Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое заболевание, харак­теризующееся первичным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта, функции пищеводно­желудочного перехода и наличием патологиче­ского гастроэзофагеального рефлюкса. Состав гастроэзофагеального рефлюктата может быть, как желудочным, так и смешанным, включая ду­оденальное содержимое. В результате патологиче­ского воздействия гастроэзофагеального рефлюктата на слизистую оболочку пищевода формируются клинические симптомы, а при длительном воздей­ствии в многослойном плоском эпителии могут раз­виваться воспалительные, дистрофические, эрозив­но-язвенные и метапластические изменения [1, 2].

Одним из грозных осложнений ГЭРБ являет­ся замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием кишечного типа (пищевод Баррета). Пищевод Баррета (ПБ) является фактором риска развития аденокарциномы пищевода (АКП).

В основе патогенеза ГЭРБ лежит наруше­ние функции пищеводно-желудочного перехода в сочетании с нарушением клиренса пищевода. Целостность слизистой оболочки пищевода обуслов­лена равновесием между факторами агрессии (ча­стые и/или длительные гастроэзофагеальные реф­люксы (ГЭР)) и способностью слизистой оболочки противодействовать патологическому ГЭР [1].

На развитие ГЭРБ влияют наличие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) и нарушение опорожнения желудка [9]. ПРНПС — это эпизоды кратковременного рассла­бления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вне акта глотка. Несмотря на то что они носят физиоло­гический характер, увеличение количества ПРНПС в постпрандиальном периоде ведет к появлению па­тологического ГЭР у пациентов с ГЭРБ [10].

Наличие грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы (ГПОД) является важным патогенетиче­ским фактором развития ГЭРБ [1, 3]. Пищеводно­желудочный переход формирует антирефлюксный барьер, представленный гладкой мускулатурой НПС и окруженный косыми мышцами желудка. ГПОД представляет собой проксимальное смеще­ние пищеводно-желудочного перехода, увеличи­вающее несостоятельность антирефлюксного ба­рьера и количества ГЭР. Кроме того, у пациентов с ГПОД чаще определяются нарушения пищевод­ного клиренса, увеличение количества и продол­жительности ПРНПС [11].

Пищеводный клиренс защищает слизистую обо­лочку пищевода от патологического воздействия ГЭР. Выделяют объемный и химический пище­водный клиренс. Объемный клиренс определяется как очищение слизистой оболочки от рефлюктата во время перистальтики пищевода, а химический обусловлен нейтрализующим действием бикарбо­натов слюны [12].

Замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и нарушение его опорожнения ведут к растяжению стенок желудка и увеличению внутрижелудочного давления, что, в свою очередь, провоцирует ПРНПС и увеличивает количество патологических ГЭР [11].

Патологический ГЭР вызывает высвобожде­ние провоспалительных цитокинов и хемокинов, способствующих развитию эзофагита и его кли­нических проявлений [1, 3]. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом отмечается увеличение экспрес­сии интерлейкина (ИЛ)-1в, ИЛ-8, интерферона-γ (ИФН-γ) [4]. Пациенты с высоким уровнем ИЛ-8 имеют более «яркую» клиническую и эндоскопиче­скую картину ГЭРБ [5].

Важным компонентом в патогенезе разви­тия ГЭРБ является нарушение строения и функ­ционирования слизисто-эпителиального барьера пищевода, представленного преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным уровнями [6]. Нарушение целостности эпителия слизистой оболочки пищевода и изменение ее барьерной функции приводят к воздействию ГЭР на субэпи­телиальном уровне, что ведет к висцеральной ги­перчувствительности [6, 8].

У пациентов с ГЭРБ следует также обратить внимание на характер межклеточных соединений в слизистой оболочке эпителия пищевода. В ис­следовании, проведенном N.A. Tobey et al., было продемонстрировано, что размер межклеточных пространств в биоптатах слизистой пищевода был значительно больше у пациентов с жалобами на из­жогу, чем в группе здоровых добровольцев [7].

Систематический анализ факторов риска раз­вития ГЭРБ показал, что симптомы заболевания чаще встречаются у лиц старше 50 лет, курящих, в анамнезе у которых есть прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и/или аспирина. При анализе 30 исследований было вы­явлено, что распространенность ГЭРБ увеличива­лась среди курящих лиц (ОШ — 19,6; 95%-ный ДИ (95% ДИ): 14,9—24,7), по сравнению с некуря­щими (ОШ — 15,9; 95% ДИ: 13,1-19,0). Анализ 10 исследований продемонстрировал, что среди пациентов, принимавших НПВС и/или аспирин, распространенность симптомов ГЭРБ была значи­тельно выше (ОШ — 25,5; 95% ДИ: 18,4-33,3 vs. ОШ — 19,6; 95% ДИ: 14,5-25,1), чем у пациентов, которые эти лекарственные препараты не принима­ли (ОШ — 1,44; 95% ДИ: 1,10-1,88) [13].

Еще одним важным фактором риска развития ГЭРБ является ожирение. При избыточной массе тела повышается внутрибрюшное давление и нару­шается опорожнение желудка, что ведет к сниже­нию давления покоя НПС, увеличению количества ПРНПС и частым патологическим ГЭР [13, 14]. Многие исследования демонстрируют влияние ожи­рения на тяжесть течения ГЭРБ. Систематический обзор и метаанализ 40 работ показал связь между абдоминальным ожирением и эрозивным эзофа­гитом, ПБ и АКП. Так, пациенты с абдоминаль­ным ожирением имели более высокий риск разви­тия эрозивного эзофагита (ОШ — 1,87; 95% ДИ: 1,51-2,31), ПБ (ОШ — 1,98; 95% ДИ: 1,52-2,31) и АКП (ОШ — 2,51; 95% ДИ: 1,54-4,06) по срав­нению с пациентами с нормальным индексом массы тела [15]. Последний метаанализ наглядно показал, что самая низкая распространенность ГЭРБ выяв­лена у лиц с ИМТ < 18,5 кг/м² (ОШ — 6,64; 95% ДИ: 3,40-110,82), тогда как самая высокая рас­пространенность регистрировалась у лиц с ИМТ > 30,0 кг/м² (ОШ — 2,63; 95% ДИ: 17,33-128,41) [16]. Говоря об образе жизни пациентов с ожи­рением и ГЭРБ, следует отметить, что в данной группе пациентов на развитие патологического ГЭР влияет поздний ужин (< 3 часов до сна) и еда в горизонтальном положении [17].

