000
001

TNM: Classification of Malignant Tumours

Eighth Edition

Editors in Chief

James D. Brierley, BSc, MB, FRCP, FRCPC, FRCR
Mary K. Gospodarowicz, MD, ERCPC, ERCR (Hon)
Christian Wittekind, MD

Editors

B. O’Sullivan, MD
M. Mason, MD
H. Asamura, MD
Л. Lee, MD
E. Van Eycken, MD L. Denny, MB, ChB
M. B. Amin, MD
S. Gupta, MD

002
001

TNM: Классификация злокачественных опухолей

Дж.Д. Брайерли
М.К. Госнодарович
К. Виттекинд

Второе издание на русском языке

Перевод с английского и научное редактирование

Дубова Плена Алексеевна, доктор медицинских наук

Павлов Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук

003

УДК 616-006
ББК 55.6
Т-92

Данное издание представляет собой перевод с английского оригинального издания TNM Classification of Malignant Tumours, 8th edition, Wiley-Blackwell, 2017. Перевод опубликован по контракту с издательством John Wiley & Sons. Ltd. ответственность за точность перевода лежит на издательстве «Логосфера»

TNM: Классификация злокачественных опухолей/ Под ред. Дж. Д. Брайерли и др.; пер. с англ. и научн. ред. К. А. Дубовой, К.А. Павлова. 2-е изд. на русском языке. — М.: Логосфера, 2018 г. — 344 с.: 14,0 см. — Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 8th ed.

ISBN 978-5-98657-063-1

Восьмое издание «TNM: Классификация злокачественных опухолей» — современные международные стандарты описания и определения стадий злокачественных опухолей. Данное руководство, опубликованное под эгидой Union for International Cancer Control (UICC), содержит обновленные органоспецифические классификации для стадирования, определения прогноза и лечения злокачественных опухолей. В руководстве, структурированном по анатомическим областям, приведены классификации для карцином головы и шеи, щитовидной железы, пищевода, желудка, анального канала, легкого, плевры, кожи, яичника, предстательной железы, полового члена и коры надпочечника, а также нейроэндокринных опухолей и сарком костей и мягких тканей. В унифицированной форме дана информация об анатомических отделах, регионарных лимфатических узлах, а также приведены клиническая и патологоанатомическая классификации TNM, степени злокачественности опухоли, стадии заболевания и прогностические группы. Представлены абсолютно новые классификации для р16-позитивных карцином ротоглотки, карцином тимуса, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, сарком позвоночника и костей таза, сарком мягких тканей головы и шеи, а также сарком внутренних органов грудной и брюшной полостей и забрюшинного пространства. Для облегчения сбора информации и обеспечения контроля злокачественных новообразований в странах с низким и умеренным уровнями дохода на душу населения в Классификации создан новый раздел — «Минимально необходимая классификация TNM» для карцином толстой кишки и прямой кишки, опухолей молочной железы, шейки матки и предстательной железы. Кроме того, приведены упрощенные определения стадий при опухолях детского возраста.

УДК 616 006
ББК 55.6

Предупреждение. Данное издание предназначено только для научных исследований, лучшего понимания и обсуждения проблем и не должно быть расценено врачом как рекомендующее или поддерживающее определенный научный, диагностический или лечебный метод. Авторы и издатель не гарантируют точности и полноты содержания данного издания. С учетом продолжающихся научных исследований, модификации оборудования, изменений, вносимых регулирующими органами, и постоянно обновляющейся информации относительно использования лекарственных препаратов, оборудования и приборов читателю следует обязательно ознакомиться с инструкцией по использованию препарата, оборудования или прибора, а при необходимости — проконсультироваться со специалистом. Факт упоминания в данной публикации организаций и web-сайтов, даже если они представлены как источники дополнительной информации, не означает, что автор и издатель одобряют представленную организацией или на сайте информацию. Более того, читатель должен понимать, что ссылки на сайты могут измениться к моменту издания этой книги. Ни издатель, ни автор не несут ответственности за повреждения, вред или ущерб, нанесенные в результате использования информации, указанной в издании.

Все права защищены. Никакая часть этого издания не может быть воспроизведена, сохранена или опубликована в любой форме и любым способом (в электронном или печатном виде, включая фотокопирование, запись и др.) без письменного разрешения правообладателя Jhon Wiley & Sons, Ltd. Способы получения разрешения на использование материалов данной публикации доступны на сайте http://www.wiley.com/go/permissions.

ISBN 978-5-98657-063-1 (рус.)
ISBN 978-1-11926-357-9 (англ.)

(c) Wiley, 2017
(c) ООО «Логосфера» перевод, оформление русского издания, 2018

Мудрецами называют тех, кто ставит вещи на правильные места.

— Фома Аквинский

Восьмое издание посвящено доктору Л. Х. Собину, патологу, на протяжении длительного времени занимавшему пост председателя Комитета прогностических факторов UICC TNM. Лэс, как называли его коллеги по всему миру, посвятил большую часть своей жизни делу продвижения глобальной унифицированной классификации заболеваний, особенно в области патологии и стадирования злокачественных опухолей

РЕДАКТОРЫ

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Дж.Д. Брайерли

Профессор, отделение лучевой терапии, Университет Торонто; Онкологический центр принцессы Маргарет, Торонто, Онтарио, Канада.

Доктор Дж.Д. Брайерли обучался клинической онкологии в Великобритании. После переезда в Канаду проявил особый интерес к стадированию и учету злокачественных новообразований и вплотную занялся вопросами учета злокачественных новообразований на местном, национальном и международном уровнях. Брайерли является сопредседателем TNM Prognostic Factors Project Международного союза но контролю злокачественных опухолей (Union for International Cancer Control, UICC) и был соредактором четвертого издания «Приложение к Классификации TNM» (Wiley, 2012) и «Руководство по клинической онкологии UICC» (Wiley, 2015).

М. К. Господарович

Профессор, отделение лучевой терапии, Университет Торонто; медицинский директор Онкологического центра принцессы Маргарет, Университетская сеть здравоохранения; региональный вице-президент проекта «Помощь при злокачественных новообразованиях в Онтарио (Южный Торонто)» (Cancer Care Ontario for Toronto South), Торонто, Онтарио, Канада.

М. К. Господарович — предыдущий президент UICC. Она очень давно занимается вопросами классификации злокачественных новообразований, особенно их стадированием и прогностическими факторами. В ее интересы также входят вопросы использования современных информационных и коммуникационных технологий для контроля злокачественных опухолей. М. К. Господарович является участником TNM Prognostic Factors Project UICC на протяжении многих лет. Она была соредактором седьмого издания «TNM: Классификация злокачественных опухолей» (Wiley, 2009) и редактором второго и третьего изданий руководства «Прогностические факторы при злокачественных новообразованиях UICC» (Wiley, 2001,2006).

К. Виттекинд

Профессор патологии, председатель Института патологии Университетской клиники Лейпцига, Германия.

К. Виттекинд работает над проблемами стадирования и классификации злокачественных новообразований уже более 20 лет. Он является членом UICC TNM Core Committee, председателем немецкоязычного Комитета TNM и лично отвечает на все вопросы, поступающие в службу поддержки UICC TNM. Также он является соредактором пятого, шестого и седьмого изданий «TNM: Классификация злокачественных опухолей» (Wiley, 1997, 2002, 2009), редактором второго, третьего и четвертого изданий «Приложение к Классификации TNM» (Wiley, 2001, 2003, 2012) и редактором шестого издания «TNM Атлас. Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей» (Wiley, 2014).

РЕДАКТОРЫ

В. O’Sullivan, MD
Professor, Department of Radiation Oncology, University of Toronto, Princess Margaret Cancer Centre, Toronto, Ontario, Canada

M. Mason, MD
Professor of Cancer Studies, School of Medicine, Cardiff University, Cardiff, UK

H. Asamura, MD
Professor of Surgery, Chief, Division of Thoracic Surgery, Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan

A. Lee, MD
Professor and Head, Department of Clinical Oncology, The University of Hong Kong and the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, Hong Kong, China

E. Van Eycken, MD
Belgian (dancer Registry, Brussels, Belgium

L. Denny, MB, ChB
Head, Department of Obstetrics and Gynaecology, SA Medical Research Council, Gynaecological Cancer Research Centre, Faculty of Health Sciences, University of Cape Town and Groote Schuur Hospital, Cape Town, South Africa

M.B. Amin, MD
Professor and Chair of the Department of Pathology, the College of Medicine, University of Tennessee, Tennessee, USA

S. Gupta, MD
Assistant Professor, Department of Paediatrics, University of Toronto, Division of Haematology/Oncology, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada

РЕДАКТОРЫ РАЗДЕЛОВ

Общие правила

J. D. Brierley, М. К. Gospodarowicz, В. O’Sullivan, Ch. Wittekind

Голова и шея

В. O’Sullivan

Щитовидная железа

J. D. Brierley

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

Ch. Wittekind

Нижние отделы желудочно-кишечного тракта

J. D. Brierley

Печень и желчные протоки

Ch. Wittekind

Легкое, плевра и тимус

H. Asamura

Кости и мягкие ткани

B. O’Sullivan

Кожа

A. Lee, J. D. Brierley, B. O’Sullivan

Молочная железа

E. Van Eckyen

Женские половые органы

L. Denny

Мочевыделительная система

M. K. Gospodarowicz, M. Mason

Глаз и придаточный аппарат

Ch. Wittekind

Лимфома Ходжкина

M. K. Gospodarowicz

Неходжкинские лимфомы

M. K. Gospodarowicz

Минимально необходимая классификация TNM

J. D. Brierley, B. O’Sullivan

Опухоли детского возраста

S. Gupta, J. D. Brierley

Связь с AJCC

M. B. Amin

БЛАГОДАРНОСТИ

Редакторы выражают особую благодарность членам TNM Prognostic Factors Project Committee, National Staging Committees Global Representatives, а также международным организациям (см. с. xii) за неоценимую помощь.

Мы также благодарим профессора Patti Groome и мисс Colleen Webber за координацию и поиск литературы с момента начала проекта до 2015 и 2016 гг. соответственно.

Редакторы хотят поблагодарить за неоценимый вклад UICC Advisory Committee (раздел «Опухоли головы и шеи»), F. Detterbeck (подраздел «Опухоли тимуса»), С. Schmults, К. Nehal (подраздел «Карцинома кожи головы и шеи»), F. Bray, М. Parkin, М. Pineros, К. Ward, М. Ervik, A. Znaor (раздел «Минимально необходимая классификация TNM»), L. Frazier, J. Aitken (раздел «Опухоли детского возраста»), а также членов Expert Panel и Global Advisory Group (www.uicc.org).

ОРГАНИЗАЦИИ И КОМИТЕТЫ, УЧАСТВОВАВШИЕ В РАЗРАБОТКЕ СИСТЕМЫ TNM

CDC

Centers for Disease Control and Prevention (USA)

Центр по контролю и профилактике заболеваний (США)

FIGO

International Federation of Gynaecology and Obstetrics

Международная федерация гинекологии и акушерства

IACR

International Association of (dancer Registries

Международная ассоциация регистров злокачественных новообразований

IARC

International Agency for Research on Cancer

Международное агентство по изучению злокачественных новообразований

IASLC

International Association for the Study of Lung Cancer

Международная ассоциация по изучению злокачественных опухолей легкого

ICCR

International Collaboration on Cancer Reporting

Международная коллаборация по формулировке заключений при злокачественных новообразованиях

WHO

World Health Organization

Всемирная организация здравоохранения

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМИТЕТЫ

Австралия и Новая Зеландия

National TNM Committee

Национальный комитет TNM

Австрия, Германия, Швейцария

Deutschsprachiges TNM-Komitee

Немецкоязычный комитет TNM

Бельгия

National TNM Committee

Национальный комитет TNM

Бразилия

National TNM Committee

Национальный комитет TNM

Великобритания

National Staging Committee

Национальный комитет по стадированию

Дания

National TNM Committee

Национальный комитет TNM

Израиль

National Cancer Staging Committee

Национальный комитет пo стадированию злокачественных опухолей

Индия

National TNM Committee

Национальный комитет TNM

Испания

National Staging Committee

Национальный комитет по стадированию

Италия

Italian Prognostic Systems Project

Итальянский проект прогностических систем

Канада

National Staging Steering Committee

Национальный комитет Управления по стадированию

Китай

National TNM Cancer Staging Committee of China

Национальный комитет Китая по TNM стадированию злокачественных опухолей

Латинская Америка и страны Карибского бассейна

Sociedad Latinoamericana у del Caribc dc Oncologna Medica

Латиноамериканское и Карибское общество медицинской онкологии

Нидерланды

National Staging Committee

Национальный комитет по стадированию

Польша

National Staging Committee

Национальный комитет по стадированию

Сингапур

National Staging Committee

Национальный комитет по стадированию

Страны Персидского залива

TNM Committee

Комитет TNM стран Персидского залива

США

American Joint Committee on Cancer

Американский объединенный комитет но злокачественным опухолям

Турция

Turkish National (dancer Staging Committee

Турецкий национальный комитет по стадированию злокачественных опухолей

Южно-Африканская Республика

National Staging Committee

Национальный комитет по стадированию

Япония

Japanese Joint Committee

Японский объединенный комитет

В 1950 г. UICC создал Комитет по номенклатуре и статистическому учету опухолей (Committee on Tumour Nomenclature and Statistics). В 1954 г. этот комитет стали называть Комитетом по клиническому стадированию, классификации и прикладной статистике (Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics), а в 1966 г. он был переименован в Комитет по классификации TNM (Committee on TNM Classification). С учетом важной роли новых прогностических факторов в 1994 г. он был назван Комитетом Проекта прогностических факторов TNM (TNM Prognostic factors Project Committee), а в 2003 г. — Рабочей группой по прогностическим факторам TNM (TNM Prognostic Factors Core Croup). Список членов этих комитетов доступен на сайте но адресу: http://www.uicc.org.

Состав Рабочей группы по прогностическим факторам TNM (2016)

Asamura, Н.

Япония

Brieriey, J.D.

Канада

Compton, С.С.

США

Gospodarowicz, М.К.

Канада

Lee, A.

Китай

Mason, М.

Великобритания

O’Sullivan, В.

Канада

Van Eycken, E.

Бельгия

Wittekind, Ch.

Германия

ПРЕДИСЛОВИЕ

Многие разделы восьмого издания «TNM: Классификация злокачественных опухолей» остались такими же, как и в седьмом [1], что отражает ключевой принцип классификации — ее стабильность во времени. В восьмое издание впервые включены некоторые типы опухолей и новые анатомические области, а также добавлена новая информация в ранее представленные разделы. Изменения и дополнения отражают новую информацию по прогнозу и методам оценки анатомической распространенности злокачественной опухоли [2]. Некоторые из этих изменений уже вошли в «Приложение к Классификации TNM» [3] в качестве предложений и после дополнительных подтверждений их важности стали частью данной классификации. Новые предложения, касающиеся карциномы паращитовидной железы и параганглиомы, войдут в следующее издание «Приложение к Классификации TNM».

В седьмом издании «TNM: Классификация злокачественных опухолей» был использован новый подход к группировке по стадиям и прогностическим факторам, согласно которому к категориям Т, N и М добавляют дополнительные прогностические факторы. В разделы «Пищевод (включая пищеводно-желудочный переход)» и «Предстательная железа» включены новые прогностические группы. В восьмом издании «TNM: Классификация злокачественных опухолей» термин «стадия» применяют в тех случаях, когда описывают только анатомическую распространенность злокачественной опухоли, а в случае добавления других прогностических факторов используют термин «прогностическая группа».

Все изменения в восьмом издании обозначены вертикальной черной линией слева от текста. Во избежание двусмысленности в списках литературы рекомендуется указывать номер издания и год публикации Классификации TNM.

Домашняя страница Классификации TNM с разделом часто задаваемых вопросов и формой для запросов и комментариев находится на сайте но адресу: http://www.uicc.org.

В TNM Prognostic Factors Project предусмотрен специальный метод внесения предложений по изменениям Классификации TNM:

  1. оценка официальных предложений от исследователей;

  2. ежегодный поиск научных публикаций, имеющих отношение к улучшению Классификации TNM.

Предложения и результаты поиска оценивают группа экспертов и члены TNM Prognostic Factors committee [4]. В этом процессе также принимают участие национальные комитеты TNM. Детали и инструкции по формулировке и отправке предложений находятся на web-сайте но адресу: http://www.uicc.org.

Восьмое издание «TNM: Классификация злокачественных опухолей» — результат работы нескольких консультативных съездов, организованных и поддержанных секретариатами UICC и Американского объединенного комитета но злокачественным опухолям (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Публикация стала возможной благодаря грантам 1U58DP001818 и 1U58DP004965, выделенным Центром но контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) (США).

Содержание Классификации TNM представляет исключительно авторскую точку зрения и не обязательно совпадает с официальной позицией CDC.

Международный союз но контролю злокачественных опухолей (UICC)

62, route de Frontenex
CH — 1207 Geneva, Switzerland
Fax +41 22 8091810

Литература

  1. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch, eds. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th edn. New York: Wiley, 2009.

  2. Gospodarowicz MK, O’Sullivan B, Sobin LH, eds. International Union Against Cancer (UICC): Prognostic Factors in Cancer, 3rd edn. New York: Wiley, 2006.

  3. Wittekind Ch, Compton CC, Brieriey J, Sobin LH, eds. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 4th ed. Oxford: Wiley Blackwell Publications, 2012.

  4. Webber C, Gospodarowicz M, Sobin LH, et al. Improving the TNM Classification: findings from a 10 year continuous literature review. Int J Cancer 2014; 135: 371-378.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В порядке английского алфавита

AIN

anal intraepithelial neoplasia

анальная интраэпителиальная неоплазия

AJCC

American Joint Committee on Cancer

Американский объединенный комитет по злокачественным опухолям

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

Центр по контролю и профилактике заболеваний

DCIS

ductal carcinoma in situ

протоковая карцинома in situ

EBV

Epstein-Barr virus

вирус Эпштейна-Барр

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

Восточная объединенная онкологическая группа

EGFR

epidermal growth factor receptor

рецептор эпидермального фактора роста

FIGO

Federation Internationale de Gynecologic et d’Obstetrique, International Federation of Gynaecology and Obstetrics

Международная федерация гинекологии и акушерства

HIV

human immunodeficiency virus

вирус иммунодефицита человека

HPV

human papillomavirus

папилломавирус человека

IASLC

International Association for the Study of Lung Cancer

Международная ассоциация по изучению злокачественных опухолей легкого

IGF

insulin-like growth factor

инсулиноподобный фактор роста

INRGSS

International Neuroblastoma Risk Group Staging System

Международная группа по определению риска при нейробластоме

ITMIG

International Thymic Malignancies Interest Group

Международная группа по изучению злокачественных опухолей тимуса

LAMN

low-grade appendiceal mucinous neoplasm

муцинозная опухоль низкой степени злокачественности червеобразного отростка

LCIS

lobular carcinoma in situ

дольковая карцинома in situ

NWTSG

National Wilms Tumor Study Group

Национальная группа но изучению опухоли Вильмса

PanIN

pancreatic intraepithelial neoplasia

панкреатическая интраэпителиальная неоплазия

PeIN

penile intraepithelial neoplasia

пенильная интраэпителиальная неоплазия

SCCAg

squamous cell carcinoma antigen

антиген плоскоклеточного рака

SIOP

International Society of Paediatric Oncology

Международное общество детской онкологии

UICC

Union for International Cancer Control

Международный союз по контролю злокачественных опухолей

VEGF

vascular endothelial growth factor

сосудисто-эндотелиальный фактор роста

VIN

vulvar intraepithelial neoplasia

вульварная интраэпителиальная неоплазия
В порядке русского алфавита

АФП

α-фетопротеин

alphafetoprotein

AFP

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

World Health Organization

WHO

ГИСО

гастроинтестинальная стромальная опухоль

gastrointestinal stromal tumour

GIST

ДДЗН

диаметр диска зрительного нерва

disc diameters

dd

ДНК

дезоксорибонуклеиновая кислота

deoxyribonucleic acid

DNA

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

lactate dehydrogenase

LDH

МРТ

магнитно-резонансная томография

magnetic resonance imaging

MRI

ПЗБУ

поле зрения при большом увеличении

high power fields

hpf

ПСА

простат-специфический антиген

prostate-specific antigen

PSA

ПЭТ-КТ

позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией

positron emission tomography — computed tomography

PET-CT

РНК

рибонуклеиновая кислота

ribonucleic acid

RNA

СПИД

синдром приобретенного иммунодефицита

acquired immune deficiency syndrome

AIDS

ХГЧ

хорионический гонадотропин человека

human chorionic gonadotropin

hCG

ВВЕДЕНИЕ

История создания Классификации TNM*

* Подробное описание истории создания Классификации TNM доступно на сайте по адресу: http://www.uicc.org.

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана Пьером Денуа (Pierre Denoix) (Франция) в период между 1943 и 1952 гг. [1]. В 1950 г. UICC создал Комитет но номенклатуре и статистическому учету опухолей (Committee on Tumour Nomenclature and Statistics). За основу классификации клинических стадий были взяты определения местного распространения злокачественных опухолей, предложенные подкомиссией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по регистрации злокачественных опухолей и их статистическому учету [2].

В 1958 г. Комитет но номенклатуре и статистическому учету опухолей опубликовал первые рекомендации по классификации клинических стадий злокачественных опухолей молочной железы и гортани, а также по формулировке заключений [3].

В 1959 г. рекомендации по классификации опухолей молочной железы были пересмотрены с целью ориентации на клиническое использование. В течение 5 лет (1960-1964) данные собирали и анализировали [4]. В 1968 г. было опубликовано «Карманное издание» [5], а годом позже — полноценная книга с детальными рекомендациями по организации и проведению исследований, описанию их результатов и определению уровня выживаемости при злокачественных опухолях [6]. «Карманное издание» в дальнейшем перевели на 11 языков.

В 1974 и 1978 гг. были опубликованы соответственно второе и третье издания этой книги [7, 8], содержавшие правила классификации злокачественных опухолей других локализаций. В 1987 г. вышло в свет четвертое издание этой книги, но под другим названием — «TNM: Классификация злокачественных опухолей» [9], или Классификация TNM.

В 1993 г. TNM Prognostic Factors Project издало «Приложение к Классификации TNM» [10] с подробными комментариями к правилам использования системы и примерами из практики с целью унификации системы TNM. Второе, третье и четвертое издания «Приложение к Классификации TNM» были опубликованы в 2001, 2003 и 2012 гг. соответственно [11-13].

TNM Prognostic Factors Project также издает «TNM Атлас. Иллюстрированное руководство но TNM классификации злокачественных новообразований». В 2014 г. было опубликовано шестое издание как дополнение к шестому изданию Классификации TNM [14].

В 1995 г. TNM Prognostic Factors Project издало руководство «Прогностические факторы при злокачественных опухолях» [15], содержавшее перечень этих факторов (как анатомических, так и неанатомических) и обсуждение их роли. Во втором издании, вышедшем в 2001 г. [16], и в третьем издании, вышедшем в 2006 г. [17], количество прогностических факторов и анатомических областей было расширено.

Восьмое издание Классификации TNM содержит правила классификации и стадирования, аналогичные тем, что представлены в восьмом издании «Руководство по стадированию злокачественных опухолей AJCC» (2017) [18]. Хотя UICC и AJCC поставили перед собой цель создать полностью идентичные классификации, небольшие различия между ними все-таки есть (указаны в сносках по тексту). Классификация TNM основана на опубликованных рекомендациях с высоким уровнем доказательности. Если такие рекомендации отсутствуют, Классификация TNM основывается на международных соглашениях.

Разработка классификации, приемлемой для всех, и ее кодификация — это процесс, требующий тесного взаимодействия между национальными и международными организациями. Важной задачей UICC является максимально широкое международное распространение Классификации TNM.

Принципы системы TNM

В основе разделения злокачественных опухолей на группы в зависимости от их анатомической распространенности лежит факт, что при локализованном поражении выживаемость выше, чем в случае распространения опухоли за пределы пораженного органа. Стадия заболевания на момент постановки диагноза отражает не только скорость роста опухоли и ее распространенность, но также тип опухоли и особенности взаимодействия в системе «организм — опухоль». Четкое и точное документирование данных о распространенности опухоли той или иной локализации на момент постановки диагноза помогает:

  • Планировать лечение.

  • Прогнозировать выживаемость.

  • Оценивать результаты лечения.

  • Обеспечивать обмен информацией между медицинскими учреждениями.

  • Изучать злокачественные опухоли.

  • Осуществлять контроль злокачественных опухолей.

Стадирование — это неотъемлемая часть процесса лечения, научных исследований и контроля злокачественных новообразований. Комплекс мероприятий по контролю злокачественных новообразований включает непосредственную работу с пациентами, разработку и внедрение в клиническую практику различных руководств, а также централизованные виды деятельности, в частности документирование заболеваний в регистрах злокачественных опухолей с целью оценки выживаемости и развития системы онкологической помощи. Данные о стадии заболевания необходимы для оценки исходов в клинической практике и в программах онкологической помощи. Однако для анализа отсроченных исходов в популяции важно, чтобы классификация была стабильной. Таким образом, существует противоречие между классификацией, постоянно обновляемой с учетом самых современных медицинских знаний, и классификацией, обеспечивающей проведение продолжительных исследований. Цель TNM Prognostic Factors Project UICC — устранить это противоречие.

Международное соглашение о классификации злокачественных опухолей по их анатомической распространенности позволило создать понятную методику оценки стадии заболевания. Опухоли классифицируют по локализации, клинической и патологоанатомической распространенности, длительности симптомов или признаков, полу и возрасту пациента, гистологическому типу опухоли и степени ее злокачественности. Все эти факторы влияют на исход заболевания. Система TNM основана прежде всего на классификации злокачественной опухоли по ее анатомической распространенности. Врач, который ведет пациента с впервые выявленной злокачественной опухолью, должен в первую очередь определить прогноз и выбрать наиболее эффективное лечение. Для этого нужна объективная оценка анатомической распространенности злокачественной опухоли.

Таким образом, система TNM должна соответствовать следующим требованиям:

  • Быть пригодной для использования при любой анатомической локализации процесса и не зависеть от метода лечения.

  • Допускать возможность дополнений по мере появления результатов гистологического исследования и хирургического лечения.

Система TNM соответствует всем этим требованиям.

Общие правила системы TNM*

* Для более детального ознакомления с Классификацией TNM рекомендуется обратиться к «Приложению к Классификации TNM».
Образовательный модуль доступен на сайте по адресу: http://www.uicc.org.

В системе TNM для описания анатомической распространенности злокачественной опухоли используют три категории:

Т — Распространенность первичной опухоли
N — Отсутствие или наличие и размер метастазов в регионарных лимфатических узлах
М — Отсутствие или наличие отдаленных метастазов

Цифры рядом с категорией указывают на распространенность злокачественной опухоли, например Т0, T1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3, М0, M1.

Таким образом, система TNM позволяет кратко описать конкретную злокачественную опухоль.

Общие правила, применяемые к опухолям любой локализации

  1. Любая злокачественная опухоль должна быть верифицирована с помощью гистологического исследования. Все верифицированные опухоли должны быть описаны отдельно.

  2. Для каждой локализации используют две классификации:

    • клиническую (cTNM, или TNM) — классификацию до начала лечения. Она нужна для выбора и оценки лечебных мероприятий. Основана на результатах исследований, проведенных до начала лечения (физикального обследования, лучевых исследований, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических вмешательств), а также на других значимых данных;

    • патологоанатомическую (pTNM) — гистопатологическую классификацию после хирургического лечения опухоли. Эту классификацию используют для выбора адъювантной терапии. Кроме того, классификация является источником дополнительной информации для оценки прогноза и результатов лечения. Патологоанатомическая классификация основана на результатах исследований, проведенных до начала лечения, данных хирургического вмешательства и последующего патологоанатомического исследования. Патологоанатомическая оценка первичной опухоли (рТ) обязательна после ее хирургического удаления или биопсии в объеме, достаточном для определения максимального значения категории рТ. Патологоанатомическая оценка регионарных лимфатических узлов (pN) обязательна после их удаления в количестве, достаточном для подтверждения отсутствия их поражения (pN0) или для оценки максимального значения категории pN. Для адекватной оценки категории pN недостаточно результатов эксцизионной биопсии лимфатического узла без патологоанатомического исследования первичной опухоли, поэтому в таких ситуациях значения категории N относят к клинической классификации (cN). Для патологоанатомической оценки отдаленных метастазов (рМ) обязательно гистологическое исследование метастатического очага.

  3. После определения категорий Т, N и М и/или рТ, pN и рМ может быть определена стадия заболевания. Значения категорий Т, N, М и стадию заболевания определяют одновременно с установлением диагноза, они должны оставаться неизменными в медицинской документации. Если результаты клинической и патологоанатомической классификаций неполноценны, то их объединение допускается только для целей статистического учета и контроля злокачественных новообразований.

  4. В сомнительных случаях при оценке категорий Т, N и М и стадии заболевания в конкретном клиническом наблюдении следует использовать меньшее значение категории.

  5. При наличии первично-множественной опухоли одного органа для классификации используют опухоль с максимальным значением категории Т, а в скобках указывают или множественный характер поражения, например Т2(m), или количество новообразований, например Т2(5). При двухсторонних первичных опухолях парных органов каждую опухоль следует классифицировать отдельно. Для опухолей печени, яичников и фаллопиевых труб множественное поражение является критерием категории Т, тогда как для опухолей легких множественное поражение может быть критерием категории М.

  6. Определение категорий TNM и стадии заболевания можно сократить или расширить для конкретных клинических либо исследовательских задач при условии, что основные рекомендованные определения остаются неизменными. Например, любую категорию Т, N и М можно разделить на подкатегории.

Анатомические области и отделы

В классификации анатомические области приведены в соответствие с кодами Международной классификации онкологических заболеваний [19].

Каждую локализацию или опухоль описывают но следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М)

  • Анатомические области и отделы

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Степень злокачественности опухоли (Grade), если отличается от описания (см. с. 11)

  • Стадии и прогностические группы

  • Таблица прогностических факторов

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1-Т4

Увеличение размера и/или степени местной распространенности первичной опухоли

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1-N3

Вовлечение регионарных лимфатических узлов

М — Отдаленные метастазы[1]

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз†

† Категорию M1 можно дополнительно детализировать, используя следующие обозначения:

Легкое

PUL (С34)

Плевра

PLE (C38.4)

Кость

OSS (C40,41)

Брюшина

PER (C48.1,2)

Печень

HEP (C22)

Надпочечники

ADR (C74)

Головной мозг

BRA(C71)

Кожа

SKI (C44)

Лимфатические узлы

LYM (С77)

Другие органы и ткани

ОТН

Костный мозг

MAR (С42.1)

Подкатегории TNM

Для тех основных категорий, которые требуют большей специфичности, доступны подкатегории, например T1a, T1b или N2a, N2b.

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

рТ — Первичная опухоль

рТХ

Первичная опухоль не может быть оценена при гистологическом исследовании

рТО

Нет признаков первичной опухоли

pTis

Карцинома in situ

рT1-Т4

Увеличение размера и/или степени местной распространенности первичной опухоли при гистологическом исследовании

pN — Регионарные лимфатические узлы

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены при гистологическом исследовании

pNO

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании

pN1-N3

Вовлечение регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании

Примечания

  • Непосредственное врастание первичной опухоли в лимфатический узел оценивают как метастаз в лимфатическом узле.

  • Опухолевый депозит/сателлит — это отдельно расположенное и определяемое при макро- или микроскопическом исследовании скопление опухолевых клеток в зоне оттока лимфы от первичной опухоли без гистологических признаков лимфатического узла в зоне этого скопления. Опухолевые депозиты/сателлиты могут представлять собой прерывистое распространение первичной опухоли, венозную инвазию (V1/2) или полностью замещенный опухолью лимфатический узел (обычно имеющий ровный контур). Каждый такой депозит/сателлит должен быть оценен как вовлечение лимфатического узла и принят за отдельный вовлеченный лимфатический узел при определении категории pN.

  • Метастазы в любых лимфатических узлах, исключая регионарные, являются отдаленными метастазами.

  • Если критерием категории pN является размер, необходимо измерять метастаз, а не лимфатический узел и указывать максимальный размер метастаза.

  • При наличии только микрометастазов, т. е. метастазов размером не более 2 мм, к значению категории pN добавляют (mi), например pN1(mi).

Сторожевой лимфатический узел

Сторожевой лимфатический узел — это первый лимфатический узел на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Наличие в нем метастаза свидетельствует о том, что могут быть поражены и другие регионарные лимфатические узлы. При отсутствии в сторожевом лимфатическом узле метастазов другие регионарные лимфатические узлы, вероятнее всего, не поражены. Иногда бывает несколько сторожевых лимфатических узлов.

