Саркоидоз

Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулём, мультисистемным поражением различных органов и активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов [1, 2].

Международное определение: Саркоидоз – мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, которым чаще всего заболевают лица молодого и среднего возраста, проявляющееся двусторонней внутригрудной лимфаденопатией, легочной инфильтрацией, а также поражением различных органов (глаза, кожа, печень, селезенка, лимфатические узлы, слюнные железы, сердце, нервная система, мышцы, кости и т.д.). Часто наблюдаемыми иммунологическими особенностями являются депрессия кожной гиперчувствительности замедленного типа и повышенный иммунный ответ Th1 в очагах заболевания, обнаружением циркулирующих иммунных комплексов и признаков гиперактивности В-клеток [3].

Факторы риска и потенциальные этиологические факторы.

Факторы риска развития саркоидоза окончательно не установлены. Решающую роль в развитии заболевания играет воздействия факторов окружающей среды на генетически предрасположенный организм [2, 4]. Исследования геномных ассоциаций выявили наследственные факторы, влияющие на вероятность развития саркоидоза и на многообразие его клинических проявлений. Определены гены-кандидаты однонуклеотидного полиморфизма восприимчивости к саркоидозу в генах, связанными с иммунным ответом, считаются HLA I и II класса, интерлейкины (IL1A, IL12B, IL18), BTNL2, CCDC88B, CCR2, CCR5, MST1, MST1R, IFN-γ, XAF1, SLC11A2 или TNFα). Повышенный риск развития саркоидоза связывают с однонуклеотидным полиморфизмом в генах с разными функциями (такими как ANXA11, BAG2, RAB23, BEND6, CFTR, FAM117B, KCNK4, KIAA1586, NOTCH4, OS9, PRDX5, RAGE, RAS23, SCGB1A1, VEGFA и ZNF415). С клиническими проявлениями саркоидоза связывают аллели HLA (-DRB1, DPB2 и -DQA2), ZNF184, ADCY3 и LRR16A и таким фенотипом, как синдром Лёфгрена, мутации в генах рецепторов CC10, MMP9, FCGR3A, Fas — c тяжестью течения саркоидоза, а однонуклеотидный полиморфизм в гене NOD2 — с развитием саркоидоза в детском возрасте [5]. Роль генетических факторов подтверждают случаи семейного саркоидоза [6]. К вероятным внешним факторам (триггерам) развития саркоидоза относят присутствие ряда бактерий — микобактерий туберкулёза с изменёнными свойствами (ревертантов), которые при этом не вызывают развитие туберкулёза) [7], пропионовокислых бактерий (Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum) [8], возбудителя Лаймской болезни Borrelia burgdorferi [9]. Системный обзор литературы и метаанализ подтвердили потенциальную роль именно этих возбудителей, как триггеров саркоидоза, тогда как данные о роли микоплазм, риккетский и вирусов оказались неубедительными [10].

Фактором развития саркоидной реакции или саркоидоза является применение интерферонов и индукторов интерфероногенеза. Интерфероны являются иммуномодуляторами, используемыми при различных заболеваниях, включая инфекцию вирусом гепатита С, рассеянный склероз (РС) и опухолевые заболевания [11], а в России для лечения простудных и вирусных заболеваниях [12].

Многие наблюдения показывают, что возникновению саркоидоза предшествовали стрессовые события (смерть близкого, развод, проблемы на работе и другие).

Патогенез.

Образование эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём.

В патогенез саркоидоза вовлечены как врожденная, так и адаптивная иммунные системы. Из врожденной иммунной системы важную роль в патогенезе саркоидоза играют NODподобные рецепторы и Toll-подобные рецепторы, а также клеточные факторы, такие как дендритные клетки и макрофаги, а также лимфоциты T хелперы 1 (Th1), Th17, регуляторные T (Treg) клетки и В-клетки адаптивной иммунной системы. Саркоидоз является полигенным, многофакторным заболеванием, при котором различные гены изменяют иммунные реакции на специфические антигенные стимулы [13]. При саркоидозе наблюдается возникновение иммунологического парадокса: признаки локального воспаления с участием Т-хелперов 1-го типа, сосуществуют с периферической анергией, индуцированной Т-регуляторными клетками. Отличительной чертой активного саркоидоза является преобладающая экспрессия интерферона-гамма в пораженных органах при участии таких активных цитокинов, как IL-2, IL-12 и фактора некроза опухоли-альфа. Типичная для саркоидоза клональная амплификация CD4þ T-клеток свидетельствует о том, что развитию заболевания способствует некий патогенный антиген. Развивающийся Тклеточный альвеолит CD4þ служит биомаркером, отражающим усиление или снижение активности заболевания. Иммунная реакция продолжается даже после того, как потенциальный антиген/триггер исчез [14]. Снижение активности саркоидоза обычно сочетается с редукцией выраженности альвеолита. В типичных случаях формируются компактные неказеифирующиеся эпителиодноклеточные гранулёмы, которые стерильны и в легких располагаются преимущественно по ходу путей лимфооттока [15]. Результаты клинических исследований этиологии и патогенеза саркоидоза в последнее время подтверждаются при моделировании саркоидоза на животных [16]. В патогенезе иммунного ответа при саркоидозе участвуют белки теплового шока человека, которые могут вызывать образование саркоидной гранулемы при воздействии как инфекционных, так и неинфекционными факторов у генетически предрасположенных к этому индивидуумов. В цепи этих событий определённую роль может играть оксидативный стресс [17]. Роль оксидативного стресса показана также и при кардиосаркоидозе [18]. Кроме того, активированные макрофаги и клетки гранулёмы могут вырабатывать 1,25-(OH)2-D3 (кальцийтриол), что приводит к гиперкальциемии (2-10% пациентов) или гиперкальцийурии (6-30% пациентов) и, как следствие, к мочекаменной болезни и почечной недостаточности [2, 19].

Нарушение функции органов и систем.

Патогенез нарушений функции лёгких при саркоидозе имеет различные механизмы. Бронхообструктивный синдром и повышение аэродинамического сопротивления дыхательных путей может быть следствием утолщения стенок бронхов и бронхиол, либо их сдавления увеличенными лимфоузлами [20, 21]. Рестриктивные изменения при саркоидозе связаны с формированием лёгочного фиброза и «сотового лёгкого». Достоверная связь установлена между значениями ФЖЕЛ и степенью патологических изменений по данным открытой биопсии (пневмонитом, фиброзом) [21, 22]. Локализация гранулём в миокарде, реже – в пери-, эпи-, эндокарде, в межжелудочковой перегородке, сосочковых мышцах приводит к нарушению сердечного ритма и проводимости, снижению сократимости миокарда и внезапной смерти [1, 3]. Локализация гранулём в головном мозге, мозговых оболочках, продолговатом мозге приводит к широкому спектру неврологических нарушений — от незначительных до выраженных, которые приводят к инвалидизации пациента [23].

Лёгочная гипертензия.

Патогенез лёгочной гипертензии при саркоидозе связан с гранулёматозной инфильтрацией легочных сосудов, в том числе капилляров и вен (что приводит к развитию окклюзионной венопатии) либо при повышенной чувствительности к вазоактивным веществам и компрессии лёгочной артерии увеличенными лимфоузлами средостения. В терминальной стадии саркоидоза лёгочная гипертензия связана с гипоксической вазоконстрикцией и редукцией сосудистого русла при фиброзных изменениях [24].

Саркоидоз встречается во всём мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов. В Москве по данным на 2012 год соотношение мужчин и женщин составило 1:2,8, средний возраст мужчин был 42 года, а женщин — 53 года. Распространённость саркоидоза составляла 2,85 на 100 тыс. населения с колебаниями от 8,2 до 1,8 на 100 тыс. населения по административным округам столицы. Среди мужчин наибольший показатель распространённости составил 9,0 на 100 тыс. мужского населения, а среди женщин — 7,8 на 100 тыс. женского населения [25]. За период с 1998 по 2008 годы заболеваемость и распространенность СОД в Санкт-Петербурге изменялись соответственно от 2,6 до 3,9 и от 16,5 до 25,1 на 100 тыс. населения. Саркоидоз преимущественно диагностировался у женщин молодого и зрелого возраста (66%). Синдром Лефгрена наблюдался у 22,0% пациентов [26]. В Омске за период с 2003 по 2011 г. наблюдалось 295 пациентов саркоидозом, все диагнозы у которых были верифицированы, распространённость составила 24,6 на 100 тыс. населения, отношение женщин к мужчинам составляло 1,95. При этом I рентгенологическая стадия заболевания диагностирована у 10,6% пациентов, II стадия — у 75,3% пациентов, III стадия была у 9,3% пациентов, IV стадия — у 4,8% пациентов. Классический синдром Лефгрена (внутригрудная лимфаденопатия, узловатая эритема, артралгии, лихорадка) был отмечен в 11 (3,73%) случаях [27]. В Республике Татарстан в 2014 г. распространенность саркоидоза была 51,35 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 2,72 на 100 тыс. населения. Женщины составили 71,1%, они были достоверно старше мужчин, у них преобладала рентгенологическая стадия I, а синдром Лёфгрена встречался в 3 раза чаще. За последние 20 лет доля верифицированных случаев саркоидоза увеличилась с 29,2 до 58,2% [28]. Ежегодно в Татарстане выявляют не мене 100 новых случаев саркоидоза, при этом значительно снизилась частота стартовой гормональной терапии [29]. Заболеваемость саркоидозом призывников составила 1,1‰, а военнослужащих по контракту – 3,5‰. При этом в структуре заболевших преобладали контрактники – 81,4% [30].

