ЛОГОПЕДИЯ. РИНОЛАЛИЯ

Нёбно-глоточный затвор - уникальный механизм в анатомии и физиологии человека, необходимый для таких жизненно важных процессов, как дыхание и глотание. Без его полноценного функционирования невозможно нормальное развитие звукопроизношения и баланса резонирования.

Нёбо (лат. palatum) - образование, разобщающее ротовую полость, полости носа и глотки, состоящее из двух отделов (рис. №1).

Передний отдел - твердое недо (лат. palatum durum), имеет костную осно­ву, образованную небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небных костей (лат. palatum osseum). Слизистая оболочка твердого неба почти на всем его протяжении плотно сращена с надкостницей. Только в боковых отделах неба на границе с альвеолярным отростком под слизистой оболочкой залегает слой рыхлой соединительной ткани, слизистых и слизисто-слюнных желез. Скопление желез имеется на месте перехода в мягкое небо. По средней линии на костном небе заметен шов, у переднего конца которого находится ряд поперечных возвышений.

Задний отдел - мягкое небо (лат. palatum molle) - представляет собой мышечное образование с фиброзной основой. Со стороны рта и глотки мягкое небо покрыто слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем и скоплением слизистых желез.

Передним краем оно прикрепляется к за­днему краю твердого нёба. А задний отдел мягкого нёба - нёбная занавеска (лат. velum palatinum) свободно свисает вниз и кзади, имея посередине выступ в виде язычка (лат. uvula), который имеется только у человека для создания в ротовой полости герметичности, препятству­ющей отвисанию нижней челюсти при вертикальном положении тела.

По бокам мягкое небо продолжается в две пары дужек, переходящих соот­ветственно на края языка и боковые стенки глотки. Это - две складки слизистой оболочки, содержащие мышцы. Кроме того, в состав мышечного слоя мягкого неба входят мышцы: поднимающая, натягивающая и мышца язычка.

При подъеме мягкое небо удлиняется, при этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней. Передняя треть мягкого неба практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя - в прогла­тывании.

При дыхании мягкое небо опушено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта.

При глотании мягкое небо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с небом, одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боко­вых стенок глотки, ее верхнего сжимателя. Во время проглатывания механизм небно-глоточного затвора не позволяет пищевом} комку попасть в верхние ды­хательные пули.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокраще­ние. которое приближает мягкое небо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. Движется мягкое небо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0.01 до 1 секунды. Сте­пень поднятия мягкого неба зависит от беглости речи, а также фонем, которые произносятся. Максимальное его поднятие наблюдается при произношении звуков [А] и [С]. А наибольшее его напряжение при произношении звука [И]. Это напряжение чуть уменьшается при произношении звука [У] и значительно при произношении звуков [О]. [А]. [Э].

Таким образом, нёбно-глоточный затвор является важнейшим звеном и в механизме речеобразования. Он выполняет функцию клапана, разделяющего носоглотку и ротоглотку, обеспечивающего давление в ротовой полости, необ­ходимое для образования ротовых звуков, регулирующего нормальный баланс резонирования голоса.

Звукопроизношение относится к произносительной стороне речи и характе­ризуется соответствием речи говорящего нормам литературного языка.

В рамках изучаемого курса, наиболее важно рассмотреть две основные со­ставляющие произносительной стороны речи: звукопроизношение и баланс ре­зонирования голоса.

Характеристика фонем изучается в курсе «Дислалия». Однако при ринолалии нарушаются гласные звуки, группы губно-зубных, губно-губных звуков, которые при дислалии сохранны. Так как, в отличие от дислалии. ринолалия характеризуется тотальностью нарушения звукопроизношения (изменяется и место образования звуков, и способ их артикулирования и резонирования), не­обходимо вновь обратиться к разделу фонетики. Ведь знание правильной фо­нетической характеристики звука позволяет не только выявить его нарушение, но и восстановить полноценное произношение в соответствии с акустической нормой родного языка.

Фонетика русского языка состоит из системы гласных и согласных звуков, каждый из которых имеет собственную акустическую и артикуляционную ха­рактеристику.

Гласные звуки образуются при участии голосовых складок,, небно-глоточного затвора, губ и языка. Голосовые складки сомкнуты и колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы приобретают лабиализованную (округлую) или более растянутую позицию. Тело языка перемешается в ротовой полости в зависимости от ряда (от зубов кзади) и подъема (снизу вверх).

[А] - гласный, ударный/безударный (редуцированный), среднего ряда, ниж­него подъема, нелабиализованный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в нейтральном по­ложении. Воздушная струя не встречает преграды (профиль 1).

[О] - гласный, ударный/безударный (редуцированный), заднего ряда, среднего подъема, лабиализованный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, округлены, выдвинуты впе­ред. Воздушная струя не встречает преграды (профиль 2).

[Э] - гласный, ударный/безударный (редуцированный), переднего ряда, сред­него подъема, нелабиализованный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в улыбке. Воздушная струя не встречает преграды (профиль 3).

[У] - гласный, ударный/безударный, заднего ряда, верхнего подъема, лабиа­лизованный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, округлены, выдвинуты вперед. Воздуш­ная струя не встречает преграды (профиль 4).

[II] - гласный, ударный/безударный (редуцированный), переднего ряда, верх­него подъема, нелабиализованный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, растянуты в улыб­ке. Воздушная струя не встречает преграды (профиль 5).

[Ы] - гласный, ударный/безударный, среднего ряда, верхнего подъема, не­лабиализованный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо от­жато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в нейтральном положении. Воз­душная струя не встречает преграды (профиль 6).

Согласные звуки характеризуются способом резонирования (прохождением воздушной струи через ротовую или носовую полости), способом образования (преградой на пути прохождения воздушной струи), местом образования, в ко­тором формируется звук, участием голоса (колебанием голосовых складок), па­латализацией (перемешением тела языка при смягчении).

[Ф] - согласный, ротовой, шумный, шелевой, губно-зубной, глухой, парный, твердый, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к зад­ней стенке глотки. Язык плоский. Воздушная струя проходит через щель между верхними резцами и нижней губой (профиль 7).

[Ф'] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, губно-зубной, глухой, парный, мягкий, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Спинка языка выгнута. Воздушная струя прохо­дит через щель между верхними резцами и нижней губой (профиль 8).

[В] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, губно-зубной, звонкий, пар­ный, твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Язык плоский. Воздушная струя проходит через шель между верхними резцами и нижней губой (профиль 9).

[В’] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, губно-зубной, звонкий, пар­ный. мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Спинка языка выгнула. Воздуш­ная струя проходит через щель между верхними резцами и нижней губой (про­филь 10).

[П] - согласный, ротовой, шумный, смычный, губно-губной, глухой, парный, твердый, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стен­ке глотки. Губы сомкнута. Язык плоский, кончик языка немного отходит от нижних резцов. Воздушная струя разрывает смычку между двумя губами (профиль 11).

[ГГ] - согласный, ротовой, шумный, смычный, губно-губной, глухой, пар­ный, мягкий, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы сомкнуты, в улыбке. Спинка языка выгнула, кончик прижат к нижним резцам. Воздушная струя разрывает смычку между двумя гу­бами (профиль 12).

[Б] - согласный, ротовой, шумный, смычный, губно-губной, звонкий, пар­ный, твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы сомкнуты. Язык плоский, кончик языка немного отходит от нижних резцов. Воздушная струя разрывает смычку между двумя губами (профиль 13).

[Б‘] - согласный, ротовой, шумный, смычный, губно-губной, звонкий, пар­ный, мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы сомкнуты, в улыбке. Спинка языка выгну­та, кончик прижат к нижним резцам. Воздушная струя разрывает смычку между двумя губами (профиль 14).

[Т] - согласный, ротовой, шумный, смычный, переднеязычный, глухой, пар­ный, твердый, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы и зубы слегка разомкнуты. Воздушная струя разры­вает смычку между кончиком языка и верхними резцами (профиль 15).

[Г] - согласный, ротовой, шумный, смычный, переднеязычный, глухой, парный, мягкий, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Воздушная струя разрывает смычку между передней частью спинки языка и верхними зубами, кончик языка у нижних резцов (профиль 16).

[Д] - согласный, ротовой, шумный, смычный, переднеязычный, звонкий, пар­ный, твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо от­жато к задней стенке глотки. Губы и зубы слегка разомкнуты. Воздушная струя разрывает смычку между кончиком языка и верхними резцами (профиль 17).

[Д’] - согласный, ротовой. шумный, смычный, переднеязычный, звонкий, парный, мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Воздушная струя разрывает смычку между передней частью спинки языка и верхними зубами, кончик языка у нижних резцов (профиль 18).

[К] - согласный, ротовой, шумный, смычный, заднеязычный, глухой, парный, твердый, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Кончик языка немного отходит от нижних резцов, спинка языка выгнута крупой «горкой». Воздушная струя разрывает смычку между задней ча­стью спинки языка и границей твердого и мягкого неба (профиль 19).

[К’] - согласный, ротовой, шумный, смычный, заднеязычный, глухой, пар­ный, мягкий, парный. Голосовые сктадки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке, зубы разомкнуты. Кончик языка немного отходит от нижних резцов, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя разрывает смычку между задней частью спинки языка и задним отделом твердого неба (профиль 20).

[Г] - согласный, ротовой, шу’мный, смычный, заднеязычный, звонкий, парный, твердый, парный. Голосовые сктадки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Кончик языка немного отходит от нижних резцов, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя разрывает смычку между задней частью спинки языка и границей твердого и мягкого неба (профиль 21).

[Π] - согласный, ротовой, шумный, смычный, заднеязычный, звонкий, пар­ный, мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке, зубы разомкнуты. Кончик язы­ка немного отходит от нижних резцов, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя разрывает смычку между задней частью спинки языка и за­дним отделом твердого неба (профиль 22).

[X] - согласный, ротовой, шумный, шелевой, заднеязычный, глухой, непар­ный, твердый, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Кончик языка немного отходит от нижних резцов, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя проходит через шель между задней частью спинки языка и границей твердого и мягкого неба (профиль 23).

[X’] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, заднеязычный, глухой, непар­ный, мягкий, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Кончик языка немного отходит от нижних резцов, спинка языка выгнула крутой «горкой». Воздушная струя проходит че­рез щель между задней частью спинки языка и задним отделом твердого неба (профиль 24).

[Ш] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, переднеязычный, глухой, пар­ный, твердый, непарный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы выдвинуты вперед и округлены. Зубы слегка разом­кнуты. Кончик языка поднят к переднему отделу’ твердого неба, но не касается его, боковые края языка прижаты к верхним коренным зубам, спинка языка приподнята. По форме язык напоминает «чашечку». Воздушная струя проходит через щель между передней частью спинки языка и передним отделом твердого неба (профиль 25).

[Ж] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, переднеязычный, звонкий, парный, твердый, непарный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы выдвинуты вперед и округлены. Зубы слегка разомкнуты. Кончик языка поднят к переднему отделу твердого неба, но не касается его, боковые края языка прижаты к верхним коренным зубам, спинка языка приподнята. По форме язык напоминает «чашечку». Воздушная струя проходит через щель между передней частью спинки языка и передним отделом твердого неба (профиль 26).

[Щ] - согласный, ротовой. шумный, щелевой, переднеязычный, глухой, не­парный, мягкий, непарный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо от­жато к задней стенке глотки. Губы выдвинуты вперед и округлены. Зубы слегка разомкнуты. Кончик языка поднят к альвеолам, но не касается их, боковые края языка прижаты к верхним коренным зубам, спинка языка приподнята. По фор­ме язык напоминает «чашечку». Воздушная струя проходит через щель между передней частью спинки языка и альвеолами (профиль 27).

[Ч] - согласный, ротовой, шумный, смычно-шелевой (аффрикат), переднея­зычный, глухой, непарный, мягкий, непарный. Голосовые сктадки разомкну­ты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, округлены. Боковые края языка прижаты к коренным зубам. Язык по форме напоминает «чашечку». Сначала воздушная струя разрывает смычку между кончиком языка и альвеолами, затем проходит через шель между передней частью спинки языка и альвеолами (профиль 28).

[С] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, переднеязычный, глухой, парный, твердый, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в легкой улыбке. Зубы разомкнуты. Кончик языка упирается в нижние резцы, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя проходит по желобку: образованному по средней линии языка (профиль 29).

[С’] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, переднеязычный, глухой, пар­ный. мягкий, парный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Зубы разомкнуты. Кончик языка упира­ется в нижние резцы, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя проходит по желобку, образованному по средней линии языка. Тело языка чуть сдвинуто кзади (профиль 30).

[3] - согласный, ротовой, шумный, щелевой, переднеязычный, звонкий, пар­ный. твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в легкой улыбке. Зубы разомкнуты. Кон­чик языка упирается в нижние резцы, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя проходит по желобку, образованному по средней линии языка (профиль 31).

[3’] - согласный, ротовой. шумный, щелевой, переднеязычный, звонкий, пар­ный. мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы в улыбке. Зубы разомкнуты. Кончик языка упирается в нижние резцы, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя проходит по желобку, образованному по средней линии языка. Тело языка чуть сдвинуто кзади (профиль 32).

[Ц] - согласный, ротовой, шумный, смычно-щелевой (аффрикат), переднея­зычный, глухой, непарный, твердый, непарный. Голосовые складки разомкнуты. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в улыбке. Сначала воздушная струя разрывает смычку между кончиком языка и верхними резцами, затем проходит по желобку, образованному по средней линии языка. По форме язык напоминает «горку» (профиль 33).

[j] - согласный, ротовой, сонорный, щелевой, среднеязычный, звонкий, не­парный. мягкий, непарный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в улыбке. Кончик языка упирается в нижние резцы, спинка языка выгнута крутой «горкой». Воздушная струя проходит через щель между средней частью спинки языка и твердым не­бом (профиль 34).

[Л] - согласный, ротовой, сонорный, смычно-проходной, переднеязычный, звонкий, непарный, твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, коле­блются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в улыбке. Средняя часть спинки языка опущена, задняя поднята, боковые края опущены. Форма языка напоминает «седло». Кончик языка образует смычку с верхними зубами, воздушная струя проходит по бокам языка, между языком и щекой (про­филь 35).

[Л’] - согласный, ротовой, сонорный, смычно-проходной, переднеязычный, звонкий, непарный, мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Губы раскрыты, в улыбке. Средняя часть спинки языка приподнята, задняя опущена. Передняя часть спинки язы­ка образует смычку с альвеолами, воздушная струя проходит по бокам языка, между языком и щекой (профиль 36).

[Р] - согласный, ротовой, сонорный, дрожащий, переднеязычный, звонкий, непарный, твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки. Кончик языка поднят за верхние зубы и ритмично вибрирует в проходящей воздушной струе (профиль 37).

[Р‘] - согласный, ротовой, сонорный, дрожащий, переднеязычный, звонкий, не­парный, мягкий, парный. Голосовые сктадки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо отжато к задней стенке глотки.. Губы раскрыты, в улыбке. Кончик языка поднят к альвеолам и ритмично вибрирует в проходящей воздушной струе (профиль 38).

[М] - согласный, носовой, сонорный, смычно-проходной, губно-губной, звонкий, непарный, твердый, парный. Голосовые сктадки сомкнуты, колеблют­ся. Мягкое небо опушено. Губы сомкнуты, не размыкаются. Язык плоский, кон­чик языка немного отходит от нижних резцов. Воздушная струя проходит через нос (профиль 39).

[М’] - согласный, носовой, сонорный, смычно-проходной, губно-губной, звонкий, непарный, мягкий, парный. Голосовые сктадки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо опущено. Губы в улыбке. Губы сомкнуты, не размыкаются. Спинка языка выгнула, кончик прижат к нижним резцам. Воздушная струя проходит через нос (профить 40).

[Η] - согласный, носовой, сонорный, смычно-проходной, переднеязычный, звонкий, непарный, твердый, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблют­ся. Мягкое небо опущено. Губы и зубы слегка разомкнуты. Кончик языка об­разует смычку с верхними резцами, спинка языка опущена. Воздушная струя проходит через нос (профиль 41).

