Клинические рекомендации по кардиологии и коморбидным болезням

Заболевание коронарных артерий является главной причиной смерти населения (рис. 1-1). Чаще всего смерть от коронарной болезни наступает вследствие острой ишемии или ишемического повреждения сердечной мышцы — инфаркта мио карда (ИМ).

Причины и факторы риска

В зависимости от основной причины и механизма развития ИМ выделяют 5 типов заболевания (табл. 1-1). Наиболее изучен ИМ 1-го типа, обусловленный атеротромбозом коронарных артерий.

Вместе с тем важно учитывать возможность ИМ, связанного с несоответствием потребности мио карда и кровоснабжения: коронарный спазм, микроваскулярная дисфункция, коронарная эмболия, аномалии гемостаза, расслоение коронарной артерии, мио кардиальные мышечные мостики, васкулит, брадикардия, артериальная гипотензия, шок, дыхательная недостаточность, анемия, кровотечение, артериальная гипертензия, тахикардия. Все эти случаи относят к ИМ 2го типа (рис. 1-2). Предложено выделять ИМ 2А типа с коронарной обструкцией и худшим прогнозом, 2Б типа без коронарной обструкции. Рекомендуют включать диагноз ИМ 2-го типа в осложнения основного заболевания.

Частота ИМ 2-го типа сопоставима с частотой атеротромботического ИМ (Raphael C. et al., 2020). ИМ 2-го типа чаще встречается у женщин, сопровождается болями без иррадиации и меньшим повышением тропонина. В случае отсутствия повреждения бляшки с локальным тромбозом, терапия может включать блокаторы кальциевых каналов при коронарном спазме, коррекцию анемии, кислородотерапию, лечение аритмий, контроль артериального давления (АД) и т.д.

По данным исследования CHAMPION, у 6% пациентов после ЧКВ развивается перипроцедурный ИМ. Причинами ИМ после коронарного вмешательства могут быть: окклюзия боковой ветви, макро- и микроэмболизация.

Классификация

Диагноз при развитии ИМ часто уточняется в зависимости от изменений электрокардиограммы (ЭКГ) и появления осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает диагноз «острый коронарный синдром», в палате интенсивной терапии после регистрации ЭКГ и определения сердечных биомаркеров диагноз уточняют: «инфаркт мио карда без подъема ST».

Термин «острый коронарный синдром» рекомендуется использовать в качестве предварительного диагноза в течение 24 ч, после этого формулируется диагноз ИМ, нестабильной СК или другого заболевания.

Классификации ИМ и тяжести острой сердечной недостаточности (СН) приведены в табл. 1-1, 1-2, на рис. 1-2.

Примечание. * — de Carvalho L. et al., 2015; Mello B. et al., 2014.

Критерии острого ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF):

Критерии перенесенного или невыявленного ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF):

Предложение определять ИМ по более высокому уровню (в 35–70 раз) возрастания тропонина (SCAI; ARC-2) не было поддержано авторитетными кардиологическими обществами.

Случаи повышения сердечных биомаркеров, не связанные с ишемией, относят к повреждениям мио карда. Причинами последнего могут быть мио кардит, СН острая или хроническая, кардиомиопатия Такоцубо и другие, легочная эмболия (ЛЭ), легочная гипертензия, критические состояния, абляция, электроимпульсная терапия, кардиотоксические препараты, ушиб сердца, рабдомиолиз.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) не соответствует современной классификации ИМ, поэтому для кодировки ИМпST используется шифр I21.0–3, для ИМ без подъема ST — шифр I21.4 (табл. 1-3). Если имеет место ИМ в течение 4 нед после предыдущего, то применяют шифр I22, а если позднее — I21. В случае смертельного исхода рекомендуют использовать только коды I21. В Международной классификации болезней 11го пересмотра будет использована современная терминология ИМ.

Чтобы избежать несоответствий в трактовке терминов, можно указывать ИМ с датами без терминов «повторный» или «рецидивирующий».

Наличие зубца Q не связано тесно с тяжестью поражения мио карда и прогнозом заболевания, а также не влияет на выбор лечения.

Примеры оформления диагноза, приемлемые для практической работы, и соответствующие коды МКБ-10 приведены в табл. 1-4.

Догоспитальный этап

Диагностика

Лечение

Быстрое формирование зоны некроза (в течение 20 мин–6 ч), риск остановки сердца в первые часы и тесная связь смертности со временем госпитализации требуют быстрейшей доставки пациента в специализированное учреждение. Среди пациентов с внегоспитальной остановкой сердца и отсутствием очевидной несердечной причины смерти значительный коронарный стеноз выявляли у 60–70% пациентов, в большинстве случаев с ангиографическими признаками ОКС (Larsen J. et al., 2012).

Серьезной проблемой является недостаточная информированность населения о необходимости скорейшего вызова бригады скорой медицинской помощи при появлении признаков ОКС.

Диспетчеры, принимающие телефонные вызовы, должны проинструктировать пациента по доврачебным мероприятиям в случаях боли в грудной клетке и определить бригаду скорой помощи, способную оказать наиболее быструю и эффективную помощь, включая догоспитальный тромболизис, если невозможно своевременно провести реваскуляризацию. Важно сократить время госпитализации до оптимальных 30 мин с момента первого контакта с медицинским работником (рис. 1-3). Существенный резерв имеется в уменьшении времени обследования.

В талоне скорой помощи целесообразно отражать время начала последнего болевого приступа, послужившего основанием для вызова, если приступов было несколько.

Необходимо осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок реанимации и интенсивной терапии. Если госпитализировать пациента в приемлемые сроки бригадой скорой помощи невозможно, следует самостоятельно доставить пациента в стационар (таким путем поступает почти половина пациентов в Европе и США). Вместе с тем бригада скорой помощи также выполняет важную функцию сортировки пациентов, подлежащих госпитализации, и способна оказать помощь при развитии жизнеопасных состояний во время транспортировки пациента.

ОКС является жизнеопасным состоянием и не требует наличия полиса и паспорта для госпитализации. Нередко поиск документов родственниками существенно замедляет транспортировку пациента.

Важно добиваться незамедлительного приема больных с ОКС в приемных отделениях с предварительным оповещением о госпитализации бригадами скорой медицинской помощи по рации или телефону.

Диагностика. При наличии дискомфорта в груди более 20 мин без эффекта от нитроглицерина и отсутствии типичных признаков ИМ на ЭКГ рекомендуют устанавливать диагноз «острый коронарный синдром». Следует отметить, что эффект от нитроглицерина не исключает ИМ (Henrikson C. et al., 2003).

Использование термина ОКС правомерно при первом контакте с больным, пока диагноз не уточнен. При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для выбора оптимальной тактики ведения.

В трети случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная клиническая картина ИМ. Особенно часто нетипичные проявления встречаются у пожилых, при сахарном диабете (СД) или других тяжелых заболеваниях. Атипичная клиническая картина может проявляться по-разному:

Причин дискомфорта в груди достаточно много: миофасциальные боли, заболевания пищевода, психические расстройства и т.д. Вероятность ишемической природы симптома значительно повышается у пациентов старше 50 лет с имеющейся коронарной болезнью, другими сосудистыми поражениями (перемежающаяся хромота, ишемический инсульт), гипертензией, гиперхолестеринемией, СД, ожирением, семейным анамнезом ранней коронарной болезни, у курящих.

В ряде международных инструкций по догоспитальному этапу рекомендовано при типичной клинике предположить ОКС у пациентов после 30 лет, а при атипичных симптомах — у пациентов старше 50 лет.

ЭКГ необходимо оценить (возможно дистанционно) для выбора правильной тактики лечения и оценки прогноза заболевания, желательно при сравнении с предшествующей. Использование догоспитальной ЭКГ снижает 30-суточную смертность, в основном за счет ИМпST (Quinn T. et al., 2014). На основании изменений на ЭКГ уточняют форму ОКС/ИМ: с подъемом ST или без подъема ST (рис. 1-4).

Важное значение имеет определение стойкого (>20 мин) подъема ST, так как в этом случае чаще встречается полная окклюзия коронарной артерии и необходимо реперфузионное лечение. Критерием подъема сегмента ST целесообразно считать повышение в точке J (начало сегмента ST) ≥1 мм. Вместе с тем нельзя полагаться только на формальные критерии. Например, нередко встречается подъем ST в грудных отведениях, описываемый как ранняя реполяризация.

Величина подъема ST и наличие болей в груди не коррелируют с частотой окклюзии коронарной артерии и прогнозом ИМ (Park J. et al., 2014; Martí D. et al., 2014). Почти у каждого пятого пациента с коронарной окклюзией подъем ST не превышал 1 мм.

Закрытие коронарной артерии тромбом в ряде случаев (ранний период, огибающая артерия, ствол, венозный шунт) может не проявляться подъемом ST.

При окклюзии ствола левой коронарной артерии обычно выявляют подъем ST в aVR больше, чем в V₁, и выраженную депрессию ST в отведениях I, II и V₄–V₆.

Наличие зубца Q, даже не соответствующее критериям (одно отведение, <30 мс, <1 мм), ассоциируется с повышением смертности (Polcwiartek C. et al., 2020).

У пациентов c симптомами и новой блокадой левой ножки пучка Гиса окончательный диагноз ИМ подтвердился только у 39% пациентов, госпитализированных в клинику Мейо (Jain S. et al., 2011). Следует отметить сложность верификации новой блокады левой ножки пучка Гиса, так как редко доступна недавняя ЭКГ. Предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса как эквивалент ИМ может быть подтверждена конкордантным смещением ST ≥1 мм: ↑ST в отведениях +QRS, ↓ST в отведениях V₁–V₃, однако чувствительность последних критериев очень низкая. Более детально признаки острой ишемии и ИМ представлены в табл. 1-5.

Примечание. * — смежные отведения: V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3R–4R.

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST) на ЭКГ регистрируют горизонтальные или нисходящие депрессии ST ≥0,5 мм или инверсию зубца Т ≥1 мм в двух смежных отведениях с доминирующим зубцом R или соотношением R/S >1. Целесообразно сравнить настоящую ЭКГ с предыдущими.

Следует знать, что отсутствие новых изменений на ЭКГ не исключает наличия ОКС, в том числе высокого риска.

Качественные тесты на сердечные биомаркеры хуже количественных выявляют повреждение мио карда и не могут использоваться для исключения ИМ и выбора тактики ведения у пациентов высокого риска. В то же время у пациентов низкого риска применение экспресстеста на тропонин (point-of-care test) позволяет значительно снизить затраты без увеличения сердечно-сосудистых рисков (ARTICA). При стойком остром подъеме ST оценка сердечных биомаркеров не влияет на диагноз и тактику ведения.

В случаях недостаточно ясного диагноза в первые дни предлагают пользоваться термином «острый коронарный синдром возможный» (ACCF/AHA). Полагаем, что при оформлении первоначальных и промежуточных диагнозов у пациентов с острыми состояниями рекомендуют использовать общепринятые аббревиатуры, особенно включенные в национальные рекомендации, а в выписках для пациентов предпочтительнее формулировать полные названия заболеваний.

Лечение. Первоочередные мероприятия при появлении ишемического дискомфорта в груди включают неотложный прием одной дозы нитроглицерина (сублингвально таблетка или спрей). При отсутствии артериальной гипотензии можно повторить прием нитроглицерина до 3 раз с интервалом 5–10 мин, вызвать бригаду скорой помощи.

Кроме того, необходимо разжевать и проглотить 150–300 мг АСК без кишечнорастворимой оболочки, которая может снизить эффект препарата (Grosser T. et al., 2013; Bhatt D. et al., 2017).

Назначение второго антиагреганта в нагрузочной дозе у пациентов с ИМпST перед планируемым ЧКВ на догоспитальном этапе не принесло пользы (ATLANTIC; COMPARE CRUSH).

Если диагноз ОКС вызывает сомнения, то от приема антиагрегантов можно воздержаться до уточнения состояния, особенно при риске кровоизлияния или кровотечения.

Бригада скорой помощи обезболивает морфином (развести 10 мг в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида, 2–4 мг внутривенно медленно, при необходимости по 2 мг повторно через 5–15 мин) и доставляет в госпиталь, имеющий блок интенсивной терапии и реанимации. Нежелательно применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ввиду возможного протромботического эффекта.

Догоспитальный тромболизис, по данным метаанализа рандомизированных исследований, повысил выживаемость по сравнению с госпитальным тромболизисом.

Следует отметить, что ближайшие и отдаленные результаты тромболизиса в первые 2–3 ч при неосложненных ИМпST не отличаются существенно от первичного ЧКВ (CAPTIM; WEST).

Бригадам скорой помощи и реанимационных отделений целесообразно иметь лист абсолютных и относительных противопоказаний к тромболизису, который заполняется и прикрепляется к талону или истории болезни.

В случаях ИМпST, когда предполагается существенная задержка инвазивного лечения (>120 мин от момента диагностики до введения проводника в окклюзированную коронарную артерию, >90 мин для первых 2 ч от появления симптомов, особенно при большом поражении), что нередко встречается в практике, или вмешательство невозможно, проводят догоспитальный тромболизис.

После тромболизиса пациентов целесообразно госпитализировать в центр коронарных вмешательств для проведения ангиографии и восстановления коронарного кровотока в случае сохранения обструкции (фармакоинвазивный подход).

Отделение неотложной помощи

В современных клиниках имеются отделения неотложной помощи (приемные отделения), в которых выполняются уточнение диагноза и сортировка пациентов с дискомфортом в груди и нетяжелом состоянии при отсутствии подъема ST, если существуют сомнения в наличии острой коронарной болезни сердца и необходимости стационарного лечения.

Диагностика. Известно, что в отделениях неотложной помощи среди пациентов с острым дискомфортом/болью в груди ИМпST определяется в 5–10%, ИМ без подъема ST — в 10–20%, нестабильная СК — в 10%, а у 50% пациентов — несердечная причина болей (рис. 1-5).

Поэтому промежуточный этап позволяет не переполнять госпиталь и реанимационное отделение пациентами низкого риска и во многих случаях направлять пациентов для амбулаторного лечения.

При отсутствии возможности уточнить диагноз до госпитализации врачи нередко оформляют диагноз «нестабильная стенокардия» без достаточных оснований, избегая отказа страховых компаний от оплаты случаев с «непрофильным» диагнозом. Такой подход нередко влечет активное лечение пациента, не имеющего острого коронарного заболевания.

Отделения неотложной помощи должны иметь возможность длительного наблюдения за пациентом, необходимую оперативную лабораторную поддержку.

ЭКГ. Только 35% пациентов с окончательным диагнозом ИМпST были правильно классифицированы на основании ЭКГ-критериев в отделении неотложной помощи, что связано с ранним или поздним подъемом ST, некорректным измерением, пограничным повышением ST или задне базальной локализацией (Hillinger P. et al., 2019). Например, у 11% пациентов с ИМпST первоначальная ЭКГ была недиагностической, а через 90 мин в 72% появились типичные изменения (Riley R. et al., 2013). Поэтому в первые часы при неясном диагнозе целесообразны повторные регистрации ЭКГ с интервалом 30–60 мин.

В случаях стойкого дискомфорта в груди и отсутствия подъема ST на ЭКГ (и даже без существенных изменений) важнейшее значение для выявления ИМ имеет повышение и последующее снижение уровня биомаркеров сердца в крови.

Сердечные биомаркеры. При нормальном уровне креатинкиназы МВ в трети случаев определяется повышение тропонина, позволяя диагностировать ИМ как состояние с повышенным краткосрочным и долгосрочным риском смерти. Частота ССЗ в течение ближайших двух лет у пациентов с ИМ без подъема ST была в 2 раза выше по сравнению с имевшими нестабильную СК (EPICOR Asia).

Креатинкиназа МВ, которая снижается в крови быстрее тропонина, может быть полезна для диагностики раннего рецидива ИМ.

Сердечные биомаркеры, определяемые невысокочувствительными тестами, в первые часы повышаются нечасто. Например, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 ч только в 50% случаев. Оптимальным считают время взятия анализа на тропонин невысокой чувствительности через 6–9 ч после начала последних симптомов, предположительно связанных с ишемией мио карда.

В случае использования аппаратов для экспресс-анализа тропонина следует учитывать сниженную чувствительность тестов и значительную вариабельность с частотой ложноотрицательных результатов от 32 до 74% (Palamalai V. et al., 2013).

Важную роль в ранней диагностике ИМ без типичной клиники, изменений на ЭКГ играет высокочувствительный тропонин, определяемый в центральной лаборатории (табл. 1-6). Необходимо стремиться к получению результатов теста до 60 мин от забора крови (AACC).

Диагностический уровень тропонинов (99 перцентиль контрольной группы), определенный мнением экспертов на основании наблюдательных исследований, соответствует уровню, выше которого заметно повышается смертность.

Тесты на высокочувствительный тропонин реагируют раньше и позволяют выявить большее число пациентов с повышенным риском по сравнению с менее чувствительными тестами (рис. 1-6).

В отличие от тропонина Т диагностический уровень тропонина I существенно зависит от производителя тест-системы.

Использование разных тест-систем на высокочувствительные тропонины у пациентов с промежуточной вероятностью ОКС показало существенные различия в ранжировании пациентов, что привело к совпадению рекомендаций по ведению только в 75% случаев (ROMICAT-II).

В исследованиях показано, что пороговый уровень высокочувствительного тропонина выше у мужчин в 1,2–2,4 раза и увеличивается с возрастом. (Krintus M. et al., 2015; de Bakker M. et al., 2023). Однако использование пороговых оценок, зависящих от пола, не улучшило прогноз ИМ (High-STEACS; Lowry M. et al., 2023).

В рандомизированном исследовании High-STEACS применение высокочувствительного тропонина позволило у 17% пациентов переклассифицировать ИМ или повреждение миокарда по сравнению с обычным тестом, но не изменило годовую частоту ИМ и сердечнососудистой смерти. В другом исследовании внедрение в отделения неотложной помощи теста на высокочувствительный тропонин Т уменьшило время пребывания в отделении в среднем на 4,4 ч, при этом частота ИМ и смерти также не изменилась (Khan E. et al., 2022).

Чем выше уровень тропонина, тем больше вероятен ИМ по сравнению с другими заболеваниями. Например, при уровне тропонина Т >80 нг/л очень высока вероятность ИМ (Mueller-Hennessen M. et al., 2017).

В случае отрицательного результата или исходно повышенного уровня (например, при дисфункции почек) тест на тропонин повторяют через 1–3 ч. Используют как абсолютные величины (чем выше уровень, тем выше риск), так и относительные изменения уровня высокочувствительного тропонина. Оценка высокочувствительного тропонина T/I в течение 1 ч у пациентов с продолжительностью дискомфорта в груди >3 ч показала, что вероятность больших сердечно-сосудистых событий у 62% пациентов с исключенным ИМ в течение месяца составила всего 0,2% (рис. 1-7, Twerenbold R. et al., 2019).

Эффективность и безопасность протокола ESC 0/1 ч была подтверждена в рандомизированных исследованиях RAPID-TnT и HiSTORIC. Исключение ИМ в случае исходных очень низких значений высокочувствительного тропонина I (<5 нг/л) позволило увеличить долю выписанных пациентов с 50 до 71% при сохранении краткосрочной и годовой безопасности (HiSTORIC). Использовании однократного теста с уровнем тропонина I ниже порога определения (2 нг/л) более надежно исключает ИМ, чем порог 5 нг/л у пациентов до 3 ч от начала симптомов (Lowry M. et al., 2023).

В случае невозможности определения тропонина через 1 ч используют протокол ESC 0/2 ч с иными критериями (тропонин Т <5 нг/л или <14 нг/л + прирост <4 нг/л). Важно применять тропониновый алгоритм в контексте общей клинической картины и разных вариантов течения ОКС (ESC; APACE):

Краткость наблюдения, небольшое изменение уровня тропонина (например, до 3–5 нг/л), наличие выраженной коморбидности могут снизить точность диагностики (Crea F. et al., 2016). Увеличение диагностического прироста увеличивает специфичность, но снижает чувствительность.

Следует отметить, что динамика тропонина существенно отличается в разных ситуациях: пиковый уровень тропонина после успешной реперфузии регистрируется после 6 ч (со вторым пиком к 24 ч), при ИМ 1-го типа без реперфузии — после 12 ч и при ИМ 5го типа — после 72 ч (van Beek D. et al., 2016).

При ИМ 2-го типа уровень тропонина в среднем ниже, чем при ИМ 1-го типа (Nestelberger T. et al., 2021).

Уровень тропонина повышается при многих состояниях, не связанных с атеротромботическим ОКС, например при выраженной СН (острой и хронической), ЛЭ, гипертоническом кризе, расслоении аорты, тахи- и брадиаритмиях, дисфункции почек, мио кардите, гипотиреозе и т.д.

У пациентов с мышечными заболеваниями часто имеется персистирующее повышение в крови тропонина Т и креатинкиназы МВ при отсутствии других признаков ИМ и без увеличения кардиоспецифичного тропонина I (Rittoo D. et al., 2014; du Fay de Lavallaz J. et al., 2022).

Повышение концентрации сердечного тропонина в отделении неотложной помощи зарегистрировано у 12,4% пациентов, поступивших без подозрения на ОКС, которые были расценены как ИМ 1-го типа (0,2%), 2-го типа (0,3%) и повреждение миокарда (11,9%) (Lee K. et al., 2019).

