КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Практически весь диапазон методов психологической диа­гностики может быть представлен двумя большими классами: стандартизованные (тестовые) измерительные методы и экс­пертные, или клинические, методы. Такое разделение методов на измерительные и экспертные отражает два базовых подхода в науке к исследованию реальности: номотетический и идиографический (А. Анастази, В. Дружинин, Т. В. Корнилова, О. Ю. Щелкова, Л. И. Вассерман и др.).

Номотетический подход предполагает существование неко­торых общих законов, которым подчиняются все явления дан­ной предметной области. В психодиагностике он опирается на количественные методы исследования, с изучением различных унифицированных, общегрупповых особенностей, характери­зуется интересом к статистическим методам обработки «сырых» данных, компьютерным технологиям. Номотетическое (греч. nomos — закон, tetos — установленный) направление — т.е.

изучающее общие закономерности, использующее подходы, ориентированные на обнаружение универсальных, свойствен­ных в определенной степени каждому человеку, особенностей личности и механизмов ее формирования. Данное направление сводится к научному описанию и классифицированию уже за­фиксированных в естественном языке обозначений различных психических, характерологических свойств личности. К недо­статкам номотетического подхода следует отнести то, что в нем фактически нивелируется уникальность личности с неповторимо­стью ее свойств, особенностей их сочетания. Индивидуальность практически редуцируется до индивидуального набора опреде­ленных показателей по нормативным, общегрупповым, а порой и общечеловеческим шкалам. Актуальность изучения личности как целого пропагандируется в рамках личностно-центрированного подхода в медицине (психиатрии) и психологии. Недостаточно только знания об особенностях людей, следует учесть и ценность другого конкретного знания о человеке. Поэтому в психологии исчезает идиографический подход, ставящий целью изучение особого, единичного, идентичного, когда личность исследуется с позиций холистичности и целостности.

Два указанных подхода не должны противопоставляться, но быть взаимодополняющими. Ведь для диагностической, реаби­литационной и психокоррекционной помощи нам необходимы и те и другие знания.

Другой подход к методам клинической психологической диа­гностики предлагает В. А. Урываев (Урываев, 2011). Он выделяет три типа методов:

К первой группе методов относятся методы изучения пове­дения и личности человека, встречающиеся в сферах профес­сиональной деятельности врача (психиатрии, неврологии, пе­диатрии, терапии и т.п.). К ним относятся: наблюдение, беседа, сбор анамнеза, сенсибилизирующие (функциональные) пробы, скрининговые методики оценки состояния пациента. Кроме того, сюда же относятся разнообразные формализованные системы оценок поведения пациента (их количество растет в связи с преобладанием тенденций доказательной науки в пси­хологии и медицине).

Ко второй группе В.А.Урываев предлагает отнести психоди­агностические методики, которые родились вне клиники и могут применяться в ней только с известными ограничениями. Эти методики, как правило, нельзя «прямо» использовать без «вто­ричной» адаптации непосредственно к условиям клиники.

Примером может служить тест на оценку уровня интеллекта Дэвида Векслера.

Третий блок психодиагностических методик — специальные медико-психологические методики — существует уже давно, со времен зарождения экспериментально-психологического направ­ления в патопсихологии, в настоящее время наиболее интенсивно используется, стал общепризнанным достижением психологии в медицинской практике.

Тесты оценки интеллекта являются одними из востребованных в психодиагностике в клинической психологии детей и подрост­ков. К ним следует отнести все тесты, где итоговым результатом диагностики является показатель умственного развития ребенка, выраженный количественно (IQ).

Среди зарубежных тестов, которые используются в научно-практической деятельности клинических психологов, можно назвать:

Существуют и другие методики общей оценки интеллекта, например, отечественные: общий тест осведомленности для до­школьников; ШТУР (школьный тест умственного развития) и другие.

Тест Векслера. Самое широкое распространение из всех ин­теллектуальных тестов в психодиагностике детей и подростков получила методика Д. Векслера (оригинальный вариант WISC, а также его отечественные модификации). Первоначально тест при­менялся для дифференциальной диагностики детей-олигофренов и здоровых детей. Затем он использовался для исследования интеллектуальной деятельности детей с задержкой психического развития и для анализа причин детской неуспеваемости. Детей-аутистов исследовали с помощью теста для оценки сте­пени выраженности отставания в интеллектуальном развитии и диссоциации развития отдельных сторон психики. Тест регулярно применяется в научных исследованиях. На протяжении многих лет применения тест показал достаточно высокие оценки надеж­ности и валидности. Существуют шкала измерения интеллекта Векслера для детей в возрасте от 5 лет до 15 лет 11 месяцев, а также отдельная шкала измерения интеллекта Векслера для до­школьников в возрасте от 4 до 6,5 лет. Тест для изучения ин­теллектуального развития детей от 5 до 16 лет был существенно адаптирован к российским условиям украинскими коллегами в 1973 г. (А. Ю. Панасюк) и в 1992 г. (Ю. 3. Гильбух), а также в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневроло­гическом институте им. В. М. Бехтерева.

Благодаря объединению отдельных субтестов, тест Векслера позволяет получить представление не только об общем уровне интеллекта ребенка, но и об особенностях его структуры, дать количественный анализ интеллектуальной деятельности.

В тесте вводится понятие возрастной нормы. Она получена в результате вычисления среднего арифметического значения от результатов, полученных при исследовании данной возрастной группы. Все измерения интеллекта отдельного ребенка осущест­вляются путем соотнесения его достижений с этой нормой.

Для определения соответствия интеллектуальных способ­ностей ребенка данным нормы Векслером было использовано понятие умственного возраста (УВ), который вычислялся путем суммирования положительных решений по всем заданиям разных возрастных уровней, выполненных ребенком. Сначала ребенку предъявляются задания базового возрастного уровня (с ними ребенок успешно справляется) и более низкого. Затем последо­вательно предъявляются задания более высоких уровней, до того момента, когда испытуемый перестает положительно отвечать на задания (так называемый потолочный возраст). Умственный возраст вычисляют по специальным таблицам.

Изолированно взятый УВ несет только часть информации. Он становится по-настоящему информативным только в сопостав­лении с биологическим возрастом конкретного ребенка. Таким образом, соотнесение умственного возраста ребенка с биологи­ческим возрастом показывает темп его умственного развития: нормальный, опережающий или замедленный.

Понятие «умственный возраст» было введено А. Бине и Т. Симоном (1908), которые исследовали способы дифференциро­вания нормальных и умственно отсталых детей. С помощью спе­циально разработанного ими набора интеллектуальных заданий удалось выяснить, что умственная отсталость в степени идиотии соответствует уровню интеллектуального развития здорового ре­бенка примерно 2 — 3 лет, а имбецильности — примерно 3 — 5 лет. В. Штерн (1912) предложил понятие «коэффициент интеллекта» вместо простого различия между хронологическим и умственным возрастами, этот вид оценок — коэффициент интеллекта (со­кращенно IQ от англ. Intelligence Quotient) — определяется по формуле

где IQ — коэффициент интеллектуальности в баллах; УВ — ум­ственный возраст в месяцах; БВ — биологический возраст в месяцах (например, ребенку 6 лет 4 мес. = 6 х 12 + 6 = 78 мес.); 100 — константа, используемая с целью выражения IQ в целых числах.

Темп умственного развития является достаточно устойчивой характеристикой индивидуальности ребенка. С процессом взрос­ления обогащается жизненный опыт ребенка, но увеличивается и его биологический возраст. В результате соотношение умствен­ного и биологического возрастов может оставаться неизменным. Но в жизни ребенка могут происходить различные изменения культурно-педагогических и бытовых условий, которые влияют на его умственное развитие положительным и отрицательным образом.

Детский вариант теста Векслера содержит 12 субтестов (6 вер­бальных и 6 невербальных). Это позволяет установить, какие стороны интеллектуальной деятельности у ребенка сформированы недостаточно и за счет каких может происходить компенсация. Субтесты, входящие в детскую методику Векслера, схожи с каче­ственными методиками, применяемыми в отечественной детской клинической психологии.

Содержание теста:^[3]

Используя данную методику, необходимо строго фиксировать все индивидуальные особенности испытуемых, включая особен­ности поведения детей во время обследования. Это позволит более точно установить характер нарушений и то, какое влияние оказывают на процесс решения задач личностные особенности ребенка.

Необходимо отметить, что при ярко выраженных нарушениях интеллекта, сильной степени задержки психического развития достаточно информативными являются количественные показа­тели. Здесь можно ограничиться стандартной обработкой данных. Однако при легкой степени задержки психического развития, когда слабо выражены интеллектуальные недостатки, количе­ственные показатели не позволяют дифференцировать детей с задержкой психического развития и нормально развивающихся педагогически запущенных детей. Речь идет об одинаковых баллах нижней границы нормы, когда невозможно отграничить детей с динамическими нарушениями интеллектуальной деятельности, от детей, недостатки психического развития которых обусловлены микроорганическими поражениями ЦНС, и от педагогически запущенных учащихся.

Тест Кауфманов. За рубежом активно используется в опреде­ленной мере альтернативное тесту Д. Векслера диагностическое средство для оценки интеллекта, а именно — оценочная батарея для детей Кауфманов (Kaufman Assessment Battery for Children, K-ABC; 1983). К-ABC разрабатывалась в соответствии с положе­ниями когнитивной психологии — одного из ведущих направле­ний психологии конца XX в., поэтому основное внимание было уделено процессам обработки информации. Авторы разделяют симультанную (одновременную) обработку информации (7 суб­тестов) и последовательную обработку (3 субтеста). В группе субтестов с симультанной обработкой испытуемый показывает свое умение синтезировать и организовывать пространственные образы и зрительно воспринимаемое содержание. Вторая группа субтестов требует сериальной, или временной, организации, при этом предлагается разный стимульный материал: вербальный, числовой и визуальный. Тест имеет свою шкалу «достижений» (6 субтестов), задания которой сходны с теми, что используются в более традиционных тестах интеллекта (арифметические за­дания, общая осведомленность и др.). Время тестирования: 35 — 50 мин — для дошкольников 2,5 — 4 лет, 50 — 70 мин — для детей в возрасте 5 — 6 лет и 78 — 85 мин — в возрасте 7 лет и старше. Батарея дает возможность получения четырех общих показате­лей: «Последовательная обработка информации», «Симультанная обработка информации», на основе которых определяется сово­купный показатель — «Умственная обработка информации» и «Достижение». Каждый из них представляет собой стандартный показатель со средним баллом, равным 100, и стандартным от­клонением, равным 15. Все, что ниже — отставание (недоразвитие или задержка), выше — высокая норма. Интерпретация детально разработана и основывается на множественных показателях и раз­личных вариантах анализа профиля. Тест предназначен для детей в возрасте от 2,5 до 12,5 лет. Он обладает высокой надежностью и валидностью, о которой свидетельствует сходство его показателей с показателями WISC-R (тест Векслера пересмотренный).

Авторами особо подчеркивается, что тест не является мерилом врожденных, неизменных способностей, кроме того, в тесте не применяется выражение полученных результатов в виде коэф­фициента интеллекта (IQ), который, по мнению авторов, может иметь негативные последствия в контексте его последующей со­циальной интерпретации. Оценочная батарея стандартизирована на американской выборке, в России методика используется в основном в научных целях.

Психолого-образовательный профиль (PEP — Psychoeducation Profile Э. Шоплера: Schopler Е., Reichler R. et al., 1979, 1987, 1995). Шкала PEP была разработана специально для оценки психическо­го возраста и развития детей с аутистическими расстройствами, умственным недоразвитием и другими вариантами отклоняюще­гося развития. Психолого-образовательный тест применяется для динамической оценки сформированности психических функций, наличия когнитивных нарушений и выраженности патологических сенсорных знаков. РЕР позволяет определить степень зрелости семи когнитивных сфер и параметров психической деятельности ребенка: подражания, восприятия, тонкой моторики, крупной моторики, зрительно-двигательной координации, когнитивных представлений, вербальной сферы. Кроме того, РЕР позволяет оценить выраженность аутистических расстройств по пяти аутис­тическим сферам: аффект, взаимоотношения, использование материала, сенсорные модели, особенности речи — что особенно важно в диагностике детей с разными видами аутистических и псевдоаутистических расстройств. В нашей стране РЕР использу­ется в научно-практических целях. Тест применяется для детей с аномальным развитием в возрасте от 4 до 12 лет, в норме разви­тия — до 8 лет. Его валидизация на отечественной выборке пока не была проведена в полном объеме, однако методика себя хорошо зарекомендовала как в практике работы с детьми-аутистами, так и в научно-исследовательской работе с детьми с эндогенной пси­хической патологией (II. Г. Манелис, А. А. Коваль-Зайцев).

Эдинбургский рисуночный тест (Edinburgh Picture Test). ЭРТ направлен на диагностику уровня развития интеллекта и интеллектуальных операций у детей в возрасте от 5 до 8 лет в норме и с особенностями психофизического развития. Перевод, стандартизация и адаптация были проведены М. О. Александрович (Александрович, 2003). Было показано, что результаты теста хорошо коррелируют с другими методиками оценки интеллекта (прежде всего с тестом Векслера — WISC) на разных категориях отклоняющегося развития в детском возрасте, в том числе для диагностики уровня развития интеллекта у детей с синдромом аутизма. ЭРТ как диагностический инструмент удобен для ра­боты с детьми с разными вариантами дизонтогенеза. Тому есть ряд причин, среди них: 1) процедура тестирования занимает не более 30 мин: 2) каждый субтест имеет несколько тренировочных заданий; 3) материал полностью является наглядным; 4) прохож­дение данного теста не требует от ребенка навыков устной речи, достаточно, чтобы ребенок указал на выбранный им вариант от­вета. Последнее является очень важным, так как у многих детей с отклоняющимся развитием значительно нарушена вербальная сфера. В методике пять субтестов различной сложности. По ре­зультатам с помощью таблицы определялся уровень IQ каждого ребенка в соответствии с возрастом и общей суммой правильно выполненных заданий. Тест является одновременно и тестом точ­ности и тестом скорости, так как имеется ограничение по времени выполнения каждого субтеста.

Существенное значение в современной клинической психоло­гии детей и подростков имеет диагностика особенностей личност­ного развития, в том числе показателей самооценки, тревожности.

Для этих целей в детской клинической психологии используют ме­тодики, разработанные как в патопсихологии, так и в психологии образования. Например, хорошо зарекомендовала себя методика самооценки Дембо — Рубинштейн, которая была модифицирована А. М. Прихожан, также имеется вариант В. Г. Щур. Обе методики могут с успехом применяться в клинической диагностике. Тест школьной тревожности Филлипса также нашел свое применение в клинической практике. Кроме того, могут применяться и мето­дики, направленные на оценку социального функционирования, владения социальными навыками. Для подростков применяется опросник «Социальные навыки» А. Гольдштейна, методика ис­следования социальных сетей О. Ю. Казьминой, тест Рене Жиля и др. Для изучения эмоциональной сферы используют стимуль­ный материал К. Изарда с лицевой экспрессией базовых эмоций либо другие аналогичные наборы. Для распознавания эмоций по позе и жесту используется методика А. Е. Назаренко.

В конце XX в. на первый план выступил новый аспект эмо­циональной сферы, связанный с понятиями «эмоциональный интеллект» и «эмоциональная компетенция» (Бреслав, 2004, с. 136). В оценке «эмоционального интеллекта» обычно выделяют: 1) восприятие и выражение эмоций (способность идентифици­ровать эмоциональные явления); 2) усиление мышления с по­мощью эмоций; 3) понимание эмоций (способности перехода от одного состояния к другому, понимание и адекватное выражение эмоциональных характеристик взаимоотношений); 4) управление эмоциями. Понятие «эмоциональная компетентность» также ха­рактеризует уровень эмоционального развития ребенка, который при патологии может нарушаться.

Согласно идеям Выготского, понимание эмоциональных про­явлений других людей предшествует не только осознанию соб­ственных эмоций, но и их появлению (Выготский, 1984).

Изучение языка эмоций может помочь при разработке проблем сознания и самосознания, особенно для исследования возрастных изменений структуры и содержания значений, а также развития категориальных структур сознания у ребенка, его личностного развития.

В проблеме развития средств осознания эмоций выделяют: 1) словарь эмоций, т.е. слова, которые передают эмоциональные переживания; 2) содержание и структура значений (ход усвоения ребенком названий различных эмоций); 3) факторы, влияющие на процесс усвоения ребенком названий различных эмоций, а также темп и динамика этого усвоения. Полученный в детстве неадекватный эмоциональный опыт (в неблагополучных семьях, при нарушении взаимоотношений детей с родителями и родителей между собой) отражается на общем эмоциональном развитии ре­бенка, ведет к недоразвитию «аффективных схем» и нарушениям взаимоотношений с окружающими и, кроме того, связан с труд­ностями в вербализации собственных переживаний и бедностью словаря, относящегося к аффективной жизни (О. В. Гордеева). По мнению многих исследователей, предпосылкой способности к вербализации собственных переживаний является адекватное эмоциональное развитие.

При идентификации любое наблюдаемое эмоциональное явле­ние сопоставляется с обобщенным эмоциональным эталоном, т. е. индивидуальными представлениями об эмоциях, возникающими из личного эмоционального опыта и включающими знание при­чин появления и особенностей проявления эмоций (когнитивная схема эмоций). При сопоставлении наблюдаемых признаков, внешних проявлений эмоции (мимика, пантомимика, речь, по­веденческие и вегетативные реакции) с когнитивной схемой происходит идентификация модальности наблюдаемой эмоции и специфики ее возникновения и переживания. Вышеописанные составляющие эмоционального развития могут нарушаться при разных видах дизонтогенеза, следовательно, необходимо при­менение соответствующих диагностических процедур. Хорошо зарекомендовал себя на нормативной выборке комплекс, пред­ложенный О. В. Мавляновой (Мавлянова, 2011).

Анализ характерологических особенностей наиболее актуален для подросткового возраста и ориентирован на выявление акцен­туаций и описание отдельных черт. Исследование личностных акцентуаций ведется с помощью опросника ПДО (А. Е.Личко), а также опросника Шмишека.

Патопсихологическая диагностика личностных особенностей детей и подростков строится не только на базе применения со­ответствующих личностных тестов и специализированных диа­гностических процедур, направленных на описание поведения, оценку отдельных черт характера и особенностей эмоционально-волевой сферы, но также включает в себя данные наблюдения в процессе всего диагностического исследования за поведением испытуемого в процессе беседы и выполнения экспериментальных заданий. В оценку личностной и мотивационной сфер обязательно включаются анамнестические данные.

В эмоционально-волевой сфере оцениваются динамические (пластичность/ригидность эмоциональных реакций, устойчивость/неустойчивость волевого усилия) и содержательные (мо­тивационное содержание, самооценка, показатели настроения и самочувствия) характеристики. При оценке нарушений обще­ния следует выяснить, какое именно звено процесса общения (операционально-техническое, мотивационное или звено кон­троля) нарушается.

Особенности поведения детей дошкольного и младшего школь­ного возраста можно оценить с помощью диагностических шкал (импульсивности, тревожности, гиперактивности, агрессивности) и наблюдения.

В детской психосоматике существенно меньше специализи­рованных средств для изучения личностных и эмоциональных особенностей ребенка и подростка. Могут применяться шкалы тревожности Тейлора или Спилбергера, в ряде случаев показано применение методики САН (самочувствие, активность, настрое­ние). В этой области, как и в патопсихологии, часто применяются проективные и рисуночные методики.

Проективные методы обладают большим диагностическим потенциалом в клинической психологии детей и подростков. Они позволяют исследовать те особенности личности и взаимо­отношений ребенка и подростка, которые наименее доступны непосредственному наблюдению или опросу. Одним из основных достоинств проективных методик является глубина, богатство и разнообразие диагностической информации.

Многие из уже существующих проективных методик можно модифицировать таким образом, чтобы в них отражались пред­ставления о собственном теле, степень удовлетворенности своей внешностью, компоненты образа физического Я и т.д. Моди­фикация тестов может заключаться в изменениях процедуры ис­следования и стимульного материала. Например, специальным образом составленные фразы в тесте «Незаконченные предло­жения», в методику «Волшебная страна чувств» можно ввести соотношение чувств с определенными частями тела, в методику «Цветовой тест отношений» включить отношение к своему телу и его частям, или введение значимых слов в различные ассоциа­тивные методики, в «Пиктограмму», дополнительные шкалы в методике Дембо — Рубинштейн и пр.

Нужно отметить, что при простоте проведения проективные методы имеют определенные трудности в обработке полученных данных: 1) отсутствие объективности в определении показателей; 2) отсутствие единых нормативов при обработке; 3) влияние ква­лификации специалиста на интерпретацию результатов (различ­ные экспериментаторы могут получить разные данные).

Рисуночные методы в детской и подростковой психодиагно­стике используются в мировой психологической практике давно. Рисуночные методики, как и другие проективные тесты, оказы­ваются весьма информативными там, где трудно воспользоваться опросниками или другими стандартизированными методиками (например, когда дети не умеют читать или имеют речевые труд­ности). Они позволяют выявить множество психологических особенностей ребенка или подростка. При этом они достаточно просты в проведении, занимают немного времени и из оснащения требуют только карандаш и бумагу. Ребенку достаточно просто понять инструкцию к тесту и, опираясь на рисунок, можно не­принужденно завязать клиническую беседу.

Показатели, учитываемые при интерпретации рисуночных тестов, весьма неоднозначны. Одни и те же признаки могут интер­претироваться множеством различных способов. Поэтому, чтобы успешно проводить психологическую диагностику по рисунку ребенка, недостаточно знать значение тех или иных тестовых показателей. Важно владеть общей логикой анализа, позволяю­щей рассматривать показатели в их взаимосвязях. Искусство ин­терпретации рисуночных тестов требует знакомства с большим количеством разных вариантов выполнения заданий.

Рисуночные методики, в отличие от множества других тестов, могут часто и многократно проводиться, не теряя диагности­ческого значения. Они применимы к клиентам самого разного возраста, что позволяет использовать их при контроле динами­ки психического и соматического состояния. Наиболее часто в детской и подростковой практике применяют основные тесты: «Рисунок человека», «Рисунок несуществующего животного» и «Рисунок семьи».

Методика проведения рисуночных тестов такова (Венгер, 2005). Каждый тест выполняется на отдельном листе нелинованной бу­маги формата А4 (допустим другой формат). Для теста «Рисунок человека» лист располагают перед ребенком (или подростком) вертикально, для остальных тестов — горизонтально. Если в дальнейшем ребенок поворачивает лист, то ему в этом не пре­пятствуют. Все тесты выполняются простым мягким карандашом (желательно М или 2М). Более твердый карандаш затрудняет точную оценку силы нажима, рисунки более мягким карандашом сильно размазываются, оставляя на бумаге грязные пятна.

Процесс рисования отражают в протоколе. На каждом листе с рисунками и на каждом листе протокола пишут имя и фамилию обследуемого (или его шифр) и дату обследования. На первом листе указывают возраст, состав семьи, причины обращения, анамнестические данные. В протоколе отмечают: темп выполне­ния заданий, паузы и перерывы в работе; последовательность, в которой делались разные части изображения; вопросы и высказы­вания обследуемого; краткое содержание последующей беседы.

Тест «Нарисуй человека» достаточно давно применяется в психодиагностической практике. Первоначально этот тест был предложен Ф. Гудинаф в 1926 г. для исследования интеллекта и употреблялся без изменений с момента его первоначальной стандартизации до 1963 г., когда был пересмотрен и расширен Д. Б. Харрисом. Оба варианта были предназначены для исследо­вания интеллекта детей. Уровень интеллектуального развития оценивался на основе того, какие части тела и детали одежды изображает ребенок, как учтены пропорции, перспектива и т.д. В исследованиях различных авторов был получен достаточно вы­сокий коэффициент надежности этого теста. Также оказалось, что влияние экспериментатора и обучение рисованию в школе не сказываются существенным образом на успешности его вы­полнения (Анастази, 2009). Па основе теста Гудинаф — Харриса в 1948 г. К. Маховер была разработана проективная методика для исследования личности. К. Маховер предположила, что рисунок человека может применяться как проективный метод, раскры­вающий глубинные детерминанты самовыражения. Интерпре­тация рисунка основывалась на положении, что изображенная человеческая фигура отчетливо соотносится с побуждениями, тревогами, конфликтами и компенсациями, характерными для автора рисунка. При этом проекция личностных качеств не за­висит от возраста, умения рисовать или особенностей культуры (Маховер, 2003). К. Маховер достаточно подробно рассмотрены значения, закрепленные за каждой частью тела нарисованной фи­гуры человека, причем описания рисунков носят метафоричный характер и отражают психоаналитическую ориентированность автора. Интересно, что К. Маховер при анализе рисунков взрос­лых людей также заметила, что «непропорционально большие головы будут, как правило, рисовать испытуемые, страдающие органическим поражением головного мозга, подвергавшиеся нейрохирургическому вмешательству, а также те, кто страдает от сильных головных болей…​» (Маховер, 2003, с. 36).

В последние годы появились модификации методики «Ри­сунок человека»: «Автопортрет», «Рисунок себя», «Рисунок Я в трех проекциях» (Й. Шванцара), «Рисунок мужчины», «Рисунок человека под дождем» — и другие методики. Обработку рисуноч­ных тестов можно проводить по руководствам Е. С. Романовой, О. Ф. Потемкиной (Романова, Потемкина, 1992) или А.Л. Венгера (Венгер, 2005) и другим источникам.

В настоящее время большинство исследователей, приме­няющих этот тест, также исходят из того, что в рисунке человека проецируются особенности личности рисующего и раскрываются неосознаваемые детерминанты самовыражения, которые не мо­гут открыто проявляться в прямой коммуникации. Как правило, при интерпретации теста анализируется характер рисунка (поза персонажа, размер рисунка, нажим карандаша, штриховка и т.д.), а также производится прямое соотнесение особенностей частей тела человека на рисунке с личностными чертами диагностируе­мого (Романова, Потемкина, 1992; Венгер, 2005). Практически все авторы, исследующие проективные рисуночные методы, от­мечают, что любой продукт графической деятельности является своеобразным автопортретом рисующего.

Т. Г. Горячева и А. С.Султанова (Горячева, Султанова, 2004) при работе с соматически больными людьми заметили, что в рисунке человека больные часто выделяют пораженные области тела. На основе этих наблюдений был сделан вывод, что в рисунке человеческой фигуры проецируются не только индивидуально-психологические особенности, но и телесное состояние, сомати­ческие проблемы человека. В процессе рисования человек опира­ется на собственную схему тела, и поэтому можно предположить, что в продукте графической деятельности отображаются особен­ности соматической сферы, физические недуги автора рисунка. Проведенное Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой исследование позволило описать следующие способы выделения какой-либо части тела на рисунке человеческой фигуры (эти способы могут сочетаться):

Исследование показало, что 87 % людей выделяют на рисунке область тела, пораженную соматическим заболеванием. Поскольку у одного испытуемого могло быть несколько соматических забо­леваний, необходимо было зафиксировать совпадение экспертной оценки со всеми диагнозами больного. Всего по медицинским данным был выделен 451 диагноз. Правильность экспертной оцен­ки отмечалась в 80 % случаев. Это позволяет говорить о том, что люди выделяют не все имеющиеся у них заболевания (причины данного явления могут являться объектом дальнейших исследо­ваний). Таким образом, результаты исследования показывают, что при рисовании человеческой фигуры проецируется сомати­ческое состояние человека. Поэтому при интерпретации рисунка человека наряду с индивидуально-личностными особенностями необходимо учитывать и соматический статус автора рисунка.

Своеобразие рисунков человека у больных эндогенной пато­логией детей и подростков показано в работах Н. В. Зверевой, А. А. Коваль-Зайцева (на примере «Рисунка себя»), М. В. Иванова (на примере «Рисунка фигуры человека»).

«Рисунок несуществующего животного» (методика предложе­на М. З.Дукаревич) является одной из наиболее информативных методик. Она рекомендована к использованию детям, начиная с 5 — 6 лет. Инструкция: «Придумайте и нарисуйте животное, кото­рого на самом деле нет, никогда не было и которое до вас никто не придумал — ни в сказках, ни в компьютерных играх, ни в мульт­фильмах». Когда обследуемый кончает рисовать, его просят при­думать животному название. Ответ записывают в протоколе. Если придумывание названия вызывает очень большие затруднения, то эту часть задания опускают. При необходимости выясняют, какой части тела соответствуют те или иные детали изображения. Если в рассказе нет достаточных сведений о животном, то по окончании работы задаются дополнительные вопросы: «Чем оно питается?», «Где живет?», «Чем обычно занимается?», «Что любит делать боль­ше всего?», «А чего больше всего не любит?», «Оно живет одно или с кем-нибудь?», «Есть у него друзья?», «Кто они?», «А враги у него есть?», «Кто?», «Почему они его враги?», «Чего оно боится, или оно ничего не боится?», «Какого оно размера?», «Какого оно пола?». Тест определяет эмоциональные способности, депрессию, снижение настроения, агрессию, тревогу и эмоциональную на­пряженность, а также проблемы социализации.

Тест «Рисунок семьи» предлагается для выявления особен­ностей семейных взаимоотношений. Методика используется преимущественно при обследовании детей, начиная с четырех­летнего возраста. Инструкция: «Нарисуйте на этом листе всю свою семью». Если ребенок задает вопросы: «А кого рисовать?», «А бабушку рисовать?», «А можно я нарисую своего друга?», то психолог отвечает: «Я не знаю, кто входит в твою семью». При ответе на вопрос, рисовать ли себя, надо дать понять, что это желательно. По завершении рисунка выясняют, какого члена семьи изображает каждый из нарисованных персонажей. При этом специалисту нельзя высказывать собственных предположений: «Это кто, папа?» Вопросы должны звучать нейтрально: «Кто это? А это?» Могут быть дополнительные вопросы типа: «Где все это происходит?», «Что вы делаете?» или «Что делает каждый из тех, кого ты нарисовал?» Беседу проводят в свободной форме. Ребенку постарше или подростку можно предложить нарисовать «Динамическии рисунок семьи», когда все члены находятся в каком-то действии, заняты каким-то делом, или изобразить членов семьи в виде животных. В качестве еще одной модификации предложен «Рисунок семьи на отдыхе».

Следует помнить, что рисуночные методики являются допол­нительным средством диагностики и требуют обязательного со­поставления с результатами применения других диагностических методик.

Во 2-й половине XX в. отечественным ученым А. Р. Лурия (1902— 1977) была создана теория системной динамической локализации высших психических функций, которая положила начало современному этапу развития мировой нейропсихологии. Суть этого подхода в единстве психического и физиологическо­го, причем физиологические процессы являются первичными. Этот подход позволил описать взаимодействие психического и физиологического и рассматривать это взаимодействие как функ­циональную систему. Большой эмпирический материал по работе мозговых систем у взрослых был накоплен и описан А. Р. Лурия во время Второй мировой войны и в последующие годы. К 1980 — 1990-м гг. проявился интерес к нейропсихологическому подходу в психологическом исследовании детей, имеющих поражения ЦНС различного генеза (Э. Г. Симерницкая, А. В. Семенович, Т. В. Ахутина, Ю. В. Микадзе, Ж. М. Глозман, Л. П.Лассан и др.). Некоторые причины школьной неуспеваемости рассматривались авторами как следствия минимальной мозговой дисфункции. Рядом авторов были разработаны и применены нейропсихоло­гические методы выявления очага поражения и возможностей компенсации в ЦНС, а также проявлений минимальных мозговых дисфункций и их топическая принадлежность.

В детской нейропсихологии выделяются три подхода к диа­гностике.

Согласно Ю. В. Микадзе (Микадзе, 2008) выделяется два вари­анта интерпретации данных нейропсихологической диагностики детей: 1) прямой, позволяющий выделить синдром при анализе полученных результатов, и 2) сравнительный, позволяющий срав­нить полученные результаты с возрастными нормативами.

Изучение прямым методом детей, имеющих органическое по­ражение головного мозга, показало, что одинаковые по локализа­ции поражения часто сопровождаются не сходными по внешнему проявлению нарушениями, а одинаковые по проявлению наруше­ния могут возникать при поражении разных участков мозга. По­ражение одних и тех же мозговых структур в различном возрасте может приводить к различным внешним проявлениям. В связи с этим особое значение приобретает сравнительный метод анализа данных, полученных при нейропсихологическом тестировании. В случае исследования минимальных мозговых дисфункций, при отсутствии локальных поражений, сравнительный метод дает возможность обнаружить незначительные отклонения в форми­ровании психических функций мозга в онтогенезе.

При нейропсихологической диагностике ребенка важно учиты­вать ряд факторов, которые принципиально отличают диагностику ребенка от нейропсихологического исследования взрослых.

В детской патопсихологии применяются оба вида диагностики: номотетические и идиографические методики.

Среди первых можно отметить комплексные тесты на интеллект и адаптацию (тесты Векслера, Кауфманов, шкала Вайнленд и др.). Патопсихологические нестандартизованные методы, разработан­ные в школе Л.С. Выготского —А. Р.Лурия — Б. В.Зейгарник — С.Я. Рубинштейн, по мнению О. Ю. Щелковой, составляют «зо­лотой фонд» отечественной клинической психодиагностики. В них реализуется неформализованный индивидуализированный подход к выявлению механизмов нарушений познавательной деятельности и личности при разных видах патологии, прежде всего психических заболеваниях. В знаменитом труде «Психология умственно отста­лого школьника» С.Я. Рубинштейн заложила основные принципы патопсихологической диагностики аномальных детей.

