Женская консультация: руководство для врачей

Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном системы здравоохранения. В этом звене оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи возложено на принципиально отличную от всех остальных, созданную в советские годы специально для оздоровления женщин и их потомства, не имеющую аналогов в мире организацию, названную ЖК, — лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее охрану репродуктивного здоровья женского населения. Работа врачей ЖК с использованием современных медицинских технологий показала высокую эффективность, прежде всего в снижении материнской смертности, благодаря профилактике осложнений беременности, родов и послеродового периода, наблюдению и лечению гинекологических больных, работе по вопросам планирования семьи. Не достигнуты желаемые результаты в снижении онкогинекологической заболеваемости: РМЖ, тела и шейки матки, яичников. Не до конца реализованы возможности ЖК в снижении перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорожденных, лечении бесплодного брака. Недостаточно внедряются технологии выявления и своевременного лечения пролапсов половых органов, сексуальных дисфункций, профилактики абортов (любая контрацепция лучше даже медикаментозного аборта), менопаузальных расстройств.

Основные задачи первичной медико-санитарной помощи женскому населению — профилактика, раннее выявление и лечение гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое просвещение, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

Радикально переоснащенные в конце XX — начале XXI в. ЖК и дневные стационары при них становятся основными учреждениями медицинских организаций для всех видов гинекологической помощи, ориентированной на профилактику и диагностику нарушений репродуктивного здоровья женщин, онкологических и гинекологических заболеваний, нарушений в климактерии и их осложнений. ЖК участвуют в реализации национальных целей развития Российской Федерации по обеспечению устойчивого естественного прироста численности населения РФ, повышению ожидаемой средней продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 г. — до 80 лет), которые обозначены в Указе Президента Российской Федерации «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.» от 07.05.2018 №204. Одним из целевых показателей в сфере демографического развития, которые обозначены в этом документе, является увеличение суммарного коэффициента рождаемости до 1,7.

ЖК создается как самостоятельная медицинская организация или как структурное подразделение медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «акушерство и гинекология» в амбулаторных условиях.

Мощность ЖК определяется числом врачебных участков, которые создаются в соответствии с численностью женского населения территории обслуживания.

В настоящее время амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь на территории Российской Федерации осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ от 20.10.2020 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» (далее — приказ №1130н).

Большинство ЖК в настоящее время представляют собой функциональные структурные подразделения центральных районных больниц (ЦРБ), крупных поликлиник, родильных домов в составе многопрофильных больниц, перинатальных центров и других медицинских организаций, находятся в их административном подчинении. Число самостоятельных ЖК из года в год сокращается в связи с их маломощностью.

Впервые приказ №1130н вводит разделение ЖК по группам (уровням):

Работа ЖК строится по территориально-участковому принципу. Один акушерский участок включает территориально приблизительно два терапевтических участка. По ранее используемым нормативным документам участок определялся числом лиц женского пола — 4000–4500 человек, в том числе старше 15 лет — 3000–3500 человек, женщин детородного возраста (15–49 лет) — 2100–2300 человек. В настоящее время структура и штатная численность ЖК устанавливаются в зависимости от численности обслуживаемого населения, объема работы, с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приложение №2 к приказу №1130н) и определяются из расчета одна должность врача на 2200 человек женского населения либо 3500–4000 человек женского населения.

Обслуживают акушерский участок акушер-гинеколог и акушерка, знающие границы и особенности своего участка, его производственную, социально-гигиеническую и демографическую характеристики, численность и плотность населения, возрастной и социальный состав женщин, состояние их репродуктивного здоровья.

В силу разных причин, в том числе экономических (оплата числа посещений), недостаточно используется законная система диспансерного наблюдения здоровых беременных квалифицированными, подготовленными к этой работе акушерками. Среди других специальностей среднего медицинского образования специальность «акушерка» считается элитной. Акушерка подготовлена для самостоятельной работы (ФАП) и может часть работы врача — акушера-гинеколога взять на себя, в том числе в ЖК наблюдать здоровых пациенток. Эта широко применяющаяся система оказания помощи акушерками в ФАП дает хорошие результаты и способствует снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Организацию амбулаторной помощи в сельском районе осуществляет заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи (материнству и детству), используя при необходимости выездные формы работы. Успех достигается теми ФАП, где выделена должность (ставка) акушерки. К сожалению, совмещение должности акушерки на 0,5 ставки фельдшером не обеспечивает ни полноценного диспансерного наблюдения беременных, ни профилактической работы с женским населением (например, онкопрофосмотры).

Паспорт участка

В нем должны быть следующие разделы.

Прием в ЖК проводится ежедневно в удобное для женского населения территории обслуживания время, обычно каждый врач имеет одинаковое число утренних и вечерних приемов.

Посещаемость ЖК — важный показатель, характеризующий деятельность амбулаторно-поликлинической службы. Учету как посещения подлежат обращения пациенток в связи с заболеванием, с профилактической целью, за получением справки о состоянии здоровья и по другим поводам. Профилактические осмотры включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах ЖК или непосредственно на прикрепленных предприятиях (если таковые имеются). Учет посещений консультации осуществляется в настоящее время по документу 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (регламентирован приказом МЗ РФ от 05.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению») и журналу ежедневного приема.

В регистратуре ЖК должна быть четкая наглядная информация, продублированная в используемых местным населением средствах массовой информации и социальных сетях: часы работы ЖК, включая субботние и предпраздничные дни; границы участков, расписание работы врачей (акушеров-гинекологов и специалистов), лечебных и диагностических кабинетов [ультразвукового исследования (УЗИ), маммографии; при их отсутствии в ЖК — адрес, схема проезда и часы работы], расписание занятий в школе материнства и по физиопсихопрофилактической подготовке к родам.

Обязанности медицинских организаций, в том числе о предоставлении информации пациентам, отражены в ст. 79 Федерального закона (ФЗ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (далее — ФЗ-323).

Размещение информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на официальных сайтах медицинских организаций регламентировано приказом Минздрава России от 30.12.2014 №956н «Об информации, необходимой для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, и требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности медицинских организаций, размещаемой на официальных сайтах МЗ Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет».

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является одной из форм общественного контроля и проводится в целях предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями, а также в целях повышения качества их деятельности. При этом независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями не осуществляется в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ст. 79.1 «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями» ФЗ-323).

При приеме женщин основную помощь врачу оказывает акушерка: готовит медицинскую документацию и инструменты к приему, взвешивает беременных, измеряет артериальное давление (АД), оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, готовит и заполняет необходимые медицинские документы, обменную карту, выполняет лечебные процедуры по назначению врача, осуществляет патронаж на дому, заполняет журналы, ведет форму №030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» для диспансерной группы гинекологических больных и др.

Врач участка, кроме того что ведет прием в ЖК, оказывает помощь на дому, осуществляет активный патронаж. Именно поэтому ему выделяется ежедневно время для работы с документацией, профилактической работы и помощи женщинам на дому. Таким образом, имеют место различные виды работ, выполняемых врачом — акушером-гинекологом:

Патронажная работа акушерки заключается в посещении беременных, родильниц и гинекологических больных самостоятельно или по указанию врача, для того чтобы:

В ЖК, объединенных со стационаром, ранее широко использовалась система чередования акушеров-гинекологов, при которой врач работал в ЖК, затем переводился для работы в стационар (родильное и гинекологическое отделения) и обратно в ЖК. При этом практиковалось закрепление за одним участком двух врачей, заменяющих друг друга в консультации и в стационаре и хорошо знающих свой участок. В настоящее время в силу ряда преодолимых (при желании) административных барьеров эта система ротации врачей — акушеров-гинекологов практически разрушилась, но понимание единого функционала и грядущие аккредитации по специальности «акушерство и гинекология» приведут к закономерному восстановлению этой мудрой, соответствующей мировым представлениям системе, обеспечивающей профессиональную полноценность каждого акушера-гинеколога.

Система чередования и привлечения работающих в ЖК врачей к дежурствам в акушерско-гинекологическом стационаре, их участие и в теоретических, и в клинико-анатомических конференциях способствуют профессиональному совершенствованию врача — акушера-гинеколога.

Ранее в регионах организовывались так называемые базовые ЖК, которые помимо обычной работы выполняли функцию консультативного центра амбулаторной специализированной акушерско-гинекологической помощи:

К настоящему времени их консультативные функции на подавляющем большинстве территорий страны в основном переданы консультативно-диагностическим отделениям перинатальных центров.

В Правилах организации деятельности ЖК говорится следующее:

ЖК создается как самостоятельная медицинская организация или как структурное подразделение медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в амбулаторных условиях.

Структура и штатная численность ЖК устанавливаются в зависимости от объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приложению №2 к приказу №1130н.

Оснащение ЖК осуществляется в соответствии со стандартом оснащения согласно приложению №3 к приказу №1130н и зависит от группы (уровня) ЖК.

На должность главного врача назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом МЗ РФ от 08.11.2015 №707н (далее — Квалификационные требования), по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».

На должность заведующего ЖК врача — акушера-гинеколога назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям по специальности «акушерство и гинекология», прошедший повышение квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье».

На должности врачей ЖК и медицинских работников со средним медицинским образованием назначаются специалисты, соответствующие Квалификационным требованиям по соответствующим специальностям.

ЖК может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

В целях оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам, услуг по охране и укреплению репродуктивного здоровья, профилактике абортов, а также по профилактике, диагностике и лечению гинекологических заболеваний ЖК сегодня осуществляет следующие функции:

Основными критериями качества работы ЖК являются:

Структура ЖК регламентирована приказом №1130н:

ЖК для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических подразделений медицинской организации, в составе которой она создана.

В структуре ЖК дополнительно могут предусматриваться:

В кабинет доврачебного приема ЖК направляются:

Правила организации деятельности кабинета (отделения) антенатальной охраны плода, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт его оснащения определены приложениями №4–6 к настоящему Порядку (см. приложение 25).

К функциям акушерки ЖК при приеме беременной для постановки на диспансерный учет относятся:

К функциям акушерки ЖК при приеме пациентки при посещении с профилактической целью при отсутствии жалоб; пациентки с жалобами на выделения из половых путей (за исключением кровянистых); пациентки с гинекологическим заболеванием, состоящей на диспансерном учете, относятся: забор мазков на флору и цитологическое исследование, выписывание направлений на УЗИ молочных желез и/или маммографию, УЗИ органов малого таза, флюорографию, внесение информации о манипуляциях и выданных направлениях на обследования в медицинскую карту амбулаторного больного, осуществление записи на плановый прием к врачу — акушеру-гинекологу с готовыми результатами исследований (учитывая сроки готовности анализов при записи и сообщая их пациентке), согласовывая удобную дату посещения врача — акушера-гинеколога с пациенткой.

При выявлении акушеркой подозрительных симптомов (кровянистые выделения из половых путей во время осмотра в зеркалах, обнаружение опухолевидных образований в молочных железах и другие сомнительные для акушерки состояния) пациентка должна быть направлена на осмотр к дежурному врачу — акушеру-гинекологу и осмотрена им в день обращения.

К функциям дежурного врача — акушера-гинеколога ЖК относятся:

Кабинет или пост централизованной выписки медицинских документов организуется с целью передачи от врачей к медицинским работникам со средним медицинским образованием части функций по оформлению направлений на обследования, справок, листков нетрудоспособности, льготных рецептов, родовых сертификатов, санаторно-курортных карт и другой медицинской документации, записи на консультативный прием врачей-специалистов других медицинских организаций.

В кабинет или на пост централизованной выписки медицинских документов направляются пациентки, в том числе беременные, для оформления медицинских справок, направлений на обследования, записи на консультативный прием врачей-специалистов других медицинских организаций на основании соответствующей отметки в медицинской карте амбулаторного больного/индивидуальной карте беременной и родильницы.

Сотрудник кабинета или поста централизованной выписки медицинских документов после оформления направлений на обследования информирует пациентку о дате готовности результатов и записывает на прием к врачу-специалисту.

Патронаж беременных и родильниц проводится в соответствии с графиком работы медицинского персонала, утверждаемым руководителем медицинской организации. Патронаж проводится:

Во время патронажа проводится опрос пациентки (сбор жалоб, анамнеза); измерение АД, температуры тела, ОЖ, высоты дна матки (ВДМ); выслушивание сердечных тонов плода с помощью малогабаритного допплеровского анализатора сердечно-сосудистой деятельности плода; аускультация сердечных тонов плода; вызов бригады скорой медицинской помощи для транспортировки пациентки при наличии показаний для лечения в стационарных условиях; оформление направлений на обследования, госпитализацию; приглашение на прием к врачу — акушеру-гинекологу.

Периодичность патронажа определяется медицинскими показаниями.

С целью оказания первичной медико-санитарной помощи (врачебной и доврачебной) женщинам, проживающим на селе, организуются мобильные медицинские бригады специалистов (врач — акушер-гинеколог, специалисты кабинета медико-социальной помощи). Выезды организуются в ФАП, во врачебные амбулатории, участковые больницы, участки общей врачебной практики для профилактических осмотров и определения групп здоровья, осмотра диспансерной группы гинекологических больных и осмотра беременных.

Функции мобильных медицинских бригад:

Специалисты выездной бригады проводят опрос пациенток (сбор жалоб, сбор анамнеза); измерение АД, ОЖ, ВДМ; выслушивание сердечных тонов плода с помощью малогабаритного допплеровского анализатора сердечно-сосудистой деятельности плода; аускультацию сердечных тонов плода с помощью стетоскопа; пальпацию молочных желез; гинекологический осмотр; забор мазков на флору и цитологическое исследование; вызывают бригаду скорой медицинской помощи для транспортировки пациентки при наличии показаний для лечения в стационарных условиях; оформляют направления на обследования, госпитализацию; приглашают на прием к врачу — акушеру-гинекологу.

Приложение №13 приказа №1130н устанавливает правила организации деятельности дневного стационара медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь при лечении акушерских и гинекологических заболеваний (далее — дневной стационар), в том числе у несовершеннолетних, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также при искусственном прерывании беременности.

Дневной стационар создается в составе медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ и искусственного прерывания беременности), акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности), акушерству и гинекологии (использованию ВРТ).

Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации для оказания медицинской помощи при заболеваниях и состояниях по профилю «акушерство и гинекология» в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Структура и штатная численность дневного стационара устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой он создан, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приказу №1130н.

На должность заведующего дневным стационаром назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям по специальностям «акушерство и гинекология», «организация здравоохранения и общественное здоровье».

При необходимости медицинская помощь больным в дневном стационаре может оказываться медицинскими работниками других структурных подразделений медицинской организации, в составе которой создан дневной стационар.

Количество мест и режим работы дневного стационара определяются руководителем медицинской организации с учетом мощности медицинской организации (ее структурного подразделения) и объемов проводимых медицинских мероприятий (в 1 или 2 смены) с длительностью пребывания на койке не более 4–6 ч.

Оснащение дневного стационара осуществляется в соответствии со стандартом оснащения дневного стационара, согласно приказу №1130н.

Дневной стационар для обеспечения своей деятельности использует возможности лечебно-диагностических подразделений медицинской организации, в составе которой он создан.

Дневной стационар осуществляет следующие функции:

При наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, а также при отсутствии возможности дополнительных обследований в условиях дневного стационара, пациентка направляется для оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в стационарных условиях.

В структуре дневного стационара по профилю «акушерство и гинекология» рекомендуется предусматривать:

В структуру перинатального центра (приложение №19 приказа №1130н) входит консультативно-диагностическое отделение (центр), в котором организуется:

Рекомендуемые штатные нормативы перинатального центра определены приложением №20 приказа №1130н, распространяются на перинатальные центры группы (уровня) 3А и 3Б и не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения (табл. 1.1).

Оценка качества оказания медицинской помощи проводится на основании приказа МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Раздел II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи», 2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях:

Раздел III настоящего приказа определяет критерии качества по группам заболеваний (состояний).

Врачу ЖК необходимо помнить о непременных препятствиях для полноценного осуществления профилактической работы. А препятствует ему прежде всего легкомысленное отношение российских женщин к своему здоровью: низкая медицинская активность и недоверие к врачам, которое стало считаться в обществе «хорошим тоном». Против клинициста работают промискуитет, крайне недостаточный уровень знаний населения о профилактике гинекологических заболеваний и о контрацепции, тотальная анемизация, растущее число страдающих ожирением, диабетом, гипертензией женщин — все это формирует очень низкую степень ответственности самих женщин за сохранение репродуктивного здоровья. Несмотря на укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений, хорошую систему профилактических мероприятий, остаются так называемые мелочи, препятствующие полноценным методам скрининга, — отсутствие специальных щеточек для забора биоматериала и конструктивные недоработки — их длина не позволяет достичь внутреннего зева цервикального канала (см. главу II «Профилактическая деятельность женской консультации»).

Этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями ранее была определена приказом №572н, в настоящее время этот раздел исключен из приказа №1130н и полностью отражается в КР по соответствующим нозологиям.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 №1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6–9 и 11 статьи 37 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”» переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе КР осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2024 г.

КР применяются следующим образом:

Учет КР осуществляется следующим образом:

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские приемы женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, болезней молочных желез, ИППП, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов, осуществляется при профилактическом приеме, диспансеризации взрослого населения или посещении смотрового кабинета медицинской организации.

В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится: скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки [анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ)] и цитологическое исследование мазка (соскоба), в том числе жидкостная цитология на наличие атипических клеток шейки матки и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).

Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80% и более) может быть обеспечена путем активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора (при исследовании на ВПЧ).

Скрининг для выявления РШМ проводится в возрасте 21–29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30–65 лет — с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.

В настоящее время скрининговые исследования, направленные на выявление доброкачественных заболеваний шейки матки, молочных желез, органов малого таза, регламентируются несколькими нормативными документами, в которых есть разногласия по возрасту, методам и кратности исследований.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы здоровья.

I группа здоровья — женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития.

II группа здоровья — женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития. При наличии риска возникновения заболеваний репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом — акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

III группа здоровья — женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом — акушером-гинекологом.

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы медицинская помощь оказывается на основе КР, с учетом стандартов медицинской помощи, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности. Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом — акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы.

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории «Системы данных результатов визуализации молочных желез» (BI-RADS, Breast Imaging Reporting and Data System):

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача — акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественных заболеваний молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний.

Комментарий. В части диспансерного наблюдения пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез имеется рассогласование приказа №1130н и приказа МЗ РФ от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (далее — приказ №168н). В соответствии с приказом №1130н диспансерное наблюдение осуществляет акушер-гинеколог, а в соответствии с приказом №168н — врач-онколог. Однако можно руководствоваться положением этого приказа о соблюдении иных нормативных актов, изданных ДО указанного приказа №168н.

Диспансеризацию женского населения проводят в соответствии с приказом МЗ РФ от 27.04.2021 №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ (ч. 4 ст. 46 ФЗ-323).

