НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала XX века подготовили почву для формирова­ния новой дисциплины — нейропсихологии. Эта отрасль психологи­ческой науки начала складываться в 20-40-е годы XX века в разных странах и особенно интенсивно — в нашей стране.

Первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Л. С. Выготским, однако основная заслуга создания нейро­психологии как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А. Р. Лурия.

Работы Л. С. Выготского в области нейропсихологии явились про­должением его общепсихологических исследований. Нa основе изуче­ния различных форм психической деятельности ему удалось сформу­лировать основные положения:

Исходя из этих теоретических положений, он обратился к исследо­ванию изменений, возникающих в высших психических функциях при локальных поражениях мозга. Им было начато изучение роли различ­ных отделов мозга в осуществлении разных форм психической дея­тельности. Л. С. Выготскому нс удалось оставить законченных работ но вопросу о мозговых основах психической деятельности, однако того, что он сделал и частично опубликовал, достаточно, чтобы с пол­ным основанием считать его, как и А. Р. Лурия, одним из основоположников отечественной нейропсихологии.

Ранние работы Л. С. Выготского по нейропсихологии были посвя­щены системным нарушениям психических процессов, возникающим в результате поражения отдельных участков коры головного мозга, и их особенностям у ребенка и взрослого человека. В его первых ней­ропсихологических исследованиях, проводившихся им совместно с А. Р. Лурия, делалась попытка установить, какие более элементарные нарушения (в зрительном восприятии, в организации простых двига­тельных актов и др.) наблюдаются при нарушении речевых процессов, т. е. выяснить на патологическом материале зависимость между отно­сительно несложными формами психических процессов и наиболее высокими уровнями организации психической деятельности.

Па материале поражений подкорковых структур при паркинсониз­ме Л. С. Выготский и А. Р. Лурия выделили особые формы компенса­ции двигательных дефектов, которые осуществляются при участии сложно опосредованных корковых уровней организации действия (с по­мощью смысловой системы опор).

Исследования Л. С. Выготского (1934, 1956 и др.) положили начало нс только научному анализу системного строения различных пси­хических процессов, но и разработке нейропсихологических путей компенсации нарушений психических функций, возникающих при локальных поражениях мозга. На основании этих работ им были сфор­мулированы принципы локализации высших психических функции че­ловека. Л. С. Выготский впервые высказал идею о том, что мозг чело­века обладает новым принципом организации функций, который он обозначил как принцип «экстракортикальной» организации психических процессов (с помощью орудий, знаков и прежде всего языка). По его мнению, возникшие в процессе исторической жизни формы социального поведения приводят к формированию в коре головного мозга человека новых «межфункциональных отношений», которые делают возмож­ным развитие высших форм психической деятельности без существен­ных морфологических изменений самого мозга. Позднее эту идею о но­вых «функциональных органах» развивал и А. Н. Леонтьев (1972).

Положение Л. С. Выготского о том, что «человеческий мозг облада­ет новым по сравнению с животным локализационным принципом, благодаря которому он и стал мозгом человека, органом человеческо­го сознания» (Л. С. Выготский, 1982. Т. 1. — С. 174), завершающее его известные тезисы «Психология и учение о локализации психических функций» (опубликованные в 1934 г.), относится, несомненно, к од­ному из самых фундаментальных положений отечественной нейро­психологии.

Идеи Л. С. Выготского о системном строении и системной мозго­вой организации высших форм психической деятельности составляют лишь часть того важного вклада, который он внес в нейропсихологию. По менее важна и его концепция о меняющемся значении мозговых зон в процессе прижизненного развития психических функций.

Наблюдения над процессами психического развития ребенка при­вели Л. С. Выготского к выводу о последовательном (хронологическом) формировании высших психических функции человека и последователь­ном прижизненном изменении их мозговой организации (вследствие из­менения «межфункциональных» отношений) как основной законо­мерности психического развития. Он сформулировал положение о разном влиянии очага поражения мозга на высшие психические функ­ции в детском возрасте и у взрослого человека. В детском возрасте очаг поражения вызывает системное недоразвитие соответствующих выс­ших психических функций. Так, нарушение первичных гностических зон коры (зрительной, слуховой, кинестетической) в раннем детстве приводит к глубокому недоразвитию высших форм соответствующей познавательной деятельности. Иная картина возникает при пораже­нии этих же зон коры головного мозга у взрослого человека. Возраст­ные изменения в строении «межфункциональных отношений» приво­дят к тому, что роль соответствующих участков коры головного мозга в осуществлении сложных форм психической деятельности и их системное влияние существенно меняются. У взрослого человека реша­ющее значение в организации психической деятельности приобретают вторичные и третичные отделы коры головного мозга, сохранность которых необходима и для осуществления относительно более про­стых, но зависимых от этих зон психических процессов. Поэтому по­ражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к последо­вательному недоразвитию всех более высоких, надстраивающихся над ними уровней мозговой деятельности, а поражение этих же зон коры у взрослого человека вызывает нарушения в работе более элементар­ных, но зависимых от этих зон уровней сенсорных актов. Эти факты были обобщены Л. С. Выготским в известном положении о неодинако­вом системном влиянии очаговых поражений мозга на высшие психи­ческие функции на разных этапах психического развития. Он отмечал, что «при расстройствах развития, вызванных каким-либо церебраль­ным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функ­циональном отношении ближайший высший по отношению к пора­женному участку центр и относительно меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр; при распаде^[2] наблюдается обрат­ная зависимость: при поражении какого-либо центра при прочих рав­ных условиях больше страдает ближайший к пораженному участку низший, зависящий от него центр и относительно меньше страдает ближайший высший но отношению к нему центр, от которого он сам находится в функциональной зависимости» (Л. С. Выготский, 1982. Т. 1.-С. 172-173).

Идея о неодинаковом эффекте при поражении одних и тех же зон коры на разных этапах психического развития является одной из важ­нейших идей современной нейропсихологии, которая по-настоящему оценена лишь в последнее время в связи с развитием исследований в области нейропсихологии детского возраста.

Принципы, сформулированные Л. С. Выготским, сыграли важную роль в истории нейропсихологии. Они:

Как в годы Великой Отечественной войны, так и в последующее время становление и развитие нейропсихологии были тесно связаны с успехами неврологии и нейрохирургии, что позволило совершенство­вать се методический и понятийный аппараты и проверять правиль­ность гипотез при лечении больных с локальными поражениями го­ловного мозга.

В создание отечественной нейропсихологии определенный вклад внесли и исследования в области патопсихологии, проводившиеся в ряде психиатрических клиник Советского Союза. К ним относятся работы психиатра Р. Я. Голант (1950), посвященные описанию мнестических расстройств при локальных поражениях мозга, в частности при поражении диэнцефальной области. Важную роль сыграли иссле­дования основных форм нарушений сознания при локальных пораже­ниях мозга, проведенные известными отечественными психиатрами М. О. Гуревичем (1948) и А. С. Шмарьяном (1949). Первый детально описал психосепсорныс расстройства, возникающие при различных поражениях мозга, и дал их подробный неврологический и психонев­рологический анализ. Второй, изучая больных с локальными поражениями мозга (опухолями), описал синдромы изменений сознания при диэнцефальных, базально-височных и лобных поражениях мозга. Эти работы не потеряли своего значения и в настоящее время.

Киевский психиатр A. Л. Абашев-Константиновский (1959) многое сделал для разработки проблемы общемозговых и локальных симпто­мов, возникающих при локальных поражениях мозга. Им описаны ха­рактерные изменения сознания, возникающие при массивных пора­жениях лобных долей мозга, и выделены условия, от которых зависит их появление.

Важный вклад в отечественную нейропсихологию сделала Б. В. Зейгарник со своими сотрудниками. Благодаря этим работам:

Работы Б. В. Зейгарник (1947, 1949), посвященные изучению па­тологии аффективной сферы при органических поражениях мозга, также представляют для нейропсихологии большой интерес. Они на­шли свое продолжение в исследованиях особенностей нарушений эмо­ционально-волевой сферы у больных с различными локальными по­ражениями мозга (Т. А. Доброхотова, 1974 и др.).

Безусловный интерес с позиций нейропсихологии представляют и работы грузинской школы психологов, исследовавших особенности фиксированной установки при общих и локальных поражениях мозга (Д.Н. Узнадзе, 1958).

Важиые эксперимснтально-психологичсские исследования проводились и на базе неврологических клиник. К ним прежде всего отно­сятся работы Б. Г. Ананьева и его сотрудников (1960 и др.), посвящен­ные проблеме взаимодействия полушарий головного мозга и внесшие существенный вклад в построение современных нейропсихологиче­ских представлений о мозговой организации психических процессов. В этих исследованиях был получен обширный фактический материал, показывающий многообразие взаимодействия полушарий головного мозга в таких видах психической деятельности, как осязание, про­странственная ориентировка, сложные виды праксиса и др.

Большую ценность для становления нейропсихологии представля­ют нейрофизиологические исследования, которые проводились и про­водятся в ряде лабораторий страны. К ним относятся исследования Г. В. Гершуни и его сотрудников (1967), посвященные слуховой сис­теме и выявившие, в частности, два режима ее работы: анализ длин­ных и анализ коротких звуков, что позволило по-новому подойти к симптоматике поражения височных отделов коры мозга у человека, а также многие другие исследования сенсорных процессов. Большой вклад в современную нейропсихологию внесли исследования таких крупных отечественных физиологов, как Η. Л. Бернштейн, Н. К. Лиохин, Е. Н. Соколов, Н. П. Бехтерева, О. С. Адрианов и др.

Концепция Н. Л. Бернштейна (1947 и др.) об уровневой организации движений послужила основой для формирования нейропсихологичес­ких представлений о мозговых механизмах движений и их нарушениях при локальных поражениях мала. Положения Н. Л. Бернштейна (1966) о физиологии активности явились одним из логических «блоков» в построении нейропсихологической модели целесообразного поведе­ния человека.

Концепция П. К. Анохина (1968, 1971) о функциональных системах и их роли в объяснении целесообразного поведения животных была использована А. Р. Лурия для построения теории системной динами­ческой локализации высших психических функций человека.

Работы Е. Н. Соколова (1958 и др.), посвященные изучению ориен­тировочного рефлекса, также были ассимилированы нейропсихологи­ей (вместе с другими достижениями физиологии в этой области) для построения общей схемы работы мозга как субстрата психических процессов (в концепции о трех блоках мозга, для объяснения модально-неспецифических нарушений высших психических функций и др.).

Большую ценность для нейропсихологии представляют исследова­ния Н.П. Бехтеревой (1971, 1980), В. М. Смирнова (1976 и др.) и дру­гих авторов, в которых впервые в нашей стране с помощью метода вживленных электродов показана важная роль глубоких структур мозга в осуществлении сложных психических процессов — как когни­тивных, так и эмоциональных. Эти исследования открыли новые ши­рокие перспективы изучения мозговых механизмов психических про­цессов.

Таким образом, отечественная нейропсихология сформировалась на стыке нескольких научных дисциплин, каждая из которых внесла свой вклад в ее понятийный аппарат.

Комплексный характер знаний, на которые опирается нейропсихо­логия и которые используются для построения ее теоретических моделей, определяется комплексным, многоплановым характером ее центральной проблемы — «мозг как субстрат психических процессов». Эта проблема является междисциплинарной, и продвижение вперед по пути ее решения возможно лишь с помощью общих усилий многих паук, в том числе и нейропсихологии. Для разработки собственно нейропсихологического аспекта данной проблемы (т. е. для изучения мозговой организации высших психических функций прежде всего на материале локальных поражений головного мозга) нейропсихология должна быть вооружена всей суммой современных знаний о мозге и психических процессах, почерпнутых как из психологии, так и из дру­гих, смежных наук.

Современная нейропсихология развивается в основном двумя путя­ми. Первый — это отечественная нейропсихология, созданная труда­ми Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и продолжаемая их учениками и последователями в России и за рубежом (в бывших советских респуб­ликах, а также в Польше, Чехословакии, Франции, Венгрии, Дании, Финляндии, Англии, США и др.).

Второй — это традиционная западная нейропсихология, наиболее яркими представителями которой являются такие нейропсихологи, как Р. Рейган, Д. Бенсон, X. Экаэн, О. Зангвилл и др.

Методологическими основами отечественной нейропсихологии яв­ляются общие положения диалектического материализма как общей философской системы объяснительных принципов, к числу которых относятся следующие постулаты:

Как известно, А. Р. Лурия наряду с другими отечественными пси­хологами (Л. С. Выготским, А. И. Леонтьевым, С. Л. Рубинштейном, А. В. Запорожцем, П. Я. Гальпериным и др.) непосредственно разраба­тывал теоретические основы отечественной психологической науки и на этой базе создал нейропсихологическую теорию мозговой организа­ции высших психических функций человека. Успехи отечественной нейропсихологии объясняются прежде всего ее опорой на научно раз­работанные с позиций материалистической философии общепсихологические концепции.

Сопоставляя пути развития отечественной и американской нейро­психологии, А. Р. Лурия отмечал, что американская нейропсихология, достигнув больших успехов в разработке количественных методов ис­следования последствий мозговых поражений, фактически не имеет общей концептуальной схемы работы мозга, общей нейропсихологической теории, объясняющей принципы функционирования мозга как целого (Luria A.R. et al., 1977). В теоретическом отношении американская ней­ропсихология происходит главным образом от бихевиоризма (основан­ного на методологии вульгарного механистического материализма), неврологии (эмпирических данных), а также от психометрики. В ре­зультате она не идет дальше непосредственного (по существу, психоморфологического) сопоставления нарушений отдельных психических процессов с поражениями определенных участков мозга. Подобное «невнимание» к разработке нейропсихологической теории приводит к появлению в этой области чисто эмпирических работ, в которых пре­красный математический аппарат употреблен для констатации связи еще одного нарушения психических функций с еще одной структурой мозга.

Теоретические представления, отечественной нейропсихологии опре­деляют и общую методическую стратегию исследований. В соответ­ствии с представлением о системном строении высших психических функций, согласно которому каждая из них являет собой сложную функциональную систему, состоящую из многих звеньев, наруше­ния одной и той же функции протекают по-разному в зависимости от того, какое звено (фактор) оказывается пораженным. Поэтому цент­ральной задачей нейропсихологического исследования является опреде­ление качественной специфики нарушения, а не только констатация факта расстройства той или иной функции.

Качественный анализ нарушения психической функции («качест­венная квалификация» симптома) проводится с помощью специаль­ного набора методов с опорой на клинические данные. Это позволяет тщательно изучать отдельные индивидуальные случаи заболевания.

В современной американской нейропсихологии главным методиче­ским подходом к изучению больных с локальными поражениями мозга является применение стандартизированных количественных методов оценки отдельных функций. Используются различные батареи тестов, причем одни из них применяются для исследования любых больных, другие — для исследования отдельных категорий больных: например, с поражением лобных долей мозга, афазией, перенесших психохирур­гические операции и т. д. Все это не является следствием определен­ной стратегии, опирающейся па соответствующую нсйропсихологическую теорию. Центральное место в таких исследованиях занимает определение индекса выполнения теста, т. е. констатация факта и сте­пени нарушения той или иной функции. Исследование часто прово­дится «вслепую» (когда экспериментатор имеет дело только с резуль­татами исследования, а не с самим больным), без предварительного анализа и использования клинических данных.

Следует отметить, что в настоящее время как теоретические поло­жения, так и методы отечественной нейропсихологии приобретают все большую популярность у западных исследователей. Методы, разрабо­танные Л. Р. Лурия, подвергаются стандартизации, широко использу­ются, обсуждаются па специальных конференциях (Golden C.J., 1978; Golden С. еt al., 1979 и др.). Его научные труды продолжают издавать и переиздавать нс только у нас в стране, но и за рубежом.

Богатое научное наследие, оставленное А. Р. Лурия, надолго опре­делило развитие отечественной нейропсихологии и существенно по­влияло на развитие мировой нейропсихологии.

В настоящее время отечественная нейропсихология представляет собой интенсивно развивающуюся отрасль психологической пауки, в которой выделилось несколько самостоятельных направлений, объе­диненных общими теоретическими представлениями и общей конеч­ной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процессов.

Основным направлением является клиническая нейропсихология, главная задача которой состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка моз­га, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.

Основными методами, используемыми в клинической нейропсихо­логии, являются методы клинического (неаппаратурного) нейропсихо­логического исследования, разработанные А. Р. Лурия и известные у нас и за рубежом под названием «луриевские методы нейропсихологической диагностики».

За многие годы в школе А. Р. Лурия созданы теоретические основы нейропсихологической синдромологии и собран огромный фактиче­ский материал. Введено новое представление о нейропсихологическом синдроме как закономерном сочетании различных нарушений психи­ческих функций (нейропсихологических симптомов), которое обус­ловлено нарушением (или выпадением) определенного звена (факто­ра) функциональной системы. Поражение той или иной зоны мозга приводит к появлению первичных симптомов и вторичных, систем­ных влияний этого дефекта на всю функциональную систему в целом или на несколько функциональных систем сразу. Совокупность пер­вичных и вторичных нейропсихологических симптомов и составляет нейропсихологический синдром (подробнее см. в гл. 20).

Принципиально новым было введение в клиническую нейропсихо­логию следующих представлений:

Таким образом, в русле отечественной нейропсихологии возникло принципиально новое, основанное на новых теоретических положениях направление — клиническая нейропсихология (синдромология) — с новым методическим аппаратом.

В рамках клинической нейропсихологии А. Р. Лурия и его ученика­ми описаны основные нейропсихологические синдромы поражения конвекситальных отделов коры и ближайших подкорковых структур (преимущественно левого полушария), глубинных подкорковых об­разований, расположенных по средней линии, а также синдромы, свя­занные с поражением медиобазальных отделов мозга (А.Р. Лурия, 1947, 1962, 1963, 1973, 1982а, 1968а, 1971а и др.).

В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии внима­ние исследователей обращено в основном на следующее:

Дальнейшая разработка этих проблем связана с такими моментами, как:

Другим направлением современной нейропсихологии является экс­периментальная нейропсихология, в задачи которой входит экспери­ментальное (клиническое и аппаратурное) изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга и других заболеваниях ЦНС. В трудах А. Р. Лурия (1947, 1948, 1962, 1966, 1968а, б, 1974а, 1976 и др.) были разработаны проблемы экспе­риментальной нейропсихологии познавательных процессов (речи, памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и действий. Особое место в ряду этих исследований занимает нейропси­хология речи, которой он посвятил несколько десятилетий. Начиная с работы «Травматическая афазия» (1947) и кончая монографией «Язык и сознание» (1979), А. Р. Лурия последовательно разрабатывал различные проблемы нейропсихологии речи. В результате:

Значительные успехи достигнуты А. Р. Лурия и его сотрудниками в изучении нейропсихологии памяти:

А. Р. Лурия и его сотрудниками экспериментально разрабатывались и проблемы нейропсихологии гностических процессов (зрительного, слухового военриятия), нейропсихологии интеллектуальной деятельности (А.Р. Лурия и др., 1965; А. Р. Лурия, Е.Д. Хомская, 1962, 1969; А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966 и др.). В настоящее время наряду с изучением указанных выше проблем проводятся новые исследования, посвященные анализу нарушений познавательных процессов (про­странственного восприятия, тактильного, цветового гнозиса, цветовой памяти, наглядно-образного и вербально-логического интеллекта) и эмоционально-личностной сферы, с использованием новых методов эксперимечггальной нейροιюихологии.

В экспериментальной нейропсихологии но инициативе А. Р. Лурия было создано еще одно новое направление, которое можно обозначить как психофизиологическое. Начиная с самых ранних работ в клинике локальных поражений головного мозга им использовались различные объективные психофизиологические методы исследования. В частно­сти, он впервые применил «сопряженную моторную методику», на­правленную на объективизацию аффективных комплексов (A.R. Luria, 1932, 2002). Позже он и его сотрудники использовали в своих иссле­дованиях различные физиологические показатели психической дея­тельности:

А. Р. Лурия считал важнейшей задачей создание «психологически ориентированной физиологии», т. е. психофизиологии, изучающей сложные сознательные произвольно регулируемые формы психиче­ской деятельности, а не только элементарные сенсорные и моторные акты. Он предостерегал исследователей от «физиологического редук­ционизма» как одной из форм упрошенного представления о физио­логических механизмах психических процессов, подчеркивая на­стоятся ьную необходимость развивать «психофизиологию локальных поражении головного мозга», в задачи которой входит изучение физио­логических механизмов нарушений высших психических функций человека, возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. По его мнению, это направление исследований является ес­тественным продолжением экспериментальной нейропсихологии ме­тодами психофизиологии.

Как известно, А. Р. Лурия отрицал возможность непосредственного соотнесения психической функции и мозговой структуры (или мно­гих структур), рассматривая подобное «наложение психологического на морфологическую канву» (как говорил И. Н. Павлов) в качестве основного порока психоморфологического решения проблемы «мозг и психика». Согласно его взглядам (1962, 1977а и др.), важнейшим по­ложением отечественной нейропсихологии является идея о том, что высшие психические функции надо сопоставлять не непосредственно с морфологическим субстратом, а с физиологическими процессами, ко­торые осуществляются в тех или иных мозговых структурах во время реализации функций. Для обозначения этих локальных физиологиче­ских процессов (разной степени сложности и интегративности), кото­рые совершаются в определенных мозговых структурах, А. Р. Лурия было введено понятие «фактор». Исследование факторов в нейропси­хологии проводится с помощью:

Исследования с помощью методов психофизиологии показали, что нарушения познавательных функций, возникающие при выполнении заданий но инструкции экспериментатора (счет сигналов, арифмети­ческий счет, вербальные ассоциации и др.), сопровождаются следу­ющими нарушениями биоэлектрических процессов:

Эти два тина нарушений биоэлектрических процессов коррелиру­ют с различными аспектами выполняемого задания (первые — с его трудностью для испытуемого, вторые — с его содержанием), а также с локализацией очага поражения и различной психологической струк­турой нарушения познавательных процессов («Проблемы нейропси­хологии», 1977; Е. Д. Хомская, 1972, 1976, 1978 и др.). Психофизиоло­гические исследования помогли уточнить роль лобных и височных отделов мозга в регуляции эмоциональных состояний, уточнить роль движений глаз в нарушениях зрительного восприятия, проанализи­ровать психофизиологические механизмы нарушений произволыιых движений и действий и др. («Лобные доли…​», 1966; «Проблемы ней­ропсихологии», 1977; «Функции лобных долей…​», 1982; «А. Р. Лурия и современная психология», 1982 и др.).

В настоящее время развитие исследований в области психофизио­логии локальных поражений головного мозга идет следующими пу­тями:

Одним из важнейших направлений современной нейропсихологии является реабилитационное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных по­ражений головного мозга.

Отечественная нейропсихология раскрыла новые возможности для этой области практики. Данное направление, исходя из общих нейро­психологических представлений о деятельности мозга, разрабатывает принципы и методы восстановительного обучения больных, пере­несших локальные мозговые заболевания. Эта работа началась в годы Великой Отечественной войны, когда отечественные психо­логи (А. Р. Лурия, A. Н. Леонтьев, Б. В. Зейгариик, С. Я. Рубинштейн, А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, В. М. Коган, Л. В. Зайков, С. М. Блинков, Э. С. Бейн и многие другие) активно включились в разработку проб­лемы восстановления речевых и двигательных функций после воен­ной травмы. Центральную роль в этой работе играл коллектив психологов восстановительного госпиталя в г. Кисегаче (на Урале), возглавляемый А. Р. Лурия. Теоретические итоги этой работы — в виде общей концеп­ции и принципов восстановления нарушенных психических функ­ций — были сформулированы в обобщенном виде в монографиях А. Н. Леонтьева и А. В. Запорожца (1945), А. Н. Леонтьева и Т. О. Гиневской (1947) и А. Р. Лурия (1948).

В эти годы было выдвинуто центральное положение концепции нейропсихологической реабилитации: восстановление сложных пси­хических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате которой скомпен­сированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию.

Для определения необходимого «набора» психологических средств требуется тщательный психологический анализ (квалификация) де­фекта методами нейропсихологической диагностики (А. Р. Лурия, 1948. 1962, 1973 и др.)

После Великой Отечественной войны отечественные психологи (В. М. Коган, Э. С. Бейн, Л. С. Цветкова, Т. В. Ахутина, Е. Н. Винарская, В. М. Шкловский и др.) продолжали разрабатывать систему на­учно обоснованных методов восстановления нарушенных функций. Наиболее интенсивно велась работа по восстановлен и ю речевой дея­тельности. Разработаны и успешно используются методы восстанов­ления экспрессивной и импрессивной речи, а также памяти и интел­лектуальной деятельности (Э.С. Бейн, 1964; Л. С. Цветкова, 1972, 1985, 1997; «Проблемы афазии…​», 1975; Б. М. Шкловский, 1998 и др.).

В настоящее время в этой области нейропсихологии происходит дальнейшее расширение тематики, распространение нейропсихологи­ческих принципов восстановления на другие, невербальные психиче­ские процессы, сложные двигательные функции, а также на личность больного в целом (Б. Л. Пайдин, 1980; «Нейропсихологические иссле­дования…​», 1981; Ж. М. Глозман, 1987 и др.). Большие успехи в области ।нейропсихологической реабилитации объясняются огромными возмож­ностями нейропсихологического подхода к восстановлению психических функций и связаны прежде всего с разработкой нейропсихологиче­ской теории, что еще раз подтверждает справедливость крылатой фра­зы о том, что нет ничего более практичного, чем хорошая теория.

В 70-е годы XX века по инициативе А. Р. Лурия стало формироваться повое направление — нейропсихология детского возраста. Необходи­мость его создания диктовалась спецификой нарушений психических функций у детей при локальных мозговых поражениях. Как показы­вают клинические наблюдения, в раннем детском возрасте поражение коры левого полушария не сопровождается характерными для взрос­лых нарушениями речевых функций. Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы поражения правого полушария мозга. Возник­ла необходимость специального изучения «детских» нейропсихологи­ческих симптомов и синдромов, описания и обобщения фактов. Для этого потребовалась специальная работа по «приспособлению» к дет­скому возрасту методов нейропсихологического исследования и их усовершенствованию.

Систематическое нейропсихологическое исследование детей в воз­расте от 5 до 15 лете локальными мозговыми поражениями, проведен­ное Э. Г. Симерницкой (1978,1985), обнаружило, что на разных ступе­нях онтогенеза поражение одного и того же участка мозга проявляется неодинаково. Выделены три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых характеризуется разными симптомами. Макси­мальные отличия от «взрослой» симптоматики обнаружили дети пер­вой возрастной группы. Хотя поражение левого полушария у этих де­тей и ведет к речевым нарушениям, последние носят иной, чем у взрослых, неафазический характер. В то же время поражение правого полушария у них приводит к речевым дефектам (как правило, в виде вербально-мнестических нарушений) существенно чаще, чем у взрослых. Результаты дихотического исследования (одповременного предъявления слов в левое и правое ухо с целью их опознания и запоминания) свидетельствуют о том, что поражение правого полушария у детей ча­сто вызывает билатеральное ухудшение восприятия словесного мате­риала, что никогда не наблюдается у взрослых больных, у которых билатеральный эффект связан с левополушарными поражениями моз­га. Эти факты указывают на качественное различие механизмов меж­полушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия у детей и взрослых. Как вербальные, так и невербальные (зрительно-про­странственные) функции в детском возрасте имеют иную мозговую организацию, чем у взрослых.

Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации этих функций, о ко­торой в свое время писал Л. С. Выготский (1934), а также проанализиро­вать различное влияние на них очага поражения в зависимости от возраста («вверх» — на еще не сформировавшиеся функции и «вниз» на уже сложившиеся). Детская нейропсихология открывает широкие возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, для решения вонросао генетической и социальной детерминации этих фундаментальных закономернос­тей работы мозга. Велико и прикладное значение детской нейропсихо­логии, так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологи­ческие методы позволяют определять зоны поражения мозга у детей столь же успешно, как и у взрослых.

Можно думать, что со временем будет создана и нейропсихология старческого возраста (геронтонейропсихология). Пока на эту тему имеются лишь отдельные публикации.

Наконец, в последнее время все более начинает утверждаться ней­ропсихология индивидуальных различий (или дифференциальная ней­ропсихология) — изучение мозговой организации психических процессов и состояний у здоровых лиц на основе теоретических и методических достижений отечественной нейропсихологии. Актуальность нейропсихологического анализа психических функций у здоровых людей диктуется и теоретическими, и практическими соображениями. Важ­нейшей теоретической задачей, встающей в этой области нейропсихо­логии, является необходимость ответа на вопрос, возможно ли в прин­ципе распространение общих нейропсихологических представлений о мозговой организации психики, сложившихся при изучении послед­ствий локальных поражений головного мозга, на изучение мозговых механизмов психики здоровых лиц.

Иными словами, насколько нейропсихологические представления отражают общие закономерности «устройства» мозга как субстрата психических процессов и могут ли они объяснить их индивидуальные особенности. Разработка этого направления позволит по-новому по­дойти к анализу типологии нормы — одной из важнейших проблем психологической науки.

Практические задачи, встающие перед дифференциальной нейро­психологией, связаны прежде всего с психодиагностикой, с примене­нием нейропсихологических знаний в целях профотбора, профориен­тации и т. п.

В настоящее время в нейропсихологии индивидуальных различий сложилось два направления исследований.

Первое — это изучение особенностей формирования психических функций в онтогенезе с позиций нейропсихологии, т. е. рассмотрение разных этапов развития психических функций как результата не толь­ко социальных воздействий, но и созревания соответствующих мозго­вых структур и их связей (работы Э. Г. Симсрницкой, Т. В. Ахутиной, В. В. Лебединского, Н. К. Корсаковой, Ю. В. Микадзе, Н. Г. Манелис, А. В. Семенович и др.).

Второе — это исследование индивидуальных особенностей психики взрослых людей в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, анализ латеральной организации мозга как нейропсихологической основы типологии индивидуальных психологических различий (работы Е. Д. Хомской, В. А. Москвина, И. В. Ефимовой, Н. Я. Батовой, Е. В. Ениколоповой, Е. В. Будыка, А. Ж. Моносовой и др.). Наибольшее развитие в этом направлении получило изучение вариантов межполушарной асимметрии мозга (профилей латеральной организации мозга — ПЛО) у нормы и сопо­ставление их с познавательными, двигательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками. В настоящее время установлены корреляции между типом межполушарной асимметрии и успешностью в решении наглядно-образных и вербально-логических задач, особенностями произвольной регуляции движений и интеллек­туал ьной деятельности, рядом эмоционально-личностных характеристик (Е.Д. Хомская и др., 1997; «Нейропсихология и психофизиоло­гия индивидуальных различий», 2000; В.А. Москвин, 2002 и др.).

Все эти данные свидетельствуют о большой значимости закономер­ностей парной работы больших полушарий мозга для реализации выс­ших психических функций и, следовательно, о необходимости их изучения для решения психодиагностических задач. Нейропсихоло­гический подход к решению проблем психодиагностики весьма перс­пективен, и работу в этом направлении можно расценивать как само­стоятельную линию развития отечественной нейропсихологии.

В последние годы складывается еще одно новое направление в ней­ропсихологии — нейропсихология пограничных состояний ЦНС, к ко­торым относятся невротические состояния, заболевания мозга, свя­занные с облучением малыми дозами радиации («чернобыльская болезнь»), и др. Исследования в этой области показали существова­ние особых нейропсихологических синдромов, присущих данному контингенту больных, и большие возможности применения нейропси­хологических методов для оценки динамики их состояния, в частно­сти для анализа изменений высших психических функций под влия­нием психофармакологических препаратов («Чернобыльский след», 1992; Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997; Е.Д. Хомская, 1997 и др.).

Подводя итоги анализа основных направлений современной отечест­венной нейропсихологии, можно выделить следующее:

Таким образом, А. Р. Лурия, развивая идеи Л. С. Выготского, создал научно обоснованную систему знаний в области нейропсихологии, способствуя ее выделению в самостоятельную научную дисциплину. Именно в этом состоит главная заслуга А. Р. Лурия перед мировой психологической наукой.

Помимо непосредственной ценности нейропсихологических зна­ний как таковых для решения ее собственных задач нейропсихология как новая научная дисциплина имеет большое значение для решения проблем общей психологии. Этот аспект составляет второй «контур» проблем, постоянно разрабатываемых нейропсихологией. Как указы­вал А. Р. Лурия (1962, 1973), нейропсихология предоставляет уни­кальную возможность для изучения такой важной общепсихологиче­ской проблемы, как структура высших психических функций, ибо, как известно, в патологии обнажается то, что скрыто в норме. Нейропси­хология позволяет изучать системный характер строения высших пси­хических функций, состав и роль различных звеньев этих систем, воз­можности их пластичности, переделки, замены. Как известно, системный подход к анализу психических явлений разрабатывается в разных отрас­лях психологии (А. Р. Лурия, 1969; Б. Ф. Ломов, 1984; А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский, 1996 и др.).

Все эти вопросы имеют принципиальное значение для построения об­ще! 1сихологи ческой теории. К числу важнейших общепсихологичсских проблем, решаемых нейропсихологией, относятся также и такие, как:

Изучение этого круга вопросов имеет большое значение для даль­нейшего продвижения в исследовании проблемы генеза и строения высших психических функций человека, — проблемы, которая была поставлена Л. С. Выготским и плодотворно разрабатывается многими ведущими отечественными психологами. Нейропсихология может внести (и вносит) весомый вклад в любую из общепсихологических проблем, так как исследование нормальных закономерностей психи ки через патологию является одним из генеральных путей изучения психических явлений.

Таким образом, связь нейропсихологии с общей психологией двухсто­ронняя:

Союз нейропсихологии с общей психологией тесен и весьма плодо­творен, что является залогом успешного развития нейропсихологии как самостоятельной отрасли психологической науки.

Велико общее методологическое значение нейропсихологии как одной из наук о мозге. Разрабатывая одну из глобальных проблем со­временного естествознания — проблему «мозг и психика», — нейро­психология вносит серьезный вклад в формирование естественно-науч­ного материалистического мировоззрения. Хотя в настоящее время естествознание в целом и нейропсихология в частности еще далеки от окончательного решения вопроса о материальном субстрате психики, нейропсихологическое исследование закономерностей работы мозга человека на модели локальных поражений его отдельных участков (структур) предоставляет уникальную возможность для изучения этой проблемы.

Нейропсихология дает ценную информацию для изучения такой важной философской проблемы, как роль социального и биологиче­скою факторов в психике человека. В настоящее время, как известно, справедливой критике подвергаются и чисто биологизаторские, и чи­сто социологизаторские концепции генеза психики, также как и «тео­рия двух факторов». Единственно правильное решение — положение о монизме, единстве биологического и социального в психике челове­ка, нуждается в детальной конкретизации. Именно этот конкретный материал и предлагает нейропсихология, помогая решить вопрос о действительном соотношении биологических и социальных детерминат в генезе психики человека и в развитии его сознания.

Западные нейропсихологи и нейрофизиологи при решении основ­ного вопроса философии о первичности или вторичности материи не­редко стоят на позициях вульгарного материализма (бихевиоризм), или дуализма (Дж. Экклз и др.), или же полного отрицания самой воз­можности естественно-научного решения этого вопроса, что неминуемо ведет к идеализму (К. Шеррингтон и др.). Отечественная нейропсихо­логия базируется на естественно-научных позициях диалектического материализма, плодотворно развивая представления о соотношении материального (мозг) и идеального (психика). При этом, как считал А. Р. Лурия (1978), раскрывается содержание важнейшего положения общей психологии о том, что высшие формы сознательной деятельно­сти человека осуществляются мозгом и опираются на законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаи­моотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг. Поэтому обречены на неудачу попытки вывести законы созна­тельной деятельности из самого мозга, взятого вне социальной среды.

Таким образом, нейропсихология как самостоятельная научная дис­циплина занимает особое положение в ряду биологических и социальных наук.

Она в большей степени, чем другие психологические дисциплины, включена в разработку важнейшей проблемы естествознания «мозг и психика» и, бесспорно, является одной из успешно развивающихся наук о мозге. В этой своей «ипостаси» она тесно смыкается с медици­ной (неврологией, нейрохирургией), а также с другими естественно­научными дисциплинами (анатомией, физиологией, биохимией, гене­тикой и др.). Однако, с другой стороны, нейропсихология как ветвь психологической науки решает важнейшие общспсихологичсские и философские проблемы, непосредственно участвуя в формировании общего материалистического и профессионального психологического мировоззрения. И этот аспект нейропсихологии непосредственно сближает ее с общественными дисциплинами (философией, социоло­гией и др.).

Нейропсихология — молодая наука. Несмотря на очень длительную историю изучения мозга как субстрата психических процессов, кото­рая восходит еще к донаучным представлениям древних авторов о мозге как вместилище души, и на огромный фактический материал о раз­личных симптомах поражения мозга, накопленный клиницистами всего мира, нейропсихология как система научных знаний сложилась лишь в 40-50-е годы XX века. Решающая роль в этом процессе принадлежит отечественной нейропсихологической школе.

В настоящее время издается ряд международных журналов но ней­ропсихологии («Нейропсихология» — в Англии и США; «Клиниче­ская нейропсихология», «Когнитивная нейропсихология», «Экспери­ментальная нейропсихология», «Нейропсихологическое обозрение» в США; «Кортекс», «Язык и мозг» — в Италии; «Нейролингвисти­ка» — в Голландии и др.), созданы международное и зональное обще­ства нейропсихологов.

В этой новой области научного знания отечественная нейропсихо­логия занимает одно из ведущих мест. Ее успехи и высокий междуна­родный авторитет связаны прежде всего с именем одного из самых выдающихся психологов XX века — Александра Романовича Лурия.

Отечественная нейропсихология сформировалась на основе поло­жений общепсихологической теории, разработанной Л. С. Выготским и его последователями: А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия, П. Я. Гальпе­риным, А. В. Запорожцем, Д. Б. Элькопиным и рядом других психоло­гов. Основные положения этой теории вошли в теоретический поня­тийный аппарат нейропсихологии, составив его общепсихологический «каркас». Успехи отечественной нейропсихологии в значительной степени обусловлены ее непосредственной связью с общепсихологи­ческой теорией и использованием адекватных общепсихологических моделей для анализа патологических явлений.

В понятийном аппарате нейропсихологии можно выделить два класса понятий. Первый — это понятия, общие, для нейропсихологии и общей психологии; второй — это собственно нейропсихологические по­нятия, обусловленные спецификой ее предмета, объекта и методов исследования.

К первому классу понятий относятся такие, как:

Содержание этих понятий излагается в ряде руководств и моногра­фий, посвященных общепсихологическим проблемам (Л. С. Выгот­ский, 1960; А. Н. Леонтьев, 1972,1977; А. Р. Лурия, 1973, 1979; Б. Ф. Ло­мов, 1984; А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский, 1996 и др.).

Второй класс понятий составляют собственно нейропсихологические понятия, в которых нашло отражение применение общепсихологиче­ской теории к нейропсихологии — конкретной области знания, где предметом является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и личности на материале пато­логии, и прежде всего — на материале локальных поражений головно­го мозга.

Все вместе эти понятия составляют определенную систему знаний, или теорию, с единых позиций объясняющую закономерности нару­шений и восстановления высших психических функций при локаль­ных поражениях мозга и обосновывающую представления об их моз­говой организации.

Данная теория способна, с одной стороны, объяснить разнообраз­ную клиническую феноменологию нарушений психических функций, а с другой — удовлетворительно предсказывать новые факты и зако­номерности.

Общепсихологическую основу этой теории составляет положение о системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации. Понятие «высшие психические функции» центральное для нейропсихологии — было введено в общую психоло­гию и в нейропсихологию Л. С. Выготским (1956, 1960 и др.)^[3], а затем подробно разработано А. Р. Лурия (1962, 1963, 1973 и др.) и другими авторами.

В нейропсихологии, как и в общей психологии, под высшими пси­хическими функциями понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программа­ми и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности.

Как указывал А. Р. Лурия (1962), высшие психические функции об­ладают тремя основными характеристиками:

В основе представлений о высших психических функциях как соци­ально детерминированных психических образованиях, или сознательных формах психической деятельности лежат теоретико-методологические положения общей психологии об общественно-историческом проис­хождении психики человека и определяющей роли трудовой деятель­ности в формировании его сознания.

Социальные воздействия детерминируют способы формирования высших психических функций и тем самым их психологическую структуру. Высшие психические функции опосредованы различными «психологическими орудиями» — знаковыми системами, являющимися продуктами длительного общественно-исторического развития. Среди «психологических орудий» ведущую роль играет речь. Поэто­му речевое опосредование высших психических функций представля­ет собой наиболее универсальный способ их формирования.

Высшие психические функции — сложные системные, образования, качественно отличные от других психических явлений.

Основные характеристики высших психических функций — опо­средованность, осознанность, произвольность — представляют собой системные качества, характеризующие эти функции как «психологи­ческие системы» (по определению Л. С. Выготского), которые созда­ются путем надстройки новых образований над старыми с сохранени­ем последних в виде подчиненных структур внутри нового целого.

Высшие психические функции как системы обладают большой пла­стичностью, взаимозаменяемостью входящих в них компонентов. Неизменными (инвариантными) в них являются исходная задача (осоз­нанная цель или программа деятельности) и конечный результат; средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьма вариативны и различны на разных этанах и при разных способах и пу­тях формирования функции.

Закономерностью формирования высших психических функций является то, что первоначально они существуют как форма взаимодей­ствия между людьми (т. е. как интерпсихологический процесс) и лишь позже — как полностью внутренний (интрапсихологический) процесс. По мере формирования высших психических функций происходит превращение внешних средств осуществления функции во внутрен­ние, психологические (интериоризация). В процессе развития высшие психические функции постепенно «свертываются», автоматизируют­ся. На первых этапах формирования высшие психические функции представляют собой развернутую форму предметной деятельности, которая опирается на относительно элементарные сенсорные и мотор­ные процессы; затем эти действия и процессы «свертываются», приоб­ретая характер автоматизированных умственных действий (П. Я. Галь­перин, 1959, 1976 и др.). Одновременно изменяется и психологическая структура высших психических функций (подробнее см. в гл. 7).

Представления о высших психических функциях как о сложных психологических системах было дополнено А. Р. Лурия представле­ниями о них как о функциональных системах.

Под функциональной системой в нейропсихологии понимается мор­фофизиологическая основа высших психических функций (т. е. совокуп­ность различных мозговых структур и протекающих в них физиологиче­ских процессов), которая обеспечивает их осуществление.

Характеризуя высшие психические функции как функциональные системы, А. Р. Лурия (1962, 1973 и др.) отмечал, что особенностью таких функциональных систем является их сложный состав, включа­ющий целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов или звеньев.

Таким образом, высшие психические функции, или сложные формы сознательной психической деятельности, системны по своему психоло­гическому строению и имеют сложную морфофизиологическую основу в виде многокомпонентных функциональных систем.

Данные положения являются центральными для теории системной динамической локализации высших психических функций — теоретиче­ской основы современной отечественной нейропсихологии.

Ко второму классу понятий — собственно нейропсихологических можно отнести следующие.

Перечисленные понятия (как и ряд других) входят в основной поня­тийный аппарат теории системной динамической локализации высших психических функций человека, разработанной в отечественной нейро­психологии Л. С. Выготским и А. Р. Лурия. Создание логически не­противоречивой теоретической концепции, объясняющей (с учетом различных современных знаний о мозге) общие принципы локализации (или мозговой организации) высших психических функций человека, является бесспорным достижением отечественной нейропсихологии, важнейшим вкладом в современные представления о соотношении мозга и психики.

Проблема локализации высших психических функций, или пробле­ма «мозг и психика», относится к числу важнейших проблем совре­менного естествознания. Она принадлежит к числу междисциплинар­ных проблем, которые разрабатываются целым рядом дисциплин: нейроанатомией, нейрофизиологией, неврологией и др. Нейропсихо­логия изучает эту проблему со своих позиций, исследуя особенности нарушений психических процессов преимущественно у больных с ло­кальными поражениями мозга. Данная проблема, как известно, всегда была предметом острой борьбы между идеалистическими и материа­листическими взглядами. Ее актуальность не снизилась и в настоящее время.

Теория системной динамической локализации высших психических функций сформировалась в борьбе с двумя основными направления­ми в решении проблемы «мозг и психика»: узким локализационизмом (или психоморфологическим направлением) и антилокализационизмом (или концепцией экви потенциальности мозга). Подробный обзор этих направлений дан в ряде монографий А. Р. Лурия (1962, 1973 и др.), а также в работах С. Л. Саркисова (1964), И. Н. Филимонова (1874 и др.), В. М. Смирнова (1976), О. С. Лндианова (1980, 1983) и ряда других авторов. Критика этих направлений остается актуальной и в настоящее время.

Узкий локализационизм исходит из представлений о психической функции как о неразложимой на компоненты единой психической «способности» (говорить, писать, читать, считать и т. д.), которая долж­на быть целиком соотнесена с определенными морфологическими структурами мозга. Сам мозг, и прежде всего кора больших полуша­рий, рассматривается данным направлением как совокупность различ­ных «центров», каждый из которых целиком «заведует» определенной психической способностью, в связи с чем поражение какого-либо мозгового «центра» ведет к необратимому нарушению (или выпаде­нию) соответствующей способности. Локализация психической функ­ции («способности») понимается как непосредственное соотнесение психического и морфологического (или непосредственное «наложе­ние» психического на морфологическое), в связи с чем это направле­ние и получило название «психоморфологического». Следует отме­тить, что и в настоящее время психоморфологические представления отнюдь не изжиты, прежде всего в сознании некоторых врачей-клини­цистов, отождествляющих локализацию того или иного симптома нарушений психической функции с локализацией этой функции. Наиболее яркими и послсдовательгыми представителями этого направления в разное время были неврологи, изучавшие последствия локальных поражений головного мозга (Н. Брока, К. Вернике, Ф. Галль, В. Брод­бент, К. Кляйст и многие другие). Френологическая карта Ф. Галля и локализационная карта К. Кляйста представляют собой логическое завершение идей узкого локализационизма о работе коры больших полушарий как совокупности различных «центров психических спо­собностей».

Другое направление — антилокализационизм — сходно с узким локализационизмом и по своему отношению к психическим функциям как к неразложимым психическим «способностям», и по своему пони­манию локализации как непосредственного соотнесения психическо­го и морфологического. Однако мозг, и прежде всего кора больших полушарий, трактуется данным направлением как однородное (экви­потенциальное) целое, равноценное и равнозначное по отношению к психическим функциям во всех своих отделах. Психические функции («способности») связаны равномерно со всем мозгом (и прежде всего с корой больших полушарий), и любое его поражение приводит к про­порциональному величине патологического очага нарушению всех психических функций одновременно (или к общему ухудшению слож­ных «символических функций», по К. Гольдштейну). Степень нару­шения психической функции не зависит от локализации поражения, а определяется только массой пораженного мозга. Наиболее яркими пред­ставителями данного направления были некоторые физиологи (Н. Флуранс, Ф. Гольц, К. Лешли и др.) и психологи-идеалисты (А. Бергсон и другие представители Вюрцбургской школы).

Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями мозга как будто бы подкрепляли фактами оба указанных направления: с одной стороны, поражение отдельных участков мозга (преимуще­ственно коры больших полушарий) приводит к различным нарушени­ям психических процессов, с другой — при локальных поражениях мозга нередко наблюдаются факты высокой компенсации возникших нарушений, указывающие на возможность осуществления нарушен­ных функций и другими отделами мозга. Ни та, ни другая концепция не могли объяснить эти противоречия.

В истории изучения проблемы локализации психических функций существовали (и существуют) и другие направления. Довольно рас­пространенной является эклектическая концепция, сохранившаяся до настоящего времени и объединяющая психоморфологичсскис и антилокализационные представления. Согласно данной концепции (кото­рую разделяли такие исследователи, как К. Монаков, К. Гольдштейн,

Г. Хед и др.), можно и следует локализовать (соотносить с определен­ными участками мозга) лишь относительно элементарные сенсорные и моторные функции. Однако высшие психические функции связаны равномерно со всем мозгом (или с центральными эквипотенциальны­ми отделами коры, по К. Гольдштейну).

Наконец, история науки знает и откровенное отрицание проблемы локализации высших психических функций человека, т. е. самой воз­можности связывать мозг и психику. Этой откровенно идеалистиче­ской позиции придерживались такие крупные физиологи, как Г. Гельм­гольц, Ч. Шеррингтон, Э. Эдриан, Р. Гранит — естествоиспытатели в науке, но идеалисты но своему философскому мировоззрению.

В конце XX века таких взглядов придерживался крупнейший фи­зиолог Дж. Экклз, который известен своими работами по изучению синаптической передачи импульсов. В своих монографиях «Мозг и психический опыт», «Лицом к лицу с реальностью» Дж. Экклз высту­пает как субъективный идеалист, считающий первичным реальность собственного сознания, субъективный опыт, а весь остальной внешний мир — вторичным и рассматривающий человеческое сознание как «акт творений бога», а материалистическое понимание сознания — как «бо­лезнь науки»^[4].

Теория системной динамической локализации высших психиче­ских функций человека создавалась в борьбе с этими направлениями, с оперой на достижения отечественной психологии, с одной стороны, и материалистической физиологии — с другой.

В отечественной нейропсихологии было пересмотрено понятие «функция». Высшие психические функции как психологические обра­зования стали рассматриваться с позиций отечественной психологи­ческой науки как социальные по генезу (т. е. прижизненные, обусловленные социально-историческими факторами); опосредованные пси­хологическими орудиями (главным образом речью); системные по строению; осознанные, динамичные по своей организации (т. е. раз­личные но психологической структуре на разных этанах онтогенеза); произвольные по способу управления. Таким образом, представление о недифференцированных психических функциях как о далее неразложи­мых «способностях» было заменено современными представлениями о пси­хических функциях как о «психологических системах», обладающих слож­ным психологическим строением и включающих много психологических компонентов (звеньев, фаз и т.д.).

Опираясь на достижения отечественной материалистической фи­зиологии (на работы И. М. Сеченова, И. Н. Павлова, П. К. Анохина, И. А. Бернштейна, Н. П. Бехтеревой, Е. II. Соколова и других физио­логов), нейропсихология рассматривает психические функции как образования, имеющие сложную рефлекторную основу, детерминиро­ванную внешними стимулами, или как сложные формы приспособи­тельной деятельности организма, направленной на решение опреде­ленных психологических задач.

