АУТИЗМ И РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

Синдром детского аутизма как самостоятельная клиническая единица был выделен американским психиатром Лео Каннером (L. Каппег) в 1943 г. — при том, что описания таких детей и попыток коррекционной работы с ними были известны уже с начала XIX в. Почти в это же время к постановке сходных клинических проблем пришли Ганс Аспергер (Н. Asperger, 1944) в Австрии и С. С. Мнухин^[1] в СССР, однако интенсивное изучение феномена детского аутизма началось именно с работ доктора Каннера. Он не только дал бле­стящее описание детей и определил клинические критерии, с помо­щью которых до сих пор диагностируется выделенный им синдром, но и обозначил основные направления будущих дискуссий и изуче­ния детского аутизма.

У наблюдаемых им детей он отметил врожденную дефицитарность в установлении аффективного контакта, характерную не­способность эмоционально отвечать матери, отгороженность от внешнего мира с игнорированием внешних раздражителей, хотя в то же время и страх звучащих и движущихся объектов. Кроме того, Л. Каннер описал речь, не используемую для коммуникации, с не­посредственной и отставленной эхолалией и перестановкой место­имений, блестящую механическую память, возможность проявить сообразительность в решении сенсомоторных задач и островки осо­бых способностей, например музыкальной одаренности.

Как типичнейшее для детского аутизма он выделил стремление к монотонной активности, стереотипному повторению движений, звуков, действий с определенными объектами. Л. Каннер показал, что в еще большей степени такие дети направлены на поддержание жесткого постоянства во внешнем окружении, склонны пугаться или тревожиться в непривычных ситуациях, что требует от близких людей даже большей ритуальности в поведении, чем ее проявляют сами дети. Тяжелые нарушения поведения и развития, по наблю­дениям доктора Каннера, сочетались с серьезным и тонким, «ин­теллигентным» выражением лица и хорошим физическим здоро­вьем. Особенности этих детей становились очевидны окружающим до 30-месячного возраста, родители же детей с аутизмом характери­зовались им как высокоинтеллектуальные, эмоционально сдержан­ные люди из благополучных слоев общества.

Позже, в 1956 г., в картине описанного им синдрома Л. Каннер выделил в качестве базовых два признака детского аутизма:

Специфическое сочетание этих проблем до сих пор остается главным ориентиром в диагностике детского аутизма. Современ­ные стандартизированные опросники и диагностические карты так­же основываются на критериях, определенных Л. Каннером, хотя формулируются и группируются они несколько иначе. Доктор Лор­на Винг (L. Wing, J. Gould, 1979) объединила их в триаду проблем, характерных для таких детей:

Эта триада долгое время оставалась общепринятой основой для систем диагностики детского аутизма, однако в последних руковод­ствах по классификации болезней (DSM, ICD)^[2] первые два признака вновь объединены, как это и было у Л. Каннера.

Выявление детского аутизма по критериям принятых во всем мире диагностических систем до настоящего времени происходит на основе непосредственного наблюдения за поведением ребенка и анализа особенностей его предшествующего развития, в первую очередь в младенческом и раннем возрасте (на основе сведений, по­лученных от родителей и специалистов, данных домашних видео­записей). Для постановки диагноза необходимо набрать опреде­ленное число признаков нарушения социализации, коммуникации и стереотипности в поведении и интересах, которые могут высту­пать при этом в достаточно рознящихся наборах.

Годы последующих клинических и психологических исследо­ваний во многом уточнили и усложнили первые представления о детском аутизме. Эпидемиологические исследования показали, что дети с аутизмом могут рождаться в самых разных семьях, что далеко не все они физически благополучны, имеют хромосомные аномалии и сопутствующие проблемы развития, более частые, чем в обычной популяции, и могут и не иметь хорошего интеллекту­ального потенциала, как и островков одаренностей. Более того, было показано, что по результатам общепринятых стандартизиро­ванных тестов большая часть таких детей (70—75 %) формально могут быть оценены как умственно отсталые. Подтверждено значе­ние и уточнена специфика нарушений развития речи, главное в ко­торой — то, что речь не используется этими детьми как средство коммуникации, как не используются ими и средства невербальной коммуникации.

По мере наблюдений и исследований становилось все более по­нятно, что детский аутизм — это не только нарушение контакта ребенка с другими людьми, но и его более общие проблемы в разви­тии взаимодействия со средой в целом. Собственно, уже Л. Каннер в качестве основных характеристик детского аутизма рассматривал проблемы с переменой обстановки, страхи ребенка, тенденцию игнорировать внешние впечатления. Е. Ornitz (1978) определил, а О. Б. Богдашина (2014) вновь вывела на первый план отмечен­ную Л. Каннером значимость специфической реакции аутичных де­тей на сенсорный раздражитель, которая может выражаться и в его игнорировании, и в болезненной реакции, и в особой зачарован­ное™ определенными сенсорными впечатлениями. L. Wing (1976) отметила, что дети с аутизмом никогда не испытывают обычного детского удовольствия от новизны и обследования, не стремятся преодолеть затруднение, и ввела в перечень специфических прояв­лений аутизма особые когнитивные проблемы ребенка: трудности символизации, проявляющиеся в буквальности и одноплановости понимания происходящего, трудности переноса сформированных навыков в другие условия и проблемы развития символической игры.

Развитие большинства детей с аутизмом чаще всего вызывает сомнение и тревогу уже в очень раннем возрасте (L. Wing, 1976; В. М. Башина, 1980, 1999; В. Е. Каган, 1981; К. С. Лебединская и др., 1989). Известно, что при появлении тревожных предвестни­ков практически с самого рождения ребенка полностью синдром формируется к 2,5—3 годам, хотя в части случаев (у детей с наиме­нее выраженными проблемами коммуникации и взаимодействия) аутистические расстройства могут диагностироваться и несколько позже, с увеличением требований социальной среды. В последнее время обращается внимание на то, что у детей раннего возраста с формирующимися аутистическими расстройствами достаточно часто отмечаются и более или менее выраженные периоды регресса психического развития.

Наибольшая выраженность проблем отмечается в период 3—5 лет, позже нарушения могут несколько сглаживаться, дети как бы дозревают и становятся более выносливыми в контактах с миром (В. М. Башина, 1980). Однако, по мнению L. Wing (1976), в это время в большей степени смягчаются лишь аффективные про­блемы ребенка, а его когнитивный дефект и нарушения социально­го развития становятся все более явными.

Данные многочисленных катамнестических исследований показали, что синдром аутизма нельзя ограничивать детством и в большинстве случаев его специфические проблемы пожизнен­ны. В. М. Башина отмечает тенденцию к улучшению состояния у 1/4 наблюдавшихся ею детей, как прогностически значимые фак­торы рассматриваются уровень развития речи и интеллектуальные показатели детей с аутизмом (Г. Е. Сухарева, 1974). Среди говоря­щих детей, по данным L. Kanner, L. Eisenberg (1956), половина имеет тенденцию к развитию социальной адаптации. Дети, не овладевшие речью до пяти лет и демонстрирующие в раннем детстве низкие интеллектуальные показатели, имеют меньшую вероятность хоро­шей социальной адаптации в будущем (М. Rutter, 1978; М. de Myer, 1976).

Ш. Коэн (2008), приводя данные восьми катамнестических ис­следований, сообщает, что нормальная или почти нормальная со­циальная жизнь, успехи в учебе и работе возможны во взрослом возрасте в 5—17 % случаев. L. Kanner, L. Eisenberg удачную соци­альную адаптацию находят в 5 %, а удовлетворительную — в 22 % случаев. М. Rutter, L. Lockyer (1967), М. Rutter (1970), наблюдая развитие 60 детей с аутизмом, отметили в 17 % случаев хорошее приспособление, в 19 % — удовлетворительное, в 64 % — грубые затруднения социальной адаптации, невозможность вести само­стоятельную жизнь. Известно также, что некоторые трудности социальных контактов, организации взаимодействия с другими людьми могут оставаться даже у хорошо социально адаптирован­ных лиц.

Эпидемиологические исследования, ведущиеся с середины XX в., показали, что вокруг ядра классического синдрома детского аути­зма, описанного Л. Каннером, группируются множественные случаи сходных нарушений в развитии. Не совсем точно соответствуя или проявляясь в сглаженных вариантах его клинической картины, они составляют более широкий круг расстройств аутистического спек­тра (РАС), также характеризующихся триадой проблем коммуника­ции, социальной адаптации и стереотипности поведения.

Современные клинические классификации включают в этот круг детей, которых описал Г. Аспергер (1944), квалифицировавший их состояние как аутистическую психопатию. Их проблемы также проявляются в области коммуникации и социального взаимодей­ствия, в выраженной стереотипности поведения и в особых, тоже стереотипных и часто шокирующих окружающих интересах и ув­лечениях. Отличаются эти дети от детей, описанных Л. Каннером, значительно более успешным речевым развитием и более высоким интеллектуальным уровнем (в основном за счет вербального раз­вития), хотя при этом и относительно большей моторной неловко­стью.

Оказалось также, что детей с чертами аутизма достаточно часто можно найти среди глубоко умственно отсталых и детей со сложны­ми, тяжелыми и сочетанными нарушениями развития. Как уже упо­миналось, Л. Каннер считал детей с аутизмом физически и невроло­гически здоровыми, однако по мере катамнестических наблюдений и совершенствования методов обследования выяснилось, что у зна­чительной части детей с РАС выявляется органическая патология ЦНС. Отмечена возможность выявления в подростковом возрасте эпиактивности, развития эпилептических приступов у детей, кото­рые ранее считались здоровыми. В части случаев определились зна­чительные соматические проблемы, связанные с обменом веществ, иммунной системой, системой пищеварения и др.

Показано, что в анамнезе детей с аутизмом чаще, чем в норме, можно обнаружить влияние различных патогенных факторов в про­цессе родов, в пренатальный и ранний постнатальный периоды развития (С. Gillberg, М. Coleman, 1992; N. Juul-Dam, J. Townsend, E. Courchesne, 2001). В обзоре 1978 г. E. Орнитц приводит более 30 патогенных условий, которые могут быть связаны с формиро­ванием синдрома детского аутизма. Известно, что в популяции детей с РАС чаще, чем в норме, выявляется хромосомная патоло­гия, в частности, аутизм может проявляться у детей с фрагильной Х-хромосомой, синдромом Вильямса. В РАС до последнего времени был включен синдром Ретта^[3], аутистические расстройства возмож­ны и при туберозном склерозе.

Обсуждается связь детского аутизма и психических заболеваний детского возраста (ранней детской шизофрении, синдрома Гелле­ра), обусловливающих дезинтегративные нарушения развития. Ра­нее, по крайней мере в отечественной психиатрии, детский аутизм четко ассоциировался с ранней детской шизофренией, но в настоя­щее время считается, что он может быть связан с этим заболевани­ем лишь в части случаев. В этих случаях при характерной для РАС симптоматике у ребенка в самом раннем возрасте может просма­триваться некоторый краткий период нормального развития, чего не бывает у других детей с РАС.

Распространенность классических, ядерных форм каннеровского детского аутизма, по мнению большинства специалистов, со­ставляет 2—4 случая на 10 000 детей. Если же учитывать весь круг расстройств аутистического спектра, то частота возрастает до 21— 26 на 10 000 детей, и есть данные, что частота синдрома Аспергера значительно превышает и эту цифру. В последние годы публикуют­ся сведения о частоте РАС, достигающей 1 % детской популяции.

Мальчиков среди детей с аутизмом значительно больше, чем девочек, причем это соотношение выше при ядерных вариантах (5 к 1), чем на периферии аутистического спектра (2 к 1), и осо­бенно оно высоко в случаях синдрома Аспергера. При этом U. Frith (1989) отмечает, что аутичные девочки как группа показывают бо­лее низкие показатели развития всех когнитивных функций.

В середине XX в. широко обсуждалась теория психогенного происхождения детского аутизма. Она разрабатывалась предста­вителями психодинамического направления (В. Bettelheim, 1967; L. Despert, 1951; М. Mahler, 1972, В. Rank, 1949 и др.) и опиралась на данные Л. Каннера о хорошем здоровье детей с аутизмом, со­хранности предпосылок их когнитивного развития и особенностях их родителей как чрезмерно эмоционально сдержанных и интеллек­туал изированных людей. Патогенными представлялись их отноше­ние к детям и принятый тип воспитания — недостаточная эмоцио­нальность и доминантность. Считалось, что родители не создают у ребенка чувство безопасности, базового доверия к миру, подавля­ют или, по крайней мере, не подкрепляют его активность во вза­имодействии с окружающим, которое, не осваиваясь им, остается пугающим. Дезориентированный и испуганный ребенок старает­ся заглушить аутостимуляцией воздействия извне и организовать события в упрощенные неизменные стереотипы; таким образом он хочет остановить время и весь ход пугающих событий.

Существовала и более сбалансированная точка зрения, соглас­но которой патогенным является совпадение «ранимого ребенка и ненормальной среды» (Е. Tinbergen, N. Tinbergen, 1972). Впро­чем, и в работах самого Б. Беттельхейма наряду с его утверждени­ем о психогенной природе детского аутизма высказывается мнение о возможности для сверхчувствительного ребенка переоценивать и трактовать как опасные не только аномальные, но и самые обыч­ные воздействия матери и среды.

Предпринятые исследования не подтвердили предположения об особом складе личности родителей, их холодности или склон­ности игнорировать и подавлять активность ребенка (М. Rutter, L. Bartak, 1971; М. de Myer, 1979; D. Cantwell, L. Bacer, M. Rutter, 1978). Непременная принадлежность родителей детей с аутизмом к наиболее благополучным социальным слоям и их высокий обра­зовательный уровень также не получили подтверждения. Со време­нем стало понятно, что ребенок с аутизмом может родиться в любой среде, в семье различного социального статуса и образовательного ценза и с разным стилем воспитания.

В настоящее время детский аутизм рассматривается как осо­бый тип нарушения психического развития, возникающий на осно­ве биологической дефицитарности ребенка, однако характер этой дефицитарности до сих пор недостаточно прояснен. Известно, что в формировании биологических предпосылок развития детского аутизма участвуют разные патологические условия, и проявляться это нарушение развития может в рамках разных нозологических форм — явление, получившее название полиэтиологии и полинозо­логии детского аутизма.

Л. Каннер и Г. Аспергер (L. Каппег, 1943; Н. Asperger, 1944) счита­ли, что биологической основой развития детского аутизма является наследуемая особая аномальная конституция шизоидного спектра. Мнение о наследственной предрасположенности к аутистическим расстройствам подкрепляется проявлением детского аутизма пре­имущественно у мальчиков, результатами исследования монозиготных близнецовых пар (совпадение по аутистическим расстройствам более чем в 90 %), а также более частым, чем в норме, проявлени­ем сходных нарушений развития у братьев и сестер ребенка с аути­змом (Е. Fombonne, 2003). Замечено, что в монозиготных парах, в которых диагноз аутизма был поставлен лишь у одного близнеца, у другого часто наблюдались стертые отклонения в развитии, такие как особенности речи, социального взаимодействия, необычные по­ведение и интересы. Это позволило предположить, что наследуется не столько сам синдром, сколько более широкий фенотип, обуслов­ливающий возникновение особенностей развития, концептуально сходных с аутистическими. Таким образом, получает поддержку взгляд на детский аутизм как континуум нарушений аутистического спектра. Генетический механизм наследования предрасположенно­сти к формированию синдрома детского аутизма в настоящее время активно исследуется.

Отечественные авторы долгое время рассматривали синдром детского аутизма как предманифестное состояние, конституцио­нальный фон, на котором могут развиваться (или не развиваться) продуктивные симптомы детской шизофрении (О. П. Юрьева, 1970; М. Ш. Вроно, В. М. Башина, 1975, 1999; К. С. Лебединская, И. Д. Лу­кашова, С. В. Немировская, 1981 и др.). Вместе с тем достаточно рано возникло и представление о связи детского аутизма с особы­ми формами органического поражения мозга, полученными в про­цессе родов, в пре- и раннем постнатальном периодах (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967; A. D. van Krevelen, 1952; В. Rimland, 1964; В. Е. Каган, 1981 и др.). В качестве факторов, соз­дающих предпосылки нарушения развития ЦНС, рассматриваются вирусные инфекции, особенности биохимических процессов и им­мунитета детей.

Связь с генетической предрасположенностью в наибольшей степени выступает в случаях классических, ядерных форм детско­го аутизма. Однако предполагается, что формы детского аутизма, связанные с органическими поражениями ЦНС, тоже возникают на фоне, возможно, менее выраженной, но все же генетической предрасположенности (N. Juul-Dam, J. Townsend, Е. Courchesne, 2001). Эффект накопления экзогенных патологических факторов способствует реализации генетической предрасположенности ре­бенка к возникновению специфических проблем социализации, ком­муникации и стереотипности поведения.

Разнородность индивидуальных комбинаций и выраженности этих накапливающихся факторов обусловливает возможность объ­единения в расстройствах аутистического спектра детей с формаль­но блестящими интеллектуальными показателями и детей, имею­щих тяжелые и множественные нарушения развития.

Поиски локализации дефицитарности мозговых систем при аути­зме в настоящее время не дали однозначных ответов. Лишь у части таких детей с грубо нарушенной речью G. R. DeLong (1978) нашел поражение левой медиотемпоральной доли. Множественная сим­птоматика (часто микросимптоматика) может указывать на дефи- цитарность отделов, связанных с блоком активации и регуляции тонуса, и организации взаимодействия систем мозга. С. С. Мнухин, Д. Н. Исаев связывали описанный ими тип нарушений с пораже­нием стволовых отделов. В. Rimland (1964) заподозрил возмож­ность заинтересованности ретикулярной формации; М. McCulloch,

C. Williams (1971) —патологию подкорковых ядер, гасящих активи­рующее влияние ретикулярной формации. В. Е. Каган (1981) выдви­нул гипотезу о заинтересованности лобно-лимбической системы, регулирующей уровни бодрствования и активации правого полу­шария. Е. Ornitz, Е. Ritvo (1968) предположили нарушение системы координации между сенсорной и моторной сферами с центральным поражением вестибулярных мозжечковых систем. Рассматривалась также возможная связь с нарушением развития межполушарного взаимодействия.

В настоящее время понятно, что биологические предпосылки формирования детского аутизма являются комплексом разноуров­невых структурных и функциональных аномалий ЦНС. Выдвинуты гипотезы об общей задержке и аномалии процессов созревания мозговых систем детей с аутизмом (G. Simon, S. Gillies, 1964; В. Fish, 1971; В. М. Башина, 1999); выявлены особенности в развитии ЭЭГ- активности (В. М. Башина, 1999; Т. А. Строганова и др., 2011); полу­чены данные о нарушении процессов метаболизма нейрона, особен­ностях в развитии системы межнейронных связей (Е. Courchesne, К. Pierce, С. М. Schumann et al., 2007).

При всей четкости критериев Л. Кайнера проявления самого ти­пичного детского аутизма, даже не осложненного сопутствующими трудностями, полиморфны, неоднозначны, а часто и парадоксаль­ны (М. Ш. Вроно, 1976; М. Rutter, 1978; В. М. Башина, 1980, 1999; В. Е. Каган, 1981; К. С. Лебединская, И. Д. Лукашова, С. В. Немиро­вская, 1981; К. С. Лебединская, 1987, 1988).

Аутизм в целом проявляется как нарушение возможности ребен­ка устанавливать адекватные аффективные связи даже с самыми близкими людьми. Но в конкретных случаях это может выражаться как безразличие к людям, как «экстремальное одиночество», как ги­перчувствительность, тормозимость в контактах, непереносимость взгляда, голоса, прикосновения, как патологически жесткая симби­отическая связь с матерью. В более легких вариантах эти трудности проявляются в недостаточности развития эмоциональных связей — недостатке понимания чувств и намерений других людей, эмоцио­нального подтекста ситуации. Затруднения могут быть менее вы­раженными в общении со взрослыми и более явными в контактах с другими детьми, причем общение с младшими или старшими детьми проходит легче, чем со сверстниками.

Нарушения контакта с внешним миром тоже могут проявлять­ся полярно: и как отгороженность, отсутствие реакции на внешние воздействия, и как ее парадоксальность, и как особая ранимость в контактах со средой. Характерны и пассивность, отсутствие инте­реса к окружающему, и выраженные локальные сверхпристрастия, постоянный одержимый поиск определенных впечатлений.

В разной степени и с разным знаком проявляются нарушения в инстинктивной сфере: в пищевом поведении возможны брезгли­вость, сверхизбирательность в еде и одновременно возможность брать в рот несъедобные вещи; проблемы в самосохранении про­являются и в опасном бесстрашии, и в сверхосторожности. Сенсор­ный дискомфорт, чуткость к этологическим знакам опасности могут проявиться и как генерализованная тревога, постоянная готовность испугаться, и как стойкие страхи определенных вещей, людей, слов, ситуаций, которые могут выглядеть нелепо и неадекватно в насто­ящем и становятся понятны только в контексте индивидуального опыта каждого ребенка.

Для большинства детей с аутизмом крайне травматичны измене­ния в привычном окружении, в усвоенном порядке происходящего; и в то же время, как указывает Б. Беттельхейм, у детей с наиболее глубоким аутизмом реакции на перемены могут, по крайней мере внешне, никак не проявляться. Стереотипность в поведении, в при­страстиях, в интересах также проявляется в очень разных формах. Характерны стереотипные разряды моторной активности, воспро­изведение одних и тех же движений, манипуляций с объектами, зву­ков, слов, фраз; возможно стереотипное проговаривание стихотвор­ных текстов, цитат из мультфильмов.

В быту дети с аутизмом тоже стереотипны и жестко следуют при­вычным формам поведения, однако монотонная стереотипность в их поведении парадоксально связана с одержимостью. Харак­терны сверхпристрастия к определенным предметам, особые вле­чения и увлечения, интересы, проявляющиеся в играх, фантазиях, рисунках. Попытки прервать стереотипные действия детей, изме­нить их ритуалы, привычную обстановку вызывают у детей крайне отрицательную реакцию. У одних усиливаются аутистические тен­денции, страхи, другие демонстрируют аффективные взрывы, ста­новятся агрессивны и самоагрессивны.

Известно, что по результатам стандартизированного тестирова­ния более половины аутичных детей оцениваются как умственно отсталые, но и они могут иметь отдельные «островки» способно­стей, в частности, замечательную память, способность решать зри­тельно-пространственные задачи. Кроме того, существует группа детей с аутизмом, которые по тестам интеллектуального развития показывают нормальные или высокие результаты, но при этом про­являют поразительные неосведомленность и неприспособленность в повседневной жизни.

Ловкость в движении, во вписывании в пространство характер­на как раз для глубоко аутичных детей, а «высокофункциональные» дети с аутизмом, напротив, особенно неловки. Обычны трудности в усвоении навыков самообслуживания, бытового поведения, не­умение функционально использовать предметы; но вместе с тем возможны и особая аккуратность, педантизм и пунктуальность в ре­ализации освоенных бытовых навыков, искусность в стереотипных манипуляциях.

При общем характерном нарушении коммуникативной функции отмечается широкий спектр речевой патологии. Дети могут быть мутичны или иметь бедную односложную (телеграфную) речь, но также могут иметь и большой запас слов, пользоваться слож­ной взрослой фразой (фонографическая речь). В разной степени выражена склонность к эхолалии, перестановке местоимений, ис­пользованию речевых штампов. Чрезвычайно характерны наруше­ния просодических компонентов речи, но их проявления тоже раз­личны: речь вялая, затухающая либо напряженно-скандированная. Выражение лица может быть значительным и тонким, но мимика маловыразительна.

Таким образом, одной из типичнейших особенностей клини­ческой картины детского аутизма является ее противоречивость. Полиморфностъ и парадоксальность проявлений такого ребенка, на наш взгляд, могут рассматриваться как один из характерных признаков, который должен быть учтен и объяснен при попытках определения самой специфики нарушения психического развития при аутизме, что ставит вопрос о необходимости не только диф­ференциации его ядерных и осложненных форм (детей с чертами аутизма), но и выделения разных типов среди детей, полностью от­вечающих клиническим критериям детского аутизма.

В связи с полиморфностью проявлений детского аутизма доста­точно часто возникают трудности дифференциальной диагности­ки: аутизм можно спутать с некоторыми другими встречающимися у детей проблемами.

Почти у каждого аутичного ребенка в младенчестве подо­зревают глухоту или слепоту. Эти подозрения вызваны трудно­стями, которые у взрослых вызывает привлечение внимания ребен­ка: он может не откликаться на свое имя, не прослеживать взгляд, он не следует указаниям взрослого и не сосредоточивается с его помощью. Подобные подозрения быстро рассеиваются, поскольку родители знают, что отсутствие реакции на социальные стимулы ча­сто сочетается у их ребенка со «сверхочарованностью» определен­ными звуковыми и зрительными впечатлениями. Это могут быть шуршание бумаги, звуки музыки (часто классической), свет лампы, тени, узоры обоев на стене — особое значение этих впечатлений для ребенка не оставляет у близких сомнений в том, что он может видеть и слышать. Важно помнить о характерном различии его реакций на социальные и физические стимулы. Для нормально раз­вивающегося ребенка социальные стимулы чрезвычайно важны, он прежде всего отзывается на то, что исходит от другого человека, а аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близких и чут­ко откликаться на иные впечатления.

В поведении детей с нарушениями зрения и слуха тоже могут отмечаться однообразные действия, такие как раскачивание, самораздражение глаза или уха, перебирание пальцами перед глазами. Так же как и в случаях детского аутизма, эти действия несут функ­цию аутостимуляции, компенсирующей недостаточность сенсорной стимуляции в реальном контакте с миром. Однако мы не можем го­ворить в таких случаях об аутистическом расстройстве, поскольку стереотипность в аутостимуляции здесь не сочетается с трудностя­ми в установлении эмоционального контакта с другими людьми — разумеется, на доступном ребенку уровне и с помощью доступных ему средств.

Необходимо, однако, отметить, что сочетание детского аутизма или, по крайней мере, аутистических тенденций с нарушениями зрения и слуха действительно возможно. Так бывает, например, при врожденной краснухе. В подобных случаях стереотипность поведе­ния соединяется со сложностями в общении даже на самом прими­тивном уровне. Сочетание аутизма и сенсорных нарушений особен­но затрудняет коррекционную работу.

Достаточно часто возникает необходимость различать детский аутизм и умственную отсталость. Мы уже упомина­ли, что детский аутизм может быть связан с разными, в том числе очень низкими, количественными показателями умственного раз­вития. По крайней мере две трети детей с аутизмом при обычном психологическом обследовании оцениваются как умственно отста­лые (а половина из этих двух третей — как умеренно и глубоко умственно отсталые). Необходимо, однако, понимать, что наруше­ние интеллектуального развития при детском аутизме имеет ка­чественную специфику. При количественно равном коэффициенте умственного развития ребенок с аутизмом по сравнению с ребен­ком с обычной умственной отсталостью может быть более успешен в отдельных тестовых заданиях и проявлять значительно худшую адаптацию к жизни в целом. Его показатели по отдельным тестам будут сильно отличаться друг от друга, и чем ниже коэффициент умственного развития, тем отчетливее будет разница между ре­

зультатами в вербальных и невербальных заданиях в пользу по­следних.

У детей с глубокой умственной отсталостью, особенно при соци­альной депривации, возможно развитие специальных стереотипов аутостимуляции, например раскачивания, как это бывает и в случае депривации детей с сенсорными нарушениями. Решение вопроса о том, имеем ли мы дело с детским аутизмом, как и в первом слу­чае, потребует проверки: сочетается ли это проявление стереотип­ности в поведении ребенка с невозможностью установления с ним эмоционального контакта на самом простом и доступном ему уров­не — тактильного, глазного контакта (в частности, как он принима­ет ласку, как утешается и т. п.).

Необходимо отличать речевые трудности при детском аутизме от других нарушений речевого развития. Часто первые тревоги возникают у родителей аутичных детей именно с отсут­ствием речи или с необычностью ее развития. Странная интонация, штампы, перестановка местоимений, эхолалии — все это проявля­ется так ярко, что проблем дифференциации с другими речевыми расстройствами, как правило, не возникает. Однако в некоторых, а именно в самых тяжелых и в самых легких случаях детского аути­зма, трудности дифференциации все же возможны.

В случае мутичного ребенка (не пользующегося речью и не реа­гирующего на речь других) может встать вопрос о моторной и сен­сорной алалии. Мутичный ребенок, однако, отличается от стра­дающего сенсорной и моторной алалией тем, что иногда может непроизвольно воспроизводить не только слова, но даже сложные фразы.

Ребенок с выраженным аутизмом не сосредоточивается на обра­щенной к нему речи, и она не является инструментом организа­ции его поведения. В какой степени он понимает то, что ему гово­рят, сказать трудно. Опыт показывает, что даже если он и пытается сосредоточиться на инструкции, то не удерживает ее — ив этом он сходен с ребенком, испытывающим трудности в понимании речи. С другой стороны, ребенок с аутизмом может иногда адекват­но воспринимать и учитывать в поведении относительно сложную информацию, воспринятую пассивно из речевого сообщения, обра­щенного к другому человеку. Самым же главным идентифицирую­щим признаком является то, что нарушения речи проявляются в ха­рактерном для глубоко аутичного ребенка контексте глобального нарушения коммуникации. В отличие от ребенка с чисто речевыми трудностями он не пытается выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой или жестами.

В наиболее легких случаях детского аутизма, когда вместо пол­ного отсутствия коммуникации наблюдаются лишь связанные с ней затруднения, возможны проявления самых разных проблем речевого развития. В подобных случаях можно обнаружить явные трудности восприятия и понимания речевой инструкции, общие смазанность и нечеткость произношения, запинки, аграмматизмы (нарушения грамматического строя речи), трудности в построении фразы. Все эти проблемы возникают, однако, именно при попытке ребенка вступить в коммуникацию, организовать целенаправлен­ное речевое взаимодействие. Когда же высказывания автономны и штампованны, речь может быть более чистой, а фраза более пра­вильной.

При дифференциации в таких случаях следует исходить именно из сравнения возможностей понимания в ситуациях пассивного восприятия и прямо обращенной к ребенку речи, а также характе­ра речи в ситуациях автономного и направленного взаимодействия. При дифференциальной диагностике необходимо также учитывать и более общие характеристики поведения. В попытках коммуни­кации аутичный ребенок будет проявлять сверхзастенчивость, за­торможенность, повышенную чувствительность к взгляду друго­го человека, тону его разговора. Он будет стремиться к общению в привычной и ритуализированной форме и теряться в новой обста­новке. Характерны и здесь будут проблемы невербальной коммуни­кации — бедность выразительной мимики, позы, жестов.

Относительно легкие формы детского аутизма необходимо отличать и от задержки психического развития (ЗПР). Как из­вестно, для ЗПР также типичны проблемы организации внимания, сосредоточения и удержания ребенка в произвольном взаимодей­ствии. Проблемы развития тех и других детей могут частично пере­секаться. В том числе:

Явное отличие ребенка с аутизмом проявится в скованности и неловкости, отсутствии живости в непосредственном эмоцио­нальном контакте и в проблемах, связанных со стереотипностью поведения. В отличие от детей с задержкой развития такой ребенок лучше чувствует себя в привычных условиях занятий со взрослым, чем в живом общении и свободной игре со сверстниками.

Достаточно часто говорят о трудностях разграничения аутистических расстройств и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — расстройства, проявляющегося в на­рушении внимания и мало управляемой импульсивности ребенка, что препятствует развитию взаимодействия ребенка со взрослым, формированию произвольного поведения и ведет к трудностям обучения и социализации. Поведение такого ребенка временами может быть расценено как полевое, однако импульсивная полевая активность ребенка с СДВГ, несомненно, кардинально отличается от полевого поведения ребенка с аутизмом, характеризующегося практически полным отсутствием избирательных контактов с окру­жением.

Трудности произвольной организации внимания ребенка с СДВГ обычно не сочетаются с аффективными проблемами, что свой­ственно ребенку с аутистическим расстройством: так, здесь нет, например, катастрофической избирательности в еде, неадекватной реакции на сенсорные стимулы и фиксации стойких страхов, стрем­ления к сохранению постоянства в окружающем. Нехарактерно на­рушение использования невербальных средств коммуникации.

Возникает также необходимость разграничить детский аутизм как нарушение развития и текущий процесс психическо­го заболевания детского возраста. Ребенок, страдающий детской шизофренией (в традиционном отечественном понимании это­го слова), может как иметь, так и не иметь комплекс трудностей, специфичных для синдрома детского аутизма, и здесь дифференци­ации поможет опора на основные критерии синдрома. Развести же «стабильные» и «текущие» формы внутри самого синдрома детского аутизма позволяет длительное наблюдение за развитием ребенка. Наличие периода типичного развития в раннем возрасте и перио­дов обострения проблем (не обязательно включающих явную про­дуктивную симптоматику), не обусловленных внешними обстоя­тельствами и не связанных с возрастными кризисами психического развития ребенка, может свидетельствовать в пользу текущего про­цесса заболевания.

Диагноз, при котором аутизм связывается с психическим заболе­ванием, воспринимается родителями, а зачастую и педагогами, как приговор возможности успешной социальной адаптации ребенка; под сомнение ставится сама результативность коррекционной ра­боты, обучения и воспитания. Опыт показывает, однако, что про­гноз развития ребенка не следует ставить в прямую зависимость от поставленного медицинского диагноза. Мы знаем случаи, ког­да коррекционная работа с ребенком идет очень трудно, несмотря на отсутствие обострений, и наоборот, известны случаи достаточ­но удачного продвижения даже при эпизодически возникающих эндогенно обусловленных ухудшениях состояния. Ребенок может временно перестать пользоваться освоенными социальными навы­ками, перейти на более низкий уровень адаптации, однако эмоцио­нальный контакт, поддержка близких во многих случаях позволяют ему после выхода из периода обострения в той или иной степени восстановить возможность социального развития и в части случаев вернуться к достигнутому уровню.

Наконец, необходимо остановиться на различении синдрома детского аутизма и нарушений общения, обусловленных осо­быми условиями жизни и воспитания ребенка, — детского го­спитализма. Известно, что нехватка эмоциональных контактов с людьми, недостаток впечатлений часто вызывают серьезную за­держку психического развития у детей, воспитывающихся в домах ребенка; у них возможно и развитие особой стереотипной актив­ности, призванной компенсировать недостаток контактов с миром. Однако стереотипные действия не носят при госпитализме такого изощренного характера, как при детском аутизме: это может быть, скажем, просто упорное раскачивание или сосание пальца. Принци­пиально здесь то, что ребенок с госпитализмом, попав в нормаль­ные условия, может компенсироваться по сравнению с аутичным гораздо быстрее, поскольку у него отсутствуют столь выраженные внутренние препятствия для социального развития.

Другой причиной психогенного нарушения общения может быть отрицательный невротический опыт ребенка: перенесен­ная травма, несостоятельность во взаимодействии с другим че­ловеком. Конечно, такой опыт может получить любой ребенок с по­вышенной ранимостью, и все же это не детский аутизм, поскольку нарушение общения здесь, как правило, избирательно и касается именно отдельных, тяжелых для ребенка ситуаций. Даже если не­вротический опыт повлек за собой избирательный (элективный) мутизм, т. е. мутизм, проявляющийся лишь в особых обстоятель­ствах (во время ответа на уроке, при общении с чужими взрослыми и т. д.), то и тогда у ребенка с нарушениями психогенного характера контакт с близкими, с детьми в игровой ситуации часто вполне со­храняется. В случае же детского аутизма возможность коммуника­ции нарушена в целом, причем наиболее трудна для таких детей, как уже упоминалось, как раз организация необязательных игровых контактов со сверстниками.

Тема детского аутизма начинает активно привлекать внима­ние отечественных специалистов, прежде всего детских психиа­тров, примерно с конца 1960-х гг. (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967; О. П. Юрьева, 1970; М. Ш. Вроно, В. М. Баши­на, 1975; Μ. Ш. Вроно, 1976; В. М. Башина, 1980; В. Е. Каган, 1981; К. С. Лебединская и др., 1981). До этого времени подобные детские проблемы были известны и исследовались, но рассматривались в рамках детской шизофрении или шизоидной (аутистической) пси­хопатии (Т. П. Симпсон, 1929,1948; Г. Е. Сухарева, 1925,1935,1955, 1959; М. О. Гуревич, 1927, 1935).

Представления о том, что проявления детского аутизма могут трактоваться не только как симптомы болезни, но и как признаки нарушения развития, и попытки их разграничить тоже начинают разрабатываться детскими психиатрами. О. П. Юрьева (1970) по­казывает, что психический дизонтогенез может предварять начало психического заболевания. В. М. Башина (1975, 1980) не только из­учает проявления детского аутизма, предшествующие началу забо­левания и проявляющиеся в его процессе, но и выделяет конститу­циональные формы детского аутизма.

Мнение о том, что причиной детского аутизма может быть осо­бая органическая недостаточность центральной нервной системы, начинает формироваться и у нас достаточно рано (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967). В 1981 г. В. Е. Каган в своей монографии рассматривает возможности сложного взаимодействия различных патологических факторов и выделения нейропсихоло­гических механизмов формирования синдрома детского аутизма. К середине 1980-х гг. становится распространенным понимание возможных полиэтиологии и полинозологии детского аутизма.

При этом, как уже упоминалось, отечественная психиатрия, в отличие от многих зарубежных школ, сохраняет убеждение, что синдром детского аутизма может проявиться при ранней детской шизофрении. В значительной мере это связано с традиционно сло­жившимися различиями в определении самой шизофрении. Ос­новоположники отечественной детской психиатрии Г. Е. Сухарева и Т. П. Симпсон выделяют среди ее клинических форм два типа те­чения: острый и вялый, проявляющийся в раннем возрасте негатив­ной симптоматикой, тесно связанной с проблемами психического развития ребенка. С этой симптоматикой более всего связывается возможность формирования синдрома детского аутизма в рамках психического заболевания детского возраста.

Психологическое изучение феномена детского аутизма и поиск новых форм помощи детям с аутизмом в психическом и социаль­ном развитии начинаются у нас с 1970-х гг. По инициативе детского психиатра К. С. Лебединской в Институт дефектологии АПН СССР (теперь Институт коррекционной педагогики РАО) для экспери­ментальной работы с аутичными детьми начинают привлекаться психологи. В 1978 г. там же под руководством К. С. Лебединской от­крывается первая в стране экспериментальная группа медико-пси­холого-педагогической коррекции детского аутизма. Это был прак­тический и исследовательский проект изучения проблем развития детей и оказания им специальной помощи в психическом развитии.

Предметом исследования становились возможности организации развивающего взаимодействия, специфика психического развития и поведения детей с аутизмом, долгосрочные истории их развития, а также результаты и динамика ведущейся коррекционной работы. Особое внимание уделялось сбору данных об особенностях раннего развития, сведения о котором собирались в процессе многократных бесед с родителями и близкими детей, на основе анализа домашних фото-, позже — видеоархивов. Коррекционная работа также велась специалистами в течение многих лет в тесных контакте и взаимо­действии с семьей ребенка, совместно оценивалась динамика его психического и социального развития. В накапливаемом опыте этой работы был сформирован эмоционально-смысловой подход к пониманию проблем ребенка с аутизмом, выделялись его основ­ные направления, методы и приемы коррекционной работы.

Традиции отечественной дефектологии определили специфику формирующегося коррекционного подхода как комплексной помо­щи ребенку в психическом и социальном развитии. Обосновывая необходимость и формулируя принципы оказания медико-психолого-педагогической помощи детям с аутизмом, К. С. Лебединская (1994) сформулировала принципы медикаментозного лечения ре­бенка с аутизмом как терапии, поддерживающей его психическое развитие. Задачи лечения она находит не в сглаживании отдельных патологических проявлений, что позволяет сделать ребенка более «нормальным» и «удобным», а в создании условий для его вовлече­ния в развивающее взаимодействие с близкими и специалистами. Именно с этих позиций К. С. Лебединская рассматривает вопросы необходимости назначения медикаментозного воздействия, выбора его мишеней и оценки эффективности. Соответственно, и психоло­гическая помощь в формирующемся подходе направлялась не толь­ко на поиск возможности адаптации ребенка к существующим труд­ностям, но и на содействие его возвращению в русло нормального психического развития.

Такой подход однозначно требовал от психологов и педагогов отказа от рассмотрения трудностей аутичного ребенка как рядопо­ложенных и разнородных проблем и направлял на выявление и ос­мысление особой логики аутистического дизонтогенеза, позволяю­щей воспринять как целостную и взаимосвязанную полиморфную и противоречивую картину детского аутизма. Выделение последова­тельности задач и оценка динамики результатов психолого-педаго­гической помощи ребенку с аутизмом требовали создания ориенти­ров для определения характера и глубины аутистических проблем, более точных и связанных со спецификой его развития, чем резуль­таты стандартизированного тестирования интеллекта.

Вопросы специфики психического дизонтогенеза, психологиче­ской классификации детского аутизма, отражающей тяжесть деза­даптации ребенка, а также сам эмоционально-смысловой подход к коррекции детского аутизма будут представлены в соответствую­щих разделах предлагаемого курса.

Уже в самом начале исследований многими авторами были отме­чены особенности, связанные со снижением активности и наруше­нием ее адекватной модуляции в отношениях с окружением. В ран­нем возрасте многие дети часто характеризовались родителями как чрезвычайно спокойные, удобные и нетребовательные — «все под­руги завидовали», «казалось, что в доме не было ребенка», позже про многих из таких детей говорили — «то бежит, то лежит». Впо­следствии близкие обращали внимание на отсутствие живой любоз­нательности и отказы детей прилагать малейшие усилия в преодо­лении затруднений.

В центре аутистического расстройства видел снижение спон­танной активности Б. Беттельхейм (1967), нарушение тонической составляющей психических процессов как особо значимый фактор для патогенеза синдрома выделял В. В. Лебединский (1985, 1996). Выделялись и описывались «исходное снижение психического и витального тонуса» (С. С. Мнухин и др., 1967); «нарушение со­знания и активности» (J. Lutz, 1968). Дисфункция активации опи­сывалась как underarousal^[5] (В. Rimland, 1964) и как overarousal^[6] (С. Hutt et al., 1964, G. Dawson, A. Levy, 1989); о недостаточной мо­дуляции arousal сообщали E. M. Ornitz и E. R. Ritvo (1968). В свя­зи с нарушениями базовых процессов активации рассматривается и актуальная для аутизма проблема дефицитарности «исполни­тельных функций»^[7] (executive functions), способности к планирова­нию и контролю, гибкой смене программ и поведенческих страте­гий (S. Ozonoff, 1997).

Снижение активности и нарушение модуляции психических процессов тесно связаны с особенностями детей в отношениях с сенсорной средой, которые также рассматриваются как чрезвы­чайно важное и, возможно, ключевое условие формирования дет­ского аутизма. Уже в раннем возрасте отмечена необычайная сен­ситивность таких детей к раздражителям всех модальностей (Р. Bergman, S. Escalona, 1949; Е. Antony, 1958; S. Escalona, 1963; E. Ornitz, 1968, 1971, 1974; L. Wing, 1976; О. С. Никольская, 1985; S. Greenspan, 1992, 2006; В. В. Лебединский, 2006). В обзоре психо­физиологических исследований глубоко умственно отсталых детей с аутизмом A. L. James и R. L. Barry (1980) сообщают об их аномаль­но высокой относительно других групп глубоко умственно отсталых детей чувствительности к сенсорным стимулам.

Особенности отношений детей с аутизмом с сенсорной средой не исчерпываются их выраженной ранимостью и представляют до­статочно сложное образование. С. Delacato (1974) выделяет не толь­ко гипер-, но и гипочувствительных детей, а также и воспринима­ющих сенсорные сигналы как «белый шум». О. Б. Богдашина (2012) указывает, что дети с аутизмом могут иметь как высокую, так и сниженную чувствительность и что эти показатели могут полярно сменяться и значительно варьировать у одного и того же ребенка.

Мы сами неоднократно наблюдали, что дети, проявляя выраженную гиперчувствительность в раннем возрасте, в процессе формирова­ния наиболее тяжелых форм аутизма могли практически переста­вать реагировать на внешние стимулы^[8], т. е. значительное сниже­ние порога сенсорного дискомфорта могло вести к последующему блокированию их восприятия (О. С. Никольская, 1985). Но также мы видели и другое — при успешной психокоррекционной помо­щи и смягчении аутистических установок это блокирование мог­ло сниматься, и ни на что не реагирующие дети вновь начинали проявлять сенсорный дискомфорт, который нужно было учитывать в дальнейшей работе.

Еще одной типической особенностью отношений детей с аути­змом с сенсорной средой является их стремление к избирательно­му воспроизведению одних и тех же ощущений, О. Б. Богдашина определяет это как «сенсорную жажду» ребенка. В стереотипной аутостимуляции могут использоваться ощущения всех сенсорных модальностей, они имеют свою функцию — успокаивают ребен­ка, доставляют ему удовольствие и усиливаются при дискомфорте, экранируя от неприятных впечатлений. Характерно, что в решении задач саморегуляции ребенок может использовать достаточно ин­тенсивные сенсорные ощущения вплоть до болевого уровня, интен­сивность сенсорной аутостимуляции в критических для ребенка си­туациях может переходить в физическую самоагрессию.

Е. Ornitz, Е. Ritvo (1968) предложили рассматривать стремление детей к определенным сенсорным впечатлениям, как и вовлечен­ность в стереотипные действия, как активные компенсаторные механизмы стабилизации психического тонуса и заглушения дис­комфорта. Мы также считаем, что и нечувствительность к сенсор­ным стимулам, и захваченность ими могут рассматриваться при аутизме не столько как первичные психофизиологические особен­ности ребенка, сколько как вторичный результат адаптации ребен­ка к особенностям отношений с сенсорной средой — пресыщение и игнорирование травмирующих раздражителей и формирование компенсаторных влечений к определенным и полностью контроли­руемым сенсорным ощущениям, используемым в русле стереотип­ной аутостимуляции.

Необходимо учесть также, что гиперчувствителъностъ при аутизме проявляется не только в сенсорной сфере, L. Wing (1976), G. Dawson, A. Levy (1989) рассматривают стремление к сохранению постоянства как снижение у аутичных детей порога дискомфорта в выделении новизны: в норме реакция на новизну угасает при по­вторении стимула, аутичные же дети демонстрируют недостаточное привыкание и продолжают испытывать дистресс при малейшем из­менении в окружении. Известен низкий порог дискомфорта в вос­приятии социальных впечатлений — взгляда, голоса, прикосновения другого человека (J. Richer, 1978; Е. Tinbergen и N. Tinbergen, 1972 и др.). Распространено мнение, что снижение порога дискомфорта в отношениях с сенсорной и социальной средой само по себе может формировать у детей вторичный защитный барьер, и аутизм может являться защитной реакцией на «первичную тревогу» (F. Tustin, 1972).

Тревога может быть связана с нарушениями не только в оцен­ке интенсивности впечатления, но и в определении его витально значимого качества. Наблюдения показывают, что дети с аути­змом слишком точно выделяют этологические признаки опасно­сти, об этом свидетельствует фиксация ими множественных стра­хов, явно не связанных лишь с интенсивностью. Типичны страхи летающих насекомых, что часто мешает родителям вывезти детей на дачу, столь же типичен страх умывания (как кратковременного прерывания возможности дышать), обычен и категорический отказ от еды определенных цвета и запаха. Возможно патологически обо­стренное чувство края, когда ребенок боится переступить еле види­мый шов напольного покрытия или сойти с расстеленного на траве одеяла, отказывается переступить почти незаметную щель между лифтом и площадкой лестницы.

Снижение порога дискомфорта в восприятии сенсорных и соци­альных впечатлений, в оценке новизны проявляется и в том, что для большинства аутичных детей характерна не только повышенная ранимость, но и тенденция надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избиратель­ность в контактах со средой, устойчиво сопротивляться нововве­дениям, создавать целую систему связанных со страхами запретов и всевозможных ограничений. Все эти особенности, безусловно, могут не только создать для детей проблемы в общении с другими людьми, но и отчасти объяснить их жесткую стереотипность в кон­такте с окружающим.

Множественные нарушения в инстинктивной сфере ребен­ка с аутизмом во многом могут быть связаны с излишней ра­нимостью этих детей в контактах с миром, но часто и они про­являются парадоксально. Обычны проблемы, связанные с едой: брезгливость, опасливость, нередко обязательное осторожное обнюхивание, однако формирование экстремальной избиратель­ности в еде может сочетаться с возможностью импульсивно брать в рот несъедобное.

Характерно нарушение поведения самосохранения: при пугливо­сти и обилии неадекватных страхов такой ребенок легко попада­ет в реально опасную ситуацию. Это может происходить в силу его панических реакций на дискомфорт — ребенок готов сорваться и, не глядя, броситься бежать прочь от заскрипевших качелей; в про­цессе полевого поведения он может слишком высоко залезть, уйти в глубину водоема, побежать по парапету набережной; подчиняясь влечению, броситься на проезжую часть к особой для него машине. Вероятность попадания в угрожающую ситуацию возрастает и из-за отсутствия у ребенка устойчивой ориентации на эмоциональные реакции близкого.

Известно, что дети с аутизмом не развивают исследовательско­го поведения, их не радует новизна, и не характерно стремление преодолеть затруднение. И, конечно, одним из основных признаков нарушения развития инстинктивно обусловленных форм поведения являются трудности эмоционального общения — даже в самых про­стых формах тактильного, голосового, глазного контакта. Близкие таких детей часто сообщают, что и в раннем возрасте они не стре­мились к ним на руки, не шли за утешением и не стремились разде­лить удовольствие. Проблемой, тяжело переживаемой родителями, становится невозможность утешить расстроенного ребенка или раз­делить с ним его любимое занятие — «я просто порчу ему удоволь­ствие».

В начальном периоде изучения феномена детского аутизма проблемы таких детей часто объяснялись исключительно нару­шением потребности в общении, и особенности аутистического дизонтогенеза, соответственно, связывались с отсутствием или не­достаточностью формирующих социальных воздействий. Принять эту гипотезу сложно, поскольку она не проясняет многих других специфических особенностей детского аутизма, например — экс­тремальной стереотипности в поведении ребенка, свидетельству­ющей о нарушении развития его отношений не только с людьми, но и со средой в целом. Против предположения об отсутствии у де­тей с аутизмом потребности в общении активно возражают роди­тели и практические специалисты, тесно контактирующие с этими детьми. Их опыт показывает, что при успешном ходе психокоррек­ционной работы ребенок налаживает избирательные эмоциональ­ные связи и показывает глубокую заинтересованность в контакте; известно также, как ценят свои социальные достижения и немно­гие дружеские связи подростки, преодолевающие аутистические трудности.

Не согласуются с гипотезой об отсутствии потребности об­щения и экспериментальные данные, полученные В. Hermelin и N. O’Connor (1970). Сравнивая детей с аутизмом, с умственной отсталостью и без нарушений развития сопоставимого умственно­го возраста (около шести лет), они предъявляли им изображения, включавшие и не включавшие изображения человеческих лиц, и дети могли выбирать, на какой экран смотреть. Было показано, что аутичные дети, как и все другие, предпочитают изображение лица, более того — предпочитают реальное лицо, а не фотографию, но смотрят они на лицо короче и чаще сосредоточиваются на фоне картинки. Таким образом, было экспериментально показано, что социальный стимул — лицо человека — является для ребенка с аутизмом столь же значимым и привлекательным, как и для дру­гих детей, а вот пресыщение и отвод глаз наступают быстрее — ре­бенок с аутизмом предстает здесь значительно менее выносливым в контакте. Серия исследований С. Hutt, L. Onsted et al. (1964, 1965) выявила, что избегание глазного контакта является защитным ме­ханизмом предотвращения перевозбуждения. Труднее всего такому ребенку сосредоточиться на глазах человека. Т. Langdell (1978) на­шел, что аутичные дети используют необычные ориентиры в рас­познавании фотографий лиц одноклассников: если для нормально развивающихся и умственно отсталых детей верхняя часть лица, особенно глаза, более важна для распознавания, то маленькие дети с аутизмом ориентируются на его нижнюю часть.

