# АУТИЗМ И РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

УЧЕБНИК ДЛЯ ВУЗОВ Ответственный редактор — О. С. Никольская Рекомендовано Учебно-методическим отделом высшего образования в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по гуманитарным направлениям Рекомендовано Ученым Советом ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики РАО» Москва - Юрайт - 2024

Аутизм и расстройства аутистического спектра: диагностика и коррекционная помощь: учебник для вузов / О. С. Никольская [и др.] ; ответственный редактор О. С. Никольская. — Москва : Издательство Юрайт, 2024 г. — 295 с. — (Высшее образование). — Текст : непосредственный. ISBN 978-5-534-15647-8

## АННОТАЦИЯ

Настоящий курс отражает результаты многолетнего изучения аутистических расстройств, проводимого группой исследователей в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования. В курсе представлена история изучения аутизма и расстройств аутистического спектра (РАС) в нашей стране и за рубежом, обоснован подход к диагностике и коррекции детского аутизма как нарушения психического развития. Подробно отражен эмоционально-смысловой подход, разрабатываемый в течение 30 лет авторами курса: описаны цели, задачи и методы коррекционной работы на разных возрастных этапах. Представлен широкий круг других подходов, используемых в настоящее время для психолого-педагогической помощи при РАС: прикладной поведенческий анализ, ТЕАССН, DIR-Floortime.

Соответствует актуальным требованиям федерального государственного образовательного стандарта высшего образования.

Курс предназначен для студентов специалитета и магистратуры, обучающихся по специальностям «Специальная психология», «Коррекционная педагогика», «Клиническая психология», «Психология развития»; для педагогов, психологов, специализирующихся на оказании комплексной помощи детям, подросткам, взрослым людям с расстройствами аутистического спектра; для педагогов общеобразовательных и коррекционных дошкольных и школьных образовательных организаций, в которых воспитываются и обучаются дети с аутистическими расстройствами.

| © Коллектив авторов, 2022 © ООО «Издательство Юрайт», 2024

Ответственный редактор:

Никольская Ольга Сергеевна — доктор психологических наук, профессор, главный научный сотрудник Института коррекционной педагогики Российской академии образования, профессор факультета консультативной и клинической психологии Московского государственного психолого-педагогического университета.

Рецензенты:

Стребелева Е. А. — доктор педагогических наук, профессор, главный научный сотрудник Института коррекционной педагогики Российской академии образования;

Яковлева И. М. — доктор педагогических наук, профессор, заведующая кафедрой специальной педагогики и комплексной реабилитации Института специального образования и психологии Московского городского педагогического университета.

## АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Баенская Елена Ростиславовна — доктор психологических наук, главный научный сотрудник Института коррекционной педагогики Российской академии образования.

Веденина Мария Юрьевна — кандидат психологических наук, психолог Монреальского центра аутизма (Канада).

Константинова Ирина Сергеевна — кандидат психологических наук, психолог Региональной благотворительной общественной организации «Центр лечебной педагогики» (г. Москва).

Костин Игорь Анатольевич — доктор психологических наук, ведущий научный сотрудник Института коррекционной педагогики Российской академии образования, профессор кафедры специальной педагогики и комплексной реабилитации Института специального образования и психологии Московского городского педагогического университета.

Либлинг Мария Михайловна — кандидат психологических наук, доцент, заведующая лабораторией образования и комплексной абилитации детей с аутизмом Института коррекционной педагогики Российской академии образования.

Никольская Ольга Сергеевна — доктор психологических наук, профессор, главный научный сотрудник Института коррекционной педагогики Российской академии образования, профессор факультета консультативной и клинической психологии Московского государственного психолого-педагогического университета.

## ПРЕДИСЛОВИЕ

Аутизм в настоящее время рассматривается как медико-психолого-педагогическая проблема, имеющая большую социальную значимость. Эпидемиологические исследования, проведенные в середине XX в., показали, что частота его проявлений не реже 3—6 случаев на 10 000 детей (L. Wing, 1976, 1978). Однако достаточно скоро стало ясно, что наряду с классическими синдромами детского аутизма существуют и множественные случаи сходных нарушений коммуникации и социальной адаптации. Не совсем точно укладываясь в клиническую картину классических синдромов аутизма, они близки ему в специфике нарушений психического и социального развития и требуют сходного коррекционного подхода. В связи с этим в настоящее время выделяется более широкая клиническая категория «расстройства аутистического спектра» (РАС). Частота такого диагноза, по данным более поздних исследований, представляется намного более высокой и, возможно, увеличивающейся: если в начале 1990-х гг. она оценивалась не менее 20 на 10 000 детей (Т. Питерс, 1999), то позднее данные европейских и американских исследований показали, что РАС могут быть выявлены у одного из 160 детей (порядка 60 случаев на 10 000 детей). Также было выявлено, что аутистические расстройства, формируясь в детском возрасте, в большинстве случаев остаются пожизненными.

Осознание социальных масштабов проблемы аутистических расстройств делает в настоящее время все более значимыми вопросы методической разработки и научного обоснования способов специальной психологической и педагогической помощи детям с аутизмом и их близким. Продвижение в их разрешении связано как с изучением особенностей психического развития при аутизме, так и с анализом успешного опыта коррекционной работы. Актуальной становится массовая подготовка специалистов для практической психолого-педагогической помощи детям и взрослым людям с аутизмом.

Задачей данного курса является ознакомление широкого круга будущих и уже работающих специалистов с различными тенденциями в развитии знания о детском аутизме и разными подходами к оказанию психологической помощи. Выделение взаимодополняющих взглядов на эту проблему позволит им воспользоваться многообразным опытом исследовательской и коррекционной работы.

В первой части курса («Детский аутизм и расстройства аутистического спектра: диагностика, история изучения, современные представления») анализируется отечественный и зарубежный опыт исследований. Представлены классические и современные клинические и психологические исследования; рассматриваются полярно различающиеся подходы к пониманию причин детского аутизма; дается возможность сопоставить взгляды школы, анализирующей проблемы аффективного развития таких детей, и результаты современных исследований когнитивной недостаточности людей с аутизмом. Специфика нарушений психического развития определяется как основа для постановки задач и создания методов психологопедагогической помощи детям с расстройствами аутистического спектра и их семьям. Выделяются варианты детского аутизма, отражающие разные глубину и качество аутистических расстройств. Значительное внимание уделено предвестникам формирования искажения развития в раннем возрасте. Дается также характеристика и анализ проблем взрослеющего человека с аутистическим развитием.

Вторая часть («Помощь в воспитании и обучении ребенка с аутизмом») объединяет материалы, посвященные диагностике аутистических расстройств и психолого-педагогической помощи при аутизме. В этой части представлен эмоционально-смысловой подход к коррекционной помощи при аутизме, разработанный в Институте коррекционной педагогики Российской академии образования. Курс знакомит с основными методами психологической диагностики детей, подростков и взрослых с РАС, используемыми в современных системах помощи людям с аутизмом в США и Канаде; с наиболее известными зарубежными подходами и методами коррекционной помощи при расстройствах аутистического спектра, разработанными в психодинамической школе и прикладном анализе поведения; с программой ТЕАССН и возможностями включения метода сенсорной интеграции в комплексную помощь развитию ребенка с аутизмом; ДЖ-подход и его основной метод Floortime рассматриваются в сопоставлении с эмоционально-смысловым подходом. Раскрываются направления психологической помощи и поддержки социализации взрослых людей с аутизмом.

Вторая часть завершается общим списком использованных в курсе литературных и интернет-источников.

## ЧАСТЬ 1. ДЕТСКИЙ АУТИЗМ И РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА: ДИАГНОСТИКА, ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

### ТЕМА 1. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО АУТИЗМА И РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

#### 1.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Синдром детского аутизма как самостоятельная клиническая единица был выделен американским психиатром Лео Каннером (L. Каппег) в 1943 г. — при том, что описания таких детей и попыток коррекционной работы с ними были известны уже с начала XIX в. Почти в это же время к постановке сходных клинических проблем пришли Ганс Аспергер (Н. Asperger, 1944) в Австрии и С. С. Мнухин[1] в СССР, однако интенсивное изучение феномена детского аутизма началось именно с работ доктора Каннера. Он не только дал блестящее описание детей и определил клинические критерии, с помощью которых до сих пор диагностируется выделенный им синдром, но и обозначил основные направления будущих дискуссий и изучения детского аутизма.

У наблюдаемых им детей он отметил врожденную дефицитарность в установлении аффективного контакта, характерную неспособность эмоционально отвечать матери, отгороженность от внешнего мира с игнорированием внешних раздражителей, хотя в то же время и страх звучащих и движущихся объектов. Кроме того, Л. Каннер описал речь, не используемую для коммуникации, с непосредственной и отставленной эхолалией и перестановкой местоимений, блестящую механическую память, возможность проявить сообразительность в решении сенсомоторных задач и островки особых способностей, например музыкальной одаренности.

Как типичнейшее для детского аутизма он выделил стремление к монотонной активности, стереотипному повторению движений, звуков, действий с определенными объектами. Л. Каннер показал, что в еще большей степени такие дети направлены на поддержание жесткого постоянства во внешнем окружении, склонны пугаться или тревожиться в непривычных ситуациях, что требует от близких людей даже большей ритуальности в поведении, чем ее проявляют сами дети. Тяжелые нарушения поведения и развития, по наблюдениям доктора Каннера, сочетались с серьезным и тонким, «интеллигентным» выражением лица и хорошим физическим здоровьем. Особенности этих детей становились очевидны окружающим до 30-месячного возраста, родители же детей с аутизмом характеризовались им как высокоинтеллектуальные, эмоционально сдержанные люди из благополучных слоев общества.

Позже, в 1956 г., в картине описанного им синдрома Л. Каннер выделил в качестве базовых два признака детского аутизма:

- глубокую недостаточность способности к установлению контакта;

- тревожное навязчивое стремление к сохранению постоянства в окружающем.

Специфическое сочетание этих проблем до сих пор остается главным ориентиром в диагностике детского аутизма. Современные стандартизированные опросники и диагностические карты также основываются на критериях, определенных Л. Каннером, хотя формулируются и группируются они несколько иначе. Доктор Лорна Винг (L. Wing, J. Gould, 1979) объединила их в триаду проблем, характерных для таких детей:

- дефицитарность социального развития;

- проблемы вербальной и невербальной коммуникации и воображения;

- стереотипные ограничения в поведении, интересах, занятиях.

Эта триада долгое время оставалась общепринятой основой для систем диагностики детского аутизма, однако в последних руководствах по классификации болезней (DSM, ICD)[2] первые два признака вновь объединены, как это и было у Л. Каннера.

Выявление детского аутизма по критериям принятых во всем мире диагностических систем до настоящего времени происходит на основе непосредственного наблюдения за поведением ребенка и анализа особенностей его предшествующего развития, в первую очередь в младенческом и раннем возрасте (на основе сведений, полученных от родителей и специалистов, данных домашних видеозаписей). Для постановки диагноза необходимо набрать определенное число признаков нарушения социализации, коммуникации и стереотипности в поведении и интересах, которые могут выступать при этом в достаточно рознящихся наборах.

#### 1.2. РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ

Годы последующих клинических и психологических исследований во многом уточнили и усложнили первые представления о детском аутизме. Эпидемиологические исследования показали, что дети с аутизмом могут рождаться в самых разных семьях, что далеко не все они физически благополучны, имеют хромосомные аномалии и сопутствующие проблемы развития, более частые, чем в обычной популяции, и могут и не иметь хорошего интеллектуального потенциала, как и островков одаренностей. Более того, было показано, что по результатам общепринятых стандартизированных тестов большая часть таких детей (70—75 %) формально могут быть оценены как умственно отсталые. Подтверждено значение и уточнена специфика нарушений развития речи, главное в которой — то, что речь не используется этими детьми как средство коммуникации, как не используются ими и средства невербальной коммуникации.

По мере наблюдений и исследований становилось все более понятно, что детский аутизм — это не только нарушение контакта ребенка с другими людьми, но и его более общие проблемы в развитии взаимодействия со средой в целом. Собственно, уже Л. Каннер в качестве основных характеристик детского аутизма рассматривал проблемы с переменой обстановки, страхи ребенка, тенденцию игнорировать внешние впечатления. Е. Ornitz (1978) определил, а О. Б. Богдашина (2014) вновь вывела на первый план отмеченную Л. Каннером значимость специфической реакции аутичных детей на сенсорный раздражитель, которая может выражаться и в его игнорировании, и в болезненной реакции, и в особой зачарованное™ определенными сенсорными впечатлениями. L. Wing (1976) отметила, что дети с аутизмом никогда не испытывают обычного детского удовольствия от новизны и обследования, не стремятся преодолеть затруднение, и ввела в перечень специфических проявлений аутизма особые когнитивные проблемы ребенка: трудности символизации, проявляющиеся в буквальности и одноплановости понимания происходящего, трудности переноса сформированных навыков в другие условия и проблемы развития символической игры.

Развитие большинства детей с аутизмом чаще всего вызывает сомнение и тревогу уже в очень раннем возрасте (L. Wing, 1976; В. М. Башина, 1980, 1999; В. Е. Каган, 1981; К. С. Лебединская и др., 1989). Известно, что при появлении тревожных предвестников практически с самого рождения ребенка полностью синдром формируется к 2,5—3 годам, хотя в части случаев (у детей с наименее выраженными проблемами коммуникации и взаимодействия) аутистические расстройства могут диагностироваться и несколько позже, с увеличением требований социальной среды. В последнее время обращается внимание на то, что у детей раннего возраста с формирующимися аутистическими расстройствами достаточно часто отмечаются и более или менее выраженные периоды регресса психического развития.

Наибольшая выраженность проблем отмечается в период 3—5 лет, позже нарушения могут несколько сглаживаться, дети как бы дозревают и становятся более выносливыми в контактах с миром (В. М. Башина, 1980). Однако, по мнению L. Wing (1976), в это время в большей степени смягчаются лишь аффективные проблемы ребенка, а его когнитивный дефект и нарушения социального развития становятся все более явными.

Данные многочисленных катамнестических исследований показали, что синдром аутизма нельзя ограничивать детством и в большинстве случаев его специфические проблемы пожизненны. В. М. Башина отмечает тенденцию к улучшению состояния у 1/4 наблюдавшихся ею детей, как прогностически значимые факторы рассматриваются уровень развития речи и интеллектуальные показатели детей с аутизмом (Г. Е. Сухарева, 1974). Среди говорящих детей, по данным L. Kanner, L. Eisenberg (1956), половина имеет тенденцию к развитию социальной адаптации. Дети, не овладевшие речью до пяти лет и демонстрирующие в раннем детстве низкие интеллектуальные показатели, имеют меньшую вероятность хорошей социальной адаптации в будущем (М. Rutter, 1978; М. de Myer, 1976).

Ш. Коэн (2008), приводя данные восьми катамнестических исследований, сообщает, что нормальная или почти нормальная социальная жизнь, успехи в учебе и работе возможны во взрослом возрасте в 5—17 % случаев. L. Kanner, L. Eisenberg удачную социальную адаптацию находят в 5 %, а удовлетворительную — в 22 % случаев. М. Rutter, L. Lockyer (1967), М. Rutter (1970), наблюдая развитие 60 детей с аутизмом, отметили в 17 % случаев хорошее приспособление, в 19 % — удовлетворительное, в 64 % — грубые затруднения социальной адаптации, невозможность вести самостоятельную жизнь. Известно также, что некоторые трудности социальных контактов, организации взаимодействия с другими людьми могут оставаться даже у хорошо социально адаптированных лиц.

#### 1.3. СИНДРОМ ДЕТСКОГО АУТИЗМА И РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Эпидемиологические исследования, ведущиеся с середины XX в., показали, что вокруг ядра классического синдрома детского аутизма, описанного Л. Каннером, группируются множественные случаи сходных нарушений в развитии. Не совсем точно соответствуя или проявляясь в сглаженных вариантах его клинической картины, они составляют более широкий круг расстройств аутистического спектра (РАС), также характеризующихся триадой проблем коммуникации, социальной адаптации и стереотипности поведения.

Современные клинические классификации включают в этот круг детей, которых описал Г. Аспергер (1944), квалифицировавший их состояние как аутистическую психопатию. Их проблемы также проявляются в области коммуникации и социального взаимодействия, в выраженной стереотипности поведения и в особых, тоже стереотипных и часто шокирующих окружающих интересах и увлечениях. Отличаются эти дети от детей, описанных Л. Каннером, значительно более успешным речевым развитием и более высоким интеллектуальным уровнем (в основном за счет вербального развития), хотя при этом и относительно большей моторной неловкостью.

Оказалось также, что детей с чертами аутизма достаточно часто можно найти среди глубоко умственно отсталых и детей со сложными, тяжелыми и сочетанными нарушениями развития. Как уже упоминалось, Л. Каннер считал детей с аутизмом физически и неврологически здоровыми, однако по мере катамнестических наблюдений и совершенствования методов обследования выяснилось, что у значительной части детей с РАС выявляется органическая патология ЦНС. Отмечена возможность выявления в подростковом возрасте эпиактивности, развития эпилептических приступов у детей, которые ранее считались здоровыми. В части случаев определились значительные соматические проблемы, связанные с обменом веществ, иммунной системой, системой пищеварения и др.

Показано, что в анамнезе детей с аутизмом чаще, чем в норме, можно обнаружить влияние различных патогенных факторов в процессе родов, в пренатальный и ранний постнатальный периоды развития (С. Gillberg, М. Coleman, 1992; N. Juul-Dam, J. Townsend, E. Courchesne, 2001). В обзоре 1978 г. E. Орнитц приводит более 30 патогенных условий, которые могут быть связаны с формированием синдрома детского аутизма. Известно, что в популяции детей с РАС чаще, чем в норме, выявляется хромосомная патология, в частности, аутизм может проявляться у детей с фрагильной Х-хромосомой, синдромом Вильямса. В РАС до последнего времени был включен синдром Ретта[3], аутистические расстройства возможны и при туберозном склерозе.

Обсуждается связь детского аутизма и психических заболеваний детского возраста (ранней детской шизофрении, синдрома Геллера), обусловливающих дезинтегративные нарушения развития. Ранее, по крайней мере в отечественной психиатрии, детский аутизм четко ассоциировался с ранней детской шизофренией, но в настоящее время считается, что он может быть связан с этим заболеванием лишь в части случаев. В этих случаях при характерной для РАС симптоматике у ребенка в самом раннем возрасте может просматриваться некоторый краткий период нормального развития, чего не бывает у других детей с РАС.

Распространенность классических, ядерных форм каннеровского детского аутизма, по мнению большинства специалистов, составляет 2—4 случая на 10 000 детей. Если же учитывать весь круг расстройств аутистического спектра, то частота возрастает до 21— 26 на 10 000 детей, и есть данные, что частота синдрома Аспергера значительно превышает и эту цифру. В последние годы публикуются сведения о частоте РАС, достигающей 1 % детской популяции.

Мальчиков среди детей с аутизмом значительно больше, чем девочек, причем это соотношение выше при ядерных вариантах (5 к 1), чем на периферии аутистического спектра (2 к 1), и особенно оно высоко в случаях синдрома Аспергера. При этом U. Frith (1989) отмечает, что аутичные девочки как группа показывают более низкие показатели развития всех когнитивных функций.

#### 1.4. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПРИЧИНЫ АУТИСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В середине XX в. широко обсуждалась теория психогенного происхождения детского аутизма. Она разрабатывалась представителями психодинамического направления (В. Bettelheim, 1967; L. Despert, 1951; М. Mahler, 1972, В. Rank, 1949 и др.) и опиралась на данные Л. Каннера о хорошем здоровье детей с аутизмом, сохранности предпосылок их когнитивного развития и особенностях их родителей как чрезмерно эмоционально сдержанных и интеллектуал изированных людей. Патогенными представлялись их отношение к детям и принятый тип воспитания — недостаточная эмоциональность и доминантность. Считалось, что родители не создают у ребенка чувство безопасности, базового доверия к миру, подавляют или, по крайней мере, не подкрепляют его активность во взаимодействии с окружающим, которое, не осваиваясь им, остается пугающим. Дезориентированный и испуганный ребенок старается заглушить аутостимуляцией воздействия извне и организовать события в упрощенные неизменные стереотипы; таким образом он хочет остановить время и весь ход пугающих событий.

Существовала и более сбалансированная точка зрения, согласно которой патогенным является совпадение «ранимого ребенка и ненормальной среды» (Е. Tinbergen, N. Tinbergen, 1972). Впрочем, и в работах самого Б. Беттельхейма наряду с его утверждением о психогенной природе детского аутизма высказывается мнение о возможности для сверхчувствительного ребенка переоценивать и трактовать как опасные не только аномальные, но и самые обычные воздействия матери и среды.

Предпринятые исследования не подтвердили предположения об особом складе личности родителей, их холодности или склонности игнорировать и подавлять активность ребенка (М. Rutter, L. Bartak, 1971; М. de Myer, 1979; D. Cantwell, L. Bacer, M. Rutter, 1978). Непременная принадлежность родителей детей с аутизмом к наиболее благополучным социальным слоям и их высокий образовательный уровень также не получили подтверждения. Со временем стало понятно, что ребенок с аутизмом может родиться в любой среде, в семье различного социального статуса и образовательного ценза и с разным стилем воспитания.

В настоящее время детский аутизм рассматривается как особый тип нарушения психического развития, возникающий на основе биологической дефицитарности ребенка, однако характер этой дефицитарности до сих пор недостаточно прояснен. Известно, что в формировании биологических предпосылок развития детского аутизма участвуют разные патологические условия, и проявляться это нарушение развития может в рамках разных нозологических форм — явление, получившее название полиэтиологии и полинозологии детского аутизма.

Л. Каннер и Г. Аспергер (L. Каппег, 1943; Н. Asperger, 1944) считали, что биологической основой развития детского аутизма является наследуемая особая аномальная конституция шизоидного спектра. Мнение о наследственной предрасположенности к аутистическим расстройствам подкрепляется проявлением детского аутизма преимущественно у мальчиков, результатами исследования монозиготных близнецовых пар (совпадение по аутистическим расстройствам более чем в 90 %), а также более частым, чем в норме, проявлением сходных нарушений развития у братьев и сестер ребенка с аутизмом (Е. Fombonne, 2003). Замечено, что в монозиготных парах, в которых диагноз аутизма был поставлен лишь у одного близнеца, у другого часто наблюдались стертые отклонения в развитии, такие как особенности речи, социального взаимодействия, необычные поведение и интересы. Это позволило предположить, что наследуется не столько сам синдром, сколько более широкий фенотип, обусловливающий возникновение особенностей развития, концептуально сходных с аутистическими. Таким образом, получает поддержку взгляд на детский аутизм как континуум нарушений аутистического спектра. Генетический механизм наследования предрасположенности к формированию синдрома детского аутизма в настоящее время активно исследуется.

Отечественные авторы долгое время рассматривали синдром детского аутизма как предманифестное состояние, конституциональный фон, на котором могут развиваться (или не развиваться) продуктивные симптомы детской шизофрении (О. П. Юрьева, 1970; М. Ш. Вроно, В. М. Башина, 1975, 1999; К. С. Лебединская, И. Д. Лукашова, С. В. Немировская, 1981 и др.). Вместе с тем достаточно рано возникло и представление о связи детского аутизма с особыми формами органического поражения мозга, полученными в процессе родов, в пре- и раннем постнатальном периодах (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967; A. D. van Krevelen, 1952; В. Rimland, 1964; В. Е. Каган, 1981 и др.). В качестве факторов, создающих предпосылки нарушения развития ЦНС, рассматриваются вирусные инфекции, особенности биохимических процессов и иммунитета детей.

Связь с генетической предрасположенностью в наибольшей степени выступает в случаях классических, ядерных форм детского аутизма. Однако предполагается, что формы детского аутизма, связанные с органическими поражениями ЦНС, тоже возникают на фоне, возможно, менее выраженной, но все же генетической предрасположенности (N. Juul-Dam, J. Townsend, Е. Courchesne, 2001). Эффект накопления экзогенных патологических факторов способствует реализации генетической предрасположенности ребенка к возникновению специфических проблем социализации, коммуникации и стереотипности поведения.

Разнородность индивидуальных комбинаций и выраженности этих накапливающихся факторов обусловливает возможность объединения в расстройствах аутистического спектра детей с формально блестящими интеллектуальными показателями и детей, имеющих тяжелые и множественные нарушения развития.

Поиски локализации дефицитарности мозговых систем при аутизме в настоящее время не дали однозначных ответов. Лишь у части таких детей с грубо нарушенной речью G. R. DeLong (1978) нашел поражение левой медиотемпоральной доли. Множественная симптоматика (часто микросимптоматика) может указывать на дефи- цитарность отделов, связанных с блоком активации и регуляции тонуса, и организации взаимодействия систем мозга. С. С. Мнухин, Д. Н. Исаев связывали описанный ими тип нарушений с поражением стволовых отделов. В. Rimland (1964) заподозрил возможность заинтересованности ретикулярной формации; М. McCulloch,

C. Williams (1971) —патологию подкорковых ядер, гасящих активирующее влияние ретикулярной формации. В. Е. Каган (1981) выдвинул гипотезу о заинтересованности лобно-лимбической системы, регулирующей уровни бодрствования и активации правого полушария. Е. Ornitz, Е. Ritvo (1968) предположили нарушение системы координации между сенсорной и моторной сферами с центральным поражением вестибулярных мозжечковых систем. Рассматривалась также возможная связь с нарушением развития межполушарного взаимодействия.

В настоящее время понятно, что биологические предпосылки формирования детского аутизма являются комплексом разноуровневых структурных и функциональных аномалий ЦНС. Выдвинуты гипотезы об общей задержке и аномалии процессов созревания мозговых систем детей с аутизмом (G. Simon, S. Gillies, 1964; В. Fish, 1971; В. М. Башина, 1999); выявлены особенности в развитии ЭЭГ- активности (В. М. Башина, 1999; Т. А. Строганова и др., 2011); получены данные о нарушении процессов метаболизма нейрона, особенностях в развитии системы межнейронных связей (Е. Courchesne, К. Pierce, С. М. Schumann et al., 2007).

#### 1.5. ПОЛИМОРФНОСТЬ ПРОЯВЛЕНИЙ АУТИСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

При всей четкости критериев Л. Кайнера проявления самого типичного детского аутизма, даже не осложненного сопутствующими трудностями, полиморфны, неоднозначны, а часто и парадоксальны (М. Ш. Вроно, 1976; М. Rutter, 1978; В. М. Башина, 1980, 1999; В. Е. Каган, 1981; К. С. Лебединская, И. Д. Лукашова, С. В. Немировская, 1981; К. С. Лебединская, 1987, 1988).

Аутизм в целом проявляется как нарушение возможности ребенка устанавливать адекватные аффективные связи даже с самыми близкими людьми. Но в конкретных случаях это может выражаться как безразличие к людям, как «экстремальное одиночество», как гиперчувствительность, тормозимость в контактах, непереносимость взгляда, голоса, прикосновения, как патологически жесткая симбиотическая связь с матерью. В более легких вариантах эти трудности проявляются в недостаточности развития эмоциональных связей — недостатке понимания чувств и намерений других людей, эмоционального подтекста ситуации. Затруднения могут быть менее выраженными в общении со взрослыми и более явными в контактах с другими детьми, причем общение с младшими или старшими детьми проходит легче, чем со сверстниками.

Нарушения контакта с внешним миром тоже могут проявляться полярно: и как отгороженность, отсутствие реакции на внешние воздействия, и как ее парадоксальность, и как особая ранимость в контактах со средой. Характерны и пассивность, отсутствие интереса к окружающему, и выраженные локальные сверхпристрастия, постоянный одержимый поиск определенных впечатлений.

В разной степени и с разным знаком проявляются нарушения в инстинктивной сфере: в пищевом поведении возможны брезгливость, сверхизбирательность в еде и одновременно возможность брать в рот несъедобные вещи; проблемы в самосохранении проявляются и в опасном бесстрашии, и в сверхосторожности. Сенсорный дискомфорт, чуткость к этологическим знакам опасности могут проявиться и как генерализованная тревога, постоянная готовность испугаться, и как стойкие страхи определенных вещей, людей, слов, ситуаций, которые могут выглядеть нелепо и неадекватно в настоящем и становятся понятны только в контексте индивидуального опыта каждого ребенка.

Для большинства детей с аутизмом крайне травматичны изменения в привычном окружении, в усвоенном порядке происходящего; и в то же время, как указывает Б. Беттельхейм, у детей с наиболее глубоким аутизмом реакции на перемены могут, по крайней мере внешне, никак не проявляться. Стереотипность в поведении, в пристрастиях, в интересах также проявляется в очень разных формах. Характерны стереотипные разряды моторной активности, воспроизведение одних и тех же движений, манипуляций с объектами, звуков, слов, фраз; возможно стереотипное проговаривание стихотворных текстов, цитат из мультфильмов.

В быту дети с аутизмом тоже стереотипны и жестко следуют привычным формам поведения, однако монотонная стереотипность в их поведении парадоксально связана с одержимостью. Характерны сверхпристрастия к определенным предметам, особые влечения и увлечения, интересы, проявляющиеся в играх, фантазиях, рисунках. Попытки прервать стереотипные действия детей, изменить их ритуалы, привычную обстановку вызывают у детей крайне отрицательную реакцию. У одних усиливаются аутистические тенденции, страхи, другие демонстрируют аффективные взрывы, становятся агрессивны и самоагрессивны.

Известно, что по результатам стандартизированного тестирования более половины аутичных детей оцениваются как умственно отсталые, но и они могут иметь отдельные «островки» способностей, в частности, замечательную память, способность решать зрительно-пространственные задачи. Кроме того, существует группа детей с аутизмом, которые по тестам интеллектуального развития показывают нормальные или высокие результаты, но при этом проявляют поразительные неосведомленность и неприспособленность в повседневной жизни.

Ловкость в движении, во вписывании в пространство характерна как раз для глубоко аутичных детей, а «высокофункциональные» дети с аутизмом, напротив, особенно неловки. Обычны трудности в усвоении навыков самообслуживания, бытового поведения, неумение функционально использовать предметы; но вместе с тем возможны и особая аккуратность, педантизм и пунктуальность в реализации освоенных бытовых навыков, искусность в стереотипных манипуляциях.

При общем характерном нарушении коммуникативной функции отмечается широкий спектр речевой патологии. Дети могут быть мутичны или иметь бедную односложную (телеграфную) речь, но также могут иметь и большой запас слов, пользоваться сложной взрослой фразой (фонографическая речь). В разной степени выражена склонность к эхолалии, перестановке местоимений, использованию речевых штампов. Чрезвычайно характерны нарушения просодических компонентов речи, но их проявления тоже различны: речь вялая, затухающая либо напряженно-скандированная. Выражение лица может быть значительным и тонким, но мимика маловыразительна.

Таким образом, одной из типичнейших особенностей клинической картины детского аутизма является ее противоречивость. Полиморфностъ и парадоксальность проявлений такого ребенка, на наш взгляд, могут рассматриваться как один из характерных признаков, который должен быть учтен и объяснен при попытках определения самой специфики нарушения психического развития при аутизме, что ставит вопрос о необходимости не только дифференциации его ядерных и осложненных форм (детей с чертами аутизма), но и выделения разных типов среди детей, полностью отвечающих клиническим критериям детского аутизма.

#### 1.6. ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В связи с полиморфностью проявлений детского аутизма достаточно часто возникают трудности дифференциальной диагностики: аутизм можно спутать с некоторыми другими встречающимися у детей проблемами.

Почти у каждого аутичного ребенка в младенчестве подозревают глухоту или слепоту. Эти подозрения вызваны трудностями, которые у взрослых вызывает привлечение внимания ребенка: он может не откликаться на свое имя, не прослеживать взгляд, он не следует указаниям взрослого и не сосредоточивается с его помощью. Подобные подозрения быстро рассеиваются, поскольку родители знают, что отсутствие реакции на социальные стимулы часто сочетается у их ребенка со «сверхочарованностью» определенными звуковыми и зрительными впечатлениями. Это могут быть шуршание бумаги, звуки музыки (часто классической), свет лампы, тени, узоры обоев на стене — особое значение этих впечатлений для ребенка не оставляет у близких сомнений в том, что он может видеть и слышать. Важно помнить о характерном различии его реакций на социальные и физические стимулы. Для нормально развивающегося ребенка социальные стимулы чрезвычайно важны, он прежде всего отзывается на то, что исходит от другого человека, а аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близких и чутко откликаться на иные впечатления.

В поведении детей с нарушениями зрения и слуха тоже могут отмечаться однообразные действия, такие как раскачивание, самораздражение глаза или уха, перебирание пальцами перед глазами. Так же как и в случаях детского аутизма, эти действия несут функцию аутостимуляции, компенсирующей недостаточность сенсорной стимуляции в реальном контакте с миром. Однако мы не можем говорить в таких случаях об аутистическом расстройстве, поскольку стереотипность в аутостимуляции здесь не сочетается с трудностями в установлении эмоционального контакта с другими людьми — разумеется, на доступном ребенку уровне и с помощью доступных ему средств.

Необходимо, однако, отметить, что сочетание детского аутизма или, по крайней мере, аутистических тенденций с нарушениями зрения и слуха действительно возможно. Так бывает, например, при врожденной краснухе. В подобных случаях стереотипность поведения соединяется со сложностями в общении даже на самом примитивном уровне. Сочетание аутизма и сенсорных нарушений особенно затрудняет коррекционную работу.

Достаточно часто возникает необходимость различать детский аутизм и умственную отсталость. Мы уже упоминали, что детский аутизм может быть связан с разными, в том числе очень низкими, количественными показателями умственного развития. По крайней мере две трети детей с аутизмом при обычном психологическом обследовании оцениваются как умственно отсталые (а половина из этих двух третей — как умеренно и глубоко умственно отсталые). Необходимо, однако, понимать, что нарушение интеллектуального развития при детском аутизме имеет качественную специфику. При количественно равном коэффициенте умственного развития ребенок с аутизмом по сравнению с ребенком с обычной умственной отсталостью может быть более успешен в отдельных тестовых заданиях и проявлять значительно худшую адаптацию к жизни в целом. Его показатели по отдельным тестам будут сильно отличаться друг от друга, и чем ниже коэффициент умственного развития, тем отчетливее будет разница между ре

зультатами в вербальных и невербальных заданиях в пользу последних.

У детей с глубокой умственной отсталостью, особенно при социальной депривации, возможно развитие специальных стереотипов аутостимуляции, например раскачивания, как это бывает и в случае депривации детей с сенсорными нарушениями. Решение вопроса о том, имеем ли мы дело с детским аутизмом, как и в первом случае, потребует проверки: сочетается ли это проявление стереотипности в поведении ребенка с невозможностью установления с ним эмоционального контакта на самом простом и доступном ему уровне — тактильного, глазного контакта (в частности, как он принимает ласку, как утешается и т. п.).

Необходимо отличать речевые трудности при детском аутизме от других нарушений речевого развития. Часто первые тревоги возникают у родителей аутичных детей именно с отсутствием речи или с необычностью ее развития. Странная интонация, штампы, перестановка местоимений, эхолалии — все это проявляется так ярко, что проблем дифференциации с другими речевыми расстройствами, как правило, не возникает. Однако в некоторых, а именно в самых тяжелых и в самых легких случаях детского аутизма, трудности дифференциации все же возможны.

В случае мутичного ребенка (не пользующегося речью и не реагирующего на речь других) может встать вопрос о моторной и сенсорной алалии. Мутичный ребенок, однако, отличается от страдающего сенсорной и моторной алалией тем, что иногда может непроизвольно воспроизводить не только слова, но даже сложные фразы.

Ребенок с выраженным аутизмом не сосредоточивается на обращенной к нему речи, и она не является инструментом организации его поведения. В какой степени он понимает то, что ему говорят, сказать трудно. Опыт показывает, что даже если он и пытается сосредоточиться на инструкции, то не удерживает ее — ив этом он сходен с ребенком, испытывающим трудности в понимании речи. С другой стороны, ребенок с аутизмом может иногда адекватно воспринимать и учитывать в поведении относительно сложную информацию, воспринятую пассивно из речевого сообщения, обращенного к другому человеку. Самым же главным идентифицирующим признаком является то, что нарушения речи проявляются в характерном для глубоко аутичного ребенка контексте глобального нарушения коммуникации. В отличие от ребенка с чисто речевыми трудностями он не пытается выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой или жестами.

В наиболее легких случаях детского аутизма, когда вместо полного отсутствия коммуникации наблюдаются лишь связанные с ней затруднения, возможны проявления самых разных проблем речевого развития. В подобных случаях можно обнаружить явные трудности восприятия и понимания речевой инструкции, общие смазанность и нечеткость произношения, запинки, аграмматизмы (нарушения грамматического строя речи), трудности в построении фразы. Все эти проблемы возникают, однако, именно при попытке ребенка вступить в коммуникацию, организовать целенаправленное речевое взаимодействие. Когда же высказывания автономны и штампованны, речь может быть более чистой, а фраза более правильной.

При дифференциации в таких случаях следует исходить именно из сравнения возможностей понимания в ситуациях пассивного восприятия и прямо обращенной к ребенку речи, а также характера речи в ситуациях автономного и направленного взаимодействия. При дифференциальной диагностике необходимо также учитывать и более общие характеристики поведения. В попытках коммуникации аутичный ребенок будет проявлять сверхзастенчивость, заторможенность, повышенную чувствительность к взгляду другого человека, тону его разговора. Он будет стремиться к общению в привычной и ритуализированной форме и теряться в новой обстановке. Характерны и здесь будут проблемы невербальной коммуникации — бедность выразительной мимики, позы, жестов.

Относительно легкие формы детского аутизма необходимо отличать и от задержки психического развития (ЗПР). Как известно, для ЗПР также типичны проблемы организации внимания, сосредоточения и удержания ребенка в произвольном взаимодействии. Проблемы развития тех и других детей могут частично пересекаться. В том числе:

- при задержке речевого развития, так же как и при аутизме, встречаются такие трудности, как недопонимание инструкции, смазанность речи, аграмматизмы, сложность построения развернутой фразы, пересказа. Однако, как уже упоминалось, в отличие от детей с ЗПР, трудности речевого развития детей с аутизмом будут проявляться в контексте коммуникации в сложности или невозможности адекватного использования мимики, жеста, нарушении просодики, смысловых акцентов высказывания;

- при задержке развития социально-бытовых навыков, связанной с моторной неловкостью, у детей с аутизмом будут более выражены трудности непосредственного подражания и переноса освоенных навыков в новые ситуации. Бытовая неловкость может сочетаться с искусностью в стереотипных действиях, направленных на аутостимуляцию;

- недостаточность и фрагментарность развития представлений ребенка об окружающем при аутизме могут сочетаться с осведомленностью в области его узких стереотипных интересов;

- игра ребенка с аутизмом будет значительно более бедной, чем у сверстников с 3ΓΊΡ, и, самое главное, стереотипной.

Явное отличие ребенка с аутизмом проявится в скованности и неловкости, отсутствии живости в непосредственном эмоциональном контакте и в проблемах, связанных со стереотипностью поведения. В отличие от детей с задержкой развития такой ребенок лучше чувствует себя в привычных условиях занятий со взрослым, чем в живом общении и свободной игре со сверстниками.

Достаточно часто говорят о трудностях разграничения аутистических расстройств и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — расстройства, проявляющегося в нарушении внимания и мало управляемой импульсивности ребенка, что препятствует развитию взаимодействия ребенка со взрослым, формированию произвольного поведения и ведет к трудностям обучения и социализации. Поведение такого ребенка временами может быть расценено как полевое, однако импульсивная полевая активность ребенка с СДВГ, несомненно, кардинально отличается от полевого поведения ребенка с аутизмом, характеризующегося практически полным отсутствием избирательных контактов с окружением.

Трудности произвольной организации внимания ребенка с СДВГ обычно не сочетаются с аффективными проблемами, что свойственно ребенку с аутистическим расстройством: так, здесь нет, например, катастрофической избирательности в еде, неадекватной реакции на сенсорные стимулы и фиксации стойких страхов, стремления к сохранению постоянства в окружающем. Нехарактерно нарушение использования невербальных средств коммуникации.

Возникает также необходимость разграничить детский аутизм как нарушение развития и текущий процесс психического заболевания детского возраста. Ребенок, страдающий детской шизофренией (в традиционном отечественном понимании этого слова), может как иметь, так и не иметь комплекс трудностей, специфичных для синдрома детского аутизма, и здесь дифференциации поможет опора на основные критерии синдрома. Развести же «стабильные» и «текущие» формы внутри самого синдрома детского аутизма позволяет длительное наблюдение за развитием ребенка. Наличие периода типичного развития в раннем возрасте и периодов обострения проблем (не обязательно включающих явную продуктивную симптоматику), не обусловленных внешними обстоятельствами и не связанных с возрастными кризисами психического развития ребенка, может свидетельствовать в пользу текущего процесса заболевания.

Диагноз, при котором аутизм связывается с психическим заболеванием, воспринимается родителями, а зачастую и педагогами, как приговор возможности успешной социальной адаптации ребенка; под сомнение ставится сама результативность коррекционной работы, обучения и воспитания. Опыт показывает, однако, что прогноз развития ребенка не следует ставить в прямую зависимость от поставленного медицинского диагноза. Мы знаем случаи, когда коррекционная работа с ребенком идет очень трудно, несмотря на отсутствие обострений, и наоборот, известны случаи достаточно удачного продвижения даже при эпизодически возникающих эндогенно обусловленных ухудшениях состояния. Ребенок может временно перестать пользоваться освоенными социальными навыками, перейти на более низкий уровень адаптации, однако эмоциональный контакт, поддержка близких во многих случаях позволяют ему после выхода из периода обострения в той или иной степени восстановить возможность социального развития и в части случаев вернуться к достигнутому уровню.

Наконец, необходимо остановиться на различении синдрома детского аутизма и нарушений общения, обусловленных особыми условиями жизни и воспитания ребенка, — детского госпитализма. Известно, что нехватка эмоциональных контактов с людьми, недостаток впечатлений часто вызывают серьезную задержку психического развития у детей, воспитывающихся в домах ребенка; у них возможно и развитие особой стереотипной активности, призванной компенсировать недостаток контактов с миром. Однако стереотипные действия не носят при госпитализме такого изощренного характера, как при детском аутизме: это может быть, скажем, просто упорное раскачивание или сосание пальца. Принципиально здесь то, что ребенок с госпитализмом, попав в нормальные условия, может компенсироваться по сравнению с аутичным гораздо быстрее, поскольку у него отсутствуют столь выраженные внутренние препятствия для социального развития.

Другой причиной психогенного нарушения общения может быть отрицательный невротический опыт ребенка: перенесенная травма, несостоятельность во взаимодействии с другим человеком. Конечно, такой опыт может получить любой ребенок с повышенной ранимостью, и все же это не детский аутизм, поскольку нарушение общения здесь, как правило, избирательно и касается именно отдельных, тяжелых для ребенка ситуаций. Даже если невротический опыт повлек за собой избирательный (элективный) мутизм, т. е. мутизм, проявляющийся лишь в особых обстоятельствах (во время ответа на уроке, при общении с чужими взрослыми и т. д.), то и тогда у ребенка с нарушениями психогенного характера контакт с близкими, с детьми в игровой ситуации часто вполне сохраняется. В случае же детского аутизма возможность коммуникации нарушена в целом, причем наиболее трудна для таких детей, как уже упоминалось, как раз организация необязательных игровых контактов со сверстниками.

#### 1.7. ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОГО АУТИЗМА В РОССИИ

Тема детского аутизма начинает активно привлекать внимание отечественных специалистов, прежде всего детских психиатров, примерно с конца 1960-х гг. (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967; О. П. Юрьева, 1970; М. Ш. Вроно, В. М. Башина, 1975; Μ. Ш. Вроно, 1976; В. М. Башина, 1980; В. Е. Каган, 1981; К. С. Лебединская и др., 1981). До этого времени подобные детские проблемы были известны и исследовались, но рассматривались в рамках детской шизофрении или шизоидной (аутистической) психопатии (Т. П. Симпсон, 1929,1948; Г. Е. Сухарева, 1925,1935,1955, 1959; М. О. Гуревич, 1927, 1935).

Представления о том, что проявления детского аутизма могут трактоваться не только как симптомы болезни, но и как признаки нарушения развития, и попытки их разграничить тоже начинают разрабатываться детскими психиатрами. О. П. Юрьева (1970) показывает, что психический дизонтогенез может предварять начало психического заболевания. В. М. Башина (1975, 1980) не только изучает проявления детского аутизма, предшествующие началу заболевания и проявляющиеся в его процессе, но и выделяет конституциональные формы детского аутизма.

Мнение о том, что причиной детского аутизма может быть особая органическая недостаточность центральной нервной системы, начинает формироваться и у нас достаточно рано (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967). В 1981 г. В. Е. Каган в своей монографии рассматривает возможности сложного взаимодействия различных патологических факторов и выделения нейропсихологических механизмов формирования синдрома детского аутизма. К середине 1980-х гг. становится распространенным понимание возможных полиэтиологии и полинозологии детского аутизма.

При этом, как уже упоминалось, отечественная психиатрия, в отличие от многих зарубежных школ, сохраняет убеждение, что синдром детского аутизма может проявиться при ранней детской шизофрении. В значительной мере это связано с традиционно сложившимися различиями в определении самой шизофрении. Основоположники отечественной детской психиатрии Г. Е. Сухарева и Т. П. Симпсон выделяют среди ее клинических форм два типа течения: острый и вялый, проявляющийся в раннем возрасте негативной симптоматикой, тесно связанной с проблемами психического развития ребенка. С этой симптоматикой более всего связывается возможность формирования синдрома детского аутизма в рамках психического заболевания детского возраста.

Психологическое изучение феномена детского аутизма и поиск новых форм помощи детям с аутизмом в психическом и социальном развитии начинаются у нас с 1970-х гг. По инициативе детского психиатра К. С. Лебединской в Институт дефектологии АПН СССР (теперь Институт коррекционной педагогики РАО) для экспериментальной работы с аутичными детьми начинают привлекаться психологи. В 1978 г. там же под руководством К. С. Лебединской открывается первая в стране экспериментальная группа медико-психолого-педагогической коррекции детского аутизма. Это был практический и исследовательский проект изучения проблем развития детей и оказания им специальной помощи в психическом развитии.

Предметом исследования становились возможности организации развивающего взаимодействия, специфика психического развития и поведения детей с аутизмом, долгосрочные истории их развития, а также результаты и динамика ведущейся коррекционной работы. Особое внимание уделялось сбору данных об особенностях раннего развития, сведения о котором собирались в процессе многократных бесед с родителями и близкими детей, на основе анализа домашних фото-, позже — видеоархивов. Коррекционная работа также велась специалистами в течение многих лет в тесных контакте и взаимодействии с семьей ребенка, совместно оценивалась динамика его психического и социального развития. В накапливаемом опыте этой работы был сформирован эмоционально-смысловой подход к пониманию проблем ребенка с аутизмом, выделялись его основные направления, методы и приемы коррекционной работы.

Традиции отечественной дефектологии определили специфику формирующегося коррекционного подхода как комплексной помощи ребенку в психическом и социальном развитии. Обосновывая необходимость и формулируя принципы оказания медико-психолого-педагогической помощи детям с аутизмом, К. С. Лебединская (1994) сформулировала принципы медикаментозного лечения ребенка с аутизмом как терапии, поддерживающей его психическое развитие. Задачи лечения она находит не в сглаживании отдельных патологических проявлений, что позволяет сделать ребенка более «нормальным» и «удобным», а в создании условий для его вовлечения в развивающее взаимодействие с близкими и специалистами. Именно с этих позиций К. С. Лебединская рассматривает вопросы необходимости назначения медикаментозного воздействия, выбора его мишеней и оценки эффективности. Соответственно, и психологическая помощь в формирующемся подходе направлялась не только на поиск возможности адаптации ребенка к существующим трудностям, но и на содействие его возвращению в русло нормального психического развития.

Такой подход однозначно требовал от психологов и педагогов отказа от рассмотрения трудностей аутичного ребенка как рядоположенных и разнородных проблем и направлял на выявление и осмысление особой логики аутистического дизонтогенеза, позволяющей воспринять как целостную и взаимосвязанную полиморфную и противоречивую картину детского аутизма. Выделение последовательности задач и оценка динамики результатов психолого-педагогической помощи ребенку с аутизмом требовали создания ориентиров для определения характера и глубины аутистических проблем, более точных и связанных со спецификой его развития, чем результаты стандартизированного тестирования интеллекта.

Вопросы специфики психического дизонтогенеза, психологической классификации детского аутизма, отражающей тяжесть дезадаптации ребенка, а также сам эмоционально-смысловой подход к коррекции детского аутизма будут представлены в соответствующих разделах предлагаемого курса.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. В чем состояли наиболее значимые различия между клиническими описаниями детей «с аутистической психопатией» Г. Аспергера и «с аутистическими нарушениями аффективного контакта» Л. Каннера?

2. Опишите признаки аутизма, входящие в так называемую триаду Л. Винг.

3. Чем была обусловлена необходимость введения клинической категории «расстройства аутистического спектра», более обширной, чем категория детского аутизма?

4. Назовите два показателя психического развития, которые имеют, согласно литературным данным, важное прогностическое значение в определении перспектив социальной адаптации аутичного ребенка.

5. С какими клиническими категориями можно спутать аутистические расстройства? Назовите их и перечислите основные дифференциально-диагностические признаки, помогающие отделить аутизм от других проблем в развитии ребенка.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богдашина, О. Расстройства аутистического спектра: введение в проблему аутизма / О. Богдашина. — Красноярск : Изд-во Краснояр. гос. пед. ун-та, 2012.

2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). РАС (РАС). — URL: www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders (дата обращения: 03.12.2019).

3. Гилберт, К. Аутизм. Медицинские и педагогические аспекты / К. Гилберт, Т. Питерс. — Санкт-Петербург, 1998.

4. Дети и подростки с аутизмом / О. С. Никольская [и др.]. — Москва : Теревинф, 2005.

5. Коэн, Ш. Как жить с аутизмом / Ш. Коэн. — Москва: Изд-во Института общегуманитарных исследований, 2008.

6. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

7. Ремшмидт, X. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение / X. Ремшмидт ; перевод с немецкого. — Москва : Медицина, 2003.

8. Asperger, Н. Die autistischen Psychopathen / Н. Asperger // Kindesalter. Archivfur Psychiatrie und Nervenkrankheiten. —1944. —Vol. 117. — P. 76—136. (Русское издание: Аспергер, Г. Аутистические психопаты в детском возрасте / Г. Аспергер ; научный редактор А. А. Северный // Вопросы психического здоровья детей и подростков. — 2010. — № 2. — С. 91—117; 2011 (11). — № 1. —С. 82—109.)

9. Нарре, F. Annual Research Review: Looking Back to Look Forward: Changes in the Concept of Autism and Implications for Future Research / F. Happe, U. Frith // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 2020. —Vol. 61 (3). — P. 218—232.

10. Kanner, L. Autistic Disturbance of Affective Contact / L. Kanner // Nervous Child. — 1943. — Vol. 2. — P. 217—250 (перевод на русский язык: autism-frc.ru/ckeditor_assets/attachments/975/kanner_statya.pdf).

### ТЕМА 2. ПРОБЛЕМЫ ПСИХИЧЕСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ

В настоящее время детский аутизм рассматривается как первазивное («всепроникающее») нарушение развития, затрагивающее все сферы психики[4]. Более чем полвека эпидемиологических и лонгитюдных исследований, экспериментальной работы, изучения отдельных типичных случаев развития детей с аутизмом и динамики психокоррекционной работы, анализ воспоминаний о своем детстве взрослых людей с аутизмом позволили изучить эти множественные трудности и охарактеризовать их специфику.

С целью определения особенностей психического развития при аутизме психологические исследования были прежде всего направлены на выявление его предвестников в раннем детстве; в более старшем возрасте плодотворным представлялось изучение специфики проблем детей с формально нормальным и высоким уровнем интеллектуального развития («высокофункциональных» детей с аутизмом). В ходе исследований возникали и проверялись гипотезы о характере проблем, которые можно было бы рассматривать как основу формирования этого особого типа нарушения психического развития.

#### 2.1. НАРУШЕНИЯ АКТИВНОСТИ, СЕНСОРНЫЙ ДИСКОМФОРТ И ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ИНСТИНКТИВНОЙ СФЕРЫ

Уже в самом начале исследований многими авторами были отмечены особенности, связанные со снижением активности и нарушением ее адекватной модуляции в отношениях с окружением. В раннем возрасте многие дети часто характеризовались родителями как чрезвычайно спокойные, удобные и нетребовательные — «все подруги завидовали», «казалось, что в доме не было ребенка», позже про многих из таких детей говорили — «то бежит, то лежит». Впоследствии близкие обращали внимание на отсутствие живой любознательности и отказы детей прилагать малейшие усилия в преодолении затруднений.

В центре аутистического расстройства видел снижение спонтанной активности Б. Беттельхейм (1967), нарушение тонической составляющей психических процессов как особо значимый фактор для патогенеза синдрома выделял В. В. Лебединский (1985, 1996). Выделялись и описывались «исходное снижение психического и витального тонуса» (С. С. Мнухин и др., 1967); «нарушение сознания и активности» (J. Lutz, 1968). Дисфункция активации описывалась как underarousal[5] (В. Rimland, 1964) и как overarousal[6] (С. Hutt et al., 1964, G. Dawson, A. Levy, 1989); о недостаточной модуляции arousal сообщали E. M. Ornitz и E. R. Ritvo (1968). В связи с нарушениями базовых процессов активации рассматривается и актуальная для аутизма проблема дефицитарности «исполнительных функций»[7] (executive functions), способности к планированию и контролю, гибкой смене программ и поведенческих стратегий (S. Ozonoff, 1997).

Снижение активности и нарушение модуляции психических процессов тесно связаны с особенностями детей в отношениях с сенсорной средой, которые также рассматриваются как чрезвычайно важное и, возможно, ключевое условие формирования детского аутизма. Уже в раннем возрасте отмечена необычайная сенситивность таких детей к раздражителям всех модальностей (Р. Bergman, S. Escalona, 1949; Е. Antony, 1958; S. Escalona, 1963; E. Ornitz, 1968, 1971, 1974; L. Wing, 1976; О. С. Никольская, 1985; S. Greenspan, 1992, 2006; В. В. Лебединский, 2006). В обзоре психофизиологических исследований глубоко умственно отсталых детей с аутизмом A. L. James и R. L. Barry (1980) сообщают об их аномально высокой относительно других групп глубоко умственно отсталых детей чувствительности к сенсорным стимулам.

Особенности отношений детей с аутизмом с сенсорной средой не исчерпываются их выраженной ранимостью и представляют достаточно сложное образование. С. Delacato (1974) выделяет не только гипер-, но и гипочувствительных детей, а также и воспринимающих сенсорные сигналы как «белый шум». О. Б. Богдашина (2012) указывает, что дети с аутизмом могут иметь как высокую, так и сниженную чувствительность и что эти показатели могут полярно сменяться и значительно варьировать у одного и того же ребенка.

Мы сами неоднократно наблюдали, что дети, проявляя выраженную гиперчувствительность в раннем возрасте, в процессе формирования наиболее тяжелых форм аутизма могли практически переставать реагировать на внешние стимулы[8], т. е. значительное снижение порога сенсорного дискомфорта могло вести к последующему блокированию их восприятия (О. С. Никольская, 1985). Но также мы видели и другое — при успешной психокоррекционной помощи и смягчении аутистических установок это блокирование могло сниматься, и ни на что не реагирующие дети вновь начинали проявлять сенсорный дискомфорт, который нужно было учитывать в дальнейшей работе.

Еще одной типической особенностью отношений детей с аутизмом с сенсорной средой является их стремление к избирательному воспроизведению одних и тех же ощущений, О. Б. Богдашина определяет это как «сенсорную жажду» ребенка. В стереотипной аутостимуляции могут использоваться ощущения всех сенсорных модальностей, они имеют свою функцию — успокаивают ребенка, доставляют ему удовольствие и усиливаются при дискомфорте, экранируя от неприятных впечатлений. Характерно, что в решении задач саморегуляции ребенок может использовать достаточно интенсивные сенсорные ощущения вплоть до болевого уровня, интенсивность сенсорной аутостимуляции в критических для ребенка ситуациях может переходить в физическую самоагрессию.

Е. Ornitz, Е. Ritvo (1968) предложили рассматривать стремление детей к определенным сенсорным впечатлениям, как и вовлеченность в стереотипные действия, как активные компенсаторные механизмы стабилизации психического тонуса и заглушения дискомфорта. Мы также считаем, что и нечувствительность к сенсорным стимулам, и захваченность ими могут рассматриваться при аутизме не столько как первичные психофизиологические особенности ребенка, сколько как вторичный результат адаптации ребенка к особенностям отношений с сенсорной средой — пресыщение и игнорирование травмирующих раздражителей и формирование компенсаторных влечений к определенным и полностью контролируемым сенсорным ощущениям, используемым в русле стереотипной аутостимуляции.

Необходимо учесть также, что гиперчувствителъностъ при аутизме проявляется не только в сенсорной сфере, L. Wing (1976), G. Dawson, A. Levy (1989) рассматривают стремление к сохранению постоянства как снижение у аутичных детей порога дискомфорта в выделении новизны: в норме реакция на новизну угасает при повторении стимула, аутичные же дети демонстрируют недостаточное привыкание и продолжают испытывать дистресс при малейшем изменении в окружении. Известен низкий порог дискомфорта в восприятии социальных впечатлений — взгляда, голоса, прикосновения другого человека (J. Richer, 1978; Е. Tinbergen и N. Tinbergen, 1972 и др.). Распространено мнение, что снижение порога дискомфорта в отношениях с сенсорной и социальной средой само по себе может формировать у детей вторичный защитный барьер, и аутизм может являться защитной реакцией на «первичную тревогу» (F. Tustin, 1972).

Тревога может быть связана с нарушениями не только в оценке интенсивности впечатления, но и в определении его витально значимого качества. Наблюдения показывают, что дети с аутизмом слишком точно выделяют этологические признаки опасности, об этом свидетельствует фиксация ими множественных страхов, явно не связанных лишь с интенсивностью. Типичны страхи летающих насекомых, что часто мешает родителям вывезти детей на дачу, столь же типичен страх умывания (как кратковременного прерывания возможности дышать), обычен и категорический отказ от еды определенных цвета и запаха. Возможно патологически обостренное чувство края, когда ребенок боится переступить еле видимый шов напольного покрытия или сойти с расстеленного на траве одеяла, отказывается переступить почти незаметную щель между лифтом и площадкой лестницы.

Снижение порога дискомфорта в восприятии сенсорных и социальных впечатлений, в оценке новизны проявляется и в том, что для большинства аутичных детей характерна не только повышенная ранимость, но и тенденция надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах со средой, устойчиво сопротивляться нововведениям, создавать целую систему связанных со страхами запретов и всевозможных ограничений. Все эти особенности, безусловно, могут не только создать для детей проблемы в общении с другими людьми, но и отчасти объяснить их жесткую стереотипность в контакте с окружающим.

Множественные нарушения в инстинктивной сфере ребенка с аутизмом во многом могут быть связаны с излишней ранимостью этих детей в контактах с миром, но часто и они проявляются парадоксально. Обычны проблемы, связанные с едой: брезгливость, опасливость, нередко обязательное осторожное обнюхивание, однако формирование экстремальной избирательности в еде может сочетаться с возможностью импульсивно брать в рот несъедобное.

Характерно нарушение поведения самосохранения: при пугливости и обилии неадекватных страхов такой ребенок легко попадает в реально опасную ситуацию. Это может происходить в силу его панических реакций на дискомфорт — ребенок готов сорваться и, не глядя, броситься бежать прочь от заскрипевших качелей; в процессе полевого поведения он может слишком высоко залезть, уйти в глубину водоема, побежать по парапету набережной; подчиняясь влечению, броситься на проезжую часть к особой для него машине. Вероятность попадания в угрожающую ситуацию возрастает и из-за отсутствия у ребенка устойчивой ориентации на эмоциональные реакции близкого.

Известно, что дети с аутизмом не развивают исследовательского поведения, их не радует новизна, и не характерно стремление преодолеть затруднение. И, конечно, одним из основных признаков нарушения развития инстинктивно обусловленных форм поведения являются трудности эмоционального общения — даже в самых простых формах тактильного, голосового, глазного контакта. Близкие таких детей часто сообщают, что и в раннем возрасте они не стремились к ним на руки, не шли за утешением и не стремились разделить удовольствие. Проблемой, тяжело переживаемой родителями, становится невозможность утешить расстроенного ребенка или разделить с ним его любимое занятие — «я просто порчу ему удовольствие».

В начальном периоде изучения феномена детского аутизма проблемы таких детей часто объяснялись исключительно нарушением потребности в общении, и особенности аутистического дизонтогенеза, соответственно, связывались с отсутствием или недостаточностью формирующих социальных воздействий. Принять эту гипотезу сложно, поскольку она не проясняет многих других специфических особенностей детского аутизма, например — экстремальной стереотипности в поведении ребенка, свидетельствующей о нарушении развития его отношений не только с людьми, но и со средой в целом. Против предположения об отсутствии у детей с аутизмом потребности в общении активно возражают родители и практические специалисты, тесно контактирующие с этими детьми. Их опыт показывает, что при успешном ходе психокоррекционной работы ребенок налаживает избирательные эмоциональные связи и показывает глубокую заинтересованность в контакте; известно также, как ценят свои социальные достижения и немногие дружеские связи подростки, преодолевающие аутистические трудности.

Не согласуются с гипотезой об отсутствии потребности общения и экспериментальные данные, полученные В. Hermelin и N. O’Connor (1970). Сравнивая детей с аутизмом, с умственной отсталостью и без нарушений развития сопоставимого умственного возраста (около шести лет), они предъявляли им изображения, включавшие и не включавшие изображения человеческих лиц, и дети могли выбирать, на какой экран смотреть. Было показано, что аутичные дети, как и все другие, предпочитают изображение лица, более того — предпочитают реальное лицо, а не фотографию, но смотрят они на лицо короче и чаще сосредоточиваются на фоне картинки. Таким образом, было экспериментально показано, что социальный стимул — лицо человека — является для ребенка с аутизмом столь же значимым и привлекательным, как и для других детей, а вот пресыщение и отвод глаз наступают быстрее — ребенок с аутизмом предстает здесь значительно менее выносливым в контакте. Серия исследований С. Hutt, L. Onsted et al. (1964, 1965) выявила, что избегание глазного контакта является защитным механизмом предотвращения перевозбуждения. Труднее всего такому ребенку сосредоточиться на глазах человека. Т. Langdell (1978) нашел, что аутичные дети используют необычные ориентиры в распознавании фотографий лиц одноклассников: если для нормально развивающихся и умственно отсталых детей верхняя часть лица, особенно глаза, более важна для распознавания, то маленькие дети с аутизмом ориентируются на его нижнюю часть.

Отказ от объяснения проблем установления эмоционального контакта отсутствием у аутичного ребенка потребности в общении мотивирует исследователей на продолжение поиска нарушений способностей, мешающих ребенку в социальном развитии, которые наряду с общими проблемами модуляции психического тонуса и особой чувствительностью к физическим и социальным стимулам могут определять его дефицитарность в аффективной и когнитивной сферах.

R.Р. Hobson (1989, 1993, 2005) полагает, что одной из таких причин может являться врожденная аффективная дефицитарность ребенка — неспособность ребенка к распознаванию и выражению эмоций. Действительно, клинические и психологические характеристики подтверждают невыразительность или неадекватность мимики, жестов, интонаций речи самих детей и взрослых с аутизмом, а данные исследований и повседневный опыт показывают трудности «считывания» ими выражений лиц других людей.

В противоположность этому существует и мнение, что трудности восприятия эмоций и ориентации на социальные стимулы могут быть следствием не аффективных, а когнитивных проблем. На проявляющиеся уже в раннем детстве трудности объединения внимания ребенка и взрослого на предмете или действии обращают внимание Р. Mundy, М. Sigman (1989а). С. Гринспен считает, что они могут быть обусловлены и проблемами процессов восприятия и организации информации, определяющими в том числе трудности восприятия социальных стимулов, и полагает, что ребенок может отстраняться от взаимодействия с другим человеком из-за того, что просто не справляется с обращенным к нему потоком мульти- сенсорной информации (S. Greenspan, 1997а, 1997b).

#### 2.2. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ

Особенности развития когнитивной сферы детей с аутизмом достаточно долго были скрыты за бросающимися в глаза аффективными проблемами, однако данные лонгитюдных и экспериментальных исследований показали, что ребенок с аутизмом имеет серьезные проблемы и в развитии когнитивной сферы, и может быть тревожен, испуган и стереотипен еще и потому, что недостаточно понимает происходящее. В настоящее время общепризнано, что аутичные дети имеют специфические трудности переработки и организации информации, ведущие к нарушению формирования их картины мира.

В поисках первопричины проблем в когнитивной сфере, а возможно, и причины всего первазивного нарушения психического развития при аутизме рассматриваются дисфункция процессов сенсорного восприятия, особенности организации познавательных процессов, дефицитарностъ гибкости и произвольности в организации программ поведения ребенка. Как возможные причины нарушения коммуникации и социального развития выделяются особенности речевого развития. Выдвигаются и обсуждаются гипотезы, связывающие детский аутизм с трудностями символизации и выстраивания целостной картины окружающего — конкретностью мышления, фрагментарной картиной мира. Выделяется нарушение способности понимания другого человека, имеющего свои намерения и желания, свою логику поведения, — понимания и учета другого внутреннего мира.

При этом показано, что картина когнитивной дефицитарности при аутизме качественно отличается от трудностей в случае классической умственной отсталости. Выявлено, что когнитивное развитие специфически нарушено даже при так называемом высокофункциональном аутизме, т. е. у детей, формально имеющих нормальные и высокие показатели по стандартизированным интеллектуальным тестам, а порой и проявляющих парциальную одаренность. Эти дети тоже могут иметь проблемы, проявляющиеся в трудностях обобщения и переноса навыка, развития воображения и символической игры; во фрагментарности и буквальности понимания происходящего; в трудностях восприятия подтекста и контекста событий вокруг них, учета внутренней логики поведения другого человека.

И «низкофункциональных», и «высокофункциональных» детей с аутизмом отличает особый когнитивный стиль, связанный с трудностями активной переработки информации: ее группировки, организации и реорганизации, необходимой для адаптации к меняющимся обстоятельствам (И. А. Костин, 1997); эти особенности являются устойчивой специфической характеристикой, сохраняющейся и во взрослой жизни.

##### 2.2.1. ОСОБЕННОСТИ СЕНСОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ

Сенсомоторное развитие детей с аутизмом достаточно своеобразно, хотя в раннем возрасте оно формально вполне укладывается в нормальные сроки, а может даже выглядеть как опережающее.

Особенности развития восприятия. Развитие сенсорной сферы при аутизме в раннем возрасте может представляться не просто нормальным, а даже опережающим. Сообщается о возможностях хорошей ориентировки и распределения себя в пространстве, и это особенно касается детей с глубокими формами аутизма, которые, казалось бы, ни на что не реагируют избирательно. Мама одного из таких детей, пытаясь понять, замечает ли он хоть что-нибудь вокруг себя, когда привычно кружит по комнате, перепрыгивая со стула на стул, постепенно меняла их местоположение; малыш, не глядя и явно не реагируя на происходящее, тем не менее не промахивался, не падал, а когда расстояния между стульями слишком увеличивались, адекватно менял свой маршрут. Не раз нам сообщали и о детях, которые самостоятельно возвращались домой по однократно пройденному пути.

Близкие часто описывают раннее внимание детей к определенным сенсорным впечатлениям: длительное сосредоточение на свете лампы, узорах на обоях, любовь к классической музыке. Достаточно часто сообщается и об их замечательной заметливости в выделении значимых сенсорных признаков. Так, мы наблюдали ребенка, который уже до года мог в груде патефонных пластинок найти любимую, ту, которую хотел слушать, и мог, крутя ручки приемника, сам установить его на определенную станцию, передающую классическую музыку.

Часто внимание к сенсорным впечатлениям проявляется в раннем выделении цвета, формы предметов, их избирательная фиксация может отражаться и в первых словах ребенка: «бледно-золотистый», «круг» и т. п. Позже большинство детей с аутизмом тоже не испытывают сложностей в выделении размера, цвета, геометрических (М. Sigman, J. Ungerer, 1981) и музыкальных форм. Среди наблюдавшихся нами были дети, рано выделявшие и фиксировавшие формы букв и цифр, и это тоже проявлялось в их первых словах.

И если в норме дети начинают оценивать величину, узнавать сенсорные свойства, определять форму и количество предметов в процессе их использования в быту, в контексте назначения и пользы окружающих вещей, то при аутизме отдельные, «чистые» сенсорные впечатления становятся для ребенка самоценными. Внимание ребенка часто привлекается не вещью, а ее сенсорно привлекательной частью (например, не игрушечной машинкой, а ее колесом, которое можно крутить). С этими особенностями можно связать и тот факт, что дети с аутизмом находят «спрятанные» в рисунке геометрические фигуры легче, чем умственно отсталые и нормально развивающиеся дети, более «связанные» смыслом сюжетного содержания картинки (A. Shah, U. Frith, 1983). Опережающее выделение отдельных сенсорных впечатлений сочетается с задержкой развития представлений об обыденном окружении, их фрагментарностью; недостаточностью развития подробной, предметно и функционально организованной картины мира, отношения к вещам в соответствии с их функцией.

Активность выделения и использования сенсорных ощущений для аутостимуляции проявляется в развитии разнообразных стереотипных действий, воспроизводящих одно и то же ощущение. Это могут быть ощущения разных модальностей: возможны застывание в разных позах, прыжки на прямых ногах[9], бег по кругу, особые взмахи рук, избирательное напряжение мышц и суставов, несущие ребенку определенные вестибулярные, проприоцептивные и кинестетические впечатления. С этими же целями, для получения зрительных и слуховых ощущений, ребенок может сосредоточиваться на переключении программ телевизора, вызывать мелькание изображения на экране, запускать вращение барабана стиральной машины или колеса велосипеда, закрывать и открывать двери. Может нажимать на глазные яблоки и ушные раковины, щуриться на свет, перебирать пальцами или трясти палочку перед глазами, скашивать их особым образом, рвать бумагу на полосы, определенным образом вокализировать и т. п. Возможны и более сложные действия — выкладывание последовательностей кубиков, мозаики или рядов игрушек. Действия могут быть и примитивными, и весьма изощренными, но общее в них то, что они стереотипны: с их помощью ребенок воспроизводит одно и то же сенсорное впечатление, необходимое ему не для ориентировки в окружении или исследования своих возможностей, а для нужд аутостимуляции.

Специфика проблем восприятия при аутизме. На ранних этапах исследований возникало предположение, что дети с аутизмом, часто подозреваемые в силу отсутствия реакции на обращение в глухоте и слепоте, могут меньше использовать дистантные анализаторы, поскольку лучше чувствуют себя в ближнем мире, ограниченном вкусом, обонянием, тактильными ощущениями (W. Goldfarb, 1956; Е. Schopler, 1965, 1966). Этому, однако, противоречат многочисленные свидетельства того, что они могут аномально реагировать не только на звук, свет и цвет, но и на холод, тепло, боль, тактильные, вестибулярные и проприоцептивные ощущения (М. Rutter, 1966 и др.).

Многочисленные клинические и психологические наблюдения, данные экспериментальных исследований, отчеты взрослых людей с последствиями аутизма свидетельствуют об измененной чувствительности таких детей, которая проявляется во всех сенсорных модальностях и не исчерпывается их ранимостью (С. Delacato, 1974; U. Frith, S. Baron-Cohen, 1987; О. Bogdashina, 2003, 2012). Нарушения модуляции оценки интенсивности ощущений ведут к неадекватным реакциям ребенка на ощущения обычной силы; и гипер-, и гипореакции, безусловно, препятствуют развитию устойчивости и избирательности внимания и мешают организации адаптивного взаимодействия ребенка со средой. Особые отношения ребенка с сенсорной средой рассматриваются как сенсорная дисфункция — чрезвычайно важное и, по мнению многих, возможно, ключевое условие формирования всей картины детского аутизма.

В то же время эти явные нарушения сенсорной модуляции далеко не всегда отражаются на формальных показателях успешности сенсорного развития ребенка. Известно, что уже самые маленькие аутичные дети могут успешно выделять размеры и формы, читать написанные слова; что, достигнув необходимого умственного возраста, они формируют константность восприятия (М. Sigman, J. Ungerer, 1981). Возможно существование характерных для многих таких детей «островков» сенсорных способностей, часто блестящих. Наш собственный опыт согласуется с данными о возможной музыкальной одаренности таких детей (В. Rimland, 1978; Е. Appelbaum et al., 1979), об исключительно точных и аккуратных рисунках (С. Park, 1978; L. Selfe, 1983), точном грамотном написании слов (U. Frith, М. Snowling, 1983).

В связи с этим некоторое время считалось, что при всех сложностях сенсорной модуляции в своей основе базовые процессы восприятия при аутизме сохранны и аномалии следует искать на более высоких инстанциях когнитивной переработки информации. Однако дальнейшие психофизиологические исследования представили данные, свидетельствующие, что и базовые процессы восприятия при аутизме могут быть нарушены, однако таким образом, при котором могут сохраняться «островки способностей» детей. Так, было выявлено, что в зрительном восприятии гиперфункция базовых механизмов схватывания общих контуров объектов может сочетаться со снижением активности в перцептивной группировке (Mottron et al., 2006; А. О. Прокофьев и др., 2009). Известно, что для детей с аутизмом характерны трудности дифференциации, а также соединения и комбинирования зрительных образов, а островки их способностей проявляются именно в точной репродукции сенсорного впечатления, в эхо-воспроизведении его целостного гештальта.

Исследуя перцептивные функции, В. Hermelin и N. O’Connor (1970, 1971, 1975) показали, что дети с аутизмом имеют проблемы интеграции информации разных модальностей. Имея возможность видеть и слышать, они используют стратегии, характерные для детей с сенсорной патологией (это тоже согласуется с клиническими наблюдениями, говорящими о том, что у такого ребенка с трудом формируется координация движений руки и взора: кажется, что ему легче действовать «не глядя»).

В норме дети, интегрируя зрительную и слуховую информацию и в пространственный, и во временной порядок, реализуют таким образом свою способность абстрагироваться от определенной модальности и переходить к абстрактным кодам организации информации. Аутичные же дети показывают устойчивое уменьшение тенденции к такому перекодированию; вместо этого они предпочитают отвечать всегда в непосредственно заданном коде, а именно — в том, который исходно определен сенсорным входом. G. Dawson, A. Lewy (1989) считают, что аномальный паттерн восприятия детей с аутизмом связан с трудностями активной адаптации к различным типам и комбинациям сенсорных стимулов.

Представленные выше проблемы активной переработки впечатлений внутри одной модальности, объединения информации от разных анализаторов и ее когнитивной переработки рассматриваются в настоящее время как нарушения процессов сенсорной интеграции[10]. Существует также теория, связывающая эти нарушения восприятия при аутизме с еще более общими проблемами когнитивного развития, — гипотеза «ослабления центрального связывания»[11], т. е. ослабления центральной когнитивной способности к связыванию отдельных впечатлений в единое целое (U. Frith, 1989; F. Нарре, U. Frith, 2006). Невозможно также не учитывать и характерные для аутичного ребенка проблемы смысловой интерпретации сенсорных впечатлений, вызванные недостаточной исследовательской активностью и недостаточным опытом функционального использования предметов.

Двигательное развитие в начале, как правило, тоже не вызывает особого беспокойства: ребенок вовремя начинает держать голову, садиться, вставать, ходить, хотя в части случаев родители отмечают недостаточную двигательную активность спокойного и удобного ребенка. Нередко он может вовремя встать, начать переступать и ходить с опорой, а пойти самостоятельно — лишь через полгода (О. С. Никольская, 1985). Часто неудачи, падения надолго останавливают попытки ходьбы без поддержки, но объяснить задержку отрыва ребенка от опоры лишь этим не представляется возможным. Когда самостоятельная ходьба начинается, многие из детей делают это так неловко, что вызывают подозрение в органическом поражении ЦНС. Балансирование взмахами рук и хождение «на цыпочках» могут сохраняться надолго и эпизодически проявляться даже при возможности передвигаться нормально, что В. М. Башина (1999) трактует как задержку оттормаживания незрелых форм и их переслаивания со зрелыми формами организации ходьбы.

Позже для многих детей становятся характерными особая пластика, отражающая проблемы регуляции моторного тонуса, сочетание вялости и напряженности, «зажатости», трудности ритмической организации движения и их согласования, часто нарушение координации движения рук и ног. Характерно, что подобная неловкость в движениях более выражена не при самых тяжелых формах аутизма. В своем полевом поведении глубоко аутичные дети могут ловко и точно распределять себя в пространстве («никогда не ушибется», «как вода в любую дырочку пролезет», свидетельствуют родители); хорошо рассчитывая движения, они карабкаются по мебели, перепрыгивают, балансируют, виртуозно раскачиваются на качелях, любят, чтобы их тормошили, подбрасывали, кружили, и могут при этом проявлять изумительную ловкость. Неловкость, некоордини- рованность движений, способность «натыкаться на все» характерны для детей относительно более контактных, говорящих и лучше проявляющих себя интеллектуально.

Уже в раннем возрасте дети с аутизмом могут удивлять застыванием в особых излюбленных позах (например, вниз головой), одержимым бегом по кругу, раскачиванием, кружением, взмахами рук, верчением пальцами, прыжками и другими стереотипными движениями. Эти часто достаточно сложные действия не имеют видимого утилитарного или игрового смысла, но чрезвычайно захватывают ребенка и усиливаются в ситуациях радости или тревоги.

Наряду с этим у всех детей с аутизмом нарушено развитие «полезных» моторных навыков. Научить такого ребенка даже самым простым бытовым или даже игровым действиям бывает трудно. Родители часто отмечают: он неохотно и плохо подражает, но сам может развить искусность в излюбленных стереотипных действиях. Это могут быть перебирание и выкладывание в определенном порядке мелких объектов (мозаики, спичек, палочек, кубиков), верчение предметов, манипуляция их частями (например, колесами, ручками). В быту же эти дети проявляют крайнюю неловкость, со значительным запозданием и с трудностями овладевают навыками самообслуживания.

В данном случае также нельзя все объяснить негативизмом ребенка, за которым часто скрываются реальные трудности организации произвольного целенаправленного действия; в этих услови

ях руки ребенка становятся катастрофически неловкими, вялыми или зажатыми, как и движения всего тела. Ребенку трудно начать, развернуть, остановить действие, переключаться и комбинировать (А. М. Donnellan et al., 2006), и сильная положительная мотивация может только ухудшить положение. При направленном обучении даже при отсутствии негативизма ребенок может проявлять дефицитарность на всех уровнях организации моторного действия. В частности, характерны сложности воспроизведения и удержания позы, нарушения регуляции тонуса, координации движений, усвоения порядка действий, их ритмической и временно-пространственной организации.

Опыт коррекционной работы показывает, что моторный навык формируется у таких детей легче, если взрослый начинает действовать их руками, не дробя навык на отдельные элементы, а как бы вводя ребенка в его целостную форму (М. de Myer, 1976). В этом случае при многократном повторении ребенок лучше фиксирует и воспроизводит всю схему действия. Усвоенный навык в большинстве случаев стабильно удерживается, однако, к сожалению, при этом остаются трудности в самостоятельном использовании освоенного умения: при снятии физической поддержки ребенок может прекращать действие и сопротивляться отмене помощи. Характерно также, что даже хорошо закрепленный навык воспроизводится им в стереотипной форме в привычной ситуации и, жестко связываясь с ней, с трудом переносится в другие условия (L. Wing, 1976). Затверживая навык, ребенок не овладевает им активно и не может свободно использовать в реальной жизни.