В США в 2013 заболеваемость и распространённость саркоидоза была значительно выше среди афроамериканцев (17,8 и 141,4 на 100 тыс., соответственно) чем среди белых (8,1 и 49,8), среди испанцев (4,3 и 21,7) или лиц азиатского происхождения (3,2 и 18,9). У женщин вероятность саркоидоза была в 2 раза в выше, при самой высокой распространённости саркоидоза среди афроамериканских женщин (178,5 на 100 тыс.населения). В целом ежегодные расходы здравоохранения на саркоидоз были невысокими — медиана 18663 долларов США в год. Однако ежегодные расходы на самых дорогих 5% пациентов составили 93201 долларов США в год [31].

Распространённость саркоидоза высока в скандинавских странах – до 64 на 100 000 населения, в Швеции он встречался с частотой 20 на 100 000 населения. По данным мультицентрового исследования проведённого в 1992-1994 гг. в Бельгии и фламандских странах саркоидоз составляет 27% среди всех интерстициальных заболеваний органов дыхания [32].

В Японии заболеваемость саркоидозом не высока — 1,01 на 100 тыс. населения (0,73 для мужчин и 1,28 для женщин). У мужчин пик был в возрасте 20-34 года, у женщин второй пик заболеваемости был в возрасте 50-60 лет и был выше, чем среди молодых. В отличие от других стран был высок процент саркоидоза сердца — 23% [33].

У детей саркоидоз встречается значительно реже. Так в Дании заболеваемость составляла 0,22-0,27 на 100 тысяч детской популяции [34].

Семейный саркоидоз встречается со средней частотой 9,5% (от 4,6% до 16,1%) с наибольшей частотой среди французов, афроамериканцев, голландцев и ирландцев [35]. В Республике Татарстан частота случаев семейного саркоидоза составляла 3,1% [36].

D50-D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм.

D86 Саркоидоз.

D86.0 Саркоидоз лёгких.

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.

D86.2 Саркоидоз лёгких с саркоидозом лимфатических узлов.

D86.3 Саркоидоз кожи.

D86.8 Саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций.

Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*).

Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе +(G53.2*).

Саркоидозная (ый):

D86.9 Саркоидоз неуточнённый.

В представленном проекте МКБ-11 саркоидоз относится к классу:

Нарушения иммунной системы/Определенные нарушения, связанные с иммунной системой.

4B20.0 Саркоидоз легких.

4B20.1 Саркоидоз лимфатических узлов.

4B20.2 Саркоидоз пищеварительной системы.

4B20.3 Нейросаркоидоз.

4B20.4 Окулярный саркоидоз.

4B20.5 Кожный саркоидоз.

4B20.Y Другой уточненный саркоидоз.

4B20.Z Саркоидоз, неуточненный.

Классификация внутригрудного саркоидоза, основанная на данных лучевого обследования.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, более точно характеризует распространенность и характер патологических изменений, чем рентгенографическое исследование. Выявленные при КТ признаки внутригрудного саркоидоза дополняют рентгенологическую стадию болезни. При построении диагноза перечисляются все органы и системы, в которых были обнаружены признаки саркоидоза. Рентгенологическая классификация не может рассматриваться как стадийность клинического течения саркоидоза.

Фенотипы (клинико-патогенетические варианты) саркоидоза

Комментарий:

Под генерализованным саркоидозом понимают поражение 2-х и более органов и систем, сопровождающееся клинически значимым нарушением их структуры и/или функции. Острое течение саркоидоза по типу синдрома Лёфгрена не является свидетельством генерализованного процесса. Полиорганное поражения не всегда отражает тяжесть заболевания. Тяжесть определяет развитие недостаточности органов или систем.

Варианты течения саркоидоза.

Обострение - это реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося исчезновением признаков активности или регрессией процесса.

Рецидив - это возобновление проявлений саркоидоза через 1 год и более после окончания основного курса лечения, завершившегося разрешением процесса, или после спонтанной регрессии процесса [1].

Прогрессирование - отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, проявляющаяся усилением/появлением симптомов, увеличением изменений в лёгких и размеров/количества внутригрудных ЛУ на КТ, и/или усилением/появлением внелёгочных проявлений саркоидоза, и/или снижением ФЖЕЛ на 10% и более, снижением DLco на 15%, увеличение активности АПФ крови, нарастание гиперкальцийурии и/или гиперкальциемии [3, 37, 38].

Построение диагноза проводится следующим образом:

Примеры построения диагноза.

Пример 1:

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и лёгких, стадия II (МКБ 10 D86.2), активный, прогрессирующее течение. Подтверждённый ВТС биопсией.

Пример 2:

Саркоидоз генерализованный (D86.8) с поражением лёгких (стадия III), глаз, гиперкальцийурией, кожи. Активный, прогрессирующий. Подтверждён биопсией кожи.

Жалобы зависят от преобладающей локализации поражения и варианта течения — острого или хронического. Чаще всего при саркоидозе регистрируется малосимптомное, хроническое течение заболевания. Выделяют общие симптомы, характерные для всех форм саркоидоза, и симптомы поражения отдельных органов и систем [1, 3].

Наиболее выражены и динамичны жалобы пациентов с синдромом Лёфгрена (лихорадка, узловатая эритема, двусторонний периартрит с преимущественным поражением голеностопных суставов и двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, длительность обычно не более 2 месяцев), и с «увеопаротидной лихорадкой» — синдромом Хеерфордта-Вальденстрёма (увеличение околоушных слюнных желёз, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла как факультативный симптом)) [3, 40].

Общие симптомы, характерные для всех локализаций саркоидоза.

Симптомы саркоидоза характерные для поражения отдельных органов и систем.

Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов:

Клинические проявления саркоидоза внелёгочной локализации.

Поражения кожи при саркоидозе встречаются с частотой от 10% до 56% (в России 10-15%).

Узловатая эритема (erythema nodosum) представляет собой васкулит с первичным деструктивно-пролиферативным поражением артериол, капилляров, венул. В дерме наблюдается периваскулярная гистиоцитарная инфильтрация, признаки септального панникулита. Перегородки подкожного жира утолщены и инфильтрированы воспалительными клетками, которые распространяются до перисептальных участков жировых долек. Утолщение перегородок обусловлено отёком, кровоизлияниями и нейтрофильной инфильтрацией. Гистопатологическим маркёром узловатой эритемы является наличие так называемых радиальных гранулём Мишера (Miescher) - разновидности липоидного некробиоза - которые состоят из хорошо определяемых узловых скоплений мелких гистиоцитов, расположенных радиально вокруг центральной расщелины. Саркоидных гранулём узловатая эритема не содержит, биопсия её элементов не имеет диагностического значения.

Саркоидоз кожи встречается с частотой 10-30%. Специфичны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio («ознобленная волчанка»), рубцовый саркоидоз. Проявления саркоидоза вероятны в участках кожи, имевших ранее повреждения, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т.п.). Этой локализации саркоидозе следует уделять особое внимание (так же как и поражению периферических лимфатических узлов), поскольку в этом случае биопсия позволяет избежать более травматичных процедур. Lupus pernio проявляется индуративными бляшками с изменением цвета на носу, щёках, губах и ушах, часто сосуществует одновременно с кистами костей и лёгочным фиброзом. Другие кожные изменения при саркоидозе включают в себя ангиолюпоид Брока-Потрие; подкожные саркоиды Дарье-Русси, пятнистый, лихеноидный, псориазоподобный саркоиды, мелкоузелковую и крупноузловатую форм, редко — псориазоподобные и язвенные формы, ихтиоз, алопецию, гипер- и гипопигментированные пятна, поражение ногтей. Как правило хронические саркоидные изменения кожи не сопровождаются болью или зудом, не изъязвляются.