На сегодняшний день работа психолога в различных клиниках и консультативных центрах востребована еще больше, чем раньше. В патопсихологической диагностике не всегда применимы психо­метрические критерии, однако методики качественной патопси­хологической диагностики с использованием экспериментально-психологических и проективных средств также позволяют получить объективные и диагностически значимые данные.

Отечественная школа патопсихологической диагностики в детской клинической психологии связана с такими именами, как В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо, Г.Я.Трошин, Л.С. Выготский, Н.И.Озерецкий, А. Р. Лурия, Б. В.Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, Μ.П. Кононова, Н.П. Морозова и другими. Патопсихологиче­ская дифференциальная диагностика используется в практике отечественной детской и юношеской психиатрии уже давно. Фундаментом этого служат клинические работы Г. Е. Сухаревой, Т.П. Симеон, М.С. Певзнер, С.С. Мнухина, А.В.Снежневского, М.Ш. Вроно, В. В. Ковалева, К. С. Лебединской, Д. Н. Исаева, В.М. Башиной, И. А. Козловой, Н.М. Иовчук, М.Я. Цуцульковской и других. В настоящее время она развивается в рабо­тах В. И. Лубовского, Н.Л. Белопольской, О. С. Никольской, Т. К. Мелешко, И. И. Мамайчук, И. Ю. Левченко, Ю. С. Шевченко, И. М. Никольской, Н. В. Зверевой, Р. А. Туревской, Т. Г. Горячевой, Л. П. Лассан, Л. А. Троицкой и многих других.

В современной психиатрии применительно к любому забо­леванию оцениваются уровень психотических расстройств, про­явления негативной симптоматики, когнитивное и социальное функционирование. Психологи принимают участие в оценке последних трех видов нарушений. Патопсихологическое обследо­вание опирается на данные о функционировании разных уровней: биологического (оценивается органический компонент болезни, т. е. повреждения органов и систем, которые определяют когни­тивные, эмоциональные и личностные нарушения); собственно психического (характер и степень выраженности когнитивных, эмоциональных и личностных нарушений) и социального (осо­бенности поведения, взаимоотношений с другими, параметры со­циализации и т.п.). В процессе патопсихологической диагностики детей решаются такие задачи, как:

Проводя диагностику, психологи оценивают уровень когни­тивного функционирования (состояние отдельных психических процессов — мышления, памяти, внимания); уровень работоспо­собности и внимания; своеобразие эмоциональной, личностной, волевой сфер; особенности контактов, общения; эмоционально­личностные особенности; состояние волевой и мотивационной сфер; особенности самооценки и т.д. Для этого применяются как психометрические средства (номотетический подход), так и нестандартизованные патопсихологические методики (качественный анализ, идиографический подход).

При психологическом исследовании соматически больного ребенка, как правило, используются патопсихологические методы исследования работоспособности, внимания, памяти. Но основ­ными методиками будут методики, направленные на изучение эмоционально-личностных особенностей и отношения к болезни, результаты которых в дальнейшем помогут в реабилитационной работе с соматически больным ребенком. Большое значение будут иметь рисуночные и проективные методики, дающие возможность исследовать эмоциональную сферу больного ребенка, восприятие болезни, больного тела, больного органа и отношение к ним. По­скольку эмоционально-личностная сфера и отношение к болезни формируются у ребенка в семье, важным будет использование методик, направленных на исследование детско-родительских и внутрисемейных отношений (отношения между супругами, между поколениями, между сибсами).

Пример обследования, примерный список методик и схема написания патопсихологического и нейропсихологического за­ключения приведены в Приложениях. В данном параграфе даются лишь общие принципы работы психолога-диагноста в разных подразделах клинической психологии детей и подростков.

Проведение диагностики в клинической психологии детей и подростков базируется на основных принципах, описанных выше. Общим для всех видов диагностики является учет ин­дивидуальных особенностей ребенка, это включает не только возрастно-ориентированные методики и нормативы выполнения диагностических проб и тестов, но и такие параметры, как вре­мя работы. Следует помнить, что полноценное диагностическое исследование ребенка невозможно провести за 15 — 20 мин, иногда для этого требуется до 3 и более часов. Учитывая возраст и состояние ребенка, диагностика может быть проведена в не­сколько приемов в течение нескольких дней. В этом параграфе даны общие рекомендации и методические блоки диагностики в разных разделах клинической психологии детей и подростков, прежде всего в детской нейро- и патопсихологии. Исследование в детской психосоматике в соответствии с отечественными тра­дициями часто является близким по методическому оснащению в патопсихологической диагностике. Используемые для взрослых опросники на проявления алекситимии, отношение к болезни и др. можно рекомендовать к применению преимущественно у под­ростков, не ранее 12 лет. Для детей более уместны проективные методики и рисунки.

Данные о психофизическом развитии и особенностях семейной ситуации, в которой находится ребенок, психолог может получить, используя анкету для мамы, приведенную в Приложении 3.

В детской нейропсихологии применяются комплексы (батареи) нейропсихологических проб, разработанные на основе Луриевских методов его соратниками и последователями — Э. Г. Симерницкой, Л. С. Цветковой, Т. В. Ахутиной, Ж. М. Глозман, Н. К. Корсаковой, Ю. В. Микадзе и их учениками (А. В. Семенович, Н. Г. Манелис, И.С. Гориной, Т. Г. Горячевой, М.Е. Баулиной и др.).

Схема нейропсихологического обследования ребенка приведена в Приложении 4. Кроме нее, существуют и другие, предложенные А. В. Семенович, Л. И. Вассерманом, А. H. Бизюком и другими.

В детской патопсихологии применяются комплексы мето­дик, разработанные на основе предложений классиков отече­ственной клинической психодиагностики — Μ. П. Кононовой, Н. Г. Морозовой, а также наработки сотрудников отдела меди­цинской психологии Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (Т. К. Мелешко, С. М. Алейникова, Н. В. Зверева, А. Е. Назаренко, А. А. Коваль-Зайцев, А. И.Хромов и др.). В Прило­жении 5 представлен список экспериментальных методик, функ­циональных проб, психодиагностических и проективных методик для оценки соответствующих психических функций и сфер. Пере­числим примерный набор методик, востребованных при базовых вариантах патопсихологической диагностики. Для исследования памяти — методика 10 слов (произвольная слухоречевая не­посредственная память), парные ассоциации (смысловая произ­вольная память), пиктограмма (опосредствованное запоминание, мышление, эмоционально-личностная сфера). Для исследования мышления применяются методики: малая предметная клас­сификация, пересечение классов, включение подкласса в класс, сравнение понятий, конструирование объектов, простые анало­гии, кубики Кооса, куб Линка и др. Для исследования внима­ния — таблицы Шульте (не менее двух), тест Струпа, методика Когана и др. Для исследования восприятия — методика на объем восприятия, оценка перцептивных действий (идентифи­кация формы и геометрическое моделирование), распознавание реалистических и контурных (в том числе наложенных и пере­черкнутых) изображений, фигуры Липера и др.

Детскому клиническому психологу необходимо четко пред­ставлять принципы и средства диагностики психологических осо­бенностей больного и/или здорового ребенка, учитывать влияние болезни или выраженной индивидуальности на развитие психики ребенка. Клинико-психологическая дифференциальная диагно­стика опирается на различные стратегии обследования в зависи­мости от задач диагностики, типа дизонтогенеза, возрастных и социокультурных особенностей, а также состояния психического здоровья ребенка. Специалисту необходимы навыки наблюдения, проведения и протоколирования обследования, интерпретации экспериментальных и диагностических данных.

Для детей с разными формами умственной отсталости (не­доразвитие как тип дизонтогенеза) и сенсорными нарушениями (дефицитарный тип дизонтогенеза, по В. В.Лебединскому) мож­но выбрать диагностическую методологию из богатого арсена­ла дефектологии и специальной психологии (В. И. Лубовский, Н. Л. Белопольская, И. Ю.Левченко, И. И. Мамайчук и др.). Иная ситуация складывается при диагностической работе с детьми и подростками с эндогенной патологией. Особое внимание долж­но уделяться квалификации нарушений и диагностике уровня психического развития (отклонений от нормы) при различных видах эндогенной патологии детского возраста (шизофрения, шизотипическое расстройство, возрастно-специфические виды патологии) и вариантах дезадаптации, связанных с нарушением нервно-психического и соматического здоровья у детей. Пособий и методических рекомендаций по этим направлениям клиниче­ской психологии немного. В наличии имеются методики, пред­ложенные С.Я. Рубинштейн, С.Д. Забрамной, Н.Л. Белопольской, Д.Я. Райгородским, существуют разные схемы нейропсихологи­ческой диагностики детей и подростков, однако для проведения психологической дифференциальной диагностики и описания видов отклоняющегося развития (дизонтогенеза) этого недоста­точно. Какими средствами проводить психологическую диффе­ренциальную диагностику при наличии эндогенной психической патологии, сочетаниях органических и невротических расстройств, аффективной патологии, формировании психопатии и неблаго­приятных социальных условиях и т. п.? Возможно ли применение одних и тех же методик для диагностики разных нарушений раз­вития? Каким образом использовать современные (и не очень) западные и отечественные методики, например тест Розенцвейга, проективные методики типа Детского апперцептивного теста, разнообразные шкалы развития (от Н.Озерецкого до Н. Бейли и О. В. Баженовой), тесты интеллекта (шкалы Д. Векслера, шкалы Кауфманов и т.п.)?

В отделе медицинской психологии (лаборатории патопсихо­логии) НЦПЗ РАМН были выработаны средства для проведения дифференциальной диагностики, интегрирующие и отечествен­ные наработки, и современные зарубежные методики. Необходим баланс методик, в которых основным является преимущественно качественный или преимущественно количественный анализ. Со­поставление данных о специфике становления психики в условиях патологии (поврежденного, искаженного или дефицитарного развития, по В. В. Лебединскому) с характером развития психи­ческих образований в естественных условиях, вне данного вида болезненных проявлений, позволяет судить о «вкладе» болезни в трансформацию развития психики ребенка, искажение его «зоны ближайшего развития», по Л. С. Выготскому. Именно поэтому в научно-практической работе всегда присутствует контрольная группа «практической нормы», чтобы иметь правильную точку отсчета для выносимых диагностических суждений.

Необходимо помнить, что социальная ситуация меняется и для нормативной выборки и, следовательно, возникает потребность в регулярном обновлении и пересмотре методического арсенала и особенно нормативных данных (Зверева, Хромов, 2011).

Проведение нозологической дифференциальной диагностики на современном этапе требует участия психологов. Самый простой пример — диагностика умственной отсталости и ее форм опира­ется на количественную (IQ) и качественную оценку (структура дефекта), проводимую специалистами в области клинической психологии. Динамическое психологическое наблюдение делает возможным прогноз течения заболевания и социальной адаптации больного ребенка, а также определение характера особенностей познавательного, эмоционального и личностного развития.

Постоянное сотрудничество специалистов смежных профилей (врачи разных специальностей, психологи, логопеды, дефектоло­ги, психотерапевты и т.п.) для оптимального разрешения многих вопросов, касающихся диагностики и лечения больных детей, ста­ло реальностью в отечественной и западной науке и практике.

Типы задач, которые встречаются в психологической диффе­ренциальной диагностике, можно разделить по запросам, сред­ствам и условиям проведения. В этом контексте уместно выделить работу психолога в психиатрической клинике, в неврологической больнице, в соматической клинике, в консультативных центрах, в дневных стационарах, особняком стоит работа по экспертному запросу. Применение клинико-психологической диагностики требуется для решения дифференциально-диагностических за­дач, оценки интеллектуально-личностного состояния ребенка и его динамики, актуальных и потенциальных возможностей его обучения. Диагностика особенностей психического развития аномальных детей лежит в основе психологической квалификации определенного типа отклоняющегося развития — психического дизонтогенеза. Примерами выступают дифференциальная диа­гностика эндогенных расстройств и проявлений резидуального органического расстройства; эндогенных и невротических рас­стройств, психогенных нарушений и патологического развития личности, патологически протекающих возрастных кризов и экзацербаций заболевания, аффективной патологии и естественных форм эмоционального реагирования и др. Каждому виду диагно­стики соответствуют варианты психологических заключений по данным экспериментального психологического диагностического исследования.

Конкретный набор методик, определение времени и процедуры исследования происходит индивидуально в соответствии с запро­сом врачей и других специалистов, квалификацией диагноста-психолога и особенностями ребенка. Требуется сочетание коли­чественных методов современной «доказательной» медицины и психологии с качественным анализом нарушенного развития в его многообразных проявлениях. Технология диагностики — создание комплекса экспериментально-психологических методик в сочета­нии с готовыми психодиагностическими тестами, психиатриче­скими психометрическими шкалами, материалами проективных методик и техник, данными истории болезни и материалами параклинических исследований — успешно зарекомендовала себя в практике работы детского отделения НЦПЗ РАМН.

В ходе проведения диагностики необходима оценка выполне­ния методик в «широкой» и «узкой» направленности, возможно моделировать новые методики или модифицировать уже из­вестные методики в соответствии с задачами и особенностями состояния пациентов.

Существенным подспорьем в проведении нозологической дифференциальной диагностики является использование новых специализированных и междисциплинарных средств диагностики отклоняющегося развития, например, использование нейрофи­зиологических показателей в психологической диагностике.

Создание современных отечественных баз данных по материа­лам стандартизованных и экспериментальных исследований детей с различными видами психической патологии и представителей нормативной выборки того же пола и возраста, их регулярное обновление необходимо для адекватного применения норматив­ных данных, соответствующих определенным социокультурным и временно-возрастным срезам, в образовательных, диагностиче­ских и прогностических целях.

Медицинская и психологическая квалификация проявлений болезни осуществляется по-разному. Для врачей важна клини­ческая картина, ведущие симптомы и синдромы, их сочетание и динамика, наличие позитивной и негативной симптоматики. Для психологов важна структура нарушений психических функций, соотношение нарушенных и сохранных звеньев, ресурсы раз­вития и др.

Существенной является оценка динамики нарушений (или их проявлений) в обострении состояния, при становлении ре­миссии. Это требует изучения специфики проявлений и баланса этиологических — психологических, социальных, биологических, генетических — факторов, в том числе взаимосвязи болезни и критического периода развития психологической функции (ре­тардации, акселерации, диссоциации, других проявлений асинхронии развития).

Отдельное направление исследований, напрямую связанное с дифференциальной диагностикой в детской патопсихологии, касается механизмов формирования дефекта, определения его структуры для построения прогноза течения заболевания и его исхода, изучения динамики заболевания на отдаленных этапах (вариант катамнеза) с учетом социальной адаптации детей. Для того чтобы выявить потенциальный ход развития болезни, не­обходим качественный и количественный анализ связи факторов возраста начала заболевания, тяжести его течения и типологии дефекта при различных нозологических вариантах. По данным разных специалистов — психологов, нейрофизиологов, невроло­гов, психиатров — возрастные кризисы развития при психической патологии могут быть изменены, поэтому важной становится оценка преформации (изменения) возрастных кризисов в усло­виях болезни.

Существенные трудности вызывает дифференциальная диа­гностика случаев реального сочетания разных синдромов и даже болезней у одного и того же пациента. При работе с детьми и под­ростками в этих случаях незаменимым становится динамическое наблюдение, поскольку время, как лучший диагност, расставляет все по местам.

Конкретные задачи дифференциальной диагностики требу­ют специального подбора средств диагностики, направленных на существенные стороны психической деятельности ребенка, ее сохранные и нарушенные компоненты. Значение правильно поставленного диагноза невозможно переоценить: правильный диагноз позволяет назначить адекватное лечение и комплекс мер психолого-педагогического сопровождения.

Одним из важных направлений практической деятельности детских и подростковых клинических психологов является пси­хологическая коррекция. Коррекция может быть направлена на когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы ребенка. В настоящее время существует много видов индивидуальной и групповой коррекционной работы. Далее будут представлены хорошо зарекомендовавшие себя методы психокоррекционной и психотерапевтической работы с детьми и подростками. Учитывая то обстоятельство, что законными представителями интересов ребенка являются родители, вся коррекционная, психотерапев­тическая и даже диагностическая работа проводится с согласия родителей, в ряде случаев с их непосредственным участием.

Независимо от направления и конкретных технологий все методы психокоррекции включают в себя следующие основные этапы.

Сенсомоторная коррекция. Как отмечено в предыдущих гла­вах, в современном мире повышается распространенность различ­ных форм дизонтогенеза, ухудшается психоневрологический статус современных детей. В связи с этим все большую значимость при­обретает коррекционный подход к проблеме дизонтогенеза, позво­ляющий разработать наиболее адекватные методы психокоррекции в соответствии с механизмами нарушении психического развития. Одним из основных факторов, влияющих на возникновение этих отклонений, являются дисфункции ЦНС, возникающие, как правило, вследствие нарушения процессов внутриутробного и раннего постнатального развития. Методология современной дет­ской нейропсихологии позволяет по-новому подойти к проблеме психологической коррекции детей с различными формами орга­нически обусловленных вариантов дизонтогенеза (А. В. Семенович, Б. А. Архипов, Т. В.Ахутина, Ж. М.Глозман, Ю. В. Микадзе).

Особое место здесь начинает занимать метод сенсомоторной коррекции, позволяющий преодолеть дисфункции подкорково­стволовых структур и других отделов головного мозга, направлен­ный на нормализацию морфофункционального созревания мозго­вых структур. Сенсомоторная коррекция воздействует на механизм возникновения отклонений в развитии, что позволяет не только снять отдельный симптом, но и улучшить функционирование центральной нервной системы в целом, повысить продуктивность протекания психических процессов. Применение данного метода улучшает у ребенка внимание, память, речь, пространственные представления, мелкую и крупную моторику, снимает гипер- или гипотонус, снижает утомляемость, повышает способность к про­извольному контролю (Т. Г. Горячева, А. С. Султанова).

Методика апробировалась при различных вариантах дизонто­генеза.

Дети с задержкой психического развития. На предваритель­ном этапе диагностики с помощью методики А. Р. Лурия были обследованы дети с ЗПР церебрально-органического генеза. У всех детей обнаружены признаки функциональной недостаточности подкорково-стволовых структур головного мозга. У детей наблю­дались колебания внимания, цикличность работоспособности, повышенная утомляемость, быстрая пресыщаемость, измененная чувствительность к интенсивности внешних воздействий. Эти результаты согласуются с данными других авторов, отмечаю­щих, что при ЗПР регистрируются дисфункции диэнцефальных и верхнестволовых структур, а также базальных лобных систем (Лебединская, Лебединский, 2011). Функциональная недостаточ­ность подкорковых образований приводит к нарушению процесса морфофункциогенеза мозга, и картину психического развития ребенка определяют разнообразные вторичные симптомы функ­циональной недостаточности теменно-затылочных, височных, лобных и других зон мозга. Проведенное исследование выявило у детей с ЗПР множество подобных нарушений: трудности кине­стетического и динамического праксиса, недостаточность про­странственного гнозиса и праксиса, слабость следов слухоречевой памяти, недостаточность как моторных, так и сенсорных аспектов речи, запаздывание развития схемы тела, недостаточность вос­приятия ритмических структур. Таким образом, функциональная дефицитарность подкорковых образований является у этих детей одним из определяющих факторов для морфофункциогенеза моз­га, и по ходу развития ребенка появляется множество вторичных дефектов вследствие функциональной несформированности коры больших полушарий.

В связи с этим проведение сенсомоторной коррекции с детьми с ЗПР наиболее специфично и требует индивидуального подхода. В каждом конкретном случае необходимо введение специальных упражнений для ребенка в зависимости от структуры дефекта. Так, при наличии нарушений речевого развития требуется введе­ние артикуляционной гимнастики, упражнений для преодоления синкинезий, упражнений, направленных на нормализацию тонуса лицевых мышц, специальных дыхательных упражнений и пр. При наличии нарушений пространственного гнозиса и праксиса необходимо уделять повышенное внимание пространственному фактору уже в основных упражнениях, а также вводить специ­альные задания, позволяющие почувствовать «пространство тела», тренирующие ориентировку в окружающем пространстве и затем — квазипространственные функции. На первый план при проведении сенсомоторной коррекции всегда выходит работа по преодолению дефицитарности субкортикальных структур, однако для достижения лучших результатов необходим комплексный под­ход, с включением упражнений, направленных на дефицитарность ВПФ, имеющуюся у ребенка.

Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Результаты исследования детей с СДВГ позволили раз­делить их на три группы. Первую группу (70 %) составили дети с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей. Во вторую группу (20 %) были отнесены дети с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимуществен­ной заинтересованностью базальных лобных отделов. В третью группу (10%) вошли дети с первичной функциональной недо­статочностью префронтальных отделов мозга. Таким образом, первичным дефектом для большинства детей с СДВГ также явля­ется функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга, что подтверждается данными ЭЭГ. В связи с этим при проведении сенсомоторной коррекции основной упор делается на работу с первым блоком мозга (дыхательные и глазодвигатель­ные упражнения; упражнения, направленные на нормализацию активационных процессов, снятие тонических нарушений, повышение работоспособности и др.). Также необходимо использовать методы, направленные на улучшение саморегуляции, произ­вольного контроля — упражнения для развития динамического праксиса, различные игры с правилами, в том числе стоп-игры, ролевые игры и др. При проведении коррекционных упражне­ний с гиперактивным ребенком необходимо разбивать занятия на блоки (с разными видами деятельности) длительностью по 5 — 8 мин, постепенно увеличивая это время. Также необходимо введение специальной формы внешнего контроля, которая по­зволяет ребенку не только выполнять нужную последовательность действий, но и самому участвовать в регуляции своей деятельно­сти — контроль не вместо ребенка, а вместе с ребенком. В начале проведения коррекции более предпочтительна индивидуальная форма занятий, при необходимости возможны и групповые за­нятия, однако включение в группу более одного ребенка с СДВГ нецелесообразно. Практический опыт проведения сенсомоторной коррекции с детьми с СДВГ доказывает ее эффективность: сни­жается гиперактивность и отвлекаемость ребенка, нивелируются нейродинамические нарушения, улучшается произвольный само­контроль, снижаются эмоциональная лабильность, проявления негативизма и агрессии. В результате наряду с улучшением по­казателей психического развития ребенка отмечается улучшение социальной адаптации и детско-родительских отношений в семье. Наиболее выраженные результаты достигаются при работе с деть­ми в возрасте до семи лет.

Дети с расстройствами аутистического спектра. При работе с детьми, страдающими расстройствами аутистического спектра, необходимо отметить, что вследствие наличия аутизма проведение полноценной нейропсихологической диагностики с такими детьми крайне затруднительно и иногда даже не пред­ставляется возможным. Однако у всех этих детей фиксировались признаки функциональной недостаточности субкортикальных моз­говых структур. Это подтверждает выводы других исследователей о том, что нарушение активирующей сферы при раннем детском аутизме (РДА) может свидетельствовать о преимущественном на­рушении подкорковых образований (Лебединская, Лебединский, 2011), а также позволяет предположить эффективность проведения сенсомоторной коррекции. Ввиду искажения эмоционально-мотивационной сферы, трудностей установления контакта и своеобразного поведения, дети с РДА являются наиболее сложной группой для коррекционной работы. Достаточно много времени занимает подготовительный этап, направленный на установление контакта и привыкание ребенка к новым условиям; часто при­ходится прибегать к поощрениям сладостями или игрушками. Возникают также сложности усвоения упражнений, связанные с гиперестезиями, страхами, трудностями тактильного контакта с ребенком. В начале коррекции занятия целесообразно прово­дить индивидуально, затем постепенно переводить на смешанную форму (индивидуальные занятия чередуются с групповыми). Опыт показал достаточно высокую эффективность сенсомоторной кор­рекции детей с РДА. При этом отмечается довольно интересная динамика состояния ребенка: по мере исчезновения аутичного по­ведения на первый план выходит задержка психического развития, невротическое или психопатоподобное поведение; дальнейшая работа направлена уже на преодоление этих отклонений.

Дети с психосоматическими проблемами. При работе с детьми, страдающими психосоматическими расстройствами, использование сенсомоторной коррекции обусловлено тем, что данная методика позволяет улучшить функционирование голов­ного мозга и нервной системы в целом, повышает продуктивность протекания психических процессов, таким образом, воздействуя на некоторые нервно-психические, физиологические состав­ляющие этиопатогенеза заболевания. Многие отечественные и зарубежные исследователи полагают, что одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение психосома­тических расстройств в детском возрасте, являются дисфункции ЦНС, возникающие, как правило, вследствие отклонений про­цессов внутриутробного и раннего постнатального развития. Это было показано в исследовании Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (Горячева, Султанова, 2003): у большинства детей с психосомати­ческими заболеваниями выявляется функциональная дефицитарность подкорково-стволовых образований мозга, недостаточная сформированность корково-подкорковых связей, наличие при­знаков нарушений межполушарного взаимодействия, дисфункций правого полушария и запаздывания функционального созревания лобных долей мозга. Эти дисфункции связаны с инертностью психических процессов, астенизацией, нарушениями восприятия собственного тела, саморегуляции и возникновением алекситимии, с дизонтогенезом психических функций в целом. Наличие церебрально-органической патологии при психосоматических расстройствах подтверждается различными клиническими иссле­дованиями (ЭЭГ, РЭГ, МРТ и др.) (Антропов, Шевченко, 1999). Надо отметить, что в ряде случаев дисфункции подкорковых структур мозга являются первичными по отношению к возникно­вению психосоматической патологии (некоторые виды сердечных аритмий, неврозоподобный энурез, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и др.). При других видах психосома­тических расстройств (бронхиальная астма, нейродермиты и др.) мозговые механизмы включены в так называемые психосомати­ческие взаимосвязи, учитывающие влияние стрессовых ситуаций при повышении психической уязвимости личности, возрастании тревоги, эмоциональной напряженности и отрицательных эмо­ций, представляя различные уровни регулирования психосома­тических соотношений. Между тем сенсомоторная коррекция направлена на улучшение функционирования подкорковых структур, нормализацию активационных процессов, улучшение мозгового кровообращения, т.е. на преодоление имеющихся у детей с психосоматическими расстройствами нарушений морфо-функционального созревания мозговых структур.

Однако терапевтический эффект сенсомоторной коррекции при психосоматических заболеваниях обусловлен не только улуч­шением деятельности мозга. Коррекционное действие связано с развитием телесности, становлением психосоматических связей в онтогенезе. С помощью сенсомоторной коррекции можно воз­действовать на ряд факторов, которые могут быть причинами нарушения психосоматического развития, появления психосо­матических заболеваний (наличие субъективной слитности эмо­циональных и телесных процессов, нарушение формирования словарей телесных ощущений, задержка развития представлений о собственном теле и др.). Сенсомоторная коррекция способ­ствует формированию более полной категориальной структуры телесного опыта, интеграции в нее соматических ощущений. Особое внимание уделяется становлению схемы тела и образа физического Я, конструируемых под влиянием различных сен­сорных впечатлений — кинестетических, тактильных, зрительных, проприоцептивных и др., пространственно-временных представ­лений, а также под влиянием повышения телесной рефлексии, сознательной оценки особенностей собственного тела, накопле­ния соматоперцептивного опыта (опыта восприятия собственного тела) и получения обратной связи от участников коррекционного процесса. Метод сенсомоторной коррекции успешно используется при таких заболеваниях и психосоматических расстройствах, как: бронхиальная астма, гастродуоденит, тахикардия центрального генеза, дыхательная аритмия, алопеция, нейродермит, дискинезия желчевыводящих путей, энурез, энкопрез, вегетососудистая дисто­ния, аллергические реакции и др. Во всех случаях было отмечено существенное улучшение соматического состояния ребенка, во многих случаях — исчезновение симптомов заболевания. Таким образом, сенсомоторная коррекция доказывает свою эффектив­ность и может являться важным элементом психологической работы при проведении комплексной терапии детей, имеющих психосоматические заболевания.

Рассмотрев применение сенсомоторной коррекции при раз­личных вариантах дизонтогенеза, можно сказать, что при откло­нениях в психическом развитии ребенка первичным дефектом в большинстве случаев является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга, часто возникающая вследствие перинатальной патологии. Дети с разными видами дизонтогенеза, как правило, в первые годы имеют диагноз «перинатальная энце­фалопатия» (ПЭП) и другие диагнозы, указывающие на патологию в развитии мозга. Это могут быть как психосоматические рас­стройства у детей с ЗПР, так и гиперактивность у детей-аутистов и др. В связи с этим возникает вопрос о специфичности того или иного расстройства по отношению к первичному дефекту: почему недостаточность подкорковых и стволовых структур, возникшая вследствие схожих отклонений внутриутробного и/или раннего постнатального развития, приводит к развитию различных пато­логических состояний? Как известно, на характер дизонтогенеза оказывает влияние время и массивность органического пораже­ния ЦНС (Лебединская, Лебединский, 2011). Кроме того, сами подкорково-стволовые структуры являются неоднородными и многофункциональными. Можно предположить, что развитие СДВГ в большей степени связано с недостаточностью ретику­лярной формации, возникновение РДА — таламической области и лимбической системы, ЗПР — верхнестволовых структур и корково-подкорковых связей, психосоматических расстройств — гипоталамо-гипофизарной системы. Однако это требует под­тверждения в дальнейших исследованиях, как и вопрос о роли факторов внешней среды (в том числе особенностей воспитания ребенка).

Таким образом, сенсомоторная коррекция является эффек­тивным средством преодоления и профилактики проявлений дизонтогенеза, возникающих в результате функциональной недо­статочности субкортикальных структур головного мозга ребенка. Благодаря направленности на механизм возникновения того или иного нарушения психического онтогенеза или психосоматиче­ского расстройства, воздействию через двигательные и сенсорные компоненты на всю психику ребенка в целом, при достаточно директивном подходе и особым образом организованном взаимо­действии с ребенком, сенсомоторная коррекция занимает особое место в ряду других психотерапевтических и психокоррекционных методов.

При наличии у ребенка существенных отклонений в развитии сенсомоторная коррекция может проводиться только в индиви­дуальной форме. Однако в настоящее время растет количество детей с минимальными мозговыми дисфункциями, а также детей, чье состояние можно оценить как пограничное. С такими детьми целесообразно проведение коррекции в групповой форме. По­мимо задач, решаемых сенсомоторной коррекцией, данный вид работы помогает ребенку решить задачи, связанные с нарушением социальной адаптации, трудностями в общении. Групповая ра­бота создает оптимальную обстановку для детей, нуждающихся в освоении навыков социальных контактов. Кроме того, некоторые приемы сенсомоторной коррекции оказываются особенно эффек­тивными в условиях группы, где ребенок может сравнить свое выполнение задания с результатами других участников, где можно показать удачные и неудачные способы решения двигательных задач, ввести игровые и соревновательные элементы. В группах детей любого возраста действуют механизмы подражания, и то, что выполняется каждым ребенком, имеет существенное значение для всех участников. В коллективе ребенок может осознать, как он взаимодействует с другими детьми, получить от них «обратную связь», опробовать новые формы поведения (особенно это отно­сится к гиперактивным детям и детям, испытывающим трудности телесного контакта). К тому же каждый ребенок нуждается в связи с другими детьми, чтобы убедиться, что и другие испытывают сходные чувства и сталкиваются со сходными проблемами.

По своему типу группы сенсомоторной коррекции относятся к психотерапевтическим и обучающим, так как целью группо­вой работы является решение психологических и социальных проблем ребенка и обучение саморегуляции поведения; в ходе работы развиваются определенные умения и навыки. Как прави­ло, в группы отбираются по 6 —8 детей (девочки и мальчики) с разницей в возрасте не более двух лет (5 — 6 лет, 7 — 8 лет и т. д.), имеющие схожий нейропсихологический статус, независимо от нозологии. Таким образом, в одну группу с детьми, имеющими психосоматические расстройства, могут войти дети с неврозами, патологическими привычками, гиперактивностью и расстрой­ством внимания и легкой задержкой психического развития, а также имеющие сочетанную патологию. Очень важно, чтобы ги­перактивных детей в группе было не больше двух, и только один с гиперфункцией правого полушария. В группы не должны попадать дети с психическими расстройствами и пережившие сексуальное насилие. В одну группу не принимаются дети-родственники, кро­ме близнецов. Группы являются закрытыми, так как используются обучающие техники, занятия продолжаются от 6 месяцев до двух лет в зависимости от возраста и состояния детей.

Независимо от состава групп, можно выделить некоторые об­щие закономерности групповой динамики, фазы, свойственные любым группам.

На первой фазе происходит знакомство детей друг с другом и со специалистом, ориентация в окружающей обстановке, усвое­ние правил детьми и их родителями; это период зависимости от ведущего. В самом начале необходимо оговорить условия выхода из группы, если в этом будет необходимость. Задача ведущего на этом этапе — создать атмосферу максимального доверия (нельзя насильно включать ребенка в работу), отработать механизм об­ратной связи, добиться усвоения правил поведения в группе детей и родителей. На первом занятии проходит знакомство членов группы, выяснение желаемого ими результата, предоставление детям и их родителям полной информации о предстоящей работе, возможных трудностях и ухудшениях. Отношение детской группы к занятиям неоднозначно, каждый ребенок имеет свою мотивацию обращения к психологу, некоторых детей без объяснений при­водят родители. Как фактор управления группой вводится метод поощрений и наказаний: правильное выполнение инструкций детьми регулируется с помощью поощрений (призы в виде кон­фет, игрушек) и наказаний (лишение призов, штрафные очки), что является в условиях группы очень значимым. При нарушении правил поведения родителями они могут удаляться с занятия. На этом этапе родители привлекаются к работе с энергетически­ми и дыхательными упражнениями, создается как бы «единое дыхание» группы. На первом этапе коррекции ребенок учится правильно дышать, осваивает базовые движения (тонические и локомоторные). Как правило, они вызывают большие трудности, и родители помогают своим детям. В конце первой фазы (через 8—10 занятий) отмечается закономерное ухудшение состояния и поведения ребенка. Очень важно, чтобы в этот момент он чув­ствовал поддержку родителей (прежде всего — матери). В свою очередь каждая мать должна чувствовать поддержку и защиту со стороны ведущего; специалист создает связь между ребенком и родителем, поддерживает их.