Таким образом, будучи искусным в действиях, связанных с аутостимуляцией, ребенок с аутизмом имеет множественные проблемы в организации целенаправленного и произвольного действия. В этих случаях трудности освоения и реализации моторного навыка могут проявляться на всех уровнях его организации, начиная с инициации действия (A. Donnellan et al., 2006). Трудности организации целенаправленного произвольного действия и свободного использования усвоенных моторных навыков являются одной из основных характеристик нарушения психического развития при аутизме.

При определении специфики проблем сенсомоторного развития при аутизме следует отметить, что ребенок может быть успешным и даже одаренным, пока он воспроизводит сенсорную информацию и усвоенные навыки в первично полученной, целой и непроработанной форме, пока может «автоматически» вписываться в окружение и использовать стереотипные навыки в привычной ситуации.

Проблемы на всех уровнях восприятия возникают при необходимости активной переработки впечатлений: их дифференциации, группировки и объединения в новые целостности, организации взаимодействия впечатлений разных модальностей, перевода впе

чатлений из одной модальности в другую, их смысловой интерпретации. Трудности возникают и при необходимости активной организации и реорганизации программы целенаправленных моторных действий, требующих гибкого учета обратной связи. Понятно, что трудности активной переработки информации и организации активного взаимодействия с окружением могут стать причиной фрагментарности восприятия окружающего, нарушения возможности адаптации к меняющимся обстоятельствам и перенесения навыков в новую ситуацию.

Попытки объяснить трудности активной переработки и организации (связывания) впечатлений в общую дифференцированную картину окружающего, как и организации активного целенаправленного действия, возвращают нас к проблеме нарушения активности, модуляции процессов возбуждения и торможения. Так, S. Greenspan (1992, 2006) определяет корень дисфункции процессов восприятия при аутизме как неспособность активно переработать сенсорные впечатления, воспринять мулътписенсорную стимуляцию, находясь в спокойном и внимательном состоянии. Все это заставляет нас обратиться к особенностям регуляторных процессов и обсудить их уже в контексте развития внимания и памяти такого ребенка.

##### 2.2.2. ОСОБЕННОСТИ ВНИМАНИЯ И ПАМЯТИ ПРИ АУТИЗМЕ

Одной из попыток выявления проблемы, базовой для формирования детского аутизма, является гипотеза «регуляторной дисфункции» — дефицитарности систем, организующих и контролирующих психические процессы. Как известно, базовой основой регуляторных возможностей является благополучие становления процессов организации внимания и памяти.

Особенности внимания. Трудности организации внимания детей с аутизмом начинают проявляться уже в самом раннем детстве. Ребенок может быть отрешенным или, наоборот, слишком захваченным, «зачарованным» отдельными сенсорными впечатлениями — светом лампы, узором обоев, звуками музыки. Уже до года может выявиться, что он мало уделяет внимания социальным стимулам и неохотно сосредоточивается вместе со взрослым на общем действии с игрушкой.

Трудностям объединения внимания аутичного ребенка с другим человеком придается особое диагностическое значение (Р. Mundy, М. Sigman, 1989а), они проявляются уже на самых ранних этапах развития и предшествуют более ярким проявлениям аутизма. Сложность вовлечения ребенка в общее игровое действие препятствует развитию взаимной координации внимания: ребенок не начинает следовать взгляду и указанию близкого, не учится сам использовать указательный жест, к году он может не отзываться на имя, и его поведение не начинает регулироваться простой инструкцией.

Нарушения внимания типичны для всех детей с аутизмом, однако в зависимости от тяжести состояния они проявляются в разной степени и в разной форме. Можно наблюдать как практически полное отсутствие избирательности, проявляющееся как отрешенность от происходящего, так и чрезмерную жесткость избирательного сосредоточения, ригидность, которая не позволяет отвлечь, переключить внимание ребенка, произвольно сосредоточить его. И лишь в более легких случаях трудности произвольной организации могут проявляться в более обычной форме, характерной для задержки психического развития, — как импульсивность ребенка.

Нарушения организации внимания, выделенные и описанные на основе анализа поведенческих характеристик, дополняются и поддерживаются данными экспериментальных психологических и психофизиологических исследований. Показано, что при аутизме они не связаны непосредственно с трудностями высших инстанций, контролирующих и оттормаживающих импульсивные реакции, типичных для широкого спектра задержек развития и гиперактивных детей. Выясняется, что проблемы внимания детей с аутизмом специфичны и коренятся, скорее, в нарушениях базовых процессов активации, обеспечивающих состояние бдительности и ориентировки, в снижении способности к переключению от одного сенсорного канала к другому (более всего — от зрительной к слуховой модальности), к гибкой смене программ и когнитивных стратегий (S. Ozonoff, 1997; Е. Ю. Обухова, Т. А. Строганова, В. В. Грачев, 2008).

Данные о нарушении основ организации внимания, обеспечивающих активность и гибкость когнитивных процессов, дополняются предположением Юты Фрит (U. Frith, 1989) о том, что проблемы внимания могут быть связаны и с особенностями влияния на его процессы высших осмысляющих инстанций. Родителям и специалистам известно, что при отсутствии возможности произвольно организовать внимание ребенка он может проявлять чрезвычайную заметливость к тому, что значимо для него самого: приятно или страшно. Так, при внешней полной отрешенности от происходящего он может реагировать на малейшие признаки того, что семья собирается на автомобильную прогулку: если родители берут ключи, то он впереди всех бежит к машине. Также его невозможно вывести из дома, если где-то удаленно присутствует объект его страха — собака, которую родители сами не замечают, хотя и стараются избавить его от травмирующих впечатлений.

Особенности памяти детей с аутизмом. Известна хорошая память таких детей, которая часто характеризуется как механическая. Они в деталях фиксируют привычную обстановку и порядок действий, что и показывают, когда сопротивляются малейшим изменениям в окружающем, на годы запоминают свой испуг и формируют стойкие страхи определенных мест, объектов, действий, конкретных слов и фраз. Так, ребенок, в возрасте одного года испугавшийся вылетевших из-под его коляски птиц, и в старшем дошкольном возрасте отказывается гулять в сквере, где это случилось. О детях, использующих речь в самом примитивном «телеграфном стиле», родители говорят, что стихи они помнят и читают «километрами». Известны также возможности накопления огромного массива сведений в рамках стереотипных интересов детей.

Выше говорилось о трудностях выработки моторных навыков, но если они вырабатываются, то в большинстве случаев удерживаются прочно. Специфика состоит в том, что они фиксируются в блоке ситуации, в которой были выработаны, как насекомое внутри янтаря, и с трудом переносятся в другие условия. В школе дети могут удивлять учителей способностью легко запоминать большие объемы учебного материала, но также и тем, что стремятся воспроизвести его близко к тексту учебника и затрудняются в актуализации имеющихся знаний при вопросе, заданном в непривычной форме.

Хорошая память всегда рассматривалась как один из «островков способностей» ребенка с аутизмом. Нередки прекрасная музыкальная память, возможность запоминать и воспроизводить сложные орнаменты; приводятся также примеры способности делать по памяти исключительно точные и аккуратные рисунки (С. Park, 1978; L. Selfe, 1983), сверхточно запоминать написание слов («абсолютная грамотность»), номера и схемы маршрутов транспорта. И всегда блестящая память детей с аутизмом рассматривалась как механическая. Уже Л. Каннер указывал на «феноменальную способность воспроизводить сложные неорганизованные и бессмысленные паттерны точь-в-точь так, как они восприняты».

В классических экспериментах по изучению стратегий запоминания у аутичных детей Б. Хермелин и Н. О’Коннор также показали тенденцию этих детей запоминать вербальную и невербальную информацию в том виде, в котором она поступила, и не перекодировать ее в другую модальность и в более абстрактные коды организации информации. Известно, что дети с аутизмом лучше других запоминают бессмысленные наборы стимулов, а дети без нарушений развития более успешны при возможности организовать и тем самым редуцировать запоминаемую информацию, но то, что помогает в запоминании обычным детям, аутичными не используется. На первый план и здесь выступает отсутствие активного направленного переформатирования воспринимаемой информации, не позволяющее ее активно присваивать и свободно использовать.

##### 2.2.3. РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ ПРИ АУТИЗМЕ

Проявлению особенностей речевого развития ребенка с аутизмом предшествуют характерные трудности в развитии невербаль

ной коммуникации (R. Paul, 1987 и др.). В раннем возрасте гуление и лепет могут быть слабо выражены и часто отличаются по звучанию от обычного для детей, малыш больше играет звуками сам и меньше, чем в норме, использует их в общении. Уже до года дети мало пользуются жестами, мимикой для обращения к близким: не тянутся на руки, не вовлекают близких в игры, не привлекают взглядом и жестом внимание взрослых к интересующему их объекту. Вместе с тем первые слова и даже фразы могут появиться вовремя. Хотя обычно это не самые нужные ребенку слова («мама», «папа», «дай»), а интересные, необычные, которые тоже, как правило, не используются им для прямого обращения к близким.

Серьезные опасения появляются после года, когда проблемы развития речевой коммуникации становятся очевидны: ребенок не обращается сам и почти не отзывается на имя, его поведение не организуется речью взрослого, он плохо выполняет самые простые инструкции, что рождает у взрослых сомнения в его способности слышать и воспринимать речь. Сомнения в сохранности слуха обычно не подтверждаются, поскольку дети явно реагируют на звуки вне коммуникации, могут любить музыку. Достаточно часто они проявляют в своем поведении и учет вербальной информации, например, отставленно, но все же реагируют на просьбу или же совершают действие, явно обратное требованию. Характерна длительная задержка появления обращений, вопросов, особенно «когда» и «почему».

В части случаев активная речь практически не развивается, и дети остаются мутичными. Слова могут вообще не появляться, или ребенок начинает произносить их вне коммуникации, но вскоре после года часто практически теряет и такую возможность. При этом мутизм — это не обязательно полная немота: ребенок может замолчать совсем или вокализировать, щебетать, чмокать, скрипеть, но может и интонировать нечто схожее с речью, но «на своем языке» и тоже вне коммуникации. И в этом бормотании временами могут проскальзывать смазанные слова, чаще всего какие-то цитаты, возможно, из любимых мультфильмов. Временами отмечается эхолалия, т. е. повторение услышанного слова или даже фразы, причем возможно достаточно отчетливое воспроизведение сложных звукосочетаний, иногда ребенок может и сам произнести слово или фразу, откликнувшись на затронувшее его впечатление. Проблема в том, что эти возможности проявляются случайно, не фиксируются и не воспроизводятся снова. Понимание речи таким ребенком может оцениваться лишь по косвенным признакам, по учету в его поведении вербальной информации, и в части случаев такой учет действительно отмечается.

У других детей речь появляется, но со специфической задержкой развития: она может надолго оставаться эхолаличной, свернутой («телеграфный стиль»), с трудностями освоения первого лица. Ребенок не обращается напрямую, но может выразить свое желание или отказ во втором, в третьем лице («хочешь», «хочет»; «не хочешь», «не можешь»), в инфинитиве («накрыть»), называя себя по имени («Петенька устал»). Возможно использование к месту цитат из речи родителей, сказок, песен, мультфильмов. Так, проголодавшийся ребенок говорит маме: «Хочешь сырничек», а если она сердится: «Смилуйся, государыня рыбка».

Смысл многих цитат и штампов может быть понятен только близким ребенка в контексте его домашней жизни (метафорические, идиосинкразические высказывания). Так, на первичном приеме у врача испуганный малыш стереотипно повторяет: «Упала лампа», но это перестает быть бессмыслицей, если знать, что испуг (а незнакомая ситуация его пугает) прочно связан для него с когда-то действительно взорвавшейся у него над головой электрической лампочкой. Речевые штампы и цитаты используются стереотипно, привязываясь к одной ситуации, взаимодействию с одними и теми же людьми. Характерно, однако, что эти же дети, пользуясь для коммуникации ограниченным набором цитат и штампов, в русле стереотипных увлечений проявляют чуткость к фонематической и ритмической структуре слова, с удовольствием рифмуют, читают стихи наизусть, воспроизводят сложно звучащие слова, проявляют интерес к их написанию (позже они могут удивлять своей абсолютной грамотностью).

У части детей с аутизмом речевое развитие по формальным показателям может оцениваться как вполне успешное и даже ускоренное, но это не отменяет их проблем коммуникации. Родители часто замечают, что такие дети, даже имея богатый словарный запас, правильно используя «взрослые» и сложные грамматические и синтаксические формы, не могут вести диалог — с ними «нельзя поговорить». Дело в том, что речь этих детей тоже стереотипна (фонографична), в основном она представляет монологи на темы, сверхценные для ребенка, слишком правильная и «взрослая», она строится на основе развернутых цитат из высказываний родителей, знакомых книг, фильмов. Дети могут задавать вопросы, но тоже стереотипные, на которые требуют определенные, стереотипные ответы.

Можно отметить, что подобное внешне благополучное речевое развитие тоже идет отлично от обычного. Если в норме оно начинается со становления простейшей ситуативной речевой коммуникации, а уже позже на ее основе происходит переход к контекстной монологической речи, то при аутистическом развитии ребенок начинает и останавливается на монологе, не пройдя стадию ситуативной речи. И формирующийся монолог не имеет отношения к становлению контекстной речи: сообщение ребенка понятно другому человеку лишь при условии его владения темой интереса ребенка и хорошего знакомства с его индивидуальным жизненным опытом.

Выделяются и дети с аутизмом, чьи речевые проблемы имеют более близкие и привычные формы задержанного развития. Речь у них развивается с более обычной задержкой, может быть «смазанной», аграмматичной, с примитивной, трудно разворачиваемой фразой. Эти дети в меньшей мере опираются на речевые стереотипы, они пытаются обращаться и выстраивать целенаправленное речевое действие, и именно в ситуации коммуникации и проявляется их задержка речевого развития.

Проблемы развития речи всех детей с аутизмом проявляются в контексте нарушений развития средств невербальной коммуникации — адекватной жестикуляции, мимики, интонации, которая в данном случае тоже не поддерживает коммуникацию. Для всех детей с аутизмом характерна особая просодика: вокализации мутичных детей крайне необычны, у говорящих детей тоже обычны странные интонации и ударения. Известно, что интонационный компонент не только отражает наше эмоциональное состояние, но и несет много реальных коммуникационных функций: помогает подчеркнуть значение слова внутри фразы, обозначить тему, отношение, утверждение, вопрос, помочь слушателю удержать нить беседы, объединить высказывания в единое целое. Ю. Фрит также отмечает в особой просодике детей с аутизмом трудности смысловой акцентуации высказывания. Характерны необычное звучание и изменение темпа, высоты и силы голоса, монотонные, скандированные или специфически певучие интонации, шепот при начале эхолаличной речи.

Сложности развития развернутых гибких форм речевого взаимодействия, возможности инициировать и поддержать диалог прослеживаются и в школьном, и во взрослом возрасте. В школе многие дети имеют проблемы с развернутыми ответами и стараются отвечать односложно. Дети, владеющие развернутой сложной речью, могут цитировать учебник целыми страницами и в то же время имеют проблемы со свободным изложением изучаемого материала. Как уже отмечалось, дети удивляют абсолютной грамотностью и могут успешно и с удовольствием изучать иностранные языки, при этом учителя отмечают, что и свой собственный язык они осваивают формально, как иностранный.

Изучение специфики и причин нарушения речевого развития при аутизме. Данные наблюдений и свидетельства выросших и относительно социально благополучных людей с аутизмом говорят о том, что звучание человеческого голоса действительно может вызывать у аутичных детей сенсорный дискомфорт (Т. Грэндин, Μ. М. Скариано, 1999), и это может осложнять для ребенка не только установление эмоционального контакта, но и восприятие и освоение речевых форм. Известно, что уже в раннем возрасте ребенок с угрозой формирования детского аутизма может предпочитать физические, природные звуки, музыку голосам близких, а его собственная вокализация может быть бедной и отличаться от лепета обычных детей, все более приближающегося к звучанию родной речи.

В выявлении специфики дальнейшего речевого развития при аутизме на первый план часто выступают эхолалия и проблемы детей с использованием местоимений. Эхолалия, т. е. тенденция детей в качестве ответа повторять обращенную к ним речь, сначала рассматривалась однозначно негативно как проблема речевого поведения ребенка. Наблюдения, однако, показали, что как непосредственная, так и отставленная эхолалии могут иметь адаптивную функцию и использоваться ребенком рационально как требование, подтверждение, поддержание взаимодействия или служить средством саморегуляции (W. Н. Fay, A. L. Shuler, 1980; В. М. Prizant, J. F Duchan, 1981; В. М. Prizant, 1983; В. М. Prizant et al., 1984).

Проблемы аутичных детей с использованием (перестановкой) местоимений уже Л. Каннер связывал с эхолалией, однако на долгое время эта мысль была утеряна, поскольку господствующий в середине XX в. психодинамический подход трактовал эти особенности ребенка как избегание «Я» в связи с проблемами эго-дифференциации. Между тем известно, что аутичный ребенок успешно дифференцирует себя и близких, называя их по именам (R. Jordan, 1990), и вообще использует имена чаще, чем местоимения (в норме отмечается обратная тенденция). Как полагает W. Н. Fay, аутичный ребенок терпит неудачу в правильном использовании местоимений по другой причине: чтобы использовать их правильно, нужно гибко учитывать постоянный сдвиг в отношениях. «Мама» — это всегда Мама, но «Я» — это не один и тот же человек, а только тот, кто говорит в данный момент. Предполагается, что именно этот гибкий сдвиг отношений и оказывается специфически труден аутичным детям. Это подтверждается данными о том, что аутичным детям трудно освоить и изменение временной формы глагола в зависимости от того, когда они говорят — до, после или во время события (особенно это явно в случае английского языка); им не всегда легко пользоваться дихотомиями «здесь и там», «этот и тот», «прийти и уйти».

В.М. Prizant (1983), обсуждая стили нормального речевого развития, включающие одновременно глобальное усвоение ребенком целостных речевых форм и их основанное на анализе конструирование, предполагает, что аутичный ребенок представляет экстремальный вариант опоры лишь на глобальный стиль при недостаточности анализаторных возможностей. Именно этим дисбалансом он объясняет специфические особенности речевого развития при аутизме — успешное схватывание и стереотипное использование готовых речевых форм при недостаточности их гибкой трансформации в соответствии с непосредственными нуждами и условиями коммуникации, что проявляется в необходимости опоры ребенка на эхолалию и штамп и трудностях точного использования местоимений. В. М. Prizant не считает эти проблемы только речевыми и связывает их с более широкими особенностями организации информации аутичным ребенком, как вербальной, так и невербальной. Другой подход к объяснению дефицитарности аутичного ребенка в смене позиций в коммуникации (и, соответственно, в применении местоимений) также связывает эти проблемы с более общими социальными и когнитивными трудностями понимания и учета самой возможности другой точки зрения (М. Sigman et al., 1987).

Для выявления специфики речевого развития при аутизме был предпринят ряд экспериментальных исследований с участием аутичных детей с нормальными и высокими показателями интеллектуального развития. Трудностей, связанных с развитием фонематического восприятия, у «высокофункциональных» детей с аутизмом выявлено не было. (G. Bartollucci et al., 1976). Само присутствие эхолалий у менее успешных детей тоже свидетельствует о том, что и они выделяют звуки человеческой речи и могут их воспроизвести. Было показано также, что аутичные дети с нормальным интеллектом могут не испытывать проблем с номинацией объектов, понимают значения слов, хотя при этом и затрудняются в их использовании (Н. Tager-Flusberg, 1989 и др.). Изучение структуры предложения также показало, что формально у этих детей нет отличий в освоении правил построения синтаксической системы. В связи с этим общим выводом стало утверждение: специфических лингвистических проблем эти дети не имеют[12], проблемы их речевого развития связаны, скорее, с семантикой и проявляются при использовании речи для коммуникации.

Проблемы семантики, применения лингвистической компетентности в коммуникации проявляются как в понимании, так и в собственном использовании речи. Так, выявлено, что аутичные дети воспринимают высказывания менее полно, чем нормально развивающиеся со сходным уровнем невербального интеллекта, но слабость их связана не с трудностями понимания стратегии порядка слов в предложении, а с меньшей ориентацией на реальное знание о происходящих событиях (напомним, что и при складывании разрезных картинок дети с аутизмом меньше опираются на смысл рисунка и больше ориентируются на совпадение его линий - H. Tager-Flusberg, 1981). Сравнивая аутичных и соответствующих им по умственному возрасту умственно отсталых людей по способности воспринять непрямую инструкцию, R. Paul и D. J. Cohen (1985) заключают, что для первых основная проблема заключалась в определении намерения говорящего.

Для тех детей и взрослых с аутизмом, кто развивает способность к символической коммуникации — речи, знаку, письму, основной проблемой может быть даже не отсутствие направленности на нее. Об этом свидетельствует исследование Р. Menuik и К. Quill (1985), которые оценили направленность аутичных детей на вербальную коммуникацию и компетентность в ней. Сопоставляя в свободном взаимодействии аутичных детей, находящихся на ранней стадии развития экспрессивной речи, с нормально развивающимися детьми 30 месяцев, они не выявили различий между этими группами в общем количестве ответов. Аутичные дети не дали и больше ответов нелепых или не зависящих от реальных обстоятельств, но было показано, что они меньше откликаются на комментарий взрослого и не ищут информацию, а скорее имитируют его речь, когда она обеспечивает для них структуру ответа в форме простых предложений.

Специфической особенностью речи при аутизме является недостаток ее спонтанности. Возможно, вернее будет сказать — ее активного восприятия и гибкого целенаправленного использования в условиях меняющихся задач и условий коммуникации. В этих условиях лингвистическая компетентность ребенка, проявляемая им при стереотипном использовании речевых навыков, значительно снижается, появляются сложности и восприятия, и собственного использования речи. Известно, что ребенок может лучше воспринимать речь пассивно — более реагировать не на прямую инструкцию, а на обращение к другому ребенку и затрудняться при обращении к нему самому, что достаточно часто его ответы замедлены и отставлены, как будто ему требуется большее время на оценку вербальной информации. Известно также, что один и тот же ребенок может фонетически чисто воспроизводить речь в эхолалии и в штампе, но говорить крайне смазанно и аграмматично при попытках спонтанных ответов и что дети, формально владеющие сложными грамматическими и синтаксическими формами речи и правильно использующие их в стереотипных монологах, демонстрируют гораздо меньшую успешность при попытках вступления в реальный диалог.

Можно сказать, что так же, как при попытках произвольной организации целенаправленного моторного действия ребенок с аутизмом может проявить множественные признаки диспраксии, так и в ситуации целенаправленной речевой коммуникации у него могут выявиться множественные разноуровневые проблемы понимания обращенной речи[13] и организации собственного речевого действия. Эти проблемы, внешне дублирующие проблемы сенсомоторной алалии, отражают трудности активного восприятия и организации программы целенаправленного речевого действия при аутизме.

В заключение необходимо также отметить, что для аутизма типичны нарушения активного целенаправленного использования речи не только в области коммуникации: они отмечаются и в целенаправленном рассуждении, и в осуществлении функции планирования и контроля. Можно сказать, что дети с аутизмом имеют трудности применения речи для активного целенаправленного решения жизненных задач.

##### 2.2.4. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ АУТИЗМЕ

По результатам стандартизированных тестов, от 71 до 88 % детей с аутизмом формально могут быть отнесены к умственно отсталым (S. Steffenburg & С. Gillberg, 1986; С. Lord, Е. Schopler, 1988); правомерность такой оценки, однако, может оспариваться, поскольку показатели тестирования этих детей отражают прежде всего трудности их произвольной организации. Признавая, что число детей с аутизмом, неуспешных в тестировании, остается стабильно высоким и составляет, по данным разных исследований, от 10 до 90 %, М. Coleman & С. Gillberg (2012) считают, что эти неудачи с большой вероятностью можно связывать с умственной отсталостью лишь в 15—20 % случаев среди всех вариантов расстройств аутистического спектра. При одинаково низкой балльной оценке профили показателей детей с диагнозом «умственная отсталость» и большинства детей с аутизмом существенно отличаются. В первом случае они отражают общее психическое недоразвитие, во втором имеют характерный неровный рельеф западений и пиков («островков способностей») ребенка, что указывает на специфику нарушения умственного развития при аутизме.

Высокие показатели ребенка с аутизмом при стандартизированном тестировании интеллектуальных способностей тоже не могут однозначно свидетельствовать о полном благополучии его интеллектуального развития. Известно, что градации простого и сложного отличаются от обычных при аутизме: дети с аутизмом затрудняются не в усвоении больших объемов отвлеченной информации, а в формировании адекватной и связной картины обыденного мира, в житейской сообразительности, в понимании и применении самых простых правил социального взаимодействия, доступных детям, формально имеющим гораздо менее высокие показатели умственного развития.

Выявлено, что специфика когнитивной дисфункции при аутизме связана прежде всего с трудностями активной организации и применения вербальной и невербальной информации. Исследования восприятия и языка легли в основу изучения когнитивных процессов при аутизме.

Специфика развития невербальных форм мышления. Уже в описаниях доктора Каннера было отмечено, что дети с самыми тяжелыми формами аутизма могут проявлять сообразительность в решении сенсомоторных задач: там, где решение происходит в зрительном поле с помощью непосредственного усмотрения и действия. В раннем возрасте они могут быть успешны в сортировке объектов по форме, размеру, цвету, способны определять способ действия с игрушкой и бытовыми предметами на основании их физических свойств, так, как предлагает их устройство — крутить колесики, нажимать на кнопочки, помещать вкладыши в соответствующие отверстия. Эти дети легко находят, что можно сделать с маминым телефоном или планшетом, чтобы извлечь из него искомые сенсорные ощущения. Характерно, однако, что такую успешность ребенок проявляет, когда непосредственно действует сам, а при направленном обучении может оказаться гораздо менее состоятельным. Родители рано начинают понимать: при явной сообразительности ребенка направленно научить его чему-либо очень трудно.

Исследование развития невербального интеллекта выявило, что, решая пространственные задачи, дети с аутизмом могут использовать предметы как инструменты и по отдельности, и в комбинации (М. Sigman, J. Ungerer, 1981; А. М. Wetherby, В. Н. Gaines, 1982; J. G. Hammes, Т. Langdell, 1981) и что даже глубоко отсталые дети с аутизмом предвосхищают выход предмета из тоннеля (F. Serafica, 1971). На основании результатов психометрических тестов для детей раннего возраста было показано, что они проходят стадии развития, ведущие к пониманию константности объекта, и в классических задачах Пиаже не показывают отличий от нормально развивающихся и умственно отсталых детей, сопоставимых с ними по умственному возрасту (F. Curcio, 1978; М. Sigman, J. Ungerer,1981).

Успешность может проявляться в занятиях с досками Сегена, в складывании разрезных картинок и кубиков Коса (М. J. Caron et al., 2006; S. Dakin, U. Frith, 2005; J. O. Edgin, B. F. Pennington, 2005; A. Shah, U. Frith, 1993). Подрастая, «высокофункциональные» дети с аутизмом могут показывать способности в конструировании и понимании устройства игрушек и бытовых механизмов, а позже могут интересоваться электрическими схемами и схемами движения транспорта. При этом паттерны «пиков» (максимально высоких оценок) зрительно-пространственных способностей по тесту интеллекта Д. Векслера чаще всего сходны у «высоко-» и «низкофункциональных» детей с аутизмом, но более выражены в случаях низкофункциональных аутичных детей, которых практически невозможно оценить по вербальным субтестам (L. Lockyer, М. Rutter, 1970).

Именно островки относительной успешности детей в восприятии форм и конструировании позволили исследователям исходно предположить сохранность базальных процессов восприятия и направили на выявление дефицитарности на более высоких уровнях когнитивных процессов: нарушения способности к интеграции впечатлений (В. Hermelin) и снижения активности в их целостной смысловой интерпретации (U. Frith). Позже, однако, нарушения способности к активной организации информации были выявлены и в базальных процессах организации потока зрительных впечатлений, где, как выяснилось, гиперфункция низших механизмов схватывания общих контуров объектов сочетается со снижением возможностей более активного уровня их дифференцированного восприятия и перцептивной группировки (A. Bertone et al., 2005; L. Mottron et al., 2006; А. О. Прокофьев, Г. Л. Чухутова, В. В. Грачев, 2008).

Снижение возможности активной переработки информации прослеживается на всех уровнях ее восприятия, что определяет особый когнитивный стиль такого ребенка: большую опору на схватывание и фиксацию первичного гештальта впечатления. Этот когнитивный стиль дает этим детям и некоторые преимущества: так, В. Hermelin, N. O’Connor (1970) установили, что при аутизме дети более, чем в норме, результативны в запоминании и точном воспроизведении последовательности цветных фишек, представленных в случайном порядке. Появление в предъявляемом материале порядка, позволяющего его организовать и объединить в более крупные структуры, в значительной степени способствует результативности запоминания обычных и даже умственно отсталых, но не помогает даже высокоинтеллектуальным аутичным детям.

И если ошибки в запоминании обычных детей чаще связаны со слишком точной ориентацией на выделенный ими порядок, то у аутичных они более отражают тенденции механической персеверации. U. Frith (1972) отметила также, что специфические трудности активного структурирования материала проявляются и в творчестве аутичных детей: при возможности свободного использования четырех цветов или пластин ксилофона они производят бедные стереотипные образцы, в то время как более младшие дети без нарушений развития и даже умственно отсталые дети создают более варьируемые игровые последовательности.

Исследуя природу результативности детей с аутизмом в складывании кубиков Кооса, A. Shah, U. Frith (1993) показали, что выигрышной оказывается именно предпочитаемая ими стратегия ориентации на общий контур складываемого рисунка. И если обычные дети становились более успешны, когда предъявляемый им образец уже был показательно структурирован (разделен на отдельные сегменты), то на результаты детей с аутизмом эти подсказки не влияли. Также было показано, что и при увеличении трудности задания (усложнении структуры и уменьшении числа контрастных границ внутри образца) у значительной части взрослых с аутизмом, в отличие от обычных испытуемых, время конструирования не нарастало (М. J. Caron et al., 2006). Как упрощение, так и усложнение требований по активному анализу образца не влияло на успешность детей и взрослых людей с аутизмом, что позволяет предположить, что их стратегия не предполагает анализа и разделения образца на элементы будущей сборки нового целого, а опирается на непосредственное запечатление образца и точное воспроизведение его гештальта.

При успешности в складывании разрезных картинок дети с аутизмом могут проявлять значительные трудности в выкладывании их в правильной последовательности, представляющей развитие даже самой простой сюжетной истории. И это вполне соотносится с их проблемами в каждодневной жизни — трудностями выделения и осмысления связи происходящих событий во времени. Ребенок с аутизмом направлен на механическую фиксацию их временного порядка без выделения причинно-следственных связей и дифференциации значимых и незначимых изменений.

Нарушение направленности ребенка на осмысление информации ярко проявляется в его стратегии складывания разрезных картинок. Достижения аутичных детей здесь, как уже упоминалось, могут соответствовать уровню нормы, сопоставимой с ними по умственному возрасту, но решают они эту задачу по-другому, ориентируясь не на содержание рисунка, а на целостность общих контуров его линий (М. R. Prior, 1979). Меньшая ориентация на общий смысл картинки проявляется и в необычно высокой способности таких детей выявлять скрытые геометрические формы, встроенные в изображения обычных предметов, проявлять устойчивость к зрительным иллюзиям (проявление так называемого поленезависимого когнитивного стиля — A. Shah, U. Frith, 1983). Легкость, с которой они выделяют геометрические фигуры и цвета на картинке и в жизни, показывает, что и здесь они меньше, чем другие дети, связаны в их выделении смысловым контекстом рисунка и бытовой ситуации.

Известную тенденцию аутичного ребенка выделять часть, игнорируя осмысление целого, например, сосредоточиваться лишь на колесе игрушечной машинки, Юта Фрит связывает с ослаблением центральной связывающей силы, присущей нормальной когнитивной сфере в целом и, соответственно, проявляющейся и в процессах зрительного восприятия (Ф. Аппе, 2006; U. Frith, 1989; U. Frith, F. Нарре, 1994 и др.); ослаблением центральной связывающей силы объясняется и характерная фрагментарность картины мира при аутизме. Существует, однако, и другой подход к пониманию этих особенностей, позволяющий дать им противоположное объяснение, меняющее местами причину и следствие. Акцентируя внимание на усиленной фиксации элементарных зрительных признаков и трудностях перехода к их активной дифференциации и группировке, A. Bertone et al., 2005; L. Mottron et al., 2006 дают возможность предположить, что именно этими трудностями, общими как на базальном уровне зрительного восприятия, так и в более высокоорганизованных когнитивных процессах, могут быть вторично обусловлены и проблемы «центрального связывания», ведущие к фрагментарности и статичности недостаточно осмысленной и не связанной воедино картины мира.

Опыт взаимодействия с аутичными детьми заставляет нас принять скорее второе объяснение. Не переработанные, не осмысленные и механически зафиксированные гештальты не могут быть связаны в единое осмысленное целое. Представляется, что именно недифференцированность, непроработанность жизненных впечатлений обусловливает сопротивление этих детей изменениям в окружающем и порядке происходящего. Трудности перестройки фиксированных блоков поведения в соответствии с меняющимися обстоятельствами порождают ригидность ребенка, его проблемы с выбором стратегии действий, так же как выделение из общего стереотипа и перенос в новые условия имеющихся навыков.

Особенности развития вербального мышления. Значительная часть детей с аутизмом с огромным трудом развивает речевые навыки, их вербальный интеллект может вообще не поддаваться оценке по стандартизированным шкалам; другие аутичные дети, напротив, могут накапливать большой словарный запас, удивлять не по возрасту «взрослой» речью, успешно изучать иностранные языки и получать высокие оценки в вербальных тестах. Общим является то, что и те, и другие ограничены в использовании речи не только в коммуникации, но и для осмысления и организации представлений об окружающем.

В особенностях даже внешне благополучного речевого развития детей отражаются нарушение активности и ограниченность в развитии представлений об окружающем. Известно, что их словарный запас в меньшей степени, чем в норме, включает лексику, используемую в коммуникации и отражающую реальные бытовые отношения со средой, и в большей степени отражает вербальные впечатления, используемые ребенком для аутостимуляции. Дети не используют или значительно задерживаются с использованием словесных обозначений «то» и «там», вопросов «что?» и «где?», еще более проблематично появление вопроса «когда?»; не задают они и столь значимых для обычных детей вопросов «почему?», что указывает на малую вербальную активность в пространственно-временной ориентировке, выделении и осмыслении причинно-следственных связей.

Эпидемиологическое исследование L. Wing & J. Gould (1979) показало, что типичными для детей с аутизмом являются и трудности символизации. Известно, что в сравнении с другими детьми сходного умственного возраста они отличаются бедностью символической игры, отсутствием воображения, типичными сложностями понимания переносного смысла. Социализации людей с аутизмом мешают существующие проблемы восприятия подтекста и учета общего смыслового контекста происходящих событий. При возможной успешности в заданиях на категоризацию и выделение четвертого лишнего они могут не понимать переносного смысла, метафоры: ребенок может встревожиться при словах «бьют часы», а взрослый — не оценить самой простой шутки.

Ю. Фрит видит в проблемах метарепрезентации основу нарушения психического развития при аутизме; Т. Питерс описывает людей с аутизмом как «гиперреалистов», страдающих недостатком воображения и буквально воспринимающих происходящее. Буквальность же, по его мнению, возникает в связи с тем, что слова и даже предложения для таких людей слишком жестко связаны с конкретными зрительными образами предметов, ситуаций и действий. Мышление осуществляется с использованием зрительных образов, а слово используется ими более всего как номинация, что затрудняет развитие мышления как рассуждения и умозаключения с помощью отвлеченных и обобщенных значений.

Подобные особенности вербального мышления при аутизме не связываются нами с нарушением самой способности ребенка к символизации. Известно, что по крайней мере у «высокофункциональных» детей аутизм не исключает способности к абстрактному мышлению: возможности категоризации, выделения четвертого лишнего (за счет чего эти дети и набирают высокие баллы в вербальных субтестах). Принципиально возможна и игровая символизация, хотя проявляется это в очень ограниченной форме. Отсутствие развернутой игры может сочетаться с изысканным символизмом ее стереотипно повторяющихся эпизодов: например, ребенок забирается в платяной шкаф между платьями и пальто, произнося: «ехать в трамвайчике», или съезжает с горки, изогнувшись «как виноградная лоза». Особенностью при аутистических расстройствах является не само по себе отсутствие символизации и игровых образов, а нарушение способности к свободному воображению, следствием чего являются фрагментарность, стереотипностъ проигрываемых игровых эпизодов и огромные трудности в разворачивании сюжета игрового действия.

Сюжет игры часто присутствует только как его свернутая «спора»: например, ребенок бросает игрушку на полосатый коврик, в восторге прыгает рядом, повторяя: «Тигр плывет, тигр плывет». Поучительной для нас была реакция шестилетнего ребенка, только что представлявшего себя виноградной лозой: в ответ на предложение придумать, на что могут быть похожи золотые купола церквей за окном, он просто прыгал и отчаянно кричал: «Ничто ни на что не похоже, ничто ни на что не может быть похоже!!!» Проявив явную одаренность в самой способности к игровой символизации, ребенок не может ответить на предложение продуцировать развивающиеся и меняющиеся игровые образы.

Выявленные особенности развития вербального мышления при аутизме также связаны скорее с общими проблемами организации активных отношений с окружением. Стереотипы, из которых состоит речь ребенка, отражают общие особенности формирования его представлений об окружающем: каждый речевой штамп жестко связан с определенным впечатлением, конкретной ситуацией, которые фиксируются как целостные и не связанные друг с другом гештальты. Представляется, что именно с этими базовыми особенностями восприятия информации, а не с дефицитом центральной интеллектуальной способности осмыслять и связывать отдельные впечатления в единое целое связаны буквальность мышления, фрагментарность и одноплановость картины мира при аутизме.

Снижение возможности активной организации и реорганизации вербальной информации проявляется на разных уровнях. В. Hermelin, N. O’Connor (1970), исследуя возможности детей с аутизмом в запоминании вербального материала, выявили, что они могут успешнее, чем в норме, воспроизводить слова, представленные в случайном порядке, но при этом им меньше, чем обычным детям, помогает предъявление слов из одной категории (скажем, «дикие животные») или возможность их объединения в предложение со значимым смыслом. Так же как при запоминании ряда цветных фишек или набора слогов, дети не используют появляющуюся возможность упростить мнестическую задачу путем реорганизации и вербального осмысления материала. При этом формально они способны выполнять задания на категоризацию на уровне своих ровесников по умственному возрасту (на это указывала Ю. Фрит) независимо от того, абстрактные ли это формы, слова или рисунки; но в решении конкретной мнестической задачи эту возможность они спонтанно не используют.

Этими же базовыми особенностями аутизма определяются и трудности детей в восприятии и вербальном воспроизведении развития сюжета происходящих событий. В раннем возрасте это часто проявляется в проблемах развития связной развернутой речи. Позже даже для хорошо говорящих детей с аутизмом обычны трудности составления простого рассказа по картинке: как правило, они отвечают односложно, даже если им в целом понятен смысл представленной ситуации. При возможности дать картине адекватное название им сложно преобразовать целостно воспринятый образ в сюжет развивающихся событий и представить его в виде последовательности вербальных высказываний. Нитью, связывающей для обычного ребенка последовательность представленных на картинках событий, является их причинно-следственная связь, а ребенок с аутизмом может очень долго затрудняться в выделении и вербальном отражении развития причинно-следственных отношений. В школе у большинства таких детей остается проблема развернутого ответа «своими словами»: дети отвечают или крайне свернуто, или в заданной форме, цитируя учителя или текст учебника.

Характеризуя в целом профиль выполнения заданий вербальной батареи теста Векслера, можно отметить, что наиболее высокие достижения дети с аутизмом имеют в задании на воспроизведение ряда чисел (субтест «Повторение цифр»), и у всех оценка первого теста («Общая осведомленность») значительно лучше, чем второго («Понятливость»), в котором оценивается активное осмысление социальных ситуаций. Это согласуется с опытом людей, тесно контактирующих с детьми и особенно с взрослыми с аутизмом: они могут много знать, но не иметь практических представлений о реальной жизни. Даже при самых высоких интеллектуальных показателях эти люди проявляют недостаточную житейскую компетентность, способность гибко применяться к обстоятельствам, одна из самых умных и успешных женщин с аутизмом так характеризовала себя: «Я умна, но не сообразительна».

Дети успешно воспринимают и накапливают вербальную информацию в очень упорядоченных условиях, где не требуется гибкой перестройки стратегии ее усвоения и систематизации. Эти условия могут быть жестко определены собственным стереотипным увлечением ребенка или параметрами хорошо организованного школьного обучения. В областях, определенных стереотипными интересами, они могут иметь энциклопедические знания, испытывать удовольствие от их систематизации, увлекаться схемами, даже сами создают «учебники». Однако всегда остается под вопросом возможность использования накопленных ими знаний и навыков в реальной жизни. Накопление информации в отдельных областях сочетается с бедностью и фрагментарностью представлений об обыденной жизни, наивностью, плохим ощущением смыслового контекста, недостаточным чувством юмора.

Заключая эту часть, еще раз подчеркнем, что и в детстве, и взрослея, человек с аутизмом затрудняется в активной переработке информации. Он склонен воспринимать информацию, пассивно запечатлевая и храня ее непереработанной, и использовать в той же самой, воспринятой извне форме. Это ярко проявляется в особенностях памяти такого ребенка, в том, как он усваивает готовые словесные штампы и использует их в своей речи. Как известно, таким же образом овладевает он бытовыми и социальными навыками, жестко связывая их с ситуацией, в которой они были восприняты. Само стремление многих детей с аутизмом к скрупулезному сохранению постоянства в окружающем также свидетельствует о монолитности, непроработанности представлений об окружении, невыделении в нем значимых и незначимых деталей.

Таким образом, при аутизме можно говорить не столько о нарушении отдельных когнитивных способностей, сколько об общем для всей когнитивной сферы особом стиле переработки информации, как и об особом стиле организации отношений с миром: «схватывании» целостных блоков информации и штампов поведения и использовании их в той же стереотипной форме, крайне слабо ориентированной на реальные меняющиеся обстоятельства.

#### 2.3. ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПРИ АУТИЗМЕ

##### 2.3.1. ХАРАКТЕР И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ДЕФИЦИТАРНОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ РАЗВИТИИ

Нарушение социального развития, как известно, входит в триаду основных признаков детского аутизма («триада Л. Винг»), основу всех современных систем его выявления. Оно проявляется в нарушении вербальной и невербальной коммуникации, возможности разделять переживания с близкими — горевать, успокаиваться, удивляться и радоваться вместе с ними; в проблемах организации диалога и произвольного взаимодействия, выстраивания своего поведения в соответствии с меняющимся социальным контекстом. Мы видим, что эти нарушения достаточно разноплановы, и их трудно однозначно связать лишь с нежеланием и избеганием социальных контактов; скорее, они говорят о множественных (первазивных) трудностях их реализации.

Трудности развития социального взаимодействия начинают проявляться очень рано. Дети могут не проявлять «комплекс оживления», не тянутся на руки и не успокаиваются на руках. Позже они не сосредоточиваются вместе со взрослым на общем занятии — т. е. у них не формируется «разделенное внимание» (S. Baron-Cohen, 1989; S. R. Leekam et al., 1997; P. Mundy, M. Sigman, C. Kasari, 1994), основанное на совместном переживании удовольствия от игры, общего интереса к новому или знакомому приятному впечатлению. Это ведет к целой цепи нарушений развития взаимной координации внимания ребенка и взрослого: прослеживания направления взгляда взрослого и его указательного жеста, появления собственного указательного жеста, средств настойчивого привлечения внимания взрослого к своей игрушке или интересной вещи. Отсутствие или недостаточность разделенного переживания, совместного сосредоточения и общих действий препятствует развитию подражания, появлению «социальной ссылки», устойчивой реакции на имя, выполнению простых просьб — всему тому, что появляется у обычного ребенка к концу первого — началу второго года жизни.

Особенно показательным при угрозе формирования синдрома детского аутизма является отсутствие у маленького ребенка указательного жеста. Большинство детей с аутизмом вообще не пользуются им, чтобы привлечь внимание близкого. Они просто берут взрослого за руку, ведут и кладут ее на предмет, с которым нужно что-то сделать (например, на ручку двери, чтобы ее открыть)[14]. Другие позже, чем в норме, но все же начинают использовать жест, выражающий требование, — «протоимперативный» указательный жест. Наибольшие трудности у детей возникают с «протодекларативным» жестом как с призывом к взрослому разделить впечатление — «посмотри, как…​» (F. Curcio, 1978; S. Baron-Cohen, 1989; М. Sigman et al., 1986; S. R. Leekam et al., 1997; P. Mundy, M. Sigman, C. Kasari, 1994).

Особенно драматично нарушение развития социального взаимодействия проявляется в период кризиса одного года, связанного с возникновением у ребенка возможности самостоятельного передвижения, когда и при нормальном развитии возникают проблемы организации его поведения. В это время многие дети с аутизмом начинают демонстрировать выраженное полевое поведение, теряя даже наметившиеся формы контакта, а взрослый мало что может сделать с этим — средства привлечения внимания ребенка и удержания его в эмоциональном контакте еще не сложились.

Трудности включения аутичного ребенка в социальное взаимодействие обостряются как «проблемы поведения» в период 3—6 лет в связи с формирующимся негативизмом — протестами детей в ответ на попытки их произвольной организации, на введение новизны, а также в связи с их захваченностью собственными стереотипными занятиями. Тем не менее уровень социального взаимодействия во многих случаях постепенно улучшается на фоне прогресса умственного и речевого развития (L. Travis, М. Sigman, 2001). С огромной задержкой, но все же во многих случаях начинается следование за указательным жестом и, значительно позже, за взглядом взрослого (в норме обратная последовательность), появляются собственные требование и указание. Наиболее трудно для такого ребенка обращение ко взрослому за информацией, «социальная ссылка», в норме появляющаяся уже до года. Но при этом ребенок может начать ценить похвалу, испытывать такие социальные эмоции, как гордость, удовольствие от достижения.

Известно, что при переходе к школьному возрасту дети с аутизмом начинают больше вовлекаться в контакты и удерживаться в них, но это и более обнажает их трудности в организации взаимодействия с людьми; тем не менее и в дальнейшем они могут показывать продвижение в социализации, хотя сложности в большей или меньшей степени всегда остаются. Так, они могут начать использовать взгляд в коммуникации, но глазное поведение остается необычным и может теперь проявляться в необычно долгом взгляде в лицо собеседника. Если в норме с помощью взгляда мы структурируем взаимодействие: сначала призываем партнера сосредоточиться и услышать нас, а потом вновь смотрим ему в лицо, чтобы услышать ответ, то ребенок и взрослый с аутизмом во время разговора могут смотреть на собеседника неотрывно (Р. Mirenda, A. Donnelan, D. Yoder, 1983), чем создают уже у партнера ощущение дискомфорта. Остается недифференцированность мимики, интонации, жеста, и когда дети пытаются использовать эти средства невербальной коммуникации, то делают это более или менее утрированно, иногда подчеркнуто, слишком правильно.

При возможности накопления сведений в определенных отвлеченных областях, успешности в освоении школьной программы дети показывают наивность, бесхитростность, недостаток социальных навыков, трудность адаптации к новым условиям. Даже самые умные из них часто не представляют, о чем можно разговаривать с другими людьми. Они стараются адекватно отвечать на вопросы, но затрудняются понять, какая конкретная информация нужна собеседнику, и создают компенсаторные стратегии, например сверхобщие формы ответов — формально синтаксически правильные, но не дающие запрашиваемой информации, поскольку не понимают, что выбрать для ответа из своего знания (R. Paul, D. J. Cohen, 1985). Многих, даже относительно социально успешных, детей с аутизмом не принимают сверстники, для которых становится все более очевидна их «особость». В лучшем случае одноклассники игнорируют их, а в худшем они становятся предметом насмешек и манипуляций, будучи часто готовы сделать что угодно, чтобы понравиться своим «друзьям».

Социальная направленность многих взрослых с расстройствами аутистического спектра не вызывает сомнений. Многие из них в юношеском возрасте начинают страдать из-за отсутствия друзей, благодарны за каждое проявление расположения к себе и чрезвы

чайно ценят свои достижения в социальном развитии. Аномальным часто представляется то, что они бывают слишком открыты в своих симпатиях и антипатиях и проявляют чрезмерное, не по возрасту дружелюбие. Многие могут проявлять сочувствие, сострадание, начинают заботиться о других людях, хотя при этом недостаточно точно ориентируются в их нуждах и переживаниях.

И в старшем возрасте остаются трудности организации сотрудничества, выстраивания соответствующей дистанции в социальных контактах, понимания чувств других людей и адекватного выражения собственных переживаний. Так же как в детстве, подростки и взрослые с аутизмом могут продолжать выражать себя метафорически: понять, что они имеют в виду, часто могут лишь люди, близко знакомые с их личным опытом. У многих формально хорошо говорящих людей нарушена возможность начать и поддержать разговор, выбрать адекватную тему для общения, выслушать собеседника, оторвавшись от собственного стереотипного интереса, следовать правилам вежливости и воздерживаться от неадекватных комментариев, замечаний и вопросов. Их поведение может не регламентироваться социальными запретами, они могут вести себя, как маленькие дети, что, конечно, не прощается окружающими человеку зрелого возраста.

Существует и группа людей с аутизмом, относительно более успешно осваивающих общие нормы и правила социального взаимодействия, однако в следовании правилам и у них отмечаются особая прямолинейность и ригористичность. Для них характерны затруднения в интерпретации тонкостей отношений, в понимании смыслового контекста и подтекста происходящего, в восприятии иронии, трудно у них и с чувством юмора. Однако при всех этих особенностях нельзя не согласиться с Ютой Фрит в том, что оборотной стороной этих недостатков, несомненно, являются достоинства невинности, честности, бесхитростности и моральной бескомпромиссности, имеющие свою безусловную ценность. Как пишет Лорна Винг, возможный детский эгоцентризм этих людей ни в коем случае не проявляется в холодном манипулировании другими людьми.

##### 2.3.2. ГИПОТЕЗЫ, ОБЪЯСНЯЮЩИЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПРИ АУТИЗМЕ

Экспериментальные исследования В. Hermelin, N. O’Connor (1970) показали, что другой человек столь же значим для аутичных, как и для обычных детей, но они гораздо менее выносливы в контактах с ним. Известно, что дети с аутизмом могут испытывать дискомфорт в восприятии взгляда, голоса, прикосновения другого человека, но пока он нейтрален, дети с аутизмом — так же как и обычные — предпочитают держаться рядом и могут дозированно принимать физический контакт, испытывать удовольствие, когда их кружат или тормошат. Избегание и негативизм появляются при прямом взгляде взрослого и активных вербальных обращениях, направленных на произвольную организацию ребенка, на такие обращения ребенок с аутизмом часто не реагирует (или реагирует парадоксально).

Необычный паттерн взгляда, типичный для детей с аутизмом, описан многими исследователями (L. Wing, 1976 и др.). С. Hutt и L. Ounsted (С. Hutt et al., 1964; С. Hutt, L. Ounsted, 1966) показали, что типичное для детей с аутизмом избегание глазного контакта находится в обратной зависимости от уровня arousal[15] — т. е., возможно, является поведенческим средством его редукции для сохранения состояния комфорта. N. Tinbergen, Е. Tinbergen (1972), J. Richer (1978) также считают, что избегание детьми глазного контакта формируется в связи со снижением порога дискомфорта, являющегося, по их мнению, центральной проблемой ребенка при аутизме. Л. Винг, однако, уточняет, что странности глазного поведения при аутизме могут быть связаны не только с особой сенситивностью такого ребенка к социальным впечатлениям, но и с нарушением возможности адекватно использовать взгляд (как и мимику, жесты, интонацию) в коммуникации, и указывает, что старшие аутичные дети могут, напротив, в процессе общения смотреть в лицо людям неадекватно долго (L. Wing, 1976).

Как уже рассматривалось выше, R. Р. Hobson (1989) предполагает, что при аутизме возможно нарушение врожденной способности (отологического механизма) распознавания эмоций другого человека. Действительно, опыт показывает, что дети с аутизмом испытывают трудности в понимании переживаний других людей и сами особым образом выражают свои чувства. Дело не в том, что они испытывают их в меньшей степени, чем другие, а в том, что их чувства не развиваются в сопереживании с другими людьми, и выражение чувств не становится средством коммуникации и совместной оценки происходящего и поэтому часто не совпадает с ожиданиями других людей.

Характерна незрелость эмоциональных реакций: выражения базовых эмоций у детей с аутизмом могут быть чрезмерны и плохо модулированы. Превалирует выражение отрицательного аффекта, но поражает и недифференцированность положительных и отрицательных переживаний: и энтузиазм, и отчаянье могут проявляться у детей почти неотличимым образом. Известно, что мимика, интонация детей и взрослых с аутизмом маловыразительны, и они практически не используют адекватные экспрессивные жесты. Исследования характера вокализаций маленьких аутичных детей (D. Ricks, L. Wing, 1976), как и эмоциональных реакций дошкольников с аутизмом (работы М. Sigman), показали, что и в том, и в другом случае эмоциональные проявления индивидуально своеобразны, «идиосинкразичны» и непонятны для незнакомого с ребенком человека.

С возрастом переживания детей в большинстве случаев становятся более дифференцированными, и их понимание других людей тоже прогрессирует, однако данные R. Р. Hobson показывают, что даже достаточно интеллектуально развитые подростки с аутизмом могут затрудняться в связывании в единое целое разных способов выражения чувств (мимикой, голосом, жестами). Известно, что люди с аутизмом в целом испытывают трудности в развитии эмпатии, однако в нашем собственном опыте немало свидетельств того, что они способны понимать, сочувствовать и сострадать людям, переживающим ситуации, близкие им по собственному жизненному опыту.

Одной из попыток выявить когнитивные основы нарушения социального развития детей с аутизмом стало предположение о нарушении формирования модели психического (theory of mind) — врожденного когнитивного механизма, в норме позволяющего нам понять и принять, что другой человек не фигура на шахматной доске, а имеет свою, требующую учета логику чувствования и поведения, свои желания, намерения, знания, признать возможность иной, отличной от нашей собственной, точки зрения (S. Baron-Cohen et al., 1985; S. Baron-Cohen, 1989, 1990; S. Baron-Cohen, P. Howlin, 1993; U. Frith, 1989; Ф. Anne, 2006). С помощью теста, направленного на оценку понимания возможности ложных ожиданий[16], были получены экспериментальные данные, показывающие, что большинство детей с аутизмом действительно затрудняются с учетом внутренних оснований поведения другого человека и возникающие ошибки не были определены их общим уровнем умственного развития.

Тем не менее Ю. Фрит связывает эти трудности с когнитивной дефицитарностью — проблемами метарепрезентации у детей с аутизмом. Другие же авторы, выделяя особенности регуляторной дисфункции при аутизме, указывают, что успешность социального поведения требует учета и интеграции множества деталей и аспектов постоянно меняющейся ситуации взаимодействия, что затруднительно при нарушении подвижности психических процессов при аутизме. Обсуждается также, что в основе неспособности человека с аутизмом понимать переживания других людей, так же как и в основе характеризующих аутизм более общих проблем социальной адаптации, может лежать нарушение функции программирования и контроля — executive functions (S. Ozonoff et al., 1994; B. F. Pennington, S. Ozonoff, 1996).

Таким образом, содержание этого параграфа отражает первазивный характер нарушения психического развития при аутизме, явно проявляющегося в особенностях развития всех психических функций ребенка, в аффективной и в когнитивной сфере, в трудностях его социализации. В качестве ключевых проблем аутичного ребенка в настоящее время более всего выделяются: 1) особенности отношений с сенсорной средой, проявляющиеся в неадекватности реакции на сенсорные впечатления, что рассматривается в контексте нарушений процессов сенсорной интеграции; 2) нарушения способности к активной переработке информации, определяющие особый когнитивный стиль ребенка; 3) регуляторная дисфункция, препятствующая развитию его способности к программированию и контролю; 4) когнитивная дефицитарность, связанная с ослаблением центральной связывающей силы, присущей нормальной когнитивной сфере в целом, ведущая к фрагментарности картины мира при аутизме и проблемам метарепрезентации у детей с аутизмом, определяющая конкретность мышления ребенка.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Почему детский аутизм рассматривается как первазивное нарушение развития?

2. В чем заключается общая специфика аффективных проблем у всех детей с аутизмом?

3. Опишите особенности сенсомоторного развития детей с аутизмом.

4. Выделите особенности памяти и внимания детей с аутизмом.

5. Специфика проблем речевого развития при аутизме.

6. Сформулируйте общие особенности переработки информации у аутичных детей, проявляющиеся как в вербальной, так и в невербальной сфере.

7. Охарактеризуйте специфику возможной одаренности детей с аутизмом.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аппе, Ф. Введение в психологическую теорию аутизма / Ф. Аппе. — Москва : Теревинф, 2006.

2. Богдашина, О. Б. Сенсорно-перцептивные проблемы при аутизме / О. Б. Богдашина ; под редакцией Е. А. Черенёвой. — Красноярск : Изд-во Международного института аутизма КГПУ имени В. П. Астафьева, 2014.

3. Гилберт, К. Аутизм. Медицинские и педагогические аспекты / К. Гилберт, Т. Питерс. — Санкт-Петербург, 1998.

4. Джозеф, Р. М. Нейропсихологические основы понимания аутизма / Р. М. Джозеф ; перевод Д. Ермолаева // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи : научно-практический сборник. Вып. 5. — Москва : Теревинф, 2006. — С. 161—203.

5. Коэн, Ш. Как жить с аутизмом / Ш. Коэн. — Москва: Изд-во Института общегуманитарных исследований, 2008.

6. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

7. Baron-Cohen, S. Does the Autistic Child Have a ‘Theory of Mind’? / S. Baron-Cohen, A. M. Leslie, U. Frith // Cognition. — 1985. — Vol. 21. — P. 37—46.

8. Frith, U. Autism. Explaning the Enigma / U. Frith. — Oxford : Basic Blackwell, 1989.

### ТЕМА 3. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ТИПОЛОГИЯ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПРИ АУТИЗМЕ

#### 3.1. ДЕТСКИЙ АУТИЗМ КАК ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Стремясь представить весь спектр трудностей психического и социального развития при аутизме, мы выше останавливались на попытках исследователей найти объяснение для каждой из выделенных проблем. Так, формирование поведения избегания многими связывается со снижением порога дискомфорта (N. Tinbergen, Е. Tinbergen, 1972, 1983; J. Richer, 1978), а сложности установления эмоционального контакта могут объясняться врожденной неспособностью ребенка распознавать и выражать эмоции (R. Р. Hobson, 1993). Полагается, что особый когнитивный стиль и фрагментарность его картины мира могут быть обусловлены дефицитарностью исполнительных функций или ослаблением существующей в норме тенденции объединять отдельные впечатления в целостный образ (S. Ozonoff, 1997; U. Frith, 1995); а проблемы организации социального взаимодействия — нарушением способности к формированию модели психического (theory of mind) представления о внутреннем мире другого человека, способности учитывать его намерения, чувства, понимать, какой информацией он владеет или не владеет (S. Baron-Cohen, А. М. Leslie & U. Frith, 1985; Ф. Аппе, 2006).

Характерно, что, углубляясь в изучение одних типичных проблем, исследователи могут не включать в круг своего внимания другие, столь же специфические черты детского аутизма. Так, многие годы вне интереса большинства специалистов оставались известные особенности отношений таких детей с сенсорной средой: поразительно, но они даже не были включены в диагностические критерии детского аутизма. Позже как раз эти характеристики переместились в центр внимания исследователей, но и они стали изучаться достаточно изолированно, как проблемы сенсорной интеграции, вне общего контекста многих других неотъемлемых проявлений детского аутизма. Тенденция рассмотрения трудностей детей с аутизмом как рядоположенных и, возможно, не связанных между собой проблем в большой степени обусловливает фрагментарность современной научной картины детского аутизма, которая явно не преодолевается простым сложением данных даже самых серьезных и достоверных исследований.

Пытаясь помочь такому ребенку в психическом и социальном развитии, мы на практике понимаем, что его проблемы не являются суммой отдельных трудностей, которые можно было бы разрешить с помощью подбора соответствующих адресных методов и приемов коррекционной работы. Мы можем добиться продвижения в выработке учебных и социально-бытовых навыков, в накоплении знаний, улучшить способность ребенка распознавать выражения эмоций на картинках и при этом столкнуться с тем, что он почему-то плохо использует полученные возможности в реальной жизни и мир для него остается непонятным и фрагментарным. В лабораторных условиях мы можем достичь улучшения отдельных показателей в развитии отдельных психических функций, но опыт показывает, что это тоже не гарантирует ребенку продвижения в реальной адаптации к происходящему.

В связи с этим здесь мы постараемся уйти от рассмотрения множественных проявлений аутизма как суммы проблем ребенка, каждая из которых имеет свои причины, и рассмотреть их в целостной картине и общей логике особого типа нарушения психического развития. Продвижение в понимании общих закономерностей дизонтогенеза при аутизме позволит рассчитывать не только на решение отдельных «проблем поведения» ребенка, улучшение социальной адаптации в конкретных ситуациях или коррекцию развития отдельных психических функций, но и на выявление возможностей нормализации самого хода его психического развития.

Пытаясь понять, что происходит с ребенком при аутизме, следуя логике обычного онтогенеза, мы все время встаем перед неоднозначностью и парадоксальностью его проявлений.

Проблемы его психического и социального развития не могут объясняться лишь сенсомоторной, речевой дефицитарностью или особенностями мышления: трудности могут быть выявлены во всех этих сферах. Многие из них могут выявляться и у детей с другими проблемами развития; особенностью же, отличающей ребенка с аутизмом, является то, что даже при демонстрации сохранных способностей, возможности дифференциации сенсорных форм, ловкости в движениях, хорошей памяти, способности говорить и многое понимать он почему-то мало использует свои возможности для адаптации в реальной жизни, во взаимодействии со взрослыми и другими детьми. Островки успешности проявляются в сфере его особых интересов, занятий и действий, где ребенок постоянно воспроизводит одни и те же, но очень важные для него впечатления, и активность его стереотипных действий возрастает в ситуации дискомфорта. Стимулируя себя, ребенок успокаивается, получает приятные и заглушает травмирующие впечатления. Попробуем понять, почему потенциальные возможности ребенка реализуются прежде всего в области саморегуляции и не развиваются для решения реальных жизненных задач.

Трудности установления эмоционального контакта, стремление жить в постоянных условиях и пользоваться только стереотипными способами контакта с миром, снижение порога дискомфорта, нарушения избирательности и страхи свидетельствуют о тяжелой дезадаптации аутичного ребенка в реальных повседневных контактах с миром. Она проявляется не только в проблемах социализации, развития произвольности и формирования целостных и связных представлений об окружающем, но и на более глубоких уровнях организации адаптивного поведения. Наряду с нарушением эмоционального контакта страдает и развитие адекватных форм самосохранения и пищевого поведения, у всех детей с аутизмом практически отсутствует ориентировочно-исследовательская активность.

Первичные предпосылки возникновения детского аутизма, по всей видимости, лежат столь глубоко, что последствия захватывают все сферы жизни ребенка, недаром аутизм определяется как первазивное (всепроникающее) нарушение развития. Речь в данном случае может идти о глобальных, системных сдвигах, связанных не с дефицитарностъю отдельных функций и способностей ребенка, а с нарушением самой возможности их реализации в процессе развития полноценных отношений с окружением.

Обращаясь к поиску базовых психофизиологических условий, столь драматически нарушающих адаптационные возможности ребенка и блокирующих развитие его взаимодействия с окружением, мы, как и многие другие исследователи, не можем не заметить, насколько мал диапазон выносливости, в котором аутичный ребенок может активно действовать, спокойно и конструктивно воспринимая происходящее. Понятие выносливости, как известно, характеризуется взаимосвязанными и в норме взаимно уравновешивающими параметрами чувствительности, лабильности и активности в контактах с миром. Потери в возможностях адаптации, связанные с малой активностью, в норме могут компенсироваться преимуществами высокой чувствительности, здесь же, в случае аутизма, этого не происходит. Возможно, предпосылки его формирования появляются как раз в том случае, когда дефицит выносливости ребенка достигает степени, обращающей эту компенсаторную тенденцию в деструктивную[17]. Обострение чувствительности теряет в этом случае свою адаптивную целесообразность, начиная проявляться более всего как экстремальное снижение порогов дискомфорта.

Таким образом, в качестве первичного, т. е. наиболее близкого к биологической дефицитарности, условия предрасположенности к формированию детского аутизма мы предлагаем рассматривать именно такую экстремальную невыносливостъ ребенка в контактах с миром. Это невыносливость, рассматриваемая как нарушение интегральной функции реагирования на интенсивность среды (Б. М. Теплов, 1961, 1963; В. Д. Небылицын, 1966; Η. Н. Данилова, А. Л. Крылова, 2005), где проблемы малой активности и низкого порога дискомфорта начинают усиливать друг друга, катастрофически ограничивая адаптивные возможности ребенка, блокируя на всех уровнях развитие его взаимодействия с другим человеком и средой в целом.

Рассмотрим их вклад в формирование аутистических расстройств.

Снижение порога дискомфорта при аутизме обнаруживается как в восприятии социальных впечатлений — взгляда, голоса, прикосновения другого человека», так и в сенсорной ранимости ребенка, которая может затронуть все модальности — восприятие звуков, запахов, яркого света и цвета, вкусовых и тактильных и всех других ощущений. Характерно, что легкость возникновения дискомфорта отмечается не только в особой чувствительности к интенсивности ощущений, но часто и в слишком чутком, гораздо более чутком, чем в норме, внимании к этологическим признакам витальной угрозы, легком выделении и фиксации сигналов опасности в обычных бытовых ситуациях. Типичны паническая реакция ребенка на встречное движение, малейшую задержку ворота при одевании через голову, секундное перекрывание дыхания при умывании, страх трещины, щели и дырки, отторжение еды определенных цвета и запаха, особая брезгливость; все это проявляется уже в период раннего возраста.

Экстремально снижен и порог дискомфорта ребенка в восприятии новизны, панику могут вызывать даже незначительные изменения в окружении, любое препятствие, сбой в привычном порядке. И что самое важное, что говорит о степени испытываемого им дискомфорта, типична тенденция надолго фиксироваться на неприятных впечатлениях, формировать жесткую отрицательную избирательность в контактах с миром: множественные ограничения, запреты, страхи; панически сопротивляться изменению постоянства.

Нарушение активности во взаимоотношениях со средой проявляется при аутизме на поведенческом уровне как общая вялость, пассивность или как резкие перепады — «то бежит, то лежит», что особенно характерно для раннего возраста ребенка. У аутичных дошкольников нарушения активности становятся внешне менее заметны на фоне выраженных «проблем поведения», связанных с усилением негативизма и отстаиванием неизменности в окружении, но в подростковом и взрослом возрасте они вновь становятся более явными. Подростковый период часто характеризуется выраженной вялостью, пассивностью ребенка, что может выразиться даже в нарастающем нежелании подниматься с постели и включаться в самую простую домашнюю жизнь. И всех детей с аутизмом отличают «отсутствие энтузиазма» в обследовании среды (L. Wing, Т. Attwood, 1987), отказ или уход от преодоления трудностей, тормозимость, быстрая истощаемость в социальных контактах, крайняя сложность организации наиболее энергоемких диалогических и произвольных форм взаимодействия.

Нарушением активности обусловлен и особый когнитивный стиль людей с аутизмом. Он характеризуется не западением отдельных способностей ребенка, а общими трудностями активного восприятия и переработки информации (В. Hermelin, N. O’Connor, 1970; В. Hermelin, 1976; U. Frith, 1989 и др.). И эти проблемы в настоящее время тоже рассматриваются как нарушение нейропсихологических основ активной и гибкой подстройки такого ребенка к меняющимся обстоятельствам. С дефицитарностью состояния исполнительных функций при аутизме связываются нарушения процессов активации, обеспечивающих ребенку состояние бдительности и ориентировку; механизмов переключения от одного сенсорного канала к другому; смены программ и когнитивных стратегий (S. Ozonoff, 1997; Е. Ю. Обухова, Т. А. Строганова, В. В. Грачев, 2008).

Детям трудно активно оперировать информацией, они затрудняются в группировке, организации и реорганизации и стремятся механически воспроизводить ее в одной раз и навсегда заданной извне форме. Недостаток активности проявляется и в нарушении способности гибко корректировать программу действия в соответствии с меняющимися обстоятельствами, в стремлении оставаться в привычных условиях, где можно использовать навыки, модели поведения в стереотипной форме.

Стремление многих детей с аутизмом к скрупулезному сохранению постоянства в окружающем также свидетельствует о монолитности, непроработанности представлений об окружении, невыделении в нем значимых и незначимых деталей. Типична не

состоятельность людей с аутизмом в спонтанной коммуникации, в ведении диалога, предполагающего ориентацию на обратную связь с собеседником, при возможности развернутых стереотипных монологов на излюбленные темы.

Экстремальный дефицит выносливости ребенка в контактах с миром, проявляющийся в нарушении активности и снижении порога дискомфорта, создает предпосылки для формирования вторичных признаков аутистического дизонтогенеза. И прежде всего это выражается в оформлении защитных установок, представленных основными клиническими критериями синдрома: самого аутизма и стереотипности в отношениях с миром и людьми.

Аутистические тенденции начинают проявляться уже на первом году жизни вследствие легко возникающего пресыщения и дискомфорта ребенка в непосредственном общении, что значительно затрудняет развитие эмоционального контакта с близкими. Несколько позже эти тенденции начинают закрепляться как сложности вовлечения ребенка в активное игровое взаимодействие, которое требует от него способности сосредоточиваться на объекте общего интереса, возможности принимать и учитывать новую информацию, преодолевать возникающие затруднения. Наиболее ярко аутизм уже как активный негативизм и уход от сложностей взаимодействия начинает проявляться ближе к двум годам на фоне первых настойчивых попыток близких произвольно организовать поведение ребенка.

Появление стереотипности в контактах со средой, которое можно рассматривать как проявление трудностей адаптации ребенка к меняющейся среде, также двояко обусловлено. С одной стороны, он требует скрупулезного сохранения постоянства в окружающем, поскольку перемены с высокой вероятностью несут ему дискомфорт. В связи с этим фиксируются жесткая избирательность в сенсорных и социальных контактах, запреты и негативизм в бытовых ситуациях, жестко отстаивается соблюдение привычных условий, ребенок начинает отвергать саму возможность их изменения. С другой — стремится жить в уже освоенных стереотипных условиях и потому, что ему трудно активно перерабатывать информацию и гибко приспосабливать свое поведение к меняющимся обстоятельствам. Любая новизна вызывает панику, так как неминуемо ведет к дискомфорту и дезадаптации.

Формирование этих защитных установок отражает складывающийся дисбаланс в аффективной сфере ребенка. Не развивается положительная избирательность в контактах с миром, и наоборот, детально разрабатывается отрицательная — фиксируются страхи, запреты, защитные действия. Не проявляются любопытство, интерес к исследованию неизвестного, стремление к достижению и способность вести конструктивный диалог с препятствием, но разрабаты

ваются формы стереотипного поведения, помогающие оградиться от неожиданностей, трудностей, не допустить в свою жизнь новые обстоятельства. Затруднения в непосредственном эмоциональном и игровом контакте, в поддержании диалога и произвольной организации ведут к нарушению развития эмоциональных связей ребенка даже с самыми близкими людьми, ограничению взаимодействия дистанцией, негативизмом, стереотипными формами или педантически соблюдаемыми правилами.

Закономерно возникающая в этих условиях сенсорная и эмоциональная депривация и прорывающийся сквозь защитные установки дискомфорт контакта с окружением обусловливают нарастание значимости процессов саморегуляции. И если в норме они поддерживают активность и аффективную стабильность субъекта в решении реальных адаптационных задач, то здесь начинают работать сами на себя, поэтому развитие потенциальных способностей ребенка оказывается в большой степени затребованным именно для нужд саморегуляции. В связи с невозможностью активного и гибкого контакта со средой процессы саморегуляции также осуществляются в полностью контролируемых ребенком условиях стереотипной аутостимуляции.

Стереотипная аутостимуляция позволяет дезадаптированному ребенку поддерживать состояние комфорта, направленно изменяя состояние сознания, прежде всего снижая уровень его активности, что качественно меняет настройку его восприятия окружающего. В зависимости от степени дезадаптации можно выделить варианты рассеянного сознания, полностью исключающего избирательный контакт ребенка с окружением; сознания, избирательно ориентированного на выделение, активное отгораживание и механическое заглушение восприятия внешней угрозы; суженного, «туннельного» сознания с активной захваченностью собственными стереотипными интересами, позволяющей ребенку игнорировать все, что с ними не связано.

Поддержание каждого из этих измененных состояний сознания требует своей, качественно особой стереотипной стимуляции, что будет рассмотрено далее при обсуждении групп детского аутизма. Разработка и значительное накопление качественно различных средств компенсаторной аутостимуляции, определяющих тип изменения сознания ребенка, происходят уже к 2,5—3 годам, что завершает оформление клинического синдрома детского аутизма.

Когнитивное развитие ребенка реализуется в русле разработки средств стереотипной ауто стимуляции. При явной несостоятельности детей в области прагматики их психические функции могут развиваться, и часто изощренно, в русле компенсаторной аутостимуляции, демонстрируя «островки» когнитивных возможностей и даже талантов (В. Rimland, 1978). Характерны проявления музыкальных способностей, раннее выделение геометрических форм, цветов, способность к конструированию, возможны ранний интерес и выделение букв и цифр, любовь к стихам и «интересно» звучащим словам, иногда даже не на родном языке, увлеченность отдельными математическими операциями, схемами. Эти способности реализуются в выделении и фиксации как отдельных сенсорных ощущений, так и более сложных впечатлений и их стереотипном воспроизведении с изощренной точностью, ловкостью — умением, контрастирующим с беспомощностью в быту.

Это объясняет неоднозначность картины детского аутизма. Дети проявляют себя совершенно по-разному в условиях аутостимуляции и в ситуации решения реальной жизненной задачи: в первом случае они обнаруживают нереализованные задатки развития психических функций, во втором демонстрируют трудности их реализации в активном целенаправленном взаимодействии со средой.

Двигательное развитие аутичного ребенка — это не столько развитие навыков реальной адаптации к миру, сколько выделение и фиксация стереотипных способов извлечения необходимых для компенсаторной аутостимуляции вестибулярных, проприоцептивных, тактильных, мышечных ощущений; действий, воспроизводящих одни и те же аудио-- и зрительные эффекты. Глубокая задержка, неловкость при выполнении любого предметного действия в быту могут сочетаться с почти цирковой ловкостью движений в стереотипе аутостимуляции. Годами не в состоянии научиться простейшим навыкам самообслуживания, ребенок может выкладывать сложные узоры из мелких предметов, ловко карабкаться, балансировать, крутить тарелку на пальце вытянутой руки, избирательно напрягать и расслаблять отдельные мышцы, сосредоточиваясь на возникающих ощущениях. Впечатления, которые в норме составляют ориентировочную основу для построения целенаправленного практического действия, здесь приобретают самоценность и фиксируются как средства компенсаторной аутостимуляции.

Перцептивное развитие также отличается сочетанием одаренности и беспомощности ребенка. Наряду с задержкой формирования реальной бытовой картины мира, где значимое место занимают предметы с их полезными функциями, характерно особое внимание детей к отдельным ощущениям и «чистым» перцептивным формам. Разрабатываются приемы механического раздражения уха и глаза, воспроизводятся определенные звуки, характерны одержимое пристрастие к музыке, раннее выделение цветов и форм. Так, двухлетний ребенок по непонятным для окружающих перцептивным признакам безошибочно выделяет из груды других любимую пластинку, видит окружающие предметы составленными из шаров. Возможно раннее увлечение стереотипным составлением рядов-орнаментов, первые слова таких детей могут отражать эти сенсорные пристрастия — «бледно-золотистый», «параллелепипед».

Речевое развитие аутичных детей столь же своеобразно. При трудности построения целенаправленно адресуемого речевого действия и использовании в быту речевых штампов часто отмечаются особое внимание к вербальным формам и особое «чувство языка». Дети могут воспроизводить «интересно» звучащие слова, фразы, рифмуют, поют, одержимо декламируют стихи. То, что в норме является материалом для организации целенаправленного речевого действия, у этих детей приобретает особую аффективную значимость как средство аутостимуляции. Они могут с удовольствием повторять отдельные сложные слова и оставаться мутичными в ситуации общения. В других случаях аграмматизмы, смазанность, трудность произвольной организации речи, невозможность диалога сочетаются со стереотипным интересом к грамматическим формам и сложной правильной речью в аутостимуляции.

Развитие мышления обнаруживает ту же искаженность. При конкретности, буквальности и фрагментарности в понимании окружающего эти дети в рамках стереотипной аутостимуляции могут проявлять способность к символизации, воспроизводить отдельные сложные мыслительные операции. Иногда это могут быть не по возрасту трудные математические вычисления, построение схем движения транспорта и устройства электроприборов, проигрывание классических шахматных композиций. Эти стереотипные интеллектуальные игры могут быть достаточно изощренны, но в действительности не являются настоящей игрой, спонтанным и активным взаимодействием со средой. Они служат средством воспроизведения одного и того же приятного впечатления, в данном случае — искусного осуществления одной и той же интеллектуальной операции. Ребенок получает удовлетворение от определения дней недели среди дат отдаленных лет, но в реальной жизни практически не соотносит прошлое и будущее; самозабвенно проигрывает знакомые композиции из учебника по шахматам и не может ответить на простейший ход реального противника в реальном взаимодействии.

Проблемы в развитии психических функций при аутизме выявляются именно в области их использования для решения реальных жизненных задач: сенсомоторного развития для овладения ориентирами и умениями, необходимыми каждому ребенку в повседневной жизни, речи как средства коммуникации, мышления как осмысления логики происходящего, выстраивания целостной картины окружающего мира, прояснения и обобщения представлений об окружающем и окружающих; навыки, необходимые для повседневной жизни, с трудом формируются и плохо переносятся в новые условия (К. Гилберт, Т. Питерс, 2005; В. Hermelin, N. O’Connor, 1970; М. de Myer, 1976; L. Wing, 1976; В. M. Prizant, 1983).

Нарушается формирование самих смысловых основ, направляющих развитие ребенка, побуждающих его действовать и лежащих в основе организации интеллектуальных процессов[18]. При дезорганизации и накоплении отрицательного аффективного опыта в решении реальных жизненных задач направленность ребенка на развитие отношений с миром начинает перекрываться необходимостью их ограничения, и дезадаптация начинает компенсироваться с помощью стереотипной аутостимуляции, позволяющей ему поддерживать состояние комфорта.

Кардинальные нарушения в формировании аффективной сферы определяют искажение развития когнитивной сферы ребенка. В норме развитие активного взаимодействия ребенка с окружением запускает и направляет развитие затребованных жизнью когнитивных способностей, и формирование психических функций идет в соответствии с усложнением реальных адаптивных задач, которые решает растущий ребенок. При аутизме их развитие нарушается и искажается в связи с выходом на первый план значимости задач компенсаторной защиты и аутостимуляции. Психические функции ребенка начинают формироваться не столько как инструменты активной адаптации к миру, сколько как средства компенсаторной аутостимуляции. Развитие психических функций как бы меняет свое направление: оно искажается, поскольку обслуживает не решение реальных жизненных задач, а нужды саморегуляции (В. В. Лебединский, 1985; О. С. Никольская, 1985).