При исследовании сторожевого лимфатического узла используют следующие обозначения:

(p)NX(sn)

Сторожевой лимфатический узел не может быть оценен

(p)NO(sn)

Нет метастазов в сторожевом лимфатическом узле

(p)N1(sn)

Есть метастаз в сторожевом лимфатическом узле

Изолированные опухолевые клетки

Изолированные опухолевые клетки — это единичные опухолевые клетки или их скопления максимальным размером не более 0,2 мм, выявленные при исследовании микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, либо при иммунногистохимическом исследовании. Для опухолей молочной железы дополнительным критерием изолированных опухолевых клеток является скопление не более 200 опухолевых клеток в одном гистологическом срезе. Для опухолей других локализаций изолированными опухолевыми клетками считают скопления 20 или менее опухолевых клеток.

Критерии для изолированных опухолевых клеток зависят от локализации опухоли. Изолированные опухолевые клетки обычно не обладают признаками метастатической активности (отсутствуют пролиферация и реакция стромы) и не прорастают через стенку сосудов и синусов лимфатического узла. Наличие изолированных опухолевых клеток в лимфатических узлах или в отдаленных локализациях классифицируют как категории N0 и М0 соответственно. Таким же образом проводят классификацию, когда наличие опухолевых клеток или их компонентов подтверждено неморфологическими исследованиями, например проточной цитометрией и анализом ДНК. Исключение — меланома кожи и рак кожи из клеток Меркеля, при которых наличие единичных опухолевых клеток в лимфатическом узле классифицируют как категорию N1. Такие наблюдения следует оценивать отдельно [20].

Классификация с учетом изолированных опухолевых клеток

(p)N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки не определяли

(p)NO(i-)

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки при морфологических исследованиях не выявлены

(p)N0(i+)

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки выявлены при морфологических исследованиях

(p)NO(mol-)

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки при неморфологических исследованиях не выявлены

(p)N0(mol+)

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки выявлены при неморфологических исследованиях

Классификация с учетом изолированных опухолевых клеток при исследовании сторожевых лимфатических узлов

(p)N0(i-)(sn)

Нет метастазов в сторожевом лимфатическом узле при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки при морфологических исследованиях не выявлены

(p)N0(i+)(sn)

Нет метастазов в сторожевом лимфатическом узле при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки выявлены при морфологических исследованиях

(p)N0(mol-)(sn)

Нет метастазов в сторожевом лимфатическом узле при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки при неморфологических исследованиях не выявлены

(p)N0(mol+)(sn)

Нет метастазов в сторожевом лимфатическом узле при гистологическом исследовании, изолированные опухолевые клетки выявлены при неморфологических исследованиях

рМ — Отдаленные метастазы[2]

рМ1

Отдаленный метастаз выявлен при гистологическом исследовании[3]

Изолированные опухолевые клетки, которые выявили в костном мозге при морфологических исследованиях, классифицируют но правилам для категории N, например M0(i+). В случае выявления изолированных опухолевых клеток при неморфологических исследованиях к категории М0 добавляют обозначение (mol), например M0(mol+).

Степень злокачественности опухоли (Grade)

Первичную опухоль большинства локализаций можно дополнительно классифицировать следующим образом.

G — Степень дифференцировки опухоли

GX

Степень дифференцировки опухоли не может быть оценена

G1

Высокодифференцированная опухоль

G2

Умеренно дифференцированная опухоль

G3

Низкодифференцированная опухоль

G4

Недифференцированная опухоль

Примечания

  • В некоторых случаях степени дифференцировки опухоли G3 и G4 могут быть объединены: G3-G4 (низкодифференцированная или недифференцированная опухоль).

  • При опухолях молочной железы, тела матки и предстательной железы рекомендуется использовать специальные системы определения степени дифференцировки опухоли.

Дополнительные идентификаторы

В особых случаях в классификациях TNM и pTNM используют символы m, y, r и a, не влияющие на стадию заболевания, а указывающие на клинические наблюдения, требующие отдельного анализа.

Символ m. Суффикс m в скобках (m) указывает на первично-множественную опухоль одной локализации (см. Общие правила системы TNM, пункт 5, с. 5).

Символ y. В тех случаях, когда классификацию проводят во время комбинированного лечения или после него, к категориям cTNM и pTNM добавляют префикс у (ycTNM и ypTNM). Эти категории характеризуют распространенность опухоли на момент исследования, но не отражают распространенность опухоли до начала комбинированного лечения.

Символ r. Рецидивные опухоли, классифицируемые после безрециднвного периода, обозначают префиксом r.

Символ а. Префиксом а обозначают опухоли, впервые классифицированные после аутопсии.

Необязательные идентификаторы

L — Лимфатическая инвазия

LX

Лимфатическая инвазия не может быть оценена

L0

Нет лимфатической инвазии

L1

Есть лимфатическая инвазия

V — Венозная инвазия

VX

Венозная инвазия не может быть оценена

V0

Нет венозной инвазии

V1

Венозная инвазия выявлена при микроскопическом исследовании

V2

Венозная инвазия выявлена при макроскопическом исследовании[4]

Рn — Периневральная инвазия

PnX

Периневральная инвазия не может быть оценена

Рn0

Нет периневральной инвазии

Рn1

Есть периневральная инвазия

Классификация остаточных опухолей (R)

Обычно классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространенность злокачественной опухоли без учета проведенного лечения, но могут быть дополнены категорией, описывающей состояние опухоли после лечения. Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Подробнее см. «Приложение к Классификации TNM» [21].

Категория R отражает эффективность лечебных мероприятий, влияет на дальнейшую тактику терапии и тесно связана с прогнозом. Некоторые специалисты используют категорию R только для первичных опухолей и их местного или регионарного распространения. Другие применяют ее шире — и для отдаленных метастазов. В любом случае, используя категорию R, следует указывать, в какой ситуации ее применяют.

При определении категории R используют следующие обозначения:

RX

Наличие остаточной опухоли не может быть оценено

R0

Остаточная опухоль отсутствует

R1

Остаточная опухоль выявлена при микроскопическом исследовании

R2

Остаточная опухоль выявлена при макроскопическом исследовании

Стадии и прогностические группы

Систему TNM используют для описания и кодирования анатомической распространенности злокачественной опухоли, тогда как для целей учета и анализа данных удобно объединять категории системы TNM в группы. В системе TNM карцинома in situ соответствует стадии 0; опухоли, не выходящие за пределы пораженного органа, соответствуют стадиям I и II; местнораспространенная опухоль, особенно с вовлечением регионарных лимфатических узлов, соответствует стадии III; отдаленные метастазы указывают на стадию IV. Стадия позволяет выделить, насколько это возможно, сходные но выживаемости группы пациентов, при этом уровни выживаемости в этих группах различны для разных локализаций.

Для патологоанатомического стадирования необходимо удаление и исследование пораженной ткани в объеме, позволяющем адекватно оценить максимальное значение категорий Т и N. Категория M1 может быть оценена как клинически (сМ1), так и патологоанатомически (рМ1). Однако в ситуации, когда отдаленные метастазы подтверждены только при микроскопическом исследовании, категория рМ1 и стадирование являются патологоанатомическими.

Анатомическая распространенность злокачественной опухоли — мощный прогностический фактор, но на исход заболевания оказывают значимое влияние и другие факторы. Это привело к созданию системы прогностических групп. Например, при опухоли щитовидной железы стадия заболевания зависит от гистологического типа опухоли. Кроме того, в восьмом издании Классификации TNM опухоли ротоглотки, связанные с HPV, стадируют отдельно от опухолей, не связанных c HPV. При выделении прогностических групп некоторые факторы были скомбинированы с категориями TNM: гистологический тип опухоли (например, для щитовидной железы), различные «большие» прогностические факторы (например, возраст пациента при опухоли щитовидной железы) и этиология (например, опухоли ротоглотки, связанные с HPV).

В восьмом издании Классификации TNM термин «стадия» используют для обозначения анатомической распространенности злокачественной опухоли, а термин «прогностическая группа» — для классификации, учитывающей другие прогностические факторы. Исторически при определении стадии заболевания возраст пациента с дифференцированной формой опухоли щитовидной железы и степень дифференцировки опухоли при саркоме мягких тканей использовали совместно с анатомической распространенностью злокачественной опухоли. В данных случаях термин «стадия» используют вместо термина «прогностическая группа».

Классификация прогностических факторов

Прогностические факторы подразделяют на:

  • Анатомическую распространенность злокачественной опухоли (распространенность опухоли на момент постановки диагноза). Классически это система TNM. К факторам данной группы также могут относиться маркеры, отражающие опухолевую нагрузку, например простат-специфический антиген (ПСА) при карциноме предстательной железы и раково-эмбриональный антиген при опухолях толстой кишки и прямой кишки.

  • Факторы, связанные с опухолью. Патологоанатомические (в т.ч. степень дифференцировки опухоли) и молекулярные особенности опухоли, а также особенности экспрессии генов, отражающие ее поведение (предиктивные факторы, прогностические факторы, маркеры сопроводительной диагностики).

  • Факторы, связанные с пациентом, у которого развилась злокачественная опухоль: демографические (возраст и пол) и приобретенные (иммунный статус и общее состояние).

  • Факторы, связанные с окружающей средой, т.е. относящиеся к качеству лечения (квалификация специалистов, доступность медицинской помощи, дискриминация по различным признакам и особенности местной системы здравоохранения).

При описании прогностических факторов важно определить, для какого исхода данный фактор является прогностическим и на каком этапе ведения пациента он значим.

Анатомическая распространенность злокачественной опухоли, описываемая системой TNM, определяет прогноз выживаемости. Во втором издании «TNM: Классификация злокачественных опухолей» для опухолей каждой локализации были разработаны таблицы прогностических факторов, влияющих на выживаемость в момент постановки диагноза. Все прогностические факторы разделили на основные, дополнительные, новые и перспективные [16]. В третьем издании Классификации TNM [17] эти таблицы были обновлены, а затем включены в девятое издание «Руководство по клинической онкологии UICC» [22]. В восьмом издании Классификации TNM представлены таблицы из этого руководства.

Основными факторами являются те, которые наряду с анатомической распространенностью злокачественной опухоли определяют стратегию лечения согласно опубликованным клиническим руководствам. Для некоторых редких опухолей таблицы прогностических факторов отсутствуют.

Пример таблицы прогностических факторов UICC[1]
Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные[5]

Анатомическая распространенность опухоли
Гистологический тип опухоли

Возраст

Доступность лучевой терапии

Дополнительные

Объем опухоли
Уровень опухолевых маркеров
Экспрессия рецептора PD-1 и его лиганда (PD-L1)

Раса
Пол
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы

Квалификация специалистов (например, хирургов, лучевых терапевтов)

Новые и перепективные

EGFR
Особенности экспрессии генов

Зародышевая мутация р53

Доступность информации

Минимально необходимая классификация TNM

Данные об анатомической распространенности злокачественной опухоли на момент ее диагностики и о стадии заболевания лежат в основе контроля онкологических заболеваний, позволяющего оценить их распространенность в популяции помимо данных о заболеваемости и смертности [23]. Однако регистры злокачественных опухолей в странах с низким и умеренным уровнями дохода на душу населения часто содержат недостаточную информацию для определения всех параметров, предусмотренных Классификацией ТNМ (как в связи с невозможностью проведения всех нужных исследований, так и из-за отсутствия полноценной документации).

С учетом этого TNM Prognostic Factors Project UICC совместно с Международным агентством по изучению злокачественных новообразований (International Agency for Research in Cancer) и Национальным институтом по изучению злокачественных новообразований (National Cancer Institute) разработал новую систему классификации — Минимально необходимую классификацию TNM, которую можно использовать в тех ситуациях, когда получение полной информации об опухоли невозможно. В настоящее время в Минимально необходимой классификации TNM есть схемы для опухолей молочной железы, шейки матки, толстой кишки, прямой кишки и предстательной железы (представлены в данном издании и доступны на сайте но адресу: http://www.uicc.org).

Опухоли детского возраста

Начиная с четвертого издания из «TNM: Классификация злокачественных опухолей» раздел «Опухоли детского возраста» был исключен из-за отсутствия стандартизированных международных систем стадирования для большинства опухолей детского возраста. Для сбора информации о стадии заболевания в регистрах злокачественных опухолей необходима унифицированная система стадирования.

В 2014 г. было проведено заседание согласительной комиссии, которая подготовила рекомендации но стадированию злокачественных опухолей детского возраста с целью учета [24]. Эти классификации не заменяют собой классификации, используемые в клинической практике для лечения пациентов, а лишь обеспечивают сбор данных о стадиях заболевания для регистров злокачественных опухолей.

Родственные классификации

С 1958 г. ВОЗ запустила программу, целью которой было внедрение унифицированных гистологических критериев диагностики новообразований. Результаты опубликованы в серии иллюстрированных книг «Международная гистологическая классификация опухолей», содержащей определения разных типов опухолей и их номенклатуру. Новая серия «Классификация опухолей ВОЗ — патология и генетика опухолей» представлена на сайте но адресу: http://www.iarc.fr.

Международная классификация онкологических заболеваний ВОЗ ICD-O-З (МКБ-О-3) [19] представляет собой систему кодирования новообразований в зависимости от их топографии, морфологии и характера (доброкачественное или злокачественное). Морфологическая часть этой системы аналогична морфологическому разделу Систематизированной медицинской номенклатуры (The Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine, SNOMED) [25].

Для развития национального и международного сотрудничества в изучении злокачественных опухолей, а также обеспечения взаимодействия при проведении клинических исследований по определению типа опухоли рекомендуется использовать Классификацию опухолей ВОЗ, а для архивирования и поиска информации — коды Международной классификации онкологических заболеваний ВОЗ.

Литература

  1. Denoix PF. Nomenclature des cancer. Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1944: 69-73; 1945: 82-84; 1950: 81-84; 1952: 743-748.

  2. World Health Organization. Technical Report Series, number 53, July 1952, p. 47-48.

  3. International Union Against (dancer (UICC) Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics. Clinical Stage Classification and Presentation of Results, Malignant Tumours of the Breast and Larynx. Paris, 1958.

  4. International Union Against Cancer (UICC) Committee on Stage Classification and Applied Statistics. Clinical Stage Classification and Presentation of Results, Malignant Tumours of the Breast. Paris, 1959.

  5. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours. Geneva, 1968.

  6. International Union Against Cancer (UICC). TNM General Rules. Geneva, 1969.

  7. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 2nd ed. Geneva, 1974.

  8. International Union Against (dancer (UICC) Harmer MH, ed. TNM Classification of Malignant Tumours, 3rd ed. Geneva, 1978. (Enlarged and revised 1982.)

  9. International Union Against Cancer (UICC) Hermanek P, Sobin LH, eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 4th ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1987. (Revised 1992.)

  10. International Union Against Cancer (UICC) Hermanek P, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1993.

  11. International Union Against Oncer (UICC) Wittekind Ch, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 2nd ed. New York: Wiley, 2001.

  12. International Union Against Oncer (UICC) Wittekind Ch, Green FL, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 3rd ed. New York: Wiley, 2003.

  13. International Union Against Oncer (UICC) Wittekind Ch, Compton CC, Brieriey JD, D.Sobin LH, eds. TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 4lh ed. New York: Wiley, 2012.

  14. Wittekind Ch, Asamura H, Sobin LH, eds. TNM Atlas: Illustrated Guide to the TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York; Wiley, 2014.

  15. International Union Against Cancer (UICC) Hermanek P, Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds. Prognostic Factors in Cancer. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1995.

  16. International Union Against Cancer (UICC) Gospodarowicz MK, Henson DE, Hutter RVP, et al., eds. Prognostic Factors in Cancer, 2nd ed. New York: Wiley, 2001.

  17. International Union Against Cancer (UICC) Gospodarowicz MK, O’Sullivan B, Sobin LH, eds. Prognostic Factors in Cancer, 3rd ed. New York: Wiley, 2006.

  18. American Joint Committee on (dancer (AJCC) Amin MB, Edge SB, Greene РЦ et al., eds. Cancer Staging Manual, 8th ed. New York: Springer, 2017.

  19. Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO, 2000.

  20. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind Ch. Classification of isolated tumour cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86: 2668-2673.

  21. Wittekind Ch, Compton CC, Brieriey J, Sobin LH, eds. International Union Against Cancer (UICC): TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 4th ed. Oxford: Wiley Blackwell Publications, 2012.

  22. O’Sullivan B, Brieriey J, D’Cruz A, Fey M, Pollock R, Vermorken J, Huang S. Manual of Clinical Oncology, 9th ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2015.

  23. Thе World Health Organization. Cancer Control Knowledge into Action, Guide for Effective Programs. Available at: www.who.im/cancer/modules/en/ (accessed Aug. 2016).

  24. Gupta S, Aitken J, Bartels U, et al. Paediatric cancer stage in population-based cancer-registries: the Toronto consensus principles and guidelines. Lancet Oncol 2016; 17: e 163-172.

  25. SNOMED International: The Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine: Northfield, Ill: (College of American Pathologists. Available at: www.cap.org (accessed Aug. 2016).

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Вступительные замечания

В этот раздел включены следующие анатомические области и типы опухолей:

  • Губы и полость рта

  • Глотка: ротоглотка (р16-негативные и р16-позитивные опухоли), носоглотка и гортаноглотка

  • Гортань: преддверие гортани, голосовая щель, подголосовая полость

  • Полость носа и придаточные пазухи носа (верхнечелюстная и решетчатая)

  • Шейные лимфатические узлы (метастаз без выявленного первичного очага)

  • Меланома слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечный тракта

  • Большие слюнные железы[6]

  • Щитовидная железа

Каждую локализацию описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Регионарные лимфатические узлы

Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения, за исключением щитовидной железы.

Губы и полость рта

(ICD-O-3 С00.0, 1, 3, 4, 6, С02-С06)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам красной каймы губ и полости рта, включая карциномы малых слюнных желез. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области и отделы

Губы (С00)

  1. Наружная часть верхней губы (красная кайма) (C00.0)

  2. Наружная часть нижней губы (красная кайма) (С00.1)

  3. Спайки губ (С00.6)

Полость рта (С02-С06)

  1. Слизистая оболочка полости рта

    • Слизистая оболочка верхней губы и нижней губы (С00.3, 4)

    • Слизистая оболочка щеки (С06.0)

    • Ретромолярные области (С06.2)

    • Щёчно-альвеолярные борозды (преддверие рта) (С06.1)

  2. Альвеолярный отросток верхней челюсти и верхняя десна (С03.0)

  3. Альвеолярный отросток нижней челюсти и нижняя десна (С03.14)

  4. Твердое нёбо (C05.0)

  5. Язык

    • Спинка и боковые края языка кпереди от желобовидных сосочков (передние две трети языка) (С02.0, 1)

    • Нижняя (вентральная) поверхность языка (C02.2)

  6. Дно полости рта (C04)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см и глубина инвазии не более 5 мм[7]

Т2

Опухоль максимальным размером не более 2 см и глубина инвазии более 5 мм
или опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см и глубина инвазии не более 10 мм

ТЗ

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см и глубина инвазии более 10 мм
или опухоль максимальным размером более 4 см и глубина инвазии не более 10 мм

Т4

Т4а

Губы Опухоль прорастает через кортикальный слой кости
или опухоль врастает в любую из следующих структур: нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу подбородка либо носа

Полость рта Опухоль максимальным размером более 4 см и глубина инвазии более 10 мм
или опухоль прорастает через кортикальный слой верхней либо нижней челюсти
или опухоль врастает в верхнечелюстную пазуху носа
или опухоль врастает в кожу лица

Т4Ь

Губы и полость рта Опухоль врастает в любую из следующих структур: жевательное пространство, пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, основание черепа
или опухоль охватывает внутреннюю сонную артерию

N — Регионарные лимфатические узлы[8]

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастаз максимальным размером более 6 см в регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы лимфатического узла

N3b

Метастаз в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы лимфатического узла[9]

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pNO

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастаз максимальным размером более 6 см в регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3b

Метастаз максимальным размером более 3 см в регионарном лимфатическом узле с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или множественные метастазы на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или любые метастазы на противоположной поражению стороне с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или двухсторонние метастазы с распространением за пределы капсулы лимфатического узла

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,ТЗ

N1

М0

Стадия IVA

Т4а

N0, N1

М0

Т1,Т2,ТЗ,Т4а

N2

М0

Стадия IVB

Любая Т

N3

М0

Т4b

Любая N

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при карциноме полости рта[2]
Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория T
Категория N
Распространение за пределы капсулы лимфатического узла

Общее состояние
Вредные привычки (курение табака, жевание бетеля, употребление алкоголя)

Дозы лучевой терапии и химиотерапии
Состояние хирургических краев резекции

Дополнительные

Объем опухоли
Гипоксия опухолевых клеток

Возраст
Сопутствующие заболевания

Общая продолжительность лечения
Продолжительность лучевой терапии
Интервал времени от операции до начала лучевой терапии

Новые и перспективные

Экспрессия EGFR
Мутации ТР53
Всl-2
ERCC1

Качество жизни, связанное с нарушением глотания Общее качество жизни

Глотка: ротоглотка (р16-негативные и р16-позитивные опухоли), носоглотка и гортаноглотка

(ICD-O-3 С01, С05.1, 2, С09.0, 1, 9, С10.0, 2, 3, С11-13)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

B восьмую редакцию TNM внесены следующие изменения: расширена классификация карцином носоглотки и добавлена отдельная классификация для р16-позитивных опухолей ротоглотки. Изменения основаны на рекомендациях, приведенных в литературе [ 1, 2].

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, эндоскопическое исследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области и отделы

Ротоглотка (С01, С05.1, 2, С09.0, 1, 9, С10.0, 2, 3)

  1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область)

    • Основание языка (кзади от желобовидных сосочков или задняя треть языка) (С01)

    • Ямка надгортанника (С10.0)

  2. Боковая стенка (С10.2)

    • Миндалина (С09.9)

    • Миндаликовая ямка (C09.0) и миндаликовые (нёбные) дужки (C09.1)

    • Язычно-миндалнковые борозды (C09.1)

  3. Задняя стенка (С10.3)

  4. Верхняя стенка

    • Нижняя поверхность мягкого нёба (C05.1)

    • Нёбный язычок (C05.2)

Носоглотка (С11)

  1. Задняя стенка (от уровня сочленения твердого нёба и мягкого нёба до основания черепа) (C11.0, 1)

  2. Боковая стенка, включая глоточный карман (ямку Розенмюллера) (С11.2)

  3. Нижняя стенка (верхняя поверхность мягкого нёба) (C11.3)

Примечание

Края отверстий хоан, включая задний край носовой перегородки, относят к носовой ямке.

Гортаноглотка (C12, C13)

  1. Глоточно-пищеводное сочленение (область за перстневидным хрящом) (С13.0) — от уровня черпаловидного хряща и соединяющих складок до нижней границы перстневидного хряща. Глоточно-пищеводное сочленение формирует переднюю стенку гортаноглотки

  2. Грушевидный карман (C12.9) — от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода. Латерально грушевидный карман ограничен щитовидным хрящом, медиально — гино- глоточной поверхностью черпало-надгортанной складки (C13.1) и черпаловидным и щитовидным хрящами

  3. Задняя стенка глотки (С13.2) — от верхнего края подъязычной кости (или дна ямки надгортанника) до нижнего края перстневидного хряща и от верхушки одного грушевидного кармана до верхушки другого грушевидного кармана

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Ротоглотка (р16-негативные опухоли)

Классификация р16-негативных опухолей ротоглотки и опухолей ротоглотки, при которых не выполняли иммуногистохимическое исследование с антителами к р16

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см
или опухоль распространяется до язычной поверхности надгортанника

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: гортань[10], глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную, шило-язычную), медиальную крыловидную мышцу, твердое нёбо, нижнюю челюсть

Т4Ь

Опухоль врастает в любую из следующих структур: латеральную крыловидную мышцу, пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, боковую стенку носоглотки, основание черепа
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию

Ротоглотка (р16-позитивные опухоли)

Классификация р16-позитивных опухолей ротоглотки, при которых выполняли иммуногистохимическое исследование с антителами к р16

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Heт признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см
или опухоль распространяется до язычной поверхности надгортанника

Т4

Опухоль врастает в любую из следующих структур: гортань[11], глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную, шило-язычную), медиальную крыловидную мышцу, твердое нёбо, нижнюю челюсть, латеральную крыловидную мышцу, пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, боковую стенку носоглотки, основание черепа или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию

Носоглотка

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена носоглоткой
или опухоль распространяется на ротоглотку и/или полость носа без вовлечения окологлоточного пространства

Т2

Опухоль распространяется на окологлоточное пространство и/или инфильтрирует медиальную крыловидную, латеральную крыловидную и/или предпозвоночную мышцы

Т3

Опухоль врастает в костные структуры шейных позвонков в основании черепа, в структуры крыловидной кости и/или придаточные пазухи носа

Т4

Опухоль имеет внутричерепное распространение и/или вовлекает черепные нервы, гортаноглотку, глазницу, паращитовидную железу и/или опухоль распространяется за пределы латеральной крыловидной мышцы

Гортаноглотка

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена одним отделом гортаноглоткн (см. с. 30) и/или опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль распространяется на несколько отделов гортаноглотки
или опухоль врастает в прилежащие структуры
или опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см, без фиксации половины гортани

ТЗ

Опухоль максимальным размером более 4 см
или опухоль с фиксацией половины гортани
или опухоль распространяется на пищевод

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, центрально расположенные мягкие ткани[12]

Т4b

Опухоль врастает в преднозвоночную фасцию
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию
или опухоль врастает в структуры средостения

N — Регионарные лимфатические узлы

Ротоглотка (р16-негативные опухоли) и гортаноглотка[13]

Классификация р16-негативных опухолей ротоглотки и опухолей ротоглотки, при которых не выполняли иммуногистохимическое исследование с антителами к р16

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастаз максимальным размером более 6 см в регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы лимфатического узла

N3b

Метастазы в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы лимфатического узла[14]

Ротоглотка (16-позитивные опухоли)[15]

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения

N2

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см

N3

Метастазы максимальным размером более 6 см в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах

Носоглотка[16]

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы максимальным размером не более 6 см в шейном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения
или метастазы на стороне поражения либо двухсторонние метастазы максимальным размером не более 6 см в заглоточных лимфатических узлах над каудальным краем перстневидного хряща

N2

Двухсторонние метастазы максимальным размером не более 6 см в шейном лимфатическом узле (узлах) над каудальным краем перстневидного хряща

N3

Метастазы максимальным размером более 6 см в шейном лимфатическом узле (узлах) и/или метастазы, распространяющиеся ниже каудального края перстневидного хряща

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют категориям Т клинической классификации. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

Ротоглотка (р16-негативные опухоли) и гортаноглотка

Классификация р16-негативных опухолей ротоглотки и опухолей ротоглотки, при которых не выполняли иммуногистохимнческое исследование с антителами к р16

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастаз максимальным размером более 6 см в регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3b

Метастаз максимальным размером более 3 см в регионарном лимфатическом узле с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или множественные метастазы на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или любой метастаз в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах с распространением за пределы капсулы лимфатического узла

Ротоглотка (р16-позитивные опухоли)

Классификация р16-позитивных опухолей ротоглотки, при которых выполняли иммуногистохимическое исследование с антителами к р16

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Метастазы в 1-4 регионарных лимфатических узлах

pN2

Метастазы в 5 или более регионарных лимфатических узлах

Носоглотка

Категории pN соответствуют клиническим категориям N.

Стадии

Ротоглотка (р16-негативные опухоли) и гортаноглотка

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,ТЗ

N1

М0

Стадия IVA

Т1,Т2, ТЗ

N2

М0

Т4а

N0, N1, N2

М0

Стадия IVB

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Ротоглотка (р16-позитивные опухоли)

Клинические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1,Т2

N0, N1

М0

Стадия II

Т1,Т2

N2

М0

Т3

N0, N1, N2

М0

Стадия III

Т1,Т2, ТЗ

N3

М0

Т4

Любая N

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1,Т2

N0, N1

М0

Стадия II

Т1,Т2

N2

М0

ТЗ, Т4

N0, N1

М0

Стадия III

Т3, Т4

N2

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Носоглотка

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т1

N1

М0

Т2

N0, N1

М0

Стадия III

Т1,Т2

N2

М0

Т3

N0, N1, N2

М0

Стадия IVA

Т4

N0, N1, N2

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при злокачественных опухолях ротоглотки[17]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

HPV/p 16-статус
Категория Т
Категория N

Курение, особенно во время лучевой терапии
Общее состояние

Качество организации лечения (правильность стадирования и опыт междисциплинарного взаимодействия)

Дополнительные

Количество пораженных лимфатических узлов
Уровень пораженных лимфатических узлов
Объем опухоли
Гипоксия опухолевых клеток

Сопутствующие заболевания
Возраст

Переносимость стандартного лечения: - доза облучения - общая продолжительность лечения - качество лучевой терапии

Новые и перепективные

Экспрессия EGFR
Мутации ТР53
Всl-2
ERCC1

Качество жизни, связанное с общим состоянием

Прогностические факторы при карциноме носоглотки[18]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Стадия на момент постановки диагноза
Гистологический тип опухоли

Возраст
Общее состояние
Сопутствующие заболевания

Технические возможности для определения стадии (МРТ, ПЭТ-КТ)
Доступность высококачественной лучевой терапии (конформной и прецизионной)
Правильно подобранная химиотерапия
Опыт в проведении лучевой терапии и химиотерапии

Дополнительные

ДНК EBV
Объем опухоли
Локализация метастазов

Уровень ЛДГ

Оптимальное фракционирование дозы лучевой терапии
Оптимизация курсов химиотерапии и правильный подбор препаратов

Новые и перепективные

Биомаркеры
Генные сигнатуры

Новые диагностнческие и лечебные методики

Литература

  1. Pan JJ, Ng WT, Zong JF, et al. Proposal lor the 8th edition of the AJCC/UICC staging system for nasopharyngeal cancer in the era of intensity-modulated radiotherapy. Cancer 2016; 122: 546-558.

  2. O’Sullivan B, Huang SH, Su J, et al. A proposal for UICC/AJCC pre-treatment TNM staging for HPV-related oropharyngeal cancer by the International Collaboration on Oropharyngeal Cancer Network for Staging (ICON S): A comparative multi-centre cohort study. Lancet Oncol 2016; 17: 440-451.