Вторая фаза — стадия конфликтов или конфронтации. На дан­ной фазе происходит усвоение ребенком первоначальной про­граммы и отработка двигательных навыков, что является нудным и монотонным занятием. В связи с этим, а также в силу законов динамики коррекционных групп, среди детей возникает недо­вольство рабочей программой и ведущим. Происходит процесс статусной дифференциации группы: группа делится на активных и пассивных, доминирующих и подчиняющихся. Возможны агрес­сивные выпады против ведущего и отказ от занятий. Для уравнове­шивания группы детям предлагается поочередное ведение занятий, чтобы каждый ребенок почувствовал себя в роли ведущего. Это поднимает авторитет каждого ребенка, ведет к лучшему освоению программы занятий, стимулирует занятия дома. На данной фазе родители удаляются из группы и приглашаются на занятия только в связи со сменой программы.

Третья фаза — конструктивная, фаза сглаживания конфлик­тов и сплочения группы. Дети учатся самостоятельно работать, помогать друг другу и получать помощь, открыто высказывать свои проблемы. Для этой фазы характерно повышение интереса к решению своих проблем (особенно для детей школьного воз­раста), вера в собственные силы. Как правило, на этой фазе от­мечается уже стойкое улучшение в состоянии ребенка, повышение работоспособности, обучаемости и социального статуса. Необхо­димо отметить, что устранение симптома не является достаточным поводом для окончания коррекционной работы. Положительный результат, выражающийся в ликвидации проявлений дезадапта­ции и имевшихся ранее нарушений, не является единственным критерием эффективности. Многие родители считают конечной целью снятие нарушений, явившихся причиной обращения к специалисту. Однако родителям надо объяснить, что занятия с ребенком необходимо продолжать для разрушения патологическо­го механизма, обеспечения устойчивости достигнутого эффекта, профилактики новых нарушений. Необходимо учитывать, что у группового метода имеется целый комплекс косвенных резуль­татов: например, повышение самооценки, уверенности в себе, преодоление трудностей в общении. Максимальный эффект достигается спустя 6 — 7 месяцев после окончания психокоррек­ционного воздействия. Отсроченная диагностика показывает устойчивость достигнутых результатов на отдаленных этапах после завершения коррекции. Кроме того, специфика сенсомоторной коррекции дает возможность использовать объективные критерии улучшения состояния ребенка — данные медицинского обследо­вания и клинических исследований (ЭЭГ, РеоЭГ и др.). Несмотря на стабильность результатов сенсомоторной коррекции, возможно повторное прохождение коррекционного курса. Это связано не с нивелировкой эффектов проведенной работы, а с динамичностью психического онтогенеза, изменениями социальной ситуации раз­вития, а также с воздействием различных негативных факторов (травмы, заболевания и пр.).

Методика Т. В. Акутиной и Н.М. Пылаевой. Эта методика представляет собой четкую технологичную программу, которая состоит из комплекса учебно-игровых занятий для детей, испы­тывающих трудности в обучении (Ахутина, Пылаева, 2008; Акту­альные проблемы детского возраста, 2001; и др.). Комплексный подход предполагает развитие слабого звена при опоре на силь­ные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребенка и взрослого. Такое взаимодействие строится с учетом закономерностей процесса интериоризации, с учетом слабого звена функциональных систем ребенка и при его эмоциональном вовлечении в процесс взаимодействия.

В работах Л. С. Выготского и П.Я. Гальперина было показано, что учет закономерностей процесса интериоризации осущест­вляется через варьирование заданий от простых к сложным по трем параметрам: совместное — самостоятельное действие; опо­средованное внешними опорами — интериоризированное дей­ствие; развернутое поэлементное действие — свернутое действие. Наличие слабого звена в функциональных системах ребенка предполагает его экстериоризацию, вынос несформированной операции во внешний план. Такое становится возможным при взаимодействии ребенка со специалистом, когда психолог берет на себя функцию слабого звена ребенка, а затем постепенно передает его ребенку. Он предлагает задачу и помогает ее ре­шать, а помощь с его стороны увеличивается или сокращается в зависимости от успехов ребенка так, чтобы работа происходила в зоне ближайшего развития ребенка. Адекватные по сложности задачи, предъявляемые в определенной последовательности, оптимальная помощь со стороны психолога при постоянном ее сокращении являются необходимыми условиями эффективности коррекционно-развивающего обучения.

Т. В.Ахутиной и Н.М. Пылаевой были разработаны два ряда методик, применяемых при коррекции трудностей обучения, связанных с недостаточным развитием функций программирова­ния и контроля (III блок мозга) и для развития функций II блока мозга. В методиках предлагается схема совместной деятельности ребенка с психологом:

Во время одного занятия используются задания как одного эта­па, так и двух соседних. Внутри каждого этапа от начала к концу задания усложняются, при этом сложность программирования увеличивается от этапа к этапу. Эффективность программы обе­спечивается адекватностью подбора заданий соответствующим возможностям ребенка (Ахутина, Пылаева, 2008).

В конце XX — начале XXI в. значительное место среди всех видов психотерапии и психокоррекции заняли такие формы, как игровая терапия (игротерапия) и арт-терапия.

Игровой психотерапией называется метод психотерапевти­ческого воздействия на детей и подростков с использованием игры. Сам процесс игротерапии включает в себя выполнение ребенком или группой детей специальных техник, стимулирующих общение и/или игровое проживание сложившихся психотравми­рующих ситуаций. В процессе игротерапии происходит создание соответствующих межличностных отношений среди участников, в связи с чем снимается напряжение, тревога и страх перед дру­гими людьми, повышается самооценка, появляется уверенность в себе. Поскольку игра является ведущей деятельностью в до­школьном возрасте, в ней дети гораздо активнее включаются в терапевтический процесс, так как обостряются физические, умственные и эмоциональные качества ребенка, актуализируются социальные взаимодействия, легче усваиваются и формируются и закрепляются различные социальные навыки. В зависимости от возраста ребенка игротерапия может носить различный характер (предметно-манипулятивная, сюжетная игры с правилами, сказкотерапия и другие методы).

Одним из важных компонентов игротерапии с ребенком яв­ляется установление эмоционального контакта. Хорошо развитая эмоциональная сфера ребенка является опорой в организации всей игротерапии. При недостаточном эмоциональном развитии первоочередная задача работы — развитие эмоциональной сферы ребенка.

Для работы с детьми от 2 до 12 лет игротерапия является основным методом, так как их когнитивное развитие и способ­ность выражать словами свои мысли и чувства еще не достигли необходимого уровня взрослости. Метод игротерапии считается эффективным, если ребенку или подростку удается играть рас­крепощенно, свободно и данный процесс доставляет ему радость. Игротерапия применяется крайне широко и разнообразно: как например, работа по снятию последствий посттравматического стресса, ранних детских травм, имеющих амнестический компо­нент, когда ребенок не может вспомнить причину травмы или 68 саму ситуацию, травмировавшую его. Игротерапия может прово­диться как в индивидуальной, так и в групповой формах.

Выбор направления игровой психотерапии зависит от того, ка­кую теоретическую модель использует психотерапевт. Существует несколько основных направлений.

Психоаналитическое (психодинамическое) направление пред­ставляет собой спонтанную игру ребенка, которая представляет процесс познания его бессознательного. Этот метод был основан А. Фрейд и М. Кляйн. М. Кляйн рассматривала спонтанные игры ребенка как подобие свободных ассоциаций взрослых пациен­тов. При этом она предлагала ребенку сразу интерпретировать игру, считая, что его супер-эго уже достаточно развито для этого. А. Фрейд видела в спонтанной игровой деятельности ребенка способ установления контакта с ребенком против некоторой ча­сти его душевных переживаний. Д. В. Винникот в свою очередь применял игровую психотерапию для переработки детьми опыта ранних конфликтов привязанности и разлуки. Юнгианская школа психоанализа применяет для этого песочную терапию.

Недирективная игровая психотерапия, созданная В. Эсклайн и Г. Л.Лендретом на основе гуманистической психологии К. Род­жерса, представляет собой свободную игру в хорошо оснащенной игровой комнате, с созданием безопасных и спокойных психоте­рапевтических условий.

Поведенческая игровая психотерапия, в основе которой ле­жат бихевиористские теории Б. Ф. Скиннера и А. Бандуры, ставят основной задачей психотерапевтического процесса обучение тому, как правильно играть свои социальные роли, уметь жить по правилам.

«Освобождающая» игровая психотерапия разработана в 1930-х гг. Д. М.Леви и представляет собой терапию отреагирова­нием. В психотерапевтической игровой ситуации ребенок может пережить, как бы проиграть в безопасной обстановке, страшную или конфликтную для него ситуацию вновь. Реконструкция пси­хотравмирующего события позволяет ребенку освободиться от сопровождающего это событие психического напряжения.

Структурированная игровая психотерапия разработана Г. Кембриджем и представляет собой развитие метода освобож­дающей игровой психотерапии, где ребенку предлагается уже более жестко структурированная игровая ситуация, с помощью которой можно решить конкретные задачи (неприятие сиблинга, сиблинговая депрессия, тревога по поводу разлуки с матерью и т. п.).

Игровая психотерапия построения отношений является продолжением идей О. Ранка, Тафта и Ф. Оллена. В ней делается акцент на отношениях между терапевтом и ребенком «здесь и те­перь», без каких-либо попыток объяснять весь прошлый опыт.

Интегративное направление игротерапии гармонично включает более или менее сочетающиеся элементы всех выше­указанных техник и в настоящее время встречается гораздо чаще других.

Модель психотерапевтического процесса в игротерапии, как и во всех видах психотерапии, предполагает следующее.

Арт-терапия — это современный метод психотерапии посред­ством художественного творчества. Термин «арт-терапия» (букв, «терапия искусством») был введен А.Хиллом (1938) при описании собственной работы с туберкулезными больными в санаториях. В «Российской энциклопедии социальной работы» указано, что арт-терапия — это способы и технологии реабилитации лиц сред­ствами искусства и художественной деятельности. К средствам искусства относятся: музыка, живопись, литературные произ­ведения, театр и т.д. Следует помнить, что терапия искусством (восприятие произведений живописи, музыки и т.п.) не тожде­ственна арт-терапии (творческое самовыражение). Арт-терапия основывается на том, что художественные образы способны по­мочь нам понять самих себя и через творческое самовыражение сделать свою жизнь более счастливой, интересной и ценной.

Арт-терапия имеет определенные преимущества перед другими формами психотерапевтической, психокоррекционной, реаби­литационной и развивающей работы. Во-первых, это широкий возрастной диапазон участников, необязательное наличие специ­альных особых умений, способностей к изобразительной деятель­ности или художественных навыков у проходящих арт-терапию. Во-вторых, невербальное общение, которое интенсивно приме­няется в арт-терапии, ценно для тех, кто недостаточно хорошо владеет речью, затрудняется в словесном описании своих пере­живаний (это подходит для учащихся с особыми образователь­ными потребностями, детей с трудностями школьного обучения). В-третьих, арт-терапия выступает как средство сближения людей, что существенно в ситуациях взаимного отчуждения, при затруд­нении в налаживании контактов (например, для новых учеников в школе). В-четвертых, арт-терапия всегда имеет реальные осязае­мые продукты изобразительного творчества проходящих терапию, что является объективным свидетельством настроений и мыслей человека. Это дает возможность использовать их для оценки со­стояния, динамического наблюдения, проведения соответствую­щих коррекционно-развивающих мероприятий (выстраивать, в том числе педагогические, траектории). В-пятых, арт-терапия является средством свободного самовыражения, предполагает атмосферу доверия, терпимости и внимания к внутреннему миру и в большинстве случаев вызывает у людей положительные эмоции, помогая преодолеть апатию и безынициативность, сформировать более активную жизненную позицию (существенно для детей и подростков). В-шестых, арт-терапия основана на мобилизации творческого потенциала человека, внутренних механизмов само­регуляции и исцеления (важно для развивающейся мотивационно-личностной стороны психики), что отвечает фундаментальной потребности в самоактуализации (по А. Маслоу) — раскрытии широкого спектра возможностей человека.

В арт-терапии существуют следующие направления работы: лечебно-реабилитационное, педагогическое, социальное.

Педагогическое направление реализуется в работе арт-терапевтов в специализированных и общеобразовательных школах, чаще с детьми, имеющими определенные эмоциональные и поведенче­ские нарушения, а также проблемы в обучении, т.е. арт-терапия используется как средство педагогической работы с нормальными и аномальными детьми (Л. Д. Лебедева, И. Ю. Левченко, И. А. Мед­ведева и др.).

Лечебно-реабилитационное направление представляет приме­нение арт-терапии как вида психотерапии психически и сомати­чески больных людей разного возраста (А. Тимофеев, А. Копытов, Е. Сусанина и др.).

Социальное направление представлено в экстренной работе арт-терапевтов с детьми, оказавшимися в ситуации стресса, ка­тастрофы и т.п. (Л.Д. Лебедева, Е. В. Бурмистрова и др.).

В настоящее время психотерапией могут заниматься как врачи-психотерапевты, так и психологи-психотерапевты. Для клиниче­ской психологии детей и подростков разработаны технологии рабо­ты с семьей и отдельно с ребенком (группой детей) в соответствии с уже существующими направлениями взрослой психотерапии: психоанализ, клиент-центрированная терапия, бихевиоральная психотерапия, когнитивная терапия, гештальт-терапия, системная семейная терапия, телесно-ориентированная психотерапия и т.п. (А.Фрейд, К. Роджерс, Ф. Псрлз, А.Лоуэн и др.).

Можно выделить отдельные уже хорошо зарекомендовавшие себя в отечественной практике виды психотерапии и техники работы. Практические клинические психологи в зависимости от вида нарушенного развития и конкретных проблем ребенка и семьи с равным правом используют различные методы, прак­тикуемые в разных психотерапевтических школах. Например, техники арт-терапии, игровой терапии, сказкотерапии, телесно­ориентированной терапии и др. могут применяться психологами, практикующими в разных направлениях, однако в зависимости от принципов, которые разделяет психолог, а также поставленных задач, техники применяются в адаптированном виде.

Все виды психотерапевтической работы проводятся с согласия родителей или законных представителей ребенка. Можно выде­лить несколько ключевых этапов работы. Первый — диагности­ческий этан, на котором определяегся необходимость проведения психотерапевтической работы, обозначаются ее мишени, выбира­ются технологии, вид (групповая, в том числе семейная, или ин­дивидуальная, краткосрочная, долговременная, поддерживающая и т.п.). Второй — собственно терапевтический, осуществляется в соответствии с принципами выбранной технологии работы. Тре­тий — оценка эффективности, может проходить с применением разных способов оценки: по отчету клиента или его родных, по отчету врачей (педагогов и других специалистов), по динамике мишеней психотерапии и т.п.

Психотерапия показана при психогенных нарушениях (не­вротических расстройствах, депрессивных реакциях, в том числе дезадаптивных), психосоматических нарушениях, эндогенной патологии для улучшения качества ремиссии и адаптации, при нарушениях семейных отношений и семейной системы. Хорошо известны и успешно применяются когнитивно-бихевиоральная те­рапия (А. Б.Холмогорова, С. В. Воликова и др.), тренинг социаль­ных навыков и социальная поддержка (О. Ю. Казьмина), систем­ный семейный подход, психодрама и сказкотерапия (И. В. Вачков,

В. В. Семенов, Я. Обухов и др.), арт-терапия (Л.Д. Лебедева, Е. А. Медведева, А. И. Копытин и др.), онтогенетически ориентиро­ванная психотерапия (Ю.С. Шевченко, В. П. Добридень), коррек­ционная работа с ребенком и семьей на основе теории построения движений Н. А. Бернштейна (Е. В. Максимова, Б. А. Архипов), гештальтподход (Н. Б. Кедрова и др.), системная семейная терапия (Э. Г.Эйдемиллер, И. М. Никольская и др.), помощь в экстренных ситуациях (А.Л. Венгер, Е. И. Морозова).

В рамках курса клинической психологии детей и подростков будущих специалистов знакомят с основными психокоррекцион­ными и психотерапевтическими направлениями, более подробное изучение требует иного образовательного формата и степени под­готовленности студентов.

Нарушения психической деятельности при разных вариантах отклоняющегося, аномального развития детей и подростков на­ходятся в центре внимания психологов, клиницистов, педагогов на протяжении всего XX столетия и в начале XXI в., оставаясь предметом активных научно-практических исследований в психологии. Изучение специфики отклоняющегося развития (дизонтогенеза), его этиологии является одной из важных задач теории и практики клинической и специальной психологии (Ле­бединская, Лебединский, 20П; Специальная психология, 2003; Зверева, 2005).

Известно, что понятие «дизонтогенез» было введено Йозефом Швальбе в 1927 г. и касалось очень узкого, специального от­клонения в развитии, относящегося к периоду внутриутробного или раннего постнатального периода. Отечественный клиницист А. В. Муратов еще раньше выделил два уровня нарушенного психического развития (дизонтогенеза): внутриутробный и охва­тывающий первые годы жизни ребенка. Сейчас дизонтогенезом называют нарушения нормального развития. В настоящее время используются различные термины, отражающие разные прояв­ления дизонтогенеза, его виды, причины возникновения и т. п. Авторы — психиатры и психологи — выделяют собственно психи­ческий дизонтогенез и отдельные его подвиды. Среди них в лите­ратуре упоминаются: психосексуальный дизонтогенез (Мединский и др.), когнитивный дизонтогенез (Зверева, 2005), эмоциональный дизонтогенез (Лебединская, Лебединский, 20П), дизонтогенез по­лоролевой идентичности (Матевосян и др.), отдельные варианты дизонтогенеза при различных формах психических отклонений (при шизофрении, при психогенной патологии и т.п.), нейро-когнитивный дизонтогенез (Лассан, 20И), дизонтогенез обще­ния, психосоматический дизонтогенез и др. (Зверева, Рощина, 20И). Рассмотрим представления о психическом дизонтогенезе и его видах, классификациях, типах, уровнях в психиатрии и психологии.

Онтогенез — постепенное развитие человека (психическое, физиологическое), реализующееся в течение всей его жизни. Возрастное развитие проходит несколько этапов, которые раз­деляются (соединяются) критическими периодами. В психоло­гии говорят о кризисах развития, в медицине — о критических периодах детского возраста, или возрастных кризисах, среди которых особое значение придается следующим трем: I — от 2 до 4 лет, II — с 7 до 8 лет и III — с 12 до 14 лет (пубертатный). Критические периоды с клинических позиций представляют со­бой ограниченные временные периоды, в течение которых про­исходят бурные изменения функционирования организма, общей и психической реактивности. Они обусловливают повышенный риск возникновения соматических и нервно-психических забо­леваний и утяжеляют их течение. По мнению Г. В. Козловской (Руководство по психиатрии, 1999), можно выделить следующие клинические формы патологии психического развития: умствен­ная отсталость; задержки психического развития (пограничные и парциальные); искажения и другие нарушения психического раз­вития; аутистические расстройства; акселерация; инфантилизм; соматопатии; особые формы психического дизонтогенеза у детей из групп высокого риска по психической патологии.

Классические представления о психическом дизонтогенезе развивались прежде всего психиатрами, которые относят его пре­имущественно к детскому возрасту (В. В. Ковалев, Г. Е. Сухарева, Г. В. Козловская) или ко всей жизни (М.Ш.Вроно). Под дизонтогениями понимают различные формы нарушений онтогенеза, ограниченные теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости (В. В. Ковалев, М. Ш. Вроно и др.). Психический дизонтогенез В. В. Ковалев опре­деляет как нарушение психического развития в детском возрасте в результате расстройства морфофункционального созревания головного мозга. Возникновение и проявления психического диз­онтогенеза могут быть обусловлены разными факторами — биоло­гическими, экологическими, социальными и психологическими. Психиатрами выделены первые формы психического дизонтоге­неза и его типы: ретардация, асинхрония и регресс (Ушаков, 1973; Ковалев, 1995). В. В. Ковалев (1981) рассматривал первоначально четыре варианта дизонтогенеза (по этиологии): 1) задержанное или искаженное психическое развитие (следствие психического расстройства); 2) органический дизонтогенез (повреждение мозга на ранних этапах онтогенеза); 3) дизонтогенез как результат по­ражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации; 4) дизонтогенез вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание), дефицита информации, имеющихся с раннего возраста.

Впоследствии выделенные типы нарушенного развития В. В. Ковалев объединил в два основных: с негативной и продук­тивной симптоматикой. В первый включены синдромы психиче­ского недоразвития — тотальная (олигофрения) и парциальная ретардация (задержки психического развития), акселерация, различные формы инфантилизма, невропатии. Во второй входят нарушения развития, когда на фоне клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются про­дуктивные симптомы (например, страхи), аффективные рас­стройства, нарушения влечений, гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и другие синдромы, патологические привычные действия, энурез, энкропрез, повы­шенная неряшливость, регресс в виде утраты навыков ходьбы, речи, самообслуживания, перехода психического функциониро­вания на более ранние этапы развития (по: Руководство по пси­хиатрии, 1999). В. В. Ковалев вслед за Э. Кречмером считает, что основные варианты дизонтогенеза — ретардация (запаздывание и приостановка психического развития) и асинхрония.

Изучая проявления психического дизонтогенеза, М. Ш. Вроно (Вроно, 1979) пришел к выводу, что клиническая картина пси­хического дизонтогенеза зависит в первую очередь от возраста ребенка (этапа онтогенеза), таким образом подчеркивается хроногенный, возрастной аспект дизонтогенеза.

В основу классификации дизонтогенеза при шизофрении психиатрами были положены соотношения базовых нарушений психического развития при шизофрении у детей и подростков: дефицит психической активности (ослабление инстинктивной деятельности, нарушение сна, ограниченность моторной, речевой и игровой деятельности) и нарушение межперсональных связей (пассивность в общении, отсутствие привязанностей, эмоцио­нальная холодность). Опираясь на это, О. П. Юрьева выделила типы психического дизонтогенеза при шизофрении: задержанный (снижение психической активности, преимущественное отстава­ние в познавательном развитии) и искаженный (незначительное снижение психической активности, диссоциированное развитие познавательной деятельности) типы.

Кроме термина «психический дизонтогенез» в конце XX в. пси­хиатрами введен термин «психический диатез» как особая форма психического дизонтогенеза, представляющий собой выражение предрасположения к тем или иным психическим заболеваниям (Справочник по психологии и психиатрии, 2004). Более всего изучен шизотипический диатез как клиническое выражение гене­тического предрасположения к шизофрении, выделены его формы у детей из группы высокого риска по развитию эндогенной психи­ческой патологии. Неспецифический психический диатез теоре­тически обосновывается как предпосылка к другим психическим расстройствам (Справочник по психологии и психиатрии, 2004).

Таким образом, психический дизонтогенез в медицине — это группа наблюдаемых в детском возрасте психических нарушений, относимых к так называемым эволютивным, т. е. связанным с раз­витием и имеющим свою динамику патологическим состояниям (Ковалев, 1981; Руководство по психиатрии, 1999).

Психический дизонтогенез — нарушения развития нервной системы и связанные с ними нарушения психики и личности. Все исследования психического дизонтогенеза в клинической психологии опираются на представления о нормативном раз­витии индивида, его особенностях в разные возрастные периоды (Фельдштейн, 1999; Эльконин, 2004).

Варианты нарушенного развития — дизонтогенеза описаны в работах отечественных клинических психологов (С.Я. Рубинштейн, В. И.Лубовский, В. Г. Петрова, К. С. Лебединская, В. В. Лебединский, Т. В.Ахутина, О. С. Никольской, И. И. Мамайчук, И. Ю.Левченко, Н.Л. Белопольская, Ю.В.Микадзе, М.М.Семаго, Н.Я. Семаго, Н. В. Зверева, Л. П.Лассан, Л. А.Троицкая, О. Н. Защиринская, А.А. Коваль-Зайцев, А. И.Хромов и др.).

В психологической и педагогической науке, как и в медицине, развиваются новые взгляды на само понятие «дизонтогенез», его механизмы, возможности изучения, классификации и квали­фикации его типов, видов и т.п. Нарушенное развитие — диз­онтогенез — может иметь много вариантов. Теоретические и эмпирические исследования медиков и психологов привели к тому, что к концу XX в. содержание термина было расширено, психический онтогенез и, соответственно, дизонтогенез рас­сматриваются в контексте всей длительности жизни человека. Дизонтогенез как нарушение развития определенного типа может иметь длительность, равную жизни человека, или ограниченные хронологические рамки (Зверева, Рощина, 2011). В связи с этим возникает вопрос дифференциации проявлений дизонтогенеза и симптомов возрастной нормы реагирования и патологических симптомов разных уровней в кризисные периоды жизни.

В. В. Лебединский (Лебединская, Лебединский, 2011) разраба­тывая психологическую типологию психического дизонтогенеза, выделил основные его параметры, которые определяют его виды и динамику.

Первый параметр — функциональная локализация пораже­ния — позволяет выделить общий и частный виды дефекта. Второй параметр — время поражения — связан с циклом развития функ­циональной системы и ее уязвимостью на определенных этапах развития (начало становления функциональной системы, сензи­тивные периоды). Третий параметр — соотношение первичного и вторичного дефектов — отражает связь первичного (биологиче­ского) и вторичного (социального по происхождению) дефектов, определяет нарушение развития по типу «снизу вверх» и «сверху вниз». Четвертый параметр — нарушение межфункциональных связей и взаимодействий в процессе аномального системогенеза.

Говоря о типах дизонтогенетического развития, В. В. Лебе­динский имеет в виду особенности развития ребенка от момента рождения и до достижения им возраста взрослости, обусловленные специфическими условиями развития, воздействием «вредностей» в сензитивные периоды, наличием психического, соматического, неврологического и т.п. заболевания, которое существенно из­меняет развитие ребенка. В. В. Лебединский, переработав пред­ставления клиницистов-психиатров, таких как Т.П. Симеон, Н. И. Озерецкий, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев, Г. К. Ушаков, С. С. Мнухин и других, о типах нарушенного развития и опира­ясь на психологические закономерности нарушенного развития, выделил шесть типов дизонтогенеза (табл. 1), возникающих под воздействием трех механизмов нарушения развития (остановка или приостановка, поломка и асинхрония развития). Таким об­разом, предложенная им классификация типов отклоняющегося развития (типов психического дизонтогенеза) базируется на принципах ведущего механизма нарушения развития и законо­мерности возникновения основных проявлений (Лебединская, Лебединский, 2011).

В. В. Лебединский (Лебединская, Лебединский, 2011) указывал, что, по клиническим данным, возможно сосуществование различ­ных вариантов дизонтогенеза при одном и том же заболевании. В качестве примера он приводил раннюю детскую шизофрению, при которой можно одновременно наблюдать и задержанное, и искаженное развитие; в иных случаях — недоразвитие (так называемый «олигофренический плюс») и даже поврежденное развитие (при злокачественном течении процесса). Отдельные варианты дизонтогенеза В. В.Лебединский предлагал рассматри­вать как варианты аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего, а не только в качестве самостоятельных и независимых типов на­рушенного развития. Следует отметить, что в клинико-психоло­гической литературе больше всего представлены материалы по первым двум типам дизонтогенеза и меньше всего — по послед­нему. Все классификации имеют свои ограничения и недостатки, виды нарушенного развития изучены по-разному. Рассмотрим каждый тип дизонтогенеза, выделенный В. В. Лебединским, в общих чертах.

Недоразвитие как тип дизонтогенеза представляет собой модель общего психического недоразвития, остановки и некомпенсируемого отставания в психическом развитии. Этиология может быть эндогенная (генетическая) и экзогенная (патология беременности и родов, инфекции, ранние травмы, асфиксии, диффузные повреждения мозга при внутриутробном развитии, при родах, в раннем постнатальном периоде и т.п.), характерна тотальность и иерархичность недоразвития.

Клинические формы, при которых наблюдается данный тип дизонтогенеза, — разные формы умственной отсталости (олиго­френии, по терминологии до конца XX в.). Термин «олигофрения» принадлежит Э. Крепелину (1915), он обозначал им общую за­держку психического развития. Умственная отсталость, по опре­делению М.Ш. Вроно, состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, которое затрудняет или делает полностью невозможным адекватное когнитивное и социальное функционирование индивидуума. Встречается различная степень недоразвития, оцениваемая количественно по IQ. Согласно МКБ-10, умственная отсталость определяется как «состояние задержанно­го или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллек­туальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных особенностей». В современной МКБ-10 выделяют четыре степени умственной отсталости (Приложение 6).

Клинико-психологическая структура дефекта — необратимое недоразвитие мозга в целом с преимущественным поражением коры больших полушарий головного мозга (лобные, теменные об­ласти). Первичность и тотальность недоразвития мозговых систем, экстенсивность поражения вызывает общее стойкое недоразвитие психики вследствие очень раннего поражения незрелых мозговых систем, как в анатомическом, так и в психологическом плане. Для недоразвития типичны: инертность психических процессов, затруднения формирования иерархических связей, преобладание в асинхронии признаков ретардации. Первичный дефект связан с тотальным недоразвитием головного мозга, прежде всего фило­генетически наиболее молодых ассоциативных зон. Вторичный дефект формируется как по механизму «сверху вниз» (нижележа­щие системы не получают необходимого воздействия со стороны более высоких уровней), так и «снизу вверх» (базальные уровни не обеспечивают необходимого воздействия на уровни более высокого порядка). Наиболее выражена недостаточность ВПФ, а наименее — базальных функций. Степень выраженности недораз­вития уменьшается в следующей последовательности: интеллект, речь, восприятие, память, моторика и элементарные эмоции. Более подробно особенности психического развития детей с ум­ственной отсталостью по сравнению с нормально развивающи­мися сверстниками представлены в Приложении 7 (на примере сопоставления детей старшего дошкольного возраста).

Задержанное развитие характеризуется замедлением темпа всего психического развития. Причины — генетические, сома­тогенные, психогенные, органические (слабое органическое по­вреждение коры головного мозга или резидуально-органических его проявлений). Основные признаки: замедление темпа форми­рования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Типична моза­ичность поражения — сочетание сохранных и дефицитарных, поврежденных психических функций. Специфичной является инертная фиксация элементарных связей в базальных звеньях (задержка инволюции более ранних форм). Явления асинхронии связаны с первичной дефицитарностью базальных форм и вто­ричной — высших звеньев психических процессов. В отличие от дизонтогенеза по типу недоразвития (олигофрении), при задер­жанном типе дизонтогенеза наблюдается дефицитарность «пред­посылок» мышления, а не самого мышления, нарушение речи отмечается прежде всего на уровне построения фраз, а не слова, характерна мозаичность, а не тотальность нарушений.

Первичный дефект связан с повреждением отдельных мозговых систем, нарушены базальные звенья психических процессов, тогда как высшие уровни страдают вторично («снизу вверх»).

В зависимости от этиологии проявляются задержки развития эмоциональной сферы по разным типам инфантилизма (консти­туциональный, соматогенный, психогенный, церебрально-орга­нический) (К. С. Лебединская). Этиология влияет на особенности задержки познавательного развития: астенические расстройства (повышенная истощаемость) — при соматической этиологии; микросоциальная и педагогическая запущенность — при психогенной этиологии; для органической этиологии характерен более широкий набор расстройств — нейродинамические (церебрастенические) и энцефалопатические (психопатоподобные и эпилептиформ­ные), и/или первичная недостаточность отдельных корково­подкорковых функций, праксиса, гнозиса, речи, памяти.

Парциальность расстройств и поражения определяет лучший, чем при недоразвитии, прогноз динамики развития ребенка и кор­рекции нарушений в случае задержанного типа дизонтогенеза.

Поврежденное развитие^[4] отличается от других типов дизон­тогенеза наличием у ребенка периода нормального развития. Этот период может быть разной продолжительности, затем, вследствие воздействия «вредности» (болезнь, травма), наступает поломка и последующее развитие оказывается поврежденным из-за дефекта нервной системы и мозга. Значение имеет локализация и обшир­ность поражения. В. В. Лебединский в качестве клинической мо­дели дизонтогенеза поврежденного типа предлагал рассматривать органическую деменцию, однако результат воздействия вред­ности может быть и не таким грубым. Выделяют резидуальную органическую деменцию (остаточные явления поражения мозга травмой, инфекцией) и прогрессирующую деменцию (обусловлена текущим органическим процессом). Этиология поврежденного развития может быть эпилептической, постэнцефалической, травматической, склеротической и др. Первичный дефект связан с локализацией и обширностью воздействия «вредности». Чаще всего поврежденное развитие представляет собой не изолирован­ный вариант дизонтогенеза, а является одной из составных частей сложного нарушения развития. В ряде случаев поврежденного развития следует отметить парциальность нарушений, возможны изолированные корковые и подкорковые нарушения или сочетан­ная корково-подкорковая дефицитарность.

Дефицитарное развитие возникает на фоне врожденной или приобретенной слабости анализаторных систем (зрения и слуха) или двигательной сферы. Подробно этот тип дизонтогенеза изуча­ется в специальной и коррекционной психологии.