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов (см. главу II «Профилактическая деятельность женской консультации»).

Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация проводятся в рамках государственных и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья обеспечивают организацию профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе в вечерние часы и субботу, а также предоставляют гражданам возможность дистанционной записи на приемы (осмотры, консультации) медицинскими работниками, исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

На своих официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет они обязаны разместить информацию о медицинских организациях, на базе которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию. Руководители медицинских организаций являются ответственными за профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию закрепленного населения в соответствии с региональным регламентом медицинской помощи и материально-техническим обеспечением предусмотренных мероприятий.

Для гинекологической службы в рамках работы ЖК — это наличие достаточного количества помещений, зеркал, спецсредств для забора материала (щетки, стекла, контейнеры) и возможность квалифицированного цитологического исследования.

В противном случае он может быть обвинен в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей.

Фельдшер здравпункта или акушерка ФАП также являются ответственными за профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию населения фельдшерского участка в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи.

Основная задача врача ЖК — диспансерное наблюдение беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным в соответствии с принадлежностью к группам риска.

Что такое диспансерное наблюдение?

«Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (ч. 5 ст. 46 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ред. от 03.07.2016 №286-ФЗ).

Обязательность диспансерного наблюдения также регламентирована законом: «В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения являются обязательными» (ч. 6 ст. 46 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности регламентирован приказом №1130н.

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ и искусственного прерывания беременности)» и/или «акушерскому делу».

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в ЖК.

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с приказом №1130н на основе территориальных схем маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

Понятие «ранняя явка» отсутствует в нормативных документах.

Единственный документ, в котором говорится о необходимости регистрации беременных, поступивших под наблюдение ЖК на сроке беременности до 12 нед, — статистическая форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» [заполняется в соответствии с приказом Росстата от 27.11.2015 №591 (ред. от 24.12.2018) «Об утверждении статистического инструментария для организации МЗ Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»].

В приказе №1130н имеется следующий пункт: «При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом — акушером-гинекологом до 11–12 нед беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности». Логично предположить, что первая явка в ЖК должна быть ранее 11 нед. Идеальна ситуация, когда пациентка обращается к специалистам на этапе планирования беременности, к этому следует стремиться, но в настоящее время это встречается крайне редко: только 4% будущих рожениц обращаются к гинекологу для прегравидарной подготовки.

Ранняя явка в ЖК позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальные заболевания и решить вопрос о возможности дальнейшего вынашивания беременности, рациональном трудоустройстве, своевременно установить степень риска, а также выработать план ведения беременности и при необходимости успеть реализовать необходимые беременной лечебно-профилактические мероприятия.

Санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением — основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности. Для этого необходимо всеми доступными средствами пропагандировать необходимость прегравидарной подготовки и ранней явки в ЖК, ведь нередко решающая роль в выявлении болезней принадлежит тщательному обследованию беременных именно в консультации. Этот показатель зависит от успешности просвещения в средних и высших учебных заведениях, наличия и эффективности социальной рекламы и от авторитета среди населения конкретного врача участка ЖК, объема и качества санитарно-просветительной работы. При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной. В случае расхождения вопрос о сроке беременности решается с приоритетом результатов УЗИ в ранние сроки и консультативно с заведующим ЖК или врачебной комиссией. Ранняя явка особенно важна в группах высокого риска. При переводе из одного учреждения в другое обязательно наличие обменной карты. Беременная берется на учет по месту жительства, а не по месту прописки. Обязательно наличие сведений о действительном проживании беременной по данному адресу, если адрес прописки (регистрации) и адрес проживания различные. Место жительства уточняется после первого патронажа акушеркой.

Но эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать ее в необходимом объеме. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска. После первого осмотра следующая явка назначается через 7–10 дней.

К этому времени врач должен располагать заключениями специалистов и результатами обследования.

В соответствии с приказом №1130н при физиологическом течении беременности осмотры беременных проводятся:

В соответствии с КР «Нормальная беременность» (2020) рекомендовано направлять беременную пациентку на консультацию к врачу-терапевту и врачу-стоматологу при первом визите и в III триместре беременности, к врачу-офтальмологу — при первом визите.

Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике. Консультации специалистов проводятся для своевременной диагностики экстрагенитальных заболеваний и назначения терапии.

При выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности при сроке до 22 нед беременности женщины направляются в соответствии с территориальной маршрутизацией в гинекологические отделения медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной медицинской помощи женщине; врачам-специалистам соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности, а также интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

Пациентка группы риска по рождению ребенка с хромосомными или генными аномалиями должна быть при первом визите в ЖК направлена на консультацию к врачу-генетику. К факторам риска рождения ребенка с этими аномалиями относятся наличие у хотя бы одного из супругов/партнеров хромосомных или генных нарушений, детей с хромосомными или генными нарушениями, ВПР, умственной отсталостью; кровнородственный брак. Надежная доказательная база необходимости данных рекомендаций отсутствует, но они приняты в отечественной практике (КР «Нормальная беременность», 2020).

Ультразвуковой и биохимический скрининг. При сроках беременности 11–14 и 19–21 нед беременным проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода (ЗРП), риск ПР, риск ПЭ, хромосомные аномалии (ХА) и пороки развития плода. Существует рассогласованность приказа №1130н и КР «Нормальная беременность» (2020) по срокам проведения второго скрининга: приказ №1130н — 19 нед, КР — 18 нед.

При сроке беременности 11–14 нед беременная направляется в межрайонный (межмуниципальный) кабинет антенатальной охраны плода (см. приложение 25) при медицинской организации акушерского профиля II или III группы (уровня) для скринингового УЗИ врачами-специалистами и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров [связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A, pregnancy-associated plasma protein-A) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ)].

В целях определения риска ЗРП, ПР и ПЭ при сроке беременности 11–14 нед беременной в условиях межрайонного кабинета антенатальной охраны плода выполняется измерение роста, массы тела, АД, УЗ допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса (ПИ), трансвагинальная УЗ-цервикометрия.

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и свободная β-ХГЧ у женщины в 11–14 нед беременности с данными УЗИ для расчета рисков ХА, ЗРП, ПР, ПЭ доставляются в медицинскую организацию акушерского профиля III группы (уровня) или медико-генетический центр (консультацию), имеющий лицензии по профилям «акушерство и гинекология», «УЗ-диагностика» и «клиническая лабораторная диагностика», где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (PAPP-A, свободная β-ХГЧ). На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, ЗРП, а также риска ПР и ПЭ.

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в медицинскую организацию, где проводился первый этап антенатальной оценки состояния плода, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети Интернет) и размещается в медицинской карте пациентки (электронной карте) или выдается ей на руки.

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) ЗРП, ПР и ПЭ определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом — акушером-гинекологом ЖК на основе КР. Беременная должна быть проконсультирована в акушерском дистанционном консультативном центре для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.

При выявлении высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или пороков развития плода по результатам скрининга при сроках беременности 11–14 нед беременная направляется в медицинскую организацию акушерского профиля III группы (уровня) или медикогенетический центр (консультацию), осуществляющие комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА.

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или пороков развития плода, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется инвазивное исследование: аспирация/биопсия ворсин хориона.

Аспирация/биопсия ворсин хориона проводится в медицинской организации акушерского профиля III группы (уровня) или медикогенетическом центре (консультации) в амбулаторных условиях дневного или круглосуточного стационара. Полученный материал доставляется в генетическую лабораторию для генетической диагностики и заключения врача-генетика.

Результаты генетического исследования (заключение врача-генетика) направляются в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети Интернет) и размещаются в медицинской карте пациентки (электронной карте) или выдаются ей на руки.

В случае подтверждения ХА и/или пороков плода рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются консилиумом врачей. Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде или выдается на руки пациентке.

На втором этапе при сроке беременности 19–21 нед беременные с низким риском ХА и/или пороков развития плода, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11–14 нед, направляются в кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля II или III группы (уровня): беременные с высоким риском — в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля III группы (уровня) или медико-генетический центр для п ерерасчета риска и выявления УЗмаркеров ХА поздно манифестирующих пороков развития плода.

В соответствии с КР «Нормальная беременность» (2020):

В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при пороках развития плода, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется инвазивное исследование (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).

По результатам обследования лечащий врач представляет беременной информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или при пороках плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

При наличии пороков плода, не совместимых с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ХА, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включающего внутриутробную хирургическую коррекцию, предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

Прерывание беременности в связи с пороком плода и в случае перинатальной смерти требует верификации диагноза на основе патологоанатомического исследования плода и экспертной оценки архивированных УЗ-сканов и клипов, а также данных магнитно-резонансной томографии (МРТ)/компьютерной томографии (КТ).

Верификация антенатального диагноза «порок плода» или ХА после рождения ребенка осуществляется профильными специалистами. Заключение о результатах верификации пренатального диагноза после прерывания беременности или рождения ребенка с пороком развития плода или ХА направляется в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде и размещается в медицинской карте пациентки (электронной карте медицинской системы) или выдается ей на руки.

При отказе женщины прервать беременность из-за наличия порока плода или иных сочетанных пороков, не совместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с настоящей главой. Выбор медицинской организации для родоразрешения определяется с учетом наличия экстрагенитальных заболеваний у беременной, особенностей течения беременности и наличия в акушерском стационаре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

При диагностированных пороках развития плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи новорожденному, проводится консилиум врачей в составе врача — акушера-гинеколога, врача-педиатра, врача-неонатолога и врача — специалиста по профилю выявленного порока плода.

Если по заключению консилиума врачей возможна внутриутробная хирургическая коррекция порока во время беременности, женщине предлагается госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».

Если по заключению консилиума врачей возможна хирургическая коррекция порока развития плода в неонатальном периоде, направление беременных для родоразрешения осуществляется в соответствии с территориальным планом маршрутизации в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и возможность оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия».

Заключение консилиума врачей выдается на руки беременной для предъявления по месту наблюдения по беременности, направляется лечащему врачу в электронном виде и размещается в медицинской карте пациентки (электронной карте медицинской системы).

При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-сосудистым заболеванием плода, требующим хирургической помощи, консилиум врачей руководствуется нижеперечисленными положениями.

При наличии у плода врожденного порока сердца (ВПС), требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная направляется для родоразрешения в медицинскую организацию, имеющую лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии и/или детской хирургии, и имеющую возможности оказания неотложной хирургической помощи, в том числе с привлечением врачей — сердечно-сосудистых хирургов из иных медицинских организаций, или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и реанимобиль для экстренной эвакуации новорожденного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Эвакуация новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи может осуществляться выездной педиатрической анестезиолого-реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.

К ВПС, требующим кардиохирургического вмешательства в первые дни жизни, относятся:

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с пороком плода (за исключением ВПС), требующим хирургической помощи, консилиум врачей в составе врача — акушера-гинеколога, врача — детского хирурга, врача-неонатолога, врача УЗ-диагностики и врача — специалиста по профилю выявленного порока развития плода руководствуется нижеперечисленными положениями.

При наличии изолированного порока плода (поражение одного органа или системы) и отсутствии данных за возможное сочетание порока с генетическими синдромами или ХА беременная направляется для родоразрешения в медицинскую организацию, имеющую лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии, детской хирургии, и имеющую возможности оказания неотложной хирургической помощи, в том числе с привлечением врачей — специалистов по профилю выявленного порока развития плода из иных медицинских организаций, или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и реанимобиль для экстренной эвакуации новорожденного в специализированный детский стационар.

При наличии порока развития плода, сочетающегося с ХА, или наличии множественных пороков проводится дополнительное обследование с целью определения прогноза для жизни и здоровья новорожденного, включая генетическое обследование, эхо-кардиографию и МРТ и/или КТ плода. По результатам дообследования рекомендуется организация консультирования консилиумом врачей федеральной медицинской организации (в том числ е дистанционно) для решения вопроса о месте родоразрешения беременной.

При невозможности оказания новорожденному с ВПР, включая ВПС, необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации беременные направляются на родоразрешение в акушерские стационары федеральных медицинских организаций.

В группе высокого риска позднего выкидыша и ПР необходимо проводить УЗ-цервикометрию 1 раз в 1–2 нед с 15–16-й до 24-й недели.

К группе высокого риска позднего выкидыша и ПР относятся пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе [КР «Нормальная беременность», 2020; «Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), 2021»].

Дополнительные УЗИ в II триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода.

Рекомендовано направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений [ПЭ, ПР, ЗРП, предлежание плаценты] и в случае несоответствия ВДМ сроку беременности согласно гравидограмме для УЗИ плода при сроке беременности 30–34 нед: диагностика поздно манифестирующих пороков, крупного или маловесного плода — направлять беременную пациентку группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на УЗ-допплерографию маточно-плацентарного кровотока во время второго УЗИ (при сроке беременности 18–20 нед), и в III триместре беременности (при сроке беременности 30–34 нед).

В этих когортах указанные исследования способствуют снижению перинатальной смертности при программированных родах, их своевременной индукции, адекватному методу, родоразрешению.

Не рекомендовано направлять беременную пациентку группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений на УЗ-допплерографию маточно-плацентарного кровотока: у них это исследование не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов.

Дополнительные УЗИ в III триместре беременности (после 34–36-й нед) могут быть назначены для уточнения при подозрении на положения или предлежания плода, при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия), при несоответствии размеров матки и срока беременности (КР «Нормальная беременность», 2020).

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности установлен приказом Минздравсоцразвития России (см. приложение 9).

Прерывание беременности в сроки, предусмотренные КР, медикаментозным методом проводится врачом — акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5–2,0 ч после приема лекарственных препаратов. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.

Прерывание беременности в сроке до 12 нед хирургическим методом проводится врачом — акушером-гинекологом в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины и составляет 3–4 ч.

Искусственное прерывание беременности при сроке до 12 нед у женщин с клинически значимыми признаками истончения рубца на матке, миомой матки больших размеров, аномалиями половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний и прерывание беременности сроком более 12 нед производится врачом — акушером-гинекологом в стационарных условиях медикаментозным и хирургическим методами.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 нед беременности проводится врачом — акушером-гинекологом в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности) и/или в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям при сроке беременности более 22 нед проводится врачом — акушером-гинекологом в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболевания и новорожденному, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. При фетоциде допустимо прерывание беременности сроком более 22 нед в гинекологическом отделении.

Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не должны применяться в клинической практике при прерывании беременности до 12 нед (см. главу VI «Акушерская и гинекологическая помощь в дневном стационаре»).

Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям проводится в соответствии с КР МЗ РФ (письмо №15-4/10/2-7839 от 04.12.2018 «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода»). Регламентированы методы прерывания беременности: медикаментозное прерывание беременности или гистеротомия.

Заключение о возможности вынашивания беременности формируется врачом — акушером-гинекологом в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов до 11–12-й недели беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной и плода оформляется врачом — акушером-гинекологом до 22-й недели беременности.

Классификация выкидыша по сроку беременности:

Классификация выкидыша по стадии развития плодного яйца:

Угрожающий выкидыш — боли внизу живота и поясничной области, кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки не укорочена. При УЗИ регистрируют сердцебиение эмбриона [с 5–6-й нед беременности или при копчико-теменном размере (КТР) ≥7 мм] или плода. Необходимо исключить следующие акушерские осложнения: предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу — тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, цервикальный канал расширен на всем протяжении, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище.

Неполный выкидыш — беременность прервалась, но в полости матки определяются элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению.

Инфицированный выкидыш — прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При осмотре тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном влагалищном исследовании болезненная, мягкой консистенции матка, цервикальный канал расширен. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции.

Неразвивающаяся беременность — гибель эмбриона или плода на сроке до 22 нед беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки. Диагноз устанавливается по данным УЗИ.

Выкидыш происходит в 20% клинически диагностированных беременностей. Из них 80% выкидышей происходит до 12 нед беременности. В структуре выкидышей 1/3 беременностей прерывается до 8 нед по типу анэмбрионии. В 80% выкидышей сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца. Частота инфицированного выкидыша составляет ≈5% всех выкидышей. При угрожающем выкидыше вероятность благоприятного прогноза достигает 85%, но зависит от срока беременности, возраста пациентки и других факторов [КР «Выкидыш (самопроизвольный аборт)», 2021].

Привычный выкидыш (ПВ)— наличие у женщины двух и более клинических потерь беременности в сроках до 22 нед.

Первичный ПВ — выкидыши происходят начиная с первой беременности, в анамнезе нет родов.

Вторичный ПВ — выкидыши происходят после как минимум одних родов.

Третичный ПВ — выкидышам предшествуют выношенные беременности, а затем, после родов, вновь происходит выкидыш.

Распространенность ПВ в популяции составляет 1–5%. Около 80% ПВ происходит до 12 нед беременности.

Риск повторного выкидыша после первого выкидыша составляет 13–17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после двух предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36–38%. Прогноз вынашивания беременности зависит от возраста женщины и наличия родов в анамнезе: у рожавших женщин риск выкидыша ниже (КР «Привычный выкидыш», 2022) (табл. 1.2, 1.3).

Врачи ЖК осуществляют плановое направление в стационар беременных на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в р одах.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи.

А. Первая группа — акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача — акушера-гинеколога, направлять в них можно только беременных, имеющих низкую степень риска:

Б. Вторая группа — акушерские стационары (перинатальные центры, родильные дома, отделения), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. В эти учреждения направляют пациенток со средним перинатальным риском, к которому относятся беременные со следующими заболеваниями и осложнениями беременности:

В. Третья А группа (для беременных с высоким риском): акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также II этап выхаживания, акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами.

Критерии для направления беременных в акушерские стационары третьей А группы:

Г. Третья Б группа — акушерские стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам и новорожденным, обладающие новыми методами диагностики и лечения акушерских, гинекологических и неонатальных заболеваний.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом — акушером-гинекологом. При необходимости родоразрешение проводится в профильном отделении.

При наличии акушерских осложнений беременная направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний беременная направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния. В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в инвазивных манипуляциях, ежедневном наблюдении и/или выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4–6 ч в сутки.

Беременная и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом — акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.

В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров направляются беременные:

Врач ЖК при наблюдении беременной должен своевременно оценить перинатальный (на этапе ЖК пренатальный), акушерский риск и риск со стороны экстрагенитальных заболеваний для выбора маршрутизации пациентки на родоразрешение.

Сразу после постановки на учет по беременности заполняется шкала факторов пренатального риска, которая позволяет отнести беременную к низкой, средней или высокой группе риска. После первичного обследования и консультации смежных специалистов (через 7–10 дней после первого посещения) эта балльная оценка пересчитывается, и группа риска пересматривается.