Различают следующие формы саркоидоза кожи: клинически типичные - кожный саркоид Бека - Саркоидоз также может проявляться аннулярными, индуративными бляшками - granuloma annulare. Гистологическая картина саркоидоза кожи характеризуется наличием чётко очерченных эпителиоидноклеточных гранулём, без воспалительной реакции вокруг, без казеоза (может встречаться фибриноидный некроз); наличием различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел; неизменённым или атрофичным эпидермисом. Эти признаки используют при дифференциальной диагностике саркоидоза кожи и туберкулёзной волчанки.

Озноблённая волчанка (lupus pernio) — хроническое рецидивирующее поражение кожи носа, щёк, ушных раковин и пальцев, реже - лба, конечностей и ягодиц, вызывает серьёзные косметические дефекты. Часто является одной из составляющих хронического саркоидоза с поражением лёгких, костей, глаз, она не проходит спонтанно, часто резистентна к терапевтическим и хирургическим воздействиям. Поражённые участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет. Рецидивы чаще в зимнее время [1, 3, 44].

Специфическими кожными проявлениями у больных саркоидозом является феномен «оживших рубцов», включающий нарастающую гиперемию, уплотнение и болезненность длительно существовавших послеоперационных рубцов и кожных шрамов травматического происхождения может быть одним из наиболее ранних признаков саркоидоза. Формирование саркоидных гранулем наблюдают в татуированных участках кожи, участках введения гелей и т.д. [45]. Провокатором образования саркоидной реакции может быть установление имплантов молочных желёз [46].

Поражение органа зрения при саркоидозе относят к наиболее опасным, требующим внимания врачей и лечения, поскольку может привести к значительному снижению и потере зрения. Снижение остроты зрения и/или затуманивание зрения — могут быть важными признаками саркоидозного увеита, который требует обязательного офтальмологического обследования и активного лечения. Поражение глаз встречается при саркоидозе примерно в 5-25% случаев, из них 70-75% приходится на передний увеит, 25-30% — на задний увеит, реже — поражения конъюнктивы, склеры и радужной оболочки. Увеит является составляющей синдрома Хеерфордта-Валденстрёма. Поражение саркоидозом зрительного нерва встречается нечасто, но является показанием для длительного лечения СГКС. Для детей до 5 лет характерна клиническая триада в виде увеита, поражения кожи и артрита без поражения лёгких [1, 47].

Саркоидоз периферических лимфатических узлов (ЛУ), доступных пальпации встречается в 10-25% случаев. Чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые. ЛУ плотноэластической консистенции, не размягчаются и не образуют свищей. Так же могут быть вовлечены ЛУ брюшной полости, преимущественно ворот печени, что обнаруживается при УЗ и/или рентгенологическом (КТ) исследовании. Гистологическое исследование удалённого ЛУ, обнаружение эпителиодноклеточных гранулём в нём требует сопоставления с клиникой и поражением других органов для дифференциальной диагностики саркоидоза и саркоидной реакции [48, 49].

Поражение селезёнки при саркоидозе (от 10% до 40%) встречаются в виде спленомегалии и гиперспленизма (1-5% случаев) — увеличение селезёнки в сочетании с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови (эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов). Спленомегалию выявляют при ультразвуковом, МРТ и КТ-исследованиях и проводят дифференциальную диагностику с неопластическими и инфекционными заболеваниями. В селезёнке могут быть также очаги или фокусы. Поражение селезёнки может проявляться клинически дискомфортом и болью в брюшной полости, тромбоцитопенией с пурпурой, агранулоцитозом. Высокоинформативна игольная биопсия селезёнки под контролем компьютерной томографии или УЗИ, но процедура может быть опасной, если поражение расположено близко к воротам или локализовано на периферии. Умеренная спленомегалия не отягощает течения саркоидоза, тогда как массивная — является угрожающим состоянием и при выраженных системных проявлениях проводят спленэктомию [1, 2, 3, 50].

Саркоидоз кроветворной системы встречается редко, подтверждается наличием эпителиоидноклеточных гранулём в костном мозге. Одним из проявлений неказеифицирующихся гранулём костного мозга может быть лихорадка неясного генеза в сочетании с лимфопенией и цитопенией. Чаще всего поражение кроветворной системы выявляют при полиорганном саркоидозе [1, 3].

Поражение почек при саркоидозе встречается у 5-30% пациентов — от субклинической протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома и почечной недостаточности; может быть обусловлено формированием гранулём и неспецифическим воспалительным процессом (нарушения микроциркуляции, отек, васкулит), а также нарушениями электролитного баланса. Гранулёмы в почках чаще локализуются в корковом слое. Причиной нефропатии при саркоидозе бывают нарушения обмена кальция, гиперкальциемия и гиперкальциурия. Кальциевый нефролитиаз выявляется у 2–10% пациентов с саркоидозом [1, 51]. Наиболее частым вариантом поражения почек при саркоидозе является гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит, реже встречаются мезангиопролиферативный гломерулонефрит мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений фокально-сегментарный гломерулосклероз, амилоидоз [3].

Поражение опорно-двигательного аппарата при саркоидозе встречается часто в виде суставного синдрома, тогда как изолированные поражения костей и мышц — значительно реже. Суставной синдром выражен при синдроме Лёфгрена, но может быть самостоятельным синдромом [1, 3].

Поражение суставов (голеностопные, коленные, локтевые суставы) при саркоидозе наиболее часто встречается в составе синдрома Лёфгрена и достигает 88% при остром течении саркоидоза. Наряду с артритом при саркоидозе описаны периартриты (опухание мягких тканей, прилежащих к суставу), тендосиновииты, дактилиты, поражения костей и миопатии.

Острый артрит при саркоидозе часто проходит спонтанно и разрешается без последствий. Хронический артрит, хоть и менее типичен, может прогрессировать и вызывать деформации суставов. Дифференциальная диагностика проводится с ревматоидным артритом.

Саркоидоз костей (от 1% до 39%) чаще проявляется бессимптомным кистоидным остеитом малых костей рук и ног. Литические поражения редки, локализуются в телах позвонков, длинных костях, тазовой кости и лопатке и обычно сопровождаются висцеральными поражениями. Только биопсия кости позволяет уверенно говорить о наличии эпителиоидноклеточного гранулёматоза. Поражение костей пальцев проявляется костными кистами терминальных фаланг и дистрофией ногтей, является признаком хронического саркоидоза. Сцинтиграфическая картина сходна с множественными метастазами в кости злокачественных опухолей.

Поражение костей черепа встречается редко и проявляется кистоподобными образованиями нижней челюсти, крайне редко — костей свода черепа.

Поражения позвоночника проявляются болью в спине, литическими и деструктивными изменениями позвонков, имеют сходство с анкилозирующим спондиллитом.

Саркоидоз мышц проявляется образованием узлов, гранулёматозным миозитом и миопатией. Диагноз подтверждают биопсией мышц [1, 52].

Саркоидоз ЛОР-органов и ротовой полости составляет менее 1% случаев саркоидоза. Чаще всего это случайные находки. Синоназальный саркоидоз проявляется неспецифическими симптомами: заложенностью носа, ринореей, образованием корок на слизистой, носовыми кровотечениями, болью в носу, нарушениями обоняния. Эндоскопически выявляют картину хронического риносинусита с узлами на перегородке и/или в носовых раковинах, с образованием корок, могут обнаруживаться мелкие саркоидозные узелки, чаще на носовой перегородке и верхней носовой раковине. Диагноз требует гистологической верификации.

Саркоидоз миндалин может проявляться бессимптомно протекающим одно- или двухсторонним увеличением нёбных миндалин, в ткани которых после тонзилэктомии выявлялись неказеифицирующиеся гранулёмы.

Саркоидоз гортани приводит к дисфонии, дисфагии, кашлю. Обнаруживают отек и эритему слизистой, узелки и узлы. Диагноз подтверждается биопсией. Саркоидоз гортани может приводить к угрожающей для жизни обструкции дыхательных путей.

Саркоидоз уха относится к особо редким локализациям заболевания и обычно сочетается с другими локализациями заболевания. Проявляется снижением слуха, звоном в ушах, глухотой, вестибулярными расстройствами. Саркоидоз может вызывать сенсорноневральную потерю слуха разной степени тяжести. Отмечены случаи с поражением среднего уха и кондуктивной тугоухостью.

