Клиническая и судебная подростковая психиатрия

Разный возраст ребенка имеет неодинаковое значение для возникновения тех или иных психических расстройств, но период психобиологического развития, каковым является детство и «подростничество», оказывается в этом отношении наиболее уязвимым.

Психическое развитие у детей вообще происходит неравномерно, однако в определенные периоды оно становится еще и дисгармоническим, когда формирование одних функций отстает от других или их опережает.

Особое значение имеют так называемые возрастные кризы — периоды наибольшей подверженности нервным и психическим нарушениям. Если учесть при этом, что возрастные кризы охватывают 10 лет из 18 (первый криз — 3–4 года, второй — 5–7 лет, третий — 12–18 лет), то становится очевидным, что в целом детский и подростковый возраст является весьма подходящим плацдармом для развития психических расстройств.

Обнаружение четких клинико-возрастных закономерностей возникновения и развития психических заболеваний и патологических состояний, а также характерных для каждого возраста социальных проблем, определило выделение двух дисциплин — детской и подростковой психиатрии. Большое значение в этом отношении имела предложенная еще 127 лет назад английским психиатром G. Maudsley (1870) «идея развития», положенная в основу «психологии развития» и «психиатрии развития». Значение этой «идеи» трудно переоценить, потому что только после ее появления началось изучение зависимости оформления психических расстройств от особенностей психического развития ребенка на том или ином возрастном отрезке.

Обобщая данные различных авторов, изучавших психическое развитие детей на разных этапах онтогенеза, можно выделить следующие наиболее значимые вехи, имеющие основное значение для психологического развития, возникновения патологического реагирования и становления личности.

На первом году жизни ребенок неосознанно сосредоточен на уменьшении психофизического напряжения, связанного с первичными потребностями. Для него существует ограниченный круг положительных и отрицательных сигналов (потребностей), которые он должен удовлетворить: голод, боль, необходимость отправления нужд, сон. Каждая из этих потребностей имеет абсолютно витальное значение и не может быть не удовлетворена. При этом чем педантичнее соблюдается режим, тем скорее вырабатывается положительный стереотип. Неудовлетворение какой-либо из этих потребностей (депривация) может стать поводом для возникновения патологических реакций.

Иными словами, реакции ребенка в самом раннем возрасте обусловлены мотивами непосредственного удовлетворения инстинктов, и в первую очередь — инстинкта самосохранения. Уже на 3–5-й неделе жизни в норме появляется потребность в контакте (социальные функции), правда, сначала только с тем человеком, который обеспечивает возможность выжить. На 3-м месяце отмечается психомоторное оживление и узнавание матери или нескольких лиц, наиболее часто попадающих в поле зрения ребенка. При этом потребность в эмоциональных и социальных контактах быстро возрастает. Чем успешнее проходит этот период, тем лучше прогноз в плане дальнейшего познания мира (Сердюковская Г.Н., 1985). К 8–9 месяцам на первый план у ребенка выступает предметно-манипуляционная деятельность, совершенствуются социальные и эмоциональные контакты.

В последующее время до 3 лет развитие (при благоприятных условиях) проходит спокойно. Первичные потребности остаются мощной мотивационной системой, но пути их удовлетворения становятся все более адекватными. Ребенок может начать делать то, что нравится не только ему, но и родителям, но может при соответствующих условиях становиться все более эгоцентричным. Этот возраст характеризуется полной зависимостью от родителей. К концу этого периода удовлетворение потребностей за счет абсолютной помощи извне из гарантии безопасности превращается в самоцель. Поэтому родители должны способствовать постепенной редукции этой зависимости. Если же это делается родителями грубо, резко, по типу попыток оборвать зависимость сразу, возникает фрустрация (препятствие в удовлетворении потребностей), которая только усиливает зависимость. В норме ребенок уже сам способен удовлетворять элементарные потребности.

Толчком к изучению фрустрации послужили работы З. Фрейда. По П. Фрессу и Ж. Пиаже (1975), реакции на фрустрацию — это эмоциональные реакции, от элементарных до развернутых. Они выделили три формы реакций: в виде агрессивности, отступления и регрессии.

Если до 2 лет преобладает моторное развитие, то последующий период характеризуется быстрым когнитивным развитием и совершенствованием речи. Только в 2–2,5 года ребенок начинает применять к себе местоимение «я». Начинается самопознание. Ребенок начинает понимать, что он — это одно, а мать — совсем другое, что они раздельны и самостоятельны. Попытки создать препятствие на пути самоутверждения ребенка могут также привести к фрустрации и элементарным психогенным реакциям. В это время в норме начинает редуцироваться «сверхзависимость» от родителей. Если мать способствует сохранению чрезмерной связи с ребенком, она способствует его инфантилизации и тормозит развитие. Чем дольше сохраняется чувство сверхзависимости от матери, тем дольше остается абсолютная власть матери. Это может стать источником пассивности ребенка, «цепляния» за мать. При дополнительном стрессе это может принимать патологический характер, что чаще бывает у детей пугливых и неуверенных в себе.

Возраст с 3 до 4 лет — это один из важнейших периодов развития, протекающий критически (первый возрастной криз). В этом возрасте, как и в последующие критические периоды, ребенок становится капризным, ранимым, непослушным, повышенно утомляемым, раздражительным, упрямым, протестующим против власти взрослых, подверженным психогенным срывам. Отмечаются также внутренняя дискомфортность, напряженность, большая чувствительность к депривации, вызывающей фрустрацию (Божович Л.И., 1978). В это время особенно опасно подавлять растущую активность ребенка, способствовать дефициту общения и эмоционального контакта. Последнее может привести к аутизму (замкнутости), речевым расстройствам (задержке развития речи, отказу от общения, речевого контакта). Подчеркивается значение складывающейся к этому возрасту «я-системы» («я сам!») — самосознание, самооценка, желание одобрения своей деятельности. Если эти стремления не поддерживаются взрослыми, игнорируются или подавляются, могут возникать внутренние конфликты (между стремлением, желанием и невозможностью удовлетворения потребностей при выборе между «хочу» и «надо»). Возникают противоречивые переживания, растет эмоциональная напряженность, нарушается поведение, появляется склонность к невротическим реакциям. Если криз сопровождается перечисленными особенностями в полной мере — его уже можно обозначить как преневротическое состояние (Destunis G., 1962). Первые невротические проявления в этом возрасте внешне обнаруживаются поведенческими реакциями (протеста, отказа).

Таким образом, к 3–4 годам ребенок становится существом со своим, хотя и небольшим, но ощутимым психологическим багажом, когнитивными возможностями, социальным опытом, осознанными и неосознанными потребностями и желаниями, самооценкой, уверенностью (или неуверенностью) в завтрашнем дне, своими трудностями общения. От правильного разрешения этих проблем зависит будущее психическое здоровье ребенка. Для нарушения психического равновесия, очень неустойчивого в периоды возрастных кризов, достаточно небольших отрицательных воздействий.

Ребенок может реагировать на какие-то события, ситуации патологически, потому что какой-то раздражитель чрезмерно пугает или подавляет его (неосознанные, психологически не переработанные в сознании ситуации), а может просто усваивать противоречивые требования или отрицательный стиль отношений родителей, который для него становится «моральным» принципом, моделью поведения.

Значение кризов подтверждается фактическими данными. Число психогенных расстройств в период 1-го года жизни в 3 раза выше, чем в последующий «спокойный» возрастной отрезок. Во время второго криза количество реакций вновь увеличивается (Шашкова И.А., 1983).

Второй возрастной криз (5–7 лет) отличается большим участием в его возникновении, наряду с биологическими факторами, социально-психологических причин. Подготовка и поступление в школу сами по себе в известной степени травмируют ребенка.

Многие ученые выделяют значение особенностей психического развития в начале этого криза — в 5,5 года. Подчеркивается, что к этому времени формируется фундамент личности. «Упустить в воспитании годы детства до 5,5 лет — это значит разрушить фундамент будущего» (Гарбузов В.И., 1980).

При нормальном развитии к 5–7 годам уже возникают и своя внутренняя позиция, и психологические установки, и осознанное понимание своего места, своей роли в семье или другой микросреде. Вместе с тем хрупкость нервной системы, неустойчивость психического равновесия, готовность к патологическому реагированию отчетливо проявляются и в этом возрастном кризе. В указанный период обязательность обучения, хождения в школу становится потребностью (Сердюковская Г.Н., 1985). Л.И. Божович (1979) выявила важную закономерность: трудностей у ребенка оказывается больше, если он поступил в школу позже 7 лет. Возможно, это связано с появлением «стадного» чувства («должен быть как все») и стремлением к самоутверждению и рассуждениям — «значит, я хуже». Депривация в этом отношении может сопровождаться внутренним конфликтом и появлением комплекса, сопряженного с неуверенностью в себе. Это очень важная психологическая особенность, поскольку она часто оказывается основой невротических расстройств.

В период второго возрастного криза основой для возникновения элементарных невротических реакций служит склонность к переутомлению и психосоматической астенизации (нарушения сна, аппетита, головокружения, сниженная работоспособность, утомляемость, склонность к страхам и др.).

С поступлением в школу социальное сознание формируется очень быстро (отношение к окружающим, к себе, к учебе, успехи и неуспехи, их переживание и преодоление). К важному выводу пришел в свое время Л.С. Выготский (1960). Согласно его учению, основным содержанием психического развития ребенка является изменение функционального строения сознания, суть которого состоит в том, что на каждой стадии онтогенеза возникают свои нервные связи, своя готовность к восприятию новых психических переживаний. При этом на каждом следующем этапе постепенно начинает приобретать значение какой-либо один психический процесс.

Так, в младшем школьном возрасте это развитие мышления, которое определяет изменения всех других психических процессов. Поступки ребенка становятся осознанными, опосредованными и произвольными.

По мере развития ребенка, накопления жизненного опыта и развития мышления меняется характер деятельности и отношений, возникают новые задачи, растет самосознание. Все большую роль играет воспитание. Школьные занятия только тогда становятся причиной невроза, когда предъявляемые к ребенку требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость является наиболее частой причиной реакций и неврозов.

Третий возрастной криз является самым длительным (12–18 лет), самым выраженным, сложным и имеющим наибольшее значение для понимания возрастной специфики психических расстройств. Этот криз называют «переходным» от детства к взрослому состоянию.

По мнению Д.Н. Оудсхоорна (1993), слово «пубертат» акцентирует наше внимание на физиологическом созревании, а термин «подростковый возраст» — на психологических и социокультуральных изменениях. В отечественной психологии и психиатрии термин «пубертат» включает и психологические характеристики.

Начало изучения этой возрастной фазы разными специалистами (в области психиатрии, психологии, биологии) относится примерно к одному и тому же периоду (конец XIX — начало XX столетия).

В психиатрии уже в 1890 году K. Kahlbaum дал психопатологическую характеристику пубертатного криза; в психологии же начало изучения этой клинической фазы развития, как и сам термин, связывают с именем S. Holl (1904). Для психологии это было знаменательным, поскольку с понятия «пубертатный криз» началось развитие юношеской психопатологии как науки и ее биогенетического направления. A. Gesell (1956, 1974), так же как и S. Holl, считал, что модель пубертатного криза состоит из чередующихся циклов обновления, интеграции и равновесия.

Следует отметить, что первые исследования не ставили перед собой вопроса, является ли фаза пубертата критической, имеет ли она решающее значение для здоровья и болезни. Это было само собой разумеющимся. Пубертатный криз называли периодом бурных внутренних и внешних конфликтов.

S. Spranger (1925) писал, что криз пронизывает и нравственное развитие, и становление мировоззрения, и преодоление психологических конфликтов. Очень важное положение высказал H. Hoff (1956). Он заметил, что каждая психическая функция формируется только в определенном возрасте на определенном уровне созревания. Новые свойства психики, которые возникают в каждой фазе созревания, проявляются как кризисные и внешне могут напоминать патологические явления, хотя отражают лишь трудности роста (Erikson Е., 1968). К каждому новому свойству психики, возникающему в период созревания, организм должен адаптироваться. Гармоническое соотношение новой функции с уже имеющимися наступает не сразу, кризисы (не один, а множество) присущи пубертату.

Первым, кто четко сформулировал концепцию о единстве биологического и социального в генезе пубертатного криза, был Л.С. Выготский (1924): критические периоды в психическом созревании необходимы, они обусловлены логикой самого процесса развития, включающего не только негативные явления, но и обязательно созидательные; «всякая функция в культурном созревании появляется на сцене дважды, в двух планах — сначала в социальном, потом в психологическом, сперва как внешняя (интерперсональная), затем — как внутренняя (интраперсональная) категории». Пубертат протекает критически только при определенных условиях развития. При этом влияет не «внешняя обстановка развития», а тесное неповторимое взаимодействие постоянно меняющихся среды и ребенка, проходящего определенные стадии развития. Главным новообразованием переходного возраста является «вступление в драму развития» нового действующего лица — самого подростка. «Социальное развитие, которое приводит к образованию личности, приобретает в самосознании опору для дальнейшего развития» (Выготский Л.С., 1984).

Детские и подростковые психиатры многих стран единодушны в признании критического протекания пубертатного периода. Критический характер развития в период пубертата объясняется незаконченностью в формировании разных органов и систем, а также повышенной реактивностью, обусловливающей чрезвычайную чувствительность к психотравмированию. Считается, что пубертат — не банальная перипетия, а критическая фаза с богатыми возможностями и критическими осложнениями. Показателем критически протекающего пубертатного криза является частота психических расстройств и поведенческих нарушений в этом возрасте. Трудности разграничения нормального и патологического созревания связаны с тем, что пубертат и в норме, как правило, оформляется как кризисное состояние.

До настоящего времени не потеряла своего значения концепция Э. Кречмера (1953) о «синхронии созревания». Сам автор назвал это понятие моделью «идеального» развития. Все составляющие психики при «синхронии» созревания развиваются не одновременно, но своевременно. Эта закономерность сложилась исторически и была закреплена в генетической формуле человека. Биологическая же суть синхронии постоянно подвергалась коррекции в ходе развития человеческого общества. Соответствие внешних условий последовательности и поэтапности развития ребенка в постнатальном периоде становится тем решающим фактором, который определяет синхронию развития. Нарушение этой гармонии закономерно для пубертата, но еще не означает патологии.

Некоторые авторы называют пубертат «своего рода революцией». Другие же считают, что подростковый возраст ничего критического не содержит, ибо он «не трансформирует индивидуума» (Heuyer G., 1964), а чрезмерное внимание к этому периоду «означает лишь плохое знание динамики этого возраста» (Lecomte-Lorsigol S., 1941).

Одним из центральных является вопрос о содержании понятия «пубертатный криз». Необходимость его рассмотрения связана с тем, что в последнее время пубертатный период нередко трактуется как «психосоциальный криз» или только как половое созревание. Необходимо отметить, что пубертатный период — это не аморфное статическое состояние, а сугубо динамическое, процесс адолесценции (дозревание подростка), в котором имеются этапность и содержание. Из двух основных процессов созревания (физиологического и психологического) складывается основное содержание пубертатного периода. Эти процессы рассматриваются в тесном динамическом единстве, хотя каждый из них сохраняет известную автономию и неравномерность по форме, функциям, клиническому и социальному значениям. Физиологическое созревание включает в себя наряду с половым метаморфозом дозревание центральной нервной системы, становление биологического и физиологического гомеостаза, системы «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников-половые железы», нейрогуморальной регуляции. Физиологические процессы, лежащие в основе психического созревания, должны учитываться при возрастной периодизации нормального пубертатного развития. Психологическое развитие заканчивается после полового, а социальное завершает процесс созревания в целом. Обращает на себя внимание, что ко времени формального окончания подросткового возраста (17 лет) выработанные моральные принципы и самостоятельность в выборе решения обнаружены лишь у 10% подростков.

Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют заметить, что показатели биологического созревания более устойчивы и далеко не всегда изменяются при психической патологии. Неоправданность отнесения верхней границы пубертата к 15 годам подчеркивалась нами неоднократно. Наиболее образно об этом говорит M. Haslam (1975): «…если учесть, что 14–15-летний возраст в норме соответствует «пику» пубертата, то отнесение верхней границы к этому периоду означает «разрезание пополам» этого важного периода, а следовательно, неоправданно нарушает представление об этом периоде и преемственность во врачебном ведении таких больных, их лечении и организации режима содержания».

Данные современной нейроморфологии о незаконченности созревания мозговых структур (особенно лобных) в 13-летнем возрасте (Смирнов Г.Д., 1972; Селецкий А.И., 1987) и нейроэндокринной регуляции до 17 лет (Bleuler M., 1964) имеют важное значение для понимания сложности и биологической детерминированности становления основных психических функций.

Благодаря работам М. Блейлера (1956, 1964) стало известно, что выделенный им психоэндокринный синдром может быть выражением временных возрастных эндокринопатических нарушений, а это, как известно, возникает нередко на высоте пубертата, его асинхрониях, бурном созревании (Stutte H., 1969). Данный синдром также близок к экзогенному типу реакции (Bonhoeffer K., 1912) и похож на психоорганический (Walther-Buell H., 1963), а иногда клинически неотличим от него. Следовательно, появление этого синдрома (аффективные и астенические нарушения) не всегда означает возникновение стойких эндокринных или органических заболеваний, а может быть выражением функциональной временной дисфункции, в частности возрастной.

Существует достаточно литературных данных о частоте преходящих эндокринопатий в период пубертата, отражающих не эндокринные заболевания, а кризис роста, критический характер созревания. Речь идет о юношеской акромегалоидности, дистиреозе, гипофизарно-надпочечниковой недостаточности в виде проявлений несахарного диабета, кушингоидизма, гинекомастии, ожирения, исхудания и пр. В результате временного ослабления коркового контроля над высшими вегетативными функциями при критическом протекании пубертата нередко наблюдаются преходящая гипертензия, склонность к коллаптоидным реакциям, расстройства терморегуляции, мигренозноподобные головные боли. Приведенные данные свидетельствуют о многогранности физиологического созревания, не исчерпывающегося лишь становлением генеративных функций, о неравномерности этого процесса, его критическом характере, возможности сближения проявлений, отражающих кризис роста, с патологическими изменениями. В публикациях прослеживается тенденция к разобщенному изучению биологической основы пубертатного криза и психологического созревания. Обобщение результатов многих исследований и собственных наблюдений позволяет увидеть важные общие закономерности клиники этого периода, свидетельствующие о взаимосвязи пубертатной психопатологии с нормальной кризисной подростковой психологией, а следовательно, о хрупкости границ между здоровьем и болезнью.

Вопрос о тесноте связей нормального и патологического, границах-переходах (Кербиков О.В.) возвращает нас к теории Э. Кречмера, понятию континуума. Это оправдывает попытку включения выделенных психопатологических симптомов в существующую систему пограничных нервно-психических расстройств.

Начиная с Гомбургера (Homburger H., 1926), резко выраженные психологические особенности подростков стали обозначать как «подростковый комплекс». В это понятие включают такие особенности, как беспокойство, тревогу, склонность к резким колебаниям настроения, меланхолии, импульсивность, негативизм, конфликтность, противоречивость чувств, агрессивность (Buhler Ch., 1931; Gessel A., 1956); сензитивность — чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений в сочетании с излишней самоуверенностью, чрезмерным критиканством, пренебрежением к суждениям взрослых (Gessel A., 1956; Личко А.Е., 1985); сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости — с нагловатостью, жажды признания — с бравированием независимостью, отказа от общепринятых правил — с обожествлением случайных кумиров, чувственного фантазирования — с сухим мудрствованием (Сухарева Г.Е., 1974; Личко А.Е., 1985); а также циклоидность и шизоидность в разных фазах пубертата (Conrad K., 1972); стремление к философским обобщениям, внутренняя противоречивость психики, неопределенность уровня притязаний, склонность к крайним позициям (Levin K., 1960), эгоцентризм юношеского мышления, тяготение к теоретизированию (Пиаже Ж., 1967), диффузное расплывчатое «я», ролевая личностная неопределенность, расстройство временной перспективы, «кризис идентичности» (Erikson E.H., 1974), стремление к освобождению от детской независимости (Spranger E., 1925), оппозиционная готовность, максимализм в оценках, непереносимость опеки, многообразие переживаний, связанных с пробуждающейся сексуальностью, немотивированные колебания настроения (Лебединская К.С., 1969, 1974).

Образное описание психики подростка было дано в свое время П.Б. Ганнушкиным (1933): «Естественный и здоровый протест подростков против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету. Развиваются заносчивость и самоуверенность. Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувства недовольства собой. Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания собственной значительности и зрелости при невозможности этого добиться — все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его казаться больше, чем он есть, и придает его мимике и жестам оттенок напыщенности и театральности».

Большое значение имеют данные о становлении социализации личности. Так, в младшем подростковом возрасте (12–14 лет) появляются недоверчивость и критичность, безжалостное обличение лицемерия и неискренности взрослых в тех случаях, когда они говорят одно, а делают другое. В ходе отношений, складывающихся со взрослыми, легко теряется уверенность в прочности своего положения.

Важную роль могут играть два аномальных механизма: фиксация уровня морали родителей и фиксация устойчивого негативного отношения к ним (Оудсхоорн Д.Н., 1993). Нарушение «морального» развития чаще происходит в семьях, которые не могут дать ни благополучия, ни примеров социально приемлемого поведения.

У старших подростков появляется отчетливая тенденция к развитию альтруистически ориентированного оценочного спектра. Подросток протестует против социальной несправедливости и хочет изменить весь мир, он не повинуется автоматически, а требует логического объяснения возлагаемых на него обязанностей.

Для адекватного подхода к пониманию закономерностей клиники и патогенеза психических расстройств в подростковом возрасте большое значение имеет теория периодизации индивидуального развития, принадлежащая отечественному эмбриологу К. Бэру (1928) и разработанная в дальнейшем многими учеными (Северцев А.Н., 1939; Орбели Л.А., 1964 и др.). Эта теория с позиции эволюционно-динамического направления стала наиболее адекватной для развития сравнительно-возрастной психологии, возрастной физиологии и детско-подростковой психиатрии. Исследования в области возрастной физиологии показали, что в период онтогенеза новые формы реагирования в норме не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (Аршавский И.А., 1961).

Ш. Бюллер (Buhler Ch., 1931) разделила пубертатный криз на две фазы — негативную (12–14 лет) и позитивную (15–18 лет), каждой из которых дала обобщенные характеристики. С нашей точки зрения, эта систематика является наиболее адекватной для подростковой психиатрии. Есть определенное преимущественное значение каждой из фаз для возникновения тех или иных психических расстройств.

Все эти данные о нормальном пубертатном кризе необходимо знать, чтобы понять его роль в возникновении или манифестации психических расстройств. «Период полового созревания является тем утесом, о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность», — заметил еще Th. Ziehen (1905). N. Petrilowitsch (1961) выделяет в пубертатном периоде пеструю шкалу психопатических реакций — от неустойчивости и импульсивности до аутизма и депрессивных фаз с опасностью самоубийства; с минованием пубертатного возраста все эти явления могут исчезнуть. Подчеркивается также значимость пубертации как опаснейшей биологической фазы развития для неправильного формирования характера.

Роль пубертатного криза в развитии психической патологии может быть различной — от преципитирующей (то есть подталкивающей развитие болезни, начавшейся еще в детстве), патопластической до причинной, этиопатогенетической. Именно в этот период начинаются или обостряются хронические психические болезни, возникают декомпенсации ранних резидуально-органических состояний, происходит бурное формирование психопатий и психопатоподобных состояний, учащение психогенных реакций и невротических развитий, возникновение эпилепсии и пр.

Девиантное течение пубертатного криза уже само по себе может проявляться как психическая патология. Наиболее часто встречаются три описанных ниже варианта.

Выделение состояний, протекающих как патологический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточнения роли пубертатного криза в генезе психических расстройств, и для решения правовых вопросов. Подростки чаще, чем взрослые, экскульпируются (освобождаются от уголовной ответственности), что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания с массивностью психопатоподобных нарушений, то есть всех тех расстройств, которые составляют возрастную специфику и экспертная оценка которых осуществляется по степени выраженности.

Это понятие было широко известно в психиатрии уже в 20–30-х годах текущего столетия. После работ С.Г. Жислина (1934, 1956) представление об этом феномене расширилось, и наряду с «патологически измененной почвой» начали употреблять понятие «временно измененной реагирующей почвы».

К настоящему времени стало совершенно очевидно, что оценить своеобразие каждого конкретного случая психических расстройств невозможно без того, чтобы не проанализировать «почву», на которой они возникают. «Патологическая почва» может играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психогений, но и трансформирующего и утяжеляющего клиническую картину, течение и исход других психических заболеваний.

«Патологическая почва» чаще всего появляется в виде последствий ранних резидуальных церебрально-органических поражений головного мозга инфекционного и травматического генеза, невропатии, разных клинических вариантов дизонтогений (задержка интеллектуального развития) или асинхроний развития (инфантилизм), хронических соматических заболеваний; девиантного протекания возрастных кризов, и особенно пубертатного, с многообразными эндокринопатическими и психоэндокринными нарушениями.

Учение о патологической почве в детской психиатрии тесно связано с понятием дизонтогенеза (Сухарева Г.Е., 1959). Включение в понятие патологической почвы дизонтогенеза составляет специфику возрастной психической патологии. Как известно, во «взрослой» психиатрии это понятие применяется редко и только в отношении критических возрастных периодов (инволюционный, старческий).

Дизонтогенез не является ни синдромом, ни нозологической формой, а означает в широком смысле нарушение, искажение онтогенетического развития в результате воздействия разных повреждающих факторов — от генетических и грубых структурных ранних поражений головного мозга и последствий хронических психических заболеваний до функциональных задержек и асинхроний развития психогенного или социального происхождения. По существу, речь идет о развитии с психическим дефектом или аномалиями развития, которые проявляются самостоятельно или входят в структуру более сложных клинических форм.

В современных исследованиях в области детской и подростковой психиатрии (В.В. Ковалев, А.Е. Личко, В.А. Гурьева, К.С. Лебединская, Д.Н. Исаев; S. Lebovici и др.), работах психологов (В.В. Лебединский, C. Wener, P. Kerig) сформировалось положение, согласно которому понимание возрастных закономерностей психических расстройств и их диагностика у детей и подростков невозможны без четкого представления о корреляциях клиники и нарушений психического развития — дизонтогенеза. Это положение нашло отражение и в ряде международных согласительных документов («Пекинские правила», 1985; Конвенция ООН о правах ребенка, 1989; МКБ-10), и законодательных актах (УК РФ, 1996), учитывающих понятия «несовершеннолетие», «уголовно наказуемый возраст», особенности аномального развития и другие.

Изначально термином «дизонтогения» были обозначены девиации внутриутробного развития организма. В последующем понятие стало более емким, поскольку разные исследователи стали связывать с ним нарушения развития вследствие антенатальной, перинатальной и постнатальной патологии. Однако сам термин «дизонтогенез» стал использоваться лишь в 60-е годы XX века, особенно при изучении подростковой психиатрии и психологии. Теория дизонтогенза и асинхроний развития названа D. Langen в 1975 году «эпохальной» для понимания механизмов патологического протекания пубертатного криза.

Наиболее популярна в отечественной детской психиатрии следующая классификация дизонтогенеза: это задержанное, искаженное и поврежденное развитие (Сухарева Г.Е., 1959). Существует классификация, в которой проводятся прямые корреляции между типом дизонтогенеза и нозологической формой: необратимое недоразвитие (умственная отсталость) при олигофрении, дисгармоническое развитие при психопатиях, регрессирующее развитие при дегенеративных и текущих органических заболеваниях центральной нервной системы; альтернирующий тип при асинхрониях развития, диссоциированное развитие при шизофрении, социогенный дизонтогенез при длительных, тяжелых депривациях (Stutte Н., 1963; Лебединский В.В., 1976).

Сопоставление современных исследований, касающихся систематизации нарушений психического развития в подростковом возрасте, тем не менее, продемонстрировало наличие значительных расхождений в систематике и классификациях дизонтогенеза. При этом расхождения касаются не только обозначения и клинического толкования основных эволютивных феноменов (задержки развития; нарушенное, задержанное, поврежденное и искаженное развитие), но и самого ключевого понятия — «дизонтогенез». Разнообразные подходы к проблеме обусловливают сложность сопоставления результатов исследований, затруднения в их практическом применении. В настоящее время в подростковой психиатрии и судебно-психиатрической экспертизе уточнен методологический подход к диагностике психических расстройств с различными типами и формами дизонтогенеза (Макушкин Е.В., 2002). В целом мы разделяем мнение, высказанное иностранными специалистами Ч. Венаром и П.К. Кериг (2000, 2004), что детским и подростковым психологам и психиатрам необходимо признать связь между процессами нормального и аномального развития, каждый из которых имеет свою специфику. Для этого требуется выявление на индивидуальном, личностном, межличностном и надличностном уровнях конкретных факторов риска, предопределяющих уникальную для каждого ребенка «траекторию развития».

Однако сама по себе систематика многообразных форм психических нарушений, обусловленных нарушенным эволютивным развитием, по-прежнему требует современного клинико-динамического осмысления. Так, например, принятые сегодня международные классификации болезней (МКБ/ISD-10; DSM-IV) подвергаются адекватной критике из-за неспособности учесть измерение возрастного развития в норме. Следует ли говорить, что симптомы (критерии) психического дизонтогенеза трудно квалифицировать на разных этапах развития ребенка, поскольку дизонтогенез далеко не статичное состояние, оно может иметь как положительную, так и отрицательную возрастную динамику. Такие же затруднения могут возникать при оценке коморбидных расстройств в рамках детско-подростковой психопатологии. В подобных сложных случаях становится трудно определить, точен ли множественный диагноз, является ли он следствием недостатка ясных различий между диагностическими категориями или же обусловлен различными ранними проявлениями многообразных форм психопатологии в процессе развития (Cantweell, 1996; Wener Ch., Kerig P., 2004).

Лишь четкая клиническая верификация изменений темпа, массивности, уровня и качества развития во многом предопределяет правильную диагностику психических и поведенческих расстройств, ассоциированных с дизонтогенезом, и их оптимальную судебно-психиатрическую оценку.

При сплошном обследовании 570 подростков было выделено 242 пациента (средний возраст 16,2 года) с различными формами дизонтогенеза, обвиняемых по различным статьям УК РФ. При этом были выявлены и уточнены мультифакторные биологические и социогенные причины психического дизонтогенеза. Установлена многомерность его причин. Оказалось, что одни и те же группы факторов могут определять как нарушение психического развития в целом, так и аномальное протекание пубертатного криза. При этом среди этих сложных причин нарушенного развития всегда можно выделить какие-либо факторы, которые играют роль пусковых механизмов — триггеров дизонтогенетического процесса.

Обращает на себя внимание следующее обстоятельство: кризовый характер пубертата у подростков с психическими расстройствами встречается в 50% наблюдений. Это не означает, что в указанный возрастной период отсутствует или исчезает психическая патология. Речь идет о том, что психические расстройства, имевшие место до пубертата, чаще всего в форме психопатоподобных проявлений, остаются в период пубертата на том же уровне, что и до него. В основном это касается тех случаев, когда, во-первых, имеют место не аномалии, а дефекты (повреждения) развития, а во-вторых, эти повреждения более тотальны, более грубы.

При изучении материалов стационарных судебно-психиатрических экспертиз (СПЭН ГНЦ ССП им. В.П. Сербского) психический дизонтогенез регистрируется практически всегда. Лишь в 1% можно отметить относительное нормативное психическое/психологическое развитие без каких-либо поведенческих девиаций, аффективных и волевых расстройств, снижения адаптации в семье и школе, а в целом и без кризисного протекания пубертата.

Практика оценки наиболее сложных клинических и экспертных случаев делает необходимым условием применение структурных («многомерных») диагностических заключений. Так, например, при констатации дисгармонии созревания в структуре функционального диагноза обязательно находят отражение и социальные (ранняя депривация, социально-педагогическая запущенность, безнадзорность, жестокое обращение с ребенком), и биологические (наследственность, психофизическая ретардация и задержка сексуального развития) факторы, поскольку лишь сочетание указанных дизонтогенетических триггеров в детстве спровоцирует нарушение развития и предопределит аномальный тип пубертата в подростковом возрасте. В процессе проведения экспертных доказательств такого рода многомерное обоснование диагностики и девиации психического развития позволит наиболее правомерно применять критерии ст. 22 УК РФ к пациентам с широким спектром психических и поведенческих расстройств, обострившихся в пубертате.

Все возрастные нозологически нейтральные и нозологически неспецифические (иногда, напротив, отчетливо шизоформные) патологические синдромы, подразумевающие «выраженную пубертатную дезинтеграцию психики» (Langen D., 1975) или составляющие суть понятия «патологически протекающий пубертатный криз» (гебоидные и сверхценные состояния, синдромы сверхценных образований, патологических фантазий и астенической юношеской несостоятельности, аффективные расстройства и дисморфоманические переживания и др.), были сопряжены с началом бурного соматосексуального, психофизического, эндокринного метаморфоза (биологические триггеры психического дизонтогенеза).

Сам психоэндокринный сдвиг в пубертате также является триггером нарушенного развития и предопределяет не только появление «нозологически изоморфных» или, напротив, шизофреноподобных симптомов, но также и последующее аномальное психическое (личностный и когнитивный уровни), психосексуальное или психофизическое развитие личности.

Представляет интерес изучение коморбидности нарушенного психического развития по отношению к возрастным психопатологическим синдромам. Существует, например, прямая корреляция между синдромами психического инфантилизма и фантазирования у подростков. Это подчеркивалось и прежними (Кандинский В.Х.), и настоящими исследователями (Гурьева В.А., Лашкова А.В.). Наши данные показывают также, что возникновение, развитие и неблагоприятная динамика синдрома патологического фантазирования, несомненно, тесно коррелируют с явлениями дисгармонической психической незрелости и даже с диссоциированным инфантилизмом (шизофрения). В последних случаях и наблюдаются наиболее патологичные феномены фантазирования: спонтанность, неодолимость, насильственность возникновения нереальных образов, утрата чувства связи субъекта с реальной окружающей действительностью, неуправляемость характером и содержанием фантазий, микстовое сочетание «интра-плюс экстрапроекция фантазий» (в некоторых случаях истерошизоидного преморбида такое сочетание оказалось наиболее патогномонично для шизофренического процесса и, на наш взгляд, могло быть расценено как его предвестник или «форпост-синдром»), невозможность произвольно «выключить» фантазии. Отдельно следует отметить, что в связи с дисгармоничным (вплоть до диссоциированного) развитием иногда не удавалось выявить непосредственные причинно-следственные корреляции между содержанием фантазий и характером деликта. Например, обвиняемый в совершении кражи подросток при судебно-психиатрическом обследовании рассказал о «помимовольных» фантазиях на темы вооруженной агрессии, пыток и серийных убийств.

Также и начало формирования сексуальных девиаций (еще без сопряженности с соответствующими противоправными действиями) может быть выявлено при синдроме патологического фантазирования. В случаях формирования ведущего парафильного синдрома в форме сексуального садизма отмечается трансформация фантазий от тем насилия и жестокости до агрессивно-садистических действий в отношении многочисленных мнимых противников (в том числе родных, педагогов, одноклассников) или представляемых сексуальных партнеров. Схожая динамика трансформации патологической агрессивности прослеживается и при фантазиях, сопряженных с гебоидным синдромом (увеличение численности жертв, расправа с многочисленными заложниками, массовые террористические акты, расовый геноцид). На примере гебоидного синдрома, имеющего эндогенную и пубертатную обусловленность, а также коморбидность со сверхценными, аффективными расстройствами, патологическими фантазиями и психосексуальными нарушениями, выделен и описан феномен гомицидомании в подростковом возрасте (Макушкин Е.В. и соавт., 2000, 2001).

Ранние церебральные резидуально-органические состояния (РЦ РОС), как правило, сопряжены с психическим дизонтогенезом. Анализ клинического материала позволяет проследить динамику нарушенного развития при органических поражениях на разных этапах онтогенеза. В части случаев отмечается относительно благоприятная динамика. Признаки легких «ранних повреждений» нивелируются уже в детстве. В препубертате они не проявляются соответствующими психоорганическими и церебрастеническими симптомами, а также какими-либо психопатоподобными расстройствами или поведенческими девиациями. Однако РЦ РОС представляют наибольший интерес с позиции исследования «патологической почвы». При воздействии социогенных, депривационных и психогенных факторов и формировании расстройств «пограничного уровня» — невротические и неврозоподобные нарушения, заострении преморбидно акцентуированных личностных особенностей — постепенно присоединяются легкие нарушения психического развития в виде асинхроний созревания, нарушения социализации личности, задержанного наступления возрастных кризов, появления аномалий личностного развития.

В судебно-следственной ситуации отчетливо определяется склонность к психогенным патологическим формам реагирования (депрессии на невротическом уровне, эпизоды растерянности, панических атак, фобии), при этом психические расстройства, ассоциированные с пенитенциарным стрессом (Чибисова И.А., 2006), явно преобладают над дизонтогенетическими.

Следует отметить, что патологическая почва в виде РЦ РОС в сочетании с различными (по интенсивности и продолжительности) психогенными воздействиями могут обусловливать разный уровень реагирования: пограничный — невротический и личностный; патологический — психотический (в том числе острые аффективно-шоковые реакции, патологический аффект, острые депрессивные состояния, синдром сумеречного расстройства сознания). Этому соответствуют и разные экспертные подходы.