Факторы пренатального риска оцениваются согласно шкале пренатальных факторов риска на этапе ЖК в каждой индивидуальной карте беременной и родильницы (медицинская документация СССР, форма №111/у, была утверждена Минздравом СССР от 04.10.1980 №1030). При применении следует учитывать, что настоящий приказ утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 №750. В последующем в данный приказ «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» были внесены изменения 31.12.2002. В дальнейшем приказ не пересматривался, однако письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 №146/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные настоящим приказом.

В то же время порочная практика заполнять при первой явке «короткую» ф.25/у недопустима и при дальнейших осложнениях беременности и неблагоприятных исходах относится к ненадлежащему исполнению профессиональных обязанностей, что чревато не только административными, но и правовыми последствиями.

По каждому разделу шкалы риска (см. приложение 10) во время беременности баллы суммируются, и формируется группа риска (балльная).

Сроки оценки группы пренатального риска в ЖК:

I этап — оценка факторов риска после постановки женщины на учет по беременности;

II этап — после первичного обследования и консультации смежных специалистов (через 7–10 дней после первого посещения);

III этап — на сроке 16 нед;

IV этап — в 22 нед беременности;

V этап — в 30 нед беременности;

VI этап — в 36 нед беременности;

VII этап — в конце беременности (40 нед).

Кроме того, эти факторы риска и в целом группа риска пересматриваются при каждом изменении клинического диагноза (возникновение осложнений беременности, экстрагенитального заболевания во время беременности в не указанные в перечне сроки).

По значению общей суммы баллов определяется степень пренатального риска на амбулаторном этапе.

К низкой степени перинатального риска относятся беременные, имеющие сумму баллов до 14 включительно.

К средней степени риска относятся беременные, имеющие от 15 до 24 баллов включительно.

К группе высокого перинатального риска относятся беременные, имеющие 25 баллов и более (см. приложение 10). Беременных группы высокого риска необходимо мониторировать.

В сложившейся демографической ситуации каждая наступившая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров — сделать ее максимально безопасной.

К группе высокого риска акушерских осложнений необходимо относить женщин, угрожаемых:

Выделяются также совместно с профильными специалистами беременные высокой группы риска тяжелой экстрагенитальной заболеваемости и по риску ВПР плода.

Женщин из группы высокого риска обязательно осматривает заведующий ЖК.

На основании имеющихся КР возможна оценка факторов риска по конкретным акушерским осложнениям.

Факторы, связанные с ранней потерей беременности [КР «Выкидыш (самопроизвольный аборт)», 2021]:

Факторы риска ПВ (КР «Привычный выкидыш», 2022):

Факторы ИЦН. Оценка факторов риска обязательна у женщин, уже имевших потери беременности в II триместре и/или ранние ПР (причем как у планирующих зачатие, так и у беременных). При этом управляемые факторы риска подлежат обязательной коррекции, начиная с прегравидарного этапа и ранних сроков наступившей беременности (КР «Истмико-цервикальная недостаточность», 2019).

ПЭ (КР «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде», 2021).

При наличии большого числа факторов риска ПЭ следует отметить, что к группе высокого риска ПЭ относятся пациентки с указанием на раннюю и/или тяжелую ПЭ в анамнезе (КР «Нормальная беременность», 2020) (табл. 1.4).

В целях индивидуальной стратификации риска и выбора метода профилактики в динамике данной беременности, родах и в послеродовом периоде может быть использована шкала оценки риска ТЭО (см. приложение 11) (КР «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия», 2022).

Гестационный сахарный диабет (ГСД). К группе высокого риска относятся пациентки с ИМТ ≥30 кг/м², указанием в анамнезе на роды плодом с массой тела ≥4,5 кг или ГСД, отягощенным по СД семейным анамнезом (КР «Нормальная беременность», 2020).

Критерии для определения этапности оказания медицинской помощи см. выше.

Направление беременных (рожениц) в акушерские стационары осуществляется в соответствии с планами маршрутизации и санитарно-эпидемиологическими правилами.

После родов родильница направляется с выпиской из медицинской организации в ЖК по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

Спектр обследования беременных

Обследование в I триместре (и при первой явке)

Рекомендовано определять срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ органов малого таза и плода при первом визите беременной.

При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 нед) к 1-му дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле). При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов в сторону увеличения срока при более длинном цикле и в сторону уменьшения срока при более коротком цикле (КР «Нормальная беременность», 2020).

УЗИ — более точный метод определения срока беременности и родов. Рекомендовано использовать показатель КТР плода для определения срока беременности и родов по данным УЗИ в I триместре беременности. При КТР >84 мм необходимо использовать показатель окружности головки плода для определения срока беременности и родов по данным УЗИ (КР «Нормальная беременность», 2020).

При беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов [дата переноса плюс 266 дней (38 нед) минус число дней, равное сроку культивирования эмбриона] (КР «Нормальная беременность», 2020).

При отсутствии УЗИ в I триместре и информации о дате последней менструации срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ. В случае расхождения срока по дате последней менструации и УЗИ в 11–14 нед более чем на 5 дней срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ.

Диагностические мероприятия в амбулаторных условиях

Анамнез

Анамнез должен включать следующие данные пациентки:

Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез.

Рекомендовано: пальпация молочных желез при первом визите беременной; при обнаружении узловых образований молочных желез направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу. Не требуется регулярно пальпировать молочные железы во время беременности (КР «Нормальная беременность», 2020).

Антропометрия измерение роста, массы тела, определение ИМТ: измерить массу тела, рост и рассчитать ИМТ (масса тела в кг/рост в м²) при первом визите, проводить контроль динамики прибавки массы тела при всех последующих визитах беременной.

Основное влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает прибавка массы тела во время беременности, а не ИМТ до беременности. Рекомендуемая еженедельная прибавка массы тела в I триместре составляет не более 0,5–2,0 кг/нед. Прибавка массы тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации (КР «Нормальная беременность», 2020) (табл. 1.5).

Измерение АД и пульса при каждом визите беременной на двух руках

Регулярное измерение АД проводится в целях ранней диагностики гипертензивных осложнений беременности.

Беременной группы высокого риска ПЭ рекомендовано назначить ежедневный мониторинг АД на протяжении всей беременности (КР «Нормальная беременность», 2020).

Хроническая артериальная гипертензия — повышение уровня АД ≥140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20-й недели ее развития. Артериальная гипертензия, диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед после родов, также классифицируется как существовавшая ранее артериальная гипертензия, но уже ретроспективно.

В группу «хроническая артериальная гипертензия» помимо гипертонической болезни и симптоматической АГ входят КР «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, национальные рекомендации» (2018) (разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества. Секция «заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных»):

Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование

Гинекологический осмотр во время беременности включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности, болезненности матки, осмотр придатков матки.

Не рекомендованы без показаний повторные гинекологические осмотры беременной.

Показания для повторных гинекологических осмотров: наличие жалоб, признаки ИЦН и ПР, определение соотношения головки плода и размеров таза (КР «Нормальная беременность», 2020).

Рекомендовано: определять частоту сердцебиения плода для подтверждения жизнедеятельности эмбриона при помощи фетального допплера после 12-й недели беременности; при отсутствии или нарушении ЧСС плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) рекомендовано направить беременную на УЗИ (КР «Нормальная беременность», 2020).

Анализы крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый.

Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска негативных перинатальных исходов. Нормальный уровень гемоглобина (Hb) в I триместре составляет ≥110 г/л, в III триместре — ≥105 г/л. Для подтверждения латентного дефицита железа может быть рекомендовано определение сывороточного ферритина как наиболее точного показателя уровня железа (КР «Нормальная беременность», 2020).

Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланинтрансаминаза, аспартат-трансаминаза, общий холестерин.

Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике (КР «Нормальная беременность», 2020).

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) — количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.

Определение антител классов M, G [иммуноглобулин (Ig) M, IgG] к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови, определение антител к токсоплазме в крови. Определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи () в крови однократно при первом визите в I или II триместре беременности. Обследование на ранних сроках беременности позволяет выявить серонегативных пациенток и информировать их о возможности инфицирования. При отсутствии или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи пациентка должна быть информирована о риске инфицирования вирусом краснухи во время беременности.

Направлять беременную на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при первом визите.

Определение уровня ТТГ проводится в целях раннего выявления и терапии гипотиреоза. Референсное значение уровня ТТГ у беременной составляет <3,0 МЕ^[10]/мл. При ТТГ ≥3,0 МЕ/мл беременную следует направить на консультацию к врачу-эндокринологу (КР «Нормальная беременность», 2020).

Не рекомендовано рутинно направлять беременную на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови во время беременности (КР «Нормальная беременность», 2020).

Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности пациентки и ее супруга.

У резус-отрицательных беременных определять антирезусные антитела при первом визите, затем при отсутствии антител — в 18–20 и 28 нед беременности.

При выявлении антирезусных антител беременная должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию третьего уровня для дальнейшего наблюдения.

У резус-отрицательных женщин следует определить резус-фактор мужа/партнера.

При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится.

При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной можно предложить неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК. При определении резусотрицательной принадлежности крови плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится (КР «Нормальная беременность», 2020).

Не рекомендовано рутинно направлять беременную на определение антител к группе крови I (0).

Доказательная база предикции гемолитической болезни плода (ГБП) по системе AB0 отсутствует (КР «Нормальная беременность», 2020).

Биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: PAPP-A и свободная β-ХГЧ (11–14 нед).

Для исключения анеуплоидии плода пациентке может быть дополнительно предложен неинвазивный пренатальный скрининг после 10-й недели беременности. Рекомендовано направлять беременную с высоким риском анеуплоидии плода на медико-генетическое консультирование, в ходе которого врач-генетик рекомендует или не рекомендует пациентке инвазивную пренатальную диагностику (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) с последующим цитогенетическим или молекулярным кариотипированием полученного материала.

Биопсия ворсин хориона проводится при сроке 10–14 нед беременности, амниоцентез — при сроке беременности >15 нед. Индивидуальный высокий риск ХА у плода по данным скрининга I триместра составляет ≥1/100.

Противопоказаниями к инвазивной пренатальной диагностике являются инфекционные и воспалительные заболевания любой локализации, угрожающий выкидыш или ПР.

В случаях сенсибилизации по системе Rh(D) необходимо взвесить потенциальную пользу/риск от инвазивной диагностики (КР «Нормальная беременность», 2020).

При выявлении инфекции беременная должна быть направлена на консультацию к врачу-инфекционисту для подтверждения/исключения диагноза (КР «Нормальная беременность», 2020).

Не рекомендовано: рутинно направлять беременную на определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови во время беременности.

Антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Herpes simplex virus) в крови во время беременности вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов рецидивирующей ВПГ-инфекции в анамнезе.

Данные исследования имеют низкую специфичность, большую долю ложноположительных результатов и, как следствие, приводят к необоснованной терапии цитомегаловирусных и ВПГ-инфекций. Этиотропная терапия и профилактика внутриутробной передачи герпетической и цитомегаловирусных инфекций отсутствует (КР «Нормальная беременность», 2020).

Определение глюкозы венозной плазмы натощак. Диагностика нарушений углеводного обмена включает определение уровня глюкозы в венозной крови натощак. Для беременной нормальное значение глюкозы натощак составляет <5,1 ммоль/л, уровня гликированного гемоглобина (HbА1с) — <6,5%. При значениях глюкозы ≥5,1 ммоль/л или HbА1с ≥6,5% беременную следует направить на консультацию к эндокринологу (КР «Нормальная беременность», 2020; КР «Гестационный сахарный диабет», 2014).

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжеподобные грибы рода кандида

Не рекомендовано молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек на возбудителей ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium). Данное исследование может быть рекомендовано при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом, воспалительным характером микроскопического исследования мазка; определение ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий во влагалищном отделяемом методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов на условно-патогенные генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, U. urealyticum, Mycoplasma hominis) (КР «Нормальная беременность», 2020). Рекомендовано: рН-метрия вагинальных выделений — основной способ оценки влагалищного биотопа; цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и стенок цервикального канала) при первом визите во время беременности. Данное исследование в целях скрининга РШМ следует рекомендовать, если с момента последнего исследования прошло более 3 лет при отрицательном анализе на ВПЧ и нормальных данных предыдущих цитологических исследований (интраэпителиальные поражения и злокачественные процессы отсутствуют), или если с момента последнего исследования прошло более 1 года при положительном или неизвестном ВПЧ-статусе, или хотя бы при одном патологическом предыдущем цитологическом исследовании [ASCUS, низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)] вне зависимости от наличия терапии в анамнезе (КР «Нормальная беременность», 2020).

Электрокардиография по назначению врача-терапевта врача-кардиолога

Анализ мочи

Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное)исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии (ББ) при 1-м визите.

Раннее выявление бактериурии и своевременная терапия снижают риск развития пиелонефрита, ПР и ЗРП (КР «Нормальная беременность», 2020).

Обследование в II триместре

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение ОЖ, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.

Анализ мочи

Рекомендовано после 22 нед беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче с помощью специальных индикаторных полосок.

Рекомендовано измерять ОЖ, ВДМ и вести гравидограмму (образец см. в приложении 12) при каждом визите беременной после 20-й недели беременности. Соответствие ВДМ сроку беременности представлено в табл. 1.6. Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-го или выше 90-го перцентиля распределения ВДМ, то необходимо УЗИ для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод (КР «Нормальная беременность», 2020) (см. табл. 1.6).

Рекомендовано определять частоту сердцебиения плода для подтверждения его жизнедеятельности при помощи акушерского стетоскопа на каждом визите:

Рекомендовано направлять беременную группы высокого риска позднего выкидыша и ПР на УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию с 15–16-й до 24-й недели беременности с кратностью 1 раз в 1–2 нед).

К группе высокого риска позднего выкидыша и ПР относятся пациентки с указанием на наличие поздних выкидышей/ПР в анамнезе (см. КР «Нормальная беременность», 2020; КР «Истмико-цервикальная недостаточность», 2019).

Направлять беременную группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на УЗ-допплерографию маточно-плацентарного кровотока во время второго УЗИ (при сроке беременности 18–20 нед) и в III триместре беременности (при сроке беременности 30–34 нед). Выполнение данного исследования способствует снижению перинатальной смертности (КР «Нормальная беременность», 2020).

При поздней первой явке в II триместре

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение ИМТ). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.

Анализы крови и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, αфетопротеина, β-ХГЧ (на сроке 16–18 нед). Определение глюкозы венозной плазмы натощак; пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24–28 нед (за исключением беременных с уже диагностированным СД).

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококки, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжеподобные грибы рода кандида.

Электрокардиография [по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога)]

Обследование в III триместре

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение ОЖ, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода.

После 32 нед беременности определяют положение плода, предлежащую часть.

В целях определения тактики ведения родов оценивают положение и предлежание плода при каждом визите беременной после 34–36-й недели беременности. При подозрении на неправильное положение и/или предлежание плода пациентку необходимо направить на УЗИ плода (КР «Нормальная беременность», 2020).

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококки, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжеподобные грибы рода кандида.

Скрининговое УЗИ плода на сроке 30–34 нед с допплерометрией, кардиотокография (КТГ) плода после 33-й недели.

Рекомендовано выполнять КТГ плода с 33-й недели беременности с кратностью 1 раз в 2 нед (КР «Нормальная беременность», 2020); направлять беременную на определение стрептококка группы B (Streptococcus agalactiae) в отделяемом влагалища в 35–37 нед беременности.

Обследование на носительство стрептококка группы B и последующая терапия во время беременности приводят к уменьшению колонизации стрептококком родовых путей женщин и рождению детей с признаками внутриутробной инфекции. При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика в родах. Доказательной базы эффективности этого мероприятия нет, но рекомендация существует (КР «Нормальная беременность», 2020).

Беременность с резус-иммунизацией; синдром ЗРП и плацентарные нарушения; многоводие и другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек; медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода и др.

Не рекомендовано направлять женщин группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, ЗРП) на УЗ-допплерографию маточно-плацентарного кровотока, так как эта мера не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов (КР «Нормальная беременность», 2020).

При поздней первой явке в III триместре

Анамнез. Отнесение к группе риска акушерских и перинатальных осложнений. Определение срока беременности и родов. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение ИМТ). Измерения таза, ОЖ, ВДМ.

Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез

Пальпация матки, плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Осмотр шейки матки в зеркалах. Влагалищное исследование.

Анализы крови (общий, биохимический общетерапевтический, уровень глюкозы или HbА1с, коагулограмма, ТТГ) и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, антирезусных антител у резус-отрицательных женщин, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.

Проведение ПГТТ.

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококки, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжеподобные грибы рода кандида.

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки.

Определение антигена стрептококка группы В в отделяемом цервикального канала (35–37 нед).

Микробиологическое культуральное исследование средней порции мочи на бактериальные патогены.

Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

Примером является план ведения беременных в ЖК, который включает в себя следующие пункты: диета беременной, режим труда и отдыха, гигиена беременной, освобождение от неблагоприятных условий труда, обязательное обследование (приказ №1130 н), посещение школ беременных и психопрофилактической подготовки к родам, скрининг пренатальных факторов риска, оценка факторов высокого акушерского риска и экстрагенитальных заболеваний и др.

План должен быть обязательно изменен при возникновении какого-либо осложнения беременности, выявлении экстрагенитальных заболеваний, изменении группы риска.

Все женщины, отнесенные к группе высокого риска, должны быть осмотрены заведующим ЖК, как и в других необходимых случаях. Ведущее значение имеет совместная работа акушера-гинеколога и смежных специалистов, в первую очередь терапевта, — они составляют программу ведения беременной и при высокой степени риска намечают оптимальный срок родоразрешения.

При первом посещении беременной терапевта он оценивает состояние жизненно важных органов женщины и решает вопрос о возможности прогрессирования беременности, а при наличии заболеваний выстраивает план совместного с акушером-гинекологом ведения женщины.

При направлении к специалистам следует указать цель: «Просим дать заключения о перенесенных заболеваниях, диспансерном учете, диагнозе: если состояла на учете, дате снятия с учета, диагнозе в настоящее время, рекомендациях по ведению беременности, обследованию, лечению и наблюдению за беременной».

Целесообразна следующая частота визитов к врачу ЖК:

При выявлении соматических болезней или осложнений беременности частота посещений индивидуализируется. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходим патронаж. Обменная карта выдается на руки беременной не позже третьей явки в ЖК.

Дополнительные данные последующих осмотров и обследований заносятся в карту при каждом посещении беременной врача ЖК. В случае отъезда беременной в другой населенный пункт врач обязательно разъясняет необходимость дальнейшего наблюдения.

Занятия в школе матерей необходимо начинать сразу после постановки женщины на учет по беременности.

Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями (приказ №1130н) предполагает систему оказания профилактической, лечебной помощи и организацию диспансерного наблюдения гинекологических больных.

К основным задачам первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным относятся профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в ЖК, в том числе с использованием выездных методов оказания медицинской помощи, дистанционного консультирования и телемедицины.