Прогноз. Диагностические протоколы и шкалы, включающие, наряду с тропонином, и другие предикторы (HEART, EDACS-ADP), могут улучшить прогнозирование ССЗ по сравнению с изолированной оценкой тропонинов (Wildi K. et al., 2017; Allen B. et al., 2021).

Важно отметить, что у пациентов с неишемическим повреждением миокарда прогноз может быть таким же неблагоприятным, как и в случае ИМ.

Некоторым пациентам низкого риска может потребоваться стресс-тест или компьютерная томографическая (КТ) ангиография (Kawatkar A. et al., 2020).

Отделение интенсивной терапии

Диагностика

Лечение

Диагностика. Основные физиологические параметры должны фиксироваться каждые 60 мин (и при любом существенном изменении) до стабилизации состояния и каждые 4–6 ч — после стабилизации в течение всего периода пребывания в блоке реанимации и интенсивной терапии.

У пациентов с ИМпST на ЭКГ в течение нескольких часов (дней) обычно формируется патологический комплекс QS или зубец Q. Патологическим считается комплекс QS или любой зубец Q ≥0,02 с в отведениях V₂–3 или ≥0,03 с и глубиной ≥1 мм в двух смежных отведениях (I, aVL, V₆; V₄–6; II, III, aVF). В случае ИМ правого желудочка выявляют зубец R продолжительностью ≥0,04 с в отведениях V₁–2 и соотношением R/S >1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при отсутствии нарушений проводимости.

При подозрении на острую ишемию миокарда без изменений на стандартной ЭКГ целесообразно регистрировать отведения V~7–9 (нижнебазальная стенка) и V_3R–4R (правый желудочек).

Длительный мониториниг сердечных аритмий нецелесообразен при нестабильной СК, рекомендуется до 24 ч при невысоком риске и более 24 ч при высоком риске ИМ.

Сердечные биомаркеры используют для определения повреждения миокарда ишемической (ИМ) и неишемической природы у пациентов без стойкого подъема ST. Для постановки диагноза ИМпST достаточно очевидной клиники и типичных изменений на ЭКГ.

Эхокардиографию применяют для оценки структуры и функции левого желудочка, дифференциальной диагностики (расслоение аорты, массивная ЛЭ) и выявления осложнений (разрыв миокарда, митральная регургитация, выпот в перикард, внутрисердечный тромб).

Для определения ИМ метод имеет ограниченную ценность, поскольку нарушение локальной сократимости миокарда встречается как при остром некрозе, так и при ишемии миокарда или перенесенном ИМ. Кроме того, этот феномен возможен при мио кардите и дилатационной кардиомиопатии. С другой стороны, отсутствие локального нарушения сократимости исключает только выраженную ишемию (некроз) миокарда. В этих случаях может помочь выявление признаков нарушения перфузии миокарда при контрастной эхокардиографии или исследование локальной деформации миокарда.

Для диагностики кардиомиопатии Такоцубо требуются выявление аномального сокращения миокарда, включая апикальное баллонирование, коронарография (КГ) с вентрикулографией с оценкой быстрого обратного разрешения, поскольку клиника, изменения ЭКГ и биомаркеров часто неотличимы от ОКС.

Для дозирования препаратов, выводящихся через почки, обычно используется оценка функции почек с расчетом показателей в мл/мин (клиренс креатинина, рСКФ, деиндексированная по площади тела). Оценка рСКФ при нарушении и быстром изменении гемодинамики может быть весьма неточной.

Нередко в остром периоде регистрируется стрессовая гипергликемия, ассоциирующаяся с худшим прогнозом.

У пациентов с ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE, однако в рандомизированных исследованиях PROBE и UKGRIS применение шкалы GRACE хотя и увеличило число ранних реваскуляризаций, но не снизило риск сердечно-сосудистых событий.

Пациенты высокого риска нуждаются в реваскуляризации и активном лечении с помощью лекарственных препаратов. При нестабильной СК низкого риска пациента можно лечить амбулаторно по программе стабильной коронарной болезни, выполнив в течение 72 ч стресс-тест, предпочтительнее с эхокардиографией или эмиссионной томографией (AHA/ACC).

Степень уверенности врача в диагнозе ОКС не отражает риска. В большом канадском исследовании частота госпитального ИМ и СН была выше в группе «возможного ОКС», нежели в группе «определенного ОКС», при этом шкала GRACE хорошо разграничивала пациентов с низким и высоким риском госпитальной смертности, независимо от начального диагностического впечатления (Bajaj R. et al., 2013).

Лечение. Цель лечения — устранить боль и факторы перегрузки миокарда (↓ЧСС до 50–60 в мин; ↓АД до 130–140/80–90 мм рт.ст.), а также снизить риски смерти и осложнений.

Для эффективного лечения ИМпST важнейшее значение имеет быстрое восстановление кровотока по тромбированной коронарной артерии (реперфузия). С этой целью используют внутрикоронарное вмешательство, а при невозможности своевременной инвазивной реперфузии — фармакологический тромболизис.

Показания для реперфузии:

При окклюзии ствола левой коронарной артерии (обычно на фоне выраженного атеросклероза) с распространенной депрессией ST и подъемом ST в aVR и/или V₁ тромболизис не целесообразен, а требуется экстренное коронарное вмешательство (ACCF/AHA).

Прогностическая информативность предположительно новой блокады ножек пучка Гиса в отношении острого коронарогенного некроза миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии невысокая и требует учета дополнительных признаков ИМ (Jain S. et al., 2011; Becker S. et al., 2013; ACCF/AHA).

Если имеются клинические (ангинозные боли) или ЭКГ-признаки (сохранение или появление подъема ST) сохраняющейся ишемии миокарда, реперфузия может быть проведена и после 12 ч от начала симптомов.

Тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний предпочтительнее инвазивного лечения в следующих случаях:

При тромболизисе в первые 2–3 ч с последующей КГ краткосрочные и отдаленные результаты были не хуже первичного ЧКВ (CAPTIM; PRAGUE-2; STREAM).

Критериями эффективного внутривенного тромболизиса считаются облегчение симптомов, улучшение гемодинамики, а также ↓ST >50% от исходного уровня в отведении с наибольшим подъемом ST к 60–90 мин после начала лечения. При отсутствии критериев лизиса тромба показано немедленное ЧКВ. В случае эффективного тромболизиса показаны КГ в период 2– 24 ч и реваскуляризация при наличии показаний, что снижает частоту ишемических событий и реинфарктов.

Снижение ST >70% в течение 4 ч приводит к уменьшению смертности через месяц и в отдаленном периоде (Sejersten M. et al., 2009). Во время лечения может регистрироваться желудочковый ускоренный (60–120 в мин) ритм, не требующий лечения при невысокой частоте.

Противопоказания для тромболизиса (ESC):

Среди тромболитиков (табл. 1-7) предпочтение отдают тканевым активаторам плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза), показавшим лучшую переносимость и устойчивым к нейтрализующим антителам.

Примечание: * — одобрены для применения только в РФ.

Болюсное введение тенектеплазы удобно для догоспитального тромболизиса, но препарат очень дорог. У пациентов ≥75 лет безопаснее половинная доза тенектеплазы при сохранении эффективности (STREAM).

Стрептокиназа значительно дешевле других тромболитиков и включена в перечень жизненно важных препаратов Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в связи с выработкой нейтрализующих антител. Кроме того, введение стрептокиназы повторно вплоть до 6 мес нежелательно из-за риска анафилаксии. Нецелесообразно предварительное введение преднизолона, поскольку данная схема не изучена в крупных исследованиях, а глюкокортикоиды могут замедлить формирование рубца и увеличить риск аневризмы и разрывов миокарда.

Реперфузионные аритмии обычно неустойчивые и не требуют антиаритмической терапии, если не нарушается гемодинамика или не возрастает риск остановки сердца.

После любого тромболитика сразу назначается антикоагулянт [предпочтительнее эноксапарин натрия или фондапаринукс натрия (особенно после стрептокиназы)] для профилактики тромбообразования (табл. 1-8).

При неэффективности тромболизиса повторный тромболизис не дает дополнительного эффекта, а спасительная чрескожная реваскуляризация снижает риск СН, повторного ИМ и отдаленную смертность (MERLIN, REACT).

Фармакоинвазивный подход, включающий ранний тромболизис, при невозможности своевременного ЧКВ, с последующим переводом в отделение интервенционного лечения позволяет снизить частоту рецидивов ИМ и ишемии миокарда (CARESS-in-AMI; TRANSFERAMI).

Пациенты с ИМпST, которым не проведен тромболизис, должны получать АСК, клопидогрел/ тикагрелор и фондапаринукс натрия (или эноксапарин натрия или НФГ).

Антикоагулянты. Введение антикоагулянтов при ОКС не влияет на смертность, но уменьшает частоту ИМ и повышает риск малых кровотечений (Cochrane Review).

Из антикоагулянтов при ОКСбпST предпочтительнее фондапаринукс натрия, при невозможности применения последнего используются эноксапарин натрия или инфузия НФГ (Cochrane Reviews). Парентеральные антикоагулянты вводят в период госпитализации (не более 8 сут) или до реваскуляризации.

Фондапаринукс натрия в дозе 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки применяется без контроля коагулограммы (в случаях ИМпST независимо от тромболизиса рекомендуют первую дозу вводить внутривенно). Препарат при ОКСбпST не менее эффективен и почти в 2 раза реже вызывает большие кровотечения, чем эноксапарин натрия (OASIS-5; Almendro-Delia M. et al., 2021).

Эноксапарин натрия вводят подкожно 1 мг/кг каждые 12 ч, а пациентам 75 лет и старше — 0,75 мг/кг дважды в день. В случае тромболизиса у пациентов до 75 лет предварительно вводят болюс 30 мг внутривенно, и первые две подкожные дозы не должны превышать 100 мг каждая. Пациентам старше 75 лет болюс не вводится, первая доза эноксапарина натрия снижается до 0,75 мг/кг подкожно, а первые две подкожные дозы не должны превышать 75 мг. При клиренсе креатинина <30 мл/мин доза эноксапарина натрия уменьшается до однократной, а при <15 мл/мин препарат не показан.

В случае недоступности фондапаринукса натрия или эноксапарина натрия, выраженной дисфункции почек показана внутривенная инфузия НФГ [вначале 60 ед/кг (≤4000 ед), далее 12 ед/кг × ч (≤1000 ед/ч)] 24–48 ч с контролем активированного частичного тромбопластинового времени через 3, 6, 12 и 24 ч, добиваясь повышения показателя в 1,5– 2 раза выше верхней границы нормы (или до 50–70 с). В последующем при необходимости профилактики тромбоэмболий возможен переход на подкожное введение 5000 ед дважды в сут.

Если пациент до развития ИМ принимал оральные антикоагулянты, то при адекватных дозах целесообразность назначения парентеральных антикоагулянтов не доказана.

После периода наблюдения до 12 ч с момента поступления у пациентов без дискомфорта в груди, с низким риском, без смещения ST, при отсутствии повышения тропонина и других факторов высокого риска введение антикоагулянтов может быть прекращено.

Антиагреганты. Рекомендуют более активные антиагреганты прасугрел и тикагрелор, если планируется ЧКВ, тикагрелор у пациентов с ОКСбпST без реваскуляризации (TRITON-TIMI 38).

После тромболизиса без планируемой реваскуляризации обычно используют клопидогрел, поскольку более дорогой тикагрелор не снизил риск сердечно-сосудистых событий по сравнению клопидогрелом (TREAT).

Для ускорения эффекта назначают нагрузочную дозу прасугрела 60 мг, тикагрелора 180 мг или клопидогрела 300 мг, если возраст не превышает 75 лет. Далее рекомендуют тикагрелор 90 мг 2 раза, прасугрел 5–10 мг или клопидогрел 75 мг в сочетании с АСК 75–100 мг однократно.

При комбинированной противотромботической терапии у пациентов с другими факторами риска желудочно-кишечного кровотечения целесообразно добавить ингибитор протонной помпы (например, пантопразол 20 мг).

Другие препараты. β-Адреноблокаторы можно назначить внутрь в первые сутки с титрованием дозы при отсутствии выраженной СН (Killip III–IV), гипотензии, брадикардии, АВ-блокады 2–3-й степени, факторов риска кардиогенного шока (возраст >70 лет, АДс <120 мм рт.ст., ЧСС >110 в мин), вазоспазма. Препараты с меньшей продолжительностью действия и селективные более безопасны, например, начать с метопролола тартрата 25 мг дважды с последующим титрованием до 50–100 мг дважды и последующим переходом на метопролола сукцинат однократно.

Внутривенное введение β-адреноблокаторов может быть оправдано при сохраняющейся ишемии миокарда, тахикардии, но опасно при риске кардиогенного шока (Sterling L. et al., 2017).

иАПФ (валсартан при непереносимости) с первых суток рекомендуются всем пациентам при ИМпST без противопоказаний [особенно эффективны при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ)], избегая гипотензии, в режиме титрования, начиная с малых доз (например, лизиноприл 2,5 мг 1 раз, валсартан 20 мг 2 раза) и добиваясь целевых, указанных в табл. 1-9. У пациентов с ОКСбпST иАПФ рекомендуются при наличии СНнФВ, СД, хронической болезни почек (ХБП).

Пероральные нитраты используют для контроля СК при недостаточной эффективности βадреноблокаторов.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) можно использовать для устранения СК или контроля ЧСС при фибрилляции предсердий (ФП), если β-адреноблокаторы неэффективны или противопоказаны. При этом не должно быть симптомов СН, существенной сократительной дисфункции левого желудочка, брадиаритмий.

Нередко в остром периоде ИМ выявляют гипергликемию, чаще вызванную стрессом, а не СД. Наличие гипергликемии ассоциируется с повышением смертности пациентов в критическом состоянии, включая ИМ, поэтому рекомендуется тщательный мониторинг гликемии, а при уровне >10–11 ммоль/л показано лечение независимо от наличия СД. В палате интенсивной терапии предпочтительнее инфузия инсулина, а в отделении — подкожные инъекции короткого инсулина перед едой. Инфузию проводят со скоростью ≥1,5–2 ед/ч (1 ед инсулина на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). Цель лечения — снижение гликемии до 7,8–10,0 ммоль/л, избегая гипогликемических состояний с гликемией <3,9 ммоль/л.

Исследования показывают противоречивые оценки эффективности глюкозо-инсулинокалиевого раствора (CREATE-ECLA; Selker H. et al., 2012; IMMEDIATE).

Назначают лаксативы (лактулоза) для уменьшения натуживания при дефекации; при выраженной тревоге и нарушении сна — транквилизаторы.

Диагностические признаки и лечебные мероприятия при частых осложнениях ИМ приведены в табл. 1-10.

Отделение интервенционного лечения

Диагностика

Лечение

Диагностика. Выявление ИМ основано на сердечных биомаркерах, типичной ЭКГ и клинике, в то время как ангиография не может надежно оценить нестабильность и тромбоз атеросклеротической бляшки.

При ангиографии у трети пациентов с ОКСбпST определяется полная окклюзия коронарной артерии с более тяжелой клиникой и худшим прогнозом (Hung C. et al., 2018).

Ложноположительная диагностика ИМпST без сосудистого повреждения при ангиографии может встречаться в трети случаев, чаще у пациентов с заболеванием сердца, СН, гипертрофией левого желудочка, употреблением наркотических веществ (амфетамин, кокаин, марихуана, героин) (McCabe J. et al., 2012).

Необходимо стремиться к быстрейшей реваскуляризации миокарда у пациентов с ИМпST в период до 60 мин от установления диагноза ИМпST. Решение о реваскуляризации при острой коронарной окклюзии принимает оператор, и обычно не требуется совещания с кардиокомандой. Возраст, выраженная дисфункция почек, другая тяжелая коморбидность не являются основанием для отказа от жизнесберегающего коронарного вмешательства.

Для оценки риска контраст-индуцированного повреждения почек (повышение креатинина плазмы на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или олигурия <0,5 мл/кг в час >6 ч подряд) можно использовать шкалы, например шкалу риска контрастной нефропатии. В случае высокого риска проводятся профилактические мероприятия: уменьшение дозы контраста, использование изо- и низкоосомолярных контрастов, проведение гидратации изотоническим раствором натрия хлорида, ограничение приема потенциально нефротоксических препаратов.

Около трети пациентов с острым ИМ не имеют значимой коронарной обструкции (<50%). В этих случаях наряду с разрывом бляшки причиной ИМ могут быть эпикардиальный или микроваскулярный спазм, коронарная эмболия, расслоение артерии и другие причины ишемического повреждения миокарда, описываемые в рамках ИМ 2-го типа. С помощью магнитно-резонансной томографии можно выявить неишемические повреждения миокарда (мио кардит, структурные кардиомиопатии, кардиомиопатия Такоцубо). Также возможно повышение тропонина несердечной природы (острое повреждение почек).

Лечение. Инвазивное лечение с помощью баллонной ангиопластики и стентирования проводится пациентам с ИМпST и пациентам с ОКСбпSTвысокого риска.

Реваскуляризация ИМпST Особенно эффективно снижает смертность первичное (без тромболизиса) ЧКВ по сравнению с тромболизисом у пациентов с ИМпST, тяжелой острой СН, высоким риском неблагоприятного исхода, при передней локализации повреждения.

В крупных исследованиях госпитальная смертность после коронарных вмешательств составила около 5% (Menees D. et al., 2013; Nallamothu B. et al., 2015).

Быстрое снижение ST (>50–70% через 30 мин) ассоциируется с лучшим прогнозом, аналогично пациентам после тромблизиса (Spitaleri G. et al., 2018).

Доступ через лучевую артерию эффективнее и безопаснее катетеризации бедренной артерии (MATRIX, Andò G. et al., 2015). Вместе с тем спазм лучевой артерии и выраженный атеросклероз периферических сосудов могут заставить оператора предпочесть бедренный доступ.

Рутинная ручная аспирация тромба перед ЧКВ при ИМпST, направленная на предупреждение дистальных тромбоэмболий с ухудшением прогноза, не снизила смертности и частоты реинфарктов в исследованиях TASTE и TOTAL. Эффективность спасительной аспирации тромба после неэффективного или осложненного ЧКВ недостаточно изучена.

Стентирование не влияет существенно на смертность и риск реинфарктов, но снижает частоту последующих реваскуляризаций (Cochrane review).

По данным метаанализа рандомизированных исследований, стенты, выделяющие антипролиферативные препараты, позволяют уменьшить долгосрочную частоту повторных реваскуляризаций по сравнению с голометаллическими стентами (Chichareon P. et al., 2019). Современные стенты, выделяющие лекарства, реже вызывают тромбоз, который характеризуется тяжелым ИМ.

После тромболизиса, независимо от его эффективности, целесообразно проведение в период 2–24 ч КГ и при наличии стеноза выполнить ЧКВ. Такой фармакоинвазивный подход позволяет снизить частоту ишемических событий, ИМ, особенно у пациентов высокого риска. Если не удалось выполнить КГ в первые сутки, процедуру проводят позднее в период госпитализации.

В случае ухудшения состояния после успешного тромболизиса выполняется экстренное ЧКВ.

Расширенная многососудистая реваскуляризация позволяет снизить риск сердечнососудистых событий и должна быть выполнена у пациентов со стабильной гемодинамикой во время процедуры, в течение госпитализации или 45 сут после восстановления кровотока по инфаркт-ответственной артерии (MULTISTARS AMI; FIRE; COMPLETE). Однако у пациентов с шоком расширенная реваскуляризация повысила раннюю смертность (CULPRIT-SHOCK).

После успешной реваскуляризации пациентов c ИМпST низкого риска (возраст <70 лет, ФВЛЖ >45%, поражение 1–2 сосудов, нет стойкой аритмии, шкала Zwolle ≤3) ранняя выписка из больницы через 2–3 сут с включением в программу реабилитации не увеличила смертность и частоту регоспитализаций (Gong W. et al., 2018).

У 2% пациентов после открытия крупной субэпикардиальной артерии кровоснабжение в мио карде не восстанавливается (феномен no-reflow) вследствие микроваскулярной обструкции (микроэмболия, спазм), ишемического или реперфузионного повреждения миокарда, что приводит к повышению смертности и риска госпитализаций с СН.

Реваскуляризация ОКСбпST. У пациентов с ОКСбпST связь между временем реваскуляризации и улучшением прогноза не столь очевидна, как при ИМпST. Раннее ЧКВ (до 24 ч) у пациентов с ОКСбпST может снизить частоту рецидивов ишемии миокарда, длительность госпитализации, возможно, смертность у пациентов высокого риска (Jobs A. et al., 2017; Kite T. et al., 2022).

Основанием для выбора инвазивного лечения считают высокий риск осложнений (ESC).

У пациентов с ОКСбпST также можно сразу выполнить многососудистое ЧКВ, что может снизить отдаленные риски сердечно-сосудистых событий (BIOVASC; Siebert V. et al., 2019).

Коронарное шунтирование показано пациентам с анатомией коронарных сосудов, не подходящих для ЧКВ, с сохраняющейся ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН или другими факторами высокого риска. Около 7–10% пациентов с ОКСбпSTпроводят КШ, обычно на 3-й день госпитализации (Elbaz-Greener G. et al., 2020; Case B. et al., 2020). За 5–7 дней до хирургии отменяют второй антиагрегант.