[Н’] - согласный, носовой, сонорный, смычно-проходной, переднеязычный, звонкий, непарный, мягкий, парный. Голосовые складки сомкнуты, колеблются. Мягкое небо опущено.Губы в улыбке, зубы слегка разомкнуты. Передняя часть языка образует смычку с альвеолами за верхними резцами, кончик языка у ниж­них резцов. Воздушная струя проходит через нос (профиль 42).

Итак, с одной стороны для произносительной стороны речи характерно нор­мированное произношение звуков родного языка, с другой - тембр голоса, ин­дивидуальная для каждого человека, неповторимая его окраска.

Тембр формируется благодаря резонансу, возникающему в полостях рта. глотки, гортани, трахеи, бронхов. Резонанс - это резкое возрастание амплиту­ды вынужденных колебаний, происходящих при совпадении частоты колеба­ний внешнего воздействия с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, формирующегося в гортани, и вызывает совпадение колеоании воздуха в полостях грудной клетки и надставной трубки.

Выделяют два основных резонатора - головной и грудной. Под головным (или верхним) понимают полости, расположенные в лицевой части головы выше небного свода. - носовую полость и ее придаточные пазухи. При использовании верхних резонаторов голос приобретает яркий полетный характер, а у говоря­щего возникает ощущение. что звук проходит через лицевые части черепа.

При грудном резонировании происходит вибрация грудной клетки, здесь ре­зонаторами служат трахея и крупные бронхи. При этом тембр голоса «мягкий». (Е.В. Лаврова. 2007).

Для создания нормального ротового и носового резонанса, а также направ­ленного воздушного потока при речи, необходимо полноценное небно-глоточное смыкание - быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыка­ния мягкого неба и других структур носа и глотки.

Таким образом, для формирования произносительной стороны речи ребенку необходимо овладеть фонетической нормой родного языка и правильным ба­лансом резонирования. Что. безусловно, требует не только наличия адекватной речевой среды, сохранного физического слуха, нормального интеллекта, соот­ветствующего развития фонематической компетенции, но и полноценного со­стояния (анатомически и функционально) органов речевого аппарата.

Наука не выделяет речевую систему, как самостоятельную. Речь - уникаль­ный результат сложнейшей синхронной работы разных систем: нервной, ды­хательной и даже отчасти пищеварительной. «Речевой аппарат» как бы заим­ствует отдельные механизмы у других систем. Для произносительной стороны речи наиболее значимыми являются: хорошо развитое физиологическое и фона­ционное дыхание, гортань, система резонаторов, полноценное анатомическое строение и функционирование органов носовой и ротовой полостей.

При патологическом развитии одного или нескольких компонентов рече­вого аппарата, как это часто бывает при расщелине неба, происходит «разба­лансировка» в его работе, и речевая продукция получается неполноценной. И тогда, особенно при нарушении произносительной стороны, речь теряет свою основную функцию: не может использоваться, как средство общения, передачи информации. Что в свою очередь приводит к нарушению формирования чело­веческой личности в целом.

Контрольные вопросы и задания

Врожденные расщелины губы и неба являются в настоящее время одним из самых тяжелых и распространенных пороков развития и занимают, по данным разных авторов. 3-4 место в структуре врожденной патологии. По данным ме­дицинской статистики ряда стран (Дании. Германии. Польши. Чехии и других), отмечается тенденция к росту частоты рождаемости детей с данной патологией. В России рождение детей с подобным пороком развития составляет в среднем 1:1000 новорожденных (Г.В. Гончаков. 2009). Статистические исследования по­казывают. что за последние 100 лет этот порок развития стал встречаться в три раза чаше из-за повышения воздействия токсических веществ на организм в процессе интенсивного развития химической индустрии. Кроме того, повыше­ние показателя рождаемости детей с расщелиной губы и неба связано с улуч­шением помощи младенцам и увеличением выживаемости детей с этим видом патологией благодаря медицинской реабилитации.

Анализ распространенности показал, что средняя частота расщелины верх­ней губы и неба составляет 1:1000 новорожденных, а изолированной расще­лины неба - 1:2500. Из несимметричных расщелин верхней губы отмечается явное преобладание левосторонней - 70%.

Расщелина верхней губы и/или неба чаще (60-80%) и в более тяжелой форме встречается у мальчиков, изолированную расщелину неба чаще (55-60%) на­блюдают у девочек.

Поражение черепно-лицевой области нередко ассоциируется с изменения­ми в других органах и системах организма. Около 40% всех пациентов с рото­лицевыми расщелинами имеют сочетанные аномалии. В настоящее время из­вестно, что расщелина губы и/или неба встречается в 250 наследственных син­дромах. (А.Г. Притыко, 1996).

Врожденные дефекты лица и неба являются следствием разнообразных внеш­них и внутренних воздействий на эмбрион, сопровождающихся задержкой раз­вития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают за­родышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости.

В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефек­тов лица, расщелины верхней губы и неба.

Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий. Ктинико-генеалогические исследования показывают, что у 15% пациентов по­роки черепно-лицевой области носят семейный характер. У родителей могут встречаться микропризнаки расщелины: бороздка на небе или язычке мягкого неба, расщелина язычка мягкого неба, несимметричный кончик носа, несимме­тричное расположение крыльев носа.

Немаловажное значение играет радиационное излучение. Зарегистрированы случаи рождения детей с расщелиной, родители которых получили дозы облу­чения. Чаще других облучению на рабочих местах подвергаются рентгенологи, медицинские сестры и вспомогательный персонал, занятый в области ядерной медицины и лучевой терапии.

Расщелины лица, губы и неба были отмечены при дефиците основных пи­тательных веществ и ряда микроэлементов, например, меди, марганца, магния и особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития придается различным лекарственным веществам. Так, установлено повреждающее дей­ствие ряда жаропонижающих, противосудорожных, седативных средств, неко­торых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и их синтетических аналогов.

По данным А.Э. Гуцан (1982), большое значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и вирусам коревой краснухи, гриппа, эпндимического паротита, цитомегалии, токсоплазмоза, ма­лярии, брюшнотифозной и дизентерийной палочкам.

Причиной указанных пороков считаются также многие химические веще­ства, широко применяемые в быту и промышленности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из этого действия алкоголь и курение, что способствует внутриутробной гипоксии плода, и, как следствие, формированию расщелины губы и неба.

Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также могут быть различ­ного рода психические потрясения, особенно в первом триместре беременно­сти, а также гинекологическая патология, эндокринные заболевания, возраст родителей, очередность беременности, общее состояние здоровья матери, раз­личного рода интоксикации и профессиональные вредности.

Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верхней губы и неба могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы.

Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении раз­вития. Особенно велики они в критические периоды, которые совпадают по вре­мени с закладкой и интенсивным формированием того или иного органа, когда наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей. В отношении расщелин верхней губы и неба критическим периодом являются 7-8 недели эм­бриогенеза (Ю.А. Беляков, 1993). Диагностика расщелины по средствам УЗИ возможна на протяжении всего срока беременности, начиная с двенадцатой не­дели (С.М. Воеводин, 2008) (фото №1).

Классификация врожденных расщелин губы и/или неба Лимберга А.А (1964), в основу которой положен анатомо-морфологический признак, характе­ризующий расщелину, наиболее удобен для изучения.

Форма и величина расщелин чрезвычайно разнообразны. Различие их со­стоит в размере, протяженности и расположении. Различают сквозные и изо­лированные расщелины. Сквозные расщелины бывают двусторонними и одно­сторонними. Изолированные расщелины делятся на полные, неполные и под­слизистые.

Изолированные расщелины губы могут быть частичными и полными, одно­сторонними и двусторонними.

Частичной расщелиной считается та, при которой несращение произошло толь­ко в крае губы, т.е. дефект не доходит до нижнего носового отверстия (фото №2).

Полной расщелина губы считается в том случае, когда она захватывает ниж­ний отдел носового отверстия и нередко передний край дна носового хода (фото №3).

Сквозные расщелины характеризуются тем. что несращение по средней ли­нии верхней челюсти проходит сквозь губу, альвеолярный отросток,, твердое и мягкое небо. Если эта расщелина проходит по обе стороны межчелюстной кости, и ни с одной стороны не произошло срастание неба с сошником и но­совой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной двусторонней (фото №4). Если одна из сторон срослась с сошником и носовой перегородкой, то такую расщелину называют сквозной односторонней (правосторонней или левосторонней) (фото №5).

Изолированные полные расщелины неба характеризуются тем. что несраще­ние доходит до области резцового отверстия. Обычно эти расшелины очень широ­кие. При этом наблюдается недоразвитие сошника и носовой перегородки: ткани мягкого неба недостаточно развиты, зев очень широкий. Изолированные полные расщелины неба могут быть правосторонними и левосторонними (фото №6).

Изолированные неполные расщелины неба могут быть по величине близкими к полным изолированным, а иногда величина их бывает незначительной (фото №7). Возможно только несрашение язычка небной занавески (фото №8), в боль­шинстве случаев сочетаюшееся с подслизистой расщелиной твердого неба, при этом горизонтальные пластинки небных костей в средней части тоже недораз­виты. Пластинки, срастаясь в переднем отделе ротовой полости при удалении от резцов кзади, начинают расходиться в стороны, образуя треугольное отверстие в кости небного свода с вершиной к верхним передним резцам. При таком недо­развитии в пластинках небных костей, сочетающемся с недоразвитием мышеч­ных систем мягкого неба, но при достаточном развитии слизистых оболочек и образуются скрытые подслизистые (субмукозные) расщелины неба.

Встречаются также дети с «комбинированной» патологией развития челюстно­лицевой области. Например, у одного пациента может быть расщелина верхней губы и альвеолярного отростка верхней челюсти и субмукозная расщелина неба или изолированная расщелина верхней губы с одной стороны и сквозная расще­лина верхней губы и неба с другой.

Многие челюстно-лицевые хирурги используют классификацию врожденных пороков развития лица и челюстей Л.Е. Фроловой (1973 г), учитывающую сте­пень выраженности дефекта, считая ее более полной и точной (рис. №2).

Контрольные вопросы и задания

Нарушение анатомической целостности губы и неба вызывает патологические изменения в ротовой и носовой полостях и, в случае проведения операции в поздние сроки (после 2-3 лет), служит причиной нарушения работы других органов и систем.

С первых дней жизни из-за отсутствия разобщения носовой и ротовой полостей у ребенка возникают значительные трудности в адаптации к кормлению.

До недавнего времени после рождения ребенок переводился в больницу где пребывал долгое время, именно из-за неправильно организованного кормления. Во избежание попадания пиши в верхние дыхательные пути, и как следствия - аспирации, младенца переводили на зондовое вскармливание, что, как известно, приводит к дистрофическим процессам в тканях, а в дальнейшем к угасанию глоточного рефлекса. Поэтому даже после операции ребенок с большим трудом адаптировался к нормальному питанию. Известны случаи, когда дети после длительного использования зондового вскармливания уже в дошкольном возрасте отказывались от жесткой пиши, не умели ее пережевывать, с трудом глотали, постоянно поперхивались.

Поэтому в настоящее время кормление детей, родившихся с расщелиной, осуществляется посредством специальной бутылочки с фиксированной к ней ложечкой, поильника Хаббермана (фото №9), шприца или пипетки. Чтобы пиша не попадала в дыхательные пути, младенец находится в полувертикальном положении, а сцеженное грудное молоко вводится по несколько капель в уголок рта или за нижнюю губу. Чаше адаптация к кормлению наступает через несколько дней после рождения, но иногда, если расщелина двусторонняя или очень широкая, может потребоваться несколько недель.

По данным многих авторов, расшелина, неоперированная долгое время, при отсутствии мер профилактики, приводит к снижению тонуса, вялости дыхательных мышц, что нередко находит свое выражение в поверхностном характере дыхания, уменьшении его объема, в нарушении как ротового, так и носового типов дыхания. Смешанное ротоносовое дыхание, наблюдаемое у детей с врожденной патологией неба, способствует недоразвитию дыхатель­ной мускулатуры, вызывает патологические изменения дыхательных путей, что в дальнейшем является одной из причин нарушения речи. Уже в 3-4 года у неоперированных детей с небной патологией Т.Н. Воронцова (1966) отмечала нарушения условно-рефлекторной деятельности дыхательных мышц, сниже­ние их тонуса. Нарушение функционального состояния дыхательного аппа­рата способствует скованности движений, снижению силы вдоха и выдоха. С другой стороны, у детей с расщелинами неба уже к 4-5 годам частота дыха­тельных циклов и глубина дыхания на 30 % больше, чем у здоровых детей, что является компенсаторной реакцией организма, а продолжительность выдоха значительно меньше. Если в течение 1-2 года жизни у ребенка с неоперированной расшелиной страдает дифференциация ротового и носового выдоха, преобладает смешанный тип дыхания, то в дальнейшем, при отсутствии мер профилактики, дыхание становится поверхностным, верхне-реберным. Л.И. Вансовская (1974) называла такой тип дыхания нерациональным и нездоро­вым. У ребенка грудная клетка кверху уже, чем в середине н основании: ее расширение оказывается минимальным. Кроме того, вытягивание вверх плеч, ключиц и лопаток вызывает большое напряжение.

Нарушение дыхания, условно-рефлекторной деятельности небных и глоточ­ных мышц, в свою очередь, в дальнейшем способствует задержке физического развития. С возрастом, когда ребенок пытается говорить «правильно», его по­пытки помешать выходу воздуха через нос при фонации, то есть создать нор­мальное давление в ротовой полости, приводят к появлению сопутствующих движений мимической мускулатуры: дети сжимают ноздри, морщат лоб, хмурят брови, поднимают верхнюю губу. В некоторых случаях такие компенсаторные гримасы мимической мускулатуры наблюдаются уже в 2,5-3 года.

Врожденная расщелина верхней губы и неба сопровождается нарушениями анатомо-топографических структур неба и глотки. Эти изменения могут по­влечь за собой нарушения функционирования евстахиевой трубы с последую­щими изменениями среднего уха.

По данным А. Митринович-Моджеевска (1965), сообщение ротовой и носо­вой полостей, недостаточное увлажнение, очистка и согревание воздуха, а также периодическое попадание пиши в полость носа приводят к развитию патологиче­ских процессов в ЛОР-органах, преимущественно воспалительного характера.

Наиболее распространенными заболеваниями ЛОР-органов у детей с рас­шелиной неба являются острые и хронические воспалительные заболевания среднего уха, околоносовых пазух, аденоидиты, тонзиллиты. Характерной осо­бенностью перечисленной ЛОР-патологин является упорное и рецидивирую­щее течение, с развитием тугоухости разной степени выраженности: от незна­чительной до глухоты.

Е.Д. Качкаева (2005) отметила, что частота заболеваний ЛОР-органов у детей по­сле ранней пластики неба значительно ниже, чем у пациентов, про-оперированных позднее, и сравнима с данным показателем в общей популяции детей.

Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстин­ктивно приспосабливаться к своем} дефекту. Это приспособление выражает­ся своеобразным расположением языка в ротовой полости. А.Г. Ипполитова (1953) считала, что ребенок при проглатывании рефлекторно сдвигает тело языка назад, закрывая расщелину, тем самым, сужая вход в дыхательные пути, что предотвращает попадание в них пищи. Благодаря чему продольная мыш­ца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Эта мышечная взаимосвязь прочно закрепляется и в дальнейшем сказывается на качестве лепета, оказывая влияние на формирование произношения. По ее мне­нию. чрезмерное поднятие корня языка приводит к тому, что во время речи вы­дыхаемая струя воздуха, встречая на пути через рот почти перпендикулярное препятствие, направляется в носоглотку и лишь частично попадает в ротовую полость. Часть воздуха, попавшая в ротовую полость, не всегда выдыхается, а задерживается там и резонирует. Нарушается фонационное дыхание. Это и создает назальный оттенок речи.

