СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

Нормативная правовая база. Сегодня оказание скорой медицинской помощи в России регламентировано Федеральными законами (ФЗ) от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Скорая медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи — приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», на основе клинических рекомендаций (с 01.01.2022), с учетом стандартов медицинской помощи. В настоящее время проводится работа над новой редакцией порядка.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь предоставляется бесплатно в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, при этом осуществляется бесплатное обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями. Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) оказывается в рамках базовой программы ОМС, а также за счет средств соответствующих бюджетов (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС). Способ оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) — по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов СМП. Средние нормативы объема медицинской помощи для СМП вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, в рамках базовой программы ОМС на 2023-2025 гг. — 0,29 вызова на 1 застрахованное лицо; нормативы объема скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, включая медицинскую эвакуацию, устанавливаются субъектами РФ. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи составляют: на 1 вызов СМП за счет средств ОМС — 3288,9 руб. (2023), на 1 случай оказания медицинской помощи авиамедицинскими выездными бригадами СМП при санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, с учетом реальной потребности (за исключением расходов на авиационные работы) составляет 6841,3 руб. (2023) — за счет средств соответствующих бюджетов. Один из основных критериев доступности и качества скорой медицинской помощи ПГГ — время доезда до пациента бригад СМП при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 мин с момента ее вызова, оно может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

Вызовы СМП принимаются в соответствие с Общими принципами приема обращений от населения, поступающих на станции (отделения) скорой медицинской помощи, и определения повода для вызова скорой медицинской помощи (Методические рекомендации Минздрава России от 11.12.2018 № 14-3/2140926).

Правила организации деятельности персонала медицинской организации, оказывающей СМП, разрабатываются в соответствии с квалификационными требованиями, утвержденными приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н, приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» — раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 133н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач скорой медицинской помощи», приказом Минтруда России от 13.01.2021 № 3н «Об утверждении профессионального стандарта «Фельдшер скорой медицинской помощи».

Медицинская укладка выездной бригады СМП комплектуется лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с приказом Минздрава России от 28.10.2020 № 1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».

Основными чертами, принципиально отличающими СМП от других видов помощи, являются:

Отличительные черты скорой медицинской помощи предопределяют специфические принципы и требования к ее организации.

Целостность: представление о скорой медицинской помощи как о едином процессе, совокупности организационных и технологических мероприятий, направленных на устранение непредвиденно возникших патологических состояний, вызванных внутренними или внешними факторами, связанных с выполнением срочного медицинского вмешательства. Догоспитальный и госпитальный этапы (периоды) помощи имеют единую главную цель — устранение острого патологического процесса, угрозы жизни и здоровью пациента.

Этапность: организационный (эстафетный) принцип построения многозвеньевой системы медицинских организаций (этапов, периодов), основанный на их взаимодействии. Этапность связана с особенностями лечебно-диагностического процесса, обусловленными стадийностью течения внезапных заболеваний и травм и предполагает учет того обстоятельства, что для достижения конечной цели на каждом из этапов должны формулироваться свои специфические задачи и использоваться различные методы их решения.

Специфичность: быстротечность развития острых патологических состояний требует особых подходов к организации помощи, характеру и порядку использования медицинских технологий. На догоспитальном этапе первоочередной задачей становится сокращение времени ожидания и последующей медицинской эвакуации, посиндромный принцип терапии. Синдромальный диагноз в условиях СМП, где возможности точной диагностики ограниченны, допускает формулировки предположительного диагноза в виде ведущего синдрома, без указания нозологической формы болезни. Особенностями стационарного этапа является необходимость рациональной сортировки больных и пострадавших по тяжести состояния, инфекционной и социальной безопасности, продолжение оказания синдромальной терапии до верификации окончательного диагноза, круглосуточная работа всех лечебно-диагностических служб, срочное и при необходимости многократное привлечение смежных специалистов в связи с возможностью кардинальной смены диагноза в первые часы.

Оперативность: основным является определяющая роль фактора времени. Правило «золотого часа» раскрывается через целую систему организационных мероприятий: рациональное расположение подразделений (станций, подстанций, отделений) СМП, организация работы по принципу «ожидания вызова», жесткий контроль за всеми технологическими звеньями обслуживания вызова, необходимость круглосуточного режима работы всех основных и вспомогательных служб стационара.

Непрерывность оказания помощи базируется на единстве субъекта и цели скорой медицинской помощи вне зависимости от этапов (периодов) ее оказания. Субъектом помощи является пациент, имеющий экстренное или неотложное состояние, а целью — борьба с этим состоянием и профилактика возможных осложнений. Очевидно, что организационно-функциональная специфика требует выделения этапов помощи. Вместе с тем, непрерывность (или целостность) системы скорой медицинской помощи придает решающее значение вопросам преемственности в работе догоспитального и госпитального этапов. Преемственность скорой медицинской помощи — межэтапное взаимодействие в оказании медицинской помощи, начатой на предшествующем и продолженной на последующем этапе по всем параметрам лечебно-диагностического процесса, включая передачу документации и другой информации о больном.

Многопрофильность обусловлена преимущественно общепрофильной подготовкой специалистов догоспитального этапа и необходимостью привлечения большого числа различных, в том числе узких специалистов на госпитальном этапе оказания помощи, связана с характером состояния пациента и диагностической неопределенностью.

Высокая ресурсоемкость обусловлена тяжестью состояния пациентов и спецификой оказания помощи, включающей наличие специализированного автотранспорта, уровень оснащения выездных бригад СМП, круглосуточный режим работы, необходимость привлечения различных специалистов, высокий уровень технического оснащения стационарных отделений СМП.

При оказании СМП осуществляется бесплатное обеспечение пациентов лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. При этом СМП — это отдельный вид медицинской помощи (наряду с первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной и паллиативной медицинской помощью).

Скорая медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

Скорая медицинская помощь круглосуточно оказывается медицинскими организациями (МО) СМП и их подразделениями:

Выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания:

обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Медицинская помощь в неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями СМП и амбулаторно-поликлинической сети.

Правила вызова СМП. На территории Российской Федерации в целях оказания скорой медицинской помощи функционирует система единого номера вызова скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Вызов скорой медицинской помощи осуществляется:

Вызывающий СМП пациент (его родственники, другие лица) должен(ы):

В случаях агрессии пациента или окружающих его лиц, в том числе находящихся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, острого психического расстройства, угрожающих здоровью или жизни работников бригады СМП, оказание медицинской помощи и транспортировка пациента осуществляется в присутствии сотрудников полиции. Лица, допустившие противоправные действия в адрес работников СМП (оскорбления, угрозы, хулиганские действия), причинившие вред их здоровью или имуществу, привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством РФ.

Лица, осуществившие заведомо ложный вызов бригады СМП к пациенту, не нуждающемуся в СМП, привлекаются к административной ответственности в соответствии со ст. 19.13 Кодекса административных правонарушений РФ. Заведомо ложный вызов — это вызов (осуществленный устно, письменно, через других лиц) бригады СМП путем сообщения умышленно искаженной, неправильной, недостоверной информации к пациенту, не нуждающемуся в оказании СМП.

В случаях обращения населения по поводам, не подлежащим исполнению бригадами СМП, фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП имеет право отказать вызывающему в обслуживании вызова. Отказ в обслуживании вызова оформляется в журнале приема и передачи вызовов СМП, вызывающему должны быть даны рекомендации по обращению в соответствующую медицинскую организацию с указанием ее адреса и телефона.

В случаях нестандартных или конфликтных ситуаций решение по тактике действия персонала СМП принимает старший (ответственный) сотрудник смены МО СМП.

Сопровождение пациента в стационар (родственниками или иными лицами) осуществляется с разрешения старшего (ответственного) сотрудника бригады СМП. При транспортировке в стационары несовершеннолетних детей рекомендуется их сопровождение родителями или законными представителями, сотрудниками детских учреждений, если они присутствуют на месте оказания СМП.

Поводы вызова СМП. Повод к направлению бригады СМП на вызов — это предварительный синдромальный диагноз и краткая характеристика ситуации, формулируемые фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП, на основании данных, полученных от вызывающего, и требующие срочного медицинского вмешательства. Выездные бригады СМП направляются на вызов фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП с учетом профиля бригады, повода и срочности вызова, формы оказания СМП (экстренной или неотложной).

Передача вызова СМП по экстренным показаниям выездным бригадам СМП фельдшером (медицинской сестрой) по приему и передаче их выездной бригаде осуществляется безотлагательно, на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная бригада СМП или специализированная выездная бригада СМП. Поводами для вызова СМП в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: нарушения сознания; нарушения дыхания; нарушения системы
кровообращения; психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; болевой синдром; травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); термические и химические ожоги; кровотечения любой этиологии; роды, угроза прерывания беременности.

Направление бригады СМП по неотложным показаниям осуществляется по мере освобождения бригад СМП, на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме. Поводами для вызова СМП в неотложной форме являются: внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни; констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

При констатации смерти в автомобиле СМП выездная бригада СМП обязана незамедлительно сообщить об этом фельдшеру (медицинской сестре) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП для вызова сотрудников территориальных органов Министерства внутренних дел Российской Федерации либо получения разрешения на транспортировку тела умершего пациента в медицинскую организацию, осуществляющую судебно-медицинскую экспертизу. В случае обнаружения у умершего (погибшего) пациента признаков насильственной смерти или при подозрении на нее, а также при невозможности идентифицировать личность умершего (погибшего) при выполнении вызова СМП медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим, обязан известить об этом фельдшера (медицинскую сестру) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП для незамедлительного информирования территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

Положение о специализированных бригадах на территории субъекта РФ, а также порядок их оснащения и использования утверждает орган исполнительной субъекта РФ в сфере охраны здоровья в зависимости от местных условий.

При угрозе возникновения чрезвычайных ситуаций, в том числе в местах проведения массовых мероприятий, организовываются дежурства выездных бригад СМП.

Организации и подразделения СМП. Медицинские организации СМП и подразделения СМП догоспитального этапа создаются для оказания круглосуточной СМП взрослому и детскому населению как на месте вызова, так и непосредственно в самой организации, а также в пути следования (при медицинской эвакуации пациента) при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Станция СМП является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением МО, оказывающей скорую медицинскую помощь. Отделение СМП является структурным подразделением МО, оказывающей скорую медицинскую помощь (поликлиники, больницы, в том числе больницы скорой медицинской помощи, иной медицинской организации). Место расположения и территория обслуживания станции СМП, отделения СМП поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.

Структура и штатная численность станции СМП, отделения СМП устанавливаются главным врачом (руководителем медицинской организации) исходя из объема оказываемой медицинской помощи, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов. Основными функциями станции СМП, отделения СМП являются:

Оснащение станции СМП, отделения СМП осуществляется в соответствии со стандартом оснащения. В их структуре рекомендуется предусмотреть: оперативный отдел; отдел связи (радиопост); подразделение по обеспечению медицинской эвакуации инфекционных больных; хозрасчетный отдел; аптеку (аптечный склад); дистанционно-консультативный пост (центр); транспортное подразделение; отдел информатизации и вычислительной техники (в подразделения, обеспеченных автоматизированной системой регистрации и обработки вызовов с программным обеспечением); организационно-методический отдел скорой медицинской помощи; отдел линейного контроля (линейно-контрольную службу); отдел (кабинет) статистики с архивом; отдел медицинской эвакуации; подстанции скорой медицинской помощи; филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи; кабинет подготовки к работе медицинских укладок; отделение (кабинет) дезинфекции и стерилизации; бухгалтерию; отдел кадров; планово-экономический отдел; административно-хозяйственные отделы и службы; иные отделы (подразделения), необходимые для обеспечения функционирования станции (отделения) СМП.

В соответствие со структурой должен быть предусмотрен и набор соответствующих помещений медицинской организации СМП, включая кабинет для приема амбулаторных больных; помещение для хранения медицинского оснащения выездных бригад СМП; помещение для хранения запаса лекарственных препаратов и медицинских изделий, включая наркотические, психотропные, сильнодействующие и ядовитые препараты; кабинет (комнату) заполнения документов; комнаты отдыха для медицинских работников и водителей автомобилей скорой медицинской помощи; помещение для приема пищи работниками; учебный(ые) класс(ы) (при количестве выездных бригад СМП 5 и более); кабинет психологической разгрузки (при количестве выездных бригад скорой медицинской помощи 5 и более); административно-хозяйственные помещения (помещения для сбора медицинских отходов, для хранения баллонов с газами); помещение для автономного источника электропитания; кабинет старшего водителя, отапливаемый гараж, крытые стоянки-боксы, огороженную площадку с твердым покрытием для стоянки санитарного автотранспорта; санитарно-бытовые помещения для медицинских работников, включая душевые комнаты; помещения (кабинеты) руководителей; помещения отделения (кабинета) дезинфекции и стерилизации; кабинет предрейсовых и послерейсовых медицинских осмотров водителей автомобилей скорой медицинской помощи; иные помещения, необходимые для обеспечения функционирования станции СМП, отделения СМП.

В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населенных пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы (посты, трассовые пункты) СМП, являющиеся структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь.

автомобили скорой медицинской помощи — автотранспортные средства, специально оборудованные и оснащенные медицинскими изделиями, предназначенные для перевозки больных и пострадавших в сопровождении медицинского персонала, оказания СМП на догоспитальном этапе в салоне автомобиля скорой медицинской помощи и на месте происшествия. По назначению, с учетом конструктивного исполнения салона и его оснащения, автомобили скорой медицинской помощи разделяются по типам (классам).

Оснащение автомобиля скорой медицинской помощи медицинским оборудованием регламентировано в Порядке оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приказе Минздрава России от 20.06.2013 № 388н). Автомобили СМП должны соответствовать отраслевым стандартам и ГОСТам, иметь специальные установленные ГОСТом опознавательные знаки и окраску, обеспечиваться системами позиционирования на местности и картографического сопровождения с отображением информации о местоположении транспорта на рабочем месте фельдшера (медицинской сестры) по приему вызовов СМП и передаче их выездной бригаде СМП. Автомобили СМП выездных бригад СМП должны проходить плановый и внеплановый (текущий агрегатный ремонт) технический осмотр и ремонт в организациях технического обслуживания или в автохозяйстве МО СМП. Эксплуатация автомобилей СМП осуществляется в строгом соответствии с требованиями санитарно-противоэпидемического режима. Использование автомашин СМП не по назначению категорически запрещается.

Водитель автомобиля скорой медицинской помощи обязан: подчиняться врачу или фельдшеру СМП выездной бригады СМП и выполнять его распоряжения; знать топографию населенного пункта, в котором расположена станция (отделение) СМП и местоположение медицинских организаций; обеспечивать немедленный выезд автомобиля СМП на вызов и движение автомобиля СМП по кратчайшему маршруту; выполнять правила внутреннего распорядка станции (подстанции, отделения) СМП; отслеживать техническое состояние автомобиля СМП, осуществлять своевременную заправку его горюче-смазочными материалами, выполнять влажную уборку салона автомобиля СМП по мере необходимости, поддерживать в нем порядок и чистоту; содержать в функциональном состоянии приборы специальной сигнализации (сирену, проблесковый фонарь), прожектор поисковый, фонарь-прожектор переносной, аварийное освещение салона, шанцевый инструмент, выполнять мелкий ремонт оснащения (замки, ручки, ремни, лямки, носилки и иное); обеспечивать сохранность имущества, отслеживать правильность размещения и закрепления бортовых медицинских приборов.

Оперативный отдел скорой медицинской помощи является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, создается в целях обеспечения централизованного приема обращений (вызовов) населения за скорой медицинской помощью, незамедлительной передачи вызовов выездным бригадам СМП, оперативного управления и контроля за работой выездных бригад СМП. Его структура и штатная численность устанавливаются руководителем МО, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов.

Основными функциями оперативного отдела являются:

В структуре оперативного отдела рекомендуется предусматривать: диспетчерскую для приема вызовов СМП; диспетчерскую направления выездных бригад СМП на вызов; справочную (кабинет стола справок); врачебно-консультативное бюро [врачебно-консультативный пост (центр)] и соответствующие помещения. Оснащение оперативного отдела осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приказе Минздрава России от 20.06.2013 № 388н) и включает оборудованные автоматизированные рабочие места с соответствующим программным обеспечением, позволяющим осуществить: запись разговоров с абонентами, определение абонентского номера пользовательского оборудования вызывающего абонента, защиту персональных данных, возможность навигации и диспетчеризации выездных бригад СМП, прием коротких текстовых сообщений (СМС), громкоговорящую селекторную связь, работу системы тревожной сигнализации.

Штатные нормативы включают должности заведующего — врача скорой медицинской помощи, старшего врача станции (отделения) СМП, старшего фельдшеры, фельдшера по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП, медицинского регистратора.

Выездная бригада СМП. Выездная бригада СМП является функциональной единицей МО (отделения) СМП. Основной целью ее деятельности является оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте вызова СМП, при осуществлении медицинской эвакуации.

Выездные бригады СМП по своему составу подразделяются на врачебные и фельдшерские, по профилю — на общепрофильные и специализированные. Среди специализированных выездных бригад СМП выделяют бригады анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрические; педиатрические; психиатрические; экстренные консультативные; авиамедицинские.

Количество и профиль выездных бригад СМП устанавливаются с целью круглосуточного обеспечения населения скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощью, с учетом численности, плотности и возрастной структуры населения территории обслуживания, средней нагрузки на одну выездную бригаду СМП в сутки, климатических и географических особенностей территории обслуживания, особенностей застройки, насыщенности территории обслуживания промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения и иных факторов, а также значений критериев доступности медицинской помощи, установленных территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Время доезда до пациента выездной бригады СМП при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 мин с момента ее вызова. В территориальных программах время доезда бригад СМП может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Состав бригад

сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности выездной экстренной консультативной бригады СМП используется автомобиль СМП класса С.

Выездная бригада СМП в оперативном отношении подчиняется старшему врачу станции (отделения) СМП или фельдшеру (медицинской сестре) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП. Выездная бригада СМП работает по утвержденному главным врачом МО СМП графику дежурств. В свободное от вызовов время персонал бригады обязан находиться на территории МО СМП и быть готовым к незамедлительному выезду на вызов.

Бригады выполняют свои функции при отсутствии угрозы личной безопасности персонала бригады, риска повреждения оснащения и автомобиля СМП на месте вызова и в пути следования.

Выездная бригада СМП выполняет следующие функции.

Выездная бригада СМП вызывает специализированную выездную бригаду СМП или выездную экстренную консультативную бригаду СМП (при их наличии на территории обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до ее прибытия максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами.

Медицинская эвакуация является элементом оказания медицинской помощи. Медицинская эвакуация — транспортировка пациента в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий) с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Медицинская эвакуация включает в себя: а) санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую воздушными судами; б) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами СМП.

Медицинская эвакуация может осуществляться на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне МО), а также из МО, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.

Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает: а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) — медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады; б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи — руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе) МО, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).

Подготовка пациента, находящегося на лечении в МО, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной МО и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады СМП осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь. По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения СМП или травматологического пункта МО и информирует фельдшера (медицинскую сестру) по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам СМП о завершении медицинской эвакуации пациента.

Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях: а) тяжести состояния пациента, требующей его скорейшей доставки в МО, при наличии технической возможности использования авиационного транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транспорта; б) наличия противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего наземным транспортом; в) удаленности места происшествия от ближайшей МО на расстояние, не позволяющее доставить пациента в МО в возможно короткий срок; г) климатических и географических особенностей места происшествия и отсутствия транспортной доступности; д) масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам СМП осуществить медицинскую эвакуацию другими видами транспорта.

Медицинская эвакуация пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях осуществляется с учетом зон ответственности на федеральных автомобильных дорогах и в соответствии с принятой и утвержденной в субъектах Российской Федерации схемой распределения пострадавших по лечебным учреждениям (травматологические центры разного уровня).

Федеральные государственные учреждения вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень указанных федеральных государственных учреждений утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 № 500н «Об утверждении Перечня федеральных государственных учреждений, осуществляющих медицинскую эвакуацию»).

Организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинская эвакуация, осуществляются Всероссийской службой медицины катастроф в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Решение о медицинской эвакуации при чрезвычайных ситуациях принимает руководитель Всероссийской службы медицины катастроф.

Особый порядок работы скорой медицинской помощи в условиях пандемии коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19; от англ. CoronaVirus Disease 2019) регламентирован приказом Минздрава России от 19 марта 2020 г. № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». Он предусматривает обеспечение готовности медицинских организаций, оказывающих скорую помощь, к оперативному оказанию медицинской помощи пациентам с симптомами острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и внебольничной пневмонией, отбору биологического материала пациентов для лабораторного исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19, медицинскую эвакуацию этих пациентов в центры компьютерной томографии (КТ) и стационары (выделение специализированных выездных бригад СМП, утверждение схемы маршрутизации); работу в специализированных индивидуальных средствах защиты; проведение противоэпидемических мероприятий.

По состоянию на начало 2022 г. экстренную и неотложную медицинскую помощь населению страны оказывали 142 станции СМП, 1,9 тыс. отделений СМП догоспитального этапа, 49 больниц скорой помощи, 25 стационарных отделений СМП, 2,7 тыс. отделений неотложной помощи, 111 отделений экстренной консультативной помощи и медицинской эвакуации, 29 отделений экстренной медицинской помощи. На линии работали 21,5 тыс. Автомобилей скорой медицинской помощи, 42,7% из которых — со сроком эксплуатации до 3 лет, 33,0% — свыше 5 лет. Основными ресурсами СМП были более 53,9 тыс. выездных бригад (6-часовых бригад-смен), из которых 49,8 тыс. — общепрофильные (врачебные и фельдшерские), 3,9 тыс. — специализированные, 122 — авиамедицинские. В результате скорую медицинскую помощь получило более 45,4 млн человек (из них 7,0 млн — дети), около 14,0 млн (30,1%) пациентов были госпитализированы. В структуре вызовов стабильным остается соотношение выездов СМП: внезапные заболевания и состояния — 70,1%, несчастные случаи и травмы — 7,2%, роды и патология беременности — 1,1%, перевозки — 11,5%. Число вызовов скорой медицинской помощи к пациентам, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях составило более 185,7 тыс., 205,3 тыс. пострадавших получили медицинскую помощь. Среди вызовов 89,4% соответствовало нормативному 20-минутному интервалу прибытия бригады к пациенту, при доезде до места дорожно-транспортного происшествия (ДТП) этот показатель составляет 95,1%.

Сегодня Национальный проект «Здравоохранение» реализует ряд федеральных проектов, направленных на улучшение качества, доступности и комфортности медицинской помощи. В каждом из этих проектов весомая роль принадлежит системе оказания скорой медицинской помощи. Однако обозначены и специфические для системы СМП направления развития, из которых можно выделить следующие.

Грядущие преобразования позволят сделать государственное здравоохранение эффективнее, значительно оптимизировать производственные процессы и логистику медицинских организаций, обеспечить увеличение объемов оказываемых медицинских услуг, доступность и качество скорой медицинской помощи.

Данные особенности должны быть учтены при формировании архитектурного решения, штатного расписания и материально-технического обеспечения СтОСМП в целях создания условий для своевременного и качественного оказания экстренной медицинской помощи, а также эффективного использования коечного фонда и других ресурсов стационара.

Основным типом больничных учреждений, где организуются СтОСМП, являются многопрофильные больницы, оказывающие экстренную медицинскую помощь, в том числе больницы скорой медицинской помощи. СтОСМП может быть создано путем преобразования функционирующего в структуре медицинской организации отделения скорой медицинской помощи, оказывающего СМП вне медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 ургентных пациентов. Категорийность СтОСМП определяется в зависимости от среднего количества обращений в сутки: свыше 200, от 100 до 200, от 50 до 100 обращений. В каждом субъекте РФ целесообразно создавать не менее одного СтОСМП, в первую очередь в структуре республиканской, краевой, областной больницы и больницы скорой медицинской помощи.

