Схемы лечения. Акушерство и гинекология

Вы держите третье издание популярного справочника серии «Схемы лечения».

Издание представляет собой компактный справочник для врачей по акушерству и гинекологии под редакцией видного отечественного специалиста в этой области — академика РАН В.Н. Серова.

Достоинства справочника — лаконичное изложение и широкий тематический охват. Материал книги составляют общие принципы и современные схемы лечения наиболее распространенных заболеваний женской репродуктивной системы, а также некоторых состояний, возникающих во время беременности и родов, которые требуют проведения фармакотерапии. Названия заболеваний и состояний расположены в алфавитном порядке, что очень удобно при выборе схемы лечения конкретного заболевания.

Издание не имеет цели навязывать какие-либо советы лечащим врачам и наставлять их, они сами определяют приемлемый подход к лечению. Однако нередко возникают ситуации, когда типичные подходы не работают и приходится использовать альтернативные схемы лечения. В таких случаях справочник будет служить хорошим подспорьем для врача. Тем не менее в сложных ситуациях книга не заменит консультацию опытного акушера-гинеколога.

Справочник предназначен практикующим акушерам-гинекологам, врачам общей практики, а также студентам и ординаторам медицинских вузов.

В справочнике

Обозначение материалов, представленных производителями лекарственных средств и согласованных с титульными редакторами справочника

В схемах лечения

В указателе лекарственных средств

* — лекарственные средства, не зарегестрированные в РФ.

** — лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована.

*** — лекарственные средства, находящиеся в процессе регистрации.

АВ — атрофия влагалища

АД — артериальное давление

АПЭ — аденоматозный полип эндометрия

AT — антибактериальная терапия

АФС — антифосфолипидный синдром

ВА — вторичная аменорея

ВДКН — врожденная дисфункция коры надпочечников

ВХБ — внутрипеченочный холестаз беременных

ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь

ГГ — генитальный герпес

ГП — гиперпролактинемия

ГСПП — гипоталамический синдром пубертатного периода

ГКС — глюкокортикоидные средства

ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон

ГЭ — гиперплазия эндометрия

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДТЗ — диффузный токсический зоб

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем

ИЗСД — инсулинозависимый сахарный диабет

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность

КПК — комбинированные пероральные контрацептивы

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МГТ — менопаузальная гормональная терапия

МКПП — маточные кровотечения в пубертатном периоде

ММ — миома матки

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

МТ — масса тела

НЛФ — неполноценная лютеиновая фаза

НМ — недержание мочи

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОПП — остеопороз постменопаузальный

ПГ — простагландины

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПН — плацентарная недостаточность

ПП — предлежание плаценты

ППР — преждевременное половое развитие

ПМС — предменструальный синдром

ПЭ — полип эндометрия

СГГФГ — синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

СД — сахарный диабет

СПКЯ — синдром поликистозных яичников

УГМ — урогенитальный микоплазмоз

УГР — урогенитальные расстройства

УК — урогенитальный кандидоз

УКЗ — узловой коллоидный зоб

УТ — урогенитальный трихомониаз

УХ — урогенитальный хламидиоз

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ЦВД — центральное венозное давление

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ЦНС — центральная нервная система

ЩЖ — щитовидная железа

ЭШМ — эндометриоз шейки матки

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

в / в — внутривенно (-ый)

в / м — внутримышечно (-ый)

мг — миллиграмм

мес — месяц

мин — минута

мл — миллилитр

м. ц. — менструальный цикл

нед — неделя

п / к — подкожно (-ый)

р / нед — раз в неделю

р / сут — раз в сутки

р-р — раствор

сут — сутки

ч — час

Родоразрешение

При HELLP-синдроме акушерская тактика должна быть направлена в первую очередь на прерывание беременности в максимально короткие сроки и стабилизацию функций пораженных органов и систем. Прерывание беременности — единственный способ предотвратить прогрессирование патологических процессов.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики. Она включает коллоиды:

Применяют также кристаллоиды, представляющие собой комплексные солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид), плазму, обогащенную тромбоцитами (при уровне тромбоцитов менее 40×109 / л), или тромбоконцентрат (не менее 2 доз при уровне тромбоцитов менее 50×109/л).

Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ определяются значениями:

В начале инфузии скорость введения растворов в 2–3 раза превышает диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

При неэффективности терапии проводят плазмаферез. Терапия гепатопротекторами и витаминами

ИТТ дополняют гепатопротекторами и витаминами, обладающими гепатопротекторными свойствами.

Гипотензивная терапия

При повышении систолического АД выше 140 мм рт. ст. показана относительно управляемая гипотензивная терапия (см. раздел «преэклампсия»).

Коррекция коагуляционных нарушений

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно вводят ингибиторы фибринолиза:

Терапия глюкокортикоидными средствами

Указанную выше комплексную терапию проводят на фоне введения глюкокортикоидных средств (ГКС).

Антибактериальную терапию начинают с момента операции родоразрешения. Она включает в себя антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального действия, такие как комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III и IV поколений (обладают высокой проникающей способностью в различные ткани и жидкости организма, большей продолжительностью действия, что позволяет вводить средства 1–2 раза в сутки; эти ЛС можно также применять при не очень тяжелой почечной недостаточности, так как при их применении не требуется коррекция режима дозирования), карбапенемы и фторхинолоны (высокоактивные антибиотики, обладающие ультрашироким спектром действия):

В послеоперационном периоде по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.

После родов все признаки HELLP-синдрома исчезают в течение 5–7 дней и обычно не повторяются при последующих беременностях.

Аменорея вторичная (гипоталамическая форма) у девочек на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода

Основные направления лечения вторичной аменореи (ВА):

Для нормализации центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и функции гипоталамических отделов головного мозга целесообразно применение следующей терапии. Противосудорожная терапия

Терапия ноотропными ЛС

Витаминотерапия

Терапия диуретиками

Гормональная терапия

При нормальном или слегка сниженном уровне эстрадиола при отсутствии преобладания ЛГ над ФСГ (индекс ЛГ / ФСГ менее 2):

При выраженной гипоэстрогении, как и при абсолютной гиперэстрогении и индексе ЛГ / ФСГ более 2–2,5:

Аменорея вторичная (гипоталамическая форма) у девочек на фоне нарушения функции щитовидной железы

При вторичной аменорее на фоне нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) терапия проводится в зависимости от ее выраженности.

При наличии субклинического или манифестного третичного гипотиреоза на фоне аутоиммунного поражения ЩЖ:

При субклиническом гипотиреозе либо эутиреоидном зобе после исключения аутоиммунного процесса в ЩЖ:

Гомеопатическая терапия не показана согласно рекомендациям лечения заболеваний ЩЖ. Аменорея вторичная (гипоталамическая форма)

Аменорея вторичная (гипоталамическая форма) у девочек на фоне потери массы тела

При вторичной аменорее на фоне потери массы тела (МТ) назначают:

Применяют также биогенные стимуляторы.

При нормализации МТ показана выжидательная тактика в течение 1–2 мес.

Если на фоне проведенного лечения менструальный цикл не восстановился, обосновано краткосрочное применение ЗГТ.

Прием эстрогенов необходимо продолжить до возникновения закономерной менструальноподобной реакции, в последующем как минимум в течение 2–3 мес проводят ЗГТ по следующим схемам:

или

При отсутствии стойкого регулирующего эффекта возможно повторное использование антигомотоксических и лекарственных средств.

Аменорея вторичная (гипоталамическая форма) у женщин на фоне занятий спортом

Основное место в лечении этого вида аменореи принадлежит изменению стиля жизни (восстановление массы тела, снижение физических нагрузок).

Показан прием «малых» транквилизаторов, низкодозированная ЗГТ после восстановления массы тела.

Для восстановления фертильности показано использование стимулирующих овуляцию средств.

Аменорея вторичная (гипоталамическая форма) у женщин на фоне потери массы тела

Рекомендуются полноценное питание (2000–2500 ккал / сут), витаминотерапия (особенно витаминами групп В, С, Е).

При отсутствии эффекта на фоне восстановления массы тела и витаминотерапии показана комбинированная циклическая ЗГТ в течение 2–3 мес:

Для оценки возможного самостоятельного восстановления цикла терапия отменяется через 2–3 мес.

Аменорея вторичная (гипоталамическая форма) у женщин на фоне стресса

Необходимо устранить стрессовый фактор или снизить реакцию на него (консультация с психотерапевтом, применение «малых» транквилизаторов). Растительные препараты на основе прутняка обыкновенного оказывают комплексный эффект: устраняют повышенную тревожность и восстанавливают м. ц.

При длительном отсутствии менструаций (более 6 мес) показано применение комбинированной циклической низкодозированной ЗГТ, продолжительность которой в среднем составляет 2–3 мес.

Для восстановления фертильности показана терапия, стимулирующая гипоталамо-гипофизарную систему — агонисты ГнРГ в импульсном режиме или гонадотропины.