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач — акушер-гинеколог взаимодействует со специалистами кабинета медико-социальной помощи ЖК (специалистом по социальной работе, психологом) в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов и консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся для прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после родов.

Медицинская документация ведется в соответствии с нормативными документами — приказ №1130н, приложение №6 «Карта пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного)» (учетная форма №003-2/у-20).

На каждую женщину, впервые обратившуюся в ЖК в связи с жалобами либо по направлению смежных специалистов, а также для профилактического осмотра, оформляется медицинская карта пациента гинекологического профиля (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях)» (приложение №5 приказа №1130н, учетная форма №025/у) с подробным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и гинекологического обследования.

Группы диспансерного наблюдения пациенток в ЖК (приказ №1130н):

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы медицинская помощь оказывается на основе КР с учетом стандартов медицинской помощи, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом — акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы.

Приказ МЗ РФ от 15.12.2014 №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» устанавливает формат учетной формы №030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» и порядок заполнения данной учетной формы (приложения №5 и 6 приказа №834н).

Обновлен нормативный документ, утверждающий порядок диспансерного наблюдения за взрослыми, — приказ Минздрава России от 15.03.2022 №168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми (зарегистрирован в Минюсте России 21.»04.2022 №68288). Данный приказ вступил в силу с 1 сентября 2022 г.

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления и оздоровления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных пациентов.

В рамках диспансерного наблюдения [при первом в текущем году диспансерном приеме (осмотре, консультации)] организуется профилактический медицинский осмотр.

Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней после:

При осуществлении диспансерного наблюдения медицинский работник обеспечивает:

Наличие медицинских показаний для диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником в соответствии с приказом №168н, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе КР. Перечень хронических заболеваний, функциональных расстройств, иных состояний, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачами-специалистами (см. приложение 14).

В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в инвазивных манипуляциях, ежедневном наблюдении и/или выполнении медицинских процедур (внутривенные капельные инфузии), но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 3–6 ч в сутки (см. главу VI).

Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в медицинских организациях, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (уровень) — медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь женщинам с гинекологическими заболеваниями в гинекологических палатах хирургических отделений (с численностью обслуживаемого населения от 20 000 до 50 000 человек, при удаленности ближайшего гинекологического стационара более 100 км и временем доставки пациентов более 60 мин) или гинекологических отделениях в составе ЦРБ, городских больниц, ведомственных больниц с численностью обслуживаемого населения от 50 000 до 70 000 человек.

Вторая группа (уровень) — гинекологические отделения городских больниц, специализированных гинекологических больниц, городских больниц скорой медицинской помощи, родильных домов, межрайонных перинатальных центров, медико-санитарных частей, диспансеров или центров, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» с численностью обслуживаемого населения от 70 000 до 100 000 человек.

Третья А группа (уровень) — гинекологические отделения городских, областных, краевых, республиканских, окружных, клинических больниц, перинатальных центров, центров охраны материнства и детства и других медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология».

Третья Б группа (уровень) — гинекологические стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология», а также в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях и госпитализации женщин в гинекологические стационары первой группы (уровня) являются:

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях и госпитализации женщин в гинекологические стационары второй группы (уровня) являются:

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей А группы (уровня) являются:

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей Б группы (уровня) являются:

Перечень обследования гинекологических пациенток регламентирован КР по соответствующей нозологии.

План ведения пациентки диспансерной группы с гинекологическим заболеванием должен в себя включать следующее:

Организация первичной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на селе, ее объем и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациенток, укомплектованности квалифицированными кадрами и необходимым оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи и реализации порядков оказания помощи на селе.

Возможности, темпы и эффективность реформирования здравоохранения, этапность медицинской помощи существенно отличаются в городской и сельской местности, особенно в части специализированной медицинской помощи. Состояние здоровья сельского населения во всех возрастных группах значительно хуже, чем городского.

Первый уровень акушерско-гинекологической амбулаторной помощи на селе — это работа ФАП, врачебных амбулаторий, амбулаторных приемов участковых больниц и смотровых кабинетов. Приближение акушерско-гинекологической помощи к жительницам села, преемственность в работе отдельных ее звеньев, включая ЖК ЦРБ, межтерриториальные перинатальные центры, следует считать основой необходимого радикального изменения работы всех медицинских организаций первого уровня (группы).

Амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь на селе оказывают ЖК районных больниц, ЦРБ, сельские врачебные амбулатории, ФАП — основное амбулаторно-поликлиническое учреждение в сельских населенных пунктах.

ФАП — структурное подразделение медицинской организации, в последние годы работает на основании утвержденного вышестоящим лечебно-профилактическим учреждением положения и приказа МЗ РФ от 06.08.2013 №529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».

В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в ФАП, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или, в случае их отсутствия, медицинской сестрой.

Отдельные функции лечащего врача могут возлагаться на фельдшера, медицинскую сестру или акушерку в соответствии с приказом МЗ РФ от 23.03.2012 №252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» с изменениями, внесенными приказом МЗ РФ от 31.10.2017 №882н.

С позиций репродуктивного здоровья и онкогинекологии основным медицинским работником ФАП следует признать АКУШЕРКУ. Отдельное физическое лицо (!), ее обязанности «по совместительству» не может исполнять ни фельдшер, ни медсестра. Курирует ФАП врач — акушер-гинеколог ЖК ЦРБ и других лечебно-профилактических учреждений, который обеспечивает качество лечения и наблюдения гинекологических больных и беременных. Пациентки могут быть вызваны для осмотра врачом в ЖК ЦРБ или осмотрены при выездах врачебных бригад или только акушера-гинеколога.

Здоровые женщины с неосложненным течением беременности могут постоянно находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача — акушера-гинеколога ЖК ЦРБ, районной больницы или выездной врачебной бригады. Объем медицинского обследования на первом этапе соответствует установленным требованиям. Работа акушерки направлена в основном на раннее взятие на учет и систематическое наблюдение здоровых беременных в целях предупреждения осложнений беременности, контроля выполнения назначений врача. Она выполняет всю программу диспансерного наблюдения беременных, осуществляет наблюдение за родильницами, проводит онкопрофосмотры и оказывает неотложную помощь по профилю «акушерство и гинекология». Периодическое врачебное обследование женщин в ФАП осуществляют врачи ЖК районной больницы или ЦРБ, а также врачи выездной бригады ЦРБ в составе акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога и лаборанта.

На втором этапе амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается ЖК районных больниц, ЦРБ, территориальных медицинских объединений государственного и муниципального подчинения. На этом этапе обеспечивается углубленное обследование состояния здоровья беременной, при необходимости проводятся консультации другими специалистами, после чего составляется индивидуальный план наблюдения за беременными для медицинского персонала первого этапа; за беременными группы риска устанавливается динамическое наблюдение либо беременная передается для дальнейшего наблюдения в ЖК ЦРБ. Женщины группы высокого риска наблюдаются в ЖК.

Беременные и гинекологические пациентки, нуждающиеся в специальном обследовании и лечении, направляются на следующий этап в ЖК, поликлиники и стационары республиканских, краевых, областных больниц, перинатальных центров, научно-исследовательские учреждения МЗ Российской Федерации, клиники профильных кафедр высших учебных заведений.

На этих этапах оказывается консультативная и лечебная помощь в основном беременным группы риска и гинекологическим больным, нуждающимся в специальном обследовании и лечении, которые невозможны на предыдущих этапах. Беременным проводятся клинико-диагностические исследования (гормональные, биохимические, микробиологические, функциональные методы и др.) для определения состояния плода.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей), которые осуществляют свою деятельность в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

С целью оказания первичной медико-санитарной помощи (врачебной и доврачебной) женщинам, проживающим на селе, организуются мобильные медицинские бригады специалистов (врач — акушер-гинеколог, специалисты кабинета медико-социальной помощи). Выезды организуются на ФАП, во врачебные амбулатории, участковые больницы, участки общей врачебной практики для профилактических осмотров и определения групп здоровья, осмотра диспансерной группы гинекологических больных и осмотра беременных. В состав мобильных бригад могут также входить педиатр, терапевт, стоматолог, лаборант, акушерка. Работу врача — акушера-гинеколога выездной бригады координирует главный внештатный районный акушер-гинеколог. График выезда бригады медицинских работников доводится до сведения главных врачей участковых больниц, заведующих фельдшерскими пунктами и ФАП. Фельдшер и акушерка имеют список женщин участка, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Функции мобильных медицинских бригад:

Специалисты выездной бригады проводят опрос пациента (сбор жалоб, анамнеза); измерение АД, ОЖ, ВДМ; выслушивание сердечных тонов плода с помощью малогабаритного допплеровского анализатора сердечно-сосудистой деятельности плода; аускультацию сердечных тонов плода с помощью стетоскопа; пальпацию молочных желез; гинекологический осмотр; забор мазков на флору и цитологическое исследование; вызывают бригаду скорой медицинской помощи для транспортировки пациентки при наличии показаний для лечения в стационарных условиях; оформляют направления на обследования, госпитализацию; приглашают на прием к врачу — акушеру-гинекологу.

Справки о необходимости перевода на более легкую работу или предоставлении отпуска по беременности и родам, листки нетрудоспособности выдаются женщинам врачами — акушерами-гинекологами или акушерками, наблюдающими за ними.

В сельских медицинских учреждениях ведутся специальные журналы для замечаний и рекомендаций районного врача — акушера-гинеколога, врача — акушера-гинеколога выездной бригады, старшей акушерки района, других специалистов.

Руководство деятельностью акушерско-гинекологических учреждений в районе осуществляется заместителем главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению. Организационно-методическое руководство осуществляется главным акушером-гинекологом района — квалифицированным специалистом, прошедшим подготовку по вопросам организации акушерско-гинекологической помощи.

Одной из форм работы может быть выездная ЖК — регулярно действующий филиал ЖК ЦРБ, который может быть создан для врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению.

Главная задача выездной ЖК — диспансерное наблюдение беременных и оказание квалифицированной помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями. Несмотря на отсутствие регламентирующих эту форму работы документов, во многих районах сельской местности они успешно функционируют, особенно при кадровом дефиците врачей-гинекологов и акушерок.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности, условия и порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдача листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе определены приказом МЗ РФ от 23.11.2021 №1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации».

Письмом Фонда социального страхования РФ от 30.09.2011 №14-03-11/15-11575 разъяснено, что наличие в листке, заполненном рукописно, технических недочетов заполнения не является основанием для работодателя требовать переоформления листка нетрудоспособности и отказывать в назначении и выплате пособий, если при этом все записи в листке нетрудоспособности читаются.

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) регламентирован нормативными документами. Постановление о ряде особенностей оказания помощи в условиях возникновения и массового распространения опасных заболеваний 2 июля 2020 г. подписал Председатель Правительства РФ Михаил Мишустин (см. приложение 17).

Беременность относится к физиологическим состояниям женского организма, и беременная, как правило, подвержена тем же эпидемически распространяющимся инфекционным заболеваниям, что и вся популяция. Особенности ряда вирусных инфекций, приводящих к летальному исходу именно женщин, заболевших во время беременности, до сих пор изучены недостаточно [вирусный гепатит Е, А(H1N1)09]. Во время эпидемии свиного гриппа в 2009–2010 гг., вызванного вирусом А(H1N1)09, беременность представляла фактор высокого риска не только near miss, но и материнской смертности, частота которой крайне различалась в мире. В одном из самых густонаселенных мегаполисов — Москве удельный вес беременных среди умерших от гриппа достигал 9,5±2,16%, но уже в 2010–2011 гг. значительно снизился (до 3,4±0,56%). В эпидемический сезон 2014–2015 гг. в России материнской смертности от этой вирусной инфекции не было, что отражает не только спорадическое распространение вируса гриппа А(H1N1)09, но и эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

В целом гестационно обусловленные изменения гомеостаза, в частности в иммунной и сердечно-легочной системах, могут обусловить особенности течения вирусных инфекций, что проявилось во время вышеуказанной эпидемии свиного гриппа в 2009–2010 гг.: тяжелое течение, необходимость эндотрахеальной интубации, госпитализации в отделение реанимации, развитие полиорганной недостаточности.

Имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной систем). Ранее считалось, что беременные не подвержены заражению инфекцией сильнее, чем население в целом. Ряд публикаций из Китая, Италии и США свидетельствуют о том, что беременные имеют равноценное с общей популяцией взрослых людей течение COVID-19. В настоящее время показано, что заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции.

Установлено, что из-за своих уникальных иммунных характеристик и восприимчивости к респираторным патогенам беременные, инфицированные SARS-CoV-2, должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19. По данным Министерства здравоохранения и социальных дел Швеции, риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными женщинами аналогичного возраста.

В целом у беременных клинические характеристики COVID-19 схожи с общей популяцией, часто наблюдается бессимптомное течение.

Систематический обзор K. Diriba (2020), включивший 39 исследований и 1316 беременных, показал, что наиболее частыми клиническими признаками у беременных с COVID-19 были лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%, в то время как лимфоцитопения и С-реактивный белок были наиболее частыми отклонениями от нормы при лабораторных исследованиях (55–100%).

Крупномасштабное исследование M. Jafari (2021), включавшее 128 176 небеременных пациенток (228 исследований) и 10 000 беременных (121 исследование) с подтвержденным диагнозом COVID-19, средним возрастом беременных 33 (28–37) года и средним гестационным сроком 36 (34–37) нед, продемонстрировало, что для беременных характерны те же проявления COVID-19, что и у небеременных взрослых пациенток. Лихорадка (беременные — 75,5%, небеременные — 74%) и кашель (беременные — 48,5%, небеременные — 53,5%) являются наиболее частыми симптомами в обеих группах, за которыми следуют дисгевзия (27%), миалгия (26,5%) и утомляемость (26,5%), озноб (25%). Из лабораторных данных для беременных характерна большая частота лейкоцитоза (27% против 14%) и тромбоцитопении (18% против 12,5%), но меньшая частота повышения С-реактивного белка (52% против 81%) по сравнению с небеременными пациентками. Частота лейкопении и лимфопении сходна в обеих группах. Пневмония является наиболее часто диагностируемым клиническим симптомом инфекции COVID-19 у беременных с распространенностью от 71 до 89%. Признаки двусторонней пневмонии (57,9%) и симптом «матового стекла» (65,8%) — наиболее частые изменения при КТ. По данным метаанализа M. Jafari (2021), наиболее частый симптом при КТ у беременных — симптом «матового стекла» (57%), а у небеременных пациенток — уплотнение (76%).

У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Cистематический обзор 2021 г., включивший 10 000 беременных и 128 176 небеременных женщин, сообщил о повышенной смертности беременных относительно небеременных пациенток [11,3% (9,6–13,3%) против 6,4% (4,4–8,5%)].

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальную астму (БА) средней и тяжелой степени тяжести, заболевания сердечнососудистой системы, АГ, СД, онкологические заболевания, ожирение (ИМТ >30 кг/м²), хроническую болезнь почек, заболевания печени.

Документированные неонатальные случаи инфицирования COVID-19 до настоящего времени были приписаны тесному контакту с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (2020) также отмечает, что передача SARS-CoV-2 от матери плоду во время беременности маловероятна, но после рождения ребенок может быть подвержен инфицированию вследствие контакта с COVID-положительным человеком. Однако систематический обзор, включивший 100 000 беременных, показал возможность вертикальной трансмиссии у 5,3% и частоту рождения COVID-19 позитивных новорожденных в 8% наблюдений. Частота выделения SARS-CoV-2 из плаценты зарегистрирована в 12% случаев, из пуповины — в 6%, из амниотической жидкости — в 5,6%, из грудного молока — в 5,0%, из вагинального секрета — в 4,6% наблюдений.

Частота ПР у пациенток с COVID-19 составляет 14,3–25,0%, выкидышей — 14,5%, преждевременного разрыва плодных оболочек — 9,2%, ПЭ — 5,9% и ЗРП — 2,8–25,0%.

Наиболее частым послеродовым осложнением у пациенток с COVID-19 являются послеродовые кровотечения (54,5%). Операцией КС родоразрешаются более половины беременных (48–100%). Сравнение исходов беременности показывает, что у беременных с COVID-19 значительно выше частота КС, рождения детей с низкой массой тела и ПР, чем без COVID-19. Госпитализируются в отделение реанимации и интенсивной терапии 3,6–31,3% беременных, потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких составляет около 4,0%, погибают 0,14–2,7% пациенток.

Среди перинатальных исходов наиболее часто регистрируются дистресс-синдром плода (26,5–30,0%), низкая масса тела при рождении (25,0%), асфиксия новорожденных (1,4%). Госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии требуется в 43% случаев, а перинатальная летальность составляет 0,35–2,2%.

По официальным данным Росстата, материнская смертность в 2019 г. составила 134 случая, в 2020-м — 161, в 2021-м — 482 случая. Показатель на 100 000 родившихся живыми составил в 2019 г. — 9,0, в 2020 г. — 11,2, в 2021 г. — 34,5. При этом в 2021 г. более 70% случаев материнских смертей были связаны с COVID-19.

Регламентированные инструктивными документами МЗ РФ меры по предотвращению распространения COVID-19 и по особенностям ведения беременных и их родоразрешения в столичном регионе могут стать основанием для выработки в каждой территории своих регламентов оказания медицинской помощи беременным во время эпидемических вспышек и эпидемий/пандемий.

В приложении 16 можно ознакомиться с «Алгоритмом посещений беременных при физиологическом течении беременности на период COVID-19» и «Алгоритмом ведения беременных с подозрением или верифицированным COVID-19».

В Российской Федерации четко и предельно ясно регламентированы основные принципы профилактики COVID-19 при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «акушерство и гинекология». Внесены гибкие (временные) изменения в организацию работы структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ЖК, консультативно-диагностические отделения, дневные стационары), адаптированные к условиям пандемии, максимально обеспечивающие профилактику распространения инфекции.

Ниже перечислено, что допускается и требуется исключительно в условиях пандемии.

Алгоритм информирования беременных и дистанционного оказания медицинской помощи беременным

В амбулаторных условиях (женские консультации)

В условиях пандемии COVID-19 в мире предложены гибкие модели пренатального наблюдения, допускающие виртуальное общение, которые за рубежом отличаются от российских (табл. 1.7).

Алгоритм ведения беременных и оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях беременным с явлениями острой респираторной вирусной инфекции, внебольничной пневмонии, контактных по COVID-19 и/или при подозрении на заболевание COVID-19

Клинические проявления и критерии тяжести коронавирусной инфекции у беременных

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления COVID-19 (табл. 1.8):

Критерии крайне тяжелого течения:

Определение случая заболевания COVID-19

Ранжирование случая заболевания COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц производится в соответствии со стандартными подходами.