В отечественной нейропсихологии пересмотрено и понятие «лока­лизация». Локализация психических функций рассматривается как системный процесс. Это означает, что психическая функция (как и физиологическая, например дыхание) соотносится с мозгом как оп­ределенная многокомпонентная система, различные звенья которой связаны с работой разных мозговых структур. А. Р. Лурия (1962) счи­тал, что высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны опираться на слож­ные системы совместно работающих зон, располагающихся в раз­личных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга, каж­дая из которых вносит свой вклад в осуществление психических процессов.

Системная локализация высших психических функций предпола­гает их многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую орга­низацию. Это неизбежно вытекает из сложного многокомпонентного состава функциональных систем, на которые опираются высшие пси­хические функции.

Одним из первых исследователей, указавших на иерархический принцип локализации высших психических функций, был отечествен­ный невролог И. И. Филимонов (1940, 1974), назвавший его принци­пом «поэтапной локализации функций».

Локализация высших психических функций характеризуется так­же динамичностью, изменчивостью. Этот принцип следует из основ­ных свойств функциональных систем, опосредующих высшие психи­ческие функции: пластичности, изменчивости, взаимозаменяемости входящих в их состав звеньев, — что подтверждается клиническими, физиологическими и анатомическими данными. Обобщая результаты многолетних клинических наблюдений, И. Н. Филимонов сформули­ровал положение о функциональной многозначности мозговых струк­тур, согласно которому многие из них при определенных условиях могут включаться в выполнение новых функций. Это положение защи­щали и другие исследователи (У. Пенфилд, Г. Джаспер и др.). И. Н. Павлов также поддерживал положение о функциональной многознач­ности мозговых структур. Он выделял в коре больших полушарий «ядерные зоны» анализаторов и «рассеянную периферию», имеющую пластиеские функции.

Существуют многочисленные физиологические доказательства справедливости идеи о динамичности, изменчивости мозговой орга­низации функций. К ним относятся прежде всего экспериментальные исследования П. К. Анохина н его учеников (1968, 1971 и др.), пока­завшие, что не только относительно сложные поведенческие акты (пищедобывательные, оборонительные и др.), но и сравнительно простые физиологические функции (например, дыхание) обеспечиваются сложными функциональными системами, где возможно замещение одних звеньев другими.

В трудах Н. А. Бернштейна (1947, 1966) также находят дальней­шее развитие идеи пластичности, динамичности мозговой организа­ции функций. Изучая физиологию движений, Н. А. Бернштейн сфор­мулировал ряд принципиальных положений о построении любой функции. К их числу относится положение о том, что двигательная система (как и любые другие функции, включая и психические) по­строена по «топологическому», а не по «метрическому» принципу, где инвариантны задача и конечный результат, но вариативны способы ре­шения задачи.

Принцип динамической локализации высших психических функций человека опирается и на современные анатомические сведения. В рабо­тах Института Мозга РАМН с помощью современных прецизионных методов исследования установлена изменчивость под влиянием раз­личных воздействий микросистем (или микроансамблсй), составля­ющих основные макросистемы мозга (проекционные, ассоциативные, интегративно-пусковые и лимбико-ретикулярные). Как одно из основных положений, эти данные вошли в концепцию о структурно-си­стемной организации функций мозга, разработанную О. С. Адриано­вым (1976, 1983, 1999).

Принцип динамической локализации функций впервые был сфор­мулирован И. Н. Павловым (1951) и А. А. Ухтомским (1962). Он про­тивопоставлялся идее локализации функции в определенном фикси­рованном «центре», причем А. А. Ухтомский при рассмотрении ме­ханизмов динамической локализации функций большое значение придавал временным показателям работы разных элементов, входя­щих в «динамическую систему».

Идеи И. Н. Павлова и А. А. Ухтомского о динамической локализа­ции (или мозговой организации) функций получили подтверждение и в работах Н.П. Бехтеревой и ее коллектива (1971, 1980 и др.). Эти исследования, проведенные методом регистрации импульсной ней­ронной активности различных глубоких структур головного мозга, по­казали, что любая сложная психическая деятельность (запоминание слов, решение задач и т. и.) обеспечивается работой сложных констел­ляций мозговых зон, составляющих звенья единой системы. Некото­рые из этих звеньев являются «жесткими», т. е. принимают постоянное участие в реализации психической функции, другие — «гибкими», т. е. включаются в работу лишь при определенных условиях. «Гибкие» зве­нья системы составляют тот подвижный динамический аппарат, бла­годаря которому достигается изменчивость функции.

В нейропсихологии принцип динамической мозговой организации высших психических функций получил подтверждение на различном фактическом материале и вошел — как важнейший — в теорию систем­ной динамической локализации функций. Перечисленные выше прин­ципы являются общими для организации как психических, так и физиологических функций. Именно поэтому А. Р. Лурия для аргумен­тации положений теории локализации высших психических функций привлекал анатомические и физиологические данные, полученные на животных.

Однако высшие психические функции человека обладают не толь­ко большей сложностью по сравнению с психическими функциями животных, а тем более с физиологическими функциями; они характе­ризуются качественными отличиями — осознанностью, опосредован­ностью: речью, произвольным способом управления, решающим зна­чением социальных факторов в их формировании. Эти качественные отличия высших психических функций человека проявляются и в особен­ностях их мозговой организации. Еще Л. С. Выготский (1934) отмечал, что сравнительное изучение одних и тех же локальных мозговых пора­жений в детском и взрослом возрасте обнаруживает различные нару­шения высших психических функций и что эти факты могут тракто­ваться лишь как следствие различий в мозговой организации высших психических функций у ребенка и взрослого. В современной нейро­психологии накоплено множество данных о специфике нарушений психических функций и нейропсихологических синдромов в целом у детей по сравнению со взрослыми (Э.Г. Симерницкая, 1985, //. К. Кор­сакова и др., 1997; //. Г. Манелис, 2000 и др.), которые подтверждают справедливость представлений Л. С. Выготского и А. Р. Лурия о хроногенном принципе локализации высших психических функций челове­ка. Формируясь прижизненно под влиянием социальных воздействий, высшие психические функции человека меняют свою психологичес­кую структуру и, соответственно, свою мозговую организацию. Наи­более демонстративно это проявляется на примере речевых функций. Если у взрослого грамотного человека (правши) корковые поля сред­них отделов левого полушария играют ведущую роль в мозговом обес­печении речевых процессов, то у детей, еще не владеющих грамотой (до 5-6 лет), речевые процессы (понимание устной речи и активная речь) обеспечиваются мозговыми структурами и левого, и правого по­лушарий. Поражение корковых «речевых зон» левого полушария не ведет у них к выраженным речевым расстройствам. Таким образом, принцип динамической локализации функций у человека конкретизиру­ется также в виде хроногенной локализации, т. е. в изменении мозговой организации высших психических функций в онтогенезе.

Мозг человека характеризуется четко выраженной межполушарной асимметрией, которую можно рассматривать в качестве важнейшей фун­даментальной закономерности его работы. Хотя межполушарная асим­метрия не является уникальной особенностью мозга человека, как это предполагалось раньше, а присуща и мозгу животных (В. Л. Бианки, 1975, 1989 и др.)^[5], однако у человека она достигает максимального развития.

Между человеком и животными (даже высшими приматами) в этом отношении существует не только количественное, но и качественное различие. Межполушарная асимметрия проявляется и в моторных, и в сенсорных функциях, но наиболее отчетливо — в высших психиче­ских функциях.

Межполушарные различия в мозговой организации высших психи­ческих функций многократно описаны в клинической и нейропсихо­логической литературе как различия симптомов и синдромов, связанных с поражением симметричных отделов больших полушарий. С позиций теории системной динамической локализации функций эти различия можно обозначить как принцип различной локализации (или мозговой организации) всех высших психических функций в левом и правом по­лушариях мозга или принцип латеральной специализации мозговой организации психических функций. Изучение конкретной мозговой организации каждой из высших психических функций (у детей и взрослых) в значительной степени является делом будущего, так же как и изучение качественных различий мозговой организации психи­ческих процессов, свойственных левому и правому полушариям. Од­нако современный уровень знаний о межполушарной асимметрии мозга, достигнутый нейропсихологией и другими науками (физио­логией, анатомией, неврологией и др.), подтверждает бесспорное зна­чение данного принципа для понимания общих закономерностей ло­кализации высших психических функций у человека.

Возможно, этот принцип справедлив в отношении мозговой орга­низации определенных психических функций и у животных, как об этом пишут некоторые авторы (В. Л. Бианки, 1975, 1989 и др.), однако у человека он приобретает универсальное значение, характеризуя моз­говую организацию любой психической функции. И значение этого принципа в онтогенезе, по-видимому, возрастает.

Человеческий мозг характеризуется мощным развитием лобных долей. Но площади, занимаемой корой лобных долей, человек прево­сходит всех остальных представителен животного мира. «Лобный мозг» у человека продолжает развиваться в онтогенезе и окончатель­но формируется лишь к 12-14 годам или даже позже. Являясь прежде всего мозговым субстратом произвольных, сложнопрограммируемых форм поведения, «лобный мозг» постепенно, по мерс созревания включается в реализацию всех высших психических функций человека как одно из важнейших звеньев функциональных систем. О прогрес­сирующем участии передних отделов мозга в осуществлении гности­ческих, мнсстических и интеллектуальных функций свидетельствуют, в частности, ЭЭГ-данныс, полученные методом пространственной синхронизации потенциалов у детей разных возрастов (Т. Хризман, 1978; // Д. Фарбер и др., 1998 и др.), а также материалы сравнительных клинических наблюдений за больными (детьми и взрослыми) с пора­жением лобных долей мозга (Э.Г. Симерницкая, 1985 и др.). Безуслов­ное участие лобных долей мозга в мозговой организации всех высших психических функций (т. е. сознательных, социально-детерминиро­ванных, опосредованных речью, произвольно управляемых форм психической деятельности) доказано многочисленными исследованиями последствий поражения лобных долей мозга (особенно левой лоб­ной доли) у взрослых больных. Решающее значение среди этих иссле­дований имеют работы А. Р. Лурия (1962, 1966, 1973 и др.) и его учеников («Лобные доли…​» 1966; Е. Д. Хомская, 1972; «Проблемы ней­ропсихологии», 1977; «Функции лобных долей…​», 1982; «Нейропси­хология сегодня», 1995 и др.).

С позиций теории системной динамической локализации высших психических функций человека эту закономерность можно сформу­лировать как принцип обязательного участия лобных префронтальных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении высших пси­хических функций. Этот принцип специфичен для мозговой организа­ции всех сознательных форм психической деятельности человека.

Итак, согласно теории системной динамической локализации выс­ших психических функций человека каждая высшая психическая фун­кция обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцированных структур (систем, зон), каждая из ко­торых вносит свой вклад в реализацию функции.

Непосредственно с мозговыми структурами (факторами) следует связывать нс всю психическую функцию и даже не отдельные ее зве­нья, а те физиологические процессы, которые осуществляются в этих мозговых структурах и обеспечивают реализацию определенных ас­пектов (параметров) функции. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимо­связанных с ними вторичных дефектов (первичных и вторичных ней­ропсихологических симптомов), составляющих в целом закономерное сочетание нарушений высших психических функций — определенный нейропсихологический синдром.

Теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная Л. С. Выготским и А. Р. Лурия, составляет цент­ральный раздел в понятийном аппарате отечественной нейропсихо­логии. Она обладает большой эвристической ценностью, позволяя не только объяснять разнообразную клиническую феноменологию, по и предсказывать новые факты и планировать новые исследования. Вме­сте с тем, безусловно, эта теория — лишь один из первых реальных этапов в решении сложнейшей проблемы мозгового субстрата психи­ческих процессов, изучением которой занимается почти все современное естествознание.

Мозг как субстрат психических процессов представляет собой еди­ную суперсистему, единое целое, состоящее, однако, из дифференциро­ванных отделов (участков или зон), которые выполняют различную роль в реализации психических функций.

Это главное положение теории локализации высших психических функций человека опирается не только на сравнительно-анатомиче­ские. физиологические данные и результаты клинических наблюде­ний, но и на современные сведения об основных принципах строения мозга человека.

Что такое мозг как субстрат высших психических функций?

Какие отделы мозга играют ведущую роль в их реализации?

Все данные (и анатомические, и физиологические, и клинические) свидетельствуют о ведущей роли коры больших полушарий в мозго­вой организации психических процессов. Кора больших полушарий (и прежде всего, новая кора) является наиболее дифференцирован­ным по строению и функциям отделом головного мозга. В недавнем прошлом коре больших полушарий придавалось исключительное зна­чение, ее считали единственным субстратом психических процессов. Эта точка зрения подкреплялась учением об условных рефлексах И. Н. Павлова, считавшего кору больших полушарий единственным мозговым образованием, где могут замыкаться условные связи — осно­ва психической деятельности.

Подкорковым структурам отводилась вспомогательная роль, за ними признавались прежде всего энергетические, активационные функции. Однако по мере накопления знаний о подкорковых образо­ваниях представления об их участии в реализации различных психи­ческих процессов изменились. В настоящее время общепризнанной стала точка зрения о важной и специфической роли не только корко­вых, но и подкорковых структур в психической деятельности при ве­дущем участии коры больших полушарий. Эти представления под­крепляются материалами стереотаксических операций на глубоких структурах мозга и результатами электрической стимуляции различ­ных подкорковых образований (Н.П. Бехтерева, 1971, 1980; В. М. Смир­нов, 1976 и др.), а также клиническими наблюдениями за больными с поражениями различных подкорковых структур (А. Р. Лурия, 1974а; Л. И. Московичюте, А. Л. Кадин, 1975; Л. И. Московичюте и др., 19826; Т.Ш. Гагошидзе, Е.Д. Хомская, 1983; Н.К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1985; С. Б. Буклина, 1998; 1999, Г.Н. Болдырева, Н.Г. Манелис, 1998 и др.).

Таким образом, все высшие психические функции имеют и горизон­тальную (корковую), и вертикальную (подкорковую) мозговую органи­зацию.

Следует, однако, отмстить, что эти два аспекта мозговой организа­ции высших психических функций изучены в разной степени. Значи­тельно лучше изучены корковые механизмы психической деятельности, в меньшей степени — подкорковые структуры и их роль в обеспечении высших психических функций, однако и в этой области за последние годы в нашей стране достигнуты существенные успехи, главным обра­зом благодаря работам академика Н. И. Бехтеревой, ее коллектива и сотрудников Института нейрохирургии РАМИ.

Важнейшим достижением современных нейроморфологичсских ис­следований является утверждение нового подхода к изучению принци­пов организации мозга. Этот подход объединяет, с одной стороны, тщательное изучение микроструктуры разных мозговых образова­ний (клеток, синапсов и др.) с использованием современных прецизи­онных технических методов исследования, с другой — общие представ­ления об интегративной системной работе мозга как целого. Данный подход, развиваемый Институтом Мозга РАМП, открывает широкие возможности для анатомического обоснования нейропсихологиче­ских знаний о функциях мозга.

Понимание соотношения мозга и психики существенно зависит от уровня анатомических знаний, от успехов нейроморфологии. Совре­менные методы исследования строения мозга (электронная микроско­пия, цитохимия, регистрация работы отдельных клеток и др.) позво­ляют не только обнаруживать статические характеристики нервных элементов, но и фиксировать их функциональные динамические из­менения, что дало основание для выделения новой дисциплины функциональной нейроморфологии (Э.Н. Попова и др., 1976; О. С. Адри­анов, 1983 и др.). В ее русле открываются широкие возможности для понимания не только общей, но и индивидуальной изменчивости моз­га, индивидуальных особенностей мозговой организации психичес­ких процессов.

Как известно, головной мозг (encephalon) — высший орган нервной системы — как анатомо-функциональное образование может быть ус­ловно подразделен на несколько уровней, каждый из которых осуще­ствляет собственные функции.

I уровень — кора головного мозга — осуществляет высшее управле­ние чувствительными и двигательными функциями, преимуществен­ное управление сложными когнитивными процессами.

II уровень — базальные ядра полушарий большого мозга — осуществ­ляет управление непроизвольными движениями и регуляцию мышеч­ного тонуса.

III уровень — гиппокамп, гипофиз, гипоталамус, поясная извилина, миндалевидное ядро — осуществляет преимущественное управление эмоциональными реакциями и состояниями, а также эндокринную регуляцию.

IV уровень (низший) — ретикулярная формация и другие струк­туры ствола мозга — осуществляет управление вегетативными про­цессами (Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, 1996).

Головной мозг подразделяется на ствол, мозжечок и большой мозг.

Как анатомическое образование большой мозг (cerebrum) состоит из двух полушарий — правого и левого (hemisphereriim cerebri dextrum el sinistrum); в каждом из них объединяются три филогенетически и функционально различные системы:

В каждом полушарии имеется пять долей:

Как известно, у человека по сравнению с другими представителями животного мира существенно больше развиты филогенетически но­вые отделы мозга, и прежде всего кора больших полушарий.

Кора большого мозга (cortex cerebri) наиболее высокодифференцированный раздел нервной системы — подразделяется наследующие структурные элементы:

У человека новая кора — наиболее сложная но строению — но про­тяженности составляет 96 % от всей поверхности полушарий. Наибо­лее типична для человека новая шестислойная кора, однако в разных отделах мозга число слоев различно. По морфологическим критериям выделены разные цитоархитектонические поля, характеризующиеся различным строением клеток (рис. 2, А, Б; цветная вклейка).

Наибольшее признание получила цитоархитектоническая карта полей Бродмана, согласно которой выделяется 52 поля. В пределах многих полей выделены подполя (рис. 4, А, Б).

В пределах новой коры у человека наибольшее развитие получили ассоциативные отделы. Одновременно отмечаются усложнение и диф­ференцировка ассоциативных таламических ядер, подкорковых узлов, а также филогенетически новых отделов мозгового ствола. Суще­ственно более развиты у человека по сравнению со всеми представи­телями животного мира, включая и высших приматов, лобные доли мозга — как их корковые отделы, гак и подкорковые связи.

Ассоциативные отделы коры больших полушарий у человека не только больше по занимаемой площади, чем проекционные (в абсолют­ных и относительных размерах), но и характеризуются более тонким архитектоническим и нейронным строением. Применение современ­ных математических критериев совершенства организации мозга (со­зданных на основе использования оптико-электронных устройств и ЭВМ) подтвердило следующее:

На основании анализа новых экспериментальных данных, получен­ных в Институте Мозга РАМИ и в других научных учреждениях, а также обобщения огромного литературного материала О. С. Адриановым (1983 и др.) была разработана концепция структурно-системной организации мозга как субстрата психической деятельности. В соответствии с этой концепцией деятельность мозга обеспечивается проекци­онными, ассоциативными, интегративно-пусковыми и лимбико-рети­кулярными системами, каждая из которых выполняет свои функции.

Проекционные системы обеспечивают анализ и переработку соот­ветствующей по модальности информации.

Ассоциативные системы связаны с анализом и синтезом разномодальных х возбуждений.

Для интегративно-пусковых систем характерен синтез возбужде­ний различной модальности с биологически значимыми сигналами и мотивационными влияниями, а также окончательная трансформация афферентных влияний в качественно новую форму деятельности, на­правленную на быстрейший выход возбуждений на периферию (т. е. на аппараты, реализующие конечную стадию приспособительного по­ведения).

Лимбико-ретикулярные системы обеспечивают энергетические, мо­тивационные и эмоционально-вегетативные влияния.

Все перечисленные выше системы мозга работают в тесном взаимо­действии друг с другом но принципу либо одновременно, либо последовательно возбужденных структур.

Работа каждой системы, а также процессы взаимодействия систем имеют нс жестко закрепленный, а динамический характер. Эта динами­ка определяется особенностями поступающих афферентных импульсов и спецификой реакции организма. Динамичность этих взаимоотно­шений проявляется на поведенческом, нейронном, синаптическом и молекулярном (нейрохимическом) уровнях. Условием, способству­ющим этой динамичности, является свойство мультифункциопалвне­сти (или функциональной многозначности), присущее различным си­стемам мозга в разной степени.

Согласно концепции О. С. Адрианова (1976, 1979, 1983, 1999), различным образованиям и системам мозга в разной степени свой­ственны две основные формы строения и деятельности: инвариант­ные, генетически детерминированные и подвижные, вероятностно-детерминированные. Эти представления хорошо согласуются с идеями Н. И. Бехтеревой (1971, 1980 и др.) о существовании «жестких» и «гибких» звеньев систем мозгового обеспечения психической деятель­ности человека.

Таким образом, в соответствии с концепцией О. С. Андрианова, не­смотря на врожденную, достаточно жесткую организацию макрокон­струкций и макросистем, этим системам присуща определенная при­способительная изменчивость, которая проявляется на уровне микроструктур (микроансамблей, микросистем) мозга. Доказатель­ства этого получены при исследовании мозга на синаптическом, суб­микроскопическом и молекулярном уровнях и составляют содер­жание функциональной нейроморфологии как особого направления исследования мозга. Пространственные и временные изменения мик­роансамблей мозговых систем зависят от внешних и внутренних вли­яний. В целом каждая микросистема, входящая в ту или иную макро­систему, динамична по следующим признакам:

т. е. по тем элементам, из которых она складывается.

Эта динамичность микросистем — важнейшее условие реализации как простых, так и более сложных физиологических процессов, лежа­щих в основе психической деятельности.

Известно, что число исходных типов нервных клеток сравнительно невелико, однако характер объединения нейронов в микро- и мак­роансамбли, их расположение, связи с друге другом и другими ансам­блями позволяют формировать бесчисленное количество вариантов связей, входящих в макросистемы с различными индивидуальными характеристи кам и.

Таким образом, в организации мозга можно вычленить как общие принципы строения и функционирования, присущие всем макросисте­мам, так и динамически изменяющиеся индивидуальные особенности этих систем, определяемые индивидуальными особенностями состав­ляющих их микросистем.

Установлено, что головной мозг человека обладает значительной изменчивостью.

Различают этническую, половую, возрастную и индивидуальную из­менчивость.

Этнические различия, сохраняющиеся от поколения к поколению, относятся к общему весу (массе) головного мозга, его размерам, орга­низации борозд и извилин. Считается, однако, что средний вес мозга, свойственный одной этнической группе, — весьма условный показа­тель, так как индивидуальная изменчивость может перекрывать сред­ние величины. Масса мозга коррелируете весом тела и формой черепа.

Установлены различия между мужским и женским мозгом: 1375 г для мужчин и 1245 г для женщин — средние показатели веса мозга европейца. С возрастом масса мозга и морфологическое строение отдель­ных структур и проводящих волокон (мозолистого тела, передних ко­миссур и др.) изменяются, причем у женщин эти изменения менее заметны, чем у мужчин. С момента рождения головной мозг посте­пенно увеличивается и достигает максимальной массы к 20 годам; после 50 лет происходит постепенное уменьшение массы мозга (при­мерно на 30 г каждые 10 лет жизни).

Описана значительная индивидуальная морфологическая изменчи­вость мозга. Это относится и к массе мозга, и к другим его характери­стикам. Современная нейроанатомия признает существование поро­говых значений веса мозга: но одним данным, минимальная масса мозга равна 900 г; но другим — 750-800 г (С. В. Савельев, 1996).

При объеме мозга 246-622 см (микроцефалия) наблюдается явное снижение умственных способностей. Максимальная масса мозга здо­рового человека равна 2200-2300 г. Еще большая масса, как правило, является следствием патологического процесса (гидроцефалии и др.).

Помимо веса индивидуальные морфологические различия отно­сятся и к организации мозга. Существует высокая изменчивость в строении поверхности полушарий переднего мозга, что отражается в изменчивости строения его борозд и извилин. Поданным Института Мозга PAMН, существуют индивидуальные варианты не только стро­ения борозд и извилин, но и расположения цитоархитектонических полей (рис. 5, А, Б, В).

Достаточно велика индивидуальная изменчивость и подкорковых образований, что не связано ни с объемом мозга, пи с иолом, ни с нацио­нальной принадлежностью. Так, объем подкорковых ядер (скорлупа, хвостатое ядро и др.) у разных людей может различаться в 2-3 раза.

Таким образом, современные нейропсихологические представления о мозге как субстрате психических процессов должны учитывать не только общие характеристики его строения, но и фактор большой из­менчивости, вариативности его морфологических показателей.

Весьма важным принципом структурной организации мозга как субстрата психической деятельности является также принцип иерар­хической соподчиненности различных систем мозга, соответственно которому уменьшается число степеней свободы каждой нижележащей системы и осуществляется управление одного уровня иерархии дру­гими, а также контроль за этим управлением на основе прямых и об­ратных связей.

Вместе с тем подобная иерархия допускает определенную избыточ­ность в структурной организации мозга за счет вовлечения в ту или иную его функцию большого числа нервных элементов, что приводит к повышению надежности работы мозга и служит основой для ком­пенсации функций при его поражениях. Принцип иерархии систем, как и другие принципы организации мозга, обеспечивает его интегра­тивную целостную деятельность.

Наконец, современная нейропсихология выдвигает как один из важнейших принципов структурно-системной организации мозга принцип многоуровневого взаимодействия вертикально организованных (подкорково-корковых) и горизонтально организованных (корково-кор­ковых) путей проведения возбуждения, что создаст широкие возмож­ности для различных типов переработки (трансформации) афферент­ных сигналов и является одним из механизмов интегративной работы мозга.

Таким образом, согласно современным анатомическим сведениям об основных принципах организации мозга, он представляет собой сложную метасистему, состоящую из различных макросистем (проек­ционных, ассоциативных, интегративно-пусковых, лимбико-ретику­лярных), каждая из них строится из разных микросистем (микроан­самблей).

Интегративная деятельность систем разных уровней обеспечивает­ся их иерархической зависимостью, а также горизонтально-горизон­тальными (рис. 6 и рис. 7, А, Б; цветная вклейка) и вертикально-гори­зонтальными (рис. 8) взаимодействиями.

Динамичность мозговых структур, их индивидуальная изменчи­вость достигаются за счет динамичности и изменчивости составля­ющих их макро- и особенно микросистем. Качества динамичности и изменчивости присуши разным системам в разной степени.

Данная концепция даст анатомическое обоснование двум основным принципам теории локализации высших психических функций, разра­ботанной в нейропсихологии:

Перечисленные выше главные принципы структурно-функцио­нальной организации мозга сформулированы на основе анализа нейроанатомических данных (включая и материалы функциональной нейроморфологии мозга).

В нейропсихологии на основе анализа клинических данных (т. е. изу­чения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях мозга) была разработана общая структурно-функцио­нальная модель работы мозга как субстрата психической деятельно­сти. Эта модель, предложенная А. Р. Лурия (1970, 1973), характери­зует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока:

Каждая высшая психическая функция (или сложная форма созна­тельной психической деятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. Они характеризуются определенными особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций (рис. 9, А, Б, В).

Энергетический блок включает неспецифические структуры разных уровней:

Данный блок мозга регулирует два типа процессов активации:

Первый тип процессов активации связан с длительными тонически­ми сдвигами в активационном режиме работы мозга, с изменением уровня бодрствования.

Второй тип процессов активации — это преимущественно кратко­временные фазические изменения в работе отдельных структур (сис­тем) мозга.

Разные уровни неспецифической системы вносят свой вклад в обес­печение длительных тонических и кратковременных фазических про­цессов активации:

Первый тип процессов активации связан преимущественно с работой медленнодействующей системы регуляции активности, в изучение ко­торой большой вклад внесли работы н. Л. Аладжаловой (1962, 1979).

Второй тип процессов активации обеспечивается механизмами бы­стродействующей активационной систем ы, регулирующей протекание различных ориентировочных реакций, изучение которых в нашей стране связано прежде всего с именем Е. Н. Соколова и его сотрудни­ков (Е.Н. Соколов, 1958, 1974,1997; //. Н. Данилова, 1985, 1998 и др.).

Неспецифические структуры первого блока по принципу своего действия подразделяются на следующие типы:

Восходящие и нисходящие отделы неснецифической системы вклю­чают и активационные, и тормозные пути. В настоящее время уста­новлено, что активационные н тормозные нсснецифические механиз­мы являются достаточно автономными и независимыми по своей организации на всех уровнях, включая и кору больших полушарий.

Анатомические особенности неснецифической системы состоят преж­де всего в наличии в ней особых клеток, составляющих ретикулярную (сетчатую) формацию и обладающих, как правило, короткими аксонами, что объясняет сравнительно медленную скорость распространения возбуждения в этой системе. Однако в неснсцифических структурах обнаружены и длинноаксонные клетки, участвующие в механизме бы­стрых активационных процессов.

Корковые структуры первого блока (поясная кора, кора медиальных и базальных, или орбитальных, отделов лобных долей мозга) принад­лежат по своему строению главным образом к коре древнего типа, со­стоящей из пяти слоев.

Функциональное значение первого блока в обеспечении психиче­ских функций состоит, как уже говорилось выше, прежде всего в регу­ляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на котором осуществляются все психические функции, в под­держании общего тонуса ЦИС, необходимого для любой психиче­ской деятельности. Этот аспект работы блока имеет непосредствен­ное отношение к процессам внимания — общего, неизбирательного и селективного, — а также сознания в целом. Внимание и сознание с энергетической точки зрения связаны с определенными уровнями активации. С качественной, содержательной точки зрения они харак­теризуются набором различных действующих систем и механизмов, обеспечивающих отражение разных аспектов внешнего и внутреннего мира.

Помимо общих неснецифических активационных функций, первый блок мозга непосредствен по связан с процессами памяти (в их модально-неспецифической форме), с запечатлением, хранением и перера­боткой разномодальной информации. Решающее значение этого бло­ка в мнестической деятельности подтверждено многочисленными наблюдениями за больными с поражением срединных неспецифиче­ских структур мозга, причем высшие уровни этих структур связаны преимущественно с произвольными формами мнестической деятель­ности (А. Р. Лурия, 1974а, 1976; Н. К. Киященко и др., 1975; Ю. В. Микадзе, 1979 и др.).

Первый блок мозга является непосредственным мозговым субстра­том различных мотивационных и эмоциональных процессов и состоя­ний (наряду с другими мозговыми образованиями). Лимбические структуры мозга, входящие в этот блок (область гиппокампа, поясной извилины, миндалевидного ядра и др.), имеющие тесные связи с орби­тальной и медиальной корой лобных и височных долей мозга, являются нолифункциональпыми образованиями. Они участвуют в регуляции различных эмоциональных состояний, прежде всего сравнительно элементарных (базальных) эмоций (страха, удовольствия, гнева и др.), а также мотивационных процессов, связанных с различными потреб­ностями организма. В сложной мозговой организации эмоциональных и мотивационных состояний и процессов лимбические отделы мозга занимают одно из центральных мест. Этот блок мозга воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.

Таким образом, первый блок мозга участвует в осуществлении лю­бой психической деятельности, особенно в процессах внимания, памя­ти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом.

Второй блок — блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т. е. исходящей из внешней среды) информации — включает основные анализаторские системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцсптивной информации, необходимой для осуществления высших психических функций. Модально-специфи­ческие (или лемнисковые) пути проведения возбуждения имеют иную, чем нсснецифические пути, нейронную организацию, им при­суща четкая избирательность, проявляющаяся в реагировании лишь на определенный тин раздражителей.

Все основные анализаторные системы организованы по общему принципу: они состоят из периферического (рецепторного) и цент­рального отделов.

Периферические отделы анализаторов осуществляют анализ и дис­криминацию стимулов по их физическим качествам (интенсивности, частоте, длительности и т. н.).

Центральные отделы анализаторов включают несколько уровней, последний из которых — кора больших полушарий.

Антральные отделы анализируют и синтезируют стимулы не толь­ко по физическим параметрам, но и по сигнальному значению. В це­лом анализаторы — это аппараты, подготавливающие ответы организ­ма на внешние раздражители. На каждом из уровней анализаторной системы происходит последовательное усложнение процессов перера­ботки информации. Максимальной сложности и дробности процессы анализа и переработки информации достигают в коре больших полу­шарий. Анализаторные системы характеризуются иерархическим принципом строения, при этом нейронная организация их уровней различна.

Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих черт, позволяющих объединить ее в единый блок мозга. В ней выделя­ют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию» (по терминологии И. Н. Павлова), или первичные, вторичные и третичные поля (по тер­минологии А. В. Кэмпбелла). К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии — третичные поля. В ядерную зону зрительного анализатора входят 17, 18 и 19-е поля, в ядерную зону кожно-кинестетического анализатора — 1, 2, 3-е, частично 5-е поля, в ядерную зону звукового анализатора — 41, 42 и 22-е поля, из них первичными полями являются 3, 17 и 41-е, остальные — вто­ричные (рис. 4, А).

Первичные поля коры по своей цитоархитектонике принадлежат к коникортикальному, или пылевидному, типу, который характеризу­ется широким IV слоем с многочисленными мелкими зерновидными клетками. Эти клетки принимают и передают пирамидным нейронам III и V слоев импульсы, приходящие по афферентным проекцион­ным волокнам из подкорковых отделов анализаторов.

Так, первичное 17-е поле коры содержит в IV слое крупные звезд­чатые клетки, откуда импульсы переключаются на пирамидные клетки V слоя (клетки Кахала и клетки Майнерта). От пирамидных клеток первичных полей берут начало нисходящие проекционные волокна, поступающие в соответствующие двигательные центры местных дви­гательных рефлексов (например, глазодвигательных). Эта особен­ность строения первичных корковых полей (рис. 10) носит название «первичного проекционного нейронного комплекса коры» (Г. И. Поляков, 1965).

Все первичные корковые поля характеризуются топическим прин­ципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого орга­на) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной.

Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости это­го участка. Так, область fovea представлена в 17-м поле коры значи­тельно более широко, чем другие области сетчатки.

Первичная кора организована по принципу вертикальных колонок, объединяющих нейроны с общими рецептивными полями. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими реле - ядрам и таламуса.

Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модаль­ности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на соот­ветствующий стимул по специфическому тину (не проявляя призна­ков угасания реакции по мерe повторения стимула).

Вторичные корковые поля по своей цитоархитсктоникс характери­зуются большим развитием клеток, переключающих афферентные импульсы IV слоя на пирамидные клетки III слоя, откуда берут свое начало ассоциативные связи коры. Этот тип переключений носит название «вторичного проекционно-ассоциативного нейронного комплекса». Связи вторичных полей коры с подкорковыми структурами более сложны, чем связи первичных полей.

К вторичным полям афферентные импульсы поступают не непосред­ственно из реле-ядер таламуса, как к первичным, а из ассоциативных ядер таламуса (после их переключения). Иными словами, вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные.

Вторичные корковые поля функционально объединяют разные ана­лизаторные зоны, осуществляя синтез раздражений и принимая не­посредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической деятел ы юсти.

Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находят­ся вне «ядерных зон» анализаторов. К ним относятся верхнетеменная область (поля 7-е и 40-е), нижнетеменная область (39-е поле), средне-височная область (21-е и 37-е поля) и зона ТРО — зона перекрытия височной (tempralis), теменной (parictalis) и затылочной (occipitalis) коры (37-е и частично 39-е поля). Цитоархитектоника этих зон опре­деляется в известной степени строением соседних ядерных зон анали­заторов.

Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т. е. переключение импульсов от клеток Н слоя к клеткам III слоя (средним и верхним подслоям). Третичные поля не имеют непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с другими корковыми зонами.

Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществ­ляются сложные надмодальностныс виды психической деятельности символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди тре­тичных полей коры задних отделов больших полушарий имеет зона ТРО, обладающая наиболее сложными интегративными функциями.

Третий блок — блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности — включает моторные, пре­моторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двусторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К тре­тьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корко­выми и подкорковыми связями.

Как уже говорилось выше, медиальные и базальные отделы коры лобных долей входят в состав первого — энергетическою — блока моз­га. Конвекситальная кора лобных долей мозга занимает 24 % поверх­ности больших полушарий. В ней выделяют моторную кору (агра­нулярную — 4, 6-е поля и слабогранулярную — 8, 44, 45-е поля) и немоторную (гранулярную — 9, 10, 11, 12, 46, 47-е поля). Эти области коры имеют различные строение и функции. Моторная агранулярная лобная кора составляет ядерную зону двигательного анализатора и ха­рактеризуется хорошо развитым V слоем, содержащим моторные клет­ки-пирамиды.

Различные участки 4-го первичного поля двигательного анализатора, построенного по соматотопическому принципу, иннервируют разные группы мышц на периферии. В 4-м поле представлена вся мышечная система человека (и поперечно-полосатая, и гладкая мускулатура). Раздражая различные участки 3-го и 4-го полей, У. Пенфилд и Г. Джас­пер (1958) уточнили конфигурацию «чевствительного» и «двигатель­ного» человечков — зон проекции и представительства различных мышечных групп (рис. 11, А, Б).

Как видно из рис. 11, Б, «двигательный» человечек имеет непропор­ционально большие губы, рот, руки, но маленькие туловище и ноги в соответствии со степенью управляемости теми или иными группами мышц и их общим функциональным значением. «Чувствительный» че­ловечек в целом повторяет строение «двигательного» (рис. 11, А).

В V слое 4-го поля содержатся самые большие клетки ЦНС — мо­торные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути. В 6-м и 8-м полях коры V слой менее широк, но по типу своего строения (нали­чию пирамид в V и III слоях) эти поля также относятся к моторным агранулярным корковым полям.

44-е поле (или «зона Брока») имеет хорошо развитые V и III слои, моторные клетки которых управляют оральными движениями и дви­жениями речевого аппарата.

Прецентральная моторная и премоторная кора (4,6,8-е поля) получа­ет проекции от вентролатеральных ядер зрительного бугра; префрон­тальная конвекситальная кора является зоной проекции мелкоклеточ­ной части ДМ (дорсомедиального) ядра таламуса. В прецентральной (моторной) и премоторной коре берут начало пирамидный и экстрапирамидный пути. Эти области коры тесно связаны с различными ба­зальными ганглиями: стрионаллидарной системой, красным ядром, Льюисовым телом и другими подкорковыми звеньями экстранирамидной системы.

Префронтальная конвекситальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий и с симметрич­ными отделами коры лобных долей другого полушария.

Таким образом, многочисленные корково-корковые и корково-подкор­ковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой раз­личной афферентации, а с другой — осуществления различного рода регуляторных влияний.

Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ве­дущую роль в программировании замыслов и целей психической дея­тельности, в се регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.

Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А. Р. Лурия, предполагает, что различные этапы про­извольной, опосредованной речью, осознанной психической деятель­ности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга.

Согласно современным представлениям о психической деятельно­сти, ее структура и процесс протекания может выглядеть следующим образом:

Эта схема (или психологическая структура) психической деятель­ности, многократно описанная в трудах A. Н. Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В. Н. Зинченко, 1967; К. При­бран, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков» может быть соотнесена с мозгом следующим образом.

Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению со­ответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации.

Данная общая схема функционирования мозга как субстрата слож­ных сознательных форм психической деятельности находит конкрет­ное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушений высших психических функций, возникающих вследствие локальных поражений головного мозга.

Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимо­действия — одна из наиболее актуальных в современном естествозна­нии. В настоящее время она разрабатывается разными нейронауками: нейроанатомией, нейрофизиологией, нейробиологией и др. Весьма про­дуктивно она изучается и нейропсихологией. Локальные поражения мозга в качестве основной модели для нейропсихологических иссле­дований открывают уникальные возможности изучения данной про­блемы на человеке. Все возрастающее число публикаций, посвящен­ных оценке функций левого и правого полушарий мозга у человека, их роли в различных видах психической деятельности, свидетельству­ет о широком научном интересе к этому направлению исследований.

Межполушарная асимметрия представляет собой одну из фунда­ментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных (В. Л. Бианки, 1975, 1989; О. С. Адрианов, 1979; С. Сприн­гер, Г. Дейч, 1983 и мн. др.). Однако, несмотря на сравнительно дли­тельную историю изучения данной проблемы (ее начало можно отне­сти к 1861 году, когда П. Брока открыл «центр» речевой моторики в левом полушарии головного мозга) и огромное количество современ­ных публикаций по различным ее аспектам (биологическим, морфо­логическим, физиологическим, экспериментально-психологическим, клиническим, лингвистическим и др.), сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полу­шарий и учитывающей действие как генетических, так и социокуль­турных факторов в ее формировании, пока не существует.

Фактические данные, полученные на разном клиническом и экспе­риментальном материале, многочисленны и нередко противоречивы. Можно сказать, что накопление фактического материала по данной проблеме явно опережает его теоретическое осмысление.

В настоящее время получено множество фактов о неравнозначно­сти левого и правого полушарий головного мозга по различным пока­зателям. Это и анатомические, и физиологические данные, и материа­лы наблюдений за больными, имеющими сходные поражения левого и правого полушарий.

Анатомические данные, полученные Московским Институтом Мозга РАМИ, а также результаты зарубежных авторов свидетельствуют, что уже у животных (крыс, кошек, обезьян и др.) имеются анатомические различия в строении левого и правого полушарий мозга. Наиболее от­четливы они в височной области. Так, было показано, что у шимпанзе и макаки-резуса длина Сильвиевой борозды в левом полушарии боль­ше, чем в правом (О. С. Адрианов, 1976, 1983 и др.).

В Институте Мозга РАМН специально изучался вопрос о «струк­турных предпосылках» межполушарной асимметрии мозга человека (в соответствии с терминологией, введенной О. С. Адриановым). Еще в 30-40-е годы XX века сотрудники этого института (Е. Н. Кононова, И. А. Станкевич, С. М. Блинков и др.) обнаружили следующие струк­турные различия полей правого и левого полушарий:

Изучение структуры полей коры у человека на нейронном уровне также выявило латеральные различия. Установлено, что:

Имеются данные о морфологическом различии в организации ле­вого и правого таламусов, а также левого и правого хвостатых ядер. Особенно четкая асимметрия строения наблюдается в ядрах таламуса, связанных с речевыми функциями (например, в заднем латеральном ядре, которое имеет проекции к задней височно-теменной и к нижне- теменной коре).

Таким образом, большинство исследователей убеждены в существо­вании морфологической основы функциональной асимметрии мозга, которая является структурным основанием функциональных раз­личии.

Межполушарная асимметрия мозга является также объектом мно­гочисленных физиологических исследований, которые проводятся как у нас в стране, так и за рубежом.

Μногим и авторам и изучаются ЭЭГ-проявления функциональной межполушарной асимметрии мозга как в состоянии покоя, так и во время психической деятельности. При изучении межполушарных раз­личий ЭЭГ в состоянии покоя одни исследователи отмечают большую выраженность депрессии альфа-ритма в левом полушарии по сравне­нию с правым, другие считаю" альфа-ком поленты спектра ЭЭГ отно­сительно симметричными. Однако, по данным многих авторов, при интеллектуальной деятельности межполушарная асимметрия но по­казателям альфа-ритма усиливается. Большинство авторов утверж­дают, что во время интеллектуального напряжения альфа-ритм по амплитуде, индексу или суммарной энергии выражен елевом полуша­рии слабее, чем в правом. М. В. Сербиненко и Г. Н. Орбачевская (1977) выявили правостороннее доминирование альфа-депрессии при на­глядно-образных формах деятельности и левостороннее — при вер­бальных. Поданным А.Н. Соколова и его сотрудников (А.И. Щебланова, 1980 и др.), у здоровых испытуемых наблюдаются различные паттерны межполушарной асимметрии (но показателям альфа- и бета-ритмов) при выполнении разных видов деятельности. При переходе от невербальных заданий к вербальным происходит уменьшение пра­вополушарного доминирования реакции активации или смена право­полушарного доминирования на левополушарное. Усиление межпо­лушарной асимметрии биопотенциалов и связь паттернов активации с характером интеллектуальной деятельности были выявлены и при использовании показателей пространственной синхронизаци и биопо­тенциалов («Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.).

Важное место в физиологических исследованиях проблемы функ­циональной асимметрии полушарий занимает метод регистрации вызванных потенциалов (ВП). Поданным Э. А. Костапдоза (1983,1993), ВП в задних отделах правого полушария опережают но времени ВП в тех же отделах левого полушария. Это расценивается как доказатель­ство осуществления в правом полушарии первичного зрительно-про­странственного анализа стимулов. Уровень межполушарной асиммет­рии ВП (при прочих равных условиях) зависит от характера стимула и области регистрации ответа: при предъявлении как вербальных, так и пространственно-структурных стимулов асимметрия ВП максималь­но выражена в височных областях коры. Асимметрия зрительных ВП на сложные стимулы (предметные изображения, наложенные друг на друга) обнаружена в теменно-затылочных и в премоторных областях мозга, причем при трудных для испытуемого заданиях степень асим­метрии ВП возрастает («Проблемы нейропсихологии», 1977 и др.).

Асимметрия биоэлектрической активности левого и правого полу­шарий мозга в настоящее время изучается в разных научных центрах с использованием следующих новых современных методов:

Полученные современной психофизиологией данные свидетель­ствуют о том, что лево-правая асимметрия биопотенциалов характер­на для нормы и проявляется особенно четко в условиях психической деятельности (рис. 13; цветная вклейка).

Асимметрия биопотенциалов является региональным свойством и за­висит от характера выполняемой деятельности. Безусловна связь типа и степени асимметрии биопотенциалов с индивидуальным «профилем» латеральной организации мозга испытуемого (правшеством-левшеством).

Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого и правого полушарий мозга дают богатый фактический мате­риал о функциональной неравноценности полушарий. Начиная с от­крытия П. Брока моторного «центра речи» в левой нижнелобной области и до настоящего времени клиника локальных поражений го­ловного мозга предоставляет все новые разнообразные доказательства функциональной асимметрии полушарий. К ним относятся прежде всего следующие:

Результаты этих исследований обобщены в работах А. Р. Лурия (1962, 1973 и др.), в которых на большом клиническом материале обо­сновывается функциональное значение различных отделов левого по­лушария головного мозга в организации речи и других высших психи­ческих функций. Специальному анализу подвергались клинические материалы о связи между доминантностью полушария по речи и веду­щей рукой. Выяснилось, что далеко не во всех случаях эти функции совпадают и что возникновение афазии при поражении левого полу­шария наблюдается не только у правшей, но и у некоторых левшей и амбидекстров.

Клинические наблюдения специфики нарушений психических функ­ций при локальных поражениях левого и правого полушарий в послед­ние годы подкрепляются и специальными исследованиями с исполь­зованием следующего инструментария:

Эти методы открывают новые возможности для изучения функций левого и правого полушарий мозга и роли объединяющих их комис­сур (мозолистого тела и др.).

Таким образом, в настоящее время собран огромный эмпирический материал, подтвержденный данными анатомии, физиологии, а также клиническими исследованиями, свидетельствующий о неравнозначно­сти структур и функций левого и правого полушарий головного мозга человека.

Развитие теории межполушарной асимметрии мозга происходило в несколько этапов.

Па нервом этане многие ученые считали, что левое полушарие яв­ляется полностью доминантным по отношению к речи, мануальным функциям, а также другим высшим психическим процессам. Правому полушарию отводилась второстепенная, подчиненная роль в реализа­ции всех психических процессов (J.G. Beaumont, 1974; «Lateralization…​», 1977: Е.A. Zillmer et al., 2001 и др.). Концепция левополушарной доми­нантности была основана на положении об абсолютной противопо­ложности функций левого и правого полушарий мозга; при этом сама доминантность понималась как исключительная роль левого полуша­рия в обеспечении речи и других высших связанных с ней психиче­ских функций.

Накопление фактов относительно участия правого полушария го­ловного мозга в речевой деятельности, а левого — в невербальных, перцептивных формах психической деятельности пошатнуло концепцию абсолютной доминантности левого полушария. На смену ей пришли представления об относительной доминантности левого полушария (у правшей) но отношению к речевым функциям и опосредованным речью психическим процессам и относительной доминантности правого полушария в реализации невербальных гностических функций («Asimmetrycal…​», 1978; Μ. Р. Bryden, 1982 и др.).

В настоящее время проблема полушарной асимметрии мозга по от­ношению к вербальным и невербальным функциям изучается прежде всего как проблема функциональной специфичности полушарий, т. е. как проблема специфичности того вклада, который делает каждое полушарие в любую психическую функцию (А. Р. Лурия, Э. Г. Симерницкая, 1975; «Нейропсихологический анализ…​», 1986; «Нейропсихо­логия сегодня», 1995; «I Международная конференция…​», 1998 и др.).

Специфичность левого и правого полушарий по отношению к различ­ным функциям (элементарным и сложным) изучена в разной степени. Если по преимуществу левосторонняя мозговая организация речевых функций, так же как и преимущественное участие правого полушария в обеспечении невербальных гностических процессов являются давно ус­тановленными фактами, то функциональная специфичность полуша­рий по отношению к другим познавательным и эмоциональным процессам изучена меньше. Недостаточно ясна и считавшаяся ранее безус­ловной связь между ведущей рукой и ведущим но речи полушарием, по­скольку целый ряд методов (например, химическая инактивация одного полушария) показал, что и у левшей (как и у правшей) речевые функции часто обеспечиваются преимущественно левым полушарием мозга.

В настоящее время можно считать установленными несколько ос­новных положений, касающихся межполушарной асимметрии мозга.

В целом проблема межполушарной асимметрии мозга, восходящая к работам неврологов конца XIX—начала XX веков, в настоящее время разрабатывается с новых теоретических позиций и новыми методами. Важное место среди научных дисциплин, исследующих эту проблему, занимает нейропсихология.

В современной нейропсихологии наметились два основных направ­ления в изучении проблемы межполушарной асимметрии мозга.

Первое направление — это экспериментальное изучение специфики нарушений отдельных (вербальных и невербальных) психических функ­ций при поражении симметричных отделов левого и правого полушарий мозга. Сопоставление конкретных форм нарушений высших психиче ских функций при левосторонних и правосторонних патологических очагах позволяет выявить нейропсихологические симптомы, характерные для поражения только левого, или только правого полушарий. Подобное сопоставление показало, в частности, что различные звенья мнестической деятельности связаны с работой разных полушарий. Так, звено отсроченного воспроизведения запоминаемого материала преимущественно связано с работой левого полушария, а непосред­ственного воспроизведения — с работой правого полушария. Нейро­психологическое изучение нарушений различных психических функций (памяти, интеллектуальной деятельности, произвольных движений и действий и др.) показало, что произвольный уровень управления пси­хическими функциями реализуется преимущественно структурами левого полушария, а непроизвольный, автоматизированный — струк­турами правого полушария (у правшей). Описаны также латеральные особенности нарушений и других познавательных и эмоциональных процессов (У.Я. Балонов, В. Л. Деглин, 1976; «Нейропсихологиче­ский анализ…​», 1986, 1992; «I Международная конференция…​», 1998; «II Международная конференция…​», 2003 и др.).