Саркоидоз полости рта и языка встречается не часто и проявляется опуханием и изъязвлением слизистой оболочки полости рта, языка, губ, дёсен. Орофарингеальный саркоидоз может быть причиной ночного обструктивного апноэ, как единственного проявления заболевания [1, 53].

Саркоидоз сердца (2-18%) является одним из жизнеугрожающих проявлений саркоидоза, он характеризуется определенной автономностью, не совпадая с фазами процесса в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах. Наблюдение и лечение этих пациентов следует проводить в медицинских учреждениях третьего уровня или федеральных центрах.

Жалобы на дискомфорт в области сердца, сердцебиение или брадикардия, ощущение перебоев могут быть признаком гранулематозного поражения сердца, требуют ЭКГ и Холтеровского мониторинга, а также имидж-диагностики для поиска гранулем (УЗИ, МРТ).

По клиническим проявлениям выделяют три основных синдрома — болевой (кардиалгический), аритмический (проявления нарушений ритма и проводимости) и синдром недостаточности кровообращения. Различают фульминантные (внезапная сердечная смерть, инфарктоподобный вариант, кардиогенный шок), быстро прогрессирующие (с нарастанием тяжести проявлений до критического уровня в течение максимум 1-2 лет) и медленно прогрессирующие (хронические, с рецидивами и улучшениями) варианты течения кардиосаркоидоза. Диагноз кардиосаркоидоза должен быть основан на результатах инструментальных обследований и при возможности — биопсии. Лабораторных маркеров, специфичных для кардиосаркоидоза, в настоящее время не существует. Наиболее информативными считаются определение сывороточной концентрации тропонина Т, концевого фрагмента мозгового натрий уретического пептида (NT-proBNP), креатинина, АПФ [54, 55].

Частота выявления ЭКГ-патологии достоверно зависит от характера гранулёматозного поражения сердца и развития постсаркоидозного склероза: 42% при микроскопическом типе и 77% - при обширной гранулёматозной инфильтрации. Для уточнения диагноза проводят сцинтиграфию миокарда с перфузионными радиофармацевтическими препаратами, МРТ сердца с отсроченным контрастированием диэтил-пентаацетатом гадолиния, ПЭТ [1, 56, 57].

Поражение нервной системы при саркоидозе - нейросаркоидоз встречается в 5-10% случаев, ведение рекомендуется в ЛПУ третьего уровня или федеральных центрах. Неврологические жалобы разнообразны, и могут быть связаны с развитием системного воспаления и цитокин-опосредованного повреждения нервной ткани. Патогномоничным для саркоидоза считается паралич Белла — односторонний паралич лицевого нерва, нередко быстро спонтанно регрессирующий. Покалывание в конечностях возникает при нейропатии мелких волокон (см. ниже). Церебральные нарушения проявляются в далеко зашедших стадиях саркоидоза. Возникают чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, когнитивные расстройства, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей. При саркоидозе с «объёмным» поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики [1, 2, 48, 58].

Выделяют следующие клинические проявления нейросаркоидоза: поражение черепных нервов, поражение оболочек головного мозга, нарушения функции гипоталамуса, поражения ткани головного мозга, поражения ткани спинного мозга, судорожный синдром, периферическая нейропатия, миопатия. В гранулёматозный процесс при саркоидозе вовлекаются любые отделы центральной и периферической нервной системы в отдельности или в различном сочетании. Характерны жалобы на хронические головные боли тупого, значительно реже острого, иногда мигренозного характера; умеренное, редко интенсивное, головокружение, как правило, в вертикальном положении тела; покачивание при ходьбе; постоянную дневную сонливость; нарушения функции анализаторов: вестибулярного, вкусового, слухового, зрительного, обонятельного, описаны эпилептиформные припадки. Саркоидоз гипофиза может проявляться нарушениями его функции и импотенцией. В диагностике ведущее значение имеют КТ и МРТ исследования.

Сенсорные нарушения (боль, онемение, жгучие парестезии), а признаки вегетативной дисфункции (гипо- или гипергидроз, нарушения стула, мочеиспускания, вздутие живота/гастропарез, сухость в глазах/во рту, затуманенное зрение, покраснение лица, ортостатические обмороки, учащенное сердцебиение, сексуальная дисфункция) у трети пациентов с саркоидозом могут являться проявлениями нейропатии малых волокон (НМВ), для этого разработан «Опросник для выявления нейропатии малых волокон» («Small fiber neuropathy screening list», SFN-SL). Для подтверждения диагноза пациент нуждается в неврологическом обследовании в специализированном центре с выполнением биопсии кожи (с иммунофлюоресцентным или иммуногистохимическим анализом для подсчета плотности интраэпидермальных нервных волокон), конфокальной микроскопии роговицы, количественным сенсорным тестированием, тестирования вегетативной функции сердечнососудистой системы с помощью наклонного стола у пациентов с выраженными кардиальными симптомами [3, 59]. Нейропатия мелких волокон, наряду с неспецифической симптоматикой, подтверждается количественным тестом на температурную чувствительность [1, 60, 61]. При исключении всех других причин поражения нервной системы выделяют нейросаркоидоз: возможный (клиническая картина и результаты обследования нервной системы предполагают нейросаркоидоз, но нет гистологического подтверждения), вероятный (когда при соответствующих нейросаркоидозу проявлениях и результатах обследования имеется гистологическое подтверждение системного саркоидоза) и определенный (при наличии соответствующих нейросаркоидозу клинических симтомов и результатов исследования, включая морфологическую картину поражения нервной системы саркоидозом) [62].

Поражение органов системы пищеварения.

Саркоидоз слюнных желёз (6%) проявляется двусторонним опуханием околоушных слюнных желёз, встречается в составе синдрома — Хеерфордта-Вальденстрёма. Следует дифференцировать с изменениями при хроническом сиалоадените, туберкулёзе, болезни кошачьей царапины, актиномикозе и синдроме Шегрена.

Саркоидоз пищевода крайне редкая локализация. Развиваются тракционные дивертикулы при гранулёматозном воспалении лимфатических узлов средостения, описана вторичная ахалазия вследствие саркоидоза пищевода.

Саркоидоз желудка протекает как гранулёматозный гастрит, может быть причиной образования язвы и желудочного кровотечения, образований, сходных с полипами при гастроскопии. Показана гистологическая верификация.

Саркоидоз кишечника как тонкого, так и толстого представлен в литературе описаниями отдельных случаев, подтверждённых гистологическими исследованиями биоптатов. Может сочетаться с ограниченной и массивной абдоминальной лимфаденопатией.

Саркоидоз печени по разным данным встречается с частотой 10-80% и нередко протекает бессимптомно. При клинически значимом поражении выявляют лабораторные признаки синдрома холестаза, гепатомегалию, несколько реже – синдром цитолиза. При морфологическом исследовании ткани печени, полученной при биопсии, констатируют гранулематозный гепатит, у небольшой части больных – неспецифический реактивный гепатит. Гранулемы обычно формируются в портальных трактах, центральные некрозы выражены минимально и формирующийся на их месте фокальный фиброз незначителен и практически никогда (не более 1%) не приводит к формированию цирроза печени.

Саркоидоз печени только в 1% случаев приводит к циррозу и портальной гипертензии [1, 3]. Приоритетный признак поражения печени при саркоидозе – синдром холестаза, нередко сочетающийся с гепатомегалией и купируемый назначением глюкокортикостероидов [63]. На РКТ органов брюшной полости выявляют множественные очаговые изменения пониженной плотности в печени и селезёнке. Саркоидоз печени только в 1% случаев приводит к циррозу и портальной гипертензии [1, 3].

Поджелудочная железа поражается редко, изменения могут напоминать рак. У 2/3 пациентов с саркоидозом поджелудочной железы встречается боль в животе. Одним из первых признаков может быть хронически повышенный уровень липазы. В отдельных случаях вследствие саркоидозной инфильтрации поджелудочной железы может развиться сахарный диабет [1, 64].

Саркоидоз органов эндокринной системы считается редким явлением, но все же может встречаться в рутинной практике. Клиническими проявлениями могут быть гипопаратиреоидизм, пангипопитуитаризм, несахарный диабет, галакторея у мужчин, аменорея, поражение щитовидной железы [1, 65].