Подозрительный на COVID-19 случай: клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела >37,5°С и один или более следующих признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии <95%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный случай COVID-19:

Подтвержденный случай COVID-19: положительный результат лабораторного исследования на наличие рибонуклеиновой кислоты SARS-CoV2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот или антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

COVID-19, перенесенная до 12 нед беременности, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, не является медицинским показанием для прерывания беременности. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания вопрос о пролонгировании беременности решается консилиумом врачей.

При наблюдении беременных и родильниц после выписки из стационара необходимо контролировать следующие критерии:

Большинство консультативных приемов в послеродовом периоде могут быть дистанционными, если у пациентки нет особых жалоб, требующих очного осмотра. Определенные жалобы (со стороны молочных желез или послеоперационного рубца) могут быть оценены по видео или фотографиям. Сокращение количества приемов также может быть полезным в случае потенциальной нехватки медицинских работников, поскольку значительная часть сотрудников может быть изолирована из-за контакта с пациентами с COVID-19.

При коронавирусной инфекции прогноз для матери и плода зависит:

Особенности ультразвукового исследования в период пандемии

Показания к УЗИ у беременных в условиях пандемии COVID-19 (табл. 1.9).

Инвазивная пренатальная диагностика в условиях пандемии

COVID-19: рекомендуется перенос инвазивной диагностики минимально на 14 дней беременных с COVID-19 с предпочтительным выбором амниоцентеза, нежели аспирации ворсин хориона.

Грудное вскармливание на период изоляции ребенка от матери не рекомендовано, но лактация у матери должна быть сохранена, так как молоко матери, перенесшей COVID-19, обладает протективными свойствами для новорожденного. Для поддержания грудного вскармливания ребенка необходима организация сцеживания молока матерью, регламентированная локальным протоколом, с соблюдением санитарных норм, использованием индивидуального клинического молокоотсоса, последующей дезинфекцией емкостей для его хранения, организацией асептической транспортировки в зону, где находится новорожденный. Возобновление грудного вскармливания возможно после двукратных отрицательных тестов на COVID-19 у матери и у ребенка.

Кодирование по Международной классификации болезней (МКБ) в случаях амбулаторного наблюдения и обследования, карантина или при госпитализации на период дифференциальной диагностики:

В приложении 18 можно ознакомиться с маршрутизацией беременных и их новорожденных «Практика совместного пребывания матери и новорожденного» из 5-й версии методических рекомендаций «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Восстановление репродуктивного здоровья женщин после перенесенной COVID-19

В настоящее время нет опубликованных доказательных рекомендаций по ведению женщин, перенесших COVID-19. Несмотря на то что, по данным статистики, женщины переносят COVID-19 легче, чем мужчины, нельзя игнорировать вероятные последствия данной коронавирусной инфекции для репродуктивного здоровья.

Переболевшие могут быть заинтересованы в подборе методов контрацепции, планировании беременности, лечении гинекологических заболеваний, и перед акушерами-гинекологами стоит задача оказания им специализированной медицинской помощи.

Тактика ведения данных пациенток потенциально зависит от тяжести течения COVID-19, сопутствующих заболеваний, назначенной терапии для лечения новой коронавирусной инфекции и клинического состояния после перенесенной болезни.

Влияние COVID-19 на репродуктивную систему женщины может быть опосредовано токсическими эффектами применяемых препаратов, продолжительностью госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний.

В настоящее время неизвестно, какие отдаленные последствия для репродуктивного здоровья женщин могут быть связаны с перенесенной COVID-19. В связи с этим все женщины, перенесшие COVID-19, особенно в тяжелой форме, должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию осложнений и подвергаться более тщательному диспансерному наблюдению в течение 1 года после стационарного лечения по поводу COVID-19.

Это необходимо для определения дальнейшей тактики ведения: восстановления менструального цикла, лечения бесплодия, оперативного лечения гинекологических заболеваний, подбора методов контрацепции, заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и другой специфической терапии по гинекологическим показаниям.

Ниже описана тактика при использовании пациенткой комбинированной гормональной контрацепции (мнение экспертов).

Планирование беременности в условиях COVID-19

Планирование беременности

Учитывая имеющиеся данные об отсутствии более тяжелого течения COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией и редкой частотой передачи инфекции от матери к плоду (см. главу II), ни одна профессиональная ассоциация акушеров-гинекологов не рекомендует откладывать планирование беременности и рождение детей на постковидный период. При этом особенно важным остается соблюдение мер профилактики как на этапе планирования беременности, так и во время беременности.

При планировании беременности в условиях пандемии следует соблюдать рекомендации по вакцинации, немедикаментозной и медикаментозной профилактике, относящиеся к беременным.

Вакцинация

В связи с высокой вероятностью инфицирования SARS-CoV-2 во время беременности рекомендована вакцинация от COVID-19 мужчинам и женщинам репродуктивного возраста на этапе планирования рождения детей. В пользу этого свидетельствует то, что на сегодняшний день нет данных о негативном влиянии вакцин от COVID-19 на репродуктивную функцию мужчин и женщин. Нет сведений и о том, что вакцины могут снизить овариальный резерв у женщин или вызвать нарушение сперматогенеза у мужчин.

Планирование беременности целесообразно уже через 28 дней после введения 1-го компонента вакцины, то есть в срок, когда формируется защитный иммунитет против инфекции SARS-CoV-2 согласно полученным данным.

В то же время влияние перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, на репродуктивную функцию человека, может быть негативным. Известно, что представленность клеточных рецепторов для SARS-CoV-2, а именно ангиотензин превращающего фермента человека (ACE2), трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2) и басигина (CD147), высока в клетках гранулезы фолликулов всех стадий развития, поверхностном эпителии яичников, клетках теки и гранулезы желтых тел, что предполагает их роль в фолликулогенезе и подразумевает возможность данного пути инфицирования вирусом SARS-CoV-2 (база GeneCards https://www.genecards.org/, база Bgee https://bgee.org/).

Таким образом, гипотетически SARS-CoV-2 может проникать в ткани яичников, ооциты, эндометрий через данные рецепторы и вызывать их поражение.

Белки ACE2, TMPRSS2 и CD147 широко представлены в различных тканях яичек, включая клетки Лейдига, клетки Сертоли и клетки семенных канальцев, что может быть входными воротами для SARS-CoV-2 и вызывать поражение сперматозоидов и других клеток (база GeneCards https://www.genecards.org/, база Bgee https://bgee.org/). Это позволяет заключить, что существует высокая вероятность негативного влияния коронавирусной инфекции на мужскую репродуктивную систему и мужскую фертильность. При COVID-19, особенно при тяжелом течении, негативное влияние на мужскую фертильность может оказывать гипертермия и воспалительная реакция, сопровождающаяся системным оксидативным стрессом, которые обладают доказанным повреждающим действием на клетки и ткани мужской половой системы. В литературе представлены наблюдения о негативном влиянии инфекции на сперматогенез, а также о проникновении вируса SARS-CoV-2 в сперму. При этом изменения сперматогенеза были связаны с тяжестью инфекции и чаще всего носили обратимый характер.

Белки ACE2, TMPRSS2 и CD147 также широко представлены в тканях женской репродуктивной системы. Выявлена коэкспрессия ACE2 и TMPRSS2 в трофэктодерме бластоцист и в синцитиотрофобласте в 8 нед гестации. Также выявлена экспрессия данных молекул в эндометрии, которая становится выше в период «окна имплантации». Имеются публикации о том, что COVID-19 может приводить к снижению овариального резерва у женщин.

Эти данные еще раз говорят в пользу необходимости плановой вакцинации от COVID-19 лицам репродуктивного возраста, потенциально планирующим беременность.

ВРТ. Как было представлено выше, инфекция, вызванная SARS-CoV-2, может оказывать негативное влияние на сперматогенез и оогенез как путем непосредственного влияния, так и опосредованно через гипертермию и оксидативный стресс. Показано, что данное влияние, как правило, временное. Учитывая возможность инфицирования тканей яичника, существует вероятность усиления данного эффекта при трансвагинальной пункции фолликулов яичников, применяемой в программах ВРТ. В связи с этим рекомендовано отложить программы ВРТ до полного выздоровления пациентки и/или ее партнера, включая постковидный период реконвалесценции.

Существуют группы инфертильных пациенток с плохим репродуктивным прогнозом, связанным с фактором времени. К ним относятся пациентки второй, третьей и четвертой групп по классификации Poseidon (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number, 2015) — пациентки позднего репродуктивного возраста с нормальным овариальным резервом, р аннего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, позднего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, пациентки с онкологическими заболеваниями перед хирургическим или гонадотоксическим лечением, пациентки с аутоиммунными заболеваниями, планирующими гонадотоксическую терапию, партнеры пациенток после лечения, имеющего временный эффект. Для этих пациенток необходим индивидуальный подход с минимально возможным периодом откладывания получения клеток с целью сохранения фертильности.

Программы ВРТ осуществляются с тщательным инфекционным контролем согласно рекомендациям профессиональных ассоциаций в области ВРТ — Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE, European society of human reproduction and embryology), (РАРЧ, Российская ассоциация репродукции человека).

Следует учитывать возможность более тяжелого течения синдрома гиперстимуляции яичников в случае его возникновения у пациенток, перенесших тяжелую форму COVID-19, с поражением легких и почек, что определяет персонализированный подход к таким пациенткам с назначением протоколов с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), низких доз гонадотропинов, агонистов ГнРГ в качестве триггера овуляции и сегментации цикла.

Известно, что COVID-19 ассоциирован с высоким риском ТЭО. Опубликованы данные о возможности возникновения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с COVID-19, а также о формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при тяжелом течении инфекции.

Появляется все больше данных о возникновении отсроченных ТЭО у пациентов после COVID-19 в период реконвалесценции. В связи с большим количеством ТЭО, с которыми столкнулись врачи на фоне течения и терапии новой коронавирусной инфекции, международные КР обозначили необходимость применения антикоагулянтной терапии и профилактики ТЭО у всех пациентов с COVID-19 с помощью НМГ. Поэтому всем пациенткам программ ВРТ, перенесшим COVID-19 и имеющим дополнительные факторы риска ТЭО, перед и на всем протяжении овариальной стимуляции следует рекомендовать назначение профилактических доз НМГ.

Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса с использованием различных методов окраски исторически является первым и основным инструментом скрининга, несмотря на недостаточно высокую чувствительность данного метода (55–74% при специфичности 63,2–99,4%).

В соответствии с приказом № 1130н рекомендовано цитологическое исследование мазков с шейки матки в условиях амбулаторной и стационарной помощи как в рамках профилактического осмотра, так и для пациенток с гинекологическими заболеваниями и беременных. Контроль цитологического мазка поддерживается также КР «Нормальная беременность» (2020). Более подробное описание современных подходов к скринингам с позиции профилактики РШМ отражено в КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2020).

Около 10% традиционных цитологических мазков считаются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата.

Как оказалось, самым узким местом является взятие материала — мазка с поверхности и содержимого цервикального канала. Основных недостатков два: отсутствие специальных щеток в медицинской организации и/или их недостаточная длина для взятия содержимого со всех стенок цервикального канала — от внутреннего до наружного зева. Еще раз следует акцентировать внимание на том, что взятие материала шпателем, тампоном etc. относится к противоправным действиям врача (!), хотя ответственность за условия и материально-техническое обеспечение несет работодатель — главный врач медицинской организации. Приготовление мазков для цитологического исследования с окраской по Папаниколау (PAP-тест) и жидкостная цитология с использованием системы CytoScreen (автоматическое приготовление, окрашивание, оценка препарата) относятся к традиционным методам диагностики состояния шейки матки.

Жидкостная цитология — альтернатива традиционному мазку, подразумевает размещение материала с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждающее утрату части материала.

Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории и может быть частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология позволяет получить стандартизованные цитологические образцы высокого качества, избежать загрязнения препарата эритроцитами и воспалительными элементами и распределить клетки без нагромождения на небольшом участке диаметром 1–2 см в виде равномерного монослоя. Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использования оставшейся клеточной суспензии для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков.

Для получения адекватного материала необходимо (КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», 2020) следующее.

Правила забора материала для онкоцитологического исследования (КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», 2020).

Шейку матки обнажают в зеркалах.

Материал берется с поверхности ЗТ — переходной зоны стыка эпителиев и из эндоцервикальных крипт, то есть с экто- и из эндоцервикса.

Внимание! В связи с тем что неопластический процесс изначально и наиболее активно развивается в месте стыка эпителиев (в переходной зоне) и ЗТ, соскоб (мазок) обязательно должен включать эпителий этих зон. Из-за поражения эндоцервикальных крипт важно наличие в материале эндоцервикального компонента.

Необходимо использование специального одноразового инструмента, гарантирующего взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающего информативность препарата.

Клинический материал необходимо брать до кольпоскопии, различных проб и бимануального исследования во избежание лизирования и деформации клеточных элементов.

Получение материала проводят после удаления слизи стерильным сухим мягким ватным тампоном, без грубого давления на шейку во избежание утраты эпителия.

Взятие материала для цитологического исследования проводится при помощи цитощетки (экто- и эндоцервикс) и эндоцервикальной щетки и представляет собой получение соскоба-скарификата.

Адекватный мазок должен быть максимально тонким, не содержащим толстые участки, непросматриваемые скопления или комплексы клеток.

Материал должен распределяться равномерно вдоль обезжиренного сухого стекла (а не поперек или кругами) по всей поверхности стекла с равномерным распределением наибольшего количества полученного скарификата.

Сразу после приготовления препарата его фиксируют. При окраске по Папаниколау используют аэрозольный фиксатор (его наносят на стекло под прямым углом с расстояния 20 см) или помещают стекло в 95% этанол (Этиловый спирт^♠) по крайней мере на 5 мин. Если используется окраска по Романовскому-Гимзе, то специальные фиксаторы не применяются, препарат высушивается на воздухе.

Препараты должны быть маркированы: на обороте стекла препарата сбоку по короткому краю указывают фамилию пациентки, локализацию забора (экто-, эндоцервикс) и регистрационный номер исследования.

В РФ прилагаемое к препарату направление является стандартной формой №446/у, утвержденной приказом МЗ РФ от 24.04.2003 №174 «Об утверждении учетных форм для цитологических исследований». Необходимо заполнить все пункты лицевой стороны бланка (в графе «Проведенное лечение» обязательно указать какое, например диатермоэлектрокоагуляция шейки матки 2002 г.).

Исследование не следует проводить:

Если более 75% клеток многослойного плоского эпителия покрыты эритроцитами или лейкоцитами, при количестве клеток менее 500 и при отсутствии клеток ЗТ мазок считается неудовлетворительным. В этих ситуациях жидкостная цитология имеет несомненные преимущества.

Для монослойного препарата (метод жидкостной цитологии) материал получают с помощью специальной цервикальной щетки с эктои эндоцервикальными компонентами. Центральную часть щетки в виде штифта с горизонтальными короткими щетинками вводят в цервикальный канал, а длинные боковые щетинки, имеющие граненую форму, при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая, поворачивают обычную щетку по часовой стрелке 3–5 раз, эндоцервикальную — против часовой стрелки 3 раза, что обеспечивает гарантированное получение достаточного количества клеточного материала. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в пробирку (виалу) со стабилизирующим раствором.

Жидкостная цитология гарантирует стандартизацию мазков с получением монослоя отделенных от других клеточных элементов эпителиальных клеток. В том же образце возможно исследование на ВПЧ, выполнение иммуноцитохимических тестов на тяжелые повреждения [p16/Ki67, CINtec; ProEX C (топоизомераза α-2, BD)], которые необходимы в случаях с трудной дифференцировкой и сомнительных (ASCUS, ASC-H), легких (LSIL) повреждениях. Коэкспрессия белков p16/Ki67 свидетельствует о нестабильности и скорой прогрессии неоплазии до следующей степени.

Жидкостная технология в автоматизированных системах позволяет улучшить выявляемость изменений на этапе внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN, Cervical intraepithelial neoplasia), обеспечить персонифицированный учет женщин, облегчить организационные трудности скрининга, так как ВПЧ-тестирование возможно без дополнительного визита пациенток.

Интерпретация результатов цитологических методов исследования должна проводиться согласно одной из современных классификаций, например Bethesda (см. приложение 19). В то же время радикальных изменений внедрение этой системы не произвело, и реального снижения РШМ в мире не случилось. Одной из причин по-прежнему полагают (FIGO, 2018) некачественный забор материала (табл. 2.1).

Существуют объективные причины гиподиагностики CIN.

Первичная профилактика: вакцинация против ВПЧ, ориентированная на подростков (мальчиков и девочек) в возрасте 9–17 лет, желательно до начала половой жизни, и молодых женщин от 18 до 26 лет.

Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.

Третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь.

Снижение смертности от РШМ на 20–60% достигнуто в Европе и Северной Америке за счет внедрения скрининговых программ, базирующихся на PAP-тесте, в том числе в сочетании с ВПЧ-тестом.

FIGO рекомендует в качестве скрининга онкоцитологию (до 60 лет) + ВПЧ-тестирование (до 65 лет) каждые 5 лет (2009). С 2015 г. SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧ-скрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше.

ВОЗ (2014) рекомендует в качестве скрининга ВПЧ-тестирование, цитологическое и визуальное обследование с использованием уксусной кислоты хотя бы 1 раз в год для каждой женщины в целевой возрастной группе 30–49 лет.

Комментарий. В РФ обследование на ВПЧ (контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ) предусмотрено КР «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (2020) для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки. Но оно не входит в программу профилактического осмотра и диспансеризации.

Методика получения материала для исследования на вирус папилломы человека

Самостоятельное взятие материала для тестирования на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска

Существует вариант скрининга с самостоятельным получением вагинальных выделений для ВПЧ-теста при помощи специальных устройств. После взятия материала отделяющийся рабочий наконечник инструмента погружается в промаркированную пробирку и отправляется по почте в централизованную лабораторию с заполненной анкетой с указанием обратной связи — электронной почты или мобильного телефона. При получении неблагоприятного результата больная направляется к гинекологу для дообследования. Эффективность ВПЧ-тестов при самостоятельном получении вагинальных выделений достаточно высока, большинство пациенток (особенно до 30 лет) проявляют приверженность данному методу, поэтому его следует рассматривать как достойную альтернативу исследованию образцов на ВПЧ высокого канцерогенного риска, забранных специалистами. Тест для самозабора экономически менее затратен, чем визит к врачу, и при условии хорошей информированности женщин может иметь широкое применение и тем самым повысить численность женщин, участвующих в программах скрининга.

Ранжирование ВПЧ-нагрузки

Показания к применению ВПЧ-теста:

Среди женщин с отрицательными результатами цитологического исследования интервал перед повторным тестом должен составлять от 3 до 5 лет. В случае если не было отрицательного результата обследования в течение предыдущих 5 лет, повторная цитология выполняется через 1 год из-за недостаточно высокой чувствительности цитологического метода, то есть первые два исследования осуществляются ежегодно. Среди женщин с негативными результатами при тестировании на ВПЧ повторный скрининг можно проводить через 5 лет.