Начальная доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм / сут). При медленном росте фолликулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Введение ЛС продолжают до образования зрелых фолликулов диаметром 18–20 мм, затем:

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Аменорея вторичная (гипофизарная форма) у девочек на фоне гиперпролактинемии

При вторичной аменорее на фоне гиперпролактинемии применяют ЛС, снижающие уровень пролактина. Терапию продолжают в среднем 6 мес после стойкого снижения уровня пролактина. Считается, что этот срок достаточен для восстановления менструального цикла и генеративной функции.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Растительные дофаминомиметики:

Аменорея вторичная (гипофизарная форма) у женщин на фоне опухоли гипофиза

Лечение должно осуществляться совместно с нейрохирургом, эндокринологом и гинекологом.

Вопрос о необходимости хирургического лечения решает нейрохирург.

В последующем показана ЗГТ.

По показаниям назначают ГКС и гормоны щитовидной железы.

Аменорея вторичная (гипофизарная форма) у женщин на фоне послеродового гипопитуитаризма (синдром Шихана)

В зависимости от клинических проявлений назначается заместительная терапия соответствующими гормонами. При аменорее или олигоменорее рекомендуется ЗГТ половыми гормонами.

Показано наблюдение эндокринологом и акушером-гинекологом.

Больных с тяжелой формой синдрома Шихана лечат только в условиях эндокринологического стационара.

Аменорея вторичная (гипофизарная форма) у женщин на фоне синдрома «пустого» турецкого седла

Лечение назначается в зависимости от характера эндокринных нарушений, пациентки нуждаются в наблюдении эндокринолога, нейрохирурга, гинеколога.

При гипогонадотропном гипогонадизме показана комбинированная циклическая низкодозированная ЗГТ половыми гормонами до возраста менопаузы.

Аменорея вторичная (гипофизарная форма) у женщин на фоне синдрома гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

При СГГФГ патогенетически обосновано назначение ЛС, индуцирующих овуляцию.

Кломифен более эффективен при нормальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов.

Лечение можно начинать и с гонадотропинов, особенно для восстановления фертильности.

Начальная доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм / сут). При медленном росте фолликулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Введение ЛС продолжают до образования зрелых фолликулов диаметром 18–20 мм, затем:

При аменорее-галакторее показано назначение ЛС, тормозящих секрецию ПРЛ. Терапию продолжают в среднем 6 мес после стойкого снижения уровня пролактина.

Основные ЛС:

Альтернативные ЛС:

Лечение во всех случаях хирургическое. Рекомендуется гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструаций с иссечением синехий.

После оперативного вмешательства на протяжении 2–3 мес проводят циклическую терапию эстроген-гестагенными ЛС.

Иногда внутриматочное вмешательство, направленное на разрушение синехий, приходится проводить повторно.

Если причиной заболевания является туберкулезная инфекция, то наблюдение и лечение проводятся у фтизиогинеколога.

При вторичной аменорее на фоне постпубертатной (неклассической) формы ВДКН назначают:

Обязателен контроль уровня 17-ОП и ДЭА-С в сыворотке крови каждые 2–3 мес. Длительность терапии определяется степенью тяжести ферментативного дефицита и эффективностью лечения.

Аменорея вторичная (яичниковая форма) у девочек на фоне синдрома истощения яичников

Показано назначение ЗГТ до возраста естественной менопаузы и затем по показаниям.

Аменорея вторичная (яичниковая форма) у девочек на фоне формирующегося синдрома поликистозных яичников

При вторичной аменорее на фоне формирующегося СПКЯ назначают КПК:

Аменорея вторичная (яичниковая форма) у женщин на фоне синдрома истощения яичников

Показано назначение ЗГТ до возраста естественной менопаузы и затем по показаниям. Предпочтение следует отдавать двух- и трехфазным эстроген-гестагенным ЛС в циклическом режиме.

Пациентки с синдромом истощения яичников подлежат обязательному диспансерному наблюдению до возраста 45–50 лет.

Аменорея вторичная (яичниковая форма) у женщин на фоне синдрома резистентных яичников

Для нормализации м. ц. и профилактики метаболических нарушений до возраста 45–50 лет проводят комбинированную ЗГТ двух- и трехфазными эстроген-гестагенными ЛС.

Аменорея вторичная (яичниковая форма) у женщин ятрогенного и аутоиммунного генеза

В настоящее время признанной эффективной тактикой ведения пациенток с аутоиммунной и ятрогенной формами яичниковой аменореи является экстракорпоральное оплодотворение и ЗГТ.

Положительные эффекты применения ГКС при аутоиммунном поражении яичников не доказаны.

При выявлении причины развития железодефицитной анемии (ЖДА) основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).

Лекарственные препараты железа являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Парентеральный путь введения препаратов железа у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным.

При лечении ЖДА не рекомендуется производить гемотрансфузии без жизненных показаний вследствие высокого риска инфицирования беременной. Переливание эритроцитов также связано с риском иммунизации организма отсутствующими у него антигенами. Критерием жизненных показаний к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а состояние гемодинамики больной.

Антианемическая терапия

Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать:

Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования Hb. Суточная доза Fe²⁺ для профилактики и лечения легкой формы заболевания составляет 50–60 мг. Для лечения выраженной анемии — 100–120 мг Fe²⁺. Ежедневный прием препаратов предпочтительнее, чем еженедельный.

Для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей с успехом применяют комплексные препараты, содержащие витамины и микроэлементы.

В последние годы в практику входят неионные соединения Fe³⁺ на основе гидроксиполимальтозного комплекса, близкие к естественным соединениям Fe с ферритином. Они обеспечивают активное всасывание Fe³⁺ из кишечника в кровь с помощью транспортного белка, предотвращая свободную диффузию по градиенту концентрации, т. е. прооксидантный стресс. Это уменьшает частоту побочных эффектов.

Препараты железа для парентерального введения следует использовать:

Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа. Курсовую дозу препарата железа вычисляют для конкретного больного по формуле: масса тела больного (кг) × концентрация гемоглобина в крови (г / 100 мл) × 2,5. Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действия препаратов железа, их парентеральное введение необходимо сочетать с применением плазмозамещающих растворов, которые позволяют защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом.

После нормализации уровня гемоглобина рекомендуется продолжить принимать антианемические препараты внутрь в профилактических дозах в течение 6 мес. Кроме того, необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в достаточном количестве и в оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в том числе достаточное количество железа и белка. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг / сут. Энергетическая ценность пищи должна быть увеличена на 10 % за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит железа больше, чем печень. Потребление жиров следует ограничить, так как они снижают желудочную секрецию и процессы всасывания железа в кишечнике.

Профилактика железодефицитной анемии

Профилактика анемии требуется прежде всего беременным с высоким риском развития данного заболевания. К ним относятся:

Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа в течение 4–6 мес начиная с 12–14-й недели беременности.

Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

Во время беременности тяжесть течения бронхиальной астмы (БА) нередко меняется, и больным могут понадобиться более тщательное врачебное наблюдение и изменение схемы лечения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА не меняется, у трети становится менее тяжелым, у оставшейся трети ухудшается. Увеличение перинатальной смертности при плохо контролируемой БА приводит к тому, что применение ЛС для достижения оптимального контроля БА оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при беременности не бесспорна. Лечение ингаляционными Р2- агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными ГКС не сопровождается увеличением частоты врожденных пороков развития плода.

Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА занимают обучающие программы и диспансерное наблюдение.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разнообразие тяжести течения БА не только у разных людей, но и у одного и того же человека в различное время. Цель данного подхода — достижение ремиссии и профилактика обострений БА с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частоту приема ЛС увеличивают (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшают (ступень вниз), если обострения БА отсутствуют.

При БА назначают ЛС для устранения и предотвращения симптомов обструкции дыхательных путей. К таким ЛС относят базисные, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства.

Базисные ЛС, принимаемые ежедневно, длительно, помогают достичь и сохранить контроль над течением персистирующей БА. Они включают:

В настоящее время наиболее эффективными ЛС для достижения ремиссии и профилактики обострений БА являются ингаляционные ГКС.

К симптоматическим ЛС (средства скорой или неотложной помощи, средства для быстрого облегчения состояния), устраняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке, кашель), относятся ингаляционные и пероральные (β2-агонисты короткого действия, М-холинолитики, теофиллин короткого действия).

ЛС для лечения БА вводят различными путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основное преимущество при поступлении ЛС непосредственно в дыхательные пути при ингаляции — более эффективное создание высоких концентраций ЛС в дыхательных путях и сведение к минимуму системных побочных эффектов. При назначении беременным следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения ЛС. Аэрозольные ЛС для лечения представлены в виде ингаляторов-дозаторов аэрозолей, активируемых дыханием ингаляторов-дозаторов аэрозолей, ингаляторов-дозаторов сухих порошков и «влажных» аэрозолей, которые подаются через распылитель ингаляционных растворов (небулайзер). Использование буферной насадки (спейсера) улучшает поступление ЛС из ингалятора, дозирующего аэрозоль под давлением.

Ниже приведены схемы лечения БА в зависимости от степени тяжести.

При интермиттирующем течении БА (ступень 1) назначение базисных ЛС не показано. Применяют симптоматические ЛС не чаще одного раза в неделю.

Фенотерол необходимо с осторожностью применять в I триместре беременности.

Перед предполагаемой физической нагрузкой или в контакте с аллергеном:

Необходимо учитывать, что кромоглициевая кислота противопоказана в I триместре беременности.