Иногда во время речи, пытаясь компенсировать давление в ротовой полости, ребенок сильно втягивает крылья носа, надувает щеки, морщится, хмурится. Эти патологические движения становятся привычными, устойчивыми, одна­ко не носят насильственный характер и не имеют ничего общего с детскими тиками. При проведении правильной логопедической работы компенсаторные гримасы лицевой мускулатуры могут контролироваться ребенком, а зачастую проходят навсегда.

Контрольные вопросы и задания

Как было сказано выше, при врожденной расщелине губы и неба в боль­шей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, снижает­ся физический слух, закрепляется патологическое положение языка в ротовой полости, нарушается работа небно-глоточного затвора. Естественно, все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство - ринолалию.

Ринолалия - это тяжелое речевое расстройство, при котором отмечается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и откры­тый носовой оттенок голоса вследствие патологии небно-глоточного затво­ра.

В отечественной логопедии выделены три формы ринолалии: открытая, за­крытая. смешанная («Логопедия» под редакцией Л.С. Волковой. 1989). Однако, исходя из определения ринолалии. по отношению к детям с расшелинами губы и неба наиболее корректно применять термин «открытая ринолалия», так как в дальнейшем у них формируется открытый носовой (гиперназальный) отте­нок голоса и специфически тотально нарушенное звукопроизношение. В случае если у ребенка с расщелиной неба отмечается закрытый носовой (гипоназаль­ный) или смешанный (гипер-гипоназальный) оттенок голоса, то и возможное при этом нарушение звукопроизношения не имеет специфического характера и не отличается тотальностью, а, следовательно, и логопедическое заключение в данном случае будет каким-либо другим, но не «ринолалия». Более подробный материал на тему дифференциальной диагностики ринолалии с другими рече­выми нарушениями представлен в параграфе 6.5.

А.Г. Ипполитова (1983) охарактеризовала ринолалию у детей с расшелинами неба, прооперированных в поздние сроки, своеобразным комплексом возможных симптомов, рассмотрим подробно каждый из них.

Изменение положения и активности языка. Закрепляется следующее поло­жение языка: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус языковых мышц). Кончик языка вялый, плохо развит, не участвует в артикуляции. В резуль­тате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту: что подробно описано в параграфе 3.4.

Нарушение небно-гюточного смыкания. Функция всех мускулов, поднимаю­щих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо недостаточно подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей с рннолалией может нарушаться переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечаться асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4-5 годам и с возрастом прогрессирует. При этом слизистая обо­лочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной, смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.

Дискоординация мышц органов артикуляционного аппарата. Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимиче­ских мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции.

У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хи­рургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. После хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значитель­нее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряжен­ности речи.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мыш­цами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.

Нарушение дыхания. Отдельные исследования разных авторов показывают, что при ринолалии дыхание поверхностное и учащенное. Это связано с тем. что количество воздуха, выдыхаемого через нос. возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха - около 1.5-1.8 секунды.

В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская (1974) охарактеризовала как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха. Вдох во время речи осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается и вы­зывает форсированное и неравномерное распределение выдоха на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яко­венко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные.

В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спи­рометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н. Воронцо­ва, 1966).

Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания. Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным, на­рушается соотношение между вдохом и выдохом. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.

Тотальное нарушение звукопроизношения. Акустическая характеристика гласных искажается за счет носового резонанса, который усиливается вслед­ствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Исследования Л.И. Вансовской (1974) показывают, что выраженность носового оттенка каж­дой гласной связана с плотностью небно-глоточного смыкания, степенью суже­ния губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы [А], а наибольший - при [И, У]. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности мягкого неба при­водит к увеличению просвета между его краем и задней стенкой глотки. Кли­нически это выражается увеличением носового оттенка от [А] к [У] в последо­вательности [А-О-Э-И-У]. И хотя гласные по сравнению с согласными имеют более высокую разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и лабиализации, они произносятся более закрыто, с по­терей ряда и подъема, с излишней лабиализацией.

Артикуляция согласных звуков сдвигается к задней глоточной стенке, в ре­зультате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давле­ния (Me Donald, 1951).

Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления в полости рта, в ре­зультате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направ­ленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.

Рубцы, образующиеся после хейлопластики, плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку; различные нарушения прикуса, зубного ряда, укороченная подъязычная связка, уменьшающая объем движений языка - все это мешает формированию полноценного звукопроизношения.

Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция язы­ка, изменение в строении артикулярного аппарата приводят к развитию ком­пенсаторного искаженного звукообразования, при котором артикуляция шелей и смычек происходит на уровне глотки (фарингеальные артикуляции (от лат. pharynx - глотка)) или даже гортани (ларингеальные артикуляции (от лат. larynx - гортань)).

Губно-губные [Π, П', Б, Б'] бывают беззвучными или заменяются выдохом, или артикулируются таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в [Μ, М’], или образуются на уровне глотки, превращаясь в звуки, сходные с [ К, Г].

Заднеязычные не формируются из-за невозможности образования смычки спинки языка с небом. Чаще всего они образуются путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки. Звук [Г] бывает также фрикативным глоточным. Звук [X] получается путем сближения корня языка с задней стенкой глотки.

Переднеязычные [Т, Τ’, Д, Д’] могут отсутствовать, заменяться на [Η, Н’] или на глоточною смычку.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточ­ными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боко­вые или двугубные замены. М. Зееман (1962) отмечал, что при ринолалии дети в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком. Звуки получаются резкими из-за трения воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе.

Нарушения носового [Н] при ринолалии выражается чаще всего в замене не­оформленной вокализацией. Звуки [Μ, М', Н] практически всегда сохранны.

Звук [Л] бывает двугубным, заменяется на [j, Н], а его мягкая пара [Л’] чаще других звуков русского языка произносится правильно, но может заменяться на [j или Н'] или совсем пропускается.

Согласные звуки [Р. Р’] почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор выды­хаемой воздушной струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэ­тому звук пропускается, заменяется одноударным, проторным. велярным или увулярным.

ΙΊ.ΙΊ. Ермакова (1990) и многие другие авторы отмечают, что при ринолалии часто нарушается озвончение согласных, особенно фонем [Б, БД, Д’, З, З’, Ж, Г, Г’]. Они заменяются глухими парообразованиями.

Итак, при ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, ор­ганический дефект - расщелина ведет к нарушению праксиса артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только на периферии (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе и т.д.). Однако эти анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизвод­ства: энергетической, генераторной и резонаторной, что сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции.

Открытый носовой оттенок голоса. Причины гиперназализацищ выражен­ного открытого носового оттенка гласных и звонких согласных, при ринола­лии трактуются по-разному. Для создания нормального ротового и носового резонанса и направленного воздушного потока при речи необходимо полноцен­ное небно-глоточное смыкание - быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыкания мягкого неба и структур глотки. Большинство иссле­дователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носо­вой полости по сравнению с ротовой. Функциональная недостаточность небно-глоточного кольца проявляется не только в виде гиперназализацни, но и в со­провождающей ее носовой эмиссии (слышимой утечке воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих его давления в ротовой полости).

Однако, как показывают исследования, зависимость между гиперназализацией и небно-глоточной недостаточностью - не линейная. При небольшом дефекте небно-глоточного смыкания вообше не должно возникать открытого носового оттенка голоса. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые при не­большой небно-глоточной недостаточности совершенно правильно артикули­руют. Экспериментальные исследования Д.К. Вильсон (1990) свидетельствуют также, что носовой резонанс не должен увеличиваться при наличии остаточного отверстия в небно-глоточном кольце от 3 до 6 мм.

Итак, кроме нарушений в работе небно-глоточного затвора на резонанс влия­ют и другие факторы. Этим дополнительным фактором является взаимосвязь объемов полостей рта. зева и носа, изменяющихся положением языка. Если язык находится сзади и наверху, то поток воздуха устремляется больше в но­совую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык лежит свободно, то ротовая по­лость увеличивается, при артикуляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень назальности.

Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышеч­ных стенок имеют огромное значение в превращении основного ларингеально­го звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса.

Помимо тембральных изменений возникают и другие отклонения в разви­тии голоса. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный. М. Зееман (1962) даже выделил нарушение голоса при врожденных расщели­нах неба как самостоятельное расстройство - palatophonia или disfonia palatine. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при рас­щелине неба употребляется термин ринофония.

Спектральный анализ, проведенный В.П. Морозовым (1967) и Л.И. Вансовской (1977), выявит понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в обла­сти наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнитель­ных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчиво­сти речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.

Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой (1984) показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с рас­щелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографических исследова­ний у детей этого возраста подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии - нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.

В случае поздних операции, после 7 лет голос детей с врожденными расще­линами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии вы­является несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электро­миограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной рабо­те правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосового аппарата, который окончатель­но формируется и закрепляется к подростковому возраст}.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И. Ермаковой (1984), Д.К. Вильсон (1990) позволяют устано­вить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба, проопериро­ванных в поздние сроки, имеют различные расстройства голосового аппарата. Наиболее распространенными из которых являются фонастения и хрониче­ский ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких пациентов тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

Исследователи выделяют 3 основные причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. Во-первых, это нарушение механиз­ма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) в своих исследованиях показала, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации мягкое небо и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, подни­мающие и растягивающие мягкое небо, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965), патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и поло­стей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональном} расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, при врожденных расщелинах неба и функциональной недоста­точности небно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смы­кания осуществляются на уровне голосовых складок. Такой процесс, безуслов­но, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых с открытой ринофонией. Особенно, если она сочетается с изменения­ми в строении лицевой части черепа (рубцовая деформация губы, деформация носа, врожденные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально огра­ничивают речевое обращение, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона (ИИ. Ермакова. 1996).

Обращает на себя внимание и интонационная сторона речи детей с рино­лалией. З.Г. Нелюбова (1938) полагала, что ребенок говорит тихо и однотонно. потому что стесняется своей речи. По данным Е.С. Алмазовой (1975), дети с ри­нолалией не умеют пользоваться ни интонированием, ни высотными, силовыми модуляциями голоса. Отмечая влияние слабости, недостаточной модулированностн голоса на интонационную сторону речи, Т.Н. Воронцова (1966) указывала на снижение коммуникативных возможностей речи вследствие ее монотонно­сти, неэмоциональности.

Фундаментальных работ, посвященных изучению фонематической компетен­ции детей с ринолалией, нет. Но специалисты, занимающиеся коррекцией речи данного контингента, указывают на определенные особенности развития и со­стояния фонематического слуха и восприятия у некоторых детей после пластики неба. По данным И.И. Ермаковой (1996), патологические, стереотипные артику­ляции, порождающие одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фо­нем, препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, что говорит о том, что уровень развития фонематического слуха прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

Однако, на практике встречаются и другие дети. Их фонематический слух, не­смотря на врожденную расщелину неба и наличие ринолалии, развивается соответ­ственно возрасту. Такие дети слышат отличие неправильного звукопроизношения от нормы. В процессе логопедического обучения они довольно быстро начинают применять сформированные навыки без ошибок, хорошо себя контролируя.

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что врожденная рас­щелина верхней губы и неба является причиной формирования патологических механизмов дыхания, звукопроизношения, голосообразования и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.

Контрольные вопросы и задания

Одним из важных критериев успешности хирургического лечения больных с врожденными расщелинами неба является нормальное развитие речи, которое, по мнению большинства хирургов, возможно только при ранних сроках пласти­ки неба.

Однако, как показывают современные данные зарубежных и отечественных публикаций, в вопросе выбора оптимального срока для проведения пластики губы и неба среди хирургов существуют значительные разногласия: Э.У. Махкамов (1981) - 2 года. И.Г. Лупан (1993). Б.Н. Давыдов (1999) - 2.5-4 года. A. De-Mey (1992), K.D. Wolf (1997) - 18 мес., Г.В. Гончаков (1995), W. Kroger (1997) - до 1 года.

Предлагая возрастной период для операции, хирурги учитывают его влияние не только на развитие речи, но и на состояние зубочелюстной системы, в связи с этим разногласия еще более усиливаются.

Кроме того, до сих пор многие клиники не имеют достаточного педиатри­ческого и реанимационно-анестезиологического обеспечения для выполнения операций в раннем детском возрасте, что также сдвигает границы сроков пла­стики неба.

Также причиной вариаций времени устранения расщелины является приме­нение двухэтапных методик, когда пластика мягкого неба проводится в грудном возрасте, а операция по закрытию расщелины твердого неба с целью уменьше­ния риска грубых зубочелюстных деформаций выполняется достаточно поздно. Между тем, ряд авторов (Wu J., Kuo J., Tsai Y.C., 1990) в своих работах отмети­ли отрицательные моменты отсроченной пластики твердого неба на формиро­вание речи ребенка, обосновывая это увеличением количества компенсаторных патологических артикулом вследствие наличия остаточной расщелины неба.

Следует отметить, что, несмотря на достаточно широкий возрастной диа­пазон, выделяемый специалистами в качестве сроков ранней пластики неба, имеется четкая тенденция к лучшим результатам речевого развития при выпол­нении оперативного вмешательства в более раннем возрасте. При обосновании ранних сроков пластики неба специалисты в качестве основной причины назы­вают создание нормальных анатомо-физиологических условий к началу актив­ного формирования речи ребенка.

Специалистами НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы разработана программа комплексной реабилитации детей с врожденными рас­щелинами верхней губы и неба, которая осуществляется с первых дней после рождения. Согласно программе, в течение первого года жизни ребенка, как пра­вило. удается закончить полную базисную первичную хирургическую коррек­цию расщелин губы и неба (А.Г. Притыко. ГВ. Гончаков. 1995).

Каждая семья, по желанию, проходит генетическое консультирование, где по возможности устанавливаются причины и механизмы возникновения порока развития, а также возможность повторного проявления аномалий в семье и по­следующих поколениях.

Реабилитация ребенка, родившегося с расщелиной неба, осуществляется с первых дней его жизни. Младенец проходит полное медицинское обследование у педиатра, невролога и, конечно, челюстно-лицевого хирурга, который оценивает расщелину; определяя её степень, и планирует сроки проведения операций.

В плане хирургического лечения с первого месяца жизни ребенка выполняется хейлопластика (пластика верхней губы) (фото №10, 11, 12).

До 6 месяцев производится пластика мягкого неба (фото №13, 14) с исполь­зованием функциональных методов, позволяющих восстановить анатомиче­скую структуру и функцию его мышц и уменьшить величину расщелины твер­дого неба.

В возрасте 11-12 месяцев осуществляется щадящая пластика твердого неба (фото №15, 16) и одномоментная периостеопластика расщелины альвео­лярного отростка.

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти выполняется после прорезывания 2 1/1 2 зубов и проведения ортодонтиче­ского лечения с целью стабилизации верхнечелюстных сегментов, улучше­ния носовой симметрии, создания условий для правильного прорезывания третьего постоянного зуба, закрытия пространства расщелины, для после­дующего проведения ортодонтического лечения и протезирования (Г.В. Гон­чаков, 1995).

Помимо основных, выше перечисленных операций, ребенку с расщелиной также могут быть выполнены: реконструктивная хейлоринопластика, коррекция остаточных послеоперационных дефектов неба и устранение небно-глоточной недостаточности, если таковые имеются. Сроки и способы проведения данных операций индивидуальны для каждого ребенка.

Реконструктивная хейлоринопластика (повторная косметическая операция для создания эстетичного вида верхней губы и носа) осуществляется по соци­альным показаниям, в старшем дошкольном или юношеском возрасте.

Коррекция вторичных послеоперационных дефектов неба проводится в школьном возрасте. Размеры и место положения дефектов варьируют от точеч­ного несквозного отверстия на границе твердого и мягкого неба до крупного дефекта в переднем отделе твердого неба, диаметром до 2-2,5 см. Следствием имеющегося дефекта неба могут стать частые инфекции верхних дыхатель­ных путей, нарушение тембра голоса, выливающаяся через дефект в полость носа жидкая пиша и другое. Сроки проведения оперативного лечения зависят от степени выраженности неудобства, вызванного дефектом, состояния зубо­челюстной системы, готовности ребенка к операции.