#### 3.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Аутистические расстройства могут иметь разную выраженность и качественно различаться даже в своих ключевых проявлениях, и оказание адекватной психолого-педагогической помощи детям, сильно отличающимся по степени отгороженности от окружающего, способностям к коммуникации и социальному взаимодействию, возможностям речевого и интеллектуального развития, требует не только индивидуального подхода к ребенку, но и создания психологической типологии детского аутизма как основы для разработки дифференцированных методов и форм организации психолого-педагогической помощи.

В настоящее время наиболее принято разделение детей с аутизмом на «высоко-» и «низкофункциональных». Оно основано прежде всего на показателях интеллектуального развития ребенка (коэффициент интеллекта более или менее 70—80 баллов по результатам стандартизированного обследования) и оценке возможностей его социально-бытовой адаптации. И поскольку результаты тестирования интеллекта отражают способности ребенка с аутизмом к продуктивной организации в процессе обследования, а значит, и степень выраженности его проблем в социальном взаимодействии, то это в какой-то мере позволяет судить о перспективах его дальнейшего социального развития и прагматично определять общие ориентиры для коррекционной работы.

Условное разделение детей с аутизмом на «высоко-» и «низкофункциональных» не может, однако, отразить и упорядочить все качественное разнообразие проявлений расстройств аутистического спектра и, следовательно, стать основой для полноценной дифференциации задач и методов психолого-педагогической помощи. Так, в эту классификацию по своим качественным особенностям не могут войти дети с синдромом Аспергера, проблемы развития которых вполне соответствуют основным клиническим признакам детского аутизма. Формально по уровню интеллектуального и речевого развития они сравнимы с нормой и даже высокой нормой, но в связи с качественными особенностями развития не могут быть просто отнесены к самым благополучным из «высокофункциональных» детей с аутизмом.

Успешность детей с синдромом Аспергера определена их высокими оценками в вербальных заданиях, и это отличает их от всех других детей с аутизмом — и «высоко-», и «низкофункциональных»; и те, и другие, напротив, имеют пики достижений в невербальной области. И качественные отличия этим не исчерпываются: от группы «высокофункциональных» детей и даже от части «низкофункциональных» дети с синдромом Аспергера отличаются не только лучшими вербальными показателями, но и более выраженной моторной неловкостью и часто большей бытовой неприспособленностью.

Последние версии «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации» (DSM-5) и Международной классификации болезней (МКБ-11), фиксируя в качестве диагностической категории уже устоявшееся в практике понятие «расстройства аутистического спектра», предлагают группировать входящие в нее вариации в соответствии со способностью (неспособностью) людей с аутизмом к независимой социальной жизни[19]. Такая классификация, несомненно, может быть полезна для организации вариативных форм социальной поддержки людей с аутистическими расстройствами, но и она не может стать полноценной основой для дифференциации психолого-педагогической помощи, в особенности в детском возрасте, когда прогноз развития ребенка во многих случаях еще не определен.

Первая попытка найти основания для классификации аутистических расстройств, отражающие и связывающие глубину и качество нарушения психического развития при аутизме, была сделана Л. Винг (L. Wing, 1976). В соответствии с качественными характеристиками нарушения социального взаимодействия она разделила детей на три группы: «отрешенные», «пассивные» и «активные, но нелепые в общении»[20]. По мнению автора, наиболее благоприятен прогноз социального развития для детей, пассивно вовлекающихся в коммуникацию.

В 1985 г. мы тоже обратили внимание на то, что ключевые проявления детского аутизма существенно различаются не только по их выраженности, но и по качеству (О. С. Никольская, 1985). Так, аутизм как нарушение контакта детей с близкими может иметь характер и отрешенности, и активного негативизма, и поглощенности особыми интересами или, уже не скрываясь за защитными установками, может проявляться в виде экстремальных трудностей ребенка в развитии коммуникации и эмоциональных отношений.

Стереотипность ребенка может проявляться как захваченность одними и теми же действиями, интересами или занятиями, но также может быть следствием трудностей приспособления к меняющимся обстоятельствами и проявляться как активное сопротивление изменению постоянства в окружающем, жесткое отстаивание неизменности собственных программ поведения или крайние косность и пунктуальность в следовании заданным социальным правилам.

Компенсаторная аутостимуляция при общем характере стереотипности тоже может качественно различаться. Это может быть воспроизведение одних и тех же ощущений и впечатлений, а могут быть и стереотипный проигрыш аффективно заряженных сюжетов, провокации или настойчивые требования определенных действий или реакций близких.

Было выявлено, что качественные характеристики основных особенностей поведения детей с аутизмом могут служить взаимодополняющими ориентирами для определения степени дезадаптации ребенка в отношениях с окружением и основой для психологической классификации, поскольку имеют тенденцию устойчиво группироваться в типичных сочетаниях, отражающих тяжесть нарушения развития аффективной сферы ребенка, которому соответствует своя степень нарушения и искажения развития психических функций[21].

В дошкольном возрасте, т. е. в период наиболее выраженных проявлений детского аутизма, можно выделить четыре группы детей, имеющих разные глубину и качество аутистических расстройств. В рамках каждой из них формируется характерное единство доступных ребенку способов активного контакта со средой и людьми, с одной стороны, и форм аутистической защиты и аутостимуляции — с другой.

В попытках осмыслить особенности выделенных моделей поведения мы исходили из того, что целостность и адаптационный смысл являются неотъемлемыми свойствами любой живой системы. В патологических условиях она может ограничить глубину и активность взаимодействия со средой, но по своей сущности, в отличие от поврежденного механизма, остается целостной и целесообразно самоорганизующейся в соответствии со стоящей перед ней адаптационной задачей. Поэтому выделенные модели поведения детей с аутизмом мы можем рассматривать как адаптивные и, анализируя особенности, даже самые нелепые и вычурные, вправе ставить перед собой вопросы: «Почему он так себя ведет?» и «В чем адаптационный смысл этого странного поведения?» Представленные ниже группы детского аутизма сформированы в соответствии с ответами на эти вопросы, полученными нами в процессе анализа особенностей выделенных моделей поведения.

Группы детей с аутизмом определяются на основе одной и той же, но выраженной в разной степени психофизиологической дефицитарности[22] и отражают разную степень ограничения ребенка в решении основных адаптационных задач, требующих от него все большей активности и выносливости во взаимодействии с окружением. Это задачи, которые совместно с близкими взрослыми решает в своем развитии каждый обычный ребенок: обеспечение самосохранения; удовлетворение индивидуальных потребностей; достижение цели в условиях неопределенности и присвоение социального опыта. Представляется, что специфика развития детей с аутизмом в каждой из выделенных групп определяется катастрофическими ограничениями ребенка в решении одной из этих базовых задач, блокирующими дальнейшее развитие его взаимодействия с окружением.

Представим эти модели от самых тяжелых форм аутизма к менее выраженным.

В первой группе, в которую входят случаи самой тяжелой дезадаптации, дети практически не вступают в активный контакт с окружением. Они не развивают избирательности в контактах со средой и людьми, и это проявляется в доминировании особого типа полевого поведения; аутизм их внешне проявляется как отрешенность от происходящего. Они как бы не видят и не слышат, могут не реагировать даже на боль, голод и холод — при том, что в раннем возрасте до завершения формирования синдрома их сенсорный дискомфорт мог быть даже более выражен, чем у детей из всех других групп; во многих случаях «нечувствительность» ребенка в этой группе является вторичным результатом его исходной экстремальной гиперчувствительности.

Эти дети не отстаивают сохранение постоянства в окружающем[23], они не пугаются и не защищаются активно от неприятных воздействий среды, а просто «ускользают» от них. Тип полевого поведения, которое здесь доминирует, принципиально отличается от эпизодов полевого поведения обычного маленького ребенка, равно как и от импульсивной неорганизованности ребенка гиперактивного. Если в норме малыш, живо откликаясь на происходящее, спонтанно вовлекается в поток контактов, где сами предметы побуждают его действовать с ними, то здесь он, наоборот, зеркально ускользает от намечающихся контактов и идеально вписывается в пространство среды, не соприкасаясь с ней[24]. Одаренностью этих детей является именно их замечательная ловкость в распределении себя в пространстве: они хорошо балансируют, карабкаются; не примериваясь, легко перепрыгивают с одной опоры на другую. Про одного из наблюдавшихся нами детей близкие говорили: «Как вода, в любую дырочку пролезет и не ушибется».

Они редко проявляют какие-либо желания, проявление мимолетного интереса к чему-либо обычно тут же угасает, и тянущаяся рука повисает, не дотянувшись до предмета, или он тут же выпадает из разжавшейся ладони; и ребенок, не оглянувшись, продолжает свое бесцельное полевое движение. На их лицах вы редко увидите удовольствие или испуг; они самодостаточны и благородно невозмутимы — истинное «лицо принца», как описывает их выделивший этот синдром Л. Каннер (L. Kanner, 1943).

Отсутствие активного соприкосновения с миром выражается в практически полном отсутствии избирательного сосредоточения. Используется рассеянное периферическое, а не центральное зрение, крайне редки направленные предметные действия, о чем свидетельствует не развивающаяся координация «рука — глаз», нет указательных жестов, нет направленной вербальной и невербальной коммуникации. Привлечь внимание, произвольно организовать ребенка с помощью показа или вербального обращения здесь практически невозможно, нет и непосредственного подражания. При нажиме со стороны взрослых, если ребенок не в состоянии немедленно ускользнуть от них, возможны разряды стереотипных движений, так же как и эпизоды самоагрессии. Редкие собственные попытки сконцентрироваться тоже вызывают у ребенка крайний дискомфорт и дезорганизуются уже на стадии инициации самой попытки что-то целенаправленно сделать или сказать.

Несмотря на практическое отсутствие собственной активности, мы можем и у этих детей выделить характерный тип аутостимуляции. Впечатления, поддерживающие их состояние комфорта, они получают в процессе полевого движения и в созерцании движения вокруг себя: это зрительные, двигательные, вестибулярные, кинестетические и проприоцептивные ощущения. Они получают их, лазая, кружась, перепрыгивая, карабкаясь или, наоборот, замирая в рассеянном созерцании мелькания огней за окном, движения ветвей, облаков, потока машин. Завороженными они выглядят у окна движущегося транспорта, перед экраном компьютера или телевизора. Наряду с этим возможно использование ими более активных приемов аутостимуляции, направленных на получение сходных впечатлений, — бега по кругу, прыжков на прямых ногах, трясения палочки, тряпочки, кручения веревочки перед глазами, раскачивания на качелях и т. п.

При всей отрешенности таких детей и гарантированном уходе от активного, особенно вербального, обращения нельзя сказать, что они не выделяют человека из окружающего и не имеют потребности в общении и привязанности к близким. Они разделяют людей, это видно по меняющейся пространственной дистанции; возможен мимолетный тактильный контакт с человеком, дающим ребенку самому выбирать дистанцию и дозу соприкосновения. С близкими эти дети проявляют максимум доступной им избирательности: могут подвести к предмету, с которым нужно что-то сделать, и положить на него руку взрослого (например, на ручку двери, чтобы она открылась); подходят к близким для того, чтобы их тормошили, кружили, подбрасывали. Привычным манипуляциям ухода такой ребенок пассивно подчиняется, при попытке же удержать его, чтобы принудить что-то сделать, как уже говорилось, может активно выражать дискомфорт и реагировать самоагрессией[25].

Оценка интеллектуальных способностей таких детей крайне трудно аргументируется, поскольку их невозможно привлечь к направленному обследованию. Известно, что при чрезвычайной трудности выработки и фиксации бытовых навыков в полевом поведении они ловки и хорошо распределяют себя в пространстве, не теряют равновесия, не ушибаются. Не выделяя активно частностей, они воспринимают структуру окружающего пространства в целом и, хорошо вписываясь в него, могут справляться с сенсомоторными задачами там, где решение представлено в поле зрения, а действие спонтанно и включено в непосредственное восприятие. Могут походя, одним движением дополнить, завершить конструкцию, успешно разрешить сенсомоторную задачу, если ключ от ее решения лежит в зрительном поле и замкнуть ее можно одним «тыком». Подобная сообразительность детей проявляется дома в манипуляциях с бытовой техникой, компьютером (ребенок запускает их для мелькания света и движения на экранах, движения частей бытовых приборов); в сущности, и механическое соединение руки взрослого с нужным предметом тоже можно рассмотреть как решение ребенком сенсомоторной задачи.

При столь выраженных нарушениях организации активного целенаправленного действия дети имеют огромные проблемы с навыками самообслуживания и коммуникации. Они мутичны, хотя известно, что большинство из них могут время от времени воспроизвести слово, достаточно сложное в произношении, и даже мимоходом откликнуться на происходящее. Однако эти слова являются лишь пассивным отражением, эхом увиденного или услышанного, без специальной помощи они не закрепляются для активного использования; слова, фразы неожиданно появляются, всплывают и бесследно уходят.

При явном отсутствии активной собственной речи их понимание обращенной речи остается под вопросом. Дети обычно игнорируют адресованную им просьбу, но могут в ответ и сделать что-то обратное ей; в своем поведении они эпизодически показывают учет речевой информации, воспринятой из разговоров окружающих. При овладении навыками коммуникации с помощью карточек с изображениями и словами, в некоторых случаях — письменной речью с помощью клавиатуры компьютера (такие случаи тоже неоднократно зарегистрированы), эти дети могут показывать понимание происходящего, значительно более полное, чем это ожидается окружающими.

В целом можно заключить, что характер их трудностей, как и сохранных возможностей, показывает, что даже среди всех других детей с аутизмом они наименее активны и наиболее отгорожены от окружающего, отгорожены до такой степени, что не выделяют и не фиксируют даже ощущение дискомфорта и не отстаивают сохранение постоянства в окружающем. И если можно говорить при этом об успешном решении какой-либо адаптивной задачи, то это как раз задача сохранения себя вне любого активного контакта. В русле решения этой задачи и развивается замечательная ловкость такого ребенка, позволяющая ему оптимально вписываться в окружающее пространство.

Задача самосохранения решается в норме каждым живым существом, но в данном случае биологическая дефицитарность ребенка, его экстремальная невыносливость, по-видимому, заставляет решать ее слишком радикально. Дистанция не просто максимально увеличивается — она жестко фиксируется, при этом ребенок теряет пластичность в контактах с миром, которая в норме является предпосылкой развития более тесных и избирательных отношений со средой. Мы видим, что в этой группе развитие отношений ребенка со средой блокируется уже на самом базовом уровне, который в норме должен не только отвечать за самосохранение, но и решать более общую базовую задачу оптимальной преднастройки к контакту, определяя возможность соприкосновения субъекта со средой, обеспечивая не только безопасность, но и максимальную полноту[26], создающую оптимальные условия для выработки индивидуальной избирательности.

Принадлежность ребенка к этой группе не определяет однозначно наиболее тяжелого прогноза его развития: в случае раннего начала коррекционной работы существуют значительные возможности преодоления существующих проблем. В коррекционных подходах, направленных на приближение ребенка к нормальной траектории развития[27], разработаны успешно проявившие себя способы установления и развития эмоционального контакта даже со столь глубоко аутичными детьми. Задачей последующей работы является постепенное вовлечение ребенка в совместное осмысление и упорядочивание впечатлений, позволяющее ему стать более пластичным в контактах с миром и накопить положительный аффективный опыт активного избирательного контакта с окружением. Помощь ребенку в аффективном развитии открывает возможность не только для формирования конкретных навыков коммуникации и социально-бытовой адаптации, но и для его дальнейшего продвижения в эмоциональном, интеллектуальном и социальном развитии.

Дети из второй группы демонстрируют значительно большую активность в контактах с миром, но проявляется это наиболее очевидно в активности их аутистической защиты и разработке дифференцированных способов аутостимуляции. Аутизм их проявляется как негативизм, т. е. активное отвержение предлагаемого контакта, а стереотипность — как ожесточенное отстаивание сохранения постоянства в окружении и привычного порядка в происходящем.

Аутостимуляция осуществляется в активном воспроизведении одних и тех же впечатлений, часто чувственных и получаемых самораздражением, которые доставляют ребенку удовольствие и заглушают возникающий дискомфорт. Она приобретает ожесточенный характер при появлении объекта страха, при нарушении привычных форм жизни и попытках принудить ребенка к взаимодействию.

Внешне это самые неблагополучные из всех детей с аутизмом: характерен не только острый сенсорный дискомфорт[28], но и болезненность восприятия социальных впечатлений — взгляда, голоса, прикосновения другого человека, выраженная настолько, что ребенок может не выдерживать даже взгляда диктора телевидения и зачеркивает глаза кукол и на лицах в детских книжках. Среди всех детей с аутизмом эти дети в наибольшей степени отягощены страхами, связанными как с гиперчувствительностью, которая возможна во всех сенсорных модальностях, так и с особой чуткостью к этологическим признакам угрозы[29]. Они часто проявляют брезгливость в быту и чудовищную избирательность в еде[30]; страхи и ограничения у них легко возникают, прочно фиксируются и могут оставаться актуальными на годы. Избирательность, которую проявляют эти дети, является прежде всего защитной и формирует не положительные связи со средой, а их ограничения: ее отличительной чертой является жесткость.

Немногие положительные предпочтения ребенка тоже им жестко фиксируются, и любое самое незначительное изменение, задержка, неопределенность или замена способа их реализации расцениваются ребенком как катастрофа. Он боится неожиданностей и подозрительно относится ко всему новому; в отстаиваемом постоянстве в окружающем и неизменности порядка происходящего он не выделяет более или менее значимых деталей, ему требуется скрупулезное сохранение всего монолитно сложившегося жизненного стереотипа. Поэтому возможность его нарушения постоянно угрожает этим детям, и это отражается в их мимике, в напряженности и скованности движений, что очень рознится с отрешенным выражением лица и ловкостью в полевом поведении, которую проявляют дети первой группы. Неопределенность, неожиданный сбой в установленном порядке могут легко спровоцировать поведенческий срыв, который проявляется у них в активном негативизме, генерализованной агрессии и физической самоагрессии.

Вместе с тем возможность развития избирательных отношений с миром, существующая пусть даже в столь дефицитарной форме, позволяет этим детям стать и более приспособленными к домашней жизни. В привычных и предсказуемых условиях они могут быть спокойны и контактируют с окружением более активно и сложно, чем дети первой группы. Избирательность дает ребенку аффективную основу для выделения и фиксации жизненных впечатлений, закрепления бытовых навыков и вербальных средств контакта с близкими, самостоятельное применение которых возможно, однако, лишь в строго ограниченных привычных условиях.

В сложившемся моторном навыке такой ребенок может проявить умелость, даже искусность: возможны мастерство в воспроизведении рисунка орнамента, успешность в детских поделках, а позже — каллиграфический почерк. Усвоенные двигательные навыки прочны, но зафиксированы механически в непереработанной и неприсвоенной форме; они жестко связаны с ситуациями, в которых сложились, и с огромным трудом переносятся в другие условия. Необходимость изменения даже одного незначительного параметра в затверженном алгоритме действия с большой вероятностью потребует его освоения заново, как совершенно нового навыка.

То же можно сказать и о характере усвоения навыков вербальной коммуникации, они тоже запечатлеваются ребенком в неизменяемой форме с помощью закрепленной реакции эхолалии. Для обозначения своих нужд ребенок применяет готовые штампы — характерна речь в инфинитиве, во втором и третьем лицах («хочет яблочко», «хочешь на качели», «дать пить», «накрыть» и т. п.); используются подходящие цитаты из детских книг и мультфильмов, воспроизводимые с одной и той же скандированной интонацией (в ситуации, когда мама сердится, — «смилуйся, государыня рыбка»).

Стереотипность такого ребенка в отношениях с окружением связана не только с ограничениями, вызванными дискомфортом, но и с нарушением способности к активной переработке полученной информации. Как уже отмечалось, он не разделяет значимые и незначимые детали в своем окружении; впечатления, как и навыки, у этого ребенка тоже запечатлеваются монолитно, активно не перерабатываются и не дифференцируются, а поэтому и не связываются между собой в общую картину. Поэтому представления об окружающем у такого ребенка крайне фрагментарны.

Привязанность к близкому человеку, прежде всего к маме, начинает проявляться здесь значительно позднее, чем в норме; в дошкольном возрасте она уже очевидна, но это еще скорее не эмоциональная, а симбиотическая привязанность. Эмоциональная координация затруднена, маме сложно утешить ребенка, уговорить его или заинтересовать чем-либо. Она чрезвычайно значима для малыша, но прежде всего как основа сохранения столь необходимой ему стабильности, и поэтому воспринимается им как неотъемлемая часть сложившегося жизненного стереотипа. Он может настаивать на ее постоянном присутствии, и это может принимать формы жесткого контроля, когда он не дает ей закрыть за собой дверь, протестует, если она отвлекается на кого-то, и, в отличие от обычного ребенка, сопротивляется попыткам изменить и разнообразить привычные формы контакта: взаимодействие развивается с большим трудом, и коммуникация происходит внутри стереотипа и опосредована им.

При трудностях овладения навыками и представлениями о реальной жизни дети из этой группы разрабатывают изощренные способы активной аутостимуляции. Для этого более всего используются чувственные впечатления, которые ребенок получает самораздражением или в манипуляциях с фактурой внешней среды: разрывая бумагу, переливая воду, размазывая краски, пересыпая песок, перелистывая страницы книги ради их шелеста и мелькания. Возможны и более сложные стереотипные действия, которые позволяют судить о блокированных возможностях развития психических функций ребенка: в них проявляются хороший музыкальный слух, способность очень рано и тонко выделять цвета и геометрические формы, конструировать, проявлять увлечение буквами и цифрами, математическими операциями. Нередко при малых возможностях речевой коммуникации в русле аутостимуляции проявляется особая чуткость ребенка к вербальным впечатлениям: воспроизводятся «интересные» аффективно окрашенные звуко- и словосочетания, грамматические формы родного и даже чужого языка.

Ауто стимуляция в этой группе может иметь как самые примитивные, так и сложные формы; важно, что это стереотипное воспроизведение одного и того же эффекта. Развитие психических функций в этой группе в наибольшей степени направлено в русло саморегуляции. Страдает возможность их развития и для использования в реальной жизни, а в аутостимуляции могут проявляться не реализуемые на практике возможности: уникальная память, музыкальный слух, ручная ловкость, раннее выделение цвета и формы, возможность математических вычислений, лингвистические способности.

Заключая, можно сказать, что параметры выносливости детей второй группы позволяют им вступать в избирательные отношения со средой[31], т. е. принять задачу опредмечивания своих индивидуальных потребностей и фиксации оптимальных условий их реализации. Вместе с тем сохраняющаяся дефицитарность выносливости — низкий порог дискомфорта и трудности активной переработки информации — заставляет ребенка формировать преимущественно отрицательную избирательность и сосредоточиваться не на развитии взаимоотношений со средой, а на сохранении их фиксированного порядка. Дисбаланс в формировании избирательности перекрывает дальнейшее развитие отношений ребенка с окружением, делая невозможным переход ребенка к активной жизни в меняющихся условиях, ограничивает его строго соблюдаемыми стереотипными формами жизни. Жесткая зависимость от сохранения постоянства блокирует его продвижение в интеллектуальном развитии, не позволяя ребенку применять знания и умения в новых обстоятельствах, воспринимать сюжеты развития событий и, соответственно, отражать их в развернутой речи, выделять в происходящем причинно-следственную связь, развивать и дифференцировать эмоциональные отношения с близкими.

Большинство детей второй группы по результатам тестирования попадают в категорию низкофункциональных детей с аутизмом, но это тоже не стоит расценивать как однозначно неблагоприятный прогноз их социального развития. Опыт показывает, что установление эмоционального контакта и помощь ребенку в осмыслении, упорядочивании его жизненных впечатлений могут помочь ему гармонизировать свой аффективный опыт и сделать его более выносливым в восприятии новизны и неопределенности, что создает предпосылки для его продвижения в социальном и когнитивном развитии.

Дети первой и второй групп по клинической классификации относятся к наиболее типичным, классическим формам детского аутизма, описанным Л. Каннером.

Третья группа. Дети из этой группы тоже отвечают общим критериям расстройств аутистического спектра, но отличаются от детей первой и второй групп способностью вступать в более активные и качественно более сложные отношения со средой. Жизнь их организуется уже не только с помощью внешнего стереотипа, они могут сами формировать достаточно сложные программы целенаправленного поведения, и это открывает им качественно иные возможности когнитивного развития. Проблемы развития этих детей обусловлены крайней жесткостью формируемых программ, невозможностью их гибкой корректировки и адаптации к меняющимся обстоятельствам, что чрезвычайно затрудняет этим детям и решение реальных жизненных задач, и развитие взаимодействия с другими людьми. В этой группе также усложняются и качественно меняются формы аутистической защиты и компенсаторной аутостимуляции, которые здесь получают возможность осуществляться в символическом плане.

Аутизм ребенка, экранирующий его от сложностей и непредсказуемости реального взаимодействия со средой и людьми, проявляется здесь как поглощенность, захваченностъ особыми стереотипными интересами. Обычно это не по возрасту отвлеченные интересы в областях с хорошо структурированной информацией (астрономия, строение коры земли), часто связанные с неприятными и пугающими впечатлениями (акулы, ящеры).

Стереотипность в поведении этих детей проявляется уже не столько в стремлении сохранить постоянство вовне, сколько в отстаивании неизменности своей собственной программы действий. Ребенок в принципе не отказывается от контакта с людьми; он может быть даже заинтересован в них, но лишь в русле своих увлечений, и активно протестует против вовлечения его в реальное взаимодействие, которое чрезвычайно трудно для него из-за неспособности к диалогу и произвольной организации. Для него сложно справляться с обычными бытовыми задачами, где тоже требуются дополнительная ориентировка и корректировка программы действий, и он активно отказывается от преодоления трудностей, предпочитая руководить взрослыми в их разрешении. Для того чтобы ощущать себя комфортно в контакте с другим человеком, ему требуется абсолютное доминирование, что ведет к нарушению возможности развития эмоциональных отношений даже с самыми близкими людьми; обычна конфликтность таких детей и достаточно часты проявления агрессии, преимущественно вербальной.

Аутостимуляция происходит не в физическом, а в символическом плане: ребенку доставляет огромное удовольствие стереотипное воспроизведение (проговаривание, прорисовывание[32]) одних и тех же сюжетов, связанных с пережитым и отчасти десенсибилизированным испугом или дискомфортом. В этих сюжетах ребенок с удовольствием воспроизводит яркие и шокирующие детали, вызывающие у других людей испуг или отвращение. Проявляемый при этом восторг побуждает многих рассматривать увлечение ребенка как извращенное влечение к страшному и грязному. Представляется, однако, что мы имеем здесь дело с более сложной формой компенсаторной аутостимуляции. Стереотипное возвращение ребенка к травмирующим впечатлениям требуется ему для стимуляции и поддержания ощущения подконтрольности, «прирученности» переживания страшного. В процесс аутостимуляции могут вовлекаться и другие люди, их яркая аффективная реакция (особенно отрицательная) усиливает для ребенка эффект аутостимуляции. В этих целях он может стереотипно провоцировать близких, которые недоумевают, почему ребенку «как будто нравится, когда его ругают».

Дети этой группы имеют хороший запас слов, правильную, развернутую фразовую речь, которая производит впечатление блестящей, но слишком взрослой[33], типичны развернутые монологи на аффективно значимую тему. Вовлечь же ребенка в диалог крайне трудно, с ним нельзя поговорить, собеседник раздражает его, поскольку мешает реализации собственной речевой программы. Отсутствие направленности его монолога на коммуникацию подтверждается характерной просодикой: речь быстрая, без выраженных смысловых пауз и ударений. О том же свидетельствует отсутствие сопровождающих коммуникацию жестов и мимики. Характерный энтузиазм, проявляющийся в блеске глаз и застывшей улыбке, в быстрой, захлебывающейся речи, отражает захваченность ребенка аффективно значимой темой.

Интеллектуальное развитие этих детей по формальным показателям производит блестящее впечатление, что подтверждается результатами стандартизированных тестов, но успешность, в отличие от всех других детей с аутизмом, проявляется здесь в вербальной области. Как уже говорилось, дети могут рано проявить интерес к отвлеченным знаниям и начать коллекционировать информацию, эти коллекции часто имеют связь с особыми интересами ребенка — акулами, ящерами, хищными растениями, космическими черными дырами и взрывами. В этих случаях ребенок получает удовольствие не только от острых впечатлений, но и от самого процесса накопления и систематизации информации. Накопленные знания редко и с трудом применяются таким ребенком в реальной жизни; в быту эти умные дети несообразительны и неприспособленны, их представления об окружающем неполноценны, поскольку ограничены увлечениями ребенка и слишком формальны. С началом школьного обучения вызывает тревогу стремление ребенка усваивать и воспроизводить информацию так, как она дается, без активной переработки: при блестящей памяти дети предпочитают цитировать тексты из учебника.

При значительных достижениях в интеллектуальном и речевом развитии эти дети гораздо менее успешны в моторном, они неуклюжи и неловки. Поглощенные своими переживаниями в символическом плане, дети мало заинтересованы в реальной адаптации к физическому окружению, они плохо вписываются в пространство, не скоординированы в движениях, с трудом и неохотой овладевают навыками самообслуживания и остаются в них крайне неловки. В пространственной координации они проигрывают детям первой группы, а в выработке бытовых и учебных двигательных навыков — второй.

И все же при всех патологических особенностях жизнь этих детей более благополучна, чем в описанных выше группах. Сенсорный дискомфорт здесь актуален, но не столь выражен, как во второй группе; дети несколько более нормальны в привычках, не так жестко избирательны в еде и меньше зависят от нарушения постоянства в окружающем, хотя поддержание порядка остается для них важным. Со временем необходимость поддержания порядка может обосновываться ими рационально, например, как необходимость защиты здоровья и т. п. Система запретов, ограничений тоже может ими рационально обосновываться.

Эти дети вступают в более сложные отношения с близкими людьми. Они начинают выделять их из структуры жизненного стереотипа и выстраивать личные отношения с близкими, но отношения часто складываются конфликтно, могут возникать идеи враждебности кого-либо из близких. Теоретически они хотели бы иметь друзей и среди детей и могут иметь «друга по переписке», но в реальной жизни это тоже не получается, поскольку ребенок и здесь настроен на абсолютное доминирование и может общаться только в русле своих стереотипных интересов.

В раннем возрасте желание доминировать может рассматриваться близкими как «прирожденное лидерство», но позже выясняется, что это не просто черта характера, а предпосылка нарушения развития произвольности и диалога во взаимодействии. И в более старшем возрасте ребенок желает обращаться с людьми, как с фигурами на шахматной доске, реализуя свою программу действий без учета их намерений, аргументов, переживаний[34]. В своем социальном развитии эти дети демонстрируют чрезвычайную наивность и прямолинейность, у них нарушено развитие социальных навыков, понимания и учета подтекста и контекста происходящего. При сохранности потребности в общении, стремлении иметь друзей они не могут учесть их реальных намерений и интересов и плохо понимают другого человека.

Таким образом, имеющийся запас выносливости в контактах со средой позволяет этим детям проявлять большую устойчивость в ситуации неопределенности — нарушения привычного порядка могут не вызывать здесь однозначной панической реакции, что допускает детей к конструктивному рассмотрению затруднения и выстраиванию программы его разрешения. Этот шаг в усложнении активных отношений со средой открывает для детей перспективы развития сохранных предпосылок речевого и интеллектуального развития. Восприятие происходящего становится сюжетным, т. е. более динамичным, отражающим процесс разворачивания программы действий, что создает основу для появления развернутой речи и актуализации значения причинно-следственных связей. Развитие сюжетного сознания и развернутых форм речи позволяет ребенку осуществлять потребность в компенсаторной аутостимуляции в вербальном плане.

Ограниченность же развития детей этой группы обусловлена их неспособностью к гибкой корректировке доступного им целенаправленного действия, неспособностью вести диалог с меняющимися обстоятельствами. Это связано с ограничениями возможности выдерживать напряженность неопределенной и рискованной ситуации и с трудностями активного отслеживания обратной связи. Для организации целенаправленных действий такому ребенку необходима полная гарантия успеха и защиты своей программы от непредвиденного сбоя, поэтому он проявляет крайнюю жесткость, панически «продавливая» свою программу действий и линию поведения. Этим он тоже перекрывает себе путь к освоению нового опыта и развитию социального взаимодействия.

В норме адаптационная задача, за которую берутся и с которой в силу своих ограничений не справляются эти дети, предполагает возможность выдерживать гораздо более длительное напряжение неопределенности, переживания риска в ситуации достижения цели, что и дает обычному ребенку способность вести активный диалог с меняющимися обстоятельствами и динамично корректировать имеющуюся программу действий в соответствии с оценкой их эффективности.

Подобное нарушение развития нельзя квалифицировать лишь в рамках особенностей личностного развития, поскольку за ними стоят серьезные базовые нарушения организации отношений с миром, способности к диалогу и произвольной организации. Несмотря на блестящие задатки интеллектуальных способностей для их реализации и успешного социального развития, ребенок этой группы тоже нуждается в специальной психологической помощи. При всей специфике коррекционного подхода к этой группе детей он также основан на установлении эмоционального контакта с ребенком и вовлечении его в совместное осмысление происходящего, позволяющее сбалансировать аффективный опыт ребенка, в том числе помочь ему в развитии положительной избирательности в контактах с миром; это дает ему возможность стать более выносливым и устойчивым в активном диалоге с изменчивой средой.

Сопоставляя выделенные группы с клиническими описаниями, можно сказать, что если дети первой и второй групп соответствуют классическим вариантам детского аутизма (в том числе синдрому Л. Каннера), то представленную третью группу можно соотнести с вариантом детского аутизма, описанным Г. Аспергером.

Принадлежность детей четвертой группы к аутистическому спектру также неоспорима, хотя аутизм проявляется здесь уже не как особые защитные установки (отстранение, негативизм, захваченностъ собственными переживаниями), а как скрытые за ними трудности эмоционального контакта и взаимодействия. Это сенситивность и тормозимость в контактах, истощение и легкое перевозбуждение детей в эмоциональном общении, трудности во взаимной координации внимания, в произвольной организации и диалоге во взаимодействии. Характерно, что именно здесь, как нам представляется, в наиболее легких случаях детского аутизма, очевидным становится и снижение физической выносливости детей: ребенок выглядит вялым и заторможенным и при вовлечении в контакт проявляет себя катастрофически незрелым. Он даже не столько пресыщается, сколько физически истощается и перевозбуждается в непосредственном эмоциональном общении.

Эти дети сенситивны в контактах, особенно к взгляду другого человека, но могут и сами поглядывать на него, проявляя минимальную, но все же некоторую активность в инициации общения. Выражение их лиц чаще застывшее или растерянное, но возможны и проявления адекватной коммуникативной мимики, хотя и в несколько утрированной форме, которая воспринимается как механистическая. Движения обычно скованны, голос тихий, интонации затухающие, но иногда тоже приобретающие характер скандированной выразительности.

Отношения такого ребенка с миром остаются косными, но его стереотипность имеет особый характер: его поведение организуется заданными правилами, применяемыми им в неизменной форме, без выделения более и менее значимых деталей. Поэтому в обычной жизни эти сверхправильные дети производят особое впечатление своей чрезмерной пунктуальностью. При необходимости трансформации усвоенных образцов правильного поведения ребенок теряется и испытывает стресс, так же как ребенок второй группы при нарушении привычного окружения, а ребенок третьей — при попытках вмешательства и нарушения его программы действий.

Педантичное следование заданным образцам поведения очень важно для ребенка, оно бережет его от легко возникающего дискомфорта и перевозбуждения. При отсутствии стереотипа правильного поведения эти дети легко теряются и перевозбуждаются, становятся неуправляемы и могут демонстрировать эпизоды полевого поведения, которое, в отличие от полевого поведения ребенка первой группы, имеет характер импульсивности, более присущей крайне незрелому маленькому ребенку.

И для этих детей характерно снижение порога сенсорного дискомфорта, так же как острота реакции на социальные стимулы; они готовы потеряться при нарушении привычного хода событий, смешаться при неудаче и возникновении препятствия. И здесь возможна фиксация страхов, которые в этой группе часто имеют социальный характер: дети пугаются нарушений социальных стандартов — вида калек, уродливых и состарившихся лиц, переживают, если ломаются и портятся вещи. Однако, в отличие от других детей с аутизмом, эти дети, испытывая дискомфорт, чаще ищут помощи у близких. Проявляя крайнюю чувствительность к их отрицательной оценке, они боятся отступить от одобренных форм поведения, и, если такой «срыв» по какой-то причине все же происходит, возможны проявления самоагрессии, часто вербальной.

В этой группе не разрабатываются изощренные способы аутостимуляции, хотя в сглаженном виде в ней может присутствовать все, что описывалось выше. Возможна погруженность в созерцание механического движения, в напряженных ситуациях могут проявляться стереотипные моторные и речевые действия, типичен интерес к «острым» впечатлениям, но здесь они больше связаны с асоциальными проявлениями (пьяный, хулиган, ругательства), и, как правило, они не разворачиваются в стереотипно воспроизводимые сюжеты. Для поддержания активности и аффективной стабильности эти дети более всего нуждаются в постоянной эмоциональной поддержке близких, их одобрении и ободрении и поэтому чрезвычайно эмоционально зависят от них. Потеряв связь со своим эмоциональным донором, такой ребенок может остановиться в развитии и значительно регрессировать в адаптационных возможностях, приблизившись к уровню дезадаптации, характерному для ребенка второй группы.

Ограниченность адаптационных возможностей такого ребенка выражается в том, что он стремится выстраивать свои отношения с миром лишь опосредованно, через близкого взрослого человека и с помощью заданных правил поведения. С помощью близкого он контролирует свои контакты со средой и старается обрести устойчивость в нестабильной ситуации.

Развитие психических функций этих детей идет с более равномерным отставанием. Характерны моторная неловкость, нескоординированность движений, задержка становления речи, ее нечеткость, бедность активного словарного запаса, поздно появляющаяся аграмматичная фраза. Выявляются трудности сосредоточения такого ребенка на вербальной инструкции, и возникают вопросы — вполне ли он ее понимает; при этом известно, что он может более адекватно отреагировать на инструкцию, обращенную не к нему, а к другому ребенку.

Эти дети более доступны психологическому обследованию, но легко истощаются и проявляют медлительность, неровность в интеллектуальной деятельности; выявляются недостаточность и фрагментарность представлений об окружающем, ограниченность и бедность игры и фантазии. Испытывая страх негативной оценки, дети стремятся ответить прежде всего «правильно», и это часто парализует их интеллектуальную активность. Их тестовые оценки близки к низким границам нормы, более успешны они в невербальных заданиях (в конструировании, рисовании, музыкальных занятиях). В сравнении с детьми первой и второй групп именно дети четвертой группы определяются специалистами как «высокофункциональные» дети с аутизмом.

В сравнении с вербально одаренными и «интересными» в своих интеллектуальных увлечениях детьми третьей группы эти дети производят менее благоприятное впечатление, кажутся растерянными, рассеянными, интеллектуально ограниченными. Необходимо, однако, учитывать, что они легче вовлекаются во взаимодействие с другим человеком, и трудности их проявляются как раз в ситуации произвольной организации, в которую они вовлекаются легче, чем все другие дети с аутизмом.

Трудности, проявляемые этими детьми в произвольной организации, часто могут рассматриваться в качестве моторной диспраксии и как разноплановые нарушения речевого и умственного развития. Они действительно с трудом подражают и усваивают схему действия, плохо воспринимают речевую инструкцию, речь их свернута и аграмматична, у них бедная символическая игра, и они плохо понимают переносный смысл. И все же представляется, что дело здесь не в нарушении отдельных способностей[35], а в гораздо более общей проблеме: дефиците возможности активной и гибкой организации психических процессов. Именно в попытках ребенка этой группы активно общаться, подражать, вступать в диалог, обучаться проявляются его утомляемость и истощаемость, трудности произвольной концентрации и распределения внимания, активной организации и реорганизации информации, но его сила в том, что при всех трудностях он пытается вступать в активное взаимодействие с другим человеком.

Вступая в отношения с людьми, эти дети проявляют задержку эмоционального развития, наивность, социальную незрелость, затрудняются в понимании подтекста и контекста происходящего.

Они легче, чем другие дети с аутизмом, осваивают и бытовые навыки, социальные правила поведения, но тоже затрудняются в их активном освоении и с трудом трансформируют в новых условиях. При существующей эмоциональной зависимости от близкого человека они хотят быть «хорошими»; тревога, возникающая при отступлении от усвоенного правила, мешает им учиться думать самостоятельно и проявлять инициативу.

Можно сказать, что адаптационной задачей, за которую берутся и с которой в силу своих психофизиологических особенностей плохо справляются дети четвертой группы, является задача установления эмоционального контакта и развития взаимодействия с близким человеком — задача, решение которой необходимо для психического и социального развития каждого обычного ребенка. Дети четвертой группы, проявляя способность к инициации эмоционального контакта, быстро в нем истощаются и перевозбуждаются, что заставляет их ограничивать, дозировать общение и мешает развитию эмоциональных отношений с близкими; психофизические особенности препятствуют и взаимодействию ребенка со взрослым, развитию в этом взаимодействии их активного диалога и произвольной организации.

С помощью взрослого эти дети пытаются не столько развивать, сколько контролировать свои контакты со средой и сохранять эмоциональную устойчивость в нестабильной ситуации. Поддержание активности, ощущения надежности и защищенности ребенка зависит от готовности близких к постоянному эмоциональному донорству. Свои отношения с миром такие дети вынужденно строят опосредованно через взрослого человека, и это ограничивает формирование их собственного аффективного опыта: развития положительной индивидуальной избирательности и определения своих возможностей как активного субъекта действия.

Для ведения успешной коррекционной работы с такими детьми важно отличать специфику трудностей их психического развития от проблем, характерных при обычной задержке психического развития. В нашем случае развитие способности к саморегуляции и помощь в когнитивном развитии ребенка не могут стать первичной задачей коррекционной работы. Здесь, как и в случаях более тяжелых форм аутизма, коррекционную работу необходимо начинать с установления эмоционального контакта с ребенком и вовлечения его в совместное осмысление происходящего. Это нужно для оказания помощи в сбалансированном развитии его разноуровневого индивидуального аффективного опыта — развития индивидуальной избирательности и положительной оценки своих возможностей как активного субъекта действия, без чего невозможно ни когнитивное, ни социальное развитие ребенка. Ориентация лишь на накопление им «правильных» форм поведения не даст ему способности к их присвоению и достижению способности к активной саморегуляции.

Основным диагностическим критерием выделения каждой группы детского аутизма является устойчивое единство специфики нарушения контакта и доступности ребенку форм активной организации отношений с миром: отрешенности и полевого поведения; негативизма и стремления к сохранению постоянства в окружающем; захваченности собственными переживаниями и отстаивания неизменности своей программы поведения или явных трудностей установления и поддержания контакта и стереотипной правильности в поведении.

Важно учесть, что в области аутостимуляции картина в каждой группе может быть более сложной: дети могут формировать способы, внешне сходные с приемами, используемыми в более «продвинутых» группах, хотя и качественно отличающиеся от них. Так, в первой группе может проявиться способность к активному воспроизведению ощущений, но это будут впечатления не столь чувственные, как у детей второй группы, и более связанные с восприятием пространства и движения; во второй группе могут использоваться «острые», амбивалентные впечатления, но они не будут (как в третьей группе) разворачиваться в сюжете; дети третьей группы могут для аутостимуляции провоцировать эмоциональные реакции близких, но привлекать их при этом будет не качество, а интенсивность аффекта. Появление у ребенка более сложных способов аутостимуляции отражает активность формирования средств компенсаторной аутистической защиты.

Группы детского аутизма не рассматриваются нами как отдельные клинические формы, они используются для психологической диагностики: для оценки глубины аффективных и когнитивных проблем ребенка с аутизмом и дифференциации задач и методов коррекционной помощи.

В основе детских проблем в каждой из групп мы видим в разной степени выраженную, но одну и ту же базовую биологическую дефицитарность — нарушение выносливости, блокирующее полноценное развитие активного взаимодействия с окружением. Способы организации отношений с миром от первой к четвертой группе при всей их дефицитарности отражают последовательные шаги увеличения адаптивных возможностей детей. Выделенные ступени увеличения активности детей в контактах со средой позволяют дифференцировать задачи и методы, определять последовательность шагов психологической помощи, оценивать меняющееся состояние ребенка, динамику его развития и эффективность коррекционного воздействия.

При ухудшении соматического и психического состояния, в ситуации длительной разлуки с близкими поведение ребенка может приобретать черты, характерные для более проблемной группы, и напротив — при успешной коррекционной работе ребенок начинает использовать во взаимодействии со средой способы организации, типичные для группы более активных детей. Это не означает, что ребенок первой группы переходит во вторую, а ребенок второй — в третью. При помощи взрослого, осваивая следующую ступень активности в организации отношений с миром, ребенок формирует более сбалансированный аффективный опыт, открывающий ему возможность приблизиться к нормальной траектории аффективного развития.

Работа со всеми группами детей с аутизмом показывает, что ключевой в психологической помощи является помощь ребенку в аффективном развитии, которое ведет за собой продвижение в когнитивном и социальном. Не будет развиваться аффективная избирательность в контактах с миром — не будет при всех сохранных предпосылках расти активный словарный запас ребенка; не сможет он получить опыт восприятия сбоя в порядке как чего-то интересного и рассмотреть возникшее затруднение как условие решаемой задачи — не будет развиваться развернутая речь, и он не получит возможности отслеживать причинно-следственные связи, вступать в активный диалог с меняющимися обстоятельствами; без опоры на развитие индивидуальной аффективной жизни не сможет полноценно осуществляться его социальное взаимодействие с другим человеком.

Рано начатая коррекционная работа с ребенком любой группы детского аутизма улучшает перспективы его психического и социального развития.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Чем можно обосновать положение о нарушении при аутистических расстройствах взаимодействия не только с людьми, но и с миром в целом?

2. Почему аутичный ребенок проявляет себя парадоксально? В чем он успешен и в какой области проявляются его проблемы?

3. Определите два ключевых фактора-первопричины аутистического развития. Как они взаимодействуют, формируя клиническую картину аутизма у ребенка?

4. Почему в случае детского аутизма говорят об искажении психического развития ребенка? Как меняются отношения аффективной и когнитивной сфер при аутизме?

5. Чем вызвана потребность в дифференциации аутистических расстройств? Синдромы Каннера и Аспергера.

6. На чем основано и для каких практических целей служит разделение на «высоко-» и «низкофункциональный» аутизм?

7. Особенности классификации, предложенной Л. Винг.

8. На каких основаниях строится и что отражает отечественная классификация детского аутизма?

9. Проявления аутизма и стереотипности в разных группах, различия в особенностях когнитивного и аффективного развития.

10. Использование психологической классификации детского аутизма (четыре группы) в практике психокоррекционной работы.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Богдашина, О. Б. Вопросы коммуникации при аутизме и синдроме Аспергера. Говорим ли мы на одном языке? / О. Б. Богдашина. — Москва : Солнечный мир, 2016.

2. Лебединский, В. В. Нарушения психического развития у детей / В. В. Лебединский. — Москва : Изд-во Моск, ун-та, 1985.

3. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

4. Никольская, О. С. Детский аутизм как системное нарушение психического развития / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская // Вопросы психологии. — 2017. — № 2. — С. 17—28.

5. Никольская, О. С. Психологическая классификация типов детского аутизма / О. С. Никольская // Вопросы психологии. — 2017. — № 5. — С. 14—25.

### ТЕМА 4. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ АУТИСТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

#### 4.1. ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНОГО РАЗВИТИЯ ПРИ ФОРМИРУЮЩЕМСЯ АУТИЗМЕ В ПЕРИОД МЛАДЕНЧЕСТВА

Аутизм как синдром оформляется окончательно к 2,5—3 годам. В этом возрасте психическое развитие аутичного ребенка имеет уже выраженный искаженный характер (В. В. Лебединский, 1985).

Несмотря на неоднозначность представлений об этиологии раннего детского аутизма, большинство авторов едины в признании характерных особенностей психического развития аутичного ребенка, проявляющихся уже на самых ранних его этапах (L. Kanner, 1943; L. Wing, 1976; В. М. Башина, 1980, 1999; В. Е. Каган, 1981; С. Park, 1982; О. С. Никольская, 1985; К. С. Лебединская, О. С. Никольская, 1991; В. В. Лебединский, 1996, 2002; М. К. Бардышевская, В. В. Лебединский, 2003 и др.).

В зарубежных исследованиях, ориентированных на выявление ранних признаков аутизма, преобладает представление о том, что в первую очередь они обнаруживаются в своеобразии эмоционального и социального развития ребенка, которое может проявляться со всей очевидностью после 18 месяцев (Р. Mundy, М. Sigman, 1989; G. Dawson, A. Lewy, 1989; S. Baron-Cohen, P. Bolton, 1993).

Однако продолжают накапливаться данные и о более ранних предвестниках аутистического развития в младенческом возрасте. В результате ретроспективного анализа историй развития детей с аутизмом, проведенного в работах О. С. Никольской (1985, 1991, 2008), К. С. Лебединской (1991), Е. Р. Баенской (1995, 2000, 2008), В. В. Лебединского, М. К. Бардышевской (2003), О. С. Аршатской (2005), И. Е. Гусевой (2009), А. В. Беркун (2018), был выделен ряд особенностей аффективного развития, отражающих характерное для аутистического дизонтогенеза стойкое сочетание нарушения активности и снижения порога аффективного дискомфорта во взаимодействии с окружением уже на первом — втором году жизни ребенка.

Рассмотрим подробнее эти первые трудности, сигнализирующие об искажении хода психического онтогенеза, и проследим их динамику в течение раннего возраста ребенка до момента окончательного формирования аутистического расстройства.

##### 4.1.1. НАРУШЕНИЯ РАННИХ ФОРМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С МАТЕРЬЮ

При благополучном развитии с первых дней жизни младенец демонстрирует формы поведения, имеющие очевидный адаптивный смысл — вступить во взаимодействие с матерью. При искаженном дизонтогенезе признаки аффективного неблагополучия могут проявляться уже на самых ранних этапах развития ребенка в дефици- тарности этих первых попыток «пристраивания» к маме и реагирования на ее воздействия.

Невыраженностъ или отсутствие антиципирующей позы (протягивания ручек к наклонившемуся взрослому). В норме антиципирующая поза является одним из наиболее ранних проявлений адаптивной активности малыша. У младенцев с угрозой формирования аутизма ее невыраженность свидетельствует о пассивности во взаимодействии с близким человеком, в ряде случаев — и отсутствии стремления быть на руках матери.

Трудности приспособления к рукам матери. Трудности, наблюдаемые у аутичных детей, могут обнаруживаться в том, что младенец не принимает естественной, комфортной для взаимодействия позы: проявляет либо аморфность (как бы «растекается» на руках), либо, напротив, чрезмерную напряженность, негибкость, неподатливость; в дальнейшем может не пытаться обхватывать маму за шею.

Во взаимодействии с ребенком, который проявляет особую чувствительность к тактильным стимулам (выражает неудовольствие при прикосновении, поглаживании, объятиях), матери бывает особенно трудно найти какую-то удобную и для нее, и для ребенка позицию при кормлении, при укачивании; сложно бывает его приласкать.

Недостаточность фиксации взгляда на лице матери и особенности зрительного контакта. В норме для младенца лицо человека, особенно выразительное и «говорящее», является самым сильным и эмоционально значимым раздражителем. Ребенок с угрозой аутистического развития, находясь на руках у мамы, обычно не стремится заглянуть ей в лицо, не исследует его. С недостаточностью внимания к материнскому лицу связаны и трудности дифференциации его эмоциональных выражений (в норме младенец уже в первом полугодии хорошо различает и перенимает выразительные оттенки эмоциональных реакций близких), отсутствие их непроизвольной имитации.

Общение с помощью взгляда является основой для развития последующих форм коммуникативного поведения. Одним из характерных признаков аутистического дизонтогенеза являются сложности установления глазного контакта либо его непродолжительность. Наблюдаемая особенность связана с особой чувствительностью такого ребенка к социальным стимулам (прежде всего взгляду), с быстрым наступлением пресыщения в глазном контакте, что и создает ощущение скользящего, непрямого взгляда.

Особенности проявления улыбки и «заражения» улыбкой. Улыбка у младенца может появляться вовремя, но при этом не столько адресоваться близкому человеку, сколько вызываться другими сенсорными, приятными для ребенка впечатлениями (физическим тормошением, музыкой, светом лампы, красивым узором на халате матери и т. д.).

Может не возникать своевременно или вообще не быть выраженным феномен заражения улыбкой. Но и в тех случаях, когда ребенок улыбается в ответ на улыбку мамы, он не инициирует сам эмоционального общения, слабо поддерживает или чрезмерно дозирует его — быстро пресыщается, отстраняется от взрослого, который пытается продолжить взаимодействие, таким образом, не складывается его определенный ритм.

Особенности проявления и развития «комплекса оживления». «Комплекс оживления» — первое направленное коммуникативное поведение младенца, когда он не только радуется при виде взрослого (повышаются двигательная активность, гуление, удлиняется продолжительность фиксации взгляда на лице взрослого), но и активно требует общения и расстраивается, если взрослый недостаточно реагирует на его обращения. Активность малыша в непосредственном эмоциональном общении и его возможности в нем начиная с 2—3 месяцев жизни стремительно возрастают: он отыскивает глазами маму, поворачивается на ее голос, замечает ее на расстоянии, начинает привлекать к взаимодействию, используя при этом все более разнообразные экспрессивно-мимические средства общения и вокализации.

У детей с формирующимся аутизмом отмечаются неполный состав компонентов комплекса оживления (зрительного сосредоточения, улыбки, двигательной активности, звучания), слабое и непродолжительное их выражение, нередко — затянутый латентный период проявления, реактивный характер. Отличается и его динамика: наблюдается тенденция не усиления интенсивности и выразительности его составляющих, не преобладания его избирательной направленности на близкого взрослого (как это происходит в норме), а, напротив, утери каких-либо из его компонентов, более частого возникновения на привлекательное для ребенка сенсорное впечатление, чем на присутствующего рядом близкого человека.

Особенности формирования отношений привязанности. Особая сензитивность к тактильному и зрительному контакту, пассивность в самых ранних формах взаимодействия, их ограниченность препятствуют развитию у ребенка полноценных устойчивых избирательных отношений с близкими. Родители нередко сообщают о том, что ребенок достаточно рано начал узнавать и выделять маму, но эти возможности не трансформировались в развернутые эмоциональные отношения с ней, подразумевающие обращение за помощью, поиск поддержки, стремление обратить на себя ее внимание, поделиться своими переживаниями и т. д. Выраженные нарушения формирования привязанности отмечаются в большинстве случаев и могут проявляться по-разному:

- как отсутствие явного выделения среди окружающих людей наиболее близких, очевидного предпочтения мамы, выраженного переживания разлуки с ней; длительная задержка или непоявление характерного в норме для младенца 7—8 месяцев «страха чужого» (когда незнакомый человек принимается с осторожностью либо смущением, со стремлением быть поближе к маме);

- как формирование сверхсильной симбиотической связи с матерью, которая обнаруживается в крайне тяжелой реакции малыша на даже кратковременную разлуку с ней. Вместе с тем при этом не выражены проявления близких эмоциональных отношений с мамой, заинтересованности в ней, когда она рядом, т. е. отсутствует тот самый феномен «позитивного узнавания» матери, который ярко наблюдается при благополучном развитии малыша и является обязательной составляющей эмоциональной привязанности;

- как неласковость, проявление индифферентности, отсутствие синтонности в отношениях с мамой, при этом иногда могут наблюдаться очень дозированные моменты выражения восторга, интереса по отношению к ней.

Невыраженностъ ориентации на эмоциональную реакцию близких. Значимость для ребенка качества эмоционального реагирования близкого взрослого (выражения им положительных или отрицательных эмоций) является основой для формирования произвольного поведения, проявляющейся в известном феномене «социальной ссылки» (направленном отслеживании ребенком реакции матери на свои действия — их одобрения или порицания). При аутистической направленности развития ребенка маме бывает трудно своей позитивной реакцией успокоить или развеселить его, или, демонстрируя огорчение, вызвать сочувствие, ввести какой-либо необходимый запрет. Такой ребенок может игнорировать эмоциональные оценки близких или парадоксально реагировать на них.

Отсутствие либо непостоянство отклика малыша на обращение к нему близких, на собственное имя. В ряде случаев эта особенность поведения настолько сильно выражена, что возникают подозрения о снижении слуха у ребенка. При этом многие родители бывают озадачены тем, что малыш может реагировать на слабый, но значимый для него звук или на слово, не являющееся обращением. Обычно такие дети и позже не начинают выполнять простейшие просьбы: «дай мне», «покажи».

Трудности выражения ребенком своего аффективного состояния и отсутствие стремления делиться им с близким взрослым. Плач часто не приобретает дифференцированного характера, как это происходит в норме, не меняется интонационно (например, в выражении дискомфорта, жалобы, обиды, испуга). Даже опытная мама, имеющая более старших детей, может затрудняться в понимании оттенков эмоционального состояния малыша. При формировании наиболее глубоких вариантов аутизма иногда отмечается дефицитарность даже самых ярких эмоциональных проявлений — например, ребенок не умеет плакать.

Задержка или отсутствие развития форм собственного обращения ребенка к взрослому. При благополучном развитии во втором полугодии малыш уже умеет по-разному выражать свои требования и желания: его крик начинает приобретать характер просьбы. Появляется и указательный жест, причем, когда ребенок просит, он переводит взгляд с желаемого объекта на лицо матери.

У младенца с угрозой формирования РАС может отсутствовать или крайне задерживаться развитие дифференцированного обращения и его способов. Так, малыш может однообразно кричать, хныкать, не усложняя и не меняя интонацию вокализаций, не глядя на маму, не указывая на желаемый объект, часто и не направляя к нему взгляда. Иногда формируется направленный взгляд и жест (протягивание руки в нужном направлении), но без попыток называния предмета желания, без взгляда и вокализации, адресованных взрослому. Надолго задерживается и появление первых слов-обращений: может отсутствовать слово «дай» (или «на»), не использоваться для персонального обращения слово «мама» или имена близких, даже если ребенок может их произносить вне ситуации взаимодействия. В случаях формирования наиболее глубокого аутизма обращение вообще отсутствует.

Проблемы формирования объединенного внимания. Возможность взрослого привлечь внимание ребенка к своему лицу, к какому-то объекту (игрушке, бытовому предмету) или действию лежит в основе развития диалогического взаимодействия. Отсутствие такой возможности при формирующемся аутизме выражается в том, что ребенок не смотрит на лицо взрослого, не прослеживает взором направление его взгляда, игнорирует указательный жест и призыв: «Посмотри на…​», сам не пытается привлечь его внимание, поделиться своим интересом. Изредка слежение за указанием матери может возникать, но оно не носит стойкого характера, постепенно угасает, и ребенок перестает обращать внимание на то, что она показывает, если только это не является и избирательно привлекающим его самого объектом (например, лампа, часы, машина, дверь).

Трудности формирования подражания. Характерны невыраженность подражания, его отсутствие, иногда — очень длительная задержка формирования, что крайне затрудняет для родителей обучение малыша первым коммуникативным жестам (помахать рукой «пока», кивнуть головой в знак согласия); повторению за взрослым слогов и слов. Часто не получается вовлечь ребенка даже в самые простые игры, требующие элементов показа и повторения (типа «ладушек», «ку-ку»). Вместе с тем могут наблюдаться ранняя имитация каких-то механических звуков, точное воспроизведение мелодий.

##### 4.1.2. ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С СЕНСОРНОЙ СРЕДОЙ, С ПРЕДМЕТНЫМ МИРОМ

У ребенка с формирующимся аутизмом уже на ранних этапах развития может проявляться повышенная чувствительность к избирательным сенсорным стимулам как непереносимость определенных звуков (не обязательно громких), тактильного контакта, запахов, неприятие какого-то цвета, фактуры (игрушек, одежды) и т. д. Возможности сенсорного контакта ограничиваются и недостаточной активностью, направленной на обследование окружающего.

Одновременно с этими ограничениями уже с первых месяцев жизни у малыша может отмечаться особая захваченностъ, «очарованность» отдельными сенсорными впечатлениями, которые надолго становятся предпочтительными (игра с пальчиками перед глазами, созерцание света лампы, орнамента обоев, рисунка на одежде, наблюдение за вращением, перебирание какой-то ткани, мотание головой, а затем и раскачивание корпусом и т. д.).

Захваченность сенсорными впечатлениями и в норме характерна для детей раннего возраста, до года в поведении ребенка доминируют так называемые циркулярные реакции, когда малыш повторяет многократно одни и те же действия ради воспроизведения определенного сенсорного эффекта. Однако он с удовольствием включает взрослого в свою активность, получает больше радости и длительнее занимается подобными манипуляциями, если взрослый помогает ему, подыгрывает, эмоционально реагирует на его действия. Так, он скорее предпочтет прыгать на коленях у мамы, а не в одиночестве в манеже, с большим удовольствием будет вокализировать, повторять звуки в ее присутствии, манипулировать какой-либо игрушкой или предметом, привлекая ее внимание. Кроме того, к концу первого года циркулярная активность постепенно угасает и начинает развиваться более разнообразное исследовательское поведение.

При тенденциях аутистического развития этой тенденции не наблюдается, ребенок продолжает сосредоточиваться на ограниченном количестве определенных сенсорных ощущений и их достижении стереотипным способом. При этом близкому практически не удается включиться в действия, поглощающие ребенка, они не становятся важной составляющей общения малыша с близким взрослым, а, напротив, препятствуют ему. Часто взрослый, не имея полноценного эмоционального контакта с малышом, выступает лишь в качестве инструмента, с помощью которого ребенок получает необходимую сенсорную стимуляцию (может покачать, покружить, пощекотать, поднести к желаемому объекту и т. д.). Чем более привлекательны для ребенка избирательные сенсорные впечатления, тем сильнее он противостоит попыткам взрослого вмешаться в его особые однообразные занятия. Если родители проявляют большую настойчивость и активность, пытаясь предложить свою помощь, внести некоторые вариации, он либо протестует, либо уходит от контакта и в итоге ужесточает свои стереотипные действия. Часто именно в эти моменты родители начинают чувствовать, что предлагаемые ими занятия не так интересны малышу, как его собственные не всегда понятные и однообразные манипуляции.

#### 4.2. ОФОРМЛЕНИЕ СИНДРОМА ДЕТСКОГО АУТИЗМА НА ВТОРОМ — ТРЕТЬЕМ ГОДУ ЖИЗНИ

В условиях несформированности эмоционального взаимодействия с близкими момент физического отрыва малыша от матери в районе годовалого возраста проходит особенно тяжело. Часто в это время у родителей возникает ощущение резкой смены характера ребенка. Особенно заметны происходящие с малышом изменения, если раньше он был крайне спокоен, «удобен», подчиняем режимным требованиям, ничего не тащил в рот, никуда не лез. Теперь, получив возможность передвигаться самостоятельно, он становится неудержимым, непослушным, неуправляемым, неосторожным. Именно в это время родителей начинает беспокоить, что ребенок «не слышит» обращения, не реагирует на собственное имя, не чувствует опасности.

И, напротив, там, где на первый план выходит сверхчувствительность, особенно заметными становятся чрезмерная осторожность, брезгливость, пугливость: ребенок не хочет вылезать из коляски, не решается наступить на снег, не пытается копаться в песке и залезать в лужи, как большинство его сверстников. В подобных случаях нарушение активности проявляется все интенсивнее в стремлении ограничить и стереотипизировать освоенные формы взаимодействия с окружением.

После полутора лет, ближе к двум годам, обозначенные выше тенденции становятся все более очевидными.

- Остаются и закономерно нарастают трудности произвольной организации поведения ребенка: сложно привлечь его внимание, отвлечь от случайного впечатления, переключить на какие-то действия, предлагаемые взрослым, ввести необходимые ограничения. Все более явными становятся отсроченные и слабые реакции на обращения, просьбы, запреты или их игнорирование. Не формируется подражание близким взрослым и детям, хотя избирательно малыш может имитировать какой-либо механический звук или копировать яркое движение персонажа любимого мультфильма или рекламы. Не усложняются его манипуляции с игрушками (а в ряде случаев игрушки и не привлекают его внимание) — он не обучается играть, а продолжает стереотипно разбрасывать или, наоборот, тщательно раскладывать в ряды машинки, кубики, карандаши, крутить колеса или просто постоянно держит в руках какие-то предпочитаемые предметы (коробочки, палочки, веревочки и т. д.), не начинает осваивать функциональное назначение игрушек и бытовых предметов.

- Становятся более выраженными отставание в речевом развитии и его своеобразие. Ребенок может не набирать активного словарного запаса и не реагировать на обращенную к нему речь (во многих случаях родители начинают думать, что малыш ее не понимает или понимает очень ограниченно). Могут появляться лепет, отдельные слоги, слова, словосочетания, а в ряде случаев — не по возрасту сложные «взрослые» фразы, но они чаще не носят характера обращения, не направлены на коммуникацию; не всегда понятна их связь с реальной ситуацией. Возможно появление «своей» речи — каких-то своеобразных звукосочетаний, слогов, бормотаний, сопровождающих стереотипные занятия ребенка и не адресованных окружающим. Во всех этих случаях можно говорить об аутостимуляции: и когда ребенок издает специфические звуки, не характерные для фонем родного языка, напоминающие щебет, щелкание, скрип или высоко звучащие гласные, гортанные звуки, и когда он повторяет какие-то интересные для него по звучанию слова, словосочетания, цитаты (не связанные с происходящим вокруг), ряды цифр или многократно стереотипно проговаривает одно и тоже впечатление.

- Не развиваются интерес к сверстникам и стремление с ними взаимодействовать — ребенок может «не замечать» их, может опасаться и держаться в стороне, может иногда поучаствовать в общей беготне или, «заражаясь» движением, побегать рядом.

- Становятся все более заметными необычные стереотипные движения или действия с предметами, которые усиливаются в ситуациях, когда ребенок переживает какое-то сильное впечатление (как позитивное, так и негативное).

- Появляются и усиливаются выраженные проблемы поведения: тревожность, пугливость, страхи, погруженность в себя, которые могут сочетаться с периодами повышенной возбудимости и расторможенности; негативизм; агрессия и самоагрессия; заметные трудности принятия всего нового, в том числе появление серьезных ограничений в еде, сложности переодевания, смены маршрута прогулки и т. д.

- При благополучном развитии в этом возрасте малыш тоже стремится к повторению и поддержанию сложившихся в его каждодневных взаимодействиях с близкими привычек; он тоже может становиться упрямым и демонстрировать протест агрессией, капризами; и в норме в этот период родители начинают замечать первые страхи (в том числе ночные). Однако эти возрастные особенности поведения не препятствуют развитию и усложнению эмоционального взаимодействия ребенка с близкими. Мама может успокоить испугавшегося малыша, уговорить его, отвлечь, заинтересовать чем-то новым. При признаках же тяжелого нарушения эмоционального развития отмечается особая легкость возникновения у ребенка аффективного дискомфорта, крайне длительная фиксация на негативных впечатлениях. При этом малыш может не жаловаться, не обращаться к маме за помощью и, напротив, еще больше отгораживаться от контакта с близкими и прибегать к своим способам успокоения (в эти моменты могут появляться особые двигательные разряды, раскачивания, закрывание ушей руками), проявлять агрессию и самоагрессию.

Рассмотрим подробнее отличительные черты наиболее частых поведенческих проблем при формирующемся аутизме.

Специфика страхов при аутистическом дизонтогенезе заключается не столько в их содержании, сколько в их интенсивности и прочной фиксации. Однажды возникнув, страх может оставаться актуальным для ребенка на протяжении ряда лет. Страхи, которые иногда производят впечатление нелепых, беспричинных (например, собственной босой ножки, высунувшейся из-под одеяла, раскрывшегося зонтика или дырки на колготках), становятся более понятными, если вспомнить, насколько аутичный ребенок может быть чувствителен к нарушению завершенной формы. Легкость возникновения страхов связана, конечно, и с особой избирательной сензитивностью такого ребенка к сенсорным впечатлениям определенной модальности (звуковым, тактильным, зрительным, вкусовым, обонятельным), субъективно увеличивающей интенсивность воспринимаемых раздражителей.

Но самый характерный страх — это страх изменений: нарушения привычных условий жизни и форм поведения близких людей воспринимаются таким ребенком как реальная угроза его существованию.

Причины проявления агрессии и формы ее выражения могут быть разнообразными. Для раннего возраста особенно характерна генерализованная агрессия, возникающая на фоне возбуждения ребенка, провоцируемая слишком сильными переживаниями (в том числе и положительными). Подобные реакции также могут наблюдаться при вполне благополучном развитии, когда, например, расшалившийся малыш начинает все раскидывать, разбрасывать, растаптывать, неожиданно может подбежать и стукнуть или укусить маму или, чрезмерно возбудившись от шумной возни с другими детьми, ударить находящегося рядом ребенка или бросить в него чем-нибудь. В случае же трудностей аффективного развития, когда имеют место особая легкость пресыщения, особые трудности аффективной саморегуляции, данная тенденция выражена особенно сильно.

Достаточно часто агрессия проявляется и как протестная реакция. Так же как и экранирующая неприятные и непереносимые внешние воздействия аутостимуляция, она выполняет в этом случае функцию защиты. Аутичный ребенок протестует прежде всего против превышения доступного ему уровня взаимодействия с окружающими и нарушения стереотипных условий его существования. При этом агрессивные действия ребенка могут быть направлены как на близкого человека, так и на самого себя: он может биться головой, стучать себя по голове, кусать руку. Характерно, что при симбиотической привязанности малыша к матери физическая агрессия по отношению к ней чаще возникает, когда ребенок ощущает угрозу потери ее стабильности, надежности (например, когда она очень расстроена, плачет или раздражена).

Негативизм. При благополучном развитии ребенок, как известно, переживает этап особого расцвета негативизма в период «кризиса трех лет», содержание которого — отстаивание собственного «Я». Наблюдаемые у аутичного ребенка аналогичного возраста проявления негативизма качественно отличаются. Чаще всего они отражают не протест против подавления его самостоятельности (в связи с выраженной задержкой и трудностями формирования представлений о себе самом такие проявления возникают значительно позже), а все то же постоянное стремление сохранить неизменность окружающего и своих ограниченных форм взаимодействия с ним.

Часто причиной возникновения негативизма является особая зависимость малыша от непосредственных влияний окружающего сенсорного поля: ему трудно оторваться от какого-то захватывающего впечатления, оборвать незавершенное действие и т. п. Возникающие в подобных ситуациях проблемы характерны при нормальном онтогенезе для годовалого возраста. В случае аутистических тенденций развития они приобретают особенно острый и непреходящий характер.

Отказ малыша от выполнения каких-то бытовых требований близких, естественно возникающих при попытке формирования его основных навыков (самостоятельной еды, одевания, приучения к туалету), связан не только с реальными трудностями произвольной организации и подражания, но и с часто возникающим сильнейшим дискомфортом, страхом, который он переживает в этих ситуациях.

В ряде случаев в течение раннего возраста (чаще в конце второго года жизни) наблюдаются и признаки регресса развития, когда теряется приобретенный ранее минимум эмоциональных связей, форм контакта, начинавших складываться у малыша навыков (в том числе и речевых). Так, родители сообщали, что к полутора годам у ребенка появились элементы подражания (он играл в «ладушки», махал рукой при прощании, изображал, «как говорит собачка или киса», обнимал маму по просьбе), он избирательно начинал что-то показывать на картинках (чаще — указывать рукой и ждать, чтобы взрослый произнес название), иногда просился на горшок (по крайней мере, можно было угадать его желание), но все эти достижения были выражены очень слабо, нестабильно и, не успев закрепиться, исчезали. Эта тенденция не соответствует тому, что происходит в норме с ребенком данного возраста, у которого на фоне активного развития подражания, напротив, отмечаются интенсивный рост освоения коммуникативных, игровых и бытовых навыков, стремление продемонстрировать свои достижения и получить одобрение взрослого. Регрессивные признаки при аутистическом дизонтогенезе обычно сочетаются с нарастающими проблемами поведения (выраженным дискомфортом, беспокойством или подавленным состоянием, страхами) и витальными нарушениями (в первую очередь серьезными расстройствами сна).

Все перечисленные выше особенности отношений ребенка с формирующимся аутизмом с близкими людьми и окружением в целом свидетельствуют о нарушении развития его активных отношений с миром, крайней невыносливости и ограниченности во взаимодействии, о превалировании стереотипной аутостимуляционной активности над реально адаптивной.

#### 4.3. ВАРИАНТЫ АУТИСТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

На протяжении младенческого и раннего возраста развития ребенка намечаются тенденции определенного варианта аутистического развития, которые завершаются в большинстве случаев формированием четырех групп аутизма, описанных О. С. Никольской. Рассмотрим их подробнее.

Первый вариант. На первом году жизни развитие ребенка обычно не вызывало беспокойства у его близких: он был достаточно спокоен, подчинялся режимным требованиям, был податлив манипуляциям мамы; его можно было оставить одного в кроватке или в манеже на довольно длительный срок, зная, что он не будет протестовать; ничего не требовал, был «очень тактичен», терпелив. Вместе с тем, по воспоминаниям многих родителей, именно у этих детей в самом раннем возрасте могла отмечаться особая чувствительность к звукам, особенно интенсивным и необычным: гудению кофемолки, электробритвы, пылесоса, треску погремушки. Часто близких удивляло предпочтение малышом неярких игрушек или длительное разглядывание им какой-то однотонной гравюры, висевшей на стене, при отсутствии интереса к красочным иллюстрациям в книжках.

С младенческого возраста такие дети выглядели как созерцатели. Они не манипулировали активно игрушками, иногда вообще не стремились взять что-то в руки, в рот. Рано отмечалась и в дальнейшем сохранялась особая очарованность светом, движением (ребенок изучал блики, играл со своим отражением в стекле дверцы шкафа, с тенью на стене; мог долго смотреть на свои пальчики, на вращение игрушек или бытовых предметов, на какие-то конструкции из коробок). Часто родители сообщали о врожденном «хорошем вкусе» своих детей — особый интерес и «завороженность» у ребенка могли наблюдаться при звучании классической музыки, талантливых стихов и др.

Такой младенец не требовал контакта, не просился на руки, хотя ему нравились физическое тормошение, кружение, качание. В одних случаях родители вспоминали, что до года малыш «заражался» весельем от компании оживленных гостей, производил впечатление «сияющего», «лучезарного», «очень общительного»; однако у него не появлялись избирательность в общении, ожидание поддержки и поощрения со стороны близких, активное требование взаимодействия с ними, осторожность по отношению к «чужим»; он «не замечал» ухода мамы и не реагировал на ее возвращение. В историях других детей с данным вариантом развития близкие ребенка сообщали о том, что они наблюдали явное оживление, интерес и не продолжительное, но яркое проявление «комплекса оживления» на определенную рекламу либо на иллюстрацию в книжке, или на большие очки на лице, но при этом такая реакция не возникала на маму или папу, когда близкий взрослый находился рядом. Предпочтение таким ребенком кого-то из родных в раннем возрасте могло проявляться в том, что с ним он соблюдал меньшую дистанцию в общении, чем с другими, чаще к нему подходил. Однако эти собственные, очень ограниченные формы взаимодействия ребенка с близкими были лишены своей главной составляющей — эмоционального наполнения. Так, ребенок садился на колени к маме только спиной; карабкаясь по взрослому, мог опираться ладонью на его лицо, игнорируя этологические запреты.

Пока такой ребенок вел «сидячий» образ жизни, он не доставлял близким никаких хлопот. Но как только он осваивал навыки ходьбы, ситуация резко менялась. Ранее пассивный, спокойный малыш становился практически неуправляемым — он полностью погружался в переживание динамики окружающего сенсорного поля, ощущения от собственного движения. Терялась обостренная чувствительность к громким звукам, ребенок мог не реагировать и на такие сильные раздражители, как холод или боль. Он начинал отчаянно карабкаться на мебель, стремился на высоту, на неустойчивые поверхности, убегал не оглядываясь. Казалось, что у него совершенно отсутствует чувство реальной опасности. При этом родители отмечали особую моторную ловкость малыша в его собственных движениях, способность удерживать равновесие, вписываться в пространство, хотя к концу раннего возраста становились более очевидными и особенности моторики — необычные движения рук, хождение и пробежки на цыпочках, особый наклон головы и др.

В период от 1,5 до 2,5 лет прочно закрепляется полевое поведение, все более очевидным становится избегание ребенком контакта с окружающими, в том числе зрительного, уход от взаимодействия, не появляется обращение. Ребенок не начинает говорить. В ряде случаев родители могли услышать от малыша какое-то слово или его подобие, но, разово прозвучав, оно не повторялось, не привязывалось к определенной бытовой или игровой ситуации. Крайне затруднено формирование навыков самообслуживания, освоения регулярных режимных моментов: к концу раннего возраста не удается приучить ребенка к горшку, его трудно усадить за стол, чтобы покормить, он не начинает пытаться одеваться и т. д.

Второй вариант. В младенческом возрасте с детьми, имеющими подобный вариант развития, гораздо больше проблем, связанных с уходом. Они активнее, требовательнее в выражении прежде всего своего неудовольствия, избирательнее в первых контактах с окружающим миром, в том числе с близкими людьми. Здесь не наблюдается пассивной подчиняемости в обычных каждодневных процедурах кормления, одевания, укладывания спать, купания; скорее, ребенок сам диктует матери, как с ним следует обращаться, принимая или активно отвергая требования режимных моментов. Поэтому очень рано складываются и жестко поддерживаются первые стереотипы взаимодействия малыша с его окружением.

Такой малыш несколько выносливее в зрительном контакте (хотя возможность его тоже очень ограничена), но при этом может проявлять особую сензитивность к тактильному контакту, который крайне важен в развитии ранних форм общения матери и младенца. Он рано начинает выделять маму, но привязанность, которая формируется по отношению к ней, носит характер чисто симбиотической связи, не сопровождается ее «позитивным узнаванием». Постоянное присутствие матери необходимо для него как основное условие существования. Конечно, в таком возрасте и обычный ребенок остро переживает даже непродолжительную разлуку с близким человеком, однако не реагирует так катастрофически и длительно. С возрастом эта тенденция не сглаживается, а, наоборот, может усиливаться. Вместе с тем положительный настрой мамы мало побуждает его к активности, маме сложно его утешить, успокоить.

Такой ребенок особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. Требование сохранять детальное постоянство в окружении нарастает и уже к 2—3 годам выглядит не как возрастная особенность, а как патологический симптом нарушения развития. В младенческом возрасте для всякого ребенка предпочтительны и какая-то определенная форма пустышки, и одна наиболее удобная и привычная поза при укладывании спать и т. д. Однако для ребенка с рассматриваемым вариантом аутистического развития нарушение этих вполне естественных привычек сопоставимо с реальной угрозой для существования. Например, потеря любимой пустышки (или тот факт, что она оказалось прогрызенной) превращается в проблему из-за того, что совершенно аналогичную достать не удалось; невозможность поместиться в коляску — единственное место, в котором ребенок спал с рождения, — приводит к серьезному разладу сна малыша. Часто затруднены введение прикорма, переход от жидкой пищи к твердой, расширение привычного рациона питания. Обычно это дети с наибольшей избирательностью в еде, которая начинает проявляться максимально рано и сохраняет свою остроту особенно долго.