Отказ от объяснения проблем установления эмоционального контакта отсутствием у аутичного ребенка потребности в общении мотивирует исследователей на продолжение поиска нарушений способностей, мешающих ребенку в социальном развитии, кото­рые наряду с общими проблемами модуляции психического тонуса и особой чувствительностью к физическим и социальным стимулам могут определять его дефицитарность в аффективной и когнитив­ной сферах.

R.Р. Hobson (1989, 1993, 2005) полагает, что одной из таких при­чин может являться врожденная аффективная дефицитарность ребенка — неспособность ребенка к распознаванию и выражению эмоций. Действительно, клинические и психологические характе­ристики подтверждают невыразительность или неадекватность ми­мики, жестов, интонаций речи самих детей и взрослых с аутизмом, а данные исследований и повседневный опыт показывают трудно­сти «считывания» ими выражений лиц других людей.

В противоположность этому существует и мнение, что труд­ности восприятия эмоций и ориентации на социальные стимулы могут быть следствием не аффективных, а когнитивных проблем. На проявляющиеся уже в раннем детстве трудности объединения внимания ребенка и взрослого на предмете или действии обраща­ют внимание Р. Mundy, М. Sigman (1989а). С. Гринспен считает, что они могут быть обусловлены и проблемами процессов восприятия и организации информации, определяющими в том числе трудно­сти восприятия социальных стимулов, и полагает, что ребенок мо­жет отстраняться от взаимодействия с другим человеком из-за того, что просто не справляется с обращенным к нему потоком мульти- сенсорной информации (S. Greenspan, 1997а, 1997b).

Особенности развития когнитивной сферы детей с аутизмом достаточно долго были скрыты за бросающимися в глаза аффек­тивными проблемами, однако данные лонгитюдных и эксперимен­тальных исследований показали, что ребенок с аутизмом имеет се­рьезные проблемы и в развитии когнитивной сферы, и может быть тревожен, испуган и стереотипен еще и потому, что недостаточно понимает происходящее. В настоящее время общепризнано, что аутичные дети имеют специфические трудности переработки и ор­ганизации информации, ведущие к нарушению формирования их кар­тины мира.

В поисках первопричины проблем в когнитивной сфере, а воз­можно, и причины всего первазивного нарушения психического развития при аутизме рассматриваются дисфункция процессов сен­сорного восприятия, особенности организации познавательных про­цессов, дефицитарностъ гибкости и произвольности в организации программ поведения ребенка. Как возможные причины нарушения коммуникации и социального развития выделяются особенности ре­чевого развития. Выдвигаются и обсуждаются гипотезы, связываю­щие детский аутизм с трудностями символизации и выстраивания целостной картины окружающего — конкретностью мышления, фрагментарной картиной мира. Выделяется нарушение способно­сти понимания другого человека, имеющего свои намерения и же­лания, свою логику поведения, — понимания и учета другого вну­треннего мира.

При этом показано, что картина когнитивной дефицитарно­сти при аутизме качественно отличается от трудностей в случае классической умственной отсталости. Выявлено, что когнитивное развитие специфически нарушено даже при так называемом вы­сокофункциональном аутизме, т. е. у детей, формально имеющих нормальные и высокие показатели по стандартизированным ин­теллектуальным тестам, а порой и проявляющих парциальную ода­ренность. Эти дети тоже могут иметь проблемы, проявляющиеся в трудностях обобщения и переноса навыка, развития воображения и символической игры; во фрагментарности и буквальности пони­мания происходящего; в трудностях восприятия подтекста и кон­текста событий вокруг них, учета внутренней логики поведения другого человека.

И «низкофункциональных», и «высокофункциональных» детей с аутизмом отличает особый когнитивный стиль, связанный с труд­ностями активной переработки информации: ее группировки, ор­ганизации и реорганизации, необходимой для адаптации к меня­ющимся обстоятельствам (И. А. Костин, 1997); эти особенности являются устойчивой специфической характеристикой, сохраняю­щейся и во взрослой жизни.

Стремясь представить весь спектр трудностей психического и социального развития при аутизме, мы выше останавливались на попытках исследователей найти объяснение для каждой из вы­деленных проблем. Так, формирование поведения избегания мно­гими связывается со снижением порога дискомфорта (N. Tinbergen, Е. Tinbergen, 1972, 1983; J. Richer, 1978), а сложности установления эмоционального контакта могут объясняться врожденной неспо­собностью ребенка распознавать и выражать эмоции (R. Р. Hobson, 1993). Полагается, что особый когнитивный стиль и фрагментар­ность его картины мира могут быть обусловлены дефицитарностью исполнительных функций или ослаблением существующей в нор­ме тенденции объединять отдельные впечатления в целостный образ (S. Ozonoff, 1997; U. Frith, 1995); а проблемы организации социального взаимодействия — нарушением способности к фор­мированию модели психического (theory of mind) представления о внутреннем мире другого человека, способности учитывать его намерения, чувства, понимать, какой информацией он владеет или не владеет (S. Baron-Cohen, А. М. Leslie & U. Frith, 1985; Ф. Аппе, 2006).

Характерно, что, углубляясь в изучение одних типичных про­блем, исследователи могут не включать в круг своего внимания другие, столь же специфические черты детского аутизма. Так, мно­гие годы вне интереса большинства специалистов оставались из­вестные особенности отношений таких детей с сенсорной средой: поразительно, но они даже не были включены в диагностические критерии детского аутизма. Позже как раз эти характеристики переместились в центр внимания исследователей, но и они стали изучаться достаточно изолированно, как проблемы сенсорной ин­теграции, вне общего контекста многих других неотъемлемых про­явлений детского аутизма. Тенденция рассмотрения трудностей детей с аутизмом как рядоположенных и, возможно, не связанных между собой проблем в большой степени обусловливает фрагмен­тарность современной научной картины детского аутизма, которая явно не преодолевается простым сложением данных даже самых се­рьезных и достоверных исследований.

Пытаясь помочь такому ребенку в психическом и социальном развитии, мы на практике понимаем, что его проблемы не являются суммой отдельных трудностей, которые можно было бы разрешить с помощью подбора соответствующих адресных методов и приемов коррекционной работы. Мы можем добиться продвижения в выра­ботке учебных и социально-бытовых навыков, в накоплении знаний, улучшить способность ребенка распознавать выражения эмоций на картинках и при этом столкнуться с тем, что он почему-то плохо использует полученные возможности в реальной жизни и мир для него остается непонятным и фрагментарным. В лабораторных усло­виях мы можем достичь улучшения отдельных показателей в разви­тии отдельных психических функций, но опыт показывает, что это тоже не гарантирует ребенку продвижения в реальной адаптации к происходящему.

В связи с этим здесь мы постараемся уйти от рассмотрения мно­жественных проявлений аутизма как суммы проблем ребенка, каж­дая из которых имеет свои причины, и рассмотреть их в целостной картине и общей логике особого типа нарушения психического раз­вития. Продвижение в понимании общих закономерностей дизон­тогенеза при аутизме позволит рассчитывать не только на решение отдельных «проблем поведения» ребенка, улучшение социальной адаптации в конкретных ситуациях или коррекцию развития от­дельных психических функций, но и на выявление возможностей нормализации самого хода его психического развития.

Пытаясь понять, что происходит с ребенком при аутизме, следуя логике обычного онтогенеза, мы все время встаем перед неодно­значностью и парадоксальностью его проявлений.

Проблемы его психического и социального развития не могут объясняться лишь сенсомоторной, речевой дефицитарностью или особенностями мышления: трудности могут быть выявлены во всех этих сферах. Многие из них могут выявляться и у детей с други­ми проблемами развития; особенностью же, отличающей ребенка с аутизмом, является то, что даже при демонстрации сохранных спо­собностей, возможности дифференциации сенсорных форм, ловко­сти в движениях, хорошей памяти, способности говорить и многое понимать он почему-то мало использует свои возможности для адаптации в реальной жизни, во взаимодействии со взрослыми и другими детьми. Островки успешности проявляются в сфере его особых интересов, занятий и действий, где ребенок постоянно вос­производит одни и те же, но очень важные для него впечатления, и активность его стереотипных действий возрастает в ситуации дискомфорта. Стимулируя себя, ребенок успокаивается, получает приятные и заглушает травмирующие впечатления. Попробуем по­нять, почему потенциальные возможности ребенка реализуются прежде всего в области саморегуляции и не развиваются для реше­ния реальных жизненных задач.

Трудности установления эмоционального контакта, стремление жить в постоянных условиях и пользоваться только стереотипны­ми способами контакта с миром, снижение порога дискомфорта, нарушения избирательности и страхи свидетельствуют о тяжелой дезадаптации аутичного ребенка в реальных повседневных кон­тактах с миром. Она проявляется не только в проблемах социа­лизации, развития произвольности и формирования целостных и связных представлений об окружающем, но и на более глубоких уровнях организации адаптивного поведения. Наряду с наруше­нием эмоционального контакта страдает и развитие адекватных форм самосохранения и пищевого поведения, у всех детей с аути­змом практически отсутствует ориентировочно-исследовательская активность.

Первичные предпосылки возникновения детского аутизма, по всей видимости, лежат столь глубоко, что последствия захваты­вают все сферы жизни ребенка, недаром аутизм определяется как первазивное (всепроникающее) нарушение развития. Речь в дан­ном случае может идти о глобальных, системных сдвигах, связанных не с дефицитарностъю отдельных функций и способностей ребенка, а с нарушением самой возможности их реализации в процессе раз­вития полноценных отношений с окружением.

Обращаясь к поиску базовых психофизиологических условий, столь драматически нарушающих адаптационные возможности ре­бенка и блокирующих развитие его взаимодействия с окружением, мы, как и многие другие исследователи, не можем не заметить, на­сколько мал диапазон выносливости, в котором аутичный ребенок может активно действовать, спокойно и конструктивно воспри­нимая происходящее. Понятие выносливости, как известно, харак­теризуется взаимосвязанными и в норме взаимно уравновешиваю­щими параметрами чувствительности, лабильности и активности в контактах с миром. Потери в возможностях адаптации, связанные с малой активностью, в норме могут компенсироваться преимуще­ствами высокой чувствительности, здесь же, в случае аутизма, этого не происходит. Возможно, предпосылки его формирования появля­ются как раз в том случае, когда дефицит выносливости ребенка достигает степени, обращающей эту компенсаторную тенденцию в деструктивную^[17]. Обострение чувствительности теряет в этом слу­чае свою адаптивную целесообразность, начиная проявляться более всего как экстремальное снижение порогов дискомфорта.

Таким образом, в качестве первичного, т. е. наиболее близкого к биологической дефицитарности, условия предрасположенности к формированию детского аутизма мы предлагаем рассматривать именно такую экстремальную невыносливостъ ребенка в контак­тах с миром. Это невыносливость, рассматриваемая как наруше­ние интегральной функции реагирования на интенсивность среды (Б. М. Теплов, 1961, 1963; В. Д. Небылицын, 1966; Η. Н. Данилова, А. Л. Крылова, 2005), где проблемы малой активности и низкого порога дискомфорта начинают усиливать друг друга, катастрофи­чески ограничивая адаптивные возможности ребенка, блокируя на всех уровнях развитие его взаимодействия с другим человеком и средой в целом.

Рассмотрим их вклад в формирование аутистических рас­стройств.

Снижение порога дискомфорта при аутизме обнаруживается как в восприятии социальных впечатлений — взгляда, голоса, прикос­новения другого человека», так и в сенсорной ранимости ребенка, которая может затронуть все модальности — восприятие звуков, запахов, яркого света и цвета, вкусовых и тактильных и всех других ощущений. Характерно, что легкость возникновения дискомфорта отмечается не только в особой чувствительности к интенсивности ощущений, но часто и в слишком чутком, гораздо более чутком, чем в норме, внимании к этологическим признакам витальной угрозы, легком выделении и фиксации сигналов опасности в обыч­ных бытовых ситуациях. Типичны паническая реакция ребенка на встречное движение, малейшую задержку ворота при одевании через голову, секундное перекрывание дыхания при умывании, страх трещины, щели и дырки, отторжение еды определенных цве­та и запаха, особая брезгливость; все это проявляется уже в период раннего возраста.

Экстремально снижен и порог дискомфорта ребенка в восприя­тии новизны, панику могут вызывать даже незначительные измене­ния в окружении, любое препятствие, сбой в привычном порядке. И что самое важное, что говорит о степени испытываемого им дис­комфорта, типична тенденция надолго фиксироваться на непри­ятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную изби­рательность в контактах с миром: множественные ограничения, запреты, страхи; панически сопротивляться изменению постоян­ства.

Нарушение активности во взаимоотношениях со средой про­является при аутизме на поведенческом уровне как общая вялость, пассивность или как резкие перепады — «то бежит, то лежит», что особенно характерно для раннего возраста ребенка. У аутичных до­школьников нарушения активности становятся внешне менее за­метны на фоне выраженных «проблем поведения», связанных с уси­лением негативизма и отстаиванием неизменности в окружении, но в подростковом и взрослом возрасте они вновь становятся более явными. Подростковый период часто характеризуется выраженной вялостью, пассивностью ребенка, что может выразиться даже в на­растающем нежелании подниматься с постели и включаться в са­мую простую домашнюю жизнь. И всех детей с аутизмом отличают «отсутствие энтузиазма» в обследовании среды (L. Wing, Т. Attwood, 1987), отказ или уход от преодоления трудностей, тормозимость, быстрая истощаемость в социальных контактах, крайняя сложность организации наиболее энергоемких диалогических и произвольных форм взаимодействия.

Нарушением активности обусловлен и особый когнитивный стиль людей с аутизмом. Он характеризуется не западением от­дельных способностей ребенка, а общими трудностями активного восприятия и переработки информации (В. Hermelin, N. O’Connor, 1970; В. Hermelin, 1976; U. Frith, 1989 и др.). И эти проблемы в на­стоящее время тоже рассматриваются как нарушение нейропсихо­логических основ активной и гибкой подстройки такого ребенка к меняющимся обстоятельствам. С дефицитарностью состояния исполнительных функций при аутизме связываются нарушения процессов активации, обеспечивающих ребенку состояние бди­тельности и ориентировку; механизмов переключения от одного сенсорного канала к другому; смены программ и когнитивных стра­тегий (S. Ozonoff, 1997; Е. Ю. Обухова, Т. А. Строганова, В. В. Гра­чев, 2008).

Детям трудно активно оперировать информацией, они затруд­няются в группировке, организации и реорганизации и стремятся механически воспроизводить ее в одной раз и навсегда заданной извне форме. Недостаток активности проявляется и в нарушении способности гибко корректировать программу действия в соответ­ствии с меняющимися обстоятельствами, в стремлении оставаться в привычных условиях, где можно использовать навыки, модели по­ведения в стереотипной форме.

Стремление многих детей с аутизмом к скрупулезному сохра­нению постоянства в окружающем также свидетельствует о мо­нолитности, непроработанности представлений об окружении, невыделении в нем значимых и незначимых деталей. Типична не­

состоятельность людей с аутизмом в спонтанной коммуникации, в ведении диалога, предполагающего ориентацию на обратную связь с собеседником, при возможности развернутых стереотипных монологов на излюбленные темы.

Экстремальный дефицит выносливости ребенка в контактах с миром, проявляющийся в нарушении активности и снижении по­рога дискомфорта, создает предпосылки для формирования вторич­ных признаков аутистического дизонтогенеза. И прежде всего это выражается в оформлении защитных установок, представленных основными клиническими критериями синдрома: самого аутизма и стереотипности в отношениях с миром и людьми.

Аутистические тенденции начинают проявляться уже на пер­вом году жизни вследствие легко возникающего пресыщения и дис­комфорта ребенка в непосредственном общении, что значительно затрудняет развитие эмоционального контакта с близкими. Не­сколько позже эти тенденции начинают закрепляться как слож­ности вовлечения ребенка в активное игровое взаимодействие, которое требует от него способности сосредоточиваться на объек­те общего интереса, возможности принимать и учитывать новую информацию, преодолевать возникающие затруднения. Наиболее ярко аутизм уже как активный негативизм и уход от сложностей взаимодействия начинает проявляться ближе к двум годам на фоне первых настойчивых попыток близких произвольно организовать поведение ребенка.

Появление стереотипности в контактах со средой, кото­рое можно рассматривать как проявление трудностей адаптации ребенка к меняющейся среде, также двояко обусловлено. С одной стороны, он требует скрупулезного сохранения постоянства в окру­жающем, поскольку перемены с высокой вероятностью несут ему дискомфорт. В связи с этим фиксируются жесткая избирательность в сенсорных и социальных контактах, запреты и негативизм в бы­товых ситуациях, жестко отстаивается соблюдение привычных усло­вий, ребенок начинает отвергать саму возможность их изменения. С другой — стремится жить в уже освоенных стереотипных услови­ях и потому, что ему трудно активно перерабатывать информацию и гибко приспосабливать свое поведение к меняющимся обстоя­тельствам. Любая новизна вызывает панику, так как неминуемо ве­дет к дискомфорту и дезадаптации.

Формирование этих защитных установок отражает складыва­ющийся дисбаланс в аффективной сфере ребенка. Не развивается положительная избирательность в контактах с миром, и наоборот, детально разрабатывается отрицательная — фиксируются страхи, запреты, защитные действия. Не проявляются любопытство, интерес к исследованию неизвестного, стремление к достижению и способ­ность вести конструктивный диалог с препятствием, но разрабаты­

ваются формы стереотипного поведения, помогающие оградиться от неожиданностей, трудностей, не допустить в свою жизнь новые обстоятельства. Затруднения в непосредственном эмоциональном и игровом контакте, в поддержании диалога и произвольной орга­низации ведут к нарушению развития эмоциональных связей ребен­ка даже с самыми близкими людьми, ограничению взаимодействия дистанцией, негативизмом, стереотипными формами или педанти­чески соблюдаемыми правилами.

Закономерно возникающая в этих условиях сенсорная и эмоцио­нальная депривация и прорывающийся сквозь защитные установ­ки дискомфорт контакта с окружением обусловливают нарастание значимости процессов саморегуляции. И если в норме они поддер­живают активность и аффективную стабильность субъекта в реше­нии реальных адаптационных задач, то здесь начинают работать сами на себя, поэтому развитие потенциальных способностей ре­бенка оказывается в большой степени затребованным именно для нужд саморегуляции. В связи с невозможностью активного и гибко­го контакта со средой процессы саморегуляции также осуществля­ются в полностью контролируемых ребенком условиях стереотип­ной аутостимуляции.

Стереотипная аутостимуляция позволяет дезадаптированному ребенку поддерживать состояние комфорта, направленно изменяя состояние сознания, прежде всего снижая уровень его активности, что качественно меняет настройку его восприятия окружающего. В зависимости от степени дезадаптации можно выделить варианты рассеянного сознания, полностью исключающего избирательный контакт ребенка с окружением; сознания, избирательно ориенти­рованного на выделение, активное отгораживание и механическое заглушение восприятия внешней угрозы; суженного, «туннельно­го» сознания с активной захваченностью собственными стереотип­ными интересами, позволяющей ребенку игнорировать все, что с ними не связано.

Поддержание каждого из этих измененных состояний сознания требует своей, качественно особой стереотипной стимуляции, что будет рассмотрено далее при обсуждении групп детского аутизма. Разработка и значительное накопление качественно различных средств компенсаторной аутостимуляции, определяющих тип изме­нения сознания ребенка, происходят уже к 2,5—3 годам, что завер­шает оформление клинического синдрома детского аутизма.

Когнитивное развитие ребенка реализуется в русле разработки средств стереотипной ауто стимуляции. При явной несостоятель­ности детей в области прагматики их психические функции могут развиваться, и часто изощренно, в русле компенсаторной аутости­муляции, демонстрируя «островки» когнитивных возможностей и даже талантов (В. Rimland, 1978). Характерны проявления му­зыкальных способностей, раннее выделение геометрических форм, цветов, способность к конструированию, возможны ранний интерес и выделение букв и цифр, любовь к стихам и «интересно» звучащим словам, иногда даже не на родном языке, увлеченность отдельными математическими операциями, схемами. Эти способности реализу­ются в выделении и фиксации как отдельных сенсорных ощущений, так и более сложных впечатлений и их стереотипном воспроизведе­нии с изощренной точностью, ловкостью — умением, контрастиру­ющим с беспомощностью в быту.

Это объясняет неоднозначность картины детского аутизма. Дети проявляют себя совершенно по-разному в условиях аутостимуляции и в ситуации решения реальной жизненной задачи: в первом случае они обнаруживают нереализованные задатки развития психиче­ских функций, во втором демонстрируют трудности их реализации в активном целенаправленном взаимодействии со средой.

Двигательное развитие аутичного ребенка — это не столько развитие навыков реальной адаптации к миру, сколько выделение и фиксация стереотипных способов извлечения необходимых для компенсаторной аутостимуляции вестибулярных, проприоцептив­ных, тактильных, мышечных ощущений; действий, воспроизводя­щих одни и те же аудио-- и зрительные эффекты. Глубокая задержка, неловкость при выполнении любого предметного действия в быту могут сочетаться с почти цирковой ловкостью движений в стереоти­пе аутостимуляции. Годами не в состоянии научиться простейшим навыкам самообслуживания, ребенок может выкладывать сложные узоры из мелких предметов, ловко карабкаться, балансировать, кру­тить тарелку на пальце вытянутой руки, избирательно напрягать и расслаблять отдельные мышцы, сосредоточиваясь на возникаю­щих ощущениях. Впечатления, которые в норме составляют ори­ентировочную основу для построения целенаправленного практи­ческого действия, здесь приобретают самоценность и фиксируются как средства компенсаторной аутостимуляции.

Перцептивное развитие также отличается сочетанием одарен­ности и беспомощности ребенка. Наряду с задержкой формирова­ния реальной бытовой картины мира, где значимое место занимают предметы с их полезными функциями, характерно особое внимание детей к отдельным ощущениям и «чистым» перцептивным формам. Разрабатываются приемы механического раздражения уха и глаза, воспроизводятся определенные звуки, характерны одержимое при­страстие к музыке, раннее выделение цветов и форм. Так, двухлет­ний ребенок по непонятным для окружающих перцептивным при­знакам безошибочно выделяет из груды других любимую пластинку, видит окружающие предметы составленными из шаров. Возможно раннее увлечение стереотипным составлением рядов-орнаментов, первые слова таких детей могут отражать эти сенсорные пристра­стия — «бледно-золотистый», «параллелепипед».

Речевое развитие аутичных детей столь же своеобразно. При трудности построения целенаправленно адресуемого речево­го действия и использовании в быту речевых штампов часто отме­чаются особое внимание к вербальным формам и особое «чувство языка». Дети могут воспроизводить «интересно» звучащие сло­ва, фразы, рифмуют, поют, одержимо декламируют стихи. То, что в норме является материалом для организации целенаправленного речевого действия, у этих детей приобретает особую аффективную значимость как средство аутостимуляции. Они могут с удовольстви­ем повторять отдельные сложные слова и оставаться мутичными в ситуации общения. В других случаях аграмматизмы, смазанность, трудность произвольной организации речи, невозможность диалога сочетаются со стереотипным интересом к грамматическим формам и сложной правильной речью в аутостимуляции.

Развитие мышления обнаруживает ту же искаженность. При конкретности, буквальности и фрагментарности в понимании окружающего эти дети в рамках стереотипной аутостимуляции могут проявлять способность к символизации, воспроизводить от­дельные сложные мыслительные операции. Иногда это могут быть не по возрасту трудные математические вычисления, построение схем движения транспорта и устройства электроприборов, про­игрывание классических шахматных композиций. Эти стереотип­ные интеллектуальные игры могут быть достаточно изощренны, но в действительности не являются настоящей игрой, спонтанным и активным взаимодействием со средой. Они служат средством вос­произведения одного и того же приятного впечатления, в данном случае — искусного осуществления одной и той же интеллектуаль­ной операции. Ребенок получает удовлетворение от определения дней недели среди дат отдаленных лет, но в реальной жизни прак­тически не соотносит прошлое и будущее; самозабвенно проигры­вает знакомые композиции из учебника по шахматам и не может ответить на простейший ход реального противника в реальном вза­имодействии.

Проблемы в развитии психических функций при аутизме выяв­ляются именно в области их использования для решения реальных жизненных задач: сенсомоторного развития для овладения ори­ентирами и умениями, необходимыми каждому ребенку в повсед­невной жизни, речи как средства коммуникации, мышления как осмысления логики происходящего, выстраивания целостной кар­тины окружающего мира, прояснения и обобщения представлений об окружающем и окружающих; навыки, необходимые для повсед­невной жизни, с трудом формируются и плохо переносятся в новые условия (К. Гилберт, Т. Питерс, 2005; В. Hermelin, N. O’Connor, 1970; М. de Myer, 1976; L. Wing, 1976; В. M. Prizant, 1983).

Нарушается формирование самих смысловых основ, направляю­щих развитие ребенка, побуждающих его действовать и лежащих в основе организации интеллектуальных процессов^[18]. При дезоргани­зации и накоплении отрицательного аффективного опыта в реше­нии реальных жизненных задач направленность ребенка на разви­тие отношений с миром начинает перекрываться необходимостью их ограничения, и дезадаптация начинает компенсироваться с по­мощью стереотипной аутостимуляции, позволяющей ему поддер­живать состояние комфорта.

Кардинальные нарушения в формировании аффективной сфе­ры определяют искажение развития когнитивной сферы ребенка. В норме развитие активного взаимодействия ребенка с окружени­ем запускает и направляет развитие затребованных жизнью когни­тивных способностей, и формирование психических функций идет в соответствии с усложнением реальных адаптивных задач, которые решает растущий ребенок. При аутизме их развитие нарушается и искажается в связи с выходом на первый план значимости задач компенсаторной защиты и аутостимуляции. Психические функции ребенка начинают формироваться не столько как инструменты активной адаптации к миру, сколько как средства компенсаторной аутостимуляции. Развитие психических функций как бы меняет свое направление: оно искажается, поскольку обслуживает не реше­ние реальных жизненных задач, а нужды саморегуляции (В. В. Ле­бединский, 1985; О. С. Никольская, 1985).

Аутистические расстройства могут иметь разную выраженность и качественно различаться даже в своих ключевых проявлениях, и оказание адекватной психолого-педагогической помощи детям, сильно отличающимся по степени отгороженности от окружающе­го, способностям к коммуникации и социальному взаимодействию, возможностям речевого и интеллектуального развития, требует не только индивидуального подхода к ребенку, но и создания психо­логической типологии детского аутизма как основы для разработки дифференцированных методов и форм организации психолого-пе­дагогической помощи.

В настоящее время наиболее принято разделение детей с аути­змом на «высоко-» и «низкофункциональных». Оно основано прежде всего на показателях интеллектуального развития ребенка (коэф­фициент интеллекта более или менее 70—80 баллов по результатам стандартизированного обследования) и оценке возможностей его социально-бытовой адаптации. И поскольку результаты тестирова­ния интеллекта отражают способности ребенка с аутизмом к про­дуктивной организации в процессе обследования, а значит, и сте­пень выраженности его проблем в социальном взаимодействии, то это в какой-то мере позволяет судить о перспективах его даль­нейшего социального развития и прагматично определять общие ориентиры для коррекционной работы.

Условное разделение детей с аутизмом на «высоко-» и «низко­функциональных» не может, однако, отразить и упорядочить все ка­чественное разнообразие проявлений расстройств аутистического спектра и, следовательно, стать основой для полноценной диффе­ренциации задач и методов психолого-педагогической помощи. Так, в эту классификацию по своим качественным особенностям не могут войти дети с синдромом Аспергера, проблемы развития которых вполне соответствуют основным клиническим признакам детского аутизма. Формально по уровню интеллектуального и ре­чевого развития они сравнимы с нормой и даже высокой нормой, но в связи с качественными особенностями развития не могут быть просто отнесены к самым благополучным из «высокофункциональ­ных» детей с аутизмом.

Успешность детей с синдромом Аспергера определена их высо­кими оценками в вербальных заданиях, и это отличает их от всех других детей с аутизмом — и «высоко-», и «низкофункциональных»; и те, и другие, напротив, имеют пики достижений в невербальной области. И качественные отличия этим не исчерпываются: от груп­пы «высокофункциональных» детей и даже от части «низкофункцио­нальных» дети с синдромом Аспергера отличаются не только лучши­ми вербальными показателями, но и более выраженной моторной неловкостью и часто большей бытовой неприспособленностью.

Последние версии «Диагностического и статистического руко­водства по психическим расстройствам Американской психиатри­ческой ассоциации» (DSM-5) и Международной классификации бо­лезней (МКБ-11), фиксируя в качестве диагностической категории уже устоявшееся в практике понятие «расстройства аутистического спектра», предлагают группировать входящие в нее вариации в со­ответствии со способностью (неспособностью) людей с аутизмом к независимой социальной жизни^[19]. Такая классификация, несо­мненно, может быть полезна для организации вариативных форм социальной поддержки людей с аутистическими расстройствами, но и она не может стать полноценной основой для дифференциа­ции психолого-педагогической помощи, в особенности в детском возрасте, когда прогноз развития ребенка во многих случаях еще не определен.

Первая попытка найти основания для классификации аути­стических расстройств, отражающие и связывающие глубину и качество нарушения психического развития при аутизме, была сделана Л. Винг (L. Wing, 1976). В соответствии с качественными характеристиками нарушения социального взаимодействия она разделила детей на три группы: «отрешенные», «пассивные» и «ак­тивные, но нелепые в общении»^[20]. По мнению автора, наиболее бла­гоприятен прогноз социального развития для детей, пассивно во­влекающихся в коммуникацию.

В 1985 г. мы тоже обратили внимание на то, что ключевые про­явления детского аутизма существенно различаются не только по их выраженности, но и по качеству (О. С. Никольская, 1985). Так, аутизм как нарушение контакта детей с близкими может иметь характер и отрешенности, и активного негативизма, и по­глощенности особыми интересами или, уже не скрываясь за за­щитными установками, может проявляться в виде экстремальных трудностей ребенка в развитии коммуникации и эмоциональных отношений.

Стереотипность ребенка может проявляться как захваченность одними и теми же действиями, интересами или занятиями, но так­же может быть следствием трудностей приспособления к меняю­щимся обстоятельствами и проявляться как активное сопротивле­ние изменению постоянства в окружающем, жесткое отстаивание неизменности собственных программ поведения или крайние кос­ность и пунктуальность в следовании заданным социальным пра­вилам.

Компенсаторная аутостимуляция при общем характере стерео­типности тоже может качественно различаться. Это может быть воспроизведение одних и тех же ощущений и впечатлений, а могут быть и стереотипный проигрыш аффективно заряженных сюжетов, провокации или настойчивые требования определенных действий или реакций близких.

Было выявлено, что качественные характеристики основных осо­бенностей поведения детей с аутизмом могут служить взаимодопол­няющими ориентирами для определения степени дезадаптации ре­бенка в отношениях с окружением и основой для психологической классификации, поскольку имеют тенденцию устойчиво группиро­ваться в типичных сочетаниях, отражающих тяжесть нарушения развития аффективной сферы ребенка, которому соответствует своя степень нарушения и искажения развития психических функций^[21].

В дошкольном возрасте, т. е. в период наиболее выраженных про­явлений детского аутизма, можно выделить четыре группы детей, имеющих разные глубину и качество аутистических расстройств. В рамках каждой из них формируется характерное единство доступ­ных ребенку способов активного контакта со средой и людьми, с од­ной стороны, и форм аутистической защиты и аутостимуляции — с другой.

В попытках осмыслить особенности выделенных моделей поведе­ния мы исходили из того, что целостность и адаптационный смысл являются неотъемлемыми свойствами любой живой системы. В па­тологических условиях она может ограничить глубину и актив­ность взаимодействия со средой, но по своей сущности, в отличие от поврежденного механизма, остается целостной и целесообразно самоорганизующейся в соответствии со стоящей перед ней адап­тационной задачей. Поэтому выделенные модели поведения детей с аутизмом мы можем рассматривать как адаптивные и, анализи­руя особенности, даже самые нелепые и вычурные, вправе ставить перед собой вопросы: «Почему он так себя ведет?» и «В чем адапта­ционный смысл этого странного поведения?» Представленные ниже группы детского аутизма сформированы в соответствии с ответами на эти вопросы, полученными нами в процессе анализа особенно­стей выделенных моделей поведения.

Группы детей с аутизмом определяются на основе одной и той же, но выраженной в разной степени психофизиологической дефицитарности^[22] и отражают разную степень ограничения ребенка в решении основных адаптационных задач, требующих от него все большей активности и выносливости во взаимодействии с окруже­нием. Это задачи, которые совместно с близкими взрослыми решает в своем развитии каждый обычный ребенок: обеспечение самосо­хранения; удовлетворение индивидуальных потребностей; достиже­ние цели в условиях неопределенности и присвоение социального опыта. Представляется, что специфика развития детей с аутизмом в каждой из выделенных групп определяется катастрофическими ограничениями ребенка в решении одной из этих базовых задач, блокирующими дальнейшее развитие его взаимодействия с окруже­нием.

Представим эти модели от самых тяжелых форм аутизма к менее выраженным.

В первой группе, в которую входят случаи самой тяжелой де­задаптации, дети практически не вступают в активный контакт с окружением. Они не развивают избирательности в контактах со средой и людьми, и это проявляется в доминировании особого типа полевого поведения; аутизм их внешне проявляется как от­решенность от происходящего. Они как бы не видят и не слышат, могут не реагировать даже на боль, голод и холод — при том, что в раннем возрасте до завершения формирования синдрома их сен­сорный дискомфорт мог быть даже более выражен, чем у детей из всех других групп; во многих случаях «нечувствительность» ре­бенка в этой группе является вторичным результатом его исходной экстремальной гиперчувствительности.

Эти дети не отстаивают сохранение постоянства в окружаю­щем^[23], они не пугаются и не защищаются активно от неприятных воздействий среды, а просто «ускользают» от них. Тип полевого поведения, которое здесь доминирует, принципиально отличается от эпизодов полевого поведения обычного маленького ребенка, равно как и от импульсивной неорганизованности ребенка гипер­активного. Если в норме малыш, живо откликаясь на происходя­щее, спонтанно вовлекается в поток контактов, где сами предметы побуждают его действовать с ними, то здесь он, наоборот, зеркаль­но ускользает от намечающихся контактов и идеально вписывается в пространство среды, не соприкасаясь с ней^[24]. Одаренностью этих детей является именно их замечательная ловкость в распределе­нии себя в пространстве: они хорошо балансируют, карабкаются; не примериваясь, легко перепрыгивают с одной опоры на другую. Про одного из наблюдавшихся нами детей близкие говорили: «Как вода, в любую дырочку пролезет и не ушибется».

Они редко проявляют какие-либо желания, проявление мимо­летного интереса к чему-либо обычно тут же угасает, и тянущаяся рука повисает, не дотянувшись до предмета, или он тут же выпада­ет из разжавшейся ладони; и ребенок, не оглянувшись, продолжает свое бесцельное полевое движение. На их лицах вы редко увидите удовольствие или испуг; они самодостаточны и благородно невоз­мутимы — истинное «лицо принца», как описывает их выделивший этот синдром Л. Каннер (L. Kanner, 1943).

Отсутствие активного соприкосновения с миром выражается в практически полном отсутствии избирательного сосредоточе­ния. Используется рассеянное периферическое, а не центральное зрение, крайне редки направленные предметные действия, о чем свидетельствует не развивающаяся координация «рука — глаз», нет указательных жестов, нет направленной вербальной и невербаль­ной коммуникации. Привлечь внимание, произвольно организо­вать ребенка с помощью показа или вербального обращения здесь практически невозможно, нет и непосредственного подражания. При нажиме со стороны взрослых, если ребенок не в состоянии немедленно ускользнуть от них, возможны разряды стереотипных движений, так же как и эпизоды самоагрессии. Редкие собственные попытки сконцентрироваться тоже вызывают у ребенка крайний дискомфорт и дезорганизуются уже на стадии инициации самой попытки что-то целенаправленно сделать или сказать.

Несмотря на практическое отсутствие собственной активности, мы можем и у этих детей выделить характерный тип аутостимуля­ции. Впечатления, поддерживающие их состояние комфорта, они получают в процессе полевого движения и в созерцании движения вокруг себя: это зрительные, двигательные, вестибулярные, кине­стетические и проприоцептивные ощущения. Они получают их, лазая, кружась, перепрыгивая, карабкаясь или, наоборот, замирая в рассеянном созерцании мелькания огней за окном, движения вет­вей, облаков, потока машин. Завороженными они выглядят у окна движущегося транспорта, перед экраном компьютера или телеви­зора. Наряду с этим возможно использование ими более активных приемов аутостимуляции, направленных на получение сходных впе­чатлений, — бега по кругу, прыжков на прямых ногах, трясения па­лочки, тряпочки, кручения веревочки перед глазами, раскачивания на качелях и т. п.

При всей отрешенности таких детей и гарантированном уходе от активного, особенно вербального, обращения нельзя сказать, что они не выделяют человека из окружающего и не имеют потребно­сти в общении и привязанности к близким. Они разделяют людей, это видно по меняющейся пространственной дистанции; возможен мимолетный тактильный контакт с человеком, дающим ребенку самому выбирать дистанцию и дозу соприкосновения. С близки­ми эти дети проявляют максимум доступной им избирательности: могут подвести к предмету, с которым нужно что-то сделать, и по­ложить на него руку взрослого (например, на ручку двери, чтобы она открылась); подходят к близким для того, чтобы их тормошили, кружили, подбрасывали. Привычным манипуляциям ухода такой ребенок пассивно подчиняется, при попытке же удержать его, что­бы принудить что-то сделать, как уже говорилось, может активно выражать дискомфорт и реагировать самоагрессией^[25].

Оценка интеллектуальных способностей таких детей крайне трудно аргументируется, поскольку их невозможно привлечь к на­правленному обследованию. Известно, что при чрезвычайной труд­ности выработки и фиксации бытовых навыков в полевом поведении они ловки и хорошо распределяют себя в пространстве, не теряют равновесия, не ушибаются. Не выделяя активно частностей, они воспринимают структуру окружающего пространства в целом и, хорошо вписываясь в него, могут справляться с сенсомоторными задачами там, где решение представлено в поле зрения, а действие спонтанно и включено в непосредственное восприятие. Могут похо­дя, одним движением дополнить, завершить конструкцию, успешно разрешить сенсомоторную задачу, если ключ от ее решения лежит в зрительном поле и замкнуть ее можно одним «тыком». Подобная сообразительность детей проявляется дома в манипуляциях с быто­вой техникой, компьютером (ребенок запускает их для мелькания света и движения на экранах, движения частей бытовых приборов); в сущности, и механическое соединение руки взрослого с нужным предметом тоже можно рассмотреть как решение ребенком сенсо­моторной задачи.

При столь выраженных нарушениях организации активного це­ленаправленного действия дети имеют огромные проблемы с на­выками самообслуживания и коммуникации. Они мутичны, хотя известно, что большинство из них могут время от времени воспро­извести слово, достаточно сложное в произношении, и даже мимо­ходом откликнуться на происходящее. Однако эти слова являются лишь пассивным отражением, эхом увиденного или услышанного, без специальной помощи они не закрепляются для активного ис­пользования; слова, фразы неожиданно появляются, всплывают и бесследно уходят.

При явном отсутствии активной собственной речи их понима­ние обращенной речи остается под вопросом. Дети обычно игно­рируют адресованную им просьбу, но могут в ответ и сделать что-то обратное ей; в своем поведении они эпизодически показывают учет речевой информации, воспринятой из разговоров окружаю­щих. При овладении навыками коммуникации с помощью карточек с изображениями и словами, в некоторых случаях — письменной речью с помощью клавиатуры компьютера (такие случаи тоже не­однократно зарегистрированы), эти дети могут показывать понима­ние происходящего, значительно более полное, чем это ожидается окружающими.

В целом можно заключить, что характер их трудностей, как и со­хранных возможностей, показывает, что даже среди всех других детей с аутизмом они наименее активны и наиболее отгорожены от окружающего, отгорожены до такой степени, что не выделяют и не фиксируют даже ощущение дискомфорта и не отстаивают со­хранение постоянства в окружающем. И если можно говорить при этом об успешном решении какой-либо адаптивной задачи, то это как раз задача сохранения себя вне любого активного контакта. В русле решения этой задачи и развивается замечательная ловкость такого ребенка, позволяющая ему оптимально вписываться в окру­жающее пространство.

Задача самосохранения решается в норме каждым живым суще­ством, но в данном случае биологическая дефицитарность ребенка, его экстремальная невыносливость, по-видимому, заставляет ре­шать ее слишком радикально. Дистанция не просто максимально увеличивается — она жестко фиксируется, при этом ребенок те­ряет пластичность в контактах с миром, которая в норме является предпосылкой развития более тесных и избирательных отношений со средой. Мы видим, что в этой группе развитие отношений ребен­ка со средой блокируется уже на самом базовом уровне, который в норме должен не только отвечать за самосохранение, но и решать более общую базовую задачу оптимальной преднастройки к контак­ту, определяя возможность соприкосновения субъекта со средой, обеспечивая не только безопасность, но и максимальную полноту^[26], создающую оптимальные условия для выработки индивидуальной избирательности.

Принадлежность ребенка к этой группе не определяет одно­значно наиболее тяжелого прогноза его развития: в случае раннего начала коррекционной работы существуют значительные возмож­ности преодоления существующих проблем. В коррекционных под­ходах, направленных на приближение ребенка к нормальной траек­тории развития^[27], разработаны успешно проявившие себя способы установления и развития эмоционального контакта даже со столь глубоко аутичными детьми. Задачей последующей работы является постепенное вовлечение ребенка в совместное осмысление и упо­рядочивание впечатлений, позволяющее ему стать более пластич­ным в контактах с миром и накопить положительный аффективный опыт активного избирательного контакта с окружением. Помощь ребенку в аффективном развитии открывает возможность не толь­ко для формирования конкретных навыков коммуникации и соци­ально-бытовой адаптации, но и для его дальнейшего продвижения в эмоциональном, интеллектуальном и социальном развитии.

Дети из второй группы демонстрируют значительно большую активность в контактах с миром, но проявляется это наиболее оче­видно в активности их аутистической защиты и разработке диф­ференцированных способов аутостимуляции. Аутизм их проявля­ется как негативизм, т. е. активное отвержение предлагаемого контакта, а стереотипность — как ожесточенное отстаивание сохранения постоянства в окружении и привычного порядка в про­исходящем.

Аутостимуляция осуществляется в активном воспроизведении одних и тех же впечатлений, часто чувственных и получаемых самораздражением, которые доставляют ребенку удовольствие и заглушают возникающий дискомфорт. Она приобретает ожесто­ченный характер при появлении объекта страха, при нарушении привычных форм жизни и попытках принудить ребенка к взаимо­действию.

Внешне это самые неблагополучные из всех детей с аутизмом: характерен не только острый сенсорный дискомфорт^[28], но и болез­ненность восприятия социальных впечатлений — взгляда, голоса, прикосновения другого человека, выраженная настолько, что ребе­нок может не выдерживать даже взгляда диктора телевидения и за­черкивает глаза кукол и на лицах в детских книжках. Среди всех детей с аутизмом эти дети в наибольшей степени отягощены стра­хами, связанными как с гиперчувствительностью, которая возмож­на во всех сенсорных модальностях, так и с особой чуткостью к это­логическим признакам угрозы^[29]. Они часто проявляют брезгливость в быту и чудовищную избирательность в еде^[30]; страхи и ограниче­ния у них легко возникают, прочно фиксируются и могут оставать­ся актуальными на годы. Избирательность, которую проявляют эти дети, является прежде всего защитной и формирует не положитель­ные связи со средой, а их ограничения: ее отличительной чертой является жесткость.

Немногие положительные предпочтения ребенка тоже им жест­ко фиксируются, и любое самое незначительное изменение, за­держка, неопределенность или замена способа их реализации рас­цениваются ребенком как катастрофа. Он боится неожиданностей и подозрительно относится ко всему новому; в отстаиваемом по­стоянстве в окружающем и неизменности порядка происходящего он не выделяет более или менее значимых деталей, ему требуется скрупулезное сохранение всего монолитно сложившегося жизнен­ного стереотипа. Поэтому возможность его нарушения постоянно угрожает этим детям, и это отражается в их мимике, в напряжен­ности и скованности движений, что очень рознится с отрешенным выражением лица и ловкостью в полевом поведении, которую про­являют дети первой группы. Неопределенность, неожиданный сбой в установленном порядке могут легко спровоцировать поведенче­ский срыв, который проявляется у них в активном негативизме, ге­нерализованной агрессии и физической самоагрессии.

Вместе с тем возможность развития избирательных отношений с миром, существующая пусть даже в столь дефицитарной форме, позволяет этим детям стать и более приспособленными к домашней жизни. В привычных и предсказуемых условиях они могут быть спо­койны и контактируют с окружением более активно и сложно, чем дети первой группы. Избирательность дает ребенку аффективную основу для выделения и фиксации жизненных впечатлений, закре­пления бытовых навыков и вербальных средств контакта с близки­ми, самостоятельное применение которых возможно, однако, лишь в строго ограниченных привычных условиях.

В сложившемся моторном навыке такой ребенок может проя­вить умелость, даже искусность: возможны мастерство в воспроиз­ведении рисунка орнамента, успешность в детских поделках, а поз­же — каллиграфический почерк. Усвоенные двигательные навыки прочны, но зафиксированы механически в непереработанной и неприсвоенной форме; они жестко связаны с ситуациями, в которых сложились, и с огромным трудом переносятся в другие условия. Не­обходимость изменения даже одного незначительного параметра в затверженном алгоритме действия с большой вероятностью по­требует его освоения заново, как совершенно нового навыка.

То же можно сказать и о характере усвоения навыков вербальной коммуникации, они тоже запечатлеваются ребенком в неизменяе­мой форме с помощью закрепленной реакции эхолалии. Для обозна­чения своих нужд ребенок применяет готовые штампы — характер­на речь в инфинитиве, во втором и третьем лицах («хочет яблочко», «хочешь на качели», «дать пить», «накрыть» и т. п.); используются подходящие цитаты из детских книг и мультфильмов, воспроизво­димые с одной и той же скандированной интонацией (в ситуации, когда мама сердится, — «смилуйся, государыня рыбка»).

Стереотипность такого ребенка в отношениях с окружением связана не только с ограничениями, вызванными дискомфортом, но и с нарушением способности к активной переработке получен­ной информации. Как уже отмечалось, он не разделяет значимые и незначимые детали в своем окружении; впечатления, как и на­выки, у этого ребенка тоже запечатлеваются монолитно, активно не перерабатываются и не дифференцируются, а поэтому и не свя­зываются между собой в общую картину. Поэтому представления об окружающем у такого ребенка крайне фрагментарны.

Привязанность к близкому человеку, прежде всего к маме, на­чинает проявляться здесь значительно позднее, чем в норме; в до­школьном возрасте она уже очевидна, но это еще скорее не эмо­циональная, а симбиотическая привязанность. Эмоциональная координация затруднена, маме сложно утешить ребенка, уговорить его или заинтересовать чем-либо. Она чрезвычайно значима для малыша, но прежде всего как основа сохранения столь необходи­мой ему стабильности, и поэтому воспринимается им как неотъ­емлемая часть сложившегося жизненного стереотипа. Он может настаивать на ее постоянном присутствии, и это может принимать формы жесткого контроля, когда он не дает ей закрыть за собой дверь, протестует, если она отвлекается на кого-то, и, в отличие от обычного ребенка, сопротивляется попыткам изменить и разно­образить привычные формы контакта: взаимодействие развивается с большим трудом, и коммуникация происходит внутри стереотипа и опосредована им.

При трудностях овладения навыками и представлениями о ре­альной жизни дети из этой группы разрабатывают изощренные способы активной аутостимуляции. Для этого более всего исполь­зуются чувственные впечатления, которые ребенок получает само­раздражением или в манипуляциях с фактурой внешней среды: раз­рывая бумагу, переливая воду, размазывая краски, пересыпая песок, перелистывая страницы книги ради их шелеста и мелькания. Воз­можны и более сложные стереотипные действия, которые позволя­ют судить о блокированных возможностях развития психических функций ребенка: в них проявляются хороший музыкальный слух, способность очень рано и тонко выделять цвета и геометрические формы, конструировать, проявлять увлечение буквами и цифрами, математическими операциями. Нередко при малых возможностях речевой коммуникации в русле аутостимуляции проявляется осо­бая чуткость ребенка к вербальным впечатлениям: воспроизводят­ся «интересные» аффективно окрашенные звуко- и словосочетания, грамматические формы родного и даже чужого языка.

Ауто стимуляция в этой группе может иметь как самые при­митивные, так и сложные формы; важно, что это стереотипное воспроизведение одного и того же эффекта. Развитие психических функций в этой группе в наибольшей степени направлено в русло саморегуляции. Страдает возможность их развития и для исполь­зования в реальной жизни, а в аутостимуляции могут проявляться не реализуемые на практике возможности: уникальная память, му­зыкальный слух, ручная ловкость, раннее выделение цвета и фор­мы, возможность математических вычислений, лингвистические способности.

Заключая, можно сказать, что параметры выносливости детей второй группы позволяют им вступать в избирательные отношения со средой^[31], т. е. принять задачу опредмечивания своих индивидуаль­ных потребностей и фиксации оптимальных условий их реализации. Вместе с тем сохраняющаяся дефицитарность выносливости — низ­кий порог дискомфорта и трудности активной переработки инфор­мации — заставляет ребенка формировать преимущественно отри­цательную избирательность и сосредоточиваться не на развитии взаимоотношений со средой, а на сохранении их фиксированного порядка. Дисбаланс в формировании избирательности перекрыва­ет дальнейшее развитие отношений ребенка с окружением, делая невозможным переход ребенка к активной жизни в меняющихся условиях, ограничивает его строго соблюдаемыми стереотипными формами жизни. Жесткая зависимость от сохранения постоянства блокирует его продвижение в интеллектуальном развитии, не по­зволяя ребенку применять знания и умения в новых обстоятель­ствах, воспринимать сюжеты развития событий и, соответственно, отражать их в развернутой речи, выделять в происходящем при­чинно-следственную связь, развивать и дифференцировать эмоцио­нальные отношения с близкими.

Большинство детей второй группы по результатам тестирования попадают в категорию низкофункциональных детей с аутизмом, но это тоже не стоит расценивать как однозначно неблагоприятный прогноз их социального развития. Опыт показывает, что установ­ление эмоционального контакта и помощь ребенку в осмыслении, упорядочивании его жизненных впечатлений могут помочь ему гармонизировать свой аффективный опыт и сделать его более вы­носливым в восприятии новизны и неопределенности, что создает предпосылки для его продвижения в социальном и когнитивном развитии.

Дети первой и второй групп по клинической классификации от­носятся к наиболее типичным, классическим формам детского аути­зма, описанным Л. Каннером.