Вакцинопрофилактика

В РФ зарегистрирована четырехвалентная вакцина, содержащая антигены ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го, 18-го типов. Готовится регистрация 9валентной вакцины. Допустимый возраст вакцинации — от 9 до 45 лет. Вакцинация против ВПЧ высокого канцерогенного риска в России не входит в национальный календарь прививок, не оплачивается за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и возможна за счет личных средств граждан или иных средств, предусмотренных законодательством РФ. Ожидается, что в 2024 г. в России станет доступной и собственная вакцина против ВПЧ типов 6, 11, 16, 18 (производитель биофармацевтическая компания «Нанолек»). Опубликованы данные о результатах ее клинического исследования I фазы. О нежелательных явлениях после вакцинации сообщили 13% участников, получивших российскую вакцину. Все нежелательные явления были легкими и разрешались без последствий. В будущем компания планирует полностью покрыть потребности России в вакцине и вакцинация против ВПЧ будет внесена в национальный календарь.

Рекомендуется придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу.

Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование обязательно во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков. В некоторых странах скрининг начинают с ВПЧ-тестирования.

Залог эффективности скрининга — широта охвата населения (не менее 70%). Этот вопрос может быть решен активной рассылкой приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также с использованием технологии самозабора.

РМЖ — проблема современности, которая не утрачивает своей актуальности в связи с высокой заболеваемостью и смертностью женского населения. В РФ за последние 10 лет прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 26,1%.

РМЖ — самый распространенный изо всех гинекологических раков во всем мире: в 2017 г. в мире зарегистрировано 1,67 млн больных женщин. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ — 25,2% всех злокачественных опухолей, в структуре смертности от них — 14,7%.

В 2018 г. зарегистрировано 70 682 новых случая, что составляет 20,9% — первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин. Средний возраст заболевших составил 61,5 года. Среднегодовой темп прироста заболеваемости (стандартизованный показатель) составил 1,97% за последние 10 лет. Кумулятивный риск развития РМЖ в 2018 г. составил 5,87% при продолжительности жизни 74 года. В последние годы увеличивается количество пациенток, у которых заболевание диагностировано в I– II стадии. Так, в 2018 г. этот показатель составил 71,2%, тогда как 10 лет назад равнялся 62,7%. Стандартизованный показатель смертности с 2008 по 2018 г. снизился с 17,05 до 14,02 соответственно. Риск умереть от РМЖ у женщин в 2018 г. составил 1,6%. Доля женщин, состоящих на учете 5 лет и более, составляет 59,8%.

В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 16,2%.

РМЖ у мужчин составляет менее 1% опухолей этой локализации, занимая 0,3% в структуре заболеваемости.

Основная цель скрининговых программ по раннему выявлению РМЖ — снижение показателей смертности от данного заболевания путем диагностики ранних стадий РМЖ.

В рекомендациях по скринингу для выявления РМЖ, принятых в 2017 г. Европейским обществом заболеваний молочной железы (European Society of Breast Imaging), указано, что маммографический скрининг каждые 2 года позволяет снизить смертность от РМЖ, прежде всего женщин в возрасте 50–69 лет (1-й приоритет данного мероприятия), а также, в меньшей степени, в возрасте 73–75 лет (2-й приоритет) и, при ежегодном скрининге, в возрастной группе от 40–45 до 49 лет (3-й приоритет).

Комментарий. Рекомендации по началу и окончанию скрининга РМЖ до настоящего времени не стандартизованы. В США, в соответствии с консенсусами различных сообществ, возраст начала скрининга варьирует от 40 до 50 лет с интервалом 1–2 года (American Cancer Society; U.S. Preventive Services Task Force). В программе скрининга РМЖ, принятой в Великобритании (The Breast Cancer Screening Programmes, UK), в настоящее время предусмотрено приглашение женщин в возрасте 50–70 лет для скрининговой маммографии каждые 3 года с целевым уровнем охвата таргетной популяции 80% и более.

Достижение успехов в лечении и снижении смертности заключается в ранней диагностике. ВОЗ определяет качественный маммографический скрининг как соблюдение следующих принципов:

При организации диспансеризации учитываются четыре положения скрининга: доступность для пациенток, приемлемость, точность, доступность по цене.

Комментарий. Регламент обследования молочных желез разнится в действующих нормативных документах.

Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез проводится в возрасте от 40 до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года.

У женщин до 40 лет показано выполнение УЗИ молочных желез 1 раз в 2 года при отсутствии факторов риска РМЖ и жалоб; при наличии факторов риска (табл. 2.2) и/или жалоб проводить УЗИ молочных желез 1 раз в год; при подозрении на патологические изменения молочных желез показаны маммография и УЗИ молочных желез независимо от возраста.

Несмотря на наличие регламентирующих нормативных документов, до настоящего времени на систематической основе скрининг РМЖ, в частности маммографический, в РФ не проводится.

Для диагностики ДДМЖ рекомендованы рентгеновская маммография у пациенток с узловыми образованиями в молочных железах, а также в качестве скринингового метода от 40 до 75 лет; УЗИ молочных желез у пациенток молодого возраста с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации.

Рентгеновская маммография, позволяющая в 92–95% случаев своевременно распознать патологические изменения, рекомендована для объективной оценки состояния молочных желез. Диагностическая ценность маммографии зависит от соблюдения стандартов рентгенологического исследования молочных желез. Обязательными условиями выполнения маммографии являются: стандартное исследование обеих молочных желез в двух проекциях: прямой — краниокаудальной и косой под 45°; компрессия молочной железы; исследование обеих молочных желез. Чувствительность метода составляет 85–87%, специфичность — 91–92%. Информативность маммографии существенно снижается при повышенной маммографической плотности. Цифровая маммография имеет преимущества перед обычной (film screen) маммографией благодаря лучшей контрастности изображения, особенно при повышенной маммографической плотности, лучшей визуализации кожи и периферических тканей, возможности хранения и динамической оценки результатов, более низкой дозе облучения.

Рекомендована рентгеновская маммография при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста для верификации диагноза.

Узловые образования могут визуализироваться в виде узлового компонента неопределенной формы, локальной тяжистой перестройкой структуры (радиальный рубец, жировой некроз), локальным скоплением микрокальцинатов (склерозирующий аденоз). Согласно международным рекомендациям, при впервые обнаруженных пальпируемых образованиях в молочной железе маммография рекомендована женщинам старше 30 лет, хотя в ряде случаев данное исследование может выполняться даже у женщин моложе 30 лет. Так, в международных руководствах NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (2017) рассматривается возможность применения диагностической маммографии у женщин моложе 30 лет с впервые выявленными пальпируемыми образованиями в молочной железе при отсутствии изменений по данным УЗИ.

Рекомендуется УЗИ молочных желез у пациенток до 40 лет с развитой железистой тканью, беременных и женщин в период лактации для верификации диагноза.

УЗИ — незаменимый метод инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование.

При сомнительных результатах рентгеновской маммографии и УЗИ в серошкальных режимах (В-режиме) в качестве дополнительных опций могут применяться дуплексное (триплексное) исследование с применением режимов цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского картирования, УЗ-эластография как компрессионная, так и сдвиговой волной. Мультипараметрическое УЗИ является методом выбора в дифференциальной диагностике между диффузными и очаговыми изменениями паренхимы молочных желез, кистозными и солидными образованиями, при неясной и/или противоречивой клинико-рентгенологической картине и при повышенной маммографической плотности.

Не рекомендуется МРТ молочных желез на первом этапе диагностики ДДМЖ.

Рекомендовано применение системы BI-RADS у всех пациенток для адекватной трактовки результатов инструментальной диагностики и последующей маршрутизации пациенток.

Комментарий. Категории оценки BI-RADS едины для всех методов обследования молочной железы.

Врачи — акушеры-гинекологи должны получать заключение по системе BI-RADS (см. приложение 23):

Факторы, влияние которых на риск РМЖ окончательно не установлено: бесплодие, диетические предпочтения (соя/фитоэстрогены, жир, красное и обработанное мясо), факторы окружающей среды (географический регион проживания, воздействие облучения при диагностических исследованиях, пассивное курение).

Среди методов диагностики РМЖ, используемых для скрининга, наиболее изученными являются рентгеновская маммография, самообследование, УЗИ молочных желез.

Самообследование молочных желез потенциально более доступно, чем другие скрининговые тесты, так как не требует материальных затрат и применения сложных технологий. Под ним понимают обследование молочных желез и зон регионарного метастазирования самими женщинами.

В странах с большим опытом маммологического скрининга наблюдения показали, что самообследование молочных желез необходимо проводить ежемесячно.

Комментарий. Самостоятельное обследование молочной железы ранее рекомендовалось в качестве метода нахождения ранних (более излечимых) форм РМЖ. Однако большие рандомизированные контролируемые исследования показали, что самостоятельное обследование неэффективно в снижении риска смерти, но повышает количество биопсий и операций. ВОЗ и многие другие научные организации не рекомендуют использовать самообследование молочных желез. Более того, грамотные женщины, правильно проводящие (см. правила в приложении 17) самообследование молочных желез и не обнаружившие изменений, откладывают визит на профосмотр («у меня все хорошо»). Необходима разъяснительная работа о необходимости регламентированных ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ методов диагностики опухолей 1 мм и менее — тех, которые не приведут к печальным исходам, если будут своевременно излечены.

Исследование молочных желез врачом-гинекологом (акушеркой). При анализе жалоб и анамнеза необходимо обращать внимание на наличие таких симптомов, как боль, образования и уплотнения в молочной железе, их локализация, продолжительность и динамика симптомов с течением времени, а также наличие и цвет самопроизвольных выделений, если они присутствуют, из сосков.

Далее необходимо провести тщательный визуальный осмотр груди в положении пациентки стоя или сидя, при этом руки пациентки должны располагаться на талии.

Во время осмотра следует отмечать размер и симметричность молочных желез, наличие покраснений, отека или изменения кожи по типу лимонной корки, выбуханий или смещения сосково-ареолярного комплекса. На следующем этапе проводится пальпация областей подмышечных и надключичных лимфатических узлов и наконец пальпация груди (рис. 2.4).

Перспективы и новые технологии в диагностике

Маммография — эффективный способ визуального обнаружения непальпируемых новообразований молочной железы на ранних стадиях и единственный метод скрининга, доказавший свою эффективность для снижения показателя смертности от РМЖ, однако имеются ограничения его чувствительности. Чувствительность скрининговой маммографии для РМЖ составляет 80–90%, но у женщин с очень плотной структурой ткани она может составлять 40–60% из-за наложения изображения плотной фиброгландулярной ткани, что существенно снижает видимость какого-либо новообразования в молочной железе. В практике появляются новые методы, которые, возможно, способны преодолеть ограничения чувствительности скрининговой маммографии.

В диагностике РМЖ МРТ обладает самыми высокими показателями чувствительности, однако специфичность достаточно низка и колеблется в интервале 37–77%. Плотная железистая ткань молочной железы молодых женщин активно захватывает контрастное вещество, что может искажать полученную картину, приводя к ложноположительным заключениям. С другой стороны, избыток контрастирования при высокой маммографической плотности может маскировать опухоль.

Показания к выполнению МРТ молочных желез (КР «Рак молочной железы», 2021):

Диспансерное наблюдение

В соответствии с приказом №1130н и КР «Доброкачественная дисплазия молочной железы» (2020) врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории BI-RADS:

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача — акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественных заболеваний молочных желез и лечению доброкачественных заболеваний.

Диспансерное наблюдение пациенток с доброкачественной дисплазией молочных желез в соответствии с КР

Однако приказ МЗ РФ №168н вводит другой регламент наблюдения пациенток с доброкачественной дисплазией молочных желез и доброкачественными новообразованиями молочных желез, диспансерное наблюдение регламентировано у врача-онколога.

Для достижения поставленных целей по раннему выявлению онкологических заболеваний шейки матки и молочных желез администрации медицинских организаций и заведующим ЖК необходимо:

Фраза «Женщина сама должна…» неприменима в условиях эффективного скрининга.

Технологии искусственного интеллекта в диагностике рака

Скрининговые программы имеют болевые точки, ряд из которых мы можем преодолеть.

Искусственный интеллект — наше настоящее и будущее

Технический комитет «Искусственный интеллект» создан в 2019 г. в соответствии с Национальной стратегией развития искусственного интеллекта на период до 2030 г. (Указ Президента РФ от 10.10.2019 № 490 «О развитии искусственного интеллекта в Российской Федерации»). Надо быть готовыми к стандартизации всех исследуемых параметров и их централизованной обработке. Перспективу обозначил доктор медицинских наук, профессор, магистр общественного здравоохранения и экономики Сергей Морозов: «Национальные стандарты будут регулировать ключевые аспекты применения искусственного интеллекта в здравоохранении и его роли в принятии врачебных решений. Без единых нормативно-технических норм, одобренных профессиональным сообществом на условиях консенсуса, практическое внедрение искусственного интеллекта в сфере здравоохранения невозможно».

БВ — инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется дисбиозом вагинальной микробиоты (снижение или полное исчезновение лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительное увеличение облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов). При БВ под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, ослабление иммунной системы и др.) происходит резкое снижение уровня H₂O₂-продуцирующих лактобацилл, вплоть до их полного исчезновения.

Код по МКБ-10 — N89 другие невоспалительные болезни влагалища.

Распространенность БВ в различных популяциях женщин в разных странах колеблется от 12 до 80% и более. Частота БВ у беременных составляет 37,0–42,4%.

БВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста: у 80–87% женщин с патологическими вагинальными выделениями и у 37–40% беременных.

Существует определенная корреляционная зависимость между возникновением БВ и сексуальным поведением (раннее начало половой жизни, число половых партнеров и др.) не только женщины, но и ее полового партнера. Передача БВ половым путем не доказана. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ. Нередко БВ бывает у женщин с ожирением, заболеваниями ЖКТ (хронические запоры), вследствие частого приема антибиотиков, на фоне эстрогендефицитных состояний [преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), менопауза], системного применения лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, цитостатики и др.).

БВ рассматривают как синдром с полимикробной этиологией. Чаще всего среди микроорганизмов, ассоциируемых с БВ, встречаются Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Atopobium vaginae и другие облигатные анаэробы, в высокой концентрации могут выявляться Prevotella melaninogenica (39,5%), P. bivia (20,5%), пептострептококки, особенно Peptostreptococcus magnus и P. productus, достаточно часто обнаруживают Мycoplasma hominis (60–75%), значительно реже — Propionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonella parvula и Fusobacterium spp. Ассоциации возбудителей составляют до 96% с суммарной концентрацией микроорганизмов более 10⁷–10⁸ колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл, чаще 10¹¹ и выше.

Этиологическим фактором БВ является ассоциация микроорганизмов с определенными биологическими свойствами.

Последние данные показали, что БВ связан с развитием сцепленной полимикробной биопленки, содержащей большое количество G. vaginalis и меньшее число бактерий, ассоциированных с БВ. К особенностям такого БВ относят затяжное течение процесса, склонность к хронизации, повышенную вероятность диссеминации возбудителя, неэффективность традиционной терапии.

В результате метаболизма анаэробов образуются биогенные амины и углекислый газ, создающие бескислородные условия влагалищной среды, и происходит дальнейшее активное размножение анаэробов. Один из клинических симптомов, который позволяет заподозрить БВ, — выделения из половых путей с запахом гнилой рыбы. Пациентки отмечают, что бели с неприятным запахом беспокоят их длительное время.

БВ и осложнения. БВ увеличивает риск развития многих ИППП, таких как ВИЧ, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, ВПГ-2, ВПЧ. Несмотря на то что результаты исследований подтверждают, что БВ значительно увеличивает риск заражения ИППП, также выявлено, что и БВ, в свою очередь, может быть следствием ИППП.

БВ ассоциирован с такими заболеваниями в гинекологической практике, как цервицит, неопластические процессы шейки матки, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодие, инфекционные осложнения после операций и малоинвазивных вмешательств, неудачные попытки ЭКО; с акушерскими осложнениями (невынашивание беременности, хориоамнионит, ПЭ, плацентарная недостаточность, послеродовый эндометрит, субинволюция матки), неблагоприятными неонатальными исходами (респираторный дистресссиндром, неонатальная инфекция, внутрижелудочковые кровоизлияния и др.).

Предрасполагающие факторы. БВ ассоциирован с многочисленными факторами риска, такими как раса, возраст, особенности менструального цикла, сексуальная активность, применение контрацептивов, использование антибиотиков, влагалищных спринцеваний. Однако данные о связи факторов риска с рецидивированием БВ отсутствуют.

Результаты многочисленных исследований показывают, что комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестины, презервативы снижают риски развития БВ. В случае использования КОК это объясняется повышением уровня эстрогенов, которые вызывают пролиферацию эпителия влагалища, в результате чего происходит накопление гликогена, необходимого для роста лактобактерий и образования молочной кислоты, поддерживающей pH влагалища в пределах нормы. Более того, было выявлено, что указанные процессы наиболее выражены при назначении пациенткам комбинации диеногеста + эстрадиола валерата, так как диеногест не обладает антиэстрогенным эффектом и не препятствует действию эстрадиола, входящего в состав КОК, по сравнению с другими группами КОК. Имеются исследования, свидетельствующие о снижении риска рецидивирующего БВ у лиц, использующих презервативы. Взаимосвязь между развитием БВ и применением внутриматочных спиралей (ВМС) до сих пор неизвестна. Данные ряда исследований показывают, что ВМС увеличивает риск развития БВ, в других говорится о снижении риска развития БВ среди женщин, использующих ВМС. Но вместе с тем возникновение маточного кровотечения в течение первых 6 мес использования ВМС повышает риск развития БВ в 2 раза. Надо учитывать и то, что упомянутые исследования не делали различий между видами используемых ВМС (гормональные или медьсодержащие).

Результаты многочисленных исследований отмечают положительную корреляцию между спринцеваниями и развитием БВ, а также рецидивированием процесса.

Известно, что частота БВ зависит от расы и этнической принадлежности. Данные современной литературы предполагают, что особенности изменения гормонального фона в зависимости от фазы менструального цикла влияют на развитие БВ. C. Holzman и соавт. пришли к выводу, что БВ чаще всего наблюдается в течение 1-й недели менструального цикла. Количество беременностей увеличивает риск развития БВ, что связано, вероятно, с нарушением архитектоники шейки матки.

Использование антибиотиков широкого спектра действия также является предиктором развития БВ. Это продемонстрировано в исследовании J. Baeten и соавт., которые объяснили, что развитие БВ после применения антибиотиков происходит за счет снижения количества Lactobacilli spp.

Следует учитывать экзогенные и эндогенные факторы риска развития БВ (КР «Бактериальный вагиноз», 2022).

Выделяют два варианта клинического течения БВ: бессимптомное (наблюдают у 50% пациенток) и с клиническими симптомами.