Второе направление — сопоставление целостных нейропсихологичес­ких синдромов, возникающих при поражении симметрично расположен­ных структур левого и правого полушарий. Этот путь исследования является традиционным для нейропсихологии. Как известно, ней­ропсихологическая синдромология первоначально развивалась на материале анализа особенностей нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях различных структур (пре­имущественно коры левого полушария).

Основные нейропсихологические синдромы и их варианты, описан­ные в широко известных монографиях А. Р. Лурия «Высшие корко­вые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга» (1962, 1969, 2000), «Мозг человека и психические процессы» (1963, 1970), «Потерянный и возвращенный мир» (1971) и в ряде других, это преимущественно синдромы поражения левого полушария голов­ного мозга. Систематическое изучение нейропсихологических синд­ромов правого полушария началось сравнительно недавно.

Различие левополушарных и правополушарных нейропсихологи­ческих синдромов очевидно, однако точная качественная квалифика­ция и точная количественная оценка нарушений психических функ­ций, возникающих при поражении тех или иных структур правого полушария, встречаются еще с рядом трудностей, что связано с недо­статочной разработкой новых теоретических представлений и новых методов, адекватных поставленной проблеме — функциональной спе­цифичности правого полушария.

Разработанные в нейропсихологии методы нейропсихологической диагностики адресуются главным образом к произвольным, осознан­ным и в значительной мере «оречевленным» (т. е. опосредованным речью) уровням реализации высших психических функций. Однако при анализе правополушарных симптомов и синдромов в ряде случа­ев требуются новые методические приемы, выявляющие характер ре­ализации функций на непроизвольном или автоматизированном уров­нях. Требуют дальнейшей разработки и методы изучения различных звеньев (этанов) психической деятельности, поскольку они по-разному связаны со структурами левого и правого полушарий. Подобный под­ход показал свою эффективность при изучении мозговой организа­ции мнестической деятельности (А.К. Киященко и др., 1975; Э.Ю. Симерницкая, 1978; Ю. В. Микадзе, 1979; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, 1982 и др.). В настоящее время он распространяется на изучение и других видов психических процессов. Однако в целом для определе­ния специфики правополушарных синдромов необходима дальней­шая разработка проблемы природы нейропсихологических факторов, обусловливающих правополушарные нейропсихологические синдро­мы, что входит в общие теоретические задачи современной нейропси­хологии.

Изучение межполушарной асимметрии, или межполушарных раз­личий мозговой организации психических функций, составляет лишь одну сторону проблемы функциональной специализации полушарий. Второй, не менее важный, но менее исследованный аспект этой пробле­мы связан с изучением, процессов межполушарного взаимодействия как основы осуществления разных, прежде всего высших психических функ­ций. Однако если проблема функциональной специфичности больших полушарий, или межполушарной асимметрии мозга, привлекает вни­мание большого числа исследователей, то разработка проблемы меж­полушарного взаимодействия еще только начинается.

Для дальнейшего обсуждения данной проблемы вспомним некото­рые анатом ические особенности межполушарного взаимодействия.

Взаимодействие полушарий головного мозга обеспечивается комиссурными (спаечными) нервными волокнами (см. рис. 14). Левое и правое полушария объединяются тремя комиссурам и, из которых са­мая большая — мозолистое тело (corpus callosum). Волокна мозолистого тела соединяют все гомотопические области коры левого и пра­вого полушарий (за исключением первичных проекционных полей). В мозолистом теле выделяют клюв, колено, или ствол, валик, а также передние (малые) и задние (большие) щипцы В белом веществе по­лушарий волокна мозолистого тела расходятся веерообразно, образуя лучистость мозолистого тела (radialio corpus callosi). Комиссураль­ные волокна, идущие в клюве и частично в колене мозолистого тела, соединяют аналогичные участки коры левой и правой лобных долей. Ствол (колено) мозолистого тела содержит волокна, соединяющие аналогичные участки коры центральных извилин, теменной и височ­ной долей обоих полушарий. Валик мозолистого тела состоит из ко­миссуральных волокон, соединяющих кору затылочных и заднетемен­ных отделов левого и правого полушарий. Кроме мозолистого тела комиссуры проходят в составе передней спайки и спайки свода. Перед­няя спайка соединяет передние медиальные участки коры височных долей и супра ростральные участки лобной коры обоих полушарий, а спайка свода (гиппокампова комиссура) — гиппокампальные образова­ния, ножки свода, а также височную кору левого и правого полушарий.

Изучение механизмов межполушарного взаимодействия значи­тельно продвинулось после публикаций Р. Сперри, М. Газзаниги и их сотрудников (A. Sperry, 19(56, 1968; M.S. Gazzaniga, 1970, 1987; М. Газзанига, 1974; Μ. S. Gazzaniga, J. E. Le Doux, Wlfy J. E. Bogen, 1995; «Хрестоматия но нейропсихологии», 1999 и др.), в которых описы­вались результаты пересечения мозолистого тела. Подобные опе­рации, проводившиеся сначала на животных, а с 1961 года — на боль­ных людях, позволили выявить роль разных комиссур в реализации психических функций.

Операция по перерезке комиссур (главным образом мозолистого тела) была разработана американскими нейрохиругами с целью хи­рургического лечения эпилепсии. Модель «расщепленного мозга» от­крыла широкие возможности для изучения механизмов межполушар­ного взаимодействия, а также работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирова­ния. Исследование комиссуротомированных больных обнаружило у них целый комплекс нарушений высших психических функций, по­лучивший в литературе название синдрома «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле, как указывают М. Газзанига, Р. Сперри и другие исследователи, нет каких-либо отчетливых изменений темперамента, личности и общего интеллекта больного. Одна­ко при специальном исследовании обнаруживаются характерные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсор­ные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные фе­номены, которые не встречаются при какой-либо другой патологии мозга. Эти данные и послужили основанием для выделения специаль­ного синдрома «расщепленного мозга».

Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъяв­ленные в левое поле зрения (т. е. проецируемые в правое полушарие), больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т. е. передача зри­тельной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эф­фект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия. Аномия не имеет ничего общего с амнестической афазией, так как те же объекты, «воспринимаемые» ле­вым полушарием мозга (т. е. подаваемые в правое поле зрения или на правую руку), опознаются и называются правильно. Таким образом, аномия — это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием (т. е. предъявленных в левую половину поля зре­ния или палевую руку) у правшей.

Менее изучены в работах Р. Сперри и М. Газзаниги сенсорные зву­ковые феномены, характерные для синдрома «расщепленного мозга».

Речевые феномены проявляются и в невозможности прочесть сло­во, предъявленное в левое поле зрения (т. е. в правое полушарие), или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения (в ле­вое полушарие), больной может прочесть и написать правильно. Од­нако исследователи отмечают, что правое полушарие хотя и является «неграмотным», но все же обладает определенными лингвистически­ми способностями. Рели больному предлагается найти предмет, кото­рый обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка — карандаш, сигарета — пепельница и т. п.). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у раз­ных больных.

Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражают­ся в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых но разным программам (печатание на машинке, езда на велосипеде и др.). Нарушения реципрокных движений наблюдаются и у обезьян с «расщепленным мозгом». Авторы указывают также на отключение внимания больного от левой руки и в обыденных движе­ниях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у боль­ных с «расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии-дизграфии. Если до операции больной мог писать и рисовать обеими руками (правой — лучше, левой — хуже), то после пересечения мозо­листого тела левой рукой он может только рисовать, а правой — толь­ко писать. Это относится и к самостоятельному письму или рисунку, и к копированию рисунка по образцу (рис. 15, А, Б).

Зрительно-конструктивная деятельность (в виде вы иол нения тес­тов на комбинирование кубиков и т. п.) существенно лучше выполня­ется левой, а не правой рукой (как и рисунок). В этой деятельности, так же как при письме и рисовании, отмечаются большие индивиду­альные различия.

У больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном реагировании на эмоцио­нально значимые стимулы.

Симптомы «расщепленного мозга» динамичны, со временем выра­женность описанных феноменов уменьшается. И главное — у больных исчезают общие эпилептические припадки, для чего и производятся операции по перерезке комиссур.

Изучение модели «расщепленного мозга» впервые со всей очевид­ностью показало, что полушария головного мозга представляют собой единый парный орган, нормальное функционирование которого воз­можно лишь при их взаимодействии.

В клинике локальных поражений головного мозга нарушения меж­полушарного взаимодействия возникают при различных поражениях мозолистого тела (вследствие опухоли, кровоизлияния и т. д.), а так­же других спаечных структур, объединяющих оба полушария. Симп­томатика поражения мозолистого тела в целом сходна с синдромом «расщепленного мозга». Специальное исследование больных с частич­ным рассечением передних, средних и задних отделов мозолистого тела (вследствие операции но удалению артериовенозных аневризм, локализованных в этих областях) обнаружило у них разные наруше­ния высших психических функций (Л.И. Московичюте и др., 1982а, б и др.). Для всех больных с частичной перерезкой мозолистого тела (как и для больных с комиссуротомией, описанных Р. Сперри и М. Газзанигой) характерны явления аномии, игнорирование левой половины тела, левой половины зрительного пространства, явления дископии-дизграфии.

Особенностью последствий частичной перерезки мозоли­стого тела являются нарушения межполушарного взаимодействия лишь в одной модальности (зрительной, тактильной или слуховой). Модально-специфический характер этих нарушений зависит от места и объема перерезки волокон мозолистого тела (передние, средние, зад­ние отделы). Так, при перерезке средне-задних отделов мозолистого тела возникает тактильная аномия в виде нарушения называния стимулов при тактильном восприятии их левой рукой (при сохранности называния тех же объектов при ощупывании их правой рукой), что объясняется разобщением задних отделов больших полушарий. При более каудальной перерезке мозолистого тела нарушения межполу­шарного взаимодействия проявляются только в зрительной сфере, что иногда сочетается с гомонимной гемианопсисй — выпадением полей зрения слева (чаще) или справа. Называние объектов, информация о которых поступает в правое полушарие, также невозможно. Больные могут писать только правой, а рисовать — только левой рукой, хотя до операции они могли выполнять эти действия обеими руками. Нару­шение взаимодействия слуховых систем проявляется в виде невозмож­ности воспроизведения слов, подаваемых в левое ухо (по методике дихотического прослушивания), и наблюдается при повреждении передних и средних отделов мозолистого тела. При частичном пораже­нии только передних отделов мозолистого тела нарушается реципрок­ная координация движений и запаздывает время переноса кожно-кине­стетической информации слева направо и наоборот — при его оценке по методике, разработанной С. М. Блинковым (1973).

Таким образом, результаты нейропсихологических исследований показали, что мозолистое тело представляет собой дифференцирован­ную систему, различные участки которой выполняют разные роли в ме­ханизмах межполушарного взаимодействия.

Другой особенностью синдрома частичной перерезки мозолистого тела является нестойкость появляющихся симптомов, т. е. сравнитель­но быстрое восстановление психических функций. Скорость восста­новления различных функций неодинакова: сначала восстанавлива­ется вербальная оценка тактильных стимулов, наносимых на левую половину тела, позже исчезают игнорирование левой половины зри­тельного поля и явления дисконии-дизграфии (Л.И. Московичюте и др., 1982б).

Специальным направлением исследований проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия являются иссле­дования закономерностей формирования парной работы полушарий в онтогенезе, начатые в нашей стране Э. Г. Симерницкой (1985) и ее со­трудниками. Теперь их продолжают Т. В. Ахутина, Н. К. Корсакова, К). В. Микадзе, Н. Г. Манелис, А. В. Семенович и другие. В работах Э. Г. Симерницкой было показано, что функциональная неравнознач­ность полушарий проявляется уже на самых ранних ступенях онтоге­неза. У детей одностороннее поражение левого или правого полушария приводит к различным по характеру расстройствам высших психических функций, как это наблюдается и у взрослых людей. Од­нако у детей речевые нарушения проявляются менее отчетливо, чем у взрослых, и в наибольшей степени страдают вербально-мнестические процессы. В ходе онтогенеза роль левого полушария в обеспечении ре­чевых функций возрастает по мере изменения психологической струк­туры самой речевой деятельности (обучение грамоте, письму, чте­нию). В то же время поражение правого полушария в детском возрасте приводит к более грубым пространственным нарушениям, чем у взрос­лых. Для детского мозга характерна высокая пластичность, вследствие чего нейропсихологические симптомы поражения левого или правого полушария отчетливо проявляются лишь при быстро развивающих­ся патологических процессах или непосредственно сразу после пора­жения. Иначе протекают у детей и процессы межполушарного взаи­модействия: при их нарушении вследствие патологического очага в мозолистом теле полный синдром «расщепленного мозга» не возника­ет, что объясняется неразвитостью структур, объединяющих левое и правое полушария. В то же время поражение гииоталамо-диэнцефаль­ной области у детей дает более «богатую» симптоматику, чем у взрос­лых. Из-за позднего созревания мозолистого тела взаимодействие полушарий у детей происходит иначе, чем у взрослых, при более ши­роком вовлечении экстракаллозальных комиссур.

Изучение закономерностей межполушарной асимметрии и межпо­лушарного взаимодействия проводилось и надетяхсаутическими рас­стройствами (/Н. Г. Манелис, 2000). Сравнительный анализ процесса формирования высших психических функций у здоровых детей и детей с аутизмом (5-10 лет) показал, что в норме существует опреде­ленная последовательность включения различных мозговых струк­тур в общую интегративную деятельность мозга. Функции, связанные с работой правого полушария мозга, формируются раньше, связан­ные с работой левого — позже. Функции, обеспечиваемые задними мозговыми структурами (особенно правого полушария), формиру­ются раньше, чем функции, обеспечиваемые передними лобными отделами. Таким образом, становление межполушарной асимметрии имеет возрастные особенности и происходит в разных отделах мозга по-разному.

Было показано, что важнейшим этапом формирования межполу­шарного взаимодействия является установление доминантности пра­вой (или левой) руки, причем взаимодействие полушарий в разных отделах мозга происходит по-разному. У детей с аутизмом наряду с функциональной недостаточностью в работе задних отделов правого полушария и новыражечн гостью специализации полушарий наблюда­ется песформировашгость межполушарного взаимодействия, что и ле­жит в основе этого заболевания.

У детей с трудностями в обучении (в виде явлений дизлсксии-диз- графии и других) также обнаружены нарушения динамики форми­рования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодей­ствия и функциональная недостаточность в работе разных отделов мозга (Н.К. Корсакова и др., 1997; Т. В. Ахутина, 1998; Н.Г. Манелис, 2000 и др.).

Таким образом, как показали нейропсихологические исследования здоровых и больных детей, в ходе онтогенеза изменяются как функцио­нальная специализация полушарий, так и механизмы их взаимодей­ствия. Следовательно, парная работа полушарий формируется под влиянием и генетических, и социальных факторов.

В целом можно констатировать следующее.

А. Р. Лурия считал, что нужно «отказаться от упрощенных пред­ставлений, согласно которым одни (речевые) процессы осуществля­ются только левым (у правшей) полушарием, в то время как другие (неречевые) — только правым полушарием; <…​> существует тесное взаимодействие обоих полушарий, причем роль каждого из них может меняться в зависимости от задачи, на решение которой направлена психическая деятельность, и от структуры ее организации» (А. Р. Лурия, 1978а. — С. 6).

Эти общие положения концепции системной динамической лока­лизации высших психических функций находят свое подтверждение и дальнейшее развитие в нейропсихологических исследованиях, по­священных изучению проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

Современный этап развития психологии характеризуется интен­сивным внедрением психологических знаний в практику. Решение разных практических задач методами психологии имеет большое зна­чение не только с точки зрения эффективности различных отраслей обществен ной практики — одним из важнейших результатов слияния науки и практики является развитие самой психологической науки. Практические задачи, выполняемые психологической наукой, в зна­чительной степени стимулируют развитие психологической теории. Та­ким образом, связь психологической науки с практикой обогащает и науку, и практику, отвечая интересам общества в целом.

Охрана здоровья людей является одной из важнейших областей общественной практики, требующей участия психологов, в том числе и специалистов в области нейропсихологии, что неоднократно обсужда­лось в психологической литературе (А. Р. Лурия и др., 1978; М.М. Каба­нов, Б.Д. Карвасарский, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1996, 2000; В. Д. Крас­нов, 1998; Ю. Ф. Поляков, 1998 и др.).

Помощь больному человеку — взрослому, ребенку — при самых раз­личных заболеваниях мозга (сосудистых, травматических, опухоле­вых и др.) в современных медицинских учреждениях оказывают не только врачи, но и психологи. Тесную связь нейропсихологии с прак­тикой здравоохранения можно проследить с самых первых шагов ее становления.

Отечественая нейропcихология сформировалась как самостоятельная наука прежде всего под воздействием потребностей практики — не­обходимости диагностики локальных поражений головного мозга и восста­новления нарушенных психических функций.

Уже первые нейропсихологические исследования, которые прово­дились в нашей стране Л. С. Выготским и А. Р. Лурия в конце 20-х — начале 30-х годов XX века (в клинике нервных болезней им. Г. И. Рос­солимо в Москве и в клиниках психоневрологического института в Харькове), были направлены не только на изучение структуры нару­шений психических процессов у больных, страдающих паркинсонизмом и речевыми расстройствами (афазией), по и на выяснение путей ком­пенсации этих нарушений. Эти исследования показали, что у больных с афазией частное речевое расстройство ведет к сложным системным изменениям многих психических функций, а у больных с паркинсо­низмом распад относительно «элементарного» уровня организации движений может быть в определенной мерс скомпенсирован путем включения сложно опосредованных речевого и смыслового уровней организации движений. Таким образом, было установлено, что выс­шие психические функции могут нарушаться на разных уровнях и что существуют два основных типа нарушений психической деятельности:

Это положение впоследствии вошло в концепцию восстановления высших психических функций, разработанную А. Р. Лурия и его уче­никами (А.Р. Лурия, 1948, 1962; Л. С. Цветкова, 1972, 1985; В. М. Шклов­ский, 1998 и др.).

В годы Великой Отечественной войны практические задачи, встав­шие перед нейропсихологией, неизмеримо возросли. Возникла насто­ятельная необходимость в окончательной разработке методов нейро­психологической диагностики локальных поражений головного мозга и нейропсихологических принципов восстановления нарушенных психических функций. В эти годы большой коллектив психологов под научным руководством А. Р. Лурия занимался изучением очаговых поражений мозга и разработкой методов восстановления речевых, двигательных и других функций. Этот период работы отечественных психологов нашел отражение в целом ряде публикаций (Л.И. Леонть­ев, А. В. Запорожец, 1945; Э.С. Бейн, 1947; Б. В. Зейгарник, 1947, 1949 и др.). В годы войны А. Р. Лурия одновременно с огромной практиче­ской работой интенсивно разрабатывал проблемы мозговой организа­ции речи, нарушений и восстановления речевых функций у больных с очаговыми поражениями мозга. Итогом изучения этих проблем яви­лась подготовка монографий «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функций после военной травмы» (1948), вошедших в ос­новной фонд отечественной нейропсихологии.

В годы становления нейропсихологии как самостоятельной научной дисциплины А. Р. Лурия пришел к твердому убеждению, являющему­ся аксиомой для его учеников и последователей, что постоянное уча­стие нейропсихологов в практической работе, тесное сотрудничество с невропатологами и нейрохирургами является основой поступательно­го развития нейропсихологии. Решение прикладных задач даст уни­кальную возможность для проверки нейропсихологических гипотез, что крайне необходимо для создания адекватных теоретических пред­ставлений о мозговой организации психических процессов, т. е. для раз­вития нейропсихологии как науки.

В эти же годы и сложилось тесное взаимодействие нсйропсихологов с клиническими работниками — невропатологами, нейрохирургами, морфологами, физиологами и другими специалистами, — ставшее тра­диционным для отечественной нейропсихологии.

В 50-е годы XX века развитие нейропсихологии в значительной сте­пени было связано с состоянием неврологической и нейрохирургиче­ской служб. Возникла необходимость дополнить методы неврологии новыми приемами исследования, позволяющими получить значитель­но большую информацию о нарушенных функциях мозга. Как извест­но, неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами тонической (или локальной) диагностики поражений преимущественно «чувстви­тельных» и «двигательных» зон мозга (включая и кору больших полу­шарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две трети ее — вторичные и третичные поля) с точки зрения классической не­врологии являются «немыми», так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, мышечного тонуса и самих движений (мышечной силы различ­ных двигательных органов). Однако при поражении этих областей моз­га возникают сложные дефекты в виде нарушений высших психиче­ских функций (речи, разных форм восприятия, памяти, мышления, произвольных движений и др.). Анализ этих нарушений эксперимен­тально-психологическими методами и стал основой нейропсихологи­ческой диагностики локальных поражений головного мозга.

Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А. Р. Лу­рия были разработаны нейропсихологические методы изучения выс­ших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга («Схема нейропсихологического исследования», 1973; «Нейропсихологическая диагностика», 1994 и др.). Эти методы направлены на изучение познавательных психиче­ских процессов (речи, восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и эмоционально-личностных характеристик больного. Они позволяют охарактеризо­вать состояние изучаемых функций и тем самым — состояние тех моз­говых структур, которые обеспечивают их протекание. В основу этих методов, которые, как уже указывалось выше, стали называться «луриевскими методами диагностики», была положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разрабо­танная Л. С. Выготским и А. Р. Лурия. Использование данных методов позволяет давать точную квалификацию особенностей (т. е. качественной специфики) нарушений высших психических функций и выделять фактор (или факторы), нарушение которого лежит в основе нейропси­хологического синдрома (т. е. определять зону поражения мозга).

Данные методы являются основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики. В настоящее время на основе «луриевских методов» создаются и апробируются на больных с раз­личными локальными поражениями мозга новые методы нейропси­хологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, памяти, эммоционально-личностной сферы; методы нейропсихологического обследования детей с локальными поражениями мозга и др. Методы нейропсихологической диагностики в 40-50-е годы XX века были внедрены сначала в Инсти­туте нейрохирургии им. Н. И. Бурденко AMН СССР, где около 30 лет проработал А. Р. Лурия с коллективом своих сотрудников. В настоя­щее время они широко используются в различных неврологических и нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Волгограда, Иркутска, Владивостока и других городов Рос­сии, а также и за рубежом.

Многолетнее применение методов нейропсихологической диагностики в клинике локальных поражений головного мозга показало их вы­сокую эффективность. Так, за периоде 1968 по 1978 год, согласно резуль­татам нейропсихологических исследований, проводившихся в Институте нейрохирургии им. И. Н. Бурденко АМН СССР, правильность нейро­психологического диагноза подтверждалась в 95-97 % случаев.

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается тенденция распространения методов нейропсихологической диагностики на все более широкий контингент больных.

Как известно, эти методы были разработаны А. Р. Лурия преимуще­ственно па материале травматических и опухолевых поражений головного мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы сейчас ши­роко используются для изучения различных сосудистых пораже­ний головного мозга (при артериовенозных аневризмах, субарахнои­дальных кровоизлияниях, тромбозе мозговых сосудов и др.). С их помощью удалось выделить новые нейропсихологические синдромы, связанные с поражением основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симп­томатику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений крово­обращения (Л.И. Московичютпе и др., 1982а и др.). Применение нейро­психологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что возможно выявление не только грубых изменений мозговой ткани при инсультах (типа некро­за), по и сравнительно тонких изменений, связанных с нарушением кровотока, что позволило использовать эти методы для тонической диагностики в случаях окклюзии сосудов и динамических нарушений мозгового кровообращения (например, при предынсультных состояни­ях, связанных с гипертонической болезнью). Важно отметить, что ней­ропсихологическая симптоматика при сосудистых поражениях моз­га наблюдается и в тех случаях, когда неврологическое исследование не обнаруживает никакой патологии.

Разработанные А. Р. Лурия нейропсихологические методы исследо­вания оказались адекватными и для изучения многих мозговых забо­леваний, сопровождающихся локальной симптоматикой: менинзоэн- цефалита, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, парази­тарных заболеваний мозга и многих других.

Находят свое применение нейропсихологические методы и в сте­реотаксической клинике. Так, исследование больных с подкорковыми дискинезиями до и после стереотаксических операций показало боль­шую ιюрснектиbiгость иснользования ιюйропсихологических методов для контроля за эффективностью операций и выбора оптимальной хи­рургической тактики (определение структур, подлежащих деструкции).

Специальную область применения нейропсихологических методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Как известно, методы нейропсихологической диагностики были раз­работаны для определения зоны поражения мозга у взрослых боль­ных. Они предназначались для выявления системных нарушений уже сложившихся психических процессов и адресовались к уже сформи­рованным функциональным системам. Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом могут быть использованы и для нейропсихологического анализа по­следствий локальных поражений мозга у детей. Предпринятое еще в 70-е годы XX века в Институте нейрохирургии им. Н.И. Бурденко АМН СССР исследование больных детей выявило четкую специфику нейропсихологических синдромов в детском возрасте (Э.Ю. Симерницкая, 1978, 1985 и др.). В исследованиях Э. Г. Симерницкой на мате­риале 300 наблюдений установлено, что нейропсихологическая симп­томатика в детском и взрослом возрасте четко различается:

В настоящее время методы нейропсихологического исследования детей все более широко внедряются в практику детских медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и других городов. Детская нейропсихология в последние годы интенсивно развивается, что объяс­няется не только большим числом детей с теми или иными нарушениями психического развития, но и высокой эффективностью нейропсихо­логического подхода к их диагностике и коррекции. Наряду с «лури- свскими методами диагностики» в нейропсихологии применяются и многие другие батареи методов (см., например, «The Neuropsychology Handbook», 1997); однако они не объединены в единую систему и не определяются единой концепцией.

Следует отметить, что в последние годы в связи с развитием техни­ческих средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и венттикулографии, компьютерной томогра­фии и др.) изменилась роль нейропсихологического диагностического исследования в общей системе диагностических мероприятий. На современном этапе развития медицины нейропсихологические мето­ды исследования все больше начинают использоваться для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеопе­рационном периодах заболевания. Как известно, нейропсихологиче­ские симптомы, отражающие функциональное состояние как всего мозга в целом, гак и разных его отделов, появляются раныпе и исчеза­ют позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет судить о динамике состояния пораженных участков мозга (и общего состояния больного) по особенностям протекания различных психических про­цессов.

Естественно, что методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза — особенно в тех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение еще не распо­лагает всеми техническими средствами для определения зоны пора­жения мозга с помощью современной аппаратуры (прежде всего, ком­пьютерной томографии).

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симп­томатику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографиче­ских (в первую очередь, томографических) исследований (рис. 16, А, Б).

Подобные расхождения неслучайны. Они указывают на то, что ней­ропсихологические симптомы возникают не только при грубых орга­нических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функцио­нальных изменениях состояния мозговой ткани (т. е. при изменении физиологического режима их работы). Нейропсихологические мето­ды исследования «чувствительны» к самым разным изменениям функ­ционального состояния мозга, в частности к перифокальным нару­шениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства диагностики, отражают патологическое состояние мозговых структур. Дальнейшее изучение характера и динамики нарушений высших пси­хических функций и их сопоставление сданными контрастной рент­гене- и томографии позволит ответить на вопрос о границах «чувстви­тельности» нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга.

Наконец, методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего при лечении старческой деменции, старческих психозов, связанных с паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика и другими заболе­ваниями, имеющими органическую основу. Нейропсихологические ис­следования больных с различными психическими заболеваниями, проведенные за последние годы, показали большие диагностические возможности нейропсихологических методов в психиатрии (Н.К. Кор­сакова, 1998; В. Н. Краснов, 1998 и др.).

Особую область применения нейропсихологических методов состав­ляет использование их в целях контроля за ходом лекарственной тера­пии больных, перенесших нейрохирургические операции (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Пайдин и др., 1982; Э. Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.), а также оценки успешности того или иного хирургического при­ема или типа операции (Н.И. Московичюте и др., 1982а, б). В этих слу­чаях по динамике изменения (восстановления или регресса) высших психических функций можно судить об эффективности того или ино­го лечебного мероприятия.

Нейропсихология оказалась состоятельной и при решении эколо­гических проблем. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами, не вызывающими лучевой болезни, ио уже влияющими на ЦНС (у лю­дей, участвовавших в ликвидации последствий чернобыльской ава­рии), показал, что нейропсихологические методы позволяют выделить больных «группы риска» (т. е. наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фармаколечения (Э.Ю. Костерина и др., 1996, 1997 и др.).

Диагностические возможности «луриевских методов диагностики» подтверждены и в наркологических клиниках. С их помощью показано преимущественное поражение ассоциативных зон коры больших по­лушарий у хронических алкоголиков по сравнению с контрольной группой больных (С.L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980).

Методы клинической нейропсихологии, разработанные А. Р. Лу­рия, в настоящее время нашли широкое практическое применение не только в России, но и за рубежом. В США, Дании, Финляндии, Шве­ции, Англии, Польше и других странах эти методы используются в не­врологических и психиатрических клиниках для дифференциации неврологических (органических) и психических (неорганических, функциональных) заболеваний.

С помощью стандартизированных нейропсихологических методов исследования (C.J. Golden, 1978 и др.) можно дифференцировать са­мые разные контингенты больных, прежде всего больных с мозговыми поражениями, а также и с другими заболеваниями, не затрагивающими мозг. При помощи дискриминантного анализа удалось отдифферен­цировать больных с мозговыми поражениями от контрольных боль­ных с точностью до 93 % (С.L. Chmielewcki, C.J. Golden, 1980). Эти и другие зарубежные работы подтверждают высокие диагностические возможности нейропсихологических методов, разработанных в отече­ственной нейропсихологии. Несмотря на то что в этих работах отсутству­ет качественный (факторный) анализ результатов, они убедительно сви­детельствуют в пользу «луриевских методов диагностики» поражений мозга по сравнению с другими методами. Все это определяет возраста­ющую роль этих методов в современных неврологических, нейрохи­рургических и психиатрических учреждениях (для взрослых и детей).

В практике нейропсихологической диагностики в последние годы все чаще стали использоваться различные психофизиологические ме­тоды исследования, направленные на изучение особенностей проте­кания биоэлектрической активности мозга во время выполнения ког­нитивных, эмоциональных или двигательных задач. Сопоставление характера общих и локальных изменений биоэлектрической активно­сти мозга (спектра ЭЭГ, показателей пространствен ной синхрониза­ции биопотенциалов, вызванной активности и др.) во время выполне­ния разных нейропсихологических тестов (на опознание объекта, различение сигналов, запоминание слов, цифр, решение арифметических задач и т. д.) в норме и у больных с локальными поражениями мозга) позволяет определить психофизиологические механизмы нарушений высших психических функций при таких заболеваниях (Е.И. Хом­ская, 1972, 1976, 1978; «Проблемы нейропсихологии…​», 1977; «Функ­ции лобных долей…​», 1982; «I Международная конференция памяти А. Р. Лурия», 1998 и др.). Данные методы положительно зарекомен­довали себя в ряде трудных диагностических случаев, например при дифференциации первичного и вторичного «лобного» синдрома, опре­делении уровня поражения срединных неспецифических структур мозга, выявления особенностей формирования биоэлектрической активности в онтогенезе и др.

Таким образом, важнейшим направлением практического примене­ния различных нейропсихологических методов исследования (клиниче­ских и аппаратурных, в том числе и психофизиологических) является диагностическое направление.

Его цели — определение зоны поражения мозга и оценка динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периодах заболевания. Это направление успешно зарекомендовало себя как в отечественной практике, гак и за рубежом.

Другим направлением практического применения нейропсихоло­гии, получившим не меньшую известность, является реабилитацион­ное направление, посвященное восстановлению высших психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений мозга. Дан­ное направление разрабатывалось в отечественной нейропсихологии одновременно и в тесной связи с диагностическим. Как уже говори­лось выше, в годы Великой Отечественной войны впервые в массовом масштабе начали использоваться нейропсихологические методы вос­становления нарушенных психических процессов (прежде всего речи). В эти годы А. Р. Лурия с сотрудниками были разработаны теоретические основы и методика восстановительного обучения больных с травмати­ческой афазией и сформированы основные принципы восстановления высших психических функций человека, составившие теоретическую базу последующих научных исследований и практической работы в этой области (А. Р. Лурия, 1947, 1948). Эти принципы основаны на обще- и нейропсихологических представлениях о психологическом строении высших психических функций и их мозговой организации. Вопреки положениям о необратимости нарушений высших психиче­ских функций при локальных поражениях мозга, выдвигавшимся сторонниками психоморфологической концепции, отечественная ней­ропсихология впервые заявила о принципиальной возможности восстановления нарушенных психических функций путем перестройки функциональных систем, на которых они базируются, замены нару­шенных звеньев сохранными и т. д. Именно научный подход к выбору путей и методов восстановления высших психических функций отли­чает нейропсихологическую школу А. Р. Лурия от ряда зарубежных школ, пренебрегающих разработкой теоретических основ нейрореаби­литации и использующих для восстановления нарушенных психиче­ских функций у больных с локальными поражениями мозга без доста­точного научного обоснования методы, заимствованные из других областей практики.

В годы войны А. Р. Лурия и другими отечественными психологами (Л. В. Запорожцем, Э. С. Бейн, Б. Г. Ананьевым, А. Н. Леонтьевым и др.) разрабатывались научно обоснованные методы восстановления различных психических функций — речевых, двигательных, гности­ческих, интеллектуальных (Л.В. Запорожец, С. Я. Рубинштейн, 1942; А.Н. Леонтьев, А. В. Запорожец, 1945; Э. С. Бейн, 1947 и др.). Было установлено, что при организации восстановительного обучения необходим предварительный тщательный нейропсихологический анализ психологической структуры расстройства речевых и других высших психических функций. Только после этого анализа могут быть выбра­ны соответствующие программа и методика восстановительного обу­чения. В этот период был сформулирован ряд принципов восстанови­тельного обучения:

В настоящее время практическая работа по восстановлению нару­шенных психических функций и реабилитации личности больного с помощью нейропсихологических методов проводится в ряде медицин­ских учреждений нашей страны. Основные московские центры:

Работа по восстановлению психических (прежде всего речевых) функций у больных с локальными поражениями мозга ведется и в ряде других центров Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону и прочих горо­дов России. Контингент больных, нуждающихся в восстановитель­ном обучении, очень велик: это больные, перенесшие инсульт, различ­ного рода травмы мозга, операции но удалению опухолей головного мозга, разного рода аневризм и т. д.

Как известно из неврологии, функции пораженного мозга могут восстанавливаться разгιыми путями:

Именно последний путь и является основным в нейропсихологии, хотя в восстановительной работе с больными используются и фарма­кологические средства, улучшающие общее функциональное состоя­ние мозга (первый и второй путь); в процессе восстановления увели­чивается, но-видимому, и роль областей, симметричных пораженным участкам в контралатеральном полушарии (третий путь).

А. Р. Лурия и его сотрудники разработали методы перестройки функ­циональных систем. Были выделены два типа перестроек функции; внутрисистемная (усиление роли сохранных звеньев функции или опора на них) и межсистемная (включение в функциональную систе­му новых звеньев). К настоящему времени отечественные нсйропсихологи накопили большой опыт по разработке методов внутрисистем­ной и межсистемной перестройки психических функций (особенно речевых).

В последние годы разработан и апробирован целый ряд новых ме­тодов восстановления речи:

Разработаны и внедрены в практику новые методы оценки эффектив­ности различных способов восстановительного обучения (Л. С. Цветкова и др., 1979, 1981, 1997; В. М. Шкловский и др., 1982; М.Г. Храковская, 1998). Результаты практической работы по восстановлению речевых функций свидетельствуют о высокой эффективности этих методов. По результатам, полученным в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, лаборатории экспериментал ьной и прикладной нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и в лаборатории восстановления речи Института неврологии РАМП, до 70-80 % больных, прошедших курс восстановительного обучения, обнаруживают определенное улучшение речевых функций.

Помимо речи в последнее время объектами восстановительной ра­боты становятся и другие высшие психические функции: разные виды мнестической и интеллектуальной деятельности, личностные качества больного.

В Институте нейрохирургии им. И. И. Бурденко РАМИ разработа­ны методы оценки спонтанного восстановления мнестических функ­ций в процессе медикаментозного лечения больных, перенесших тя­желую черепно-мозговую травму, а также методы их направленного восстановления (О. А. Кроткова, 1982; В. Л. Пайдин и др., 1982 и др.). Это позволило выявить количественные и качественные особенности восстановления мнестических функций в результате применения раз­ных способов лечения и рекомендовать наиболее оптимальные с точ­ки зрения их компенсации.

Одной из наиболее сложных областей восстановительного обуче­ния является восстановление отдельных аспектов интеллектуальной деятельности, нарушенных вследствие локальных поражений голов­ного мозга. Однако и в этой области достигнуты определенные успе­хи. Установлено, в частности, следующее:

Разработаны методы восстановления интеллектуальной арифмети­ческой деятельности (решение счетных задач) при разных формах акалькулии (первичной, вторичной), а также конструктивной деятель­ности при разных формах ее нарушений, что свидетельствует о принципиальной возможности целенаправленного компенсирующего воздействия и на интеллектуальные функции (Л. С. Цветкова, 1985, 1987).

Получены доказательства возможностей целенаправленного воз­действия и на эмоционально-личностные качества больных с локаль­ными поражениями мозга. Для этой цели используются групповые занятия с больными. Несмотря на то что прямое назначение этих за­нятий — компенсация речевых нарушений, одновременно в процессе групповой терапии возникают изменения и в эмоционально-личност­ной сфере больных в виде уменьшения фобии речи, улучшения обще­го эмоционального состояния, формирования адекватных социальных установок (Л. С. Цветкова и др., 1979; Ж. М. Глозман, 1987; Л. С. Цветкова, 1997 и др.).

Все это показывает, что нейропсихологические методы диагности­ки локальных поражений головного мозга и методы восстановления нарушенных психических функций, основанные на современных ней­ропсихологических представлениях о системной динамической лока­лизации высших психических функций, выдержали длительную и все­стороннюю проверку практикой. Болес того, в настоящее время все более расширяется спектр их применения, так как они адекватны во всех случаях, когда возникает необходимость в оценке локальных (си­стемных) патологических изменений в работе мозга. Эта тенденция четко прослеживается как в России, так и за рубежом.

Наконец, существует еще одна из возможных областей практиче­ского применения нейропсихологических знаний, которую можно обозначить как нейропсихологических подход к изучению здорового че­ловека. В настоящее время в этом направлении эффективно разрабатывается проблема вариантов межполушарной асимметрии в норме и корреляции между «профилем латсральности» (т. е. соотношением моторных и сенсорных функций, оцениваемых с помощью стимулов, адресующихся правой и левой сторонам тела) и высшими психическими функциями (разными видами восприятия, мышления, особенностями речевых процессов, произвольных движений и др.), а также эмоциональ­но-личностными характеристиками (Е.Д. Хомская, 1996; Е.Д. Хомская и др., 1997; «I Международная конференция…​», 1998; «II Междуна­родная конференция…​», 2003). Уже первые исследования такого рода показали существование четкой зависимости между «профилем латс­рал ьности» и особенностями протекания высших психических функций: скоростью сенсомоторных реакций, динамическими характеристи­кам и интеллектуальной деятельности, особеннотями эмоционально-личпостной сферы. Дальнейшее продвижение в этом направлении будет иметь безусловное значение для разработки новых психоди­агностических методов изучения здорового человека, основанных на нейропсихологических представлениях о мозговой организации пси­хических процессов.

Итак, современная отечественная нейропсихология для решения практических задач пользуется широким набором различных мето­дов — как клинических неаппаратурных, так и сложных аппаратур­ных (компьютерных, ЭЭГ и др.). Применяются как старые (классиче­ские), так и новые методы.

Разработка новых методов идет в следующих направлениях:

В целом, практическое применение нейропсихологических знаний в диагностике, восстановлении функций и реабилитации больных с раз­личными патологиями ЦНС (как взрослых, так и детей) постоянно со­вершенствуется, и прежде всего это относится к методическому ап­парату нейропсихологии.

Решение междисциплинарной проблемы «мозг и психика» зависит от успехов многих нейропаук и в значительной степени — от успехов нейропсихологии. На современном этапе изучения данной проблемы есть все основания считать, что нейропсихологические представления о соотношении мозга и психики, предложенные А. Р. Лурия, являются наиболее адекватными современному уровню знаний и наиболее про­дуктивными по сравнению с другими нейропсихологическими кон­цепциями.

Подводя итоги сказанному выше (см. гл. 1-5) следует определить наиболее существенные отличия нейропсихологии, созданной А. Р. Лурия и его учениками, от других нейропсихологических школ, прежде всего от западных.

А. Р. Лурия и его ученики создали нейропсихологию нового типа, которая не имеет аналогов за рубежом. Новизна и оригинальность луриевской нейропсихологии, отличающие ее от других нейропсихоло­гических школ, состоят в следующем.

Можно выделить и другие отличия лурисвской нейропсихологии от западных направлений, относящиеся как к теоретическим положе­ниям, так и к методическому аппарату.

А. Р. Лурия создал не только отечественную нейропсихологию но­вого типа, но и научную школу, состоящую из его непосредственных учеников и учеников второго и третьего поколений, работающих как в России, так и в других странах. «Ядро» этой школы составляют со­трудники кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова (организованной А. Р. Лурия в 1966 году), а также нсйропсихологи, работающие в разных медицинских учреж­дениях Москвы (в Институте нейрохирургии им. Н.И. Бурденко, в Центре психического здоровья РАМН, в Институте неврологии РАМИ, в НИИ психиатрии МЗ РФ, в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, медико-психологических консультациях и др.) и ряда других городов России.

Как известно, научная школа — особое, весьма цепное и сравнитель­но редкое явление в пауке. Далеко не каждый выдающийся ученый оставляет научную школу, что объясняется не только объективной значимостью его научных взглядов, но и его личными качествами. А. Р. Лурия сочетал в себе и высокий научный авторитет, и выдающие­ся способности Учителя, воспитателя молодежи. Он всегда трудился вместе с коллективом сотрудников, аспирантов и студентов. На про­тяжении почти 50 лет работы в области нейропсихологии он воспитал многих учеников. Некоторые из них работают в других областях пси­хологии, но большинство сохранило верность своим интересам и со­ставило луриевскую нейропсихологическую школу. В эту школу входят не только отечественные, но и зарубежные ученые из разных стран: США, Англии, Финляндии, Франции, Полыни, Дании и др. Учени­ками А. Р. Лурия являются и многие нсйропсихологи, работающие теперь за пределами России в странах СНГ. В основном это его быв­шие сотрудники или студенты, аспиранты и стажеры, учившиеся в свое время на факультете психологии МГУ имени М. В. Ломоносова и подготовившие под его руководством диссертации, а также их ученики. Всех их объединяет не только признание высокого научного авторите­та своего учителя, но — главное — общее понимание основных проблем нейропсихологии и способов их решения. Школа А. Р. Лурия сложи­лась при его жизни и продолжает работать после его кончины^[6].

В 80-е и 90-е годы XX века нейропсихологи лурисвской школы, составляющие ее «ядро» — сотрудники факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и связанных с ним учреждений Москвы (а также ряда других городов России), — продолжали работать в русле лурисвских идей в научном, методическом, практическом и учебно-педагоги­ческом направлениях.

Нейропсихологическая школа А. Р. Лурия — одна из немногих пси­хологических отечественных школ, выдержавших испытание време­нем. Она отвечает всем международным критериям научных школ, к числу которых относятся следующие:

К этим критериям можно добавить высокий научный потенциал и эвристичность научных идей, объединяющих представителей шко­лы, их способность к саморазвитию.

Луриевская нейропсихологическая школа интенсивно развивается, открывая все новые и новые перспективы научной и практической деятельности.

Высокая оценка научного наследия А. Р. Лурия и его школы была дана на I и II Международных конференциях памяти А. Р. Лурия, ко­торые состоялись в Москве в сентябре 1997 и 2002 года. На этих кон­ференциях, в которых участвовали представители многих стран, об­суждались различные аспекты научного творчества А. Р. Лурия и его роль в развитии психологической науки, прежде всего нейропсихоло­гии. Многие ведущие иностранные ученые (К. Прибрам, Г. Гудласс, М. Коул, Д. Таппер, А. Пуанте, Н. Шонле и др.) говорили о большой популярности работ А. Р. Лурия и ее росте в последние годы. Память об А. Р. Лурия переживает сейчас на Западе «второе рождение» (подобно памяти о Л. С. Выготском). В США, Германии, Англии, Франции и дру­гих странах растет новое поколение нейропсихологов, осваивающих луриевское научное наследие и оценивающих преимущества его под­хода к решению нейропсихологических проблем перед другими подхо­дами. Если при жизни А. Р. Лурия высокий международный авторитет проявлялся прежде всего в виде многочисленных переводов его работ на разные языки и их переизданий, которые предназначались для срав­нительно узкого круга специалистов, то теперь идеи А. Р. Лурия стали широко использоваться в западной нейропсихологии как в практичес­кой, так и в научно-исследовательской работе. Как отмечали амери­канские участники I конференции, большое влияние идей А. Р. Лурия на западную нейропсихологию проявляется и в высоком ежегодном индексе цитирования его работ. Но данным Д. Таннера (1998), в се­вероамериканских, британских, канадских научных журналах по пси­хологии А. Р. Лурия цитируется в два раза чаще, чем другие россий­ские психологи. В разных странах работы А. Р. Лурия рекомендуются для лиц, изучающих нейропсихологию (для построения специальных учебных программ). Во многих учебных заведениях, готовящих ней­ропсихологов, труды А. Р. Лурия входят в список обязательной лите­ратуры.

За рубежом высоко оцениваются два основных аспекта научного на­следия А. Р. Лурия в области нейропсихологии. Это теоретическая основа предложенного А. Р. Лурия подхода к изучению проблемы «мозг и психика» и разработанные им методы нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга. По мнению ве­дущих западных нейропсихологов, А. Р. Лурия внес в нейропсихоло­гию четкие «метатсорстичсские перспективы», разработав новую пси­хологическую доктрину, восходящую к работам Л. С. Выготского и его школы, определенную общепсихологическую платформу, которой не существует в западной нейропсихологии. На современном уров­не развития нейропсихологии эту доктрину заново оценили западные исследователи; произошло «новое прочтение» луриевских работ, чему способствовали усилившиеся контакты между представителями луриевской школы и западными нейро психологам и.

Практические нейропсихологи Америки и Европы высоко ценят методы лурисвского нейропсихологического исследования. На базе лурисвского методического подхода в 90-е годы XX века на Западе были разработаны различные батареи тестов: «Луриевское нейропси­хологическое обследование» (LNR), нейропсихологическая батарея «Лурия-Небраска» (LNNB), «Нейропсихологическая оценка детей» (NPSY) и другие, — в которых делаются попытки совместить луриев- ский (качественный) и психометрический (количественный) подходы к топической диагностике локальных поражений головного мозга. Од­ной из наиболее известных на Западе является версия стандартизации «луриевского нейропсихологического обследования», предложенная А. Кристенсен^[7].

Однако следует отметить, что многим практическим психологам за рубежом более известны «луриевские методы нейропсихологической диагностики», чем его теоретические работы.

В целом, научное наследие А. Р. Лурия оказало существе! и юс влия­ние нс только на теоретические основы и методический арсенал со­временной западной нейропсихологии, но и на разработку ряда кон­кретных направлений, таких как афазиология, нейролингвистика, нейропсихология памяти, изучение проблемы вербальной регуляции поведения (проблемы функций лобных долей), на реабилитационное направление и ряд других^[8], что позволяет говорить о мировом значе­нии достижений А. Р. Лурия и его школы.

Как уже говорилось выше (см. гл. 2), в понятийном аппарате отечест­венной нейропсихологии можно выделить два класса понятий:

Среди понятий первого класса центральное место занимает поня­тие «высшие психические функции». Именно высшие психические функции рассматривались Л. С. Выготским и А. Р. Лурия как основ­ная психическая реальность, которую следует сопоставлять с работой мозга. Принципы соотношения психики и мозга были сформулирова­ны А. Р. Лурия в виде теории системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций. Как извест­но, луриевская концепция мозговых основ психики, основанная на понятии «высшие психические функции», оказалась более адекватной современным анатомическим и физиологическим знаниям о работе мозга, более продуктивной но сравнению с другими теоретическими построениями в этой области и — что очень важно — более эффектив­ной при анализе конкретных нарушений различных психических про­цессов, возникающих вследствие очаговых поражений головного моз­га. Большое значение, которое имеет понятие «высшие психические функции» для отечественной нейропсихологии, требует более подроб­ного его рассмотрения.

Термин «высшие психические функции» был введен в психологию Л. С. Выготским, который различал «элементарные» (или «натураль­ные») и «высшие психические функции» (логическое мышление, ло­гическая память, произвольное внимание, запоминание, речь и др.). Л. С. Выготский считал, что в отличие от «натуральных» психических процессов, свойственных и животным, высшие психические функции представляют собой специфически человеческие формы психики. На основе диалектико-материалистической методологии Л. С. Выготским была разработана теория культурно-исторического развития психики человека и общественного, культурного, социального формирования высших психических функций в онтогенезе. Эта теория является основной в его творчестве, и ценность ее состоит прежде всего в про­тивопоставлении идей общественно-исторического генеза психики идеям «натурализма» в его разных формах. Л. С. Выготским и его кол­лективом (в который входили сначала А. Р. Лурия и А.Н. Леонтьев, а затем А. В. Запорожец, Л. И. Божович, Н. Г. Морозова, Л. С. Славина и Р. Е. Левина) были проведены многочисленные экспериментальные исследования динамики формирования высших психических функ­ций у детей (памяти, произвольного внимания, конструктивного и вербального мышления, речи и др.) с помощью знаков и символов. Эти исследования, выполненные в 20-30-е годы XX века, положили нача­ло развитию ряда самостоятельных отраслей отечественной психоло­гической науки: детской, педагогической психологии, дефектологии, нейропсихологии и др. Группу сотрудников, а также его учеников и последователей позже стали называть школой Выготского. Проблемы, которые ими разрабатывались, не потеряли своей актуальности и в настоящее время; центральной среди них является проблема генеза, строения, механизмов реализации, нарушений и компенсации высших психических функций.