Третья группа. Дети из этой группы тоже отвечают общим кри­териям расстройств аутистического спектра, но отличаются от де­тей первой и второй групп способностью вступать в более актив­ные и качественно более сложные отношения со средой. Жизнь их организуется уже не только с помощью внешнего стереотипа, они могут сами формировать достаточно сложные программы це­ленаправленного поведения, и это открывает им качественно иные возможности когнитивного развития. Проблемы развития этих детей обусловлены крайней жесткостью формируемых программ, невозможностью их гибкой корректировки и адаптации к меняю­щимся обстоятельствам, что чрезвычайно затрудняет этим детям и решение реальных жизненных задач, и развитие взаимодействия с другими людьми. В этой группе также усложняются и качествен­но меняются формы аутистической защиты и компенсаторной ауто­стимуляции, которые здесь получают возможность осуществляться в символическом плане.

Аутизм ребенка, экранирующий его от сложностей и непредска­зуемости реального взаимодействия со средой и людьми, проявляет­ся здесь как поглощенность, захваченностъ особыми стереотипны­ми интересами. Обычно это не по возрасту отвлеченные интересы в областях с хорошо структурированной информацией (астроно­мия, строение коры земли), часто связанные с неприятными и пу­гающими впечатлениями (акулы, ящеры).

Стереотипность в поведении этих детей проявляется уже не столько в стремлении сохранить постоянство вовне, сколько в отстаивании неизменности своей собственной программы дей­ствий. Ребенок в принципе не отказывается от контакта с людьми; он может быть даже заинтересован в них, но лишь в русле своих увлечений, и активно протестует против вовлечения его в реальное взаимодействие, которое чрезвычайно трудно для него из-за неспо­собности к диалогу и произвольной организации. Для него сложно справляться с обычными бытовыми задачами, где тоже требуются дополнительная ориентировка и корректировка программы дей­ствий, и он активно отказывается от преодоления трудностей, пред­почитая руководить взрослыми в их разрешении. Для того чтобы ощущать себя комфортно в контакте с другим человеком, ему тре­буется абсолютное доминирование, что ведет к нарушению возмож­ности развития эмоциональных отношений даже с самыми близки­ми людьми; обычна конфликтность таких детей и достаточно часты проявления агрессии, преимущественно вербальной.

Аутостимуляция происходит не в физическом, а в символиче­ском плане: ребенку доставляет огромное удовольствие стерео­типное воспроизведение (проговаривание, прорисовывание^[32]) одних и тех же сюжетов, связанных с пережитым и отчасти десенсиби­лизированным испугом или дискомфортом. В этих сюжетах ребе­нок с удовольствием воспроизводит яркие и шокирующие детали, вызывающие у других людей испуг или отвращение. Проявляемый при этом восторг побуждает многих рассматривать увлечение ре­бенка как извращенное влечение к страшному и грязному. Пред­ставляется, однако, что мы имеем здесь дело с более сложной фор­мой компенсаторной аутостимуляции. Стереотипное возвращение ребенка к травмирующим впечатлениям требуется ему для стиму­ляции и поддержания ощущения подконтрольности, «приручен­ности» переживания страшного. В процесс аутостимуляции могут вовлекаться и другие люди, их яркая аффективная реакция (осо­бенно отрицательная) усиливает для ребенка эффект аутостимуля­ции. В этих целях он может стереотипно провоцировать близких, которые недоумевают, почему ребенку «как будто нравится, когда его ругают».

Дети этой группы имеют хороший запас слов, правильную, развернутую фразовую речь, которая производит впечатление блестящей, но слишком взрослой^[33], типичны развернутые моно­логи на аффективно значимую тему. Вовлечь же ребенка в диалог крайне трудно, с ним нельзя поговорить, собеседник раздражает его, поскольку мешает реализации собственной речевой програм­мы. Отсутствие направленности его монолога на коммуникацию подтверждается характерной просодикой: речь быстрая, без вы­раженных смысловых пауз и ударений. О том же свидетельствует отсутствие сопровождающих коммуникацию жестов и мимики. Ха­рактерный энтузиазм, проявляющийся в блеске глаз и застывшей улыбке, в быстрой, захлебывающейся речи, отражает захваченность ребенка аффективно значимой темой.

Интеллектуальное развитие этих детей по формальным показа­телям производит блестящее впечатление, что подтверждается ре­зультатами стандартизированных тестов, но успешность, в отличие от всех других детей с аутизмом, проявляется здесь в вербальной области. Как уже говорилось, дети могут рано проявить интерес к отвлеченным знаниям и начать коллекционировать информацию, эти коллекции часто имеют связь с особыми интересами ребенка — акулами, ящерами, хищными растениями, космическими черными дырами и взрывами. В этих случаях ребенок получает удовольствие не только от острых впечатлений, но и от самого процесса нако­пления и систематизации информации. Накопленные знания редко и с трудом применяются таким ребенком в реальной жизни; в быту эти умные дети несообразительны и неприспособленны, их пред­ставления об окружающем неполноценны, поскольку ограничены увлечениями ребенка и слишком формальны. С началом школьно­го обучения вызывает тревогу стремление ребенка усваивать и вос­производить информацию так, как она дается, без активной пере­работки: при блестящей памяти дети предпочитают цитировать тексты из учебника.

При значительных достижениях в интеллектуальном и речевом развитии эти дети гораздо менее успешны в моторном, они не­уклюжи и неловки. Поглощенные своими переживаниями в симво­лическом плане, дети мало заинтересованы в реальной адаптации к физическому окружению, они плохо вписываются в пространство, не скоординированы в движениях, с трудом и неохотой овладева­ют навыками самообслуживания и остаются в них крайне неловки. В пространственной координации они проигрывают детям первой группы, а в выработке бытовых и учебных двигательных навыков — второй.

И все же при всех патологических особенностях жизнь этих де­тей более благополучна, чем в описанных выше группах. Сенсор­ный дискомфорт здесь актуален, но не столь выражен, как во вто­рой группе; дети несколько более нормальны в привычках, не так жестко избирательны в еде и меньше зависят от нарушения посто­янства в окружающем, хотя поддержание порядка остается для них важным. Со временем необходимость поддержания порядка может обосновываться ими рационально, например, как необходимость защиты здоровья и т. п. Система запретов, ограничений тоже может ими рационально обосновываться.

Эти дети вступают в более сложные отношения с близкими людь­ми. Они начинают выделять их из структуры жизненного стерео­типа и выстраивать личные отношения с близкими, но отношения часто складываются конфликтно, могут возникать идеи враждебно­сти кого-либо из близких. Теоретически они хотели бы иметь друзей и среди детей и могут иметь «друга по переписке», но в реальной жизни это тоже не получается, поскольку ребенок и здесь настро­ен на абсолютное доминирование и может общаться только в русле своих стереотипных интересов.

В раннем возрасте желание доминировать может рассматри­ваться близкими как «прирожденное лидерство», но позже выясня­ется, что это не просто черта характера, а предпосылка нарушения развития произвольности и диалога во взаимодействии. И в более старшем возрасте ребенок желает обращаться с людьми, как с фигу­рами на шахматной доске, реализуя свою программу действий без учета их намерений, аргументов, переживаний^[34]. В своем социаль­ном развитии эти дети демонстрируют чрезвычайную наивность и прямолинейность, у них нарушено развитие социальных навыков, понимания и учета подтекста и контекста происходящего. При со­хранности потребности в общении, стремлении иметь друзей они не могут учесть их реальных намерений и интересов и плохо пони­мают другого человека.

Таким образом, имеющийся запас выносливости в контактах со средой позволяет этим детям проявлять большую устойчивость в ситуации неопределенности — нарушения привычного порядка могут не вызывать здесь однозначной панической реакции, что до­пускает детей к конструктивному рассмотрению затруднения и вы­страиванию программы его разрешения. Этот шаг в усложнении активных отношений со средой открывает для детей перспективы развития сохранных предпосылок речевого и интеллектуального развития. Восприятие происходящего становится сюжетным, т. е. более динамичным, отражающим процесс разворачивания про­граммы действий, что создает основу для появления развернутой речи и актуализации значения причинно-следственных связей. Развитие сюжетного сознания и развернутых форм речи позволяет ребенку осуществлять потребность в компенсаторной аутостимуля­ции в вербальном плане.

Ограниченность же развития детей этой группы обусловлена их неспособностью к гибкой корректировке доступного им целена­правленного действия, неспособностью вести диалог с меняющи­мися обстоятельствами. Это связано с ограничениями возможности выдерживать напряженность неопределенной и рискованной ситуа­ции и с трудностями активного отслеживания обратной связи. Для организации целенаправленных действий такому ребенку необходи­ма полная гарантия успеха и защиты своей программы от непред­виденного сбоя, поэтому он проявляет крайнюю жесткость, паниче­ски «продавливая» свою программу действий и линию поведения. Этим он тоже перекрывает себе путь к освоению нового опыта и развитию социального взаимодействия.

В норме адаптационная задача, за которую берутся и с которой в силу своих ограничений не справляются эти дети, предполагает возможность выдерживать гораздо более длительное напряжение неопределенности, переживания риска в ситуации достижения цели, что и дает обычному ребенку способность вести активный диалог с меняющимися обстоятельствами и динамично корректи­ровать имеющуюся программу действий в соответствии с оценкой их эффективности.

Подобное нарушение развития нельзя квалифицировать лишь в рамках особенностей личностного развития, поскольку за ними стоят серьезные базовые нарушения организации отношений с ми­ром, способности к диалогу и произвольной организации. Несмотря на блестящие задатки интеллектуальных способностей для их реа­лизации и успешного социального развития, ребенок этой группы тоже нуждается в специальной психологической помощи. При всей специфике коррекционного подхода к этой группе детей он также основан на установлении эмоционального контакта с ребенком и вовлечении его в совместное осмысление происходящего, позво­ляющее сбалансировать аффективный опыт ребенка, в том числе помочь ему в развитии положительной избирательности в контак­тах с миром; это дает ему возможность стать более выносливым и устойчивым в активном диалоге с изменчивой средой.

Сопоставляя выделенные группы с клиническими описаниями, можно сказать, что если дети первой и второй групп соответствуют классическим вариантам детского аутизма (в том числе синдрому Л. Каннера), то представленную третью группу можно соотнести с вариантом детского аутизма, описанным Г. Аспергером.

Принадлежность детей четвертой группы к аутистическому спектру также неоспорима, хотя аутизм проявляется здесь уже не как особые защитные установки (отстранение, негативизм, захваченностъ собственными переживаниями), а как скрытые за ними трудности эмоционального контакта и взаимодействия. Это сенситивность и тормозимость в контактах, истощение и лег­кое перевозбуждение детей в эмоциональном общении, трудности во взаимной координации внимания, в произвольной организации и диалоге во взаимодействии. Характерно, что именно здесь, как нам представляется, в наиболее легких случаях детского аутизма, очевидным становится и снижение физической выносливости де­тей: ребенок выглядит вялым и заторможенным и при вовлече­нии в контакт проявляет себя катастрофически незрелым. Он даже не столько пресыщается, сколько физически истощается и перевоз­буждается в непосредственном эмоциональном общении.

Эти дети сенситивны в контактах, особенно к взгляду другого человека, но могут и сами поглядывать на него, проявляя мини­мальную, но все же некоторую активность в инициации общения. Выражение их лиц чаще застывшее или растерянное, но возможны и проявления адекватной коммуникативной мимики, хотя и в не­сколько утрированной форме, которая воспринимается как меха­нистическая. Движения обычно скованны, голос тихий, интонации затухающие, но иногда тоже приобретающие характер скандиро­ванной выразительности.

Отношения такого ребенка с миром остаются косными, но его стереотипность имеет особый характер: его поведение организуется заданными правилами, применяемыми им в неизменной форме, без выделения более и менее значимых деталей. Поэтому в обычной жиз­ни эти сверхправильные дети производят особое впечатление своей чрезмерной пунктуальностью. При необходимости трансформации усвоенных образцов правильного поведения ребенок теряется и ис­пытывает стресс, так же как ребенок второй группы при нарушении привычного окружения, а ребенок третьей — при попытках вмеша­тельства и нарушения его программы действий.

Педантичное следование заданным образцам поведения очень важно для ребенка, оно бережет его от легко возникающего диском­форта и перевозбуждения. При отсутствии стереотипа правильного поведения эти дети легко теряются и перевозбуждаются, становят­ся неуправляемы и могут демонстрировать эпизоды полевого пове­дения, которое, в отличие от полевого поведения ребенка первой группы, имеет характер импульсивности, более присущей крайне незрелому маленькому ребенку.

И для этих детей характерно снижение порога сенсорного дис­комфорта, так же как острота реакции на социальные стимулы; они готовы потеряться при нарушении привычного хода событий, смешаться при неудаче и возникновении препятствия. И здесь воз­можна фиксация страхов, которые в этой группе часто имеют соци­альный характер: дети пугаются нарушений социальных стандар­тов — вида калек, уродливых и состарившихся лиц, переживают, если ломаются и портятся вещи. Однако, в отличие от других детей с аутизмом, эти дети, испытывая дискомфорт, чаще ищут помощи у близких. Проявляя крайнюю чувствительность к их отрицатель­ной оценке, они боятся отступить от одобренных форм поведения, и, если такой «срыв» по какой-то причине все же происходит, воз­можны проявления самоагрессии, часто вербальной.

В этой группе не разрабатываются изощренные способы ауто­стимуляции, хотя в сглаженном виде в ней может присутствовать все, что описывалось выше. Возможна погруженность в созерцание механического движения, в напряженных ситуациях могут прояв­ляться стереотипные моторные и речевые действия, типичен инте­рес к «острым» впечатлениям, но здесь они больше связаны с асо­циальными проявлениями (пьяный, хулиган, ругательства), и, как правило, они не разворачиваются в стереотипно воспроизводимые сюжеты. Для поддержания активности и аффективной стабильно­сти эти дети более всего нуждаются в постоянной эмоциональной поддержке близких, их одобрении и ободрении и поэтому чрезвы­чайно эмоционально зависят от них. Потеряв связь со своим эмо­циональным донором, такой ребенок может остановиться в разви­тии и значительно регрессировать в адаптационных возможностях, приблизившись к уровню дезадаптации, характерному для ребенка второй группы.

Ограниченность адаптационных возможностей такого ребенка выражается в том, что он стремится выстраивать свои отноше­ния с миром лишь опосредованно, через близкого взрослого челове­ка и с помощью заданных правил поведения. С помощью близкого он контролирует свои контакты со средой и старается обрести устойчивость в нестабильной ситуации.

Развитие психических функций этих детей идет с более равно­мерным отставанием. Характерны моторная неловкость, нескоординированность движений, задержка становления речи, ее нечет­кость, бедность активного словарного запаса, поздно появляющаяся аграмматичная фраза. Выявляются трудности сосредоточения та­кого ребенка на вербальной инструкции, и возникают вопросы — вполне ли он ее понимает; при этом известно, что он может более адекватно отреагировать на инструкцию, обращенную не к нему, а к другому ребенку.

Эти дети более доступны психологическому обследованию, но легко истощаются и проявляют медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности; выявляются недостаточность и фрагментарность представлений об окружающем, ограничен­ность и бедность игры и фантазии. Испытывая страх негативной оценки, дети стремятся ответить прежде всего «правильно», и это часто парализует их интеллектуальную активность. Их тестовые оценки близки к низким границам нормы, более успешны они в не­вербальных заданиях (в конструировании, рисовании, музыкаль­ных занятиях). В сравнении с детьми первой и второй групп именно дети четвертой группы определяются специалистами как «высоко­функциональные» дети с аутизмом.

В сравнении с вербально одаренными и «интересными» в своих интеллектуальных увлечениях детьми третьей группы эти дети про­изводят менее благоприятное впечатление, кажутся растерянными, рассеянными, интеллектуально ограниченными. Необходимо, одна­ко, учитывать, что они легче вовлекаются во взаимодействие с дру­гим человеком, и трудности их проявляются как раз в ситуации про­извольной организации, в которую они вовлекаются легче, чем все другие дети с аутизмом.

Трудности, проявляемые этими детьми в произвольной органи­зации, часто могут рассматриваться в качестве моторной диспрак­сии и как разноплановые нарушения речевого и умственного раз­вития. Они действительно с трудом подражают и усваивают схему действия, плохо воспринимают речевую инструкцию, речь их свер­нута и аграмматична, у них бедная символическая игра, и они пло­хо понимают переносный смысл. И все же представляется, что дело здесь не в нарушении отдельных способностей^[35], а в гораздо более общей проблеме: дефиците возможности активной и гибкой орга­низации психических процессов. Именно в попытках ребенка этой группы активно общаться, подражать, вступать в диалог, обучаться проявляются его утомляемость и истощаемость, трудности произ­вольной концентрации и распределения внимания, активной орга­низации и реорганизации информации, но его сила в том, что при всех трудностях он пытается вступать в активное взаимодействие с другим человеком.

Вступая в отношения с людьми, эти дети проявляют задержку эмоционального развития, наивность, социальную незрелость, за­трудняются в понимании подтекста и контекста происходящего.

Они легче, чем другие дети с аутизмом, осваивают и бытовые навы­ки, социальные правила поведения, но тоже затрудняются в их ак­тивном освоении и с трудом трансформируют в новых условиях. При существующей эмоциональной зависимости от близкого чело­века они хотят быть «хорошими»; тревога, возникающая при отсту­плении от усвоенного правила, мешает им учиться думать самосто­ятельно и проявлять инициативу.

Можно сказать, что адаптационной задачей, за которую берутся и с которой в силу своих психофизиологических особенностей плохо справляются дети четвертой группы, является задача установления эмоционального контакта и развития взаимодействия с близким человеком — задача, решение которой необходимо для психическо­го и социального развития каждого обычного ребенка. Дети четвер­той группы, проявляя способность к инициации эмоционального контакта, быстро в нем истощаются и перевозбуждаются, что за­ставляет их ограничивать, дозировать общение и мешает развитию эмоциональных отношений с близкими; психофизические особен­ности препятствуют и взаимодействию ребенка со взрослым, разви­тию в этом взаимодействии их активного диалога и произвольной организации.

С помощью взрослого эти дети пытаются не столько развивать, сколько контролировать свои контакты со средой и сохранять эмо­циональную устойчивость в нестабильной ситуации. Поддержание активности, ощущения надежности и защищенности ребенка за­висит от готовности близких к постоянному эмоциональному до­норству. Свои отношения с миром такие дети вынужденно строят опосредованно через взрослого человека, и это ограничивает фор­мирование их собственного аффективного опыта: развития поло­жительной индивидуальной избирательности и определения своих возможностей как активного субъекта действия.

Для ведения успешной коррекционной работы с такими детьми важно отличать специфику трудностей их психического развития от проблем, характерных при обычной задержке психического раз­вития. В нашем случае развитие способности к саморегуляции и по­мощь в когнитивном развитии ребенка не могут стать первичной задачей коррекционной работы. Здесь, как и в случаях более тяже­лых форм аутизма, коррекционную работу необходимо начинать с установления эмоционального контакта с ребенком и вовлечения его в совместное осмысление происходящего. Это нужно для оказа­ния помощи в сбалансированном развитии его разноуровневого ин­дивидуального аффективного опыта — развития индивидуальной избирательности и положительной оценки своих возможностей как активного субъекта действия, без чего невозможно ни когнитив­ное, ни социальное развитие ребенка. Ориентация лишь на нако­пление им «правильных» форм поведения не даст ему способности к их присвоению и достижению способности к активной саморегу­ляции.

Основным диагностическим критерием выделения каждой груп­пы детского аутизма является устойчивое единство специфики на­рушения контакта и доступности ребенку форм активной органи­зации отношений с миром: отрешенности и полевого поведения; негативизма и стремления к сохранению постоянства в окружаю­щем; захваченности собственными переживаниями и отстаивания неизменности своей программы поведения или явных трудностей установления и поддержания контакта и стереотипной правиль­ности в поведении.

Важно учесть, что в области аутостимуляции картина в каждой группе может быть более сложной: дети могут формировать спо­собы, внешне сходные с приемами, используемыми в более «про­двинутых» группах, хотя и качественно отличающиеся от них. Так, в первой группе может проявиться способность к активному воспро­изведению ощущений, но это будут впечатления не столь чувствен­ные, как у детей второй группы, и более связанные с восприятием пространства и движения; во второй группе могут использоваться «острые», амбивалентные впечатления, но они не будут (как в тре­тьей группе) разворачиваться в сюжете; дети третьей группы могут для аутостимуляции провоцировать эмоциональные реакции близ­ких, но привлекать их при этом будет не качество, а интенсивность аффекта. Появление у ребенка более сложных способов аутостиму­ляции отражает активность формирования средств компенсатор­ной аутистической защиты.

Группы детского аутизма не рассматриваются нами как отдель­ные клинические формы, они используются для психологической диагностики: для оценки глубины аффективных и когнитивных про­блем ребенка с аутизмом и дифференциации задач и методов кор­рекционной помощи.

В основе детских проблем в каждой из групп мы видим в раз­ной степени выраженную, но одну и ту же базовую биологическую дефицитарность — нарушение выносливости, блокирующее полно­ценное развитие активного взаимодействия с окружением. Спосо­бы организации отношений с миром от первой к четвертой груп­пе при всей их дефицитарности отражают последовательные шаги увеличения адаптивных возможностей детей. Выделенные ступени увеличения активности детей в контактах со средой позволяют диф­ференцировать задачи и методы, определять последовательность шагов психологической помощи, оценивать меняющееся состояние ребенка, динамику его развития и эффективность коррекционного воздействия.

При ухудшении соматического и психического состояния, в си­туации длительной разлуки с близкими поведение ребенка может приобретать черты, характерные для более проблемной группы, и напротив — при успешной коррекционной работе ребенок на­чинает использовать во взаимодействии со средой способы орга­низации, типичные для группы более активных детей. Это не озна­чает, что ребенок первой группы переходит во вторую, а ребенок второй — в третью. При помощи взрослого, осваивая следующую ступень активности в организации отношений с миром, ребенок формирует более сбалансированный аффективный опыт, открыва­ющий ему возможность приблизиться к нормальной траектории аффективного развития.

Работа со всеми группами детей с аутизмом показывает, что ключевой в психологической помощи является помощь ребенку в аффективном развитии, которое ведет за собой продвижение в когнитивном и социальном. Не будет развиваться аффективная из­бирательность в контактах с миром — не будет при всех сохранных предпосылках расти активный словарный запас ребенка; не сможет он получить опыт восприятия сбоя в порядке как чего-то интерес­ного и рассмотреть возникшее затруднение как условие решаемой задачи — не будет развиваться развернутая речь, и он не получит возможности отслеживать причинно-следственные связи, вступать в активный диалог с меняющимися обстоятельствами; без опоры на развитие индивидуальной аффективной жизни не сможет пол­ноценно осуществляться его социальное взаимодействие с другим человеком.

Рано начатая коррекционная работа с ребенком любой группы детского аутизма улучшает перспективы его психического и соци­ального развития.

Аутизм как синдром оформляется окончательно к 2,5—3 годам. В этом возрасте психическое развитие аутичного ребенка имеет уже выраженный искаженный характер (В. В. Лебединский, 1985).

Несмотря на неоднозначность представлений об этиологии ран­него детского аутизма, большинство авторов едины в признании характерных особенностей психического развития аутичного ре­бенка, проявляющихся уже на самых ранних его этапах (L. Kanner, 1943; L. Wing, 1976; В. М. Башина, 1980, 1999; В. Е. Каган, 1981; С. Park, 1982; О. С. Никольская, 1985; К. С. Лебединская, О. С. Ни­кольская, 1991; В. В. Лебединский, 1996, 2002; М. К. Бардышевская, В. В. Лебединский, 2003 и др.).

В зарубежных исследованиях, ориентированных на выявление ранних признаков аутизма, преобладает представление о том, что в первую очередь они обнаруживаются в своеобразии эмоциональ­ного и социального развития ребенка, которое может проявляться со всей очевидностью после 18 месяцев (Р. Mundy, М. Sigman, 1989; G. Dawson, A. Lewy, 1989; S. Baron-Cohen, P. Bolton, 1993).

Однако продолжают накапливаться данные и о более ранних предвестниках аутистического развития в младенческом возрасте. В результате ретроспективного анализа историй развития детей с аутизмом, проведенного в работах О. С. Никольской (1985, 1991, 2008), К. С. Лебединской (1991), Е. Р. Баенской (1995, 2000, 2008), В. В. Лебединского, М. К. Бардышевской (2003), О. С. Аршатской (2005), И. Е. Гусевой (2009), А. В. Беркун (2018), был выделен ряд особенностей аффективного развития, отражающих характерное для аутистического дизонтогенеза стойкое сочетание нарушения активности и снижения порога аффективного дискомфорта во вза­имодействии с окружением уже на первом — втором году жизни ребенка.

Рассмотрим подробнее эти первые трудности, сигнализирующие об искажении хода психического онтогенеза, и проследим их дина­мику в течение раннего возраста ребенка до момента окончатель­ного формирования аутистического расстройства.

В условиях несформированности эмоционального взаимодей­ствия с близкими момент физического отрыва малыша от матери в районе годовалого возраста проходит особенно тяжело. Часто в это время у родителей возникает ощущение резкой смены харак­тера ребенка. Особенно заметны происходящие с малышом изме­нения, если раньше он был крайне спокоен, «удобен», подчиняем режимным требованиям, ничего не тащил в рот, никуда не лез. Те­перь, получив возможность передвигаться самостоятельно, он ста­новится неудержимым, непослушным, неуправляемым, неосто­рожным. Именно в это время родителей начинает беспокоить, что ребенок «не слышит» обращения, не реагирует на собственное имя, не чувствует опасности.

И, напротив, там, где на первый план выходит сверхчувствитель­ность, особенно заметными становятся чрезмерная осторожность, брезгливость, пугливость: ребенок не хочет вылезать из коляски, не решается наступить на снег, не пытается копаться в песке и залезать в лужи, как большинство его сверстников. В подобных случаях нарушение активности проявляется все интенсивнее в стремлении ограничить и стереотипизировать освоенные формы взаимодей­ствия с окружением.

После полутора лет, ближе к двум годам, обозначенные выше тенденции становятся все более очевидными.

Рассмотрим подробнее отличительные черты наиболее частых поведенческих проблем при формирующемся аутизме.

Специфика страхов при аутистическом дизонтогенезе заклю­чается не столько в их содержании, сколько в их интенсивности и прочной фиксации. Однажды возникнув, страх может оставаться актуальным для ребенка на протяжении ряда лет. Страхи, которые иногда производят впечатление нелепых, беспричинных (напри­мер, собственной босой ножки, высунувшейся из-под одеяла, рас­крывшегося зонтика или дырки на колготках), становятся более понятными, если вспомнить, насколько аутичный ребенок может быть чувствителен к нарушению завершенной формы. Легкость возникновения страхов связана, конечно, и с особой избирательной сензитивностью такого ребенка к сенсорным впечатлениям опре­деленной модальности (звуковым, тактильным, зрительным, вкусо­вым, обонятельным), субъективно увеличивающей интенсивность воспринимаемых раздражителей.

Но самый характерный страх — это страх изменений: наруше­ния привычных условий жизни и форм поведения близких людей воспринимаются таким ребенком как реальная угроза его суще­ствованию.

Причины проявления агрессии и формы ее выражения могут быть разнообразными. Для раннего возраста особенно характерна генерализованная агрессия, возникающая на фоне возбуждения ре­бенка, провоцируемая слишком сильными переживаниями (в том числе и положительными). Подобные реакции также могут наблю­даться при вполне благополучном развитии, когда, например, рас­шалившийся малыш начинает все раскидывать, разбрасывать, рас­таптывать, неожиданно может подбежать и стукнуть или укусить маму или, чрезмерно возбудившись от шумной возни с другими детьми, ударить находящегося рядом ребенка или бросить в него чем-нибудь. В случае же трудностей аффективного развития, когда имеют место особая легкость пресыщения, особые трудности аф­фективной саморегуляции, данная тенденция выражена особенно сильно.

Достаточно часто агрессия проявляется и как протестная ре­акция. Так же как и экранирующая неприятные и непереносимые внешние воздействия аутостимуляция, она выполняет в этом слу­чае функцию защиты. Аутичный ребенок протестует прежде всего против превышения доступного ему уровня взаимодействия с окру­жающими и нарушения стереотипных условий его существования. При этом агрессивные действия ребенка могут быть направлены как на близкого человека, так и на самого себя: он может биться го­ловой, стучать себя по голове, кусать руку. Характерно, что при сим­биотической привязанности малыша к матери физическая агрессия по отношению к ней чаще возникает, когда ребенок ощущает угрозу потери ее стабильности, надежности (например, когда она очень расстроена, плачет или раздражена).

Негативизм. При благополучном развитии ребенок, как извест­но, переживает этап особого расцвета негативизма в период «кри­зиса трех лет», содержание которого — отстаивание собственно­го «Я». Наблюдаемые у аутичного ребенка аналогичного возраста проявления негативизма качественно отличаются. Чаще всего они отражают не протест против подавления его самостоятельности (в связи с выраженной задержкой и трудностями формирования представлений о себе самом такие проявления возникают значи­тельно позже), а все то же постоянное стремление сохранить не­изменность окружающего и своих ограниченных форм взаимодей­ствия с ним.

Часто причиной возникновения негативизма является особая зависимость малыша от непосредственных влияний окружающего сенсорного поля: ему трудно оторваться от какого-то захватывающе­го впечатления, оборвать незавершенное действие и т. п. Возникаю­щие в подобных ситуациях проблемы характерны при нормальном онтогенезе для годовалого возраста. В случае аутистических тенден­ций развития они приобретают особенно острый и непреходящий характер.

Отказ малыша от выполнения каких-то бытовых требований близких, естественно возникающих при попытке формирования его основных навыков (самостоятельной еды, одевания, приучения к туалету), связан не только с реальными трудностями произволь­ной организации и подражания, но и с часто возникающим силь­нейшим дискомфортом, страхом, который он переживает в этих ситуациях.

В ряде случаев в течение раннего возраста (чаще в конце вто­рого года жизни) наблюдаются и признаки регресса развития, когда теряется приобретенный ранее минимум эмоциональных связей, форм контакта, начинавших складываться у малыша навы­ков (в том числе и речевых). Так, родители сообщали, что к полу­тора годам у ребенка появились элементы подражания (он играл в «ладушки», махал рукой при прощании, изображал, «как говорит собачка или киса», обнимал маму по просьбе), он избирательно начинал что-то показывать на картинках (чаще — указывать ру­кой и ждать, чтобы взрослый произнес название), иногда просил­ся на горшок (по крайней мере, можно было угадать его желание), но все эти достижения были выражены очень слабо, нестабильно и, не успев закрепиться, исчезали. Эта тенденция не соответствует тому, что происходит в норме с ребенком данного возраста, у ко­торого на фоне активного развития подражания, напротив, отме­чаются интенсивный рост освоения коммуникативных, игровых и бытовых навыков, стремление продемонстрировать свои дости­жения и получить одобрение взрослого. Регрессивные признаки при аутистическом дизонтогенезе обычно сочетаются с нарастаю­щими проблемами поведения (выраженным дискомфортом, бес­покойством или подавленным состоянием, страхами) и витальны­ми нарушениями (в первую очередь серьезными расстройствами сна).

Все перечисленные выше особенности отношений ребенка с фор­мирующимся аутизмом с близкими людьми и окружением в целом свидетельствуют о нарушении развития его активных отношений с миром, крайней невыносливости и ограниченности во взаимодей­ствии, о превалировании стереотипной аутостимуляционной актив­ности над реально адаптивной.

На протяжении младенческого и раннего возраста развития ребенка намечаются тенденции определенного варианта аути­стического развития, которые завершаются в большинстве случаев формированием четырех групп аутизма, описанных О. С. Николь­ской. Рассмотрим их подробнее.

Первый вариант. На первом году жизни развитие ребенка обычно не вызывало беспокойства у его близких: он был доста­точно спокоен, подчинялся режимным требованиям, был податлив манипуляциям мамы; его можно было оставить одного в кроватке или в манеже на довольно длительный срок, зная, что он не будет протестовать; ничего не требовал, был «очень тактичен», терпелив. Вместе с тем, по воспоминаниям многих родителей, именно у этих детей в самом раннем возрасте могла отмечаться особая чувстви­тельность к звукам, особенно интенсивным и необычным: гудению кофемолки, электробритвы, пылесоса, треску погремушки. Часто близких удивляло предпочтение малышом неярких игрушек или длительное разглядывание им какой-то однотонной гравюры, ви­севшей на стене, при отсутствии интереса к красочным иллюстра­циям в книжках.

С младенческого возраста такие дети выглядели как созерцате­ли. Они не манипулировали активно игрушками, иногда вообще не стремились взять что-то в руки, в рот. Рано отмечалась и в даль­нейшем сохранялась особая очарованность светом, движением (ре­бенок изучал блики, играл со своим отражением в стекле дверцы шкафа, с тенью на стене; мог долго смотреть на свои пальчики, на вращение игрушек или бытовых предметов, на какие-то кон­струкции из коробок). Часто родители сообщали о врожденном «хо­рошем вкусе» своих детей — особый интерес и «завороженность» у ребенка могли наблюдаться при звучании классической музыки, талантливых стихов и др.

Такой младенец не требовал контакта, не просился на руки, хотя ему нравились физическое тормошение, кружение, качание. В од­них случаях родители вспоминали, что до года малыш «заражался» весельем от компании оживленных гостей, производил впечатление «сияющего», «лучезарного», «очень общительного»; однако у него не появлялись избирательность в общении, ожидание поддержки и поощрения со стороны близких, активное требование взаимодей­ствия с ними, осторожность по отношению к «чужим»; он «не за­мечал» ухода мамы и не реагировал на ее возвращение. В историях других детей с данным вариантом развития близкие ребенка со­общали о том, что они наблюдали явное оживление, интерес и не­ продолжительное, но яркое проявление «комплекса оживления» на определенную рекламу либо на иллюстрацию в книжке, или на большие очки на лице, но при этом такая реакция не возникала на маму или папу, когда близкий взрослый находился рядом. Пред­почтение таким ребенком кого-то из родных в раннем возрасте могло проявляться в том, что с ним он соблюдал меньшую дистан­цию в общении, чем с другими, чаще к нему подходил. Однако эти собственные, очень ограниченные формы взаимодействия ребенка с близкими были лишены своей главной составляющей — эмоцио­нального наполнения. Так, ребенок садился на колени к маме толь­ко спиной; карабкаясь по взрослому, мог опираться ладонью на его лицо, игнорируя этологические запреты.

Пока такой ребенок вел «сидячий» образ жизни, он не достав­лял близким никаких хлопот. Но как только он осваивал навыки ходьбы, ситуация резко менялась. Ранее пассивный, спокойный малыш становился практически неуправляемым — он полностью погружался в переживание динамики окружающего сенсорного поля, ощущения от собственного движения. Терялась обостренная чувствительность к громким звукам, ребенок мог не реагировать и на такие сильные раздражители, как холод или боль. Он начинал отчаянно карабкаться на мебель, стремился на высоту, на неустой­чивые поверхности, убегал не оглядываясь. Казалось, что у него совершенно отсутствует чувство реальной опасности. При этом родители отмечали особую моторную ловкость малыша в его соб­ственных движениях, способность удерживать равновесие, вписы­ваться в пространство, хотя к концу раннего возраста становились более очевидными и особенности моторики — необычные движе­ния рук, хождение и пробежки на цыпочках, особый наклон голо­вы и др.

В период от 1,5 до 2,5 лет прочно закрепляется полевое поведе­ние, все более очевидным становится избегание ребенком контакта с окружающими, в том числе зрительного, уход от взаимодействия, не появляется обращение. Ребенок не начинает говорить. В ряде случаев родители могли услышать от малыша какое-то слово или его подобие, но, разово прозвучав, оно не повторялось, не привя­зывалось к определенной бытовой или игровой ситуации. Крайне затруднено формирование навыков самообслуживания, освоения регулярных режимных моментов: к концу раннего возраста не уда­ется приучить ребенка к горшку, его трудно усадить за стол, чтобы покормить, он не начинает пытаться одеваться и т. д.

Второй вариант. В младенческом возрасте с детьми, имеющи­ми подобный вариант развития, гораздо больше проблем, связан­ных с уходом. Они активнее, требовательнее в выражении прежде всего своего неудовольствия, избирательнее в первых контактах с окружающим миром, в том числе с близкими людьми. Здесь не на­блюдается пассивной подчиняемости в обычных каждодневных про­цедурах кормления, одевания, укладывания спать, купания; скорее, ребенок сам диктует матери, как с ним следует обращаться, при­нимая или активно отвергая требования режимных моментов. По­этому очень рано складываются и жестко поддерживаются первые стереотипы взаимодействия малыша с его окружением.

Такой малыш несколько выносливее в зрительном контакте (хотя возможность его тоже очень ограничена), но при этом может проявлять особую сензитивность к тактильному контакту, который крайне важен в развитии ранних форм общения матери и младен­ца. Он рано начинает выделять маму, но привязанность, которая формируется по отношению к ней, носит характер чисто симбио­тической связи, не сопровождается ее «позитивным узнаванием». Постоянное присутствие матери необходимо для него как основное условие существования. Конечно, в таком возрасте и обычный ре­бенок остро переживает даже непродолжительную разлуку с близ­ким человеком, однако не реагирует так катастрофически и дли­тельно. С возрастом эта тенденция не сглаживается, а, наоборот, может усиливаться. Вместе с тем положительный настрой мамы мало побуждает его к активности, маме сложно его утешить, успо­коить.

Такой ребенок особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. Требование сохранять детальное постоянство в окружении нарастает и уже к 2—3 годам выглядит не как возрастная особенность, а как патологический симптом на­рушения развития. В младенческом возрасте для всякого ребенка предпочтительны и какая-то определенная форма пустышки, и одна наиболее удобная и привычная поза при укладывании спать и т. д. Однако для ребенка с рассматриваемым вариантом аутистического развития нарушение этих вполне естественных привычек сопоста­вимо с реальной угрозой для существования. Например, потеря лю­бимой пустышки (или тот факт, что она оказалось прогрызенной) превращается в проблему из-за того, что совершенно аналогичную достать не удалось; невозможность поместиться в коляску — един­ственное место, в котором ребенок спал с рождения, — приводит к серьезному разладу сна малыша. Часто затруднены введение при­корма, переход от жидкой пищи к твердой, расширение привычного рациона питания. Обычно это дети с наибольшей избирательностью в еде, которая начинает проявляться максимально рано и сохраняет свою остроту особенно долго.

Уже в первые годы жизни складывается и на протяжении дол­гого времени сохраняется экстремальная стабильность ограни­ченного набора возможных контактов со средой. Накапливается определенный набор привычных действий, из которых склады­вается каждый день ребенка и менять которые он не позволяет: один и тот же маршрут прогулки, слушанье одной и той же книж­ки или музыкальной записи, постоянное держание в руке одной и той же игрушки или какого-то предмета (например, палочки, коробочки из-под йогурта), одна и та же еда (вплоть до того, что единственной едой ребенка может стать определенный сорт пече­нья, причем только одной формы и одного размера), использова­ние одних и тех же слов и т. д. Могут формироваться и достаточно сложные ритуалы, которые ребенок воспроизводит в определенных ситуациях и которые могут выглядеть странно, неадекватно. На­пример, двухлетняя девочка обязательно должна была каждый раз кружиться в определенном месте магазина, держа в руке длинный огурец или багет.

С раннего возраста ребенок этой группы проявляет особую чув­ствительность к отдельным сенсорным параметрам окружающего мира. Очень часто уже до года наблюдается повышенное внима­ние к форме, цвету, фактуре окружающих предметов. Подобная тонкость восприятия поначалу может порождать у близких ребен­ка впечатление его замечательного интеллектуального развития. Так, родители часто рассказывают нам, как ребенок в раннем воз­расте прекрасно раскладывал по цвету кубики, колечки от пира­мидок, карандаши, хотя его вроде бы этому и не учили специаль­но; на третьем году жизни долго мог рассматривать изображения букв, цифр, стран на карте мира, цветов в ботаническом атласе; демонстрировал прекрасную музыкальную память, воспроизводя достаточно сложные ритмы и мелодии (такое пение, точнее ин­тонирование, может наблюдаться у ребенка уже до года); хоро­шо запоминал стихи, о чем свидетельствовал отчаянный протест при замене в них какого-то слова. Не достигнув двух лет, такие дети могли безошибочно достать с полки любимую книжку (рас­познав ее корешок), прекрасно ориентировались в кнопках теле­визора, телефона и т. д. Чувство формы порой выражено до такой степени, что двухлетний ребенок мог выделять в обычных окру­жающих его предметах скрытую в них форму шара; везде, даже на орнаменте маминого платья, видеть геометрические фигуры; повсюду, вплоть до стебля одуванчика, отыскивать интересующие его «трубочки».

Такая чувствительность к сенсорным ощущениям уже в раннем возрасте порождает у детей с данным вариантом развития наибо­лее интенсивные формы аутостимуляции. Наиболее ранние из них, которые родители часто замечают еще на первом году жизни, — раскачивания, прыжки и потряхивания ручками перед глазами. Затем постепенно нарастает особое сосредоточение на ощущени­ях от напряжения отдельных мышц, суставов, застывания в опре­деленной позе, скрипения зубами, облизывания предметов, под­несения их к носу, прижимания к лицу. Ребенок может застревать на получении особых тактильных ощущений, возникающих от раз­дражения поверхности ладони, от фактуры бумаги, ткани, от пере­бирания и расслаивания волокон, сжимания целлофановых паке­тов и др.

С такой же силой, как положительное, фиксируется ребенком и полученное однажды отрицательное впечатление. Поэтому окру­жающий его мир окрашен в очень контрастные тона, причем в свя­зи с особой сензитивностью этих детей негативных впечатлений гораздо больше. Крайне легко возникают уже в раннем возрасте и остаются актуальными на протяжении ряда лет многочисленные страхи.

Причины страхов достаточно разнообразны. Часть из них порож­дается раздражителями, связанными с инстинктивным ощущением угрозы: болью; резким движением по направлению к ребенку; фик­сацией его туловища или застреванием головы в воротнике свите­ра при одевании; ступенькой лестницы или отверстием люка как неожиданным «обрывом пространства». Сам факт возникновения испуга в подобных ситуациях естественен. Необычными же бывают острота этой реакции и ее непреодолимость. Так, может оставаться актуальным на протяжении многих лет возникший еще в младенче­стве испуг от резко взлетевших из-под коляски птиц.

Чрезмерная избирательная чувствительность таких детей явля­ется причиной того, что страхи легко провоцируются раздражителя­ми повышенной интенсивности: громким звуком (урчанием труб, стуком отбойного молотка, грохотом лифта, лаем собаки, резким голосом), насыщенным цветом (черных волос, розетки на стене, ярко-желтого дверного крючка, красных ягод). К стимулам опреде­ленных модальностей (например, тактильной) такой ребенок мо­жет быть особенно сенситивен, и тогда выраженный дискомфорт и страх может вызывать даже умеренный раздражитель (прикосно­вение к голове, капля сока или воды на коже). Легко представить, насколько в таких условиях бывают тяжелы обычные процедуры ухода за маленьким ребенком. В большинстве случаев у детей с по­добным вариантом развития с раннего возраста (до двух лет) возни­кали и прочно фиксировались страхи горшка, мытья головы, стриж­ки ногтей, волос.

Наряду с перечисленными сильнейшими конкретными страхами у таких детей крайне легко возникает генерализованный страх, вы­зываемый изменением привычных условий жизни. Особенно тяже­ло могут переживаться перемена места жительства, переезд на дачу и обратно, выход мамы на работу, помещение в ясли и другие со­бытия, происходящие в жизни каждого малыша. Под их влиянием у аутичного ребенка может нарушаться сон, могут теряться приоб­ретенные к этому времени навыки, наблюдаться регресс речи, уси­ление аутостимуляционной активности и появление самоагрессии.

Более мелкие изменения, например перестановка мебели в комнате или приход в дом гостей, также могут заметно разлаживать его по­ведение.

Пока такой ребенок находится под постоянной опекой матери, поддерживающей сложившийся набор возможных для него условий существования и способов взаимодействия, знающей его пристра­стия и страхи, понимающей и осуществляющей его желания, обере­гающей его от легко возникающего дискомфорта, он в достаточной степени огражден от угрожающих моментов и связанных с ними аффективных срывов.

Когда наступает критический период физического отрыва от мамы в годовалом возрасте, ребенок оказывается несостоя­тельным в дальнейшем самостоятельном развитии индивидуаль­ных способов взаимодействия с миром и застревает на этапе уже сложившихся примитивных стереотипов контакта с окружением. Он рано и жестко фиксирует пугающие ситуации и потому так от­чаянно сопротивляется новизне, изменению, не решается экспери­ментировать, требует сохранения постоянства. Именно поэтому у него складываются только самые простые бытовые и игровые на­выки, которые жестко привязываются к ситуации, в которой они возникли. Точно так же его речь остается в границах использования готовых речевых штампов.

Третий вариант. Сенсорная ранимость на первом году жизни характерна и для этих детей. В первые месяцы жизни такой ребе­нок мог быть плаксивым, беспокойным, трудно засыпал, его нелег­ко было успокоить. Он чувствовал себя дискомфортно и на руках у мамы: крутился или был очень напряжен — «как столбик». Часто отмечался повышенный мышечный тонус. Порывистость, резкость движений, двигательное беспокойство могли сочетаться с отсут­ствием «чувства края».

Такой ребенок рано выделяет близких, узнает маму. Но имен­но в историях детей с данным вариантом развития наиболее часто присутствуют тревоги и переживания родных о том, что от малы­ша не чувствовалось достаточно ощутимой эмоциональной отдачи. Обычно его активность в эмоциональных проявлениях выражалась в том, что он их строго дозировал. В одних случаях — соблюдени­ем дистанции в общении (такие дети описываются родителями как неласковые — «никогда головку на плечо не положит»). В других случаях дозирование осуществлялось через ограничение времени контакта: ребенок мог быть эмоциональным, даже страстным, мог одарить мать обожающим взглядом, но потом вдруг резко прекра­тить общение, не отвечая взаимностью на ее попытки продолжить контакт. Иногда наблюдалась парадоксальная реакция, когда ребе­нок ориентировался на интенсивность раздражителя, а не на его качество (например, пятимесячный малыш мог расплакаться при смехе отца).

Попытки взрослых более активно взаимодействовать с ребен­ком могли вызвать его агрессию. Так, ребенок еще до года пытался ударить мать, когда она брала его на руки. Специфика нарушения отношений привязанности ребенка с данным вариантом развития проявляется в том, что не появляется синтонность переживаний. Малыш рано может включать близкого взрослого в свою аутостиму­ляцию, вызывая его негативные эмоции, одновременно и пугаясь, и возбуждаясь.

Такой ребенок выглядит порывистым, экзальтированным, не за­мечающим реальных препятствий и опасности на пути к достиже­нию желаемого. Неосторожность малыша связана с непреодолимым желанием получить и повторить определенное, чаще пугающее впе­чатление (например, заглянуть на прогулке в шахту лифта или под­вал).

Когда родные пытаются организовать такого ребенка, может возникнуть реакция протеста, негативизма, агрессии. Причем если мама достаточно остро реагирует на это сама (сердится, расстра­ивается — словом, показывает, что ее это задевает), то подобное поведение прочно закрепляется. Ребенок стремится вновь и вновь получить то сильное впечатление, которое он испытал при яркой реакции взрослого.

Переживание ребенка имеет более развернутый характер, не­который сюжет, поэтому у детей с подобным вариантом развития обычно рано появляется достаточно сложная речь. Она использу­ется прежде всего для повторения одних и тех же впечатлений или сюжетов; такие однообразные монологи часто заменяют реальные игровые действия, общение с другими детьми (например, двухлет­ний ребенок на прогулке, стоя в песочнице, не обращаясь ни к кому, изо дня в день проговаривал одну и ту же тему своего особого инте­реса, в то время как его сверстники играли с формочками в песке). Речь может активно использоваться и для развития другой формы аутостимуляции ребенка: он провоцирует отрицательную реакцию близких людей, произнося нежелательные слова, озвучивая какие-то неприятные впечатления.

В русле аутостимуляции происходит и раннее интеллектуальное развитие такого малыша, у которого рано появляются «взрослые» интересы — к энциклопедиям, схемам, счетным операциям и т. д.

Четвертый вариант. У детей с данным вариантом аутизма спе­цифические ранние особенности, характерные для искаженного развития, выражены менее интенсивно. Скорее обращают на себя внимание задержка моторного и еще в большей степени — рече­вого развития, сниженный тонус, малая активность, крайняя осто­рожность, легко возникающие тормозимость, пугливость.

Такие дети рано выделяют маму и круг близких людей. Своевре­менно появляется у них «страх чужого», причем выражен он бывает очень сильно. Характерна реакция испуга на неадекватное или про­сто непривычное выражение лица взрослого человека.

Отмечается очень сильная зависимость от матери, которая про­является уже в более сложной форме, чем физический симбиоз, как в случае второго варианта: ребенку необходимо не только постоян­ное присутствие мамы, но и столь же постоянное эмоциональное тонизирование с ее стороны. Отмечается привязанность и к другим близким членам семьи. Уже с раннего возраста такой ребенок де­монстрирует экстремальную зависимость от поддержки, одобрения со стороны близкого человека, дополнительной эмоциональной стимуляции, чтобы инициировать и поддерживать даже самые про­стые и привычные контакты с окружением.

Однако, несмотря на такую сверхзависимость от близких, малыш часто отказывается от вмешательства родителей в свои ограничен­ные занятия. Его трудно чему-либо научить, вызвать на подража­ние, привлечь его внимание к какому-то новому впечатлению — заинтересовать новой игрушкой, книжкой, бытовым предметом. Родители одного мальчика очень точно определили особенности раннего взаимодействия с таким малышом: его скорее можно было успокоить, эмоционально «заразить» своим состоянием, но очень трудно было отвлечь, переключить, предложить свою активную по­мощь. Вот характерное описание такого ребенка до года: ласковый, привязчивый, беспокойный, пугливый, тормозимый, брезгливый, «консерватор», упрямый.

Начало самостоятельной ходьбы может быть у таких детей за­держано; нередко отмечается большой временной интервал меж­ду хождением с поддержкой и попытками ходить самостоятельно, наблюдается особая тормозимость при неудачах — первых паде­ниях. Но когда такой ребенок уже начинает ходить самостоятель­но, он либо стремится не отпускать от себя маму, крепко держа ее за руку, либо безудержно бежит.

На втором — третьем году родителей начинают беспокоить мед­лительность, крайняя неуверенность ребенка, задержка в речевом и моторном развитии, произвольном подражании, что осложняет обучение малыша, привлечение его к совместной игре, освоению первых бытовых навыков. Хотя непроизвольно такой ребенок мо­жет иногда перенимать мамину интонацию, использует в речи эхолалии. Попытки активно втянуть такого ребенка в целенаправ­ленное взаимодействие приводят к быстрому его истощению, вызы­вают негативизм. Вместе с тем сам он может длительно заниматься какими-то своими манипуляциями, однообразными играми (напри­мер, конструктором, катанием машинок, наблюдением за движени­ем поезда и т. д.).

При благополучном развитии в диаде «мать — ребенок» форми­руется единая система регуляции активности и аффективных состо­яний малыша. Именно внутри этой системы ребенком осваиваются новые, разнообразные впечатления, появляются и закрепляются перспективные возможности тонизирования, уменьшения диском­форта и негативных переживаний.

Основой развития способов поддержания активности и сохране­ния душевного равновесия ребенка является его растущая ориента­ция на эмоциональные проявления близкого.

Эмоционально опосредуя привлекательные для малыша впечат­ления, мама обеспечивает их совместную разработку, обозначает их качество, задает им смысл. Благодаря эмоциональному зараже­нию, которое является первой, наиболее ранней формой разделен­ного с близким взрослым переживания ребенка, она поддерживает и усиливает впечатления, которые повышают психический тонус младенца, поддерживают его активность во взаимодействии с окру­жением.

