних и верхних конечностей, осложнённые развитием острой венозной недостаточностью, белой или синей флегмазией.

СИСТЕМНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Первой технологией для лечения ТГВ и ТЭЛА была системная тромболитическая терапия (системный тромболизис). Она заключается в введении тромболитического препарата в венозное русло. Под действием тромболитика тромботические массы разрушаются во всех сосудистых бассейнах, где они образовались. Существует 2 группы тромболитических препаратов: прямые ‒ непосредственно расщепляющие фибрин, и непрямые ‒ механизм действия которых основан в переводе плазминогена в плазмин. К сожалению, прямые фибринолитики обладают слабой эффективностью и для лечения ТГВ не применяются. Непрямые препараты для проведения тромболитической терапии делятся на два класса: фибриннеспецифичные (ФНС) ‒ стрептокиназа и урокиназа и фибрин-специфичные (ФС) ‒ тканевые активаторы плазминогена (tPA). В России для клинического применения разрешены стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе), ретеплаза. После трансформации плазминогена в плазмин последний расщепляет фибрин, который является основой острых тромбозов. Стрептокиназа и урокиназа имеют фибриннеспецифичный механизм действия и активируют не только плазминоген, находящийся на поверхности тромба, но и плазминоген, свободно циркулирующий в крови. При их применении отмечена высокая частота геморрагических осложнений от 2,2% до 26,7%. Частота геморрагий при введении стрептокиназы на 5%‒10% выше, чем после применения урокиназы. Стрептокиназу и урокиназу вводят в два этапа. Сначала 250‒500 тысяч \МЕ болюсно в течение 10‒20 минут, затем по 40‒100 тысяч МЕ в час в течение 24‒48 часов. Суточная доза составляет 1,5‒2 млн МЕ [4].

Фибрин-специфические тромболитики алтеплаза и ретеплаза активируют плазминоген, находящийся на нитях фибрина. Введение этих препаратов проводится также в два этапа. Начальную дозу алтеплазы 10 мг вводят струйно в течение 1‒2 минут, а основную дозу инфузионно ‒ 90 мг в течение 2 часов. Суточная доза составляет 100 мг. Ретеплазу вводят дважды по 10 ЕД в течение 2 минут с 30-минутным интервалом. К сожалению, происходит и лизис фибрина в гемостатических образованиях, которые являются физиологическим ответом организма на повреждения сосудов и именно это может служить причиной кровотечения при использовании фибринспецифических агентов. Тромболизис может приводить к внутричерепному кровотечению и, как следствие, обусловливать высокую летальность [5].

Внутричерепные кровотечения после тромболитической терапии возникают в 0,5‒1,3% случаях. В исследовании ICOPER, где проводился анализ общемировых данных, этот показатель составлял 3% [6].

Системная активация плазминогена фибрин-специфическими тромболитическими препаратами протекает намного результативнее при участии фибрина, а также комплекса D-димер-Е (DDE). После того, как DDE появляется в системе циркуляции, он соединяется с фибрин-специфическим тромболитическим препаратом, и значительно увеличивает их способность активировать плазминоген. Кроме того, DDE блокирует гомеостатическое ингибирование плазмина α-2-антиплазмином. Плазмин, циркулирующий в сосудистой системе, расщепляет фибриноген с образованием фрагмента Х – продукта деградации фибриногена. Фрагмент Х встраивается в гемостатический блок, что повышает его чувствительность к лизису. В течение продолжительной инфузии фибрин-специфических агентов, их литический эффект пролонгируется, даже несмотря на короткий период полувыведения [7].

Анализ частоты геморрагических осложнений при применении ФС − и ФНС тромболитиков не обнаружил статистически достоверных различий между частотой возникновения кровотечений исходя из группы применяемого лекарственного препарата [8].

На сегодня нет ни одного рандомизированного клинического исследования, где бы сравнивалась частота геморрагических осложнений при применении этих групп лекарственных препаратов. При сравнении эффективности фибриннеспецифических и фибрин-специфических тромболитиков при лечении лёгочной эмболии последние оказались более эффективными, что связано с их активизацией комплексом DDE.

Эффективность системного тромболизиса стрептокиназой и урокиназой при лечении ТГВ была изучена в 13 исследованиях у 591 пациента. Лизис тромба на ранних сроках развития тромбоза достигался в 45% случаев. На поздних сроках (6 и более суток) его эффективность резко падала [9]. При проведении системного тромболизиса происходит быстрое расщепление венозного тромба, что приводит к меньшему повреждению клапанного аппарата. Кроме того, при проведении системного тромболизиса требуется введения больших доз фибринолитического препарата, что приводит к увеличению частоты кровотечений. Поэтому в настоящее время системный тромболизис применятся только для лечения ТЭЛА с развитием острого лёгочного сердца при нестабильной гемодинамике у пациента.

РЕГИОНАРНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Стремление устранить недостатки системного тромболизиса привело в конце ХХ века к созданию методики регионарного катетерного тромболизиса. Данная технология заключается в установке катетера эндоваскулярно непосредственно в тромб с последующим селективным введением тромболитических препаратов через катетер. Обычно проводится пункция и катетеризация подколенной вены. По катетеру вводится фибринолитический препарат. Первое использование регионарного катетерного тромболизиса с введением урокиназы у 21 пациента с ТГВ было опубликовано в 1994 г. Лизис тромба произошёл в 72% случаев, что дало толчок внедрению этого метода в широкую клиническую практику [10]. В начале XXI века проведён ряд исследований по сравнению эффективности системной антикоагулянтной терапии и регионарного катетерного тромболизиса. Они подтвердили высокую эффективность и безопасность нового метода лечения ТГВ. При проведении тромболизиса отсутствие рефлюкса или обструкции регистрировалось у 70%‒75% больных, а в группе антикоагулянтной терапии – лишь у 12%‒15% [11]. Основным препаратом для проведения регионарного тромболизиса остаётся урокиназа, которая вводится по схеме, описанной ниже. Алтеплаза и ретеплаза, согласно инструкциям, применяются при ТЭЛА, остром инфаркте миокарда, ишемическом инсульте. За рубежом указан тромбоз глубоких вен как показание для проведения тромболизиса препаратом альтеплаза. В инструкциях по применению альтеплазы в России ТГВ не указан в качестве показания к проведению тромболизиса этим препаратом. В отечественной литературе имеется единичная публикация о применении препарата альтеплаза при тромбозе плечевой, подмышечной и подключичной вен. Альтеплазу вводили в два приема. Сначала болюсно − 5 мг приготовленного раствора альтеплазы, а затем основную дозу − 45 мг в течение 45 часов с постоянной инфузией препарата через инфузомат со скоростью 1 мг/ч. Контрольное флебографическое исследование показало полный лизис тромботических масс [12].

Следует подчеркнуть, что эффективность тромболитической терапии зависит от сроков начала лечения. На ранних сроках (до 5 суток) эффективность может достигать 90%, а на поздних не превышает 50%. Через 5 суток от момента развития тромботического процесса возникает воспалительная реакция со стороны венозной стенки и паравазальной клетчатки, которая плотно фиксирует тромб и препятствует его разрушению фибринолитическим веществом. Поэтому Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ТГВ и ТЭЛА считают оптимальными сроками проведения эндоваскулярных способов лечения первые 5 суток заболевания [13]. Вторым моментом, ухудшающим результаты лечения тотально-субтотальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей, является выбор сосудистого доступа через подколенную вену. При поражении задних большеберцовых вен они становятся недоступными для фибринолитического препарата. Для лечения тотально-субтотальных тромбозов разработан оригинальный способ регионарного тромболизиса. Суть способа заключается в проведении катетера с микроперфорационными отверстиями по всей длине тромбированной венозной магистрали. Под ультразвуковым контролем вначале катетеризируется задняя большеберцовая вена в медиальной подлодыжечной ямке. Затем эндоваскулярный катетер последовательно проводится через подколенную\ бедренную и подвздошную вены. Кончик катетера устанавливается в головке тромба. Равномерно и одновременно по всей длине тромба вводят фибринолитический препарат. Применение данной методики лечения позволяет на поздних сроках развития заболевания (от 6 до14 суток) полностью восстановить просвет тромбированных вен у 30%, частично у 50%, минимально у 20% больных с тотально-субтотальными формами ТГВ [14].

Третий отрицательный момент заключается в проведении тромболизиса на фоне антикоагулянтной терапии варфарином, что ведёт к увеличению частоты геморрагических осложнений. Поэтому в последние годы до, во время проведения, и после тромболизиса начали применять новые оральные антикоагулянты, из которых наибольшее распространение получили ингибиторы Ха фактора свёртывания крови − ривароксобан и апиксабан. Проведение тромболизиса на фоне варфаринотерапии приводило к развитию кровотечений у 25%‒30%, а на фоне ингибиторов Ха фактора свертывания крови у 10%‒12% больных ТГВ. Необходимо подчеркнуть, что при их применении большие кровотечения развиваются в единичных случаях, а на фоне варфарина ‒ у 3%‒5% больных [15].

ЧРЕСКОЖНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ

В настоящее время для чрескожной механической тромбоэктомии применяются четыре системы: Angiojet (Angiojet Thrombectomy system, Boston Scientific), Trellis-8 (Trellis-8 Peripheral Infusion System, Bacchus Vascular, Inc), Aspirex^® S (Straub Medical) и ClotTriever (Inari Medical). В России разрешены к применению две системы: Angiojet и Aspirex^® S. Первой системой, которая начала применяться в клинической практике, является Angiojet [16].

Механизм работы периферической инфузионной системы Trellis-8 (Peripheral Infusion System) (рис. 1а), основан на изолировании тромбированного венозного сегмента двумя баллонами, расположенными на спиральном проводнике (рис. 1б). После раздувания баллонов создают интенсивное вращающее движение проводника, который расщепляет тромб (рис. 1в). После этого проводят сдувание дистального баллона и аспирацию тромба (рис. 1г). Преимуществом системы является высокая безопасность из-за меньшего риска развития ТЭЛА. Восстановление просвета тромбированных вен на 50% и более отмечено в 92% случаев. Данных о серьёзных тромбоэмболических или геморрагических осложнениях не опубликовано [17].

Роторная система Aspirex^® S (Straub Medical) представляет собой катетер диаметром 6F, 8F и 10F с металлической спиралью внутри и атравматической головкой на конце катетера, в которой имеются два отверстия по бокам для аспирации фрагментированного тромба, который удаляется в специальный контейнер [18].

Определённый интерес представляет исследование, представленное Lichtenberg M. et al. исследование. В «Aspirex registry» было включено 56 пациентов, получивших лечение ТГВ с применением катетера Aspirex в качестве устройства для ротационной механической тромбэктомии. Окклюзии были расценены: как острая у 40 пациентов (71%), подострая у 13 пациентов (23%) и переходящая в хроническую форму у 3 пациентов (6%). В 53% случаев у пациентов синдром Мэй-Тернера, у 18 % патология оставалась неопределённой. Компрессия, связанная с онкологическим заболеванием и тромбозом, составила 9%. У 16% пролеченных пациентов уже наблюдался посттромботический синдром. Осложнения, связанные с устройством и процедурой, профилактика посттромботического синдрома (ПТС) и показатели проходимости определялись исходно и через 1, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Никаких осложнений, связанных с устройством, не выявлено. Повторная госпитализация, повторная окклюзия вены-мишени, длительная госпитализация в результате осложнения в месте доступа наблюдались у 14% пациентов. Необходимость в имплантации специализированных стентов возникла в 100% случаев. Проходимость вен через 1 месяц составила 95%, 94% через 6 месяцев и 87% через 12 месяцев. Умеренные проявления ПТС через 1 год после вмешательства наблюдались у 64% пациентов. Таким образом, применение устройства при ТГВ для ротационной тромбэктомии системы Aspirex^® S в краткосрочной перспективе связаио с профилактикой ПТС средней и тяжёлой степени и низким уровнем осложнений, связанных с устройством [19].

В ретроспективном исследовании по лечению ТГВ у 30 пациентов с применением устройства Aspirex^® S показано, что успешное удаление тромба и восстановление венозной проходимости были достигнуты у всех пациентов. Процедуры выполнялись подколенным (n = 22) или яремным (n = 7) доступом, или обоими (n = 1). После выполнения тромбэктомии имплантировано в среднем 2,3 (от 1 до 4) стента на одного пациента. Никаких серьёзных осложнений не выявлено. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений, в 83,3% пациентов были выписаны из стационара в течение 2 дней. Ранний тромбоз стента произошёл в течение 1 недели у 3 пациентов, успешно вылеченных эндоваскулярно. Вторичная проходимость стентов составила 86,7% при среднем сроке наблюдения 22,3 ± 14,2 месяца (диапазон 6‒48). Авторы пришли к выводу, что механическая катетерная тромбэктомия с применением устройства Aspirex^® S является безопасным и эффективным методом лечения у пациентов с симптоматическим ТГВ [20]. Роторная система Aspirex^® S применяется не только при ТГВ, но и при тромбозах в системе верхней полой вены. О применении механической тромбэктомии с применением катетера Aspirex^® S из верхней полой вены сообщил Minko P. et al. Так, у 71-летней пациентки на фоне гемодиализа, проводимого через яремный катетер, развился тромбоз верхней полой вены. Выполнение тромболизиса было невозможно из-за недавно выполненного оперативного вмешательства по поводу гематомы брюшной стенки. Пациентке выполнена механическая тромбэктомия с помощью катетера Aspirex^® S 10 F через правую бедренную вену. При контрольной флебографии верхней полой вены был выявлен стеноз, который было невозможно устранить выполнением ангиопластики. В область стеноза был имплантирован стент 7×100 мм (SMART, Cordis, США) с последующей коррекцией раскрытия. Контрольная флебография, выполненная после имплантации стента, показала хороший морфологический и гемодинамический результат. Контрольная КТ, проведённая на 10-й день после вмешательства, показала не только свободно проходимый стент, но и полную регрессию тромба. Настоящее наблюдение показало, что применение механической тромбэктомии с помощью катетера Aspirex может быть альтернативой при лечении тромботических окклюзий в системе верхней полой вены [21].