«Задержанное» психическое развитие в виде синдрома психофизического инфантилизма на фоне РЦ РОС (так называемый «органический инфантилизм») оказалось наиболее распространенным. У 25% подростков с периода препубертата выявляются признаки ретардации психического развития (эмоциональная, поведенческая, волевая, когнитивная сферы). Генез указанной ретардации — сложный, многомерный. После второго возрастного криза (после 7 лет), как правило, уже в начальных классах школы обнаруживаются признаки отставания в психическом развитии, а в наиболее патологичных случаях проявляется и физическая ретардация. В пубертатном периоде при воздействии ряда неблагоприятных социально-психологических факторов своевременно не наступает соматоэндокринный и половой метаморфоз, отчетливо прослеживается нарушенное психофизическое развитие. При известной склонности таких субъектов к индуцированию и подражанию на фоне незрелости и несформированности эмоционально-волевой сферы легко развивается психическая зависимость от ингалянтов и иных психоактивных веществ, усваиваются асоциальные делинквентные модели поведения, принятые в подростковой асоциальной среде. Признаки отмеченного нарушения развития в онтогенезе у лиц с выраженным синдромом психофизического инфантилизма, усилением поведенческих и эмоционально-волевых расстройств в пубертате, ретардацией соматофизического и психосексуального развития при решении экспертных вопросов определяют применение ст. 21 УК РФ. Однако некоторыми СПЭН и комплексными СППЭН в аналогичных случаях (как правило, при амбулаторном освидетельствовании) допускаются самостоятельные психологические заключения в отношении вопроса об «отставании в психическом развитии, не связанном с психическим расстройствам» (ч. 3 ст. 20 УК РФ).

При этом нейрофизиологическое исследование полушарной организации спектра ЭЭГ позволило установить, что параметры электроэнцефалографического спектра при психическом инфантилизме могут использоваться как его объективные диагностические критерии (Киренская А.В., Макушкин Е.В., Ларькина Е.Г. и соавт., 2001, 2006). Свойственные более раннему онтогенетическому этапу изменения в виде генерализованного увеличения спектральной мощности Δ, θ₁, θ₂ и α₁ диапазонов и снижения межполушарной когерентности, а также недостаточная дифференцированность реакций по частотным диапазонам при выполнении когнитивных тестов подтвердили задержанное формирование полушарной специализации, выраженное запаздывание созревания нервных сетей левого полушария с дисфункцией лобно-височных отделов головного мозга. Полученные результаты объективно продемонстрировали картину нейрофизиологических отклонений при дизонтогенетических нарушениях задержанного типа развития на фоне ранних резидуальных органических поражений головного мозга. Достоверные методы инструментальной нейровизуализации все чаще находят свое отражение при формулировании доказательных заключений в области СПЭН.

Ведущим квалификационным критерием для отграничения «органических расстройств личности» (по МКБ-10) от иных, близких по синдромологическому оформлению состояний могут служить выраженные и стойкие выраженные поведенческие расстройства, сформировавшиеся, как правило, уже в препубертате. Волевые нарушения, а порой и диссоциальные личностные расстройства, агрессивные поступки, жестокость и насилие в отношении жертв, во-первых, обусловлены дизонтогенетической природой (наследственность, органическая почва), а во-вторых, патологизированы самим соматоэндокринным сдвигом в пубертате (10% наблюдений — это личностный, личностно-психоорганический, личностный психоэндокринный уровни психических расстройств), а также повторными травмами, интоксикацией, крайне неблагоприятным (часто криминальным) микросоциумом. Динамика искаженных личностно-органических, когнитивных и аффективных расстройств в пубертате закономерно предопределяет применение ст. 22 УК РФ или (в единичных случаях) экскульпацию пациентов (применение юридической формулы ст. 21 УК РФ — «невменяемость»).

Наряду с личностными характеристиками необходимо исследовать специфику межличностного взаимодействия — роль, лидерство, позицию субъекта в асоциальной среде или среде сверстников.

В некоторых случаях, при очевидной тенденции к лидерству, формируется своего рода зависимость от подростковой асоциальной среды и криминальной субкультуры. При отсутствии качеств лидера и склонности к замкнутости, трудностях межличностного взаимодействия (то есть изначально тормозимых, сензитивно-шизоидных патохарактерологических особенностях) и конфликтных взаимоотношениях в семье (жесткая гиперопека родителей с подавлением самостоятельности — психогенный ме­ханизм дизонтогенеза) на фоне ускоренного полового созревания (пубертатный триггер дизонтогенеза) и ретардированного психического развития (органический триггер дизонтогенеза) формировались расстройства влече­ний с жестокой сексуальной агрессией во время деликтов.

Можно полагать, что характер деликта (агрессия, сексуальное насилие, жестокость, деструкция, гомицидный акт) в какой-то мере является и результатом дизонтогенетического развития (многомерность синдромообразования) субъекта с личностными и органическими расстройствами и нарушениями нормативной социализации, с искаженным (в психологическом аспекте) восприятием действительности, соответствующим игнорированием норм нравственности, морали и права.

С учетом результатов анализа литературы и собственного материала разработана следующая систематика типов дизонтогенеза, уточнены клинико-психопатологические и судебно-психиатрические подходы в оценке нарушений психического развития (Макушкин Е.В., 2001, 2002).

Очень важно, что такая группировка подчинена единым принципам: она охватывает основные формы дизонтогенеза в подростковом возрасте, отражает нарушения развития личностного уровня, включает формы нарушенного развития, встречающиеся в структуре разных нозологических форм.

В обобщенном виде эта систематика может быть представлена следующим образом: 1) асинхронии развития; 2) аномалии развития; 3) дефекты развития.

1 группа. К асинхрониям развития относятся количественные нарушения развития: акселерация, ретардация, парциальный социогенный (депривационный) и соматогенный инфантилизм (состояния «неболезненного» характера, подпадающие под действие ч. 3 ст. 20 УК РФ), а также личностный инфантилизм в его «мягком» клиническом проявлении.

2 группа. К аномалиям развития могут быть отнесены все виды иска­женного развития, имеющие сложно-сочетанное, количественно-качественное клиническое оформление — дисгармонический психофизический инфантилизм, аномалии развития при личностной патологии и при органическом расстройстве личности, а также диссоциированное развитие при некоторых формах шизофрении и шизотипии на доманифестном этапе.

3 группа. Дефекты развития подразумевают варианты задержек и поврежденного развития в виде грубых необратимых нарушений: психопатоподобных, психоорганических, психоэндокринных состояний и изменений личности по органическому, эпилептическому, псевдоолигофреническому и шизофреническому типам. В этой группе психический дизонтогенез наиболее часто сочетается с физическими, эндокринными, сексуальными или другими соматическими нарушениями (коморбидность расстройств), имеет отчетливую прогредиентность и отрицательную возрастную динамику.

Подчеркнем, в данную систематику не могли быть включены тотальные недоразвития (умственная отсталость, детский аутизм, генетические формы тотального дизонтогенеза), выделяемые как самостоятельные нозологические формы, имеющие свою особенную клинику, специфику и иную возрастную динамику.

При этом следует учитывать, что некоторые виды дизонтогенеза (задержанное или задержки развития, диссоциации и пр.) участвуют в формировании клинических картин при разных нозологических формах, но не исчерпывают их и, как правило, не являются облигатной симптоматикой.

Практически полное (почти стопроцентное) совпадение психических расстройств и нарушений психического развития, выявление специфики дизонтогенеза и клинических проявлений, зависимости типов дизонтогенеза от уровня поражения, тесной связи этих закономерностей с возрастными периодами и критическими фазами развития — позволяют полагать, что по характеру дизонтогенеза можно косвенно судить о сущности и даже нозологической форме психических расстройств. Все это определяет обоснованность включения в функциональный диагноз в подростковом возрасте показателей нарушенного развития в форме указания типа (например, «признаки аномалии психического развития») или клинической формы (например, «дисгармоническое развитие личности»).

Анализ клиники и динамики количественных составляющих и раскрытие качественных (структурных) компонентов нарушенного (искаженного, неравномерного, диспропорционального и др.) развития позволил выделить (структурировать) модели его различных вариантов. С позиции клинико-психопатологического метода модель нормативного развития в детско-подростковом возрасте, создаваемая изначально в статике (на любом из временных интервалов возрастного развития), рассматривалась нами как достаточно целостное синхронизированное образование, отражающее гармоничность нормального развития. Соответственно в неразрывном (эволютивном и онтогенетическом) единстве представлены шесть базисных взаимосвязанных структурных компонентов психического (психологического), психофизического и психосексуального функционирования. Среди них: когнитивный (гностический, познавательный, интеллектуальный), аффективный (эмоциональный), волевой и поведенческий (регулятивный) — психологические компоненты психического развития, а также соматофизический (соматоэндокринный) — психофизический и сексуальный — психосексуальный компоненты развития. Выдвинута гипотеза: с клинико-психопатологической точки зрения взаимосвязанное и неразрывное объединение всех структур и компонентов психической, психофизической и психосексуальной сфер необходимо для понимания нормативного эволютивного созревания на любом из этапов (отрезков) развития. Иными словами клинико-динамическая модель нормативного психического развития представляет собой достаточно гармоничную структуру, эта модель включает шесть компонентов, отображенных синхронизировано между собой в динамике на шести временных интервалах: трех кризовых (первый криз в 2–3 года, второй в 5–7 лет, третий в 12–18 лет) и трех внекризовых периодах. Модель проецируется на двух осях — время (t) и темп (Т) развития (рис. 2.1).

На представленном рисунке темп — это определенная скорость движения тех или иных структурных компонентов развития, а время — показатель своевременности созревания (структурирования) психических функций. Такое построение наиболее полно позволяет учитывать динамику нормативного созревания, анализировать и в последующем сопоставлять варианты искаженного развития с относительной нормой. Это всегда необходимо при клинической оценке состояния несовершеннолетнего, проведении дифференциальной диагностики, построении функционального (структурного) диагноза, принятии экспертных решений (МСЭК, СПЭК).

Структурирование моделей аномального развития становится целесообразным и с прогностической точки зрения, поскольку графическая проекция формирующихся дизонтогенетических расстройств на ранних возрастных этапах позволяет в перспективе с большой долей вероятности обосновывать закономерности клинического оформления аномалий развития в негативную фазу пубертатного периода, достаточно достоверно ожидать его «кризовое» или «бескризовое» течение, что, в свою очередь, необходимо для выбора терапии, подбора и проведения коррекционных программ.

Структурирование моделей вариантов психического дизонтогенеза. Построение клинических структурно-динамических моделей с анализом вариантов дизонтогенеза, опосредованием составляющих возрастного развития: психического (интеллектуально-когнитивный, аффективный, волевой и поведенческий компоненты), физиологического (соматоэндокринный, физический и сексуальный компоненты) позволяет наглядно представить патологические отклонения, графически учитывать время их возникновения, изменения темпа созревания. При построении клинических структурно-динамических моделей нарушенного развития в онтогенезе учитывалось, что процесс эволютивного созревания в детско-подростковом возрасте не может быть статичным. Влияние любого повреждающего фактора (например, психогенного или физического) может привести к нарушению относительно равномерного развития, то есть непосредственно к дисгармонии и диспропорции в созревании отмеченных функций и сфер, что при клинической оценке и построении структурно-динамических моделей может дать картину как минимум асинхронного развития.

Полученные нами достоверные данные позволили сделать вывод о том, что типы дизонтогенеза не бывают статичными по своим характеристикам, их отличает определенная клиническая динамика (с патопластикой и многомерностью синдромообразующих форм), отражающая всю специфику нарушенного возрастного развития. Воздействие новых дизонтогенетических триггеров может предопределять дальнейшую отрицательную динамику формирования. В этом и проявляется сложная синдромальная патопластика, возможность переходов от одних форм дизонтогений к другим, от одних менее патологичных состояний к более выраженным нарушениям._Однако окончательную квалификацию всей дизонтогенетической динамики у подростков наиболее правомерно проводить во время пубертатного периода после проведения анализа всего развития.

На рисунке (рис. 2.2) структурирована картина нарушенного психофизического развития (тотальный инфантилизм) с отчетливым появлением признаков задержанного темпа созревания начиная со второго возрастного криза, очерченным отставанием в формировании всех психических и психофизических сфер во время третьего (пубертатного) криза. При этом, по-видимому, на фоне психоэндокринного метаморфоза, корково-подкорковой дизрегуляции, проявлений психоэндокринного синдрома, в первую очередь страдают волевой и регулятивный (поведенческий) признаки (компоненты 3, 6).

Диссоциированное психическое развитие, определяемое нами многомерностью нарушений времени и темпа развития, а также «расслоением», попеременным формированием структур психической, поведенческой, физической и сексуальной сфер. Диссоциация в развитии — одно из наиболее сложных состояний, крайне патологическое по содержанию. Наиболее часто данный тип психического дизонтогенеза выявляется на ранних этапах при шизофрении (ее доманифестных формах), а также при патологическом течении пубертатного периода, сопряженном с выраженными эндокринными расстройствами. Подобная клинико-динамическая характеристика синдромов дизонтогенеза применима к оценке «аномальный» или «дефектный» вариант нарушенного развития.

На рисунке 2.3 представлено диссоциированное психическое развития подростка. Патологическая структура и динамика дизонтогенетических и поведенческих расстройств у этого пациента проявились уже во время первого возрастного криза крайне ранней познавательной, интеллектуальной акселерацией (1). Так, в детстве у Ч. отмечены: речь с 8 мес, фразовое построение предложений к 10–12 мес, чтение к двум годам, авторские стихи — к трем. Опережающему интеллектуальному развитию во время второго криза сопутствовали аффективные (2), волевые (3) и поведенческие (6) нарушения, а во время пубертатного периода внезапно наступила интеллектуальная непродуктивность (по типу задержки развития), присоединились парциальная психофизическая (4) и психосексуальная (5) ретардация, что усложнило картину поведенческих отклонений и предопределило совершение серии противоправных поступков против половой неприкосновенности малолетних. При СПЭН производилась дифференциальная диагностика между органическим расстройством личности, патологическим пубертатным кризом и шизофренией. Появление иллюзорно-галлюцинаторных слуховых обманов, рудиментарных параноидных переживаний, впервые проявившихся только в экспертной клинике, не позволяло исключить манифестацию шизофренического процесса с ранним преморбидом в виде полиморфного психического дизонтогенеза. Клинически установлено, при диссоциированном типе дизонтогенеза нарушения имеют выраженные, качественные проявления, обусловленные глубокими (структурными) изменениями функций психики и развития.

Судебно-психиатрический алгоритм экспертных решений при данной обобщенной систематике нарушений развития строится следующим образом (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Алгоритм экспертных решений при психических нарушениях, обусловленных дизонтогенезом

В подростковой судебно-психиатрической клинике при оценке психических и поведенческих нарушений, обусловленных психическим дизонтогенезом, необходимым становится комплексное (клиническое, психологическое) исследование характеристик, отражающих нарушения психического формирования, среди них рекомендуется учитывать:

Безусловно, при наличии всей совокупности перечисленных признаков всегда правомерным является экспертное обоснование невменяемости несовершеннолетнего пациента (ст. 21 УК РФ).

Клиническая картина, динамика некоторых основных клинических форм психического дизонтогенеза рассмотрены в следующей главе.

Понятие «невропатии» было выделено еще в конце прошлого столетия, но до сих пор лишено четкости.

Невропатия, известная также под названиями «конституциональная нервность», «нервозность», «врожденная нервность», долго присутствовала в клинике внутренних болезней, и особенно педиатрической, поскольку основные жалобы таких детей носят соматический характер, а клинические проявления обязательно включают многообразные соматовегетативные компоненты.

Лишь значительно позже невропатии попали в поле зрения психиатров. При этом некоторые из них относили невропатии к своеобразным диатезам, другие — к конституциональным эндокринопатиям, вегетативной дистонии. В целом невропатия не рассматривалась детскими психиатрами как «болезнь в настоящем смысле слова» (Сухарева Г.Е., 1959), а лишь как функциональное состояние, как «патологическая почва» для возникновения другой психической патологии.

Клиническая картина врожденной детской нервности определяется астеновегетативными симптомами, которые обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. При этом ребенок проявляет двигательное беспокойство, плаксивость, капризность, у него отмечаются нарушения сна с пробуждениями, вскрикиваниями, кошмарными сновидениями. Почти у всех таких детей отмечается склонность к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта: спазмам, срыгиваниям, рвоте, поносам, запорам, частым мигрирующим диффузным болям в животе.

В дошкольном возрасте наблюдается нарушение аппетита вплоть до анорексии, избирательность в еде, предпочтение жидкой пищи, склонность к поеданию мела, угля, извести.

В школьном возрасте преобладают функциональные сосудистые нарушения, у некоторых они являются ведущими. Обычно это бледные дети, с острыми колебаниями сосудистого тонуса, при малейшем волнении у них появляются пятна на лице. Отмечается также склонность к обморокам. В двигательной сфере имеют место беспокойство, суетливость, наклонность к лишним движениям (гиперкинезы, тики), нередко присутствует ночное недержание мочи. Склонность к заиканию является частым симптомом невропатии. Отмечается также повышенная сексуальность. Гиперреактивность проявляется не только в отношении неожиданных вспышек света, громких звуков, окриков, но и метеорологических колебаний. При этом возникают расстройства сна, головные боли, головокружения, непереносимость езды в транспорте. Как правило, отмечается вегетативная дистония: резкие колебания пульса и артериального давления при перемене положения тела, склонность к ортостатическому коллапсу.

Наряду с соматовегетативными проявлениями отмечаются также особенности психики в виде раздражительной слабости, повышенной впечатлительности, легкой возбудимости и быстрой утомляемости, истощаемости. В зависимости от преобладания черт тормозимости или возбудимости различают два варианта невропатии. При преобладании истощаемости, неспособности к длительному психическому усилию, невыносливости к любым раздражителям дети отличаются робостью, неуверенностью в себе, испытывают трудности при необходимости быстрого принятия решений, приспособления к новым и меняющимся ситуациям. Легкая ранимость приводит к частым столкновениям с окружающими. Неуспех переживается тяжело. Они стремятся к контактам, легко привязываются, ищут в людях опору. Этот вариант встречается чаще.

При преобладании повышенной возбудимости и раздражительной слабости дети отличаются вспыльчивостью, гневливостью. Однако аффект у них не бывает стойким, он быстро спадает. Аффективные вспышки обычно заканчиваются истощением.

Школьная успеваемость у невропатических детей крайне неровная, с большими размахами успехов и неудач.

Легко возникающие у невропатов психогенные расстройства носят чаще всего характер невротических реакций с вегетативно-соматическими или двигательными расстройствами.

В ясельном возрасте это чаще всего нервная диспепсия, расстройства сна, анорексия. После двух лет нередки невротические страхи: боязнь темноты, одиночества, мелких животных. В дошкольном периоде невротические реакции становятся более разнообразными. Кроме описанных симптомов, легко возникают заикание, мутизм, энурез, тики.

Факт поступления в школу для таких детей может играть роль психогенной травмы. При этом также отмечаются энурез, рвота, страхи, бессонница.

По мере приближения к пубертату (к 12 годам) невротические реакции становятся сложнее и разнообразнее. Усиливаются личностные компоненты невротического реагирования (неуверенность в себе, заниженная самооценка, боязнь не справиться с заданием, повышенный драматизм в переживании неуспеха, возникновение различных невротических реакций).

В период пубертатного криза при психогенных воздействиях нередко присоединяются ипохондрические симптомы: страх за жизнь и здоровье, многочисленные соматические жалобы, фиксация на них, появление навязчивых страхов (фобий) и таких личностных особенностей, как тревожная мнительность.

Невротические реакции на невропатической почве легко принимают затяжной характер и трансформируются в развернутые формы неврозов и невротическое развитие личности. Своевременное врачебное вмешательство может компенсисровать личностные и невротические (в том числе соматовегетативные) расстройства.

Социально-психологическая атмосфера, в которой растет ребенок, может выступать как фактор, способствующий или даже определяющий появление признаков дизонтогенеза. Обычно здесь речь идет о функциональных и временных девиациях развития, однако если неблагоприятная среда массивна, длительна, а главное, начинает воздействовать с раннего детства, может формироваться картина, напоминающая тотальную психическую отсталость при олигофрениях. Различия в действии социально-психологических факторов и других причин дизонтогенеза состоят и в качестве наступающих изменений психики.

Социальное окружение ребенка, его «микромир» в первые годы жизни и особенно в младенчестве ограничен одним (мать) или несколькими лицами, которые с ним непосредственно общаются. При бурном психическом развитии, характерном для раннего детства, этот единственный источник связи с внешним миром имеет исключительное значение для своевременного и полноценного развития психики. От того, что может дать родитель положительного в этот период, при прочих равных условиях, зависят последующее психическое развитие ребенка, его эмоциональность, направленность интересов, отношения с окружающими, способность устанавливать адекватный контакт и возможности противостоять социально-психологическим стрессам.

В последующие, после 2–3 лет, периоды социальные влияния становятся все более разнообразными, однако воздействие семьи еще долго должно быть определяющим.

Значение отрицательных социально-психологических воздействий в раннем детстве при возникновении психических расстройств стало осмысливаться и признаваться особенно отчетливо в середине ХХ столетия. Получившие к этому времени широкое распространение работы З. Фрейда и его последователей стали оцениваться критически в отношении идеи «пансексуализма». Как отметил Д. Оудсхоорн (1993), сексуальная травма Фрейда «не выдержала испытания временем, на свет появилось новое понимание психотравмы». Оно связано с именем R. Spitz (1945), который под термином «госпитализм» описал так называемую «анаклитическую депрессию» у младенцев первого года жизни, вызванную разлукой с матерью. Возможность возникновения указанного патологического состояния в раннем возрасте свидетельствовала, с точки зрения автора, об огромном значении для ребенка постоянного общения с матерью.

Эта позиция в дальнейшем получила подтверждение во многих работах детских психиатров и психологов. Большая заслуга принадлежит J. Bowlby (1951), который прибавил «привязанность» к двум основным инстинктам Фрейда (либидо и агрессия) и определил ее как «поведенческий комплекс». Этот комплекс остается активным и в последующей жизни индивидуума, участвуя в формировании взаимоотношений с людьми. По заключению J. Bowlby, «длительное отсутствие материнской заботы имеет выраженные и далеко идущие последствия для всей будущей жизни».

Если отношения родителей к детям в младенческом возрасте имеют исключительное значение для становления эмоциональности, то в возрасте 5,5–6 лет — не меньшее для формирования волевых, личностных и социально-психологических функций. Если это время упущено, указанные психические функции окажутся если не утраченными, то искаженными или дефицитарными.

Вопрос о нарушениях отношений между родителями и детьми имеет непосредственное отношение не только к проблеме неврозов, но и всех пограничных состояний и в детском, и в подростковом возрасте. Эти нарушенные отношения нередко связаны с наличием у родителей невротической и личностной патологии.

Большинство матерей детей с неврозами сами страдают неврозами, и значительно чаще, чем отцы: матери в 62% случаев, отцы в 24%. Обнаружено, что 61% матерей и 36% отцов в детстве имели выраженные признаки нервности. Оказалось, что заболеваемость неврозом наиболее выражена у матерей детей с неврозом страха, меньше — при неврастении и неврозе навязчивых состояний и еще меньше — при истерическом неврозе. Соматическая отягощенность больше всего выражена у родителей с неврастенией, у них выявлены также склонность к авторитарным установкам, стремление к независимости, гипертрофированное чувство «я».

Изучение особенностей личности родителей, дети которых обнаруживали признаки психогенного развития личности, показало наличие иных закономерностей. Выявлено, что родители этих детей обнаруживают, как правило, комплекс очерченных личностных расстройств с педантично-ригористическими установками с яростью и агрессивностью (эпилептоидный тип) или по типу шизопаранояльных проявлений с эмоциональной холодностью, жестокостью, образованием сверхценных комплексов. У этих двух основных типов личностей родителей нередко дополнительно обнаруживаются запойное пьянство, склонность к тяжелым конфликтам и антисоциальному поведению.

В целом для родителей детей-невротиков характерны: 1) сензитивность — повышенная эмоциональная ранимость, склонность застревать на травмирующих переживаниях, относить к себе неприятное событие; 2) неуверенность в себе; 3) тревожность — непереносимость ожидания, неизвестности; 4) внутренняя конфликтность — противоречивость чувств и желаний, моральный дискомфорт, психическая напряженность, проблемы самоконтроля; 5) эгоцентризм — сосредоточенность внимания на своих переживаниях; 6) негибкость; 7) гиперсоциальность; 8) проблемы социально-психологической адаптации (Захаров А.И., 1988).

Выявлено, что внутрисемейные конфликты у родителей детей-невротиков отличаются столкновением противоречивых психологических установок и внешне менее выражены, чем у родителей детей с психореактивными расстройствами, у которых эти конфликты всегда очевидны (сопровождаются избиениями, угрозами, истязанием детей и других незащищенных членов семьи). Конфликты у детей-невротиков с родителями менее часты, чем у детей с психореактивными расстройствами и психогенными развитиями личности. Дети-невротики редко питают устойчивые выраженные чувства к родителям, не умеют отреагировать переживания, склонны накапливать внутреннее напряжение вплоть до появления болезненных симптомов. Дети с психореактивными расстройствами очень часто реагируют появлением негативного и враждебного отношения к тому из родителей, который является источником травмирования. Это отрицательное отношение может становиться устойчивым и сопровождаться протестными реакциями, накоплением аффекта, появлением патологических фантазий и сверхценных ситуационных переживаний, нарастанием аномальных личностных особенностей и последующими аффективными разрядами.

Для детей наиболее травмирующими являются переживания психологической непонятости, обиды, равнодушия, но для детей с психореактивными расстройствами особенно травмирующими бывают сверхсильные воздействия (тяжелое личное горе, издевательства, угрозы, истязания).

Подчеркивается значение личностных характеристик родителей детей-невротиков. Среди них выделяют семь психологических портретов матерей детей с неврозами (Захаров А.И., 1988): «Царевна Несмеяна», «Снежная Королева», «Спящая Красавица», «Суматошная мать», «Наседка», «Вечный ребенок». Подчеркивается значение противоречивых или псевдокомпенсаторных тенденций в характере матерей. Так, завышенная требовательность к детям часто сочетается с отсутствием адекватной требовательности к себе; чрезмерная опека обычно исходит из чувства беспокойства и страха одиночества, ритуальный контроль и педантизм основаны на мнительности и неуверенности в себе; невротически спровоцированная аффективность сочетается с непоследовательностью в обращении с ребенком.

У детей-невротиков часто оказываются неудовлетворенными потребности в заботе и любви, самораскрытии, выявлении своего «я», эмоциональном и двигательном самовыражении (Захаров А.И., 1972; Гарбузов В.И., 1977 и др.).

Отмечается, что у депрессивных личностей, росших, как правило, в многодетных семьях, неустойчиво, противоречиво подчеркнуты персистентные связи с родителями; у истеричных возникает более позднее образование семейных коммуникаций; у сензитивных — ранняя смерть одного из родителей или лишение их; у неустойчивых почти закономерно выступают констелляции «черствый и суровый отец», «безвольная мать».

Типы влияния семьи на формирование личности можно представить себе в виде трех основных механизмов: 1) фиксация форм поведения путем подражания, 2) закрепление негативистических реакций, 3) прямое культивирование реакций ребенка (Гиндикин В.Я., 1963).

Подражание невропатическим родителям особенно характерно для детей со слабой нервной системой, развивающихся с задержкой или с длительно сохраняющимся инфантилизмом. В этих случаях в закреплении определенных особенностей личности большую роль играет механизм психической индукции, то есть неосознанное усвоение каких-либо свойств путем подражания лицу, авторитет которого для ребенка является абсолютным. Второй механизм — закрепление негативистических реакций — отражает возможность возникновения компенсаторных, защитных личностных особенностей, проявляющихся в ответ на конфликтную, трудную ситуацию в семье. Третий механизм — прямое культивирование родительских установок, форм поведения и психического реагирования — наблюдается в семьях, где родители являются перфекционистами-ригористами, усовершенствователями-педантами (G. et B. Vidal, 1964).

Неправильное, неадекватное воспитание (дефекты воспитания) следует рассматривать как важное условие для возникновения личностных расстройств, как фактор, подготавливающий «психологическую почву». Вместе с тем наиболее травматичные виды воспитания могут иметь и относительно самостоятельное значение в возникновении психогенных расстройств у детей и подростков.

Психотравмирующие ситуации для ребенка нередко возникают в семьях, внешне кажущихся вполне благополучными. Чересчур серьезные, сухие родители с утрированными гиперсоциальными установками, не считающие игровые интересы ребенка важными, заменяют их «более продуктивными занятиями», создают психогенную ситуацию в виде скрытых внутренних и порой неразрешимых конфликтов (Манова-Томова В.С., 1981).

Понятие «воспитание» достаточно сложно. С середины ХХ столетия в воспитании стали выделять фактор педагогический (сознательное обучение навыкам поведения, межличностным отношениям) и фактор интерперсональный (бессознательное закрепление у ребенка на разных этапах его развития тех или иных психических особенностей).

В клинической практике относительно редко приходится наблюдать изолированный результат неправильного воспитания. Значительно чаще речь идет о тесном взаимодействии с другими средовыми факторами. Само воспитание не является статическим образованием, оно меняется в одной и той же семье, по отношению к одному и тому же ребенку в зависимости от многих условий, связанных с меняющейся характеристикой как самих родителей, так и детей.

Среди разных систематик неправильного воспитания, имеющего значение для формирования личности, следует остановиться на группировке В.Я. Гиндикина (1961), поскольку она охватывает основные его формы.

С этими типами воспитания психиатры сталкиваются очень часто. Так, при описании воспитания по типу «гиперопеки» А.И. Захаровым (1988) подчеркнута личностная характеристика родителей в виде «гиперсоциальности» — гипертрофированное, одностороннее чувство долга, отсутствие компромиссов, твердость характера, негибкость в отношении с детьми. Будучи честолюбивыми, эти родители стремятся, чтобы ребенок все делал лучше всех, был примером, образцом для подражания.

Описан также вариант вынужденной гиперопеки у родителей, дети которых с раннего детства обнаруживают выраженные трудности поведения, в связи с чем они не могут быть самостоятельными и нуждаются в постоянной заботе и контроле (Гурьева В.А., 1971). Еще один вариант гиперопеки описан под названием «доминантного», или авторитарного, воспитания (Захаров А.И., 1988).

Для возникновения неврозов, по А.И. Захарову, наиболее типичную триаду составляют типы воспитания с гиперсоциальностью, тревожностью и аффективностью родителей. Большое значение придается проблеме воспитания единственного ребенка. Этому вопросу посвящен большой объем литературы. В последних работах применяется термин «синдром единственного ребенка». Именно по отношению к единственным детям часто наблюдается неправильное воспитание по типу «кумира семьи». Заласкивание, изнеживание, оранжерейные условия приводят к инфантилизации детей, к формированию у них эгоценризма, к стойкой переоценке своего «я», к самоуверенности при отсутствии способности к труду, к упорству при интеллектуальных и физических нагрузках, к переносу причин своих неудач на других, к бескомпромиссности.

При первых же столкновениях с жизнью и обнаружении, что он (она) вовсе не «кумир» и не «сверхспособный», у человека возникают столкновения с окружающими, появляются внутренние невротические конфликты с возможностью (при дополнительных психогенных воздействиях) развития невротических расстройств, чаще по истерическому типу.

Многие авторы пишут о «психической заброшенности», что в основном соответствует понятию гипоопеки и безнадзорности. Возникающий при этом дефицит эмоциональности, социально-психологическое одиночество приводят к поиску контактов вне дома, появлению девиантных форм поведения, к неправильной социализации личности. В этих случаях нередки явления школьной дезадаптации, которая может содержать в себе психогенное начало (Качан В.Е., 1995).

К числу ведущих признаков неправильного воспитания относят также инверсию воспитательных ролей (бабушка исполняет роль матери), конфликтный характер воспитания, преобладание рационального аспекта, отношение к детям как к «почти взрослым», недостаточное внимание к половым аспектам в формировании личности детей, шаблонность, схематизм, недостаток индивидуализации, разрыв между словом и делом, дефицит душевной щедрости, несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофизическим возможностям ребенка, негибкость, несогласованность.

Заслуживает внимания описание воспитания по типу «неприятия» (Захаров А.И., 1988; Гарбузов В.И., 1990). Очевидно, что этот тип воспитания близок к типу «Золушка». Авторы придают ему очень большое значение. Обозначает он «отсутствие любви к ребенку», для которого «любовь — это сверхпотребность, обеспечение безопасности». Неприятие рождает прежде всего страх. При неприятии в ребенке все раздражает, все вызывает досаду: «ест не так», «много плачет», «рохля» и т. д. Ребенка все время ругают, ничего ему не прощают. Воспитание подменяется жестким контролем и суровыми наказаниями; у ребенка возникает комплекс неполноценности, страх, что от него хотят избавиться. По В.И. Гарбузову, это самый драматический тип неправильного воспитания.

Сходный тип воспитания описан под названием «воспитание по типу ежовых рукавиц» (Гиндикин В.Я., 1961; Гурьева В.А., 1971). Крайним выражением этого варианта является «воспитание» типа жестокой агрессивности («изуверской жестокости»). В этих случаях не просто отсутствует любовь к ребенку, но имеют место стойкая ненависть и садистское отношение к нему с ухищренными издевательствами, с физическими пытками, отказом в еде и питье по нескольку дней, с переламыванием костей, «вывешиванием» ребенка на стене. Финалом этих чудовищных издевательств бывает в «легких» случаях — психогенное развитие личности и убийство подростком лица, являющегося источником такой травматизации, а в самых тяжелых случаях — забивание ребенка до смерти или попытка самоубийства у ребенка (подростка). Таким образом, отрицательное влияние родителей может играть определенную роль в патогенезе неврозов, психореактивных расстройств и патохарактерологических развитий.

Особое место занимает воспитание вне семьи, истинное и социальное сиротство (сиротство при живых родителях). В последнем случае оно может быть результатом лишения родительских прав, отказа от ребенка, лишения его родительского крова и пр. В конечном счете, ребенок оказывается в закрытом детском (сиротском) учреждении, условия жизни и воспитания в котором чаще всего оказываются сугубо отрицательными (чрезмерно строгий, солдатский режим сочетается с формальным, бездушным отношением к детям). К этому часто присоединяются психотравмирующие отношения внутри детских коллективов. На первый план нередко выступают и дурные примеры сверстников.

Для правильной диагностики психических расстройств в подростковом возрасте особое значение приобретает изучение психопатий в связи с частотой психопатоподобного оформления практически любого психического заболевания. Основу психопатии составляют стойкие личностные нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертатного периода. В это время нередко еще отсутствует четкая клиническая структура психопатий, а патохарактерологические особенности представлены в виде подвижной мозаики (Ганнушкин П.Б., 1933).

Пубертатный криз привносит свои, часто гротескно подчеркнутые, возрастные особенности психики, которые, при наличии массивной кризовой симптоматики, могут ошибочно расцениваться как психопатии. Поэтому при установлении диагноза психопатии (расстройства личности, по МКБ-10) необходимо исключить все те состояния, которые только похожи на психопатию, но таковыми не являются (изменения личности, по МКБ-10).

Считается, что при психопатиях ущербны эмоциональная и волевая сферы, в то время как интеллект не страдает. Однако понятие полноценности интеллекта здесь относительное. Наряду с возможностью интеллектуальной одаренности отмечается выраженная неравномерность интеллектуальной продуктивности в зависимости от аффективного состояния психопатической личности. В стрессовых ситуациях поступки такой личности могут поражать алогичностью и «аффективной логикой». В субъективно трудных условиях происходит снижение или искажение способности к прогнозированию последствий собственных действий и учету прошлого опыта.

При психопатиях аномальными являются не отдельные характерологические нарушения, как это имеет место при акцентуациях личности (Леонгард К., 1981), а весь психический склад, вся личность в целом. Этот обязательный для психопатий признак — тотальность личностных отклонений — обычно сочетается с их стойкостью и такой степенью выраженности, которая нарушает способность к адаптации. Наличие совокупности этих трех признаков определяет правомерность установления диагноза психопатии (триада П.Б. Ганнушкина — О.В. Кербикова). Наряду с этим, по В.А. Гурьевой (1971), следует учитывать также возможность: 1) определенной психопатической структуры личности (возбудимой, истерической и т. д.); 2) преимущественно однотипного способа психопатического реагирования; 3) клинической динамики (реакции, декомпенсации, фазы, патологическое развитие); 4) аффективных колебаний (психогенные и спонтанные расстройства настроения).

В учении о психопатиях одним из самых сложных и пока не имеющих единого толкования является вопрос об их этиопатогенезе. В настоящее время наиболее доказанной и адекватной является позиция, согласно которой психопатии полиэтиологичны. Это означает, что в возникновении психопатий участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение. В зависимости от этого О.В. Кербиковым выделено три группы психопатий. Первая группа — «ядерные», «конституциональные» или «истинные» психопатии. Здесь главную генетическую роль играет наследственность, конституция (то есть биологические факторы), однако немалое значение в формировании психопатий имеют также ситуационные факторы. Вторая группа — «органические психопатии». Их биологической основой является рано (до 3,5 лет, по Г.Е. Сухаревой) приобретенная легкая органическая недостаточность, так называемая «минимальная мозговая дисфункция», приводящая к органической аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетливая и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность. Третья группа — «краевая», она находится «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью» (Кербиков О.В., 1971). Здесь роль биологических факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.