Архитектурно-планировочные решения СтОСМП должны учитывать следующие аспекты. СтОСМП размещается в здании медицинской организации с учетом максимальной транспортной доступности для автомобилей СМП и пациентов, самостоятельно обратившихся в СтОСМП. На территории стационара необходимо организовать удобный подъезд автомобилей СМП к входу в СтОСМП с навесом или закрытым пандусом, площадь зоны разгрузки рассчитывается на максимально возможное число одновременно доставленных выездными бригадами скорой медицинской помощи «каталочных» пациентов. В непосредственной близости от входа в СтОСМП должна располагаться огражденная площадка с твердым покрытием для стоянки автомобилей СМП площадью, рассчитанной исходя из того, что на 15 пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 м²). Кроме того, должна быть создана площадка с твердым покрытием для стоянки личных автомобилей пациентов, самостоятельно обратившихся в СтОСМП, площадью, рассчитанной исходя из того, что на 10 поступивших пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 м²). При планировании организации вертолетной площадки целесообразно отдавать предпочтение транспортировке пациента из салона вертолета в СтОСМП малыми механизированными транспортными средствами.

Планировочная структура здания, в котором планируется СтОСМП, должна обеспечивать последовательность технологических процессов, оптимизацию путей движения основных потоков персонала, пациентов, больничных грузов с целью минимизации их протяженности и удобства пациентов, посетителей и персонала, а потоки материалов с высокой степенью эпидемиологической опасности следует максимально изолировать от остальных потоков с помощью планировочных решений или специального оборудования. В случае со СтОСМП это однозначно подразумевает компактное расположение всех помещений в пределах одного — чаще всего первого — этажа. Так можно будет добиться эффективной работы СтОСМП и обеспечить качественную логистику пациентов. Единственное диагностическое подразделение, которое может быть расположено на относительно большом расстоянии, на другом этаже или даже в другом здании — это лаборатория. Экономическая целесообразность создания лаборатории отдельно от основного блока лабораторной диагностики стационара, естественно, достаточно сомнительна, особенно в современных реалиях. Для обеспечения связи с лабораторией в этом случае должна применяться пневматическая транспортная система.

Ориентировочная общая площадь СтОСМП (обычно превышающая 2000 м²), а также логистическая и экономическая целесообразность, на этапе проектирования и дальнейшего строительства заставляют выбирать одно из следующих решений:

Как в Российской Федерации, так и в других странах можно найти успешные примеры реализации проекта с помощью одного из предложенных вариантов или их сочетания. Наиболее дорогостоящим является строительство нового здания, однако преимуществом его является существенное расширение площадей действующего стационара, часто не только в результате освобождения помещений «старого» приемного отделения, но и вследствие строительства одного или нескольких дополнительных этажей. Высокая стоимость подобного подхода определяется как затратами на строительные работы, так и необходимостью оснащения вновь построенного здания дорогостоящим лечебно-диагностическим оборудованием. Реновация и пристройка при грамотном выборе места часто позволяет использовать имеющиеся в медицинском учреждении лечебно-диагностические технологии без серьезных капитальных вложений. Обычно реновация происходит за счет соседних подразделений стационара, что сохраняет и усугубляет имеющийся дефицит помещений медицинской организации. Пристройка, «опирающаяся» на одну или несколько стен действующего стационара, позволяет относительно безболезненно обеспечить необходимый объем площадей. Важную роль играет разумное расположение в СтОСМП трех зон («зеленая», «желтая», «красная»), по которым распределяются пациенты соответствующего сортировочного потока, их расположение относительно друг друга и блока диагностики стационара.

СтОСМП может использоваться при ликвидации последствий чрезвычайных ситуациях с массовым поступлением раненых и пострадавших. Следует предусмотреть возможность изменения функционального предназначения помещений: превращение зала ожидания («зеленая зона») в приемно-сортировочную площадку, палаты динамического наблюдения («желтая зона») в реанимационный зал. Все это может потребовать не только создания дополнительных резервов оборудования и медикаментов, но и обеспечения в указанных помещениях дополнительной подводки медицинских газов и электропитания.

архитектурно-планировочные и конструктивные решения помещений СтОСМП должны обеспечивать оптимальный санитарно-гигиенический, противоэпидемический и противопожарный режимы и обеспечивать комфортные условия пребывания пациентов, а также обеспечивать соответствующие установленным нормативам условия труда и отдыха медицинского и технического персонала СтОСМП.

Одним из основных факторов, позволяющих повысить эффективность лечения, является обеспечение своевременного оказания экстренной медицинской помощи пациентам, доставленным в СтОСМП. Это в полной мере имеет отношение к пациентам с острым коронарным синдромом, с острым нарушением мозгового кровообращения, пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, и другими острыми заболеваниями (состояниями), при которых задержка в оказании экстренной медицинской помощи обусловливает рост летальности. В российской медицинской литературе для обозначения понятия «медицинская сортировка» также употребляется слово «триаж» — от французского слова triage, означающего слово «сортировка», широко используемое в зарубежной медицинской литературе.

Медицинская сортировка представляет собой метод распределения пациентов на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний (предварительного диагноза) и конкретных условий обстановки на всех этапах оказания экстренной медицинской помощи. Основная цель медицинской сортировки заключается в том, чтобы выделить контингенты больных (пострадавших) по срочности оказания медицинской помощи для своевременного и в оптимальном объеме оказания им медицинской помощи с последующим решением вопроса о месте дальнейшего лечения пациента. В основе медицинской сортировки лежит решение трех основных
задач: определение опасности для окружающих, выбор лечебной тактики, решение вопроса о месте дальнейшего лечения пациента. Распределение поступающих пациентов на сортировочные потоки позволяет определить технологические условия для оказания медицинской помощи в условиях СтОСМП.

Рекомендуемая сортировочная шкала представлена в табл. 1.1. В качестве сортировочных критериев в ней использована балльная оценка таких показателей как частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частотой дыхательных движений (ЧДД), сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом в капиллярной крови, определяемое с помощью пульсоксиметра (SpO₂), температуры тела и др. Патофизиологическая основа выбора данных критериев связана с тем, что риск угрозы жизни пациента определяется сохранностью кровотока и перфузии газов в органах и тканях организма пациента. Поэтому интегральными показателями оценки состояния пациента являются уровень оксигенации крови (SpO₂), который прямо связан с уровнем систолического АД и характеристиками пульса (Ps), ЧСС, ЧДД. Вместе с тем уровень сознания и температура тела, независимо от диагноза больного (пострадавшего), также указывают на тяжесть состояния и прогноз течения заболевания, а также риск развития осложнений. Интенсивность болевого синдрома также имеет значение, но в меньшей степени определяет угрозу жизни. Важным критерием является нарушение опорной функции организма при переломах нижних конечностей, таза, позвоночника, нарушение координации движений, требующие дополнительного ухода со стороны персонала СтОСМП. Наличие самого «худшего» показателя одного из критериев сортировки определяет сортировочный поток.

Наличие самого «худшего» показателя определяет поток первичной медицинской сортировки.

Также выделен организационный критерий для направления пациентов в 1-й реанимационный («красный») сортировочный поток, характеризующийся наличием или отсутствием у ряда пациентов заболевания (состояния) или травмы, которые способны в короткие сроки привести к развитию необратимых патологических процессов. В частности, к таким состояниям относятся острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, травма, сопровождающаяся шоком. Тактика оказания экстренной медицинской помощи при таких состояниях регламентирована Порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 927н), Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 918н), Порядком оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н).

Предложенная шкала позволяет распределять пациентов в зависимости от срочности оказания медицинской помощи на сортировочные потоки, определяя условия (соответствующая зона) оказания СМП в СтОСМП. Общая характеристика состояния пациента и условий оказания медицинской помощи в соответствии с сортировочными потоками представлена ниже.

1 — реанимационный («красный») — состояние пациента тяжелое, опасное для его жизни, быстрое нарастание или необратимое нарушение жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы незамедлительные экстренные медицинские вмешательства, в том числе ИВЛ в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии или операционного отделения для противошоковых мероприятий («красная зона»). Пациент должен быть осмотрен врачом немедленно.

2 — состояния средней степени тяжести («желтый») — состояние пациента с умеренно выраженными нарушениями жизненно важных функций организма, не представляющее опасности для жизни пациента, при отсутствии способности к самостоятельному передвижению. Срок первичного врачебного осмотра — в течение 20 мин от момента поступления.

3 — удовлетворительного состояния («зеленый») — удовлетворительное состояние пациента с незначительными и компенсированными функциональными расстройствами и способности к самостоятельному передвижению. Пациенты размещаются в смотровых кабинетах и зале ожидания СтОСМП («зеленая зона»). Срок первичного врачебного осмотра не должен превышать 40 мин.

Для соблюдения лечебно-охранительного режима оказания СМП в СтОСМП в соответствии с п. 3 ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и прав пациентов, а также для предупреждения действий, опасных для самого пациента и окружающих лиц, из потока выделяются пациенты, находящиеся в неадекватном состоянии (психомоторном возбуждении). Такой пациент нуждается во временном размещении в соответствующей палате в случаях, если имеются основания полагать, что он находится в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, в связи с чем утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке при исключении признаков, позволяющих его отнести к первому сортировочному потоку. Данных пациентов после первичного сортировочного осмотра незамедлительно осматривает врач СМП, а при наличии медицинских показаний — врач-токсиколог и врач-психиатр для исключения оснований нарушения Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Отделение является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Оно создается в медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания скорой медицинской помощи.

Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создано СтОСМП.

На должность заведующего СтОСМП назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки» по специальности «скорая медицинская помощь», прошедший повышение квалификации по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», соответствующий профессиональному стандарту «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья».

Структура и штатная численность СтОСМП устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создано отделение, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и с учетом штатных нормативов, рекомендованных приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». При необходимости медицинская помощь пациентам в СтОСМП может оказываться с привлечением медицинских работников других структурных подразделений стационара.

Основными функциями СтОСМП являются:

В структуре СтОСМП рекомендуется предусматривать:

Также в структуре отделения могут быть дополнительно предусмотрены кабинеты клинико-лабораторной диагностики, рентгенологический, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, эндоскопии, трансфузиологии, гипсования, операционное отделение для противошоковых мероприятий или противошоковая палата, операционная с предоперационной. Эти помещения и специалисты могут быть включены в структуру отделения либо взаимодействовать с ним на функциональной основе.

Вместо кабинета клинико-лабораторной диагностики возможно оборудование отделения системой медицинской пневматической почты, предназначенной для передачи биологических образцов в лабораторию стационара.

Пациент, особенно обратившийся за медицинской помощью самостоятельно, изначально попадает в зал ожидания в группу пациентов в удовлетворительном состоянии, однако после проведения медицинской сортировки он может быть перемещен в другую зону СтОСМП. Зал ожидания для пациентов в удовлетворительном состоянии и лиц, сопровождающих пациентов, создается из расчета 2 м² на одного поступающего пациента в сутки для оказания скорой медицинской помощи. Смотровые кабинеты для пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии, создаются из расчета не менее одного кабинета на 20 поступающих пациентов в сутки для оказания скорой медицинской помощи. Необходимо учитывать, что состояние пациента может меняться, и не всегда в лучшую сторону. В таких случаях должна быть возможность быстрого перемещения пациента на койку палаты динамического наблюдения («желтая зона») или на койку палаты реанимации и интенсивной терапии («красная зона»). Относительная равноудаленность диагностических технологий от зала ожидания («зеленая зона») и палат СтОСМП должна обеспечивать быстрое осуществление необходимых инструментальных исследований всех пациентов. В современных реалиях «тяжелые» методы диагностики, такие как спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, широко востребованы в лечебно-диагностическом процессе всех пациентов вне зависимости от тяжести их состояния. Кроме того, необходимо обеспечить тесную связь СтОСМП и остальных отделений стационара, так от 20 до 60% поступивших пациентов в последующем будут госпитализированы в стационар. Международная практика и опыт создания подобных отделений в РФ заставляет обратить внимание на некоторые частные моменты, которые, по нашему мнению, обязательно необходимо учитывать при проектировании. Во-первых, необходимо разделение входов для пациентов, обратившихся за медицинской помощью самостоятельно, и пациентов, доставляемых выездными бригадами скорой медицинской помощи. Если первые, войдя в здание, должны сразу попадать в зал ожидания («зеленая зона»), оборудованный достаточным количеством сидячих мест, телевизорами, туалетами, электрическими розетками для зарядки гаджетов, чтобы обеспечить посетителям относительно комфортный процесс пребывания, то для вторых следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в «желтую зону» или «красную зоны». При этом необходимо организовать простой путь для перемещения пациентов между «зонами»: переход в зал ожидания для родственников тех пациентов, которые были доставлены выездными бригадами скорой медицинской помощи, и «сквозные» сортировочные смотровые, имеющие два входа-выхода, для пациентов, поступивших самостоятельно. В последнем случае, после проведения сортировочных мероприятий, пациент может быть сразу переведен в палату динамического наблюдения («желтая зона») или палату реанимации и интенсивной терапии («красная зона») без повторного посещения «зеленой зоны». Палата для оказания медицинской помощи пациентам с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни, должна соответствовать строительным нормам и правилам, санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам для помещений, где находятся пациенты психиатрических отделений.

Развитие цифровых технологий, таких как имитационное моделирование, позволяет планировать различные рабочие процессы, требующие многозадачного решения существующих проблем. Данная методика на сегодняшний день уже широко применяется в различных сферах деятельности человека. Преимуществом ее является отсутствие рисков при моделировании в виртуальной среде, возможность проведения экспериментов разных масштабов, а также способность прогнозирования дальнейшей работы на многие годы. Методика заключается в переносе реальных проблем в виртуальный мир на модель интересующего объекта, на котором проводится различные эксперименты в компьютерной среде. После обработки результатов выбирается оптимальный вариант, который затем в виде готового решения переносится в реальность.

Внедрение цифровых технологий в сферу здравоохранения позволяет без риска проводить сравнительный анализ текущей деятельности объекта моделирования, а также проводить различные эксперименты для решения оперативных, тактических и стратегических проблем. В зависимости от уровня абстракции объектом модели может быть отдельный кабинет, отделение, стационар, субъект РФ, динамические среды (модель распространения инфекции), активные объекты (пациенты), индивидуальные правила, потоки и их взаимосвязи (рис. 1.1).

Исходя из этого, выделяют разные подходы к имитационному моделированию: «дискретно-событийное моделирование», которое направлено на решение оперативных и тактических задач, а также включает низкий и средний уровень абстракции моделирования; «системная динамика», которая в большей степени решает стратегические задачи, в меньшей — тактические и включает высокий и средний уровень абстракции; «агентное моделирование», которое может решать все необходимые задачи и включает все уровни абстракции. Среди всех перечисленных подходов к моделированию наиболее распространено «дискретно-событийное моделирование», которое позволяет планировать процессы работы, начиная от отдельного кабинета, заканчивая целым регионом. Изучаемыми параметрами в данном случае может быть: изменение штатного расписания, расширение или сокращение коечного фонда, планирование строительства кабинета или медицинского учреждения, изучение текущей деятельности региона и его оптимизация, а также планирование работы как в повседневной деятельности, так и в условиях различных чрезвычайных ситуациях, что в реальности практически невыполнимо.

Независимо от выбора уровня абстракции и планируемых экспериментов процесс создания виртуальной модели включает в себя несколько последовательных этапов. Однако перед началом моделирования стоит понять, когда целесообразно его применение.

Целесообразность применения имитационного моделирования обоснована, если:

В результате получается имитационная модель, построенная в определенной компьютерной среде, на которой визуализируется работа исследуемого объекта. В отличие от реальной жизни, в ней нет ограничения по временным рамкам и используемым ресурсам, поэтому можно быстро реализовывать различные идеи, в том числе ошибочные и невероятные, в поисках идеального решения. Благодаря наглядности и возможности ускорения или замедления времени в адекватно созданной модели, опирающейся на объективные данные, а также аналитического блока, встроенного в программный продукт, можно отвергнуть или подтвердить любые гипотезы функционирования объекта в предлагаемых условиях. Найденный ответ, имеющий под собой научное обоснование, может быть в последующем реализован на практике. Такой подход очень удобен для планирования в сфере здравоохранения. Любое изменение штатного расписания, коечного фонда, потока входящих пациентов, внедрение новых технологий и так далее — все эти вопросы могут быть решены с помощью имитационного моделирования. Проведение экспериментов практически безграничны в виртуальной среде, что позволяет без риска найти оптимальный путь для решения изучаемых проблем. Имитационное моделирование в организации оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации и стационарных условиях может применяться при планировании системы эвакуации в субъекте Российской Федерации, при создании и определении места размещения как новых подстанций, так и трассовых пунктов. Отдельный интерес вызывает возможность применения соответствующих компьютерных программ для расчета конечной мощности создаваемых стационарных отделений скорой медицинской помощи. Также имитационное моделирование позволяет выявить проблемы и пути их устранения при работе службы скорой медицинской помощи в условиях различных чрезвычайных ситуациях. Кроме этого встроенные алгоритмы могут обеспечить проведение финансовых расчетов с определением экономической целесообразности тех или иных планируемых действий при реформировании системы оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах.

Эффективная организация стационарного периода оказания скорой специализированной медицинской помощи невозможна без создания СтОСМП. Это признается подавляющим большинством экспертов профессионального сообщества. В настоящее время идет активное внедрение данной технологии во многих субъектах Российской Федерации. Имитационное моделирование на этапе планирования и проектирования таких отделений продемонстрировало свою эффективность.

Важнейшую роль в обеспечении высокого уровня оказания скорой специализированной медицинской помощи в стационарных условиях играет совершенствование подготовки кадров, которые должны обладать профессиональными компетенциями, определенными приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 14 марта 2018 г. № 133н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач скорой медицинской помощи».

Норма права — установленное или санкционированное государством общеобязательное правило поведения, обеспечиваемое возможностью государственного принуждения и направленное на урегулирование общественных отношений. Норма права служит своеобразным эталоном возможного или должного поведения субъектов правоотношений, их мерой свободы и ответственности. Главная функция нормы права — регулирование поведения субъектов права.

Источник права — исходящий от государства или иной признанный официальный документ (конвенции, международные соглашения и др.), закрепляющий норму права с приданием им правового общеобязательного значения. Наиболее значимые источники права — правовой обычай, юридический прецедент, нормативно-правовой акт (НПА) и нормативный договор. Основными источниками медицинского права являются Конституция РФ, международные договоры РФ в сфере охраны здоровья, ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ в ред. 28.12.2022 с изм. и доп. вст. в силу от 11.01.2023 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», связанные с ним ФЗ РФ и другие нормативные правовые акты РФ, нормативно-правовые акты субъектов РФ, муниципальные нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения (ред. 25.12.2023, изм. и доп. 05.01.2024).

Кроме того, существует понятие нетрадиционных источников права, таких как правовой обычай, нормативный договор, правовые акты общественных объединений, правоприменительная практика. В рамках оказания скорой медицинской помощи «назначение активного вызова», выход на вызов бригады «в течение одной минуты» после его получения, медицинская эвакуация всех пациентов в возрасте до 1 года или при повторном выезде в течение суток, можно отнести к правовому обычаю. Указанные действия нормативно в НПА федерального уровня не закреплены, но используются в медицинской практике. Обязательность такого требования может закреплена принятием локального нормативного акта, если он не противоречит существующей норме права РФ.

Правовые нормы имеют следующие признаки.

Правоотношения — это часть общественных отношений, урегулированных нормами права, стороны которых являются носителями субъективных прав и юридических обязанностей, гарантируемых государством. Правоотношения обеспечиваются возможностью применения мер государственного принуждения. Правоотношения охраняются государством. Выделяют конституционно-правовые, гражданско-правовые, процессуально-правовые и другие правоотношения. Они могут быть двусторонние и многосторонние, а по соотношению субъективных прав и юридических обязанностей — простые и сложные.

В правоведении выделяют две категории: субъективные права и юридические обязанности. Субъективное право в гражданских правоотношениях — это вид и мера возможного поведения наделенного правом субъекта. Юридическая обязанность — предусмотренная нормами права мера должного и необходимого поведения субъектов правоотношений, гарантированная государством. Юридическая обязанность предусматривает необходимость совершения или воздержания от каких-либо действий, реагирования на обращения, претерпевания неблагоприятных последствий и не воспрепятствования законным требованиям управомоченной стороны.

Субъекты правоотношений — это участники правоотношений (физические и юридические лица), которые обладают субъективными правами и юридическими обязанностями. Правоспособность физического лица возникает в момент рождения человека и прекращается смертью. Правоспособность неотделима от личности, не передаваема и независима от каких-либо обстоятельств. Дееспособность — способность лица своими действиями осуществлять субъективные права и юридические обязанности. Она возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия. Полная дееспособность может наступить ранее 18 лет в соответствии с принципом эмансипации [п. 2 ст. 21; п. 1 ст. 27 Гражданского кодекса (ГК) РФ]. Кроме того, различают дееспособность несовершеннолетних и малолетних (ст. 26, 28), признание гражданина недееспособным и ограничение дееспособности (ст. 29, 30 ГК РФ). Проблема дееспособности, как и наступление, ограничение и признание гражданина недееспособным имеет прямое отношение к вопросу получения информированного добровольного согласия (отказа) на оказание медицинской помощи. Нормативно определено, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (оказания медицинской помощи) является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство (п. 1 ст. 20 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Вопрос правоспособности имеет отношение к институту представительства, то есть совершения одним лицом (представителем) в пределах имеющихся у него полномочий (сделок) и иных юридических действий от имени и в интересах в отношении другого лица (представляемого). Представительство — совершение сделок представителем от имени представляемого лица и в его интересах в силу имеющихся полномочий, основанных на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления (ст. 182 ГК РФ). Действие лица в рамках представительства непосредственно создает, изменяет и прекращает гражданские права и обязанности представляемого. Различают законное представительство, основанное на прямом указании в законе, не зависящем от воли представляемого (родители, опекуны) и договорное, основанное на договоре, для которого необходимо специальное оформление (нотариальная доверенность или доверенность в простой письменной форме; ст. 185 ГК РФ).

Структура нормы права — упорядоченное единство элементов, обеспечивающих ее функциональную самостоятельность, показывающих, из каких частей она состоит и как они взаимосвязаны. Норма права формулирует правила поведения участников общественных правоотношений, обстоятельства, когда они могут быть реализованы, а также возможные последствия их несоблюдения. Классическая норма права состоит из трех структурных элементов — гипотезы (Г), диспозиции (Д) и санкции (С). Существует мнемоническая формула структуры нормы права, объединяющая эти компоненты в следующем виде: «если (Г) — то следует (Д) — иначе (С)», помогающая понять содержание и взаимоподчиненность правовой нормы (пределы дозволенного или запрещаемого).

Гипотеза — элемент нормы права, где определены условия и жизненные обстоятельства, при которых вступает в действие норма права. Гипотезы подразделяются на простые и сложные. В зависимости от формы выражения выделяют абстрактные и казуистические гипотезы.

Диспозиция — элемент юридической нормы, содержащий само правило поведения и указывающий на то, каким должно быть поведение участников этих правоотношений. Диспозиция устанавливает субъективные права и обязанности субъектов правоотношений. Эти права и обязанности должны быть корреспондирующими, то есть взаимозависимыми. Право одного субъекта становится обязанностью другого и наоборот. Совокупность прав и обязанностей образуют правовой статус субъекта. По содержанию правил поведения диспозиции подразделяются на управомочивающие, обязывающие и запрещающие.

Санкция — элемент юридической нормы, указывающий на определенные правовые последствия несоблюдения установленных законом требований. Санкция вступает в действие только при несоблюдении запрещающей диспозиции.