Система ClotTriever (Inari Medical) имеет саморасширяющийся интродьюсер с воронкой из нитиноловой сетки (рис. 2а) и катетер с плетёным мешком (ловушкой) для сбора тромбов (рис. 2б). После пункции и катетеризации подколенной вены проводят введение катетера с воронкой на конце. После захвата тромба открывается запорный кран и аспирируются тромботические массы. Преимуществом этой системы является возможность захвата и удаления больших тромбов. Система начала внедряться в клинику в конце второго десятилетия XXI века, её эффективность в рандомизированных клинических исследованиях не изучена [22].

Мы не обнаружили сообщений, в которых проводилось бы сравнение эффективности и безопасности систем для чрескожной механической тромбоэктомии.

При сопоставлении эффективности регионарного катетерного тромболизиса и чрескожной механической тромбоэктомии в литературе имеются противоречивые данные. Большинство исследователей считают чрескожную механическую тромбоэктомию альтернативой регионарному катетерному тромболизису [23]. Другие подчёркивают, что чрескожная механическая тромбоэктомия вызывает значительно меньшее количество геморрагических осложнений, чем регионарный катерный тромболизис, и её необходимо шире использовать в клинической практике [24].

ФАРМАКОМЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ

Регионарный катерный тромболизис и чрескожная механическая тромбоэктомия при применении в изолированных вариантах эффективны только на ранних стадиях развития заболевания до 5 суток. При позднем начале лечения эффективность этих методов не превышает 50%. Поэтому для улучшения результатов лечения предложено сочетанное применение регионарного катетеруправляемого тромболизиса и механической чрескожной тромбоэктомии, что получило название фармакомеханическая тромбоэктомия [25]. После катетеризации тромбированной подколенной вены проводят регионарный катетерный тромболизис, что позволяет фрагментировать и частично лизировать тромб. После этого одной из систем для чрескожной механической тромбоэктомии проводят удаление тромбированных масс. Сочетанное применение тромболитиков и механического удаления тромба позволило повысить эффективность лечения ТГВ на поздних стадиях развития заболевания до 72‒80% [26]. Отрицательным моментом является увеличение количества геморрагических осложнений после введения тромболитиков и стоимости лечения [27].

Rabuffi P. et al. выполнили фармако-механический катетер-направленный тромболизис при лечении ТГВ у 22 пациентов. Во всех случаях вначале выполнялась чрескожная механическая тромбэктомия с помощью Aspirex^® S с последующим катетерным тромболизисом. Стандартная доза урокиназы составляла 80 000 МЕ в час; среднее время инфузии составляло 32,5 часа. Стентирование было выполнено в 15 случаях (68%). Послеоперационная проходимость подвздошно-бедренных вен составила 95,5%. Через год у 18 пациентов (85,8%) клинических проявлений ПТС не определялось [28].

Фармакомеханическая тромбоэктомия нашла широкое применение в клинической практике. Некоторые специалисты отдают предпочтение данной методике перед изолированным применением регионарного тромболизиса и чрескожной механической тромбоэктомии. По их мнению, изолированное примение эндоваскулярных методов лечения не позволяет добиться хороших результатов лечения больных [29].

ВЕНОЗНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Наименее изученным эндоваскулярным способом лечения в остром периоде ТГВ является венозное стентирование. После проведения регионарного катетерного тромболизиса, чрескожной механической тромбэктомии или их сочетания у 25‒30% пациентов выявляют стеноз подвздошной или бедренной вены [30]. Стеноз вены является субстратом для рецидива заболевания и развития посттромботической болезни. При гемодинамически значимом стенозе более 50%, который выявляется после контрольного флебографического исследования, применяют венозное стентирование. Для этого используют самораскрывающиеся стенты. В общую подвздошную вену устанавливается стент диаметром 16‒18 мм, в наружную подвздошную 14‒16 мм, в общую бедренную – 12‒14 мм. После установки стента для полного раскрытия проводится его баллонная дилатация. В литературе имеются единичные публикации о применении венозного стентирования в остром периоде тромбоза глубоких вен [31]. Осторожному применению венозного стентирования до 14 суток с момента развития заболевания есть 2 объяснения. Во-первых, большинство эндоваскулярных хирургов считает, что после проведения эндоваскуляного лечения проведение длительной антикоагулянтной терапии при проксимальных ТГВ в течение 6 месяцев позволит устранить остаточный стеноз. Во-вторых, имплантация стента может спровоцировать рецидив тромботического процесса. Обычно венозное стентирование применяют через 1‒2 года после перенесённого проксимального тромбоза глубоких вен у больных с посттромботической болезнью. На этих сроках рецидива тромбоза, как правило, не происходит [32].

ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЭКТОМИЯ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

История применения кава-фильтра для профилактики ТЭЛА начинается с 60-х годов прошлого столетия. Показаниями к имплантации кава-фильтра, согласно Российским клиническим рекомендациям, являются: невозможность применения адекватных доз антикоагулянта из-за высоких рисков геморрагических осложнений; возникновение венозных тромбоэмболических осложнений на фоне адекватного лечения антикоагулянтами; распространённый эмболоопасный тромбоз бедренного и/ или илиокавального сегмента глубоких вен; рецидивирующая массивная ТЭЛА со значительным остаточным дефектом перфузии. Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки основным показанием для установки кава-фильтра считает риск развития кровотечения во время проведения антикоагулянтной терапии. К факторам риска относятся возраст старше 65 лет, кровотечение или инсульт в анамнезе, наличие у пациента злокачественной опухоли, хронической почечной или печеночной недостаточности, тромбоцитопении, сахарного диабета, анемии, сопутствующее лечение антитромбоцитарными препаратами, лабильное МНО, коморбидность и снижение подвижности, недавняя хирургическая операция, алкоголизм. При наличии двух и более факторов риск кровотечения при проведении антикоагулянтной терапии стандартными дозами считается высоким. При флотирующих и рецидивирующих тромбозах проксимальных вен рекомендуется рассмотреть вопрос об имплантации кава-фильтра [33]. Рабочая группа по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы лёгочной артерии Европейского общества кардиологов считает, что венозные фильтры показаны пациентам, у которых есть абсолютные противопоказания к антикоагулянтам, и пациентам с подтверждёнными рецидивами лёгочной эмболии, несмотря на применение антикоагулянтов. Не рекомендовано рутинное использование кава-фильтров у пациентов с флотирующими тромбами в проксимальных венах, которые получают адекватную антикоагулянтную терапию и у пациентов, которым будет проводиться системный тромболизис, хирургическая эмболэктомия или лёгочная тромбэндартрэктомия [34]. Сравнение Российских, Американских и Европейских рекомендаций позволяет сделать следующее заключение: наиболее широкие показания к постановке кава-фильтра содержатся в Американских, а наиболее узкие в Европейских. Российские рекомендации совмещают наиболее важные показания как Американских, так и Европейских ассоциаций.

Следует подчеркнуть, что установка кава-фильтра может сопровождаться большим количеством осложнений − его миграцией, тромбозом фильтра и венозной системы контралатеральной конечности, травмой нижней полой вены, лёгочной эмболией. Это ограничивает его применение. Поэтому, если в конце 20 века он устанавливался у большинства больных до проведения эндоваскулярного лечения, то в настоящее время лишь при наличии жизненных показаний, описанных выше. Противопоказанием для имплантации кава-фильтра является флотирующий тромб нижней полой вены, распространяющийся до места впадения почечных вен. В этих случаях применяют катетерную тромбоэктомию, целью которой является освобождение от тромботических масс участка нижней полой вены до места впадения почечных вен для имплантации кава-фильтра. Тромбоэктомия выполняется тромбоэкстрактором «ТРЭКС», который представляет собой конусообразный мешок, подсоединённый одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10F (рис. 3). Через меньший его просвет проведена струна из нитинола, заканчивающаяся петлёй, которая служит срезывающим элементом. Петля выходит из мешка на 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкую дистальную часть синтетического мешка, по типу «кисета». При открытии петли она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, что делает открытым синтетический мешок. В проксимальной части мешка имеются отверстия для обеспечения адекватного кровотока. Основной просвет катетера служит для проведения проводника и введения растворов и рентгеноконтрастного вещества. Под местной анестезией в положении пациента на спине обнажают правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие проводят проводник, который устанавливают в нижней полой вене. По нему через внутреннюю яремную, верхнюю полую в нижнюю полую проводят «ТРЭКС» и устанавливают чуть выше верхушки тромба. Открывают капюшон тромбэкстрактора путём выведения металлической петли. Открытый капюшон надевают на тромб, затягивают петлю, срезают тромб, закрывают капюшон и удаляют катетер. Проводят контрольную флебографию. После удаления тромба имплантируют кава-фильтр. Полное удаление тромба достигается в 65%‒87,5% случаев [35]. Нижняя полая вена через один год была проходима у 83% больных. Тромбэктомия из бедренной и подвздошных вен при флотирующем тромбе проводится через бедренный доступ при помощи катетера Фогарти с последующим наложением артериовенозной фистулы и пликацией поверхностной бедренной вены. Предварительно проводится имплантация кава-фильтра.

МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ВЕН В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Основными показаниями для применения эндоваскулярного лечения ТГВ являются отсутствие эффекта от проведения стандартной консервативной терапии, нарастание симптомов острой венозной недостаточности с развитием белой флегмазии и угрозой перехода тромботического процесса на микроциркуляторное русло. Какой-либо специальной подготовки для проведения эндоваскулярного лечения ТГВ не требуется. На первом этапе выполняется стандартная рентгенконтрастная восходящая флебография в положении пациента лёжа на животе. Пункцию вены по методике Сельдингера проводят под ультразвуковым контролем. Унифицированным местом доступа для лечения проксимальных тромбозов является подколенная, для тотально-субтотальных − задняя большеберцовая вена. Выполнив пункцию вены, иногда тромбированной, получить кровь в шприце не всегда удаётся. В таких случаях необходимо ориентироваться на продвижение гидрофильного проводника по просвету вены под контролем ультразвукового датчика. Для выполнения флебографии достаточно введения рентгеноконтрастного вещества через интродьюсер диаметром 5F. При локальных тромбозах в илиокавальном сегменте может потребоваться установка диагностического катетера с ангулированным кончиком. После определения распространённости тромбоза в венозной системе и характера тромба в плане эмбологенности его проксимальной части, из того же доступа с помощью гидрофильного проводника устанавливают инфузионную систему Fontain (Merit Medical) диаметром 4‒5F (состоит из специального катетера с микроперфорациями по окружности рабочей длины и устройства для инфляции) (рис. 4а), или специализированный катетер Cragg-McNamara (Medtronic) диаметром 5F (рис. 4б).

Обязательным условием для проведения катетер-управляемого тромболизиса является определение риска лёгочной эмболии. Это данные предварительного ультразвукового исследования, КТ- или МР-ангиографии нижней полой вены. При невозможности по тем или иным обстоятельствам выполнения вышеуказанных обследований, выполняется ретроградная кавография доступом через вены плеча или центральные вены. Для этого достаточно проведения в нижнюю полую вену ангулированного катетера диаметром не более 5F. Место пункции должно быть доступно компрессии после проведения флебографии. Установка венозного фильтра может потребоваться при большом объёме флотирующей части тромба, если основание его значительно меньше головки тромба, а также при длине подвижной части более 7 см.

Катетер продвигают под рентгенконтролем в толщу тромба с погружением рабочей части катетера с микроперфорационными отверстиями в тромб и позиционированием его дистального кончика на уровне головки тромба. Проводят флебографию для контроля положения инфузионного катетера через интродьюсер и начинают тромболизис (рис. 5). Для этого можно использовать два препарата: урокиназу или алтеплазу. Урокиназу вводят в два приёма. Первую дозу 500 000 МЕ вводят в течение 10 минут. Вторую дозу 2000000 МЕ вводят в течение 24 часов при помощи инфузионного насоса со скоростью 82000–84000 МЕ/час. Через 24 часа проводят контрольную флебографию. Если реканализация просвета тромбированных вен составляет менее 50% от их диаметра, продолжают тромболитическую терапию ещё в течение 24 часов, после чего удаляют катетер.

Алтеплаза в начальной дозе 5 мг вводится через катетер болюсно, затем с помощью инфузомата в течение 24 часов по 2 мг/час. Общая суточная доза алтеплазы составляет не более 50 мг. Если при контрольной флебографии просвет тромбированных вен остается менее 50%, то катетер-управляемый тромболизис продолжают ещё в течение 24 часов. При восстановлении просвета вены консервативное лечение продолжается в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений.

На втором этапе при минимальной реканализации венозного русла менее 50%, когда возможности фибринолитика исчерпаны, на 2‒3 сутки выполняют эндоваскулярную тромбэкстракцию. С этой целью используют эндоваскулярный катетер-тромбоэкстрактор ротационного типа Aspirex^® S (Straub Medical) с диаметрами 6F–10F. Больший диаметр более эффективен при тромботической окклюзии общей бедренной и подвздошных вен. Катетер имеет атравматичную головку с отверстиями по бокам для аспирации тромба, которая осуществляется за счёт вращения спирали до 40 тысяч в минуту. Хирург продвигает катетер в просвет тромбированного сосуда со скоростью 1 см за 5‒7 секунд под постоянным рентгеноскопическим контролем. Вероятность повреждения стенки вены и её структурных компонентов минимальна. После тромбэктомии в обязательном порядке выполняют контрольную флебографию для подтверждения восстановления проходимости и отсутствия гемодинамически значимого стеноза глубоких вен.

При наличии остаточного стеноза 50% и более диаметра вены на заключительном этапе выполняют венозное стентирование. Для этого используют самораскрывающиеся стенты различной длины и диаметра, соответствующих диаметру вены, в которую будет имплантироваться стент. Предварительная дилатация поражённого венозного сегмента требуется в редких случаях, за исключением тандемных протяжённых стенозов и стенозов более 70%. В общую подвздошную вену устанавливают стент диаметром 18‒24 мм, в наружную подвздошную вену – 16‒20 мм, в общую бедренную вену – 12‒ 16 мм. После установки стента для полного раскрытия производят его баллонную дилатацию [36]. Для осуществления адекватной ангиопластики следует применять баллонные катетеры большого диаметра до 24 мм, обладающие высокой жёсткостью. Особенно важно в процедуре постдилатации венозного стента выполнить её в проксимальной и дистальной части для адекватного раскрытия короны стента. Пренебрежение указанным действием может в последующем привести к рестенозу просвета и рецидиву тромбоза.