Субъективные симптомы:

При осмотре стенок влагалища и шейки матки обнаруживают обильные гомогенные жидкие неприятно пахнущие выделения белого или светло-серого оттенка, нередко с пузырьками газа, сплошным слоем покрывающие стенки влагалища. Визуальные признаки воспаления отсутствуют. Для БВ характерны изменения рН влагалищной среды (более чем 5,0, нередко 6,0–7,0).

Аминный тест из-за очень неприятного запаха на практике проводят крайне редко, но высокая информативность и низкая стоимость дают основание считать его незаменимым.

Для правомочности диагноза достаточно наличия трех (КР «Бактериальный вагиноз», 2022) из перечисленных критериев. Аминотест положителен у 83,1% пациенток с БВ. Ключевые клетки представляют собой эпителиоциты с адгезированными на них грамвариабельными микроорганизмами. Их обнаруживают у 94,2% пациенток с БВ (у здоровых женщин их нет). Появление ключевых клеток связано с дистрофическими изменениями на слизистой влагалища, повышенным слущиванием эпителия и усиленной адгезией грамвариабельных микроорганизмов на эти клетки (Кира Е.Ф., 2013).

Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (ПЦР в реальном времени, наборы реагентов «Фемофлор» и «Флороценоз»), применяют для идентификации G. vaginalis, A. vaginae, M. Hominis, Ureaplasma spp. и оценки микробиоценоза влагалища. При этом важно определение количества лактобацилл в вагинальном биотопе.

Культуральные методы исследования при БВ нецелесообразны.

Комментарий. В соответствии с КР «Бактериальный вагиноз» (2022) культуральное исследование может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища [микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы]. Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микробиоты влагалища «Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций» (см. приложение 24).

Рекомендована консультация врача-эндокринолога в случае частого рецидивирования БВ с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты (КР «Бактериальный вагиноз», 2022).

Терапия БВ направлена не только на ликвидацию влагалищных симптомов, но и на выявление и устранение факторов риска БВ — обучение гигиене, в том числе в менструальные дни (нередко причина частого рецидивирования БВ — использование менструальных тампонов на всю ночь), восстановление моторики ЖКТ, устранение эстрогенного дефицита, лечение экстрагенитальных заболеваний, рациональное питание, устранение дефицита витамина D, смена метода контрацепции и др.

Рекомендовано для лечения БВ у взрослых для интравагинального применения (КР «Бактериальный вагиноз», 2022):

или

или

Рекомендовано для лечения БВ у взрослых назначать препараты группы нитроимидазола производные и клиндамицин внутрь (КР «Бактериальный вагиноз», 2022):

или

или

или

Бактериальный вагиноз и беременность

Лечение БВ у беременных надо начинать как можно раньше, по крайней мере до наступления 20 нед беременности.

Для беременных рекомендованы (КР «Бактериальный вагиноз», 2022):

Учитывая тот факт, что в КР «Бактериальный вагиноз» (2022) вошли не все препараты, зарегистрированные для терапии БВ, в том числе и для лечения у беременных в I триместре, представлены дополнительно схемы терапии («Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин». Экспертный совет Российского общества акушеров-гинекологов, 2019). Необходимо строго соблюдать протокол лечения, однако согласно постановлению Правительства РФ от 30.06.2020 №965 внесены изменения в постановление от 28.11.2013 №1086, совершенствующее процедуру включения лекарств в перечень препаратов, которые могут закупать медучреждения (табл. 3.2).

Проблема рецидивирования процесса стоит перед учеными и врачами, поскольку положительный результат лечения рекомендуемыми средствами (метронидазол, клиндамицин) составляет 80–90%, но процент рецидивирования БВ остается высоким и может достигать 60% через 1 год после лечения. Процент рецидивирования составляет 15–30% сразу после лечения.

Рецидивирующий БВ не имеет общепринятого определения и критериев постановки диагноза. Ряд ученых считают критерием наличие хотя бы трех случаев повторяющегося БВ в течение 2 лет; другие — три случая и более БВ за 1 год.

Есть мнение о том, что у пациенток с рецидивирующим БВ чаще обнаруживается при рецидивирующем течении БВ. Следует помнить об устойчивости A. vaginaeА. vaginae к метронидазолу.

Определенная роль в рецидивировании БВ отводится формированию биопленок. Бактерии в биопленках сохраняют жизнеспособность при концентрациях перекиси водорода и молочной кислоты, в 4–8 раз превышающих необходимые для подавления отдельных бактерий. При повторном применении одних и тех же препаратов наблюдаются механизмы кворумной сигнализации и обмена генетической информацией в пределах биопленки, в результате чего формируется резистентность бактерий к ним.

С целью профилактики рецидивов БВ показана двухэтапная терапия. После эрадикации возбудителей показано восстановление микробиоценоза влагалища для создания условий доминирования лактобацилл. Это достигается назначением препаратов, восстанавливающих естественную среду влагалища и адекватную концентрацию лактобацилл [лактобактерии (Лактожиналь^♠), пероральные лактобактерии (Дуожиналь^♠) и др.].

Контроль излеченности и наблюдение. По окончании лечения контроль излеченности следует провести через 14–30 дней. В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано.

Код по МКБ-10:

Одно из наиболее частых рецидивирующих заболеваний влагалища. Лечению поддается плохо из-за высокой изменчивости дрожжеподобных грибов рода Candida и устойчивости к большинству лекарственных средств уже спустя 5–7 лет их использования. При лечении кандидозных вульвовагинитов важно постараться максимально обезопасить микробиоту влагалища от агрессивного лекарственного воздействия.

ВВК у 90% пациенток возникает в результате чрезмерного размножения Candida albicans, у 10% наиболее часто выявляется C. glabrata. У 75% женщин в течение жизни регистрируется по крайней мере один эпизод ВВК, у 6–9% пациенток с патологическими выделениями из половых путей выявляется хронический рецидивирующий ВВК (не менее четырех эпизодов в год).

Провоцирующие факторы включают антибактериальную терапию, беременность и эндогенную или экзогенную иммуносупрессию (СД или применение иммуносупрессивных препаратов). Высокая заболеваемость ВВК отмечается во время беременности и в целом у молодых женщин. Самые низкие показатели заболеваемости регистрируются у детей и женщин в постменопаузе, не использующих МГТ. У некоторых пациенток симптомы ВВК могут возникать даже при небольшом количестве дрожжеподобных грибов рода Candida, что может быть связано с аллергической реакцией.

Симптомы ВВК непатогномоничны: зуд, жжение, болезненность в области вульвы и влагалища, выделения творожистого характера, диспареуния, дизурия. При осмотре: отечность, гиперемия слизистой оболочки, беловатые «творожистые» налеты на стенках влагалища. При тяжелом течении ВВК обнаруживаются трещины кожных покровов и слизистых, сухость, атрофия, лихенизация в области поражения и др.

Классификация ВВК (КР «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин», 2019).

При неосложненном (остром) ВВК диагноз может быть подтвержден при микроскопическом исследовании отделяемого влагалища. Культуральный метод показан при рецидивирующем течении ВВК для видовой идентификации возбудителя (C. albicans или non-albicans) с целью выбора препарата для лечения.

Выявление Candida spp. при бактериологическом исследовании при отсутствии симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку у 20–25% не беременных женщин и до 50% беременных имеет место носительство Candida spp.

Молекулярно-биологические методы, направленные на количественное обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. и их идентификацию до вида, являются современными и высокоточными, позволяющими провести дифференциальную диагностику с бактериальными, вирусными, протозойными инфекциями, дерматозами, аллергическими реакциями и др. Однако нужно учитывать возможность сочетания ВВК с этими заболеваниями.

Лечение (препараты зарегистрированы в ГРЛС, 2020)

Неосложненный (острый) ВВК. Рекомендуемые схемы (Центр по контролю и профилактике заболеваний США, 2015):

Лечение тяжелого (осложненного) ВВК

В случае тяжелого вульвовагинита (выраженная эритема вульвы, отек, изъязвления, образование трещин слизистой вульвы и влагалища) следует увеличить длительность терапии, что позволяет улучшить клинический ответ, но не влияет на частоту рецидивов заболевания.

Лечение рецидивирующего ВВК (возбудители чувствительны к азолам):

Профилактика рецидивов (поддерживающая терапия) в течение 6 мес:

В случае рецидивирующего ВВК (четыре эпизода ВВК в год и более), вызванного чувствительными к азоловым антимикотикам Candida spp., рекомендована двухэтапная схема лечения: вначале следует купировать симптомы обострения и достичь эрадикации, затем продолжить курс терапии, предотвращающий рост C. albicans, с целью профилактики рецидивов в течение 6 мес.

Лечение non-albicans ВВК (купирование рецидива в случае C. nonalbicans):

Профилактика рецидивов (поддерживающая терапия) в течение 6 мес: полиеновые антимикотики интравагинально 1 раз в сутки 3–6 мес.

Вторым этапом после антимикотической терапии показано назначение вагинальных пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35, и/или пероральных пробиотических препаратов с целью снижения частоты рецидивов ВВК.

Контроль излеченности и наблюдение. При купировании симптомов ВВК микроскопическое или бактериологическое исследование не требуется. Инфекцию считают излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений. Пациенткам с рецидивирующим ВВК рекомендован гинекологический осмотр через 1 мес после окончания лечения.

Во время беременности особую важность приобретает необходимость исключить отрицательное влияние лекарственных средств, применяемых для лечения ВВК, на плод. Препараты, применяемые у беременных, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность для плода и матери, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т.д.

В последние годы значительно расширился арсенал антимикотических средств, появились препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антигрибковой активностью. У беременных интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за резкого снижения системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность побочных эффектов. Кроме того, быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление. Следует отметить, что разработка новых препаратов-антимикотиков идет по пути снижения длительности их применения (более короткие курсы лечения). Существует множество препаратов и схем лечения кандидозного вульвовагинита во время беременности. Однако нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел стопроцентную эффективность.

Разрешенные препараты можно использовать в акушерской практике в II–III триместре беременности. Недостаточная эффективность терапии отмечается в случаях, когда женщина страдает БВ или длительным рецидивирующим ВВК при неоднократных курсах лечения различными препаратами, что, по-видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.

До 12 нед беременности и в период грудного вскармливания можно использовать натамицин по 1 суппозиторию 6 дней; сертаконазол 1 свечу однократно; бутоконазол + клиндамицин — разрешен к применению во время беременности в соответствии с инструкцией только в том случае, если потенциальная польза для матери превышает риск для плода или ребенка.

В настоящее время вагиниты имеют следующие особенности течения: снижение частоты первично острых заболеваний, стертое начало и течение, за которыми следует выраженное обострение, восходящее распространение и генерализация процесса, полиэтиологичность (микст-инфекция).

АВ — недавно предложенный термин, который описывает воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища, возникающее при активации аэробной условно-патогенной флоры и проявляющееся выраженной воспалительной реакцией стенок влагалища, значительным увеличением числа лейкоцитов и эпителиальных клеток (вплоть до парабазального слоя) в отделяемом влагалища.

Распространенность АВ не установлена. По данным разных исследователей, частота АВ колеблется в пределах 5–48%, в том числе у беременных — 13%. Самая высокая частота АВ (32,3%) отмечена среди женщин возрастной группы 21 года – 30 лет.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

МКБ 10-го пересмотра не выделяет АВ в самостоятельное заболевание, поэтому статистически его относят:

Факторы риска, ассоциированные с развитием АВ

Клиническая картина аэробного вагинита

Жалобы (субъективные симптомы): обильные гнойные выделения с гнилостным запахом и признаками атрофии влагалищного эпителия; дискомфорт в области интроитуса и влагалища; иногда диспареуния, жжение, зуд, раздражение вульвы, эрозии шейки матки.

Объективные признаки: проявляется обильными гноевидными жидкими белями желтого или светло-серого оттенка, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища. Выделения имеют неприятный гнилостный запах. Ярко выражены признаки воспаления слизистой оболочки влагалища — гиперемия и отек.

Диагностика аэробного вагинита

Верификация диагноза АВ базируется на сопоставлении клинических симптомов и лабораторных признаков. «Золотым стандартом» диагностики АВ является микроскопия, позволяющая оценить бактериальную микрофлору, количество эпителиальных клеток (в том числе разрушенных), степень воспаления. Окислительно-восстановительный потенциал влагалищной жидкости сдвигается в щелочную сторону, рН может быть 6,0–7,5. Аминовый тест отрицательный. Неприятный гнилостный запах.

Предложена классификация вагинальных выделений при АВ по G. Donders (2002). Распространения она не получила, но элементы используются как весьма информативные.

Главное — соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток при увеличении светового микроскопа ×1000: в норме 1:1; больше (1,2 или 2:1) — воспалительный процесс. Вариант I вагинального мазка: преимущественно морфотипы лактобацилл с немногими коккоподобными бактериями. Вариант IIa: преимущественно морфотипы лактобацилл в сочетании с другими бактериями; вариант IIb: сниженное количество лактобациллярной микрофлоры в сочетании с другими бактериями. Вариант III: многочисленные морфотипы различных бактерий без лактобацилл. Такая микроскопическая картина связана с четырьмя переменными:

Суммарный показатель при этом оценивают по пяти параметрам по 10-балльной шкале от 0–2 (нет АВ) до 7–10 (тяжелые формы АВ). Количество баллов 1–3 соответствует нормальной микробиоте (отсутствуют признаки АВ) влагалища; 3–4 балла соответствуют легким признакам АВ, 5–6 баллов — умеренный АВ, от 6 до 10 балов — тяжелый АВ.

Культуральная диагностика применяется крайне редко, но может помочь в выборе терапии, поскольку позволяет установить чувствительность к антибиотикам.

У большинства женщин с АВ выделяют или определяют методом ПЦР в реальном времени аэробные или факультативно-аэробные бактерии (Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, E. сoli).

Наличие АВ сопряжено с многочисленными осложнениями: ВЗОМТ [особенно после гистерэктомии, гинекологических операций, введения внутриматочной контрацепции (ВМК)], увеличением риска ВИЧ и других ИППП, бесплодием, невынашиванием беременности.

Лечение АВ предполагает применение препаратов, действующих как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору. Предпочтительно интравагинальное введение лекарственных средств.

В соответствии с рекомендациями IUSTI (2018) в настоящее время наилучший эффект при лечении неосложненного АВ имеет клиндамицин в виде вагинального крема.

Рекомендуемые режимы лечения АВ (препараты зарегистрированы ГРЛС, 2020).

Легкая и средняя степень тяжести АВ: клиндамицин, 2% крем, по 5 г интравагинально 7–21 день.

При сочетании АВ и ВВК возможно применение пролонгированной формы бутоконазол + клиндамицин. Препарат при помощи аппликатора вводится ежедневно интравагинально в течение 3 дней. При этом терапевтическое действие осуществляется в течение 6–7 дней.

Тяжелая степень АВ: комбинированное применение интравагинального крема клиндамицина 2% и стероидов. Вначале во влагалище вводится гидрокортизон по 300–500 мг, затем клиндамицин, 2% крем, интравагинально в течение 7–21 дня.

При обнаружении в вагинальном отделяемом при микроскопическом исследовании более 10% парабазальных клеток, то есть выраженного компонента атрофии, рекомендуется после эрадикации возбудителей локально назначить эстрогены: эстриол в дозе 0,5 мг (крем вагинальный или суппозитории вагинальные).

Клиндамицин активен в отношении стафилококков и стрептококков, а также анаэробов (препарат имеет преимущества при сочетании АВ и БВ). Другие противомикробные препараты, которые используются с успехом при лечении АВ, — неомицин + нистатин + полимиксин B и неомицин + нистатин + преднизолон + тернидазол, канамицин или моксифлоксацин.

Во время беременности лечение показано всем женщинам с симптомами АВ, что обусловлено высоким акушерским и перинатальным риском, ассоциированным с этим заболеванием (преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамнионит, ПР, послеродовой эндометрит, малая масса тела ребенка при рождении, неонатальный сепсис, вызванный S. аgalactiae).

В I триместре терапия сходна с таковой при БВ (см. выше).

В II и III триместрах могут быть назначены комплексные препараты: н еомицин + нистатин + полимиксин B, неомицин + нистатин + преднизолон + тернидазол, метронидазол + миконазол, тинидазол + тиоконазол, декспантенол + хлоргексидин, орнидазол + неомицин + преднизолон + эконазол и др.

Контроль излеченности и наблюдение

При устранении симптомов контроль излеченности следует провести через 14–30 дней после окончания лечения. В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано. После антибактериальной терапии требуется второй этап: лактобациллы (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginum по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день 14 дней. При наличии хронических заболеваний ЖКТ преимущества имеют пероральный прием пробиотиков (заселение лактобациллами кишечника) и ликвидация запоров.

Трихомониаз — инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызываемое Trichomonasvaginalis и передаваемое половым путем. Истинную заболеваемость трудно рассчитать, так как у части пациенток имеются субклинические формы, а рутинные диагностические тесты имеют низкую чувствительность.

В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости урогенитальным трихомониазом, однако они остаются достаточно высокими, что во многом обусловлено гипердиагностикой заболевания. В 2018 г. уровень заболеваемости составил 42,8 на 100 000 населения: у лиц в возрасте 0–14 лет — 0,46 случая на 100 000 соответствующего населения, у лиц 15–17 лет — 25,5 случая на 100 000 соответствующего населения, у лиц в возрасте 18 лет и старше — 52,7 случая на 100 000 соответствующего населения (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021; подготовлено совместно Общероссийской общественной организацией «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Российским обществом акушеров-гинекологов).

Трихомониаз с наличием симптомов чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Рост заболеваемости отмечается с ростом числа половых партнеров. Инфицируются 2–17% детей от инфицированных матерей. T. vaginalis — подвижный одноклеточный микроорганизм размерами 8–40 мкм в длину и 2–14 мкм в ширину. Простейшее имеет пять жгутиков, четыре из которых расположены в его передней части, а один внутри ундулирующей мембраны, обеспечивающей активное движение трихомонады. Трихомонады быстро теряют жизнеспособность вне человеческого организма.

Неустойчивость урогенитальных трихомонад в окружающей среде связана с невозможностью образовывать цисты, что резко ограничивает возможность заражения при непрямом контакте, поэтому вода как фактор передачи инфекции исключается. Трихомонады быстро погибают при воздействии высокой температуры (более 40°С), прямых солнечных лучей, антисептических средств.

Трихомонады обладают тропизмом к плоскому эпителию. Попадая на эпителий слизистой оболочки, T. vaginalis совершают активные движения и, благодаря способности выделять клеточный разъединяющий фактор, проникают через межклеточные пространства в субэпителиальную соединительную ткань, лимфатические щели и сосуды.

У женщин трихомонады, как правило, инфицируют слизистую оболочку влагалища и экзоцервикса, реже цервикального канала, уретры, парауретральных ходов, вестибулярных желез, мочевого пузыря, маточных труб.