Устранение неоно-глоточной недостаточности выполняется в случае, если у ребенка во время первичной базисной хирургической коррекции не удалось вос­становить анатомическую целостность небно-глоточного кольца, если, по данным проведения фиброптической назофарингоскопии, небно-глоточная недостаточ­ность более 25-30 %, и логопедическое обучение не дало ожидаемых результатов.

В процессе реабилитации дети с челюстно-лицевой патологией находятся под обязательным динамическим наблюдением хирурга, ортодонта, логопеда, отоларинголога, стоматолога, педиатра, невролога, офтальмолога, психолога и других, что позволяет своевременно выявить возможные отклонения в разви­тии ребенка и по необходимости провести их коррекцию.

Проведение раннего оперативного лечения детей с расщелинами обеспе­чивает быстрое восстановление дыхательной функции, что в совокупности с воссозданием анатомической целостности неба, обеспечивающим разобщение ротовой и носовой полостей, значительно уменьшает риск инфицирования верхних дыхательных путей и развития патологии ЛОР-органов.

Адаптация к кормлению осуществляется с первых дней жизни младенца, поэтому по завершении первичной базисной хирургической коррекции ребенок может употреблять обычную непротертую пищу, без риска аспирации. Следова­тельно, тело языка ребенка не принимает устойчивой патологической компенса­торной позиции в ротовой полости, благодаря чему произносительная сторона речи может развиваться нормально, и первые правильные лепетные слоги и сло­ва будут тому подтверждением.

Помимо жизненно важных механизмов, таких как дыхание, питание, слухо­вая функция, родителей очень волнует внешний вид младенца. Поэтому прове­дение реабилитационных мероприятий в сверхранние сроки помогает не только самому малышу; но и всей его семье. Родители видят, что уже после первой опе­рации (хейлопластики) их ребенок практически ничем не отличается от свер­стников. Этот факт придает им уверенности и усиливает желание выполнять все рекомендации врачей, чтобы хорошо провести все этапы реабилитации.

Доказывая эффективность ранней пластики неба, необходимо рассмотреть речевое развитие рано прооперированных детей. В большинстве случаев рече­вое развитие данного контингента детей проходит без отклонений, характерных для пациента с расщелиной неба.

По данным автора, анализ состояния произносительной стороны речи показыва­ет, что речь всех детей, прооперированных до 1 года 1 мес., развивается без призна­ков ринолалии, в то время как наиболее высокая частота ринолалии зарегистриро­вана средн пациентов после пластики нёба, выполненной в возрасте 3-х лет (100%). В группе детей, прооперированных в возрасте 2-х лет, доля пациентов с признаками ринолалии и ринофонии составляет около половины от общего числа.

Формирование речи ребенка после пластики губы и неба во многом зависит от времени проведения операции. Риск возникновения ринолалии возрастает у ребенка с каждым месяцем, прожитым им с незакрытой расщелиной. Для формирования нормальной речи наиболее целесообразно проведение пластики неба в возрасте до одного года одного месяца. Так как к началу активного ре­чевого развития ребенка для него должны быть созданы нормальные анатомо-физиологические условия (А.С. Балакирева, 2005).

Подводя итоги всего выше изложенного, можно сделать следующие выво­ды. Детям с врожденной расщелиной верхней губы и неба необходима реа­билитация в самые ранние сроки после рождения. Важен комплексный подход к решению данной проблемы, так как ребенок нуждается в помощи многих специалистов: хирурга, ортодонта, логопеда, отоларинголога, стоматолога, пе­диатра, невролога, офтальмолога, психолога и других. Работа логопеда важна не менее помощи хирурга, так как от него зависит своевременная диагностика возможных нарушений речи, их коррекция и предупреждение. О чем подробно рассказано в следующих главах.

Контрольные вопросы и задания

Исследование речи детей после пластики неба привлекало внимание мно­гих специалистов. В отечественной логопедии существует несколько методик оценки речи данного контингента детей. Однако, большинство из них являются средством контроля над эффективностью реабилитации ребенка и в основе своей имеют достаточно сложный материал.

В настоящее время не существует стандартной методики оценки речи паци­ентов после пластики неба. Это может быть связано с тем. что разные центры по лечению детей с врожденной челюстно-лицевой патологией проводят реабили­тацию в разные сроки, а логопеды не оценивают состояние речи по единой схе­ме. Поэтому в этой главе представлены традиционные методические приемы обследования речи, объединенные и адаптированные для детей после ранней пластики неба.

Обследование должно проводиться соответственно основным общепедаго­гическим и методологическим принципам логопедии: комплексности, инди­видуального подхода и дозировки нагрузки, наглядности и эмоциональности обследования.

Принцип комплексности обследования предполагает, что каждый ребенок с небной патологией должен быть обследован разными специалистами. Ком­плексное обследование позволяет в дальнейшем реализовать эффективное ле­чение и нормализацию речевой функции.

Принцип индивидуального подхода и дозировки нагрузки при обследовании. Индивидуальный подход в обследовании помогает раскрыть характер динамики нарушения, а также предполагает учет возраста ребенка. Время обследования и объем используемого материала должены соответствовать возрасту и индиви­дуальным возможностям ребенка. Если обследование затягивается, он утомля­ется, и результаты наблюдений могут быть значительно ниже реальных. Кроме того, утомляемость может вызвать негативное отношение ребенка к логопеду, ко всему процессу обследования, а в дальнейшем - ко всем логопедическим занятиям.

Принцип наглядности и эмоциональности обследования. Обследование должно проходить интересно, эмоционально, живо, вызывать положительные эмоции. Применение того или иного вида наглядного материала зависит от цели его использования и интересов ребенка. Эмоциональность обследования достигается тем. что оно проводится в игровой форме, с использованием яркого красочного материала, с частой сменой форм деятельности. Благодаря нагляд­ности и эмоциональности обследования, становится возможным более тесный контакт исследователя с ребенком, что обеспечивает многоплановость обследо­вания и меньше его утомляет.

Приемы проведения обследования.

Изучение анамнестических сведений (по амбулаторной карте ребенка. путем беседы с родителями) о наследственности, течении беременности, родах, физи­ческом и умственном развитии, о сроках проведения оперативного лечения, о послеоперационном периоде. Выясняются особенности развития речи ребенка с рождения до настоящего момента.

Изучение заключений врачей-специалистов разных профилей. В заключении педиатра имеются данные о перенесенных инфекциях, о наличии хронических заболеваний и общем соматическом состоянии. Эти данные позволяют оценить возможность ребенка посещать логопедические занятия амбулаторно, а также предположить возможные пропуски занятий по состоянию здоровья.

Заключение детского невролога позволяет предположить возможность про­явления дизартрического компонента в речи, синдрома гиперактивности с де­фицитом внимания и других отклонений в неврологическом статусе, которые могут влиять на речевое развитие ребенка и процесс его обучения.

Изучение хирургического статуса позволяет наиболее точно оценить анатомо-физиологические особенности небно-глоточного кольца ребенка. Важ­ны точные сроки проведения всех этапов оперативного лечения, течение по­слеоперационного периода, состояние тканей на момент обследования.

Заключение отоларинголога содержит описание состояния слуховой функ­ции, носоглотки, ротоглотки, носовой полости.

Заключения ортодонта и стоматолога предоставляют сведения о состоянии зубо-челюстной системы, наличии структурных и функциональных нарушений артикуляционного аппарата. Если ребенок носит ортодонтический аппарат, то, по заключению данных специалистов, выясняется цель ортодонтического ле­чения, сроки и возможные трудности работы логопеда в случае несъемного и массивного аппарата.

Обращается также внимание на данные, представленные психиатром и оф­тальмологом.

Проведение специального комплексного обследования произносительной сто­роны речи. Обследование предполагает изучение работы периферического отдела речевого аппарата, включающего органы дыхания, голосообразования и артикуляции. Также обращается внимание на состояние фонематической компетенции, которая необходима для того, чтобы ребенок мог правильно вос­принимать фонемный состав слова и оценивать соответствие-несоответствие своего произношения установленному образцу.

В процессе обследования изучается:

В случае затруднений при выполнении экспериментальных заданий преду­сматривается помощь:

Результаты обследования отражаются в речевых картах и учитываются при составлении программы коррекционно-педагогической работы.

С появлением новых возможностей хирургического лечения врожденной небной патологии в логопедической практике все чаше встречаются дети, речевое развитие которых сильно отличается от пациентов с такой же пато­логией, но прооперированных в старшем возрасте. Если произносительная сторона речи детей с «классической» ринолалией описана очень подробно, то новому контингент} больных с врожденной расщелиной неба, опериро­ванных в раннем возрасте, уделяется недостаточное внимание. Довольно часто детям после пластики неба дается заключение «ринолалия» только по наличию у ребенка послеоперационного рубца. Поэтому при обследовании необходимо ориентироваться на критерии оценки речи ребенка после пласти­ки врожденной расщелины губы и неба (А.С. Балакирева, 2005).

Если данные, полученные во время логопедического обследования, соответ­ствуют выше перечисленным критериям, то состояние произносительной сто­роны речи ребенка можно считать нормальным.

Иногда после оперативного лечения расщелины неба у ребенка может фор­мироваться небно-глоточная недостаточность (НГН) - патологическое состо­яние небно-глоточного кольца (НГК), при котором во время глотания и фонации небно-глоточное смыкание (НГС) осуществляется неполноценно, с остаточным отверстием.

НГН проявляется, прежде всего, в виде гиперназализации (выраженного носового оттенка гласных и звонких согласных звуков вследствие атипичного использования полости носа в качестве парного резонатора ротовой полости) и носовой эмиссии (слышимой утечки воздуха через носовые ходы при произ­несении звуков, требующих давления в ротовой полости).

Помимо расщелины неба НГН может быть вызвана целым рядом причин как врожденного, так и приобретенного характера, например, некоторыми невроло­гическими заболеваниями (миастенией, рассеянным склерозом, миотонической дистрофией), сколиозом, умственной отсталостью, тяжелыми врожденными синдромами, травмой небно-глоточных структур.

Частота случаев НГН у детей после пластики неба, по данным разных авто­ров, составляет от 5% до 36%.

На сегодняшний день объективной методики диагностирования НГН в Рос­сии не существует. Визуальная оценка небно-глоточного смыкания, как прави­ло, не информативна. Логопед может лишь предполагать о наличии НГН у ре­бенка, с которым проводит логопедические занятия. Признаками НГН является низкая динамика обучения, затрудненная автоматизация сформированных на­выков, сложности при произнесении звонких согласных звуков, неустранимое наличие гиперназализации и носовой эмиссии в речи, а также компенсаторных гримас в области крыльев носа и лба.

Для диагностики НГН наиболее широко применяемым во всем мире явля­ется метод фидроптической назофарингоскопии. Данное исследование позво­ляет получить данные об анатомическом строении и функции небно-глоточного кольца без болезненности и специальной подготовки, что позволяет применять его даже у детей раннего возраста.

Фиброптическая назофарингоскопия проводится врачом-отоларингологом по принципу любого другого эндоскопического исследования. Ребенок располага­ется в положении сидя. В носовой ход помешают назофарингоскоп (фото №20, 21), через который хорошо видно мягкое небо, заднюю и боковые стенки глот­ки. Затем ребенок отраженно повторяет определенные слоги, слова и фразы с ротовыми звуками. В это время врач визуально оценивает тип небно-глоточного смыкания, наличие небно-глоточной недостаточности и размер остаточного от­верстия.

Выделяют 4 основные типа неоно-глоточного смыкания. При циркулярном типе отмечается равномерное продвижение мягкого неба и боковых стенок глотки к сагиттальной плоскости. При циркулярном типе с валиком Пассавана в смыкании отмечается равное участие мягкого неба, боковых стенок глотки, а также задней стенки глотки, что приводит к образованию подлинного сфин­ктерного смыкания. При сагиттальном тине отмечается равномерная подвиж­ность боковых стенок глотки с незначительным продвижением мягкого неба к задней стенке глотки. При коронарном типе в большей степени выражена под­вижность мягкого неба в направлении неподвижной задней стенки глотки, бо­ковые стенки глотки при этом продвигаются незначительно, достигая боковых краев мягкого неба.

При проведении назофарингоскопин врач обязательно обращает внимание на:

Для определения степени выраженности небно-глоточной недостаточности и пути ее коррекции ЛОР-врач оценивает размеры остаточного отверстия при небно-глоточном смыкании в процентном соотношении. Вариантом нормы яв­ляется небно-глоточная недостаточность с остаточным отверстием до 10%. Речь ребенка при такой НГН полноценна.

НГН с остаточным отверстием до 20-30% возможно скомпенсировать педа­гогическим путем. На занятиях логопед вызывает компенсаторное включение небно-глоточных структур и добивается уменьшения небно-глоточной недо­статочности. Чаше всего после курса логопедического обучения речь ребенка нормализуется, и проведение повторной операции не требуется.

Если же размер остаточного отверстия при НГН больше 30%. то необходимо проведение операции по ее устранению и дальнейшее логопедическое обуче­ние до полного восстановления произносительной стороны речи ребенка.

Контрольные вопросы и задания

По ктинико-педагогической классификации, ринолалия - это нарушение про­износительной стороны речи, а именно внешнего оформления высказывания. Довольно часто детям после пластики губы и неба даются ошибочные заключе­ния. В связи с этим еще раз желательно остановиться на признаках ринолалии и ее дифференциальной диагностике с другими речевыми расстройствами, на первый взгляд, имеющими похожие проявления.

В таблице №1 представлено сравнение структуры речевого дефекта при ри­нолалии с другими нарушениями устной речи, проявляющимися в неполноцен­ности внешнего оформления высказывания - ринофонией, дисфонией. дизар­трией и дислалией.

Приступая к анализу результатов, полученных в процессе логопедического обследования ребенка, необходимо учитывать следующие данные о речевой па­тологии:

Причиной формирования ринолалии является патология небно-глоточного кольца, поэтому фактор ее возникновения, конечно же, биологический.

В свою очередь, небно-глоточная недостаточность является следствием врожденной расщелины или какого-либо другого анатомического дефекта неба, а значит фон развития ринолалии органический, с локализацией в перифериче­ском отделе. За редким исключением, в педагогической практике встречаются дети с признаками ринолалии на фоне врожденного пареза мягкого неба. В та­ком случае речевая патология имеет функциональную причин}, центрального или периферического характера.

Время формирования ринолалии - период овладения ребенком активной ре­чью. Ринолалия не может сформироваться в дошкольном или школьном возрасте, даже в случае приобретенной патологии небно-глоточного затвора (механической травмы, состояния после удаления опухоли, пареза или паралича мягкого неба). В этом случае может быть ринофония, дизартрия, но не ринолалия, так как арти­куляторная база уже усвоена ребенком. Исключением являются дети после пла­стики неба, с «вторичной» небно-глоточной недостаточностью. Сначала их речь может развиваться без признаков ринолалии, но со временем, к 3-4 годам, из-за укороченного, недостаточно функционального мягкого неба, при активном росте глотки, особенно у мальчиков, может возникать открытый носовой оттенок и за­мены переднеязычных звуков, как правило, артикуляторно сложных, шипящих, свистящих и соноров на заднеязычные.

Степень выраженности ринолалии различна, однако она имеет тотальный характер нарушения. То есть, как правило, нарушаются не только артикулятор­но сложные звуки, но и гласные, губно-зубные, губно-губные, заднеязычные группы звуков.

При сопоставлении перечисленных данных, характерных для ринолалии и других речевых нарушений можно найти некоторые совпадения. Например, большинство из них имеет биологический фактор происхождения, органиче­ский фон развития, раннее формирование и значительную степень выражен­ности. Однако, имеются и существенные различия, благодаря которым можно с уверенностью утверждать, что у того или иного ребенка - ринолалия.

