СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ - 2018. БОЛЕЗНИ И ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Болезни системы кровообращения (БСК) - это группа забо­леваний сердца и кровеносных сосудов, в которую, в соответ­ствии с Международной классификацией болезней 10-го пере­смотра (МКБ-10), включены следующие патологии:

Болезни системы кровообращения являются одной из основ­ных проблем современного здравоохранения. Их значимость определяется уровнем заболеваемости, а также инвалидности и смертности, связанных с ними.

Экономический ущерб государства от БСК обусловлен сле­дующими причинами:

Показатель смертности от БСК в России по-прежнему один из самых высоких в мире, несмотря на определенную тенден­цию к снижению, наблюдающуюся в последнее десятилетие. Этим и обусловлена основная доля финансовых потерь - преж­девременной смертью трудоспособного населения, в первую очередь мужского. Затратная часть бюджета также формируется за счет высокой доли оказания высокотехнологичной медицин­ской помощи (ВМП) в разделе болезней системы кровообра­щения.

Болезни сердца и сосудов наиболее значимо проявляются у взрослого населения. Так, если у детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2018 г. они составили 0.87% от всех случаев (0.90% - в 2017 г., 0.89% - в 2016 г., 0.88% - в 2015 г.), у детей 15-17 лет - 2.35% (2.43% - в 2017 г., 2.42% - в 2016 г., 2.44% - в 2015 г.), то во всей популяции взрослых - 20.6% (20.2% - в 2017 г., 19.75% - в 2016 г., 19.51% - в 2015 г.), в том числе у лиц старше трудоспособного возраста - 30.47% (30.22% - в 2017 г., 30.0% - в 2016 г., 30.19% - в 2015 г.) (данные ЦНИИ организации и ин­форматизации здравоохранения Минздрава России).

В 2018 г. доля впервые выявленных случаев БСК у детей от 0 до 14 лет составила 0.37% от всех случаев первичной забо­леваемости в данной возрастной группе (в 2017 г. - 0.38%), у детей в возрасте 15-17 лет - 1.15% (в 2017 г. - 1.20%), у взрослых - 7.1% (в 2017 г. - 7.0%), в том числе у лиц старше трудоспособного возраста - 11.9% (в 2017 г. - 11.6%).

Сведения о болезнях системы кровообращения у населения России за последние 7 лет приведены в таблице 1.

В 2018 г. распространенность БСК по сравнению с 2017 г. у детей до 14 лет включительно уменьшилась на 2.9%, у детей в возрасте 15-17 лет - на 2.3%, но увеличилась у взрослого на­селения - на 3.31%, в том числе у лиц старшего трудоспособ­ного возраста - на 3.1%. Общая заболеваемость БСК в 2018 г. у лиц старше трудоспособного возраста была в 2.01 раза выше, чем у всего взрослого населения в целом (в 2017 г. - в 2.04 раза), частота впервые выявленных случаев болезни сердца и сосудов - в 1.6 раза (в 2017 г. - в 1.59 раза), доля за­болеваемости БСК у лиц старше трудоспособного возраста со­ставила 64.36% от всех случаев БСК, зарегистрированных у взрослого населения (63.82% - в 2017 г., 63.74% - в 2016 г., 65.25% - в 2015 г.).

В 2018 г. максимальные показатели общей заболеваемости БСК всего населения - в 1.4-1.7 раза выше среднего уровня в стране (24883.4 на 100 тыс. населения) сохранились в Алтай­ском крае (наиболее высокий показатель - 41421.2 на 100 тыс. населения, в 2017 г. - 41031.8, в 2016 г. - 50340.9), Чувашской Республике (39046.3), Воронежской области (36824.8), а также в регионах Южного ФО (Республике Крым и г. Севастополе), в Санкт-Петербурге, Новгородской и Рязанской областях. В то же время частота случаев с впервые установленным диагнозом БСК в г. Севастополе была ниже среднего показателя (3256.9) в стране в 1.89 раза, как и в предыдущие два года (в 2017 г. - в 2.17 раза, в 2016 г. - 2.39 раза), в Республике Крым - в 1.36 раза (в 2017 г. - в 1.38 раза, в 2016 г. в 1.27 раза). Превыше­ние среднего по РФ показателя первичной заболеваемости БСК в 1.4-2.1 раза отмечается в Оренбургской (6700.2 на 100 тыс. населения), Пензенской (6108.8) областях, Краснодарском (5986.7), Алтайском (5393.9) краях, Ростовской (5331.8), Сара­товской (5056.6), Новгородской (4970.2), Курганской (4765.1), Кемеровской (4550.0), Омской (4475.9), Воронежской (4415.8) областях. В среднем в стране первичная заболеваемость насе­ления БСК выросла относительно 2017 г. на 1.62%.

Средний показатель общей заболеваемости БСК детей до 14 лет включительно составил 1920.4 на 100 тыс. населения со­ответствующего возраста. Наиболее высокие показатели об­щей заболеваемости БСК в этой возрастной категории в 2018 г. имели место в следующих субъектах РФ: в 3 раза выше сред­нероссийского - в Архангельской области без Ненецкого АО (5924.0 на 100 тыс. детей до 14 лет), Республике Мордовия (5758.9), в 2.6 раза - в Оренбургской области (5071.6), в 2.3 раза - в Республике Татарстан (4451.1), в 2 раза - в Тамбовской обла­сти (3851.8), в 1.5-1.9 раза - в Волгоградской области (3732.8), Красноярском крае (3590.9), Тульской области, Республике Ка­релия, Белгородской, Ульяновской областях, Республике Кал­мыкия, Ростовской, Брянской областях, Еврейской автономной области (3528.2,3406.9,3356.9, 3134.5, 3086.7, 3056.8, 2946.1, 2891.5 соответственно).