Искаженное развитие представляет собой варианты слож­ных сочетаний недоразвития, задержанного, ускоренного и поврежденного развития. Из клинических вариантов аномального развития к нему следует отнести детский аутизм и шизофрению, начавшуюся в детском возрасте^[5]. Асинхронность развития при­водит к формированию качественно новых, не свойственных нормальному онтогенезу, патологических образований. Характер­на неравномерность интеллектуального развития, диссоциация моторики и интеллекта, аффекта и интеллекта, своеобразие речи, особенности контактов с взрослыми и детьми, нарушения игровой деятельности (длительный период манипуляции с предметами, отсутствие ролевых игр и т.п.). Структура дефекта определяется диссоциацией развития отдельных сфер психики, высших психи­ческих функций или их компонентов.

Дисгармоническое развитие характеризуется нарушенным, своеобразным, особым личностным развитием ребенка, более всего проявляется в формировании особой эмоционально-волевой сферы. Чаще всего наблюдается у детей с формирующимися психопатиями или выраженными личностными аномалиями, причинами дизонтогении могут выступать наряду с врожден­ными, генетическими факторами и неблагоприятные условия воспитания.

В детском возрасте все проявления психических расстройств являются полиморфными, стертыми, видоизмененными по сравнению с тем, как эти расстройства выглядят у взрослых. Некоторые виды психической патологии в детском возрасте практически не встречаются, например бред как синдром, но есть расстройство, внешне напоминающее бредовое расстрой­ство взрослых либо впоследствии перетекающее в бредовые рас­стройства взрослых (бредоподобные фантазии в рамках патоло­гического фантазирования). По-особому оценивается нарушение личностного развития, в детском возрасте не ставится диагноз психопатии, но возможно поставить диагноз «формирование психопатии» и т. п.

В этой части главы будут рассмотрены основные возрастно­специфические варианты аномального развития, которые встречаются в детском и подростковом возрасте или связаны с утри­рованием переживания кризисных периодов.

Анализируя историю изучения детского аутизма, В. М. Башина выделяет несколько основных этапов: донозологический (XIX — начало XX в.); доканнеровский (20—40-е гг. XX в.), каннеровский (40—80-е гг. XX в.) и современный, послеканнеровский этап.

Понятие «аутизм» было введено Е. Блейлером (E.Bleuler) у взрослых больных в 1911 г., в 1937 г. Д. Лутц (J.Lutz) описал «пустой аутизм» у детей, тогда же Т.П. Симеон рассматривала вопрос о шизоидии у детей с характерным аутизмом. В 1943 г. американский психиатр Лео Каннер (L. Каппег) описал детей, не способных к речевому и аффективному контакту с окру­жающими с первых лет жизни. Эти расстройства стали назы­вать «ранний детский аутизм», «детский аутизм Каннера» или «синдром Каннера». Сам Каннер предположил, что в основе этого синдрома лежат врожденные нарушения аффективного контакта с окружающими, хотя и относил случаи к детской шизофрении. Опираясь на существовавшие в то время представ­ления о раннем слабоумии, шизофрении и шизоидии у детей, Каннер допускал принадлежность синдрома к расстройствам шизофренического спектра, но отграничивал от шизофрении и шизоидии как особый синдром. Сходный синдром описал в 1944 г. Ханс Аспергер (Н.Asperger), однако дети отличались от типичного раннего детского аутизма Каннера способностью к достаточно высокому интеллектуальному развитию (с 1981 г. — синдром Аспергера). Похожие состояния описал отечественный психиатр С.С.Мнухин (Мнухин, 2002). Синдром Аспергера его первооткрыватель и его последователи называют аутистической (шизоидной) психопатией.

Последующее изучение аутизма у детей показало, что он может быть проявлением других заболеваний. Выявлена связь аутизма с хромосомной патологией (болезнь Дауна, синдром Х-ломкой хромосомы — синдром Мартина-Белл, фенилкетонурия (ФКУ), синдром Ретта и др.), обменными и органическими заболеваниями мозга, в частности туберозным склерозом, эндогенной психиче­ской патологией (шизофрения, особенно постприступные состоя­ния). Кроме того, привлекается внимание к парааутистическим состояниям, возникающим у депривированных детей.

К 70—90-м гг. XX в. сложилось представление, что аутистиче­ские расстройства составляют гетерогенную по происхождению и отчасти по клиническим проявлениям группу психических нару­шений, что нашло отражение и в соответствующих национальных и международных классификациях. Возникли устойчивые аббре­виатуры: ранний детский аутизм — РДА, детский аутизм — ДА — специалисты описывают аутизм с органической, психогенной и эндогенной природой.

В настоящее время в отечественной психиатрии выделяют типы РДА: синдром Кайнера, синдром Аспергера (аутистическая психо­патия), аутизм процессуального генеза (следствие ранней детской шизофрении), атипичный аутизм. Отдельно рассматривается вы­сокофункциональный аутизм и псевдо- или парааутизм.

Аутизм не является сугубо детским диагнозом и остается тако­вым на протяжении жизни пациента (Башина, 1999; Ремшмидт, 2003). Для всех видов аутизма характерно:

Для синдрома Каннера характерно отставание (задержка) психического развития диссоциированного типа. Особенности речи: искаженное развитие (нет периода нормального развития речи), гуление отличается от гуления обычных детей; нарушение коммуникативной функции речи — дети не обращают внимания на обращенную к ним речь и не пользуется речью для общения, характерен мутизм, имеются эхолалии (часто повторяют слова, которые им нравятся), феномен фонографии (дословное вос­произведение ранее услышанного). Дополнительные симптомы: выраженные стереотипии, наличие большого количества страхов, связанных с новой обстановкой, новыми стимулами, в том числе страх общения, трудности адаптации к любым новым условиям.

Дети с синдромом Аспергера не имеют интеллектуальной задержки, возможно диссоциированное опережающее развитие (в первую очередь это относится к мышлению, может быть пар­циальная одаренность). Особенности речи: нет отставания, но есть особое развитие речи (правильный грамматический строй речи сочетается с редким ее использованием (нарушение коммуника­тивной функции)), в речи используется взрослый лексический состав, она манерна и механистична, ребенок разговаривает для себя. Свойственны своеобразное эмоциональное состояние, не­способность к близкому контакту с другими и т.д. (Башина, 1999; Никольская, Баенская, Либлинг, 2010; Ремшмидт, 2003).

Психологический подход в настоящее время рассматривает ребенка с аутизмом как сложную модель психического дизонто­генеза (нарушения развития). Аутистическое развитие относится к искаженному типу дизонтогенеза, по классификации В. В. Лебединского (базовый механизм — асинхронии развития), иногда в сочетании с проявлениями других типов.

Сложность диагностики и описания аутистического развития связана с тем, что нарушения при раннем детском аутизме захва­тывают практически все сферы психомоторного, интеллектуаль­ного, речевого, эмоционального и социального развития ребенка. Во многих случаях аутистический синдром у детей наблюдается при сложном сочетании различных этиологических факторов, поэтому возможны варианты сочетания в развитии разных типов отклоняющегося развития. Попытки психологического анализа и классификации расстройств аутистического спектра предпри­нимались неоднократно. Следует отметить, что и в классических описаниях синдрома (работы Лео Кайнера и Ханса Аспергера) обязательно присутствовал психологический анализ развития ребенка.

Среди отечественных специалистов рассмотрим представле­ния В. В. Лебединского, М. К. Бардышевской, О. С. Никольской, В. Е. Кагана. Эти исследователи делали акцент на аффективных расстройствах, однако часть специалистов считает, что причиной всех проявлений аутизма являются эмоциональные нарушения, а другая, рассматривая аффективные расстройства как основу труд­ностей взаимодействия с миром у больных аутизмом, считают, что во главе угла лежат специфические когнитивные нарушения, тогда как аффективные нарушения лишь производная от когнитивных. В работе В. Е. Кагана (Каган, 1981) аутизм рассматривается как особый вариант атонической формы резидуально-органических нарушений психики. Анализируя речевое поведение при аутизме, автор выделил, с одной стороны, экспрессивно-интонационную бедность и трудности опознания эмоциональной окраски речи других людей, трудности опознания предметных шумов, а с другой стороны — легкость распознавания фонем и быстрое усвоение фонетически сложных структур. Далее он делает вывод о роли гипоактивности правого полушария в симптомообразовании при аутизме.

Классификация аутизма предложена О. С. Никольской, в ее основу положен также принцип аффективного развития. Вы­деляют четыре группы аутичных детей. Первая включает детей с наиболее грубыми симптомами: снижением психического то­нуса, отсутствием произвольной регуляции, полевым поведени­ем, мутизмом, страхами, отсутствием навыков социального по­ведения и самообслуживания. Вторая группа включает детей с большим количеством разнообразных стереотипий, симбиозом с матерью, страхом нового, трудностями усвоения нового. Третья группа объединяет детей с относительно высоким когнитивным уровнем, имеющих хорошую речь, но с нарушением коммуникативной функции, аутизм выражается более всего в охвачен­ности собственными переживаниями. В четвертую группу входят дети с самой легкой степенью аутизма, с неглубоким аутизмом и хорошим интеллектуальным развитием, у которых, однако, есть трудности в организации общения, страхи, возможна пар­циальная одаренность. С момента рождения имеется сочетание двух патогенных факторов: 1) нарушение возможности активно взаимодействовать со средой, что проявляется в сниженном жиз­ненном тонусе; 2) снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром, проявляющееся в болезненных реакциях на обычные раздражители и повышенную ранимость при контактах с другим человеком. Факторы действуют в одном направлении, препятствуя развитию активного взаимодействия со средой и создавая предпосылки для усиления самозащиты. Аутизм, по мнению О. С. Никольской и коллег, развивается не только по­тому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Многие проявления аутизма интерпретируются как результат включения защитных и компенсаторных механизмов, позволяющих ребенку устанавливать относительно стабильные, хотя и патологические, взаимоотношения с миром. В рамках данной концепции искажение развития когнитивных функций является следствием нарушений в аффективной сфере. Особен­ности формирования моторных процессов, восприятия, речи и мышления непосредственно связываются с рано возникшими грубыми эмоциональными расстройствами (Никольская, Баенская, Либлинг, 2010).

В ранних работах В. В. Лебединский говорил об аутизме как модели эмоционального дизонтогенеза. Эту его позицию впо­следствии развивала одна из его учениц, М. К. Бардышевская. Она предлагает следующие диагностические критерии аутизма: наличие изменения (выпадение, искажение, фиксация, неустой­чивость) поведенческих паттернов по уровням эмоциональной регуляции, дисбаланс паттернов, принадлежащих к базальным или символическим уровням. Большое значение придается ди­намике развития: есть ли явления регресса, застоя, латентного развития, медленного улучшения или прорывов в развитии. М. К. Бардышевская выделяет три стадии аутистического раз­вития:

Исследования психического развития у детей с аутистическими расстройствами различного генеза велись в нескольких направле­ниях. Прежде всего — изучение нарушения гармоничности разви­тия. Далее — нарушение восприятия. В этой области обнаружено много новых феноменов, описывающих особенности зрительного, слухового, тактильного восприятия детей-аутистов. Исследовались особенности развития мышления, феномен нарушения «модели психического» («Theory of Mind») в контексте нарушений общения и нарушения эмоционального и когнитивного развития детей-аутистов. Изучаются не только дети, но и выросшие аутисты, подростки (см. работы И. А. Костина, Е. Р. Баенской и др.).

Интерес представляют гипотезы о развитии аутизма, пред­ложенные зарубежными коллегами. Ф.Аппе описала историю аутизма и основные положения различных теоретических и прак­тических подходов к аутизму в контексте разных психологических теорий. Признанный авторитет в изучении аутизма — сэр Майкл Раттер — занимается проблемой более 40 лет. Юта Фриц (Uta Frith), Алан Лешли (Alan Leslie) и Саймон Барон-Коэн (Simon Baron-Cohen) предположили, что триада поведенческих наруше­ний (недостаток социальных взаимодействий, нарушенная взаим­ная коммуникация, ограниченность интересов и повторяющийся репертуар поведения) при аутизме обусловлена нарушением базовой способности человека к «считыванию внутренних пред­ставлений». Обычный ребенок, начиная примерно с четырех лет, понимает (пусть он об этом и не говорит в развернутом виде), что у людей есть желания и представления о ситуации и что именно эти представления (в большей степени, чем физические характе­ристики ситуации) определяют их поведение. Объяснение аутизма с позиции модели психического (Theory of Mind) предполагает, что у аутистов утрачивается эта способность представлять себе внутренние переживания, и, таким образом, у них ослаблены определенные (хотя и не все) способности к социальному взаи­модействию, коммуникации и воображению.

Р.М. Джозефа выделяет три гипотезы нейропсихологических нарушений при аутизме. Первая гипотеза — регуляторной дис­функции, в которой аутизм рассматривается как проявление первичного нарушения способности программировать и контро­лировать поведение. Вторая гипотеза — ослабления центрального согласования, теории центрального согласования (Frith, 1989), в которой утверждается, что когнитивная обработка информации происходит по частям, аутизм характеризуется специфической рассогласованностью интеграции разноуровневой информации и, как следствие, фрагментарностью восприятия. Третья, лимби­ческая, гипотеза (Bauman, Kemper, 1985; Davson 1998) предпо­лагает, что глубокое нарушение социальных и коммуникативных способностей при аутизме может быть объяснено ослаблением психических функций, ответственность за которые обычно при­писывается медиальным отделам височных долей и лимбической системе. Эта гипотеза представляет собой не какую-то стройную психологическую теорию, а скорее собрание биологических (ги­стологические исследования) и поведенческих (социальные и эмоциональные функции) данных, указывающих на связь между этой областью мозга и аутизмом.

В отечественной нейропсихологии Н.Г. Манелис (Манелис, 2001) изучала детей с разными вариантами аутистических рас­стройств, обнаружив целый спектр нарушений: нарушение зрительного восприятия при сохранности слухоречевой памяти, билатеральные ошибки праксиса позы при сохранности дина­мического праксиса, нарушения реципрокной координации рук. Такие симптомы указывают на функциональную недостаточ­ность задних отделов правого полушария, несформированность межполушарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий.

Открытие зеркальных нейронов в конце 1990-х гг. привело к новым теориям аутизма: теории зеркальных нейронов и теории эмоционального ландшафта. Согласно теории зеркальных нейро­нов у пациентов с аутизмом отмечается снижение активности зер­кальных нейронов в нижней фронтальной извилине — одном из отделов премоторной коры мозга. Данным обстоятельством можно объяснить их неумение распознавать намерения других людей. Дисфункции зеркальных нейронов островковой и передней по­ясной коры могут обусловливать неспособность к сопереживанию, а нарушения зеркальной системы угловой извилины — дефекты речи. Теория эмоционального ландшафта (William Hirstein и др.) разработана для объяснения второстепенных симптомов аутизма: гиперчувствительности, избегания визуального контакта с собе­седником, отвращения к определенным звукам и т.д. У обычного ребенка сенсорная информация после переработки в коре на­правляется в миндалину — главный вход лимбической системы мозга, ответственной за регуляцию эмоционального поведения человека, но у детей с аутизмом связи между сенсорными обла­стями мозга и миндалиной могут быть нарушены, что приводит к развитию экстремальных эмоциональных реакций на самые обыденные события.

Таким образом, несмотря на противоречивость данных о моз­говых механизмах образования аутизма, большинство авторов склоняется к общему выводу, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого периода.

Очевидно, что представления о детском аутизме за последние 70 лет претерпели существенные изменения, эти нарушения внесены в МКБ-10, показано значение наследственных и других факторов, разработаны методы диагностики и обучения, коррек­ции когнитивных и эмоциональных и поведенческих нарушений детей и подростков с аутизмом, однако в этой области остается еше много неясного.

В течение многих лет исследований одним из самых распро­страненных нарушений поведения в детском возрасте является гиперактивность с нарушением внимания. Первые проявления данного нарушения в большинстве случаев относятся к 3 — 4 годам. Особенно ярко оно может проявляться в школьные годы. К под­ростковому возрасту отмечается уменьшение или полное исчезно­вение гиперактивности и дефицита внимания. Однако в некоторых случаях видоизмененно оно сохраняется и до взрослого возраста. Симптомами данного нарушения являются импульсивность по­ведения, двигательная расторможенность, нарушение внимания, недостаточность двигательной сферы (дискоординация движений и трудности мелкой моторики) и, как следствие, социальная дез­адаптация (Эпилептология детского возраста, 2000; Заваденко, 2005; Микадзе, 2008).

Первоначально данное нарушение обозначалось термином «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), позже для обо­значения гиперактивности и недостаточности у ребенка контроля над поведением стал использоваться термин «синдром гиперкине­тического поведения». В 1987 г. был предложен термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В настоящее время в классификации МКБ-10 он обозначается как «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)» (Заваденко, 2005). Частота встречаемости различная по странам — от 4 до 20 % от общего числа детей. Чаще встречается у мальчиков (до подрост­кового возраста включительно).

Диагноз ставится по следующим признакам:

Для постановки диагноза по классификации DSM-IV исполь­зуются две группы симптомов:

Наличие более 6 симптомов в каждой подгруппе в течение по­лугода дает основание для постановки диагноза.

Причинами возникновения СДВГ специалисты называют органическое поражение мозга, наследственность, наркотическое отравление плода, асфиксию, недостаточное или нарушенное пи­тание (избыток сладкого, мучного, глютамата натрия и пр.) и др.

Интеллектуальные способности детей с СДВГ колеблются от нормы до легкого снижения отдельных способностей. Повышен­ная отвлекаемость, неустойчивость внимания во время занятий не позволяют такому ребенку реализовать свои умственные спо­собности в полной мере. Снижение внимания не связано с мо­тивацией, оно связано с колебанием фокуса внимания, которое постоянно переключается с одного объекта на другой (Микадзе, 2008).

Нейропсихологическое исследование 50 детей с СДВГ в воз­расте 5 — 6 лет, проведенное Т. Г. Горячевой, А. С. Султановой (Горячева, Султанова, 2005), показало функциональную недоста­точность субкортикальных структур мозга. В анамнезе этих детей есть указание на перинатальную патологию, приводящую к дис­функциям стволовых и диэнцефальных структур мозга, которые активно формируются во внутриутробном периоде. Недостаточ­ность данных структур мозга подтверждается данными ЭЭГ.

По результатам исследования дети с СДВГ были разделены на три группы:

Первые две группы объединяет одинаковый первичный де­фект — дисфункции стволовых и подкорковых структур мозга, в связи с чем особенности психического развития детей этих групп достаточно схожи. При обследовании таких детей на первый план выходят нейродинамические нарушения. Эти дети отвлекаемы, у них отмечаются колебания внимания, цикличность работоспо­собности, повышенная утомляемость. В процессе исследования у детей достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолго­временный эффект.

Гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефи­цита активационных влияний со стороны подкорково-стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания представляют собой как прямые проявления дефицита актива­ции (колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произвольного контроля.

Для детей II группы в большей степени характерны повышен­ная эмоциональная лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. Они часто не выслушивали инструкцию, действовали импульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-своему; после непродолжительного включения в выполнение проб сбивались на ассоциации или хаотичное полевое поведение.

Дети, вошедшие в III группу, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети I группы истощаемы, то для детей III группы характерна «ложная» истощаемость: при выполнении привлекательного для ребенка вида деятельности или введении поощрения признаки утомления исчезают и продуктивность деятельности резко возрастает.

На возможную дисфункцию лобной области, правополушарных и подкорковых структур у детей с СДВГ указывают исследования, проведенные с помощью магнитно-резонансной томографии. В них было подтверждено нарушение связей между префрон­тальной областью и диэнцефальными структурами (хвостатое ядро). По литературным данным, именно хвостатое ядро особен­но уязвимо при гипоксии и ишемии в период новорожденности (Микадзе, 2008).

В. Махлейд полагает, что СДВГ может проявляться как са­мостоятельный психопатологический (психиатрический) син­дром, не связанный с органическим повреждением мозга. Это аргументируется тем, что не у всех обследуемых детей на ЭЭГ регистрируется микроневрологическая симптоматика. В данном случае синдром рассматривается как признак незрелости нерв­ной системы (по: Микадзе, 2008). В отечественной психиатрии мнения о незрелости мозговых структур при СДВГ базируются на представлениях Г. Е. Сухаревой (Сухарева, 1974), которая рас­сматривает ее как незаконченность развития мозга.

В. В. Ковалев (Ковалев, 1995), выделяя уровни нервно-пси­хического реагирования в детском возрасте в ответ на различные «вредности», отметил психомоторный уровень реагирования, возникающий в период от 4 до 7 лет в виде двигательных рас­стройств: гипердинамический синдром, импульсивность, растор­моженность, заикание, тики, навязчивые движения, гиперкинезы. Данный уровень патологического реагирования в этом возрасте обусловлен процессом наиболее сильной дифференциации кор­ковых отделов двигательного анализатора.

На важную роль социального фактора в формировании син­дрома дефицита внимания с гиперреактивностью указывает О. И. Политика (Политика, 2005). Результаты опроса родителей показали, что большой процент при данной патологии составляют неполные семьи. Около 15 % семей на момент рождения ребенка пережили развод. На момент обследования детей доля неполных семей — 30 %. Уровень удовлетворительных и отрицательных взаимоотношений в семье имели 72 % обследованных семей, а по­ложительных — только 18 %. Часть родителей с отрицательным и удовлетворительным типом взаимоотношений испытывает чувство вины за антисоциальное поведение ребенка. Многие матери из разведенных семей говорили, что неприязнь к отцу ребенка часто переносят на самих детей. Анализ анкет показал, что в 26 % семей имеет место алкогольная зависимость: алкоголизм родителей или отягощенная по алкоголизму наследственность. Прослеживаются проблемы, характеризующиеся нарушением социальных связей, дискриминации ребенка, хронических трудностях внутрисемей­ной и внешних коммуникаций.

В исследовании Т. Г. Горячевой, В. А. Серебрянниковой (Горяче­ва, Серебрянникова, 2008) также было показано, что воспитание в семьях детей с СДВГ существенно отличается от воспитания в семьях группы нормы. Это позволило предположить, что различия в воспитании обусловлены особенностями личности родителей (в данном случае — матерей). Результаты проведенного исследо­вания подтвердили предположение о том, что в семьях, имеющих детей с СДВГ, существует связь между личностными особенностя­ми матерей (высокая тревожность, сензитивность, эмоциональная лабильность и спонтанность поведения), выбранным ими стилем воспитания и взаимоотношениями матери и ребенка (наличие симбиотической связи с гиперопекой и эмоциональным от­вержением ребенка). Существующие в семье взаимоотношения между матерью и ребенком в свою очередь негативно влияют на поведение ребенка, способствуя усилению гиперактивности и невнимательности.

Игра является неотъемлемой частью психического развития ребенка и проходит определенные стадии развития от манипуля­тивной деятельности до высших форм — сюжетно-ролевой игры. Нарушенное развитие влечет за собой изменение игры ребенка. Анализ литературы по изучению игровой деятельности детей в норме и при отклоняющемся развитии показывает, что эти вопро­сы изучены неравномерно. Созданы теории игры для нормативно развивающихся детей, прежде всего это теория Д. Б. Эльконина, опирающаяся на воззрения Л. С. Выготского об игре как ведущей деятельности в дошкольном возрасте, большой вклад в проблему вносят работы Е. О. Смирновой по изучению игры и игрушек со­временных детей. Существенно меньше работ по изучению игровой деятельности детей с аномальным развитием. Можно привести примеры исследований А. С. Спиваковской (детская шизофрения), О. П. Гаврилушкиной (дети с интеллектуальной недостаточностью) и некоторые другие. Очевидно, что у детей с патологией развития нарушаются как этапы формирования игровой деятельности, так и содержание самих игр, различные параметры игры (временные, сю­жетные, ролевые). В литературе есть указания на своеобразие раз­вития игры, прежде всего сюжетно-ролевой, у детей-дошкольников с нарушенным онтогенезом. Влияние типов межличностного взаимодействия детей-дошкольников на выбор игрушек и игровую деятельность прослежено в работе Т. А. Куприной. Однако в значи­тельной части работ анализ осуществляется без учета представлений и позиции родителей в отношении игровой деятельности их детей. Следует помнить, что детская игра имеет определенную протяжен­ность во времени, это специфическое занятие, а в дошкольном возрасте — и ведущая деятельность ребенка. В игре ребенка до­школьного возраста с взрослым происходит формирование игровых замещений, благодаря чему становится возможным осуществление игровых действий от слова (или от мысли), а не от вещи. По мере взросления детей характер игры существенно меняется: усилива­ется игровая мотивация, изменяется структура игровых действий, содержание игры.

Рассмотрим особенности игровой деятельности детей с раз­ными вариантами дизонтогенеза. В качестве первого примера обратим внимание на игру детей дошкольного возраста с на­рушением речевого развития, а именно с общим недоразвити­ем речи (ОНР) III уровня^[6]. Необходимо заметить, что эти дети испытывают трудности в организации собственной игровой деятельности. Важно, что трудности имеются в том числе при организации сюжетно-ролевой игры в домашних условиях, при ее планировании и развертывании сюжетной линии игрового действия. Сюжетно-ролевые игры в жизни детей с ОНР уступа­ют свое место другим видам игровой деятельности (творчество, конструирование, дидактические игры). Наблюдение выявляет особенности сюжетно-ролевой игры у детей старшего дошколь­ного возраста с ОНР III уровня: меньшее количество партнеров, чем у детей с нормальным психическим развитием, при этом дети с ОНР в «партнеры» выбирают себе кукол или мягкие игрушки. Дети мало обсуждают ход игры, его изменения, не договарива­ются о дальнейших действиях, сюжетно-ролевую игру начинают не одновременно, а постепенно включаясь в процесс. Сюжетная линия и игровые действия сюжетно-ролевой игры у детей с ОНР стереотипно повторяются не только в период одной игры, но могут переноситься на другие дни без значительных изменений. Родительские представления об игре детей в норме развития и при ОНР ΠI уровня дают основание говорить о неполном соот­ветствии игры детей с ОНР III уровня игре детей нормы развития. Важным параметром изменения игры у детей с ОНР является время: продолжительность игры по сюжетной линии в сюжетно­ролевой игре у детей с общим недоразвитием речи III уровня короче, чем у детей с нормальным психическим развитием.

Другой пример нарушенной игры — игра у детей с аутизмом. Еще Л. Кайнер и Н. Аспергер обратили внимание на особенно­сти игр таких детей. Дети с аутизмом на всех возрастных этапах редко показывают игровую деятельность, сходную с таковой у нормативно развивающихся сверстников. Они практически не играют со сверстниками в сюжетные игры, плохо принимают со­циальные роли и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и другие. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует из-за недостаточного по­нимания межличностных отношений. В работах отечественных авторов В. В.Лебединского, О. С. Никольской, О.Л. Раменской, А. С. Спиваковской показаны особенности игр у детей-аутистов. Содержание игр монотонно, дети могут годами играть в одни и те же игры, совершать одни и те же действия (включать или вы­ключать свет, воду и т.п.), причем попытки прервать подобные действия обречены на неудачу и вызывают резко отрицательные реакции со стороны ребенка. Даже выйдя из дошкольного воз­раста, многие дети-аутисты сохраняют манипулятивную игру, как правило, с неигровыми предметами (палочки, бумажки и т.д.).

Эти же авторы отмечают отличия между организованной взрослым сюжетной игрой и индивидуальной игрой аутистов. В спонтанной игре детей-аутистов наблюдалась патологическая инертность и самого сюжета, и принятой роли, а также стерео­типность фабулы, неизменность деталей, при этом не было от­влечений на другие неигровые действия, а в заданной взрослыми игре все было неустойчиво. Кроме того, дети-аутисты отличаются своеобразием в выборе игрушек (неспециализированные игрушки) и тяготением к неоформленным материалам (песок, вода), про­стым физическим манипуляциям с предметами (скрип дверей, шум воды и др.). В процессе игры могут наблюдаться явления автономной речи. Игровая деятельность детей-аутистов имеет ряд патологических особенностей, которые можно рассматривать как асинхронию развития игры. К ним относятся более низкий возрастной уровень, предпочтение манипуляций, недоразвитие предметных действий, ориентация на перцептивно яркие, а не функциональные свойства предметов.

Л. В. Гончарова и Т.К. Мелешко (Гончарова, 1997) также изучали игровую деятельность детей с ранним детским аутизмом. Методами исследования были наблюдение за спонтанной игрой, организация игры психологом, анализ индивидуальных особен­ностей игровой деятельности (по данным анамнеза). Параметры анализа игры: интерес к игрушкам и характер игровых действий, разыгрывание сюжетов, принятие роли и следование правилу. Игра изучалась у детей с тремя типами нарушения общения, последние были выделены на основании соотнесения инициа­тивного и реактивного общения. Первая группа детей (дефицит инициативного общения и хорошее реактивное общение) харак­теризовалась функциональной игрой, отсутствием спонтанных ролевых игр. В спонтанных аутистических играх дети этой группы отражали отдельные эмоционально значимые и особо привлека­тельные для них стороны действительности, однако среди них не было воспроизведения социально значимых аспектов действитель­ности. Вторая группа детей (дефицит инициативного общения и сниженное реактивное общение) отличалась глубокой задержкой в развитии игровой деятельности со снижением интереса к игруш­кам и недоразвитием игровых действий. Дети третьей группы (с глубоким проявлением аутизма) демонстрировали полное отсут­ствие развития игры, основное в игре — стереотипные манипу­ляции с предметами, трудности вовлечения в игру, организован­ную психологом (за исключением дидактических игр наглядного характера). Были разработаны коррекционные программы для развития социальной направленности, интереса к общению и социальным оценкам у детей-аутистов через привлечение детей к групповым играм с правилами. Своеобразие конкретных ме­тодических приемов определялось принадлежностью ребенка к определенной группе нарушений общения. Оценка успешности проведенных коррекционных мероприятий основывалась на анализе умения ребенка включиться в игру и действовать по пра­вилу; направленности ребенка на процесс либо результат игры; выполнении правил с коррекцией своих действий и контроле за действиями партнеров, возможности справиться с ролью ведущего в игре; наличии эмоционального отношения к игре. Наиболее успешной коррекционная работа была в первой и второй группах детей-аутистов, минимально успешной — в третьей группе, где были самые грубые нарушения общения как инициативного, так и реактивного.

Приведенных примеров достаточно, чтобы обратить внимание на значение нарушений развития игры для общих и частных про­явлений дизонтогенеза у детей с разными вариантами развития.

Для детского и подросткового возраста характерны разноо­бразные формы нарушений пищевого поведения. Нарушение пищевого поведения в МКБ-10 представлено в разделе F50.

До середины XX в. расстройства пищевого поведения не от­носили к серьезным психическим заболеваниям. Полагали, что это всего лишь стиль поведения, который возникает у молодых женщин. В настоящее время такое ошибочное представление пре­одолевается, признается значимость этих расстройств, поскольку расстройства пищевого поведения относятся к функциональным психическим расстройствам с наиболее частыми летальными исходами (до 5 % от числа заболевших, это максимальное зна­чение для психической патологии). В 1960—1980-е гг. интерес к проблеме пищевого поведения значительно возрос, отмечено увеличение количества исследований, показаны изменения в характере нарушений пищевого поведения, такие как увеличение частоты заболеваний, в том числе и у мужчин, учащение случаев приема слабительных средств и вызывания рвоты при нервной анорексии, обсуждались вопросы, связанные с особенностями питания детей в раннем возрасте. Термин «нервная булимия» на­чал распространяться с 1979 г., однако в России чаще о нервной булимии говорят как о стадии нервной анорексии, а в зарубежной науке эти понятия зачастую разделяют. В связи с участившимися случаями нарушений пищевого поведения в 1990-е гг. у взрослых и все более возрастающим количеством таких расстройств у детей проблема пищевого поведения стала еще более актуальной для зарубежной и отечественной психологии.

Изучение проблемы пищевого поведения в отечественной клинической психологии ведется уже несколько десятков лет. Ее разработкой занимаются многие специалисты смежных профессий (М. В. Коркина, М. А. Карева, В. Д. Менделевич, Б. Е. Микиртумов, Е. Е. Балакирева, Н. В. Зверева, Л. П. Якупова, Е.Т. Соколова, А. В. Занозин, Т. А. Мешкова и др.). По определе­нию М. В. Коркиной, пищевое поведение — это совокупность действий, совершаемых в процессе питания, качественных и количественных характеристик потребляемого питательного рациона, фактически это реализация базовой врожденной по­требности в пище.

«Пищевое поведение», по В. Д. Менделевичу, — это термин, обозначающий ценностное отношение к пище и ее приему (уста­новки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды), индивидуальное для каждого человека. Исследователями перечис­лены и описаны виды нарушений пищевого поведения (нервная анорексия, булимия, особая избирательность в еде, отказ от еды по особым мотивам), изучаются причины возникновения этих расстройств (наследственная предрасположенность, влияние со­циальных факторов, семейных традиций, особенностей личности и т.п.).

В связи с этим важно обратить внимание на дошкольный воз­раст, когда происходит активное усвоение стереотипов, развитие самосознания, личности и т.п. Е.Т. Соколова считает, что в он­тогенезе акт принятия пищи, как и всякая психическая функция, выступает сначала в своей естественной форме — как функция организма, для осуществления которой необходим другой че­ловек — кормящая мать. Кормление становится той «ведущей деятельностью», в которой формируются другие психические процессы — отношение к себе как «эмоциональная матрица само­сознания», так как отношения матери и ребенка на первом году жизни определяются приемом пищи. Пищевое поведение оцени­вается как адекватное или девиантное в зависимости от множества параметров, в частности — от места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека, от количественных и качественных показателей питания.