Гортань: преддверие гортани, голосовая щель, подголосовая полость

(ICD-O-3 С10.1, С32.0—2)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, ларингоскопия и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области и отделы

  1. Преддверие гортани (надсвязочная область) (С32.1)

    • Надгортанник, включая краевую зону

      • Наднодъязычный надгортанник, включая верхушку, язычную (переднюю) поверхность (С10.1) и гортанную поверхность

      • Черпало-надгортанная связка (гортанная сторона)

      • Черпаловидный хрящ

    • Надсвязочная область, исключая надгортанник

      • Поднодъязычный надгортанник

      • Складки преддверия (ложные связки)

  2. Голосовая щель (связочная область) (С32.0)

    • Голосовые связки

    • Передняя спайка

    • Задняя спайка

  3. Подголосовая полость (С32.2)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Преддверие гортани

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена одним отделом преддверия гортани, подвижность голосовой связки не нарушена

Т2

Опухоль поражает слизистую оболочку нескольких смежных отделов преддверия гортани, голосовой щели, участков за пределами преддверия гортани (слизистую оболочку основания языка, жёлоба или медиальной стенки грушевидного кармана) без фиксации гортани

ТЗ

Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки и/или опухоль врастает в любую из следующих структур: заперстневидную область, преднадгортанное пространство, околосвязочное пространство, внутренний корковый слой щитовидного хряща

Т4

Т4а

Опухоль прорастает через щитовидный хрящ и/или врастает в ткани любой из следующих структур за пределами гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбноязычную, шило-язычную), подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод

T4b

Опухоль врастает в предпозвоночное пространство
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию
или опухоль врастает в структуры средостения

Голосовая щель

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

T1

Опухоль ограничена голосовой связкой (связками) (может вовлекать переднюю или заднюю спайку) без нарушения подвижности связок

T1a

Опухоль ограничена 1 голосовой связкой

T1b

Опухоль поражает обе голосовые связки

Т2

Опухоль распространяется на преддверие гортани и/или подголосовую полость, и/или есть нарушение подвижности голосовой связки

Т3

Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки и/или врастает в околосвязочное пространство и/или во внутренний корковый слой щитовидного хряща

Т4

Т4а

Опухоль прорастает через внутренний корковый слой щитовидного хряща и/или врастает в ткани любой из следующих структур за пределами гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную, шило-язычную), подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод

T4b

Опухоль врастает в преднозвоночное пространство
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию
или опухоль врастает в структуры средостения

Подголосовая полость

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена подголосовой полостью

Т2

Опухоль распространяется на голосовую связку (связки) без нарушения или с нарушением ее (их) подвижности

Т3

Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки

Т4

Т4а

Опухоль врастает в перстневидный либо щитовидный хрящ и/или в ткани любой из следующих структур за пределами гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбноязычную, шило-язычную), подподъязычные мышцы, щитовидную железу, пищевод

Т4b

Опухоль врастает в предпозвоночное пространство
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию
или опухоль врастает в структуры средостения

N — Регионарные лимфатические узлы[19]

N1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы лимфатического узла

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pNO

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3b

Метастаз максимальным размером более 3 см в регионарном лимфатическом узле с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или множественные метастазы на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или любые метастазы на противоположной поражению стороне с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или двухсторонние метастазы с распространением за пределы капсулы лимфатического узла

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2, Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т4а

N0, N1

М0

Т1, Т2, ТЗ, Т4а

N2

М0

Стадия IVB

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при карциноме гортани и гипоглотки[20]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категории Т
Категории N
Категории М
Распространение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла

Сопутствующие заболевания
Возраст старше 70 лет
Общее состояние

Доступность проведения стандартного лечения (ресурсы)
Качество лечения
Состояние хирургических краев резекции

Дополнительные

Вовлеченные анатомические области и отделы
Состояние нижнешейных лимфатических узлов
Объем опухоли
Нарушение подвижности голосовой связки
Трахеостома

Пол
Нарушение функции гортани

Питание
Социальные факторы (например, анатомическая станция для обучения навыкам хирургического вмешательства на гортани)
Общая продолжительность лечения

Новые и перепективные

Опухолевые маркеры: ТР53, VEGF, амплификация циклина D1, EGFR, Всl-2
HPV-статус
Гены резистентности к химиотерапии

Качество жизни, связанное с общим состоянием

Оптические системы визуализации
Новые сенсибилизаторы для фотодинамической терапии

Полость носа и придаточные пазухи носа (верхнечелюстная и решетчатая)

(ICD-O-3 С30.0, С31.0, 1)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области и отделы

  1. Полость носа (перегородка, дно, боковая стенка, преддверие) (С30.0)

  2. Верхнечелюстная пазуха носа (С31.0)

  3. Решетчатая пазуха носа (левая, правая) (С31.1)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Верхнечелюстная пазуха носа

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии и разрушения подлежащей кости

Т2

Опухоль вызывает эрозию или разрушение подлежащей кости, включая распространение на твердое нёбо и/или средний носовой ход, исключая распространение на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи носа и пластинки крыловидного отростка клиновидной кости

Т3

Опухоль врастает в любую из следующих структур: костную основу задней стенки верхнечелюстной пазухи носа, подкожные ткани, медиальную стенку глазницы, дно глазницы, крыловидную ямку, решетчатую пазуху носа

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: элементы переднего отдела глазницы, кожу щеки, пластинки крыловидного отростка клиновидной кости, подвисочную ямку, решетчатую пластинку, клиновидную пазуху, лобную пазуху

T4b

Опухоль врастает в любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы (исключая верхнечелюстную ветвь тройничного нерва (V2)), носоглотку, скат

Полость носа и решетчатая пазуха носа

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена одним отделом полости носа либо одним отделом решетчатой пазухи носа с врастанием или без врастания в кость

Т2

Опухоль вовлекает два отдела одной анатомической области
или опухоль распространяется на смежные отделы носорешетчатого комплекса с врастанием либо без врастания в кость

Т3

Опухоль распространяется на любую из следующих структур: медиальную стенку глазницы, дно глазницы, верхнечелюстную пазуху носа, нёбо, решетчатую пластинку

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: элементы переднего отдела глазницы, кожу щеки, переднюю черепную ямку (минимальное поражение), решетчатую пластинку, клиновидную пазуху, лобную пазуху

Т4Ь

Опухоль врастает в любую из следующих структур: верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы (исключая верхнечелюстную ветвь тройничного нерва (V2)), носоглотку, скат

N — Регионарные лимфатические узлы[21]

N1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы лимфатического узла

N3b

Метастазы в 1 либо нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы лимфатического узла[22]

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т1,Т2,Т3

N2

М0

Т4а

N0, N1, N2

М0

Стадия IVB

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при опухоли придаточных пазух носа[23]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N
Категория М

Дополнительные

Гистологический тип опухоли

Возраст
Пол
Качество жизни, связанное с общим состоянием

Доза облучения
Общая продолжительность лечения
Состояние хирургических краев резекции

Новые и перспективные

Высокоточное облучение с оптимальной дозой
Сопутствующая цитотоксическая или биологическая терапия
Идеальное сочетание с современными хирургическими методами лечения

Шейные лимфатические узлы (метастаз без выявленного первичного очага)

Правила классификации

Для подтверждения метастазов плоскоклеточного рака без выявленной первичного очага нужна гистологическая верификация EBV-позитивных и НРV/р16-позитивных опухолей. При выявлении EBV используют классификацию для опухолей носоглотки. При выявлении HPV и положительной иммуногистохимической реакции с антителами к р16 используют классификацию для р16-позитивных опухолей ротоглотки.

Классификация EBV-негативных и НРV/р16-негативных опухолей и опухолей, у которых EBV-статус и НРV/р16-статус не определяли

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Т0

Нет признаков первичной опухоли

N — Регионарные лимфатические узлы[24]

N1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы лимфатического узла

N3b

Метастазы в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы лимфатического узла[25]

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

pN1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3b

Метастаз максимальным размером более 3 см в регионарном лимфатическом узле с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или множественные метастазы на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или любые метастазы на противоположной поражению стороне с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или двухсторонние метастазы с распространением за пределы капсулы лимфатического узла

Стадии

Стадия III

Т0

N1

М0

Стадия IVA

Т0

N2

М0

Стадия IVB

Т0

N3

М0

Стадия IVC

Т0

N1, N2, N3

M1

Классификация НРV/р16-позитивных опухолей

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Т0

Нет признаков первичной опухоли

N — Регионарные лимфатические узлы

N1

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в шейном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения

N2

Двухсторонние метастазы в шейных лимфатических узлах либо метастазы в шейном лимфатическом узле (узлах) на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см

N3

Метастаз максимальным размером более 6 см в шейном лимфатическом узле (узлах)

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ отсутствуют.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

pN1

Метастазы в 1-4 регионарных лимфатических узлах

pN2

Метастазы в 5 или более регионарных лимфатических узлах

Стадии

Клинические стадии

Стадия I

Т0

N1

М0

Стадия II

Т0

N2

М0

Стадия III

T0

N3

М0

Стадия IV

T0

N1, N2, N3

M1

Патологоанатомические стадии

Стадия I

Т0

N1

М0

Стадия II

Т0

N2

М0

Стадия IV

T0

N1, N2

M1

Классификация EBV-позитивных опухолей

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Т0

Нет признаков первичной опухоли

N — Регионарные лимфатические узлы[26]

N1

Метастазы в шейном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения и/или односторонние либо двухсторонние метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в позади глоточных лимфатических узлах, расположенных выше каудальной границы перстневидного хряща

N2

Двухсторонние метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в шейном лимфатическом узле (узлах), расположенном выше каудальной границы перстневидного хряща

N3

Метастаз максимальным размером более 6 см в шейном лимфатическом узле (узлах) и/или в лимфатическом узле (узлах), расположенном ниже каудальной границы перстневидного хряща

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

Стадии

Стадия II

Т0

N1

М0

Стадия III

Т0

N2

М0

Стадия IVA

Т0

N3

М0

Стадия IVB

Т0

N1, N2, N3

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при метастазах в лимфатических узлах головы и шеи без выявленного первичного очага[27]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Гистологический тип опухоли
Категория N и количество вовлеченных лимфатических узлов
Распространение за пределы капсулы лимфатического узла
Наличие или отсутствие отдаленных метастазов HPV/p16INK4A-статус или ДНК EBV

Иммуносунрессия (особенно при раке кожи)

Дополнительные

Степень дифференцировки опухоли
Локализация пораженных лимфатических узлов (надключичные или подключичные)

Пол
Уровень гемоглобина в крови
Длительность курения

Обнаружение первичной опухоли
Общая продолжительность лечения

Новые и перспективные

ТР53
Ядерная экспрессия сурвивина

Меланома слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта

(ICD-O-3 С00-06, С10—14, С30-32)

Правила классификации

Классификацию применяют только к меланомам слизистой оболочки области головы и шеи, т.е. верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от локализации поражения.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы в зависимости от локализации первичной опухоли (см. с. 21).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[28]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т3

Опухоль ограничена эпителием и/или подслизистой основой (заболевание слизистой оболочки)

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: глубокие мягкие ткани, хрящ, кость, кожу

Т4b

Опухоль врастает в любую из следующих структур: головной мозг, твердую мозговую оболочку, основание черепа, нижние черепные нервы (IX, X, XI, XII), жевательное пространство, сонную артерию, предпозвоночное пространство, структуры средостения

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии шеи должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если метастазы в лимфатических узлах не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия III

Т3

N0

М0

Стадия IVA

Т4а

N0

М0

ТЗ, Т4а

N1

М0

Стадия IVB

Т4b

Любая N

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Большие слюнные железы

(ICD-O-3 С07.9, С08.0, 1)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам больших слюнных желез. Для карцином малых слюнных желез следует использовать классификацию соответствующих анатомических областей. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области

  1. Околоушная слюнная железа (С07.9)

  2. Поднижнечелюстная слюнная железа (С08.0)

  3. Подъязычная слюнная железа (С08.1)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см без распространения за пределы паренхимы большой слюнной железы

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см, без распространения за пределы паренхимы большой слюнной железы

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см и/или опухоль с распространением за пределы паренхимы большой слюнной железы[29]

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: кожу, нижнюю челюсть, наружный слуховой проход, лицевой нерв

Т4Ь

Опухоль врастает в основание черепа и/или пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и/или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию

N — Регионарные лимфатические узлы[30]

N1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастазы, каждый максимальным размером более 6 см, в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы лимфатического узла

N3b

Метастазы в 1 или нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы лимфатического узла[31]

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. После радикальной или модифицированной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастазы, каждый максимальным размером более 6 см, в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3b

Метастаз максимальным размером более 3 см в регионарном лимфатическом узле с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или множественные метастазы на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или любые метастазы на противоположной поражению стороне с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или двухсторонние метастазы с распространением за пределы капсулы лимфатического узла

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т1,Т2,Т3

N2

М0

Т4а

N0, N1, N2

М0

Стадия IVB

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при опухоли больших слюнных желез[32]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Степень злокачественности
Размер опухоли
Местная инвазия
Периневральная инвазия

Возраст

Состояние хирургических краев резекции
Остаточное заболевание после резекции (R0,R1,R2)

Дополнительные

Метастазы в лимфатических узлах

Паралич лицевого нерва, боль

Адъювантная лучевая терапия

Новые и перспективные

Молекулярные маркеры: c-Kit, Ki-67, HER2, EGFR, VEGF, рецепторы андрогенов

Нейтронная или фотонная лучевая терапия

Щитовидная железа

(ICD-O-3 С73.9)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического тина опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, эндоскопическое исследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы и лимфатические узлы верхнего средостения.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[33]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см и ограничена щитовидной железой

Т1а

Опухоль максимальным размером не более 1 см и ограничена щитовидной железой

T1b

Опухоль максимальным размером более 1 см, но не более 2 см и ограничена щитовидной железой

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см и ограничена щитовидной железой

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см и ограничена щитовидной железой
или опухоль с макроскопическими признаками распространения за пределы капсулы щитовидной железы и врастанием только в подподъязычные мышцы (грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, лопаточно-подъязычную)

ТЗа

Опухоль максимальным размером более 4 см и ограничена щитовидной железой

ТЗb

Опухоль любого размера с макроскопическими признаками распространения за пределы капсулы щитовидной железы и врастанием в подподъязычные мышцы (грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, лопаточно-подъязычную)

Т4

Т4а

Опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы и врастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв

Т4b

Опухоль врастает в предпозвоночную фасцию либо сосуды средостения
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

N1а

Метастазы в регионарных лимфатических узлах уровня VI (претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные/дельфийские)
или метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения

N1b

Метастазы в других шейных лимфатических узлах (уровни I, II, III, IV, V) на стороне поражения
или двухсторонние метастазы
или метастазы на противоположной поражению стороне
или метастазы в позади глоточных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции шеи должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Гистологические типы опухоли

Основными гистологическими типами карцином щитовидной железы являются:

  • Папиллярная карцинома (включая карциному с участками фолликулярного строения)

  • Фолликулярная карцинома (включая карциному из клеток Гюртля)

  • Медуллярная карцинома

  • Анапластическая карцинома

Стадии

Рекомендуется раздельное стадирование для папиллярной и фолликулярной карцином (дифференцированные типы) и медуллярной и анапластической карцином (недифференцированные типы).

Папиллярная и фолликулярная карциномы[34]

Пациенты моложе 55 лет

Стадия I

Любая Т

Любая N

М0

Стадия II

Любая Т

Любая N

M1

Пациенты 55 лет и старше

Стадия I

T1a, T1b, Т2

N0

М0

Стадия II

Т3

N0

М0

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия III

Т4а

Любая N

М0

Стадия IVA

Т4b

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Медуллярная карцинома

Стадия I

T1a, T1b

N0

М0

Стадия II

Т2, Т3

N0

М0

Стадия III

Т1,Т2,Т3

N1a

М0

Стадия IVA

Т1,Т2, Т3

N1b

М0

Т4а

Любая N

М0

Стадия IVB

Т4b

Любая N

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Анапластическая карцинома

Стадия IVA

Т1,Т2,Т3а

N0

М0

Стадия IVB

Т1,Т2, Т3а

N1

М0

Т3b, Т4а, Т4b

N0, N1

М0

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при дифференцированной карциноме щитовидной железы, развивающейся из фолликулярных клеток[35]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Фолликулярная карцинома

Основные

Распространение за пределы капсулы щитовидной железы
Категория М
Концентрация тироглобулина в крови после лечения

Возраст

Остаточное заболевание после резекции (R0, R1, R2)

Дополнительные

Категория N
Локализация метастазов
Мутация BRAFV600E

Пол

Объем резекции
Дефицит йода
Эндемический зоб

Новые и перспективные

Молекулярный профиль

Медуллярная карцинома

Основные

Концентрация кальцитонина и раково-эмбрионального антигена в крови до и после операции

Возраст

Объем резекции

Дополнительные

Синдром множественной эндокринной неоплазии
Зародышевые мутации
Время удвоения концентрации кальцитонина в крови

Новые и перспективные

Молекулярный профиль

ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Вступительные замечания

В этот раздел включены следующие анатомические области и типы опухолей:

  • Пищевод и пищеводно-желудочный переход

  • Желудок

  • Тонкая кишка

  • Червеобразный отросток слепой кишки

  • Толстая кишка и прямая кишка

  • Анальный канал и перианальная кожа

  • Гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак)

  • Внутрипеченочная холангиокарцинома

  • Желчный пузырь

  • Желчные протоки в области ворот печени

  • Дистальные внепеченочные желчные протоки

  • Ампула фатерова соска

  • Поджелудочная железа

  • Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта

Каждую локализацию описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Степень злокачественности опухоли (Grade)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Регионарные лимфатические узлы

Количество лимфатических узлов, которые следует исследовать при лимфаденэктомии, указано для каждой локализации отдельно.

Пищевод (включая пищеводно-желудочный переход)

(ICD-O-3 С15.0, 3—5, С16.0)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам, включая аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от топографической локализации и гистологического типа опухоли.

Опухоль, центр которой расположен в пределах 2 см от пищеводно-желудочного перехода и которая распространяется на пищевод, стадируют как опухоль пищевода. Опухоль, центр которой расположен в пределах проксимальных 2 см кардни (типы I/II но Siewert) и которая вовлекает пищеводно-желудочный переход, стадируют как опухоль пищевода.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование (в т.ч. бронхоскопия) и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические отделы

  1. Шейная часть пищевода (C15.0): от нижнего края перстневидного хряща до входа в грудную клетку (надгрудинная вырезка) на расстоянии приблизительно 18 см от верхних резцов.

  2. Грудная часть пищевода

    • Верхняя грудная часть (05.3): от входа в грудную клетку до уровня бифуркации трахеи на расстоянии приблизительно 24 см от верхних резцов

    • Средняя грудная часть пищевода (C15.4): проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом. Нижняя граница средней грудной части находится на расстоянии приблизительно 32 см от верхних резцов

    • Нижняя грудная часть пищевода (С15.5) длиной приблизительно 8 см, включая брюшную часть пищевода: дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом. Нижняя граница нижней грудной части находится на расстоянии приблизительно 40 см от верхних резцов

  3. Пищеводно-желудочный переход (C16.0). Опухоль, центр которой расположен в пределах проксимальных 2 см кардии (типы I/II но Siewert) и которая вовлекает пищеводно-желудочный переход, стадируют как опухоль пищевода. Опухоль, центр которой расположен более чем на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, стадируют как опухоль желудка даже при вовлечении пищеводно-желудочного перехода.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами, независимо от локализации первичной опухоли, являются лимфатические узлы на пути оттока лимфы от пищевода, включая лимфатические узлы чревного ствола и околонищеводные лимфатические узлы шеи, но исключая надключичные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (тяжелая дисплазия эпителия)

Т1

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо мышечную пластинку слизистой оболочки
или опухоль врастает в подслизистый слой

T1а

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо мышечную пластинку слизистой оболочки

T1b

Опухоль врастает в подслизистый слой

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

ТЗ

Опухоль врастает в адвентициальную оболочку

Т4

Опухоль врастает в прилежащие структуры

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: плевру, перикард, непарную вену, диафрагму, брюшину

Т4Ь

Опухоль врастает в другие прилежащие структуры, в т.ч. в аорту, тело позвонка, трахею

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах

N3

Метастазы в 7 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 7 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии и прогностические группы

Карциномы пищевода и пищеводно-желудочного перехода[36]

Плоскоклеточный рак

Клинические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0, N1

М0

Стадия II

Т2

N0, N1

М0

Т3

N0

М0

Стадия III

Т1,Т2

N2

М0

Т3

N1, N2

М0

Стадия IVA

Т4а, Т4b

N0, N1, N2

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

Tib

N0

М0

Стадия IIA

Т2

N0

М0

Стадия IIВ

Т1

N1

М0

Т3

N0

М0

Стадия IIIA

Т1

N2

М0

Т2

N1

М0

Стадия IIIВ

Т2

N2

М0

Т3

N1, N2

М0

Т4а

N0, N1

М0

Стадия IVA

Т4а

N2

М0

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомическая прогностическая группа

Т N М Grade Локализация

Группа 0

Tis

N0

М0

Недоступно

Любая

Группа 1A

T1a

N0

М0

GX, G1

Любая

Группа IB

T1a

N0

М0

G2, G3

Любая

T1b

N0

М0

Любая

Любая

T2

N0

М0

G1

Любая

Группа IIА

T2

N0

М0

GX,G2,G3

Любая

Т3

N0

М0

Любая

Нижняя

Т3

N0

М0

G1

Верхняя, средняя

Группа IIВ

Т3

N0

М0

G2, G3

Верхняя, средняя

Т3

N0

М0

GX

Любая

Т1

N1

М0

Любая

Любая

Группа IIIA

Т1

N2

М0

Любая

Любая

Т2

N1

М0

Любая

Любая

Группа IIIВ

Т2

N2

М0

Любая

Любая

Т3

N1, N2

М0

Любая

Любая

Т4а

N0, N1

М0

Любая

Любая

Группа IVA

Т4а

N2

М0

Любая

Любая

Т4b

Любая N

М0

Любая

Любая

Любая Т

N3

М0

Любая

Любая

Группа IVB

Любая Т

Любая N

M1

Любая

Любая

Аденокарцинома

Клинические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IIA

Т1

N1

М0

Стадия IIВ

Т2

N0

М0

Стадия III

Т2

N1

М0

Т3, Т4а

N0, N1

М0

Стадия IVA

Т1—Т4а

N2

М0

Т4b

N0, N1, N2

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия 1A

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия IIА

Т2

N0

М0

Стадия IIВ

Т1

N1

М0

Т3

N0

М0

Стадия IIIА

Т1

N2

М0

Т2

N1

М0

Стадия IIIB

Т2

N2

М0

Т3

N1, N2

М0

Т4а

N0, N1

М0

Стадия IVA

Т4а

N2

М0

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомическая прогностическая группа

Т N М Grade

Группа 0

Tis

N0

М0

Недоступно

Группа IA

T1a

N0

М0

GX, G1

Группа IB

T1a

N0

М0

G2

T1b

N0

М0

GX, G1, G2

Группа 1C

T1a, T1b

N0

М0

G3

T2

N0

М0

G1, G2

Группа IIА

T2

N0

М0

GX, G3

Группа IIВ

T1

N1

М0

Любая

T3

N0

М0

Любая

Группа IIIA

T1

N2

М0

Любая

T2

N1

М0

Любая

Группа IIIB

T2

N2

М0

Любая

T3

N1, N2

М0

Любая

T4a

N0, N1

М0

Любая

Группа IVA

T4a

N2

М0

Любая

T4b

Любая N

М0

Любая

Любая T

N3

М0

Любая

Группа IVB

Любая T

Любая N

M1

Любая

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при опухоли пищевода[37]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Глубина инвазии
Вовлечение лимфатических узлов
Лимфососудистая инвазия

Общее состояние
Возраст
Особенности питания

Качество хирургического вмешательства
Комбинированное лечение

Дополнительные

Степень дифференцировки опухоли
Локализация

Социально-экономический статус

Парентеральное питание

Новые и перспективные

Раково-эмбриональный антиген, VEGF-C, HER2

Желудок

(ICD-O-3 С 16.0-4)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Опухоль, центр которой расположен в пределах проксимальных 2 см кардии (типы I/II но Siewert) и которая вовлекает пищеводно-желудочный переход, стадируют как опухоль пищевода. Опухоль, центр которой расположен более чем на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, стадируют как опухоль желудка даже при вовлечении пищеводно-желудочного перехода.

В восьмую редакцию TNM внесены изменения, основанные на рекомендациях Проекта по стадированию Международной ассоциации по изучению злокачественных опухолей желудка [1].

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические отделы

  1. Кардия (С16.0)

  2. Дно (С16.1)

  3. Тело (С16.2)

  4. Антральный отдел (С16.3)

  5. Пилорический отдел (С16.4)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка и большой кривизны желудка, лимфатические узлы, расположенные вдоль левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, селезеночной артерии, чревного ствола, а также гепатодуоденальные лимфатические узлы.

Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, в т.ч. ретропанкреатических, брыжеечных и парааортальных, классифицируют как отдаленные метастазы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (внутриэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки и тяжелая дисплазия эпителия)

Т1

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо в мышечную пластинку слизистой оболочки
или опухоль врастает в подслизистый слой

T1а

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо в мышечную пластинку слизистой оболочки

T1b

Опухоль врастает в подслизистый слой

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Опухоль врастает в субсерозную основу

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль врастает в прилежащие структуры

Т4а

Опухоль прорастает через висцеральную брюшинуfootnote:f1[Структурами, прилежащими к желудку, являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство.]footnote:f2[Интрамуральное (внутри стенки) распространение опухоли на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии в любую из этих структур, включая желудок.]footnote:f3[Опухоль, распространяющуюся на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связку, либо большой или малый сальник, но не прорастающую через висцеральную брюшину, классифицируют как категорию Т3.]

Т4b

Опухоль врастает в прилежащие структурыfootnote:f1[]footnote:f2[]footnote:f3[]

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах

N3

N3a

Метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3b

Метастазы в 16 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы[38]

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 16 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Клинические стадии

Стадия I

Т1,Т2

N0

M0

Стадия IIА

Т1,Т2

N1, N2, N3

M0

Стадия IIВ

Т3, Т4а

N0

M0

Стадия III

Т3, Т4а

N1, N2, N3

M0

Стадия IVA

Т4b

Любая N

M0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии[39]

Стадия 0

Tis

N0

M0

Стадия IA

Т1

N0

M0

Стадия IB

Т1

N1

M0

Т2

N0

M0

Стадия IIА

Т1

N2

M0

Т2

N1

M0

Т3

N0

M0

Стадия IIВ

Т1

N3a

M0

Т2

N2

M0

Т3

N1

M0

Т4а

N0

M0

Стадия IIIA

Т2

N3a

M0

Т3

N2

M0

Т4а

N1, N2

M0

Т4b

N0

M0

Стадия IIIВ

Т1,Т2

N3b

M0

Т3, Т4а

N3a

M0

Т4b

N1, N2

M0

Стадия IIIC

Т3, Т4а

N3b

M0

Т4b

N3a, N3b

M0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при аденокарциноме желудка[40]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N
Категория М
HER2-статус

Остаточное заболевание после резекции (R0, R1, R2)

Дополнительные

Локализация опухоли (кардия или дистальные отделы желудка)
Гистологический тип опухоли
Сосудистая инвазия

Возраст

Объем резекции

Новые и перспективные

Молекулярный профиль

Азиатская/неазиатская раса

Литература

  1. Sano T, Coil D, Kim HH, et al. for the ICCA Staging Project. Proposal of a new stage grouping of gastric cancer for TNM classification: International Gastric Cancer Association Staging Project. Gastric Cancer 2017; 20: 217-225.

Тонкая кишка

(ICD-O-3 С17.0—2)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам, исключая карциному ампулы фатерова соска (см. с. 124). Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические отделы

  1. Двенадцатиперстная кишка (С17.0)

  2. Тощая кишка (С17.1)

  3. Подвздошная кишка (C17.2), исключая илеоцекальный клапан (С18.0)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами двенадцатиперстной кишки являются панкреатодуоденальные, пилорические, печеночные (вокруг общего желчного протока, пузырные, в области ворот печени) и верхние брыжеечные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами тощей кишки и подвздошной кишки являются брыжеечные лимфатические узлы, включая верхние брыжеечные лимфатические узлы, а также подвздошно-ободочные лимфатические узлы, включая задние слепокишечные лимфатические узлы (только для терминального отдела подвздошной кишки).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо мышечную пластинку слизистой оболочки
или опухоль врастает в подслизистый слой

T1a

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо мышечную пластинку слизистой оболочки

T1b

Опухоль врастает в подслизистый слой

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Опухоль врастает в субсерозную основу или не покрытую брюшиной околомышечную ткань (брыжейку или участок забрюшинного пространства)[41] без прорастания через висцеральную брюшину

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль непосредственно врастает в другие органы и структуры, включая другие петли тонкой кишки, брыжейку, забрюшинное пространство и брюшную стенку, распространяясь по серозной оболочке, а в двенадцатиперстной кишке врастает только в поджелудочную железу

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 3 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1,Т2

N0

М0

Стадия IIА

Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т4

N0

М0

Стадия IIIA

Любая Т

N1

М0

Стадия IIIB

Любая Т

N2

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Червеобразный отросток слепой кишки

(ICD-O-3 С18.1)

Правила классификации

Классификацию применяют только к аденокарциномам червеобразного отростка, нейроэндокринные карциномы классифицируют отдельно (см. с. 131). Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение аденокарцином на муцинозные и немуцинозные. Для муцинозных опухолей особенно важно определение степени злокачественности (Grade). Бокаловидно-клеточные карциноиды классифицируют по правилам для карцином.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (внутриэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией в собственную пластинку слизистой оболочки)[42]

Tis (LAMN)

Муцинозная опухоль низкой степени злокачественности червеобразного отростка, ограниченная червеобразным отростком[43]

Т1

Опухоль врастает в подслизистый слой

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Опухоль врастает в субсерозную основу или брыжейку червеобразного отростка

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину, включая муцинозную опухоль брюшины либо бесклеточную слизь на поверхности серозной оболочки червеобразного отростка или его брыжейки, и/или опухоль непосредственно врастает в другие органы и структуры

Т4а

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину, включая муцинозную опухоль брюшины либо бесклеточную слизь на поверхности серозной оболочки червеобразного отростка либо его брыжейки[44]

Т4b

Опухоль непосредственно врастает в другие органы и структуры[45] [46]

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

N1a

Метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле

N1b

Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах

N1c

Опухолевый депозит/сателлит[47] в субсерозной основе или в не покрытых брюшиной периколических либо периректальных мягких тканях без метастазов в регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

МО

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Только бесклеточная слизь в брюшной полости

М1b

Только метастаз в брюшной полости, включая муцинозный эпителий

М1с

Метастаз за пределами брюшной полости

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Т N М Grade

Стадия 0

Tis

N0

М0

Tis(LAMN)

N0

М0

Стадия I

T1,T2

N0

М0

Стадия IIА

Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т4а

N0

М0

Стадия IIС

Т4b

N0

М0

Стадия IIIA

Т1,Т2

N1

М0

Стадия IIIВ

Т3, Т4

N1

М0

Стадия IIIС

Любая Т

N2

М0

Стадия IVA

Любая Т

Любая N

M1a

Любая Т

Любая N

М1b

G1

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

М1b

GX, G2, G3

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

М1с

Любая G

Толстая кишка и прямая кишка

(ICD-0-3 С18.0, 2-7, С19, С20)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические области и отделы

Толстая кишка (C18)

  1. Слепая кишка (С18.0)

  2. Восходящая ободочная кишка (С18.2)

  3. Печеночный изгиб ободочной кишки (С18.3)

  4. Поперечная ободочная кишка (С18.4)

  5. Селезеночный изгиб ободочной кишки (C18.5)

  6. Нисходящая ободочная кишка (С18.6)

  7. Сигмовидная кишка (C18.7)

Ректосигмоидное соединение (C19)

Прямая кишка (С20)

Регионарные лимфатические узлы

Для каждой анатомической области и отдела регионарными являются следующие лимфатические узлы (метастазы в лимфатических узлах, не перечисленных в списке, считают отдаленными метастазами):

Слепая кишка

Подвздошно-ободочные, правые ободочные

Восходящая ободочная кишка

Подвздошно-ободочные, правые ободочные, средние ободочные

Печеночный изгиб ободочной кишки

Правые ободочные, средние ободочные

Поперечно-ободочная кишка

Правые ободочные, средние ободочные, левые ободочные, нижние брыжеечные

Селезеночный изгиб ободочной кишки

Средние ободочные, левые ободочные, нижние брыжеечные

Нисходящая ободочная кишка

Левые ободочные, нижние брыжеечные

Сигмовидная кишка

Сигмовидные, левые ободочные, верхние прямокишечные, нижние брыжеечные и ректосигмоидные

Прямая кишка

Верхние, средние и нижние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные (околопрямокишечные), латеральные крестцовые, пресакральные, крестцового мыса (Герота)

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (инвазия в собственную пластинку)[48]

T1

Опухоль врастает в подслизистый слой

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Опухоль врастает в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
и/или опухоль непосредственно врастает в другие органы либо структуры

Т4а

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину[49]

Т4b

Опухоль непосредственно врастает в другие органы либо структуры[50] [51]

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

N1а

Метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле

N1b

Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах

N1с

Опухолевый депозит/сателлит[52] в субсерозной основе либо в не покрытых брюшиной околоободочных или околопрямокишечных мягких тканях без метастазов в регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

N2a

Метастазы в 4-6 регионарных лимфатических узлах

N2b

Метастазы в 7 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз в 1 органе — печень, легкое, яичник, нерегионарный лимфатический узел (узлы) — без метастазов в брюшине

М1b

Метастазы в нескольких органах

М1с

Метастаз в брюшине с вовлечением либо без вовлечения других органов

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1,Т2

N0

М0

Стадия II

Т3, Т4

N0

М0

Стадия IIА

Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т4а

N0

М0

Стадия IIС

Т4b

N0

М0

Стадия III

Любая Т

N1, N2

М0

Стадия IIIА

Т1/T2

N1

М0

T1

N2a

М0

Стадия IIIB

Т1, Т2

N2b

М0

Т2, ТЗ

N2a

М0

Т3, Т4а

N1

М0

Стадия IIIC

Т3, Т4а

N2b

М0

Т4а

N2a

М0

Т4b

N1, N2

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Стадия IVA

Любая Т

Любая N

M1a

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1b

Стадия IVC

Любая Т

Любая N

M1c

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при дифференцированных злокачественных опухолях толстой кишки и прямой кишки[53]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N
Категория М
Периферический (радиальный) край резекции опухоли прямой кишки

Возраст

Программы скрининга

Дополнительные

Сосудистая/лимфатическая инвазия
Периневральная инвазия
Степень злокачественности опухоли
Наличие опухолевых «почек»[54]
Перфорация кишки
KRAS
MSI
BRAF

Раса

Социально-экономический статус

Уровень медицинского учреждения и опыт врачей в лечении заболевания

Новые и перепективные

Молекулярный профиль

Анальный канал и перианальная кожа

(ICD-O-3 С21, С44.5)

Правила классификации

Анальный канал расположен между прямой кишкой и перианальной кожей (до границы с волосистой кожей). Он выстлан слизистой оболочкой, покрывающей внутренний сфинктер прямой кишки, включая переходный эпителий и зубчатую линию. В настоящее время опухоли дистального края анального канала и перианальной кожи в пределах 5 см от дистального края анального канала (С44.5) классифицируют по правилам для карцином анального канала.