Уже в первые годы жизни складывается и на протяжении долгого времени сохраняется экстремальная стабильность ограниченного набора возможных контактов со средой. Накапливается определенный набор привычных действий, из которых складывается каждый день ребенка и менять которые он не позволяет: один и тот же маршрут прогулки, слушанье одной и той же книжки или музыкальной записи, постоянное держание в руке одной и той же игрушки или какого-то предмета (например, палочки, коробочки из-под йогурта), одна и та же еда (вплоть до того, что единственной едой ребенка может стать определенный сорт печенья, причем только одной формы и одного размера), использование одних и тех же слов и т. д. Могут формироваться и достаточно сложные ритуалы, которые ребенок воспроизводит в определенных ситуациях и которые могут выглядеть странно, неадекватно. Например, двухлетняя девочка обязательно должна была каждый раз кружиться в определенном месте магазина, держа в руке длинный огурец или багет.

С раннего возраста ребенок этой группы проявляет особую чувствительность к отдельным сенсорным параметрам окружающего мира. Очень часто уже до года наблюдается повышенное внимание к форме, цвету, фактуре окружающих предметов. Подобная тонкость восприятия поначалу может порождать у близких ребенка впечатление его замечательного интеллектуального развития. Так, родители часто рассказывают нам, как ребенок в раннем возрасте прекрасно раскладывал по цвету кубики, колечки от пирамидок, карандаши, хотя его вроде бы этому и не учили специально; на третьем году жизни долго мог рассматривать изображения букв, цифр, стран на карте мира, цветов в ботаническом атласе; демонстрировал прекрасную музыкальную память, воспроизводя достаточно сложные ритмы и мелодии (такое пение, точнее интонирование, может наблюдаться у ребенка уже до года); хорошо запоминал стихи, о чем свидетельствовал отчаянный протест при замене в них какого-то слова. Не достигнув двух лет, такие дети могли безошибочно достать с полки любимую книжку (распознав ее корешок), прекрасно ориентировались в кнопках телевизора, телефона и т. д. Чувство формы порой выражено до такой степени, что двухлетний ребенок мог выделять в обычных окружающих его предметах скрытую в них форму шара; везде, даже на орнаменте маминого платья, видеть геометрические фигуры; повсюду, вплоть до стебля одуванчика, отыскивать интересующие его «трубочки».

Такая чувствительность к сенсорным ощущениям уже в раннем возрасте порождает у детей с данным вариантом развития наиболее интенсивные формы аутостимуляции. Наиболее ранние из них, которые родители часто замечают еще на первом году жизни, — раскачивания, прыжки и потряхивания ручками перед глазами. Затем постепенно нарастает особое сосредоточение на ощущениях от напряжения отдельных мышц, суставов, застывания в определенной позе, скрипения зубами, облизывания предметов, поднесения их к носу, прижимания к лицу. Ребенок может застревать на получении особых тактильных ощущений, возникающих от раздражения поверхности ладони, от фактуры бумаги, ткани, от перебирания и расслаивания волокон, сжимания целлофановых пакетов и др.

С такой же силой, как положительное, фиксируется ребенком и полученное однажды отрицательное впечатление. Поэтому окружающий его мир окрашен в очень контрастные тона, причем в связи с особой сензитивностью этих детей негативных впечатлений гораздо больше. Крайне легко возникают уже в раннем возрасте и остаются актуальными на протяжении ряда лет многочисленные страхи.

Причины страхов достаточно разнообразны. Часть из них порождается раздражителями, связанными с инстинктивным ощущением угрозы: болью; резким движением по направлению к ребенку; фиксацией его туловища или застреванием головы в воротнике свитера при одевании; ступенькой лестницы или отверстием люка как неожиданным «обрывом пространства». Сам факт возникновения испуга в подобных ситуациях естественен. Необычными же бывают острота этой реакции и ее непреодолимость. Так, может оставаться актуальным на протяжении многих лет возникший еще в младенчестве испуг от резко взлетевших из-под коляски птиц.

Чрезмерная избирательная чувствительность таких детей является причиной того, что страхи легко провоцируются раздражителями повышенной интенсивности: громким звуком (урчанием труб, стуком отбойного молотка, грохотом лифта, лаем собаки, резким голосом), насыщенным цветом (черных волос, розетки на стене, ярко-желтого дверного крючка, красных ягод). К стимулам определенных модальностей (например, тактильной) такой ребенок может быть особенно сенситивен, и тогда выраженный дискомфорт и страх может вызывать даже умеренный раздражитель (прикосновение к голове, капля сока или воды на коже). Легко представить, насколько в таких условиях бывают тяжелы обычные процедуры ухода за маленьким ребенком. В большинстве случаев у детей с подобным вариантом развития с раннего возраста (до двух лет) возникали и прочно фиксировались страхи горшка, мытья головы, стрижки ногтей, волос.

Наряду с перечисленными сильнейшими конкретными страхами у таких детей крайне легко возникает генерализованный страх, вызываемый изменением привычных условий жизни. Особенно тяжело могут переживаться перемена места жительства, переезд на дачу и обратно, выход мамы на работу, помещение в ясли и другие события, происходящие в жизни каждого малыша. Под их влиянием у аутичного ребенка может нарушаться сон, могут теряться приобретенные к этому времени навыки, наблюдаться регресс речи, усиление аутостимуляционной активности и появление самоагрессии.

Более мелкие изменения, например перестановка мебели в комнате или приход в дом гостей, также могут заметно разлаживать его поведение.

Пока такой ребенок находится под постоянной опекой матери, поддерживающей сложившийся набор возможных для него условий существования и способов взаимодействия, знающей его пристрастия и страхи, понимающей и осуществляющей его желания, оберегающей его от легко возникающего дискомфорта, он в достаточной степени огражден от угрожающих моментов и связанных с ними аффективных срывов.

Когда наступает критический период физического отрыва от мамы в годовалом возрасте, ребенок оказывается несостоятельным в дальнейшем самостоятельном развитии индивидуальных способов взаимодействия с миром и застревает на этапе уже сложившихся примитивных стереотипов контакта с окружением. Он рано и жестко фиксирует пугающие ситуации и потому так отчаянно сопротивляется новизне, изменению, не решается экспериментировать, требует сохранения постоянства. Именно поэтому у него складываются только самые простые бытовые и игровые навыки, которые жестко привязываются к ситуации, в которой они возникли. Точно так же его речь остается в границах использования готовых речевых штампов.

Третий вариант. Сенсорная ранимость на первом году жизни характерна и для этих детей. В первые месяцы жизни такой ребенок мог быть плаксивым, беспокойным, трудно засыпал, его нелегко было успокоить. Он чувствовал себя дискомфортно и на руках у мамы: крутился или был очень напряжен — «как столбик». Часто отмечался повышенный мышечный тонус. Порывистость, резкость движений, двигательное беспокойство могли сочетаться с отсутствием «чувства края».

Такой ребенок рано выделяет близких, узнает маму. Но именно в историях детей с данным вариантом развития наиболее часто присутствуют тревоги и переживания родных о том, что от малыша не чувствовалось достаточно ощутимой эмоциональной отдачи. Обычно его активность в эмоциональных проявлениях выражалась в том, что он их строго дозировал. В одних случаях — соблюдением дистанции в общении (такие дети описываются родителями как неласковые — «никогда головку на плечо не положит»). В других случаях дозирование осуществлялось через ограничение времени контакта: ребенок мог быть эмоциональным, даже страстным, мог одарить мать обожающим взглядом, но потом вдруг резко прекратить общение, не отвечая взаимностью на ее попытки продолжить контакт. Иногда наблюдалась парадоксальная реакция, когда ребенок ориентировался на интенсивность раздражителя, а не на его качество (например, пятимесячный малыш мог расплакаться при смехе отца).

Попытки взрослых более активно взаимодействовать с ребенком могли вызвать его агрессию. Так, ребенок еще до года пытался ударить мать, когда она брала его на руки. Специфика нарушения отношений привязанности ребенка с данным вариантом развития проявляется в том, что не появляется синтонность переживаний. Малыш рано может включать близкого взрослого в свою аутостимуляцию, вызывая его негативные эмоции, одновременно и пугаясь, и возбуждаясь.

Такой ребенок выглядит порывистым, экзальтированным, не замечающим реальных препятствий и опасности на пути к достижению желаемого. Неосторожность малыша связана с непреодолимым желанием получить и повторить определенное, чаще пугающее впечатление (например, заглянуть на прогулке в шахту лифта или подвал).

Когда родные пытаются организовать такого ребенка, может возникнуть реакция протеста, негативизма, агрессии. Причем если мама достаточно остро реагирует на это сама (сердится, расстраивается — словом, показывает, что ее это задевает), то подобное поведение прочно закрепляется. Ребенок стремится вновь и вновь получить то сильное впечатление, которое он испытал при яркой реакции взрослого.

Переживание ребенка имеет более развернутый характер, некоторый сюжет, поэтому у детей с подобным вариантом развития обычно рано появляется достаточно сложная речь. Она используется прежде всего для повторения одних и тех же впечатлений или сюжетов; такие однообразные монологи часто заменяют реальные игровые действия, общение с другими детьми (например, двухлетний ребенок на прогулке, стоя в песочнице, не обращаясь ни к кому, изо дня в день проговаривал одну и ту же тему своего особого интереса, в то время как его сверстники играли с формочками в песке). Речь может активно использоваться и для развития другой формы аутостимуляции ребенка: он провоцирует отрицательную реакцию близких людей, произнося нежелательные слова, озвучивая какие-то неприятные впечатления.

В русле аутостимуляции происходит и раннее интеллектуальное развитие такого малыша, у которого рано появляются «взрослые» интересы — к энциклопедиям, схемам, счетным операциям и т. д.

Четвертый вариант. У детей с данным вариантом аутизма специфические ранние особенности, характерные для искаженного развития, выражены менее интенсивно. Скорее обращают на себя внимание задержка моторного и еще в большей степени — речевого развития, сниженный тонус, малая активность, крайняя осторожность, легко возникающие тормозимость, пугливость.

Такие дети рано выделяют маму и круг близких людей. Своевременно появляется у них «страх чужого», причем выражен он бывает очень сильно. Характерна реакция испуга на неадекватное или просто непривычное выражение лица взрослого человека.

Отмечается очень сильная зависимость от матери, которая проявляется уже в более сложной форме, чем физический симбиоз, как в случае второго варианта: ребенку необходимо не только постоянное присутствие мамы, но и столь же постоянное эмоциональное тонизирование с ее стороны. Отмечается привязанность и к другим близким членам семьи. Уже с раннего возраста такой ребенок демонстрирует экстремальную зависимость от поддержки, одобрения со стороны близкого человека, дополнительной эмоциональной стимуляции, чтобы инициировать и поддерживать даже самые простые и привычные контакты с окружением.

Однако, несмотря на такую сверхзависимость от близких, малыш часто отказывается от вмешательства родителей в свои ограниченные занятия. Его трудно чему-либо научить, вызвать на подражание, привлечь его внимание к какому-то новому впечатлению — заинтересовать новой игрушкой, книжкой, бытовым предметом. Родители одного мальчика очень точно определили особенности раннего взаимодействия с таким малышом: его скорее можно было успокоить, эмоционально «заразить» своим состоянием, но очень трудно было отвлечь, переключить, предложить свою активную помощь. Вот характерное описание такого ребенка до года: ласковый, привязчивый, беспокойный, пугливый, тормозимый, брезгливый, «консерватор», упрямый.

Начало самостоятельной ходьбы может быть у таких детей задержано; нередко отмечается большой временной интервал между хождением с поддержкой и попытками ходить самостоятельно, наблюдается особая тормозимость при неудачах — первых падениях. Но когда такой ребенок уже начинает ходить самостоятельно, он либо стремится не отпускать от себя маму, крепко держа ее за руку, либо безудержно бежит.

На втором — третьем году родителей начинают беспокоить медлительность, крайняя неуверенность ребенка, задержка в речевом и моторном развитии, произвольном подражании, что осложняет обучение малыша, привлечение его к совместной игре, освоению первых бытовых навыков. Хотя непроизвольно такой ребенок может иногда перенимать мамину интонацию, использует в речи эхолалии. Попытки активно втянуть такого ребенка в целенаправленное взаимодействие приводят к быстрому его истощению, вызывают негативизм. Вместе с тем сам он может длительно заниматься какими-то своими манипуляциями, однообразными играми (например, конструктором, катанием машинок, наблюдением за движением поезда и т. д.).

#### 4.4. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ АФФЕКТИВНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ ПРИ ФОРМИРУЮЩЕМСЯ АУТИЗМЕ

При благополучном развитии в диаде «мать — ребенок» формируется единая система регуляции активности и аффективных состояний малыша. Именно внутри этой системы ребенком осваиваются новые, разнообразные впечатления, появляются и закрепляются перспективные возможности тонизирования, уменьшения дискомфорта и негативных переживаний.

Основой развития способов поддержания активности и сохранения душевного равновесия ребенка является его растущая ориентация на эмоциональные проявления близкого.

Эмоционально опосредуя привлекательные для малыша впечатления, мама обеспечивает их совместную разработку, обозначает их качество, задает им смысл. Благодаря эмоциональному заражению, которое является первой, наиболее ранней формой разделенного с близким взрослым переживания ребенка, она поддерживает и усиливает впечатления, которые повышают психический тонус младенца, поддерживают его активность во взаимодействии с окружением.

Эмоциональное заражение позволяет постепенно расширять спектр этих позитивных впечатлений, включать в них те, которые для малыша были нейтральными, менять знак тех, которые исходно воспринимались им как негативные. Так младенец в совместных со взрослым играх осваивает первые острые впечатления новизны, неожиданности, которые становятся для него привлекательными и тонизирующими.

У ребенка с формирующимся аутизмом исходная невыносливость и малая активность в контактах с окружением не компенсируются этим развивающим потенциалом эмоционального заражения, так как именно по отношению к социальным стимулам и в ситуации социального взаимодействия его трудности обнаруживаются в наибольшей степени.

Уже на самых ранних этапах аутистического дизонтогенеза наблюдается ограничение как способов подъема и поддержания активности, так и способов успокоения, уменьшения дискомфорта, которые прочно закрепляются в поведении ребенка как стереотипные формы аутостимуляции. Со временем совершенствуется лишь их техническая сторона — появляется изощренность приема, который обеспечивает точность, надежность и быстроту достижения искомого ощущения.

Задачи тонизирования решаются ребенком с аутистическим развитием с помощью различных форм аутостимуляции, многократно воспроизводящих избирательные, привлекательные для малыша сенсорные впечатления. Это могут быть двигательные стереотипии, в которых закрепляются и повторяются «пойманные» ребенком определенные кинестетические и проприоцептивные ощущения (напряжение ручек, прыжки, потряхивание кистями рук, хождение на цыпочках). Известно, что нормально развивающийся маленький ребенок тоже очень внимателен к подобным телесным ощущениям, может на них «застревать», пытается их воспроизводить. Но желание повторно испытать полученные впечатления сочетается с экспериментированием, что в итоге приводит к лучшей ориентации в своем физическом «Я». При формирующемся аутизме мы не только не видим подобных последствий интереса к собственным телесным ощущениям, но напротив, чрезмерная захваченность отдельными впечатлениями мешает развитию представлений о своей физической целостности.

Кроме того, может наблюдаться абсолютно не характерная для нормы тенденция превращения в двигательные стереотипии сложившихся в какой-то период более сложных игровых действий. Например, малыш начинает повторять за мамой «ладушки», но это почти сразу превращается в напряженные учащенные хлопки, или возникающая эмоциональная игра «сорока-сорока» разрушается сосредоточением ребенка лишь на поиске тактильных ощущений от движения пальчиков по ладони. Наблюдаются случаи упрощения и более сложно осмысленных действий с игрушками, при этом уходит их эмоциональный смысл и остается примитивная однообразная эксплуатация исключительно сенсорных ощущений.

Ограничения имеют и тонизирующие стереотипные действия с предметами, игрушками, которые ребенок повторяет для получения искомого ощущения, наблюдения за какими-то сенсорными раздражителями, привлекательными для малыша. Постоянный поиск и созерцание какого-то одного свойства (определенной формы — шара, трубочки, конфигурации какой-то цифры, буквы или их стройного ряда в календаре; определенного явления, сенсорного эффекта — отражения в стеклянной дверце, переливания воды, вращения колес, мерцания лампы, мелькания цифр на экране компьютера) тонизируют ребенка, но далее приводят его к перевозбуждению и пресыщению, а затем к новому циклу его поиска и созерцания. Это придает подобному поведению ребенка характер механистичности.

Подобные проявления позитивной избирательности в аутостимуляции имеют тенденцию фиксироваться в виде отдельных аффективно насыщенных стереотипных влечений. Характерно, что именно на их фоне происходят формирование и закрепление двигательных стереотипий ребенка, специфических вокализаций. Потребность в подобном «сопровождении» возникает прежде всего в тех случаях, когда сильное переживание остается неразделенным.

Направленно выбираются и надолго фиксируются и ограниченные «технические» способы аутостимуляции: например, ребенок проявляет интерес только к тем предметам вытянутой формы, которые можно особым образом трясти (игрушечный заяц с длинными ушами, колготки, ремни), или ко всем металлическим поверхностям, которые можно облизывать, или к полоскам бумаги определенной ширины (которые малыш сам отрывает от листа бумаги). В этом, пожалуй, и заключается наиболее яркое внешнее отличие этих манипуляций от исследования сенсорных качеств предметов при благополучном развитии: не так специфичны сами привлекающие внимание ребенка объекты, а вернее их сенсорные свойства, как стойкость ограниченных способов обращения с ними.

В норме в этом возрасте мы не видим такого однообразия совершаемых действий. Циркулярные реакции, появляющиеся у младенца в конце первого года жизни (с появлением исследовательской активности), все очевиднее начинают уступать место более разнообразным действиям, провоцируемым разными качествами объектов. В период раннего детства они особенно интенсивно модифицируются и развиваются за счет вводимой взрослым новизны; ребенок заинтересован в участии взрослого в своих развлечениях и исследованиях, принимает задаваемый близким человеком смысл происходящего, пытается подражать. В связи с этим увлеченность сенсорными впечатлениями в норме не мешает ребенку постигать функциональные свойства предметов и игрушек и получать огромное удовольствие от правильности их использования и положительной оценки этих достижений со стороны близких.

Основная тенденция в нормальном развитии индивидуальной аффективной избирательности — это ее усложнение и наполнение новым смыслом. Индивидуальные пристрастия могут становиться сенсорной основой все более развернутых предметных и игровых действий. К концу раннего возраста эта тенденция начинает явно превалировать, что проявляется в формировании элементов сюжетной игры, основанных, прежде всего, на подражании предметным действиям взрослых.

При аутистическом развитии ребенок чаще игнорирует возможность использования предмета обихода или игрушки по назначению. Он извлекает интересующие его звуки, добивается повторения определенного оптического или вестибулярного эффекта, его захватывают переживания какого-то специфического запаха, ощущения фактуры или собственного мышечного напряжения, а использование предмета по заложенному в нем функциональному смыслу обычно не дает подобных ощущений, скорее, мешает их получению.

Поэтому его манипуляции напоминают зачатки игровых или некоторых бытовых действий только в том случае, когда последние оказываются для него непосредственным источником нужных сенсорных впечатлений (например, игра со светом, перемещение машинок по орнаменту ковра, запускание юлы, переливание воды в разные емкости). Они не развиваются со временем, не наполняются новым содержанием, а продолжают однообразно и ограниченно выполнять задачи примитивного тонизирования. В ряде случаев подобные действия аутичного ребенка могут становиться все более свернутыми и вместе с тем напряженными (что свидетельствует о неизбежном нарастании возбуждения и пресыщения).

Двигательные стереотипии являются и наиболее частым средством уменьшения тревоги, беспокойства, дискомфорта. Они характерны не только для аутистического развития. Примитивные формы подобной механической аутостимуляции (раскачивания, самораздражение) могут эпизодически наблюдаться и на ранних этапах нормального развития малыша и сохранять на протяжении раннего возраста свою значимость как способ самоуспокоения. Актуальны они для маленького ребенка прежде всего в витально значимых случаях (плохого физического самочувствия, трудностей засыпания или тревоги при уходе мамы), когда малыш лишен возможности использовать для утешения помощь близкого. Фиксироваться они могут в неблагоприятных условиях, например, при сенсорной и эмоциональной депривации.

При благополучном развитии, на фоне становления отношений привязанности, у ребенка появляются более сложные приемы самостоятельного снижения дискомфорта и тревожности, прежде всего с помощью «переходного объекта» (Д. В. Винникотт, 2002). В его качестве может использоваться, например, мягкая игрушка или любимая подушечка, а основным назначением его является временная замена непосредственной материнской поддержки; обладая им, малыш чувствует себя более защищенным, получает необходимое успокоение и утешение.

В случае формирования аутистических тенденций те объекты, в которых постоянно нуждается ребенок и которые он использует как основное средство аутостимуляции, не выполняют эту функцию переходного объекта. Чаще всего в них даже отсутствуют типичные свойства, исходно наделяющие переходный объект этологически значимыми признаками безопасности (такими, например, какие есть у мягкой игрушки). Так, предметом, который такой ребенок не выпускает из рук, может быть определенный кусок мыла, игрушечный совочек или просто палочка, которую удобно держать в пальцах, сложенных особым образом. При выраженной симбиотической связи ребенка с мамой в качестве особо значимого объекта для малыша может выступать какая-то мамина вещь (например, рубашка, которую он постоянно держит при себе, прижимает клицу, подносит к носу). Самое главное, однако, что во всех случаях данные предметы требуются малышу постоянно, вне зависимости от присутствия или отсутствия матери.

Таким образом, с выраженными трудностями эмоционального заражения ребенка закономерно связаны проблемы регуляции интенсивности его переживаний, расширения спектра позитивных впечатлений и уменьшения дискомфорта, тревожности, преодоления страхов. Позитивные впечатления остаются для малыша слишком возбуждающими и захватывающими, нейтральные не начинают привлекать внимание, а с преобладающими негативными он просто не может самостоятельно справиться.

#### 4.5. НАРУШЕНИЕ АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Достижения в области развития разделенного со взрослым переживания, в рамках которого осваиваются разнообразные впечатления ребенка, реализуются в возможностях его индивидуальной адаптации.

Специфические проблемы аффективной и социальной адаптации ребенка с формирующимся аутизмом являются следствием нарушений его раннего взаимодействия с матерью. Он находится в физической зависимости от матери, удовлетворяющей его витальные потребности и обеспечивающей безопасность, но не получает необходимой опоры и средств для развития способов организации собственных отношений с окружением. Недостаточная активность, невыносливость в контактах, стремление к их ограничению и стереотипизации лежат в основе формирования взаимосвязанных проблем поведения ребенка, отражающих глубину его дезадаптации.

Важными показателями индивидуальных адаптивных возможностей маленького ребенка являются, прежде всего, развитие исследовательской активности и поведение самосохранения, самые первые формы которых — появление «интереса к новизне», «чувство края» и «страх чужого». На их дальнейшее развитие и преобразование в более сложные формы поведения влияет близкий ребенка, который одновременно побуждает малыша к активности и предостерегает его от опрометчивых и опасных действий, эмоционально выделяя привлекательное и запретное.

Нарушение поведения самосохранения. Снижение чувства опасности является одним из существенных показателей дезадаптивности. Его дефицитарность наиболее ярко проявляется у детей с первым вариантом аутистического развития, родители которых рассказывают об отсутствии у ребенка страха «чужого», высоты, темноты, глубины и др. Причем наблюдается это и в то время, когда благополучно развивающийся ребенок раннего возраста проявляет особое внимание к этологическим признакам опасности (лестничным пролетам, неустойчивости объектов, темноте), на основе которых формируются естественные страхи, осторожность.

Недостаточность чувства самосохранения может быть связана и с ранним появлением избирательных «опасных» влечений, что характерно для детей с третьим вариантом формирующегося аутизма.

Противоположная тенденция — как утрированное переживание опасности — характерна для детей со вторым вариантом аутистического дизонтогенеза. Как витальную угрозу они воспринимают любое изменение привычной обстановки. Кроме того, такие дети остро реагируют не только на маркеры реальной опасности, но и на стимулы, вызывающие дискомфорт (например, ребенок пугается, когда ему надевают свитер; не дает мыть голову; проявляет чрезмерную брезгливость). Создается впечатление, что у таких детей не только снижены пороги восприятия отдельных признаков этологической угрозы, но и размыты границы между неприятным ощущением и страхом. Основная же проблема заключается в том, что крайняя чуткость кряду негативных этологических знаков (например, резкому приближению объекта, ограничению движения) не корригируется эмоциональным смыслом ситуации, как это происходит в норме. Поэтому такой малыш может пугаться быстрого приближения маминого лица, объятия.

При этом постоянная напряженность (в том числе и моторная), ограниченность собственной ориентировки в пространстве, связанная со страхами, делают такого ребенка реально уязвимым в контактах со средой: он не замечает, что у него под ногами, натыкается на углы. Характерна явно дезадаптивная особенность его реагирования на неудобство, боль: может возникнуть тяжелая самоагрессия, с помощью которой малыш заглушает травматические переживания, так как он не может пожаловаться, а нередко и принять помощь близкого человека.

Очевидно, что у таких детей наблюдается не просто усиленное чувство реальной опасности (развитие которого предполагает аффективную ориентировку в ситуации, возможность прогнозирования последствий своих действий и активности окружающих), а обостренная избирательная чувствительность к впечатлениям, которые могут представлять объективную угрозу для существования, но могут быть и достаточно безобидны. Эти впечатления остаются непереработанными в индивидуальном аффективном опыте малыша, по отношению к ним не происходит десенсибилизация, которая в норме обеспечивается с помощью эмоционального смысла, вносимого взрослым.

У детей с четвертым вариантом развития помимо отмечаемой чуткости к знакам этологической угрозы (страхов высоты, глубины, неустойчивости, резкого приближения какого-то объекта, рычанья собаки) наблюдается и выраженное заражение маминым переживанием возможной опасности, ее тревожностью в связи с неловкостью, пугливостью малыша. Поэтому в его поведении закрепляются и доминируют проявления сверхосторожности, нерешительности, тормозимости.

Нарушение исследовательской активности. В норме начало развития исследовательского поведения ребенка, закономерно сменяющего этап доминирования циркулярных реакций, отмечается в конце первого года жизни. Первоначально его проявления обнаруживаются в новых возможностях игры: малыш, манипулируя с игрушками и предметами, стремится не только воспроизвести знакомый сенсорный эффект, но и получить новые, неожиданные впечатления, он становится любопытным. Появляются способность видеть препятствия при все более сложных действиях с игрушками и попытки справиться с ними без постоянной физической помощи взрослого. Вместе с тем именно развитие отношений «безопасной привязанности» служит опорой малышу в активном исследовании среды.

Отсутствие исследовательской активности, обеспечивающей приспособление к меняющейся и разнообразной среде, является одним из характерных проявлений выраженной стереотипности поведения при аутизме. Л. Винг дала очень точное определение этой особенности аутичных детей — «отсутствие энтузиазма в обследовании среды» (L. Wing, 1976). Здесь уместно вспомнить рассуждения Д. Стерна о происхождении слова «энтузиазм» и о том, возможен ли он «без вхождения…​ духа кого-то другого — субъективного переживания другого — в состояние чувства индивида» (Д. Стерн, 2006). Это согласуется с нашим предположением о том, что именно несформированностъ разделенного со взрослым переживания препятствует выходу ребенка с аутизмом за рамки стереотипных отношений с окружающим миром и развитию исследовательского поведения.

Проблемы произвольной организации поведения. Необходимым условием формирования адаптивного поведения маленького ребенка является возможность его произвольной организации со стороны взрослого.

Уже на первом году жизни у младенца в повторяющихся ситуациях непосредственного эмоционального контакта с матерью закладываются ее основы, прежде всего — ориентация на выражение ее лица и интонацию. Важнейшим фактором формирования произвольного внимания становится появление во втором полугодии жизни возможности опосредованного эмоционального общения с малышом через игрушку. Манипуляции с игрушкой требуют от партнеров слежения за действиями друг друга и за их результатами. В это время малыш начинает ориентироваться на указательный жест, на слова-обращения, на мамину эмоциональную оценку происходящего, он сам начинает привлекать ее внимание с помощью формирующегося указательного жеста и определенных призывных возгласов.

Таким образом, возникающее в непосредственном эмоциональном общении разделенное с близким переживание естественно дополняется совместным переживанием впечатлений от сенсорных свойств предметов и от действий с ними, что и является основой объединенного внимания.

При формирующемся синдроме аутизма в большинстве случаев родители отмечают, что трудности объединенного внимания с малышом намечались у же до года, а на втором году жизни проявлялись со всей очевидностью. Ребенок не следил за указанием взрослого, не реагировал на его обращение, сам не пытался «поделиться» впечатлением, которое его особенно занимало, услышать ответ, удержаться в диалоге, а чаще и не давал вмешаться в свои занятия. Соответственно, это порождало трудности развития подражания и вовлечения малыша в первые совместные игры.

В дальнейшем сложно бывает организовать малыша на совместное разглядывание картинок в книжках, на показ, где и кто изображен. При этом он может долго слушать стихотворения, хорошо запоминать их, может сам подолгу рассматривать книжку.

Недостаточность объединенного внимания затрудняет формирование совместно разделенных действий, поэтому такого ребенка очень трудно привлечь к разнообразным способам исследования и функционального использования игрушек; надолго может задерживаться освоение бытовых навыков.

Наиболее интенсивно трудности произвольной организации и регуляции поведения малыша обнаруживаются при формировании первого варианта аутистического развития. Полевое поведение закрепляется в качестве основной формы активности такого ребенка в контактах с окружающим миром.

Проблемы организации поведения ребенка со вторым вариантом аутистического дизонтогенеза связаны не только с трудностями формирования объединенного внимания, но и с легко возникающими дискомфортом и страхами, провоцирующими протестные реакции ребенка в ситуациях взаимодействия. Рано проявляющаяся избирательность ребенка является основой для формирования очень ограниченных аффективных стереотипов взаимодействия с матерью, в которых происходит удовлетворение его потребностей.

Вместе с тем крайне затруднена организация поведения малыша в непривычных, пугающих его ситуациях.

При формирующемся четвертом варианте аутистического развития, в силу особой сензитивности таких детей к проявлениям негативных эмоций взрослыми, появление адаптивно значимого феномена «социальной ссылки» сопровождается ранней фиксацией тревожности, неуверенности в ситуациях социального взаимодействия.

Ограниченность складывающихся стереотипов взаимодействия с окружением. Первым адаптационным достижением ребенка являются стабильные формы взаимодействия с мамой, которые складываются в ежедневно повторяющихся, привычных приемах ухода за младенцем.

Для аутистического дизонтогенеза характерно нарушение этого процесса взаимного приспособления. В зависимости от тяжести первичных предпосылок нарушений развития ребенок может или не проявлять собственной активности в усвоении режима, не давая знать о своих потребностях, или, наоборот, требовать слишком жесткого соблюдения своих условий и не обнаруживать характерной для младенческого возраста пластичности во взаимодействии с ухаживающим за ним взрослым, которая обеспечивает возможность взаимного подстраивания друг к другу.

В первом случае проблемы установления и поддержания режимных моментов дня, формирования привычек ребенка становятся ощутимыми для родителей позднее, обычно на втором году жизни малыша, когда оказывается сложным вовремя посадить его за стол или на горшок, уложить спать, увести с прогулки и т. д. Трудности бытового взаимодействия, приходящие на смену чрезвычайной пассивности и податливости ребенка в более раннем возрасте, обусловлены прежде всего резкими ограничениями возможностей организации его поведения в условиях постоянной конкуренции с влияющими на малыша «полевыми тенденциями».

Во втором случае проблемы физического ухода за ребенком возникают достаточно рано. Кроме трудностей установления временных интервалов в кормлении и в режиме сна — бодрствования, в большинстве случаев в историях развития таких детей прослеживаются выраженные сложности введения неизбежных добавлений и изменений в обычные процедуры ухода за малышом. Максимальные проявления нетерпимости к отсрочке удовлетворения витальной потребности, к введению перемен в привычные формы ухода за малышом, характерные в норме для раннего младенчества, здесь выходят далеко за эти временные рамки и становятся, особенно для детей со вторым вариантом аутистического развития, типичной поведенческой проблемой, отражающей ограниченность адаптивных возможностей. Примерами могут служить стойкое нарушение сна при замене коляски на кроватку; крик и отказ от еды на протяжении длительного времени при разовой попытке мамы заменить грудное кормление на кормление из бутылочки.

Кроме того, процесс взаимной адаптации затруднен не только в связи с недостатком реагирования малыша на материнский эмоциональный посыл, но часто и в связи со сложностью понимания качественных оттенков аффективного состояния ребенка близкими. Ребенок может не жаловаться, у него не появляются интонации просьбы и удивления.

Первой формой индивидуальной адаптации ребенка в раннем возрасте являются складывающиеся привычки и ритуалы его взаимодействия с окружением, смысл в которые вводится близким взрослым. С их помощью реализуются и закрепляются достижения ребенка в активном освоении предметного мира, бытовых навыков, в развитии представлений о себе, в поддержании диалога с близкими людьми, в усвоении правил поведения. Начинают определяться избирательные пристрастия и вкусы малыша. Он тоже бывает консервативен, ему тоже трудно решиться попробовать что-нибудь новое, однако эта тенденция не выражена так жестко, как в случае аутистического развития, когда наблюдаются крайние ограничения не только в самом составе и виде пищи, но и в способе ее принятия.

Достаточно часто в это же время стереотипность ребенка с аутистическим развитием проявляется в трудности, а иногда и в невозможности изменить маршрут прогулки. Эти особенности также отличаются от желания гулять по любимым местам и повторять все привычные и обязательные при прогулке во дворе занятия, свойственного любому маленькому ребенку. Отличие заключается в том, что в норме малыша, имеющего свои привычки и понимание того, что нужно делать в конкретном месте, можно заинтересовать и соблазнить каким-то новым впечатлением, созданием нового общего ритуала, т. е. с ним можно договориться. При признаках аутистического развития угроза нарушения привычного стереотипа вызывает сильнейший дискомфорт и тревогу. Таким образом, здесь ритуал выступает исключительно в своей оборонительной функции — защиты от неожиданного.

Трудно переоценить защитную функцию ритуальных действий в ситуациях преодоления тревоги и страхов. Но они могут увеличивать адаптивные возможности малыша, а не ограничивать его активность во взаимодействии со средой только тогда, когда они осмыслены ребенком совместно со взрослым.

В случае аутистического развития в однообразных, повторяющихся формах поведения фиксируются проявления стереотипной аутостимуляции, которые часто не имеют прямой связи с происходящим вокруг либо обозначают запреты и ограничения воздей

ствий окружающего, в том числе и близких людей. Например, ребенок не разрешает маме присесть или снять в квартире шапку после возвращения с прогулки. Подобные запреты, безусловно связанные со страхами, имеют определенный аффективный смысл для самого ребенка, но не являются продуктивными для реальной адаптации.

Таким образом, в отличие от нормы, стереотипы поведения, которые формируются у ребенка с аутизмом в раннем возрасте и обеспечивают максимальную стабильность условий жизни, не служат основой для развития взаимодействия со взрослыми и средой в целом. Напротив, они ограничивают активность ребенка и окружающих его людей до жестко фиксированных форм, выполняя преимущественно функцию защиты.

Поскольку складывающиеся стереотипы поведения не направлены на обогащение и проработку деталей взаимодействия ребенка с окружающим миром и людьми, они не становятся опорой для становления речи как средства организации бытового взаимодействия, не служат развитию ее коммуникативной функции; накапливающиеся трудности речевого развития таких детей продолжают отражать закономерности их нарушенного аффективного развития.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Каковы ранние особенности взаимодействия ребенка с матерью при формирующемся аутизме?

2. В чем состоят у ребенка первого, второго, третьего года жизни признаки снижения активности при взаимодействии с людьми и со средой и признаки снижения порога дискомфорта?

3. Каковы механизмы формирования у аутичных детей тяжелых устойчивых страхов?

4. В чем состоит в раннем возрасте специфика формирования индивидуальных стереотипов поведения (привычек, ритуалов) при аутистическом развитии по сравнению с нормативным развитием?

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баенская, Е. Р. Нарушения активного взаимодействия с окружающим миром у детей с аутизмом раннего возраста / Е. Р. Баенская // Дефектология. — 2013. — № 3. — С. 27—34.

2. Баенская, Е. Р. Нарушения аффективного развития ребенка при формировании синдрома раннего детского аутизма / Е. Р. Баенская // Дефектология. — 2008. — №4. — С. 11—19.

3. Баенская, Е. Р. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием (ранний возраст) / Е. Р. Баенская. — Москва : Теревинф, 2018.

4. Баенская, Е. Р. Раннее аффективное развитие детей с аутизмом / Е. Р. Баенская // Альманах Института коррекционной педагогики. — 2014. — № 19. — С. 16—29.

5. Баенская, Е. Р. Ранняя диагностика и коррекция РАС в русле эмоционально-смыслового подхода / Е. Р. Баенская // Аутизм и нарушения развития. — 2017. — Т. 15. — № 2. — С. 32—37.

6. Баенская, Е. Р. Формирование индивидуального аффективного опыта ребенка с аутизмом / Е. Р. Баенская // Дефектология. — 2019. — № 3. — С. 13—19.

7. Беркун, А. В. Ранние признаки детского аутизма в период младенчества / А. В. Беркун // Дефектология. — 2018. — № 4. — С. 67—75.

8. Лебединская, К. С. Диагностика раннего детского аутизма / К. С. Лебединская, О. С. Никольская. — Москва : Просвещение, 1991.

9. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

10. Никольская, О. С. Аффективная сфера как система смыслов, организующих сознание и поведение / О. С. Никольская. — Москва : Изд-во МГППУ, 2008.

### ТЕМА 5. ОСОБЕННОСТИ ВЗРОСЛЕНИЯ ЛЮДЕЙ С РАС

Несмотря на сохраняющиеся трудности развития социальных связей, проблемы коммуникации, понимания отношений и выработки социальных навыков, в большинстве случаев в подростковом возрасте отмечаются усиление направленности на коммуникацию, стремление к установлению и поддержанию дружеских связей. Дети начинают интересоваться сверстниками, огорчаться из-за отсутствия друзей.

В части случаев происходят осознание своей особости, непохожести на других людей, попытки анализировать их и понять, как преодолеть мешающие социальному развитию трудности. Многие специалисты расценивают такое проявление рефлексии как благоприятный прогностический признак дальнейшего развития. По литературным данным, продвижение в преодолении аутистических проблем в подростковом и в юношеском возрасте может быть значительным.

Вместе с тем при появлении выраженного интереса и стремления к другим людям обычно сохраняются непонимание их чувств, трудности формирования навыков общения, наивная детскость в отношениях. Часто люди с РАС считают своими друзьями людей, просто проявивших к ним мимолетное доброжелательное внимание, а неудачи в установлении дружеских связей тяжело переживаются ими. Наблюдения показывают, что, несмотря на отмеченные трудности, способность к пониманию других, развитие навыков коммуникации и межличностных связей могут продолжаться и во взрослом возрасте.

Как известно, наибольшие проблемы у детей с аутизмом возникают в установлении контактов со сверстниками. Многие аутичные подростки начинают проявлять к ним активный интерес, но не умеют устанавливать и поддерживать контакты. Неудачные попытки найти друзей переживаются ими как несчастье. Проблему утяжеляет то, что и сами «обычные» подростки, как правило, не подкрепляют неловкие попытки «странных» сверстников войти в их сообщество; общение с таким ровесником снижает рейтинг «обычного» ребенка в подростковой компании.

Подростки с расстройствами аутистического спектра сохраняют свои внешние отличия от сверстников. Более того, отличия могут быть даже более выраженными, чем это было в детстве. Могут проявляться, в частности, диспропорциональность черт лица, особенности пластики, нескоординированность движений. Отчетлива странность речи, даже высокоразвитой. Отмечаются особенные монотонные интонации, трудности контроля высоты тона и ударения, модулирования громкости голоса. Речь таких детей часто трудно понимать даже тем, кто направлен на это.

Как правило, не развиты социальные навыки. Дети и подростки не следят за порядком в одежде, не умеют правильно обратиться, попросить извинения, не соблюдают должной дистанции, в частности часто обращаются к взрослым на «ты». Они могут производить впечатление очень плохо воспитанных.

Проблемой остается и недоразвитие коммуникативных навыков: «свернутость» и стереотипность речевых высказываний, навязчивое обращение к одним и тем же темам и деталям, недостаточно точная адресация коммуникации. Как уже отмечалось, характерны неумение слушать других, неучет того, какая информация известна собеседнику, а что для него ново, наивность, непонимание эмоциональных отношений, невольная бестактность в разговоре. Вхождению в компанию препятствуют трудности усвоения внутригрупповых правил и норм.

Существуют разные возможности сближения такого ребенка со сверстниками. В благоприятном случае это происходит, если интересы группы совпадают со сверхценными увлечениями аутичного подростка. Он может стать значим для сверстников и завоевать их уважение благодаря своим особым умениям и энциклопедическим знаниям в области избирательного интереса. Например, по воспоминаниям Темпл Грэндин, ее школьная подружка так отвечала на вопросы одноклассников, почему она водится с этой «чокнутой»: «Зато с ней всегда интересно».

В других, менее благоприятных случаях аутичные подростки входят в сообщество ровесников, поскольку последние начинают использовать первых для достижения асоциальных целей. Они так дорожат одобрением и дружескими чувствами сверстников, что с готовностью соглашаются на все их предложения. Поэтому их легко спровоцировать на совершение социально неприемлемых действий, произнесение нецензурных слов и т. п., что доставляет компании развлечение, но создает проблемы аутичному ребенку в его отношениях со взрослыми.

Кроме того, нормальные подростки порой научаются направленно использовать социальную неадекватность ровесника с аутизмом в своих практических целях. Обращение к сверхценному увлечению аутичного подростка (провокация его на высказывания, на монолог, который трудно остановить) или, наоборот, обращение к запретной для него теме (провокация аффективного срыва) позволяют детям, например, спрогнозировать и спровоцировать аффективный срыв учителя и, «оставшись в стороне», сорвать урок.

В то же время справедливо будет отметить, что распространенные проблемы асоциального поведения и классические трудности «нормальных» подростков — уходы из дома, алкоголизация и наркотизация и т. п. — среди их аутичных сверстников, по данным литературы и по нашим собственным наблюдениям, как правило, не выражены. Отчасти это происходит потому, что эти дети долго остаются инфантильными, не приспособленными к решению реальных жизненных задач.

Обычно близких тревожит, как будет происходить половое созревание ребенка, как проявится его сексуальность в условиях его особой социальной наивности, сохранения тесной близости с родителями. Действительно, в части случаев можно отметить импульсивное проявление неосознанных сексуальных влечений, возможна их неадекватная фиксация, например, в виде особого интереса к маленьким детям. Вместе с тем важно подчеркнуть, что эти влечения не обладают напряженностью, устойчивостью, свойственной нормальному подростку в возрасте полового созревания. Видимо, это связано с общим снижением активности ребенка.

При адекватном поведении окружающих подросток с аутизмом не фиксирует свои социальные промахи и усваивает правильный, не раздражающий окружающих стиль поведения, хотя его внутренние проблемы, безусловно, остаются. В частности, они могут проявиться у высокоинтеллектуальных мальчиков как компенсаторные идеи женоненавистничества, женской неполноценности и т. п.

Выявлены особые трудности таких подростков в установлении контактов со сверстниками противоположного пола: практически отсутствуют сведения о дружбе такого подростка со сверстником противоположного пола. Большинство аутичных людей заключает впоследствии, что такие контакты им недоступны, и это становится для них явным признаком собственной неполноценности даже при условии успешного продвижения в профессионализации и социальном развитии, создавая риск развития депрессий.

Своеобразно складываются в это время отношения внутри семьи, воспитывающей такого аутичного ребенка. В отличие от нормально развивающегося подростка такой ребенок чаще всего реально не стремится выйти из-под опеки близких. Надолго остается бытовая и эмоциональная зависимость от родителей. В то же время может нарастать напряженность в отношениях с мамой, которая продолжает оставаться основным организатором учебной деятельности ребенка. Именно с ней связываются его основные трудности, усталость и пресыщение.

В это время при благополучном развитии событий самым близким к ребенку, его «эмоциональным донором» может стать отец, позволяющий вступать во все более широкие отношения с миром. С отцом ребенок связывает и большую свободу в отношениях, и развитие своих интеллектуальных интересов, реализацию сверхценных увлечений. Отчасти это может замещать нормальную ориентацию подростка на сверстников. Опыт показывает, что отец может в это время значительно расширить представление ребенка о мире и самом себе, стимулировать его познавательную деятельность.

Особые отношения в это время могут складываться у такого ребенка с братьями и с сестрами. Большее понимание, взаимная идентификация могут сочетаться с конфронтацией интересов. Аутичный ребенок может пытаться отказаться от позиции опекаемого, начать стремиться к лидерству, проявляющемуся наивно, но при этом жестко. Это может привести к серьезным конфликтам, поскольку в это же время его сиблинги могут глубоко переживать жертву своими интересами, свою обделенность вниманием родителей, отданным в большей мере ребенку с особыми нуждами.

Мы видим, таким образом, насколько такой ребенок продолжает нуждаться в подростковом возрасте в психологической поддержке.

Проблемы семьи, воспитывающей подростка с аутизмом. Трудности семьи, воспитывающей аутичного ребенка, в подростковом возрасте также имеют свою выраженную специфику. Как уже отмечалось, если такой ребенок находится в благоприятных семейных условиях и получает адекватную помощь, то он постепенно смягчает свои аутистические установки, становится несколько более гибким в отношениях с окружающим. Уходит в прошлое экстремальная избирательность в еде и в одежде, он не столь страстно требует сохранения постоянства в окружающем. Даже в самых тяжелых случаях ребенок становится более ориентированным в окружающем и приспособленным в быту, до определенной степени у него развиваются некоторые навыки коммуникации, связь с близкими становится менее напряженной, он уже не стремится полностью контролировать их поведение.

Вместе с тем близкие не могут в полной мере радоваться этим успехам, вместо этого они все более остро воспринимают остающиеся проблемы ребенка. Он больше отличается от сверстников, чем это было в младшем возрасте, другие дети быстро обгоняют его в своем развитии. Кроме того, как уже отмечалось выше, теперь «особость» ребенка может проявляться и в чертах его лица, в мимике и пластике. Бросаются в глаза его катастрофическая неловкость, социальная наивность и недоразвитие речи. Уменьшение аутистической защиты, в сущности, обнажает проблемы когнитивного развития, трудности понимания происходящего и организации взаимодействия.

И хотя поведенческие проблемы, такие как страхи, негативизм, агрессия, самоагрессия, импульсивные действия, не только не возрастают, но имеют тенденцию к редукции, ставшие более редкими аффективные срывы теперь представляют реальную опасность и для самого ребенка, и для окружающих. То, что можно было игнорировать в отношениях с пятилетним ребенком, теперь часто становится неразрешимой проблемой. Нарастают постоянное нервное напряжение близких, их физическая нагрузка, возможны реальные физические травмы. В это время одной из основных жалоб близких становится жалоба на отсутствие возможности отвлечься и отдохнуть.

Даже высокоинтеллектуальные аутичные люди, имеющие энциклопедические знания и освоившие навыки формального логического мышления, затрудняются применить их в житейских ситуациях, использовать на уровне здравого смысла. Именно поэтому родители таких наиболее успешных подростков могут пережить в это время еще одну стрессовую ситуацию, вновь отмечая расхождение между относительно успешным ходом интеллектуального развития, развитием парциальной одаренности и достижениями их ребенка в социализации.

Проблемы семей как более проблемных, так и более успешных подростков в это время связаны скорее с осознанием непреходящего характера трудностей и необходимости постоянной родительской поддержки, опеки уже выросшего ребенка.

Если в детстве проблемы представали как отдельные конкретные бытовые трудности ухода за ребенком, его обучения и обеспечения его безопасности, и в разрешении каждой из них отмечался постепенный прогресс, дающий надежду, то теперь перед семьей встает глобальная проблема обеспечения будущего ребенка. И в этом смысле подростковый возраст и юность, возможно, являются наиболее драматичным периодом в жизни аутичного человека и его близких.

Исключение в данном случае составляют, пожалуй, лишь дети, имеющие возможность развить особые парциальные способности — музыкальные, математические, художественные или лингвистические, позволяющие родителям надеяться, что аутистическая сосредоточенность, сверхценный интерес смогут послужить для их ребенка основой будущей профессиональной реализации.

В западных странах разрабатываются и реализуются программы перехода к самостоятельной жизни для людей с аутистическими расстройствами юношеского возраста, в том числе — в специализированных домах для проживания «особых» людей. В последние годы опыт создания отдельных мест для тренировочного и поддерживаемого проживания появился и в Российской Федерации.

Семья подростка с аутизмом не просто находится в состоянии хронической усталости, но переживает тяжелый кризисный период. И во время его совершеннолетия близкие находятся под воздействием стресса не менее сильного, чем в период первой постановки ребенку диагноза отклонения в развитии.

Таким образом, можно заключить, что психическое развитие и социализация детей с аутизмом к подростковому возрасту в целом имеют тенденцию к положительной динамике, более того, эта тенденция сохраняется и во взрослом возрасте. Вместе с тем остающиеся проблемы проявляются крайне остро, более трудны в разрешении, чем раньше, и имеют большее социальное значение. Становится ясно, что и глубоко аутичные подростки и взрослые, и люди, имеющие более легкие формы аутизма, остаются все еще недостаточно подготовленными к самостоятельному выходу в более сложную социальную среду и продолжают нуждаться в специальных программах коррекции и психолого-педагогической поддержки.

Можно заключить также, что семья, воспитывающая подростка с аутизмом, нуждается в специальной поддержке не в меньшей степени, чем семья маленького аутичного ребенка. Именно в это время отмечаются поиски родителями психологической помощи, адресованной уже не только ребенку, но и им самим.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. В чем выражается позитивная динамика при переходе к подростковому и юношескому возрасту в большинстве случаев аутистического развития?

2. Какие проблемы при этом становятся более заметными и, возможно, более выраженными?

3. Опишите причины кризиса в жизни семьи человека с аутизмом при его вступлении в подростковый, юношеский возраст.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева, С. В. Я взрослею (вопросы полового воспитания молодых людей с интеллектуальными нарушениями): методические рекомендации / С. В. Андреева. — Псков: Изд-во Псковского государственного университета, 2018.

2. Битова, А. Л. Жизнь с аутизмом: ребенок с аутизмом становится взрослым с аутизмом / А. Л. Битова // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи : научно-практический сборник. Вып. 8. — Москва : Теревинф, 2014. — С. 267—271. — URL: vvww.osoboedetstvo.ru/.

3. Вместе к самостоятельной жизни / под редакцией А. М. Царева. — Псков : ПОИКПРО, 2014. — URL:togirro.ru/assets/files/incluzia/ vmeste_k_sam_zhizni.pdf.

4. Вяхякуопус, Е. М. Зеркало / Е. М. Вяхякуопус, А. Мелихов. — Санкт- Петербург : Изд-во Журнал «Нева», 2005.

5. Костин, И. А. Помощь в социальной адаптации подросткам и молодым людям с расстройствами аутистического спектра / И. А. Костин. — Москва : Теревинф, 2018.

6. Парк, К. Социальное развитие аутиста: глазами родителя / К. Парк // Московский психотерапевтический журнал. — 1994. — № 2. — С. 65—95.

7. Саксонов, Д. Мы здесь. Из родительского опыта воспитания и обучения ребенка с расстройством аутистического спектра /Д. Саксонов, Т. Юдина. — Москва, 2016.

## ЧАСТЬ 2. ПОМОЩЬ В ВОСПИТАНИИ И ОБУЧЕНИИ РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ

В комплексной помощи, необходимой ребенку с аутизмом, огромное значение имеет ее психолого-педагогическая составляющая. Среди современных психолого-педагогических подходов к помощи ребенку с РАС можно выделить два основных направления, которые принципиально различаются по своим коррекционным задачам и методам и во многом дополняют друг друга.

Поведенческие подходы, такие как прикладной анализ поведения (АВА) или ТЕАССН-программа, рассматривают трудности детей с аутизмом как их пожизненные особенности, к которым нужно приспособить ребенка и его близких. Основные усилия здесь направляются на разработку средств специальной организации среды, компенсирующих дефицит его адаптационных возможностей, и выработку у ребенка социально приемлемых форм поведения, навыков коммуникации и социально-бытовой адаптации.

Развивающие подходы направлены на поиск ресурсов развития ребенка и разработку методов коррекционной психолого-педагогической помощи, позволяющих ему при всей исходной биологической дефицитарности преодолевать отклонения в психическом и социальном развитии. К этому направлению относятся подход DIR-Floortime (С. Гринспен и др., 2013) и разработанный отечественными специалистами эмоционально-смысловой подход, представленный в следующей теме.

И в поведенческих, и в развивающих подходах большое значение придается раннему началу занятий, интенсивности и непрерывности коррекционного воздействия, сопровождающего ребенка с РАС с раннего возраста на всех этапах взросления, организации тесного взаимодействия родителей и специалистов в воспитании и обучении ребенка. Существует также общее для всех подходов представление о том, что семья, воспитывающая ребенка с РАС, также нуждается в специальной психолого-педагогической и социальной поддержке.

### ТЕМА 6. ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ, ПРИНЦИПЫ, МЕТОДЫ РАБОТЫ

#### 6.1. СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ АФФЕКТИВНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ

Эмоционально-смысловой подход к коррекции расстройств аутистического спектра опирается на идею первичности аффективных нарушений в патопсихологической структуре аутизма, на исследования, говорящие о несформированности у аутичного ребенка базальных аффективных механизмов, организующих сознание и поведение (О. С. Никольская, 2008, 2020)[36]. Соответственно, в этом подходе коррекционная работа направлена прежде всего на формирование аффективной сферы, точнее — на нормализацию ее развития.

Обращаясь к нормальному онтогенезу, мы видим, что это развитие всегда происходит во взаимодействии ребенка с близкими людьми. В отечественной психологической традиции деятельность общения признается ведущей уже на первом году жизни; многие зарубежные исследования базируются на идее первичной эмоциональной привязанности ребенка к матери, которая необходима для его полноценного психического развития.

Эмоциональная связь с близкими людьми, общение, игровое взаимодействие — те условия нормального развития, которые мы стремимся воссоздать в воспитании ребенка с аутизмом.

При этом важно зафиксировать тот феномен, благодаря которому взаимодействие родителей и ребенка становится эмоционально насыщенным, значимым для обеих сторон и в полной мере выполняющим свою развивающую функцию. Речь идет о совместно-разделенном переживании, которое является истоком и движущей силой становления индивидуальной аффективной жизни ребенка (Е. Р. Баенская, 2008, 2014).

Изучение генезиса разделенного переживания свидетельствует о его качественном усложнении на протяжении раннего детского возраста. Возможность эмоционального заражения, развитие комплекса оживления, появление «социальной ссылки» — ориентации малыша на материнскую оценку происходящего — все эти ранние достижения в его развитии наиболее ярко проявляются в первых коммуникативных играх с близкими. Взрослый, общаясь с маленьким ребенком, стремится насытить и продлить эмоциональный контакт, вносить в него разнообразие и в то же время держать под контролем интенсивность переживания ребенком контакта.

И возможность объединения внимания со взрослым, и освоение социальных способов привлечения внимания к себе или к интересным объектам (просьба, указательный жест), и формирование у ребенка совместно-разделенного действия происходят внутри общего со взрослым переживания. Прочная эмоциональная связь ребенка с близкими людьми помогает ему в различных конкретных ситуациях не только чувствовать комфорт и защищенность или интерес и воодушевление, но и благополучно преодолевать возрастные аффективные кризисы одного года и трех лет.

При формирующемся аутизме врожденные особенности ребенка — низкий порог аффективного дискомфорта и нарушение активности — ограничивают его возможности взаимодействия с близкими людьми (Е. Р. Баенская, 2014; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016). Поэтому в раннем возрасте у такого ребенка не складывается единая с близким взрослым система регуляции поведения, не формируется полноценная эмоциональная привязанность к матери. Фактически аутичный ребенок развивается без достаточной опоры на опыт разделенного со взрослым эмоционального переживания, что закономерно порождает и закрепляет наиболее характерные проявления искажения хода его психического развития[37].

Для поддержания психического тонуса и борьбы с дискомфортом у ребенка с формирующимся аутизмом уже в раннем возрасте жестко фиксируются стереотипы поведения, формируются способы сенсорной и аффективной аутостимуляции. Можно сказать, что при выраженном аутизме развитие идет буквально «в сторону аутостимуляции», которая становится образом жизни ребенка.

В эмоционально-смысловом подходе вовлечение аутичного ребенка в разделенное переживание считается базовым условием нормализации его психического и социального развития. Такая работа является первичной по отношению к другим видам коррекционной помощи при аутизме (в том числе — к обучению навыкам): она закладывает основы развития эмоциональной саморегуляции, вносит смысл в события, происходящие с самим ребенком и вокруг него, формирует у него мотивы и способы взаимодействия с окружающим миром и людьми, обеспечивает создание устойчивых эмоциональных связей.

#### 6.2. ТРАНСФОРМАЦИЯ АУТОСТИМУЛЯЦИИ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОЙ КОММЕНТАРИЙ — БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

Обязательным условием вовлечения ребенка в разделенное переживание является эмоционально-смысловой комментарий. Обращаясь к нормальному онтогенезу, мы можем заметить, что подобным комментарием близкие люди сопровождают взаимодействие с обычным малышом; это один из заданных в культуре способов общения взрослого и маленького ребенка. Такой комментарий может тонизировать или успокаивать ребенка, помогать ему осмыслить непосредственный поток впечатлений, удержать от импульсивного поведения. Комментируя ситуацию и дополняя свои рассуждения эмоциональной оценкой, мама регулирует настроение и поведение ребенка, постепенно формируя его способность следовать социальным правилам. Благодаря смысловому комментарию становится возможным совместное с ребенком планирование не в виде составления какой-то формальной программы действий, а в виде постановки и удержания определенной смысловой перспективы.

В случае формирования у ребенка расстройства аутистического спектра он нуждается в подобном комментировании даже в большей степени, чем обычный ребенок. Однако для его близких это не очевидно: аутичный ребенок, в отличие от обычного, может сразу не реагировать на комментарий, не проявлять эмоций или реагировать с такой задержкой, что связь его реакции с комментарием взрослого вызывает сомнение. Тем не менее многолетняя практика работы приводит нас к выводу о необходимости и эффективности использования эмоционально-смыслового комментария как в занятиях, так и в ежедневном домашнем воспитании детей с РАС.

Трансформация аутостимуляции аутичного ребенка. В начале работы с аутичным ребенком мы понимаем, что он, скорее всего, не примет игру или иные занятия, предложенные взрослым.

Его собственная активность при этом чаще всего является аутостимуляцией — защитным поведением, стереотипными действиями, направленными на вызывание одних и тех же впечатлений и ощущений, которые помогают ребенку экранировать другие воздействия среды и доставляют удовольствие, обеспечивая необходимый уровень психического тонуса. Поэтому отношение к аутостимуляции исключительно как к патологической симптоматике, на наш взгляд, непродуктивно; лучшее решение — по возможности подключиться к ней, постепенно преобразовать, сделать частью совместной игры.

Преимущества этой тактики очевидны: на любое активное вторжение в стереотип его жизни или игры ребенок с РАС реагирует негативно, не принимая вначале никакой новизны. Он может уйти или протестовать; в любом случае — контакт с ним станет невозможен. Поэтому мы стараемся сначала не разрушать его стереотипное удовольствие, а присоединиться к нему, постепенно дополняя его новыми оттенками, делая ощущения ребенка более интенсивными и разнообразными. Например, когда малыш качается на лошадке-качалке, взрослый может читать стихи в ритме раскачиваний; если он любит возиться с водой, можно попробовать подключить к этой возне краски или поиграть в мыльные пузыри.

Поэтому в игровой комнате должен быть достаточный запас предметов, которые можно использовать для получения сенсорных удовольствий. Более того, мы заранее так располагаем их в нашем игровом пространстве, чтобы даже ребенок с полевым поведением, перемещаясь по комнате, последовательно обнаруживал эти аффективные «приманки». Таким образом мы прерываем его полевое перемещение, создаем опорные точки, на которых малыш пусть и ненадолго, но все же сосредоточит свое внимание. В эти моменты взрослый присоединяется к ребенку, стараясь усилить и продлить момент сенсорного удовольствия и одновременно — поймать его взгляд, эмоционально прокомментировать ситуацию.

Эмоционально-смысловое комментирование присоединения к активности ребенка. Подчеркнем, что любое наше присоединение к аутостимуляции обязательно сопровождается смысловым комментарием, попыткой придания игрового (или бытового, житейского) смысла действиям ребенка. Более того, взрослый не всегда может (и не всегда должен) включаться в игру аутичного ребенка на уровне конкретных действий; его задача прежде всего — постоянно комментировать ситуацию, придавая ей положительную эмоциональную окраску и определенный игровой смысл.

Например, если ребенок «застыл» у окна, мы комментируем то, что он видит: как идет снег, какие там машины, как деревья качаются под ветром, как спешат прохожие, потому что холодно, и т. п. Если начинает выстраивать ряды из игрушечных машин или кубиков, мы помогаем ему, приговаривая: «Вот, держи, еще один кубик. Какой длинный поезд получается! Много-много вагонов!» Если залезает на горку — помогаем забраться по лесенке, говоря при этом: «Какой сильный мальчик!», а когда залез: «Вот какой высокий!», а потом ловим ребенка, придерживая его на секунду, когда он съезжает с горки, пытаясь заглянуть ему в лицо и перехватить взгляд: «Вот это смелый парень! Ай да молодец!»

С помощью такого комментария мы стремимся придать игровой (бытовой, житейский) смысл аутостимуляторным действиям ребенка. Некоторые наши обозначения обязательно порадуют малыша, некоторые он не примет, «не услышит». Конечно, для формирования полноценного разделенного переживания важно найти и выделить с помощью комментария наиболее значимые впечатления, какие-то особенно ценные для ребенка детали. Можно надеяться на случайное «попадание», но лучше поговорить с родителями ребенка, чтобы узнать, на что он обращает внимание в течение дня, чем занимается, что может его порадовать и заинтересовать.

Подчеркнем еще раз, что наш комментарий содержит в себе и смысловой, и эмоциональный компоненты. Прежде всего мы обозначаем, эмоционально проговариваем то, что происходит с ребенком, то, что он видит и чувствует, то, что он делает (один или вместе с нами), стремясь всякий раз придать его действиям игровой или житейский смысл. Кроме того, мы говорим о своих чувствах, даем свою эмоциональную оценку происходящему.

Например: «Гоша к нам пришел — как мы давно не виделись! Привет, очень рады, заходи скорее! Будешь с горки кататься? Здорово залез, высоко. Поехали, сейчас тебя поймаю!

Смотришь в окошко? Ну, что там, за окном? Там ветер сильный, дождь льет у-у-х какой! Смотри, собака бежит, наверное, замерзла, спешит домой.

А что там у нас на столе? Краски — будем рисовать дождь и лужу большую-пребольшую. Вот умница, здорово у тебя получается! Как ты прыгаешь высоко, как же ты рад (если у ребенка возбужденное и радостное настроение)! Я тоже рада, давай вместе радоваться! Гоша скачет, как зайчишка, как зайчишка поскакал!» и т. п.

Следует отметить, что мы не упрощаем свою речь, не ограничиваемся, например, только комментированием действий ребенка или проговариванием инструкций и поощрением их выполнения, не пытаемся говорить короткими простыми фразами, опасаясь, что ребенок чего-то не поймет. Точнее сказать, мы адресуем свой комментарий реальному эмоциональному возрасту ребенка, ориентируясь на те впечатления, которые его радуют, и тот уровень взаимодействия, который ему доступен. Этот эмоциональный возраст у аутичного ребенка всегда меньше реального, поэтому, рекомендуя родителям эмоционально-смысловой комментарий, мы обычно уточняем: «Общайтесь с ребенком так, как будто ему 1—1,5 года и он только начинает говорить» или: «Представьте себе, что он трехлетка, играйте и разговаривайте с ним, как с трехлетним ребенком».

Когда мы говорим об эмоциональном компоненте комментария, то прежде всего имеем в виду интонацию, мимику, жесты, т. е. невербальный компонент речи, передающий эмоциональное состояние, эмоционально акцентирующий речь взрослого. Само построение речи, в частности включение междометий, поощрительных, ласковых, ободряющих слов, придает комментарию положительный, активирующий оттенок.

Конечно, эмоциональный компонент проявляется не только в невербальном поведении взрослого, но и в самом содержании комментария. Мы не просто констатируем происходящее, а стремимся передать свое отношение к тому, что происходит с ребенком, что он делает и чувствует. Опыт работы подтверждает, что наша эмоциональная оценка постепенно начинает учитываться ребенком, регулировать его поведение. Игровой комментарий помогает справиться и с аффективными проблемами: смягчить агрессию ребенка, преобразовать его страхи.

Эмоционально-смысловое комментирование событий из жизни ребенка. Подчеркнем, что эмоционально-смысловой комментарий является неотъемлемой частью нашего коррекционного подхода в целом, сопровождая не только игровое взаимодействие, но и по возможности всю жизнь ребенка. Направленность на аутостимуляцию, поиск стереотипных ощущений не дают возможности аутичному ребенку последовательно осмыслить происходящие с ним события, сформировать целостную картину мира. Наш комментарий фиксируется в первую очередь на приятных ощущениях и впечатлениях, вносит в них смысл, накладывает на них игровое или бытовое обозначение. Поэтому мы не только комментируем на игровом занятии все происходящее — все события, впечатления и ощущения ребенка, но и просим родителей сопровождать таким комментарием весь его день: повседневные утренние дела, еду, прогулку, походы в магазин и в гости и т. п.

Это не значит, что взрослый должен непрерывно говорить и давать ребенку полезные сведения, что может утомить обоих: ребенок в этом случае начнет испытывать раздражение или научится пропускать речь взрослого «мимо ушей». Важно соблюдение общего принципа подключения взрослого к тому, что задевает, интересует или может задеть, заинтересовать ребенка — с целью усилить этот интерес и осмыслить его как общий, вплетенный в эмоциональные отношения. Находясь «на одной волне» с ребенком и выявляя возможные моменты общей заинтересованности, мы используем их для организации коммуникации и взаимодействия, в том числе речевого.

Таким образом, эмоционально-смысловой комментарий — это универсальный принцип работы, который используется и на психологических занятиях, и дома родителями ребенка. Комментарий фиксируется в первую очередь на приятных ощущениях и впечатлениях, на эмоционально значимых для ребенка деталях, но при этом обозначает и смысл всего происходящего с ним. Такой подход помогает установить контакт с аутичным ребенком, не требуя от него немедленного активного включения во взаимодействие или выполнения инструкций взрослого.

Разворачивание в речи и эмоциональное обозначение всего, что происходит с ребенком, имеют своей целью постоянно доводить до его сознания и смысл испытываемых им переживаний, и смысл житейских событий, и смысл человеческих отношений.

Усложнение эмоционально-смыслового комментария происходит прежде всего в совместной с ребенком игре, в прорисовывании взрослым для ребенка значимых впечатлений, их детализации и смысловой дифференциации — при чтении книг, комментировании мультфильмов, диафильмов или семейных фотографий, при составлении историй про ребенка. Логика этого усложнения, обогащения комментария — постепенный переход от совместного с ребенком переживания избирательных впечатлений к их связыванию в сюжетную историю. Постепенно появляется возможность обмениваться впечатлениями, оценками, мнениями, обсуждать происходящее. На более поздних этапах работы предметом такого обсуждения становятся отношения людей, их чувства и намерения — явные и скрытые.

Таким образом, комментарий взрослого, опираясь на разделенное переживание, позволяет ребенку постепенно выстраивать собственную осмысленную картину мира, осознавать свои чувства и чувства других людей, связь и последовательность житейских событий, их обусловленность общими правилами и личными отношениями. С его помощью формируется индивидуальная система эмоциональных смыслов, которая необходима каждому человеку для непосредственного выживания и социализации, для управления собственным поведением, для постановки личных целей и их достижения.

#### 6.3. МЕТОД СОВМЕСТНОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОЙ ИГРЫ В КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЕ С ДОШКОЛЬНИКАМИ С РАС

Развивающий потенциал игры. Использование игры в коррекционно-развивающих занятиях с детьми, имеющими нарушения развития, имеет давние традиции. Игра как ведущая деятельность ребенка дошкольного возраста создает возможности для его физического, эмоционального, когнитивного развития, закладывает основы социализации.

Уже с младенчества игра становится для ребенка и средством познания мира, и способом освоения социальных отношений. На первом году жизни, когда ведущей для детского развития является деятельность эмоционального общения со взрослым, появляются коммуникативные игры «лицом к лицу». Они начинаются с того момента, когда мама получает первые отклики младенца на собственные попытки развлечь его, удивить, развеселить. Мама «играет лицом», «играет голосом», щекочет и тормошит малыша, получая живой эмоциональный отклик: удивление, смех, заинтересованность лицом, эмоцией, попытку подражания. Чуть позже в такую игру добавляются ритм, рифма, мелодия — взрослый покачивает ребенка, подбрасывает на коленках или двигается вместе с ним под простой стишок или песенку. Подобные игры принято называть «потешками», «пестушками».

Нам важнее всего отметить, что такая игра основана на «заражении» ребенка эмоциями взрослого, на переживании общего со взрослым удовольствия. В этой игре развиваются внимание и интерес к лицу, мимике, интонации, эмоции другого человека, формируется способность их различать. Не менее важно, что в подобной игре у ребенка появляются желание и возможность подражать взрослому.

Эту простую, но крайне важную для полноценного эмоционального и социального развития игру мы будем в дальнейшем называть «игра, основанная на аффективном заражении» или «коммуникативная игра “лицом к лицу”».

Далее, по мере взросления, имитация в игре ребенка уже не ограничивается непосредственным ситуативным подражанием взрослому. Ребенок проигрывает то, что впечатлило его в собственной жизни, в мультфильме или в книжке — события, отношения, переживания и яркие эмоции. Такая игра всегда имеет сюжет или, по крайней мере, его элементы, отдельные эпизоды сюжета.

Дети могут проигрывать простые бытовые ситуации: поездку на автобусе, покупки в магазине, приготовление еды, уход за малышами, лечение больных и др. Сюжеты могут быть и более сложными, развернутыми, включать в себя опасные, драматичные впечатления: путешествия, аварии, сражения.

Игра с сюжетом не всегда воспринимается и признается взрослыми «развивающей», хотя имеет значение для детского развития ничуть не меньшее, чем, например, познавательные дидактические игры. Безусловно, любой игровой сюжет можно при желании наполнить разного рода познавательной информацией. Однако, на наш взгляд, гораздо важнее, что сюжетная игра, построенная на имитации, дает ребенку возможность эмоционально отреагировать и осмыслить то, что происходит в его собственной жизни, делясь переживаниями с другими детьми или взрослыми. Именно эти свойства сюжетной игры позволяют говорить о том, что она является необходимым средством социального развития ребенка, особенно такого, который испытывает выраженные трудности в формировании индивидуального аффективного опыта и коммуникации.

Особенности самостоятельной игры ребенка с аутизмом. Дошкольник с РАС не играет так, как играют обычные дети. Его игра состоит из стереотипных действий, направленных на повторение определенных впечатлений — сенсорных или эмоциональных, которые однажды вызвали его удивление, интерес, удовольствие или страх и потому запомнились. Ребенок может стучать по разным поверхностям, сравнивая звуки, кружиться или бегать по кругу, наслаждаясь вестибулярными ощущениями, повторять одно и то же слово или фразу, если в них содержатся необычные звукосочетания или если они были произнесены кем-то «с сильным чувством».

Также для самостоятельной игры аутичного ребенка характерно использование неигровых предметов: например, малыш может выстраивать длинные ряды из пуговиц, раскладывать в особом порядке предметы одежды, книжки или кухонную утварь. Если же используются игрушки, то совсем не обязательно, что дошкольник с РАС будет применять их в игре в соответствии с функциональным смыслом: так, например, любая игрушка может быть использована, чтобы раскрутить ее и наблюдать за вращением.

Как правило, в самостоятельной игре ребенка с РАС развернутый сюжет отсутствует, однако он может стереотипно и крайне свернуто проигрывать одно и то же событие, которое когда-то произвело на него сильное впечатление. Например, ребенок, на глазах которого разбилась электрическая лампочка, когда ее пытались заменить на новую, стереотипно бросал на пол различные предметы, крича при этом: «Лампа упала! Лампа разбилась!»

Ребенок с аутизмом, как правило, не допускает в свою игру других людей; в то же время сам он не включается в игры, предложенные ему взрослым или другим ребенком. Некоторые дети с РАС могут вовлекаться в общую беготню на детской площадке, вместе с другими детьми кататься с горки, но игры с сюжетом, как и игры с правилами, им недоступны. Дети с аутизмом без специального обучения не могут участвовать даже в таких простых играх, как прятки и салочки.

И тем не менее мы можем утверждать, что специальный психолого-педагогический подход, основанный на игровом взаимодействии, является наиболее адекватным в развивающей работе с аутичным ребенком раннего и дошкольного возраста. Лонгитюдные исследования показали, что коммуникативная игра «лицом к лицу», так же как и совместная сюжетная игра (точнее, выстраивание игровых сюжетов), позволяет содействовать психическому развитию и социальной адаптации ребенка с РАС (О. С. Аршатская, 2007; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016).

Трансформация аутостимуляции в совместные игровые действия. Для того чтобы начать игровые занятия и установить эмоциональный контакт с аутичным ребенком, мы определяем тот круг сенсорных и аффективных впечатлений, которые он предпочитает. Для этого важны и наблюдение за ребенком, и подробный разговор с его родителями, который помогает специалисту подобрать именно те игрушки, книги, занятия, в которые ребенок может включиться с наибольшей вероятностью.

В начале игровой работы важнейшая задача — присоединиться к тем занятиям, которые выбирает сам малыш, усиливая их аффективную насыщенность и одновременно придавая им определенный игровой смысл. Этот первый необходимый шаг коррекционной работы мы называем трансформацией ауто стимуляции, так как самостоятельная игра ребенка с аутизмом всегда автономна и стереотипна.

Итак, мы наблюдаем за собственными занятиями ребенка, затем стараемся усилить те аффективные впечатления, которые доставляют ему удовольствие, и обязательно комментируем действия ребенка и свои действия, придавая происходящему определенный игровой смысл.

Например, если ребенок любит сильные вестибулярные ощущения, мы можем помочь ему кувыркаться и кружиться, но при этом обязательно приговариваем что-нибудь вроде: «Летит-летит птичка, высоко-высоко, далеко-далеко! И вернулась в свое гнездышко, прямо к маме прилетела!» — передавая ребенка на руки его маме. Или, когда малыш «застрял» у двери игровой комнаты, открывая и закрывая ее, мы можем прокомментировать: «Да-да, проверяй как следует, хорошо ли открывается наша дверь? Как замок, исправный? Ай да мастер, ай да молодец!»; или можем прятаться за дверью, переглядываясь с ребенком и произнося «ку-ку!» всякий раз, когда он открывает дверь; или принести игрушечных зверей, которые по очереди будут стучать в дверь и проситься «пустить в теремок».

Таким образом, уже на первых занятиях мы стремимся вовлечь аутичного ребенка в совместное осмысленное переживание, преобразуя его аутостимуляцию в совместное игровое действие. Конечно, говорить о целостной сюжетной игре мы пока еще не можем, но те игровые события, которые нам удается закрепить во взаимодействии с аутичным ребенком, могут стать в дальнейшем ее основой. Важно при этом, что в игру ребенка вносится событийность, так как наш комментарий фиксирует внимание на игровом действии, переключая его со стереотипных сенсорных и других привычных ребенку аффективных удовольствий.

Коммуникативная игра «лицом к лицу» (или игра, основанная на аффективном заражении). Последовательность игровой коррекционной работы, ориентируясь на логику нормального онтогенеза, несколько различается в зависимости от тяжести аутистического расстройства. Так, коррекционная работа с детьми с наиболее тяжелыми вариантами аутизма (первая — вторая группы по классификации О. С. Никольской) независимо от возраста дошкольника требует обращения к ранним формам игрового взаимодействия, к тем самым «потешкам», вовлечение в которые дает возможность добиваться аффективного заражения (наиболее ранней формы разделенного переживания).

Присоединившись к любимым сенсорным удовольствиям ребенка и наладив с ним таким образом хотя бы минимальный эмоциональный контакт, взрослый стремится как можно чаще вовлекать его в игру «лицом к лицу». Это и «поехали по кочкам», и «глазки спрятались — куку!», и «коза рогатая», и «ладушки», и другие подобные забавы. Часто мы превращаем в потешковую игру любимый ребенком стишок или песенку. Моменты коммуникативной игры «лицом к лицу» включаются как можно чаще и в специальные развивающие занятия, и в режим домашнего воспитания. Родители дошкольника с РАС, присутствуя на занятиях, обучаются необходимым способам и приемам коррекционного, «лечебного» взаимодействия с ребенком, с тем чтобы использовать их дома, создавая необходимые условия для стимуляции его эмоционального, коммуникативного, речевого развития.

Игра, основанная на аффективном заражении, становится для ребенка с РАС ежедневной «тренировкой в контакте», вызывая внимание и интерес к лицу взрослого, его эмоциям. Важно, что игра «лицом к лицу» провоцирует ребенка на подражание мимике, жестам, возгласам, что необходимо для развития коммуникации и речи у этих чаще всего безречевых детей. Подчеркнем, что такие результаты достигаются за счет эмоционального заражения, которое происходит в подобной игре. Игра «лицом клицу» дает возможность ребенку с аутизмом получить удовольствие от коммуникации, от подражания, от заражения эмоцией другого человека. И это, безусловно, наиболее ценный результат для ребенка, который исходно избегал контакта и мог получать удовольствие лишь в рамках своих стереотипных занятий.

Детям с 3-м и 4-м вариантами аутистического расстройства (так же, как и детям с 1—2-й группами аутизма на более поздних этапах работы) в большей степени необходимы постепенные прорабатывание и осмысление ежедневных впечатлений в русле совместной со взрослым сюжетной игры. Такая игра тоже начинается с преобразования аутостимуляции ребенка в совместные игровые действия. Конечно, далеко не каждый вид аутостимуляции стоит обыгрывать, но всегда можно использовать стереотипные пристрастия ребенка, чтобы наладить с ним эмоциональный контакт.

Трансформация аутостимуляции, ее обыгрывание является не просто одним из приемов, используемых в занятиях с аутичным дошкольником. По нашему убеждению, такая трансформация является важнейшим принципом коррекционной работы при аутизме, поскольку преодолеть склонность аутичного ребенка к стереотипной аутостимуляции можно, лишь вовлекая его во взаимодействие, в совместно-разделенное переживание. Именно это направление коррекционной работы должно быть, на наш взгляд, ведущим при расстройстве аутистического спектра. Именно в движении «от аутостимуляции к разделенному переживанию» возможно преодолеть центральные для аутистического расстройства проблемы, максимально нормализовать его психическое развитие (Е. Р. Баенская, 2008).

Построение и усложнение игрового сюжета. Следующим логичным шагом в игровых занятиях является выстраивание простых событийных цепочек из наработанных нами совместных игровых действий. Формирование простого сюжета невозможно без персонажей, и таким персонажем может быть сам ребенок, и в этом случае, каким бы примитивным ни был сюжет, мы можем говорить, что игра становится сюжетно-ролевой.

Персонажами могут быть игрушки: нам понадобятся игрушечные звери или игрушки — персонажи любимых мультфильмов ребенка. Желательно, чтобы игрушечные звери были реалистичными, а игрушки — персонажи мультфильмов максимально соответствовали своим прототипам. Если игрушка «Винни Пух» или игрушка «Чебурашка» в деталях соответствуют тем изображениям, к которым ребенок привык в мультфильме, он с большой вероятностью примет их в качестве действующих лиц нашего игрового сюжета.