Частота новых случаев в этой возрастной группе снизилась в среднем по стране на 2.27% (на 3913 случаев). Средний по­казатель в РФ первичной заболеваемости БСК детей до 14 лет в 2018 г. составил 652.9 на 100 тыс. населения данного возрас­та. Первичная заболеваемость БСК в этой возрастной группе в 2.9 раза выше среднего показателя зарегистрирована в Ар­хангельской области без автономного округа, Оренбургской области, в 2.3 раза - в Красноярском крае, в 2 раза - в Респуб­лике Татарстан, в 1.5-1.9 раза - в Еврейской автономной об­ласти, Тульской, Брянской, Белгородской, Амурской областях и в Республике Мордовия. Всего в 2018 г. у детей до 14 лет вклю­чительно в медицинских организациях России зафиксировано 495 790 случаев БСК (507 779 - в 2017 г., 500 141 в 2016 г.), в том числе 168 567 случаев с впервые установленным диагно­зом заболевания (172 480 - в 2017 г., 175 277 - в 2016 г.).

У детей 15-17 лет в ряде территорий общая заболевае­мость БСК в 2018 г. была значительно больше, чем в среднем в стране (5234.2 на 100 тыс. населения соответствующего воз­раста): в Архангельской области без автономного округа - 13262.4 на 100 тыс. детей (самый высокий показатель в РФ), в Белгородской области - 11544.5, в Оренбургской области - 11143.9, в республиках Татарстан и Мордовия - 10721.3 и 10589.4 соответственно, в Кемеровской области - 9308.9, в Калужской, Саратовской, Тульской областях - 9178.8, 8228.9, 8168.3 соответственно, в Санкт-Петербурге - 8172.5, в Чуваш­ской Республике - 8143.1, Брянской области - 8048.0, в Рес­публике Карелия - 7949.0.

При среднем показателе в 2018 г. первичной заболеваемос­ти БСК детей 15-17 лет 1578.2 случая на 100 тыс. детей этой возрастной группы можно выделить регионы РФ, где показа­тель превысил 3000 таких случаев: Архангельская область без Ненецкого АО (4020.5), Калужская (3440.1), Оренбургская (3284.6), Тульская (3071.8) области.

В среднем первичная заболеваемость БСК этого континген­та сократилась по сравнению с 2017 г. на 3.26%. Всего в 2018 г. в России у детей в возрасте от 15 до 17 лет зарегистрировано 217 903 случая БСК (219 329 - в 2017 г., 220 363 - в 2016 г.), из них 65 703 - впервые выявленных (в 2017 г. - 66 788, в 2016 г.-66 769).

В целом в 2018 г. в медицинских организациях М3 РФ за­фиксировано 36 548 877 случаев БСК (на 1 087 033 больше, чем в 2017 г.), из них 4 783 730 (на 77 250 случаев больше, чем в 2017 г.) - с впервые установленным диагнозом той или иной формы данной патологии (13.09% от всего количества).

В таблице 2 приведены показатели смертности населения, связанной с заболеваниями системы кровообращения.

Согласно полученным данным, в 2018 г., как и в предыдущие годы, продолжилось снижение смертности населения Рос­сии вследствие БСК (на 0.77%), при этом смертность от всех причин несколько повысилась (+0.16%).

* Рассчитано по аосолютным цифрам.

Четвертый год подряд удельный вес БСК среди всех причин смерти ниже 50%. В 2018 г. этот показатель у лиц, умерших в трудоспособном возрасте, составил 30.1% (в 2017 г. - 30.2%, в 2016 г. - 29.8%, в 2015 г. - 29.4%), в возрасте старше трудоспособного - 51.9% (в 2017 г. - 52.7%, в 2016 г. - 53.98%, в 2015 г. - 55.75%), у детей (0-17 лет) - 2.2% (в 2017 г. - 2.5%, в 2016 г. - 2.18%, в 2015 г. - 2.1%). Соотношение числа умерших указанных воз­растных групп во всех случаях смерти от БСК в 2018 г. состави­ло 13.86:86.12:0.02 соответственно (в 2017 г. - 14.00:85.88:0.51, в 2016 г. - 14.47:85.40:0.05, в 2015 г. - 14.62:85.33:0.05).

Всего в 2018 г. БСК стали причиной смерти 856 127 человек (в 2017 г. - 862 895, в 2016 г. - 904 055, в 2015 г. 930 102). При этом от БСК умерли 854 839 взрослых (861 841 - в 2017 г. - снижение 0.8%), в том числе от инфаркта миокарда (острого и повторного) - 56 882 взрослых (58 689 - в 2017 г. - снижение 3.1%). Показатели смертности взрослого населения в 2018 г. от БСК и инфаркта миокарда составили 732.3 и 48.7 человека на 100 тыс. населения, что ниже показателей, чем в 2017 г. (736.2 и 50.1 соответственно).

Смертность от БСК в трудоспособном возрасте в 2018 г. не­сколько повысилась - со 146.4 в 2017 г. до 147.037 на 100 тыс. этого контингента (156.3 - в 2016 г., 160.2 - в 2015 г.).