КШ используется также при необходимости коррекции механических дефектов (разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц, свободной стенки желудочка).

Медикаментозное лечение. Для предупреждения повторного тромбоза коронарных артерий, риск которого возрастает при стентировании, проводят лечение двумя антиагрегантами (АСК + ингибитор Р2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов).

В случаях стентирования предпочтение отдают более активным и быстродействующим ингибиторам Р2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов тикагрелору или прасугрелу. Последний выглядит более эффективным у пациентов, которым планируется ЧКВ (ISAR-REACT 5, Baldetti L. et al., 2020).

Пациентам с ИМпST перед ЧКВ рекомендуют антиагрегант в нагрузочной дозе: 60 мг прасугрела, или 180 мг тикагрелора, или 600 мг клопидогрела. Прасугрел не показан пациентам с инсультом или транзиторной ишемической атакой, а в возрасте старше 75 лет или при массе тела до 60 кг ежедневную дозу уменьшают с 10 до 5 мг.

Во время процедуры проводится инфузия НФГ или внутривенно вводится эноксапарин натрия (0,5 мг/кг), а после вмешательства без осложнений антикоагулянты не назначаются. Эноксапарин натрия может эффективнее снижать смертность и риск кровотечений, чем НФГ, у пациентов c ИМпST (Silvain J. et al., 2012).

При ОКСбпST, если пациент получает фондапаринукс натрия, то перед ЧКВ дополнительно вводится НФГ 85 ед/кг для более эффективной профилактики тромбоза катетера (FUTURA/OASIS-8).

Высокие дозы статинов (аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг в течение суток) могут снизить риск перипроцедурных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОКС (SECURE-PCI; Benjo A. et al., 2015).

Кардиологическое отделение

Диагностика

Лечение

Диагностика. Проводится контроль ЭКГ с интервалом 2–3 сут, оценка липидограммы. Перед выпиской целесообразно выполнение стресс-теста на фоне проводимого лечения для оценки коронарной обструкции и необходимости реваскуляризации.

В выписном эпикризе важно отразить диагностические критерии ИМ, особенно при формах без подъема ST.

Лечение. Цель лечения — минимизация симптомов, контроль факторов нагрузки на мио кард (ЧСС 50–60 в мин, АД 130–140/80–90 мм рт.ст.) и факторов риска, реабилитация.

СК, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный ИМ после реперфузии требуют неотложной КГ и реваскуляризации при наличии показаний, более активного лечения.

АСК в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Мини мально эффективная доза АСК позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение препарата АСК с оксидом магния ввиду недостаточной изученности данной комбинации и возможного снижения всасывания АСК.

Вторым антиагрегантом назначают тикагрелор 90 мг дважды или прасугрел 10 мг или клопидогрел 75 мг однократно. В этом случае доза АСК не должна превышать 100 мг/сут.

Важное значение имеют β-адреноблокаторы, особенно в первый год терапии и при сниженной ФВЛЖ. Эффект β-адреноблокаторов не всегда возрастает при увеличении доз до уровня, использованного в рандомизированных исследованиях, и может быть достаточным даже в дозе >25–50% от целевой (OBTAIN; Pedersen S. et al., 2023).

Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов считают следующие состояния (ACC/AHA, ESC):

иАПФ целесообразно назначить всем пациентам с ИМпST с титрованием препарата до целевой дозы. В случае непереносимости иАПФ (обычно вследствие кашля) рекомендуют валсартан.

У пациентов с застоем в легких или СНнФВ сакубитрил + валсартан не улучшил прогноз по сравнению с рамиприлом (PARADISE-MI).

При СНнФВ или СД добавляют аМКР (50 мг эплеренона, 25 мг спиронолактона). По данным исследования REMINDER, эплеренон после ИМпST без СН уменьшил на 42% риск сердечнососудистых смертей и повторных госпитализаций в течение 2 лет.

Рекомендуют снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) в плазме крови до ≥50% от исходного и <1,4 ммоль/л с помощью интенсивной терапии статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг). Эффективность раннего (до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена (Cochrane Review).

Физическая активность пациентов зависит от тяжести заболевания и функциональных возможностей пациентов (табл. 1-11). Представляется целесообразным использовать шкалы прогноза, поскольку предложенная классификация тяжести болезни (табл. 1-12) не валидизирована.

Реабилитация I ступени проводится в реанимационном отделении, II ступени — в палате, III ступени — при выходе в коридор.

В современных условиях пациенты активизируются достаточно быстро. Возможна 7–10дневная реабилитация в стационаре в следующих ситуациях (Российское кардиологическое общество):

Нагрузочный тест рекомендуют выполнить перед выпиской (не ранее 9–10-го дня, после реваскуляризации не ранее 7-го дня) или после выписки в ближайший месяц.

Тест с нагрузкой не проводят у больных с постинфарктной СК, выраженной СН, опасными для жизни аритмиями, тяжелой коморбидностью.

Амбулаторное лечение

Диагностика

Лечение

После острого периода ИМ длительно сохраняется повышенный риск сердечно-сосудистых событий, который можно оценить с помощью шкалы TRS2P. Степень риска следует учитывать при вторичной профилактике, которая проводится пожизненно.

Цель лечения — минимизация симптомов, контроль нагрузок на мио кард (ЧСС, АД) и факторов риска, реабилитация.

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия должны проводиться в отделении кардиореабилитации поликлиники или в реабилитационном стационаре.

Следует отметить, что у половины пациентов с необструктивной формой ИМ при повторном остром коронарном событии выявляется стеноз >50%, что подчеркивает важность активного контроля атеросклероза, включающего коррекцию факторов риска (адекватный уровень АД и гликемии, физические тренировки, отказ от курения, диета) (Nordenskjöld A. et al., 2019).

Рекомендации по активизации пациентов в период после выписки из стационара будут более адекватными при учете результатов нагрузочного теста. Минимальной целью является аэробная нагрузка умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30–40 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением повседневной нагрузки.

Тренирующие нагрузки не должны сопровождаться повышением ЧСС более 50–60% от максимальной (без препаратов с отрицательным хронотропным действием).

Сексуальная активность разрешается при возможности выполнить без ишемии миокарда нагрузку с повышением ЧСС до 120–130 в мин, АД — до 170 мм рт.ст. (примерно соответствует подъему на 2-й этаж за 10 с).

Лечение антиагрегантом после ИМ проводится всем пациентам неопределенно долго.

Кишечнорастворимая оболочка и обволакивающие компоненты могут снизить усвоение АСК и вызывать псевдорезистентность (Bhatt D. et al., 2017). Если ИМ развился на фоне приема АСК, то следует рассмотреть замену антиагреганта для длительного лечения.

У пациентов с повышенным риском ишемических событий второй антиагрегант рекомендуют принимать до одного года. При высоком риске и неблагоприятном течении увеличение длительности приема двух антиагрегантов может снизить риск сердечно-сосудистых событий на 16%, но возрастает риск нефатальных больших кровотечений (PEGASUS-TIMI 54; Udell J. et al., 2016; Patti G. et al., 2016).

Наибольшая эффективность ингибиторов P2Y₁₂ наблюдается в ранней фазе лечения, а риск кровотечения повышен стабильно. Поэтому в случаях высокого риска кровотечений или при появлении последних терапию двумя антиагрегантами целесообразно ограничить до 1–3 мес, оставив клопидогрел (рис. 1-8; O’Donoghue. et al., 2020; Giacoppo D. et al., 2020).

Через месяц активной терапии двумя антиагрегантами возможна де эскалация терапии с заменой прасугрела или тикагрелора на менее активный клопидогрел или уменьшение дозы прасугрела с 10 до 5 мг, что позволяет снизить риск кровотечений (TALOS-AMI; TOPIC, TROPICAL-ACS, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS).

При комбинированной противотромботической терапии при высоком риске гастроинтестинальных кровотечений рекомендуют дополнительно назначить ингибиторы протонной помпы. Большое проспективное рандомизированное исследование COMPASS, в отличие от многих наблюдательных исследований ингибиторов протонной помпы, не выявило увеличения неблагоприятных побочных эффектов, включая сердечно-сосудистые, по сравнению с плацебо после 3-летнего приема пантопразола в дозе 40 мг/сут, за исключением возрастания риска кишечных инфекций (Moayyedi P. et al., 2019).

По данным метаанализа рандомизированных исследований, β-адреноблокаторы могут снизить смертность и частоту реинфарктов у пациентов без СН (Cochrane Reviews). Прием βадреноблокаторов рекомендуют продолжать по крайней мере до 3 лет после ИМ при нормальной функции левого желудочка и дольше при СНнФВ.

Тромбы левого желудочка значительно повышают риск тромбоэмболий (16 против 3% в течение 5 лет), преимущественно церебральных (Maniwa N. et al., 2018). Поэтому необходима длительная адекватная терапия варфарином, с эхокардиографическим контролем через каждые 6 мес. Могут быть эффективны прямые оральные антикоагулянты (Fleddermann A. et al., 2019).

Пациентам рекомендуется интенсивная терапия статинами (розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг). При недостаточном эффекте последних может быть эффективным добавление эзетимиба, особенно у пациентов высокого риска (IMPROVE-IT).

Отсутствие модифицируемых факторов риска (гипертензия, гиперхолестеринемия, СД) не является основанием для отказа от приема иАПФ/БРА, статинов и β-адреноблокаторов, которые способны улучшить прогноз (Figtree G. et al., 2021).

В случае дисфункции левого желудочка с ФВЛЖ <30% и СН NYHA II–III, сохраняющихся в течение ≥40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (MADIT II, SCD-HeFT). Вместе с тем следует учитывать динамический характер ремоделирования левого желудочка.

У пациентов с СД следует стремиться к эффективному контролю гликемии с гликированным гемоглобином (HbA₁c) 6,5–7,0%, а при гипогликемических состояниях целевой уровень HbA₁c может быть выше (ADA/EASD). Наряду с метформином предпочтительнее использовать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера (иНГЛТ)-2 и агонисты рецепторов глюкогоноподобного пептида 1-го типа (арГПП-1), показавшие способность снижать риск ССЗ, а иНГЛТ-2 оказались весьма эффективными при СН даже у пациентов без СД.

Не следует препятствовать приему алкоголя пациентами после ИМ (например, женщинам до 1 бокала, а мужчинам — до 2 бокалов вина в сутки).

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3–4 раза годовой смертности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия не повысили выживаемость пациентов (SADHART; ENRICHED). Вместе с тем в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты с доказанной безопасностью (сертралин, циталопрам, эсциталопрам, миртазапин), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача.

Нужно учитывать, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают свойствами антиагрегантов, циталопрам и эсциталопрам могут увеличить интервал Q–T, а миртазапин способствует повышению аппетита и массы тела.

Для контроля мышечно-скелетных болей желательно ограничить прием любых НПВП, которые могут повысить риск тромбозов.

Кардиологический cанаторий. Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе осуществляется в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации.

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях.

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении в условиях стационара толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс-теста (велоэргометрия, тредмил).

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

Пациентам индивидуально подбирается программа физической активности, включающая терренкур (дозированную ходьбу по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбу по лестнице, малоподвижные игры, лечебную гимнастику.

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Пациентам при соблюдении принципа преемственности и с учетом ранних сроков перевода больных назначается терапия в препаратах и дозах, рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности и активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

Диагностика

Лечение

Болезнь коронарных артерий — динамический процесс накопления атеросклеротических бляшек и функциональных изменений коронарного кровообращения, который можно стабилизировать или обратить с помощью образа жизни, лекарственных препаратов или реваскуляризации. Процесс может характеризоваться как острые или хронические коронарные синдромы (ESC).

Распространенность хронической коронарной болезни значительно связана с мужским полом и увеличением возраста (рис. 2-1).

Классификация

Выделяют следующие формы хронических коронарных синдромов.

Коронарная болезнь, включая СК, классифицируется как стабильная или нестабильная, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК составляет 22% всех случаев хронической коронарной болезни и ассоциируется с повышением частоты ИМ и сердечно-сосудистой смерти (CLARIFY). Стабильную СК напряжения в зависимости от тяжести делят на четыре ФК, коррелирующих с тяжестью коронарного атеросклероза (табл. 2-1; Guimarγes W. et al., 2021).

Различают следующие критерии нестабильной СК (Braunwald E., 1989; ESC).

Нестабильная СК характеризуется высоким риском ИМ и смерти в ближайшие недели/ месяцы. Тактика лечения нестабильной СК аналогична лечению пациентов с ОКС в соответствии с оценкой риска.

Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая СК характеризуется следующими признаками (COVADIS).

В случаях неежедневных приступов может помочь многодневное мониторирование ЭКГ.

При вазоспастической СК хороший эффект выявлен у антагонистов кальция, а βадреноблокаторы, АСК и короткодействующий изосорбида мононитрат могут ухудшить состояние (Kim C. et al., 2018).

Микрососудистая СК (коронарная микроваскулярная болезнь). В случае клиники типичной СК, при объективных признаках ишемии миокарда, отсутствии значимой обструкции эпикардиальных коронарных артерий при ангиографии предполагают микрососудистую СК. В основе заболевания — дисфункция (повышенная вазоконстрикция, нарушенная вазодилатация) малых коронарных сосудов. Кроме того, при ишемии миокарда с нормальными коронарными артериями возможны атеросклероз малых артерий, мио кардиальные мостики (сдавление мио кардом коронарной артерии извне).

Дискомфорт в груди может сохраняться несколько минут после прекращения нагрузки, а нитроглицерин — не оказывать быстрого или полного эффекта (Lanza G. et al., 2010).

Международной группой COVADIS предложены критерии микрососудистой СК.

Микрососудистую СК рекомендуют считать определенной при наличии всех четырех критериев, а возможной — если наряду с первыми двумя критериями имеется третий либо четвертый.

Обструктивная и микрососудистая формы коронарной болезни могут сочетаться у одного пациента. Прогноз микрососудистого заболевания благоприятнее, чем при обструктивной форме болезни. Для контроля симптомов и улучшения качества жизни, наряду с βадреноблокаторами и антагонистами кальция, могут быть полезны ранолазин, никорандил и иАПФ (Turgeon R. et al., 2018).

Бессимптомная коронарная болезнь. В связи с распространением КТ-ангиографии чаще стали выявляться случаи бессимптомного атеросклероза коронарных артерий. В проспективном исследовании у 46% датчан старше 40 лет был выявлен коронарный атеросклероз, преимущественно (78%) необструктивный со стенозом <50% просвета сосуда (Fuchs A. et al., 2023). Частота ИМ в течение 3,5 года наблюдения в группе с обструктивным стенозом была в 9 раз выше по сравнению с группой необструктивного стеноза, что, очевидно, требует более активной профилактики, включая жесткий контроль факторов риска ССЗ.

Следует учитывать, что часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного ИМ. Повреждающее действие ишемии на мио кард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, мониторировании ЭКГ, редко при случайной регистрации ЭКГ. Результаты мониторирования ЭКГ у пациентов без установленной коронарной болезни или факторов высокого риска (преклонный возраст, СД, гиперхолестеринемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты. Нет надежных данных об улучшении выживаемости при медикаментозном лечении или реваскуляризации у пациентов с бессимптомной ишемией миокарда.

Ишемическая кардиомиопатия. Нередко ишемия и ишемическое повреждение миокарда приводят к снижению сократимости и расширению левого желудочка, а впоследствии и других камер сердца.

Предложены следующие критерии дилатационной кардиомиопатии ишемической природы (Felker G. et al., 2002):

Ведущим способом лечения пациентов с ФВЛЖ ≤35% считается реваскуляризация с помощью КШ. Из β-адреноблокаторов предпочтительнее метопролола сукцинат и бисопролол, а верапамил и дилтиазем противопоказаны.

Кодировка хронической коронарной болезни по МКБ-10 и примеры оформления диагноза представлены в табл. 2-2 и 2-3.

Примечание. ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия.

Диагностика

Клиническая картина. СК — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC). Боль за грудиной обычно непродолжительная — от 1 до 10 мин. Наряду с типичной СК встречаются и атипичные проявления СК (табл. 2-4).

Для выявления СК важны квалифицированный опрос пациента и оценка воспроизводимости дискомфорта/боли при пальпации грудной клетки. Исследования выявили существенную недооценку врачами имеющейся у пациента СК (Kemp I. et al., 2019; Shafiq A. et al., 2016).

Вероятность коронарной болезни существенно зависит как от клиники болей, так и от других факторов риска: возраст, пол, гиперхолестеринемия, СД, курение, артериальная гипертензия.

Оценка претестовой вероятности обструктивной коронарной болезни со стенозом >50% позволяет определить необходимость дальнейшего обследования, включая стресс-тест (табл. 2-5, рис. 2-2). Оценки вероятности на современных данных оказались ниже, чем в предшествующих моделях прогноза (Juarez-Orozco L. et al., 2019). В последних американских рекомендациях предложено рассчитывать претестовую вероятность только для типичной стенокардии.

Если вероятность низкая (<5%), тестирование обычно (нет факторов высокого риска ССЗ) неоправданно, поскольку риск сердечно-сосудистой смерти или ИМ не превышает 1%, а частота ложноположительного результата высока (ESC).

У пациентов с вероятностью 5–15% риск катастроф остается низким, вместе с тем рекомендуют использовать дополнительные критерии рис ка хронической коронарной болезни (коронарный кальциноз, шкалу PROMISE Minimal-Risk Tool) для оценки необходимости дальнейшего тестирования.

В случае промежуточной вероятности стеноза коронарных артерий показано дальнейшее неинвазивное обследование, включающее визуальный стресс-тест (возраст ≥65 лет, подозрение на рубец, микроваскулярную дисфункцию, контроль ишемии миокарда) или КТангиографию (возраст <65 лет, оценка аномалий коронарных артерий, аорты или легочных сосудов, оценка степени коронарной обструкции) (AHA/ACC).

При высокой вероятности значимого стеноза коронарной артерии (>85%), отсутствии эффекта лекарственных препаратов и типичной СК при низкой физической нагрузке можно рассмотреть целесообразность инвазивной КГ и последующей реваскуляризации.

Помимо оценки коронарной болезни, важно уточнить вовлеченность других сосудов (периферический пульс, аускультация каротидных и бедренных артерий, лодыжечноплечевой индекс) и коморбидность (СД, ХБП, дисфункция щитовидной железы).

Лабораторные тесты. Уровень ХС ЛНП обычно рассчитывается по формуле Friedewald, которая менее точна при уровне триглицеридов >2,3 ммоль/л и может дать большую ошибку при уровне триглицеридов >4,5 ммоль/л, а также занижает величину ХС ЛНП при невысоких значениях последнего. При выраженной гипертриглицеридемии предпочтительнее оценивать уровень холестерина липопротеинов невысокой плотности или отношение общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности.

Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов рекомендуют повторить липидограмму через неделю. Хотя рекомендуют сдавать анализ не позднее 8–12 ч после последнего приема пищи, в исследовании NHANES-III прогностическое значение ХС ЛНП в анализе крови, взятом раньше 8 ч, не уменьшилось.

Для оценки факторов риска атеросклеротических заболеваний наряду с липидограммой (табл. 2-6) определяют уровень гликемии (HbA₁c или пероральный глюкозотолератный тест), креатинин и рСКФ.

Примечание. Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л — 0,0259, обратно — 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л 0,0113, обратно — 88,5.

Стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для мио карда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Тредмил и велоэргометрия обеспечивают физиологическую нагрузку, но ограничены при остеоартрозе нижних конечностей, перемежающейся хромоте, слабой физической подготовке.

Оценка ишемии мио карда проводится по ЭКГ (↓ST) или более точной перфузионной визуализации — накоплению радиофармпрепарата (позитронная эмиссионная томография, SPECT) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).

Важно понимать, что чем выше вероятность коронарной болезни (на основании наличия факторов риска заболевания, клиники, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском коронарной болезни применение стресс-тестов нецелесообразно (ICSI).

Стресс-тест с ЭКГ используется для диагностики ишемии миокарда у пациентов с отсутствием изменений ST—T, без выраженных аритмий (включая феномен Вольфа–Паркинсона–Уайта, блокаду ножек пучка Гиса, стимуляцию желудочков, ФП), структурных заболеваний сердца и крупных сосудов, ФВЛЖ ≤30%. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм. Чем глубже депрессия ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессия ST, особенно медленно восходящая (<10 мм/с или ≥1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повышенном риске коронарной болезни (Rijneke R. et al., 1980; Stuart R., Ellestad M., 1976). При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79% против 58%), но снижается специфичность (88% против 92%) для случаев с коронарным стенозом >70% (Rijneke R. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный») с описанием отклонений — субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т.д. (AHA).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента коронарная болезнь, тогда эти препараты должны быть отменены за 24–72 ч перед тестом.

Стресс-тест с ЭКГ также используется для оценки физических возможностей пациента, диагностики аритмий, индуцируемых физической нагрузкой, синдрома Вольфа–Паркинсона– Уайта, клапанных стенозов.

В связи с недостаточной информативностью стресс-ЭКГ для выявления обструктивной коронарной болезни рекомендуют предпочесть визуальные стресс-тесты (эхокардиография, перфузионная визуализация) (табл. 2-7).