Л. С. Выготским и его сотрудниками было показано, что первона­чально элементарные психические функции у детей опосредуются с помощью различных знаков, символов и главным образом речи и изме­няют свое строение в процессе деятельности и общения. По его мнению, они «интеллектуализиуются», «оречевляются » и « волюнтаризируются», т. е. включаются в механизмы мышления, речи и произвольно­го управления. Таким образом, в процессе развития в онтогенезе про­исходят качественные изменения и в структуре отдельных высших психических функций, и в межфункциональных связях и отношени­ях. В результате возникают новые межфункциональные структуры, или новые группировки психических процессов, которые Л. С. Выгот­ский и называл высшими психическими функциями, или психологиче­скими системами.

Высшие психические функции — специфические для человека пси­хологические образования, подчиняющиеся иным закономерностям, чем элементарные функции.

Согласно Л. С. Выготскому, существует не только культурно-исто­рическая, общественная линия развития психики, по и биологическая, физиологическая. Он считал, что в онтогенезе, с одной стороны, про­исходит усвоение ребенком языка, культурных эталонов, знаний, а с другой — изменение различных нервных аппаратов, обеспечива­ющих протекание этих формирующихся психических образований.

А. Р. Лурия, как известно, был соратником и последователем Л. С. Вы­готского. Их объединяла прежде всего общепсихологическая платфор­ма, единые представления о предмете психологической науки, о выс­ших психических функциях как специфически человеческих формах психики.

В 20-е годы XX века А. Р. Лурия совместно с Л. С. Выготским разра­батывал теорию культурно-исторического развития психики челове­ка. Позже — на протяжении всей своей научной деятельности — он развивал идеи Л. С. Выготского о системном строении высших психи­ческих функций, их социальной, общественно-исторической детерми­нации, их опосредованности (главным образом речью), произвольно­сти, осознанности.

А. Р. Лурия сумел конкретизировать декларируемые в общей пси­хологии положения, теоретически и экспериментально доказать спра­ведливость концепции высших психических функций, выдвинутой Л. С. Выготским.

Положение о системности — как важнейшей характеристике выс­ших психических функций — А. Р. Лурия развивал в своих исследова­ниях, посвященных системным закономерностям развития этих функ­ций в онтогенезе, системным принципам их мозговой организации и нарушений при локальных поражениях мозга, а также системным за­кономерностям их восстановления.

Как показал А. Р. Лурия, системное строение высших психических функций проявляется в сложном — одновременно устойчивом и под­вижном — составе их компонентов, при котором выполняемая задача остается инвариантной, а средства для ее достижения — вариативны­ми. Системные закономерности развития высших психических функций состоят в том, что каждый этап развития психики ребенка характери­зуется изменением системы средств, на которые опирается та или иная функция, с одной стороны, и изменением системы межфункциональ­ных отношений между различными психическими функциями — с дру­гой. Системные закономерности мозговой организации, нарушений и восстановления высших психических функций составляют, как из­вестно, основное содержание нейропсихологических исследований А. Р. Лурия, доказавшего справедливость положенных в их основу тео­ретических постулатов высокой точностью нейропсихологической топической диагностики.

Положение о социальной, общественно-исторической детерминации высших психических функций А. Р. Лурия развивал и теоретически, и экспериментально.

В 30-е годы XX века в своих совместных с Л. С. Выготским работах (Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, 1930, 1931) он обосновывал идею качест­венного изменения познавательных процессов под влиянием куль­турно-исторического опыта, зафиксированного в языке и других зна­ковых системах, а также в предметах труда и искусства. Позже во многих работах он развивал положение о том, что каждая высшая психическая функция — не врожденная «способность», полностью обусловленная наследственно закрепленной организацией мозга, а сложное прижизненное образование, формирующееся только в про­цессе овладения языком и «присвоения» культурно-исторического опыта человечества. Высшие психические функции формируются под влиянием предметного мира, который имеет общественное (культур­но-историческое) происхождение, а образующиеся в процессе психи­ческого развития рефлекторные связи отражают эту объективную реальность. Необходимым условием формирования высших психиче­ских функций у ребенка является его общение со взрослыми. Действия, сначала разделенные между ребенком и взрослым, затем становятся способом индивидуального поведения, что также свидетельствует о социальном генезе высших психических функций (А. Р. Лурия, 1958, 1970, 19716, 1973, 1979 и др.).

В 20-е годы XX века проблема социальной, общественно-историче­ской детерминации высших психических функций изучалась А. Р. Лу­рия совместно с Л. С. Выготским на детях, развивавшихся в разных социальных условиях. Было установлено, что речевые процессы у де­ревенских и городских детей различаются по ряду параметров, в част­ности по характеру ассоциаций.

В 30-е годы XX века А. Р. Лурия изучал особенности структуры и содержания психической деятельности у взрослых людей, живших в разных социальных условиях. В своей монографии «Об историче­ском развитии познавательных процессов» (1974) он обобщил резуль­таты экспериментальной работы, проводившейся в 1930-1931 годах в Средней Азии и посвященной анализу особенностей познавательных процессов жителей разных территорий Узбекистана. Исследовались вербальные и невербальные функции (гностические, интеллектуальные); способы обозначения и классификации геометрических фигур, фор­мы и цвета объектов; процессы абстрагирования, решения словесных задач, а также способность к самоанализу. Обнаружено следующее:

Эти и ряд других особенностей познавательных процессов, свой­ственных первой категории жителей Узбекистана, показывают, что не только содержание, по и структура познавательных процессов в зна чительной степени определяются социально-общественными, куль­турными условиями жизни.

Таким образом, А. Р. Лурия сумел экспериментально доказать поло­жение об общественно-исторической, культурной детерминации высших психических функций. Эта работа положила начало новому направле­нию в психологии — исторической, или «кросскультурной», психологии.

В исследованиях А. Р. Лурия специальный раздел был посвящен изучению биологических основ психики. Положение о биологической детерминации высших психических функций разрабатывалось А. Р. Лу­рия в нескольких направлениях.

Вслед за Л. С. Выготским он считал абсолютно неприемлемым све­дение детерминант психического развития человека к действию толь­ко социальных или только биологических факторов (он отрицал так­же и теорию «двух факторов»). А. Р. Лурия утверждал, что нельзя резко разделять эти факторы, так как не существует «чисто биологических» психических процессов, которые бы не подвергались влиянию социальной, общественной формы жизни человека. В статье «О месте психологии в ряду социальных и биологических наук» (1977) он от­мечал, что «…​высшие формы сознательной деятельности человека <…​> конечно, осуществляются мозгом и опираются на законы высшей нервной деятельности. Однако они порождаются сложнейшими взаи­моотношениями человека с общественной средой и формируются в условиях общественной жизни, которая способствует возникновению новых функциональных систем, в соответствии с которыми работает мозг, и поэтому попытки вывести законы этой сознательной деятель­ности из самого мозга, взятого вне социальной среды, обречены на не­удачу» (А. Р. Лурия, 19766, с. 75).

В то же время А. Р. Лурия категорически выступал против редукцио­низма в решении вопроса о роли биологического фактора в психике человека, в каких бы формах он ни проявлялся (рефлексология, физи­ологическая психология, бихевиоризм), так же как и против социологизаторских концепций, отрицавших важную роль биологических детерминант психики (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1970, 1973 и др.).

Для выявления роли наследственных (генетических, биологиче ских) и средовых (социальных, культурных) факторов в психическом развитии человека А. Р. Лурия было проведено сравнительное изучение психических процессов у монозиготных и дизиготных близнецов.

Анализировались перцептивные, мистические, речевые и конструк­тивные функции. Близнецам разного возраста предъявлялись задания, различные по степени участия в них «естественных» (наследствен­ных) и «культурных» (социальных) факторов. Получено три основ­ных результата:

«Естественные» — невербальные — формы запоминания более сход­ны у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, несмотря на сходство социальной среды. Опосредованные — «культурные» формы различались только у монозиготных близнецов младшего воз­раста, у старших результаты были почти одинаковы.

Особенно отчетливо эта закономерность проявилась в конструктив­ной деятельности. Даже при сходстве генетической основы эта сложная форма невербального мышления обнаруживает четкую зависимость от влияния среды (т. е. от способов формирования этой деятельности).

Таким образом, А. Р. Лурия были получены экспериментальные доказательства генетической обусловленности высших психических функций, различного влияния генетического и социального факторов в разных возрастных группах, увеличения роли социального фактора с возрастом.

Положсние о речевой опосредованности высших психических функ­ций разрабатывалось А. Р. Лурия с разных точек зрения. Подробно анализируя динамику формирования различных психических функ­ций у здоровых и умственно отсталых детей, он показал, что учас­тие речи является обязательным условием нормального развития психических функций в онтогенезе и что у умственно отсталых де­тей эта закономерность нарушается. При этом подчеркивалось, что «…​включение системы речевых связей в значительное число процес­сов, которые раньше имели непосредственный характер, является важнейшим фактором формирования высших психических функций, которыми человек отличается от животного и которые тем самым при­обретают характер сознательности и произвольности» (А. Р. Лурия, 1962. с. 32).

В целом, согласно его определению, «…​высшие психические функ­ции человека с точки зрения современной психологии представляют собой сложные рефлекторные процессы, социальные по своему про­исхождению, опосредованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования» (1962, с. 29).

Таким образом, можно констатировать общность позиций А. Р. Лу­рия и Л. С. Выготского по всем аспектам проблемы высших психических функций. Они рассматривали высшие психические функции как слож­ные системные образования, отличающие человека от животных, ак­тивно выступая за культурно-историческое и против снатуралисти- ческого» (как и против идеалистического или «спиритуалистического») понимания их природы. Совпадали их взгляды и на роль социального и биологического факторов в развитии высших психических функций. По их мнению, не только сложные, но и относительно элементарные пси­хические функции изменяются под влиянием языка и социальной среды (что на примере звуковысотного слуха было доказано, в частности, ра­ботами А. Н. Леонтьева).

Эти общие представления о природе, путях формирования, особен­ностях высших психических функций вошли в основной теоретиче­ский фонд отечественной психологической науки и дали начало раз­витию многих «частных» психологических дисциплин, в том числе и нейpoпcихологии.

Как считали Л. С. Выготский, А. Р. Лурия и их последователи, су­ществуют два основных пути изучения высших психических функций.

А. Р. Лурия показал несомненную плодотворность изучения выс­ших психических функций (их структуры, состава звеньев, уровневой организации, пластичности, механизмов компенсации и др.) на мате­риале локальных поражений головного мозга, что и позволило ему создать новую дисциплину — отечественную нейропсихологию. Вы­бор локальных очаговых поражений головного мозга в качестве основ­ной патологической модели в значительной степени обеспечил успех нейропсихологических исследований, проводившихся им и его со­трудниками, поскольку только при точной верификации локального поражения той или иной мозговой структуры можно выявить ее роль в общей мозговой организации исследуемой психической деятельности.

Разрабатывая теоретические основы нейропсихологии, А. Р. Лурия существенно обогатил представления о высших психических функци­ях новым пониманием их мозговой основы. Он более широко и в но­вом контексте стал использовать в нейропсихологии понятие «функ­циональная система», разработанное в физиологии П. К. Анохиным (1968, 1971 и др.). Уточняя содержание понятия «функция», А. Р. Лурия пришел к выводу, что между физиологическими и высшими пси­хическими функциями существуют как сходство, так и различие. По его мнению, любые физиологические функции (такие, например, как пищеварение или дыхание), так же как и высшие психические функции, нельзя представлять упрощенно как отправления той или иной ткани (или органа). Каждая функция — это сложная функциональ­ная система, состоящая из многих звеньев и реализующаяся при участии многих сенсорных, моторных и иных нервных аппаратов. Подобным образом организованы функциональные системы, осуществляющие не только вегетативные и соматические процессы, но и те, которые уп­равляют движениями, включая и самые сложные — произвольные, как об этом свидетельствуют работы Н. Л. Бернштейна (1947, 1966 и др.). Характеризуя основные черты физиологических функциональных сис­тем, А. Р. Лурия отмечал, что они имеют сложное строение, включая множество афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуще­ствляющих) компонентов, обладающих большой подвижностью, гиб­костью, вариативностью.

Сходной особенностью обладают и функциональные системы, обес­печивающие реализацию высших психических функций, или сложных сознательных форм психической деятельности. С физиологическими функциями их объединяет наличие множества афферентных и эф­ферентных звеньев, имеющих высокую изменчивость и подвижность. В то же время он подчеркивал, что функциональные системы, с помо­щью которых осуществляются высшие психические функции, неизме­римо сложнее по организации. Этот тип функциональных систем он называл «высшими, или сложнейшими, функциональными системами».

Введение в нейропсихологию представлений о сложных функцио­нальных системах как мозговых механизмах высших психических функций потребовало пересмотра и проблемы их локализации. По мнению А. Р. Лурия, «…​совершенно естественно, что такие психиче­ские процессы как восприятие и запоминание, гнозис и нраксис, речь и мышление, письмо, чтение и счет, не являются изолированными и неразложимыми “способностями” и не могут рассматриваться как непосредственные “функции” ограниченных клеточных структур, “локализованные” в определенных участках мозга» (1973, с. 72-73). Слсдовательно, высшие психические функции как сложнейшие функ­циональные системы «нс могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» (там же, с. 74).

Функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций помимо более сложного состава обладают и большей пластичностью, гибкостью, взаимозаменяемостью звеньев по сравнению с системами обеспечения физиологических функций. Это их свойство особенно наглядно проявляется при компенсации нару­шений высших психических функций. Именно оно легло в основу концепции А. Р. Лурия о нейропсихологических механизмах восста­новления нарушенных психических функций. Как показали многочис­ленные нейропсихологические исследования, такое восстановление до­стигается за счет перестройки соответствующих функциональных систем.

А. Р. Лурия (1948, 1962 и др.) выделил два типа перестроек — внут­рисистемные и межсистемные, благодаря которым нарушенная функ­ция начинает осуществляться с помощью новых звеньев. При пере­стройке функциональных систем помимо замены пораженных звень­ев сохранными происходит также перевод психического процесса на более высокий, осознанный уровень реализации или включение его в другую систему смысловых связей (т. е. в другую функциональную систему). Справедливость этой концепции была многократно доказа­на нейропсихологическими работами, посвященными восстановле­нию нарушенных функций, главным образом речи (Л. С. Цветкова, 1972. 1985; Т. В. Ахутина, 1975, 1989; Ж. М. Глозман, 1987 и др.).

Наконец, функциональные системы, с помощью которых осуществ­ляются высшие психические функции, не появляются в готовом виде в момент рождения ребенка, а формируются постепенно, проходя ряд последовательных стадий. Первоначально высшие психические функ­ции появляются на основе относительно элементарных сенсорных и моторных процессов. Эта «чувственная основа» отчетливо выступает лишь на ранних этапах развития функциональных систем, обеспе­чивающих осуществление высших психических функций. Затем она «свертывается», что и составляет одну из важнейших закономерностей формирования этих функциональных систем (и их отличие от физио­логических).

Таким образом, состав звеньев (афферентных и эфферентных) и их взаимная связь внутри функциональных систем, реализующих высшие психические функции, с возрастом изменяются. Следовательно, на раз­ных этапах онтогенеза функииональные системы, являющиеся мозго­выми механизмами высших психических функции, имеют различную структуру.

Иными словами, мозговая организация (или локализация) высших психических функций имеет динамический характер. Из этого следу­ет, что последствия поражения одних и тех же мозговых зон в разном возрасте будут различны, что и доказано, в частности, работами в об­ласти детской нейропсихологии (Э.Г. Симерницкая, 1985 и др.).

В целом, как указывали Л. С. Выготский и А. Р. Лурия, при пораже­нии определенного участка мозга на ранних этанах онтогенеза преиму­щественно страдают высшие по отношению к нему структуры и про­цессы (вследствие их недоразвития); на стадии уже сложившейся психической функции — низшие структуры и процессы (вследствие их распада). А. Р. Лурия отмечал, что «…​нарушение относительно элементарных процессов чувственного анализа и синтеза, необходи­мого. например, для дальнейшего формирования речи, имеет в раннем детстве решающее значение, вызывая недоразвитие всех функцио­нальных образований, которые надстраиваются на его основе. Наоборот, нарушение этих же форм непосредственного, чувственного ана­лиза и синтеза в зрелом возрасте, при уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать более частный дефект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связей» (1962, с. 34).

А. Р. Лурия ввел в нейропсихологию идею «вертикальной» (уровневой) организации высших функциональных систем. Хотя свою основ­ную монографию по нейропсихологии он назвал «Высшие корковые^[9] функции и их нарушения при локальных поражениях мозга»^[10], в пре­дисловии к первому изданию он отмечает, что использует термин «высшие корковые функции» вместо «высшие психические функции» потому, что «так принято говорить в неврологической литературе» (поскольку он предполагал, что среди читателей этой книги будет мно­го невропатологов). Однако далее он подчеркивает: «…​мы <…​> ясно понимаем, что высшие психические процессы являются функцией всего мозга и что работу мозговой коры можно рассматривать лишь в тесной связи с анализом более низко расположенных нервных аппа­ратов» (А.Р. Лурия, 1962, с. 3). Рассматривая сложную «вертикаль­ную» организацию функциональных систем, обеспечивающих проте­кание высших психических функций, А. Р. Лурия ссылается на работы Г. Джексона (G. Jackson, 1932), считавшего, что каждая психическая функция представлена в ЦНС как минимум трижды (на спинальном, или стволовом, уровне, на уровне сенсорных и моторных отделов коры головного мозга и в лобных долях), а также на работы Н. А. Берштей­на (1947, 1966), показавшего многоуровневую организацию двигатель­ной системы человека.

Концепция А. Р. Лурия о высших функциональных системах как ме­ханизмах, обеспечивающих реализацию высших сознательных форм пси­хической деятельности, является непосредственным развитием и кон­кретизацией идей Л. С. Выготского (1960) о локализации психических функций с помощью сложных межцентральных связей и отношений.

Разрабатывая проблему «высшие психические функции как функ­циональные системы», А. Р. Лурия, как известно, ввел в нейропсихоло­гию новое понятие — фактор. Определяя сущность синдромного анали­за, он отмечал, что при поражении определенного звена функциональ­ной системы возникают первичные нарушения психических процессов, непосредственно связанные с работой этого звена (или с его «собственной функцией»), и вторичные нарушения, возникающие по законам системной организации функций и зависящие от первичных. Пора­женное звено функциональной системы, вызывающее целый комп­лекс нарушений психических функций (или целостный «нейропсихо­логический синдром»), обозначалось А. Р. Лурия как фактор. Обнару­жение этого патологического звена, или фактора, и является целью синдромного (или факторного) анализа (подробнее см. в гл. 20).

Согласно представлениям А. Р. Лурия, в качестве фактора может выступать только звено, общее для нескольких функциональных сис­тем. Это происходит потому, что функциональные системы, обеспе­чивающие реализацию разных психических функций, имеют в своем составе и специфические, и общие звенья, т. е. как специальные, так и общемозговые механизмы. Поражение именно этих общих звеньев и приводит к одновременному нарушению нескольких психических функций по одному основанию (радикалу), связанному с пораженным звеном. В таких случаях страдает определенный параметр (аспект) психических функций. Синдромный анализ позволяет выделить об­щее пораженное звено ряда функциональных систем (фактор) и по соответствующему нейропсихологическому синдрому определить зону поражения мозга.

Согласно концепции А. Р. Лурия, каждая высшая психическая фун­кция «опирается» на несколько разных факторов, поэтому ее наруше­ния могут быть различны по качеству (форме) в зависимости от того, какой именно фактор поражен.

Введение в нейропсихологию понятия «фактор» существенно обо­гатило прежние представления о мозговых механизмах высших психических функций, различных формах их нарушений и нейропсихо­логическом синдроме. Это понятие можно рассматривать как централь­ное в теоретическом аппарате всей отечественной нейропсихологии.

Итак, в школе Л. С. Выготского можно выделить два направления исследований высших психических функций.

Первое направление — психологическое, изучающее высшие психиче­ские функции как сложные психологические системы, характеризу­ющиеся своей логикой возникновения и развития, согласно которой они имеют культурно-историческое происхождение, социально детерми­нированы в онтогенезе и при формировании сначала опираются на вне­шние, а потом на внутренние опоры, т. е. «свертываются», что про­исходит вследствие процесса их интериоризации. Согласно данной логике, социальный генез, опосредованность, осознанность, произ­вольность— важнейшие характеристики высших психических функ­ций, а деятельность, труд, общение — необходимые условия их фор­мирования.

Второе направление исследований высших психических функ­ций — собственно нейропсихологическое. Оно посвящено изучению их мозговой организации (в основном на материале локальных поражений головного мозга). Данное направление изучает высшие психические функции как особые (высшие) функциональные системы. Эти функциональные системы, включающие множество совместно работающих зон мозга, и являются конкретными мозговыми механизмами высших психи­ческих функций. Они обладают рядом специфических черт, отлича­ющих их от физиологических функциональных систем. К ним от­носятся:

Различные звенья этих систем, общие со звеньями других функцио­нальных систем, ответственны за разные параметры (аспекты) высших психических функций, поэтому их поражение приводит к различным но форме нарушениям психических функций, т. е. к различным нейропсихологическим синдромам.

Данная нейропсихологическая логика исследования высших пси­хических функций тесно связана с общепсихологичсской, однако она составляет совершенно самостоятельное направление, которое входит в контекст проблематики «мозг и психика».

Оценивая вклад А. Р. Лурия в изучение высших психических функ­ций, следует отметить, что он разрабатывал оба рассмотренных выше направления. Им были существенно развиты общепсихологические идеи Л. С. Выготского о высших психических функциях как сложных психологических системах, имеющих культурно-историческое проис­хождение. Однако главной заслугой А. Р. Лурия в изучении этой про­блемы являются его работы по нейропсихологии, обогатившие совре­менные науки о мозге новыми знаниями о функциональных системах как мозговых механизмах высших психических функций. Анализируя особенности нарушений разных видов психической деятельности (восприятия, памяти, речевых процессов, мышления и др.) при раз­личных локальных поражениях мозга, он раскрыл роль многих общих звеньев функциональных систем в реализации психических функций, обосновал концепцию нейропсихологических факторов и построил об­щую модель работы мозга как субстрата психических процессов.

А. Р. Лурия не считал эту работу завершенной, подчеркивая, что нейропсихология находится лишь в самом начале пути, который дол­жен привести ее к полному познанию мозговых основ психики. Он отмечал, что для успешного продвижения в этом направлении необхо­димо дальнейшее тщательное исследование различных конкретных форм нарушений психических процессов (с привлечением клиниче­ских. экспериментально-психологических, психофизиологических и других методов). Накопленный в современной отечественной нейро­психологии материал о конкретных формах нарушений различных высших психических функций при локальных поражениях мозга дает серьезные основания для утверждения о справедливости теоретиче­ских положений указанной концепции и — главное — ее основного постулата о том, что закономерности работы мозга как субстрата психики принципиально соотносимы с психологическими закономерно­стями, которым подчиняются высшие психические функции. Высшие психические функции — это по абстрактная категория, а психологи­ческая реальность, которая может быть сопоставлена с работой мозга, и механизмами их осуществления являются особые (высшие) функ­циональные системы. Если в 30-50-е годы XX века в нейропсихоло­гии в качестве мозговых основ высших психических функций рассмат­ривались относительно абстрактные «межфункциональные связи» (Л. С. Выготский) или «функциональные органы» (А. И. Леонтьев), то работы А. Р. Лурия и его сотрудников обогатили эти понятия ре­альным конкретным содержанием. Реальность и достоверность пред­ставлений отечественной нейропсихологии о функциональных систе­мах как мозговых основах высших психических функций, как уже говорилось выше, подтверждается, с одной стороны, высокой точно­стью нейропсихологической топической диагностики, а с другой большой эвристичностыо нейропсихологических знаний, их хорошей «приложимостью» к различным областям практики, например к прак­тике диагностики и коррекции школьной неуспеваемости. Таким об­разом, теоретические представления общей психологии о высших пси­хических функциях как сложных формах психической деятельности, направленной на решение определенных психологических задач, на­шли в отечественной нейропсихологии убедительное подтверждение.

Как отмечал А. Р. Лурия, в категорию высших психических функ­ций «…​входит большой диапазон явлений, начиная от относительно элементарных процессов восприятия и движения и кончая сложными системами речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, и высших форм интеллектуальной деятельности» (1962, с. 34-35). Эти разные формы психической деятельности и были объектами специ­альных многолетних нейропсихологических исследований самого А. Р. Лурия и его сотрудников в 40-70-е годы XX века (А. Р. Лурия, 1947, 1948, 1962, 1963, 1970, 1973, 19746, 19756, г, в, 1976, 1979; «Лоб­ные доли…​», 1966; «Нейропсихологические исследования», 1969-1979; «Проблемы нейропсихологии», 1977; «Функции лобных долей…​», 1982 и мн. др.). Их изучение в школе А. Р. Лурия было подчинено единой стратегии синдромного анализа, т. е. поиску связанных с определенной локализацией поражения мозга нейропсихологических симптомов и син­дромов и обусловливающих их факторов и их квалификации с позиций теории системной динамической локализации высших психических функ­ций. На материалах этих исследований были разработаны важнейшие разделы отечественной нейропсихологии: нейропсихология восприятия (зрительного, слухового, тактильного), нейропсихология памяти, внимания, нейропсихология речи, мышления, а также произвольных движений и действий. Общим в интерпретации всех нарушений выс­ших психических функций были теоретические представления об их системной психологической организации, их системной мозговой ос­нове (в виде определенных морфофизиологических функциональных систем) и факторном принципе классификации этих нарушений.

Нарушения произвольных движений и действий составляют лишь часть дефектов произвольной регуляции психической деятельности, которые наблюдаются у больных с локальными поражениями голов­ного мозга. Нередко эти нарушения распространяются и на познава­тельные процессы, и на поведение в целом.

Произвольная регуляция высших психических функций является одной из форм динамической организации психической деятельности. В соответствии с общими представлениями о структуре высших пси­хических функций, разработанными отечественными психологами (Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия и др.), все высшие психические функции произвольны по способу своего осуществления. Эти представления основываются на деятельностном подходе к пони­манию природы психических функций.

Произвольность высших психических функций (или сложных форм психической деятельности) означает возможность сознательного управления ими (или отдельными их фазами, этапами); наличие про­граммы, в соответствии с которой протекает та или иная психическая функция (выработанная самостоятельно или данная в виде инструк­ции ); постоянный контроль за ее выполнением (за последовательнос­тью операций и результатами промежуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности (для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным «образом результата »).

Произвольное управление психическими функциями предполагает наличие соответствующего мотива, без которого ни одна сознатель­ная психическая деятельность невозможна. Иными словами, произ­вольное управление возможно лишь при сохранной структуре психиче­ской деятельности.

Важнейшее значение в произвольной регуляции высших психиче­ских функций имеет речевая система. Как известно, речь является цен­тральным по своей значимости «психологическим орудием», опосре­дующим психические функции. В процессе формирования высших психических функций происходит все большее их опосредование ре­чью, их «оречевление» (но выражению Л. С. Выготского). Поэтому произвольная регуляция в значительной степени опирается на рече­вые процессы, т. е. является прежде всего речевой регуляцией.

Произвольный контроль за высшими психическими функциями тесно связан с их осознанностью. Как указывал И. М. Сеченов, произ­вольному контролю подчиняются только тс процессы, которые доста­точно отчетливо осознаются. Степень осознания, т. е. возможность дать полный речевой отчет о разных этапах (или фазах) реализации деятельности, различна. Как показали многие исследования, лучше всего осознаются цель деятельности и конечный результат, сам же процесс психической деятельности, как правило, протекает на бессоз­нательном уровне.

И произвольность, и опосредованность речью, и осознанность пред­ставляют собой сложные системные качества, присущие высшим психическим функциям как сложным «психологическим системам» (Л.С. Выготский, 1960). Поэтому нарушение произвольной регуляции высших психических функций, или сложных форм сознательной пси­хической деятельности, тесно связанное с нарушением их речевой опосредованности и осознанности, свидетельствует о нарушении их структуры.

В соответствии с концепцией А. Р. Лурия о структурно-функцио­нальной организации мозга, с произвольным контролем за высшими психическими функциями связан III структурно-функциональный блок мозга — блок программирования и контроля за протеканием пси­хических функций. Мозговым субстратом этого блока являются лоб­ные доли мозга, их конвекситальная кора. Лобные доли представляют собой сложное образование, включающее много полей и подполей. Как уже говорилось выше, в лобной конвекситальной области коры больших полушарий выделяют моторную (агранулярную и слабо гра­нулярную) и немоторную (гранулярную) кору.

В моторной — агранулярной — коре хорошо развиты V и III слои, где сосредоточены моторные клетки-пирамиды, и слабо развит IV слой слой афферентных клеток (гранул). В немоторной — гранулярной коре III и V слои менее развиты, чем IV. Агранулярная и гранулярная кора связаны с различными подкорковыми структурами: агранулярная моторная кора получает проекции от вентролатерального ядра тала­муса, гранулярная — от мелкоклеточной части ДМ-ядра таламуса (рис. 37, А, Б).

Однако есть анатомические (структурные) основания отнести всю конвекситальную лобную кору к двигательному анализатору, как об этом писали в свое время И. И. Павлов (1951) и другие авторы. В отли­чие от медиальной и базальной лобной коры, конвекситальная лобная кора в целом характеризуется вертикальной (т. е. эфферентным ти­пом строения), а не горизонтальной (т. е. афферентным типом строе­ния) испорченностью, которая присуща и медиальной, и базальной лобной коре, и задним отделам коры больших полушарий.

Общий моторный тин строения конвекситальной лобной коры от­ражает отношение этих отделов мозга к регуляторным процессам. Об этом же свидетельствуют и связи конвекситальной лобной коры с под­корковыми образованиями. Конвекситальные отделы лобной коры посылают свои проекции к подкорковым ядрам экстранирамидной системы и являются по существу обширной областью коры, управля­ющей двигательными механизмами мозга.

Одной из важнейших особенностей лобных долей мозга, и прежде всего конвекситальной префронтальной коры, является большая ин­дивидуальная изменчивость в расположении отдельных корковых по­лей. Болес постоянно но отношению к бороздам и извилинам левой и правой лобных долей расположение 44,45,47,11 и 32-го полей; распо­ложение остальных полей (6, 8, 9, 10 и 12-го) очень вариабельно.

Другой важной особенностью лобной коры является ее позднее раз­витие (рис. 38, А, Б).

Ребенок рождается с незрелыми лобными структурами, однако к 12-14 годам площадь лобной коры увеличивается на 360 % (Г. И. По­ляков, 1966). Медленное постнатальное созревание лобной коры кор­релируете медленным формированием у ребенка произвольных форм управления психическими функциями и поведением в целом.

Об огромном значении лобных долей мозга в регуляции целена­правленного поведения свидетельствуют и опыты на животных. Еще В. М. Бехтерев (1905, 1907), удаляя лобную кору у собак, отмечал, что у них появляются двигательное беспокойство, исчезает целесообраз­ность движений, теряется «целенаправленный выбор движений, свя­занный с оценкой внешних впечатлений». И. П. Павлов (1951) также считал, что нарушение целесообразности, целенаправленности пове­дения является главной чертой поведения животных (собак) после удаления лобных долей мозга В. Л. Бианки (1980), производя удаление лобных долей мозга у обезьян, обнаружил у них наряду с психи­ческими расстройствами потерю инициативы, появление автоматиз­мов, нецелесообразности двигательных актов. Все авторы отмечают, что у высших животных (приматов) после экстирпации лобных долей наблюдаются более грубые дефекты поведения, чем у животных, на­ходящихся на более низких ступенях эволюционного развития.

У человека поражение лобных долей мозга характеризуется многи­ми симптомами, среди которых центральное место занимают нарушения произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и целесообразности поведения в целом. У данной катего­рии больных страдает сама структура психической деятельности. В то же время у них остаются сохранными отдельные частные операции («умственные действия»), сохранен и запас знаний (и житейских, и профессиональных), однако их целесообразное использование в соответствии с сознательно поставленной целью оказывается невоз­можным. Наиболее отчетливо эти симптомы проявляются у больных с массивными поражениями лобных долей мозга (двухсторонними очагами). В этих случаях больные не могут не только самостоятсльно создать какую-либо программу действий, но и действовать в соответ­ствии с уже готовой программой, данной им в инструкции.

В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ и относительно сохранно вы­полнение программ, данных в инструкции. Большое значение, конеч­но, имеет и содержание этих программ, т. е. степень их сложности (и знакомости для больного того задания, которое ему предъявляется).

Как уже говорилось выше, поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к нарушениям произвольной (преиму­щественно речевой) регуляции двигательных функций — к регуля­торной апраксии, проявляющейся при ее крайних степенях в виде эхопраксии (подражательных движений), а также в виде эхолалии (по­вторения услышанных слов).

Специальные исследования произвольных движений у больных с поражением лобных долей мозга показали, что и в условиях экспе­римента у них можно обнаружить признаки ослабления или нарушения речевой регуляции двигательных актов, а именно:

Столь же четко нарушения произвольной регуляции движений про­являются и в таких сложных двигательных актах, как рисование и письмо. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигу­ру больные вместо одного штриха проводят по одному и тому же мес­ту несколько раз (по механизму простых двигательных персевераций) или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник) — ту, которую они только что рисовали (но механизму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, «ма­шина», «тишина»), больные пишут лишние штрихи или буквы (напри­мер, «машииина», «тишиииина»). Разные формы нарушений произ­вольной регуляции движений описаны многими авторами (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а; «Лобные доли…​», 1966; Е. Д. Хомская, 1972; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.).

Имеются трудности и при выполнении зрительных гностических задач. «Лобные» больные не могут выполнить задания, требующие последовательного рассматривания изображения: например, сравнить два похожих изображения и найти, в чем их отличие; они не в состоя­нии отыскать скрытое изображение в так называемых загадочных кар­тинках. В грубых случаях — на фоне общей ипактивности — больные вообще не могут понять смысл изображения и делают ошибочные умо­заключения о целом но его отдельным фрагментам. Особенно демонстративны подобные нарушения зрительного восприятия у больных с поражением правой лобной доли. Одновременно такие больные пло­хо воспринимают эмоциональный смысл картины. В крайних случаях нарушения зрительного восприятия имитируют агностические дефек­ты (предметную зрительную агнозию) и могут расцениваться как псевдоагностичсские. От истинных агнозий эти нарушения отличают­ся меныпей стабильностью и при соответствующей организации экс­перимента они могут быть полностью скомпенсированы.

В слуховом восприятии дефекты произвольной регуляции выступа­ют в виде трудностей оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке и воспроизведении ритмов у больных легко по­являются персевераторные ответы. Так, при задании оценить количе­ство ударов в пачке они после одной-двух пачек по 3 удара отвечают «3», «3», «3» (независимо от реального количества ударов) вследствие отключения внимания и нарушения контроля за своей деятельностью. Появлению персевераций способствуют ускорение темпа подачи сиг­налов, а также общее утомление больного.

В тестах на воспроизведение заданных но слуховому образцу рит­мов больные, начав выполнять задание правильно (лучше, чем по сло­весной инструкции), обычно быстро теряют программу и переходят к беспорядочной серии ударов.

В тактильном восприятии нарушения произвольной регуляции проявляются в трудностях опознания на ощупь серии тактильных об­разцов (фигур доски Сегсна и т. п.); в этом случае, как и при оценке звуковых стимулов, у больных появляются ошибочные персевератор­ные ответы, не коррегируемыс ими самими (но типу тактильной псев­доагнозии). Сходные явления обнаруживаются и при выработке так­тильной установки но методике Д. Н. Узнадзе.

Нарушения произвольной регуляции у больных с поражением лоб- пых долей мозга проявляются и в мнестических процессах.

При массивном поражении лобных долей мозга нередки особые на­рушения мнестической деятельности, протекающие по типу псевдоамнезий. Эти нарушения проявляются в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов и сочетаются с трудностями опосредования или семантиче­ской организации запоминаемого материала. Далеко не у всех боль­ных с поражением лобных долей мозга нарушения мнестической дея­тельности достигают такой степени. Однако у всех «лобных» больных, особенно в специальных условиях эксперимента, можно выявить де­фекты произвольной регуляции мнестической деятельности. Прежде всего они проявляются в диссоциации между пассивным (посред­ством узнавания) и активным (посредством самостоятельного назы­вания) воспроизведением запоминаемого материала. Существенно лучше воспроизводится материал путем узнавания. Во всех случаях наблюдается также диссоциация между продуктивностью произ­вольного и непроизвольного запоминания. Продуктивность непроиз­вольного запоминания у «лобных» больных всегда выше, чем произ­вольного, и почти не отличается от соответствующих показателей здоровых людей. Для этой категории больных характерно также сни­жение продуктивности процесса произвольного заучивания материа­ла при его неоднократном предъявлении, что отражает истощение ме­ханизмов произвольной регуляции мнестической деятельности.

У больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга (особенно левой лобной доли) наблюдаются отчетливые нару­шения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности. Изучение особенностей интеллектуальной деятельности у больных с патологическим процессом в лобных долях мозга на примерах реше­ния счетных задач показало, что они не могут самостоятельно проана­лизировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить про­грамму действий (А.Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1995 и др.). Больные повторяют лишь отдельные фрагменты задачи, не усматривая связи между ними. Иными словами, у них распадается ориентировочная основа интеллектуальных действий. При попытках решить задачу они производят случайные действия с числами, не сли­чая полученные результаты с исходными данными. Ошибки больны­ми не замечаются и не исправляются. В тяжелых случаях весь процесс решения задачи представляет собой хаотическое, случайное мани­пулирование числами. Однако решение тех же задач может стать до­ступным для больных, если им оказывается помощь в организации выполнения задания в виде предъявления письменного текста, где из­ложены условия задачи и указана последовательность действий (опера­ций), необходимых для ее решения, т. е. если созданы внешние опоры, помогающие скомпенсировать дефекты программирования и интеллектуальной деятельности.

Одним из важных симптомов нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности, характерных для этой категории больных, является появление интеллектуальных персевераций, т. е. инертное повторение одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях. Так, например, при решении нескольких од­нотипных задач, в которых для получения ответа необходимо было произвести действие умножения (где одно число в несколько раз боль­ше другого), больные при переходе к новому типу задач — на сложе­ние (где одно число на столько-то больше другого) — продолжают выполнять действие умножения.

Подобную инертность интеллектуальных действий можно выявить при выполнении как вербальных, так и наглядно-образных интеллек­туальных задач. Интеллектуальные персеверации у больных с пора­жением лобных долей мозга были обнаружены и при решении ими задач на классификацию наглядных изображений (В. Milner, 1971). В этих условиях инертность интеллектуальных действий проявилась в виде их «застревания». Интеллектуальные персеверации отражают нарушения произвольного контроля за ходом интеллектуальной де­ятельности, отключение произвольного внимания от объекта осмыс­ления.

Нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельно­сти весьма демонстративно проявляются и при выполнении различ­ных серийных интеллектуальных операций. Так, при серийном вычи­тании (например, 100 - 7 и т. п.) больные с поражением лобных долей мозга делают несколько (два-четыре) правильных действий (100 - 7 = 93; 93 - 7 = 86; 86 - 7 = 79), но затем начинают давать стереотипные ошибочные ответы (79 - 7 = 69; 69 - 7 = 59; 59 - 7 = 49), не замечая своих ошибок. Продолжительное интеллектуальное напряжение, тре­бующее длительного удержания произвольного внимания, им недо­ступно.

Стереотипия ответов проявляется у таких больных и в вербальных заданиях, например в речевом ассоциативном эксперименте, где на слово-стимул надо ответить словом-ассоциацией. В этих случаях больные отвечают одним и тем же словом-ассоциацией на различные слова-стимулы. Особенно четко этот симптом возникает при ускоре­нии темпа серийной интеллектуальной деятельности (Е.В. Ениколопова, 1992).

Таким образом, для больных с поражением конвекситальных отде­лов лобных долей мозга характерны нарушения произвольной ре­гуляции различных высших психических функций: двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности от­дельных частных операций (двигательных навыков, «умственных дей­ствий» и т. п.) у них нарушается сама структура сознательной про­извольно регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях конт­роля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений — нарушений мо­тивов и намерений к выполнению деятельности.

При поражении лобных долей мозга наблюдаются нарушения про­извольной регуляции не только отдельных видов психической дея­тельности — эти нарушения распространяются и на все поведение больно­го в целом. А. Р. Лурия и многие другие исследователи (В. М. Бехтерев, И. П. Павлов, Н. К. Анохин, А. С. Шмарьян, К. Прибрам и др.) подчер­кивали ведущее значение лобных долей мозга в обеспечении целена­правленного поведения человека и высших животных.

А. Р. Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных до­лей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной дея­тельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами. Так, больной с тя­желым двухсторонним поражением лобных долей, случайно дотянув­шись до кнопки звонка, нажимает на нее, но не может сказать пришедшей медицинской сестре, зачем он ее вызвал. Другой тяжелый «лобный» больной, увидев дверь, открывает ее, входит внутрь…​ шкафа и не может объяснить, зачем он это сделал. Таково поведение тяжелых «лобных» больных с массивным (часто двухсторонним) поражением лобных долей мозга. Однако и у более легких «лобных» больных на­блюдаются отчетливые нарушения произвольной регуляции собствен­ного поведения, особенно в трудных для них ситуациях. Так, еще в ранних работах У. Пенфилда и Дж. Эванса (W. Penfield, J. Evans, 1935) описывалось поведение одной больной, перенесшей операцию налоб­ных долях мозга: оно было внешне сохранно, однако приглашенные ею гости, придя в назначенный час, обнаружили, что в доме полней­ший беспорядок, хозяйка не одета и ничего не готово к их приему. Подобные примеры бесконтрольного поведения приводятся в работах многих авторов, изучавших последствия поражения лобных долей мозга у человека. Во всех этих примерах общим является нарушение управления собственным поведением посредством программ, создан­ных на основе полноценных мотивов и намерений. Неустойчивость программ поведения, их потеря и замена более простыми программа­ми типичны для таких больных.

Условиями, способствующими потере программ поведения, явля­ются сильные внешние раздражители. У «лобных» больных обычно повышена реактивность на изменения, происходящие вокруг них, в особых случаях переходящая в «полевое поведение», основой которого являются патологически усиленное непроизвольное внимание и не­устойчивость собственных программ поведения. Такие больные вмешиваются в разговоры соседей по палате, отвечают на вопросы, ко­торые адресуются другим больным, однако не отвечают на вопросы, заданные лично им, поскольку это требует определенного напряже­ния произвольного внимания. Высокая «полезависимость» больных с поражением лобных долей мозга отражает слабость собственных внут­ренних регулирующих влияний.

Таким образом, поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга приводит к генеральному нарушению механизмов произвольной регуляции различных форм сознательной психической деятельности и сознательного целесообразного поведения. Страдает произвольное, со­знательное, опосредованное речью подчинение психических процессов и поведения в целом различным программам — не только сложным или только что заданным в инструкции, но и относительно простым и ча­сто встречавшимся в прошлом опыте.

Механизм произвольной регуляции высших психических функций можно рассматривать как самостоятельный принцип работы мозга, нарушение которого вызывает целую совокупность дефектов, или «лобный» нейропсихологический синдром. Как показали наблюдения и специальные исследования, произвольная речевая регуляция выс­ших психических функций связана преимущественно с работой левой лобной доли. Этот факт установлен по отношению к двигательным функциям, произвольному запоминанию, и интеллектуальной деятельности («Лобные доли…​», 1996; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.). Различное отношение левого и правого полушарий мозга к произволь­ной регуляции высших психических функций в настоящее время изу­чается в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. В соответствии с целым рядом дан­ных, полученных при изучении произвольной регуляции двигатель­ных, мнестических и интеллектуальных процессов, не только левая лобная область, но и левое полушарие в целом имеют большее отноше­ние к произвольному контролю, чем правое («Нейропсихологический анализ…​», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.).

Преимущественное участие левого полушария (у правшей) в меха­низмах произвольного контроля объясняется прежде всего его связью с речевыми процессами. Произвольное управление психическими функ­циями и поведением в целом в значительной степени опосредуется речью и в большей степени нарушается при поражении мозговых структур, обеспечивающих речевые процессы. Правое полушарие, и прежде всего правая лобная доля, преимущественно связано с други­ми — образными и эмоциональными — формами регуляции поведения, которые изучаются пока в основном на феноменологическом уровне. Несмотря на то, что проблема роли левого и правого полушарий мозга в произвольной регуляции психических функций еще далека от окон­чательного решения, тот уровень знаний, которым располагает совре­менная нейропсихология, является важным этапом в изучении мозго­вой организации произвольного акта — одной из центральных задач не только нейропсихологии, но и других наук о мозге.

Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, лингвистикой, физиологией, дефектологней, акустикой и др.).

В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм па­тологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга. Отечест­венная нейропсихология рассматривает эти нарушения с общих тео­ретических позиций, разработанных А. Р. Лурия.

Как известно, речь представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяющуюся на различные виды и формы.

Речь — специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.

Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длитель­ного культурно-историческою развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредова­ния различных психических процессов.

Современная психология выделяет экспрессивную и импрессивную речь в качестве двух основных самостоятельных видов (Н. И. Жинкин, 1964; А. Р. Лурия, 1948, 1962, 1975, 1979 и др.), которые характеризу­ются разным психологическим строением.

Экспрессивная речь — или процесс высказывания с помощью язы­ка — начинается с замысла (программы высказывания), затем прохо­дит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и наконец переходит в стадию развернутого внешнего речевого выска­зывания (в виде устной речи или письма).

Импрессивная речь — или процесс понимания речевого выска­зывания (устного или письменного) — начинается с восприятия рече­вого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию декодирования сообщения (т. е. выделения информативных момен­тов) и наконец завершается формированием во внутренней речи об­щей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми се­мантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).

Сточки зрения лингвистики в речи могут быть выделены следу­ющие единицы:

Лингвистический анализ применим как к импрессивной, так и к экспрессивной, внешней речи.

Внутренняя речь имеет иное психологическое строение, характе­ризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения (А. Р. Лурия, 1968б, 1973, 1975б, 1979 и др.; Л. С. Цветкова, 1972, 1985; Т. В. Ахутина, 1975, 1989б и др.).

В целом, можно выделить четыре самостоятельные формы речевой деятельности, из которых относятся к экспрессивной речи, а имен­но: устная и письменная речь, а две — к импрессивной: понимание уст­ной речи и понимание письменной речи (чтение). Каждая из перечис­ленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть: активной (монологическая или диалогическая речь) или повторной; называние (объектов, дей­ствий и т. п.) тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию.

Письменная речь может быть самостоятельной или под диктовку и тогда это разные речевые функции, имеющие различное психологи­ческое строение.

Таким образом, речевая система — это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.

Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функ­циональную систему (вернее — суперсистему), обладающую многими характеристиками, отличающими ее от других функциональных си­стем. Сложность этой системы связана прежде всего с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автоном­ность и различные сроки формирования в онтогенезе.

Как известно, основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до двух-трех лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности — чтения и письма, связанных с овладением грамотой, — происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психоло­гической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Однако наличие общих зако­номерностей объединяет все четыре формы речевой деятельности в единую систему — об этом свидетельствуют как данные общей психо­логии речи, так и клинические наблюдения, показывающие, что при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у правшей) нарушения распространяются на все формы речевой дея­тельности, т. е. возникает системный дефект с преобладанием нару­шения того или иного аспекта речи (т. е. того или иного нейропсихо­логического фактора, на котором основана речевая система).

Как сложная функциональная система, речь включает много аффе­рентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи — многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев рече­вой системы пострадало в результате мозгового поражения.

Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры (и «ближайшей подкорки» — по выражению А. Р. Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстрой­ства различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксиче­ской структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораз­дельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых по­ражениях:

Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых при­водит к той или иной форме афазии, называются «речевыми зонами». К ним относятся средние отделы конвекситальной поверхности коры левого полушария мозга у правшей (рис. 39, А, Б).

В соответствии с классификацией А. Р. Лурия, базирующейся на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из них связана с наруше­нием одного из факторов, на котором основана речевая система, и на­блюдается при определенной локализации патологического процесса. Все афазии можно разделить на два класса, а именно: речевые наруше­ния, связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев ре­чевой функциональной системы, и афазии, возникающие вследствие по­ражения ее эфферентных звеньев.

При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей): сенсор­ная, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, афферентная мо­торная или кинестетическая афазия и так называемая семантичекая афазии.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной из­вилины левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонема­тического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов.

Речевой слух является главным афферентным звеном речевой сис­темы. Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха, обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и нерече­вой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слу­ховой системы.

Речевой слух — всецело прижизненное образование — образуется только в определенной речевой среде и формируется но ее законам. Высказанные некоторыми авторами гипотезы о существовании врож­денных прототипов языка, которые после рождения лишь разверты­ваются под влиянием речевых воздействий (N. Chomsky, 1957 и др.), не получили экспериментального подтверждения. Большинство круп­нейших лингвистов считают, что в качестве врожденных задатков речи можно рассматривать лишь некоторые особенности работы слухового анализатора, например способность к большему или меньшему запе­чатлению слуховой информации, к более или менее быстрому овладе­нию речью как таковой, но отнюдь не какие-то врожденные безуслов­ные речевые рефлексы, которые после рождения только проявляются под влиянием речевых воздействий.

Речевой слух — это фонематический слух, т. е. способность к анали­зу и синтезу речевых звуков, к различению фонем данного языка.