Классификацию применяют только к карциномам. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются околопрямокишечные, внутренние подвздошные, наружные подвздошные и паховые лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Tis

Карцинома in situ, болезнь Боуэна, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL), анальная интраэпителиальная неоплазия II—III (AIN II—III)

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 5 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 3 см

Т4

Опухоль любого размера врастает в прилежащий орган (органы), в т.ч. влагалище, уретру, мочевой пузырь[55]

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

N1а

Метастазы в паховом, мезоректальном и/или внутреннем подвздошном лимфатических узлах

N1b

Метастазы в наружных подвздошных лимфатических узлах

N1с

Метастазы в наружных подвздошных, паховых, мезоректальных и/или внутренних подвздошных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной околопрямокишечной или тазовой лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов, а после паховой лимфаденэктомии — не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IIА

Т2

N0

М0

Стадия IIВ

Т3

N0

М0

Стадия IIIA

Т1,Т2

N1

М0

Стадия IIIB

Т4

N0

М0

Стадия IIIC

Т3, Т4

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы для исходов при злокачественных опухолях анального канала[56]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом

Связанные с окружающей средой

Основные

Категории Т
Категории N
Категории М

Возраст
Мужской пол

Курение сигарет
Социальное отчуждение

Дополнительные

Изъязвление кожи
Вовлечение сфинктера
Размер первичной опухоли > 5 см

Иммуносупрессия
Длительный прием кортикостероидов
HIV

Новые и перспективные

SCCAg

Сопутствующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
Уровень гемоглобина в крови

Печень

(ICD-0-3 С22.0)

Правила классификации[3]

Классификацию применяют только к гепатоцеллюлярной карциноме, внутрипеченочную холангиокарциному классифицируют отдельно (см. с. 111). Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы в области ворот печени (лимфатические узлы, расположенные вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока), печеночные (вдоль собственной печеночной артерии), околопортальные (вдоль воротной вены), нижние диафрагмальные лимфатические узлы и лимфатические узлы нижней полой вены.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

T1a

Одиночная опухоль максимальным размером не более 2 см с сосудистой инвазией либо без нее

T1b

Одиночная опухоль максимальным размером более 2 см без сосудистой инвазии

Т2

Одиночная опухоль максимальным размером более 2 см с сосудистой инвазией
или множественная опухоль максимальным размером не более 5 см

ТЗ

Множественная опухоль максимальным размером более 5 см

Т4

Опухоль (опухоли) вовлекает основной ствол воротной либо печеночной вены
или опухоль непосредственно врастает в прилежащие органы (включая диафрагму), исключая желчный пузырь или опухоль прорастает через висцеральную брюшину

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее трех лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 1A

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия IIIА

Т3

N0

М0

Стадия IIIB

Т4

N0

М0

Стадия IVA

Любая Т

N1

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при гепатоцеллюлярной карциноме[57]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Инвазия в крупные сосудыfootnote:f001[Основные прогностические факторы у пациентов с резекцией или трансплантацией печени.]
Микрососудистая инвазияfootnote:f001[]
Размер опухоли > 5 см
Множественная опухоль
Степень злокачественности опухоли

Фиброз невовлеченной паренхимы печениfootnote:f001[]
Скорость роста опухоли
Общее состояние на момент постановки диагноза
Нарушение функции печени
Степень портальной гипертензии

Факторы, имеющие отношение к лечению:

  • остаточное заболевание после резекции (R0, R1, R2)

  • остаточное заболевание после аблации

  • остаточное заболевание после эмболизации

Дополнительные

Уровень α-фетопротеина (ЛФП)
Уровень DCP/PIVKA-II

Активность гепатита

Новые и перспективные

Оценка по 5 генам (генетический профиль)
Маркеры раковых стволовых клеток
Уровень циркулирующих микроРНК, ДНК опухоли и циркулирующие опухолевые клетки

IGF-1 в сочетании с CLIP
Регуляторные Т-клетки
С-реактивный белок, интерлейкин 10, VEGF, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, магниевая супероксид дисмутаза (MnSOD)

Внутрипеченочные желчные протоки

(ICD-O-3 С22.1)

Правила классификации

Классификацию применяют к внутринеченочной холангиокарциноме, холангиоцеллюлярной карциноме и комбинированной гепатоцеллюлярной карциноме и холангиокарциноме или смешанной гепатоцеллюлярной/холангиоцеллюлярной карциноме.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

При внутрипеченочной холангиокарциноме правой доли печени регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы в области ворот печени (лимфатические узлы, расположенные вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока), околодуоденальные и околопанкреатические лимфатические узлы.

При внутрипеченочной холангиокарциноме левой доли печени регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы в области ворот печени (лимфатические узлы, расположенные вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока) и желудочно-печеночные лимфатические узлы.

При внутринеченочной холангиокарциноме вовлечение чревных и/или периаортальных и кавальных лимфатических узлов расценивают как отдаленные метастазы (M1).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (внугрипротоковая опухоль)

Т1

T1a

Одиночная опухоль максимальным размером не более 5 см без сосудистой инвазии

T1b

Одиночная опухоль максимальным размером более 5 см без сосудистой инвазии

Т2

Одиночная опухоль с инвазией во внутрипеченочные сосуды
или множественная опухоль с сосудистой инвазией либо без нее

Т3

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину

Т4

Опухоль вовлекает местные внепеченочные структуры, непосредственно прорастая через печень

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия II

T2

N0

М0

Стадия IIIA

Т3

N0

М0

Стадия IIIВ

Т4

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Желчный пузырь

(ICD-0-3 С23.0, С24.0)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам желчного пузыря и пузырного протока. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические отделы

  1. Желчный пузырь (С23.0)

  2. Пузырный проток (С24.0)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы в области ворот печени (лимфатические узлы, расположенные вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока), чревные лимфатические узлы и лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки
или опухоль врастает в мышечный слой

T1a

Опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки

T1b

Опухоль врастает в мышечный слой

Т2

Опухоль врастает в соединительную ткань вокруг мышечного слоя, но не прорастает через серозную оболочку и не врастает в печень

Т2а

Опухоль врастает в соединительную ткань вокруг мышечного слоя со стороны покрытой брюшиной стенки без прорастания через серозную оболочку

Т2b

Опухоль врастает в соединительную ткань вокруг мышечного слоя со стороны печени без врастания в печень

Т3

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину и/или непосредственно врастает в печень и/или опухоль врастает в любую из прилежащих структур: желудок, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, поджелудочную железу, сальник, внепеченочные желчные протоки

Т4

Опухоль врастает в главный ствол воротной вены либо печеночной артерии
или опухоль врастает в несколько внепеченочных органов либо структур

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия IIА

Т2а

N0

М0

Стадия IIВ

T2b

N0

М0

Стадия IIIA

Т3

N0

М0

Стадия IIIB

T1,T2,T3

N1

М0

Стадия IVA

Т4

N0, N1

М0

Стадия IVB

Любая Т

N2

М0

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы риска при карциноме желчевыводящих путей[58]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Возможность резекции опухоли

Оценка по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

Остаточное заболевание после резекции (R0,R1,R2)

Дополнительные

Метастазы в лимфатических узлах

Новые и перспективные

Мутации FGFR2

Желчные протоки в области ворот печени

(ICD-0-3 С24.0)

Правила классификации

Классификацию применяют к карциномам желчных протоков в области ворот печени (опухоль Клацкина): правого, левого и общего печеночных протоков. Холангиокарцинома желчных протоков в области ворот печени — это опухоль внепеченочных желчных протоков, расположенных проксимальнее места отхождения пузырного протока.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы в области ворот печени (лимфатические узлы, расположенные вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока) и лимфатические узлы вокруг общего желчного протока, расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль ограничена желчным протоком и распространяется до мышечного слоя или окружающей соединительной ткани

Т2

Т2а

Опухоль распространяется за пределы стенки желчного протока и врастает в окружающую жировую ткань

Т2b

Опухоль врастает в прилежащую паренхиму печени

Т3

Опухоль врастает в ветви воротной вены или печеночной артерии с одной стороны

Т4

Опухоль врастает в главный ствол воротной вены либо обе ее ветви
или опухоль врастает в общую печеночную артерию
или опухоль врастает в ветви желчных протоков второго порядка с одной стороны с одновременным врастанием в ветви воротной вены либо печеночной артерии с противоположной поражению стороны

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 15 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2а, Т2b

N0

М0

Стадия IIIA

Т3

N0

М0

Стадия IIIB

Т4

N0

М0

Стадия IIIC

Любая Т

N1

М0

Стадия IVA

Любая Т

N2

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы риска при карциноме желчевыводящих путей[59]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Возможность резекции опухоли

Оценка по шкале ECOG

Остаточное заболевание после резекции (R0,R1,R2)

Дополнительные

Метастазы в лимфатических узлах

Новые и перспективные

Мутации FGFR2

Дистальные внепеченочные желчные протоки

(ICD-O-3 С24.0)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам внепеченочных желчных протоков, расположенных дистальнее места отхождения пузырного протока. Карциномы пузырного протока включены в раздел «Желчный пузырь» (см. с. 114).

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, позади чревного ствола, а также задние и передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней брыжеечной артерии.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль врастает в стенку желчного протока на глубину менее 5 мм

Т2

Опухоль врастает в стенку желчного протока на глубину 5 мм или более, но не более 12 мм

Т3

Опухоль врастает в стенку желчного протока на глубину более 12 мм

Т4

Опухоль врастает в любую из следующих структур: чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печеночную артерию

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N1

Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомнческая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия 1

Т1

N0

М0

Стадия IIА

Т1

N1

М0

Т2

N0

М0

Стадия IIB

Т2

N1

М0

Т3

N0, N1

М0

Стадия IIIA

T1, Т2, Т3

N2

М0

Стадия IIIB

Т4

Любая N

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы риска при карциноме желчевыводящих путей[60]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Возможность резекции опухоли

Оценка по шкале ECOG

Остаточное заболевание после резекции (R0,R1,R2)

Дополнительные

Метастазы в лимфатических узлах

Новые и перспективные

Мутации FGFR2

Ампула фатерова соска

(ICD-0-3 С24.1)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются те же лимфатические узлы, что и для головки поджелудочной железы, а именно лимфатические узлы вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, пилорические, нижнепилорические, подпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные лимфатические узлы, лимфатические узлы задних и передних панкреатодуоденальных сосудов, а также лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии.

Селезеночные лимфатические узлы и лимфатические узлы хвоста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них классифицируют как отдаленные метастазы (M1).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

T1a

Опухоль ограничена ампулой фатерова соска или сфинктером Одди

T1b

Опухоль распространяется за пределы сфинктера Одди (инвазия в ткани вокруг сфинктера) и/или врастает в подслизистый слой стенки двенадцатиперстной кишки

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой стенки двенадцатиперстной кишки

Т3

Опухоль врастает в поджелудочную железу или околопанкреатические ткани

Т3а

Опухоль врастает в поджелудочную железу на глубину не более 0,5 см

ТЗb

Опухоль врастает в поджелудочную железу на глубину более 0,5 см
или опухоль распространяется на околопанкреатические ткани либо серозную оболочку двенадцати перстной кишки без вовлечения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

Т4

Опухоль врастает в любую из следующих структур: верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b, Т2

N0

М0

Стадия IIА

Т3а

N0

М0

Стадия IIВ

Т3b

N0

М0

Стадия IIIA

T1a, T1b, Т2, Т3

N1

М0

Стадия IIIВ

Любая Т

N2

М0

Т4

Любая N

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Поджелудочная железа

(ICD-O-3 С25.0-3)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам экзокринной части поджелудочной железы и/или низкодифференцированным нейроэндокринным карциномам. Классификация высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы представлена на с. 138. Нужна гистологическая или цитологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические отделы

  1. Головка поджелудочной железы[61] (C25.0)

  2. Тело поджелудочной железы[62] (C25.1)

  3. Хвост поджелудочной железы[63] (С25.2)

  4. Панкреатический проток (С25.3)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами при опухолях головки и шейки поджелудочной железы являются лимфатические узлы вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, пилорические, нижнепилорические, подпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные лимфатические узлы, лимфатические узлы задних и передних панкреатодуоденальных сосудов, а также лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии.

Регионарными лимфатическими узлами при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы являются лимфатические узлы, расположенные вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночной артерии и в области ворот селезенки, а также забрюшинные лимфатические узлы и латеральные аортальные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ[64]

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

T1a

Опухоль максимальным размером не более 0,5 см

T1b

Опухоль максимальным размером более 0,5 см, но не более 1 см

T1c

Опухоль максимальным размером более 1 см, но не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см

Т4

Опухоль врастает в любую из следующих структур: чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печеночную артерию

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2

Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

Т1

N0

М0

Стадия IB

Т2

N0

М0

Стадия IIA

Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия III

Т1, Т2, Т3

N2

М0

Т4

Любая N

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы риска при злокачественных опухолях поджелудочной железы[65]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Отдаленные метастазы

Оценка по шкале ECOG

Остаточное заболевание после резекции (R0,R1,R2) или состояние хирургических краев резекции

Дополнительные

Метастазы в лимфатических узлах
Уровень СА19-9

Послеоперационная заболеваемость

Адъювантная терапия

Новые и перспективные

Экспрессия hHNT1

Модифицированная прогностическая шкала Глазго (С-реактивный белок и альбумин)
Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов

Ответ на неоадъювантную терапию (патологоанатомическая оценка)

Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта

Правила классификации

Классификацию применяют только к высокодифференцированным (Grade 1,Grade 2) нейроэндокринным опухолям (карциноидам и атипическим карциноидным опухолям) желудочно-кишечного тракта, включая поджелудочную железу. Нейроэндокринные опухоли легких следует классифицировать по правилам для карциномы легкого. Рак кожи из клеток Меркеля классифицируют но отдельным правилам. Низкодифференцированные (Grade 3) нейроэндокринные карциномы из этой классификации исключены и должны быть классифицированы по критериям для карцином соответствующих локализаций.

Для всех нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта предложена единая схема оценки степени злокачественности.

Степень злокачественности опухоли (Grade)

Степень злокачественности опухоли Митотический индекс (на 10 ПЗБУ[66]) Индекс Ki-67[67] (%)

G1

<2

≤2

G2

2-20

3-20

G3

>20

>20

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются те же лимфатические узлы, что и для карцином соответствующих локализаций.

Желудок

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[68]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 1 см и врастает в собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой

Т2

Опухоль максимальным размером более 1 см
или опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Опухоль врастает в субсерозную основу

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль врастает в другие органы и прилежащие структуры

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз (метастазы) только в печени

M1b

Только внепеченочный метастаз (метастазы)

М1с

Метастазы в печени и внепеченочные метастазы

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2, Т3

N0

М0

Стадия III

Т4

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Двенадцатиперстная кишка и ампула фатерова соска

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[69]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Двенадцатиперстная кишка: опухоль максимальным размером не более 1 см и врастает в слизистую оболочку или подслизистый слой
Ампула фатерова соска: опухоль максимальным размером не более 1 см без распространения за пределы сфинктера Одди

Т2

Двенадцатиперстная кишка: опухоль врастает в мышечный слой
или опухоль максимальным размером более 1 см
Ампула фатерова соска: опухоль прорастает через сфинктер и врастает в подслизистый или мышечный слой стенки двенадцатиперстной кишки
или опухоль максимальным размером более 1 см

Т3

Опухоль врастает в поджелудочную железу и жировую ткань вокруг поджелудочной железы

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль врастает в другие органы

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз (метастазы) только в печени

M1b

Только внепеченочный метастаз (метастазы)

М1с

Метастазы в печени и внепеченочные метастазы

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2, Т3

N0

М0

Стадия III

Т4

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Тощая кишка и подвздошная кишка

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[70]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 1 см и врастает в собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой
или опухоль максимальным размером более 1 см

T3

Опухоль прорастает через мышечный слой и врастает в субсерозные мягкие ткани без прорастания через покрывающую их серозную оболочку (тощей кишки и подвздошной кишки)

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль врастает в другие органы и прилежащие структуры

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Метастазы менее чем в 12 регионарных лимфатических узлах
или опухолевый узел (узлы) максимальным размером не более 2 см в брыжейке

N2

Метастазы в 12 или более регионарных лимфатических узлах и/или опухолевый узел (узлы) максимальным размером более 2 см в брыжейке

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз (метастазы) только в печени

Mlb

Только внепеченочный метастаз (метастазы)

М1с

Метастазы в печени и внепеченочные метастазы

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2, Т3

N0

М0

Стадия III

Т4

Любая N

М0

Любая Т

N1, N2

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Червеобразный отросток

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[71]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

T3

Опухоль максимальным размером более 4 см
или опухоль врастает в субсерозную основу либо брыжейку червеобразного отростка

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль врастает в другие органы и прилежащие структуры, исключая непосредственное распространение внутри стенки червеобразного отростка в прилежащие субсерозные ткани, например стенку брюшной полости и скелетные мышцы[72]

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

МО

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз (метастазы) только в печени

Mlb

Только внепеченочный метастаз (метастазы)

М1с

Метастазы в печени и внепеченочные метастазы

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 12 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2, Т3

N0

М0

Стадия III

Т4

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Толстая кишка и прямая кишка

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[73]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см
или опухоль врастает в собственную пластинку слизистой оболочки либо в подслизистый слой

T1a

Опухоль максимальным размером не более 1 см

T1b

Опухоль максимальным размером более 1 см, но не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см
или опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Опухоль врастает в субсерозные мягкие ткани либо в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой кишки или прямой кишки

Т4

Опухоль прорастает через висцеральную брюшину
или опухоль врастает в другие органы

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз (метастазы) только в печени

M1b

Только внепеченочный метастаз (метастазы)

М1с

Метастазы в печени и внепеченочные метастазы

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IIА

Т2

N0

М0

Стадия IIВ

Т3

N0

М0

Стадия IIIA

Т4

N0

М0

Стадия IIIВ

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Поджелудочная железа

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль[74]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см без распространения за пределы поджелудочной железыfootnote:f159[Допускается инвазия в прилежащую нерипанкреатическую жировую ткань, но без инвазии в прилежащие органы.]

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см, без распространения за пределы поджелудочной железыfootnote:f159[]

ТЗ

Опухоль максимальным размером более 4 см без распространения за пределы поджелудочной железыfootnote:f159[]
или опухоль врастает в двенадцатиперстную кишку либо желчный проток

Т4

Опухоль врастает в прилежащие органы (желудок, селезенку, ободочную кишку, надпочечник)
или опухоль врастает в стенку магистральных сосудов (чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию)

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Ксть отдаленный метастаз

M1a

Метастаз (метастазы) только в печени

M1b

Только внепеченочный метастаз (метастазы)

М1с

Метастазы в печени и внепеченочные метастазы

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2, Т3

N0

М0

Стадия III

Т4

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО, ПЛЕВРЫ И ТИМУСА

Вступительные замечания

Классификацию применяют к карциномам легкого, включая немелкоклеточный рак, мелкоклеточный рак, бронхолегочную карциноидную опухоль, а также к злокачественной мезотелиоме плевры и опухоли тимуса.

Каждую локализацию описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы от надключичной области до диафрагмы. Непосредственное распространение первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы классифицируют как метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Легкое

(ICD-0-3 С34.0-3)

Правила классификации

Классификацию применяют к карциномам легкого, включая немелкоклеточный рак, мелкоклеточный рак и бронхолегочную карциноидную опухоль. К саркомам и другим редким опухолям легкого классификацию не применяют. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

B восьмую редакцию TNM внесены изменения, основанные на рекомендациях Проекта по стадированию Международной ассоциации по изучению злокачественных опухолей легкого (International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) [1-6].

Для определения категорий T, N и М проводят:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические отделы

  1. Главный бронх (С34.0)

  2. Верхняя доля легкого (С34.1)

  3. Средняя доля легкого (С34.2)

  4. Нижняя доля легкого (С34.3)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные лимфатические узлы (средостения, ворот легкого, долевые, внутридолевые, сегментарные и субсегментарные), лимфатические узлы лестничной мышцы, а также надключичные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена
или опухолевые клетки выявлены в мокроте либо бронхиальных смывах, при этом опухоль не визуализируется во время лучевых исследований либо бронхоскопии

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ[75]

T1

Опухоль максимальным размером не более 3 см, окруженная легочной либо висцеральной плеврой, без бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха (т.е. не в главном бронхе)

T1mi

Минимально инвазивная аденокарцинома[76]

T1a

Опухоль максимальным размером не более 1 смfootnote:f163[Редкие, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, инвазивный компонент которых ограничен стенкой бронха и которые могут распространяться проксимальнее главного бронха, также классифицируют как подкатегорию T1a.]

T1b

Опухоль максимальным размером более 1 см, но не более 2 смfootnote:f163[]

T1c

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 3 смfootnote:f163[]

Т2

Опухоль максимальным размером более 3 см, но не более 5 см
или опухоль с любым из следующих признаков[77]:

● вовлечение главного бронха независимо от расстояния до киля трахеи, но киль трахеи не вовлечен

● врастание в висцеральную плевру

● сочетание с ателектазом либо обструктивным пневмонитом, которые распространяются до области ворот легкого, вовлекая часть легкого либо все легкое

Т2а

Опухоль максимальным размером более 3 см, но не более 4 см

Т2b

Опухоль максимальным размером более 4 см, но не более 5 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 5 см, но не более 7 см
или опухоль непосредственно врастает в любую из следующих структур: париетальную плевру, грудную стенку (включая верхнюю борозду), диафрагмальный нерв, париетальный перикард
или отдельный опухолевый узел (узлы) в той же доле легкого, что и первичная опухоль

Т4

Опухоль максимальным размером более 7 см
или опухоль любого размера врастает в любую из следующих структур: диафрагму, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тело позвонка, киль трахеи
или отдельный опухолевый узел (узлы) в другой доле легкого на стороне поражения

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастазы в перибронхиальных лимфатических узлах на стороне поражения и/или в лимфатических узлах ворот легкого и внутрилегочных лимфатических узлах на стороне поражения, включая непосредственное врастание опухоли в регионарный лимфатический узел

N2

Метастаз в лимфатическом узле (узлах) средостения на стороне поражения и/или в лимфатическом узле (узлах) под килем трахеи

N3

Метастаз в лимфатическом узле (узлах) средостения на противоположной поражению стороне
или метастаз в лимфатическом узле (узлах) ворот легкого на противоположной поражению стороне
или метастаз в лимфатическом узле (узлах) лестничной мышцы как на стороне поражения, так и на противоположной поражению стороне
или метастаз в надключичном лимфатическом узле (узлах)

М — Отдаленные метастазы

M0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Отдельный опухолевый узел (узлы) в доле легкого на противоположной поражению стороне
или опухолевые узлы в плевре либо перикарде
или опухолевые клетки в плевральном либо перикардиальном выпоте[78]

M1b

Одиночный метастаз в 1 органе за пределами грудной клетки[79]

M1c

Множественные метастазы в 1 или нескольких органах за пределами грудной клетки

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после лимфаденэктомии в области ворот легкого и средостения должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов или их скоплений. Из них 3 лимфатических узла или скопления должны быть средостенными, включая узлы под килем трахеи, и 3 — из группы узлов или скоплений категории N1. Желательно использовать маркировку согласно критериям IASLC и таблицу определений, приведенных в «Приложении к Классификации TNM». Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Скрытая карцинома

ТХ

N0

M0

Стадия 0

Tis

N0

M0

Стадия IA

Т1

N0

M0

Стадия IA1

T1mi

N0

M0

T1a

N0

M0

Стадия IA2

T1b

N0

M0

Стадия IA3

T1c

N0

M0

Стадия IB

T2a

N0

M0

Стадия IIA

T2b

N0

M0

Стадия IIВ

T1a-c, T2a, T2b

N1

M0

T3

N0

M0

Стадия IIIА

T1a-c, T2a, T2b

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0, N1

M0

Стадия IIIВ

T1a-c, T2a, T2b

N3

M0

Т3, T4

N2

M0

Стадия IIIC

Т3, T4

N3

M0

Стадия IV

Любая T

Любая N

M1

Стадия IVA

Любая Т

Любая N

M1a, M1b

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1c

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при немелкоклеточном раке легкого после хирургического удаления[80]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N
Распространение за пределы капсулы лимфатического узла

Потеря массы тела
Общее состояние

Состояние хирургических краев резекции
Полноценность лимфодиссекции в средостении

Дополнительные

Гистологический тип опухоли
Степень дифференцировки опухоли
Сосудистая инвазия
Размер опухоли

Пол

Новые и перспективные

Молекулярные и биологические маркеры

Качество жизни
Семейное положение

Прогностические факторы при местнораспространенном или метастатическом немелкоклеточном раке легкого[81]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Стадия
Обструкция верхней полой вены
Опухоль с небольшим количеством метастазов
Количество очагов поражения

Потеря массы тела
Общее состояние

Химиотерапия
Таргетная терапия

Дополнительные

Количество метастазов
Плевральный выпот
Метастазы в печени
Уровень гемоглобина в крови
Уровень ЛДГ
Альбумин

Пол
Тяжесть симптомов

Новые и перспективные

Молекулярные и биологические маркеры

Качество жизни
Семейное положение
Страх/депрессия

Прогностические факторы риска при мелкоклеточном раке легкого[82]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Стадия

Общее состояние
Возраст
Сопутствующие заболевания

Химиотерапия
Лучевая терапия на область грудной клетки
Профилактическая лучевая терапия на область черепа

Дополнительные

Уровень ЛДГ
Уровень щелочной фосфатазы
Синдром Кушинга
Вовлечение средостения (М0)
Количество пораженных органов (M1)
Поражение головного мозга или костей
Отношение количества лейкоцитов в крови к количеству тромбоцитов

Новые и перспективные

Молекулярные и биологические маркеры

Литература

  1. Rami-Porta R, Bolejack V, Giroux DJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: the new database to inform the 8th edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2014; 9: 1618-1624.

  2. Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the T descriptors in the forthcoming 8lh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol2015; 10: 990-1003.

  3. Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the N descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015; 10: 1675-1684.

  4. Iiberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the M descriptors in the forthcoming 8lh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015; 10: 1515-1522.

  5. Coldstraw P, et al. The IASLC Lung (dancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage grouping in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol2016; 11: 39-51.

  6. Nicholson AC, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Oncer Staging Project: proposals for the revision of the clinical and pathological staging of small cell lung cancer in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2016; 11: 300-311.

Мезотелиома плевры

(ICD-O-3 С38.4)

Правила классификации

Классификацию применяют только к злокачественным мезотелиомам плевры. Нужна гистологическая верификация новообразования.

B восьмую редакцию TNM внесены изменения, основанные на рекомендациях Staging Project IASLC.

Для определения категории Т, N и М проводят:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные лимфатические узлы (средостения, ворот легкого, долевые, внутридолевые, сегментарные и субсегментарные), внутренние грудные лимфатические узлы, лимфатические узлы лестничной мышцы, а также надключичные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль вовлекает париетальную плевру на стороне поражения с вовлечением либо без вовлечения висцеральной плевры, медиастинальной плевры и диафрагмальной плевры

Т2

Опухоль вовлекает париетальную либо висцеральную плевру на стороне поражения в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков:

  • Инвазия в мышцы диафрагмы

  • Инвазия в паренхиму легкого

Т3

Опухоль вовлекает париетальную либо висцеральную плевру на стороне поражения в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков:

  • Инвазия во внутри грудную фасцию

  • Инвазия в клетчатку средостения

  • Одиночный очаг инвазии в мягкие ткани грудной стенки

  • Нетрансмуральное вовлечение перикарда

Т4

Опухоль вовлекает париетальную либо висцеральную плевру на стороне поражения в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков:

  • Врастание в грудную стенку с разрушением либо без разрушения ребер (диффузная или мультифокальная инвазия)

  • Врастание в брюшину путем непосредственного распространения через диафрагму

  • Вовлечение плевры на противоположной поражению стороне

  • Врастание в органы средостения (пищевод, трахею, сердце, крупные сосуды)

  • Врастание в позвонки, позвоночный канал, спинной мозг

  • Врастание во внутреннюю поверхность перикарда, т.е. трансмуральная инвазия с перикардиальным выпотом либо без него

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастазы во внутригрудных лимфатических узлах на стороне поражения, включая бронхолегочные лимфатические узлы, лимфатические узлы ворот легкого, лимфатические узлы под килем трахеи, паратрахеальные, аортолегочные, околопищеводные лимфатические узлы, лимфатические узлы вокруг диафрагмы, лимфатические узлы в клетчатке перикарда, межреберные и внутренние лимфатические узлы молочной железы

N2

Есть метастазы во внутригрудных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне
или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения либо на противоположной поражению стороне

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия IА

Т1

N0

М0

Стадия IB

Т2, Т3

N0

М0

Стадия II

Т1,Т2

N1

М0

Стадия IIIА

Т3

N1

М0

Стадия IIIB

Т1,Т2,Т3

N2

М0

Т4

Любая N

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Опухоли тимуса

(ICD-0-3 С37.9)

Правила классификации

Классификацию применяют к эпителиальным опухолям тимуса, включая тимомы, тимические карциномы и нейроэндокринные опухоли тимуса. К саркомам, лимфомам и другим редким опухолям тимуса классификацию не применяют. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

В восьмую редакцию TNM внесены изменения, основанные на рекомендациях Staging Project IASLC и Международной группы по изучению злокачественных опухолей тимуса (International Thymic Malignancies Interest Group, ITMIG) [1—3].

Для определения категорий T, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются передние средостенные (околотимические) лимфатические узлы, глубокие внутригрудные лимфатические узлы и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль окружена капсулой
или опухоль распространяется в клетчатку средостения и может вовлекать медиастинальную плевру

T1a

Опухоль без распространения в медиастинальную плевру

T1b

Опухоль с непосредственным врастанием в медиастинальную плевру

Т2

Опухоль непосредственно врастает в перикард (на всю либо не на всю его толщину)

Т3

Опухоль непосредственно врастает в любую из следующих структур: легкое, плечеголовную вену, верхнюю полую вену, диафрагмальный нерв, грудную стенку, легочную артерию, вену за пределами перикарда

Т4

Опухоль непосредственно врастает в любую из следующих структур: аорту (восходящий отдел, дугу, нисходящий отдел), крупные сосуды, отходящие от дуги аорты, участок легочной артерии внутри перикарда, миокард, трахею, пищевод

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастазы в передних средостенных (околотимических) лимфатических узлах

N2

Есть метастазы в глубоких внутригрудных либо шейных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

M1a

Отдельный опухолевый узел (узлы) в плевре либо перикарде

М1b

Отдаленные метастазы за пределами плевры либо перикарда

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

T2

N0

М0

Стадия IIIA

Т3

N0

М0

Стадия IIIВ

Т4

N0

М0

Стадия IVA

Любая Т

N1

М0

Любая Т

N0, N1

M1a

Стадия IVB

Любая Т

N2

М0, M1a

Любая Т

Любая N

М1b

Литература

  1. Nicholson AG, Detterbeck FC, Marino M, el al. 1Ъе IASLC/ITMIG ihymic epithelial tumors staging project: proposals for the T component for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2014; 9: s73-s80.

  2. Kondo K, Van Schil P, Detterbeck FC, et al. The IASLC/ITMIG thymic epithelial tumorsstaging project: proposals for the N and M components for the forthcoming (8lh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2014; 9: s81-s87.

  3. Detterbeck FC, Stratton K, Giroux D, et al. The IASLC/ITMIG thymic epithelial tumors staging project: proposal for an evidence-based stage classification system for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2014; 9: s65-s72.

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Вступительные замечания

В этот раздел включены следующие анатомические области и типы опухолей:

  • Кости

  • Мягкие ткани

  • Гастроинтестинальная стромальная опухоль

Каждую локализацию описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Степень злокачественности опухоли (Grade)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Степень злокачественности опухоли (Grade)

Стадирование сарком костей и мягких тканей основано на трехуровневой классификации степени злокачественности, согласно которой 1-ю степень злокачественности (Grade 1, G1) считают низкой (низкозлокачественная, или высокодифференцированная, опухоль), а 2-ю и 3-ю степени (Grade 2, G2; Grade 3, G3) — высокой (высокозлокачественная, или низкодифференцированная, опухоль).