Саркоидоз мочеполовых органов у женщин крайне редок. Саркоидоз мочевыводящих путей проявляется снижением силы струи мочи. Саркоидоз наружных половых органов является очень редким состоянием, проявляется узелковыми изменениями вульвы и кожи перианальной области. Саркоидоз матки наиболее опасно проявляется кровотечением в постменопаузе. Диагноз ставится случайно после гистологического исследования материала, полученного при кюретаже или удалении матки. Поражение фаллопиевых труб при саркоидозе встречался крайне редко у женщин с полиорганным поражением [1].

Саркоидоз мочеполовых органов у мужчин крайне редок.

Саркоидоз семенника и придатков схож или может сочетаться с онкопатологией той же локализации, гранулёматозная реакция может сопровождать опухолевый процесс, не являясь признаком саркоидоза.

Саркоидоз предстательной железы не имеет специфических признаков и создаёт трудности в дифференциальной диагностике с раком простаты, поскольку может сопровождаться повышенным уровнем ПСА [1, 66].

Саркоидоз молочной железы выявляют при обследовании по подозрению на рак молочной железы. Диагностируют при биопсии плотного безболезненного образования в молочной железе на основании выявления множественных неказеифицирующихся гранулём.

Необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом [1].

Саркоидоз и беременность. Саркоидоз нельзя рассматривать, как состояние, которое часто и серьёзно нарушает детородную функцию женщины. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести как врачи женской консультации, так и специалисты по саркоидозу. Основными проблемами являются тератогенность проводимой терапии и степень недостаточности органов и систем женщины.

Саркоидоз у детей и подростков.

У детей и подростков старше 4 лет в большинстве случаев проявления саркоидоза не отличаются от взрослых, с преобладанием внутригрудных изменений, чаще это подростки 13 лет и старше. Выделяют так называемый «саркоидоз с ранним началом заболевания» в возрасте 4 лет и моложе, у которых внутригрудные поражения крайне редки, доминирует триада — артрит, увеит и поражения кожи [67]. Это разделение является ключевым в диагностике и дифференциальной диагностике саркоидоза двух возрастных групп [68].

Жалобы зависят от варианта течения болезни и локализации процесса. Жалобы и анамнез описаны в разделе «клиническая картина».

Всем пациентам с саркоидозом рекомендуется проводить физикальное обследования для выявления нарушений всех органов и систем. При осмотре обращают внимание на изменения кожи, особенно в области старых рубцов и татуировок. При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще над- и подключичные, шейные и паховые, реже - локтевые), а также подкожные уплотнения — саркоиды Дарье-Русси (иногда – довольно болезненные). Осмотр конъюнктивы и радужной оболочки глаза позволяет заподозрить увеит и эписклерит. При перкуссии и аускультации изменения встречаются примерно у 20% пациентов с саркоидозом. Важно оценить размеры печени и селезёнки. Явные клинические признаки дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений при IV стадии [1, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется всем пациентов с саркоидозом. При острых вариантах течения саркоидоза выявляет повышение СОЭ. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение наблюдается в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Лейкоцитоз периферической крови встречается при остром и подостром течении саркоидоза, а также на фоне применения СГКС. Признаком активности являются лимфопения и моноцитоз, повышение соотношения нейтрофилов к лимфоцитами (индекса Кребса).

Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, требует дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Оценка функции почек рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике и при динамическом наблюдении не реже 1 раза в 6 месяцев, включает в себя общий (клинический) анализ мочи, исследование уровня креатинина в крови, мочевины в крови, расчёт скорости клубочковой фильтрации по формулам [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется проводить исследование уровня ангиотензиногена, его производных и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в крови подросткам и взрослым при первичном выявлении и в динамике с целью оценки активности заболевания.

Норма для активности АПФ в возрасте 6-18 лет – 29-112 Единиц АПФ, в возрасте более 18 лет — 20-70 Единиц АПФ. Клинически значимым является увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы. Активность АПФ не должна использоваться как дифференциально-диагностический критерий, а только как маркёр активности саркоидоза. В дальнейшем он может быть измерен в динамике для оценки активности при подозрении на прогрессировании саркоидоза. У детей младшего возраста уровень АПФ значительно колеблется и это исследование обычно не используют [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови пациентам с острым саркоидозом для оценки активности заболевания.

С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления мало репрезентативен как индикатор активности эпителиоидноклеточного гранулематоза. В норме менее 5 мг/л. Умеренное повышение характерно для синдрома Лёфгрена и других вариантов острого течения саркоидоза. Рекомендуется при остром течении саркоидоза [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Исследование уровней общего кальция в крови и исследование уровня кальция в суточной моче. Рекомендуется оценивать при выявлении и динамическом наблюдении. Гиперкальциемия (5%) при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза. Гиперкальцийурия (25%) встречается гораздо чаще и является более точным методом выявления нарушения метаболизма кальция [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Исследование уровней иммуноглобулинов A, M, G в крови. Иммноглобулины A, M, G — особый вид белков, которые вырабатываются под влиянием антигенов и обладают способностью специфически связываться с ними. Определение рекомендуется при первичном обследовании для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями, сопровождающимися образованием гранулём [69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Обзорная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и классификации внутригрудного саркоидоза. Применение рентгенографии для динамического наблюдения и оценки эффективности лечения целесообразно в случаях невозможности проведения КТ [71]. На рентгенограмме пациента с внутригрудным саркоидозом в типичных случаях обнаруживают более или менее симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и/или двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Характерно несоответствие между относительно удовлетворительным состоянием пациента и распространенностью патологического процесса. В редких случаях возможна атипичная картина — одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), односторонняя диссеминации, фокусы, участки консолидации или полости [1, 2, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Спиральная компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с целью первичной диагностики и динамического наблюдения при внутригрудном саркоидозе [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Поражение внутригрудных лимфатических узлов. Для саркоидоза характерно увеличение лимфатических узлов всех групп средостения и корней лёгких, что рентгенологически проявляется двусторонним расширением тени средостения и корней лёгких, полицикличностью их контуров. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, без перифокальной инфильтрации и склероза. Нарушения бронхиальной проходимости в результате сдавления бронхов лимфатическими узлами не характерно для саркоидоза. При значительном увеличении лимфоузлов, приводящих к внешней компрессии бронхов, в лёгких крайне редко могут появиться участки гиповентиляции и даже ателектаза. При длительном хроническом течении у трети пациентов в структуре лимфоузлов появляются кальцинаты, которые имеют вид множественных, двусторонних, монолитных, неправильной формы известковых включений, расположенных вдали от бронхов в центре лимфоузлов. Поражение лёгких. Характерным признаком саркоидоза являются диссеминации смешанного, очагового и интерстициального характера с полимфорфизмом очаговых изменений. Множественные мелкие очаги располагаются вдоль бронхососудистых пучков, междолевых щелей, костальной плевры, в междольковых перегородках, вызывая их неравномерное («четкообразное») утолщение. Такое распределение очагов в КТ изображении определяется как перилимфатическое. Изменения традиционно преобладают в средних отделах легких, часто в прикорневой области и сочетаются с утолщением стенок сегментарных бронхов. Одним из редких проявлений активного саркоидоза при КТ может быть симптом «матового стекла» различной протяженности и локализации. Морфологическим субстратом симптома «матового стекла» является множество мельчайших очагов, неразличимых при КТ как самостоятельные образования или, в более редких случаях, наблюдается истинное «матовое стекло» как проявление диффузного утолщения межальвеолярных перегородок вследствие альвеолита.