Отличить ринолалию от рннофонии можно путем анализа звукопроизноше­ния. При рннофонии нет его тотального нарушения, нет замен на заднеязычные звуки, на глоточные и гортанные щелчки. У ребенка с с носовым оттенком го­лоса может быть увулярный [Р] или искажение группы шнпяших, свистящих звуков. В таком случае он получит заключение рннофонии и дислалии или ринофонии и стертой формы дизартрии - в зависимости от причины нарушения звуков, но не ринолалии.

От ринолалии дисфония отличается не только сохранным звукопроизношением, но главным образом локализацией запускающего механизма. У ребенка с ринолалий изначально нет патологии голосового аппарата. Состояние гортани и голосовых складок не изменено. При ринолалии первично нарушается баланс резонирования голоса, имеется выраженный открытый носовой оттенок,, обу­словленный патологией небно-глоточного затвора. И только к подростковому возрасту: если ребенок не получает логопедической помощи, у него могут по­явиться признаки дисфонии в виде осиплости, хриплости, сдавленности или слабости голоса.

Отличительной чертой дизартрии является нарушение тону с а мышц органов артикуляции. Ребенок с ринолалией, как правило, успешно справляется с упраж­нениями артикуляционной гимнастики, выполняет их в полном объеме, хорошо переключается с одной пробы на другую. Мышечный тонус языка у ребенка с ринолалией является удовлетворительным, при выполнении упражнений нет тре­мора, днвиации языка, гиперсаливации. Отличается также характер нарушений звукопроизношения. При дизартрии в противоположность ринолалии редко ис­кажаются группы артикуляторно простых звуков, наиболее рано появляющихся в речевом онтогенезе. При ринолалии нарушен и способ, и место образования звуков, а при дизартрии, как правило, только способ.

Дислалия отличается от ринолалии не только нормальным балансом резони­рования, но так же, как и дизартрия, характером нарушения звукопроизношения. Даже при сложной механической дислалии, которая довольно часто встречается у детей после ранней пластики неба, не меняется место образования звуков, отсутствуют грубые замены на глоточный выдох и гортанный шелчок. Общая разборчивость речи ребенка с дислалией значительно выше, чем у ребенка с ринолалией, за счет отсутствия гиперназального оттенка голоса и правильного места образования звуков.

Отдельного внимания заслуживает категория детей с сочетанной речевой патологией. Как было замечено выше, у ребенка после пластики неба не обя­зательно сформируется ринолалия. У него может быть открытая ринофония вследствие небно-глоточной недостаточности и сложная механическая дисла­лия из-за ношения ортодонтического аппарата. А у ребенка с ринолалией может быть выражена дизартрическая симптоматика в речи, и он получит заключение: ринолалия с дизартрическим компонентом.

В таблице дифференциальной диагностики рассмотрены наиболее схожие с ринолалией речевые нарушения устной речи. А ведь у детей с ринолалией могут встречаться также и нарушения темпо-ритмической оргазации речи, на­пример, заикание, нарушения письменной речи - дисграфия и дислексия.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми расстройствами позволяет наиболее точно определить на­правления коррекционной работы с ребенком и ускорить процесс восстановле­ния речи.

Контрольные вопросы и задания

Нарушения звукопроизношения и голоса у всех пациентов после операции различны по характеру, степени выраженности и зависят не только от сроков проведения пластики неба, но и от анатомических особенностей артикуляционного аппарата (А.С. Балакирева, 2005).

После проведения раннего оперативного лечения расщелины у большинства детей речь развивается без признаков ринолалии и рннофонии.

У них сформирован грудной или реберно-брюшной тип физиологического дыхания, фонационное дыхание. Адекватное положение языка в ротовой полости. правильный способ и место образования звуков, свидетельствующие о формировании звукопроизношения в нормальных анатомо-физиологических условиях. Баланс резонирования не нарушен. Гласные звуки по трем артикуляционным признакам (ряд, подъем, лабиализация) имеют правильную характеристик}. Согласные звуки: губно-губные, губно-зубные, переднеязычные [Т, Τ’, Д, Д’, Η, Н’], а также заднеязычные соответствуют норме. Дефектов озвончения и компенсаторных гримас нет.

Тем не менее, родители данного контингента детей все-таки обращаются к логопеду с теми или иными жалобами на речевые дефекты.

У некоторых пациентов отмечаются неправильно сформированные артику - ляционные позиции - искажения и пропуски звуков. В то же время смешения звуков не наблюдаются. Нарушение звукопроизношения у них обусловлено отклонениями в строении артикуляционного аппарата - резким сужением верхней челюсти, нарушением прикуса и зубного ряда. Причиной нарушенного звукопроизношения может быть использование ортодонтического аппарата (фото №22), уменьшающего объем полости рта и ограничивающего движения языка. Таким образом, нарушенное звукопроизношение детей в данной группе является следствием анатомических особенностей. Несмотря на проведенные операции и воссоздание анатомической целостности артикуляционного аппарата, у них остаются некоторые нарушения в строении, а, следовательно, и в функции органов артикуляции.

У другой группы детей артикуляторная база сформирована не полностью, они затрудняются при отборе фонем по их артикуляционным параметрам,, про­пускают. заменяют артикуляторно-сложные фонемы на близкие, более простые. Выявленные артикуляторные нарушения встречаются и в нормальном речевом онтогенезе, но у детей после пластики неба они более сложны и разнообразны.

Таким образом, у большинства детей раннего возраста после пластики неба, чья речь развивается без признаков ринолалии, имеется выраженная задержка формирования артикуляторной базы. Это связано с невозможностью полноцен­ного развития речевых кинестезий и нормального формирования артикулятор­ного праксиса по причине неадекватного состояния артикуляционного аппарата после оперативного лечения врожденной расщелины.

Фонематический слух ребенка раннего возраста находится в стадии развития и закончит свое формирование только к пяти годам, поэтом} невозможно точно соотнести имеющиеся у них отклонения в произношении с каким-либо речевым нарушением. Однако можно предположить, что выявленная задержка формиро­вания артикуляторной базы у данной группы детей, скорее всего, станет причи­ной развития дислалии. Например, у детей с анатомической природой нарушен­ного звукопроизношения может сформироваться артикуляторно-фонетическая дислалия. а у остальных, в зависимости от состояния фонематического слуха - артикуляторно-фонематическая или акустико-фонематическая. Безусловно, возможна и полная компенсация речевого нарушения у ребенка. Более точные выводы обеспечит анализ катамнестических данных обследуемых детей.

Следует отметить, что за редким исключением, однако, в логопедической

ппактике встречаются лети, после панией пластики неба, чье речевое развитие соответствует возрастной норме. Это пациенты, прооперированные строго до 13 месяцев, без послеоперационных осложнений, с анатомически и функцио­нально адекватными органами артикуляции. Как правило, это дети из благопо­лучной социальной среды, с хорошо развитой фонематической компетенцией и высокой мотивацией к обучению.

Степень выраженности речевой патологии детей после операции различна и во многом зависит от срока проведения оперативного лечения (А.С. Балакирева. 2005).

Так у детей с признаками нарушения речи по типу ринолалии, проопериро­ванных в интервале от 1 года 2 мес. до 1 года 9 мес., выявляется среднеребер­ный тип физиологического дыхания, нормально сформированное фонационное дыхание. Нарушение баланса резонирования в виде слабой степени гиперна­зализации и носовой эмиссии отмечается только у некоторых из них. Звукопроизношение данной категории детей не отличается тотальным нарушением. Наблюдаются замены переднеязычных звуков на заднеязычные при отсутствии ларингеальных и фарингеальных артикуляций, ни один звук не заменяется но­совым выдохом. Артикуляция гласных, губно-зубных, губно-губных, заднея­зычных и носовых соответствует норме.

Речь детей, прооперированных позднее, то есть после 1 года 9 мес.,

характе­ризуется более сложными и тяжелыми нарушениями. Степень их проявления напрямую зависит от времени проведения операции. Чем позже проопериро­ван ребенок, тем больше признаков, характерных для ринолалии у него вы­является. У данной категории детей отмечаются разнообразные расстройства дыхательной функции. Преобладает смешанный ротоносовой тип дыхания. Такое дыхание способствует недоразвитию дыхательной мускулатуры: нару­шается условно-рефлекторная деятельность дыхательных мышц, снижается их тонус, что способствует скованности движений, снижению силы вдоха и выдо­ха. У детей этой группы отмечается верхнереберный тип дыхания. Также для них характерны: неглубокий поверхностный вдох и непродолжительный вы­дох, сопровождающийся нарушением дыхательного ритма, а также нарушение фонационного дыхания, так как изменение физиологического дыхания осла­бляет дыхательную поддержку речи. Использование ротоносового дыхания в процессе речи приводит к потере части выдыхаемого воздуха через носовые ходы. В результате этого сокращается продолжительность выдоха, и снижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Дети вынуждены делать до­полнительные вдохи, так как количество воздуха, проходящего через ротовую полость, недостаточно для произнесения целого высказывания. Фонационное дыхание становится учащенным и поверхностным.

Нарушение баланса резонирования проявляется у всех детей, проопериро­ванных после 1 года 9 месяцев, в виде гиперназализации средней и выраженной степени и сопровождающей ее носовой эмиссии.

Хирургическое лечение данной группы детей, обеспечив целостность орга­нов артикуляции, не способствовало, однако, полному восстановлению меха­низма небно-глоточного смыкания, что влияет на качество звукопроизношения, нарушенного по типу ринолалии. Количество нарушенных звуков зависит от сроков появления гудения, лепета и первых слов у ребенка, а также от проявле­ния его речевой активности к началу оперативного лечения.

Рубцовая деформация верхней губы мешает правильной артикуляции лабиа­лизованных гласных [О, У], губно-зубных и губно-губных звуков.

У большинства детей отмечается патологическая позиция языка в ротовой полости. Корень языка гипертрофирован, оттянул кзади, а кончик - истончен­ный, вялый, не принимающий участия в артикуляции располагался в середине полости рта. Поэтому переднеязычные могут заменяться на заднеязычные или на смычку корня языка с задней стенкой глотки.

Заднеязычные звуки искажаются, заменяются на ларингеальные артикуля­ции или отсутствуют.

Носовой [Н] может произноситься как [НГ], путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки.

Носовые [Μ, М’,Н’] и мягкий [ Л'] сохранны практически во всех случаях.

У некоторых детей прооперированных в возрасте 3 лет отмечается наличие компенсаторных движений мимической мускулатуры и проявление дефекта озвончения согласных звуков.

Как уже было отмечено, нарушения произносительной стороны речи детей после ранней пластики неба различны по характеру и степени выраженности.

Они зависят не только от сроков проведения операции, но и от того, насколько полноценно удалось восстановить артикуляционный аппарат. Так как хирурги­ческое лечение лишь воссоздает анатомическую целостность органов артикуля­ции. довольно часто оставляя вторичные нарушения в их строении (рубцовая де­формация верхней губы, сужение верхней челюсти, уплощение твердого неба) и функции (неполный объем движений, ограниченная подвижность).

Достаточно распространенным послеоперационным осложнением у детей после пластики неба являются вторичные дефекты неда. На данный момент в логопедии нет фундаментальных работ, посвященных закономерностям форми­рования произносительной стороны речи детей после пластики неба с вторич­ными дефектами неба. Однако, на практике речь детей с дефектами на границе твердого и мягкого неба более назализована, чем при дефектах в переднем от­деле твердого неба, даже довольно крупных.

В логопедической практике встречаются дети после ранней пластики неба, занятия с которыми не дают ожидаемого результата. В процессе коррекционной работы темп формирования навыков у этих детей значительно ниже, чем у осталь­ных. В их речи сохраняются патологические способы артикуляции, спонтанная речь остается гиперназализованной, сопровождается компенсаторными движе­ниями мимической мускулатуры, процесс автоматизации поставленных звуков затруднен. Проведение фиброптической назофарингоскопии в данных случаях чаще всего подтверждает предположение об имеющейся у них значительной небно-глоточной недостаточности. Данной группе детей рекомендуется про­должать логопедическое обучение до момента проведения необходимой для них повторной операции по устранению небно-глоточной недостаточности, а также через месяц после нее до полной нормализации качества речи.

Контрольные вопросы и задания

Время начала логопедического обучения для детей после пластики неба опре­деляется индивиду ал ьно. Выделяется несколько критериев готовности малыша к занятиям (А.С. Балакирева). Во-первых, это возможность и желание ребенка взаимодействовать с логопедом. Во-вторых, наличие достаточной концентра­ции внимания: 5-7 минут на одном виде деятельности, что позволит педагогу проводить занятия, поделив его на пятиминутные блоки (упражнения для раз­вития дыхания, ротового выдоха, вокальные упражнения, артикуляционная гим­настика. постановка звуков, динамическая пауза, автоматизация поставленных звуков, коррекция баланса резонирования). В-третьих, мотивация и инициатива ребенка к занятиям. На практике возраст ребенка, готового к коррекционным мероприятиям, составляет 2,5-3,5 года.

Однако, встречаются дети после пластики неба, не готовые к началу лого­педического обучения в раннем возрасте. Это может быть связано, например, с условиями неблагополучной социальной среды, когда ребенок не умеет играть, общаться, а его психоречевое развитие не соответствует возрастной норме, или с особенностями воспитания. Так как во многих семьях дети с челюстно-лицевой патологией воспитываются с выраженной гиперопекой, они не самостоятельны, капризны, упрямы и плохо мотивированы к занятиям. Также неготовность ре­бенка к занятиям может быть связана с имеющимися у него психологическими особенностями или неврологической симптоматикой, например, минимальной мозговой дисфункцией или синдромом гиперактивности с дефицитом внима­ния.

Родителям таких детей даются следующие рекомендации.

Приводить ребенка в кабинет логопеда хотя бы 1 раз в месяц, чтобы он при­вык к окружающей обстановке, познакомился со специалистом, посмотрел, как занимаются другие дети, заинтересовался процессом обучения.

Для развития концентрации внимания показаны занятия в домашних усло­виях. Организовав ребенку «рабочее» место, необходимо ежедневно, в одно и то же время, желательно после утреннего или дневного сна, привлекать малы­ша к какому-либо виду деятельности - рисованию, лепке, слушанию рассказов и т.д. Самое главное, удерживать внимание ребенка в течение определенного времени, сначала одной минуты, потом трех, пяти и больше. Хорошо, если есть звуковой сигнал, сообщающий о начале и окончании занятий - мелодия будиль­ника, звонок колокольчика. Можно использовать зрительный сигнал - песочные часы: «Занятие закончится, когда весь песок пересыплется из одной половинки в другую».

Формирование мотивации к занятиям индивидуально для каждого ребенка. Кому-то хочется быть «взрослым», поскорее пойти в школу. Кого-то наоборот привлечет возможность поиграть в новые игрушки, поучаствовать в интерес­ных играх. Задача родителей заинтересовать ребенка, может, даже вызвать лю­бопытство, смоделировать такую ситуацию, чтобы малыш пришел на занятие с желанием, в хорошем настроении. Логопед, конечно же, может поддерживать предлагаемые обстоятельства, приглашая детей в «волшебную» страну звуков, стимулируя похвалой, символическими оценками и возможностью поиграть с игрушками после занятия.

Если же все приложенные усилия оказываются бесполезными, логопед дол­жен рекомендовать консультации невролога и психолога. II только после курса специальной терапии снова пробовать приступать к занятиям.

Особенность работы состоит в том, что коррекционные занятия с детьми проводятся с учетом онтогенетического развития. Постановка звуков осущест­вляется индивидуально, соответственно возрастным возможностям ребенка (А.С. Балакирева, 2005).

В связи с тем, что группы шипящих, свистящих и вибрант появляются у де­тей только к 4-5 годам, работа над произносительной стороной речи ребенка раннего возраста ведется только над теми звуками, которые наиболее рано по­являются в речевом онтогенезе (гласные, губно-зубные, губно-губные, перед­неязычные, заднеязычные, носовые). Для формирования более сложных звуков ведется только подготовительная работа (артикуляционная гимнастика, вызыва­ние звукоподражания). Необходимо сформировать у ребенка правильные место и способ образования звуков, чтобы имеющиеся у него патологические стерео­типы не закреплялись, создав тем самым предпосылки для развития правиль­ного произношения звуков, которые появляются у детей в старшем дошколь­ном возрасте. Материал для автоматизации поставленных звуков тоже должен соответствовать возрасту ребенка, должен быть понятным и интересным ему. Поэтому в работе используются слова простой слоговой структуры, хорошо знакомые ребенку, состоящие в основном из уже усвоенных им звуков.