ГЭРБ является наиболее частой причиной посещения пациентами поликлиник. Согласно последнему метаанализу, обобщившему результа­ты 102 исследований, глобальная распространен­ность ГЭРБ составляет 13,98% (95% ДИ: 12,47­15,56) [16]. Симптомы ГЭРБ снижают качество жизни и могут требовать изменения образа жизни, пожизненного приема лекарств, а также хирурги­ческого вмешательства [18].

В России опубликовано несколько крупных ис­следований по анализу распространенности ГЭРБ [19 - 21]. В крупном исследовании по распростра­ненности изжоги («Анализ Распространенности Изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА)»), опубликованном в 2008 г., было опрошено 15 208 человек с конечным анализом дан­ных 14 521 респондента. Исследование проводилось в таких крупных городах России, как Екатеринбург, Тюмень, Краснодар, Самара, Пермь, Казань, Москва, Нижний Новгород, Кемерово, Новосибирск, Красноярск. Полученные результаты показали, что 2/3 анкетируемых испытывали изжогу часто и постоянно, 22,7% опрошенных испытывали изжо­гу более двух раз в неделю [19].

В еще одном исследовании, проводимом с 2006 по 2007 гг. с использованием опросника, созданно­го на основе опросника клиники Мэйо, было вы­явлено, что среди 7828 опрошенных 47,5% респон­дентов когда-либо испытывали изжогу. Данное исследование проводилось в 6 городах России: Казани, Кемерове, Красноярске, Рязани, Санкт-Петербурге, Саранске. По результатам этого ис­следования распространенность ГЭРБ среди насе­ления составила 13,3% [20].

Совсем недавно, в 2022 г., были опубликова­ны результаты многоцентрового исследования по распространенности симптомов ГЭРБ у паци­ентов поликлиник в России. Исследование прово­дилось с 2015 по 2017 г. в Москве, Казани, Омске, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Рязани, Твери и Челябинске. Анкетирование прошли 7216 чело­век, проанализировано было 6132 анкеты пациен­тов в возрасте от 18 до 90 лет. Распространенность ГЭРБ среди пациентов поликлиник составила 34,2% [21].

Результаты проведенных крупных эпидемиоло­гических исследований демонстрируют рост рас­пространенности ГЭРБ среди населения России. Как уже ранее было отмечено, одним из грозных осложнений ГЭРБ является ПБ, который, в свою очередь, является фактором риска развития АКП. Согласно недавнему метаанализу L.H. Eusebi et al. (2021 г.), обобщившему результаты 44 исследо­ваний, частота гистологически верифицированно­го ПБ у пациентов с ГЭРБ составляет 7,2% (95% ДИ: 5,4-9,3), тогда как эндоскопические призна­ки ПБ выявляются у 12,0% больных (95% ДИ: 5,5-20,3) [22]. Риск развития АКП у пациентов с ПБ без дисплазии эпителия составляет около 0,2-0,5% в год, при наличии дисплазии низкой степени ежегодный риск увеличивается до 0,7%, а у пациентов с дисплазией высокой степени риск развития неоплазии составляет около 7% в год [23]. В России заболеваемость раком пищевода в 2010 г. составляла 5,2 на 100 000 населения, а в 2020 г. — 5,4 на 100 000 населения [24]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 0,96%, рост за­болеваемости за 10 лет — 10,18% [25].

K21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс.

K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

K22.1 — Язва пищевода.

К22.7 - Пищевод Баррета.

Согласно Монреальской классификации вы­деляют ГЭРБ с пищеводными и внепищеводными проявлениями [26].

К пищеводным проявлениям ГЭРБ в пер­вую очередь относят такие симптомы, как изжо­га и регургитация. Пациентов могут также бес­покоить боль в эпигастрии, нарушение сна [26]. Клиническая картина ГЭРБ неспецифична, и не­обходимо проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, гиперчувствительность к рефлюксу, функциональные расстройства, пара-эзофагеальная грыжа, а также сердечными и ле­гочными заболеваниями [27].

Жалобы пациентов на изжогу и регургитацию остаются наиболее чувствительными (30-76%) и специфичными (62-96%) клиническими прояв­лениями ГЭРБ [28].

Наиболее изнурительна ночная изжога, так как она вызывает нарушения сна, что может при­водить к дневной усталости, снижению выпол­нения повседневных задач, плохому настроению и ухудшению качества жизни пациентов с ГЭРБ [29 - 31]. До 75% пациентов с ночной изжогой от­мечают ее негативное влияние на качество сна [30].

Среди основных симптомов ГЭРБ можно выде­лить также отрыжку, которая встречается у 52% больных, дисфагию и одинофагию, выявляемые у 19% пациентов [32].

Некардиальная боль в грудной клетке являет­ся еще одним симптомом ГЭРБ. Патологический ГЭР может вызывать приступы боли за грудиной, по ходу пищевода, имитирующую коронарную боль, без сопутствующей изжоги или регургитации. Некардиальная боль в грудной клетке хоть и может купироваться приемом нитратов, но при проведе­нии дифференциального диагноза следует обратить внимание на то, что она не связана с физической нагрузкой и обусловлена нарушениями перисталь­тики пищевода (неэффективная перистальтика пи­щевода, эзофагоспазм). Также на некардиальную боль оказывает влияние снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера, что способствует частым патологическим ГЭР [26, 32, 33].

К внепищеводным проявлениям ГЭРБ, со­гласно Монреальской классификации, относят две группы симптомов, среди которых симптомы, доста­точно убедительно связанные с ГЭРБ: хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ла­рингит, бронхиальная астма, эрозии твердых тканей зубов, и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполага­ется: фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит [26, 32]. При этом внепищеводные проявления ГЭРБ редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ [26].

Для постановки диагноза ГЭРБ эти симптомы имеют низкую чувствительность и специфичность. Использование в качестве основного метода диа­гностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями только положительного ответа на антисекреторную терапию может привести к несвоевременной диа­гностике других возможных причин данных жа­лоб, а именно заболеваний гортани и легких [3].