Каждый язык (русский, английский, немецкий и др.) характеризу­ется своим набором фонематических признаков, которые создают зву­ковую структуру языка, т. е. имеет свою фонематическую систему. Фонемами обозначаются совокупности звуковых различительных признаков языка, сочетания определенных признаков звуков речи, которые позволяют различать слова данного языка. Фонемы — это различительные единицы звукового строя языка. Таким образом, в каж­дом языке одни звуковые признаки выступают как смысло-различи­тельные, а другие — как несущественные с точки зрения смысла слов.

В русском языке фонемами являются:

Таким образом, смена гласных или их ударности и смена согласных, различающихся по одному или но нескольким признакам — по их звонкости (глухости) или твердости (мягкости), — меняет смысл русско­го слова. Умение различать эти звуковые признаки и называется рече­вым, или фонематическим слухом — по отношению к русскому языку.

Фонематический слух формируется у ребенка в процессе его обуче­ния пониманию устной речи как первичная форма речевой деятельно­сти. Овладение фонематическим строем языка предшествует другим формам речевой деятельности: устной речи, письму, чтению,— поэто­му фонематический слух является основой всей сложной речевой си­стемы. Ранняя потеря слуха (или врожденная глухота) ведет у детей к недоразвитию всей речевой системы (глухонемоте) в отличие от ран­ней потери зрения, которая не ведет к речевым расстройствам. Таков нормальный ход формирования родного языка. Овладение иностран­ным языком подчиняется иным законам. Однако и в этом случае слу­ховая афферентация является базальной для овладения разговорной речью. По мере овладения иностранным языком человек учится его слышать, так как у него формируется фонематический слух но отно­шению к данному языку.

Речевой, или систематизированный, слух — весьма сложное обра­зование. Существуют два уровня восприятия звукового состава речи (А. Р. Лурия, 1962, 1968, 1975 и др.). Один из них характеризуется как уровень имитации звуков, не требующий отнесения их к определен­ным буквам, т. е. речевой квалификации звуков. При имитации звуков речи латентные периоды речевых ответов равны приблизительно 200 мс. Это очень быстрые ответы, если учесть, что время простой дви­гательной реакции в условиях, когда нет никакой проблемы выбора, равно 150-180 мс. Когда же стоит задача не просто воспроизводить звуки, а относить их к определенным звукам речи (буквам или катего­риям), то латентные периоды ответов резко возрастают. Испытуемо­му требуется 400 мс и больше, чтобы определить тот или иной звук речи как букву. В этом случае восприятие звуков осуществляется на фонематическом уровне — в форме квалификации звуков.

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22-го полей) левого по­лушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т. е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.

41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля слухового анализато­ра, но классификации А. Р. Лурия, входят в зону Т₁ при поражении которой возникает сенсорная афазия. Описанию случаев поражения этой зоны вследствие огнестрельного ранения посвящена монография А. Р. Лурия «Травматическая афазия» (1947). Основанием для выде­ления этой зоны послужил анализ 800 случаев травматической афа­зии (рис. 40, А).

В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» — по имени немецкого невролога, впервые в 1874 году опи­савшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие пора­жения этой зоны (С. Wernieke, 1874).

Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумлен­ную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколь­ко людей), т. е. речь в усложненных условиях. Особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. Так, слово «голос» они слышат как «колос», «холост», «колоз» и т. п., так как зву­ки «г—к—х» и «с—з» они не различают; слова «забор—собор—запор» звучат для них как одинаковые. Дефект понимания устной речи явля­ется центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, т. е. вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.

В грубых случаях у больных отсутствует активная спонтанная уст­ная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные но своему звуковому составу слова или набор звуков. Иногда они правильно произносят только привычные слова. Как правило, они заменяют одни звуки дру­гими. Эти замены носят название литеральных парафазий (замена од­ного звука или буквы другим). Реже встречаются вербальные пара­фазии (замена одного слова другим). Для сенсорной афазии более характерны не вербальные, а литеральныс парафазии, так как при этой форме афазий распадается первичный звуковой состав слова, т. е. вос­приятие тех элементов (звуков), из которых оно складывается.

У больных с сенсорной афазией резко нарушено письмо под дик­товку, потому что для них неясен образец, который подлежит написа­нию; у них резко затруднено повторение услышанных слов; нарушено также и чтение, поскольку нет контроля за правильностью своей речи. Иными словами, вследствие нарушения фонематического слуха распадается вся речевая система. В то же время у больных с сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранна артику­ляция, им доступны любые оральные движения (по образцу).

В клинике локальных поражений головного мозга нередко встреча­ются стертые формы сенсорной афазии, когда для выявления сенсор­ного дефекта требуются специальные усложненные (сенсибилизиро­ванные) пробы. К их числу относятся пробы на категоризацию звуков, на отчуждение смысла слов, на подсказку слов, на письмо под диктов­ку слов с оппозиционными фонемами и др. (см. Приложение).

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора (рис. 40, Б). Это верхние отделы 21-го и частично 37-го полей, которые А. Р. Лурия относит к зоне Т₂. Акустико-мнестическая афазия как самостоятельная форма афазии впервые описана А. Р. Лурия (1947). Раньше она обозначалась как амнести­ческая афазия. Некоторые авторы продолжают употреблять это назва­ние до сих пор («Clinical Neuropsychology», 1993 и др.).

При акустико-мнсстической афазии фонематический слух остает­ся сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного язы­ка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вслед­ствие грубого нарушения слухоречсвой памяти.

Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъяв­лении на слух десяти слов, не связанных между собой по смыслу, шесть-семь слов (7±2). «Магическая» цифра 7, как известно, опреде­ляет объем оперативной кратковременной памяти (в том числе и слу­хоречевой). У некоторых людей объем кратковременной слухорече­вой памяти достигает десяти-двенадцати слов, а иногда и больше.

У больных с акустико-мнсстической афазией объем слухоречсвой памяти снижается до трех, а иногда и до двух элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить длин­ную фразу, возникает вторичное — из-за слабости слухорелевых следов непонимание устной речи, поскольку ее понимание в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения. Трудности понимания устной речи могут возникнуть у таких больных и в других усложненных условиях, связанных с объемом и/или скоростью рече­вого сообщения.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной уст­ной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий и др., т. е. нарушения речи амнестического типа. Их речь характеризуется скуд­ностью, частыми пропусками слов (обычно существительных). Цент­ральным симптомом является снижение объема запоминания, прояв­ляющееся в различных пробах. В опытах на повторение и сохранение серий слов у больных наряду со снижением объема воспроизведения, как правило, нарушается и порядок воспроизведения, поскольку со­хранение последовательности слов также зависит от состояния мне­стических процессов.

Вследствие акустико-мпестической афазии у больных снижается ско­рость переработки словесной информации. Для правильного воспро­изведения образца (слова, слога или буквы) им требуется предъявлять задание медленно и с небольшими интервалами, так как в противном случае может возникнуть уже вторичное забывание материала. Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала от­ражают усиление процессов ретроактивного и проактивного тормо­жения следов (А. Р. Лурия, 1968б, 1974а, 1975а, 1976 и др.).

Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только последнее слово «кот»). Это торможение, на­правленное в ряду речевых элементов (слов, слогов, букв) «назад».

Феномен проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последователь­ного материала кроме одного-двух первых слов. (Так, при предъявле­нии той же серии слов больной повторяет только первое слово «дом»). Это торможение, направленное в ряду речевых элементов (слов, сло­гов, букв) «вперед».

Для больных с акустико-мпестической афазией характерны явле­ния словесной реминисценции — лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления.

Все эти феномены отражают нарушения работы слухоречевой сис­темы па мнсстическом уровне. Физиологические механизмы этих на­рушений изучены пока недостаточно. Предполагается, что одним из них является механизм «уравнивания интенсивности следов», в связи с чем и новые, и прежние («побочные») следы воспроизводятся с рав­ной вероятностью (А. Р. Лурия и др., 1967).

Нарушения нейродинамичсских процессов в слухорсчевой системе четко проявляются во всех формах речевой деятельности: в устной активной речи, при повторении слов, письме под диктовку и др.

Следует отметить, что больные и с сенсорной, и с акустико-мпести­ческой афазией активно используют в своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровож­даются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной сте­пени компенсирует речевой дефект.

Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к разви­тию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена.

Другое афферентное звено речевой системы — зрительное. Пора­жение этого звена приводит к другим речевым расстройствам.

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся ниж­ние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности по­лушария и задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхностях мозга. В классической неврологии эта форма афазий носит название номинативной амнестической афазии (или оптической амнезии). Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, при которой больные неспособны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений — зрительных образов слов.

В исследованиях А. Р. Лурия (1975 и др.) и его сотрудников (Е. Н. Кок, 1967; Л. С. Цветковой, 1985 и др.) установлено, что в этих случаях рас­падается преимуществе!ню зрительно-мнестическое звено речевой си­стемы, связи между зрительными образами слов и их наименованиями.

В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать» и т. п.). В описаниях нет чет­ких зрительных образов, это обычно попытка охарактеризовать функ­циональное назначение предмета.

У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они хорошо ориентиру­ются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них часто нарушена способность изображать объекты. Специальное изучение их рисунков показало, что в ряде случаев они не могут нари­совать даже элементарные предметы (например, стол, стул, дом и т. н.), что доступно любому здоровому человеку, не имеющему специальных художественных способностей и не обученному рисованию. Этот де­фект связан с нарушениями зрительных образов и входит в один ком­плекс симптомов вместе с расстройством называния предметов. Боль­ные могут копировать рисунки, но нс могут рисовать предметы по инструкции, т. е. но памяти (А.Р. Лурия, 1962). Болес грубо у этой ка­тегории больных страдает называние объектов при относительной лег­кости называния действий (А. Р. Лурия, 1947, 1962; «Проблемы афа­зии…​», 1975, 1979 и др.).

Нарушение называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом; другие речевые функции страдают при этом вторично.

В целом, в соответствии с классификацией А. Р. Лурия, амнести­ческая афазия встречается в двух формах: в виде акустико-мнестической и оптико-мнестической афазии.

Очаги поражения в пределах левого полушария (у правшей), рас­положенные ниже, сопровождаются более грубыми нарушениями зри­тельного звена речевой системы. При поражении нижних отделов коры затылочных (или затылочно-теменных) областей левого полу­шария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв (опти­ческая литеральная алексия), либо целых слов (оптическая вербальная алексия) (рис. 41). В основе этого расстройства лежит нарушение зри­тельного восприятия букв или слов. Таким образом, нарушение чте­ния в этом случае входит в синдром гностических расстройств. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария (у прав­шей) нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефек­та. Реже встречается правосторонняя оптическая алексия.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблени­ем) кинестетического афферентного звена речевой системы.

Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов те­менной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примыка­ющего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры (рис. 40, В). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая аф­ферентация (речевые кинестезии), т. е. возможность появления чет­ких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит какое-либо слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формирова­нии речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов) у взрослого. Существует четкая связь между артикуляцией и слуховым восприятием; это, в частности, было установлено при анализе письма детей под диктовку. Если у де­тей, которые только обучаются грамоте, затруднить нормальную ар­тикуляцию (например, попросить их открыть рот или зажать язык зубами), то у них резко возрастает количество ошибок, потому что артикуляция необходима для анализа звукового состава слов, особенно у детей (А. Р. Лурия, 1947, 1962).

В результате можно констатировать, что на первых этапах форми­рования речи связь звукового и артикуляционного анализа слов про­слеживается очень четко.

Па важную роль кинестетической речевой афферентации в нор­мальном функционировании всей речевой системы указывают данные изучения последствий поражения ее кинестетического афферентного звена. При выпадении артикуляционного звена речевой системы кинестетической основы речи — нарушается вся речевая система в це­лом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими (но типу литеральных парафазий) вследствие трудно­стей дифференциации близких артикулом (т. е. артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по ар­тикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков обра­зуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другие звуки заднеязычные — образуются при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Звуки каждой из этих групп, различные по звуковым характеристикам, произносятся с помощью близких арти­ку лем. При снижении способности к дифференциации артикулом возникает феномен смешения этих звуков (внутри каждой группы).

Больные с поражением нижних отделов теменной области коры лево­го полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, напри­мер, слово «халат» как «хадат», слово «слон», как «енол» или «слод» и т. и. Нарушение произношения слов является первичным симпто­мом поражения речевой системы, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается афферентное кинесте­тическое звено речевой моторики. Эти нарушения отчетливо прояв­ляются при письме (рис. 42, А, Б).

Важно отмстить, что такие больные не только неправильно произ­носят близкие артикулемы, т. е. сходно артикулируемые слова, но и неправильно воспринимают их. Это объясняется тем, что артикуля­торные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринима­ющими височными зонами. Поэтому поражение нижнетеменной коры ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Кинестетическая моторная афазия впервые описана А. Р. Лурия как особая форма моторной афазии. Раньше предполагалось, что су­ществует только одна форма моторной афазии. Некоторые авторы до сих пор придерживаются этой точки зрения. Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстрой­ствами. Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого ар­тикуляторного аппарата.

У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис. У них затруднено произвольное выпол­нение разных оральных движений по инструкции, а также по показу. Например, больной не может надуть одну или обе щеки, высунуть язык, облизать губы и т. п. Эти движения не входят в состав речевой деятельности, они более просты, примитивны, тем не менее часто и такие движения распадаются вследствие общих трудностей произ­вольного управления оральным аппаратом. Однако нередко афферент­ная моторная апраксия протекает на фоне полностью сохранного орального нраксиса. В этих случаях страдает управление лишь более сложными артикуляторными движениями. Нарушения только ораль­ного нраксиса при сохранности речевой моторики наблюдаются при поражении нижнетеменных отделов правого полушария (у правшей).

Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией проявляются в разных заданиях, например в зада­нии повторить определенные звуки речи (несколько гласных звуков). Быстрое повторение гласных звуков обычно выявляет артикуляцион­ные дефекты даже у больных с тонкими симптомами моторной аффе­рентной афазии.

Еще большие трудности возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулом, а также слов с сочетанием согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «пространство», «тротуар» и др.). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, чувству­ют свою ошибку, по их язык как бы не подчиняется их волевым усилиям.

При афферентной моторной афазии вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются и другие формы речи. Как уже говори­лось выше, у подобных больных нарушено письмо (как самостоятель­ное, так и под диктовку), причем даже при тонком речевом дефекте затруднение артикуляции ведет к ухудшению написания слов. Чтение вслух хорошо упроченных (привычных) слов более сохранно, но слож­ные слова так же, как и в активной устной речи, произносятся невер­но, с литеральными заменами.^[13]

Семантическая афазия (или так называемая семантическая афа­зия — по А. Р. Лурия) возникает при поражении зоны ТРО (temporalis-parictalis-occipitalis) — области коры, находящейся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга: 37-го и частично 39-го полей слева (рис. 40, Г). Зона ТРО относится к третичным областям коры, или к заднему ассоциативному комплексу. Название «семантическая афазия» А. Р. Лурия считал неудачным, так как в этом случае распада­ется не вся речевая семантика, а лишь строго определенные семанти­ческие категории; в связи с этим А. Р. Лурия нередко обозначал ее «так называемая семантическая афазия» (А. Р. Лурия, 1962, 1975а, б и др.). Поскольку речевая семантика в той или иной степени страдает при любой форме афазий, обозначение ее как семантической неправильно и по существу. Тем не менее это название вошло в литературу. Долгое время нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались как интеллектуальный дефект. Так, К. Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций, или общее снижение «абстрактной установки» (К. Goldstein, 1927). Таким образом, считалось, что это нарушение характеризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако при специальном ана­лизе этого дефекта А. Р. Лурия удалось доказать, что нарушения у этих больных отнюдь не распространяются на любые интеллектуальные операции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций.

Оказалось, что в этих случаях страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновремен­ный симультанный анализ и синтез явлений, т. е. когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений.

Определяя основной дефект, характерный для больных с семанти­ческой афазией, А. Р. Лурия отмечал, что у них страдают симультан­ный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Данный фактор также можно отнести к афферентным, но он, безусловно, имеет более сложную при­роду. чем все предыдущие, и связан с целым комплексом афферента­ций, опосредующих у человека пространственные (гностические) и «квазипространственные» (интеллектуальные) функции.

Больные с семантической афазией не понимают многих граммати­ческих конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. Это следующие конструкции.

Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций (акалькулией), которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В еди­ный синдром вместе с семантической афазией входят также наруше­ния наглядно-образного мышления и конструктивного нраксиса.

Изучение расстройств понимания определенных грамматических конструкций при «так называемой семантической афазии» представляет большой интерес для современной лингвистики, поскольку помогает понять сущность тех вербально-логических операций, которые их объе­диняют, и тем самым вскрыть закономерности построения языка.

Итак, все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях раз­ного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентации (пространственной и «квазипространственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синтеза.

Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эффе­рентных звеньев речевой системы.

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны) 44-го и частично 45-го полей (рис. 40, Д). Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазий нередко называется афазией Брока.

При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова, и целые фра­зы). Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или со­четание слов). Этот словесный стереотип («эмбол») «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с раз­ной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль. При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. В таких случаях звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, нет и четко выра­женной оральной апраксии. Однако страдает собственно двигатель­ная (или кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи А. Р. Лурия (1947, 1962, 1973, 1975 и др.) описывал как нарушение акинетической мелодии речевого акта. Дан пая форма афазий вхо­дит в синдром премоторных нарушений движений (кинетической ап­раксии), когда центральным дефектом являются трудности переклю­

чения с одного движения на другое, т. е. невозможность выполнения серийных двигательных актов. Существует большое сходство между нарушениями речевой моторики и нарушениями движений рук, кото­рые возникают при поражении премоторной области левого полуша­рия мозга (у правшей). В этих случаях нарушения как речевой, так и мануальной моторики характеризуются двигательными персевераци­ями, инертным повторением движений.

При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому — возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это — генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии.

Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) ока­зывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элемен­тов. Даже при тонких, стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов (тина скороговорок и т. п.).

Нарушения плавного протекания активной устной речи (дефекты се автоматизирован пости) приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности: письма, чтения и даже понимания речи (при определенных сенсибилизированных условиях). Как известно, зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структу­рами мозга, и эти области работают вместе как единая система. Поэтому поражение зоны Брока отражается и на работе височных структур левого полушария, что приводит к трудностям восприятия устной речи (вторичный симптом).

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие фор­мы афазий, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного (кине­тического) аспекта речи.

Динамическая афазия связана с поражением областей, расположен­ных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока спереди и сверху (рис. 40, Е). Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отде­лов коры конвекситальной поверхности левого полушария (у правшей) приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 году под названием «дефекта речевой инициативы».

Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не вы­сказываются. Нa вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдель­ные слова вопроса. В то же время у этих больных нет нарушений рече­вой моторики, понимание устной речи также достаточно сохранно.

Сначала было принято считать, что этот дефект — проявление об­щей адинамии, характеризующей всю психическую деятельность таких больных, в том числе и речевую сферу, и не является самостоя­тельной формой афазий. Однако А. Р. Лурия (1947, 1962 и др.) впер­вые доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий.

Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие на­рушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы (например, расска­зать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. И уже совсем недоступно для них написать сочине­ние на заданную тему (или рассказать его).

Один из методов, выявляющих этот дефект, — это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5-7) однотип­ных предметов (например, красного цвета, кислых, острых и т. п.) или перечислить животных, обитающих на севере, и т. п. В этих случаях больные могут назвать 1-2 предмета и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Нередко при выполнении заданий типа «назовите семь красных предметов» больные называют только те, которые находятся непосредственно перед ними («Красная книга, красная кофточка». — «Еще?» — «Красная кофточка». — «Еще?» «Красная кофточка» и т. д.). Особенно плохо такие больные актуализи­руют слова, обозначающие действия. Если им предлагается вспомнить несколько существительных, а затем несколько глаголов, то оказыва­ется, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола (или 1-2). Эта диссоциация, характерная для больных с динамической афазией, противоположна той, которая наблюдается у больных с оптико-мнестической («амнестической номинативной») афазией, когда больным труднее актуализировать существительные, чем глаголы.

Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказыва­ния, связана прежде всего с дефектами внутренней речи. Для нор­мальной внутренней речи, как известно, характерна предикатив­ность. Согласно Л. С. Выготскому (I960), внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых» (не обязательно глаголов). У больных с динамической формой афазий предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла выс­казывания (Н.И. Жинкин, 1964; А.Н. Соколов, 1968; А.А. Брудный, 1974; А. Р. Лурия, 19756 и др.). По данным Т. В. Ахутиной (1975, 1989б), трудности речевого высказывания у таких больных связаны с наруше­ниями не только внутренней речи как внутренней программы выска­зывания, но и процесса реализации этой программы во внешней речи.

Больным с динамической афазией свойственны нарушения грам­матической и синтаксической организации речи («Проблемы афа­зии…​», 1975, 1979; Л. С. Цветкова, Ж. М. Глозман, 1978; «Афазия», 1984; Т. В. Ахутина, 19896; Ж. М. Глозман, 1996 и др.). Аграмматизм у них проявляется в виде пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутости коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в имени­тельном падеже и др.

Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности (устной и письменной), отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.

В целом, согласно классификации А. Р. Лурия, существует пять афферентных и две эфферентные формы афазий. Каждая из этих двух типов афазий связана с нарушением соответствующего фактора (аф­ферентного или эфферентного) и характеризуется своим «набором» нейропсихологических симптомов.

Два типа речевых афазических расстройств выделяет и нейролинг­вистический подход к изучению афазий, составляющий особое на­правление в афазиологии. А. Р. Лурия, анализируя проблему афазий с позиций нейролингвистики, выделил две основных группы афазиче­ских расстройств. К первой он относил афазии, связанные преимущественно с распадом парадигматических основ речи, т. е. с распадом ко­дов языка (фонематических, артикуляционных, зрительных, про­странственных). Это афазии, возникающие при поражении коры сред­не-задних отделов левого полушария (у правшей). Ко второй группе афазии, связанные преимущественно с нарушением синтагматической организации речи, т. е. с трудностями построения фразы, высказывания. Это «передние» афазии, которые появляются при поражении коры пе­редних отделов левого полушария (А.R. Luria, 1964; А. Р. Лурия, 1975б, в, 1979) (рис. 43, А, Б). Нейролингвистическое направление в изучении афазий открывает новые возможности для анализа как структурных особенностей языка, так и особенностей нарушений речи при локальных поражениях мозга.

Особое место в нейропсихологии занимает проблема псевдоафазий, возникающая в связи с тем, что в последнее время началось весьма интенсивное исследование функций глубоких структур мозга. Было обнаружено, что ряд глубоких подкорковых структур имеет непосред­ственное отношение к речевым процессам. В частности, к их числу от­носятся некоторые ядра таламуса, при поражении которых (или при воздействии на них очага, расположенного вблизи) возникает особая форма речевых нарушений, не похожая ни на одну из форм афазий.

Как известно, вентролатеральные ядра таламуса являются частой «мишенью» стереотаксических операций, которые производятся при лечении паркинсонизма (В.М. Смирное, 1976; Н.Н. Бехтерева, 1980 и др.).

При воздействии на эти ядра таламуса левого полушария мозга одновременно с уменьшением моторных дефектов (гиперкинезов) возникают изменения в речевой сфере. Сразу после операции у таких больных наблюдаются симптомы речевой адинамии — в активной и повторной речи. Снижается объем слухоречсвой памяти, иногда воз­никают трудности в понимании речи, особенно при увеличении объе­ма речевого материала. Эти симптомы неустойчивы, колеблются и вско­ре подвергаются обратному развитию. Подобный набор симптомов не свойствен ни одной форме афазий, что и дало основание А. Р. Лурия отнести эти речевые нарушения к псевдоафазическим.

Псевдоафазические дефекты речи могут возникнуть и при опухо­лях или сосудистых очагах поражения, располагающихся в глубине левого полушария (в средних его отделах) и не затрагивающих кору больших полушарий. В этих случаях возможны явления вторичной дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону». Однако эти нарушения речи протекают атипично, часто — в смешан­ной форме. Особый тин речевых расстройств составляют явления ано­мии и дисграфии, которые возникают при пересечении мозолистого тела вследствие нарушения межполушарного взаимодействия. Эти дефекты также не входят в группу афазий. Они проявляются лишь в особых условиях (при назывании объектов, которые ощупываются левой рукой или «воспринимаются» правым полушарием посредством зрения или слуха) и не распространяются на все виды речевой дея­тельности, как в случае афазических расстройств.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полуша­рия мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также про­текают но иным законам, чем афазии. Эти нарушения более стертые и в большей мере касаются слухоречсвой памяти, а не других аспектов речи, что связано с иной мозговой организацией речевых процессов в детском возрасте.

Роль правого полушария в мозговой организации речи (у правшей) будет обсуждаться в гл. 18.

Памятью называется сохранение информации о раздражителе пос­ле того, как его действие уже прекратилось.

Это общее определение памяти подходит к самым различным ее проявлениям. В настоящее время различают память как биологиче­скую функцию и намять как функцию психическую (или нервно-пси­хическую).

Все биологические системы характеризуются наличием механизмов памяти, т.е. обладают определенными нервными аппаратами, которые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Эти четыре самостоятельные фазы, выделяемые в процессах памяти как в биологических, так и в более сложных — психических системах, являются всеобщими.

Память как биологическая функция — это прежде всего память фи­логенетическая, или наследственная, которая определяет строение каждого организма в соответствии с историей его вида. Биологическая память существует не только в филогенетической, но и в онтогенети­ческой форме. К последней относятся, например, явление иммуните­та, приобретаемого в процессе онтогенеза, и многие другие явления, протекающие на элементарных — физиологическом и даже клеточном уровнях. Память как психическая функция тоже относится к онтогене­тической памяти.

Основными характеристиками памяти как биологической и психи­ческой функции являются:

По мнению Е. Н. Соколова (1974, 1997), разные биологические сис­темы четко различаются но этим параметрам. Многие биологические системы памяти характеризуются слабым развитием и даже отсутстви­ем механизмов считывания и воспроизведения. У человека, обладаю­щего сложными формами мнсстической деятельности, эти две фазы (считывания и воспроизведения) развиты в максимальной форме. Однако именно механизмы считывания и воспроизведения следов яв­ляются наиболее ранимыми при разных патологических состояниях (в том числе и при локальных поражениях мозга).

По длительности процессы памяти подразделяются на три категории.

Предполагается, что в основе этих видов памяти лежат разные ме­ханизмы (физиологические, структурные и др.).

Память как психическая функция помимо перечисленных парамет­ров характеризуется еще рядом других.

Во-первых, процессы памяти можно характеризовать с точки зре­ния их модальности. Мнестические процессы могут протекать в раз­ных анализаторных системах; соответственно, выделяют разные модально-специфические формы памяти:

Существует также аффективная, или эмоциональная, память, или намять на эмоционально окрашенные события. Разные формы памяти характеризуют работу различных систем и имеют отношение к раз­ным модальностям или качеству раздражителя.

Во-вторых, это уровень управления или регуляции м нести чески ми процессами. Как и все другие высшие психические функции, намять характеризуется произвольным и непроизвольным уровнями реали­зации (запоминания и воспроизведения материала), т. е. существует произвольная и непроизвольная память. Именно в произвольной фор­ме память выступает как особая мнестическая деятельность.

В-третьих — это характеристика памяти с точки зрения ее семан­тической организации. Согласно этому параметру, память подразде­ляется на неосмысленную (механическую) и семантически организо­ванную (семантическую). Эти три основных параметра характеризуют процессы памяти у человека.

В нейропсихологии лучше всего исследована намять как произволь­ная мнестическа я деятельность, которая, как и всякая другая произ­вольная психическая деятельность, имеет определенную структуру. Она включает в себя:

Можно выделить и некоторые специфические закономерности, ко­торые характеризуют произвольную мнестическую деятельность как таковую.

Непроизвольное запоминание материала характеризуется своими закономерностями. Существует ряд факторов, от которых зависит лучшее или худшее непроизвольное запоминание материала.

Эти закономерности мнсстической деятельности хорошо изучены в общей психологии.

Закономерности нарушений непроизвольного запоминания, наблюдающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, начали особенно подробно изучаться в связи с интересом к проблеме межпо­лушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия.

Нейропсихология памяти как специальный раздел нейропсихоло­гии когнитивных процессов стала интенсивно разрабатываться лишь в 60-70-е годы XX века, хотя описания различных форм нарушений (и аномалий) памяти при разных патологических состояниях в кли­нической литературе довольно многочисленны.

Нарушения памяти бывают чрезвычайно разнообразными. В качестве особых форм аномальной памяти в клинической литературе описаны не только ослабление или полное выпадение памяти, но и ее усиление.

Гипомнезия, или ослабление памяти, может иметь различное проис­хождение. Опа может быть связана с возрастными изменениями, или быть врожденной, или появиться как следствие какого-либо мозгово­го заболевания (склероза мозговых сосудов и др.). Такие больные, как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти.

Как самостоятельные нарушения памяти описаны парамнезии (лож­ные узнавания) — особые состояния, когда человек испытывает ощу­щение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами. Это об­маны памяти, связанные с изменениями состояния сознания, хорошо известны в психиатрии и описаны как состояния «дежа вю» (deja vu).

Одной из аномалий памяти является гипермнезия — обострение па­мяти, резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними нормальными показателями. Известны случае врожденных гипермнезий. Один из них описан А. Р. Лурия в «Маленькой книжке о большой памяти» (1968), где рассказывается о человеке с исключительной механической памятью, основанной на тесном взаимодействии разных видов ощущений (синестезиях). Воз­можны гипермнезии и при локальных поражениях мозга, например при гипофизарных очагах, воздействующих на срединные структуры мозга.

Особый тип аномалий памяти составляют амнезии (значительное снижение или отсутствие памяти). Среди разного рода амнезий само­стоятельную группу составляют амнезии (или нарушения памяти), возникающие при локальных поражениях мозга.

Следует отметить, что нарушения памяти (как и нарушения внима­ния) при локальных поражениях мозга длительное время расценива­лись как общемозговые симптомы, не имеющие локального значения. Считалось, что у всех больных, независимо от локализации очага по­ражения, наблюдаются симптомы ослабления или нарушений памя­ти. Действительно, нарушения памяти очень широко представлены в клинике локальных поражений мозга и наблюдаются в той или иной степени почти у каждого больного.

Нейропсихологические исследования нарушений памяти, прове­денные А. Р. Лурия и его сотрудниками, показали, что мозговая орга­низация мнестических процессов подчиняется тем же законам, что и другие формы познавательной психической деятельности, и разные формы и звенья этой деятельности имеют различные мозговые ме­ханизмы (А.Р. Лурия, 1962, 1974д, 1976; Н.К. Киященко и др., 1975; Ю.В. Микадзе, 1979; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, 1982; С. Б. Буклина, 1998 и др.).

Были выделены два основных типа нарушении памяти, а также осо­бый тип нарушений, который можно обозначить как нарушение мнестической деятельности (или псевдоамнезия).

К первому типу относятся модально-неспецифические нарушения памяти. Это целая группа патологических явлений, неоднородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление информации любой модальности. Модально-нсспецифичсские нарушения памяти возникают при поражении разных уровней срединных неспецифических структур мозга.

В зависимости от уровня поражения неспсцифичсских структур модально-неспецифичсскис нарушения памяти носят разный харак­тер. При поражении уровня продолговат ого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон—бодрствование». Эти нарушения памяти характерны для трав­матических поражений мозга и описаны в клинической литературе как ретроградная и антероградная амнезия, сопровождающая травму. В нейропсихологии эта форма нарушений памяти изучена сравнительно мало. Лучше всего изучены мнестичсские расстройства, связанные с поражением диэнцефального уровня (уровня гипофиза). Гипофизарные заболевания, весьма частые в нейрохирургической клинике, долгое время считались с точки зрения нейропсихологии бессимптомными. Однако при тщательном изучении у этой категории больных были об­наружены отчетливые нарушения памяти, имеющие ряд особенно­стей. Прежде всего, у таких больных существенно больше страдает кратковременная, а недолговременная намять. Кратковременная на­мять, или намять на текущие события, у них очень ранима. В то же время даже при грубых нарушениях памяти мнсстический дефект связан не столько с самим процессом запечатления следов, сколько с плохим их сохранением в связи с усиленным действием механизмов интерференции (т. е. воздействия на следы побочных раздражителей), что и является причиной повышенной тормозимости следов кратко­временной памяти.

При запоминании словесного, зрительного, двигательного или слу­хового материала введение интерферирующей деятельности на стадии кратковременной памяти приводит к резкому ухудшению последу­ющего воспроизведения материала. Посторонняя деятельность, пред­ложенная таким больным сразу же после предъявления материала, как бы «стирает» предшествующие следы. Изучению механизмов интер­ференции следов у больных с поражением срединных диэнцефальных неспецифичсских структур мозга был посвящен цикл исследований А. Р. Лурия (1974а, 1976) и его сотрудников (Н.К. Каященко, 1973; Л. Т. Попова, 1973 и мн. др.), в которых подробно проанализированы особенности нарушений памяти у данной категории больных. Иссле­довались два типа интерференции: гомогенная и гетерогенная.

Гомогенной называется интерференция, при которой в качестве «помех» также используется деятельность запоминания, но уже дру­гого материала. Например, больному предлагается для запоминания 3-4 слова. После их повторения ему предлагается запомнить другие 3-4 слова. После того как больной правильно воспроизводит вторую группу слов, его просят воспроизвести первую группу. Именно в этих условиях, когда запоминаются две группы слов (т. е. когда интерфе­рирующим фактором выступает та же мнестическая деятельность), возникает наиболее отчетливый феномен тормозимости следов (слов первой группы — словами второй группы).

При гетерогенной интерференции в качестве «помехи» использует­ся другая — нем нести ческая — деятельность (например, счет в уме, чтение и др.). В этих случаях следы запечатлеваются лучше, однако тоже оказываются весьма ранимыми по сравнению с фоновыми дан­ными (при «пустой паузе»).

Таким образом, диэнцефальный уровень поражения мозга характе­ризуется нарушениями преимущественно кратковременной памяти, ее повышенной ранимостью, подверженностью следов явлениям ин­терференции (особенно гомогенной).

Другой особенностью этого типа нарушений памяти является повы­шенная реминисценция следов, т. е. лучшее воспроизведение материала при отсроченном (на несколько часов или даже дней) воспроизведе­нии материала но сравнению с непосредственным воспроизведением.

Это пока еще недостаточно хорошо изученное явление в определен­ной степени присуще и здоровым людям. Однако у больных с поражени­ем диэнцефальной области оно проявляется более отчетливо, что связа­но, по-видимому, с нарушениями ней роди нам и ки следовых процессов.

К модально-неспецнфическим нарушениям памяти приводит и пора­жение лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндали­ны и др.). К ним относятся описанные в литературе случаи нарушений памяти, которые обозначаются как корсаковский синдром. У больных с корсаковским синдромом практически отсутствует память на текущие события. Они по несколько раз здороваются с врачом, хотя он только что был в палате, не могут вспомнить, что они делали несколько ми­нут тому назад и т. н. Это грубый распад памяти на текущие события. В то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются сле­ды долговременной памяти, т. е. памяти на далекое прошлое. Такие больные сохраняют и профессиональные знания. Они помнят, напри­мер, что с ними было во время войны, когда и где они учились и т. н. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппо­кампальных структур обоих полушарий. Однако даже одностороннего поражения области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных нарушений кратковременной памяти. Особую форму корсаковского синдрома составляют нарушения памяти в сочетании с нарушениями сознания, что нередко встречается при психических за­болеваниях.

Специальное изучение больных с корсаковским синдромом в кли­нике локальных поражений мозга показало, что в целом логика нару­шений памяти у данной категории больных та же, что и у больных с поражением диэнцефальной области мозга, т. е. непосредственное за­печатление и воспроизведение материала оказалось у них отнюдь не таким плохим, как это можно было предположить (А.Р. Лурия, 1974а, 1976). Больные иногда могли правильно воспроизвести 4-5 элемен­тов ряда (например, 4-5 слов из 10) после первого их предъявления. Однако достаточно было пустой паузы (не говоря уже о гомо- и гетеро­генной интерференции), чтобы следы «стирались». Здесь фактически наблюдалась та же картина, что и у больных с диэнцефальными пора­жениями мозга, но в более обостренном виде. В этих случаях следы еще в большей степени оказывались подверженными влиянию различ­ных «помех» (рис. 44, А,Б). Это первая особенность нарушений памя­ти у данной категории больных.

Вторая особенность связана с процессами компенсации дефекта. Клинические наблюдения показали, что при диэнцефальных пораже­ниях запоминание материала улучшается, если больной особенно за­интересован в результатах исследования или если материал орга­низуется в семантически осмысленные структуры. Таким образом, у этих больных существует определенный резерв компенсации дефек­та. У больных с корсаковским синдромом этот резерв практически от­сутствует. Повышенная мотивация или обращение к семантическому структурированию материала не приводят у них к заметному улучше­нию запоминания. Следует отмстить, что у таких больных нередко наблюдаются и конфабуляции (тонкие симптомы нарушения созна­ния), так что нарушения памяти протекают у них в ином синдроме. В целом, однако, это те же модально-неспецифическис нарушения па­мяти, подвержен ной влиянию интерференции, как и у больных с диэнцефальными поражениями мозга.

Следующая форма модально-песпецифичсских нарушений мнестической деятельности связана с поражением медиальных и базальных отделов лобных долей мозга, которые нередко поражаются при анев­ризмах передней соединительной артерии. В этих случаях возника­ют относительно узко локальные зоны поражения, что и позволяет изучать их симптоматику. Именно такая группа больных изучалась А. Р. Лурия, А. Н. Коноваловым и А. Я. Подгорной (1970) для оценки роли медиальных отделов мозга в мнестических процессах.

Базальные отделы лобных долей мозга сравнительно часто пора­жаются опухолями разной этиологии, что также дает возможность исследовать нейропсихологические проявления этих поражений. Не­редко наблюдаются смешанные медиобазальные очаги поражения. У таких больных возникают нарушения памяти в целом также но модально-неспсцифическому типу в виде преимущественного наруше­ния кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются и рас­стройства семантической памяти, или памяти па логически связан­ные понятия. Они смыкаются с нарушениями сознания но типу конфабуляций, которые также нередко наблюдаются у таких больных, особенно в острой стадии заболевания.

Расстройства семантической памяти проявляются прежде всего в нарушении избирательности воспроизведения следов, например в трудностях логического последовательного изложения сюжета только что прочитанного больному рассказа, басни (или какого-либо другого логически связного текста), в легком соскальзывании на побочные ассоциации. В заданиях на повторение серии слов такие больные об­наруживают «феномен привнесения новых слов», т. е. тех, которых не было в списке, слов-ассоциаций (смысловых или звуковых). Неустойчивость семантических связей у подобных больных проявляется не только в заданиях на запоминание логически связного материала (сло­весного, наглядно-образного), но и при решении разного рода интел­лектуальных задач (на аналогии, определение понятий и др.). У этой категории больных страдают и процессы опосредования запоминае­мого материала (например, с помощью его семантической организа­ции), что также является особенностью нарушений памяти при медио­базальных поражениях лобных долей мозга.

Ко второму типу мнестических дефектов, встречающихся в клинике локальных поражений головного мозга, относятся модально-специфи­ческие нарушения памяти. Эти нарушения связаны с определенной мо­дальностью стимулов и распространяются только на раздражители, адресующиеся какому-то одному анализатору (рис. 45, А, Б).

К модально-специфическим нарушениям относятся нарушения зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной памяти и др. В отличие от модально-неспецифических расстройств памяти, которые наблюдаются при поражении I функционального блока мозга, модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении разных анализаторных систем, т. е. II и III функцио­нальных блоков мозга.

При поражении разных анализаторных систем соответствующие модальные нарушения памяти могут проявиться вместе с гностиче­скими дефектами. Однако нередко нарушения в работе анализатор­ной системы распространяются только на мнестические процессы, в то время как гностические функции остаются сохранными.

Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных (каки нарушений сознания). Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на воз­можность поражения только одного мнсстичсского уровня слухо­речевой системы (А. Р. Лурия, 1962, 1974а, 1976; М. Климковский, 1966 и др.).

При оптико-мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т. н.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестичсский уровень работы зритель­ной (или зрительно-речевой) системы.

Нарушения слухоречсвой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). Для по­ражения правого полушария мозга присущи другие формы модаль­но-специфических расстройств памяти. В этих случаях нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой (музыкальный) слух — возникают явления амузии, в которых объеди­няются и гностические, и мнестические дефекты. Нарушения зритель­ной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализумым объектам (например, лицам) — возникают явления агнозии на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические де­фекты. Как специальные формы модально-специфических наруше­ний памяти, связанные преимущественно с поражением теменно­затылочных отделов правого полушария, возможны нарушения про­странственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

Помимо двух основных типов амнезий, описанных выше, в нейро­психологии выделяется еще один тип мнестических нарушений, когда память страдает главным образом как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти, которые можно назвать псевдоамне­зией, характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей). Сама зада­ча запомнить материал не может быть поставлена перед «лобными» больными, так как у них грубо нарушается процесс формирования на­мерений, планов и программ поведения, т. е. страдает структура лю­бой сознательной психической деятельности, в том числе и мнести- ческой.

То, что больной «не принимает» задание, отнюдь не означает, что у него грубо нарушена память. Опыты показали, что на непроизволь­ном уровне память у этих больных может быть достаточно сохранной. Так, если больному показать несколько картинок, он легко узнает их среди многих других при непроизвольном пассивном узнавании. Од­нако если ему дастся инструкция произвольно запомнить какой-либо материал (например, К) слов), то активная мнестическая деятельность оказывается нарушенной. Больной в лучшем случае воспроизводит 3-4 слова из 10, несмотря на многократное повторение материала. Возникает «плато» в кривой воспроизведения материала, очень харак­терное для данной категории больных. Оно свидетельствует об отсут­ствии у них какой-либо стратегии, обдуманного плана запоминания материала (46,рис. 46, А—Е).

В то же время при чтении списка слов, в котором имеются и эти 10 слов, больной легко узнает почти все слова, гак как в этом случае от него не требуется активного произвольного воспроизведения. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непро­извольная память (непроизвольное запечатление и непроизвольное узнавание) лучше, чем произвольная; последняя, как и всякая другая произвольная психическая деятельность, у данной категории больных нарушена первично. 1крушения памяти как мнсстической деятельно­сти имеют генеральный характер, распространяясь на любой матери­ал: вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный.

Как уже говорилось выше, эти нарушения можно обозначить как нсевдоамнезию, поскольку у «лобных» больных нет первичных нару­шений следовых процессов, а страдает общая организация любой про­извольной психической деятельности в целом. Нужно сказать, что у «лобных» больных (особенно при двухстороннем поражении лобных долей) наблюдается не только псевдоамнезия, но и другие псевдодефекты (зрительная, слуховая, тактильная псевдоагнозия и др.), связан­ные с распадом любой произвольной познавательной деятельности (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; «А. Р. Лурия и современная психоло­гия», 1982; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.).

Нейропсихологический анализ нарушений памяти является дости­жением отечественной нейропсихологии и прежде всею А. Р. Лурия. В ряде его монографий — «Высшие корковые функции…​» (1962), «Ма­ленькая книжка о большой памяти» (1968), «Нейропсихология памя­ти» (1974, т. 1; 1976, т. 2 и др.) — подробно описаны различные формы нарушений памяти при локальных поражениях мозга и дан их подробный нейропсихологический анализ.

Нейропсихология памяти в последние годы продолжает разрабаты­ваться в нескольких направлениях:

Среди этих работ значительное место занимают нейропсихологи­ческие исследования, посвященные вкладу левого и правого полуша­рий в процессы запоминания вербального и невербального материала (работы Э. Г. Симерпицкой, Н. К. Корсаковой, Л. И. Московичютс, Ю. В. Микадзе, О. А. Кротковой и др.). Авторам удалось установить, что левое полушарие играет ведущую роль в произвольной мнестической деятельности (или в се произвольных компонентах, звеньях), в то время как правое полушарие доминирует в ее непроизвольных формах (компонентах, звеньях).

В контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга изучают­ся и временные параметры осуществления произвольной мнестиче­ской деятельности. Непосредственное и отсроченное запоминание и воспроизведение также соотносятся со структурами правого и левого полушарий. Показано, что при непосредственном запоминании и вос­произведении в осуществлении мнестической деятельности прежде всего участвует правое полушарие, а при отсроченном запоминании и воспроизведении — левое (у правшей). При левосторонних пораже­ниях непосредственное воспроизведение материала более сохранно, чем при правосторонних.

Разрабатываются также представления о разной роли левого и пра­вого полушарий мозга в узнавании и воспроизведении вербального и невербального материала. Показаны латеральные различия в кодиро­вании и запоминании информации (вербальной и невербальной) по ведущим и специфическим для каждого вида информации признакам. Так, для вербального материала ведущими являются смысловые ха­рактеристики, которые обеспечиваются преимущественно левым по­лушарием, а для невербального материала — перцептивные признаки, которые «кодируются» и «запоминаются» преимущественно структу­рами правого полушария Ю. В. Микадзе, 1979 и др.). Быстро накап­ливаются новые данные о нарушениях памяти и в рамках детской ней­ропсихологии.

Повое и интенсивно развивающееся направление в нейропсихологии памяти — это изучение особенностей нарушений мнестических про­цессов (в том числе и латеральных различий) при поражении глубо­ких подкорковых областей мозга и при воздействии на эти структуры вследствие стереотаксических операций. Отчетливые латеральные различия в нарушениях мнестических процессов обнаружены и в этих случаях (см. гл. 22).

Перечисленные направления работ но нейропсихологии памяти свидетельствуют об интенсивном развитии этого раздела нейропси­хологии когнитивных процессов, происходящем в русле как клини­ческих, так и экспериментальных исследований.

Как известно из курса общей психологии, внимание нельзя рассмат­ривать в качестве самостоятельного психического процесса, так как оно не имеет своего содержания, продукта.

Внимание характеризует динамику любого психического процесса; это тот фактор, который обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности — как простой, так и сложной.

Проблема внимания — одна из сложных проблем психологии. В ис­тории ее изучения были разные периоды. Сравнительно недавно про­блема внимания полностью игнорировалась многими психологиче­скими школами.

Однако вслед из этим периодом возникла чисто практическая необ­ходимость в изучении внимания, что было связано с рядом важных, сугубо практических задач, таких как служба наблюдения за движу­щимися объектами, диспетчерская служба и др. Вновь появилась не­обходимость и в изучении проблематики, которая уже была хорошо известна в психологии (свойств, объема, уровней внимания и т. д.).

Интерес к проблеме внимания до сих пор продолжает оставаться весьма высоким, о чем свидетельствует большое число публикаций на эту тему. Однако до сих пор в теоретическом осмыслении проблемы внимания нет единства. Это отражается и в определении внимания как психического явления, и в трактовке различных форм и уровней вни­мания и т. д. Раньше внимание трактовалось как исключительно сен­сорный феномен (зрительное, слуховое, тактильное внимание), т. е. как фактор, который способствует избирательному протеканию про­цессов приема и переработки разного рода информации (О. С. Вуд­ворте, 1950 и др.).

Другая трактовка внимания представлена в работах С. Л. Рубин­штейна (1940 и др.), где внимание рассматривается как фактор, который обеспечивает селективность протекания всех познавательных процес­сов. Таким образом, сфера действия внимания расширяется до позна­вательных процессов в целом.

А.Р. Лурия (1975а) дает еще более широкое определение внима­ния — как фактора, способствующего селективности протекания лю­бых психических процессов, как познавательных, так и аффективно-волевых. Из подобного понимания внимания следует, что существует несколько форм внимания, соответственно тем процессам, в которых оно реализуется. К этим формам относятся;

Указанные четыре формы внимания изучены в разной степени.

Сенсорное внимание — одна из наиболее подробно изученных форм; все основные закономерности внимания были получены при изуче­нии именно этой формы. Сравнительно хорошо изучено и двигатель­ное внимание — его роль в регуляции движений и действий, навыков, автоматизированных актов. Однако эмоциональная и особенно интел­лектуальная формы внимания изучены существенно меньше. Нейро­психологическое исследование разных форм нарушений внимания может дать важные сведения для выявления как общих закономерно­стей, свойственных всем формам внимания, так и специфических, ха­рактерных только для той или иной формы.

Как известно, существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Л. С. Выготский обозначает их как первичное и вторичное, считая, что первичное, непроизвольное вни­мание — то, с которым ребенок рождается; вторичное, произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является прежде всего социально опосредованным типом внимания (Л.С. Выготский, 1960).

Известно, что произвольное внимание у взрослого человека направ­ляется прежде всего речевыми стимулами, т. е. тесно связано с рече­вой системой. Это одно из важнейших положений психологии внима­ния, которое входит в теорию «умственных действий», в современные представления о формировании произвольного внимания у ребенка (Н.Я. Гальперин, 1959, 1976 и др.) и в представления о механизмах ре­гуляции произвольных движений и действий (Н. А. Бернштейн, 1947, 1966). Этот раздел общей психологии внимания нейропсихология так­же уточняет и развивает своими исследованиями.

Таким образом, изучение нарушений внимания (его разных форм, уровней) у больных с локальными поражениями мозга не только состав­ляет самостоятельный раздел нейропсихологии, но и открывает ши­рокие возможности для разработки общепсихологических аспектов проблем ы внимания.

Нейропсихология внимания — сравнительно молодая область нейро­психологии. Еще совсем недавно считалось, что внимание не связано специально с какими-то определенными структурами мозга и что его нарушения (в виде ослабления, снижения объема, нарушения концен­трации, повышенной истощаемости, резких колебаний и т. д.) свой­ственны любому больному человеку независимо от локализации по­ражения мозга. Иными словами, полагали, что нарушения внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использо­ван в тонической нейропсихологической диагностике. Эта точка зре­ния связывала нарушения внимания (как и нарушения памяти) толь­ко с общемозговыми механизмами, с работой мозга как целого.

Однако нейропсихологические исследования последних лет дока­зали, что эта точка зрения несправедлива и что существуют два само­стоятельных типа нарушений внимания.

Первый тип нарушений внимания можно обозначить как модально­неспецифические. Эти нарушения внимания распространяются на любые его формы и уровни. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.), наруше­ния внимания проявляются в любой психической деятельности. Подоб­ного рода нарушения внимания характерны для больных с поражени­ями неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

Модально-специфические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стиму­лов — объектов внимания, обнаруживают определенные различия при поражении разных уровней неснецифической системы мозга.