Выстраивание последовательности событий в игре является сложным и порой длительным этапом коррекционных занятий, в итоге которого формируется стереотип сюжета. Такой стереотип исходно бывает очень простым. Мы стремимся к тому, чтобы он отражал последовательность обычных бытовых событий детской жизни: «всех зверей покормили и повезли кататься на машине», потом «звери катались с горки», а затем «вернулись домой и легли спать». Выстраивая простой игровой сюжет, мы развиваем способность аутичного ребенка к пониманию последовательности событий (такое понимание всегда следует за интересом, за яркими эмоциями, которыми мы стараемся насытить совместную игру). На этом этапе работы мы не стремимся формировать одновременно несколько сюжетов или придумывать неожиданные сюжетные повороты. Само по себе выстраивание последовательности событий в игре с аутичным ребенком — задача сложная, учитывая фрагментарность его восприятия и склонность к фиксации на отдельных аффективных впечатлениях. Поэтому мы не форсируем такую работу и не стремимся к разнообразию, первично даже опираясь на стереотипность ребенка с РАС. Нам важно построить «каркас» игрового сюжета, который в дальнейшем мы сможем обогащать и насыщать разнообразными деталями.

Результаты данного этапа игровой работы крайне важны для развития аутичного ребенка. Построение сюжета формирует понимание логических и причинно-следственных связей, что проявляется и за рамками игровой ситуации, в жизни ребенка. В том числе у ребенка с РАС формируется представление о времени, так как в процессе сюжетной игры он начинает воспринимать и осознавать последовательности событий собственной жизни. В результате совместных со взрослым построения и осмысления игрового сюжета ребенок с аутизмом осваивает понятия «завтра», «вчера», «через неделю», «прошлым летом» и т. п.

Когда сюжет сложился, наши дальнейшие усилия мы направляем на его детализацию, на внесение новизны в привычный уже ребенку порядок игровых действий. Это крайне важно, в первую очередь — для преодоления присущей ребенку с РАС стереотипности; ведь если сюжет станет стереотипным, то игра перестанет выполнять свою развивающую роль, превращаясь в аутостимуляцию. Кроме того, нам важно, чтобы в игровом сюжете, так же как и в реальной жизни ребенка, происходили изменения, чтобы он обогащался множеством подробностей; тогда ребенок с РАС будет обращать на них внимание не только в игре, но и в своей жизни.

Например, мы не просто кормим игрушечных зверей, но подробно обсуждаем, что любит каждый из них, ведь «зайцу уже надоела морковка, надо придумать ему что-то другое, но тоже вкусное», а «у мишки косолапого сегодня плохое настроение, давай слепим ему ягоду-малину». Привычный игровой момент «укладывания спать» дополняем пением колыбельной песни, «а то слон что-то никак не заснет». Во время «купания зверей» один из них вполне может «простудиться», и тогда ему придется «давать таблетки» и, возможно, «капать в нос капли» (в зависимости от того, был ли подобный опыт в жизни ребенка).

На самом деле мы начинаем наполнять деталями и таким образом постепенно расширять, дозированно вносить вариации в привычный сюжет сразу после того, как он построен. Не всегда ребенок с РАС охотно принимает новые подробности, поэтому при детализации сюжета игры крайне важно учитывать его личный опыт. Например, мы можем позволить себе добавить в игру «покупки в супермаркете», узнав от мамы ребенка с РАС, что он недавно побывал с ней в таком магазине, где его катали на продуктовой тележке и он сам выбирал для себя сладости.

Наш эмоционально-смысловой комментарий на данном этапе игровых занятий становится все более развернутым, с тем чтобы заинтересовать ребенка новыми сюжетными подробностями, провоцировать его на самостоятельное внесение дополнений, совершение осмысленного выбора. Кроме того, насыщая привычную игру новыми деталями и впечатлениями, мы формируем возможность перейти в будущем к проигрыванию разнообразных сюжетов, отражающих самые разные социальные ситуации: как все устроено в парикмахерской, в поликлинике, что происходит в детском саду, что бывает в поездках и путешествиях и т. п. Включаясь в подобные сюжетные игры, дошкольник с РАС осваивает разные роли, начинает разбираться в социальных правилах, в человеческих отношениях.

Также существенно, что на данном этапе игровой работы у ребенка с РАС развивается способность принимать новое, быть более гибким, менее стереотипным. Дошкольник начинает проявлять инициативу в игровых и житейских ситуациях, его речь становится менее шаблонной; часто у ребенка возникает желание прокомментировать что-то увиденное в жизни, самостоятельно внести дополнение в игру.

Существует и заключительный, крайне важный этап игровых занятий, который помогает аутичному ребенку освоить игру «с приключением». Такая игра подразумевает переживание опасности, преодоление препятствия, возможность совладания с собственным страхом. Формирование таких качеств у ребенка необходимо, если мы хотим, чтобы он стал по-настоящему самостоятельным, мог справляться с разного рода трудностями в своей жизни.

Взрослый может вносить в игру элементы неожиданности, опасности, когда поймет, что ребенок готов к переживанию «острых ощущений». Порой и сам ребенок начинает вносить в игру остроту, проигрывая «аварию», рассуждая о «нарушителе» или о «страшном чудовище». Задача взрослого — помочь ребенку найти и проиграть вместе с ним такой вариант развития событий, который приведет игровой сюжет к благополучному завершению, поможет все довести «до хорошего конца». Так, если проигрывается авария, мы «вызываем команду спасателей», возглавит которую, конечно, ребенок, с которым мы играем, — «смелый, умный спасатель Петя». Все машины, «попавшие в аварию», Петя «отлично отремонтирует» с помощью взрослого, ведущего игру, ну, а если в результате аварии есть пострадавшие, тот же Петя будет «опытным врачом», чтобы быстро их вылечить. Мы всегда стремимся к тому, чтобы ребенок проигрывал роль «героя», «спасателя», «смелого богатыря», потому что знаем, как привлекает детей «сильная личность».

Следует иметь в виду, что склонность к фиксации на сильных, часто пугающих впечатлениях может провоцировать аутичного малыша брать на себя отрицательную роль «злого волка» или «пирата», которого все боятся. Поэтому одна из задач игровой работы — создавать положительные образы «сильных героев», дать ребенку с РАС возможность культурной трансформации агрессивных влечений, которые, конечно, переживает любой малыш на определенном этапе своего эмоционального развития.

На данной стадии работы в игровых занятиях мы используем различные варианты игры-психодрамы (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016).

Таким образом, на игровых занятиях аутичный ребенок осваивает способность к эмоциональному преодолению, совладанию с собственными страхами. Он учится искать выход в сложной, опасной ситуации и в конечном счете переживать ощущения успеха и удовольствия от преодоления барьера, от благополучного разрешения проблемы. При этом, конечно, возрастают возможности его социализации, так как развивается эмоциональная выносливость, формируется умение отстаивать свои интересы. Освоив в игре положительные роли, дошкольник с РАС более осмысленно следует социальным правилам.

Перечислим еще раз наиболее существенные, на наш взгляд, возможности метода совместной эмоционально-смысловой игры в коррекционной работе при РАС:

1. в процессе совместной эмоционально-смысловой игры формируется способность аутичного ребенка к совместно-разделенному переживанию;

2. коммуникативная игра «лицом к лицу» тренирует выносливость ребенка с РАС в контакте, формирует интерес к лицу, мимике, жестам, эмоциям другого человека, провоцирует на подражание, в том числе речевое;

3. сюжетная игра дает возможность привлекать внимание ребенка к событиям, прежде всего его собственной жизни, развивать интерес к происходящему и формировать понимание сюжетов — последовательностей житейских событий;

4. в коррекционной работе при детском аутизме исключительно важной является возможность регулировать с помощью игры эмоциональное состояние ребенка. Игровые занятия помогают справиться с аффективными проблемами, сопровождающими РАС: тревогой, страхами, иногда — с агрессивными проявлениями, возникающими на почве страха;

5. совместная эмоционально-смысловая игра содействует развитию произвольного внимания и речи ребенка с РАС;

6. в игре ребенок с аутизмом постепенно осваивает социальные правила, что впоследствии помогает ему адаптироваться в детском саду и (или) принимать участие в групповых занятиях.

#### 6.4. МЕТОД СОВМЕСТНОГО СЮЖЕТНОГО РИСОВАНИЯ В КОРРЕКЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДОШКОЛЬНИКАМ С РАС

Совместная с ребенком игра является необходимым начальным этапом коррекционной работы, направленной на преодоление искажения психического развития при раннем детском аутизме. Именно в специально организованных игровых занятиях создается возможность установления и развития эмоционального контакта с ребенком, стимуляции его психического развития, уменьшения страхов, негативизма, агрессивных тенденций, жесткой стереотипности поведения. Эмоциональное тонизирование в игре позволяет вовлечь ребенка в разделенное со взрослым переживание, которое является условием и формой развития осмысленного отношения к окружающему, к себе и своим близким, создания предпосылок для произвольной организации поведения.

Одно из направлений психологической коррекции, основанное на развитии такого игрового взаимодействия, — сюжетное рисование (Е. Р. Баенская, 2014). Рисует для ребенка взрослый, при этом он эмоционально комментирует изображаемое: наполняет смыслом привлекательные для ребенка сенсорные впечатления; проговаривает и проигрывает связанные с ними события; «заражает» своим отношением к ним, дополняет аффективно значимыми деталями, задает динамику событиям; наконец, поддерживает все проявления активности ребенка по развитию взаимодействия и формированию сюжета. Именно поэтому совместное сюжетное рисование по своему содержанию и коррекционным задачам является аналогом сюжетной игры и органично сочетается с ней.

Так же как в совместной эмоционально-смысловой игре, развернутый сюжет в рисунке формируется постепенно. Его наполнение и усложнение идут от фиксации избирательных впечатлений к представлению целостного образа; от отдельных образов и ситуаций — к событиям и связному рассказу (истории); от повторов однообразных впечатлений и стереотипных событий — к расширению аффективного опыта ребенка, появлению большей выносливости к нарушениям привычного порядка, возможности импровизации, развитию диалога. Постепенные разворачивание и усложнение сюжетного рисунка происходят благодаря детализации создаваемых образов и развитию изображаемых событий во времени. В своем наиболее развернутом варианте получившаяся история может выглядеть как серия последовательных рисунков.

Условия и этапы разворачивания сюжета через рисование. При организации процесса рисования с ребенком, страдающим аутизмом, важно соблюдать ряд условий:

- принципиально важным является изображение конкретных предметов, людей, персонажей, знакомых ребенку; схематичность и неточность рисунка должны быть скомпенсированы какой-то яркой, важной для ребенка деталью, обеспечивающей узнаваемость изображаемого;

- изображаемое должно быть значимым, привлекательным для ребенка, связанным с какими-то испытанными им приятными впечатлениями (например, море, в котором он купался летом, именинный торт со свечками, любимые качели во дворе; персонажи мультфильма, который он предпочитает смотреть, и т. д.). Так же как в игре, для установления контакта и возможности тонизирования мы должны первоначально использовать какое-то избирательное впечатление ребенка, лежащее в основе его стереотипной аутостимуляции;

- усложнение рисунка происходит благодаря разворачиванию взрослым эмоционального комментария, посвященного изображаемому, и одновременному подрисовыванию дополнительных деталей (их можно добавлять и к старому рисунку). Например, вокруг изображения телевизионной заставки, которая привлекает внимание ребенка, появляется телевизор, а затем рядом — стол, на котором любимое печенье, и сама девочка, которая ест печенье и смотрит телевизор. Это надо делать дозированно, понемногу, подбирая наиболее доступную для ребенка форму внесения подробностей (например, их ритмическую организацию);

- очень важно не только постепенно добавлять детали (эмоциональные подробности), которые помогают сделать более наполненным, точным и содержательным изображаемый образ, но и задавать перспективу развития событий, связанных с изображаемым явлением, объектом или персонажем (например: пошел дождь — получилась лужа, нарисовали окно в доме — зажегся свет);

- рисовать надо достаточно быстро — так, чтобы ребенок, который легко пресыщается и не в состоянии долго удержать внимание на рисунке, успел даже при мимолетном взгляде на него схватить целостный образ изображаемого. Если ребенок отвлекся, отошел в сторону, следует завершить и прокомментировать изображение, рассчитывая на то, что ребенок услышит комментарий, а рисунок попадет в его поле зрения еще раз;

- надо стараться сохранить рисунок в течение занятия (даже в тех случаях, когда ребенок может импульсивно замазать изображение или порвать бумагу). В подобных ситуациях нужно успеть временно убрать его («чтобы высушить краску», например, или пристроить «на выставку», или «подарить маме»). Это дает возможность прокомментировать то, что нарисовано, еще раз (рассказать и показать в присутствии ребенка нарисованную историю близким в конце или после занятия), вспомнить о рисунке на следующем занятии, а возможно, внести в него какое-то дополнение или подпись. Удобно использовать рулон бумаги (например, рисовать на оборотной стороне обоев), где можно последовательно, на нескольких занятиях, продолжать один сюжет (тем самым разворачивая историю в картинках).

Можно выделить следующие этапы развития совместного сюжетного рисунка и, соответственно, достижений в формировании разделенного переживания.

1. Фиксация сенсорного впечатления, значимого для ребенка, в изображении и придание ему смысла с помощью эмоционального комментария. Это необходимый и достаточно длительный этап работы с ребенком, имеющим выраженные сложности произвольной организации поведения. Присоединение к избирательному впечатлению, которое стремится стереотипно повторить ребенок с аутизмом (т. е. к его предпочтительной форме аутостимуляции), — это, как уже отмечалось, наиболее доступный и перспективный путь установления эмоционального контакта и развития взаимодействия. Известно, как сложно и как в то же время важно создать для такого ребенка стереотип занятия, позволяющий противостоять выраженным полевым тенденциям, уменьшить его тревогу и напряжение, закрепить правильную форму поведения. Систематические изображение и комментирование наиболее ярких сенсорных впечатлений, доставивших ребенку удовольствие, могут стать одной из опорных точек формирования этого стереотипа.

2. Постепенная детализация впечатления, значимого для ребенка: внесение позитивных подробностей в эмоциональный комментарий и в изображение, их акцентирование. Ощущение стабильности, надежности, безопасности поддерживается многократным повторением сложившейся основы стереотипа рисунка, в который каждый раз добавляется какой-то новый элемент. Такое «коллекционирование» позитивных деталей, повторение их ребенком крайне важны, так как внесение каждой новой положительной подробности образа позволяет уменьшить жесткость исходных стереотипных установок, дает возможность формирования более целостного представления об изображаемом персонаже, объекте или ситуации, готовит основу для развернутого переживания. Создаваемый образ не должен быть статичным: надо все время пытаться задавать перспективу его возможных вариаций. Например, привлекающие ребенка одинаковые полоски краски могут превращаться в лужу, а затем — в дорожку, которая ее огибает (лужу можно обежать по дорожке, а если надеть сапожки — то пошлепать прямо по ней и т. д.).

   Если сенсорное впечатление ребенка, на котором он фиксирован, связано с определенным предметом (с определенным образом), следует вводить его в разные контексты, комментируя и прорисовывая разные ситуации, участником которых является сам ребенок или персонаж мультфильма, книжки, который его интересует. Например, рисунок и комментарий взрослого выстраиваются на основе стойкого интереса мальчика к двери в комнату, которую он все время открывает и закрывает: «Коричневая дверь открывается, Саша пришел — привет, привет! А вот наша комната и твой любимый домик, там тоже замечательная дверь открывается, кто же там? Это щенок выглядывает, тебя ждет…​» Такая нарисованная история в дальнейшем становится основой развернутой сюжетной игры.

   Даже при выраженной стереотипности ребенка рисунок может давать большие возможности в добавлении нового; чаще это сделать легче, чем внести какие-то изменения в его собственные игровые манипуляции. Характерно, что как только ребенок становится выносливее к принятию ряда деталей (а не жестко фиксируется на одной), он начинает менее остро воспринимать и «прощать» взрослому неточности изображения. Главным для него становится уже не столько абсолютное соответствие подлиннику по избирательно значимому признаку, сколько узнавание образа в целом, его осмысление в контексте изображаемой ситуации. Следовательно, подготавливается основа для возможности принять и некоторые неизбежные изменения, которые претерпевает образ в связи с вводимой в рисунок динамикой событий.

   Аналогична логика построения сюжетного рисунка и в тех случаях, когда аутостимуляцией ребенка является бесконечное проговаривание какого-то впечатления (т. е. его стереотипное переживание в вербальном плане). Например, мальчик многократно повторяет: «Водичка забулькает, закипит!», снова и снова возвращаясь к своему аффективному впечатлению. Рисунок здесь строится вокруг изображения чайника и праздничного чаепития всей семьи (все рассаживаются вокруг стола, разливается чай, обсуждается угощение и т. д.). Ребенок, поведение которого в этот период очень сложно организовать в игровой деятельности, внимательно следит за появлением новых изображений, с удовольствием узнает их, участвует в диалоге, спонтанно комментирует, «пробует» еду; разрешает рисовать его рукой и сам начинает подрисовывать значимые детали. Сюжетное рисование составляет обязательную часть каждого занятия, получается серия историй про жизнь мальчика, он начинает самостоятельно рисовать и дома.

3. Введение в изображаемые события моментов дозированной остроты (неожиданности, азарта) и их совместное со взрослым переживание. Это стимулирует развитие собственной активности ребенка, в том числе и речевой. Внесение в общий смысловой контекст таких более острых впечатлений позволяет сделать содержание рисунка более сложным, наполненным, включать в себя интригу, элементы приключений и преодоления препятствий, без которых невозможно построение полноценного сюжета игры.

   Обращение к страхам, запретам ребенка невозможно без предварительного накопления и проработки его положительного аффективного опыта. Включение в сюжет рисунка его амбивалентных и негативных переживаний, на которых он также может быть чрезмерно фиксирован, возможно лишь после тщательного совместного проживания позитивных подробностей сюжета и их самостоятельного повторения ребенком. Так же как при использовании сюжетной игры, работа с острыми и отрицательными переживаниями при опоре на метод рисования имеет дифференцированный характер, требует осторожности и точной оценки актуальных возможностей ребенка.

   Настоящий игровой сюжет в рисунке создается через совместное проживание разнообразных подробностей аффективного опыта ребенка: через обозначение и эмоциональное осмысление положительных сенсорных впечатлений, повторяющихся повседневных событий; через постепенное добавление более острых переживаний неожиданности, азарта и приключения, преодоления препятствий; через придание событиям динамики, их структурирование и разворачивание во времени. Именно на основе развития такого сюжета ребенок начинает говорить более активно, спонтанно, развернуто, появляется возможность настоящего диалога с ним.

   Таким образом, совместное сюжетное рисование как один из методов коррекционной помощи ребенку с РАС направлено на формирование и последовательную детализацию его индивидуального аффективного опыта, на создание осмысленных и более гибких отношений с окружающим, на развитие возможности сопереживания и диалога — т. е. на те задачи, которые решаются в коррекционной работе с аутичным ребенком в русле эмоционально-смыслового подхода.

#### 6.5. МЕТОД ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОЙ ПРОРАБОТКИ СЮЖЕТА В ПРОЦЕССЕ СОВМЕСТНОГО ЧТЕНИЯ, СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИЙ ПРО РЕБЕНКА, ПРОСМОТРА МУЛЬТФИЛЬМОВ И ДИАФИЛЬМОВ

Рассмотренные выше методы психологической коррекции, использование которых особенно актуально при взаимодействии с ребенком раннего и дошкольного возраста, естественным образом дополняются другими активностями, в которых также происходят формирование, наполнение и проработка его индивидуального аффективного опыта и сочетание которых в наибольшей степени реализует возможности эмоционально-смыслового комментария. К этим видам занятий относятся чтение ребенку, просмотр мультфильмов и диафильмов, составление историй на основании событий его жизни.

При всем понимании эффективности и необходимости описанного выше игрового взаимодействия, в запуске эмоционального заражения и вовлечения ребенка в разделенное переживание следует учитывать определенные возрастные ограничения его использования. А вот комментирование читаемой с ребенком книги или просматриваемого совместно мультфильма или фильма, фотографий, на которых запечатлены различные события из жизни ребенка, связанные с какими-то приятными и значимыми впечатлениями (прогулка во дворе, празднование дня рождения, поход в гости, посещение бассейна, путешествие и т. д.), — все эти деятельности дают возможность эмоционально-смысловой проработки сюжета в создаваемой вместе со взрослым истории «про жизнь» с ребенком практически любого возраста.

Эти формы взаимодействия с ребенком на основе постепенно разворачиваемого эмоционально-смыслового комментария позволяют продуктивнее вовлекать его в диалог, в обсуждение эмоциональных и социальных отношений, причинно-следственных связей между происходящими событиями, собственных переживаний и представлений о себе. Они могут дозированно включаться уже на ранних этапах индивидуальной коррекционной работы. В дальнейшем же, с ребенком младшего школьного возраста или подростком, они становятся основными методами психологической коррекции, основой для организации занятий как в индивидуальном формате, так и в небольших группах. Эта работа требует тщательного подбора книг, диафильмов, мультфильмов или художественных фильмов, на которые можно опираться при проработке значимых для ребенка впечатлений, знакомых ему и актуальных в его жизненном опыте событий (О. С. Никольская, 2014).

Вначале избирательное впечатление, которое особенно притягательно для ребенка и которое он пытается многократно воспроизвести (например, пытаясь просматривать один и тот же момент мультфильма), может быть использовано также в комментировании подходящей иллюстрации из книжки, сделанной по мультфильму, или его распечатанных кадров. Стереотипный интерес ребенка может последовательно обрастать деталями, вносимыми взрослым через усложняющийся комментарий сначала адаптированного (свернутого) варианта книги, комикса, затем — более подробного варианта по тому же сюжету. Учитывая этот интерес, следует пытаться подобрать и другой мультфильм, диафильм и т. д., который может привлечь внимание ребенка и позволяет пережить вместе с ним новые подробности и важные смысловые акценты осваиваемого сюжета.

Очень продуктивным представляется создание историй про ребенка на основе фотографий, фиксирующих как какие-то яркие, необычные (но обязательно приятные) события в его жизни, так и более обыденные повторяющиеся моменты. Комментирование этих фотографий также продвигается от фиксации отдельных значимых для ребенка деталей к связыванию событий в последовательность, к осмыслению целостной истории, ее значения для ребенка и его близких. Выделяемые взрослым смысловые акценты используются в подписывании фотографий, которые последовательно собираются в альбом: так получается книжка про ребенка, которую можно пересматривать, перечитывать, добавляя нужные детали и варьируя комментарий.

#### 6.6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОГО ПОДХОДА В ОБУЧЕНИИ: СОЗДАНИЕ «ЛИЧНОГО БУКВАРЯ»

Принципы эмоционально-смыслового подхода используются не только в психологической коррекционной работе, но и в обучении детей с РАС чтению и письму — путем создания «Личного букваря» (Н. Б. Лаврентьева, Μ. М. Либлинг, О. И. Кукушкина, 2019). Букварь создается ребенком (конечно, с помощью взрослых — учителя, родителей) из специальных листов-заготовок, на которых он рисует и пишет. Такая «рукодельная» книга, формируемая в индивидуальной для каждого ученика последовательности, обеспечивает освоение навыков осмысленного чтения и письма печатными буквами. При этом листы — заготовки букваря постепенно наполняются информацией, связанной прежде всего с самим ребенком, с его жизнью и жизнью его семьи.

Создание «Личного букваря» включает в себя изучение букв, которое сочетается с освоением глобального чтения, а далее происходит переход к чтению по слогам. Особая последовательность изучения букв в «Личном букваре» обеспечивает их осмысленное усвоение. В отличие от традиционного букваря, первой осваивается не буква «А», а буква «Я», которой подписывается фотография ребенка, наклеенная на первой странице.

Известно, что при аутизме ребенок длительное время говорит о себе во втором или третьем лице, не употребляет в речи личных местоимений. Изучение первой буквы и одновременно слова «Я» помогает ребенку выстраивать высказывания «от себя» вместо привычного «мы», «ты», «он», «Миша хочет». Создавая букварь как книгу о себе — от своего имени, от первого лица, от «Я», — ребенок скорее осмысливает те предметы, события, отношения, которые значимы в его жизни.

Далее осваиваются буквы «А», «Μ», «П». Данный порядок освоения букв, также не случайный, позволяет сразу же научить ребенка прочитывать наиболее личностно значимые слова — «я», «мама», «папа». Дальнейшая последовательность изучения букв также ориентирована на понятные и личностно значимые для ребенка смыслы. Знание о букве как о составной части слова, а также использование в букваре значимых для ученика слов содействуют осмысленному, не механическому усвоению учебного материала, формируют представление о единстве звучания, написания и значения слов.

Букварь постепенно наполняется рисунками и фотографиями, отражающими личный опыт ребенка, связанный с любимыми играми, занятиями, с жизнью семьи и близких людей. Так, при изучении буквы «Д» мы можем вместе с учеником нарисовать в его «Личном букваре» картинку «День рождения» (торт со свечами на столе). Совместное рисование, эмоционально-смысловой комментарий, диалог с ребенком о значимых для него событиях помогают, с одной стороны, осмысленному обучению, а с другой стороны, эмоциональному осмыслению, формированию личного отношения аутичного ребенка к событиям собственной жизни. Первая и главная тема, которая раскрывается в букваре, — это тема «Моя семья».

Фотографии и рисунки в «Личном букваре» сопровождают весь процесс изучения букв и в целом обучения грамоте. Наглядность крайне важна при обучении детей с РАС, поэтому мы стремимся любую устную инструкцию, устное разъяснение дополнить рисунком, картинкой, фотографией.

«Личный букварь» — книга, в создание которой ребенок вкладывает много собственного труда. Ему нужно писать, рисовать, раскрашивать, наклеивать фотографии. Такая объемная ручная работа в букваре не только развивает мелкую моторику, помогает подготовить ребенка к работе в прописи, но и дает возможность организовать и длительно удерживать его внимание на комментарии, объяснении учителя. И, конечно, ребенок дорожит книжкой, над созданием которой он столько трудился, она приобретает для него особую личную ценность.

Букварь становится для ребенка «личным» еще и потому, что предполагает активное вовлечение родителей, близких людей, которые дома вместе с ребенком готовят материалы для занятий в классе, обсуждают и эмоционально комментируют задания, помогают рисовать и раскрашивать. Непосредственное участие, заинтересованность и помощь близких людей тоже делают букварь «личным».

Опыт показывает, что в итоге «Личный букварь» становится для ребенка любимой и ценной личной книгой, которую он часто перечитывает по собственной инициативе. При этом у ребенка с РАС, освоившего «Личный букварь», появляется осмысленный интерес и к другим книгам (и к текстам, и к иллюстрациям).

Обучение грамоте путем создания «Личного букваря» — метод, позволяющий формировать у детей с РАС учебную мотивацию, интерес к книге и главное — научить их читать и писать осмысленно, не механически, что создает основу для развития умения самостоятельно пересказывать, излагать прочитанный текст.

#### 6.7. ФОРМЫ И МЕТОДЫ ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ В ПРОЦЕССЕ ВЗРОСЛЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА С АУТИЗМОМ: В ШКОЛЬНЫЕ, ПОДРОСТКОВЫЕ, ЮНОШЕСКИЕ ГОДЫ

С позиций эмоционально-смыслового подхода коррекционная психолого-педагогическая поддержка ребенка с РАС должна продолжаться с наступлением школьного возраста и в средних классах школы, а также в подростковые и в юношеские годы. Большинству людей с аутистическими расстройствами нужна долгая психологическая помощь в развитии понимания мира человеческих взаимоотношений и собственных эмоциональных переживаний; в принятии того, что человеческие отношения неоднозначны, допускают много трактовок и точек зрения; в дальнейшем развитии «модели психического»[38], позволяющей встать на точку зрения другого, и т. д. Говоря коротко, нужно по-прежнему помогать аутичному человеку осмыслять мир.

Эта работа не отрицает необходимости формирования важных навыков, связанных с приемлемым социальным поведением и бытовой самостоятельностью, но сводить психологическую помощь к формированию адаптивных навыков и знаний не следует. Как показывает наш опыт, если в начале школьного обучения или при переходе в средние классы все силы близких начинают сосредоточиваться на помощи в освоении академических школьных знаний, а неторопливая психологическая работа по расширению «психологического горизонта» ребенка с аутизмом прекращается, то создается риск значительного торможения его когнитивного и эмоционального развития, а приобретаемые школьные знания могут остаться механическим багажом.

Здесь мы кратко рассмотрим два разработанных в русле эмоционально-смыслового подхода метода психологической помощи — ведение дневника событий и впечатлений и совместную проработку художественных текстов (И. А. Костин, 2018).

Дневник событий и впечатлений — психокоррекционный метод, который по мере взросления ребенка с аутизмом может закономерно прийти на смену сюжетному рисованию и составлению историй про него. Этот метод органичен и сообразен возрасту: ведь записыванием тех или иных своих впечатлений и переживаний — на бумаге или в соцсетях — занимались и занимаются до сих пор многие поколения молодых людей. Следует иметь в виду, однако, что, для того чтобы работа по ведению дневника была по-настоящему развивающей для человека с аутистическим расстройством, она обязательно должна базироваться на доверительном контакте с другим человеком: специалистом (психологом или педагогом), членом семьи, знакомым, с которым установлены теплые эмоциональные отношения. Приведем кратко некоторые принципы коррекционной работы с опорой на дневниковый метод:

- дневник не должен состоять исключительно из перечисления событий, происходивших в жизни аутичного человека (а если он ведется им без участия заинтересованного помощника, то, скорее всего, дневник будет устроен именно так). Нужно учить аутичного человека дифференцировать события своей жизни и жизни близких — по важности и эмоциональной значимости, по степени рутинности — необычности; совместно обсуждать, какие именно события стоит отразить в записях, «чтобы потом было интересно читать самому»;

- помощник — специалист или близкий — должен стимулировать включение аутичным человеком в дневниковые записи эмоционалъно-оценочных слов, высказывания собственных предпочтений и впечатлений, а также сравнения впечатлений разных людей от одних и тех же событий, взгляда на них с разных сторон. Особое внимание следует уделить включению в дневник слов — названий человеческих эмоций, настроений, черт характера, а также нравственных категорий; нужно учитывать, что без специальной работы слова этих категорий, как правило, практически отсутствуют (или присутствуют очень незначительно) в активном словаре людей с РАС, даже «высокофункциональных»;

- помощник может вводить в дневник какое-то содержание и от своего имени: включать собственные эмоциональные оценки и впечатления, перекликающиеся с темами дневника, описывать собственные опыт, взгляды, мнения (это содержание, конечно, должно быть четко отграничено в дневнике от записей человека с аутизмом). Сравнение впечатлений и оценок двух (или больше) собеседников может дать аутичному человеку дополнительные возможности для достижения большего понимания отношений и различий между людьми, большей эмоционально-личностной зрелости.

Человеку с аутизмом в большинстве случаев трудно самостоятельно постигать свой внутренний мир, поэтому дневник, который строится как постоянный диалог с доброжелательным собеседником, может быть одной из доступных для него форм осознания собственного внутреннего мира;

- в дневнике можно отражать не только недавние, но и происходившие давно значимые события. Так, хорошей темой для проработки являются воспоминания из детства — сильные, не до конца проработанные личные впечатления, привязанности, страхи, конфликты с близкими, т. е. те впечатления, которые при аутизме могут сохранять свою аффективную напряженность долгие годы, нередко становясь еще одним способом аутостимуляции. Описание подобных событий из прошлого, называние связанных с ними переживаний могут снизить эту аффективную напряженность. Хорошо, если при этом получается помочь аутичному человеку сравнить «себя нынешнего» и «себя маленького», подумать, «что во мне осталось таким же, а что изменилось». Такое сравнение может переживаться выросшим аутичным ребенком как удивительное открытие, особенно если помочь ему в размышлении на эту тему, тем самым помогая развитию его самосознания, более целостного представления о своей жизни;

- дневник как коррекционный метод «работает», не только когда его пишут, но и когда его перечитывают позднее. Записи из прошлого полезно периодически перечитывать, так же как полезно пересматривать старые фотографии. Это помогает упорядочиванию жизненного опыта и формированию более зрелого самосознания не меньше, чем само написание дневника;

- при ведении дневниковой работы необходимо помнить о соблюдении принципа конфиденциальности, если с аутичным человеком занимается специалист (не член семьи); в частности, нельзя показывать без разрешения совместно созданные тексты кому бы то ни было, в том числе членам семьи аутичного человека.

Совместная проработка художественных текстов (книг, фильмов) помогает развитию аутичного подростка, взрослого сразу в нескольких направлениях:

- способность к идентификации с другим человеком (персонажем), к сопереживанию ему, эмпатии;

- способность выстраивать причинно-следственные связи (т. е. развитие логики, мышления), запоминать последовательность логически связанных событий;

- способность активно перерабатывать, объединять информацию из книги или фильма с уже имеющейся информацией из этого источника и из других источников, а также связывать ее с собственным жизненным опытом;

- повышение осознания собственного внутреннего мира (собственных эмоциональных переживаний, черт характера, вкусов, ценностей и т. д.) благодаря возможности сравнивать себя с персонажем;

- формирование универсального учебного навыка поиска нужной информации в тексте;

- развитие паравербальной составляющей коммуникации, в частности интонационной выразительности собственной речи, мимики.

Чтобы прочтение книги, просмотр фильма, их обсуждение помогали решению этих коррекционных задач, работа с ними должна также опираться на некоторые принципы:

- работа с содержанием книг и художественных фильмов должна быть неторопливой, с обязательным регулярным повторением прочитанного как во время работы с произведением, так и после ее окончания. Об изученных книгах, фильмах необходимо напоминать аутичному человеку по разным поводам, в разных контекстах. Если этого не делать, то даже хорошо проработанное произведение может довольно быстро полностью уйти из активной памяти;

- необходимо, насколько возможно, связывать происходящие в книге (фильме) события с собственным жизненным опытом аутичного человека. Полезно обсуждать такие вопросы, как: «На кого из твоих знакомых похож тот или иной персонаж»; «Приходилось ли тебе быть в подобной ситуации и как бы ты поступил на месте персонажа»; «Какие у тебя были бы отношения с тем или иным персонажем, если бы вы были знакомы, смог ли бы ты с ним подружиться»;

- для коррекционных задач не так важен литературоведческий анализ произведения, на котором часто сосредоточиваются школьные педагоги, как анализ прежде всего психологический, «человеческий» — анализ характеров и чувств героев;

- хорошая форма проработки текстов с теми, для кого трудна свободная развернутая речь, — предложение вспомнить похожие, «как в книге», ситуации из жизни своей или своих близких. Если после занятия подобное задание дается ученику в письменной форме, то члены семьи могут помочь вспомнить аналогичный семейный опыт и оформить воспоминание в виде письменной речи. Этот метод позволяет больше интегрировать содержание произведения в жизненный опыт аутичного человека;

- можно не только обсуждать произведение вербально, но и предлагать сделать иллюстрации к нему, если у подростка или взрослого человека есть хоть какая-то склонность к изобразительной деятельности. Кроме того, полезным может быть участие в различных формах театральной переработки произведения. Самая простая и доступная из форм театрализации — это чтение диалогов в лицах; опыт показывает, что эта деятельность для многих аутичных людей трудна и требует значительного душевного и интеллектуального напряжения, а зачастую — внешней помощи;

- при работе с объемным произведением поможет запомнить все события и героев письменная фиксация: кто кем является, какой у каждого характер, какие между ними отношения и т. д.;

- для формирования универсального учебного навыка работы с текстом можно давать задание поиска нужной информации в тексте, например на определенной странице. Просмотреть страницу (не прочитать все подряд, а именно бегло просмотреть) и найти нужную информацию о персонаже или определенную реплику — задание очень нелегкое для большинства людей с аутизмом.

Подбирая книги или фильмы для коррекционной работы, не следует использовать слишком сложные произведения. Лучше хорошо изучить какую-нибудь более «детскую» книгу и извлечь из нее максимум заложенных смыслов, помогая аутичному человеку поставить себя на место персонажа, чем браться за сложные романы русской классики, потому что их «положено» читать в определенном возрасте. Огромный культурный пласт прекрасной детской литературы — советской, российской, зарубежной — можно прорабатывать долго, ориентируясь не на паспортный возраст аутичного человека, а на уровень его эмоциональной зрелости. Необходимо иметь в виду также, что используемое в подобной работе произведение должно быть достаточно «психологизированным» — содержать не только приключения или борьбу, но и яркие характеры, внутренние сомнения и мотивационные колебания персонажей, тонкости социальных отношений.

Необходимо отметить, что описанная здесь проработка художественных произведений значительно отличается от общепринятого стиля изучения произведений на школьных уроках литературы; для очень многих школьников с аутистическими расстройствами «Литература» становится одним из самых трудных и, к сожалению, наиболее формально изучаемых предметов. Более того, опыт работы с аутичными школьниками заставляет специалистов думать «о необходимости радикального слома школьной программы по литературе, от темпа которой в головах современных школьников мало что остается» (Д. Саксонов, Т. Юдина, 2016).

Психокоррекционная работа по продвижению аутичного человека в осмыслении человеческих отношений и себя самого может опираться не только на описанные здесь виды деятельности (совместное ведение дневника, проработку художественных произведений и фильмов); очень часто, к сожалению, нет организационных и кадровых условий для длительного применения этих методов работы. Но обсуждать жизнь, разных людей, переживания и точки зрения самого аутичного человека и окружающих можно на фоне самых разных видов совместной деятельности — учебной, трудовой, досугово-творческой. В любом случае для продвижения вперед в формировании более сложных и целостных представлений о мире, о себе, о людях нужен прочный, эмоционально теплый и доверительный контакт с другим человеком. На фундаменте таких отношений, как показывает наш опыт, человек с аутизмом может постепенно продвигаться как в эмоционально-личностном, так и в когнитивном отношении в юношеские и даже в зрелые годы.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Какова роль эмоционально-смыслового комментирования событий жизни ребенка с аутизмом в нормализации его психического развития?

2. Раскройте логику психокоррекционной работы в русле эмоциональносмыслового подхода «от аутостимуляции к разделенному переживанию».

3. Какие методы и приемы предлагаются эмоционально-смысловым подходом для преодоления фиксации аутичного ребенка на сильных пугающих, отрицательных впечатлениях?

4. В чем состоит целесообразность создания «Личного букваря» с первоклассником с РАС, обучающимся в условиях инклюзии?

5. В чем состоит специфика дневниковой работы и совместной проработки художественных текстов как методов психокоррекционной работы с детьми, подростками, юношами с РАС?

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баенская, Е. Р. Использование сюжетного рисования в коррекционной работе с аутичными детьми / Е. Р. Баенская // Альманах Института коррекционной педагогики. — 2014в. — Альманах № 20. — URL: alldef.ru/ru/articles/almanah-20/ispolzovanie-sjuzhetnogo-risovanija-v-korrekcionnoj.

2. Баенская, Е. Р. Разделенное переживание — путь терапии детского аутизма / Е. Р. Баенская // Альманах Института коррекционной педагогики. — 2014а. — Альманах № 20. — URL: alldef.ru/ru/articles/almanah-20/razdelennoe-perezhivanie-put-terapii-detskogo.

3. Баенская, Е. Р. Раннее аффективное развитие детей с аутизмом / Е. Р. Баенская // Альманах Института коррекционной педагогики. — 20146. — Альманах № 19. — URL: alldef.ru/ru/articles/almanah-19/rannee-affektivnoe-razvitie-detej-s.

4. Костин, И. А. Помощь в социальной адаптации подросткам и молодым людям с расстройствами аутистического спектра : монография / И. А. Костин. — Москва : Теревинф, 2018.

5. Лаврентьева, Н. Б. Личный букварь: учебно-методический комплект для общеобразовательных организаций / Н. Б. Лаврентьева, Μ. М. Либлинг, О. И. Кукушкина. — Москва : Национальное образование, 2019.

6. Лаврентьева, Н. Б. Создание «Личного букваря» как метод коррекционно-развивающего обучения детей с РАС / Н. Б. Лаврентьева, Μ. М. Либлинг // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. — 2016. — № 3. — С. 50—60.

7. Либлинг, Μ. М. Игра в коррекции детского аутизма. Сообщение 1 / Μ. М. Либлинг // Дефектология. — 2016. — № 6. — С. 23—41.

8. Либлинг, Μ. М. Игра в коррекции детского аутизма. Сообщение 2 / Μ. М. Либлинг // Дефектология. — 2017. — № 1. — С. 9—22.

9. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

10. Никольская, О. С. Психологическая помощь ребенку с аутизмом в процессе совместного чтения / О. С. Никольская // Альманах Института коррекционной педагогики. — 2014. — Альманах № 20. — URL: alldef. ru/ru/articles/almanah-20/psihologicheskaja-pomosch-rebenku-s-autizmom.

### ТЕМА 7. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С РАС (НА ПРИМЕРЕ АМЕРИКАНСКОЙ И КАНАДСКОЙ СИСТЕМ ПОМОЩИ)

#### 7.1. ОСОБЕННОСТИ И РАЗНОВИДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ

В зависимости от задач, которые ставятся перед специалистами, работающими с детьми с нарушенным развитием, в частности с нарушениями аутистического спектра, можно выделить методы дифференциальной диагностики и методы психолого-педагогического обследования. Для диагностических целей используются различные опросники, наблюдения, интервью, позволяющие составить обоснованное суждение, присутствуют ли у ребенка симптомы, необходимые и достаточные для постановки диагноза нарушения аутистического спектра, могут ли они быть объяснены с помощью другого диагноза или сочетаются с одновременными проявлениями иного нарушения развития или заболевания. Психолого-педагогическое обследование детей обычно направлено на решение таких задач, как оценка уровня психического развития, описание сформированных и отсутствующих навыков, для формирования которых необходимо специальное вмешательство, и оценка динамики развития за некоторый промежуток времени. На основании результатов психолого-педагогического обследования составляется программа психолого-педагогического вмешательства. По степени формализованное™, способу применения инструментов обследования можно выделить:

- нормативные тесты — стандартизованное обследование с формализованной процедурой выполнения, результатом которого служит количественная оценка по определенным показателям — когнитивных способностей, социального развития, поведения. Эти тесты описывают деятельность ребенка, соотнося ее результаты с выборкой обычных сверстников; это, в частности, тесты достижений и интеллектуальные тесты. Многие опросники, в частности диагностические, такие как Achenbach System of Empirically Based Assessment[39], обрабатываются с опорой на нормативные результаты типичных сверстников и детей с различными отклонениями в развитии;

- неформальное обследование — не стандартизованное; тем не менее и его результаты успешно используются при планировании психокоррекционного воздействия. Способности и возможности ребенка, а также поведенческие проблемы исследуются с помощью направленного наблюдения: например, как ребенок владеет тем или иным навыком, выполняет определенное задание или как реагирует на определенную ситуацию. Важная информация может быть также получена в процессе интервьюирования людей, знакомых с ребенком, или заполнения ими опросников. Показатели деятельности ребенка не сравниваются количественно с остальными детьми, но используются для создания индивидуального плана работы и отслеживания динамики в процессе работы. Результатом неформального обследования могут служить профиль освоенных навыков и лист навыков, которые должны быть сформированы.

Стандартизованное обследование детей с аутизмом, как известно, связано с определенными трудностями. Многие формальные тесты, широко использующиеся для оценки интеллектуального развития или социальных и коммуникационных навыков, обладают рядом недостатков в применении их для детей с аутизмом. Прежде всего ребенок с аутизмом нередко демонстрирует определенные навыки спонтанно, в естественной обстановке, но не может проявить их в жестко контролируемой ситуации тестирования. Большая часть заданий в традиционных формальных тестах предполагает следование инструкции и вербальное взаимодействие — навыки, в которых наиболее очевидна дефицитарность аутичного ребенка. В результате такие нормативные тесты, как тесты когнитивных способностей, нередко позволяют собрать лишь ограниченную информацию, недостаточную для планирования работы.

Тем не менее изменения в поведении ребенка в ходе коррекционной работы могут проявиться в ходе формального обследования как появление самой возможности тестирования и большей готовности ребенка к произвольной деятельности, и, таким образом, такое тестирование дает важную информацию о динамике развития. Качество социального и коммуникативного поведения при аутизме также может не вполне адекватно отражаться стандартизированными измерениями. Развитие социальных и коммуникативных навыков часто происходит иным образом, в другой последовательности, нежели у обычных детей; дети с аутизмом могут использовать эти навыки нетрадиционным способом или демонстрировать необычные компенсаторные навыки. Для создания осмысленной программы вмешательства, таким образом, необходим также качественный анализ результатов стандартизированных тестов. В то же время с учетом того, что нарушения социального и коммуникативного развития являются центральными при аутизме, измерения этих навыков все чаще называются как приоритетные в обследовании и коррекции (Quill, Bracken, Fair, 2000).

#### 7.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Для своевременной диагностики нарушений аутистического спектра используются методы скрининга и более подробное клиническое диагностическое обследование. Скрининг детей раннего возраста (18—24 месяцев) может проводиться как в кабинете педиатра, так и в центрах раннего вмешательства при малейшем подозрении на нарушения аутистического спектра, и особенно — при наличии так называемых красных флажков, т. е. настораживающих знаков:

- отсутствия лепета к 12 месяцам;

- отсутствия коммуникативных жестов к 12 месяцам;

- отсутствия отдельных слов в 16 месяцев;

- отсутствия двухсложных фраз (исключая выученные или эхолалии) к 24 месяцам;

- какой-либо потери речевых или социальных навыков в любом возрасте.

Выделяются скрининговые инструменты первого уровня, позволяющие заметить детей из группы риска с характерными проявлениями аутистического поведения (опросники или сочетание родительского опросника и структурированного наблюдения за поведением ребенка, среди них наиболее известные: CHAT, М-СНАТ, Infant-Toddler Checklist[40]), и скрининговые инструменты второго уровня, измеряющие степень социальных, коммуникационных и поведенческих нарушений у детей с аутизмом (Childhood Autism Rating Scale, Screening Test for Autism in 2-year-olds, Social Communication Questionnaire, Social Responsiveness Scale[41]). Скрининговые инструменты второго уровня могут быть включены также и в клиническое диагностическое обследование.

Во время клинического диагностического обследования, которое, как предполагается, проводит команда специалистов, осуществляется дифференциальная диагностика, ставится диагноз и составляются рекомендации для дальнейшей работы с ребенком. Используются такие инструменты, как структурированное интервью, например Autism Diagnostic Interview — Revised[42] (ADI-R; Lord, Rutter, LeCourteur, 1994), и измерительные шкалы наблюдения, такие как Autism Diagnostic Observation Schedule[43] (ADOS; Lord, Rutter, DiLavore, Risi, 1999). Кроме своей диагностической функции, эти методы обследования обеспечивают структурированный способ собрать разнообразную информацию о ребенке, которая может быть использована в дальнейшей работе. Также во время клинического диагностического обследования исследуются когнитивные способности ребенка (например, с помощью теста интеллекта Векслера, теста Бейли для детей младшего возраста, теста РЕР и др.) и собирается информация о поведении ребенка в различных ситуациях и его адаптивных возможностях (опросники ABAS или Vineland). Логопед дает оценку речевых особенностей ребенка, а специалист по моторике описывает состояние его моторных навыков и статуса.

Далее рассмотрим более подробно некоторые из вышеупомянутых методик.

Рейтинговая шкала детского аутизма (второй пересмотр), CARS-II (Schopler, Reichler, Renner, 1988, 2010). Тест представляет собой 15 шкал, по которым на основе наблюдения оцениваются следующие параметры поведения ребенка:

- нарушение отношений с другими людьми;

- имитация;

- неадекватный аффект;

- странное использование телесных движений и стереотипность;

- особенности в отношениях с неживыми объектами;

- сопротивление изменениям в окружающей среде;

- особенности зрительного восприятия;

- особенности слухового восприятия;

- телесная чувствительность;

- реакции тревоги;

- вербальная коммуникация;

- невербальная коммуникация;

- уровень активности;

- интеллектуальная деятельность;

- общее впечатление.

Изначально CARS заполнялся обследующим после наблюдения за структурированным взаимодействием другого взрослого с ребенком через одностороннее окно. Каждая из шкал имела семь оценок от нормального поведения до серьезно нарушенного. На оценку влияли как частота и интенсивность поведения, так и его необычность. При этом учитывалась также адекватность наблюдаемого поведения возрасту. Во время разработки теста полученные оценки 537 детей были использованы для того, чтобы сформулировать критерий общей оценки. Возможные оценки варьировали от 15 до 60 баллов. На основе распределения оценок дети с баллом меньше 30 были определены как неаутичные (266 человек). Диагноз «глубокий аутизм» был поставлен детям, чей балл был больше 37 и кто также получил оценку 3 и выше по крайней мере в пяти из семи шкал (125 человек). Дети, чей балл был между 30 и 37, были классифицированы как имеющие легкую или среднюю степень выраженности аутизма.

Более поздние исследования показали, что CARS может успешно использоваться в качестве скринингового инструмента, причем для его применения достаточно краткого тренинга, а обследование может проводиться в различных условиях с помощью наблюдения за игрой и структурированным занятием. Новая версия CARS-II включает два варианта: 1) для более младших (до шести лет) и для детей старше шести лет со сниженным интеллектом; 2) для более старших детей с IQ не менее 80. Помимо наблюдения за поведением ребенка, родителей просят заполнить опросник; также в этом варианте теста выделяются шкалы для более старших и высокофункциональных детей, для диагностики которых предыдущая версия CARS часто оказывалась недостаточно чувствительной.

Интервью для диагностики аутизма (пересмотренное), ADI-R, представляет собой структурированное интервью с родителями, направленное на выявление особенностей развития ребенка, способов взаимодействия со средой и другими людьми, нарушений поведения, характерных для аутистического спектра развития. Собирается информация не только о нынешнем поведении ребенка (если он старше пяти лет), но и о раннем возрасте, и особенно — о возрасте 4—5 лет (когда, по мнению многих исследователей, наблюдается наиболее выраженная картина аутистического развития). Следует отметить, что ADI-R имеет малую диагностическую ценность при обследовании детей до трех лет. Для диагностики детей раннего возраста необходимую информацию получают из клинического интервью и опросников, таких как М-СНАТ.

Шкала наблюдения для диагностики аутизма (второй пересмотр), ADOS-2, которую называют «золотым стандартом» среди диагностических инструментов нарушений аутистического спектра, представляет собой стандартный, относительно структурированный метод оценки общения, социального взаимодействия, игры и (или) воображения. Этот диагностический инструмент может использоваться для взрослых и детей начиная с 12 месяцев при подозрении на нарушения аутистического спектра. ADOS-2 достаточно малоинформативен для неговорящих подростков и взрослых. В последней версии используются пять модулей в зависимости от возраста и владения экспрессивной речью:

Toddler — малыши от 12 до 36 месяцев (результаты тестирования указывают на степень риска развития нарушений аутистического спектра);

1. — дети старше 36 месяцев, у которых нет фразовой речи;

2. — дети старше 36 месяцев, которые используют фразовую речь, но не говорят свободно;

3. — дети старше 48 месяцев, свободно владеющие фразовой речью;

4. — свободно говорящие подростки и взрослые.

В процессе обследования ребенку или подростку предлагаются задания, предметы, а в старшем возрасте — темы для разговора, позволяющие обследуемому проявить характерные для аутизма особенности поведения.

Результаты, полученные с помощью Шкалы наблюдения для диагностики аутизма, анализируются в комплексе с результатами Интервью для диагностики аутизма или клинического интервью, а также с информацией, полученной в процессе наблюдения за ребенком в различных тестовых ситуациях, и соотносятся с критериями DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям, 5-й пересмотр) или ICD-10 (МКБ-10 — Международная классификация болезней, 10-й пересмотр).

#### 7.3. ИНСТРУМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ АДАПТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ И ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Шкалы адаптивного поведения. Для оценки адаптивного поведения детей с различными нарушениями развития традиционно используются стандартные измерения адаптивных навыков, такие как Vineland Adaptive Behavior Scales[44] (Sparrow, Balia, Cicchetti, 1984) и Adaptive Behaviour Assessment Scale-II[45] (ABAS-II; P. L. Harrison, T. Oakland, 2003), — опросники, позволяющие собрать информацию о социальных, коммуникационных, моторных навыках, навыках самообслуживания и поведенческих особенностях. Используются опросники для родителей и педагогов, знающих и наблюдающих за ребенком в школе или детском саду. Для получения более достоверной информации рекомендуется заполнять опросник в ходе интервью, по крайней мере во время первичного обследования.

Повторные заполнения опросника (раз в год или реже) позволяют выявить динамику в формировании навыков у ребенка.

Педагогические обследования аутичных детей. Есть и педагогические инструменты, которые были специально разработаны для оценки детей с аутизмом и для планирования коррекционного вмешательства. Это Psychoeducational Profile-3[46] (PEP-3; Schopler, Reichler, Bashford, Lansing & Marcus, 1990) и Autism Screening Instrument for Educational Planning-3[47] (ASIEP-3; Krug, Arick, Almond, 1980, 2008). Оба обследования используются для планирования коррекционной и педагогической работы.

Психолого-педагогический профиль (третий пересмотр). РЕР-3 — обследование, разработанное в рамках ТЕАССН-подхода[48] и направленное на оценку как сильных сторон, так и характерных слабостей ребенка с РАС. В отличие от предыдущих версий РЕР, в РЕР-3 включен опросник для родителей из 38 вопросов (10 вопросов в связи с проблемами поведения, 13 — о состоянии навыков самообслуживания и 15 — по адаптивному поведению). Также родителей просят оценить уровень развития ребенка в сравнении с его нейротипичными сверстниками по пяти параметрам (способность к общению, развитие моторики, социальных навыков, самообслуживания и мышления). В ходе обследования ребенка просят выполнить 172 задания, представляющих собой типичные для детей дошкольного возраста игры и занятия: складывание пазлов, пускание мыльных пузырей, рисование, лепка, раскраски, предложение покормить игрушку и т. д. При этом исследуются сформированность разнообразных навыков в области коммуникации (невербальные и вербальные концептуальные способности, экспрессивная речь и понимание речи) и моторики (зрительно-двигательное подражание, тонкая и крупная моторика), а также дезадаптивное поведение (аффективные проявления, социальное взаимодействие, типичное поведение в двигательной и речевой сферах). Требований ко времени выполнения задания в данном обследовании нет, и процесс тестирования может быть при необходимости растянут на несколько встреч, что служит одним из его достоинств. Адаптированные переводы РЕР широко используются в странах Западной Европы, а в последние годы в России (С. А. Морозов, 2014) и в Китае (Shek, Tsang, Lam, Tang, and Cheung, 2005).

Данное обследование позволяет как построить программу педагогической коррекции, так и оценить прогресс ребенка в результате его обучения. Результаты выполнения заданий оцениваются по стандартизированным, нормированным (соотнесенным с типичным развитием) шкалам. Ментальный возраст, необходимый для выполнения заданий, варьирует от 1 до 72 месяцев. Нижний порог теста позволяет быть успешными в некоторых заданиях даже самым маленьким и «низкофункциональным», наиболее отстающим детям. Ребенок получает по каждому заданию одну из трех возможных оценок: «навык освоен», «навык в развитии», «навык отсутствует». «Навык в развитии» означает, что ребенок начал осваивать навык, но ему еще требуется помощь или подсказка, это его «зона ближайшего развития». Именно навыки из этой области используются как основа для построения коррекционно-обучающей программы. Все «освоенные навыки» суммируются и переводятся в оценку развития, которая показывает уровень функционирования в месяцах и позволяет выделить сильные стороны ребенка и наметить первоочередные задачи в обучении. Существует и подростково-взрослый вариант РЕР — ААРЕР[49], в котором большее внимание уделяется так называемым рабочим навыкам, навыкам досуга и самообслуживания.

Инструмент скрининга аутизма для планирования обучения (третий пересмотр), ASIEP-2 — более детальное обследование, используемое для детей в возрасте от 2 до 14 лет. ASIEP-2 состоит из пяти стандартизованных частей и может быть использован для уточнения диагноза и степени нарушения, составления обучающей программы и мониторинга прогресса в обучении.

1. АВС — Autism Behavior Checklist[50] — это опросник для родителей или педагогов, где респондент должен отметить присутствие/ отсутствие каждого из 57 описанных видов поведения, которые могут быть разделены на пять категорий: сенсорные особенности, взаимоотношения, использование тела и объектов, речь, социальные навыки и самообслуживание. Данная часть обследования служит инструментом скрининга для дифференциальной диагностики аутичных детей и умственно отсталых, детей с эмоциональными нарушениями, слепых, глухих и «обычных» детей. Остальные части обследования состоят из детальных инструкций для направленного сбора примеров (samples) поведения и освоения функциональных навыков.

2. Примеры вокального поведения — эта часть состоит из записи 50 спонтанных вокализаций в неструктурированной ситуации. Анализ вербализаций учитывает повторы звуков, их коммуникативную ценность, сложность синтаксиса. Также может быть вычислен возрастной эквивалент развития речи.

3. Оценка социального взаимодействия между ребенком и взрослым. Через определенные промежутки времени (time sampling procedure) фиксируются проявления таких видов поведения, как вокализации, крик, поведенческие вспышки (tantrums), аутостимуляция и жесты (всего выделяется 48 примеров поведения), которые составляют профиль социального взаимодействия. Доступны сравнительные профили, составленные на базе стандартной группы из 40 детей. Различные профили были описаны для взаимодействия, конструктивной игры и безответного поведения. По агрессивным негативистическим ответам между группами различий не было обнаружено.

4. Педагогическая оценка функционирования ребенка по пяти параметрам (способность оставаться на месте, понимание речи и экспрессивная речь, представление ребенка о собственном теле, повторение речи).

5. Измерение скорости обучения ребенка с помощью формата отдельных заданий.

Различные профили были получены для аутичных и умственно отсталых детей.

Хотя психометрическая часть данного обследования (АВС) была оценена специалистами как надежный инструмент дифференциальной диагностики, в первой версии данного обследования ставились под сомнение внутренняя надежность и валидность остальных его частей. Отмечалась необходимость дальнейших исследований по подтверждению клинической ценности данного инструмента (Parks, 1988). Новую версию ASIEP — третью — как раз характеризуют большая стандартизированность и большее количество исследований, подтверждающих внутреннюю надежность и валидность.

Исследования игры. Тест символической игры (Lowe, Costello, 1976) — наиболее популярное формальное исследование спонтанной игровой деятельности. Шкала для оценки развития детской игры, разработанная Westby (2000), так же как и предыдущая, исследует элементы развития игры. Wolfberg (1995) разработала неформальное обследование игры детей с аутизмом, которое направлено на изучение когнитивного, коммуникативного и социального аспектов игровой деятельности.

#### 7.4. ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕЛИНГВИСТИЧЕСКИХ СОЦИАЛЬНО-КОММУНИКАТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ

В последние годы большое внимание уделялось созданию инструментов, измеряющих прелингвистические социально-коммуникативные навыки у совсем маленьких детей. Шкалы общения и символического поведения (CSBS — Communication and Symbolic Behavior Scales; Wetherby, Prizant, 1990) исследуют ранние навыки (социально-коммуникативные и навыки символического поведения) у детей, у которых функциональная коммуникация находится на уровне 8—24 месяцев. Два других инструмента, направленных на исследование сходных задач, — Проверка на аутизм у малышей[51] (CHAT; Baron-Cohen, Allen, Gillberg, 1992) и Модифицированная проверка на аутизм у малышей[52] (М-СНАТ; Robins, Fein, Barton, Green, 2001) — служат средствами скрининга аутизма у 18—30-месячных детей и представляют собой опросники, где родителей спрашивают об особенностях социального поведения ребенка, о присутствии у него социального интереса, разделенного внимания, жестов и игры.

Если CHAT и М-СНАТ служат преимущественно скрининговыми инструментами, то CSBS позволяет собрать более детальную информацию об особенностях взаимодействия ребенка и об уровне развития его символического поведения, что может быть использовано как для построения плана коррекционной работы, так и для отслеживания динамики. Данное обследование предполагает сбор образцов поведения в процессе предлагаемых взрослым структурированных и относительно неструктурированных видов деятельности. Создаваемые ситуации напоминают естественное взаимодействие взрослого с ребенком и позволяют зафиксировать использование ребенком разнообразных способов взаимодействия и символического поведения. Образцы поведения ранжируются по ряду параметров и переводятся в оценки по 22 пятибалльным шкалам взаимодействия и символического поведения. Из этих 22 шкал выводятся семь кластерных оценок; шесть из них определяют профиль взаимодействия ребенка, а последний кластер — профиль его символического поведения.

1. Кластер коммуникативных функций измеряет, как используются жесты, звуки или слова для регуляции поведения и для разделенного внимания и какая часть взаимодействия выполняет социальные функции.

2. Кластер коммуникативных средств определяет разнообразие условных жестов (например, дать, показать, указать, достать), использование дистальных жестов (указание на расстоянии) и координацию жестов и вокализаций.

3. Средства вокальной коммуникации — этот кластер определяет использование вокализаций без жестов, репертуар различных согласных звуков и слоговую структуру.

4. Средства вербальной коммуникации — данный кластер измеряет количество различных слов и словосочетаний, которые использует ребенок.

5. Кластер реципрокности измеряет использование коммуникации в ответ на условный жест взрослого, уровень коммуникации и способность восполнить коммуникационную неудачу, когда не достигнута цель, с помощью повторения или изменения первоначального сообщения.

6. Кластер социально-аффективной сигнализации измеряет использование переключений взгляда между человеком и объектом, выражение позитивного аффекта с помощью направленного взгляда и эпизоды негативного аффекта.

7. Кластер символического поведения измеряет понимание контекста (contextual cues), отдельных слов и многосложных предложений, количество и сложность различных схем действий в символической игре, уровень конструктивной игры.

Полученные кластерные оценки выявили различные профили, демонстрирующие сильные и слабые стороны у детей с речевой задержкой и детей с расстройствами аутистического спектра. У детей с речевой задержкой основной дефицит наблюдался в средствах вокальной и вербальной коммуникации, но относительно сильными оставались такие стороны, как коммуникативные функции, реципрокность, социально-аффективная сигнализация и символическое поведение. У аутичных детей страдали в первую очередь объединенное внимание, социальная составляющая функций, переключение взгляда и символическая игра, а относительно сильными оставались поведенческая регуляция (по-видимому, имеется в виду регуляция поведения взрослого, то, что подразумевается в первом кластере, т. е. регуляция чужого поведения для достижения своих целей) и конструктивная игра (видимо, имеется в виду конструирование).

Корреляционный анализ показал, что для аутичных детей наиболее характерны нарушения в трех кластерах: объединенное внимание, символическая игра и социально-аффективные сигналы. При этом дефицит объединенного внимания и символической игры никак не коррелировал с показателями других шкал. Авторы исследования интерпретируют отсутствие корреляций как свидетельство того, что дефицит в этих двух областях служит независимым источником разнообразия детей с нарушениями аутистического спектра. В то же время оценки по переключению взгляда и разделенному позитивному аффекту значимо коррелировали с другими шкалами, предполагая связь дефицита социально-аффективной сигнализации с другими аспектами коммуникативных и символических нарушений. Дети, более способные координировать внимание и аффект, были более склонны взаимодействовать для достижения социальных задач, использовать больший репертуар условных жестов, более высокий уровень коммуникации и лучшие стратегии восстановления коммуникации (Wetherby, Prizant, Schuler, 2005). Эти данные подтверждают предположение Greenspan и Wieder (1997) о том, что аффективные трудности связаны со способностью включаться в последовательности реципрокного взаимодействия, так называемые круги взаимодействия.

Wetherby и соавторы подчеркивают, что начиная с 1980-х гг. исследования были направлены на прояснение природы коммуникационных и речевых проблем при аутизме и показали, что ключевые нарушения лежат в объединении внимания, разделенном аффекте, условном и символическом аспектах взаимодействия и символической игре и что эти ключевые нарушения связаны с речевыми возможностями ребенка. Таким образом, программы коррекции должны быть адресованы именно этим ключевым нарушениям (а также они должны фиксировать прогресс в этих областях). Другими словами, подчеркивается, что эффективность терапии определяется значимыми показателями выхода скорее по социокоммуникативным параметрам, нежели лишь по улучшению вербального поведения (Wetherby, Prizant, Schuler, 2005).

Quill, Bracken, Fair (2000) также разработали Обследование социальных и коммуникативных навыков для детей с аутизмом[53], которое может использоваться специалистами, работающими с ребенком. Это обследование направлено на оценку тех социальных и коммуникативных навыков, на развитие которых в первую очередь нацелено терапевтическое вмешательство. Исследуются навыки невербальной и вербальной коммуникации, подражание, игра и социальные навыки, которые требуются дома, в школе и в общественных местах. В ходе данного обследования собирается информация о ритуальном социальном поведении, ритуальном коммуникативном поведении, исследовательском поведении, организационных навыках, социоэмоциональном поведении, способностях диалога, причем исследуется использование навыков социального взаимодействия в контексте различных ситуаций (например, навыки самостоятельной игры в группе, дома или в общественном месте). Результатом обследования служат: получение общего профиля социального и коммуникативного поведения ребенка, более детального профиля особых социальных и коммуникативных навыков; определение, как ребенок функционирует в своей естественной среде; постановка целей и задач коррекционной работы, отслеживание прогресса ребенка.

Данная методика — Обследование социальных и коммуникативных навыков для детей с аутизмом — поделена на пять разделов, каждый из которых может использоваться как сам по себе, так и в любой комбинации. Кратко рассмотрим их.

Раздел 1. Социальное и коммуникативное поведение. Этот раздел состоит из четырех опросников.

1. Опросник социального поведения, высвечивающий общую информацию об игровых навыках ребенка, об условиях, при которых ребенок играет с другими, о наличии каких-либо социальных ритуалов или других социально-поведенческих особенностях.

2. Опросник коммуникативного поведения определяет, как ребенок взаимодействует, с кем и почему; условия, при которых он взаимодействует наиболее эффективно; наличие каких-либо ритуалов взаимодействия и коммуникативных особенностей.

3. Опросник исследовательского поведения, с помощью которого собирается основная информация о том, как ребенок исследует окружающую его среду; наличие сильных интересов или страхов; условия, при которых ребенок наиболее сфокусирован и спокоен.

4. Данный опросник уточняет, какие еда, игрушки, виды деятельности являются наиболее мотивирующими для ребенка и могут способствовать развитию социально-коммуникативного поведения.

Раздел 2. Ключевые навыки.

1. Навыки невербального взаимодействия, способность ребенка сосредоточиваться, поддерживать реципрокное взаимодействие, обращаться с просьбой и делиться интересом (используется как для вербальных, так и для невербальных детей).

2. Имитация, способность ребенка подражать движениям и речи — изолированно или в виде последовательности действий и звуков.

3. Организационные навыки — способность ребенка подготавливаться и выполнять деятельность, делать выбор, слушать и ждать во время выполнения деятельности, переключаться, следовать инструкции; оценивается также возможность успокоить ребенка.

Раздел 3. Социальные навыки.

1. Игра — самостоятельная игра ребенка, параллельная, кооперативная.

2. Групповые навыки, т. е. способность ребенка слушать, ждать, действовать по очереди, следовать групповым инструкциям.

3. Общественные социальные навыки ребенка дома, в школе, в общественных местах.

Раздел 4. Коммуникативные навыки.

1. Основные коммуникативные навыки, способность ребенка обращаться с просьбой, отвечать, комментировать и запрашивать информацию.

2. Социоэмоциональные навыки — как ребенок сообщает о своих чувствах и проявляет просоциальные навыки.

3. Основные навыки диалога — как вербальные, так и невербальные.

Раздел 5. Итоги обследования. Этот раздел помогает обобщить собранную информацию и высветить приоритетные направления работы в каждой из перечисленных областей.

Информация собирается с помощью интервью, наблюдения или техник направленного сбора образцов поведения. Некоторые разделы содержат в себе набор вопросов, в других о навыках собирается следующая информация: наблюдается ли навык когда-либо, генерализуется ли навык, является ли формирование данного навыка приоритетной задачей. Подчеркивается важность наблюдения за ребенком в разной обстановке, в том числе естественной для него, в процессе различных видов деятельности, когда он мотивирован и не мотивирован; наблюдение ведется также за возможностью взаимодействия как со знакомыми для ребенка людьми, так и с незнакомыми.

Одна из техник сбора образцов поведения — «побуждение к взаимодействию» (communication temptations — Wetherby, Prizant, 1989), похожая на методику сбора информации во время обследования с помощью ADOS. Естественные виды деятельности организованы здесь таким образом, чтобы вызвать определенные виды коммуникативного поведения, например: взрослый кладет объект вне зоны досягаемости и ждет, чтобы ребенок его потребовал; проливает что-нибудь и ждет реакции ребенка; надевает на себя нелепую шляпу и ждет комментария ребенка; показывает ему ящик с интересными игрушками; смотрит книжку с картинками и ждет комментария или вопросов ребенка; играет в любимую ребенком игру и ждет, попросит ли он продолжения; дает другому ребенку привлекательный объект и ждет реакции; просит определить необычный предмет и смотрит, покажет ли ребенок, что он не знает, что это такое. При анализе поведения хорошим источником информации служат также видеозаписи. Сами авторы отмечают в качестве слабой стороны своего обследования, что оно не является стандартизированным и не использует нормативные данные, а направлено главным образом на выявление отдельных навыков — именно тех, которые страдают в первую очередь при аутизме. Цель данного обследования — наиболее полно охватить социальные коммуникативные задачи для разработки коррекционного плана работы с ребенком (Quill, Bracken, Fair, 2000).

Обследование ребенка в рамках концепции DIR, разработанное Стенли Гринспеном (С. Гринспен, С. Уидер, 2013), позволяет с помощью наблюдения за поведением ребенка в различных ситуациях и на основе информации, полученной от родителей и воспитателей, оценить продвижение ребенка по шести базовым стадиям эмоционального развития и индивидуальные особенности работы нервной системы, касающиеся обработки информации и планирования ответных действий. В ходе обследования, помимо наблюдения за взаимодействием ребенка с родителями, специалист обучает чему-то ребенка, чтобы выявить наивысший уровень его функционального развития. Родители детей младше 42 месяцев заполняют социоэмоциональный опросник (Social-Emotional Scale), который также помогает получить представление о том, на какой стадии эмоционального развития находится ребенок. Кроме того, собирается информация о дородовом и послеродовом периодах, изучаются модели взаимодействия ребенка с родителями и воспитателями, проводятся консультации с различными специалистами (дефектологами, эрготерапевтами, физическими терапевтами, педагогами, психиатрами и педиатрами). В результате составляется профиль развития, охватывающий все функциональные сферы и выявляющий как слабые, так и сильные стороны ребенка.

#### 7.5. ОЦЕНКА КОГНИТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Выяснение общего уровня когнитивных возможностей ребенка и описание профиля его когнитивных способностей являются важной частью диагностического обследования как для подтверждения диагноза, так и для планирования помощи и обучения. Кроме того, иногда необходимость повторного тестирования может возникать для оценки динамики развития. Если при работе с диагностическими тестами, такими как ADOS-2, для получения более объективного результата достаточно, чтобы тестирующий был лишь поверхностно знаком с ребенком, то для тестирования когнитивных возможностей, напротив, важно, чтобы у ребенка уже установился контакт с тестирующим и чтобы он чувствовал себя достаточно комфортно, а тестирующий имел представление о его поведении в различных ситуациях. Поэтому оценка когнитивных способностей ребенка обычно проводится после тестирования диагностическими инструментами. Не всегда, однако, на этапе постановки диагноза бывает возможно провести стандартизированный тест интеллекта, так как ребенок может отказываться выполнять инструкции взрослого за столом или не обладать достаточным уровнем речи, чтобы ответить на вербальные задания теста. В этом случае тестирование когнитивных возможностей может быть отложено до того времени, когда ребенок научится следовать инструкциям и будет достаточно мотивирован к взаимодействию со специалистом, чтобы хотя бы попытаться выполнить задания. Но даже когда поведение ребенка с РАС достаточно организованно, чтобы провести стандар газированный тест, необходимо помнить, что результаты теста будут отражать не столько реальные интеллектуальные способности ребенка, сколько его возможности проявить и использовать свои способности в данной ситуации.

Существует несколько тестов для оценки когнитивных способностей. Каждый из этих тестов, как правило, пересматривается каждые 7—10 лет: с учетом социальных и экономических изменений в обществе меняются некоторые вопросы и задания, добавляются дополнительные параметры обследования, а также обновляются нормы, отражая изменения в развитии и образовании детской или подростковой популяции. При выборе теста необходимо учитывать такие факторы, как требования теста к вербальному пониманию инструкции и использованию экспрессивной речи, необходимость часто переключаться с одного типа задач на другой, скорость выполнения заданий.

Шкалы интеллекта Векслера. В настоящее время в зависимости от возраста используется один из трех тестов (шкал), каждый из которых позволяет получить отдельные баллы для вербального и невербального интеллекта (IQ), а также оценить кратковременную (рабочую) память и скорость переработки информации. Шкала интеллекта для дошкольников, четвертая редакция (WPPSI-IV[54]), служит для определения когнитивных способностей у детей от двух до четырех лет (сокращенный вариант) и от четырех лет до семи лет и семи месяцев (полный вариант). Для детей от шести до семнадцати лет используется шкала интеллекта для детей, пятая редакция (WISC-V[55]), а после шестнадцати лет используется шкала интеллекта для взрослых, четвертая редакция (WAIS-IV[56]). В используемых в настоящее время редакциях WPPSI-IV и WISC-V при исследовании невербального интеллекта дается более дифференцированная оценка (в отличие от предыдущих редакций и действующей редакции теста для взрослых): оцениваются зрительно-пространственное мышление ребенка (способность воспроизводить зрительные паттерны, собирать пазлы) и гибкость его мышления (способность распознать определенный паттерн в стимульной информации) . У некоторых детей с аутизмом могут быть высокие показатели по шкале гибкости мышления, но низкие баллы по шкале зрительно-пространственного мышления — либо в силу нарушенного восприятия пространственных отношений, либо из-за медлительности. Иногда наблюдается обратная картина, когда ребенок очень хорошо складывает пазлы и паттерны из кубиков, но не может увидеть закономерность в предлагаемых ему картинках (например, определить, какой геометрической формы не хватает в группе из трех форм).

Вербальный интеллект оценивается с помощью заданий, в которых ребенка просят назвать, чем похожи два предмета или понятия (например, молоко и сок; скульптура и картина), или объяснить значение слова (например, что такое велосипед); оценивается также степень его информированности о своем теле, окружающем мире, некоторых фактах истории и географии — т. е. знания, как правило, получаемые ребенком в рамках дошкольного и школьного образования (сколько лап у птицы; кто такой Христофор Колумб и т. п.). Еще одно задание помогает увидеть уровень понимания ребенком распространенных правил и норм поведения в обществе (например, что нужно делать, если нашел в магазине чей-то кошелек; почему надо пристегиваться ремнем безопасности в машине). Нередко у детей с РАС бывают неплохие показатели по заданиям, в которых нужно определить общее свойство (обычно с помощью одного слова) или требуются фактические знания; однако они оказываются гораздо слабее своих сверстников, когда их просят объяснить слово и особенно — когда ребенку нужно показать понимание ситуации и дать более развернутый ответ.

В отличие от предыдущей версии WISC, в WISC-V для исследования рабочей памяти используется не только устный, но и зрительный материал, т. е. оцениваются и слуховая, и зрительная память, а также различия в способности узнавать или воспроизводить материал этих модальностей. Кроме того, для исследования скорости переработки информации введены дополнительные задания, где от ребенка требуется переключать внимание с одного вида стимулов на другой, например, быстро называя объекты, различающиеся по цвету и размеру (большая красная машина, маленькая желтая утка), или буквы и цифры. Еще одно новое задание требует от ребенка умения соотнести вербальную и зрительную информацию (слово и символ) и по памяти воспроизвести присвоенное символу значение/слово. Благодаря большему разнообразию в материалах и заданиях удается лучше дифференцировать возможные нарушения внимания, памяти, чтения и дать более подробные рекомендации по обучению.

Шкалы развития младенцев и детей раннего возраста Бейли (Bayley-III[57]) используются для детей от 1 до 42 месяцев. С помощью ярких и привлекательных для ребенка материалов, а также опросников для родителей исследуется сформированность его способностей и умений в пяти областях развития: адаптивное поведение (используются вопросы из опросника ABAS-II для детей от 0 до 5 лет), когнитивное развитие, речь (оцениваются невербальные и вербальные способы коммуникации, а также понимание обращенной речи), моторные навыки и социоэмоциональное развитие (опросник, разработанный Стенли Гринспеном).

Международная шкала Лейтера, пересмотренная (Leiter-R[58]), была разработана для детей с нарушениями слуха, но может использоваться и для детей с РАС, у которых отсутствует экспрессивная речь; однако некоторые исследователи отмечают, что материалы теста могут быть менее интересны детям с аутизмом (Ф. Р. Волкмар, Л. А. Вайзнер, 2014).

Это лишь некоторые примеры используемых в настоящее время тестов развития и когнитивных особенностей. Существует множество других тестов, которые постоянно пересматриваются и дорабатываются.

Заключение. При тестировании детей и подростков с РАС необходимо учитывать особенности их мышления и поведения, в частности склонность следовать привычным паттернам, ригидность мышления, импульсивность, быструю пресыщаемость во взаимодействии. Процесс тестирования может занимать больше времени, чем с другими детьми, так как по мере пресыщения ребенок начинает больше отвлекаться, замолкает, отвечает импульсивно или намеренно дает неправильные ответы, как будто стремясь, чтобы взрослый оставил его в покое, нередко к удивлению наблюдающих за тестированием родных, которые знают, что в домашней обстановке ребенок может ответить на похожий вопрос. Иногда родители могут продемонстрировать, как ребенок отвечает на вопрос, перефразированный определенным образом, но при этом по-прежнему не в состоянии ответить на вопрос, сформулированный в тесте. Качественный анализ подобных ситуаций в заключении может предоставить дополнительную информацию об индивидуальных особенностях мышления, например ригидности, а также о зоне ближайшего развития. Однако количественная оценка должна строиться на ответах на вопросы, сформулированных стандартным образом.

Пример

Девочка восьми лет не отвечала или давала случайные ответы на вопрос «сколько дней в неделе», но могла назвать все дни недели, когда ее просили назвать дни по порядку, и потом на вопрос, сколько всего дней, отвечала: «Семь». В данном случае демонстрируются, по-видимому, заученные знания и проявляется неспособность перенести их в другую ситуацию, а также, скорее всего, лишь частичное понимание понятия «неделя».

В силу импульсивности поведения детям с РАС чаще, чем другим, бывает необходимо напоминание о необходимости внимательно слушать вопрос или смотреть на все картинки, прежде чем отвечать. Если ребенок начинает отвечать случайным образом или делает ошибки в заданиях, которые, по вашему опыту предыдущего общения, должны быть ему доступны, стоит сделать паузу в тестировании (предложить сходить в туалет, перекусить, сыграть в короткую подвижную игру), а потом, напомнив задание, продолжить обследование. В заключении, однако, важно упомянуть, что специалисту приходилось прикладывать особые усилия, чтобы удержать внимание ребенка. Иногда бывает необходима дополнительная мотивация, например использование маленьких кусочков лакомства в конце задания в качестве награды за то, что ребенок старается (но не за правильный ответ!), а также маленький сюрприз по окончании тестирования.

Нередко ребенок с РАС отвечает, следуя своей первой ассоциации, связанной либо с его повышенным вниманием к отдельным деталям, либо с его особым интересом. Просьба тестирующего дать объяснение («Что ты еще можешь сказать, как еще можно объяснить?») позволяет ребенку частично развернуть ответ и получить необходимый балл, но свойственные людям с РАС стереотипность и ригидность мышления часто мешают переключить внимание и назвать более общее определение или категорию, более полно описывающую сходство объектов, что требуется для получения более высокого балла.