Недавно опубликованный метаанализ, обоб­щивший результаты 28 исследований с участием 4379 человек (2309 чел. — пациенты с ГЭРБ, 2070 чел. — группа контроля), показал, что обобщенная частота эрозий твердых тканей зубов у пациентов с ГЭРБ составила 51,524% (95% ДИ: 39,742­63,221), а в группе контроля — 21,351% (95% ДИ: 9,234-36,807) [34]. Лечение внепищеводных про­явлений ГЭРБ представляет собой сложную задачу. Даже при наличии подтвержденной ГЭРБ трудно проследить причинно-следственную связь ГЭРБ с внепищеводными симптомами, особенно при от­сутствии ответа на антисекреторную терапию ин­гибиторами протонной помпы [35]. Результаты метаанализа, опубликованного в 2016 г., проде­монстрировали, что у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР), принимавшими ИПП и получавшими плацебо, статистически значимой разницы выявлено не было (ОШ — 1,22; 95% ДИ: 0,93-1,58; р = 0,149) [36].

Першение в горле, осиплость голоса, сухой кашель могут быть результатом ЛФР [32]. ЛФР представляет собой ретроградный заброс желу­дочного содержимого в глотку и гортань, вызы­вающий разнообразные симптомы [36]. Механизм развития ЛФР при ГЭРБ заключается в стимуля­ции желудочным содержимым афферентных путей блуждающего нерва и непосредственным действи­ем на слизистую гортани ГЭР. По сравнению со слизистой оболочкой пищевода слизистые оболоч­ки гортани и глотки менее устойчивы к действию патологического рефлюктата [36 - 38].

Осложнения ГЭРБ.

К осложнениям ГЭРБ относят кровотечения, стриктуры, ПБ и АКП [26, 32]. ГЭРБ, осложнен­ная кровотечением, встречается редко и наблюда­ется преимущественно у пациентов с эрозивно-яз­венным эзофагитом [39].

Стриктуры пищевода развиваются в результате тяжелого течения ГЭРБ, когда воспаление в сли­зистой оболочке пищевода приводит к сужению его просвета, что затрудняет прохождение пищи. Основной жалобой пациентов со стриктурой пище­вода является дисфагия. В ведении пациентов со стриктурой в дополнение к антисекреторной тера­пии необходимо проведение эндоскопической ди­латации [26].

Риск развития ПБ у пациентов с ГЭРБ состав­ляет 10-15%. К факторам риска развития ПБ относят длительно текущую ГЭРБ, мужской пол, ожирение и возраст старше 50 лет [23]. В круп­ном систематическом обзоре и метаанализе, опу­бликованном в 2020 г., было продемонстрирова­но, что около 12% пациентов с аденокарциномой пищевода ранее в анамнезе имели установленный диагноз ПБ [40].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: изжога и регургитация явля­ются основными характерными симптомами ГЭРБ. Традиционно изжога являлась основным симптомом, оцениваемым в клинических испыта­ниях, проводимых у пациентов с ГЭРБ [42, 43]. Изжога является типичным симптомом ГЭРБ с высокой чувствительностью и специфично­стью [41]. Так, для анализа эпидемиологии ГЭРБ в крупных систематических обзорах и метаана­лизах в качестве основного симптома ГЭРБ ав­торы часто рассматривают жалобы на изжогу и регургитацию [44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: при проведении ЭГДС и выявле­нии эрозивно-язвенных изменений слизистой обо­лочки пищевода используется Лос-Анджелесская классификация, согласно которой выделяют че­тыре степени эрозивного эзофагита: A—D сте­пени [46].

Степень А — один (или более) участок по­врежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, расположенный на вершине складки.

Степень В — один (или более) участок по­врежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, расположенный на вершине складки.

Степень С — один (или более) участок по­врежденной слизистой оболочки, распростра­няющийся на слизистую оболочку между двумя или более складками с вовлечением менее 75% окружности пищевода.

Степень D — один (или более) участок по­врежденной слизистой оболочки с вовлечением более 75% окружности пищевода.

Кроме этого, при эндоскопическом исследова­нии можно диагностировать ПБ с его оценкой по Пражской классификации при наличии морфо­логического подтверждения [41, 47].

Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагогастродуоденоскопии достаточно сложно, так как рефлекторно в ответ на вве­дение эндоскопа и инсуффляцию воздуха кардия открывается [32].

К изменениям, однозначно устанавливаю­щим наличие у пациента ГЭРБ по результа­там эзофагогастродуоденоскопии, относят эзо­фагиты степени С и D по Лос-Анджелесской классификации, ПБ, стриктуры пищевода [48]. Только у 30% пациентов с изжогой, не полу­чавших ранее терапию, выявляется эрозивный эзофагит. Среди пациентов с изжогой, полу­чавших антисекреторную терапию, эрозивный эзофагит диагностируется менее чем в 10% случаев [49]. Эрозивный эзофагит степени А по Лос-Анджелесской классификации может обнаруживаться у 5—7,5% здоровых добро­вольцев [1, 50 — 52]. Согласно данным Лионского консенсуса наличие эзофагита степени А у паци­ентов без клинических проявлений не является достаточным для установления диагноза эрозив­ной ГЭРБ [1, 3, 53].

Эрозивный эзофагит степени В по Лос-Анджелесской классификации, при наличии ти­пичных клинических симптомов, является диа­гностическим критерием ГЭРБ. Эрозивный эзофагит степени D по Лос-Анджелесской клас­сификации является манифестацией тяжелой ГЭРБ [32, 41].

При сохранении жалоб эзофагогастродуодено­скопию целесообразно повторить через 2—4 не­дели после отмены антисекреторной терапии для уточнения диагноза и проведения дифферен­циального диагноза с эозинофильным эзофагитом.

В свою очередь, эозинофильный эзофагит — это диагноз, требующий морфологического под­тверждения. В биоптатах слизистой оболочки пищевода при окраске гематоксилином и эози­ном при большом увеличении (χ 400) микроскопа определяется более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа [54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Внутрипищеводная суточ­ная рН-метрия — метод диагностики, на­правленный на выявление патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Основным показателем суточной рН-метрии являет­ся общее время с рН < 4,0 единиц в пищеводе. Согласно Лионскому консенсусу общее время с рН < 4,0 единиц в пищеводе менее 4% — норма, 4—6% — сомнительно в установлении диагноза ГЭРБ, более 6% характерно для ГЭРБ [53].