Эмоциональное заражение позволяет постепенно расширять спектр этих позитивных впечатлений, включать в них те, которые для малыша были нейтральными, менять знак тех, которые исходно воспринимались им как негативные. Так младенец в совместных со взрослым играх осваивает первые острые впечатления новизны, неожиданности, которые становятся для него привлекательными и тонизирующими.

У ребенка с формирующимся аутизмом исходная невыносливость и малая активность в контактах с окружением не компенсируются этим развивающим потенциалом эмоционального заражения, так как именно по отношению к социальным стимулам и в ситуации социального взаимодействия его трудности обнаруживаются в наи­большей степени.

Уже на самых ранних этапах аутистического дизонтогенеза на­блюдается ограничение как способов подъема и поддержания ак­тивности, так и способов успокоения, уменьшения дискомфорта, которые прочно закрепляются в поведении ребенка как стереотип­ные формы аутостимуляции. Со временем совершенствуется лишь их техническая сторона — появляется изощренность приема, кото­рый обеспечивает точность, надежность и быстроту достижения ис­комого ощущения.

Задачи тонизирования решаются ребенком с аутистическим развитием с помощью различных форм аутостимуляции, многократно воспроизводящих избирательные, привлекательные для ма­лыша сенсорные впечатления. Это могут быть двигательные сте­реотипии, в которых закрепляются и повторяются «пойманные» ребенком определенные кинестетические и проприоцептивные ощущения (напряжение ручек, прыжки, потряхивание кистями рук, хождение на цыпочках). Известно, что нормально развивающийся маленький ребенок тоже очень внимателен к подобным телесным ощущениям, может на них «застревать», пытается их воспроизво­дить. Но желание повторно испытать полученные впечатления со­четается с экспериментированием, что в итоге приводит к лучшей ориентации в своем физическом «Я». При формирующемся аутизме мы не только не видим подобных последствий интереса к собствен­ным телесным ощущениям, но напротив, чрезмерная захваченность отдельными впечатлениями мешает развитию представлений о сво­ей физической целостности.

Кроме того, может наблюдаться абсолютно не характерная для нормы тенденция превращения в двигательные стереотипии сло­жившихся в какой-то период более сложных игровых действий. На­пример, малыш начинает повторять за мамой «ладушки», но это почти сразу превращается в напряженные учащенные хлопки, или возникающая эмоциональная игра «сорока-сорока» разрушается сосредоточением ребенка лишь на поиске тактильных ощущений от движения пальчиков по ладони. Наблюдаются случаи упроще­ния и более сложно осмысленных действий с игрушками, при этом уходит их эмоциональный смысл и остается примитивная однооб­разная эксплуатация исключительно сенсорных ощущений.

Ограничения имеют и тонизирующие стереотипные действия с предметами, игрушками, которые ребенок повторяет для полу­чения искомого ощущения, наблюдения за какими-то сенсорными раздражителями, привлекательными для малыша. Постоянный по­иск и созерцание какого-то одного свойства (определенной фор­мы — шара, трубочки, конфигурации какой-то цифры, буквы или их стройного ряда в календаре; определенного явления, сенсорно­го эффекта — отражения в стеклянной дверце, переливания воды, вращения колес, мерцания лампы, мелькания цифр на экране ком­пьютера) тонизируют ребенка, но далее приводят его к перевоз­буждению и пресыщению, а затем к новому циклу его поиска и со­зерцания. Это придает подобному поведению ребенка характер механистичности.

Подобные проявления позитивной избирательности в ауто­стимуляции имеют тенденцию фиксироваться в виде отдельных аффективно насыщенных стереотипных влечений. Характерно, что именно на их фоне происходят формирование и закрепление двигательных стереотипий ребенка, специфических вокализаций. Потребность в подобном «сопровождении» возникает прежде все­го в тех случаях, когда сильное переживание остается неразделен­ным.

Направленно выбираются и надолго фиксируются и ограничен­ные «технические» способы аутостимуляции: например, ребенок проявляет интерес только к тем предметам вытянутой формы, ко­торые можно особым образом трясти (игрушечный заяц с длин­ными ушами, колготки, ремни), или ко всем металлическим по­верхностям, которые можно облизывать, или к полоскам бумаги определенной ширины (которые малыш сам отрывает от листа бумаги). В этом, пожалуй, и заключается наиболее яркое внешнее отличие этих манипуляций от исследования сенсорных качеств предметов при благополучном развитии: не так специфичны сами привлекающие внимание ребенка объекты, а вернее их сенсор­ные свойства, как стойкость ограниченных способов обращения с ними.

В норме в этом возрасте мы не видим такого однообразия со­вершаемых действий. Циркулярные реакции, появляющиеся у мла­денца в конце первого года жизни (с появлением исследователь­ской активности), все очевиднее начинают уступать место более разнообразным действиям, провоцируемым разными качествами объектов. В период раннего детства они особенно интенсивно мо­дифицируются и развиваются за счет вводимой взрослым новизны; ребенок заинтересован в участии взрослого в своих развлечениях и исследованиях, принимает задаваемый близким человеком смысл происходящего, пытается подражать. В связи с этим увлеченность сенсорными впечатлениями в норме не мешает ребенку постигать функциональные свойства предметов и игрушек и получать огром­ное удовольствие от правильности их использования и положитель­ной оценки этих достижений со стороны близких.

Основная тенденция в нормальном развитии индивидуальной аффективной избирательности — это ее усложнение и наполнение новым смыслом. Индивидуальные пристрастия могут становиться сенсорной основой все более развернутых предметных и игровых действий. К концу раннего возраста эта тенденция начинает явно превалировать, что проявляется в формировании элементов сюжет­ной игры, основанных, прежде всего, на подражании предметным действиям взрослых.

При аутистическом развитии ребенок чаще игнорирует возмож­ность использования предмета обихода или игрушки по назначе­нию. Он извлекает интересующие его звуки, добивается повторения определенного оптического или вестибулярного эффекта, его захва­тывают переживания какого-то специфического запаха, ощущения фактуры или собственного мышечного напряжения, а использо­вание предмета по заложенному в нем функциональному смыслу обычно не дает подобных ощущений, скорее, мешает их получению.

Поэтому его манипуляции напоминают зачатки игровых или некоторых бытовых действий только в том случае, когда послед­ние оказываются для него непосредственным источником нужных сенсорных впечатлений (например, игра со светом, перемещение машинок по орнаменту ковра, запускание юлы, переливание воды в разные емкости). Они не развиваются со временем, не наполня­ются новым содержанием, а продолжают однообразно и ограничен­но выполнять задачи примитивного тонизирования. В ряде случаев подобные действия аутичного ребенка могут становиться все более свернутыми и вместе с тем напряженными (что свидетельствует о неизбежном нарастании возбуждения и пресыщения).

Двигательные стереотипии являются и наиболее частым сред­ством уменьшения тревоги, беспокойства, дискомфорта. Они ха­рактерны не только для аутистического развития. Примитивные формы подобной механической аутостимуляции (раскачивания, самораздражение) могут эпизодически наблюдаться и на ранних этапах нормального развития малыша и сохранять на протяжении раннего возраста свою значимость как способ самоуспокоения. Актуальны они для маленького ребенка прежде всего в витально значимых случаях (плохого физического самочувствия, трудностей засыпания или тревоги при уходе мамы), когда малыш лишен воз­можности использовать для утешения помощь близкого. Фиксиро­ваться они могут в неблагоприятных условиях, например, при сен­сорной и эмоциональной депривации.

При благополучном развитии, на фоне становления отношений привязанности, у ребенка появляются более сложные приемы само­стоятельного снижения дискомфорта и тревожности, прежде всего с помощью «переходного объекта» (Д. В. Винникотт, 2002). В его качестве может использоваться, например, мягкая игрушка или лю­бимая подушечка, а основным назначением его является времен­ная замена непосредственной материнской поддержки; обладая им, малыш чувствует себя более защищенным, получает необходимое успокоение и утешение.

В случае формирования аутистических тенденций те объекты, в которых постоянно нуждается ребенок и которые он использует как основное средство аутостимуляции, не выполняют эту функцию переходного объекта. Чаще всего в них даже отсутствуют типичные свойства, исходно наделяющие переходный объект этологически значимыми признаками безопасности (такими, например, какие есть у мягкой игрушки). Так, предметом, который такой ребенок не выпускает из рук, может быть определенный кусок мыла, игру­шечный совочек или просто палочка, которую удобно держать в пальцах, сложенных особым образом. При выраженной симбио­тической связи ребенка с мамой в качестве особо значимого объ­екта для малыша может выступать какая-то мамина вещь (напри­мер, рубашка, которую он постоянно держит при себе, прижимает клицу, подносит к носу). Самое главное, однако, что во всех случаях данные предметы требуются малышу постоянно, вне зависимости от присутствия или отсутствия матери.

Таким образом, с выраженными трудностями эмоционально­го заражения ребенка закономерно связаны проблемы регуляции интенсивности его переживаний, расширения спектра позитив­ных впечатлений и уменьшения дискомфорта, тревожности, пре­одоления страхов. Позитивные впечатления остаются для малыша слишком возбуждающими и захватывающими, нейтральные не на­чинают привлекать внимание, а с преобладающими негативными он просто не может самостоятельно справиться.

Достижения в области развития разделенного со взрослым пере­живания, в рамках которого осваиваются разнообразные впечат­ления ребенка, реализуются в возможностях его индивидуальной адаптации.

Специфические проблемы аффективной и социальной адапта­ции ребенка с формирующимся аутизмом являются следствием нарушений его раннего взаимодействия с матерью. Он находится в физической зависимости от матери, удовлетворяющей его виталь­ные потребности и обеспечивающей безопасность, но не получает необходимой опоры и средств для развития способов организации собственных отношений с окружением. Недостаточная активность, невыносливость в контактах, стремление к их ограничению и сте­реотипизации лежат в основе формирования взаимосвязанных про­блем поведения ребенка, отражающих глубину его дезадаптации.

Важными показателями индивидуальных адаптивных возможно­стей маленького ребенка являются, прежде всего, развитие исследо­вательской активности и поведение самосохранения, самые первые формы которых — появление «интереса к новизне», «чувство края» и «страх чужого». На их дальнейшее развитие и преобразование в более сложные формы поведения влияет близкий ребенка, кото­рый одновременно побуждает малыша к активности и предостере­гает его от опрометчивых и опасных действий, эмоционально вы­деляя привлекательное и запретное.

Нарушение поведения самосохранения. Снижение чувства опасности является одним из существенных показателей дезадап­тивности. Его дефицитарность наиболее ярко проявляется у детей с первым вариантом аутистического развития, родители которых рассказывают об отсутствии у ребенка страха «чужого», высоты, темноты, глубины и др. Причем наблюдается это и в то время, когда благополучно развивающийся ребенок раннего возраста проявляет особое внимание к этологическим признакам опасности (лестнич­ным пролетам, неустойчивости объектов, темноте), на основе кото­рых формируются естественные страхи, осторожность.

Недостаточность чувства самосохранения может быть связана и с ранним появлением избирательных «опасных» влечений, что ха­рактерно для детей с третьим вариантом формирующегося аутизма.

Противоположная тенденция — как утрированное пережива­ние опасности — характерна для детей со вторым вариантом аути­стического дизонтогенеза. Как витальную угрозу они восприни­мают любое изменение привычной обстановки. Кроме того, такие дети остро реагируют не только на маркеры реальной опасности, но и на стимулы, вызывающие дискомфорт (например, ребенок пу­гается, когда ему надевают свитер; не дает мыть голову; проявля­ет чрезмерную брезгливость). Создается впечатление, что у таких детей не только снижены пороги восприятия отдельных признаков этологической угрозы, но и размыты границы между неприятным ощущением и страхом. Основная же проблема заключается в том, что крайняя чуткость кряду негативных этологических знаков (на­пример, резкому приближению объекта, ограничению движения) не корригируется эмоциональным смыслом ситуации, как это про­исходит в норме. Поэтому такой малыш может пугаться быстрого приближения маминого лица, объятия.

При этом постоянная напряженность (в том числе и моторная), ограниченность собственной ориентировки в пространстве, связан­ная со страхами, делают такого ребенка реально уязвимым в кон­тактах со средой: он не замечает, что у него под ногами, натыкается на углы. Характерна явно дезадаптивная особенность его реагиро­вания на неудобство, боль: может возникнуть тяжелая самоагрессия, с помощью которой малыш заглушает травматические пере­живания, так как он не может пожаловаться, а нередко и принять помощь близкого человека.

Очевидно, что у таких детей наблюдается не просто усиленное чувство реальной опасности (развитие которого предполагает аф­фективную ориентировку в ситуации, возможность прогнозиро­вания последствий своих действий и активности окружающих), а обостренная избирательная чувствительность к впечатлениям, ко­торые могут представлять объективную угрозу для существования, но могут быть и достаточно безобидны. Эти впечатления остаются непереработанными в индивидуальном аффективном опыте малы­ша, по отношению к ним не происходит десенсибилизация, которая в норме обеспечивается с помощью эмоционального смысла, вноси­мого взрослым.

У детей с четвертым вариантом развития помимо отмечаемой чуткости к знакам этологической угрозы (страхов высоты, глубины, неустойчивости, резкого приближения какого-то объекта, рычанья собаки) наблюдается и выраженное заражение маминым пережи­ванием возможной опасности, ее тревожностью в связи с неловко­стью, пугливостью малыша. Поэтому в его поведении закрепляются и доминируют проявления сверхосторожности, нерешительности, тормозимости.

Нарушение исследовательской активности. В норме нача­ло развития исследовательского поведения ребенка, закономерно сменяющего этап доминирования циркулярных реакций, отмеча­ется в конце первого года жизни. Первоначально его проявления обнаруживаются в новых возможностях игры: малыш, манипули­руя с игрушками и предметами, стремится не только воспроизвести знакомый сенсорный эффект, но и получить новые, неожиданные впечатления, он становится любопытным. Появляются способность видеть препятствия при все более сложных действиях с игрушками и попытки справиться с ними без постоянной физической помощи взрослого. Вместе с тем именно развитие отношений «безопасной привязанности» служит опорой малышу в активном исследовании среды.

Отсутствие исследовательской активности, обеспечивающей приспособление к меняющейся и разнообразной среде, является од­ним из характерных проявлений выраженной стереотипности по­ведения при аутизме. Л. Винг дала очень точное определение этой особенности аутичных детей — «отсутствие энтузиазма в обследо­вании среды» (L. Wing, 1976). Здесь уместно вспомнить рассужде­ния Д. Стерна о происхождении слова «энтузиазм» и о том, возмо­жен ли он «без вхождения…​ духа кого-то другого — субъективного переживания другого — в состояние чувства индивида» (Д. Стерн, 2006). Это согласуется с нашим предположением о том, что именно несформированностъ разделенного со взрослым переживания пре­пятствует выходу ребенка с аутизмом за рамки стереотипных отношений с окружающим миром и развитию исследовательского поведения.

Проблемы произвольной организации поведения. Необходи­мым условием формирования адаптивного поведения маленько­го ребенка является возможность его произвольной организации со стороны взрослого.

Уже на первом году жизни у младенца в повторяющихся ситу­ациях непосредственного эмоционального контакта с матерью за­кладываются ее основы, прежде всего — ориентация на выраже­ние ее лица и интонацию. Важнейшим фактором формирования произвольного внимания становится появление во втором полуго­дии жизни возможности опосредованного эмоционального обще­ния с малышом через игрушку. Манипуляции с игрушкой требуют от партнеров слежения за действиями друг друга и за их результата­ми. В это время малыш начинает ориентироваться на указательный жест, на слова-обращения, на мамину эмоциональную оценку про­исходящего, он сам начинает привлекать ее внимание с помощью формирующегося указательного жеста и определенных призывных возгласов.

Таким образом, возникающее в непосредственном эмоциональ­ном общении разделенное с близким переживание естественно до­полняется совместным переживанием впечатлений от сенсорных свойств предметов и от действий с ними, что и является основой объединенного внимания.

При формирующемся синдроме аутизма в большинстве случаев родители отмечают, что трудности объединенного внимания с ма­лышом намечались у же до года, а на втором году жизни проявлялись со всей очевидностью. Ребенок не следил за указанием взрослого, не реагировал на его обращение, сам не пытался «поделиться» впе­чатлением, которое его особенно занимало, услышать ответ, удер­жаться в диалоге, а чаще и не давал вмешаться в свои занятия. Соответственно, это порождало трудности развития подражания и вовлечения малыша в первые совместные игры.

В дальнейшем сложно бывает организовать малыша на совмест­ное разглядывание картинок в книжках, на показ, где и кто изо­бражен. При этом он может долго слушать стихотворения, хорошо запоминать их, может сам подолгу рассматривать книжку.

Недостаточность объединенного внимания затрудняет форми­рование совместно разделенных действий, поэтому такого ребен­ка очень трудно привлечь к разнообразным способам исследования и функционального использования игрушек; надолго может задер­живаться освоение бытовых навыков.

Наиболее интенсивно трудности произвольной организации и регуляции поведения малыша обнаруживаются при формирова­нии первого варианта аутистического развития. Полевое поведение закрепляется в качестве основной формы активности такого ребен­ка в контактах с окружающим миром.

Проблемы организации поведения ребенка со вторым вариан­том аутистического дизонтогенеза связаны не только с трудностя­ми формирования объединенного внимания, но и с легко возника­ющими дискомфортом и страхами, провоцирующими протестные реакции ребенка в ситуациях взаимодействия. Рано проявляюща­яся избирательность ребенка является основой для формирования очень ограниченных аффективных стереотипов взаимодействия с матерью, в которых происходит удовлетворение его потребностей.

Вместе с тем крайне затруднена организация поведения малыша в непривычных, пугающих его ситуациях.

При формирующемся четвертом варианте аутистического раз­вития, в силу особой сензитивности таких детей к проявлениям негативных эмоций взрослыми, появление адаптивно значимого феномена «социальной ссылки» сопровождается ранней фиксацией тревожности, неуверенности в ситуациях социального взаимодей­ствия.

Ограниченность складывающихся стереотипов взаимодей­ствия с окружением. Первым адаптационным достижением ребен­ка являются стабильные формы взаимодействия с мамой, которые складываются в ежедневно повторяющихся, привычных приемах ухода за младенцем.

Для аутистического дизонтогенеза характерно нарушение это­го процесса взаимного приспособления. В зависимости от тяжести первичных предпосылок нарушений развития ребенок может или не проявлять собственной активности в усвоении режима, не да­вая знать о своих потребностях, или, наоборот, требовать слишком жесткого соблюдения своих условий и не обнаруживать характер­ной для младенческого возраста пластичности во взаимодействии с ухаживающим за ним взрослым, которая обеспечивает возмож­ность взаимного подстраивания друг к другу.

В первом случае проблемы установления и поддержания режим­ных моментов дня, формирования привычек ребенка становятся ощутимыми для родителей позднее, обычно на втором году жизни малыша, когда оказывается сложным вовремя посадить его за стол или на горшок, уложить спать, увести с прогулки и т. д. Трудности бытового взаимодействия, приходящие на смену чрезвычайной пассивности и податливости ребенка в более раннем возрасте, об­условлены прежде всего резкими ограничениями возможностей организации его поведения в условиях постоянной конкуренции с влияющими на малыша «полевыми тенденциями».

Во втором случае проблемы физического ухода за ребенком воз­никают достаточно рано. Кроме трудностей установления времен­ных интервалов в кормлении и в режиме сна — бодрствования, в большинстве случаев в историях развития таких детей прослежи­ваются выраженные сложности введения неизбежных добавлений и изменений в обычные процедуры ухода за малышом. Максималь­ные проявления нетерпимости к отсрочке удовлетворения виталь­ной потребности, к введению перемен в привычные формы ухода за малышом, характерные в норме для раннего младенчества, здесь выходят далеко за эти временные рамки и становятся, особенно для детей со вторым вариантом аутистического развития, типичной по­веденческой проблемой, отражающей ограниченность адаптивных возможностей. Примерами могут служить стойкое нарушение сна при замене коляски на кроватку; крик и отказ от еды на протяже­нии длительного времени при разовой попытке мамы заменить грудное кормление на кормление из бутылочки.

Кроме того, процесс взаимной адаптации затруднен не только в связи с недостатком реагирования малыша на материнский эмо­циональный посыл, но часто и в связи со сложностью понимания качественных оттенков аффективного состояния ребенка близки­ми. Ребенок может не жаловаться, у него не появляются интонации просьбы и удивления.

Первой формой индивидуальной адаптации ребенка в раннем возрасте являются складывающиеся привычки и ритуалы его вза­имодействия с окружением, смысл в которые вводится близким взрослым. С их помощью реализуются и закрепляются достиже­ния ребенка в активном освоении предметного мира, бытовых на­выков, в развитии представлений о себе, в поддержании диалога с близкими людьми, в усвоении правил поведения. Начинают опре­деляться избирательные пристрастия и вкусы малыша. Он тоже бывает консервативен, ему тоже трудно решиться попробовать что-нибудь новое, однако эта тенденция не выражена так жестко, как в случае аутистического развития, когда наблюдаются крайние ограничения не только в самом составе и виде пищи, но и в спосо­бе ее принятия.

Достаточно часто в это же время стереотипность ребенка с аути­стическим развитием проявляется в трудности, а иногда и в невоз­можности изменить маршрут прогулки. Эти особенности также отличаются от желания гулять по любимым местам и повторять все привычные и обязательные при прогулке во дворе занятия, свойственного любому маленькому ребенку. Отличие заключается в том, что в норме малыша, имеющего свои привычки и понима­ние того, что нужно делать в конкретном месте, можно заинтересо­вать и соблазнить каким-то новым впечатлением, созданием ново­го общего ритуала, т. е. с ним можно договориться. При признаках аутистического развития угроза нарушения привычного стереотипа вызывает сильнейший дискомфорт и тревогу. Таким образом, здесь ритуал выступает исключительно в своей оборонительной функ­ции — защиты от неожиданного.

Трудно переоценить защитную функцию ритуальных действий в ситуациях преодоления тревоги и страхов. Но они могут увели­чивать адаптивные возможности малыша, а не ограничивать его активность во взаимодействии со средой только тогда, когда они осмыслены ребенком совместно со взрослым.

В случае аутистического развития в однообразных, повторяю­щихся формах поведения фиксируются проявления стереотипной аутостимуляции, которые часто не имеют прямой связи с проис­ходящим вокруг либо обозначают запреты и ограничения воздей­

ствий окружающего, в том числе и близких людей. Например, ребе­нок не разрешает маме присесть или снять в квартире шапку после возвращения с прогулки. Подобные запреты, безусловно связанные со страхами, имеют определенный аффективный смысл для самого ребенка, но не являются продуктивными для реальной адаптации.

Таким образом, в отличие от нормы, стереотипы поведения, ко­торые формируются у ребенка с аутизмом в раннем возрасте и обе­спечивают максимальную стабильность условий жизни, не служат основой для развития взаимодействия со взрослыми и средой в це­лом. Напротив, они ограничивают активность ребенка и окружаю­щих его людей до жестко фиксированных форм, выполняя преиму­щественно функцию защиты.

Поскольку складывающиеся стереотипы поведения не направле­ны на обогащение и проработку деталей взаимодействия ребенка с окружающим миром и людьми, они не становятся опорой для ста­новления речи как средства организации бытового взаимодействия, не служат развитию ее коммуникативной функции; накапливающи­еся трудности речевого развития таких детей продолжают отражать закономерности их нарушенного аффективного развития.

Эмоционально-смысловой подход к коррекции расстройств аути­стического спектра опирается на идею первичности аффективных нарушений в патопсихологической структуре аутизма, на исследо­вания, говорящие о несформированности у аутичного ребенка ба­зальных аффективных механизмов, организующих сознание и по­ведение (О. С. Никольская, 2008, 2020)^[36]. Соответственно, в этом подходе коррекционная работа направлена прежде всего на форми­рование аффективной сферы, точнее — на нормализацию ее раз­вития.

Обращаясь к нормальному онтогенезу, мы видим, что это раз­витие всегда происходит во взаимодействии ребенка с близкими людьми. В отечественной психологической традиции деятельность общения признается ведущей уже на первом году жизни; многие зарубежные исследования базируются на идее первичной эмоцио­нальной привязанности ребенка к матери, которая необходима для его полноценного психического развития.

Эмоциональная связь с близкими людьми, общение, игровое вза­имодействие — те условия нормального развития, которые мы стре­мимся воссоздать в воспитании ребенка с аутизмом.

При этом важно зафиксировать тот феномен, благодаря которо­му взаимодействие родителей и ребенка становится эмоционально насыщенным, значимым для обеих сторон и в полной мере выпол­няющим свою развивающую функцию. Речь идет о совместно-раз­деленном переживании, которое является истоком и движущей си­лой становления индивидуальной аффективной жизни ребенка (Е. Р. Баенская, 2008, 2014).

Изучение генезиса разделенного переживания свидетельствует о его качественном усложнении на протяжении раннего детского возраста. Возможность эмоционального заражения, развитие ком­плекса оживления, появление «социальной ссылки» — ориентации малыша на материнскую оценку происходящего — все эти ранние достижения в его развитии наиболее ярко проявляются в первых коммуникативных играх с близкими. Взрослый, общаясь с малень­ким ребенком, стремится насытить и продлить эмоциональный контакт, вносить в него разнообразие и в то же время держать под контролем интенсивность переживания ребенком контакта.

И возможность объединения внимания со взрослым, и освоение социальных способов привлечения внимания к себе или к интерес­ным объектам (просьба, указательный жест), и формирование у ре­бенка совместно-разделенного действия происходят внутри общего со взрослым переживания. Прочная эмоциональная связь ребенка с близкими людьми помогает ему в различных конкретных ситуа­циях не только чувствовать комфорт и защищенность или интерес и воодушевление, но и благополучно преодолевать возрастные аф­фективные кризисы одного года и трех лет.

При формирующемся аутизме врожденные особенности ребен­ка — низкий порог аффективного дискомфорта и нарушение актив­ности — ограничивают его возможности взаимодействия с близки­ми людьми (Е. Р. Баенская, 2014; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016). Поэтому в раннем возрасте у такого ребенка не складывается единая с близким взрослым система регуляции поведения, не формируется полноценная эмоциональная привя­занность к матери. Фактически аутичный ребенок развивается без достаточной опоры на опыт разделенного со взрослым эмоциональ­ного переживания, что закономерно порождает и закрепляет наи­более характерные проявления искажения хода его психического развития^[37].

Для поддержания психического тонуса и борьбы с дискомфор­том у ребенка с формирующимся аутизмом уже в раннем возрасте жестко фиксируются стереотипы поведения, формируются способы сенсорной и аффективной аутостимуляции. Можно сказать, что при выраженном аутизме развитие идет буквально «в сторону аутости­муляции», которая становится образом жизни ребенка.

В эмоционально-смысловом подходе вовлечение аутичного ре­бенка в разделенное переживание считается базовым условием нормализации его психического и социального развития. Такая ра­бота является первичной по отношению к другим видам коррекци­онной помощи при аутизме (в том числе — к обучению навыкам): она закладывает основы развития эмоциональной саморегуляции, вносит смысл в события, происходящие с самим ребенком и вокруг него, формирует у него мотивы и способы взаимодействия с окру­жающим миром и людьми, обеспечивает создание устойчивых эмо­циональных связей.

Обязательным условием вовлечения ребенка в разделенное пе­реживание является эмоционально-смысловой комментарий. Обра­щаясь к нормальному онтогенезу, мы можем заметить, что подоб­ным комментарием близкие люди сопровождают взаимодействие с обычным малышом; это один из заданных в культуре способов об­щения взрослого и маленького ребенка. Такой комментарий может тонизировать или успокаивать ребенка, помогать ему осмыслить непосредственный поток впечатлений, удержать от импульсивного поведения. Комментируя ситуацию и дополняя свои рассуждения эмоциональной оценкой, мама регулирует настроение и поведение ребенка, постепенно формируя его способность следовать социаль­ным правилам. Благодаря смысловому комментарию становится возможным совместное с ребенком планирование не в виде состав­ления какой-то формальной программы действий, а в виде поста­новки и удержания определенной смысловой перспективы.

В случае формирования у ребенка расстройства аутистического спектра он нуждается в подобном комментировании даже в боль­шей степени, чем обычный ребенок. Однако для его близких это не очевидно: аутичный ребенок, в отличие от обычного, может сра­зу не реагировать на комментарий, не проявлять эмоций или реа­гировать с такой задержкой, что связь его реакции с комментарием взрослого вызывает сомнение. Тем не менее многолетняя практика работы приводит нас к выводу о необходимости и эффективности использования эмоционально-смыслового комментария как в заня­тиях, так и в ежедневном домашнем воспитании детей с РАС.

Трансформация аутостимуляции аутичного ребенка. В на­чале работы с аутичным ребенком мы понимаем, что он, скорее всего, не примет игру или иные занятия, предложенные взрослым.

Его собственная активность при этом чаще всего является аутости­муляцией — защитным поведением, стереотипными действиями, направленными на вызывание одних и тех же впечатлений и ощу­щений, которые помогают ребенку экранировать другие воздей­ствия среды и доставляют удовольствие, обеспечивая необходимый уровень психического тонуса. Поэтому отношение к аутостимуля­ции исключительно как к патологической симптоматике, на наш взгляд, непродуктивно; лучшее решение — по возможности под­ключиться к ней, постепенно преобразовать, сделать частью со­вместной игры.

Преимущества этой тактики очевидны: на любое активное втор­жение в стереотип его жизни или игры ребенок с РАС реагирует негативно, не принимая вначале никакой новизны. Он может уйти или протестовать; в любом случае — контакт с ним станет невозмо­жен. Поэтому мы стараемся сначала не разрушать его стереотипное удовольствие, а присоединиться к нему, постепенно дополняя его новыми оттенками, делая ощущения ребенка более интенсивными и разнообразными. Например, когда малыш качается на лошадке-качалке, взрослый может читать стихи в ритме раскачиваний; если он любит возиться с водой, можно попробовать подключить к этой возне краски или поиграть в мыльные пузыри.

Поэтому в игровой комнате должен быть достаточный запас предметов, которые можно использовать для получения сенсорных удовольствий. Более того, мы заранее так располагаем их в нашем игровом пространстве, чтобы даже ребенок с полевым поведением, перемещаясь по комнате, последовательно обнаруживал эти аф­фективные «приманки». Таким образом мы прерываем его полевое перемещение, создаем опорные точки, на которых малыш пусть и ненадолго, но все же сосредоточит свое внимание. В эти моменты взрослый присоединяется к ребенку, стараясь усилить и продлить момент сенсорного удовольствия и одновременно — поймать его взгляд, эмоционально прокомментировать ситуацию.

Эмоционально-смысловое комментирование присоединения к активности ребенка. Подчеркнем, что любое наше присоеди­нение к аутостимуляции обязательно сопровождается смысловым комментарием, попыткой придания игрового (или бытового, жи­тейского) смысла действиям ребенка. Более того, взрослый не всег­да может (и не всегда должен) включаться в игру аутичного ребенка на уровне конкретных действий; его задача прежде всего — посто­янно комментировать ситуацию, придавая ей положительную эмо­циональную окраску и определенный игровой смысл.

Например, если ребенок «застыл» у окна, мы комментируем то, что он видит: как идет снег, какие там машины, как деревья качаются под ветром, как спешат прохожие, потому что холодно, и т. п. Если начинает выстраивать ряды из игрушечных машин или кубиков, мы помогаем ему, приговаривая: «Вот, держи, еще один кубик. Какой длинный поезд получается! Много-много вагонов!» Если залезает на горку — помогаем забраться по лесенке, говоря при этом: «Какой сильный мальчик!», а когда залез: «Вот какой вы­сокий!», а потом ловим ребенка, придерживая его на секунду, когда он съезжает с горки, пытаясь заглянуть ему в лицо и перехватить взгляд: «Вот это смелый парень! Ай да молодец!»

С помощью такого комментария мы стремимся придать игровой (бытовой, житейский) смысл аутостимуляторным действиям ребен­ка. Некоторые наши обозначения обязательно порадуют малыша, некоторые он не примет, «не услышит». Конечно, для формирова­ния полноценного разделенного переживания важно найти и вы­делить с помощью комментария наиболее значимые впечатления, какие-то особенно ценные для ребенка детали. Можно надеяться на случайное «попадание», но лучше поговорить с родителями ре­бенка, чтобы узнать, на что он обращает внимание в течение дня, чем занимается, что может его порадовать и заинтересовать.

Подчеркнем еще раз, что наш комментарий содержит в себе и смысловой, и эмоциональный компоненты. Прежде всего мы обо­значаем, эмоционально проговариваем то, что происходит с ребен­ком, то, что он видит и чувствует, то, что он делает (один или вместе с нами), стремясь всякий раз придать его действиям игровой или житейский смысл. Кроме того, мы говорим о своих чувствах, даем свою эмоциональную оценку происходящему.

Например: «Гоша к нам пришел — как мы давно не виделись! Привет, очень рады, заходи скорее! Будешь с горки кататься? Здо­рово залез, высоко. Поехали, сейчас тебя поймаю!

Смотришь в окошко? Ну, что там, за окном? Там ветер сильный, дождь льет у-у-х какой! Смотри, собака бежит, наверное, замерзла, спешит домой.

А что там у нас на столе? Краски — будем рисовать дождь и лужу большую-пребольшую. Вот умница, здорово у тебя получается! Как ты прыгаешь высоко, как же ты рад (если у ребенка возбужденное и радостное настроение)! Я тоже рада, давай вместе радоваться! Гоша скачет, как зайчишка, как зайчишка поскакал!» и т. п.

Следует отметить, что мы не упрощаем свою речь, не ограни­чиваемся, например, только комментированием действий ребенка или проговариванием инструкций и поощрением их выполнения, не пытаемся говорить короткими простыми фразами, опасаясь, что ребенок чего-то не поймет. Точнее сказать, мы адресуем свой комментарий реальному эмоциональному возрасту ребенка, ори­ентируясь на те впечатления, которые его радуют, и тот уро­вень взаимодействия, который ему доступен. Этот эмоциональный возраст у аутичного ребенка всегда меньше реального, поэтому, рекомендуя родителям эмоционально-смысловой комментарий, мы обычно уточняем: «Общайтесь с ребенком так, как будто ему 1—1,5 года и он только начинает говорить» или: «Представьте себе, что он трехлетка, играйте и разговаривайте с ним, как с трехлетним ребенком».

Когда мы говорим об эмоциональном компоненте комментария, то прежде всего имеем в виду интонацию, мимику, жесты, т. е. не­вербальный компонент речи, передающий эмоциональное состоя­ние, эмоционально акцентирующий речь взрослого. Само постро­ение речи, в частности включение междометий, поощрительных, ласковых, ободряющих слов, придает комментарию положитель­ный, активирующий оттенок.

Конечно, эмоциональный компонент проявляется не только в невербальном поведении взрослого, но и в самом содержании ком­ментария. Мы не просто констатируем происходящее, а стремимся передать свое отношение к тому, что происходит с ребенком, что он делает и чувствует. Опыт работы подтверждает, что наша эмо­циональная оценка постепенно начинает учитываться ребенком, регулировать его поведение. Игровой комментарий помогает спра­виться и с аффективными проблемами: смягчить агрессию ребенка, преобразовать его страхи.

Эмоционально-смысловое комментирование событий из жиз­ни ребенка. Подчеркнем, что эмоционально-смысловой коммен­тарий является неотъемлемой частью нашего коррекционного подхода в целом, сопровождая не только игровое взаимодействие, но и по возможности всю жизнь ребенка. Направленность на ауто­стимуляцию, поиск стереотипных ощущений не дают возможно­сти аутичному ребенку последовательно осмыслить происходящие с ним события, сформировать целостную картину мира. Наш ком­ментарий фиксируется в первую очередь на приятных ощущениях и впечатлениях, вносит в них смысл, накладывает на них игровое или бытовое обозначение. Поэтому мы не только комментируем на игровом занятии все происходящее — все события, впечатления и ощущения ребенка, но и просим родителей сопровождать таким комментарием весь его день: повседневные утренние дела, еду, про­гулку, походы в магазин и в гости и т. п.

Это не значит, что взрослый должен непрерывно говорить и да­вать ребенку полезные сведения, что может утомить обоих: ребенок в этом случае начнет испытывать раздражение или научится про­пускать речь взрослого «мимо ушей». Важно соблюдение общего принципа подключения взрослого к тому, что задевает, интересу­ет или может задеть, заинтересовать ребенка — с целью усилить этот интерес и осмыслить его как общий, вплетенный в эмоцио­нальные отношения. Находясь «на одной волне» с ребенком и вы­являя возможные моменты общей заинтересованности, мы исполь­зуем их для организации коммуникации и взаимодействия, в том числе речевого.

Таким образом, эмоционально-смысловой комментарий — это универсальный принцип работы, который используется и на пси­хологических занятиях, и дома родителями ребенка. Комментарий фиксируется в первую очередь на приятных ощущениях и впечатле­ниях, на эмоционально значимых для ребенка деталях, но при этом обозначает и смысл всего происходящего с ним. Такой подход по­могает установить контакт с аутичным ребенком, не требуя от него немедленного активного включения во взаимодействие или выпол­нения инструкций взрослого.

Разворачивание в речи и эмоциональное обозначение всего, что происходит с ребенком, имеют своей целью постоянно доводить до его сознания и смысл испытываемых им переживаний, и смысл житейских событий, и смысл человеческих отношений.

Усложнение эмоционально-смыслового комментария происхо­дит прежде всего в совместной с ребенком игре, в прорисовыва­нии взрослым для ребенка значимых впечатлений, их детализации и смысловой дифференциации — при чтении книг, комментиро­вании мультфильмов, диафильмов или семейных фотографий, при составлении историй про ребенка. Логика этого усложнения, обо­гащения комментария — постепенный переход от совместного с ребенком переживания избирательных впечатлений к их связы­ванию в сюжетную историю. Постепенно появляется возможность обмениваться впечатлениями, оценками, мнениями, обсуждать происходящее. На более поздних этапах работы предметом такого обсуждения становятся отношения людей, их чувства и намере­ния — явные и скрытые.

Таким образом, комментарий взрослого, опираясь на разделен­ное переживание, позволяет ребенку постепенно выстраивать собственную осмысленную картину мира, осознавать свои чувства и чувства других людей, связь и последовательность житейских со­бытий, их обусловленность общими правилами и личными отно­шениями. С его помощью формируется индивидуальная система эмоциональных смыслов, которая необходима каждому человеку для непосредственного выживания и социализации, для управления собственным поведением, для постановки личных целей и их до­стижения.

Развивающий потенциал игры. Использование игры в коррек­ционно-развивающих занятиях с детьми, имеющими нарушения развития, имеет давние традиции. Игра как ведущая деятельность ребенка дошкольного возраста создает возможности для его физи­ческого, эмоционального, когнитивного развития, закладывает ос­новы социализации.

Уже с младенчества игра становится для ребенка и средством познания мира, и способом освоения социальных отношений. На первом году жизни, когда ведущей для детского развития яв­ляется деятельность эмоционального общения со взрослым, появ­ляются коммуникативные игры «лицом к лицу». Они начинаются с того момента, когда мама получает первые отклики младенца на собственные попытки развлечь его, удивить, развеселить. Мама «играет лицом», «играет голосом», щекочет и тормошит малыша, получая живой эмоциональный отклик: удивление, смех, заинтере­сованность лицом, эмоцией, попытку подражания. Чуть позже в та­кую игру добавляются ритм, рифма, мелодия — взрослый покачива­ет ребенка, подбрасывает на коленках или двигается вместе с ним под простой стишок или песенку. Подобные игры принято называть «потешками», «пестушками».

Нам важнее всего отметить, что такая игра основана на «за­ражении» ребенка эмоциями взрослого, на переживании обще­го со взрослым удовольствия. В этой игре развиваются внимание и интерес к лицу, мимике, интонации, эмоции другого человека, формируется способность их различать. Не менее важно, что в по­добной игре у ребенка появляются желание и возможность подра­жать взрослому.

Эту простую, но крайне важную для полноценного эмоциональ­ного и социального развития игру мы будем в дальнейшем назы­вать «игра, основанная на аффективном заражении» или «комму­никативная игра “лицом к лицу”».

Далее, по мере взросления, имитация в игре ребенка уже не ограничивается непосредственным ситуативным подражанием взрослому. Ребенок проигрывает то, что впечатлило его в собствен­ной жизни, в мультфильме или в книжке — события, отношения, переживания и яркие эмоции. Такая игра всегда имеет сюжет или, по крайней мере, его элементы, отдельные эпизоды сюжета.

Дети могут проигрывать простые бытовые ситуации: поездку на автобусе, покупки в магазине, приготовление еды, уход за малы­шами, лечение больных и др. Сюжеты могут быть и более сложны­ми, развернутыми, включать в себя опасные, драматичные впечат­ления: путешествия, аварии, сражения.

Игра с сюжетом не всегда воспринимается и признается взрос­лыми «развивающей», хотя имеет значение для детского развития ничуть не меньшее, чем, например, познавательные дидактические игры. Безусловно, любой игровой сюжет можно при желании напол­нить разного рода познавательной информацией. Однако, на наш взгляд, гораздо важнее, что сюжетная игра, построенная на имита­ции, дает ребенку возможность эмоционально отреагировать и ос­мыслить то, что происходит в его собственной жизни, делясь пере­живаниями с другими детьми или взрослыми. Именно эти свойства сюжетной игры позволяют говорить о том, что она является необхо­димым средством социального развития ребенка, особенно такого, который испытывает выраженные трудности в формировании ин­дивидуального аффективного опыта и коммуникации.

Особенности самостоятельной игры ребенка с аутизмом. Дошкольник с РАС не играет так, как играют обычные дети. Его игра состоит из стереотипных действий, направленных на повто­рение определенных впечатлений — сенсорных или эмоциональ­ных, которые однажды вызвали его удивление, интерес, удоволь­ствие или страх и потому запомнились. Ребенок может стучать по разным поверхностям, сравнивая звуки, кружиться или бегать по кругу, наслаждаясь вестибулярными ощущениями, повторять одно и то же слово или фразу, если в них содержатся необычные звукосочетания или если они были произнесены кем-то «с сильным чувством».

Также для самостоятельной игры аутичного ребенка характер­но использование неигровых предметов: например, малыш может выстраивать длинные ряды из пуговиц, раскладывать в особом по­рядке предметы одежды, книжки или кухонную утварь. Если же ис­пользуются игрушки, то совсем не обязательно, что дошкольник с РАС будет применять их в игре в соответствии с функциональным смыслом: так, например, любая игрушка может быть использована, чтобы раскрутить ее и наблюдать за вращением.

Как правило, в самостоятельной игре ребенка с РАС развернутый сюжет отсутствует, однако он может стереотипно и крайне сверну­то проигрывать одно и то же событие, которое когда-то произвело на него сильное впечатление. Например, ребенок, на глазах которо­го разбилась электрическая лампочка, когда ее пытались заменить на новую, стереотипно бросал на пол различные предметы, крича при этом: «Лампа упала! Лампа разбилась!»

Ребенок с аутизмом, как правило, не допускает в свою игру дру­гих людей; в то же время сам он не включается в игры, предложен­ные ему взрослым или другим ребенком. Некоторые дети с РАС могут вовлекаться в общую беготню на детской площадке, вместе с другими детьми кататься с горки, но игры с сюжетом, как и игры с правилами, им недоступны. Дети с аутизмом без специального об­учения не могут участвовать даже в таких простых играх, как прят­ки и салочки.

И тем не менее мы можем утверждать, что специальный пси­холого-педагогический подход, основанный на игровом взаимо­действии, является наиболее адекватным в развивающей работе с аутичным ребенком раннего и дошкольного возраста. Лонгитюд­ные исследования показали, что коммуникативная игра «лицом к лицу», так же как и совместная сюжетная игра (точнее, выстра­ивание игровых сюжетов), позволяет содействовать психическому развитию и социальной адаптации ребенка с РАС (О. С. Аршатская, 2007; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016).

Трансформация аутостимуляции в совместные игровые дей­ствия. Для того чтобы начать игровые занятия и установить эмо­циональный контакт с аутичным ребенком, мы определяем тот круг сенсорных и аффективных впечатлений, которые он предпочитает. Для этого важны и наблюдение за ребенком, и подробный разговор с его родителями, который помогает специалисту подобрать имен­но те игрушки, книги, занятия, в которые ребенок может включить­ся с наибольшей вероятностью.

В начале игровой работы важнейшая задача — присоединиться к тем занятиям, которые выбирает сам малыш, усиливая их аффек­тивную насыщенность и одновременно придавая им определенный игровой смысл. Этот первый необходимый шаг коррекционной ра­боты мы называем трансформацией ауто стимуляции, так как са­мостоятельная игра ребенка с аутизмом всегда автономна и стерео­типна.

Итак, мы наблюдаем за собственными занятиями ребенка, за­тем стараемся усилить те аффективные впечатления, которые до­ставляют ему удовольствие, и обязательно комментируем действия ребенка и свои действия, придавая происходящему определенный игровой смысл.

Например, если ребенок любит сильные вестибулярные ощуще­ния, мы можем помочь ему кувыркаться и кружиться, но при этом обязательно приговариваем что-нибудь вроде: «Летит-летит птич­ка, высоко-высоко, далеко-далеко! И вернулась в свое гнездышко, прямо к маме прилетела!» — передавая ребенка на руки его маме. Или, когда малыш «застрял» у двери игровой комнаты, открывая и закрывая ее, мы можем прокомментировать: «Да-да, проверяй как следует, хорошо ли открывается наша дверь? Как замок, ис­правный? Ай да мастер, ай да молодец!»; или можем прятаться за дверью, переглядываясь с ребенком и произнося «ку-ку!» всякий раз, когда он открывает дверь; или принести игрушечных зверей, которые по очереди будут стучать в дверь и проситься «пустить в теремок».

Таким образом, уже на первых занятиях мы стремимся вовлечь аутичного ребенка в совместное осмысленное переживание, преоб­разуя его аутостимуляцию в совместное игровое действие. Конеч­но, говорить о целостной сюжетной игре мы пока еще не можем, но те игровые события, которые нам удается закрепить во взаимо­действии с аутичным ребенком, могут стать в дальнейшем ее осно­вой. Важно при этом, что в игру ребенка вносится событийность, так как наш комментарий фиксирует внимание на игровом дей­ствии, переключая его со стереотипных сенсорных и других при­вычных ребенку аффективных удовольствий.

Коммуникативная игра «лицом к лицу» (или игра, основан­ная на аффективном заражении). Последовательность игровой коррекционной работы, ориентируясь на логику нормального он­тогенеза, несколько различается в зависимости от тяжести аути­стического расстройства. Так, коррекционная работа с детьми с наиболее тяжелыми вариантами аутизма (первая — вторая груп­пы по классификации О. С. Никольской) независимо от возраста дошкольника требует обращения к ранним формам игрового вза­имодействия, к тем самым «потешкам», вовлечение в которые дает возможность добиваться аффективного заражения (наиболее ран­ней формы разделенного переживания).

Присоединившись к любимым сенсорным удовольствиям ребен­ка и наладив с ним таким образом хотя бы минимальный эмоцио­нальный контакт, взрослый стремится как можно чаще вовлекать его в игру «лицом к лицу». Это и «поехали по кочкам», и «глазки спрятались — куку!», и «коза рогатая», и «ладушки», и другие по­добные забавы. Часто мы превращаем в потешковую игру любимый ребенком стишок или песенку. Моменты коммуникативной игры «лицом к лицу» включаются как можно чаще и в специальные раз­вивающие занятия, и в режим домашнего воспитания. Родители до­школьника с РАС, присутствуя на занятиях, обучаются необходимым способам и приемам коррекционного, «лечебного» взаимодействия с ребенком, с тем чтобы использовать их дома, создавая необходи­мые условия для стимуляции его эмоционального, коммуникатив­ного, речевого развития.

Игра, основанная на аффективном заражении, становится для ребенка с РАС ежедневной «тренировкой в контакте», вызывая внимание и интерес к лицу взрослого, его эмоциям. Важно, что игра «лицом к лицу» провоцирует ребенка на подражание мимике, жестам, возгласам, что необходимо для развития коммуникации и речи у этих чаще всего безречевых детей. Подчеркнем, что такие результаты достигаются за счет эмоционального заражения, кото­рое происходит в подобной игре. Игра «лицом клицу» дает возмож­ность ребенку с аутизмом получить удовольствие от коммуникации, от подражания, от заражения эмоцией другого человека. И это, без­условно, наиболее ценный результат для ребенка, который исходно избегал контакта и мог получать удовольствие лишь в рамках своих стереотипных занятий.

Детям с 3-м и 4-м вариантами аутистического расстройства (так же, как и детям с 1—2-й группами аутизма на более поздних этапах работы) в большей степени необходимы постепенные про­рабатывание и осмысление ежедневных впечатлений в русле со­вместной со взрослым сюжетной игры. Такая игра тоже начинается с преобразования аутостимуляции ребенка в совместные игровые действия. Конечно, далеко не каждый вид аутостимуляции стоит обыгрывать, но всегда можно использовать стереотипные пристра­стия ребенка, чтобы наладить с ним эмоциональный контакт.

Трансформация аутостимуляции, ее обыгрывание является не просто одним из приемов, используемых в занятиях с аутичным дошкольником. По нашему убеждению, такая трансформация явля­ется важнейшим принципом коррекционной работы при аутизме, поскольку преодолеть склонность аутичного ребенка к стереотип­ной аутостимуляции можно, лишь вовлекая его во взаимодействие, в совместно-разделенное переживание. Именно это направление коррекционной работы должно быть, на наш взгляд, ведущим при расстройстве аутистического спектра. Именно в движении «от ауто­стимуляции к разделенному переживанию» возможно преодолеть центральные для аутистического расстройства проблемы, макси­мально нормализовать его психическое развитие (Е. Р. Баенская, 2008).

Построение и усложнение игрового сюжета. Следующим ло­гичным шагом в игровых занятиях является выстраивание простых событийных цепочек из наработанных нами совместных игровых действий. Формирование простого сюжета невозможно без персо­нажей, и таким персонажем может быть сам ребенок, и в этом слу­чае, каким бы примитивным ни был сюжет, мы можем говорить, что игра становится сюжетно-ролевой.

Персонажами могут быть игрушки: нам понадобятся игрушеч­ные звери или игрушки — персонажи любимых мультфильмов ребенка. Желательно, чтобы игрушечные звери были реалистич­ными, а игрушки — персонажи мультфильмов максимально соот­ветствовали своим прототипам. Если игрушка «Винни Пух» или игрушка «Чебурашка» в деталях соответствуют тем изображениям, к которым ребенок привык в мультфильме, он с большой вероят­ностью примет их в качестве действующих лиц нашего игрового сюжета.

Выстраивание последовательности событий в игре является сложным и порой длительным этапом коррекционных занятий, в итоге которого формируется стереотип сюжета. Такой стереотип исходно бывает очень простым. Мы стремимся к тому, чтобы он от­ражал последовательность обычных бытовых событий детской жиз­ни: «всех зверей покормили и повезли кататься на машине», потом «звери катались с горки», а затем «вернулись домой и легли спать». Выстраивая простой игровой сюжет, мы развиваем способность аутичного ребенка к пониманию последовательности событий (та­кое понимание всегда следует за интересом, за яркими эмоциями, которыми мы стараемся насытить совместную игру). На этом эта­пе работы мы не стремимся формировать одновременно несколько сюжетов или придумывать неожиданные сюжетные повороты. Само по себе выстраивание последовательности событий в игре с аути­чным ребенком — задача сложная, учитывая фрагментарность его восприятия и склонность к фиксации на отдельных аффективных впечатлениях. Поэтому мы не форсируем такую работу и не стре­мимся к разнообразию, первично даже опираясь на стереотипность ребенка с РАС. Нам важно построить «каркас» игрового сюжета, который в дальнейшем мы сможем обогащать и насыщать разно­образными деталями.