Трехэлементная структура нормы права представлена только в классической, логической норме права. В реальной норме права обычно присутствуют только два элемента: гипотеза и диспозиция (диспозиция с санкцией преимущественно представлены в уголовной и административной правой норме). В некоторых случаях недостающий элемент нормы права может быть логически выведен из других норм (Емельянов Б.М., 2010, Кожевников В.В., 2021).

Все правовые нормы сформулированы в определенных конструкциях (как правило, НПА). Поскольку это не тождественные понятия, часто норма права не совпадает со статьей нормативного правового акта. Норма права — правило поведения, состоящее из гипотезы, диспозиции и санкции, а статья законодательного акта — форма выражения государственной воли, средство реализации нормы права. Норма права представляет собой содержание статьи нормативного акта, выступающего в качестве ее формы.

Излагая правило поведения, законодатель может:

Толкование нормы права, то есть уяснение и разъяснение нормы права относится к компетенции управомоченных лиц, обладающих специальными познаниями в области правоведения. Предметом толкования является воля законодателя, выраженная в законе (источнике права), а объектом — закон, подзаконный нормативный акт или иные формы права.

Юридическая сила акта позволяет выстроить определенную иерархию правовых норм и определить, какая из них будет использоваться при противоречии норм друг другу. Нормы законов применяются в особом порядке и обладают высшей юридической силой по сравнению с другими НПА. Это означает, что все остальные правовые акты должны исходить из законов и не противоречить им. При возникновении противоречий будет действовать закон. Это особенно актуально при регулировании правоотношений в сфере здравоохранения, руководствующимся нормами различных отраслей права. Так, п. 2 ст. 3 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо указывает на этот факт. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других ФЗ, иных НПА Российской Федерации и ее субъектов нормам федеральных законов от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (ФЗ № 323), должны применятся нормы настоящего ФЗ (п. 3 ст. 3).

Разновидности норм права

Нормативные правовые акты, принимаемые в соответствии с ФЗ № 323 и устанавливающие обязательные требования (за исключением стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций), вступают в силу в сроки, предусмотренные ФЗ № 247 от 31.07.2020 «Об обязательных требованиях в Российской Федерации». Нормативные правовые акты, устанавливающие обязательные требования в положениях об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, а также правил проведения экспертиз, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических, иных диагностических исследований, осмотров в случае выявления необходимости проведения указанных исследований в целях предотвращения угрозы жизни и здоровью граждан, могут предусматривать иные сроки вступления их в силу (п. 10 ст. 3).

В настоящее время в РФ существует сложная система НПА, которая находится в определенной соподчиненности и регулирует общественные отношения. В российской законодательной системе НПА по юридической силе делятся на законы и подзаконные акты. Основанием такого деления служит юридическая сила, субъект издания, содержания и др.

Высшей юридической силой обладает Конституция РФ (п. 2. ст. 4 Конституции РФ от 12.12.1993 в ред. 01.07.2020; 06.10.2022). Статьи 2, 7, 19, 20, 21, 24, 39, 41, 42, 45, 46, 48, 52, 53, 60,72 и 114 имеют самое непосредственное отношение к медицине. Любой правовой акт, противоречащий принципам Конституции РФ, является нелегитимным и подлежит отмене (Ю.Д. Сергеев, А.А. Мохов, 2016). Верховенство законов обусловлено тем, что их принимают высшие представительные органы РФ, ее субъекты (или народ на основе референдумов). Закон принимают в особом порядке, он обладает высшей юридической силой после Конституции РФ, выражает государственную волю по основным вопросам жизни общества, содержит правовые нормы, сам служит источником права и должен быть официально опубликован (ст. 4 ФЗ от 14.06.1994 № 5 в ред. 01.05.2019). Официальным опубликованием федерального конституционного закона, федерального закона, акта палаты Федерального собрания считается первая публикация его полного текста в «Парламентской газете», «Российской газете», Собрании законодательства Российской Федерации или первое размещение (опубликование) на Официальном интернет-портале правовой информации — www.pravo.gov.ru.

Подзаконные НПА издаются «нетипичными» органами власти и исполнительными органами государственной власти. Они обладают меньшей юридической силой, не могут противоречить закону, служат для его конкретизации, развития и дополнения. Различают общие, местные и ведомственные подзаконные НПА. К общим НПА относят указы и распоряжения Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, действие которых распространяется на всех субъектов государства. Местные подзаконные НПА — акты законодательной и исполнительной власти на местах, установленные территориальными органами государственной власти или органами местного самоуправления. Их принимают на основе законов, указов Президента РФ, постановлений Правительства РФ. Они служат для регулирования отношений, находящихся в сфере ведения определенной исполнительной структуры.

Среди подзаконных НПА есть нормы, регулирующие и специфические, отраслевые вопросы (например, нормотворческая деятельность Министерства здравоохранения РФ с изданием подзаконных НПА, обязательных к исполнению на всей территории РФ). Письма, издаваемые МЗ РФ, как правило, разъясняют, уточняют и детализируют какое-либо положение существующего НПА. Они являются средством оперативного регулирования в отрасли здравоохранения, но признаком нормативности не обладают. Внутриорганизационные подзаконные НПА (локальные акты — уставы, положения, инструкции, коллективные договоры, приказы, распоряжения и др.) издаются различными организациями для регламентации своей деятельности; они регулируют взаимоотношения между работодателем и наемным работником. Локальные ненормативные правовые акты относятся к низшему уровню правового регулирования, имеют ограниченную сферу применения. Они также не могут противоречить законам и другим подзаконным НПА.

По юридической силе подзаконные НПА можно расположить в следующем порядке:

Порядок деятельности службы СМП в РФ независимо от ее подчиненности и профессиональных требований к врачу (фельдшеру), другим медицинским и прочим работникам станций и отделений СМП определяется соответствующими НПА, разрабатываемыми законодательными органами государственной власти, Правительством РФ, МЗ РФ и другими министерствами и ведомствами, с участием привлекаемых медицинских учреждений и профессиональных общественных организаций.

Любой нормативный акт имеет некоторые ограничения, поэтому важно определить время вступления в действие содержащихся в нем правовых норм (дата принятия, опубликования или конкретную дату введения в действие отдельной статьи НПА) и условия их применения. Кроме того, в нормативном акте может содержатся указание на срок окончания его действия или пролонгации. Эти сведения содержатся в справке к НПА, актуальность которых можно проверить на сайтах правовых информационных систем. Нормативные акты, затрагивающие права, личную свободу и законные интересы граждан, подлежат государственной регистрации в Министерстве юстиции РФ, официальному опубликованию не позднее 10 дней с момента регистрации. Невыполнение условий по регистрации и опубликованию НПА в установленном порядке не влечет за собой правовых последствий, связанных с их применением (закон обратной силы не имеет, если это прямо не указано в самом НПА; ст. 4 ГК РФ).

Все НПА применяются по поводу отношений, существовавших в период их введения в действие до утраты им юридической силы. В связи с проведением с 01.01.2021 «регуляторной гильотины», то есть масштабного пересмотра и отмены нормативных правовых актов, негативно влияющих на регуляторную среду в РФ, в отношении регулирования правоотношений в системе здравоохранения сложилась особая ситуация. На часть НПА, регулирующих правоотношения в системе здравоохранения и формально попадающих под действие «регуляторной гильотины», было распространено действие ФЗ от 31.07.2020 № 247-ФЗ ред. от 24.09.2022 «Об обязательных требованиях в Российской Федерации», в соответствии с которым их действие было сохранено. Такие НПА имеют обязательное указание на то, что они не попадают под действие «регуляторной гильотины», установленное ФЗ от 31.07.2020 № 247-ФЗ. В некоторых НПА (или статей НПА) указан срок их введения в действие или окончание срока действия (клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи, некоторые профессиональные стандарты, нормирование мер по борьбе с COVID-19 и др.).

Действие в пространстве определяется территорией распространения властно-распорядительных полномочий органов, издающих НПА. Так, федеральные законы имеют силу на всей территории РФ (включая экстерриториальные образования — посольства, консульства и др.), а НПА субъектов — в пределах своих территориальных образований. Действие на круг лиц предусматривает распространение положений нормативного акта на определенные категории субъектов права (различные категории работников, служащих, юридических лиц). При этом НПА может быть ограничен определенной территорией или действовать на всем правовом пространстве РФ в зависимости от его юридической силы. Исключения из действия НПА в отношении особых территорий, образований и иных субъектов права указывается в НПА общего действия или регулируется отдельным законом.

Реализация норм права — фактическое осуществление правомерного поведения субъекта в рамках предписаний юридических норм.

Основные способы воздействия права на субъект:

Существуют обстоятельства, вызывающие необходимость применения права:

В праве может встречаться ситуация, когда в действующем законодательстве отсутствуют (полностью или частично) юридические нормы, регулирующие конкретную жизненную ситуацию, именуемые пробелом в праве. Они возникают в тех случаях, когда в результате научного прогресса, развития социально-экономических или социально-политических процессов взаимоотношения в обществе опережают существующую систему права, прежде чем появляется новый регулятор правоотношений. Медицинское право также содержит пробелы, что обусловлено быстрым развитием медицинской науки и практики, изменением социально-экономических условий или особых обстоятельств (пандемия COVID-19, условия применения лекарственных средств OFF LABEL, введение ограничений на поставку диагностических средств, лекарственных препаратов и субстанций, компонентов и медицинской техники в РФ со стороны недружественных стран, правовые вопросы защиты медицинского персонала и др.). Правовое средство для ликвидации пробела — принятие правовой нормы. Однако учитывая, что правотворческий процесс сопряжен с определенной технологией, его быстрая реализация возможна не всегда или же она происходит в течение неопределенно длительного промежутка времени. Именно поэтому при правоприменении, в случае пробела в праве, используют аналогию закона или аналогию права (чаще на этапе судебного производства).

В особых случаях (COVID-19) могут выпускаться регуляторные акты, имеющие статус временных рекомендаций (писем, указаний), с возможностью их оперативного переиздания и утверждаемых в особом порядке [Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 18 от 26.10.2023», утв. Минздравом России].

Вышеперечисленные факты показывают, что процесс правотворчества и правоприменения, базирующийся на теории права, правопонимании, знании нормативной базы и токовании смысла правовых предписаний, является сложным, неоднозначным и часто требует наличия специальных знаний в области права и его толкования.

Правоотношения — общественные отношения, урегулированные нормами права, участники которых имеют субъективные права и юридические обязанности. В правоотношениях имеется четкий субъектный состав (участники отношений), чем обеспечивается правопреемственность. Все правоотношения складываются на основе права и в результате сознательных, волевых действий. Правоотношения имеют двусторонний характер, представляют собой взаимодействие управомоченной и обязанной сторон, при этом каждая из них имеет как право, так и обязанность. Соответствие права одной стороны обязанностям другой и наоборот указывает на взаимность прав и обязанностей (взаимно корреспондирующий характер).

Правоотношение состоит из нескольких элементов: субъектов (участников), объектов (то, на что воздействует и по поводу чего оно складывается) и содержания (субъективные права и юридические обязанности). Субъект права — лицо, признанное по праву способным вступать в правоотношения, приобретать права и обязанности.

Дееспособность — один из важнейших критериев, подлежащих установлению и оценке в практике оказания медицинской помощи; с ним связаны согласие и отказ от оказания медицинской помощи (вмешательства), ее оказание без согласия пациента или его законного представителя. В практике оказания СМП дееспособность, как психическое состояние, оценивается формально, на основании правильной ориентировки субъекта в собственной личности, во времени, пространстве, возраста, а также на основании имеющейся медицинской или юридической документации. Заключение о дееспособности лица в силу своей профессиональной компетенции имеют право давать врачи-психиатры. Полная дееспособность наступает с 18 лет, частичная (несовершеннолетних) — с 14 до 18 лет, частичная (малолетних) — с 6 до 14 лет. Полная дееспособность может наступать раньше 18 лет при возникновении эмансипации в отношении конкретного лица (ч. 1 ст. 21 ГК РФ «Дееспособность гражданина» ГК РФ от 30.11.1994 № 51-ФЗ. ред. от 16.04.2022). Никто не может быть ограничен в правоспособности и дееспособности иначе, как в случаях и в порядке, установленных законом (ст. 22 ГК РФ). Ограничение дееспособности (недееспособность) устанавливается только судом (ст. 30 ГК РФ). Кроме того, в праве выделяют деликтоспособность — способность лица нести ответственность за совершение противоправных действий, а в гражданском праве — сделкоспособность, то есть способность нести взятые на себя обязательства по договору. Правоспособность и дееспособность составляют правосубъектность.

Субъекты правоотношений — участники правовых отношений (физические, юридические лица и государство), имеющие субъективные права и юридические обязанности. К физическим лицам относятся граждане государства (в том числе пациенты, законные представители, медицинский персонал и др.), иностранные граждане, лица без гражданства (апатриды) и лица с двойным гражданством (бипатриды). На территории РФ все категории лиц имеют неограниченное право на получение СМП в экстренной и неотложной формах. Отношения получения медицинской помощи по остальным поводам регулируется межгосударственными соглашениями (страны СНГ) или осуществляется на возмездной основе. К юридическим лицам относятся государство, государственные органы, учреждения и организации, субъекты федерации, административно-территориальные единицы, негосударственные организации (общественные организации, частные предприятия, хозяйственные организации, религиозные объединения).

Субъектами медицинского права служат физические и юридические лица, обладающие правосубъектностью:

Объекты правоотношения — материальные и нематериальные блага (здоровье, жизнь, достоинство, честь), а также поведение людей, по поводу чего возникают правоотношения, результаты действия либо бездействия этих субъектов по реализации прав и обязанностей.

Правоотношение предполагает неразрывное единство прав и обязанностей, при этом субъективное право одного обусловлено обязанностью другого субъекта. Субъективное право индивида заключается в следующих правомочиях:

Юридическая обязанность — мера необходимого поведения в интересах управомоченного лица: необходимость совершать определенные действия или воздерживаться от них; необходимость реагировать на законные требования; необходимость претерпевать меры государственного принуждения за ненадлежащее исполнение требований; необходимость не препятствовать управомоченному лицу пользоваться благом, на которое он имеет право (Беляева О.М., 2015).

Юридическая ответственность — обязанность лица претерпевать определенные последствия и лишения за совершенные правонарушения. Она устанавливается государством в правовых нормах, применяется специально уполномоченным органом. Юридическая ответственность основана на государственном принуждении, выражающаяся в отрицательных последствиях (в виде санкции правовой нормы и в процессуальной форме). Различают уголовную, гражданско-правовую, административную, дисциплинарную и материальную ответственность. Для реализации юридической ответственности необходимо несколько составляющих:

Виды юридической ответственности определяются санкцией за правонарушение. Выделяют штрафные (карательные — уголовная, административная и дисциплинарная ответственность) и правовосстановительные (гражданско-правовая и материальная по трудовому законодательству) санкции. В медицинском праве применяют любые виды санкций, в зависимости от категории правонарушений (новой санкцией является судебный штраф в соответствии со ст. 446.2 УПК РФ в ред. от 24.03.2021 № 49-ФЗ; ст. 104.4 УК РФ, введена 03.07.2016 № 323-ФЗ).

Права и обязанности субъектов правоотношения возникают при наступлении юридических фактов (совокупность юридических фактов — юридический состав) — конкретных жизненных ситуаций, связанных с нормами права путем возникновения, изменения и/ или прекращения правоотношений (например, рождение или смерть). Юридические факты, с учетом отношения к воле субъектов, подразделяются на события и действия. Действия субъектов права могут быть правомерными (юридические поступки и юридические акты) и неправомерными. Правонарушение — общественно опасное, виновное, противоправное действие или бездействие, причиняющее вред другим лицам, обществу, государству и влекущее наступление юридической ответственности (Пиляева В.В., 2012, Кожевников В.В., 2021).

Неправомерные (противоправные) действия по степени опасности подразделяются на преступления и проступки, а по форме проявления — действия и бездействия. По форме вины неправомерное поведение может совершаться по неосторожности и умышленно. В медицинской практике наиболее часто встречаются преступления (правонарушения) по неосторожности. К преступлениям относят общественно опасные деяния, прямо указанные в уголовном законе — уголовном кодексе, а к проступкам — неправомерное поведение при нарушении прочих норм права (административные, дисциплинарные, гражданско-правовые, процессуальные).

Неправомерное поведение лица характеризуют следующие признаки: общественно опасный характер, противоправность, виновность и последующее применение принудительных мер воздействия. Для того чтобы лицо было признано совершившим неправомерное действие, необходимо установить состав правонарушения, то есть выявить четыре взаимосвязанных элемента, представляющих собой юридический состав (объект и объективная сторона, субъект и субъективная сторона правонарушения).

В правоотношении участвует минимум два субъекта права, и они всегда возникают по поводу реальных благ (предоставление медицинской услуги — выведение из критического состояния в условиях оказания СМП, выздоровление или стабилизация состояния, улучшение качества жизни). Правоотношения обеспечиваются возможностью государственного принуждения.

Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции РФ, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов РФ, законов и иных нормативных правовых актов субъектов РФ. Правовой основой деятельности службы СМП служат многочисленные взаимосвязанные нормативные правовые акты, в частности кодексы РФ, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другие НПА органов законодательной и исполнительной власти, регулирующие весь спектр деятельности в медицине неотложных и экстренных состояний (образование, допуск к медицинской деятельности, аккредитация, лицензирование, материально-техническое обеспечение, виды, объемы и условия оказания медицинской помощи, экспертиза ее качества, превенция и надзор за условиями осуществления деятельности, защита прав обязанных сторон и др.). Кроме того, регламентация оказания СМП в РФ осуществляется на основе правовых актов, издаваемых местными органами исполнительной власти в пределах своих полномочий (ст. 3 323-ФЗ).

Главный базовый НПА отраслевого назначения — ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 25.12.2023, с изм. и доп. от 05.01.2024). Федеральный закон внес значительные изменения в систему охраны здоровья граждан РФ. В ФЗ № 323:

Отраслевыми нормативными актами, регламентирующими деятельность службы СМП, служат нормативные акты МЗ РФ (приказы, распоряжения, инструкции). Важнейший нормативный акт, регулирующий порядок оказания скорой помощи на территории РФ, — приказ МЗ РФ от 20.06.2013 № 388н ред. 21.02.2020 «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи». В настоящее время приказ является действующим. Обсуждается новый проект приказа Минздрава России об организации скорой медицинской, в том числе скорой специализированной медицинской помощи (19.05.2022).

Порядок оказания СМП в РФ (приказ МЗ РФ от 20.06.2013 № 388н, ред. 21.02.2020) и ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21.11.2011 № 323-ФЗ в ред. от 28.12.2022) устанавливают правила оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории России. Приказ МЗ РФ № 388н детализирует условия, формы, поводы к вызовам и состояния, при которых оказывается СМП, в частности предусматривается ее оказание вне медицинской организации и в отделениях скорой медицинской помощи стационара (ОСМПС). Письмом Минздрава России от 11.12.2018 № 14-3/2140926 представлены Методические рекомендации «Общие принципы приема обращений от населения, поступающих на станции (отделения) скорой медицинской помощи, и определения повода для вызова скорой медицинской помощи». Наряду с традиционными способами вызова бригады СМП посредством набора 03, 103, 112 и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, вводится технология вызова СМП с помощью коротких текстовых сообщений (SMS).

Определено, что скорая медицинская помощь оказывается в экстренной (нормируемый показатель — не позднее 20 мин с момента поступления вызова) и неотложной формах. В территориальных программах государственных гарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов. В целях соблюдения сроков оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме маршрутизация пациентов осуществляется в наиболее приближенные к месту нахождения пациента медицинские организации вне зависимости от их ведомственной и территориальной принадлежности. В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство РФ вправе установить особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»).

Оказание СМП с показателем «не позднее» 120 мин с момента поступления вызова настоящим приказом МЗ РФ № 388н не предусмотрено (планируется в новой редакции), хотя оно может быть прописано в территориальных Программах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи по аналогии с оказанием медицинской помощи в неотложной форме в первичном звене здравоохранения.

В п. 11 Порядка приведены формальные поводы, представляющие угрозу жизни пациента, для направления бригад СМП в экстренной форме. В приказе регламентирован процесс оказания скорой помощи бригадами различного уровня (общепрофильными и специализированными) с учетом преемственности между ними и ОСМПС, а также указаны варианты медицинской эвакуации, осуществляемую воздушным, наземным, водным и другими видами транспорта.

В приказе установлен порядок организации деятельности выездной бригады СМП, включая варианты комплектации медицинским персоналом общепрофильных и специализированных бригад и стационарного отделения СМП. Законодательство РФ предъявляет специальные требования в отношении медицинского персонала к образованию и обучению, уровню знаний, умениям и навыкам (иногда к опыту практической работы). Начиная с 2023 г. данные о работниках всех уровней и специализаций, занятых в системе оказания медицинской помощи РФ, будут храниться в персонифицированной базе данных Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (приказ Минздрава России от 28.10.2022 № 708н). Правительство РФ упростило допуск к работе на скорой медицинской помощи. Лица, не завершившие освоение образовательных программ среднего и высшего медицинского образования, смогут работать фельдшерами и врачами СМП при соблюдении ряда условий, указанных в Постановлении Правительства РФ от 22.08.2022 № 1448. Кроме того, Минздрав разработал проект приказа о допуске обучающихся в ординатуре к осуществлению медицинской деятельности на должностях врачей-стажеров по одной из специальностей укрупненной группы «Клиническая медицина», с внесением изменений в ст. 69 ФЗ № 323 (regulation.gov.ru). С 01.09.2023 в РФ вводится новая номенклатура должностей медицинских работников (приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.05.2023 № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников», с отменой приказа № 1183н).

Требования к персоналу изложены в соответствующих Профессиональных стандартах (врач, фельдшер скорой медицинской помощи и другой медицинский персонал). Обязательность применения профстандартов в здравоохранении закреплена в Трудовом кодексе (ТК) (ч. 1 ст. 195.3), в случаях если к должности установлены конкретные квалификационные требования, предусмотрены льготы в соответствии с ТК или другими НПА, и организация является государственной. Поэтому профессиональные стандарты в части указанных требований обязательны для применения работодателями, и он несет ответственность по соблюдению требований профстандартов (ст. 5.27 Кодекса об административных правонарушениях РФ). В остальных случаях требования профстандартов имеют рекомендательный характер.

В каждом профессиональном стандарте для сотрудников СМП указана область применения (описание трудовых функций, трудовых действий, требования к образованию и обучению). В содержании указаны полномочия и ответственность специалистов различных уровней, характер знаний и умений, основные пути достижения уровня квалификации. Профессиональным стандартом установлены различные уровни квалификации. Указано наличие системы подтверждения соответствия (аккредитация). Профессиональный стандарт не должностная инструкция, а основание для их разработки в учреждении СМП с учетом знаний, умений и практических навыков (наличие высшей квалификационной категории подразумевает, что специалист владеет ими в полном объеме). В должностные инструкции могут входить не все обобщенные и трудовые функции.

ТК РФ не предусмотрено расторжение трудового договора с работником по инициативе работодателя вследствие несоответствия квалификации работника требованиям профессионального стандарта (письмо Минздрава России от 07.02.2018 № 16-3/10/2-705). В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 81 ТК РФ трудовой договор может быть расторгнут в случае несоответствия работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие недостаточной квалификации, подтвержденной результатами аттестации. Обеспечение своевременно прохождения повышения квалификации медицинского работника — обязанность работодателя. Аттестация должна проводиться в соответствии с ФЗ от 03.07.2016 № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации». Работодатель вправе проводить аттестацию работников (письмо Минтруда России от 22.04.2016 № 14-3/В-381). Допуск работника к выполнению трудовой функции является полномочием работодателя. Аттестация специалиста на присвоение квалификационной категории проводится на добровольной основе.