Проведение суточной рН-импедансометрии пищевода является более информативным ме­тодом диагностики ГЭРБ, позволяющим диа­гностировать и слабокислые, и слабощелочные рефлюксы в пищевод, а не только кислые [55]. Согласно Лионскому консенсусу количество рефлюксов менее 40 по данным суточной рН-импедансометрии является физиологическим, 40—80 ГЭР — неубедительным для установле­ния диагноза ГЭРБ, а более 80 рефлюксов явля­ется патологическим и характерным для ГЭРБ. Также рН-импедансометрия позволяет выявить патологическую отрыжку и руминацию, кото­рые необходимо дифференцировать с патологи­ческим ГЭР [53].

Такие дополнительные параметры импедансометрии, как средний ночной базальный импе­данс (СНБИ) и индекс пост-рефлюксной гло­ток индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), позволяют оценить клиренс пищевода, снижение резистентности его слизистой обо­лочки и эффективность перистальтики, тем самым повышая диагностическую ценность импедансометрии в установлении диагноза ГЭРБ [32, 48].

СНБИ — параметр, отражающий средний уровень базального импеданса слизистой обо­лочки пищевода. Уровень СНБИ коррелирует с воспалительными изменениями в пищеводе. Результаты проведенных исследований проде­монстрировали, что этот показатель ниже у па­циентов с эрозивным эзофагитом по сравнению с пациентами с неэрозивным рефлюкс эзофаги­том [56, 57].

Индекс ПГПВ — еще один параметр импедансометрии для оценки химического пищеводного клиренса и эффективности двигательной функ­ции пищевода. Может также рассматриваться как дополнительный критерий дифференциаль­ного диагноза между эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ [56].

Взаимосвязь между симптомами и гастроэзо­фагеальным рефлюксом можно оценить с помо­щью индекс симптома и вероятности ассоциации симптома. Чтобы рассчитать индекс симптома, вычисляется отношение общего количества ГЭР, связанных с жалобами, к общему количеству жа­лоб в течение всего периода наблюдения. Индекс симптома более 50% и вероятность ассоциации симптома более 95% считаются положитель­ными [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: за последние три десятиле­тия роль суточной рН-импедансометрии в ди­агностике ГЭРБ, в том числе рефрактерной, усилилась [58]. Суточная рН-импедансометрия у пациентов с сохраняющимися клиническими проявлениями ГЭРБ рекомендована на фоне антисекреторной терапии. С целью диагно­стики возможной гиперчувствительности к рефлюксу необходимо проведение суточной рН-импедансометрии, которая является «зо­лотым стандартом» обследования пациентов с рефрактерной ГЭРБ [59]. Механизм разви­тия гиперчувствительности пищевода до конца не ясен. Одним из возможных механизмов явля­ется воздействие гастроэзофагеального рефлюктата на нервные окончания слизистой оболочки пищевода [7, 60].

Причинами рефрактерности к терапии ин­гибиторами протонной помпы, кроме гипер­чувствительности пищевода, могут быть со­храняющийся патологический ГЭР или другие заболевания (ахалазия кардии, внепищеводные проявления ГЭРБ, функциональная изжога, бо­лезни сердца) [61].

При выявлении по данным суточной рН-импедансометрии уровня общего времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе больше 6% време­ни исследования на фоне антисекреторной те­рапии можно сделать вывод о неэффективности проводимой антисекреторной терапии.

При выявлении по данным суточной рН-импедансометрии общего времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе менее 4% времени исследо­вания; физиологического количества рефлюксов (менее40) можно предположить функциональное расстройство пищевода [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: для исследования внепищеводных проявлений суточная рН-импедансометрия проводится с отменой антисекреторной те­рапии [32]. Индекс симптома > 50%, вероят­ность ассоциации симптомов > 95% и высокий уровень времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе увеличивают достоверность диагноза ГЭРБ [62]. Ранние исследования pH ротоглотки были мно­гообещающими и демонстрировали связь с ЛФР. Однако в последующем результаты суточной рН-импедансометрии показали, что снижение pH в ротоглотке может быть связано не только с ЛФР [63, 64]. Для диагностики ЛФР рекомен­дуется применение современных комбинирован­ных рН-импедансометрических зондов с располо­жением как минимум одного pH-датчика и одного импедансного канала на 1 см выше ВПС [65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: перед проведением антирефлюксной операции рекомендовано проведение манометрии пищевода высокого разрешения для оценки сократительного резерва пищевода и исключения ахалазии кардии [32]. Манометрия пищевода высокого разрешения — это метод ди­агностики, направленный на исследование двига­тельной функции пищевода, оценку давления по­коя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров [67]. Низкое давление покоя нижнего пищеводно­го сфинктера и неэффективная перистальтика пищевода часто сопровождают тяжелые формы ГЭРБ. Кроме того, манометрия пищевода вы­сокого разрешения позволяет оценить уровень нижнего пищеводного сфинктера для последую­щего установления зонда для проведения суточ­ной рН-импедансометрии [3].

Современная манометрия пищевода высокого разрешения позволяет определить резерв сокра­тительной способности грудного отдела пище­вода, с помощью которого можно спрогнозиро­вать вероятность возникновения осложнений в постоперационном периоде после фундоплика­ции [67]. Проведение теста быстрых глотков позволяет спрогнозировать появление в первую очередь дисфагии, которая является наиболее частым осложнением у пациентов в постопераци­онном периоде после антирефлюксного хирурги­ческого вмешательства [68]. Дисфагия является потенциальным осложнением антирефлюксной хирургии [69].

Манометрия пищевода высокого разрешения рекомендована пациентам с некардиальной бо­лью в грудной клетке и пациентам, не отвечаю­щим на терапию ингибиторами протонной пом­пы, для уточнения диагноза [3].

Выполнение манометрии пищевода высоко­го разрешения в предоперационном периоде по­зволяет исключить наличие таких заболеваний, как первичные нарушения перистальтики пище­вода: ахалазия кардии или диффузный эзофаго- спазм, а также определить уровень, на который необходимо будет в последующем установить зонд для проведения суточной рН-импедансометрии [70]. Пациентам с доказанным гиперконтрак­тильным пищеводом, ГЭРБ с нормальной функ­цией пищеводно-желудочного перехода хирурги­ческое лечение не показано [1].