Примечание. Приведена медиана и 95% доверительные интервалы. Чувствительность — частота положительного теста при коронарной болезни, специфичность — частота отрицательного теста при отсутствии коронарной болезни. МРТ — магнитно-резонансная томография.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела <95 кг), перфузионная визуализация мио карда с помощью однофотонной эмиссионной КТ мио карда (стресс-SPECT) может быть предпочтительнее стресс-эхокардиографии, так как у 15% пациентов сердце плохо визуализируется при эхографии и результаты существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Стресс-тест с позитронной эмиссионной томографией по сравнению с однофотонной эмиссионной КТ обеспечивает лучшее качество изображения, меньшее время исследования и лучевую нагрузку, количественную оценку кровотока (ASNC/SNMMI). Однако в России очень мало позитронных эмиссионных томографов.

Выявление при магнитно-резонансной томографии фиброза (невыявленного или выявленного ранее ИМ) ассоциируется с ухудшением прогноза (SPINS; ICELAND MI).

Следует учитывать возможность диффузного снижения коронарного кровотока, что не позволяет визуализировать локальную ишемию мио карда.

Коронарный кальциноз. Многосрезовая КТ позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без выраженной почечной дисфункции. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции. Плотность кальциноза обратно связана с риском коронарной болезни, риском ССЗ вне зависимости от лечения статинами (MESA).

Отсутствие кальциноза не исключает обструктивной коронарной болезни у симптомных пациентов, особенно у пациентов до 60 лет с симптомами (Mortensen M. et al., 2022). Кальциевый индекс, равный 0, определялся у 18 и 34% пациентов со значимым коронарным стенозом в возрасте 50–59 и 40–49 лет.

Коронарная КТ-ангиография. Диагностические возможности визуальных стресс-тестов и анатомических тестов близки. Последние включают неинвазивную и инвазивную коронарную ангиографию (рис. 2-2).

Методы многосрезовой (64–640) рентгеновской КТ с контрастированием сосудов широко используются для неинвазивной диагностики коронарной болезни.

КТ-ангиография предпочтительнее визуальных стресс-тестов при невысокой вероятности обструктивной коронарной болезни (7–67% в исследовании COME-CCT). КТ-ангиография по сравнению со стресс-тестами позволяет чаще выявлять коронарную болезнь, включая необструктивную, и назначать лекарственные препараты или инвазивное лечение, что приводит к снижению частоты ИМ, но не общей смертности (Foy A. et al., 2017; Hoffmann U. et al., 2017).

Сравнение неинвазивной и инвазивной коронарной ангиографии при вероятности обструктивной коронарной болезни в 10–60% показало сходный отдаленный прогноз ССЗ (DISCHARGE).

В исследовании SCOT-HEART у пациентов со стабильными болями в груди использование КТангиографии снизило риск ИМ и коронарной смерти.

Важно отметить, что даже выраженная коронарная обструкция (50–90%) может не сопровождаться ишемией мио карда.

КТ-ангиография может переоценивать степень стеноза, особенно в областях с выраженным коронарным кальцинозом, поэтому может потребоваться дополнительный стресс-тест для оценки показаний для инвазивной КГ. Метод не используют при нерегулярном ритме сердца, выраженном ожирении, невозможности задержать дыхание. Для получения хорошей визуализации сосудов может потребоваться снижение ЧСС (<60–80 в минуту), особенно для сканеров с невысоким (<256 срезов) разрешением.

Оценка фракционного резерва коронарного кровотока методом КТ-ангиографии у выбранных пациентов позволяет снизить частоту инвазивной ангиографии, но не влияет на исходы (FORECAST).

Инвазивная коронарная ангиография. КГ проводится для уточнения диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации мио карда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда. Гемодинамическую значимость коронарного стеноза до 90% и прогноз после реваскуляризации можно оценить с помощью фракционного резерва коронарного кровотока.

Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную коронарную болезнь (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS):

Мониторирование ЭКГ. Выявление преходящей депрессии ST при мониторировании ЭКГ не позволяет диагностировать коронарную болезнь у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц и не помогает предсказывать коронарные события у пациентов с низким риском (Quyyumi A. et al., 1993).

Суточное или многодневное мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК. Кроме того, длительная регистрация ЭКГ позволяет точнее оценить контроль ЧСС, эффективность антиангинального лечения.

Для диагностики коронарного вазоспазма, при редких эпизодах, которыене удается зарегистрировать даже при многодневном мониторировании ЭКГ, рекомендуют провокационные тесты с внутрикоронарным введением эргоновина или ацетилхолина. Тесты достаточно безопасные для широкого использования с невысокой частотой больших (0,8%) и малых (4,7%) осложнений, более частых при использовании ацетилхолина (Ciliberti G. et al., 2017).

Прогноз. Оценка прогноза коронарной болезни позволяет оптимизировать выбор тактики лечения (табл. 2-8, рис. 2-3). Оценить прогноз стабильной коронарной болезни можно также с помощью специальных шкал, например SMART.

Примечание. * — индекс Дьюка = время нагрузки в мин – (5° отклонение ST в миллиметрах) – [4° индекс СК (0 — нет, 1 — есть, 2 — остановка теста)].

Периодическое тестирование с помощью коронарной КТ-ангиографии или стресс-тестов для оценки риска или терапевтических решений не рекомендуется, если у пациентов при оптимальной медикаментозной терапии клиническое и функциональное состояние без изменения (AHA/ACC).

Лечение

Лечение пациентов с хроническими коронарными синдромами включает, наряду с лекарственными препаратами и инвазивными вмешательствами, мероприятия по контролю факторов риска. При разработке программы лечения важно понимать многофакторную природу ишемии мио карда (рис. 2-4).

Обычно лечение проводится амбулаторно, но в ряде ситуаций может быть показана госпитализация:

Цель лечения заключается в уменьшении симптомов, контроле нагрузок на мио кард (ЧСС, АД) и факторов риска, а также в увеличении продолжительности жизни. Рекомендуемые препараты и дозовый режим представлены в табл. 2-9 и 2-10.

Антиангинальные препараты. Для лечения приступа ангинозных болей используют спреи нитратов, которые удобнее и действуют быстрее таблеток. Обычно эффект наступает через 1–2 мин, достигает максимума через 5–7 мин и продолжается до 20–30 мин. Действие сублингвального изосорбида динитрата проявляется немного позднее, но сохраняется дольше — до 1 ч. Следует предупредить пациента о возможности головной боли (может помочь одновременный прием левоментола) и в редких случаях — значительного снижения АД.

β-Адреноблокаторы являются препаратами выбора при стабильной СК, поскольку могут повысить выживаемость у пациентов после ИМ, при СН и уменьшить риск внезапной смерти. β-Адреноблокаторы титруют до достижения ЧСС 55–60 в мин. В случае СНнФВ предпочтительнее метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол.

При неэффективности монотерапии β-адреноблокатором или наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют (рис. 2-5). Нецелесообразна комбинация трех групп препаратов: β-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P. et al., 1999).

При существенной роли вазоспазма (вариабельный порог нагрузки, влияние холода, СК покоя) предпочтительнее использовать блокаторы кальциевых каналов, а β-адреноблокаторы могут повысить тонус коронарных артерий.

У пациентов с систолической обструкцией коронарных артерий, вызванной мышечными мостиками, предпочтительнее β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов типа верапамила, которые оказывают эффект за счет удлинения диастолического коронарного кровотока (Corban M. et al., 2014). Вазодилатирующие препараты в этих случаях малоэффективны, а нитраты не показаны ввиду усиления компрессии сосуда (Hongo Y. et al., 1999).

Ранолазин, селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, обладает антиишемическим эффектом, может улучшить контроль аритмий сердца и гликемии (MERLIN-TIMI 36). Дополнительные свойства и больший антиишемический эффект препарата делают его привлекательнее триметазидина (Belsey J. et al., 2014). Эти препараты не влияют существенно на АД и ЧСС и могут шире использоваться при выраженной коморбидности.

Возможности цитопротекторов не следует преувеличивать: у пациентов после реваскуляризации добавление триметазидина к обычному лечению не повлияло существенно на прогноз, включая обострения коронарной болезни и СН в исследовании ATPCI.

Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в мин, однако не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и ИМ, а у пациентов со СК II–IV ФК риск даже увеличился на 18% (SIGNIFY). Поэтому препарат можно рассмотреть для применения лишь у пациентов с дисфункцией левого желудочка с ФВЛЖ ≤35% и ЧСС ≥70 в мин, несмотря на максимальную дозу β-адреноблокатора (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств). Одновременное применение ивабрадина с верапамилом или дилтиаземом противопоказано.

Эффективность иАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний не была подтверждена.

Антитромботическое лечение. АСК в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза АСК позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений, а кишечнорастворимая оболочка не влияет существенно на эффективность и безопасность препарата (Sleem A. et al., 2023). Комбинация АСК с обволакивающими веществами может снизить биодоступность препарата. Монотерапия P2Y12-ингибиторами способна лучше АСК предупреждать ИМ при сопоставимой частоте кровотечений у пациентов с коронарной болезнью (Gragnano F. et al., 2023).

В случаях очень высокого сердечно-сосудистого риска и низкой вероятности больших кровотечений можно рассмотреть возможность усиления антитромботического лечения. У пациентов с СД и стабильной коронарной болезнью прием тикагрелора 60 мг дважды вместе с АСК 75–100 мг в течение 3 лет снизил риск ишемических ССЗ при небольшом возрастании частоты нефатальных кровотечений (THEMIS). Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сочетании с АСК 100 мг/сут может снизить частоту ССЗ у пациентов со стабильной коронарной болезнью по сравнению с монотерапией АСК (COMPASS). Эффект был достигнут преимущественно за счет снижения риска ишемического инсульта, но не ИМ, при этом возрос риск больших кровотечений.

Липиднормализующие препараты. Во многих исследованиях показано, что снижение сердечно-сосудистых событий пропорционально понижению уровня ХС ЛНП в крови у пациентов с ССЗ (Koskinas K. et al., 2018).

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек (снижение воспаления, укрепление капсулы) и снижение риска разрывов. Рекомендация назначать статины на ночь основана на старом исследовании, показавшем снижение уровня холестерина ~10%, в то время как последний кокрейновский метаанализ не выявил существенного влияния на уровень ХС ЛНП и риск побочных эффектов вечернего приема по сравнению с утренним (Wallace A. et al., 2003).

Рекомендуется интенсивная терапия максимальными дозами статинов (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг), чтобы добиться снижения содержания ХС ЛНП в плазме крови до уровня ≥50% от исходного и <1,4 ммоль/л (рис. 2-6). В рандомизированном исследовании LODESTAR эффективность аторвастатина и розувастатина у пациентов с коронарной болезнью оказалась сопоставимой.

Использование целевого уровня может привести к недостаточному лечению пациентов с исходно низким уровнем ХС ЛНП. Чем выше доза статинов, тем ниже смертность у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями (Rodriguez F. et al., 2017).

Статины эффективно уменьшают смертность у пациентов с коронарной болезнью в возрасте 65–80 лет (HPS, PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже, например 2,5– 20 мг розувастатина или 10–40 мг аторвастатина (таблетки статинов можно делить).

Снижение холестерина липопротеинов промежуточной плотности <0,4 ммоль/л не приводит к увеличению частоты побочных эффектов и нейрокогнитивных нарушений (Robinson J. et al., 2017).

Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичь поставленных целей с помощью монотерапии, особенно у пациентов высокого риска (IMPROVE-IT).

При недостаточном эффекте максимальных доз статинов по снижению ХС ЛНП можно использовать моноклональные антитела к ферменту PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб), которые могут снизить частоту ишемических событий, однако весьма дороги (см. рис. 2-6).

Бемпедоевая кислота^℘ при добавлении к максимальной дозе статинов снижает ХС ЛНП без учащения побочных эффектов (CLEAR WISDOM).

Контроль факторов риска. Контроль коморбидных факторов риска существенно влияет на прогноз заболевания и позволяет предупредить 35–50% смертей от коронарной болезни (Ogata S. et al., 2019; Ananth C. et al., 2023).

Рекомендуется при артериальной гипертензии снижать АД до уровня 130–139/70–79 мм рт.ст. у пожилых 65 лет и старше, 120–129 мм рт.ст. в более молодом возрасте.

Регулярные аэробные физические нагрузки (30–60 мин умеренных нагрузок ≥5 дней в нед) у пациентов с коронарной болезнью снижают сердечно-сосудистую смертность и частоту повторных сердечных событий и госпитализаций (Dibben G. et al., 2023). Особенно велика польза нагрузок у пациентов, ведущих сидячий образ жизни и с высоким риском (STABILITY).

Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует α4β2-никотиновые рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В рандомизированном исследовании EAGLES прием варениклина в течение 52 нед не увеличил риск ССЗ, наблюдаемый в ряде исследований, что позволяет чаще использовать препарат для борьбы с курением.

Электронные сигареты являются ингаляторами личного пользования с аэрозольными генераторами малой мощности и могут вызывать меньше негативных последствий, чем сжигаемый табак. Большинство e-жидкостей содержат 24 мг/мл, 18 мг/мл, 12 мг/мл или 6 мг/ мл никотина и классифицируются производителями как крепкие, умеренные или легкие. Доза получаемого никотина зависит не только от концентрации, но и от мощности испарителя. Как и для традиционных сигарет, возможно развитие зависимости. Электронные сигареты оказались более эффективными в лечении зависимости, чем никотинзаместительная терапия (Cochrane Reviews; Hajek P. et al., 2019).

Отказ от курения нередко сопровождается увеличением массы тела, в среднем на 5–7 кг при длительном наблюдении, которое хотя и повышает кратковременно риск СД 2-го типа, но не влияет существенно на снижение риска ССЗ, общей и сердечно-сосудистой смертности (Clair C. et al., 2013; Hu Y. et al., 2018).

Средиземноморская диета замедляет прогрессирование атеросклероза и снижает риск ССЗ у пациентов с коронарной болезнью и без таковой (PREDIMED, IMPROVE; STABILITY; CORDIOPREV).

Важно исключить из рациона продукты с ненасыщенными трансжирами, которые образуются при гидрогенизации растительного жира с получением дешевого твердого, тугоплавкого жира (саломаса) с длительными сроками хранения. Последний широко используется в маргарине, кондитерском, кулинарном, хлебопекарном жирах, заменителе масла какао. Ненасыщенные трансжиры, в отличие от животных жиров и ненасыщенных цис-жиров, повышают общую смертность и смертность от коронарной болезни (de Souza R. et al., 2015).

При выборе антигипергликемических препаратов следует учитывать данные недавних исследований, показавших возможность снижения риска ССЗ и общей смертности у пациентов с коронарной болезнью при лечении СД с помощью иНГЛТ-2 и арГПП-1. Следует ограничить использование препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) в связи с возможным увеличением риска сердечно-сосудистых событий. Неблагоприятные эффекты ПСМ связывают с повышенной (например, в 4 раза чаще метформина) частотой гипогликемии, которая нежелательна у пациентов с коронарной болезнью.

Реваскуляризация миокарда

Инвазивное восстановление кровоснабжения мио карда включает КШ и значительно чаще применяемое ЧКВ. Такие вмешательства временно улучшают кровоснабжение мио карда в областях с ишемией, но не снижают темпов прогрессирования коронарного атеросклероза (Yoon S. et al., 2016).

Как и при других операциях, наблюдается закономерность — чем больше объем оперативных вмешательств в госпитале и у оператора, тем ниже риск осложнений и смертность. Например, госпитальная смертность в США у операторов, выполняющих <50, 50–100 и >100 коронарных вмешательств при хронической и острой коронарной болезни, составила 1,8, 1,7 и 1,5% (Fanaroff A. et al., 2017).

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации, особенно при сложности в оценке ишемии мио карда у пациентов с промежуточным стенозом, можно с помощью фракционного резерва кровотока. Коронарный проводник регистрирует внутриартериальное давление, и рассчитывается отношение давления до и после стеноза на фоне введения вазодилататора (норма 1–0,8). Методика позволяет улучшить исходы в течение 2 лет, уменьшить число имплантируемых стентов и повторных реваскуляризаций, однако возрастает стоимость обследования (DEFER; FAME 1–3; RIPCORD).

Показания для реваскуляризации мио карда (ESC/EACTS):

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с выраженной СК, СНнФВ при очевидной неэффективности лекарственных препаратов и неблагоприятном прогнозе. Предпочтения для выбора КШ или ЧКВ представлены в табл. 2-11. Сравнение ЧКВ с оценкой фракционного резерва кровотока и КШ у пациентов с трехсосудистым поражением показало более низкую частоту ССЗ при шунтировании в исследовании FLAME-3.

Для терапии кальцифицированного повреждения коронарных артерий, включая внутристентовые рестенозы, используют ротационную атерэктомию и внутрисосудистую литотрипсию.

Важно оценивать осложнения реваскуляризации с определением в динамике тропонина и ЭКГ. В случае признаков повреждения или инфаркта миокарда 4–5-го типов существенно возрастает годовая смертность.

Для оценки риска контраст-индуцированной нефропатии можно использовать шкалу Mehran.

Чтобы снизить риск контраст-индуцированного повреждения почек у пациентов высокого риска, рекомендуют уменьшить количество контраста, использовать изо- и низкосомолярные контрасты, провести гидратацию изотоническим раствором натрия хлорида, ограничить прием потенциально нефротоксических препаратов.

ЧКВ проводится обычно в виде баллонной ангиопластики, которую сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждения рестеноза. Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012, Shahian D. et al., 2012).

По сравнению с адекватной медикаментозной терапией механическая дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной коронарной болезнью, но может увеличить переносимость нагрузок, снизить частоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ORBITA, ISCHEMIA; Bangalore S. et al., 2020; Laukkanen J. et al., 2021).

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием с использованием двойной КГ, детального и структурированного анализа ангиограмм, микрокатетеров позволяет уменьшить симптомы ишемии мио карда (EUROCTO, IMPACTORCTO, Brilakis E. et al., 2019). В то же время по сравнению с неокклюзивными стенозами реже достигается эффект, чаще возникают перфорации и тампонады (Azzalini L. et al., 2020).

При стенозе малых коронарных артерий (<3 мм) использование баллонов с антипролиферативным веществом и двойной антиагрегантной терапии до 1 мес так же эффективно, как и стентирование (BASKET-SMALL 2).

Использование доступа через лучевую артерию позволяет уменьшить риск сосудистых осложнений, гематом и даже снизить краткосрочную смертность (Joyal D. et al., 2012).

Назначение высоких доз статинов может снизить риск периоперационного ИМ и других сердечно-сосудистых событий (Zhou X. et al., 2019; Zhang J. et al., 2018). Схема включает прием 80 мг аторвастатина или 40 мг розувастатина за 12–24 ч до процедуры.

Внутристентовый рестеноз составляет около 10% всех коронарных вмешательств и в 25% случаев проявляется острым ИМ, чаще без подъема ST (Moussa I. et al., 2020). Рестеноз обычно устраняют другим стентом, менее эффективны баллоны с цитостатиками (DAEDALUS).

Выписка пациентов после коронарного вмешательства в тот же день, по-видимому, не более опасна, чем выписка через сутки после ЧКВ (Abdelaal E. et al., 2013; Rymer J. et al., 2019).

Магнитно-резонансная томография может выполняться даже в ранние сроки после стентирования (Curtis J. et al., 2013; Jehl J. et al., 2009).

Стенты. Структура стента обычно включает каркас и полимерное покрытие с лекарством (рис. 2-7). Каркас из кобальт-хромового или платина-хромового сплава тоньше, гибче, прочнее, более устойчив к коррозии и биосовместим, чем стальная конструкция.

Стенты, покрытые полимером с антипролиферативными агентами (DES), снижают частоту рестенозов и повторных реваскуляризаций (1 случай из 30) по сравнению с голометаллическими. Выгода от более дешевых голометаллических стентов и меньшей длительности двойной антиагрегантной терапии нивелируется затратами на повторные реваскуляризации.

Кроме того, современные стенты, выделяющие лекарства, не повышают существенно риск внутристентового тромбоза, ИМ по сравнению со стентами без лекарственного покрытия (Piccolo R. et al., 2019; SCAAR; DART; NORSTENT).

Среди антипролиферативных лекарств, которые препятствуют рестенозу, чаще используется липофильный эверолимус (линейка стентов Xience), который обладает лучшей биодоступностью, меньшим периодом полужизни, быстрее эпителизируется и снижает сосудистое воспаление по сравнению с сиролимусом. Соответственно, возможно уменьшение риска тромбоза стента и длительности двойной антиагрегантной терапии (Toyota T. et al., 2015; SORT OUT IV).

Стойкое полимерное покрытие с лекарством (DP-DES) обеспечивает медленное выделение лекарства, однако может вызывать воспаление и повысить отдаленный риск тромбоза стента.

Для преодоления этой проблемы разработаны биорастворимые полимерные покрытия с лекарством (BP-DES), исчезающие через 3–15 мес и способные снизить риск поздних тромбозов (BIOFLOW V; ISAR-TEST 4; SCAAR).

С целью исключения вазотоксичного влияния полимеров предложены стенты без полимеров (PF-DES) с лекарством в микропорах или микрорезервуарах металлического каркаса.