С младшего дошкольного возраста следует начинать постановку артикуля- торно сложных звуков, так как патологическое звукопроизношение у детей с ринолалией к 4-м годам приобретает устойчивый характер, и без логопедиче­ской помощи не меняется. Для большей эффективности проводимых коррекци­онных мероприятий на каждом занятии необходимо развивать фонематическое восприятие ребенка, что позволит ему быстрее овладеть дифференциацией аку­стически близких фонем.

Для детей с ринолалией старшего дошкольного возраста очень эффективно обучение грамоте на логопедических занятиях и автоматизация звуков во вре­мя чтения вслух. На практике дети, проходящие автоматизацию поставленных звуков параллельно с обучением чтению, значительно быстрее вводят новый правильный стереотип звукопроизношения в активную речь, что в свою оче­редь практически исключает наличие специфических ошибок фонологического характера на письме.

Важно помнить и о соотношении возраста с ведущим видом деятельности ребенка.

Для детей раннего возраста предлагаемые задания доступны только в игро­вой форме, в младшем дошкольном игра может сочетаться с элементами учеб­ной деятельности. В старшем дошкольном возрасте на первый алан выступает занятие - урок, а игра возможна во время динамической паузы.

Таким образом, учитывая возраст ребенка, его психофизиологические осо­бенности, удается более точно организовать логопедическую работу: рациональ­но подобрать материал для диагностики и коррекции, сделать его интересным и полезным для ребенка, а, следовательно, добиться высокой эффективности занятий.

На практике контингент детей после хирургического лечения расщелины, находящихся под наблюдением логопеда, достаточно разнообразен.

Встречаются дети с интеллектуальной недостаточностью, грубой задерж­кой психического развития, нарушением слуха. Коррекционная работа с ними проводится с учетом данных сочетанной патологии, совместно с дефектологом, олигофренопедагогом или сурдопедагогом. Дети с выраженной неврологиче­ской симптоматикой параллельно с коррекционными мероприятиями находятся под динамическим наблюдением невролога и получают плановые курсы вос­становительной терапии.

Отдельная категория - это дети с послеоперационными дефектами неба и устойчивой небно-глоточной недостаточностью. Логопедическое обучение для них обязательно в пооперационный период, так как устранение дефекта плани­руется хирургом индивидуально и может быть отложено на несколько лет из-за несостоятельности тканей или незавершенности ортодонтического лечения.

Роль логопеда в процессе реабилитации ребенка с небно-глоточной недоста­точностью крайне важна. Необходимо не только вовремя диагностировать этот патологический механизм, но проводить до- и послеоперационную работу: В пооперационном периоде целью логопедического обучения является поддержа­ние произносительной стороны речи на доступном, максимально высоком для ребенка уровне. А в послеоперационном периоде, через 1 месяц после устра­нения НГН и в течение последующих 6 месяцев, до момента завершения про­цесса рубцевания, ответственность за результат операции ложится на логопеда.

Так как именно на логопедических занятиях восстанавливается полноценная функция небно-глоточного кольца, необходимая для нормального состояния произносительной стороны речи.

Основные приемы коррекционной работы с детьми после пластики неба традиционны. Однако, существуют и некоторые особенности. Задача логопеда сформировать артикуляционные уклады звуков таким образом, чтобы фонемы звучали соответственно фонетической системе родного языка.

Иногда для ребенка после операции предлагаемые логопедом положения орга­нов артикуляции затруднительны и даже невозможны, или звучание фонемы при правильном укладе артикуляционного аппарата не соответствует норме. Причи­ной таких расхождений может быть как вторичный послеоперационный дефект неба (фото №23), так и резкое сужение верхней челюсти (фото №24), уплощенное твердое небо, протрузия (выдвижение) альвеолярного отростка вперед при дву­сторонней сквозной расщелине губы и неба (фото №25, 26), ношение массивного ортодонтического аппарата (фото №27). Поэтому при постановке звуков необхо­димо найти такой уклад органов артикуляции, чтобы звук соответствовал фоне­тической норме родного языка или максимально быт к ней приближен, а ребенок при этом не испытывал значительных затруднений.

Безусловно, в целом, место и способ образования звуков не меняется координально. но отклонения от описанной в литературе нормы допустимы. Например, при ношении массивной ортодонтической пластинки. расширяющей верхнюю челюсть, у ребенка ограничено пространство для полноценных движений языка, невозможна корректировка положения языка, например, за верхними зубками, у альвеол, в переднем отделе твердого неба, так как малыш ощущает лишь гладкую пластмассовую поверхность. В этом случае многие переднеязычные зубные звуки могут звучать искаженно. И целью логопедического обучения для такого ребенка является не просто постановка звуков, а именно «подстройка» органов артикуляции для акустически нормированного звукопроизношения в имеющихся анатомических условиях. Необходимо искать артикуляционные уклады, удобные для ребенка, которые будут соответствовать нормальному звукопроизношению (А.С. Балакирева. 2005).

Коррекционная работа с детьми после операции направлена на полное вос­становление речи, как средства общения, что способствует формированию пол­ноценной личности ребенка и его социальной адаптации.

В основу нормализации речевого развития ребенка раннего возраста с неб­ной патологией должны быть положены анатомо-физиологические закономер­ности данного процесса в норме и учтены особенности структуры основного дефекта. Поэтому можно сформулировать задачи устранения речевого наруше­ния у’ детей после операции:

Так как в логопедической практике встречаются дети с так называемой «вто­ричной небно-глоточной недостаточностью», которая возникает не сразу, а в случае, если объем глотки увеличивается, в то время как мягкое небо остается мало функциональным за счет рубцов, укорочения и ограниченной подвижно­сти; а у большинства пациентов отмечается выраженная задержка формирова­ния артикуляторной базы, необходимо вести амбулаторное наблюдение за все­ми детьми, прооперированными по поводу расщелины неба.

Таким образом, в коррекционной работе с детьми раннего возраста после пластики неба выделено 2 направления. Первое - это непосредственно исправ­ление речевого дефекта, а второе - его предупреждение.

Детям с нарушенной речью рекомендуется курс логопедического обучения в стационаре или амбулаторные занятия дважды в неделю. Занимаясь с логопе­дом. ребенок проходит два этапа:

Первый - подготовительный. Он включает постановку нижнереберного типа дыхания, формирование фонационного дыхания, дифференциацию ротового и носового выдоха, артикуляционную гимнастик}, направленную на растормажи­вание мышц мягкого неба, перевод языка в передний отдел ротовой полости, расслабление его корня и активизацию кончика, а также на улучшение подвиж­ности и переключаемости всех органов артикуляции, вокальные упражнения.

Второй - основной. Он включает формирование артикуляционных укладов гласных и согласных звуков, их постановку в следующей последовательности: [А, Э, О, И, У, Ы], [Ф, Ф’, В, В’, П, П', Б, Б’, Т, Τ’, Д, Д’, Л’, Л, Й, С, С’, 3, 3’, Ц, К, К’, Г, Г’, X, X’, Ш, Ж, Щ, Ч, Р, Р’, Μ, Μ’, Η, Н’], обязательное выведение поставленных звуков на ротовой выдох в дыхательной гимнастике, их автомати­зацию на уровне слога - слова - словосочетания - предложения - связной речи, развитие фонематического слуха.

Логопедическая работа по коррекции речевого нарушения, а также его пре­дотвращению у ребенка после пластики неба наиболее эффективна при ее про­ведении в кратчайшие сроки после операции.

Однако, по тем или иным причинам, первичная хирургическая коррекция (хейлопластика, пластика мягкого и твердого неба) у разных детей осуществля­ется в разные возрастные периоды. Если ребенок здоров, не имеет противопо­казаний для оперативного лечения и вовремя госпитализируется, то указанные операции возможно провести на первом год} жизни. В том случае, если ребенок соматически ослаблен, относится к группе часто болеющих, имеет неврологи­ческую симптоматику или другие противопоказания для операции, то и сроки осуществления хирургического лечения увеличиваются. Но это не значит, что ребенок остается без логопедической помощи.

С детьми раннего возраста, у которых по тем или иным причинам операции переносятся на более поздние сроки, необходимо проводить предоперацион­ную логопедическую работу. А именно, насколько это возможно, применять упражнения первого этапа.

Коррекционная работа с детьми после пластики губы и неба должна быть дифференцирована в зависимости от возрастных особенностей ребенка, про­явления речевой патологии и функциональных возможностей органов артику­ляции (А.С. Балакирева, 2005).

Контрольные вопросы и задания

Детям, чья речь после операции развивается без признаков ринолалии. ре­комендуется обязательное плановое логопедическое обследование дважды в год. которое позволяет отслеживать формирование произносительной стороны речи. Родителям данной категории детей после успешного завершения хирур­гического лечения даются рекомендации по профилактике речевых наруше­ний. Ребенок может выполнять эти упражнения в игровой форме, в домашних условиях, под контролем и с помощью взрослого. Важное место в программе предупреждения речевого нарушения занимает доступное объяснение родите­лям данного контингента детей механизмов речевой функции, в особенности небно-глоточного затвора, в норме, при расщелине неба, а также после опера­ции. Довольно часто родители прооперированных детей, чья речь развивается без признаков ринолалии, полагают, что оперативного лечения достаточно для нормального речевого развития и в будущем. Поэтому необходимо подробно объяснить назначение и содержание каждого из упражнений, представленных в программе, и доказать эффективность данных занятий в целом. Ребенок, чье речевое развитие проходит без признаков ринолалии, тем не менее, остается в группе риска. Артикуляционный аппарат ребенка с расщелиной даже после хирургического лечения не может быть абсолютно полноценным, способным к естественному формированию нормальной речи. Поэтому занятия по про­грамме предупреждения речевого нарушения обязательны для всех детей после пластики неба.

Безусловно, задания, направленные на предупреждение дефекта, более слож­ны, чем корригирующие упражнения. И выполняя их, ребенок восполняет недо­стающие предпосылки для полноценного речевого развития, усовершенствует способности и возможности органов артикуляции, обучается контролю за ними.

В дальнейшем это поможет ребенку овладеть нормально развитой речью, а. сле­довательно. и быть полностью адаптированным в современном обшестве.

Программа предупреждения речевого нарушения дтя детей раннего возрас­та после пластики неба включает те же этапы, что и программа коррекционной работы (А.С. Балакирева. 2005).

Коррекционная работа должна проводиться со всеми детьми раннего возрас­та после пластики губы и неба, так как изначально у них невозможно формиро­вание нормального артикуляторного праксиса (А.С. Балакирева. 2005). Для де­тей с ринолалией она направлена на полное восстановление речи, как средства общения, что способствует формированию полноценной личности ребенка и его социальной адаптации в окружающей среде. Для детей раннего возраста по­сле пластики губы и неба, у которых речевое развитие проходит без признаков ринолалии. но с задержкой формирования артикуляторной базы, логопедиче­ское обучение носит предупредительный характер. Приемы и технологии лого­педической работы должны быть дифференцированы соответственно возрасту и функциональному’ состоянию артикуляционного аппарата.

По данным автора, проведение логопедических занятий в ближайшие сро­ки после пластики врожденной расщелины верхней губы и неба обусловливает нормализацию или значительное улучшение состояния речи детей с небной патологией. Более отсроченное проведение, как коррекционной работы, так и предупредительных мер. приводит к ухудшению состояния произносительной стороны речи и к трудностям дальнейшей коррекции.

Контрольные вопросы и задания

Ринофония - это назальностъ тембра голоса вследствие патологии небно- глоточного затвора при сохранном звукопроизношении.

В рамках настоящего учебного пособия ринофония рассматривается, как ре­чевое нарушение, обусловленное расщелиной неба. Однако в логопедической практике встречаются дети и взрослые, у которых ринофония сформировалась по другим причинам.

Ринофония может быть как приобретенной, например, вследствие травмы мягкого неба, так и врожденной, в случае расщелины неба.

Органической ринофония считается, если имеется анатомическая причина ее возникновения. Во всех остальных случаях ринофония является функциональ­ной.

Ринофония центрального характера встречается при парезах и параличах мягкого неба, на фоне тяжелых заболеваний нервной системы, например при бульбарной дизартрии. При нарушениях центрального характера рефлекс гло­тания сохранен.

Периферическая ринофония может формироваться при расщелинах неба, пе­риферических парезах и параличах мягкого неба, ограничении его подвижно­сти вследствие дифтерии, после удаления миндалин, травмы. При нарушениях периферического характера рефлекс глотания нарушен.

Открытая ринофония подразумевает наличие гиперназализации - наруше­ния баланса резонирования, при котором ротовые звуки произносятся с носо­вым оттенком. Гиперназализация чаше всего сопровождается носовой эмиссией (слышимой утечкой воздуха через носовые ходы при произношении звуков, требующих давления в полости рта).

Открытая ринофония может формироваться при врожденных расщелинах неба, небно-глоточной недостаточности (наличии остаточного отверстия при небно-глоточном смыкании), укорочении или гипотонусе мягкого неба, а также после удаления аденоидов или миндалин, если имеют место послеоперацион­ные рубцы, ограничивающие подвижность небной занавески, в этом случае ре­комендуется начинать логопедическое обучение как можно быстрее.

При закрытой рннофонии имеется гипоназализация-, нарушение баланса резонирования, при котором носовые звуки произносятся с ротовым оттенком. Недостаток носового резонирования проявляется при произнесении слов, со­держащих звуки [М. Н]. При резко выраженной форме гипоназальности [М] произносится как [Б]. а [Н] как [Д]. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок. При закрытии носовых ходов гипоназальность не меняется.

На практике чаще встречается органическая закрытая ринофония - при за­крытии носовой полости (аденоидами, полипами, гипертрофией задних концов носовых раковин из-за хронического насморка).

М. Зейман (1962) выделил два вида закрытой ринофонии: переднюю органи­ческую рннофонию - при нарушениях именно в носовых ходах (хроническая гипертрофия слизистой носа, полипы носовой полости, искривление носовой перегородки) и заднюю органическую - при изменениях в носоглотке, уменьше­нии носоглоточной полости (аденоидные разрастания).

Функциональная закрытая ринофония встречается при гиперфункции мяг­кого неба.

После устранения органической причины закрытой ринофонии. например, уда­ления аденоидов, может сохраняться так называемая привычная ринофония.

Некоторые авторы (М. Зееман. 1962. А. Митронович-Моджеевска,1965) вы­деляют смешанную рннофонию - состояние речи, характеризующееся одновре­менным наличием гипер- и гипоназального оттенка голоса. Причиной смешан­ной ринофонии является сочетание непроходимости носа и недостаточность небно-глоточного смыкания. Наиболее типичным является сочетание укорочен­ного мягкого неба и аденоидных разрастаний при условии, что они не участву­ют в небно-глоточном смыкании, так как в обратном случае аденоиды способ­ны скомпенсировать небно-глоточную недостаточность. Однако на практике это встречается крайне редко.

Приемы выявления гиперназализации и носовой эмиссии, характерных для открытойринофонии. представлены в параграфе 6.3.2.

Для определения гипоназализации при закрытой ринофонии применяют сле­ду ющие упражнения:

Упражнение 1. Предложить ребенку спеть, потянуть звуки [М, Н]. Каждый звук произносился дважды - с открытыми и закрытыми ноздрями. При истин­ной гипоназальности закрытие ноздрей не влияет на резонанс (Bzoch, 1979).

Упражнение 2. Произносить отраженно за логопедом, а затем, по возмож­ности, самостоятельно пары слов с чередованием носовых и ротовых звуков: мама - баба, няня - дядя, мак - бак, нет - дед [т]. море - Боря, Лина - Лида. При гипоназализации звучание разных слов практически не отличается.