Пример

Мальчик семи лет, объясняя, что такое замок, говорит: «Для принцессы», а после просьбы объяснить добавляет, что «внутри — принцесса, и вокруг рыцари». Он получает один балл из двух возможных, так как для высшей оценки ожидается, что будет упомянут дом (здание), в котором живет принцесса, или некоторые характеристики дома.

Пример

Мальчик 10 лет, отвечая на вопрос, в чем сходство между яблоком и апельсином, говорит, что это здоровая еда (тема здоровья и болезней является его особым интересом), и требуется наводящий вопрос, чтобы он смог добавить, что это фрукты (более точный ответ). Когда его же спрашивают, что общего между соком и молоком, он говорит, что их едят с хлопьями (по ассоциации с привычной ему ситуацией), но не отвечает, что и сок, и молоко можно пить (или что и то, и другое — жидкости) — ответ, более ожидаемый в выборке его сверстников.

В заключение хочется еще раз повторить, что результаты тестирования когнитивных способностей ребенка или подростка с РАС характеризуют прежде всего его возможности проявить свои способности в данный момент и в данной обстановке. Ребенок может оказаться не способным выполнить похожие задания в более стрессовой ситуации (например, когда он находится в классе с другими детьми), и напротив, сможет проявить более высокие способности, отвечая родителям или педагогу, с которым у него хороший контакт.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. В чем состоят трудности применения стандартизированных тестовых методик для оценки развития детей с аутизмом?

2. Перечислите наиболее распространенные стандартизированные методы диагностики аутистических расстройств у детей.

3. В чем отличия скрининговых инструментов первого и второго уровней по их функциям? Назовите диагностические методики первого и второго уровней.

4. Перечислите некоторые целесообразные приемы адаптации процедуры тестирования когнитивных способностей детей и подростков с нарушениями аутистического спектра. Почему может возникнуть необходимость в использовании этих приемов?

5. Какие важные результаты, кроме количественных показателей вербального, невербального и общего интеллектуальных показателей, может дать тестирование по шкалам интеллекта Векслера?

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Волкмар, Ф. Р. Аутизм. Практическое руководство для родителей, членов семьи и учителей. Книга 1 / Ф. Р. Волкмар, Л. А. Вайзнер. — Екатеринбург : Рама Паблишинг, 2014.

2. Гринспен, С. На ты с аутизмом: использование методики Floortime для развития отношений, общения и мышления / С. Гринспен, С. Уидер. — Москва : Теревинф, 2013.

3. Морозов, С. А. Основы диагностики и коррекции расстройств аутистического спектра : учебно-методическое пособие / С. А. Морозов. — Москва : РОБО «Общество помощи аутичным детям “Добро”», 2014.

Русскоязычные версии диагностических методик

1. Обработка результатов М-СНАТ. — URL: www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_Russian_scoring.pdf.

2. ADI-R, ADOS, SCQ. — URL: osrussia.com/ru/productsl/диагностика-аутизма.

3. CARS (перевод: T. Ю. Морозова, С. В. Довбня, 2011). — URL: www. fireflykids.org/storage/resource.library.docs/RUS.resource.library/RUS.Autism/sd.tm.02.11.cars.rus.pdf.

4. М-СНАТ. — URL: www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_Russian.pdf.

### ТЕМА 8. ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПРИ АУТИЗМЕ

Исследование особенностей аффективного развития детей с аутизмом впервые легло в основу психотерапевтического подхода в рамках психоанализа. Попытки объяснить происхождение характерной для данного синдрома симптоматики на основе нарушения динамики начальных этапов аффективного развития закономерно побуждали исследователей к анализу ранних форм взаимодействия матери и младенца, благополучие которых является обязательным условием дальнейшего психического здоровья ребенка, а нарушение, соответственно, может стать основной причиной его эмоциональных и адаптивных трудностей.

#### 8.1. ПСИХОГЕННАЯ ТЕОРИЯ ПРОИСХОЖДЕНИЯ АУТИЗМА

Мать является основным источником удовлетворения базовых потребностей малыша — как соматических, так и психических. Дж. Боулби определял материнскую заботу как психический организатор, влияние которого в соответствующий критический период времени является необходимым условием благополучного развития психики ребенка. В тех случаях, когда процесс раннего взаимодействия нарушается, в психоаналитическом подходе основной акцент делается прежде всего на неправильном материнском поведении.

Неизбежно возникающие фрустрации не оказывают дезадаптивного влияния, если ребенок их ощущает после того, как он смог уже убедиться в удовлетворяющей природе мира. Если же они возникают слишком рано — до того, как ребенок сумел получить необходимый позитивный опыт, — то формируется «аутистический зачаток» (Б. Беттельхейм).

М. Малер (2011) одной из первых предложила взглянуть на феномен детского аутизма через призму психоаналитической теории. Она видела в особенностях восприятия мира аутичным ребенком не его автономный способ реагирования, а позицию, навязанную матерью. М. Малер первой выдвинула предположение о том, что детский аутизм тесно связан с фрустрацией стремлений ребенка и что его характерная симптоматика с наибольшей яркостью проявляется в фазе «отделения — индивидуации». М. Малер писала: «Если защитные механизмы, препятствующие апперцепции и осознанию материнского объектного мира, сформировались уже на симбиотической фазе, будучи пережиты не как…​ удовлетворяющие ту или иную потребность, а как нечто непредсказуемое и болезненно фрустрирующее, то в клинической картине преобладает вторичный аутизм. С другой стороны, если нарушения симбиотической фазы остаются нераспознанными, то психотическая картина появляется в том возрасте, на который обычно приходится начало процесса отделения, — индивидуации. В этом случае мы обнаруживаем…​ преобладание иллюзорно-симбиотических…​ механизмов — панический страх перед отделением, боязнь распада Я и утраты идентичности…​ Это блокирует дальнейшую дифференциацию и интеграцию, средством и предметом которой становится Эго» (цит. по: Б. Беттельхейм, 2004, с. 70—71).

На основе анализа данных ряда современных ему исследователей, а также данных собственных наблюдений Б. Беттельхейм соглашался с тем, что видимое начало детского аутизма связано с событиями второго года жизни ребенка. Он давал этому факту следующее возможное объяснение: «…​аутизм самым непосредственным образом связан со всем, что происходит с ребенком и вокруг него с момента рождения; нельзя сбрасывать со счетов вероятность того, что те или иные отклонения в развитии родителей могут стать одним из факторов, обусловливающим в конечном счете возникновение этого страшного заболевания. Но поскольку я также глубоко убежден в том, что суть этой болезни сводится к нарушению способности взаимодействовать с миром, то вполне закономерно, что в большинстве случаев ее признаки становятся очевидны на втором году жизни, когда при нормальном ходе развития контакт ребенка с внешней средой интенсифицируется и приобретает более сложную структуру» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 656—657).

Особенно значимым для формирования синдрома раннего детского аутизма Б. Беттельхейм считал наличие фрустрирующих переживаний в течение трех критических периодов развития.

- Первый относится к шестимесячному возрасту младенца и предшествует наступлению фазы восьмимесячной тревоги. В этот период наблюдаются блокирование и искажение проявлений активности младенца.

- Второй охватывает период от шести до девяти месяцев, когда наблюдаются эмоциональный уход от матери и блокирование активного стремления к другим.

- Третий — между полутора и двумя годами. В это время обнаруживаются эмоциональный и физический уход от мира в целом, отказ от попыток справиться с ним физически и интеллектуально.

В рамках психоанализа существовал достаточно категоричный взгляд на психогенное происхождение ранних нарушений эмоционального развития, в том числе и детского аутизма. Так, исследования М. Сарвис и ΓΊ. Гарсия (1961) содержат выводы о том, что все происходящее с аутичным ребенком в период последовательной дифференциации (до трех лет) воспринимается им как «преследование со стороны матери» и что собственно аутистические реакции и являются «параноидным отвержением» матери, а стадия «хронического аутизма» выражается в «магических попытках (ребенка) самостоятельно справиться с болезнью». Б. Беттельхейм не соглашался с подобным пониманием, считая, что аутизм — реакция ребенка на «более специфические переживания, нежели ощущения преследования со стороны матери» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 117— 118).

Б. Беттельхейм солидарен с А. Фрейд, которая писала: «Попытка списать невроз у ребенка на материнские недостатки и оплошности, допущенные на оральной стадии его развития, — это не более чем опрометчивое ошибочное обобщение…​ Мать не несет ответственности за невроз у ребенка, даже если ее поведение вносит в его развитие некоторую “хаотичность”. Отвергая и привечая, она может влиять на ход его развития, определять его особенности и отклонения, но результатом ее действий не может стать ни невроз, ни психоз. Я полагаю, что мы должны противопоставить материнское влияние действию определенных сил, детерминирующих ход развития, источник которых находится внутри самого ребенка». Таким образом, «причина аутизма кроется не в материнской установке, а в осознанной реакции на нее ребенка» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 116—117)[59].

По Б. Беттельхейму, формирование глубокого аутизма — постепенный процесс. «Источником проблем коммуникации является непреодолимая тревога», что ведет к ограничению контактов с внешним миром. «Степень контакта с реальностью определяется тем, насколько он (человек) связывает с внешним миром свою тревогу или враждебность, хотя и его видение ситуации, и его реакции на нее не лишены определенных искажений…​ Если тревога переходит определенный предел…​ контакт с реальностью…​ теряется…​ Впадая в панику, человек перестает ощущать враждебность как таковую. Это говорит о значительном ухудшении состояния…​ Только когда мы перестаем осознавать свою агрессию, а мир по-прежнему таит в себе опасность, реальность утрачивает для нас свой смысл. Вынужденные жить в таком бессмысленном, непредсказуемом мире, мы обращаемся к единственному доступному для нас способу защиты — бездействию…​ Единственный способ неуклонно проводить в жизнь стратегию безопасного бездействия — избегать побуждения к этому самому действию. Любая стимуляция извне может спровоцировать то или иное действие, вот почему человек должен выработать у себя абсолютную нечувствительность ко всему, что может его затронуть и побудить действовать. А поскольку внутренняя враждебность тоже может подтолкнуть его к проявлению активности, то необходимо также искоренить в себе и чувствительность к сигналам…​ поступающим из глубин собственной психики» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 124—126). Такова возможная логика, по Б. Беттельхейму, формирования картины аутизма.

Еще один очень важный момент: ситуация фрустрации должна быть хронической. «Какой бы ни была первоначальная причина, именно повторяемость безуспешных попыток посылать и принимать сообщения, а также степень несостоятельности их результатов в конечном счете определяют глубину и устойчивость эмоционального нарушения» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 124).

Таким образом, «в основе аутистического зачатка лежит убежденность, что никакие усилия не помогут воздействовать на мир, проистекающая из еще ранее укоренившегося представления о его бесчувственности и равнодушии к реакциям ребенка…​ Пытаясь самостоятельно добиться удовлетворения своих потребностей и испытывая вместе с ним немалое давление, обусловленное социальными ожиданиями взрослых, ребенок переживает еще большую фрустрацию: ему не удается ни достичь удовлетворения, ни сделать то, чего ждут от него родители. Поэтому он уходит в аутизм. В связи с этим мир, доселе представлявшийся ему не более чем бесчувственным, начинает казаться безжалостным и разрушительным…​ Даже если он совершает те или иные действия, то лишь для того, чтобы предотвратить дальнейшее разрушение» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 76).

Доказательство психогенного происхождения аутизма являлось для Б. Беттельхейма главным обоснованием возможности и продуктивности психотерапевтической работы, что полностью отрицалось сторонниками органического генеза раннего детского аутизма (прежде всего Б. Римландом, с которым полемизировал Б. Беттельхейм) .

С одной стороны, у Б. Беттельхейма нет жесткости и однозначности в определении единственной причины данного нарушения развития. Так, выделяя в качестве важнейшего фактора формирования синдрома неадекватное поведение родителей (прежде всего матери) в особо значимые (критические) для благополучного аффективного развития младенца периоды, автор говорит и про врожденные особенности самого ребенка, которые обусловливают столь катастрофические последствия при фрустрирующих воздействиях со стороны ближайшего окружения.

В то же время он писал о том, что не существует верифицированных доказательств отсутствия антиципирующего поведения (позы готовности к взятию на руки взрослым) или визуального слежения у аутичного ребенка в первые дни его жизни (это отсутствие обнаруживается в более поздние сроки и справедливо оценивается исследователями как патологический признак), а проявления неправильности родительского отношения очевидны. Поэтому в итоге сложилось утверждение, противоречащее изложенным выше рассуждениям автора, которое и легло в основу разработки его терапевтического подхода: «то заболевание, которое Каннер считал врожденным нарушением способности устанавливать эмоционально окрашенные отношения, может оказаться следствием ситуации, при которой врожденная способность взаимодействовать в нужный момент не встречает нужного стимула» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 662).

Работы, доказывающие пагубность отсутствия необходимой эмоциональной поддержки и сенсорной стимуляции со стороны близких младенца на его развитие, появились тоже первоначально в рамках психоаналитической школы. Р. Шпиц (1945, 1946, 1951), Дж. Боулби (1951) сделали вывод о том, что эмоциональная и сенсорная депривация вызывает анаклитическую депрессию, умственную отсталость, а в крайнем случае — физическое истощение и смерть. Б. Беттельхейм ссылается на исследования С. Гошена (1963), показавшие прямую корреляцию отставания в психическом развитии детей с особенностями поведения матерей в депрессивном состоянии, которые не могли обеспечить младенцам должную стимуляцию или вызвать значимые сигналы в критические периоды его жизни, особенно в промежутке между шестью и восемью месяцами. Такие матери «без энтузиазма смотрели на необходимость обеспечивать удовлетворение потребностей ребенка и…​ меньше всего были заинтересованы в установлении эмоционального контакта. <…​ > Все их установки и действия преломлялись через призму стремления установить ограничивающий, негативный контроль за ребенком» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 664). По мнению автора, подобное поведение депрессивных матерей во многом напоминало манеру материнского отношения к детям, страдающим аутизмом.

С. Эскалона (1965) сделала в своих исследованиях следующий вывод: «Все аутичные дети испытывают дефицит конкретных ощущений, совокупность которых мы называем родительской заботой» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 677).

Вместе с тем, по мнению Б. Беттельхейма (и в этом он тоже солидарен с Р. Шпицем), не менее негативно действующим фактором может оказаться и полная противоположность эмоциональной депривации — избыток, передозировка эмоциональной стимуляции. У детей, страдающих аутизмом, в силу их гиперчувствительности возможность подобных ситуаций очень вероятна.

#### 8.2. ПРОИСХОЖДЕНИЕ СИМПТОМОВ ДЕТСКОГО АУТИЗМА: ВЗГЛЯД С ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ

Рассматривая поведение аутичного ребенка как экстремальную защитную реакцию на раннюю фрустрацию, как нарушение нормального хода аффективного развития, исследователи психоаналитической школы предлагали определенную интерпретацию наиболее характерных проявлений синдрома.

Попытка понять происхождение симптома, его функциональный смысл в общем поведенческом контексте — основа любого серьезного коррекционного подхода, обращенного к работе не с отдельными симптомами (например, убирание нежелательных, негативных поведенческих паттернов), а с целостной системой, которая может быть патологичной, но в которой каждая реакция имеет свое значение.

Подробный анализ основных симптомов, выделенных Л. Каннером и остающихся по сей день наиболее значимыми диагностическим критериями, был представлен с психоаналитически ориентированных позиций Б. Беттельхеймом в монографии «Пустая крепость». Приведем ниже некоторые рассуждения и интерпретации автора, важные для понимания принципов и практических приемов его психотерапевтического подхода.

Аутизм. Во-первых, хотелось бы обратить внимание на глубину и тщательность проведенного Б. Беттельхеймом анализа главного симптома синдрома — собственно аутизма[60]. Автор выделяет разные варианты аутистического развития в зависимости от глубины аутизма (вероятно, это была одна из первых попыток классификации данного нарушения развития), причем отмечает, что они не являются застывшими формами.

«Говоря о процессе ухода в себя и отказа от деятельности, мы можем выделить по меньшей мере три, а возможно, и больше, стадии или уровня, хотя они будут частично перекрываться и накладываться друг на друга».

«Низший ранг функционирования» отмечается, по мнению Б. Беттельхейма, у неговорящих аутичных детей. Для него характерны полный отказ от проявления активности и отсутствие реакции на внешнюю среду. Б. Беттельхейм пишет, что «катексис (таких детей) находится в полном отрыве от всех аспектов реальности, как внутренних, так и внешних».

«Следующую ступеньку занимает индивид, который продолжает проявлять некоторую активность, но не взаимодействует с внешним миром. Он не отваживается следовать своим “настоящим” побуждениям и интересам или вести себя в соответствии с реалиями действительности, а единственным мотивирующим фактором для него является тревога. Его катексис оторван от внешней среды, но при этом зависит от внутренних психических процессов, но даже и они испытывают недостаток катексиса. (Способный говорить аутичный ребенок, который настойчиво стремится к единообразию, но при этом подвержен вспышкам ярости и гнева.)»

Наконец, третью ступень (соответствующую менее глубокому уходу от взаимодействия с окружением) демонстрирует ребенок, который «ведет смертельный бой с внешней средой, кажущейся ему враждебной и непреодолимой. Продолжая действовать, он все же главным образом руководствуется внутренними психическими процессами, которые наделены избыточным катексисом. Его видение реальности и контакт с ней претерпели серьезные искажения…​ его поступки бессильны изменить реальность…​ но они на это направлены. (Страдающий шизофренией ребенок, часто проявляющий агрессию по отношению к внешнему миру.)».

Б. Беттельхейм считал, что часто в зависимости от возраста и той стадии развития, когда происходит тотальный уход ребенка в себя, разрыв контакта с миром усиливается от последнего из перечисленных уровней к первому.

Уход в себя является, согласно концепции психоанализа, реакцией ребенка на негативный опыт первых попыток взаимодействия с ближайшим окружением (прежде всего с матерью).

Стереотипии. В психоанализе стереотипии связываются с нарушением восприятия времени. Как писал Э. Эриксон (1959), «понятие временных циклов и временных характеристик формируется на основе первого опыта нарастания напряжения потребности, отсрочки ее удовлетворения и окончательного объединения с желанным объектом», что не происходит у аутичного ребенка. Совершая повторяющиеся однообразные действия, он старается задержать его течение, «настаивает» на его остановке: «Без времени нет надежды, но нет также ни разочарований, ни страха, что положение может еще больше усугубиться. Поэтому бесконечное однообразное повторение одного и того же убивает всякую надежду, что что-либо может быть иначе, исключая тем самым возможность пережить разочарование».

Вместе с тем значение стереотипий не ограничивается только этой возможностью.

Так как аутизм представляет собой, по мнению психоаналитиков, реактивное, защитное поведение на раннюю фрустрацию, характерные двигательные разряды и манипуляции с частями своего тела и внешними объектами рассматриваются как ценные источники информации об области (а соответственно — и об этапе раннего развития) максимальных негативных переживаний младенческого возраста, о содержании того опыта, который остался для ребенка неосвоенным и по-прежнему травматическим. Например, постукивание пальцами по подбородку или заведение глаз кверху при потряхивании кистями рук интерпретируются как отголосок отрицательного первичного орального опыта.

Б. Беттельхейм уделял очень серьезное внимание анализу двигательных стереотипий. Вот, например, его рассуждения по поводу одной из характерных для аутичных детей форм стереотипных движений: «Значение верчения, которое можно рассматривать как симптом (наряду с качанием и вращением головой, а также битьем ею), зачастую переоценивается, в то время как сам процесс имеет множество различных корней и преследует целый ряд целей. Помимо прочего, вне всякого сомнения, он формирует “экран грез”, на который они (дети) проецируют собственную реальность. Например, хотя аутичные дети демонстрируют показное равнодушие к стимулам внешней среды, на самом же деле это состояние достигается путем интенсивной само стимуляции, являющейся следствием их своеобразного моторного поведения. Таким образом, внешние стимулы “теряются” во внутренних ощущениях, переполняющих самого ребенка, и мгновенно в них тонут. Поведение ребенка преобразует состояние “бдительности” в русло полной поглощенности собой и препятствует адекватному восприятию объективной действительности…​ Взамен непереносимой реальности он создает собственный мир, который для него визуально существует и управляется через скорость его вращения. В некоторой степени это попытка изменить реальность и сделать ее переносимой».

Наличие стереотипных действий и их характер, по тонкому наблюдению автора, соотносятся с глубиной аутизма. Так, дети, которые совершают с предметами определенные манипуляции, носящие ритуальный характер (и «служащие гарантией того, что ничего не случится»), находятся на менее глубокой стадии ухода от мира. Более глубокий аутизм демонстрируют дети, которые «целыми днями осуществляют многочисленные ритуалы: все вещи располагают в определенном порядке, кубики складываются строго определенным образом, головоломки собираются одинаково, песни повторяются в заданной последовательности». И наконец, есть дети, «чей уход от мира отличается еще большей глубиной и не сопровождается ни ритуалами, ни действиями по упорядочиванию предметов».

И еще одно очень точное и значимое замечание Б. Беттельхейма: в процессе психотерапии обращение ребенка к стереотипиям как к «надежному испытанному средству» может наблюдаться и в ситуациях, когда его слишком «утруждает» положительный эмоциональный опыт и ему требуется разрядка для возможности дальнейшего возобновления действий (например, игровых).

Особенности речи. Тщательный анализ особенностей речевого развития аутичных детей также проводился с позиций представлений о сознательном и направленном их отказе от коммуникации: «…​немота у аутичных детей, по-видимому, служит главным образом для защиты от эмоциональной боли или дальнейшего истощения Я».

В зависимости от глубины нарушений взаимодействия с окружением отмечаются различные проявления нарушения речевого развития: «Мы нисколько не сомневаемся, что с формированием речи у ребенка, имеющего тенденцию к аутизму, его психическая реальность доставляет ему все больше и больше страданий, результатом чего и становится негативное отношение к своей способности к вербальному мышлению. У некоторых это оборачивается полной немотой, тогда как другие всего лишь блокируют свои намеренные проявления и прибегают к повторению песен или однажды услышанных выражений и т. д.». В исследовании Б. Беттельхейма приводится полный регистр возможных особенностей речевого развития аутичного ребенка, в том числе предпочтение повторения чужих слов, завершение неоконченной фразы, предпочтение слов нейтрального значения, абсолютное нежелание использовать в речи личные обозначения или местоимения.

В целом поведение аутичных детей, по мнению Б. Беттельхейма, носит исключительно идиосинкразический характер, это проявляется во взаимодействии и с предметами, и с людьми. Но «это вовсе не говорит об отсутствии у таких детей Эго. Несмотря на ужасающую пустоту их контактов с людьми и предметами, процесс интерперсонального развития, пусть в несколько девиантной форме, но все же имеет место быть. <…​ > Я…​ функционирует на том минимальном уровне, чтобы обеспечить защиту от нанесения еще большего вреда» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 151—152).

#### 8.3. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ДЕТСКОГО АУТИЗМА

М. Малер, отводя в своей теории первостепенное место периоду симбиотической связи младенца с матерью, считала основным орудием терапии «реконструкцию первичного симбиотического союза матери и ребенка», а для этого, считала она, необходимо работать и с ребенком, и с его матерью. Таким образом, главной задачей является спасение отношений между ребенком и матерью, хотя это может даваться большой ценой, прежде всего для ребенка. М. Малер писала: «Если ребенка слишком резко вовлечь в социальный контакт, и особенно если только что сформировавшиеся симбиотические отношения вызывают фрустрацию, он сначала впадает в кататоническое состояние, а затем у него запускается скоротечный психотический процесс» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 683—684).

Б. Беттельхейм писал: «Мы имеем дело не с врожденным нарушением аффективно окрашенного контакта, а скорее с заложенным от рождения графиком, от которого нельзя отставать слишком надолго. Другими словами, если ребенок не поторопится установить аффективный контакт с внешним миром, он может опоздать — даже если он сделает это потом — сформировать функции Эго, для развития которых необходима эмоциональная близость с другими людьми» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 696).

«Причина изоляции аутичного ребенка кроется не в неспособности других его понять. Вернее, не она мешает ему навсегда выйти из этого страшного состояния. Все дело в том, что он не встретил “другого”, который бы сопереживал вместе с ним, и не смог взглянуть на другого как на человека, отличного от него самого. Но не испытав “ты”, невозможно стать “я”. …​ Только прочувствовав их (аутичных детей) переживания, а не только поняв их, мы получим пропуск в их мир» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 738).

На разработку принципов коррекции повлияли и впечатления от метода воспитания детей в израильских кибуцах, где участие матери в воспитательном процессе строго ограничивалось, а первую роль играли профессиональные воспитатели — «младенцу необходима звезда, но это не должна быть его мать».

Ниже мы приведем основные положения, на которые опирались Б. Беттельхейм и его сотрудники в создании условий развития, оптимальных для психотерапевтической работы с аутичным ребенком.

«Как правило, у аутичных детей индивидуальность начинает формироваться с того момента, когда они выходят из своей скорлупы и начинают действовать — как в своих интересах, так и, пусть в самой незначительной степени, ради других…​ когда они понимают, что в области ощущений, которая перестала быть для них аморфной, присутствует кто-то еще. Весьма вероятно, что если такой ребенок пользуется личными местоимениями, то всех людей, движущихся в этой области, включая себя, он называет “ты”. Если нам удается вывести его из скорлупы во внешний мир, то только благодаря тому, что он начинает осознавать особую значимость одного из окружающих его людей. Обычно это человек, который наиболее последовательно выполнял все материнские функции…​ В контексте осуществления выделительных функций происходит разделение не только между Я и не-Я; вместе с тем из недифференцированного “ты” выделяется четкое Я».

Кормление, выделительные функции обеспечивают переживания, которые помогают отделению Я от не-Я.

«В случае детского аутизма нужно, чтобы ребенок, испытав позитивно окрашенные переживания, оказался в безопасности постепенного отказа от своих защит. Он отказывается от них потому, что теперь ему доступны новые приносящие удовольствия переживания…​ он может получать радость от человеческих взаимоотношений».

«По нашему глубокому убеждению, именно понимание…​ необычной, специфической идиосинкразической природы устанавливаемых ими (аутичными детьми) связей должно способствовать разработке эффективных методов терапии».

«Поскольку…​ аутичный ребенок испытывает недовольство всеми существующими связями, кажущимися ему деструктивными и неизбежными, наша задача заключается в том, чтобы помочь ему поверить в существование других форм взаимодействия…​ Наша цель — помочь перейти ему из…​ состояния ненависти и уныния к естественной амбивалентности, при которой возникают нормальные человеческие отношения» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 150).

«Опыт, лишенный положительного эмоционального значения…​ не может приобрести оттенок безопасности в результате всего лишь приобретения более позитивного опыта. Самоотчуждающие переживания должны…​ полностью исчезнуть, прежде чем можно будет снова сформировать их с самого начала, но уже в позитивном ключе. <…​> Мы должны предоставить им мир, потенциально обладающий положительной валентностью, задолго до пробуждения в них позитивного интереса…​ Оказывая поддержку, мы главным образом стараемся убедить этих детей, что они не одиноки в поиске себя и что им не угрожает никакая опасность…​ Только продемонстрировав должное упрямство и обозначив тем самым собственную самостоятельность, они начинают налаживать отношения с внешним миром, предпринимая определенные позитивные шаги. Эти усилия также необходимо поддержать, приступая к “действиям” не тогда, когда этого хотелось бы нам, а только в удобное для них время» (Б. Беттельхейм, 2004, с. 154).

Таким образом, задача терапии — дать «новый старт», с которого начнется долгий путь личностного развития.

Хотелось бы остановиться еще на одном важном аспекте терапевтических принципов: на понимании и использовании в коррекционной работе симптомов нарушенного развития.

Б. Беттельхейм пишет: «С какими бы симптомами дети ни приходили к нам (а с некоторыми из этих симптомов довольно трудно работать), мы всегда стараемся показать наше уважение к тем способам, которые разрабатывают дети для преодоления внутреннего давления и…​ чтобы разрешить трудности при взаимодействии с реальным миром…​ Стоит стараться поощрять его стремление, так как иначе мы просто не сможем завоевать его доверия…​ Более того, он может решить, что мы игнорируем его средства коммуникации». Конкретнее это может быть проиллюстрировано отношением работающего с ребенком специалиста к одной из наиболее характерных стереотипных манипуляций аутичных детей — верчению предметов: «Важно не мешать игре ребенка, так как она наглядно демонстрирует его максимальную способность взаимодействовать с окружающим миром. И в то же время мы должны помочь ему наладить контакт с внешней средой, поощряя верчение реальных объектов…​»

Анализируя случаи психотерапевтической работы, описанные Б. Беттельхеймом, и учитывая акценты самого автора, мы можем выделить ряд новообразований в поведении ребенка, свидетельствующих, с его точки зрения, о позитивной динамике его состояния:

- формирование «оральных модусов»: налаживание еды (жевания), появление звучания (переход к младенческому лепету), исследование языком; регулирование выделительной системы — появление осознанных произвольных актов (это необходимые шаги последовательного пути к разграничению Я и не-Я). Этот длительный процесс идет через временную потерю навыков, которые были (например, ребенок временно теряет навыки опрятности);

- агрессивные действия, направленные вовне;

- провокационная активность по отношению к материнской фигуре — проверка границ допустимого;

- удовольствие от тактильного контакта, исследование близкого взрослого;

- дополнение действий, совершаемых с частями своего тела, действиями с предметами извне — аналогами «переходных объектов» (предметами, имеющими черты, характерные для объекта желания, но никогда не приводящими к удовлетворению желаний);

- появление созидательной активности (закрашивание, построение разграничительных сооружений'). При этом сначала — обязательно участие собственного тела (закрашивание слюной, фекалиями), что усиливает ощущение причастности к содеянному;

- попытки преодолеть внутреннее давление, тревогу, получающие символическое воплощение в действиях, призванных справиться со значимыми для ребенка аспектами внешнего мира. Это является подтверждением психоаналитического тезиса о том, что Эго начинает развиваться с возникновением противостояния двух его функций: преодолеть внутреннее давление и справиться с внешней реальностью. Обретение способности символически выражать чувства и желания (в рисунке, игре) проявляется в агрессивных действиях и «появлении прогнозирования неизбежного разочарования» (неудовлетворенного желания).

Интересно, что Б. Беттельхейм говорил не о последовательном появлении признаков позитивного развития в процессе психотерапии аутичного ребенка, а об «одновременном движении в различных, даже противоположных направлениях» (поскольку личностное развитие — это «диалектический процесс»). Так, анализируя случаи работы, автор писал: «Движение к установлению позитивных отношений с объектами было сопряжено с овладением внешней средой. Но вместе с этим появились агрессия и симптомообразование» (прежде всего симптомы защиты). Только «благодаря эмоциональному осмыслению компонентов деятельности» можно их познать интеллектуально.

#### 8.4. НЕКОТОРЫЕ КОММЕНТАРИИ С ПОЗИЦИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОГО ПОДХОДА

К важнейшим аспектам исследований, привлекавшим особое внимание наиболее известных представителей психоаналитической школы, относятся:

- обращение к закономерностям ранних этапов аффективного развития;

- особое внимание к роли матери в обеспечении благополучности аффективного развития;

- выявление ряда образований, формирующихся в процессе взаимодействия матери и младенца и имеющих первостепенное значение для развития его адаптивных возможностей и дальнейшего благополучного психического развития;

- поиск причин и механизмов нарушений эмоционального и личностного развития. Этот перечень далеко не полный.

Именно психоаналитическая концепция легла в основу разработки первой системы психологической коррекции нарушений эмоционального развития, в том числе и самых сложных — детских психозов и детского аутизма. Первый опыт терапии детского аутизма, альтернативной пребыванию в психиатрической клинике, — создание Ортогенической школы Б. Беттельхеймом — также базировался на выросшем из психоанализа убеждении, что создание специальных, эмоционально адекватных условий развития для ребенка, фрустрированного на ранних этапах жизни, поможет ему получить новый — позитивный — опыт построения отношений с окружающим миром.

Анализируя приведенные выше (представленные очень кратко) основные позиции психоаналитической теории в отношении понимания природы и проявлений детского аутизма, а также принципы психотерапии этого нарушения развития, постараемся обсудить ряд важнейших положений, с частью из которых можно полностью согласиться, а часть вызывает сомнения и возражения.

Синдром аутизма формируется как следствие тяжелейшего нарушения раннего аффективного развития ребенка. Исследования последних лет, ориентированные на ранний возраст и на выявление особенностей развития ребенка на ранних этапах аутистического дизонтогенеза, полностью подтверждают эту точку зрения. Однако современные исследователи, изучающие аутизм, склонны рассматривать данное нарушение развития как биологически обусловленное, а имеющиеся особенности материнского поведения (в том числе депрессивные черты, «синдром растерянности», тревожность, проявления амбивалентности, сверхопеки и др.) — как реакцию на состояние хронического стресса в результате отсутствия достаточного эмоционального отклика со стороны ребенка и неподкрепления им материнских установок и попыток взаимодействия. Психоаналитическая концепция психогенного происхождения раннего детского аутизма не находит подтверждения. Б. Беттельхейм сам неоднократно говорил о первичных особенностях аутичного ребенка (о его особой чувствительности, о большей легкости возникновения у него тревоги), но, противореча себе, все-таки утверждал, что он «обладает таким же потенциалом развития, как и здоровый».

Необходимо помочь ребенку последовательно пройти стадии раннего аффективного развития, что возможно лишь при постоянной адекватной его эмоциональной поддержке близким взрослым. Это утверждение, безусловно, можно считать основополагающим в построении психологической коррекционной работы с ребенком, имеющим трудности эмоционального развития. Мы бы уточнили, что необходимо помочь последовательному формированию базовых механизмов эмоциональной регуляции. Но развитие этих механизмов должно происходить прежде всего в процессе взаимодействия ребенка с матерью.

Основной трагической ошибкой психоаналитического подхода была достаточно жесткая и однозначная оценка матерей (родителей) аутичных детей как не способных обеспечить им адекватную эмоциональную поддержку. Поэтому обязательным условием психотерапии являлась замена ближайшего окружения ребенка. Так, в роли «хорошей» матери выступала, например, специально подготовленная сотрудница Ортогенической школы — внимательная, чуткая к потребностям и переживаниям ребенка и к проявлениям его активности.

При абсолютном согласии с утверждением, что благополучное развитие ребенка может происходить только через формирование эмоциональной привязанности, мы категорически не можем согласиться с тем, что профессиональный психолог или воспитатель должен выступать в качестве материнской фигуры. При нормальном аффективном развитии эмоциональная привязанность закономерно вырастает из симбиотической. В случае патологической симбиотической привязанности (которая может наблюдаться при определенных вариантах аутистического развития) требуется специальная психологическая коррекционная работа одновременно с ребенком и с его близкими, прежде всего с матерью, направленная на изменение характера привязанности.

О необходимости наладить аффективное взаимодействие в диаде «мать — ребенок» даже в случаях психотического развития говорила и М. Малер, уделявшая этапу симбиотической привязанности особое внимание. Вместе с тем и в настоящее время продолжает существовать убежденность ряда специалистов (имеющая происхождение, как мы видим, из популярной идеи психоанализа о раннем травматическом опыте), что патологическую симбиотическую связь следует прерывать, возможно, даже путем госпитализации.

Кроме того, во многих случаях аутистического развития мы видим выраженную задержку формирования привязанности (длительное отсутствие избирательности в контактах ребенка с ближайшим окружением), и опасно делать единственным и первым объектом этой привязанности специалиста, работающего с ребенком. Эта ситуация крайне травматична для матери и непродуктивна в плане дальнейшего формирования и усложнения ее взаимодействия с ребенком.

Обязательным условием продуктивности терапевтической работы является развитие активности ребенка, направленной на окружение, в том числе деструктивных форм активности (прежде всего агрессии). Рост активности, направленной на взаимодействие с окружением, безусловно, является показателем позитивной динамики у ребенка, страдающего аутизмом (особенно когда речь идет о наиболее тяжелых вариантах развития). Действительно, мы знаем, что на фоне общего повышения психического тонуса и, соответственно, активности ребенка наиболее яркими становятся такие ее формы, как протестные реакции, негативизм, агрессия. И конечно, для адекватной оценки этих проявлений нужно, во-первых, помнить исходный уровень реагирования ребенка, а во-вторых, попытаться понять их функциональное значение. Так, например, агрессия может выступать в качестве первой формы контакта. Таким образом, нельзя расценивать агрессивные проявления только как вновь возникающие проблемы поведения.

Вместе с тем мы не считаем, что следует поддерживать абсолютно все деструктивные формы активности — например, не следует поддерживать агрессию, направленную на другого человека. Часто агрессия бывает сцеплена с влечением (это наблюдается в наиболее тяжелых случаях нарушения развития), которое ни в коем случае нельзя подкреплять. Это относится и к провокационным действиям ребенка, когда он испытывает границы допустимого.

Б. Беттельхейм считает: чтобы завоевать доверие ребенка, снизить уровень его тревожности, надо показать готовность принять все его действия, с каким бы знаком они ни производились. Видимо, поэтому в приводимых им историях так надолго затягивалось, если использовать психоаналитическую терминологию, освоение детьми переживаний «анальной стадии» и формируемых во время нее навыков опрятности. (Хотя, конечно, нельзя забывать и о том, что эти дети страдали наиболее тяжелыми вариантами аутизма и в Ортогеническую школу попали уже в достаточно большом возрасте.)

Окружающий мир ребенка должен быть наделен положительной валентностью еще до того, как он попытается предпринять какие-то активные действия, направленные на его освоение. Это положение Б. Беттельхейма представляется очень важным.

Симптомы нельзя оценивать однозначно; возможно их использование в психотерапии. Эта позиция близка эмоциональносмысловому подходу, одним из основных приемов которого также является трансформация аутостимуляции аутичного ребенка: часто аутостимуляция — единственная форма его собственной активности, и присоединение к ней — единственная возможность добиться с ним моментов объединенного внимания. Однако здесь есть ограничения: если ребенок слишком поглощен аутостимуляционными действиями или они носят характер влечений, использовать их непродуктивно. Кроме того, основной задачей такого присоединения к активности, доступной ребенку, и переживаниям, на которых он избирательно сосредоточен, является наполнение их общим для нас и для него эмоциональным смыслом. Тогда они могут лечь в основу осмысленных ритуалов и привычек, игровых действий.

Б. Беттельхейм также придает смысл однообразным аутости- муляторным действиям ребенка. Но если теоретически он видит их более емкое функциональное значение, то практически ограничивается жесткими рамками психоаналитической трактовки, связывающими эти действия и пристрастия ребенка исключительно с ранними травматическими переживаниями, которые остаются для него актуальными. Поэтому возникает такая однообразная, ригидная и временами даже навязчивая их интерпретация (например, пристрастие к круглым и блестящим объектам, в том числе источникам света — признак неудовлетворенности «орального опыта»). Соответственно интерпретируется и выбор игрового материала, с которым аутичный ребенок осуществляет свои первые манипуляции: песок, пластилин дают пережить ощущения, которые ассоциируются с травматическими переживаниями анальной стадии развития; мячи, воздушные шары, емкости с водой символизируют неудовлетворенные потребности оральной стадии — например, «дразнящий» ребенка воздушный шарик на веревочке олицетворяет «недосягаемую материнскую грудь».

Основным условием терапевтической работы в русле психоанализа является предоставление возможности ребенку пережить травматический ранний опыт. Показателем данной способности может служить выход на символический уровень переживаний — изображение, проигрывание, проговаривание травматических впечатлений. Только после этого видится возможность формирования новых, позитивных объектных отношений с окружением.

В эмоционально-смысловом подходе обосновывается и практикуется выход на разрешение беспокоящих ребенка негативных переживаний лишь после совместных с ним проработки и расширения его позитивного аффективного опыта (проговаривания, проигрывания, прорисовывания положительных впечатлений из его собственной жизни, из сюжетов книг и мультфильмов и т. д.). Только на основе такого накопления и осмысления положительных аффективных подробностей можно справиться с отдельным отрицательным переживанием, а не фиксировать его надолго[61].

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Какие признаки положительной динамики в психическом развитии аутичного ребенка выделены Б. Беттельхеймом?

2. Какова адаптивная роль стереотипных действий аутичного ребенка, согласно Б. Беттельхейму? Как его видение соотносится с рассмотрением стереотипий в эмоционально-смысловом подходе?

3. Что такое «аутистический зачаток», по Б. Беттельхейму? При каких условиях и на каком этапе онтогенеза он может возникнуть?

4. Как Б. Беттельхейм обосновывал необходимость забрать аутичного ребенка из семейной среды в специально организованную среду Ортогенической школы?

5. Психодинамическая концепция аутизма в настоящее время, спустя более чем полвека после ее создания, представляет собой только исторический интерес или продолжает сохранять свое значение для практики оказания психологической помощи аутичным детям и их семьям? Обоснуйте свое мнение.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Беттельхейм, Б. Пустая крепость. Детский аутизм и рождение я / Б. Беттельхейм. — Москва : Академический проект ; Традиция, 2004.

2. Боулби, Дж. Привязанность / Дж. Боулби. — Москва : Гардарики, 2003.

3. Малер, М. Психологическое рождение человеческого младенца: симбиоз и индивидуация / М. Малер, Ф. Пайн, А. Бергман. — Москва : Когито-центр, 2011.

4. Мухамедрахимов, Р. Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие / Р. Ж. Мухамедрахимов. — Санкт-Петербург : Изд-во С.-Петерб. университета, 2001.

### ТЕМА 9. СЕНСОРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ В КОРРЕКЦИИ РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

#### 9.1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СЕНСОРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ

Понятие «сенсорная интеграция», введенное в середине XX в. американским эрготерапевтом Э. Дж Айрес (Ann Jean Ayres, 1920—1988), обозначает процесс упорядочивания ощущений, позволяющий ребенку накапливать сенсорный опыт взаимодействия со средой и использовать его в решении новых задач. Сенсорная интеграция нужна малышу для движения, говорения, игры; и она же закладывает фундамент для упорядочивания более сложной информации, необходимой для чтения, письма и адекватного социального поведения. Поэтому дефицитарность в развитии сенсорной интеграции в раннем детстве может стать причиной будущих трудностей обучения, эмоционального и личностного развития, и подход к терапии сенсорно-интегративных нарушений, разработанный Э. Дж. Айрес, направлен не только на помощь ребенку в развитии сенсорной сферы, но и на предупреждение возможных у него в будущем проблем социализации.

Исходно он был адресован группе детей с нарушениями сенсорной интеграции, не имеющих других ментальных расстройств, выраженных поражений центральной или периферической нервной системы, патологии органов чувств (Айрес, 2009). Вместе с тем в реальной терапевтической практике он стал использоваться и в помощи другим детям, в том числе с расстройствами аутистического спектра. При этом Э. Дж. Айрес и ее последователи (А. Банди, Ш. Лейн, Э. Мюррей и др.) всегда оговаривали, что занятия по сенсорной интеграции могут быть лишь частью комплексной помощи при аутизме.

Помощь в сенсорной интеграции относится к «развивающим» подходам и направлена на реконструкцию процесса нормального развития ребенка. Цель ее — не формирование отдельных полезных навыков и даже не совершенствование функций зрительного, слухового или другого восприятия, а развитие их координации в активном и значимом для ребенка взаимодействии с окружением.

В норме ребенок раннего возраста упорядочивает свои ощущения спонтанно, и создание адаптивного ответа, т. е. обоснованного и целенаправленного отклика на ощущение, происходит неосознанно в процессе обычных действий малыша. При выявлении трудностей сенсорной интеграции ребенку дается возможность вернуться к самым ранним этапам ее спонтанного развития и пройти эти этапы в условиях специальной терапевтической поддержки адаптивной активности ребенка в сенсорной среде.

Э. Дж. Айрес считает, что движущей силой развития сенсорной интеграции маленького ребенка обычно является его стремление к новым впечатлениям, внутреннее побуждение — «интересно». Поэтому терапия нарушений сенсорной интеграции предлагает ребенку интенсивные и интригующие впечатления, вовлекающие его в физическую активность, которая требует координации сенсорной информации, поступающей как извне, так и от собственного тела. Предполагается, что формирование адекватного опыта упорядочивания ощущений направляет развитие неврологических процессов сенсорной интеграции и ведет к самоорганизации эффективной работы мозга ребенка.

Как и в других развивающих подходах, помощь в развитии сенсорной интеграции осуществляется с опорой на последовательность ее нормального онтогенеза. Известно, что развитие сенсорной интеграции начинается уже во внутриутробном периоде, когда плод начинает ощущать движения материнского тела. К пятому месяцу вестибулярная система плода уже хорошо развита и вместе с тактильной и висцеральной обеспечивает его мозг сигналами разных модальностей (Айрес, 2009). Таким образом, рождаясь, дети уже обладают определенной способностью и опытом сенсорной интеграции, и это опыт упорядочивания вестибулярных, тактильных и кинестетических ощущений.

Способность к интеграции ощущений этих модальностей Э. Дж. Айрес считает фундаментом прижизненного процесса развития сенсорной интеграции. «В первую очередь ребенок интегрирует ощущения, которые “рассказывают” ему о его теле и действии на него гравитационного поля Земли, — именно они станут кирпичиками, с помощью которых позднее сформируются дистантные зрительные и слуховые ощущения» (Айрес, 2009, с. 33). В связи с этим полагается, что ребенок с недостаточностью сенсорной интеграции тоже нуждается прежде всего в получении опыта координации вестибулярных, тактильных и кинестетических ощущений.

В период новорожденности ребенок сам начинает осваивать активные адаптивные движения, которые становятся для него источником новых, более разнообразных телесных ощущений. С самых первых дней он реагирует на прикосновение, холод или тепло, мокрую пеленку, он легче успокаивается, если его ритмично и плавно раскачивают на руках или в коляске, он пугается, если взрослый неожиданно изменяет положение его тела, и т. д.

Сначала его реакции на телесные ощущения очень просты — повернуть голову, схватить уже попавший в руку предмет, напрячь все тело, закричать — это связано с тем, что ощущения пока слабо дифференцированы, ребенок еще не понимает, где именно его коснулись, как эффективнее избавиться от неприятного ощущения. Постепенно он осваивает эти ощущения, и вместе с тем развивается возможность ответить на них — протянуть руку за игрушкой, удобно устроиться на руках или в кроватке, проследить взглядом за движущимся предметом.

Зрение же и слух новорожденного ребенка развиты относительно слабо. И хотя малыш рано научается узнавать лицо матери и некоторые значимые объекты (например, знакомую игрушку или бутылочку), сложные формы он еще не распознает, не может выделить объект из пестрого фона. Реакция на звуки также еще очень простая — ребенок может услышать звук, но еще не соотносит со звучащим предметом. Лишь намного позже, по мере развития адаптивных действий и интеграции дистантных ощущений с тактильными, проприоцептивными и вестибулярными, ребенок научится адекватно реагировать на то, что он видит и слышит.

Э. Дж. Айрес выделяет четыре первых этапа развития сенсорной интеграции в норме.

На первом из них продолжается процесс интеграции проприоцептивных, вестибулярных и тактильных ощущений, которая обеспечивает ребенку развитие вертикализации и владения своим телом, возможность принимать пищу и находить удобную позу, удерживать голову, переворачиваться, вставать на четвереньки. Благодаря взаимодействию вестибулярных, проприоцептивных и зрительных ощущений формируется и управление движением глаз — ребенок приобретает способность прослеживать движущийся объект, находить глазами и фиксировать то, что ему интересно. Подчеркивается значение раннего этапа сенсорной интеграции в формировании чувства безопасности, аффективной стабильности, необходимой для дальнейшего развития ребенка, вклада интеграции тактильных ощущений в развитие его эмоциональной привязанности к матери. Трудности сенсорной интеграции на этом уровне могут выразиться как в гипо-, так и в гиперактивности малыша, и то, и другое затрудняет возможность его концентрации и развития селективного восприятия.

Второй уровень развития сенсорной интеграции связан с освоением схемы тела как основы дальнейшего развития целенаправленных действий и двигательного планирования. Основой ее формирования также является координация тактильной, вестибулярной и проприоцептивной информации. Формируются представления о частях тела, их расположении и доступных им адаптивных действиях (например, рукой можно что-либо схватить, бросить, ударить и т. д., а ногой — толкнуть, шагнуть). Сначала очень грубая, схема тела постепенно уточняется и дифференцируется. В какой-то момент ребенок получает возможность адекватно воспринимать положение, в котором находится его рука или нога, — это обеспечивает ему развитие все более сложных адаптивных действий. При благополучном прохождении этого уровня сенсорной интеграции увеличивается способность ребенка к концентрации, его действия перестают быть хаотичными, случайными и могут быть подчинены достижению определенной цели.

На третьем уровне в интеграции разномодальных ощущений на первый план выступает развитие зрительного и слухового восприятия, которые встраиваются в процесс восприятия на основе интеграции с проприоцептивными, вестибулярными и тактильными ощущениями. Э. Дж. Айрес подчеркивает, что для восприятия речи ребенок должен иметь возможность зрительного и слухового сосредоточения на говорящем человеке, а освоить произнесение слов можно, лишь имея надежные сенсорные данные от ротовой полости.

Развитие зрительного восприятия зависит от успешности предшествующей сенсорной интеграции. Совершенствование распознавания увиденного, связи между объектами и восприятия пространства возможно, если зрительная система уже достаточно согласованно взаимодействует с проприоцептивной, вестибулярной и тактильной. Опыт действий с предметами помогает ребенку понять, как развернуть деталь конструктора, как налить воду в чашку. В процессе развития сенсорной интеграции его движения становятся все более целенаправленными, а действия развернутыми, совершенствуется способность моторного планирования.

На четвертом уровне на основе сенсорной интеграции развиваются дифференциация и взаимодействие специализированных систем адаптивных действий. Формируется функциональная асимметрия тела: функции рук разделяются, одна из них становится ведущей, другая начинает ассистировать ее действиям. Мы, не задумываясь, берем карандаш в ведущую руку и легко осваиваем двуручные действия. Эти изменения, связанные со специализацией полушарий, тоже возможны при условии успешного освоения более низких уровней сенсорной интеграции — в частности, формирования схемы тела. У ребенка, не прошедшего эту стадию развития, долго сохраняются трудности в определении ведущей руки, и обе руки, не разделяя свои обязанности, остаются менее ловкими.

Как замечает Э. Дж. Айрес, идеальной интеграции либо полного ее отсутствия не бывает ни у кого, но ее выраженные нарушения должны отслеживаться и исправляться, поскольку они могут препятствовать развитию более сложной интеграции, которая требуется для развития коммуникации и обучения.

Непосредственным проявлением дисфункции сенсорной интеграции являются нарушения модуляции оценки интенсивности ощущений. Они связаны с дисбалансом процессов возбуждения и торможения в нервной системе и ведут к неадекватным реакциям ребенка на ощущения обычной силы. И гипер-, и гипореакции препятствуют развитию устойчивости и избирательности внимания и мешают организации адаптивного взаимодействия ребенка со средой. Гиперреакции могут проявляться в виде сенсорной защиты, гравитационной неуверенности (трудностей удержания равновесия, боязни упасть, оторвать ноги от земли) либо в виде непереносимости передвижений. Возможен переход ребенка от гипер- к гипочувствительности в связи с информационной перегрузкой системы.

При нарушениях сенсорной интеграции типична и дефицитарностъ праксиса, которая выражается в неспособности ребенка планировать и осуществлять новые адаптивные действия. В этих случаях у детей формируются «фрагментарные» навыки, которые вырабатываются лишь для определенной конкретной ситуации и с трудом переносятся в новые условия. Нередко у детей с нарушениями сенсорной интеграции отмечается сочетание проблем модуляции и праксиса.

#### 9.2. ДИСФУНКЦИЯ СЕНСОРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ И АУТИЗМ

Обе эти проблемы — нарушения сенсорной интеграции и «фрагментартные» навыки — типичны и для детей с аутизмом. Необычные реакции на сенсорные стимулы являются одной из основных характеристик детского аутизма, как и неспособность переносить и использовать выработанные навыки в новой ситуации (их фрагментарность, по Э. Дж. Айрес).

Нарушения модуляции при аутизме также могут проявляться как гипер- и гипореакции на ощущения обычной интенсивности. Возможны болезненность восприятия в любой модальности, неадекватно острые реакции на звук, свет, запах или прикосновение. Недостаточность реакции при аутизме, как известно, тоже возможна, вплоть до отсутствия выраженного ответа на ощущение болевой интенсивности. Однако достаточно часто нечувствительность ребенка является результатом «выключения» реакции в условиях непереносимой болезненности ощущений или сенсорной перегрузки. Более того, А. Банди (Банди, Лейн, Мюррей, 2017) полагает, что при встрече с таким не реагирующим ни на что ребенком именно это и следует предположить в первую очередь. И в этих случаях изменение гипочувствительности на гиперчувствительность может расцениваться специалистами как положительная динамика. Кроме того, у детей с аутизмом за гипочувствительность может еще быть принята их часто замедленная и отставленная реакция на происходящее.

Описание особенностей сенсорной сферы аутичного ребенка нередко затруднено также из-за ее неравномерности и непостоянства. Так, родители отмечают повышенную чувствительность разных частей тела в разные моменты дня: «повышенная чувствительность постоянно “пляшет”: то она у нее где-то в области головы, то в плечах, то в ногах, то в области груди» (Боголюбова-Кузнецова, Сурнина, Яремчук, 2020). Чувствительность к звукам у одного и того же ребенка также может различаться (сниженная реакция на одни звуки, повышенная на другие) (Банди, Лейн, Мюррей, 2017). Многим детям с РАС ошибочно ставят диагноз «глухота», так как они не показывают реакции даже на громкие звуки (Кислинг, 2010). Однако нередко удается создать условия, в которых ребенок реагирует на тихий свист или шепот.

Более того, чувствительность в пределах одной модальности может различаться в разные периоды жизни ребенка и даже в течение короткого промежутка времени, будучи зависимой не столько от состояния ребенка, сколько от смысла происходящего. Например, испытывая гиперчувствительность к звукам или прикосновениям, аутичный ребенок может тем не менее стремиться к получению очень сильных ощущений в той же модальности для самостимуляции. Также на восприятие сенсорных стимулов влияют степень адаптированное™ ребенка в той или иной ситуации, развитие смысловых отношений с окружением (Никольская, 2018). Так, ребенок, активно отвергающий определенную стимуляцию на первых занятиях, может постепенно повысить порог чувствительности и даже начать получать от нее удовольствие — это является знаком, что наша работа идет в верном направлении, ребенок не просто «смирился» или «привык», а сформировал новые отношения с окружением, нашел смысл в происходящем.

При аутизме достоверно выявлены трудности интеграции данных разных сенсорных каналов (Hermelin, O’Konnor, 1970), это проявляется и в повседневном поведении детей: они предпочитают или смотреть, или слушать, но не могут делать это одновременно; отсутствует или дефицитарна координация «рука — глаз». Нарушена активная избирательность восприятия, сенсорная информация запечатлевается целостными гештальтами (Богдашина, 2012, 2014), блоками, без их активной переработки и выделения значимых и незначимых деталей (Никольская, Баенская, Либлинг, 2018).

Дети с аутизмом могут быть достаточно ловкими в стереотипной аутостимуляции, однако в быту они плохо координированы в движениях. Навыки самообслуживания с трудом вырабатываются и плохо переносятся в новую ситуацию. В целом можно сказать, что эти дети мало способны к организации гибкого адаптивного взаимодействия с окружением.

Понятно, что на практике аутичный ребенок со своими сенсомоторными проблемами, особенно в раннем возрасте, вполне может быть принят за ребенка с недостаточностью сенсорной интеграции, и наоборот — ребенок с проблемами сенсорной интеграции, которая осложняет его коммуникацию и социальное развитие, может на каком-то этапе получить диагноз «расстройство аутистического спектра». И на практике круги расстройств аутистического спектра и нарушений сенсорной интеграции очень часто пересекаются, что затрудняет выбор адекватной помощи ребенку.

Так, было показано (Садовская, Битова, Блохин, 2014), что большинство из детей с диагнозом «нарушение сенсорной интеграции», получающих помощь в московском Центре лечебной педагогики, по шкале CARS могли бы оцениваться и как дети с расстройствами аутистического спектра, причем в половине случаев — значительно выраженными. Однако в процессе коррекционной работы, основу которой составляли занятия по сенсорной интеграции, часть из них показала динамику развития, отличную от ожидаемой при диагнозе «аутизм». И через два года регулярных занятий у 30 % из этих детей возможный диагноз «аутизм» уже не подтверждался. Может быть, поэтому и Айрес, и Банди говорят о том, что одним детям с аутизмом такие занятия помогают, а другим нет. Возможно, именно динамика ребенка на занятиях по сенсорной интеграции может служить средством дифференциальной психологической диагностики.

#### 9.3. СПЕЦИФИКА ЗАНЯТИЙ ПО РАЗВИТИЮ СЕНСОРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ

Если предполагается, что у детей с сенсорными трудностями помощь в развитии сенсорной интеграции может привести к кардинальному улучшению их способности к обучению и социальному развитию, то в случаях аутизма на занятиях ставятся более частные задачи: способствовать более эффективной «регистрации» сенсорной информации, более адекватной модуляции оценки сенсорных ощущений, уменьшению тревоги и дискомфорта детей, оказанию им помощи в формировании простых адаптивных ответов как средства организации поведения. Ни Э. Дж. Айрес, ни ее последователи не проявляют большого оптимизма в оценке возможности «вылечить аутизм» с помощью занятий по развитию сенсорной интеграции.

Кардинальное отличие ребенка с аутизмом заключается в том, что он имеет базовые проблемы, проявляющиеся не только в сенсорной области. Э. Дж. Айрес, так же как и многие другие специалисты, обращает внимание на дефицитарность его аффективной сферы и говорит о возможном нарушении работы инстанций, «приписывающих ощущениям значение». Банди приводит мнение Уилбаргер о нарушении у детей с аутизмом процесса интуитивного понимания эмоциональной окраски стимулов и их позитивной или негативной оценки. Такое понимание аффективных проблем ребенка с аутизмом достаточно близко тому, что думаем мы, последователи эмоционально-смыслового подхода, — аутичный ребенок прежде всего плохо ориентируется в смысле происходящего, что затрудняет его адаптивную активность.

Многими отмечается ослабление у него внутреннего побуждения к действию, особенно к новому; подавление интереса к делам, которые обычно считаются полезными. «Не то чтобы такой ребенок ничего не делает — он скорее не в состоянии приняться за что-либо осмысленное, конструктивное» (Айрес, 2009, с. 168). Она же указывает и на снижение потенциала творческого взаимодействия со средой: ребенок с аутизмом не испытывает удовольствия от новых ощущений и не видит разнообразия возможных действий с игрушкой.

Несмотря на то что, как уже указывалось, «вылечить» аутизм при помощи занятий сенсорной интеграцией нельзя, многие специалисты отмечают, что в процессе занятий у ребенка с аутизмом могут снижаться тревога и напряженность, уменьшается интенсивность аутостимуляции. На занятии и некоторое время после него дети могут лучше выдерживать взгляд и принимать объятия другого человека, становятся более выносливыми и менее сензитивными в контактах с ним. Это полностью согласуется с нашим собственным опытом: ребенка с аутизмом легче привлечь к эмоциональному контакту на фоне его тонизирования приятными сенсорными ощущениями.

Установление эмоционального контакта с аутичным ребенком важно потому, что не только позволяет близким помочь ему в адекватной модуляции сенсорной информации (уменьшить тревогу и зависимость от аутостимуляции), но и открывает возможность вовлечь ребенка в совместное освоение сенсорной среды, дающее ему опыт адаптивных действий. Сенсорную интеграцию, т. е. упорядочивание сенсорных впечатлений, в этом случае будут направлять и облегчать совместное осмысление происходящего и вовлечение ребенка в конструктивное взаимодействие с сенсорной средой. Именно эта совместность, по нашему мнению, и должна определять особенности организации занятий по сенсорной интеграции для детей с аутизмом, которые, как нам представляется, при этом могут иметь для них большую эффективность.

В своей классической форме занятия по сенсорной интеграции имеют свою, очень выраженную специфику. Прежде всего, в противоположность поведенческим походам, они не предполагают направленного обучения и четкого форматирования поведения ребенка. Здесь дети непроизвольно вовлекаются в спонтанные отношения с сенсорной средой, где получают усиленные ощущения, запускающие процесс самонастройки взаимодействия анализаторов — как уже отмечалось, естественный для сенсомоторного развития обычного малыша в раннем возрасте.

Айрес и Банди (Айрес, 2009; Банди, Лейн, Мюррей, 2017) подчеркивают, что терапевтическое воздействие при этом не подразумевает прямой сенсорной стимуляции пассивного ребенка. Ставка делается на его собственную физическую активность, которая и дает ему поток интенсивных сенсорных впечатлений. «Ощущения вызывают адаптивные ответы. Адаптивные ответы порождают еще больше ощущений, в результате формируя еще более сложные адаптивные ответы. Таким образом, в целом повышается эффективность функционирования мозга» (Айрес, 2009, с. 175).

Задача специалиста — организовать сенсорную среду занятия, приспособленную к нуждам ребенка, т. е. подталкивающую его к «правильным», развивающим видам физической активности. Как уже говорилось, эти активности должны давать ему много вестибулярных, тактильных и проприоцептивных ощущений, поскольку Э. Дж. Айрес считает, что ребенок с выраженными нарушениями сенсорной интеграции дефицитарен именно на уровне самого фундамента ее развития. При этом оговаривается, что, хотя занятия, предлагающиеся ребенку, должны быть доступны ему, но при этом они должны требовать от него некоторых активных усилий и иметь явный результат, направляющий его дальнейшие адаптивные действия: допрыгнул — не допрыгнул, попал — не попал…​

Занятие по сенсорной интеграции представляется ребенку в форме игры и использует предоставляемые ею возможности творчества, свободы игровых отношений с терапевтом. Предполагается, что выбор активности на занятии делает сам ребенок, и он может осуществлять ее столько, сколько захочет. Э. Дж. Айрес считает, что возможность повторения закрепляет адекватно складывающиеся сенсорные связи. Однако специально организованная среда и работающий с ребенком специалист «провоцируют» его на возможность попробовать что-либо еще и таким образом ведут за собой ребенка в процессе развития сенсорной интеграции. Игра и игровое взаимо действие здесь, так же как в подходе DIR-Floortime и в российском эмоционально-смысловом подходе, являются терапевтическими инструментами, которые позволяют решать вполне определенные терапевтические задачи (Банди, Лейн, Мюррей, 2017).

Понятно, что в процесс такого занятия крайне трудно вовлечь ребенка с аутизмом, который предпочитает привычные формы четко организованного взаимодействия. Новый опыт осваивается им крайне трудно и по причине страха перед неизвестным, и в связи с диспраксией. Конечно, он может подолгу заниматься чем-то в рамках привычной физической аутостимуляции (например, раскачиваться на качелях) и проявить себя в этом достаточно искусным, но переключить его на что-либо иное достаточно сложно, а монотонная активность не ведет к развитию его отношений с сенсорной средой. Без специальных усилий со стороны взрослого ребенок с аутизмом не включается в поток адаптивных действий, спонтанно организующих процессы сенсорной интеграции, и на занятиях он, конечно, будет менее успешен, чем дети с сенсорными проблемами, не осложненными столь выраженной эмоциональноволевой дефицитарностью.

Детям с аутизмом занятия по сенсорной интеграции помогают в более адекватной модуляции сенсорных стимулов и могут быть полезны в смягчении установок сенсорной защиты. Разработаны приемы снижения интенсивности ощущений с помощью стимуляции другой сенсорной модальности. Такая стимуляция может применяться как экстренная помощь в ситуациях острого сенсорного дискомфорта, который, как известно, может провоцировать у ребенка с аутизмом реакции генерализованной агрессии и самоагрессии.

Используются способность проприоцептивных ощущений, которые обеспечивает глубокое надавливание, гасить излишнюю тактильную чувствительность, способность вестибулярной стимуляции — снимать возбуждение и уменьшать болевые ощущения. Собственно, эти приемы спонтанно применяются и в обычном повседневном быту, когда мы растираем ушибленное место или начинаем раскачиваться при сильной боли; более того, они используются и самим аутичным ребенком в аутостимуляции.

И что самое главное, получаемая в процессе занятия интенсивная сенсорная стимуляция, тонизируя ребенка, как уже говорилось, дает ему большую выносливость в контакте с другим человеком. Пожалуй, именно этим, а не улучшением зрительной координации, мы объясняем возникающую в процессе занятия возможность выдерживать взгляд другого человека. В процессе тонизирования ребенок более спокойно воспринимает прикосновения к собственному телу; уменьшается обычный для него дискомфорт в восприятии человеческого голоса; повышается способность к эмоциональному заражению и даже к подражанию. Известно, что ребенок с аутизмом легче вступает в невербальный контакт и даже в самых тяжелых случаях обычно вовлекается в совместную физическую активность, позволяя себя кружить, подбрасывать и раскачивать.

В связи с этим понятно, почему С. Гринспен, считающий основным в помощи детям с аутизмом развитие эмоциональной коммуникации, считает целесообразным дополнять Floortime занятиями по сенсорной интеграции (Гринспен, Уидер, 2018), а специалисты по сенсорной интеграции, признавая продуктивность эмоционально экспрессивного взаимодействия с аутичным ребенком, предлагают совмещать свое занятие с сессией Floortime (Банди, Лейн, Мюррей, 2017).

Мы видим, таким образом, что роль терапевта на занятиях по сенсорной интеграции с аутичным ребенком в значительной степени меняется. Деликатная поддержка ребенка в самонастройке процессов сенсорной интеграции сменяется совместным освоением сенсорной среды. И наряду с интенсивными сенсорными ощущениями значимым становится интенсивное эмоциональное общение.

Благодаря такой расстановке приоритетов роль занятий по сенсорной интеграции в помощи ребенку с аутизмом значительно превосходит роль других средств работы, также обращенных к сенсорной сфере. Так, если сравнить развитие сенсорной интеграции с разработкой индивидуальной «сенсорной диеты» (Богдашина, 2012; Манелис и др., 2018), можно заметить, что первое направление работы ведет к развитию, тогда как второе может, напротив, препятствовать ему, создав для ребенка излишне комфортную сенсорную среду. Конечно, использование «сенсорной диеты» может применяться в качестве «скорой помощи» для облегчения состояния ребенка в какой-то данный момент, она может позволить решать другие задачи (например, сосредоточиться на выполнении познавательных заданий или недостаточно освоенных бытовых дел (Бондарь и др., 2019)). В то же время, если «сенсорная диета» сохраняется в течение долгого времени, нарушение ее может доставить ребенку такие невыносимые ощущения, каких не испытывает ребенок, живущий в естественных условиях, не огражденный от неприятных звуков, запахов и др.

В классических работах Э. Дж. Айрес помощь при нарушениях сенсорной интеграции трактовалась как запуск и перезапуск спонтанной самонастройки неврологических процессов восприятия в процессе адаптивных физических действий. Способности к селективности восприятия, сосредоточению и целенаправленному действию и даже к осмыслению ощущений рассматривались преимущественно в контексте психофизиологического процесса сенсорной интеграции. Так, по словам Э. Дж. Айрес, взаимодействие сенсорных и двигательных систем через систему их бесчисленных взаимосвязей наделяет ощущения смыслом и придает целенаправленный характер движению; зрение наделяет значением услышанное, а слух — увиденное.

Преодолевая «физиологичность» теории Э. Дж. Айрес, ее последователи (Банди, Фишер и Мюррей) представляют сенсорную интеграцию уже в более широком психологическом контексте. Авторы рассматривают ее развитие не только в процессе адаптивной физической активности, но и в контексте значимой деятельности, формирующей у ребенка новые смыслы, уверенность в себе и в своей компетенции.

В развитии адаптивного взаимодействия больше выделяются аффективно-волевые факторы, и не только как интерес ребенка к сенсорной новизне, но и как его стремление к самостоятельности. И в качестве результата терапии сенсорной интеграции оценивается не состояние психофизиологических процессов, а улучшение качества жизни ребенка, например, появление возможности играть с другими детьми. В самом процессе терапии наряду с усиленной сенсорной стимуляцией выделяется значимость эмоциональной экспрессии, вербальной и невербальной коммуникации, выстраивания диалога с ребенком (Кислинг, 2010), развития способности ребенка принимать помощь (Банди, Лейн, Мюррей, 2017).

Эти изменения в теории и практике терапии нарушений сенсорной интеграции делают ее более отвечающей нуждам ребенка с аутизмом. Селективность восприятия, сенсорная интеграция и целенаправленность действия, конечно, обеспечиваются неврологическими процессами, но их направленность задана аффективным смыслом происходящего, который плохо или даже неадекватно воспринимается при аутизме. Занятия сенсорной интеграцией дают возможность вовлечения ребенка не только в физическую активность, дающую ему усиленные сенсорные ощущения, но и в интенсивное эмоциональное взаимодействие, в процессе которого для него определяется смысл происходящего. На основе этого смысла могут быть запущены не только процессы сенсорной интеграции, но и формирование аффективного опыта адекватного взаимодействия с физической средой и с другим человеком.

Итак, развитие сенсорной интеграции представляет собой комплексный метод помощи. Он предполагает не столько внешнее воздействие на ребенка с аутизмом (что находится в центре сенсорной стимуляции) или направленное развитие каких-либо навыков (поведенческие методы), сколько определенное взаимодействие, в которое вовлекает ребенка специалист. Это взаимодействие включает несколько направлений: ребенку предлагается в доступной и привлекательной форме взаимодействовать, во-первых, с окружающей его физической средой, во-вторых — с самим специалистом, организующим занятие. Конечно, данный вид помощи не способен преодолеть все проблемы, имеющиеся у ребенка в связи с расстройством аутистического спектра («вылечить аутизм»), на что указывают как автор метода Э. Дж. Айрес, так и ее последователи. Тем не менее в качестве одной из составляющих комплексной психолого-педагогической помощи этот метод позволяет решать многие важные задачи и достигать прогресса в развитии и социализации ребенка.

Некоторые термины

При описании развития сенсорных систем и их интеграции нередко обращают внимание на разные аспекты этих процессов. В связи с этим приведем несколько определений, которые дают Э. Дж. Айрес и ее последователи.

Э. Дж. Айрес.

Ощущения вызываются раздражителями, которые, посылая определенные сигналы, стимулируют или активируют нервные клетки и запускают нервные процессы.

Интеграция — это вид организации чего-либо. Когда нечто интегрировано, его части работают слаженно, как одна система.

Модуляция — регулирование мозгом собственной активности. Под этим термином понимаются содействие передаче определенных нервных сообщений — например, сигналов, связанных с перцепцией, или адаптивных ответов — и подавление других сообщений: в результате избыточная активность ослабевает, а ненужная фильтруется.

Адаптивный ответ — обоснованное и целенаправленное действие индивида, возникающее в ответ на изменения, происходящие во внешней среде. В целом адаптивные ответы характеризуют способность человека взаимодействовать со средой и эффективно отвечать (реагировать) на какую-либо ее составляющую. Адаптивные ответы требуют хорошей сенсорной интеграции и, в свою очередь, способствуют интеграции сенсорных импульсов.

А. Банди.

Адаптивное взаимодействие — взаимодействие индивида со средой, при котором он отвечает на требования задачи.

Диспраксия — нарушение развития, при котором страдает планирование решения незнакомых моторных задач (стоит отметить, что данное понимание термина несколько отличается от принятого в отечественной нейропсихологии').

Обратные связи — информация, которая возникает в результате самого движения (обратные связи действия) либо в результате изменений, которые происходят в окружающей обстановке (обратные связи результата). Действия, которые строятся на основе обратных связей, имеют место при выполнении относительно простых задач, когда есть возможность подстраивать свое движение на основе информации, поступающей по обратным связям от тела. Обычно это происходит, когда ни субъект, ни целевой объект не перемещаются слишком быстро или на слишком большое расстояние.

Опережающие связи — сигналы, посылаемые перед началом движения, которые помогают подготовиться к предстоящей моторной команде либо готовят систему к получению информации по обратным связям. Действия, которые строятся на основе опережающих связей, имеют место при выполнении относительно сложных задач, прогностических по своей сути; они могут работать еще до того, как включатся обратные связи. Обычно имеют место, когда субъект или целевой объект совершают быстрые перемещения либо перемещения на значительные расстояния.

Переработка сенсорной информации — функции, которые связаны с сенсорными ощущениями и которые происходят в ЦНС; включает рецепцию, модуляцию, интеграцию и организацию сенсорных стимулов; также включает поведенческий ответ на сенсорное воздействие.

Проприоцепция — ощущения, связанные с движением (т. е. определяются скоростью, ритмом, последовательностью, временной согласованностью, а также силой) и положением частей тела в суставных сочленениях. Возникают при мышечной стимуляции и в меньшей степени при стимуляции суставных рецепторов, особенно в связи с сопротивлением перемещениям.

Схема тела — бессознательный механизм, лежащий в основе пространственной организации движений, который обеспечивает ЦНС информацией о расположении тела и его частей в пространстве.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Назовите непосредственные последствия дисфункции сенсорной интеграции для психического развития ребенка.

2. Сенсорная интеграция относится к «поведенческим» или «развивающим» коррекционным подходам? Почему?

3. На какой круг задач направлены занятия по развитию сенсорной интеграции с аутичными детьми?

4. На каких принципах выстраиваются занятия по развитию сенсорной интеграции?

5. Сравните эффективность «сенсорной диеты» для развития ребенка с аутизмом и занятий по сенсорной интеграции и обоснуйте свои выводы.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айрес, Э. Дж. Ребенок и сенсорная интеграция. Понимание скрытых проблем развития / Э. Дж. Айрес. — Москва : Теревинф, 2009.

2. Банди, А. Сенсорная интеграция: теория и практика / А. Банди, Ш. Лейн, Э. Мюррей. — Москва : Теревинф, 2017.

3. Богдашина, О. Б. Особенности сенсорного восприятия при аутизме: введение в проблему / О. Б. Богдашина // Сибирский вестник специального образования. — 2012. — № 2 (6). — С. 13—31.

4. Богдашина, О. Б. Сенсорно-перцептивные проблемы при аутизме / О. Б. Богдашина ; под редакцией Е. А. Черенёвой. — Красноярск : Изд-во Международного института аутизма КГПУ имени В. П. Астафьева, 2014.

5. Боголюбова-Кузнецова, Д. В. Роль родителей в командной работе с ребенком с особенностями развития / Д. В. Боголюбова-Кузнецова, П. В. Сурнина, М. В. Яремчук // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи. Вып. 11. — Москва : Теревинф, 2020. — С. 222—237.

6. Гринспен, С. На ты с аутизмом. Использование методики Floortime для развития отношений, общения и мышления / С. Гринспен, С. Уидер. — Москва : Теревинф, 2018.

7. Кислинг, У. Сенсорная интеграция в диалоге: понять ребенка, распознать проблему, помочь обрести равновесие / У. Кислинг. — Москва : Теревинф, 2010.

8. Манелис, Н. Г. Сенсорные особенности детей с расстройствами аутистического спектра. Стратегии помощи : методическое пособие / Н. Г. Манелис, Ю. В. Никитина, Л. М. Феррои, О. П. Комарова ; под общей редакцией А. В. Хаустова, Н. Г. Манелис. — Москва : Изд-во МГППУ, 2018.

9. Подготовка к школе детей с нарушениями эмоционально-волевой сферы: от индивидуальных занятий к обучению в классе / Т. А. Бондарь [и др.]. — 6-е изд., перераб. и доп. — Москва : Теревинф, 2019.

10. Садовская, Ю. Е. Расширенный аутистический фенотип. Дисфункция сенсорной интеграции в детском возрасте / Ю. Е. Садовская, А. Л. Битова, Б. М. Блохин // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи. Вып. 8. — Москва : Теревинф, 2014. — С. 11—22.

### ТЕМА 10. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ — ПРИКЛАДНОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПРОГРАММА ТЕАССН

#### 10.1. ОБЩИЕ И ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ДВУХ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ПОДХОДОВ

Представляя названные направления психологической помощи при РАС, мы исходим из априорного понимания, что эти подходы (как и другие, обсуждаемые в данном курсе) направлены на улучшение качества жизни самого человека с РАС и его близких, на обеспечение как можно более полной его включенности в жизнь сообщества. Однако, сопоставляя подходы, мы учитываем, что качество жизни, ее полноценность и социализация понимаются в них по-разному. В частности, разная значимость придается, с одной стороны, развитию эмоционального контакта, привязанности и взаимопонимания с близкими, расширению круга общения; гармонизации внутренних переживаний; осмыслению происходящего и развитию более гибких отношений с миром, интеллектуальному развитию; с другой стороны, освоению социально приемлемых общепринятых форм поведения; накоплению полезных навыков; возможности успешно и независимо обслуживать себя в домашней жизни и функционировать в более сложных социальных средах.

В наибольшей степени эти различия проявляются между «поведенческими» и «развивающими» подходами; они основаны прежде всего на оценке возможностей человека с аутизмом и, соответственно, на определении точки приложения усилий специалистов. Если представители развивающих подходов[62] считают принципиально возможным опираться в коррекционной работе на внутренний потенциал развития и усиливать его, то для поведенческих подходов общей чертой являются принятие факта значительной дефицитарности ребенка с аутизмом и попытка максимально приспособить его — такого, как он есть — к жизни среди людей, опираясь на детально разработанные методы выработки функциональных (т. е. полезных) бытовых и социальных навыков и адаптируя саму среду к особенностям ребенка.

Специалисты — представители развивающих подходов, опираясь на опыт практической работы, считают, что ребенок с РАС при соответствующей коррекционной поддержке способен: установить эмоциональный контакт с близкими и вступить в развивающее общение; стать более гибким в поведении; лучше понимать происходящее, в частности научиться устанавливать логические и причинно-следственные связи и стать менее конкретным в своем понимании; развиваться социально, лучше понимая других людей, сопереживая им и учась вставать на их точку зрения, т. е. постепенно формируя «модель психического». Считается, что к продвижению в развитии, пусть и в разной степени, способны все дети с аутизмом, и прогноз их достижений может быть определен лишь непосредственно в динамике коррекционных воздействий.

В связи с этим приоритетом коррекционной работы при РАС в раннем возрасте, по нашему убеждению, являются установление эмоционального контакта с близкими и вовлечение ребенка в развивающее общение. В работе с детьми с заметной положительной динамикой психического и социального развития (т. е. в случаях так называемого высокофункционального аутизма) приоритет помощи развитию должен сохраняться, хотя это не отменяет необходимости специальной помощи им в овладении нужными в жизни навыками. А в случаях, если положительная динамика коррекционной работы значительно менее выражена, или при позднем начале такой работы (для детей, остающихся «низкофункциональными»), все большее значение приобретает поведенческая коррекция — адаптация ребенка к жизни в социальной среде через выработку необходимых навыков и адаптация самой среды к возможностям ребенка.

Два рассматриваемых в этой теме поведенческих подхода, направленных на формирование поведения людей с аутизмом, различаются между собой по смысловым установкам и решают разнонаправленные задачи.

Для представителя прикладного поведенческого анализа (АВА) главная задача — сделать аутичного ребенка или взрослого человека с аутизмом максимально социально принятым. А для этого ему крайне важно стать хотя бы внешне похожим на других людей — выглядеть, как они, вести себя общепринятым образом. Отсюда вытекает необходимость формирования не только «правильного» поведения, но и выработки широкого круга функциональных навыков — от самообслуживания до сложных социальных и коммуникативных умений.

В противовес этому для специалиста ТЕАССН-программы более важно, чтобы аутичный человек чувствовал себя спокойно и уверенно, мог самостоятельно ориентироваться в условиях адаптированной под его особенности среды; а социальная приемлемость его поведенческих проявлений, удовлетворение ожиданий социума не являются в этом подходе главной ценностью.