Большинство пациентов с нетяжелой формой ГЭРБ отмечают положительную динамику регрес­са и контроля симптомов при оптимизации образа жизни и питания, нормализации веса, использова­нии фармакотерапии, особенно ингибиторов про­тонной помпы. Основными группами препаратов, используемых в лечении ГЭРБ, являются ингиби­торы протонной помпы, калий-конкурентные бло­каторы протонной помпы, альгинаты, антациды, прокинетики [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: неправильные пищевые при­вычки, переедание и ночные «перекусы» влияют на развитие ГЭРБ. Анализ 50 статей, касаю­щихся диеты и образа жизни пациентов с ГЭРБ, продемонстрировал положительную корреля­ционную связь между рефлюкс-эзофагитом и чрезмерным потреблением кофе и чая. Анализ данных 60 718 пациентов, среди которых было 38 104 мужчины и 22 614 женщин, среди которых у 1438 был подтвержден диагноз рефлюкс-эзофагита, показал, что злоупотребление жирной едой, курение и употребление алкоголя поло­жительно коррелируют с развитием рефлюкс-эзофагита. В то время как соблюдение вегета­рианской диеты, наличие в рационе фруктов и овощей отрицательно коррелировало с риском развития ГЭРБ [72].

В систематическом обзоре 2017 г. было проде­монстрировано, что симптомы ГЭРБ чаще встре­чаются у пациентов в возрасте старше 50 лет с ожирением [13].

Первым шагом в лечении ГЭРБ является модификация образа жизни с рекомендациями по питанию, такими как увеличение потребле­ния клетчатки и снижение содержания жира в пище [73].

Общая рекомендация для пациентов — из­бегать продуктов и напитков, которые, по их опыту, вызывают симптомы ГЭРБ [73].

В недавнем проспективном когортном ис­следовании M. Singh et al. показали, что лица с избыточным весом, прошедшие структури­рованную программу снижения веса в сочета­нии с повышенной физической активностью, не только потеряли вес, но и продемонстрирова­ли уменьшение тяжести ГЭРБ [74].

Результаты метаанализа, опубликованного в 2019 г., показали, что не было существенной связи между потреблением чая и риском разви­тия ГЭРБ [75].

Существует множество исследований, посвя­щенных риску развития ГЭРБ и употреблению кофе. Однако результаты метаанализа, опубли­кованного в 2014 г., продемонстрировали отсут­ствие влияния кофе на давление нижнего пище­водного сфинктера [76].

Говоря о связи развития симптомов ГЭРБ с употреблением алкоголя, следует отметить, что концентрация алкоголя в сыворотке кро­ви < 70 мг/дл не влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера. При анализе часто­ты употребления алкоголя субъекты, которые пили чаще, чем 3—5 раз в неделю, имели более сильную корреляцию с риском развития ГЭРБ по сравнению с теми, кто употреблял алкоголь реже [77].

В ходе недавнего систематического обзора было выявлено, что ГЭРБ связана со многими нерегулярными привычками в питании и обра­зе жизни, например привычкой перекусывать ночью: ОШ — 5,08 (95% ДИ: 4,03-6,4); про­пуском завтрака: ОШ — 2,7 (95% ДИ: 2,17­3,35); поспешной едой: ОШ — 4,06 (95% ДИ: 3,11-5,29); употреблением очень горячей еды: ОШ — 1,81 (95% ДИ: 1,37-2,4); перееданием: ОШ — 2,85 (95% ДИ: 2,18-3,73). Ведет к уве­личению распространенности ГЭРБ и рацион с высоким содержанием жира (ОШ — 7,568; 95% ДИ: 4,557-8,908). Последний прием пищи менее чем за три часа до сна также влияет на развитие симптомов ГЭРБ (ОШ — 7,45; 95% ДИ: 3,38-16,4). А вот физическая актив­ность (физические упражнения более 30 минут более 3 раз в неделю) уменьшает риск развития ГЭРБ (ОШ — 0,7; 95% ДИ: 0,6-0,9). Говоря о курении и потреблении алкоголя, следует отметить, что они также влияют на разви­тие ГЭРБ (ОШ — 1,19; 95% ДИ: 1,12-1,264 и ОШ — 1,278; 95% ДИ: 1,207-1,353 соответ­ственно) [72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: ингибиторы протонной пом­пы являются препаратами выбора при лечении и симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и имеющегося эрозивного эзофагита [79, 80]. В настоящее время применяются следую­щие ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и декслансопразол. Проведенные метаанализы не показывают суще­ственных различий в их эффективности в каче­стве терапии ГЭРБ [81, 82]. ИПП следует при­нимать за 30 минут до еды, чтобы обеспечить максимальную их эффективность. Хотя смена ИПП распространена в клинической практике, существует ограниченное количество данных, подтверждающих эту практику. Результаты рандомизированного двойного слепого исследо­вания показали, что пациенты с ГЭРБ, не от­вечающие на терапию лансопразолом один раз в день, отмечают такой же клинический эф­фект при увеличении дозировки лансопразола до двух раз в день, как и от его замены на эзоме­празол один раз в день. Необходимость перехода с одного ИПП на другой при частичном клиниче­ском ответе на терапию или отсутствии отве­та должна быть подтверждена при проведении суточной рН-метрии. Смена ИПП может быть рассмотрена для пациентов с незначительными побочными эффектами [3].

Благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом числе париетальных клеток и приво­дить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, ингибируя протонную помпу, что обеспечивает высокую скорость действия и позволяет достичь стойкого антисекреторного эффекта уже после первых суток приема препа­рата [83 - 88].

Фармакокинетические особенности рабепразола обуславливают эффективное купирование дневной и контроль ночной изжоги с первого дня терапии [89, 90]. Благородя стимуляции синте­за слизи и муцинов обеспечивается собственный цитопротективный эффект, что обеспечивает высокую частоту заживления эрозий пищевода [83] и поддержания длительной ремиссии ГЭРБ, в том числе при приеме по требованию [89, 90].

ИПП более эффективны в лечении эрозивно­го эзофагита по сравнению с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов [80]. Оптимизация назначения ИПП представляет собой прием ИПП в адекватной дозе с возможностью повы­шения до двойной дозы и/или переходом на дру­гой ИПП. Около 40% пациентов с симптома­ми ГЭРБ не отвечают на терапию ИПП [26]. Длительный прием ИПП рекомендован пациен­там с тяжелым эрозивным эзофагитом или ПБ.