Каждый специалист системы здравоохранения должен проходить аккредитацию (ранее — сертификацию). Аккредитация медицинского специалиста — это процедура проверки соответствия знаний и практических навыков медицинских работников с медицинским, фармацевтическим или иным образованием, требованиям к работе по конкретной медицинской специальности. Аккредитация специалиста проводится аккредитационной комиссией по окончании освоения лицом профессиональных образовательных программ медицинского образования или фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет. Аккредитация специалиста проводится с учетом квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам, а также квалификационных требований, предусмотренных Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н и профессиональных стандартов при их наличии. Процедура аккредитации регламентируется приказом Минздрава России от 28.10.2022 № 709н, который будет действовать до 01.01.2029.

Приказом МЗ РФ № 388н (п. 3) предусмотрено оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) (в ред. приказа Минздрава России от 22.01.2016 № 33н). Однако это противоречит ФЗ № 323, в соответствии с которым медицинская помощь оказывается в соответствии с порядком, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ в ред. от 25.12.2023 по своему статусу и прямому указанию в пп. 2, 3 ст. 3 обладает абсолютной силой действия по отношению к приказу МЗ РФ от 20.06.2013 № 388н. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи следует руководствоваться положениями ФЗ № 323, которые предусматривают оказание медицинской помощи в соответствии с порядком, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов (пп. 2, 3, 4 ст. 37). Основная задача оказания скорой медицинской помощи бригадами СМП — установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента. Решение об объеме оказания скорой медицинской помощи и тактике (оставление на месте или медицинская эвакуация) — прерогатива медицинского персонала бригады СМП, за которое предусмотрена персональная ответственность. Это подчеркивает важность развития в системе СМП телемедицинских технологий оказания помощи (предполагается, что персонал выездных бригад СМП сможет получать экстренную консультацию, согласовывать объем медицинской помощи и тактику в необходимых случаях, то есть реализовать возможности, предусмотренные ст. 48 ФЗ № 323).

Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях (прил. 1). Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент. Медицинскую эвакуацию общепрофильной бригадой по «жизненным показаниям, то есть пациентов в состоянии нестабильной гемодинамики любой этиологии и клинической смерти», в ближайший стационар следует считать допустимой, поскольку это отвечает интересам больного и повышает его шансы на предотвращение необратимости состояния. Решение о необходимости медицинской эвакуации и ее виде с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) принимает медицинский работник выездной бригады СМП, назначенный старшим указанной бригады, а из медицинской организации — руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи. Место медицинской эвакуации определяется отделом эвакуации станции (подстанции, отделения) СМП и/или алгоритмами локальных нормативных актов. Медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Перечень таких организаций установлен НПА МЗ РФ (в ред. Федеральных законов от 25.11.2013 № 317-ФЗ, от 01.12.2014 № 418-ФЗ).

Оснащение станций, подстанции, отделений регламентировано требованиями к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 28.10.2020 № 1165н. С 01.09.2023 приказом Минздрава России № 160н от 13.04.2023 в приказ № 1165н вносятся изменения, срок действия которых ограничен до 01.01.2027. В Порядках оказания СМП в отношении некоторых позиций медицинского оборудования и оснащения может встречаться указание «по требованию». Разъяснения, касающиеся трактования термина «по требованию» приведены в Письме МЗ РФ от 29.06.2016 № 17-02-9791. Выездные бригады СМП в своей деятельности должны использовать лекарственные средства, оснащение и оборудование строго в соответствии с действующими НПА. Стационарные отделения СМП могут использовать все необходимые мощности лечебно-профилактических учреждений, на базе которых они развернуты. Врачи скорой медицинской помощи стационарных отделений СМП должны владеть всеми технологиями оказания медицинской помощи, предусмотренные соответствующим профстандартом. Вопросы работы с лекарственными препаратами учетных групп регламентированы соответствующими НПА — Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2023), Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ (ред. от 29.12.2022) «О наркотических средствах и психотропных веществах» и Постановлением Правительства РФ от 20.05.2022 № 911 «О допуске лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами», а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ с ограничением срока действия до 01.09.2028». Кроме того, письмо Минздрава России от 20.09.2022 № 25-4/9317 «О направлении информационно-методических материалов о назначении и оформлении назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, других препаратов для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, для использования в работе руководителей и административного персонала медицинских и аптечных организаций, медицинских и фармацевтических работников на территории субъекта Российской Федерации» разъясняет вопросы работы с лекарственными средствами учетных групп. Общие правила работы с лекарственными препаратами, формы рецептурных бланков, правила их оформления, в том числе и электронных регулирует приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.11.2021 № 1094н (срок действия документа органичен 01.03.2028).

Приказ № 388н определяет порядок организации деятельности станции СМП, отделения скорой помощи поликлиники (больницы, больницы СМП) по широкому кругу вопросов; введено понятие филиалов (постов, трассовых пунктов) СМП (прил. 2); стандарт оснащения и рекомендуемые штатные нормативы (прил. 3, 4, 5, 7). Впервые в качестве одной из основных функций станции, отделения скорой помощи включено взаимодействие с экстренными оперативными службами, в том числе службой пожарной охраны, службой реагирования в чрезвычайных ситуациях, полицией, аварийной службой газовой сети, службой «антитеррор». Приведены правила организации работы, оснащение оперативного отдела станции СМП (прил. 8), стационарного отделения СМП больницы и отделения экстренной консультативной помощи, включая больницы скорой помощи и центры медицины катастроф (прил. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). Четко и полно прописаны правила организации деятельности врача, фельдшера СМП во всех структурных подразделениях, оказывающих такой вид медицинской помощи. Приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н утвержден временный порядок организации оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Медицинский персонал выездных бригад (кроме специализированных психиатрических) не наделен полномочиями проведения каких-либо экспертиз. Некоторые учетно-отчетные формы документации, характеризующие деятельность станции (карты вызовов, журналы и др.) могут вестись в электронном виде (приказ МЗ РФ от 07.09.2020 № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов»). Медицинский персонал несет ответственность за хранение медицинской документации, содержащей персональные данные пациентов и сведения о деятельности (журналы учета) станции (подстанции, отделения) СМП. Срок хранения карты вызова СМП (107/у) и сопроводительного листа с талоном (114/у) составляет 1 год, журнала записи вызовов СМП (109/у) и дневника работы станции (115/у) — 3 года (Письмо Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»). Общие требования по работе со статистическим инструментарием станции (отделения), больницы СМП с инструкциями по заполнению учетных форм изложены в приказе Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 (ред. от 15.09.2020) и в приказе МЗ РФ от 03.08.2023 № 408.

Внутренний контроль качества и безопасности оказания медицинской помощи неотъемлемый элемент деятельности каждого учреждения (подразделения) СМП (приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», вступил в силу с 01.01.2021). Контрольные мероприятия в части объемов, сроков, качества и условий оказания осуществляются Федерального фонда обязательного медицинского страхования (территориальными подразделениями) в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 21.02.2022 с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» не отвечает задачам контроля качества оказания СМП вне медицинской организации. Финансовое обеспечение и способы оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС представлены в методических рекомендациях, утвержденных Минздравом России № 31-2/И/2-1075 и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования № 00-10-26-206/749 26.01.2023.

В приказе Министерства здравоохранения РФ № 388н представлены разделы, которые определяют порядок организации деятельности стационарного отделения скорой медицинской помощи (отделения). Отделение является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при наличии не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания скорой медицинской помощи. Определены основные функции, структура и штатная численность отделения, а также объем оказания скорой медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в стационарном отделении СМП. В стационарном отделении СМП предусмотрена возможность 3-суточного пребывания больных, с оказанием им скорой медицинской помощи в полном объеме (Профстандарт врача скорой медицинской помощи). Вся медицинская документация стационарного отделения СМП ведется в соответствии с приказом МЗ РФ от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения».

Приказ № 388н предусматривает в целях улучшения качества оказания скорой помощи, повышения образовательного уровня медицинского персонала, использование структурных подразделений СМП, скорой помощи поликлиники, больницы, больницы СМП, центра медицины катастроф в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Соблюдение прав пациентов — безусловное требование законодательства при оказании СМП. В соответствии с п. 5 ст. 19 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на следующее.

СМП в неотложной или экстренной формах оказывают гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам (в условиях оказания СМП — времени) ее предоставления. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках ПГГ выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, где проживает гражданин, осуществляют в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (последующее качество жизни). Информацию о состоянии здоровья предоставляет пациенту лично лечащий врач или другой медицинский работник, принимающий непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ФЗ № 323), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информацию необходимо предоставлять в деликатной форме гражданину или его супруге, одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и/или не определил иное лицо, которому должны быть переданы такие сведения. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно ознакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и на основании такой информации получить консультацию у других специалистов. Законные представители (родители, опекуны, представители) могут получить информацию, содержащую сведения о состоянии здоровья детей, достигших возраста 15-16 лет в установленном законом порядке (п. 2 ст. 22 ФЗ № 323).

Законные представители (родители, опекуны, попечители, усыновители), в случае ненадлежащего исполнения своих обязанностей в отношении здоровья своих подопечных (в том числе в случае неправомерного отказа, противодействия необходимым мерам медицинского характера) могут быть привлечены к ответственности в соответствии с ст. 6.36 КоаП и ст. 124.1 и 156 УК РФ.

Обязательное страхование жизни и здоровья медицинских работников, меры социальной поддержки (а также лиц, занятых на работах, связанных с угрозой их жизни и здоровью) предусмотрены в отношении лиц, занятых оказанием медицинской помощи в психиатрии, предупреждении распространении туберкулеза, инфекции, передающейся вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) борьбе с новой коронавирусной инфекцией и др. Указом Президента РФ от 06.05.2020 № 313 были установлены дополнительные страховые гарантии медицинским работникам и водителям автомобилей скорой помощи.

Правительство России, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским и фармацевтическим работникам за счет соответственно ассигнований федерального бюджета, средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (Постановление Правительства РФ от 31.12.2022 № 2568 «О дополнительной государственной социальной поддержке медицинских работников медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения и участвующих в базовой программе обязательного медицинского страхования либо территориальных программах обязательного медицинского страхования»).

Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством РФ, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские работники обязаны:

Кроме того, на персонал медицинских организаций возложена обязанность и порядок информирования органов внутренних дел о поступлении пациентов с признаками насильственных действий по отношению к ним, а также смерти пациента, личность которого не установлена (приказ МЗ РФ от 24.06.2021 № 664н «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел в случаях, установленных п. 5 ч. 4 ст. 13 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Подобна информация должна направляться в органы внутренних дел, если у медицинского персонала имеются достаточные основания полагать, что вред гражданину причинен в результате противоправных действий. Формулировка «достаточные основания полагать» является исключительной прерогативой медицинского работника. При наличии противодействия законным требованиям персонала СМП в отношении оказания экстренной (неотложной) детскому населению или лицам, над которыми установлен попечительство (опека), в целях предотвращения вреда их здоровью, предусмотрено обращение в государственные органы опеки и попечительства (ФЗ от 24.04.2008 № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве» в ред. от 30.04.2021), а также органы внутренних дел для оказания содействия (ст. 12 ФЗ от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции» в ред. от 28.12.2022).

На медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности налагаются некоторые ограничения. Медицинские работники и руководители медицинских организаций не имеют права на:

За нарушения вышеописанных требований медицинские и фармацевтические работники, руководители медицинских и аптечных организаций, а также компании и их представители несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

Конфликт интересов — ситуация, когда у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью и интересами пациента. В случае возникновения конфликта интересов медицинский или фармацевтический работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя медицинской или аптечной организации, где он работает.

Руководитель медицинской или аптечной организации в семидневный срок со дня, когда ему стало известно о конфликте интересов, обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Для урегулирования конфликта интересов уполномоченный федеральный орган исполнительной власти образует комиссию по урегулированию конфликта (положение и состав комиссии утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти).

Значимым событием, оказывающим влияние на правовой статус сотрудников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), стали разработка и внедрение в практическую деятельность профессиональных стандартов медицинских, фармацевтических и иных работников, занятых в системе здравоохранения РФ. Профессиональные стандарты (профстандарты) являются основным элементом национальной системы профессиональных квалификаций, в которых отражены актуальные квалификационные требования. Координирует разработку профстандартов Минтруд России. Квалификационные требования к медицинскому персоналу с высшим образованием регламентирует приказ МЗ РФ от 08.10.2015 № 707н в ред. 04.09.2020 «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки « Здравоохранение и медицинские науки».

Проекты профстандартов могут разрабатываться объединениями работодателей, работодателями, профессиональными сообществами, саморегулируемыми организациями (СРО) и иными НКО с участием образовательных организаций профессионального образования и других заинтересованных организаций. Разработка профстандартов осуществляется в соответствии с утвержденными Минтрудом России методическими рекомендациями, макетом профстандарта и уровнями квалификации. Проект профессионального стандарта подлежит обсуждению с представителями работодателей, профессиональных сообществ, профессиональных союзов (их объединений) в отношении профессий по направлениям деятельности. Минтруд России ведет Реестр профессиональных стандартов (перечень видов профессиональной деятельности), который размещается на сайте программно-аппаратного комплекса «Профессиональные стандарты», где размещается вся информация о профессиональных стандартах, в том числе о разрабатываемых и планируемых к разработке. Профессиональные стандарты, утвержденные приказами Минтруда России, размещаются в справочных системах правовой информации и являются основанием для разработки должностных инструкций.

Обязанность осуществления медицинской деятельности в соответствии с стандартом диктуется требованиями ст. 195.1, 195.2, 195.3 ТК РФ, в которой дано определение квалификации работника (совокупность знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы) и профессиональному стандарту, как характеристике квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности. Трудовой договор с сотрудником заключается в соответствии с ст. 57 ТК РФ, в которой имеется указание на обязательность включения в договор положения о трудовой функции (работы по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретного вида поручаемой работнику работы). В случае если выполнение работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано с предоставлением компенсаций и льгот либо наличием ограничений, то наименование этих должностей,
профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, или соответствующим положениям профессиональных стандартов (в ред. ФЗ от 28.02.2008 № 13-ФЗ, от 03.12.2012 № 236-ФЗ). Обязательность применения требований профстандарта установлена для случаев применения ст. 57 и 195.3 и не зависит от формы собственности организации или статуса работодателя. Профстандарт тесно связан с процедурой аккредитации специалиста.

В структуре профстандарта предусмотрены: общие сведения; описание трудовых функций, входящих в профстандарт (функциональная карта профессиональной деятельности). Характеристика обобщенных трудовых функций в системе СМП содержит два подпункта (оказание СМП вне медицинской организации и оказание СМП, в том числе специализированной СМП вне медицинской организации, в амбулаторных и стационарных условиях). Обобщенная трудовая функция включает описание должности, профессии; требования к образованию; требования к опыту работы и дополнительные характеристики. Описание трудовой функции включает описание трудовых действий, требования к образованию и обучению, требования к опыту практической работы. Последний раздел содержит сведения об организаторах — разработчиках профстандарта. Некоторые профстандарты, например профстандарт фельдшера СМП, имеют ограничение даты применения (информация о сроках начала и окончания действия содержится в справке к НПА).

Профессиональный стандарт отличается от квалификационного справочника (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н ред. от 09.04.2018 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел « Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения») наличием установления различных уровней квалификации, наличием системы подтверждения соответствия, наличием отдельного профстандарта на каждую профессию, описанием ответственности, исключением возможности работы по специальности, для которой такой профстандарт установлен. Профстандарт не является должностной инструкцией, а служит для целей ее разработки в каждом конкретном ЛПУ.

Для системы оказания скорой медицинской помощи в РФ разработаны два основных профстандарта, утвержденных приказами МЗ РФ: приказ Минтруда России от 14.03.2018 № 133н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач скорой медицинской помощи”» и приказ Минтруда России от 13.01.2021 № 3н « Об утверждении профессионального стандарта “Фельдшер скорой медицинской помощи”» (срок действия ограничен до 01.09.2027). Для медицинского персонала специализированных бригад действуют соответствующие НПА: приказ Минтруда России от 27.08.2018 № 554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог»; приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 471н « Об утверждении профессионального стандарта “Медицинская сестра — анестезист”», а для иных специалистов специализированных бригад действуют соответствующие профстандарты, если они разработаны. Если профстандарт не разработан (не утвержден), применяется приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н в ред. 09.04.2018. Врачи специализированных бригад СМП должны иметь подготовку и допуск к лицензируемому виду деятельности «скорая медицинская помощь», поскольку на вызовы в экстренной форме направляется любая бригада СМП вне зависимости от ее профиля. Приказ Минтруда России «Об утверждении профессионального стандарта “Специалист в области сестринского дела (медицинская сестра)”» (подготовлен Минтрудом России 20.12.2016), в котором регламентирована работа медицинской сестры по приему и передаче вызовов бригадам СМП (п. 2D, уровень квалификации 5) остается в статусе проекта.

Ятрогенное поражение — неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями (Зильбер а.П., 1998, 2006). Понятие «ятрогенный деликт» введено А.В. Тихомировым в 2004 г. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ- 10) — Медико-санитарные правила под ятрогенией понимаются «любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, и лечебных вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти, развившихся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача». К ятрогениям можно отнести следующие рубрики: № 30-39, 80-99, 000-08, 029, 06075, 085-92, Р10-15, Т20-32, Т36-65, Т78, Т80-88, Т96-98, Y-40-84 (Унгурян В.М., 2014).

В связи с развитием новых медицинских (часто «агрессивных») технологий, связанных с инвазивной диагностикой, инкорпорацией конструкций и биологических материалов, искусственных органов, применением фармакологических средств и методов их доставки, увеличился риск возникновения ятрогенных поражений. Правовое значение этого факта состоит в том, что граница между причинением вреда и даже смерти при оказании медицинской помощи и ятрогенным поражением нечеткая. Она зависит от множества факторов. В определенных ситуациях, даже при безупречном применении медицинских технологий, может возникать новое повреждение структуры и функций организма, и соответственно, предъявление медицинскому персоналу исков в связи с причинением вреда. В настоящее время в условиях действия ФЗ «О защите прав потребителей», отнесения медицинской услуги к категории экономического оборота и повышения уровня развития медицинского страхования, дефекты оказания медицинской помощи и ятрогении требуют тщательной верификации. Для ее наступления необходимо достаточно аргументированное и объективное обоснование причинно-следственной связи между допущенным нарушением врачом своих профессиональных обязанностей, дефектом оказания медицинской помощи, ятрогенией и неблагоприятным исходом (Пристансков В.Д., 2015). Однако наличие ятрогении не обязательно влечет юридическую ответственность врача, поскольку причиняемый медицинскими действиями «вред» в виде рассечения, деструкции, удаления тканей (органов и их частей) в ходе выполнения медицинских манипуляций и процедур, а также введения контрастных средств, катетеров и других устройств, применения прививочного материала и так далее служит для ограничения, уменьшения, прекращения и исключения большего по значимости вреда, вследствие уже имеющегося, угрожающего жизни патологического процесса (заболевания, состояния).

Различают несколько видов ятрогений:

С одной стороны, ятрогения — дополнительная патология, причинение вреда здоровью при выполнении медицинских действий, то есть «запрограммированный» вред медицинского вмешательства. С другой — этот вред может быть неизбежным в силу специфики устраняемой патологии, обоснованно примененным лечебно-диагностическим или профилактическим методом.

Никакой виновности медицинского работника не усматривают, если соблюдены следующие условия:

Вопрос об ятрогении в медицинской практике остается открытым как с точки зрения содержания самого термина, так и применения его в судебной медицине и юридической практике.

В медицинской практике могут встречаться ситуации, соответствующие правовым нормам 39-й и 41-й ст. УК РФ («крайняя необходимость» и «обоснованный риск»), но их правоприменительная практика требует особенно тщательной оценки клинической ситуации во избежание превышения необходимых и возможных пределов риска для жизни и здоровья пациента.

Гражданско-правовая ответственность — наступление юридических последствий за неисполнение или ненадлежащее исполнение лицом обязанностей, установленных нормами гражданского права. Базовым регулятором этих взаимоотношений является ФЗ № 323, основные понятия которого определены в ст. 2 «Правовые основания, регулирующие наступление ответственности в сфере медицинской деятельности», представлены в ГК и Законе о защите прав потребителя. В медицинской практике гражданско-правовая ответственность имеет определенную специфику, обусловленную особенностью отношений между субъектами права при оказании медицинских услуг. Субъектами права выступают пациент (законный представитель) и ЛПУ (могут быть и другие третьи лица). Объектом правонарушения является жизнь и здоровье пациента (нематериальное благо). Кроме того, в ходе предоставления и получения медицинских услуг могут нарушаться имущественные права (материальные блага). Любое медицинское вмешательство может быть потенциально опасным. Вред пациенту может быть причинен внешне правомерными действия медицинского работника (Старчиков М.Ю., 2018). В медицинском праве до сих пор отсутствует общепризнанное толкование термина «вред здоровью», создающее проблему в правоприменительной практике. При этом она предусматривает применение санкций (мер воздействия) к правонарушителю. Для возникновения обязательства по возмещению вреда (ст. 1064 ГК РФ) необходим сам факт причинения вреда, противоправность в виде действия или бездействия, причинно-следственная связь между ними и наступившими последствиями, а также вина причинителя вреда.

Вред от противоправных действий может быть причинен самому физическому, юридическому лицу или его имуществу. В юридической практике существуют ситуации возникновения гражданско-правовой ответственности «без вины», в случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности, незаконного осуждения и привлечения к ответственности, незаконного помещения под стражу, распространения сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию. Субъекты гражданского права — лица, наделенные правосубъектностью для совершения ими правомерных действий. Большое значение имеют доказательства наличия или отсутствия вины. Они должны обладать свойствами относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимности. Это обстоятельство подчеркивает значение (наряду с объяснениями сторон и третьих лиц, свидетельскими показаниями, вещественными доказательствами, аудио-- и видеозаписями, заключениями эксперта) письменных доказательств — надлежаще заполненных карт вызовов, историй болезни и других медицинских документов. Абсолютное число гражданско-правовых исков касается ненадлежащего исполнения или неисполнения обязательств сторонами по договору на оказание медицинских услуг и наступившими последствиями (компенсации материального ущерба и морального вреда), что может иметь место в случае оказания СМП.

Обязательства, принятые сторонами по договору на оказание медицинской помощи, должны быть исполнены надлежащим образом в соответствии с условиями и требованиями закона и иных нормативных актов (ст. 309 ГК РФ). ЛПУ обязано сообщить гражданину информацию, касающуюся не только самой услуги, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, о возможных последствиях несоблюдения соответствующих требований (ст. 726 и ст. 736 ГК РФ). Оказание скорой медицинской помощи можно рассматривать с точки зрения конклюдентного волеизъявления, то есть определенного поведения лица (вызов бригады скорой медицинской помощи) без предварительного заключения договора на оказание медицинской услуги (оказания скорой медицинской помощи). С юридической точки зрения ситуация, когда лицо не производит никаких волеизъявлений, ни устно, ни в письменной форме, а выводы о нем и его намерениях можно сделать лишь по его поступкам. Возможность такого поведения предусмотрена ст. 438 ГК РФ, при этом в качестве конклюдентного действия может выступать «молчание», когда пациент не может выразить волю, а вмешательство неотложно. Совершение конклюдентных действий соответствует заключению договора.

Перечень существенных условий, касающихся предоставления платных медицинских услуг по договору, приведен в постановлении Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 № 247-ФЗ.

Правила содержат условия, сроки, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон при предоставлении платных медицинских услуг. Платные медицинские услуги могут оказываться за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 ФЗ № 323, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Закон запрещает навязывать гражданину дополнительные услуги, предоставляемые за плату и оказывать их без его согласия — пациент вправе отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором (ст. 7331 ГК РФ; ст. 16 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» в ред. от 05.12.2022). Кроме того, на проведение медицинского вмешательства (услуги) требуется получение добровольного информированного согласия. Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение гражданином своих обязанностей, препятствующим исполнению договора учреждением (ст. 328 и ст. 719 ГК РФ). В случае отсутствия исполнения гражданином в соответствии с договором своих обязанностей в установленный срок, ЛПУ может приостановить исполнение своих обязательств или отказаться от них и потребовать возмещения убытков. В случае нарушения ЛПУ сроков выполнения работ, оно обязано уплачивать пациенту неустойку (пеню).

Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с применением материалов, оборудования и иных средств, использованных для оказания услуги (ст. 14 закона РФ Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 в ред. от 05.12.2022 «О защите прав потребителей»). Моральный вред подлежит компенсации в размере, определенном судом; он не зависит от возмещения материальных выплат и убытков. Разъяснения о порядке применения законодательства по обязательствам при причинении вреда жизни и здоровью, а также возмещении морального вреда представлены в материалах Постановлений Пленумов Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» и от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда». При этом ЛПУ освобождается от ответственности за неисполнение обязательств, ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы либо из-за нарушения гражданином установленных правил (ст. 401 ГК РФ; ст. 14 закона РФ «О защите прав потребителей»). Качество работы при оказании медицинской услуги должно соответствовать условиям договора, действующим порядкам, основанным на применении клинических рекомендаций, основе стандартов оказания медицинской помощи (ст. 721 ГК РФ; ст. 4 закона РФ «О защите прав потребителей»). Наличие в договоре на оказание медицинской услуги условия освобождения его от ответственности за определенные недостатки, не снимает ответственность с ЛПУ, если будет доказано, что они произошли по его вине. В случае возникновения спора между гражданином и ЛПУ относительно качества предоставленной медицинской услуги и наличия недостатков оказанной услуги, по требованию любой из сторон назначается экспертиза. Цель экспертизы — установление причинно-следственной связи между действиями ЛПУ и выявленными недостатками. В случае установления непосредственной вины в действиях медицинского работника при оказании медицинской услуги, ЛПУ может предъявить ему регрессный иск для возмещения материального ущерба и морального вреда пациенту (ст. 1068 ГК РФ). Моральный вред подлежит компенсации независимо от того, причинен ли вред умышленно или по неосторожности. Форму и степень вины причинителя вреда суды учитывают при определении размера компенсации. По общему правилу моральный вред компенсируется в денежной форме, хотя могут предусмотрены и иные формы компенсации, соразмерные последствиям нарушений.

При нарушениях трудовой дисциплины, указанных в первую очередь в Трудовом кодексе РФ, устанавливают меры дисциплинарной ответственности, связанные с противоправным действием или ненадлежащим исполнением работником своих трудовых обязанностей. Субъектами дисциплинарного проступка могут быть только физические лица — граждане, состоящие в трудовых правоотношениях с учреждением (организацией) и нарушившие трудовую дисциплину. Дисциплинарную ответственность налагает администрация учреждения в виде замечания, выговора, увольнения. Применение дисциплинарной ответственности — последовательное (п. 6 ст. 92 ТК РФ), однако за некоторые правонарушения (однократное грубое нарушение работником своих трудовых обязанностей) сразу может быть применена санкция в виде увольнения (ст. 81 ТК РФ). До применения дисциплинарного взыскания от работника должно быть затребовано объяснение в письменном виде, однако отказ работника его предоставить не становится для администрации препятствием для применения меры наказания. Существуют сроки и условия наложения, оспаривания, снятия наложенных взысканий, доведения информации до сведения работника, детально изложенные в соответствующих разделах ТК РФ.

административные правонарушения — область административного права, регулирующая сферу деятельности органов исполнительной власти по надлежащему исполнению требований государства и муниципальных органов. административная ответственность регулируется кодексом РФ об административных правонарушениях (глава 6 ст. 6.1-6.16 «административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность»). Следует учесть, что назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности за данное правонарушение виновное физическое лицо.

В связи пандемией COVID-19 и необходимостью проведения мероприятий по диагностике, лечению и профилактике распространения новой коронавирусной инфекции были ужесточены превентивные меры, предусмотренные КоаП РФ в части санкций за правонарушения в сфере санитарно-противоэпидемиологического законодательства. Так, ч. 2 ст. 6.3 за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, совершенные в период режима чрезвычайной ситуации или при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, либо в период осуществления на соответствующей территории ограничительных мероприятий (карантина), либо невыполнение в установленный срок выданного в указанные периоды законного предписания (постановления) или требования органа (должностного лица), осуществляющего федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, о проведении санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий влекут наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до сорока тысяч рублей; на должностных лиц — от пятидесяти тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от пятидесяти тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц — от двухсот тысяч до пятисот тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Действия (бездействие), предусмотренные ч. 2 ст. 6.3, повлекшие причинение вреда здоровью человека или смерть человека, если эти действия (бездействие) не содержат уголовно наказуемого деяния, влекут наложение административного штрафа на граждан в размере от ста пятидесяти тысяч до трехсот тысяч рублей; на должностных лиц — от трехсот тысяч до пятисот тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до трех лет; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, — от пятисот тысяч до одного миллиона рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц — от пятисот тысяч до одного миллиона рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

КоаП РФ предусмотрена ответственность лиц за воспрепятствование в какой бы то ни было форме законной деятельности медицинского работника по оказанию медицинской помощи, если это не содержит признаков уголовного деяния (ст. 6.36. введена Федеральным законом от 26.07.2019 № 229-ФЗ).

В соответствии с Письмом МЗ РФ № 30-7/и/2- 9644/15-3/10/В-7885/1Д-4/34-540 от 15.06.2022 «О порядке расследования и установления профессионального заболевания работникам медицинских организаций вследствие развития заболеваний (синдромов) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19» случай заболевания новой коронавирусной инфекцией при исполнении трудовых обязанностей может квалифицироваться как острое профессиональное заболевание.

Уголовная ответственность медицинского персонала наступает за преступления, предусмотренные УК РФ. Согласно п. 1 ст. 14, «преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим кодексом под угрозой наказания». К таким общественно опасным деяниям, которые причиняют или создают возможность ущерба объектам, охраняемым уголовным законом, относится здоровье человека.

Каждое преступление имеет состав — совокупность установленных УК РФ признаков, определяющих общественно опасное деяние.

Отсутствие хотя бы одного из признаков не дает основания говорить о наличии состава и, следовательно, самого преступления. В составе преступления выделяют следующие элементы — объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления.

Объект — общественные отношения в сфере здравоохранения (жизнь и здоровье человека).

Объективная сторона — признаки, характеризующие преступное деяние (общественно опасное действие или бездействие; преступный результат и причинная связь между ними; место, время, обстановка, способ, орудия и средства совершения преступления; причинно-следственная связь между деянием и наступлением последствий).

Субъект — физически вменяемое и дееспособное лицо или лица (не учреждение, не профессиональное сообщество!), достигшее предусмотренного законом возраста и совершившее опасные деяния. Законодателем определен специальный субъект — лицо, обладающее конкретными особенностями (в данном случае медицинский работник, имеющий специальную профессиональную подготовку и допуск к лицензируемому виду деятельности). С ними могут разделять ответственность администраторы и другие должностные лица.

Субъективная сторона — отражение в сознании субъекта объективных признаков содеянного и психическое отношение к ним виновного. Основной признак — вина, то есть психическое отношение лица к совершенному им деянию. В медицине отношение субъекта (медицинского работника) к совершенному опасному деянию анализируют по категориям вины субъекта, целям и мотивам преступления.

К специальным составам преступлений, которые предусмотрены в отношении медицинских работников, следует отнести следующие составы:

К актуализированным специальным составам этой категории дел также можно отнести:

УК РФ предусматривает совершение преступления умышленно и по неосторожности. Умышленное преступление (ст. 25 УК РФ) может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. Если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично, то такое преступление признается совершенным с косвенным умыслом.

Преступлением, совершенным по неосторожности (ст. 26 УК РФ), признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимости и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. На практике преступная небрежность нередко связана с элементарной медицинской неграмотностью и невежеством. В целях установления непосредственных причин неблагоприятных исходов и причинно-следственных связей проводятся различные виды судебных экспертиз (Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утв. ФГБУ РЦСМЭ Минздрава России 21.06.2017).

Мотив преступления — чувства и побуждения, вызвавшие у лица намерения совершить преступление. Цель преступления — результат, который желает достигнуть лицо, совершая преступление. Мотив и цель учитывают при квалификации преступления и при определении вида и размера наказания. В УК РФ содержится норма о невиновном причинении вреда (ст. 28), называемая случаем. Это такие ситуации, когда лицо не осознавало возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть либо предвидело такую возможность, но в силу несоответствия своих психофизиологических качеств экстремальным условиям не могло их предотвратить (Леонтьев О.В., 2013; Бриллиантов А.В., 2020). В медицинской практике встречаются так называемые ошибки заблуждения субъекта относительно каких-либо обстоятельств состава преступления (преступности деяния, наказуемости и неправильных представлений о признаках совершенного преступления). Следует учесть, что даже в случае ошибки (добросовестного заблуждения) возможно наступление уголовной ответственности, которая, как и незнание правовой нормы субъектом, не предусматривает освобождения от применения санкции. Следует отметить, что действующем уголовном законодательстве отсутствует формулировка понятия «врачебная ошибка».

Преступления, совершаемые медицинским персоналом, предусматривающие уголовную ответственность, в соответствии с УК РФ классифицируются в зависимости от характера и степени общественной опасности на преступления небольшой, средней тяжести, а также на тяжкие и особо тяжкие.

В последние годы при расследовании преступлений в сфере медицинской деятельности стала активнее применяться ст. 238 УК РФ. Состав преступления, предусмотренный указанной статьей, является формальным, при этом для привлечения к уголовной ответственности не требуется факта наступления неблагоприятных последствий. Поэтому даже не повлекшие причинения вреда здоровью или смерти пациента медицинские услуги могут быть признаны как не соответствующие требованиям безопасности. Критерии реальной опасности работ и услуг (в том числе в здравоохранении) представлены в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», основой которого является качество. Критерии качества оказания медицинских услуг определены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», на него не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленные ФЗ от 31.07.2020 № 247-ФЗ.

Оценка качества оказания медицинской помощи выполняется при проведении различных видов экспертиз (ст. 64 ФЗ № 323). При выявлении дефектов и нарушений качества оказания медицинской помощи, если они повлекли вред здоровью, определяется наличие или отсутствие причинно-следственной связи между действием (бездействием) и наступившим последствием. Наличие прямой причинно-следственной связи является основанием наступления уголовной ответственности. Потерпевшим по уголовному делу о преступлении, предусмотренном ст. 238 УК РФ, может быть признано физическое лицо независимо от того, состояло ли оно в договорных отношениях с лицом (организацией), осуществлявшим оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья человека, или нет. Субъектом выполнения работ или оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, может являться как руководитель организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, или их работник, так и лицо, фактически осуществляющее производство и оборот продукции и товаров, выполнение работ, оказание услуг без соответствующей государственной регистрации.

При возбуждении уголовного дела по фактам причинения смерти и вреда здоровью по неосторожности проводят комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, которая должна ответить на следующие вопросы.

Если в результате следственных действий (основанных, в том числе на заключении экспертизы) установлено отсутствие прямой причинно-следственной связи между действием, бездействием и наступившими последствиями либо другого элемента состава преступления, такое деяние не считается преступлением. Это не исключает его возможности квалификации по признакам правонарушений гражданского законодательства (иски по возмещению вреда и причиненного ущерба).

Необходимость эффективной борьбы с пандемией, обусловленной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, повлияла на развитие правотворческого процесса в уголовном праве. Законодатель с 01.04.2020 усилил санкцию ст. 236 УК РФ «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (в ред. ФЗ от 01.04.2020 № 100-ФЗ)». В частности, за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей либо создавшее угрозу наступления таких последствий, пред
усмотрен штраф в размере от пятисот тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до восемнадцати месяцев, либо лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от одного года до трех лет, либо ограничение свободы на срок до двух лет, либо принудительные работы на срок до двух лет, либо лишение свободы на тот же срок. Приказом Роспотребнадзора от 20.01.2022 № 18 утверждены формы проверочных листов, то есть списки контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований. Форма проверочного листа для медицинских организаций представлена в прил. 10 п. 1.10 приказа Роспотребнадзора от 20.01.2022 № 18. Она включает 24 требования и 289 вопросов, касающихся обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в контролируемой организации, а также служит целям надзора и превенции нарушений в этой сфере деятельности.

Кроме того, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается штрафом в размере от одного миллиона до двух миллионов рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на срок от двух до четырех лет, либо принудительными работами на срок от трех до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок. За нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, предусмотрено наказание в виде принудительных работ на срок от четырех до пяти лет либо лишение свободы на срок от пяти до семи лет.

В уголовном праве предусмотрено применение новой санкции, в том числе и к медицинским работникам, - судебный штраф. Судебный штраф — это денежное взыскание, назначенное судом при освобождении лица от уголовной ответственности в случаях, предусмотренных ст. 76.2 УК РФ, а именно:

Порядок прекращения уголовного дела или уголовного преследования и назначения меры уголовно-правового характера в виде судебного штрафа в ходе досудебного производства по уголовному делу предусмотрен ст. 446.2 УПК РФ (УПК РФ от 18.12.2001 № 174-ФЗ в ред. от 29.12.2022, с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2023). Разъяснения по порядку применения судебного штрафа представлены в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2016 № 56 «О внесении изменений в некоторые постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации по вопросам совершенствования оснований и порядка освобождения от уголовной ответственности».

Способы защиты нарушенного права определяются законом или вытекают из сути нарушенного правоотношения. Совокупность процедур и мероприятий по защите прав субъекта, предусмотренных законом, образуют форму защиты права. Каждый способ защиты права применяется в определенном процессуальном порядке. Медицинские работники и организации в целях защиты своих прав преимущественно используют гражданско-правовые способы защиты. Уголовно-правовые и административно-правовые способы защиты прав в медицинской практике носят вторичный характер.

В действующем законодательстве предусмотрены следующие способы защиты прав медицинских работников:

Административный порядок применяется в случаях нарушения прав медицинского персонала со стороны должностных лиц и государственных органов. В таких ситуациях медицинский работник вправе обращаться с мотивированной жалобой на действия (бездействие) органов и лиц, нарушающих его права, к вышестоящим по подчиненности государственным органам (надзорным ведомствам), общественным организациям и должностным лицам. В результате применения административных мер, возможно следующее:

Гражданско-правовые способы защиты прав (ст. 12 ГК РФ), кроме того, предусматривают признание оспоримой сделки недействительной, применение последствий недействительности ничтожной сделки и признание недействительным акта государственного органа, органа местного самоуправления или локального нормативного акта.

Досудебный порядок урегулирования спора — процедура по ведению переговоров по договорным отношениям или иной деятельности, направленная на разрешение возникших споров между участниками гражданских правоотношений. Досудебный порядок — обязательная стадия разрешения спора, напрямую предусмотренная законом (ст. 450-453 ГК РФ). В настоящее время такой порядок оптимально разрешать с помощью специалиста по правовому урегулированию возникшего конфликта — медиатора [ФЗ № 193 от 01.01.2011 «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)»]. Досудебный порядок применяют как альтернативу судебному или административному разбирательству в урегулировании гражданских, семейных и трудовых споров. Это позволяет ускорить процесс ведения переговоров и достижения результата, а также способствует разработке порядка последовательных действий в соответствии с требованиями законодательства. Вариант урегулирования спора с помощью медиатора также является оптимальным для сторон, не сопряжен с обращением в суды, государственные органы исполнительной власти и не связан с несением преждевременных и иногда значительных судебных расходов по ведению судебного процесса. Процедура медиации может происходить на следующих этапах: до обращения истца в суд, на одной из стадии судопроизводства и в процессе исполнительного производства. Досудебное урегулирование спора способствует деловым отношениям между сторонами, направляет их к взаимовыгодному продуктивному сотрудничеству для достижения компромиссного решения. Если медиативное соглашение, подписанное конфликтующими сторонами, заверено нотариально, то ему придается сила исполнительного документа, то есть данное соглашение по силе приравнивается к решению суда.

Прибегать к помощи системы правосудия следует после использования всех возможных внесудебных процедур. При этом следует помнить, что процедура медиации не может применяться в гражданских, трудовых, семейных отношениях, так как в результате урегулирования спора могут быть затронуты интересы третьих лиц, не участвующих в процедуре медиации, или публичные интересы.

Медицинский работник вправе прибегнуть к судебному способу защиты своих прав, если иные методы не дали результата или невозможны по различным обстоятельствам. В зависимости от вида нарушения прав применяется исковое производство и производство, следующее из административно-правовых отношений. Исковой порядок предусмотрен для разрешений споров, связанных с возмещением материального вреда жизни и здоровью, причиненного медицинскому работнику работодателем или третьим лицом; возмещением морального вреда; защите чести и достоинства. Судебное разрешение — строго регламентированная процедура. Возможно как первичное обращение в судебную инстанцию — суд общей юрисдикции, так и после предварительного административного разбора, при несогласии с результатом решения любой заинтересованной стороны дела. В судебном порядке можно обжаловать и неправомерные действия органов государственной власти, местного самоуправления, учреждений, должностных лиц, нарушивших права медицинского работника. На любой стадии гражданского судопроизводства, до вынесения судом решения по существу дела, можно заключить мировое соглашение. Суд при вынесении решения по делу руководствуется нормативно-правовой базой РФ и внутренним убеждением. Результатом судебного решения может быть следующее:

В случае отказа в удовлетворении иска существует право обжаловать решение суда в различных инстанциях. Гражданские споры, в том числе с участием обычных граждан (включая имущественные, трудовые, о защите прав потребителей и др.) формально могут рассматриваться в четырех инстанциях: первой, апелляционной, кассационной и надзорной. Срок обжалования решения суда первой инстанции составляет один месяц. По истечении этого срока решение вступает в законную силу.

В соответствии с Гражданским процессуальным кодексом (ГПК) РФ и ФЗ от 09.12.2010 № 353-ФЗ решения районных судов должны быть обжалованы в городском суде не в кассационном, а в апелляционном порядке. В апелляционном порядке могут быть обжалованы решения суда первой инстанции, не вступившие в законную силу. Право апелляционного обжалования решения суда принадлежит сторонам и другим лицам (прокурор), участвующим в деле. При этом апелляционная жалоба и представление должны быть подана через суд, принявший решение. В апелляционной жалобе, представлении не могут содержаться требования, не заявленные при рассмотрении дела в суде первой инстанции. Новые требования, которые не были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, не принимаются судом апелляционной инстанции. Обжалуемое решение будет рассматриваться по правилам суда первой инстанции. Срок рассмотрения апелляционной жалобы районными судами и судами субъектов РФ в общем случае не должен превышать два месяца со дня поступления жалобы или представления в суд апелляционной инстанции.

Суд апелляционной инстанции может следующее:

Постановление суда апелляционной инстанции выносится в форме апелляционного определения, вступающее в законную силу со дня его принятия.

Вступившие в законную силу судебные постановления могут быть обжалованы в суде кассационной инстанции сторонами, участвующими в деле, и другими лицами, если их права и законные интересы нарушены судебными постановлениями. Обжаловать постановление суда можно в течение шести месяцев со дня их вступления в законную силу при условии, что были исчерпаны иные установленные гражданским процессуальным кодексом РФ способы обжалования, то есть решение было обжаловано в апелляционном порядке (глава 41 ГПК РФ). Кассационные жалоба, представление подаются в соответствии с установленными требованиями (ст. 378 ГПК РФ) непосредственно в суд кассационной инстанции. В кассационной инстанции жалоба и представление рассматриваются в срок, не превышающий одного месяца, если дело не было истребовано, и в срок, не превышающий двух месяцев, если дело было истребовано (ст. 382 ГПК РФ).

Суд кассационной инстанции может следующее:

В кассационном порядке проверяют правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права судами, рассматривавшими дело (в пределах доводов кассационной жалобы и представления). Однако в интересах законности суд кассационной инстанции вправе выйти за пределы доводов кассационной жалобы и представления. При этом суд кассационной инстанции не вправе проверять законность судебных постановлений в той части, где они не подлежат обжалованию.

Вышеперечисленные сведения демонстрируют достаточные возможности защиты прав медицинского персонала как по методам, так и по кругу вопросов. Главная проблема заключается не в системе защиты прав, а в уважении и соблюдении права каждым его субъектом. Все указанные правовые позиции в равной мере относятся к врачебному, фельдшерскому, сестринскому и санитарскому медицинскому составу.

Следует помнить, что нормативная правовая база, в том числе и в области здравоохранения, — изменяющийся элемент системы права. В настоящей статье приведены актуальные на момент подготовки к печати ссылки на нормативно-правовые акты РФ. Для правильного использования НПА необходимо проверять их на наличие изменений и исключений (оперативная информация находится в электронных правовых базах). В затруднительных случаях с интерпретацией, применением нормы права необходимо пользоваться юридической поддержкой, что, в свою очередь, способствует повышению правовой культуры каждого медицинского работника.

Законодательные, исполнительные и судебные органы государственной власти РФ:

Тексты законов и нормативных актов.

С учетом отмеченного, финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:

Переход к финансированию в системе ОМС — важный этап в развитии системы скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) оказывается в рамках базовой программы ОМС. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи [за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи] осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2013 г. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 № 388н.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, а также лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий). Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение:

За счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется финансовое обеспечение:

За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления.

ФЗ № 323 наделяет граждан правом на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи в соответствие с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает:

В территориальной программе обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС. Нормативы объема предоставления медицинской помощи включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС.

Средние нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания определяются в единицах объема в расчете на одного жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования — в расчете на одно застрахованное лицо. Они используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных ПГГ.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: для скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (вызов) — 0,29 в период 2023-2025 гг.

Нормативы объема скорой медицинской помощи на один вызов скорой медицинской помощи устанавливаются субъектом Российской Федерации [с учетом транспортной доступности медицинских организаций, уровня развития транспортных путей постоянного действия, плотности населения в субъекте РФ, демографических особенностей населения региона и других факторов. Объем скорой медицинской помощи, оказываемой станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи, структурными подразделениями медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию (за исключением скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи], по базовой программе ОМС определяется исходя из среднего норматива объема скорой медицинской помощи, установленного ПГГ и численности застрахованных лиц).

Нормативы объема скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, включая медицинскую эвакуацию, устанавливаются субъектами РФ.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в том числе в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами государственных гарантий могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицинских технологий и передвижных форм оказания медицинской помощи.

Установленные в территориальной ПГГ нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий.

При обосновании нормативов объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо по видам и условиям оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС учитываются региональные особенности маршрутизации пациентов в период ограничительных мер, введенных в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и сроки ожидания оказания медицинской помощи, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (руб.) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: для скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи — 3288,9 (2023 г.), 3516,5 (2024 г.), 3740,4 (2025 г.).

Нормативы финансовых затрат на один вызов скорой медицинской помощи устанавливаются субъектом РФ. Средний норматив финансовых затрат за счет средств соответствующих бюджетов на один случай оказания медицинской помощи авиамедицинскими выездными бригадами скорой медицинской помощи при санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, с учетом реальной потребности (за исключением расходов на авиационные работы) составляет на 2023 г. 6841,3 руб., 2024 г. — 7115 руб., 2025 г. — 7399,6 руб.

Средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС, установленный ПГГ, включает для скорой медицинской помощи расходы на оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, а также расходы на денежные выплаты врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи.

Основные нормативные показатели видов и объемов медицинской помощи, а также нормативы финансового обеспечения ПГГ служат основой для использования учреждениями здравоохранения способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты их деятельности.