Смертность от атеросклеротической болезни сердца у все­го населения сократилась со 161.43 в 2017 г. до 153.99 в 2018 г. на 100 тыс. населения (163.91 - в 2016 г.). Динамика снижения смертности от атеросклеротической болезни сердца наблюда­ется в обеих возрастных группах: у лиц трудоспособного воз­раста - 23.69, 22.84, 21.75 в 2016, 2017, 2018 гг. на 100 тыс. со­ответствующего населения, у лиц старше трудоспособного возраста - 607.76, 589.66, 553.49 соответственно.

В 2018 г. повысился показатель смертности всего населе­ния от хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) неуточненной и прочих форм ХИБС - с 84.70 на 100 тыс. населе­ния в 2017 г. до 86.39 (82.27 - в 2016 г.). При этом у лиц трудоспособного возраста в 2018 г. по сравнению с предыду­щим годом смертность от ХИБС снизилась с 15.88 до 15.85 на 100 тыс. населения соответствующего возраста (17.25 - в 2016 г.), у старшей возрастной группы - повысилась с 300.75 до 302.53 (321.00-в 2016 г).

Максимальные показатели смертности всего населения от БСК (в 1.5-1.6 раза выше среднего показателя по стране) от­мечаются в Новгородской и Орловской областях, в 1.9 раза превышен уровень в Псковской области. Минимальные пока­затели зафиксированы в Республике Ингушетия (в 3.9 раза ни­же среднего), Ямало-Ненецком АО (в 3.1 раза), Республике Да­гестан (в 2.9 раза), Чеченской Республике (в 2.7 раза), Ханты-Мансийском АО (в 2.4 раза).

Наиболее высокие показатели смертности от БСК среди трудоспособного населения зарегистрированы в Чукотском АО и Республике Карелия (в 1.8 раза выше среднего по стране), Псковской области (в 1.7 раза), Новгородской и Магаданской областях (в 1.6 раза), Еврейской автономной области (в 1.5 ра­за), Хабаровском и Камчатском краях, Костромской, Курской, Орловской и Архангельской (без АО) областях (в 1.4 раза).

Доля различных форм ишемической болезни сердца (ИБС), включая острую и хроническую формы, согласно МКБ, в струк­туре общей заболеваемости населения БСК у взрослых в 2018 г. составила 21.8%, в том числе первичных случаев - 22.9%. Дан­ные по заболеваемости взрослого населения России ИБС в об­щей структуре БСК представлены в таблице 3.

В 2018 г. продолжилась тенденция, наметившаяся в прошлые годы: заболеваемость взрослого населения ИБС в 2018 г. не­сколько увеличилась на фоне возрастания общей заболеваемо­сти БСК в целом (на 0.9 и 3.4% соответственно по сравнению с 2017 г.), частота впервые выявленных случаев увеличилась (на 1.8% по сравнению с 2017 г). Доля ИБС в структуре общей заболеваемости взрослого населения страны болезнями серд­ца и сосудов незначительно снизилась (21.8% против 22.3% в 2017 г.), как и доля первичной заболеваемости (22.9% против 24.1% в 2017 г.).

Средний показатель общей заболеваемости ИБС среди взрослого населения по стране в 2018 г. составил 6687.2 на 100 тыс. населения (6622.3 - в 2017 г.). При анализе заболевае­мости ИБС по федеральным округам (ФО) наибольший средний показатель общей заболеваемости ИБС у взрослого населения отмечался в Южном и Северо-Западном ФО (8196.5 и 7429.9 соответственно), а в Уральском ФО произошло его существенное увеличение по сравнению с 2017 г. (6315.8 против 4707). При этом при анализе показателей различных регионов более 10 000 зарегистрированных случаев ИБС на 100 тыс. населения старше 18 лет было зафиксировано в областях Центрального ФО (Белгородская - 11939.2, Липецкая - 10538.0, Смолен­ская - 10229.8), в Новгородской области (Северо-Западный ФО) - 10262.3, Республике Крым и Севастополе (Южный ФО) - 18796.5 и 16015.8 соответственно, в Пензенской области (При­волжский ФО) - 10839.7. Во всех вышеперечисленных облас­тях, кроме Пензенской, показатели были ниже таковых в 2016 г. и 2017 гг., например в Севастополе - 16910.1 и 16415.7, Рес­публике Крым - 20110.7 и 18993.9 соответственно.

В 2018 г., в отличие от 2017 г., отмечено снижение первичной заболеваемости ИБС, как в целом по стране, так и во всех ФО, за исключением Южного.

Данные по заболеваемости ИБС взрослого населения, в том числе впервые выявленной, в различных ФО отражены в таб­лице 4.

Представляет интерес анализ соотношения отдельных форм патологии в среднем по России и в различных федеральных ок­ругах (табл. 5).

Примечание. Здесь и далее данные за 2018 г. представлены Росстатом с учетом перехода Респуолики Бурятия и Заоайкальского края из Сиоирского ФО в состав Дальневосточного ФО.

Согласно данным, полученным М3 РФ, в 2018 г. отмечается увеличение частоты случаев и доли в общей структуре ИБС хронических форм ИБС в целом по стране по сравнению с 2017 г, при этом в отдельных федеральных округах показате­ли разнятся. Общая заболеваемость хронической ИБС населе­ния страны выросла по сравнению с 2017 г незначительно - на 1.39% (рост на 3.0% в 2017 г. по сравнению с 2016 г). В то же время заболеваемость нестабильной стенокардией снизилась на 11.3% по сравнению с 2017 г. (рост на 13.0% в 2017 г. по срав­нению с 2016 г). Заболеваемость острым инфарктом миокарда (СИМ) увеличилась на 1.9% при снижении показателя повтор­ного ИМ на 6%.