Отсутствие у пациентов по данным ЭГДС эрозивно-язвенных изменений пищевода, нор­мальные показатели общего времени с рН < 4,0 единицы в пищеводе в течение суток (менее 4% времени исследования) свидетельствуют в пользу функционального заболевания пищево­да. В таком случае пациентам необходимо дооб­следование и проведение манометрии пищевода высокого разрешения для исключения двигатель­ных нарушений пищевода. Необходимо реко­мендовать прекращение терапии ингибиторами протонной помпы и соблюдение рекомендаций по образу жизни. Пациенты без ГЭРБ, вероятно, имеют альтернативное объяснение беспокоящих их симптомов, которые могут быть рассмотре­ны в рамках функционального расстройства [3].

Пациентов с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом и другими неосложненными формами ГЭРБ можно успешно лечить в режиме дозирования ИПП «по требованию». В рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 1999 г., 83% пациентов с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом, принимавших 20 мг омепразо­ла в режиме «по требованию», чувствовали себя удовлетворительно и находились в ремиссии в течение 6 месяцев по сравнению с 56% пациен­тов с ГЭРБ, получавших плацебо [90].

При выявлении эрозивного эзофагита степе­ни А по Лос-Анджелесской классификации вероят­ность его заживления в течение 4 недель лечения высока. Основной курс в данном случае может со­ставлять 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП (рабепразол 20 мг в день, или эзоме­празол 40 мг в день, или омепразол 20 мг два раза в день, или декслансопразол 60 мг в день, или пантопразол 40 мг в день) желательно с проведением контрольной эзофагогастродуоденоскопии [1].

У пациентов с эрозивным эзофагитом В, С, D по данным ЭГДС и общим временем с рН < 4,0 единиц в пищеводе в течение суток более 6% вре­мени исследования на фоне положительной кли­нической и эндоскопической картины при приеме ИПП в стандартной дозировке рекомендовано снижение дозы ИПП с последующей поддержива­ющей терапией [3]. При выявлении множествен­ных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ курс лечения ИПП должен составлять не менее 8 недель.

Прием ИПП в стандартной дозе от 4 до 8 не­дель считается безопасным и подходит для па­циентов с типичными симптомами патологи­ческого ГЭР [9]. Клиническое улучшение после 8-недельного курса терапии ИПП в стандарт­ной дозировке отмечается у большинства боль­ных с ГЭРБ [91].

В то же время, согласно рандомизированным клиническим исследованиям, около трети паци­ентов с ГЭРБ, получающих ИПП в стандартной дозе в течение 8 недель лечения, не полностью отвечают на терапию. Результаты рандоми­зированных клинических исследований показали, что наименее эффективны ИПП в стандартной дозе в течение 8 недель при лечении тяжелого эрозивного эзофагита. В связи с чем продолжи­тельность терапии ИПП у пациентов с таким эрозивным эзофагитом может быть увеличена до 12 недель [35].

При рефрактерной ГЭРБ жалобы у пациен­тов сохраняются, несмотря на проводимую те­рапию. Также сохраняются эрозивные изменения по данным ЭГДС и/или изменения по данным суточной рН-импедансометрии, характерные для патологического ГЭР. Под термином реф­рактерной ГЭРБ понимается ранее диагности­рованная ГЭРБ, которая остается клинически резистентной к проводимой терапии. Наиболее часто рефрактерная ГЭРБ встречается у жен­щин с низким индексом массы тела, диспепси­ческими жалобами или синдромом раздраженного кишечника, нарушениями сна [35].

Что касается лечения ГЭРБ, гастроэнтеро­логи в целом согласны с тем, что общепризнан­ные преимущества ИПП намного перевешивают их теоретические риски [3]. В опубликованном ранее систематическом обзоре было продемон­стрировано, что у пациентов с ГЭРБ на фоне терапии ингибиторами протонной помпы от­мечается положительная динамика. До 93% пациентов отмечали уменьшение симптомов на фоне терапии (95% ДИ: 87—99) [92]. В си­стематический обзор, опубликованный в 2023 г., был включен 1691 пациент, среди которых были пациенты с неэрозивным, эрозивным эзофагитом и некардиальной болью в грудной клетке. Тест с ИПП по результатам исследования в отноше­нии диагноза ГЭРБ обладал высокой чувстви­тельностью — 79% (95% ДИ: 72—84), но не та­кой высокой специфичностью — 45% (95% ДИ: 40—49). Причем и для НЭРБ, и для эрозивного эзофагита результаты были схожи. В отно­шении диагноза некардиальной боли в грудной клетке и чувствительность, и специфичность теста с ИПП были высокие и составили 79% (95% ДИ: 69-86) и 79% (95% ДИ: 69-86) со­ответственно [93].

ИПП используются не только в лечении ГЭРБ, но и в лечении язвенной болезни, функци­ональной диспепсии, при синдроме Золлингера — Эллисона и других заболеваниях [94]. Последние годы уделяется большое внимание вопросам депрескрайбинга ИПП [95]. Стратегия депре- скрайбинга ИПП направлена на снижение дози­ровки ИПП или переход на терапию по схеме «в режиме по требованию» после достижения жела­емого эффекта от ИПП [95].

У ИПП так же, как и у других препаратов, есть побочные эффекты. Среди побочных эф­фектов выделяют головную боль, боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, запор и метеоризм [3]. Эти относительно незначительные побоч­ные эффекты возникают нечасто и уменьша­ются при прекращении их приема. Иногда эти побочные эффекты могут быть специфичными для конкретного препарата из группы ИПП, и при переходе на другой ИПП побочные эффек­ты нивелируются [3]. ИПП в целом демонстри­руют невысокую частоту побочных эффектов (< 2%) [1]. При назначении ИПП в больших до­зах на длительный срок следует учитывать воз­можность развития таких побочных эффектов, как избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridiodes difficile (C. difficile), остеопороз и пневмония среди пациентов старше 65 лет [1].

В опубликованном недавно крупном плацебо-контролируемом рандомизированном исследова­нии P. Moayyedi et al. исследовали 17 598 паци­ентов в возрасте 65 лет и старше, получавших лечение ривароксабаном и/или аспирином. Все пациенты были случайным образом распределе­ны для терапии ИПП (пантопразол 40 мг в день, n = 8791, или плацебо, n = 8807). После ран­домизации данные собирались и анализировались с 6-месячными интервалами в течение 3 лет с целью выявления потенциальных побочных эф­фектов ИПП, включая пневмонию, инфекцию Clostridiodes difficile (C. difficile), другие кишеч­ные инфекции, переломы, атрофию слизистой оболочки желудка, хроническую болезнь почек, слабоумие, сердечно-сосудистые заболевания. В ходе исследования существенных различий между группами, принимавшими ИПП и полу­чавшими плацебо, выявлено не было. За исклю­чением кишечных инфекций (1,0% в группе пла­цебо против 1,4% в группе ИПП): ОШ — 1,33, 95% ДИ: 1,01—1,75. Авторы пришли к выводу, что применение пантопразола в течение 3 лет ассоциировалось только с незначительным повы­шением риска развития кишечных инфекций [96].