Система оплаты и тарифы на медицинскую помощь должны обеспечить должное вознаграждение учреждениям здравоохранения, способным показать высокую эффективность в ее предоставлении. Система оплаты и тарифы должны повысить инициативность всех подразделений учреждений и стимулировать их на более качественное и менее затратное медицинское обслуживание населения. Решения этих задач можно добиться путем применения таких способов оплаты медицинской помощи, которые бы не только мотивировали медицинскую организацию к результативной работе, но и обеспечивали бы оптимальное сочетание рыночных сил и мер государственного регулирования, предпринимательских и некоммерческих форм организации медицинской помощи. Выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:

Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов. Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения, конкретных условий их деятельности, вида и условий оказания медицинской помощи осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг. Внедрение в практику здравоохранения эффективных способов оплаты медицинской помощи позволит обеспечить доступность и качество предоставляемой населению медицинской помощи, а также экономическую заинтересованность учреждений здравоохранения и персонала в результатах своего труда.

Сегодня при реализации территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

В субъекте РФ тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских (дистанционных) технологий.

В рамках подушевого норматива финансирования территориальной ПГГ за счет средств соответствующих бюджетов субъектом РФ устанавливаются объем и стоимость единицы объема скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи.

В целях соблюдения сроков оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме маршрутизация пациентов осуществляется в наиболее приближенные к месту нахождения пациента медицинские организации вне зависимости от их ведомственной и территориальной принадлежности.

При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

Переход скорой медицинской помощи к финансированию в системе ОМС не привел к структурным изменениям службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации, а повлек за собой изменения системы учета и контроля организации скорой медицинской помощи (в связи с изменением источника финансирования), способствовало повышению оперативности и качества ее работы, поднимает вопросы целевого использования средств ОМС, оптимального использования ресурсов скорой медицинской помощи, совершенствования работы организаций скорой медицинской помощи, повышения ее эффективности.

Требования к территориальной программе государственных гарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи для скорой медицинской помощи включают 2 индикатора:

Среди последних, имеющих прямое или косвенное отношение к работе выездных бригад скорой медицинской помощи:

Рассмотрим один из субъектов РФ — Санкт-Петербург (2023 г.), в качестве примера финансирования скорой медицинской помощи. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан в Санкт-Петербурге, осуществляется по подушевым нормативам финансирования. Генеральным тарифным соглашением на 2023 г. установлены: средний подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (1441,36 руб.); базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации (1160,88 руб.); половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования для оплаты скорой медицинской помощи (единые значения коэффициента дифференциации в пределах Санкт-Петербурга) (табл. 1.2); коэффициенты специфики оказания скорой медицинской помощи, учитывающие половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации, коэффициент уровня медицинской организации, коэффициент дифференциации, учитывающий особенности расселения и плотность населения, транспортную доступность медицинских организаций.

Примечание. КДпвс — коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования по полу и возрасту.

Дополнительно к финансовому обеспечению по подушевым нормативам финансирования для оплаты скорой медицинской помощи в медицинской организации, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, применяется тариф с кодом 911010 «СМП Системный тромболизис на догоспитальном этапе» (55 100,00 руб.). Он применяется станциями и отделениями скорой медицинской помощи исключительно в случаях проведения тромболитической терапии при оказании скорой медицинской помощи и учитывается как отдельный вызов скорой медицинской помощи.

Используются также тарифы «Выезд реанимационной бригады с использованием ИВЛ» (28 686,20 руб.), «Выезд реанимационной бригады (с применением интенсивной терапии, без использования ИВЛ)» (16 710,00 руб.), «Выезд реанимационной бригады» (7891,40 руб.), «Тариф за вызов скорой медицинской помощи» (5250,00 руб.).

Современные требования к оказанию медицинской помощи в экстренной форме на стационарном этапе скорой медицинской помощи предусматривают создание стационарного отделения скорой медицинской помощи (emergency department, отделение экстренной медицинской помощи), обеспечивающего медицинскую сортировку поступающих; раннее синдромальное лечение, проводимое параллельно с диагностикой; госпитализацию больных (пострадавших) с признаками угрозы жизни и здоровью; динамическое наблюдение и краткосрочное лечение.

Отделения организуют в стационарах с коечной мощностью не менее 400 коек, при суточном поступлении не менее 50 больных (пострадавших), нуждающихся в оказании СМП (приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»).

Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи» ввел классификацию коек скорой медицинской помощи, включающую койки скорой медицинской помощи суточного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 1 сут) и койки скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания (для диагностики, наблюдения и лечения пациента в течение 3 сут).

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе является лидером по разработке и внедрению технологии стационарного отделения скорой медицинской помощи в нашей стране. Эта работа включала, в том числе разработку и внедрение единых протоколов и медико-экономических стандартов диагностики и лечения пациентов с основными экстренными и неотложными состояниями в стационарных отделениях скорой медицинской помощи.

Санкт-Петербург первым ввел и тарифы на законченный случай лечения в стационарном отделении скорой медицинской помощи (приемно-диагностическом отделении), позволяющие компенсировать стационару расходы на проведение значительных объемов лечебно-диагностических услуг в условиях отделения.

К ним относятся (табл. 1.3).

Генеральное тарифное соглашение Санкт-Петербурга на 2023 год прописывает Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи, включающий коды тарифов; медицинские организации, применяющие тарифы; условия их использования (табл. 1.4).

Существующие тарифы скорой медицинской помощи в стационарных условиях значительно превосходят таковые при лечении пациентов с краткосрочным пребыванием в специализированных отделениях стационара. Это вполне обоснованно, так как наибольший объем лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах приходится на 1-е сутки госпитализации с целью уточнения диагноза и определения последующей лечебно-диагностической тактики, что соответствует медико-экономическим стандартам, лежащим в основе данных тарифов, а также критериям доступности и качества медицинской помощи (приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Использование тарифов скорой медицинской помощи для пациентов с краткосрочным пребыванием, нуждающихся в медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, является экономически обоснованным и целесообразным, позволяет получить максимальный экономический эффект при сокращении сроков пребывания в стационаре, высоких показателях оборота койки скорой медицинской помощи, рациональной и оперативной организации лечебно-диагностичекого процесса.

Механизмом обеспечения доступности и качества медицинской помощи является сбалансированность между необходимыми объемами, структурой медицинской помощи, условиями ее оказания и необходимыми для этого финансовыми средствами. Внедрение организационной технологии стационарного отделения скорой медицинской помощи, ее финансово-экономическая поддержка (тарифы госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи) позволяют обеспечить новый современный уровень оказания экстренной медицинской помощи.

В Советском Союзе основная тяжесть работы по оказанию скорой медицинской помощи населению падала на линейные выездные врачебные и линейные выездные фельдшерские бригады. Впервые специализированные бригады скорой помощи были созданы в 1928 г. в Москве, а в 1931 г. — в Ленинграде. Первые специализированные бригады были психиатрическими. Но очень скоро появились и другие типы специализированных бригад, призванные оказывать специализированную медицинскую помощь целевым группам больных. В 1970-1978 гг. в стране была проведена реорганизация скорой медицинской помощи — в единую службу были объединены: скорая помощь, обслуживающая вызова на улице и неотложная помощь, выполняющие вызова на дом. На основании приказа Минздрава СССР от 20.05.1988 № 404 (ред. от 26.03.1999) «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению» с целью улучшения работы станций (отделений) скорой медицинской помощи и повышения ответственности территориальных поликлиник за оказание медицинской помощи прикрепленному населению до 01.07.1989 была проведена поэтапная организация в поликлиниках пунктов (отделений) медицинской помощи на дому. Штаты пунктов (отделений) были сформированы из расчета 1,5 вызова в час на 1 врача терапевта и врача-педиатра за счет имеющейся численности врачебных должностей станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи для оказания неотложной медицинской помощи. Пункты медицинской помощи на дому были обеспечены транспортом из расчета 1 машина на 30 тыс. населения. С целью обеспечения своевременной медицинской помощи населению в территориальных поликлиниках была организована служба дежурных врачей-терапевтов и педиатров. В территориальных поликлиниках за счет численности должностей участковых медицинских сестер, положенных учреждению по действующим штатным нормативам были созданы бригады медицинских сестер для производства инъекций по назначению врачей на дому, в том числе и онкологическим больным. В результате передачи функций по оказанию медицинской помощи больным с острыми и обострениями хронических заболеваний поликлиникам были исключены из номенклатуры учреждений здравоохранения «станции (отделения) скорой и неотложной медицинской помощи» и включены в нее «станции (отделения) скорой медицинской помощи», а должность «врач скорой и неотложной медицинской помощи» стала называться «врач скорой медицинской помощи». Важнейшим последствием выполнения приказа Минздрава СССР от 20.05.1988 № 404 стала запланированная с целью улучшения качества оказания экстренной медицинской помощи и ее своевременности перепрофилизация до 50% общей численности всех бригад (за исключением психиатрических) в бригады интенсивной терапии, которая должна была завершиться к произведенная к 1995 г. произвести к 1995 г. Было решено провести к 1992 г. переподготовку медицинского персонала станций (отделений) скорой медицинской помощи для работы в бригадах интенсивной терапии на местных базах, в медицинских институтах, институтах усовершенствования врачей.

Начиная с 1989 г. стала осуществляться подготовка врачей скорой медицинской помощи на местных базах. Была запланирована переподготовка средних медицинских работников для работы в учреждениях скорой медицинской помощи в строгом соответствии с существующей потребностью.

Таким образом, в Российской Федерации с 1991 г. скорая и неотложная помощь вновь существуют раздельно. Оказание скорой помощи было возложено на станции и подстанции скорой помощи, а неотложной — на отделения скорой помощи поликлиник. На смену линейным выездным бригадам пришли общепрофильные выездные фельдшерские и врачебные бригады, выполняющие те же самые функции.

Важную роль был призван сыграть приказ Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации», который получил свое дальнейшее развитие в приказах Минздравсоцразвития РФ от 16.11.2004 № 197 и от 10.06.2010 № 436н. В этом приказе наряду с другими достижениями в качестве положительного момента отмечался рост числа специализированных бригад скорой медицинской помощи на 11,0% при снижении количества линейных врачебных бригад на 2,2% и фельдшерских бригад на 6,0%. Вместе с тем фиксировался тот факт, что сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной, кроме того, почти в 60% случаев служба скорой медицинской помощи выполняла не свойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Как результат — значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций, на места происшествий выполнялась несвоевременно. Констатировалось, что определенные приказом Минздрава СССР от 20.05.88 № 404 меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе остались не выполненными почти повсеместно. Отмечался тот факт, что специализированные врачебные бригады использовались крайне неэффективно и простаивали большую часть времени или выполняли непрофильные вызовы. Признавались проблемы с оказанием скорой медицинской помощи сельскому населению, недостаточным оснащением службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом, современными средствами связи, обеспечением лекарствами и медицинским оборудованием.

Целевая федеральная программа «Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации на 1995-1996 годы», принятая Правительством РФ в 1994 г. и направленная в основном на переоснащение службы санитарным автотранспортом, средствами связи, медицинским оборудованием, из-за скудного финансирования не была выполнена, не был организован и запланированный Федеральный научно-практический центр скорой медицинской помощи, на который планировалось возложить научное обоснование дальнейшего развития и совершенствования службы.

Выше названным приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» определялось, что основной задачей службы скорой медицинской помощи на современном этапе должно являться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания
квалифицированной и специализированной медицинской помощи. И эти задачи должны были, согласно приказу, выполняться фельдшерскими бригадами. Для этого соотношение бригад скорой медицинской помощи должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских. Было запланировано повышение роли и эффективности использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в качестве бригад интенсивной терапии и при необходимости узкоспециализированных бригад.

Значительный вклад в совершенствование службы скорой медицинской помощи внесла реализация с 2006 г. национального проекта «Здоровье», которая позволила в значительной мере улучшить оснащенность выездных бригад и обновить автопарк скорой помощи. Для организации оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, сопровождавшихся появлением пострадавших с сочетанной травмой было приобретено и распределено по регионам страны большое количество реанимобилей — автомобилей скорой медицинской помощи класса С. Существенную пользу улучшению содержания автопарка машин скорой медицинской помощи принесло введение с 01.04.2017 межгосударственного стандарта «автомобили скорой медицинской помощи. Технические требования и методы испытаний» Road ambulances. Technical requirements and test methods. МКС 43.160. ГОСТ 33665-2015.

Важно отметить, что одним из направлений реформирования системы охраны здоровья в России служит передача полномочий в сфере охраны здоровья органам государственной власти субъектов РФ (ст. 15-16 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011). В результате этого структура службы скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи полностью определяется органами государственной власти субъекта РФ. Органы местного самоуправления наделяются полномочиями по обеспечению организации медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения только в случае делегирования им соответствующих полномочий субъектом РФ. Таким образом, субъекты РФ имеют достаточно полномочий, чтобы самостоятельно решать, сколько и каких бригад им нужно для организации оказания СМП. При этом эффективное использование специализированных бригад СМП на протяжении более чем пятидесятилетней истории их существования всегда оставалось важной, но труднорешаемой задачей. На оптимизацию структуры этих бригад направлен приказ МЗ России от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», вступивший в силу с 1 января 2014 г. Федеральный орган исполнительной власти устанавливает общие требования к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную систему здравоохранения (п. 7 ч. 2 ст. 14 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011). При этом, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с установленными порядками, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, введенному приказом МЗ России от 20 июня 2013 г. № 388н и вступившему в силу с 1 января 2014 г., основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи является оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте вызова скорой медицинской помощи, при осуществлении медицинской эвакуации.

Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему составу подразделяются на врачебные и фельдшерские.

Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразделяются на общепрофильные и специализированные.

Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады:

Количество и профиль выездных бригад скорой медицинской помощи устанавливаются с целью круглосуточного обеспечения населения скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощью, с учетом численности, плотности и возрастной структуры населения территории обслуживания, средней нагрузки на одну выездную бригаду скорой медицинской помощи в сутки, климатических и географических особенностей территории обслуживания, особенностей застройки, насыщенности территории обслуживания промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения и иных факторов, а также значений критериев доступности медицинской помощи, установленных территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 мин с момента ее вызова. В территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса A или B.

Общепрофильная врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо врача скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя, либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности общепрофильной врачебной выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса B.

Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрическая, включает врача-анестезиолога-реаниматолога и двух медицинских сестер-анестезистов и водителя. Для организации деятельности специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе педиатрической, используется автомобиль скорой медицинской помощи класса C соответствующего оснащения.

Специализированная психиатрическая выездная бригада скорой медицинской помощи включает врача-психиатра, фельдшера скорой медицинской помощи, санитара и водителя либо врача-психиатра, медицинскую сестру (медицинского брата), санитара и водителя. Для организации деятельности специализированной психиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса B.

Специализированная педиатрическая выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя либо врача-педиатра, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности специализированной педиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса B.

Выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи включает врача-специалиста отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса C.

авиамедицинская выездная бригада скорой медицинской помощи включает не менее одного врача скорой медицинской помощи или врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшера скорой медицинской помощи и (или) медицинскую сестру-анестезиста. Для обеспечения оказания медицинской помощи пациенту во время медицинской эвакуации при необходимости в состав авиамедицинской бригады могут включаться иные врачи-специалисты.

Выездная бригада скорой медицинской помощи в оперативном отношении подчиняется старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи или фельдшеру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи.

Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции:

Выездная бригада скорой медицинской помощи вызывает специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи или выездную экстренную консультативную бригаду скорой медицинской помощи (при их наличии на территории обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до ее прибытия максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами.

Заявленные изменения вызвали серьезную структурную перестройку службы СМП. В первую очередь это связано с ликвидацией ряда специализированных бригад скорой помощи, среди которых наиболее значимыми были бригады интенсивной терапии и кардиологические бригады. В целом перепрофилированию подверглись 2648 (6,7%) специализированных бригад СМП. Необходимость поддерживать должное качество медицинской помощи в этой связи потребовало дополнительных усилий по более эффективному использованию как сохраненных специализированных, так и общепрофильных врачебных бригад. Следует также отметить, что вступивший в силу с 1 января 2014 г. порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи закрепляет новые условия оказания СМП:

Таким образом, в нашей стране сформировалась и ныне действует многоукладная система оказания СМП, на чем построена вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад с учетом приоритетов вызова. Выбор модели организации определяется ниже перечисленными факторами.

Если в сельской местности традиционно оптимальной считалась фельдшерская модель оказания СМП в условиях работы отделения (при центральной районной больнице или пунктах СМП) в поселках и небольших районных городах, то в крупных городах оптимальной оказалась смешанная (врачебно-фельдшерская модель двух- или трехуровневая).

При выборе соотношения фельдшерских и врачебных бригад обычно учитывается не только объем выполняемой работы (то есть общее количество обращений жителей за скорой помощью), но и структура обращаемости, а также уровень организации смежных этапов. В частности, принимают во внимание отсутствие или наличие в поликлиниках условий для оказания помощи на дому, наличие «дневных стационаров» или других форм работы с группой хронически больных, «разгружающих» службу СМП от непрофильных больных, уровня внедрения в практику семейной медицины и объема оказания помощи в центрах семейной медицины. В крупных городах, с преобладанием в структуре обращений по поводу несчастных случаев на улице, как показывает практика, востребованность фельдшерских бригад становится все более очевидной. В то же время на современном этапе уровень подготовки врачей и табельное оснащение линейных бригад позволяет рассчитывать, что оказываемый этими бригадами объем медицинской помощи вполне может соответствовать объему помощи бригад интенсивной терапии. В связи с этим появилась тенденция замены в ряде регионов РФ бригад интенсивной терапии линейными бригадами.

При этом скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в стационарных условиях оказывают медицинские работники ОСМПС.

Введение должностей врачей-специалистов СМП на госпитальном этапе открывает перспективы дальнейшего развития специальности «скорая медицинская помощь», предъявляя новые требования к профессиональным навыкам врача скорой помощи. В то же время появление новых рабочих мест в стационарных отделениях СМП многопрофильных больниц, работающих в режиме экстренной медицины, безусловно, усугубит проблемы кадрового дефицита в специальности.

Решение новых концептуальных задач кадровой политики неразрывно связано с совершенствованием профессиональной подготовки специалистов. На этом пути предстоит внести серьезные коррективы в существующие нормативные документы, предъявляющие новые повышенные требования к квалификации медицинского персонала.

Уже многое сделано за последние годы для совершенствования нормативной базы, определяющей квалификационные требования к работникам службы СМП со средним медицинским образованием. Так, в номенклатуру специальностей были внесены изменения, предусматривающие введение новой специальности «скорая и неотложная помощь» (приказ МЗ РФ от 30 марта 2010 г. № 199н «О внесении изменений в номенклатуру специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»). Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» существенно расширил квалификационные возможности фельдшерских бригад СМП. На очереди новые требования к врачам службы СМП, широко обсуждаемые в настоящее время в профессиональном сообществе в связи с возможностью реализации врачебной специальности по СМП на госпитальном этапе.

Уместно вспомнить, что врачебная специальность по СМП появилась 28 лет назад, когда 11 мая 1976 г. был издан приказ МЗ СССР № 471 «О введении в номенклатуру врачебных специальностей врача скорой помощи». Однако еще 10 лет ни одно из учебных заведений не готовило врачей СМП, не было кафедр и учебных программ. Обучение молодых специалистов легло на плечи станций СМП. С 1982 г. после издания приказа МЗ СССР № 44 от 20 января 1982 г. «О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре» и приказа Минздрава России № 337 от 27 августа 1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», утвердившего положение о том, что: подготовка специалистов по основным специальностям проводится через интернатуру (по специальностям, определяемым Минздравом России), ординатуру, аспирантуру; подготовка специалистов по специальностям, требующим углубленной подготовки, проводится через профессиональную переподготовку, ординатуру, аспирантуру при наличии сертификата по соответствующей основной специальности; специалист, имеющий высшее медицинское, фармацевтическое образование имеет право на подготовку и получение основной специальности либо специальности, требующей углубленной подготовки, только при наличии допуска к соответствующей должности, в стране началась целенаправленная подготовка врача по специальности «врач скорой помощи». При этом подготовка клинических ординаторов в СССР стала осуществляться в конце 1920-х - начале 1930-х гг., когда вышли 26 марта 1927 г. Постановление Совета Народных комиссаров РСФСР «О научных командировках врачей», 3 сентября 1934 г. Постановление Центрального исполнительного комитета СССР «О подготовке врачей». Положение Наркомздрава СССР «О клинической ординатуре» было введено в феврале 1938 г.; пересматривалось оно в 1946 г., позднее принималось приказом Министра здравоохранения СССР от 9 августа 1955 г. № 178, приказом Минздрава СССР от 19 мая 1971 г. № 362; приказом Минздрава СССР от 6 сентября 1972 г. № 734; приказом Министерства здравоохранения РФ от 17 февраля 1993 г. № 23. Важную роль сыграл приказ Минобрнауки России от 19.11.2013 № 1258 (ред. от 17.08.2020) «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования — программам ординатуры».

Систему образования в России регулирует Федеральный закон РФ от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации». В соответствии с этим законом различают общее, профессиональное, дополнительное образование и профессиональное обучение, обеспечивающие возможность реализации права человека на образование в течение всей жизни (непрерывное образование). Подготовка медицинских работников осуществляется путем реализации профессиональных программ медицинского образования (образовательные программы среднего профессионального образования; образовательные программы высшего образования; дополнительны профессиональные программы) и профессионального обучения (подготовка санитаров).

При отсутствии научной специальности для скорой помощи и невозможности подготовки специалистов в аспирантуре в настоящее время послевузовское образование с целью получения квалификации врача скорой медицинской помощи осуществляется в ординатуре и по программам дополнительного профессионального образования на циклах профессиональной переподготовки, а повышение квалификации — при обучении по программам дополнительного профессионального образования. Именно поэтому необходимо более подробно остановиться на особенностях обучения в ординатуре и по программам дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка), имеющих практический интерес для специалиста скорой помощи и лиц, желающих получить квалификацию врача скорой медицинской помощи (приказ Минобрнауки России от 01.02.2022 № 89 (ред. от 29.08.2022) «Об утверждении перечня специальностей и направлений подготовки высшего образования по программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, программам ординатуры и программам ассистентуры-стажировки»).

Условия для получения специальности «скорая медицинская помощь» согласно приказу Минздрава России от 08.10.2015 № 707н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”».

Уровень профессионального образования — высшее профессиональное образование по одной из специальностей:

Дополнительное профессиональное образование ординатура по специальности 31.08.48 «скорая медицинская помощь» или профессиональная переподготовка по специальности «скорая медицинская помощь» при наличии подготовки в интернатуре (прием прекращен с 1 сентября 2016 г.) или в ординатуре по одной из специальностей: «анестезиология-реаниматология», «общая врачебная практика (семейная медицина)», «терапия», «педиатрия», «хирургия».

Врачи, желающие развивать свой профессиональный уровень после получения высшего образования, продолжают обучение в ординатуре. Порядок обучения в ординатуре закреплен приказом Минобрнауки России от 19.11.2013 № 1258 (ред. от 17.08.2020) «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по образовательным программам высшего образования — программам ординатуры». Область профессиональной деятельности выпускников, освоивших программу ординатуры, включает охрану здоровья граждан путем обеспечения оказания высококвалифицированной медицинской помощи в соответствии с установленными требованиями и стандартами в сфере здравоохранения.

Программы ординатуры реализуются образовательными организациями высшего образования, организациями дополнительного профессионального образования, научными организациями (далее вместе — организации) в целях создания лицам, обучающимся по программам ординатуры (далее — обучающиеся, ординаторы), условий для приобретения необходимого для осуществления профессиональной деятельности уровня знаний, умений и навыков, а также квалификации, позволяющей занимать определенные должности медицинских работников, фармацевтических работников.

Виды профессиональной деятельности, к которым готовятся выпускники, освоившие программу ординатуры по специальности «скорая медицинская помощь»:

Программа ординатуры включает в себя все виды профессиональной деятельности, к которым готовится ординатор.