Типологии психопатий многочисленны. Согласно МКБ-10, адаптированной для использования в России, психопатии («расстройства зрелой личности») подразделяются на 10 основных клинических вариантов:

F60.0 Параноидное расстройство личности

F60.1 Шизоидное расстройство личности

F60.2 Диссоциированное расстройство личности

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F60.30 Импульсивный тип

F60.31 Пограничный тип

F60.4 Истерическое расстройство личности

F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

F60.7 Зависимое расстройство личности

F60.8 Другие специфические расстройства личности

F60.9 Расстройство личности неуточненное

В связи со значительными расхождениями этой классификации психопатий с систематикой, принятой в отечественной психиатрии, такие типы как неустойчивая, возбудимая, астеническая, паранойяльная психопатии придется относить к рубрике F60.8 (другие специфические расстройства личности).

Ни одна из перечисленных форм психопатий не выявляется в «готовом» виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени (особенно в группе ядерных психопатий) начинается их формирование. Процесс становления психопатий происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созревание психики (психопатический дизонтогенез). До окончания пубертатного криза необходима большая осторожность в постановке диагноза психопатии, поскольку с этим сопряжены многие социальные последствия, в том числе решение вопроса о годности к военной службе и трудоустройстве.

Если обратиться к начальным проявлениям психопатии (первый этап), то клинические разновидности психопатических проявлений в детстве практически исчерпываются определенными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типам, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время не дифференцирована, фрагментарна и подвижна.

В дальнейшем, если наступает следующий (второй) этап развертывания личностной аномальности, то происходит формирование психопатии; если же отдельные характерологические особенности остаются на одном и том же уровне, не обнаруживая тенденции к поступательной динамике, их следует расценивать не как психопатии, а как акцентуации личности или характера (Леонгард К.,1981; Личко А.Е., 1983). Отдельные аномальные черты при этом не складываются в определенную психопатическую структуру, не сопровождаются клинически очерченными динамическими сдвигами (декомпенсации, фазовые состояния), не патологизируют личность в целом и не нарушают способности к адаптации и коррекции своего поведения.

На втором этапе формирования психопатии (негативная фаза пубертата) ярко проявляется мозаичность клинической картины (главным образом за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается не только лабильная взаимозаменяемость психопатических синдромов, но и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и, нередко признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность к полиморфным сверхценным образованиям.

Постепенно один из психопатических синдромов начинает занимать доминирующее положение в клинической картине. Для установления типа формирующейся психопатии следует учитывать такие признаки, как особенности моторики, психическая активность, экстра- или интравертированность, подвижность или ригидность психики, организованность, склонность к тем или иным невротическим реакциям.

Динамические психопатические сдвиги в подростковом возрасте отличаются от того, что наблюдается при сложившейся психопатии. Так, психопатические реакции прослеживаются на всех этапах формирования психопатии, всегда отражают ресурсы психики и вначале исчерпывают клиническую картину, а в дальнейшем приобретают клиническое выражение, соответствующее структуре психопатии. Декомпенсация (психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами) и фазы (депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические) возникают только к концу второго этапа становления, когда структура психопатии уже сформирована. Следует отметить, что фазы (то есть спонтанные расстройства настроения) в подростковом возрасте обычно не длительны и не развернуты («эпизоды», по Ганнушкину П.Б.).

Третий этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и появление всех ее клинических характеристик.

Знание этапности формирования психопатий необходимо для установления точного диагноза и исключения состояний, лишь внешне сходных с психопатиями.

В отличие от органических психопатий, психоорганические расстройства как следствие ранних органических поражений ЦНС выходят за пределы легкой органической дисфункции, означающей аномалию развития (Сухарева Г.Е., 1950) и проявляются в состояниях задержек развития и психического дефекта разной степени выраженности. Здесь могут иметь место очаговая неврологическая симптоматика и различные варианты психоорганического синдрома (Bleuler E., 1911). В анамнезе таких больных обычно отмечается травма головы или какие-то иные заболевания с органическим поражением мозга, с потерей или нарушением ясности сознания в момент травмы. В более редких случаях могут иметь место травмы без изменения сознания — единичные и особенно повторные, но с особым комплексом своеобразных психопатологических, сосудисто-вегетативных и ликворных нарушений. Здесь особую важность приобретает наличие объективных сведений, зафиксированных в меддокументации, а также полученных из учебных заведений и места работы подэкспертного или от его родителей. В анамнезе у таких больных могут иметь место психопатологические синдромы экзогенного типа — состояния помраченного сознания, энцефалопатические, церебрастенические и астенические расстройства, дистимические и особенно дисфорические компоненты в структуре эмоциональных нарушений. Характерными для ранних резидуально-органических состояний являются нарушения по типу «поврежденного развития» (Сухарева Г.Е., 1959) в виде парциальных задержек. Эти задержки касаются как когнитивных функций, так и личности в целом и клинически проявляются чаще всего психопатоподобным вариантом психоорганического синдрома.

Существенную помощь в диагностике в ряде случаев оказывают данные неврологического исследования: выявление положительного окулостатического феномена, нистагма или нистагмоида, пареза взора вверх и/или в стороны, вялой реакции зрачков на свет, анизокории, слабости конвергенции, асимметрии мышц лица, анизорефлексии. Нередко отмечаются выраженные явления вазовегетативной дистонии — лабильное АД, повышенная потливость, кожные вазомоторные расстройства, склонность к тахикардии при легком физическом напряжении, головные боли (в том числе мигренеподобные и напряжения), головокружения и др. Реже встречается очаговая неврологическая симптоматика в виде гемипарезов. Однако в некоторых наблюдениях неврологическая симптоматика может быть минимальной или практически отсутствовать. В военные годы Ф.Ф. Детенгофом для дифференциации посттравматических поражений мозга и симуляции использовалась проба: испытуемому предлагалось на несколько минут опустить голову, а по окончании этого оказывалось, что у органически стигматизированных больных появляются пастозность или одутловатость лица, гиперемия склер и т. п., чего не наблюдается при симуляции.

У многих больных при исследовании спинномозговой жидкости обнаруживается склонность к повышению давления ликвора (чаще в пределах 200–280 мм водного столба), к колебаниям содержания белка при нормальных показателях цитоза, умеренные или слабо выраженные белковые реакции. Имеются данные об отсутствии или низком содержании серотонина в ликворе у больных с легкими проявлениями заболевания и достоверно более высоком его содержании (в среднем, 4,54 ± 0,6 мг/мл) у больных с выраженным психоорганическим синдромом, тяжелыми и частыми кризами.

На обзорных рентгенограммах черепа наиболее характерными признаками внутричерепной гипертензии являются усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления свода черепа, расширение входа в турецкое седло, порозность костей черепа, появление очагов обызвествления, а при открытых травмах — наличие дефектов кости.

Офтальмологические исследования показывают изменения полей зрения в виде концентрического или битемпорального их сужения, гемианопсий, скотом, стойких нарушений цветоощущения, амнестической слепоты на цвета. На глазном дне венозный застой, следы точечных кровоизлияний, атрофические изменения, чаще около сосков зрительных нервов, стушеванность их границ.

На электроэнцефалограммах характерны диффузные нарушения биоэлектрической активности мозга, которые выражаются в снижении лабильности и слабой реактивности мозговых структур по органическому типу. Иногда отмечается увеличение амплитуды и снижение частоты альфа-ритма. Для больных с посттравматическими диэнцефальными расстройствами характерно наличие синхронных эпилептоидных комплексов в виде пароксизмов в сочетании с высокоамплитудными бета-колебаниями и пиками на фоне диффузных низкоамплитудных дельта-волн. При эпилептиформном варианте психоорганического синдрома имеют место острые волны, пикоподобные колебания, патологические медленные ритмы, комплексы медленных острых волн, межполушарная и междолевая асимметрия, извращенная реакция на тот или иной раздражитель, пароксизмальные разряды во время гипервентиляции, исчезновение альфа-ритма. Не следует все же переоценивать значение данных, полученных при ЭЭГ: в отдаленном периоде органического поражения ЦНС при наличии выраженных личностных изменений они могут быть либо незначительными, либо вовсе отсутствовать (Жирмунская Е.А., 1996).

При реоэнцефалографии характерными являются лабильность гемодинамических показателей, несоответствие состояния тонуса и кровенаполнения в разных полушариях и сосудистых бассейнах, признаки венозного застоя, данные о расширении желудочков мозга или смещения срединных его структур, дающие возможность судить о наличии признаков гидроцефального синдрома и некоторых других расстройств.

При использовании нейровизуализационных методов исследования (нейросонография, доплерография, компьютерная томография и др.) помимо данных о поражении структуры мозга (локальная атрофия, рубцовые изменения и т. п.) можно видеть признаки расширения межполушарной щели и желудочков мозга (особенно 3-го), наличие кист, дилятации ликворопроводящей системы, асимметричной гидроцефалии, постгеморрагической дилятации одного или обоих рогов боковых желудочков с обнаружением псевдокист сосудистых сплетений и др. Однако эти методы не дают возможности оценивать состояние больного, если соответствующие изменения произошли на молекулярном уровне, в том числе при наличии грубейших дефицитарных расстройств.

Известное диагностическое значение имеют обнаруживаемые при патопсихологическом исследовании такие органические черты психики, как инертность, затрудненная переключаемость, ослабление механической памяти, нарушения внимания, преобладание конкретного типа мышления, его персеверативность, снижение интеллекта и умственной работоспособности. В некоторых наблюдениях выявляются значительные личностные нарушения с искажениями в системе существенного, значимого, со склонностью к формированию ригидных, аффективно-насыщенных образований, пристрастий, увлечений, с высоким уровнем аутоагрессии с повышенным суицидальным риском, несформированностью полноценного интеллектуального контроля над аффективной сферой (Дмитриева Т.Б., 1980). Проведение проективной психологической методики (тест «неоконченных предложений») выявляет наличие проблем и конфликтов в особо значимых сферах межличностных отношений (Талицкая О.Е., Шарков С.Б., 1999).

При последствиях ранних органических поражений ЦНС уже в детском возрасте возможны такие симптомы, как повышенные утомляемость и истощаемость, длительное сохранение дефектной и плохо модулированной речи, малодифференцированная и однообразная эмоциональность, недостаточность тонких нюансов мимики, склонность к гиперкинезам лицевых мышц, к насильственному гримасничанью, преобладание грубых аффектов, психосенсорной возбудимости различной степени выраженности, извращение инстинктов и влечений, частые вялость, торпидность и сонливость, булимия, психопатоподобные расстройства. При недостаточности лечебных мероприятий происходит постепенное формирование психоорганического синдрома, характерными клиническими особенностями которого являются головные боли — преимущественно диффузные, сжимающие, ломящие, пульсирующие, жгучие, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нарастающие при утомлении, а также при резких движениях, усиливающиеся при нагрузках на вестибулярный аппарат. Головокружения провоцируются изменениями положения тела, возникают ортостатические полуобморочные состояния с потемнением в глазах и ощущением резкой физической слабости. Характерна плохая переносимость езды в транспорте, духоты и жары. Присоединяются сенсомоторно-вегетативные проявления, потливость, недостаточность и лабильность терморегуляции — стойкость гипертермии после пребывания на жаре, гипотермия после холода и после утомления, колебания температуры тела, тахикардия. Отмечается повышенная чувствительность к слуховым (гиперакузия), световым и обонятельным раздражителям (впрочем, в некоторых случаях возможна и аносмия, комбинирующаяся с гиперакузией). Характерны рудиментарные явления амнестической афазии (особенно в отношении имен и названий). Существенное влияние на судьбу больного могут оказать расстройства витальных влечений (повышение или понижение либидо), частичный (избирательный) мутизм. У некоторых пациентов имеет место задержка психического развития.

К подростковому возрасту становятся очевидны следующие клинические варианты психоорганического синдрома: астенический, энцефалопатический, психопатоподобный, эпилептиформный, эндоформный и дефицитарный (Гурьева В.А. и соавт., 1981, 1986; Бурелов Э.А., 1979; Вандыш-Бубко В.В., 1979; Шумаков В.М., Гиндикин В.Я., Ряшитова Р.К. и соавт., 1980 и др.). Легко образуется повышенное влечение к алкоголю, в некоторых случаях сопровождающееся быстро развивающимся снижением сексуальной потенции.

При астеническом варианте в клинической картине преобладают явления повышенной утомляемости и истощаемости, сочетающиеся с симптомами эмоциональной лабильности и вегетативно-вазомоторной неустойчивости. Если в остром периоде в структуре астении преобладает адинамический компонент, то в отдаленном периоде на первый план выступают явления раздражительности и истощаемости. Периодически появляются жалобы на трудность сосредоточения, повышенную физическую и умственную утомляемость. На фоне церебрастенических расстройств, раздражительности и вегетативной заинтересованности возникают выраженная и постоянная эмоциональная несдержанность или лабильность, разнообразные сенсопатии. Нередки вестибулярные нарушения (непереносимость жары, духоты), ухудшения самочувствия при резких запахах, головные боли, вазовегетативные симптомы (лабильность пульса, перепады артериального давления, гипергидроз, красный дермографизм). Возможны трудности сосредоточения внимания, которые могут коррелировать с церебрастеническими симптомами и ситуационными колебаниями настроения. В ряде случаев имеется нерезкое снижение запоминания, но память на прошлое остается достаточно сохранной. Интеллектуальные нарушения выражены нерезко. Значительное место в структуре данного варианта у подростков занимают нарушения сна (прерывистый сон, кошмарные сновидения, иллюзорные восприятия и отдельные гипнагогические галлюцинации, в некоторых случаях повышенная сонливость или инверсия сна), психосенсорные расстройства, парестезии, вегетативные кризы, панические атаки и др. Интенсивность астенических проявлений находится в зависимости от внешних условий и дополнительных вредностей (переутомление, ОРЗ, алкогольные эксцессы, неприятные переживания), вызывающих ухудшение состояния.

Более тяжелые энцефалопатические изменения выражаются в превалировании апатии, более выраженных расстройствах памяти, внимания, снижении работоспособности, аффективных нарушениях, расстройствах сна, изредка булимии и аносмии. При локальном мозговом поражении имеются двигательные расстройства в виде парезов, параличей, явлений афазии, апраксии, алексии, аграфии. Сосудисто-вегетативные расстройства отличаются большим постоянством и стойкостью. Часто отмечаются аффективно-волевые расстройства — апатико-абулические (вялость, аспонтанность, медлительность, повышенная сонливость), эйфорические (повышенный фон настроения в сочетании со значительным снижением критики, расторможением влечений, суетливостью, беспечностью, лживостью, активным уклонением от трудовой деятельности), дисфорические (пониженный аффект проявляется тоской, тревогой, беспричинным страхом, сочетающимся со злобностью, подозрительностью, напряженностью, готовностью к агрессивным действиям и самоповреждениям). Нередко отмечаются дисфории, сочетающиеся с сенестопатиями в виде неприятных ощущений в различных внутренних органах; продолжительность дисфорий колеблется от нескольких часов до 10–12 дней.

Наибольшее значение для судебно-психиатрической клиники имеет психопатоподобный синдром, особенно часто возникающий после травм, полученных в детском и подростковом возрастах. В зависимости от преобладания в его структуре отдельных клинических компонентов выделяется несколько вариантов.

Эксплозивный — возбудимость, вязкость и брутальность аффекта, упрямство, нетерпимость, обидчивость, придирчивость, склонность к реакциям протеста; аффективные вспышки в этих случаях возникают по ничтожным поводам, протекают бурно, но кратковременно по типу острых аффективных реакций; эти подростки становятся нарушителями школьной дисциплины, у них формируется негативное отношение к учебе, иногда — к сверстникам и педагогам, они легко вовлекаются в делинквентные «компании», начинают прибегать к алкоголю, наркотикам, терроризируют близких.

Истероподобный — сочетание возбудимости с выраженными истерическими чертами (повышенной внушаемостью, демонстративным негативизмом, лживостью, стремлением обратить на себя внимание, вздорностью и мелочностью во взаимоотношениях с окружающими, легкостью возникновения истероконверсионных реакций и двигательных разрядов).

Важен в судебно-психиатрическом отношении вариант психопатизации по неустойчивому типу — с его повышенной подверженностью неблагоприятным средовым воздействиям, расстройствами влечений (сексуальные эксцессы, пиро- и дромомании, склонность к азартным играм и алкоголизации — несмотря на плохую переносимость алкоголя, или употреблению наркотиков), снижением критической самооценки и возможности разумно управлять своими действиями.

Смешанный или мозаичный — сочетание возбудимости, вязкости, брутальности аффекта с истерическими реакциями, дистимическими расстройствами.

Существенно реже встречаются и иные варианты психоорганического психопатоподобного синдрома — циклоидный, шизоидный и др. Все указанные варианты отличаются динамичностью и на разных этапах органического поражения мозга могут трансформироваться друг в друга.

Эпилептиформные расстройства в отдаленном периоде органического заболевания мозга возникают как в раннем (в первые 2–4 года), так и более позднем (через 10 лет и более) возрасте. После открытых и тяжелых черепно-мозговых травм — большие судорожные и локальные (типа джексоновских) припадки. Более часто, чем судорожные, встречаются разнообразные бессудорожные (или с минимальным судорожным компонентом) пароксизмы: малые припадки, абсансы, сноподобные состояния (нарколептические припадки), каталектические припадки, психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела, интерпариетальный синдром М.О. Гуревича), а также пароксизмы сосудисто-вегетативных расстройств с рудиментарными тоническими судорогами (мезодиэнцефальные припадки) и без судорожного компонента (диэнцефальные припадки). При эпилептиформном синдроме травматического происхождения могут возникать представляющие известную опасность для окружающих сумеречные состояния различных вариантов (галлюцинаторная форма, амбулаторные автоматизмы, снохождения на фоне дисфорического настроения).

Поздние травматические эндоформные психозы (аффективные и галлюцинаторно-параноидные) развиваются преимущественно спустя 10–20 лет после перенесенных легких и средней тяжести травм. Обычно за несколько месяцев до возникновения психоза усиливаются непсихотические (астенические, психопатоподобные и др.) расстройства. Нередко психозу предшествуют соматическое заболевание и дополнительные вредности (инфекции, злоупотребление алкоголем, особенно некачественным, оперативные вмешательства с использованием наркотических средств, работа, связанная с физическим напряжением — поднятием тяжестей и т.п., при наличии резких запахов — столярного клея и др.).

Наличие органической почвы облегчает возникновение у таких больных депрессивных реакций, возникающих в том числе в судебно-следственной ситуации (Дмитриева Т.Б., 1980). Еще более сложную клиническую картину представляют собой аффективные психозы органического генеза, которые проявляются в виде периодических или однократных депрессий и/или маний. Наиболее сложными бывают первые приступы, протекающие с помрачением сознания (сумеречным, реже делириозным). Депрессии часто развиваются постепенно, сопровождаясь дисфориями или слезливостью. Возможны органические тревожные расстройства. Постоянны сверхценные или бредово-ипохондрические компоненты.

Галлюцинаторно-параноидные психозы органического генеза чаще начинаются сумеречным или делириозным помрачением сознания. В клинической картине отмечаются выраженные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Часто встречаются слуховые псевдогаллюцинации, симптом открытости и образный ментизм. Выявляются множественные вербальные иллюзии, растерянность. Наряду с бредовыми (шизофреноподобными) выделяются такие формы болезненных расстройств, как органический галлюциноз и кататония. Болезнь протекает приступами от 2–3 до 6–7 месяцев, а при неадекватной диагностике и недостаточном лечении — и более.

Дефицитарный синдром преимущественно развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых повреждений мозга с переломами основания черепа. Спектр интеллектуально-мнестических расстройств — от снижения уровня личности по Штерцу-Снежневскому до деменции. Для последней характерны, прежде всего, расстройства высших интеллектуальных функций, что проявляется в изменениях мышления, которые выражаются в непонимании сложных ситуаций в целом при правильном усвоении отдельных ее деталей, невозможности выделения существенных признаков, сугубой конкретности представлений и нарушении критики. Довольно постоянны расстройства мнестических функций — от снижения способности к запоминанию до картины корсаковского синдрома. По структуре различают дисмнестическое и тотальное слабоумие. Оно может сопровождаться корковыми симптомами. В одних случаях отмечается стойкое падение активности, энергии, сужение кругозора, утрата большинства прежних интересов, явное побледнение индивидуальности, повышенная утомляемость, падение работоспособности, раздражительная слабость при небольшой выраженности дисмнестических явлений, но иногда — и с повышением влечений. В других преобладают слабоумие, вялость, слабость побуждений и явления астении. В-третьих, отмечается эйфорический аффект с грубой переоценкой своих возможностей, назойливость, расторможенность влечений.

Согласно МКБ-10, диагностика психических расстройств, возникающих вследствие поражения или дисфункции головного мозга, основывается на следующих критериях:

Необходимость тщательной диагностики органических расстройств психики диктуется тем обстоятельством, что в компенсированном состоянии они могут быть малозаметны, но в экстремальных условиях или при повышенных нагрузках (тяжелая физическая работа, смена привычного динамического стереотипа, психогении, переутомление, перепады барометрического давления, воздействия ионизирующих излучений, СВЧ и др.) они декомпенсируются. Необходимо отметить существенное утяжеление прогноза в случае присоединения дополнительных экзогенно-органических воздействий (повторные травмы головы, алкоголь и др.). В результате этого может иметь место внезапное выявление как неврозо- и психопатоподобных, так и психотических болезненных расстройств, некоторые из которых имеют важное судебно-психиатрическое значение.

Судебно-психиатрическая оценка при резидуально-органических расстройствах определяется показателями тяжести психических нарушений и их неблагоприятной динамики. По Н.В. Вострокнутову (1998), к числу клинических признаков, свидетельствующих о неблагоприятной динамике, относятся следующие: 1) проявления декомпенсации при затруднениях средовой адаптации или повторных экзогенно-органических вредностях; 2) учащение дистимических и дисфорических состояний с неадекватными неспецифически-возрастными реакциями, патологическими формами девиантного поведения; 3) утяжеление интеллектуальной недостаточности в связи с формированием педагогической запущенности; 4) полиморфизм средовой психической дезадаптации в семье, школе с расширением круга сопутствующих психических расстройств; 5) некорригируемость поведенческих нарушений и отсутствие эффективности при применении социально-профилактических мер; 6) признаки отставленной и затяжной негативной фазы пубертатного криза с задержанным или асинхронным физическим и сексуальным развитием.

При наличии резидуальных расстройств органического генеза в случае совершения этими больными противоправных действий при резкой выраженности болезненных расстройств, их стойкости и затяжного течения, больные подлежат экскульпации (например, при изменениях сознания, выраженных дефицитарных, энцефалопатических или эндоформных расстройствах, при признаках усугубления, прогредиентности болезненных расстройств). При остаточных умеренно выраженных психических нарушениях с явлениями психопатоподобных или эпилептифорных расстройств, а также при наличии глубоких астенических состояний больные признаются ограниченно вменяемыми и подлежат наказанию в условиях психиатрического наблюдения. Во всех остальных случаях, когда перенесенные органические поражения мозга не имели выраженных последствий для психического здоровья, подэкспертные признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

В группе резидуально-органических состояний подростки с интеллектуальной недостаточностью и психопатоподобным синдромом, а также подростки с органическим инфантилизмом в 65–75% случаев признаются невменяемыми. Наибольшее значение для судебно-психиатрической оценки имеют нарушения мышления в виде сугубой конкретности, инертности, непродуктивности, бедности ассоциативных процессов, резкого снижения способности к обобщениям, анализу и синтезу, выраженной истощаемости с резким ухудшением интеллектуальных показателей на фоне переутомления, неспособности к сколько-нибудь длительному сосредоточению внимания, нарушений памяти и критических способностей. Наличие клинически очерченного психопатоподобного синдрома утяжеляет клиническую картину. Показателями глубины психопатоподобных нарушений в период пубертатного криза являются тотальный и стойкий характер личностных нарушений с выраженной дисгармоничностью эмоционально-волевых проявлений, грубость, брутальность и некорригируемость аффекта, его застойный характер, нарастание эпилептоидных компонентов — безудержная жестокость, мстительность с накоплением отрицательных эмоций и тенденцией к реализации мести, склонностью к тяжелым дисфорическим расстройствам настроения и декомпенсациям, к частым и неадекватным специфически возрастным реакциям протеста, носящим патологический характер, стойкие расстройства настроения, некорригируемость поведения, отсутствие адекватных реакций на повторные наказания, нарушение социальной адаптации. При глубоких психических нарушениях в этой группе имеется корреляция указанной симптоматики как с психоорганическими нарушениями, так и массивностью психоэндокринного синдрома в период пубертата, выражающегося в утрированном психологическом кризе созревания вплоть до появления компонентов гебоидности в поведении, растянутостью негативной фазы, гротескные проявления которой прослеживаются и по окончании юношеского возраста, незавершенности созревания, и в период позитивной фазы. О глубине имеющихся нарушений свидетельствует невыработанность компенсаторных механизмов, неспособность к установлению интерперсональных отношений, утилитарный характер интересов и потребностей, несостоятельность в практической жизни. Наличие положительной или отрицательной динамики соответствующих болезненных расстройств обусловливает неоднозначность судебно-психиатрических решений при повторных экспертизах.

Одной из форм деструктивного поведения, то есть причиняющего вред человеку и обществу, является аддиктивное поведение (Короленко Ц.П., 1991), выражающееся в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается фармакологическими (прием веществ, воздействующих на психику) и нефармакологическими способами (участие в азартных играх и др.). Наибольшее судебно-психиатрическое значение у детей и подростков имеют алкоголизм, наркомании и токсикомании. Объединяющим моментом этих расстройств является врожденное или приобретенное влечение к приему одурманивающих средств. Сначала они плохо переносятся: отмечаются тошнота, рвота, головные боли, головокружения, ощущения дурноты, тоскливое настроение с дисфорическим оттенком и ощущением безысходности, сменяющихся настоятельным желанием снова и снова попробовать это средство, чтобы понять, что же хорошего в нем находят другие. На последующих этапах происходит привыкание к данному средству с эпизодами компульсивного, трудно преодолимого влечения и крайне трудное отвыкание от него.

Основным признаком начинающегося болезненного пристрастия в этих случаях является появление психической зависимости. Последняя, по определению ВОЗ (WHO, 2000), представляет собой «состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества». Зависимость отличается следующими характеристиками: 1) овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями; 2) тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности (исключения: при злоупотреблении марихуаной толерантность возрастает незначительно, а при кокаинизме отсутствует); 3) возникновением индивидуальных и социальных проблем (Личко А.Е, Битенский В.С., 1991).

Однако в последние годы повышенное влечение у подростков вышло за пределы введения внутрь организма тех или иных опьяняющих или изменяющих сознание химических веществ, а стало выражаться и в так называемой нехимической зависимости, игровой «запойной» деятельности, как связанной с возможным материальным вознаграждением (игровые автоматы, интернет-игры на поощрительные бонусы, «web-money»), так и не связанным с ним (компьютерные игры). И в том, и в другом случае эти формы гемблинга наносят существенный ущерб организму подростка, поскольку способствуют его шизоидизации, отрыву от семьи, от коллектива сверстников, способствуют культивированию таких личностных особенностей, как жадность и жестокость; при этом отмечаются и аффективные расстройства — дисфории, депрессии, мании, нарушения сна, суточного ритма. Случающиеся проигрыши нередко толкают подростка на путь преступлений, а иногда — на самоубийство. Все чаще игровая и компьютерная аддикция могут приводить подростка к современным видам высокотехнологичных преступлений — распространению через Интернет порнографии, попыткам вторжения в банковские сети и т. п. Все чаще данные виды игровой психической зависимости и поведенческой патологии получают название «лудомании», «игромании» или «геймерства». В МКБ-10 в разделе F63 «Расстройства привычек и влечений» выделены отдельно диагностические критерии «Патологической склонности к азартным играм» (F63.0).

В детском и подростковом возрасте нервная система в силу своих биологических свойств особенно чувствительна к токсическому действию алкоголя, наркотиков и токсикоманических средств. Установлено, что острое алкогольное опьянение составляет 5,7–6,7% от всех случаев отравления детей. Дети обычно плохо переносят острую алкогольную интоксикацию: все симптомы отравления более выражены. Для детей характерно молниеносно развивающееся нарушение центральной вегетативной регуляции: температура тела резко повышается, увеличивается число лейкоцитов в крови, растет артериальное давление. Уровень сахара в крови нередко значительно снижается, что, в свою очередь, усугубляет состояние алкогольной комы. Возможно также появление психотической симптоматики (бред, иллюзии, галлюцинации, страх, тревога и др.). Иногда вслед за сильным и относительно коротким возбуждением возникает тяжелый токсический сон, во время которого могут наблюдаться судороги, в некоторых случаях заканчивающиеся смертью. Иногда смертельной оказывается доза, равная четырем столовым ложкам водки или ее аналогов. Описаны случаи слабоумия у ребенка после однократного тяжелого отравления алкоголем (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980). Чем моложе возраст, тем губительнее действует алкоголь (Осипов В.П., 1931).

У детей даже малые дозы алкоголя при систематическом употреблении оказывают резко отрицательное воздействие на психическое развитие: появляется преждевременное половое созревание, упорная мастурбация, у подростков — многочисленные половые связи, иногда носящие преступный характер (изнасилования как сверстниц, так и малолетних девочек и пожилых женщин, в том числе групповые; насильственные педерастические акты и т. п.). Интерес к учебе утрачивается. Культивируются психопатические особенности (агрессивное поведение с эксплозивностью) личности. Резко снижается критическая самооценка.

Еще в довоенные годы немецкий психиатр Штромайер считал недопустимым давать алкоголь подростку до 15-летнего возраста, в США в настоящее время действует закон, запрещающий употребление любых алкогольных напитков до возраста совершеннолетия (в США до 22 лет). При этом борьба с алкоголизмом и детской наркотизацией в США приводит к тому, что американские подростки все чаще в последние годы с целью эйфоризации употребляют клей (Monitoring the Future, 2005).

С давних времен отмечается особо отрицательное влияние алкоголя на организм подростков. У последних часто возникают атипичные формы острого опьянения, сопровождаемые в ряде случаев алкогольными палимпсестами. В клинике похмелья определяется преобладание психотического компонента, чаще в форме депрессивного (нередко со страхами и тревогой) и депрессивно-параноидного синдромов.

Обратно пропорциональная зависимость между возрастом начала злоупотребления алкоголем и прогнозом алкогольной болезни подчеркивается многими современными авторами. Установлено, что рано развившийся алкоголизм имеет тенденцию к более злокачественному и социально опасному течению.

Тем не менее, согласно последним данным, в РФ наблюдается рост первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами. Так, в подростковой группе с 1999 по 2002 год заболеваемость алкоголизмом увеличилась на 27%, а число алкогольных психозов увеличилось вдвое (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).

Хроническим алкоголизм у юношей становится в 3–4 раза быстрее, чем у лиц зрелого возраста, что объясняется незрелостью организма и его нервной системы, бурным ростом в период полового созревания, ограниченностью физиологической способности к увеличению продукции андрогенов, повышенной внушаемостью по отношению к крайне агрессивной рекламе алкогольной продукции (собственно, рекламу как таковую ГД пытается ограничить, но как быть с сериалами, в которых основным занятием непросыхающих «героев» является употребление алкоголя?). У подростков быстро возрастает толерантность, достигающая 3–4-кратных первоначальных доз. Абстинентный синдром начинает формироваться уже через 1–3 года после начала систематического пьянства. В структуре этого синдрома с самого начала отмечаются психические нарушения: ухудшение настроения, мрачность, злобность (по отношению к близким и педагогам, но не к собутыльникам), раздражительность, кошмарные сновидения, ночные страхи, головные боли, лживость, активная неприязнь к трудовой деятельности. В то время как соматический компонент (за исключением выраженных вегетативных нарушений) может быть редуцированным, похмельный абстинентный синдром имеет отчетливую тенденцию к пролонгированности.

При алкоголизме подростков и юношей особенно быстро наступают имеющие важное судебно-психиатрическое значение психопатоподобные нарушения — с возбудимостью, злобностью, агрессивностью, грубостью, лживостью, частыми колебаниями настроения, маломотивированной драчливостью и склонностью к иным хулиганским действиям. Наиболее ранним и выраженным симптомом является аффективная возбудимость со злобой и агрессией, с одной стороны, и психическая неустойчивость с повышенной внушаемостью — с другой. В период пубертатного криза (особенно его негативной фазы) нарастает не столько частота злоупотребления, сколько поведенческие (в том числе с истерической бравадой) расстройства, обусловленные алкоголизацией: стойкая и выраженная сексуальная расторможенность (без достаточно полного осознавания возможных последствий), стремление прибегать к разного рода суррогатам вплоть до ацетона и синтетического клея, утрачивается моральный самоконтроль — отсюда мелкое воровство с соответствующей бравадой перед сверстниками и родственниками при отсутствии критической самооценки.

Существенно чаще у детей и подростков, чем у взрослых алкоголиков, отмечаются доалкогольные (преморбидные) психопатические и органические симптомы, вегетативно-сосудистая и органическая недостаточность. В этих случаях формирование хронического алкоголизма протекает значительно более быстрыми и бурными темпами. В этих же случаях чаще возникают те или иные психотические компоненты, развивается мучительная деградация. Клиническая картина при этом отличается особой тяжестью и выраженностью психопато- и неврозоподобных расстройств, отмечаются тяжелые и затяжные абстинентные явления (дисфорический вариант), интеллектуально-мнестические нарушения с резким снижением критики, особенно часты эмотиная лабильность, слезливое слабодушие, более-менее длительные эпизоды апатии. Нередко и в состояниях опьянения, и вне их у больных развивается трудно переносимое чувство тоски с ощущением безвыходности, толкающее их к самоубийству. Во многих наблюдениях расстраивается питание. Развиваются малокровие, гастрит, боли в области печени, задерживается общее физическое развитие. М.А. Чалисов и соавт. (1973) диагностически значимой считали триаду Корхова: обложенный язык, глухие тоны сердца, увеличенная и болезненная печень.

Психологические исследования подростков-алкоголиков показывают несоответствие интеллектуального уровня возрасту, узкий круг интересов, снижение активного внимания, его истощаемость, отмечаются некоторая торпидность мышления, эмоциональная огрубелость со снижением таких высших эмоций, как чувство долга, ответственности.

Характерна ранняя социальная дезадаптация этих подростков, более частое проявление криминогенного поведения. Прогноз для этой группы сравнительно неблагоприятен: течение алкоголизма здесь носит более злокачественный характер, больные очень трудно поддаются лечению, ремиссии короткие, рецидивы частые, возникающие по самым разнообразным причинам. При диагностировании хронического алкоголизма у подростков представляется чрезвычайно важным исключение его симптоматических форм (например, Греттеровской шизофрении, при которой запои возникают и прерываются спонтанно, в зависимости от процессуальной динамики, что обусловливает необходимость изменения лечебной тактики — Гиндикин В.Я., Жданова Н.В., 1981), и может существенно изменять судебно-психиатрическую оценку.

Диагноз наркологического заболевания (зависимости от психоактивного вещества) может быть установлен при обнаружении 2–4 из числа следующих клинических или социально-психологических критериев (Дмитриева Т.Б. и соавт., 1998):

Обращает на себя внимание многообразие средств, используемых в наркоманических целях: морфин, конопля, кокаин, амфетамин, эфедрон, галлюциногены; возможна и полинаркомания (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1990; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).

Становление аддиктивного поведения (от англ. addiction — пристрастие, пагубная привычка, порочная склонность) отличается широким индивидуальным своеобразием, но в целом можно выделить ряд достаточно закономерных этапов (Коган В., 1999).

Согласно официальным данным за 2005 год, в РФ взято на учет органами внутренних дел и наркологическими диспансерами 70 000 подростков-наркоманов.

К токсикоманиям относят заболевания, по механизмам своего развития весьма сходные с наркоманиями, поскольку при них также возникает психическая и физическая зависимость, возрастает толерантность, тяжело переносится «синдром отмены», формируются личностные, аффективные изменения и поведенческие девиации. К числу средств, используемых в токсикоманических целях, принято относить снотворные, циклодоловые, транквилизаторы (особенно опасны дающие эйфоризирующий эффект — рудотель, седуксен, мепробамат и т. п.), некоторые антигистаминные препараты, анальгетики, психостимуляторы. В последние годы среди подростков большое распространение получила так называемая нюхательная токсикомания (Altenkirch H., 1982; Гиндикин В.Я., 1984) — злоупотребление различными формами летучих растворителей с ингаляционным способом введения в организм (ацетон, бензин, эфир, толуол, бензол, перхлорэтилен, компоненты клея, лаки, краски, стеклоочистители и другие средства бытовой химии). В преморбиде этих больных часто отмечаются остаточные явления органического поражения мозга, а в клинической картине — аффективные колебания, снижение памяти, интеллекта, судорожные припадки. Развитие данного вида токсикомании находится в тесной связи с микросоциальной средой, большое отрицательное значение играет асоциальная подростковая группа. В большинстве наблюдений речь идет об эпизодических злоупотреблениях этими средствами, но даже они в некоторых случаях заканчиваются смертью ребенка или подростка (тонут в тазу с химикатом, накрывшись с головой и потеряв сознание). Выраженное привыкание может носить крайне тяжелый характер, ведущий к суициду (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1990).