При легкой персистирующей форме БА (ступень 2):

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

При персистирующей БА средней степени тяжести (ступень 3):

При тяжелой персистирующей БА (ступень 4):

Бесплодие при гонадотропной недостаточности

Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности складывается из двух этапов:

Подготовительный этап

На подготовительном этапе проводят циклическую ЗГТ с целью формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, роста эндометрия, формирования рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции.

ЛС выбора:

Затем:

Альтернативные ЛС:

Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон).

Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3–12 меc.

Индукция овуляции

После завершения первого этапа проводят индукцию овуляции, основные принципы которой — адекватный выбор ЛС и его начальной дозы и тщательный клинико-лабораторный контроль стимулированного цикла.

ЛС выбора:

Начальная доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм / сут). При медленном росте фолликулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Введение ЛС продолжают до образования зрелых фолликулов диаметром 18–20 мм, затем:

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при отсутствии СГЯ):

При неэффективности одного курса возможно проведение повторных курсов индукции овуляции при отсутствии кист в яичниках.

Альтернативной схемой индукции овуляции является применение агонистов ГнРГ (эффективны только при гипоталамической форме), которые вводят внутривенно с 3–5-го дня менструальноподобной реакции 20–30 дней в пульсирующем режиме (1 доза в течение 1 мин через каждые 89 мин) с помощью специального аппарата.

При неэффективности одного курса возможно проведение повторных курсов индукции овуляции при отсутствии кист в яичниках.

Бесплодие при синдроме поликистозных яичников

Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) проводят в два этапа:

Подготовительный этап

Схемы подготовительной терапии зависят от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

При СПКЯ и ожирении показаны ЛС, способствующие снижению инсулинорезистентности.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне ЛГ применяют ЛС, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови менее 70 пмоль / л).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Принципиального значения применение агонистов ГнРГ с 21-го или 2-го дня цикла не имеет, однако первая схема предпочтительнее, так как при ее использовании не образуются кисты яичников. При назначении со второго дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист в яичниках.

При надпочечниковой форме СПКЯ показано назначение глюкокортикоидных средств.

При центральной форме СПКЯ применяют противосудорожные ЛС.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Индукция овуляции

На втором этапе проводят индукцию овуляции. ЛС и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток. Во время индукции овуляции проводят тщательное наблюдение за стимулированным циклом с использованием УЗИ и гормонального профиля.

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 150 пмоль / л и более) и невысоких значениях ЛГ (15 МЕ / л и менее).

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана при отсутствии адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и у женщин в позднем репродуктивном возрасте.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Индукция овуляции гонадотропинами с применением агонистов ГнРГ показана при СПКЯ с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (более 15 МЕ / л).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм / сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают ХГ.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при отсутствии СГЯ):

Бесплодие при яичниковой недостаточности

При наличии Y-хромосомы в кариотипе необходимо лапароскопическое удаление гонад.

Стимуляция овуляции с целью лечения бесплодия не показана. Единственным методом достижения беременности является перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки в полость матки (донация). Донация складывается из двух этапов:

Подготовительный этап

Ha подготовительном этапе показано проведение циклической ЗГТ.

ЛС выбора:

Затем: при этом эстрогены не прекращают применять

Альтернативные ЛС:

Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон).

Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3–6 мес.

Цикл донации

При толщине эндометрия 10–12 мм со дня введения менотропинов донору:

Со дня получения овоцитов донора:

Со дня переноса эмбрионов в матку:

При положительном тесте на беременность ЗГТ эстрогенами и гестагенами в прежней дозе продолжают до 12–15-й недели беременности (желательно под контролем уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови). После 15-й недели ЛС постепенно отменяют.

Схемы стимуляции суперовуляции у донора аналогичны тем, которые применяют в циклах индукции овуляции при СПКЯ, — «чистые» схемы с менопаузальными и рекомбинантными гонадотропинами, схемы с агонистами и антагонистами ГнРГ. Выбор тактики определяется индивидуально.

Бесплодие при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников

Оперативное лечение

Первый этап лечения пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников — оперативное вмешательство.

Операцией выбора является лапароскопия, которая позволяет:

Для уточнения состояния полости матки наряду с лапароскопией показано проведение гистероскопии. При обнаружении внутриматочной патологии (синехий, субмукозной миомы матки или неполной перегородки матки) рекомендуется проведение гистерорезектоскопии.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде для восстановления репродуктивной функции проводят комплексную терапию с учетом лапароскопического диагноза в отношении нозологического образования яичника.

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеоперационных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде рекомендовано внутривенное введение одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет снизить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10–30 %.

Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают следующие факторы:

Необходимость продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состояния пациентки, температуры тела, результатов клинического исследования крови).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

При применении антибиотиков обязательно назначение противогрибковых ЛС.

Иммунотерапия

Иммунокорригирующую терапию целесообразно начинать за 1–2 дня до оперативного лечения и продолжать в течение 5–10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I– II степеней при отсутствии признаков хронического воспалительного процесса) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III–IV степеней).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Терапия гепатопротекторами

Применение гепатопротекторов усиливает действие противомикробных ЛС в раннем послеоперационном периоде и снижает частоту побочных эффектов при проведении гормонотерапии в позднем реабилитационном периоде за счет улучшения метаболических процессов в печени на уровне гепатоцитов.

Терапия системными энзимами

Назначение системных энзимов на раннем этапе комплексной консервативной терапии способствует улучшению репаративных процессов в поврежденных тканях и коррекции аутоиммунных нарушений, а также снижает частоту побочных эффектов гормонотерапии в позднем реабилитационном периоде.

Метаболическая и мембраностабилизирующая терапия

Обязательным компонентом фармакотерапии нарушений репродуктивной функции при доброкачественных опухолях яичников является метаболическая и мембрано-стабилизирующая терапия, направленная на нивелирование метаболических нарушений, которая проводится в позднем реабилитационном периоде.

Метаболические комплексы:

или

Вне беременности метаболический комплекс рекомендуется принимать ежемесячно, во время беременности — в течение всей беременности 10–12-дневными курсами с перерывом 2–3 нед.

Мембраностабилизирующая терапия:

Терапия тиреотропными ЛС

По показаниям могут быть назначены тиреотропные лекарственные средства.

Индукция овуляции

При необходимости с целью обеспечения наступления беременности проводят контролируемую индукцию овуляции кломифеном или гонадотропинами.

Индукция овуляции кломифеном:

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана при отсутствии адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм / сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают ХГ.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ):

Бесплодие трубно-перитонеальное

Лечение трубно-перитонеального бесплодия складывается из нескольких этапов.

Первый этап — эндоскопическая диагностика и хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза.

Второй этап — раннее восстановительное лечение с первых-вторых суток после хирургического вмешательства в течение 3–10 дней. Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

Третий этап — отсроченное восстановительное лечение с учетом эндоскопического диагноза и результатов патоморфологического исследования эндометрия (продолжительность 1–3 мес). Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

Четвертый этап — дополнительное обследование пациенток после реконструктивно- пластических операций на маточных трубах путем проведения контрольных гистеросальпингографии, эхогистеросальпингографии или лапароскопии. При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешается половая жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза с целью достижения беременности. Продолжительность — не более 6 мес.

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более четырех циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток. Допустимы следующие схемы:

Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

При отсутствии наступления спонтанной беременности в течение 6 мес или сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб при контрольном обследовании на четвертом этапе рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение).

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеоперационных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде рекомендовано в / в введение одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет снизить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10–30 %.

Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают следующие факторы:

Необходимость продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состояния пациентки, температуры тела, результатов клинического исследования крови).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

При применении антибиотиков обязательно назначение противогрибковых ЛС.

Иммунотерапия

Иммунокорригирующую терапию целесообразно начинать за 1–2 дня до оперативного лечения и продолжать в течение 5–10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I– II степеней при отсутствии признаков и хронического воспалительного процесса) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III–IV степеней).

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Индукция овуляции

При необходимости с целью обеспечения наступления беременности проводят контролируемую индукцию овуляции кломифеном или гонадотропинами.

Индукция овуляции кломифеном:

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана при отсутствии адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм / сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают ХГ.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС (при отсутствии СГЯ):

Вагиноз бактериальный у беременных

Основные задачи фармакотерапии бактериального вагиноза:

Антимикробная терапия

На первом этапе лечения применяют ЛС, активные против анаэробных микроорганизмов. Лечение проводят при сроке беременности 16 недель и более.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

ЛС для местного применения имеют преимущества из-за прямого действия на возбудителей, что позволяет назначать их в более низких дозах и снизить частоту побочных реакций.

При наличии смешанной инфекции:

Одновременно с противомикробными ЛС, активными против анаэробных микроорганизмов, для профилактики кандидоза назначают противогрибковые ЛС для местного применения.

При проведении терапии комбинированными ЛС дополнительно противогрибковые препараты не назначают.

Нормализация микрофлоры влагалища

Второй этап лечения — восстановление нормального микроценоза влагалища.

Эти ЛС назначают лишь при отсутствии дрожжеподобных грибов в отделяемом из влагалища.