Результаты данного этапа игровой работы крайне важны для развития аутичного ребенка. Построение сюжета формирует пони­мание логических и причинно-следственных связей, что проявляет­ся и за рамками игровой ситуации, в жизни ребенка. В том чис­ле у ребенка с РАС формируется представление о времени, так как в процессе сюжетной игры он начинает воспринимать и осознавать последовательности событий собственной жизни. В результате со­вместных со взрослым построения и осмысления игрового сюжета ребенок с аутизмом осваивает понятия «завтра», «вчера», «через не­делю», «прошлым летом» и т. п.

Когда сюжет сложился, наши дальнейшие усилия мы направляем на его детализацию, на внесение новизны в привычный уже ребенку порядок игровых действий. Это крайне важно, в первую очередь — для преодоления присущей ребенку с РАС стереотипности; ведь если сюжет станет стереотипным, то игра перестанет выполнять свою развивающую роль, превращаясь в аутостимуляцию. Кроме того, нам важно, чтобы в игровом сюжете, так же как и в реальной жизни ребенка, происходили изменения, чтобы он обогащался мно­жеством подробностей; тогда ребенок с РАС будет обращать на них внимание не только в игре, но и в своей жизни.

Например, мы не просто кормим игрушечных зверей, но под­робно обсуждаем, что любит каждый из них, ведь «зайцу уже на­доела морковка, надо придумать ему что-то другое, но тоже вкус­ное», а «у мишки косолапого сегодня плохое настроение, давай слепим ему ягоду-малину». Привычный игровой момент «уклады­вания спать» дополняем пением колыбельной песни, «а то слон что-то никак не заснет». Во время «купания зверей» один из них вполне может «простудиться», и тогда ему придется «давать таблетки» и, возможно, «капать в нос капли» (в зависимости от того, был ли по­добный опыт в жизни ребенка).

На самом деле мы начинаем наполнять деталями и таким обра­зом постепенно расширять, дозированно вносить вариации в при­вычный сюжет сразу после того, как он построен. Не всегда ребенок с РАС охотно принимает новые подробности, поэтому при детали­зации сюжета игры крайне важно учитывать его личный опыт. На­пример, мы можем позволить себе добавить в игру «покупки в су­пермаркете», узнав от мамы ребенка с РАС, что он недавно побывал с ней в таком магазине, где его катали на продуктовой тележке и он сам выбирал для себя сладости.

Наш эмоционально-смысловой комментарий на данном этапе игровых занятий становится все более развернутым, с тем чтобы заинтересовать ребенка новыми сюжетными подробностями, про­воцировать его на самостоятельное внесение дополнений, соверше­ние осмысленного выбора. Кроме того, насыщая привычную игру новыми деталями и впечатлениями, мы формируем возможность перейти в будущем к проигрыванию разнообразных сюжетов, от­ражающих самые разные социальные ситуации: как все устроено в парикмахерской, в поликлинике, что происходит в детском саду, что бывает в поездках и путешествиях и т. п. Включаясь в подобные сюжетные игры, дошкольник с РАС осваивает разные роли, начи­нает разбираться в социальных правилах, в человеческих отноше­ниях.

Также существенно, что на данном этапе игровой работы у ре­бенка с РАС развивается способность принимать новое, быть более гибким, менее стереотипным. Дошкольник начинает проявлять инициативу в игровых и житейских ситуациях, его речь становится менее шаблонной; часто у ребенка возникает желание прокоммен­тировать что-то увиденное в жизни, самостоятельно внести допол­нение в игру.

Существует и заключительный, крайне важный этап игровых за­нятий, который помогает аутичному ребенку освоить игру «с при­ключением». Такая игра подразумевает переживание опасности, преодоление препятствия, возможность совладания с собственным страхом. Формирование таких качеств у ребенка необходимо, если мы хотим, чтобы он стал по-настоящему самостоятельным, мог справляться с разного рода трудностями в своей жизни.

Взрослый может вносить в игру элементы неожиданности, опас­ности, когда поймет, что ребенок готов к переживанию «острых ощущений». Порой и сам ребенок начинает вносить в игру остроту, проигрывая «аварию», рассуждая о «нарушителе» или о «страшном чудовище». Задача взрослого — помочь ребенку найти и проиграть вместе с ним такой вариант развития событий, который приведет игровой сюжет к благополучному завершению, поможет все дове­сти «до хорошего конца». Так, если проигрывается авария, мы «вы­зываем команду спасателей», возглавит которую, конечно, ребенок, с которым мы играем, — «смелый, умный спасатель Петя». Все ма­шины, «попавшие в аварию», Петя «отлично отремонтирует» с по­мощью взрослого, ведущего игру, ну, а если в результате аварии есть пострадавшие, тот же Петя будет «опытным врачом», чтобы быстро их вылечить. Мы всегда стремимся к тому, чтобы ребенок проигрывал роль «героя», «спасателя», «смелого богатыря», потому что знаем, как привлекает детей «сильная личность».

Следует иметь в виду, что склонность к фиксации на сильных, ча­сто пугающих впечатлениях может провоцировать аутичного малы­ша брать на себя отрицательную роль «злого волка» или «пирата», которого все боятся. Поэтому одна из задач игровой работы — соз­давать положительные образы «сильных героев», дать ребенку с РАС возможность культурной трансформации агрессивных влечений, ко­торые, конечно, переживает любой малыш на определенном этапе своего эмоционального развития.

На данной стадии работы в игровых занятиях мы используем различные варианты игры-психодрамы (О. С. Никольская, Е. Р. Ба­енская, Μ. М. Либлинг, 2016).

Таким образом, на игровых занятиях аутичный ребенок осва­ивает способность к эмоциональному преодолению, совладанию с собственными страхами. Он учится искать выход в сложной, опас­ной ситуации и в конечном счете переживать ощущения успеха и удовольствия от преодоления барьера, от благополучного разре­шения проблемы. При этом, конечно, возрастают возможности его социализации, так как развивается эмоциональная выносливость, формируется умение отстаивать свои интересы. Освоив в игре по­ложительные роли, дошкольник с РАС более осмысленно следует со­циальным правилам.

Перечислим еще раз наиболее существенные, на наш взгляд, воз­можности метода совместной эмоционально-смысловой игры в кор­рекционной работе при РАС:

Совместная с ребенком игра является необходимым начальным этапом коррекционной работы, направленной на преодоление иска­жения психического развития при раннем детском аутизме. Именно в специально организованных игровых занятиях создается возмож­ность установления и развития эмоционального контакта с ребен­ком, стимуляции его психического развития, уменьшения страхов, негативизма, агрессивных тенденций, жесткой стереотипности по­ведения. Эмоциональное тонизирование в игре позволяет вовлечь ребенка в разделенное со взрослым переживание, которое является условием и формой развития осмысленного отношения к окружа­ющему, к себе и своим близким, создания предпосылок для произ­вольной организации поведения.

Одно из направлений психологической коррекции, основанное на развитии такого игрового взаимодействия, — сюжетное рисова­ние (Е. Р. Баенская, 2014). Рисует для ребенка взрослый, при этом он эмоционально комментирует изображаемое: наполняет смыслом привлекательные для ребенка сенсорные впечатления; проговари­вает и проигрывает связанные с ними события; «заражает» своим отношением к ним, дополняет аффективно значимыми деталями, задает динамику событиям; наконец, поддерживает все проявления активности ребенка по развитию взаимодействия и формированию сюжета. Именно поэтому совместное сюжетное рисование по свое­му содержанию и коррекционным задачам является аналогом сю­жетной игры и органично сочетается с ней.

Так же как в совместной эмоционально-смысловой игре, раз­вернутый сюжет в рисунке формируется постепенно. Его наполне­ние и усложнение идут от фиксации избирательных впечатлений к представлению целостного образа; от отдельных образов и ситуа­ций — к событиям и связному рассказу (истории); от повторов одно­образных впечатлений и стереотипных событий — к расширению аффективного опыта ребенка, появлению большей выносливости к нарушениям привычного порядка, возможности импровизации, развитию диалога. Постепенные разворачивание и усложнение сю­жетного рисунка происходят благодаря детализации создаваемых образов и развитию изображаемых событий во времени. В своем наиболее развернутом варианте получившаяся история может вы­глядеть как серия последовательных рисунков.

Условия и этапы разворачивания сюжета через рисование. При организации процесса рисования с ребенком, страдающим аутизмом, важно соблюдать ряд условий:

Можно выделить следующие этапы развития совместного сюжет­ного рисунка и, соответственно, достижений в формировании раз­деленного переживания.

Рассмотренные выше методы психологической коррекции, ис­пользование которых особенно актуально при взаимодействии с ребенком раннего и дошкольного возраста, естественным обра­зом дополняются другими активностями, в которых также происхо­дят формирование, наполнение и проработка его индивидуального аффективного опыта и сочетание которых в наибольшей степени реализует возможности эмоционально-смыслового комментария. К этим видам занятий относятся чтение ребенку, просмотр мульт­фильмов и диафильмов, составление историй на основании собы­тий его жизни.

При всем понимании эффективности и необходимости описан­ного выше игрового взаимодействия, в запуске эмоционального за­ражения и вовлечения ребенка в разделенное переживание следует учитывать определенные возрастные ограничения его использова­ния. А вот комментирование читаемой с ребенком книги или про­сматриваемого совместно мультфильма или фильма, фотографий, на которых запечатлены различные события из жизни ребенка, связанные с какими-то приятными и значимыми впечатлениями (прогулка во дворе, празднование дня рождения, поход в гости, посещение бассейна, путешествие и т. д.), — все эти деятельности дают возможность эмоционально-смысловой проработки сюжета в создаваемой вместе со взрослым истории «про жизнь» с ребенком практически любого возраста.

Эти формы взаимодействия с ребенком на основе постепенно разворачиваемого эмоционально-смыслового комментария позво­ляют продуктивнее вовлекать его в диалог, в обсуждение эмоцио­нальных и социальных отношений, причинно-следственных свя­зей между происходящими событиями, собственных переживаний и представлений о себе. Они могут дозированно включаться уже на ранних этапах индивидуальной коррекционной работы. В даль­нейшем же, с ребенком младшего школьного возраста или подрост­ком, они становятся основными методами психологической кор­рекции, основой для организации занятий как в индивидуальном формате, так и в небольших группах. Эта работа требует тщательно­го подбора книг, диафильмов, мультфильмов или художественных фильмов, на которые можно опираться при проработке значимых для ребенка впечатлений, знакомых ему и актуальных в его жизнен­ном опыте событий (О. С. Никольская, 2014).

Вначале избирательное впечатление, которое особенно притя­гательно для ребенка и которое он пытается многократно воспро­извести (например, пытаясь просматривать один и тот же момент мультфильма), может быть использовано также в комментирова­нии подходящей иллюстрации из книжки, сделанной по мультфиль­му, или его распечатанных кадров. Стереотипный интерес ребенка может последовательно обрастать деталями, вносимыми взрослым через усложняющийся комментарий сначала адаптированного (свернутого) варианта книги, комикса, затем — более подробного варианта по тому же сюжету. Учитывая этот интерес, следует пы­таться подобрать и другой мультфильм, диафильм и т. д., который может привлечь внимание ребенка и позволяет пережить вместе с ним новые подробности и важные смысловые акценты осваива­емого сюжета.

Очень продуктивным представляется создание историй про ре­бенка на основе фотографий, фиксирующих как какие-то яркие, не­обычные (но обязательно приятные) события в его жизни, так и бо­лее обыденные повторяющиеся моменты. Комментирование этих фотографий также продвигается от фиксации отдельных значимых для ребенка деталей к связыванию событий в последовательность, к осмыслению целостной истории, ее значения для ребенка и его близких. Выделяемые взрослым смысловые акценты используются в подписывании фотографий, которые последовательно собираются в альбом: так получается книжка про ребенка, которую можно пе­ресматривать, перечитывать, добавляя нужные детали и варьируя комментарий.

Принципы эмоционально-смыслового подхода используются не только в психологической коррекционной работе, но и в обуче­нии детей с РАС чтению и письму — путем создания «Личного буква­ря» (Н. Б. Лаврентьева, Μ. М. Либлинг, О. И. Кукушкина, 2019). Бук­варь создается ребенком (конечно, с помощью взрослых — учителя, родителей) из специальных листов-заготовок, на которых он рисует и пишет. Такая «рукодельная» книга, формируемая в индивидуаль­ной для каждого ученика последовательности, обеспечивает осво­ение навыков осмысленного чтения и письма печатными буквами. При этом листы — заготовки букваря постепенно наполняются ин­формацией, связанной прежде всего с самим ребенком, с его жиз­нью и жизнью его семьи.

Создание «Личного букваря» включает в себя изучение букв, которое сочетается с освоением глобального чтения, а далее про­исходит переход к чтению по слогам. Особая последовательность изучения букв в «Личном букваре» обеспечивает их осмысленное усвоение. В отличие от традиционного букваря, первой осваивается не буква «А», а буква «Я», которой подписывается фотография ре­бенка, наклеенная на первой странице.

Известно, что при аутизме ребенок длительное время говорит о себе во втором или третьем лице, не употребляет в речи личных местоимений. Изучение первой буквы и одновременно слова «Я» помогает ребенку выстраивать высказывания «от себя» вместо при­вычного «мы», «ты», «он», «Миша хочет». Создавая букварь как кни­гу о себе — от своего имени, от первого лица, от «Я», — ребенок скорее осмысливает те предметы, события, отношения, которые значимы в его жизни.

Далее осваиваются буквы «А», «Μ», «П». Данный порядок освое­ния букв, также не случайный, позволяет сразу же научить ребенка прочитывать наиболее личностно значимые слова — «я», «мама», «папа». Дальнейшая последовательность изучения букв также ориентирована на понятные и личностно значимые для ребенка смыслы. Знание о букве как о составной части слова, а также ис­пользование в букваре значимых для ученика слов содействуют ос­мысленному, не механическому усвоению учебного материала, фор­мируют представление о единстве звучания, написания и значения слов.

Букварь постепенно наполняется рисунками и фотографиями, отражающими личный опыт ребенка, связанный с любимыми игра­ми, занятиями, с жизнью семьи и близких людей. Так, при изучении буквы «Д» мы можем вместе с учеником нарисовать в его «Личном букваре» картинку «День рождения» (торт со свечами на столе). Со­вместное рисование, эмоционально-смысловой комментарий, диа­лог с ребенком о значимых для него событиях помогают, с одной стороны, осмысленному обучению, а с другой стороны, эмоцио­нальному осмыслению, формированию личного отношения аути­чного ребенка к событиям собственной жизни. Первая и главная тема, которая раскрывается в букваре, — это тема «Моя семья».

Фотографии и рисунки в «Личном букваре» сопровождают весь процесс изучения букв и в целом обучения грамоте. Наглядность крайне важна при обучении детей с РАС, поэтому мы стремимся лю­бую устную инструкцию, устное разъяснение дополнить рисунком, картинкой, фотографией.

«Личный букварь» — книга, в создание которой ребенок вклады­вает много собственного труда. Ему нужно писать, рисовать, рас­крашивать, наклеивать фотографии. Такая объемная ручная работа в букваре не только развивает мелкую моторику, помогает подго­товить ребенка к работе в прописи, но и дает возможность орга­низовать и длительно удерживать его внимание на комментарии, объяснении учителя. И, конечно, ребенок дорожит книжкой, над созданием которой он столько трудился, она приобретает для него особую личную ценность.

Букварь становится для ребенка «личным» еще и потому, что предполагает активное вовлечение родителей, близких людей, кото­рые дома вместе с ребенком готовят материалы для занятий в клас­се, обсуждают и эмоционально комментируют задания, помогают рисовать и раскрашивать. Непосредственное участие, заинтересо­ванность и помощь близких людей тоже делают букварь «личным».

Опыт показывает, что в итоге «Личный букварь» становится для ребенка любимой и ценной личной книгой, которую он часто пере­читывает по собственной инициативе. При этом у ребенка с РАС, освоившего «Личный букварь», появляется осмысленный интерес и к другим книгам (и к текстам, и к иллюстрациям).

Обучение грамоте путем создания «Личного букваря» — метод, позволяющий формировать у детей с РАС учебную мотивацию, ин­терес к книге и главное — научить их читать и писать осмысленно, не механически, что создает основу для развития умения самостоя­тельно пересказывать, излагать прочитанный текст.

С позиций эмоционально-смыслового подхода коррекционная психолого-педагогическая поддержка ребенка с РАС должна про­должаться с наступлением школьного возраста и в средних классах школы, а также в подростковые и в юношеские годы. Большинству людей с аутистическими расстройствами нужна долгая психологи­ческая помощь в развитии понимания мира человеческих взаимо­отношений и собственных эмоциональных переживаний; в приня­тии того, что человеческие отношения неоднозначны, допускают много трактовок и точек зрения; в дальнейшем развитии «модели психического»^[38], позволяющей встать на точку зрения другого, и т. д. Говоря коротко, нужно по-прежнему помогать аутичному человеку осмыслять мир.

Эта работа не отрицает необходимости формирования важных навыков, связанных с приемлемым социальным поведением и бы­товой самостоятельностью, но сводить психологическую помощь к формированию адаптивных навыков и знаний не следует. Как показывает наш опыт, если в начале школьного обучения или при переходе в средние классы все силы близких начинают сосредото­чиваться на помощи в освоении академических школьных знаний, а неторопливая психологическая работа по расширению «психо­логического горизонта» ребенка с аутизмом прекращается, то соз­дается риск значительного торможения его когнитивного и эмо­ционального развития, а приобретаемые школьные знания могут остаться механическим багажом.

Здесь мы кратко рассмотрим два разработанных в русле эмоцио­нально-смыслового подхода метода психологической помощи — ве­дение дневника событий и впечатлений и совместную проработку художественных текстов (И. А. Костин, 2018).

Дневник событий и впечатлений — психокоррекционный ме­тод, который по мере взросления ребенка с аутизмом может зако­номерно прийти на смену сюжетному рисованию и составлению историй про него. Этот метод органичен и сообразен возрасту: ведь записыванием тех или иных своих впечатлений и пережива­ний — на бумаге или в соцсетях — занимались и занимаются до сих пор многие поколения молодых людей. Следует иметь в виду, од­нако, что, для того чтобы работа по ведению дневника была по-настоящему развивающей для человека с аутистическим расстрой­ством, она обязательно должна базироваться на доверительном контакте с другим человеком: специалистом (психологом или пе­дагогом), членом семьи, знакомым, с которым установлены теплые эмоциональные отношения. Приведем кратко некоторые принципы коррекционной работы с опорой на дневниковый метод:

Человеку с аутизмом в большинстве случаев трудно самостоятельно постигать свой внутренний мир, поэтому дневник, который стро­ится как постоянный диалог с доброжелательным собеседником, может быть одной из доступных для него форм осознания собствен­ного внутреннего мира;

Совместная проработка художественных текстов (книг, фильмов) помогает развитию аутичного подростка, взрослого сразу в нескольких направлениях:

Чтобы прочтение книги, просмотр фильма, их обсуждение помо­гали решению этих коррекционных задач, работа с ними должна также опираться на некоторые принципы:

Подбирая книги или фильмы для коррекционной работы, не сле­дует использовать слишком сложные произведения. Лучше хоро­шо изучить какую-нибудь более «детскую» книгу и извлечь из нее максимум заложенных смыслов, помогая аутичному человеку по­ставить себя на место персонажа, чем браться за сложные романы русской классики, потому что их «положено» читать в определен­ном возрасте. Огромный культурный пласт прекрасной детской ли­тературы — советской, российской, зарубежной — можно прора­батывать долго, ориентируясь не на паспортный возраст аутичного человека, а на уровень его эмоциональной зрелости. Необходимо иметь в виду также, что используемое в подобной работе произведе­ние должно быть достаточно «психологизированным» — содержать не только приключения или борьбу, но и яркие характеры, внутрен­ние сомнения и мотивационные колебания персонажей, тонкости социальных отношений.

Необходимо отметить, что описанная здесь проработка художе­ственных произведений значительно отличается от общепринятого стиля изучения произведений на школьных уроках литературы; для очень многих школьников с аутистическими расстройствами «Лите­ратура» становится одним из самых трудных и, к сожалению, наи­более формально изучаемых предметов. Более того, опыт работы с аутичными школьниками заставляет специалистов думать «о не­обходимости радикального слома школьной программы по литера­туре, от темпа которой в головах современных школьников мало что остается» (Д. Саксонов, Т. Юдина, 2016).

Психокоррекционная работа по продвижению аутичного челове­ка в осмыслении человеческих отношений и себя самого может опи­раться не только на описанные здесь виды деятельности (совмест­ное ведение дневника, проработку художественных произведений и фильмов); очень часто, к сожалению, нет организационных и ка­дровых условий для длительного применения этих методов работы. Но обсуждать жизнь, разных людей, переживания и точки зрения самого аутичного человека и окружающих можно на фоне самых разных видов совместной деятельности — учебной, трудовой, досу­гово-творческой. В любом случае для продвижения вперед в форми­ровании более сложных и целостных представлений о мире, о себе, о людях нужен прочный, эмоционально теплый и доверительный контакт с другим человеком. На фундаменте таких отношений, как показывает наш опыт, человек с аутизмом может постепенно про­двигаться как в эмоционально-личностном, так и в когнитивном от­ношении в юношеские и даже в зрелые годы.

В зависимости от задач, которые ставятся перед специалиста­ми, работающими с детьми с нарушенным развитием, в частности с нарушениями аутистического спектра, можно выделить методы дифференциальной диагностики и методы психолого-педагогическо­го обследования. Для диагностических целей используются различ­ные опросники, наблюдения, интервью, позволяющие составить обоснованное суждение, присутствуют ли у ребенка симптомы, необходимые и достаточные для постановки диагноза нарушения аутистического спектра, могут ли они быть объяснены с помощью другого диагноза или сочетаются с одновременными проявлениями иного нарушения развития или заболевания. Психолого-педагоги­ческое обследование детей обычно направлено на решение таких задач, как оценка уровня психического развития, описание сфор­мированных и отсутствующих навыков, для формирования которых необходимо специальное вмешательство, и оценка динамики разви­тия за некоторый промежуток времени. На основании результатов психолого-педагогического обследования составляется программа психолого-педагогического вмешательства. По степени формализо­ванное™, способу применения инструментов обследования можно выделить:

Стандартизованное обследование детей с аутизмом, как извест­но, связано с определенными трудностями. Многие формальные тесты, широко использующиеся для оценки интеллектуального раз­вития или социальных и коммуникационных навыков, обладают рядом недостатков в применении их для детей с аутизмом. Прежде всего ребенок с аутизмом нередко демонстрирует определенные на­выки спонтанно, в естественной обстановке, но не может проявить их в жестко контролируемой ситуации тестирования. Большая часть заданий в традиционных формальных тестах предполагает следование инструкции и вербальное взаимодействие — навыки, в которых наиболее очевидна дефицитарность аутичного ребенка. В результате такие нормативные тесты, как тесты когнитивных спо­собностей, нередко позволяют собрать лишь ограниченную инфор­мацию, недостаточную для планирования работы.

Тем не менее изменения в поведении ребенка в ходе коррекци­онной работы могут проявиться в ходе формального обследования как появление самой возможности тестирования и большей готов­ности ребенка к произвольной деятельности, и, таким образом, та­кое тестирование дает важную информацию о динамике развития. Качество социального и коммуникативного поведения при аутизме также может не вполне адекватно отражаться стандартизированны­ми измерениями. Развитие социальных и коммуникативных навы­ков часто происходит иным образом, в другой последовательности, нежели у обычных детей; дети с аутизмом могут использовать эти навыки нетрадиционным способом или демонстрировать необыч­ные компенсаторные навыки. Для создания осмысленной програм­мы вмешательства, таким образом, необходим также качественный анализ результатов стандартизированных тестов. В то же время с учетом того, что нарушения социального и коммуникативного развития являются центральными при аутизме, измерения этих навыков все чаще называются как приоритетные в обследовании и коррекции (Quill, Bracken, Fair, 2000).

Для своевременной диагностики нарушений аутистического спектра используются методы скрининга и более подробное клини­ческое диагностическое обследование. Скрининг детей раннего воз­раста (18—24 месяцев) может проводиться как в кабинете педиатра, так и в центрах раннего вмешательства при малейшем подозрении на нарушения аутистического спектра, и особенно — при наличии так называемых красных флажков, т. е. настораживающих знаков:

Выделяются скрининговые инструменты первого уровня, по­зволяющие заметить детей из группы риска с характерными про­явлениями аутистического поведения (опросники или сочетание родительского опросника и структурированного наблюдения за по­ведением ребенка, среди них наиболее известные: CHAT, М-СНАТ, Infant-Toddler Checklist^[40]), и скрининговые инструменты второго уров­ня, измеряющие степень социальных, коммуникационных и пове­денческих нарушений у детей с аутизмом (Childhood Autism Rating Scale, Screening Test for Autism in 2-year-olds, Social Communication Questionnaire, Social Responsiveness Scale^[41]). Скрининговые инст­рументы второго уровня могут быть включены также и в клиниче­ское диагностическое обследование.

Во время клинического диагностического обследования, ко­торое, как предполагается, проводит команда специалистов, осу­ществляется дифференциальная диагностика, ставится диагноз и составляются рекомендации для дальнейшей работы с ребенком. Используются такие инструменты, как структурированное интер­вью, например Autism Diagnostic Interview — Revised^[42] (ADI-R; Lord, Rutter, LeCourteur, 1994), и измерительные шкалы наблюдения, та­кие как Autism Diagnostic Observation Schedule^[43] (ADOS; Lord, Rutter, DiLavore, Risi, 1999). Кроме своей диагностической функции, эти методы обследования обеспечивают структурированный способ со­брать разнообразную информацию о ребенке, которая может быть использована в дальнейшей работе. Также во время клинического диагностического обследования исследуются когнитивные способ­ности ребенка (например, с помощью теста интеллекта Векслера, теста Бейли для детей младшего возраста, теста РЕР и др.) и собира­ется информация о поведении ребенка в различных ситуациях и его адаптивных возможностях (опросники ABAS или Vineland). Логопед дает оценку речевых особенностей ребенка, а специалист по мото­рике описывает состояние его моторных навыков и статуса.

Далее рассмотрим более подробно некоторые из вышеупомяну­тых методик.

Рейтинговая шкала детского аутизма (второй пересмотр), CARS-II (Schopler, Reichler, Renner, 1988, 2010). Тест представляет собой 15 шкал, по которым на основе наблюдения оцениваются следующие параметры поведения ребенка:

Изначально CARS заполнялся обследующим после наблюдения за структурированным взаимодействием другого взрослого с ре­бенком через одностороннее окно. Каждая из шкал имела семь оце­нок от нормального поведения до серьезно нарушенного. На оцен­ку влияли как частота и интенсивность поведения, так и его необычность. При этом учитывалась также адекватность наблюда­емого поведения возрасту. Во время разработки теста полученные оценки 537 детей были использованы для того, чтобы сформули­ровать критерий общей оценки. Возможные оценки варьировали от 15 до 60 баллов. На основе распределения оценок дети с баллом меньше 30 были определены как неаутичные (266 человек). Диа­гноз «глубокий аутизм» был поставлен детям, чей балл был боль­ше 37 и кто также получил оценку 3 и выше по крайней мере в пяти из семи шкал (125 человек). Дети, чей балл был между 30 и 37, были классифицированы как имеющие легкую или среднюю сте­пень выраженности аутизма.

Более поздние исследования показали, что CARS может успеш­но использоваться в качестве скринингового инструмента, причем для его применения достаточно краткого тренинга, а обследование может проводиться в различных условиях с помощью наблюдения за игрой и структурированным занятием. Новая версия CARS-II включает два варианта: 1) для более младших (до шести лет) и для детей старше шести лет со сниженным интеллектом; 2) для более старших детей с IQ не менее 80. Помимо наблюдения за поведением ребенка, родителей просят заполнить опросник; также в этом вари­анте теста выделяются шкалы для более старших и высокофункцио­нальных детей, для диагностики которых предыдущая версия CARS часто оказывалась недостаточно чувствительной.

Интервью для диагностики аутизма (пересмотренное), ADI-R, представляет собой структурированное интервью с родителями, на­правленное на выявление особенностей развития ребенка, способов взаимодействия со средой и другими людьми, нарушений поведе­ния, характерных для аутистического спектра развития. Собира­ется информация не только о нынешнем поведении ребенка (если он старше пяти лет), но и о раннем возрасте, и особенно — о воз­расте 4—5 лет (когда, по мнению многих исследователей, наблюда­ется наиболее выраженная картина аутистического развития). Сле­дует отметить, что ADI-R имеет малую диагностическую ценность при обследовании детей до трех лет. Для диагностики детей раннего возраста необходимую информацию получают из клинического ин­тервью и опросников, таких как М-СНАТ.

Шкала наблюдения для диагностики аутизма (второй пере­смотр), ADOS-2, которую называют «золотым стандартом» среди диагностических инструментов нарушений аутистического спек­тра, представляет собой стандартный, относительно структуриро­ванный метод оценки общения, социального взаимодействия, игры и (или) воображения. Этот диагностический инструмент может ис­пользоваться для взрослых и детей начиная с 12 месяцев при подо­зрении на нарушения аутистического спектра. ADOS-2 достаточно малоинформативен для неговорящих подростков и взрослых. В по­следней версии используются пять модулей в зависимости от воз­раста и владения экспрессивной речью:

Toddler — малыши от 12 до 36 месяцев (результаты тестирования указывают на степень риска развития нарушений аутистического спектра);

В процессе обследования ребенку или подростку предлагаются задания, предметы, а в старшем возрасте — темы для разговора, по­зволяющие обследуемому проявить характерные для аутизма осо­бенности поведения.

Результаты, полученные с помощью Шкалы наблюдения для диа­гностики аутизма, анализируются в комплексе с результатами Ин­тервью для диагностики аутизма или клинического интервью, а так­же с информацией, полученной в процессе наблюдения за ребенком в различных тестовых ситуациях, и соотносятся с критериями DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям, 5-й пересмотр) или ICD-10 (МКБ-10 — Международ­ная классификация болезней, 10-й пересмотр).

Шкалы адаптивного поведения. Для оценки адаптивного по­ведения детей с различными нарушениями развития традиционно используются стандартные измерения адаптивных навыков, та­кие как Vineland Adaptive Behavior Scales^[44] (Sparrow, Balia, Cicchetti, 1984) и Adaptive Behaviour Assessment Scale-II^[45] (ABAS-II; P. L. Harrison, T. Oakland, 2003), — опросники, позволяющие собрать информа­цию о социальных, коммуникационных, моторных навыках, навы­ках самообслуживания и поведенческих особенностях. Используют­ся опросники для родителей и педагогов, знающих и наблюдающих за ребенком в школе или детском саду. Для получения более до­стоверной информации рекомендуется заполнять опросник в ходе интервью, по крайней мере во время первичного обследования.

Повторные заполнения опросника (раз в год или реже) позволяют выявить динамику в формировании навыков у ребенка.

Педагогические обследования аутичных детей. Есть и педаго­гические инструменты, которые были специально разработаны для оценки детей с аутизмом и для планирования коррекционного вме­шательства. Это Psychoeducational Profile-3^[46] (PEP-3; Schopler, Reichler, Bashford, Lansing & Marcus, 1990) и Autism Screening Instrument for Educational Planning-3^[47] (ASIEP-3; Krug, Arick, Almond, 1980, 2008). Оба обследования используются для планирования коррекционной и педагогической работы.

Психолого-педагогический профиль (третий пересмотр). РЕР-3 — обследование, разработанное в рамках ТЕАССН-подхода^[48] и направленное на оценку как сильных сторон, так и характерных слабостей ребенка с РАС. В отличие от предыдущих версий РЕР, в РЕР-3 включен опросник для родителей из 38 вопросов (10 вопро­сов в связи с проблемами поведения, 13 — о состоянии навыков са­мообслуживания и 15 — по адаптивному поведению). Также роди­телей просят оценить уровень развития ребенка в сравнении с его нейротипичными сверстниками по пяти параметрам (способность к общению, развитие моторики, социальных навыков, самообслу­живания и мышления). В ходе обследования ребенка просят выпол­нить 172 задания, представляющих собой типичные для детей до­школьного возраста игры и занятия: складывание пазлов, пускание мыльных пузырей, рисование, лепка, раскраски, предложение по­кормить игрушку и т. д. При этом исследуются сформированность разнообразных навыков в области коммуникации (невербальные и вербальные концептуальные способности, экспрессивная речь и понимание речи) и моторики (зрительно-двигательное подража­ние, тонкая и крупная моторика), а также дезадаптивное поведение (аффективные проявления, социальное взаимодействие, типичное поведение в двигательной и речевой сферах). Требований ко вре­мени выполнения задания в данном обследовании нет, и процесс тестирования может быть при необходимости растянут на несколь­ко встреч, что служит одним из его достоинств. Адаптированные переводы РЕР широко используются в странах Западной Европы, а в последние годы в России (С. А. Морозов, 2014) и в Китае (Shek, Tsang, Lam, Tang, and Cheung, 2005).

Данное обследование позволяет как построить программу пе­дагогической коррекции, так и оценить прогресс ребенка в резуль­тате его обучения. Результаты выполнения заданий оцениваются по стандартизированным, нормированным (соотнесенным с типичным развитием) шкалам. Ментальный возраст, необходимый для выполнения заданий, варьирует от 1 до 72 месяцев. Нижний порог теста позволяет быть успешными в некоторых заданиях даже самым маленьким и «низкофункциональным», наиболее отстаю­щим детям. Ребенок получает по каждому заданию одну из трех возможных оценок: «навык освоен», «навык в развитии», «навык отсутствует». «Навык в развитии» означает, что ребенок начал ос­ваивать навык, но ему еще требуется помощь или подсказка, это его «зона ближайшего развития». Именно навыки из этой области используются как основа для построения коррекционно-обучающей программы. Все «освоенные навыки» суммируются и переводятся в оценку развития, которая показывает уровень функционирования в месяцах и позволяет выделить сильные стороны ребенка и наме­тить первоочередные задачи в обучении. Существует и подростко­во-взрослый вариант РЕР — ААРЕР^[49], в котором большее внимание уделяется так называемым рабочим навыкам, навыкам досуга и са­мообслуживания.

Инструмент скрининга аутизма для планирования обучения (третий пересмотр), ASIEP-2 — более детальное обследование, используемое для детей в возрасте от 2 до 14 лет. ASIEP-2 состоит из пяти стандартизованных частей и может быть использован для уточнения диагноза и степени нарушения, составления обучающей программы и мониторинга прогресса в обучении.

Различные профили были получены для аутичных и умственно отсталых детей.

Хотя психометрическая часть данного обследования (АВС) была оценена специалистами как надежный инструмент диффе­ренциальной диагностики, в первой версии данного обследова­ния ставились под сомнение внутренняя надежность и валидность остальных его частей. Отмечалась необходимость дальнейших ис­следований по подтверждению клинической ценности данного ин­струмента (Parks, 1988). Новую версию ASIEP — третью — как раз характеризуют большая стандартизированность и большее коли­чество исследований, подтверждающих внутреннюю надежность и валидность.

Исследования игры. Тест символической игры (Lowe, Costello, 1976) — наиболее популярное формальное исследование спонтан­ной игровой деятельности. Шкала для оценки развития детской игры, разработанная Westby (2000), так же как и предыдущая, ис­следует элементы развития игры. Wolfberg (1995) разработала не­формальное обследование игры детей с аутизмом, которое направ­лено на изучение когнитивного, коммуникативного и социального аспектов игровой деятельности.

В последние годы большое внимание уделялось созданию инструментов, измеряющих прелингвистические социально-комму­никативные навыки у совсем маленьких детей. Шкалы общения и символического поведения (CSBS — Communication and Symbolic Behavior Scales; Wetherby, Prizant, 1990) исследуют ранние навыки (социально-коммуникативные и навыки символического поведе­ния) у детей, у которых функциональная коммуникация находится на уровне 8—24 месяцев. Два других инструмента, направленных на исследование сходных задач, — Проверка на аутизм у малы­шей^[51] (CHAT; Baron-Cohen, Allen, Gillberg, 1992) и Модифицирован­ная проверка на аутизм у малышей^[52] (М-СНАТ; Robins, Fein, Barton, Green, 2001) — служат средствами скрининга аутизма у 18—30-месячных детей и представляют собой опросники, где родителей спра­шивают об особенностях социального поведения ребенка, о присут­ствии у него социального интереса, разделенного внимания, жестов и игры.

Если CHAT и М-СНАТ служат преимущественно скрининговыми инструментами, то CSBS позволяет собрать более детальную инфор­мацию об особенностях взаимодействия ребенка и об уровне раз­вития его символического поведения, что может быть использовано как для построения плана коррекционной работы, так и для отсле­живания динамики. Данное обследование предполагает сбор об­разцов поведения в процессе предлагаемых взрослым структуриро­ванных и относительно неструктурированных видов деятельности. Создаваемые ситуации напоминают естественное взаимодействие взрослого с ребенком и позволяют зафиксировать использование ребенком разнообразных способов взаимодействия и символиче­ского поведения. Образцы поведения ранжируются по ряду параме­тров и переводятся в оценки по 22 пятибалльным шкалам взаимо­действия и символического поведения. Из этих 22 шкал выводятся семь кластерных оценок; шесть из них определяют профиль взаи­модействия ребенка, а последний кластер — профиль его символи­ческого поведения.

Полученные кластерные оценки выявили различные профили, демонстрирующие сильные и слабые стороны у детей с речевой за­держкой и детей с расстройствами аутистического спектра. У детей с речевой задержкой основной дефицит наблюдался в средствах вокальной и вербальной коммуникации, но относительно силь­ными оставались такие стороны, как коммуникативные функции, реципрокность, социально-аффективная сигнализация и симво­лическое поведение. У аутичных детей страдали в первую очередь объединенное внимание, социальная составляющая функций, пере­ключение взгляда и символическая игра, а относительно сильными оставались поведенческая регуляция (по-видимому, имеется в виду регуляция поведения взрослого, то, что подразумевается в первом кластере, т. е. регуляция чужого поведения для достижения своих целей) и конструктивная игра (видимо, имеется в виду конструи­рование).

Корреляционный анализ показал, что для аутичных детей наи­более характерны нарушения в трех кластерах: объединенное вни­мание, символическая игра и социально-аффективные сигналы. При этом дефицит объединенного внимания и символической игры никак не коррелировал с показателями других шкал. Авторы иссле­дования интерпретируют отсутствие корреляций как свидетельство того, что дефицит в этих двух областях служит независимым источ­ником разнообразия детей с нарушениями аутистического спектра. В то же время оценки по переключению взгляда и разделенному позитивному аффекту значимо коррелировали с другими шкалами, предполагая связь дефицита социально-аффективной сигнализации с другими аспектами коммуникативных и символических наруше­ний. Дети, более способные координировать внимание и аффект, были более склонны взаимодействовать для достижения социаль­ных задач, использовать больший репертуар условных жестов, бо­лее высокий уровень коммуникации и лучшие стратегии восстанов­ления коммуникации (Wetherby, Prizant, Schuler, 2005). Эти данные подтверждают предположение Greenspan и Wieder (1997) о том, что аффективные трудности связаны со способностью включаться в по­следовательности реципрокного взаимодействия, так называемые круги взаимодействия.

Wetherby и соавторы подчеркивают, что начиная с 1980-х гг. ис­следования были направлены на прояснение природы коммуника­ционных и речевых проблем при аутизме и показали, что ключевые нарушения лежат в объединении внимания, разделенном аффекте, условном и символическом аспектах взаимодействия и символиче­ской игре и что эти ключевые нарушения связаны с речевыми воз­можностями ребенка. Таким образом, программы коррекции долж­ны быть адресованы именно этим ключевым нарушениям (а также они должны фиксировать прогресс в этих областях). Другими слова­ми, подчеркивается, что эффективность терапии определяется зна­чимыми показателями выхода скорее по социокоммуникативным параметрам, нежели лишь по улучшению вербального поведения (Wetherby, Prizant, Schuler, 2005).

Quill, Bracken, Fair (2000) также разработали Обследование со­циальных и коммуникативных навыков для детей с аутизмом^[53], которое может использоваться специалистами, работающими с ре­бенком. Это обследование направлено на оценку тех социальных и коммуникативных навыков, на развитие которых в первую оче­редь нацелено терапевтическое вмешательство. Исследуются на­выки невербальной и вербальной коммуникации, подражание, игра и социальные навыки, которые требуются дома, в школе и в общественных местах. В ходе данного обследования собирает­ся информация о ритуальном социальном поведении, ритуальном коммуникативном поведении, исследовательском поведении, орга­низационных навыках, социоэмоциональном поведении, способно­стях диалога, причем исследуется использование навыков социаль­ного взаимодействия в контексте различных ситуаций (например, навыки самостоятельной игры в группе, дома или в общественном месте). Результатом обследования служат: получение общего про­филя социального и коммуникативного поведения ребенка, более детального профиля особых социальных и коммуникативных навы­ков; определение, как ребенок функционирует в своей естествен­ной среде; постановка целей и задач коррекционной работы, отсле­живание прогресса ребенка.

Данная методика — Обследование социальных и коммуника­тивных навыков для детей с аутизмом — поделена на пять разде­лов, каждый из которых может использоваться как сам по себе, так и в любой комбинации. Кратко рассмотрим их.

Раздел 1. Социальное и коммуникативное поведение. Этот раз­дел состоит из четырех опросников.

Раздел 2. Ключевые навыки.

Раздел 3. Социальные навыки.

Раздел 4. Коммуникативные навыки.

Раздел 5. Итоги обследования. Этот раздел помогает обобщить собранную информацию и высветить приоритетные направления работы в каждой из перечисленных областей.

Информация собирается с помощью интервью, наблюдения или техник направленного сбора образцов поведения. Некоторые разде­лы содержат в себе набор вопросов, в других о навыках собирается следующая информация: наблюдается ли навык когда-либо, генера­лизуется ли навык, является ли формирование данного навыка при­оритетной задачей. Подчеркивается важность наблюдения за ре­бенком в разной обстановке, в том числе естественной для него, в процессе различных видов деятельности, когда он мотивирован и не мотивирован; наблюдение ведется также за возможностью взаимодействия как со знакомыми для ребенка людьми, так и с не­знакомыми.

Одна из техник сбора образцов поведения — «побуждение к взаи­модействию» (communication temptations — Wetherby, Prizant, 1989), похожая на методику сбора информации во время обследования с помощью ADOS. Естественные виды деятельности организованы здесь таким образом, чтобы вызвать определенные виды коммуни­кативного поведения, например: взрослый кладет объект вне зоны досягаемости и ждет, чтобы ребенок его потребовал; проливает что-нибудь и ждет реакции ребенка; надевает на себя нелепую шляпу и ждет комментария ребенка; показывает ему ящик с интересны­ми игрушками; смотрит книжку с картинками и ждет комментария или вопросов ребенка; играет в любимую ребенком игру и ждет, попросит ли он продолжения; дает другому ребенку привлекатель­ный объект и ждет реакции; просит определить необычный пред­мет и смотрит, покажет ли ребенок, что он не знает, что это такое. При анализе поведения хорошим источником информации служат также видеозаписи. Сами авторы отмечают в качестве слабой сто­роны своего обследования, что оно не является стандартизирован­ным и не использует нормативные данные, а направлено главным образом на выявление отдельных навыков — именно тех, которые страдают в первую очередь при аутизме. Цель данного обследова­ния — наиболее полно охватить социальные коммуникативные задачи для разработки коррекционного плана работы с ребенком (Quill, Bracken, Fair, 2000).

Обследование ребенка в рамках концепции DIR, разработан­ное Стенли Гринспеном (С. Гринспен, С. Уидер, 2013), позволяет с помощью наблюдения за поведением ребенка в различных ситу­ациях и на основе информации, полученной от родителей и вос­питателей, оценить продвижение ребенка по шести базовым ста­диям эмоционального развития и индивидуальные особенности работы нервной системы, касающиеся обработки информации и планирования ответных действий. В ходе обследования, помимо наблюдения за взаимодействием ребенка с родителями, специа­лист обучает чему-то ребенка, чтобы выявить наивысший уровень его функционального развития. Родители детей младше 42 меся­цев заполняют социоэмоциональный опросник (Social-Emotional Scale), который также помогает получить представление о том, на какой стадии эмоционального развития находится ребенок. Кроме того, собирается информация о дородовом и послеродовом периодах, изучаются модели взаимодействия ребенка с родите­лями и воспитателями, проводятся консультации с различными специалистами (дефектологами, эрготерапевтами, физическими терапевтами, педагогами, психиатрами и педиатрами). В резуль­тате составляется профиль развития, охватывающий все функцио­нальные сферы и выявляющий как слабые, так и сильные стороны ребенка.

Выяснение общего уровня когнитивных возможностей ребенка и описание профиля его когнитивных способностей являются важ­ной частью диагностического обследования как для подтверждения диагноза, так и для планирования помощи и обучения. Кроме того, иногда необходимость повторного тестирования может возникать для оценки динамики развития. Если при работе с диагностически­ми тестами, такими как ADOS-2, для получения более объективного результата достаточно, чтобы тестирующий был лишь поверхностно знаком с ребенком, то для тестирования когнитивных возможно­стей, напротив, важно, чтобы у ребенка уже установился контакт с тестирующим и чтобы он чувствовал себя достаточно комфортно, а тестирующий имел представление о его поведении в различных ситуациях. Поэтому оценка когнитивных способностей ребенка обычно проводится после тестирования диагностическими инст­рументами. Не всегда, однако, на этапе постановки диагноза быва­ет возможно провести стандартизированный тест интеллекта, так как ребенок может отказываться выполнять инструкции взрослого за столом или не обладать достаточным уровнем речи, чтобы от­ветить на вербальные задания теста. В этом случае тестирование когнитивных возможностей может быть отложено до того време­ни, когда ребенок научится следовать инструкциям и будет до­статочно мотивирован к взаимодействию со специалистом, чтобы хотя бы попытаться выполнить задания. Но даже когда поведение ребенка с РАС достаточно организованно, чтобы провести стандар­ газированный тест, необходимо помнить, что результаты теста будут отражать не столько реальные интеллектуальные способ­ности ребенка, сколько его возможности проявить и использовать свои способности в данной ситуации.

Существует несколько тестов для оценки когнитивных способно­стей. Каждый из этих тестов, как правило, пересматривается каж­дые 7—10 лет: с учетом социальных и экономических изменений в обществе меняются некоторые вопросы и задания, добавляются дополнительные параметры обследования, а также обновляются нормы, отражая изменения в развитии и образовании детской или подростковой популяции. При выборе теста необходимо учитывать такие факторы, как требования теста к вербальному пониманию инструкции и использованию экспрессивной речи, необходимость часто переключаться с одного типа задач на другой, скорость вы­полнения заданий.

Шкалы интеллекта Векслера. В настоящее время в зависимо­сти от возраста используется один из трех тестов (шкал), каждый из которых позволяет получить отдельные баллы для вербального и невербального интеллекта (IQ), а также оценить кратковремен­ную (рабочую) память и скорость переработки информации. Шка­ла интеллекта для дошкольников, четвертая редакция (WPPSI-IV^[54]), служит для определения когнитивных способностей у детей от двух до четырех лет (сокращенный вариант) и от четырех лет до семи лет и семи месяцев (полный вариант). Для детей от шести до сем­надцати лет используется шкала интеллекта для детей, пятая ре­дакция (WISC-V^[55]), а после шестнадцати лет используется шкала интеллекта для взрослых, четвертая редакция (WAIS-IV^[56]). В ис­пользуемых в настоящее время редакциях WPPSI-IV и WISC-V при исследовании невербального интеллекта дается более дифферен­цированная оценка (в отличие от предыдущих редакций и действу­ющей редакции теста для взрослых): оцениваются зрительно-про­странственное мышление ребенка (способность воспроизводить зрительные паттерны, собирать пазлы) и гибкость его мышления (способность распознать определенный паттерн в стимульной ин­формации) . У некоторых детей с аутизмом могут быть высокие по­казатели по шкале гибкости мышления, но низкие баллы по шкале зрительно-пространственного мышления — либо в силу нарушен­ного восприятия пространственных отношений, либо из-за медли­тельности. Иногда наблюдается обратная картина, когда ребенок очень хорошо складывает пазлы и паттерны из кубиков, но не мо­жет увидеть закономерность в предлагаемых ему картинках (на­пример, определить, какой геометрической формы не хватает в группе из трех форм).

Вербальный интеллект оценивается с помощью заданий, в ко­торых ребенка просят назвать, чем похожи два предмета или по­нятия (например, молоко и сок; скульптура и картина), или объяс­нить значение слова (например, что такое велосипед); оценивается также степень его информированности о своем теле, окружающем мире, некоторых фактах истории и географии — т. е. знания, как правило, получаемые ребенком в рамках дошкольного и школьно­го образования (сколько лап у птицы; кто такой Христофор Колумб и т. п.). Еще одно задание помогает увидеть уровень понимания ребенком распространенных правил и норм поведения в обществе (например, что нужно делать, если нашел в магазине чей-то коше­лек; почему надо пристегиваться ремнем безопасности в машине). Нередко у детей с РАС бывают неплохие показатели по заданиям, в которых нужно определить общее свойство (обычно с помощью одного слова) или требуются фактические знания; однако они ока­зываются гораздо слабее своих сверстников, когда их просят объяс­нить слово и особенно — когда ребенку нужно показать понимание ситуации и дать более развернутый ответ.

В отличие от предыдущей версии WISC, в WISC-V для исследова­ния рабочей памяти используется не только устный, но и зритель­ный материал, т. е. оцениваются и слуховая, и зрительная память, а также различия в способности узнавать или воспроизводить ма­териал этих модальностей. Кроме того, для исследования скорости переработки информации введены дополнительные задания, где от ребенка требуется переключать внимание с одного вида стиму­лов на другой, например, быстро называя объекты, различающиеся по цвету и размеру (большая красная машина, маленькая желтая утка), или буквы и цифры. Еще одно новое задание требует от ре­бенка умения соотнести вербальную и зрительную информацию (слово и символ) и по памяти воспроизвести присвоенное символу значение/слово. Благодаря большему разнообразию в материалах и заданиях удается лучше дифференцировать возможные наруше­ния внимания, памяти, чтения и дать более подробные рекоменда­ции по обучению.

Шкалы развития младенцев и детей раннего возраста Бейли (Bayley-III^[57]) используются для детей от 1 до 42 месяцев. С помощью ярких и привлекательных для ребенка материалов, а также опрос­ников для родителей исследуется сформированность его способно­стей и умений в пяти областях развития: адаптивное поведение (ис­пользуются вопросы из опросника ABAS-II для детей от 0 до 5 лет), когнитивное развитие, речь (оцениваются невербальные и вер­бальные способы коммуникации, а также понимание обращенной речи), моторные навыки и социоэмоциональное развитие (опрос­ник, разработанный Стенли Гринспеном).

Международная шкала Лейтера, пересмотренная (Leiter-R^[58]), была разработана для детей с нарушениями слуха, но может использо­ваться и для детей с РАС, у которых отсутствует экспрессивная речь; однако некоторые исследователи отмечают, что материалы теста могут быть менее интересны детям с аутизмом (Ф. Р. Волкмар, Л. А. Вайзнер, 2014).

Это лишь некоторые примеры используемых в настоящее время тестов развития и когнитивных особенностей. Существует множе­ство других тестов, которые постоянно пересматриваются и дора­батываются.