При поражении нижних отделов неспецифических структур (уров­ня продолговатого и среднего мозга) у больных наблюдаются быстрая истощасмость, резкое сужение объема внимания и нарушение его кон­центрации. Эти симптомы нарушений внимания проявляются в лю­бом виде деятельности (сенсомоторной, гностической, интеллекту­альной).

Феноменология такой формы нарушений внимания хорошо извест­на из литературы, в частности из описаний травматических пораже­ний головного мозга («Черепно-мозговая травма…​», 1998 и др.).

Так, при выполнении серийных счетных операций (например, за­дания на серийное вычитание или на серийное сложение) больные сначала дают быстрые и правильные ответы, затем латентные перио­ды ответов резко увеличиваются (по типу истощения), появляются ошибки и следует отказ от выполнения задания. Иногда возможен по­вторный «всплеск» активности, когда больной вновь начинает совер­шать счетные действия правильно. Наблюдение показывает, что прин­ципиально счетная деятельность таким больным доступна. Однако ее длительное (несколько минут) серийное выполнение, требующее по­стоянного напряжение произвольного внимания, сталкивается с боль­шими трудностями.

Следует отмстить, что у больных с поражением нижних отделов иеснсцифичсских структур мозга в большей степени страдают непро­извольные формы внимания. Таким больным легче сосредоточиться на каком-либо задании при повышенной заинтересованности в результа­тах его выполнения. Так, обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты. Это сви­детельствует о том, что у таких больных произвольный уровень регу­ляции внимания относительно сохранен, в то время как первичные непроизвольные формы внимания страдают существенно больше. Следовательно, важнейшей характеристикой этого уровня поражения иеснсцифичсских структур является возможность компенсации нару­шений внимания посредством обращения к высшим смысловым кате­гориям или с помощью сопровождения действий громкой речью — спо­соба, усиливают (его речевую регуляцию деятельности («Лобные доли…​», 1966 и др.).

К этой категории больных прежде всего относятся больные с раз­ными травмами мозга (так как сотрясение мозга, как правило, вызы­вает кровоизлияние в нижних отделах ствола), а также с опухолями в области задней черепной ямки и с поражениями мозжечка (так как обычно в этих случаях оказывается давление на стволовые структуры мозга). В целом это довольно большая группа больных, поступающих па лечение в неврологические и нейрохирургические клиники.

Следующий уровень поражения неспсцифичсских структур — уро­вень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы. Он, по-ви­димому, состоит из нескольких самостоятельных подуровней. Однако в настоящее время специфика поражения каждого из них изучена еще недостаточно подробно.

При поражении этих неспсцифичсских структур нарушения вни­мания, как правило, проявляются в существенно более грубых фор­мах. Такие больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. Эти труд­ности проявляются и при выполнении двигательных актов, и при ре­шении арифметических задач, и при выполнении вербальных заданий.

Попытки поднять уровень активности этих больных, как правило, не дают стойкого результата. Компенсация или отсутствует, или длит­ся очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип наруше­ний внимания со сниженными возможностями компенсации вслед­ствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности. К этой группе больных относятся больные с опухолями в области таламуса, гипоталамических структур, с поражениями в области тре­тьего желудочка, лимбической коры, гиппокампа. Эта группа клини­чески неоднородна: в ряде случаев у таких больных нарушения вни­мания сочетаются с нарушениями памяти и сознания (А. Р. Лурия, 1974а и др).

Третий уровень поражения неспсцифичсских срединных структур мозга — э го уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Случаев подобных поражений довольно много, и они сравнительно хороню изучены. К данной группе относятся и больные с массивными поражениями лобных долей мозга.

Нарушения внимания у данной группы больных в известной степе­ни противоположны тем, которые наблюдаются у больных с пораже­нием нижних отделов ствола мозга.

У этой группы больных преимущественно страдают произвольные формы внимания в самых различных видах психической деятельно­сти. Одновременно у них патологически усилены непроизвольные формы внимания. Это «лобные» (или «лобно-височные») больные, ко­торые характеризуются «полевым» поведением. Они чрезвычайно ре­активны на вес стимулы, как будто бы замечают вес, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи, и т. д.), но это бесконтрольная реактивность, отражающая растормаживание элементарных форм opneiпировочιюй деятельности.

В клинической литературе отмечалось, что у подобных больных с помощью обращения к непроизвольному вниманию можно вызвать такие действия, которые нельзя получить, прямо адресуясь к произ­вольному уровню внимания (т. е. по прямой словесной инструкции). Так, например, такие больные не могут по словесной инструкции пе­реводить взор (направо, налево и т. д.). Однако они переводят его вслед за реальным движущимся зрительным объектом (например, каранда­шом). Этот симптом, получивший в клинике название «психический паралич взора», отражает крайнюю степень нарушения произволь­ных форм контроля за собственными действиями и патологическое усиление пассивных непосредственных («полевых») форм регуляции.

Подобная «подчиненность» непосредственной ситуации у больных с поражением лобных долей мозга приобретает патологический харак­тер. В целом для таких больных характерна диссоциация между резко ослабленным произвольным и патологически усиленным непроиз­вольным вниманием. Обращение к произвольному речевому уровню контроля не оказывает у них никакого компенсирующего влияния («Лобные доли…​», 1966; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.).

Помимо нарушений внимания при поражении разных уровней неспецифической системы наблюдаются нарушения и других психиче­ских процессов, которые будут рассмотрены далее (см. разд. IV).

Второй тип нарушений внимания обозначают как модально-специ­фические. Эти нарушения внимания проявляются только в одной сфе­ре (т. е. по отношению к стимулам одной модальности), например в зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движений, и описы­ваются клиницистами как явления игнорирования тех или иных сти­мулов.

Модально-специфические нарушения внимания не имеют ничего общего с нарушениями гностических функций, т. е. с нарушениями восприятия. Их нельзя расценивать и как интеллектуальные дефекты или непонимание инструкции. Это специфические для данной мо­дальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях. При каких же ситуациях можно обнаружить этот симптом нарушения осознания стимула определенной модальности (т. е. модально-специ­фические нарушения внимания)?

Клинические наблюдения показывают, что феномен неосознания определенных стимулов наблюдается преимущественно при оценке анализаторных функций методом предъявления двойных стимулов, т. е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слухо­вых или двух тактильных стимулов.

Зрительное невнимание. В зрительной сфере этот симптом был впервые обнаружен при изучении полей зрения, когда больному, ко­торый концентрировал внимание на центральной точке, одновремен­но предъявлялось с разу два стимула. Больному предлагалось отвечать, какой из стимулов он заметил. При стандартной процедуре изучения полей зрения с помощью периметра больному предъявляется только один стимул (слева или справа) и определяется сохранность отдельно левой и отдельно правой половины полей зрения (в градусах).

Уже в подобной ситуации было обнаружено, что помимо наруше­ний полей зрения у больных иногда наблюдаются иные нарушения в виде «необращения внимания» на зрительные стимулы, которые по­казываются в одном поле зрения — чаще в левом (игнорирование). Однако этот симптом преимущественно проявляется при одновремен­ном предъявлении раздражителей справа и слева. Тогда больной со­вершенно отчетливо отдает предпочтение одной стороне; он лучше за­мечает, например, правые, а не левые стимулы. Важно отметить, что если стимулы предъявляются отдельно только справа или только сле­ва, то нередко разницы в их обнаружении не бывает, что свидетель­ствует против гностической природы этого дефекта (А. Р. Лурия, 1962; Е. Н. Кок, 1967; С. В. Бабенкова, 1971; Т. А. Доброхотова и др., 1996а).

Подобное невнимание к стимулам, предъявляющимся с одной сто­роны, связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, с необходимостью распределять внимание на большем объеме зритель­ных стимулов, что и выявляет потенциальную слабость внимания к левым или правым стимулам. Сходные нарушения зрительного вни­мания также можно обнаружить, когда больному предлагается рас­смотреть сюжетную картинку с большим количеством действующих лиц и деталей и высказаться но поводу ее содержания. В таких слу­чаях может четко проявляться симптом игнорирования одной сторо­ны изображения. Больные (правши) как бы «нс замечают» того, что изображено слева на картинке (или в левом верхнем, в левом нижнем углу). Если общий смысл картинок можно понять, лишь рассмотрев левый верхний или нижний угол картинки, больные дают неверные ответы. В клинике локальных поражений головного мозга обычно встречается зрительное невнимание именно к левой стороне зритель­ного пространства как симптом поражения задних отделов правого полушария. Симптом игнорирования зрительных стимулов часто от­ражает легкую (или начальную) стадию поражения зрительных анализаторных структур и по мере дальнейшего развития заболевания может перейти в гностические расстройства или в одностороннее на­рушение полей зрения (гемианопсию). Он связан со спецификой ра­боты правого полушария в целом, с его отношением к такому явле­нию, как неосознанно собственных дефектов, или анозогнозия.

Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука или два разных слова и просить больного точно ска­зать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слы­шит только те звуки (слова), которые подаются в одноухо, и в той или иной степени игнорирует информацию, поступающую в другое ухо. Методика одновременного предъявления звуковых стимулов в оба уха (или методика ди хоти ческо го прослушивания), предложенная Д. Ки­мурой (D. Kimura, 1961), оказалась весьма адекватной для изучения целого ряда проблем, и прежде всего для оценки латеральных особен­ностей слухового внимания и слухоречсвой памяти.

Здоровые люди (правши) имеют определенную асимметрию слухо­вого внимания к вербальным стимулам. В среднем нормальный чело­век (правша) слышит слова на 10-15 % лучше правым ухом, чем ле­вым (D. Kimura, 1961, 1973 и др.) (рис. 47). Этот феномен получил название «эффект правого уха».

У больных с локальными поражениями мозга степень асимметрии резко возрастает (до 50-60 % и больше); иногда звуки, которые пода­ются с одной стороны, вообще не воспринимаются, хотя те же звуки (слова), предъявленные раздельно на одно правое или на одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом полу­чил название симптома грубого игнорирования звуков, поступающих с одной стороны. Слуховое невнимание связано прежде всего с пораже­нием слуховой анализаторной системы. Однако оно может наблюдать­ся и при более широкой локализации очагов поражения внутри полу­шария (рис. 48, А, Б).

Тактильное невнимание. В тактильной сфере нарушения внимания описаны Г. Тойбером, одним из крупнейших неврологов XX века. Его работы, посвященные симптоматике поражений теменных долей мозга, широко известны (Н.L. Teuber, 1960, 1965 и др.). Г. Тойбер предложил методику двойной тактильной стимуляции, направленную на оценку тактильного внимания. Опыт состоит в том, что экспериментатор од­новременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и пра­вой) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений — одно или два. Прикосновение наносится локально двумя одинаково острыми предметами (например, кончиками двух карандашей и т. и.).

Прикоснове­ния к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосно­вениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. В этих условиях часто можно видеть, что больной как бы «не замечает» прикосновения к одной руке (чаще к левой), когда даются два прикосновения одновременно, что является симптомом по­ражения правого полушария головного мозга (преимущественно пра­вой теменной доли). Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явление игнорирования стимула не обнару­живается. Этот симптом свидетельствует о существовании специаль­ной формы внимания к тактильным стимулам и возможности ее изолированного нарушения.

Двигательное невнимание. Нарушения внимания к двигательным актам хорошо известны в клинике локальных поражений головного мозга. Они проявляются в том случае, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. При выполнении двуручных двигательных заданий больные обычно сначала выполня­ют их правильно, затем одна рука замедляет движения и как бы «от­ключается», а больной продолжает совершать движения только одной рукой. На вопрос: «Правильно ли вы делаете?» — он отвечает: «Пра­вильно». При повторении задания та же рука (чаще левая) вновь от­ключается. Сам больной по-прежнему не осознает своих ошибок. Это игнорирование собственных двигательных ошибок отражает наруше­ния внимания в двигательной сфере. Симптом игнорирования исчеза­ет, если попросить больного делать те же движения отдельно левой и правой руками.

Таким образом, симптом двигательного игнорирования носит стро­го односторонний характер. Отключение внимания, неосознание соб­ственного дефекта возни каст лишь при нагрузке на двигательный ана­лизатор, при увеличении объема движений, как это происходит и в сенсорных сферах при других поражениях мозга. Нарушения двига­тельного внимания характерны для больных с поражением передних отделов больших полушарий (чаще правого) — премоторных, пре­фронтальных областей коры, а также глубинных структур мозга, включая базальные ядра.

Психофизиологические исследования модально-неспецифических нарушений произвольного и непроизвольного внимания у больных с поражением разных уровней иеснсцифичсских структур (методом оценки изменений спектра ЭЭГ и др.) показали, что непроизвольное внимание связано преимущественно с работой нижних отделов ствола и среднего мозга, в то время как произвольные формы внимания, не­сомненно, являются корковой функцией.

У больных с поражением нижних отделов ствола и феноменологи­ей нарушений преимущественно непроизвольных форм внимания вве­дение сигнального значения стимулов с помощью инструкции ведет к усилению и нсугасимости ориентировочных реакций, как это наблю­дается и в норме (рис. 49, А, Б), что указывает на сохранность у них механизмов произвольного (сенсорного) внимания.

При поражении лобных (преимущественно медиальных) отделов мозга введение сигнального значения раздражителя не отражается на динамике процессов активации, что коррелирует у них с грубыми на­рушениями произвольного внимания (Е.Д. Хомская, 1972; «Пробле­мы нейропсихологии», 1977 и др.) (рис. 50, I, II, III).

Результаты психофизиологичсского изучения интеллектуального внимания, так же как и данные клинического нейропсихологического исследования, свидетельствуют о его связи прежде всего с корой лоб­ных долей мозга.

С помощью метода оценки локальной пространственной синхрони­зации (индекса ПС) биопотенциалов в различных областях мозга было показано, что у здоровых испытуемых произвольное интеллектуаль­ное внимание, сопровождающее длительное выполнение различных заданий (например, серийного счета), ведет к совершенно отчетливой активации передних отделов мозга, что выражается в повышении ин­декса ПС в этих областях (Г. В. Слотинцева, 1974; Е. Ю. Артемьева, Е. Д. Хомская, 1975 и др.) (см. рис. 51, А, Б). При оценке корреляцион­ных связей, объединяющих разные корковые структуры (по методу Μ. Н. Ливанова), при выполнении счетных операций выявляются спе­цифически активные поля и в передних, и в задних отделах полуша­рий (В. В. Лазарев и др., 1977).

При выполнении вербальных тестов (например, во время придумы­вания слов по определенному правилу), когда требуется производить звуковой анализ слов, у здоровых испытуемых отчетливо повышается уровень активации речевых зон (средних отделов левого полушария). Одновременно наблюдается повышение индекса ПС и в передних от­делах мозга. В целом любые интеллектуальные задания всегда приво­дят к значимому повышению активности передних отделов мозга, что указывает на важную роль лобных отделов коры в реализации ин­теллектуальной деятельности. Эта способность к избирательному по­вышению функционального состояния в разных областях мозга, яв­ляющаяся физиологической основой интеллектуального внимания, отсутствует (или грубо нарушена) у больных с поражением лобных отделов мозга (рис. 51, Б) и сохранна в целом у больныхс другой лока­лизацией очага поражения.

Психофизиологическое исследование модально-специфических на­рушений зрительного внимания методом вызванных потенциалов у больных с различными поражениями мозга показало, что их основой являются изменения локальных иеснсцифичсских активационных процессов в корковых зонах зрительного анализатора. При поражении коркового уровня того или иного анализатора отсутствует феномен локального изменения активационных процессов в соответствующих зонах коры во время восприятия стимула, что связано с патологией таламокортикальных связей в пределах данной анализаторной систе­мы («Проблемы нейропсихологии…​», 1977 и др.).

Таким образом, психофизиологический анализ нарушений внимания у больных с локальными поражениями мозга указывает на различные физиологические механизмы произвольных и непроизвольных форм вни­мания и на участие в них разных структур головного мозга.

Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Но словам А. Р. Лурия, «изучение мозго­вой организации мышления не имеет истории вообще» (А. Р. Лурия, 1962. с. 307). Причиной этому были и идеалистические представления о том, что «категориальные установки», «символические функции» или «логическое мышление» (но терминологии разных авторов) не могут иметь конкретных мозговых механизмов и их можно связывать лишь с мозгом как целым, и вульгарно-материалистические представ­ления о мышлении как выработке условных рефлексов по схеме «сти­мул-реакция», и, конечно, сложность самой проблемы.

Как и во всех других разделах нейропсихологии, разработка про­блемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на мыш­ление как психическую функцию и от понимания общих принципов соотношения психических функций с мозгом (т. е. представлений об их локализации).

Современная психологическая наука рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение опре­деленной задачи, которая подчиняется всем законам психической дея­тельности.

Мышление возникает лишь при наличии соответствующего мотива и постановке определенной задачи (под которой в психологии пони­мается некая цель, появляющаяся перед субъектом в определенных условиях).

Мыслительная деятельность проходит ряд этанов, или стадий:

В качестве операций, которые используются в мыслительной дея­тельности, выступают различные вербально-логические, числовые, на­глядно-образные «умственные действия», сложившиеся в обществен­но-исторической практике человека и усвоенные в процессе обучения.

В отечественной психологии мышление рассматривается как качест­венный скачок в континууме познавательных функций, как процесс, имеющий опосредованный характер и культурный социально-истори­ческий генез.

Экспериментальные исследования по психологии мышления, про­веденные многими авторами, показали, что мышление как самостоя­тельная форма познавательной деятельности формируется постепен­но, являясь одним из наиболее поздних психологических образований. Как отдельные «умственные действия» или операции, так и (тем бо­лее) мышление как деятельность определяются культурно-историче­скими факторами (Л.С. Выготский, 1960; Л. Н. Леонтьев, 1972, 1977; А. Р. Лурия, 1971, 1973, 1975б, в и др.). Мыслительная деятельность в значительной мере опосредуется речевыми символами и в своей раз­витой форме представляет сложную интегративную деятельность, протекающую по особым, до конца не изученным законам.

Один из способов познания нормальных закономерностей интел­лектуальной деятельности, ее психологической структуры, формы, временной последовательности стадий и т. д. состоит в изучении осо­бенностей се нарушений при локальных поражениях мозга. В этой об­ласти нейропсихологии таятся огромные возможности для разработ­ки общепсихологических аспектов проблемы мышления.

В советский период немало сделано для изучения разных аспектов этой проблемы:

К классическим работам по психологии мышления относятся рабо­ты Л. С. Выготского, П.П.. Блонского, А. Н. Леонтьева, С. Л. Рубин­штейна, А. Р. Лурия, Б. М. Теплова, А. В. Брушлинского и ряда других авторов, показавших продуктивность диалектико-материалистического подхода к мышлению как сознательной целенаправленной психической деятельности. Важный вклад в изучение этой проблемы сделан О. К. Ти­хомировым и его сотрудниками. Тем не менее в психологии мышления как в общепсихологической проблеме остается много неизученных вопросов:

Многие из неизученных вопросов психологии мышления могут по­лучить неожиданное освещение при анализе патологии мышления, связанной с локальными поражениями мозга.

В отечественной нейропсихологии давно пересмотрена точка зрения, согласно которой нарушения мышления не могут отражать определен­ную локализацию очага поражения, а характеризуют лишь заболевание мозга как целого, т. е. являются «неспецифическими симптомами». Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с по­зиций теории системной динамической локализации высших психи­ческих функций показал, что нейропсихологические симптомы нару­шений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов. А. Р. Лурия (1962, 1969, 1973, 2000), описывая нейропсихологические синдромы поражения разных отделов левого полушария мозга (у правшей) — височных, те­менно-затылочных, премоторных и префронтальных, — выделяет не­сколько типов нарушений интеллектуальных процессов. В своей клас­сификации нарушений мышления А. Р. Лурия опирался на факторный анализ интеллектуальных дефектов.

При поражении левой височной области на фоне сенсорной или акустико-мпестической афазии интеллектуальные процессы не оста­ются интактными. Однако они страдают вовсе не в той мерс, как это предполагали многие авторы, например П. Мари (Р. Marie, 1906), ко­торый считал сенсорную афазию следствием первичных интеллекту­альных расстройств или первичной деменции. Несмотря на наруше­ние звукового образа слов, их семантическая, или «смысловая», сфера, как правило, остается относительно сохранной, на что указывает, в частности, исследование Э. С. Бейн (1964), показавшей, что смысловые замены (вербальные парафазии), встречающиеся в речи больного с сенсорной афазией, возникают по законам категориального мышле­ния. На это указывают и многие другие исследования, посвященные изучению абстрактного вербально-логического мышления при ло­кальных поражениях мозга (А. Р. Лурия, 1962; «Проблемы афазии…​», 1975, 1979; Л. С. Цветкова, 1985, 1995). В этих работах показана со­хранность непосредственного «схватывания» пространственных и ло­гических отношений у таких больных. Особенно четко сохранность интеллектуальной деятельности выступает у этой категории больных при исслсдовании «невербального», наглядно-образного интеллекта.

Больные с акустико-мнсстической и сенсорной афазией могут пра­вильно выполнять следующие действия:

Однако у них грубо нарушены те смысловые операции, которые тре­буют постоянного опосредующего участия речевых связей. Эти труд­ности возникают и в «неречевых» операциях, если требуется удержи­вать в памяти речевой материал. Поэтому у таких больных нарушены операции устного счета.

Таким образом, у «височных» больных при сохранности непосред­ственного понимания наглядно-образных и логических отношений на­рушена способность выполнять последовательные дискурсивные вер­бальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы (вследствие нарушений слухоречсвой па­мяти). Частичная компенсация этих нарушений возможна лишь при опоре на наглядные зрительные стимулы. Подобная картина объясня­ется тем, что поражение височной области не ведет к годному разру­шению речи, а лишь нарушает ее звуковую структуру (из-за выпадения или ослабления слухового фактора речевой системы). Семантическая сторона речи в значительной степени остается сохранной.

При поражении теменно-затылочных отделов мозга, когда страдает «синтез отдельных элементов в группы» (по выражению И. М. Сече­нова) и возникает целая совокупность дефектов, связанных с трудно­стями пространственного анализа и синтеза, интеллектуальная дея­тельность нарушается иным образом.

Эти нарушения связаны с выпадением (или ослаблением) онтико пространственного фактора. Больные обнаруживают трудности в тех интеллектуальных операциях, для решения которых необходимо вы­деление наглядных признаков и их пространственных отношений. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конст­руктивный интеллект» (типа складывания куба Линка или куби­ков Кооса). Как известно, в этих задачах элементы, на которые рас­падается модель, не соответствуют тем элементам, из которых должна быть составлена требуемая конструкция. Задача состоит в том, чтобы, по выражению А. Р. Лурия, превратить элементы впечатления в эле­менты конструкции. У больных с поражениями теменно-затылочных отделов левого полушария сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить общий план предстоящей деятель­ности, однако вследствие трудностей осуществления пространственных операций они не способны выполнить само задание (Т.Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Аналогичные трудности выступают у них и при решении арифметических задач. Выполнение арифметических действий для них невозможно из-за первичной акалькулии. Для этих больных ха­рактерны также трудности понимания определенных логико-грамма­тических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, вследствие чего у них затруднено и выполнение тех задач, которые требуют понимания подобных рече­вых конструкций (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цветкова, 1995 и др.).

Таким образом, нарушения интеллектуальной деятельности при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария (зоны ТРО) протекают в иной форме, чем при поражении височных отделов. В первую очередь при этом страдают наглядно-образные формы мыш­ления, требующие выполнения операций на пространственный анализ и синтез, а также понимание, семантики «квазипространственных» отношений, составляющее сущность «так называемой семантической афазии».

Поражение премоторных отделов левого полушария головного моз­га ведет к другим по характеру нарушениям интеллектуальной дея­тельности. Эти нарушения входят в состав премоторного синдрома, характеризующегося трудностями временной организации всех пси­хических процессов, включая и интеллектуальные. У данной катего­рии больных наблюдается не только распад «кинетических схем» дви­жений и трудности переключения с одного двигательного акта на другой, но и нарушения динамики мыслительного процесса. Наруша­ется свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций («умственных действий»), свойственный здоровому взрос­лому человеку. Эти нарушения входят в хорошо описанный синдром динамической афазии. Нарушения динамики интеллектуальной деятельности в виде замедленности процесса понимания рассказов, ба­сен, арифметических задач и т. д. проявляются у больных уже при их прослушивании. Этот симптом особенно отчетливо наблюдается при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями или контекст­ными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти дефекты понимания, выступают нарушения внутренней речи. Иными словами, у этих больных нарушен не только процесс развертывания речевого замысла, лежащий в основе динамической афазии, по и процесс «свер­тывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается нарушение динамики речевых процессов и как следствие — нарушение динамики вербально-логиче­ского мышления. Для данных больных характерно нарушение автома­тизированных интеллектуальных операций в самых различных зада­ниях (арифметических, вербальных, наглядно-образных). Одна из их типичных ошибок — это стереотипные ответы, возникающие в случа­ях, когда требуется переключиться на новую операцию. Такого рода дефекты возникают и при решении арифметических задач, и при вы­полнении серии графических проб (тина «нарисовать круг под кре­стом»), и в других заданиях.

Таким образом, центральным дефектом интеллектуальной дея­тельности у больных с поражением премоторных отделов левого полуша­рия являются нарушение динамики мышления, затруднения в свернутых «умственных действиях», патологическая инертность интеллекту­альных актов. В то же время у них сохранны пространственные опе­рации и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982с; Т. В. Ахутина, 1975; Л. С. Цветкова, 1995 и др.).

Поражсние лобных префронтальных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем их клиническая феноменология очень разнообразна: от грубых интел­лектуальных дефектов до почти бессимптомных случаев. Эта проти­воречивость клинических наблюдений объясняется, с одной стороны, действительным разнообразием «лобных» синдромов, что связано, по-видимому, и с индивидуальной изменчивостью функций лобных до­лей мозга, а с другой — недостаточной адекватностью использованных методик.

Нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга связаны в первую очередь с распадом самой структуры интеллекту­альной (как и всякой другой) психической деятельности. Первая ста­дия интеллектуальной деятельности — формирование «ориентировоч­ной основы действия» — у них либо полностью выпадает, либо резко сокращается; больные не сопоставляют элементы задачи, не форму­лируют гипотезу, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения проявля­ются при выполнении как невербальных, так и вербально-логических задач.

При решении конструктивных задач (типа складывания кубиков Кооса), требующих предварительной ориентировки в материале, его классификации и выбора нужных действий, больные сразу же начи­нают импульсивные действия, которые, естественно, не приводят к успеху. Однако если с помощью специальных приемов удается про­граммировать поведение больного (дав ему список инструкций, кото­рые необходимо последовательно выполнять), конструктивные задачи решаются правильно (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966; Л. С. Цвет­кова, 1995).

При выполнении вербально-логических задач нарушения структу­ры интеллектуальной деятельности также проявляются у данных больных достаточно демонстративно. Уже на стадии понимания опре­деленного рода текстов (метафор, пословиц и т. д.), имеющих несколь­ко значений (прямой и переносный смысл), когда необходимо сделать выбор хотя бы из двух альтернатив, больные с поражением лобных долей мозга оказываются несостоятельными, так как не могут «затор­мозить» побочные альтернативы. Еще большие трудности возникают у них при анализе относительно сложного литературного текста, тре­бующего активной ориентировки, размышления. В этих случаях боль­ные часто понимают тексты неправильно.

При попытках воспроизвести после прочтения короткие рассказы, басни (например, «Курица и золотые яйца», «Галка и голуби» и т. п.) больные с массивным поражением лобных долей мозга повторяют лишь отдельные элементы текста, включают в него посторонние рас­суждения и не могут ответить на вопрос, в чем же мораль рассказа.

Еще сложнее больным пересказать текст, если его нужно воспроиз­вести после прочтения второго (интерферирующего) текста. В этом случае при пересказе первого текста у них появляются контаминации (смешение двух рассказов). В основе трудностей понимания текстов лежат нарушения избирательности семантических связей, бесконт­рольное всплывание побочных ассоциаций. Подобные нарушения особенно характерны для больных с поражением медиальных отделов лобных долей мозга.

Таким образом, одна из существенных особенностей патологии мышления у больных с поражением лобных долей мозга — это нару­шение операций с понятиями и логическими отношениями. При со­хранности понимания сравнительно простых вербально-логических отношений (типа «часть—целое», «род—вид»), аналогий и способно­сти оперирования с ними больные могут правильно совершать эти опе­рации лишь в ситуации, препятствующей появлению побочных ассо­циаций.

Нарушение избирательности логических операций побочными свя­зями отчетливо проявляется и в задачах на классификацию предме­тов (или па образование понятий); логический принцип классифика­ции не удерживается и заменяется ситуационным (А. Р. Лурия, 1962, 1963; «Лобные доли…​», 1966; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.).

Как показали исследования А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой (1966), интеллектуальные нарушения у больных с поражением лобных долей мозга проявляются и при решении арифметических задач. Не обнару­живая первичных дефектов счета и каких-либо трудностей в выпол­нении упроченных в прошлом опыте частных арифметических дей­ствий, больные не могут выработать нужную «стратегию» или план решения задачи. Требуемые интеллектуальные операции, подчинен­ные общему плану, заменяются фрагментарными импульсивными действиями, случайными манипуляциями с числами. Вследствие де­фекта осознания своих ошибок больные не могут их корректировать. Некоторой компенсации можно достигнуть, если предложить им жест­кую программу действий (список инструкций).

Особые трудности испытывают больные с поражением лобных до­лей мозга при выполнении серийной интеллектуальной деятельности в виде цепи однородных действий (типа устного сложения или вычи­тания). Подобные серийные счетные операции требу юг удержания в памяти промежуточных результатов и общей инструкции, а также со­хранности механизмов контроля и регуляции интеллектуальной дея­тельности. В этих заданиях больные соскальзывают на стереотипные ошибочные ответы или упрощают задачу.

Итак, при поражении лобных префронтальных отделов мозга нару­шения мышления имеют сложный характер. Они возникают вслед­ствие нарушений самой структуры интеллектуальной деятельности, а также из-за инертности, стереотипии раз возникших связей, общей интеллектуальной инактивности, нарушений избирательности семан­тических связей.

В монографии «Высшие корковые функции…​» (1962, 1969, 2000) А. Р. Лурия впервые в нейропсихологии описал результаты «фактор­ного анализа» нарушений мышления, выделив четыре самостоятель­ные формы интеллектуальных дефектов, каждая из которых связана с поражением определенной области мозга (с нарушением определенного фактора).

При поражении височной области левого полушария интеллектуаль­ные дефекты возникают вследствие нарушений модально-специфиче­ских факторов: слухоречевого гнозиса или слухоречевой памяти, — что ведет к вторичным нарушениям и вербально-логических, семантиче­ских операций.

При теменно-затылочных очагах поражения первично страдает дру­гой модально-специфический фактор — онтико-нространствснный анализ и синтез, и, как следствие, нарушаются наглядно-образные, конструктивные формы мышления, а также вербально-логические операции, основанные на понимании «квазинространственных» отно­шений.

При поражении премоторных отделов левого полушария наруша­ется фактор временной, динамической организации интеллектуаль­ной деятельности, вследствие чего появляются интеллектуальные персеверации, штампы, стереотипы; расиздастся автоматизированность речевых «умственных действий». Кроме того, нарушается и избира­тельность семантических связей как следствие нейродинамических нарушений следовой деятельности («уравнивания следов»).

При поражении префронтальных отделов лобных долей мозга (осо­бенно при массивных «лобных» синдромах) на фоне общей аспонтанности, адинамии страдают программирование и контроль за любой, в том числе и интеллектуальной, деятельностью (независимо от ее содержания) при сохранности отдельных частных «умственных дей­ствии». Таким образом, в этих случаях в интеллектуальных наруше­ниях участвуют два фактора: фактор активации и фактор программи­рования и контроля.

В монографии «Основы нейропсихологии» (1973) А. Р. Лурия ис­пользовал иной принцип анализа интеллектуальных нарушений при локальных поражениях мозга, взяв за критерий классификации фор­мы мышления: наглядное (конструктивное) и вербально-логическое (дискурсивное). Этот более традиционный подход к изучению проблемы патологии мышления также показал, что и наглядно-образные, и вер­бально-логические формы мышления (как и другие формы познава­тельной деятельности) нарушаются при самых разных локальных по­ражениях мозга, однако характер этих нарушений (их качественная специфика) при разной локализации патологического очага различен. Так, поражение префронтальных отделов лобных долей мозга ведет к дефектам программирования, к нарушениям регуляторного аспекта любой интеллектуальной деятельности (и наглядно-образной, и вер­бально-логической), а поражение теменно-затылочных структур отра­жается на операциональном аспекте разных форм интеллектуальной деятельности, основанной на пространственном и «квазипростран­ствен ном» анализе и синтезе.

А.Р. Лурия считал, что анализ мозговой организации интеллекту­альной деятельности только начинается и исследователям предстоит проделать еще очень много работы, прежде чем мозговые механизмы мышления будут полностью раскрыты. Однако он был убежден в пло­дотворности основного метода нейропсихологического исследования нарушений мышления — метода синдромного (факторного, систем­ного) анализа.

Дальнешее изучение нарушений мышления у больных с локаль­ными поражениями мозга шло в нескольких направлениях.

С конца 60-х — начала 70-х годов XX века началось интенсивное изучение особенностей нарушений интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга и межполу­шарного взаимодействия. К этим исследованиям побудили операции но расщеплению мозга, показавшие, что в условиях нарушения меж­полушарного взаимодействия левое и правое полушария по-разно­му «решают» разного рода задачи (R.W. Sperry, 1966, 1968, 1973; М. S. Gazzaniga, 1970, 1987 и др.).

Как известно из истории изучения нарушений интеллектуальной деятельности в клинике локальных поражений головного мозга, ин­теллектуальные функции длительное время «приписывались» только левому полушарию. Первоначально, в соответствии с взглядами И. Ма­ри (Р. Marie, 1906), Г. Хеда (Н. Head, 1920), К. Гольдштейна (A. Gold­stein, 1927) и других авторов, считалось, что нарушения интеллекту­альной деятельности не только сопровождают афазию, но и являются первичными по отношению к речевым дефектам. Эти взгляды послу­жили обоснованием концепции тотального доминирования левого полушария во всех психических функциях и прежде всего — в интел­лектуальных. Левое полушарие считалось доминирующим для концеп­туального мышления и рассматривалось по отношению к интеллекту­альным функциям как эквипотенциальное целое. Правому полушарию отводилась роль подчиненного, второстепенного, не принимающего никакого участия в интеллектуальной деятельности.

Однако позже — особенно под влиянием работ Р. Сперри и М. Газзаниги — начался пересмотр этой концепции и все яснее стала выри­совываться роль правого полушария в интеллектуальных процессах. Стала формироваться новая концепция парциального доминирования полушарий, согласно которой левое полушарие принимает преимуще­ственное участие в вербально-символических функциях вообще и в вербально-символических формах интеллектуальной деятельности в частности, а правое — в пространственно-синтетических. Как это не раз бывало и в других областях пауки, новое оказалось хорошо забы­тым старым. Еще Г. Джексон в конце XIX века неоднократно упоми­нал о том, что правое полушарие играет важную роль в зрительном восприятии и пространстве!июм мышлении.

В настоящее время эта точка зрения вновь получила признание. Многими авторами показано, что существуют два основных типа нару­шений пространственного мышления при правосторонних очагах по­ражения. В одних случаях нарушения в решении наглядно-образных задач связаны с нарушениями зрительного восприятия, зрительной памяти или с явлениями одностороннего игнорирования зрительного поля («Clinical Neuropsychology», 1993 и др.). В этих случаях ин­теллектуальные расстройства являются вторичными по отношению к относительно элементарным сенсорным, гностическим или мнестическим дефектам. В других случаях нарушается более высокий, аб­страктный уровень анализа пространства и «квазипространствен­ных» отношений, т. е. собственно пространственное мышление. Этого мнения придерживались О. Зангвилл и его сотрудники (О. Zangmll, 1960, 1964 и др.), и в настоящее время эту точку зрения разделяют ряд авторов.

Таким образом, согласно данным представлениям наглядно-образ­ное, или пространственное, мышление связывается исключительно со структурами правого полушария головного мозга.

Существует, однако, другая, более прогрессивная точка зрения на мозговую организацию пространственного, или наглядно-образного, мышления, согласно которой эта форма мышления не может быть свя­зана исключительно с правым полушарием, так же как и вербально-логическое мышление — только с левым полушарием. Так, исследо­вание Г. Ратклифа и Ф. Ньюкомба (С. Ratcliff, Г. Newcombe, 1973), направленное на уточнение роли правого и левого полушарий в «про­странственном мысленном вращении», где использовался метод се­рийной оценки положения правой и левой рук (на схематических рисунках), когда от испытуемого требовалось выполнить серию мыс­ленных вращений изображения человека, показало, что больные с по­ражением задних отделов правого полушария делали в таких задани­ях больше ошибок, чем больные с поражением тех же отделов левого полушария или контрольная группа больных. Авторы считают, что выявленные ими нарушения в пространственной переориентации зри­тельных стимулов, связанные преимущественно с поражением право­го полушария, не могут быть объяснены за счет дефектов зрительного восприятия и памяти, а отражают нарушения пространственного мышления. Эти данные не только являются подтверждением пред­ставлений о том, что правое полушарие имеет преимущественное отношение к «мысленному вращению» объектов (т. е. к наглядно-об­разному мышлению), но и показывают, что в этой функции также при­нимает участие и левое полушарие, поскольку определенное количе­ство ошибок допускали и больные с поражением его задних отделов. Следует, однако, отметить, что работа проводилась без учета доминант­ности полушарий испытуемых — фактора, который влияет на простран­ственное мышление.

Отрицание исключительной роли того или иного полушария в Ин­тел лсктуальной деятельности, как известно, непосредственно связано с общими теоретическими представлениями, разработанными в оте­чественной нейропсихологии, и с конкретными экспериментальными наблюдениями за больными с поражением левого и правого полуша­рий, выполненными А. Р. Лурия и его сотрудникам и (А. Р. Лурия, 1962; С. Г. Гаджиев, 1966; Л. И. Корчажинская, Л. Т. Попова, 1977; М. Шуаре, 1982; В.Л. Деглин, 1996; О. Н. Тратченко, 1998 и др.). Так, но данным Е.Н. Кок (1967), нарушения зрительно-пространственных функций могут возникать при поражении как правого, гак и левого полушарий, однако характер этих нарушений различен: для левосторонних пора­жений более характерны нарушения категориального анализа, а при правосторонних на первое место выступают нарушения непосред­ственных симультанных синтезов пространственных отношений.

Эта точка зрения подтверждается работами по изучению простран­ственных представлений и наглядно-образного мышления у больных с поражением левого и правого полушарий головного мозга, прово­дившимися в отечественной нейропсихологии в последующие годы.

Согласно экспериментальным данным (Н.Н. Ченцов и др., 1980) ле­вое и правое полушария мозга связаны с различными классами про­странственных представлений: правое полушарие преимущественно участвует в выполнении задач, требующих сохранности топологиче­ских пространственных представлений, а левое — координатных.

В. Л. Деглин (1984, 1996 и др.), изучая на модели унилатеральной электросудорожной терапии пространственные функции левого и правого полушарий, также различает разные классы пространствен­ных представлений — перцептивные и концептуальные — и связывает их с работой правого (первый тип) и левого (второй тип) полушарий. Эти данные, а также ряд других («Функции лобных долей…​», 1982; Э.Г. Симерницкая, 1985; «Нейропсихологический анализ…​», 1986; «Нейропсихология сегодня», 1995 и др.) свидетельствуют о разных спосо­бах (разных стратегиях) переработки пространственной информации левым и правым полушариями мозга и, соответственно, о латераль­ных различиях мозговой организации пространственных интеллекту­альных функций.

Подтверждением этого положения могут служить также результаты экспериментального нейропсихологического исследования особенно­стей наглядно-образного мышления у больных с поражением темен­но-затылочных отделов левого и правого полушарий мозга (Т.Ш. Гагошидзе, 1984), в котором изучалась их способность к мысленному конструированию и к перевертыванию куба (т. е. к мысленному мани­пулированию объемными объектами и к конструктивной деятельно­сти, а также к идентификации пространственных признаков трудно вербализуемых фигур) (рис. 52, А, Б).

В данном исследовании показано, что у больных с поражением правой теменно-затылоч пой области мысленное манипулирование объемными объектами и конструктивная деятельность нарушаются более грубо, чем у больных с поражением левой теменно-затылочной области. Отмечены латеральные различия в наглядно-образной интел­лектуальной деятельности по всем использованным показателям: вре­мени решения задач, количеству и характеру ошибок, влиянию под­сказки. Больным с поражением правой теменно-затылочной области требовалось больше времени на выполнение заданий, чем левосторон­ним больным; количество ошибок у них было существенно больше (в 2,5 раза по одному заданию); у них преобладали более грубые пространственные ошибки (смешивались как вертикальная, так и го­ризонтальная плоскости и др.). У левосторонних больных было зна­чительно больше самостоятельных правильных решений или исправ­лений после подсказки. Нарушения наглядно-образного мышления у правосторонних больных протекали на фоне более грубых нарушений других пространственных функций, чем у левосторонних больных.

Эти результаты согласуются с данными других исследователей, также отмечавших более грубые нарушения при выполнении зрительно-про­странственных задач разной степени сложности больными с пораже­нием правого полушария (особенно теменных отделов) по сравнению с левосторонними больными (Н. Несаеn, 1972; (G. Ratcliff, F. Newcombe, 1973 и др.). Можно думать, что нарушения наглядно-образного мыш­ления, возникающие при правосторонних и левосторонних очагах по­ражения, имеют разную природу. У первой категории больных они больше связаны с первичными нарушениями симультанного анализа и синтеза, с трудностями в интеграции непосредственно воспринима­емой пространственной информации, а у второй — преимуществен но с трудностями динамической и категориальной организации нагляд­но-образной информации и интеллектуальной деятельности.

Изучение латеральных особенностей нарушений интеллектуальной деятельности у больных с локальными поражениями мозга без афази­ческих расстройств проводилось и на моделях вербально-логической интеллектуальной деятельности. Анализ особенностей выполнения разных вербальных заданий (на актуализацию вербально-автомати­зированных и неавтоматизированных речевых рядов, на вербально­-ассоциативные, вербально-логические операции; тестов на аналогии и классификацию) такими больными показал, что со стороной пора­жения связаны как динамические, так и структурные компоненты вер­бально-логической интеллектуальной деятельности (М. Шуаре, 1982; Е. В. Ениколопова, 1992). Однако для поражения левого полушария в большей мерс характерны динамические (регуляторные и временные) нарушения в виде замены программ, трудностей сохранения последо­вательности операций, персевераций ответов, замедленности и малой продуктивности интеллектуальной деятельности во всех заданиях. У правополушарных больных динамические нарушения менее выра­жены, они чаще наблюдаются в виде потери программ, временной дезориентации деятельности и появления случайных, неадекватных ответов. Структурные (операциональные) нарушения вербально-ло­гической деятельности у левосторонних больных проявляются в виде трудностей категоризации объектов (ситуационных, а не логических принципах классификации и др.) и переноса логических отношений, бедности семантических связей, семантических ошибок. У правосто­ронних больных на фоне более высокой продуктивности и скорости выполнения вербальных заданий структурные нарушения в вербаль­но-логических видах деятельности тоже проявляются в виде трудно­стей нахождения категорий, в сугубо конкретных критериях класси­фикации, в нарушениях процессов обобщения; однако в целом эти нарушения менее выражены, чем у левосторонних больных (Д. Р. Лу­рия, 1969; Е.Д. Хомская, К. Скакун, 1985; К. Скакун, 1986; О. Н. Тратченко, 1998 и др.). Преимущественное отношение левого полушария мозга к динамическим аспектам интеллектуальной деятельности (вер­бальной, счетной и др.) отмечают и другие исследователи.

Латеральные различия обнаружены при экспериментальном изуче­нии особенностей вербальных семантических связей у больных с по­ражением лобных долей левого и правого полушарий мозга. Как извест­но из клинических наблюдений, у таких больных при выполнении интеллектуальной деятельности (решении задач и др.) наблюдаются нарушения избирательности и устойчивости семантических связей в виде побочных ассоциаций, интеллекту ал ьных стереотипов и т. д. Возникает вопрос о существовании латеральных различий в этих на­рушениях. Для изучения этой проблемы использовалась методика опре­деления обыденных понятий («дерево», «зима») в условиях активно­го и пассивного выбора слов-признаков. Исследование показало, что в норме значение слова характеризуется четкой структурой «се­мантического пространства» (или «семантического поля»), которая складывается из семантического ядра, близкой и далекой периферии (рис. 53).

Эта структура семантических полей характерна как для активного, так и для пассивного способов определения понятий. У больных с по­ражением лобных долей мозга количество слов-признаков, использу­емых для определения понятий как в активном, так и — особенно — в пассивном вариантах выбора, существенно больше и ассоциативные связи со словом-понятием более «рыхлые», что свидетельствует о на­рушении у них избирательности семантических связей уже на уровне отдельных понятий. Структура «семантического пространства» у та­ких больных также иная, чем в норме: при самостоятельном выборе (активном варианте) у них вообще отсутствует ядро понятия, а значи­мые слова-признаки распределяются по близкой и даже но далекой периферии. Грубые нарушения структуры семантических полей на­блюдаются у них и в ситуации пассивного выбора слов-признаков по­нятия, которая провоцирует появление побочных ассоциаций. Нару­шения избирательности и устойчивости вербальных семантических связей достоверно чаще наблюдаются у больных с поражением левой лобной доли и носят у них более грубый характер, чем у правосторон­них больных (Е.Д. Хомская, К. Скакун, 1985; К. Скакун, 1986).

Выявленные нарушения семантических связей при поражении лоб- пых долей мозга (преимущественно левой лобной доли) представля­ют собой один из механизмов нарушений интеллектуальной деятель­ности у данной категории больных.

В целом исследования мозговой организации интеллектуальной деятельности в контексте проблемы межполушарной асимметрии моз­га и межполушарного взаимодействия еще далеки от завершения. Однако уже ясно, что левое или правое полушарие мозга не является исключительным «носителем» какой-то определенной формы мыш­ления; можно говорить лишь об относительном преобладании учас­тия одного из полушарий в том или ином виде интеллектуальной деятельности. При этом интеллектуальную деятельность нельзя рас­сматривать как некое единое целое — необходимо вычленять в ней от­дельные компоненты (фазы, операции, аспекты и т. д.), соотнося их и елевым, и с правым полушариями мозга.

В нейропсихологии имеется еще одно направление в изучении мозговой организации мышления, связанное прежде всего с имена­ми Н.П. Бехтеревой, Μ. Н. Ливанова и ряда других авторов. Это на­правление посвящено изучению роли глубоких подкорковых струк­тур мозга в интеллектуальной деятельности. Разрабатывая в целом проблему вертикальной мозговой организации высших психических функций, это направление внесло существенный вклад и в понимание мозговых механизмов процессов мышления.

Рис. 53.

Изучение роли глубоких структур мозга в реализации высших пси­хических функций является новым этапом в развитии нейропсихо­логии. Существенный прогресс в этой области связан с внедрением в нейрохирургию стереотаксической техники, позволяющей изучать состояние психических функций до и после хирургического воздей­ствия на определенные подкорковые структуры. Систематические ис­следования нейронной активности разных подкорковых структур при выполнении различных интеллектуальных заданий (счет в уме, при­поминание слов по заданному правилу и др.) показали, что любая ин­теллектуальная деятельность сопровождается активацией целого ряда подкорковых структур («жестких» и «гибких» звеньев функциональ­ных систем); при этом паттерны импульсной активности этих структур в определенной степени отражают семантическое значение слов и вер­бально-логических операций и поэтому могут рассматриваться как Нейрофизиологическис «семантичсские коды» интеллсктуальной де­ятельности (Н.П. Бехтерева, 1971, 1980; В. М. Смирнов, 1976 и др.). Эти данные имеют принципиальное значение для понимания мозго­вой организации мышления.

К указанному направлению работ относится и исследование, про­веденное на больных, страдающих паркинсонизмом и мышечной дис­трофией, подвергавшихся стереотаксической операции на VL-ядрс зрительного бугра (Т.Ш. Гагошидзе, 1984 и др.). Опыты показали, что в первые 5-8 дней после операции на VL-ядре таламуса наблюдаются снижение продуктивности и избирательности вербально-логической интеллектуальной деятельности, разного рода нарушения наглядно-образного мышления, понимания логико-грамматических структур, отражающих пространственные представления. Обнаружены и лате­ральные различия в нарушениях интеллектуальной деятельности: пос­ле левосторонней криоталамотомии преимущественно страдают рече­вые мнестико-интеллектуальные функции, после правосторонней наглядно-образные формы мышления (а также другие пространствен­ные функции). Латсрально различные нарушения высших психиче­ских функций — вербальных и невербальных — обнаружены также при поражениях разных структур лимбической системы (поясной из­вилины, гиппокампа) (С.Б. Буклина, 1997а, 1998 и др.).

Работа по изучению нарушений мышления при поражении разных подкорковых структур находится еще в начальной стадии, однако по­лученные результаты свидетельствуют о важной специфической роли (различной в левом и нравом полушариях) этих структур в мозговой организации интеллсктуальной деятельности.

В нейропсихологии началась разработка и других направлений в изучении мозговых механизмов мышления: изучение мозговой орга­низации интеллектуальной деятельности при синдроме «расщеплен­ного мозга»; при «чернобыльских» синдромах; анализ зависимости мозговой организации интеллектуальных процессов от профиля лате­ральной организации моторных и сенсорных функций и др. Однако эти направления еще не получили достаточного развития, и поэтому под­робно останавливаться на них было бы преждевременно.

Нейропсихология мышления — новая, по уже интенсивно разраба­тываемая область нейропсихологии, в которой можно ожидать инте­ресных открытий в самое ближайшее время.