Биорастворяемые (~3 года) полимерные каркасы с лекарством (BVS, BRS) позволяют восстановить естественную структуру и функцию сосуда и снизить долгосрочные последствия инородной конструкции, однако обладают меньшей прочностью и повышенным риском тромбообразования. Биорастворяемые каркасы показали сопоставимый эффект, но чаще вызывали тромбозы стента по сравнению с металлическими стентами, выделяющими эверолимус (AIDA; ABSORB III-IV; Ali Z. et al., 2017).

Далеко не всегда более технологичные и современные стенты демонстрируют существенные клинические преимущества перед устройствами предыдущих поколений.

Наряду с зарубежными устройствами используются и отечественные стальные, кобальтхромовые («Синус») и покрытые лекарствами («Калипсо», сиролимус на биодеградируемом полимере) стенты.

Стенты, выделяющие лекарства, предпочитают при большинстве клинических состояний и типов поражений.

Антиагреганты. Для предупреждения перипроцедурных и более поздних ишемических повреждений мио карда используют антиагреганты. Пациент принимает 300 мг АСК и 600 мг клопидогрела не позднее 2 ч перед процедурой.

После имплантации стента с целью профилактики внутристентового тромбоза на период эндотелизации комбинированную терапию АСК 75–100 мг/сут и клопидогрелом 75 мг/сут рекомендуют продолжить до 6 мес, а при высоком риске кровотечений — до 1–3 мес с последующим приемом АСК или ингибитора P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов (AHA/ACC, ESC).

Тикагрелор по сравнению с клопидогрелом не снизил частоту перипроцедурного ИМ 4-го типа в исследовании ALPHEUS.

Если риск тромбоза стента высок (множественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра, 1-го поколения стенты, СД, дисфункция почек, пожилой возраст, низкая ФВЛЖ), терапия двумя антиагрегантами может быть продолжена более года. Для оценки риска тромбоза стента также используют шкалу DAPT.

Выбор антиагрегантной терапии (клопидогрел vs прасугрел, тикагрелор) на основе оценки функции тромбоцитов или генетических тестов не показал убедительного преимущества по сравнению с обычным подходом (TAILOR-PCI; POPular Genetics; ARCTIC).

Возможно, длительное лечение клопидогрелом эффективнее АСК у пациентов после имплантации стентов, выделяющих лекарства (HOST-EXAM).

Кровотечения. Активная профилактика тромбоза стента сопровождается повышением риска кровотечений, включая жизнеопасные.

Консорциум ARC-HBR предложил валидизированные критерии высокого риска кровотечений после ЧКВ, которые включают по крайней мере один большой критерий или два малых (Urban P. et al., 2019; Corpataux N. et al., 2020).

Большие:

Малые:

Почти четверть пациентов имеет высокий риск кровотечений, который можно снизить с помощью менее тромбогенных стентов и сокращения длительности двойной антиагрегантной терапии.

В последних исследованиях показана возможность монотерапии ингибитором Р2Y₁₂рецепторов после прекращения приема АСК через 1–3 мес, что позволяет снизить риск кровотечений без увеличения частоты ССЗ (TWILIGHT, SMART CHOICE, STOPDAPT-2).

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразной установка современных стентов, выделяющих лекарства, или в крайнем случае голометаллических стентов, которые позволяют сократить период комбинированного лечения антиагрегантами. Использование стентов с растворимым полимерным покрытием не улучшило исходы по сравнению со стабильным покрытием, а стенты с растворимыми каркасами могут даже повысить частоту внутристентового тромбоза.

Комбинированная терапия антиагрегантами при наличии других факторов риска (язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе в сочетании с инфицированием H. pylori, возрастом ≥65 лет, приемом НПВП или глюкокортикоидов) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты клопидогрела недостаточно. Подавление активности фермента CYP2C19 омепразолом и эзомепразолом может уменьшить эффект клопидогрела, поэтому рекомендуют выбрать другой ингибитор протонной помпы.

КШ в зависимости от использования в качестве шунта артерии (внутренней грудной, лучевой) или вены подразделяется на артериальное и аутовенозное. В связи с более длительной проходимостью рекомендуют использовать в первую очередь артериальные шунты, особенно внутренние грудные артерии (маммарокоронарное шунтирование).

В 20–28% случаев анатомические особенности болезни и коморбидность не позволяют осуществить полную реваскуляризацию мио карда при многососудистом поражении, и в этих случаях сердечно-сосудистая смертность повышается (Soukup C. et al., 2021; Ji Q. et al., 2019).

Исходы КШ, выполненного в условиях искусственного крово обращения или на «работающем сердце», существенно не различаются (CORONARY; GOPCABE; Dieberg G. et al., 2016).

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных артерий (www.syntaxscore.com).

Внедрение современных стентов, выделяющих лекарства, позволяет получить сопоставимые результаты реваскуляризации не защищенного шунтом ствола левой коронарной артерии у пациентов с бляшками невысокой сложности (SYNTAX ≤32), при этом снижается частота инсультов, но повышен риск повторных реваскуляризаций (EXCEL; Kodumuri V. et al., 2018; Giacoppo D. et al., 2017).

Применение АСК перед КШ может улучшить проходимость шунтов, снизить смертность и частоту поздних ИМ. Лишь в случаях высокого риска кровотечений и отказа пациента от трансфузий крови следует рассмотреть отмену АСК за 3–5 сут до операции. Частота краткосрочных осложнений после КШ представлена в табл. 2-12 (Head S. et al., 2017).

После КШ пациентам рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75–100 мг/сут и статины в высокой дозе.

Добавление клопидогрела или тикагрелора к АСК в течение года после венозного шунтирования предупреждает недостаточность шунта почти наполовину, однако повышается риск кровотечения, особенно при лечении тикагрелором (Solo K. et al., 2019; Sandner S. et al., 2022).

Физическую реабилитацию после стернотомии можно начинать раньше, уже через 2 нед (Ennis S. et al., 2022).

Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием НПВП нежелателен (Kohli P. et al., 2014). При длительном приеме последних используют ингибиторы протонной помпы, которые, однако, могут увеличить риск кишечных инфекций (COMPASS).

Коморбидность

Особенности лечения стабильной коронарной болезни при частых сопутствующих заболеваниях и состояниях представлены в табл. 2-13 (Белялов Ф.И., 2022).

Примечание. * — у пациентов после ИМ с высоким риском β-адреноблокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий.

Вопреки распространенным опасениям в исследованиях показано положительное влияние статинов на частоту декомпенсаций и смертности, эффект противовирусной терапии у пациентов с хроническими заболеваниями печени, включая циррозы (Mahmud N. et al., 2022; Li Z. et al., 2022).

Венозные тромбоэмболии (ВТЭ), включающие ЛЭ (pulmonary embolism) и тромбоз глубоких вен со сходным прогнозом и лечением, являются третьей по частоте причиной острой сердечно-сосудистой смерти после ИМ и инсульта (Wendelboe A. et al., 2016).

Своевременная диагностика и лечение ЛЭ представляются крайне важными, поскольку без лечения смертность достигает 30%, в основном вследствие рецидивов тромбоэмболии. Даже при современном лечении госпитальная смертность составляет 6–11% (Aujesky D. et al., 2008; DeMonaco N. et al., 2008).

Сложность оценки заболеваемости и смертности от ЛЭ заключается в регистрации данной патологии в рубрике осложнений заболевания и, соответственно, отсутствии статистического учета.

Причины и факторы риска

В зависимости от вероятности появления ЛЭ предрасполагающие факторы риска предложено классифицировать следующим образом (ESC).

Большие (риск >10 раз):

Умеренные (рис. 2-9 раз):

Слабые (риск <2 раз):

В отделениях неотложной помощи ЛЭ среди пациентов с COVID-19 выявляется нечасто (0,5%), однако в 9 раз выше, чем среди пациентов без COVID-19 (Miró Ò. et al., 2021).

Несмотря на профилактический прием антикоагулянтов, тромбоз глубоких вен и ЛЭ выявляются у 9 и 17% пациентов с COVID-19 в палатах интенсивной терапии, а в общих палатах — у 7 и 4% (Nopp S. et al., 2020).

Врожденные тромбофилии (лейденская мутация фактора V, мутация протромбина G20210A, дефицит протеинов С, S) следует заподозрить при отсутствии больших факторов риска тромбозов, возрасте до 40–50 лет, наличии ранних венозных тромбозов у ближайших родственников, в случаях рецидивирующих тромбоэмболий, несмотря на прием антикоагулянтов, необычной локализации венозных тромбов (церебральные, чревные вены). Тестирование проводится вне периода острого тромбоза, через ≥2 нед после прекращения приема варфарина, ≥2 сут после прекращения приема прямых оральных антикоагулянтов, ≥48 ч после прекращения приема гепарина. В то же время в большинстве случаев тесты на тромбофилии не имеют клинического значения, особенно при наличии больших факторов риска ЛЭ, и проводить дорогостоящую диагностику тромбофилий нецелесообразно (AHS).

Несмотря на то что первый эпизод ЛЭ без наличия факторов риска может быть ранним признаком скрытого рака (у одного из 20 пациентов в течение года выявляют рак), скрининг новообразования не дает существенного эффекта (SOME).

Тромбоз вен нижних конечностей находят в 36–74% случаев и около 10% выше пупартовой связки (Keller K. et al., 2020; van Langevelde K. et al., 2013). Невысокую частоту выявленных венозных тромбов объясняют миграцией последних в легкие. При этом ЛЭ без выявленных венозных тромбов характеризуются более высокой смертностью.

Тромбоз глубоких вен. У пациентов отделений неотложной помощи тромбоз глубоких вен локализовался проксимально в 66%, дистально в 28%, в венах таза в 5,7%, в нижней полой вене в 0,6% (Stein P. et al., 2021). У пациентов с дистальным тромбозом глубоких вен годовая смертность и частота ухудшения на 28 и 17% ниже по сравнению с проксимальным тромбозом (RIETE).

Поскольку у пациентов с ЛЭ или изолированным проксимальным тромбозом глубоких вен частота последующих тромбоэмболий не отличается (Worcester VTE), то лечение проводится аналогично и возможно в амбулаторных условиях (ESC). Дополнительный прием антиагрегантов не улучшает прогноз (Cochrane Reviews).

Тромболизис чаще, чем стандартная антикоагулянтная терапия, устраняет тромб, но возрастает частота кровотечений (Cochrane Reviews).

Ранняя мобилизация на фоне компрессионной терапии и антикоагуляции ускоряет регресс симптомов и не повышает риска ВТЭ (Aissaoui N. et al., 2009). НПВП для контроля боли и местного воспаления применяют не более 3–5 сут ввиду повышенного риска кровотечений и тромбообразования.

Тромбоз дистальных вен. При изолированном дистальном (ниже подколенной вены) тромбозе рекомендуют сонографию еженедельно или при ухудшении, и назначить антикоагулянты в случае прогрессирования тромбоза (ACCP).

В случае высокого риска рецидива тромбоза дистальных вен целесообразно лечить аналогично тромбозу проксимальных вен не менее 3 мес. При низком риске рецидивов можно ограничиться назначением низкомолекулярного гепарина (НМГ) на 4–6 нед (ESC). В небольшом рандомизированном исследовании лечение пациентов с симптомным тромбозом дистальных вен ривароксабаном в дозе 20 мг в течение 3 мес почти в 2 раза больше предупреждало рецидивы, чем 6-недельное лечение (Ageno W. et al., 2022).

Тромбоз поверхностных вен. Показано повышение риска ЛЭ и у пациентов с тромбозом поверхностных вен нижних конечностей, который проявляется болью по ходу тромбированных вен, ограничивающей движения конечности, полосой гиперемии в проекции пораженной вены, при пальпации — шнуровидным, плотным, резко болезненным тяжем, местным повышением температуры, гиперестезией кожи.

Ведение пациентов с поверхностным тромбофлебитом нижних конечностей исследовано недостаточно. Считают целесообразным лечение фондапаринуксом натрия 2,5 мг п/к или ривароксабаном 10 мг/сут в течение 45 сут пациентов с тромбозом поверхностных вен >5 см длиной и дополнительными факторами риска тромбоэмболий (мужчины, анамнез ВТЭ, рак, системное воспалительное заболевание, тромбоз неварикозных вен) (ACCP; BeyerWestendorf J., 2017).

Классификация

Лечение ЛЭ существенно зависит от прогнозируемого риска ранней смертности, который оценивается по клиническим и лабораторным тестам (табл. 3-1).

Существует классификация тяжести ЛЭ, включающая массивную, субмассивную и немассивную ЛЭ, критерии которой аналогичны критериям ЛЭ высокого, умеренного и низкого риска (AHA).

ЛЭ обычно рассматривают как осложнение основного заболевания, что приводит к отсутствию заболевания в статистических документах в качестве причины смерти.

При отсутствии заболевания, предрасполагающего к ЛЭ, целесообразно указывать последнее в качестве основного как в клиническом, так и в посмертном диагнозе (табл. 3-2).

Догоспитальный этап

Диагностика

Лечение

Тяжелая ЛЭ является жизнеопасным состоянием и не требует наличия полиса и паспорта для госпитализации. Около 2–5% внегоспитальных остановок сердца связаны с ЛЭ.

Треть пациентов умирают внезапно в первые часы, поэтому целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специализированный блок интенсивной терапии (VITAE).

Лечение пациентов с ЛЭ низкого риска можно проводить в амбулаторных условиях (ESC). Диагностика.Чаще всего ЛЭ проявляется острой одышкой, реже встречаются другие симптомы (табл. 3-3). Дефицит обеспечения кислородом обусловлен уменьшением объема сосудистого русла, вазоконстрикцией, дисфункцией правого желудочка, десинхронизацией желудочков, шунтированием крови справа налево через открытое овальное отверстие.

При возникновении внезапной одышки, не зависящей от положения тела, с артериальной гипотензией в первую очередь следует подумать о ЛЭ, особенно у пациентов с повышенным риском тромбоэмболий в анамнезе.

Одышка преобладает в клинической картине и характеризуется следующими признаками:

В то же время более 40% пациентов c ЛЭ имеют нормальную оксигенацию крови (Rodger M. et al., 2000).

Артериальная гипотония развивается с первых минут массивной ЛЭ и сопровождается резким повышением центрального венозного давления (набухание шейных вен, сильная струя крови при пункции вен, одутловатость лица, острая гепатомегалия). Массивная ЛЭ с высоким риском смерти характеризуется шоком или артериальной гипотензией, определяемой как АДс <90 мм рт.ст. или снижение на ≥40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более.

Боль в грудной клетке может иметь различный характер, в том числе:

Кашель появляется в первые сутки заболевания; вначале сухой, а затем со скудной слизистой мокротой. У 10–30% больных обычно на 5–7-е сутки заболевания мокрота окрашивается кровью.

Кровохаркание обычно связано с малыми дистальными эмболиями и альвеолярными геморрагиями, не переходит в кровотечение и не является противопоказанием для противотромботической терапии.

Цианоз лица, верхней половины туловища почти всегда указывает на массивную ЛЭ. В то же время острый распространенный цианоз может быть вызван ИМ с острой СН.

Клиническая картина ЛЭ во многом определяется уровнем окклюзии легочной артерии.

Поражение легочного ствола или главных ветвей легочной артерии:

Поражение долевых и сегментарных артерий:

Поражение мелких ветвей легочной артерии:

Тромбоз глубоких вен в большинстве случаев (85%) протекает без каких-либо клинических проявлений и обычно диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Важно отметить, что в 36% при подозрении на тромбоз глубоких вен сонография не выявляет имеющиеся тромбы дистальных вен, а у бессимптомных пациентов ложноотрицательные результаты достигают 50% (Goodacre S. et al., 2005; Zhang Y. et al., 2019). В трети случаев тромбоза у пациентов с ЛЭ не находят тромбоза глубоких вен.

В случае появления симптомов определяются следующие признаки:

Тромбоз глубоких вен может начаться с образования тромба в подкожных венах с переходом через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей.

Оценить наличие тромбоза глубоких вен, вероятность и прогноз ЛЭ можно с помощью специальных шкал.

ЭКГ. На ЭКГ в 50% случаев выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца и гипоксемии (рис. 3-1):

Лечение. При ЛЭ высокого риска показана экстренная госпитализация в кардиологический блок реанимации и интенсивной терапии, где проводятся следующие мероприятия.

При остановке сердца, вызванной ЛЭ, возможен эффект тромболизиса и длительной (60– 100 мин) сердечно-легочной реанимации (СЛР) (Javaudin F. et al., 2019; Perrott J. et al., 2010; TROICA).

Отделение неотложной помощи

Диагностика

Лечение

В отделении неотложной помощи (приемное отделение) выполняется уточнение диагноза и решается вопрос о госпитализации пациентов, не требующих перевода в реанимационное отделение.

Учитывая неспецифические клинические признаки ЛЭ, важно определиться с вероятностью и риском заболевания, чтобы госпитализировать пациента или выписать, избегая облучения (более 90% ангиографий не выявляют ЛЭ), контраст-индуцированной нефропатии и больших затрат.

С целью оценки претестовой вероятности ЛЭ используют шкалу Wells или rGeneva. Если вероятность ЛЭ оказывается низкой, необходимо оценить D-димер (рис. 3-2).

Если уровень D-димера ниже порогового у пациентов с невысокой вероятностью ЛЭ, то диагноз ЛЭ можно исключить и рассмотреть возможность другой причины симптомов. Удобно использовать экспресс-тесты с D-димером.

Наряду с D-димером предложены критерии исключения PERC. Если отсутствуют все критерии: возраст ≥50 лет, ЧСС ≥100 в мин, S_pO₂ <95%, анамнез ЛЭ/тромбоза глубоких вен, травма/ хирургия последние 4 нед, кровохаркание, прием эстрогенов и односторонний отек ноги, то диагноз ЛЭ можно исключить.

Оценка претестовой вероятности позволяет существенно снизить частоту неоправданной КТангиографии. Так, в большом госпитале среди пациентов с низкой вероятностью ЛЭ (шкала Wells ≤4) положительная ангиография составила 4%, а при повышенной вероятности — 30% (Alhassan S. et al., 2016).

Отделение интенсивной терапии

Диагностика

Лечение

Диагностика. Выявление ЛЭ и оценку тяжести целесообразно проводить в отделении неотложной помощи по разработанному алгоритму (рис. 3-3). Важно учитывать не только признаки, включенные в алгоритм, но и общую клиническую картину, включая выраженность коморбидных болезней.

В первые 24–48 ч острой ЛЭ может наблюдаться повторное ухудшение гемодинамики, которое связывают с острым мио кардитом, индуцированным большим выбросом эпинефрина. В этих случаях также нужно исключить рецидивы ЛЭ.

Прогноз. Госпитализация и выбор адекватного лечения основаны на оценке риска смерти с использованием прогностических шкал. По данным исследования HOME-PE, на основании оценок шкалы sPESI или критериев Hestia почти 40–50% пациентов можно отнести в группу низкого риска и выписать для амбулаторного наблюдения. Безопасность ранней (через 48 ч) выписки пациентов низкого риска подтверждена в исследовании HoT-PE.

Эхокардиография. Эхокардиография помогает исключить ИМ, инфекционный эндокардит, расслоение аорты, тампонаду перикарда и другие причины.

Эхокардиография наиболее информативна при диагностике массивной ЛЭ, когда определяются:

У пациентов с шоком или гипотензией отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка исключает ЛЭ. Открытое овальное отверстие предрасполагает к попаданию венозных тромбов в большой круг кровообращения и кардиоэмболическому инсульту.

Рентгенография грудной клетки. Метод рентгенографии для диагностики ЛЭ малоинформативен, к тому же получить качественный снимок в острой ситуации у пациента с одышкой весьма сложно. При рентгенографии грудной клетки выявляются обычно неспецифические признаки: ателектаз или инфильтрат (49%), плевральный выпот (40–46%), подъем диафрагмы (36%), треугольная тень, снижение васкуляризации и ампутация легочной артерии (15–45%), расширение ствола легочной артерии.

КТ-ангиография легочной артерии. В настоящее время КТ-ангиография легочной артерии является оптимальным методом диагностики ЛЭ, позволяя прямо визуализировать тромбы с помощью контрастирования. Метод не показан при выраженной дисфункции почек и сильной аллергической реакции на контраст.

КТ-ангиография более точно выявляет центральные и лобарные, чем сегментарные эмболы. Нормальная картина не исключает субсегментарные эмболы.

Использование аппаратов с большим количеством датчиков позволяет уменьшить толщину срезов, время исследования и существенно улучшить визуализацию сегментарных и субсегментарных сосудов. Чувствительность мультидетекторной КТ-ангиографии составила 83%, специфичность — 96% в старом исследовании PIOPED II, где использовали преимущественно аппараты с четырьмя датчиками.

Отрицательный результат КТ-ангиографии практически исключает ЛЭ при низкой претестовой вероятности, однако у пациентов с умеренной или высокой вероятностью ЛЭ выявляли легочные тромбы в 11 и 40% случаев соответственно при инвазивной ангиографии или вентиляционно-перфузионном сканировании (PIOPED II).

У 8% пациентов с претестовой вероятностью ЛЭ ≥40% и отрицательной КТ-ангиографией в течение 3 мес регистрировали ВТЭ, а при вероятности <40% частота ВТЭ не превышала 2% (Belzile D. et al., 2018).

Почти у трети пациентов с ЛЭ выявляется повреждение легкого, при котором плевральные боли появляются через 24–67 ч, инфильтрация —через 48–72 ч, а плевральный выпот — через 72–96 ч (Terry P. et al., 2017).