Существуют такие функции пищевого поведения, как полу­чение удовольствия; поддержание гомеостаза; коммуникация; релаксация; самоутверждение (оно связано с представлением о престижности пищи и «солидной» внешности); познание; под­держание ритуала или привычки; компенсация; награда; защита и удовлетворение эстетической потребности (Креславский, 1981).

Таким образом, пищевое поведение человека направлено на удовлетворение не только биологических, но также психологиче­ских и социальных потребностей. Именно поэтому эта проблема приобретает самостоятельное значение.

Нарушения пищевого поведения в виде нервной анорексии устойчиво рассматриваются как вариант возрастно-специфической патологии подросткового возраста. Имеется немало определений нервной анорексии (иные названия болезни — «болезнь отлич­ниц», «болезнь тинэйджеров»). Например, это заболевание, воз­никающее преимущественно у девушек-подростков и молодых девушек, проявляется в сознательном и стойком стремлении к похуданию, выражающемся в отказе от еды (Зверева, Казьмина, Каримулина, 2008). Начало заболевания может случиться в любом возрасте, у женщин встречается в 6 — 10 раз чаще, чем у мужчин (Е. Е. Балакирева, Н. А. Мазаева). Риск развития нервной анорек­сии у девушек-подростков составляет до 12 % (А. В. Занозин), по другим данным, в группу риска попадает свыше 30 % (Семина, 2000). Нервную анорексию можно рассматривать как синдром в рамках других нарушений психики, а также как возрастно­специфическую патологию (Балакирева, 2004). Нервная булимия может присоединяться к анорексии после нескольких лет тече­ния заболевания. Выделяют стадии заболевания: инициальные проявления, развернутая и конечная. Существенную роль в воз­никновении заболевания играют социально-психологические факторы: средства массовой информации, задающие определен­ный стандарт внешности и стиля поведения, ключевые установки референтных групп подростков, а также семейный фактор. При нервной анорексии нередки случаи патологической привязан­ности больных к матери. В ряде случаев наблюдается наличие пускового механизма, в том числе это могут быть неосторожные высказывания родителей.

Для иллюстрации обратимся к реальному случаю (история болезни доктора Е. Е. Балакиревой). Е., девушка 14 лет, поступи­ла в отделение НЦПЗ РАМН в марте 200Х г. С раннего возраста больная была очень сильно привязана к матери, любое расстава­ние с ней воспринимала болезненно, росла замкнутой, с трудом выходила на контакт, в дружбе была очень ревнива. По данным психологического обследования, Е. тревожна, склонна к перфек­ционизму, к самообвинению, а также зависит от положительной оценки ее деятельности окружающими. Мать девушки (Н.) на обследование согласилась охотно, легко шла на контакт с психо­логом. Результаты обследования показали, что мать принимает дочь такой, как она есть, принимает участие в ее жизни, уважа­ет личностные границы, однако в воспитании дочери имеется устойчивая тенденция к гиперпротекции, т.е. мать уделяет крайне много времени, внимания и сил ее воспитанию. Существенно, что состояние дочери оценивается некритично, мать не осознает реальной тяжести состояния дочери, не признает наличия пси­хического заболевания. В случае с Е. пусковым механизмом стал диагноз школьного врача: «третья стадия ожирения», — который был высказан непосредственно девочке в личной беседе.

Н.О. Николаева и Т. А. Мешкова (Николаева, Мешкова, 2012) отмечают, что возникновение нарушений пищевого поведения может быть связано с определенными психологическими особен­ностями, такими, как перфекционизм, образ Я, удовлетворен­ность своим телом. Проанализированы и другие личностные и семейные факторы психогенеза нервной анорексии.

Также эти авторы анализировали семейные отношения при на­рушениях пищевого поведения, оказалось, что значимым является фактор дисфункциональности семьи, влияния родительской мо­дели пищевого поведения, роль отношения к еде, авторитарность женской половины семьи. Кроме того, имеются и наследственные, генетические факторы.

Безусловно, нарушения пищевого поведения в виде нервной анорексии требуют обязательного лечебного и психологического курирования.

Наиболее распространенными видами нарушений психического здоровья подростков выступают: аффективные расстройства (Ко­валев, 1995; Сухарева, 1974; Ремшмидт, 1994; и др.); в том числе депрессивные нарушения (Горюнов, 2002; Иовчук, Северный, Морозова, 2006); интеллектуальные нарушения (Ковалев, 1995). Часто встречаются разнообразные нарушения поведения в форме уходов из дома, бродяжничества и другие формы девиантного и делинквентного поведения (Гурьева, 1996), а также зависимости от психоактивных веществ: наркотическая зависимость, токсикома­ния, алкогольная зависимость (Детская и подростковая психиатрия, 2011).

Высокая распространенность синдрома уходов и бродяжни­чества у детей и подростков подтверждает актуальность и объ­ективную необходимость изучения этого феномена не только как специфического социального явления современного общества, но и болезненного состояния, требующего детального анализа его с точки зрения психологической обусловленности.

Уходы из дома несовершеннолетних рассматриваются, как правило, в качестве одного из признаков их грубой социальной дезадаптации или как один из симптомов нервно-психического расстройства. Часто симптом уходов из дома сочетается с дру­гими девиациями (антидисциплинарным, антиобщественным, делинквентным, аутоагрессивным поведением). Многочислен­ные исследования и широкая практика показывают, что рас­пространенность этого симптома у детей напрямую связана с другими нарушениями поведения: прогулами занятий в школе, курением, мелким воровством, злоупотреблением алкоголем и наркотиками.

О пубертате нередко говорят как о «психическом расстройстве особого типа» и даже отмечают, что продолжительное существо­вание внутреннего равновесия в данный период является ано­мальным состоянием. Большинство юношей строптивы, дерзки, непокорны, проявляют беспокойство, нервозность, грубость, невоспитанность, склонны к безрассудному, опрометчивому поведению, импульсивным поступкам. Молодые люди часто конфликтуют с родителями, эмоционально неустойчивы, легко срываются, часто бывают подавлены или проявляют другие от­рицательные эмоции.

Типично подростковыми формами психической патологии выступают дисморфофобии, дисморфомании^[7], метафизическая интоксикация (Ковалев, 1995). Появление этих и других из выше обозначенных симптомов у подростка может быть связано как с началом заболевания психики, так и с особенным, атипично или патологически протекающим, пубертатным кризом. Метафизиче­ская интоксикация — это развивающееся в подростковом и юно­шеском возрасте состояние, характеризующееся доминированием в психической жизни субъекта аффективно заряженной одно­сторонней интеллектуальной деятельности (чаще абстрактного содержания), которая приводит к различным формам социальной и трудовой дезадаптации.

Проявления феномена метафизической интоксикации отли­чаются значительным разнообразием: поиск метафизических или философских «истин», идеи духовного либо физического самоусо­вершенствования; решение неразрешимых на сегодняшний день математических или физических задач; обращение к христианству, буддизму, индуизму, различным религиозным сектам.

Для подросткового возраста характерно стремление к сепарации от родителей и активный поиск собственной социальной группы. В настоящее время существуют разные формы подростковых суб­культур (панки, готы, эмо, рокеры, бодимодификаторы и т.п.), многие их атрибуты и диктуемые модели поведения представ­ляются близкими к пограничной норме психики, или находятся даже за ее пределами. Современная социальная ситуация развития подростка хотя и значительно отличается от той, что описана в классических работах по детской психологии (Л. И. Божович), тем не менее способствует развитию самосознания, самооценки и формированию мировоззрения. При наличии психической па­тологии эти структурные компоненты личности могут быть грубо нарушены, разрушены вследствие заболевания.

Для подростков с утрированным протеканием пубертатного кризиса, в том числе и при патологии, характерно сочетание целого ряда нарушений: вместе с аутоагрессивными и самоповреждающими действиями^[8] зачастую можно обнаружить нару­шения пищевого поведения (анорексия, булимия), мазохистские тенденции. Отношения к собственному телу, его непринятие, неустойчивость границ «Я» являются одними из центральных проблем в этом возрасте.

Аутоагрессивное поведение может носить психопатологический характер, так как направлено против инстинкта самосохранения и отличается от естественно-биологического процесса умирания человека (естественной программы самоуничтожения). Суици­дальное поведение — сознательное поведение, направленное на добровольный уход из жизни — является следствием либо пато­логии психики, либо крайней эмоциональной напряженности совокупности ситуации, из которой человек не видит иного вы­хода, кроме самоубийства. По мнению Г.Я. Пилягиной, фактор, противостоящий суициду, — христианская религия, а факторы, способствующие возникновению суицида, — одиночество, низкий уровень образованности, определенные возрастные категории (под­ростки и пожилые люди). Суицидальное поведение в подростковом и юношеском возрастах привлекает большое внимание психиатров, психологов, криминалистов и социологов (Амбрумова, Вроно, 1983; Каубиш, 2000). Суицидальное поведение как форма девиации может быть следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта или патологической реакцией неуравновешенной, психически не­здоровой личности. Принято считать, что суицидальные тенденции обусловлены прежде всего наличием депрессии, а попытки само­убийства являются «барометром тяжести» подростковых депрессий. Независимо от нозологической принадлежности депрессивного синдрома у подростков и юношей прослеживается устойчивая тенденция к совершению повторных попыток самоубийства. Даже демонстративные суицидальные действия при нозологически и феноменологически разных депрессиях имеют склонность к по­вторению и не всегда заканчиваются благополучно (Вроно, 1984). Люди подросткового и юношеского возраста совершают много так называемых парасуицидальных поступков: фиксации на темах смерти, страхи и любопытство к смерти, суицидальные мысли, шантажно-демонстративные суицидальные попытки. Действия подростков направлены не столько на самоуничтожение, сколько на восстановление нарушенных социальных отношений (Исаев, 2004).

Детские и подростковые суициды отличаются от взрослых суицидов. Практически нет самоубийц до 5 лет. Редкий слу­чай суицидального поведения в 6-летнем возрасте был описан А. В. Куликовым (2006). Само понятие смерти как категории, обозначающей конец жизни, окончательно формируется лишь у зрелой личности. В литературе имеются описания специфики детско-подростковых суицидов как для индивидов без нарушений психического здоровья, так и психически больных (Амбрумова, Вроно, 1983; Жезлова, 1978; Каплина, Зверева, 2004; Исаев, 2004; Куликов, 2006). Социально-психологическая дезадаптация вследствие острых психотравмирующих ситуаций, нарушения взаимодействия личности с ее ближайшим окружением — общая причина суицида у детей и у взрослых. Дети и подростки в силу отсутствия жизненного опыта и осведомленности об опасности порой избирают такие способы ухода из жизни, которые могут приводить к тяжелым последствиям для здоровья. Опасность повышают и возрастные особенности биологической реактивно­сти организма на интоксикацию, травматические повреждения, асфиксию и другие последствия.

В отличие от взрослых у детей и подростков картина пресуицидального состояния не имеет монолитного, единого признака. Мозаичность, вариабельность, лабильность пресуицидального статуса создает особые затруднения в распознании угрозы са­моубийства (Жезлова, 1978; Исаев, 2004).

Существует социальный механизм суицидального поведения: по подражанию и по заражению. Подросткам и молодежи свой­ственна повышенная внушаемость, в силу которой возможны суициды в ближайшем окружении, суицидальные попытки вдво­ем, втроем, нередки «хвосты» суицидов в школе. Сильные пере­живания вызывает у детей и подростков самоубийство брата или сестры (сиблинга). Родители настолько поглощены горем, что не замечают других своих детей, которые тоже страдают и, чтобы привлечь внимание родителей, могут повторить суицидальный поступок брата или сестры. Волна самоубийств прокатилась в молодежной среде в 1925 г., когда повесился Сергей Есенин. Уход из жизни известной американской актрисы Мэрилин Монро вызвал волну самоубийств в США. В современной истории Рос­сии известны суициды у поклонников Игоря Сорина и другие печальные примеры. Именно в силу данной причины суицидологи говорят о нежелательности чрезмерного муссирования в печати подробностей смерти кумиров молодежи. К социально­психологическим факторам суицидального поведения относят и семейный фактор. Роль семьи для лиц детско-подросткового возраста более существенна и многогранна, чем для зрелой лич­ности. Л.Я.Жезлова показала связь различных семейных дефор­маций и наследственной отягощенности личностной патологией в генезе детских суицидов.

Существенное значение имеет этнокультурный фактор. В табл. 2 и 3 приведены статистические данные Е. В. Макушкина^[9] о суицидах среди детей и подростков в некоторых субъектах Рос­сийской Федерации.

Из этих данных следует, что в современной России количество суицидов подростков в регионе Северного Кавказа существенно меньше, чем в других федеральных округах (Дальневосточном, Сибирском, Уральском). Это расхождение трудно объяснить только известным в литературе «финно-угорским» фактором для риска суицидального поведения у взрослых. Должны быть еще и другие факторы, в том числе социально-экономические и социально-этнокультурные.

Аутоагрессивное поведение представляет собой социально­психологическую и клинико-психологическую проблему. Если речь идет о патологических формах суицидального поведения, то они требуют адекватного комплексного (фармакологического и психотерапевтического) вмешательства. Если речь идет о других формах суицидального поведения, то необходимы иные формы профилактики суицидального поведения, в том числе у детей и подростков.

В начале 2012 г. в России произошла целая серия самоубийств среди подростков. Это вызвало внимание прессы и государ­ственных структур в системе образования и здравоохранения. По мнению А. Б. Холмогоровой и С. В. Воликовой (Холмогорова, Воликова, 2012), основным недостатком большинства публикаций была попытка найти единственную основную причину происходя­щего, корень зла: родители или учителя, влияние Интернета или учебные перегрузки и т. д. Но проблема суицидального поведения требует системного научного подхода и рассмотрения целого комп­лекса различных факторов и их взаимодействия.

Для преодоления высоких рисков суицидального поведения де­тей и подростков необходима скоординированная и комплексная программа специалистов (суицидологов, психиатров, психологов и социологов).

Агрессия у детей и подростков имеет свою динамику. В разные возрастные периоды причины проявления агрессии, ее конкрет­ные формы различаются. Проблема детской агрессии актуальна для клинической психологии, поскольку затрагивает ребенка в контексте его обычных и патологических взаимоотношений с близкими людьми. Агрессивное поведение как устойчивая форма поведения может приносить определенную выгоду ребенку и в то же время ограничивать его поведенческий репертуар. Необходи­мо отличать агрессию ответную и спонтанную; обусловленную обстоятельствами и патологическую, конструктивную, деструк­тивную и дефицитарную (по О. В. Мавляновой). Агрессия может быть открытой, скрытой и ситуативной. Патологическая агрессия, как правило, обусловлена имеющими место психическими или физическими недугами.

В психологии вслед за А. Бассом и А. Дарки есть традиция рас­сматривать агрессию как комплексное образование и выделять определенные виды, уровни агрессии: физическая агрессия, раз­дражение, вербальная агрессия, негативизм и т.п.

С. Н. Ениколопов определяет агрессию как целенаправленное деструктивное поведение, противоречащее нормам и правилам существования людей в обществе. Это поведение наносит вред объектам нападения (одушевленным и неодушевленным), при­чиняет физический ущерб людям и вызывает у них психологи­ческий дискомфорт (отрицательные переживания, состояние психической напряженности, страха, подавленности и т.д.). С. Н. Ениколопов рассматривает агрессивные действия в разных психологических видах:

Агрессивные импульсы в детском возрасте могут быть непрямо выраженными и проявляться в фантазиях и играх. У детей де­структивная агрессия часто возникает в ответ на сильные неприят­ные переживания (сильная боль, дистресс). В процессе взросления ребенок научается агрессивным формам поведения, которые он проявляет по отношению к значимым взрослым. Наиболее ярки формы агрессивного поведения в подростковом возрасте, когда агрессивное поведение — одна из важных особенностей и при­мет возраста. Однако нередко за маской агрессии и всезнайства могут стоять хрупкость и эмоциональная изоляция подростка.

Кроме групповых форм, у подростков возникновение агрессии, как правило, связано с фрустрирующими обстоятельствами. Семья почти всегда является основным фактором социализации, она же может стать главным источником примеров агрессивного по­ведения для подростков. Агрессивное поведение определяется влиянием семьи, сверстников. Подростки учатся агрессивному поведению путем наблюдения агрессивных действий как в семье, так и в своем возрастном окружении. Подростки копируют формы агрессивного поведения из общения со сверстниками, и, наблюдая за другими подростками, они учатся вести себя агрессивно. Не­обходимо помнить, что как на детей, так и на подростков могут оказывать деструктивное влияние средства массовой информации, повышая уровень агрессии.

Отдельно следует сказать о школьной жестокости к однокласс­никам и соученикам, проявлении так называемого «буллинга»^[10], иногда в отечественной литературе встречается термин «школьная травля». Данный феномен имеет сходные черты с известной у взрослых «дедовщиной», однако не совпадает с ней полностью. Эта тема широко поднимается в мировой и отечественной ли­тературе последних лет. В докладе «Психологические проблемы безопасности в школе» С. Н. Ениколопов (2011) говорил о том, что буллинг часто воспринимается как индивидуальное насилие, устойчиво выделяют физический буллинг — удары, побои, драки с использованием предметов, а также эмоциональный буллинг — управление друзьями, различные виды бойкотов, прилюдное унижение. В буллинге есть несколько сторон: жертва, агрессор и сторонние наблюдатели. В качестве персоны, реализующей каждую из трех ролей, может оказаться ребенок с нарушенным психическим здоровьем.

Среди всех форм агрессии одной из наиболее тяжелых по пос­ледствиям является аутоагрессия. Крайней ее формой представля­ется суицидальное поведение, о котором шла речь в предыдущем параграфе. Другой формой аутоагрессивного, саморазрушающего поведения является самоповреждающее поведение. Отметим, что имеется связь самоповреждающего поведения и уровня буллинга в классе. Субъективная оценка взаимоотношений в классе как неблагоприятных, неприятных, тревожащих, пугающих, связы­ваемая с ситуацией буллинга, оказывает влияние, по данным Н. А. Польской, на частоту актов самоповреждения (что под­тверждает существующую точку зрения о влиянии виктимизации, в самом широком смысле этого слова, на склонность к самоповреждениям). Самовреждения в ситуации школьного давления определяются преимущественно механизмом аутоагрессии, когда высокоинтенсивные агрессивные и враждебные эмоции на­правляются подростком на собственное тело (Польская, 2011). В Приложении 8 приведена таблица с формами самоповреждающего поведения при разных вариантах психической патологии (генетические и эндогенные формы).

Самоповреждения (несуицидального генеза) — особый вид аутоагрессии, основным отличием, подчеркиваемым многими авторами, является несуицидальная направленность самоповреждений, а также осознанность причиняемых себе самоповреждений в ряде случаев. В подобных самоповреждениях могут присут­ствовать понятные мотивы, обоснования для самоповреждений. Важно, что имеется намерение совершить не опасные для жизни аутодеструктивные действия. Самоповреждающее поведение как психическое отклонение описывается как психопатологический симптом, встречающийся при разных видах патологии. Можно говорить о существовании параллели между самоповреждениями и искажением влечений.

Изучая формы аутоагрессивного, самоповреждающего по­ведения (и эмпирически, и анализируя современные теории), Н. А. Польская предложила классификацию типов самоповреж­дающего поведения:

Обнаружена связь агрессивности и враждебности с соматиче­скими заболеваниями, общей смертностью. Особенно четко это проявляется в подростковой и молодежной возрастных группах. С. Н. Ениколопов полагает, что есть основания рассматривать враждебность в числе общих психологических факторов риска психосоматических и психических заболеваний, не специфичных для какой-либо отдельной нозологии. Исследователи указывают на связь между враждебностью и такими когнитивными про­цессами, как восприятие, внимание, мышление, память, а также личностной чертой — перфекционизмом. Агрессия, враждебность, гнев могут выступать как факторы риска для различных сомати­ческих заболеваний.

Среди девиантных форм поведения у детей и подростков сле­дует отметить, кроме агрессивного (делинквентного в том числе) поведения, разные формы зависимостей: игромания, наркомания, алкоголизм. Эти формы поведения требуют практической помощи от специалистов-психологов для совместной работы по преодоле­нию данных девиаций. Новые формы зависимостей — социальные сети и другие формы интернет-зависимости — только начинают подробно изучаться специалистами, однако они в настоящее время не рассматриваются как заболевания и не представлены и в МКБ-10, как отдельные болезни.

Одной из задач клинической психологии детей и подрост­ков является исследование нарушений психических функций, обусловленных органическими повреждениями мозга. Соглас­но классификации типов дизонтогенеза по В. В. Лебединскому, резидуально-органическая патология может встречаться при за­держанном типе дизонтогенеза, а более грубые нарушения — при поврежденном. Однако чаще возможны сочетания разных типов дизонтогенеза с наличием резидуально-органической патологии мозга.

Наиболее важно изучение стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития, так называемые резидуальные состояния органического генеза. Важно отметить, что эти нарушения могут никак не прояв­ляться в момент повреждения нервной системы, особенно на ран­них стадиях ее созревания. Они возникают на более поздних этапах развития, когда поврежденные зоны будут вступать в сензитивный период, т.е. в стадию своего активного функционирования.

Повреждения мозга в детском возрасте, в период созревания, нарушают динамику развития мозговых структур, формирование психических функций, изменяют потенциальные возможности ребенка. Чем раньше было негативное воздействие на нервную систему, тем более выражены клинические проявления в буду­щем, при этом к схожим по симптоматике последствиям могут приводить различные виды поражений.

Учитывая исследования отечественных ученых (Бадалян, 2000; Эпилептология детского возраста, 2000; Микадзе, 2008), пораже­ния нервной системы, приводящие к различным отклонениям в психическом развитии ребенка, можно представить следующей классификацией:

Согласно Г. Е. Сухаревой (Сухарева, 1974), в клинической кар­тине психических расстройств резидуально-органического генеза можно выделить два синдрома. Синдром дефектного состоя­ния проявляется в виде деградации всей психической деятель­ности (органическая деменция) или в необратимом поражении определенных психических процессов. Синдром задержанного и нарушенного развития проявляется в виде задержек психи­ческого развития или олигофрении и психопатии (нарушенное развитие).

Термин «задержка психического развития» (ЗПР) принято ис­пользовать для обозначения отклонений психического развития детей, не имеющих умственной отсталости, грубых нарушений сенсорных систем и поражений нервной системы, но при этом отстающих в психическом развитии. В медицине, педагогике и психологии понимание этого термина не совпадает или совпадает не полностью. В медицине иногда под задержкой психического развития понимают симптом болезни или нарушенного разви­тия, проявляющийся в отставании развития, при этом неважно, возможно ли преодоление данного отставания. В педагогике под задержкой психического развития понимают временное отклоне­ние темпа психического развития ребенка, которое, как правило, может быть преодолено в случае коррекционной работы или при нормализации условий жизни и воспитания ребенка. В психоло­гии в последние годы термин «задержка психического развития» связывается с типологией психического дизонтогенеза (в пони­мании В. В. Лебединского и др.).

Здесь мы обращаемся преимущественно к психологической трактовке термина «задержка психического развития». Предпо­лагается, что дети, страдающие ЗПР, имеют сниженную способ­ность к развитию и в силу определенных причин (психолого­педагогическая запущенность; эмоциональная и социальная депривация, нарушение детско-родительских и внутрисемейных отношений) у них сформировалась функциональная недоста­точность определенных мозговых структур. В качестве причин ЗПР рассматривается нарушение перинатального периода раз­вития нервной системы: внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, кислородная недостаточность (асфиксия) при рождении. В. В.Лебединский (Лебединская, Лебединский, 2011) рассматривал ЗПР как явление, имеющее временный, обратимый характер, и считал, что при грамотной психолого-педагогической помощи данная недостаточность может быть компенсирована.

Признаки задержки психического развития обнаруживаются уже в раннем детстве. Часто они могут касаться почти всех сфер психического развития вплоть до соматической. В структуре ЗПР церебрально-органического генеза всегда имеется набор энцефалопатических расстройств, свидетельствующих о повреждении нервной системы: повышенная утомляемость, головные боли, повышенное внутричерепное давление, истощаемость, особенно в младшем школьном возрасте, при помещении ребенка в школу. Обращает на себя внимание колеблющаяся работоспособность. Церебрально-органическая недостаточность определяет особен­ности незрелости как эмоционально-волевой, так и познава­тельной деятельности. Познавательная деятельность нарушается в связи с энцефалопатическими расстройствами, особенно при явлении астении. Повышенная истощаемость лежит в основе ослабленной умственной работоспособности, в первую очередь внимания. У многих детей познавательная деятельность страдает от двигательной расторможенности, аффективной возбудимости, апатико-адинамических явлений. В созревании чаще всего запаз­дывают функции или их компоненты, которые возникают в более позднем периоде в процессе онтогенеза и формирование которых находится в тесной зависимости от воспитания и обучения (Ле­бединская, Лебединский, 2011).

Классификация этих нарушений вызывает большие затруд­нения в связи с мозаичностью симптоматики. Для объяснения причин таких отклонений при отсутствии фиксированных орга­нических причин в медицине используется также и другой тер­мин — «минимальные мозговые дисфункции» (ММД). При на­личии ММД происходит задержка в темпах развития различных функциональных систем мозга. Клиническая картина проявляется в отставании развития отдельных высших психических функций. При этом интеллект в целом сохранен. Могут отмечаться различ­ные поведенческие нарушения, колебания внимания, отставания развития когнитивных функций, запаздывание в развитии круп­ной и мелкой моторики, трудности обучения (нарушение письма, чтения и счета), а также эмоциональная лабильность. Нарушения познавательной деятельности обусловлены недостаточностью памяти, внимания, инертностью психических процессов, труд­ностями переключения с одного вида деятельности на другой. Психологические исследования таких детей показали трудности автоматизации движений и действий, недостаточность зрительно-моторной координации, снижение долговременной и кратковре­менной памяти (в основном слухоречевой), колебание внимания, недостаточность зрительного, тактильного, пространственного восприятия и развития фонематического слуха.

У детей с органическим поражением ЦНС чаще наблюдается многомерная картина церебральной недостаточности, связанной с поражением незрелого мозга, несформированностью его различ­ных систем (в том числе сосудистой и ликворной). Эти особен­ности патогенеза и определяют диффузный характер нарушений психических функций, не укладывающийся в топические рамки нейропсихологического синдрома. Поэтому нейропсихологиче­ское исследование позволяет определить как характер и степень поражения отдельных психических функций, обширность нару­шений, так и наличие сохранного фонда. Различные исследования выявили нарушения отдельных частных корковых функций у 75 % детей с органическим поражением ЦНС.

ЗПР церебрально-органического генеза можно условно раз­делить на три варианта, учитывая особенности клинических про­явлений (исследование И. Ф. Марковской).

Результаты нейропсихологических исследований показали определенную иерархию нарушений познавательной деятельности у детей с ЗПР. Для них характерна первичная дефицитарность отдельных корково-подкорковых функций, мозаичность наруше­ний отдельных корковых функций. Вследствие этого происходит вторичное недоразвитие сложных психических новообразований, включая произвольную регуляцию деятельности. Можно заме­тить, что иерархия нарушений психических процессов при ЗПР обратная той, которая имеется при олигофрении, когда больше страдает само мышление, чем его предпосылки.

Психологическая характеристика познавательной деятельности детей, страдающих задержкой психического развития, представ­лена в таблице в Приложении 9.

К основным нарушениям психической деятельности ребенка с ЗПР должна быть отнесена астения, т.е. повышенная утомляе­мость и истощаемость. При этом особенно сильно страдает функ­ция переключения внимания, отмечаются ослабление высших форм памяти, снижение способности к волевому и психическому напряжению. У большинства детей повышенная утомляемость и истощаемость проявляются не в простом выключении, а в двигательном беспокойстве, суетливости, трудности усидеть на занятиях в школе или в детском саду. Дисциплинарные меры по отношению к таким детям могут быть неэффективны. При повы­шенном эйфорическом настроении преобладает импульсивность и психомоторная расторможенность, неспособность к волевому усилию и систематической деятельности. При преобладании пониженного настроения характерна склонность к страхам, ро­бости, боязливости; не формируются активность, инициатива, самостоятельность, характерно переживание своей школьной не­состоятельности.

У детей с ЗПР церебрально-органического генеза при интел­лекте, соответствующем возрасту ребенка, имеются задержки в развитии наиболее поздних, молодых в онтогенетическом от­ношении сторон психической деятельности, что приводит их к неуспешности в учебе.

Нарушение пространственного восприятия проявляется в за­медленном формировании понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособ­ность узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, скла­дывать из части целое. Это приводит к фрагментарности знаний об окружающем мире, нарушает такие свойства восприятия, как предметность и структурность. Страдает также и целостность вос­приятия. Имеют место зеркальность и перестановка букв и слогов при письме и чтении. Довольно часто причиной несформированности восприятия пространства являются проблемы с моторным развитием ребенка в раннем возрасте. Как правило, у этих детей наблюдаются повышенный или пониженный мышечный тонус на первом году жизни, проблемы с формированием базовых дви­гательных навыков (переворачивания, ползания, ходьбы). Здесь можно отметить как раннее моторное развитие (быстрый переход к ходьбе без ползания), так и его запаздывание.

Нарушение формирования моторных навыков приводит к специфическим нарушениям пространственной организации и семантической структуры речи, недостаточному пониманию логико-грамматических конструкций. При достаточном словар­ном запасе отмечается задержка формирования слова как поня­тия, ограниченное или искаженное понимание отдельных слов. Характерна недостаточность речевой регуляции действий.

Имеет место легкая интеллектуальная недостаточность за счет недостаточности гнозиса, праксиса, особенно пространственного гнозиса, других высших корковых функций, темпа переключае­мости психических процессов. Отмечается отставание словесно­логического мышления при большей сохранности наглядно­действенного.

Имеющие место затруднения в овладении навыками чтения и письма объясняются недоразвитием координационных систем.

Эмоциональная сфера характеризуется отсутствием живости и яркости эмоций, нарушением эмпатии, существует определенная примитивность эмоционального набора. Могут быть грубая вну­шаемость и дефект критики.

Исследование эмпатии у детей с ЗПР (Горячева, Синельни­кова, 2011) показало, что нарушения когнитивного компонента эмпатии у детей с ЗПР проявляются в снижении способности к узнаванию эмоций. Нарушения эмоционального компонента эмпатии у детей с ЗПР характеризуются снижением эмоциональ­ной откликаемости на переживания другого человека. Важным фактором формирования эмпатии как у здоровых детей, так и у детей с ЗПР являются детско-родительские отношения. При этом влияние, оказываемое родителями на развитие эмпатии у детей в норме, сильно отличается от влияния, оказываемого родителями на детей с ЗПР. Отличие влияния родителей на формирование эмпатии у здоровых детей от влияния, оказываемого родителями на развитие эмпатии у детей с ЗПР, обусловлено личностными особенностями родителей и спецификой детско-родительских отношений при перинатальных нарушениях.

Родительское отношение к ребенку с ЗПР в целом резко отли­чается от отношения родителей к здоровому ребенку. Так, здоро­вый ребенок воспринимается в семье как субъект взаимодействия, а ребенок с ЗПР — как объект воздействия. Различие в позициях детей в семье обусловливает и различия во влиянии фактора эмо­ционального контакта. В семьях, воспитывающих детей с ЗПР, в отличие от семей со здоровыми детьми отсутствует прямая связь между уровнем развития эмпатии и качеством эмоционального контакта детей и их родителей.

Негативное влияние на формирование вторичного дефекта у детей с ЗПР могут оказывать проблемы во внутрисемейных отношениях. В результате могут наблюдаться отставание в эмо­ционально-волевом развитии, большая выраженность когнитив­ного дефекта, социальная дезадаптация.

Общая характеристика состава семей у детей с нормальным психическим развитием и с ЗПР дана в табл. 4 (по: Защиринская, 2003).

В 53 % случаев детей с ЗПР семья является источником вну­тренней психологической напряженности. Эта напряженность носит скрытый характер и на первый взгляд незаметна, а на виду привязанность, терпимость в отношениях с матерью, даже если она не уделяет достаточно внимания воспитанию ребенка. Маль­чики с ЗПР склонны оправдывать даже недостойные поступки матери и объяснять их объективными причинами.

В большинстве случаев мозаичные нарушения функциони­рования головного мозга и нервной системы восстанавливаются или компенсируются при участии родителей и специалистов. В противном случае происходит закрепление дефекта, которое затрудняет дальнейшее психическое развитие ребенка.

Большую группу органических поражений мозга составляют черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и нейроинфекционные заболевания.

Существуют три основные клинические формы черепно-мозго­вых травм: сотрясение головного мозга, ушиб мозга (трех сте­пеней тяжести), сдавливание мозга. Один из главных критериев степени тяжести повреждения головного мозга — это нарушение сознания (его глубина и длительность). Однако у детей потери сознания может и не быть. Очаговая симптоматика наиболее часто наблюдается при сдавливании головного мозга, при других травмах чаще наблюдаются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, вялость, сонливость и др.).

В детском возрасте опухоли головного мозга составляют около 5 % всех случаев поражения ЦНС. У мальчиков это заболевание встречается несколько чаще, чем у девочек. Опухоли мозга могут быть доброкачественные и злокачественные. Соответственно при злокачественных новообразованиях наблюдается быстрое про­грессирующее течение заболевания.

Клиническая картина опухолевого процесса у детей — рас­положение опухоли в замкнутом пространстве черепной коробки, что выражается, прежде всего, в увеличении внутричерепного давления и развитии синдромов, связанных со смещением мозго­вых структур. Помимо этого непосредственное влияние опухоль будет оказывать на те области мозга, где она расположена. В связи с этим будут проявляться три группы симптомов: общемозговые (повышение внутричерепного давления), локальные (очаговые), дислокационные (связанные со смещением мозговых структур и сдавливанием стволовых структур). Для опухолевых процессов в детском возрасте характерны непропорционально большие раз­меры опухолей по отношению к объему и весу мозга ребенка.