Неблагоприятными являются показатели различных форм зависимости в ряде экономически развитых стран. По интернент-данным «Мониторинга будущего», в 2001 году 17% американских старшеклассников признавали прием наркотиков, в 2004 — 16,1%. При этом 70% не скрывали фактов употребления спиртных напитков в течение целого года. Однако все более «популярными» становятся летучие растворители и иные психоактивные вещества (ПАВ); среди них — различные виды клея, растворители красок, жидкость для снятия лака, бензин, крем для обуви, обезболивающий препарат «Оксиконтин» (Monitoring the Future, 2005). К сожалению, достаточно давно, уже начиная с 70-х годов прошлого столетия, к таким же ПАВ «традиционно» прибегают и российские подростки-токсикоманы. В последние годы, наряду с приемом названных веществ, добавился и прием грибов-галлюциногенов. Один из несовершеннолетних рассказывал нам о многократном «поедании» от 10 до 16 (!) грибов-галлюциногенов, собираемых им для самоодурманивания в лесах Подмосковья. При этом, так же как и его американские сверстники, до этого он «перепробовал все» — алкоголь, клей, героин, LSD, «экстази» — и лишь потом сформировал у себя мескалиновую форму зависимости.

Возможны крайне тяжелые соматоневрологические последствия зависимости от летучих форм ПАВ. Так, из трех подростков, одномоментно злоупотребивших одним из видов синтетического клея, один умер, другой ослеп, а у третьего развился необратимый паралич обеих ног, что не исключило для него в последующем хронического алкоголизма.

Поэтому здесь очень важна своевременная диагностика — резкий запах растворителей в выдыхаемом воздухе и от одежды, активное стремление работать в москательных лавках, симптом Меесе — широкие поперечные белые полосы на ногтях пальцев рук. Социальная опасность этих больных обусловлена их психической контагиозностью с учетом большей доступности используемых средств по сравнению с алкогольными напитками, отсутствием понимания угрожающих последствий для самого пробанда.

Отличительной чертой некоторых из этих больных, имеющей важное судебно-психиатрическое значение, является возникновение психотических эпизодов в уголовно-значимый период на высоте интоксикации уже после первого приема токсических веществ. В структуре психоза определяются возникающие на фоне помрачения сознания иллюзорные, психосенсорные дереализационные расстройства, субдепрессии. Для начала заболевания более характерен делирий, но затем ему на смену приходят делириозно-онейроидный и онейроидный синдромы. В содержании психоза значительное место занимают визуализация зрительных представлений, актуализация переживаний, предшествующих психотическому состоянию. В динамике токсикомании отмечено более быстрое развитие психоорганического синдрома по сравнению со становлением собственно наркоманической зависимости (Мостовой С.М., 1995). На смену выраженных энцефалопатических расстройств у ряда подростков приходит клиническая картина приобретенного слабоумия. Однако последнее, если оно связано только с употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо. На фоне массивной терапии ноотропами, общеукрепляющими средствами и витаминами, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Судебно-наркологическая экспертиза (Игонин А.Л., Клименко Т.В., 2004), проводимая в подростковом возрасте при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях, должна учитывать возрастные особенности обвиняемого (Гурьева В.А., Макушкин Е.В., 2001, 2004), наличие принудительности в приеме психоактивных средств (если речь идет о правонарушении в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), наличие или отсутствие психотических компонентов и явлений деградации в клинической картине. В зависимости от решения этих вопросов подэкспертный признается либо вменяемым, либо ограниченно вменяемым (ст. 22 УК РФ), либо невменяемым при выраженной, сочетанной психиатрической и наркозависимой патологии. Судебным психиатрам, квалифицирующим вменяемость либо ограниченную вменяемость (ст. 22 УК РФ) несовершеннолетнего, страдающего наркологическим заболеванием, при диагностике и констатации в заключении комиссии экспертов той или иной формы зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, необходимо учитывать и разграничивать амбулаторные принудительные меры медицинского характера (применяемые к ограниченно вменяемым) и недобровольные медицинские меры, которые могут быть применены уже в случае осуждения к лицам, признанным судами вменяемыми. Это обусловлено произошедшей отменой амбулаторного вида принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями (п. «г» ч. 1 ст. 97 УК РФ), принятием новых законодательных норм и изменениями, затронувшими не только УК РФ, но и УИК РФ.

Здесь необходим комментарий. 28 декабря 2003 года вышел Федеральный закон №162-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации», в новой редакции упразднивший принудительное лечение осужденных наркологических больных. Одновременно с этим же законом в тот же день был издан второй Федеральный закон №163-ФЗ о приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствии с названным ФЗ №162. Статья 2 ФЗ №163 изменила редакцию ст. 18 УИК РФ таким образом, что вместо отмены принудительного лечения, назначаемого судом, было введено обязательное лечение, назначаемое непосредственно в учреждениях УИС. Таким образом, текст ст. 18 УИК РФ ныне имеет следующую редакцию.

Статья 18 УИК РФ:

«Применение к осужденным мер медицинского характера».

Часть 1. «К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера».

Часть 2. «К осужденным к наказаниям, указанным в части первой настоящей статьи, больным алкоголизмом, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждениям, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение».

Отдельно подчеркнем, что очень сложной может оказаться судебно-психиатрическая оценка состояний и экспертное решение в случаях различных видов игровой зависимости. Если последняя «переросла» уровень сверхценного синдрома и включает: компульсивные компоненты с резким ослаблением либо нарушением критической самооценки, нарушение волевой регуляции поведения, его стереотипизацию, обусловленную патологической склонностью к играм, семейную, школьную и социальную дезадаптацию, — возможно признание таких подростков ограниченно вменяемыми, а при крайних выражениях этой патологии — невменяемыми, при обязательном проявлении всех расстройств в интересующий следствие уголовно-релевантный период.

Распознавание шизофрении у подростков представляет очень большие трудности. При частом психопатоподобном оформлении клинической картины иногда лишь отдельные симптомы заставляют заподозрить шизофренический процесс. В некоторых случаях обращают на себя внимание безмотивность, импульсивность правонарушений («инициальный деликт», по J. Stransky), отсутствие адекватной реакции на совершенное или нелепая мотивация криминального действия.

Вместе с тем бесспорные признаки шизофрении сравнительно редко возникают без предвестников (Bleuler E., 1911), и задача психиатра сводится к тому, чтобы заподозрить развитие шизофрении не тогда, когда она клинически очевидна, а именно в тот период, когда она только начинается. Поэтому для нас основное значение приобретают данные об инициальном периоде развития шизофрении, в котором условно выделяют три этапа. Их значение приобретает особую ценность в те периоды эндогенного заболевания, когда появляется его клиническая очерченность.

Латентный этап

О состояниях, составляющих его содержание, больные далеко не всегда рассказывают самостоятельно, а иногда даже частично их отрицают или вспоминают искаженно. Поэтому здесь, как подчеркивают М.Я. Озола и соавт. (1975), особенно важен проводимый психиатром активный и целенаправленный расспрос больного и его родственников.

Клиническая картина латентного этапа шизофрении чаще всего ограничивается нарушениями, свойственными пограничным состояниям — аффективными проявлениями, навязчивостями и явлениями реактивной лабильности, а в случае последующего развития малопрогредиентной шизофрении — отчетливыми нарушениями раннего развития и явной дисгармонией личностного склада, то есть псевдопсихопатическими расстройствами, имеющими, однако, более или менее очерченное начало.

Аффективные расстройства выступают в виде стертых соматизированных или невротических депрессий с преобладанием обсессивных и фобических расстройств (возможны, например, стойкие ночные страхи), кратковременных или затяжных дистимических, гипотимических состояний, протекающих без признаков интеллектуального торможения, с раздражительностью, угнетенностью, ангедонией, беспричинным пессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья. Для таких периодов характерна неустойчивость аффективного фона с неожиданными, хотя и кратковременными, улучшениями и последующими «спадами», сопровождающимися усилением сензитивности, неуверенности, обостренной склонностью к самоанализу, преобладанием вялоадинамических расстройств или аффекта тревоги и страха (Морозов В.М., 1969; Портнов А.А., 1970; Румянцева Г.М., 1970; Аведисова А.С., 1982).

Наряду с субдепрессиями отмечаются также гипомании, чаще всего принимающие затяжной (иногда многолетний) характер и отличающиеся стойкостью и монотонностью аффекта. Гипоманиакальные состояния проявляются преимущественно повышенной активностью, неутомимой деятельностью (продуктивной, но односторонней, приобретающей характер сверхценности). Больные в таких случаях полны энергии, оптимизма, учатся и работают без устали. В рамках атипичной хронической гипомании возможно и формирование рудиментарных навязчивостей, тиков, стойких фобий и ритуальных действий (Мороз И.Б., 1983). В состоянии больных можно длительное время констатировать неизменно хорошее самочувствие, которое иногда резко, на несколько дней, меняется: наблюдается как бы своеобразный «зигзаг», прерывающий ровную линию. В такие периоды внезапно манифестируют преходящие соматизированные расстройства — вегетативные кризы, дисфункции тех или иных внутренних органов, эпизоды алгий различной локализации, а также астении, витального страха, расстройства самосознания с тревогой, суетливостью, повышенной возбудимостью, бессонницей.

Латентная стадия шизофрении может быть представлена деперсонализационными расстройствами (Federn P., 1956), проявляющимися в чувстве отчуждения от самих себя (утрата своего «я»), от предметного мира, иногда с чувством прерывистости времени и своего «я» (Kimura B., 1963).

В большинстве случаев имеются жалобы на изменение восприятия во всех областях чувств. Больные сообщают о впечатлениях чего-то незнакомого и нового, причем они осознают, что причина изменений в них самих. В некоторых случаях пациенты говорят о трудностях восприятия окружающего мира, иногда жалуются на слишком большую четкость восприятия (Schilder P., 1914).

В зависимости от степени выраженности синдрома здесь могут иметь место любые переходы — от почти незаметного отчуждения от внешнего мира до самых грубых ощущений нарушения «я» (Nunberg H., 1924), вплоть до атонии последнего, субъективно переживаемого его разрыва (Federn P., 1956), подчас сопровождающихся ощущениями ужаса и страха («Мама, спаси меня!»).

Среди псевдопсихопатических расстройств, как правило, преобладают проявления шизоидного круга (аутизм, трудности контакта с людьми, парадоксальность эмоций и поведения: у одних — «запойное чтение», странные фантазии или необычные поступки, полная неприязнь к новой одежде; у других — крайняя замкнутость, безразличие к родственникам или невосприимчивость к обычно психотравмирующим ситуациям), которые нередко сочетаются с личностными изменениями иной структуры — истерическими (грубый эгоизм, капризность, демонстративность поведения, истерические стигмы, раздражительность, бурные эмоциональные реакции и т. д.), психастеническими (тревожность, склонность к сомнениям, педантизм и ригидность психической деятельности), неустойчивыми (неорганизованность, безволие, расстройства влечений, склонность к злоупотреблению алкоголем и др.). Наряду с этим психическое состояние многих больных определяется наличием психического инфантилизма или ювенилизма: несамостоятельность, симбиотическая привязанность к родителям, застенчивость, эмоциональная лабильность, поверхностность суждений; эти больные в последующем нелегко находят свое место в жизни, с трудом приспосабливаются к новым условиям (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 2002).

О том, что в латентном периоде состояние больного является патологически измененным — в части наблюдений с нажитой предиспозицией к психогениям и соматогениям, — свидетельствует то обстоятельство, что в картине нередко возникающих у этих больных психогенных или соматогенных реакций преобладает шизоидная или шизоаффективная симптоматика (Фрумкин Я.П., 1928; Popper E., 1920; Kahn E., 1921), вплоть до острого психотического состояния — шизомании (Claude Н., 1923), но с тенденцией к обратному развитию, без процессуально-дефектных изменений.

Наряду с возникающими у этих больных экзогенного типа реакциями возможны либо спонтанные, либо экзогенно провоцируемые субпсихотические эпизоды. К их числу относятся форпост-синдромы (Gross G., 1969), или «зарницы» (Gesell A., 1941, 1974; Conrad K., 1979) — фазовые, нехарактерные предвестники психоза, возникающие иногда за много лет (по данным литературы, до 35) до его манифестации и длящиеся от нескольких часов до месяцев и даже лет. Частота их, по катамнестическим результатам, колеблется при шизофрении от 1 до 12% (Martin M., 1984), при шизофрении с преобладанием дисморфоманических расстройств составляет 3,7% (Коркина М.В., 1984), при шизофрении у подростков — 29% (Симсон Т.П. и соавт., 1959).

В рамках таких эпизодов описываются (Завидовская Г.И., 1971; Гиндикин В.Я., 1978; Remschmidt H., 1975; Hartman E. et al., 1979; Strian F., 1983; Martin M., 1984) нередко возникающие в детском и подростковом возрасте транзиторные астенические, вегетативные, соматизированные, причудливые фобические или ананкастические (то есть навязчивые с вынужденно-принудительным компонентом) опасения или кошмары, дисморфофобические и непсихотические ипохондрические расстройства. В клинической картине здесь существенное место занимают слабость, головные боли, головокружение, тремор, потливость, удушье, одышка, а также иллюзорно-галлюцинаторные переживания с элементами онейроидного «озарения», эпизоды детских страхов, «непонятные», недифференцированные страхи темноты, сказочных персонажей, ветра, воды, болезней, смерти, внезапно развивающаяся бессонница, выраженные безмотивные аффективные расстройства (чаще депрессивные). Эти расстройства сочетаются с явлениями вегетативной депрессии или депрессии со страхом либо неглубокими аффективными нарушениями в виде адинамической депрессии с вегетативными дисфункциями и гиперсомнией, а также иногда с рудиментарными проявлениями дисморфофобии или навязчивой ипохондрии.

В некоторых наблюдениях имеют место рудиментарные параноидные проявления, приступообразные деперсонализационные и кататоноподобные (нарушения моторики, черты негативизма, неудержимый плач с гримасами) симптомы. По M. Burger (1936), в этих случаях речь идет о «странных чужеродных переживаниях на фоне еще здоровой духовной жизни».

А.Е. Личко (1985) рассматривал предвестники («зарницы») лишь в рамках прогредиентной (непрерывнотекущей и приступообразной) шизофрении. При этом описывались следующие пять типов предвестников: 1) нелепые поступки; 2) эпизодические галлюцинации; 3) бредовые эпизоды; 4) аффективные эпизоды; 5) эпизоды дереализации и деперсонализации.

Клинико-катамнестические данные свидетельствуют о том, что нерезко выраженные расстройства (например, обсессивные), возникающие в доманифестном периоде, имеют сходство с аналогичными проявлениями в манифестном приступе болезни, что чрезвычайно важно для своевременной диагностики заболевания в инициальных его стадиях (Шюркуте А.А., 1987).

Для психиатра представляется очень существенным не спутать такое состояние (то есть отдаленный предвестник болезни, после которого следует период относительного благополучия) с абортивным шизофреническим шубом — кратковременным психотическим эпизодом, влекущим за собой достаточно заметные личностные изменения. По мнению A. Scarinci (1962), то, что называют лишь начинающейся шизофренией, нередко является, по сути дела, новым шубом после внешне бессимптомного периода.

Предпринимаются попытки определения предвестников развития шизофрении. При этом называют такие признаки, как «бедный» преморбид у лиц, тяготеющих к социальной изоляции, с невыраженным интересом к противоположному полу (Rodnick E.H., Garmezy N., 1957), бурное агрессивное поведение, конфликты в семье (Rodins L.N., 1966), наличие поведенческих расстройств в подростковом возрасте, жесткая связь между отклонениями в общении с родителями и вероятностью стабильных шизофренических расстройств в постпубертатном возрасте (Goldstein M.J., Jones J.E., 1986). Эти же отклонения могут быть предиктором и пограничных расстройств.

Продромальный этап

Следом за латентным возможно появление продромального этапа болезни длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет (Лакосина Н.Д., 1974; Szubertowa M., 1957 и др.).

По мнению американских авторов (DSM-III-R, 1980), постепенное начало продромальной фазы и ее многолетняя длительность свидетельствуют о плохом прогнозе.

Характерными особенностями психопатологических расстройств продромального периода, по М.Ф. Тальце (1965), являются пестрота и мозаичность спонтанно возникающих изменений, их перманентный характер с отсутствием периодов полного затухания или исчезновения симптомов. В том случае, если речь идет об экзогенном провоцировании психических расстройств продромального периода, отмечаются: а) неадекватность реакций; б) постепенное расширение круга переживаний с элементами болезненного толкования фактов, не имеющих отношения к реальным соматическим ощущениям.

Соответствующие клинические проявления выражаются в астенической и псевдоневротической — неврозоподобной (истероконверсионной и навязчивой) симптоматике, в аффективных деперсонализационно-дереализационных расстройствах (по Ernst K. et al., 1969), психопатоподобных и поведенческих изменениях, а иногда и в расстройствах мышления. Продромальный период вялотекущей шизофрении может быть представлен и соматизированными, в том числе органоневротическими, расстройствами, что особенно важно в плане совместной работы психиатров с интернистами.

К числу продромальных астенических проявлений относят головные боли, повышенную чувствительность и раздражительность, нарушения сна (трудности засыпания или повышенная сонливость) и аппетита, рассеянность, снижение психической продуктивности, быструю утомляемость (особую трудность представляет умственная работа, в частности, учебные занятия), сверхчувствительность, плохую переносимость шума, разнообразные неприятные ощущения, локализуемые в различных частях тела (часто в области сердца), беспричинный страх, опасения умереть, сниженное настроение, сужение интересов, нарушение межличностных связей, ограничение контактов.

Характерными особенностями невротического симптомокомплекса в этом периоде являются «пестрота, массивность и яркость» болезненных проявлений (Введенский И.Н., 1934), частота и полиморфизм обострений (Perzynski J.,1986). При вялотекущей шизофрении с навязчивостями манифестному периоду предшествуют 2–3-месячный этап атипичной субдепрессии с жалобами на пониженное настроение, чувство усталости, беспричинную тревогу и нестойкие ипохондрические опасения (Завидовская Г.И., 1977). Возможны «витальная астения» и «витальное изменение аффективности» (Северный А.А., 1985), синестоалгии и термические сенестопатии (Шюркуте А.А., 1987). Здесь могут также наблюдаться симптомы невротической деперсонализации (Redlich F.C., Fredman D.X., 1966) и дереализации, формальные нарушения мышления в виде несвойственных ранее пациенту рассеянности, задумчивости, трудностей сосредоточения, паралогичности, наплывов мыслей и даже элементов резонерства (Котова Л.А. и соавт., 1975), а также расстройства, являющиеся как бы «преддверием дисморфофобических состояний» — повышенный интерес к рассматриванию своего тела, в том числе в зеркале (Коркина М.В., 1984; Abely P., 1927 — «симптом зеркала»; Scarinci A., 1962).

Если при шизофрении у подростков разнообразные вегетативные и психовегетативные симптомы — давление в затылке, боли в переносице, головокружения, неуверенность походки, шум в ушах, тошнота, сердечная слабость, боли в сердце и нервно-соматические явления (Meyer J.-E., 1981) — сочетаются с временными изменениями характера — чопорностью, неприступностью, непослушанием (Schulte W. et al., 1975), то при шизофрении в юношеском возрасте более часты продромальные жалобы на головные боли, чувство давления в голове, нарушения сна и аппетита (Zeh W., 1960). Эти ощущения, особенно в случаях ипохондрической переработки, могут предшествовать развитию деперсонализационных расстройств.

J. Kuchenhoff (1985) выделяет неспецифический ипохондрический синдром, который может месяцами или годами предшествовать шизофренической симптоматике.

Из числа других болезненных расстройств, непосредственно предшествующих дебюту заболевания, заслуживают упоминания необычность восприятия окружающего мира (Tscholakow K., 1955), повышенная сонливость (Schulte W., 1955), внезапно возникающее чувство субъективной измененности, названное G. Dello Russo (1965) «симптомом угасающей трансформации», и, как казуистика, — временное улучшение интеллектуальных способностей (Titzherbert J., 1955). E. Brzezicki (1950, 1956, 1957) в рамках продромального периода шизофрении описано явление «парагномен»: импульсивно возникающее болезненное поведение, которое резко отличается от предшествующего, начинается и кончается внезапно, протекает как бы без ощущения присутствия и недостаточно логически мотивировано, но при ясном сознании и памяти. Состояниями «парагномен» объясняются многие «непонятные» самоубийства при шизофрении (Dolmierski K., Sulestrowski W., 1959), «инициальные деликты» (Stransky E., 1914, 1950) с болезненно мотивированными убийствами родителей и др. (Гурьева В.А. и соавт., 1988), что имеет существенное значение для судебно-психиатрической практики.

Могут появиться и нарастающие личностные изменения: замкнутость, сужение круга интересов, неконтактность, вялость, апатичность, утрата аффективной гибкости, эмоциональная неадекватность (Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974; Котова Л.А., 1975), пренебрежение социальными обязанностями и личной гигиеной, двигательная заторможенность (Perzynski J., 1986). Возможность проявления в продроме болезни черт аутизма и дискордантности констатировал В.М. Воловик (1979). Отмечаемые в этом периоде препсихотические проявления чудаковатости, капризности, холодности, склонности к отшельничеству K. Schneider (1934) рассматривал не как проявления шизоидной психопатии, а как функцию процессуальности.

Каждый из клинических вариантов шизофрении имеет свои особенности продромальных состояний.

По Р.А. Наджарову (1965), продромальный этап при всех вариантах «ядерной» группы характеризуется исподволь развивающимся личностным сдвигом и чувством дефекта, псевдопубертатным психопатоподобным синдромом, рудиментарной эпизодической аффективной, параноидной и субкататонической симптоматикой. Отмечаются различная длительность этого периода и степень выраженности симптомов, определяющих его структуру в зависимости от основной тенденции процесса (более короткий при шубообразном последующем течении, более затяжной при медленно-непрерывном течении, большая прогредиентность в инициальном периоде гебефрении).

Встречающиеся в продромальном периоде расстройства психопатоподобного характера являются отражением видоизмененного процессом гротескно заостренного пубертатного сдвига. К ним относятся усиливающаяся негативистическая избирательная оппозиционность к близким, избирательная болезненная чувствительность, сочетающаяся с быстро нарастающим эмоциональным опустошением, склонность к особым интересам и увлечениям, относящимся к кругу «философической интоксикации» и, в отдельных случаях, «развязывание влечений».

При неблагоприятно протекающей («ядерной») юношеской шизофрении наиболее типичны из продромальных нарушений психопатоподобные, которые отражают искаженный эндогенным процессом пубертатный сдвиг. К ним относятся нарастающая негативистическая оппозиционность к близким, повышенная болезненная чувствительность, сочетающаяся с быстро нарастающим эмоциональным опустошением, склонность к особым интересам, а в отдельных случаях и расторможенность влечений (Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., 1986).

Продромальный период кататонической формы в среднем продолжается один год. Он характеризуется усиливающейся астенией, преходящими фрагментарными ипохондрическими явлениями, нарастающим аутизмом, вялостью и эмоциональным оскудением. При приближении острого этапа болезни у отдельных больных возникают кратковременные эпизоды субступорозного состояния (Снежневский А.В., 1960), у других — физическая (мышечная, «моторная») астения, сменяющаяся короткими эпизодами возбуждения или гнева (кризы инертности и моторного возбуждения). Эти состояния, по C. Pascal (1911), могут явиться прелюдией кататонических расстройств.

При гебоидофрении речь идет об исподволь нарастающих в течение 3–5 лет изменениях: вялости, эмоциональном оскудении, личностных расстройствах, утрате работоспособности (Морозова Т.Н., 1957; Снежневский А.В., 1960). При этом вначале здесь возможны эпизодические или сформированные гебоидные симптомы — от легких, напоминающих те, что встречаются у здоровых подростков в пубертатном возрасте (Kosack H., 1932), до не оставляющих сомнений в их процессуальной природе (Пантелеева Г.П. и соавт., 1986).

Продромальный период при фебрильной (гипертоксической) шизофрении представлен депрессивно-ипохондрической симптоматикой (Ромасенко В.А., 1967; Тиганов А.С., 1982), а также астеническими, соматопсихическими и гриппоподобными нарушениями (Цыганков Б.Д., 1988).

При параноидной шизофрении, по А.В. Снежневскому (1960), Б.С. Бамдасу (1961), М.Ф. Тальце (1961), Л.А. Котовой (1975), в течение 3–15 лет возможно появление неврастенических, психастенических и истерических эпизодов. В «преддверии» синдрома Клерамбо происходит, как отмечает K. Schneider (1942), «смещение акцентов духовных ценностей»: появляются новые духовные и религиозные аспекты, начинается изменение чувств (эстетических и др.), возникают своеобразные настроения, при которых мир представляется то в магическом, то в сказочном, то в философском свете.

При периодической шизофрении типичными инициальными расстройствами являются аффективные колебания с элементами фазности, при которых не бывает истинного падения психической продуктивности. Ее перепады зависят от преобладающего типа аффективных нарушений (Наджаров Р.А., 1965). При этом наиболее общими особенностями состояний депрессии (разного типа) являются слабая выраженность чувства тоски, вялость и астенические явления и раннее возникновение сверхценных опасений (ипохондрических, сензитивных). При гипомании также отмечаются выраженные сверхценные стремления наряду со взбудораженностью. В этом варианте возможны также неврастеноподобные и сверхценно-ипохондрические расстройства (Пападопулос Т.Ф., 1966, 1975).

Продромальный этап циркулярной шизофрении, по А.Я. Левинсон (1968), в ряде случаев характеризуется медленно нарастающими изменениями личности с элементами вычурности и склонности к резонерству, дистимическими расстройствами (витальными колебаниями настроения) и гипертимическими состояниями. Последние приобретают затяжной характер. Ведущими признаками болезни становятся расстройства настроения. Длительный инициальный период с явлениями циркулярности описывают у этих больных А.С. Тиганов (1963), В.М. Шмаонова (1966). Возможен и другой тип субклинического доманифестного периода, основными проявлениями которого служат витальные расстройства настроения при нарастании легких, иногда малозаметных дефицитарных расстройств.

При простой шизофрении в продромальной фазе болезни выделяют «нервные симптомы» — головные боли, бессонницу, истероформные проявления и «симптомы общего характера» — отсутствие аппетита, потерю веса. Инициальная картина у этих больных, наблюдающаяся в течение 3–5 лет, наиболее четко проявляется личностными изменениями (преимущественно психопатоподобные расстройства типа возбудимых) и рано возникающими отчетливыми астеническими симптомами. В более редких случаях уже в самом начале обнаруживаются отдельные обсессивные явления, в частности, навязчивое стремление к непродуктивному мудрствованию. Эти пациенты долго и мучительно рассуждают: почему, например, данная точка остается на определенном месте и т. д., но ни к какому определенному выводу прийти не могут. У других бывают навязчивости иного типа: счет букв, слогов, строк и пр.

Характерным является возникновение на фоне падения энергетического потенциала синдрома так называемой «философической» (или «метафизической») интоксикации — с особым сверхценным интересом к философским системам, религии, искусству — малопродуктивным, утрированным и карикатурным по внешним проявлениям (Снежневский А.В., 1960; Jaspers K., 1922, 1973; Наджаров Р.А.,1985).

Естественно, наибольшие трудности возникают при периодизации этапов развития вялотекущей шизофрении. Как уже упоминалось, начальные ее проявления могут не отличаться от описываемых в рамках пограничных состояний (Горчакова Л.Н., 1988, 1989). В случаях изменения интенсивности имевшейся ранее симптоматики при «препсихотических» симптомах, укладывающихся в понятие продромального этапа, A. Meares (1955) отмечает нарастание замкнутости и интравертированного поведения, усиление непонятных страхов, неадекватных эмоциональных реакций и немотивированных изменений настроения, появление «символического» мышления или странных телесных ощущений. У больных с вялотекущей психопатоподобной шизофренией за 2–4 месяца до возникновения выраженного характерологического сдвига, свидетельствующего о дебюте заболевания, возникают эмоциональная напряженность, явления некоторой тревожности, ожидание «какой-то беды», ощущение чуждости появляющихся патохарактерологических изменений (Махова Т.А., 1982).

Заслуживают внимания попытки выявления клинических особенностей, свойственных только шизофрении, уже в продромальном периоде заболевания. Однако в большинстве случаев надежных дифференциально-диагностических признаков получить не удается.

Среди конкретных клинических проявлений, свидетельствующих о большей вероятности развития эндогенного заболевания, преобладание апатии (а не нервной слабости), непонятное, оторванное от реальности содержание страхов, отсутствие попытки преодоления последних, внезапная манифестация ипохондрических жалоб, упорные головные боли (чаще распирающего характера), отсутствие улучшения после отдыха и общеукрепляющих средств, амбивалентное отношение к врачу с невыполнением назначений и др. (Цивилько М.А., 1967; Masiak M., 1963). Указывается также на основное настроение в форме страха, изолированную направленность чувств, трудность планирования, недостаточность перспективного мышления, жалобы на задержку или утечку мыслей (Kaczynski M., 1957), уменьшение амбициозных устремлений и смену интересов (Falicki Z., 1975), качественные изменения, касающиеся общей структуры жизни, своеобразные чудачества, эмоциональное опустошение, аутистическое удаление от мира, отсутствие чувства психической измененности при резком снижении работоспособности (Наджаров Р.А., 1972; Наджаров Р.А. и соавт., 1983, 1988; Bleuler E., Bleuler M., 1983; Jarosz M., 1971, 1974 и др.).

Инициальный этап

За продромальным периодом («предпольем» шизофрении) следует дебют, нередко обозначаемый как собственно инициальный. В это время у больных, заболевших до 17 лет, в приступах чаще отмечаются такие достаточно определенные синдромы, как маниакальные, гебоидные, гебефренические, онейроидные и кататонические (Шмаонова Л.М. и соавт.,1982). Однако и на этом этапе чрезвычайно важно учитывать особенности шизофренического процесса, привносимые возрастом.

Речь идет о видоизменении клинической картины за счет оформления ее по типу патологического пубертатного криза: особые форма и фабула психопатологических расстройств, искажение психологического криза созревания, расторможенность влечений, малая систематизированность и разработанность сензитивно-бредовых построений, отчетливое участие депрессивного аффекта в их формировании, а в случае развития шизофрении на фоне имевшегося ранее психического инфантилизма при всех ее формах — нестойкость, полиморфность клинических проявлений, ряд особенностей бредообразования (несистематизированность бредовой фабулы, частота бредоподобного фантазирования и т. п.).

В соответствии с этим в клинической картине превалируют такие психопатологические феномены, как сверхценные образования, патологическое фантазирование, гебоидный синдром, отражающие личностный уровень расстройств (Кравцов С.С., 1987; Гурьева В.А., 1994), что является одной из главных причин несвоевременного распознавания психического заболевания, поскольку основное содержание клинической картины составляет неспецифическая, нозологически нейтральная симптоматика — такая, например, как «насыщенная истерическая», отмечающаяся при псевдоневротическом дебюте шизофрении, который чаще встречается в период пубертатного криза (Lambert P.A., Midenet M., 1972).

Важное значение для понимания возрастной специфики имеет также и то, что психопатологические синдромы, преимущественные для подросткового возраста, имеют непатологические аналоги в структуре пубертатной психики. Поэтому определение границ между нормальной психикой подростка, характеризующейся склонностью к вымыслам, психогенно обусловленным доминантам, оппозиционности, черствости, пробуждением влечений, и патологическим уровнем тех же образований всегда представляет большие трудности.

Наряду с этими важными особенностями шизофренических расстройств, отмечаемых, в частности, в дебюте подростковой и юношеской шизофрении, являются их нестойкость, склонность к трансформированию в более тяжелые. Невротическая и сверхценная ипохондрия переходит в синестоипохондрию в результате присоединения расстройств общего чувства, синестезий, эссенциальных сенестопатий и явлений одержимости. Деперсонализационные расстройства меняются в направлении аутопсихической, дефектной деперсонализации — с отчуждением высших эмоций, сознанием собственной психической измененности, недостаточности всей психической жизни. Сверхценные идеи трансформируются в сверхценный бред (Birnbaum K., 1912). Психопатоподобные расстройства проделывают динамику по типу эволюционирующей шизоидии: с обеднением эмоциональной жизни, сдвигом психоэстетической пропорции к анестетическому полюсу, с появлением патологической аутистической активности.

Следующая характерная черта рассматриваемых расстройств — это их маскирование соматоформной симптоматикой или расстройствами поведения. Это особенно заметно при изучении астенических, истерических или аффективных расстройств, например, протекающих в виде стертых приступов (Давнилова Л.Ю., 1986; Можгинский Ю.Б., 1993). В данной монографии мы отнюдь не ставим перед собой задачу описать все варианты подростковой и юношеской шизофрении (см.: Пантелеева Г.П. и соавт., 1986; Личко А.Е., 1989; Гурьева В.А., Гиндикин, 2002), а сосредоточим внимание на психопатоподобной шизофрении в этом возрасте. Это особенно необходимо в практике судебно-психиатрической экспертизы, поскольку встречающаяся при экспертизе несовершеннолетних шизофрения представлена почти исключительно именно этим вариантом. Если учесть, что у подавляющего большинства подростков, направляемых на экспертизу, психопатоподобный синдром либо психопатические изменения личности являются ведущими в клинической картине, становится очевидной необходимость выделения дифференциально-диагностических признаков.

Клиническая картина психопатоподобной шизофрении весьма полиморфна и складывается преимущественно из своеобразного комплекса (мозаичность) личностных изменений, аффективных расстройств, невротических проявлений, сверхценных идей и разнообразных нарушений поведения.

Остановимся на характеристике клинических наблюдений с преобладанием гебоидных расстройств (Кравцов С.С., 1987). Начало заболевания нередко относится не к подростковому, а к допубертатному периоду (дошкольный и младший школьный возраст). Для данного варианта характерно относительно острое проявление расстройств личностного регистра, в структуре которых ведущее место занимают жестокость, болезненно усиленные и искаженные низшие влечения в виде садистских наклонностей и ранней сексуальности. Клиническая картина на начальных этапах довольно типична. Помимо гебоидных расстройств отчетливо выявляются полиморфные страхи и аффективные нарушения в виде напряженности, тревоги, агрессивно-садистского аутистического фантазирования. Во всех случаях начало заболевания сопровождается снижением успеваемости и нарастанием дезадаптации. В последующем выявляется психический инфантилизм либо различной глубины олигофреноподобный дефект. В препубертатном периоде на фоне стабилизации заболевания можно проследить некоторое упрощение психопатологической симптоматики за счет редукции страхов, аффективных нарушений.

С наступлением пубертатного криза болезненный процесс обостряется с усложнением клинической картины: отмечаются фазовые состояния, преимущественно монополярные депрессивные, рудиментарные галлюцинаторно-параноидные, кататоно-гебефренные расстройства. Видоизменяется и структура гебоидного синдрома: преобладающие до этого нарушения влечения дополняются все более отчетливыми нарушениями эмоциональности и снижением высших нравственных установок с оппозиционностью, холодностью, отчуждением от близких, другими искаженными, гротескными проявлениями пубертатной психики.

Позитивная фаза пубертата характеризуется при этом резким снижением расстройств влечений и других проявлений гебоидного синдрома и одновременно углублением дефицитарной симптоматики, относительным возрастанием в клинической картине удельного веса кататоно-гебефренных проявлений. Сверхценные образования в этой группе в период пубертата однообразны и отражают утрированное стремление подростков к самоутверждению (отрицательные лидерские позиции), органически переплетаясь с гебоидными расстройствами.

Таким образом, касаясь особенностей течения заболевания у подростков описываемой группы, можно отметить следующее: 1) в период криза выявляются отчетливая тенденция к обострению процессуального заболевания, узкий диапазон синдромов, характерный для этого возраста, специфическая динамика гебоидного синдрома; 2) отсутствуют описанные некоторыми авторами корреляции между преимущественным характером гебоидных проявлений и акселерацией соматоэндокринного созревания; 3) проявления психологического криза носят крайне однообразный утрированный характер, отражая поведенческие нарушения в структуре гебоидногго синдрома.

В тех случаях, когда гебоидные расстройства преобладают в клинике шизофрении, но заболевание начинается и манифестирует в негативной фазе пубертата (12–15 лет), клиническая картина характеризуется полиморфизмом и глубиной расстройств: неврозоподобных, аффективных спонтанных биполярных колебаний, галлюцинаторно-бредовых, явлений психического автоматизма, кататоно-гебефренной симптоматики. В структуре гебоидного синдрома преобладают определенные расстройства. Особая оппозиционность, критнеанство, нелепое упрямство, стремление во всем противоречить и все делать назло определяют не столько характер взаимоотношений с окружением, сколько их извращенное мировоззрение, мировосприятие. Стремление к карикатурному самоутверждению, болезненное творчество в поисках новых (а иногда и реанимация старых, заведомо отживших) концепций социальных взаимоотношений носят нелепый, вычурный характер. Речь в данном случае идет, по сути дела, не о самоутверждении, а об утверждении той или иной болезненной идеи. Значительное место в клинической картине у этих больных также занимает патологическое фантазирование, отражающее содержание сверхценных переживаний.