Заключение. При тестировании детей и подростков с РАС необ­ходимо учитывать особенности их мышления и поведения, в част­ности склонность следовать привычным паттернам, ригидность мышления, импульсивность, быструю пресыщаемость во взаимо­действии. Процесс тестирования может занимать больше времени, чем с другими детьми, так как по мере пресыщения ребенок на­чинает больше отвлекаться, замолкает, отвечает импульсивно или намеренно дает неправильные ответы, как будто стремясь, чтобы взрослый оставил его в покое, нередко к удивлению наблюдаю­щих за тестированием родных, которые знают, что в домашней обстановке ребенок может ответить на похожий вопрос. Иногда родители могут продемонстрировать, как ребенок отвечает на во­прос, перефразированный определенным образом, но при этом по-прежнему не в состоянии ответить на вопрос, сформулированный в тесте. Качественный анализ подобных ситуаций в заключении может предоставить дополнительную информацию об индивиду­альных особенностях мышления, например ригидности, а также о зоне ближайшего развития. Однако количественная оценка долж­на строиться на ответах на вопросы, сформулированных стандарт­ным образом.

Пример

Девочка восьми лет не отвечала или давала случайные ответы на вопрос «сколько дней в неделе», но могла назвать все дни недели, когда ее просили назвать дни по порядку, и потом на вопрос, сколь­ко всего дней, отвечала: «Семь». В данном случае демонстрируются, по-видимому, заученные знания и проявляется неспособность пере­нести их в другую ситуацию, а также, скорее всего, лишь частичное понимание понятия «неделя».

В силу импульсивности поведения детям с РАС чаще, чем дру­гим, бывает необходимо напоминание о необходимости внима­тельно слушать вопрос или смотреть на все картинки, прежде чем отвечать. Если ребенок начинает отвечать случайным образом или делает ошибки в заданиях, которые, по вашему опыту предыдущего общения, должны быть ему доступны, стоит сделать паузу в тести­ровании (предложить сходить в туалет, перекусить, сыграть в ко­роткую подвижную игру), а потом, напомнив задание, продолжить обследование. В заключении, однако, важно упомянуть, что специ­алисту приходилось прикладывать особые усилия, чтобы удержать внимание ребенка. Иногда бывает необходима дополнительная мо­тивация, например использование маленьких кусочков лакомства в конце задания в качестве награды за то, что ребенок старается (но не за правильный ответ!), а также маленький сюрприз по окон­чании тестирования.

Нередко ребенок с РАС отвечает, следуя своей первой ассоциа­ции, связанной либо с его повышенным вниманием к отдельным деталям, либо с его особым интересом. Просьба тестирующего дать объяснение («Что ты еще можешь сказать, как еще можно объяс­нить?») позволяет ребенку частично развернуть ответ и получить необходимый балл, но свойственные людям с РАС стереотипность и ригидность мышления часто мешают переключить внимание и назвать более общее определение или категорию, более полно описывающую сходство объектов, что требуется для получения бо­лее высокого балла.

Пример

Мальчик семи лет, объясняя, что такое замок, говорит: «Для прин­цессы», а после просьбы объяснить добавляет, что «внутри — прин­цесса, и вокруг рыцари». Он получает один балл из двух возможных, так как для высшей оценки ожидается, что будет упомянут дом (зда­ние), в котором живет принцесса, или некоторые характеристики дома.

Пример

Мальчик 10 лет, отвечая на вопрос, в чем сходство между ябло­ком и апельсином, говорит, что это здоровая еда (тема здоровья и бо­лезней является его особым интересом), и требуется наводящий во­прос, чтобы он смог добавить, что это фрукты (более точный ответ). Когда его же спрашивают, что общего между соком и молоком, он го­ворит, что их едят с хлопьями (по ассоциации с привычной ему ситу­ацией), но не отвечает, что и сок, и молоко можно пить (или что и то, и другое — жидкости) — ответ, более ожидаемый в выборке его свер­стников.

В заключение хочется еще раз повторить, что результаты те­стирования когнитивных способностей ребенка или подростка с РАС характеризуют прежде всего его возможности проявить свои способности в данный момент и в данной обстановке. Ребенок мо­жет оказаться не способным выполнить похожие задания в более стрессовой ситуации (например, когда он находится в классе с дру­гими детьми), и напротив, сможет проявить более высокие способ­ности, отвечая родителям или педагогу, с которым у него хороший контакт.

Мать является основным источником удовлетворения базовых потребностей малыша — как соматических, так и психических. Дж. Боулби определял материнскую заботу как психический органи­затор, влияние которого в соответствующий критический период времени является необходимым условием благополучного развития психики ребенка. В тех случаях, когда процесс раннего взаимодей­ствия нарушается, в психоаналитическом подходе основной акцент делается прежде всего на неправильном материнском поведении.

Неизбежно возникающие фрустрации не оказывают дезадаптивного влияния, если ребенок их ощущает после того, как он смог уже убедиться в удовлетворяющей природе мира. Если же они воз­никают слишком рано — до того, как ребенок сумел получить не­обходимый позитивный опыт, — то формируется «аутистический зачаток» (Б. Беттельхейм).

М. Малер (2011) одной из первых предложила взглянуть на фе­номен детского аутизма через призму психоаналитической теории. Она видела в особенностях восприятия мира аутичным ребенком не его автономный способ реагирования, а позицию, навязанную матерью. М. Малер первой выдвинула предположение о том, что детский аутизм тесно связан с фрустрацией стремлений ребенка и что его характерная симптоматика с наибольшей яркостью прояв­ляется в фазе «отделения — индивидуации». М. Малер писала: «Если защитные механизмы, препятствующие апперцепции и осознанию материнского объектного мира, сформировались уже на симбиоти­ческой фазе, будучи пережиты не как…​ удовлетворяющие ту или иную потребность, а как нечто непредсказуемое и болезненно фрустрирующее, то в клинической картине преобладает вторичный аутизм. С другой стороны, если нарушения симбиотической фазы остаются нераспознанными, то психотическая картина появляется в том возрасте, на который обычно приходится начало процесса отделения, — индивидуации. В этом случае мы обнаруживаем…​ преобладание иллюзорно-симбиотических…​ механизмов — пани­ческий страх перед отделением, боязнь распада Я и утраты иден­тичности…​ Это блокирует дальнейшую дифференциацию и инте­грацию, средством и предметом которой становится Эго» (цит. по: Б. Беттельхейм, 2004, с. 70—71).

На основе анализа данных ряда современных ему исследова­телей, а также данных собственных наблюдений Б. Беттельхейм соглашался с тем, что видимое начало детского аутизма связано с событиями второго года жизни ребенка. Он давал этому факту сле­дующее возможное объяснение: «…​аутизм самым непосредствен­ным образом связан со всем, что происходит с ребенком и вокруг него с момента рождения; нельзя сбрасывать со счетов вероятность того, что те или иные отклонения в развитии родителей могут стать одним из факторов, обусловливающим в конечном счете возникно­вение этого страшного заболевания. Но поскольку я также глубоко убежден в том, что суть этой болезни сводится к нарушению спо­собности взаимодействовать с миром, то вполне закономерно, что в большинстве случаев ее признаки становятся очевидны на втором году жизни, когда при нормальном ходе развития контакт ребенка с внешней средой интенсифицируется и приобретает более слож­ную структуру» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 656—657).

Особенно значимым для формирования синдрома раннего дет­ского аутизма Б. Беттельхейм считал наличие фрустрирующих пере­живаний в течение трех критических периодов развития.

В рамках психоанализа существовал достаточно категоричный взгляд на психогенное происхождение ранних нарушений эмоцио­нального развития, в том числе и детского аутизма. Так, исследо­вания М. Сарвис и ΓΊ. Гарсия (1961) содержат выводы о том, что все происходящее с аутичным ребенком в период последовательной дифференциации (до трех лет) воспринимается им как «преследо­вание со стороны матери» и что собственно аутистические реакции и являются «параноидным отвержением» матери, а стадия «хрони­ческого аутизма» выражается в «магических попытках (ребенка) самостоятельно справиться с болезнью». Б. Беттельхейм не согла­шался с подобным пониманием, считая, что аутизм — реакция ре­бенка на «более специфические переживания, нежели ощущения преследования со стороны матери» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 117— 118).

Б. Беттельхейм солидарен с А. Фрейд, которая писала: «Попытка списать невроз у ребенка на материнские недостатки и оплошно­сти, допущенные на оральной стадии его развития, — это не бо­лее чем опрометчивое ошибочное обобщение…​ Мать не несет от­ветственности за невроз у ребенка, даже если ее поведение вносит в его развитие некоторую “хаотичность”. Отвергая и привечая, она может влиять на ход его развития, определять его особенности и от­клонения, но результатом ее действий не может стать ни невроз, ни психоз. Я полагаю, что мы должны противопоставить мате­ринское влияние действию определенных сил, детерминирующих ход развития, источник которых находится внутри самого ребенка». Таким образом, «причина аутизма кроется не в материнской уста­новке, а в осознанной реакции на нее ребенка» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 116—117)^[59].

По Б. Беттельхейму, формирование глубокого аутизма — по­степенный процесс. «Источником проблем коммуникации являет­ся непреодолимая тревога», что ведет к ограничению контактов с внешним миром. «Степень контакта с реальностью определяет­ся тем, насколько он (человек) связывает с внешним миром свою тревогу или враждебность, хотя и его видение ситуации, и его ре­акции на нее не лишены определенных искажений…​ Если тревога переходит определенный предел…​ контакт с реальностью…​ теря­ется…​ Впадая в панику, человек перестает ощущать враждебность как таковую. Это говорит о значительном ухудшении состояния…​ Только когда мы перестаем осознавать свою агрессию, а мир по-прежнему таит в себе опасность, реальность утрачивает для нас свой смысл. Вынужденные жить в таком бессмысленном, непред­сказуемом мире, мы обращаемся к единственному доступному для нас способу защиты — бездействию…​ Единственный способ не­уклонно проводить в жизнь стратегию безопасного бездействия — избегать побуждения к этому самому действию. Любая стимуляция извне может спровоцировать то или иное действие, вот почему человек должен выработать у себя абсолютную нечувствитель­ность ко всему, что может его затронуть и побудить действовать. А поскольку внутренняя враждебность тоже может подтолкнуть его к проявлению активности, то необходимо также искоренить в себе и чувствительность к сигналам…​ поступающим из глубин собственной психики» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 124—126). Тако­ва возможная логика, по Б. Беттельхейму, формирования картины аутизма.

Еще один очень важный момент: ситуация фрустрации должна быть хронической. «Какой бы ни была первоначальная причина, именно повторяемость безуспешных попыток посылать и прини­мать сообщения, а также степень несостоятельности их результатов в конечном счете определяют глубину и устойчивость эмоциональ­ного нарушения» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 124).

Таким образом, «в основе аутистического зачатка лежит убеж­денность, что никакие усилия не помогут воздействовать на мир, проистекающая из еще ранее укоренившегося представления о его бесчувственности и равнодушии к реакциям ребенка…​ Пытаясь са­мостоятельно добиться удовлетворения своих потребностей и ис­пытывая вместе с ним немалое давление, обусловленное социаль­ными ожиданиями взрослых, ребенок переживает еще большую фрустрацию: ему не удается ни достичь удовлетворения, ни сделать то, чего ждут от него родители. Поэтому он уходит в аутизм. В свя­зи с этим мир, доселе представлявшийся ему не более чем бесчув­ственным, начинает казаться безжалостным и разрушительным…​ Даже если он совершает те или иные действия, то лишь для того, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 76).

Доказательство психогенного происхождения аутизма являлось для Б. Беттельхейма главным обоснованием возможности и про­дуктивности психотерапевтической работы, что полностью отрица­лось сторонниками органического генеза раннего детского аутизма (прежде всего Б. Римландом, с которым полемизировал Б. Беттель­хейм) .

С одной стороны, у Б. Беттельхейма нет жесткости и однознач­ности в определении единственной причины данного нарушения развития. Так, выделяя в качестве важнейшего фактора формиро­вания синдрома неадекватное поведение родителей (прежде всего матери) в особо значимые (критические) для благополучного аф­фективного развития младенца периоды, автор говорит и про врож­денные особенности самого ребенка, которые обусловливают столь катастрофические последствия при фрустрирующих воздействиях со стороны ближайшего окружения.

В то же время он писал о том, что не существует верифицирован­ных доказательств отсутствия антиципирующего поведения (позы готовности к взятию на руки взрослым) или визуального слежения у аутичного ребенка в первые дни его жизни (это отсутствие об­наруживается в более поздние сроки и справедливо оценивается исследователями как патологический признак), а проявления не­правильности родительского отношения очевидны. Поэтому в ито­ге сложилось утверждение, противоречащее изложенным выше рассуждениям автора, которое и легло в основу разработки его те­рапевтического подхода: «то заболевание, которое Каннер считал врожденным нарушением способности устанавливать эмоциональ­но окрашенные отношения, может оказаться следствием ситуации, при которой врожденная способность взаимодействовать в нуж­ный момент не встречает нужного стимула» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 662).

Работы, доказывающие пагубность отсутствия необходимой эмоциональной поддержки и сенсорной стимуляции со стороны близких младенца на его развитие, появились тоже первоначаль­но в рамках психоаналитической школы. Р. Шпиц (1945, 1946, 1951), Дж. Боулби (1951) сделали вывод о том, что эмоциональ­ная и сенсорная депривация вызывает анаклитическую депрессию, умственную отсталость, а в крайнем случае — физическое исто­щение и смерть. Б. Беттельхейм ссылается на исследования С. Го­шена (1963), показавшие прямую корреляцию отставания в пси­хическом развитии детей с особенностями поведения матерей в депрессивном состоянии, которые не могли обеспечить младен­цам должную стимуляцию или вызвать значимые сигналы в кри­тические периоды его жизни, особенно в промежутке между ше­стью и восемью месяцами. Такие матери «без энтузиазма смотрели на необходимость обеспечивать удовлетворение потребностей ребенка и…​ меньше всего были заинтересованы в установлении эмоционального контакта. <…​ > Все их установки и действия пре­ломлялись через призму стремления установить ограничивающий, негативный контроль за ребенком» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 664). По мнению автора, подобное поведение депрессивных матерей во многом напоминало манеру материнского отношения к детям, страдающим аутизмом.

С. Эскалона (1965) сделала в своих исследованиях следующий вывод: «Все аутичные дети испытывают дефицит конкретных ощу­щений, совокупность которых мы называем родительской заботой» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 677).

Вместе с тем, по мнению Б. Беттельхейма (и в этом он тоже со­лидарен с Р. Шпицем), не менее негативно действующим фактором может оказаться и полная противоположность эмоциональной де­привации — избыток, передозировка эмоциональной стимуляции. У детей, страдающих аутизмом, в силу их гиперчувствительности возможность подобных ситуаций очень вероятна.

Рассматривая поведение аутичного ребенка как экстремальную защитную реакцию на раннюю фрустрацию, как нарушение нор­мального хода аффективного развития, исследователи психоанали­тической школы предлагали определенную интерпретацию наибо­лее характерных проявлений синдрома.

Попытка понять происхождение симптома, его функциональный смысл в общем поведенческом контексте — основа любого серьез­ного коррекционного подхода, обращенного к работе не с отдель­ными симптомами (например, убирание нежелательных, негатив­ных поведенческих паттернов), а с целостной системой, которая может быть патологичной, но в которой каждая реакция имеет свое значение.

Подробный анализ основных симптомов, выделенных Л. Кан­нером и остающихся по сей день наиболее значимыми диагности­ческим критериями, был представлен с психоаналитически ори­ентированных позиций Б. Беттельхеймом в монографии «Пустая крепость». Приведем ниже некоторые рассуждения и интерпрета­ции автора, важные для понимания принципов и практических при­емов его психотерапевтического подхода.

Аутизм. Во-первых, хотелось бы обратить внимание на глубину и тщательность проведенного Б. Беттельхеймом анализа главного симптома синдрома — собственно аутизма^[60]. Автор выделяет разные варианты аутистического развития в зависимости от глубины аути­зма (вероятно, это была одна из первых попыток классификации данного нарушения развития), причем отмечает, что они не явля­ются застывшими формами.

«Говоря о процессе ухода в себя и отказа от деятельности, мы мо­жем выделить по меньшей мере три, а возможно, и больше, стадии или уровня, хотя они будут частично перекрываться и накладывать­ся друг на друга».

«Низший ранг функционирования» отмечается, по мнению Б. Беттельхейма, у неговорящих аутичных детей. Для него харак­терны полный отказ от проявления активности и отсутствие реак­ции на внешнюю среду. Б. Беттельхейм пишет, что «катексис (таких детей) находится в полном отрыве от всех аспектов реальности, как внутренних, так и внешних».

«Следующую ступеньку занимает индивид, который продолжает проявлять некоторую активность, но не взаимодействует с внешним миром. Он не отваживается следовать своим “настоящим” побужде­ниям и интересам или вести себя в соответствии с реалиями дей­ствительности, а единственным мотивирующим фактором для него является тревога. Его катексис оторван от внешней среды, но при этом зависит от внутренних психических процессов, но даже и они испытывают недостаток катексиса. (Способный говорить аутичный ребенок, который настойчиво стремится к единообразию, но при этом подвержен вспышкам ярости и гнева.)»

Наконец, третью ступень (соответствующую менее глубокому уходу от взаимодействия с окружением) демонстрирует ребенок, который «ведет смертельный бой с внешней средой, кажущей­ся ему враждебной и непреодолимой. Продолжая действовать, он все же главным образом руководствуется внутренними психи­ческими процессами, которые наделены избыточным катексисом. Его видение реальности и контакт с ней претерпели серьезные ис­кажения…​ его поступки бессильны изменить реальность…​ но они на это направлены. (Страдающий шизофренией ребенок, часто про­являющий агрессию по отношению к внешнему миру.)».

Б. Беттельхейм считал, что часто в зависимости от возраста и той стадии развития, когда происходит тотальный уход ребенка в себя, разрыв контакта с миром усиливается от последнего из перечислен­ных уровней к первому.

Уход в себя является, согласно концепции психоанализа, реакци­ей ребенка на негативный опыт первых попыток взаимодействия с ближайшим окружением (прежде всего с матерью).

Стереотипии. В психоанализе стереотипии связываются с на­рушением восприятия времени. Как писал Э. Эриксон (1959), «по­нятие временных циклов и временных характеристик формируется на основе первого опыта нарастания напряжения потребности, от­срочки ее удовлетворения и окончательного объединения с желан­ным объектом», что не происходит у аутичного ребенка. Совершая повторяющиеся однообразные действия, он старается задержать его течение, «настаивает» на его остановке: «Без времени нет на­дежды, но нет также ни разочарований, ни страха, что положение может еще больше усугубиться. Поэтому бесконечное однообразное повторение одного и того же убивает всякую надежду, что что-либо может быть иначе, исключая тем самым возможность пережить разочарование».

Вместе с тем значение стереотипий не ограничивается только этой возможностью.

Так как аутизм представляет собой, по мнению психоаналити­ков, реактивное, защитное поведение на раннюю фрустрацию, ха­рактерные двигательные разряды и манипуляции с частями своего тела и внешними объектами рассматриваются как ценные источни­ки информации об области (а соответственно — и об этапе раннего развития) максимальных негативных переживаний младенческого возраста, о содержании того опыта, который остался для ребенка неосвоенным и по-прежнему травматическим. Например, постуки­вание пальцами по подбородку или заведение глаз кверху при по­тряхивании кистями рук интерпретируются как отголосок отрица­тельного первичного орального опыта.

Б. Беттельхейм уделял очень серьезное внимание анализу дви­гательных стереотипий. Вот, например, его рассуждения по пово­ду одной из характерных для аутичных детей форм стереотипных движений: «Значение верчения, которое можно рассматривать как симптом (наряду с качанием и вращением головой, а также битьем ею), зачастую переоценивается, в то время как сам процесс имеет множество различных корней и преследует целый ряд целей. По­мимо прочего, вне всякого сомнения, он формирует “экран грез”, на который они (дети) проецируют собственную реальность. На­пример, хотя аутичные дети демонстрируют показное равнодушие к стимулам внешней среды, на самом же деле это состояние до­стигается путем интенсивной само стимуляции, являющейся след­ствием их своеобразного моторного поведения. Таким образом, внешние стимулы “теряются” во внутренних ощущениях, пере­полняющих самого ребенка, и мгновенно в них тонут. Поведение ребенка преобразует состояние “бдительности” в русло полной по­глощенности собой и препятствует адекватному восприятию объ­ективной действительности…​ Взамен непереносимой реальности он создает собственный мир, который для него визуально суще­ствует и управляется через скорость его вращения. В некоторой степени это попытка изменить реальность и сделать ее перено­симой».

Наличие стереотипных действий и их характер, по тонкому наблюдению автора, соотносятся с глубиной аутизма. Так, дети, которые совершают с предметами определенные манипуляции, носящие ритуальный характер (и «служащие гарантией того, что ничего не случится»), находятся на менее глубокой стадии ухода от мира. Более глубокий аутизм демонстрируют дети, которые «целыми днями осуществляют многочисленные ритуалы: все вещи располагают в определенном порядке, кубики складываются стро­го определенным образом, головоломки собираются одинаково, песни повторяются в заданной последовательности». И наконец, есть дети, «чей уход от мира отличается еще большей глубиной и не сопровождается ни ритуалами, ни действиями по упорядочи­ванию предметов».

И еще одно очень точное и значимое замечание Б. Беттельхейма: в процессе психотерапии обращение ребенка к стереотипиям как к «надежному испытанному средству» может наблюдаться и в ситу­ациях, когда его слишком «утруждает» положительный эмоциональ­ный опыт и ему требуется разрядка для возможности дальнейшего возобновления действий (например, игровых).

Особенности речи. Тщательный анализ особенностей речевого развития аутичных детей также проводился с позиций представле­ний о сознательном и направленном их отказе от коммуникации: «…​немота у аутичных детей, по-видимому, служит главным обра­зом для защиты от эмоциональной боли или дальнейшего истоще­ния Я».

В зависимости от глубины нарушений взаимодействия с окруже­нием отмечаются различные проявления нарушения речевого раз­вития: «Мы нисколько не сомневаемся, что с формированием речи у ребенка, имеющего тенденцию к аутизму, его психическая реаль­ность доставляет ему все больше и больше страданий, результа­том чего и становится негативное отношение к своей способности к вербальному мышлению. У некоторых это оборачивается полной немотой, тогда как другие всего лишь блокируют свои намеренные проявления и прибегают к повторению песен или однажды услы­шанных выражений и т. д.». В исследовании Б. Беттельхейма приво­дится полный регистр возможных особенностей речевого развития аутичного ребенка, в том числе предпочтение повторения чужих слов, завершение неоконченной фразы, предпочтение слов ней­трального значения, абсолютное нежелание использовать в речи личные обозначения или местоимения.

В целом поведение аутичных детей, по мнению Б. Беттельхейма, носит исключительно идиосинкразический характер, это проявля­ется во взаимодействии и с предметами, и с людьми. Но «это вовсе не говорит об отсутствии у таких детей Эго. Несмотря на ужаса­ющую пустоту их контактов с людьми и предметами, процесс ин­терперсонального развития, пусть в несколько девиантной форме, но все же имеет место быть. <…​ > Я…​ функционирует на том мини­мальном уровне, чтобы обеспечить защиту от нанесения еще боль­шего вреда» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 151—152).

М. Малер, отводя в своей теории первостепенное место периоду симбиотической связи младенца с матерью, считала основным ору­дием терапии «реконструкцию первичного симбиотического союза матери и ребенка», а для этого, считала она, необходимо работать и с ребенком, и с его матерью. Таким образом, главной задачей яв­ляется спасение отношений между ребенком и матерью, хотя это может даваться большой ценой, прежде всего для ребенка. М. Ма­лер писала: «Если ребенка слишком резко вовлечь в социальный контакт, и особенно если только что сформировавшиеся симбиоти­ческие отношения вызывают фрустрацию, он сначала впадает в ка­татоническое состояние, а затем у него запускается скоротечный психотический процесс» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 683—684).

Б. Беттельхейм писал: «Мы имеем дело не с врожденным нару­шением аффективно окрашенного контакта, а скорее с заложенным от рождения графиком, от которого нельзя отставать слишком на­долго. Другими словами, если ребенок не поторопится установить аффективный контакт с внешним миром, он может опоздать — даже если он сделает это потом — сформировать функции Эго, для развития которых необходима эмоциональная близость с другими людьми» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 696).

«Причина изоляции аутичного ребенка кроется не в неспособ­ности других его понять. Вернее, не она мешает ему навсегда вый­ти из этого страшного состояния. Все дело в том, что он не встре­тил “другого”, который бы сопереживал вместе с ним, и не смог взглянуть на другого как на человека, отличного от него самого. Но не испытав “ты”, невозможно стать “я”. …​ Только прочувство­вав их (аутичных детей) переживания, а не только поняв их, мы по­лучим пропуск в их мир» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 738).

На разработку принципов коррекции повлияли и впечатления от метода воспитания детей в израильских кибуцах, где участие ма­тери в воспитательном процессе строго ограничивалось, а первую роль играли профессиональные воспитатели — «младенцу необхо­дима звезда, но это не должна быть его мать».

Ниже мы приведем основные положения, на которые опирались Б. Беттельхейм и его сотрудники в создании условий развития, оп­тимальных для психотерапевтической работы с аутичным ребен­ком.

«Как правило, у аутичных детей индивидуальность начинает формироваться с того момента, когда они выходят из своей скорлу­пы и начинают действовать — как в своих интересах, так и, пусть в самой незначительной степени, ради других…​ когда они пони­мают, что в области ощущений, которая перестала быть для них аморфной, присутствует кто-то еще. Весьма вероятно, что если та­кой ребенок пользуется личными местоимениями, то всех людей, движущихся в этой области, включая себя, он называет “ты”. Если нам удается вывести его из скорлупы во внешний мир, то только благодаря тому, что он начинает осознавать особую значимость одного из окружающих его людей. Обычно это человек, который наиболее последовательно выполнял все материнские функции…​ В контексте осуществления выделительных функций происходит разделение не только между Я и не-Я; вместе с тем из недифферен­цированного “ты” выделяется четкое Я».

Кормление, выделительные функции обеспечивают пережива­ния, которые помогают отделению Я от не-Я.

«В случае детского аутизма нужно, чтобы ребенок, испытав по­зитивно окрашенные переживания, оказался в безопасности посте­пенного отказа от своих защит. Он отказывается от них потому, что теперь ему доступны новые приносящие удовольствия пережива­ния…​ он может получать радость от человеческих взаимоотно­шений».

«По нашему глубокому убеждению, именно понимание…​ не­обычной, специфической идиосинкразической природы устанав­ливаемых ими (аутичными детьми) связей должно способствовать разработке эффективных методов терапии».

«Поскольку…​ аутичный ребенок испытывает недовольство все­ми существующими связями, кажущимися ему деструктивными и неизбежными, наша задача заключается в том, чтобы помочь ему поверить в существование других форм взаимодействия…​ Наша цель — помочь перейти ему из…​ состояния ненависти и уныния к естественной амбивалентности, при которой возникают нор­мальные человеческие отношения» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 150).

«Опыт, лишенный положительного эмоционального значения…​ не может приобрести оттенок безопасности в результате всего лишь приобретения более позитивного опыта. Самоотчуждающие пере­живания должны…​ полностью исчезнуть, прежде чем можно будет снова сформировать их с самого начала, но уже в позитивном клю­че. <…​> Мы должны предоставить им мир, потенциально облада­ющий положительной валентностью, задолго до пробуждения в них позитивного интереса…​ Оказывая поддержку, мы главным образом стараемся убедить этих детей, что они не одиноки в поиске себя и что им не угрожает никакая опасность…​ Только продемонстри­ровав должное упрямство и обозначив тем самым собственную са­мостоятельность, они начинают налаживать отношения с внешним миром, предпринимая определенные позитивные шаги. Эти усилия также необходимо поддержать, приступая к “действиям” не тогда, когда этого хотелось бы нам, а только в удобное для них время» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 154).

Таким образом, задача терапии — дать «новый старт», с которого начнется долгий путь личностного развития.

Хотелось бы остановиться еще на одном важном аспекте тера­певтических принципов: на понимании и использовании в коррек­ционной работе симптомов нарушенного развития.

Б. Беттельхейм пишет: «С какими бы симптомами дети ни при­ходили к нам (а с некоторыми из этих симптомов довольно трудно работать), мы всегда стараемся показать наше уважение к тем спо­собам, которые разрабатывают дети для преодоления внутреннего давления и…​ чтобы разрешить трудности при взаимодействии с ре­альным миром…​ Стоит стараться поощрять его стремление, так как иначе мы просто не сможем завоевать его доверия…​ Более того, он может решить, что мы игнорируем его средства коммуника­ции». Конкретнее это может быть проиллюстрировано отношением работающего с ребенком специалиста к одной из наиболее харак­терных стереотипных манипуляций аутичных детей — верчению предметов: «Важно не мешать игре ребенка, так как она наглядно демонстрирует его максимальную способность взаимодействовать с окружающим миром. И в то же время мы должны помочь ему на­ладить контакт с внешней средой, поощряя верчение реальных объектов…​»

Анализируя случаи психотерапевтической работы, описанные Б. Беттельхеймом, и учитывая акценты самого автора, мы можем выделить ряд новообразований в поведении ребенка, свидетель­ствующих, с его точки зрения, о позитивной динамике его состо­яния:

Интересно, что Б. Беттельхейм говорил не о последовательном появлении признаков позитивного развития в процессе психотера­пии аутичного ребенка, а об «одновременном движении в различ­ных, даже противоположных направлениях» (поскольку личностное развитие — это «диалектический процесс»). Так, анализируя случаи работы, автор писал: «Движение к установлению позитивных от­ношений с объектами было сопряжено с овладением внешней сре­дой. Но вместе с этим появились агрессия и симптомообразование» (прежде всего симптомы защиты). Только «благодаря эмоциональ­ному осмыслению компонентов деятельности» можно их познать интеллектуально.

К важнейшим аспектам исследований, привлекавшим особое внимание наиболее известных представителей психоаналитической школы, относятся:

Именно психоаналитическая концепция легла в основу разра­ботки первой системы психологической коррекции нарушений эмоционального развития, в том числе и самых сложных — дет­ских психозов и детского аутизма. Первый опыт терапии детского аутизма, альтернативной пребыванию в психиатрической клини­ке, — создание Ортогенической школы Б. Беттельхеймом — также базировался на выросшем из психоанализа убеждении, что созда­ние специальных, эмоционально адекватных условий развития для ребенка, фрустрированного на ранних этапах жизни, поможет ему получить новый — позитивный — опыт построения отношений с окружающим миром.

Анализируя приведенные выше (представленные очень кратко) основные позиции психоаналитической теории в отношении пони­мания природы и проявлений детского аутизма, а также принципы психотерапии этого нарушения развития, постараемся обсудить ряд важнейших положений, с частью из которых можно полностью со­гласиться, а часть вызывает сомнения и возражения.

Синдром аутизма формируется как следствие тяжелейше­го нарушения раннего аффективного развития ребенка. Ис­следования последних лет, ориентированные на ранний возраст и на выявление особенностей развития ребенка на ранних этапах аутистического дизонтогенеза, полностью подтверждают эту точку зрения. Однако современные исследователи, изучающие аутизм, склонны рассматривать данное нарушение развития как биологи­чески обусловленное, а имеющиеся особенности материнского пове­дения (в том числе депрессивные черты, «синдром растерянности», тревожность, проявления амбивалентности, сверхопеки и др.) — как реакцию на состояние хронического стресса в результате отсут­ствия достаточного эмоционального отклика со стороны ребенка и неподкрепления им материнских установок и попыток взаимо­действия. Психоаналитическая концепция психогенного происхож­дения раннего детского аутизма не находит подтверждения. Б. Бет­тельхейм сам неоднократно говорил о первичных особенностях аутичного ребенка (о его особой чувствительности, о большей лег­кости возникновения у него тревоги), но, противореча себе, все-таки утверждал, что он «обладает таким же потенциалом развития, как и здоровый».

Необходимо помочь ребенку последовательно пройти ста­дии раннего аффективного развития, что возможно лишь при постоянной адекватной его эмоциональной поддержке близ­ким взрослым. Это утверждение, безусловно, можно считать ос­новополагающим в построении психологической коррекционной работы с ребенком, имеющим трудности эмоционального разви­тия. Мы бы уточнили, что необходимо помочь последовательному формированию базовых механизмов эмоциональной регуляции. Но развитие этих механизмов должно происходить прежде всего в процессе взаимодействия ребенка с матерью.

Основной трагической ошибкой психоаналитического подхода была достаточно жесткая и однозначная оценка матерей (родите­лей) аутичных детей как не способных обеспечить им адекватную эмоциональную поддержку. Поэтому обязательным условием пси­хотерапии являлась замена ближайшего окружения ребенка. Так, в роли «хорошей» матери выступала, например, специально под­готовленная сотрудница Ортогенической школы — внимательная, чуткая к потребностям и переживаниям ребенка и к проявлениям его активности.

При абсолютном согласии с утверждением, что благополучное развитие ребенка может происходить только через формирование эмоциональной привязанности, мы категорически не можем согла­ситься с тем, что профессиональный психолог или воспитатель дол­жен выступать в качестве материнской фигуры. При нормальном аффективном развитии эмоциональная привязанность закономерно вырастает из симбиотической. В случае патологической симбио­тической привязанности (которая может наблюдаться при опреде­ленных вариантах аутистического развития) требуется специальная психологическая коррекционная работа одновременно с ребенком и с его близкими, прежде всего с матерью, направленная на измене­ние характера привязанности.

О необходимости наладить аффективное взаимодействие в диа­де «мать — ребенок» даже в случаях психотического развития гово­рила и М. Малер, уделявшая этапу симбиотической привязанности особое внимание. Вместе с тем и в настоящее время продолжает су­ществовать убежденность ряда специалистов (имеющая происхож­дение, как мы видим, из популярной идеи психоанализа о раннем травматическом опыте), что патологическую симбиотическую связь следует прерывать, возможно, даже путем госпитализации.

Кроме того, во многих случаях аутистического развития мы ви­дим выраженную задержку формирования привязанности (длитель­ное отсутствие избирательности в контактах ребенка с ближайшим окружением), и опасно делать единственным и первым объектом этой привязанности специалиста, работающего с ребенком. Эта ситуация крайне травматична для матери и непродуктивна в плане дальнейшего формирования и усложнения ее взаимодействия с ре­бенком.

Обязательным условием продуктивности терапевтической работы является развитие активности ребенка, направленной на окружение, в том числе деструктивных форм активности (прежде всего агрессии). Рост активности, направленной на вза­имодействие с окружением, безусловно, является показателем по­зитивной динамики у ребенка, страдающего аутизмом (особенно когда речь идет о наиболее тяжелых вариантах развития). Действи­тельно, мы знаем, что на фоне общего повышения психического тонуса и, соответственно, активности ребенка наиболее яркими становятся такие ее формы, как протестные реакции, негативизм, агрессия. И конечно, для адекватной оценки этих проявлений нуж­но, во-первых, помнить исходный уровень реагирования ребенка, а во-вторых, попытаться понять их функциональное значение. Так, например, агрессия может выступать в качестве первой формы контакта. Таким образом, нельзя расценивать агрессивные прояв­ления только как вновь возникающие проблемы поведения.

Вместе с тем мы не считаем, что следует поддерживать абсолют­но все деструктивные формы активности — например, не следует поддерживать агрессию, направленную на другого человека. Часто агрессия бывает сцеплена с влечением (это наблюдается в наиболее тяжелых случаях нарушения развития), которое ни в коем случае нельзя подкреплять. Это относится и к провокационным действиям ребенка, когда он испытывает границы допустимого.

Б. Беттельхейм считает: чтобы завоевать доверие ребенка, сни­зить уровень его тревожности, надо показать готовность принять все его действия, с каким бы знаком они ни производились. Видимо, поэтому в приводимых им историях так надолго затягивалось, если использовать психоаналитическую терминологию, освоение детьми переживаний «анальной стадии» и формируемых во время нее на­выков опрятности. (Хотя, конечно, нельзя забывать и о том, что эти дети страдали наиболее тяжелыми вариантами аутизма и в Ортоге­ническую школу попали уже в достаточно большом возрасте.)

Окружающий мир ребенка должен быть наделен положи­тельной валентностью еще до того, как он попытается пред­принять какие-то активные действия, направленные на его освоение. Это положение Б. Беттельхейма представляется очень важным.

Симптомы нельзя оценивать однозначно; возможно их ис­пользование в психотерапии. Эта позиция близка эмоционально­смысловому подходу, одним из основных приемов которого также является трансформация аутостимуляции аутичного ребенка: часто аутостимуляция — единственная форма его собственной активно­сти, и присоединение к ней — единственная возможность добиться с ним моментов объединенного внимания. Однако здесь есть огра­ничения: если ребенок слишком поглощен аутостимуляционными действиями или они носят характер влечений, использовать их не­продуктивно. Кроме того, основной задачей такого присоединения к активности, доступной ребенку, и переживаниям, на которых он избирательно сосредоточен, является наполнение их общим для нас и для него эмоциональным смыслом. Тогда они могут лечь в ос­нову осмысленных ритуалов и привычек, игровых действий.

Б. Беттельхейм также придает смысл однообразным аутости- муляторным действиям ребенка. Но если теоретически он видит их более емкое функциональное значение, то практически ограни­чивается жесткими рамками психоаналитической трактовки, свя­зывающими эти действия и пристрастия ребенка исключительно с ранними травматическими переживаниями, которые остаются для него актуальными. Поэтому возникает такая однообразная, ри­гидная и временами даже навязчивая их интерпретация (например, пристрастие к круглым и блестящим объектам, в том числе источ­никам света — признак неудовлетворенности «орального опыта»). Соответственно интерпретируется и выбор игрового материала, с которым аутичный ребенок осуществляет свои первые манипу­ляции: песок, пластилин дают пережить ощущения, которые ассо­циируются с травматическими переживаниями анальной стадии развития; мячи, воздушные шары, емкости с водой символизиру­ют неудовлетворенные потребности оральной стадии — например, «дразнящий» ребенка воздушный шарик на веревочке олицетворяет «недосягаемую материнскую грудь».

Основным условием терапевтической работы в русле пси­хоанализа является предоставление возможности ребенку пережить травматический ранний опыт. Показателем данной способности может служить выход на символический уровень пе­реживаний — изображение, проигрывание, проговаривание трав­матических впечатлений. Только после этого видится возможность формирования новых, позитивных объектных отношений с окруже­нием.

В эмоционально-смысловом подходе обосновывается и прак­тикуется выход на разрешение беспокоящих ребенка негативных переживаний лишь после совместных с ним проработки и расши­рения его позитивного аффективного опыта (проговаривания, про­игрывания, прорисовывания положительных впечатлений из его собственной жизни, из сюжетов книг и мультфильмов и т. д.). Толь­ко на основе такого накопления и осмысления положительных аф­фективных подробностей можно справиться с отдельным отрица­тельным переживанием, а не фиксировать его надолго^[61].

Понятие «сенсорная интеграция», введенное в середине XX в. американским эрготерапевтом Э. Дж Айрес (Ann Jean Ayres, 1920—1988), обозначает процесс упорядочивания ощущений, по­зволяющий ребенку накапливать сенсорный опыт взаимодействия со средой и использовать его в решении новых задач. Сенсор­ная интеграция нужна малышу для движения, говорения, игры; и она же закладывает фундамент для упорядочивания более слож­ной информации, необходимой для чтения, письма и адекватно­го социального поведения. Поэтому дефицитарность в развитии сенсорной интеграции в раннем детстве может стать причиной будущих трудностей обучения, эмоционального и личностного раз­вития, и подход к терапии сенсорно-интегративных нарушений, разработанный Э. Дж. Айрес, направлен не только на помощь ре­бенку в развитии сенсорной сферы, но и на предупреждение воз­можных у него в будущем проблем социализации.

Исходно он был адресован группе детей с нарушениями сенсор­ной интеграции, не имеющих других ментальных расстройств, вы­раженных поражений центральной или периферической нервной системы, патологии органов чувств (Айрес, 2009). Вместе с тем в ре­альной терапевтической практике он стал использоваться и в по­мощи другим детям, в том числе с расстройствами аутистического спектра. При этом Э. Дж. Айрес и ее последователи (А. Банди, Ш. Лейн, Э. Мюррей и др.) всегда оговаривали, что занятия по сен­сорной интеграции могут быть лишь частью комплексной помощи при аутизме.

Помощь в сенсорной интеграции относится к «развивающим» подходам и направлена на реконструкцию процесса нормального развития ребенка. Цель ее — не формирование отдельных полез­ных навыков и даже не совершенствование функций зрительно­го, слухового или другого восприятия, а развитие их координации в активном и значимом для ребенка взаимодействии с окруже­нием.

В норме ребенок раннего возраста упорядочивает свои ощуще­ния спонтанно, и создание адаптивного ответа, т. е. обоснованного и целенаправленного отклика на ощущение, происходит неосознан­но в процессе обычных действий малыша. При выявлении трудно­стей сенсорной интеграции ребенку дается возможность вернуться к самым ранним этапам ее спонтанного развития и пройти эти эта­пы в условиях специальной терапевтической поддержки адаптив­ной активности ребенка в сенсорной среде.

Э. Дж. Айрес считает, что движущей силой развития сенсорной интеграции маленького ребенка обычно является его стремление к новым впечатлениям, внутреннее побуждение — «интересно». Поэтому терапия нарушений сенсорной интеграции предлагает ре­бенку интенсивные и интригующие впечатления, вовлекающие его в физическую активность, которая требует координации сенсорной информации, поступающей как извне, так и от собственного тела. Предполагается, что формирование адекватного опыта упорядочи­вания ощущений направляет развитие неврологических процессов сенсорной интеграции и ведет к самоорганизации эффективной ра­боты мозга ребенка.

Как и в других развивающих подходах, помощь в развитии сен­сорной интеграции осуществляется с опорой на последовательность ее нормального онтогенеза. Известно, что развитие сенсорной ин­теграции начинается уже во внутриутробном периоде, когда плод начинает ощущать движения материнского тела. К пятому месяцу вестибулярная система плода уже хорошо развита и вместе с так­тильной и висцеральной обеспечивает его мозг сигналами разных модальностей (Айрес, 2009). Таким образом, рождаясь, дети уже об­ладают определенной способностью и опытом сенсорной интегра­ции, и это опыт упорядочивания вестибулярных, тактильных и ки­нестетических ощущений.

Способность к интеграции ощущений этих модальностей Э. Дж. Айрес считает фундаментом прижизненного процесса раз­вития сенсорной интеграции. «В первую очередь ребенок инте­грирует ощущения, которые “рассказывают” ему о его теле и дей­ствии на него гравитационного поля Земли, — именно они станут кирпичиками, с помощью которых позднее сформируются дис­тантные зрительные и слуховые ощущения» (Айрес, 2009, с. 33). В связи с этим полагается, что ребенок с недостаточностью сенсор­ной интеграции тоже нуждается прежде всего в получении опыта координации вестибулярных, тактильных и кинестетических ощу­щений.

В период новорожденности ребенок сам начинает осваивать ак­тивные адаптивные движения, которые становятся для него источ­ником новых, более разнообразных телесных ощущений. С самых первых дней он реагирует на прикосновение, холод или тепло, мо­крую пеленку, он легче успокаивается, если его ритмично и плавно раскачивают на руках или в коляске, он пугается, если взрослый не­ожиданно изменяет положение его тела, и т. д.

Сначала его реакции на телесные ощущения очень просты — по­вернуть голову, схватить уже попавший в руку предмет, напрячь все тело, закричать — это связано с тем, что ощущения пока сла­бо дифференцированы, ребенок еще не понимает, где именно его коснулись, как эффективнее избавиться от неприятного ощущения. Постепенно он осваивает эти ощущения, и вместе с тем развива­ется возможность ответить на них — протянуть руку за игрушкой, удобно устроиться на руках или в кроватке, проследить взглядом за движущимся предметом.

Зрение же и слух новорожденного ребенка развиты относитель­но слабо. И хотя малыш рано научается узнавать лицо матери и не­которые значимые объекты (например, знакомую игрушку или бу­тылочку), сложные формы он еще не распознает, не может выделить объект из пестрого фона. Реакция на звуки также еще очень про­стая — ребенок может услышать звук, но еще не соотносит со зву­чащим предметом. Лишь намного позже, по мере развития адаптив­ных действий и интеграции дистантных ощущений с тактильными, проприоцептивными и вестибулярными, ребенок научится адекват­но реагировать на то, что он видит и слышит.

Э. Дж. Айрес выделяет четыре первых этапа развития сенсорной интеграции в норме.

На первом из них продолжается процесс интеграции проприоцеп­тивных, вестибулярных и тактильных ощущений, которая обеспе­чивает ребенку развитие вертикализации и владения своим телом, возможность принимать пищу и находить удобную позу, удержи­вать голову, переворачиваться, вставать на четвереньки. Благодаря взаимодействию вестибулярных, проприоцептивных и зрительных ощущений формируется и управление движением глаз — ребенок приобретает способность прослеживать движущийся объект, нахо­дить глазами и фиксировать то, что ему интересно. Подчеркивает­ся значение раннего этапа сенсорной интеграции в формировании чувства безопасности, аффективной стабильности, необходимой для дальнейшего развития ребенка, вклада интеграции тактильных ощущений в развитие его эмоциональной привязанности к матери. Трудности сенсорной интеграции на этом уровне могут выразиться как в гипо-, так и в гиперактивности малыша, и то, и другое за­трудняет возможность его концентрации и развития селективного восприятия.

Второй уровень развития сенсорной интеграции связан с освое­нием схемы тела как основы дальнейшего развития целенаправлен­ных действий и двигательного планирования. Основой ее форми­рования также является координация тактильной, вестибулярной и проприоцептивной информации. Формируются представления о частях тела, их расположении и доступных им адаптивных дей­ствиях (например, рукой можно что-либо схватить, бросить, уда­рить и т. д., а ногой — толкнуть, шагнуть). Сначала очень грубая, схема тела постепенно уточняется и дифференцируется. В какой-то момент ребенок получает возможность адекватно воспринимать положение, в котором находится его рука или нога, — это обе­спечивает ему развитие все более сложных адаптивных действий. При благополучном прохождении этого уровня сенсорной интегра­ции увеличивается способность ребенка к концентрации, его дей­ствия перестают быть хаотичными, случайными и могут быть под­чинены достижению определенной цели.

На третьем уровне в интеграции разномодальных ощущений на первый план выступает развитие зрительного и слухового вос­приятия, которые встраиваются в процесс восприятия на основе интеграции с проприоцептивными, вестибулярными и тактильны­ми ощущениями. Э. Дж. Айрес подчеркивает, что для восприятия речи ребенок должен иметь возможность зрительного и слухового сосредоточения на говорящем человеке, а освоить произнесение слов можно, лишь имея надежные сенсорные данные от ротовой полости.

Развитие зрительного восприятия зависит от успешности пред­шествующей сенсорной интеграции. Совершенствование распоз­навания увиденного, связи между объектами и восприятия про­странства возможно, если зрительная система уже достаточно согласованно взаимодействует с проприоцептивной, вестибулярной и тактильной. Опыт действий с предметами помогает ребенку по­нять, как развернуть деталь конструктора, как налить воду в чашку. В процессе развития сенсорной интеграции его движения становят­ся все более целенаправленными, а действия развернутыми, совер­шенствуется способность моторного планирования.

На четвертом уровне на основе сенсорной интеграции разви­ваются дифференциация и взаимодействие специализированных систем адаптивных действий. Формируется функциональная асим­метрия тела: функции рук разделяются, одна из них становится ведущей, другая начинает ассистировать ее действиям. Мы, не за­думываясь, берем карандаш в ведущую руку и легко осваиваем двуручные действия. Эти изменения, связанные со специализацией полушарий, тоже возможны при условии успешного освоения более низких уровней сенсорной интеграции — в частности, формирова­ния схемы тела. У ребенка, не прошедшего эту стадию развития, долго сохраняются трудности в определении ведущей руки, и обе руки, не разделяя свои обязанности, остаются менее ловкими.

Как замечает Э. Дж. Айрес, идеальной интеграции либо полного ее отсутствия не бывает ни у кого, но ее выраженные нарушения должны отслеживаться и исправляться, поскольку они могут пре­пятствовать развитию более сложной интеграции, которая требует­ся для развития коммуникации и обучения.

Непосредственным проявлением дисфункции сенсорной инте­грации являются нарушения модуляции оценки интенсивности ощу­щений. Они связаны с дисбалансом процессов возбуждения и тормо­жения в нервной системе и ведут к неадекватным реакциям ребенка на ощущения обычной силы. И гипер-, и гипореакции препятствуют развитию устойчивости и избирательности внимания и мешают ор­ганизации адаптивного взаимодействия ребенка со средой. Гипер­реакции могут проявляться в виде сенсорной защиты, гравитаци­онной неуверенности (трудностей удержания равновесия, боязни упасть, оторвать ноги от земли) либо в виде непереносимости пере­движений. Возможен переход ребенка от гипер- к гипочувствитель­ности в связи с информационной перегрузкой системы.

При нарушениях сенсорной интеграции типична и дефицитарностъ праксиса, которая выражается в неспособности ребенка планировать и осуществлять новые адаптивные действия. В этих случаях у детей формируются «фрагментарные» навыки, которые вырабатываются лишь для определенной конкретной ситуации и с трудом переносятся в новые условия. Нередко у детей с наруше­ниями сенсорной интеграции отмечается сочетание проблем моду­ляции и праксиса.

Обе эти проблемы — нарушения сенсорной интеграции и «фрагментартные» навыки — типичны и для детей с аутизмом. Необыч­ные реакции на сенсорные стимулы являются одной из основных характеристик детского аутизма, как и неспособность переносить и использовать выработанные навыки в новой ситуации (их фраг­ментарность, по Э. Дж. Айрес).

Нарушения модуляции при аутизме также могут проявляться как гипер- и гипореакции на ощущения обычной интенсивности. Возможны болезненность восприятия в любой модальности, не­адекватно острые реакции на звук, свет, запах или прикосновение. Недостаточность реакции при аутизме, как известно, тоже возмож­на, вплоть до отсутствия выраженного ответа на ощущение боле­вой интенсивности. Однако достаточно часто нечувствительность ребенка является результатом «выключения» реакции в условиях непереносимой болезненности ощущений или сенсорной перегруз­ки. Более того, А. Банди (Банди, Лейн, Мюррей, 2017) полагает, что при встрече с таким не реагирующим ни на что ребенком именно это и следует предположить в первую очередь. И в этих случаях из­менение гипочувствительности на гиперчувствительность может расцениваться специалистами как положительная динамика. Кроме того, у детей с аутизмом за гипочувствительность может еще быть принята их часто замедленная и отставленная реакция на происхо­дящее.

Описание особенностей сенсорной сферы аутичного ребенка нередко затруднено также из-за ее неравномерности и непостоян­ства. Так, родители отмечают повышенную чувствительность раз­ных частей тела в разные моменты дня: «повышенная чувствитель­ность постоянно “пляшет”: то она у нее где-то в области головы, то в плечах, то в ногах, то в области груди» (Боголюбова-Кузнецо­ва, Сурнина, Яремчук, 2020). Чувствительность к звукам у одного и того же ребенка также может различаться (сниженная реакция на одни звуки, повышенная на другие) (Банди, Лейн, Мюррей, 2017). Многим детям с РАС ошибочно ставят диагноз «глухота», так как они не показывают реакции даже на громкие звуки (Кислинг, 2010). Однако нередко удается создать условия, в которых ребенок реагирует на тихий свист или шепот.