Степень специфичности является еще одним отличием между двумя поведенческими подходами: если АВА, основанный на общих принципах анализа поведения, используется далеко не только в работе с людьми с аутистическими расстройствами, то теоретическим фундаментом подхода ТЕАССН являются исследования способа переработки информации именно аутичными людьми; таким образом, этот подход, в отличие от прикладного поведенческого анализа, целиком сосредоточен на оказании помощи детям и взрослым с РАС.

#### 10.2. ПРИКЛАДНОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ АНАЛИЗ (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS, ΑΒΑ)

Этот подход начал разрабатываться в Калифорнии, США, в 1960-е гг. Иваром Ловаасом (Ivar Lovaas, 1927—2010) на основе концепции оперантного обусловливания, разработанной известным американским психологом-бихевиористом Б. Ф. Скиннером (В. F. Skinner, 1904—1990) в 1930—1950-е гг. За прошедшее время подход АВА завоевал популярность во многих странах, в том числе в России и странах бывшего СССР. В настоящее время он является одним из наиболее распространенных в мире подходов к обучению и специализированной помощи: выработка социально приемлемых форм поведения детей, подростков и взрослых как с особенностями развития, так и без них остается устойчивым социальным заказом.

Очень активно АВА используется в работе с детьми раннего возраста, дошкольниками, школьниками, юношами и взрослыми с аутистическими расстройствами. Занятия по АВА в ряде штатов США, в некоторых других странах включены в государственные страховые программы для детей, которым поставлен диагноз РАС. Поведенческие программы создаются для работы с детьми самого разного возраста и для обучения очень широкому кругу навыков. Так, примером программы для детей раннего возраста является Денверская модель раннего вмешательства[63], разработанная в США и получившая распространение в разных странах (С. Дж. Роджерс, Дж. Доусон, Л. А Висмара, 2016). Разрабатываются также поведенческие программы для школьников и старших дошкольников, направленные на их инклюзию в массовые образовательные учреждения (Ю. М. Эрц Нафтульева, 2012).

Одной из привлекательных сторон АВА является формулирование задач коррекционной работы всегда в терминах обучения, всегда в позитивном ключе: например, не «убрать» какую-то нежелательную реакцию, а обучить ребенка использовать другое, более социально приемлемое действие.

Например, имея дело с запросом «ребенок проявляет самоагрессию», поведенческий терапевт в своей работе переформулирует этот запрос в цель: обучение аутичного ребенка такому набору умений, который позволил бы ему успешно сообщать о своих нуждах, дискомфорте, усталости и т. п. Считается, что, овладев этими навыками, ребенок с гораздо меньшей вероятностью будет прибегать к поведению самоагрессии. Или, если аутичный ребенок кричит и отталкивает учебный материал на занятиях, то его прежде всего обучают сообщать доступными ему средствами (речью, жестами, с помощью карточек и т. д.) о том, что он устал и просит о перерыве в занятиях.

Такая конструктивная, позитивная установка прикладного анализа поведения имела огромное историческое значение. Для своего времени — 1960-х гг. — появление поведенческого анализа было, безусловно, революционным: в эпоху господства психоаналитического подхода, когда из уст специалистов нередко звучали явные или неявные обвинения в адрес близких аутичных детей, И. Ловаас сосредоточился на формировании конкретных, важных для повседневной жизни аутичного ребенка и его семьи умений, выстраивая отношения сотрудничества с родителями. Эта работа, без сомнения, значительно повышала качество жизни как человека с РАС, так и его окружения.

Ценностным основанием АВА можно назвать достижение аутичным человеком максимально успешного функционирования в социуме, овладение как можно более широким набором навыков; именно этот показатель рассматривается как главный критерий успеха в коррекционной работе.

Внешняя наблюдаемость и измеряемость поведения. Ключевое значение в АВА имеют такие характеристики поведения человека, как возможность наблюдать его проявления внешнему наблюдателю и возможность измерить, т. е. оценить происходящие в поведении изменения количественно: сколько раз, с какими интенсивностью и частотой возникает то или иное поведенческое проявление. Для АВА-специалистов неприемлемо оперирование такими привычными клиническими характеристиками, как «ребенок напряжен и дискомфортен» или «демонстрирует самоагрессию»: все эти описания для них слишком расплывчаты, неопределенны, допускают двоякое толкование, поскольку могут быть по-разному интерпретированы разными специалистами.

Их язык — это язык конкретных и количественно оцененных действий: из описания поведения ребенка должно быть ясно, сколько раз за занятие он, например, отворачивался от задания, кричал или кусал себя за руку. Поэтому при обучении начинающих поведенческих аналитиков одним из первых формируют навык такого описания поведения ребенка, которое было бы однозначно трактуемым, четким и содержало бы количественную оценку каждого видимого действия ребенка. Поскольку программу вмешательства на основании данных о динамике поведения необходимо гибко корректировать, то измерение поведения проводится регулярно на разных этапах работы (D. М. Baer et al., 1968).

Тщательная количественная фиксация, скрупулезный сбор и анализ данных о коррекционных воздействиях и об изменениях в поведении ребенка, при необходимости многократная корректировка программы вмешательства являются неотъемлемой частью методологии поведенческого анализа.

Функциональный анализ поведения и обучение отдельными пробами. Важнейшую роль в профессиональном мышлении специалиста по поведенческому анализу играет анализ поведения с его разделением на три последовательные составляющие:

- внешние обстоятельства, предшествовавшие поведению (определенное событие или ситуация);

- само поведение (что субъект делает, его конкретные действия);

- внешние последствия поведения (увеличивающие или уменьшающие вероятность проявления данного поведения в будущем)[64].

Необходимо отметить, что функциональный анализ поведения и другие принципы АВА используются специалистами в разных коррекционных подходах. Трехзвенная схема анализа поведения, т. е. разделение наблюдаемого поведения на три названные составляющие, знакома многим педагогам и психологам-практикам (хотя, возможно, в других терминах).

При столкновении с «проблемным» поведением ребенка специалист независимо от своего профиля, скорее всего, будет анализировать, в каких случаях оно возникает, когда такого поведения становится больше, а когда оно смягчается или исчезает вовсе; каковы средовые последствия «проблемного» поведения ребенка, в частности, не закрепляют ли его окружающие взрослые своими невольными реакциями, например бурно проявляемыми эмоциями.

Трехзвенная схема функционального анализа поведения определяет важный (но далеко не единственный) формат психокоррекционной работы в АВА-подходе — обучение отдельными заданиями (дискретными пробами)[65]. Каждое отдельное задание состоит из трех необходимых частей:

- стимула (инструкции ученику);

- ответа (поведения ученика в ответ на инструкцию);

- подкрепляющего стимула (а если ответ ребенка отсутствует или неправильный — то так называемой нейтральной обратной связи).

Стимул при обучении отдельными заданиями представлен в виде однократного предъявления короткой и ясной инструкции, выделяемой интонационно.

Одна из первых учебных задач в АВА, как правило, — это выработка учебного поведения[66]. Последнее понимается как, скорее, отработка внешней формы включенности ребенка в происходящее: важно, чтобы ребенок сидел на своем учебном месте, смотрел на специалиста, выполнял простые, заведомо доступные ему инструкции. Считается, что лишь тогда, когда учебное поведение в основном сформировано, можно приступать к выработке академических, социально-бытовых и других навыков. Поэтому начало работы в этом подходе может быть достаточно директивным: для выработки учебного поведения ребенка усаживают на стул, настойчиво предъявляя простые доступные инструкции, удерживая его от ухода и обязательно подкрепляя каждое их выполнение.

Надо отметить, однако, что постепенная «либерализация» современного АВА относится и к выработке учебного поведения: в частности, от ребенка могут не требовать зрительного контакта, а к желательному поведению могут приближаться поэтапно, подкрепляя постепенное продвижение к желаемому. Эта методика получила название «оформления поведения»[67].

Критерием успеха работы в АВА признается выполнение инструкции взрослого не менее чем в 80 % проб. Только при 80%-ном успехе можно переходить к выработке следующего шага составного навыка, приступать к работе над его генерализацией и т. д. Ребенку могут 10-кратно предъявлять одну и ту же инструкцию; при этом закончить серию проб требуется ситуацией успеха с заслуженным подкреплением. В формате отдельных проб ведется работа в самых разных направлениях, в частности по развитию речи.

Подкрепления[68]. Особое внимание уделяется в АВА подкреплениям. Они должны подбираться индивидуально, на основе тщательного анализа предпочтений конкретного ученика, и удовлетворять следующим требованиям:

- незамедлительности (чтобы ученику было понятно, за что именно он получает подкрепление);

- уместности (подкрепление должно даваться только после нужного поведения со стороны ребенка);

- дозированности (чтобы оно не вызвало у ученика пресыщения и чтобы не нарушило ход занятия, логику предъявления заданий).

В АВА используются естественные и вспомогательные подкрепления. Первые регулярно встречаются в повседневной жизни, используются в традиционном воспитании детей (похвала учителя и отличная отметка за старание ученика на уроке); вторые же в обычной жизни, как правило, не встречаются (например, ребенок получает кусочек печенья после того, как показал свой нос по инструкции взрослого). При разработке программ воздействия обязательно планируется постепенный переход от вспомогательных подкреплений к естественным, но начинать работу с детьми с РАС часто приходится с прямых вспомогательных подкреплений — лакомств, возможности заняться любимой активностью и т. п.

В соответствии с принципом дозированности подкрепления могут предъявляться весьма механистично; особенно это заметно в работе с «высокофункциональными» детьми. Так, просмотр любимого ребенком мультфильма может быть ограничен несколькими минутами, даже если его придется прервать; то же может касаться, например, занятия любимым конструктором — оно должно быть прервано по сигналу таймера независимо от того, закончил ли ребенок воплощать свой замысел. Кроме того, в традиционном АВА взрослый не вмешивается в ту активность ребенка, которая ему предоставлена в качестве подкрепления, что во многих случаях создает риск погружения в не разделяемое с другим человеком стереотипное впечатление, т. е. закрепления аутостимуляций ребенка. С точки зрения эмоционально-смыслового подхода логично было бы использовать нравящуюся ребенку активность для установления и усложнения контакта с ним.

Широко используется и более сложная система подкрепления успехов ученика — жетонная[69], которая позволяет отчасти смягчить механистичность предъявления прямых подкреплений. Она состоит в том, что ребенок получает символическое подкрепление (жетончик) за каждое отдельное достижение, а потом, набрав оговоренное количество жетонов, может обменять их на выбранную им из предложенного набора награду. Способность совершить какой-то простой выбор рассматривается в АВА как важнейший навык, над формированием которого целенаправленно работают начиная с дошкольного возраста.

Кроме того, с детьми и подростками с более высокими когнитивными и коммуникативными возможностями применяются поведенческие договоры: в таком договоре максимально четко описаны ожидаемое от ребенка поведение и награда, на которую он может рассчитывать при соблюдении условий.

Что касается наказаний, то в современном АВА они практически не используются, по крайней мере напрямую. Если в первые годы разработки подхода И. Ловаас считал допустимым применение легких ударов током, шлепков, резких слов взрослого при появлении у ребенка агрессии или самоагрессии, то к 1990-м гг. аверсивные методы[70] были признаны неэффективными: «Проявления, против которых были направлены шоковые методы, возобновлялись по окончании их использования» (Ш. Коэн, 2008).

В то же время в практической работе и в настоящее время используются такие приемы, как лишение награды и «тайм-ауты» (перерывы), т. е. кратковременное удаление ребенка с занятия и помещение его в сенсорно обедненную среду — при проявлении агрессии, перевозбуждения и т. п. Этот прием рассматривается АВА-специалистами не как наказание, а как, скорее, помощь ребенку поскорее «прийти в нормальное состояние», успокоиться; на практике же «тайм-аут» легко может стать по-настоящему аверсивным впечатлением для ребенка.

Допустимы в рамках современного АВА методика «чрезмерного исправления последствий», или «сверхкоррекции»[71], предполагающая обязательное и, как правило, также неприятное для ребенка участие в исправлении последствий его недопустимых действий, и метод «гашения избегающего поведения» при отработке навыков — когда ребенку многократно и настойчиво предъявляют инструкцию, не давая ему уйти от ее выполнения (Р. Шрамм, 2013). Следует отметить при этом, что прием исправления ребенком последствий своих действий — это прием, достаточно традиционный в педагогике.

«Обучение без ошибок» и виды помощи. Обучение по методу отдельных проб выстраивается, как правило, так, чтобы ученика всегда было за что наградить. Такой способ выстраивания обучения в сочетании с дозированной помощью получил название «обучение без ошибок»: внимание самого ребенка, таким образом, не акцентируется на его ошибках. В случае отсутствия ответа ученика после предъявления инструкции или неправильного ответа ему дается так называемая нейтральная обратная связь («Попробуем еще раз»), т. е. взрослый не указывает ребенку на неправильность его реакции; после этого он проводит следующую «дискретную пробу» — предъявляет инструкцию, но в случае затруднений уже оказывает помощь или, точнее, использует подсказки[72], давая ученику возможность достичь успеха в выполнении задания.

Подсказки — еще одно важнейшее понятие данного подхода. Они строго дозируются взрослым и проранжированы по степени своей действенности:

- изменение пространственной позиции нужного объекта (например, взрослый чуть приближает к ребенку тот предмет, с которым надо совершить определенное действие);

- показ;

- жестовое указание;

- вербальная подсказка;

- частичная физическая подсказка — легкое подталкивание руки ребенка, стимулирующее его начать нужное действие;

- полная физическая подсказка — выполнение нужного действия «рука в руке».

При этом поведенческие терапевты стараются как можно реже использовать вербальную помощь: считается, что от этого вида помощи легче всего формируется взаимная зависимость, от которой потом трудно избавиться обоим участникам обучения. Из речевой помощи предпочтение отдается не прямым подсказкам-указаниям на то, что нужно делать следующим шагом, а наводящим вопросам.

Если речь идет, например, о навыке самостоятельного разогревания еды, то корректная вербальная помощь будет не «включи микроволновку», а «молодец, ты поставил тарелку в микроволновку; что теперь надо сделать?».

Использование подсказок и при необходимости снижение уровня сложности задания помогают проводить процесс обучения так, чтобы он все время сопровождался ситуациями успеха ученика, которые регулярно подкрепляются по заданной схеме.

Пошаговое овладение сложными навыками. Сложные навыки при применении метода отдельных проб разбиваются на отдельные фрагменты, которые отрабатываются последовательно по отдельности и из которых впоследствии, как из строительных блоков, выстраивается цельное здание сформированного навыка.

При выработке таких составных навыков, разделенных на отдельные действия, могут быть использованы две стратегии: прямая и обратная цепочки[73]. В первом случае разучиваемое действие «приращивается» с начальных шагов, а дальше тренер ассистирует ученику; во втором наоборот — шаги отрабатываются начиная с конечного. Последний вариант считается предпочтительным, поскольку ученик получает тогда подкрепление более логично — когда целое действие завершается. Протокол выработки навыка мытья рук по принципу обратной цепочки приведен в табл. 10.1.

Таблица 10.1. Выработка навыка мытья рук: отчет о проведении тренинга
Отдельные действия — части целостного навыка | Пн | Вт | Ср
--- | --- | --- | ---
1. Открыть воду | Физическая | Физическая | Физическая
2. Выдавить жидкое мыло | Физическая | Физическая | Физическая
3. Потереть руки | Жестовая | Жестовая | Физическая
4. Поместить руки под струю воды | Жестовая | Жестовая | Жестовая
5. Закрыть воду | Жестовая | Жестовая | Жестовая
6. Взять бумажное полотенце | Физическая | Жестовая | Жестовая
7. Вытереть руки полотенцем | Физическая | Жестовая | Самостоятельно
8. Выбросить полотенце | Самостоятельно | Самостоятельно | Самостоятельно

Целое действие — мытье рук — отрабатывается пооперационно по принципу «обратной цепочки»: из таблицы видно, какую именно помощь оказывает взрослый (жестом или физически, т. е. держа руки ребенка в своих и выполняя действие) на всех этапах, кроме двух последних; именно они на этом этапе отрабатываются. На следующем этапе тренер будет убирать свою помощь при выполнении шагов 5 и 6, а в дальнейшем точно так же продвигаться к началу списка операций (Applied Behavior Consultants, Inc, 2005).

Выстраивание относительно сложного умения через последовательную отработку отдельных составляющих его действий-блоков, как нам кажется, нужно использовать с осторожностью; такая методика может быть целесообразна при оказании помощи прежде всего детям и взрослым с наиболее выраженными нарушениями целенаправленного поведения и произвольного внимания. В относительно же более легких случаях новое умение будет применяться более активно и осмысленно тогда, когда оно и осваивается осмысленно, целиком, возможно, с применением зрительных опор.

Проблема генерализации (обобщения) выученных навыков. У детей с аутизмом перенос навыка, выработанного в формате обучения отдельными пробами, из учебной ситуации в реальную, как правило, чрезвычайно затруднен. Механически закрепленный навык не присваивается учеником, а значит — под вопросом остается его активное применение в ситуациях, ради которых он и был сформирован.

В АВА не ставится вопрос о том, что трудности переноса навыка могут быть в большой степени связаны с технологией его формирования, не предполагающей осмысленности его освоения. Трудность переноса навыка принимается как специфическая особенность человека с аутизмом, и для того чтобы справиться с этой проблемой, долгое время искались и использовались такие же технологичные решения, как и сами методы обучения. В частности, разрабатываются пошаговые меры генерализации: новое действие может формироваться сначала с одним педагогом и в привычном учебном окружении, потом переносится в другой класс и отрабатывается с другим учителем, а затем выполняется с помощью близких, за стенами образовательного учреждения. Эти усилия, однако, далеко не всегда приводят к успеху.

Для решения этой проблемы также все шире используется метод «естественного (случайного) обучения»[74]. Суть его в том, что навык формируется не только в специальной учебной ситуации, а именно в том месте и в то время, когда его логично использовать в соответствии с ситуацией (например, навык одевания отрабатывается, когда нужно одеваться на прогулку). Главное, что отличает естественное обучение: сама ситуация организована в нем так, чтобы «спровоцировать» ребенка на проявление инициативы.

Этот формат активно используется, в частности, для стимулирования инициативы аутичного ребенка в обращении к другому человеку: например, желанный для ребенка предмет специально помещается вне зоны его досягаемости и остается недоступным, пока ребенок не проявит инициативу и не попросит его тем или иным способом. Естественным подкреплением будет служить в этом случае предоставление ребенку привлекательного предмета. Похожие приемы стимулирования коммуникативной инициативы со стороны ребенка используются в подходе DIR-Floortime С. Гринспена.

Работа с нежелательным поведением. Функциональный анализ поведения применяется АВА-специалистами и для работы с различными видами проблемного (нежелательного) поведения. В этой сфере также проявляется рациональный практический подход. Как уже обсуждалось выше, в поведенческом анализе не ставится задача только лишь «убрать» такое поведение: необходимо обучить человека с аутизмом другому, социально приемлемому поведению, выполняющему те же функции.

Допустим, ребенок школьного возраста пытается контактировать со взрослыми и с детьми инфантильными способами, не соответствующими возрасту: хочет обниматься, трогать симпатичных ему людей за лицо. В этом случае его обучают более социально приемлемым способам контакта и выражения симпатии — похлопать легонько по плечу, пожать руку собеседнику и т. п., последовательно переключая его на более зрелые, соответствующие возрасту попытки контактировать и подкрепляя их (методика «дифференцированное подкрепление альтернативного поведения»).

Другой пример: если школьник при переходе из одного учебного помещения в другое не может удержаться от того, чтобы не дергать за волосы одноклассников, то ему поручают в обеих руках нести учебные материалы для следующего урока, тщательно поощряя аккуратное выполнение им этого «важного поручения» («дифференцированное подкрепление поведения, несовместимого с нежелательным»).

При работе с высокофункциональными детьми для формирования желательного социального поведения, кроме отработки социальных навыков, используются и методы, направленные на развитие ориентировки в социальном мире, понимания правил поведения и социального взаимодействия (методы «социальные истории» (К. Грэй, 2018), «обучающее взаимодействие» (М. Таубман, Р. Лиф, Д. Макэкен, 2018)); на следование правилам безопасности, правильного социального поведения и т. п. (метод видеомоделирования).

Работа над развитием речи в АВА. Остановимся теперь на том, как понимается в АВА работа над развитием речи аутичного ребенка. Речевое поведение рассматривается прежде всего как коммуникативное, подкрепляемое партнером по коммуникации. И внешняя экспрессивная речь, и жестовая коммуникация, и использование карточек — все это, с точки зрения поведенческого терапевта, равноценное коммуникативное поведение. Особенно пристальное внимание уделяется выработке у аутичного ребенка умения высказывать просьбу, нужду, требование любым доступным ему, но главное — социально приемлемым способом.

Именно на это умение в первую очередь направлен специальный карточный метод коммуникации PECS — Система коммуникации с помощью обмена картинками[75]. К преимуществам этого метода авторы относят стимулирование инициативы в коммуникации со стороны ребенка, быстроту и строгую методичность обучения, понятность системы карточек для всех окружающих. АВА-специалисты считают, что использование PECS не тормозит развитие вербальной речи; описаны случаи, когда дети начинают не только давать нужную карточку, но и произносить слово — обозначение карточки. В то же время высказываются сомнения в целесообразности замены целенаправленной работы по развитию речи у аутичного ребенка на применение карточной коммуникации: ее активное использование может препятствовать формированию речевой активности ребенка, в особенности — если слишком рано начать такую работу, когда еще можно ожидать развития у ребенка собственных вербальных проявлений[76].

Работают в поведенческом анализе и над навыком ведения беседы (в более «продвинутых» случаях), опираясь на социально заданные клише и последовательно подкрепляя проявления социально желательного поведения. Разрабатываются программы и по стимулированию спонтанных высказываний. Указывается, что директивная манера речи специалиста (инструкции, простые вопросы) должна постепенно сменяться на более мягкую и диалогическую (С. С. Морозова, 2007).

Но в целом гораздо меньше внимания уделяется в этом подходе развитию внутренней, «бескорыстной» мотивации к общению, развитию у человека с аутизмом возможности вербализовать свой внутренний мир и развитию его интереса к внутреннему миру другого человека, желания поделиться своими мыслями и переживаниями. Внимание в поведенческом анализе уделяется в основном выработке внешней формы «правильного», общепринятого социального и коммуникативного поведения, и не всегда ребенок, даже применяющий ее, в достаточной степени осмысливает эту форму. Именно с таким «перекосом» могут быть связаны трудности переноса усвоенных умений в те ситуации, в которых требуется их активное применение.

В настоящее время наряду с традиционными методами отдельных проб и естественного обучения для работы над речью используется так называемый вербально-поведенческий подход, который многими поведенческими специалистами рассматривается как более современный и актуальный в работе с людьми, имеющими как РАС, так и различные речевые нарушения.

Вербально-поведенческая терапия основана на функциональном анализе языка, разработанном Б. Ф. Скиннером и описанном им в книге «Вербальное поведение» (В. F. Skinner, 1957). Элементы языка рассматриваются автором на основании их функции, а не структуры. Б. Ф. Скиннер предложил классификацию на девять видов вербального поведения, включая выражение просьб и требований, речевое подражание, называние предметов и действий, ответы на вопросы и ведение диалога, чтение и письмо.

В первую очередь после оценки речевых навыков отрабатываются просьбы и обращения, различные виды имитации, а позже — диалогические формы вербального поведения.

Для измерения функциональных вербальных навыков, основанных на анализе вербального поведения по Б. Ф. Скиннеру, есть два основных инструмента. В их числе ABLLS[77] (J. Partington & М. Sundberg, 1998) — методика оценки основных вербальных навыков (т. е. имитации, умения спрашивать, ведения диалога), академических способностей (чтения, математики), умения вести себя самостоятельно, моторных навыков.

Другая методика — VB-MAPP[78] (М. Sundberg, 2008) — направлена на оценку ключевых аспектов вербального поведения в сопоставлении с возрастными нормативными характеристиками. Метод позволяет оценить уровень развития вербального поведения ребенка и зафиксировать проблемы, препятствующие его дальнейшему обучению, а результат тестирования позволяет составить для ребенка индивидуальную программу обучения.

В вербально-поведенческом подходе по сравнению с традиционным методом отдельных проб подчеркивается важность естественного окружения и в большей степени используются естественно возникающие возможности для обучения. Вербально-поведенческий подход придает большее значение в развитии функциональной речи мотивирующим факторам.

Критика и ограничения прикладного поведенческого анализа. В упрек поведенческому подходу в первую очередь ставится его невнимание к работе над развитием внутренних потенций аутичного ребенка, постановке задач развития в целом. Акцент исключительно на внешних факторах поведения человека приводит к «завышенной оценке возможностей коррекции поведенческих нарушений извне», к «недоучету внутренних психологических и биологических факторов, влияющих на поведение» (С. С. Морозова, 2007). Доминирование идеи оперантного научения, связанное с теоретической основой подхода АВА — радикальным бихевиоризмом Б. Ф. Скиннера, приводит к оценке любой сферы психической жизни (в том числе эмоциональной, речевой, когнитивной) по ее инструментальной части, т. е. по сформированное™ соответствующих навыков. Считая поведение единственной реальностью, доступной анализу и изменению (модификации), поведенческие специалисты приходят к отрицанию необходимости целостной теории аутистических расстройств для их коррекции. Это находит отражение, в частности, в «кадровой политике»: к работе с детьми могут привлекаться молодые люди без базового педагогического или психологического образования, окончившие только тренерские курсы и мыслящие исключительно в поведенческих терминах.

Идея оперантного научения получила развитие и в эмпирических исследованиях, ведущихся с 1960-х гг. В этих исследованиях накапливалось множество фактов о влиянии на поведение аутичных детей различных средовых воздействий, в том числе — последствий их собственного поведения. Таким образом, в работах АВА-специ- алистов все более подробно разрабатываются и описываются технологии модификации поведения (без сомнения, весьма эффективные), но при этом нет стремления к пониманию психологической концепции аутизма и расстройств аутистического спектра, не ставится цель преодолеть наиболее существенные для аутизма эмоциональные и когнитивные трудности.

Такая редукция задает определенное направление коррекционной работы: ее задача представляется как расширение поведенческого репертуара ребенка путем отработки широкого круга необходимых навыков. Новые навыки социально приемлемого поведения формируются прежде всего как внешняя форма этого «правильного» поведения, которое может и не осмысливаться по-настоящему человеком с РАС. Специалист, работающий строго в рамках этого подхода, может не фокусироваться на том, насколько ребенок (подросток, взрослый), с которым он работает, осмысленно, активно, уместно и гибко применяет наработанные навыки, а также на его трудностях в отношении понимания своих собственных чувств и настроений, переживаний других людей.

Разные специалисты отмечают риск жесткого, механического, «автоматического» применения умений и знаний людьми, с которыми долгое время велись АВА-занятия (С. С. Морозова, 2007; О. Сакс, 2015). С этим же риском связана и проблема генерализации приобретенного навыка, заключающаяся в трудностях его использования вне тех условий, в которых он был отработан (и, соответственно, в возникновении необходимости специально отрабатывать навык в разных средах, с разными людьми). Таким образом, жесткая поэтапная методичность, даже технологичность АВА, позволяющая модифицировать поведение ученика, имеет и обратную сторону, связанную с освоением лишь внешней стороны нужного поведения.

Много вопросов вызывают у специалистов чрезмерно оптимистичные выводы об эффективности поведенческого анализа. В отчете И. Ловааса (1987) сообщалось о почти половине случаев «выздоровления» аутичных детей, и использование этого термина вызвало волну критики (Ш. Коэн, 2008). Конечно, способность выполнять требования педагогов в школе, «вписывание» в ее режим и средние показатели коэффициента интеллектуальности не могут служить основанием для сообщения о «выздоровлении от аутизма».

Доказательства эффективности прикладного анализа поведения сводятся к подтверждению выработки у ребенка (подростка, взрослого) с аутизмом целого ряда полезных навыков на основе технологий модификации поведения. Такого рода доказательность практически всегда позволяет фиксировать успешность применения очередной АВА-технологии; при этом не рассматривается, как повлияло данное вмешательство на процесс развития ребенка в целом.

Такой подход к целям коррекционной работы и оценке ее эффективности не учитывает того, что психическое развитие ребенка (его возможности в общении, в становлении речи и познавательных функций, в развитии сюжетной игры и эмоциональной вовлеченности в происходящие вокруг него события) не сводится к формированию совокупности навыков. Наиболее очевидным это представляется в случаях, когда есть наибольшие возможности в раскрытии потенциала развития ребенка: при начале интенсивной помощи в раннем возрасте и при относительно более легких вариантах аутистического дизонтогенеза.

В заключение можно сказать, что целостную помощь при аутизме невозможно выстроить только на основе теории Б. Ф. Скиннера, игнорируя многие поколения исследователей детского развития. Поведенческий анализ может быть чрезвычайно эффективным и реально повысить качество жизни человека с аутизмом и его близких, особенно в тяжелых случаях; в то же время в силу описанных выше ограничений и рисков представляется нецелесообразным начинать поведенческую работу (в том числе введение карточной коммуникации) в слишком раннем возрасте, когда легче более естественными средствами вызвать у аутичного ребенка эмоциональное заражение, интерес к другим людям и возможность совместной деятельности с ними.

В то же время, признавая эффективность разработанных в прикладном анализе поведения приемов и технологий, мы рекомендуем их применять в определенных случаях, встраивая в логику развивающей работы. Хотя концептуальные и методологические ограничения прикладного анализа поведения, по нашему мнению, не позволяют использовать его как единственную и полноценную систему воспитания и обучения ребенка (подростка, взрослого) с РАС, можно отметить сходство отдельных приемов, которые используются в поведенческих и развивающих подходах.

С одной стороны, представителям самых разных коррекционных подходов необходимо уметь анализировать ситуативные причины поведения ребенка и влиять на них. С другой стороны, во многих современных АВА-программах учитывается необходимость развития эмоционального взаимодействия аутичного ребенка с близким взрослым, его интереса к сверстникам и инициативы в общении с ними, понимания им тех или иных социальных правил. Например, в Денверской программе раннего вмешательства огромное значение придается развитию и постепенному усложнению эмоционального взаимодействия близких с аутичным малышом (С. Дж. Роджерс, Дж. Доусон, Л. А. Висмара, 2016); предпринимаются попытки не только развивать у детей и подростков с РАС необходимые в жизни социальные навыки, но и поэтапно обучать проявлениям дружбы, заботы, эмпатии и т. π. (Р. Лиф, Д. Макэкен, 2016; М. Таубман, Р. Лиф, Д. Макэкен, 2018).

Специалисты говорят о взаимном проникновении и принципиальной возможности сочетания: «В подходах, которые казались ранее абсолютно разными, даже антагонистичными, начинает угадываться множество общих элементов, а представители разных подходов, составляя программы, начинают учиться и заимствовать кое- что друг у друга» (Ш. Коэн, 2008).

#### 10.3. ПРОГРАММА ТЕАССН

Английская аббревиатура ТЕАССН[79] расшифровывается как «Коррекция и образование детей с аутизмом и сходными коммуникативными нарушениями». Методология ТЕАССН начала разрабатываться в 1960-е гг. в США, в университете г. Чэпел-Хилл, шт. Северная Каролина, Эриком Шоплером и Гэри Мезибовым (Е. Shopler, 1927—2006, G. Mesibov). К настоящему времени помощь на основе этого подхода в рамках государственных и страховых программ получают дети и взрослые люди с аутистическими расстройствами в некоторых штатах США и европейских странах; в России и странах бывшего СССР этот подход распространен несколько меньше, чем АВА[80].

Сходство и отличия подходов АВА и ТЕАССН. Оба рассматриваемых коррекционных подхода относятся к поведенческим (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014; С. А. Морозов, 2015). «В рамках этих подходов ведется разработка средств приспособления среды к адаптационным возможностям ребенка, а также выработка и закрепление форм поведения, навыков коммуникации и социально-бытовой адаптации, приспосабливающих самого ребенка к его окружению» (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014). Действительно, акцент в обоих подходах делается на формировании широкого круга необходимых в жизни навыков. Но есть и некоторые существенные отличия между ТЕАССН и поведенческим анализом:

- ценностные основания. Если в АВА основной задачей вмешательства считается достижение максимально возможной социальной приемлемости, социальной желательности поведения индивида с аутизмом в обществе, то для ТЕАССН важнейшей ценностью является достижение им максимально возможной самостоятельности, независимости от других людей в различных сферах жизни (в быту, учебе, при возможном трудоустройстве), даже если это жизнь в специально адаптированной и потому несколько искусственной среде. «Основная идея заключается в следующем: подготовить детей к самостоятельной взрослой жизни, насколько это возможно. Самостоятельность этих людей будет зависеть от того, как мы сможем адаптировать для них среду и виды деятельности» (Т. Питерс, 1999, с. 38);

- теоретические основания. ТЕАССН основан не на общих принципах анализа поведения, а на специализированных академических исследованиях познавательного функционирования аутичных людей. В рамках этого подхода исследователи подробно описали присущие аутизму особенности переработки информации из внешнего мира, а также создали ряд популярных диагностических тестовых методик, самые известные из которых РЕР и ААРЕР — Психолого-педагогический профиль, модификации отдельно для детей и для подростков и взрослых[81]. Пристальное внимание именно к особенностям когнитивного функционирования аутичных детей и взрослых имеет под собой вполне определенную историческую основу — желание исследователей в свое время дистанцироваться от психодинамического подхода Б. Беттельхейма, сосредоточившегося на анализе аффективных проблем при аутизме.

Поскольку присущие аутизму когнитивные трудности традиционно считаются слабо корригируемыми, то акцент делается на необходимости сопровождать аутичного человека и создавать специально адаптированную для него среду на всех возрастных этапах. Приспособление среды позволяет уменьшить необходимость в отработке навыков через массивное выполнение однообразных заданий, что свойственно поведенческому анализу. Система помощи аутичным людям на основе ТЕАССН включает не только раннюю помощь, коррекцию в дошкольном возрасте и особым образом организованное школьное образование, но также профессиональную подготовку и специальным образом адаптированные рабочие места.

Когнитивные трудности, к которым необходимо адаптировать среду. К специфическим когнитивным особенностям при аутизме, к которым «нормальному большинству» необходимо приспосабливаться, относятся следующие (Т. Питерс, 1999):

- буквальность восприятия и интерпретации информации, невозможность уловить информацию «за пределами непосредственно данного», добавив к ней значение, что приводит к зависимости от непосредственно воспринимаемой перцептивной информации;

- недоступность «модели психического», понимания эмоций и намерений другого человека, доступной другому информации; непонимание экспрессивной, условной жестикуляции;

- непонимание логических связей, приводящее к формированию хаотической картины мира, возрастанию тревоги и страхов;

- непонимание абстрактных понятий;

- наконец, отличие, наиболее существенное для понимания сути программы ТЕАССН: аутичный человек гораздо легче и успешнее воспринимает визуально представленную информацию, чем предъявляемую на слух (т. е. устную речь).

Приемы адаптации пространства и времени. Чтобы помочь аутичным людям адаптироваться к такому миру—лишенному смысла, хаотичному и потому воспринимаемому как опасный — нужно сделать их окружение максимально предсказуемым на доступном для них языке: «предоставить им информацию относительно “где” и “когда” и в такой форме, которую они смогут понять» (Т. Питерс, 1999, с. 26). Визуализация среды является столь же доступным для людей с аутизмом способом подачи информации, как шрифт Брайля для незрячих; она является, таким образом, одной из общих мер, позволяющих приблизить окружающую среду к нуждам людей с ограниченными возможностями.

Так, четкое смысловое зонирование пространства — фундаментальная мера, способная добавить стабильности в жизнь ребенка с аутизмом: такая адаптация среды считается важнейшим способом профилактики у него поведенческих проблем. В учебных заведениях, работающих на основаниях подхода ТЕАССН, предусматриваются отдельные зоны для выполнения учеником индивидуальных заданий, для групповой работы, для активного отдыха, для приема пищи; каждый ученик имеет отдельное стабильное рабочее место, которое специальным образом защищено от отвлекающих стимулов. Традиционное рабочее место в ТЕАССН-подходе — это огороженное перегородками небольшое пространство с партой и стеллажами, на которых в строгом порядке, со зрительной поддержкой (например, в разноцветных пронумерованных лотках) размещены материалы для заданий. Обязательная черта — сенсорная обедненность рабочего места, полное отсутствие отвлекающих, не имеющих отношения к делу информационных стимулов.

Кроме адаптации пространства, большое значение придается представлению временных промежутков в доступной для аутичного человека форме, что достигается через создание «видимости» времени. Для визуализации времени используют различные расписания, распорядок дня, планы занятий и т. п.; используют также и звуковые таймеры, например, чтобы облегчить человеку с аутизмом ожидание. В зависимости от уровня возможностей конкретного ребенка для составления расписания могут использовать реальные предметы (мячик обозначает игру, тарелка обозначает обед…​), фотографии, реалистичные или схематичные изображения, написанные слова, а также комбинирование этих форм представления информации. Причем в данном подходе не ставится педагогическая задача постепенного перехода к более сложным и абстрактным способам: «…​мы не всегда должны стремиться к тому, что принято называть “высоким уровнем”, т. е. к тому виду помощи, который наиболее приемлем для нас. <…​> В конечном итоге чего мы хотим для аутичного ребенка? Чтобы он был по-своему счастлив или чтобы он был как можно больше похож на нас?» (Т. Питерс, 1999, с. 35).

Коммуникативные нарушения при аутизме (непосредственные и отсроченные эхолалии, трудности с усвоением личных местоимений, негибкое употребление «штампованных» фраз в неизмененном виде, буквальное восприятие абстрактного и метафорического в речи и т. д.) компенсируются в ТЕАССН путем использования «визуальных коммуникационных систем» с однозначной, четкой связью между знаком и его значением. Карточные системы считаются вполне достаточной функциональной заменой устной речи: «Картинки — это слова, которые сделали видимыми». Так же как в АВА, в этом подходе применение альтернативных средств коммуникации не противопоставляется развитию у аутичного ребенка вербальной речи: «Чем больше мы работаем над коммуникацией в целом, тем лучше основа для развития новых форм коммуникации в будущем» (Т. Питерс, 1999, с. 51). И так же, как в АВА, альтернативные средства коммуникации рассматриваются в первую очередь как предоставление аутичному ребенку способа выразить свои нужды и сделать его жизнь менее тревожной и хаотичной, а значит — как профилактика поведенческих срывов (агрессии, негативизма и т. п.). Поэтому важным считается постоянное создание ситуаций как дома, так и вне его, когда аутичный ребенок может добиться своих целей, обращаясь со своими нуждами к другим людям и опираясь при этом на доступные ему коммуникативные средства (например, карточки). В этом положении также можно проследить сходство с поведенческим анализом, где разработано понятие «естественного обучения». Акцент в понимании коммуникации делается, таким образом, на ее функциональной, инструментальной стороне, а не на ее самоценности, важности для разделения с другим человеком переживаний и опыта.

Структурированное обучение и отношение к интеграции в ТЕАССН. Представители ТЕАССН очень осторожно, если не ска

зать скептически, относятся к инклюзивному обучению аутичных детей: считается, что в классах для детей без нарушений развития или с умственной отсталостью нет должного учета аутистической специфики переработки информации. Иначе говоря, обучение в таких классах обычно в недостаточной степени визуализировано. Зрительная поддержка должна быть организована так, чтобы аутичный ребенок (каким бы ни был его уровень функционирования) получил в понятной для него форме ответы на вопросы: «Что делать? В каком объеме выполнять действие? Когда оно закончено?» (Р. Зюмалла, 2005). Поэтому коррекционную и учебную работу в классах, организованных по канонам ТЕАССН-программы, часто начинают с заданий на сортировку, упаковку объектов, соединение деталей — словом, с простых, даже примитивных деятельностей, в выполнении которых ведущее значение имеет зрительно заданная структура.

Структурированное обучение, основанное на «индивидуальном подходе, визуальной поддержке, предсказуемости и преемственности» (Т. Питерс, 1999, с. 73), необходимо всем людям с РАС, в том числе не укладывающимся в жесткие рамки клинического синдрома каннеровского аутизма.

Выступая резко против неподготовленной интеграции, Т. Питерс отстаивает принцип обратной интеграции — поэтапной, с постепенным усложнением среды, когда ребенок с аутизмом каждый раз «должен будет преодолеть только одно новое препятствие» (Т. Питерс, 1999, с. 90). Сначала же школьника с РАС (или подопечного дошкольного учреждения) обязательно должна окружать подготовленная структурированная среда: предсказуемая, насыщенная разнообразными средствами зрительной поддержки, визуализирующая время. Дети без аутистических расстройств, с которыми постепенно будут объединяться дети с РАС, должны получить представление (на своем уровне, конечно) об этой особенности развития: «Им объясняют, что аутичные дети особые: они видят, слышат и чувствуют не так, как мы. Такие дети нуждаются в помощи, но не каждый способен им помочь» (там же). Большое значение придается тому, чтобы дети без нарушений развития тоже испытывали радость от общения с аутичными, от своей способности помочь им — т. е. совместные игры или выполнение задания не должны их разочаровать или настроить против сверстников с РАС. Только такая, продуманная и постепенная, интеграция может быть успешной.

Значение и ограничение ТЕАССН. Подход ТЕАССН сыграл важную роль в интеграции аутичных людей в общество в тех западных странах, где он используется. Этого удалось достичь, в частности, благодаря адаптации среды в городских общественных местах, организации рабочих мест с четкой пространственно-временной структурой для людей с РАС. В то же время специалисты отмечают следующие недостатки этой программы: «Недостаточное внимание уделяется обучению навыкам понимания и употребления речи — неоправданно легко и часто переходят на карточки и жесты; недостаточно разработаны обучающие техники; проблемы поведения рассматриваются преимущественно как последствия недостаточной структурированности и предсказуемости среды, в то время как этим их природа не исчерпывается» (С. С. Морозова, 2008, с. 23).

Действительно, развитие спонтанной активности аутичного ребенка, в частности игры, находится отнюдь не в фокусе внимания представителей этого подхода, поскольку «неструктурированное время, которое мы воспринимаем как свободное и наслаждаемся им, для людей, страдающих аутизмом, — самое тяжелое и стрессовое» (Р. Зюмалла, 2005). Еще более бескомпромиссно сказано об этом у Т. Питерса: «Обычные дети чувствуют себя уверенно в игре. Дети, страдающие аутизмом, чувствуют уверенность, когда они работают» (Т. Питерс, 1999, с. 38). Таким образом, ТЕАССН практически не ориентирован на те сообразные возрасту ведущие деятельности и задачи развития ребенка, которые сформулированы в отечественной и зарубежной психологии развития и важны для понимания и построения коррекционной работы с позиций отечественной специальной психологии и педагогики.

Весьма эффективные способы организации поведения ребенка с аутизмом, разработанные в рамках ТЕАССН-программы, помогают ребенку в снижении тревоги и достижении большей автономности в социально приемлемом поведении; в последние годы эти способы все чаще объединяются с методами прикладного анализа поведения. Успешная организация поведения ребенка с аутизмом через закрепление внешней структуры сочетается в ТЕАССН с явно недостаточным вниманием к внутреннему миру аутичного человека, к проработке и углублению его представлений об окружающем мире и о себе самом, к формированию у него по возможности более гибкой позиции в отношениях с миром.

Негативным последствием жесткой организации поведения аутичного человека в специальной среде становится то, что такая организация усиливает «склонность такого ребенка формировать слишком выраженную зависимость от заданной структуры среды», а тем самым — «отгораживает его от спонтанных контактов с окружением и людьми, т. е., в сущности, поддерживает его отгороженность» (О. С Никольская, Е. Р. Баенская, 2014); делает аутичного человека более удобным и управляемым, но вряд ли по-настоящему более счастливым, усиливая аутистические тенденции.

В заключение раздела о двух рассматриваемых поведенческих подходах следует отметить, что они внесли в «общую копилку» множество эффективных методик и приемов. Разные специалисты и близкие людей с аутизмом используют, в частности, четкую организацию пространства, расписания и другие средства визуального представления последовательности событий; анализируют причины неадекватного поведения аутичного ребенка и помогают ему добиваться своих целей более приемлемыми способами. Вряд ли кто-нибудь из профессионалов будет отрицать важность формирования у аутичного ребенка или взрослого общепринятых шаблонов социального поведения: ведь усвоенное общепринятое поведение может быть опорой для него в разных обстоятельствах с учетом его трудностей гибкого приспособления к меняющимся жизненным условиям.

Использование сходных приемов, однако, не означает идентичности конечных целей и ориентиров в коррекционной работе, которые остаются достаточно разными у представителей «поведенческих» и «развивающих» подходов.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Сравните основные задачи, которые ставятся специалистами подходов АВА и ТЕАССН в психокоррекционной работе с детьми и взрослыми с аутистическими расстройствами. В чем их сходство и отличия?

2. Объясните суть трехзвенной схемы анализа поведения АВС. Приведите свои примеры поведенческих феноменов, которые можно представить в виде составляющих: предшествующие события — непосредственно поведенческий акт — его последствия.

3. Прокомментируйте высказывание: «Если для человека с нарушениями опорно-двигательного аппарата доступная среда — это безбарьерная среда, то для человека с РАС — визуализированная среда».

4. Перечислите основные направления критики подходов АВА и ТЕАССН.

5. В чем состоит принципиальная разница эмоционально-смыслового подхода и прикладного поведенческого анализа в отношении к аутостимуляторным действиям аутичного ребенка (подростка)?

6. Каковы различия этих подходов в оценке эффективности проводимой коррекционной работы?

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АВА

1. Альберто, П. Прикладной анализ поведения : учебно-методическое пособие для педагогов, учителей-дефектологов, психологов / П. Альберто, Э. Траутман ; перевод с английского. — Москва : Оперант, 2015.

2. Барбера, М. Л. Детский аутизм и вербально-поведенческий подход / М. Л. Барбера, Т. Расмуссен. — Москва : Рама Паблишинг, 2017.

3. Либлинг, Μ. М. Проблема выбора методов коррекционной помощи при аутизме и расстройствах аутистического спектра / Μ. М. Либлинг // Дефектология. — 2015. — № 3. — С. 3—7.

4. Лиф, Р. Идет работа. Стратегии работы с поведением. Учебный план интенсивной поведенческой терапии при аутизме / Р. Лиф, Д. Макэкен. — Москва : ИП Толкачев, 2016.

5. Морозова, С. С. Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах : пособие для учителя-дефектолога / С. С. Морозова. — Москва : ВЛАДОС, 2007.

6. Шаповалова, О. Введение в прикладной анализ поведения: учебник / О. Шаповалова. — 2-е изд. — Москва : Практика, 2020.

7. Шрамм, Р. Детский аутизм и АВА / Р. Шрамм. — Москва : Рама Паблишинг, 2013.

ТЕАССН

1. Гилберт, К. Аутизм: медицинское и педагогическое воздействие: книга для педагогов-дефектологов / К. Гилберт, Т. Питерс ; перевод с английского О. В. Деряевой ; под научной редакцией Л. М. Шипициной, Д. Н. Исаева. — Москва : ВЛАДОС, 2003.

2. Зюмалла, Р. Обучение и сопровождение людей с аутизмом по программе ТЕАССН / Р. Зюмалла. — Минск : ОО БелАПДИи МИ, 2005.

### ТЕМА 11. DIR — ПОДХОД, ОСНОВАННЫЙ НА ИДЕЕ РАЗВИТИЯ: СОПОСТАВЛЕНИЕ С ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВЫМ ПОДХОДОМ

Среди подходов к коррекционной помощи, направленных на нормализацию психического и социального развития детей с аутизмом, своей разработанностью и доказанной эффективностью выделяется подход доктора Стэнли Гринспена, одного из крупнейших специалистов в области детского аутизма (Stanley Greenspan, 1941—2010). В разработанном им подходе DIR[82] (С. Гринспен, С. Уидер, 2013) считается принципиальным, что основным условием возвращения ребенка с аутизмом в русло нормального психического развития является вовлечение его в систему эмоциональных отношений с другими людьми, во взаимодействие, учитывающее его индивидуальные особенности и возможности.

Стратегия Floortime («Время на полу») — основополагающая стратегия коррекционной работы в подходе DIR — предлагает специалисту и близким ребенка не пытаться сразу усадить его за стол «заниматься», а присоединиться к его странным стереотипным занятиям и разделить с ним получаемое удовольствие, придав происходящему смысл совместной игры. В результате такого «подстраивания» взрослого ребенок непроизвольно вовлекается в эмоциональные отношения и втягивается в процесс взаимодействия, который, по С. Гринспену, и является основой нормализации психического и социального развития детей с аутизмом.

#### 11.1. DIR И ЭМОЦИОНАЛЬНО-СМЫСЛОВОЙ ПОДХОД

По своим теоретическим позициям и принципам коррекционной работы подход С. Гринспена очень близок эмоционально-смысловому подходу к психологической помощи детям с аутизмом, и созданы они были примерно в одно время, в 1980—1990-е гг. Самым важным в общности этих подходов является подкрепленное многолетней практикой убеждение, что для детей с аутизмом можно сделать значительно больше, чем просто приспособить их в той или иной степени к жизни в условиях дефицитарности. Полученный опыт показывает, что все эти дети, хоть в разной степени, но могут установить теплые отношения с близкими, овладеть способностью к сопереживанию и пониманию других людей, общением и творческим мышлением, умением рассуждать и понимать рассуждения, т. е. тем, что многие считают принципиально невозможным при аутизме.

Общим является и понимание того, что ребенку с аутизмом для нормализации развития необходима интенсивная и продолжительная коррекционная помощь, которая не может быть оказана лишь в рамках специальных занятий, и решающим в ней становится участие его близких. В связи с этим С. Гринспен определяет свой подход как семейный, поскольку для достижения успеха стратегия Floortime должна использоваться взрослыми в любое время и в любом месте, а это возможно только при вовлечении в коррекционную работу всех близких ребенку людей.

Причины возникновения РАС в обоих подходах связываются не с неправильным воспитанием, а с особыми биологическими проблемами, в условиях которых развивается ребенок. В обоих подходах они не связаны с предположением о нарушении у такого ребенка потребности в общении. Опыт работы с такими детьми и в том, и в другом случае показывает, что при учете особенностей ребенка трудности установления эмоционального контакта достаточно надежно преодолеваются взрослыми, и ребенок дорожит возникшими эмоциональными отношениями. Это позволяет думать, что аутистические установки детей связаны не с недостатком у них потребности в общении или способности любить, а с трудностями развития взаимодействия с другими людьми.

С. Гринспен говорит о «некоторых неврологических проблемах», затрудняющих установление контакта и развитие эмоциональных отношений детей с близкими. Обсуждая типичные трудности, требующие индивидуального подхода к ребенку с РАС, он выделяет:

- легкую перегрузку и неустойчивый интерес;

- нарушение возможности быстрого обмена сигналами;

- нарушение способности активно перерабатывать информацию;

- нарушение способности планировать и выполнять сложные последовательности действий.

В эмоционально-смысловом подходе эти же сложности выделяются и рассматриваются в совокупности как проявляющиеся на разных уровнях нарушения активности ребенка во взаимодействии и с людьми, и со средой в целом: нарушения активной избирательности и переключения внимания, переработки и переформатирования информации, гибкой корректировки программ поведения. Все эти трудности ограничивают развитие возможностей ребенка адаптироваться к меняющейся ситуации, выстраивать диалог с людьми и обстоятельствами.

Понимание сенсорного дискомфорта аутичного ребенка. Характерные особенности отношений детей с аутизмом с сенсорной средой (которые, как известно, могут выразиться и в гипо-, и в гиперчувствительности ребенка) С. Гринспен также рассматривает как первичные неврологические особенности. Как проявление психофизиологических особенностей сенсорной сферы, «сенсорный голод», трактуется С. Гринспеном и стремление многих детей с аутизмом воспроизводить одни и те же впечатления, повторять одни и те же действия.

Мы считаем, что связать эти аномалии исключительно с индивидуальными психофизиологическими особенностями сенсорной сферы ребенка сложно, поскольку в разные периоды жизни у него может проявляться и низкий, и высокий порог сенсорного дискомфорта. Крайне ранимый до года, к дошкольному возрасту он может стать отрешенным и перестать явно реагировать даже на болевые ощущения. Известны и обратные трансформации, когда вполне внешне благополучный в раннем возрасте ребенок позже начинает проявлять выраженный сенсорный дискомфорт.

Чувствительность даже на протяжении одного периода жизни может значительно меняться в зависимости от смысла происходящего: так, гиперчувствительный и ранимый в обыденной жизни ребенок в русле аутостимуляции может использовать крайне интенсивные сенсорные ощущения. Стремление воспроизводить одни и те же впечатления, чрезвычайно аффективно значимые для такого ребенка, дающие ему удовольствие и успокоение, усиливающиеся в моменты тревоги и дискомфорта, нам тоже сложно связать лишь с испытываемым им «сенсорным голодом».

В эмоционально-смысловом подходе расхождения в оценке чувствительности ребенка и его стремление к воспроизведению определенных ощущений анализируются не только в рамках индивидуальных биологических особенностей таких детей. Наблюдения за поведением и прослеживание историй развития показывают, что пороги дискомфорта ребенка могут меняться при формировании разных отношений с окружением, в разных смысловых контекстах и при разной аффективной значимости впечатления. Проявления гипо-- или гиперчувствительности ребенка, его «сенсорный голод» отражают не только врожденные индивидуальные психофизиологические характеристики, но также и особенности формирования его аффективной сферы, индивидуального аффективного опыта и развития смысловых отношении с окружением — т. е. они могут рассматриваться в контексте логики нарушения психического развития ребенка (О. С. Никольская, 2014, 2017; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2017). В связи с этим в эмоционально-смысловом подходе много внимания уделяется коррекционной работе, позволяющей отчасти смягчить проблемы, связанные с нарушением выносливости ребенка в контактах с миром.

Детский аутизм рассматривается и в эмоционально-смысловом подходе, и в концепции DIR как особый тип нарушения психического развития, специфику которого определяют проблемы формирования аффективной сферы. В норме именно ее развитие обеспечивает ребенку вхождение во все более активные и осмысленные отношения с окружением. С. Гринспен указывает на то, что именно аффект, сообщая словам и действиям смысл, связывает сенсорную и двигательную сферы, организует взаимодействие ментальных функций. Мы рассматриваем аффективную сферу как прижизненно формирующуюся систему адаптивных смыслов, организующих отношения человека со средой, формирующих его сознание и поведение, направляющих развитие и взаимодействие психических функций, освоение навыков жизни.

Как и С. Гринспен, мы считаем, что именно нарушение развития осмысленных отношений с миром ведет к возникновению типичных проблем психического развития при аутизме и что коррекционная работа, направленная на аффективную сферу, является базовой для нормализации когнитивного развития ребенка и овладения им социально-бытовыми навыками. Мы согласны также с тем, что коррекционная работа с аффективной сферой должна вестись в процессе развития эмоциональных отношений с ребенком, обеспечивая ему базовые условия нормального развития, которых в силу своих биологических особенностей он не мог иметь в раннем детстве.

Сходство и отличия подходов DIR и эмоционально-смыслового в диагностике и оценке тяжести аутизма. И С. Гринспен и представители эмоционально-смыслового подхода в психологическом обследовании придают особое значению наблюдению за поведением ребенка. Позиции подходов согласуются и в том, что при подозрении на РАС важны не результаты отдельных тестов, а анализ целостной картины поведения в естественной ситуации общения ребенка с близкими. Вместе с тем при выявлении в поведении ребенка ключевых признаков детского аутизма в двух подходах делаются разные акценты.

В классической картине детского аутизма для С. Гринспена информативны прежде всего признаки нарушения развития эмоциональных отношений и коммуникации, поэтому при обследовании ребенка в DIR-Floortime выясняются следующие моменты:

- получает ли ребенок удовольствие от контакта с близкими;

- обменивается ли он с ними жестами, мимикой, вокализацией;

- использует ли слова осмысленно, насыщая их эмоциями и желаниями.

Если ответы отрицательны, то степень этих нарушений отражает, по С. Гринспену, глубину аутизма ребенка. Он рассматривает полевое поведение и стереотипные действия как вторичные признаки на основании того, что они выявляются и при других аномалиях развития, так же как трудности взаимодействия и суженный круг интересов детей. Заслуживает внимания то, что С. Гринспен почти не говорит о столь канонических признаках детского аутизма, как стремление ребенка отстаивать сохранение постоянства в окружающем и неизменность собственных программ поведения. Эти особенности он также рассматривает как вторичную проблему, возникающую в связи с нарушением развития взаимодействия ребенка со взрослым.

Мы, представители эмоционально-смыслового подхода, согласны с ним в том, что стереотипность поведения ребенка, как и его потребность в аутостимуляции, возникает вторично, как проявление нарушения развития аффективной сферы; но это происходит не только в связи с нарушением развития эмоциональных отношений с близкими. Существует ведь еще и неоспоримая психофизиологическая дефицитарность, приводящая к легкому возникновению сенсорного дискомфорта у ребенка и трудностям организации активных отношений с меняющимися обстоятельствами. Эти проблемы не могут не мешать, в том числе развитию эмоциональных отношений ребенка с близкими. Вторичность нарушения развития эмоционального контакта подтверждается опытом Floortime и накопленными в эмоционально-смысловом подходе данными о той легкости, с какой контакт может быть установлен при понимании взрослым особенностей ребенка и присоединении к его занятиям.

Действительно, проявления полевого поведения и стереотипности в поведении и интересах, как указывает С. Гринспен, возможны и при других аномалиях развития; но столь же бесспорно, что при аутизме они имеют свою специфику и, что самое главное, их присутствие обязательно совпадает с проблемами развития эмоционального контакта и коммуникации. Характерное сочетание этих признаков, как подчеркивается в эмоционально-смысловом подходе, наиболее полно отражает дефицитарность аутичного ребенка в развитии отношений с людьми и средой в целом.

Определение степени тяжести нарушения развития. Общей для двух подходов в этой области является ориентировка на оценку проблем развития аффективной сферы, именно они, по общему мнению, определяют степень нарушения когнитивного развития ребенка и трудностей его социальной и бытовой адаптации. Различия вытекают из представленного выше расхождения в выделении ключевых признаков нарушения развития аффективной сферы ребенка с аутизмом.

С. Гринспен, считая ключевым признаком детского аутизма нарушение развития эмоциональных отношений ребенка с близкими, именно в связи со степенью их дефицитарности определяет тяжесть проблем формирования его аффективной сферы и психического развития в целом. Закономерным при этом является его обращение к нормальному онтогенезу: выделение стадий развития эмоциональных отношений ребенка с близкими в норме и определение, при прохождении какой из них возникли трудности у ребенка с аутизмом.

С. Гринспен дает их описание[83] и показывает, что ребенок с аутизмом терпит неудачу в формировании эмоциональных отношений на одной из первых четырех стадий их нормального развития, в первые полтора года жизни. Выделение стадии, не пройденной ребенком с аутизмом, дает возможность определить тяжесть нарушений, поставить соответствующие коррекционные задачи и, оценив успешность их решения, готовить переход к работе над освоением следующей стадии нормального развития.

Возникновение самых тяжелых вариантов детского аутизма С. Гринспен связывает с проблемами, возникающими уже на первой из выделенных им стадий, которую обычный ребенок проходит до трех месяцев, когда интерес, испытываемый им к своему окружению, обеспечивает формирование направленной двигательной активности и синхронизацию движений со взрослым, координирует развитие сенсорных и моторных функций. А у ребенка, не испытывающего такого интереса, аффект не становится связующим звеном развития сенсорной и моторной сфер, что приводит его к бесцельному[84] поведению и аутостимуляции.

Вторая стадия, охватывающая в норме период от двух до пяти месяцев, знаменуется для обычных детей выделением другого человека, появлением удовольствия от контакта с близким и желания вступать с ним в эмоциональные отношения. Формирование РАС при затруднениях на этой стадии выражается в отсутствии у ребенка инициативы в отношениях, его погружении в себя и самоизоляции.

На третьей стадии, в норме осваиваемой между 4 и 10 месяцами, эмоциональные реакции становятся для ребенка средством коммуникации. В его поведении появляются преднамеренность и способность к двусторонней эмоциональной коммуникации, включающей несколько циклов. На этом этапе ребенок приобретает опыт желаний, представлений о цели, зарождаются чувство реальности, выявление причинно-следственных связей. При отсутствии инициативы и при возможности лишь кратко отвечать на эмоциональный посыл взрослого, не поддерживая его, поведение ребенка остается импульсивным и беспорядочным.

На четвертой стадии, которую обычный ребенок проходит от 9 до 18 месяцев, он получает возможность не только вступать в двустороннюю эмоциональную коммуникацию, но и использовать ее для решения социальных задач, что требует развития цепочки звеньев более чем из 30 циклов эмоциональной коммуникации. Такое усложнение эмоционального взаимодействия дает ребенку возможность развития понимания человеческих эмоций, самосознания, осмысленного употребления слов, ролевой игры. Неспособность ребенка поддерживать цепочку взаимодействия ведет к стереотипности в поведении, к проблемам в осмысленном использовании слов и понимании логических связей.

В оценке вовлеченности ребенка в эмоциональные отношения и динамики их развития большое значение придается числу коммуникационных циклов в цепочке доступного ребенку взаимодействия. Такой подход дает привлекательную возможность — количественно оценить сформированность эмоциональных отношений и динамику их развития в процессе коррекционной работы.

Оценка степени тяжести нарушения развития при аутизме, которая проводится в эмоционально-смысловом подходе, также определяется выделением ключевых характеристик детского аутизма, отражающих проблемы формирования аффективной сферы (как было сказано выше, это типичное для аутичного ребенка сочетание проявлений аутизма и полевого или стереотипного поведения, отражающего трудности развития его отношений не только с людьми, но и со средой в целом). А определение тяжести проблем основывается в этом подходе на выделении качественных характеристик аутистических установок и особенностей поведения ребенка.

В период наиболее выраженных проявлений сформированного синдрома детского аутизма — в дошкольном возрасте — на основе качественных характеристик ключевых признаков детского аутизма были выделены четыре типа поведения ребенка, которые могут быть ранжированы по глубине аутизма и тяжести нарушений развития отношений с людьми и окружением в целом (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, 2014, 2017).

Самые тяжелые формы детского аутизма характеризует сочетание у ребенка отрешенности и полевого поведения с практически полным отсутствием избирательности. Далее, по мере увеличения активности в контактах со средой, можно выделить детей, сочетающих негативизм со стремлением к сохранению постоянства в окружающем, детей, поглощенных особыми узкими интересами, отстаивающих неизменность своих программ поведения, и детей с явными трудностями в развитии эмоциональных отношений и коммуникации при крайней косности в следовании правилам и импульсивности вне заданных извне форм поведения.

Представленные выше устойчивые варианты таких сочетаний рассматриваются в эмоционально-смысловом подходе как системные характеристики, отражающие не только разную глубину, но и разное качество нарушений развития аффективной сферы при аутизме. В эмоционально-смысловом подходе они обозначены как четыре группы детского аутизма[85]. Каждой из них присущ не только свой характер аутизма и особенностей поведения, но и преимущественный тип аутостимуляции, свои степень тяжести и специфика нарушения сенсомоторного, речевого и умственного развития, проблем и возможностей коммуникации.

Выделение этих групп позволяет выявить разные уровни нарушения развития аффективной сферы, т. е. разные уровни трудностей ребенка в развитии отношений с окружением. И практика показывает, что развитие более сложного взаимодействия с миром для ребенка невозможно без возвращения к совместному решению той базовой адаптивной задачи, с которой не справился ребенок.

В психологическом обследовании заключение о присутствии у ребенка аутизма дополняется отнесением к наиболее близкой по поведенческим характеристикам группе детского аутизма. Выделенные в эмоционально-смысловом подходе группы отражают тяжесть нарушения развития отношений детей с другими людьми и средой в целом; но отнесение ребенка к определенной группе отнюдь не предсказывает точно прогноз его развития. Так же как С. Гринспен, специалисты — последователи эмоционально-смыслового подхода имеют опыт очень успешной коррекционной работы с детьми, исходно имевшими самые тяжелые формы аутизма. И в DIR, и в эмоционально-смысловом подходе считается, что прогноз может определиться только по оценке динамики развития ребенка в процессе интенсивной коррекционной работы, при этом имеют значение ее раннее начало и выбор методов помощи.

Представляя стратегию Floortime, С. Гринспен говорит о ней как о терапевтической программе развития аффективного опыта ребенка, помощи в формировании переживаний, вводящих во все более сложные взаимоотношения с окружением и ведущих за собой развитие когнитивной сферы.

Проявления общности и расхождений концептуальных положений подходов в практической коррекционной работе. Мы понимаем, что реальное терапевтическое взаимодействие с ребенком в каждом подходе богаче и полнее, чем это представляют его теоретические основы; тем не менее обсуждение акцентов, которые они ставят, важно, поскольку во многом они проясняют и дополняют друг друга.

1. В обоих подходах развитие эмоциональных отношений рассматривается как основа нормализации психического развития ребенка с аутизмом; подчеркивается, что для их развития важно создавать ситуации эмоционально насыщенного взаимодействия. Первой задачей в работе и в том, и в другом случае считаются установление эмоционального контакта и вовлечение ребенка в развитие эмоциональных отношений.

   Многолетний практический опыт специалистов, следующих этим подходам, показывает, что даже в случаях глубокого аутизма при адекватном поведении взрослого — т. е. при его присоединении к ребенку и следовании за ним — эмоциональный контакт возникает достаточно быстро и надежно закрепляется в совместном переживании удовольствия. И в том, и в другом случае взрослый, присоединяясь к занятиям ребенка, осмысляет его случайные или стереотипные действия как намеренные и целенаправленные и соответственно реагирует на них, придавая поведению ребенка смысл игры и коммуникации.

2. С. Гринспен подчеркивает необходимость учитывать «неврологические проблемы» ребенка и, вовлекая его в эмоциональные отношения, приспосабливаться к индивидуальным особенностям его сенсорного восприятия и развития «управляющих функций».

   Наш опыт показывает, что уже в самом начале работы, эмоционально тонизируя ребенка, мы можем отчасти смягчить его «неврологические проблемы»: сделать его более активным и выносливым в восприятии сенсорных и социальных впечатлений, менее зависимым от «сенсорного голода».

3. Оба подхода предполагают, что, присоединяясь к ребенку, взрослый начинает трактовать его поведение как намеренное и осмысленное. Различие же заключается в том, что в стратегии Floortime делается больший акцент на осмыслении взрослым намерений ребенка и придании целенаправленности его поведению, а эмоционально-смысловой подход акцентирует стремление помочь ребенку более ярко пережить, выделить и лучше осознать переживаемые вместе впечатления, осмыслить их в контексте своей жизни.

4. Оба подхода считают необходимым, присоединяясь к ребенку, искать возможность вовлечь его в процесс коммуникации.

   Floortime выбирает для этого стратегию создания игровых препятствий, провоцирующих ребенка на обращение ко взрослому, т. е. на использование императивных и протоимперативных жестов, вокализации, слов.

   В эмоционально-смысловом подходе взрослый, заражая ребенка своим удовольствием и вовлекая в совместно-разделенное осмысление происходящего, стремится вызвать ребенка на обмен впечатлениями, т. е. в большей степени настроен на стимуляцию протодекларативных реакций, невербальных и вербальных, включающих непосредственную и отставленную эхолалию[86].

5. Оба подхода стремятся освободить ребенка от зависимости от стереотипных форм жизни, дать ему возможность стать более спонтанным и инициативным.

   Для этого в стратегии Floortime с самого начала коррекционной работы направленно стимулируются проявления инициативности ребенка, в качестве средства для этого также предлагается стратегия препятствий, разрушающая стереотипы его поведения.

   В эмоционально-смысловом подходе активность и спонтанность развиваются не как альтернатива сложившимся стереотипам поведения ребенка, а внутри и под защитой пространственного и временного порядка жизни, который может быть сверхценным для него, но при поддержке внешней организации пространства, ритма и самой структуры взаимодействия.

6. Оба подхода направлены на развитие эмоциональных отношений и взаимодействия с ребенком, однако вопрос, как их развивать, «как следовать за ребенком, не идя у него на поводу?» (С. Гринспен, С. Уидер, 2013, с. 224, 252), решается по-разному.

   Во Floortime, как уже отмечалось, вовлечение ребенка в коммуникацию происходит с помощью стратегии препятствий — создаются затруднения в общей игре, побуждающие ребенка обращаться ко взрослому и запускать коммуникационный цикл, а развитие эмоциональных отношений рассматривается как развитие цепочки коммуникативных циклов, т. е. развитие формы эмоциональных отношений.

   А в эмоционально-смысловом подходе эмоциональные отношения и взаимодействие с ребенком развиваются за счет дифференциации содержания сложившихся форм контакта, обогащения его с помощью эмоционально-смыслового комментария взрослого значимыми для ребенка деталями и событиями.

7. Выделяется и различие в подходе к оценке эффективности коррекционной работы и динамики нормализации развития ребенка.

   Для Floortime показателем успеха в аффективном, когнитивном и социальном развитии является оценка развития эмоциональных отношений ребенка со взрослым. Прогресс в них определяется по удлинению цепочки коммуникационных циклов, которую может поддержать ребенок. Этот количественный показатель позволяет оценить развитие инициативности во взаимодействии, возможности объединения со взрослым в решении социальных задач, открывающего перспективы когнитивного и социального развития ребенка.

   Эмоционально-смысловой подход оценивает эффективность коррекционной работы и динамику психического развития ребенка в соответствии с качественными характеристиками развития его аффективной сферы. Оценивается успешность поэтапного введения в аффективный опыт ребенка все более сложных, активных и качественно различающихся переживаний, обеспечивающих ему развитие отношений с людьми и со средой в целом как в постоянных, так и в изменчивых условиях.

8. Значительные различия можно отметить в понимании роли взрослого в развитии ребенка.

   В стратегии Floortime взрослый создает эмоционально насыщенную ситуацию взаимодействия и становится в ней партнером, провоцирующим инициативность и развивающим целенаправленность ребенка в коммуникации и взаимодействии (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

   В эмоционально-смысловом подходе взрослый, эмоционально тонизируя ребенка, вовлекает его в совместно-разделенное переживание происходящего и помогает ему сформировать индивидуальный аффективный опыт как основу развития отношений со средой и людьми (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

   Мы думаем, что на практике взрослый, помогая развитию ребенка, всегда в той или иной степени совмещает эти роли в зависимости от ситуации и особенностей ребенка, то более стремясь его заинтриговать и «растормошить», то, скорее, стремясь передать ему свою более полную и конструктивную эмоциональную оценку происходящего.

#### 11.2. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ В КОНЦЕПЦИИ DIR ОБЩЕЙ ПРОГРАММЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АУТИЗМЕ

С большинством из этих принципов нельзя не согласиться:

- программа основывается на формировании здорового фундамента развития ребенка — на развитии его эмоциональных отношений с близкими;

- ее основная цель — помочь ребенку ощутить себя целеустремленной и взаимодействующей с другими личностью и на этой основе развить когнитивные, языковые и социальные навыки;

- предполагается, что решение частных коррекционных задач ведется в контексте эмоционального и познавательного развития ребенка;

- программа индивидуализируется в соответствии с особенностями ребенка и уровнем его развития;

- при составлении программы учитываются опыт обучения ребенка и возможности семьи и школы приносить пользу ребенку.

При этом концепция DIR предполагает возможность формировать комплексные терапевтические программы, совмещая в них разные терапевтические методы, отвечающие потребностям ребенка. Floortime в них может сочетаться с более структурированными занятиями, направленными на развитие способностей ребенка к обработке сенсорной информации, на выработку когнитивных, речевых и моторных навыков. Предлагается различать заимствованные методы как таковые и их использование в комплексной программе концепции DIR. Постулируется, что для включения в нее они должны затрагивать эмоции ребенка, вовлекать его в решение социальных задач и стать частью потока двустороннего взаимодействия и общения.

К сожалению, описание практики включения этих методов в программу коррекционной работы (за исключением, пожалуй, программы развития языковых навыков) не отвечает этим общим принципам концепции DIR и выглядит, скорее, предложением эклектичного использования в коррекционной работе вариантов нейропсихологических занятий с ребенком.

«При рассмотрении отдельных упражнений на развитие моторики или обработку сенсорной информации ставится вопрос: “Лечат ли эти методы аутизм?” Конечно, глупо допускать, что они могут вылечить аутизм! Но сотни исследований подтверждают, что у детей-аутистов бывают нарушения организации своего поведения, движений и действий и что такие дети иногда слишком остро реагируют на ощущения или, напротив, их реакция недостаточна. Следовательно, в рамках комплексной программы эти проблемы тоже надо решать, и в таком контексте конкретный прием может быть достаточно эффективен» (С. Гринспен, С. Уидер, 2013, с. 323).

Мы согласны, что многие методы и технологии коррекционной работы, созданные для детей с другими формами нарушения развития, могут быть полезны и при аутизме, но (как это и указывается в концепции DIR) при условии их применения в эмоционально насыщенном взаимодействии, в значимой для ребенка деятельности, осмысленно связанной с его реальной жизнью. В этом случае — когда методы и технологии коррекционной работы выбираются и применяются в соответствии с закономерностями этого особого типа дизонтогенеза — достижения, полученные на занятиях, действительно смогут им присваиваться и использоваться; в противном случае методы, направленные на развитие сенсорных функций, моторных и речевых навыков, у ребенка с аутизмом будут работать вхолостую.

Выбор методов и приемов в практической коррекционной работе. Первой и важнейшей для обоих подходов является задача установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в развитие эмоциональных отношений. Разделение общего удовольствия и закрепление позитивного опыта эмоционального контакта со взрослым являются необходимым условием и отправной точкой развития активности ребенка во взаимодействии с людьми и окружением в целом, его социального и когнитивного развития (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014, 2017; С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Установление эмоционального контакта в обоих подходах происходит через присоединение взрослого к занятиям ребенка, которые, как правило, представляют собой стереотипную аутостимуляцию. Присоединение при этом предполагает не формальное воспроизведение активности ребенка, а разделение с ним удовольствия от значимых для него действий и впечатлений и определение на основе совместного переживания удовольствия доступных ребенку уровня и форм инициации игрового взаимодействия. Вовлечению ребенка в общую игру способствует то, что присоединившийся к активности ребенка взрослый изначально интерпретирует его действия как намеренные и включенные в коммуникацию.

Для вовлечения ребенка в эмоциональное взаимодействие оба подхода используют широкий спектр сходных приемов. Возможны прямые попытки помощи ребенку в преобразовании стереотипной активности в целенаправленное игровое действие (построить горку или сложить из своих ладоней гараж для машинки, которую он однообразно катает); можно пытаться превратить стереотипное кружение в общий танец, выстраивать контакт на основе тактильных игр или других сенсорных впечатлений, доставляющих ему удовольствие. Эмоционально присоединяться и придавать смысл активности ребенка можно, даже не вмешиваясь в нее активно, а только сопровождая ее ритм и акцентируя действия ребенка модуляциями голоса и выразительными жестами, эмоциональным вербальным комментарием, например: «Как ты здорово прыгаешь!» (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Вместе с тем при общем понимании значимости вовлечения ребенка в эмоциональные отношения и сходстве используемых приемов при установлении эмоционального контакта сравниваемые подходы расходятся в определении дальнейших задач и средств развития эмоциональных отношений ребенка со взрослым.

В стратегии Floortime, в которой в наибольшей степени акцентируется задача стимуляции собственной инициативы и активной намеренности ребенка в отношениях со взрослым, среди приемов вовлечения во взаимодействие одним из основных является создание игрового препятствия, провоцирующего обращение ребенка ко взрослому (взрослый может, например, придержать дверь, которую он пытается открыть, нарушить последовательность выстраиваемого из игрушек ряда и т. д.).

В эмоционально-смысловом подходе более акцентируются задачи повышения активности и увеличения выносливости ребенка в контактах со взрослым, поэтому значительное место в коррекционной работе занимают приемы эмоционального тонизирования, связанные прежде всего с совместным переживанием удовольствия от приятных сенсорных впечатлений, ритма общих движений, общей вокализации, манипуляций с предметами, игрушками. Эмоциональное тонизирование используется и для того, чтобы помочь ребенку более ярко пережить, выделить, лучше осознать и осмыслить пережитые вместе впечатления в контексте общей игры и его реальной жизни. Поэтому неотъемлемым компонентом такого тонизирования в русле эмоционально-смыслового подхода является с самого начала даваемое взрослым речевое обозначение ярких моментов общения, игровых действий и качества впечатлений — подбор точного слова и акцентирование его выразительной интонацией.

Оба подхода нацелены на поступательное развитие возможностей организации коммуникации и взаимодействия с ребенком. Во Floortime этому служит игровое противодействие механическому воспроизведению ребенком привычной последовательности действий, а для этого, как уже упоминалось, используется введение затруднений, побуждающих ребенка обращаться за помощью ко взрослому и тем самым запускать коммуникационные циклы, постепенно удлиняя цепочку обращений и ответов в решении общей задачи преодоления препятствия (С. Гринспен, С. Уидер, 2013). В эмоционально-смысловом подходе взаимодействие с ребенком развивается на основе сложившихся форм контакта как дифференциация их приятного содержания. При этом взрослый предлагает ребенку возможные формы совместного переживания и позитивной эмоциональной реакции на новые приятные впечатления в постепенно удлиняющихся по времени эпизодах взаимодействия (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

Общей задачей для обоих подходов являются постепенное преодоление ребенком жестко стереотипных форм жизни, развитие его спонтанности и инициативности во взаимодействии с окружением.

В стратегии Floortime задача стимуляции инициативности и целенаправленности детской активности ставится уже на начальных этапах работы. Для этого также используется стратегия создания препятствий, которая направлена на разрушение стереотипных форм поведения.

В эмоционально-смысловом подходе в качестве обязательного и продолжительного этапа коррекционной работы рассматривается создание стереотипа взаимодействия со взрослым, стереотипа игры. Спонтанность, возможность появления вариативности и гибкости в активности ребенка формируются внутри и под защитой сложившегося стереотипа. Уже сама сохраняющаяся длительное время структура взаимодействия, гарантирующая ребенку стабильность, устойчивость этих освоенных им совместно со взрослым форм, уменьшает тревожность ребенка, повышает его активность в контактах. Внутреннее, содержательное развитие стереотипа, в частности игрового, происходит благодаря последовательному введению взрослым в него новых впечатлений, переживаемых вместе с ребенком.

В табл. 11.1 сопоставляются цели установления эмоционального контакта и средства развития эмоциональных отношений ребенка с окружением в двух подходах.