Инфицирование взрослых лиц происходит при половом контакте с больным урогенитальным трихомониазом, детей интранатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и правил ухода за детьми.

Код по Международной классификации болезней10-го пересмотра

Трихомониаз (A59):

Клиническая классификация урогенитального трихомониаза основана на локализации патологического процесса (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021).

Факторы риска трихомониаза:

Клинические проявления трихомониаза

Инкубационный период в среднем равен 4–28 дням. После инфицирования и инкубационного периода в среднем через 2 нед у мужчин могут развиться уретрит и/или баланопостит. У женщин чаще всего имеет место вагинит и вульвовагинит, также может быть уретрит, цервицит.

В 20–40% случаев урогенитальный трихомониаз протекает бессимптомно.

Трихомонадный вагинит

Поражение влагалища — наиболее частое проявление трихомониаза у женщин.

Субъективные симптомы: выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко пенистые, с неприятным запахом; зуд, жжение в области половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт и/или боль в нижней части живота (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021).

Объективными симптомами заболевания у женщин являются гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом; редко эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки половых органов, кожи внутренней поверхности бедер; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021).

Трихомонадный уретрит

Поражение уретры выявляют у 90% пациенток с трихомониазом, в то время как только в уретре инфекционный процесс локализуется менее чем у 5% женщин.

При длительно протекающем трихомониазе и в отсутствие лечения поражается кожа наружных половых органов. Это проявляется в виде красных пятен, поверхностных эрозий и даже язвенных поражений, сопровождающихся жжением и зудом в участках поражения.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов (Клинические рекомендации «Урогенитальный трихомониаз», 2021)

Субъективные симптомы: у женщин

Объективные симптомы:

Женщины с трихомонадной инфекцией значительно чаще инфицируются ВИЧ и значительно чаще заражают половых партнеров; у них же установлен более высокий риск инфицирования другими возбудителями ИППП, включая хламидии, гонококки, а также онкогенные папилломавирусы.

Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза показана следующим лицам (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021):

Лабораторная диагностика трихомониаза основана на выявлении живых трихомонад со специфической подвижностью при использовании микроскопического исследования нативного препарата. Метод чувствительный и специфичный, однако на практике используется редко. В настоящее время имеются высокоинформативные методы ПЦР в режиме реального времени для выявления трихомонад.

Рекомендуется (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021) лабораторное подтверждение урогенитального трихомониаза пациентам с малосимптомными и бессимптомными формами заболевания на основании результатов: микробиологического (культурального) исследования отделяемого из уретры и/или влагалищного отделяемого на T. vaginalis.

Комментарий. Культуральное исследование показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, а также в случаях, когда предполагаемый диагноз не подтверждается при микроскопическом исследовании. Чувствительность культурального исследования достигает 95%, но метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами, что ограничивает его применение.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований:

*Не рекомендуется лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза пациентам всех возрастных групп и категорий на основании результатов микроскопического исследования окрашенных препаратов ввиду субъективизма оценки результатов исследования или использование других методов лабораторных исследований, в том числе метода прямой иммунофлюоресценции для идентификации T. vaginalis и иммуноферментного анализа для обнаружения антител к T. vaginalis для диагностики урогенитального трихомониаза пациентам всех возрастных групп и категорий.

Не следует также применять биологические, химические и алиментарные провокации с целью повышения эффективности диагностики и лечения урогенитального трихомониаза пациентам всех возрастных групп и категорий.

Положительный результат микроскопического метода исследования с выявлением подвижных трихомонад или выявления ДНК T. vaginalis методом ПЦР в реальном времени, независимо от наличия симптомов, является показанием к лечению.

Первая линия терапии

Во время лечения оба партнера должны избегать употребления алкоголя в течение 24 ч после приема метронидазола и в течение 72 ч после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций (совместим с алкоголем только орнидазол). Вследствие высокой частоты поражения уретры и парауретральных желез у женщин рекомендовано использование препаратов системного действия.

Рекомендуется для лечения осложненного и рецидивирующего трихомониаза назначать перорально один из следующих препаратов с целью эрадикации T. vaginalis и клинического выздоровления (КР «Урогенитальный трихомониаз», 2021):

При лечении осложненных форм урогенитального трихомониаза у женщин одновременно с пероральными препаратами применение препаратов с противопротозойным и антибактериальным действием для местного применения в гинекологии:

Для лечения беременных с целью эрадикации T. vaginalis и клинического выздоровления назначать перорально один из следующих препаратов:

Применение метронидазола возможно не ранее II триместра беременности с учетом его влияния на плод при участии врачей — акушеров-гинекологов. Одновременно с пероральными препаратами возможно применение препаратов с противопротозойным и антибактериальным действием для местного применения в гинекологии.

Контроль эффективности лечения рекомендовано осуществлять микроскопическим исследованием нативного препарата и/или микробиологическим (культуральным) методом исследования, и/или определением рибонуклеиновой кислоты T. vaginalis (метод амплификации рибонуклеиновой кислоты) через 14 дней после окончания лечения, определением ДНК T. vaginalis методом ПЦР не ранее чем через 1 мес после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

При выявлении больного заполняется форма №089-у/кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки» в порядке, установленном письмом МЗ РФ от 2 марта 2015 г. №13-2/25.

Пациентов с установленным диагнозом «урогенитальный трихомониаз» необходимо обследовать на другие ИППП, в том числе сифилис, а также ВИЧ, гепатиты B и C.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 мес, на ВИЧ, гепатиты B и C через 3–6–9 мес. При неизвестном или ранее отрицательном ВИЧ-статусе при постановке диагноза и через 6 мес рекомендуется тестирование на ВИЧ.

Клинические рекомендации «Хламидийная инфекция» (2021), подготовленные двумя профессиональными сообществами — Общероссийской общественной организацией «Российское общество дерматовенерологов и косметологов» и Общероссийской общественной организацией «Российское общество акушеров-гинекологов», — являют пример реального междисциплинарного взаимодействия.

Урогенитальная хламидийная инфекция — инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis — грамотрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlayidiaceae, роду Chlamydia.

Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной — ретикулярное тельце (РТ). К первому этапу инфекционного процесса относится адсорбция ЭТ на плазмалемме клетки хозяина. Внедрение хламидий в клетку происходит путем эндоцитоза. Инвагинация участка плазмалеммы с адсорбированным ЭТ происходит в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли. Эта фаза занимает 7–10 ч. После этого в клетке в течение 6–8 ч происходит реорганизация ЭТ в вегетативную форму РТ, способного к росту и делению.

Размножение хламидий ведет к формированию включений (телец Провачека). В течение 18–24 ч развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки. Во включении может содержаться от 100 до 500 хламидий. Далее в течение 36–42 ч происходит процесс созревания РТ через переходные (промежуточные) тельца и развитие ЭТ следующего поколения. Полный цикл репродукции хламидии равен 48–72 ч и завершается разрушением пораженной клетки, этот процесс может увеличиваться на более длительный период. Размножение патогенов в эпителиальных клетках приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, десквамации и лимфоидной инфильтрации тканей.

Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, так как проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. В детском и подростковом периоде хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого). Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми. Возможен также вертикальный путь передачи инфекции.

Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной ИППП. По оценкам ВОЗ, ежегодно 131 млн человек инфицируются C. trachomatis. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет. В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2018 г. составила 27,7 случая на 100 000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет — 0,22 случая на 100 000 населения, у лиц в возрасте 15–17 лет — 36 случаев на 100 000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет — 33,4 случая на 100 000 населения.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Клинически выделяют следующие формы заболевания:

Клиническая картина

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. Объективные симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Хламидийная инфекция аноректальной области — объективные симптомы: гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов. Объективные симптомы:

Хламидийная инфекция у беременных. Хламидийная инфекция может приводить к прерыванию беременности, невынашиванию, развитию ФНП, внутриутробному инфицированию плода, послеродовым воспалительным заболеваниям, неонатальным инфекциям. В I триместре беременности наиболее характерное осложнение — угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность и спонтанный аборт. В II и III триместрах угроза прерывания беременности имеет длительное течение, а токолитическая терапия дает, как правило, нестойкий эффект. В плацентах женщин с генитальным хламидиозом происходит нарушение иммунного гомеостаза с образованием патогенных иммунных комплексов. В случаях инфицирования амниотических оболочек может развиться многоводие, специфическое поражение плаценты (плацентит), плацентарная недостаточность, гипотрофия и гипоксия плода. В процессе эхографического обследования беременных с внутриутробным инфицированием достоверно чаще встречаются следующие эхографические признаки: многоводие, маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, изменения плаценты. При УЗ-плацентографии обнаруживаются следующие изменения: утолщение плаценты, разнородная эхогенность паренхимы плаценты, преждевременное старение плаценты, расширение межворсинчатых пространств, расширение субхориального пространства, утолщение/удвоение контура базальной пластинки. Для беременных с хламидийной инфекцией и ФНП к первичным ее проявлениям относятся нарушения внутриплацентарного кровотока.

При наличии хламидийной урогенитальной инфекции у беременной в большинстве случаев хламидии передаются новорожденным во время родов. В этом случае выявляются симптомы вялотекущего конъюнктивита, пневмонии, реже отита. У части детей, родившихся от инфицированных матерей, хламидии выделяют из ротоглотки, носоглотки и прямой кишки. Кроме манифестных форм (конъюнктивит, пневмония, инфекция мочеполовой системы), наблюдаются и неспецифические проявления в виде отечного и геморрагического синдромов, длительной гипербилирубинемии, замедленного восстановления массы тела. Клинические проявления внутриутробного хламидийного заражения чаще выражаются в виде генерализованной формы, внутриутробной пневмонии, желтухи, фетального гепатита, конъюнктивита, ЗРП.

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта протекают у 70–95% женщин асимптомно.

Диагностика заболевания/критерии установления диагноза

Диагноз хламидийной инфекции устанавливается на основании выявления С. trachomatis в результате лабораторных исследований биологического материала (молекулярно-биологическими методами, например ПЦР, НАSВА) в исследуемом клиническом материале, полученном с учетом локализации воспалительного процесса и данных сексуального анамнеза: со слизистой оболочки ротоглотки, и/или отделяемого слизистой оболочки прямой кишки, и/или отделяемого слизистых оболочек женских половых органов, и/или отделяемого из уретры, и/или отделяемого конъюнктивы, и/или исследование мочи.

При подозрении на ВЗОМТ необходимо исследование отделяемого цервикального канала и операционного материала. Чувствительность методов составляет 98–100%, специфичность 100%. Важно соблюдение условий транспортировки клинического материала в лабораторию. Забор материала для исследований может осуществляться не ранее чем через 1 мес после окончания антибиотикотерапии. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие чего предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала.

Молекулярно-биологическое исследование мочи на C. trachomatis преимущественно используется при выраженных клинических проявлениях уретрита. Необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 ч после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15–20 мин после мочеиспускания; получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации; соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

Не рекомендовано:

Лечение

Цели лечения: эрадикация С. trachomatis, клиническое выздоровление, предотвращение развития осложнений, предупреждение инфицирования других лиц.

Рекомендовано:

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 дней до 21 дня.

Для лечения хламидийных инфекций аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита:

Не рекомендовано проводить системную энзимотерапию, иммуномодулирующую и терапию местными антисептическими препаратами.

Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод.

При лечении женщин в период лактации предпочтительно назначение джозамицина.

Рекомендуется для лечения беременных и женщин в период лактации перорально:

При назначении азитромицина или эритромицина необходимо приостановить кормление ребенка грудью на время лечения, если предполагаемая польза для матери превышает риск для новорожденного.

Установление излеченности хламидийной инфекции на основании молекулярно-генетических методов не менее чем через 1 мес после окончания лечения антимикробными препаратами.

При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.

Профилактика: исключение случайных половых контактов, использование средств барьерной контрацепции, обследование и лечение половых партнеров.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

В МКБ-10 кодируются:

В настоящее время один из наиболее дискутабельных вопросов — выяснение истинной этиологической роли Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum в развитии болезней матери и плода, поскольку они являются частью нормальной влагалищной микрофлоры. С микробиологической точки зрения микоплазмы интересны своим промежуточным положением между бактериями и вирусами и обусловленными этим специфическими свойствами: отсутствием клеточной стенки и, соответственно, устойчивостью к препаратам, влияющим на биосинтетические процессы белков клеточной стенки; чувствительностью к антимикробным агентам, воздействующим на синтез мембранных и внутрицитоплазматических протеинов; способностью к репликации на бесклеточных средах; зависимостью от наличия стеролов в среде для адекватного роста; ингибированием роста в присутствии специфических антител. По эпидемиологическим данным, генитальные микоплазмы выявляются у 6–30% здоровых сексуально активных женщин, U. urealyticum — у 40–95%. Распространенность U. urealyticum и M. hominis в популяциях беременных и небеременных примерно одинакова.

Связи между колонизацией нижних половых путей U. urealyticum и M. hominis и повышением риска рождения маловесных детей, преждевременным излитием вод и ПР не выявлено, также не доказана их роль при гистологически верифицированном хориоамнионите. Генитальные микоплазмы, заселяющие организм плода во время родов, не рассматриваются как причина неблагоприятных исходов беременности и серьезных инфекций у новорожденного. Так лечить или нет женщину при бессимптомном носительстве микоплазм и уреаплазм? Отвечая на этот вопрос, хотелось бы процитировать профессора М.А. Башмакову (2004): «Полжизни я посвятила микоплазмам и уреаплазмам, а остаток отдаю тому, чтобы при их выявлении женщин не лечили без показаний».

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Заболеванию способствуют незашитые разрывы шейки матки после родов, опущение половых органов, раздражение шейки матки химическими и/или механическими средствами (например, внутриматочным контрацептивом), хронические воспалительные процессы в матке, придатках, во влагалище. При слизисто-гнойном эндоцервиците отмечают гнойные или слизисто-гнойные выделения, заметные в цервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании. Истинная распространенность этого заболевания неизвестна.

Причиной слизисто-гнойного эндоцервицита у 60–70% пациенток оказываются возбудители, передаваемые половым путем: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Однако у 30–40% женщин при заболевании не удается выделить ни тот ни другой патоген. У них в цервикальном канале обнаруживают М. hominis, U. urealyticum и другие бактерии, но поскольку все они — часть нормальной влагалищной микробиоты, истинное этиологическое значение этих микроорганизмов не определено.

К сожалению, перечисленные критерии, особенно при стертой клинической картине, недостаточно стандартизированы, в особенности при беременности.

При обнаружении характерных клинических проявлений и/или наличии признаков цервицита по результатам микроскопического исследования на один эпителиоцит необходима ПЦР-диагностика для детекции абсолютных патогенов: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Мycoplasma genitalium.

Лечение

Противовоспалительная терапия та же, что при АВ. Эрадикация доказанного возбудителя. Хламидийную и микоплазменную инфекцию, вызванную M.genitalium, гонорею лечит дерматовенеролог. Акушер-гинеколог проводит лечение цервицита в соответствии с доказанным возбудителем, не относящимся к компетенции венеролога.

Естественный путь поступления лактобацилл во влагалице — из кишечника. В качестве донаторов лактобацилл используют пробиотики, эубиотики, пребиотики. Принципиальное отличие современных эубиотиков от прежних — их основа. Это не сухое молоко, как раньше, а фруктоолигосахариды (яблочный пектин, морковный порошок). При беременности вполне достаточно местного лечения с обязательным восстановлением эубиоза лактобациллами на безмолочной, фруктоолигосахаридной основе.

Основные требования, предъявляемые к штаммам микроорганизмов — кандидатов на роль биотерапевтических агентов:

Цель диспансерного наблюдения женщин в период беременности — предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также своевременная диагностика заболеваний и патологических состояний плода и новорожденного.

Организационные аспекты — см. главу I.

При постановке беременной на учет выполняют мероприятия, регламентированные КР «Нормальная беременность», 2020:

Не предусмотренные действующими регламентирующими документами исследования и лечение не имеющих дефиниций в МКБ «заболеваний» (гарднереллез, микоплазмоз) расцениваются как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Врач ЖК обязан в кратчайшие сроки направить беременную на консультацию к терапевту и при выявлении экстрагенитальных заболеваний совместно с врачами-специалистами до срока 11–12 нед решить вопрос о возможности вынашивания беременности. На практике явка должна осуществляться в максимально возможные ранние сроки, так как к 11–12-й неделе беременности уже должен быть решен вопрос o вынашивании с учетом всех экстрагенитальных заболеваний. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной и плода делается врачом — акушером-гинекологом до 22-й недели беременности.

При осложненном течении беременности или при наличии экстрагенитальных заболеваний кратность осмотров определяется индивидуально, с учетом действующих КР.

При заболевании женщины любыми формами туберкулеза, включая неактивную, и при наличии активных форм туберкулеза у проживающих с ней родственников беременную направляют в специализированное туберкулезное акушерское отделение для обследования или специфического лечения.

Эффективность раннего взятия на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки полностью не обследовать беременную. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности (см. главу I).

Патронаж проводится:

Во время патронажа проводится опрос пациентки (сбор жалоб, анамнеза); измерение АД, температуры тела, ОЖ, ВДМ; выслушивание сердечных тонов плода с помощью малогабаритного допплеровского анализатора сердечно-сосудистой деятельности плода; аускультация сердечных тонов плода; вызов бригады скорой медицинской помощи для транспортировки пациентки при наличии показаний для лечения в стационарных условиях; оформление направлений на обследования, госпитализацию; приглашение на прием к врачу — акушеру-гинекологу.

Периодичность патронажа определяется медицинскими показаниями.

Послеродовой патронаж. В первые 3 сут после выписки из родильного дома, в связи с ранней выпиской из стационара, женщину посещают работники ЖК — врач (после патологических родов и после операции КС) или акушерка (после нормальных родов) в случае неявки в ЖК в течение 3 дней после выписки из стационара. Для обеспечения своевременного послеродового патронирования ЖК должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

При возникновении показаний своевременная плановая госпитализация беременной с соблюдением правил маршрутизации — главная задача врача ЖК. Устные отказы беременной не являются оправдательным документом для врача ЖК, точно так же как никакая перегрузка отделения не может служить основанием для отказа в госпитализации беременной. Организация экстренной и неотложной медицинской помощи беременным и родильницам в случае их непосредственного обращения в ЖК при возникновении острых состояний проводится независимо от их места жительства.

График наблюдения женщин с неосложненной беременностью

Кратность посещения врача — акушера-гинеколога беременной с нормально протекающей беременностью составляет 5 раз (КР «Нормальная беременность», 2020). Оптимальным временем первого визита к врачу является I триместр беременности (до 10 нед).

При выявлении отклонений от нормального течения беременности кратность посещений врача — акушера-гинеколога может быть увеличена.

При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередной даты назначенного посещения необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.