В Северо-Западном, Северо-Кавказском, Уральском и Си­бирском ФО отмечалось снижение общей частоты случаев и до­ли в общей структуре ИБС хронической ишемической болезни сердца. В то же время в Северо-Западном и Северо-Кавказ­ском ФО отмечено увеличение доли нестабильной стенокардии и острого ИМ в структуре ИБС. Доля нестабильной стенокардии в ИБС в Сибирском ФО снизилась, как и в Уральском ФО, где на фоне существенного увеличения показателя общей заболевае­мости ИБС в 2018 г. (см. табл. 4) зафиксировано снижение доли в ИБС всех форм, включая острую и хроническую.

В 2018 г. продолжилась наметившаяся в прошлые годы тен­денция к снижению смертности по причине ИБС, на фоне умень­шения смертности от БСК в целом. В частности, смертность от ИБС снизилась в среднем на 1.8% по сравнению с 2017 г. (в 2017 г. - на 4.26% по сравнению с 2016 г, в 2016 г. - на 2.7% по сравнению с 2015 г), в том числе населения трудоспособно­го возраста - только на 0.03% (на 7.5% - в 2017 г, на 3.7% - в 2016 г). Среди причин смертности, обусловленной болезнями системы кровообращения, ИБС по-прежнему занимают лиди­рующие позиции, их доля в 2018 г. составила 52.95% (53.5% - в 2017 г, 56.9% - в 2016 г, 53.2% - в 2015 г.). Общие показатели смертности населения, обусловленной ИБС, включая инфаркт миокарда (ОИМ и повторный ИМ) и аналогичные показатели среди лиц трудоспособного возраста по федеральным округам страны (в ноябре 2018 г. Республика Бурятия и Забайкальский край из Сибирского ФО перешли в состав Дальневосточного ФО) отражены в таблице 6. Использование стандартизованных коэффициентов позволяет достаточно объективно сравнить си­туацию со смертностью в отдельных регионах.

Необходимо отметить, что в последние годы в Российском кардиологическом обществе поднимались вопросы некоррект­ности критериев диагностики острой и хронической форм ИБС и подходов к кодированию, а именно разной трактовки правил МКБ с получением несопоставимых данных. Разрабатываемые ВОЗ правила МКБ и обновления, вносимые в классификацию, не вполне соответствуют клиническим рекомендациям, публи­куемым профессиональными сообществами врачей. Обновле­ния МКБ появляются с некоторым опозданием по отношению к клиническим рекомендациям. В ближайшем будущем ожида­ется пересмотр консенсусных документов по данной проблеме с целью возможности сопоставления данных с аналогичными показателями в других странах.

В 2018 г. пациенты с ишемическими болезнями сердца со­ставили 34,24% всех взрослых, госпитализированных с болез­нями сердца и сосудов (35.4% - в 2017 г., 36.0% - в 2016 г., 36.8% - в 2015 г., 36.7% - в 2014 г, 37.0% - в 2013 г.). Лица стар­ше трудоспособного возраста составили 74.2% (72.4% - в 2017 г., 73.4% - в 2016 г.) от числа находившихся на стацио­нарном лечении по поводу БСК. Среди госпитализированных пациентов с ИБС больных с диагнозом хронической стабильной стенокардии было 45.8% (41.0% - в 2017 г., 45.5% - в 2016 г., 48.3% - в 2015 г.), при этом лица старше трудоспособного воз­раста составили 83.6% этого контингента (82.5% - в 2016 г.). Пациенты с нестабильной формой стенокардии составили 16.5% (в 2017 г. - 17.0%, в 2016 г. - 17.0%, в 2015 г. - 18.7%), с СИМ - 10.7% (10.4% - в 2017 г., 10.7% - в 2016 г.), с повтор­ным СИМ - 2.0% (2.11% - в 2017 г., 2.3% - в 2016 г.). В таблице 7 приведены сведения о стационарном лечении взрослых боль­ных с различными формами ИБС в учреждениях Минздрава России.

В целом число госпитализированных пациентов с диагнозом ИБС сравнимо с прошлым годом - снижение на 2.3%. На 1.6% уменьшилось число пациентов с хронической ИБС (в 2017 г. - на 1.8% увеличилось по сравнению с 2016 г), на 0.1 % увеличи­лось число пациентов с ОИМ (в 2017 г. уменьшилось на 2.1%), при снижении числа госпитализированных пациентов с неста­бильной стенокардией (-5.2%) и значимом снижении числа па­циентов с повторным ОИМ (-7.6%) и другими формами острой ИБС (-49,3%).

Средний уровень летальности при ИБС в 2018 г. вырос отно­сительно 2016 и 2017 гг. и составил 5.6% (5.3% - в 2017 г., 5.2% - в 2016 г., 4.9% - в 2015 г.). Среди пациентов с хроничес­кой ИБС летальность составила 9.2% (8.4% - в 2017 г., 7.9% - в 2016 г., 7.8% - в 2015 г.). При ОИМ показатель летальности сохранился на уровне 2017 г., а при повторном ОИМ, так же как и при нестабильной стенокардии, незначительно снизился. Можно предположить, что в определенной степени такая дина­мика летальности обусловлена широким внедрением инвазив­ных методов лечения этого контингента больных.

В таблице 8 представлены сведения об охвате диспансер­ным наблюдением взрослых пациентов с отдельными формами ИБС в лечебно-профилактических учреждениях М3 РФ.