Таблица 11.1. Цели и средства установления и развития эмоциональных отношений между взрослым и аутичным ребенком в двух подходах: эмоционально-смысловом и DIR-Floortime
Параметры сравнения | Эмоциональносмысловой подход | DIR-Floortime
--- | --- | ---
На что направлена активность взрослого при установлении контакта с ребенком | Взрослый стремится эмоционально тонизировать ребенка, заражает его своим удовольствием и, используя приятные сенсорные впечатления, активизирует его в контакте | Взрослый старается создать эмоционально насыщенные ситуации взаимодействия, подчеркивает значение переживания общего удовольствия; взрослый в контакте должен быть эмоционально выразительным и «заразительным»
Отношение к сенсорному дискомфорту ребенка с аутизмом | Эмоциональное тонизирование дает возможность снизить сенсорный дискомфорт, повысить выносливость ребенка. Опыт общего удовольствия позволяет ребенку установить избирательные отношения со взрослым, увеличить выносливость в общении с ним: снизить чувствительность в глазном и тактильном контакте, дискомфорт в восприятии голоса и негативизм к вербальным обращениям | В эмоционально насыщенных ситуациях стимулируется интерес ребенка к окружающему. Задача десенсибилизации в сенсорной сфере специально не ставится; задача десенсибилизации к социальным впечатлениям тоже специально не ставится. Сенсорная стимуляция используется для привлечения внимания ребенка ко взрослому, акцентируются приемы, позволяющие удивить и заинтриговать ребенка
На что опирается взрослый для установления контакта с ребенком | Вовлечение в коммуникацию происходит в процессе эмоционального тонизирования, активизирующего ребенка в проявлении спонтанных и ответных реакций. Эмоционально тонизируя, взрослый вовлекает ребенка в совместно-разделенное переживание происходящего, что создает условия для последовательного введения в его аффективный опыт качественно разных эмоциональных переживаний | Взрослый провоцирует вовлечение ребенка в коммуникацию с помощью создания игровых препятствий, мешающих ребенку совершать привычные действия. Создание эмоционально насыщенных ситуаций, адаптированных к биологическим особенностям ребенка, помогает ему укреплять связь между ощущением, аффектом и движением, стимулировать целенаправленность в поведении
Отношение к внешней пространственно-временной организации взаимодействия | Проявление спонтанных и ответных реакций ребенка поддерживается внешней организацией структуры взаимодействия, пространства и ритма, облегчающего ему возможность проявить себя | Не акцентируется внимание на создании внешних пространственно-временных структур для поддержки проявления инициативы и ответных действий ребенка
Отношение к стереотипным формам контакта и поведения ребенка с аутизмом | Стереотипные формы сложившегося эмоционального контакта используются для развития коммуникации и взаимодействия | Для стимуляции инициативности ребенка в контактах используется стратегия препятствий, разрушающая стереотипы его поведения
Способы дальнейшего развития сложившегося контакта взрослого с аутичным ребенком | Развитие коммуникации происходит в результате обогащения и детализации стереотипных форм контакта впечатлениями и событиями, имеющими для ребенка и взрослого общий эмоциональный смысл | Коммуникативный цикл формируется через затруднение, взрослый должен создавать препятствия в общей игре, побуждающие ребенка обращаться к нему и запускать коммуникационный цикл; цепочка циклов постепенно удлиняется
Направления дальнейшего развития и усложнения контакта с аутичным ребенком | Акцент делается на развитии содержания эмоциональных отношений, позволяющих ребенку вместе со взрослым опробовать и ввести в свой опыт качественно разные аффективные переживания, запускающие развитие все более активных и сложных отношений со средой и людьми: от освоения постоянных условий к активному взаимодействию с динамично изменчивым миром | Развитие эмоциональных отношений рассматривается и оценивается как развитие цепочки коммуникативных циклов, которые может поддержать ребенок. Признается важность введения в аффективный опыт ребенка переживаний, организующих конструктивные отношения с окружением, но их содержание не конкретизируется и последовательность освоения не выделяется

#### 11.3. РАБОТА НАД РАЗВИТИЕМ СПОНТАННОЙ РЕЧИ В ДВУХ ПОДХОДАХ

Проиллюстрируем подробнее реализацию обозначенных коррекционных установок в рассматриваемых подходах на примере решения важнейшей психокоррекционной задачи — развития активной и спонтанной речи ребенка.

В обоих подходах провозглашается возможность освоения речи ребенком с аутизмом только в контексте развития коммуникации, а возможность обогащения его языка — только с развитием эмоциональных отношений и индивидуального аффективного опыта. Едино понимание того, что формально заученные речевые навыки крайне ограниченно применяются таким ребенком, и лишь слово, наполненное эмоцией, обретает для него смысл и распространяется в другие контексты.

В стратегии Floortime и в эмоционально-смысловом подходе поведение ребенка изначально осмысляется и рассматривается не только как намеренное и целенаправленное, но и как коммуникативное. Взрослый чутко отвечает на движение, жесты, вокализацию, слова, произносимые ребенком, и, придавая им смысл, включает в контекст выстраиваемых эмоциональных отношений.

При общем понимании итоговой цели подходы различаются в выделении последовательности шагов и ведущих способов стимуляции речи, развития ее коммуникативной функции.

В стратегии Floortime предлагается идти к речевой коммуникации через предварительную отработку ее невербальных средств (мимики, жестов). Основным приемом является следование за интересами ребенка, стремление к взаимодействию как обмену жестами, и лишь затем на этой основе вводятся слова, чтобы ребенок использовал их осмысленно. Обмен жестикуляционными сигналами, по мнению С. Гринспена, увеличивает число коммуникативных циклов и может научить ребенка ценить общение само по себе (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Понятно, что при нормальном онтогенезе еще не использующий слова, но активно включенный в общение младенец может скорее повторить за взрослым простой выразительный жест («нет», «дай», «пока», «поцелуй» и др.), для того чтобы выразить свое желание, ответить на обращение, продемонстрировать свое участие в происходящем, привлечь к себе внимание. Но ребенку с аутизмом сложны любые формы коммуникации, и нельзя сказать, что ее невербальные средства осваиваются им легче и ведут к использованию вербальных. Поэтому в эмоционально-смысловом подходе внимание уделяется одновременно всем ее формам. Кроме того, во многих случаях коррекционная работа начинается с мутичным ребенком, имеющим некоторую историю вербального развития: достаточно часто в истории развития ребенка с аутизмом прослеживается потеря начинавшей развиваться речи (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, 2017).

Стимуляция вокализации и вербальной активности ребенка в эмоционально-смысловом подходе достигается с помощью эмоционального тонизирования. Это может происходить в разных ситуациях, прежде всего игровых, когда происходит эмоциональная «перекличка» взрослого и ребенка. Вырывающиеся у ребенка на подъеме активности звукосочетания или отдельные слова моментально подхватываются взрослым и вводятся в контекст взаимодействия. Они связываются с определенными яркими моментами общей игры, общего удовольствия и таким образом приобретают смысл коммуникации. Если эти эпизоды насыщенного эмоционального контакта устойчиво повторяются, то и их вербальные обозначения начинают осмысленно и активно использоваться ребенком. Поэтому стимуляция речевой активности происходит одновременно с созданием стереотипа игры или хотя бы повторяющегося эпизода игрового взаимодействия.

Известно, что ребенку с аутизмом трудно осуществлять целенаправленные действия, в том числе вербальные; в тяжелых случаях крайне сложен сам момент их инициации. Так же как (по нашему опыту) проявление целенаправленной двигательной активности ребенка облегчается внешней организацией пространства и структуры взаимодействия, так и проявлению его вербальной активности помогают паузы в ритмически организованной или даже рифмованной речи взрослого, прежде всего — в конце словосочетания или фразы. Действенным приемом стимуляции вокализаций, слогов и слов в ходе интенсивного эмоционального тонизирования ребенка является, в частности, недоговаривание взрослым стихотворной или песенной фразы и ожидание ее завершения хотя бы звуком; последний моментально подхватывается взрослым и трансформируется в нужный слог, слово (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016).

В связи с трудностями организации целенаправленного речевого акта такой ребенок часто может произнести что-то «по делу», но очень тихо и крайне смазанно. Взрослый должен быть готов к этому и, не упустив случая, внятно воспроизвести то, что в этой ситуации хотел сказать (или мог хотеть сказать) ребенок и тут же ответить на его комментарий или обращение. Приобретая внешнюю опору для произношения и, что самое главное, уверенность, что его понимают, ребенок становится более активным и внятным в речевой коммуникации (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

В стратегии Floortime тоже предлагаются определенные приемы стимуляции речи и поддержки простого диалога с помощью внешней ритмической организации, но она задается только с помощью адресованной ребенку ободряющей жестикуляции или голосового сопровождения взрослого, направленных на сокращение временной отсрочки ответа, облегчение его инициации. Взрослый не подсказывает ребенку нужного слова или его начального слога, помогая запустить или поддержать речевую активность ребенка, но может предложить выбор из двух ответов, заданных в вопросе (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

Использование эхолалий в психокоррекционной работе. Различия подходов в стратегии развития вербальной коммуникации с аутичным ребенком наиболее явно проявляются в отношении к эхолалии. С. Гринспен рассматривает ее более с отрицательной стороны и советует взрослому, принимая эхолаличный ответ ребенка за чистую монету, ставить его перед необходимостью сделать активный выбор, чтобы получить желаемое. Конечно, формирование способности активно выбирать и выражать свои желания, определять их сравнительную ценность и выстраивать иерархию необходимо, но только на определенном этапе аффективного развития такого ребенка. Вместе с тем на начальных этапах работы с мутичным ребенком появление эхолалии может быть очень хорошим прогностическим показателем возможностей развития вербальной коммуникации, поскольку такой ребенок, как правило, начинает повторять слова взрослого только в том случае, если они его эмоционально затрагивают. Эти повторы необходимо поддерживать и вплетать в процесс коммуникации, связывать их с разными моментами взаимодействия, и это дает возможность изменить характерную для таких детей тенденцию — появление так называемых «плавающих» слов, разово возникающих и не закрепляющихся в речи ребенка.

Использование эхолалий, в том числе и отсроченных, является обязательным этапом в развитии развернутой речи и диалога также с теми детьми, которые стереотипно пользуются ограниченным набором отдельных слов и предельно свернутых фраз. Эта форма позволяет ребенку подхватить вслед за взрослым новые, подходящие по смыслу к ситуации слова и сочетания слов — дополнения, дающие оттенки качества переживаний, усиливающие их значимость для ребенка («чудесный», «любимый», «лучший» и т. д.). Они также становятся неотъемлемой частью повторяющихся эпизодов взаимодействия, и ребенок начинает осознанно и направленно их использовать.

Таким образом, эхолалии, так же как и ряд других стереотипных проявлений ребенка с аутизмом, будучи включенными во взаимодействие, с помощью взрослого могут наполняться содержательно, терять свою механистичность и перерастать в менее жесткие, допускающие вариации формы и тем самым меняться функционально. Эхолаличное повторение ребенком вслед за взрослым правильной формы обращения, выражения желания/нежелания, кроме того, позволяет ему быстрее освоить употребление в речи первого лица, что крайне важно как для развития коммуникации, так и для формирования индивидуального аффективного опыта.

Более того, без использования эхолалий трудно организовать возможность диалога и его развитие и у детей с развернутой речью, которая может заключаться в стереотипном воспроизведении цитат и носить монологичный характер. И в этом случае присоединение к аутостимуляции ребенка происходит благодаря внесению дополнений — новых подробностей, смысловых акцентов в воспроизводимые им речевые формы (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

Роль комментирования взрослым действий и впечатлений ребенка. Речь ребенка и взрослого рассматривается обоими подходами не только как возможность коммуникации, но и как средство организации впечатлений и индивидуального аффективного опыта ребенка в целом.

Во Floortime показывается необходимость сопровождающего ребенка заразительного комментария, обозначающего для него смысл происходящего. Вместе с тем на первых этапах установления контакта в особенно сложных случаях вербальный комментарий не предполагается: ребенок включается взрослым в простую сенсорную игру (в ритмические покачивания, звуковую игру и т. д.), направленную на достижение совместно переживаемых моментов удовольствия, которые ярко изображаются взрослым, стимулируются его активность и инициативность. Лишь при появлении признаков его активности во взаимодействии (например, ребенок сам залезает на колени взрослого или берет его за руку) взрослый вербально обозначает намерение ребенка, его действия (С. Гринспен, С. Уидер, 2013).

А в эмоционально-смысловом подходе с самого начала установления контакта с ребенком принципиально важен подбор взрослым выразительного слова (эмоциональной реплики, междометия, фрагмента цитаты), отражающего смысл возникшего момента взаимодействия, удовольствие от него. Эмоционально-смысловой комментарий, вовлекающий ребенка в совместно-разделенное переживание, является одной из основных составляющих коррекционной работы и на занятиях, и в каждодневной жизни ребенка (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг, 2016; О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014).

С помощью такого комментирования тонизирование ребенка перестает быть исключительно сенсорным и начинает осуществляться с помощью более сложных эмоциональных впечатлений. Для ребенка как в вербальной, так и в невербальной форме эмоционально акцентируется функциональная ценность привлекших его внимание вещей и игрушек, действий, которые с ними можно совершить. Взрослый в своем комментарии озвучивает и переживает вместе с ребенком его успех, радуется его ловкости, упорству и терпению, восхищается сообразительностью. Комментарий задает смысловую целостность его поведению, определяет логику переключения с одних действий на другие, делает для ребенка более отчетливыми его собственные желания и состояния, помогает организовать аффективный опыт.

На основе эмоционально-смыслового комментария расширяются представления ребенка об окружающем, его фрагментарные впечатления детализируются, дифференцируются и связываются в общую картину; выделяются сюжеты развития значимых для ребенка событий, что привлекает ребенка к выделению логических и причинно-следственных отношений (О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, 2014, 2017).

Еще одной функцией эмоционально-смыслового комментария в эмоционально-смысловом подходе является развитие внутреннего мира ребенка, его представлений о себе и восприятия своего прошлого и будущего. Эти представления развиваются прежде всего в совместной с ребенком сюжетной игре, в сюжетном рисовании, в которые взрослый, а на определенном этапе развития — и сам ребенок вводят подробности его жизни, совместно проживают значимые для него события; при комментировании семейных фотографий, создании историй про ребенка.

С. Гринспен также говорит о необходимости такой специальной проработки переживаний ребенка, мотивов его действий в ролевой игре, в беседах с ребенком, основанных на обсуждении и осмыслении его желаний, предпочтений, важных впечатлений его жизненного опыта. Он считает, что такие специальные занятия могут помочь ребенку с РАС подготовиться к новым переживаниям и предвосхитить предстоящие проблемы, связанные с неизбежными изменениями в привычном порядке домашней жизни, с событиями, происходящими в его семье, в школе (с такими, как рождение брата или сестры, переезд в новый дом, первый день в школе). Но это предполагается делать на этапе, когда ребенок уже может ответить на вопрос, проигрывает сам какие-то значимые эпизоды, демонстрирует определенную способность устанавливать причинно-следственные связи.

В эмоционально-смысловом подходе, как уже отмечалось выше, комментарий взрослого (на возможном для ребенка уровне, т. е. с учетом доступности для него определенного рода переживаний) предшествует появлению собственных игровых действий ребенка, его активной речи. Поэтому даже не очень отзывчивым детям стоит рассказывать истории о том, как храбро они катаются с горки, какими милыми они были, когда были маленькие, как они летали на самолете, ездили к бабушке и т. п. Совместный вечерний перебор ярких моментов прошедшего дня, посвящение в радости и заботы ребенка пришедших с работы близких, общие соображения о том, что будет завтра, просмотр фотографий дачной летней жизни и мечты о будущих праздниках — все это в конечном счете может привести близких к моменту, когда ребенок сам начнет делиться воспоминаниями и попытается принять участие в обсуждении общих планов. Понятно, конечно, что это становится возможным только при регулярности и длительности такой работы, ведущейся его близкими.

Итак, мы проследили, как в DIR и в эмоционально-смысловом подходе в процессе развития эмоциональных отношений со взрослым решается важнейшая задача — формирование аффективного опыта ребенка, от степени разработанности которого зависит возможность его активного и осмысленного взаимодействия с окружением. Общими являются ориентация на закономерности становления эмоционального взаимодействия ребенка с близким взрослым в нормальном онтогенезе, способы установления эмоционального контакта на начальных этапах коррекционной работы и понимание полноценного содержания этого опыта, к освоению которого надо стремиться. Отличия же проявляются прежде всего в том, что в эмоционально-смысловом подходе особое внимание уделяется последовательности введения качественно разных переживаний в опыт ребенка и роли взрослого в совместном с ребенком проживании впечатлений, лежащих в их основе.

### ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Как трактуется в подходе С. Гринспена феномен эхолалии? В чем принципиальная разница в видении эхолалии и ее роли в процессе коррекционной работы в подходах DIR и эмоционально-смысловом?

2. Для чего в стратегии Floortime используется прием создания игрового препятствия при взаимодействии взрослого с аутичным ребенком?

3. Опишите четыре стадии эмоционального развития по С. Гринспену и последствия нарушений прохождения каждой из этих стадий ребенком с формирующимся аутизмом.

4. Опишите специфику тонизирования аутичного ребенка в эмоционально-смысловом подходе и в стратегии Floortime.

### СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гринспен, С. На ты с аутизмом / С. Гринспен, С. Уидер. — Москва : Теревинф, 2013.

2. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

3. Никольская, О. С. Детский аутизм как системное нарушение психического развития ребенка / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская // Вопросы психологии. — 2017. — № 3. — С. 17—28.

4. Никольская, О. С. Задачи и методы коррекционной помощи ребенку с аутизмом / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, И. Е. Гусева // Консультативная психология и психотерапия. — 2019. — Т. 27. — № 1. — С. 140—152.

5. Никольская, О. С. Коррекция детского аутизма как нарушения аффективной сферы: содержание подхода / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская

6. Никольская, О. С. Психологическая классификация детского аутизма / О. С. Никольская // Альманах Института коррекционной педагогики. — 2014. — Альманах № 18. — URL: alldef.ru/ru/articles/almanah-18/ psihologicheskaja-klassifikacija-detskogo-autizma.

7. Никольская, О. С. Психологическая классификация типов детского аутизма / О. С. Никольская // Вопросы психологии. — 2017. — №5. — С. 14—25.

8. Никольская, О. С. Сравнительный анализ двух коррекционных подходов к психическому развитию ребенка с аутизмом / О. С. Никольская // Консультативная психология и психотерапия. — 2018. — Т. 26. — № 4. — С. 169—186.

Дополнительный список литературы и интернет-ресурсов, рекомендуемых для самостоятельного изучения

Научно-практическая литература (пособия и монографии)

1. Богдашина, О. Б. Вопросы коммуникации при аутизме и синдроме Аспергера: говорим ли мы на одном языке? / О. Б. Богдашина. — Москва : Наш Солнечный Мир, 2016.

2. Волкмар, Ф. Р. Аутизм. Практическое руководство для родителей, членов семьи и учителей / Ф. Р. Волкмар, Л. А. Вайзнер. — Екатеринбург : Рама Паблишинг, 2014.

3. Морозов, С. А. Комплексное сопровождение лиц с расстройствами аутистического спектра : учебно-методическое пособие / С. А. Морозов. — Самара : ООО «Медиа-книга», 2015.

4. Сатмари, П. Дети с аутизмом / П. Сатмари. — Санкт-Петербург : Питер, 2005.

Книги, написанные близкими людей с РАС

1. Владимирова, Н. В. История без обложки. Мой любимый Андрюшка / Н. В. Владимирова. — Москва : Дорога в мир, 2014.

2. Коллинз, П. Даже не ошибка. Отцовское путешествие в таинственную историю аутизма / П. Коллинз. — Москва : Теревинф, 2013.

3. Моррис, К. Услышать голос твой / К. Моррис. — URL: libking.ru/books/sci-/sci-psychology/182179-ketrin-moris-uslyshat- golos-tvoy.html.

4. Саксонов, Д. Мы здесь. Из родительского опыта воспитания и обучения ребенка с расстройством аутистического спектра / Д. Саксонов, Т. Юдина. — Москва, 2016.

5. Сошинский, С. А. Зажечь свечу. История аутичного ребенка / С. А. Сошинский. — Москва : РОО «Образование и здоровье», 2005.

Автобиографические книги людей с РАС

1. Грэндин, Т. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма / Т. Грэндин, Μ. М. Скариано. — Москва : Центр лечебной педагогики, 1999.

2. Дилигенский, Н. Г. Слово сквозь безмолвие / Н. Г. Дилигенский. — URL: pedlib.rU/Books/4/0370/4_0370-7.shtml%23bookpage_top.

3. Уильямс, Д. Никто нигде: удивительная автобиография аутичной девочки / Д. Уильямс. — Москва : Теревинф, 2013.

4. Шор, С. За стеной. Личный опыт: аутизм и синдром Аспергера / С. Шор. — Москва : Наш Солнечный Мир, 2014.

5. Юханссон, И. Особое детство / И. Юханссон. — Москва : Центр лечебной педагогики, 2001.

Интернет-ресурсы

1. Сайт Федерального ресурсного центра по аутизму. — URL: www.autism-frc.ru/.

2. Периодическое электронное издание «Альманах Института коррекционной педагогики». — URL: alldef.ru/ru/articles/.

3. Журнал «Аутизм и нарушения развития». — URL: psyjournals.ru/autism/.

4. Статьи и материалы по прикладному поведенческому анализу. — URL: autism-aba.blogspot.ru/.

5. Статьи по широкому кругу вопросов, связанных с РАС, переведенные с английского языка. — URL: specialtranslations.ru/.

6. Материалы по правовой и информационной поддержке семей с детьми с особенностями развития, обширная специализированная библиотека. — URL: www.osoboedetstvo.ru/.

7. Материалы по музыкальной терапии детей с особенностями развития. — URL: www.autismmusictherapy.ru/.

Литература, использованная при подготовке курса (в дополнение к спискам литературы к каждой теме)

Часть 1

Тема 1

1. Башина, В. М. Аутизм в детстве / В. М. Башина. — Москва : Медицина, 1999.

2. Башина, В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) / В. М. Башина. — Москва : Медицина, 1980.

3. Богдашина, О. Б. Расстройства аутистического спектра: введение в проблему аутизма / О. Б. Богдашина. — Красноярск : Изд-во Краснояр. гос. пед. ун-та, 2012.

4. Богдашина, О. Б. Сенсорно-перцептивные проблемы при аутизме / О. Б. Богдашина ; под редакцией Е. А. Черенёвой. — Красноярск : Изд-во Международного института аутизма КГПУ имени В. П. Астафьева, 2014.

5. Вроно, М. Ш. О раннем детском аутизме (синдром Каннера) / М. Ш. Вроно // Педиатрия. — 1976. — № 7. — С. 23—26.

6. Вроно, М. Ш. Синдром Каннера и детская шизофрения / Μ. Ш. Вроно, В. М. Башина // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1975. — № 9. — С. 1379—1383.

7. Гуревич, М. О. Невропатология детского возраста / М. О. Гуревич. — Москва, 1935.

8. Гуревич, М. О. Психопатология детского возраста / М. О. Гуревич. — Москва, 1927.

9. Дети с нарушением общения / К. С. Лебединская [и др.]. — Москва : Просвещение, 1989.

10. Каган, В. Е. Аутизм у детей / В. Е. Каган. — Ленинград : Медицина, 1981.

11. Лебединская, К. С. Диагностика раннего детского аутизма: начальные проявления / К. С. Лебединская, О. С. Никольская. — Москва : Просвещение, 1991.

12. Лебединская, К. С. Клиническая характеристика синдрома детского аутизма / К. С. Лебединская, И. Д. Лукашова, С. В. Немировская // Ранний детский аутизм : сборник / под редакцией Т. А. Власовой, В. В. Лебединского, К. С. Лебединской. — Москва : Изд-во НИИД АПН СССР, 1981. — С. 4—24.

13. Лебединская, К. С. Медикаментозная терапия раннего детского аутизма / К. С. Лебединская // Дефектология. — 1994. — № 2. — С. 3—8.

14. Лебединский, В. В. Нарушения психического развития у детей / В. В. Лебединский. — Москва : Изд-во Московского университета, 1985.

15. Мамайчук, И. И. Помощь психолога детям с аутизмом / И. И. Мамайчук. — Санкт-Петербург : Речь, 2007.

16. Мнухин, С. С. О синдроме «раннего детского аутизма» или синдроме Каннера у детей / С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1967. — № 10. — С. 1501—1506.

17. Никольская, О. С. Детский аутизм как системное нарушение психического развития / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская // Вопросы психологии. — 2017. — № 2. — С. 17—28.

18. Питерс, Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию / Т. Питерс. — Санкт-Петербург : Изд-во Института специальной педагогики и психологии, 1999.

19. Симеон, Т. П. Невропатии, психопатии и реактивные состояния младенческого возраста / Т. П. Симеон. — Москва : Медгиз, 1929.

20. Симеон, Т. П. Шизофрения раннего детского возраста / Т. П. Симеон. — Москва : Медгиз, 1948.

21. Строганова, Т. А. Механизмы начального ориентировочного внимания у детей при типичном развитии и с синдромом детского аутизма: ЭЭГ исследование / Т. А. Строганова, Е. В. Орехова, А. В. Буторина // Когнитивная наука в Москве: новые исследования : сборник / под редакцией Е. В. Печенковой, М. В. Фаликман. — Москва : БукиВеди, 2011. — С. 247—251.

22. Сухарева, Г. Е. Клиника шизофрении у детей и подростков. Ч. I / Г. Е. Сухарева. — Киев : Госмедиздат УССР, 1937.

23. Сухарева, Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 1 / Г. Е. Сухарева. — Москва : Медгиз, 1955.

24. Сухарева, Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2. Ч. 2 / Г. Е. Сухарева. — Москва : Медицина, 1959.

25. Сухарева, Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста (избранные главы) / Г. Е. Сухарева. — Москва : Медицина, 1974.

26. Сухарева, Г. Е. Особенности структуры дефекта при различных формах течения шизофрении (на детском и подростковом материале) / Г. Е. Сухарева // Невропатология, психиатрия, психогигиена. — 1935. — Т. IV. — Вып. II. — С. 57—62.

27. Ή. Сухарева, Г. Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте / Г. Е. Сухарева // Вопросы педологии и детской психоневрологии. — Москва, 1925. — С. 157—187.

28. Юрьева, О. П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией / О. П. Юрьева // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1970. — № 8. — С. 1229—1235.

29. Asperger, Н. Die autistischen Psychopathen / Н. Asperger // Kindesalter. Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten. — 1944. — Vol. 117. — P. 76—136. (Русское издание: Аспергер, Г. Аутистические психопаты в детском возрасте / Г. Аспергер ; научный редактор А. А. Северный // Вопросы психического здоровья детей и подростков. — 2010. — № 2. — С. 91—117; 2011 (11). — № 1. — С. 82—109.)

30. Baron-Cohen, S. Autism: The Facts / S. Baron-Cohen, P. Bolton. — New York : Oxford University Press, 1993.

31. Baron-Cohen, S. Does the Autistic Child Have a ‘Theory of Mind’? / S. Baron-Cohen, A. M. Leslie, U. Frith // Cognition. — 1985. — Vol. 21. — P. 37—46.

32. Bettelheim, B. The Empty Fortress: Infantile Autism and the Birth of the Self / B. Bettelheim. — New York : The Free Press, 1967. (Русское издание: Беттельхейм, Б. Пустая крепость. Детский аутизм и рождение я / Б. Беттельхейм. — Москва : Академический проект; Традиция, 2004.)

33. Cantwell, D. Р. A Comparative Study of Infantile Autism and Specific Developmental Receptive Language Disorder / D. P. Cantwell, L. Baker, M. Rutter // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1978. — Vol. 19. — P. 351—362.

34. De Myer, M. Motor, Perceptual-Motor and Intellectual Disabilities of Autistic Children / M. De Myer // Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — 2nd ed. — Oxford : Pergamon, 1976. — P. 169—196.

35. De Myer, M. Parents and Children in Autism / M. De Myer. — Washington : V. H. Winston, 1979.

36. Despert, L. Some Considerations Relating to the Genesis of Autistic Behavior in Children / L. Despert // American Journal of Orthopsychiatry. — 1951. — Vol. 21. — P. 335—350.

37. Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — 2nd ed. — Oxford : Pergamon Press, 1976.

38. Fish, B. Contributions of Developmental Research to a Theory of Schizophrenia / B. Fish // Exceptional Infant. — 1971. — Vol. 2. — P. 473—482.

39. Fombone, E. Epidemiological Surveys of Autism and Other Pervasive Developmental Disorders: An Update / E. Fombone // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 2003. — Vol. 33 (4). — P. 365—382.

40. Frith, U. Autism: Beyond Theory of Mind / U. Frith, F. Happe // Cognition. — 1994. — Vol. 50. — P. 115—132.

41. Frith, U. Autism. Explaining the Enigma / U. Frith. — Oxford : Basic Blackwell, 1989.

42. Gillberg, C. The Biology of the Autistic Syndromes / C. Gillberg, M. Coleman // Clinics in Developmental Medicine. — London : Mac Keith Press, 1992. — № 126. — P. 317—335.

43. Hobson, R. P. The Autistic Child’s Appraisal of Expression of Emotion / R. P. Hobson // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1986. — Vol. 27. — P. 321—342.

44. Juul-Dam, N. Pre-, Peri- and Neonatal Factors in Autism, PDD-NOS, and the General Population / N. Juul-Dam, J. Townsend, E. Courchesne // Pediatrics. — 2001. —Vol. 107 (4).

45. Kanner, L. Autistic Disturbance of Affective Contact / L. Kanner // Nervous Child. — 1943. — Vol. 2. — P. 217—250. (Русское издание: autism-frc.ru/ckeditor_assets/attachments/975/kan-ner_statya.pdf.)

46. Kanner, L. Early Infantile Autism / L. Kanner, L. Eisenberg // American Journal of Orthopsychiatry. —1956. — Vol. 55. — P. 556—566.

47. Lutz, I. Toward Better Understanding of Infantile Autism as a Disturbance of Ego Activity and Ego Imprint / I. Lutz // Health. — 1974. — Vol. 3. — № 1. — P. 74.

48. Mahler, M. S. Symbiose und Individuation / M. S. Mahler. — Stuttgart: Klett, 1972.

49. Mapping Early Brain Development in Autism / E. Courchesne [et al.] // Neurone. — 2007. — Vol. 56. — P. 399—413.

50. McCulloch, M. J. Infantile Autism / M. J. McCulloch, C. Williams // Acta psychiat. scand. — 1971. — Vol. 47. — P. 295—299.

51. Ornitz, E. M. Neurophysiologic Studies / E. M. Ornitz // Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment / eds. M. Rutter, E. Schopler. — New York : Plenum Press, 1978. — P. 117—139.

52. Ornitz, E. M. Perceptual Inconstancy in Early Infantile Autism / E. M. Ornitz, E. R. Ritvo // Arch, of General Psychiatry. — 1968. — Vol. 19. — P. 22—27.

53. Rank, B. Adaptation of the Psychoanalytic Technique for the Treatment of Young Children with Atypical Development / B. Rank // American Journal of Orthopsychiatry. — 1949. — Vol. 29. — P. 130—139.

54. Rimland, B. Infantile Autism / B. Rimland. — New York : Appleton-Century-Crofts, 1964.

55. Rutter, M. Causes of Infantile Autism: Some Consideration from Resent Research / M. Rutter, L. Bartak // Journal of Autism Childhood Schizophrenia. — 1971. —Vol. 1. — P. 20—32.

56. Rutter, M. Diagnosis and Definition / M. Rutter // Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment / eds. M. Rutter, E. Schopler. — New York : Plenum Press, 1978. — P. 1—25.

57. Simon, G. Some Physical Characteristics of a Group Psychotic Children / G. Simon, S. Gillies // British Journal of Psychiatry. — 1964. — P. 104—110.

58. Tinbergen, E. Early Childhood Autism: An Ethological Approach / E. Tinbergen, N. Tinbergen // Advances in Ethology. — Berlin ; Hamburg : Paul Berry, 1972. — Vol. 10.

59. Van Krevelen, A. D. Early Infantile Autism / A. D. Van Krevelen // Zur Kinderpsychiatrie. — 1952. — Vol. 19. — P. 91—97.

60. Wing, L. Severe Impairments of Social Interaction and Associated Abnormalities in Children: Epidemiology and Classification / L. Wing, J. Gould // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1979. — Vol. 9. — P. 11—29.

61. Wing, L. Social, Behavioral and Cognitive Characteristics: An Epidemiological Approach / L. Wing // Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment / eds. M. Rutter, E. Schopler. — New York: Plenum Press, 1978.

Тема 2

1. Anne, Ф. Введение в психологическую теорию аутизма / Ф. Аппе. — Москва : Теревинф, 2006.

2. Башина, В. М. Аутизм в детстве / В. М. Башина. — Москва : Медицина, 1999.

3. Богдашина, О. Б. Вопросы коммуникации при аутизме и синдроме Аспергера: говорим ли мы на одном языке? / О. Б. Богдашина. — Москва : Наш Солнечный Мир, 2016.

4. Богдашина, О. Б. Расстройства аутистического спектра: введение в проблему аутизма / О. Б. Богдашина. — Красноярск : Изд-во Краснояр. гос. пед. ун-та, 2012.

5. Богдашина, О. Б. Сенсорно-перцептивные проблемы при аутизме / О. Б. Богдашина ; под редакцией Е. А. Черенёвой. — Красноярск : Изд-во Международного института аутизма КГПУ имени В. П. Астафьева, 2014.

6. Гилберт, К. Аутизм. Медицинское и педагогическое воздействие / К. Гилберт, Т. Питерс. — Москва : ВЛАДОС, 2005.

7. Грэндин, Т. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма / Т. Грэндин, Μ. М. Скариано. — Москва : Центр лечебной педагогики, 1999.

8. Данилова, Η. Н. Физиология высшей нервной деятельности / Η. Н. Данилова, А. Л. Крылова. — Ростов-на-Дону : Феникс, 2005.

9. Джозеф, Р. М. Нейропсихологические основы понимания аутизма / Р. М. Джозеф ; перевод Д. Ермолаева // Особый ребенок. Исследования и опыт помощи : научно-практический сборник. Вып. 5. — Москва : Теревинф, 2006. — С. 161—203.

10. Лебединский, В. В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза / В. В. Лебединский // Психология аномального развития ребенка. Хрестоматия. В 2 томах. Т. 2 / под редакцией В. В. Лебединского, М. К. Бардышевской. — 2-е изд. — Москва : ЧеРо ; Изд-во МПСИ ; Изд-во МГУ, 2006. — С. 486—492.

11. Лебединский, В. В. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — Москва : Изд-во Моск, ун-та, 1990.

12. Мнухин, С. С. О синдроме «раннего детского аутизма» или синдроме Каннера у детей / С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1967. — № 10. — С. 1501—1506.

13. Небылицын, В. Д. Основные свойства нервной системы человека / В. Д. Небылицын. — Москва : Просвещение, 1966.

14. Никольская, О. С. Аффективная сфера как система организации сознания и поведения при нормальном и аномальном развитии : автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук / О. С. Никольская. — Москва, 1999.

15. Никольская, О. С. Аффективная сфера как система смыслов, организующих сознание и поведение / О. С. Никольская. — Москва : Изд-во МГППУ, 2008.

16. Никольская, О. С. Аффективная сфера человека: взгляд сквозь призму детского аутизма / О. С. Никольская. — Москва : Центр лечебной педагогики, 2000.

17. Никольская, О. С. Детский аутизм как системное нарушение психического развития / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская // Вопросы психологии. — 2017. — № 2. — С. 17—28.

18. Никольская, О. С. Особенности психического развития и психологической коррекции детей, страдающих детским аутизмом : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук / О. С. Никольская. — Москва, 1985.

19. Никольская, О. С. Психологическая классификация типов детского аутизма / О. С. Никольская // Вопросы психологии. — 2017. — № 5. — С. 14—25.

20. Обухова, Е. Ю. Нарушения внимания у детей с особенностями развития / Е. Ю. Обухова, Т. А. Строганова, В. В. Грачев // Вопросы психологии. — 2008. — № 3. — С. 61—70.

21. Прокофьев, А. О. Зрительное восприятие и когнитивное развитие у детей с аутизмом / А. О. Прокофьев, Г. Л. Чухутова, В. В. Грачев // Психологическая наука и образование. — 2008. — №5. — С. 164—174.

22. Теплое, Б. М. Проблемы индивидуальных различий / Б. М. Теплев. — Москва : Изд-во Академии пед. наук РСФСР, 1961.

23. Anthony, Е. An Experimental Approach to the Psychopathology of Childhood Autism / E. Anthony // British Journal of Medical Psychology. — 1958. — Vol. 31. — P. 211—227.

24. Appelbaum, E. Measuring Musical Abilities of Autistic Children / E. Appelbaum, A. L. Egel, R. L. Koegel, B. Imboff // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1979. —Vol. 9. — P. 279—285.

25. Baron-Cohen, S. Autism: A Specific Cognitive Disorder of Mindblindness / S. Baron-Cohen // International Review of Psychiatry. — 1990. — Vol. 2. — P. 79—88.

26. Baron-Cohen, S. Does the Autistic Child Have a ‘Theory of Mind’? / S. Baron-Cohen, A. M. Leslie, U. Frith // Cognition. — 1985. — Vol. 21. — P. 37—46.

27. Baron-Cohen, S. Perceptual Role-Taking and Protodeclarative Pointing in Autism / S. Baron-Cohen // British Journal of Developmental Psychology. — 1989b. — Vol. 7. — P. 113—127.

28. Baron-Cohen, S. The Autistic Child’s Theory of Mind: A Case of Specific Developmental Delay / S. Baron-Cohen // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1989a. —Vol. 30 (2). — P. 285—297.

29. Baron-Cohen, S. The Theory of Mind Deficit in Autism: Some Questions for Teaching and Diagnosis / S. Baron-Cohen, P. Howlin // Understanding Other Minds: Perspectives from Autism / eds. S. Baron- Cohen, H. Tager-Flusberg, D. J. Cohen. — London : Oxford University Press, 1993. — P. 466—479.

30. Bartak, L. A Comparative Study of Infantile Autism and Specific Developmental Receptive Language Disorders / L. Bartak, M. Rutter, A. Cox // I. The Children. Br. J. of Psychiatry. — 1975. — P. 127—145.

31. Bartollucci, G. Phonological Investigation of Verbal Autistic and Mentally Retarded Subjects / G. Bartollucci, S. J. Pierce, D. Streiner, P. T. Eppel // Journal of Autism and Childhood Schizophrenia. — 1976. — Vol. 6. — P. 303—316.

32. Bergman, P. Unusual Sensitivities in Very Young Children / P. Bergman, S. Escalona // Psychoanalytic Study of the Child. — 1949. — Vol. 3—4. — P. 333—352.

33. Bertone, A. Enhanced and Diminished Visuospatial Information Processing in Autism Depends on Stimulus Complexity / A. Bertone, L. Mottron, P. Jelenic, J. Faubert // Brain. — 2005. — Vol. 128. — P. 2430—2441.

34. Bettelheim, B. The Empty Fortress: Infantile Autism and the Birth of the Self / B. Bettelheim. — New York : The Free Press, 1967. (Русское издание: Беттельхейм, Б. Пустая крепость. Детский аутизм и рождение я / Б. Беттельхейм. — Москва : Академический проект ; Традиция, 2004.)

35. Bogdashina, О. Sensory Perceptual Issues in Autism and Asperger Syndrome. Different Sensory Experiences. Different Perceptual Worlds / O. Bogdashina. — London : Jessica Kingsley Publishers, 2003.

36. Caron, M. J. Cognitive Mechanism, Specificity and Neural Underpinnings of Visuospatial Peaks in Autism / M. J. Caron, L. Morton, C. Berthiaume, М. Dawson // Brain. — 2006. — Vol. 129. — P. 1789—1802.

37. Curcio, F. Sensorimotor Functioning and Communication in Mute Autistic Children / F. Curcio // Journal of Autism and Childhood Schizophrenia. — 1978. — Vol. 8. — P. 282—292.

38. Dakin, S. Vagaries of Visual Perception in Autism / S. Dakin, U. Frith // Neuron. — 2005. — Vol. 48. — P. 497—507.

39. Dawson, G. Arousal, Attention, and Socioemotional Impairments of Individual with Autism / G. Dawson, A. Levy // Autism: Nature, Diagnosis, Treatment / ed. G. Dawson. — New York — London : The Guilford Press, 1989. — P. 49—74.

40. Delacato, C. The Ultimate Stranger: The Autistic Child / C. Delacato. — Noveto, CA : Academic Therapy Publications, 1974.

41. De Myer, M. Motor, Perceptual-Motor and Intellectual Disabilities of Autistic Children / M. De Myer // Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — 2nd ed. — Oxford : Pergamon, 1976. — P. 169—196.

42. Donnellan, A. Μ. I Can’t Get Started: Stress and the Role of Movement Differences in People with Autism / A. M. Donnellan, M. R. Leary, J. P. Robledo // Stress and Coping in Autism / eds. M. G. Baron, J. Groden, G. Groden, L. P. Lipsitt. — Oxford : Oxford University Press, 2006. — P. 205—245.

43. Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — 2nd ed. — Oxford : Pergamon Press, 1976.

44. Edgin, J. O. Spatial Cognition in Autism Spectrum Disorders: Superior, Impaired or Just Intact? / J. O. Edgin, B. F. Pennington // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 2005. —Vol. 35 (6). — P. 729—745.

45. Enhanced Perceptual Function in Autism: An Update and Eight Principles of Autistic Perception / L. Mottron [et al.] // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 2006. —Vol. 36 (1). — P. 27—43.

46. Escalona, S. K. Patterns of Infantile Experience and the Developmental Process / S. K. Escalona // The Psychoanalytic Study of the Child. — 1963. — Vol. 18. — P. 197—244.

47. Executive Function Deficits in High-Functioning Autistic Children: Relationship to Theory of Mind / S. Ozonoff [et al.] // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1991. —Vol. 32. — P. 108—116.

48. Eye Direction Detection: A Dissociation Between Geometric and Joint Attention Skills in Autism / S. R. Leekam [et al.] // British Journal of Developmental Psychology. — 1997. —Vol. 15. — P. 77—95.

49. Fay, W. H. Emerging Language in Autistic Children / W. H. Fay, A. L. Schuler // Language Intervention Series / ed. R. L. Schiefelbusch. — Baltimore : University Park Press, 1980.

50. Fay, W. H. Personal Pronounce and the Autistic Child / W. H. Fay // Journal of Autism and Development Disorders. — 1979. — Vol. 9. — P. 247—260.

51. Frith, U. Autism: Beyond Theory of Mind / U. Frith, F. Happe // Cognition. — 1994. — Vol. 50. — P. 115—132.

52. Frith, U. Autism. Explaining the Enigma / U. Frith. — Oxford : Basic Blackwell, 1989.

53. Frith, U. Cognitive Mechanisms in Autism: Experiments with Color and Tone Sequence Production / U. Frith // Journal of Autism and Childhood Schizophrenia. — 1972. — Vol. 2. — P. 160—173.

54. Frith, U. Perception in Autistic Children / U. Frith, S. Baron-Cohen Cohen, A. M. Donnellan, R. Paul. — New York : John Willey Sons, 1987. — P. 85—102.

55. Frith, U. Reading for Meaning and Reading for Sound in Autistic and Dyslexic Children / U. Frith, M. Snowling // Journal of Developmental Psychology. — 1983. —Vol. 1. — P. 329—342.

56. Goldfarb, W. Receptor Preferences in Schizophrenic Children / W. Goldfarb // Arch, of Neurology and Psychiatry. —1956. —Vol. 76. — P. 643—653.

57. Greenspan, S. I. Developmentally Based Psychotherapy / S. I. Greenspan // Conn. International Universities Press. — 1997a.

58. Greenspan, S. I. Developmental Patterns and Outcomes in Infants and Children with Disorders in Relating and Communicating: A Chart Review of 200 Cases of Children with Autistic Spectrum Diagnoses / S. I. Greenspan, S. Wieder // The Journal of Developmental and Learning Disorders. — 1997b. —Vol. 1. — P. 87—141.

59. Greenspan, S. Engaging Autism: Using the Floortime Approach to Help Children Relate, Communicate, and Think / S. Greenspan, S. Wieder. — Cambridge, Mass. : A Merloyd Lawrence Books, 2006. (Русское издание: Гринспен, С. На ты с аутизмом: использование методики Floortime для развития отношений, общения и мышления / С. Гринспен, С. Уидер. — Москва : Теревинф, 2013.)

60. Greenspan, S. I. Reconsidering the Diagnosis and Treatment of Very Young Children with Autistic Spectrum or Pervasive Developmental Disorder / S. I. Greenspan // Zero to Three. — 1992. — Vol. 13. — № 2. — P. 1—9.

61. Hammes, J. G. Precursors of Symbol Formation and Childhood Autism / J. G. Hammes, T. Langdell // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1981. —Vol. 11. — P. 331—346.

62. Happe, F. The Weak Coherence Account: Detail-Focused Cognitive Style in Autism Spectrum Disorders / F. Happe, U. Frith // Journal of Autism and Developmental Disorders. —1976. —Vol. 36. — P. 5—25.

63. Hermelin, B. Coding and the Sense Modalities / B. Hermelin // Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — Oxford : Pergamon Press, 1976. — P. 135—168.

64. Hermelin, B. Logico-Affective States and Nonverbal Language / B. Hermelin, N. O’Connor // Communication Problems in Autism / eds. E. Schopler, G. Mesibov. — New York ; London : Plenum Press, 1985. — P. 283—310.

65. Hermelin, B. Psychological Experiments with Autistic Children / B. Hermelin, N. O’Connor. — Oxford : Pergamon Press, 1970.

66. Hermelin, B. Spatial Coding in Normal, Autistic and Blind Children / B. Hermelin, N. O’Connor // Perceptual and Motor Skills. — 1971. — Vol. 33. — P. 127—132.

67. Hermelin, B. The Recall of Digits by Normal, Deaf and Autistic Children / B. Hermelin, N. O’Connor // British Journal of Psychology. — 1975. — Vol. 66. — P. 203—209.

68. Hobson, R. P. Autism and Emotion / R. P. Hobson // Handbook of Autism and Developmental Disorders / eds. F. Volkmar, R. Paul, A. Klin, D. Cohen. — Wiley, 2005. — P. 406—422.

69. Hobson, R. P. Beyond Cognition: A Theory of Autism / R. P. Hobson // Autism: Nature, Diagnosis, Treatment / ed. G. Dawson. — New York ; London : The Guilford Press, 1989.

70. Hobson, R. P. Imitation and Identification in Autism / R. P. Hobson, A. Lee // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1999. — Vol. 40. — P. 649—659.

71. Hobson, R. P. Understanding Persons: The Role of Affect / R. P. Hobson // Understanding Other Minds: Perspectives from Autism / eds. S. Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg, D. J. Cohen. — Oxford : Oxford University Press, 1993. — P. 204—227.

72. Hutt, C. Arousal and Childhood Autism / C. Hutt, S. J. Hutt, D. Lee, L. Ounsted // Nature. — 1964. — Vol. 204. — P. 908—909.

73. Hutt, C. The Biological Significance of Gaze Aversion with Particular Reference to the Syndrome of Infantile Autism / C. Hutt, L. Ounsted // Behavioral Science. — 1966. —Vol. 11. — P. 346—356.

74. Hutt, S. J. A Behavioral and Electroencephalographic Study of Autistic Children / S. J. Hutt, C. Hutt, D. Lee, L. Ounsted // Journal of Psychiatric Research. — 1965. — P. 181—197.

75. James, A. L. Respiratory and Vascular Responses to Simple Visual Stimuli in Autistic, Retardates and Normals / A. L. James, R. L. Barry

76. Jordan, R. R. Me and You: A Problem for Autism? / R. R. Jordan // Experimental Psychology. — 1990. — P. 157—171.

77. Kanner, L. Autistic Disturbance of Affective Contact / L. Kanner // Nervous Child. — 1943. — Vol. 2. — P. 217—250. (Русское издание: autism-frc.ru/ckeditor_assets/attachments/975/kan-ner_statya.pdf.)

78. Langdell, T. Recognition of Faces: An Approach to the Stady of Autism / T. Langdell // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1978. — № 19. — P. 255—268.

79. Lockyer, L. A Five-to-Fifteen-Year Follow-up Study of Infantile Psychosis: IV. Patterns of Cognitive Ability / L. Lockyer, M. Rutter // British Journal of Social & Clinical Psychology. — 1970. —Vol. 9 (2). — P. 152—163.

80. Lutz, J. Toward a Better Understanding of Infantile Autism as a Disturbance of Ego Awareness, Ego Activity and Ego Imprint / J. Lutz // International Journal of Mental Health. — 1974. — Vol. 3. — № 1. — P. 74—89.

81. Menuik, P. Semantic Problems in Autistic Children / P. Menuik, K. Quill // Communication Problems in Autism / eds. E. Schopler, G. Mesibov. — Chapel Hill, North Carolina : University of North Carolina. — P. 127—145.

82. Mirenda, P. Gaze Behavior: A New Look on Old Problem / P. Mirenda, A. Donnellan, D. Yoder // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1983. — Vol. 13. — P. 397—409.

83. Mundy, P. Joint Attention, Developmental Level and Symptom Presentation in Young Children with Autism / P. Mundy, M. Sigman, C. Kasari // Development and Psychopathology. — 1994. — Vol. 6. — P. 389—401.

84. Mundy, P. Specifying the Nature of the Social Impairment in Autism / P. Mundy, M. Sigman // Autism: Nature, Diagnosis, Treatment / ed. G. Dawson. — New York — London : The Guilford Press, 1989b. — P. 3—22.

85. Mundy, P. The Theoretical Implications of Joint Attention Deficits in Autism / P. Mundy, M. Sigman // Development and Psychopathology. — 1989a. — № 1. — P. 173—183.

86. Ornitz, E. M. Childhood Autism: A Disorder of Sensorimotor Integration / E. M. Ornitz // Infantile Autism: Concepts, Characteristics, and Treatment / ed. M. Rutter. — London : Churchill Livingstone. — 1971. — P. 50—68.

87. Ornitz, E. M. Perceptual Inconstancy in Early Infantile Autism / E. M. Ornitz, E. R. Ritvo // Archives of General Psychiatry. — 1968. — Vol. 18. — P. 76—97.

88. Ornitz, E. M. The Modulation of Sensory Input and Motor Output in Autistic Children / E. M. Ornitz // Journal of Autism and Childhood Schizophrenia. — 1974. — Vol. 4. — P. 197—215.

89. Ozonoff, S. A Longitudinal Study of Executive Function and Theory of Mind Development in Autism / S. Ozonoff, R. E. McEvoy // Development and Psychopathology. — 1994. —Vol. 6. — P. 415—431.

90. Ozonoff, S. Components of Executive Function in Autism and Other Disorders / S. Ozonoff // Autism as an Executive Disorder / ed. J. Russell. — Oxford, England : Oxford University Press, 1997. — P. 179—211.

91. Ozonoff, S. Executive Function Abilities in Autism and Tourette Syndrome: An Information Processing Approach / S. Ozonoff, D. Strayer, W. McMahon, F. Filloux // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1994. — Vol. 35. — P. 1915—1032.

92. Park, C. Review of Nadia: A Case of Extraordinary Drawing Ability in an Autistic Child / C. Park. — London : Routledge Kegan Paul, 1978.

93. Paul, R. Communication Deficit in Autism / R. Paul, C. Feldman // Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders / eds. D. J. Cohen, A. M. Donnellan, R. Paul. — New York : John Willey Sons, 1987. — P. 61—84.

94. Paul, R. Comprehension of Indirect Requests in Adult with Mental Retardation and Pervasive Developmental Disorder / R. Paul, D. J. Cohen 475—479.

95. Pennington, B. F. Executive Functions and Developmental Psychopathology / B. F. Pennington, S. Ozonoff // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1996. —Vol. 37 (1). — P. 51—87.

96. Prior, M. R. Cognitive Abilities and Disabilities in Infantile Autism: A Review / M. R. Prior // Journal of Abnormal Child Psychology. — 1979. — Vol. 7. — P. 357—380.

97. Prizant, В. M. An Analysis of Delayed Echolalia in Autistic Children / В. M. Prizant, P. Rydell, J. F. Duchan // Journal of Speech and Hearing Disorders. — 1984. —Vol. 27. — P. 183—192.

98. Prizant, В. M. Language Acquisition and Communication Behavior in Autism: Toward an Understanding of the “Whole” of It / В. M. Prizant // Journal of Speech and Hearing Disorders. — 1983. —Vol. 48. — P. 296—307.

99. Prizant, В. M. The Functions of Immediate Echolalia in Autistic Children / В. M. Prizant, J. F. Duchan // Journal of Speech and Hearing Disorders. — 1981. — Vol. 46. — P. 241—249.

100. Richer, J. The Partial Noncommunication of Culture to Autistic Children — An Application of Human Etology / J. Richer // Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment / eds. M. Rutter, E. Schopler. — New York — London : Plenum Press, 1978.

101. Ricks, D. M. Language, Communication and Use of Symbols / D. M. Ricks, L. Wing // Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — 2nd ed. — Oxford : Pergamon, 1976.

102. Rimland, B. Infantile Autism / B. Rimland. — New York : Appleton-Century-Crofts, 1964.

103. Rimland, B. Savant Capabilities of Autistic Children and Their Cognitive Implication / B. Rimland // Cognitive Defects in the Development of Mental Illness / ed. G. Serban. — New York : Brunner Mazel, 1978. — P. 43—65.

104. Rumsey, J. M. Autistic Children as Adults: Psychiatric, Social and Behavioral Outcomes / J. M. Rumsey, J. L. Rapoport, W. R. Sceery // Journal of the American Academy of Child Psychiatry. — 1985. — Vol. 24. — P. 465—473.

105. Rutter, M. Behavioral and Cognitive Characteristics of a Series of Psychotic Children / M. Rutter // Early Childhood Autism: Clinical, Educational and Social Aspects / ed. L. Wing. — London : Pergamon, 1966. — P. 51—81.

106. Schopler, E. Early Infantile Autism and Receptor Processes / E. Schopler // Arch, of General Psychiatry. — 1965. — № 13. — P. 327—335.

107. Schopler, E. Visual Versus Tactile Receptor Preference in Normal and Schizophrenic Children / E. Schopler // Journal of Abnormal Social Psychology. — 1966. — Vol. 71. — P. 108—114.

108. Selfe, L. Normal and Anomalous Representational Drawing in Children / L. Selfe. — London : Academic Press, 1983.

109. Serafica, F. Object Concepts in Deviant Children / F. Serafica // American Journal of Orthopsychiatry. — 1971. — P. 473—482.

110. Shah, A. An Islet of Ability in Autistic Children: A Research Note / A. Shah, U. Frith // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1983. — Vol. 24. — P. 613—620.

111. Shah, A. Why Do Autistic Individuals Show Superior Performance on the Block Design Task? / A. Shah, U. Frith // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1993. — Vol. 34. — P. 1351—1364.

112. Sigman, M. Cognition in Autistic Children / M. Sigman, J. Ungerer, P. Mundy, T. Sherman // Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders / eds. D. J. Cohen, A. M. Donnellan, R. Paul. — New York : John Willey Sons, 1987. — P. 20—40.

113. Sigman, M. Sensori-Motor Skills and Language Comprehension in Autistic Children / M. Sigman, J. Ungerer // Journal of Abnormal Child Psychology. — 1981. — Vol. 9. — P. 149—165.

114. Sigman, M. Social Interactions of Autistic, Mentally Retarded, and Normal Children and Their Caregivers / M. Sigman, P. Mundy, T. Sherman, J. Ungerer // Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1986. — Vol. 27. — P. 647—656.

115. Simons, J. Q. Language Patterns of Adolescent Autistics / J. Q. Simons, С. A. M. Baitaxe // Journal of Autism and Childhood Schizophrenia. — 1975. — Vol. 5. — P. 333—351.

116. Tager-Flusberg, H. A Psycholinguistic Perspective on Language Development in the Autistic Child / H. Tager-Flusberg // Autism: Nature, Diagnosis, Treatment / ed. G. Dawson. — New York : Guilford Press, 1989. — P. 92—118.

117. Tager-Flusberg, H. Sentence Comprehension in Autistic Children / H. Tager-Flusberg // Applied Psycholinguistics. — 1981. — Vol. 2. — P. 5—24.

118. Tinbergen, E. Autistic Children: New Hope for a Cure / E. Tinbergen, N. Tinbergen. — London : George Allen and Unwin, 1983.

119. Tinbergen, E. Early Childhood Autism: An Ethological Approach / E. Tinbergen, N. Tinbergen // Advances in Ethology. — Berlin and Hamburg : Paul Berry, 1972. — Vol. 10.

120. Travis, L. Communicative Intentions and Symbols in Autism. Examining a Case of Altered Development / L. Travis, M. Sigman // The Development of Autism: Perspectives from Theory and Research / eds. J. Burack, T. Charman, N. Yuirmya, P. Zelazo. — 2001. — P. 279—308.

121. Tustin, F. Autism and Childhood Psychosis / F. Tustin. — London : The Hogart Press, 1972.

122. Wetherby, A. M. Cognition and Language Development in Autism / A. M. Wetherby, В. H. Gaines // Journal of Speech and Hearing Disorders. — 1982. — Vol. 47. — P. 63—70.

123. Wing, L. Severe Impairments of Social Interaction and Associated Abnormalities in Children: Epidemiology and Classification / L. Wing, J. Gould // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1979. — Vol. 9 (1). — P. 11—29.

Тема 3

1. Баенская, E. P. Особенности раннего аффективного развития аутичного ребенка в возрасте от 0 до 1,5 лет / Е. Р. Баенская // Дефектология. — 1995. — № 5. — С. 76—83.

2. Баенская, Е. Р. Психологическая помощь при нарушении раннего эмоционального развития / Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — Москва : Полиграф-сервис, 2001.

3. Бардышевская, М. К. Диагностика эмоциональных нарушений у детей / М. К. Бардышевская, В. В. Лебединский. — Москва : УМК «Психология», 2003.

4. Башина, В. М. Аутизм в детстве / В. М. Башина. — Москва : Медицина, 1999.

5. Беркун, А. В. Выявление признаков формирования РАС. Обзор диагностического инструментария. Сообщение 1 / А. В. Беркун, Е. Р. Баенская // Дефектология. — 2021. — № 1. — С. 49—57.

6. Беркун, А. В. Выявление признаков формирования РАС. Обзор диагностического инструментария. Сообщение 2 / А. В. Беркун, Е. Р. Баенская // Дефектология. — 2021. — № 4. — С. 3—11.

7. Гусева, И. Е. История раннего развития аутичного ребенка (первый год жизни) / И. Е. Гусева // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. — 2009. — № 2. — С. 73—80.

8. Гусева, И. Е. История раннего развития аутичного ребенка (второй и третий годы жизни) / И. Е. Гусева // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. — 2009. — № 3. — С. 73—79.

9. Лебединский, В. В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза / В. В. Лебединский // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. — 1996. — № 2. — С. 18—21.

10. Лебединский, В. В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза / В. В. Лебединский // Психология аномального развития ребенка / редакторы В. В. Лебединский, М. К. Бардышевская. — Москва : ЧеРо, 2002. — С. 486—492.

11. Лебединский, В. В. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. Лебединский, О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — Москва : Изд-во Моск, ун-та, 1990.

12. Мнухин, С. С. О синдроме «раннего детского аутизма» или синдроме Каннера у детей / С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1967. — № 10. — С. 1501—1506.

13. Никольская, О. С. Аффективная сфера человека: взгляд сквозь призму детского аутизма / О. С. Никольская. — Москва : Центр лечебной педагогики, 2000.

14. Осорина, М. Б. Секретный мир детей в пространстве мира взрослых / М. Б. Осорина. — Санкт-Петербург : Питер, 1999.

15. Специальная дошкольная педагогика : учебник / Е. Р. Баенская [и др.] ; под редакцией Е. А. Стребелевой. — Москва : Академия, 2013.

16. Стерн, Д. Межличностный мир ребенка / Д. Стерн ; перевод с английского. — Санкт-Петербург : Изд-во Восточно-Европейского института психоанализа, 2006.

17. Baron-Cohen, S. Autism: The Facts / S. Baron-Cohen, P. Bolton. — New York : Oxford University Press, 1993.

18. Dawson, G. Arousal, Attention, and Socioemotional Impairments of Individual with Autism / G. Dawson, A. Levy // Autism: Nature, Diagnosis, Treatment / ed. G. Dawson. — New York — London : The Guilford Press, 1989. — P. 49—74.

19. Early Childhood Autism / ed. L. Wing. — 2nd ed. — Oxford : Pergamon Press, 1976.

20. Fish, B. Contributions of Developmental Research to a Theory of Schizophrenia / B. Fish // Exceptional Infant. — 1971. —Vol. 2.

21. Kanner, L. Autistic Disturbance of Affective Contact / L. Kanner // Nervous Child. — 1943. — Vol. 2. — P. 217—250. (Русское издание: autism-frc.ru/ckeditor_assets/attachments/975/kan-ner_statya.pdf.)

22. Mundy, P. The Theoretical Implications of Joint Attention Deficits in Autism / P. Mundy, M. Sigman // Development and Psychopathology. — 1989a. — № 1. — P. 173—183.

23. Park, C. The Siege: The First Eight Years of an Autistic Child / C. Park. — Boston, Mass. : Atlantic-Little, Brown, 1982.

Часть 2

Тема 6

1. Баенская, E. P. Нарушение аффективного развития ребенка в раннем возрасте как условие формирования детского аутизма : автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук / Е. Р. Баенская. — Москва, 2008.

2. Выготский, Л. С. Игра и ее роль в психическом развитии ребенка / Л. С. Выготский // Вопросы психологии. — 1966. — № 6. — С. 62—76.

3. Выготский, Л. С. Лекции по психологии / Л. С. Выготский. — Санкт-Петербург : Союз, 1999.

4. Выготский, Л. С. Обучение и развитие в дошкольном возрасте / Л. С. Выготский // Антология гуманной педагогики. — Москва, 1996.

5. Карабанова, О. А. Игра в коррекции психического развития ребенка : учебное пособие / О. А. Карабанова. — Москва : Рос. пед. агентство, 1997.

6. Лаврентьева, Н. Б. Подготовка к школьному обучению детей с аутизмом : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук / Н. Б. Лаврентьева. — Москва, 2008.

7. Леонтьев, А. Н. Психологические основы дошкольной игры / А. Н. Леонтьев // Избранные психологические сочинения. В 2 томах. Т. 1. — Москва, 1983.

8. Лисина, М. И. Формирование личности ребенка в общении / М. И. Лисина. — Санкт-Петербург : Питер, 2009.

9. Мид, М. Культура и мир детства / М. Мид. — URL: royallib.com/book/mid_margaret/kultura_i_mir_detstva.html.

10. Миллер, С. Психология игры / С. Миллер. — Санкт-Петербург : Университетская книга, 1999.

11. Никольская, О. С. Аффективная сфера как система смыслов, организующих сознание и поведение / О. С. Никольская. — Москва : Изд-во МГППУ, 2008.

Тема 7

1. Baron-Cohen, S. Can Autism be Detected at 18 Months? The Needle, the Haystack, and the CHAT / S. Baron-Cohen, J. Allen, C. Gillberg // British Journal of Psychology. — 1992. — Vol. 161. — P. 839— 842.

2. DiLavore, D. The Pre-Linguistic Autism Diagnostic Observation Schedule / D. DiLavore, C. Lord, M. Rutter // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1995. —Vol. 25. — P. 355—379.

3. Greenspan, S. I. Developmental Patterns and Outcomes in Infants and Children with Disorders in Relating and Communicating: A Chart Review of 200 Cases of Children with Autistic Spectrum Diagnoses / S. I. Greenspan, S. Wieder // The Journal of Developmental and Learning Disorders. — 1997b. —Vol. 1. — P. 87—141.

4. Krug, D. Autism Screening Instrument for Educational Planning (ASIEP) / D. Krug, J. Arick, P. Almond. — Portland, OR : ASIEP, 1980.

5. Lord, C. Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R): A Revised Version of a Diagnostic Interview for Caregivers of Individuals with Possible Pervasive Disorder / C. Lord, M. Rutter, A. LeCourteur // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1994. —Vol. 24. — P. 659— 685.

6. Lord, C. Autism Diagnostic Observation Chedule (ADOS) / C. Lord, M. Rutter, P. DiLavore, S. Risi. — Los Angeles, CA : Western Psychological Services, 1999.

7. Lowe, M. Symbolic Play Test / M. Lowe, A. Costello. — 2nd ed. — GL Assessment, 1988.

8. Mercer, J. R. Adaptive Behavior Inventory for Children / J. R. Mercer, J. F. Lewis. — San Antonio, TX : The Psychological Corp., 1978.

9. Ozonoff, S. Effectiveness of a Home Program Intervention for Young Children with Autism / S. Ozonoff, K. Cathcart // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 1998. — Vol. 28. — № 1. — P. 25—32.

10. Parks, S. L. Psychometric Instruments Available for the Assessment of Autistic Children / S. L. Parks // Diagnosis and Assessment in Autism / eds. E. Schopler, G. B. Mesibov. — New York : Plenum Press, 1988. — P. 123—135.

11. Psychoeducational Profile-Revised (PEP-R) / E. Schopler [et al.]. — Austin, TX : PRO-ED, 1990.

12. Psychometric Properties of the Chinese Version of the Psycho-Educational Profile-Revised (CPEP-R) / D. T. L. Shek [et al.] // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 2005. — Vol. 35. — № 1. — P. 37—44.

13. Quill, K. A. Assessment of Social and Communication Skills / K. A. Quill, K. N. Bracken, Μ. E. Fair // DO-WATCH-LISTEN-SAY: Social and Communication Intervention for Children with Autism / ed. K. A. Quill. — Baltimore : Paul H. Brooks Publishing Co, 2000. — P. 40—74.

14. Robins, D. The Modified Checklist for Autism in Toddlers: An Initial Study Investigating the Early Detection of Autism and Pervasive Developmental Disorders / D. Robins, D. Fein, M. Barton, J. Green // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 2001. — Vol. 31 (2). — P. 131—144.

15. Schopler, E. The Childhood Autism Rating Scale (CARS) / E. Schopler, R. Reichler, B. Renner. — Los Angeles : Western Psychological Services, 1988.

16. Sparrow, S. Vineland Adaptive Behavior Scales / S. Sparrow, D. Balia, D. Cicchetti. — Circle Pines, MN : American Guidance Service, 1984.

17. Westby, С. E. A Scale for Assessing Development of Children’s Play / С. E. Westby // Play Diagnosis and Assessment / eds. K. Gitlin-Weiner, A. Sandgrund, C. Schaefer. — 2nd ed. — New York : John Wiley & Sons, 2000.

18. Wetherby, A. M. Communication and Symbolic Behavior Scales — Normed Edition / A. M. Wetherby, В. M. Prizant. — Chicago : Applied Symbolix, 1993.

19. Wetherby, A. M. Understanding the Nature of Communication and Language Impairments / A. M. Wetherby, В. M. Prizant, A. L. Schuler // Autism Spectrum Disorders. A Transactional Developmental Perspective / eds. A. M. Wetherby, В. M. Prizant. — Baltimore : Paul H. Brooks Publishing Co., 2005. — P. 109—141.

20. Wolfberg, P. Enhancing Children’s Play / P. Wolfberg // Teaching Children with Autism: Strategies to Enhance Communication and Socialization / ed. K. Quill. — Albany, NY : Delmar Publishers, 1995. — P. 193—218.

Тема 9

1. Никольская, О. С. Аутичный ребенок. Пути помощи / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, Μ. М. Либлинг. — 10-е изд. — Москва : Теревинф, 2016.

2. Никольская, О. С. Сравнительный анализ двух коррекционных подходов к психическому развитию ребенка с аутизмом / О. С. Никольская // Консультативная психология и психотерапия. — 2018. — Т. 26. — № 4. — С. 169—186.

3. Hermelin, В. Psychological Experiments with Autistic Children / В. Hermelin, N. O’Connor. — Oxford : Pergamon Press, 1970.

Тема 10

ABA

1. Альтернативная и дополнительная коммуникация в работе с детьми и взрослыми, имеющими интеллектуальные и двигательные нарушения, расстройства аутистического спектра / редактор- составитель В. Рыскина. — Москва : Скифия, 2016.

2. Грей, К. Социальные истории. Инновационная методика для развития социальной компетенции у детей с аутизмом / К. Грей. — Екатеринбург : Рама Паблишинг, 2018.

3. Гринспен, С. На ты с аутизмом / С. Гринспен, С. Уидер. — Москва : Теревинф, 2013.

4. Коэн, Ш. Как жить с аутизмом? / Ш. Коэн. — Москва : Изд-во Института общегуманитарных исследований, 2008.

5. Морозов, С. А. Комплексное сопровождение лиц с расстройствами аутистического спектра : учебно-методическое пособие / С. А. Морозов. — Самара : ООО «Медиа-книга», 2015.

6. Роджерс, С. Дж. Денверская модель раннего вмешательства для детей с аутизмом: Как в процессе повседневного взаимодействия научить ребенка играть, общаться и учиться / С. Дж. Роджерс, Дж. Доусон, Л. А. Висмара. — Екатеринбург : Рама Паблишинг, 2016.

7. Сакс, О. Антрополог на Марсе / О. Сакс. — Москва : ACT, 2015.

8. Таубман, М. Есть контакт! Социализация людей с аутизмом с помощью прикладного поведенческого анализа. Учебные программы / М. Таубман, Р. Лиф, Д. Макэкен. — Москва : ИП Токачев, 2018.

9. Фрост, Л. Система альтернативной коммуникации с помощью карточек (PECS): руководство для педагогов / Л. Фрост, Э. Бонди. — Москва : Теревинф, 2011.

10. Эрц Нафтулъева, Ю. М. Поведенческая программа инклюзии как способ помощи особому ребенку / Ю. М. Эрц Нафтульева // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. — 2012. — № 5. — С. 33—38.

11. Baer, D. М. Some Current Dimensions of Applied Behavior Analysis / D. M. Baer, Μ. M. Wolf, T. R. Risley // Journal of Applied Behavior Analysis (JABA). — 1968. — Vol. 1. — P. 91—97. (Русский перевод: Что такое АВА, а что — не АВА. — URL: autism-aba.blogspot.ru/2012/09/aba-or-not.html.)

12. Lovaas, О. I. Behavioral Treatment and Normal Educational and Intellectual Functioning in Young Autistic Children / О. I. Lovaas // Journal of Consulting and Clinical Psychology. —1987. —Vol. 55 (1). — P. 3—9.

13. Skinner, B. F. Behavior of Organisms: An Experimental Analysis / B. F. Skinner. — New York : Appleton-Century, 1938.

14. Skinner, B. F. Verbal Behavior / B. F. Skinner. — New York : Appleton-Century-Crofts, 1957.

ТЕАССН

1. Морозов, С. А. Комплексное сопровождение лиц с расстройствами аутистического спектра : учебно-методическое пособие / С. А. Морозов. — Самара : ООО «Медиа-книга», 2015.

2. Морозова, С. С. Составление индивидуальных коррекционных программ для работы с аутичными детьми / С. С. Морозова. — Москва : РОБО «Общество помощи аутичным детям “Добро”», 2008.

3. Никольская, О. С. Коррекция детского аутизма как нарушения аффективной сферы: содержание подхода / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская korrekcija-detskogo-autizma-kak-narushenija.

4. Питерс, Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию / Т. Питерс. — Санкт-Петербург : Изд-во Института специальной психологии и педагогики, 1999.

1. Опубликованы эти данные были значительно позже (С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев, 1967).
2. DSM — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Диагностико-статистическое руководство по психическим заболеваниям, разрабатываемое в США; в настоящее время (с 2013 г.) принята пятая редакция руководства (DSM — V). ICD — International Classification of Diseases, Международная классификация болезней и причин смерти (МКБ), принимаемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ); в настоящее время, с 2022 г., вступает в силу одиннадцатый пересмотр.
3. Из DSM — V (2013) синдром Ретта исключен.
4. Англ. Pervasive Developmental Disorder.
5. Недостаточная активация.
6. Избыточная активация, легкое перевозбуждение.
7. Под термином «исполнительные функции» (executive functions) подразумеваются регуляторные механизмы, участвующие в процессе организации целенаправленного поведения, отслеживания обратной связи, планирования, контроля и смены стратегий поведения.
8. Вплоть до отсутствия реакции на ощущения болевой интенсивности.
9. Чтобы подпрыгнуть повыше, мы пружиним и сгибаем ноги, но здесь для ребенка более важно, что, приземлившись на прямых ногах, он может с силой воздействовать на сустав, чтобы вызвать определенное проприоцептивное ощущение.
10. Проблемам сенсорной интеграции при аутизме и их коррекции посвящен раздел во второй части курса.
11. Англ, central coherence.
12. Косвенно это подтверждается возможной для детей с аутизмом лингвистической одаренностью и увлеченностью освоением иностранных языков, а также наблюдением, что и своим языком они овладевают как иностранным.
13. Как уже упоминалось, ребенок с аутизмом лучше воспринимает то, что говорят вокруг него, и затрудняется в понимании речи, прямо обращенной к нему.
14. На наш взгляд, эти действия вообще трудно расценить как коммуникацию и можно рассматривать скорее как «решение» ребенком зрительно-моторной задачи, ключ к которой находится в поле зрения. Взрослого тянут, как вилку к электрической розетке: соединяют — и нужное действие совершается.
15. Возбуждение, активация (англ.).
16. Тестирование происходит следующим образом. Ребенку показывают двух кукол — Салли и Энн, причем у Салли есть корзинка, а у Энн — коробка. Салли кладет свой мяч в корзинку и уходит; в отсутствие Салли Энн перекладывает мяч к себе в коробку и тоже уходит. Ребенка спрашивают, где же Салли будет искать свой мяч, когда вернется. Большинство детей с аутизмом не могут понять ошибочность ожиданий Салли и указывают сразу на коробку.
17. Как это происходит, например, и в случае повышения температуры тела при простудном заболевании: до известного предела это помогает нам бороться с ним, но при его превышении высокая температура начинает отягощать наше положение и мешать выздоровлению.
18. Возможно, нечто подобное имели в виду еще в 1985 г. В. Hermelin и N. O’Connor, предполагая при аутизме дефицитарность базальных механизмов, определяющую нарушение формирования логико-аффективных связей.
19. Для DSM-5 это разделение тех, кто нуждается в «очень существенной поддержке», в «существенной поддержке» и просто «нуждается в поддержке». По МКБ-11, легкую степень аутистических расстройств имеют те, кто может действовать независимо, в то время как людям с умеренными и тяжелыми симптомами может потребоваться более существенная поддержка в повседневной жизни.
20. Англ, aloof, passive, active-but-odd.
21. О. С. Никольская. 1985, 1997, 2008, 2017, 2018, 2020.
22. Катастрофическое снижение выносливости в контактах с миром.
23. Б. Беттельхейм сообщает, что при глубоком аутизме не отмечается активного отстаивания ребенком сохранения постоянства в окружающем (Б. Беттельхейм, 2004).
24. Задачи оптимального вписывания себя в пространство вне контакта с другими объектами решаются на наименьшем уровне активности (Н. А. Бернштейн, 1990).
25. Среди наблюдавшихся нами были дети с мозолями на руке от собственных укусов.
26. Полноту сенсорного контакта, получения информации, использования складывающихся возможностей.
27. Например, DIR-Floortime, эмоционально-смысловой подход.
28. Он значителен у этих детей и в младенчестве, но все же несколько менее выражен, чем в это же время у позже «отрешенных» детей первой группы.
29. О чувствительности к этологическим признакам опасности см. подробнее в теме 3.
30. Мы наблюдали ребенка, которого приходилось полностью переодевать, если на его фартучек во время кормления попадала хотя бы капелька еды; как и детей, которых в течение длительного времени можно было накормить только макаронами или даже только печеньем определенных состава и формы.
31. Чего мы не видели в поведении детей первой группы.
32. Реже проигрывание, потому что и игра такого ребенка более всего осуществляется в вербальном плане, с максимально свернутыми игровыми действиями.
33. В клинике такая речь характеризуется как «попугайная» или «фонографическая», поскольку стереотипно воспроизводит клише взрослой речи.
34. Эти трудности часто описываются как проблемы понимания мира другого человека — его эмоционального состояния, намерений, знаний, логики поведения.
35. Мы говорим здесь о неосложненных случаях детского аутизма, хотя среди расстройств аутистического спектра, безусловно, существуют варианты, когда ребенок, будучи аутичным, имеет и сопутствующие проблемы.
36. Подробно клинико-психологическая структура аутизма и значение в ней аффективных нарушений представлены в настоящем курсе в первой части, в темах 2 и 3.
37. Подробнее — тема 3 в первой части курса.
38. Понятие «модель психического» рассмотрено в первой части данного курса, параграф 2.1.
39. (Здесь и далее — англ.) Система эмпирической оценки Ахенбаха.
40. Проверочный лист для малышей и детей, начинающих ходить.
41. Рейтинговая шкала детского аутизма, Скрининговый тест на аутизм для 2-летних детей, Опросник о социальной коммуникации, Шкала социальной отзывчивости.
42. Интервью для диагностики аутизма, пересмотренное.
43. Шкала наблюдения для диагностики аутизма.
44. Вайнлендские шкалы адаптивного поведения.
45. Шкала оценки адаптивного поведения.
46. Психолого-педагогический профиль.
47. Инструмент скрининга аутизма для планирования образования.
48. Подробнее о ТЕАССН — ниже, в параграфе 7.4.
49. Психолого-педагогическое обследование для подростков и взрослых.
50. Опросник для определения аутистического поведения.
51. The Checklist for Autism in Toddlers.
52. Modified Checklist for Autism in Toddlers.
53. Assessment of Social and Communication Skills for Children with Autism.
54. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence. 4th ed. 2012.
55. Wechsler Intelligence Scale for Children. 5th ed. 2014.
56. Wechsler Adult Intelligence Scale. 4th ed. 2008.
57. Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3rd ed. 2005.
58. Leiter International Performance Scale — revised; Roid and Miller. 1997.
59. Здесь и далее в цитатах из книги Б. Беттельхейма «Пустая крепость» выделение курсивом наше. — Е. Р. Баенская.
60. Вспомним о том, что у Б. Беттельхейма была не только многолетняя практика занятий с тяжелыми аутичными детьми, но и собственный опыт пребывания в концлагере и уникальный, выстраданный анализ наблюдений за изменением состояний заключенных. Способ существования части из них, доведенных до максимального отчаяния (так называемых мусульман), он сравнивал с поведением при наиболее глубоких проявлениях аутизма.
61. Подробнее — параграфы 6.3, 6.4 во второй части курса.
62. В настоящем курсе представлены развивающие подходы DIR-Floortime и эмоционально-смысловой подход.
63. ESDM, Early Start Denver Model (здесь и далее приводятся английские оригиналы терминов).
64. Antecedent — Behavior — Consequence (АВС). В АВА-сообществе многие английские термины употребляются иноязычными специалистами без перевода, «калькируются».
65. Discrete Trial Teaching (DinTT).
66. On-Task Behavior.
67. Shaping
68. Reinforcer
69. Token Economy
70. От англ, aversive — вызывающие отвращение.
71. Overcorrection
72. Prompts
73. Forward Chaining, Backward Chaining
74. Incidental Teaching
75. Picture Exchange Communication System
76. В настоящее время литература по методу PECS есть на русском языке (Фрост Л., Бонди Э., 2011; Альтернативная и дополнительная коммуникация, 2016).
77. The Assessment of Basic Language and Learning Skills — Оценка базовых навыков языка и обучения.
78. Карта оценки вербального поведения.
79. Treatment and Education of Autistic Children and Children with Relative Communicative Handicapped.
80. На русском языке наиболее подробно основы ТЕАССН изложены в книгах бельгийских авторов Т. Питерса и К. Гилберта (Т. Peeters, К. Gilbert), исследователей и организаторов системы помощи детям с РАС (К. Гилберт, Т. Питерс, 2003; Т. Питерс, 1999)
81. Psycho-Educational Profile. Подробнее об этих и других психодиагностических методах рассказано в параграфе 7.1.
82. Developmental, Individual-Difference, Relationship-Based — развивающий, индивидуально дифференцированный, базирующийся на отношениях (подход).
83. Отчасти эти стадии можно соотнести с этапами развития общения ребенка раннего возраста, разработанными в отечественной психологии М. И. Лисиной и ее сотрудниками.
84. В терминологии эмоционально-смыслового подхода — видимо, полевому поведению.
85. Классификация на четыре группы аутизма подробнее описана в первой части настоящего курса (параграф 3.2).
86. Известно, что при общих трудностях формирования указательного жеста декларативное обращение, т. е. призыв к разделению впечатления, формируется у детей с РАС с большим трудом, чем императивное требование.