В позитивной фазе пубертата (16–18 лет) комплекс синдромов, специфических для возраста, как бы распадается. Гебоидные нарушения трансформируются в кататоно-гебефренные в рамках специфического дефекта, сверхценные образования — в бредовые; патологическое фантазирование редуцируется.

И, наконец, характеризуя группу наблюдений с преобладанием в клинической картине психопатизации по паранойяльному типу со склонностью к сверхценным образованиям (Кравцов С.С., 1987) и началом процесса в период пубертатного криза, можно сказать, что сверхценные образования, тем более патологические, в преморбиде для этих подростков нетипичны. Эти расстройства, выявляющиеся с началом процесса, имеют более или менее выраженную пубертатную окраску. Как правило, в качестве ведущего расстройства выступает сверхценное стремление к самоутверждению в той или иной форме как на отрицательных, так и на положительных позициях (превзойти всех в интеллектуальном развитии, добиться высокого уровня материальной обеспеченности, признания собственной исключительности и пр.).

Обращают на себя внимание быстрая патологизация синдрома на этом этапе, охваченность своими переживаниями, нарастающее стремление к их реализации, отчетливая склонность к фантазированию, носящему аутистический патологический характер и отражающему имеющиеся сверхценные переживания. Описанный комплекс сверхценных переживаний и патологического фантазирования длительно сохраняется и в позитивной фазе, хотя и теряет на этом этапе пубертатную окраску. Сверхценные образования, с одной стороны, становятся беднее по структуре, с другой — все более определяют характер поведения больных подростков, их общественную опасность.

На этом возрастном этапе впервые достаточно четко выявляются дефицитарная симптоматика (снижение психической продуктивности, эмоциональная холодность, оледенелость, ассоциативные нарушения, вторичные кататоно-гебефренные нарушения), рудиментарные продуктивные расстройства. Неспецифические возрастные формы реагирования (реакции компенсации, гиперкомпенсации, эмансипации, имитации, группирования со сверстниками) опосредованно отражают психологический криз созревания и особенности поведения, которые связаны со стремлением больных к реализации сверхценных переживаний.

На стадии дебюта, казалось бы, существенно облегчается диагностика, однако и здесь она непроста как в силу сложности самой задачи, так и трудностей, привносимых возрастом адолесценции. В этом случае представляется необходимым учитывать возможность психогенной провокации процесса в связи с соматическим заболеванием. При наличии острой психотической симптоматики в первую очередь рекомендуется исключить интоксикации, мозговые или общие инфекции, ЧМТ, интракраниальные инсульты, гипертиреозные кризы, болезни Кушинга, Аддисона, кризы со стороны кровообращения (Bleuler E., Bleuler M., 1983; Muthny F.A., 1989; Sandhu H.S., Cohen L.M., 1989 et al.).

Однако и при подостро (а иногда и при медленно) развивающейся шизофрении возможны такие начальные физические явления, как головные боли, физическая слабость, соматопсихические ощущения, вегетативные расстройства (особенно цианоз и похолодание конечностей). Часто на начальных стадиях появляется своеобразное изменение тургора кожи и мимики лица а-, дис- и гипермимическими явлениями. Особенно часто встречаются одутловатость, непроизвольное напряжение наморщенного лба и приспущенных век (Бруханский Н.П., 1934).

При сочетании психических и соматических расстройств американские авторы (DSN-III-R, 1980) рекомендуют исключить в первую очередь истинные физические расстройства — поражение паращитовидных желез, множественный склероз, системную красную волчанку.

Возможность ошибочно принять за процессуальную симптоматику проявления патологически протекающих пубертатных кризов у психопатических личностей (отнюдь не только шизоидного круга, вопреки мнению Г.П. Пантелеевой и соавт., 1986) и больных циклотимией в юношеском возрасте достаточно велика.

Согласно предложению Американской психиатрической ассоциации (DSM-III-R, 1987), если идентичная шизофрении симптоматика в детском и подростковом возрасте держится менее полугода (включая продром, активную и резидуальную фазы), а затем следует выздоровление, то даже в качестве предполагаемого следует ставить диагноз не шизофрении, а шизофреноподобного психоза («психоза с хорошим выходом»).

При дифференциальной диагностике могут иметь значение только те клинические признаки, которые проявляются в совокупности. Мы не будем останавливаться на таких проявлениях заболевания, как качественный сдвиг, прогредиентность, изменение личности по шизофреническому типу, поскольку при наличии этих признаков надобность в дифференциальной диагностике отпадает.

Анализ возрастной динамики болезненных изменений показывает определенную четкую взаимосвязь клинической динамики психопатоподобной шизофрении с теми возрастными периодами, которые описаны в литературе как биологические кризы. При этом для первого возрастного криза (3–4 года) при шизофрении в отличие от психопатий оказались характерными маломотивированные, диффузные приступообразные страхи, возникавшие в любое время суток, странные, психологически необъяснимые поступки, нередко на фоне своеобразных аффективных расстройств типа паратимий, ускоренное интеллектуальное развитие в сочетании с нарастанием дисгармонии психики, появление внезапного сверхценного интереса к чему-либо с элементами сенсации, озарения, сочетание шизоидного склада психики с симптомами повышенной возбудимости.

Для второго возрастного криза (6–7 лет) более характерны появление или усиление аутистических тенденций с резкой избирательностью контактов; возникновение интереса к схематичным, стереотипным, непонятным и нередко бессмысленным абстрактным построениям; упорные головные боли чаще распирающего характера с сенестопатической окраской; раннее появление спонтанных колебаний настроения либо со стертостью депрессивных компонентов, преобладанием тревоги, страха, вялости, снижением психического тонуса и появлением выраженной взрывчатости, либо с явлениями гипоманиакальной расторможенности; числовые и геометрические навязчивости, нередко сопровождающиеся сложными и вычурными двигательными ритуалами.

Для негативной фазы пубертатного периода (12–15 лет) при шизофрении характерны в целом более спокойное его протекание, чем при психопатиях; сужение, однообразие, неадекватность и парадоксальность аффективного реагирования; внезапное, маломотивированное причудливое изменение отношения к близким, иногда со своеобразной параноидной окраской.

В конце негативной фазы при переходе к позитивной (15–16 лет) нередко наблюдается выраженное асоциальное поведение (отказ от обучения и работы, бродяжничество, сексуальная распущенность, злоупотребление алкоголем, групповые кражи). Характерно, что больные шизофренией подростки с таким поведением не остаются одиночками, а склонны к группированию с себе подобными и легко включаются в различного рода преступные действия. Такая активность, к тому же, нередко сопряженная с извлечением выгоды, с проявлением определенной изворотливости, с мошенничеством, часто направляет диагностические размышления по ложному пути (Гурьева В.А. и соавт., 1980; du Bois R., 1982).

При шизофрении, в отличие от психопатий, указанные формы поведения обычно наблюдаются на фоне одного из двух клинических вариантов. В первом из них речь идет о нарастающих изменениях психики типа редукции энергетического потенциала с безволием, патологической подчиняемостью, отсутствием увлеченности чем-либо и бесцельностью поведения, слабостью волевого контроля над своими действиями. Здесь имеют место элементы регрессивной синтонности и мозаика малосвязанных переживаний, лишь частично адекватных ситуации. При втором варианте, не менее распространенном, имеет место нарастание гебоидности с вытеснением иной симптоматики, когда на первый план выступают гротескно-утрированные черты криза созревания.

Характерными для позитивной фазы пубертатного периода (16–18 лет) являются нарастание тревоги и предчувствие катастрофы, наличие выраженного диссоциированного психического инфантилизма, склонности к стойким сверхценным переживаниям в виде идей иных родителей, дисморфофобий, а также усиление односторонних интересов и склонностей, нарастание дезадаптации и асоциальных форм поведения. При этом, если в процессе становления, формирования психопатии все более выявляется психопатическая «индивидуальность», то при психопатоподобной шизофрении нередко происходит как бы стереотипизация личности, утрата индивидуального своеобразия за счет медленно, но неуклонно нарастающих шизофренических изменений.

Остановимся на некоторых различиях в клиническом оформлении собственно психопатоподобных синдромов при шизофрении. При истероподобных расстройствах обращает на себя внимание частота наблюдений с массивным гротескным выявлением истерических личностных расстройств в период пубертата, обильным фантазированием с чувством охваченности, яркой визуализацией сценоподобных причудливых представлений, стремлением к реализации своих, ставших сверхценными, фантазий. Все это сочетается с выраженной психической незрелостью и рано возникающим нарушением критики и длительное время расценивается как глубокая истерическая психопатия с атипичной клинической картиной. В процессе наблюдения, однако, выявляются хаотичные и карикатурные способы реагирования; к имеющимся проявлениям присоединяется шизоидизация, и происходит трансформация истерической демонстративности в шизофреническую вычурность и манерность, инфантильной доверчивости и наивности — в регрессивную синтонность, непрактичности — в паразитизм, истерохарактерологических черт — в гебоидные.

Психастенический психопатоподобный синдром как бы сдвинут к шизоидному полюсу, отличается обилием навязчивостей и фобий, а также малой выраженностью астенических компонентов и преобладанием явлений, характерных для варианта психастении, описанного P. Janet (1903), что при подростковых психопатиях почти не встречается. Чаще, чем при психопатиях, психастенические проявления сочетаются с другими личностными изменениями и представляют собой одно из проявлений свойственной этим больным мозаичности, диссоциированности; наличие психастеничности не находит по временам своего конкретного отражения в поведении больного; часто отмечается внезапное и психологически немотивированное появление психастенических черт, не свойственных ранее этой личности; в некоторых наблюдениях, характеризующихся тревожной мнительностью, отчетливо преобладает компонент тревожности; на более поздних этапах заболевания имеет место трансформация мнительности в подозрительность и настороженность, нерешительности — в амбивалентность, неуверенности — в рефлексию, то есть психастенического синдрома в так называемый синдром изменений личности по шизофреническому типу. В этом случае, по А.В. Снежковскому (1969), речь идет о нажитой дисгармонии психического склада типа, не свойственной ранее этим больным глубокой шизоидии: нарастающая интравертированность, рефлексия, усугубляющаяся нелюдимость, утрата духовной связи с людьми и всей совокупностью общественной жизни, обеднение аффективности, сочетающееся с эмоциональной хрупкостью («дерево и стекло»), усиливающаяся рационалистическая схематичность мышления, разрыв его с реальными отношениями, нарастающая стереотипия поведения, его ригидность, утрированная педантичность, отсутствие душевной гибкости, утрата активности, пассивная подчиняемость жизненным обстоятельствам, недостаточная интегрированность влечений.

Выделение шизоидного синдрома при шизофрении представляется, на первый взгляд, неправомерным. Однако термин «шизоидный» употребляется нами не в генетическом (Kretschmer E., 1953; Bleuler E., Bleuler M., 1983), а в клиническом смысле (Симсон Т.П., 1929; Ганнушкин П.Б., 1964; Кербиков О.В., 1971). Возможность квалификации состояния больных шизофренией в рамках шизоидного синдрома отмечена и в работах последнего времени (Пантелеева Г.П. и соавт., 1986; Смулевич А.Б., 1987; Башина В.М., 1989; Lambert P.A., Midenet M., 1972 и др.).

При шизоидном психопатоподобном варианте отмечаются большая выраженность, глубина и утрированность проявлений и нередко более позднее, постепенное формирование соответствующей клинической картины, значительно больший удельный вес крайних форм шизоидного поведения — от экспансивной восторженности до полной пассивности и безразличия. Аутистическое фантазирование в этих наблюдениях отличается своей разработанностью, яркой, конкретной и живой образностью, как бы подменяющей реальный мир. Само по себе влечение к фантазированию становится гипертрофированным; особенно большое место начинают занимать нередко носящие сверхценный характер необычные увлечения. С возрастом происходит постепенное трансформирование восторженно-экзальтированной экспансии в типичную монотонную одержимость, при которой деятельность больных становится все более роботоподобной. Отмечается также нарастание аутизма, чудаковатости, вычурности, эмоциональной опустошенности, резонерства, нелепых абстрактных построений и импульсивных поступков, то есть определенных элементов прогредиентности.

При наличии эксплозивного психопатоподобного синдрома обращают на себя внимание сочетание брутальных аффективных взрывов и общей эмоциональной обедненности, холодная агрессия и периоды вялости, наличие выраженного и малопонятного негативизма. При этом если у психопатических личностей возбудимого круга после эксплозивной вспышки некоторое, иногда весьма продолжительное, время остается аффективная напряженность с дисфорическими компонентами и готовность к повторным взрывам аффекта, то у больных шизофренией вспышка возбуждения часто заканчивается внезапно и неожиданно.

Приведенные данные с очевидностью свидетельствуют, насколько сложна диагностика шизофрении в подростковом возрасте с учетом частоты симптоматики «шизофренического предполья», проявлений продромальных и инициальных стадий, типичности своеобразного оформления клиники подростковой шизофрении (психопатоподобные, неврозоподобные расстройства, пубертатная психопатология).

Поэтому предпочтительны осторожность при установлении окончательного диагноза, обязательность стационарного освидетельствования, тщательность сбора объективных данных о больном. В сомнительных случаях лучше ограничиться предположительным (или двойным) диагнозом. Экспертное же заключение при сомнении в точности диагностического суждения должно основываться на общих показателях тяжести психических нарушений, общих для любой нозологической формы и исключающих возможность отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

При констатации шизофрении как хронического психического заболевания в формуле невменяемости (ст. 11 УК РСФСР) несовершеннолетние, как правило, эскульпируются.

Появившаяся в последние годы тенденция подходить к экспертной оценке лиц, страдающих шизофренией, дифференцированно, в зависимости от качества ремиссии, сохранности личности и т. д., в целом может быть оценена положительно. Однако признание больного шизофренией вменяемым, по-видимому, целесообразно ограничить случаями, когда речь идет о закончившемся процессе или приступообразной шизофрении. Только при таких условиях можно правильно квалифицировать длительность (стойкость) и полноценность ремиссии, степень сохранности личности и судить о прогнозе. Попытки признавать вменяемыми больных с вялотекущей шизофренией нам кажутся сомнительными. В отношении несовершеннолетних эти условия сохраняют свою силу. На практике случаев с «многолетней полной ремиссией без заметных изменений личности при удовлетворительной адаптации и отсутствии патологического реагирования на судебно-следственную ситуацию» (Морозов Г.В., 1977) практически не встречается. Это отмечает и А.Е. Личко (1985).

Под олигофрениями понимают врожденное или рано приобретенное (в первые три года жизни) слабоумие с признаками недоразвития психики в целом. Этим оно отличается от деменции, где речь идет о приобретенном слабоумии, имеющим признаки регресса психической деятельности. Врожденное слабоумие, по Л.С. Выготскому, не есть изолированное заболевание интеллекта, а охватывает всю личность в целом. Однако основным симптомом олигофрении является дефект познавательных способностей. Для этих больных характерны отсутствие или недостаточность целеустремленности в мыслительных актах, отсутствие возможности систематизировать свой опыт на основе сложного процесса обобщения. По образному выражению, эти больные больше знают, чем умеют.

В общепринятой классификации по степеням выраженности интеллектуального снижения (дебильность, имбецильность, идиотия) четкие границы отсутствуют. В связи с этим Комитетом экспертов ВОЗ по психогигиене предложена количественная оценка интеллекта с помощью стандартизированных психологических тестов — коэффициента умственной одаренности (IQ): легкая — 50–69, средняя — 35–49, резко выраженная (тяжелая) — 20–34, глубокая — менее 20. Судебно-психиатрическое значение имеют лишь две первые формы.

Многими авторами первая из этих степеней называется пограничной умственной отсталостью. В раннем возрасте у этих детей отмечается повышенная моторная активность, отвлекаемость, выраженная эмоциональная лабильность, дисфории, плохой сон. При поступлении таких детей в школу обнаруживаются такие особенности интеллектуального недоразвития, как низкий уровень абстрагирования (конкретизация мышления), слабость творческого компонента игры и поведения, слабость переноса опыта, низкие познавательные и личностные интересы, следствием чего является низкая школьная успеваемость. Страдают память, внимание, целенаправленность, работоспособность, речевые функции, аффективно-волевая сфера, что препятствует использованию и развитию интеллектуальных возможностей пробанда. Характерны психопатоподобные проявления — взрывчатость, возбудимость, агрессивность, неуправляемость. Особенно часто отмечаются речевые нарушения (задержка развития речи, артикуляционные недостатки, замедленность речи или же тахилалия). Вторично обусловленная недостаточность мыслительных функций обычно выражена нерезко (Булахова Л.А., 1989), однако имеют место дислексия, дисграфия, дискалькулия, слабая память, неравномерность интеллектуальной работоспособности вследствие нарушений внимания, пространственных представлений. У некоторых пробандов имеет место тенденция к выравниванию психического развития с возрастом при условии адекватного воспитания и обучения, направленного на ликвидацию и компенсацию имеющихся недостатков, у других же выявляются и нарастают трудности в абстрактном мышлении. У этих подростков нередко имеется осознание своей неполноценности, попытки маскировать ее, реакции компенсации и гиперкомпенсации (склоннсть к клоунаде, примитивному хвастовству своей силой и т. п.).

При экспериментально-психологическом обследовании выявляется неравномерность разных сторон интеллектуальной деятельности по методике обучающего эксперимента (Л.С. Выготский). При соматоневрологическом обследовании обращают на себя внимание черты дисплазии, нарушения черепной иннервации, многочисленные двигательные нарушения, неустойчивость при ходьбе, положительная проба на адиадохокинез, часто отмечается вегетативная дисфункция. Проявлениями задержки моторного развития являются неуклюжесть, тики, гримасничанье, гипо- или гиперактивность.

Для группы больных с легкой степенью олигофрении, по В.А. Гурьевой и Э.А. Бурелову (1986), на судебно-психиатрическом материале наиболее характерными являются наследственная отягощенность олигофренией и алкоголизмом, а также хромосомные аномалии и высокий процент неблагоприятных средовых воздействий (плохая микросреда, неадекватное воспитание — 98%).

Свойственная этим больным дисфункция в деятельности желез внутренней секреции сказывается в запаздывании или ускорении полового развития; отмечаются крипторхизм, отсутствие вторичных половых признаков, несоответствие общего вида олигофрена его возрасту. Характерны признаки нарушенного физического развития: в 63% наблюдений отмечаются дисплазии, врожденные пороки костной системы, элементы дизрафического статуса, кифосколиоз, spina bifida, асимметрия черепа, грудных желез, волчья пасть, заячья губа, повышенная волосистость, альбинизм, полидактилия, гермафродитизм и другие уродства половых и внутренних органов. Отмечается корреляция между глубиной олигофрении и выраженностью различного рода аномалий физического развития. При легкой умственной отсталости органическая этиология выявляется у меньшинства пациентов.

Уже в раннем возрасте становятся очевидными общая задержка психического развития, значительный временной разрыв между появлением ходьбы (в среднем 1,4 года), отдельных слов (2,2 года) и фразовой речи (3,4 года). На этапе первого возрастного криза наблюдается расширение круга психических нарушений, основными из которых остаются задержка психофизического развития и отсутствие сенсомоторной дифференциации. Характерными оказываются дефекты звукопроизношения, ночной энурез, заикание, психомоторные нарушения с преобладанием возбудимости или торпидности. Уже в это время признак тотальности недоразвития выявляется достаточно четко. На этом этапе, особенно при более выраженной (средняя степень) дебильности, практически отсутствуют игровая деятельность, навыки самообслуживания и сенсомоторная дифференциация, появляются первые расстройства влечений, выявляются мориоподобные и вяло-апатические состояния.

На этапе второго возрастного криза отмечается достоверно большее неблагополучие по признакам, отражающим задержку развития. Игровая деятельность появляется лишь у 10% детей и отличается однообразием, неумением играть в коллективе сверстников. Навыки самообслуживания не сформированы. Сенсомоторная дифференциация остается грубо нарушенной. Обращает на себя внимание крайняя ограниченность познавательной функции речи, бедный активный словарный запас, грубые аграмматизмы и косноязычие. Отмечаются также несовершенство моторики, отсутствие тонкой координации движений. Выраженность интеллектуального недоразвития определяет значительные трудности при обучении по программам не только массовой, но и вспомогательной школы. Легче даются уроки труда, но и здесь отмечается значительная замедленность трудовых навыков. Часто появляются жалобы на головные боли и головокружения, утомляемость.

На допубертатном этапе основное место в клинической картине занимает тотальная недостаточность познавательной деятельности, нарушения внимания, памяти, сугубая конкретность мышления, крайне низкая успеваемость с повторным дублированием классов даже во вспомогательной школе, отсутствие интереса к учебе. В связи с тем, что обучение в школах для умственно отсталых детей в подавляющем большинстве случаев малоэффективно, родители некоторых из этих больных прилагают значительные усилия к их трудовому обучению с последующим трудоустройством на несложные работы (упаковщики, жестянщики и т. п.), однако в связи с медлительностью таких пациентов они не удерживаются даже на таких работах. Нет глубоких привязанностей. Психоорганические проявления (астенический вариант психоорганического синдрома) выявляются в основном в процессе обучения, причем несоразмерность предъявляемых к этим больным требований приводит, как правило, к школьной дезадаптации. Даже в этом возрасте у большей части детей отсутствует игровая деятельность, навыки самообслуживания, сенсомоторная дифференциация. Низкий уровень эмоционального реагирования проявляется в склонности к реакциям пассивного протеста. Реакция на семейную ситуацию выражена слабо. Характерно усиление внушаемости, значительное учащение расстройств влечений и поведения.

В период пубертатного криза на фоне соматоэндокринного метаморфоза при олигофрении происходит не только усложнение клинической картины, но и уменьшение ее нозологической специфичности за счет усиления психоэндокринных и психоорганических проявлений, неспецифически возрастной симптоматики (психологический криз созревания, поведенческие реакции) и присоединяющихся черт педагогической и социальной запущенности. Признак тотальности психических нарушений становится менее выраженным даже при дебильности средней степени.

Говоря о собственно интеллектуальных расстройствах, в целом характерных для легкой степени дебильности, необходимо подчеркнуть наличие сравнительно негрубых нарушений познавательной деятельности. Мышление носит преимущественно конкретный характер. Отмечается способность к несложным самостоятельным обобщениям. Эти лица способны к довольно успешному использованию помощи при решении субъективно сложных задач, но испытывают трудности при осуществлении логического переноса. Процесс анализа протекает поверхностно, недостаточно продуктивно, главным образом за счет слабой способности к отвлечению и обобщению. Вместе с тем уровень развития конкретного мышления делает все же возможным в некоторых случаях более или менее удовлетворительное усвоение социального опыта и адаптированных учебных программ (Сосюкало О.Д. и соавт.,1986). Характерна застреваемость на своих предубеждениях. Отмечаются слабость критической оценки собственного состояния и окружающего, характерна неспособность к самостоятельной деятельности. Имеется тенденция к задержке понимания и речи в разной степени, причем препятствующие развитию независимости нарушения экспрессивной речи могут сохраняться и в зрелом возрасте. Речь шаблонная, маловыразительная, бедная, с неправильными ударениями, ненужными паузами, заиканием. В словесных построениях встречаются, в основном, существительные, глаголы и местоимения (преимущественно это собственные имена, повсеместные предметы обихода). Крайне мало служебных слов, очень редко используются прилагательные.

По О.Е. Фрейерову (1964), для этих больных характерны эмоциональные расстройства: бедность и невыразительность эмоций, их однообразие, отсутствие нюансировки. Наиболее частыми являются такие синдромальные характеристики, как эйфорический, апатико-абулический и дисфорический. При первом из них отмечается стойко повышенное настроение с оттенком всеблаженства, беспечностью, беззаботностью, безразличием к окружающему, иногда с сюжетно-однообразными фантазиями, касающимися узкого круга интересов больного, отражающих его интеллектуальный дефект. В отличие от гипоманий, здесь отсутствует стремление к деятельности. Близок к этим состояниям мориоподобный синдром (мория с греч. — нелепость, ребячество): нелепая дурашливость, пуэрильный оттенок поведения, двигательная расторможенность, показное стремление подшутить над окружающими, устроить им неожиданный сюрприз, каверзу и т. п. Но этот синдром в судебно-психиатрической клинике при олигофрениях встречается редко, он более характерен для церебральных опухолей с лобной локализацией, для интоксикационных психозов, травматических поражений мозга.

При апатико-абулическом синдроме в рамках олигофрений отмечаются эмоциональная бедность, общая вялость, бездеятельность, медлительность, скованность, замедленная реакция на все окружающее, низкая способность к психическому напряжению, психомоторная заторможенность, слабость побуждений, аспонтанность, астрессовость.

Для дисфорического синдрома характерна триада: а) тоскливо-злобная окраска настроения; б) истероформные включения; в) преобладание депрессивного аффекта, нередко с ипохондрическими компонентами. В целом, для олигофренических дисфорий при их возникновении характерно недостаточно четкое восприятие окружающего мира. В некоторых случаях на высоте эмоционального напряжения отмечается истерический припадок или сужение сознания, склонность к сверхценным образованиям и даже рудиментарным бредовым построениям — обычно непродолжительным, исчезающим параллельно уменьшению аффективного напряжения.

Важен в судебно-психиатрическом отношении психопатоподобный синдром. Здесь имеют место три варианта: возбудимый, тормозимый и неустойчивый.

Для возбудимого варианта характерны: почти постоянная злобно-негативистическая установка в отношении окружающих, периодическая гневливая возбудимость, вспыльчивость и несдержанность, готовность к аффективным разрядам с неадекватной по отношению к раздражителю яростью, внешне немотивированным двигательным возбуждением, с тенденцией к разрушительным действиям и аутоагресии. Больные обнаруживают гиперестезию в отношении себя и анестезию в отношении окружающих, они повышенно обидчивы, эгоистичны. Настроение их лабильно. Порой отмечается некоторая вязкость и назойливость в поведении.

Аффективные состояния злобы, ярости, негодования, реакции «короткого замыкания» c внезапным изменением моторики протекают с утрированными мимическими и пантомимическими компонентами, с характерными неестественными выкриками, демонстративными угрозами и т. п. Нередко в структуре возбудимого варианта психопатоподобного синдрома имеют место истероподобные реакции, носящие примитивно-банальный, наивный характер. При психогениях возникают состояния ажитации и истероформные проявления. В некоторых случаях имеет место криминальное поведение при ослабленной возможности прогнозирования последствий своих проступков, особенно в состоянии алкогольного опьянения — драки, изнасилования с очень примитивными попытками скрыть содеянное, кражи, о которых тут же становится известно правоохранительным органам, и т. п.

Для тормозимого варианта характерны формы реагирования с явлениями нерешительности, робости, страха, пугливости, смущения, растерянности при изменении привычной ситуации. Характерен отрицательный эмоциональный фон. Помимо дистимических эпизодов нередко наблюдаются депрессивные состояния с подавленностью, тоской, элементами двигательной заторможенности, иногда с рудиментарными идеями отверженности со стороны конкретного круга лиц. Возможны и суицидальные тенденции. При психогениях отмечается формирование тревожно-депрессивного синдрома. Характерна пассивная подчиняемость в случаях контакта с властными сверстниками хулиганствующего или бандитствующего толка. Пробанды не могут постоять за себя, безропотно отдают деньги, приносят вещи из дома, «стоят на стреме» и т. п. Девочки и девушки олигофрены нередко подвергаются сексуальному насилию.

Для неустойчивого варианта характерна повышенная внушаемость, также возможно подпадание под влияние криминальных структур: «их воля без энергии» (П.И. Ковалевский). В некоторых классификациях эту группу рассматривают как один из типов психопатий («конституционально глупые» П.Б. Ганнушкина и «конформные» А.Е. Личко), что подчеркивает размытость границ между этими категориями, но с чем вряд ли следует соглашаться; в МКБ-10 этот вопрос не рассматривается.

В современных классификациях выделяется до 50 вариантов олигофрений, но в практическом отношении наиболее важны два из их числа: 1) адинамический — синдромы эйфорический, апатико-абулический и тормозимый психопатоподобные, отчасти неустойчивый; 2) гипердинамический — синдромы дисфорический, возбудимый психопатоподобный, отчасти неустойчивый. Однако в этом случае имеется возможность взаимных переходов между этими вариантами (Э. Крепелин), что свидетельствует об отсутствии четкой дискретности, обусловленной закономерными различиями.

В число расстройств, входящих в рубрику «легкая умственная отсталость» (F70), в МКБ-10 включаются такие понятия, как малоумие, легкая умственная субнормальность, легкая олигофрения, дебильность.

В рамках вариантов клинической динамики олигофрений выделяются следующие.

Реакция тоски по дому (ностальгия) — с нарастанием чувства тоски и тревоги, внутренним беспокойством, стремлением к разрядке. Возможно недостаточно четкое и дифференцированное восприятие окружающего.

Реактивные состояния, на высоте которых появляются быстро преходящие идеи отношения и преследования: состояния острой растерянности, состояния немотивированного панического страха, ипохондрический синдром (здесь возможна трансформация сверхценных депрессивно-ипохондрических идей в нигилистический бред), параноидные эпизоды (идеи отношения и преследования, для которых характерны элементарность, чувственный характер, отсутствие тенденции к систематизации), состояния измененного сознания (истерические, иногда эпилептические сумерки). Для них характерны бедность психопатологической симптоматики, медленное течение, преобладание в клинической картине явлений заторможенности на фоне страха, тревоги и растерянности. Возможны депрессия, истерические проявления, суженное сознание. Характерны тенденция к повторению, стереотипная синдромальная характеристика: 1) тревожно-депрессивный синдром (растерянность, тревожность, тоскливость, нестойкие идеи отношения); 2) кататоноподобный синдром (негативизм, стереотипии, персеверации, элементы восковой гибкости); 3) наиболее характерен псевдодементный синдром (с утрированной нелепостью и крайним однообразием); 4) пуэрильный — с ограниченностью и бедностью демонстрируемой детскости при отсутствии фантазии и творчества на фоне страха и тревоги.

Под влиянием алкогольной интоксикации — усугубление свойств, характерных для той или иной группы олигофрений и определяющих ее синдромальные характеристики. Нередко возникает хаотичное психомоторное возбуждение с внешне безмотивными агрессивно-разрушительными действиями, иногда с грубым расторможением сексуального влечения, гневливой аффективности с агрессивными проявлениями.

Особый клинический вариант представляют собой спонтанно возникающие у детей и подростков олигофренные психозы (Макаров И.В., 2005). В этих случаях возможны астено-аментивная спутанность сознания (с длительностью не более 12 ч и последующей полной амнезией, церебрастеническими проявлениями в виде плаксивости, повышенной утомляемости, головной боли), шизофреноподобная симптоматика (с галлюцинаторно-бредовыми состояниями и сенестопатиями), вербальные галлюцинозы (истинные и псевдогаллюцинации, возникающие на фоне ясного сознания, длительностью от 1 недели до 4 месяцев и возможностью последующего рецидивирования на протяжении нескольких лет). В отличие от детей и подростков с шизофренией, у этих больных отсутствует специфическое для шизофрении нарастание апатоабулических расстройств и структурных нарушений мышления.

При воздействии экзогенно-органических вредностей (ЧМТ, интоксикации, инфекции и др.) у больных олигофренией возможно появление психозов, идентичных таковым у детей и подростков с нормальным интеллектом.

Дифференциальный диагноз нередко представляет значительные трудности.

Задержка психического развития, вызванная неблагоприятными влияниями среды, характеризуется, в первую очередь, недоразвитием актуального (по Л.С. Выготскому) интеллекта, высших познавательных процессов, понятийного мышления, способности к абстрагированию, которые наиболее связаны с обучением, познавательными интересами, потребностями. В то же время потенциальные интеллектуальные возможности (способность к обучению, принятию помощи, переносу) остаются относительно сохранными.

При задержке психического развития, вызванной соматогенными факторами, в структуре ее отчетливо выступают истощаемость, повышенная утомляемость, замедленность психических процессов и уже на этом фоне общее интеллектуальное недоразвитие.

Для шизофрении характерна большая неравномерность, диссоциация психических процессов, отгороженность, мутизм, расстройства мышления (невозможность сосредоточиться, отсутствие или наплывы мыслей, соскальзывания, разорванность), патологическое фантазирование, кататонические расстройства, паратимная окраска эмоциональных связей с окружающими, деперсонализационно-дереализационные расстройства, нарастание эмоционального оскудения. Для клинической картины ранней шизофрении (олигошизофрении) характерны разорванность речи, а временами мутизм, отгороженность, патологическое фантазирование, кататонические расстройства. Если шизофрения развивается у больного олигофренией, диагностируется пропфшизофрения, для которой характерны образность психических расстройств, преобладание двигательных нарушений, стертость, рудиментарность, элементарность, конкретность продуктивной симптоматики, отсутствие ее систематизации. При параноидной симптоматике обращает на себя внимание наивный характер бреда, а в случаях онейроидных расстройств — примитивное содержание. Характерно отсутствие явлений деперсонализации. Обращает на себя внимание особая структура слабоумия, в которой явления психического недоразвития сочетаются с симптомами специфического шизофренического дефекта (аутизм, эмоциональное оскудение, абулия с бездеятельностью).

При дифференцировании с ранними резидуально-органическими состояниями с интеллектуальной недостаточностью существенное значение имеют клинические особенности психоорганического синдрома, свойственные последним вазовегетативные расстройства — непереносимость жары, духоты, склонность к укачиванию, гиперпатия, вазомоторная лабильность, склонность к обморочным состояниям и колебаниям артериального давления, отчасти диэнцефальные нарушения. Церебрастенический синдром особенно отчетливо выступает в период пролонгированной у этих больных негативной фазы пубертата: для них характерна большая диссоциированность и неравномерность процесса психического созревания, а реакции оппозиции, отказа отличаются здесь большей устойчивостью и аффективной насыщенностью. В отличие от олигофрений, здесь эксплозивность проявляется и как личностная особенность и часто сочетается с истероподобными нарушениями как характерологического плана, так и в форме истерических механизмов реагирования. Чаще отмечаются и состояния декомпенсации. Более характерны и такие аффективные нарушения, как приступы ярости с агрессией, рано выявляющаяся тенденция к застойности аффекта, дисфории, импульсивность. Явления запущенности при органических поражениях возникают раньше и оказываются более выраженными, сопровождаясь более разнообразными формами асоциального поведения. Вместе с тем возрастная динамика в этой группе может носить и регредиентный характер (Гурьева В.А., Бурелов Э.А., 1986).

При дифференцировании с психическим инфантилизмом диагностическую значимость приобретают такие свойственные последнему клинические особенности, как большая живость психики, интересов к окружению, жажда впечатлений, отсутствие инертности, более высокий уровень логических процессов, большая инициативность и самостоятельность в играх, яркость эмоций, большее их влияние на интеллектуальную деятельность, стремление показать себя с лучшей стороны, отсутствие диспластичности в телосложении, большая плавность и ритмичность движений, выразительность мимики (Певзнер М.С., 1966; Юркова И.А., 1958; Исаев Д.Н., 1982).

При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих легкими степенями олигофрении, эксперты сталкиваются как с неоднозначностью юридического значения предметных видов экспертизы, так и с необходимостью применения специальных познаний не только в общей, медицинской и социальной психологии, но и в таких теоретических и практических дисциплинах, как психология и патопсихология детей и подростков, психология развития (Сафуанов Ф.С., 1998). Это предопределяет предпочтительность проведения в этих случаях комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, учитывающей не только глубину имеющегося дефекта, но и возможности прогнозирования подростком-олигофреном последствий своих поступков и наличие других, выявляемых у него, клинических особенностей. При олигофрениях невменяемыми признаются более половины подростков: все больные с олигофренными психозами, в подгруппе дебильности средней степени — почти все, а при легкой степени — единицы.

Показателями того, что подэкспертный может быть признан невменяемым, не подлежит уголовной ответственности и ему могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (ст. 21 УК РФ), являются наряду с грубым снижением интеллекта повышенная внушаемость, неспособность соизмерять и корригировать свои аффективные побуждения и поведение, неумение ориентироваться в конкретной ситуации и адаптироваться к ней, нецеленаправленность в поступках. О значительной выраженности эмоционально-волевых нарушений свидетельствуют частые спонтанные расстройства настроения по дисфорическому, эйфорическому, вялоапатическому типам и неадекватные аффективные реакции со склонностью к импульсивной агрессии, некорригируемость поведения, выраженная внушаемость, подражательная мотивация своих поступков, отсутствие борьбы мотивов при принятии какого-либо решения, наличие истинных неодолимых расстройств влечения, а также отсутствие положительной возрастной динамики, несформированность компенсаторных механизмов, критических способностей (Посохова В.И., 1996). При правонарушениях, совершенных против личности, следует обращать внимание на такие особенности психики подростков, как мстительность, застойность аффекта и склонность к брутальным аффективным разрядам с агрессией.