Эндоваскулярное лечение должно сочетаться со стандартной консервативной терапией. Целесообразно проведение антикоагулянтной терапии ингибиторами Ха фактора свёртывания крови, например, ривароксабаном в суточной дозе 30 мг в течение 3 недель, затем по 20 мг в течение 6 месяцев или апиксабаном по 20 мг в течение 7 дней, затем по 10 мг в течение 6 месяцев. В стационаре назначают флеботоники (детралекс 1000 мг в сутки), средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин 5,0 внутривенно), при выраженном болевом синдроме нестероидные противовоспалительные препараты (например, диклофенак 3,0 в/м, 1 раз), магнитное поле на поражённую конечность, обязательно применение эластического бинтования конечности.

Осложнения эндоваскулярного лечения развиваются в 10‒20% случаях. Первое место занимают геморрагические осложнения. Наружные кровотечения возникают из места пункции подколенной вены и обусловлены введением тромболитического препарата. Они не носят массивный характер и легко останавливаются давящей повязкой и местным применением холода. Внутренние геморрагии (субконьюктивальные, кожные, ротоглоточные, мочевые, желудочные, маточные) обычно малые по объёму и не требуют проведения гемостатической терапии. При развитии геморрагий назначают приём антикоагулянта, а после купирования кровотечений назначают половинную дозу препарата. Ретромбоз глубоких вен после проведения регионарного катетерного тромболизиса или чрескожной механической тромбэктомии возникает в единичных случаях, но это требует проведения повторного эндоваскулярного лечения [36].

После эндоваскулярного и антикоагулянтного лечения просвет вен обычно удаётся восстановить в той или иной степени у всех больных. Эффективность изолированного применения регионарного катерного тромболизиса и чрескожной механической тромбэкстрации на ранних сроках развития тромбоза (до 5 суток) колеблется в пределах 80‒90%, а на поздних (6‒14 суток) не превышает 50‒60% [37, 38]. Сочетанное применение обеих способов позволяет повысить эффективность лечения на поздних сроках до 70‒80% [31]. Дополнительное проведение венозного стентирования позволяет получить хорошие результаты лечения у 90%‒95% больных [39]. Выбор и сочетание методик должны коррелировать с клинической картиной и сроками от начала заболевания, а также данными, полученными во время контрольной флебографии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническое наблюдение 1

Пациентка К. 67 лет, поступила в сосудистое отделение с жалобами на резкие боли и отёк правой нижней конечности. Заболела 10 дней назад, когда появились боли в правой нижней конечности, развился умеренный отёк стопы и голени. За медицинской помощью не обращалась. Через 5 дней состояние ухудшилось: боли приняли характер разрывающих, отёк правой конечности распространился до паховой складки, появился цианоз кожных покровов. Повысилась температура тела. На 9-й день от начала заболевания на стопе и нижней трети голени появились пузыри, наполненные серозно-геморрагической жидкостью. Гипертермия достигла 38°С, появился озноб. Больная отметила снижение диуреза. При поступлении состояние больной тяжёлое. Температура тела 38,7°С. Пульс 110 ударов в минуту, АД 90/40 мм рт. ст., олигурия. Правая нога резко увеличена в объёме от кончиков пальцев до пупартовой связки, отмечается выраженный цианоз кожных покровов. Пульсация артерий правой ноги резко ослаблена. На стопе и голени многочисленные пузыри, наполненные серозно-геморрагической жидкостью. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлен тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошных вен справа, нижняя полая вена интактна.

Пациентке в течение 2-х суток в отделении интенсивной терапии проводилось консервативное лечение. Общее состояние улучшилось: гемодинамика стабилизировалась, восстановился диурез. Однако изменения локального статуса не произошло. Принято решение применить эндоваскулярные способы лечения.

В условиях рентгеноперационной под ультразвуковым контролем проведена пункция подколенной вены и установлен интродьюсер диаметром 5F. При флебографии подтверждён тромбоз подколенной, бедренной и подвздошной вен справа (рис. 5).

Через всю длину тромба проведён катетер Cragg-McNamara (Medtronic) диаметром 5F с микроперфорационными отверстиями на протяжении 20 см инфузионной части катетера. Болюсно введено 500 000 МЕ урокиназы. Далее, в течение 24 часов, продолжена постоянная инфузия урокиназы со скоростью 100 000 МЕ в час.

На следующие сутки при контрольной флебографии обнаружено минимальное восстановление просвета вены. Перемещение в дистальном направлении катетера не потребовалось. Регионарный тромболизис продолжен ещё в течение 24 часов. На следующие сутки при флебографии установлено, что в наружной подвздошной вене остаётся минимальная проходимость за счёт наличия тромботических масс, общая бедренная вена проходима в полном объёме (рис. 6).

Решено провести тромбоаспирацию эндоваскулярным катетером-тромбэкстрактором ротационного типа. Интродьюсер диаметром 5F заменён на интродьюсер диаметром 8F. По нему в просвет вены введён тромбэкстрактор Aspirex^® S диаметром 8F. Выполнена тромбоаспирация. На контрольной флебограмме восстановлен антеградный кровоток, но имеет место стеноз наружной подвздошной вены более 50% диаметра (рис. 7).

Проведено стентирование подвздошной вены самораскрывающимся венозным стентом диаметром 20 мм длиной 80 мм с последующей коррекцией раскрытия краёв стента с помощью баллонного катетера диаметром 20 мм и длиной 40 мм. На контрольной флебограмме определяется антеградный кровоток, стеноз наружной подвздошной вены устранён (рис. 8).

Динамика клинической картины заболевания была следующей: через 24 часа после начала тромболизиса существенных изменений в картине заболевания не произошло; после 2-суточного тромболизиса получен минимальный клинический эффект: снижение интенсивности болевого и отёчного синдромов с очень интенсивных до сильно интенсивных по визуально аналоговой шкале. Только после комбинированного применения регионарного тромболизиса, тромбоаспирации и венозного стентирования начался регресс клинической картины заболевания. Медленно, в течение 10 дней, уменьшалась интенсивность болевого и отёчного синдромов, регрессировал цианоз кожи. Полное исчезновение пузырей на голени, наполненных серозно-геморрагической жидкостью, произошло на 18 день. Выписана из стационара через 4 недели с момента поступления. На амбулаторном этапе лечения рекомендовано принимать ривароксабан 20 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки.

Пациентка осмотрена через 6, 12 и 24 месяца после выписки из стационара. Через 6 месяцев при ультразвуковом исследовании определяется окклюзия вен голени и стопы. Подколенная, бедренная и подвздошные вены проходимы.

Трудоспособность больной снижена из-за развития болевого и отёчного синдромов к концу рабочего дня. Трофических расстройств нет. Постоянно принимает ривароксабан, плавикс, детралекс, носит эластические чулки. Через один год после окончания стационарного лечения отмечена положительная динамика течения заболевания: снижение уровня болевого и отёчного синдромов до легко интенсивных, восстановление трудоспособности. Приём лекарственных средств прекратила. При контрольном ультразвуковом и ангиографическом исследовании через 2 года отмечена реканализация всех глубоких вен поражённой конечности (рис 9).

Клиническое наблюдение 2

Пациент Т., 68 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на резкие боли и выраженный отёк левой верхней конечности. Болен около 7 дней. Заболевание связывал с обострением существующего у него артроза плечевого сустава. Больной самостоятельно обратился в приёмный покой. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование артерий и вен левой верхней конечности. Артериальной патологии не выявлено. Обнаружен окклюзивный изоэхогенный тромбоз подмышечной и подключичной вены слева, без чёткого определения границы тромбированного сегмента. В зонах, доступных компрессии, вена не сжималась. Клиническая картина заболевания свидетельствовала о развитии острой венозной недостаточности тяжёлой степени, начинающейся синей флегмазии. Учитывая полученные данные, после определения клинического минимума анализов, пациент был подан в рентгеноперационную для выполнения кавографии и дистальной флебографии левой верхней конечности. Противопоказаний для выполнения тромболизиса у пациента не было. В условиях рентгеноперационной проведена под ультразвуковым контролем пункция медиальной подкожной вены руки и установлен интродьюсер 5F. При ангиографии подтверждён тромбоз подмышечной и подключичной вены левой верхней конечности. Отток крови происходит по поперечной лопаточной вене и системе коллатералей в бассейн наружной яремной вены (рис. 10).

Интраоперационным консилиумом принято решение о выполнении катетеруправляемого тромболизиса. Под рентгенконтролем через всю длину тромба проведён катетер Cragg-McNamara диаметром 5F с микроперфорационными отверстиями и инфузионной частью 30 см. Болюсно введено 5000 ЕД нефракционированного гепарина. Дистальная метка установлена на уровне впадения во внутренней яремной вены. Болюсное введение 5 мг раствора альтеплазы. В течение 23 часов продолжена постоянная инфузия альтеплазы со скоростью 1 мг в час. При контрольной флебографии обнаружено частичное восстановление просвета подключичной вены, просвет подмышечной вены полностью восстановился (рис. 11).

Принято решение продолжить селективный тромболизис в течение следующих суток с той же скоростью введения препарата. Контрольные анализы коагулограммы были в пределах нормы. На 2-е сутки от начала тромболизиса по данным флебографии установлено, что тромботические массы в подключичной вене полностью лизировались, клапанный аппарат сохранён, однако имеется остаточный стеноз до 85% на уровне слияния с устьем внутренней яремной вены (рис. 12).

Решено произвести стентирование данного участка плетёным нитиноловым стентом. По методу Сельдингера был осуществлён трансвенозный бедренный доступ справа, через интродьюсер 11 F в область стеноза подведён баллонный катетер 16×60 мм. Выполнена баллонная ангиопластика (рис. 13).

Наличие периферического венозного доступа в левой верхней конечности позволило контролировать правильность установки стента путём конрастирования суженного участка вены. В место сужения имплантирован Wallstent-Uni размерами 16×60 мм с последующей коррекцией раскрытия баллонным катетером размерами 18×40 мм под давлением 10 атм. На контрольной флебограмме регистрируется антеградный кровоток, просвет вены полностью восстановлен (рис. 14).

Больному продолжена антикоагулянтная, дезагрегантная терапия. На следующие сутки после проведения катетер-управляемого тромболизиса пациент начал отмечать положительную динамику: регресс болевого и отёчного синдромов, нормализацию цвета кожных покровов конечности. При ангиосканировании венозной системы сегменты, подвергшиеся дезоблитерации, проходимы. Период стационарного лечения пациента составил 6 суток. Пациент осмотрен через 6 месяцев после выписки из стационара. При ультразвуковом исследовании определяется фазный кровоток в подключичной и подмышечной венах, стентированный сегмент проходим, клапанный аппарат вен сохранён. Постоянно принимает апиксабан в дозировке 5 мг в сутки и венарус.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Т., 55 лет, госпитализирована в сосудистое отделение с жалобами на «разрывающие» боли и резкий отёк правой нижней конечности. Заболела 7 дней назад, когда появились боли в правой голени и отёк стопы. Состояние прогрессивно ухудшалось. Если в начале заболевания боли носили распирающий характер, то через 5 дней – «разрывающий». Отёк конечности распространился до паховой складки, а цвет кожи ноги из бледного стал синим. При поступлении состояние больной тяжёлое. Температура тела 38,5ºС. Пульс 100 ударов в минуту, АД-100/40 мм рт. ст. Олигурия. Правая нога резко увеличена в объёме от кончиков пальцев до пупартовой связки, пульсация артерий ослаблена. Выраженный цианоз кожных покровов правой ноги, трофических нарушений нет. Больной проведено ультразвуковое ангиосканирование венозной системы, во время которого обнаружен тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошной вен. Больной начали проводить консервативную терапию: инфузия коллоидов и кристаллоидов, для устранения гиповолемии, антикоагулянты (гепарин) в максимальных дозировках, дезагреганты (аспирин), средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин), анальгетики. Общее состояние улучшилось: гемодинамика стабилизировалась, восстановился диурез. Однако изменения локального статуса не произошло. Принято решение прибегнуть к лечению эндоваскулярными технологиями. В условиях рентгеноперационной больную уложили на живот. На верхнюю треть правой голени одели пневмоманжету и подняли в ней давление до 50 мм рт. ст. Произошёл эффект расширения как нетромбированных, так и тромбированных вен дистальной части голени. Под ультразвуковым контролем произвели пункцию одной из тромбированных задних большеберцовых вен. Выполнена флебография (рис. 15), при которой выявлен тотальный тромбоз магистральных вен правой нижней конечности.

В просвет вены установлен интродьюсер, а по нему через тромб проведён катетер Fontain (Merit Medical) диаметром 5F с микроперфорационными отверстиями на протяжении 40 см в инфузионной части (рис. 15). Кончик катетера установлен в головке тромба в подвздошной вене. По катетеру болюсно введено 500 000 МЕ урокиназы с последующей постоянной инфузией фибринолитика через инфузомат со скоростью 100 000 МЕ в час. На флебограмме, выполненной через сутки от момента начала тромболизиса (рис. 16), определяется частичная реканализация бедренной вены.

Принято решение о продолжении регионарного тромболизиса с той же скоростью ещё в течение 24 часов. Через 2 суток после начала эндоваскулярного лечения на контрольной флебограмме (рис. 17) отмечен полный лизис тромботических масс.