Упражнение 3. Произносить отраженно за логопедом, а затем, по возможно­сти, самостоятельно предложения, состоящие из слов с большим количеством носовых звуков, а для сравнения предложение из слов, без них:

Мама мыла Милу - мылом, Мила мыла не любила.
Няня утром Нин} мыла. Нина мыться не любила.
Жили - были дед да баба, н была у них Курочка - Ряба.

При гипоназальном оттенке голоса предложения со стечением носовых зву­ков звучат крайне неразборчиво.

В случае, если ребенок затрудняется при выполнении упражнений для опре­деления и гипер-. и гипоназализации, имея при этом сохранное звукопроизно­шение. скорее всего у него смешанная ринофония.

В большинстве случаев у детей после пластики неба с ринофонией встреча­ется ее открытая форма.

Причиной открытой рннофонии у этой группы пациентов чаше всего явля­ются послеоперационные дефекты неба, а также небно-глоточная недостаточ­ность. описание которой подробно представлено в параграфе 6.4.

Особенный интерес представляет тот факт, что время проявления открытой рннофонии не одинаково в каждом отдельном случае.

Например, есть дети после пластики неба с адекватным формированием ар­тикуляторной базы по месту образования звуков, но с наличием открытого на­зального оттенка голоса. Родители таких детей отмечают носовое звучание речи ребенка с раннего возраста.

Другая категория - дети, у которых открытая ринофония появляется не сразу, а по прошествии какого-то времени. Родители этой группы пациентов обраща­ются к логопед} с жалобой на «вдруг» появившийся носовой оттенок голоса ре­бенка. Зачастую подобные изменения баланса резонирования связаны с актив­ным ростом ребенка, а именно с резким увеличением объема глотки (особенно у мальчиков) и недостаточной функциональностью мягкого неба.

Еше одной причиной появления открытой рннофонии у детей после пласти­ки неба может стать инволюция (обратное развитие - уменьшение) или удале­ние аденоидных вегетаций, в случае если они участвовали в осуществлении небно-глоточного смыкания.

Крайне редко, однако, все-таки возможно в логопедической практике встре­тить ребенка после пластики неба с закрытой ринофонией. Как правило, это дети с нормальным типом небно-глоточного смыкания и каким-либо заболева­нием ЛОР-рганов: хроническим аденоидитом. хронической гипертрофией сли­зистой носа, полипами носовой полости, искривлением носовой перегородки.

И совсем редко встречающаяся категория пациентов - дети после пласти­ки неба со смешанной ринофонией. Например, ребенок с устойчивой небно- глоточной недостаточностью более 30% и резким сужением, уплощением но­совых ходов, и искривлением носовой перегородки после двусторонней хейлопластнки.

Приемы коррекционной работы при открытой ринофонии представлены в параграфе 8.3.3.

Коррекцию закрытойринофонии желательно начинать после устранения ее органической причины (удаления аденоидов, полипов). Иногда после операции ребенок самостоятельно в течение 7-10 дней самостоятельно овладевает нор­мальным балансом резонирования. В случае привычной закрытой ринофонии рекомендованы следующие упражнения.

Упражнение 1. Нормализация носового дыхания. Сделать вдох и выдох через нос - 5 раз.

Упражнение 2. Дифференциация носового и ротового дыхания. Сделать вдох через нос. выдох через рот - 5 раз. Затем вдох через рот. выдох через нос - 5 раз.

Так как улучшение резонанса базируется на тщательной тренировке слухо­вого восприятия, то работа по устранению гипоназального оттенка голоса на­чинается с объяснения ребенку разницы между назальными звуками [М-М’. Н-Н'] и остальными, которые в русском языке являются оральными.

Упражнение 3. Логопед показывает разницу при произнесении ротовых и носовых звуков. Объясняя, что вибрация в области спинки и крыльев носа бы­вает только при произнесении звуков [М-М’] - мамин звук и [Н-Н’] - Нинин звук. Объяснение можно закрепить картинками с изображением мамы и девоч­ки Нины.

Упражнение 4. Подача голоса в «маску». Протяжно произносить звуки [М-М’₅ Н-Н’]. Ребенок тактильно контролирует вибрацию в области спинки и крыльев носа.

Упражнение 5. Напевное слитное произнесение открытых слогов с носовы­ми звуками: МА-МА-МА, МО-МО-МО, МУ-МУ-МУ, МЭ-МЭ-МЭ, МЫ-МЫ-МЫ, МЕ-МЕ-МЕ. МИ-МИ-МИ, МЕ-МИ-МА-МУ и т.п.

Упражнение 6. Автоматизация носовых звуков на уровне слова: Мама. мы. мак. моль. мука. мель. Мила. мель. На! на-на. Но! Ну-ну! нос. Нона. Анна. она. он. кон. они. кони. нет.

Упражнение 7. Автоматизация носовых звуков на уровне предложения:

У моей мамы маки. Мы мыли Милу мылом. Мила не любит мыта. У Анны пони. У пони попона. «Но, пони!». - кричит Аня.

Упражнение 8. Дифференциация носовых звуков с ротовыми, в частности: [М-Б. М’-Б’, Н-Д. Н’-Д’]: мамуля - бабуля, няня - дядя. Нинуля - дедуля. Мы нарвали маков. «На. мамуля, маки!». «На. бабуля, маки !». У меня няня. Няня - Нина. А у меня дядя. Дядя - Дима. И т.п.

Упражнение 9. Автоматизация носовых звуков на уровне связной речи. Упо­требление сформированных навыков самостоятельно, без тактильного контро­ля.

Коррекцию смешанной ринофонии также необходимо начинать со слухо­вого внимания к собственному голосу. Важно показать ребенку: что носовые и ротовые звуки звучат по-разному. объяснить почему: закрепить полученную информацию тактильным контролем. II после этого можно начинать поочеред­ное устранение гипер- либо гипоназализации, в зависимости от анатомических условий органов артикуляции. По достижении нормального баланса резониро­вания обязательно провести дифференциацию ротовых и носовых звуков.

Контрольные вопросы и задания

а) да, верно б) нет, не верно

а) да, это так о) нет, это не так

Задания к главе №1

Задания к главе №2

Задания к главе №3

Задания к главе №4

Задания к главе №5

Задания к главе №6

Задания к главе №7

Задания к главе №8

Задания к главе №9

[Ф-Ф’] - ФА, ФО, ФУ ФЭ, ФЫ, АФ, ОФ, УФ, ЭФ, ИФ, АФА, АФО, АФУ, АФЭ, АФЫ, ФЯ, ФЁ, ФЮ, ФЕ, ФИ, АФЬ, ОФЬ, УФЬ, ЕФЬ, ИФЬ, АФЯ, АФЁ, АФЮ, АФЕ, АФИ, ФА-ФЯ, ФО-ФЁ, ФУ-ФЮ, ФЭ-ФЕ, ФЫ-ФИ, АФ-АФЬ, ОФ-ОФЬ, УФ-УФЬ, ЭФ-ЭФЬ, ИФ-ИФЬ, АФА-АФЯ, АФО-АФЁ, АФУ-АФЮ, АФЭ-АФЕ, АФЫ-АФИ.

Филя лает: «Аф-аф». У Фаи фуфайка. У Филиппа кофе. Вот фото, на фото лев. У Фаи флейта. Филя и Федя ели вафли. В Уфе кафе. В кафе кофе. В фойе буфет, в буфете Федот.

В лесу появилась большущая фанерная афиша, на которой было написано: «СПЕШИТЕ ВИДЕТЬ! Фокусник фазан при помощи волшебного фонарика превращает фикус в фиалку! Фонтан из пустого флакона! Моментальная фото­графия без фотоаппарата!» - Фи. - сказал филин Федя. - с волшебным фона­риком каждый сможет. А я вот без фонарика те же фокусы покажу. У кого есть фикус? - У меня. - сказала медведица и притащила фикус в горшке. - Ставь на пенек и давай сюда свой фартук! Накрыл Федя фартуком фикус и громко прошептал: - Фабэс. мабэс. палка, фикус, стань фиалкой! Потом как сдернет фартук. фикус как грохнется об землю! Горшок вдребезги. фикус - пополам. - Я тебе за такой фокус знаешь, что сделаю! - взревела медведица. - Поучись сна­чала. а потом уж фокусы показывай, факир - недоучка!

[В-В'] - ВА, ВО, ВУ, ВЭ, ВЫ, АВА, АВО, АВУ, АВЭ, АВЫ, ВЯ, ВЁ, ВЮ, BE, ВИ, АВЯ, АВЁ, АВЮ, АВЕ, АВИ, ВА-ВЯ, ВО-ВЁ, ВУ-ВЮ, ВЭ-ВЕ, ВЫ-ВИ, АВА-АВЯ, АВО-АВЁ, АВУ-АВЮ, АВЭ-АВЕ, АВЫ-АВИ.

ФА-ВА, ФО-ВО, ФУ-ВУ, ФЭ-ВЭ, ФЫ-ВЫ. ФЯ-ВЯ, ФЁ-ВЁ, ФЮ-ВЮ, ФЕ-ВЕ, ФИ-ВИ, АФА-АВА, АФО-АВО, АФУ-АВУ, АФЭ-АВЭ, АФЫ-АВЫ, АФЯ-АВЯ, АФЁ-АВЁ, АФЮ-АВЮ, АФЕ-АВЕ, АФИ-АВИ.

Вова и Витя любят вафли. Витя и Вова ели вафли. У воды ива. У ивы ветки. Виля видел льва. Вдали павлины. У Левы вилы. Витя у Вили. Вета у Вики. Дети вволю поели повидла.

Как только мама с папой ушли, мышонок Мыша решил, что настало время стать водолазом. Он налил полную ванну воды, заткнул ноздри и уши, привязал к поясу утюг, чтоб не всплывать, взял длинную макаронину, чтобы через нее дышать, сделал глубокий вдох и нырнул. Выставив из воды макаронину, Мыша свободно разгуливал по дну; восхищаясь своей выдумкой. - Ну, пора всплы­вать, - наконец решил мышонок и попытался оттолкнуться от дна, но утюг был такой тяжелый, что всплыть не удалось. Он попробовал отвязать его, но веревка разбухла и не развязывалась. «Что делать?» - в отчаянии думал «водолаз» и вдруг увидел в дне ванны пробку. Кое-как выдернул ее Мыша. и вода с шумом устремилась вон из ванны, подхватив водоворотом бедного «водолаза» и мгно­венно засосав его в дырку…​ И так, выставив макаронин}, наполовину втянутый в дырку, просидел Мыша под водой до самого вечера, пока не пришли папа с мамой. Они быстро вылили ведрами всю воду, вынули «водолаза», а потом си­дели на кухне и пили из чайника валерианку…​

[Π-П'] - ПА, ПО, ПУ, ПЭ, ПЫ, АП, ОП, УП, ЭП, ПП, АЛА, АПО, АПУ, АПЭ, АЛЫ, ПЯ, ПЁ, ПЮ, ПЕ, ПИ, АЛЬ, ОПЬ, УЛЬ, ЕПЬ, ИЛЬ, АЛЯ, АПЁ, АЛЮ, АЛЕ, АПЛ, ПА-ПЯ, ПО-ПЁ, ПУ-ПЮ, ПЭ-ПЕ, ПЫ-ПИ, АЛ-АЛЬ, ОП-ОПЬ, УП-УПЬ, ЭП-ЭПЬ, ИП-ЛПЬ, АПА-АПЯ, АПО-АПЁ, АПУ-АЛЮ, АПЭ-АПЕ, АЛЫ-АПЛ.

У папы пальто. Это папино пальто. У папы пила. Папа пилит. Летят опилки. У Поли пилюли. Поля, пей пилюли. У водопада водопой. Петя поет. У пуделя под лапой пять опят. У павы хлеб. Попутай упали. На поле пепел.

На берегу пруда, в укропе, жил маленький-маленький паучок, который боль­ше всего на свете боялся мух. Все жуки, улитки, ужи, лягушки, утята и даже сами мухи смеялись над ним, братья - большие пауки - ругали его и называли лодырем. - Надо доказать всем, что я не лодырь - решил маленький паучок. И однажды ночью он нарвал большой букет красных маков и выкрасил ими всю паутину в саду. - Вот обрадуются утром братья - улыбался усталый паучок, - ведь это так красиво - красная паутина! Но, увы! Наутро злые - презлые боль­шие пауки, страшно ругаясь, отмывали паутину. Мухи сразу замечали красные сети, и ни одна из них не попалась. А маленький паучок так испугался, что убежал далеко-далеко. И теперь никто не знает, где он живет…​

[Б-Б'] - БА, БО, БУ БЭ, БЫ, АБА, АБО, АБУ, АБЭ, АБЫ, БЯ, БЁ, БЮ, БЕ, БИ, АБЯ, АБЁ, АБЮ, АБЕ, АБИ, БА-БЯ, БО-БЁ, БУ-БЮ, БЭ-БЕ, БЫ-БИ, АБА-АБЯ, АБО-АБЁ, АБУ-АБЮ, АБЭ-АБЕ, АБЫ-АБИ.

ПА-БА, ПО-БО, ПУ-БУ, ПЭ-БЭ, ПЫ-БЫ, ПЯ-БЯ, ПЁ-БЁ, ПЮ-БЮ, ПЕ-БЕ, ПИ-БИ, АПА-АБА, АПО-АБО, АПУ-АБУ, АПЭ-АБЭ, АПЫ-АБЫ, АПЯ-АБЯ, АПЁ-АБЁ, АПЮ-АБЮ, АПЕ-АБЕ, АПЛ-АБИ.

У бабули бублики. Бабуля любит бублики. Летели лебеди с лебедятами. У деда и бабы была курочка Ряба. Барашек блеет: «Б-е-е-е». Добрый доктор Ай­болит. У бабы бобы. Вот дубы. У Любы обувь. Вот билет на балет.

Купил баран на базаре барабан, сел на бревно под березой и ну лупить - бум! бум!! бум!!! Подошел барсук с баяном: - А мне можно? - Конечно, можно! - об­радовался баран. Тут еще бобер с балалайкой и бурундук с бубном подоспели. Уселись рядком на бревне и давай играть кто громче. Такой тарарам подняли - все звери сбежались. - Нельзя ли потише?! - просят звери. А музыканты еще громче заиграли. Тут вышла белочка: - Если вы не будете играть, мы вам бубли­ков дадим. Вот так баран, барсук, бобер и бурундук стали по лесам ходить и со всех бублики да баранки требовать. - Если не принесете, - грозят, - как заигра­ем. вам же хуже будет. Хорошо зажили музыканты. Но вот однажды подошли они к бегемоту, и давай играть, да орать! Ну, думают, наедимся сейчас бубликов! А у бегемота шкура толстая. - Бис. - бурчит, - браво, браво. Бейте громче, ре­бята. Уж ребята били, били да и оглохли сами. Бросили свои инструменты, и с тех пор в лесу тишина…​

[Т-Т']- ТА, ТО, ТУ, ТЭ, ТЫ, АТ, ОТ, УТ, ЭТ, ИТ, АТА, АТО, АТУ АТЭ, АТЫ, ТЯ, ТЕ, ТЮ, ТЕ, ТИ, АТЬ, ОТЬ, УТЬ, ЕТЬ, ИТЬ, АТЯ, АТЁ, АТЮ, АТЕ, АТИ, ТА-ТЯ, ТО-ТЁ, ТУ-ТЮ, ТЭ-ТЕ, ТЫ-ТИ, АТ-АТЬ, ОТ-ОТЬ, УТ-УТЬ, ЭТ-ЭТЬ, ИТ-ИТЬ, АТА-АТЯ, АТО-АТЁ, АТУ-АТЮ, АТЭ-АТЕ, АТЫ-АТИ.

У Таты туфли. У Татки тапки. Я и ты. У Пети пальто. Пальто на вате. Вот авто. В авто Витя. Вот фото. На фото кот и котята, утка и утята.