Более того, чувствительность в пределах одной модальности мо­жет различаться в разные периоды жизни ребенка и даже в течение короткого промежутка времени, будучи зависимой не столько от со­стояния ребенка, сколько от смысла происходящего. Например, ис­пытывая гиперчувствительность к звукам или прикосновениям, аутичный ребенок может тем не менее стремиться к получению очень сильных ощущений в той же модальности для самостимуляции. Также на восприятие сенсорных стимулов влияют степень адаптированное™ ребенка в той или иной ситуации, развитие смысловых отношений с окружением (Никольская, 2018). Так, ре­бенок, активно отвергающий определенную стимуляцию на пер­вых занятиях, может постепенно повысить порог чувствительности и даже начать получать от нее удовольствие — это является знаком, что наша работа идет в верном направлении, ребенок не просто «смирился» или «привык», а сформировал новые отношения с окру­жением, нашел смысл в происходящем.

При аутизме достоверно выявлены трудности интеграции дан­ных разных сенсорных каналов (Hermelin, O’Konnor, 1970), это про­является и в повседневном поведении детей: они предпочитают или смотреть, или слушать, но не могут делать это одновременно; от­сутствует или дефицитарна координация «рука — глаз». Нарушена активная избирательность восприятия, сенсорная информация за­печатлевается целостными гештальтами (Богдашина, 2012, 2014), блоками, без их активной переработки и выделения значимых и не­значимых деталей (Никольская, Баенская, Либлинг, 2018).

Дети с аутизмом могут быть достаточно ловкими в стереотип­ной аутостимуляции, однако в быту они плохо координированы в движениях. Навыки самообслуживания с трудом вырабатываются и плохо переносятся в новую ситуацию. В целом можно сказать, что эти дети мало способны к организации гибкого адаптивного взаи­модействия с окружением.

Понятно, что на практике аутичный ребенок со своими сенсомо­торными проблемами, особенно в раннем возрасте, вполне может быть принят за ребенка с недостаточностью сенсорной интеграции, и наоборот — ребенок с проблемами сенсорной интеграции, кото­рая осложняет его коммуникацию и социальное развитие, может на каком-то этапе получить диагноз «расстройство аутистического спектра». И на практике круги расстройств аутистического спектра и нарушений сенсорной интеграции очень часто пересекаются, что затрудняет выбор адекватной помощи ребенку.

Так, было показано (Садовская, Битова, Блохин, 2014), что боль­шинство из детей с диагнозом «нарушение сенсорной интеграции», получающих помощь в московском Центре лечебной педагогики, по шкале CARS могли бы оцениваться и как дети с расстройствами аутистического спектра, причем в половине случаев — значитель­но выраженными. Однако в процессе коррекционной работы, ос­нову которой составляли занятия по сенсорной интеграции, часть из них показала динамику развития, отличную от ожидаемой при диагнозе «аутизм». И через два года регулярных занятий у 30 % из этих детей возможный диагноз «аутизм» уже не подтверждался. Может быть, поэтому и Айрес, и Банди говорят о том, что одним де­тям с аутизмом такие занятия помогают, а другим нет. Возможно, именно динамика ребенка на занятиях по сенсорной интеграции может служить средством дифференциальной психологической диагностики.

Если предполагается, что у детей с сенсорными трудностями по­мощь в развитии сенсорной интеграции может привести к карди­нальному улучшению их способности к обучению и социальному развитию, то в случаях аутизма на занятиях ставятся более частные задачи: способствовать более эффективной «регистрации» сенсор­ной информации, более адекватной модуляции оценки сенсорных ощущений, уменьшению тревоги и дискомфорта детей, оказанию им помощи в формировании простых адаптивных ответов как сред­ства организации поведения. Ни Э. Дж. Айрес, ни ее последователи не проявляют большого оптимизма в оценке возможности «выле­чить аутизм» с помощью занятий по развитию сенсорной интегра­ции.

Кардинальное отличие ребенка с аутизмом заключается в том, что он имеет базовые проблемы, проявляющиеся не только в сен­сорной области. Э. Дж. Айрес, так же как и многие другие специ­алисты, обращает внимание на дефицитарность его аффективной сферы и говорит о возможном нарушении работы инстанций, «приписывающих ощущениям значение». Банди приводит мнение Уилбаргер о нарушении у детей с аутизмом процесса интуитивно­го понимания эмоциональной окраски стимулов и их позитивной или негативной оценки. Такое понимание аффективных проблем ребенка с аутизмом достаточно близко тому, что думаем мы, после­дователи эмоционально-смыслового подхода, — аутичный ребенок прежде всего плохо ориентируется в смысле происходящего, что за­трудняет его адаптивную активность.

Многими отмечается ослабление у него внутреннего побужде­ния к действию, особенно к новому; подавление интереса к делам, которые обычно считаются полезными. «Не то чтобы такой ребе­нок ничего не делает — он скорее не в состоянии приняться за что-либо осмысленное, конструктивное» (Айрес, 2009, с. 168). Она же указывает и на снижение потенциала творческого взаимодействия со средой: ребенок с аутизмом не испытывает удовольствия от но­вых ощущений и не видит разнообразия возможных действий с игрушкой.

Несмотря на то что, как уже указывалось, «вылечить» аутизм при помощи занятий сенсорной интеграцией нельзя, многие спе­циалисты отмечают, что в процессе занятий у ребенка с аутизмом могут снижаться тревога и напряженность, уменьшается интенсив­ность аутостимуляции. На занятии и некоторое время после него дети могут лучше выдерживать взгляд и принимать объятия друго­го человека, становятся более выносливыми и менее сензитивными в контактах с ним. Это полностью согласуется с нашим собствен­ным опытом: ребенка с аутизмом легче привлечь к эмоционально­му контакту на фоне его тонизирования приятными сенсорными ощущениями.

Установление эмоционального контакта с аутичным ребенком важно потому, что не только позволяет близким помочь ему в адек­ватной модуляции сенсорной информации (уменьшить тревогу и зависимость от аутостимуляции), но и открывает возможность вовлечь ребенка в совместное освоение сенсорной среды, дающее ему опыт адаптивных действий. Сенсорную интеграцию, т. е. упо­рядочивание сенсорных впечатлений, в этом случае будут направ­лять и облегчать совместное осмысление происходящего и вовлечение ребенка в конструктивное взаимодействие с сенсорной средой. Именно эта совместность, по нашему мнению, и должна определять особенности организации занятий по сенсорной интеграции для де­тей с аутизмом, которые, как нам представляется, при этом могут иметь для них большую эффективность.

В своей классической форме занятия по сенсорной интеграции имеют свою, очень выраженную специфику. Прежде всего, в про­тивоположность поведенческим походам, они не предполагают направленного обучения и четкого форматирования поведения ребенка. Здесь дети непроизвольно вовлекаются в спонтанные от­ношения с сенсорной средой, где получают усиленные ощущения, запускающие процесс самонастройки взаимодействия анализато­ров — как уже отмечалось, естественный для сенсомоторного раз­вития обычного малыша в раннем возрасте.

Айрес и Банди (Айрес, 2009; Банди, Лейн, Мюррей, 2017) под­черкивают, что терапевтическое воздействие при этом не подраз­умевает прямой сенсорной стимуляции пассивного ребенка. Став­ка делается на его собственную физическую активность, которая и дает ему поток интенсивных сенсорных впечатлений. «Ощущения вызывают адаптивные ответы. Адаптивные ответы порождают еще больше ощущений, в результате формируя еще более сложные адап­тивные ответы. Таким образом, в целом повышается эффективность функционирования мозга» (Айрес, 2009, с. 175).

Задача специалиста — организовать сенсорную среду занятия, приспособленную к нуждам ребенка, т. е. подталкивающую его к «правильным», развивающим видам физической активности. Как уже говорилось, эти активности должны давать ему много вести­булярных, тактильных и проприоцептивных ощущений, поскольку Э. Дж. Айрес считает, что ребенок с выраженными нарушениями сенсорной интеграции дефицитарен именно на уровне самого фун­дамента ее развития. При этом оговаривается, что, хотя занятия, предлагающиеся ребенку, должны быть доступны ему, но при этом они должны требовать от него некоторых активных усилий и иметь явный результат, направляющий его дальнейшие адаптивные дей­ствия: допрыгнул — не допрыгнул, попал — не попал…​

Занятие по сенсорной интеграции представляется ребенку в фор­ме игры и использует предоставляемые ею возможности творче­ства, свободы игровых отношений с терапевтом. Предполагается, что выбор активности на занятии делает сам ребенок, и он может осуществлять ее столько, сколько захочет. Э. Дж. Айрес считает, что возможность повторения закрепляет адекватно складывающиеся сенсорные связи. Однако специально организованная среда и рабо­тающий с ребенком специалист «провоцируют» его на возможность попробовать что-либо еще и таким образом ведут за собой ребенка в процессе развития сенсорной интеграции. Игра и игровое взаимо­ действие здесь, так же как в подходе DIR-Floortime и в российском эмоционально-смысловом подходе, являются терапевтическими инструментами, которые позволяют решать вполне определенные терапевтические задачи (Банди, Лейн, Мюррей, 2017).

Понятно, что в процесс такого занятия крайне трудно вовлечь ребенка с аутизмом, который предпочитает привычные формы четко организованного взаимодействия. Новый опыт осваива­ется им крайне трудно и по причине страха перед неизвестным, и в связи с диспраксией. Конечно, он может подолгу заниматься чем-то в рамках привычной физической аутостимуляции (напри­мер, раскачиваться на качелях) и проявить себя в этом достаточно искусным, но переключить его на что-либо иное достаточно слож­но, а монотонная активность не ведет к развитию его отношений с сенсорной средой. Без специальных усилий со стороны взрослого ребенок с аутизмом не включается в поток адаптивных действий, спонтанно организующих процессы сенсорной интеграции, и на за­нятиях он, конечно, будет менее успешен, чем дети с сенсорными проблемами, не осложненными столь выраженной эмоционально­волевой дефицитарностью.

Детям с аутизмом занятия по сенсорной интеграции помогают в более адекватной модуляции сенсорных стимулов и могут быть полезны в смягчении установок сенсорной защиты. Разработаны приемы снижения интенсивности ощущений с помощью стиму­ляции другой сенсорной модальности. Такая стимуляция может применяться как экстренная помощь в ситуациях острого сенсор­ного дискомфорта, который, как известно, может провоцировать у ребенка с аутизмом реакции генерализованной агрессии и самоагрессии.

Используются способность проприоцептивных ощущений, ко­торые обеспечивает глубокое надавливание, гасить излишнюю тактильную чувствительность, способность вестибулярной стиму­ляции — снимать возбуждение и уменьшать болевые ощущения. Собственно, эти приемы спонтанно применяются и в обычном по­вседневном быту, когда мы растираем ушибленное место или начи­наем раскачиваться при сильной боли; более того, они используют­ся и самим аутичным ребенком в аутостимуляции.

И что самое главное, получаемая в процессе занятия интенсив­ная сенсорная стимуляция, тонизируя ребенка, как уже говорилось, дает ему большую выносливость в контакте с другим человеком. Пожалуй, именно этим, а не улучшением зрительной координации, мы объясняем возникающую в процессе занятия возможность вы­держивать взгляд другого человека. В процессе тонизирования ре­бенок более спокойно воспринимает прикосновения к собственно­му телу; уменьшается обычный для него дискомфорт в восприятии человеческого голоса; повышается способность к эмоциональному заражению и даже к подражанию. Известно, что ребенок с аути­змом легче вступает в невербальный контакт и даже в самых тяже­лых случаях обычно вовлекается в совместную физическую актив­ность, позволяя себя кружить, подбрасывать и раскачивать.

В связи с этим понятно, почему С. Гринспен, считающий основ­ным в помощи детям с аутизмом развитие эмоциональной комму­никации, считает целесообразным дополнять Floortime занятиями по сенсорной интеграции (Гринспен, Уидер, 2018), а специалисты по сенсорной интеграции, признавая продуктивность эмоциональ­но экспрессивного взаимодействия с аутичным ребенком, пред­лагают совмещать свое занятие с сессией Floortime (Банди, Лейн, Мюррей, 2017).

Мы видим, таким образом, что роль терапевта на занятиях по сенсорной интеграции с аутичным ребенком в значительной степени меняется. Деликатная поддержка ребенка в самонастрой­ке процессов сенсорной интеграции сменяется совместным осво­ением сенсорной среды. И наряду с интенсивными сенсорными ощущениями значимым становится интенсивное эмоциональное общение.

Благодаря такой расстановке приоритетов роль занятий по сен­сорной интеграции в помощи ребенку с аутизмом значительно превосходит роль других средств работы, также обращенных к сен­сорной сфере. Так, если сравнить развитие сенсорной интеграции с разработкой индивидуальной «сенсорной диеты» (Богдашина, 2012; Манелис и др., 2018), можно заметить, что первое направ­ление работы ведет к развитию, тогда как второе может, напро­тив, препятствовать ему, создав для ребенка излишне комфортную сенсорную среду. Конечно, использование «сенсорной диеты» мо­жет применяться в качестве «скорой помощи» для облегчения со­стояния ребенка в какой-то данный момент, она может позволить решать другие задачи (например, сосредоточиться на выполнении познавательных заданий или недостаточно освоенных бытовых дел (Бондарь и др., 2019)). В то же время, если «сенсорная диета» сохра­няется в течение долгого времени, нарушение ее может доставить ребенку такие невыносимые ощущения, каких не испытывает ребе­нок, живущий в естественных условиях, не огражденный от непри­ятных звуков, запахов и др.

В классических работах Э. Дж. Айрес помощь при нарушениях сенсорной интеграции трактовалась как запуск и перезапуск спон­танной самонастройки неврологических процессов восприятия в процессе адаптивных физических действий. Способности к се­лективности восприятия, сосредоточению и целенаправленному действию и даже к осмыслению ощущений рассматривались пре­имущественно в контексте психофизиологического процесса сен­сорной интеграции. Так, по словам Э. Дж. Айрес, взаимодействие сенсорных и двигательных систем через систему их бесчисленных взаимосвязей наделяет ощущения смыслом и придает целенаправ­ленный характер движению; зрение наделяет значением услышан­ное, а слух — увиденное.

Преодолевая «физиологичность» теории Э. Дж. Айрес, ее после­дователи (Банди, Фишер и Мюррей) представляют сенсорную инте­грацию уже в более широком психологическом контексте. Авторы рассматривают ее развитие не только в процессе адаптивной физи­ческой активности, но и в контексте значимой деятельности, фор­мирующей у ребенка новые смыслы, уверенность в себе и в своей компетенции.

В развитии адаптивного взаимодействия больше выделяются аффективно-волевые факторы, и не только как интерес ребенка к сенсорной новизне, но и как его стремление к самостоятельно­сти. И в качестве результата терапии сенсорной интеграции оцени­вается не состояние психофизиологических процессов, а улучшение качества жизни ребенка, например, появление возможности играть с другими детьми. В самом процессе терапии наряду с усиленной сенсорной стимуляцией выделяется значимость эмоциональной экспрессии, вербальной и невербальной коммуникации, выстраи­вания диалога с ребенком (Кислинг, 2010), развития способности ребенка принимать помощь (Банди, Лейн, Мюррей, 2017).

Эти изменения в теории и практике терапии нарушений сен­сорной интеграции делают ее более отвечающей нуждам ребен­ка с аутизмом. Селективность восприятия, сенсорная интеграция и целенаправленность действия, конечно, обеспечиваются не­врологическими процессами, но их направленность задана аф­фективным смыслом происходящего, который плохо или даже неадекватно воспринимается при аутизме. Занятия сенсорной интеграцией дают возможность вовлечения ребенка не только в физическую активность, дающую ему усиленные сенсорные ощущения, но и в интенсивное эмоциональное взаимодействие, в процессе которого для него определяется смысл происходящего. На основе этого смысла могут быть запущены не только процессы сенсорной интеграции, но и формирование аффективного опыта адекватного взаимодействия с физической средой и с другим че­ловеком.

Итак, развитие сенсорной интеграции представляет собой ком­плексный метод помощи. Он предполагает не столько внешнее воз­действие на ребенка с аутизмом (что находится в центре сенсорной стимуляции) или направленное развитие каких-либо навыков (по­веденческие методы), сколько определенное взаимодействие, в ко­торое вовлекает ребенка специалист. Это взаимодействие вклю­чает несколько направлений: ребенку предлагается в доступной и привлекательной форме взаимодействовать, во-первых, с окружа­ющей его физической средой, во-вторых — с самим специалистом, организующим занятие. Конечно, данный вид помощи не способен преодолеть все проблемы, имеющиеся у ребенка в связи с расстрой­ством аутистического спектра («вылечить аутизм»), на что указы­вают как автор метода Э. Дж. Айрес, так и ее последователи. Тем не менее в качестве одной из составляющих комплексной психолого-педагогической помощи этот метод позволяет решать многие важные задачи и достигать прогресса в развитии и социализации ребенка.

Некоторые термины

При описании развития сенсорных систем и их интеграции не­редко обращают внимание на разные аспекты этих процессов. В связи с этим приведем несколько определений, которые дают Э. Дж. Айрес и ее последователи.

Э. Дж. Айрес.

Ощущения вызываются раздражителями, которые, посылая опре­деленные сигналы, стимулируют или активируют нервные клетки и запускают нервные процессы.

Интеграция — это вид организации чего-либо. Когда нечто инте­грировано, его части работают слаженно, как одна система.

Модуляция — регулирование мозгом собственной активности. Под этим термином понимаются содействие передаче определен­ных нервных сообщений — например, сигналов, связанных с пер­цепцией, или адаптивных ответов — и подавление других сообще­ний: в результате избыточная активность ослабевает, а ненужная фильтруется.

Адаптивный ответ — обоснованное и целенаправленное дей­ствие индивида, возникающее в ответ на изменения, происходящие во внешней среде. В целом адаптивные ответы характеризуют спо­собность человека взаимодействовать со средой и эффективно от­вечать (реагировать) на какую-либо ее составляющую. Адаптивные ответы требуют хорошей сенсорной интеграции и, в свою очередь, способствуют интеграции сенсорных импульсов.

А. Банди.

Адаптивное взаимодействие — взаимодействие индивида со сре­дой, при котором он отвечает на требования задачи.

Диспраксия — нарушение развития, при котором страдает плани­рование решения незнакомых моторных задач (стоит отметить, что данное понимание термина несколько отличается от принято­го в отечественной нейропсихологии').

Обратные связи — информация, которая возникает в результа­те самого движения (обратные связи действия) либо в результате изменений, которые происходят в окружающей обстановке (об­ратные связи результата). Действия, которые строятся на основе обратных связей, имеют место при выполнении относительно про­стых задач, когда есть возможность подстраивать свое движение на основе информации, поступающей по обратным связям от тела. Обычно это происходит, когда ни субъект, ни целевой объект не перемещаются слишком быстро или на слишком большое рас­стояние.

Опережающие связи — сигналы, посылаемые перед началом дви­жения, которые помогают подготовиться к предстоящей моторной команде либо готовят систему к получению информации по обрат­ным связям. Действия, которые строятся на основе опережающих связей, имеют место при выполнении относительно сложных задач, прогностических по своей сути; они могут работать еще до того, как включатся обратные связи. Обычно имеют место, когда субъект или целевой объект совершают быстрые перемещения либо перемеще­ния на значительные расстояния.

Переработка сенсорной информации — функции, которые связа­ны с сенсорными ощущениями и которые происходят в ЦНС; вклю­чает рецепцию, модуляцию, интеграцию и организацию сенсорных стимулов; также включает поведенческий ответ на сенсорное воз­действие.

Проприоцепция — ощущения, связанные с движением (т. е. опре­деляются скоростью, ритмом, последовательностью, временной согласованностью, а также силой) и положением частей тела в суставных сочленениях. Возникают при мышечной стимуляции и в меньшей степени при стимуляции суставных рецепторов, осо­бенно в связи с сопротивлением перемещениям.

Схема тела — бессознательный механизм, лежащий в основе пространственной организации движений, который обеспечивает ЦНС информацией о расположении тела и его частей в простран­стве.

Представляя названные направления психологической помощи при РАС, мы исходим из априорного понимания, что эти подходы (как и другие, обсуждаемые в данном курсе) направлены на улуч­шение качества жизни самого человека с РАС и его близких, на обе­спечение как можно более полной его включенности в жизнь сооб­щества. Однако, сопоставляя подходы, мы учитываем, что качество жизни, ее полноценность и социализация понимаются в них по-разному. В частности, разная значимость придается, с одной сторо­ны, развитию эмоционального контакта, привязанности и взаимо­понимания с близкими, расширению круга общения; гармонизации внутренних переживаний; осмыслению происходящего и развитию более гибких отношений с миром, интеллектуальному развитию; с другой стороны, освоению социально приемлемых общеприня­тых форм поведения; накоплению полезных навыков; возможности успешно и независимо обслуживать себя в домашней жизни и функ­ционировать в более сложных социальных средах.

В наибольшей степени эти различия проявляются между «пове­денческими» и «развивающими» подходами; они основаны прежде всего на оценке возможностей человека с аутизмом и, соответствен­но, на определении точки приложения усилий специалистов. Если представители развивающих подходов^[62] считают принципиально возможным опираться в коррекционной работе на внутренний по­тенциал развития и усиливать его, то для поведенческих подходов общей чертой являются принятие факта значительной дефицитар­ности ребенка с аутизмом и попытка максимально приспособить его — такого, как он есть — к жизни среди людей, опираясь на де­тально разработанные методы выработки функциональных (т. е. полезных) бытовых и социальных навыков и адаптируя саму среду к особенностям ребенка.

Специалисты — представители развивающих подходов, опира­ясь на опыт практической работы, считают, что ребенок с РАС при соответствующей коррекционной поддержке способен: установить эмоциональный контакт с близкими и вступить в развивающее об­щение; стать более гибким в поведении; лучше понимать происходя­щее, в частности научиться устанавливать логические и причинно-следственные связи и стать менее конкретным в своем понимании; развиваться социально, лучше понимая других людей, сопереживая им и учась вставать на их точку зрения, т. е. постепенно формируя «модель психического». Считается, что к продвижению в развитии, пусть и в разной степени, способны все дети с аутизмом, и прогноз их достижений может быть определен лишь непосредственно в ди­намике коррекционных воздействий.

В связи с этим приоритетом коррекционной работы при РАС в раннем возрасте, по нашему убеждению, являются установление эмоционального контакта с близкими и вовлечение ребенка в раз­вивающее общение. В работе с детьми с заметной положительной динамикой психического и социального развития (т. е. в случаях так называемого высокофункционального аутизма) приоритет по­мощи развитию должен сохраняться, хотя это не отменяет необхо­димости специальной помощи им в овладении нужными в жизни навыками. А в случаях, если положительная динамика коррекцион­ной работы значительно менее выражена, или при позднем начале такой работы (для детей, остающихся «низкофункциональными»), все большее значение приобретает поведенческая коррекция — адаптация ребенка к жизни в социальной среде через выработку необходимых навыков и адаптация самой среды к возможностям ребенка.

Два рассматриваемых в этой теме поведенческих подхода, на­правленных на формирование поведения людей с аутизмом, разли­чаются между собой по смысловым установкам и решают разнона­правленные задачи.

Для представителя прикладного поведенческого анализа (АВА) главная задача — сделать аутичного ребенка или взрослого челове­ка с аутизмом максимально социально принятым. А для этого ему крайне важно стать хотя бы внешне похожим на других людей — выглядеть, как они, вести себя общепринятым образом. Отсюда вытекает необходимость формирования не только «правильного» поведения, но и выработки широкого круга функциональных навы­ков — от самообслуживания до сложных социальных и коммуника­тивных умений.

В противовес этому для специалиста ТЕАССН-программы более важно, чтобы аутичный человек чувствовал себя спокойно и уве­ренно, мог самостоятельно ориентироваться в условиях адапти­рованной под его особенности среды; а социальная приемлемость его поведенческих проявлений, удовлетворение ожиданий социума не являются в этом подходе главной ценностью.

Степень специфичности является еще одним отличием между двумя поведенческими подходами: если АВА, основанный на общих принципах анализа поведения, используется далеко не только в ра­боте с людьми с аутистическими расстройствами, то теоретическим фундаментом подхода ТЕАССН являются исследования способа пере­работки информации именно аутичными людьми; таким образом, этот подход, в отличие от прикладного поведенческого анализа, це­ликом сосредоточен на оказании помощи детям и взрослым с РАС.

Этот подход начал разрабатываться в Калифорнии, США, в 1960-е гг. Иваром Ловаасом (Ivar Lovaas, 1927—2010) на основе концепции оперантного обусловливания, разработанной известным амери­канским психологом-бихевиористом Б. Ф. Скиннером (В. F. Skin­ner, 1904—1990) в 1930—1950-е гг. За прошедшее время подход АВА завоевал популярность во многих странах, в том числе в Рос­сии и странах бывшего СССР. В настоящее время он является од­ним из наиболее распространенных в мире подходов к обучению и специализированной помощи: выработка социально приемлемых форм поведения детей, подростков и взрослых как с особенностями развития, так и без них остается устойчивым социальным заказом.

Очень активно АВА используется в работе с детьми раннего возраста, дошкольниками, школьниками, юношами и взрослыми с аутистическими расстройствами. Занятия по АВА в ряде шта­тов США, в некоторых других странах включены в государствен­ные страховые программы для детей, которым поставлен диагноз РАС. Поведенческие программы создаются для работы с детьми са­мого разного возраста и для обучения очень широкому кругу навы­ков. Так, примером программы для детей раннего возраста является Денверская модель раннего вмешательства^[63], разработанная в США и получившая распространение в разных странах (С. Дж. Роджерс, Дж. Доусон, Л. А Висмара, 2016). Разрабатываются также поведен­ческие программы для школьников и старших дошкольников, на­правленные на их инклюзию в массовые образовательные учреж­дения (Ю. М. Эрц Нафтульева, 2012).

Одной из привлекательных сторон АВА является формулиро­вание задач коррекционной работы всегда в терминах обучения, всегда в позитивном ключе: например, не «убрать» какую-то неже­лательную реакцию, а обучить ребенка использовать другое, более социально приемлемое действие.

Например, имея дело с запросом «ребенок проявляет самоагрессию», поведенческий терапевт в своей работе переформулирует этот запрос в цель: обучение аутичного ребенка такому набору умений, который позволил бы ему успешно сообщать о своих нуждах, дис­комфорте, усталости и т. п. Считается, что, овладев этими навыками, ребенок с гораздо меньшей вероятностью будет прибегать к поведе­нию самоагрессии. Или, если аутичный ребенок кричит и отталки­вает учебный материал на занятиях, то его прежде всего обучают сообщать доступными ему средствами (речью, жестами, с помощью карточек и т. д.) о том, что он устал и просит о перерыве в занятиях.

Такая конструктивная, позитивная установка прикладного ана­лиза поведения имела огромное историческое значение. Для своего времени — 1960-х гг. — появление поведенческого анализа было, безусловно, революционным: в эпоху господства психоаналитиче­ского подхода, когда из уст специалистов нередко звучали явные или неявные обвинения в адрес близких аутичных детей, И. Ловаас сосредоточился на формировании конкретных, важных для повсед­невной жизни аутичного ребенка и его семьи умений, выстраивая отношения сотрудничества с родителями. Эта работа, без сомне­ния, значительно повышала качество жизни как человека с РАС, так и его окружения.

Ценностным основанием АВА можно назвать достижение аути­чным человеком максимально успешного функционирования в соци­уме, овладение как можно более широким набором навыков; имен­но этот показатель рассматривается как главный критерий успеха в коррекционной работе.

Внешняя наблюдаемость и измеряемость поведения. Клю­чевое значение в АВА имеют такие характеристики поведения человека, как возможность наблюдать его проявления внешнему наблюдателю и возможность измерить, т. е. оценить происходя­щие в поведении изменения количественно: сколько раз, с какими интенсивностью и частотой возникает то или иное поведенческое проявление. Для АВА-специалистов неприемлемо оперирование та­кими привычными клиническими характеристиками, как «ребенок напряжен и дискомфортен» или «демонстрирует самоагрессию»: все эти описания для них слишком расплывчаты, неопределенны, допускают двоякое толкование, поскольку могут быть по-разному интерпретированы разными специалистами.

Их язык — это язык конкретных и количественно оцененных действий: из описания поведения ребенка должно быть ясно, сколь­ко раз за занятие он, например, отворачивался от задания, кричал или кусал себя за руку. Поэтому при обучении начинающих пове­денческих аналитиков одним из первых формируют навык такого описания поведения ребенка, которое было бы однозначно трак­туемым, четким и содержало бы количественную оценку каждого видимого действия ребенка. Поскольку программу вмешательства на основании данных о динамике поведения необходимо гибко кор­ректировать, то измерение поведения проводится регулярно на раз­ных этапах работы (D. М. Baer et al., 1968).

Тщательная количественная фиксация, скрупулезный сбор и ана­лиз данных о коррекционных воздействиях и об изменениях в по­ведении ребенка, при необходимости многократная корректировка программы вмешательства являются неотъемлемой частью методо­логии поведенческого анализа.

Функциональный анализ поведения и обучение отдельными пробами. Важнейшую роль в профессиональном мышлении специ­алиста по поведенческому анализу играет анализ поведения с его разделением на три последовательные составляющие:

Необходимо отметить, что функциональный анализ поведения и другие принципы АВА используются специалистами в разных кор­рекционных подходах. Трехзвенная схема анализа поведения, т. е. разделение наблюдаемого поведения на три названные составля­ющие, знакома многим педагогам и психологам-практикам (хотя, возможно, в других терминах).

При столкновении с «проблемным» поведением ребенка специ­алист независимо от своего профиля, скорее всего, будет анализи­ровать, в каких случаях оно возникает, когда такого поведения ста­новится больше, а когда оно смягчается или исчезает вовсе; каковы средовые последствия «проблемного» поведения ребенка, в частно­сти, не закрепляют ли его окружающие взрослые своими невольны­ми реакциями, например бурно проявляемыми эмоциями.

Трехзвенная схема функционального анализа поведения опре­деляет важный (но далеко не единственный) формат психокоррек­ционной работы в АВА-подходе — обучение отдельными задания­ми (дискретными пробами)^[65]. Каждое отдельное задание состоит из трех необходимых частей:

Стимул при обучении отдельными заданиями представлен в виде однократного предъявления короткой и ясной инструкции, выделя­емой интонационно.

Одна из первых учебных задач в АВА, как правило, — это вы­работка учебного поведения^[66]. Последнее понимается как, скорее, отработка внешней формы включенности ребенка в происходя­щее: важно, чтобы ребенок сидел на своем учебном месте, смо­трел на специалиста, выполнял простые, заведомо доступные ему инструкции. Считается, что лишь тогда, когда учебное поведение в основном сформировано, можно приступать к выработке акаде­мических, социально-бытовых и других навыков. Поэтому начало работы в этом подходе может быть достаточно директивным: для выработки учебного поведения ребенка усаживают на стул, настой­чиво предъявляя простые доступные инструкции, удерживая его от ухода и обязательно подкрепляя каждое их выполнение.

Надо отметить, однако, что постепенная «либерализация» совре­менного АВА относится и к выработке учебного поведения: в част­ности, от ребенка могут не требовать зрительного контакта, а к же­лательному поведению могут приближаться поэтапно, подкрепляя постепенное продвижение к желаемому. Эта методика получила на­звание «оформления поведения»^[67].

Критерием успеха работы в АВА признается выполнение ин­струкции взрослого не менее чем в 80 % проб. Только при 80%-ном успехе можно переходить к выработке следующего шага составного навыка, приступать к работе над его генерализацией и т. д. Ребенку могут 10-кратно предъявлять одну и ту же инструкцию; при этом закончить серию проб требуется ситуацией успеха с заслуженным подкреплением. В формате отдельных проб ведется работа в самых разных направлениях, в частности по развитию речи.

Подкрепления^[68]. Особое внимание уделяется в АВА подкреплени­ям. Они должны подбираться индивидуально, на основе тщатель­ного анализа предпочтений конкретного ученика, и удовлетворять следующим требованиям:

В АВА используются естественные и вспомогательные под­крепления. Первые регулярно встречаются в повседневной жиз­ни, используются в традиционном воспитании детей (похвала учителя и отличная отметка за старание ученика на уроке); вто­рые же в обычной жизни, как правило, не встречаются (например, ребенок получает кусочек печенья после того, как показал свой нос по инструкции взрослого). При разработке программ воздействия обязательно планируется постепенный переход от вспомогательных подкреплений к естественным, но начинать работу с детьми с РАС часто приходится с прямых вспомогательных подкреплений — ла­комств, возможности заняться любимой активностью и т. п.

В соответствии с принципом дозированности подкрепления могут предъявляться весьма механистично; особенно это заметно в работе с «высокофункциональными» детьми. Так, просмотр люби­мого ребенком мультфильма может быть ограничен несколькими минутами, даже если его придется прервать; то же может касаться, например, занятия любимым конструктором — оно должно быть прервано по сигналу таймера независимо от того, закончил ли ре­бенок воплощать свой замысел. Кроме того, в традиционном АВА взрослый не вмешивается в ту активность ребенка, которая ему предоставлена в качестве подкрепления, что во многих случаях создает риск погружения в не разделяемое с другим человеком стереотипное впечатление, т. е. закрепления аутостимуляций ре­бенка. С точки зрения эмоционально-смыслового подхода логично было бы использовать нравящуюся ребенку активность для уста­новления и усложнения контакта с ним.

Широко используется и более сложная система подкрепления успехов ученика — жетонная^[69], которая позволяет отчасти смягчить механистичность предъявления прямых подкреплений. Она состоит в том, что ребенок получает символическое подкрепление (жетон­чик) за каждое отдельное достижение, а потом, набрав оговоренное количество жетонов, может обменять их на выбранную им из пред­ложенного набора награду. Способность совершить какой-то про­стой выбор рассматривается в АВА как важнейший навык, над формированием которого целенаправленно работают начиная с до­школьного возраста.

Кроме того, с детьми и подростками с более высокими когни­тивными и коммуникативными возможностями применяются пове­денческие договоры: в таком договоре максимально четко описаны ожидаемое от ребенка поведение и награда, на которую он может рассчитывать при соблюдении условий.

Что касается наказаний, то в современном АВА они практически не используются, по крайней мере напрямую. Если в первые годы разработки подхода И. Ловаас считал допустимым применение лег­ких ударов током, шлепков, резких слов взрослого при появлении у ребенка агрессии или самоагрессии, то к 1990-м гг. аверсивные методы^[70] были признаны неэффективными: «Проявления, против ко­торых были направлены шоковые методы, возобновлялись по окон­чании их использования» (Ш. Коэн, 2008).

В то же время в практической работе и в настоящее время ис­пользуются такие приемы, как лишение награды и «тайм-ауты» (перерывы), т. е. кратковременное удаление ребенка с занятия и помещение его в сенсорно обедненную среду — при проявлении агрессии, перевозбуждения и т. п. Этот прием рассматривается АВА-специалистами не как наказание, а как, скорее, помощь ребенку поскорее «прийти в нормальное состояние», успокоиться; на прак­тике же «тайм-аут» легко может стать по-настоящему аверсивным впечатлением для ребенка.

Допустимы в рамках современного АВА методика «чрезмерного исправления последствий», или «сверхкоррекции»^[71], предполагаю­щая обязательное и, как правило, также неприятное для ребенка участие в исправлении последствий его недопустимых действий, и метод «гашения избегающего поведения» при отработке навы­ков — когда ребенку многократно и настойчиво предъявляют ин­струкцию, не давая ему уйти от ее выполнения (Р. Шрамм, 2013). Следует отметить при этом, что прием исправления ребенком по­следствий своих действий — это прием, достаточно традиционный в педагогике.

«Обучение без ошибок» и виды помощи. Обучение по методу отдельных проб выстраивается, как правило, так, чтобы ученика всегда было за что наградить. Такой способ выстраивания обучения в сочетании с дозированной помощью получил название «обучение без ошибок»: внимание самого ребенка, таким образом, не акцен­тируется на его ошибках. В случае отсутствия ответа ученика после предъявления инструкции или неправильного ответа ему дается так называемая нейтральная обратная связь («Попробуем еще раз»), т. е. взрослый не указывает ребенку на неправильность его реак­ции; после этого он проводит следующую «дискретную пробу» — предъявляет инструкцию, но в случае затруднений уже оказывает помощь или, точнее, использует подсказки^[72], давая ученику возмож­ность достичь успеха в выполнении задания.

Подсказки — еще одно важнейшее понятие данного подхода. Они строго дозируются взрослым и проранжированы по степени своей действенности:

При этом поведенческие терапевты стараются как можно реже использовать вербальную помощь: считается, что от этого вида по­мощи легче всего формируется взаимная зависимость, от которой потом трудно избавиться обоим участникам обучения. Из речевой помощи предпочтение отдается не прямым подсказкам-указаниям на то, что нужно делать следующим шагом, а наводящим вопросам.

Если речь идет, например, о навыке самостоятельного разогрева­ния еды, то корректная вербальная помощь будет не «включи ми­кроволновку», а «молодец, ты поставил тарелку в микроволновку; что теперь надо сделать?».

Использование подсказок и при необходимости снижение уров­ня сложности задания помогают проводить процесс обучения так, чтобы он все время сопровождался ситуациями успеха ученика, ко­торые регулярно подкрепляются по заданной схеме.

Пошаговое овладение сложными навыками. Сложные навыки при применении метода отдельных проб разбиваются на отдельные фрагменты, которые отрабатываются последовательно по отдельно­сти и из которых впоследствии, как из строительных блоков, вы­страивается цельное здание сформированного навыка.

При выработке таких составных навыков, разделенных на от­дельные действия, могут быть использованы две стратегии: пря­мая и обратная цепочки^[73]. В первом случае разучиваемое действие «приращивается» с начальных шагов, а дальше тренер ассистиру­ет ученику; во втором наоборот — шаги отрабатываются начиная с конечного. Последний вариант считается предпочтительным, по­скольку ученик получает тогда подкрепление более логично — ког­да целое действие завершается. Протокол выработки навыка мытья рук по принципу обратной цепочки приведен в табл. 10.1.

Целое действие — мытье рук — отрабатывается пооперационно по принципу «обратной цепочки»: из таблицы видно, какую имен­но помощь оказывает взрослый (жестом или физически, т. е. держа руки ребенка в своих и выполняя действие) на всех этапах, кроме двух последних; именно они на этом этапе отрабатываются. На сле­дующем этапе тренер будет убирать свою помощь при выполнении шагов 5 и 6, а в дальнейшем точно так же продвигаться к началу списка операций (Applied Behavior Consultants, Inc, 2005).

Выстраивание относительно сложного умения через последова­тельную отработку отдельных составляющих его действий-блоков, как нам кажется, нужно использовать с осторожностью; такая ме­тодика может быть целесообразна при оказании помощи прежде всего детям и взрослым с наиболее выраженными нарушениями целенаправленного поведения и произвольного внимания. В отно­сительно же более легких случаях новое умение будет применяться более активно и осмысленно тогда, когда оно и осваивается осмыс­ленно, целиком, возможно, с применением зрительных опор.

Проблема генерализации (обобщения) выученных навыков. У детей с аутизмом перенос навыка, выработанного в формате об­учения отдельными пробами, из учебной ситуации в реальную, как правило, чрезвычайно затруднен. Механически закрепленный на­вык не присваивается учеником, а значит — под вопросом остает­ся его активное применение в ситуациях, ради которых он и был сформирован.

В АВА не ставится вопрос о том, что трудности переноса навыка могут быть в большой степени связаны с технологией его формиро­вания, не предполагающей осмысленности его освоения. Трудность переноса навыка принимается как специфическая особенность че­ловека с аутизмом, и для того чтобы справиться с этой проблемой, долгое время искались и использовались такие же технологичные решения, как и сами методы обучения. В частности, разрабатыва­ются пошаговые меры генерализации: новое действие может фор­мироваться сначала с одним педагогом и в привычном учебном окружении, потом переносится в другой класс и отрабатывается с другим учителем, а затем выполняется с помощью близких, за сте­нами образовательного учреждения. Эти усилия, однако, далеко не всегда приводят к успеху.

Для решения этой проблемы также все шире используется метод «естественного (случайного) обучения»^[74]. Суть его в том, что навык формируется не только в специальной учебной ситуации, а именно в том месте и в то время, когда его логично использовать в соот­ветствии с ситуацией (например, навык одевания отрабатывается, когда нужно одеваться на прогулку). Главное, что отличает есте­ственное обучение: сама ситуация организована в нем так, чтобы «спровоцировать» ребенка на проявление инициативы.

Этот формат активно используется, в частности, для стимулиро­вания инициативы аутичного ребенка в обращении к другому че­ловеку: например, желанный для ребенка предмет специально по­мещается вне зоны его досягаемости и остается недоступным, пока ребенок не проявит инициативу и не попросит его тем или иным способом. Естественным подкреплением будет служить в этом слу­чае предоставление ребенку привлекательного предмета. Похожие приемы стимулирования коммуникативной инициативы со сторо­ны ребенка используются в подходе DIR-Floortime С. Гринспена.

Работа с нежелательным поведением. Функциональный ана­лиз поведения применяется АВА-специалистами и для работы с раз­личными видами проблемного (нежелательного) поведения. В этой сфере также проявляется рациональный практический подход. Как уже обсуждалось выше, в поведенческом анализе не ставится за­дача только лишь «убрать» такое поведение: необходимо обучить человека с аутизмом другому, социально приемлемому поведению, выполняющему те же функции.

Допустим, ребенок школьного возраста пытается контактиро­вать со взрослыми и с детьми инфантильными способами, не соот­ветствующими возрасту: хочет обниматься, трогать симпатичных ему людей за лицо. В этом случае его обучают более социально при­емлемым способам контакта и выражения симпатии — похлопать легонько по плечу, пожать руку собеседнику и т. п., последователь­но переключая его на более зрелые, соответствующие возрасту по­пытки контактировать и подкрепляя их (методика «дифференциро­ванное подкрепление альтернативного поведения»).

Другой пример: если школьник при переходе из одного учебного помещения в другое не может удержаться от того, чтобы не дергать за волосы одноклассников, то ему поручают в обеих руках нести учебные материалы для следующего урока, тщательно поощряя ак­куратное выполнение им этого «важного поручения» («дифферен­цированное подкрепление поведения, несовместимого с нежела­тельным»).

При работе с высокофункциональными детьми для форми­рования желательного социального поведения, кроме отработ­ки социальных навыков, используются и методы, направленные на развитие ориентировки в социальном мире, понимания правил поведения и социального взаимодействия (методы «социальные истории» (К. Грэй, 2018), «обучающее взаимодействие» (М. Таубман, Р. Лиф, Д. Макэкен, 2018)); на следование правилам безопас­ности, правильного социального поведения и т. п. (метод видеомо­делирования).

Работа над развитием речи в АВА. Остановимся теперь на том, как понимается в АВА работа над развитием речи аутичного ребен­ка. Речевое поведение рассматривается прежде всего как коммуни­кативное, подкрепляемое партнером по коммуникации. И внешняя экспрессивная речь, и жестовая коммуникация, и использование карточек — все это, с точки зрения поведенческого терапевта, равноценное коммуникативное поведение. Особенно пристальное внимание уделяется выработке у аутичного ребенка умения выска­зывать просьбу, нужду, требование любым доступным ему, но глав­ное — социально приемлемым способом.

Именно на это умение в первую очередь направлен специальный карточный метод коммуникации PECS — Система коммуникации с помощью обмена картинками^[75]. К преимуществам этого метода ав­торы относят стимулирование инициативы в коммуникации со сто­роны ребенка, быстроту и строгую методичность обучения, понят­ность системы карточек для всех окружающих. АВА-специалисты считают, что использование PECS не тормозит развитие вербальной речи; описаны случаи, когда дети начинают не только давать нуж­ную карточку, но и произносить слово — обозначение карточки. В то же время высказываются сомнения в целесообразности замены целенаправленной работы по развитию речи у аутичного ребенка на применение карточной коммуникации: ее активное использо­вание может препятствовать формированию речевой активности ребенка, в особенности — если слишком рано начать такую работу, когда еще можно ожидать развития у ребенка собственных вербаль­ных проявлений^[76].

Работают в поведенческом анализе и над навыком ведения бесе­ды (в более «продвинутых» случаях), опираясь на социально задан­ные клише и последовательно подкрепляя проявления социально желательного поведения. Разрабатываются программы и по сти­мулированию спонтанных высказываний. Указывается, что дирек­тивная манера речи специалиста (инструкции, простые вопросы) должна постепенно сменяться на более мягкую и диалогическую (С. С. Морозова, 2007).

Но в целом гораздо меньше внимания уделяется в этом подходе развитию внутренней, «бескорыстной» мотивации к общению, раз­витию у человека с аутизмом возможности вербализовать свой вну­тренний мир и развитию его интереса к внутреннему миру другого человека, желания поделиться своими мыслями и переживаниями. Внимание в поведенческом анализе уделяется в основном выработ­ке внешней формы «правильного», общепринятого социального и коммуникативного поведения, и не всегда ребенок, даже приме­няющий ее, в достаточной степени осмысливает эту форму. Именно с таким «перекосом» могут быть связаны трудности переноса усво­енных умений в те ситуации, в которых требуется их активное при­менение.

В настоящее время наряду с традиционными методами отдель­ных проб и естественного обучения для работы над речью исполь­зуется так называемый вербально-поведенческий подход, который многими поведенческими специалистами рассматривается как бо­лее современный и актуальный в работе с людьми, имеющими как РАС, так и различные речевые нарушения.

Вербально-поведенческая терапия основана на функциональ­ном анализе языка, разработанном Б. Ф. Скиннером и описанном им в книге «Вербальное поведение» (В. F. Skinner, 1957). Элемен­ты языка рассматриваются автором на основании их функции, а не структуры. Б. Ф. Скиннер предложил классификацию на девять видов вербального поведения, включая выражение просьб и требо­ваний, речевое подражание, называние предметов и действий, от­веты на вопросы и ведение диалога, чтение и письмо.

В первую очередь после оценки речевых навыков отрабатыва­ются просьбы и обращения, различные виды имитации, а позже — диалогические формы вербального поведения.

Для измерения функциональных вербальных навыков, осно­ванных на анализе вербального поведения по Б. Ф. Скиннеру, есть два основных инструмента. В их числе ABLLS^[77] (J. Partington & М. Sundberg, 1998) — методика оценки основных вербальных на­выков (т. е. имитации, умения спрашивать, ведения диалога), ака­демических способностей (чтения, математики), умения вести себя самостоятельно, моторных навыков.

Другая методика — VB-MAPP^[78] (М. Sundberg, 2008) — направлена на оценку ключевых аспектов вербального поведения в сопостав­лении с возрастными нормативными характеристиками. Метод по­зволяет оценить уровень развития вербального поведения ребенка и зафиксировать проблемы, препятствующие его дальнейшему об­учению, а результат тестирования позволяет составить для ребенка индивидуальную программу обучения.

В вербально-поведенческом подходе по сравнению с традицион­ным методом отдельных проб подчеркивается важность естествен­ного окружения и в большей степени используются естественно возникающие возможности для обучения. Вербально-поведенче­ский подход придает большее значение в развитии функциональной речи мотивирующим факторам.

Критика и ограничения прикладного поведенческого анализа. В упрек поведенческому подходу в первую очередь ставится его не­внимание к работе над развитием внутренних потенций аутичного ребенка, постановке задач развития в целом. Акцент исключитель­но на внешних факторах поведения человека приводит к «завышен­ной оценке возможностей коррекции поведенческих нарушений извне», к «недоучету внутренних психологических и биологических факторов, влияющих на поведение» (С. С. Морозова, 2007). Доми­нирование идеи оперантного научения, связанное с теоретической основой подхода АВА — радикальным бихевиоризмом Б. Ф. Скинне­ра, приводит к оценке любой сферы психической жизни (в том чис­ле эмоциональной, речевой, когнитивной) по ее инструменталь­ной части, т. е. по сформированное™ соответствующих навыков. Считая поведение единственной реальностью, доступной анализу и изменению (модификации), поведенческие специалисты прихо­дят к отрицанию необходимости целостной теории аутистических расстройств для их коррекции. Это находит отражение, в частно­сти, в «кадровой политике»: к работе с детьми могут привлекаться молодые люди без базового педагогического или психологического образования, окончившие только тренерские курсы и мыслящие ис­ключительно в поведенческих терминах.

Идея оперантного научения получила развитие и в эмпириче­ских исследованиях, ведущихся с 1960-х гг. В этих исследованиях на­капливалось множество фактов о влиянии на поведение аутичных детей различных средовых воздействий, в том числе — последствий их собственного поведения. Таким образом, в работах АВА-специ- алистов все более подробно разрабатываются и описываются тех­нологии модификации поведения (без сомнения, весьма эффектив­ные), но при этом нет стремления к пониманию психологической концепции аутизма и расстройств аутистического спектра, не ста­вится цель преодолеть наиболее существенные для аутизма эмоцио­нальные и когнитивные трудности.

Такая редукция задает определенное направление коррекцион­ной работы: ее задача представляется как расширение поведенче­ского репертуара ребенка путем отработки широкого круга необхо­димых навыков. Новые навыки социально приемлемого поведения формируются прежде всего как внешняя форма этого «правильно­го» поведения, которое может и не осмысливаться по-настоящему человеком с РАС. Специалист, работающий строго в рамках этого подхода, может не фокусироваться на том, насколько ребенок (под­росток, взрослый), с которым он работает, осмысленно, активно, уместно и гибко применяет наработанные навыки, а также на его трудностях в отношении понимания своих собственных чувств и настроений, переживаний других людей.

Разные специалисты отмечают риск жесткого, механического, «автоматического» применения умений и знаний людьми, с ко­торыми долгое время велись АВА-занятия (С. С. Морозова, 2007; О. Сакс, 2015). С этим же риском связана и проблема генерали­зации приобретенного навыка, заключающаяся в трудностях его использования вне тех условий, в которых он был отработан (и, соответственно, в возникновении необходимости специально отра­батывать навык в разных средах, с разными людьми). Таким обра­зом, жесткая поэтапная методичность, даже технологичность АВА, позволяющая модифицировать поведение ученика, имеет и обрат­ную сторону, связанную с освоением лишь внешней стороны нуж­ного поведения.

Много вопросов вызывают у специалистов чрезмерно оптими­стичные выводы об эффективности поведенческого анализа. В отче­те И. Ловааса (1987) сообщалось о почти половине случаев «выздо­ровления» аутичных детей, и использование этого термина вызвало волну критики (Ш. Коэн, 2008). Конечно, способность выполнять требования педагогов в школе, «вписывание» в ее режим и средние показатели коэффициента интеллектуальности не могут служить основанием для сообщения о «выздоровлении от аутизма».

Доказательства эффективности прикладного анализа поведе­ния сводятся к подтверждению выработки у ребенка (подростка, взрослого) с аутизмом целого ряда полезных навыков на основе технологий модификации поведения. Такого рода доказательность практически всегда позволяет фиксировать успешность примене­ния очередной АВА-технологии; при этом не рассматривается, как повлияло данное вмешательство на процесс развития ребенка в це­лом.

Такой подход к целям коррекционной работы и оценке ее эффек­тивности не учитывает того, что психическое развитие ребенка (его возможности в общении, в становлении речи и познавательных функций, в развитии сюжетной игры и эмоциональной вовлеченно­сти в происходящие вокруг него события) не сводится к формиро­ванию совокупности навыков. Наиболее очевидным это представ­ляется в случаях, когда есть наибольшие возможности в раскрытии потенциала развития ребенка: при начале интенсивной помощи в раннем возрасте и при относительно более легких вариантах аути­стического дизонтогенеза.