Динамика клинической картины заболевания была следующей. Через сутки после начала регионарного тромболизиса интенсивность болевого синдрома снизилась до умеренных болей. Отёк на бедре уменьшился на 3,5 см, на голени – на 5 см. Цианоз конечности сохранялся. После окончания тромболизиса болевой синдром полностью купировался. Сохранился умеренный отёк стопы и нижней трети голени. Конечность приобрела обычную окраску. Больной назначена антикоагулянтная терапия ривароксабаном в суточной дозе 20 мг и венотонизирующие препараты (детралекс 1000 мг). Через 6 месяцев проведено контрольное ультразвуковое и клиническое обследование. При ангиосканировании выявлен тромбоз плантарных вен, глубокие вены голени, бедра и таза проходимы в полном объёме. Больная активных жалоб не предъявляла. Однако к концу рабочего дня появлялся отёк стопы.

Клиническое наблюдение 4

Пациент А., 68 лет, поступил в сосудистое отделение с жалобами на резкие боли и отёк правой нижней конечности. Заболел 10 дней назад, когда появились боли в области правого тазобедренного сустава и умеренный отёк ноги. Заболевание связал с обострением существующего у него деформирующего артроза. Изначально больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Проводилась стандартная консервативная терапия в течение 3 дней, которая оказалась неэффективной. Появились пузыри, наполненные серозно-геморрагической жидкостью, на стопе и нижней трети голени, пульсация периферических артерий стала резко ослабленной. С диагнозом венозная гангрена переведён в отделение сосудистой хирургии. При поступлении состояние больного тяжёлое. Выраженные клинические проявления эндотоксикоза (гипертермия, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз) и гиповолемии (сухость слизистых оболочек, олигурия). Больному в течение 6 часов проводилась интенсивная терапия. После стабилизации состояния пациенту выполнено ультразвуковое ангиосканирование, во время которого обнаружен тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошной вен правой ноги. Начинающая венозная гангрена явилась показанием к применению эндоваскулярных технологий лечения.

В условиях рентгеноперационной под ультразвуковым контролем выполнена пункция подколенной вены и установлен интродьюсер диаметром 5F. При флебографии подтверждён тромбоз подколенной, бедренной и подвздошных вен. Через всю длину тромба проведён катетер Cragg-McNamara 5F с микроперфорационными отверстиями на протяжении 40 см длины катетера. Болюсно введено 500 000 МЕ урокиназы. В течение 24 часов продолжена постоянная инфузия урокиназы со скоростью 100000 МЕ в час. При контрольной флебографии обнаружено минимальное восстановление просвета вены. Регионарный тромболизис продолжен ещё на 24 часа. При флебографии установлено, что в подвздошной вене остаётся минимальная проходимость за счёт наличия тромботических масс, бедренная вена проходима в полном объёме (рис. 18).

Решено произвести тромбо-аспирацию эндоваскулярным катетером-тромбэкстрактором ротационного типа. Интродьюсер диаметром 5F заменён на интродьюсер диаметром 8F. По нему в просвет вены введён тромбоэкстрактор Aspirex^® S 8F (рис. 19). Выполнена тромбоаспирация.

При контрольной флебографии выявлено восстановление антеградного кровотока (рис. 20). От имплантации стента решено воздержаться.

Больному продолжена дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, антибактериальная терапия. Только после комбинированного применения регионарного тромболизиса и тромбоаспирации начался регресс клинической картины заболевания. Медленно в течение недели уменьшалась интенсивность болевого и отёчного синдромов, отмечено уменьшение синюшности кожных покровов конечности. Полное исчезновение пузырей, наполненных серозно-геморрагической жидкостью, произошло на 11 день. Больной осмотрен через 6 месяцев после выписки из стационара. Подколенная, бедренная и подвздошная вены проходимы. Трофических расстройств нет. Постоянно принимает ривароксобан и детралекс, носит компрессионные чулки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных данных и практического опыта показал, что оптимальным сроком применения эндоваскулярных способов лечения ТГВ являются первые 5 суток заболевания. Системный тромболизис для лечения ТГВ имеет лишь историческое значение, а способом выбора является регионарный катетерный тромболизис. При тотально-субтотальных формах заболевания его следует проводить доступом через тромбированную заднюю большеберцовую вену, проводя катетер с микроперфорационными отверстиями через весь тромбированный венозный сегмент для последующего одновременного введения фибринолитического вещества по всей длине тромба. Целесообразно проведение эндоваскулярного лечения на фоне назначения ингибиторов Ха фактора свёртывания крови ривароксабана или апиксабана. Механическая чрескожная тромбэктомия как альтернатива регионального катетерного тромболизиса в первые пять суток заболевания эффективна и сопровождается меньшим развитием геморрагических осложнений, чем регионарный катетерный тромболизис. На поздних сроках развития заболевания (от 6 до 14 суток) изолированное применение эндоваскулярных методик неэффективно и следует отдавать предпочтение их сочетанному применению. Гемодинамически значимый стеноз после фармакомеханической тромбэктомии является показанием к проведению венозного стентирования. Имплантировать кава-фильтр при проведении эндоваскулярного лечения необходимо в случаях прогрессирования проксимального тромбоза глубоких вен с развитием ТЭЛА. При высоких флотирующих тромбозах нижней полой вены следует применять катетерную тромбэктомию.

ЛИТЕРАТУРА

Петриков С.С., Никитина О.В., Косолапов Д.А., Коков Л.С., Горшков Н.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК – антагонист витамина К

АД – артериальное давление

АКТ – антикоагулянтная терапия

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ВТЭ – венозной тромбоэмболии

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МНО – международное нормализованное отношение

НФГ – нефракционированный гепарин

НМГ – низкомолекулярный гепарин

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

СИ – сердечный индекс

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ЦВД – центральное венозное давление

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии и отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Транспортировка должна осуществляться лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации или улучшении перфузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хронической лёгочной гипертензии.

Задачи лечения ТЭЛА:

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Для купирования болевого синдрома необходимо ввести внутривенно фентанил 1−2 мл 0,005% раствора с 1‒2 мл 0,25% раствора дроперидола или 0,5−1 мл 1% раствора морфина с 0,4‒0,7 мл 0,1% раствора атропина, или другие анальгетики [1].

Морфин 1% ‒ 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4‒10 мл (или 2‒5 мг) каждые 5‒15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов, таких как гипотензия, угнетение дыхания, рвота.

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний лёгких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики, например, кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с [2].

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к снижению системного выброса – ведущая причина смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Поэтому поддерживающая терапия имеет жизненно важное значение для пациентов с ТЭЛА и правожелудочковой недостаточностью.

Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что значительное увеличение объёма циркулирующей жидкости может привести к ухудшению функции правого желудочка за счёт механического перерастяжения и/или рефлекторного подавления сократимости миокарда [3]. С другой стороны, доказано увеличение сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин/м² после инфузии 500 мл декстрана у нормотензивных пациентов с острой ТЭЛА и низким сердечным индексом [3]. Создаётся впечатление, что введение небольшого объёма жидкости способствует увеличению сердечного индекса у пациентов с ТЭЛА, низким сердечным выбросом и нормальным артериальным давлением (АД).

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом является основной причиной смерти у пациентов с ТЭЛА высокого риска. Обзор современных стратегий медикаментозного лечения острой правожелудочковой сердечной недостаточности представлен в таблице 1. В случае низкого центрального венозного давления (ЦВД) умеренная гидратация (≤ 500 мл) может увеличить сердечный индекс (СИ) пациента с острой ТЭЛА [5]. Однако водная нагрузка может привести к дилатации правого желудочка и, как следствие, неизбежному снижению сердечного выброса [6]. В эксперименте продемонстрировано отсутствие положительного эффекта и даже ухудшение функции правого желудочка при агрессивной гидратации [7]. В случае низкого АД и отсутствия повышения давления рекомендуется осторожная инфузионная тактика. Оценка ЦВД с помощью ультразвуковой визуализации нижней полой вены или путём инвазивного мониторирования ЦВД помогает в осуществлении инфузионной терапии. Малый диаметр и/или коллабированная нижняя полая вена при острой ТЭЛА высокого риска свидетельствуют о низком волюмическом статусе.

*Примечание: Цит. из ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), 2019 [1].

При появлении признаков повышения ЦВД водную нагрузку следует прекратить. Вазопрессорная поддержка обычно необходима одновременно с (или на период ожидания) достижением медикаментозной, хирургической или интервенционной реперфузии. Норэпинефрин может улучшить системную гемодинамику путём оптимизации систолического взаимодействия желудочков и перфузии коронарных артерий без влияния на лёгочное сосудистое сопротивление [7]. Норэпинефрин следует применять ограниченно у пациентов с кардиогенным шоком. Основываясь на данных небольших исследований, добутамин можно использовать у пациентов с ТЭЛА с низким СИ и нормальным АД. Однако увеличение СИ может увеличить V/Q несоответствие вследствие перераспределения кровотока из зон (частичной) обструкции в зону без обструкции кровотока в лёгочных артериях [8]. В эксперименте при острой ТЭЛА левосимендан восстанавливал взаимодействие правого желудочка с лёгочной артерией за счёт вазодилатации лёгочных артерий и повышения сократительной способности правого желудочка [9]. Однако клинических данных, подтверждающих данное наблюдение, в настоящее время нет. Вазодилататоры снижают давление в лёгочной артерии и лёгочное сосудистое сопротивление, но могут усугубить гипотензию и системную гипоперфузию вследствие отсутствия специфичности действия на сосуды малого круга кровообращения при внутривенном введении. В малочисленных клинических исследованиях показано, что ингаляции оксида азота могут улучшить гемодинамику и газообмен у пациентов с ТЭЛА [10−12]. Однако достоверных данных о его клинической эффективности и безопасности в настоящее время нет [13].

Вспомогательное значение приобретают препараты положительного инотропного действия: допамин, добутамин, добутрекс, эпинефрин и норэпинефрин. Скорость введения допамина зависит от степени депрессии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин. Допамин вводят только в/в капельно (на этапе «скорой помощи») или через инфузомат (в стационаре). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией при необходимости введения по «скорой помощи»: 400 мг (2 ампулы по 5 мл с содержанием допамина 40 мг/мл) допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный бесцветный раствор с концентрацией допамина 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин. (скорость инфузии титруется по динамике АД; скорость 15 мкг/кг/мин. для пациента с массой 70 кг при полученной концентрации раствора соответствует приблизительно 20 каплям в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества [14].

Применение вазопрессоров часто необходимо параллельно или во время ожидания фармакологического, хирургического или интервенционного реперфузионного лечения. Норадреналин может улучшить системную гемодинамику за счёт улучшения систолической функции желудочков (за счёт прямого положительного инотропного эффекта) и коронарной перфузии, при этом не вызывая изменения ЛСС [1].

Временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. Данные о выживаемости пациентов, находящихся в критическом состоянии, получены из серии клинических случаев [16‒21]. У пациентов с ТЭЛА высокого риска не проводились рандомизированные клинические исследования, которые оценивали бы эффективность и безопасность стратегий механической поддержки кровообращения. Использование ЭКМО сопряжено с большим количеством осложнений, даже при краткосрочном применении. Результаты зависят от опыта центра, где используют ЭКМО, и адекватного отбора пациентов. Следует помнить о высоком риске кровотечений, который связан как с потребностью в сосудистом доступе, так и с тромболизисом, если он проводился пациенту. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антикоагулянтами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения [16, 21]. Прежде всего следует рассматривать сочетание ЭКМО с хирургической эмболоэктомией и тромбэктомией. Были опубликованы несколько случаев благополучных исходов при применении катетера Impella^® у пациентов с кардиогенным шоком вследствие острой ТЭЛА [22, 23].

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Интенсивная терапия у больных с предполагаемой или подтверждённой ТЭЛА в условиях шока или артериальной гипотонии включает не только гемодинамическую, но и респираторную поддержку.

Для пациентов с острой массивной ТЭЛА характерно развитие гипоксемии в сочетании с гипокапнией; в большинстве случаев умеренно выраженных. В основе гипоксемии лежит несоответствие между вентиляцией и перфузией; вентиляция остаётся сохранной, а дефицит лёгочной перфузии в тяжёлых случаях может достигать 70% и более. Гипокапния обусловлена адаптивным стремлением организма улучшить и скомпенсировать газообмен за счёт рефлекторного увеличения минутной вентиляции лёгких. Гипоксемия обычно регрессирует при начале ингаляции кислорода.

Тяжёлая гипоксемия, сохраняющаяся на фоне кислородной поддержки, связана преимущественно с острой правожелудочковой недостаточностью, снижением ударного объёма левого желудочка и, соответственно, ухудшением периферического кровообращения. Стабильная коррекция гипоксемии невозможна без одновременного восстановления перфузии лёгких [1].

Кроме того, Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии в трёх последовательных редакциях 2008, 2014 и 2019 гг. акцентируют внимание на вероятность такой причины тяжёлой гипоксемии, сохраняющейся на фоне кислородной поддержки, как шунтирование неоксигенированной крови справа-налево через открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки [1]. Этот акцент основан на исследовании Konstantinides S. (1998), в котором среди 139 наблюдений тяжёлой лёгочной эмболии у 35% пациентов (48 из 139) было выявлено открытое овальное окно; летальность у носителей этого порока сердца оказалась в 2,4 раза выше, чем у пациентов с отрицательным результатом эхоконтрастного исследования – 33% против 14% (р = 0,015) [24].

За десять лет, с 2008-го по 2019-й год, стратегия респираторной поддержки претерпела изменения. В последней редакции Рекомендаций Европейского общества кардиологов 2019 года рекомендовано отдавать предпочтение неинвазивной высокопоточной кислородотерапии через носовую канюлю, которая показала высокую эффективность в коррекции гипоксемии с последующей стабилизацией гемодинамики у нестабильных пациентов высокого риска ранней смерти [1]. Ряд авторов показал, что высокопоточная подача кислорода позволяет не только доставить до 60 л/мин нагретого и увлажнённого 100% O₂ через назальную канюлю, в то время как маска с высокой концентрацией доставляет только 15 л/мин частично увлажнённого O₂, но и избежать нежелательных эффектов механической вентиляции (инвазивной или нет), связанных со снижением сердечного выброса при острой правожелудочковой недостаточности. Быстрое улучшение параметров дыхания достигается без значимого негативного гемодинамического эффекта, что расширяет «терапевтическое окно», позволяет провести верифицирующую инструменальную диагностику и принять решение о тромболизисе при высоком риске внезапной смерти от ТЭЛА [25, 26, 27].