Опухоль может занимать большое пространство и охватывать смежные структуры. Поэтому при проведении нейропсихологи­ческого обследования оценку локализации следует соотносить с изначальным местом расположения опухоли и с зоной ее преиму­щественной локализации (Микадзе, 2008).

Нейроинфекционные заболевания головного мозга у детей распространены значительно больше, чем у взрослых. Чаще всего встречаются лишь два подвида заболеваний, поражающих нерв­ную систему: менингит (инфекция, поражающая главным образом оболочку мозга) и энцефалит (затрагивает основные ткани моз­га). Нейроинфекции в 60 % случаев развиваются у детей раннего возраста. Тяжесть нейроинфекций зависит как от этиологии за­болевания, так и от возраста пациента. Это объясняется особенно­стями реактивности нервной системы у детей, отсутствием у них иммунитета и связанной с этим повышенной чувствительностью к возбудителям. У детей, перенесших энцефалит, менингоэн­цефалит, возможны задержка развития, снижение интеллекта, характерологические изменения, нарушения поведения.

Возможность сохранности и регресса психических функций, а также выраженность нарушений в первую очередь зависят не только от объема и локализации поражения, но и от возраста ребенка. Существуют определенные закономерности созревания морфологических структур мозга и развития психических функ­ций в онтогенезе (Симерницкая, 1985; Фарбер, 2009; Семенович, 2002; Микадзе, 2008).

У ребенка раннего возраста даже при довольно обширных по­вреждениях головного мозга может не наблюдаться выраженной неврологической симптоматики и значительных нарушений пси­хических процессов.

Э. Г. Симерницкая (Симерницкая, 1985) указывает, что у детей моложе 10 лет клинико-психологические проявления очаговых по­вреждений головного мозга выражены слабо и часто вообще могут отсутствовать. У детей даже обширные повреждения головного мозга не формируют системы взаимосвязанных расстройств, характерных для взрослых. Симптомы проявляются часто грубо выраженными, отдельными нарушениями (избирательные дефекты чтения или письма, только устной или письменной речи, нарушение простран­ственного фактора только в счете, праксисе или рисунке).

При отсутствии очаговой симптоматики у детей, в бессимп­томный период течения заболевания, особую важность приоб­ретает нейропсихологическая диагностика состояния высших психических функций, поскольку наличие локальной патологии в развивающемся мозге приводит к реорганизации систем функ­ционального взаимодействия мозговых структур и к изменению протекания психических процессов.

Исследования большого числа больных школьного возраста с нейрохирургической патологией (Лассан, 2010) показали, что для таких детей не характерна выраженная интеллектуальная недостаточность: подавляющее большинство до госпитализации (манифестации опухолевого заболевания) обучались по общеоб­разовательным программам и считались практически здоровыми. Вместе с тем у этих больных при нейропсихологическом исследо­вании обнаруживалась парциальная неравномерность в развитии отдельных когнитивных функций (памяти, внимания, речи, гно­зиса, праксиса) и высокозначимые отличия от их нормативного развития во всех возрастных группах при каждом виде патологии. Было показано, что на состояние и формирование когнитивной сферы больных детей оказывают влияние две группы биологиче­ских факторов: общие для всех индивидов свойства (возраст и пол) и специфические особенности нейрохирургической патологии (вид, латерализация и локализация) (Лассан, 2010, 2011).

Особенность процессов межполушарного и внутриполушарных взаимодействий и гетерохрония созревания мозговых структур ребенка при нейрохирургической патологии зависит в первую очередь от возраста ребенка, в котором возникло заболевание или произошла травма. С возрастом отмечается прогрессивная тенденция динамики в виде увеличения показателей памяти и объема внимания, а также уменьшения выраженности наруше­ний восприятия, двигательной сферы, речевых функций. Чем старше возраст больного, чем дальше от травмы или операции и, соответственно, чем более зрелый статус морфофункциональных систем, обеспечивающих психическую деятельность, тем меньше по сравнению со здоровыми сверстниками выражен дефицит когнитивных функций. Также выявлена закономерность влияния и взаимовлияния биологических факторов на нейрокогнитивные процессы после нейрохирургического лечения: чем более интен­сивной и распространенной является патология головного мозга, тем меньшее влияние на состояние когнитивной сферы ребенка оказывают его индивидные свойства (общие факторы: возраст и пол), и наоборот (Лассан, 2010).

Однако в ряде случаев может возникать органическая демен­ция. При органической деменции структура дефекта определя­ется фактором повреждения мозговых систем. В связи с этим отсутствуют тотальность и иерархичность, как при олигофрении. Выражение страдают нейродинамические процессы, наблюда­ются высокая истощаемость, снижение механической памяти, инертность мышления, на первый план выступает парциальность расстройств. Наличие грубых нейродинамических расстройств может резко дезорганизовать психическую деятельность. Большое значение могут иметь нарушения целенаправленности мышления и целеполагания, характерно нарушение критичности и отсутствие переживания своей несостоятельности, равнодушие к оценке и отсутствие планов на будущее. При органическом поражении мозга энцефалопатические расстройства будут практически обя­зательными.

Можно сказать, что структура психического дефекта при ор­ганических поражениях мозга представляет значительную слож­ность, так как отличается полиморфизмом.

Эпилепсия рассматривается как хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся многократными неспрово­цированными приступами с нарушениями двигательных, чувстви­тельных, вегетативных, психических функций и обусловленное чрезмерными нейрональными разрядами в коре мозга (Эпилеп­тология детского возраста, 2000).

Существует достаточно много факторов, генетических и при­обретенных, которые способствуют возникновению эпилепсии. Основная роль принадлежит наследственному фактору, но он не является решающим. Частота встречаемости в популяции высо­ка и достигает 0,75— I % (75 на 100 000 человек). В 75 % случаев эпилепсия начинается в детском и подростковом возрасте и от­носится к одному из ведущих типов патологии в детской психо­неврологической клинике.

Существуют различные формы эпилепсии.

Идиопатическая форма встречается наиболее часто и имеет генную предрасположенность. Приступы связаны с диффузной мембранной нестабильностью нейронов. Особенностью идиопа­тической формы является зависимая от возраста манифестация. Некоторые формы имеют доброкачественное течение и регрес­сируют с возрастом. Начало заболевания в среднем относится к периоду с 2 до 14 лет. Различают следующие формы идиопати­ческой эпилепсии:

Первые три нозологические формы имеют много общего, и некоторые авторы предлагают не разделять их, имея в виду общие патологические механизмы. Однако каждая из этих форм имеет свои характерные черты.

Следующая — симптоматическая форма эпилепсии. Наи­более частыми причинами ее возникновения являются черепно­-мозговые травмы и опухоли, нейроинфекции, родовые травмы, дизгинезии мозга и нейроинфекции. Сопровождается судорогами, гемипарезами, моторными афазиями, остановками речи, вокали­зациями, наплывами и провалами мыслей, изменением течения времени. В зависимости от локализации эпилептогенного очага выделяют следующие виды эпилепсии. Наиболее часто встре­чается височная. При локализации очага в левой височной доле после припадков часто наблюдается глобальная афазия или нарушение плавности речи. При правовисочной локализации более характерным бывает длительное нарушение ориентации в пространстве. Лобные формы занимают второе место по встре­чаемости. В зависимости от локализации эпилептогенного очага выделяют 8 видов лобных эпилепсий. Основные нарушения при левополушарных лобных очагах показывают, что передняя область коры левого полушария достаточно рано вовлекается в процесс становления речи, и функциональные нарушения в этой зоне приводят к грубому отставанию в речевом общении. Неокортикальные формы сопровождаются сложными зрительными, слуховыми и аутотопическими галлюцинациями. Со временем у детей, страдающих этой формой, возникают интеллектуальные, мнестические, эмоциональные и личностные изменения. За­тылочные формы характеризуют зрительные, сенсорные рас­стройства: элементарные галлюцинации, выпадения полей зрения (гемианопсии).

Как идиопатические, так и симптоматические эпилепсии имеют генерализованные и парциальные формы. В большинстве случаев у детей встречаются именно большие генерализованные эпилептические припадки, которые сопровождаются потерей со­знания, падением ребенка и судорогами.

Для идиопатических генерализованных форм ха­рактерны абсансы (кратковременные первично-генерализованные приступы с включением сознания и замираниями), миоклонически-астатические приступы и другая симптоматика. Они могут со­провождаться минимальными двигательными компонентами. Симптоматические генерализованные формы, как правило, сопровождаются более выраженной задержкой психо­моторного развития.

Парциальные, или локализованные, формы чаще встре­чаются при симптоматической эпилепсии. В этом случае эпилеп­тический очаг строго локализован на определенном участке коры головного мозга ребенка.

Помимо генерализованной и парциальной форм эпилепсии существует смешанная форма, при которой эпилептический при­ступ начинается по типу парциального (локализованного), однако очень быстро трансформируется в генерализованный.

Важную роль в психическом развитии ребенка играет воз­раст начала заболевания. При начале заболевания в возрасте до 6 месяцев снижение интеллекта наблюдается в 65 % случаев, от 6 месяцев до 2 лет — в 49 % случаев, от 2 до 4 лет — в 34 % случа­ев, от 4 до 7 лет — в 22 % случаев, от 7 до 15 лет — в 12 % случаев (Микадзе, 2008).

Нейропсихологическая картина нарушений высших психи­ческих функций в детском возрасте имеет сложный характер, так как невозможно разделить, к чему относятся выделяемые симптомы: к первичному или вторичному дефекту. Помимо этого они могут относиться к компенсаторным изменениям и иметь различные возрастные особенности.

Однако можно отметить некоторые симптомы, характерные для всех видов эпилепсии. В первую очередь это нарушения памяти, его отмечают все исследователи. Как утверждает Л. И. Вассерман, у больных эпилепсией независимо от типа припадков вызывают трудности выполнения заданий, связанных с кратковременной памятью любой модальности. Нарушение вербальной памяти является одним из основных расстройств при эпилепсии. Зри­тельная память, как правило, сохранна. Особенно развита эй­детическая память, в связи с чем возможны яркие зрительные галлюцинации.

В своем исследовании Л. А. Троицкая (Троицкая, 2007) показа­ла, что у детей с различными формами эпилепсии имеются осо­бенности созревания и формирования связей в функциональных психологических системах. Формирование нейропсихологических синдромов связано с локализацией очага эпилептической актив­ности. Локализация эпилептогенного очага определяет умствен­ное развитие и степень тяжести заболевания.

Более выраженные нарушения психических функций наблю­даются при левополушарном расположении очага эпиактивно­сти. В первую очередь страдает речевая функция. Имеют место задержка речевого развития, общее недоразвитие речи, наруше­ния фонетико-фонематического слуха, снижение слухоречевой памяти, дизартрия, афазия. Кроме нарушения речевой функции выявляется снижение интеллекта до умственной отсталости в стадии дебильности. Нарушение интеллектуальной деятельности тесно связано с выраженностью речевых нарушений. У детей с височным формами правого полушария отмечались страхи, фобии и в некоторых случаях симптом «ранее виденного». Вовлечение в патологический процесс лобно-височных отделов может привести к церебральной деменции и нарушению поведения. У детей с очагом эпиактивности в левой лобной области наблюдается повы­шенная возбудимость, расторможенность, аффективные реакции. У больных с сохранным интеллектом проблемы поведения были следствием нарушения произвольной регуляции деятельности, отсутствием самоконтроля, т. е. выпадения регуляторного ком­понента деятельности. При поражении правой лобной области повышается эмоциональный фон настроения, наблюдается вос­торженность и эйфория. При задержке психического развития усиливается неряшливость и дурашливость. У детей с теменно­затылочным очагом эпилептической активности возникают нару­шения конструктивного праксиса и зрительно-пространственного гнозиса, а также дисграфии (нарушения письма) и дислексии (нарушения чтения).

Для структуры личности больных эпилепсией характерны замедленность, заторможенность, в связи с этим у них наблюда­ется устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью. Характерны скрупулезная педантичность и медлительность всех интеллектуальных процессов вследствие инертности. Наблюдаются застревания на деталях. В периодах между припадками больной может проявлять хорошую устой­чивость внимания. Отмечаются трудности переключения вни­мания. Больные не могут прервать работу даже по предложению экспериментатора, они обязательно должны закончить начатое дело. Трудности пересказа своими словами и нехватка слов могут приводить к повышенной жестикуляции.

В работе над конкретным материалом больные эпилепсией дети проявляют большую продуктивность. Абстрактные понятия, как правило, недоступны. Очень слаб процесс обобщения. Они застревают на отдельных деталях и затрудняются при образовании общих понятий, при восприятии и переработке нового, им недо­стает обзора всего опыта, который отделяет главное от второсте­пенного. В связи с этим формируются такие свойства мышления, как обстоятельность, склонность к повторениям, застревание, персеверативность, невозможность кратких формулировок, за­трудненность в обобщении. Из-за конкретности мышления во­ображение достаточно бедное.

В эмоционально-волевой сфере наблюдаются повышенная чувствительность, ранимость, выраженное чувство неполноцен­ности, стремление к компенсации любой ценой. Такие дети не выносят неудач, становятся раздражительными, злыми. Аффект их напряженный, вязкий, может долго держаться, появляется мстительность, долго помнят даже мелкие обиды.

Больной Д.Л., мальчик б лет 7 месяцев. Диагноз: детская фокальная идиопатическая доброкачественная роландическая эпилепсия. Начало заболевания приходится на 5 лет. За текущее время было два приступа. Приступы генерализованные, возникающие утром при пробуждении. По­следний приступ с потерей сознания в течение 5 мин. После приступа в течение 3 дней возникли амнезия и афазия. При медицинском обследовании обнаружены два очага в левой височной области и теменно­затылочной. Два раза был эпилептоидный психоз.

Нейропсихологическое исследование показало: общий запас знаний ниже возрастной нормы. Наблюдается повышенная истощаемость, об­следование проводилось в несколько этапов с перерывами. Максимальное время сосредоточения на заданиях — 15 — 20 мин.

В праксисе выявлен ряд трудностей в воспроизведении праксиса позы, при переносе поз с одной руки на другую. Проба на пространственную организацию движений доступна, выявлен феномен зеркальности, что является возрастной нормой. Ориентирование положения рук в простран­стве верное. Проба на реципрокную координацию не выполняется. На­блюдается дефицитарность динамического праксиса. Проба на динами­ческий праксис недоступна, также имеют место выраженные трудности переключения.

Слухоречевая память резко снижена. Зрительная и зрительно-моторная память на нижней границе возрастной нормы.

Имеет место нарушение слухового гнозиса. Отмечается снижение фонематического слуха, снижение звуковой и буквенно-слоговой диффе­ренцировки. Продуктивность экспрессивной речи снижена. Зрительный гнозис сохранен. В пробе на узнавание реальных изображений трудностей не было. Отмечаются трудности номинации. Оптико-пространственный гнозис частично сохранен. В пробе на пространственные отношения оче­видна несформированность понятий «за/перед», «над/под».

Счет отсутствует. Задачи на сравнения недоступны. Рисование со­пряжено с мышечным напряжением в кисти, отмечаются трудности в сфере мелкой моторики.

В методике понимания сюжетных картин и серий картинки сюжет кар­тинок не всегда понимается, связный рассказ недоступен. Наводящие вопросы не всегда понимаются.

Поведение неровное, на фоне утомления возникают резкие вспышки агрессии, мог укусить специалиста. Очень болезненно реагирует на за­мечания психолога, обидчивый. При посещении детской группы очень конфликтен, считает, что все над ним насмехаются и всё делают ему назло. Некритичен к своему состоянию, считает себя очень умным и способным.

Катамнез через два года: принимает противосудорожную терапию, приступов больше не было. Молчалив, угрюм. Общаться с психологом не захотел. Учится в первом классе. Научился читать и писать. Читает плохо, пишет печатными буквами. Считать не умеет. Из-за конфликтов в школе находится на надомном обучении.

Если нет частых генерализованных припадков, то не бывает резкой заторможенности психических процессов, снижения па­мяти. Мыслительные процессы приближаются к норме. В этом случае дети учатся в массовой школе, особенно усидчивы и ис­полнительны. В связи с частыми припадками могут находиться в оглушенном сознании.

Своевременная и правильная постановка диагноза, адекват­но подобранное лечение и комплекс коррекционно-восстано­вительного обучения позволяют предотвратить развитие умствен­ной отсталости у большинства больных эпилепсией детей.

Эндогенная психическая патология у детей и подростков — это в первую очередь детская и подростковая шизофрения. Данная патология имеет свою историю изучения. Более 100 лет назад знаменитый английский психиатр Г. Модели писал о том, что клиническая картина детских психозов определяется не только нозологическими особенностями, но прежде всего уровнем раз­вития мозга. Симптомы психических расстройств, которые обна­руживаются у взрослых, у детей могут не проявиться вследствие недостаточной морфофункциональной зрелости мозга. Очевидно, что сочетание биологической незрелости основных функциональ­ных систем ребенка, взаимодействие факторов роста и болезни должны вести к своеобразию клиники ранней шизофрении.

Большинство психиатров начали признавать детскую шизоф­рению как заболевание детского и подросткового возраста, сход­ное с аналогичным заболеванием у взрослых (раннее слабоумие по Э. Крепелину или схизофрения по Е. Блейлеру), с 1-й четверти XX в. Отмечается, что в клинике шизофрении у детей на первый план выступает полиморфность и незавершенность симптомати­ки, симптомы диссоциативного дизонтогенеза, при этом боль­шинство специалистов (как исследователей, так и практиков) выступают за единство шизофрении в детском, подростковом и юношеском возрасте (Т.П. Симеон, Г.Е. Сухарева, М.Ш. Вроно, В. М. Башина, В. В. Ковалев, Η. М. Иовчук, Ю. С. Шевченко и др.) Существенное значение в клинической картине и особенностях проявления болезни имеет возраст начала заболевания. Так, если психическое расстройство развивается в возрасте 1,5 — 2 лет, то симптомами могут быть страх, ярость, плач, двигательное воз­буждение, манежный бег или беспорядочное двигательное буй­ство. Каждому возрасту начала заболевания, в зависимости еще и от тяжести протекания эндогенной патологии, соответствует своя клиническая картина. Своеобразное сочетание симптомов болезни и продолжающегося онтогенеза приводит к различным отклонениям в психическом развитии ребенка, проявляющимся в особенном когнитивном и эмоционально-личностном развитии. Не все авторы сходятся в оценке шизофрении. Американская исследовательница Нэнси Андерсон считает, что шизофрения — это совокупность психических и поведенческих феноменов, клинический синдром. При этом говорится об относительной неспецифичности шизофренической симптоматики. Другие со­временные авторы говорят о специфичности расстройств прежде всего когнитивного дефицита (R. Keefe и др.). Следует заметить, что еще в работах отечественных авторов прошлых лет указывается на специфичность эмоционально-личностного и познавательного развития детей при шизофрении (Т.П. Симеон, Г.Е. Сухарева, М. О. Гуревич). Споры специалистов о шизофрении, давление антипсихиатрических сообществ, отсутствие единых знаний об этиологии расстройства, проблемы стигматизации и отношения к больным — все это ставит проблему детской шизофрении в центр внимания клинической психиатрии и детской клинической психологии.

Этиология шизофрении до конца не выяснена. Многочисленные исследования в течение последних пяти десятилетий позволили за­ключить, что этиология шизофрении гетерогенна, значение имеют и генетический, и средовой факторы. Среди наиболее известных теорий следует отметить биологические теории (генетическая, нейрохимиче­ская, иммунологическая дизонтогенетическая концепции) и теории психогенеза (психодинамическая модель, феноменологически-экзистенциальная модель). Наиболее патогенетически обоснованной моделью считается модель позитивной — негативной шизофрении, которая позволяет объединять шизофрению и расстройства шизоф­ренического спектра на современном уровне знаний (Andreasen, Paradiso, O’Leary, 1998; Руководство по психиатрии, 1999). Другой моделью является опора на био-психо-социальную модель психи­ки человека и, соответственно, нарушений психики, личностно-центрированный подход (J. Mezich и др.).

В детском и подростковом возрасте диагностика психических нарушений сложна в связи с тем, что часто смешиваются фено­мены нарушенного развития и проявления психопатологии. На протяжении 30—70-х гг. XX в. диагноз «детская шизофрения» признавался всеми специалистами-психиатрами, изучались и описывались типичные случаи заболевания (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, М. Ш. Вроно, В. В. Ковалев, С. С. Мнухин, М. Раттер, X. Ремшмидт и др.), случаи раннего детского аутизма первона­чально также рассматривались в рамках шизофрении (Л. Каннер, X. Аспергер). Современные специалисты осторожно подходят к постановке диагноза «шизофрения» детям, в некоторых случаях целесообразным признаются диагнозы «эндогенная психическая патология», «ранний детский аутизм», «атипичный детский пси­хоз» (рубрика Г84.х) вместо ранней детской шизофрении. Это отвечает реабилитационным соображениям, предотвращает стиг­матизацию, кроме того, трудно дифференцировать симптомы бо­лезни и нарушенного развития (Э. Г Эйдемиллер, Н. В. Симашкова и др.). Подобные действия представляются разумными с учетом рекомендации МКБ-10 и того, что детская шизофрения представ­ляет собой чрезвычайно трудное для диагностики заболевание, последнее обусловлено, кроме вышесказанного, пластичностью детской психики и быстрым темпом ее развития.

Если рассматривать эндогенную психическую патологию с позиций типологии психического дизонтогенеза по В. В. Лебедин­скому, то ее можно отнести к искаженному типу, а наиболее тя­желые формы — к поврежденному или разным их сочетаниям^[11].

Согласно действующей в нашей стране с 1999 г. системе МКБ-10, диагноз «шизофрения» выставляется ребенку только по достиже­нии им 10 лет. В настоящее время по МКБ-10 детская шизофрения кодируется в разделе F2 — функциональные психозы как F20.8 — другие формы шизофрении. Частота встречаемости этого недуга в возрасте от 0 до 14 лет в нашей стране составляет 1,66 на 10 000 человек населения (0,017 %).

По данным отечественных исследователей, у 31 % больных шизофренией заболевание началось до 18 лет, а собственно на пубертат приходится около 23 % случаев. Начало заболевания в детском возрасте (от 0 до 10 лет) отмечается значительно реже, отечественные специалисты говорят о 8 % среди всех больных, а зарубежные отмечают раннее начало у 1 % больных. В детском и подростковом возрасте шизофрения чаще встречается у мальчи­ков, соотношение мальчиков и девочек, болеющих шизофренией, меняется в зависимости от возраста: 2 — 3: 1 (до 10 лет), 1,5: 1 (подростковый возраст), 1 : 1 (взрослые) (Детская и подростковая психиатрия, 2011). Шизофрения у детей, по мнению большинства авторов, встречается реже, чем у взрослых. В детском возрасте преобладают непрерывнотекущие формы, а в пубертатном — приступообразные.

Шизофрения у детей имеет свое развитие: начальная стадия (ей предшествует преморбид), стадия развитого заболевания и конечная стадия. Начало заболевания может быть острым (чаще у подростков) или подострым, стертым (чаще у детей). Стадия «рас­цвета» заболевания — активное течение болезненного процесса, скорость его связана со степенью прогредиентности — скоростью формирования специфического дефекта. Данная стадия может иметь продолжительность от нескольких месяцев до многих лет. Хроническая стадия болезни — резидуальная шизофрения — про­является угасанием продуктивных расстройств и преобладанием в клинической картине негативных симптомов.

Дефект при детской и подростковой шизофрении сходен с таковым у взрослых больных и проявляется формированием осо­бенного личностного дефекта в виде эмоционального обеднения и уплощения, снижения психической активности с появлением вялости и бездеятельности, кроме того, нарастает аутизм и схизис психической жизни. Своеобразие дефекта при детской шизо­френии проявляется в атипичности дефицитарных нарушений, где сочетаются болезнь и развитие (пусть и в условиях болезни). При раннем начале заболевания и тяжелых формах его течения обычно говорят о тотальном, так называемом олигофреноподоб­ном дефекте, с регрессом уже имевшихся навыков и проявлений психического развития. Малопрогредиентные формы обычно приводят к парциальному (частичному) дефекту, проявляющемуся в инфантилизме и псевдопсихопатиях, особом когнитивном раз­витии. Процессуальный инфантилизм сочетает в себе схизис и диссоциацию относительно высокого интеллектуального развития на фоне полной беспомощности в социальном плане, характерно особое искаженное развитие по типу «нелепых чудаков».

У подростков проявления дефекта во многом близки тако­вым у взрослых и проявляются в виде снижения психической активности, искажения и обеднения эмоциональной жизни (Ю. С. Шевченко, Η. М. Иовчук, В. М. Башина).

Остановимся более подробно на проблеме когнитивного сни­жения. Работ, посвященных проблеме когнитивного дефицита при шизофрении у взрослых, много, однако нет согласованно­сти в полученных данных, а работ, посвященных нарушению познавательного развития у детей и подростков при этом виде патологии, существенно меньше. Вначале М. Rutter главной ха­рактеристикой когнитивного дефицита считал патологию речи, другие (В. Hermelin, N. O’Connor) — рассматривали причину по­знавательного дефицита детей с эндогенной патологией, проте­кающей с аутистическими расстройствами, в нарушении развития репрезентативной и символической систем (Hermelin, O’Connor, 1970). Когнитивный дефицит традиционно относился психиа­трами к негативным симптомам. В последнее время нарушение познавательных функций стали рассматривать как отдельную составляющую болезни. При этом выраженность когнитивного дефицита является одним из основных показателей в оценке со­циального и терапевтического прогноза заболевания (Мосолов, Кабанов, 2004). Однако когнитивные нарушения могут возникнуть вследствие различных факторов: наличия позитивных симптомов болезни (например, галлюцинаций), лечения атипичными анти­психотиками, своеобразия мотивации, общего интеллектуального дефицита и др. (Harvey, 2006).

Другой подход к определению понятия «когнитивный дефи­цит» связан с развитием когнитивной психологии, биологической психиатрии и методов нейровизуализации, когда особенности ког­нитивной деятельности стали рассматриваться в рамках мультидисциплинарного взаимодействия. Современная нейрокогнитивная наука позволяет соотносить особенности выполнения тестов больными с представлениями о структурно-функциональных из­менениях деятельности мозга, его нейронных сетях и метаболизме. При подобном подходе когнитивный дефицит будет представлять собой проявление нарушений в функционировании мозга на уров­не познавательной и общеинтеллектуальной деятельности (Аведисова, Вериго, 2001). Имеется ряд работ, связанных с изучением нейроразвития и нейропсихологических особенностей у больных шизофренией, динамики заболевания от детства к взрослому воз­расту. Нередко у пациентов, заболевших шизофренией во взрос­лом возрасте, отклонения в развитии наблюдались с детства. Это задержка речевого и моторного развития, трудности социального приспособления, более низкие академические и когнитивные достижения. М. Исоханни (M.Isohanni) и коллеги изучали связь особенностей раннего развития с последующими нарушениями при шизофрении. Они использовали данные о раннем психомо­торном развитии больных шизофренией (когда научились сидеть, ходить и другие «milestones») до 1 года и особенностях развития в 16 лет. Оказалось, что проблемы в психомоторном развитии в воз­расте до 1 года коррелируют с низкими учебными достижениями в возрасте 16 лет. Таким образом, еще до развития заболевания у детей имел место своеобразный нейродиатез, связанный с осо­бенностями развития мозга (Isohanni et al., 2004).

Большой пласт исследований посвящен изучению мозговых основ нейрокогнитивных нарушений. Динамика IQ проявлялась положительно до 13 лет у детей с ранним началом шизофрении, в виде повышения уровня интеллектуального коэффициента (Gochman et al., 2005).

Для оценки формальных нарушений мышления (клинически и с помощью специализированных тестов) у больных шизофренией детей использовались различные диагностические процедуры. Э. де Бруин (ЕЛ. de Bruin) исследовала нарушения формального мышления (английская аббревиатура — FTD) в детском возрасте с помощью психометрического инструмента (шкала K-FTDS, ко­торая включает следующие параметры: нелогичность мышления, особый характер свободных ассоциаций, непоследовательность суждений, бедность словарного запаса). FTD рассматривались как предшественники психотических симптомов и как маркеры буду­щей болезни. Нарушения мышления, полученные по шкале, сопо­ставлялись с нарушениями мышления, оцениваемыми психиатрами в ходе клинического обследования (Bruin et al., 2007).

Эти параметры хорошо соотносятся с выделяемыми в отече­ственной клинической психологии нарушениями мышления при шизофрении: по уровню (операционный уровень по Б. В. Зейгарник) и по типу (соскальзывания, неологизмы, нарушение избиратель­ности и др.).

Комплексный подход к оценке уровня когнитивного функцио­нирования в норме и при психической патологии необходим для определения вклада факторов возраста, пола, прогредиентности заболевания и др., которые могут оказать влияние на структуру и степень выраженности когнитивного дефицита.

Отечественные клинические и психологические исследова­ния детской шизофрении имеют свою специфику, они опира­ются в квалификации расстройств не только на МКБ-10, но и на традиции отечественного подхода в детской психиатрии (А. В. Снежневский, А. Е.Личко, М.Ш. Вроно, В. В. Ковалев, А.С.Тиганов, В. М. Башина, Η. М. Иовчук и др.). Большинство ра­бот выполнено мультидисциплинарно, с учетом психологических, электрофизиологических, биохимических и других исследований одного и того же контингента.

Среди отечественных психологов, изучавших детскую и под­ростковую шизофрению, следует отметить работы М.П. Ко­ноновой, Э.С. Мандрусовой, В. В. Лебединского и его учеников, Р. А. Туревской, Л. С. Печниковой, Е.И. Жигэу, сотрудников Научного центра психического здоровья РАМН Т. К. Мелешко, С. М. Алейникову, Н. В. Звереву, А. Е. Назаренко, А. А. Коваль-Зайцева, А. И.Хромова и других.

В настоящее время в изучении шизофрении детского и под­росткового возраста ведущими остаются следующие проблемы:

Авторы едины в одном: психическому развитию при шизоф­рении свойственны неравномерность и диссоциативность рас­стройств, схизис, расщепление. Клинические особенности дизонтогенетического развития при шизофрении подробно проана­лизированы в работах многих авторов (М. Ш. Вроно, В. М. Башина, В. В. Ковалева, И. А. Козлова, Η. М. Иовчук и др.).

Классики отечественной психологической науки (Л. С. Вы­готский, А. Н. Леонтьев, Д. Б. Эльконин и др.) разработали культур­но-деятельностный подход к оценке когнитивного, эмоциональ­ного и мотивационно-личностного развития детей и подростков в норме. Исследование патологии психической деятельности детей и подростков с эндогенной психической патологией базируется на основе работ отечественных клинических и специальных пси­хологов, таких как Л. С. Выготский, С.Я. Рубинштейн, В.И.Лубовский, В. В. Лебединский, Μ. П. Кононова, И. Ю. Левченко, Н.Л. Белопольская, И. И. Мамайчук и других.

Л. С. Выготский замечал, что для больных шизофренией пред­мет легко теряет свою предметную отнесенность, и часто для этого достаточно бывает искусственного изменения обычных условий восприятия: освещенности, цвета, зашумления изображения путем наложения фигур и др.

Μ. П. Кононова отмечала фрагментарность, нецелостность вос­приятия, затруднения понимания сюжетных картин, трудности в синтезе отдельных разрозненных элементов в слитный образ у детей, больных шизофренией. Она подчеркивала особую неравно­мерность нарушения интеллектуальной деятельности: трудности выполнения заданий наглядно-конкретного характера при доста­точной сохранности вербального мышления и склонности этих больных к отвлеченным суждениям (Кононова, 1963).

Все исследователи отмечали следующие особенности психи­ческой деятельности детей при шизофрении:

Для оценки ребенка, больного эндогенной патологией, не­обходимо изучение семейного и личного анамнеза, данные кли­нического обследования (беседа, наблюдение, квалификация психического статуса в динамике), консультация невролога, данные параклинических методов обследования, генетическое исследование (по показаниям), ЭЭГ-исследование, МРТ, биохи­мическое исследование; характеристика педагогов, консультация психолога — патопсихологическая и нейропсихологическая диа­гностика, анализ катамнеза. В Приложении 12 дана клиническая иллюстрация — история болезни мальчика 11 лет при эндогенной психической патологии.

В лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР (ныне — НЦПЗ РАМН) в 1980-е гг. была проведена иссле­довательская работа по изучению формирования познавательной деятельности при шизофрении у детей. В ней учитывались пред­ставления специалистов-психологов и клиницистов о своеобразии психического развития детей при шизофрении, а также материалы исследования взрослых больных шизофренией в контексте гипоте­зы Ю.Ф. Полякова о нарушении у больных шизофренией избира­тельной актуализации знаний на основе прошлого опыта в разных видах познавательной деятельности (мышление, речь, зрительное восприятие). Своеобразие формирования познавательной деятель­ности детей при шизофрении показано работами сотрудников лаборатории патопсихологии Т. К. Мелешко, С. М. Алейниковой, Н. В. Захаровой на примере психических процессов мышления и восприятия. С. М. Алейникова исследовала закономерности фор­мирования этой аномалии в онтогенезе и показала наличие особо­го типа дисгармонии развития мыслительной деятельности детей, больных малопрогредиентными формами шизофрении, а именно снижение темпа и особый тип формирования избирательности мышления с одновременным опережением, по сравнению со здоровыми сверстниками, развития формально-логической, опе­рационной стороны мыслительной деятельности. Н. В. Захарова показала своеобразие развития зрительного восприятия детей при шизофрении, используя ту же методологию исследования.