Кости

(ICD-0-3 С40, С41)

Правила классификации

Классификацию применяют ко всем первичным злокачественным опухолям костей, исключая лимфому, множественную миелому, поверхностную остеосаркому, периостальную остеосаркому и периостальную хондросаркому. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа и степени злокачественности опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Вовлечение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко, поэтому если состояние регионарных лимфатических узлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как N0, а не NX или pNX.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Добавочный скелет, кости туловища, череп и кости лица

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 8 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 8 см

Т3

Не связанные между собой опухоли в зоне первичного поражения

Позвоночник

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль ограничена 1 сегментом либо 2 смежными сегментами позвонка[83]

Т2

Опухоль вовлекает 3 смежных сегмента позвонка

Т3

Опухоль вовлекает 4 смежных сегмента позвонка

Т4

Т4а

Опухоль врастает в позвоночный канал

Т4b

Опухоль врастает в прилежащие сосуды
или обнаружены тромбоэмболы в прилежащих сосудах

Кости таза

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

T1a

Опухоль максимальным размером не более 8 см, вовлекающая 1 тазовый сегмент[84], без признаков распространения за пределы кости

T1b

Опухоль максимальным размером более 8 см, вовлекающая 1 тазовый сегмент, без признаков распространения за пределы кости

Т2

Т2а

Опухоль максимальным размером не более 8 см, вовлекающая 1 тазовый сегмент, с признаками распространения за пределы кости
или опухоль вовлекает 2 смежных тазовых сегмента без признаков распространения за пределы кости

Т2b

Опухоль максимальным размером более 8 см, вовлекающая 1 тазовый сегмент, с признаками распространения за пределы кости
или опухоль вовлекает 2 смежных тазовых сегмента без признаков распространения за пределы кости

Т3

Т3а

Опухоль максимальным размером не более 8 см, вовлекающая 2 соседних тазовых сегмента, с признаками распространения за пределы кости

ТЗb

Опухоль максимальным размером более 8 см, вовлекающая 2 соседних тазовых сегмента, с признаками распространения за пределы кости

Т4

Т4а

Опухоль вовлекает 3 смежных тазовых сегмента
или опухоль пересекает крестцово-подвздошный сустав до позвоночного отверстия крестца

Т4Ь

Опухоль циркулярно охватывает наружные подвздошные сосуды
или обнаружены макроскопически различимые тромбоэмболы в крупных тазовых сосудах

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Отдаленны й метастаз в легком

М1b

Отдаленные метастазы в других органах или участках тела

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Добавочный скелету кости туловища, череп и кости лица

Т N М Grade

Стадия IA

Т1

N0

М0

GX, G1

Стадия IB

Т2, Т3

N0

М0

GX, G1

Стадия IIA

Т1

N0

М0

G2, G3

Стадия IIВ

Т2

N0

М0

G2, G3

Стадия III

Т3

N0

М0

G2, G3

Стадия IVA

Любая Т

N0

М1а

Любая G

Стадия IVB

Любая Т

N1

Любая М

Любая G

Любая Т

N0

М1b

Любая G

Позвоночник и кости таза

Саркомы позвоночника и костей таза не сталируют.

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при остеосаркоме[85]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Локализация опухоли
Размер опухоли
Распространенность заболевания
Ответ опухоли на неоадъювантную терапию

Возраст

Остаточная опухоль после резекции (R0, R1, R2)

Дополнительные

Уровень ЛДГ
Уровень щелочной фосфатазы

Пол
Общее состояние

Лечение мультидисциплинарной командой специалистов по саркомам
Местный рецидив

Новые и перспективные

Биологические маркеры

Мягкие ткани

(ICD-0-3 С38.1-3, С47, С48.0, С49)

Правила классификации

Из классификации исключены следующие гистологические типы опухоли:

  • Саркома Каноши

  • Дерматофибросаркома (выбухающая)

  • Фиброматоз (десмоидная опухоль)

  • Саркома твердой мозговой оболочки или головного мозга

  • Лигносаркома (агрессивная саркома, которая исключена в связи с тем, что ее течение не согласуется с классификацией).

Листовидную цистосаркому стадируют как саркому поверхностных отделов туловища.

Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа и степени злокачественности опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области

  1. Соединительные, подкожные и другие мягкие ткани (С49), периферические нервы (С47)

  2. Забрюшинное пространство (С48.0)

  3. Средостение: переднее (С38.1), заднее (С38.2), без дополнительных уточнений (С38.3)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Вовлечение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко, поэтому если состояние регионарных лимфатических узлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как N0, а не NX или pNX.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Конечности и поверхностные отделы туловища

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 5 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 5 см, но не более 10 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 10 см, но не более 15 см

Т4

Опухоль максимальным размером более 15 см

Забрюшинное пространство

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 5 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 5 см, но не более 10 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 10 см, но не более 13 см

Т4

Опухоль максимальным размером более 15 см

Голова и шея

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см

Т4

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: глазницу, основание черепа, твердую мозговую оболочку, центральные отделы внутренних органов шеи, лицевой скелет, крыловидные мышцы

T4b

Опухоль врастает в ткань головного мозга
или опухоль циркулярно охватывает сонную артерию
или опухоль врастает в предпозвоночные мышцы
или опухоль вовлекает центральную нервную систему вследствие периневрального распространения

Внутренние органы грудной полости и брюшной полости

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль ограничена одним органом

Т2

Т2а

Опухоль врастает в серозную оболочку либо висцеральную брюшину

Т2b

Опухоль с микроскопическими признаками распространения за пределы серозной оболочки

Т3

Опухоль врастает в любой другой орган
или опухоль с макроскопическими признаками распространения за пределы серозной оболочки

Т4

Т4а

Мультифокальная опухоль вовлекает не более 2 отделов одного органа

Т4b

Мультифокальная опухоль вовлекает более 2, но не более 5 отделов одного органа

Т4с

Мультифокальная опухоль вовлекает более 5 отделов одного органа

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Паталогоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Конечности, поверхностные отделы туловища и забрюшинное пространство

Т N М Grade

Стадия IA

Т1

N0

М0

GX, G1

Стадия IB

Т2, Т3, Т4

N0

М0

GX, G1

Стадия II

Т1

N0

М0

G2, G3

Стадия IIIA

Т2

N0

М0

G2, G3

Стадия IIIВ

Т3, Т4

N0

М0

G2, G3

Любая Т

N1[86]

М0

Любая G

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Любая G

Голова и шея, внутренние органы грудной полости и брюшной полости

Саркомы мягких тканей головы и шеи, а также внутренних органов грудной полости и брюшной полости не стадируют.

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при саркомах мягких тканей[87]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Локализация опухоли
Гистологический тип опухоли
Размер опухоли (< 5 см прогноз лучше, > 5 см прогноз хуже)
Глубина инвазии
Степень злокачественности опухоли
Категория М

Дополнительные

Гибридный транскрипт EWS-FL11 (для саркомы Юинга)
Гибридный транскрипт SYT-SSX (для синовиальной саркомы)
Транслокация FOXO1 (для альвеолярной рабдомиосаркомы)
Первичное или рецидивное заболевание

Нейрофиброматоз 1
Саркомы, вызванные облучением
Возраст

Качество хирургического вмешательства и лучевой терапии
Состояние хирургических краев резекции

Новые и перспективные

ТР53
Ki-67
Гипоксия опухолевых клеток

Гастроинтестинальная стромальная опухоль

(ICD-O-3 С15—17.0—2, С18, С20, С48.1)

Правила классификации

Классификацию применяют только к гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО). Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и/или диагностическое хирургическое вмешательство

Анатомические области и отделы

  1. Пищевод (С15)

  2. Желудок (С16)

  3. Тонкая кишка (С17)

    • Двенадцатиперстная кишка (С17.0)

    • Тощая кишка (С17.1)

    • Подвздошная кишка (C17.2)

  4. Ободочная кишка (C18)

  5. Прямая кишка (С20)

  6. Сальник (С48.1)

  7. Брыжейка (С48.1)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли (см. соответствующие анатомические области и отделы желудочно-кишечного тракта в разделе «Опухоли пищеварительной системы», с. 77).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

T0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 5 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 5 см, но не более 10 см

Т4

Опухоль максимальным размером более 10 см

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены[88]

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Степень злокачественности опухоли (Grade)

Степень злокачественности ГИСО определяют по митотическому индексу. Митотический индекс ГИСО оценивают по количеству фигур митозов в 50 ИЗБУ, используя объектив ×40 (общая площадь 50 ИЗБУ —5 мм2).

Низкий митотический индекс— 1-5 фигур митозов в 50 ИЗБУ. Высокий митотический индекс — более 5 фигур митозов в 50 П3БУ.

Стадии

К первичным одиночным ГИСО и ГИСО сальника нужно применять критерии стадирования ГИСО желудка. К ГИСО редких локализаций (пищевод, ободочная кишка, прямая кишка и брыжейка) нужно применять критерии стадирования ГИСО тонкой кишки.

ГИСО желудка

Митотический индекс

Стадия IА

Т1,Т2

N0

М0

Низкий

Стадия IB

Т3

N0

М0

Низкий

Стадия II

Т1,Т2

N0

М0

Высокий

Т4

N0

М0

Низкий

Стадия IIIА

Т3

N0

М0

Высокий

Стадия IIIB

Т4

N0

М0

Высокий

Стадия IV

Любая Т

N1

М0

Любой

Любая Т

Любая N

M1

Любой

ГИСО тонкой кишки

Митотический индекс

Стадия I

Т1,Т2

N0

М0

Низкий

Стадия II

Т3

N0

М0

Низкий

Стадия IIIA

Т1

N0

М0

Высокий

Т4

N0

М0

Низкий

Стадия IIIВ

Т2, Т3, Т4

N0

М0

Высокий

Стадия IV

Любая Т

N1

М0

Любой

Любая Т

Любая N

M1

Любой

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при ГИСО[89]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Локализация опухоли
Размер опухоли
Категория М
Митотический индекс

Дополнительные

Мутация c-Kit
Локус мутации c-Kit или ген PDGFRA
Первичное или рецидивное заболевание

Качество хирургического вмешательства
Состояние хирургических краев резекции

Новые и перспективные

ТР53
Ki-67
Гипоксия опухолевых клеток

ОПУХОЛИ КОЖИ

Вступительные замечания

Классификацию применяют к меланомам кожи, включая кожу века, и раку кожи из клеток Меркеля, а также к карциномам кожи, включая кожу головы и шеи, но исключая кожу вульвы (см. с. 211), кожу полового члена (см. с. 248) и нерианальную кожу (см. с. 103).

В этот раздел включены следующие анатомические области:

  • Губа (исключая красную кайму)

  • Веко

  • Наружное ухо

  • Другие и неуточненные части лица

  • Скальп и шея

  • Туловище, исключая анальный край и перианальную кожу

  • Верхняя конечность и плечевой пояс

  • Нижняя конечность и тазобедренный сустав

  • Мошонка

Каждый тип опухоли описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.

Односторонняя первичная опухоль

  • Голова, шея: предушные, поднижнечелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы на стороне поражения

  • Грудная клетка: подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения

  • Верхняя конечность: наднадмыщелковые и подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения

  • Живот, поясница и ягодицы: паховые лимфатические узлы на стороне поражения

  • Нижняя конечность: подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне поражения

Первичная опухоль пограничных зон между анатомическими областями

Пограничными зонами являются участки кожи шириной 4 см:

Между Вдоль

Право/лево

Срединная линия тела

Голова и шея/грудная клетка

Ключица — акромион — верхний край лопатки

Грудная клетка/верхняя конечность

Плечо — подмышечная впадина — плечо

Грудная клетка/живот, поясница и ягодицы

Передняя поверхность: срединная линия тела между пупком и реберной дугой
Задняя поверхность: нижняя граница грудных позвонков (среднепоперечная ось)

Живот, поясница и ягодицы/нижняя конечность

Пax — вертел бедренной кости — ягодичная складка

Лимфатические узлы, принадлежащие участкам но обе стороны от пограничной зоны, считают регионарными лимфатическими узлами. Любые метастазы в лимфатических узлах, за исключением регионарных, классифицируют как отдаленные метастазы (M1).

Карцинома кожи (исключая кожу века, головы и шеи, перианальную кожу, кожу вульвы и полового члена)

(ICD-O-3 С44.5—7, С63.2)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам[90], исключая рак кожи из клеток Меркеля. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области и отделы

  1. Туловище, исключая анальный край и перианальную кожу (С44.5)

  2. Верхняя конечность и плечевой пояс (С44.6)

  3. Нижняя конечность и тазобедренный сустав (С44.7)

  4. Мошонка (С63.2)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли (см. с. 173).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

T1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

T2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

T3

Опухоль максимальным размером более 4 см
или минимальная эрозия кости или периневральная инвазия[91]
или глубокая инвазия[92]

Т4а

Опухоль с макроскопическими признаками инвазии в кортикальный слой кости либо костный мозг

Т4b

Опухоль с инвазией в кости осевого скелета, включая вовлечение отверстий черепных нервов и/или позвоночных отверстий с распространением в эпидуральное пространство

Примечание
При наличии множественных синхронных опухолей в классификацию включают опухоль с наибольшим значением категории Т, а количество синхронных опухолей указывают в скобках, например категория Т2(5).

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения

N2

Есть метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения
или множественные метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в регионарных лимфатических узлах на стороне поражения

N3

Есть метастаз максимальным размером более 6 см в регионарном лимфатическом узле на стороне поражения

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз[93]

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т1,Т2, Т3

N2, N3

М0

Т4

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при злокачественных опухолях кожи (исключая меланому и рак кожи из клеток Меркеля)[94]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N
Категория М
Гистологический тип опухоли
Локализация опухоли
Толщина опухоли
Периневральная инвазия, выявленная клинически

Иммуносупрессия
Рецидивное заболевание

Состояние хирургических краев резекции
Предшествующая лучевая терапия

Дополнительные

Тип инвазии
Степень дифференцировки опухоли
Скорость роста опухоли
Лимфососудистая инвазия
Периневральная инвазия, выявленная случайно

Генетические факторы
Синдром Горлина
Возраст
Хроническое воспаление, рубцы, ожоги

Курение(плоскоклеточный рак)

Новые и перепективные

Результат биопсии сторожевого лимфатического узла
Нарушение клеточного метаболизма

Вирусная этиология
Высокоточная лучевая терапия
Химиорадиотерапия
Таргетная терапия
Введение препаратов непосредственно в новообразование

Карцинома кожи головы и шеи

(ICD-O-3 С44.0, 2-4)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам кожи головы и шеи, исключая кожу века, рак кожи из клеток Меркеля и меланому кожи. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области

  1. Губа (исключая красную кайму) (С44.0)

  2. Наружное ухо (С44.2)

  3. Другие и неуточненные части лица (C44.3)

  4. Скальп и шея (С44.4)

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см
или минимальная эрозия кости
или периневральная инвазия[95]
или глубокая инвазия[96]

Т4а

Опухоль с макроскопическими признаками инвазии в кортикальный слой кости или костный мозг

Т4b

Опухоль с инвазией в основание черепа либо кости осевого скелета, включая вовлечение отверстий черепных нервов и/или позвоночных отверстий с распространением в эпидуральное пространство

N — Регионарные лимфатические узлы

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2

N2a

Метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы лимфатического узла

N2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы лимфатического узла

N3

N3a

Метастазы максимальным размером более 6 см в регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы лимфатического узла

N3b

Метастаз в 1 либо нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы лимфатического узла[97]

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

pN — Регионарные лимфатические узлы

При гистологическом исследовании образца после частичной лимфодиссекции должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов, после радикальной или модифицированной лимфодиссекции — не менее 15 лимфатических узлов.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Есть метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2

pN2a

Метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 6 см, в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2b

Метастазы, каждый максимальным размером не более 6 см, в нескольких регионарных лимфатических узлах на стороне поражения без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN2c

Двухсторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6 см, без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

pN3a

Метастаз максимальным размером более 6 см в регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы капсулы лимфатического узла

pN3b

Метастаз максимальным размером более 3 см в регионарном лимфатическом узле с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или множественные метастазы на стороне поражения с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или любые метастазы на противоположной поражению стороне с распространением за пределы капсулы лимфатического узла
или двухсторонние метастазы с распространением за пределы капсулы лимфатического узла

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1, Т2, Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т1,Т2,Т3

N2, N3

М0

Т4

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Карцинома кожи века

(ICD-O-3 С44.1)

Правила классификации

Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли. Меланому кожи века классифицируют по правилам для меланом кожи (см. с. 188).

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 10 мм

T1a

Без инвазии в тарзальную пластинку либо край века

T1b

С инвазией в тарзальную пластинку либо край века

T1c

Вовлекает веко на всю его толщину

Т2

Опухоль максимальным размером более 10 мм, но не более 20 мм

Т2а

Без инвазии в тарзальную пластинку либо край века

T2b

С инвазией в тарзальную пластинку либо край века

Т2с

Вовлекает веко на всю его толщину

Т3

Опухоль максимальным размером более 20 мм

Т3а

Без инвазии в тарзальную пластинку либо край века

T3b

С инвазией в тарзальную пластинку либо край века

ТЗс

Вовлекает веко на всю его толщину

Т4

Т4а

Опухоль врастает в прилежащие структуры глаза либо внутриглазничные структуры

T4b

Опухоль врастает в костные стенки глазницы либо разрушает их
или опухоль распространяется на придаточные пазухи носа
или опухоль врастает в слезный мешок или носослезный проток либо головной мозг

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз максимальным размером не более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения

N2

Есть метастаз максимальным размером более 3 см в 1 регионарном лимфатическом узле на стороне поражения
или двухсторонние метастазы
или метастаз в регионарном лимфатическом узле на противоположной поражению стороне

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

Т1

N0

М0

Стадия IB

Т2а

N0

М0

Стадия IIA

Т2b, Т2с, Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т4

N0

М0

Стадия IIIA

Любая Т

N1

М0

Стадия IIIВ

Любая Т

N2

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при злокачественных опухолях кожи века[98]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Локализация опухоли[99]

Иммуносупрессия
Вовлечение предушных и шейных лимфатических узлов
Системное метастатическое заболевание на момент постановки диагноза

Дополнительные

Базально-клеточная карцинома[100]
Опухоль сальных желез[101]

Новые и перспективные

Оптимизация местного контроля заболевания[102]

Меланома кожи

Правила классификации

Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий N и М необходимы:

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли (см. с. 9).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Степень распространенности опухоли классифицируют после ее хирургического иссечения (см. «рТ — Первичная опухоль», с. 190).

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле
или опухолевый сателлит[103] либо транзитный метастаз[104] без метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1а

Метастаз выявлен только при микроскопическом исследовании (без клинических признаков)

N1b

Метастаз выявлен при макроскопическом исследовании (с клиническими признаками)

N1с

Опухолевый сателлит либо транзитный метастаз без метастазов в регионарных лимфатических узлах

N2

Есть метастазы в 2 либо 3 регионарных лимфатических узлах
или опухолевый сателлит либо транзитный метастаз с метастазами в регионарных лимфатических узлах

N2a

Метастазы выявлены только при микроскопическом исследовании

N2b

Метастазы выявлены при макроскопическом исследовании

N2c

Опухолевый сателлит либо транзитный метастаз с метастазом в 1 регионарном лимфатическом узле

N3

Есть метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах
или слившиеся регионарные лимфатические узлы с метастазами
или опухолевый сателлит (сателлиты) либо транзитный метастаз (метастазы) с метастазами в 2 или более регионарных лимфатических узлах

N3a

Метастазы выявлены только при микроскопическом исследовании

N3b

Метастазы выявлены при макроскопическом исследовании

N3c

Опухолевый сателлит (сателлиты) либо транзитный метастаз (метастазы) с метастазами в 2 или более регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз[105]

M1a

Отдаленный метастаз в коже, подкожных тканях либо лимфатическом узле (узлах), исключая регионарные лимфатические узлы

М1b

Отдаленный метастаз в легком

M1c

Отдаленный метастаз в других областях, исключая центральную нервную систему

М1d

Отдаленный метастаз в центральной нервной системе

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

рТ — Первичная опухоль

рТХ

Первичная опухоль не может быть оценена[106]

рТ0

Нет признаков первичной опухоли
или есть признаки полного регресса меланомы

pTis

Меланома in situ (I уровень по Кларку)

рТ1

Опухоль толщиной не более 1 мм

рT1а

Опухоль толщиной менее 0,8 мм без изъязвления

pT1b

Опухоль толщиной менее 0,8 мм с изъязвлением
или опухоль толщиной 0,8 мм или более, но не более 1 мм, с изъязвлением либо без изъязвления

рТ2

Опухоль толщиной более 1 мм, но не более 2 мм

рТ2а

Без изъязвления

pT2b

С изъязвлением

рТЗ

Опухоль толщиной более 2 мм, но не более 4 мм

рТ3а

Без изъязвления

рТЗb

С изъязвлением

рТ4

Опухоль толщиной более 4 мм

рТ4а

Без изъязвления

pT4b

С изъязвлением

pN — Регионарные лимфатические узлы

Категории pN соответствуют клиническим категориям N.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

К категории, основанной только на результатах биопсии сторожевого лимфатического узла без последующей подмышечной лимфодиссекции, добавляют суффикс (sn) для обозначения сторожевого лимфатического узла, например категория (p)N1(sn) (см. «Введение», с. 8).

рМ — Отдаленные метастазы

Описание категорий рМ см. на с. 10.

Стадии

Клинические стадии

Стадия 0

pTis

N0

М0

Стадия IА

рT1а

N0

М0

Стадия IB

pT1b

N0

М0

рТ2а

N0

М0

Стадия IIA

рТ2b

N0

М0

рТ3а

N0

М0

Стадия IIB

рТ3b

N0

М0

рТ4а

N0

М0

Стадия IIC

pТ4b

N0

М0

Стадия III

Любая рТ

N1, N2, N3

М0

Стадия IV

Любая рТ

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии*

Стадия 0

pTis

N0

М0

Стадия I

рТ1

N0

М0

Стадия IA

рT1а

N0

М0

pT1b

N0

М0

Стадия IB

рТ2а

N0

М0

Стадия IIА

рТ2b

N0

М0

рТ3а

N0

М0

Стадия IIВ

рТЗb

N0

M0

рТ4а

N0

M0

Стадия IIС

рТ4b

N0

M0

Стадия III

Любая рТ

N1, N2, N3

M0

Стадия IIIA

рТ1а, T1b, Т2а

N1a, N2a

M0

Стадия IIIВ

рT1а, T1b, Т2а

N1b, N1c, N2b

M0

рТ2b-Т3а

N1, N2a, N2b

M0

Стадия IIIC

рT1а, T1b, Т2а, Т2b, Т3а

N2c, N3

M0

рТ3b, Т4а

N1, N2, N3

M0

рТ4b

N1, N2

M0

Стадия IIID

рТ4b

N3

M0

Стадия IV

Любая рТ

Любая N

M0

* Если регионарный лимфатический узел (узлы) исследованы, но первичной опухоли не обнаружено, стадию оценивают следующим образом:

Стадия IIIВ

рТ0

N1b, N1c

М0

Стадия IIIС

рТ0

N2b, N2c, N3b, N3c

М0

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при меланоме[107]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Толщина опухоли
Митотический индекс
Изъязвление
Распространенность метастатического поражения

Лимфоцитарная инфильтрация
Регресс опухоли

Принимаемые лекарственные препараты (особенно иммуносупрессоры)

Дополнительные

Лимфососудистая инвазия
Периневральная инвазия

Локализация первичной опухоли
Семейный анамнез
Личный анамнез (особенно наличие иммунодефицита)
Пол[108]
Возраст[109]

Солнечные ожоги
Посещение солярия

Новые и перспективные

Молекулярные факторы: мутации, экспрессия генов, протеомика микроРНК

Иммуногенетика
Другие характеристики иммунного ответа

Рак кожи из клеток Меркеля

Правила классификации

Классификацию применяют только к раку кожи из клеток Меркеля. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, соответствующие локализации первичной опухоли (см. с. 9).

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 5 см

Т3

Опухоль максимальным размером более 5 см

Т4

Опухоль врастает в глубокие структуры за пределами кожи, например в хрящ, скелетные мышцы, фасцию либо кость

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

N2

Транзитный метастаз[110] без метастаза в регионарном лимфатическом узле

N3

Транзитный метастаз с метастазом в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

M1a

Отдаленный метастаз в коже, подкожных тканях либо нерегионарном лимфатическом узле

М1b

Отдаленный метастаз в легком

М1с

Отдаленный метастаз в другом органе

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после регионарной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

pN1a(sn)

Метастаз, выявленный при микроскопическом исследовании сторожевого лимфатического узла после биопсии

pN1a

Метастаз, выявленный при микроскопическом исследовании после лимфодиссекции

pN1b

Метастаз, выявленный при макроскопическом исследовании и клинически определяемый

pN2

Есть транзитный метастаз[111] без метастаза в регионарном лимфатическом узле

pN3

Есть транзитный метастаз с метастазом в регионарном лимфатическом узле

Стадии

Клинические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IIA

Т2, Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т4

N0

М0

Стадия III

Любая Т

N1, N2, N3

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IIА

Т2, Т3

N0

М0

Стадия IIВ

Т4

N0

М0

Стадия IIIA

Т0

N1b

М0

T1, T2, T3, Т4

N1a, N1a(sn)

М0

Стадия IIIВ

Т1, Т2, Т3, Т4

N1b, N2, N3

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ICD-O-3 С50.0-6)

Вступительные замечания

Каждую локализацию описывают но следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Степень дифференцировки опухоли (Grade)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Правила классификации

Классификацию применяют к карциномам молочной железы у женщин и грудной железы у мужчин. Нужна гистологическая верификация новообразования. Следует указывать анатомический отдел, в котором развилась опухоль, хотя это не влияет на классификацию.

При наличии первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе для классификации используют опухоль с наибольшим значением категории Т. Двухсторонние синхронные опухоли молочных желез классифицируют независимо друг от друга для разделения наблюдений по гистологическому типу опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования (например, маммография)

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические отделы

  1. Сосок (С50.0)

  2. Центральная часть молочной железы (С50.1)

  3. Верхне-внутренний квадрант молочной железы (С50.2)

  4. Нижне-внутренний квадрант молочной железы (С50.3)

  5. Верхне-наружный квадрант молочной железы (С50.4)

  6. Нижне-наружный квадрант молочной железы (С50.5)

  7. Подмышечная часть молочной железы (С50.6)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

  1. Подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения: межгрудные лимфатические узлы (Роттера) и расположенные вдоль подмышечной вены и ее ветвей лимфатические узлы, которые могут быть разделены на следующие уровни:

    • уровень I (нижне-подмышечные лимфатические узлы): лимфатические узлы, расположенные кнаружи от латеральной границы малой грудной мышцы

    • уровень II (средне-подмышечные лимфатические узлы): лимфатические узлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфатические узлы (Роттера)

    • уровень III (верхушечные подмышечные лимфатические узлы): лимфатические узлы верхушки подмышечной впадины, а также лимфатические узлы, расположенные внутри от медиального края малой грудной мышцы, исключая подключичные лимфатические узлы

  2. Подключичные лимфатические узлы на стороне поражения

  3. Внутренние грудные лимфатические узлы на стороне поражения: лимфатические узлы межреберных промежутков вдоль края грудины внутри внутригрудной фасции

  4. Надключичные лимфатические узлы на стороне поражения

Примечание
Интрамаммарные лимфатические узлы классифицируют как лимфатические узлы уровня I. Метастазы в других лимфатических узлах классифицируют как отдаленные метастазы (M1), включая метастазы в шейных лимфатических узлах или внутренних грудных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

TX

Первичная опухоль не может быть оценена

T0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Tis (DCIS)

Протоковая карцинома in situ

Tis (LCIS)

Дольковая карцинома in situ[112]

Tis (болезнь Педжета соска)

Болезнь Педжета соска, не сочетающаяся с инвазивной карциномой и/или карциномой in situ (DCIS и/или LCIS), подлежащей ткани молочной железы[113]

T1

Опухоль максимальным размером не более 2 см

T1mi

Микроинвазивная опухоль максимальным размером не более 0,1 см[114]

T1a

Опухоль максимальным размером более 0,1 см, но не более 0,5 см

T1b

Опухоль максимальным размером более 0,5 см, но не более 1 см

T1c

Опухоль максимальным размером более 1 см, но не более 2 см

T2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 5 см

T3

Опухоль максимальным размером более 5 см

T4

Опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку[115] и/или кожу (изъязвление либо кожные узелки)[116]

Т4а

Распространение на грудную стенку, исключая инвазию только в грудные мышцы

Т4b

Изъязвление кожи
или опухолевые сателлиты в коже на стороне поражения
или отек кожи, включая признак «апельсиновая корочка»

Т4с

Распространение на грудную стенку, исключая инвазию только в грудные мышцы, в сочетании с изъязвлением кожи либо с опухолевыми сателлитами в коже на стороне поражения, либо с отеком кожи, включая признак «апельсиновая корочка»

T4d

Воспалительная карцинома[117]

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, они удалены ранее)

N0

Нет метастаза в регионарном лимфатическом узле

N1

Есть метастаз в подвижном подмышечном лимфатическом узле (узлах) уровня I или уровня II на стороне поражения

N2

N2a

Метастаз в подмышечном лимфатическом узле (узлах) уровня I или уровня II на стороне поражения, спаянном с другими лимфатическими узлами либо структурами

N2b

Метастаз только в клинически определяемом[118] внутреннем грудном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения при отсутствии клинических признаков метастаза в подмышечном лимфатическом узле

N3

N3a

Метастаз в подключичном лимфатическом узле (узлах) (подмышечном, уровень III) на стороне поражения с вовлечением либо без вовлечения подмышечных лимфатических узлов уровня I или уровня II

N3b

Метастаз в клинически определяемом внутреннем грудном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения с клиническими признаками метастаза в подмышечном лимфатическом узле уровня I или уровня II

N3c

Метастаз в надключичном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения с вовлечением либо без вовлечения подмышечного либо внутреннего грудного лимфатического узла

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

рТ — Первичная опухоль

Патологоанатомическую классификацию применяют только для оценки первичной опухоли без макроскопических признаков опухолевого роста в хирургических краях резекции. Опухоль может быть классифицирована как категория рТ, если обнаружены только микроскопические признаки опухолевого роста в хирургических краях резекции.

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т.

Примечание
При определении значения категории рТ оценивают размер только инвазивного компонента опухоли. Если обнаружены карцинома in situ большого размера (например, 4 см) и небольшой инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль обозначают как подкатегорию рT1а.

pN — Регионарные лимфатические узлы

Для патологоанатомической классификации необходимо исследовать как минимум нижние подмышечные лимфатические узлы (уровень I) (см. с. 198). При резекции нижних подмышечных лимфатических узлов обычно удаляют 6 или более лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, удалены ранее либо не удалены для патологоанатомического исследования)

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах[119]

pN1

Есть микрометастазы
или метастазы в 1-3 клинически не определяемых[120] подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или внутренних грудных лимфатических узлах, выявленные при биопсии сторожевого лимфатического узла

pN1mi

Микрометастазы (более 0,2 мм и/или более 200 опухолевых клеток, но не более 2 мм) на стороне поражения

pN1a

Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения (как минимум 1 метастаз максимальным размером более 2 мм)

pN1b

Клинически не определяемые внутренние грудные лимфатические узлы на стороне поражения с метастазами, выявленными после биопсии сторожевого лимфатического узла

pN1c

Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и внутренних грудных лимфатических узлах на стороне поражения

pN2

Есть метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения или метастазы в клинически определяемом[121] внутреннем грудном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения при отсутствии метастаза в подмышечном лимфатическом узле

pN2a

Метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения (как минимум 1 метастаз максимальным размером более 2 мм)

pN2b

Метастаз в клинически определяемом внутреннем грудном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения при отсутствии метастаза в подмышечном лимфатическом узле

pN3

pN3a

Метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения (как минимум 1 метастаз максимальным размером более 2 мм)
или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения (уровень III)

pN3b

Метастаз в клинически определяемом внутреннем грудном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения и наличие метастаза в подмышечном лимфатическом узле (узлах)
или метастазы более чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и клинически не определяемых внутренних грудных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами, выявленными при микроскопическом и макроскопическом исследованиях после биопсии сторожевого лимфатического узла

pN3c

Метастаз в надключичном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения

Классификация ypN после лечения

  • Категорию ypN после лечения оценивают так же, как и клиническую категорию N до лечения (см. «N — Регионарные лимфатические узлы», с. 200). Суффикс (sn) добавляют, если после лечения был исследован только сторожевой лимфатический узел. Отсутствие этого суффикса означает, что лимфатические узлы были оценены после подмышечной лимфодиссекции.

  • Если сторожевой лимфатический узел после лечения не был исследован и не была выполнена подмышечная лимфодиссекция, используют рубрикатор X (ypNX).

  • Категории N соответствуют категориям pN.

рМ — Отдаленные метастазы

Описание категории рМ см. на с. 10.

Степень дифференцировки опухоли

Для оценки степени дифференцировки инвазивной карциномы рекомендуется использовать Ноттингемскую шкалу (Nottingham Histologic Score) [1].

Стадии*

* В классификацию AJCC также включены прогностические группы для опухолей молочной железы.

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

Tifootnote:f225[Категория Т1 включает подкатегорию T1mi.]