Продолжительность обучения в ординатуре определяется федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования, и по специальности 31.08.48 «скорая медицинская помощь», утвержденном приказом Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1091 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.48 Скорая медицинская помощь (уровень подготовки кадров высшей квалификации)», в настоящее время составляет два года. Обучение по программам ординатуры осуществляется только в очной форме обучения. Порядок приема граждан на обучение по программам ординатуры устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации

государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере высшего образования.

Образовательный процесс по программе ординатуры разделяется на учебные годы (курсы).

Учебный год начинается 1 сентября. Организация может перенести срок начала учебного года не более чем на 2 мес.

В учебном году устанавливаются каникулы общей продолжительностью не менее 6 нед. Срок получения высшего образования по программе ординатуры включает в себя каникулы, предоставляемые по заявлению обучающегося после прохождения итоговой (государственной итоговой) аттестации.

Перечень, трудоемкость и распределение по периодам обучения дисциплин (модулей), практик, промежуточной аттестации обучающихся и итоговой (государственной итоговой) аттестации обучающихся определяются учебным планом программы ординатуры.

Лица успешно в полном объеме выполнившие программу ординатуры допускаются к государственной итоговой аттестации (итоговой аттестации), регламентированной требованиями приказа Минобрнауки России от 18.03.2016 № 227 (ред. от 27.03.2020) «Об утверждении Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам высшего образования — программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре), программам ординатуры, программам ассистентуры-стажировки».

Лицам, успешно прошедшим государственную итоговую аттестацию (итоговую аттестацию), выдается диплом об окончании ординатуры. Форму документа устанавливает приказ Минздрава России от 06.09.2013 № 634н (ред. от 07.03.2018) «Об утверждении образца диплома об окончании ординатуры, описания диплома об окончании ординатуры, порядка заполнения, учета и выдачи указанного диплома и его дубликатов». По окончании ординатуры врачи проходят первичную специализированную аккредитацию, которую подтверждают раз в пять лет в ходе периодической аккредитации в рамках непрерывного образования медицинских работников.

В период обучения в ординатуре, врачи, прошедшие первичную аккредитацию в соответствии с приказом Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» и приказом Минздрава России от 01.11.2022 № 715н «Об утверждении Порядка допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования в российских или иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием, полученным в российских или иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях специалистов со средним медицинским или средним фармацевтическим образованием» имеют право во внеучебное время работать в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.

На основании Постановления Правительства РФ от 19.08.2022 № 1448 «Об установлении случаев и условий допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского образования, к осуществлению медицинской деятельности на должностях специалистов со средним медицинским образованием, а также лиц с высшим медицинским образованием к осуществлению медицинской деятельности на должностях специалистов со средним медицинским образованием и высшим медицинским образованием в составе выездной бригады скорой медицинской помощи» в случае заключения трудового договора с лицом, не завершившим освоение образовательных программ высшего медицинского образования, или лицом с высшим медицинским образованием указанное лицо допускается к осуществлению медицинской деятельности на должностях специалистов со средним медицинским образованием или высшим медицинским образованием в составе выездной бригады скорой медицинской помощи при соблюдении следующих условий:

Одной из мер, предназначенных для получения обучающимися необходимого клинического опыта, служит более широкое внедрение в практику подготовки симуляционных методов обучения. Симуляционное обучение в ординатуре по специальности «скорая медицинская помошь» предусмотрено приказом Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1091 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.08.48 Скорая медицинская помощь (уровень подготовки кадров высшей квалификации)».

Следует обратить внимание на то, что законодательство определяет целый ряд прав и обязанностей специалистов при получении допуска к медицинской деятельности. Так, согласно п. 1 ст. 69 главы 9 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», право на осуществление медицинской деятельности в России имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Согласно требованиям приказа Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов», аккредитация специалиста — процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста проводится аккредитационной комиссией по окончании освоения лицом профессиональных образовательных программ медицинского образования или фармацевтического образования не реже одного раза в пять лет.

Аккредитация специалиста проводится в отношении:

Аккредитация специалиста проводится с учетом квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам, квалификационных требований, предусмотренных Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (ред. от 09.04.2018) (для аккредитации лиц с немедицинским образованием), а также профессиональных стандартов (при наличии).

Организация проведения аккредитации специалистов осуществляется Министерством здравоохранения РФ.

Информационно-техническое сопровождение процедуры аккредитации специалистов осуществляется Федеральным аккредитационным центром высшего медицинского образования, высшего и среднего фармацевтического образования, а также иного высшего образования и Федеральным аккредитационным центром среднего медицинского образования, создаваемыми Министерством здравоохранения РФ на базах подведомственных образовательных и (или) научных организаций (вместе — Федеральные аккредитационные центры).

Методическое обеспечение аккредитации специалистов осуществляется Методическим центром аккредитации специалистов, создаваемым Министерством здравоохранения РФ на базе подведомственной образовательной и (или) научной организации.

Организационно-техническое обеспечение деятельности аккредитационных подкомиссий осуществляется структурными подразделениями, создаваемыми в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по профессиональным образовательным программам медицинского и (или) фармацевтического образования и включенных в перечень аккредитационных центров субъекта РФ в соответствии с п. 59 Положения об аккредитации специалистов, утвержденного приказом Минздрава России от 28.10.2022 № 709н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов».

Организационно-техническое обеспечение деятельности центральной аккредитационной комиссии осуществляется Федеральными аккредитационными центрами.

Федеральный закон от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» уделяет особое внимание развитию системы образования в России. Такая система создает условия для непрерывного образования посредством реализации образовательных программ, предоставления возможности одновременного освоения нескольких образовательных программ, а также учета имеющихся образования, квалификации, опыта практической деятельности. Непрерывное медицинское образование регламентируется требованиями ч. 2 ст. 82 Федерального закона РФ от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», гласящими, что: «Реализация профессиональных образовательных программ медицинского образования и фармацевтического образования обеспечивает непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации».

Новой тенденцией в развитии системы образования в России является предоставление обучающемуся в ходе освоения одной образовательной программы получить несколько квалификаций. Этому должны послужить и ныне разрабатываемые федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования нового поколения, устанавливающие единое предметное ядро для укрупненных групп специальностей и направлений подготовки на уровне общепрофессиональных компетенций, формирующие профессиональные компетенции на основе профессиональных стандартов и (или) требований рынка труда, орпеделяющие преемственные специальностей и направлений подготовки для реализации трека «специалитет-магистратура», при котором поступление на программы магистратуры возможно в рамках контрольных цифр приема. Утверждение Минобрнауки России федеральных государственных стандартов нового поколения запланировано на июль-декабрь 2023 г.

Приказ Минобрнауки России № 845, Минпросвещения России № 369 от 30.07.2020 «Об утверждении Порядка зачета организацией, осуществляющей образовательную деятельность, результатов освоения обучающимися учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, дополнительных образовательных программ в других организациях, осуществляющих образовательную деятельность» устанавливает и облегчает Порядок зачета организацией, осуществляющей образовательную деятельность, результатов освоения обучающимися учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, дополнительных образовательных программ в других организациях, осуществляющих образовательную деятельность, устанавливает правила зачета организацией, осуществляющей образовательную деятельность (далее — организация), результатов освоения обучающимися учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), практики, дополнительных образовательных программ в других организациях .

Одним из важнейших способов получения права занимать должности в системе скорой медицинской помощи является профессиональная переподготовка. Согласно п. 5 ст. 76 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от 07.10.2022) «Об образовании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 13.10.2022), программа профессиональной переподготовки направлена на получение компетенции, необходимой для выполнения нового вида профессиональной деятельности, приобретение новой квалификации.

Программы профессиональной переподготовки разрабатываются на основании установленных квалификационных требований, профессиональных стандартов и требований соответствующих федеральных государственных образовательных стандартов среднего профессионального и (или) высшего образования к результатам освоения образовательных программ. Обучение по дополнительным профессиональным программам осуществляется как единовременно и непрерывно, так и поэтапно (дискретно), в том числе посредством освоения отдельных учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей), прохождения практики, применения сетевых форм, в порядке, установленном образовательной программой и (или) договором об образовании. Дополнительная профессиональная образовательная программа может реализовываться в формах, предусмотренных настоящим Федеральным законом об образовании, а также полностью или частично в форме стажировки. Формы обучения и сроки освоения дополнительных профессиональных программ определяются образовательной программой и (или) договором об образовании. Освоение дополнительных профессиональных образовательных программ завершается итоговой аттестацией обучающихся в форме, определяемой организацией, осуществляющей образовательную деятельность, самостоятельно. В соответствии с требованиями приказа Минобрнауки России от 01.07.2013 № 499 (ред. от 15.11.2013) «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам» срок освоения дополнительной профессиональной программы должен обеспечивать возможность достижения планируемых результатов и получение новой компетенции (квалификации), заявленных в программе. При этом минимально допустимый срок освоения программ повышения квалификации не может быть менее 16 ч, а срок освоения программ профессиональной переподготовки — менее 250 ч. Лицам, успешно освоившим соответствующую дополнительную профессиональную программу и прошедшим итоговую аттестацию, выдаются удостоверение о повышении квалификации и (или) диплом о профессиональной переподготовке.

Непрерывное образование — основное условие подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. При этом требования к обучению по дополнительным профессиональным образовательным программам в соответствии с принятым законом об образовании претерпели существенные изменения. Непрерывное медицинское образование — образование медицинских и фармацевтических работников, которое начинается после получения специальности и продолжается непрерывно в течение всей трудовой деятельности. В терминах существующей нормативно-правовой базы непрерывное образование — дополнительное профессиональное образование, осуществляемое посредством реализации программ повышения квалификации и переподготовки. Выбор образовательной программы и образовательной организации осуществляется медицинским работником с использованием интернет-портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования на основании приказа Минздрава России от 15.03.2021 № 205н «Об утверждении Порядка выбора медицинским работником программы повышения квалификации в организации, осуществляющей образовательную деятельность, для направления на дополнительное профессиональное образование за счет средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования, нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования». Существующая нормативная база в образовании позволяет реализовывать программы повышения квалификации в удобной для врача форме путем накопления кредитов (единиц измерения трудоемкой учебной нагрузки) в течение 5 лет. Система непрерывного медицинского образования образования предусматривает использование дистанционного обучения, участие во всех образовательных мероприятиях (выступления на конференциях, обучение в симуляционных центрах и другая активность). Большая роль в этом процессе отводится саморегулируемым профессиональным организациям, наличию по каждой специальности учебно-методических комплексов (клинических рекомендаций, тестовых заданий, журналов, национальных руководств).

Согласно ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от 07.10.2022) «Об образовании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 13.10.2022), для определения структуры профессиональных образовательных программ и трудоемкости их освоения может применяться система зачетных единиц. Зачетная единица представляет собой унифицированную единицу измерения трудоемкости учебной нагрузки обучающегося, включающую в себя все виды его учебной деятельности, предусмотренные учебным планом (в том числе аудиторную и самостоятельную работу), практику.

Количество зачетных единиц по основной профессиональной образовательной программе по конкретным профессии, специальности, направлению подготовки или научной специальности устанавливается соответствующими федеральными государственными образовательными стандартами, федеральными государственными требованиями, образовательными стандартами или самостоятельно устанавливаемыми требованиями. Количество зачетных единиц по дополнительной профессиональной программе устанавливается организацией, осуществляющей образовательную деятельность.

Освоение основных профессиональных образовательных программ предусматривают проведение практики обучающихся. Практическая подготовка лиц, получающих среднее медицинское образование или среднее фармацевтическое образование либо высшее медицинское образование или высшее фармацевтическое образование, а также дополнительное профессиональное образование, обеспечивается путем их участия в осуществлении медицинской деятельности или фармацевтической деятельности в соответствии с образовательными программами и организуется:

Организация практической подготовки обучающихся в случаях, предусмотренных выше указанными п. 2 и 3, осуществляется на основании договора между образовательной или научной организацией и медицинской организацией либо организацией, осуществляющей производство лекарственных средств, организацией, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организацией, судебно-экспертным учреждением или иной организацией, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья. Типовая форма указанного договора установлена приказом Минздрава России от 30.06.2016 № 435н «Об утверждении типовой формы договора об организации практической подготовки обучающихся, заключаемого между образовательной или научной организацией и медицинской организацией либо организацией, осуществляющей производство лекарственных средств, организацией, осуществляющей производство и изготовление медицинских изделий, аптечной организацией, судебно-экспертным учреждением или иной организацией, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья». Указанный договор должен содержать положения, определяющие виды деятельности, по которым осуществляется практическая подготовка обучающихся, сроки осуществления практической подготовки в соответствии с учебным планом, перечень работников образовательной организации, работников научной организации, количество обучающихся, участвующих в практической подготовке, порядок и условия использования необходимого для организации практической подготовки имущества сторон договора, порядок участия обучающихся, работников образовательной организации, работников научной организации в соответствующей деятельности, включая порядок их участия в оказании медицинской помощи гражданам, ответственность образовательной организации, научной организации за вред, причиненный при осуществлении практической подготовки обучающихся, в том числе пациентам. Практическая подготовка обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и (или) местных бюджетов, в государственных и муниципальных организациях, указанных в ч. 5 ст. 82 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ (ред. от 07.10.2022) «Об образовании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 13.10.2022), и использование необходимого для практической подготовки обучающихся имущества этих организаций осуществляются на безвозмездной основе. Порядок организации и проведения практической подготовки обучающихся базируется на положениях приказа Минздрава России от 03.09.2013 № 620н «Об утверждении Порядка организации и проведения практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования, фармацевтического образования».

Участие обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам и в фармацевтической деятельности осуществляется в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. Основными документами, определяющими участие обучающихся в оказании медицинской помощи являются: Постановление Правительства РФ от 19.08.2022 № 1448 «Об установлении случаев и условий допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского образования, к осуществлению медицинской деятельности на должностях специалистов со средним медицинским образованием, а также лиц с высшим медицинским образованием к осуществлению медицинской деятельности на должностях специалистов со средним медицинским образованием и высшим медицинским образованием в составе выездной бригады скорой медицинской помощи» и приказ Минздрава России от 01.11.2022 № 715н «Об утверждении Порядка допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования в российских или иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием, полученным в российских или иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях специалистов со средним медицинским или средним фармацевтическим образованием».

Особое внимание следует обратить на готовность специальности «скорая медицинская помощь» к приобретению статуса научной. Этому благоприятствует следующее:

Существует потребность в обновлении профессорско-преподавательского состава в количестве 10-15 человек ежегодно. Подготовка кадров для практического здравоохранения удваивает число необходимых специалистов.

При совершенствовании службы СМП необходимо сохранить традиции отечественной службы скорой помощи с учетом установившихся мировых тенденций экстренной медицины и основных направлений развития медицинской науки, обеспечив тесный сплав здорового консерватизма и разумного новаторства. Недопустимо шарахание из крайности в крайность в деле комплектования службы скорой медицинской помощи высококвалифицированными кадрами в необходимом количестве. Одним из приоритетов развития служит необходимость создания научной специальности «скорая медицинская помощь». В связи с решение Высшей аттестационной комиссии в 2022 г. были внесены изменения в паспорт научной специальности «безопасность в чрезвычайных ситуациях» (шифр 3.2.6.) в части возможности представления к защите в рамках этой специальности квалификационных работ (кандидатских и докторских диссертаций) по вопросам, связанным со скорой медицинской помощью. Данное решение хоть и не подменяет необходимости создания научной специальности «скорая медицинская помощь», но служит улучшению ситуации с научно-педагогическими кадрами в образовательных организациях, осуществляющих подготовку кадров для скорой помощи.

Выводы

Прогноз социально-экономического развития РФ на период до 2036 г. Министерства экономического развития РФ предполагает обеспечить качественный прорыв в системе здравоохранения, внедрить инновационные разработки в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Это будет реализовано в том числе путем распространения передовых медицинских технологий, расширения инновационной деятельности медицинских и научных организаций, полной информатизацией здравоохранения. Система здравоохранения будет функционировать в рамках единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы в здравоохранении, который даст возможность для сбора, хранения, обработки и анализа больших массивов информации (big data). Широкое развитие получат дистанционные технологии общения врача и пациента, телемедицина, будут внедрены индивидуальные электронные системы, отслеживающие основные параметры здоровья пациента.

Новая технологическая основа медицины, связанная с использованием новейших достижений в области информационных и коммуникационных технологий, особенно актуальна при оказании скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной форме, когда показатели доступности, оперативности и качества приобретают первостепенное значение.

Динамичные процессы, происходящие в окружающем мире, требуют быстрой и адекватной реакции органов управления, как в режиме повседневной деятельности, так и в режиме ЧС. Поэтому актуальность телемедицинских технологий (ТМТ) в современном мире обусловлена необходимостью быстрого реагирования и координации действий при ЧС для быстрого реагирования оперативных служб (важно при наличии внешних угроз, терроризма, техногенных аварий, транспортных происшествий, пандемии и др. катастроф), медицины катастроф, учреждений здравоохранения, согласованных действий при оказании оперативной помощи и ликвидации последствий ЧС; потребностью в согласованных действиях органов исполнительной власти субъектов РФ при решении политических и хозяйственных задач; важностью оказания специализированной консультативной лечебно-диагностической помощи пациентам удаленных и труднодоступных территорий страны и за ее пределами. Несмотря на стремительное развитие санитарной авиации, высокая затратность, организационные, технические и климатические условия работы далеко не всегда позволяют использовать ее преимущества.

В свете информатизации здравоохранения Российской Федерации 2018 г. стал новым этапом развития ТМТ в нашей стране. Телемедицина — использование компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией. Является одним из наиболее быстро растущих сегментов здравоохранения в мире (около 20,0% в год). В рамках политики Всемирной организации здравоохранения в области телемедицины предлагается следующее определение: «Телемедицина — это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и их оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ» («Википедия»).

Телемедицинские технологии являются частным случаем иного, более широкого понятия — «дистанционное оказание медицинской помощи». Самые выдающиеся успехи развития этого направления связаны с освоением космического пространства, арктики и антарктики, труднодоступных регионов Земли, сфер туризма, военной и спортивной медицины, медицины катастроф. ТМТ исключительно актуальны и в повседневной жизни, поскольку территория нашей страны отличается не только большой протяженностью, но и существенными расстояниями между населенными пунктами, где расположены медицинские организации; низкой плотностью населения в ряде субъектов РФ и недостаточным количеством медицинских работников — обстоятельствами, влияющими на качество, доступность и своевременность оказания медицинской помощи.

Особенно актуальной возможность использования ТМТ при оказании медицинской помощи стала в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. В условиях самоизоляции, ограничительных карантинных мероприятий, высоких показателей заболеваемости населения и летальности заболевших все больше пациентов вынуждены были обращаться за медицинскими консультациями дистанционно. За считанные недели применение телемедицинских технологий вышло на качественно новый уровень.

Согласно ФЗ № 323, «Телемедицинские технологии — информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента» (ст. 36.2).

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не является отдельным видом медицинской деятельности, и телемедицинские технологии используются как технологическая составляющая при выполнении работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. Медицинская помощь с применением ТМТ организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с лицензионными требованиями, порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи (в том числе стандарты оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений) применяются к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь с применением ТМТ, в части организации деятельности по соответствующим профилям (работам (услугам), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности).

Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением ТМТ утвержден приказом Минздрава от 30.11.2017 № 965н (далее — Порядок № 965н). ТМТ применяются при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью получения:

Для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой или дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями медицинская организация, медицинский работник, которой осуществляет оказание медицинской помощи с применением ТМТ, обеспечивает необходимое помещение, средства связи и оборудование для проведения консультаций (консилиумов врачей). В случае осуществления консультаций с применением ТМТ в мобильных условиях консультирующая медицинская организация обеспечивает мобильные средства связи и оборудование для проведения консультаций (п. 5 Порядка № 965н).

В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением ТМТ используется Единая система идентификации и аутентификации (п. 7 Порядка № 965н).

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением ТМТ осуществляются в целях:

При проведении консультаций с применением ТМТ лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).

ТМТ могут использоваться при оказании следующих видов медицинской помощи:

Медицинская помощь с применением ТМТ может оказываться в любых условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Условия оказания помощи определяются фактическим местонахождением пациента (п. 13 Порядка № 965н).

Телемедицинские (ТМ) консультации (консилиумы врачей) с применением ТМТ осуществляются в экстренной (в сроки от 30 мин до 2 ч), неотложной (от 3 до 24 ч) и плановой формах:

Консультации (консилиумы врачей) при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий проводятся в режиме реального времени и (или) отложенных консультаций (п. 15 Порядка № 965н):

Оказание медицинской помощи с применением ТМТ осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, а также при условии регистрации соответствующих медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (п. 10 Порядка № 965н). Федеральный регистр медицинских работников и Федеральный реестр медицинских организаций являются подсистемами Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, вопросы создания, развития и эксплуатации которой, в частности состав обрабатываемых в ней сведений, правовые основы ее функционирования и информационного взаимодействия с иными информационными системами, а также поставщики и пользователи информации, определены в ст. 91.1 ФЗ № 323-ФЗ.

Консультант (врач — участник консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации (консилиума врачей) с применением ТМТ, в пределах данного им медицинского заключения. Квалификация консультанта должна соответствовать утвержденным требованиям.

В соответствии с ч. 5 ФЗ № 323 применение ТМТ при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством РФ в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

Материалы, полученные по результатам дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой, медицинских работников и пациентов (или их законных представителей), включая материалы, направленные на консультацию, медицинские заключения по результатам консультаций и протоколы консилиумов врачей, данные, внесенные в медицинскую документацию пациента, данные, формирующиеся в результате дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, а также аудио-- и видеозаписи консультаций и консилиумов врачей, текстовые сообщения, голосовая информация, изображения, иные сообщения в электронной форме, подлежат хранению. Требования к обработке и хранению персональных данных содержатся в ФЗ «О персональных данных», согласно которому обработка персональных данных должна осуществляться на законной и справедливой основе. Обработка персональных данных должна ограничиваться достижением конкретных, заранее определенных и законных целей.

Основные формы документации, используемые в процессе телемедицинской деятельности: заявка на телемедицинскую процедуру; журнал учета работы телемедицинского центра; журнал регистрации телемедицинских процедур; заключение консультанта; информированное согласие пациента на проведение телемедицинской процедуры; расписка о неразглашении медицинской тайны для сотрудников телемедицинских центров, которые не имеют медицинского образования.

Обеспечение конфиденциальности медицинской информации — краеугольный камень любой телемедицинской деятельности. Комплекс законодательных документов должен регламентировать телемедицинский документооборот, потоки данных, правила их защиты, предоставления доступа, редактирования, архивирования и так далее в целях соблюдения строгой приватности, информационной безопасности телемедицинской процедуры параллельно с обеспечением доступа к нужному объему данных в актуальные сроки и в нужном месте. Определение врачебной тайны содержится в ч. 1 ст. 13 ФЗ № 323, согласно которой это сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.

Дистанционное наблюдение осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и (или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, или государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъекта РФ, или медицинскую информационную систему, или информационные системы (ФЗ № 323).

Информация о телемедицинской консультации подлежит внесению в электронную медицинскую карту пациента медицинской информационной системы консультирующей медицинской организации. Хранение документации осуществляется в течение сроков, предусмотренных для хранения соответствующей первичной медицинской документации. Хранение документации в случае использования Единой системы, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта РФ, медицинской информационной системы медицинской организации, иной информационной системы обеспечивается средствами указанных систем.

В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением ТМТ используется Единая система идентификации и аутентификации.

Положение о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения утверждено Постановлением Правительства от 09.02.2022 № 140 [«О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» (вместе с Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения)], ее задачами являются: информационное обеспечение государственного регулирования в сфере здравоохранения; информационная поддержка деятельности медицинских организаций, включая поддержку осуществления медицинской деятельности; информационное взаимодействие поставщиков информации в единую систему и пользователей информации, содержащейся в единой системе; информирование населения по вопросам ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний, получения медицинской помощи, передачи сведений о выданных рецептах на лекарственные препараты из медицинских информационных систем медицинских организаций в информационные системы фармацевтических организаций; обеспечение доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме, а также взаимодействия информационных систем, информационных систем государственных внебюджетных фондов.

Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением ТМТ, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника (требования к квалифицированной электронной подписи содержатся в ст. 5 Федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи»).

Предоставление документации (их копий) и выписок из них пациенту (или его законному представителю) осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Информированное согласие пациента является обязательным компонентом любого медицинского вмешательства, в том числе телемедицинской процедуры.

Таким образом, результатом дистанционного взаимодействия становится заключение медицинского работника или протокол консилиума врачей. При этом применение ТМТ при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований в области защиты персональных данных и врачебной тайны, идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия, использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника. Иными словами, под телемедицинской помощью понимаются исключительно профессиональная деятельность с использованием специального оборудования и защищенных каналов связи.

В соответствии с действующей Номенклатурой медицинских услуг (приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг») сегодня к телемедицинским услугам относятся: A03.30.010 — описание и интерпретация данных эндоскопических исследований с применением телемедицинских технологий; A05.10.004.001 — расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий; A06.30.002.003 — описание и интерпретация данных рентгенографических исследований с применением телемедицинских технологий; A06.30.002.004 — описание и интерпретация данных рентгеноскопических исследований с применением телемедицинских технологий; A06.30.002.005 — описание и интерпретация компьютерных томограмм с применением телемедицинских технологий; A06.30.002.006 — описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм с применением телемедицинских технологий; A07.30.001.001 — реконструкция, описание и интерпретация радионуклидных исследований с применением телемедицинских технологий; A08.30.032 — дистанционное описание и интерпретация гистологических микропрепаратов с использованием телемедицинских технологий; A08.30.033 — дистанционное описание и интерпретация цитологических микропрепаратов с использованием телемедицинских технологий.

Отдельное лицензирование работ (услуг) по телемедицине не предусмотрено действующими нормативными документами. Таким образом, работы (услуги) по телемедицине следует относить к профилю специальности врача-консультанта.

Следует отметить, что действие ряда нормативных требований может быть изменено или исключено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения — участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным законом от 31.07.2020 № 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации».

Еще одна проблема в исследуемой области заключается в порядке оплаты телемедицинских услуг. Быстрое развитие и удорожание медицинских технологий требует выработки новых форм управления и финансирования здравоохранением, в том числе в рамках системы ОМС, с целью достижения баланса между потребностью в применении новых технологий и имеющимися ресурсами. Поэтому неизбежной составляющей успеха развития ТМ технологий является финансовая составляющая их проведения. В этом случае подразделения телемедицины из вспомогательных становятся центрами дохода медицинской организации, что позволяет решать вопросы технического и кадрового обеспечения, развития и совершенствования службы.

В соответствие с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в целях повышения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в том числе в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования в том числе телемедицинских технологий. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает, что финансирование ТМТ возможно из разных источников: бюджетных ассигнований федерального бюджета и соответствующих бюджетов субъектов РФ, средств обязательного медицинского страхования; способ оплаты: как с использованием дифференцированных тарифов, так и в рамках подушевого финансирования.

Письмом Минздрава России от 04.02.2022 № 11-7/ И/2-1631 (ред. от 02.11.2022) утверждены Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, выделен раздел «Основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением ТМТ осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, определенных Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением ТМТ, утвержденным приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н, и включает стандартные для системы ОМС статьи затрат; тарифы утверждаются тарифным соглашением.

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в амбулаторных условиях включается в подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи, также возможно установление отдельных тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в целях проведения межучрежденческих расчетов, в том числе для референс-центров.

В целях реализации Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г. (утв. распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р) и мероприятий по реализации Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 марта 2013 г. № 175), в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 125 «Об организации работы по формированию сети национальных научно-практических медицинских центров» сформирована сеть национальных медицинских исследовательских центров на базе научных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения РФ.

В рамках расходов федерального бюджета на достижение результатов федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» предусмотрено «проведение национальными медицинскими исследовательскими центрами консультаций или консилиумов с применением телемедицинских технологий краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций субъектов Российской Федерации» [приказ Минфина России от 17.05.2022 № 75н (ред. от 22.11.2022) «Об утверждении кодов (перечней кодов) бюджетной классификации Российской Федерации на 2023 год (на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов)»].

В любом случае себестоимость телемедицинской консультации ниже, чем стоимость очного приема. Она стремительно развивается как в рамках государственного, так и частного здравоохранения. С переходом к рыночной экономике телемедицина в России из вспомогательной отрасли начала превращаться в самостоятельный рынок услуг системы здравоохранения.

ТМ технологии сегодня успешно работают на службе медицины катастроф: создана система экстренных ТМ консультаций для предоставления медицинским организациям РФ, включенным в систему, доступа к ТМ ресурсам регионального и федерального уровней с целью выполнения плановых, неотложных и экстренных ТМ консультаций врачей медицинских организаций РФ с врачами-консультантами ведущих медицинских учреждений регионального и федерального уровней; распространения передового опыта, новых методов и медицинских технологий, научных и практических достижений медицинских организаций федерального уровня в медицинских организациях субъектов РФ. Система экстренных ТМ консультаций построена по иерархическому принципу и состоит из ТМ системы федерального уровня и региональных ТМ систем субъектов РФ. Эта система функционально объединяет ТМ консультативные центры на базе ведущих медицинских организаций федерального уровня, где находятся врачи-консультанты; Федеральный центр медицины катастроф Минздрава России, выполняющий функции управления, организационно-методической и технической поддержки ТМ системы Минздрава России.

Проведение телемедицинских консультаций по ЧС проходит посредством Телемедицинской системы дистанционных консультаций федерального и регионального уровней (ФТМС) по адресу tmk.minzdrav.gov.ru (рис. 1.5). Отдел экстренных и неотложных телемедицинских консультаций работает круглосуточно.

В ряде регионов использование ТМТ имеет критическое значение. Среди таких следует отметить арктическую зону РФ, где проживает более 2,4 млн человек. Освоение арктики на современном этапе является для Российской Федерации стратегическим проектом, реализация которого состоит в качественно новом этапе развития, включая совершенствование условий функционирования ранее созданного хозяйственного потенциала и условий жизнедеятельности населения этого уникального макрорегиона, обогащение политики их развития новыми стратегическими решениями и их результатами (новыми объектами). Громадные расстояния, слабое развитие транспортной инфраструктуры, суровый климат — все это не позволяет содержать полностью оснащенные медицинские центры в каждом населенном пункте. В итоге военные, несущие службу на военных базах, нефтяники и газовики, работающие вахтовым методом, оленеводы, кочующие с оленьими стадами в тундре и не привязанные к определенному месту жительства, другие категории жителей арктической зоны оказываются отрезанными от квалифицированной и своевременной медицинской помощи. Телемедицина может стать способом оказания качественных медицинских услуг в арктике, предупредить серьезные заболевания, сохранить жизнь и здоровье жителям региона, она становится важнейшим компонентов развития здравоохранения в арктической зоне. Огромное значение ТМТ имеют в практике медицинского обеспечения полярников антарктических научных станций, длительное время (до года и более) находящихся в полной изоляции от внешнего мира с невозможностью осуществления медицинской эвакуации больных и пострадавших в критических ситуациях, членов экипажей орбитальный космических научных станций, морских судов.

Богатый международный опыт стран с близкими климатическими условиями, несомненно, заслуживает внимания. В рамках российско-норвежского сотрудничества в области здравоохранения был реализован проект «Инновационные технологии для повышения качества жизни на Крайнем Севере». Он включал использование современных интернет-технологий в сфере охраны здоровья населения, связанных с оказанием дистанционной медицинской помощи больным с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями. Одно из направлений данного проекта — раздел «Возможности догоспитального тромболизиса на удаленных территориях Ненецкого автономного округа с применением телемедицинских технологий». Результаты проведенных исследований позволили заключить, что ТМ технологии могут обеспечить контроль и качество оказания медицинской помощи как при остром инфаркте миокарда, так и других экстренных ситуациях, требующих проведения интенсивной терапии, в Российской Федерации.

Такая поддержка ТМТ стала рутинной частью оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе ряда стран и может быть адаптирована для качественного улучшения оказания медицинской помощи на удаленных российских территориях. С этой целью использование мобильных средств связи и оборудования предусмотрено для оказания медицинской помощи с применением ТМТ мобильными бригадами скорой медицинской помощи, а также в целях развития мобильных форм медицинской помощи и повышения доступности экстренной медицинской помощи в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов Севера.

События 2020 г., связанные с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19, явились своеобразным триггером, ускорившим развитие и применение цифровых технологий во всем мире, в том числе и в области телемедицины. Несмотря на трудности в правоприменительной практике, следует отметить, что в период пандемии многие технологии оказания медицинской помощи дистанционным методом были опробованы медицинскими организациями.

На федеральном уровне был разработан Порядок взаимодействия федеральных дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний с дистанционными консультативными центрами анестезиологии-реаниматологии в субъектах РФ по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний. Телемедицинские консультации по пациентам с диагнозами COVID-19 и пневмония были организованы в соответствии с приказами Минздрава России (приказ от 19.03.2020 № 198н и от 27.03.2020 № 246н), Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции.

Опыт применения цифровых технологий в период пандемии, несомненно, является важным для его последующего изучения и использования с целью реализации лечебно-диагностического процесса в дистанционном формате, отработки технологии обратной связи между пациентом и медицинским работником.

Телемедицина является сегодня современным, прогрессивным и востребованным направлением развития медицины и технологий, способствующих оперативному решению вопросов медицинского обслуживания населения и управления в сфере здравоохранения. Она особенно актуальна в труднодоступных, удаленных, малонаселенных районах, на территориях с низким кадровым обеспечением системы здравоохранения и является социально и экономически эффективным инструментом в решении задач по повышению качества и доступности медицинской помощи для населения. В Российской Федерации и зарубежных странах накоплен большой практический опыт работы в области телемедицины, информатизации и автоматизации деятельности медицинских учреждений. При этом отмечена тенденция возрастания потребности медицинских работников и населения в расширении спектра телемедицинских услуг.

Преимущества внедрения в практику ТМ технологий очевидны: они заключаются в повышении качества диагностики и лечения (медицинская эффективность — сокращение сроков обследования и лечения, уменьшение числа осложнений, снижение летальности); приближении специализированной медицинской помощи к пациентам ( социальная эффективность — получение высококвалифицированной консультативной медицинской помощи независимо от местонахождения пациента и консультантов; привлечение к оказанию консультативной медицинской помощи врачей узких специальностей; увеличении числа пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь по месту нахождения) и снижение затрат на ее оказание ( экономическая эффективность).

Следует отметить высокую значимость работ, проводимых Министерством здравоохранения Российской Федерации по совершенствованию сферы охраны здоровья граждан и внедрению информационно-телекоммуникационных технологий в повседневную практику оказания медицинской помощи населению. При этом имеют место нерешенные вопросы и проблемы, наличие которых неизбежно в период становления и развития российской системы телемедицины.

Телемедицина позволяет сделать государственное здравоохранение эффективнее и дешевле, значительно оптимизировать производственные процессы и логистику медицинских организаций, обеспечить увеличение объемов оказываемых медицинских услуг. Телемедицина позволяет преодолеть географические барьеры и расширить доступ к экономически эффективным и качественным медицинским услугам. Она особенно важна в рамках скорой медицинской помощи, когда расстояние и время являются критическими факторами оказания помощи.

Савелло В.Е.

Лахин Р.Е., Коломойцев В.В.

Ультразвуковые протоколы осмотра пациента при травме развиваются, совершенствуются и меняются с течением времени и в зависимости от концепций оказания помощи. Исторически первым возник протокол, с помощью которого производили поиск свободной

жидкости только в брюшной полости — Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST), затем он модифицировался в протокол Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), добавив поиск тампонады сердца в субксифоидальной области, потом добавился поиск жидкости и газа в брюшной и грудной полости (EFAST; от англ. Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma). В настоящее время сфера применения ультразвуковых протоколов при травме существенно расширилась. Совмещение ультразвуковых протоколов с принципами расширенного протокола оказания помощи при травмах (ATLS; от англ. Advanced trauma life support) способствовало развитию концепции FAST-ABCDE (мультифокусное ультразвуковое исследование), когда с помощью ультразвука производится осмотр по принципам ABCDE [Airway with restriction of cervical spine motion — оценка проходимости дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела позвоночника, Breathing — вентиляция и оксигенация, Circulation, stop the bleeding — гемодинамика и остановка кровотечения, Disability or neurologic status Exposure (undress) — оценка неврологического статуса, and Environment (temperature control) — детальный осмотр и согревание пациента] — от жизнеугрожающего к наименее опасным, но «с головы до ног», чтобы не упустить проблему, замаскированную более яркой патологией.

EFAST используют в качестве скринингового инструмента для выявления внутрибрюшинного, внутригрудного кровотечения, пневмоторакса и тампонады перикарда у пациентов в критическом состоянии. Быстрая и точная сортировка угрожающих жизни осложнений имеет решающее значение для нестабильных пациентов, так как увеличение времени до постановки диагноза и начала лечения ведет к ухудшению прогноза и увеличению смертности.

Для выполнения EFAST-протокола на догоспитальном и госпитальном этапе применяют портативную ультразвуковую аппаратуру. Обследование рекомендуют выполнять одним датчиком, позволяющим быстро выполнить все виды исследования. Наиболее универсальным служит конвексный датчик с частотой 2-5,0 МГц. Альтернативой конвексному может быть фазированный датчик, позволяющий проводить более качественный кардиологический осмотр. Недостаток такого датчика — слабая визуализация поверхностных слоев. В ходе исследования применяют двухмерный В-режим. Для верификации кровотока может потребоваться цветовое допплеровское картирование или спектральное допплеровское исследование.

Фокусированный протокол ультразвукового осмотра необходимо выполнять быстро (в течение 3-5 мин). При проведении EFAST-протокола обследуют восемь стандартных точек (табл. 1.7, рис. 1.6). Как правило движутся последовательно по «часовой стрелке» от 1-й до 8-й точки, хотя в зависимости от характера полученной травмы и клинической картины последовательность осмотра может меняться. Например, при болях в животе сначала проводят ультразвуковой осмотр брюшной полости, при клинической картине дыхательной недостаточности и явной травме грудной клетки начинают с осмотра грудной полости и перикарда. Чтобы сократить время исследования, гель следует наносить сразу на все точки исследования.

анатомия брюшной полости обусловливает наличие нескольких областей скопления жидкости при положении пациента лежа на спине. Основное место потенциального скопления жидкости — пространство (карман) Моррисона, находящееся в правом верхнем квадранте живота между печенью и правой почкой. Потенциальным местом скопления жидкости может быть углубление, находящееся в левом верхнем квадранте живота между селезенкой и левой почкой. При травме селезенки диафрагмально-толстокишечная связка блокирует поступление жидкости в левый околотолстокишечный канал. В результате жидкость стекает вправо, скапливаясь в кармане Моррисона, поэтому УЗИ брюшной полости начинают с правого верхнего квадранта. Еще одно потенциальное место скопления свободной жидкости — полость малого таза. У мужчин это прямокишечно-мочепузырное пространство (карман, образованный складкой брюшины от пря мой кишки до мочевого пузыря), а у женщин — дугласово пространство (карман, сформированный складкой брюшины от прямой кишки до задней стенки матки). В норме в брюшной полости свободной жидкости нет.

Коломойцев В.В., Лахин Р.Е.

Фокусированное УЗИ проводят не только при поступлении пациента с травмой. Нестабильность гемодинамики, одышка, гипоксемия — при всех этих неотложных и экстренных состояниях есть место фокусированному ультразвуковому осмотру.

Современная концепция оценки пациента в критическом состоянии регламентирует проведение прикроватного УЗИ. Поэтому фокусированное УЗИ представляет собой целенаправленное исследование одного или нескольких органов, проводимое с целью получения ответа на определенные клинические вопросы непосредственно у постели пациента. Для улучшения результатов лечения пациентов фокусированное УЗИ и первичная помощь при гипотензии и гипоксемии должны быть точными и быстрыми. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, что приводит к снижению внутрибольничной летальности.

Использование фокусированного ультразвукового исследования с помощью портативного ультразвукового аппарата в стационарное отделение СМП (СОСМП) во время неотложных и критических состояний способствует в том числе выявлению причин дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Для оценки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности было разработано много практических алгоритмов. Наиболее популярными стали быстрое ультразвуковое исследование при шоке и гипотензии [Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension (RUSH)], упрощенный алгоритм оценки периоперационной гипоксии и гипотензии [Simplified Algorithm for Evaluation of Perioperative Hypoxia and Hypotension (SALVATION)] (табл. 1.9). В ранее опубликованных протоколах УЗИ применялась сложная методика для одновременной оценки нескольких систем, с меньшим акцентом на лежащий в основе патофизиологический механизм и симптомы. Таким образом, авторы предлагают комплексный, но простой, целенаправленный и многоорганный алгоритм оценки, который поможет в выявлении причин гипоксии и гипотензии и послужит руководством для терапевтического ведения.

Нестабильность гемодинамики является основной причиной развития критического состояния. Шок классифицируют на 4 классических вида.

Первый — гиповолемический шок. Он возникает за счет первичного критического снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) и венозного возврата к сердцу. Это состояние чаще встречается у пациента с кровопотерей при травме или от нетравматического источника кровотечения, такого как желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или разрыв аневризмы аорты. Гиповолемический шок также может быть результатом негеморрагических состояний, приводящих к обширной потере жидкости организма, таких как потеря жидкости при рвоте и диарее.

Вторым видом шока является дистрибутивный (перераспределительный) шок, возникающий вследствие устойчивой вазоплегии, нарушении микроциркуляции, развитии митохондриального дистресса и формировании «капиллярной утечки». Классическим примером этого класса шока является сепсис, при котором сосудистое русло расширяется до такой степени, что объем основной внутрисосудистой крови недостаточен для поддержания перфузии конечного органа. Другие примеры дистрибутивного шока включают нейрогенный шок, вызванный травмой спинного мозга, и анафилактический шок как проявление тяжелой формы аллергической реакции.

Третьим основным видом шока является кардиогенный шок, обусловленный критическим снижением насосной функции сердца со значительным уменьшением сердечного выброса. Кардиогенный шок может наблюдаться при обширном инфаркте миокарда (ИМ), реже при первичной аритмии, дисфункции клапанов, воспалительных поражениях миокарда.

Четвертым видом шока является обструктивный шок. Этот тип чаще всего вызван острым механическим препятствием кровотоку при состояниях в виде тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), тампонада сердца, напряженный пневмоторакс. Довольно часто пациентам с обструктивным шоком требуется экстренное вмешательство, такое как перикардиоцентез, торакоцентез или тромболизис.

Фокусированное ультразвуковое исследование проводят с использованием различных датчиков. С учетом важности эхокардиографического осмотра «универсальным» является кардиальный (фазированный) датчик, однако для разных задач может быть использованы другие датчики. Так, для выявления тромбоза вен нижней конечности, определения пневмоторакса используют линейный датчик, исследование свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях, исследование легких может быть проведено с помощью конвексного датчика.

Осматривая пациента в критическом состоянии, часто трудно оценить, какой вид шока наиболее соответствует текущему клиническому статусу пациента. Данные физикального осмотра зачастую пересекаются между видами шока. Например, у пациентов с тампонадой сердца, кардиогенным шоком и сепсисом (когда повреждение миокарда усугубляет эту форму дистрибутивного шока) могут иметься набухшие вены шеи и респираторный дистресс-синдром. Использование фокусированного ультразвукового осмотра с помощью портативного ультразвукового аппарата врачом «первого контакта» позволяет избежать диагностических проблем в таких ситуациях.

Быстрое ультразвуковое исследование при шоке и гипотензии проводят по алгоритму HI-MAP [Heart (сердце), Inferior Vena Cava (НПВ), Morrison’s pouch or the focused assessment with sonography in trauma [FAST (карман Морисона или фокусированное ультразвуковое исследование при травме (FAST)], Aorta (аорта), Pulmonary (легкие)], который отражает последовательность осмотра.

Годков М.А., Ковальчук Ю.П., Клычникова Е.В.,
Булава Г.В., Никулина В.П., Черненькая Т.В.,
Баженов А.И., Солонин С.А.

Неотложными состояниями называют патологические изменения в организме, приводящие к резкому ухудшению здоровья и угрожающие жизни человека. Такие ситуации требуют экстренных лечебных мероприятий. Современные представления о неотложных состояниях и способах их коррекции предъявляют все более высокие требования к лабораторному обеспечению этого процесса. Особенностью неотложных состояний становится необходимость точной диагностики в минимально короткие сроки и, исходя из предполагаемого диагноза, определение лечебной тактики. Неотложные состояния, с которыми больные и пострадавшие поступают в лечебные учреждения, включают целый ряд нозологических форм. С одной стороны — это повреждения разной этиологии: механическая, термическая, химическая травма (сочетанная и множественная травма с повреждением разных анатомических областей с острой кровопотерей, термические и химические ожоги), с другой — бактериальная и/или токсическая агрессия (гнойно-септические хирургические заболевания: перитонит, медиастинит, флегмоны, деструктивный панкреатит, отравления и др.).

Задача лабораторной диагностики неотложных состояний — выполнение исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза в экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, определения прогноза, коррекции заместительной или медикаментозной терапии (Кишкун а.А., 2012).

Лабораторная служба должна обеспечивать круглосуточную поддержку лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, причем важнейшей характеристикой этой работы служит быстрота получения качественного и надежного результата.

Для решения поставленной задачи существует несколько вариантов лабораторий (Frazier W.T., 1997):

В многопрофильном хирургическом стационаре с различной ургентной патологией проводить исследования только в режиме POCT дорого и не всегда информативно. Ошибки выявляются довольно часто, что, видимо, связано с отсутствием адекватного проведения контроля качества и недостаточной подготовкой персонала вне клинической лаборатории (Plebani M., 2006, 2009; Kazmierczak S.C., 2011). Больным при неотложных состояниях необходима многокомпонентная скрининговая лабораторная диагностика. Для осуществления динамического наблюдения за состоянием гомеостаза пациента, как во время хирургических вмешательств, так и при лечении больных, находящихся в критическом состоянии в реанимационных отделениях, а также пациентов клинических отделений необходимо умелое сочетание высокотехнологичных возможностей плановых лабораторий и скорости портативных анализаторов.

Обеспечение качества результатов и сокращение сроков исследований возможно при условии соблюдения единого технологического пути их производства, включая составление обоснованной заявки врачом-клиницистом, взятие биоматериала, его доставку, проведение исследований, получение и использование результатов для оказания пациенту качественной медицинской помощи. Выбор между анализаторами, работающими в POCT-режиме, и экспресс-лабораторией должен осуществляться с учетом клинической значимости выполняемых анализов и экономических возможностей ЛПУ. Повысить качество выполняемых результатов поможет: централизация лабораторных исследований, автоматизация и информатизация производства лабораторных анализов, внедрение современных технологий на всех этапах лабораторного процесса.

В настоящее время отсутствуют единая структура и четкий регламент назначения и выполнения экстренных лабораторных исследований, что является серьезным недостатком в организации лабораторного обеспечения больных при неотложных состояниях. В таком случае единственный выход из сложившейся ситуации — разработка и утверждение в каждом ЛПУ положения об организации выполнения срочных лабораторных исследований в соответствии с имеющимися финансовыми, материально-техническими, кадровыми и профессиональными ресурсами. В Положении необходимо изложить основные организационные аспекты
выполнения неотложных исследований, включая перечень лабораторных тестов (Кишкун А.А., 2012).

В соответствии с имеющимся опытом практической работы ведущих лечебных учреждений страны и зарубежных клиник оптимальным будет следующий перечень лабораторных исследований.