Биомаркеры. D-димер представляет собой продукт деградации фибрина, образующийся при лизисе тромба, и полезен для исключения ЛЭ. Количественное определение концентрации Dдимера — высокочувствительный, но неспецифичный тест.

Экспресс-тесты на D-димер обладают меньшей чувствительностью по сравнению с лабораторными тестами (88% против 95%) и могут использоваться только при низкой претестовой вероятности ЛЭ (Geersing G. et al., 2009).

Отрицательный результат (<500 мкг/л или возраст ×10 мкг/л для пациентов >50 лет) в 95% случаев позволяет исключить ЛЭ у пациентов с низкой клинической вероятностью (Geersing G. et al., 2009). Положительный результат не всегда подтверждает ЛЭ и может быть обусловлен многими факторами, способствующими образованию фибрина: опухолями, травмами (включая операции), беременностью, воспалением, дисфункцией почек.

Если клиническая картина очень подозрительна на ЛЭ, использование D-димера нецелесообразно, поскольку не исключены ложно отрицательные результаты. Вместе с тем невысокий уровень D-димера может свидетельствовать о низком риске рецидивов ВТЭ (Rinde F. et al., 2023).

Дисбаланс между потребностью перегруженного мио карда в кислороде и обеспечением приводит к острому повреждению мио карда с ухудшением прогноза (ИМ 2-го типа). Например, при повышении тропонина краткосрочная смертность возрастает в 5 раз, риск смерти от ЛЭ — в 9 раз, а неблагоприятных событий — в 7 раз (Becattini C. et al., 2007).

Повышение уровня натрийуретического пептида также ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Поскольку проявления ЛЭ (торакалгия, одышка, гипотензия), ЭКГ и повышение маркеров повреждения мио карда могут походить на клинико-лабораторную картину коронарогенного ИМ, дифференциальная диагностика может представлять большие трудности.

Газы крови. При оценке газов крови у пациентов с ЛЭ в 60–75% случаев выявляется гипоксемия, однако у молодых пациентов с неизмененной функцией легких показатели насыщения крови кислородом могут быть нормальными.

Достаточную информативность имеет и чрескожная неинвазивная пульсоксиметрия. Нормальные показатели сатурации кислорода (S_pO₂) составляют ≥94% при погрешности измерения ±2–3%. В случае S_pO₂ <50% ошибка измерения может быть весьма велика.

Лечение. Основным подходом в лечении ЛЭ является активная антикоагулянтная терапия. Выбор тактики лечения также определяется риском заболевания и клинической картиной (см. табл. 3-2, рис. 3-4). У пациентов низкого риска возможно амбулаторное лечение (Zondag W. et al., 2013; Piran S. et al., 2013).

Тромболизис проводится при отсутствии противопоказаний, достоверном диагнозе массивной ЛЭ, основным критерием которой считается артериальная гипотензия: АДс <90 мм рт.ст. или снижение ≥40 мм рт.ст. более 15 мин (табл. 3-4).

Тромболизис может снизить смертность при массивной эмболии, уменьшить рецидивы, но возрастает риск кровотечений, включая геморрагический инсульт (Cochrane Reviews).

У пациентов со средневысоким риском ЛЭ тромболизис уменьшает риск нарушений гемодинамики, улучшает качество жизни ценой возрастания риска больших кровотечений (PEITHO, TOPCOAT). Тромболизис может быть полезен при ухудшении гемодинамики на фоне лечения антикоагулянтами.

В случае инфузии НФГ чаще прерывают введение последнего (особенно при введении стрептокиназы) на период проведения тромболизиса.

Тромболизис максимально эффективен в первые 48 ч, но может быть полезен при сохранении симптомов и через 6–14 сут.

При развитии небольшого кровотечения из места пункции достаточно прижать кровоточащий участок, при серьезном кровотечении — прекратить введение тромболитика и ввести свежезамороженную плазму.

Для контроля АД при артериальной гипотензии применяют симпатомиметики (допамин, норэпинефрин).

Проводится кислородотерапия через назальный катетер для уменьшения гипоксии, при критической гипоксемии показана искусственная вентиляция легких.

Ранняя активизация пациентов на фоне антикоагулянтной терапии не повышает риска ЛЭ и может ускорить разрешение симптомов тромбоза глубоких вен (Aissaoui N. et al., 2009).

Профилактика рецидивов ВТЭ у пациентов с нестабильным состоянием проводится парентеральными антикоагулянтами. Показаны близкая эффективность и частота побочных эффектов НФГ, НМГ и фондапаринукса натрия. В последние годы используют чаще НМГ или фондапаринукс натрия (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение), что связано с более удобным подкожным введением, отсутствием необходимости в контроле показателей коагулограммы и более редкой гепарининдуцированной тромбоцитопенией. Однако при массивной ЛЭ применяют только внутривенную инфузию НФГ.

Противопоказания для парентеральных антикоагулянтов (ICSI, Национальная комплексная сеть по борьбе с раком):

При необходимости возможно лечение острой ЛЭ с помощью подкожного введения НФГ (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение) без контроля коагулограммы — начальная доза 333 ед/кг, а затем 250 ед/кг 2 раза в сут (ACCP; Cochrane Reviews).

Дозовый режим антикоагулянтов представлен в табл. 3-5 и на рис. 3-5. Антикоагулянтная терапия целесообразна даже при отсутствии верификации ЛЭ, особенно при высокой вероятности заболевания, поскольку позволяет снизить смертность (Blondon M. et al., 2012).

Лечение парентеральными антикоагулянтами проводят не менее 5 сут до развертывания эффекта варфарина — МНО 2,0 и выше в двух определениях с суточным интервалом. Лечение варфарином рекомендуют начинать с первых суток в дозе 10 мг/сут на 1–2 дня с последующей коррекцией дозы по МНО или с дозы 5 мг/сут (ACCP; ICSI). У пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений или трудностями контроля МНО начальная доза составляет 2,5–5,0 мг/сут.

Для длительной профилактики рецидивов ЛЭ используют прямые пероральные антикоагулянты, эффективность которых сопоставима с варфарином (Cochrane Reviews).

Лечение ривароксабаном и апиксабаном стабильных пациентов можно проводить без предварительной парентеральной антикоагуляции, увеличив дозу в первые дни (EINSTEI-PE; AMPLIFY). Возможно использование дабигатрана этексилата в дозе 150 мг 2 раза или эдоксабана 60 мг однократно с предварительным введением парентеральных антикоагулянтов 5–10 сут (RE-COVER; Hokusai-VTE). У пациентов со средним риском перейти на дабигатрана этексилат можно через 3 сут (PEITHO-2).

Антибиотики у пациентов с ЛЭ не используются, если только это не септическая эмболия, например вызванная инфекционным эндокардитом трикуспидального клапана.

Отделение интервенционного лечения

Диагностика

Лечение

Катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба показаны пациентам с ЛЭ высокого риска и противопоказаниями к тромболизису, при нестабильном состоянии после тромболизиса (AHA, ESC). Вместе с тем исследования не показали существенного улучшения прогноза по сравнению с другими методами лечения, включая обычную гепаринизацию (Cochrane Reviews).

При недостаточном эффекте антикоагулянтов или невозможности применения следует тщательно взвесить пользу и риски (тромбоз фильтра, эрозии вены) применения кавафильтров. Использование кава-фильтров может быть целесообразным в следующих случаях (ESC):

По данным метаанализа исследований, венозные фильтры снижают наполовину риск рецидивов ЛЭ, увеличивают на 70% частоту тромбоза глубоких вен и не влияют существенно на смертность (Bikdeli B. et al., 2017).

Назначение антикоагулянтов при имплантированном кава-фильтре должно основываться на оценке рисков тромбоза и кровотечений, а не на наличии кава-фильтра (BCSH).

Диагноз тромбоэмболической легочной гипертензии устанавливают не ранее 3 мес терапии антикоагулянтами на основании прямого измерения среднего АД в легочной артерии ≥25 мм рт.ст., давления заклинивания легочной артерии ≤15 мм рт.ст. и наличия обструкции легочной артерии. Для скрининга легочной гипертензии можно использовать эхокардиографическую оценку пиковой скорости трикуспидальной регургитации (>2,8–3,4 мм рт.ст.), но не расчетные систолическое давление в легочной артерии/правом желудочке или среднее давление в легочной артерии (ESC; Sumimoto K. et al., 2020). Основным методом лечения является легочная тромбэндартерэктомия.

При невозможности хирургического лечения используют баллонную ангиопластику, риоцигуат (стимулятор гуанилатциклазы), ингаляции илопроста (аналог простациклина), а также диуретики и кислородотерапию.

Кардиологическое отделение

Диагностика

Лечение

Диагностика. Для уточнения причины ЛЭ целесообразно провести ультразвуковое исследование вен нижних конечностей; при наличии тромбоза глубоких вен показаны соответствующие лечебные мероприятия. У пациентов с верифицированной ЛЭ ультразвуковой метод позволяет выявить тромбоз глубоких вен в проксимальных отделах в 41% случаев, а при сканировании на всем протяжении вен нижних конечностей — в 79% (Da Costa Rodrigues J. et al., 2016). Поэтому нормальные результаты, особенно в проксимальных венах, не исключают ЛЭ.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет выявить признаки тромбоза:

Если у пациента с ЛЭ не удается выявить признаки тромбоза глубоких вен конечностей, таза и нижней полой вены, следует осмотреть печеночные, почечные и гонадные вены.

На 3–7-й день заболевания может появиться картина повреждения легкого:

Лечение. Варфарин назначают с первого дня одновременно с парэнтеральными антикоагулянтами (если не планируется тромболизис или хирургическое лечение). Через 5 дней после развертывания эффекта варфарина и достижения целевого МНО ≥2,0 в течение 24 ч гепарин отменяют. Если показатели МНО существенно отклоняются от рекомендованных, то проводят коррекцию дозы варфарина (табл. 3-6).

Целевой уровень МНО при профилактическом лечении варфарином составляет 2,0–3,0. В исследовании PREVENT показано, что низкие дозы варфарина (МНО 1,5–2,0) более эффективны, чем плацебо, для длительной профилактики рецидивов ВТЭ (Ridker P. et al., 2003). Такой режим лечения можно рекомендовать пациентам с повышенным риском кровотечений, которые не могут осуществлять мониторинг МНО с адекватным интервалом или принимать прямые антикоагулянты (ACCP).

При длительном лечении вместо варфарина можно принимать прямые антикоагулянты, которые реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, но могут увеличить частоту желудочно-кишечных кровотечений (исключая апиксабан). В случае недостаточного эффекта прямых антикоагулянтов целесообразно использовать варфарин (Rankin J. et al., 2016).

Амбулаторное лечение

Диагностика

Лечение

После успешного лечения ЛЭ часто сохраняются остаточные тромбы в легочной артерии и риск развития тромбоэмболической легочной гипертензии (~2% за 2 года в исследовании FOCUS), что требует периодического эхокардиографического контроля.

Длительность антикоагулянтной терапии зависит от риска рецидивов ЛЭ (рис. 3-6):

Принимая решение о продолжительности лечения, следует учитывать, что после прекращения через 3 мес приема антикоагулянтов у пациентов с первой неспровоцированной ВТЭ риск рецидивов составляет 10% в течение первого года, 16% за два года, 25% за 5 лет и 36% за десять лет, при этом 4% эпизодов заканчиваются смертью (Khan F. et al., 2019).

Снижение частоты ВТЭ и смертности при расширенной терапии с помощью прямых оральных антикоагулянтов сопровождается повышением риска кровотечений (Bhalla V. et al., 2020).

Расширенная терапия продолжается до 3–6 мес при невысоком риске рецидивов ЛЭ, а при высоком риске — до 12–24 мес и дольше в зависимости от клинической ситуации.

Для решения вопроса о длительной антикоагуляции могут помочь правило HERDOO2 у больных с первым неспровоцированным эпизодом ВТЭ для оценки вероятности рецидивов и шкала VTE-BLEED для оценки риска кровотечений.

Для расширенной терапии наряду с варфарином можно использовать дабигатрана этексилат, апиксабан и ривароксабан (RE-MEDY, AMPLIFY-EXT, EINSTEIN-CHOICE). После 6 мес одобрено применение меньших доз апиксабана (в дозе 2,5 мг 2 раза) и ривароксабана (10 мг однократно). Расширенная терапия прямыми антикоагулянтами снижает общую смертность, в отличие от варфарина (Mai V. et al., 2019).

Если невозможно использовать оральные антикоагулянты, применяется длительное лечение НМГ (Cochrane Reviews).

Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0–3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например раз в 3 мес (ACCP). Удобно пользоваться портативными устройствами (CoaguCheck) для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 3-7).

Примечание. * — использовать плазму или протромбиновый комплекс только в неотложных состояниях (большое кровотечение, внутричерепное кровоизлияние, перед неотложной операцией) (ASH). ** — Викасол^♠ (водорастворимый витамин К₃) не может быть адекватной заменой препарата витамина К₁.

Лечение оральными антикоагулянтами при первом эпизоде спонтанной тромбоэмболии может продолжаться неопределенно долго при жизнеугрожающей ЛЭ, высоком риске рецидивов ВТЭ (антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина III, гомозиготы по фактору V Лейдена), >1 генетического дефекта (например, гетерозиготы по фактору V Лейдена + мутация протромбина G20210A), резидуальном тромбозе проксимальных вен и низком риске кровотечений (ASH; ESC; ACCP).

У пациентов с антифосфолипидным синдромом (венозные и артериальные тромбозы, осложнения беременности, волчаночный антикоагулянт) частота тромбозов была выше при лечении ривароксабаном, чем варфарином (Ordi-Ros J. et al., 2019; Pengo V. et al., 2018).

Начало и интенсивность антикоагулянтной терапии при острых ВТЭ не зависят от наличия врожденной тромбофилии (BCSH, ASH).

В случае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его кофактора, протеина S, повышается риск некроза кожи (грудь, живот, бедра, ягодицы) при лечении варфарином, обусловленного гиперкоагуляцией, который может развиться и без дефицита протеинов C и S. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы, концентрата протеинов С и S. При необходимости продолжают лечение варфарином (медленно титровать дозу), вначале вместе с НМГ (до получения целевых уровней МНО или вместо варфарина при повторных некрозах), или используют прямые антикоагулянты.

У пациентов невысокого риска повторной ЛЭ после прекращения лечения оральными антикоагулянтами целесообразно назначить АСК 100 мг на 2–3 года с целью предупреждения тромбоэмболий и сосудистых событий (ASPIRE; WARFASA; Smilowitz N. et al., 2014). АСК можно использовать при противопоказаниях к антикоагулянтам.

Первичная профилактика

Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика тромбоза глубоких вен и последующих ВТЭ.

Для профилактики тромбоза глубоких вен применяются следующие мероприятия:

Компрессионный трикотаж предупреждает риск тромбоза глубоких вен у пациентов в общей и ортопедической хирургии, независимо от других методов тромбопрофилактики (Cochrane Reviews).

Использование эластичных бинтов при наличии компрессионного трикотажа нецелесообразно, тем более что неправильное бинтование может усилить венозный застой.

Профилактическое лечение с помощью парентеральных антикоагулянтов показано пациентам с высоким риском ВТЭ при отсутствии высокого риска кровотечений (шкала IMPROVE BRS ≥7 баллов). Высокий риск ВТЭ у нехирургических пациентов может быть установлен при наличии ≥4 баллов по шкале IMPROVEDD (рис. 3-7).

Для профилактики у госпитализированных пациентов в острый период заболевания используются антикоагулянты:

С целью предупреждения госпитальных ВТЭ оптимальным подходом может быть использование средних доз НМГ (Eck R. et al., 2022). Госпитализированным пациентам с COVID-19 и некритическим состоянием может быть оправдано использование парентеральных антикоагулянтов в терапевтических дозах (REMAP-CAP/ACTIV4a/ATTACC).

После острых заболеваниях прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан) были не лучше эноксапарина натрия в дозе 40 мг (ADOPT, MAGELLAN).

Прием ривароксабана 10 мг/сут в течение 45 сут после выписки пациентов с острым заболеванием не снизил риск ВТЭ (MARINER).

Пациентам после плановых операций по замене тазобедренного или коленного сустава, которые характеризуются повышенным риском ВТЭ (10–20 и 4–10%, Geerts W. et al., 2001), рекомендуют принимать апиксабан в дозе 2,5 мг дважды в день, ривароксабан в дозе 10 мг или дабигатрана этексилат в дозе 150–220 мг однократно. Лечение обычно проводят до 14– 35 сут после хирургии.

Возможно, АСК не уступает антикоагулянтам в эффективности и безопасности профилактики ВТЭ у пациентов после оперированных переломов конечностей, тазовых и вертлужных переломов, артропластики (Matharu G. et al., 2020; Cafri G. et al., 2017; Hood B. et al., 2019; METRC).

ФП является самой частой тахиаритмией и встречается у 2–3% населения (AFNET/EHRA, CHS). Эта аритмия преобладает у людей пожилого и старческого возраста, а до 25 лет встречается очень редко. ФП ассоциируется с повышением риска смерти, СН, инсульта и других тромбоэмболий, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и диагностируется поздно.

В последние два десятилетия частота госпитализаций пациентов с ФП увеличилась в 2–3 раза, что связывают с старением населения, увеличением распространенности ХСН, а также более частым использованием приборов для длительного мониторирования ЭКГ, мобильных электрокардиографов (КардиоКАРТА, Kardia Mobile), умных часов и аппаратов для автоматического измерения АД с определением аритмии (Microlife BP A200 Afib).

Причины и факторы риска

Выявлены многочисленные факторы риска, увеличивающие частоту развития ФП.

Заболевания, поражающие предсердия:

Другие аритмии:

Несердечные заболевания:

Классификация

ФП характеризуется прогрессирующим течением с постепенным учащением и увеличением продолжительности приступов, вплоть до формирования постоянной аритмии. Выделяют пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и постоянную ФП (табл. 4-1).

ФП может за несколько лет предшествовать первой регистрации аритмии. Пароксизмальная форма характеризуется восстановлением синусового ритма спонтанным или после электроимпульсной терапии в период до 7 дней.

Если ФП сохраняется более 7 сут, ФП называют персистирующей. Длительно персистирующая ФП сохраняется более 1 года. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то диагноз определяется по наиболее частому проявлению. Чем больше нагрузка (длительность) ФП, тем выше риск тромбоэмболий.

Диагноз постоянной ФП устанавливается при длительном течении аритмии и решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.

Для описания симптомов аритмии предложена следующая классификация EHRA:

Примеры оформления диагноза ФП представлены в табл. 4-2.

Догоспитальный этап

Диагностика

Лечение

В лечении ФП возможны два основных подхода: сохранение аритмии с контролем ЧСС и восстановление синусового ритма с помощью лекарственных препаратов или электроимпульсной терапии (рис. 4-2).

Если на догоспитальном этапе отсутствуют благоприятные условия для лечения или повышен риск осложнений при электроимпульсной терапии, предпочтительнее оставить аритмию с контролем ЧСС, а электроимпульсную терапию провести в стационаре. Достаточно часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 ч.

К быстрейшему восстановлению синусового ритма (предпочтительнее с помощью электроимпульсной терапии) необходимо стремиться в следующих случаях:

Вместе с тем, если ФП регистрировалась до острого состояния, скорее всего восстановление синусового ритма не приведет к улучшению.

Для быстрого контроля ЧСС применяют внутривенное введение β-адреноблокатора или антагониста кальция, замедляющих проведение в атриовентрикулярном соединении (табл. 4-3). Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином и верапамилом, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧСС и широкие комплексы QRS) восстанавливают синусовый ритм прокаинамидом или пропафеноном.

На догоспитальном этапе купирование приступа возможно с помощью как внутривенных, так и пероральных средств (табл. 4-4). Чаще используют однократный (не делить на 2 раза, не разжевывать) прием пропафенона в дозе 600 мг при массе тела ≥70 кг и 450 мг остальным. Рекомендуют использовать пероральное купирование у пациентов с непродолжительными (до 48 ч) и нечастыми приступами, без постоянной антиаритмической терапии, не имеющих выраженных заболеваний сердца.

При высокой ЧСС при ФП или ТП целесообразно перед пропафеноном принять за ≥30 мин препарат, блокирующий АВ-соединение (пропранолол 20–40 мг или верапамил 80 мг).

Внутривенное введение антиаритмических препаратов (пропафенон, прокаинамид) быстрее и эффективнее восстанавливает синусовый ритм. В случае структурных изменений сердца рекомендуют восстанавливать синусовый ритм амиодароном, хотя сложно предсказать время электроимпульсной терапии.

Показания к госпитализации:

Отделение интенсивной терапии

Диагностика

Лечение

В отделении интенсивной терапии проводят восстановление синусового ритма с помощью лекарственных препаратов или электроимпульсной терапии. Для оценки риска ранних рецидивов ФП после электроимпульсной терапии можно использовать шкалу AF-CVS.

Проводя электроимпульсную терапию, нужно учитывать риск синдрома слабости синусового узла (брадикардия в анамнезе), в этом случае восстановление синусового ритма противопоказано.

Электроимпульсную терапию можно провести немедленно или подождать до 48 ч, контролируя ЧСС, рассчитывая на спонтанное восстановление синусового ритма (RACE 7 ACWAS).