Как уже говорилось выше (см. гл. 7), Л. С. Выготский и А. Р. Лурия рассматривали высшие психические функции — или сложные формы психической деятельности, направленные на решение определенных психологических задач, — в качестве основных объектов исследования, основных, специфических для человека единиц психики, которые не­обходимо сопоставлять с мозгом при изучении проблемы «мозги пси­хика». Именно высшие психические функции были тем главным ти­пом психических явлений, изучение которого позволило А. Р. Лурия существенным образом продвинуться в разработке кардинальной проблемы естествознания — проблемы мозговых основ психики. Од­нако помимо высших психических функций, к которым, по мнению А. Р. Лурия, относятся разные познавательные процессы, произволь­ные движения и действия, существуют и другие психические явления, иная психическая реальность, имеющая свои специфические особен­ности. Этим психическим явлениям в меныпей степени присущи характеристики, свойственные высшим психическим функциям: при­жизненное формирование (решающее значение в котором имеет со­циальная среда), опосредованность, осознанность, произвольность. К данной психической реальности принадлежат прежде всего явле­ния, относящиеся к следующим сферам:

Эти комплексные психические явления исследованы современной нейропсихологией (как отечественной, так и зарубежной) пока явно недостаточно. Следует отметить, что и в общей психологии указанные фундаментальные проблемы также относятся к числу мало разрабо­танных (прежде всего с естественно-науч пых позиций) и теоретически, и экспериментально, несмотря на множество публикаций, что связано как с принципиальной сложностью этого тина психических явлений, так и с большими трудностями адекватных методических подходов к их изучению.

В настоящее время внимание к этим фундаментальным проблемам психологической пауки в целом заметно усилилось, прежде всего в связи с возрастанием интереса к психоаналитическому направлению в психологии. Хотя работы в русле этого направления посвящены главным образом изучению возможностей практического воздействия на эмоционально-личностную сферу человека и состояния его созна­ния (с помощью различных техник), они со всей остротой поставили вопрос о теоретическом осмыслении психоаналитической практики, что б свою очередь стимулировало развитие соответствующих экспе­риментальных исследований. В последние годы эта тематика стала актуальной и для нейропсихологии.

Как известно, в понимании эмоционально-личностной сферы как общепсихологической проблемы Л. С. Выготский и А. Р. Лурия зани­мали единую позицию. Они утверждали, что все психические явле­ния, включая и самые сложные, в целом подчиняются общим законам происхождения и организации, к которым относятся культурно-исто­рический генез и системное строение. Иными словами, эмоциональ­но-личностные психические явления, как и познавательные процес­сы, имеют системную организацию и формируются под влиянием культуpi ю-исторических факторов.

Согласно Л. С. Выготскому, существует тесная связь между эмоцио­нальными и познавательными процессами («связь аффекта с интел­лектом»), что находит свое проявление в виде «интеллектуализации» эмоций как в ходе общественно-исторического развития человека, так и в онтогенезе. Анализируя различные теории эмоций (К. Г. Ланге, У. Джеймса, Ч. Дарвина, Г. Спенсера и др.), Л. С. Выготский утверж­дал, что ни одна из них нс отвечает основным требованиям, необхо­димым для создания строго научной концепции. Анти историчность «органической теории» К. Г. Ланге и У. Джеймса в сочетании с общим механистическим мировоззрением авторов были для Л. С. Выготского так же неприемлемы, как и антиорганичность «эволюционной теории» Ч. Дарвина и Г. Спенсера, полностью игнорировавших органические (физиологические) основы эмоций. Анализируя ошибки «центропетальной» и «центрофугальной» теорий эмоций, Л. С. Выготский (1984) подчеркивал, что основу новой психологии эмоций должны составлять:

Л. С. Выготский разделял представления о существовании низших («натуральных») и высших (приобретенных) эмоций, считая, что пер­вые связаны с относительно элементарными, а вторые — с более слож­ными, социально обусловленными потребностями. Последователи Л. С. Выготского, разрабатывая проблему формирования эмоциональ­но-личностной сферы у ребенка, с помощью различных эксперимен­тальных методов показали, что в онтогенезе происходят как «интел­лектуализация», так и «волюптаризация» эмоций, т. е. превращение сравнительно элементарных эмоций в высшие (в том числе в нрав­ственные, эстетические, интеллектуальные и др.), имеющие каче­ственно иное опосредованное строение (Л. И. Божович, 1995 и др.). Л. С. Выготский и его последователи были убеждены в возможности и перспективности строго экспериментального изучения как низших, так и высших эмоционально-личностных форм психической реально­сти (высших эмоций, значащих переживаний, смыслов, нравственных чувств и др.), что и стало позже предметом специальных исследова­ний ряда отечественных психологов.

Эмоционально-личностная сфера как общепсихологическая про­блема интересовала и А. Р. Лурия. Еще до встречи с Л. С. Выготским (в 1924 году) он занимался экспериментальным изучением «эмоцио­нальных конфликтов» — скрытых эмоциональных комплексов, — что было связано с его интересом к психоанализу. Вопреки популярной тогда «периферической теории» эмоций Джеймса—Ланге, сводившей эмоции к вегетативным реакциям, А. Р. Лурия предпринял исследова­ние эмоционально-личностной сферы посредством изучения рече­вых и двигательных реакций. Им была разработана «сопряженная моторная методика», представлявшая собой вариант ассоциативной методики (от испытуемого требовалось на слова-стимулы одновре­менно отвечать и речевыми, и двигательными реакциями), которая оказалась очень продуктивной. А. Р. Лурия показал, что сочетание словесных и двигательных ответов на слова-стимулы более адекватно отражает эмоциональное состояние испытуемых, чем вегетативные реакции. С помощью этой методики оказалось принципиально воз­можным объективизировать скрытые эмоциональные комплексы, причем их индикатором явились главным образом движения левой руки (что полностью соответствует современным представлениям о ведущей роли правого полушария в переработке «эмоциональной» ин­формации). Исследование показало, что скрытые эмоциональные со­стояния, или «аффективные комплексы», представляют собой слож­ные системные образования, включающие разные, связанные между собой компоненты (словесные, двигательные, вегетативные и др.). Было проведено исследование естественных и искусственных (со­зданных предварительно под гипнозом) «аффективных комплексов» у здоровых испытуемых; у студентов в ситуации экзаменов; у лиц, по­дозреваемых в преступлениях; у больных с невротическими расстрой­ствами. Результаты исследования были опубликованы в монографии («The Nature of Human Conflicts», 1932), которая имела огромный успех и неоднократно переиздавалась за рубежом^[14]. К сожалению, поз­же Л. Р. Лурия к этой теме больше не возвращался.

Интересно, что способ изучения «аффективных следов» преступле­ния, предложенный А. Р. Лурия, оказался предвестником намного поз­же созданных в США детекторов лжи. Важно отметить, что этот спо­соб является более тонким и адекватным задаче объективизации эмоциональных состояний, чем регистрация эмоций с помощью ЭЭГ и вегетативных показателей, которые используются в современных детекторах лжи.

Нейропсихологическое изучение эмоционально-личностной сферы в работах Л. С. Выготского и А. Р. Лурия представлено в значительно меныпей степени но сравнению с познавательными и двигательными процессами.

Л. С. Выготский, опираясь на данные клинических и неврологиче­ских исследований, допускал (в соответствии с концепцией У. Кенно­на), что в мозговом обеспечении эмоций у человека важную роль игра­ют подкорковые таламические структуры, поскольку в зоне таламуса, имеющей обширные ассоциативные связи с корой головного мозга, происходит интеграция и перегруппировка различных афферентных потоков. Л. С. Выготскому (1984) импонировали также представле­ния В. М. Бехтерева о подкорково-корковых мозговых механизмах эмоций и идеи Д. Джексона о существовании определенной иерархии нервных «центров» эмоций, подчинении низших «центров» высшим. Однако специальных исследований мозговой организации эмоций Л. С. Выготский не проводил.

Анализ трудов А. Р. Лурия, посвященных различным нейропсихо­логическим проблемам, также свидетельствует, что патологией эмо­ционально-личностной сферы он специально не занимался. Однако в его работах имеются важные соображения, относящиеся к этой про­блеме, а также описания конкретных форм нарушений эмоционально­личностной сферы при разных очаговых поражениях мозга.

Патологию эмоционально-личностной сферы А. Р. Лурия описы­вал в качестве компонентов различных нейропсихологических синд­ромов, прежде всего синдромов поражения лобных долей мозга. Он отмечал, что при разных вариантах «лобного» синдрома возникает це­лый ряд симптомов нарушений эмоционально-личностной сферы в виде неадекватности эмоциональных реакций (эйфории, безразличия), некритичпости, отсутствия устойчивых переживаний (или «эмоцио­нальных конфликтов»), изменения отношения к близким, к окружа­ющим, снижения уровня интересов, растормаживания элементарных влечений и т. д. Эти нарушения сочетаются с изменениями поведения больного в целом: оно теряет черты целесообразности, продуманно­сти, активности; появляется аспонтанность (из-за отсутствия нор­мальных мотивов и целей) или «полевое поведение» (из-за замены адекватных мотивов и целей случайными).

А. Р. Лурия считал, что при локальных поражениях мозга между нарушениями эмоционально-личностной сферы и когнитивных про­цессов возможна диссоциация двух типов:

Первый тин диссоциации наблюдается при поражении передних отделов больших полушарий, второй — при поражении задних отде­лов. Таким образом, А. Р. Лурия выделял передне-задние, различия ней­ропсихологических синдромов по отношению к эмоционально-личност­ной сфере.

Второе противопоставление синдромов, включающих эмоциональ­но-личностные нарушения, согласно А. Р. Лурия, связано с поражени­ем конвекситальных и медиобазальных отделов коры больших полу­шарий.

А. Р. Лурия отмечал, что при поражении медиобазальныхотделов коры лобных долей мозга (особенно орбитальной, как это наблюдает­ся при патологических очагах, расположенных в зоне ольфакторной ямки), благодаря их тесным связям с лимбической системой и гипота­ламическими образованиями, «центр синдрома перемещается в аффек­тивные расстройства» (1969, с. 300). Тогда наряду с эндокринными и вегетативными нарушениями, измениями цикла «сон—бодрствова­ние», возникают стойкие изменения характера (повышенная аффек­тивность, вспыльчивость, растормаживание примитивных влечений, нарушение контроля за эмоциональными реакциями и т. п.). Больной нередко сам осознает произошедшие с ним изменения и жалуется на то, что у него «испортился характер». Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет к иным по структуре эмоцио­нально-личностным нарушениям, когда в большей степени выражены собственно личностные расстройства в виде изменения поведения, аспонтанности, импульсивности, изменения отношения к себе, к близ­ким, некритичпости, снижения уровня интересов и т. д.

А. Р. Лурия отмечал также различный вклад левого и правого полу­шарий в эмоционально-личпостную сферу. Он считал, что «к функци­ям правого полушария относится, по-видимому, и общее восприятие своей личности, поэтому частым симптомом поражения правого по­лушария является своеобразное отсутствие восприятия своих соб­ственных дефектов, которое давно известно в клинике под названием “анозогнозия”» (А. Р. Лурия, 1973, с. 226). Поведение больных с пора­жением правого полушария, по мнению А. Р. Лурия, имеет ряд черт, сближающих их с «лобными» больными, однако у правополушарных внелобных больных гораздо более сохранны намерения и планы. Этот факт А. Р. Лурия объяснял тем, что осознание собственных дефектов и «общее восприятие личности» предполагает участие речевых механиз­мов. Таким образом, А. Р. Лурия связывал с правым полушарием особые глубокие изменения личности, обусловленные дефектами осознанного «ощущения» самого себя.

Подробно о своем отношении к проблеме личности в нейропсихо­логии А. Р. Лурия говорил на одном из заседаний кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова (протокол от 24 ноября 1974 года). Он отмечал, что при всей сложности этой проблемы назрела необходимость ее специального экспери­ментального изучения.

А. Р. Лурия предостерегал от уже предприни­мавшихся ранее в нейропсихологии вульгарно-материалистических (главным образом — психоморфологических) попыток связать поня­тия «личность» и «мозг». Не менее опасными он считал и представле­ния о надматериальной, исключительно духовной природе личности. А. Р. Лурия отмечал, что в целом проблема личности с позиций нейро­психологии должна решаться в русле тех же идей о системной дина­мической мозговой организации, прижизненном формировании и опосредованности психических явлений, продуктивность которых уже была доказана в исследованиях высших познавательных и двига­тельных функций. Признавая решающую роль влияний социальной среды на формирование личности, А. Р. Лурия подчеркивал: глав­ное — это «уметь дифференцировать, что в личности больного идет от органической патологии мозга, а что является фактором социаль­ной жизни, преломленным через ситуацию его болезни» («Хрестома­тия по нейропсихологии», 1999, с. 367). По мнению А. Р. Лурия, лич­ностные нарушения наблюдаются главным образом при поражении «блока программирования» и «энергетического блока» мозга, т. е. передних (префронтальных, конвекситальных) и глубинных (срединно расположенных на разных уровнях) мозговых структур. В первом слу­чае нарушаются главным образом произвольные компоненты лично­сти (программированное поведение, целеполагание, произвольная регуляция психических процессов, речевой контроль, самооценка и са­моконтроль и т.д.); во втором — в большей мерс проявляется эмоцио­нальная и мотивационная патология (неадекватность эмоций, растор­маживание элементарных потребностей, «изменение характера» и т. д.), что ведет также и к личностным расстройствам.

В своем выступлении А. Р. Лурия говорил также о неразработанно­сти методического аппарата нейропсихологии, пригодного для изуче­ния эмоционально-личностной сферы у больных с локальными по­ражениями мозга. Он допускал, что предложенный Б. В. Зейгарник подход к изучению личности в патопсихологии — через анализ иерар­хии мотивов — может быть продуктивен и в нейропсихологии, так же как и опосредованное изучение личностных нарушений на основе анализа особенностей выполнения больным разных когнитивных за­даний. Однако он предполагал, что необходимы и специальные ме­тоды, предназначенные для изучения различных аспектов эмоцио­нально-личностной сферы у больных с локальными поражениями мозга.

Эти общие соображения об основных проявлениях, возможных моз­говых механизмах эмоционально-личностных расстройств и перспек­тивах их изучения, которые имеются в трудах А. Р. Лурия, помогают разрабатывать стратегию дальнейшего развития этого нового раздела нейропсихологии.

Проблема сознания — как общспсихологичсская проблема — была, как известно, центральной для Л. С. Выготского н его школы. Он при­давал ей решающее значение в построении повой психологии, осно­ванной на диалектико-материалистической методологии. В своей ра­боте «Исторический смысл психологического кризиса» (1960) он впервые из отечественных психологов заявил, что именно сознание, сознательные формы психики должны быть главным предметом пси­хологической науки. А. И. Леонтьев (1972, 1977), характеризуя вклад Л. С. Выготского в методологию психологической науки, указывал, что он одним из первых среди отечественных психологов оцепил всю важность проблемы сознания для формирования последовательно-материалистических позиций новой психологии. Разрешение кризиса в психологии, возникшего из-за несостоятельности и несовместимо­сти «описательной» психологии, или «психологии духовной жизни» (признававшей высшие сознательные формы психики, но отрицавшей возможность их научного объяснения), и «объяснительной» — физио­логической, или бихевиористической, — психологии (трактовавшей психику как совокупность рефлексов на стимулы и отрицавшей со­знание как особую психическую реальность), Л. С. Выготский видел в научном объективном изучении сознания, понимаемого как продукт общественно-исторического развития человека, как отражение объек­тивного и субъективного мира, сложившееся в процессе трудовой дея­тельности и общения. Иными словами, выход из кризиса Л. С. Выгот­ский видел в создании материалистической психологии как науки о высших, специфических для человека, сознательных формах психической деятельности.

Само сознание трактовалось Л. С. Выготским (1960) как сложное системное и смысловое образование, в формировании которого цент­ральную роль играет речь, слово. Он считал, что речь, слово (т. е. использование языка в процессе общения) является коррелятом со­знания, а не мышления. Л. С. Выготский различал значение как объек­тивно сложившуюся устойчивую систему обобщений, стоящую за сло­вом, и смысл как индивидуальный, субъективный аспект значения. В процессе онтогенеза структура слова, его значение и смысл изменя­ются, вместе с этим изменяется и смысловое и системное строение сознания. В своих работах Л. С. Выготский трактовал развитие и изменение сознания у ребенка как процесс развития и изменения межфункциональных связей и отношений (например, между восприя­тием и памятью). Он считал, что «центральное значение для всей структуры сознания и для всей системы деятельности психических функций имеет развитие мышления. С этим тесно связана и идея “интеллектуализации” всех остальных функций» (Л. С. Выготский, 1960. с. 300). Таким образом, согласно Л. С. Выготскому, развитие ка­тегориального мышления, тесно связанное с развитием речи, опре­деляет смысловую структуру сознания.

Л. С. Выготский объединял свою концепцию сознания как высшей формы отражения с концепцией высших психических функций. Он считал, что в основе культурно-исторической теории развития выс­ших психических функций «<…​> лежит учение о системном и смыс­ловом строении сознания человека», исходящее из признания перво­степенного значения следующих явлений:

«Все эти три момента представляют с точки зрения защищаемой нами теории самые существенные и основные, связанные в един­ство, особенности человеческого сознания…​» (Л. С. Выготский, 1960, с. 386).

А. Р. Лурия полностью разделял взгляды Л. С. Выготского на при­роду сознания. Вслед за Л. С. Выготским, он также развивал представле­ния о системном и смысловом строении сознания. Как и Л. С. Выготский, он считал, что изучение разных форм сознательной деятельности со­ставляет предмет психологии, а ее задачей является объяснение их с материалистических позиций. Он распространял культурно-истори­ческий подход на изучение не только отдельных высших психических функций, но и сознания в целом и проводил четкую грань между со­циально-историческими детерминантами сознания, определяющими его возникновение и содержание, и мозговым субстратом сознания (т. е. мозгом как органом, реализующим сознание) (А. Р. Лурия, 1963, 1970. 1974б, 1977а, 1979 и др.).

А. Р. Лурия, как и Л. С. Выготский, объединял проблему сознания (и отвлеченного мышления) с проблемой языка. В своей монографии «Язык и сознание» (1979), развивая идеи Л. С. Выготского о реша­ющей роли речи в формировании сознания, он обсуждает разные аспек­ты этой проблемы: семантическое строение слова, «семантические поля», развитие значений слов в онтогенезе, роль речи в протекании психических процессов, внутренняя речь, речевое высказывание, моз­говая организация речевой деятельности и др. Хотя эта работа скорее принадлежит к «речевому», нейролингвистическому направлению исследований А. Р. Лурия, однако в ней он ясно формулирует свою позицию об отношении языка (речи) и сознания. В этой монографии, а также и в других работах, он отмечает, что именно речь, применение языка приводит к формированию характерных для человека процес­сов сознательной и произвольной психической деятельности.

Строение сознания тесно связано со словом — единицей языка, — счи­тал А. С. Лурия. Слово, обладающее значением, обеспечивает переход от чувственного познания к рациональному. Являясь «орудием созна­тельной деятельности», оно занимает центральное место в формиро­вании человеческого сознания.

Как и Л. С. Выготский, А. Р. Лурия выделял значение и смысл сло­ва, связывая развитие сознания с развитием значения и смысла слов. Он считал, что на разных возрастных этапах развития ребенка значе­ние слова меняется, вместе с ним изменяется и строение его сознания. Поэтому учение о развитии смыслового и системного значения слова может быть одновременно обозначено как учение о смысловом и сис­темном развитии сознания. на раннем этапе развития ребенка его сознание носит преимущественно аффективный характер. Это этан отражения эмоциональных связей и отношений. Следующий этап со­ставляет отражение практических наглядно-действенных отношений и только на завершающем этапе сознание приобретает отвлеченный вербально-логический характер. Такова логика последовательного развития значения слова и одновременно — логика развития созна­ния, поскольку слово является «клеточкой сознания».

Нарушения сознания — как и эмоционально-личностные расстрой­ства — описывались А. Р. Лурия в контексте нейропсихологических синдромов. В нейропсихологических работах понятие «сознание» ис­пользовалось им в двух смыслах:

В соответствии с требованиями к нейропсихологической диагно­стике оценка состояния сознания, согласно А. Р. Лурия, является обя­зательным компонентом общего исследования больного. Сохранное состояние сознания (как и в неврологии, и в психиатрии) определяется как адекватная ориентировка больного в окружающем (пространстве, времени) и в себе самом (в своей болезни), т. е. во внешнем и внутреннем мире. Эта общая оценка состояния сознания больного должна произ­водиться уже в ходе предварительной беседы с ним и, конечно, во вре­мя всего дальнейшего исследования.

А. Р. Лурия отмечал, что возможны первичные и вторичные затруд­нения больных при ответах на вопросы, адресующиеся к их ориенти­ровке в месте, времени и в самих себе. Первичные трудности связаны с подлинными нарушениями сознания, т. е. с подлинными нарушения­ми ориентировки (как, например, при нросоночном состоянии созна­ния): вторичные являются следствием ампестико-афазических дефек­тов и отражают трудности словесной оценки окружающего. Они не могут рассматриваться как свидетельства расстройства сознания.

А. Р. Лурия выделял разные формы нарушения сознания, которые возникают в составе разных нейропсихологических синдромов. В его работах даны описания нескольких форм нарушений сознания; при­чем он предполагал, что они имеют различную природу («Высшие кор­ковые функции…​», 1962, 1969, 2000; «Лобные доли…​», 1966; «Основы нейропсихологии», 1973; «Функции лобных долей мозга», 1982 и др.). А. Р. Лурия выделял несколько форм нарушений сознания у боль­ных с локальными поражениями мозга:

Согласно А. Р. Лурия, нарушения сознания различаются по степе­ни и характеру. Возможны легкие степени нарушения сознания, про­являющиеся в динамических расстройствах всех видов ориентировок либо — чаще — в расстройствах ориентировки только во времени, в месте или в самом себе. В отличие от таких сравнительно легких рас­стройств сознания грубые расстройства стабильны и распространяют­ся на все виды ориентировки.

Наконец, нарушения сознания могут наблюдаться как самостоя­тельная форма патологии (в «чистом виде») или в сочетании с нару­шениями других психических функций: памяти, эмоционально-лич­ностных процессов, речи. Состав нейропсихологического синдрома и особенности нарушения сознания как его компонента обусловлены локализацией очага и тяжестью поражения мозга.

Определение «сознательный» — как уже говорилось выше — отно­сится, согласно концепции Выготского—Лурия, ко всем высшим пси­хическим функциям. Нарушения сознательного характера протека­ния различных высших психических функций многократно описывались А. Р. Лурия как нарушения контроля за осуществлением той или иной деятельности (например, в виде моторных, сенсорных или интеллек­туальных персевераций), в виде трудностей адекватного отчета о ре­зультатах (или этапах) своей деятельности, как проявление эхолалии, эхопраксии и др. Подобные нарушения связаны преимущественно с поражением префронтальных конвекситальных отделов коры боль­ших полушарий мозга и, как правило, наблюдаются при массивных «лобных» синдромах. Описанию этих нарушений посвящены многие нейропсихологические публикации (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1970, 1973; «Лобные доли…​», 1966; «Функции лобных долей мозга», 1982 и мн. др.).

Можно констатировать, что в работах А. Р. Лурия, посвященных на­рушениям сознания при локальных поражениях мозга, описана конк­ретная феноменология расстройств сознания, показано существование различных форм этих нарушений (по длительности, степени, харак­теру) и их связь с различными патологическими очагами.

В целом следует отметить, что хотя в 50-70-е годы XX века проб­лемы нарушений эмоционально-личностной сферы и сферы сознания при локальных поражениях мозга не были предметом специальных экспериментальных работ А. Р. Лурия и его сотрудников, тем не ме­нее и в этих областях нейропсихологии А. Р. Лурия наметил основную стратегию и основные направления исследований. Разделяя идеи Л. С. Выготского, он считал, что при нейропсихологическом изучении этих наиболее сложных форм психических явлений необходимо исхо­дить из общих для всей психологии принципов их культурно-истори­ческого генеза, системного и смыслового строения, системной мозговой организации. В то же время он утверждал, что эмоционально-лично­стная сфера и сфера сознания имеют иную мозговую организацию по сравнению с когнитивными процессами и что их патология связана преимущественно с передними отделами мозга, структурами правого полушария и глубокими медиобазальными образованиями. Он отме­чал, что для понимания мозговых механизмов, обеспечивающих адек­ватную ориентировку в окружающем мире и в себе самом, адекватный «эмоциональный тон» поведения, избирательную селективную пере­работку информации (а также хорошее запоминание текущих собы­тий), необходимо принцип «горизонтального» изучения кортикальных структур заменить принципом «верти калы юго» изучения аппаратов головного мозга. Иными словами, для этих целей «одного лишь иссле­дования конвекситальных отделов мозговой коры недостаточно, и ста­новится необходимым переход к новой области — изучению соот­ношения корковых структур, расположенных на конвекситальной поверхности мозга, с глубже лежащими отделами большого мозга, с гл у­бокими отделами мозгового ствола и с теми, более древними, отдела­ми больших полушарий, которые расположены в медиальных отделах мозга и которые, по всем данным, несут совершенно иную функцию в обеспечении поведения человека» («Хрестоматия по нейропсихоло­гии», 1999, с. 369).

В целом, можно констатировать, что изучение этих механизмов в со­временной отечественной и мировой нейропсихологии только начина­ется. Оно требует нового осмысления самих объектов исследования («эмоции», «личность», «сознание») и принципиально новых современ­ных технологий. Это, безусловно, самые сложные области всех наук о мозге, включая и нейропсихологию.

Однако, несмотря на то что экспериментальные исследования, от­носящиеся к этим областям, еще сравнительно немногочисленны, мы все же сочли необходимым изложить основные сведения, которые имеются в отечественной нейропсихологии но данной проблематике (см. гл. 18 и 19).

Как уже говорилось выше, мозговая организация эмоций — новая и сравнительно малоизучен пая область нейропсихологии. Это объясня­ется и сложностью данной проблемы, и недостаточностью ее общей теоретической разработки, а также методическими трудностями изу­чения эмоций.

Проблема мозговой организации эмоций имеет большое значение для современной нейропсихологии не только сама по себе, но и в свя­зи с более широкой проблемой личности, так как эмоции, как извест­но, являются одной из важнейших составляющих характеристик лич­ности.

В современной общей психологии эмоции рассматриваются как сложные многоаспектные психологические образования, выполня­ющие и отражательные (познавательные), и регуляторные функции. До сих пор отсутствует общепринятая единая психологическая теория эмоций. В отечественной психологии проблема эмоций разрабатыва­лась с позиций деятельностного подхода (Л. И. Леонтьев, В. К. Вилюнас, О. К. Тихомиров и др.), в контексте общей теории функциональных систем (И. К. Анохин, К. В. Судаков и др.), в рамках информационно­го подхода (Н. В. Симонов и др.) и др. Наибольшие успехи в теорети­ческой разработке данной проблемы достигнуты «деятельностным» направлением.

С позиций концепции деятельностной обусловленности всех пси­хических явлений, включая и аффективные, эмоции представляют со­бой внутренние регуляторы деятельности. Как указывал А. И. Леон­тьев, «особенность эмоций состоит в том, что они непосредственно отражают отношения между мотивами и реализацией отвечающей этим мотивам деятельности» (1971, с. 16). При этом в качестве регуля­торов деятельности выступают не просто эмоции, а «значимые пере­живания», отражающие личностный смысл выполняемой деятельно­сти. Эмоции осуществляют положительное или отрицательное под­крепление (санкционирование) не отдельных этапов деятельности, а общего соотношения достигнутых в деятельности результатов с ее мотивом и целями.

Эмоции представляют собой сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на разных потребностях.

Качественная специфичность эмоций во многом зависит от тех по­требностей, на базе которых они формируются. Человеку помимо от­носительно элементарных эмоций, связанных с витальными потреб­ностями, присущи и сложные, социально опосредованные эмоции, формирующиеся на базе социальных потребностей.

Как известно, И. П. Павлов различал врожденные эмоции, связан­ные с удовлетворением или неудовлетворением врожденных потреб­ностей и инстинктов, и приобретенные (по механизму условных реф­лексов) эмоции, направленные на удовлетворение приобретенных потребностей. У человека как социального существа даже «элементар­ные» эмоции — продукт социально-исторического развития, в процес­се которого формируется культура эмоций. В современной психоло­гии принято выделять основные, или базальные, эмоции и высшие эмоции. Согласно К. Е. Изарду (2000), к числу базальных эмоции отно­сятся: радость, горе, страх, гнев, интерес, отвращение, презрение, удив­ление, стыд, вина. Другие авторы называют другое число базальных эмоций. Общепризнанного «списка» базальных эмоций пока не суще­ствует. Эти эмоции рассматриваются большинством авторов как врож­денные, присущие всем людям независимо от национальной или по­ловой принадлежности, возраста или культуры. Иными словами, их рассматривают как некие межкультурные феномены. Согласно Ч. Дар­вину (1953), зачатки базальных эмоций есть и у животных. Базальные эмоции являются важнейшими средствами невербальной коммуника­ции. В процессе социокультурного развития на основе базальных эмо­ций формируется сложный многокомпонентный комплекс высших эмоций, эмоциональных явлений и состояний, объединенных в целост­ную эмоционально-личностную сферу, имеющую сложную мозговую организацию (см. рис. 54 и 55: цветная вклейка).

В соответствии с представлениями многих авторов (Л. С. Выгот­ский, С. Л. Рубинштейн, В. К. Вилюнас и др.) одной из важнейших характеристик эмоций является их связь с познавательными процес­сами. В своих работах Л. С. Выготский (1958 и др.) указывал на необ­ходимость изучения взаимосвязи «аффекта и интеллекта». Изучение этой взаимосвязи в настоящее время получило особую актуальность в свете современных требований комплексного и системного подхода к изучению психических явлений.

В работах Л. С. Выготского (1960 и др.), С. Л. Рубинштейна (1999 и др.), В. К. Вилюнаса (1976) и ряда других авторов сформулированы общие положения о неразрывном единстве эмоций и познания, согласно которым в различных видах познавательной деятельности, направленных на отражение объектив­ной реальности, эмоции выполняют оценочную и побудительную функ­ции, «отвечая» за пристрастность познавательной деятельности и ее целенаправленность.

Таким образом, в любой познавательной деятельности — гностиче­ской, мнсстической, интеллектуальной — эмоции, с одной стороны, выступают как мотивирующие, «запускающие» компоненты этой де­ятельности, с другой — как компоненты, контролирующие, регулиру­ющие (с помощью механизма оценки) ее протекание в соответствии с потребностью, на удовлетворение которой она направлена.

Эмоционально-личностная сфера имеет уровневое строение.

Первый уровень составляет эмоциональная реактивность (харак­теризующая в основном базальные эмоции).

Второй уровень — эмоциональные состояния (настроения, эмоцио­нальный фон).

Эти два класса эмоциональных явлений различаются по длитель­ности и подчиняются различным закономерностям.

Эмоциональная реактивность (или эмоциональное реагирование) это кратковременный ответ на то или иное воздействие, имеющий преимущественно ситуационный характер.

Эмоциональные состояния в большей степени отражают общее отношение человека к окружающей ситуации, к самому себе и больше связаны с его личностными характеристиками.

Третий уровень эмоционально-личностной сферы — эмоционально-личностные качества. Этот уровень представляет собой тс личност­ные качества человека, которые отражают его эмоциональные особен­ности (оптимизм, пессимизм, смелость, трусливость, агрессивность и т. п.), определенным образом связанные с особенностями его базаль­ных эмоций. Эмоционально-личностная сфера включает положитель­ную и отрицательную эмоциональные системы, ответственные за эмо­циональные явления разного знака (Е.Д. Хомская, 1996, 2002).

Знак и интенсивность эмоций являются их наиболее существенны­ми характеристиками. Как указывали Л. С. Выготский (1956, 1958, 1960), С. Л. Рубинштейн (1989), Я. Рейковский (1979) и другие авто­ры, эти параметры тесно взаимосвязаны. Положительные и отрица­тельные эмоции всегда характеризуются определенной интенсивно­стью.

Важнейшим аспектом эмоциональных явлений выступает их осозна­ние, самооценка. Эмоции как отражение мотивов и результатов дея­тельности существуют либо в виде неосознаваемых или осознаваемых лишь частично переживаний, о которых человек не может дать вер­бальный отчет, либо в виде четко осознанных эмоциональных состоя­ний или реакций, которые могут быть выражены в словесных катего­риях. Осознание собственных эмоций (их когнитивная самооценка) выполняет не только функцию регуляции деятельности и поведения в целом, но и функцию саморегуляции, направленную на коррекцию собственных личностных качеств. Осознание эмоций непосредствен­но связано с возможностью их произвольной регуляции.

Таким образом, эмоции как сложные системные психологические образования характеризуются многими параметрами. В качестве важ­нейших из них можно рассматривать следующие:

Перечисленные выше параметры характеризуют и эмоциональное реагирование, и эмоциональные состояния (т. е. собственно эмоции); в самом общем виде они могут характеризовать любую эмоцию как в норме, так и при разных патологических состояниях.

Нарушения эмоций в клинике локальных поражений головного мозга известны с давних нор. Описания эмоциональных нарушений можно найти прежде всего среди публикаций, посвященных особен­ностям психики больных с поражением лобных долей мозга (А. С. Шмарьян, 1949; Б. В. Зейгарник, 1947, 1949; А. Р. Лурия, 1966, 1969, 1982а; Б. И. Белый, 1975; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.).

В литературе по клинической нейропсихологии, посвященной па­тологии лобных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-лич­ностные) нарушения входят как обязательный симптом в описание «лобного» синдрома (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1982а и др.). 1крушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоцио­нальное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоцио­нальный паралич». Эти эмоциональные нарушения у «лобных» боль­ных сочетаются с личностными изменениями в виде «некритичности», «исчезновения чувства ответствен пости», «нарушения системы отно­шений» и т. д. («Лобные доли…​», 1966; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.).

Изменения психики при поражении лобных долей мозга длитель­ное время изучались преимущественно психиатрами в рамках и тра­дициях психиатрических теорий эмоциональной и личностной пато­логии. Еще Л. С. Шмарьян (1949) и ряд других психиатров указывали на то, что атрофические процессы, травматические и опухолевые по­ражения лобных долей мозга приводят к неоднородным изменениям характера и личности больного в зависимости от места поражения. Особенно демонстративные изменения характера возникают при по­ражении орбитальной поверхности лобных долей. В этих случаях в эмоционально-личностной сфере на первый план выступает расторма­живание примитивных влечений (пищевых, половых и пр.). К сходно­му выводу пришли и многие другие авторы, занимавшиеся изучением этой проблемы (W. Penfild, J. Evans, 1935; Л. У. Абашев-Константинов­ский, 1959; «The Frontal Granular Cortex and Behavior», 1964; T. А. Доб­рохотова, 1974; К. Прибрам, 1975; «Clinical Neuropsychology», 1993 и др.). Следует отметить, что обычно при клинических наблюдениях выявляются лишь достаточно грубые изменения эмоционально-лич­ностной сферы, проявляющиеся в общем поведении больных.

В последние годы клиницисты (психиатры, невропатологи) все большее внимание уделяют анализу эмоциональных нарушений с точ­ки зрения межполушарной асимметрии мозга. Согласно литератур­ным данным эмоциональные нарушения при поражении правого по­лушария выражены ярче, чем при поражении левого полушария. При поражении правого полушария чаще отмечается лабильность эмоцио­нальных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. По данным Т. Л. Доброхотовой и Н.Н. Брагиной (1977), при поражении правой височной доли наблюдаются либо чрезмерные по силе аффек­ты, либо резкое снижение аффективного тонуса. При правосторонних поражениях, наряду с эмоциональными пароксизмами, значительно чаще встречаются и вегетативные нарушения. При поражении височ­ной доли левого полушария нередко возникает тревожно-фобическая депрессия (С.В. Бабенкова, 1971 и др.).

Клинические наблюдения за больными с локальными поражения­ми левого полушария показали, что у них часто возникают депрессив­ные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. При этом усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных пе­реживаний и их неадекватность. Больным с поражением правого полушария более свойственны состояния благодушия, веселости, а так­же безразличия к окружающему (Н. Я. Балонов и др., 1976б; Н.Н. Бра­гина, Т. А. Доброхотова, 1981 и др.).

Б. И. Белый (1973, 1975 и др.), изучавший межполушарные разли­чия в изменениях психических процессов при поражении лобных до­лей мозга, отмечает, что левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, де­прессивным состоянием, подавленностью; при поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспеч­ности, анозогнозии, отсутствовало переживание своей болезни. Лате­ральные различия в эмоциональной сфере показаны и с помощью метода интракаротидного введения амитала натрия (метода Вада). После выключения левого полушария у больных чаше возникает состояние депрессии, а правого — эйфории (Л.Я. Балонов и др., 19766; В. Л. Деглин, 1996).

Клинические наблюдения за случаями патологического навязчиво­го смеха и плача у больных показывают, что патологический смех час­то связан с правосторонним, а патологический плач — с левосторон­ним поражением («Clinical Neuropsychology», 1993 и др.).

Т. А. Доброхотова (1974), суммируя клинические представления о нарушениях эмоций при локальных поражениях мозга с точки зрения психиатрии, отмечает, что в таких случаях возможны как постоянные эмоциональные расстройства, так и пароксизмальные аффективные нарушения. К постоянным эмоциональным расстройствам относятся неврозонодобный синдром (на первых этапах заболевания), депрессивные, гипоманиакальные синдромы, маниакальноподобные синдромы, эмоциональные изменения в виде аспонтанности, обеднения эмо­ций вплоть до «эмоционального паралича» и другие эмоциональные изменения на фоне массивных нарушений психики.

К пароксизмальным аффективным нарушениям автор относит спон­танно возникающие аффекты, не имеющие реального повода, а также аффекты, возникающие в ответ на реальную причину, но не адекват­ные ей. Первый тип пароксизмов обычно проявляется в виде сильных приступов страха, ужаса, тоски, которые сопровождаются висце­рально-вегетативными реакциями и галлюцинациями. Возможны пароксизмы первого типа и в виде внезапных ощущений нереально­сти окружающего мира, отсутствия всяких эмоций. Пароксизмы пер­вого типа характерны для эпилепсии, возникающей при поражении глубоких структур височной доли. Второй тип пароксизмов составляют разные но содержанию аффекты, которые развиваются на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики.

Психиатры выделяют три основные локализации поражения мозга, связанные с эмоциональными нарушениями. Это поражения гипофи­зарно-гипоталамической, височных и лобных областей мозга. При ги­пофизарно-гипоталамической локализации очага поражения харак­терны постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При по­ражении височной области (особенно правого полушария) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. При поражении лобных долей мозга происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных парали­чей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психи­ческих процессов и личности больного. К перечисленным локали­зациям поражений мозга, вызывающим эмоциональные изменения, добавляют также и медиобазальные образования. Задние отделы лево­го и правого полушарий в меныпей степени связаны с различными эмоциональными расстройствами (Т. А. Доброхотова, 1974; Т. А. Доб­рохотова, Н.П. Брагина, 1977 и др.). Считается, что поражение право­го полушария чаще связано с пароксизмальными аффективными изменениями, а поражение левого — с постоянными, стабильными. Отмечается также, что при поражении лобных долей мозга в первую очередь страдают социальные по генезу эмоции.

В приведенных выше работах впервые дано систематическое опи­сание особенностей нарушений эмоциональной сферы при различных локальных поражениях мозга и выделены основные области мозга, участвующие в мозговой организации эмоций, причем авторами при­знается прямая зависимость между характером эмоциональных нару­шений и топикой поражения мозга.

К этим работам примыкают исследования Л. Я. Балонова, В. Л. Лог­лина и их соавторов (1976б и др.), проведенные на модели унила­теральной электросудорожной терапии (у психических больных). Объектом исследования были длительные изменения эмоционально­го состояния после припадка («сдвиги настроения») и кратковремен­ные аффективные приступы («аффективное возбуждение»). Авторы отмечают, что правосторонние унилатеральные припадки чаще сопро­вождаются сдвигом настроения в позитивную сторону, а левосторон­ние — в негативную (табл. 1). Кратковременное аффективное возбуж­дение (в виде аффекта ярости или страха), которое появляется только после развернутых припадков, наблюдается лишь при электрическом воздействии на височные структуры (независимо от стороны воздей­ствия). Эти аффективные приступы не возникают при электрическом воздействии на лобные доли.

Другим направлением работ, также имеющим терапевтическое назначение, является изучение роли глубоких структур мозга в обеспе­чении эмоций с помощью вживленных электродов. Эти нейрофи­зиологические исследования проводятся и в России, и за рубежом (Н.П. Бехтеревой, X. Дельгадо, Ж. С. Джекобсеном и др.). Они пока­зали, что электрическая стимуляция одних подкорковых структур вызывает положительные эмоциональные состояния (ощущения рас­слабления, легкости, удовольствия), которые могут переходить в состояние эйфории, а других — неприятные ощущения (тревогу, пе­чаль, подавленность и страх): при раздражении некоторых областей (в зоне перегородки) ощущения имеют сексуальную окраску. При этом субъективные ощущения больных различны. В одних случаях они могут точно описать свое состояние, в других — нет. Выделены зоны, раздражение которых вызывает эйфорию (в гипоталамусе) и слабую положительную реакцию (в палеокортикальной области лоб­ной доли) (Н.П. Бехтерева, 1971, 1980; В. М. Смирнов, 1976 и др.).

¹ Цифры обозначают количество больных

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций (вернее, эмоционально-личностной сферы) изучаются в контексте различных нейропсихологических синдромов. А. Р. Лурия в описание нарушений высших психических функций, возникающих при той или иной лока­лизации очага поражения, обязательно включал как один из важней­ших разделов общую характеристику личности больного, его эмоцио­нальной сферы, его отношения к своему заболеванию. При этом, как подчеркивал А. Р. Лурия, большое значение имеет соответствие жа лоб больного, его высказываний относительно изменений своего ха­рактера после заболевания его объективному поведению, его реакци­ям на эмоциогенные вопросы (например, о болезни, предстоящей операции и т. п.) и ситуации (например, его реакции на посещение род­ных и т. д.). А. Р. Лурия считал, что сведения об изменении личности больного, его поведения в коллективе, его аффективной сферы долж­ны контролироваться опросом окружающих его лиц. Расхождение между самоотчетом больного и отчетом окружающих может быть важ­ным диагностическим признаком.

Этой точки зрения придерживаются и зарубежные неврологи и ней­ропсихологи, изучающие проблему функций лобных долей мозга (J. F. Fulton, 1951; Н. L. Teuber, 1964; К. Прибрам, 1975; «Foundations of Clinical Neuropsychology», 1983 и мн. др.) А. Р. Лурия и его сотрудни­ки выделяли различные нарушения эмоционально-личностной сфе­ры при разных вариантах «лобного» синдрома. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения возникают при массивном (ча­сто двухстороннем) поражении лобных долей мозга, сопровождающем­ся грубыми изменениями поведения. При менее грубых «лобных» синд­ромах эмоционально-личностные изменения более отчетливы при поражении медиобазальных отделов лобных долей мозга. При пора­жении одних базальных лобных структур эмоциональные нарушения приобретают иной характер — в виде вспыльчивости, повышенной раздражительности, эффективности, что отличает их от специфи­чески «лобной» картины эмоциональных расстройств (А. Р. Лурия, 1963; Е.Д. Хомская, 1972, 2002; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.). При­чем даже легким «лобным» больным свойственны нарушения высоко­дифференцированных социально детерминированных эмоций, напри­мер чувства юмора.

Поражение диэнцефальных отделов мозга, приводящее к особому нейропсихологическому синдрому, согласно нейропсихологическим описаниям, нередко сопровождается эмоциональной нестабильностью, повышенной реактивностью (иногда — некоторой некритичностыо, благодушием). При поражении медиальных отделов височных долей моз­га возможны агрессивность, негативизм, а также — при эпилептическом синдроме — пароксизмальные отрицательные аффекты (Т. А. Добро­хотова, 1974 и др.).

Большинство авторов подчеркивает, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов, таких как исходные эмоционально-личпостные характеристики, воз­раст, пол больного, характер патологического процесса и др. (т. е. от преморбида).

Из приведенных выше клинических и нейропсихологических опи­саний видно, что феноменология нарушений эмоциональной (или эмоционально-личностной) сферы при локальных поражениях голов­ного мозга очень разнообразна. Однако обращает на себя внимание нечеткость языка этих описаний. Как правило, отсутствует подробная дифференцированная характеристика различных аспектов эмоций. Все это указывает на большую сложность реальной картины нарушений эмоций и отсутствие четких понятий, которые могли бы их определять.

В целом современный этан изучения патологии эмоций при локаль­ных поражениях головного мал а характеризуется недостаточным раз­витием точных экспериментальных исследований. Это объясняется большими методическими трудностями, с которыми встречается каж­дый начинающий изучение этой проблемы на клиническом материале. Однако в последние годы в отечественной нейропсихологии наметил­ся определенный сдвиг в этом направлении. В русле нейропсихологии индивидуальных различии началось изучение связи межполушарной организации мозга с особенностями психических процессов, в том чис­ле и с особенностями эмоционально-личностной сферы. Обнаружено, что у здоровых испытуемых имеется определенная зависимость меж­ду характеристиками эмоционально-личностной сферы и типом меж­полушарной организации мозга, что позволило уточнить представле­ние о разнообразии «нормы эмоций» (Е.Д. Хомская и др., 1997, 2002). В ряде нейропсихологических коллективов Москвы, Санкт-Петербур­га и других городов разработаны новые экспериментальные (как пси­хологические, так и психофизиологические) методики, направленные на изучение разных аспектов эмоций:

Проводится исследование эмоций с помощью метода вызванных потенциалов, а также других биоэлектрических показателей («Проб­лемы нейропсихологии…​», 1977; «Новые методы…​», 1989). В сочетании с уже известными экспериментальными методиками (тест Люшера, опросники и др.) эти способы исследования эмоций представляют со­бой достаточно эффективные инструменты для изучения проблемы эмоций и их нарушений. Применение экспериментальных методов к изучению проблемы нарушений эмоций в клинике локальных пораже­ний головного мозга показало их пригодность для клинических условий и помогло получить новые данные о нарушениях разных аспектов (па­раметров) эмоциональных состояний и эмоционального реагирования.

Эти исследования показали, что возможно объектавизировать раз­личные аспекты эмоций, дать им количественную оценку. Оказалось, что эмоциональные нарушения складываются в определенные «эмоциональные синдромы», разные при различных поражения мозга (Е.Д. Хом­ская, 1996, 2002).

В качестве примера таких исследований приведем работу Н. Я. Ба­товой (1984), посвященную экспериментальному анализу нарушений эмоций у больных с поражением лобных долей мозга.

Объектом экспериментального нейропсихологического исследова­ния были следующие характеристики эмоциональной сферы:

Эмоциональные нарушения изучались с помощью различных по­знавательных процессов — запоминания слов («эмоциональных» и «нейтральных»), метода словесных ассоциаций и др. Эмоциональ­ность стимулов (слов, изображений) определялась группой независи­мых экспертов, не участвовавших в дальнейших экспериментах. Ока­залось, что у здоровых испытуемых и у контрольной группы больных (с другими очагами поражения) эмоциональный фактор отчетливо влияет на процессы запоминания вербального материала и на ассоци­ативные вербальные процессы. В разных условиях эксперимента у здоровых иенытуемых эффективность военроизведения «эмоциональных» слов была выше, чем «нейтральных». «Эмоциональные» слова более устойчивы к действию интерференции, чем «нейтральные». До­стоверно различно и время ассоциативных ответов на «эмоциональ­ные» и «нейтральные» слова. У больных с поражением лобных долей мозга эта закономерность отсутствует или ослаблена, причем незави­симо от состояния мнестических функций, что указывает на наруше­ние у них именно эмоционального фактора (рис. 56).

При выполнении ассоциативного задания «лобные» больные не об­наруживают избирательного изменения времени реакции на эмоцио­нальные стимулы, как это наблюдается у здоровых испытуемых.

По параметру знака, изучавшегося с помощью запоминания положи­тельных и отрицательных «эмоциональных» слов, эмоции здоровых людей обнаруживают определенную уравновешенность. В целом у них отсутствуют достоверные различия в эффективности запоминания по­ложительных или отрицательных по эмоциональному значению слов.

При решении гностической задачи на определение и ранжирование эмоционального выражения лиц на фотографиях подавляющее боль­шинство здоровых испытуемых адекватно оценивают знак эмоций разной интенсивности.

У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоцио­нальной сферы но знаку четко отражаются в познавательных процес­сах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно лучше запоминают либо позитивные, либо негативные слова. При решении гностической задачи на опознание и ранжирова­ние эмоционально-выразительных лиц они преимущественно ошиба­ются при оценке эмоций одного знака.

При поражении правой лобной доли наблюдается предпочтение за­поминания эмоционально-положительных слов и ошибочные ранжи­рование и интерпретация отрицательных эмоций. У больных с пора­жением левой лобной доли наблюдаются предпочтение негативных слов при запоминании, ошибочные ранжирование и интерпретация изображенных на картинке эмоционально-положительных состоя­ний как отрицательных. Таким образом, нарушения эмоций по знаку обнаруживают связь со стороной поражения лобных долей мозга (рис. 57).

Интенсивность эмоций, оцениваемая методом ранжирования эмо­ционально-выразительных лиц, у больных с поражением лобных долей мозга также характеризуется патологическими особенностями. Все больные обнаруживают «нечувствительность» к восприятию гра­даций эмоциональных состояний — в большей степени того знака, ко­торый соответствует стороне поражения.

Важно отметить, что нарушения эмоций по знаку и интенсивности обнаруживаются и у тех «лобных» больных, у которых при стандарт­ном нейропсихологическом исследовании они не выявляются (суб- клиническая форма патологии).

Самооценка своего эмоционального состояния, определяемая мето­дом идентификации его с одним из изображенных на фотографиях, у здоровых людей (в среднем по группе) соответствует положительному по знаку эмоциональному состоянию средней интенсивности. У боль­ных с поражением лобных долей мозга адекватная самооценка своего эмоционального состояния нарушается. Идентифицируя свое эмоцио­нальное состояние с одним из изображенных на картинке, больные, как правило, выбирают максимальное по интенсивности состояние. При этом больные с поражением левой лобной доли чаще выбирают в каче­стве тождественных своему состоянию изображения максимально отри­цательных эмоций, а больные с правосторонними очагами — изображе­ния максимально положительных эмоций (см. рис. 58, А—Г). Таким образом, в случае поражения левой и правой лобных долей можно говорить о существовании двух различных «эмоциональных синдро­мов», которые складываются из признаков нарушении эмоции по зна­ку, интенсивности и самооценке.