Положительное внутригрудное давление, возникающее при механической ИВЛ, не говоря уже о режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), может уменьшить венозный возврат и снизить и так низкий минутный объём кровообращения при правожелудочковой недостаточности у пациентов с ТЭЛА высокого риска. С 2014 года Европейским обществом кардиологов удалена аморфная формулировка «при чрезмерной работе системы дыхания» для начала механической вентиляции [28]. С 2019 года интубацию трахеи и перевод на искусственную вентиляцию лёгких рекомендуется проводить только при невозможности осуществления адекватной неинвазивной вентиляции; при этом минимизировать негативные гемодинамические эффекты механической вентиляции: ограничение дыхательного объёма из расчёта 6 мл/кг сухой массы тела для поддержания плато конечного давления вдоха ниже 30 см водного столба, избегать режима положительного давления в конце выдоха или использовать его с предельной осторожностью.

Пациенты с острой правожелудочковой перегрузкой склонны к развитию тяжёлой гипотензивной реакции во время индукции анестезии и интубации трахеи; целесообразно избегать анестетиков, которые вызывают гипотензию.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Пациентам с острой ТЭЛА показана антикоагулянтная терапия (АКТ), цель которой – предотвращение раннего летального исхода и рецидивов клинически значимой или фатальной венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Стандартная длительность АКТ составляет ≤ 3 мес. В течение этого периода лечение состоит из назначения парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина – НФГ, низкомолекулярного гепарина – НМГ или фондапаринукса) в первые 5–10 дней. Парентеральный гепарин должен перекрывать начало действия антагониста витамина К (АВК). Либо следует продолжать терапию одним из новых пероральных антикоагулянтов – дабигатраном или эдоксабаном. Если вместо них можно использовать пероральные ривароксабан или апиксабан, они должны назначаться сразу или через 1–2 дня от начала терапии НФГ, НМГ или фондапаринуксом. В этом случае острофазовая терапия состоит из увеличенной дозы перорального антикоагулянта в течение первых 3 нед. (для ривароксабана) или первых 7 нед. (для апиксабана). Иногда после оценки индивидуального риска рецидивов по сравнению с риском кровотечений для вторичной профилактики ТЭЛА может проводиться длительная АКТ – дольше 3 мес. или бессрочно.

Парентеральная АКТ

У больных с высокой или средней клинической вероятностью ТЭЛА парентеральная АКТ должна начинаться ещё до получения результатов диагностических исследований. Можно достичь немедленной антикоагуляции с помощью парентеральных антикоагулянтов, таких, как внутривенный НФГ, подкожное введение НМГ или фондапаринукса. Для начальной АКТ при ТЭЛА НМГ и фондапаринукс предпочтительнее НФГ, так как они несут меньший риск серьёзных кровотечений и гепарининдуцированной тромбоцитопении [29‒31]. С другой стороны, НФГ рекомендуется лицам, у которых планируется первичная реперфузия, пациентам с тяжёлыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и тяжёлым ожирением. Эти рекомендации связаны с коротким периодом полужизни НФГ, простотой мониторирования его антикоагулянтного эффекта и быстрой обратимостью его действия с помощью протамина.

Начальная доза НФГ, регламентированная Российскими и Европейскими клиническими рекомендациями по лечению лёгочной эмболии, составляет 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и вводится внутривенно болюсно; нередко уже на догоспитальном этапе. В дальнейшем ‒ инфузия с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250−1300 ЕД/ч) с последующим подбором дозы по значению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); целевое значение АЧТВ в 1,5−2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории (или значений анти-Ха-активности от 0,6 до 1,0 ЕД/мл) [28, 32]. Порядок дальнейшего контроля и коррекция дозы НФГ по актуальной величине АЧТВ базируется на номограмме Raschke RA et al. (1996 г) и рекомендован к использованию как в России, так и в странах Европы (табл. 2) [28, 32, 33].

* Примечание: АЧТВ ‒ активированное частичное тромбопластиновое время; контрольная величина ‒ верхняя граница нормы для конкретной лаборатории

НМГ, разрешённые для лечения острой ТЭЛА, приведены в табл. 3. При приёме НМГ не требуется частый контроль, но во время беременности следует периодически измерять активность антифактора Ха [34]. Пиковые значения антифактора Ха измеряются через 4 ч после последней инъекции, минимальные значения – непосредственно перед приёмом очередной дозы НМГ. Целевой уровень составляет 0,6–1,0 МЕ/мл для введения препарата 2 раза в сутки и 1,0–2,0 МЕ/мл – для введения 1 раз в сутки [35]. Фондапаринукс – селективный ингибитор фактора Ха, который назначается 1 раз в сутки подкожно в дозе, корректированной по массе тела больного, без необходимости контроля коагуляции (табл. 3). У больных с острой ТЭЛА и отсутствием показаний к тромболитической терапии частота рецидивов ВТЭ и серьёзных кровотечений на фоне терапии фондапаринуксом аналогична этим показателям на фоне лечения внутривенным НФГ [36]. Для фондапаринукса нет доказанных случаев гепарининдуцированной тромбоцитопении [37]. Подкожное введение фондапаринукса противопоказано больным с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), поскольку он может аккумулироваться и повышать риск кровотечений. Аккумуляция фондапаринукса также возможна у больных с умеренно выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30–50 мл/мин), следовательно, у таких больных доза фондапаринукса должна быть снижена на 50% [38].

*Примечание: Цит. из ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014 [28]

Антагонисты витамина К

Пероральная АКТ антагонистами витамина К должна быть начата как можно раньше, желательно в тот же день, что и парентеральная АКТ гепаринами; так как начало противосвёртывающего действия варфарина наблюдается через 36‒72 ч. от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5‒7 день. АВК считались «золотым стандартом» пероральной антикоагуляции в течение 50 лет, и сейчас варфарин, аценокумарол, фенпросумон, фениндион и флунидион остаются основными антикоагулянтами, назначаемыми при ТЭЛА [28]. АКТ с использованием НФГ, НМГ и фондапаринукса должна продолжаться как минимум 5 дней, пока международное нормализованное отношение (МНО) не установится на уровне 2,0–3,0 в течение 2 дней подряд [28].

Лечение варфарином можно начинать в дозе 10 мг у амбулаторных больных моложе 60 лет без серьёзных сопутствующих заболеваний, а у пожилых пациентов и госпитализированных − в дозе 5 мг. Суточная доза корректируется по уровню МНО в течение 5–7 последующих дней до достижения целевого уровня МНО (2,0–3,0). Фармакогенетический экспресс-тест позволяет повысить точность дозирования варфарина [40].

Вариабельность дозирования варфарина обусловлена полиморфизмом 2-х генов в более чем трети случаев. Один ген определяет активность цитохрома CEP2C9 – печёночного изофермента, который метаболизирует S-энантомер варфарина в его неактивную форму, тогда как другой ген определяет активность витамина К эпоксидредуктазы – фермента, продуцирующего активную форму витамина К [41]. Фармакогенетические алгоритмы объединяют генотип и клиническую информацию и позволяют подобрать дозу варфарина в соответствии с этими данными. В исследовании [42] показано, что, по сравнению со стандартным лечением, при подборе дозы варфарина снижается частота эпизодов выхода МНО за пределы целевых значений на 10% в месяц, прежде всего благодаря уменьшению числа эпизодов снижения МНО менее 1,5. Эти показатели сопровождаются снижением частоты тромбоза глубоких вен (ТГВ) на 66%. В 2013 г. опубликованы 3 крупных рандомизированных исследования [43‒45], в которых основным конечным показателем был процент времени удержания МНО в терапевтических пределах (суррогатный маркер качества антикоагуляции) в течение первых 4–12 нед. лечения. У больных (n = 455) генотипически ориентированная «у постели больного» дозировка варфарина привела к достоверному, хотя и умеренному увеличению времени удержания МНО в терапевтических пределах в течение первых 12 нед. лечения по сравнению с фиксированным 3-х дневным режимом «нагрузочного дозирования» (67,4% vs 60,3%; р < 0,001). Среднее время для достижения терапевтического МНО сократилось с 29 до 21 дня [45]. В исследовании [44] у больных (n = 1 015) сравнивался подбор доз варфарина на основании генотипирования в сочетании с клиническими данными с подбором доз только на основании клинических данных. Ни в одной из групп не выявлено достоверного увеличения времени удержания МНО в терапевтических пределах в период между четвёртым и двадцать восьмым днями терапии. Отсутствие достоверной разницы также продемонстрировано в исследовании Tafur A.J. et al. [43] (n = 548) при сравнении аценокумарола и фенпрокумона, дозы которых подбирались с помощью генотипирования «у постели больного» в сочетании с клиническими данными (возраст, пол, рост, масса тела, приём амиодарона), либо только по клиническим данным. Таким образом, по результатам последних исследований показано, что при фармакогенетическом тестировании в сочетании с клиническими показателями качество антикоагуляции не улучшается. Результаты исследований позволяют предположить, что подбор дозы на основании клинических показателей может быть более эффективным, чем режим фиксированных доз. Также подчеркивается необходимость улучшения обратной связи между измерением МНО и индивидуальной коррекцией доз.

Новые пероральные антикоагулянты

В настоящее время у пациентов с ТЭЛА выполнены исследования клинической эффективности новых оральных антикоагулянтов – дабигатрана, ривароксабана, апиксабана, эдоксабана (табл. 4). В целом результаты выполненных исследований показали, что эти препараты по эффективности не уступают стандартной терапии парентеральными гепаринами и варфарином при меньшем риске кровотечений. Важным преимуществом этих препаратов перед варфарином является отсутствие необходимости лабораторного мониторинга. Лечение ТЭЛА как показание к применению на сегодняшний день зарегистрировано для ривароксабана. Препарат может применяться вместо комбинации парентеральных антикоагулянтов и варфарина, начиная с острой фазы заболевания. Рекомендуемые дозы: 15 мг 2 раза в день в течение 3 недель, затем – по 20 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев и более. Вторым препаратом, который также рекомендован в качестве альтернативы комбинации парентеральных антикоагулянтов и варфарина, является апиксабан. Рекомендуемые дозы: 10 мг 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в день. Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день (110 мг 2 раза в день у пожилых пациентов) и эдоксабан рекомендуются к применению вместо варфарина, то есть в острой фазе заболевания эти препараты применяются в сочетании с парентеральными антикоагулянтами, а затем – в режиме монотерапии.

*Примечание: Цит. из ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014 [28]

Новые оральные антикоагулянты не рекомендованы пациентам с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин для ривароксабана и дабигатрана и менее 25 мл/мин для апиксабана). Минимальная продолжительность терапии оральными антикоагулянтами после эпизода ТЭЛА, связанной с временным (обратимым) фактором риска (травма, хирургическое вмешательство, острый тромбофлебит), составляет 3 месяца. Для пациентов с первым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА следует рассмотреть возможность более продолжительного применения антикоагулянтов. К состояниям, обусловливающим высокий отдалённый риск рецидива ТЭЛА, относятся: один и более предшествующих эпизодов ТЭЛА, антифосфолипидный синдром, наследственная тромбофилия, остаточный тромбоз в проксимальных венах, сохраняющиеся Эхо-КГ признаки дисфункции правого желудочка. При определении индивидуальной длительности терапии оральным антикоагулянтом, помимо риска рецидива ТЭЛА, оценивается риск кровотечения. Пациентам с повторным эпизодом неспровоцированной ТЭЛА рекомендуется назначать оральные антикоагулянты на неопределённо долгое время. В ходе лечения должно регулярно оцениваться соотношение риска и пользы антикоагулянтной терапии [15].

ЛИТЕРАТУРА

Петриков С.С., Никитина О.В., Косолапов Д.А., Коков Л.С., Горшков Н.С., Маркина А.Д.

СОКРАЩЕНИЯ

FDA – комиссия по контролю за лекарствами США

PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена первого типа

рТАП – рекомбинантный тканевой активатора плазминогена

АД – артериальное давление

ВТЭО – венозных тромбоэмболических осложнений

ЕОК – европейское общество кардиологов

ИМ – инфаркт миокарда

МНО – международное нормализованное отношение

НФГ – нефракционированный гепарин

НМГ – низкомолекулярный гепарин

ПЖ – правый желудочек

ТАП – тканевой активатор плазминогена

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ФНС – фибриннеспецифические активаторы ФС – фибринспецифические

ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия

ЭхоКГ – эхокардиография

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) – это патогенетически обоснованный нехирургический метод лечения массивной тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), позволяющий быстро снизить постнагрузку на правый желудочек путём растворения (лизиса) тромбов в системе лёгочной артерии, улучшить лёгочную перфузию и, таким образом, стабилизировать системную гемодинамику и улучшить газообмен.

После того, как была выяснена патофизиология тромбообразования, были предприняты усилия по разработке лекарственных средств для тромболитической терапии, которые применяются с 60‒70-х годов прошлого столетия в лечении ТЭЛА [1].

Международные исследования обнаружили высокую эффективность системной тромболитической терапии при ТЭЛА: был достигнут выраженный клинический эффект, максимально быстро происходило восстановление кровотока в окклюзированной лёгочной артерии. Уменьшалась лёгочная гипертензия и постнагрузка на правый желудочек в первые часы проведения тромболитической терапии, снижалась смертность от ТЭЛА, понижалось количество рецидивов лёгочной эмболии и необходимость проведения эмболэктомии, улучшалось качество жизни вследствие снижения частоты развития хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ), понижалась стоимость терапии из-за быстрого и полноценного лечения. Однако эти же исследования показали, что положительный эффект не приводил к снижению летальности при применении тромболитической терапии у всех больных с ТЭЛА по сравнению с пациентами, получавшими нефракционированный гепарин (НФГ), и зачастую сопровождался увеличением количества серьёзных кровотечений, которые могли ухудшать качество жизни и повышать стоимость лечения [2−4].

Тщательное сопоставление положительных и отрицательных моментов тромболитической терапии массивной ТЭЛА позволило сделать вывод, что целесообразность её применения у определённых больных не должна вызывать сомнений. Обязательным условием для проведения тромболитической терапии являются точное установление диагноза, стратификация риска внезапной смерти от лёгочной эмболии, тщательная оценка противопоказаний и показаний для проведения такого лечения [5].