В случае экстренной электроимпульсной терапии при ФП длительностью >48 ч и гемодинамических осложнениях (ангинозные боли, шок, отек легких) назначают гепарин (инфузия НФГ или эноксапарина натрия 1 мг/кг 2 раза п/к) и одновременно оральный антикоагулянт с последующей отменой гепарина (см. рис. 4-4).

Если нет показаний к экстренной Электроимпульсной терапии и длительность аритмии превышает 48 ч, то в течение 3 нед контролируют ЧСС и проводят антикоагулянтную терапию, обычно в амбулаторных условиях. Затем пациент поступает в стационар для восстановления синусового ритма.

Варфарин часто начинают с дозы 5 мг/сут и подбирают дозу до достижения целевого МНО 2,5 (2,0–3,0). В период развертывания эффекта варфарина (около 5 сут) рекомендуют НМГ (эноксапарин натрия 1 мг/кг 2 раза п/к).

Также можно использовать апиксабан (5 мг 2 раза), ривароксабан (20 мг 1 раз во время еды) и дабигатрана этексилат (150 мг 2 раза), действие которых разворачивается быстрее. Эффективность варфарина и прямых антикоагулянтов сопоставима (Telles-Garcia N. et al., 2018; Nazha B. et al., 2018).

Возможна ранняя электроимпульсная терапия без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии у пациентов с отсутствием предсердных тромбов по данным чреспищеводной эхокардиографии.

После электроимпульсной терапии продолжают прием антикоагулянтов в течение 4 нед, а при высоком риске инсульта — постоянно.

Электроимпульсная терапия является наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма, однако требует проведения кратковременной анестезии и условий палаты интенсивной терапии. Метод предпочтительнее при длительной ФП, наличии тяжелых осложнений, очень высокой ЧСС.

Рекомендуемая энергия бифазного разряда составляет 100, 150, 200 Дж, или возможно сразу использовать максимальный разряд 200 Дж (ILCOR). Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц и увеличить эффективность электроимпульсной терапии (Gall N., Murgatroyd F., 2007).

При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электроимпульсную терапию с большого разряда — 200 Дж бифазного импульса. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть меньше 1 мин.

Назначение перорального амиодарона в течение 1–6 нед перед электроимпульсной терапией может увеличить частоту восстановления и сохранения синусового ритма (Um K. et al., 2019).

В кардиологическом отделении выясняют особенности аритмии, подбирают антиаритмические препараты для профилактики, оценивают длительность антикоагуляции, определяют показания к инвазивному лечению.

Кардиологическое отделение

Диагностика

Лечение

Диагностика. Для уточнения диагноза ФП целесообразно выяснить особенности аритмии (Туров А.Н.).

Рецидивирующая ФП:

Постоянная ФП:

Лечение. Ведение пациентов с ФП зависит от формы аритмии, наличия и тяжести симптомов, вызванных нарушением ритма сердца. Существует два основных метода лечения рецидивов ФП: сохранение ФП с контролем ЧСС, восстановление и сохранение синусового ритма.

По данным исследований (AFFIRM; PIAF; STAF), частота улучшения самочувствия, качество жизни, риск осложнений не отличались при обоих подходах.

Критерии выбора той или иной тактики лечения перечислены в табл. 4-5. Размеры и дисфункция левого предсердия тесно связаны с риском рецидивов ФП и тромбоэмболий (Thangjui S. et al., 2021).

Контроль частоты желудочковых сокращений. Многие пациенты лучше переносят постоянную ФП, чем рецидивирующую аритмию. Поэтому если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется просто контролировать ЧСС. С целью контроля ЧСС обычно назначают β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) (табл. 4-6). Блокаторы кальциевых каналов не показаны при СНнФВ. Дигоксин слабее контролирует ЧСС, чем β-адреноблокаторы и верапамил, и нельзя исключить повышение смертности.

Для длительного лечения целесообразно выбирать препарат с однократным приемом. У ряда пациентов, особенно с ТП, может потребоваться назначение комбинации препаратов.

ЧСС считается контролируемой, когда она варьирует между 60 и 80 в мин в покое и 90–115 в мин — при умеренной физической нагрузке. Если повышенная ЧСС не вызывает симптомов, то возможен мягкий контроль с ЧСС в покое менее 110 в мин (RACE II).

Профилактическая антиаритмическая терапия. Длительная профилактика ФП осуществляется с помощью антиаритмических препаратов, перечисленных в табл. 4-7. Подбор лечения обычно занимает длительное время с эмпирическим выбором препарата, подбором дозы, заменой при частых рецидивах ФП.

В случае выраженных заболеваний сердца нежелательны пропафенон, Этацизин^♠ и лаппаконитина гидробромид.

У пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка (индекс массы мио карда ≥149 г/ м² у мужчин и ≥122 г/м² у женщин ASE/EAE) и СН можно использовать только амиодарон. При коронарной болезни целесообразно назначение соталола, ранолазина или амиодарона.

В случае связи ФП с физической или психоэмоциональной нагрузкой могут быть эффективны β-адреноблокаторы и соталол, а при ночой или постпрандиальной ФП — лаппаконитина гидробромид.

Противотромботическое лечение при наличии показаний проводится с помощью варфарина или прямых оральных антикоагулянтов и рассмотрено ниже.

Амбулаторное лечение

Диагностика

Лечение

Системное лечение пациентов ФП в рамках АВС-подхода (профилактика инсульта антикоагулянтами, лучший контроль симптомов аритмии, лечение коморбидности) может снизить частоту осложнений, смертности и стоимость лечения (Pastori D. et al., 2019; Yoon M. et al., 2019).

На амбулаторном этапе важно определиться с подходом к длительному лечению ФП: ожидание приступа и его купирование (обычно с помощью пропафенона), либо профилактика с помощью антиаритмической терапии или абляции, либо контроль желудочковых сокращений (табл. 4-8, рис. 4-3, 4-4).

Контроль сердечного ритма позволяет повысить качество жизни и может снизить смертность и частоту инсульта у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками (EAST-AFNET 4). Ввиду повышенной токсичности (дисфункции щитовидной железы, фотодерматиты, пневмонит) амиодарон целесообразно использовать при неэффективности или невозможности приема других антиаритмиков. Эффективность антиаритмического лечения можно контролировать по симптомным эпизодам, снижающим качество жизни, однако в большинстве случаев ФП не сопровождается симптомами.

В лечении аритмии могут помочь меры по контролю факторов риска аритмии — алкоголя, курения, артериальной гипертензии, ожирения, низкой физической активности, нарушений электролитного баланса, ОАС, влияния других коморбидных заболеваний (LEGACY; ARREST-AF; CARDIO-FIT).

Важное значение имеет адекватный контроль АД при артериальной гипертензии, поскольку повышение АД, особенно >180/110 мм рт.ст., увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний. При автоматическом измерении АД при текущей ФП следует ориентироваться на АДс, так как уровень диастолического АД часто переоценивается (Stergiou G. et al., 2012). Предпочтительнее использовать ручное измерение, основанное на тонах Короткова. Мониторинг суточного АД может быть приемлем при ЧСС в диапазоне 60–100 в мин (Giantin V. et al., 2013).

иАПФ, БРА, аМКР могут снизить рецидивы ФП у пациентов с ХСН, однако использовать эти препараты без дополнительных показаний не рекомендуется.

По-видимому, статины недостаточно эффективны, а омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты могут даже повысить риск рецидивов ФП (Gencer B. et al., 2021; AFFORD; Bang C. et al., 2013).

Профилактика тромбоэмболий

ФП рецидивирующая и постоянная, симптомная и бессимптомная является частой причиной тромбоэмболий, которые в 75–88% случаев проявляются церебральными инсультами.

Системные тромбоэмболии локализуются чаще в нижних конечностях (58%), реже в мезентериальных сосудах (31%) и верхних конечностях (10%) (Bekwelem W. et al., 2015). По данным Фремингемского исследования, при неревматической ФП риск тромбоэмболий повышается в 6 раз, а при ревматической этиологии — в 18 раз (Benjamin E. et al., 1994). Около 20% ишемических инсультов обусловлены кардиогенными эмболиями вследствие ФП.

Инсульт можно заподозрить по внезапному появлению онемения или слабости лица, руки или ноги, спутанности сознания, проблемам речи или понимания, нарушениям при ходьбе, головокружению, потере баланса или координации, проблемам зрения на один или оба глаза (ICSI).

В случаях кратковременного эпизода неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии мозга, не связанной со стойким церебральным инфарктом (по данным магнитнорезонансной томографии методом диффузионно-взвешенных изображений, неконтрастной КТ), диагностируется транзиторная ишемическая атака, частота которой существенно недооценивается.

Важно отметить возможность латентных повреждений головного мозга (28–90%) у пациентов с ФП без инсульта в анамнезе (Haeusler K. et al., 2014).

При криптогенных инсультах, которые составляют почти треть всех инсультов, длительная или повторная регистрация ЭКГ позволяет в 10–15% выявить ФП (EMBRACE; Sanna T. et al., 2014).

Частота инсультов коррелирует с длительностью ФП. В отличие от коротких эпизодов <20 c, приступы >6 мин ассоциируются с увеличением риска тромбоэмболий, при этом риск выше у пациентов с персистирующей ФП по сравнению с пароксизмальной (ARISTOTLE, ENGAGEAF, ROCKET-AF, RATE; Uittenbogaart S. et al., 2019).

Прогноз инсульта. Для оценки риска ишемического инсульта у пациентов с ФП используется шкала CHA2DS2-VASc (рис. 4-5). Последняя модификация шкалы включает гипертрофическую кардиомиопатию и коронарные стенозы ≥50%. Вместе с тем есть основания рекомендовать оральные антикоагулянты всем пациентом с ФП и гипертрофической кардиомиопатией, независимо от возраста и шкалы CHA2DS2-VASc (Tsuda T. et al., 2019; Jung H. et al., 2019). Назначение оральных антикоагулянтов рекомендуют при шкале ≥2 независимо от пола, что соответствует риску инсульта выше 1–2% в год (Quinn G. et al., 2017).

Пациентам с низким риском (0 баллов у мужчин и 1 балл у женщин) лечение антитромботическими препаратами можно не проводить, если нет других показаний.

При использовании шкал важно понимать их возможности и ограничения (Белялов Ф.И., 2022). Так, в прогностические шкалы включены далеко не все факторы, влияющие на риск тромбоэмболий и кровотечений. Например, риск тромбоэмболий тесно связан с нагрузкой ФП, а митральная регургитация снижает риск тромбоза в левом предсердии.

Оральные антикоагулянты используются при неклапанной (без умеренного/выраженного митрального стеноза) ФП, не связанной с обратимыми причинами (пневмония, гипертиреоз, хирургия и т.д.), на основе оценки риска тромбоэмболий (см. рис. 4-5).

С целью профилактики инсультов и тромбоэмболии предпочтительнее прямые оральные антикоагулянты (апиксабан 5 мг 2 раза, дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза, ривароксабан 20 мг 1 раз во время еды, эдоксабан 30–60 мг 1 раз), которые не хуже варфарина предупреждают тромбоэмболии/инсульты, реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, меньше зависят от питания и приема других лекарственных препаратов, не требуют постоянного лабораторного контроля, хотя существенно дороже.

Ривароксабан в дозе 15 мг против обычной дозы 20 мг изучался только для пациентов с клиренсом креатинина 30–59 мл/мин (ROCKET-AF, табл. 4-9). Следует отметить, что коррекция доз антикоагулянтов в зависимости от дисфункции почек осуществляется по клиренсу креатинина, а не рСКФ.

Использование прямых антикоагулянтов в дозах меньше рекомендованных, нередкое в практической медицине, сопровождается повышением риска инсульта и смерти (Arbel R. et al., 2019).

В случаях имплантации искусственного клапана сердца, митрального стеноза, почечной недостаточности, болезни печени стадии С по Чайлд–Пью, беременности II–III триместра и лактации, наследственных тромбофилий, необходимости лабораторного контроля антикоагуляции, а также при ограниченных финансовых возможностях из оральных антикоагулянтов используют варфарин.

По данным корейского наблюдательного исследования, прямые антикоагулянты имеют близкую частоту инсульта и кровотечений по сравнению с варфарином у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (Jung H. et al., 2019).

Дозу варфарина подбирают, чтобы поддерживать МНО на уровне 2,5 (2,0–3,0). В случае рецидивирующих тромбоэмболий у пациентов, получающих варфарин, терапия может быть усилена до МНО 3,0–3,5 или препарат заменен на прямые оральные антикоагулянты.

Обычно терапевтическая доза варфарина составляет 5–7,5 мг/сут, но у некоторых пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий при резистентности к варфарину доза может достигать 20 мг/сут и даже более.

Подбор дозы варфарина с помощью фармакогенетического тестирования не выявил существенных преимуществ перед обычным эмпирическим подбором дозы (Dahal K. et al., 2015; COAG; EU-PACT).

Следует учитывать влияние питания (продукты, содержащие витамин К₁: белокочанная капуста, шпинат, салат, горох, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай, оливковое масло, — снижают эффект) и лекарственных препаратов (амиодарон, ципрофлоксацин, макролиды повышают эффект) на активность варфарина.

Важно добиваться устойчивого контроля МНО с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например раз в 3 мес (Witt D. et al., 2009). Рекомендации по лечению варфарином при неоптимальных значениях МНО представлены в табл. 3-6.

Удобно пользоваться портативными устройствами для самооценки МНО, однако такая диагностика требует дополнительных ресурсов. Еженедельный самоконтроль по сравнению с ежемесячным определением МНО в клинической лаборатории не увеличил риска инсульта и не снизил риска кровотечений и смертности (THINRS).

Антиагреганты. У пациентов с ФП и повышенным риском инсульта в сочетании с коронарным событием рекомендуется прием орального антикоагулянта и 1–2 антиагрегантов (рис. 4-6). При высоком риске кровотечения предпочтительнее варфарин с МНО 2,0–2,5, апиксабан, дабигатрана этексилат 110 мг, ривароксабан 15 мг.

Комбинация АСК (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28% по сравнению с монотерапией АСК, однако на 57% увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE-A). В группе варфарина инсульты встречались на 40% реже, чем при двойной антиагрегантной терапии (ACTIVE-W). Комбинированная терапия антиагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить оральные антикоагулянты или установить предсердный окклюдер, если риск кровотечений невысок.

Следует отметить, что у пациентов с ФП, как и у других людей, возможны некардиоэмболические ишемические инсульты. Для вторичной и первичной (асимптомный каротидный стеноз) профилактики последних рекомендована АСК (AHA/ASA; Ambrosi P. et al., 2017).

Кровотечения. При выборе перорального антикоагулянта следует оценивать риски кровотечений и возможное влияние на коморбидные заболевания и состояния.

Для оценки риска кровотечений при лечении оральными антикоагулянтами рекомендуют шкалу HAS-BLED (Pisters R. et al., 2010, см. табл. 4-9). При сумме баллов ≥3 требуется тщательно взвесить пользу/риск применения антикоагулянтов. В то же время шкала имеет низкую C-статистику, что указывает на невысокую предсказательную точность и ограниченную применимость (Burgess S. et al., 2013; Kiviniemi T. et al., 2014). В рекомендациях Национального института клинического усовершенствования предпочтение отдают шкале кровотечений ORBIT, которая может точнее предсказывать абсолютный риск кровотечений и более специфична.

При назначении антикоагулянтов также следует учитывать следующие противопоказания (NHS, с дополнениями).

Абсолютные противопоказания:

Относительные противопоказания:

У пациентов с повышенным риском кровотечений рекомендуют апиксабан или дабигатрана этексилат в дозе 110 мг. В случае использования варфарина поддерживают МНО в диапазоне 2,0–2,5. Апиксабан реже вызывает желудочно-кишечные кровотечения по сравнению с варфарином и другими прямыми оральными антикоагулянтами (Lip G. et al., 2016; Ntaios G. et al., 2017; Forslund T. et al., 2018).

При необходимости (кровотечения, недостаточный противотромботический эффект) может быть полезным контроль активности прямых оральных антикоагулянтов, что связано со значительными отличиями в концентрации препарата у разных пациентов на одной и той же дозе. Для оценки дабигатрана этексилата рекомендуют разведенное тромбиновое время или экариновое время свертывания (менее точны активированное частичное тромбопластиновое и тромбиновое время), а для апиксабана и ривароксабана анти-Хаактивность, калиброванную по препарату (менее точное протромбиновое время).

Антидотом варфарина является витамин К₁, дабигатрана этексилата — идаруцизумаб, а для апиксабана и ривароксабана — андексанет альфа^℘.

В случае развития кровотечения и недоступности антидотов используют концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму.

Предсердные окклюдеры позволяют изолировать тромбогенный придаток левого предсердия. Метод используется при абсолютных противопоказаниях к длительному лечению антикоагулянтами (риск больших кровотечений, особенно угрожающих или инвалидизирующих вследствие неустранимой причины) у пациентов с высоким риском инсульта, которым можно назначить антиагрегант хотя бы на период 2–4 нед.

Использование аппарата Watchman оказалось не менее эффективным, чем постоянный прием антикоагулянтов (Sahay S. et al., 2016; Koifman E. et al., 2016; PROTECT AF).

Частота серьезных осложнений по данным регистра EWOLUTION составила 2,7%. Для профилактики тромбоза устройства Watchman рекомендуется в течение 45 сут принимать варфарин или прямые антикоагулянты вместе с 75 мг АСК, затем 6 мес АСК вместе с клопидогрелом, и далее один антиагрегант. В случае высокого риска кровотечений назначают два антиагреганта (возможен один), а через 1–6 мес оставляют один антиагрегант.

Катетерная абляция

Катетерная абляция аритмогенных субстратов широко используется для восстановления и сохранения синусового ритма, улучшения качества жизни пациента с ФП. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает изоляцию устьев легочных вен, где располагается наиболее аритмогенный мио кард, с возможным дополнением других методик.

Отбор пациентов и подготовка. Изоляция легочных вен может использоваться в следующих случаях (ESC).

Класс I (рекомендуется)

Класс IIa (целесообразно)

Для практиков может быть полезной более детальная градация показаний к катетерной абляции, представленная в табл. 4-10. Чем раньше после выявления ФП пациент направлен на абляцию, тем эффективнее процедура.

Выполнение абляции в центре с большим опытом проведения процедуры и подготовленной командой позволяет лучше предупреждать ФП, чем использование антиаритмических препаратов (MANTRA-PAF, SARA). В то же время в исследовании CABANA не было найдено различий по частоте сердечно-сосудистых событий, инсульта, кровотечений и смертности при лечении лекарственными препаратами и с помощью абляции.

Эффективность катетерной абляции ФП снижается при следующих ситуациях:

Для оценки риска рецидивов ФП после абляции можно использовать прогностические шкалы, наприме CAAP-AF.

Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной эхокардиографии, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. КТ и магнитно-резонансная томография с контрастированием также позволяют выявлять тромбы левого предсердия (Vira T. et al., 2019). Частота лизиса предсердного тромба варфарином и прямыми антикоагулянтами не отличается (Hussain A. et al., 2019; Niku A. et al., 2019). При неэффективности последних можно использовать варфарин, поддерживая МНО в диапазоне 3,0–4,0 в течение 3 мес (Da Costa A. et al., 2017).

Следует отметить, что проведение КГ и реваскуляризация не снижают частоты рецидивов ФП и не повышают эффективности абляции. Механизмы развития ФП не связаны с обструктивным атеросклерозом эпикардиальных коронарных артерий, снабжающих желудочки сердца.

Катетерная абляция выполняется чаще под общей анестезией, что повышает безопасность (особенно у пациентов с бронхиальной обструкцией, повышенным риском отека легких, ОАС), снижает длительность флуороскопии и процедуры, увеличивает эффективность абляции.

Эффективность процедуры. Осложнения встречаются реже в центрах с большим объемом процедур (Yang E. et al., 2017). Частота осложнений катетерной абляции у пациентов с ФП по данным известных аритмологических центров представлена в табл. 4-11.

Источники: Hoyt H. et al., 2011; Wazni O. et al., 2011; Shah R. et al., 2012; Medi C. et al., 2013; Mugnai G. et al., 2015.

Метаанализ показал, что в течение 3 лет наблюдения после однократной катетерной абляции почти у 50% пациентов не наблюдается ФП, а при повторных вмешательствах — у 80% (Ganesan A. et al., 2013). При персистирующей ФП и появлении постабляционных реципрокных предсердных тахикардий чаще требуются повторные катетерные вмешательства. Следует учитывать, что при повторных абляциях почти в 4 раза возрастает частота больших осложнений, из которых чаще встречается тампонада перикарда (Szegedi N. et al., 2019).

Антитромботическое лечение. В связи с повышенным риском тромбоэмболий при проведении абляции пациентам рекомендуется начать (продолжить) прием варфарина или прямых антикоагулянтов в течение 3 нед, не прерывая прием в период процедуры. Прием оральных антикоагулянтов не прерывают на время процедуры.

У пациентов, принимавших антикоагулянты, целесообразно проведение чреспищеводной эхокардиографии для скрининга тромбов. Рекомендуется продолжить прием антикоагулянтов минимум до 2 мес после абляции.