Хроническое рецидивирующее течение саркоидоза характеризуется появлением полиморфных очаговых изменений, увеличения размеров очагов и их слияние в мелкие зоны консолидации. Вокруг верхнедолевых бронхов формируются более или менее крупные мягкотканые конгломераты, неотделимые от анатомических структур корня. Заключительная стадия внутригрудного саркоидоза характеризуется фиброзной трансформацией лёгочной ткани различной степени с формированием участков консолидации в прикорневых отделах, сотового лёгкого, тракционных бронхоэктазов и парасептальной эмфиземы в верхних долях легких [1].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов и/или МРТ головного мозга рекомендуются пациентам с подозрением на саркоидоз сердца и центральной нервной системы с целью уточнения диагноза [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Из радионуклидных методов исследования при саркоидозе органов дыхания в специализированных центрах рекомендуют сцинтиграфию лёгких перфузионную с галлия [⁶⁷Ga] цитратом, которая важна для характеристики вовлечения микроциркуляции лёгких и функции лимфатических узлов, как в зоне локализации процесса, так и в интактных отделах легкого [74 - 78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Позитронная эмиссионная томография всего тела с 18-фтордезоксиглюкозой проводится для уточнения локализации процесса. Интерпретация этих данных требует осторожности, поскольку накопление 18-фтордезоксиглюкозы в лимфатических узлах при саркоидозе может имитировать злокачественное новообразование, и не позволяет отличить саркоидоз от злокачественного новообразования или инфекции, поскольку ФДГ-ПЭТ может быть положительным при всех этих процесса [1, 3, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: ПЭТ в отдельных случаях позволяет получить дополнительную информацию об активности процесса, а в сочетании с методами анатомической визуализации (КТ, МРТ) выявить локализацию повышенной метаболической активности, то есть топографию ранее установленного активного саркоидоза или локализации для проведения биопсии, в том числе при саркоидозе сердца [1, 79, 80]. В РФ ПЭТ ФДГ может быть выполнена в рамках ОМС только онкологическим пациентам с установленным диагнозом ЗНО.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Эндосонография средостения чреспищеводная и эндосонографическое исследование трахеи и бронхов — рекомендуются при первичном обследовании, как метод визуализации разных групп лимфатических узлов средостения, определения их размеров, особенностей строения [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Эндоскопическая эхографическая картина лимфатических узлов при саркоидозе имеет некоторые отличительные черты: лимфоузлы хорошо отграничены друг от друга; структура узлов изоэхогенная или гипоэхогенная с атипичным кровотоком, часто в крупных узлах определяются септы и сосуды. Тем не менее, эти особенности не позволяют дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.

Соответствующие методы инструментальной диагностики рекомендованы пациентам с подозрением на генерализованный или внелёгочный саркоидоз с целью диагностики заболевания: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), МРТ головного мозга, МРТ сердца и магистральных сосудов, эхокардиография, рентгенография пораженной конечности, МРТ кости, МРТ мягких тканей [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) помогает выявлять сплено- и гепатомегалии и множественные гипоэхогенные образования, которые локализуются как в печени, так и в селезёнке. На компьютерной томографии органов брюшной полости, как правило, наблюдается гепатомегалия с ровными или волнистыми контурами, диффузная неоднородность паренхимы. При компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием в структуре печени могут определяться мелкие очаги пониженной плотности. Может также выявляться спленомегалия и увеличение лимфатических узлов в гепатодуоденальной связке, в воротах печени и селезёнки, в перипанкреатической клетчатке. КТ-изменения при гранулёматозных заболеваниях неспецифичны и требуют морфологической верификации. При саркоидозе при эхокардиографии обнаруживают единичные очаги в миокарде, в том числе в межжелудочковой перегородке размером 3–5 мм. Очаги в сердце со временем могут кальцинироваться. При магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов в поражённом участке сердца может выявляться увеличение интенсивности сигнала на Т-2 взвешенных изображениях и после контрастирования (магнитнорезонансная томография сердца с контрастированием) на Т-1 взвешенных изображениях. В редких случаях на компьютерной томографии сердца с контрастированием саркоидоз сердца может проявляться зонами утолщения миокарда, слабо накапливающими контрастный препарат.

При нейросаркоидозе на МРТ головного мозга выявляется гидроцефалия, расширение базальных цистерн, одиночные или множественные очаги, изоинтенсивные на Т-1 взвешенных томограммах и гиперинтенсивные на Т-2 взвешенных изображениях с хорошим усилением сигнала после контрастирования (МРТ головного мозга с контрастированием). Типичная локализация саркоидов – гипоталамус и область зрительного перекрёста. Возможны тромбозы сосудов с микроинсультами. МРТ головного мозга особенно чувствительна в выявлении поражения мозговых оболочек.

Саркоидоз костей и суставов проявляется на рентгенографии пораженной части костного скелета и на компьютерной томографии кости и/или сустава в виде кистозных или литических изменений. На МРТ мягких тканей, мышечной системы, костной ткани (одна область) и/или суставов (один сустав) при скелетно-мышечных симптомах выявляют инфильтрацию в мелких и крупных костях, признаки остеонекроза, артрита, инфильтрацию мягких тканей, объёмные образования различной локализации, миопатию и узловые образования в мышцах. У пациентов, у которых были обнаружены поражения костей при МРТ костной ткани (одна область), рентгенография пораженной части костного скелета выявляет аналогичные изменения только в 40% случаев [1, 3].

Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (PPD-Л) рекомендована на этапе первичной диагностики саркоидоза детям до 7 лет. Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (проба Манту 2ТЕ) при активном саркоидозе отрицательна по меньшей мере в 80-85% случаев, не получавших системные глюкокортикостероиды (СГКС). При лечении СГКС пациентов с саркоидозом, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза, проба Манту с 2ТЕ может становиться положительной. Туберкулиновая анергия при саркоидозе не связана с туберкулиновой чувствительностью в общей популяции.

Положительная чувствительность к туберкулину по результатам пробы Манту с 2 ТЕ (папула 5 мм и более) в случае предполагаемого саркоидоза требует очень тщательной дифференциальной диагностики и исключения туберкулёза у детей [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР, Диаскин Тест) рекомендована всем пациентам как обязательная при первичной диагностике саркоидоза с целью исключения активности туберкулезной инфекции [81, 82].

Оценка пробы с АТР имеет следующие значения:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Примечание: не рекомендуется проведение пробы с АТР при получении пациентом иммуносупрессивной терапии.

Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови (квантифероновый тест и ELISPOT) назначают при отказе от проведения кожных тестов или невозможности их проведения по медицинским показаниям как альтернатива кожным тестам с туберкулином. В большинстве случае результаты туберкулиновых проб и тестов на высвобождение гамма-интерферона отрицательные [83 - 85]. Активность саркоидоза не влияет на результаты на результаты IGRA – тестов и пробы с АТР [86]. IGRA обычно предпочтительнее для проверки на латентный туберкулез, поскольку пациенты с саркоидозом часто не реагируют на внутрикожную пробу Манту [87]. При получении положительных результатов туберкулиновых тестов и/или тестов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) пациенту показано углубленное обследование. у врача-фтизиатра. При исключении локальной формы туберкулеза результат интерпретируется как наличие латентной туберкулезной инфекции, что необходимо учитывать при назначении иммуносупрессивной терапии.

Всем пациентам на этапе первичной диагностики саркоидоза (вне зависимости от локализации) и в динамике для оценки степени поражения лёгких рекомендуется исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (ФЖЕЛ, ОФВ₁ и их соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ%). Ключевым показателем является ФЖЕЛ. Спирометрию следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно — при последующем наблюдении [88 - 91].

Измерение диффузионной способности лёгких методом одиночного вдоха по оценке степени поглощения окиси углерода (DLco) рекомендуется только в условиях пульмонологических или диагностических центрах. DLco, выраженная в процентах, от должных значений является одним из наиболее информативных показателей при определении тактики ведения пациентов с саркоидозом и его динамическом наблюдении. Он важен при назначении лечения и для оценки эффективности проводимой терапии. Значимость проведения спирометрии и оценки диффузионной способности лёгких определено в работах, где 24-месячное снижение функции легких может быть фактором риска смертности при саркоидозе, независимо от других критериев тяжести состояния [37, 91]. Следует подчеркнуть, что спирометрия (оценка неспровоцированных дыхательных объёмов) должна быть проведена всем вновь выявленным пациентам вне зависимости от первичной локализации, поскольку не исключено последующее вовлечение лёгких в процесс.

Нарушения газообмена при саркоидозе оценивают на основании насыщения крови кислородом (сатурация, SaО₂) посредством пульсоксиметрии в покое, а при необходимости уточнения развития ДН — во время теста с 6-минутной ходьбой (6MWT), рекомендуется на всех этапах выявления и наблюдения за пациентом. Исследование кислотно-основного состояния и газов крови рекомендованы в условиях ОРИТ [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Регистрация электрокардиограммы рекомендуется в качестве обязательного компонента первичного обследования, а при выявлении нарушений ритма проводится Холтеровское мониторирование сердечного ритма [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Введение в раздел. Целью лечения саркоидоза является предупреждение или уменьшение повреждения, облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Этиотропной терапии саркоидоза не существует. Во всех случаях рекомендуется сопоставление необходимости назначения лечения с тяжестью последствий от применения современной кортикостероидной, цитостатической или биологической («таргетной») терапии. Рекомендованы две причины для начала активной терапии саркоидоза — угроза развития недостаточности органов и систем, угроза жизни или потеря качества жизни [111 - 116]. Все существующие схемы являются рекомендательными, и в каждом случае лечащий врач берёт на себя обоснованную знаниями ответственность за назначенное лечение [1, 3]. При морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания рекомендуется активное наблюдение [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии саркоидоза, представлены в таблице 2.