Иммунная терапия

При необходимости проводится коррекция нарушений иммунного статуса.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Вагиноз бактериальный у небеременных

Основные задачи фармакотерапии бактериального вагиноза:

Антимикробная терапия

Для ликвидации условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов можно назначать как ЛС для местного применения, так и системные противомикробные ЛС.

В случае подозрения на смешанную инфекцию до идентификации возбудителя целесообразно применять антисептические средства:

Нормализация микрофлоры влагалища

ЛС, нормализующие микрофлору влагалища, назначают после окончания курса антибактериальной терапии.

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения:

Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют ЛС следующих групп:

Выделяют две основные группы показаний к антиретровирусной терапии у беременных:

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо придерживаться принципа приоритета сохранения жизни матери наряду с сохранением плода.

В то же время химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных ЛС.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является также профилактикой заражения плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность, — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

Показания к антиретровирусной терапии определяются с учетом:

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:

Если лечение проводится в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже одного раза в 2 нед.

При наступлении беременности на фоне проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине следует объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия ЛС, применяемых на ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации будет прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяется исходя из клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия ЛС на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень лимфоцитов CD4 составляет не менее 200 клеток в 1 мкл, лечение следует прервать до завершения 13-й нед беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных ЛС следует прекратить до наступления у женщины фертильного м.ц., чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менструации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

В настоящее время в мире применяют несколько схем профилактического лечения с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.

Протокол 076

Протокол 076 предусматривает предупреждение передачи на всех трех стадиях, когда возможна передача ВИЧ.

Предупреждение трансплацентарной передачи вируса:

Предупреждение инфицирования ребенка при прохождении через естественные родовые пути матери:

В / в инфузия во время родов позволяет быстро достичь необходимой концентрации в крови новорожденного, что очень важно, учитывая контакт ребенка с большим количеством инфицированной крови и других секретов матери.

Назначение зидовудина новорожденному с целью дальнейшего снижения риска развития у него ВИЧ-инфекции, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родового акта и непосредственно родоразрешения:

Критерии отбора ВИЧ-инфицированных беременных для проведения Протокола 076:

Короткий курс терапии зидовудином:

Новорожденным рекомендуется искусственное вскармливание.

Комбинированная химиопрофилактика антенатального ВИЧ-инфицирования матери:

Новорожденным:

Схемы, разработанные в РФ, для химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку

Химиопрофилактику начинают при сроке беременности не менее 14 нед (более раннее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта).

Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактику начинают как можно раньше (с момента установления диагноза).

При непереносимости зидовудина

Для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов в РФ разработаны несколько схем химиопрофилактики.

Первая схема рекомендуется преимущественно пациенткам, не получавшим зидовудин в период беременности, а также пациенткам, ранее принимавшим невирапин.

Кроме того, предложены так называемые резервные схемы, которые рекомендуются при невозможности по каким-либо причинам применить одну из основных схем.

Вульвовагинит у девочек атопический

Лечение атопического вульвовагинита комплексное и включает следующие компоненты:

Терапия антигистаминными средствами

Основу лечения атопического вульвовагинита составляют антигистаминные ЛС.

Терапия глюкокортикоидными средствами

Для усиления противоаллергического эффекта и оказания противовоспалительного действия используют ГКС.

Терапия антисептиками и антибактериальными средствами

Одновременно назначают антисептические ЛС для местного применения.

Антибактериальная терапия целесообразна при атопическом вульвовагините, осложненном пиодермией (обязательно определение чувствительности выявленной микрофлоры к противомикробным ЛС).

Энзимотерапия

В комплексном лечении атопического вульвовагинита используют также пищеварительные ферменты.

Вульвовагинит у девочек кандидозный

Лечение вульвовагинитов комплексное и включает следующие компоненты:

Противогрибковая терапия

Лечение кандидозного вульвовагинита заключается в назначении противогрибковых ЛС.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища

После окончания курса противогрибковой терапии показано применение ЛС, восстанавливающих микрофлору влагалища.

Вульвовагинит у девочек острый бактериальный

Лечение вульвовагинитов комплексное и включает следующие компоненты:

Терапия антисептиками и антибактериальными средствами

Терапию антисептическими ЛС для местного применения обычно сочетают с назначением антибактериальных ЛС внутрь.

Противогрибковая терапия

Для профилактики развития грибковой инфекции одновременно с антибактериальными ЛС применяют противогрибковые ЛС.

Терапия антигистаминными средствами

С целью снижения риска развития аллергических реакций на противомикробные ЛС, а также более быстрого устранения клинических проявлений заболевания (зуда, отечности и т. д.) используют антигистаминные ЛС.

Иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия

Показания к иммуномодулирующей терапии:

Как правило, с целью иммунокоррекции у детей применяют ЛС интерферонов.

Возможно также использование растительных ЛС с адаптогенным, иммуномодулирующим, общетонизирующим действием и витаминов.

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища

После окончания курса антибактериальной терапии показано применение ЛС, восстанавливающих микрофлору влагалища.

Вульвовагинит у девочек при глистной инвазии

Фармакотерапию осуществляют в рамках лечения основного заболевания:

Герпетическая инфекция (генитальная форма) у беременных

Тактика лечения зависит от срока беременности и клинической формы генитального герпеса (ГГ).

Прерывание беременности и оперативное родоразрешение

В I триместре беременности при выявлении и подтверждении диагноза первого эпизода первичного ГГ ставят вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.

Кесарево сечение для профилактики неонатального герпеса рекомендуют только при наличии первого эпизода первичной инфекции в течение последних 3–4 нед беременности или при герпетических высыпаниях на половых органах за 2–5 дней до родоразрешения.

Противовирусная терапия

Безопасность проведения специфической противовирусной терапии у беременных не доказана.

При возникновении рецидива ГГ в I триместре беременности назначают:

При возникновении первого эпизода и рецидива ГГ во II и III триместрах беременности противовирусную терапию проводят по следующей схеме:

Противовирусные ЛС проходят через плаценту, поэтому их следует применять с осторожностью.

Прием противовирусных средств сочетают с местной терапией.

Иммунотерапия

При ГГ у беременных рекомендуют также применение иммуномодуляторов и системных энзимов.

Герпетическая инфекция (генитальная форма) у небеременных

Основные задачи противогерпетической терапии:

Выделяют три основные схемы лечения генитального герпеса (ГГ):

При выборе схем лечения ориентируются:

Терапия противовирусными средствами

В настоящее время существуют две схемы применения противовирусных ЛС:

Эпизодическая терапия подразумевает прием ЛС во время обострения инфекции и показана пациенткам с редкими, клинически невыраженными обострениями при наличии четкого продромального периода, во время которого необходимо начать прием ЛС.

Превентивная супрессивная терапия показана в следующих ситуациях:

ЛС применяют ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени (от 4–6 мес до 1–2 лет и более).

Для санации влагалища при подозрении на смешанную инфекцию целесообразно применение:

Иммунная терапия

На стадии клинико-иммунологической ремиссии пациенткам с ГГ показана стимуляция неспецифической резистентности организма иммуномодуляторами (перед началом лечения необходимо оценить интерфероновый статус и определить чувствительность клеток пациента к различным интерфероногенам).

В фазе ремиссии возможно также применение герпетической вакцины (при тяжелых формах ГГ).

Цели вакцинации:

Через 6 мес по такой же схеме проводят ревакцинацию.

Комбинированная терапия

При планировании беременности у пациенток с тяжелым течением ГГ, при невынашивании беременности и выявлении в крови аутоиммунных маркеров (волчаночный антикоагулянт, антитела к хорионическому гонадотропину) показана комбинированная терапия с применением иммуноглобулинов (противовирусные ЛС + иммуноглобулин).

В фазе ремиссии возможно применение герпетической вакцины (при тяжелых формах ГГ).

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии гиперплазии эндометрия (ГЭ) включают:

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:

Показания к оперативному лечению:

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:

Гиперплазия аденоматозная или атипическая

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно, в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во вторую фазу м. ц. под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

При отсутствии или неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 мес с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки и (или) аденомиозом

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ.

Гиперплазия эндометрия простая

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста).

Гиперплазия эндометрия простая рецидивирующая

Основу лечения составляет терапия гестагенами.

Показания к лечению патологической гиперпролактинемии (ГП):

В настоящее время существуют три основных метода терапии ГП:

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

Лучевая терапия

Показания к лучевой терапии:

Терапия агонистами дофаминовых рецепторов

Фармакотерапия занимает основное место в лечении патологической ГП. Схемы лечения подбирают индивидуально (после начала терапии ежемесячно определяют уровень пролактина в сыворотке крови, дозы ЛС повышают до нормализации уровня пролактина). Терапию продолжают в среднем 6 мес после стойкого снижения уровня пролактина. Считается, что этот срок достаточен для восстановления менструальной и генеративной функции.

Бромокриптин — наиболее распространенный агонист дофаминовых рецепторов — до настоящего времени остается «золотым стандартом» в лечении ГП, эффективно снижающим уровень пролактина, уменьшающим размеры пролактином, восстанавливающим репродуктивную функцию. Хинаголид является высокоэффективным ЛС, характеризующимся хорошей переносимостью и длительным действием.