Экспериментально-психологическое исследование с использо­ванием двух типов методик; для изучения операционного компонента (перцептивных действий, мыслительных операций) и предметно-содержательного аспекта (избирательности зри­тельного восприятия и мышления) — показало наличие общих закономерностей формирования мышления и восприятия, что проявляется в диссоциации развития операционной стороны и избирательности познавательной деятельности. Было обнаружено также некоторое отставание темпов формирования перцептивных действий по сравнению с темпами развития мыслительных опера­ций. Последнее, по-видимому, связано со спецификой отражения конкретного предметного содержания больными шизофренией (Алейникова, Захарова, 1984).

Обнаруженный тип патологии познавательной деятельности связан с аномалиями личностного развития, такими, как недо­статочная потребность в общении и установлении эмоциональных контактов. Снижение возможностей общения с взрослыми и свер­стниками имеет непосредственное отношение к формированию аномалии ведущих видов деятельности — игровой и учебной, характерных для соответствующих этапов возрастного развития. Отсутствие ролевой игры, аутистические игры не создают условий для усвоения ребенком общественных функций предметов и не воссоздают полноценных социальных отношений между людьми. У детей, больных шизофренией, не формируется достаточной мо­тивации учебной деятельности и потребности в получении соци­альных оценок ее результатов. Связанная с дефицитом социальных контактов недостаточная направленность личностных установок на социально значимые аспекты действительности фактически создает условия для преимущественной ориентировки на «фор­мальные» аспекты действительности, а также для формирования специфических односторонних интересов и способностей. Можно говорить об общих факторах, детерминирующих, с одной стороны, недостаточность избирательности познавательной деятельности и ускоренное развитие операционной стороны мышления — с другой. Дисгармонию, асинхронию развития мыслительной и перцептивной деятельности детей, больных шизофренией, вы­являемую экспериментально-психологическими методами, можно рассматривать как один из вариантов аномального психического развития (Мелешко, Алейникова, Захарова, 1986).

Наличие особенностей совместной деятельности у детей, боль­ных шизофренией, по сравнению со здоровыми сверстниками, также отражает нарушения общения (Захарова, 1990).

А. Е. Назаренко в конце 1980-х — начале 1990-х гг. изучала психический дизонтогенез при шизофрении у детей и подрост­ков через анализ развития опознания эмоционального состояния человека по невербальным компонентам (позе и жесту). В экс­периментальном исследовании опознание стимульного материала проводилось в условиях «глухой» инструкции, чтобы иметь воз­можность увидеть спонтанную направленность (или ее отсутствие) на распознавание социально-перцептивных и эмоциональных характеристик. Исследование проводилось в широком возраст­ном диапазоне испытуемых, страдающих шизофренией (с дис­гармоничным, диссоциированным развитием и нарушениями общения) в сопоставлении со здоровыми сверстниками (от 7 до 16 лет). Дети, больные шизофренией, обнаружили качественное своеобразие в распознавании эмоционально-выразительных движений (символических и экспрессивных) по сравнению со здоровыми сверстниками. Для больных шизофренией детей и подростков характерно снижение установки на восприятие эмо­ционального состояния другого человека, содержание и значение совершаемых им действий. Уровень распознавания символиче­ских жестов у больных достигал уровня здоровых сверстников к препубертатному возрасту (9— 10 лет). У больных шизофренией детей отмечена более равномерная по сравнению с нормой воз­растная динамика избирательности восприятия эмоциональной экспрессии. Отставание от здоровых сверстников характерно для всех возрастных групп, кроме старших подростков. Специфика актуализируемых больными детьми образов свидетельствует об изменениях в усвоении общественного опыта и систем социально- перцептивных эталонов (Назаренко, 1990), что согласуется с предположением об ухудшении усвоения социального опыта и социального функционирования детей и подростков при ши­зофрении. А. Е. Назаренко оценивала вклад нарушения эмоций, аффективной сферы как симптома в особенности распознавания эмоционально-выразительных движений. Самые низкие резуль­таты опознания эмоционально-выразительных движений (поз и жестов) показали дети с хроническими гипоманиакальными расстройствами. Дети с циклической сменой аффективных рас­стройств разного знака выполняли задания на близком возрастной норме уровне. Результаты нейропсихологического обследования показали наличие корреляции нарушений распознавания эмо­ционально-выразительных движений с наличием зрительно­пространственных расстройств, специфичных для дисфункции правого полушария головного мозга (Назаренко, 1990).

Таким образом, итогом работ стало подтверждение разрабо­танной В. Б. Зейгарник в отечественной патопсихологии теории о снижении потребностно-мотивационного компонента психи­ческой деятельности при шизофрении, в первую очередь потреб­ности в общении.

Дальнейшее применение методики в 2000-е гг. показало, что она позволяет описать различия в эмоциональной сфере в сопоставляемых группах здоровых и больных шизофренией подростков. При интерпретации эмоционально-выразительных движений (поз и жестов) у больных шизофренией, по сравнению со здоровыми испытуемыми, в эмоциональных оценках преоб­ладают отрицательные эмоции, отмечена своеобразная оценка пола персонажей, отличное от нормы качество построения вы­сказывания, ответы больных подростков менее унифицированы, чем у здоровых детей, отличаются выраженным своеобразием и относительной «формальностью» построения высказывания (Зверева, Назаренко, 2008).

Анализ нарушений познавательного развития (когнитивного дефицита) и его экспериментальное изучение при эндогенной психической патологии проводится в ПЦПЗ РАМП сотрудниками Н. В. Зверевой, А. А. Коваль-Зайцевым и А. И.Хромовым.

Когнитивный дизонтогенез — это нарушение развития позна­вательной сферы, которое может проявляться через дефицит и дефект, своеобразие познавательного развития может отмечаться с преимущественным проявлением асинхронии или ретардации развития познавательной сферы и ее компонентов (Зверева, 2005). Исследования когнитивного дизонтогенеза при шизофрении про­водились в нескольких направлениях: изучение тактильной сферы (памяти, гнозиса, ассоциаций), выделение видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами, анализ особен­ностей динамики когнитивного развития детей и подростков при эндогенной психической патологии в сопоставлении с норматив­но развивающимися сверстниками.

Исследования тактильной сферы показали следующее.

Достоверность отличия произвольного тактильного запоми­нания здоровых и больных шизофренией детей и подростков от других видов модально-специфической памяти показана с при­менением метода парных сравнений, сопоставления уравненных групп здоровых и больных шизофренией испытуемых. Вычислялся «коэффициент ошибок» как отношение допущенного количества ошибок к количеству стимулов в серии отдельно по каждой серии, что позволило объективно оценить доступность выполнения и уровень запоминания в каждой из модальностей (табл. 5). Здоро­вые дети лучше выполняют все задания. Различия между группами по тактильной памяти значимы и для фактурной (на уровне зна­чимости р < 0,05), и для стереогностической памяти (на уровне р < 0,01). В зрительной модальности (условное соревнование модальностей) различие статистически недостоверно.

Полученные результаты согласуются с данными Н. К. Корсаковой и Т. Б. Семеновой в том, что тактильная память у взрослых, боль­ных шизофренией, страдает сильнее, чем другие виды модально-специфической памяти, а также с результатами исследования тактильной деятельности взрослых, больных шизофренией (Н. К. Корсакова, М. А. Сидорова).

Анализ модально-специфической произвольной мнестической деятельности здоровых и больных детей выявляет черты сходства и отличия. Сходство в том, что наиболее сложной для запоминания является тактильная модальность, прежде всего в фактурном мате­риале, а наиболее легкой и успешной оказывается запоминание в зрительной модальности; имеется сходство в преобладающем типе ошибок (ложные узнавания). Отличия касаются уровня выпол­нения заданий на произвольное запоминание в сопоставляемых группах, количества допущенных ошибок, различий в возрастной динамике (Ермилов, Зверева, 2005).

Общая картина соотношения модальностей выглядит следую­щим образом. У здоровых испытуемых имеется положительная возрастная динамика по всем модальностям, более выраженная в тактильной модальности и менее — при гаптическом предъ­явлении стимулов, в зрительной модальности также отмечается улучшение с возрастом. У больных шизофренией успешность произвольного запоминания снижена по сравнению со здоро­выми сверстниками, метод возрастных срезов не выявляет у них улучшения с возрастом показателей произвольного запоминания по всем модальностям, аналогично тому, что отмечено у здоровых детей.

У больных шизофренией детей и подростков выявлено сниже­ние показателей произвольной тактильной памяти при сохран­ности соответствующих норме показателей зрительной памяти (различия статистически значимы на уровне р < 0,05). Сопостав­ление данных здоровых и больных шизофренией с детьми с легкой степенью умственной отсталости, резидуально-органического генеза показывает, что по существенным характеристикам мо­дально-специфического запоминания больные шизофренией занимают промежуточное место между здоровыми и умственно отсталыми детьми.

Приоритет слуховой модальности показан у больных шизо­френией по параметру продуктивности и, в ряде случаев, стан­дартности ассоциаций. В целом отмечаются черты сходства и различия в соотношении различных параметров оценки ассоциа­тивной деятельности в разных модальностях у здоровых и больных шизофренией детей (Зверева, Власенкова, 2006).

Качественное своеобразие асинхронии развития в связи с на­личием шизофренического процесса у детей обусловлено влия­нием клинических факторов (степень тяжести и тип заболевания, возраста начала). А.А. Коваль-Зайцев показал, что особенности когнитивного дизонтогенеза у детей с рано начавшейся шизофре­нией с расстройствами аутистического спектра связаны со време­нем начала заболевания, это важно и для прогноза последующей дефицитарности развития. Наиболее тяжелые последствия для интеллектуального развития были выявлены у детей с ранним (до 18 месяцев) началом заболевания (Зверева, Коваль-Зайцев, 2010). Были выделены три вида когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектарующий. Каждый из вариантов представляет собой особое отклонение от нормы развития, проявляющееся в сочетании опережения, нормативного и задержанного уровней развития когнитивной сферы. Имеется специфический профиль интеллектуального развития для каждого из видов когнитивного дизонтогенеза, искаженный вид когнитивного дизонтогенеза бли­же к норме по уровню психического развития, чем дефицитарный и регрессивно-дефектирующий виды.

Возрастная динамика изменения объема непосредственной слухоречевой памяти носит нелинейный характер в норме и у больных. При этом фактор пола значим только у больных. Смысловое опосредствование влияет на величину объема памяти, а именно: в норме основной вклад в динамику вносит фактор возраста; у больных, по-видимому, наблюдается взаимодействие факторов пола, возраста и состояния здоровья (Хромов, Зверева, 2011).

Психологическая оценка состояния памяти у детей имеет самостоятельное диагностическое значение. Возрастное разви­тие слухоречевой памяти в норме является поступательным, а в патологии изменено под влиянием болезни и фармакотерапии. Терапевтическое изменение состояния памяти проявляется в улучшении динамических показателей запоминания, не затраги­вая показатели объема.

Признаки когнитивного дизонтогенеза в мышлении — устой­чивая дефицитарность предметно-содержательного аспекта мыслительной деятельности и вариативная изменчивость ее операционного компонента в связи с диагностической спецификой расстройств (опережение, норма, отставание).

Дети и подростки болеют шизофренией, само заболевание уже несет в себе риски утрированной рефлексии, проблемной социализации, трудностей контактов, семейных конфликтов, своеобразия самооценки и самоотношения.

Известно, что подростковый возраст — период «пиков» ма­нифестаций шизофрении с началом в детско-подростковом возрасте. Исследование самооценки у подростков при шизофре­нии^[12] показало, что применение методики самооценки по Дембо — Рубинштейн выявляет у больных шизофренией подростков значимо чаще самые низкие и самые высокие оценки, тогда как в норме развития значимо большее количество позиционно средних оценок. Самооценка в конкретной деятельности («ра­бота» и «старание») не различалась у групп здоровых и больных шизофренией подростков, хотя у последних оценки несколько выше, чем в норме. В обеих группах имеется высокая степень соответствия оценок между собой. В самоописании количество отрицательных характеристик значимо не различается, однако у больных шизофренией подростков, приписывающих себе отрица­тельные характеристики, самооценка в других методиках значимо ниже, чем у нормативных подростков. Заниженная самооценка имеет высокую корреляцию с наличием отрицательных ответов в самоописании в группе больных шизофренией. Следует отметить, что больные шизофренией подростки значимо ниже здоровых сверстников оценивают свои эмоциональные состояния (активность/пассивность и положительные/отрицательные эмоции), тогда как оценки «тревожность» и «уверенность в себе» значимо не отличаются. Самооценка больных шизофренией подростков 14—16 лет менее согласована, чем в норме, и до определенной степени является утрированным вариантом того, что обычно при­писывают нормативным младшим подросткам.

Психологическое исследование семантического кодирования у подростков при шизофрении проведено Е. И.Жигэу. Ею выделены четыре уровня переработки сенсорной информации: игнорирова­ние стимула, сенсорно-перцептивная переработка исходного сти­мула, перцептивно-смысловая переработка стимула, собственно смысловая переработка стимула. Показано нарушение семантиче­ского кодирования, подростки, больные шизофренией, значимо чаще кодируют стимулы на I —II уровнях, хотя демонстрируют принципиальную возможность кодирования на IV уровне.

Изучение социальной компетентности подростков при шизоф­рении проведено Е. В. Левиковой (Левикова, 2011). Социальная компетентность (по Е. В. Левиковой) — сложный по структуре феномен, включает социальный интеллект, социальные навы­ки и своеобразие поведения при фрустрации в межличностной коммуникации. В норме социальная компетентность подростков характеризуется развитым социальным интеллектом, независимо­стью, самостоятельностью и отсутствием стереотипных реакций на фрустрацию в межличностной коммуникации. У подростков, больных шизофренией, отмечены нарушения социального функ­ционирования в виде дефицитарности разных звеньев социальной компетентности: низкий уровень и слабая дифференцированность социального интеллекта; переоценка собственных социальных навыков и недооценка навыков сверстников; фиксация на само­защите в ситуации фрустрации; высокая фрустрационная нагруженность социальных контактов.

Проблема детской и подростковой шизофрении остается не до конца изученной. Свою лепту в ее разрешение вносят и психиатры и психологи. В Приложениях 13 и 14 представлены таблицы по нарушениям когнитивного и социального функционирования у детей и подростков при шизофрении (по данным психологических исследований отечественных авторов).

В последние годы увеличивается заболеваемость детей так на­зываемыми психосоматическими расстройствами: бронхиальная астма, ожирение, эпизодически повторяемые болевые синдромы, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, нарушения сердеч­ного ритма и ряд других заболеваний. Д. Н. Исаев (Исаев, 1996) выделил ряд факторов, влияющих на возникновение заболеваний психосоматического спектра:

Все эти факторы традиционно делятся на два блока: физио­логические механизмы и социальные условия развития.

Физиологические механизмы, реализующие психосоматиче­ские взаимосвязи, практически не исследованы ни в норме, ни в патологии.

Однако несмотря на разнообразное и подчас противоречивое толкование этих механизмов, большинство исследователей ука­зывают на ведущую роль в возникновении психосоматических расстройств подкорковых структур головного мозга: гипоталамуса и гипоталамо-гипофизарной системы, ретикулярной формации ствола мозга, промежуточного мозга и др. (Исаев, 1996) — т.е. структур первого блока мозга (Лурия, 1973). Дисфункции этих мозговых структур связаны, как правило, с отклонениями про­цессов пренатального и раннего постнатального развития, так как в указанные возрастные периоды происходит их интенсивное формирование. Эти же мозговые структуры активизируются и при эмоциональном стрессе, с которым многие исследователи связывают возникновение психосоматических расстройств. Обе­спечивая адаптационные реакции, подкорковые структуры ввиду своей незрелости, а также недостаточной сформированности корково-подкорковых связей, испытывают перегрузки, приводя­щие к дисфункциям. Так, К. В. Судаков отмечает, что состояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипоталамических и ретикулярных структур, ухудшению связи между корой и под­корковыми образованиями. Надо отметить, что в ряде случаев дисфункции подкорковых структур мозга являются первичными по отношению к возникновению психосоматической патологии (некоторые виды сердечных аритмий, неврозоподобный энурез, некоторые функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитарные процессы и др.), в остальных случаях мозговые механизмы включены в обеспечение, реали­зацию психосоматических взаимосвязей. Наличие церебрально-органической патологии при психосоматических расстройствах подтверждается различными клиническими исследованиями: электроэнцефалографией, реоэнцефалографией, эхоэнцефалоско­пией, компьютерной томографией и др. (Антропов, Шевченко, 1999). Таким образом, одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение психосоматических расстройств в детском возрасте, являются дисфункции ЦНС, возникающие, как правило, вследствие отклонений процессов внутриутробного и раннего постнатального развития. Это было подтверждено в ис­следовании Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (Горячева, Султано­ва, 2003), проведенном с помощью модифицированной методики детской нейропсихологической диагностики А. Р. Лурии. У боль­шинства детей с психосоматическими заболеваниями были вы­явлены: функциональная дефицитарность подкорково-стволовых образований мозга, недостаточная сформированность корково­подкорковых связей, наличие признаков нарушений межполушар­ного взаимодействия, дисфункций правого полушария и довольно часто раннего функционального созревания лобных долей мозга. Эти дисфункции связаны с инертностью психических процессов, астенизацией, недостаточностью восприятия собственного тела, саморегуляции и возникновением алекситимии, с дизонтогенезом психических функций в целом.

Причиной множества нарушений психосоматического разви­тия ребенка являются отклонения в протекании внутриутробного периода. Нарушения внутриутробного развития будут влиять на постнатальный период недостаточностью энергообеспечения и на жизнеспособность новорожденного. Таким образом, главным, определяющим дальнейшее здоровье ребенка, фактором является психофизическое отношение «мать—плод». Из этого очевидна за­висимость особенностей эмбриогенеза от психического и физио­логического состояния матери во время беременности и родов.

К психологическим составляющим психосоматических расст­ройств можно отнести в первую очередь нарушение детско-ро­дительских отношений, главной составляющей которых является психоэмоциональное состояние матери и нарушение внутрисе­мейных взаимоотношений.

Если эмоциональное состояние беременной женщины влияет на физиологическое состояние ребенка, то при появлении ребен­ка на свет роль матери в психологическом и психофизическом развитии ребенка не поддается сомнению. Все эмоциональные проявления младенца в полной мере зависят от особенностей эмоционального состояния матери. Подражание является одним из компонентов общения у младенца. Повторяя за матерью ее мимические движения, младенец развивает свои собственные мимические движения, при отсутствии полноты и разнообразия мимики матери у ребенка формируется мимическая бедность. При ограничении эмоционального спектра и негативной окрашен­ности эмоций степень познавательной активности ребенка будет снижаться (Коновалов, 2003).

Основным фактором социальных условий развития является семья. В современном мире практически утрачена система се­мейного воспитания. Передающиеся из поколения в поколение воспитательные традиции самым непосредственным образом влияют на психосоматические отношения. Имеется разобщен­ность между поколениями, детей воспитывают гувернантки и няни вместо бабушек и дедушек. Современные родители ори­ентированы на воспитание своих детей более образованными и компетентными, чем они, игнорируя при этом эмоциональное воспитание ребенка. Также при увеличении интеллектуальной нагрузки в детских дошкольных учреждениях и школах совсем не уделяется внимания воспитанию эмоционально-личностных качеств и эмоционально-волевой саморегуляции ребенка. Игно­рирование семейного опыта, излишняя интеллектуализация и ра­ционализация воспитания, стремление родителей соответствовать новейшим «прогрессивным» методам сказываются на психосома­тическом состоянии ребенка, его соматическом и психическом здоровье. Все это изменяет стиль общения с ребенком и снижает качество общения. Родители, в частности матери, перестали опираться на собственное интуитивное чувствование ребенка, которое образуется в ходе непосредственного эмоционального общения с ним. Рациональное объяснение аффективных реакций своих детей они пытаются найти на консультации у специалиста (психиатра, невропатолога, педагога) и далеко не всегда у пси­холога. Современный ребенок растет под непосильным гнетом интеллектуальной нагрузки без эмоциональной поддержки и помощи, что увеличивает риск в первую очередь психосоматиче­ских заболеваний, так как возникают явные противоречия между психофизиологическими возможностями ребенка и социальными ожиданиями относительно него. В связи с этим Ю. В. Коновалов (Коновалов, 2003) делает очень важный вывод о том, что высокий уровень заболеваемости у детей школьного возраста обусловлен истощением адаптационных возможностей организма, снижением стрессоустойчивости и иммунного статуса.

К числу личностей, предрасположенных к развитию психо­соматических болезней, относят индивидов с алекситимией, т. е. тех, у кого нарушена способность вербализации аффекта, труд­ности идентификации и описания своих чувств, неспособность к дифференциации чувств и телесных ощущений, недостаточность воображения. Стоит предположить, что формирование алекситимии происходит в детском возрасте и что чаще всего родители таких детей тоже могут страдать алекситимией.

Современные представления отечественной психологии о раз­витии телесности связаны с именами В. В. Николаевой, Г. А. Ари­ной и других. Понятие психосоматического развития определяется В. В. Николаевой как процесс закономерного становления меха­низмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов. В современной отечественной психологии формиру­ется взгляд на онтогенез (происхождение и развитие) телесности.

В ряде работ используется термин «психосоматический дизонтогенез», отражающий патологически протекающий онтогенез телесности и наличие психосоматических отклонений.

Тело — это изначальная данность в жизни родившегося ре­бенка. Развиваясь, именно свое тело он, прежде всего, вычленяет из реальности. Позже тело структурируется как основа личности и ее сознания и воспринимается как «Я». Именно телесно­чувственный опыт становится основой психического развития и самопознания. Это верно и в филогенетическом и в онтогенети­ческом аспектах.

Формирование представления о теле происходило по мере развития человеческой культуры. Социальные и культурные аспекты человеческой жизни неразрывно связаны между собой, именно поэтому для понимания развития телесного образа важен культурно-исторический подход. Следует отметить, что пред­ставления о собственном теле как таковые не рассматривались Л. С. Выготским, однако тело рассматривается им через дефект, который в свою очередь мешает социальному взаимодействию (по Л. С. Выготскому). Основным является положение о том, что телесность человека не равна физическому телу, а «культурное тело», формирующееся в процессе социализации, не совпадает с натуральным (биологическим) телом.

Таким образом, телесность, так же как и ВПФ, присваивает системы значений, формирующихся в различных сферах жизни человека и образующих культурно-исторический опыт.

Преобразование натурального тела в «культурное» начинается с момента включения ребенка в систему социальных связей. Реали­зация данного процесса происходит благодаря означению матерью телесной сферы ребенка, установлению правил поведения в со­циуме. На основе означения телесности становится возможной ее психологическая регуляция. Так, мать не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Другими словами, боль до ее означения и наде­ления определенным смыслом ребенок не отличает от дискомфор­та, а значит, и не получает своего специфического поведенческого эквивалента реагирования. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою актуальность. Однако он не исчезает, а в ситуации соматической болезни может резко актуализироваться и даже служить источником возникновения особого класса психосо­матических симптомов — истерической конверсии. Следователь­но, тело перестает существовать в качестве лишь биологического носителя, подчиняясь уже социальным законам.

Следующий этап развития телесности получает свое начало с момента отделения ребенка от матери, во время прохождения 160 стадии сепарации. Феноменология телесности на данном этапе описывается уже не как «Я есть тело», а как «У меня есть тело». Иначе говоря, на этом этапе ребенок реализует гностическую функцию по отношению к своему телу. На данном этапе характер­ной особенностью выступает подражание взрослым, с помощью подражания ребенок усваивает социальные конструкты управле­ния телом и формы поведения в определенных ситуациях. Однако несмотря на то что ребенок находится на стадии сепарации, он еще не в состоянии полностью самостоятельно идентифицировать свои ощущения. Так, например, если ребенок заболевает, мать должна быть рядом, чтобы помочь ему обозначить переживаемое им состояние.

Образование рефлексии — еще один этап становления теле­сности. Диалог между телесным и духовным «Я» порождает новые пути развития жизненного смысла. Недостаток рефлексии может формировать феномен алекситимии. Этот феномен вызвал ин­терес различных авторов. Он характеризуется невозможностью выражения чувств в словесной форме, причем не только эмоцио­нальных, но и соматических. Жалобы на соматические состояния предъявляются, как правило, в форме клише. До настоящего времени не существует общепринятой теории формирования алек­ситимии. Однако некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между алекситимией и социумом. Как отмечает В. В. Николаева (Телесность и культура, 2009), семья является одним из факторов формирования алекситимической личности (особенно когда речь идет о вторичной алекситимии).

В настоящее время отмечается повышение интереса к психо­логии телесности со стороны исследователей различных областей: психологии, философии, медицины и др. Растет количество ис­следователей, обращающихся к проблемам соматопсихических и психосоматических взаимодействий, развития телесности в норме и при патологии, репрезентации собственного тела в сознании, неосознаваемого отношения к телу и другим проблемам психо­логии телесности. Однако все равно в данной области существует множество нерешенных вопросов, требующих особого внимания в связи с их актуальностью и практической значимостью. По на­шему мнению, одним из таких вопросов является диагностика различных компонентов психологических аспектов телесности человека.

Диагностических методов в психологии телесности разработано на данный момент недостаточно. Предложенные различными ав­торами тесты («Ценностная структура образа тела», разработанная С. Фишером и адаптированная Е.Т. Соколовой, классификация ощущений А. Ш.Тхостова и О. В. Ефремовой, классификация де­скрипторов соматических ощущений Г. А. Ариной и др.) не могут полностью восполнить этот пробел. Большинство этих методов направлено на анализ сознательных компонентов образа тела и не учитывают его неосознаваемых составляющих; многие из этих методов находятся в стадии разработки и не прошли процедур валидизации и стандартизации.

Для исследования психологических аспектов телесности необ­ходима разработка как стандартизированных тестов, так и проек­тивных методик. Эти методики хорошо зарекомендовали себя в диагностике телесности.

Частота психосоматических расстройств составляет от 20 до 60 % от всех детских соматических заболеваний, из этой доли более 40 % детей обнаруживают соматогенные психические рас­стройства.

Оценка частоты психосоматических заболеваний в детском возрасте затруднена, так как не всегда удается провести диффе­ренциальный диагноз между органическим и функциональным заболеванием психогенной или другой природы. В нашей стране специалисты не располагают такими данными.

Д. Н. Исаев (Исаев, 1996) предложил следующую систематиза­цию неблагоприятных психосоциальных факторов, влияющих на психическое и соматическое состояние ребенка:

Эмоциональность — наиболее характерная черта ребенка. Пе­реживания (позитивные и негативные) имеют большое значение в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни, когда сила эмоций достигает состояния стресса. Эмоциональный стресс, по мнению К. В. Судакова, можно охарактеризовать как состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей.

Выделяются два вида эмоционального стрессового воздействия: а) когда имеется влияние психотравмы (острое) и б) длительный социальный дискомфорт (хроническое).

Учитывая выделенные В. В. Ковалевым возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в от­вет на различные стрессовые ситуации, реакция на стрессовую ситуацию в том или ином возрасте будет разной (см. гл. 3). За­стревание на первом соматовегетативном уровне с последующими стрессовыми ситуациями в других возрастах всегда будет фактором риска по психосоматическим заболеваниям.

Многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на психическом и со­матическом здоровье ребенка. Опасность представляет не только один трагический инцидент, но и менее драматичные, произо­шедшие в короткий период времени, а также реакция семьи на трагическое событие.

Стрессогенность события определяется восприятием его ин­дивидом. Для детей младшего возраста наиболее существенным может стать даже временный отрыв от родителей. Дети постарше тяжело переживают неспособность удовлетворить родительские чаяния. У подростка нередко развитие стресса связано с неприяти­ем или отвержением референтной группы. На стрессоустойчивость ребенка будут влиять его тип нервной системы и темперамент, а также преморбидные свойства личности.

По данным Д.Н. Исаева (Исаев, 1996), отдельные призна­ки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности наблюдаются у детей задолго до появления явных психосоматических расстройств. Эти напряжения субъективно воспринимаются как беспокойство, дискомфорт, суетливость, неусидчивость и расторможенность. Наблюдаются и такие про­явления, которые условно автор обозначает как:

Все эти симптомы могут появиться задолго до формирова­ния выраженной клинической картины психосоматических расстройств у детей. Они прекращаются с выходом ребенка из трудной ситуации.

Существуют различные классификации психосоматических синдромов в детском возрасте. В работе Д.Н. Исаева (Исаев, 1996) указывается, что разные авторы приводят различное число психосоматических симптомов и синдромов. Более традиционная классификация рассматривает следующие синдромы (аналогич­ные психосоматическим расстройствам взрослых): конверсион­ные расстройства, болевой синдром, соматизация, ипохондрия, симуляция, искусственно продуцируемое расстройство здоровья (гематурия и спонтанные кровоизлияния), хроническое ис­кусственное расстройство. Однако большинство специалистов группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку.

Психосоматические расстройства в младенческом возрас­те'. младенческая колика; аэрофагия (заглатывание воздуха при сосании), которой больше подвержены девочки, чем мальчики; срыгивания, отсутствие аппетита. Принуждение к еде ребенка, частые беспорядочные кормления могут вызвать протестные ре­акции малыша в виде отказа от еды. Психогенный отказ от еды довольно часто встречается у младенцев. Проиллюстрируем вы­шесказанное примером.

Ребенок Η. Н. 8 мес. от первой беременности и первых родов. Матери 23 года. Находится на искусственном вскармливании с трехмесячного возраста. Мать жалуется на полный отказ ребенка от еды, капризность, беспокойность. Медицинские исследования показали полное здоровье ребенка. Из разговора с матерью выясняется, что она не всегда четко представляет себе потребности малыша данного возраста. Она считает, что если ребенок не спит и плачет, то значит он хочет есть. При характер­ном для данного возраста приеме пищи уже сидя и с ложки, мать про­должает кормить ребенка из бутылки в положении лежа. Иногда пред­ложения пищи ребенку происходят до 10 раз в день. Ребенок, видя нена­вистную бутылку, начинает плакать, отталкивая ее от себя. В свободное от кормления время мать не пыталась общаться и играть с ребенком. Было предложено снимать взаимоотношения матери и ребенка на ви­деокамеру, с последующим просмотром родителей и специалиста. После просмотра записи с матерью была проведена беседа о режиме восьми­месячного ребенка, необходимости игры и кормлении с ложки в положе­нии сидя. Катамнез через год — здоров.

Психосоматические расстройства в раннем возрасте (про­являются чаще на 2—3-й год жизни): извращение аппетита, симптом Пика, жвачка (мерцизм); недостаточная прибавка веса тела (признаки депривации и истощения) вследствие нарушения взаимоотношения матери и ребенка; тучность; постоянное погло­щение пищи как защита от саморазрушения; запор, энкопрез.

Психосоматические расстройства в детском возрасте: го­ловные боли, боли в животе, психогенная рвота, запор, лихорадки неясного происхождения, понос, энкопрез.

Некоторые примеры психосоматических нарушений в детском возрасте приведены ниже.

Лихорадки неясного происхождения:

Понос:

Одним из наиболее тяжелых и часто встречающихся психосо­матических заболеваний детского возраста является бронхиальная астма.

Отдельный вид аномального психосоматического развития представляют собой дети и подростки с эндокринной патологией. Эта тема еще недостаточно изучена в отечественной литературе. Следует отметить психологические исследовании, проводимые Е. В. Свистуновой и ее коллегами, по изучению и психологической квалификации нарушений психического, психосоматического и социального развития детей и подростков с разными вариантами эндокринных нарушений. Так, например, в отношении подрост­ков с эндокриноца гиями Е. В. Свистунова и Е.А. Мильке (Свисту­нова, Мильке, 2011) обнаружили изменения акцентуированных черт характера по сравнению с нормативно развивающимися свер­стниками. Выявленный у детей и подростков с эндокринопатиями недостаток упорства, снижение эмоциональности и активности может, по мнению авторов, затруднить в будущем построение семьи, самореализацию и социальную адаптацию. Знание ха­рактерологических особенностей подростков дает возможность использовать психологические средства коррекции для преодо­ления неэффективных эмоциональных реакций и проявлений дез­адаптации. Приведенный пример из эндокринологии показывает большое значение психологических и клинико-психологических работ в детской психосоматике.

Появление в семье соматически больного ребенка меняет ее психологический климат. Возникающая новая по своему содержанию социальная ситуация развития в силу своей дефицитарности, экстремальности, субъективной и объективной тяжести может быть квалифицирована как кризисная. Она содержит в себе возможность провоцирования ситуационно обусловленного кризиса развития как ребенка, так и семьи в целом. Это не может не сказываться на психическом развитии и социальной адаптации больного ребенка.