Прим.: лекарственные средства, помеченные знаком «#» применяются не в соответствие с инструкцией к препаратам, поэтому ниже в соответствующих тезисах-рекомендациях указаны режимы дозирования, использовавшиеся в клинических исследованиях – ссылки на источники приведены в квадратных скобках «[]».

Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным пациентам (детям и взрослым) с установленным диагнозом саркоидоз рекомендуется активное наблюдение с оценкой состояния через 3 месяца [1, 2, 3, 48, 111, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Взрослым пациентам с бессимптомным течением и без функциональных нарушений в качестве альтернативы может быть рекомендовано назначение #альфа-токоферола ацетата 200 мкг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев [1, 119, 120] или применение #альфа-токоферола ацетата 200-400 мкг 2 раза в сутки в сочетании с #пентоксифиллином** в суточной дозе 400-2000 мкг (в зависимости от переносимости) не менее 6 месяцев [121 - 127]. Риск нежелательных реакций на #пентоксифиллин** средний [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Кортикостероиды системного действия.

СГКС рекомендованы, как препараты первой линии у пациентов с прогрессирующим течением болезни (критерии прогрессирования см. выше) по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, нарушающих функцию органа, или развитии lupus pernio. Риск нежелательных явлений высокий [1, 3, 112, 113, 115]. Назначение взрослым преднизолона** (или эквивалентной дозой другого СГКС) рекомендуется утром per os в начальной дозе 15-40 мг в сутки в течение 4 недель, затем дозу снижают по 5 мг в месяц (ступенчато) до минимальной поддерживающей дозы (помогающей контролировать симптомы и препятствовать прогрессированию болезни), принимаемой в течение 12-24 месяцев. Через 3 месяца от начала лечения необходимо оценить эффект СГКС. Если эффекта нет, переходят на альтернативную терапию [111, 115]. Для детей лечение состоит из перорального приема преднизолона** (или эквивалентной дозой другого СГКС), первоначально 1-2 мг/ кг массы тела /сут в течение 4-8 недель в стартовой терапии, после чего дозу преднизолона** следует постепенно снижать в течение 2-3 месяцев (по 2,5-5мг с интервалами в 3-5 дней) до соответствующей поддерживающей дозы, т.е. самой низкой дозы, которая контролирует активность заболевания (обычно 0,3-0,6 мг/кг массы тела в сутки), которая часто находится в диапазоне 10-15 мг/сут [128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: У пациентов, получавших СГКС и закончивших их приём, чаще развиваются обострения (30-80%), чем у не получавших гормональную терапию. У бессимптомных пациентов при применении СГКС развивающиеся нежелательные явления могут в большей степени нарушать качество жизни пациента, чем проявления саркоидоза. Нет убедительных данных, доказывающих, что применение СГКС улучшает отдалённый прогноз жизни пациентов с саркоидозом. Следует помнить, что возможна рефрактерность к СГКС [3, 113 - 115, 130]. Применение СГКС может сопровождаться серьёзными нежелательными явлениями, такими как повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, увеличение массы тела, остеопороз, развитие надпочечниковой недостаточности [1, 3, 131 - 133]. Если развивается индуцированный кортикостероидами системного действия остеопороз рекомендуется применять бифосфонаты с целью лечения остеопороза и профилактики переломов [110, 131, 134]. Иммунодепрессанты (в основном кортикостероиды) используются для лечения саркоидоза сердца в сочетании с электрическими имплантируемыми устройствами, такими как кардиовертердефибриллятор, что прежде всего оправдано для предотвращения внезапной смерти вследствие желудочковых нарушений ритма [3].

Прекращение лечения. Препараты СГКС следует применять не менее 6-12 месяцев, риск рецидива возрастает к 6 и 36 месяцу после прекращения терапии, особенно у пациентов с худшим прогнозом и потребностью в СГКС в момент постановки диагноза. О полной ремиссии заболевания можно говорить только через 3 года после прекращения терапии. При отсутствии эффекта от лечения через 3-6 месяцев и при прогрессировании, важно пересмотреть диагноз, исключить инфекционную, в основном туберкулезную природу изменений. При рецидиве саркоидоза после полноценного курса СГКС рекомендованы препараты второй линии — метотрексат или лефлуномид [3, 130, 134].

Ингаляционные глюкокортикоиды.

Ингаляционные глюкокортикоиды в лечении саркоидоза не рекомендуются в качестве основной терапии, поскольку саркоидоз является системным, а не только лёгочным заболеванием. Ингаляционные глюкокортикоиды могут быть назначены при выраженном кашлевом синдроме [1, 112], а также при саркоидозе гортани [136]. Сочетание ИГКС с бронхолитиками (лекарственные препараты из групп R03AK адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами или другими препаратами, кроме антихолинергических средств и R03AL адренергические средства в комбинации c антихолинергическими средствами, включая тройные комбинации с кортикостероидами по кодам АТХ классификации) рекомендуются только при доказанном по исследованию неспровоцированных дыхательных объемов и потоков бронхообструктивном синдроме или при сопутствующих бронхообструктивных заболеваниях. Их влияние на течение саркоидоза не доказано [137 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

#Метотрексат**.

До начала лечения #Метотрексатом** (МТТ**) рекомендовано исследование крови: определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня креатинина в крови, общий (клинический) анализ крови развернутый [76]; В ходе лечения каждые 1-3 месяца рекомендуется повторять общий (клинический) анализ крови, оценку АлАТ и АсАТ [76]. Применение МТТ** сопровождается рисками развития гепатотоксичности, интерстициальных изменений в лёгких, лейкопении, инфекций. Препарат тератогенен, при беременности противопоказан.

#Метотрексат** (МТТ**) — структурный антагонист дигидрофолатредуктазы — рекомендуется (детям и взрослым) как лечение второй линии при рефрактерности к кортикостероидам системного действия, при побочных реакциях, вызванных кортикостероидами системного действия, как средство снижения дозы кортикостероидов системного действия [78], и как лечение первой линии в виде монотерапии или комбинации с кортикостероидами системного действия при верифицированном саркоидозе.

Рекомендован приём внутрь в дозе 10-15 мг 1 раз в [140 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Взрослым при нейро- и кардиосаркоидозе рекомендован прием метотрексата до 25 мг в неделю [148 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Одновременно c приёмом МТТ** рекомендуют приём внутрь #фолиевой кислоты** в дозе 5 мг 1 раз в неделю или 1 мг ежедневно (не ранее, чем через 24 часа после приёма МТТ**).

Длительность терапии от 6 месяцев и более [142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

#Азатиоприн**.

#Азатиоприн** рекомендован для пациентов 3х лет и старше в качестве препарата второй линии в дозе 100-200 мг в сутки в течение не менее 6 месяцев. Нежелательные явления проявляются гепатотоксичностью, лейкопенией, развитием инфекций, повышением риска развития лимфомы и лейкемии [3, 111, 115, 151 - 155].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

#Лефлуномид**.

Рекомендован лицам 18 лет и старше, как препарат второй линии в дозе 10-20 мг в сутки, эффект наступает не ранее 3 месяцев от начала приёма. Обладает тератогенностью. Общий (клинический) анализ крови развернутый, оценка функции печени и почек должны быть проведены до начала лечения и каждые 1-3 месяца лечения #лефлуномидом** [3, 115, 156 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

#Микофенолата мофетил**.

Рекомендуется назначать лицам 12 лет и старше (площадь тела 1,25 м²) начиная с 500 мг два раза в день и затем увеличивают до 750-1000 мг 2 раза в день [3, 115, 162 - 165] как препарат второй линии при саркоидозе лёгких, а при саркоидозе кожи в виде монотерапии и в сочетании с СГКС [163]. #Микофенолата мофетил** у каждого пятого пациента может вызывать тошноту, диарею, лейкопению, повышение риска инфекций. Пока пациент находится на стабильной дозе – общий (клинический) анализ крови развернутый должен проводиться регулярно [115, 162, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

#Циклофосфамид**.

Рекомендован как препарат второй линии (детям и взрослым) при полиорганном поражении и рефрактерности к другим препаратам в дозе 500-1000 мг внутривенно каждые 3-4 недели [3, 167, 168]. Среди всех иммунодепрессантов при саркоидозе наиболее часто сопровождается развитием инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

#Хлорохин и #гидроксихлорохин**.