Анализ данных показал, что в целом по стране, а также в большинстве федеральных округов отмечается увеличение доли пациентов с ИБС, в том числе с хронической ИБС и стено­кардией, находящихся под диспансерным наблюдением. Такая же тенденция наблюдалась в 2016 и 2017 гг. При этом в 2018 г. зафиксировано не характерное для предыдущих лет снижение доли пациентов с острыми формами ИБС (в частности с ОИМ и повторным ОИМ), которые находятся под диспансерным на­блюдением. Возможно, как отмечалось выше, это связано с по­степенным пересмотром подходов к кодированию разных форм острой и хронической форм ИБС согласно МКБ.

С целью лечения острой и хронической форм ИБС, а также профилактики развития летальных осложнений в 2018 г. в ле­чебных учреждениях РФ выполнялись операции реваскуляри­зации миокарда: хирургические и эндоваскулярные вмеша­тельства. В структуре всех операций на сердце, выполняемых в учреждениях, подведомственных М3 РФ, вмешательства по поводу ИБС в 2018 г. составили 72.3% (в 2017 г. доля таких вмешательств у взрослого населения составила 68.8% от всех операций на сердце, в 2016 г. - 65.6%).

Для оценки состояния хирургического лечения ИБС в РФ в 2018 г. был проведен анализ данных, поступивших из меди­цинских учреждений разной ведомственной принадлежности в Профильную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России согласно стандартному протоколу сбора данных. В соответствии с полученными данными в 2018 г. всего было проведено 243 576 вмешательств при ИБС (в 2017 г. - 226 540, в 2016 г. - 232 052, в 2015 г. - 191 237). Эти цифры рас­ходятся со сведениями из Минздрава России, что, возможно, обусловлено неполным объемом предоставляемой информа­ции. В 2018 г. данные по операциям аортокоронарного шунти­рования (АКШ) поступили из 110 клиник (в 2017 г. и 2016 гг. - из 104 клиник), по операциям транслюминальной баллоной ангио­пластики, в том числе со стентированием, сведения поступили из 263 клиник, в том числе из 21 новой клиники (в 2017 г. - из 269 клиник, из которых 28 не представили информацию в 2018 г.).

В 2018 г. количество операций коронарного шунтирования увеличилось по сравнению с 2017 г. и составило 39 216, вклю­чая операции КШ, выполняемые при коррекции приобретен­ных пороков сердца и аневризм восходящего отдела аорты (36 035 - в 2017 г., 36 881 - в 2016 г.). Такой рост отмечен впер­вые за последние годы. Количество эндоваскулярных процедур при ИБС также увеличилось (в 2018 г. - на 11.4%, в 2017 г. - на 2.5%, в 2016 г. - на 13.1%).

В таблице 9 отражены суммированные данные из учреж­дений разных ведомств, в том числе частных клиник, оказываю­щих хирургическую и рентгенохирургическую помощь паци­ентам с различными формами ишемической болезни сердца, представленные в Профильную комиссию по сердечно-сосу­дистой хирургии при главном специалисте Минздрава России, а также (частично) в Российское научное общество специали­стов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (РНОСРДЛ).

В 2018 г. большее по сравнению с 2017 г. общее количество вмешательств при ИБС было выполнено в меньшем количестве клиник - 263 (269 - в 2017 г., 293 - в 2016 г.), в то время как ко­личество клиник, в которых проводилось КШ, увеличилось до 110 (в 2017 г. и 2016 гг. - 104).

В структуре клиник, которые провели КШ в 2018 г., отмеча­лись следующие тенденции: увеличение доли клиник, выполня­ющих КШ без искусственного кровообращения, - на 20% по сравнению с 2017 г. (в 2017 г. было снижение на 19.3% по срав­нению с 2016 г.), при сопутствующем увеличении абсолютного числа этих вмешательств в структуре всех операций КШ (9016 - в 2018 г., 7942 - в 2017 г.). В общей структуре операций КШ без учета случаев с коррекцией приобретенных пороков кла­панов сердца и патологии восходящей аорты в 2018 г. доля КШ без искусственного кровообращения составила 25.5% (в 2017 г. -22.1%).

При анализе послеоперационной летальности больных после КШ в 2018 г. отмечено увеличение показателей по срав­нению с 2017 г.: летальность после всех КШ составила 1.74% (1.58% - в 2017 г., 1.83% в 2016 г., 1.86% в 2015 г.). После опе­раций КШ без учета случаев с коррекцией ППС и коррекцией восходящей аорты летальность составила 1.25% (1.15% - в 2017 г., 1.62% - в 2016 г.), при выполнении КШ без примене­ния ИК - 1.08% (0.3% - в 2017 г., 0.76% - в 2016 г.).

Абсолютное число операций КШ при острых расстройствах коронарного кровообращения (ОРКК) в 2018 г. составило 4206, что превышает показатели предыдущих лет (2806 - в 2017 г., 3305 - в 2016 г., 3071 - в 2015 г). Доля таких вмешательств в об­щей структуре операций КШ (без учета операций КШ при кор­рекции ППС и на восходящей аорте) составила в 2018 г. 11.6% (в 2017 г. - 7.8%, в 2016 г. - 8.9%); указанные объемы вмеша­тельств были выполнены в большем количестве клиник - 66 (59 клиник - в 2017 г., 29 - в 2016 г.). В структуре КШ при ОРКК 79.6% операций составили вмешательства при нестабильной стенокардии (74% - в 2017 г.) и 20.4% - при остром инфаркте миокарда. Летальность в 2018 г. составила 1.55 и 6.7% в группах нестабильной стенокардии и ОИМ соответственно (в 2017 г. - 1.4 и 7.2%, в 2016 г. - 3.5 и 7.7%), общая летальность при выпол­нении операций КШ при ОРКК - 5.6%.