Большинство работ и рекомендаций одобряют проведение тромболитической терапии у гемодинамически нестабильных больных, поскольку исход определяется не только объёмом поражения, но и резервами сердечно-сосудистой системы и её способностью компенсировать возникающие гемодинамические нарушения [6−13].

Так, по данным известного регистра ICOPER, в подгруппе пациентов, у которых на момент поступления в стационар регистрировалось артериальное давление (АД) меньше 90 мм рт. ст, 3-месячная летальность составила 52,4% у пациентов, которым проводилась терапия антикоагулянтами и 46,3% − у пациентов, которым проводилась тромболитическая терапия, против 14,7% и 21% в подгруппе пациентов с отсутствием гипотензии [14]. Аналогичные результаты были получены в ходе исследования MAPPET-1, включавшего 1001 больного с ТЭЛА, у которых имелись признаки дисфункции правого желудочка (ПЖ) по данным эхокардиографии (ЭХОКГ) 30-дневная летальность у больных с ТЭЛА без шока составила 9,6% у пациентов, которым проводилась терапия антикоагулянтами и 4,7% ‒ у пациентов, которым проведена тромболитическая терапия [15].

Особенность исследования MAPPET-2 заключалась в том, что была выделена подгруппа пациентов (n = 719) с нормальным АД, 169 из 719 пациентов также проводилась тромболитическая терапия [16].

В публикации S. Konstantinides 2002 года (MAPPET-3) было показано, что в страте пациентов без гемодинамического шока, но с признаками острой правожелудочковой недостаточности, лечение тромболитиком против антикоагулянта не выявило статистически значимой разности в летальности 2,2% и 3,4%;( р = 0,71), но выявило значимое различие в частоте эскалации лечения – 10,2% против 24,6%;( р = 0,004) [17].

Накопленный опыт применения тромболитиков позволил A. Torbicki et al. в 2000 году модифицировать классификацию ТЭЛА, в зависимости от показаний для проведения тромболитической терапии [18]. Массивная ТЭЛА наиболее часто предполагает наличие шока или системной гипотензии. Именно у больных с шоком впервые была доказана максимальная польза от проведения тромболитической терапии [19, 20]. Все остальные лёгочные эмболии рассматривались как немассивные, и таким больным тромболитическая терапия не была показана.

Представленный в 2004 г. мета-анализ, выполненный S. Wan et al., суммировавшими данные 11 рандомизированных исследований, которые включали 748 больных, показал, что летальность у пациентов с массивной ТЭЛА, сопровождающейся нарушениями гемодинамики, превышает 30%, именно у данной группы больных тромболитическая терапия продемонстрировала существенное снижение летальности. У больных с немассивной ТЭЛА и стабильной гемодинамикой значимых различий в количестве смертельных исходов и рецидивов ТЭЛА между группами, получавшими тромболитическую терапию или терапию антикоагулянтами, не выявлено. Поэтому было отмечено, что эффективность и безопасность тромболитической терапии у таких больных требует дальнейшей оценки [21]. Дополнительный анализ регистра ICOPER показал, что тромболитическая терапия не проводилась у 2/3 больных с массивной ТЭЛА. Назначение тромболитической терапии и антикоагулянтов оставалось на усмотрение лечащего врача, и в большинстве случаев тромболитическая терапия проводилась только у больных с необратимым кардиогенным шоком [22].

В отношении больных с массивной ТЭЛА и стабильной гемодинамикой в сочетании с дисфункцией правого желудочка, преимущество тромболитической терапии с точки зрения снижения смертности длительное время оставалось неясным [23]. Доля таких больных ТЭЛА достигает 40%. Как правило, это пациенты молодого возраста без какой-либо патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Не погибнув от ТЭЛА, без тромболитической терапии у них происходит формирование тяжёлой ХТЭЛГ, которая может привести к смерти в течение 3‒5 лет [24, 25].

В ряде случаев у пациентов этой группы регистрируется повышение маркеров миокардиального повреждения (в первую очередь сердечных тропонинов), что при наличии дисфункции правых камер сердца ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и служит в пользу проведения тромболитической терапии у этих пациентов [21, 26, 27].

Итогом анализа регистров ICOPER, MAPPET, RIETE, EMPEROR стали разработка и внедрение в клиническую практику шкал прогнозирования неблагоприятного исхода, наиболее изученной из которых является шкала PESI [10, 28].

В соответствии с полученными данными определено, что выбор лечебной тактики зависит, в первую очередь, от системных гемодинамических характеристик пациента, во вторую ‒ от показателей внутрисердечной гемодинамики (в частности, функционального состояния правых отделов сердца) и признаков повреждения миокарда. Основываясь на данных критериях, было принято определение ТЭЛА-ассоциированного риска смерти [29, 30, 31]. К предикторам высокого риска наступления смерти в течение 1 месяца при ТЭЛА относятся шок или стойкая артериальная гипотензия, дисфункция правого желудочка и сопутствующий некроз миокарда [7].

Стратификация риска впервые предложена А. Torbicki et al. в 2008 году, в РФ аналогичная классификация была утверждена в 2010 году [32].

M.R. Jaff в 2011 году рекомендовал ещё один критерий, уточняющий степень риска и влияющий на выбор лечебной тактики – это выраженность дыхательной недостаточности. Она определяется по объективным и субъективным признакам, к которым относятся сатурация кислорода артериальной крови менее 95%, ментальные нарушения.

Результаты проведённого G. Meyer et al. в 2014 году исследования PEITO существенно дополнили имеющиеся данные, что нашло отражение в обновлённых рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК), посвящённых проблеме ТЭЛА, и отечественных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [6, 9]. В настоящее время продолжаются исследования и анализ преимущества тромболитической терапии перед антикоагулянтной терапией при лечении ТЭЛА при оценке общих результатов: летальность, геморрагические осложнения, рецидивы ТЭЛА; оценка различий между разными возрастными группами; дифференцировании на гемодинамически стабильных и нестабильных больных [33, 34].

КЛАССИФИКАЦИИ ТЭЛА

К настоящему времени приняты две классификации ТЭЛА. По классификации ЕОК выделяют ТЭЛА высокого, промежуточного (промежуточного высокого и промежуточного низкого) и низкого риска [9]. Классификация Американской ассоциации сердца предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная – окклюзия тромботическими массами лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий, то есть поражение тромботическими массами более 50% лёгочного артериального русла, субмассивная – окклюзия тромботическими массами долевых лёгочных артерий или многих сегментарных, что соответствует поражению от 30% до 50% лёгочного артериального русла и эмболию мелких ветвей лёгочных артерий, что соответствует поражению менее 30% лёгочного артериального русла [32]. Однако зачастую выраженность клинических проявлений заболевания не согласуется с тяжестью поражения сосудистого русла: массивная ТЭЛА не всегда соответствует ТЭЛА высокого риска, а субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловным остаётся то, что наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время применение тромболитической терапии у пациентов с массивной ТЭЛА считается показанным в следующих клинических случаях: доказательства наличия или прогредиентного течения циркуляторной и респираторной недостаточности – обструктивный шок в любых его фазах. Доказательства средней степени тяжести – тяжёлой степени дисфункции ПЖ. Доказательства первого фактора включают в себя: любой эпизод гипотензии или персистирующий высокий шоковый индекс, то есть соотношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД более 1; гипоксемию с SpO₂ менее 95% или иные доказательства острой дыхательной недостаточности, в том числе субъективные ощущения тяжёлой одышки, ментальные расстройства. Доказательства дисфункции ПЖ включают в себя: любые виды гипокинезов ПЖ по ЭХОКГ, локальный гипокинез средней трети ПЖ с нормальной кинетикой верхушки, смещение межжелудочковой перегородки влево, систолическое давление в лёгочной артерии более 40 мм рт. ст., и/или значимое повышение биомаркеров (тропонин) [6, 9, 10, 13, 32].

У основного количества больных массивной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, то есть больных с систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст., выявляются признаки дисфункции правого желудочка [6, 9, 32]. Среди этих больных частота смерти находится в пределах 8‒13%, но максимально высока частота осложнений и риск формирования ХТЭЛГ в будущем, в то время как тромболитическая терапия способствует уменьшению нагрузки на правый желудочек. Фактором, лимитирующим применение тромболитической терапии, у данной категории больных является повышенный риск кровотечений.

У пациентов с ТЭЛА низкого риска или пациентов с ТЭЛА промежуточного риска при отсутствии явных признаков дисфункции правого желудочка терапия тромболитиками не рекомендуется [6, 32]. Несмотря на то, что исследование S.V. Konstantinides, проведённое в 2002 году, показало возможность снижения летальных исходов при применении альтеплазы у больных с ТЭЛА без шока, анализ всех совокупных данных показал, что назначение тромболитиков ‒ риск массивных, в том числе фатальных, кровотечений и, таким образом, оправдывает себя лишь в тех случаях, когда скорость восстановления лёгочного кровотока имеет решающее значение для выживания больного [1, 10, 36].

Противопоказания к тромболитической терапии общепризнанно разделяют на абсолютные и относительные. К первым всегда относят: геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе, ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; повреждение или новообразование центральной нервной системы; повреждение головы или крупная травма в предшествующие 3 недели; оперативное лечение в течение 10‒14 предшествующих дней; желудочно-кишечное кровотечение в течение предшествующего месяца; известный высокий риск кровотечения. К относительным противопоказаниям относят: преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев; приём непрямых антикоагулянтов; беременность и первая неделя после родов; пункция сосудов, не поддающихся прижатию; травматичная реанимация; рефрактерная артериальная гипертензия, то есть систолическое АД выше 180 мм рт. ст.; тяжёлое заболевание печени; инфекционный эндокардит; активная пептическая язва; введение стрептокиназы более 5 суток назад, если её планируется применять повторно. Однако у тяжёлых, нестабильных пациентов все абсолютные противопоказания должны рассматриваться как относительные (см. таблицу 1) [6, 7, 9, 32].

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Суть тромболизиса заключается в растворении (разрушение, лизис) тромба с помощью лекарственных средств и восстановлении проходимости сосуда. Именно медикаментозный тромболизис позволяет в кратчайшее время провести растворение тромба, поскольку он наиболее прост и доступен в использовании [36, 37, 38].

Несмотря на значительное число лекарственных средств, обладающих тромболитическими свойствами, в международных рекомендациях закрепилось лишь несколько препаратов, подразделяющихся на непрямые активаторы плазминогена (фибриннеспецифические активаторы ‒ ФНС): стрептокиназа, урокиназа; и прямые, которые активируют плазминоген непосредственно (фибринспецифические ‒ ФС): альтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза, проурокиназа рекомбинантная [36, 39].

Общий механизм действия доступных в настоящее время тромболитических препаратов заключается в конвертировании неактивного профермента плазминогена в активный фермент плазмин [40]. Плазмин обладает относительно низкой специфичностью действия и может вызывать деградацию не только фибрина, но также любого другого белка, имеющего аргинин-лизиновую связь, в том числе фибриногена. Такое разрушение фибрина и фибриногена под влиянием плазмина может вызвать системный фибринолиз и серьезные кровотечения, поэтому были предприняты попытки создать тромболитический препарат, который приводил бы только к образованию плазмина непосредственно на поверхности молекулы фибрина, находящегося в составе сгустка (фибринспецифичный препарат). Плазмин, связанный с фибрином, защищён от действия α2-антиплазмина и, следовательно, может разрушать фибрин, входящий в состав тромба (рис. 1).

Основная сфера применения тромболитической терапии – это инфаркт миокарда (ИМ) [42]. Принципиальным этапом явилось определение эффективности тромболитической терапии у больных ТЭЛА и показаний к её проведению. Физическое растворение тромба, обтурирующего ветви лёгочных артерий, приводит к предотвращению развития нарастающей правожелудочковой недостаточности и уменьшению высвобождения различных нейрогуморальных факторов, таких, как серотонин и другие, способствующих усилению лёгочной гипертензии. При этом терапевтическое «окно», позволяющее проводить эффективную тромболитическую терапию у больных ТЭЛА, значительно больше, чем при ИМ, и составляет до 14 суток от дебюта заболевания. Объясняется это, в первую очередь, особенностью кровоснабжения лёгких [43].

В организме человека, при отсутствии патологических состояний и заболеваний, жидкое состояние крови поддерживается в результате равновесия различных многообразных факторов, представляющих собой свёртывающую и противосвёртывающую системы. Система гемостаза имеет ключевое значение как в происхождении, так и в реканализации образовавшихся тромбов [5, 22, 43]. Процесс растворения тромбов (фибринолиз) активируется двумя путями. Внешний путь активации является основным и запускается активаторами тканевого типа, выделяемыми из сосудистой стенки, тканей и форменных элементов крови; к ним относятся тканевой активатор плазминогена (ТАП) и активатор урокиназного типа. Их интенсивный выброс происходит при острых закупорках сосудов, под действием травм, физических нагрузок, вазоактивных веществ и т.д. Внутренний путь активации плазминогена запускается активным ХII фактором в комплексе с высокомолекулярным кининогеном и калликреином [44].

Стрептокиназа и урокиназа способствуют развитию системного тромболизиса с выраженной системной активацией фибринолиза, уменьшением α2-антиплазмина и деградацией циркулирующего фибриногена. ТАП активируют плазминоген непосредственно на поверхности фибрина. Однако ожидаемого существенного уменьшения риска кровотечений на фоне применения ТАП не отмечено. Возможно, это вызвано тем, что плазмин не различает патологические тромбы, являющиеся целью терапии, и физиологические сгустки, разрушение которых ведёт к кровотечению [36].