N0

М0

Стадия IB

Т0, Tifootnote:f225[]

N1mi

М0

Стадия IIА

Т0, Tifootnote:f225[]

N1

М0

Т2

N0

М0

Стадия IIВ

Т2

N1

М0

Т3

N0

М0

Стадия IIIA

Т0, T1footnote:f225[],T2

N2

М0

Т3

N1, N2

М0

Стадия IIIB

Т4

N0, N1, N2

М0

Стадия IIIC

Любая Т

N3

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при злокачественных опухолях молочной железы[122]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

ER
Рецептор HER2
Степень дифференцировки опухоли
Количество и процент вовлеченных лимфатических узлов
Размер опухоли
Лимфососудистая инвазия

Возраст
Менопауза

Предшествующее облучение области грудной клетки и средостения (например, при лечении болезни Ходжкина)
Состояние хирургических краев резекции

Дополнительные

Рецептор прогестерона
Опухолевый профиль
UPA, РAI-1

Мутации BRCA1 или BRCA2
Ожирение

Заместительная гормональная терапия в постменопаузе

Новые и перспективные

Ki-67

Уровень физической активности или интенсивность физических упражнений
Полиморфизмы одиночных нуклеотидов, связанные с метаболизмом или действием лекарственных средств

Литература

  1. Hlston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19: 403-410.

ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Вступительные замечания

Шейка матки и тело матки стали одними из первых анатомических областей, для которых была разработана классификация TNM. Изначально рак шейки матки стадировали по правилам, предложенным Радиологическим подкомитетом Комитета по злокачественным опухолям организации здравоохранения Лиги Наций (Cancer Commission of the Health Organization of The League of Nations). Позднее эти правила с незначительными изменениями были приняты Международной федерацией гинекологии и акушерства (Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique, FIGO). UICC включил их в Классификацию TNM с целью соответствия стадиям FIGO. Пересмотр классификации проходит в тесном сотрудничестве FIGO, UICC и AJCC. Классификация опухолей яичника и фаллопиевой трубы была пересмотрена в рамках последнего обновления классификации FIGO [1].

В этот раздел включены следующие анатомические области и типы опухолей:

  • Вульва

  • Влагалище

  • Шейка матки

  • Тело матки

    • Карцинома и карциносаркома эндометрия

    • Саркомы матки

  • Яичник, фаллопиева труба и первичная перитонеальная карцинома

  • Гестационные трофобластические опухоли

Каждую локализацию описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Степень дифференцировки опухоли

Категории G применяют ко всем карциномам.

GX

Степень дифференцировки опухоли не может быть оценена

G1

Высокодифференцированная опухоль

G2

Умереннодифференцированная опухоль

G3

Низкодифференцированная опухоль и недифференцированная опухоль

Литература

  1. Prat J, FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Itit J Gynecol Obstet 2014; 124: 1-5.

Вульва

(ICD-0-3 С51)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам вульвы. Нужна гистологическая верификация новообразования. Карциному вульвы, распространяющуюся на влагалище, классифицируют как карциному вульвы.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, эндоскопическое исследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Определения для категорий Т, N и М соответствуют стадиям FIGO. Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании, а стадии TNM — на клинической и/или патологоанатомической классификации.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются пахово-бедренные лимфатические узлы, или лимфатические узлы паховой области.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (преинвазивная карцинома), вульварная интраэпителиальная неоплазия III степени (VIN III)

Т1

Опухоль ограничена вульвой либо вульвой и промежностью

T1a

Опухоль максимальным размером не более 2 см с инвазией в строму на глубину не более 1 ммfootnote:f232[Глубина инвазии — это размер опухоли от зоны эпителиально-стромального сочленения ближайшего к опухоли и наиболее выступающего дермального сосочка до самой глубокой точки инвазии.]

T1b

Опухоль максимальным размером более 2 см
или опухоль с инвазией в строму на глубину более 1 ммfootnote:f232[]

Т2

Опухоль врастает в любую из следующих структур промежности: нижнюю треть уретры, нижнюю треть влагалища, анус

T3[123]

Опухоль врастает в любую из следующих структур промежности: верхние две трети уретры, верхние две трети влагалища, слизистую оболочку мочевого пузыря, слизистую оболочку прямой кишки
или опухоль фиксирована к костям таза

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

N1а

Метастазы, каждый максимальным размером менее 5 мм, в 1 либо 2 регионарных лимфатических узлах

N1b

Метастаз максимальным размером 5 мм или более в 1 регионарном лимфатическом узле

N2

N2a

Метастазы, каждый максимальным размером не более 5 мм, в 3 или более регионарных лимфатических узлах

N2b

Метастазы, каждый максимальным размером более 5 мм, в 2 или более регионарных лимфатических узлах

N2c

Метастаз в регионарном лимфатическом узле с признаками распространения за пределы лимфатического узла

N3

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле с фиксацией либо изъязвлением регионарного лимфатического узла

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после пахово-бедренной лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия IIIА

Т1,Т2

N1a, N1b

М0

Стадия IIIВ

Т1, Т2

N2a, N2b

М0

Стадия IIIC

Т1,Т2

N2c

М0

Стадия IVA

Т1,Т2

N3

М0

Т3

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы риска при злокачественных опухолях вульвы[124]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Метастазы в лимфатических узлах:

  • количество лимфатических узлов

  • размер метастаза

  • распространение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла

Опыт медицинского учреждения в лечении опухолей вульвы
Объем помощи, который пациенты с опухолями вульвы могут получить в референсных центрах третьего уровня

Дополнительные

Стадия FIGO
Глубина инвазии
Максимальный размер первичной опухоли
Гистологический тип опухоли

Возраст
Курение
Дерматозы прилежащей кожи (склерозирующий лихен, VIN)
Иммунный статус

Состояние хирургических краев резекции

Новые и перспективные

EGFR-статус
Гиперэкспрессия р53
Уровень p16INK4A
Плотность микрососудов

HPV-статус
Уровень гемоглобина в крови до начала лечения

Влагалище

(1CD-0-3 С52)

Правила классификации

Классификацию применяют только к первичным карциномам влагалища. Вторичные опухоли, врастающие во влагалище из других генитальных и экстрагенитальных областей, исключены. Опухоль, распространяющуюся на влагалищную часть шейки матки и достигающую наружного отверстия канала шейки матки, классифицируют как карциному шейки матки.

Карциному влагалища, которая развилась спустя 5 лет после успешного лечения (полный ответ) карциномы шейки матки, считают первичной карциномой влагалища. Опухоль, вовлекающую вульву, классифицируют как карциному вульвы. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, эндоскопическое исследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Определения для категорий Т и М соответствуют стадиям FIGO. Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании, а стадии TNM — на клинической и/или патологоанатомической классификации. Для сравнения представлены обе системы.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются: для верхних двух третей влагалища — тазовые лимфатические узлы, включая запирательные, внутренние подвздошные (подчревные), наружные подвздошные, и тазовые лимфатические узлы без дополнительного уточнения; для нижней трети влагалища — паховые и бедренные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Категории TNM Стадии FIGO Определение

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (иреинвазивная карцинома)

Т1

I

Опухоль ограничена влагалищем

Т2

II

Опухоль врастает в околовлагалищные ткани (паракольпос)

Т3

III

Опухоль распространяется на стенку малого таза

Т4

IVA

Опухоль врастает в слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки
или опухоль распространяется за пределы малого таза[125]

M1

IVB

Есть отдаленный метастаз

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после паховой лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 6 лимфатических узлов, после тазовой лимфаденэктомии — не менее 10 лимфатических узлов. Каш в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т4

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Шейка матки

(ICD-0-3 С53.0, 1)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования[126]

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Определения для категорий Т и М соответствуют стадиям FIGO. Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании, а стадии TNM — на клинической и/или патологоанатомической классификации. Для некоторых подразделов стадии I (IA-IB1) стадирование основано, прежде всего, на результатах патологоанатомического исследования, включая гистологическое исследование шейки матки. Для сравнения представлены обе системы.

Анатомические отделы

  1. Эндоцервикс (С53.0)

  2. Экзоцервикс (С53.1)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются околошеечные, околоматочные, подчревные лимфатические узлы (внутренние подвздошные и запирательные), общие и наружные подвздошные лимфатические узлы, предкрестцовые и латеральные крестцовые лимфатические узлы, а также парааортальные.

Примечание
В седьмом издании «TNM: Классификация злокачественных опухолей» вовлечение парааортальных лимфатических узлов стадировали как отдаленные метастазы (М), но в восьмом издании парааортальные лимфатические узлы отнесены к регионарным в соответствии с классификацией FIGO.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Категории TNM Стадии FIGO Определение

ТХ

Первнчная опухоль не может быть оценена

T0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (преинвазивная карцинома)

Т1

I

Опухоль ограничена шейкой матки[127]

T1a[128],[129],[130]

IA

Инвазивная карцинома, выявленная только при микроскопическом исследовании. Максимальная глубина инвазии в строму, измеренная от основания эпителия, — не более 5 мм, горизонтальное распространение — не более 7 мм

T1a1

IA1

Инвазия в строму на глубину не более 3 мм, горизонтальное распространение — не более 7 мм

Т1а2

IA2

Инвазия в строму на глубину более 3 мм, но не более 5 мм, горизонтальное распространение — не более 7 мм

T1b

IB

Клинически определяемая опухоль ограничена шейкой матки
или опухоль больше подкатегории Т1а/IA2, определяемая только при микроскопическом исследовании

T1b1

IB1

Клинически определяемая опухоль максимальным размером не более 4 см

T1b2

IB2

Клинически определяемая опухоль максимальным размером более 4 см

T2

II

Опухоль распространяется за пределы матки, но не в стенку малого таза и не в нижнюю треть влагалища

T2a

IIA

Опухоль без инвазии в параметрий

T2a1

IIА1

Клинически определяемая опухоль максимальным размером не более 4 см

T2a2

IIA2

Клинически определяемая опухоль максимальным размером более 4 см

T2b

IIB

Опухоль с инвазией в параметрий

T3

III

Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища
или опухоль распространяется на стенку малого таза
или опухоль вызывает гидронефроз либо приводит к развитию нефункционирующей почки

T3a

IIIA

Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища

T3b

IIIВ

Опухоль распространяется на стенку малого таза
или опухоль вызывает гидронефроз либо приводит к развитию нефункционирующей почки

T4

IVA

Опухоль врастает в слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки
или опухоль распространяется за пределы малого таза[131]

N — Регионарные лимфатические узлы[132]

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленные метастазы, включая метастазы в паховых лимфатических узлах и брюшине за пределами малого таза, но исключая метастазы во влагалище, тазовой брюшине и придатках матки

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после тазовой лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IA1

T1a1

N0

М0

Стадия 1A2

T1a2

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия IB1

T1b1

N0

М0

Стадия IB2

T1b2

N0

М0

Стадия II

T2

N0

М0

Стадия IIА

T2a

N0

М0

Стадия IIA1

T2a1

N0

М0

Стадия IIA2

T2a2

N0

М0

Стадия IIВ

T2b

N0

М0

Стадия III

T3

N0

М0

Стадия IIIA

T3a

N0

М0

Стадия IIIВ

T3b

Любая N

М0

T1,T2,T3

N1

М0

Стадия IVA

T4

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при злокачественных опухолях шейки матки[133]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Односторонние или двухсторонние метастазы
Инвазия в параметрий
Инвазия в боковую стенку
Инвазия в лимфатические узлы
Размер опухоли

Иммуносупрессия (например, НIF-инфекция)
Общее состояние
Ожирение с нарушением функций организма

Качество и доступность лечения
Опыт специалистов здравоохранения
Наличие мультидисциплинарной команды
Положительные хирургические края резекции (R1, R2)

Дополнительные

Лимфососудистая инвазия
Гистологический тип опухоли

Анемия во время лечения

Возможность лечения сопутствующих заболеваний

Новые и перспективные

Гипоксия опухолевых клеток
VEGF, mEGFR, HIF-1α, СОХ-2
Экспрессия PAI-1
SCC-Ag и hsCRP (для ранней диагностики рецидивов)

Гиперметилирование сывороточного MyoDI
Персистенция HPV-инфекции во время лечения

Возможности лаборатории по определению опухолевых маркеров

Карцинома и карциносаркома эндометрия

(ICD-O-3 С54.0,1,3)

Правила классификации

Классификацию применяют к карциномам эндометрия и карциносаркомам (злокачественным смешанным мезодермальным опухолям). Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Диагноз должен быть основан на результатах гистологического исследования биоптата эндометрия.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования, включая урографию и цистоскопию

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования, включая урографию

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Определения для категорий Т, N и М соответствуют стадиям FIGO. Для сравнения представлены обе системы.

Анатомические отделы

  1. Перешеек матки (С54.0)

  2. Дно матки (С54.3)

  3. Эндометрий (С54.1)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые лимфатические узлы (запирательные, внутренние подвздошные, общие подвздошные, наружные подвздошные, лимфатические узлы параметрия и крестцовые лимфатические узлы), а также парааортальные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Категории TNM Стадии FIGO Определение

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1footnote:f246[Вовлечение только эндоцервикальных желез следует классифицировать как стадию I.]

Ifootnote:f246[]

Опухоль ограничена телом матки

T1a

1A

Опухоль ограничена эндометрием либо врастает в миометрий менее чем на половину его толщины

T1b

IB

Опухоль врастает в миометрий на половину его толщины или более

Т2

II

Опухоль врастает в строму шейки матки без распространения за пределы матки

ТЗ

III

Местное либо регионарное распространение

ТЗа

IIIA

Опухоль врастает в серозную оболочку тела матки либо придатков матки (непосредственное распространение или метастаз)

ТЗb

IIIB

Опухоль вовлекает влагалище либо параметрий (непосредственное распространение или метастаз)

N1, N2

IIIC

Есть метастаз в тазовом лимфатическом узле либо парааортальном лимфатическом узле[134]

N1

IIIC1

Есть метастаз в тазовом лимфатическом узле

N2

IIIC2

Есть метастазы в парааортальных и тазовых лимфатических узлах либо без метастазов в тазовых лимфатических узлах

Т4[135]

IV

Опухоль врастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или толстой кишки

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в тазовом лимфатическом узле

N2

Есть метастазы в парааортальных и тазовых лимфатических узлах либо без метастазов в тазовых лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленные метастазы, исключая метастазы во влагалище, тазовой брюшине и придатках матки, но включая метастазы в паховых лимфатических узлах, внутрибрюшных лимфатических узлах и других лимфатических узлах, за исключением парааортальных и тазовых

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после тазовой лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Степень дифференцировки опухоли

Для указания степени дифференцировки опухоли используют обозначения G1, G2 или G3 [1].

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия IIIA

Т3а

N0

М0

Стадия IIIВ

T3b

N0

М0

Стадия IIIC

Т1,Т2,Т3

N1, N2

М0

Стадия IIIC1

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IIIC2

Т1,Т2,Т3

N2

М0

Стадия IVA

Т4

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при карциноме эндометрия[136]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Глубина инвазии в миометрий
Степень дифференцировки опухоли
Гистологический тип опухоли
Лимфососудистая инвазия

Лечение после хирургического вмешательства

Дополнительные

Метастазы в лимфатических узлах
Локализация отдаленных метастазов

Возраст
Общее состояние
Раса
Сопутствующие заболевания

Объем резекции
Лечение после хирургического вмешательства

Новые и перспективные

Молекулярный профиль

Литература

  1. Creasman WT, Odicino F, Maisoneuve P, Quinn МЛ, Belief U, Benedei JL, Heintz АРМ, Ngan HYS, Pecorelli S. FIGO Annual Report on the results of treatment in gynaecological cancer. Vol. 26. Carcinoma of the corpus uteri. Itit J Gynecol Obstet 2006; 95 (Suppl. 1): 105-143.

Саркомы матки (лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома, аденосаркома)

(ICD-O-3 С53, С54.0, 3)

Правила классификации

Классификацию применяют только к саркомам, исключая карциносаркому, которую классифицируют по правилам для карциномы эндометрия. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Определения для категорий Т, N и М соответствуют стадиям FIGO. Стадии FIGO основаны на хирургическом стадированни, а стадии TNM — на клинической и/или патологоанатомической классификации. Для сравнения представлены обе системы [1, 2].

Анатомические отделы

  1. Шейка матки (С53)

  2. Перешеек матки (С54.0)

  3. Дно матки (С54.3)

Гистологические типы опухолей

Лейомиосаркома

8890/3

Эндометриальная стромальная саркома

8930/3

Аденосаркома

8933/3

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые лимфатические узлы (запирательные, внутренние подвздошные, общие подвздошные, наружные подвздошные, лимфатические узлы параметрия и крестцовые лимфатические узлы), а также парааортальные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома

Т — Первичная опухоль[137]

Категории TNM Стадии FIGO Определение

Т1

I

Опухоль ограничена маткой

T1a

1A

Опухоль максимальным размером не более 5 см

T1b

IB

Опухоль максимальным размером более 5 см

Т2

II

Опухоль распространяется за пределы матки, но без распространения за пределы малого таза

Т2а

IIА

Опухоль врастает в придатки матки

T2b

IIВ

Опухоль врастает в другие структуры малого таза

Т3

III

Опухоль врастает в ткани брюшной полости

ТЗа

IIIA

Одна локализация

ТЗb

IIIB

Несколько локализаций

N1

IIIC

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

Т4

IVA

Опухоль врастает в мочевой пузырь либо прямую кишку

M1

IVB

Есть отдаленные метастазы (исключая метастазы в придатках матки, органах малого таза и структурах брюшной полости)

Аденосаркома

Т — Первичная опухоль[138]

Категории TNM Стадии FIGO Определение

Т1

I

Опухоль ограничена маткой

T1a

1A

Опухоль ограничена эндометрием или эндоцервиксом

T1b

IB

Опухоль врастает в миометрий менее чем на половину его толщины

T1C

IC

Опухоль врастает в миометрий на половину его толщины или более

Т2

II

Опухоль распространяется за пределы матки, но без распространения за пределы малого таза

T2a

IIA

Опухоль врастает в придатки матки

Т2b

IIB

Опухоль врастает в другие структуры малого таза

Т3

III

Опухоль врастает в ткани брюшной полости

Т3а

IIIA

Одна локализация

Т3b

IIIB

Несколько локализаций

N1

IIIC

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

Т4

IVA

Опухоль врастает в мочевой пузырь либо прямую кишку

M1

IVB

Есть отдаленные метастазы (исключая метастазы в придатках матки, органах малого таза и структурах брюшной полости)

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленные метастазы (исключая метастазы в придатках матки, органах малого таза и структурах брюшной полости)

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия 1

Т1

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия 1C[139]

T1c

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия IIА

Т2а

N0

М0

Стадия IIВ

Т2b

N0

М0

Стадия IIIА

Т3а

N0

М0

Стадия IIIВ

Т3b

N0

М0

Стадия IIIC

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IVA

Т4

Любая N

М0

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1

Литература

  1. Prat J. FIGO staging for uterine sarcomas. Int J Gynaecol Obstct 2009; 104: 177-178.

  2. FIGO Committee on Gynecologic Oncology Report. FIGO staging for uterine sarcomas. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104: 179.

Яичник, фаллопиева труба и первичная перитонеальная карцинома

(ICD-O-3 С56, С57)

Правила классификации

Классификацию применяют к злокачественным опухолям яичников как эпителиального, так и стромального происхождения, включая пограничные опухоли и опухоли с низким потенциалом злокачественности [1], соответствующие простым эпителиальным опухолям по старой терминологии. Классификацию также применяют к карциномам фаллопиевых труб и перитонеальным карциномам (из мюллеровых протоков).

Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и диагностическое хирургическое вмешательство (лапароскопия или лапаротомия)

Категория N

Физикальное обследование, лучевые исследования и диагностическое хирургическое вмешательство (лапароскопия или лапаротомия)

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и диагностическое хирургическое вмешательство (лапароскопия или лапаротомия)

Определения для категорий Т, N и М соответствуют стадиям FIGO. Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании, а стадии TNM — на клинической и/или патологоанатомической классификации. Для сравнения представлены обе системы.

Анатомические отделы

  1. Яичник (С56)

  2. Фаллопиева труба (С57)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (запирательные), общие подвздошные и наружные подвздошные, боковые крестцовые лимфатические узлы, парааортальные и забрюшинные лимфатические узлы, включая внутрибрюшные лимфатические узлы, например лимфатические узлы большого сальника.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Категории TNM Стадии FIGO Определение

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

I

Опухоль ограничена одним либо обоими яичниками или фаллопиевой трубой (трубами)

Т1а

1A

Опухоль ограничена одним яичником; капсула яичника не вовлечена, опухолевые клетки на поверхности яичника и в асцитической жидкости либо смывах с брюшины отсутствуют

T1b

IB

Опухоль ограничена обоими яичниками или фаллопиевыми трубами, но капсула яичника не вовлечена, отсутствуют опухолевые клетки на поверхности яичника и в асцитической жидкости либо смывах с брюшины

T1c

IC

Опухоль ограничена одним либо обоими яичниками или фаллопиевыми трубами

T1c1

Опухоль вскрылась во время операции

T1c2

Разрыв капсулы опухоли до хирургического вмешательства или опухолевые клетки присутствуют на поверхности яичника или фаллопиевой трубы

Т1с3

Опухолевые клетки присутствуют в асцитической жидкости либо смывах с брюшины

Т2

II

Опухоль вовлекает один либо оба яичника или фаллопиевы трубы и распространяется на органы малого таза (ниже входа в малый таз)
или есть первичная опухоль брюшины

Т2а

IIA

Опухоль распространяется на матку и/или есть импланты на матке и/или фаллопиевой трубе (трубах), и/или одном либо обоих яичниках

T2b

IIB

Опухоль распространяется на другие ткани малого таза, включая отделы кишечника, расположенные в малом тазу

T3footnote:f257[Метастазы в капсуле печени относят к категории Т3/стадии III.] и/или N1

IIIfootnote:f257[]

Опухоль вовлекает один либо оба яичника или фаллопиевы трубы
или есть первичная опухоль брюшины с цитологически либо гистологически подтвержденным распространением по брюшине за пределы малого таза и/или метастаз в забрюшинном лимфатическом узле

N1

IIIA1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле (TNM)
Есть метастаз только в забрюшинном лимфатическом узле (FIGO)

N1a

IIIA1i

Метастаз максимальным размером не более 10 мм в забрюшинном лимфатическом узле

Nib

IIIA1ii

Метастаз максимальным размером более 10 мм в забрюшинном лимфатическом узле

Т3а, любая N

IIIA2

При микроскопическом исследовании выявлены метастазы в брюшине (выше входа в малый таз), включая кишку за пределами малого таза, с вовлечением забрюшинных лимфатических узлов либо без вовлечения

T3b, любая N

IIIB

При микроскопическом исследовании выявлены метастазы максимальным размером не более 2 см в брюшине (выше входа в малый таз), включая кишку за пределами малого таза, с вовлечением либо без вовлечения забрюшинных лимфатических узлов

Т3с, любая N

IIIC

Метастазы максимальным размером более 2 см в брюшине и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли в капсулу печени или селезенки без вовлечения паренхимы этих органов)

M1

IV

Есть отдаленные метастазы (исключая метастазы в брюшине)

М1а

IVA

Опухолевые клетки при цитологическом исследовании плеврального выпота

M1bfootnote:f259[Метастазы в паренхиме печени относят к категории M1/стадии IV.]

IVBfootnote:f259[]

Метастазы в паренхиме органов и метастазы в органах за пределами брюшной полости (включая паховые лимфатические узлы и лимфатические узлы за пределами брюшной полости)

N — Регионарные лимфатические узлы

Категории TNM Стадии FIGO Определение

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

IIIA1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле (TNM)
Есть метастаз только в забрюшинном лимфатическом узле (FIGO)

N1a

IIIA1i

Метастаз максимальным размером не более 10 мм в забрюшинном лимфатическом узле

N1b

IIIA1ii

Метастаз максимальным размером более 10 мм в забрюшинном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

Категории TNM Стадии FIGO Определение

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

IV

Есть отдаленные мегастазы (исключая метастазы в брюшине)

M1a

IVA

Опухолевые клетки при цитологическом исследовании плеврального выпота

M1bfootnote:f260[Метастазы в паренхиме печени относят к категории M1/стадии IV.]

IVBfootnote:f260[]

Метастазы в паренхиме органов и метастазы в органах за пределами брюшной полости (включая паховые лимфатические узлы и лимфатические узлы за пределами брюшной полости)

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

При гистологическом исследовании образца после тазовой лимфаденэктомии должны быть исследованы не менее 10 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены и исследовано меньшее количество лимфатических узлов, категорию классифицируют как pN0.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия IA

T1a

N0

М0

Стадия IB

T1b

N0

М0

Стадия 1C

T1c

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия IIА

Т2а

N0

М0

Стадия IIВ

Т2b

N0

М0

Стадия IIIA1

Т1/T2

N1

М0

Стадия IIIA2

Т3а

N0, N1

М0

Стадия IIIВ

ТЗb

N0, N1

М0

Стадия IIIC

Т3с

N0, N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Стадия IVA

Любая Т

Любая N

M1a

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1b

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы риска при злокачественных эпителиальных опухолях яичника[140]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Гистологический тип опухоли
Степень злокачественности опухоли
Хирургическая стадия
Остаточное заболевание

Возраст
Сопутствующие заболевания
Общее состояние

Максимальный размер остаточной опухоли после оптимальной операции по удалению опухолевых масс

Дополнительные

Вовлечение лимфатических узлов
Локализация метастазов
Плоидность ДНК
Уровень СA125

Мутация BRCA1
Генетическая предрасположенность

Тип химиотерапии
Снижение уровня СА125
Сверхрадикальное хирургическое вмешательство

Новые и перcпективные

Молекулярный профиль
Пролиферативная активность опухолевых клеток
Опухолевый ангиогенез
Экспрессия р53
Экспрессия генов калликреина человека (hК), особенно hК 6-10-11

Интервальные операции по удалению опухолевых масс
Неоадъювантная химиотерапия

Литература

  1. Tavassoli FA, Devilee P (ed). WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, Erance: IACR Press, 2003.

Гестационные трофобластические новообразования

(ICD-O-3 С58)

Правила классификации

За основу классификации гестационных трофобластических новообразований принята классификация, разработанная FIGO в 1992 г. и обновленная в 2002 г. [1]. Определения для категорий Т и М соответствуют стадиям FIGO. Для сравнения представлены обе системы. Для этих новообразований классификацию N (регионарные лимфатические узлы) не используют. Прогностический индекс, основанный на дополнительных факторах (помимо анатомической распространенности заболевания), позволяет отнести каждое наблюдение к категории высокого или низкого риска, которые используют для оценки стадии заболевания.

Классификацию применяют к хориокарциномам, инвазивному пузырному заносу и трофобластической опухоли плацентарной площадки. Опухоли плацентарной площадки следует описывать отдельно. Гистологическая верификация новообразования при аномально повышенном уровне βХГЧ не нужна. Необходимо указать на проведенную ранее химиотерапию.

Для определения категорий Т, М и категории риска необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование и определение уровня βХГЧ в плазме крови или моче

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и уровень βХГЧ в плазме крови или моче

Категория риска

Подсчет прогностического индекса

Гистологические типы опухолей

Хориокарцинома

9100/3

Инвазивный пузырный занос

9100/1

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

9104/1

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Категории TNM Стадии FIGO[141] Определение

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

I

Опухоль ограничена маткой

T2[142]

II

Опухоль распространяется на другие женские половые органы (влагалище, яичник, широкую связку матки, фаллопиеву трубу) как путем метастазирования, так и путем непосредственного врастания

М1аfootnote:f264[Любое вовлечение экстрагенитальных структур как путем метастазирования, так и путем непосредственного врастания относят к категории М.]

III

Метастаз в легком (легких)

М1bfootnote:f264[]

IV

Есть отдаленные метастазы других локализаций

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия I

Т1

М0

Стадия II

Т2

М0

Стадия III

Любая Т

М1а

Стадия IV

Любая Т

Mlb

Прогностический индекс

Прогностический фактор

Баллы

0

1

2

4

Возраст

<40

≥40

Особенности предшествующей беременности

Пузырный занос

Аборт

Доношенная беременность

Интервал (в месяцах) с момента настоящей беременности до выявления опухоли

<4

4-6

7-12

>12

Уровень сывороточного ХГЧ до начала лечения (IU/мл)

< 103

От 103 до < 104

От 104 до < 105

≥ 105

Размер наибольшей опухоли, в т.ч. в матке

< 3 см

3-5 см

> 5 см

Локализация метастазов

Легкое

Селезенка, почка

Желудочно-кишечный тракт

Печень, головной мозг

Количество метастазов

1-4

5-8

>8

Неудачная предшествующая химиотерапия

Один препарат

Два или более препаратов

Категории риска:
Низкий риск = прогностический индекс не более 6.
Высокий риск = прогностический индекс 7 или более.

Стадию и прогностический индекс разделяют двоеточием, например 11:4, IV:9.

Литература

  1. Ngan HYS, Bender Н, Benedet JL, Jones H, Montrucolli GC, Pecorelli S; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynecol Obstet 2002; 77: 285-287.

ОПУХОЛИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Вступительные замечания

В этот раздел включены следующие анатомические области:

  • Половой член

  • Предстательная железа

  • Яичко

  • Почка

  • Почечная лоханка и мочеточник

  • Мочевой пузырь

  • Уретра

Каждую локализацию описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (оценка категорий Т, N и М; для повышения точности оценки этих категорий до начала лечения могут быть использованы дополнительные методы исследования)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Отдаленные метастазы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Степень злокачественности опухоли (Grade) (если применимо)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Половой член

(ICD-0-3 С60.0-2)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и эндоскопическое исследование

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические отделы

  1. Крайняя плоть (С60.0)

  2. Головка полового члена (С60.1)

  3. Тело полового члена (С60.2)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, а также тазовые лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

T0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ (пенильная интраэпителиальная неоплазия, PeIN)

Та

Неинвазивная локализованная плоскоклеточная карцинома[143]

Т1

Опухоль врастает в нодэпителиальную соединительную ткань[144]

T1a

Опухоль врастает в подэпителиальную соединительную ткань без лимфососудистой либо периневральной инвазии и не является низкодифференцированной

T1b

Опухоль врастает в подэпителиальную соединительную ткань с лимфососудистой либо периневральной инвазией
или опухоль является низкодифференцированной

T2

Опухоль врастает в губчатое тело с врастанием либо без врастания в уретру

Т3

Опухоль врастает в пещеристое тело с врастанием либо без врастания в уретру

Т4

Опухоль врастает в другие прилежащие структуры

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет пальпируемых либо видимых увеличенных паховых лимфатических узлов

N1

Есть пальпируемый подвижный паховый лимфатический узел на стороне поражения

N2

Есть пальпируемые подвижные множественные паховые лимфатические узлы на стороне поражения либо с двух сторон

N3

Есть фиксированные спаянные паховые лимфатические узлы
или тазовая лимфаденопатия с одной либо с двух сторон

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ соответствуют клиническим категориям Т. Категории pN основаны на результатах биопсии или хирургического иссечения. Описание категории рМ см. на с. 10.

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Есть метастаз в 1 паховом лимфатическом узле либо метастазы в 2 паховых лимфатических узлах

pN2

Есть метастазы более чем в 2 паховых лимфатических узлах на стороне поражения либо в паховых лимфатических узлах с двух сторон

pN3

Есть метастаз в тазовом лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения либо с двух сторон
или опухоль распространяется за пределы капсулы регионарного лимфатического узла

Стадии

Стадия 0

Tis

N0

М0

Та

N0

М0

Стадия I

T1a

N0

М0

Стадия IIА

Т1b,Т2

N0

М0

Стадия IIВ

Т3

N0

М0

Стадия IIIA

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IIIВ

Т1,Т2,Т3

N2

М0

Стадия IV

Т4

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при плоскоклеточном раке[145]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Степень дифференцировки опухоли
Лимфососудистая инвазия
Инвазия в кавернозное и губчатое тела

Кондиломы половых органов в анамнезе
Склерозирующий лихен
PUVA-терапия

Плохая гигиена

Дополнительные

HPV/p16[146]

Курение HIF или иммуносупрессия

Новые и перспективные

р53 (предиктор метастазов в лимфатических узлах)
EGFR

Предстательная железа

(ICD-0-3 С61.9)

Правила классификации

Классификацию применяют только к аденокарциномам. Переходноклеточную карциному предстательной железы классифицируют по правилам для опухолей уретры (см. с. 273). Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования, эндоскопическое исследование, биопсия и биохимические исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования, исследования костной ткани и биохимические исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые лимфатические узлы, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения на значение категории N не влияет.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Клинически не определяемая опухоль, которая не пальпируется

T1a

Опухоль является случайной находкой при гистологическом исследовании, занимает не более 5% площади резецированной ткани

T1b

Опухоль является случайной находкой при гистологическом исследовании, занимает более 5% площади резецированной ткани

T1c

Опухоль выявлена при биопсии (выполненной, например, в связи с повышением уровня ПCA)

Т2

Пальпируемая опухоль в пределах предстательной железы

Т2а

Опухоль вовлекает половину одной доли предстательной железы либо менее

Т2b

Опухоль вовлекает более половины одной доли предстательной железы, но не обе доли

Т2с

Опухоль вовлекает обе доли предстательной железы

Т3

Опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы (экстрапростатическое распространение)[147]

Т3а

Опухоль с признаками экстраиростатического одностороннего либо двухстороннего распространения, в т.ч. микроскопические признаки вовлечения шейки мочевого пузыря

ТЗb

Опухоль врастает в семенной пузырек (пузырьки)

Т4

Опухоль фиксирована либо врастает в прилежащие структуры, исключая семенные пузырьки: наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход и/или стенку таза

N — Регионарные лимфатические узлы[148]

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы[149]

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Отдаленный метастаз в нерегионарном лимфатическом узле (узлах)

M1b

Отдаленный метастаз в кости (костях)

М1с

Отдаленный метастаз в другом органе (органах) или участке (участках) тела

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Категории рТ1 нет, так как объем исследованной ткани недостаточен для адекватной оценки наибольшего значения категории рТ. Подкатегории в категории рТ2 исключены. Описание категории рМ см. на с. 10.