В то же время у контрольной группы больных (с внелобными полу­шарными очагами поражения) результаты исследования относитель­но сходны с нормальными показателями. Отличия состоят в более низкой продуктивности запоминания (из-за мнестических наруше­ний), в снижении скорости и продуктивности вербальной ассоциатив­ной деятельности (из-за ней роди нам и чески х дефектов), в особенно­стях самооценки (что связано с ситуацией болезни). Однако основные закономерности эмоционального реагирования, выявленные в экспе­рименте на норме, оказались сохранными. Проведенное исследование показало, что существует принципиальная возможность объективного анализа работы отрицательной и положительной эмоциональных систем, отдельных параметров разных эмоций и соотнесения их с определенными мозговыми структурами (левой и правой лобными долями и др.).

Одним из важных направлений экспериментальной нейропсихоло­гической работы, которая проводится в последнее время в клинике локальных поражений головного мозга, является изучение особенно­стей восприятия эмоциональных состояний с использованием метода распознавания их по голосу («Нейропсихологические исследования», 1981) или по зрительному изображению (Л.И. Вассерман и др., 1997). Показано, что распознавание эмоционально-просодических характе­ристик речи методом сравнения и опознания базальных эмоций по голосу отчетливо нарушается при височной фокальной эпилепсии (при поражении передних и медиобазальных отделов височной доли).

Зрительное распознавание эмоциональных состояний по мимике с применением метода тахистоскопии использовалось в ряде экспериментальных нейропсихологических исследований. Так, в работе И. Патаки (1981) с помощью унилатерального тахистоскопического предъявления изображений лиц («индифферентных», «схематиче­ских» и «эмоционально-выразительных») было установлено, что наи­большие трудности в распознавании эмоций но мимике испытывают больные с поражением правого полушария (правой височной доли).

Особое направление в исследованиях патологии эмоций составля­ют работы, в которых используются психофизиологические методы анализа — методы оценки спектров ЭЭГ, пространственно-временной синхронизации биопотенциалов, вызванных ответов, сверхмедленных потенциалов и др. К их числу относятся, например, исследования С. В. Квасовца (1977, 1982 и др.), посвященные изучению простран­ственной синхронизации биопотенциалов как показателя эмоций в норме и у больных с локальными поражениями мозга. Автору удалось установить, что пространственная синхронизация сверхмедленных колебаний потенциалов (СМКП) ЭЭГ отражает эмоциональное состо­яние испытуемых. Оказалось, что увеличение субъективной оценки отрицательного эмоционального состояния (при эмоциях неуспеха и болевых ощущениях) у здоровых людей связано с возрастанием син­хронизации потенциалов, регистрируемых в лобных отделах мозга (особенно в левой лобной доле), с потенциалами, регистрируемыми в правой височной области. Саморегуляция отрицательной эмоции от­ражается в увеличении синхронизации потенциалов лобных (особенно правой лобной доли) и височных отделов мозга. Аффективный тонус отражается в показателях синхронизации левых и правых височных отведсч ιий биопотс!ι циалов. Особенности эмоционального состояния здоровых испытуемых, изучавшиеся с помощью проективного метода (оценки выражения лиц на фотографиях), коррелируют с фоновыми значениями показателей синхронизации лобных и правого височного отведений: увеличение этих показателей соответствует усилению отри­цательных эмоций, уменьшение — усилению положительных эмоций.

Некоторые личностные характеристики, определяемые с помощью опросника Кэттсла (эффективность, эмоциональная устойчивость, экстраверсия), также коррелируют с динамикой соотношения пока­зателей синхронизации СМКП. У больных с поражением левого по­лушария и преобладанием отрицательного эмоционального фона на­блюдалось повышение синхронизации лобных и правого височного отведений, а у больных с поражением правого полушария и с общим позитивным эмоциональным фоном те же показатели уменьшались (С. В. Квасовец, 1977, 1982).

Таким образом, показатели пространственной синхронизации био­потенциалов, регистрируемые в лобных и височных отделах мозга, мо­гут быть использованы для изучения эмоциональных состояний и их нарушений при локальных поражениях мозга.

Исследования психофизиологических коррелятов эмоциональных нарушений в клинике локальных поражений головного мозга пока единичны. Однако они открывают новые возможности для объектив­ного анализа мозговой деятельности при разных формах эмоциональ­ной патологии.

В настоящее время мы еще далеки от точного понимания всех пси­хологических звеньев, всей психологической структуры различных эмоциональных реакций, состояний и эмоционально-личностных ка­честв. Современные психологические знания об этих психических яв­лениях пока нс полны. Один из путей, который поможет раскрыть нор­мальные закономерности работы эмоционально-личностной сферы это нейропсихологический путь изучения ее нарушений, который в кон­це концов позволит уточнить ее мозговую организацию.

В целом, как отмечал А. Р. Лурия еще в 1974 году в своем выступле­нии «Об отношении нейропсихологии к проблеме личности» («Хре­стоматия по нейропсихологии», 1999), в нейропсихологии назрела не­обходимость перехода от анализа отдельных психических процессов к изучению тех сложных форм поведения и деятельности человека, ко­торые связаны с понятиями «эмоции» и «личность» (или «эмоцио­нально-личностная сфера»), причем и в этой сложной области следу­ет также придерживаться представлений о системной динамической организации психических явлений и их системной динамической ло­кализации. Современная нейропсихология эмоций еще только формиру­ется. Однако те экспериментальные исследования, которые уже вы­полнены но данной тематике, свидетельствуют о перспективности изучения эмоций с позиций луриевской концепции соотношения моз­га и психики.

Как уже говорилось выше (см. гл. 17), нейропсихология сознания мало разработанная область нейропсихологии, центральной задачей которой является изучение мозговой организации сознания. Мозго­вые основы психических явлений, от элементарных до самых сложных, включая и сознание, — общая задача всех нейропаук, в том числе и нейро­психологии. Специфика нейропсихологического подхода к анализу мозговых основ психических явлений состоит в изучении данной про­блемы на патологическом материале, и прежде всего на материале локальных поражений головного мозга с помощью психологических методов^[15].

Наиболее богатый опыт в изучении патологии сознания накоплен, как известно, в «большой психиатрии», которая дала описания раз­личных форм нарушений сознания при разных психических заболе­ваниях. Однако патология сознания наблюдается и при локальных поражениях мозга, поэтому изучение нарушений сознания и анализ их мозговых механизмов также входят в компетенцию нейропсихологии.

Проблема сознания — арена постоянной острой борьбы между сто­ронниками материалистического, естественно-научного понимания сознания как продукта работы мозга и сторонниками разных немате­риалистических концепций сознания. Эта борьба никогда не прекра­щалась, а в последние годы — после появления методологического плюрализма чуть ли не во всех областях науки, включая и психоло­гию, — она ведется особенно интенсивно^[16].

А. Р. Лурия и представители его школы придерживаются в данном вопросе последовательных естественно-научных позиций, считая на­ряду с представителями других нейронаук, что сознание — как и дру­гие психические явления — результат деятельности мозга.

Как известно, проблема сознания относится к числу наиболее слож­ных междисциплинарных психологических проблем. Ес изучением помимо психологии занимаются также философия, социология, пси­хосемантика, нейрофизиология, психиатрия и другие дисциплины.

В современной общей психологии сознание рассматривается как высшая форма отражения действительности, высшая форма познания, возникшая у человека в процессе трудовой деятельности по мере фор­мирования речи.

Согласно С. Л. Рубинштейну, впервые выдвинувшему принцип единства сознания и деятельности, сознание человека сформирова­лось в процессе созидания материальной и духовной культуры, так как в труде «цели человеческой деятельности отвлекаются от непосред­ственной связи с его потребностями и благодаря этому впервые могут быть осознаны как таковые. Деятельность человека становится созна­тельной деятельностью. В ходе ее и формируется, и проявляется со­знание человека как отражение независимого от него объекта и отно­шение к нему субъекта» (С. Л. Рубинштейн, 1989. — Т. 1. — С. 169).

Согласно Л. С. Выготскому — убежденному стороннику представ­лений о первичности материи по отношению к сознанию, — проблема сознания принципиально важна для «новой психологии», являясь «камнем во главе угла» ее методологии. Л. С. Выготский придавал со­знанию решающее значение в психическом статусе человека и обосно­вал новый взгляд на системную психологическую структуру сознания и высших психических функций; он призывал к конкретному объек­тивному изучению сознания как психического явления (см. подроб­нее в гл. 17).

Согласно А. Н. Леонтьеву, «сознательное отражение в отличие от психического отражения, свойственного животным, — это отражение предметной действительности в ее отделенности от наличных отноше­ний к ней субъекта, т. е. отражение, выделяющее ее объективные устой­чивые свойства» (А. Н. Леонтьев, 1981, с. 272). По мнению А. Н. Леон­тьева, сознание включает осознание не только внешнего мира, но и собственного внутреннего состояния, себя как субъекта психической деятельности, т.е. самосознание. В понятие «самосознание» входит и отношение субъекта к осознаваемым объектам. Структура сознания, согласно А. Н. Леонтьеву, включает в себя три компонента: чувствен­ную ткань образа, значение и личностный смысл.

Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия и многие другие отечественные психологи указывали на тесную связь языка и сознания, отмечая, что формирование сознания в историче­ском плане и в онтогенезе неразрывно связано с развитием речи. От­носительно связи языка и сознания в современной отечественной и зарубежной психологии существует две точки зрения. Одна из них состоит в утверждении, что осознание возможно только с помощью языка (т. е. сознание отождествляется с вербально-логическим мыш­лением). Так, Ф. Блум с соавторами (1988) считают, что осознанными являются только те психические процессы, которые подверглись пе­реработке в языковой системе. Другая точка зрения признает возмож­ность осознания не только с помощью символов (слов, знаков), но и с помощью образов. Иными словами, различаются два вида сознания: в виде «вербальной и невербальной осведомленности» (R. Jacobson, 1972: Н.В. Симонов, 1993 и др.).

В современной психологии существуют и другие представления осознании. До сих пор сторонники радикального бихевиоризма счи­тают сознание эпифеноменом, т. е. второстепенным, сопутствующим поведению явлением, и изгоняют его из экспериментальной психоло­гии. Другие психологи, вслед за У. Джеймсом, продолжают отожде­ствлять сознание и внимание. Когнитивная психология разработала свой особый — информационный — подход к пониманию сознания. Представители «гуманистической», «христианской» психологии от­рицают вместе с естественно-научной парадигмой саму возможность экспериментального изучения сознания и рассматривают его как над- материальное проявление духа, связанное с Богом (Космосом).

В современной отечественной психологии изучаются и другие ас­пекты проблемы сознания (Н.И. Чуприкова, 1985, 1999; А. Г. Асмолов, 1994; В. Н. Зинченко, М. К. Мамардашвили, 1994; В. Ф. Петренко, 1988, 1997: Е. Ю. Артемьева, 1999 и др.).

Современная отечественная нейропсихология, созданная трудами А. Р. Лурия и его учеников, рассматривает сознание, как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъек­тивного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегра­тивный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт дея­тельности мозга.

В настоящее время нейропсихология еще очень далека от полного понимания мозговой организации сознания, что объясняется прежде всего большой сложностью самой проблемы, решение которой требу­ет усилий многих наук, а также новых идей и новых технологий. Тем не менее в нейропсихологии (как и в медицине, с которой она тесно сотрудничает) собран большой фактический материал о нарушениях сознания при локальных поражениях мозга, который имеет немало­важное значение для понимания проблемы в целом. Этот материал может быть использован для построения общей нейропсихологической модели мозговой организации сознания.

Феноменология нарушений сознания очень разнообразна.

Психиатрия выделяет различные формы нарушений сознания при разных психических заболеваниях в качестве непостоянных симпто­мов и в виде устойчивых выраженных психопатологических синдромов.

В клинической психиатрии сознание определяется как «способность ориентироваться в окружающем мире, времени и собственной лично­сти» («Клиническая психиатрия», 1999, с. 39). Это определение, как считает Л. В. Снежневский, является «рабочим». К нарушениям со­знания в психиатрии относятся такие явления (симптомы), как:

Такое разнообразие проявлений нарушений сознания связано с тем, что они нередко сочетаются с нарушениями памяти, аффективными, интеллектуальными, моторными и другими расстройствами.

Выделены различные психопатологические синдромы, в которых нарушения сознания являются ведущими во всей клинической карти­не заболевания:

В психиатрии делаются попытки связать нарушения сознания с па­тологическими процессами в определенных мозговых структурах, для некоторых нозологических форм установлены органические основы заболевания и, следовательно, органические основы изменения сознания. К их числу относятся болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, се­нильная деменция, делирий и др. В этих случаях психические расстрой­ства и нарушения сознания связывают с атрофическими процессами в коре головного мозга и подкорковых структурах (передних или задних). Так, при паркинсонизме обнаружена атрофия клеток черной субстан­ции и снижение содержания в ней дофамина. Органическая природа психических заболеваний, сопровождающихся нарушениями созна­ния, признается и для таких нозологических форм, как эпилепсия, со­судистые заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания. В соответствии с принятой классифика­цией, эти заболевания относятся к эгзогенно-органическим. Следует, однако, отметить, что по отношению к этим заболеваниям в психиат­рии имеются только самые общие представления об их связи с пора­жениями мозга. Указывается лишь на общее атрофическое поражение клеток коры больших полушарий и/или подкорковых структур. По­добные необратимые психические заболевания обозначаются как «психоорганический синдром». Для объяснения органических причин возникновения психических заболеваний в современной психиатрии проводятся сопоставления особенностей течения болезни с морфоло­гическими, биохимическими, иммунологическими, нейрофизиологи­ческими и другими данными. Эти исследования относятся к «биологи­ческой психиатрии», изучающей биологические основы психических заболеваний. В целом, однако, и в биологической психиатрии пока еще нет четких представлений о биологических (органических) основах со­знания, о его связи с мозгом. Существуют лишь различные гипотезы об атрофическом, генетическом, биохимическом, иммунологическом генезе психических заболеваний, включая и нарушения сознания.

Наряду с генно-органическими в психиатрии выделяются психи­ческие расстройства, связанные преимущественно с социальными факторами. Предполагается, что они вообще по имеют какой-либо оп­ределенной органической основы.

Таким образом, в современной психиатрии пока еще нет общеприня­тых представлений о биологических основах нарушений сознания, од­нако накоплен огромный фактический материал на феноменологичес­ком уровне, указывающий на большое разнообразие форм нарушений сознания и, следовательно, на большую сложность и многозвенный ха­рактер осуществляющих его мозговых механизмов.

Изучением материального субстрата сознания занимается и современная нейрофизиология.

По поводу конкретных «носителей» сознания в нейрофизиологии существует несколько точек зрения. Одна из них восходит к работам У. Пенфилда и Г. Джаспера (1958), которые, проводя нейрохирурги­ческие операции, пришли к выводу, что за сознание «отвечает» «центр- энцефалическая система» — неспецифические мозговые структуры, расположенные в стволе мозга (преимущественно в области III желу­дочка). Поражение этих зон (или хирургическое вмешательство в - эту область) приводит к немедленному «отключению» сознания. Представление о существовании единого центра (или нескольких центров) сознания разделяется некоторыми авторами и в настоящее время.

Наиболсе распространенными являются и представления о том, что сознание (как и мышление) осуществляется корой головного мозга. «Носителями» сознания считаются третичные ассоциативные зоны коры больших полушарий мозга. Эта точка зрения в наиболее развер­нутом виде представлена в работах американского нейрофизиолога В. Маунткасла (1981 и др.). Согласно модели В. Маунткасла, конкрет­ными механизмами сознания, понимаемого как высшая интегратив­ная функция мозга, являются вертикальные колонки корковых клеток (включающие приблизительно по 100 клеток каждая), объединенные в ансамбли. Тс, в свою очередь, объединяются в более крупные едини­цы — модули (или модулярные колонки). Модули не только получа­ют и перерабатывают информацию, но и функционируют в составе обширных петель, но которым информация передается другим корти­кальным и субкортикальным структурам, азатем вновь возвращается в исходные образования. Эти петли обеспечивают сравнение текущей информации с имеющимися внутренними следами, что и составляет основу сознания.

В нейрофизиологии имеются и другие «структурные» теории созна­ния (см. обзор: Н.Н. Данилова, 1998). Е. Н. Соколов (1996) в качестве базальных нейронных механизмов сознания рассматривает особые нейронные конструкции — «гештальт-пирамиды», состоящие из ней­ронов разных уровней (простых, более сложных и одного гностиче­ского нейрона), которые активируются одним стимулом. Предполага­ется, что в акте сознания объединяются перцептивный, мнестический и семантический уровни отражения, каждому из которых соответству­ют свои нейронные механизмы.

После операций по рассечению мозолистого тела, выполненных Р. Сперри и его коллегами (R.W. Sperry et al, 1964; R.W. Sperry, 1966, 1968, 1973 и др.), появилась новая трактовка мозгового субстрата сознания — представление о существовании у человека двух сознаний: левополушарного и правополушарного. Согласно этой концепции «но­сителем» сознания является каждое полушарие в целом. Левополушарное сознание — речевое, символическое, характеризующееся речевым и другими символическими способами обработки информации; право­полушарное — неречевое, образное сознание, характеризующееся непосредственными способами обработки информации.

В целом можно констатировать, что и в нейрофизиологии пока еще нет единой общепринятой концепции мозговой организации сознания (как нет и единой общепризнанной психологической теоретической модел и сознания).

Большие возможности для изучения мозговой организации созна­ния открывает клиника локальных поражений головного мозга. Мно­голетние клинические наблюдения позволили выделить основные мозговые зоны, поражение которых, как правило, приводит к различ­ным нарушениям сознания (Л. С. Лебединский, 1948; Л. С. Шмарьян, 1949: А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый, 1973; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1977, 1993, 1994 и мн. др.):

Этот перечень отражает наиболее типичную локализацию пораже­ний мозга при тех или иных нарушениях сознания и его можно про­должить. Многие авторы (например, Т. А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1994) отмечают, что фамильное левшсство, как правило, сопровожда­ется особыми («нестандартными») формами нарушений сознания, связанными с особым отражением пространства и времени.

В целом, обобщая приведенные выше наблюдения, следует отме­тить:

Если проанализировать перечисленные выше нарушения сознания, встречающиеся в клинике локальных поражений головного мозга, то условно их можно классифицировать но нескольким критериям.

В соответствии с одним из них нарушения сознания можно разде­лить на «количественные» и «качественные».

«Количественные» нарушения сознания связаны с поражением сре­динных структур мозга (неспецифических образований, включая ги­пофизарно-гипоталамический уровень), отвечающих за регуляцию уровня бодрствования. К этому типу относятся различные градации у π юте! ι ия сознан ия:

При этом тине нарушений сознания, как правило, отсутствуют сен­сорные, бредовые, галлюцинаторные феномены. Такие нарушения со­знания типичны, например, для черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

«Качественные» нарушения сознания включают широкий набор расстройств, связанных с поражением разных областей мозга, находя­щихся вне неснецифических образований ствола: в структурах лимбической системы, правого полушария, передних отделов мозга. Они характеризуются изменением общей смысловой структуры сознания и помимо дезориентировки в себе и окружающем сопровождаются бредовыми и галлюцинаторными явлениями, конфабуляциями и т. п. Такого рода нарушения сознания описываются в «большой психиат­рии» как психотические состояния.

В соответствии с другим критерием — длительностью нарушений сознания — их можно подразделить на стабильные, постоянные и вре­менные, пароксизмальные.

Постоянные нарушения сознания в виде общей дезориентировки во времени, месте и себе наблюдаются чаще всего при поражении перед­них отделов мозга, особенно структур правого полушария. Пароксиз­мальные расстройства сопровождают, например, общие эпилептиче­ские судорожные припадки, а также другие эпиприступы (без судорог), протекающие с аурой или без нес (связанные с различными эпилепто­генными зонами мозга).

Для классификации нарушений сознания можно использовать так­же критерий широты (объема), в соответствии с которым их можно разделить на общие (глобальные) и парциальные (частные) расстрой­ства. К общим относятся тс изменения сознания, которые распростра­няются на все виды внешней и внутренней стимуляции, исходящей из любого участка пространства (внешнего или внутреннего). Парциальные расстройства сознания проявляются, как правило, в виде неадекват­ного восприятия (или игнорирования) стимулов (зрительных, слухо­вых, тактильных), поступающих с одной стороны. Это одностороннее (чаще слева) неосознание или «невнимание» к стимулам отражает на­рушение работы одного (чаще правого) полушария мозга (у правшей).

Наконец, может быть применен и такой критерий классификации нарушений сознания, который характеризует категориальные фоно­вые аспекты сознания (т. е. психологическую структуру самого «обра­за мира» — внешнего или внутреннего) и его актуальные, процессу­альные аспекты, связанные с реализацией какой-либо психической деятельности. «Категориальная» форма сознания, или «образ внеш­него мира» и «образ себя», как уже говорилось выше, нарушается при самых разных поражениях мозга. «Процессуальная» форма сознания, которую Ф. Блум с соавторами (1988) обозначают как «активное со­знание», или «осознание собственной умственной и/или физической деятельности», специально изучалась нейропсихологией, прежде все­го в контексте проблемы функций лобных долей мозга. Как известно, осознанность самого процесса осуществления психической деятельности (наряду с опосредованностью и произвольной регуляцией) рас­сматривается отечественной нейропсихологией в качестве одной из важнейших характеристик высших психических функций.

Проблема сознания в отечественной нейропсихологии разрабаты­валась прежде всего в контексте описания нейропсихологических синд­ромов. Клиническое нейропсихологическое исследование предполага­ет предварительное знакомство с анамнезом больного и, в частности, выяснение того, были ли у него эпизоды нарушения сознания. Нали­чие и характер подобных эпизодов непременно учитываются при ис­следовании больного. В задачу клинического нсйропсихолога входит также оценка текущего состояния сознания больного, т. е. его умения ориентироваться в месте, времени, в собственном состоянии, способ­ности анализировать успешность выполнения заданий, учитывать свои ошибки. Одновременно оцениваются и способность больного ориентироваться в истории собственной болезни, а также состояние его долговременной памяти в целом. Все эти сведения включаются в общую характеристику нейропсихологического синдрома и — в числе прочих — дают основание для постановки диагноза.

Оценка состояния сознания — как компонента нейропсихологиче­ского синдрома — важна еще и потому, что от него существенным образом зависит характер протекания различных видов психической деятельности. При полном отключении сознания или грубой дезориен­тировке в окружающем контакт с больным, естественно, невозможен. Однако при менее грубых формах угнетения сознания (при неполной или неустойчивой ориентировке) выполнение некоторых когнитив­ных и двигательных задач может быть доступно. В задачу нсйропси­холога входит анализ особенностей протекания психической деятель­ности при разных формах изменений сознания, что также принци­пиально важно для решения вопроса о локализации патологического очага.

В отечественной нейропсихологии наиболее подробно изучались нарушения сознания у больных с поражением лобных долей мозга. Описаны различные варианты нейропсихологических синдромов при поражении разных отделов лобных долей: при двухсторонних, массив­ных очагах поражения; при поражении конвекситальных (премотор­ных, префронтальных, полюса) и медиобазальных отделов коры лоб­ных долей и ближайшей подкорки (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973; «Лобные доли…​», 1966; Е.Д. Хомская, 1972; «Функции лобных долей…​», 1982 и др.). Показана большая вариативность нейропсихологической симптома­тики при поражении лобных долей мозга, в том числе и относящейся к сфере сознания. «Образ мира» у таких больных может быть грубо изме­нен (особенно при массивных очагах поражения), но иногда бывает нарушена только ориентировка во времени при большей сохранности ориентировки в месте пребывания (больница, палата и т. п.). Доста­точно выражены и устойчивы у «лобных» больных и «процессуаль­ные» (или «актуальные») нарушения сознания в виде трудностей осознания собственной психической деятельности (качества выпол­нения, ошибок и пр.), что вместе с трудностями произвольной регуляции психических функций составляет основной радикал, объединяющий разные варианты «лобных» синдромов. В случаях грубо выраженной «лобной» симптоматики нарушения «активного» сознания (т. е. ак­тивного участия сознания в текущей психической деятельности) дос­тигают стадии эхопраксий и эхолалий, когда осознание текущей психи­ческой деятельности заменяется ее полной подчиненностью внешней среде. При более легкой «лобной» симптоматике те же нарушения могут быть выявлены только в специальных сенсибилизированных условиях эксперимента (например, в виде двигательных, интеллекту­альных персевераций).

Помимо нарушений осознанного произвольного контроля за пси­хической деятельностыо (моторной, ιюрцептиbiюй, интеллектуальной и др.), достаточно стабильными для «лобных» больных являются и нарушения самосознания в виде неадекватного осознания своей болез­ни, своего общего соматического и психического состояния.

Нарушения сознания в нейропсихологической литературе описы­вались и в контексте проблемы межполушарной асимметрии мозга как особенности правополушарного и левополушарного нейропсихологи­ческих синдромов. В целом многие авторы указывают на существова­ние латеральных различий в нарушениях сознания.

Правополушарные очаги (инсульты, черепно-мозговые травмы, опу­холи и др.) чаще сопровождаются расстройствами сознания, чем ле­вополушарные, и протекают более длительно (С. В. Бабенкова, 1971; Б. И. Белый, 1973, 1975 и др.). У таких больных чаще наблюдаются конфабуляторпая спутанность сознания, галлюцинации, общая дезориен­тированность, амнезия на происходящее (т. е. сочетание нарушений сознания с корсаковским синдромом), Для них характерны состояния деперсонализации (т. е. расстройства осознания себя как личности), а также ощущения нереальности происходящего, состояния уже виден­ного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu). Достаточно ти­пичны для них и парциальные расстройства сознания, относящиеся к различным сенсорным стимулам в виде игнорирования левой сторо­ны пространства (внешнего или внутреннего).

Левополушарные, очаги поражения сопровождаются иными рас­стройствами сознания. Для таких больных более типичны сумереч­ные состояния сознания, при которых совершаются «психические ав­томатизмы», т. е. реализуется неадекватная программа поведения. При сумеречных состояниях сознания у левополушарных больных воз­можны психомоторные припадки (когда больной бесцельно бежит куда-то, двигает предметы и т. п.), а также возникающие без ауры кратковременные отключения сознания (когда больной на время пре­кращает начавшуюся деятельность; после возвращения сознания насту­пает полная амнезия на случившееся). Менее характерны для левопо­лушарных больных изменения сознания по брсдо-галлюцинаторному тину. У левшей (или лиц с фамильным лсвшсством) нарушения со­знания протекают атипично (Н.Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, 1990; Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина, 1993 и др.).

Таким образом, в целом правополушарные нарушения сознания чаще носят «качественный» характер, выражаются в общих категори­альных концептуальных расстройствах «образа мира», в нарушениях осознания себя, «образа Я», своей личности, своих эмоций, они чаще проявляются парциальпо. Левополушарные нарушения сознания чаще носят «количественный» характер, в большей степени в виде на­рушения его «активной» формы, что обычно сочетается с расстрой­ствами произвольной речевой регуляции психической деятельности. Нарушения «активного» сознания имеют у левополушарных больных обычно стабильный характер; для таких больных характерны также «психические автоматизмы», кратковременные отключения сознания без ауры (по типу petit mal). Они нередко протекают на фоне афази­ческих расстройств. Следовательно, при правосторонних поражениях мозга страдает преимущественно «чувственная база сознания» (осо­знание внешнего и внутреннего мира), а при левополушарных — иные «образующие» сознания, связанные с речью, с формированием про­грамм поведения.

Подобная характеристика особенностей право- и левополушарных нарушений сознания в современной литературе свидетельствует, ко­нечно, об основных тенденциях, а не о жестких закономерностях.

Важные результаты, относящиеся к патологии сознания при ло­кальных поражениях мозга, получены при наблюдении за динамикой восстановления сознания у больных, перенесших тяжелую черепно­мозговую травму. Рядом авторов показано, что восстановление созна­ния после длительной комы (более 10 суток) проходит ряд стадий:

При тяжелой черепно-мозговой травме наиболее типичны следую­щие изменения сознания:

Последняя форма различается по степени угнетения сознания: при глубокой оглушенности наблюдаются сонливость, сильная замедлен­ность движений, речи, дезориентировка в месте, времени и в себе; при умеренной — сохраняется замедленность движений, речи, дезориен­тировка (обычно во времени), но восстанавливается ориентировка в себе, своей болезни. Далее сознание больного восстанавливается пол­ностью (в соответствии с клиническими критериями) (F. Plum, J. Pos­ner, 1980; Т. А. Доброхотова и др., 1996б; «Черепно-мозговая травма…​», 1998 и др.).

Динамика неврологической и нейропсихологической картины вос­становления сознания зависит от тяжести, характера травмы и ряда других факторов (возраста, общего состояния здоровья и др.). Варьи­руются как «количественные» (степень угнетения сознания), так и «качественные» (характер выхода из комы, ступора) особенности на­рушений сознания. Но в целом при черепно-мозговой травме домини­рует неспецифическая составляющая нарушений сознания.

Динамика восстановления сознания после тяжелой черепно-мозго­вой травмы свидетельствует, что две основные координаты «образа мира» — пространственная и временная — могут нарушаться по-раз­ному: ориентировка во внешнем пространстве часто восстанавливается раньше, чем ориентировка во времени. В ряде случаев больные могут хорошо ориентироваться в прошлом времени (в общей и собственной хронологии событий), по ие осознавать текущее время (т. е. не могут определить время суток, день недели, месяц, год). Некоторые авторы это состояние сознания обозначают как «хроноагнозия». Самосозна­ние также восстанавливается по особой логике: от полной дезориен­тировки в себе — к частичной, и затем к постепенному восстановле­нию адекватного «образа Я».

Динамика восстановления сознания у травматических больных по­зволяет сделать и другой важный вывод — о тесной связи состояния сознания смнестическими функциями. Амнестические дефекты (вплоть до корсаковского синдрома), как правило, сочетаются с грубыми на­рушениями сознания, однако возможно и их раздельное проявление. Анализ нарушений сознания, который проводится современной кли­нической нейропсихологией при изучении различных нейропсихоло­гических синдромов, находится пока па стадии сбора фактов, их пер­вичного описания. Эта стадия всегда предшествует специальному экспериментальному изучению психического дефекта с применением точпых эксперименталыιых технологий. Экспериментальнос (нейропсихологическое, психофизиологическое) изучение разных форм на­рушений сознания в нейропсихологии должно стать задачей ближай­шего будущего.

В то же время имеющиеся сведения позволяют высказать некото­рые общие соображения о соотношении мозга и сознания.

При построении нейропсихологической модели мозговой организа­ции сознания мы будем исходить из ряда основных принципов, ко­торые были предложены А. Р. Дурня для изучения проблемы «мозг и психика».

Общая нейропсихологическая модель мозговой организации созна­ния, построенная на основе этих принципов, существенно отличается от других «структурных» моделей сознания, имеющихся в настоящее время в психологии и нейрофизиологии. Она предполагает, что мате­риальным субстратом сознания является не только кора больших по­лушарий, или неспецифические образования («цснтрэпцефалическая система» Пенфилда и Джаспера), или целиком левое либо правое по­лушарие мозга, а весь мозг, работающий как единое целое. Разные структуры мозга вносят свои дифференцированный вклад в мозговую организацию сознания, в обеспечение различных его аспектов.

Можно думать, что конкретный дифференцированный вклад разных отделов мозга в мозговую организацию сознания состоит в следующем:

По-видимому, можно выделить и другие мозговые структуры, от­ветственные за другие аспекты сознания. Выявление полного набора этих структур и экспериментальное изучение их роли в мозговой орга­низации сознания — вопрос времени.

Нейропсихология сознания изучает общие принципы соотношения сознания и мозга, общую матрицу мозговой организации сознания че­ловека. Однако помимо общих (видоспецифических) особенностей сознание человека обладает индивидуальными особенностями мозго­вой организации, связанными не только с социальными (средовыми) факторами (образованием, профессией, социальной и культурной сре­дой обитания и т. д.), но и с рядом биологических факторов, таких как возраст, пол, тип межполушарной организации мозга и др. Мозговая организация индивидуального сознания («субъективной картины мира» — по А. Н. Леонтьеву) отражает влияние и социокультурных, и биологических факторов. При этом:

В настоящее время с позиций отечественной нейропсихологии можно высказать лишь общие соображения о мозговом субстрате сознания. Более подробные и точные представления о сознании как проблеме нейропсихологии будут сформулированы лишь после специальных клинических и экспериментальных исследований его нарушений у больных с различными локальными поражениями мозга с точной ве­рификацией очага поражения. Этот путь отечественная нейропсихо­логия уже прошла при изучении мозговой организации высших пси­хических функций, что позволило А. Р. Лурия (1962, 1969, 1973 и др.) сформулировать «теорию системной динамической локализации выс­ших психических функций». Теория системной динамической лока­лизации (мозговой организации) сознания еще не создана. Однако ней­ропсихологический подход к изучению проблемы «сознание и мозг» может быть очень плодотворен. Высокая продуктивность нейропсихологии уже была неоднократно продемонстрирована но отношению к самым разным психологическим проблемам. Очевидны ееэвристичность и продуктивность и в такой сложной области современного естествознания, как изучение мозговых основ сознания.

В нейропсихологии термин «синдром» имеет два значения. Первое заключено в понятии «нейропсихологический синдром» — закономер­ное сочетание (симптомокомплекс) нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головно­го мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин «синдром» используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функ­ции. В этих случаях используется выражение «синдром агнозии», «синдром семантической афазии», «синдром апраксии», «синдром акалькулии» и т. д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин «син­дром» используется преимущественно в первом значении. Во втором значении этот термин встречается в работах А. Р. Лурия, в основном при изложении истории изучения патологии той или иной функции.

Изучение нейропсихологических синдромов составляет главную задачу клинической нейропсихологии (или синдромологии) — основного направления современной нейропсихологии.

Как уже говорилось выше, нейропсихологические синдромы склады­ваются из целого комплекса нарушений высших психических функций, которые подразделяются на первичные, непосредственно связанные с поражением определенной мозговой структуры и нарушением со­ответствующего фактора, и вторичные, обусловленные «системным эффектом», наличием общего звена с первичными нарушениями. А. Р. Лурия писал, что «наличие первичного дефекта, связанного с собственной функцией данного мозгового участка, неизбежно приво­дит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появле­нию целого симнтомокомнлскса, или синдрома, составленного из внешне разнородных, но на самом деде внутренне связанных друг с дру­гом симптомов» (1969, с. 78).

Нарушения высших психических функций могут протекать в раз­ных формах: в форме грубого расстройства функции (иди ее выпаде­ния). в форме патологического ослабления (или усиления) функции и в виде снижения уровня выполнения функции. В нейропсихологии под нарушением функции, как правило, подразумевают распад ее психо­логической структуры вследствие выпадения какого-либо афферент­ного или эфферентного звена лежащей в ее основе функциональной системы или нарушения уровневой организации функции.

Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А. Р. Лурия, построена по топическому принципу, т. е. по принципу вы­деления области поражения мозга — морфологической основы нейро­психологического фактора. В соответствии с этим принципом нейро­психологи ческие сиιшромы подразделиются:

Корковые нейропсихологические синдромы, в свою очередь, подраз­деляются на синдромы поражения:

Подкорковые нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения:

Изучение подкорковых нейропсихологических синдромов началось в нейропсихологии сравнительно недавно, главным образом в связи с развитием стереотаксической нейрохирургии и формированием кон­цепции о вертикальной мозговой организации высших психических функций (помимо горизонтальной, корковой).

Специальную категорию составляют нейропсихологические синдро­мы (корковые и подкорковые), возникающие при массивных (опухо левых, травматических, сосудистых) поражениях головного мозга, за­хватывающих как корковые, так и подкорковые структуры.

Помимо топического принципа классификации синдромов иногда используется нозологический принцип. В этих случаях синдромы под­разделяются на «опухолевые», «сосудистые», «травматические» и др. Подобная классификация имеет преимущественно клиническое зна­чение и подчеркивает особенности нейропсихологических синдромов, связанные с характером заболевания.

Наконец, иногда синдромы характеризуются в зависимости от воз­раста больного: «детские» нейропсихологические синдромы и «старче­ские нейропсихологические синдромы.

Как уже говорилось выше, в работах А. Р. Лурия и его учеников ис­пользуется главным образом топический принцип классификации нейропсихологических синдромов.

Нарушения высших психических функций, входящие в тот или дру­гой нейропсихологический синдром, никогда не протекают изолиро­ванно от неврологических нарушений и других клинических симпто­мов заболевания. Поэтому нейропсихологический (синдромный) анализ нарушений психических процессов всегда должен сочетаться с анализом общей клинической картины заболевания, т. е. с изучением результатов неврологического, офтальмологического, биохимическо­го, рентгенографического и других исследований больного. Только комплексное изучение больного с учетом всех материалов, содержа­щихся в истории болезни, может привести к правильному диагнозу. А. Р. Лурия считал подобный комплексный подход к изучению боль­ного необходимым условием грамотного нейропсихологического ис­следования.

Различные топические (или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно в современной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых отделов больших полушарий (прежде всего левого полушария), значительно хуже — подкорковые синдромы.

Среди корковых нейропсихологических синдромов наибольшее вни­мание уделялось поражению латеральной (конвекситальной) коры, су­щественно менее изучены поражения базальной и медиальной коры. Основные положения о нейропсихологических синдромах были сфор­мулированы главным образом на основании изучения поражений конвекситальных отделов коры левого полушария мозга (А. Р. Лурия, 1962. 1963, 1973, 1982а и др.).

Как известно, корковые нейропсихологические синдромы возника­ют при поражении вторичных и третичных полей коры больших по­лушарий головного мозга. Поражение первичных полей ведет лишь к неврологическим симптомам — элементарным расстройствам сен­сорных и моторных функций.

Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно под­разделить на две большие категории:

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий головного мозга. Задние отделы коры больших полушарий, расположенные кзади от Роландовой борозды, включают корковые ядерные зоны трех основных анализаторных сис­тем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической. Как уже говори­лось выше (см. гл. 3), они подразделяются на первичные (17, 41, 3-е), вторичные (18, 19, 42, 22, 1, 2, 5, 7-е) и третичные (37, 39, 40, 21-е) поля (см. рис. 2, А, Б цветная вклейка и рис. 4, А, Б).

Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты — их основу составляют пре­имущественно гностические, мнестические и интеллектуальные рас­стройства, связанные с нарушением различных модально-специфи­ческих факторов.

В современной нейропсихологии описаны следующие нейропсихо­логические синдромы, возникающие при поражении задних конвекси­тальных отделов коры больших полушарий.

Проблема нейропсихологических синдромов, связанных с пораже­нием глубоких подкорковых структур больших полушарий головного мозга, возникла в нейропсихологии сравнительно недавно, прежде всего в связи с успехами нейрохирургии в лечении подкорковых об­разований. В настоящее время регулярные стереотаксические опера­ции на глубоких подкорковых структурах мозга предоставляют новые возможности для изучения роли этих образований в мозговой органи­зации высших психических функций. Под влиянием фактов, получен­ных в процессе таких исследований, начали формироваться новые взгляды на мозговую организацию высших психических функций, в которых все большая роль стала отводиться принципу вертикальной (корково-подкорковой) мозговой организации психических функций. Прежние представления о «подкорке» как о мозговом субстрате лишь физиологических витальных функций и источнике только энергети­ческих активационных влияний на кору больших полушарий стали заменяться представлениями об определенной специфической роли подкорковых структур в мозговых механизмах психических процес­сов. Однако изучение данной проблемы только начинается, и закон­ченной теории в этой области знания пока еще нет.

В настоящее время накопление материала в этой области науки идет в двух направлениях. С одной стороны, появляются все новые данные о результатах деструкции (или раздражения) тех или иных подкорко­вых образований при стереотаксических операциях на больных, стра­дающих паркинсонизмом, мышечной дистрофией и другими забо­леваниями. Такого рода исследования ведутся как в нашей стране (в Москве — в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН и в Институте неврологии РАМИ, в Санкт-Петербурге — в Институте экспериментальной медицины РАМН), так и за рубежом. Диапазон применен и я м сто до в стереотаксических воздействий расширяется, число стереотаксических «мишеней» увеличивается. Появляется воз­можность анализа как неврологических, так и нейропсихологических симптомов раздражения или деструкции тех или иных подкорковых структур. Большие успехи в этом направлении достигнуты академиком Н. И. Бехтеревой и ее коллективом, которые первыми в нашей стране взялись за разработку этой проблемы. Систематическое изучение неврологических симптомов, возникающих при стереотаксических воздействиях, дало начало новому направлению в неврологии, назван­ному его основоположником В. М. Смирновым (1976) стереотаксиче­ской неврологией.

Другое направление исследования этой проблемы — традиционное, клиническое. Это изучение больных с органическими поражениями головного мозга (опухолями, сосудистыми поражениями и др.), лока­лизующимися в подкорковых структурах и сравнительно мало воздей­ствующими на кору больших полушарий. Это направление исследо­ваний издавна существовало в неврологии и нейропсихологии, однако его развитие сдерживалось тем, что имевшиеся диагностические ме­тоды не позволяли с большой точностью определить, локализовано ли поражение только в подкорковых структурах (и где именно) или рас­пространяется также и на кору больших полушарий. В настоящее вре­мя введение новых методов технической диагностики (и прежде всего компьютерной томографии) позволяет достаточно точно ответить на эти вопросы. В связи с этим клиническое направление в изучении под­корковых нейропсихологических синдромов получило новый импульс к дальнейшему развитию. Этому способствует и усовершенствование нейрохирургической техники. Следует отметить, что в отличие от ней­ропсихологических клинические неврологические симптомы пораже­ния подкорковых структур больших полушарий изучены довольно хорошо (Е. К. Сепп и др., 1956; П. Дуус, 1997; Л. В. Триумфов, 1998 и др.). Проблема нейропсихологических синдромов, возникающих при глу­боких подкорковых очагах поражения, связана с решением нового те­оретического вопроса о характере факторов, которые лежат в основе этих синдромов, т. е. о природе «помех», которые вносит поражение той или иной подкорковой структуры в работу функциональных сис­тем, обеспечивающих мозговую организацию высших психических функций. Изучение этой проблемы поможет выяснить, в чем именно состоит специфика подкорковых нейропсихологических синдромов и в чем их отличие от уже известных в нейропсихологии синдромов поражения преимущественно корковых отделов больших полушарий.

Можно выделить три типа нейропсихологических синдромов, свя­занных с поражением глубоких структур мозга.

Первый тип — синдромы поражения срединных неспецифических структур мозга. Данные синдромы возникают при поражении неспе­цифических структур разных уровней, начиная от нижних отделов ствола мозга и кончая медиобазальными отделами коры лобных и ви­сочных долей. Поражение этих структур вызывает нарушение работы модально-неспецифических факторов. Можно предположить, что ха­рактер этих факторов на разных уровнях неснецифической системы различен, поскольку нейропсихологические синдромы поражения разных уровней неснецифической системы наряду с общими чертами имеют и определенные различия. В неспсцифичсских «глубинных» синдромах можно выделить три основные группы симптомов:

Синдромы поражения неспецифических образований мозга имеют специфику в зависимости от уровня поражения.

Уровень нижних отделов ствола мозга. Данный уровень поражается относительно часто при опухолях в области задней черепной ямки (например, невриномах VIII пары черепно-мозговых нервов), а также при закрытых травмах мозга, вызывающих компрессию ствола и кро­воизлияния в этой области. Поражение этого уровня песпецифической системы в острой стадии болезни (например, при травмах) сопро­вождается потерей сознания (ее длительность зависит от тяжести заболевания) с последующей амнезией на события, предшествующие травме. В дальнейшем у больных, как правило, наблюдаются:

На этом фоне центральными симптомами являются:

В то же время усиление мотивации (например, введение мотива экс­пертизы) или семантическая организация материала дают отчетливый компенсаторный эффект, что свидетельствует о сохранности у этих больных общей структуры психических функций (см. гл. 14).

Для этой категории больных характерны также нарушения внима­ния по модально-неспецифическому тину. Больные рассеянны, исто­щаемы, не могут длительно сосредоточиться ни на одном задании.

При выполнении серийных интеллектуальных операций (напри­мер, серийного счета) часто сшибаются, но при указании на ошибку стараются се исправить.

Усиление мотивации или закрепление инструкции и поэтапное одобрение (словесное подкрепление) дают хороший компенсирующий эффект, что указывает на сохранность механизмов произвольной регуляции психической деятельности. Об этом же свидетельствует и эффективность одного из приемов компенсации произвольных двига­тельных реакций, который состоит в сопровождении движений рече­выми приказами (типа «да», «нет» и т. п.). Характерной особенностью этого типа синдромов является также флуктуация симптомов, разная выраженность нарушений психических функций в разные экспери­ментальные дни.

Уровень диэнцефальных отделов мозга. Данный уровень поражается при многих мозговых заболеваниях (опухолях, воспалительных про­цессах и др.), что дало основание выделить неврологические симпто­мы, наблюдающиеся при его поражении, в особый диэнцефальный (или гипоталамо-диэнцефальный) синдром, который включает веге­тативные расстройства, патологические зрительные симптомы, гормо­нальные, обменные нарушения и др. Весьма отчетливо диэнцефаль­ный синдром наблюдается при поражении гипофиза. В некоторых случаях он осложняется «соседними» (например, базальными) симп­томами.

Изучение больных с опухолями гипофиза и диэнцефальным невро­логическим синдромом показало, что нейропсихологическая картина их заболевания складывается из симптомов, сходных с теми, которые наблюдаются при поражении нижних отделов ствола. У этих больных также имеются нарушения цикла «сон—бодрствование» (в виде бес­сонницы или повышенной сонливости), снижение общего функцио­нального состояния.

Имеются у них и нарушения эмоционально-личностной сферы в следующей форме:

Возможны легкие личностные изменения в виде некоторой некри­тичности, неадекватности, которые более отчетливы при массивных поражениях.

Отличие этих больных от описанных выше состоит в более грубых нарушениях памяти (по модально-неспецифичсскому типу), которые связаны прежде всего с повышенной тормозимостыо следов (по меха­низмам ретроактивного и проактивного торможения), возникающей в условиях гетерогенной и особенно гомогенной интерференции. Одна­ко и у этой категории больных можно добиться определенного ком­пенсирующего эффекта при семантической организации материала или повышении мотивации мнестической деятельности (см. гл. 14).

Достаточно отчетливы у больных с поражением диэнцефальных отделов мозга и общие модально-неспсцифичсскис нарушения внима­ния, проявляющиеся в разных видах психической деятельности, ко­торые также в определенной степени поддаются компенсирующему воздействию (см. гл. 15).

При массивных поражениях этих областей мозга, осложненных гипертензионными явлениями, возникают грубые изменения психики, сходные с «лобным» синдромом, включая грубые нарушения эмоцио­нальных состояний и личностных реакций. Эти изменения наблюда­ются прежде всего в тех случаях, когда патологический очаг распро­страняется на базальные отделы лобных долей мозга.

Уровень лимбической системы. Центральным образованием этого уровня является поясная извилина (gyrus cinguli), имеющая богатые анатомические связи как с вышерасположенными отделами коры больших полушарий, так и с нижележащими образованиями (диэнце­фальной областью и др.) (см. гл. 3).

Поражение этого уровня иеснсцифичсских структур характеризу­ется целым комплексом психических нарушений, достаточно хорошо описанных в неврологической и психиатрической литературе, однако мало изученных в нейропсихологии, особенно с позиций синдромного анализа. Из нарушений психических функций, связанных с пораже­нием лимбических структур, наиболее известны грубые нарушения кратковременной памяти на текущие события (по модально-неспецифическому типу), протекающие иногда (особенно при двухстороннем поражении гиппокампальных структур) в виде корсаковского синдро­ма. С поражением этого уровня неснецифической системы связаны также нарушения сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций) и изменения эмоциональной сферы, качественные особенности которых пока изучены недостаточно.

Отдельные структуры внутри лимбической системы изучены в разной степени. Известно, что поражения гиппокампа — особенно двухсто­ронние — приводят к грубым нарушениям памяти (но модально-не­специфическому типу). Нейропсихологические синдромы поражения поясной извилины складываются из следующего:

Первичными симптомами выступают нарушения памяти и расстрой­ства эмоционально-личностной сферы; к ним — в зависимости от рас­положения патологического очага — могут присоединяться симптомы поражения медиобазальных отделов лобных, височных или теменных отделов мозга (С. Б. Буклина, 1997а, 1998; «Хрестоматия но нейропси­хологии», 1999 и др.).

Менее изучены нейропсихологические синдромы поражения дру­гих образований лимбической системы.

Уровень медиобазальных отделов коры лобных и височных долей моз­га. Медиобазальные лобные и височные отделы коры тесно связаны с неспецифическими образованиями ствола мозга и лимбическими структурами и могут рассматриваться как корковые отделы неспеци­фической системы.

Поражение этих структур приводит к появлению ряда сходных ней­ропсихологических симптомов, имеющих отношение к следующим явлениям:

Характер симптомов указывает на наличие в этих синдромах обще­го основания (факторов модально-неспецифического типа).

Существуют, однако, и отличия: больным с поражением медиоба­зальных отделов лобных долей мозга в значительно большей степени присущи личностные нарушения (некритичность, потеря профессио­нальных интересов, привязанности к близким и др.), чем больным с височной медиобазальной локализацией очага; состояние сознания чаще бывает более спутанным у «лобных», чем у «височных» больных, у которых нарушения сознания обычно связаны с эпилептическими припадками.

Есть разница также и в мнестических нарушениях: при поражении медиобазальных отделов лобных долей мозга эти нарушения сочета­ются с дефектами селективности, избирательности семантических связей, что приводит к расстройствам «семантической памяти»; у «ви­сочных» больных семантические мнестические связи остаются со­хранными и больше выражены нарушения но типу тормозимости сле­дов, усиления механизмов их ретро- и проактивного торможения.

Разница в нарушениях внимания проявляется в том, что у «лобных» больных в большей степени страдают механизмы произвольного вни­мания и обращение к произвольному уровню регуляции функций не дает компенсирующего эффекта.