В 1964 году N. Browse и D. James впервые описали положительные результаты применения тромболизиса стрептокиназой у больных ТЭЛА. Данное исследование считается основополагающим, именно оно предопределило стратегию лечения больных ТЭЛА вперёд на многие десятилетия [45]. Стрептокиназа – это одноцепочный безуглеводный полипептид с молекулярной массой 47 кДа, полученный из культуры β-гемолитического стрептококка. Уникальность механизма активации плазминогена стрептокиназой по сравнению с другими активаторами плазминогена заключается в том, что сама срептокиназа не имеет ферментативных свойств [40]. Стрептокиназа образует комплекс с плазминогеном, обнажая его активный центр и переводя его в плазмин, обладающий фибринолитическими свойствами [46].

Образование комплексов «стрептокиназа – плазминоген» активирует в равной степени плазминоген, связанный с фибрином в тромб, и циркулирующий в крови, что является существенным недостатком препарата. При этом свободный плазмин, образующийся при внутривенном введении стрептокиназы, инактивируется α2-антиплазмином, что приводит к снижению фибринолитического потенциала крови [47].

Первые исследования с применением стептокиназы у больных с массивной ТЭЛА в виде непрерывной инфузии в течение 72 часов, выполненные G. Miller et al. в 1971 году, показали возможность достижения быстрого клинического улучшения, значительно большего восстановления кровотока в поражённых лёгочных артериях, существенного уменьшения лёгочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек в первые часы проведения тромболитической терапии по сравнению с гепаринотерапией. В 1974 году D.A. Tibbutt et al. получили сходные результаты лечения [48].

Однако уже после первого применения стрептокиназы в качестве тромболитика была выявлена высокая частота анафилактических осложнений. Стрептокиназа, являясь стрептококковым белком с выраженными антигенными свойствами, может провоцировать аллергические реакции, иногда – анафилактический шок [49]. Зачастую вместе с тромболитиком требуется использование высоких доз стероидов [50]. Антигенные свойства стрептокиназы исключают его повторное использование, что ухудшает прогноз в случае возникновения рецидива ТЭЛА в ближайшее время после тромболизиса [36].

Урокиназа, или двухцепочечная форма активатора плазминогена урокиназного типа – это трипсиноподобная протеаза, состоящая из двух полипептидных цепочек, соединённых дисульфидным мостиком [40]. Урокиназу получают из клеток почек плода человека. Её производство, осуществляемое с помощью генно-инженерных технологий, активно началось в конце 70-х годов. Урокиназа непосредственно превращает плазминоген в плазмин независимо от присутствия фибрина. Важным качеством данного препарата является его хорошая биологическая совместимость, т.к. она не обладает антигенными свойствами и не вызывает аллергические реакции [40].

Начиная с 1973 года в клинической практике у больных с массивной ТЭЛА урокиназа начала активно применяться в виде 24 часовой инфузии. Была получена положительная клиническая динамика, улучшение результатов сцинтиграфии и ангиографии лёгких, значимое уменьшение систолического давления в правом желудочке [51].

В первом рандомизированном исследовании UPET впервые использовали урокиназу в виде инфузий в течение 12 или 24 часов и инфузию стрептокиназы в течение 24 часов у больных с массивной ТЭЛА (n = 167). Исследование показало, что уменьшение тромботических масс на фоне инфузии урокиназы в течение 12 и 24 часов одинаковое. При массивной ТЭЛА уменьшение тромботических масс лучше на фоне инфузии урокиназы в течение 24 часов, чем на фоне стрептокиназы. Однако снижение смертности и количества эпизодов рецидивов ТЭЛА при тромболизисе различными тромболитиками отличалось незначительно. В то же время, было получено значительное количество геморрагических осложнений – 17% кровотечений и 2% внутричерепных кровоизлияний. Это исследование показало возможность клинического использования урокиназы, что позволило с 1978 года рекомендовать ее в качестве основного препарата при лечении массивной ТЭЛА в последующие два десятилетия [52].

Основным недостатком препаратов первого поколения (стрептокиназа и урокиназа) являются многочисленные осложнения, наиболее опасные из которых – кровотечения, а также аллергические реакции, при применении стрептокиназы, развивающиеся в 10% случаев. Плазминемия, вызванная введением тромболитических препаратов, обусловливает повышение в крови продуктов деградации фибрина, и это может стать пусковым фактором для нового тромбообразования. Системно снижается концентрация фибриногена и других факторов свёртывания. При введении стрептокиназы возможно усугубление артериальной гипотензии [53].

Тканевой активатор плазминогена – это молекула, образующаяся в клетках сосудистого эндотелия. Для клинического применения в 80-е годы тканевой активатор плазминогена начали производить с помощью рекомбинантных ДНК-технологий, был получен препарат альтеплаза [40]. В отличие от препаратов первого поколения, он обладает относительной фибринспецифичностью, не несёт антигенных свойств и, поэтому, не провоцирует аллергические реакции.

Альтеплаза и её производные приводят к активации плазминогена, связанного только с фибрином. В связи с этим, действие альтеплазы, кроме специфичности к тромбу, не приводит к понижению уровня фибриногена, в отличие от стрептокиназы, что теоретически способствует снижению количества геморрагических осложнений. Помимо этого, отсутствие антигенных свойств позволяет использовать эти препараты неоднократно, в том числе, и после проведённой ранее терапии стрептокиназой [54].

Дальнейшая разработка препаратов для тромболитической терапии была направлена на создание новых препаратов, на изменение функции и фармакокинетических свойств уже существующих лекарственных средств. Новые препараты должны иметь более длительный период полувыведения, более высокую ферментативную активность, обладать способностью создавать высокую концентрацию локально в области тромба, обладать резистентностью к ингибиторам протеаз в плазме [40].

Проурокиназа рекомбинантная, аналогично альтеплазе, является продуктом генной инженерии. Проурокиназа рекомбинантная или пуролаза – отечественный тромболитический препарат, разработанный Российским кардиологическим научно-производственным комплексом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Научно-производственным предприятием «Техноген» (Россия) в 2000 году.

Действующим веществом проурокиназы рекомбинантной является модифицированная молекула нативной проурокиназы с заменой 24 аминокислотных остатков N-концевого домена.

Это способствует отсутствию возможности связывания проурокиназы рекомбинантной со специфическими поверхностными клеточными рецепторами, и исключает последующую активацию регуляторных механизмов, контролирующих миграцию клеток и ремоделирование тканей, но не влияет при этом на структуру «протеазной части» препарата и, соответственно, на фибринолитические свойства тромболитика. Препарат проурокиназа рекомбинантная состоит из практически неактивной одноцепочечной молекулы с молекулярной массой 46 кДа, составленной из двух полипептидных цепей, включающих в себя регуляторную и каталитическую части фермента. При этом, чем ниже её активность, тем меньше вероятность её неспецифической активации в организме. Особенно это важно в связи с тем, что преждевременная неспецифическая активация приводит к системному тромболизису, что приводит повышенному риску геморрагических осложнений. За счёт того, что у проурокиназы рекомбинантной разница между ферментативной активностью одноцепочечной формы и активированной двухцепочной формы (урокиназа) составляет около 4 порядков величины, в отличие от тканевых активаторов плазминогена, где эта разница не превышает 1,5 раза, безопасность проурокиназы рекомбинантной считается более высокой, чем у тканевых активаторов плазминогена [42, 55].

Проурокиназа рекомбинантная при помощи своей регуляторной части специфически связывается с фибрин-связанным плазминогеном, в зоне тромбообразования селективно переводя его в активный плазмин. Изменение аминокислотной последовательности в молекуле проурокиназы рекомбинантной привело к удлинению периода полувыведения препарата: с 9 до 30‒42 минут. Как и альтеплаза, данный препарат характеризуется отсутствием антигенных свойств, что также позволяет использовать его неоднократно [42, 55]. Введение препарата не приводило к развитию аллергических реакций, артериальной гипотензии, а также не вызывало значимых изменений цитологических и биохимических показателей крови [56]. При ИМ коронарная реперфузия артерии, соответствующей локализации ИМ, регистрировалась в 73% случаев. При тромболитической терапии проурокиназой рекомбинантной частота тромботических реокклюзий составила 4‒5%, что ниже, чем при проведении тромболитической терапии альтеплазой или тенектеплазой (10‒15%). При лечении острого ИМ проурокиназой рекомбинантной получен высокий профиль безопасности препарата [57].

Караськовым А.М. и соавт. в 2010 году на основании опыта применения проурокиназы рекомбинантной у больных с массивной и субмассивной ТЭЛА разработана методика системной тромболитической терапии, являющаяся основным документом, регламентирующим порядок применения данного препарата при ТЭЛА в нашей стране.

Опыт А.А. Карпенко и соавт. (2010 г.), первым применившим проурокиназу рекомбинантную у 40 больных с массивной ТЭЛА, показал существенное растворение тромботических масс с нормализацией давления в лёгочной артерии, стабилизацией гемодинамики и газообмена у 75% пролеченных больных. При контрольной ангиопульмонографии, выполненной на 3‒5 сутки после завершения тромболитической терапии, дополнительно у 20% больных произошло частичное растворение тромбоэмболов с уменьшением лёгочной гипертензии и клиническим улучшением. У 68% больных наблюдались малые или не достигающие критериев малых кровотечения, в основном из мест пункции сосудов, макро-/микрогематурия и кровоточивость дёсен; а большие ‒ у 2,5%: у 1 больного развилось желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее проведения экстренной фиброгастродуоденоскопии, гемостаза и переливания компонентов крови [58].

Тенектеплаза – представляет собой мутантную форму альтеплазы, наделённой повышенной фибрин-специфичностью и временем полувыведения (20‒24 минуты). Она получена с применением рекомбинантной ДНК-технологии, позволяющей улучшить естественный человеческий тканевой активатор плазминогена за счёт изменения структуры молекулы комплиментарной ДНК. В результате структурных модификаций получена формула со значительно увеличенным периодом полувыведения, а также обладающей большей специфичностью к фибрину и устойчивостью к ингибитору активатора плазминогена первого типа (PAI-1) по сравнению с естественным тканевым активатором плазминогена. Ингибирующая способность ингибитора активатора плазминогена первого типа при применении тенектеплазы в 80 раз меньше, чем при использовании алтеплазы. Полученные свойства тенектеплазы позволяют применять её в виде однократного внутривенного болюсного введения, а также не вызывают инактивации препарата в участках коронарного тромба, богатого тромбоцитами [47].

Тенектеплаза уже в первом исследовании показала возможность улучшения функции правого желудочка у больных с ТЭЛА [59].

Исследование TROICA показало эффективность тенектеплазы у больных с остановкой сердца, в том числе и в результате массивной ТЭЛА (n = 1500). Полученные данные свидетельствовали о том, что тромболитическая терапия тенектеплазой, проведённая во время сердечно-лёгочной реанимации, способствует улучшению показателей гемодинамики, а также выживаемости больных в первые 24 часа, и выживаемости до момента выписки из стационара.

G. Meyer et al. в 2014 продолжили исследования. Ими было проведено самое большое исследование PEITHO, включающее более тысячи больных ТЭЛА (n = 1006, средний возраст 60 лет) без гипотонии и шока, но с правожелудочковой недостаточностью или повышенными маркерами некроза миокарда. Летальность у больных с ТЭЛА в группе тромболитической терапии тенектеплазой составила 2,6%, против 5,6% в группе антикоагулянтов, при этом количество больших кровотечений в первой группе составило 6,5%, против 1,5% во второй группе [60].

При сравнении монотерапии антикоагулянтами и внутривенного болюсного введения тенектеплазы у пациентов с ТЭЛА умеренного риска, через 3 месяца у больных, получавших тенектеплазу, отмечены лучшие исходы заболевания, функциональный статус и более высокое качество жизни.

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Схемы применения стрептокиназы, урокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена приведены в таблице 2. Ускоренное внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП) 100 мг за 2 ч является предпочтительным в сравнении с пролонгированной инфузией тромболитиков первого поколения (стрептокиназа и урокиназа). Предварительные данные об эффективности и безопасности применения более низких дозировок рТАП требуют убедительного подтверждения, прежде чем будут даны новые рекомендации. НФГ можно назначать во время инфузии альтеплазы, но следует прекратить введение гепарина при инфузии стрептокиназы или урокиназы [61].

*Примечание: цит. из Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы лёгочной артерии 2019 [10].

Таким образом, тромболизис – метод первой линии в лечении пациентов с ТЭЛА высокого риска, у которых имеются кардиогенный шок и/или персистирующая артериальная гипотония. Абсолютные противопоказания к тромболизису весьма немногочисленны. Широкое применение тромболитических средств у пациентов промежуточно-высокого не рекомендуется, однако, возможно, после тщательного анализа риска кровотечений пациентам с ТЭЛА низкого риска тромболизис не показан.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Тромболитическая терапия является небезопасной процедурой и не всегда благополучно проходит даже у «соматически неотягощённых» больных с минимальным риском кровотечения [62]. Основным осложнением при проведении тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА является развитие различных по локализации и интенсивности кровотечений, в первую очередь, так называемых «больших» кровотечений, требующих проведения гемотрансфузии и/или хирургического пособия. Наиболее грозное проявление – геморрагический инсульт, являющийся следствием реактивной посттромболитической гипокоагуляции, приводящие в абсолютном большинстве случаев к инвалидизации или смерти больного. По данным литературы после тромболитической терапии регистрируется разное количество геморрагических осложнений: наиболее часто указывается их частота от 0,3% до 26,7% [63].

При этом большинство кровотечений возникают из мест пункций вен и полученных ранее микротравм мягких тканей, дёсен и других локализаций. Такие кровотечения, как правило, не требуют дополнительного лечения и никак не влияют на тактику ведения больного и на прогноз.

Кровотечения во всех исследованиях были сходными, в том числе внутричерепные и забрюшинные, открытые кровотечения, требующие хирургического контроля или переливания крови, а также послужившие причиной смерти больного [62, 63].

При метаанализе 9 исследований, в которых сравнивалась безопасность тромболитической терапии с антикоагулянтами, было выявлено соотношение «больших» кровотечений 12,9% против 8,6%. При этом были получены данные, свидетельствующие, что более низкая частота «больших» кровотечений встречается при использовании фибриннеспецифичных препаратов 0,3−14,3%, в то время как при применении фибринспецифичных она составляет 2,2−26,7%. Анализируя полученные данные, W. Hacke et al. (1995) высказали мнение, что причиной геморрагических осложнений у некоторых больных могли стать неоправданно завышенные дозы тромболитика [64].