Прямые оральные антикоагулянты не менее эффективны, чем варфарин (RE-CIRCUIT, VENTURE-AF, ELIMINATE-AF). Продолжение антикоагулянтной терапии должно основываться на оценке риска тромбоэмболий, а не на наличии ФП, в связи с возможной асимптомной аритмией (Själander S. et al., 2017).

Контроль после процедуры. Первые 3 мес после абляции характеризуются воспалением в левом предсердии, возникшим в результате повреждения мио карда. В течение этого периода у 50% пациентов сохраняются или даже учащаются приступы ФП, может появиться предсердная тахикардия. Ранние рецидивы ФП можно снизить приемом глюкокортикоидов в течение 5 сут или колхицина в течение 3 мес.

В случае сохранения частых (ежемесячных) эпизодов ФП через 3–6 мес после абляции пациенту показано проведение повторной абляции.

Контрольные осмотры проводят через 3 мес (мониторирование ЭКГ, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес (эхокардиография, мониторирование ЭКГ, оценка эффекта операции) и далее каждые полгода в течение 2 лет. Продолжение приема антиаритмических препаратов до года почти в 8 раз снижает риск рецидивов ФП (POWDER AF).

Методы катетерной абляции. Баллонная криоабляция устьев легочных вен сопоставима по эффективности и безопасности (частота смертей, инсультов и транзиторных ишемических атак, серьезных осложнений) с радиочастотным воздействием (FIRE AND ICE). Криоабляция с использованием систем второго поколения менее продолжительная, реже требует повторных абляций у пациентов с пароксизмальной ФП, чем радиочастотная, позволяет за счет стабильной фиксации электрода и дозозависимого воздействия уменьшить риск АВблокады при работе с паранодальными путями. В то же время чаще наблюдается обратимый паралич диафрагмального нерва (8–19%, для профилактики периодически стимулируют диафрагмальный нерв) и выше стоимость процедуры (Xu J. et al., 2014).

Катетерная абляция атриовентрикулярного соединения с имплантацией кардиостимулятора может быть целесообразна в следующих случаях.

Хирургическая абляция эффективно предупреждает ФП, однако сопровождается частыми осложнениями и не снижает существенно смертность и риск инсультов (McClure G. et al., 2018). Хирургическую абляцию можно рассмотреть в следующих случаях (ESC).

Класс IIа (целесообразно)

Исключение придатка предсердия из кровотока во время сердечных операций может снизить риск инсульта и тромбоэмболий у пациентов, продолжающих прием антикоагулянтов (LAAOS III).

Трепетание предсердий

ТП необходимо принципиально отличать от ФП, поскольку оно представляет собой более простую и упорядоченную активацию предсердий за счет циркуляции одного фронта возбуждения по постоянной анатомически обусловленной траектории. У пациентов с изолированным ТП прогноз благоприятнее по сравнению с ФП (Lin Y. et al., 2017).

Этиология. Типичное ТП. Циркуляция вокруг трикуспидального клапана по или против часовой стрелки с обязательным прохождением через каво-трикуспидальный перешеек — участок мио карда между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Только типичное ТП может развиваться на интактном предсердии и даже у здоровых людей.

Aтипичное ТП чаще развивается при значительном поражении предсердий, предшествующей хирургии сердца или катетерной абляции. В случае инцизионного ТП импульс циркулирует вокруг атриотомного рубца на свободной стенке правого предсердия или межпредсердной перегородки как следствие кардиохирургического лечения врожденных или приобретенных пороков. Риск появления инцизионного ТП после хирургической коррекции порока сердца составляет 1:17 пациентов. При постабляционном ТП циркуляция импульса происходит вокруг рубца в левом предсердии после катетерной абляции по поводу ФП.

Диагностика. ЭКГ-критериями ТП предсердий являются следующие признаки (рис. 4-7):

Важно знать, что высокая амплитуда F-волн не является критерием ТП (рис. 4-8). По соотношению предсердной и желудочковой активности выделяют ритмированную форму (например, 2:1 или 3:1, на желудочки проводится каждая вторая или третья волна трепетания) и неритмированную форму (например, 2:1–3:1).

Лечение. Механизмы формирования ТП в настоящее время хорошо изучены, поэтому ведущим методом лечения является катетерная абляция. В процессе операции проводится картирование траектории циркуляции, после чего радиочастотным воздействием создается линия на пути движения фронта возбуждения. При типичном ТП — это линия в проекции каво-трикуспидального перешейка, при инцизионной и постабляционной форме — от зоны рубца до ближайшего анатомического образования (полая вена, легочная вена, трикуспидальный или митральный клапаны).

Ближайшая эффективность радиочастотной катетерной абляции составляет 97%, рецидивы возникают у 3–20% больных (в зависимости от формы ТП). Рецидивы могут возникать в результате «разблокирования» абляционной линии или в результате возникновения новой траектории ТП (при наличии нескольких рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без приема антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов составляет 93%. При исходной хронической форме ТП в 10% случаев возможно формирование дисфункции синусового узла, что выявляется уже после успешной абляции и требует имплантации кардиостимулятора.

Показания для катетерной абляции ФП классифицируются следующим образом (ESC).

Класс I (рекомендуется)

Класс IIa (целесообразно)

В качестве подготовки к операции пациенты должны начать прием варфарина (МНО 2,0–3,0) или другого орального антикоагулянта не менее чем за месяц до абляции и принимать его еще в течение месяца после абляции. Отсутствие ТП в течение года после абляции является основанием считать пациента излеченным от данной аритмии.

При наличии противопоказаний для катетерной абляции терапия ТП аналогична таковой при ФП, включая и противотромботическое лечение, однако необходимо отметить ряд отличий:

Коморбидность

Выбор медикаментов для лечения ФП и ТП у пациентов с наиболее частыми коморбидными заболеваниями представлен в табл. 4-12 (Белялов Ф.И., 2022).

Диагностика

Лечение

Причины и факторы риска

Причинами или триггерами ЭС могут быть различные заболевания и состояния.

Классификация

Классификация ЭС и примеры оформления диагноза представлены в табл. 5-1 и 5.2. Среди идиопатических форм следует отметить частую локализацию очагов в выводном тракте правого желудочка (рис. 5-1).

Устаревшие и невалидизированные градации рисков внезапной смерти у пациентов с ЭС не следует применять и тем более использовать для принятия клинических решений.

Диагностика

Клиническое значение ЭС определяется следующими факторами.

Лечение

При необходимости лечения ЭС (непереносимость, аритмогенная кардиомиопатия) в первую очередь следует сосредоточиться на выявлении и лечении первичного заболевания, например коронарной болезни или СН.

Часто ощущения перебоев в сердце, особенно у женщин, связаны с генерализованным тревожным расстройством, что требует длительного лечения антидепрессантами, обычно СИОЗС.

Реже требуется проводить антиаритмическое лечение, схема которого представлена на рис. 5-2. Выбор препаратов при коморбидности представлен в главе «Фибриляция и трепетание предсердий» в табл. 4-12.

Показания для катетерной абляции HRS/EHRA/APHRS/LAHRS:

Катетерная абляция позволяет устранить идиопатические симптомные желудочковые ЭС почти у 70% пациентов (Latchamsetty R. et al., 2015). Лучше результаты при локализации очага в выводном отделе правого желудочка (80–85%), хуже при расположении очага в папиллярных мышцах, эпикардиально или при множественной локализации (60–65%).

Диагностика

Лечение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — естественная смерть вследствие сердечной причины, которой предшествовала внезапная потеря сознания в течение одного часа после острого изменения сердечно-сосудистого статуса. Предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, время и способ наступления смерти неожиданны (Myerburg R., Castellanos A., 2015).

Остановка сердца в 2/3 случаев наблюдается во внебольничных условиях, обычно в дневное время и чаще в присутствии свидетелей. Почти 90% внезапных смертей имеют сердечную природу и обозначаются как «внезапная сердечная смерть».

По данным датского исследования, ВСС составляет до 13% всех смертей, и почти половина случается у лиц без ССЗ в прошлом (Lynge T. et al., 2021).

Причины и факторы риска

У молодых среди причин ВСС доминируют каналопатии, кардиомиопатии, мио кардиты, злоупотребление психоактивными веществами.

Основной причиной ВСС является коронарная болезнь, включая острый или перенесенный ИМ, и СН (рис. 6-1). Семейный анамнез ВСС ассоциируется с увеличением риска события на 46% (Friedlander Y. et al., 1998).

Даже после аутопсии значительная часть внезапных смертей (2–54%) остается необъясненной (Mazzanti A. et al., 2014). На практике частота неуточненных внезапных смертей еще выше вследствие ограниченных диагностических возможностей патологоанатомических отделений.

Причины ВСС:

Эффективность скрининга заболеваний, способствующих ВСС (включая ЭКГ и эхокардиографию), в общей популяции и у спортсменов не доказана.

В случаях каналопатий, некоторых кардиомиопатий и выраженной гиперхолестеринемии показано обследование (включая генетические тесты) родственников. При сборе семейного анамнеза нужно обращать внимание также на эпизоды сердцебиения, предобмороков, обмороков и «эпилепсии».

Диагностика

При остановке сердечной деятельности через 15–20 с пациент теряет сознание, через 40–50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно становится реже и прекращается.

Для диагностики состояния смерти необходимо наличие только двух признаков: отсутствие сознания и отсутствие пульса на сонных артериях.

Метод определения пульса на сонных артериях для оценки наличия или отсутствия кровообращения считается недостаточно точным (ERC). Могут помочь в оценке состояния кашель, дыхательные и мышечные движения. На это следует тратить не более 10 с.

Основным механизмом ВСС является ФЖ, которая составляет более 80% случаев, а оставшаяся часть обусловлена асистолией или электромеханической диссоциацией.

По данным канадского исследования, 30-дневная смертность составила 78 и 99% у пациентов с ФЖ/ЖТ и асистолией соответственно (Ko D. et al., 2016).

Снижение мозгового кровотока вследствие отсутствия эффективной сердечной деятельности может привести к стойкому повреждению мозга через 4 мин, после 7 мин повреждение обычно становится необратимым.

Оформление диагноза. Определенные сложности представляют ситуации неожиданно развившейся смерти, когда отсутствует информация о состоянии пациента перед катастрофой. В этих случаях возможны ИМ, ЛЭ, реже инсульт, а также ВСС (табл. 6-1).

По определению ВОЗ, причиной смерти являются «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение не предусматривает включение в свидетельство о смерти симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти): сердечная или дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, интоксикация и другие подобные симптомы.

Для заполнения пункта 19 «Причины смерти» необходимо из заключительного клинического диагноза выбирать одну первоначальную причину смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах а)–г) части I пункта 19 свидетельства:

В части II пункта 19 свидетельства указываются прочие важные причины смерти. Первоначальной причиной смерти являются:

В свидетельство не включаются все содержащиеся в диагнозе состояния. Из множества формулировок, записанных в первичной медицинской документации, отбирается только необходимая информация.

Запись причин смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями:

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти — это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. В данной части также указывают факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также произведенные операции или другие медицинские вмешательства, которые имели отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограничено.

Свидетельство о смерти (пункт 19)

Ряд болезней, таких как некоторые цереброваскулярные заболевания, коронарная болезнь, бронхиальная астма, болезни, связанные с употреблением алкоголя, и др., часто способствуют смерти, поэтому если они были при жизни у умершего(-ей), их необходимо включать в часть II пункта 19 свидетельства. После заполнения всех необходимых строк свидетельства необходимо произвести выбор первоначальной причины смерти. В статистическую разработку включаются только одна первоначальная причина при смерти от заболеваний и две причины при смерти от травм (отравлений): первая — по характеру травмы (XIX класс МКБ-10), вторая — внешняя причина (ХХ класс МКБ-10).

Необходимо иметь в виду, что первоначальная причина смерти может указываться не только на строке подпункта в) части I, но и на других строках. Например, промежуточная причина смерти может быть отобрана как первоначальная, при этом последняя будет располагаться на строке подпункта б).

Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывается в графе «Код МКБ-10» напротив выбранного пункта и подчеркивается. Коды других причин смерти записываются в той же графе, напротив каждой строки, без подчеркивания.

В графе «Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью» напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы для получения информации о средней продолжительности жизни при различных заболеваниях (состояниях). При отсутствии сведений делается запись «неизвестно».

Сложности представляет определение причины неожиданной смерти взрослых, умерших на дому. Основной причиной смерти таких пациентов является коронарная болезнь (ИМ, внезапная коронарная смерть), реже инсульт, ЛЭ, особенно если есть факторы риска ССЗ (табл. 6-2).

Не рекомендуется использовать коды МКБ-10, относящиеся к группам заболеваний (например, I21), неуточненные (например, I21.9), осложнения (например, I23.3).

Если в части I свидетельства о смерти заполнено более одной подрубрики (а–в), несердечные заболевания могут квалифицироваться как причины острой терминальной болезни системы кровообращения, например «I а) Инфаркт миокарда. б) Сахарный диабет». Если же использована только одна подрубрика части I («I а) Инфаркт миокарда. Сахарный диабет» или «I а) Ин фаркт миокарда. II Сахарный диабет»), то устанавливается код ИМ.

Среди причин смерти оценки доли СД, который, несомненно, увеличивает смертность, сильно варьируют (3–12% всех смертей). Особенно большие разночтения в установлении первопричины смерти имеются при сочетании СД и ССЗ. В рекомендациях Российского общества патологоанатомов в случаях с ИМ диагноз «сахарный диабет» отнесен к части II.

В случаях неожиданной смерти обязательно проводится патологоанатомическое исследование с дополнительными лабораторными тестами, а на период уточнения диагноза выдается предварительное свидетельство о смерти. Врач-патологоанатом или судебномедицинский эксперт после получения результатов лабораторных исследований и/или других необходимых сведений составляют новое «Медицинское свидетельство о смерти» «взамен предварительного» или «взамен окончательного» в срок не позднее 45 дней после установления причины смерти, затем передают его уполномоченным лицам органов управления здравоохранением и медицинских учреждений.

Реанимационные мероприятия

Ключевое значение для успешного восстановления кровообращения имеют ранняя СЛР и дефибрилляция. Общая схема реанимационных мероприятий, согласно общепринятым международным рекомендациям, представлена на рис. 6-2.

Реанимационные мероприятия начинают на месте возникновения клинической смерти, и их нельзя прерывать. Как можно быстрее, не прерывая массажа сердца, необходимо доставить дефибриллятор и провести электрическую дефибрилляцию.

Больного с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями укладывают на твердую основу. Закрытый массаж сердца проводят с частотой 100 в 1 мин с соотношением продолжительности компрессий 1:1. Руки массирующего располагаются одна над другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии, на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Смещение грудины к позвоночнику на 5 см (избегая избыточного смещения >6 см) осуществляют, не сгибая рук, используя массу тела. В паузах руки массирующего остаются на грудине больного.

Не рекомендуется наносить удар по грудной клетке, поскольку можно не только прервать ЖТ, но и перевести последнюю в ФЖ. После удара ЖТ перешла в наджелудочковый ритм в 11%, а в 44% — в более тяжелую форму — ФЖ, асистолию и электромеханическую диссоциацию (Miller J. et al., 1984).

Для проведения вентиляции легких голову больного удерживают в запрокинутом положении и выдвигают вперед его нижнюю челюсть. При возможности используют воздуховод. Воздух вдувают в рот больного или в воздуховод, зажимая при этом нос пациента, либо с помощью маски, по два быстрых вдувания подряд через каждые 30 массажных движений, затрачивая не более 10 с. По возможности используют 100% кислород. По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей.

Массаж сердца рекомендуют прерывать каждые 2 мин для оценки сердечного ритма.

Если в течение 30 мин сохраняется асистолия, реанимационные мероприятия можно прекратить, если ситуация не связана с переохлаждением, утоплением или ЛЭ (NHS). Увеличение времени реанимации с 15–17 до 25–28 мин повысило частоту возвращения спонтанного кровообращения на 12% (Goldberger Z. et al., 2013).

Устройства для механической компрессии грудной клетки не дают преимуществ по сравнению с ручной компрессией (Cochrane Reviews).

Компрессионная сердечная реанимация без вентиляции, по данным наблюдательных исследований, как и традиционная с искусственной вентиляцией, почти в 2 раза увеличивает выживаемость (SOS–KANTO; Dumas F. et al., 2013; SRCR). Такой подход привлекателен в условиях повышенного риска респираторных инфекций.

При регургитации желудочного содержимого используют прием Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают набок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона.

Постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Следует учитывать, что зрачки могут расширяться в ответ на введение эпинефрина или атропина.

Дефибрилляцию осуществляют сильными электрическими разрядами (ILCOR):

Лучше наносить разряд после предварительной записи ЭКГ и подтверждения наличия ФЖ.

Для амбулаторных учреждений актуальны два типа наружных дефибрилляторов:

В большинстве лечебных учреждений достаточно наличия автоматических внешних дефибрилляторов, которые сами определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции в зависимости от ритма сердца и ее параметры.

В крупных лечебных учреждениях могут быть уместны «классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы. Работая с ними, следует учитывать, что воздействие бифазным импульсом более эффективно и меньше повреждает мио кард, чем монофазным.

После 3 безуспешных попыток стандартной дефибрилляции с переднебоковым расположением электродов использование дефибрилляции со сменой вектора (переднезаднее расположение электродов вместо переднебокового) и двойной дефибрилляции (одновременные разряды через переднебоковые и переднезадние электроды) повысило выживаемость пациентов к выписке из госпиталя в 1,7 и 2,2 раза в рандомизированном исследовании DOSE VF.

При проведении дефибрилляции следует использовать хорошо смоченные прокладки и гель, электроды предпочтительнее располагать над зоной сердечной тупости и под левой лопаткой, соблюдать правила техники безопасности (не прикасаться к пациенту и трубам, изолирующие части электрода и руки реаниматолога должны быть сухими).

Чрескожная и трансвенозная кардиостимуляция не рекомендуются при лечении асистолии из-за крайне низкой эффективности. Кардиостимуляция должна применяться только при симптомной брадиаритмии.

Обеспечить венозный доступ (обычно достаточно катетеризации крупной периферической вены). Интервалы между инъекциями эпинефрина не должны превышать 5 мин.

Чем меньше времени прошло после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива. Поэтому важно сохранить надежный венозный доступ, обеспечить постоянное мониторирование ЭКГ и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий.

Эпинефрин рекомендуют вводить в случае неэффективности первых (трех) разрядов при шоковом ритме (ФЖ, ЖТ) и как можно раньше при нешоковом ритме.

Каждые 3–5 мин в/в вводят по 1 мг эпинефрина, который повышает выживаемость пациентов (PARAMEDIC2). Более высокие дозы эпинефрина не увеличивают эффект лечения (Lin S. et al., 2014). При невозможности венозного доступа рекомендуют внутрикостное введение эпинефрина с помощью специальных устройств (PRIMED).

В рандомизированном исследовании ALPS эффективность амиодарона и лидокаина не отличалась от плацебо.

Хотя в большинстве случаев внегоспитальной остановки сердца причиной считается ИМ или ЛЭ, введение тромболитика во время СЛР не улучшило исходы в исследовании TROICA.

Эффективность гипотермии не была подтверждена в исследовании TTM2 у пациентов с комой после внебольничной остановки сердца при сравнению с нормотермией (устранением лихорадки).

СЛР можно прекратить, если:

СЛР можно не начинать:

При осуществлении реанимационных мероприятий отмечают следующие нередкие ошибки:

Организация помощи при остановке сердца. Концепция «цепи выживания» предполагает выделение мероприятий, которые необходимо выполнить, чтобы обеспечить максимальную вероятность сохранения жизни больному (AHA).

Важное значение имеют организационные меры, включая плотность и доступность ресурсов неотложной помощи, автоматические дефибрилляторы в общественных местах, где повышена частота случаев остановки сердечной деятельности (стадионы, большие станции, школы) или невозможна доставка аппарата (круизные лайнеры, самолеты, поезда) (Chocron R. et al., 2019; Kitamura T. et al., 2016). Внегоспитальное использование автоматических наружных дефибрилляторов свидетелями остановки сердца позволило увеличить число госпитализированных пациентов с 27 до 39% в исследовании PAD.

Полезна организация волонтеров, которые вызываются через приложение на смартфоне диспетчерами и могут прибыть к пациенту с остановкой сердца быстрее машины скорой помощи и начать СЛР и дефибрилляцию с помощью ближайшего автоматического дефибриллятора, что может улучшить выживаемость пострадавшего (HeartRunner; Jonsson M. et al., 2023).

Необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи, а при возможности — специализированную. По-видимому, нужно продолжать реанимационные мероприятия на месте до эффекта, а не транспортировать пациента, продолжая лечение по пути в госпиталь (Grunau B. et al., 2020).

Госпитализацию таких пациентов необходимо проводить, обязательно обеспечивая возможность проведения дефибрилляции при транспортировке и сохранения надежного доступа к вене.

Профилактика

Важнейшее значение в профилактике ВСС имеет активное лечение основного заболевания (коронарная болезнь, СН, порок сердца).

В случаях вероятности коронарного атеросклероза для предупреждения неблагоприятных событий важна коррекция факторов риска — артериальной гипертензии, СД, курения, дислипидемии, малоподвижного образа жизни.

Эффективность разных методов профилактики ВСС и жизнеопасных желудочковых тахиаритмий представлена в табл. 6-3.