Дополнительная фармакотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: в качестве дополнитель­ной терапии можно использовать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, одновременное при­менение которых с ИПП не снижает антисекреторный эффект ИПП, а наоборот, способствует лучшему контролю за рН желудка [97].

Причина, по которой терапия ИПП может быть неэффективна у пациентов с ГЭРБ, мо­жет заключаться в наличии у пациента не кис­лого, а слабокислого или слабощелочного реф­люкса, который может быть диагностирован при проведении суточной рН-импедансометрии. Гастроэзофагеальный рефлюктат имеет пре­имущественно кислый характер у 50% боль­ных ГЭРБ, кислый с желчным компонентом — у 39,7%, и 10,3% пациентов имеют желчный рефлюкс [1]. В таком случае к терапии ИПП следует добавлять в различных комбинациях следующие препараты: антациды, эзофагопротекторы, прокинетики, урсодезоксихолевую кислоту, ребамипид [1].

Ребамипид обладает особым механизмом защи­ты слизистой оболочки пищевода, положительно влияя на эпителиальную проницаемость, основ­ную причину нарушения защитных механизмов слизистой оболочки. Ребамипид стимулирует синтез белков плотных контактов (клаудин-3, клаудин-4) [1, 6, 95, 98]. S.M. Yoon et al. проде­монстрировали в своей работе, что при морфо­логическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода пациентов с НЭРБ, получав­ших ребамипид в течение 8 недель, определялась более выраженная положительная динамика — значительное уменьшение количества лимфо­цитов и размеров межклеточных пространств в эпителии пищевода — по сравнению с группой плацебо (р = 0,026 и р = 0,024 соответственно) [100, 101]. В другом исследовании было продемон­стрировано, что ребамипид снижает экспрессию мРНК ИЛ-8, тем самым предотвращая рецидив симптомов ГЭРБ [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: действие ребамипида на слизи­стую оболочку пищевода при рефлюкс-эзофагите продолжает изучаться. В исследовании с участи­ем 501 пациента в течение 4-недельного курса ле­чения комбинированная терапия эзомепразолом и ребамипидом была более эффективной в умень­шении симптомов рефлюкс-эзофагита, чем моно­терапия эзомепразолом [104]. S.M. Yoon et al. в ходе своей работы также показали, что умень­шение выраженности симптомов на 50% и более было зарегистрировано у 74,1% пациентов, при­нимавших лансопразол в сочетании с ребамипидом, и у 51,7% пациентов в группе лансопразола и плацебо, р = 0,020 [101]. У больных с эрозивным эзофагитом степени А и В по Лос-Анджелесской классификации на фоне монотерапии ИПП в те­чение 12 месяцев после завершения курса лечения в 52,4% случаев отмечался рецидив симптомов, в отличие от пациентов, получавших ИПП в со­четании с ребамипидом, у которых рецидив воз­никал лишь в 20% случаев, р < 0,05 [101].

Прокинетики.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: данные о применении прокинетиков при лечении ГЭРБ ограничены. Метоклопрамид опосредованно повышает давле­ние в нижнем пищеводном сфинктере, усиливает перистальтику пищевода и ускоряет опорож­нение желудка [3]. У пациентов с рефрактер­ной ГЭРБ добавление к терапии прокинетиков нецелесообразно [35]. ГЭРБ часто сочетается с функциональной диспепсией, что связано с на­рушением аккомодации фундального отдела же­лудка и увеличением частоты эпизодов ПРНПС [104]. В раннем метаанализе было продемонстри­ровано, что комбинированная терапия ГЭРБ прокинетиками и ИПП улучшает качество жиз­ни пациентов и уменьшает симптомы ГЭРБ. В ходе метаанализа было показано, что сочета­ние прокинетиков с ИПП в лечении ГЭРБ при­водит к достоверному уменьшению количества ГЭР по сравнению с монотерапией ИПП (95% ДИ: -5,96:-1,78), р = 0,0003) [105]. Недавний метаанализ L. Xi et al. (2021 г.), обобщивший результаты 14 исследований (1437 пациентов), продемонстрировал, что добавление прокинети­ка к ИПП способствует более выраженному ре­грессу симптоматики заболевания в сравнении с монотерапией ИПП (ОШ — 1,185, 95% ДИ: 1,042-1,348; р = 0,010) [106]. Эффективность прокинетиков в лечении ГЭРБ обусловлена их способностью влиять на патогенез ГЭРБ: опос­редованно повышать тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускорять эвакуацию из желудка [107]. Ускорение опорожнения желудка под действием прокинетиков ведет к уменьшению воздействия на пищевод патологического ГЭР у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Метаанализ, включав­ший 16 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных добавлению прокинетиков к терапии ГЭРБ, с популяцией 1446 пациентов, показал значимое уменьшение симп­томов ГЭРБ по сравнению с монотерапией ИПП (ОШ разрешения симптомов рефлюкса — 1,22; 95% ДИ: 1,11-1,35; p < 0,0001); При этом кли­ническое течение ГЭРБ улучшалось как для па­циентов с нерефрактерной формой (ОШ — 1,18, 95% ДИ: 1,07-1,30), так и с рефрактерной формой (ОШ — 1,47, 95% ДИ: 1,15-1,88). Эффективность комбинации ИПП и прокинетиков не зависит от этнических особенностей и наблюдается как у «западной», так и у «вос­точной» популяций. Отмечено, что стойкий клинический эффект наблюдается при длитель­ности терапии не менее 4 недель (ОШ — 1,26, 95% ДИ: 1,10-1,43) [108]. Согласно рекомен­дациям Японского общества гастроэнтероло­гов по диагностике и лечению ГЭРБ добавление прокинетиков к терапии целесообразно при не­эффективности монотерапии ИПП [72]. Новый прокинетический препарат акотиамид 100 мг 3 раза в день является перспективным препара­том для терапии симптомов диспепсии, ГЭРБ и НЭРБ. Акотиамид значительно снижал по­казатели частоты регургитации, боли и жже­ния в эпигастральной области в исследовании у пациентов с рефрактерной к ИПП НЭРБ. Акотиамид уменьшает общее число явлений кислого рефлюкса [109]. На фоне применения акотиамида уменьшается степень неэффектив­ности перистальтики пищевода при небольшой (2-5 см) длине разрыва сокращения его стен­ки (фрагментированность перистальтики). Влияние акотиамида на фрагментированность перистальтики проксимального отдела пище­вода предотвращает распространение рефлюк­са на проксимальный отдел пищевода [110]. Комбинированная терапия акотиамидом и ИПП снижает выраженность клинических симптомов ГЭРБ [111 - 113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день от­носится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера [114 - 117]. При использовании итоприда в соста­ве комбинированной терапии с ИПП при ГЭРБ обнаружено, что он достоверно усиливает со­кратительную активность НПС и моторику желудка, ускоряет желудочную эвакуацию, вос­станавливает гастродуоденальную координа­цию [118, 119] и оказывает достоверное влияние на купирование изжоги [120]. Итоприд в ком­бинации с рабепразолом доказанно улучшает клиническое течение хронического кашля, обу­словленного ГЭРБ [121]. Длительность терапии итоприда гидрохлоридом должна составлять не менее 8-ми недель.