Примечание. ОРКК - острые расстройства коронарного кровообращения; ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства;
* не учтены операции не клапанах сердца, указанные о рубрике "Осложнения острого инфаркта миокарда".
** В том числе на восходящей аорте.

* Количество случаев с коррекцией порока МК-ТК
** Только изолированный порок

В данном разделе в общей структуре операций КШ учиты­вались также операции КШ у пациентов с сопутствующей коррекцией дегенеративных и ревматических клапанных поро­ков сердца непостинфарктного генеза и кардиомиопатий. Все­го в 2018 г. было выполнено 2968 таких вмешательств, что со­ставило 7.5% от общего числа АКШ в 2018 г. (5.9% - в 2017 г., 6.3% - в 2016 г.). Летальность в данной группе составила 7.2% (3.4 - в 2017 г., 6.45% - в 2016 г.).

В группе КШ осуществлялось не только изолированное шун­тирование коронарных артерий, но и ряд других вмешательств.

Операции эндартерэктомии из коронарных артерий в соче­тании с КШ в 2018 г. выполнены в 58 клиниках 793 пациентам. Из них 109 вмешательств проведено в Городской Покровской больнице Санкт-Петербурга, еще в 4 клиниках выполнено более 50 таких операций - в ОКБ Белгорода, ОКД Сургута, РКЦ Уфы, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе Санкт-Петербурга. Летальность при проведении КШ в сочетании с эндартерэктомией из коро­нарных артерий составила 2.2%, что чуть выше среднего пока­зателя в общей группе КШ.

Кроме того, в группе КШ выполнялись операции в сочетании с коррекцией поражений периферических сосудов при наличии мультифокального атеросклероза.

В 2018 г. было проведено 659 вмешательств на брахиоце­фальных артериях в 55 клиниках страны (526 - в 2017 г., 659 - в 2016 г.). В 601 случае была выполнена каротидная эндартер­эктомия, в 58 - эндоваскулярные вмешательства на брахиоце­фальных сосудах. Более 40 вмешательств каротидной эндартер­эктомии в сочетании с КШ осуществлено в ведущих клиниках России, в которых проводится наибольшее количество опера­ций при ИБС: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва) - 91, НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург) - 61, НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово) - 46. Летальность при таком типе вмешательств, как и в общей груп­пе КШ, несколько увеличилась по сравнению с предыдущим го­дом и составила 3.5% (2.47% - в 2017 г., 4.1% - в 2016 г.).

Также в 2018 г. 9 клиник подали сведения о выполнении 14 операций КШ в сочетании с операциями на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, с одним летальным исходом: ФЦССХ (Пенза), ГКБ № 15 им. О.М. Филатова (Москва), ОКБ (Ханты-Мансийск), Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва), ЛОКБ (Санкт-Петербург), СККБ (Ставрополь), ОКБ (Белгород), ОКБ № 1 (Тюмень), МОНИКИ (Москва).

Операции КШ при коррекции восходящего отдела аорты в 2018 г. были проведены 255 пациентам в 40 клиниках, что со­ставило 0.65% от общего числа операций КШ (2.0% - в 2017 г., 0.58% - в 2016 г.). Более 50% вмешательств было выполнено в 9 ведущих клиниках России: ФЦССХ (Астрахань), НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург), РНЦХ им. Б.В. Петров­ского (Москва), НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва), ФЦВМТ (Калининград), ФЦССХ (Пенза), ФЦССХ (Пермь), ФЦССХ (Хабаровск). Леталь­ность составила 7.8% (3.75% - в 2017 г.).

Изоляция и деструкция аритмогенных очагов, дополнитель­ных проводящих путей, операции Сили, "Лабиринт" в сочетании с КШ выполнены в отчетном году у 272 пациентов в 31 клинике (355 - в 2017 г., 315 - в 2016 г.). При этом более 10 таких вмеша­тельств проведены в девяти клиниках, что составило 70% от об­щего количества: НИИ комплексных проблем сердечно-сосу­дистых заболеваний (Кемерово), ФЦССХ (Пенза), ОКБ № 1 (Воронеж), НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), ТНИМЦ (Томск), ПГКБ им. Е.Е. Волосевич (Архангельск), ФЦССХ (Че­лябинск), ФЦССХ (Пермь), ФЦССХ (Хабаровск). Летальность в этой группе пациентов составила 0.36% (0.8% - в 2017 г., 2.5% - в 2016 г.). Следует отметить, что в 2018 г. в ряде клиник РФ выполнялось лечение пациентов с ИБС и сопутствующей фибрилляцией предсердий, а именно операции эпикардиаль­ной радиочастотной аблации и КШ. Анализ этой группы вмеша­тельств приведен в главе "Нарушения ритма сердца".

В 2018 г. сведения о хирургическом лечении постинфаркт­ных осложнений при ИБС поступили из 81 клиники различной ведомственной принадлежности (в 2017 г. - из 70 клиник). По­слеоперационная летальность в данной группе пациентов со­ставила 3.8% (в 2017 г. - 4.2%, в 2016 г. - 4.0%). В таблице 10 приведены данные по использованию различных методов хи­рургического лечения больных с постинфарктными осложнени­ями при ИБС.