При определении глубины интеллектуального недоразвития при олигофрениях в период пубертатного криза основное значение приобретает оценка таких показателей, как неспособность к обобщениям, анализу и синтезу, недоступность абстракции, тотальная психическая незрелость, неумение выделить главное, тугоподвижность, непоследовательность и непродуктивность мышления, бедность ассоциаций, отсутствие ориентировки в практических, житейских вопросах, неспособность прогнозировать последствия своих поступков и использовать свой прошлый опыт, нарушение критических способностей, четко коррелирующее с глубиной интеллектуального недоразвития.

Среди эмоционально-волевых нарушений при олигофрениях наиболее значимыми признаками их выраженности являются склонность к частым спонтанным расстройствам настроения по дисфорическому, эйфорическому и вялоапатическому типам, а также к неадекватным аффективным реакциям со склонностью к импульсивной агрессии; некорригируемость поведения, выраженная внушаемость, подражательность мотивации своих поступков; отсутствие борьбы мотивов при принятии какого-либо решения, наличие истинных неодолимых расстройств влечений, нарушение социальной адаптации. Косвенными показателями глубины психических изменений являются выраженная асинхрония полового и психического созревания, резкое усиление и утяжеление клинической картины в период негативной фазы пубертата, носящие стойкий характер и прослеживающиеся по окончании юношеского возраста, отсутствие тенденции к положительной возрастной динамике, невыработанность компенсаторных механизмов, неспособность к приобретению профессиональных навыков.

Если же выраженность психопатологических расстройств такова, что имеются основания считать, что они ограничивают способность подростка в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность его действий и руководить ими, он подлежит уголовной ответственности, однако его психическое расстройство учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера (ст. 22 УК РФ).

Если же, несмотря на наличие признаков умственной отсталости, подэкспертный обнаруживает способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, суд признает его вменяемым, и он подлежит уголовной ответственности на общих основаниях.

Среди всех психических заболеваний у детей и подростков психогенные расстройства встречаются в 27–32% случаев (Колегова В.А., 1969). Важность изучения этих состояний обусловлена не только их большой распространенностью, но, главным образом, тем, что без знания причин, механизмов возникновения, клиники невозможно ни выявить, ни предупредить, ни преодолеть их.

Спектр клинических форм этих расстройств в детском и подростковом возрасте очень широк, разнообразен, но далеко не все формы хорошо известны даже специалистам. Важным обстоятельством, заставляющим обращаться к этой теме, является возрастное своеобразие клиники этих болезненных состояний, незнание которой приводит к диагностическим ошибкам и к гипердиагностике. Здесь необходимо подчеркнуть, что для рассматриваемого возраста характерны особые клинические формы, присущие только этому периоду. Это маскированные (скрытые) состояния или соматизированные расстройства, проявляющиеся как соматические заболевания.

Большинство авторов придерживается той точки зрения, что психогенные расстройства у детей не проходят бесследно, они меняют их личность и могут отражаться на последующей жизни. Психогенная травма действует не в пустоте, не изолированно, а на определенном фоне, в определенном возрасте, у определенной личности, отягощенной или не отягощенной каким-либо заболеванием или нарушением развития. Это обусловливает важность знакомства с особенностями преморбида, характера физического и психического развития ребенка, которое, как правило, протекает неравномерно, а в определенные периоды (возрастные кризы) отличается повышенной хрупкостью психической организации, чрезмерной реактивностью, готовностью к возникновению нервно-психических расстройств. Именно в периоды возрастных кризов чаще всего и начинаются невротические расстройства.

Сложность изучения психореактивных расстройств и неврозов связана также с тем, что они могут проявляться и как самостоятельное заболевание, и как начальная стадия других психических страданий. Это определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики, выделения клинических критериев разграничения.

При описании психогенных расстройств нельзя не раскрыть такие основополагающие понятия, как стресс (сильное эмоциональное напряжение) и депривация (дефицит удовлетворения биологически и социально значимых потребностей), поскольку они определяют основные механизмы развития психогенных расстройств, «посттравматические стрессовые расстройства», которые связаны со специфическими травмирующими ситуациями (катастрофы, пожары, пытки и пр.), а также психогенные развития личности (как результат хронического травматизирования). Последние особенно характерны для подросткового возраста.

В детском и особенно подростковом возрасте внешним выражением психических расстройств очень часто являются нарушения поведения вплоть до делинквентных, криминальных форм. Это наиболее характерно для состояний, связанных с длительным травматизированием. Криминальные поступки, как и психогенные расстройства, возникающие после привлечения к уголовной ответственности, нередко выражаются, наряду с традиционными клиническими формами, в тяжелых аффективных разрядах, агрессии и потому имеют большое значение для судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних.

Современные представления о возрастной специфике психогений

Психические воздействия на ребенка (как положительные, так и отрицательные) начинаются раньше, чем он появляется на свет, в период его внутриутробного развития. Очень рано ребенок начинает сначала чувствовать, а затем и понимать, полностью ли удовлетворяют его биологические потребности и потребности в эмоциональном общении, у него появляется осознание разных ролевых функций в семье, отношений с родителями, усваиваются нормы поведения, система запретов, поощрений и т. д.

При этом если среда устойчива, если требования к ребенку соразмерны его возможностям, не противоречивы, адекватны возрасту, разумно мотивированы, если он окружен теплом и заботой, является желанным, если обучение своевременно, ненавязчиво и способствует выявлению и развитию потенциальных возможностей, если систематически тренируются волевые качества, если в отношениях устанавливается устойчивый гармонический стереотип, то можно с известной долей уверенности сказать, что ранней невротизации родители не принесут.

К сожалению, в реальности психогенные факторы обрушиваются на ребенка чуть ли не с рождения и при ослабленности его нервной системы или повторности травм у него часто развиваются психогенные состояния с широким пестрым спектром симптоматики.

Считается, что психогении являются самыми распространенными формами психической патологии. В свое время ведущий ученый отечественной детской психиатрии Г.Е. Сухарева (1959) отмечала, что психогении у детей составляют 80% от всех психических заболеваний. По более поздним данным ВОЗ, 45% всех психических заболеваний у детей связаны со стрессами.

Есть мнение, что определить истинную распространенность психогенных расстройств у детей невозможно (Сердюковская Г.Н., 1990), поскольку приводимые в мировой и региональной статистике цифры охватывают только учтенные, зарегистрированные наблюдения, которые, естественно, не отражают истинного положения вещей. Распространенность психоневротических расстройств можно образно представить себе в виде айсберга, в котором учтенные (видимая часть) и неучтенные случаи соотносятся как 1:5. В действительности невидимая часть «айсберга» может быть и больше, если учесть, что нередко такие больные попадают не к психиатрам, а к педиатрам и врачам общего профиля в связи с преобладанием не психических, а соматических жалоб.

Стараясь подчеркнуть рост психогений и нарастающую стрессорность современного общества, К. Хорни (1950) сказал следующее: «Вместо вопроса: «Является ли данный человек невротиком?», в настоящее время следует спрашивать: «Какой формой невроза он страдает?». Имеются значительные расхождения в цифровых данных разных исследователей, что свидетельствует, в числе прочих причин, об отсутствии единых подходов к диагностике психогений и, что немаловажно, о расширительном толковании понятия невроз.

Термин «психогении» (синоним — психогенные расстройства, психогенные заболевания, психогенные реакции) принят в отечественной психиатрии как обобщающее понятие, отражающее связь заболевания с психогенной травмой.

В зарубежных исследованиях и международных классификациях болезней (МКБ) разного пересмотра отношение к психогенным расстройствам часто меняется, но и в последних МКБ (9-го, 10-го пересмотра) исчерпывающей характеристики, как и определений этих состояний в отношении детского и подросткового возраста, нет. Отдельно даны выборочные формы «эмоциональных расстройств, специфических для детского возраста» и «расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста». Неврозы же (за исключением неврастении) в отдельную рубрику не выделены.

Представляется очевидным, что обобщающее понятие и обобщенное определение, как и приемлемая для клинициста систематика психогенных расстройств, необходимы, чтобы разобраться в пестрой картине указанных состояний. Это нужно, прежде всего, потому, что речь идет не об одном каком-либо патологическом состоянии, а о целой группе расстройств, объединенных общей этиологией, но различающихся особенностями причинных факторов и механизмами развития болезни, а также характера «почвы», на которую попадает психогенный фактор.

В целом, под психогениями понимают обратимые (функциональные, излечимые) расстройства психической деятельности, возникающие в ответ на воздействие психической травмы и подчиняющиеся определенным закономерностям клинического оформления, течения и исхода.

Основными клиническими формами психогений являются психореактивные состояния (психогенные реакции, реактивные состояния, психогенные развития личности) и неврозы (невротические реакции, собственно неврозы, невротические развития личности).

Самый легкий регистр расстройств представлен «реакциями» психогенными и невротическими, которые характеризуются остротой возникновения, кратковременностью (от нескольких часов до нескольких недель), неразвернутостью клинической картины, благоприятным исходом.

Разграничение психореактивных и невротических реакций носит в известной мере условный характер, и многие авторы склонны называть невротическими любые психогенные реакции, не носящие психотического характера. Это положение является спорным. Необходимость разграничения психогенных реакций возникает особенно тогда, когда они оказываются начальной стадией более пролонгированного болезненного состояния. Дело в том, что три варианта расстройств в каждой из двух основных форм психогений (реактивные состояния и неврозы) могут при определенных неблагоприятных обстоятельствах выступать и как три этапа психогенного или невротического развития. Реакции в этих случаях оказываются первым этапом болезненных расстройств.

Психогенные реакции могут проявляться как острые кратковременные психозы («острые аффективно-шоковые реакции»), протекающие с неясным сознанием, или как кратковременные расстройства непсихотического уровня. Невротические реакции проявляются чаще всего преходящими аффективными нарушениями специфического характера (так называемые «фобии» — навязчивая боязнь чего-либо) или отдельными невротическими, вазовегетативными, соматическими симптомами.

Для более четкого представления о каждой из двух основных форм психогений целесообразно сопоставить их по ведущим признакам.

Реактивные состояния обычно развиваются в ответ на непосредственный эмоциональный стресс, возникший в связи с действием сверхсильных травм. Начальная фаза этой травмы кроме чрезвычайности характеризуется остротой, внезапностью, неожиданностью, непонятностью для ребенка. Внутренняя психологическая переработка травмирующей ситуации может быть выражена незначительно, особенно при острейших травмах. Соответственно психогенный «удар» чаще всего сопровождается эмоциональными, аффективными расстройствами (страхи, панические реакции, депрессии). Характерно наличие «патологической почвы».

Реактивные состояния могут носить психотический и непсихотический характер. Непсихотический уровень этих расстройств абсолютно преобладает в детском и подростковом возрасте. По сравнению с неврозами реактивные состояния чаще возникают у примитивных органически стигматизированных личностей и потому нередко развиваются по древним механизмам «двигательной бури» или «мнимой смерти» (Кречмер Э., 1924) и сопровождаются в этих случаях временным регрессом психики в целом или отдельных психических функций.

Неврозы отличаются значительной связью с определенным типом личности, чаще развиваются под влиянием действующего исподволь длительного психогенного травматизирования. Психогенные ситуации обычно являются особенно значимыми для ребенка и подходят к особенностям его личности «как ключ к замку» (ключевое переживание, по терминологии Э. Кречмера).

Связь психогенного воздействия с особенностями личности при неврозах проявляется и в том, что основные формы неврозов чаще всего возникают у соответствующих аномальных личностей (например, истерический невроз — у истерических личностей и пр.).

Ортодоксальный анализ (З. Фрейд и его последователи) трактует неврозы как неизбежный необходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги. Сторонники индивидуальной психологии считают, что невроз — это патологическая форма компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства превосходства.

Для представителей «поведенческой терапии» невроз — это зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем научения. Крупнейший специалист по проблеме неврозов K. Horney определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и защитой от него, а также попытками отыскать компромисс в «конфликте противоположных тенденций». Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения — это проявление заторможенного процесса самореализации (Horney K., 1950).

Для возникновения невроза характерно опосредованное, а не прямое действие психогенной травмы. В детском и подростковом возрасте, как правило, еще до начала невроза личность психогенно сенсибилизирована (Э. Кречмер) и уязвима вследствие своих внутренних психологических конфликтов и комплексов, характерных для детского возраста (комплекс старшего и младшего брата, комплекс соперничества с одним из родителей за лидерство в семье, комплексы Эдипа, Электры, собственной неполноценности и пр.).

Важное значение для понимания сущности психогений имеет вопрос об их месте среди всего спектра психических заболеваний. Вскользь уже упоминалось, что эти расстройства занимают самую низкую ступеньку при переходе от нормы к патологии, то есть находятся ближе всех других форм психических заболеваний к границе с психическим здоровьем. Именно это послужило в свое время основанием для обозначения психогений как «пограничных состояний».

Если учесть абсолютное преобладание у детей и подростков непсихотического уровня расстройств и многообразие доклинических начальных форм заболевания («предболезнь» — Павленко С.М., 1964; «предневроз» — Дестунис, 1963; «препсихопатические состояния» — Трамер М., 1949; Кербиков О.В., Гиндикин В.Я., 1960; «продромальный период» — Петренко В.П., 1982; и др.), то станет очевидным, насколько трудно, а нередко и невозможно четко отграничивать начальные психогенные и личностные расстройства от усиленных, но еще не болезненных отклонений.

В детском и подростковом возрасте эти границы оказываются еще более размытыми, поскольку психогенные расстройства могут долго оставаться скрытыми или проявляться симптоматикой соматических заболеваний или поведенческими (психопатоподобными) девиациями (так называемые «маскированные» формы). Крайним выражением таких долго остающихся завуалированными форм являются случаи, впервые обнаруживающие себя не какой-либо клинической симптоматикой, а тяжелым криминальным поступком. Это так называемый «инициальный деликт», по Е. Странскому (1950), или «криминальная манифестация», по Н.Н. Оспановой (1992). В этих случаях подросток, казавшийся до того здоровым, совершает тяжелое криминальное действие, и лишь потом при настойчивых расспросах могут выявляться психопатологические, болезненные переживания, начавшиеся задолго до правонарушения или непосредственно перед ним.

Необходимо учитывать также, что психогенная симптоматика у детей и подростков часто как бы вырастает из нормальных возрастных психологических особенностей: например, нормальное фантазирование, присущее возрасту, — и психогенные бредоподобные фантазии; неудовлетворенность своей внешностью, типичная для подростков, — и навязчивая боязнь (фобия) конкретного физического уродства (дисморфофобия), склонность к отвлеченным размышлением, характерная для периода пубертата, — и болезненное мудрствование (философическая интоксикация).

Все это показывает, насколько трудно подчас решить вопрос, являются ли данные внешние проявления следствием возрастного заострения личностных особенностей или же мы имеем дело с начавшимся заболеванием. Предлагаемые разными авторами критерии разграничения психогенных расстройств и нормальных возрастных девиаций при фактическом наличии не границы, а некоего пограничного пространства, часто оказываются малоубедительными.

Значение психогений очень велико не только потому, что они являются самыми частыми заболеваниями у детей и подростков, но также в связи с тем, что они нередко оставляют след в психике ребенка, а при неблагоприятной динамике способствуют появлению личностных девиаций, которые могут стать стойкими или быть выражением других, более тяжелых психических заболеваний.

Психогении издавна относили к так называемой «малой психиатрии», о которой известный отечественный психиатр П.Б. Ганнушкин (1933) сказал: «Это область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков, знаний, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле слова». Диагностику психических расстройств в подростковом периоде П.Б. Ганнушкин назвал самой сложной, а Н.И. Озерецкий (1934) — самой трудной и филигранной.

Обращает на себя внимание, что разные по качественной характеристике психогенные травмы могут вызвать сходные клинические проявления у детей одного возраста. Так, острые психогенные воздействия у детей младшего возраста (от 1 до 8–9 лет) чаще всего вызывают реакции, основным содержанием которых является страх. Особенно значимые для ребенка 10–12 лет психогенные переживания (смерть родителя, несправедливое обвинение, тяжелые обиды и пр.) чаще сопровождаются депрессивными расстройствами (подавленное настроение, тоска, ощущение, что ребенок никем не любим, никому не нужен, мысли о собственной никчемности, бессонница, отказ от контакта и пр.).

При сходных обстоятельствах в период пубертатного криза депрессивные переживания также имеют место, но чаще они носят скрытый характер, а на передний план выступают озлобленность, агрессивность, протестное поведение. Все это свидетельствует о значительной роли возраста в клиническом оформлении психогенных расстройств и особенностях психогенного реагирования в зависимости от системы ценностных ориентаций в разном возрасте.

Чем младше ребенок и чем острее и внезапнее психическая травма, тем меньшую роль играют личностные особенности. Чем более выражены личностные отклонения, тем большее значение имеют так называемые «уязвимые точки» (Блей Е.А., 1940). Так, у подростков с патологическим стремлением к самоутверждению грубая заниженная оценка их возможностей, унижение могут вызвать появление чувства ненависти, злобы и выраженной реакции протеста, вплоть до тяжелой агрессии или какого-либо другого антисоциального поступка с разрушительными действиями — «назло» обидчику (например, повторные кражи вещей у ненавистной мачехи и уничтожение их).

Неблагоприятные условия в семье весьма разнообразны и вызываемые ими психогенные расстройства также различны. Одной из таких форм является ситуация, когда из-за неразрешимых конфликтов в семье ребенок вынужден жить у одной из конфликтующих сторон (то у матери, то у отца, то у бабушки). Этот феномен описан как «соломонов синдром» (Манова-Томова В.С., 1981), когда ребенок вынужден стать Соломоном (по мудрости), чтобы приспособиться к лицам с совершенно различными жизненными принципами и позициями.

Описан также феномен «психологической заброшенности» при живых родителях, занятых собой и карьерой. Ребенок оказывается в ситуации одиночества, непонятости, ненужности, то есть психогенные переживания сочетаются с ситуацией депривации. В этих случаях ребенок начинает искать и находит понимание «на стороне», в асоциальном окружении сверстников.

Очень большое значение среди прочих психогенных травм в детском и подростковом возрасте имеет так называемое хроническое травматизирование. Речь идет не об отдельных острых чрезвычайных по силе психических «ударах», а о длительном систематическом травматизировании, состоящем из бесконечной череды сильных и повседневных воздействий или, напротив, только из мелких, но беспрерывно действующих (унижения, угрозы, психологическое истязание, систематические избиения и пр.). Психологическое и физическое истязание детей и подростков встречается чаще всего в неблагополучных семьях, а также в закрытых детских учреждениях (интернаты для сирот и «социальных сирот», вспомогательные школы-интернаты, спецшколы для малолетних правонарушителей). Наблюдаются подобные случаи и при прохождении воинской службы. К хроническому травматизированию относится и насильственное сожительство отцов, старших братьев с малолетними и несовершеннолетними девочками.

Применительно к психогениям в детском и подростковом возрасте депривация может рассматриваться как одна из форм психотравматизации (разлука с матерью, лишение ребенка родительского тепла, внимания, заботы, воспитание в Доме ребенка, яслях-пятидневках, интернатах, сиротских домах, длительное пребывание в соматических и психиатрических стационарах — все это приводит к «госпитализму» и пр.). Кроме того, депривация может сочетаться с другими травматизирующими факторами.

К настоящему времени систематизированы случаи тотальной многоплановой депривации в раннем детском возрасте, когда речь идет не просто о психогенных расстройствах, а о тяжелых и необратимых нарушениях познавательной деятельности и психического развития ребенка в целом (Кузнецов О.Н., Лебедев В.И., 1972).

Болезнь известна с древних времен (название дано Авиценной), однако ее возрастные особенности подросткового периода до настоящего времени остаются малоизученными. В монографиях и других публикациях, якобы затрагивающих подростковый возраст, как правило, речь идет все же о детской эпилепсии (Фундылер Р.И., 1967; Мурадян Г.Т., 1976). Однако наиболее часто болеют эпилепсией дети и подростки до 15 лет. Около 2% детей до 2 лет и около 5% 8-летних имеют по крайней мере один эпилептический припадок (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1994). По А.С. Петрухину и соавт. (1998), распространенность в детском и подростковом возрастах составляет 0,5–0,8%, однако однократные эпилептические или эпилептиформные приступы встречаются в 10 раз чаще. Необходимо учитывать, что частота эпилепсии неуклонно увеличивается, преимущественно не за счет генуинных (то есть обусловленных наследственными факторами), а симптоматических форм.

В рамках преморбидных особенностей больных эпилепсией описываются такие характерологические свойства, как общительность, впечатлительность, повышенная чувствительность к внешним агентам, непароксизмальные и пароксизмальные расстройства сна (в числе последних сноговорения, снохождения, ночные страхи и крики), вздрагивания при засыпании и во сне, головные боли, ночной энурез, в анамнезе эпилептические реакции и отставание в учебе.

Появлению больших эпилептических припадков предшествует длительный период латентного или сублатентного развития процесса — формирование и развитие эпилептогенного очага, его пароксизмально-контагиозных начал (с вовлечением в процесс первично неповрежденных структур), эпилептогенная сенсибилизация мозга, появление фрагментов эпилептического дефекта и т. п. Большой эпилептический припадок нередко представляет собой проявление течения эпилептического процесса, завершение определенного, часто длительного (до нескольких лет) этапа, стадии его развития (Воронков Г.Л., 1989).

В качестве начальных бессудорожных форм описываются пароксизмальыне расстройства сна, приступы потери сознания с нарушением статики, абсансы, головные боли, висцеровегетативные и психосенсорные пароксизмы, парестезии, головокружения, аффективные и речевые пароксизмы, амавроз, стереотипные насильственные воспоминания и др. (Болдырев А.И., 1984).

В подавляющем большинстве случаев эпилепсия у подростков является продолжением детской эпилепсии. Что же касается случаев заболевания, действительно начинающихся в подростковом возрасте, то они встречаются редко. На возраст примерно 15–16 лет приходится один из первых трех возрастных кризов, в которых учащается выявление эпилепсии. В этом варианте более значимым является влияние генетических, а не экзогенно-органических факторов (полигенный тип наследования с генетической и нейрофункциональной гетерогенностью).

Классическое описание большого эпилептического припадка включает следующую последовательность соответствующих фаз: отдаленные предвестники (продромы) — ближайшие предвестники (аура: сенсорная, парестезии, сенсорного синтеза, двигательная, вегетативная, психическая) — потеря сознания — падение — судороги тонические (0,5 мин) — судороги клонические (3–5 мин) — кома, переходящая в глубокий сон. Характерна полная амнезия припадка при сохранении воспоминаний об отдаленных предвестниках и ауре.

В том случае, если припадки не прекращаются, возникает эпилептический статус, который выражается многочисленными судорожными припадками, иногда следующими друг за другом настолько часто, что больной не успевает прийти в сознание. Количество припадков может доходить до нескольких десятков и даже сотен в сутки. Больной находится в коматозном состоянии. При этом нередко значительно повышается температура, что свидетельствует о плохом прогнозе. Больной покрывается потом, пульс учащается, артериальное давление падает. В крови увеличивается мочевина, в моче появляется белок. Возможен смертельный исход вследствие отека легких, мозга, сердечной слабости. Эпилептический статус может быть дебютом эпилептической болезни. Спровоцировать его появление у больного, получающего лечение, может резкий обрыв приема антисудорожных средств.

Существует около 40 разновидностей эпилепсии, клиническая картина которой может быть весьма полиморфной. Поэтому важнейшим диагностическим признаком эпилепсии принято считать повторяемость приступов, особенно в тех случаях, когда имеют место: 1) очаговые неврологические симптомы (признак симптоматической эпилепсии или давнего эпилептического процесса); 2) наличие эпилептоидного преморбида или же присоединение аналогичных личностных изменений в процессе болезни; 3) снижение памяти и интеллекта; 4) своеобразные психические и психотические расстройства; 5) эпилепсия или эпилептоидные изменения у родственников; 6) четкие эпилептические паттерны на ЭЭГ или расстройства, выявляемые при ядерно-магнитно-резонансной томографии головного мозга. Последнее тем более важно, что ЭЭГ-обследования, на диагностическое значение которых мы так рассчитывали в последние годы, остается «немым» в 30–40% случаев (Жирмунская Е.А., 1996; Грачев В., 1999) явной эпилепсии, особенно алкогольной. С другой стороны, прием психотропных средств в некоторых случаях вызывает такую дезорганизацию ЭЭГ, которая ставит в тупик даже опытного электрофизиолога.

При диагностировании эпилепсии необходимо учитывать как возможность бессудорожных и укороченных (пти маль, абсансы) или видоизмененных эпилептических припадков (джексоновская, кожевниковская и другие виды эпилепсий), так и психических эквивалентов эпилептических припадков, к числу которых принято относить дисфории, амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы, пароксизмальный сомнамбулизм, диэнцефальные припадки, эпилептические психозы. Характерной особенностью психических эквивалентов припадков (за исключением психозов) является внезапное начало и конец, кратковременность. К числу атипичных припадков относят ночные страхи, преобладание висцеральных и вегетативных явлений, двигательные расстройства, характеризующиеся сложными автоматизмами, припадки Клооса.

Для подростков-эпилептиков более характерна гиперсоциальная направленность личности, однако связанные с расстройствами влечений агрессивность и отклонения в поведении встречаются все же чаще, чем в популяции. Более того, совершаемые этими больными противоправные действия подчас поражают своей брутальностью и жестокостью. Остановимся на тех расстройствах психики больных эпилепсией подростков, которые особенно важны в судебно-психиатрическом отношении.

В рамках личностных изменений наряду с повышенной возбудимостью, вспыльчивостью и раздражительностью отмечаются нарастающие в процессе болезни личностные изменения по эпилептоидному типу (Minkowska F., 1923): вязкая, липкая, конденсированная аффективность, злобность в сочетании со слащавостью, мстительность, педантичная аккуратность, обстоятельность, мелочность, бережное отношение к себе, утрированная привязанность к семье (не исключающая внезапные переходы от заботливости к беспричинной неприязни), склонность к мистицизму, церемониальности, фанатизму, малая подвижность, консерватизм традиций.

Для мыслительной деятельности характерны замедление темпа мышления, обстоятельность, склонность к излишней детализации, ригидность, затруднения в выборе альтернатив, снижение уровня процессов обобщения и отвлечения, замедление темпа речи, употребление уменьшительных слов и речевых штампов, олигофазия, а при неэффективном лечении и повторяющихся приступах — нарастающее снижение памяти и проявлений выраженного специфического слабоумия — эпилептической деменции.

В рамках психических особенностей больных эпилепсией выделяют также астенические, навязчивые и психастенические состояния, истерические проявления, эйфорию (например, при деменции), двигательную расторможенность, депрессивные состояния. Аффективные расстройства зависят от локализации процесса. При левополушарной локализации эпилептического очага доминируют тревожные, тревожно-фобические депрессивные (субдепрессивные) расстройства, в то время как при правополушарной локализации процесса они представлены тоскливыми депрессиями (субдепрессиями) с двигательной заторможенностью, а также депрессивными состояниями с деперсонализационными нарушениями. При локализации очага в правой височной доле деперсонализационные расстройства имеют более очерченную клиническую картину. Аффективные нарушения проявляются, как правило, яркими аффективными пароксизмами. У части больных аффективные расстройства являются единственным психопатологическим проявлением (Рогачева Т.А., 2005). В этих случаях, казалось бы, показано назначение антидепрессантов, но при этом надо учитывать, что некоторые из них (например, амитриптилин) способствуют появлению классических эпилептических припадков. Наличие в клинической картине таких больных до появления гранд маль отдельных пароксизмальных проявлений типа пти маль, сноговорений, снохождений и т. п. является основанием к диагностированию скрытой (larvata — бессимптомной или, что чаще, замаскированной атипичными симптомами) эпилепсии, что подтверждается наличием соответствующих ЭЭГ-изменений и другими неврологическими находками при исследованиях с помощью магнитно-ядерного резонанса и др. параклинических исследований.

Особого внимания заслуживают дисфорические эпизоды — более-менее укороченные, но резко выраженные расстройства настроения с тоскливо-злобным оттенком, при которых больной не находит себе места, проявляет крайнюю раздражительность, нетерпимость по отношению к окружающим, склонность к агрессивным разрядам. Дисфории могут быть одним из проявлений маскированной эпилепсии Фальре — бессудорожной, с пароксизмальными расстройствами аффектов и влечений и личностными изменениями. Однако в виде укороченных фазовых состояний возможны они и при других заболеваниях: циклотимии, органических поражениях мозга, психопатиях, шизофрении (Ганнушкин П.Б., 1933; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999).

К числу редко встречающихся (4% от числа больных эпилепсией) относится миоклоническая эпилепсия подросткового и юношеского возраста (пропульсивная эпилепсия Янца). Она возникает преимущественно в возрасте 12–18 лет и характеризуется массивными билатеральными миоклониями, первично-генерализованными судорожными припадками, абсансами. В ее происхождении основное значение придается генетическому фактору. По В.А. Карлову (1990), миоклонии в этом случае характеризуются билатерально-синхронными проявлениями, максимально или исключительно выраженными в плечевом поясе и руках. Руки молниеносно сгибаются, пальцы расходятся. Если в припадок вовлекаются ноги, то они также обычно сгибаются, и больной падает на колени или даже на землю. Сочетание всех видов припадков отнюдь не обязательно. С возрастом миоклонические пароксизмы, как правило, исчезают, но остаются генерализованные судорожные припадки. Однако даже в случаях прекращения припадков часто сохраняются астенические и эмоциональные нарушения.

При эпилептических автоматизмах речь идет о состояниях, в которых действия человека лишены контроля сознания (например, если больной не засыпает после припадка, при медленном выходе из состояния спутанного сознания). По В. Пенфилду и Т. Эриксону (1949), если разряд произошел в тех системах мозга, которые могут быть названы высшим уровнем интеграции, то человек может действовать автоматически и быть полностью безответственным, хотя физическая координация представляется нормальной. Действуя автоматически, больной в таком состоянии может нанести крайне тяжелые повреждения окружающим. Речевой контакт с ним в это время невозможен. При таком состоянии сознание возвращается к больному постепенно. Сначала он замечает себя, потом окружающее, и лишь затем возвращаются память, ориентировка и критическое осмысление происшедшего.

При более глубоких сумеречных расстройствах сознания внезапно нарушается ориентировка в месте, времени, собственной личности; окружающая обстановка воспринимается неотчетливо, неполно; отражение ее затруднено и извращено. Больные могут испытывать разнообразные сложные иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи, которые чувственно окрашены, образны и связаны с ними. Контакт с больным невозможен. Нарушения в сферах восприятия и мышления, погруженность в мир своих переживаний вместе с аффективной напряженностью приводят к расстройствам поведения — целенаправленным действиям, нередко антисоциальным, в отношении окружающих. Возможны «ориентированные» сумеречные состояния — без галлюцинаций и бреда, но с резким преобладанием аффективных расстройств — гнева, страха, экстаза. Заканчивается сумеречное помрачение сознания так же внезапно, как и возникает, длительность его варьирует от часов до недель.

А.И. Болдырев (1984) относит дисфорические и сумеречные состояния, наряду с более редко встречающимися онейроидными, сноподобными, экстатическими и параноидными, к числу острых психотических состояний, подчас имеющих важное судебно-психиатрическое значение. Центральное место в клинике хронических эпилептических психозов занимают галлюцинаторные, кататонические с гебефренными элементами, паранойяльные и параноидные синдромы. Хронические психозы протекают в большинстве случаев на фоне ясного сознания, продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет, обычно на отдаленных этапах заболевания (давность свыше 15 лет) и на фоне выраженного полиморфизма припадков. Способствуют их возникновению прекращение или недостаточность противоэпилептической терапии, различные дополнительные экзогенные вредности (ЧМТ, инфекции, интоксикации, психогении), а также резидуальная психотическая симптоматика после перенесенных острых эпилептических психозов, протекавших с расстройством сознания. Средняя длительность этих расстройств при условии лечения нейролептиками в сочетании с антисудорожными средствами — от 3 до 7 лет. Характерны внезапное начало психоза у больного с припадками в анамнезе, пароксизмальность в появлении психотических расстройств, их однообразие у одного и того же больного, конкретность бредовых идей, сопровождающихся аффективным напряжением на протяжении всего периода заболевания. Возможны также паранойяльный и параноидный синдромы, состояния эпилептической кататонии.

У больных с выходом из хронического эпилептического психоза в эпилептическую деменцию кроме припадков могут возникать дисфории и сумеречные состояния сознания. Отмечаются выраженные адаптационные трудности: дементные больные проявляют трудовую, но малопродуктивную гиперактивность, стремятся занять определенное место в коллективе. В связи с отсутствием критики эти стремления могут принимать асоциальный характер.

К числу признаков, свидетельствующих о злокачественности течения эпилепсии у детей и подростков, относят следующие: большие развернутые припадки, их частоту (интервалы между ними — несколько дней или недель), редкость добавочных симптомов в виде эквивалентов, из числа этиологических факторов — преимущественно тяжелые внутриутробные нарушения и тяжелые родовые травмы, менингоэнцефалиты, энцефалиты, раннее начало и длительность заболевания, наличие выраженной органической неврологической симптоматики, значительное снижение интеллекта, частоту неврозо- и психопатоподобных расстройств.

С другой стороны, к числу факторов, способствующих полной терапевтической ремиссии, относят начало заболевания не ранее дошкольного возраста, преобладание относительно редких генерализованных судорожных припадков, отсутствие в анамнезе тяжелых нарушений внутриутробного развития, мозговых инфекций и травм, относительно ранние сроки начала противоэпилептического лечения (не позднее 1–2 лет с момента начала заболевания), его систематичность, соблюдение больным соответствующих диетических и общегигиенических рекомендаций.

При диагностировании особенно большие трудности возникают в случаях височной (лимбической) эпилепсии, при которой припадки включают различные галлюцинаторные, вегетативно-висцеральные, психоэмоциональные, мнестические и другие проявления. В этом варианте не менее значимы и непароксизмальные нарушения, среди которых доминируют аффективные расстройства и так называемые периодические состояния, которые включают эпизодические дисфорические и психотические нарушения (Карлов В.А., 1990). Говоря о генезе этих состояний, необходимо подчеркнуть, что группой риска развития височной эпилепсии являются дети с длительными латерализованными фебрильными судорогами.

При диагностике эпилепсии в некоторых случаях возникают серьезные трудности при дифференцировании с истерическими припадками. К числу признаков, важных в диагностическом отношении, относятся более свойственные эпилепсии спонтанное возникновение припадков, наличие ауры, бледность и цианоз во время припадка, отсутствие реакции зрачков на свет, прикусывание языка (но не слизистой щек), арефлексия, появление симптома Бабинского и других пирамидных знаков, после припадка — глубокий сон, общая разбитость, тяжелая головная боль, альбуминурия и лейкоцитоз.

Надо также исключить возникающую психогенно (после сильнейших потрясений) у детей 7–14 лет истерическую хорею (болезнь E.J. Bergeron). В этом случае ритмические хореоатетические судороги захватывают мышцы затылка, области плеч и лопаток, но исчезают во время сна.

Своеобразной является клиническая картина и при синесто-ипохондрическом синдроме на почве гипоталамических поражений (Березин Ф.Б., 1973): в этом случае регулярно повторяются парестезии, боли и сенестопатии длительностью от нескольких минут до 3–4 ч, сочетающиеся с другими признаками гипоталамического (диэнцефального) поражения.

Большие диагностические трудности составляет нозологическая квалификация припадков Клооса — с внезапным перерывом течения мыслей, с чувством пустоты в голове, исчезновением опоры под ногами, ощущением невесомости всего тела или только нижних конечностей, неспособности идти по прямой линии в случае невозможности фиксировать взглядом какой-то находящийся впереди предмет — при полной сохранности сознания и отсутствии амнезии. Эти состояния носят отчетливый пароксизмальный характер и встречаются не только при эпилепсии, но и в начальном периоде шизофрении. Диагностика в этих случаях осуществляется по дополнительным симптомам, свойственным тому или иному заболеванию.

Бытовавший в прежние годы диагноз шизоэпилепсии в настоящее время оставлен. Однако это не исключает редких эпилептических припадков в дебюте шизофрении и более частых при ее длительном течении (в силу нарастания органических изменений мозга).

Судебно-психиатрическая экспертиза в случаях ООД, совершенных подростками, больными эпилепсией, достаточно сложна. В том случае, если эпилептические припадки были только в анамнезе, нет выраженной личностной патологии, резкого снижения памяти и деменции, эпилептических психозов, больные в отношении инкриминируемых им деяний признаются вменяемыми. О несомненной невменяемости речь идет в случаях эпилептических психозов, состояний с расстройствами сознания или длительными и тяжелыми дисфориями, во время которых были совершены ООД, а также при эпилептической деменции. В том случае, если речь идет о тяжелых, выраженных психотических или субпсихотических дисфориях (эквиваленты бессудорожного пароксизма), о частых и тяжелых эпилептических припадках и состояние больного характеризуется наличием выраженных эпилептических личностных изменений, являющихся почвой для появления разнообразных неврозо- и психопатоподобных реакций, речь может идти о признании больного невменяемыми или ограниченно вменяемым (ст. 21, 22 УК РФ).