ЛС выбора:

Каберголин относится к наиболее эффективным ингибиторам секреции пролактина; его назначают при неэффективности терапии бромокриптином и хинаголидом или при опухолевой ГП.

Альтернативные ЛС (при ГП неопухолевой природы):

В случаях легкой и у некоторых больных со средне-тяжелой патологией возможно применение растительных препаратов.

При ГП опухолевой природы:

Важную роль играет профилактика нарушений лактации.

В 1990 г. участниками совещания ВОЗ были выработаны 10 принципов успешного грудного вскармливания:

Раннее прогнозирование гипогалактии и выделение групп риска ее развития имеет существенное значение в организации мероприятий по профилактике и коррекции.

Для нормального становления лактации в послеродовом периоде необходимы:

С целью стимуляции лактации широко используют комплексные гомеопатические препараты «Млекоин» и «Агнус-плюс», включающие крапиву, ветреницу, баранью траву. Широко применяют также фитотерапию: смесь хмеля, крапивы, укропа, тмина, фенхеля, аниса. Смеси можно готовить самим или пользоваться готовыми фиточаями «Лактовит», «Лактогон». Иногда принимают никотиновую кислоту за 15 мин до кормления.

При недостаточной эффективности гомеопатических или растительных ЛС:

Пациенткам с пониженным содержанием белка в сыворотке крови рекомендуются с целью коррекции гипогалактии белково-витаминные пищевые добавки «Мама Плюс», «Млечный путь», «Фемилак», «Энфи Мама».

Основной принцип лечения гипотиреоза — проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Врачебная тактика при беременности на фоне гипотиреоза основывается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска развития перинатальной патологии.

Проведение адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня ТТГ и Т4 в крови — залог успешного исхода беременности.

Заместительную терапию левотироксином у беременных проводят из расчета 2,3 мкг / кг массы тела, причем при впервые выявленном во время беременности гипотиреозе необходимо сразу назначать полную заместительную дозу.

Гонорея у беременных неосложненная

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара сразу после установления диагноза вне зависимости от срока гестации.

Применяют противомикробные ЛС, не оказывающие отрицательного влияния на плод.

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Эффективность этих схем составляет не менее 95 %.

Как способ первичной профилактики при незащищенном половом акте:

Гонорея у беременных осложненная

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится длительными курсами.

При сопутствующей хламидийной инфекции ЛС выбора или альтернативные ЛС применяют в сочетании с макролидами или амоксициллином.

Иммунотерапия

При необходимости проводят следующую терапию:

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Депрессивные расстройства у беременных и кормящих

После того как диагноз депрессивного расстройства поставлен, основной задачей лечебного процесса становится сокращение времени проявления соматических и психопатологических симптомов. В первую очередь должны применяться высокоэффективные средства, характеризуемые низкой вероятностью развития побочных эффектов.

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим показаниям:

При фармакотерапии необходимо оценить три группы факторов риска применения определенных антидепрессантов:

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности.

Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование депрессивных расстройств на еще не развернутой стадии c применением антидепрессивных ЛС в невысоких дозах непродолжительными курсами. Наиболее обоснован прием в этот период следующих антидепрессантов:

Эти действия могут быть оценены и как меры профилактики послеродовых депрессий.

В послеродовом периоде при выборе антидепрессантов необходимо учитывать риск развития токсических эффектов у грудных детей, вскармливаемых матерью, которая принимает психотропные средства. Допустимо применение тех же ЛС, что и у беременных.

Депрессивные расстройства у небеременных

Основные задачи лечения:

В системе лечебных мероприятий при терапии аффективных (депрессивных) расстройств выделяют три относительно самостоятельных этапа:

Основа фармакотерапии депрессивных расстройств — применение антидепрессантов. К антидепрессантам, применяемым в акушерско-гинекологической практике, предъявляются следующие требования:

Если состояние пациентки отвечает критериям депрессии в соответствии с МКБ-10, отсутствуют противопоказания и ограничения, стандартная терапия антидепрессантами может проводиться в амбулаторных условиях. Исключения составляют тяжелые, осложненные формы депрессий с психотическими включениями.

Выбор антидепрессанта прежде всего должен проводиться с учетом спектра его психотропной активности и преобладающей клинической симптоматики (тревожной или адинамической) в структуре депрессии.

При преобладании тревоги и ажитации показано назначение антидепрессантов с седативным эффектом.

При преобладании адинамической симптоматики применяют антидепрессанты стимулирующего действия.

По мере редукции адинамической симптоматики возможна актуализация тревоги, требующая дополнительного назначения анксиолитиков.

При сосуществовании тревоги и заторможенности показано назначение антидепрессантов сбалансированного действия или антидепрессантов в сочетании с транк­вилизаторами.

Терапию начинают с минимальных доз ЛС, подбирая дозу постепенно (увеличение дозировок при применении классических антидепрессантов должно быть максимально быстрым для достижения индивидуальной терапевтически эффективной дозы).

Монотерапия выбранным антидепрессантом продолжается не менее 4 нед.

При положительном результате (выраженном улучшении или ремиссии) целесообразно продолжение терапии в снижающихся дозах в течение 2 нед. При отчетливом, но неполном улучшении состояния терапию продолжают до 2 мес.

В отсутствие очевидного положительного эффекта первого курса терапии (снижение через 4 нед терапии выраженности депрессии менее чем на 50 % от исходного уровня по шкале Гамильтона) производится замена ЛС антидепрессантом иной химической структуры.

При выявлении в процессе первого курса терапии определенных устойчивых проявлений депрессии, возможно, связанных с недостаточной эффективностью первоначально выбранной терапии, назначают антидепрессанты, обладающие избирательностью действия:

К другим факторам, влияющим на выбор антидепрессанта, относятся:

Во всех случаях фармакотерапии необходимо подробно объяснить пациентке особенности фармакологического действия конкретного антидепрессанта, вероятность наступления терапевтического эффекта не ранее 1–2 нед с начала лечения, предупредить о всех возможных побочных эффектах.

Основные задачи лечения:

Базисная терапия при первичной дисменорее зависит от тяжести заболевания.

Альтернативная терапия при первичной дисменорее (вне зависимости от степени тяжести) включает:

Лечение вторичной дисменореи осуществляют в рамках лечения основного заболевания.

При легкой форме дисменореи, преобладании смешанного и парасимпатического вариантов вегетативной нервной системы на фоне отсутствия отклонений гормонального статуса:

При мастодинии и масталгии:

У пациенток с жалобами на частые головокружения, повышенную раздражительность возможно применение гомеопатических ЛС.

При дисменорее средней степени тяжести и преобладании симпатического тонуса вегетативной нервной системы на фоне недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции:

При тяжелой дисменорее и парасимпатической направленности тонуса вегетативной нервной системы:

В качестве альтернативных ЛС по стандартным схемам могут применяться гестагены.

Терапевтическая тактика при ведении беременных с острой жировой дистрофией печени у беременных (ОЖДПБ) заключается в немедленном бережном родоразрешении с последующим проведением комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений функционирования различных органов и систем.

Лечебные мероприятия при ОЖДПБ включают:

Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы ОЖДПБ не наблюдаются.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Терапия должна быть комплексной и включать использование ЛС из разных фармакологических групп. В первую очередь необходима инфузионно-трансфузионная терапия, которая включает:

Терапия средствами, улучшающими реологические и коагуляционные свойства крови

Терапию дополняют назначением дезагрегантов и антикоагулянтов.

Торможение фибринолитической активности плазмы осуществляется с помощью ингибиторов протеолиза в сочетании с ингибиторами фибринолиза.

Терапия глюкокортикоидными средствами

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения ГКС.

Терапия витаминами, антиоксидантами и гепатопротекторами

Кроме того, назначают витамины, антиоксиданты и гепатопротекторы.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия начинается с начала родоразрешения и включает антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия, такие как комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы и фторхинолоны.

Задержка полового развития центрального происхождения (гипоталамическая форма)

Тактика лечения определяется индивидуально и зависит от выявленных этиологических факторов, формы задержки полового развития (ЗПР), результатов проведенного обследования.

Обязателен комплексный подход.

В первую очередь (по возможности) необходимо проведение терапии заболеваний, послуживших причиной развития гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

При алиментарной недостаточности показаны полноценное питание и нормализация массы тела, устранение чрезмерных физических или эмоциональных нагрузок.

Витаминотерапия и терапия средствами, улучшающими мозговой кровоток и высшую нервную деятельность

При гипоталамической форме ЗПР и сохранной гормональной функции гипофиза (проба с агонистами ГнРГ положительная) показана терапия, направленная на улучшение деятельности центральной нервной системы (ЦНС )в циклическом режиме, до нормализации функции гипоталамических структур мозга.

Могут также быть назначены ЛС с противосудорожной активностью.

Заместительная гормональная терапия

В целях улучшения положительной обратной связи гипоталамических структур проводится циклическая ЗГТ в течение 3–6 мес.

Фитотерапия и терапия гомеопатическими средствами

Как альтернатива описанной терапии могут применяться растительные и гомеопатические ЛС.