Как и в прошлые годы, суммарное количество операций пре­вышает число оперированных пациентов, поскольку у многих из них имела место сочетанная патология (аневризма левого же­лудочка и митральная или митрально-трикуспидальная недо­статочность, другие варианты). Общее число таких пациентов в 2018 г. составило 2134, количество выполненных вмеша­тельств-2331 (2462 пациента и 2771 вмешательство-в 2017г., 2336 пациентов и 2769 вмешательств - в 2016 г). Количество вмешательств при осложнениях ИБС с сопутствующим КШ со­ставило в 2018 г. 1773 случая. Доля вмешательств по поводу ос­ложнений ОИМ без выполнения реваскуляризации миокарда - 16.5% (7.3%- в 2017 г., 8.6% - в 2016 г.). Всего данные о выпол­нении вмешательств при осложненных формах ИБС в 2018 г. предоставили 89 клиник, при этом более 10 операций в год проведено в трех клиниках: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (Моск­ва), ФЦССХ (Пенза), ФЦССХ (Челябинск).

В структуре видов выполняемых вмешательств количество операций по поводу коррекции постинфарктных аневризм ле­вого желудочка (резекция и реконструкция левого желудочка, как с коррекцией митрального клапана, так и без нее) снизи­лось, а количество вмешательств по поводу коррекции клапан­ной патологии без реконструктивных операций на левом желу­дочке (протезирование МК и пластика ТК - изолированные) увеличилось по сравнению с 2017 г. В таблицу не включены слу­чаи имплантации электрокардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора, в том числе БВС, вмешательства на проводя­щих путях и пересадка сердца у пациентов с ИБС.

В структуре всех вмешательств при лечении осложнений ОИМ наиболее высокий уровень послеоперационной леталь­ности, как и в предыдущие годы, отмечался при крайне тяже­лых операциях коррекции дефекта межжелудочковой перего­родки с выполнением (или без) КШ - 21.3%, л=75 (в 2017 г. - 24%, в 2016 г. - 16.6%) и при операциях реконструкции левого желудочка в сочетании с протезированием митрального кла­пана - 21% (л=14). В остальных группах пациентов в зависи­мости от вида выполняемого вмешательства летальность ва­рьировалась от 2.26 до 8.3% (при операции резекции левого желудочка в сочетании с пластикой митрального клапана, л = 72). Следует отметить, что в целом в 2018 г. летальность в подгруппах пациентов хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда увеличилась по сравнению с предыду­щим годом.

Также в 2018 г. 3 клиники предоставили данные об исполь­зовании альтернативных методов лечения ИБС при невозмож­ности проведения операции полной прямой реваскуляризации миокарда. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) с КШ или без него, согласно картам учета, была выпол­нена у 61 пациента (у 52 - в 2017 г., у 116 - в 2016 г.) в следую­щих учреждениях: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва), ТНИМЦ (Томск), НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), при этом 46 вмешательств проведено в НМИЦССХ им. А.Н. Ба­кулева. Летальность при операциях ТМЛР составила 0%.

У больных ИБС с конечной стадией осложненного течения заболевания - ишемической кардиомиопатией (ИКМП) с низ­кой фракцией выброса левого желудочка выполняли ортотопи­ческую трансплантацию донорского сердца. В 2018 г. отмечено увеличение общего количества таких операций по сравнению с предыдущим годом, при снижении показателя общей леталь­ности после операции - 117 пациентов в 12 клиниках с леталь­ностью 6.8% (104 пациента в 10 клиниках с летальностью 11.5% - в 2017 г.). Как и в предыдущие годы, подавляющее чис­ло операций трансплантации сердца - 74 (63.2%) - проведено в профильном учреждении - НМИЦТИО им. В.И. Шумакова, ле­тальность составила 8.1% (9.2% - в 2017 г.), а также в НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург) - 16 операций с летально­стью 12.5%. В остальных клиниках выполнялось от 1 до 3 опера­ций трансплантации сердца с летальностью 0%.

В таблице 11 приведены сводные данные, полученные от уч­реждений разных ведомств, по некоторым показателям хирурги­ческого лечения (КШ) пациентов с ИБС. Общее количество опе­раций КШ включает изолированное КШ, КШ в сочетании с эндартерэктомией из коронарных артерий, с вмешательствами на проводящих путях, КШ при выполнении вмешательств по по­воду осложненных форм ИБС, КШ в сочетании с вмешательства­ми на периферических сосудах и восходящей аорте, при коррек­ции приобретенных пороков сердца, а также при ТМЛР.

Состав клиник, выполнивших КШ в 2018 г., не идентичен та­ковому в 2017 г.

* Только операции с КШ
** С вмешательством на периферических сосудах и восходящей аорте

В таблице 12 представлена сводная информация по уровню хирургической активности в данном разделе кардиохирургии.

Необходимо отметить, что это усредненные показатели групп, в которые включены учреждения разного подчинения, финансирования. Более 30% операций КШ в 2018 г. было вы­полнено в клиниках с опытом проведения свыше 1000 таких операций ежегодно.

Распределение операций КШ по федеральным округам представлено в таблице 13.

В большинстве федеральных округов России на фоне обще­го увеличения количества операций КШ в 2018 г. по сравнению с предыдущим годом отмечалось увеличение числа пациентов, которым было выполнено КШ. В Сибирском ФО этот показатель снизился на фоне сокращения количества клиник. В Дальне­восточном ФО рост показателя объяснялся увеличением коли­чества клиник, выполняющих КШ (в 2018 г. два региона перешли из Сибирского ФО в состав этого округа). Данные об учрежде­ниях и количестве проведенных в них операций КШ отражены в таблице 11.

Суммированные сведения о видах шунтов, примененных в клиниках РФ при операциях КШ, приведены в таблице 14.