Как отмечается в предисловии к русскому изданию, Международная психиатрическая систематика 10-го пересмотра (МКБ-10), оставаясь атеоретичной, претерпела значительные изменения по сравнению с МКБ-9 — это введение новых рубрик, сужение границ шизофрении, отказ от дихотомического деления на психозы и неврозы, резкое расширение числа кодов, увеличившее ее стройность. Распределение расстройств по группам проведено на основании не только сходства клинической картины, но и их родственности, в частности, по происхождению. Весьма положительно введение четких диагностических критериев, «включения» в рубрику и «исключения» из нее тех или иных психопатологических синдромов и состояний.

Важное значение имеют также введение «продромальных состояний» в рубрике «Продромальность симптоматики, требуемой для диагностики шизофрении» (F20), и указание на их нозологическую неспецифичность.

Основная часть представлена в виде синдромальных рубрик, причем предпочтительными для МКБ-10 считаются термины «расстройства» или «изменения», а не синдромы. Диагностические рубрики касаются и настоящего состояния, и динамики болезни.

МКБ-10 предназначена, прежде всего, для статистических целей.

Наряду с положительными характеристиками МКБ-10 следует отметить и те ее стороны, которые затрудняют практическое использование. В первую очередь это касается части, относящейся к систематике подростковой психопатологии. Прежде всего, здесь отсутствует разграничение систематик по детской и подростковой психиатрии, что делает МКБ не только не опережающей практику, но и малосовременной. Именно поэтому пубертатные расстройства оказались представленными совершенно недостаточно, особенно в части возрастных психопатологических расстройств. Отсутствуют, например, обобщающие рубрики сверхценных расстройств и большинства их вариантов, например, «идей иных родителей» (см. соответствующие разделы), патологических фантазий.

В психиатрическом разделе F-V нет рубрики о психопатологии анормально протекающего пубертатного криза, а нарушения психологического развития представлены неполно. Очень важный раздел психического дизонтогенеза раскрыт частично и представлен разрозненно. Так, к числу спорных положений можно отнести включение в понятие острых и транзиторных психотических расстройств таких нарушений поведения, как «гиперактивность».

Вряд ли следовало обозначать раздел психопатий как «расстройство зрелой личности», поскольку, во-первых, основной период их формирования приходится на детский и подростковый возраст, а во-вторых, в части случаев психопатии оказываются сформированными очень рано, уже к подростковому возрасту (например, конституциональные шизоидные личности, по Г.Е. Сухаревой, 1959).

В разделе F43 имеется специальная диагностическая рубрика «невротические нарушения, связанные со стрессом» и «невротические расстройства». Это, казалось бы, определяет достаточность систематики в указанном направлении, тем более что три основные формы неврозов в ней представлены. Вместе с тем содержание рубрики не соответствует названию в полной мере, поскольку кроме неврозов она включает и психореактивные синдромы по типу, например, острых аффективно-шоковых реакций (синдром Ганзера), не являющихся собственно неврозами. В результате оказалось, что неврозы поглотили другие психогенные расстройства. В прошлом был период, когда неврозы растворялись в проблеме личностных расстройств, и это было признано в отечественной психиатрии неправомерным. Противоположная тенденция — отнесение всех психогений к неврозам — свидетельствует о недостаточной разработанности теоретических представлений об этих двух основных формах психогений (психореактивные состояния и неврозы).

Включение в МКБ-10 расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, и расширение круга этих расстройств по сравнению с предыдущими классификациями само по себе положительно, однако в целом этот раздел наименее совершенен. Здесь отсутствуют разделы по неврозам и реактивным состояниям, а соответствующие расстройства разбросаны по другим рубрикам.

В частности, психогенные варианты нервной анорексии, нервной рвоты, ситуационные расстройства сна отнесены к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями, а трихотилломания — к расстройствам привычек. Не включенными в классификацию или представленными очень усеченно оказались такие типично подростковые расстройства, как разнообразные фобии, сверхценные образования (например, сверхценные переживания сиротства) и многие другие.

К общим существенным недостаткам МКБ-10 относится отсутствие дифференцированного подхода к систематике и диагностическим критериям раздельно по детской и подростковой психопатологии. Специфика каждого из этих возрастных периодов настолько значительна, что представлять их вместе нельзя. Например, для детского возраста характерны анаклитическая, сиблинговая и индуцированная депрессии, в то время как для подросткового — кроме форм, близких к тому, что наблюдается у взрослых, — психопатоподобные и соматизированные депрессии, их соматические и поведенческие «маски» и эквиваленты. Нервная анорексия наблюдается в основном у подростков, а не у детей. Элективный мутизм и расстройства привязанностей в зависимости от генеза чаще наблюдаются либо в детском, либо в подростковом возрасте, но в большинстве случаев относятся к психопатологическим проявлениям, а не к расстройствам социального функционирования. Примеры подобного рода многочисленны. В связи с отмеченными обстоятельствами при пользовании МКБ-10 многие возрастные расстройства придется относить к «другим» или к «неуточненным» формам.

Расстройства, которые, по мнению авторов, являются специфическими для детского и подросткового возраста, изложены в разделах F80–F89 (расстройства психологического развития) и F90–F98 (поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, типичным для детского и подросткового возраста). Коды других расстройств, которые могут возникать в любом возрасте, также можно использовать применительно к детям и подросткам.

Основным положительным качеством МКБ-10 следует считать ее многоосевой характер. Любое диагностическое заключение может быть обозначено не одним, а несколькими кодами. Более того, в общей разъяснительной части отмечена предпочтительность такого кодирования и «убедительная рекомендация» использования других глав МКБ-10 в дополнение к главе V (F).

Среди пояснений к применяемой терминологии необходимо отметить следующие.

Термин «расстройства личности» — это обозначение для онтогенетических состояний, которые появляются в детском или подростковом возрасте и сохраняются в период зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать им или сосуществовать с ними.

«Изменения личности» приобретаются обычно вслед за тяжелым или длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, заболеваниями или травмами мозга (F07) (табл. 5.1).

Психические расстройства больных детского и подросткового возраста, помимо отмеченных выше, встречаются и в других разделах МКБ-10, в том числе и впервые описанных на русском языке в издании МКБ-10 ГНЦССП им. В.П. Сербского (1998). Сюда относятся:

Данные, приведенные в МКБ-10, естественно, не являются исчерпывающими, но и в этом виде значительно расширяют представление о клинике пограничных психических расстройств детского и подросткового возраста, которые могут оказаться начальными проявлениями приобретенных расстройств личности.

В судебной психиатрии все эти данные должны учитываться, если констатированы в анамнезе.

Во все времена ученых интересовала природа преступности, знание которой необходимо, главным образом, для предотвращения, профилактики последней. Многочисленные исследования показали, что идея Чезаре Ломброзо (1876), совершившего, по выражению немецких юристов, «варварский набег психиатров на юриспруденцию», о частоте психических расстройств в преступной среде, оказалась не такой уж несправедливой. Если в целом доказана социальная природа преступности, то нельзя отрицать того, что у каждого второго подростка-правонарушителя, находящегося в уголовно-исправительном учреждении, обнаруживаются психические отклонения и расстройства. Эти данные опубликованы в работах Г.В. Морозова и Н.И. Фелинской (1966), В.Я. Гиндикина (1968, 1969), В.А. Гурьевой (1968, 1969), Е.В. Макушкина (2002) и др. Такие же данные получены криминологами при сплошных обследованиях в больших регионах (Минковский Г.М., 1978; Чевгуз В.С., 1988; Антонян Ю.М., Виноградова М.В., Голумб Ц.А., 1987; Голубовский В.Ю., 2006 и др.). Чаще всего речь идет о личностных девиациях, в генезе которых участвуют, наряду с биологическими и органическими, те же социально-психологические факторы, которые формируют антисоциальные установки личности, анетический симптомокомплекс, сексуальную распущенность, наркотизм, иное искаженное социальное функционирование. Важно отметить, что любые психические отклонения, какими бы незначительными они ни казались в детском возрасте, облегчают усвоение отрицательных средовых влияний и соответствующего модуса поведения.

В пользу социальной природы преступности свидетельствует то обстоятельство, что в подавляющем большинстве наблюдений мотивация криминальных действий оказывается чаще всего не болезненной, а бытовой. Непатологически мотивированные общественно опасные действия могут наблюдаться у подростков с психической незрелостью разного генеза, повышенной внушаемостью, низким интеллектом, при формирующейся личностной патологии и даже при некоторых формах шизофрении и шизотипии.

В зарубежной психиатрии в 60-х годах опубликовано большое количество работ по изучению причин преступности и путей формирования антисоциального поведения у молодежи. Наиболее отчетливо биологическую концепцию обосновали А. Weber (1955), H.W. Gruhle (1952), психологическую — G.F. Jonson (1979), R.M. Linder (1948) и др. В работах подростковых психиатров среди факторов, обусловливающих психопатоподобное поведение несовершеннолетних правонарушителей, традиционно выделяются наследственная отягощенность и алкоголизм родителей, неблагополучие семей, неправильное воспитание и иные отрицательные средовые факторы (G. Kujathg, 1959).

По данным ВНИИ МВД РФ (2000), за десятилетний интервал в конце прошлого столетия, с 1989 по 1999 год, количество участников преступлений в возрасте 16–17 лет увеличилось на 55%, а количество несовершеннолетних правонарушителей, не достигших возраста привлечения к уголовной ответственности, — на 14,6%. При этом доля насильственных ООД, совершенных детьми и подростками, составила 1/3 от числа взрослых правонарушителей. Увеличился показатель агрессивно-насильственных преступлений, соответственно среди правонарушений, совершенных подростками в 2000 году, — 1,1% составили убийства, и этот показатель увеличился на 20% по сравнению с 1999 годом.

Данные о подростковой криминальной агрессии в России можно сопоставить с официальной статистикой североамериканских штатов. В 1998 году Американской академией психиатрии и права (AAPL) проводился анализ насильственных преступлений, совершенных несовершеннолетними в США. Он показал следующее: уровень названных преступлений повысился с 1985 по 1994 год, а затем снизился в период с 1994 по 1996 год. С 1988 года уровень убийств, совершаемых подростками, вырос более чем вдвое, при этом основную часть роста составили убийства, связанные с применением огнестрельного оружия. В то время как общий процент агрессивно-насильственных преступлений, совершаемых несовершеннолетними, существенно не изменился, увеличилось количество летальных исходов среди жертв. В процентном отношении число насильственных преступлений, совершаемых несовершеннолетними, выросло только на 5–10%. В настоящее время, несовершеннолетние в США совершают 6–7 убийств в день. Широко освещаемые случаи стрельбы в школах составляют малый процент от общего числа преступлений. По сравнению с периодом двадцатилетней давности, взрослые находятся на наиболее низком уровне риска совершения преступления. Однако число насильственных преступлений, совершаемых против самих подростков (возраст от 12 до 15 лет), существенно увеличилось с 1988 года (интернет-данные AAPL, 1998; цит. Макушкин Е.В., 2002). При этом с 1992 по 2003 год практически в 10 раз чаще регистрируются аресты за жестокие, насильственные преступления, совершаемые девочками-подростками — 40,9% против 4,3% арестов мальчиков. Современные англо-американские психиатры в качестве основных причин преступности несовершеннолетних называют бегство от общественно-экономической ситуации, возникновение преступных субкультур, толерантность к фрустрациям. Что же касается преступлений, совершаемых девочками-подростками, социологи и психологи из США отмечают пагубное воздействие голливудских блокбастеров о женщинах-воинах, «дерущихся за свои права». Образ женщины утратил свою миролюбивость, и это влияет на сознание девочек. Специалистами выделяется и новый синдром у девочек-подростков — «синдром Лары Крофт», подразумевающий психологическое подражание известной киногероине не только в вербальной, интеллектуальной, но и физической агрессии (интернет-данные «RBC daily», 2004).

Ранее сотрудниками Института криминологии Тюбингенского университета (Х. Геппингер и соавт., 1978) был проведен многосторонний анализ большого материала с позиций криминологии и судебной психиатрии. Среди причин преступности несовершеннолетних на 1-е место поставлены отрицательные социальные факторы и выделены так называемые социологические синдромы, являющиеся факторами риска: 1 — синдром семейной отягощенности; 2 — социошколярный синдром; 3 — синдром недостаточной профессиональной приспособленности; 4 — синдром свободного времени; 5 — контакт-синдром (контакты со средой). Наряду с социальными факторами также большое причинное значение придавалось соматическим вредностям и наследственной отягощенности.

Польские авторы обратили особое внимание на воздействие отрицательных социальных факторов в определенные возрастные биологически-переломные периоды: психическое созревание продолжается и после 16 лет и длится тем дольше, чем неблагоприятнее семейная среда. М. Чеслак (1977) пишет, что социальная зрелость наступает позже, чем психическая, и это определяет частоту делинквентного поведения и алкоголизма у несовершеннолетних. Большое значение придается ранней алкоголизации. Большинство современных авторов считает, что пубертатный криз сам по себе располагает к усвоению отрицательного опыта.

Следует согласиться с концепцией Геппингера, согласно которой отдельно взятый фактор имеет относительное значение. Судебные психиатры не располагают эпидемиологическим материалом и имеют дело с лицами, уже вызвавшими сомнение в своей психической полноценности. Важно не переступить границы своей компетенции в вопросах генеза преступности (Фрейеров О.Е., 1966). Мы можем лишь подтвердить: в целом основной причиной задержки или искажения социализации личности является влияние массивных комплексных отрицательных социальных факторов, что проявляется в наличии у большинства подростков-правонарушителей выраженной педагогической и социальной запущенности. Однако нельзя не учитывать, что отрицательные социально-психологические факторы воздействуют на несформированную личность, очень часто отягощенную ранними церебральными органическими поражениями, с явлениями аффективной неустойчивости, инфантилизма, задержки интеллектуального развития, психопатоподобными синдромами. Педагогическая и социальная запущенность очень часто сопровождает формирование психопатий, начало эпилепсии, шизофрении, психогенных развитий личности и др. Кроме того, нельзя забывать, что речь идет о пубертатном кризе, протекающем, как правило, асинхронно, дисгармонически, что способствует значительному усилению психологического криза созревания, нарушению поведения и адаптации.

Все это, с учетом частоты психических отклонений среди несовершеннолетних правонарушителей и сложности социально-биологических механизмов криминальных действий, свидетельствует о серьезности проблемы профилактики преступности несовершеннолетних с психическими расстройствами. Нам представляется знаменательным, что и криминологи считают научно неправомерным изучение преступности только с юридических позиций (Утевский Б.С., 1964). Следует учитывать также, что роль тех или иных факторов в формировании делинквентного поведения меняется в зависимости от того, в каком возрасте подросток совершил преступление, является ли оно первичным или рецидивным. Так, для правонарушений, совершенных подростками после 16 лет, характерна большая массивность отрицательных средовых влияний; для ранних деликтов — большая частота патологических состояний; для однократных поступков — частота аффективных, индуцированных, инфантильно-мотивированных форм; для стереотипно повторяющихся — связь со сверхценными инфантильными увлечениями, эпилептоидными особенностями личности, расстройствами влечений и т. д.

Анализ структуры правонарушений помогает понять сложность их природы у подростков с психическими расстройствами. Правонарушения могут быть сгруппированы по генезу (в порядке убывания частоты): правонарушения, связанные с массивной педагогической запущенностью, независимо от того, имеются или отсутствуют психические расстройства; закономерные правонарушения, проявляющиеся в склонности к криминальным поступкам; общественно опасные действия, обусловленные наличием психических расстройств; правонарушения, отражающие аффективные взрывы (патологические и непатологические); правонарушения, связанные с искаженным психологическим кризом созревания или возрастной психопатологией.

Обнаруживается следующая закономерность: чем более выражено нарушение психики, тем менее заметны явления социальной запущенности, тем чаще наблюдаются патологическая мотивация и рецидивы однотипных общественно опасных действий. В этом отношении высказывание А.Е. Личко (1985), согласно которому «сензитивность и делинквентность сочетаются редко», можно принять только в рамках личностных отклонений и легких психических расстройств, поскольку сензитивность, связанная с патологическими сверхценными образованиями или сензитивными идеями отношения, напротив, может определять совершение общественно опасных действий.

Наиболее опасный возраст для развития нарушений поведения и делинквентности — это период от 7 до 12 лет. В это время среди мотивов противоправных поступков чаще всего наблюдается тяготение к подражанию отрицательным шаблонам поведения, боязнь наказания, стремление выделиться среди сверстников, чрезмерное любопытство и пр.

Последний УК РФ (1996) содержит ряд новых статей, имеющих непосредственное отношение к несовершеннолетним. Они, в частности статья 20 (часть 3), статья 22 и статья 96, не являются простым дополнением к прежнему УК, а отражают совершенно новый, качественно иной подход к уголовной ответственности несовершеннолетних и к самому понятию «несовершеннолетие». В широком смысле введение этих статей означает расширение прав несовершеннолетних правонарушителей, узаконенное в международном масштабе Конвенцией о правах ребенка (1989) и «Пекинскими правилами» (1985). Приближение российского уголовного законодательства к международным нормам права, естественно, является прогрессивным. Вместе с тем и в формулировках указанных статей, и в нескольких опубликованных комментариях к ним содержится так много неточностей, а иногда и прямых противоречий, что без специального анализа и разъяснений использование этих статей в экспертной практике весьма затруднено.

Сказанное в наибольшей степени относится к ч. 3 ст. 20 УК РФ. В Уголовном кодексе эта статья сформулирована следующим образом: «Если несовершеннолетний достиг возраста уголовной ответственности, но вследствие отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, во время совершения общественно опасного деяния не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности».

Основным содержанием этого пункта является новый подход к понятию возраста уголовной ответственности. Как известно, в прежнем УК была ст. 10, в которой жестко определялся возраст привлечения несовершеннолетних к уголовной ответственности. Речь шла о 14 и 16 годах, в зависимости от тяжести правонарушения. Указанный критерий был единственным. Само собой разумеющимся считалось положение о том, что к 14 годам все подростки (недушевнобольные) достигают «нужной» степени психической зрелости, то есть их психическое развитие протекает своевременно. Об этом прямых разъяснений не было, но фактор психического развития и возможность нарушения развития вне рамок психических заболеваний не рассматривались и не учитывались.

Практика показывала, однако, что при экспертизе несовершеннолетних не учитывать фактор развития нельзя. Именно в связи с этим в 1963 году Постановлением Верховного суда СССР была образована комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних. Таким образом, учет критерия психического развития стал использоваться в экспертной практике задолго до введения последнего УК РФ.

Обновленные формулировки ключевых статей в УК РФ (1996) диктуют необходимость учитывать и использовать новую терминологию в практической судебно-психиатрической деятельности. Например общеизвестно, что на смену формуле невменяемости ст. 11 УК РСФСР («Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или болезненного состояния».) законодателем была введена новая формулировка ст. 21 УК РФ: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики». Поэтому уходит в прошлое понятие «психическое заболевание», поскольку появился достаточно емкий в правовом и медицинском аспектах термин «психическое расстройство». По этим же причинам сегодня в актах экспертизы нецелесообразно стало использовать фразы «не может отдавать себе отчета…​ или руководить своими действиями…​» или «хроническим психическим заболеванием не страдал и не страдает…​» (для наглядности в разделе «Приложение» приведены современные образцы мотивировочной части актов при разных нозологиях, с соответствующими ссылками на МКБ-10, даны варианты разнообразных экспертных решений). Здесь же в очередной раз следует напомнить о неправомерности использования экспертами формулировок типа: «следует считать вменяемым/невменяемым» или «подэкспертный подпадает под действие ст. 22 УК РФ», поскольку, как известно, подобные конечные процессуальные решения и императивная модальность всегда являются лишь прерогативой суда.

Предложенный раздел публикуется с целью проведения теоретической и практической дискуссии. Тем не менее авторы полагают, что разрабатываемый ими методологический подход найдет свое отражение в моделируемых в России ювенальных судах.

Правовой подход к подросткам-правонарушителям начал осуществляться с того времени, когда в разных странах было введено уголовное законодательство для несовершеннолетних, ознаменовавшее собой в том числе появление понятия «возраста уголовной ответственности». Причем в разных странах последний понимается до сих пор неодинаково. Наиболее полно этот правовой подход сформулирован в международных согласительных документах (Минимальные стандартные правила ООН, касающиеся отправления правосудия в отношении несовершеннолетних, — «Пекинские правила», 1985; Конвенция ООН о правах ребенка, 1989). Вступивший в силу Уголовный кодекс РФ (1996) также содержит ряд новых положений, направленных на законодательное регулирование прав несовершеннолетних обвиняемых.

Введение в УК РФ таких статей как 20, 96 означает качественный скачок в уголовном законодательстве для несовершеннолетних: впервые сформулировано с точки зрения права положение о значении уровня психического развития (а не только собственно возраста) для решения вопроса об уголовной ответственности несовершеннолетних. Не менее значительно нововведение (ст. 22), касающееся ограниченной вменяемости. Следует отметить, что практическая потребность в оценке психических расстройств, не исключающих вменяемости, обусловила длительное (на протяжении ряда лет) фактическое ее применение в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы несовершеннолетних. Тем самым был создан прецедент, когда законодательно закрепляется то, что рождено практикой. По-видимому, этот путь от практики к теории и законодательству вполне закономерен.

В настоящее время существуют тенденции к последовательному расширению процессуальных прав обвиняемых, усилению их процессуальных гарантий и росту внимания правоохранительных органов к личности несовершеннолетнего, все более отчетливой становится практическая потребность в оценке психического состояния обвиняемых подростков в период предварительного следствия и судебного разбирательства, то есть, по существу, в оценке уголовно-процессуальной дееспособности (УПД). Понятие УПД отсутствует в действующем УПК (пока не планировалось его введение и в проект нового УПК РФ), чему соответствует и полная неразработанность этой проблемы в отношении несовершеннолетних обвиняемых.

Однако в некоторых исследованиях, посвященных разработке проблемы УПД, сформулированы и определения процессуальной дееспособности. Так, по мнению юриста П.В. Полоскова (1985), «уголовно-процессуальная дееспособность любого лица — это признанная уголовно-процессуальным правом психическая и физическая способность лица к самостоятельному совершению процессуальных действий или участию в них, то есть сознательное использование своих процессуальных прав и процессуальных обязанностей».

Ю.Л. Метелица (1988), имея в виду уголовно-процессуальную недееспособность, говорит о «неспособности понимать характер и значение правонарушения, своего процессуального положения и самостоятельно осуществлять свои процессуальные права и обязанности».

В.В. Горинов и Е.В. Королева (1997) дополнили определение П.В. Полоскова. По мнению этих исследователей, к условиям осуществления прав и обязанностей участников процесса относятся: возраст субъекта, «нормальное» состояние его психики, достаточное физическое здоровье. Авторы уточнили и формулировку понятия процессуальной недееспособности: «Психические расстройства влекут такие патологические изменения в интеллектуальной и эмоционально-волевой сферах, что мешают субъекту процесса активно участвовать в процессуальной деятельности, самостоятельно осуществлять свои права и нести обязанности, а также защищать свои законные интересы».

В УПК (1990 г.; глава 32, раздел 7) законодательно закреплены основные права несовершеннолетних в период судебного разбирательства. Причем речь идет и о том, что даже за явку несовершеннолетнего к следователю или в суд несет ответственность не он сам, а родители или его другие законные представители (опекуны, попечители, руководители закрытых учебных учреждений), которые обязаны присутствовать на всех судебных заседаниях и имеют право на участие в исследовании доказательств по делу, на представление доказательств, заявление ходатайств, отводов, на знакомство с обвинительным заключением. Также оговаривается, что несовершеннолетним обязательно назначается адвокат. Таким образом, уже из формулировок статей этого раздела УПК видно, что процессуальная дееспособность несовершеннолетних расценивается, по существу, как неполная, ограниченная. Это касается всех несовершеннолетних, а не только лиц с психическими расстройствами, и для полноценного осуществления процессуальных прав несовершеннолетним нужна помощь. Все это касается лиц до 16 лет, а при наличии умственной отсталости и старше. С учетом частоты социогенно задержанного, ретардированного психического развития у подростков-правонарушителей ограниченная процессуальная дееспособность может констатироваться весьма часто и у лиц без психических расстройств. Однако самого факта возраста несовершеннолетия или несоответствия психического развития паспортному возрасту недостаточно, чтобы судить о процессуальной дееспособности. Необходима разработка критериев ее оценки.

С потребностью в решении вопроса об УПД обвиняемых подростков судебно-психиатрический эксперт сталкивается повседневно. Последние годы все чаще юристы ставят перед экспертами вопрос, по сути, о «вменяемости несовершеннолетнего в настоящее время». По-видимому, судебно-следственные органы вынуждены использовать это понятие, поскольку более адекватное понятие — «процессуальная дееспособность» — в УПК и в УК пока не указано. Однако это неравноценная замена, тем более что понятие вменяемости жестко привязано к периоду (в некоторых случаях — моменту), относящемуся к криминальному поступку, а не к «настоящему времени».

Судьи или следователи, обращаясь к судебно-психиатрическим экспертам, все чаще спрашивают о «способности» обвиняемого подростка в настоящее время в полной мере «осознавать» («воспринимать», «понимать» и т. п.) обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Отдельно ставятся вопросы о степени выраженности психических нарушений, о психической незрелости субъекта, отставании в развитии, склонности к вымыслам, фантазиям и самооговорам.

Совершенно очевидно, что юристами предпринимаются попытки получить ответ об УПД обвиняемого лица, хотя конкретные вопросы, не подкрепленные действующим законодательством, звучат несколько некорректно. По своим формулировкам они аналогичны не только вопросам о вменяемости лица в отношении совершенного им ООД, но затрагивают также способность к пониманию ситуации в период следствия и суда. Смысловая и процессуальная неразбериха возникает потому, что единая концепция УПД обвиняемого еще окончательно не разработана, соответственно, отсутствуют и четкие критерии УПД.

Важность изучения УПД несовершеннолетних определяется как теоретической, так и практической значимостью данной проблемы. Ее разрешение, с одной стороны, означает признание и гарантию процессуальных прав несовершеннолетних и определяет включение данного понятия в УПК, а с другой — позволяет более полно оценивать психическое состояние несовершеннолетних, дифференцированно относиться к их показаниям и оценкам в периоды предварительного следствия и судебного разбирательства, включая период экспертизы, а также при назначении им принудительных мер социального или медицинского характера.

Некоторые аспекты УПД обвиняемых подростков тесно связаны с особенностями психического развития и возрастной спецификой психических расстройств. Уже подчеркивалось, что даже непатологические отклонения в психическом развитии могут существенно влиять на решение вопроса об УПД. Речь идет о нетяжелых асинхрониях развития разного генеза, включая в основном социогенные (социальные депривации, госпитализм, педагогическая и социальная запущенность и пр.), которые усугубляют ту естественную возрастную психическую незрелость, учитываемую уголовным законодательством для несовершеннолетних. В этот же ряд входят состояния, связанные с нарушением динамики психического развития: замедление темпа созревания и его пролонгированность, смещение возрастных этапов развития, «скачкообразность» процессов созревания. Иными словами, речь идет в основном о количественных, а не о качественных девиациях развития. Вместе с тем такие черты психической незрелости как превалирование игровых интересов и игровой мотивации поведения, волевая неорганизованность, несамостоятельность, внушаемость, эгоцентризм, склонность к вымыслам, фантазированию, оговорам и самооговорам, незрелость оценок и прогноза имеют несомненное значение для решения вопроса о возможности осуществлять свои права и обязанности в период следствия и судебного разбирательства.

Патологические уровни нарушения психического развития (психический дизонтогенез) предполагают наличие определенных очерченных клинических картин, клинической и возрастной динамики. Этот ряд, начинающийся с наиболее легких расстройств и заканчивающийся самыми тяжелыми, включает полный и парциальный, общий и личностный психический инфантилизм (задержанное развитие), частичное психическое недоразвитие разного генеза (задержки развития), особенности нарушений развития при физических дефектах органов восприятия (дефицитарное развитие), особенности нарушенного развития при детской шизофрении (диссоциированное развитие), тотальное недоразвитие (умственная отсталость) разной степени выраженности и др. Клиническое содержание этих расстройств, естественно, различно. Среди них наибольшее значение имеют: несоответствие развития паспортному возрасту, детская психика; несформированность личностных позиций, установок; особенности внимания, восприятия, запоминания; недостаточная последовательность в изложении событий; снижение способности проанализировать, обобщить и оценить происходящее, свои взаимоотношения с окружающим; внушаемость; склонность к индуцированным расстройствам, к дезорганизации психической деятельности, к реакциям растерянности, кататимной амнезии (запамятование неприятных событий), ситуационному утяжелению личностной тормозимости, синдромов детского аутизма и негативизма, а также склонность к вымыслам, патологической лживости, фантазированию, перевоплощению; трудность в установлении контактов; нарушение критических и прогностических способностей; неспособность к волевой регуляции поведения.

Эти нарушения чаще всего являются стойкими (во всяком случае, по отношению к периодам совершения ООД, предварительного следствия и суда). Среди их особенностей необходимо подчеркнуть склонность к психогенному, ситуационному утяжелению и усугублению психической дефицитарности, что нередко наблюдается в судебно-следственной ситуации. Последнее может неправильно расцениваться как истинная глубина интеллектуальной недостаточности, что может исказить адекватное решение вопроса о вменяемости-невменяемости.

Вместе с тем для решения вопроса об УПД необходимо учитывать именно утяжеленное психическое состояние, так как оно определяет способность правильно ориентироваться и адекватно оценивать ситуацию следствия и суда, давать правильные показания по делу, самостоятельно защищать себя. Особенное значение имеют такие динамические характеристики у испытуемых с умственной отсталостью, как утяжеление психической несостоятельности, декомпенсации; склонность к реакциям растерянности; усугубление у них аутистических и тормозимых тенденций. В тяжелых случаях речь может идти о полной потере продуктивного контакта и впечатлении большей глубины умственной отсталости, чем это есть на самом деле, что предопределяет решение вопроса о процессуальной недееспособности. К оценке психического недоразвития в целом следует относиться очень осторожно еще и потому, что усугубление этой симптоматики может вуалировать другую психопатологию (например, при шизофрении), если нарушения развития сопутствуют другому психическому заболеванию.

Некоторые новеллы УК, в частности ст. 20 (ч. 3) и 22, а также практическая работа в СПЭН вынуждают экспертов решать не оговоренные законодательством задачи. Так, вполне адекватным является применение критериев ст. 22 УК РФ в связи с выявлением у подэкспертного подростка некоторых негрубых признаков дизонтогенетической детерминации психических расстройств (задержка или дисгармония созревания, некоторое отставание в психическом и физическом развитии, проявления синдрома психического инфантилизма и др.) в сочетании с ослаблением прогностических, критических функций.

Как правило, спустя несколько месяцев после совершенного правонарушения (но иногда этот период затягивается до 3–4 и более лет) обвиняемый подросток подвергается судебно-психиатрическому освидетельствованию. Эксперты, оценивая его психическое состояние в период содеянного и не находя какой-либо существенной положительной динамики в когнитивном, интеллектуальном, волевом, общем психическом и физическом частичном недоразвитии, дают заключение, что несовершеннолетний «не мог в полной мере осознавать фактический характер своих действий и руководить ими», однако это не исключает вменяемости субъекта. Таким образом, лицо подпадает под действие ст. 22 УК, под этим и подразумевается его «ограниченная вменяемость». А как быть с УПД такого обвиняемого? Гипотетически в полной мере осуществлять все свои процессуальные права он не может. Указанные «психические недостатки», например, могут повлиять на способность к доказательным построениям, на способность давать последовательные (и правильные) показания и др. Отдельные юристы (Щерба С.П., 1975) отмечали, что обвиняемый (имелся в виду совершеннолетний субъект) с психическими (и физическими) недостатками не может использовать все свои процессуальные права и его участие в процессуальной деятельности ограничено. Соответственно, защитить свои интересы в суде подросток с «психическими недостатками», тем более в полной мере, не сумеет.

К проявлениям психического дизонтогенеза отдельно следует отнести также нарушения процесса психического созревания в период пубертатного криза, обусловливающие разные клинические формы его девиаций. Особое значение этих нарушений связано с тем, что период несовершеннолетия (до 18 лет) в основном совпадает с пубертатным кризом (12–18 лет). Так, «психологический пубертатный криз» с типичным для него заострением «подростковой психики» (негативизм, отчуждение от близких, максимализм в оценках, неправильная самооценка, отказ от прежних авторитетов и сотворение «новых кумиров» и пр.) не расценивается как патология, но охватывает личностный спектр аномальности и соответственно должен учитываться при решении вопроса об УПД. Второй вариант пубертатного криза — «дисгармонический пубертатный криз» включает все личностные расстройства, которые наблюдаются при психопатиях, но отличаются привязанностью только к пубертатному периоду. Третий вариант — «патологический пубертатный криз». Здесь сочетаются нарушения возрастного созревания с подростковой психопатологией (патологическое фантазирование, сверхценные образования, сензитивные идеи отношения, метафизическая интоксикация, расстройства влечений, аффективные расстройства, анэтия). Наиболее патологичным выражением этого варианта являются гебоидные состояния. Для всех этих патологических проявлений не характерна интеллектуальная недостаточность, но тяжесть клинической картины определяется многообразными, а в части случаев глубокими, возрастными расстройствами личностного регистра, тенденцией к периодическим утяжелениям состояния, частотой случаев, когда описанная клиническая картина, внешне нозологически нейтральная, оказывается лишь возрастной маской исподволь развивающегося шизофренического процесса.

Среди хронических психических заболеваний, нечасто встречающихся в подростковой судебной психиатрической практике, основное место занимает шизофрения. До сих пор сама констатация шизофрении определяет не только признание несовершеннолетнего невменяемым, но и практическое отстранение его от судебного процесса (ведь согласно Постановлению №4 ПВС (от 26.04.1984 г.) показания невменяемого лица не могут рассматриваться как источник доказательств по делу). Это оправдано лишь частично (редкость возможности констатации полной и стойкой ремиссии из-за ограниченности времени от начала процесса). Вместе с тем существуют случаи, когда вопрос о вменяемости и УПД может решаться положительно. Речь идет о неврозоподобном или психопатоподобном начале болезни, о перенесенном единственном шубе, не оставившем видимых изменений (отсутствие признаков нарушенного психического развития и дефицитарности, способности к обучению и приобретению профессии, нарушений социальных связей). Особое место занимает так называемый «инициальный деликт» Е. Странского и «криминальная манифестация» Н.Н. Оспановой, как проявление кратковременных психических расстройств, сопровождающихся криминальными поступками. В этих случаях правомерно признание несовершеннолетнего невменяемым, при сохранности у него процессуальной дееспособности.

Среди очень частой патологии в подростковом возрасте — психогенные расстройства. Рассмотрим лишь индуцированные состояния. Если в таком болезненном состоянии совершается ООД, то естественно, подросток признается невменяемым. Решения в отношении УПД в этих случаях могут быть разными. Следует учитывать тенденцию к обратной динамике индуцированных расстройств, в условиях своевременной изоляции от индуктора. Важно определить, на какой период следствия или судебного разбирательства распространяются индуцированные расстройства, и когда можно говорить о частичном или полном восстановлении психического функционирования.

В контексте приведенных рассуждений могут быть рассмотрены некоторые клинические наблюдения и обсуждены не отраженные в действующем сегодня уголовно-процессуальном законодательстве отдельные экспертные формулировки.

Наблюдение 1. Подросток А. с признаками резидуальной церебрально-органической недостаточности травматического генеза, относительно психически незрел, несколько внушаем, не всегда принимает самостоятельные решения, а в отдельных поступках обнаруживает зависимость от некоторых значимых субъективно авто­ритетов. Один из которых, совершеннолетний с многолетним криминальным прошлым, не только втянул А. в совершение преступления, но и «подсказал» версию «верного» поведения на период уголовного расследования по делу. Поэтому, А. изначально практически чуть не стал инициатором нападения и «автором» последующего убийства. Причем даже законный представитель А. в суде не сумел повлиять на его показания. Он оказался неавторитетен и субъективно не значим. Однако после длительного участия в судебном разбирательстве обвиняемый подросток выявляет признаки замешательства, растерянности, начинает путаться в своих прежних показаниях, на одни и те же вопросы отвечает «да», «нет». Сбивчивые ответы позволяют суду заподозрить наличие психического расстройства, усомниться в достоверности прежних показаний и, следовательно, в УПД обвиняемого А. Однако с учетом имеющихся психических расстройств у А. СПЭ комиссия дает заключение о том, что он подпадает под действие ст. 22.

В подобном случае допустимо говорить, что «А., подпадающий под действие ст.22., в настоящее время огра­ниченно процессуально дееспособен, поэтому он не может в полной мере осуществлять свои процессуальные права, самостоятель­но участвовать и отстаивать свои интересы в судопроизводстве». И также, «А. не может в полной мере воспроизводить все обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания в уголовном процессе». Такие разъяснения, вероятно, позволят суду учитывать некоторую необъективность, непоследовательность, противоречивость и лишь относительную достоверность показаний отдельных обвиняемых несовершеннолетних.