При гипофизарной форме ЗПР и отрицательной пробе с агонистом ГнРГ показано проведение ЗГТ.

В последующем при желании женщины забеременеть проводится терапия бесплодия, включая ЗГТ и стимуляцию овуляции.

В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии хромосомы Y необходимо их оперативное удаление в основном лапароскопическим доступом.

При отсутствии хромосомы Y в кариотипе или после оперативного удаления гонад при ее наличии проводят ЗГТ.

Основные цели ЗГТ:

В качестве I этапа терапии пациенткам с костным возрастом от 4 до 11 лет показаны синтетические аналоги гормона роста или анаболические стероидные ЛС.

Эти ЛС назначаются эндокринологом при выявлении недостаточности гормона роста под контролем рентгенографии черепа или томографии головного мозга.

Лечение прекращают при достижении пациенткой роста, достаточного для взрослого человека, или при закрытии эпифизов трубчатых костей.

При применении синтетических аналогов гормона роста одновременно назначают препараты кальция.

В качестве альтернативного лечения может быть использована схема неспецифической стимуляции роста:

На фоне вышеуказанной терапии дополнительно назначают:

На II этапе терапии при «типичной» форме у пациенток с костным возрастом 11–12,5 лет наиболее целесообразно применение натуральных эстрогенов до появления первой менструальноподобной реакции.

В последующем длительно, по крайней мере на протяжении всего репродуктивного периода жизни, применяют следующие схемы ЗГТ:

Применение эстрадиола в виде геля предпочтительно и у пациенток старше 18 лет с дисгенезией гонад, страдающих заболеваниями ЖКТ или гепатобилиарной системы.

При позднем обращении пациенток (старше 16 лет) для быстрого появления вторичных половых признаков и увеличения матки предпочтительна следующая схема ЗГТ:

После достижения желаемого результата возможно изменение режима ЗГТ.

Пациенткам с «чистой» и «смешанной» формами дисгенезии гонад, особенно высокорослым, лечение желательно начинать при костном возрасте 9–11 лет.

Наряду с системной ЗГТ в целях профилактики рецидивов атрофического вульвовагинита показана местная терапия эстрогенами.

Для желающих реализовать свою репродуктивную функцию с целью подготовки к нидации (имплантации) яйцеклетки наиболее приемлемо назначение следующей схемы ЗГТ не менее чем на 3–6 мес:

Вопрос о возможности нидации следует решать при повышении содержания плазменного эстрадиола до значений, превышающих 300 пмоль / л, нормализации уровня ФСГ и ЛГ и при достижении толщины эндометрия более 0,8 см.

Во избежание передозировки и нежелательных побочных эффектов в первые 2 года ЗГТ целесообразно проводить контрольные исследования через короткие, трехмесячные интервалы. Подобная тактика позволяет, кроме того, наладить психологический контакт с пациентками и своевременно корректировать назначаемое лечение.

Зоб токсический диффузный (болезнь Грейвса–Базедова) у беременных

В настоящее время используют три варианта лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ): лечение тиреостатическими ЛС, хирургическое и лечение радиоактивным¹³¹I. Последний вариант для беременных неприемлем.

Терапия тиреостатическими средствами

Лечение тиреостатическими ЛС заключается в применении тиамазола или пропилтиоурацила, которые подавляют биосинтез тиреоидных гормонов. При беременности более целесообразно применение пропилтиоурацила, поскольку он хуже проникает через плаценту и в молочную железу.

Для достижения эутиреоидного состояния:

Для поддержания эутиреоидного состояния:

После исчезновения признаков тиреотоксикоза дозы тиреостатических средств можно снижать и, поскольку во II и III триместрах беременности обычно наблюдается ремиссия ДТЗ, эти ЛС можно вообще отменить. Некоторые клиницисты, учитывая стрессовое воздействие родов, считают целесообразным продолжать лечение низкими дозами тиреостатических средств до самых родов и даже после них.

После родов за состоянием женщины с тиреотоксикозом необходимо тщательно наблюдать, поскольку в этот период возрастает риск рецидива. В некоторых случаях лучше продолжить лечение низкими дозами тиреостатических ЛС в течение не менее 6 мес, даже если к моменту родов отмечалась ремиссия заболевания.

Лечение тиреостатическими ЛС во время беременности нельзя назвать абсолютно безопасным, но оно необходимо, поскольку заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития гестоза. Повышаются также частота неонатальной смертности, вероятность рождения ребенка с дефицитом массы тела.

При тиреотоксическом кризе назначают высокие дозы тиреостатических ЛС, причем предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу, который дополнительно препятствует превращению Т4 в Т3 на периферии.

Кроме того, в / в назначают ГКС, которые подавляют секрецию гормонов ЩЖ и уменьшают превращение Т4 в Т3, компенсируют относительную надпочечниковую недостаточность, оказывают иммуносупрессивное действие.

Непрерывно проводят дезинтоксикационную терапию, при этом общее количество переливаемой жидкости составляет 3 л. При гипертермии рекомендуются влажные обертывания тела. При необходимости назначают транквилизаторы.

Оперативное лечение

Оперативное лечение во время беременности (субтотальная резекция щитовидной железы) показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения ДТЗ средней тяжести и при узловом зобе, при необходимости использования высоких доз тиреостатических ЛС для поддержания эутиреоидного состояния, при подозрении на малигнизацию и при зобе больших размеров. Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение на более ранних сроках чаще приводит к спонтанному аборту. Подготовка к операции заключается в назначении тиамазола до достижения эутиреоидного состояния, преднизолона, витаминов. С целью предупреждения возможного прерывания беременности после операции необходимо назначать ЛС, снижающие возбудимость матки, и гестагены.

Планирование семьи при диффузном токсическом зобе

Оптимальный период для планирования семьи — полное устранение тиреотоксикоза, при этом обязательным условием является исчезновение из крови антител к рецептору ТТГ (тиреостимулирующих иммуноглобулинов) до наступления беременности. В противном случае они поступят в кровь плода и будут стимулировать его щитовидную железу, что приведет к развитию врожденного тиреотоксикоза.

При легкой форме ДТЗ беременность может быть сохранена, но требуются обязательное наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога и лечение в первой половине беременности.

Заболевание средней и тяжелой степени тяжести при неэффективности комплексной консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению в конце I — начале II триместра беременности или прерыванию беременности и обязательному последующему лечению тиреотоксикоза.

Женщину, страдающую ДТЗ, необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности, так как именно в это время чаще наблюдается обострение заболевания и довольно часто возникает угроза прерывания беременности. Госпитализация может понадобиться для коррекции гормональных нарушений, при присоединении преэклампсии и других осложнений беременности.

Родоразрешение должно производиться на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать развитие тиреотоксического криза. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику; необходим контроль состояния сердечно-сосудистой системы, по показаниям применяют сердечно-сосудистые ЛС в связи с опасностью развития декомпенсации кровообращения. В послеродовом и раннем послеродовом периодах должна проводиться профилактика кровотечения.

Зоб токсический узловой (многоузловой) у беременных

Поскольку лечение радиоактивным йодом во время беременности не применяется, показано хирургическое лечение при сохранении беременности. В период подготовки к операции назначают тиреостатические ЛС, пропранолол.

Зоб узловой на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у беременных

На фоне хронического аутоиммунного тиреоидита может возникнуть любое узловое образование, морфологическую характеристику которого следует уточнять при проведении пункционной биопсии узла. В том случае, если у больной с подтвержденным хроническим аутоиммунным тиреоидитом в щитовидной железе (ЩЖ) методом УЗИ выявляется узловое образование, а при цитологическом исследовании из этого образования получен материал, характерный для пролиферирующего узлового коллоидного эутиреоидного зоба, то лечение такой пациентки необходимо осуществлять в соответствии с вышеуказанными принципами. Если же у больной с хроническим аутоиммунным тиреоидитом при УЗИ выявляются очаги повышенной неоднородности в ЩЖ, отличающиеся структурно от окружающей ткани, и при цитологическом исследовании пунктат из них характерен для усиленной лимфоидной инфильтрации, обнаруживаемой при гипертрофической форме хронического аутоиммунного тиреоидита, то лечение проводят в соответствии с алгоритмом терапии тиреоидита.

Зоб эндемический эутиреоидный диффузный у беременных

Основными задачами консервативного лечения эутиреоидного зоба являются стабилизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани щитовидной железы (ЩЖ), а также уменьшение ее размеров.

Терапия тиреостатическими средствами и препаратами йода

Медикаментозную терапию эутиреоидного йододефицитного зоба проводят с помощью препаратов йода, тиреоидных гормонов или комбинации этих ЛС.

Как правило, для большинства больных достаточно назначения калия йодида в физиологической дозе.

В том случае если через 6 мес отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе.

Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 мес не произошло нормализации размеров ЩЖ, то показано применение левотироксина.

Адекватную дозу подбирают в соответствии с уровнем ТТГ, который должен быть на нижней границе нормы. После нормализации размеров ЩЖ по данным УЗИ, проводимого каждые 6 мес, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.

Профилактика

Задачей профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением.

Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996):

В связи с этим каждый житель йододефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:

Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.