Согласно данным, полученным от учреждений в 2018 г., отме­чалось увеличение общего количества используемых артери­альных кондуитов в абсолютных цифрах по сравнению с преды­дущим годом до 30 740 (28 570 - в 2017 г., 31 839 - в 2016 г., 31 987 - в 2015 г.).

* Использование двух лучевых артерий

Тенденция к высокой частоте использования двух ВГА для шунтирования коронарных артерий в 2018 г. сохра­нилась: 3525 случаев, что составило 11.5% от общего количест­ва использованных артериальных кондуитов (в 2015 г. - 8.5%, в 2016 г. - 10.3%, в 2017 г. - 11.4%). В 2018 г. 75 (68%) клиник из 110, выполнявших КШ, предоставили данные об использовании двух ВГА для реваскуляризации миокарда. Так, 1051 случай при­менения двух ВГА (что составило 30% от общего количества) имел место в ФЦССХ (Пенза). Еще в шести учреждениях было более 100 случаев трансплантации двух ВГА: ФЦВМТ (Калинин­град), ГКБ им. Вересаева (Москва), НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск), РНЦХ им. Б.В. Петровского (Москва), НПЦ УИК (Екатеринбург), ФЦССХ (Астрахань). В остальных клиниках две ВГА применялись менее чем в 100 случаях.

Доля пациентов, у которых использовались одна или две лу­чевые артерии, также несколько увеличилась по сравнению с 2017 г. Согласно полученным данным, лучевую артерию ис­пользовали в 53 клиниках, выполнявших КШ в 2018 г. (52 клини­ки - в 2017 г.). Более 50 таких случаев отмечалось в четырех клиниках: в ОКБ № 1 (Воронеж), Первый СПбГМУ им. И.П. Пав­лова (Санкт-Петербург), СПбГУ, клиника Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург), ГКБ им. С.С. Юдина (Москва). В семи клиниках РФ выполнено 16 операций КШ с использованием двух лучевых артерий: ФЦССХ (Челябинск), ОКБ (Омск), ОККД (Самара), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (Москва), НМХЦ им. Н.И. Пи­рогова (Москва), НМИЦ им. В.А. Алмазова (Санкт-Петербург), НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва).

В 2018 г. в 69 клиниках из 110 при выполнении операции КШ использовали как минимум один артериальный кондуит (в 87 клиниках из 104 - в 2017 г.). В четырех клиниках одна ВГА была использована более чем в 500 случаях реваскуляризации миокарда: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва), ФЦССХ (Пен­за), ОКБ № 1 (Екатеринбург), ФЦССХ (Хабаровск), в пяти кли­никах - в 200-500 случаях, в 18 клиниках - в 100-200 случаях, в оставшихся клиниках - менее чем в 100 случаях. Таким обра­зом, количество клиник в целом и долевое распределение ис­пользования как минимум одного артериального кондуита уменьшилось в 2018 г., но за счет высокой активности отдельных клиник общий показатель был сравним с таковым в 2017 г. Чис­ло пациентов, у которых использовались только венозные кон­дуиты, в 2018 г. составило, согласно картам учета, 1689 (1724 па­циента - в 2017 г, 1985 - в 2016 г.).

В таблице 15 суммированы данные, направленные в Профиль­ную комиссию по сердечно-сосудистой хирургии и РНОСРДЛ, относительно выполненных рентгенэндоваскулярных вмеша­тельств при ИБС. Состав клиник в 2018 г. не идентичен таково­му в 2017 г.

Сведения о количестве выполненных в 2018 г. ТЛБАП посту­пили в профильную комиссию Минздрава России из 263 клиник разных ведомств. Еще 28 клиник, проводивших ТЛБАП в 2017 г., данные не предоставили. В то же время из 263 клиник, предо­ставивших данные в 2018 г., 21 клиника не отчиталась в 2017 г. Согласно полученным сведениям, в 2018 г. было проведено 204 365 рентгенохирургических вмешательств на коронарных артериях (187 987 - в 2017 г.), при этом доля ангиопластик с им­плантацией стентов, как и годом ранее, составила 96% (95.55% - в 2016 г., 96.3% - в 2017 г.). У пациентов с ОРКК вы­полнено 137 534 операции, из них при ОИМ - 86 692 вмеша­тельства (в 2017 г. - 114 870 и 70 802 соответственно). Таким образом, доля этих вмешательств в общей структуре операций ТЛБАП в 2018 г. увеличилась и составила 67.2 и 42.4% соответ­ственно (61.1 и 37.7% - в 2017 г. относительно 2016 г.). Доля вмешательств с использованием стентов в 2018 г. составила 96.4%, что сравнимо с данными 2017 г. В среднем при стен­тировании на 1 пациента было использовано 1.38 стента (в 2017 г. - 1.3, в 2016 г. - 1.34). По отдельным учреждениям этот показатель варьировал. Всего в 2018 г., согласно получен­ным картам учета, в представленных клиниках было импланти­ровано 283 229 стентов.

Послеоперационная летальность в группе ТЛБАП в 2018 г., как и после операций КШ в целом, увеличилась по сравнению с предыдущими годами и составила в среднем 2.0% (в 2017 г. - 1.63%, в 2016 г. - 2.14%). У пациентов в группе ОРКК леталь­ность также увеличилась по сравнению с 2017 г. и составила 2.7% (в 2017 г. - 2.23%), в том числе при ОИМ - 4.0% (в 2017 г. - 3.3%, в 2016 г. - 3.05%). Увеличение показателей летальности отмечено на фоне роста абсолютного количества операций ТЛБАП при ОРКК в 2018 г. по сравнению с предыдущим годом.