Тяжело больному ребенку обычно не представляется возмож­ным проявлять собственную активность и осваивать более развер­нутые формы социализации. Это закрепляет определенные черты его психологической организации: прежде всего инфантильность, эмоциональную незрелость, несамостоятельность, безынициа­тивность и неуверенность в себе. Обычно физическое состояние этих детей и подростков определяет настроение и отношение к окружающим. На физическое самочувствие обращается слишком много внимания, к нему постоянно прислушиваются. Очень часто быстро появляется и сильно чувствуется утомление при небольших нагрузках, видимо, не покидает ощущение некоторой телесной скованности, особенно при операционных вмешатель­ствах. С возрастом такое своеобразное развитие приводит к тому, что ребенок вовремя не приобретает навыков социальной жизни. Отсюда трудности общения, межполовых контактов. В 67 % слу­чаев в рисунках человека соматически больных детей отражается нарушение половой идентификации (Горячева, Султанова, 2004). Подросток «застревает» на более ранних стадиях психического развития. Интересы, как правило, слабы и сужены, что влечет за собой низкие успехи (69 %), вызывает неудовлетворенность собой (55 %), подавленность (30 %), суицидные мысли (4 %). Этот круг замыкается и он очень крепок, поскольку такое раз­витие идет у большинства хронически тяжелобольных с раннего детства. В социальной ситуации развития жестко фиксировано знание о наличии болезни и ее неблагоприятных последствиях, что постоянно возвращает ребенка и подростка на более ранние ступени развития, приводит к своеобразному регрессу. Проблемы, обусловленные недостаточностью социальной адаптации, пре­пятствуют в дальнейшем подростковой эмансипации и способ­ствуют «возвращению» ребенка (подростка или юношу) в семью, которая в этом смысле тянет его назад, становясь тормозом в его развитии.

Одним из компонентов субъективной картины заболевания у детей является внутренняя картина болезни (ВКБ). Изучение ВКБ полезно не только психологам, но и врачам. Для понима­ния психологии больного ребенка, правильной трактовки жалоб и полного сбора анамнеза, необходимо знать, что эмоционально значимо для ребенка в его заболевании, понимает ли он необходимость проводимого лечения, как он представляет свои действия, направленные на выздоровление. Иными словами, нужно изучить его внутреннюю картину болезни. Рассматривая особенности субъективного отражения болезни у детей, Д. Н. Исаев (Исаев, 1996) отмечает, что ВКБ представляет собой серьезный патогене­тический и патопластический фактор, влияющий на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказывающийся причиной душевных конфликтов, иногда приво­дящих к невротическим наслоениям. В. В. Николаева (Николаева, 1987) отмечает, что ВКБ оказывает большое влияние на развитие и течение любого заболевания, на эффективность терапии и в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успеш­ности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса. Кроме того, в особенностях ВКБ отражается целый ряд важных для врача моментов, в том числе прогностические признаки, дающие информацию о возможности отклонения от нормы, патохарактерологических сдвигов и аномального развития личности. Без учета ВКБ невозможно разработать эффективные способы коррекционных воздействий на больного человека. Все это обусловливает необходимость исследований ВКБ в детской клинике.

Нарушение осознания болезни и неадекватная внутренняя картина болезни может отрицательно влиять на психологическое состояние тяжело больного ребенка, госпитализированного в кли­нику, и на его дальнейшее психическое развитие. Это приводит к дополнительной психической травматизации ребенка, снижению его компенсаторных возможностей и нарушению его социальной адаптации.

Большое влияние на формирование ВКБ ребенка оказывают врачи, медперсонал, обстановка медицинского учреждения и осо­бенности лечения (госпитализация, отрыв от семьи, болезненные процедуры, различные ограничения и запреты и т.п.). Также важ­ны знания о болезни, которые ребенок приобретает с помощью книг, телевидения, радио, Интернета, общаясь со сверстниками, или из других ему доступных источников (Ковалев, 1995; Исаев, 1996, 2004; Телесность и культура, 2009; и др.). Практически все исследователи, изучавшие особенности ВКБ в детском возрас­те, отмечают, что решающую роль в ее формировании играют родители, часто неадекватно оценивающие состояние ребенка и опасность болезни. В. В. Ковалев (Ковалев, 1995) подчеркивает, что у детей и подростков, страдающих хроническими сомати­ческими заболеваниями, часто формируются патологические особенности личности в отличие от реакции на болезнь зрелой личности взрослого человека. По мнению автора, у детей в связи с незрелостью личности реакция на болезнь выражена слабо. Дистимический и эйфорически-анозогнозический типы отношения к болезни являются наиболее типичными для детского возраста. В подростковом возрасте значительно повышается вероятность проявления ипохондрического типа переживания болезни, воз­никновение невротических и неврозоподобных ипохондрических расстройств.

П.Блос (Р. Bios) на примере респираторных заболеваний у детей в возрасте 5—10 лет выделил три стадии развития этих представлений:

Многие дети и подростки в возрасте 4—16 лет считают болезнь результатом нарушения или игнорирования правил поведения, т. е. рассматривают причину своей болезни как наказание за плохое поведение.

Д.Н. Исаев (Исаев, 1996) выделил следующие основные со­ставляющие ВКБ у детей:

Д.Н. Исаев отмечает, что ВКБ у детей представлена больше на эмоционально-чувственном, неосознаваемом уровне, чем на уровне логического понимания. Причинами неполного осознания заболевания автор считает: недостаточную информированность; наивные детские знания, искажающие истинные представления о болезни; недостаточную интеллектуально-мнестическую зрелость, психологическую защиту.

Зависимость характера отношения к болезни, структуры В КБ от возраста больного была показана также в работе В. В. Николаевой (Николаева, 1987). В. В. Николаева и Г. А. Арина (Телесность и культура, 2009), анализируя психологические особенности де­тей, страдающих онкологическими заболеваниями, отмечают, что ребенок до 10 лет не может осознать тяжести своей болезни, однако вырабатывает свое отношение к ситуации заболевания. При этом болезнь воспринимается ребенком как ограничение нормальной привычной жизни (болезнь осознается в основном через ограничение движений, игры и учебной деятельности, а также через лечебные процедуры). В подростковом возрасте осознание болезни в значительно меньшей степени связано с внешними атрибутами больничной реальности. Исследование А. С. Султановой (Султанова, 2000) показало, что для подростка особую значимость имеют изменения внешности в результате болезни и лечения, фрустрация общения со сверстниками, а также ограничение двигательной активности (невозможность ее использования для завоевания уважения сверстников). Различные телесные расстройства, тяжелые соматические заболевания созда­ют однотипную в психологическом отношении ситуацию, дефицитарную для развития ребенка. А. С. Султанова (Султанова, 2000) утверждает, что формирование ВКБ у подростков с врожденными пороками сердца протекает иначе, чем у больных при внезапно наступившей болезни с выраженными симптомами, и начинается, как правило, с этапа вторичного означения и личностного смысла (т.е. отмечается обратная последовательность этапов).

Объективная тяжесть заболевания не имеет определяющего значения при становлении ВКБ. На формирование В КБ оказы­вают влияние позиция родителей по отношению к заболеванию ребенка, особенности телесного опыта больных детей и подрост­ков, связанные со спецификой заболевания, собственная познава­тельная активность ребенка или подростка, активность процессов самосознания, а также некоторые социально-психологические факторы.

Содержание ВКБ детей с врожденными пороками сердца су­щественно влияет как на психическое состояние ребенка, госпи­тализированного в клинику, так и на его дальнейшее психическое развитие. «Неадекватная» ВКБ может привести к дополнительной психической травматизации ребенка, снижению его компенсатор­ных возможностей и нарушению его социальной адаптации.

Еще одним направлением работы с детьми с тяжелыми сома­тическими заболеваниями является назначение хирургического лечения. Современная хирургия, благодаря многим смежным областям знания: техники, фармакологии, физиологии, химии — достигла очень высокого уровня. Появилась возможность про­ведения сложнейших операций сердца, мозга и других жизненно важных органов. Технические усовершенствования, все более рас­пространяющаяся работа хирургических бригад с узкой специали­зацией отдельных участников ведет к формированию атмосферы отчужденности от пациента. Конвейер операций, недостаток времени мешают прежде всего формированию нужных контактов между хирургом и больным. В отличие от других методов лече­ния, хирургические методы не требуют активности от больного. Поведение хирургических больных более пассивно, чем в других областях медицины.

Само хирургическое вмешательство довольно сильно затра­гивает мир чувств и телесных впечатлений больного, его пред­ставлений, связанных с собственным телом. В ходе операции эти представления могут быть нарушены. В связи с этим отношения к операции у больных могут быть различными. Как мы уже го­ворили, внутренняя картина болезни формируется у ребенка в основном под влиянием родителей. Отношение к операции тоже зависит в первую очередь от отношения родителей и доверия их к хирургической бригаде. Чем моложе ребенок, тем более значимо мнение родителей. В подростковом возрасте играют роль знания подростка о своей болезни, личное взаимоотношение с врачом и медицинским персоналом. Важным фактором для ребенка и осо­бенно подростка является наличие внешнего дефекта после опе­рации (отсутствие частей тела, рубцы на открытых частях тела).

Большое значение имеет ситуация перед операцией, где основ­ной проблемой будет страх ребенка и его родителей перед пред­стоящим хирургическим вмешательством. Ребенок может бояться различных вещей: операции, боли, связанных с ней страданий, последствий хирургического вмешательства, в конце концов, самого хирурга. Родительская паника также будет отражаться на состоянии ребенка.

Уменьшение страхов больных, достижение спокойного душев­ного состояния у них ведут к уменьшению числа осложнений. Многочисленные исследования (Харди, 1988) показали, что для подготовленного больного требуется даже меньшая доля наркоза.

В период подготовки к операции необходимо установление хорошего контакта с больным ребенком и его родителями, способ­ность понять их, сопереживать им, важна разъяснительная работа перед операцией (совместно — врача и психолога). Важно учиты­вать личность и возраст больного ребенка, его запросы. Схематич­ная, бесконтактная информация очень вредна. Необходимо узнать мысли и фантазии ребенка по поводу операции. В ходе пред­варительной беседы открывается возможность изменить ложное представление об операции. Личный контакт с больным ребенком позволяет обратить внимание на мир его чувств, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Использование расслабляющих упражнений, аутотренинга, гип­ноза позволят ребенку и особенно подростку почувствовать себя комфортнее. Неблагоприятно влияют на больного ребенка и его родителей отрицательный предыдущий опыт, смерть одного из членов семьи во время или сразу после операции. Таким образом, важно, чтобы в соматическом и особенно в хирургическом стацио­наре во врачебной бригаде работали высококвалифицированные клинические психологи и психотерапевты.

Для лучшего психологического состояния ребенка с разными тяжелыми соматическими заболеваниями необходимы:

Наиболее значимым социальным фактором при развитии пси­хического или соматического заболевания является депривация — длительное лишение возможности удовлетворения какой-либо потребности. Сочетание различных видов ранней родительской депривации часто прослеживается при нарушениях развития в детском и подростковом возрасте. Многочисленные исследования показали, что чем раньше происходит депривация, тем тяжелее последствия. Необходимо учитывать существование сензитивных периодов в формировании привязанности к матери. По иссле­дованиям Дж. Боулби (2003 — издание на русском языке), пик привязанности к матери достигает максимальной силы в 1,5 года.

В этом возрасте крайне нежелательна разлука с матерью. К 3 го­дам период формирования привязанности к матери завершается, повышается интерес к событиям социально широкого круга, что делает отрыв от матери менее острым.

Одним из последствий комплексной депривации является госпитализм. Госпитализм возникает при помещении ребенка в закрытые учреждения (детский дом, дом малютки, длительное пребывание в больнице, санатории, круглосуточные ясли и др.). В данной ситуации нет потери связи с социумом, но есть потеря связи с семей.

В конце XIX — начале XX в. изучения депривации нача­лись с появления феномена госпитализма. Первая волна ис­следований прокатилась во время Первой мировой войны. Было обнаружено, что при помещении младенцев в сиротский приют дети перестают проявлять интерес к миру, реагировать на окружающую среду, у них происходило снижение уровня психической активности, наблюдалось отставание в развитии. Также у таких детей наблюдалось снижение физиологической активности, снижение аппетита, увеличение продолжительности сна. Обслуживающий персонал отметил, что возникшая у детей острая тоска приводит к гибели ребенка, летальному исходу. Было также замечено, что госпитализм не связан с качеством медицинского ухода.

Дж. Боулби (цит. по: Лангмайер, Матейчик, 1984) по по­ручению Всемирной организации здравоохранения обследовал шестимесячных младенцев, находящихся в детских учреждениях с разной степенью качества ухода, с разными источниками фи­нансирования, обеспечивающих разное питание, имеющих высо­копрофессиональный медицинский персонал. Он обнаружил, что госпитализм связан не с физиологическими причинами, так как физиологические потребности младенцев полностью удовлетворя­лись, а возникает из-за отсутствия эмоциональной вовлеченности ребенка. Боулби указывал на то, что дети, воспитывавшиеся в приютах, легко становятся преступниками, антисоциальными эле­ментами, беспорядочно вступают в сексуальные связи. Женщины, выросшие в приюте, не заботятся о своих детях, как не заботились о них их матери, увеличивая количество брошенных детей.

Вторая волна изучения явления госпитализма относится к 1930—1940-м гг. Во время Второй мировой войны изучением госпитализма интенсивно занимались психоаналитики (М. Кляйн, А. Фрейд). Они работали с детьми-сиротами, пытаясь компенси­ровать отсутствие эмоциональной связи с родителями, формируя братско-сестринские отношения в группах детей.

Благодаря развитию научных знаний, особенно по психологии, сегодня найти явление госпитализма в чистом виде практически нельзя. Помещение маленьких детей в больницу вместе с матерью или другим членом семьи помогло решить множество проблем, связанных с госпитализацией. Однако ситуация при помещении ребенка в детский дом и дом ребенка хотя и изменилась в лучшую сторону, но пока не имеет окончательного решения. Современные исследования (Пиклер, 2009) показали, что дети, воспитывающие­ся вне семьи, в современных детских домах, в основном похожи на детей, воспитывающихся в домашних условиях. Несмотря на это, эти дети несколько отстают в развитии психомоторики, чаще болеют, у них меньше сопротивляемость организма, в дальнейшем они живут более изолированно. У детей, находящихся даже в са­мых лучших учреждениях, почти полностью отсутствуют волевые проявления, инициативность, так как чаще всего инициатива в детских домах принадлежит взрослым. У таких детей отсутству­ет личное отношение к жизненному распорядку, окружающему предметному миру, имеет место и безличностное отношение к взрослым. Таким образом, наблюдается новая форма синдрома госпитализма, проявляющаяся именно в старательных, хорошо оснащенных детских домах. Предполагается, что введение детских домов семейного типа, когда супружеская пара или женщина берет под опеку несколько разновозрастных детей, приблизит воспита­ние и развитие детей, оставшихся без родителей, к семейному.

В настоящее время наблюдается новое проявление госпита­лизма, которое называется неогоспитализм. Оно присуще обеспе­ченным семьям, где происходит перепоручение ребенка третьим лицам (няням, гувернанткам, в лучшем случае — бабушкам) в силу профессиональной занятости родителей. При этом проявле­ния госпитализма сглажены, но все равно наблюдается задержка в психическом развитии ребенка, особенно в эмоционально­волевой сфере. Психически здоровый младенец, воспитываю­щийся в семье, довольно рано начинает отличать мать от других взрослых, плачет, если чужой берет его на руки. Привязанность к матери — это не только кожное раздражение обнимающих рук, но и многочисленная совместная активная деятельность, общая радость, в которой ребенок не только объект или предмет дей­ствия, но и активный его участник. Особенно важно активное участие матери соматически и психически больного ребенка, так как в условиях культуральной депривации развивается вторич­ный дефект, так называемая микросоциальная педагогическая запущенность.

Таким образом, можно сказать, что до 3 лет ребенок должен находиться с матерью, в семье и только после 3 лет начинается его медленная сепарация от матери (под контролем семьи) сначала в детские сады, затем в школу и в подростково-юношеский период уже во взрослую жизнь.

В современной школе обучение строится дифференциро­ванно с учетом возможностей детей. Опыт введения классов коррекционно-развивающего обучения оказался во многом по­ложительным, так как предоставил возможность более полного раскрытия способностей и возможностей детей с элементами задержки психического развития, минимальными мозговыми дисфункциями и т.п. Отдельное место отводится проблеме обучения детей с ограниченными возможностями здоровья по соматическому состоянию, в том числе при нарушении опорно­двигательного аппарата. Для таких детей важным является как создание благоприятного психологического климата, так и со­ответствующих условий обучения (оборудование помещений, наличие пандусов и т.п.). Другие условия требуются для детей с нервно-психическими нарушениями. В настоящее время перед отечественным образованием стоит большая задача разработки инклюзивных форм обучения, создания соответствующих усло­вий в общеобразовательной школе и сохранения накопленного положительного опыта обучения детей с нарушениями развития в специализированных учебных заведениях.

Ребенок, как здоровый, так и с отклонениями в развитии, по­ступая в образовательное учреждение любого типа, проходит через период адаптации к новому для него месту, виду деятельности, людям, требованиям и т.п. Длительность периода адаптации раз­лична, в ряде случаев адаптации не наступает, и следует говорить о дезадаптации.

Школьная дезадаптация — это социально-психологический процесс отклонений в развитии способностей ребенка к успеш­ному овладению знаниями и умениями, навыками активного общения и взаимодействия в продуктивной коллективной учебной деятельности, т.е. это нарушение системы отношений ребенка с собой, с другими и с миром.

Школьная дизадаптация^[13] представляет собой невозможность обучения и адекватного взаимодействия ребенка с окружением в условиях, предъявляемых ему той индивидуальной микросоциальной средой, в которой он существует.

Причины школьной дезадаптации различны. В формировании и развитии школьной дезадаптации имеют значение социально­средовые, психологические и медицинские факторы.

Медики, физиологи и валеологи открыто заявляют о том, что здоровье детей ухудшается (здоровье ребенка за время учебы ухудшается в 1,5 — 2 раза по сравнению с моментом поступления в школу).

Изначальную причину дезадаптации следует искать в сомати­ческом и психическом здоровье ребенка, прежде всего в органи­ческом состоянии ЦНС, нейробиологических закономерностях формирования мозговых систем. Это надо делать еще в дошколь­ном возрасте. Очень сложно разделить генетические и социальные факторы риска, в основе возникновения дезадаптации может лежать биологическая предопределенность, которая проявляется в особенностях онтогенетического развития ребенка. Однако это редко учитывается в программах дошкольного образования и школьного обучения.

Можно выделить несколько периодов риска развития дезадап­тации детей и подростков. К ним относятся: поступление впервые в образовательное учреждение (в школе это совпадает с кризисом 7 лет), перемена школы (детского садика), переход из младшей в среднюю школу, подростковый возраст. Риск дезадаптации возникает у детей с нарушениями развития, у детей, имеющих трудности школьного обучения, детей, имеющих неблагоприятные семейные условия.

Изучение социальной адаптации детей старшего дошкольного и младшего школьного возрасте с разными видами дизонтоге­неза было предпринято Л. Р. Сайфутдиновой (Сайфутдинова, 2007). Применена шкала Вайнленд для анализа адаптации детей с невротическими расстройствами, задержкой психического раз­вития (ЗПР), двумя видами аутизма: синдромом Каннера (дет­ский аутизм — СДА) и синдромом Аспергера (СА). Показано, что каждый вариант развития (типичный или отклоняющийся) характеризуется специфическим профилем адаптивного поведе­ния, выявляемым с помощью методики Вайнленд. Эмпирически подтверждены различия у детей всех сопоставляемых групп между сферами адаптивного функционирования: навыками устной и письменной коммуникации (экспрессивной и импрессивной ре­чью), бытовыми, социальными и моторными навыками и уровнем дезадаптивных проявлений. Самые хорошие результаты адаптации у детей в норме развития и при невротических расстройствах, самые низкие — у детей с детским аутизмом, дети с синдромом Аспергера по адаптации имеют сходство и с нормой, и с детьми с ЗПР, и с детьми с детским аутизмом. Были установлены как общие, встречающиеся у всех групп детей, так и специфические, характерные для отдельных типов дизонтогенеза, связи между шкалами и субшкалами методики Вайнленд. Показана особая роль повседневных житейских навыков (быта) в повышении уровня адаптивного функционирования детей, что позволяет рекомендовать специалистам и родителям в коррекционной и воспитательной работе обращать особое внимание на важность развития навыков быта и самообслуживания не только у детей с тяжелыми, но и с более легкими формами дизонтогенеза. Анализ адаптивного профиля и связей между сферами адаптивного функ­ционирования дает возможность спланировать конкретные пути повышения адаптации ребенка путем развития соответствующих адаптивных навыков.

Понятия «дидактогения», «педагогическая запущенность», «школьный невроз» по-разному отражают проблемы дезадапта­ции ребенка.

Дидактогения проявляется в физической и психической фор­мах. Психическая дидактогения относится к разряду психо гений. Проявления психической дидактогении: депрессивные состоя­ния разной степени тяжести, страхи различной интенсивности (примеры: отказ идти в школу, пассивно выражаемое нежелание учиться, страх перед учителем, ответом у доски, страхи ожида­ния оценки, контрольных работ и др.). Другой тип проявлений дидактогении — сверхценное отношение к учебе, к выполнению домашних заданий и т.п. Особенности конкретного случая ди­дактогении обусловлены психотравмирующей учебной ситуацией, личностными особенностями ученика, его возрастом, физическим состоянием.

Источниками дидактогении выступают личность ученика, лич­ность педагога и используемый стиль обучения; а также ситуация, обстоятельства, связанные с процессом обучения. В последнем случае значение имеет интенсивность процесса обучения, несо­гласованность структур начальной и средней школы, отсутствие преемственности в программах и методах обучения, нарушения необходимых условий пребывания ребенка в школе (медико­социальных, санитарно-гигиенических).

Термин «педагогическая запущенность» применяется к школь­никам в значении одной из причин неуспеваемости (А. Н.Леон­тьев. А. Р. Лурия, А. А. Смирнов) — это частный вид дидактогении. Однако в настоящее время говорится не только и не столько о пе­дагогической запущенности, сколько о социально-педагогической запущенности.

Социально-педагогическая запущенность понимается как ущербность микросоциальных условий (социальная депривация, материнская депривация) развития на ранних и/или более поздних этапах онтогенеза, вследствие которой ребенок приобретает устой­чивое состояние психики, характеризующееся как недостаточно полноценное психическое развитие. Социально-педагогическая запущенность может иметь место на разных этапах онтогенеза.

Отечественный детский психолог Л. С. Славина выделила два вида педагогической запущенности: собственно педагогическую и психологическую. Педагогическая запущенность в узком значении — когда причина школьной неуспеваемости связана с пробелами из-за пропусков занятий (по болезни, по семейным обстоятельствам и др.), носит обратимый характер (ликвидиру­ются пробелы и неуспеваемость не возникает).

Понятие педагогической запущенности тесно связано с при­чинами пониженной обучаемости. Причины ее связаны с самим ребенком и с особыми условиями его развития. Из-за отсутствия необходимой социальной стимуляции в сензитивные периоды у ребенка страдают все стороны психического развития. Среди детей с пониженной обучаемостью чаще всего встречаются педагогиче­ски запущенные, дети с задержкой психического развития либо с умственной отсталостью. Причины происхождения педагогиче­ской запущенности влияют на возможности ее преодоления.

Психологическая запущенность — многоаспектное понятие, рассматривается в контексте модели Л. С. Выготского (обучение ведет за собой развитие). У ребенка с психологической запущен­ностью зона ближайшего развития равна зоне актуального раз­вития, т.е. не сформированы социально обусловленные формы общения и взаимодействия ребенка со взрослыми.

Педагогическая и психологическая запущенность отличаются тем, что педагогическая запущенность является прежде всего след­ствием отсутствия специально организованных форм воздействия на ребенка, а психологическая запущенность отражает наруше­ние естественных форм взаимодействия родителей с ребенком, а иногда — несоответствие требований к деятельности ребенка его психофизиологическим возможностям.

Психологическая запущенность может рассматриваться как несоответствие форм общения, например, превалирование форм общения, свойственных более раннему периоду онтогенеза (си­туативно-деловое общение у старших дошкольников не должно преобладать над внеситуативно-познавательным и внеситуативно­личностным). Обычно говорят о такого рода психологической запущенности у детей дошкольного возраста.

Иногда оба термина (педагогическая и психологическая за­пущенность) используются как синонимы.

Формы неуспеваемости различают по времени происхождения («раннее» и «позднее»), по качеству ущербности.

Пониженная обучаемость детей имеет разные причины и по­тенциальные возможности обратимости. Низкая обучаемость вариабельна по степени выраженности этого качества в зависи­мости от причин нарушения психического развития и от степени обратимости этого состояния в специально созданных условиях.

Для большинства детей начало обучения в школе представляет собой стрессовую ситуацию, так как ведет к кардинальным изменениям в жизни ребенка. Школа предъявляет новый, усложнен­ный круг требований к психической деятельности: необходимость длительно концентрировать внимание, способность к смысловому запоминанию, умение руководить эмоциями, желаниями и инте­ресами, подчинять их школьным дисциплинарным требованиям. Дети, испытывающие трудности в выполнении школьных требо­ваний, составляют так называемую «группу риска» возникновения школьной дезадаптации.

Рассмотрим возможные причины школьной дезадаптации. Распространенной причиной являются варианты дизонтогенеза, характеризующиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием (в рамках минимальных мозговых дисфункций). При ММД наблюдается задержка темпа развития тех или иных функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как поведение, речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей психической деятельности. По интеллектуальному раз­витию дети с ММД находятся на уровне нормы или субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении. Вследствие дефицитарности отдельных высших пси­хических функций ММД проявляются в виде нарушений форми­рования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Чаще эти признаки сочетаются между собой, а также с нарушениями развития устной речи. Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ) также составля­ют группу риска дезадаптации в школе. Синдром характеризуется не свойственными для нормальных возрастных показателей из­быточной двигательной активностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, про­блемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Дети с СДВГ часто выделяются своей неловкостью, неуклюжестью, которые часто обозначаются как минимальная статико-локомоторная недостаточность.

Второй по распространенности причиной школьной дезадап­тации являются неврозы и невротические реакции. Источником невротических страхов, различных форм навязчивостей, соматовегетативных нарушений, истеро-невротических состояний являются острые или хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье, неправильные подходы к воспитанию ребенка, а также трудности во взаимоотношениях с педагогом и одноклассниками. Важным предрасполагающим фак­тором к формированию неврозов и невротических реакций могут служить личностные особенности детей, в частности тревожно­мнительные черты, повышенная истощаемость, склонность к страхам, демонстративному поведению.

Обычно рассматриваются три основные сферы проявлений школьной дезадаптации:

У большинства детей, имеющих школьную дезадаптацию, не­редко встречаются все три приведенных компонента. Преобла­дание среди проявлений школьной дезадаптации того или иного компонента зависит от возраста и этапа личностного развития ребенка, а также от причин, лежащих в основе формирования школьной дезадаптации.

В группу риска, таким образом, входят дети с трудностями школьного обучения; с синдромом невербальных трудностей обу­чения; дети с девиантным поведением и с нарушениями нервно-психического здоровья.

Дети с трудностями школьного обучения широко изучались в работах отечественных нейропсихологов Т. В. Ахутиной (Ахутина, Пылаева, 2008), Ю. В. Микадзе (Микадзе, 2008) и других.

Эффективным методом обучения детей, имеющих опреде­ленные трудности чтения, письма или арифметического счета, является метод мультисенсорного обучения (multisensory teaching method). Он также известен под названием VAKT метод (акроним от английских слов Visual — визуальный; Auditory — слуховой; Kinesthetic — кинестетический; Tactile — тактильный, включаю­щий одновременную работу зрительного и слухового восприятия, ощупывание и манипуляцию с объектами (см. VAKT Reading Method).

Рассмотрим не столь изученные аспекты трудностей школьного обучения. При работе с детьми с синдромом невербальных трудно­стей обучения следует обратить внимание на состояние малоизу­ченной тактильной сферы (осязание, движение, пространственные представления). Обзор зарубежных работ показывает, что за по­следние 15 — 20 лет в связи с так называемым СНТО — синдромом невербальных трудностей обучения (NVLD — nonverbal learning disability), возрос интерес к тактильным, а также ассоциированным с тактильным нарушениям познавательной деятельности ребенка.

Синдром невербальных трудностей обучения характеризуется не­достаточностью визуально-пространственных организационных способностей и психомоторных навыков; тактильных навыков; снижением способности решения невербальных задач. К этому же синдрому относятся проблемы восприятия, координации, социализации, которые могут сочетаться с хорошей формаль­ной памятью. СНТО может наблюдаться при черепно-мозговой травме, гидроцефалии, аутизме, синдроме Аспергера, у детей с дислексией и аграфией, при анорексии. Б. Рурк в 1988 г. впервые дал детальное описание данного синдрома, основанное на ис­следовании вариантов этого синдрома. Позднее, в 1995 г., Рурк уточнил и расширил описание этого синдрома. По его мнению, первичные нейропсихологические дефициты ведут к вторичной недостаточности модально-специфических видов внимания и в более обобщенном виде проявляются в неспособности ребенка к активному освоению окружающей среды. Первичные дефици­ты включают нарушения тактильного восприятия, визуального восприятия, моторной координации. В свою очередь вторичные дефициты приводят к третичным, в частности к нарушениям не­вербальной памяти, абстрактного мышления, исполнительских функций и специфических аспектов речи и языка. Сочетание пер­вичных, вторичных и третичных нейропсихологических дефици­тов приводит к нарушениям школьной успеваемости, социальной адаптации и эмоционального благополучия. Дети с синдромом невербальных трудностей обучения не справляются с задачами на тактильное гаптическое восприятие и узнавание. За рубежом для диагностики используется батарея нейропсихологических тестов Холстеда-Рейтана (Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery). Тесты названы по именам авторов-психологов. Тесты предназначены для оценки когнитивных, сенсорных, экспрессив­ных и моторных функций, позволяют дать оценку сохранности мозговых (психических) функций. Многие субтесты хорошо из­вестны и используются не только нейропсихологами. Включает тест осязательного восприятия, тест восприятия речевых звуков, тест ритма, тест пальцев, тест право-, леворукости, тест категорий, тест оценки афазии и др. В результате рассчитывается общий по­казатель — индекс повреждения мозговых функций.

Дети с нарушениями психического и соматического здоровья составляют еще одну группу риска развития школьной дезадап­тации. В исследовании О. П. Шмаковой показана значительная распространенность школьной несостоятельности у пациентов с психическими расстройствами, состоящими на учете в психонев­рологическом диспансере. Среди пациентов школьного возраста в исследуемом диспансере г. Москвы в щадящих условиях обучения находились 43 %, проходили обучение в стандартных условиях 57 %. Щадящие формы обучения — индивидуальное обучение; обучение в специализированных коррекционных учебных заведе­ниях, обучение в школах при психиатрических больницах, обуче­ние в классах выравнивания (КРО). Проблемы в обучении были связаны как с образовательными нагрузками, так и с проблемами во взаимоотношениях с окружающими. Дети имели возможность коррекции этих трудностей при применении психофармакотера­пии и психолого-педагогической помощи.

Школьная дезадаптация у психически больных детей имеет нозологическую специфику. Не справляются с программой, требуют щадящих условий обучения 83 % больных шизофрений; 67 % больных с аффективной патологией; 57 % больных с рас­стройствами личности; 53 % больных эпилепсией. Период преодо­ления школьной дезадаптации может быть очень длительным. Для успешного ее преодоления необходима комплексная работа специалистов. Анализ историй болезни показал, что есть пред­посылки к минимизации проблем с дезадаптацией в школе у детей и подростков с психической патологией. По клиническим параметрам это негрубые психопатологические нарушения, от­носительно более поздняя манифестация заболевания (в пубер­татном и препубертатном возрасте), а также наличие у ребенка (подростка) устойчивых познавательных интересов, в том числе сверхценных увлечений какой-либо отраслью знаний.

Также большое значение имеют выполнение пациентом те­рапевтических рекомендаций психиатра, комплексная работа специалистов (психологов, педагогов-дефектологов, логопедов и т.п.). Существенно важной является гиперпротективная, за­интересованная позиция родителей по отношению к обучению и отсутствие у детей и подростков сложившихся стереотипов анти­социального личностного реагирования.

Была предложена классификация видов школьной дезадапта­ции: по продолжительности — временная (до 6 мес.) и стойкая; по причинам — манифестация/экзацербация психического за­болевания или вследствие патологического личностного развития (по психогенным механизмам); по сфере преобладающих наруше­ний — когнитивные, поведенческие, с нарушением социальных контактов, сочетанные виды; по степени выраженности — вы­раженная, наличие ШД, угроза возникновения ШД.

При всех вариантах нарушенного развития риск школьной дезадаптации связан с началом обучения в школе (1 класс); переходом из младшей школы в среднюю (5 класс); окончанием средней школы (7 — 9 классы). С этими периодами сопоставимы критические возрастные периоды (кризис 7 лет и пубертатный), в случае перехода на обучение в среднюю школу большее зна­чение имеет изменение социального жизненного стереотипа, 182

у большинства детей на первый план выступают психогенные причины.

Нарушения адаптации возможны и у старших подростков, уча­щихся средних специальных учебных заведений. В исследовании С. В. Борисовой (Борисова, 2009) была эмпирически выявлена и статистически подтверждена взаимосвязь уровней психического здоровья учащихся и степени их психологической адаптации к образовательному процессу в училище. В частности, комплексная психологическая адаптация обучающихся обеспечивается уровнем стабильного психического здоровья, частичная психологическая адаптация определяется дестабилизирующими элементами пси­хического здоровья учащихся, разбалансированная психологиче­ская адаптация свойственна учащимся с уровнем пограничного состояния психического здоровья.

Все изложенное подтверждает значимость изучения социаль­ной адаптации и проявлений дезадаптации у детей и подростков с нормативным и отклоняющимся развитием. Знание особенностей нарушений психического развития и проявлений дезадаптации позволит адекватно выстраивать коррекционные программы и определять виды психолого-педагогического сопровождения детей с аномальным развитием и детей с особыми образовательными потребностями и ограниченными возможностями здоровья.