Для преодоления дефицита йода используют следующие методы профилактики:

Предотвратить формирование зоба во время беременности можно систематическим приемом калия йодида.

Можно также применять комплексные витаминно-минеральные препараты, содержащие йод. Зоб

Зоб эндемический эутиреоидный узловой (многоузловой) у беременных

Узловой эутиреоидный зоб в виде одиночного или множественных узлов нередко диагностируют у молодых женщин. Вероятность развития тиреотоксикоза при этом во время беременности невелика, поскольку возрастает потребность в тиреоидных гормонах и ускоряется клиренс йода. После родов, в отличие от ДТЗ, риск развития тиреотоксикоза у женщин с узлами ЩЖ не увеличивается. Если возникают показания к удалению узла, операцию лучше производить во II триместре беременности либо через некоторое время после родов. После операции при необходимости проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами. Узловой эутиреоидный зоб не является показанием к прерыванию беременности.

Консервативное лечение (левотироксином в дозе, позволяющей поддерживать уровень ТТГ на нижней границе физиологической нормы — 0,5–1 мЕ / л) оправдано при наличии у больной одиночного узлового коллоидного эутиреоидного зоба (УКЗ) небольших размеров, преимущественно паренхиматозного типа строения (узел не более 3 см) или многоузлового зоба на ранних стадиях (при небольшом числе узловых образований и умеренной пролиферации фолликулярных клеток, а также при условии, что исходный уровень ТТГ не ниже 1 мЕ / мл). Основная цель лечения — предотвратить или замедлить дальнейший рост узла.

Использование комбинированных препаратов (левотироксин натрия / йодид калия) при лечении УКЗ вполне оправдано, особенно у пациенток, проживающих в регионах с умеренной или тяжелой степенью йодной недостаточности. Однако эффект от такой терапии будет несколько более отсроченным, чем при монотерапии левотироксином. Кроме того, более предпочтительно начинать лечение узлового эутиреоидного зоба именно с левотироксина, так как в патогенезе зоба помимо йодной недостаточности могут принимать участие и другие зобогенные факторы или врожденный дефект синтеза тиреоидных гормонов.

На фоне лечения проводят контрольные определения уровня ТТГ в крови и УЗИ ЩЖ каждые 3– 4 мес.

После отмены левотироксина пациентки с положительными результатами терапии должны получать физиологическое количество йода с пищей либо дополнительно в виде ЛС во избежание рецидива заболевания.

Назначение препаратов тиреоидных гормонов при узловом зобе не показано:

Абсолютные противопоказания к назначению левотироксина больным с узловым зобом:

Гипотиреоз

Врачебная тактика при беременности на фоне гипотиреоза основывается на положении, что беременные с этим заболеванием относятся к группе высокого риска перинатальной патологии. Проведение адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня ТТГ и Т4 в сыворотке крови — залог успешного исхода беременности.

Заместительную терапию левотироксином у беременных проводят из расчета 2,3 мкг / кг массы тела, причем при впервые выявленном во время беременности гипотиреозе необходимо сразу назначать полную заместительную дозу.

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото

При развитии гипотиреоза проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами.

Послеродовый тиреоидит

Лечение направлено на коррекцию нарушения функции ЩЖ. Лечение проводится только при выраженных клинических проявлениях.

При появлении отчетливых симптомов или при сохранении лабораторных признаков гипотиреоза необходимо начать лечение левотироксином.

Через 6 мес после назначения левотироксина следует сделать попытку его отмены и определить функцию ЩЖ (не менее чем через 4–6 нед после прекращения лечения). При восстановлении функции ЩЖ дальнейшая терапия не рекомендована.

При сохраняющемся гипотиреоза лечение левотироксином следует продолжить, и через 3–6 мес попытаться его отменить. Сохранение гипотиреоза более 6 мес с высокой вероятностью указывает на формирование стойкого манифестного гипотиреоза, что обусловливает необходимость пожизненной терапии левотироксином.

Как правило, транзиторный тиреотоксикоз при послеродовом тиреоидите проходит самостоятельно в течение 3–5 нед, при необходимости могут быть назначены β-блокаторы.

Кандидоз урогенитальный у беременных

Лечение проводят только в случае микробиологически подтвержденного урогенитального кандидоза (УК) при наличии клинических признаков вульвовагинита.

Для лечения беременных рекомендуется проводить только местную терапию с учетом срока беременности.

В I триместре беременности возможно применение только натамицина; кетоконазол (Ливарол), комбинация нистатин / нифурател (Макмирор Комплекс), а также все остальные ЛС можно применять начиная со II триместра беременности.

При отсутствии эффекта от лечения необходимо провести повторный курс, используя другие ЛС.

Помимо применения противогрибковых ЛС, необходимо проводить профилактику и терапию осложнений беременности (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и др.).

Кандидоз урогенитальный у небеременных

Цели лечения:

Основное место в фармакотерапии УК принадлежит противогрибковым ЛС, назначать которые необходимо с учетом выявленного вида Candida и данных о чувствительности к основным ЛС. Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Возможно назначение противогрибковых ЛС перед предстоящими диагностическими вмешательствами.

При неосложненном течении УК возможно проведение эмпирической фармакотерапии, однако выполнение микроскопического и культурального исследований перед началом лечения предпочтительно.

Применяют препараты локального действия.

Используют также препараты для перорального применения.

С целью профилактики рецидивов УК ЛС для местного применения рекомендовано назначать за 6 дней до менструации или в течение 6 дней после нее, в течение 6 мес.

При осложненном течении УК длительность фармакотерапии увеличивается, как правило, в 2 раза. Предпочтение отдается противогрибковым ЛС с максимально широким спектром действия, с целью предотвращения рецидивов лечение продолжается в течение 6 мес.

При подозрении на системные резервуары гриба в ЖКТ:

Выжидательная тактика

При обнаружении кисты в эмбриональном или неонатальном периоде необходимо придерживаться выжидательной тактики. Содержимое кисты аспирируют под контролем УЗИ только в тех случаях, когда имеется высокий риск гипоплазии легкого вследствие его сдавления опухолевидным образованием.

В пубертатном периоде динамическое наблюдение за образованием с использованием УЗИ показано на протяжении не более 3 мес.

Хирургическое лечение

Осложненное течение функциональных кист яичников (ФКЯ) практически во всех случаях является показанием к лапароскопии.

Объем оперативного вмешательства зависит от степени сохранности яичниковой ткани:

Гормональная терапия

Гормональная терапия показана в пубертатном периоде при подозрении на ФКЯ или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, а в нейтральном периоде — при наличии симптомов преждевременного полового развития (ППР).

Отсутствие положительной динамики (уменьшение или исчезновение образования, по данным УЗИ, проводимого на 7–8-й день м. ц. в течение 3 мес) является показанием к оперативному лечению — лапароскопии, энуклеации кисты.

Противовоспалительная терапия

С учетом возможности развития ФКЯ на фоне воспалительного процесса рекомендована также противовоспалительная терапия.

Профилактика рецидивов кист

Для предотвращения повторного образования функциональных кист показано восстановление ритма менструаций с учетом нарушения гормонального статуса.

При недостаточности лютеиновой фазы м. ц. назначают гестагены.

В случае гипоэстрогенемии (снижение функции яичников) показано применение микродозных КПК.

В последующем показана циклическая витаминотерапия в течение 3 мес.

При выявлении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, провоцирующих рецидивы кист, проводят их лечение.

Киста яичников фолликулярная и киста желтого тела в зрелом возрасте

Кисты нередко исчезают без лечения.

При неосложненном течении и небольших размерах кист (менее 4 см в диаметре) при отсутствии нарушений м. ц. возможно наблюдение в течение 3 мес.

При осложненном течении в остром периоде рекомендуются:

Оперативное лечение

Показания к оперативному вмешательству (лапароскопия или лапаротомия):

Противовоспалительная терапия

При осложненном течении фолликулярной и кисты желтого тела (КЖТ) в острый период назначают НПВС.

Гормональная терапия

После исчезновения боли и нормализации общего состояния назначают ЛС, направленные на выключение функции яичников. Как правило, 3–6-месячный курс терапии высокодозированными КПК эффективен для лечения как фолликулярных кист, так и КЖТ (кроме того, прием этих ЛС снижает риск возникновения таких кист в последующем).

При КЖТ эффективно применение гестагенов.

При тяжелом течении, не требующем оперативного вмешательства, частых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным действием.

При тяжелом течении, не требующем оперативного вмешательства, частых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным действием.

При тяжелом течении, не требующем оперативного вмешательства, частых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным действием.

При неосложненных кистах диаметром более 4 см, нарушениях м. ц. (задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения) назначают КПК или гестагены по схемам, приведенным выше (длительность лечения обычно составляет 3 мес).

Контрацепция гормональная

Комбинированные пероральные контрацептивы

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки их подразделяют на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные. К высокодозированным относятся ЛС, содержащие 50 мкг, к низкодозированным — 30–35 мкг, к микродозированным — 20 мкг этинилэстрадиола.

КПК подразделяют также на монофазные и многофазные.

Монофазные КПК — контрацептивы с постоянным на протяжении приема ежедневной дозой эстрогенов и гестагена.