Гистологические Grade-группы [1,2]

GX

Grade-группа не может быть оценена

Grade-группа

Оценка по Gleason

Структура оценки по Gleason

1

≤6

≤3 + 3

2

7

3 + 4

3

7

4 + 3

4

8

4 + 4

5

9-10

4 + 5, 5 + 4, 5 + 5

Стадии*

* В классификацию AJCC включены прогностические группы для опухолей предстательной железы.

Стадия I

Т1, Т2а

N0

М0

Стадия II

Т2b, Т2с

N0

М0

Стадия III

Т3, Т4

N0

М0

Стадия IV

Любая Т

N1

М0

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при злокачественных опухолях предстательной железы[150]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Оценка по Gleason
Grade-группа
Стадия TNM
Уровень ПСА

Сопутствующие заболевания
Возраст
Общее состояние

Дополнительные

Уровень щелочной фосфатазы (при наличии метастазов в костях)
Процент вовлечения бионтата и количество вовлеченных биоитатов

Литература

  1. Epstein JI, Egevad L, Amin MB, et al. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus (Conference on Gleason Grading of Prostatic (Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am JSurgPathol2016; 40: 244-252.

  2. Humphrey PA, Egevard L, Netto (CL, et al. Acinar adenocarcinoma. In: WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male. Genital Organs. Moch H, et al., eds. Lyon, France: IACR, 2016.

Яичко

(ICD-0-3 С62)

Правила классификации

Классификацию применяют только к герминогенным опухолям яичка. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли. Степень злокачественности опухоли (Grade) не определяют. При этом заболевании часто наблюдается повышение концентрации таких сывороточных маркеров, как ЛФН, ХГЧ и ЛДГ. Стадирование основано на анатомической распространенности заболевания и уровнях опухолевых сывороточных маркеров.

Для определения категорий N, М и S необходимы:

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование, лучевые исследования и биохимическое исследование

Категория S

Определение опухолевых сывороточных маркеров

Стадии подразделяют исходя из наличия и уровней повышения опухолевых сывороточных маркеров. Уровни опухолевых маркеров определяют сразу после орхиэктомии. При их повышении проводят серийное определение с учетом периода нолувыведения АФП (7 суток) и ХГЧ (3 суток). Категория S основана на минимальном значении концентрации ХГЧ и АФП после орхиэктомии. Концентрация сывороточного ЛДГ (без учета периода нолувыведения) является прогностически значимым признаком у пациентов с метастазами, она также включена в стадирование.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются внутрибрюшные парааортальные (периаортальные), иредаортальные, межаортокавальные, предкавальные, околокавальные, позадикавальные и позадиаортальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы, расположенные вдоль семенной вены, относят к регионарным. Сторона поражения на значение категории N не влияет. Внутритазовые лимфатические узлы и паховые лимфатические узлы относят к регионарным после операций на мошонке или паховом канале.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Распространенность первичной опухоли определяют но результатам радикальной орхиэктомии, исключая категории pTis и рТ4, при которых радикальная орхиэктомия для классификации не всегда нужна (см. «рТ — Первичная опухоль», с. 258). В остальных случаях, если радикальную орхиэктомию не выполняли, используют категорию ТХ.

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз максимальным размером не более 2 см в регионарном лимфатическом узле
или множественные метастазы, каждый максимальным размером не более 2 см, в регионарных лимфатических узлах

N2

Есть метастаз максимальным размером более 2 см, но не более 5 см, в регионарном лимфатическом узле
или множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах, каждый максимальным размером более 2 см, но не более 5 см

N3

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле с максимальным размером лимфатического узла более 5 см

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Метастаз в нерегионарном лимфатическом узле (узлах) либо в легком

М1b

Метастазы в других органах, исключая нерегионарные лимфатические узлы и легкие

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

рТ — Первичная опухоль

рТХ

Первичная опухоль не может быть оценена (см. «Т — Первичная опухоль», с. 257)

рТ0

Нет признаков первичной опухоли

pTis

Внутри канальцевая герминогенно-клеточная неоплазия (карцинома in situ)

рТ1

Опухоль ограничена яичком и придатком яичка без лимфососудистой инвазии; опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку[151]

рТ2

Опухоль ограничена яичком и придатком яичка с лимфососудистой инвазией
или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку

рТЗ

Опухоль врастает в семенной канатик с лимфососудистой инвазией либо без нее

рТ4

Опухоль врастает в мошонку с лимфососудистой инвазией либо без нее

pN — Регионарные лимфатические узлы

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Есть метастаз максимальным размером не более 2 см в регионарном лимфатическом узле
или не более 5 регионарных лимфатических узлов с метастазами, каждый максимальным размером не более 2 см

pN2

Есть метастаз максимальным размером более 2 см, но не более 5 см, в регионарном лимфатическом узле
или более 5 регионарных лимфатических узлов с метастазами, каждый максимальным размером не более 5 см
или есть признаки распространения опухоли за пределы капсулы лимфатического узла

pN3

Есть метастаз максимальным размером более 5 см в регионарном лимфатическом узле

рМ — Отдаленные метастазы

Описание рМ см. на с. 10.

S — Сывороточные опухолевые маркеры

SX

Результаты исследования опухолевых маркеров недоступны либо исследование не проводили

S0

Концентрация сывороточных опухолевых маркеров в пределах нормальных значений
ЛДГ ХГЧ (мМЕ/мл) АФП (нг/мл)

S1

< 1,5×N[152]

и < 5000

и < 1000

S2

1,5-10×N

или 5000-50000

или 1000-10000

S3

> 10×N

или > 50000

или > 10000

Прогностические группы

Группа 0

pTis

N0

М0

S0

Группа I

pT1—Т4

N0

М0

SX

Группа IA

рТ1

N0

М0

S0

Группа IВ

рТ2-Т4

N0

М0

S0

Группа IS

Любая рТ/TХ

N0

М0

S1-S3

Группа II

Любая рТ/ТХ

N1-N3

М0

SX

Группа IIА

Любая рТ/TХ

N1

М0

S0

Любая рТ/TХ

N1

М0

S1

Группа IIВ

Любая рТ/TХ

N2

М0

S0

Любая рТ/TХ

N2

М0

S1

Группа IIС

Любая рТ/TХ

N3

М0

S0

Любая рТ/TХ

N3

М0

S1

Группа III

Любая рТ/TХ

Любая N

М1а

SX

Группа IIIA

Любая рТ/TХ

Любая N

М1а

S0

Любая рТ/TХ

Любая N

М1а

S1

Группа IIIB

Любая рТ/TХ

N1-N3

М0

S2

Любая рТ/TХ

Любая N

M1a

S2

Группа IIIС

Любая рТ/TХ

N1-N3

М0

S3

Любая рТ/TХ

Любая N

M1a

S3

Любая рТ/TХ

Любая N

M1b

Любая S

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при злокачественных опухолях яичка[153]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Гистологический тип опухоли
Категория Т
Категория N
Категория М
Опухолевые маркеры (уровни АФП, ХГЧ, ЛДГ)
Локализация метастазов

Дополнительные

Скорость снижения концентрации сывороточных маркеров

Отсроченная диагностика

Опыт лечащего врача

Новые и перспективные

Количество копий i(12p)
р53
Ki-67
Апоптотический индекс

Почка

(ICD-O-3 С64)

Правила классификации

Классификацию применяют только к почечно-клеточным карциномам. Нужна гистологическая верификация новообразования. Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот почки, внутрибрюшные нарааортальные и околокавальные лимфатические узлы. Сторона поражения на значение категории N не влияет.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 7 см ограничена почкой

T1a

Опухоль максимальным размером не более 4 см

T1b

Опухоль максимальным размером более 4 см, но не более 7 см

Т2

Опухоль максимальным размером более 7 см ограничена ночкой

Т2а

Опухоль максимальным размером более 7 см, но не более 10 см

Т2b

Опухоль максимальным размером более 10 см

Т3

Опухоль врастает в крупные вены либо околопочечные ткани, но не в надпочечник на стороне поражения, и не распространяется за пределы фасции Героты

Т3а

Опухоль распространяется в почечную вену либо в ее сегментарные ветви
или опухоль врастает в чашечно-лоханочную систему
или опухоль врастает в околопочечную клетчатку либо клетчатку почечного синуса (окололоханочную), но без распространения за пределы фасции Героты

Т3b

Опухоль распространяется в нижнюю полую вену ниже уровня диафрагмы

Т3с

Опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы
или опухоль врастает в стенку нижней полой вены

Т4

Опухоль распространяется за пределы фасции Героты, включая вовлечение надпочечника на стороне поражения

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Т1,Т2,Т3

N1

М0

Стадия IV

Т4

Любая N

М0

Любая T

Любая N

М1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при злокачественных опухолях почки[154]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Стадия TNM

Возможность проведения хирургического вмешательства

Дополнительные

Гистологический тип опухоли
Степень злокачественности опухоли по Fuhrmann (только для светлоклеточных почечноклеточных карцином)[155]
Зоны некроза и саркоматоидные участки, выявленные при гистологическом исследовании
Шкала оценки выраженности симптомов

Общее состояние
Наследственные заболевания

Хирургическое иссечение лимфатических узлов
Удаление надпочечника
Удаление метастазов
Иммунотерапия или таргетная терапия

Новые и перспективные

Плоидность ДНК
Генетические нарушения
Молекулярные маркеры

Почечная лоханка и мочеточник

(ICD-O-3 С65, С66)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Папилломы из классификации исключены. Нужна гистологическая или цитологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и эндоскопическое исследование

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические области

  1. Почечная лоханка (С65)

  2. Мочеточник (C66)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот почки, внутрибрюшные нарааортальные и околокавальные лимфатические узлы, а также внутритазовые лимфатические узлы (для мочеточника). Сторона поражения на значение категории N не влияет.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Та

Неинвазивная папиллярная карцинома

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль врастает в подэпителиальную соединительную ткань

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

Т3

Почечная лоханка: опухоль прорастает через мышечный слой в клетчатку вокруг почечной лоханки либо в паренхиму почки
Мочеточник: опухоль прорастает через мышечный слой в клетчатку вокруг мочеточника

Т4

Опухоль врастает в прилежащие органы либо прорастает через почку в околопочечную клетчатку

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз максимальным размером не более 2 см в 1 регионарном лимфатическом узле

N2

Есть метастаз максимальным размером более 2 см в 1 регионарном лимфатическом узле
или метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия 0а

Та

N0

М0

Стадия 0is

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Стадия IV

Т4

N0

М0

Любая Т

N1, N2

М0

Любая Т

Любая N

M1

Мочевой пузырь

(ICD-O-3 С67)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам. Папилломы из классификации исключены. Нужна гистологическая или цитологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и эндоскопическое исследование

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения на значение категории N не влияет.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Для обозначения множественной опухоли к категории Т добавляют суффикс (m). Для указания на сопутствующую карциному in situ используют суффикс (is).

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Та

Неинвазивная папиллярная карцинома

Tis

Карцинома in situ («плоская» опухоль)

Т1

Опухоль врастает в подэпителиальную соединительную ткань

Т2

Опухоль врастает в мышечный слой

Т2а

Опухоль врастает в поверхностные отделы мышечного слоя (внутренняя половина)

Т2b

Опухоль врастает в глубокие отделы мышечного слоя (наружная половина)

Т3

Опухоль врастает в ткани вокруг мочевого пузыря

Т3а

Врастание выявлено при микроскопическом исследовании

Т3b

Врастание выявлено при макроскопическом исследовании (видимая опухоль за пределами мочевого пузыря)

Т4

Опухоль врастает в любую из следующих структур: строму предстательной железы, семенные пузырьки, матку, влагалище, стенку малого таза, брюшную стенку

Т4а

Опухоль врастает в любую из следующих структур: строму предстательной железы, семенные пузырьки, матку либо влагалище

Т4b

Опухоль врастает в стенку малого таза либо в брюшную стенку

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в 1 лимфатическом узле малого таза (подчревном, запирательном, наружном подвздошном либо предкрестцовом)

N2

Есть метастазы в нескольких лимфатических узлах малого таза (подчревных, запирательных, наружных подвздошных либо предкрестцовых)

N3

Есть метастаз в общем подвздошном лимфатическом узле (узлах)

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Есть отдаленные метастазы в нерегионарных лимфатических узлах

М1b

Есть отдаленные метастазы других локализаций

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия 0а

Та

N0

М0

Стадия 0is

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2а, Т2b

N0

М0

Стадия IIIA

Т3а, Т3b, T4а

N0

М0

Т1,Т2,Т3,Т4а

N1

М0

Стадия IIIB

Т1,Т2,Т3,Т4а

N2, N3

М0

Стадия IVA

Т4b

Любая N

М0

Любая Т

Любая N

М1а

Стадия IVB

Любая Т

Любая N

M1b

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы при прогрессировании инвазивных поверхностных опухолей мочевого пузыря (Та, Tis, Т1)[156]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Степень злокачественности
Категория Т
Карцинома in situ (Cis)
Количество новообразований
Предшествующие рецидивы

Возраст
Общее состояние
Другие сопутствующие заболевания

Объем трансуретральной резекции[157]

Дополнительные

Размер опухоли
Рецидив при обследовании через 3 месяца

Пол
Курение после постановки диагноза

Новые и перспективные

р53
NMP22
Мутация FGFR3
СОХ-2 (особенно верхних отделов мочевых путей)
Члены семейства белка клуадина
Метилирование ДНК
Лимфососудистая инвазия
Распространенность инвазии: микроинвазивная (Т1) или распространенно-инвазивная опухоль (Т1)

Прогностические факторы риска метастазирования и прогностические факторы, влияющие на выживаемость, при инвазивных местно распространенных злокачественных опухолях мочевого пузыря[158] и/или наличии метастазов в лимфатических узлах (Т2-Т4, N0-N1)[159]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N

Возраст
Общее состояние
Сопутствующие заболевания

Состояние хирургических краев резекции

Дополнительные

Степень злокачественности опухоли
Гистологический тип опухоли
Лимфососудистая инвазия
Сопутствующая карцинома in situ (Cis)
Размер опухоли
Уровень щелочной фосфатазы
Гидронефроз

Уровень гемоглобина в крови
Ответ на первичную химиотерапию

Объем резекции лимфатических узлов
Отношение количества вовлеченных лимфатических узлов к общему количеству исследованных лимфатических узлов

Новые и перспективные

р53, рбЗ, р21 (при длительном сохранении мочевого пузыря)
Белок Rb
Ki-67
EGFR
Экспрессия HHR2
Е-кадгерин
Плотность микрососудов
Механизмы устойчивости к лечению (мутации генов ERCCl, BRCA1, MMR)

Некоторые зародышевые полиморфизмы одиночных нуклеотидов

Уретра

(ICD-0-3 С68.0, С61.9)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам уретры и уротелиальным (переходноклеточным) карциномам предстательной железы и простатической части уретры. Нужна гистологическая или цитологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, лучевые исследования и эндоскопическое исследование

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Анатомические отделы

  1. Уретра (С68.0)

  2. Предстательная железа (С61.9)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются паховые лимфатические узлы и лимфатические узлы малого таза. Сторона поражения на значение категории N не влияет.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Уретра (мужская и женская)

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Та

Неинвазивная папиллярная, полиповидная либо веррукозная карцинома

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль врастает в подэпителиальную соединительную ткань

Т2

Опухоль врастает в любую из следующих структур: губчатое тело, предстательную железу, мышцы вокруг уретры

Т3

Опухоль врастает в пещеристое тело, переднюю стенку влагалища, шейку мочевого пузыря (экстрапростатическое распространение) или прорастает за пределы капсулы предстательной железы

Т4

Опухоль врастает в другие прилежащие органы (например, в мочевой пузырь)

Уротелиальная (переходноклеточная) карцинома предстательной железы

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis pu

Карцинома in situ, вовлекающая простатическую часть уретры, периуретральные либо простатические протоки без инвазии в строму

Т1

Опухоль врастает в нодэпителиальную соединительную ткань[160]

Т2

Опухоль врастает в любую из следующих структур: строму предстательной железы, губчатое тело, мышцы вокруг уретры

Т3

Опухоль врастает в пещеристое тело, шейку мочевого пузыря (экстрапростатическое распространение) или прорастает за пределы капсулы предстательной железы

Т4

Опухоль врастает в другие прилежащие органы (например, мочевой пузырь либо прямую кишку)

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

N2

Есть метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия 0а

Та

N0

М0

Стадия 0is

Tis

N0

М0

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т1,Т2

N1

М0

Т3

N0, N1

М0

Стадия IV

Т4

N0, N1

М0

Любая Т

N2

М0

Любая Т

Любая N

M1

ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА

(ICD-O-3 С74.0)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам коры надпочечника. Опухоли мозгового вещества надпочечника и саркомы надпочечника из классификации исключены.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот надпочечника, внутрибрюшные парааортальные и наракавальные лимфатические узлы. Сторона поражения на значение категории N не влияет.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 5 см без распространения за пределы надпочечника

Т2

Опухоль максимальным размером более 5 см без распространения за пределы надпочечника

Т3

Опухоль любого размера с местной инвазией, но без инвазии в прилежащие органы[161]

Т4

Опухоль любого размера с инвазией в прилежащие органы

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т1,Т2

N1

М0

Т3, Т4

N0, N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при карциноме коры надпочечника[162]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Категория Т
Категория N
Категория М
Биохимический статус[163]

Возможность резекции

Дополнительные

Ответ на митотан

Возраст

Новые и перспективные

ОПУХОЛИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА

Вступительные замечания

Опухоли глаза и его придаточного аппарата — карцинома, меланома, саркома и ретинобластома. Для удобства все они рассмотрены в одном разделе. Рекомендуется использовать гистологическую номенклатуру и диагностические критерии, представленные в Гистологической классификации ВОЗ [1].

В этот раздел включены следующие анатомические области:

  • Веко (опухоли века см. «Карцинома кожи века», с. 184)

  • Конъюнктива

  • Сосудистая оболочка

  • Сетчатка

  • Глазница

  • Слезная железа

Каждый тип опухоли описывают по следующим рубрикам:

  • Правила классификации (для оценки категорий Т, N и М)

  • Анатомические области и отделы (если есть)

  • Регионарные лимфатические узлы

  • Клиническая классификация (TNM)

  • Патологоанатомическая классификация (pTNM)

  • Стадии

  • Таблица прогностических факторов

Литература

  1. Campbell RJ. Histological Typing of Tumours of the Eye and its Adnexa, 2nd ed. Berlin: Springer, 1998.

Карцинома конъюнктивы

(ICD-O-3 С69.0)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам конъюнктивы. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли (например, мукоэпидермоидная карцинома и плоскоклеточный рак). Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Карцинома in situ

Т1

Опухоль максимальным размером не более 5 мм прорастает через базальную мембрану конъюнктивы

Т2

Опухоль максимальным размером более 5 мм прорастает через базальную мембрану конъюнктивы без инвазии в прилежащие структуры[164]

Т3

Опухоль врастает в прилежащие структуры

Т4

Опухоль врастает в глазницу либо распространяется за ее пределы

Т4а

Опухоль врастает в мягкие ткани глазницы без врастания в кости

Т4b

Опухоль врастает в кости

Т4с

Опухоль врастает в придаточные пазухи носа

T4d

Опухоль врастает в головной мозг

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

В настоящее время стадии не выделяют.

Меланома конъюнктивы

(ICD-O-3 С69.0)

Правила классификации

Классификацию применяют только к меланомам конъюнктивы. Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Tis

Меланома in situ (ограничена эпителием конъюнктивы)[165]

Т1

Меланома конъюнктивы глазного яблока

T1a

Опухоль вовлекает не более 1 квадранта[166]

T1b

Опухоль вовлекает более 1, но не более 2 квадрантов

T1c

Опухоль вовлекает более 2, но не более 3 квадрантов

T1d

Опухоль вовлекает более 3 квадрантов

Т2

Меланома конъюнктивы за пределами конъюнктивы глазного яблока (вовлечение конъюнктивы век, свода и/или слезного мясца)

Т2а

Опухоль вовлекает не более 1 квадранта, но не вовлекает конъюнктиву слезного мясца

Т2b

Опухоль вовлекает более 1 квадранта, но не вовлекает конъюнктиву слезного мясца

Т2с

Опухоль вовлекает не более 1 квадранта конъюнктивы и конъюнктиву слезного мясца

T2d

Опухоль вовлекает более 1 квадранта конъюнктивы и конъюнктиву слезного мясца

Т3

Опухоль с местным распространением

Т3а

Опухоль врастает в глазное яблоко

ТЗb

Опухоль врастает в веко

ТЗс

Опухоль врастает в глазницу

T3d

Опухоль врастает в придаточную пазуху носа, носослезный проток и/или слезную железу

Т4

Опухоль врастает в центральную нервную систему

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

рТ — Первичная опухоль

рTХ

Первичная опухоль не может быть оценена

рТ0

Нет признаков первичной опухоли

pTis

Меланома in situ (ограничена эпителием конъюнктивы)[167]

рT1

Меланома конъюнктивы глазного яблока

рT1а

Опухоль толщиной не более 2 мм с инвазией в собственное вещество конъюнктивы

pT1b

Опухоль толщиной более 2 мм с инвазией в собственное вещество конъюнктивы

рТ2

Меланома конъюнктивы век, свода и/или слезного мясца

рТ2а

Опухоль толщиной не более 2 мм с инвазией в собственное вещество конъюнктивы

рТ2b

Опухоль толщиной более 2 мм с инвазией в собственное вещество конъюнктивы

рТ3

Опухоль врастает в глазное яблоко, веко, носослезную систему либо глазницу

рТ3а

Опухоль врастает в глазное яблоко

рТ3b

Опухоль врастает в веко

рТ3с

Опухоль врастает в глазницу

pT3d

Опухоль врастает в придаточную пазуху носа
и/или носослезный проток либо слезный мешок

рТ4

Опухоль врастает в центральную нервную систему

pN — Регионарные лимфатические узлы

Категории pN соответствуют клиническим категориям N.

рМ — Отдаленные метастазы

Описание категории рМ см. на с. 10.

Степень злокачественности опухоли (Grade)

Степень злокачественности опухоли отражает ее происхождение.

GX

Происхождение опухоли не может быть оценено

GO

Первичный приобретенный меланоз без клеточной атипии

G1

Невус конъюнктивы

G2

Первичный приобретенный меланоз с клеточной атинией (поражение только эпителия)

G3

Первичный приобретенный меланоз с клеточной атипией и инвазивная меланома

G4

Меланома de novo

Стадии

В настоящее время стадии не выделяют.

Меланома сосудистой оболочки глаза

(ICD-0-3 С69.3, 4)

Правила классификации

Нужна гистологическая верификация новообразования.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование, дополнительные исследования (флуоресцентная ангиография и радиоизотопное исследование) могут повысить точность оценки

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Анатомические области

  1. Радужная оболочка (С69.4)

  2. Реснитчатое тело (С69.4)

  3. Собственно сосудистая оболочка (С69.3)

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

Радужная оболочка[168]

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль ограничена радужной оболочкой

T1a

Опухоль максимальным размером не более 3 часов условного циферблата

T1b

Опухоль максимальным размером более 3 часов условного циферблата

T1c

Опухоль с развитием вторичной глаукомы

Т2

Опухоль сливается либо распространяется на реснитчатое тело, собственно сосудистую оболочку либо на обе эти области с развитием или без развития вторичной глаукомы

Т2а

Опухоль сливается либо распространяется на реснитчатое тело без развития вторичной глаукомы

Т2b

Опухоль сливается либо распространяется на собственно сосудистую оболочку без развития вторичной глаукомы

Т2с

Опухоль сливается либо распространяется на реснитчатое тело и/или собственно сосудистую оболочку с развитием вторичной глаукомы

Т3

Опухоль сливается либо распространяется на реснитчатое тело, собственно сосудистую оболочку или на обе эти области с распространением на склеру

T4

Опухоль распространяется за пределы склеры

Т4а

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм

Т4b

Опухоль с диаметром основания более 5 мм

Реснитчатое тело и собственно сосудистая оболочка

Первичные меланомы реснитчатого тела и собственно сосудистой оболочки классифицируют по толщине и диаметру основания опухоли (рис. 1)[169],[170].

004
Рис. 1. Классификация первичных меланом реснитчатого тела и собственно сосудистой оболочки по толщине и диаметру основания опухоли

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Размер опухоли соответствует категории 1

T1a

Опухоль без вовлечения реснитчатого тела и без распространения за пределы глазного яблока

T1b

Опухоль с вовлечением реснитчатоготела[171]

Tic

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм без вовлечения реснитчатого тела, но с распространением за пределы глазного яблока[172]

T1d

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм с вовлечением реснитчатого тела и с распространением за пределы глазного яблока

Т2

Размер опухоли соответствует категории 2

Т2а

Опухоль без вовлечения реснитчатого тела и без распространения за пределы глазного яблока

Т2b

Опухоль с вовлечением реснитчатого тела

Т2с

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм без вовлечения реснитчатого тела, но с распространением за пределы глазного яблока

T2d

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм с вовлечением реснитчатого тела и с распространением за пределы глазного яблока

Т3

Размер опухоли соответствует категории 3

Т3а

Опухоль без вовлечения реснитчатого тела и без распространения за пределы глазного яблока

Т3b

Опухоль с вовлечением реснитчатого тела

Т3с

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм без вовлечения реснитчатого тела, но с распространением за пределы глазного яблока

T3d

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм с вовлечением реснитчатого тела и с распространением за пределы глазного яблока

Т4

Размер опухоли соответствует категории 4

Т4а

Опухоль без вовлечения реснитчатого тела и без распространения за пределы глазного яблока

Т4b

Опухоль с вовлечением реснитчатого тела

Т4с

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм без вовлечения реснитчатого тела, но с распространением за пределы глазного яблока

Т4d

Опухоль с диаметром основания не более 5 мм с вовлечением реснитчатого тела и с распространением за пределы глазного яблока

Т4е

Опухоль любой категории с диаметром основания более 5 мм и с распространением за пределы глазного яблока

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Самый крупный метастаз максимальным размером не более 3 см

M1b

Самый крупный метастаз максимальным размером более 3 см, но не более 8 см

М1с

Самый крупный метастаз максимальным размером более 8 см

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии*

* Стадирование применяют только к меланомам реснитчатого тела и собственно сосудистой оболочки, но не к меланомам радужной оболочки.

Стадия I

T1a

N0

М0

Стадия IIA

T1b, T1c, Т1d, Т2а

N0

М0

Стадия IIВ

Т2b, ТЗа

N0

М0

Стадия IIIA

Т2с, T2d

N0

М0

ТЗb, ТЗс

N0

М0

Т4а

N0

М0

Стадия IIIВ

T3d

N0

М0

Т4b, Т4с

N0

М0

Стадия IIIC

T4d, Т4е

N0

М0

Стадия IV

Любая Т

N1

М0

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при меланоме собственно сосудистой оболочки[173]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Наибольший диаметр основания опухоли (обычно ширина)
Наибольшее значение категории T[174]

Пожилой и старческий возраст

Дополнительные

Распространение за пределы глазного яблока (за пределы склеры)
Локализация опухоли[175]
Клеточный тип опухоли[176]
Митотический индекс
Тип роста микрососудов

Новые и перспективные

Уровень поглощения изотопа при ПЭТ-КТ[177]
Моносомия по хромосоме 3, аномалии хромосом 6 и 8[178]
Профили экспрессии генов[179]

Иммунотерапия

Ретинобластома

(ICD-0-3 С69.2)

Правила классификации

Классификацию не применяют в случае полной спонтанной регрессии опухоли. При двухстороннем поражении каждый глаз классифицируют отдельно. Нужна гистологическая верификация новообразования после исследования энуклеированного глаза.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования (исследование костного мозга и спинномозговой жидкости может повысить точность диагностики)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль ограничена сетчаткой с наличием за сетчаткой слоя жидкости толщиной не более 5 мм, измеренного от основания опухоли

T1a

Каждая опухоль любого глаза максимальным размером не более 3 мм
или опухоль расположена около зрительного нерва или фовеа не ближе 1,5 мм

T1b

Как минимум одна опухоль максимальным размером более 3 мм без отслойки сетчатки и с наличием за сетчаткой слоя жидкости толщиной не более 5 мм, измеренного от основания опухоли
или опухоль расположена около зрительного нерва либо фовеа ближе 1,5 мм без отслойки сетчатки

Т2

Опухоль распространяется в стекловидное тело либо за пределы сетчатки
или наличие за сетчаткой слоя жидкости толщиной более 5 мм, измеренного от основания опухоли

Т2а

Опухоль с отслойкой сетчатки

Т2b

Опухоль распространяется в стекловидное тело либо за пределы сетчатки

Т3

Выраженное вну триглазное поражение

Т3а

Атрофия глазного яблока (фтизис) либо предатрофия глазного яблока (ирефтизис)

Т3b

Опухоль врастает в любую из следующих структур: собственно сосудистую оболочку, плоскую часть реснитчатого тела, хрусталик, цинновы связки, радужную оболочку, переднюю камеру

Т3с

Повышенное внутриглазное давление с неоваскуляризацией и/или бульбофтальмом

T3d

Кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема) и/или массивное кровоизлияние в стекловидное тело

Т3е

Асептический целлюлит глазницы

Т4

Опухоль распространяется за пределы глаза

Т4а

Инвазия в зрительный нерв либо в ткани глазницы

Т4b

Распространение за пределы глаза с проптозом и/или объемное образование в глазнице

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

М1

Есть отдаленный метастаз

М1а

Одиночный метастаз либо множественные метастазы за пределами центральной нервной системы или головного мозга

М1b

Метастаз в центральной нервной системе, включая головной мозг

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Т — Первичная опухоль

рТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

рТ0

Нет признаков первичной опухоли

рТ1

Опухоль ограничена глазом без инвазии в зрительный нерв либо собственно сосудистую оболочку

рТ2

Опухоль с инвазией во внутриглазные структуры

рТ2а

Опухоль с очаговой инвазией в собственно сосудистую оболочку
или преламинарная или интраламинарная инвазия в головку зрительного нерва

рТ2b

Опухоль с инвазией в строму радужной оболочки
и/или решетчатую сеть, и/или шлеммов канал

рТ3

Опухоль с выраженной местной инвазией

рТ3а

Инвазия более 3 мм в собственно сосудистую оболочку
или множественные очаги инвазии общим размером более З мм
или любая инвазия на всю толщу собственно сосудистой оболочки

рТ3b

Инвазия за пределы пластинки головки зрительного нерва без вовлечения хирургических краев резекции

рТ3с

Частичное вовлечение склеры в пределах внутренних двух третей ее толщины

pT3d

Вовлечение склеры с прорастанием до наружной одной трети ее толщины и/или инвазия в отводящие канальцы либо вокруг них

рТ4

Распространение опухоли за пределы глаза: врастание в зрительный нерв до хирургических краев резекции, в пространство вокруг зрительного нерва, ограниченное твердой мозговой оболочкой, врастание в склеру на всю ее толщу с инвазией в эписклеру, инвазия в жировую ткань, мышцы за пределами глазного яблока, кость, конъюнктиву, веко

N — Регионарные лимфатические узлы

pNX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

pN1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

рМ — Отдаленные метастазы

сМ0

Нет отдаленных метастазов

рМ1

Есть отдаленный метастаз

pM1a

Одиночный метастаз либо множественные метастазы за пределами центральной нервной системы или головного мозга

pM1b

Метастаз в паренхиме центральной нервной системы либо спинномозговой жидкости

Стадии

Клинические стадии

Стадия I

Т1,Т2,Т3

N0

М0

Стадия II

Т4а

N0

М0

Стадия III

Т4b

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Патологоанатомические стадии

Стадия I

Т1,Т2,Т3

N0

М0

Стадия II

Т4

N0

М0

Стадия III

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

M1

Таблица прогностических факторов

Прогностические факторы, влияющие на выживаемость при ретинобластоме[180]

Прогностические факторы Связанные с опухолью Связанные с пациентом Связанные с окружающей средой

Основные

Массивная (≥ 3 мм) инвазия в сосудистую оболочку
Распространение за пределы склеры
Инвазия в зрительный нерв
Распространение в переднюю камеру глаза
Высокая категория Т по классификации UICC

Иммуносупрессия (например, СПИД)
Зародышевые мутации
Аллель RB1

Доступность медицинской помощи

Дополнительные

Ген (гены) множественной лекарственной резистентности
Наследуемость опухоли

Лечение циклоспорином
Опытная мультидисциплинарная команда врачей (местный контроль)

Новые и перспективные

Программы скрининга для развивающихся стран
Использование телепатологии для исследования удаленного глаза
Внутриутробное определение гена Rb

Саркома глазницы

(ICD-O-3 С69.6)

Правила классификации

Классификацию применяют только к саркомам мягких тканей и костей глазницы. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли.

Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

Т0

Нет признаков первичной опухоли

T1

Опухоль максимальным размером не более 20 мм

Т2

Опухоль максимальным размером более 20 мм без инвазии в глазное яблоко либо костную стенку

Т3

Опухоль любого размера с инвазией в ткани глазницы и/или костные стенки

Т4

Опухоль врастает в глазное яблоко либо окологлазннчные структуры (в т.ч. веки, височную ямку, полость носа и придаточные пазухи носа) и/или в центральную нервную систему

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

В настоящее время стадии не выделяют.

Карцинома слезной железы

(ICD-O-3 С69.5)

Правила классификации

Классификацию применяют только к карциномам слезной железы. Нужны гистологическая верификация новообразования и разделение наблюдений в зависимости от гистологического типа опухоли. Для определения категорий Т, N и М необходимы:

Категория Т

Физикальное обследование и лучевые исследования

Категория N

Физикальное обследование

Категория М

Физикальное обследование и лучевые исследования

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются предушные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация (TNM)

Т — Первичная опухоль

ТХ

Первичная опухоль не может быть оценена

T0

Нет признаков первичной опухоли

Т1

Опухоль максимальным размером не более 2 см с распространением либо без распространения за пределы слезной железы в мягкие ткани глазницы

T1а

Опухоль без вовлечения надкостницы либо кости

T1b

Опухоль с вовлечением надкостницы, но без вовлечения кости

T1c

Опухоль с вовлечением кости

Т2

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т2а

Опухоль без вовлечения надкостницы либо кости

Т2b

Опухоль с вовлечением надкостницы, но без вовлечения кости

Т2с

Опухоль с вовлечением кости

Т3

Опухоль максимальным размером более 4 см с распространением за пределы слезной железы в мягкие ткани глазницы, включая зрительный нерв и глазное яблоко

Т3а

Опухоль без вовлечения надкостницы либо кости

Т3b

Опухоль с вовлечением надкостницы, но без вовлечения кости

Т3с

Опухоль с вовлечением кости

T4

Опухоль врастает в прилежащие структуры (придаточные пазухи носа, височную ямку, крыловидную ямку, верхнюю щель глазницы, кавернозный синус, головной мозг)

Т4а

Опухоль максимальным размером не более 2 см

Т4b

Опухоль максимальным размером более 2 см, но не более 4 см

Т4с

Опухоль максимальным размером более 4 см

N — Регионарные лимфатические узлы

NX

Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1

Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М — Отдаленные метастазы

М0

Нет отдаленных метастазов

M1

Есть отдаленный метастаз

Патологоанатомическая классификация (pTNM)

Категории рТ и pN соответствуют клиническим категориям Т и N. Описание категории рМ см. на с. 10.

Стадии

В настоящее время стадии не выделяют.

ЛИМФОМА ХОДЖКИНА

Вступительные замечания

Данная классификация стадий лимфомы Ходжкина представляет собой модификацию классификации Анн Арбор, принятой в 1971 г. За последние 45 лет изменились подходы к диагностике и лечению этого заболевания: проводившаяся ранее лапаротомия с целью патологоанатомического стадирования устарела и ее больше не выполняют. На согласительной конференции (Лугано, 2012) была предложена упрощенная схема: стадии I и II объединили в ограниченную стадию лимфомы Ходжкина, а стадии III и IV — в распространенную стадию лимфомы Ходжкина. Классификация Лугано стала модификацией классификации Анн Арбор и была принята и опубликована UICC [1].

Клиническое стадирование (cS)

Клиническую стадию определяют на основании анамнеза, результатов клинического исследования и лучевых исследований, анализа крови и заключения по результатам биопсии. Биопсию костного мозга необходимо брать из клинически и рентгенологически не пораженного участка кости.

Поражение печени

Клинические признаки поражения печени: увеличение печени и как минимум аномальный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови с аномальными результатами двух других различных функциональных печеночных тестов; изменения печени, выявленные при лучевых исследованиях, и аномальный результат одного функционального печеночного теста.

Поражение селезенки

Клинические признаки поражения селезенки: увеличение селезенки, выявленное при пальпации и подтвержденное лучевыми исследованиями. Селезенку обозначают буквой S.

Лимфатическое и экстралимфатическое (экстранодальное) поражение

Лимфатическими структурами являются:

  • Лимфатические узлы

  • Лимфатическое глоточное кольцо

  • Селезенка

  • Червеобразный отросток слепой кишки

  • Тимус

  • Пейеровы бляшки

Лимфатические узлы группируют по регионам. Возможно поражение как одной, так и нескольких групп лимфатических узлов. Экстралимфатические (экстранодальные) органы и области обозначают буквой E.

Поражение легкого

Поражение легкого, ограниченное одной долей, или распространение опухоли вокруг ворот легкого, связанное с лимфаденопатией на стороне поражения, или односторонний плевральный выпот с поражением либо без поражения легкого, но с лимфаденопатией в области ворот легкого расценивают как ограниченное экстралимфатическое (экстранодальное) поражение.

Поражение печени

Поражение печени всегда является диффузным экстралимфатическим (экстранодальным) поражением.

Клинические стадии

Ограниченная стадия

Стадия I

Поражение лимфатических узлов одного региона (I)
или ограниченное поражение одного экстралимфатического (экстранодального) органа либо области (IE)

Стадия II

Поражение лимфатических узлов двух или более регионов но одну сторону диафрагмы (II)
или ограниченное поражение одного экстралимфатического (экстранодального) органа либо области с регионарным лимфатическим узлом (узлами) и с поражением либо без поражения лимфатических узлов других прилежащих регионов по одну сторону диафрагмы (IIЕ)

Массивная стадия II

Заболевание в стадии II с одиночным пакетом лимфатических узлов максимальным размером более 10 см или более одной трети диаметра грудной клетки при компьютерной томографии

Распространенная стадия

Стадия III

Поражение лимфатических узлов в регионах по обе стороны диафрагмы (III), которое может сопровождаться поражением селезенки (IIIS)

Стадия IV

Диссеминированное (многоочаговое) поражение одного или нескольких экстралимфатических (экстранодальных) органов с поражением либо без поражения лимфатических узлов
или поражение несмежного экстралимфатического (экстранодального) органа с поражением лимфатических узлов в регионах по одну или обе стороны диафрагмы

Классификация на подстадни А и В

Каждая стадия должна быть разделена на подстадии А и В в зависимости от отсутствия (подстадия А) или наличия (подстадия В) следующих общих симптомов:

  1. Необъяснимая потеря массы тела более 10% от обычных значений за 6 месяцев до первого обращения к врачу.

  2. Необъяснимая лихорадка с повышением температуры тела выше 38°С.

  3. Ночная потливость.

Примечание
Для отнесения заболевания к подстадии В недостаточно наличия только зуда и кратковременного повышения температуры до фебрильных значений, связанного с инфекцией.

Литература

  1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014; 32: 3059-3068.

1. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Hdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
2. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition, Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
3. Цирроз печени — важный прогностический фактор, но он не влияет на классификацию TNM.
1. Категорию MX не применяют, так как клиническая оценка отдаленных метастазов может быть основана на результатах физикального обследования. Использование категории MX может привести к невозможности стадирования заболевания.
2. Категории рМ0 и рМХ не используют.
3. Категорию рМ1 можно дополнительно детализировать так же, как и категорию M1 (см. с. 7).
4. Вовлечение стенки вены, выявленное при макроскопическом исследовании (без опухолевых масс в просвете вены), классифицируют как V2.
5. Обязательное использование основных факторов при принятии решений о лечебной тактике основано на данных практических клинических руководств.
6. Карциномы малых слюнных желез (желез слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта) классифицируют по правилам для опухолей той анатомической области, в которой эти железы расположены, например полости рта.
7. Поверхностная эрозия кости или зубной ячейки, вызванная первичной опухолью десны, не является основанием для классификации опухоли как подкатегории Т4а.
8. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
9. Вовлечение кожи либо врастание в мягкие ткани с глубокой фиксацией или тесным контактом лимфатического узла с подлежащей мышцей либо прилежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва расценивают как распространение опухоли за пределы лимфатического узла.
10. Распространение первичной опухоли основания языка и желоба языка на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника не является инвазией в гортань.
11. Распространение первичной опухоли основания языка и жёлоба языка на слизистую оболочку язычной поверхности надгортанника не является инвазией в гортань.
12. Центрально расположенными мягкими тканями являются предгортанные подподъязычные мышцы и подкожная клетчатка.
13. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
14. Вовлечение кожи либо врастание в мягкие ткани с глубокой фиксацией или тесным контактом лимфатического узла с подлежащей мышцей либо прилежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва расценивают как распространение опухоли за пределы лимфатического узла.
15. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
16. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
17. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
18. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
19. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
20. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin E. Eey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
21. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
22. Вовлечение кожи либо врастание в мягкие ткани с глубокой фиксацией или тесным контактом лимфатического узла с подлежащей мышцей либо прилежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва расценивают как распространение опухоли за пределы лимфатического узла.
23. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
24. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
25. Вовлечение кожи либо врастание в мягкие ткани с глубокой фиксацией или тесным контактом лимфатического узла с подлежащей мышцей либо прилежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва расценивают как распространение опухоли за пределы лимфатического узла.
26. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
27. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Fdition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
28. Меланома слизистой оболочки — это агрессивная опухоль, поэтому категории Т1 и Т2, а также стадии I и II из классификации исключены.
29. Признаки распространения опухоли за пределы паренхимы большой слюнной железы: клинические или макроскопические признаки инвазии в мягкие ткани или нервы, исключая подкатегории Т4а и T4b. Для верификации распространения опухоли за пределы паренхимы большой слюнной железы только микроскопических признаков недостаточно.
30. Срединные лимфатические узлы считают лимфатическими узлами на стороне поражения.
31. Вовлечение кожи либо врастание в мягкие ткани с глубокой фиксацией или тесным контактом лимфатического узла с подлежащей мышцей либо прилежащими структурами, а также клинические признаки вовлечения нерва расценивают как распространение опухоли за пределы лимфатического узла.
32. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
33. Включая папиллярную карциному, фолликулярную карциному, низкодифференцированную карциному, карциному из клеток Гюртля и анапластическую карциному.
34. Включая низкодифференцированную карциному и карциному из клеток Гюртля.
35. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Marlin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
36. В классификацию AJCC включены прогностические группы при аденокарциноме и плоскоклеточном раке после проведения неоадъювантной терапии (категории с префиксом ‘у’, см. «Введение», с. 11).
37. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Marlin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
38. Отдаленными метастазами при опухоли желудка также считают диссеминацию опухоли по брюшине. Отдаленные метастазы выявляют по положительному результату цитологического исследования перитонеальной жидкости и наличию опухоли сальника, не связанной с основной опухолью.
39. В классификацию AJCC включены прогностические группы после проведения неоадъювантной терапии (категории с префиксом "y", см. «Введение», с. 11).
40. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
41. Для тощей кишки и подвздошной кишки не покрытой брюшиной околомышечной тканью является часть брыжейки, а для двенадцатиперстной кишки — участки забрюшинного пространства, на которых отсутствует серозная оболочка.
42. К категории Tis относят опухолевые клетки, не распространяющиеся за пределы базальной мембраны железистого эпителия (внутриэпителиальная опухоль) или собственной пластинки слизистой оболочки (внутрислизистая опухоль), без прорастания через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой.
43. Определяется по наличию «озер» бесклеточной слизи или слизь-продуцирующего, т.е. муцинозного, эпителия, которые могут распространяться в мышечный слой.
44. Муцинозную опухоль низкой степени злокачественности червеобразного отростка с вовлечением субсерозной основы или поверхности висцеральной брюшины следует классифицировать как категорию Т3 или Т4а соответственно.
45. Опухоль, макроскопически спаянную с другими органами и структурами, классифицируют как подкатегорию сТ4b. Однако если при микроскопическом исследовании опухолевые клетки в спайках не обнаружены, опухоль следует классифицировать как категорию рТ1, рТ2 или рТ3 в зависимости от глубины инвазии в стенку.
46. К непосредственному врастанию при категории Т4 относят врастание опухоли в другие отделы кишечника с распространением по серозной оболочке, например врастание в подвздошную кишку.
47. Опухолевый депозит/сателлит — это отдельно расположенное и определяемое при макро- или микроскопическом исследовании скопление опухолевых клеток в периколической и периректальной жировой ткани в зоне оттока лимфы от первичной опухоли. Скопление опухолевых клеток не связано с первичной опухолью и не имеет гистологических признаков остаточной ткани лимфатического узла, сосудистых структур или нервов. Если при гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином или на эластические волокна, а также другими красителями, определяются структуры сосудистой стенки, ситуацию следует классифицировать как венозную (V1/2) или лимфатическую (L1) инвазию. При выявлении структур нервов образование следует классифицировать как периневральную инвазию (Pn1).
48. К категории Tis относят опухоль в собственной пластинке слизистой оболочки (внутрислизистая опухоль) без распространения через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой.
49. Опухоль прорастает через висцеральную брюшину и поражает ее поверхность.
50. К непосредственному врастанию при подкатегории Т4b относят врастание опухоли в сегменты толстой кишки и прямой кишки путем распространения но серозной оболочке, выявленное при микроскопическом исследовании, или опухоль, расположенную в забрюшинном или подбрюшинном пространстве, а также непосредственное врастание в другие органы или структуры с распространением за пределы мышечного слоя.
51. Опухоль, макроскопически спаянную с другими органами и структурами, классифицируют как подкатегорию сТ4b. Однако если при микроскопическом исследовании опухолевые клетки в спайках не обнаружены, опухоль следует классифицировать как категорию рТ1, рТ2 или рТ3 в зависимости от глубины инвазии в стенку.
52. Опухолевый депозит/сатсллит — это отдельно расположенное и определяемое при макро- или микроскопическом исследовании скопление опухолевых клеток в периколической и периректальной жировой ткани в зоне оттока лимфы от первичной опухоли. Скопление опухолевых клеток не связано с первичной опухолью и не имеет гистологических признаков остаточной ткани лимфатического узла, сосудистых структур или нервов. Если при гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином или на эластические волокна, а также другими красителями, определяются структуры сосудистой стенки, ситуацию следует классифицировать как венозную (V1/2) или лимфатическую (L1) инвазию. При выявлении структур нервов образование следует классифицировать как периневральную инвазию (Pn1). Наличие опухолевых депозитов/сателлитов категорию Т первичной опухоли не меняет, однако если все гистологически исследованные регионарные лимфатические узлы метастазов не содержат, категорию N переводит в подкатегорию pN1c.
53. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
54. Опухолевые «почки» — это единичные опухолевые клетки или их небольшие скопления в зоне фронта инвазии опухоли. — Прим. научн. ред. перев.
55. Изолированное непосредственное врастание опухоли в стенку прямой кишки, перианальную кожу, подкожные ткани или мышцы сфинктера как категорию Т4 не классифицируют.
56. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth F.dition. Kdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
57. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
58. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
59. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth F.dition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
60. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
61. Опухоли головки поджелудочной железы локализуются правее левой границы верхней брыжеечной вены. Крючковидный отросток относят к головке поджелудочной железы.
62. Опухоли тела поджелудочной железы локализуются между левой границей верхней брыжеечной вены и левой границей аорты.
63. Опухоли хвоста поджелудочной железы локализуются между левой границей аорты и воротами селезенки.
64. К категории Tis относят панкреатическую интраэпителиальную неоплазию III (PanIN III).
65. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Fdition. Fdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. I’ey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
66. 10 полей зрения при большом увеличении (ПЗБУ) микроскопа равны 2 мм2; в участках с наибольшей митотической активностью должны быть исследованы как минимум 40 ПЗБУ (объектив х40).
67. Ki-67 (антитело MIB1); % от 500-2000 опухолевых клеток в участках с самым большим количеством окрашенных ядер.
68. При множественной опухоли, независимо от значения категории Т, необходимо добавлять суффикс (m).
69. При множественной опухоли, независимо от значения категории Т, необходимо добавлять суффикс (m).
70. При множественной опухоли, независимо от значения категории Т, необходимо добавлять суффикс (m).
71. За исключением низкодифференцированных нейроэндокринных карцином, смешанных адено/нейроэндокринных карцином и бокаловидно-клеточного карциноида, которые классифицируют по правилам для карцином.
72. Опухоль, макроскопически спаянную с другими органами и структурами, классифицируют как категорию Т4. Однако если при микроскопическом исследовании опухолевые клетки в спайках не обнаружены, опухоль следует классифицировать как категорию рT1, рТ2 или рТ3 в зависимости от глубины инвазии в стенку.
73. При множественной опухоли, независимо от значения категории Т, необходимо добавлять суффикс (m).
74. При множественной опухоли, независимо от значения категории Т, необходимо добавлять суффикс (m).
75. К категории Tis относят аденокарциному in situ и плоскоклеточный рак in situ.
76. Минимальная инвазивная аденокарцинома — это одиночная аденокарцинома максимальным размером не более 3 см с преимущественно стелющимся (lepidic) типом роста и инвазией на глубину нс более 5 мм в любом участке, где есть инвазия.
77. Опухоль с любым из перечисленных признаков классифицируют как подкатегорию Т2а, если опухоль максимальным размером не более 4 см или ее размер не может быть определен, либо как подкатегорию Т2b, если опухоль максимальным размером более 4 см, но не более 5 см.
78. В большинстве наблюдений опухоли легкого плевральный и перикардиальный выпот вызван опухолью. Однако у некоторых пациентов при многократных микроскопических исследованиях плеврального и перикардиального выпота опухолевые клетки, примесь крови и экссудат отсутствуют. Если эти признаки и клиническая ситуация указывают на то, что выпот не связан с опухолью, его следует исключить из критериев стадирования.
79. Включая вовлечение 1 нерегионарного лимфатического узла.
80. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
81. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
82. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Hdition. Hdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
83. Сегменты позвонка: правая ножка, левая ножка, правая половина тела, левая половина тела, задние элементы.
84. Газовые сегменты: крестец латеральное крестцового отверстия, крыло подвздошной кости, вертлужная впадина, кости вокруг вертлужной впадины, ветви таза, симфиз и седалищная кость.
85. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Hdition. Hdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
86. В классификации AJCC категорию N1 для сарком конечностей и поверхностных отделов туловища классифицируют как стадию IV.
87. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Hdition. Hdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Hey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
88. Вовлечение регионарных лимфатических узлов при ГИСО встречается редко, поэтому если состояние регионарных лимфатических узлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как категорию N0, а не NX или pNX.
89. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Hdition. Hdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
90. В классификацию AJCC включены карциномы кожи головы и шеи.
91. Периневральная инвазия — это вовлечение черепных нервов без инвазии в основание черепа и без инвазии и захождения в отверстия черепных нервов, которое определяют по клиническим или рентгенологическим признакам.
92. Глубокая инвазия — это инвазия за пределы подкожной клетчатки или инвазия на глубину более 6 мм (измеренная от зернистого слоя эпидермиса до основания опухоли).
93. Вовлечение лимфатических узлов на противоположной поражению стороне (исключая меланому и карциному кожи головы и шеи) считают отдаленным метастазом.
94. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin E. Eey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
95. Периневральную инвазию (для категории Т3) определяют по клиническим или рентгенологическим признакам вовлечения черепных нервов без инвазии в основание черепа и без инвазии и захождения в отверстия черепных нервов.
96. Глубокая инвазия — это инвазия за пределы подкожной клетчатки или инвазия на глубину более 6 мм (измеренная от зернистого слоя эпидермиса до основания опухоли).
97. Вовлечение кожи или врастание в мягкие ткани с фиксацией лимфатического узла к подлежащей мышце или прилежащим структурам, а также клинические признаки вовлечения нерва расценивают как распространение опухоли за пределы лимфатического узла.
98. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin E. Eey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
99. Худший прогноз при вовлечении глазницы или придаточных пазух носа.
100. Узловой тип имеет лучший прогноз, чем морфеаформный тип.
101. Имеет худший прогноз, чем базально-клеточная карцинома и плоскоклеточный рак.
102. Ассоциируется со снижением частоты системных рецидивов.
103. Опухолевый сателлит при меланоме кожи — это отдельно расположенное и определяемое при макро- или микроскопическом исследовании скопление опухолевых клеток или опухолевый узелок на расстоянии не более 2 см от первичной опухоли.
104. Транзитный метастаз при меланоме кожи — это опухолевый узел, не связанный с первичной опухолью и находящийся в коже или подкожных тканях на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дистальнее регионарных лимфатических узлов.
105. Суффиксы для категории М: (0) — уровень ЛДГ не повышен; (1) — уровень ЛДГ повышен. Например, подкатегория М1а(1) означает: есть метастазы в коже, подкожных тканях или лимфатическом узле (узлах), исключая регионарные лимфатические узлы, и уровень ЛДГ повышен. Если уровень ЛДГ не известен или его не определяли, суффикс не используют.
106. К категории рТХ относят шейв-биопсии и кюретажи, которые не позволяют адекватно оценить толщину первичной опухоли.
107. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Hdition. Hdited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Marlin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
108. Прогноз лучше у женщин.
109. Прогноз лучше у молодых пациентов.
110. Транзитный метастаз при раке кожи из клеток Меркеля — это опухолевый узел, не связанный с первичной опухолью и расположенный между первичной опухолью и регионарным лимфатическим узлом или дистальнее первичной опухоли.
111. Транзитный метастаз при раке кожи из клеток Меркеля — это опухолевый узел, несвязанный с первичной опухолью и расположенный между первичной опухолью и регионарным лимфатическим узлом или дистальнее первичной опухоли.
112. В классификации AJCC категория Tis (LCIS) исключена.
113. Карциному подлежащей ткани молочной железы, сочетающуюся с болезнью Педжета соска, классифицируют на основании размера и особенностей опухоли в ткани молочной железы, при этом необходимо указать наличие болезни Педжета соска.
114. Микроинвазия — это распространение опухолевых клеток за пределы базальной мембраны в прилежащие ткани (размер любого очага инвазии не более 0,1 см). При наличии множественных очагов инвазии для классификации микроинвазивной опухоли используют размер наибольшего очага инвазии, а не сумму размеров всех очагов инвазии. Следует отмечать наличие как множественных очагов микроинвазии, так и множественной инвазивной карциномы большего размера.
115. К грудной стенке относят ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудные мышцы.
116. Инвазию опухоли только в дерму не классифицируют как категорию Т4.
117. Воспалительная карцинома молочной железы — это диффузное уплотнение кожи и изменение ее цвета на коричневый с эризепилоидным краем, обычно без вовлечения подлежащих тканей. Если при биопсии кожи отсутствуют опухолевые клетки и поддающаяся измерению первичная опухоль, то при наличии клинических признаков воспалительной карциномы (подкатегория T4d) категорию Т патологоанатомически классифицируют как категорию рТХ. При опухолях категорий Т1, Т2 и Т3 также могут наблюдаться углубления на коже, втяжение соска или другие изменения кожи, не влияющие на классификацию, за исключением признаков, соответствующих подкатегориям T4b и T4d.
118. Клинически определяемый лимфатический узел — это лимфатический узел, выявленный при лучевых исследованиях (исключая лимфосцинтиграфию), с признаками злокачественного опухолевого роста или макрометастаза по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием. Подтверждение клинически выявленного метастатического заболевания с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии без инцизионной биопсии обозначают суффиксом (f), например подкатегория cN3a(f). Если значение категории рТ отсутствует, результаты инцизионной биопсии лимфатического узла или биопсии сторожевого лимфатического узла классифицируют как клиническую категорию N, например cN1. Патолого-анатомическую категорию (pN) используют в случае хирургического иссечения сторожевого лимфатического узла или его биопсии только в сочетании с соответствующей категорией рТ.
119. Изолированные опухолевые клетки — это единичные опухолевые клетки или их скопления максимальным размером не более 0,2 мм, выявленные при исследовании микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, или при иммунногистохимическом исследовании. Дополнительным критерием изолированных опухолевых клеток является скопление не более 200 опухолевых клеток в одном гистологическом срезе. Лимфатические узлы, содержащие только изолированные опухолевые клетки, исключают из общего количества вовлеченных лимфатических узлов при оценке категории N и включают в общее количество исследованных лимфатических узлов (см. «Введение», с. 9).
120. Клинически не определяемый лимфатический узел — это лимфатический узел, не выявленный при лучевых исследованиях (исключая лимфосцинтиграфию) или при клиническом исследовании.
121. Клинически определяемый лимфатический узел — это лимфатический узел, выявленный при лучевых исследованиях (исключая лимфосцинтиграфию), с признаками злокачественного опухолевого роста или макромстастаза по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием.
122. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Marlin H. Hey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
123. Категорию Т3 в системе FIGO не используют.
124. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
125. Наличия буллезного отека недостаточно, чтобы отнести опухоль к категории Т4.
126. Использование методов диагностической визуализации для оценки размера первичной опухоли приветствуется, но не обязательно. Другие методы исследования, например осмотр под анестезией, цистоскопия, сигмоидоскопия и внутривенная пиелография, являются дополнительными и в настоящее время необязательны.
127. Распространение опухоли на тело матки не учитывают.
128. Глубина инвазии — это размер опухоли от зоны эпителиально-стромального сочленения ближайшего к опухоли и наиболее выступающего стромального сосочка до самой глубокой точки инвазии. Глубину инвазии измеряют от основания эпителия (покровного или железистого), из которого развивается опухоль.
129. Все макроскопически видимые новообразования даже при наличии поверхностной инвазии относят к подкатегории T1b/IB.
130. Опухоль в просвете венозного или лимфатического сосуда при определении глубины инвазии не учитывают.
131. Наличия буллезного отека недостаточно для того, чтобы отнести опухоль к категории Т4.
132. Нет соответствия в классификации FIGO.
133. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Hey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
134. Положительный результат цитологического исследования следует указывать отдельно без изменения стадии.
135. Наличия буллезного отека недостаточно для того, чтобы отнести опухоль к категории Т4.
136. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
137. Синхронные опухоли тела матки, яичника и малого таза на фоне эндометриоза яичника или органов малого таза необходимо классифицировать отдельно как не связанные друг с другом первичные опухоли.
138. Синхронные опухоли тела матки, яичника и малого таза на фоне эндометриоза яичника или органов малого таза необходимо классифицировать отдельно как не связанные друг с другом первичные опухоли.
139. При классификации лейомиосарком и эндометриальных стромальных сарком стадию IC не применяют.
140. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin E. Eey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
141. Стадии FIGO I—IV подразделяют на подстадии A и В в зависимости от значения прогностического индекса.
142. Метастазы в женских половых органах (во влагалище, яичнике, широкой связке матки, фаллопиевой трубе) классифицируют как категорию Т2.
143. Включая веррукозную карциному.
144. Крайняя плоть: опухоль врастает в дерму, собственную пластинку или мясистую оболочку. Головка полового члена: опухоль врастает в собственную пластинку. Тело полового члена: опухоль врастает в соединительную ткань между эпидермисом и телами полового члена независимо от локализации.
145. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
146. Наличие может свидетельствовать о лучшем прогнозе.
147. Инвазию в верхушку предстательной железы или в ее капсулу, но без распространения за пределы капсулы предстательной железы, относят к категории Т2, а не к категории Т3.
148. Метастаз размером не более 0,2 см можно обозначить как категорию pNmi (см. «Введение», «pN — Регионарные лимфатические узлы», с. 7).
149. При наличии метастазов нескольких локализаций для категории М используют самое высокое ее значение — категорию (р)М1с.
150. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
151. В классификации AJCC категорию Т1 подразделяют на подкатегории T1a и T1b в зависимости от размера опухоли (T1a — опухоль максимальным размером не более 3 см; T1b — опухоль максимальным размером более 3 см).
152. N — верхняя граница нормальной концентрации ЛДГ для конкретной лаборатории.
153. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brieriey, Anil K. D’Cruz, Martin F. Hey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
154. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
155. В настоящее время используют систему оценки злокачественности опухоли WHO/ISUP. — Прим. научи. ред. перев.
156. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
157. Внутри пузырная химиотерапия снижает риск рецидива, но данные о ее эффективности относительно замедления прогрессирования заболевания ограничены.
158. При метастатическом заболевании наличие метастазов во внутренних органах связано с худшим прогнозом.
159. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
160. Для опухолей, вовлекающих только простатическую часть уретры.
161. Прилежащими органами являются почка, диафрагма, крупные сосуды (почечная вена, нижняя полая вена), поджелудочная железа и печень.
162. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
163. Выживаемость выше у пациентов с функционирующими опухолями.
164. Прилежащими структурами являются роговица (на 3, 6, 9 или 12 часах условного циферблата), внутриглазные отделы, конъюнктива свода (нижнего и/или верхнего), конъюнктива века (нижнего и/или верхнего), конъюнктива хряща века (нижнего и/или верхнего), слезная точка и слезные канальцы (нижние и/или верхние), полулунная складка, слезное мясцо, задняя пластинка века, передняя пластинка века и/или край века (нижнего и/или верхнего).
165. Меланома in situ (включая первичный приобретенный меланоз) с атипией, которая распространяется более чем на 75% толщины нормального эпителия, и цитологическими признаками эпителиальных клеток, включая обильную цитоплазму, везикулярные ядра либо выраженные ядрышки и/или наличие внутриэпителиальных гнездных скоплений атипичных клеток.
166. Квадранты определяют по часам условного циферблата: от лимба роговицы (например, 3,6,9,12) — к центральной части роговицы и до краев век. Слезное мясцо делят пополам условной горизонтальной линией.
167. Меланома in situ (включая первичный приобретенный меланоз) с атипией, которая распространяется более чем на 75% толщины нормального эпителия, и цитологическими признаками эпителиальных клеток, включая обильную цитоплазму, везикулярные ядра либо выраженные ядрышки и/или наличие внутриэпителиальных гнездных скоплений атипичных клеток.
168. Меланомы радужной оболочки развиваются преимущественно в радужной оболочке, но если в радужной оболочке расположено менее половины опухоли, она может развиваться из реснитчатого тела, что необходимо учитывать для правильной классификации.
169. В клинической практике толщину опухоли измеряют в диоптриях (дптр, в среднем 2,5 дптр = 1 мм), а диаметр основания — в диаметрах диска зрительного нерва (ДДЗН, в среднем 1 ДЦЗН = 1,5 мм). Для повышения точности измерений используют ультрасонографию и фотографирование глазного дна.
170. Если при патологоанатомическом исследовании опухоль измеряют после фиксации материала, ее размеры могут быть недооценены из-за сморщивания тканей.
171. Вовлечение реснитчатого тела может быть выявлено при осмотре с помощью щелевидной лампы, при офтальмоскопии, гониоскопии и диафаноскопии. Для повышения точности исследования вовлечения реснитчатого тела проводят высокочастотное ультразвуковое исследование (ультразвуковую биомикроскопию).
172. Распространение опухоли за пределы склеры определяют визуально до хирургического вмешательства и во время него, а также с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и МРТ.
173. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin E. Eey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.
174. Связано с меньшей выживаемостью.
175. Опухоли реснитчатого тела менее доступны для осмотра и обычно больше, чем опухоли радужной оболочки на момент постановки диагноза.
176. Прогноз при веретеновидно-клеточной опухоли лучше, чем при эпителиоидно-клеточной.
177. Больший уровень свидетельствует о худшем прогнозе.
178. Ценность исследования была независимо подтверждена в нескольких центрах.
179. Класс 1 прогностически более благоприятен, чем классы 1A и 2.
180. UICC Manual of Clinical Oncology, Ninth Edition. Edited by Brian O’Sullivan, James D. Brierley, Anil K. D’Cruz, Martin F. Fey, Raphael Pollock, Jan B. Vermorken and Shao Hui Huang. © 2015 UICC. Published 2015 by John Wiley & Sons, Ltd.