P. Stein et al. (2012), проанализировав истории болезни 2237600 пациентов с ТЭЛА, находившихся на лечении с 1998 по 2008 гг. в США, установил, что частота геморрагического инсульта среди больных, которым проводилась тромболитическая терапия, составила 0,9% [63]. Распространённость геморрагического инсульта была меньше у лиц моложе 65 лет и без заболеваний почек ‒ 0,5%; у более пожилых больных и при наличии заболеваний почек – 1,4%. Таким образом, ими было констатировано, что причина геморрагического инсульта у больных с ТЭЛА, которые получают тромболитическую терапию, является многофакторной и связана с коморбидностью и возрастом [63].

По данным других исследований, в которых применялись различные тромболитические препараты и режимы тромболитической терапии, частота геморрагического инсульта составляет от 0,5 до 2,2% [15]. По данным регистра ICOPER, в котором анализировались общемировые данные, частота геморрагического инсульта составила 3,0%.

Метаанализ частоты геморрагических осложнений при использовании фибрин-специфичных и фибрин-неспецифичных препаратов, проведенный G. Thabut et al. (2006), не выявил статистически достоверных различий между частотой возникновения кровотечений в зависимости от используемого лекарственного препарата. Однако следует учесть, прямого сравнения частоты возникновения геморрагических осложнений при использовании этих групп препаратов в рандомизированных контролируемых исследованиях не проводилось.

В те же годы другой метаанализ, проведённый T. Capstick et al. (2005), показал, что летальность при проведении тромболитической терапии различными препаратами значимо не различается, но различается при этом структура смертности. При лечении фибрин-специфичными препаратами летальность от ТЭЛА несколько ниже, но при этом значимо больше частота фатальных кровотечений и рецидивов ТЭЛА, чем при использовании фибрин-неспецифичных препаратов, что нивелирует эффективность тромболизиса этой группой тромболитиков [65].

При попытке найти наиболее значимые предикторы безопасности тромболитической терапии, статистически значимым критерием признан только возраст больного старше 65 лет с максимальной частотой геморрагического инсульта у больных старше 75 лет [66]. Таким образом, основными факторами риска геморрагических осложнений являются возраст, чёрная раса, женский пол, перенесённый инсульт, низкий вес (менее 65 кг для женщин и 80 кг для мужчин), приём непрямых антикоагулянтов или коагулопатии с международным нормализованным отношением (МНО) более 4,0, применение тканевого активатора плазминогена по сравнению со стрептокиназой [63].

Анализ исследования PEITO (N = 1006, средний возраст 60 лет), проведённый у пациентов с массивной ТЭЛА без явлений шока (высокий промежуточный риск смерти по классификации EОК), получавших тромболитическую терапию, показал достоверное повышение числа геморрагических инультов у пациентов старше 75 лет (2% против 1,1 %).

По совокупным данным целого ряда исследований определено, что риск геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии по поводу массивной ТЭЛА зависит от сопутствующей патологии и в среднем может достигать 13% для «больших» кровотечений, и 1,8% для геморрагического инсульта и/или фатальных кровотечений.

Хотя в исследованиях S.Z. Goldhaber et al. (1993), S. Konstantinides et al. (2002) он был ниже, что, вероятно, связано с особенностями выборки пациентов и использованием не инвазивных методов обследования.

Возможно, поэтому расширение показаний для тромболитической терапии у больных с ТЭЛА всё ещё остаётся предметом дискуссии, в то время как её применение у пациентов с шоком и угрожающей жизни правожелудочковой недостаточностью нашло широкое признание [6, 9].

Кровотечения классифицируются по степени выраженности, локализации источника, уровню снижения гемоглобина или гематокрита либо по клиническим признакам, требующим гемотрансфузии или хирургического вмешательства. Оценивая безопасность тромболитической терапии, используют в основном шкалы TIMI и GUSTO [67]. По шкале GUSTO кровотечения различают в зависимости от влияния на гемодинамику и необходимости проведения дополнительного вмешательства и/или проведения гемотрансфузии. Шкала TIMI более детально подразделяет все видимые, в том числе выявленные с помощью различных методов визуализации, кровотечения в зависимости от снижения уровня гемоглобина, гематокрита [67]. Внутричерепные кровоизлияния по обеим шкалам относят к большим или тяжёлым кровотечениям.

Исследования с использованием сниженных «промежуточных» доз альтеплазы, с целью попытки снижения геморрагических осложнений, не показали достаточного эффекта от проведённой тромболитической терапии, в связи с чем уменьшение дозы препарата не рекомендовано даже при высоком риске геморрагических осложнений.

В то же время одной из одобренных рекомендациями «щадящей» схемой применения тромболитиков у некоторых больных является инфузия урокиназы в дозе 4400 ЕД/кг/ч на протяжении от 24 до 48 ч после нагрузочной дозы 4400 ЕД/кг [68]. Но даже эта схема является опасной у больных с перенесенным недавно хирургическим лечением или высоким риском геморрагических осложнений [68].

Учитывая, что ТЭЛА зачастую сопутствует послеоперационному периоду и другим тяжёлым состояниям, с целью снижения риска кровотечений, именно многочасовая инфузия урокиназы является «щадящей» и способствует минимизации геморрагических осложнений. Сходные данные получены и 50 утверждены комиссией по контролю за лекарствами США (FDA) в отношении пуролазы [68].

По мнению некоторых авторов, применение урокиназы возможно у больных с нестабильной гемодинамикой и высоким риском геморрагических осложнений с использованием сниженных доз урокиназы (1000 ЕД/кг/ч) без нагрузочной дозы. Возможность и эффективность такой лечебной тактики показаны в небольших исследованиях: получено выраженное клиническое улучшение в течение 24 часов после тромболитической терапии, не выявлено значимых кровотечений, отмечено уменьшение дозы и частоты использования вазопрессоров. В некоторых работах описаны клинические случаи с проведением полного курса тромболитической терапии после оперативного лечения, несмотря на высокий риск массивной кровопотери [69]. Рядом авторов в подобной ситуации предлагают применение сниженных доз тромболитиков путём введения их непосредственно в лёгочный ствол одновременно с системной инфузией НФГ [70]. Такая тактика позволяет создать высокую концентрацию тромболитического препарата непосредственно в зоне нахождения тромботических масс и теоретически должна была снизить риск тяжёлых геморрагических осложнений. Однако уже давно доказано, что катетеризация лёгочных артерий значительно увеличивает реальный риск геморрагических осложнений, связанный с применением такого сосудистого доступа. По данным M. Verstraete et al. (1998), эффективность введения тромболитиков непосредственно в тромботические массы, не выше системной, таким образом, подобная стратегия является более рискованным мероприятием [71].

В настоящее время общепризнанной стратегией снижения риска геморрагических осложнений является стандартизация доз тромболитика и использование периферического венозного метода введения (вместо катетернаправленного тромболизиса) [72].

Таким образом, тромболизис – метод первой линии в лечении пациентов с ТЭЛА высокого риска, у которых имеются кардиогенный шок и/или персистирующая артериальная гипотония. Абсолютные противопоказания к тромболизису весьма немногочисленны. Широкое применение тромболитических средств у пациентов невысокого риска не рекомендуется, однако возможно у пациентов с промежуточным риском после тщательного анализа факторов риска кровотечений. Пациентам с ТЭЛА низкого риска тромболизис не показан.

ЛИТЕРАТУРА

Коков Л.С., Хубутия М.Ш., Матвеев П.Д., Горшков Н.С., Аязян Э.А. (Eric Ayazyan)

СОКРАЩЕНИЯ

ESС − The European Society of Cardiology − Европейское общество кардиологов;

ЛЖ – левый желудочек;

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография;

РТ − реолитическая тромбэктомия;

СДЛА − систолическое давление в лёгочной артерии;

ТАП − тканевой активатор плазминогена;

ТЛТ − тромболитическая терапия;

ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии;

ЭхоКГ – эхокардиография;

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕОЛИТИЧЕСКОЙ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

В соответствии с действующими рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESС), радикальные методы лечения тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), такие методики, как тромболитическая терапия (ТЛТ) или тромбэктомия, показаны при наличии высокого риска летального исхода в ближайшие 30 суток (табл. 1) [1, 2]. При этом ТЭЛА должна быть достоверно верифицирована по результатам компьютерной томографии с контрастным усилением. МСКТ-исследование целесообразно дополнить перфузионной сцинтиграфией для последующей оценки состояния лёгочно-сосудистого русла в динамике и эхокардиографией для оценки перегрузки правых отделов сердца [3, 4].

Примечание: * ‒ Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически относятся к категории высокого риска

Одним из современных методов тромбэктомии является реолитическая тромбэктомия (РТ). Применение катетерных методов дезобструкции лёгочной артерии, к которым относится РТ, при наличии противопоказаний к ТЛТ или при её неэффективности отнесено к рекомендациям ESС класса IIb. Эффективность этой методики подтверждена рядом отечественных и зарубежных публикаций [3‒9]. Однако рандомизированных исследований по применению РТ для лечения ТЭЛА пока не проводилось.

Реолитическая тромбэктомия в сочетании с локальной ТЛТ может являться основным методом лечения ТЭЛА. Преимуществом такого подхода является уменьшение числа осложнений, связанных с системной ТЛТ, за счёт уменьшения дозы вводимого препарата в 10 раз, а также возможность полного отказа от ТЛТ при наличии противопоказаний.

Показания к РТ в системе лёгочных артерий можно разделить на две группы: клинические и анатомические [10‒12]. Анатомические показания могут быть сформулированы только после проведения ангиопульмонографии. Реолитическая тромбэктомия показана при тромбоэмболии главных и долевых ветвей лёгочных артерий различного объёма (рис. 1, 2).

В случаях эмболического поражения сегментарных ветвей правой или левой лёгочной артерии тромбэктомия не рекомендуется в связи с риском перфорации и диссекции. При сочетании с поражением крупных ветвей лёгочных артерий реолитическая тромбэктомия показана только из главных и долевых (рис. 3, 4).

Наличие поражения главных и долевых ветвей, сопровождающееся выраженным дефицитом перфузии и высоким индексом Миллера, как правило, сопряжено с наличием нескольких факторов риска летального исхода вследствие ТЭЛА. Это указано в рекомендациях ESC. Однако стратификация риска всё же имеет решающее значение для определения показаний к ТЛТ и катетерной тромбэктомии [13‒15]. Примерная корреляция между локализацией поражения, дефицитом перфузии, индексом Миллера и показателями гемодинамики представлена в таблице 2.

КОНСТРУКЦИЯ И ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМЫ JET

Принцип реолитической тромбэктомии основан на гидродинамическом разрушении свежих, рыхлых тромботических масс за счёт гидродинамического вихря, создаваемого ретроградно направленным высокоскоростным потоком физиологического раствора внутри просвета катетера. При этом благодаря эффекту Бернулли, в зоне отверстий рабочего кончика катетера создаётся зона разряжения, и происходит аспирация разрушенных тромботических масс (рис. 5). Данная методика применяется, в том числе, при острых тромбозах периферических артерий и вен, а также при поражении коронарного русла в остром периоде инфаркта миокарда. Существует целый ряд модификаций катетеров для выполнения тромбэктомии в сосудах различного диаметра. Для тромбэктомии в системе лёгочной артерии рекомендуется применять катетер XPD, предназначенный для сосудов диаметром 4-12 мм или катетер PE, специально сконструированный для лечения ТЭЛА. Оба этих катетера также позволяют проводить как непосредственно тромбэктомию, так и локальное распыление тромболитика в режиме пульсспрей, что значительно упрощает удаление эмболов.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО И ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ ТРОМБОВ ИЗ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Подготовка пациента не отличается от таковой при обычном ангиографическом исследовании. Выполняется трансфеморальный пункционный венозный доступ по Сельдингеру на стороне, не вовлечённой в венозный тромбоз. Если у больного имеет место двусторонний тромбоз в бедренном или подвздошном сегментах, то тромбэктомия осуществляется из верхнего (трансъяремного, подключичного) венозного доступа.

Для достижения умеренной гипокоагуляции внутривенно вводится 80 Ед/кг нефракционированного гепарина. У пациентов с ранее введённым гепарином (болюсно или инфузионно) необходимо рассчитать дозировку дополнительного болюса гепарина, ориентируясь на активированное время свёртывания (до достижения показателя 250‒350 секунд). У пациентов, которые получали терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина в течение последних 12 часов, использование нефракционированного гепарина во время вмешательства может не потребоваться, в особенности у пациентов, которые являются кандидатами для тромболизиса с применением катетера Jet.

Необходимо провести катетеризацию правых отделов сердца многоцелевым катетером или катетером pig tail и получить показатели инвазивного давления в правом предсердии, правом желудочке, стволе лёгочной артерии.

Затем выполняется раздельная селективная ангиография лёгочных артерий с ведением 15‒20 мл контрастного вещества со скоростью 8‒10 мл/с. Для левой лёгочной артерии применяется левая косая проекция (LAO 20°), для правой лёгочной артерии правая косая проекция (RAO 20°).

Следом выполняется механическая реканализация окклюзии проводником 0,035˝ с поддержкой диагностическим или проводниковым катетером. В случае возникновения трудностей может быть использован проводник с гидрофильным покрытием. Использование проводникового катетера является предпочтительным, так при этом обеспечивается наилучшая поддержка и возможность выполнения контрольной ангиографии на промежуточных этапах тромбэктомии без замены катетера для реолитической тромбэктомии на диагностический. Ручное введение 1‒2 мл контрастного вещества поможет подтвердить успешное проведение катетера через тромботическую окклюзию и безопасное позиционирование кончика катетера в сегментарной артерии.

Рекомендуется проводить тромбэктомию с предварительным использованием спрей-тромболизиса за исключением случаев, когда имеются противопоказания для введения тромболитиков.

Для наиболее эффективного и безопасного применения компьютеризированной установки Jet мы рекомендуем соблюдать определённую последовательность действий.

ЭТАПЫ ТРОМБЭКТОМИИ