В заключение можно сказать, что целостную помощь при аути­зме невозможно выстроить только на основе теории Б. Ф. Скинне­ра, игнорируя многие поколения исследователей детского разви­тия. Поведенческий анализ может быть чрезвычайно эффективным и реально повысить качество жизни человека с аутизмом и его близких, особенно в тяжелых случаях; в то же время в силу описан­ных выше ограничений и рисков представляется нецелесообразным начинать поведенческую работу (в том числе введение карточной коммуникации) в слишком раннем возрасте, когда легче более есте­ственными средствами вызвать у аутичного ребенка эмоциональ­ное заражение, интерес к другим людям и возможность совместной деятельности с ними.

В то же время, признавая эффективность разработанных в при­кладном анализе поведения приемов и технологий, мы рекомен­дуем их применять в определенных случаях, встраивая в логику развивающей работы. Хотя концептуальные и методологические ограничения прикладного анализа поведения, по нашему мнению, не позволяют использовать его как единственную и полноценную систему воспитания и обучения ребенка (подростка, взрослого) с РАС, можно отметить сходство отдельных приемов, которые ис­пользуются в поведенческих и развивающих подходах.

С одной стороны, представителям самых разных коррекционных подходов необходимо уметь анализировать ситуативные причины поведения ребенка и влиять на них. С другой стороны, во многих современных АВА-программах учитывается необходимость разви­тия эмоционального взаимодействия аутичного ребенка с близким взрослым, его интереса к сверстникам и инициативы в общении с ними, понимания им тех или иных социальных правил. Например, в Денверской программе раннего вмешательства огромное значе­ние придается развитию и постепенному усложнению эмоциональ­ного взаимодействия близких с аутичным малышом (С. Дж. Род­жерс, Дж. Доусон, Л. А. Висмара, 2016); предпринимаются попытки не только развивать у детей и подростков с РАС необходимые в жиз­ни социальные навыки, но и поэтапно обучать проявлениям друж­бы, заботы, эмпатии и т. π. (Р. Лиф, Д. Макэкен, 2016; М. Таубман, Р. Лиф, Д. Макэкен, 2018).

Специалисты говорят о взаимном проникновении и принци­пиальной возможности сочетания: «В подходах, которые казались ранее абсолютно разными, даже антагонистичными, начинает уга­дываться множество общих элементов, а представители разных под­ходов, составляя программы, начинают учиться и заимствовать кое- что друг у друга» (Ш. Коэн, 2008).

Английская аббревиатура ТЕАССН^[79] расшифровывается как «Кор­рекция и образование детей с аутизмом и сходными коммуникатив­ными нарушениями». Методология ТЕАССН начала разрабатывать­ся в 1960-е гг. в США, в университете г. Чэпел-Хилл, шт. Северная Каролина, Эриком Шоплером и Гэри Мезибовым (Е. Shopler, 1927—2006, G. Mesibov). К настоящему времени помощь на основе этого подхода в рамках государственных и страховых программ получа­ют дети и взрослые люди с аутистическими расстройствами в не­которых штатах США и европейских странах; в России и странах бывшего СССР этот подход распространен несколько меньше, чем АВА^[80].

Сходство и отличия подходов АВА и ТЕАССН. Оба рассматрива­емых коррекционных подхода относятся к поведенческим (О. С. Ни­кольская, Е. Р. Баенская, 2014; С. А. Морозов, 2015). «В рамках этих подходов ведется разработка средств приспособления среды к адап­тационным возможностям ребенка, а также выработка и закрепле­ние форм поведения, навыков коммуникации и социально-бытовой адаптации, приспосабливающих самого ребенка к его окружению» (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014). Действительно, акцент в обоих подходах делается на формировании широкого круга не­обходимых в жизни навыков. Но есть и некоторые существенные отличия между ТЕАССН и поведенческим анализом:

Поскольку присущие аутизму когнитивные трудности традици­онно считаются слабо корригируемыми, то акцент делается на не­обходимости сопровождать аутичного человека и создавать специ­ально адаптированную для него среду на всех возрастных этапах. Приспособление среды позволяет уменьшить необходимость в от­работке навыков через массивное выполнение однообразных за­даний, что свойственно поведенческому анализу. Система помощи аутичным людям на основе ТЕАССН включает не только раннюю помощь, коррекцию в дошкольном возрасте и особым образом организованное школьное образование, но также профессиональ­ную подготовку и специальным образом адаптированные рабочие места.

Когнитивные трудности, к которым необходимо адапти­ровать среду. К специфическим когнитивным особенностям при аутизме, к которым «нормальному большинству» необходимо при­спосабливаться, относятся следующие (Т. Питерс, 1999):

Приемы адаптации пространства и времени. Чтобы помочь аутичным людям адаптироваться к такому миру—лишенному смыс­ла, хаотичному и потому воспринимаемому как опасный — нужно сделать их окружение максимально предсказуемым на доступном для них языке: «предоставить им информацию относительно “где” и “когда” и в такой форме, которую они смогут понять» (Т. Питерс, 1999, с. 26). Визуализация среды является столь же доступным для людей с аутизмом способом подачи информации, как шрифт Брайля для незрячих; она является, таким образом, одной из общих мер, по­зволяющих приблизить окружающую среду к нуждам людей с огра­ниченными возможностями.

Так, четкое смысловое зонирование пространства — фундамен­тальная мера, способная добавить стабильности в жизнь ребенка с аутизмом: такая адаптация среды считается важнейшим способом профилактики у него поведенческих проблем. В учебных заведени­ях, работающих на основаниях подхода ТЕАССН, предусматрива­ются отдельные зоны для выполнения учеником индивидуальных заданий, для групповой работы, для активного отдыха, для приема пищи; каждый ученик имеет отдельное стабильное рабочее место, которое специальным образом защищено от отвлекающих стиму­лов. Традиционное рабочее место в ТЕАССН-подходе — это огоро­женное перегородками небольшое пространство с партой и стелла­жами, на которых в строгом порядке, со зрительной поддержкой (например, в разноцветных пронумерованных лотках) размещены материалы для заданий. Обязательная черта — сенсорная обедненность рабочего места, полное отсутствие отвлекающих, не имею­щих отношения к делу информационных стимулов.

Кроме адаптации пространства, большое значение придается представлению временных промежутков в доступной для аути­чного человека форме, что достигается через создание «видимо­сти» времени. Для визуализации времени используют различные расписания, распорядок дня, планы занятий и т. п.; используют также и звуковые таймеры, например, чтобы облегчить челове­ку с аутизмом ожидание. В зависимости от уровня возможностей конкретного ребенка для составления расписания могут исполь­зовать реальные предметы (мячик обозначает игру, тарелка обо­значает обед…​), фотографии, реалистичные или схематичные изо­бражения, написанные слова, а также комбинирование этих форм представления информации. Причем в данном подходе не ставит­ся педагогическая задача постепенного перехода к более слож­ным и абстрактным способам: «…​мы не всегда должны стремить­ся к тому, что принято называть “высоким уровнем”, т. е. к тому виду помощи, который наиболее приемлем для нас. <…​> В конеч­ном итоге чего мы хотим для аутичного ребенка? Чтобы он был по-своему счастлив или чтобы он был как можно больше похож на нас?» (Т. Питерс, 1999, с. 35).

Коммуникативные нарушения при аутизме (непосредственные и отсроченные эхолалии, трудности с усвоением личных местоиме­ний, негибкое употребление «штампованных» фраз в неизменен­ном виде, буквальное восприятие абстрактного и метафорическо­го в речи и т. д.) компенсируются в ТЕАССН путем использования «визуальных коммуникационных систем» с однозначной, четкой связью между знаком и его значением. Карточные системы счита­ются вполне достаточной функциональной заменой устной речи: «Картинки — это слова, которые сделали видимыми». Так же как в АВА, в этом подходе применение альтернативных средств комму­никации не противопоставляется развитию у аутичного ребенка вербальной речи: «Чем больше мы работаем над коммуникацией в целом, тем лучше основа для развития новых форм коммуникации в будущем» (Т. Питерс, 1999, с. 51). И так же, как в АВА, альтерна­тивные средства коммуникации рассматриваются в первую очередь как предоставление аутичному ребенку способа выразить свои нуж­ды и сделать его жизнь менее тревожной и хаотичной, а значит — как профилактика поведенческих срывов (агрессии, негативизма и т. п.). Поэтому важным считается постоянное создание ситуаций как дома, так и вне его, когда аутичный ребенок может добиться своих целей, обращаясь со своими нуждами к другим людям и опи­раясь при этом на доступные ему коммуникативные средства (на­пример, карточки). В этом положении также можно проследить сходство с поведенческим анализом, где разработано понятие «есте­ственного обучения». Акцент в понимании коммуникации делается, таким образом, на ее функциональной, инструментальной стороне, а не на ее самоценности, важности для разделения с другим челове­ком переживаний и опыта.

Структурированное обучение и отношение к интеграции в ТЕАССН. Представители ТЕАССН очень осторожно, если не ска­

зать скептически, относятся к инклюзивному обучению аутичных детей: считается, что в классах для детей без нарушений развития или с умственной отсталостью нет должного учета аутистической специфики переработки информации. Иначе говоря, обучение в та­ких классах обычно в недостаточной степени визуализировано. Зрительная поддержка должна быть организована так, чтобы аути­чный ребенок (каким бы ни был его уровень функционирования) получил в понятной для него форме ответы на вопросы: «Что де­лать? В каком объеме выполнять действие? Когда оно закончено?» (Р. Зюмалла, 2005). Поэтому коррекционную и учебную работу в классах, организованных по канонам ТЕАССН-программы, часто начинают с заданий на сортировку, упаковку объектов, соединение деталей — словом, с простых, даже примитивных деятельностей, в выполнении которых ведущее значение имеет зрительно задан­ная структура.

Структурированное обучение, основанное на «индивидуальном подходе, визуальной поддержке, предсказуемости и преемственно­сти» (Т. Питерс, 1999, с. 73), необходимо всем людям с РАС, в том числе не укладывающимся в жесткие рамки клинического синдро­ма каннеровского аутизма.

Выступая резко против неподготовленной интеграции, Т. Питерс отстаивает принцип обратной интеграции — поэтапной, с посте­пенным усложнением среды, когда ребенок с аутизмом каждый раз «должен будет преодолеть только одно новое препятствие» (Т. Пи­терс, 1999, с. 90). Сначала же школьника с РАС (или подопечного дошкольного учреждения) обязательно должна окружать подготов­ленная структурированная среда: предсказуемая, насыщенная раз­нообразными средствами зрительной поддержки, визуализирующая время. Дети без аутистических расстройств, с которыми постепен­но будут объединяться дети с РАС, должны получить представление (на своем уровне, конечно) об этой особенности развития: «Им объ­ясняют, что аутичные дети особые: они видят, слышат и чувству­ют не так, как мы. Такие дети нуждаются в помощи, но не каждый способен им помочь» (там же). Большое значение придается тому, чтобы дети без нарушений развития тоже испытывали радость от общения с аутичными, от своей способности помочь им — т. е. совместные игры или выполнение задания не должны их разочаро­вать или настроить против сверстников с РАС. Только такая, проду­манная и постепенная, интеграция может быть успешной.

Значение и ограничение ТЕАССН. Подход ТЕАССН сыграл важ­ную роль в интеграции аутичных людей в общество в тех западных странах, где он используется. Этого удалось достичь, в частности, благодаря адаптации среды в городских общественных местах, организации рабочих мест с четкой пространственно-временной структурой для людей с РАС. В то же время специалисты отмечают следующие недостатки этой программы: «Недостаточное внимание уделяется обучению навыкам понимания и употребления речи — неоправданно легко и часто переходят на карточки и жесты; недо­статочно разработаны обучающие техники; проблемы поведения рассматриваются преимущественно как последствия недостаточной структурированности и предсказуемости среды, в то время как этим их природа не исчерпывается» (С. С. Морозова, 2008, с. 23).

Действительно, развитие спонтанной активности аутичного ре­бенка, в частности игры, находится отнюдь не в фокусе внимания представителей этого подхода, поскольку «неструктурированное время, которое мы воспринимаем как свободное и наслаждаемся им, для людей, страдающих аутизмом, — самое тяжелое и стрес­совое» (Р. Зюмалла, 2005). Еще более бескомпромиссно сказано об этом у Т. Питерса: «Обычные дети чувствуют себя уверенно в игре. Дети, страдающие аутизмом, чувствуют уверенность, ког­да они работают» (Т. Питерс, 1999, с. 38). Таким образом, ТЕАССН практически не ориентирован на те сообразные возрасту ведущие деятельности и задачи развития ребенка, которые сформулированы в отечественной и зарубежной психологии развития и важны для понимания и построения коррекционной работы с позиций отече­ственной специальной психологии и педагогики.

Весьма эффективные способы организации поведения ребенка с аутизмом, разработанные в рамках ТЕАССН-программы, помога­ют ребенку в снижении тревоги и достижении большей автоном­ности в социально приемлемом поведении; в последние годы эти способы все чаще объединяются с методами прикладного анализа поведения. Успешная организация поведения ребенка с аутизмом через закрепление внешней структуры сочетается в ТЕАССН с явно недостаточным вниманием к внутреннему миру аутичного челове­ка, к проработке и углублению его представлений об окружающем мире и о себе самом, к формированию у него по возможности более гибкой позиции в отношениях с миром.

Негативным последствием жесткой организации поведения аутичного человека в специальной среде становится то, что такая организация усиливает «склонность такого ребенка формировать слишком выраженную зависимость от заданной структуры среды», а тем самым — «отгораживает его от спонтанных контактов с окру­жением и людьми, т. е., в сущности, поддерживает его отгорожен­ность» (О. С Никольская, Е. Р. Баенская, 2014); делает аутичного че­ловека более удобным и управляемым, но вряд ли по-настоящему более счастливым, усиливая аутистические тенденции.

В заключение раздела о двух рассматриваемых поведенческих подходах следует отметить, что они внесли в «общую копилку» множество эффективных методик и приемов. Разные специалисты и близкие людей с аутизмом используют, в частности, четкую орга­низацию пространства, расписания и другие средства визуального представления последовательности событий; анализируют причи­ны неадекватного поведения аутичного ребенка и помогают ему до­биваться своих целей более приемлемыми способами. Вряд ли кто-нибудь из профессионалов будет отрицать важность формирования у аутичного ребенка или взрослого общепринятых шаблонов соци­ального поведения: ведь усвоенное общепринятое поведение может быть опорой для него в разных обстоятельствах с учетом его трудно­стей гибкого приспособления к меняющимся жизненным условиям.

Использование сходных приемов, однако, не означает идентич­ности конечных целей и ориентиров в коррекционной работе, ко­торые остаются достаточно разными у представителей «поведенче­ских» и «развивающих» подходов.

По своим теоретическим позициям и принципам коррекционной работы подход С. Гринспена очень близок эмоционально-смысло­вому подходу к психологической помощи детям с аутизмом, и созданы они были примерно в одно время, в 1980—1990-е гг. Самым важным в общности этих подходов является подкрепленное много­летней практикой убеждение, что для детей с аутизмом можно сде­лать значительно больше, чем просто приспособить их в той или иной степени к жизни в условиях дефицитарности. Полученный опыт показывает, что все эти дети, хоть в разной степени, но могут установить теплые отношения с близкими, овладеть способностью к сопереживанию и пониманию других людей, общением и творче­ским мышлением, умением рассуждать и понимать рассуждения, т. е. тем, что многие считают принципиально невозможным при аутизме.

Общим является и понимание того, что ребенку с аутизмом для нормализации развития необходима интенсивная и продолжитель­ная коррекционная помощь, которая не может быть оказана лишь в рамках специальных занятий, и решающим в ней становится уча­стие его близких. В связи с этим С. Гринспен определяет свой подход как семейный, поскольку для достижения успеха стратегия Floortime должна использоваться взрослыми в любое время и в любом месте, а это возможно только при вовлечении в коррекционную работу всех близких ребенку людей.

Причины возникновения РАС в обоих подходах связываются не с неправильным воспитанием, а с особыми биологическими проблемами, в условиях которых развивается ребенок. В обоих подходах они не связаны с предположением о нарушении у тако­го ребенка потребности в общении. Опыт работы с такими детьми и в том, и в другом случае показывает, что при учете особенностей ребенка трудности установления эмоционального контакта доста­точно надежно преодолеваются взрослыми, и ребенок дорожит воз­никшими эмоциональными отношениями. Это позволяет думать, что аутистические установки детей связаны не с недостатком у них потребности в общении или способности любить, а с трудностями развития взаимодействия с другими людьми.

С. Гринспен говорит о «некоторых неврологических проблемах», затрудняющих установление контакта и развитие эмоциональных отношений детей с близкими. Обсуждая типичные трудности, тре­бующие индивидуального подхода к ребенку с РАС, он выделяет:

В эмоционально-смысловом подходе эти же сложности выделя­ются и рассматриваются в совокупности как проявляющиеся на раз­ных уровнях нарушения активности ребенка во взаимодействии и с людьми, и со средой в целом: нарушения активной избиратель­ности и переключения внимания, переработки и переформатирова­ния информации, гибкой корректировки программ поведения. Все эти трудности ограничивают развитие возможностей ребенка адап­тироваться к меняющейся ситуации, выстраивать диалог с людьми и обстоятельствами.

Понимание сенсорного дискомфорта аутичного ребенка. Ха­рактерные особенности отношений детей с аутизмом с сенсорной средой (которые, как известно, могут выразиться и в гипо-, и в ги­перчувствительности ребенка) С. Гринспен также рассматривает как первичные неврологические особенности. Как проявление пси­хофизиологических особенностей сенсорной сферы, «сенсорный го­лод», трактуется С. Гринспеном и стремление многих детей с аути­змом воспроизводить одни и те же впечатления, повторять одни и те же действия.

Мы считаем, что связать эти аномалии исключительно с инди­видуальными психофизиологическими особенностями сенсорной сферы ребенка сложно, поскольку в разные периоды жизни у него может проявляться и низкий, и высокий порог сенсорного диском­форта. Крайне ранимый до года, к дошкольному возрасту он может стать отрешенным и перестать явно реагировать даже на болевые ощущения. Известны и обратные трансформации, когда вполне внешне благополучный в раннем возрасте ребенок позже начинает проявлять выраженный сенсорный дискомфорт.

Чувствительность даже на протяжении одного периода жизни может значительно меняться в зависимости от смысла происходя­щего: так, гиперчувствительный и ранимый в обыденной жизни ребенок в русле аутостимуляции может использовать крайне ин­тенсивные сенсорные ощущения. Стремление воспроизводить одни и те же впечатления, чрезвычайно аффективно значимые для тако­го ребенка, дающие ему удовольствие и успокоение, усиливающи­еся в моменты тревоги и дискомфорта, нам тоже сложно связать лишь с испытываемым им «сенсорным голодом».

В эмоционально-смысловом подходе расхождения в оценке чув­ствительности ребенка и его стремление к воспроизведению опре­деленных ощущений анализируются не только в рамках индиви­дуальных биологических особенностей таких детей. Наблюдения за поведением и прослеживание историй развития показывают, что пороги дискомфорта ребенка могут меняться при формировании разных отношений с окружением, в разных смысловых контекстах и при разной аффективной значимости впечатления. Проявления гипо-- или гиперчувствительности ребенка, его «сенсорный голод» отражают не только врожденные индивидуальные психофизиоло­гические характеристики, но также и особенности формирования его аффективной сферы, индивидуального аффективного опыта и развития смысловых отношении с окружением — т. е. они мо­гут рассматриваться в контексте логики нарушения психического развития ребенка (О. С. Никольская, 2014, 2017; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2017). В связи с этим в эмоционально-смысловом подходе много внимания уделяется коррекционной работе, позво­ляющей отчасти смягчить проблемы, связанные с нарушением вы­носливости ребенка в контактах с миром.

Детский аутизм рассматривается и в эмоционально-смысловом подходе, и в концепции DIR как особый тип нарушения психиче­ского развития, специфику которого определяют проблемы форми­рования аффективной сферы. В норме именно ее развитие обеспе­чивает ребенку вхождение во все более активные и осмысленные отношения с окружением. С. Гринспен указывает на то, что именно аффект, сообщая словам и действиям смысл, связывает сенсорную и двигательную сферы, организует взаимодействие ментальных функций. Мы рассматриваем аффективную сферу как прижизнен­но формирующуюся систему адаптивных смыслов, организующих отношения человека со средой, формирующих его сознание и по­ведение, направляющих развитие и взаимодействие психических функций, освоение навыков жизни.

Как и С. Гринспен, мы считаем, что именно нарушение разви­тия осмысленных отношений с миром ведет к возникновению ти­пичных проблем психического развития при аутизме и что коррек­ционная работа, направленная на аффективную сферу, является базовой для нормализации когнитивного развития ребенка и ов­ладения им социально-бытовыми навыками. Мы согласны также с тем, что коррекционная работа с аффективной сферой должна ве­стись в процессе развития эмоциональных отношений с ребенком, обеспечивая ему базовые условия нормального развития, которых в силу своих биологических особенностей он не мог иметь в ран­нем детстве.

Сходство и отличия подходов DIR и эмоционально-смысло­вого в диагностике и оценке тяжести аутизма. И С. Гринспен и представители эмоционально-смыслового подхода в психологиче­ском обследовании придают особое значению наблюдению за по­ведением ребенка. Позиции подходов согласуются и в том, что при подозрении на РАС важны не результаты отдельных тестов, а анализ целостной картины поведения в естественной ситуации общения ребенка с близкими. Вместе с тем при выявлении в поведении ребен­ка ключевых признаков детского аутизма в двух подходах делаются разные акценты.

В классической картине детского аутизма для С. Гринспена ин­формативны прежде всего признаки нарушения развития эмоцио­нальных отношений и коммуникации, поэтому при обследовании ребенка в DIR-Floortime выясняются следующие моменты:

Если ответы отрицательны, то степень этих нарушений отража­ет, по С. Гринспену, глубину аутизма ребенка. Он рассматривает по­левое поведение и стереотипные действия как вторичные признаки на основании того, что они выявляются и при других аномалиях развития, так же как трудности взаимодействия и суженный круг интересов детей. Заслуживает внимания то, что С. Гринспен почти не говорит о столь канонических признаках детского аутизма, как стремление ребенка отстаивать сохранение постоянства в окружа­ющем и неизменность собственных программ поведения. Эти осо­бенности он также рассматривает как вторичную проблему, возни­кающую в связи с нарушением развития взаимодействия ребенка со взрослым.

Мы, представители эмоционально-смыслового подхода, соглас­ны с ним в том, что стереотипность поведения ребенка, как и его потребность в аутостимуляции, возникает вторично, как проявле­ние нарушения развития аффективной сферы; но это происходит не только в связи с нарушением развития эмоциональных отноше­ний с близкими. Существует ведь еще и неоспоримая психофизио­логическая дефицитарность, приводящая к легкому возникнове­нию сенсорного дискомфорта у ребенка и трудностям организации активных отношений с меняющимися обстоятельствами. Эти про­блемы не могут не мешать, в том числе развитию эмоциональных отношений ребенка с близкими. Вторичность нарушения разви­тия эмоционального контакта подтверждается опытом Floortime и накопленными в эмоционально-смысловом подходе данными о той легкости, с какой контакт может быть установлен при по­нимании взрослым особенностей ребенка и присоединении к его занятиям.

Действительно, проявления полевого поведения и стереотипно­сти в поведении и интересах, как указывает С. Гринспен, возможны и при других аномалиях развития; но столь же бесспорно, что при аутизме они имеют свою специфику и, что самое главное, их при­сутствие обязательно совпадает с проблемами развития эмоцио­нального контакта и коммуникации. Характерное сочетание этих признаков, как подчеркивается в эмоционально-смысловом подхо­де, наиболее полно отражает дефицитарность аутичного ребенка в развитии отношений с людьми и средой в целом.

Определение степени тяжести нарушения развития. Общей для двух подходов в этой области является ориентировка на оцен­ку проблем развития аффективной сферы, именно они, по общему мнению, определяют степень нарушения когнитивного развития ребенка и трудностей его социальной и бытовой адаптации. Разли­чия вытекают из представленного выше расхождения в выделении ключевых признаков нарушения развития аффективной сферы ре­бенка с аутизмом.

С. Гринспен, считая ключевым признаком детского аутизма на­рушение развития эмоциональных отношений ребенка с близкими, именно в связи со степенью их дефицитарности определяет тяжесть проблем формирования его аффективной сферы и психического развития в целом. Закономерным при этом является его обращение к нормальному онтогенезу: выделение стадий развития эмоцио­нальных отношений ребенка с близкими в норме и определение, при прохождении какой из них возникли трудности у ребенка с аути­змом.

С. Гринспен дает их описание^[83] и показывает, что ребенок с аути­змом терпит неудачу в формировании эмоциональных отноше­ний на одной из первых четырех стадий их нормального развития, в первые полтора года жизни. Выделение стадии, не пройденной ре­бенком с аутизмом, дает возможность определить тяжесть наруше­ний, поставить соответствующие коррекционные задачи и, оценив успешность их решения, готовить переход к работе над освоением следующей стадии нормального развития.

Возникновение самых тяжелых вариантов детского аутизма С. Гринспен связывает с проблемами, возникающими уже на пер­вой из выделенных им стадий, которую обычный ребенок проходит до трех месяцев, когда интерес, испытываемый им к своему окру­жению, обеспечивает формирование направленной двигательной активности и синхронизацию движений со взрослым, координирует развитие сенсорных и моторных функций. А у ребенка, не испыты­вающего такого интереса, аффект не становится связующим зве­ном развития сенсорной и моторной сфер, что приводит его к бес­цельному^[84] поведению и аутостимуляции.

Вторая стадия, охватывающая в норме период от двух до пяти месяцев, знаменуется для обычных детей выделением другого че­ловека, появлением удовольствия от контакта с близким и желания вступать с ним в эмоциональные отношения. Формирование РАС при затруднениях на этой стадии выражается в отсутствии у ребенка ини­циативы в отношениях, его погружении в себя и самоизоляции.

На третьей стадии, в норме осваиваемой между 4 и 10 меся­цами, эмоциональные реакции становятся для ребенка средством коммуникации. В его поведении появляются преднамеренность и способность к двусторонней эмоциональной коммуникации, вклю­чающей несколько циклов. На этом этапе ребенок приобретает опыт желаний, представлений о цели, зарождаются чувство реаль­ности, выявление причинно-следственных связей. При отсутствии инициативы и при возможности лишь кратко отвечать на эмоцио­нальный посыл взрослого, не поддерживая его, поведение ребенка остается импульсивным и беспорядочным.

На четвертой стадии, которую обычный ребенок проходит от 9 до 18 месяцев, он получает возможность не только вступать в двустороннюю эмоциональную коммуникацию, но и использо­вать ее для решения социальных задач, что требует развития цепоч­ки звеньев более чем из 30 циклов эмоциональной коммуникации. Такое усложнение эмоционального взаимодействия дает ребенку возможность развития понимания человеческих эмоций, самосозна­ния, осмысленного употребления слов, ролевой игры. Неспособность ребенка поддерживать цепочку взаимодействия ведет к стереотип­ности в поведении, к проблемам в осмысленном использовании слов и понимании логических связей.

В оценке вовлеченности ребенка в эмоциональные отношения и динамики их развития большое значение придается числу ком­муникационных циклов в цепочке доступного ребенку взаимодей­ствия. Такой подход дает привлекательную возможность — коли­чественно оценить сформированность эмоциональных отношений и динамику их развития в процессе коррекционной работы.

Оценка степени тяжести нарушения развития при аутизме, ко­торая проводится в эмоционально-смысловом подходе, также опре­деляется выделением ключевых характеристик детского аутизма, отражающих проблемы формирования аффективной сферы (как было сказано выше, это типичное для аутичного ребенка сочетание проявлений аутизма и полевого или стереотипного поведения, от­ражающего трудности развития его отношений не только с людьми, но и со средой в целом). А определение тяжести проблем основы­вается в этом подходе на выделении качественных характеристик аутистических установок и особенностей поведения ребенка.

В период наиболее выраженных проявлений сформированного синдрома детского аутизма — в дошкольном возрасте — на основе качественных характеристик ключевых признаков детского аути­зма были выделены четыре типа поведения ребенка, которые могут быть ранжированы по глубине аутизма и тяжести нарушений разви­тия отношений с людьми и окружением в целом (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, 2014, 2017).

Самые тяжелые формы детского аутизма характеризует сочета­ние у ребенка отрешенности и полевого поведения с практически полным отсутствием избирательности. Далее, по мере увеличения активности в контактах со средой, можно выделить детей, сочетаю­щих негативизм со стремлением к сохранению постоянства в окру­жающем, детей, поглощенных особыми узкими интересами, отста­ивающих неизменность своих программ поведения, и детей с явными трудностями в развитии эмоциональных отношений и коммуника­ции при крайней косности в следовании правилам и импульсивности вне заданных извне форм поведения.

Представленные выше устойчивые варианты таких сочетаний рассматриваются в эмоционально-смысловом подходе как си­стемные характеристики, отражающие не только разную глубину, но и разное качество нарушений развития аффективной сферы при аутизме. В эмоционально-смысловом подходе они обозначены как четыре группы детского аутизма^[85]. Каждой из них присущ не толь­ко свой характер аутизма и особенностей поведения, но и преиму­щественный тип аутостимуляции, свои степень тяжести и специфи­ка нарушения сенсомоторного, речевого и умственного развития, проблем и возможностей коммуникации.

Выделение этих групп позволяет выявить разные уровни наруше­ния развития аффективной сферы, т. е. разные уровни трудностей ребенка в развитии отношений с окружением. И практика пока­зывает, что развитие более сложного взаимодействия с миром для ребенка невозможно без возвращения к совместному решению той базовой адаптивной задачи, с которой не справился ребенок.

В психологическом обследовании заключение о присутствии у ребенка аутизма дополняется отнесением к наиболее близкой по поведенческим характеристикам группе детского аутизма. Вы­деленные в эмоционально-смысловом подходе группы отражают тяжесть нарушения развития отношений детей с другими людьми и средой в целом; но отнесение ребенка к определенной группе отнюдь не предсказывает точно прогноз его развития. Так же как С. Гринспен, специалисты — последователи эмоционально-смыс­лового подхода имеют опыт очень успешной коррекционной ра­боты с детьми, исходно имевшими самые тяжелые формы аути­зма. И в DIR, и в эмоционально-смысловом подходе считается, что прогноз может определиться только по оценке динамики развития ребенка в процессе интенсивной коррекционной работы, при этом имеют значение ее раннее начало и выбор методов помощи.

Представляя стратегию Floortime, С. Гринспен говорит о ней как о терапевтической программе развития аффективного опыта ре­бенка, помощи в формировании переживаний, вводящих во все бо­лее сложные взаимоотношения с окружением и ведущих за собой развитие когнитивной сферы.

Проявления общности и расхождений концептуальных поло­жений подходов в практической коррекционной работе. Мы по­нимаем, что реальное терапевтическое взаимодействие с ребенком в каждом подходе богаче и полнее, чем это представляют его теоре­тические основы; тем не менее обсуждение акцентов, которые они ставят, важно, поскольку во многом они проясняют и дополняют друг друга.

С большинством из этих принципов нельзя не согласиться:

При этом концепция DIR предполагает возможность формиро­вать комплексные терапевтические программы, совмещая в них разные терапевтические методы, отвечающие потребностям ре­бенка. Floortime в них может сочетаться с более структурированны­ми занятиями, направленными на развитие способностей ребенка к обработке сенсорной информации, на выработку когнитивных, речевых и моторных навыков. Предлагается различать заимство­ванные методы как таковые и их использование в комплексной программе концепции DIR. Постулируется, что для включения в нее они должны затрагивать эмоции ребенка, вовлекать его в решение социальных задач и стать частью потока двустороннего взаимодей­ствия и общения.

К сожалению, описание практики включения этих методов в программу коррекционной работы (за исключением, пожалуй, программы развития языковых навыков) не отвечает этим общим принципам концепции DIR и выглядит, скорее, предложением эклектичного использования в коррекционной работе вариантов нейропсихологических занятий с ребенком.

«При рассмотрении отдельных упражнений на развитие мо­торики или обработку сенсорной информации ставится вопрос: “Лечат ли эти методы аутизм?” Конечно, глупо допускать, что они могут вылечить аутизм! Но сотни исследований подтверждают, что у детей-аутистов бывают нарушения организации своего по­ведения, движений и действий и что такие дети иногда слишком остро реагируют на ощущения или, напротив, их реакция недоста­точна. Следовательно, в рамках комплексной программы эти про­блемы тоже надо решать, и в таком контексте конкретный прием может быть достаточно эффективен» (С. Гринспен, С. Уидер, 2013, с. 323).

Мы согласны, что многие методы и технологии коррекционной работы, созданные для детей с другими формами нарушения разви­тия, могут быть полезны и при аутизме, но (как это и указывается в концепции DIR) при условии их применения в эмоционально на­сыщенном взаимодействии, в значимой для ребенка деятельности, осмысленно связанной с его реальной жизнью. В этом случае — ког­да методы и технологии коррекционной работы выбираются и при­меняются в соответствии с закономерностями этого особого типа дизонтогенеза — достижения, полученные на занятиях, действи­тельно смогут им присваиваться и использоваться; в противном случае методы, направленные на развитие сенсорных функций, мо­торных и речевых навыков, у ребенка с аутизмом будут работать вхолостую.

Выбор методов и приемов в практической коррекционной работе. Первой и важнейшей для обоих подходов является зада­ча установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в развитие эмоциональных отношений. Разделение общего удо­вольствия и закрепление позитивного опыта эмоционального кон­такта со взрослым являются необходимым условием и отправной точкой развития активности ребенка во взаимодействии с людьми и окружением в целом, его социального и когнитивного развития (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014, 2017; С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Установление эмоционального контакта в обоих подходах проис­ходит через присоединение взрослого к занятиям ребенка, которые, как правило, представляют собой стереотипную аутостимуляцию. Присоединение при этом предполагает не формальное воспроизве­дение активности ребенка, а разделение с ним удовольствия от зна­чимых для него действий и впечатлений и определение на основе совместного переживания удовольствия доступных ребенку уровня и форм инициации игрового взаимодействия. Вовлечению ребенка в общую игру способствует то, что присоединившийся к активности ребенка взрослый изначально интерпретирует его действия как на­меренные и включенные в коммуникацию.

Для вовлечения ребенка в эмоциональное взаимодействие оба подхода используют широкий спектр сходных приемов. Возможны прямые попытки помощи ребенку в преобразовании стереотипной активности в целенаправленное игровое действие (построить горку или сложить из своих ладоней гараж для машинки, которую он од­нообразно катает); можно пытаться превратить стереотипное кру­жение в общий танец, выстраивать контакт на основе тактильных игр или других сенсорных впечатлений, доставляющих ему удоволь­ствие. Эмоционально присоединяться и придавать смысл активно­сти ребенка можно, даже не вмешиваясь в нее активно, а только сопровождая ее ритм и акцентируя действия ребенка модуляциями голоса и выразительными жестами, эмоциональным вербальным комментарием, например: «Как ты здорово прыгаешь!» (О. С. Ни­кольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Вместе с тем при общем понимании значимости вовлечения ре­бенка в эмоциональные отношения и сходстве используемых при­емов при установлении эмоционального контакта сравниваемые подходы расходятся в определении дальнейших задач и средств раз­вития эмоциональных отношений ребенка со взрослым.

В стратегии Floortime, в которой в наибольшей степени акцен­тируется задача стимуляции собственной инициативы и активной намеренности ребенка в отношениях со взрослым, среди приемов вовлечения во взаимодействие одним из основных является соз­дание игрового препятствия, провоцирующего обращение ребенка ко взрослому (взрослый может, например, придержать дверь, кото­рую он пытается открыть, нарушить последовательность выстраи­ваемого из игрушек ряда и т. д.).

В эмоционально-смысловом подходе более акцентируются за­дачи повышения активности и увеличения выносливости ребенка в контактах со взрослым, поэтому значительное место в коррекци­онной работе занимают приемы эмоционального тонизирования, связанные прежде всего с совместным переживанием удовольствия от приятных сенсорных впечатлений, ритма общих движений, об­щей вокализации, манипуляций с предметами, игрушками. Эмо­циональное тонизирование используется и для того, чтобы помочь ребенку более ярко пережить, выделить, лучше осознать и осмыс­лить пережитые вместе впечатления в контексте общей игры и его реальной жизни. Поэтому неотъемлемым компонентом такого то­низирования в русле эмоционально-смыслового подхода является с самого начала даваемое взрослым речевое обозначение ярких мо­ментов общения, игровых действий и качества впечатлений — под­бор точного слова и акцентирование его выразительной интона­цией.

Оба подхода нацелены на поступательное развитие возможно­стей организации коммуникации и взаимодействия с ребенком. Во Floortime этому служит игровое противодействие механическо­му воспроизведению ребенком привычной последовательности действий, а для этого, как уже упоминалось, используется введе­ние затруднений, побуждающих ребенка обращаться за помощью ко взрослому и тем самым запускать коммуникационные циклы, постепенно удлиняя цепочку обращений и ответов в решении об­щей задачи преодоления препятствия (С. Гринспен, С. Уидер, 2013). В эмоционально-смысловом подходе взаимодействие с ребенком развивается на основе сложившихся форм контакта как дифферен­циация их приятного содержания. При этом взрослый предлага­ет ребенку возможные формы совместного переживания и пози­тивной эмоциональной реакции на новые приятные впечатления в постепенно удлиняющихся по времени эпизодах взаимодействия (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Ни­кольская, Е. Р. Баенская, 2014).

Общей задачей для обоих подходов являются постепенное пре­одоление ребенком жестко стереотипных форм жизни, развитие его спонтанности и инициативности во взаимодействии с окружением.

В стратегии Floortime задача стимуляции инициативности и це­ленаправленности детской активности ставится уже на начальных этапах работы. Для этого также используется стратегия создания препятствий, которая направлена на разрушение стереотипных форм поведения.

В эмоционально-смысловом подходе в качестве обязательного и продолжительного этапа коррекционной работы рассматривает­ся создание стереотипа взаимодействия со взрослым, стереотипа игры. Спонтанность, возможность появления вариативности и гиб­кости в активности ребенка формируются внутри и под защитой сложившегося стереотипа. Уже сама сохраняющаяся длительное время структура взаимодействия, гарантирующая ребенку стабиль­ность, устойчивость этих освоенных им совместно со взрослым форм, уменьшает тревожность ребенка, повышает его активность в контактах. Внутреннее, содержательное развитие стереотипа, в частности игрового, происходит благодаря последовательному введению взрослым в него новых впечатлений, переживаемых вме­сте с ребенком.

В табл. 11.1 сопоставляются цели установления эмоционального контакта и средства развития эмоциональных отношений ребенка с окружением в двух подходах.

Проиллюстрируем подробнее реализацию обозначенных коррек­ционных установок в рассматриваемых подходах на примере реше­ния важнейшей психокоррекционной задачи — развития активной и спонтанной речи ребенка.

В обоих подходах провозглашается возможность освоения речи ребенком с аутизмом только в контексте развития коммуникации, а возможность обогащения его языка — только с развитием эмо­циональных отношений и индивидуального аффективного опыта. Едино понимание того, что формально заученные речевые навыки крайне ограниченно применяются таким ребенком, и лишь слово, наполненное эмоцией, обретает для него смысл и распространяется в другие контексты.

В стратегии Floortime и в эмоционально-смысловом подходе пове­дение ребенка изначально осмысляется и рассматривается не толь­ко как намеренное и целенаправленное, но и как коммуникативное. Взрослый чутко отвечает на движение, жесты, вокализацию, слова, произносимые ребенком, и, придавая им смысл, включает в кон­текст выстраиваемых эмоциональных отношений.

При общем понимании итоговой цели подходы различаются в выделении последовательности шагов и ведущих способов стиму­ляции речи, развития ее коммуникативной функции.

В стратегии Floortime предлагается идти к речевой коммуника­ции через предварительную отработку ее невербальных средств (мимики, жестов). Основным приемом является следование за ин­тересами ребенка, стремление к взаимодействию как обмену же­стами, и лишь затем на этой основе вводятся слова, чтобы ребенок использовал их осмысленно. Обмен жестикуляционными сигнала­ми, по мнению С. Гринспена, увеличивает число коммуникатив­ных циклов и может научить ребенка ценить общение само по себе (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Понятно, что при нормальном онтогенезе еще не использующий слова, но активно включенный в общение младенец может скорее повторить за взрослым простой выразительный жест («нет», «дай», «пока», «поцелуй» и др.), для того чтобы выразить свое желание, от­ветить на обращение, продемонстрировать свое участие в происхо­дящем, привлечь к себе внимание. Но ребенку с аутизмом сложны любые формы коммуникации, и нельзя сказать, что ее невербаль­ные средства осваиваются им легче и ведут к использованию вер­бальных. Поэтому в эмоционально-смысловом подходе внимание уделяется одновременно всем ее формам. Кроме того, во многих случаях коррекционная работа начинается с мутичным ребенком, имеющим некоторую историю вербального развития: достаточно часто в истории развития ребенка с аутизмом прослеживается поте­ря начинавшей развиваться речи (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, 2017).

Стимуляция вокализации и вербальной активности ребенка в эмоционально-смысловом подходе достигается с помощью эмо­ционального тонизирования. Это может происходить в разных ситуациях, прежде всего игровых, когда происходит эмоциональ­ная «перекличка» взрослого и ребенка. Вырывающиеся у ребенка на подъеме активности звукосочетания или отдельные слова мо­ментально подхватываются взрослым и вводятся в контекст взаи­модействия. Они связываются с определенными яркими моментами общей игры, общего удовольствия и таким образом приобретают смысл коммуникации. Если эти эпизоды насыщенного эмоциональ­ного контакта устойчиво повторяются, то и их вербальные обозна­чения начинают осмысленно и активно использоваться ребенком. Поэтому стимуляция речевой активности происходит одновременно с созданием стереотипа игры или хотя бы повторяющегося эпизода игрового взаимодействия.

Известно, что ребенку с аутизмом трудно осуществлять целена­правленные действия, в том числе вербальные; в тяжелых случаях крайне сложен сам момент их инициации. Так же как (по нашему опыту) проявление целенаправленной двигательной активности ребенка облегчается внешней организацией пространства и струк­туры взаимодействия, так и проявлению его вербальной активно­сти помогают паузы в ритмически организованной или даже риф­мованной речи взрослого, прежде всего — в конце словосочетания или фразы. Действенным приемом стимуляции вокализаций, слогов и слов в ходе интенсивного эмоционального тонизирования ребен­ка является, в частности, недоговаривание взрослым стихотворной или песенной фразы и ожидание ее завершения хотя бы звуком; по­следний моментально подхватывается взрослым и трансформирует­ся в нужный слог, слово (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Ли­блинг, 2016).

В связи с трудностями организации целенаправленного речево­го акта такой ребенок часто может произнести что-то «по делу», но очень тихо и крайне смазанно. Взрослый должен быть готов к этому и, не упустив случая, внятно воспроизвести то, что в этой си­туации хотел сказать (или мог хотеть сказать) ребенок и тут же от­ветить на его комментарий или обращение. Приобретая внешнюю опору для произношения и, что самое главное, уверенность, что его понимают, ребенок становится более активным и внятным в ре­чевой коммуникации (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Ли­блинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

В стратегии Floortime тоже предлагаются определенные при­емы стимуляции речи и поддержки простого диалога с помощью внешней ритмической организации, но она задается только с по­мощью адресованной ребенку ободряющей жестикуляции или го­лосового сопровождения взрослого, направленных на сокращение временной отсрочки ответа, облегчение его инициации. Взрослый не подсказывает ребенку нужного слова или его начального слога, помогая запустить или поддержать речевую активность ребенка, но может предложить выбор из двух ответов, заданных в вопросе (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Использование эхолалий в психокоррекционной работе. Раз­личия подходов в стратегии развития вербальной коммуникации с аутичным ребенком наиболее явно проявляются в отношении к эхолалии. С. Гринспен рассматривает ее более с отрицательной стороны и советует взрослому, принимая эхолаличный ответ ре­бенка за чистую монету, ставить его перед необходимостью сделать активный выбор, чтобы получить желаемое. Конечно, формиро­вание способности активно выбирать и выражать свои желания, определять их сравнительную ценность и выстраивать иерархию необходимо, но только на определенном этапе аффективного раз­вития такого ребенка. Вместе с тем на начальных этапах работы с мутичным ребенком появление эхолалии может быть очень хо­рошим прогностическим показателем возможностей развития вербальной коммуникации, поскольку такой ребенок, как правило, начинает повторять слова взрослого только в том случае, если они его эмоционально затрагивают. Эти повторы необходимо поддер­живать и вплетать в процесс коммуникации, связывать их с разны­ми моментами взаимодействия, и это дает возможность изменить характерную для таких детей тенденцию — появление так называе­мых «плавающих» слов, разово возникающих и не закрепляющихся в речи ребенка.

Использование эхолалий, в том числе и отсроченных, является обязательным этапом в развитии развернутой речи и диалога также с теми детьми, которые стереотипно пользуются ограниченным на­бором отдельных слов и предельно свернутых фраз. Эта форма по­зволяет ребенку подхватить вслед за взрослым новые, подходящие по смыслу к ситуации слова и сочетания слов — дополнения, даю­щие оттенки качества переживаний, усиливающие их значимость для ребенка («чудесный», «любимый», «лучший» и т. д.). Они также становятся неотъемлемой частью повторяющихся эпизодов взаимо­действия, и ребенок начинает осознанно и направленно их исполь­зовать.

Таким образом, эхолалии, так же как и ряд других стереотипных проявлений ребенка с аутизмом, будучи включенными во взаимо­действие, с помощью взрослого могут наполняться содержательно, терять свою механистичность и перерастать в менее жесткие, допу­скающие вариации формы и тем самым меняться функционально. Эхолаличное повторение ребенком вслед за взрослым правильной формы обращения, выражения желания/нежелания, кроме того, позволяет ему быстрее освоить употребление в речи первого лица, что крайне важно как для развития коммуникации, так и для фор­мирования индивидуального аффективного опыта.

Более того, без использования эхолалий трудно организовать возможность диалога и его развитие и у детей с развернутой речью, которая может заключаться в стереотипном воспроизведении цитат и носить монологичный характер. И в этом случае присоединение к аутостимуляции ребенка происходит благодаря внесению дополне­ний — новых подробностей, смысловых акцентов в воспроизводи­мые им речевые формы (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Ли­блинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

Роль комментирования взрослым действий и впечатлений ребенка. Речь ребенка и взрослого рассматривается обоими подхо­дами не только как возможность коммуникации, но и как средство организации впечатлений и индивидуального аффективного опыта ребенка в целом.

Во Floortime показывается необходимость сопровождающего ребенка заразительного комментария, обозначающего для него смысл происходящего. Вместе с тем на первых этапах установления контакта в особенно сложных случаях вербальный комментарий не предполагается: ребенок включается взрослым в простую сен­сорную игру (в ритмические покачивания, звуковую игру и т. д.), направленную на достижение совместно переживаемых моментов удовольствия, которые ярко изображаются взрослым, стимулиру­ются его активность и инициативность. Лишь при появлении при­знаков его активности во взаимодействии (например, ребенок сам залезает на колени взрослого или берет его за руку) взрослый вер­бально обозначает намерение ребенка, его действия (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

А в эмоционально-смысловом подходе с самого начала установ­ления контакта с ребенком принципиально важен подбор взрос­лым выразительного слова (эмоциональной реплики, междометия, фрагмента цитаты), отражающего смысл возникшего момента вза­имодействия, удовольствие от него. Эмоционально-смысловой ком­ментарий, вовлекающий ребенка в совместно-разделенное пережи­вание, является одной из основных составляющих коррекционной работы и на занятиях, и в каждодневной жизни ребенка (О. С. Ни­кольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

С помощью такого комментирования тонизирование ребенка перестает быть исключительно сенсорным и начинает осущест­вляться с помощью более сложных эмоциональных впечатлений. Для ребенка как в вербальной, так и в невербальной форме эмо­ционально акцентируется функциональная ценность привлекших его внимание вещей и игрушек, действий, которые с ними можно совершить. Взрослый в своем комментарии озвучивает и пережи­вает вместе с ребенком его успех, радуется его ловкости, упорству и терпению, восхищается сообразительностью. Комментарий зада­ет смысловую целостность его поведению, определяет логику пере­ключения с одних действий на другие, делает для ребенка более отчетливыми его собственные желания и состояния, помогает ор­ганизовать аффективный опыт.

На основе эмоционально-смыслового комментария расширяют­ся представления ребенка об окружающем, его фрагментарные впе­чатления детализируются, дифференцируются и связываются в об­щую картину; выделяются сюжеты развития значимых для ребенка событий, что привлекает ребенка к выделению логических и при­чинно-следственных отношений (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014, 2017).

Еще одной функцией эмоционально-смыслового комментария в эмоционально-смысловом подходе является развитие внутреннего мира ребенка, его представлений о себе и восприятия своего про­шлого и будущего. Эти представления развиваются прежде всего в совместной с ребенком сюжетной игре, в сюжетном рисовании, в которые взрослый, а на определенном этапе развития — и сам ребенок вводят подробности его жизни, совместно проживают зна­чимые для него события; при комментировании семейных фотогра­фий, создании историй про ребенка.

С. Гринспен также говорит о необходимости такой специальной проработки переживаний ребенка, мотивов его действий в роле­вой игре, в беседах с ребенком, основанных на обсуждении и ос­мыслении его желаний, предпочтений, важных впечатлений его жизненного опыта. Он считает, что такие специальные занятия могут помочь ребенку с РАС подготовиться к новым переживаниям и предвосхитить предстоящие проблемы, связанные с неизбежны­ми изменениями в привычном порядке домашней жизни, с собы­тиями, происходящими в его семье, в школе (с такими, как рожде­ние брата или сестры, переезд в новый дом, первый день в школе). Но это предполагается делать на этапе, когда ребенок уже может ответить на вопрос, проигрывает сам какие-то значимые эпизоды, демонстрирует определенную способность устанавливать причин­но-следственные связи.

В эмоционально-смысловом подходе, как уже отмечалось выше, комментарий взрослого (на возможном для ребенка уровне, т. е. с учетом доступности для него определенного рода переживаний) предшествует появлению собственных игровых действий ребенка, его активной речи. Поэтому даже не очень отзывчивым детям сто­ит рассказывать истории о том, как храбро они катаются с горки, какими милыми они были, когда были маленькие, как они летали на самолете, ездили к бабушке и т. п. Совместный вечерний пере­бор ярких моментов прошедшего дня, посвящение в радости и за­боты ребенка пришедших с работы близких, общие соображения о том, что будет завтра, просмотр фотографий дачной летней жизни и мечты о будущих праздниках — все это в конечном счете может привести близких к моменту, когда ребенок сам начнет делить­ся воспоминаниями и попытается принять участие в обсуждении общих планов. Понятно, конечно, что это становится возможным только при регулярности и длительности такой работы, ведущейся его близкими.

Итак, мы проследили, как в DIR и в эмоционально-смысловом подходе в процессе развития эмоциональных отношений со взрос­лым решается важнейшая задача — формирование аффективного опыта ребенка, от степени разработанности которого зависит воз­можность его активного и осмысленного взаимодействия с окруже­нием. Общими являются ориентация на закономерности становле­ния эмоционального взаимодействия ребенка с близким взрослым в нормальном онтогенезе, способы установления эмоционального контакта на начальных этапах коррекционной работы и понимание полноценного содержания этого опыта, к освоению которого надо стремиться. Отличия же проявляются прежде всего в том, что в эмо­ционально-смысловом подходе особое внимание уделяется после­довательности введения качественно разных переживаний в опыт ребенка и роли взрослого в совместном с ребенком проживании впе­чатлений, лежащих в их основе.