Папа Тигр купил телевизор, и тигренка Тимку словно подменили. - Тимка! - кричат ему утром тигрята. - Пойдет играть! - Отстаньте. - бурчит Тимка. - тут такое показывают! А по телевизору в это время показывали, как правильно варить тыкву. Потом Тимка смотрел, как полезно есть творог и как вредно - та­раканов. Потом дяденьки в белых тапочках три часа играли в теннис. Потом те­тенька приглашала всех желающих работать в трамвайно-троллейбусном депо. Потом трактор тащил толстые трубы и укладывал их в траншею. Потом у Тимки так разболелась голова, что пришлось пить таблетки. Лежит Тимка на тахте с термометром, но телевизор не выключает. Вечером, когда стали показывать про телят (Тимка уже плохо соображал, что), в телевизоре вдруг что-то как затрещит да как взорвется! II стало темным-темно. Тимка слетел с тахты и к телефону; - Алле, алле! Командная пожарна?! Взорвался телевизор! Что делать? - Выки­нуть, - мрачно сказал вошедший папа Тигр. - а тебя - выпороть.

[Д-Д’] - ДА, ДО, ДУ, ДЭ, ДЫ, АДА, АДО, АДУ, АДЭ, АДЫ, ДЯ, ДЁ, ДЮ, ДЕ, ДИ, АДЯ, АДЕ, АДЮ, АДЕ, АДИ, ДА-ДЯ, ДО-ДЁ, ДУ-ДЮ, ДЭ-ДЕ, ДЫ-ДИ, АДА-АДЯ, АДО-АДЁ, АДУ-АДЮ, АДЭ-АДЕ, АДЫ-АДИ, ТА-ДА, ТО-ДО, ТУ-ДУ, ТЭ-ДЭ, ТЫ-ДЫ, ТЯ-ДЯ, ТЁ-ДЁ, ТЮ-ДЮ, ТЕ-ДЕ, ТИ-ДИ, АТА-АДА, АТО-АДО, АТУ-АДУ АТЭ-АДЭ, АТЫ-АДЫ, АТЯ-АДЯ, АТЁ-АДЁ, ΑΊΊΟ-АДЮ, АТЕ-АДЕ, АТИ-АДИ.

Да-да-да вот вода, а вот еда. Вдали девять лебедей. У дедули дуда. Дедуля лудит: «Ду-ду-ду!». У Федула повидло. Идите, дети. Водитель едет. В подвале люди.

Нечем заняться медведю, вот он и бродит целыми днями по лесу, скучает и зевает так. что деревья дрожат. - И-эх! Мне бы дело какое-нибудь! Мне бы чего-нибудь полезное сделать! Несколько дней назад он здоровенной дубинкой наделал дырок в земле. «Может, в этих дырках кто-нибудь гнездо себе сдела­ет». - размышлял медведь. Но никто не собирался там жить. Тогда медведь на­таскал травы и напихал ее в дупло, где жил дрозд. «Теперь дрозду в д^тпе мягко будет». Но дрозд только обругал его. потому что в дупло нельзя было влезть. Сидит медведь под дубом, скучает, а мимо него Димка из деревни топает. - Ты чего такой грустный, дедушка медведь? - Да делать мне нечего, вот и грустный. - бурчит медведь. - А ты можешь мне дудочку сделать? - Дудочку? А чего ее делать-то?! - оживился медведь и - раз-два! - сделал Димке дудочку’. - Вот это да! - обрадовался Димка. - А моей сестренке Даше сделаешь? - да я для всех деревенских ребятишек сейчас наделаю. - заторопился медведь - наконец-то для меня доброе дело нашлось!

[Й] - ЙА, ЙО, ЙУ, ЙЭ, АЙ, ОЙ, УЙ, ЭЙ, ИЙ, АЙА, АЙО, АЙУ, АЙЭ.

Ява и Юля ели яблоки. У Юли юбка. У Таи еда. Тая, дай еды. Под елью вода. Ева поет. Юля пьет. У Юли юла.

Все звери легли спать на зиму, и ежи улеглись в норе под ёлкой. А маленько­му ёжику все не спится. - Мам! Что это мы все спим да спим…​ Можно, я схожу к своему другу ёршику? - Да ты что? Замерзнешь еще. Спи! Лежал - лежал ёжик, ёрзал - ёрзал, дождался, пока мама уснула, и вылез из норы. Вылез и удивился. Все белым-бело, и снег на ёлках то на цыпленка похож, то на ёжика и даже на ёршика! - Ой. как здорово! А ёршик-το сидит в реке, ничего этого не ви­дит! Прибежал к реке, а вместо реки - один лед. и прорубь посередине. - Ёрш. а ёрш! Я чего видел! Ну, ёрш! Долго звал ёжик, замерз весь. Наконец выплыл заспанный ёрш. - Ну, чего кричишь, спать не даешь? - А разве вы тоже спите? - Еше как. До самой весны. Шел бы и ты, а? затрусил ёжик домой, в теплую нору. Замерз весь, съел меду, чтоб не заболеть, и залег спать до весны.

[К-К'] - КА, КО, КУ, КЭ, КЫ, АК, ОК, УК, ЭК, ИК, АКА, АКО, АКУ, АКЭ, АКЫ, КЯ, КЁ, КЮ, КЕ, КН, АКБ, ОКБ, УКЬ, ЕКЬ, ИКБ, АКЯ, АКЁ, АКЮ, АКЕ, АКИ, КА-КЯ, КО-КЁ, КУ-КЮ, КЭ-КЕ, КЫ-КИ, АК-АКЬ, ОК-ОКЬ, УК-УКЬ, ЭК-ЭКЬ, ИК-ИКЬ, АКА-АКЯ, АКО-АКЁ, АКУ-АКЮ, АКЭ-АКЕ, АКЫ-АКИ, ПА-ТА-КА, ПО-ТО-КО, ПУ-ТУ-КУ, ПЭ-ТЭ-КЭ, ПЫ-ТЫ-КЫ, АП-АТ-АК, ОП-ОТ-ОК, УП-УТ-УК, ЭП-ЭТ,ЭК, ПП-ИТ-ИК, АПА-АТА-АКА, ОПО-ОТО-ОКО, УПУ-УТУ-УКУ, ЭПЭ-ЭТЭ-ЭКЭ, ИПЫ-ИТЫ-ИКЫ, ПЯ-ТЯ-КЯ, ПЁ-ТЁ-КЁ, ПЮ-ТЮ-КЮ, ПЕ-ТЕ-КЕ, ПИ-ТИ-КП, АПЬ-АТЬ-АКЬ, ОПЬ-ОТЬ-ОКЬ, УПЬ-УТЬ-УКЬ, ЭПЬ-ЭТЬ,ЭКЬ, ППЬ-ИТЬ-ИКЬ, АПЯ-АТЯ-АКЯ, ОПЁ-ОТЁ-ОКЁ, УПЮ-УТЮ-УКЮ, ЭПЕ-ЭТЕ-ЭКЕ, ИПИ-ИТП-ИКИ.

Кукушка кукует: «Ку-ку». Петух кукарекает: «Ку-ка-ре-ку!». Лягушка ква­кает: «Ква-ква!». Уточка крякает: «Кря-кря!». Курочка кудахчет: «Ко-ко-ко!». У елки иголки колки. У Коли коты. Под елкой белка. В клетке галка. Кило клюквы. Кисель из клюквы кислый. Катя и Коля купили лук. Лук в пакетах.

На одном дворе жили кот. коза, курица, корова и кролик. Однажды утром кот и говорит: - Слушайте все! Я прочитал в старой книге, как сварить компот! - Ну и как же его варить? - Принесите каждый все самое вкусное, остальное - за мной. Вся компания отправилась искать все самое-самое вкусное, а кот тем временем разжег костер и повесил над ним котел с водой. Первой пришла коза н принесла капустную кочерыжку Потом пришла курица и принесла кукуруз­ных зерен. Корова принесла хлебные корки, кролик - клевер, а сам кот достал из кармана кусок колбасы. Когда вода закипела, кот кинул капусту корки, ку­курузу, клевер и колбасу в котел и закрыл крышкой. Через некоторое время он позвонил в колокольчик: - Готово! Кушайте на здоровье. Попробовали друзья. - Ну как? - волнуется кот. - Лучше бы мы этот «компот» сырым съели. - сказал вежливый кролик.

[Г-Г’] - ГА, ГО, ГУ ГЭ, ГЫ, АГА, АГО, АГУ АГЭ, АТЫ, ГЯ, ГЁ, ГЮ, ГЕ, ГИ, АГЯ, АГЁ, АПО, АГЕ, АГИ, ГА-ГЯ, ГО-ГЁ, ГУ-ПО, ГЭ-ГЕ, ГЫ-ГИ, АГА-АГЯ, АГО-АГЁ, АГУ-АПО, АГЭ-АГЕ, АТЫ-АГИ, КА-ГА, КО-ГО, КУ-ГУ, КЭ-ГЭ, КЫ-ГЫ, КЯ-ГЯ, КЁ-ГЁ, КЮ-ГЮ, КЕ-ГЕ, КИ-ГИ, АКА-АГА, АКО-АГО, АКУ-АГУ, АКЭ-АГЭ, АКЫ-АГЫ, АКЯ-АГЯ, АКЁ-АГЁ, АКЮ-АГЮ, АКЕ-АГЕ, АКИ-АГИ.

БА-ДА-ГА, БО-ДО-ГО, БУ-ДУ-ГУ БЭ-ДЭ-ГЭ, БЫ-ДЫ-ГЫ, АБА-АДА-АГА, ОБО-ОДО-ОГО, УБУ-УДУ-УГУ, ЭБЭ-ЭДЭ-ЭГЭ, ИБЫ-ИДЫ-ИГЫ, БЯ-ДЯ-ГЯ, БЁ-ДЁ-ГЁ, БЮ-ДЮ-ПО, БЕ-ДЕ-ГЕ, БИ-ДИ-ГИ, АБЯ-АДЯ-АГЯ, ОБЁ-ОДЁ-ОГЁ, УБЮ-УДЮ-УПО, ЭБЕ-ЭДЕ-ЭГЕ, ИБИ-ИДИ-ИГИ.

Гусь гогочет: «Га-га-га». Галя и Геля подруги. У Агаты ягоды. В лагере фла­ги. Гуля геолог. Глыба льда гладкая. У Гали гитара. Галя поет про погоду. Гео­логи увидели уголь. У Агаты долги. Агата, отдай долги Геле.

Гусенок Гена мечтал стать генералом. Однажды, оставшись дома один, он открыл гардероб, надел папин галстук и галоши, на голову громадную шляпу из газеты, а под крыто вместо сабли сунул большущий гвоздь. Глянул в зеркало - настоящий генерал получился! Вышел Гена гордой походкой во двор, а там галчата в городки играют. - Эн, галчата! Смотрите, какой генерал к вам пришел! А галчата как загалдят: - Это ты - то генерал?! А где твоя сабля? - А вот же, под крытом, - говорит Гена. - А мы думали, что это у тебя градусник! Никакой ты не генерал, а просто ты гусь в газетной шляпе. - Эх вы, глупенькие, - грустно сказал Гена. - Нет у вас фантазии.

[Х-Х’] - ХА, ХО, ХУ ХЭ, ХЫ, АХ, ОХ, УХ, ЭХ, ИХ, АХА, АХО, АХУ, АХЭ, АХЫ, ХЯ, ХЁ, ХЮ, ХЕ, XII, АХЬ, ОХЬ, УХЬ, ЕХЬ, ИХЬ, АХЯ, АХЁ, АХЮ, АХЕ, АХИ, ХА-ХЯ, ХО-ХЁ, ХУ-ХЮ, ХЭ-ХЕ, ХЫ-ХИ, АХ-АХЬ, ОХ-ОХЬ, УХ-УХЬ, ЭХ-ЭХЬ, ИХ-ИХЬ, АХА-АХЯ, АХО-АХЁ, АХУ-АХЮ, АХЭ-АХЕ, АХЫ-АХИ, КА-ГА-ХА, КО-ГО-ХО, КУ-ГУ-ХУ КЭ-ГЭ-ХЭ, КЫ-ГЫ-ХЫ, КЯ-ГЯ-ХЯ, КЁ-ГЁ-ХЁ, КЮ-ГЮ-ХЮ, КЕ-ГЕ-ХЕ, КИ-ГИ-ХИ.

Рубим дрова: «Ух!», бабушке тяжело: «Ох!», блюдце разбилось: «Ах!». Мы в ладоши «Хтоп-хлоп»! Коля играет в хоккей. Вот хата. В хате тихо. Вдох-выдох

- Ох! Коля хихикает: «Хи-хи-хи!». Коля хлопает: «хлоп-хлоп»! Уха из хека. У петуха отдых.

Жил-был хомяк-хвастун. Каждый вечер на холме собиралось множество хо­мяков. чтобы послушать его удивительные истории. - Хотите верьте, хотите нет. - начинал хомяк, - а однажды я прорыл ход сквозь всю землю и вылез в Африке. А там такой холод - хуже нашего! Только я вылез, смотрю - стоит слон, хоботом крутит и хрюкает. Я ему говорю: «Чего расхрюкался?! Хомяков не видал, что ли?» А он «хрю-хрю» да «хрю-хрю»! Разозлится я, схватит его за хобот, раскрутит хо­рошенько и забросил на самую верхушку дерева. - Ух ты! - восхитились хомяки. - Иду себе дальше. Снег под ногами - хруст-хруст. Смотрю - лежат две большу­щие змеи и спят. Храпят на всю Африку! Я тихонько подкрался и связал их хво­сты узлом! А потом…​ я. - Что. что потом?! - торопят хомяки. - Я…​ потом…​ - Да не тяни ты! - взмолились хомяки. - Хорошенькое дело! - обиделся хвастунишка. - Вы думаете, так легко придумывать про то, чего никогда не видел?!

[Л] - ЛА, ЛО, ЛУ, ЛЭ, ЛЫ, АЛ, ОЛ, УЛ, ЭЛ, ИЛ, АЛА, АЛО, АЛУ, АЛЭ, АЛЫ.

У Аллы алый флаг. Белые облака. У елки иголки колки. У Павла палка. Па­вел в лодке. В лодке клад. Около кола галка.

Блуждал по лесу голодный волк. II вдруг увидел он на колючей ёлочке пу­шистую белку. «Вот я ее съем. - подумал волк и ласково говорит белке: «Сле­зай. белочка, с ёлки, иди сюда. Мы с тобой покатаемся на лыжах». Улыбнулась белочка: «Не могу; волк, пойти с тобой: у меня лыж нет. Ты лучше покатайся с лисой». Только она это сказала, из-за другой ёлки выбежала лиса. Волк пригла­сил и ее на лыжную прогу’лку. «.Ладно. - ответила ему лиса. - только вот сбегаю за своими лыжами». Мелькнула она и пропала в лесу. Только ее и видели. По­бежал волк за ней. да провалился в берлогу’, где спал медведь. Как ты думаешь, что стало со злым волком?

[Л’] - ЛЯ, ЛЁ, ЛЮ, ЛЕ, ЛИ, АЛЬ, ОЛЬ, У,ЛЬ, ЭЛЬ, ИЛЬ, АЛЯ, АЛЁ, АЛЮ, АЛЕ, АЛИ, ЛА-ЛЯ, ЛО-ЛЁ, ЛУ-ЛЮ, ЛЭ-ЛЕ, ЛЫ-ЛИ, АЛ-АЛЬ, ОЛ-ОЛЬ, УЛ- УЛЬ, ЭЛ-ЭЛЬ, ИЛ-ИЛЬ, АЛА-АЛЯ, АЛО-АЛЁ, АЛУ-АЛЮ, АЛЭ-АЛЕ, АЛЫ-АЛИ, ЛЯ-ЙА, ЛЁ-ЙО, ЛЮ-ЙУ, ЛЕ-ЙЭ, ЛИ-ЙИ, АЛЬ-АЙ, ОЛЬ-ОЙ, УЛЬ-УЙ, ИЛЬ-ИЙ, АЛЯ-АЙА, АЛЁ-АЙО, АЛЮ-АЙУ АЛЕ-АЙЭ, АЛИ-АЙИ.