Рекомендуются только при саркоидозе кожи, глаз и гиперкальциемии, рефрактерных к другим видам терапии. Лечение #хлорохином начинают с 750 мг в сутки в течение 6 месяцев, затем дозу снижают до 250 мг в сутки [115, 169 - 172]. #Гидроксихлорохин** с 6 лет и старше начинают с дозы в 400 мг, которая может быть снижена до 200 мг в сутки [173]. Курс лечения 6-12 месяцев. При подкожном саркоидозе #гидроксихлорохин** рекомендован как вариант начальной терапии, а при саркоидозе орбиты – в сочетании с СГКС [169, 170]. #Хлорохин более токсичен, чем #гидроксихлорохин**. При лёгочном саркоидозе в качестве стартовой терапии не рекомендуются ввиду развития нежелательных реакций со стороны органа зрения (ретинопатия) [167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

#Пентоксифиллин**.

Рекомендуется взрослым пациентам в качестве начальной терапии при малосимптомном течении саркоидоза и на завершающем этапе, при постепенной отмене СГКС. Достоверно снижает уровни ФНО-альфа и С-реактивного белка [174]. Рекомендуется в сочетании с #витамином Е и виде монотерапии в дозе 400-2000 мг в сутки [120 - 127]. Нежелательные явления в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, слабости, головной боли, нарушении сна носят нетяжёлый, иногда преходящий характер, чаще развиваются в первый месяц его применения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

Рекомендуются, как противоспалительные агенты при острых формах саркоидоза и/или артритах при наличии выраженного болевого синдроме в качестве симптоматических средств, дозируемых согласно инструкции к соответствующему лекарственному препарату (см. таблицу 2). Длительность приёма обычно определяется симптомами [1, 2, 3, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

#Альфа-токоферола ацетат (витамин Е).

Рекомендуется взрослым пациентам как препарат первой линии при бессимптомном и малосимптомном течении саркоидоза без нарушений функции органов и систем. Эмпирически подобранная доза #витамина Е 200-400 мг в сутки показала себя эффективным и безопасным методом лечения вновь выявленного саркоидоза без выраженных признаков прогрессирования [1, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа).

Не рекомендуются для широкого клинического применения. Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) (#инфликсимаб** и #адалимумаб**) рассматриваются, как препараты третьей линии при легочном саркоидозе. Рекомендуется назначать только при рефрактерном к другим методам лечения саркоидозе в профильных центрах под контролем опытного врача-пульмонолога. Наибольшую доказательную базу имеет #инфликсимаб** в виде внутривенной инфузии, которую начинают взрослым и детям с 3 мг/кг или 5 мг/кг, с нагрузочными дозами на 0-й, 2-й и 6-й неделе, после которых пациенты получают инфузию каждые 4, 6 или 8 недель [3, 175, 176]. #Адалимумаб** рекомендован взрослым и детям в дозе 40 мг в неделю [176, 177]. Другие ингибиторы ФНО-α имеют недостаточную доказательную базу [178, 179]. Препараты этой группы сами могут быть причиной развития саркоидной реакции [180, 181].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Антифибротическая терапия.

Рекомендуется только взрослым (детям прием противопоказан) при нарастании респираторных симптомов, прогрессировании фиброзных изменений при КТ-исследовании легких (тракционных бронхоэктазов или «сотового лёгкого»), ухудшении функциональных показателей в течение 1 года наблюдения (с абсолютным снижением ФЖЕЛ ≥5% и абсолютным снижением DLco (с поправкой на уровень Hb) ≥10%) и формированием легочной гипертензии [182]. В клиническом исследовании доказан эффект нинтеданиба** [183, 184]. Препарат назначается два раза в день по 150 мг под контролем АСТ, АЛТ, билирубина, ГГТП, щелочной фосфатазы. Ограниченные легочные фиброзные изменения, не нарастающие с течением времени, не являются показанием для антифибротической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Плазмаферез рекомендуется при хроническом, рефрактерном к СГКС саркоидозе. Метод улучшает микроциркуляцию, деблокирует клеточные рецепторы и стабилизирует клеточные мембраны, что приводит к повышению чувствительности «клеток-мишений» к воздействию фармакологических средств. Операция заключается в удалении из кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс с замещением изотоническим раствором натрия хлорида** 1:1. Цикл состоит из 3-4 плазмаферезов с недельным перерывом между процедурами [1, 185 - 188].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется Экстракорпоральная модификации лимфоцитов крови (иммунофармакотерапия) - метод, позволяющий целенаправленно воздействовать на ключевые звенья патогенеза саркоидоза, способствует достижению ремиссии у наиболее тяжелой категории пациентов.

На курс проводится не менее 2-х процедур с 10-дневным перерывом между ними [1, 185 - 188].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется трансплантация лёгких при терминальных стадиях саркоидоза лёгких (стадия IV, лёгочный фиброз) [180, 190, 191]. Пациента с прогрессирующим саркоидозом, резистентным к терапии, ограничением физической активности III/IV ФК по NYHA, гипоксемией в покое, легочной гипертензией также могут быть рассмотрены как кандидаты на трансплантацию легких [3]. Трансплантация сердца показана при кардиосаркоидозе с поражением миокарда и/или рефрактерными нарушениями ритма [192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Дыхательная недостаточность. Рекомендуется дифференцированный подход к лечению на основании данных спирометрии и пульсоксиметрии. Бронхолитическая терапия может быть рекомендована только при доказанном бронхообструктивном синдроме. При саркоидозе, осложненном дыхательной недостаточностью, наличии ограничительных нарушениях вентиляции и десатурации рекомендуется низкопоточная оксигенация, а в тяжелых случаях - неинвазивная вентиляция лёгких до достижения SpO₂ >90% [193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Лёгочная гипертензия. При саркоидозе, осложненном лёгочной гипертензией, не связанной с гипоксемией, рекомендуется назначение таких препаратов, как илопрост, бозентан** и силденафил (с осторожностью с доказанной и предполагаемой окклюзионной венопатией) [195 - 197] в соответствие с клиническими рекомендациями по легочной артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Немедикаментозные методы лечения включают в себя программы повышения физической активности пациентов в залах и бассейнах, общие программы физической и психологической реабилитации, занятия в группах поддержки пациентов, мультидисциплинарные программы по лечению боли и нарушений сна, консультации и наблюдение психолога [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) показана пациентам на ранних стадиях саркоидоза при наличии ожирения. Методика А.Н. Кокосова и С.Г. Осинина предусматривает подготовительный период – 3-7 дней, лечебное голодание – 7-14 дней, восстановительный период – 7 дней. Метод РДТ, активируя процессы саморегуляции в организме пациента по механизму эустресса, обладает саногенетическим действием. Под воздействием 14 дневного курса РДТ у большинства пациентов с саркоидозом легких наблюдается улучшение клинико-рентгенологической картины и коррекция иммунного статуса. На фоне РДТ отмечается повышение уровня антиоксидантов. Грамотное сочетание разгрузочно-диетической терапии (РДТ) с методами доказательной медицины позволяют оптимизировать конечные результаты лечения саркоидоза [198 - 200].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Где: СГКС – системные глюкокортикостероиды, МТТ – #метотрексат**, АЗА – #азатиоприн**, ЛЕФ – #лефлуномид**, ГХХ – #гидроксихлорохин**.

Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки.

Оригинальное название: mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale).

Источник (публикация с валидацией):

Nena Milačić, Bojan Milačić, Olivera Dunjic et al. Validity of CAT and mMRC – dyspnea score in evaluation of COPD severity. Acta Medica Medianae 2015, Vol.54(1).

Тип (подчеркнуть):

Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает пациент.

Содержание (шаблон):

Название на русском языке: шкале оценки усталости.

Оригинальное название: Fatigue Assessment Scale (FAS).

Источник (публикация с валидацией):

De Vries J, Michielsen H, Van Heck GL, Drent M. Measuring fatigue in sarcoidosis: the Fatigue Assessment Scale (FAS). Br J Health Psychol. 2004 Sep;9(Pt 3):279-91. doi: 10.1348/1359107041557048. PMID: 15296678.

Тип (подчеркнуть):

Назначение: оценка степени усталости, которую испытывает пациент.

Содержание (шаблон):

Ключ (Интерпретация)

Пояснения:

1 = Никогда; 2 = Иногда (примерно раз в месяц или реже); 3 = Регулярно (примерно несколько раз в месяц); 4 – Часто (примерно еженедельно) и 5 = Всегда (примерно каждый день).