Многофазные КПК — двух- и трехфазные ЛС с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов, в течение нормального м. ц.

Монофазные КПК:

Многофазные КПК:

У женщин с признаками гиперандрогении (гирсутизм, акне, жирная себорея) при обращении за контрацепцией предпочтительно использовать КПК, в состав которых входят прогестагены, обладающие антиандрогенными свойствами, при этом стоит учитывать более высокие риски ВТЭ при применении антиандрогенных гестагенов в составе КОК*.

Чистые прогестагены

Контрацептивная эффективность этих препаратов составляет от 3 до 10 беременностей на 100 женщин в течение 1 года.

«Мини-пили» в качестве метода контрацепции имеют ряд преимуществ:

Инъекционная контрацепция

В настоящее время применяют 2 вида инъекционных стероидных ЛС:

Экстренная контрацепция

Наиболее эффективны 2 метода экстренной контрацепции (ЭК).

Использование ЛС и введение внутриматочного контрацептива (ВМК).

Гормональная экстренная контрацепция. С этой целью используют КПК и чистые прогестагены в первые 24–72 ч после незащищенного полового акта.

КПК:

Чистые прогестагены:

Данозол представляет собой соединение, обладающее способностью подавлять продукцию гонадотропинов, в результате чего происходят торможение овуляции и атрофия эндометрия.

Мифепристон — синтетический антагонист прогестерона, производное норэтистерона.

Введение ВМК может быть произведено в течение 5–7 дней после незащищенного полового акта. Учитывая риск развития воспалительных заболеваний гениталий, введение ВМК нецелесообразно применять у молодых нерожавших женщин, при наличии более одного полового партнера, при случайных половых связях.

Следует особо подчеркнуть, что ЭК — это разовая контрацепция. Ее категорически нельзя использовать постоянно. В определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежеланной беременности.

Внутриматочная контрацепция

Все ВМК позразделяют на 2 типа:

ВМК является оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера.

Обследование перед введением ВМК:

Введение ВМК врач производит:

ВМК рекомендуют использовать в течение 3–5 лет. По истечению этого срока ВМК необходимо удалить, и при необходимости заменить на новый.

Спермициды

В России зарегестрированы следующие лекарственные формы:

Спермициды на основе бензалкония хлорида обладают выраженным спермицидным и антисептическим действием, не травмируют слизистую облочку влагалища. Бензалкония хлорид не проникает в кровь и грудное молоко, поэтому может применяться после родов в период грудного вкармливания. Лекарственные формы на основе бензалкония хлорида отличаются временем начала действия, продолжительностью контрацептивного эффекта, наличием люмбрикантного (увлажняющего) эффекта.

Спермициды на основе ноноксинола выпускаются в виде вагинальных суппозиториев.

Преимущества спермицидов:

Ограничения к использованию:

Поскольку большинство заболеваний в климактерическом периоде возникает в результате дефицита половых гормонов, патогенетически обосновано назначение МГТ с целью замещения гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней гормонов в крови, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили и профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

Показания к применению МГТ в перименопаузе:

В постменопаузе МГТ назначают с лечебной и профилактической целью: с лечебной — для коррекции нейровегетативных, косметических, психологических расстройств, УГР; с профилактической — для предотвращения остеопороза.

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечно- сосудистых заболеваний нет.

Основные принципы МГТ:

В России применяются только аналоги натуральных эстрогенов (этрадиол или эстриол)

Существуют три основных режима МГТ:

С лечебной целью МГТ назначают сроком до трех-четырех лет. При более длительном применении в каждом конкретном случае должны соизмеряться эффективность (например, снижение риска перелома шейки бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы) этой терапии.

Необходима оценка пользы и риска врачом, а также обсуждения соотношения риск / польза с пациенткой. При получении МГТ женщины должны проходить обследование каждые 6 мес, включающее: ТВУЗИ, биохимический анализ крови, коагулограмму, осмотр гинеколога. Маммография показана ежегодно для женщин старше 50 лет и 1 раз в 2 года моложе 50 лет.

Данные проведенных в США исследований [WHI и «Изучение Здоровья Медсестер» (Nurses’ Health Study)] свидетельствуют, что долгосрочное использование монотерапии эстрогенами в течение 7 и 15 лет соответственно не увеличивает риск развития рака молочных желез у женщин.

Монотерапия эстрогенами

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой.

Эстрогены можно также вводить через кожу.

Монотерапию гестагенами назначают в перименопаузе у женщин с отсутствующими симптомами климактерия, женщинам с миомой матки и аденомиозом, при которых не требуется оперативное лечение, с дисфункциональными маточными кровотечениями.

При нерегулярных циклах гестагены можно назначать только с 11-го по 25-й день м. ц. (для его регуляции); при регулярных подходят обе схемы применения ЛС.

Терапия комбинированными двух- или трехфазными эстроген-гестагенными ЛС в циклическом или непрерывном режиме

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в циклическом режиме:

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме:

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме:

Применение трехфазных эстроген-гестагенных ЛС в 3 непрерывном режиме:

Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме

Показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим МГТ рекомендуется также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или рака внутренних половых органов (матки, шейки матки, яичников) не ранее чем через 1–2 года после операции (назначение согласуют с онкологами). Показания — тяжелый КС после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считаются противопоказаниями к применению монофазных эстроген-гестагенных ЛС).

Терапия ЛС с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят комбинированное эстроген- андрогенное ЛС и тиболон, дающий эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффекты.

Показания к применению ЛС с эстрогеноподобным действием в переменопаузе:

Фитотерапия, терапия, гомеопатическими средствами

При противопоказаниях к МГТ или нежелании женщины принимать МГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитогормоны — вещества растительного происхождения, оказывающие терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин. Однако в РКИ не показана эффективность фитотерапии.

Исследования и метаанализы не показали закономерной эффективности фитотерапии в уменьшении тяжести или частоты приливов или ночной потливости. Терапия препаратами цимицифуги и зверобоя продырявленного была связана с развитием побочных эффектов и взаимодействий с лекарственными препаратами, поэтому должна применяться с осторожностью и с соответствующими медицинскими рекомендациями**..

Кровотечения маточные в последовом периоде

В случае появления кровяных выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты с целью ускорения выделения последа показано применение приема Абуладзе или Креде–Лазаревича.

В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотери, достигающей 250–300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию и возмещение кровопотери. Показано введение антибиотиков.

При истинном приращении плаценты ручное отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Возможно сохранение матки при частичной ее резекции и наложении гемостатических швов.

Общие принципы ведения родов:

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах включает в себя:

Терапия утеротоническими средствами

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Антибактериальная терапия

Для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений назначают антибактериальные ЛС.

Противоанемическая терапия

Кровотечения маточные в раннем послеродовом периоде

При задержке в матке частей плаценты показано их удаление.

При коагулопатиях показана их коррекция в зависимости от имеющихся изменений.

При нарушении сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде при кровопотере, превышающей 0,5 % массы тела (350–400 мл), должны быть использованы все средства борьбы с этой патологией:

При продолжающемся кровотечении показана эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренних подвздошных артерий.

Большое значение при лечении гипотонического кровотечения имеют своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Терапия утеротоническими средствами

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Противоанемическая терапия

Кровотечения маточные в пубертатном периоде

Основные задачи лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде (МКПП):

Тактика лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае. I этап лечения

I этап лечения — остановка маточного кровотечения. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и выраженностью кровопотери.

Гемостатическая терапия

Лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии.

Метилэргометрин можно назначать в сочетании с этамзилатом, однако при наличии или при подозрении на наличие полипа эндометрия либо миомы от назначения метилэргометрила лучше воздержаться из-за возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота.

Физиотерапия

Помимо фармакотерапии применяют немедикаментозные методы воздействия.

Могут быть использованы следующие физиотерапевтические методики:

Гормональная терапия

Показания к гормональному гемостазу:

Гормональную терапию назначают по следующим схемам:

Терапия препаратами железа

При выраженной анемии назначаются препараты железа.

Критерием эффективности проводимого лечения препаратами железа служит появление ретикулярного криза (повышение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным уровнем) с последующим увеличением уровня гемоглобина. В этом случае терапию продолжают в суточной дозе до полной нормализации уровня гемоглобина. После этого лечение проводят еще не менее 8 нед, сократив суточную дозу препарата до разовой, что позволит удовлетворить потребности роста организма и пополнить запасы железа.

В тех случаях, когда прием препаратов железа не сопровождается ретикулярным кризом и увеличением уровня гемоглобина, лечение прекращают. Необходимо помнить, что при остром воспалительном процессе у подростков железо практически не усваивается и накапливается в очаге воспаления, а не расходуется на синтез гемоглобина.

Хирургическое лечение

При неэффективности гормональной терапии, рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях с целью гемостаза и диагностики патологических состояний эндометрия показано выскабливание слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии.

Противомикробная терапия

На I этапе лечения одновременно с гемостатической терапией могут быть назначены противомикробные ЛС.

Показания к антибактериальной терапии:

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности флоры влагалища или цервикального канала к антибиотикам, одновременно для профилактики дисбактериоза назначают противогрибковые ЛС.