Эзофагопротекторы.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: гиалуроновая кислота влия­ет на обновление клеток эпителия слизистой оболочки и способствует заживлению эрозий. Хондроитина сульфат — это гликозаминогли­кан, который оказывает заживляющее действие на слизистую пищевода и желудка, а биоадгезивная формула препарата способствует эф­фективной защите слизистой оболочки, образуя барьер между слизистой и патологическим ГЭР. Заживляющий язвы и эрозии эффект эзофаго-протекторов обусловлен совместным действием двух соединений [122]. Опубликованный недавно систематический обзор и метаанализ трех ис­следований, включавших 181 пациента с эрозив­ным эзофагитом, показал, что комбинированная терапия ИПП и эзофагопротекторами значи­тельно эффективнее, чем монотерапия ИПП в отношении полной эпителизации эрозий пище­вода в течение 28 дней терапии (ОШ — 1,267, 95% ДИ: 1,082-1,483; p = 0,003) [123].

Альгинаты и антациды.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: альгинаты используются в лечении рефлюкс-эзофагита на протяжении по­следних 30 лет. Альгинаты создают защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, тем самым уменьшая количество гастроэзофаге­альных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюк­сов [1, 124]. Благодаря этой способности обра­зовывать барьер альгинатные антациды нашли применение в борьбе с постпрандиальной изжо­гой и регургитацией. Для пациентов с частич­ным ответом на ИПП добавление альгинатных антацидов служит полезным дополнением [125]. Метаанализ, включавший 14 исследований (2095 пациентов), продемонстрировал, что терапия альгинатами уменьшала симптомы ГЭРБ досто­верно лучше по сравнению с плацебо и антацида­ми (ОШ — 4,42; 95% ДИ: 2,45-7,97; р = 0,001) [124]. Антациды и альгинаты следует прини­мать в зависимости от выраженности симп­томов обычно после еды и на ночь до стойкого купирования симптомов, затем в режиме «по требованию» [1].

Калий конкурентные блокаторы протонной помпы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: ИПП являются препаратами первой линии при лечении ГЭРБ. В метаболизме ИПП важную роль играет цитохром Р450 2С19 (CYP2C19), который определяет разную ско­рость метаболизма ИПП, в частности, у раз­ных этнических групп. Калий конкурентные блокаторы протонной помпы (не зарегистриро­ваны в РФ) разработаны для дальнейшего со­вершенствования кислотосупрессивной терапии. Исследования физико-химических свойств этой группы препаратов показали, что калий конку­рентные блокаторы протонной помпы облада­ют высокой растворимостью и стабильностью в широком диапазоне рН в кислой среде желуд­ка. Исследования также продемонстрировали, что калий конкурентные блокаторы протонной помпы накапливаются и сохраняют свое антисекреторное действие более 24 часов [126].

Согласно современным японским рекомен­дациям пациентам с ГЭРБ назначают калий конкурентные блокаторы в дозе 20 мг в сутки в те чение 4 недель. В случае положительной динамики рекомендован переход на поддерживающую дозиров­ку, при отсутствии эффекта через 4 недели необхо димо продолжить терапию до 8 недель [71].

В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в 2021 г., было продемонстри­ровано, что калий конкурентный блокатор про­тонной помпы вонопразан также эффективен в терапии ГЭРБ, как и ИПП. Анализ 56 иссле­дований показал, что эффективность и часто­та нежелательных явлений у пациентов, при­нимавших вонопразан и ИПП, составляет 1,06 (0,99-1,13) и 1,08 (0,96-1,22), соответственно [127]. В настоящее время проходит большое ко­личество клинических исследований эффектив­ности калий конкурентных блокаторов в тера­пии ГЭРБ.

Ведение беременных пациенток с ГЭРБ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: распространенность симп­томов ГЭРБ при беременности очень высока и составляет до 80% в третьем триместре. Альгинаты являются безопасными препаратами в качестве терапии изжоги у беременных [128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: лапароскопическая фундо­пликация часто используется у пациентов без ожирения. Тип фундопликации может быть индивидуальный, с проведением частичной фун­допликации у пациентов с гипомоторикой пище­вода или сниженным перистальтическим резер­вом по данным манометрии пищевода высокого разрешения при подозрении на риск возникнове­ния послеоперационной дисфагии. Исследования показывают купирование симптомов ГЭРБ, сохраняющееся длительно на протяжении 5-10 лет наблюдений [41, 129].

Хирургическое лечение ГЭРБ более эффек­тивно у тех пациентов с ГЭРБ, у которых ИПП эффективны [130, 131]. При неэффек­тивности ИПП и внепищеводных проявлениях ГЭРБ хирургическое лечение также менее эф­фективно [1].

Рассматривать вопрос об оперативном ле­чении нужно совместно с опытным хирургом, после выполнения мероприятий по нормали­зации образа жизни, проведения суточной рН-импедансометрии для доказательства наличия патологического гастроэзофагеального рефлюк­са, а также манометрии пищевода высокого разрешения для выявления возможных противо­показаний к оперативному лечению в виде выра­женных дефектов перистальтики грудного от­дела пищевода [1].