Наблюдение 2. К моменту совершения правонарушения Б. исполнилось 15 лет. В период длительного уголовного расследования, судебного разбирательства ему были проведены две амбулаторные и одна стационарная комплексная психолого-психиатрическая экспертизы. Врачи отмечали некоторую интеллектуальную дефицитарность, но ее генез и степень выраженности расстройств оценивали по-разному — «резидуальное церебрально-органическое поражение», «врожденное малоумие», «задержка психического развития». Констатировав явные противоречия не только в нозологических, но и экспертных оценках, суд вынес определение провести повторную стационарную КСППЭ в Центре им. В.П. Сербского, куда Б. поступил по достижению 19 лет. В таком случае психическое состояние Б. в период совершенного им ООД экспертами оценивалось преимущественно ретроспективно. Объективные данные, ранняя меддокументация, показания свидетелей позволяли дать заключение о вменяемости Б. Однако отмечаемые психическая незрелость, некоторая интеллектуальная недостаточность, слабость волевой регуляции, частичное снижение критики в тот период, позволяли рекомендовать к Б. применение критериев ст. 22.

Как правило, в течение 4 лет у большинства подростков прослеживается закономерный физиологический (сомато-эндокринный) скачок в развитии, эволютивный сдвиг в психическом и физическом созревании. У Б. также наблюдалась положительная динамика не только в общем психическом развитии (нивелировка эмоционально-волевых, поведенческих отклонений; появление адекватной самооценки, склонности к анализу своих поступков; достаточность прогноза и критики), но и в процессе социализации (находясь под подпиской о невыезде, он трудоустроился, положительно характеризовался). Проделанная положительная динамика развития, естественный процесс психического «дозревания» не позволяют говорить, об ограниченной УПД Б. в настоящее время (суд спрашивал именно об этом). В настоящий период такой подросток «способен в полной мере к осознанию и пониманию своих действий и поступков», он также «может в полной мере осуществлять свои процессуальные права и обязанности».

В некоторых случаях психологические особенности подростка, личностная незрелость, обусловленные формирующейся психопатией, находят свое отражение как в исследуемой ситуации противоправного акта, так и в уголовном процессе. Но их диагностическая, экспертная и процессуальная оценки обосновываются по-разному.

Наблюдение 3. Подросток С. с проявлениями формирующегося расстройства личности (истероэксплозивный тип) со склонностью к периодическим, не носящим системы алкоголизациям. В состоянии простого алкогольного опьянения он совершает убийство. Однако еще до возбуждения уголовного дела он с признаками психогенно обусловленной депрессии (невротический уровень) госпитализируется в психиатрическую больницу. Последующая госпитализация связана с возбуждением дела. Психический статус иной. С. в стационаре подавлен, порой заторможен, предпринимает суицидальные попытки. Психологи отмечают трудности сосредоточения, концентрации, регрессивные изменения — снижается критика, прогностические навыки. В таком состоянии следователь проводит несколько допросов, при которых С. сначала выступает как свидетель, а затем, как обвиняемое лицо. Он рассказывает основные обстоятельства содеянного. Однако, вследствие депрессивного статуса, высказывает многочисленные идеи самообвинения. При проведении СПЭ оценка состояния С. на момент совершения ООД не вызывает сомнения. Дается заключение о вменяемости. Однако отдельно задается вопрос о его «способности правильно давать показания в период госпитализации».

Вновь следует гипотетически ответить, что «в период (указать какой) проведения с ним процессуальных действий, С. не мог в полной мере осуществлять свои процессуальные права и самостоятельно отстаивать свои интересы», то есть УПД его в тот обозначенный период была ограниченной.

Отдельного обсуждения заслуживают случаи с несовершеннолетними, признанными невменяемыми. Некоторые из них требуют обязательной оценки уголовно-процессуальной дееспособности таких лиц. Уже упоминалось, что после получения судом заключения судебно-психиатрической экспертизы о невменяемости субъекта (совершеннолетнего или подростка), как правило, этот субъект не допускается до участия в судебном процессе. Однако в некоторых случаях обвиняемый по одному уголовному делу, может выступать как потерпевший (иногда, свидетель) по другому делу.

Наблюдение 4. Несовершеннолетний Д. — член подростковой банды, участвовал в нападении на водителя и угоне транспортного средства. После совершения правонарушения подростки вскоре сами стали жертвами «взрослой» преступной группировки. Их подвергали побоям, удерживали в качестве заложников и за освобождение требовали денежный выкуп. Уголовные дела по двум криминалам были возбуждены милицией и прокуратурой. Д., уже давший показания по двум правонарушениям в качестве обвиняемого и потерпевшего, поступил на судебно-психиатрическую экспертизу. У него выявлены выраженные психические нарушения в виде грубой органической патологии, тотальность проявлений синдрома психического инфантилизма (выраженные детскость, внушаемость, подчиняемость, склонность к подражанию и фантазированию), значительные интеллектуальные, эмоционально-волевые расстройства, нарушения поведенческой регуляции, прогноза и критики. Все это позволяло экспертам дать заключение о невменяемости Д. Тем не менее ранее, как потерпевший по другому делу, он сумел описать отдельные приметы лиц, похитивших его, примерно обозначил место, где его скрывали вместе с другими подростками, приблизительно определил временной интервал своего заточения в качестве заложника.

Эксперты, понимая, что показания данные невменяемым субъектом, относительно достоверны и в какой-то мере они смогут способствовать обнаружению лиц, находящихся в розыске, на вопросы прокурора констатировали, что Д., давший показания как потерпевший, «не в полной мере мог осознавать характер совершаемых с ним действий и давать о них правильные показания». Оценивая УПД в аналогичных экспертных случаях, вероятно, обосновано отмечать, что при необходимости подросток-потерпевший все же может участвовать в уголовном процессе, но с учетом внушаемости, подчиняемости и других психических расстройств, он ограниченно уголовно-процессуально дееспособен.

Отдельно следует определять, какая категория экспертных пациентов «уголовно-процессуально недееспособна». Несомненно, это правонарушители, признанные невменяемыми, вследствие хронического психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. В случаях, когда обвиняемый подросток (вменяемый на момент совершения ООД или «ограниченно вменяемый»), после ареста, в период судопроизводства заболевает указанными хроническими психическими расстройствами, он также становится уголовно-процессуально недееспособным.

Тщательному анализу должны подвергаться случаи, в которых допустимы полярно противоположные заключения: невменяем — уголовно-процессуально дееспособен. Возможно ли это? Вероятно, нет — при известном законодательном подходе. Да — при настоящем гипотетическом рассмотрении концепции уголовно-процессуальной дееспособности.

В данном контексте речь ведется о случаях кратковременного болезненного расстройства психической деятельности, так называемых, «исключительных состояниях сознания», как известно подпадающих под еще один из медицинских критериев ст. 21 УК РФ — «временное психическое расстройство». Имеются в виду: синдром сумеречного расстройства сознания, психогенно обусловленная острая патологическая реакция, патологический аффект, просоночное состояние и некоторые другие. Как правило, эти состояния развиваются на фоне «клинической почвы» — протрагированных психогений, астенических состояний, резидуальной церебральной органической недостаточности.

Наблюдение 5. Подросток Е., на фоне длительной астении, перенес кратковременное, транзиторное патологическое состояние с дезориентировкой, иллюзорно-галлюцинаторными зрительными обманами, явлениями дереализации. На фоне признаков расстроенного сознания он совершил действия, квалифицируемые как хулиганские. В период судебно-психиатрического освидетельствования у него обнаружены остаточные явления церебрально-органической недостаточности, легкие проявления церебрастенического симптома. Органический фон верифицирован невропатологом и подтвержден незначительными отклонениями на ЭЭГ. Тем не менее, Е. отличали высокий интеллектуальный уровень, критическое понимание перенесенного психотического эпизода, всей ситуации в целом и адекватное прогнозирование. Экспертная оценка на момент деяния — невменяем.

Учитывая кратковременный характер перенесенного болезненного расстройства психической деятельности, транзиторность и мимолетность течения патологического состояния, а также положительный социальный статус Е., его отличные характеристики, экспертная комиссия, на наш взгляд, вправе дать заключение, что в настоящее время у Е. отсутствуют признаки психических нарушений, которые могли ограничивать его УПД, то есть у него «нет ограничений способности в полной мере осуществлять свои процессуальные права, самостоятельно участвовать в уголовном процессе и отстаивать свои интересы вместе с адвокатом и законным представителем». Как показал катамнез данного случая, суд учел заключение и рекомендации экспертов. В результате Е. при амбулаторном наблюдении у психиатра сумел поступить в вуз и успешно обучается избранной специальности.

В целом для решения вопроса об УПД обвиняемых подростков необходимо определить:

Обобщая имеющиеся разработки и собственные наблюдения, можно предварительно обобщить показатели, имеющие значение для решения вопроса об УПД несовершеннолетних обвиняемых:

Алгоритм экспертных решений при УПД представлен в таблице (табл. 6.2).

Судебно-психиатрический материал проведенных нами СПЭН показывает определяющее значение задержки или искажения социализации личности, которые выражены тем больше, чем существеннее патологическая почва, и проявляется в наличии у подавляющего большинства подростков в педагогической и социальной запущенности. Нельзя не учитывать, что эти социально-психологические факторы воздействуют на несформированную личность, очень часто отягощенную ранними церебральными резидуально-органическими расстройствами на уровне минимальной мозговой дисфункции с явлениями аффективной неустойчивости, органического инфантилизма, задержки интеллектуального развития, психопатическими и психопатоподобными синдромами, шизофренией, психогенными развитиями личности и др. Именно у таких лиц пубертатный криз протекает, как правило, асинхронно, дисгармонически, что способствует значительному усилению психологического кризиса созревания.

Все это с учетом частоты психических отклонений у несовершеннолетних правонарушителей и сложности социально-биологических механизмов криминальных действий свидетельствует о масштабности проблемы профилактики и необходимости выработки соответствующих комплексных мероприятий.

Для практики экспертизы несовершеннолетних вопросы вменяемости-невменяемости имеют почти исключительное значение, поскольку на стационарную экспертизу направляются главным образом подследственные, обвиняемые подростки (около 97%). Однако важность разработки этой проблемы в возрастном аспекте определяется не только количественными показателями, но и другими не менее существенными факторами, основными из которых являются отсутствие теоретических исследований в этой области и недостаточность изученности клиники подросткового возраста.

Подростки значительно чаще, чем взрослые, признаются невменяемыми, что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием выраженного дизонтогенеза с диссоциированным созреванием, массивностью личностных расстройств, то есть всех тех клинических проявлений, экспертная оценка которых решатся по степени выраженности. Отмеченное обстоятельство не уменьшает актуальности выделения клинических критериев невменяемости, связанных с нозологической принадлежностью психических нарушений.

Вопрос об адекватности и квалифицированности направления несовершеннолетних на судебно-психиатрическое освидетельствование очень важен. От четкости его решения зависит, чтобы все подростки-правонарушители с психическими расстройствами попадали в поле зрения психиатров-экспертов; адекватен ли выбор вида экспертизы, режима содержания и пр.

Как показывает практика, доля несовершеннолетних, направляемых на экспертизу (около 10% от общего числа подростков, привлеченных к уголовной ответственности), совершенно неадекватна распространенности психических нарушений в подростковом населении, тем более их распространенности среди подростков-правонарушителей (свыше 50%).

Выбор вида экспертизы также часто оказывается неадекватным. Как правило, не учитывается основная особенность клиники подросткового возраста — чрезвычайная трудность диагностики психических заболеваний и предпочтительность, в связи с этим, проведения стационарной СПЭ. Вопрос о целесообразности взятия под стражу в период следствия решается обычно в зависимости от формальной тяжести содеянного, но без учета «Конвенции о правах ребенка ООН» и конкретных особенностей психического состояния несовершеннолетнего. Постановление или определение о направлении на экспертизу выносится судебно-следственными работниками (юристами), редко опирающимися на мнение специалистов (подростковых психиатров и психологов) и часто не имеющими специализации не только по подростковой психиатрии, но и в области ювенильной юриспруденции.

Как известно, основанием для направления на СПЭН являются сомнения в психической полноценности лица, привлеченного к уголовной ответственности, которые могут возникнуть на любом этапе уголовного следствия, судебного разбирательства или отбывания наказания в местах лишения свободы. Для того чтобы эти сомнения возникли и не были случайными, необходимы, по крайней мере, два условия: 1) периодическая специализация по подростковой психиатрии и психологии работников суда, следствия и колоний для несовершеннолетних; 2) первичное консультирование всех подростков, привлеченных к уголовной ответственности психиатрами и психологами (или первичное обследование по типу скрининга).

С целью расширения представлений (у юристов, педагогов, воспитателей) о внешних проявлениях психических расстройств в подростковом возрасте и их распознаваний приводим следующие данные.

Следует обратить внимание на внешний облик подростка (несоответствующие возрасту рост, пропорции туловища и конечностей, объем и форма головы, недоразвитие или чрезмерная выраженность вторичных половых признаков — оволосение, изменение голоса, возрастная мастопатия), невыразительность и неадекватность мимики, жестикуляции, застывание в однообразных позах, скорбный взгляд и пр. До направления на СПЭ необходимо выяснить и запросить соответствующую медицинскую документацию, подтверждающую наличие психических заболеваний среди близких родственников подростка, сведения о нахождении его на учете у психоневролога, стационированиях в психиатрические больницы, инвалидности по психическому заболеванию, заключение СПЭН по прежним или этому же уголовному делу, данные о пребывании в детских домах инвалидов (ДДИ) или детских домах, обучении во вспомогательной школе или интернате, сведения о перенесенных травмах головы, сопровождавшихся тошнотой, рвотой, длительной головной болью, мозговых детских инфекционных заболеваниях. Очень важна информация о задержке или искажениях психического развития и нарушениях речи в детстве, неадекватной замкнутости или расторможенности в поведении с суетливостью, «приставучестью», многословием, искажением произношения букв и слов, чрезмерной боязливостью, страхами (дневными и ночными), нарушениями сна, опрятности (ночное и дневное недержание мочи), приступами судорог, головокружений, обмороков, непереносимостью жары, духоты, езды в транспорте. Важно обратить внимание на наличие беспричинных расстройств настроения (подавленность, безразличие, тоскливая злобность, неадекватная веселость с переоценкой своих возможностей), их длительность и частоту. Большое значение имеют сведения о внезапном изменении отношений подростка к близким — враждебность, отчуждение, высказывания о том, что родители ему не родные; исчезновение интереса к учебе, отказ от посещения школы, общения со сверстниками; появление склонности к безудержному фантазированию и лжи, жестокости, садизму, нелепым поступкам, повторным попыткам самоубийства.

При целенаправленных собеседованиях нетрудно обнаружить, насколько подросток контактен или заторможен, подавлен, безразличен или возбужден, сообразителен или туп, не способен к сосредоточению на темах беседы, плохо запоминает, не может понять абстрактные или даже простые обобщающие понятия, плохо читает, буквально понимает пословицы, обнаруживает малый запас слов, знаний. Следует обратить внимание также на детскость поведения и интересов, повышенную внушаемость, склонность идти на поводу у собеседника, неспособность к самостоятельным решениям, конформность, легкую подчиняемость в группах сверстников, трудность принятия решений или их необдуманность, импульсивность, неорганизованность, нецеленаправленность поступков, стремление к общению с младшими по возрасту.

Важным источником информации о психическом состоянии подростка являются материалы уголовного дела. По тому, насколько они информативны, можно судить об осведомленности следователя в вопросах, связанных со СПЭН.

Приведенный краткий перечень внешних признаков психической патологии хотя и может в какой-то мере ориентировать судебно-следственного работника, однако совершенно недостаточен для квалифицированного решения вопроса о целесообразности направления подростка-правонарушителя на СПЭ. Систематическое повышение квалификации следователей, прокуроров, адвокатов в области подростковой судебной психиатрии необходимо для более четкого представления о контингенте несовершеннолетних, с которым они имеют дело, какие документы необходимо собрать в уголовном деле для СПЭ, как формулировать вопросы к эксперту.

Вместе с тем очень важно, чтобы с момента возбуждения уголовного дела с несовершеннолетними работали не только следователь и адвокат, но также подростковый судебный психиатр и подростковый патопсихолог — либо как консультанты, вызываемые судебно-следственными работниками, либо как штатные сотрудники следственных органов. Судебно-следственные работники при решении вопроса о целесообразности направления подростка на СПЭ должны опираться на соответствующее заключение подросткового психиатра и психолога. Предварительный осмотр этими специалистами всех (100%) несовершеннолетних, привлеченных к уголовной ответственности, является существенным условием квалифицированной защиты прав несовершеннолетнего правонарушителя, реализации права несовершеннолетнего на полноту оценки обстоятельств, имеющих значение для судебного разбирательства, оптимальным условием, которое исключает вынесение ошибочного приговора в отношении душевнобольного подростка или необоснованного направления на СПЭ подростка без психических нарушений. Данные психологических и психиатрических консультаций в качестве самостоятельных документов должны фигурировать в уголовном деле. Консультации психиатра и психолога на этапе предварительного следствия не могут подменить СПЭН, но обеспечивают, наряду с правильностью отбора несовершеннолетних на СПЭ, своевременный сбор объективных данных и принятие медицинских мер при появлении патологических состояний. Такие первичные осмотры подростковыми специалистами могут иметь и дополнительное значение для решения вопроса о процессуальной дееспособности подростка и отношении к его показаниям. В обычной практике такой вопрос редко ставится перед подростковыми экспертами и его приходится, как правило, решать уже после того, как собраны все материалы уголовного дела. Целесообразно, чтобы следователь, ведущий уголовное дело, также составил свою характеристику личности несовершеннолетнего. Это имело бы существенное значение для последующей оценки его психического состояния. В настоящее время, несмотря на существующие методические разработки (Чевгуз В.С., 1990), таких характеристик в уголовных делах пока нет.

Таким образом, порядок назначения судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетним нуждается в пересмотре.

Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних осуществляется в соответствии с Временной инструкцией о производстве судебно-психиатрической экспертизы в Российской Федерации (1992), с учетом особенностей СПЭН.

В частности, в п. 33 главы VIII Инструкции («Особенности проведения СПЭН») указано, что судебно-психиатрическую экспертизу несовершеннолетних вправе проводить лишь психиатр, имеющий специальную подготовку в области подростковой судебной психиатрии. Участвующий в производстве СПЭН психолог должен иметь специализацию по подростковой психопатологии. Психолог, участвующий в производстве комплексной СПЭН, обладает всеми правами судебного эксперта и подписывает акт (заключение) экспертизы. Согласно п. 34, законный представитель несовершеннолетнего вправе принимать участие в проведении его освидетельствования, но при совершении представителем действий, существенно затрудняющих проведение экспертизы, эксперты могут письменно ходатайствовать (перед органом, назначившим экспертизу) об отказе законному представителю в указанном праве.

Экспертиза несовершеннолетних должна быть: а) преимущественно комплексной, с широким привлечением подростковых специалистов — сексопатолога, психоэндокринолога, педагога, подросткового специалиста по трудовой и военной экспертизам и др.; б) для подследственных и осужденных рекомендуется по возможности стационарная СПЭН; в) для потерпевших и свидетелей целесообразно амбулаторное освидетельствование, но в случаях затруднений в диагностике или экспертной оценке закономерно изменение вида экспертизы на стационарную.

Амбулаторная СПЭН проводится не на территории следственного изолятора, а в психиатрическом учреждении (при подростковом или общеэкспертном отделении).

В отношении несовершеннолетних правонарушителей, не достигших 14-летнего возраста, особенно в сложных случаях, также должно проводиться экспертное освидетельствование, желательно в специализированных подростковых экспертных комиссиях, направление на которое осуществляют комиссии по делам несовершеннолетних. Однако в этих случаях пишется не «акт», а «медицинское заключение», включающее все части акта, диагностику и медицинские рекомендации, кроме выводов о вменяемости-невменяемости.

При проведении СПЭН обязательно выполнение обозначенных ниже формальностей.

Наряду с традиционными видами судебно-психиатрического освидетельствования (стационарный, амбулаторный), проводятся и такие виды экспертиз, которые являются специфическими для подросткового возраста (комплексные, в том числе СПЭН потерпевших и свидетелей).

Уже отмечалось, что в связи с частотой первичной диагностики и трудностями распознавания природы психических расстройств в подростковом возрасте предпочтительно проведение стационарной экспертизы. На практике же в подавляющем большинстве случаев судебно-следственными работниками назначается амбулаторная СПЭН. Это связано с отсутствием стационарных подростковых судебно-психиатрических отделений.

Неоправданность расширительного направления на так называемые «пятиминутки» доказывается частотой диагностических и экспертных ошибок при амбулаторных СПЭН, частотой направления на повторное стационарное освидетельствование, значительным числом несовершеннолетних с выраженными психическими нарушениями, попадающих в места лишения свободы после амбулаторных СПЭН.

Главное, что отличает стационарные СПЭН, — это возможность: а) всестороннего обследования подростков разными специалистами, включая психолога, электрофизиолога (ЭЭГ, ЭХО-энцефалография и др.), эндокринолога, сексопатолога, терапевта, невропатолога; б) получения объективных данных о прошлом, об особенностях интеллектуального, психического развития, девиациях личности; в) динамического наблюдения.

При невозможности сформулировать и обосновать экспертное заключение, при серьезных сомнениях в правильности своих выводов или расхождениях во мнениях у членов экспертной комиссии целесообразно отсрочить окончательное решение (на один месяц). Наиболее адекватен такой путь при наличии у несовершеннолетнего признаков психогенной декомпенсации или реактивного состояния, когда есть надежда за короткий срок терапевтически нормализовать состояние подэкспертного.

При серьезных сомнениях в возможности эндогенной природы заболевания и наличии стойких психогенных наслоений более целесообразно отсрочить решение на более длительный срок и рекомендовать суду направить испытуемого на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выхода из болезненного состояния с последующим возвращением в учреждение, где проводилась экспертиза. Практика показывает, что этот путь оправдывает себя полностью и значительно облегчает решение экспертных задач.

Особого рассмотрения требует следующий вопрос. В случаях, когда испытуемый за время пребывания на указанном принудительном лечении достигает совершеннолетия (18 лет), целесообразно все же возвращать его подростковым экспертам, во-первых, потому, что криминальные действия были совершены в подростковом возрасте, а во-вторых, подростковые эксперты уже знакомы с его историей болезни и более квалифицированно могут судить о возрастных особенностях психических расстройств.

Роль психиатров-экспертов в выборе вида экспертизы должна быть более активной. Если эксперт убежден, что вид экспертизы выбран судебно-следственными работниками неправильно, он может в письменной форме обосновать это и рекомендовать более адекватный вид освидетельствования или дополнительные меры в виде окончательного экспертного решения суда, одновременного решения вопросов трудовой или военной экспертизы, назначения комплексной СПЭН и пр.

Принудительные меры медицинского характера назначаются, изменяются и отменяются определением суда с учетом рекомендаций судебно-психиатрических экспертных комиссий, врачебных комиссий психиатрических больниц, осуществляющих принудительное лечение, психиатрических комиссий по освидетельствованию осужденных. Эти рекомендации основываются на функциональном диагнозе, отражающем все уровни психических расстройств.

Заключение комиссии должно базироваться на следующих принципах:

Не следует рекомендовать принудительные меры медицинского характера несовершеннолетним, если совершенные ими общественно опасные действия не имеют тенденции к рецидивированию, не относятся к категории тяжких или связанных с посягательством на жизнь граждан. В этих случаях целесообразно рекомендовать помещение в психиатрическую больницу (отделение) для лечения на общих основаниях или постановку на динамическое диспансерное наблюдение.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре (в отделении) общего типа следует рекомендовать несовершеннолетним с психической патологией при отсутствии у них признаков стойкой социальной дезадаптации и постоянных антисоциальных тенденций, проявляющихся в склонности к действиям агрессивного характера, а также в грубых повторных нарушениях больничного режима.

Такой вид лечения можно рекомендовать больным подросткам, если они:

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре (отделении) специализированного типа следует рекомендовать больным при наличии у них клинико-психопатологических и социально-психологических факторов риска повышенной общественной опасности. У несовершеннолетних с психической патологией к факторам риска следует относить:

С учетом вышеперечисленных факторов риска принудительное лечение в психиатрическом стационаре (отделении) специализированного типа следует рекомендовать следующим группам несовершеннолетних больных:

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением в отношении несовершеннолетних с психической патологией рекомендуется применять ограниченно. В ряде случаев данную меру медицинского характера можно рекомендовать больным, представляющим особую социальную опасность, совершившим тяжкое общественно опасное деяние, если имеется отчетливый риск его повторения в силу клинических проявлений заболевания или патологически обусловленных личностных особенностей, а также больным с неожиданными, импульсивными поступками, стойкими антисоциальными тенденциями, проявляющимися в грубых нарушениях режима с повторными побегами, нападениями на персонал.

Несовершеннолетние больные, находящиеся на принудительном лечении, должны регулярно освидетельствоваться врачебной комиссией для установления изменений психического состояния и снижения общественной опасности его поведения. В состав комиссии должен обязательно входить подростковый врач-психиатр, специалист по подростковой судебной психиатрии.

Комплексные экспертизы в последние годы становятся все более необходимым инструментом судебно-следственной практики. Несмотря на то, что они проводятся более 30 лет, только теперь в полной мере становится понятным их значение для теории и практики судебной психиатрии. В частности, в развитии подростковой судебной психиатрии роль комплексных экспертиз может быть оценена как наиболее адекватная методология судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних и научных исследований в области возрастной психической патологии.

Междисциплинарный характер этих экспертиз, соответствующий представлению о многоуровневости клиники психических расстройств в подростковом возрасте, позволяет на современном уровне сопоставлять и согласовывать выводы психиатров, психологов, сексологов, социологов и пр., принимающих участие в комплексных экспертизах несовершеннолетних.

Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних (КСППЭН) развивается быстро, но крайне неравномерно, как в плане расширения круга вопросов, ставящихся перед ней, так и увеличения числа видов таких экспертиз и совершенствования методологических подходов. Если в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге частота их назначения быстро нарастает, то в большинстве других регионов об этой экспертизе до сих пор имеется лишь весьма приблизительное представление. Это, кстати, отражает состояние экспертизы несовершеннолетних в целом и отсутствие подготовленных кадров педопсихиатров, педопсихологов, педосексологов, подростковых эндокринологов. Соответственно речь идет не только о количественной стороне дела, но и о качестве таких экспертиз.

Развитие комплексных судебных экспертиз в уголовном процессе началось с введения в экспертную практику психолого-психиатрического освидетельствования именно несовершеннолетних обвиняемых. Основанием для этого было постановление пленума Верховного суда от 21.03.1968 г. Выделение этого нового вида экспертизы в отношении несовершеннолетних было связано с важным обстоятельством — пониманием необходимости экспертной оценки не только характера психических расстройств, но также уровня и качества психического развития. Тем самым в практику судебно-психиатрического освидетельствования было введено понятие « идеи развития» Джексона, Модзли, Холла, Выготского, определившей в свое время возникновение таких новых дисциплин как «психология развития» и «психиатрия развития».

До вступления в силу нового Уголовного кодекса КСППЭН обвиняемых регулировалась ст. 392 УПК РФ и постановлением Пленума Верховного суда СССР №16 от 1.12.1976 г. При этом главная экспертная задача формулировалась как определение соответствия реального психического развития паспортному возрасту и соотнесение этого показателя с возрастом привлечения к уголовной ответственности. В связи с этим эксперт, по существу, должен был решать два вопроса: 1) может ли несовершеннолетний по уровню и качеству развития быть привлеченным к уголовной ответственности; 2) мог ли несовершеннолетний полностью сознавать значение своих действий и в какой мере руководить ими.

Именно тогда было введено понятие «нарушение психического развития, не связанное с психическим заболеванием». Это понятие было обозначено в ст. 392 УПК РФ как «умственная отсталость». Неадекватность использования указанного понятия, означающего, как известно, олигофрении, подчеркивалась психиатрами-экспертами неоднократно (Печерникова Т.П., Гульдан В.В., 1985; Кудрявцев И.А., 1988; Дозорцева Е.Г., 1989; Гурьева В.А., 1994, 1996 и др.) и проанализирована в главе 6 настоящей книги.

За годы до вступления в силу последнего УК РФ (1997 г.) в рамках КСППЭН, по существу, сформировалось понятие ограниченной вменяемости, применяемой во всех ведущих странах (термин, так и не принятый в отечественном уголовном законодательстве). Ограниченная вменяемость означает, по существу, необходимость промежуточных оценок между вменяемостью и невменяемостью, касающихся очень большого процента освидетельствуемых несовершеннолетних с психическими расстройствами и/или с нарушениями психического развития.

Эта группа расстройств включает в себя асинхронии, аномалии и задержки психического развития самого разного происхождения. Последнее определяет многообразие клинического выражения этих нарушений психического развития, которые могут быть временными или постоянными, устойчивыми или постепенно, с возрастом, редуцирующимися, тотальными, захватывающими все сферы психики, или парциальными. Степень их выраженности может быть самой разной — от незначительных отклонений до выраженной патологии, определяющей признание таких подростков невменяемыми. В группе вменяемых степень психических изменений часто оказывается «пограничной», когда число и значимость клинических признаков, указывающих на нарушение способности сознавать значение своих действий или руководить ими, оказываются равными или мало отличающимися друг от друга. Именно в этих случаях наиболее показано решение вопросов, рассматривающихся КСППЭН. Сложность оценки этих состояний определяется тем, что отдельные варианты нарушенного развития часто сочетаются и могут быть выражены столь значительно, что вуалируют более тяжелые психические расстройства или даже психические заболевания.

Указанные выше два основных вопроса, разрешаемые КСППЭН, легли в основу новой редакции последнего УК РФ (1997). При этом были введены кардинально новые статьи ч. 3 ст. 20 и 22 ст. Первая из них предусматривает решение вопроса о возможности привлечения к уголовной ответственности несовершеннолетних с нарушениями психического развития, достигших 14 лет. Решение этого вопроса невозможно без комплексной экспертизы. Однако неточности ее формулировки в УК оказались настолько значительными, что послужили причиной многочисленных комментариев по ее адаптации к судебно-психиатрической практике. Трудности применения этой статьи подробно рассмотрены в главе 6.

После принятия нового УК РФ часто высказывается мнение, что ответы на экспертные вопросы в соответствии с ч. 3 ст. 20 УК РФ входят в компетенцию только эксперта-психолога. Однако мы полагаем, что участие в таких экспертизах психиатра необходимо по крайней мере на первом ее этапе, для определения вопроса о том, является ли отставание в психическом развитии, о котором говорится в статье, связанным с психическим расстройством или нет. В принципе, эти вопросы могут быть решены при помощи двух последовательно проводимых экспертиз: вначале судебно-психиатрической, которая констатирует или исключит психическое расстройство, затем — судебно-психологической, определяющей меру осознания и руководство подростком своими действиями. Однако значительно более продуктивными являются комплексные судебные психолого-психиатрическая или психолого-сексолого-психиатрическая экспертизы, поскольку это позволяет один и тот же вопрос решать одновременно с разных точек зрения. В дальнейшем компетенция и ответственность за выводы экспертизы могут быть разделены, но совместное участие в процессе исследования разных специалистов представляется наиболее эффективным. В соответствии с этим следует отметить, что практически любая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых может назначаться как комплексная экспертиза.

Попытки анализа нарушения развития при разных психических расстройствах с точки зрения психолога предприняты наиболее полно Е.Г.Дозорцевой (1998), что способствует значительной систематизации психологических норм и девиаций развития несовершеннолетних правонарушителей.

Методологические, теоретические и практические аспекты комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы потерпевших и свидетелей (Метелица Ю.Л., 1992; Печерникова Т.П., 1998; Морозова Н.Б., 1999, 2001; Бадмаева В.Д., 2003; Цыро И.В., 2005) по праву считаются наиболее сложными в судебной психиатрии. Многогранность этой проблемы обусловлена тем, что роль этих субъектов судебно-следственного процесса чрезвычай­но велика. Для точной правовой оценки судом противоправных действий обвиняемых большое значение имеет анализ психического состояния потерпевших и их поведение в уголовно-релевантный период, оценка степени тяжести вреда здоровью, при выявлении у жертвы психических расстройств, как следствия противоправных действий. Лица, признанные потерпевшими, в соответствии с Законом независимо от их возраста наделяются определенными процессуальными функциями. Потерпевшие обладают большими правами, чем свидетели. Но есть функция, общая для потерпевших и свидетелей, — это право и обязанность давать показания, которые становятся доказательствами по делу и играют важную роль в установлении истины.

Подэкспертная К., обвиняемая в преднамеренном убийстве своего отчима Я. (ст. 105 УК РФ). На основании изложенного комплексная психолого-психиатрическая экспертная комиссия приходит к заключению, что К. каким-либо хроническим психическим расстройством, временным психическим расстройством, слабоумием, иным болезненным состоянием психики, которое лишало бы ее возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период инкриминируемого ей деяния, не страдала. Ответ на вопрос о вменяемости не входит в компетенцию психолого-психиатрической экспертизы, а является прерогативой суда.

Анализ материалов дела, медицинской документации в сопоставлении с результатами двукратного освидетельствования указывает на то, что после привлечения к уголовной ответственности, в результате воздействия психогенно травмирующих факторов (осознание факта совершения убийства, реальных и возможных последствий происшедшего), у подэкспертной появились признаки депрессии невротического уровня в виде снижения настроения, эмоциональной лабильности, астенической симптоматики (общая слабость, апатия, головные боли, головокружения, нарушения концентрации внимания, повышенная истощаемость психических процессов), что сопровождалось навязчивыми представлениями, отрывочными идеями виновности и уничижения, пессимистическим видением будущего, регрессивными феноменами (элементы пуэрилизма), соматизацией психических расстройств (конверсионные расстройства чувствительности, зрения, психогенное переедание, нарушения сна — трудности засыпания, тревожный, прерывистый сон, кошмарные сновидения, раннее пробуждение), нарушением уровня социального функционирования. К настоящему времени отмечается положительная динамика указанных расстройств, что обусловлено временным фактором, а также психофармакотерапевтическим воздействием и позволяет утверждать о способности К. в настоящее время по своему психическому состоянию осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, давать показания, принимать участие в судебно-следственных мероприятиях, которые рекомендуется проводить с учетом имеющейся у подэкспертной реактивной лабильности, легкости актуализации идей самообвинения, возникновения суицидальных тенденций. По своему психическому состоянию в настоящее время в применении принудительных мер медицинского характера К. не нуждается.

Ответы психолога на вопросы №№… Психологический анализ результатов экспериментально-психологических исследований, анамнестических материалов и материалов уголовного дела, данные направленной беседы с испытуемой относительно динамики ситуации, предшествовавшей правонарушению, а также во время его совершения, данные беседы экспертов с матерью испытуемой, проведенной с разрешения следствия, позволяют сделать вывод о том, что в момент совершения правонарушения К. находилась в состоянии аффекта. Данное состояние возникло на фоне длительной психотравмирующей семейной обстановки и жестокого обращения со стороны отчима. Потерпевший Я., начиная с 20.. года, систематически избивал К. и ее мать Ф. В 20.. г. отношения в семье еще более ухудшились. Я. в состоянии алкогольного опьянения сильно избил ногами К. после того как она в ходе конфликта попыталась заступиться за свою мать (допрос свидетеля Ф., допрос обвиняемой К.). Я. постоянно проявлял агрессию: придирался к К. по незначительным поводам, эпизодически ночью «для смеха» душил ее подушкой, фотографировал ее и ее мать со следами побоев, демонстративно жестоко обращался с собакой (допросы Ф., беседа экспертов с Ф., показания К.). Несколько раз имели место сексуальные домогательства по отношению к К. (показания свидетелей У. и Ф.), «трогал за грудь», заходил в ванную, когда там находилась испытуемая, «тискал» ее в коридоре. К. сообщает, что не могла рассказать об этом матери, так как «не хотела портить ее брак», «думала, что все еще наладится». Кроме того, она боялась расправы Я. По ее словам, «часто думала, что если скажу что-то не так, он меня снова изобьет». При возникновении конфликтов и ссор «просто пыталась молчать», во время скандалов иногда убегала из дома. Сообщает, что когда Я. избил ее в очередной раз, чтобы прекратить издевательства с его стороны, порезала себе предплечье. После этого случая переехала жить к родственникам, психическое напряжение несколько снизилось, однако оставалась тревога, «все еще беспокоилась за маму, боялась что «папа» может что-то с ней сделать». За две недели до правонарушения Ф. уговорила дочь вернуться домой, чтобы готовиться к вступительным экзаменам, сообщила, что «папа больше не пьет, все хорошо». Однако по возвращении в семью агрессивные действия со стороны Я. возобновились, К. казалось, что потерпевший стал относиться к ней еще хуже. К, как и прежде, избегала открытых ссор и конфликтов (из беседы с К.). Данные обстоятельства способствовали дальнейшему усилению психического напряжения (ответ на вопрос №…). Кроме того, накоплению эмоционального напряжения способствовали и личностные особенности К. в виде склонности к избеганию конфликтов путем отрицания их значимости, вытеснения неприятных переживаний, ухода от их интеллектуальной переработки, пассивного подчинения и конформности в сочетании с повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, критическим замечаниям, сензитивностью и ранимостью в межличностном взаимодействии, трудностями нахождения конструктивных путей разрешения проблем, легкостью дезорганизации поведения в эмоционально насыщенных ситуациях (ответ на вопрос №…​). В день совершения правонарушения К. готовилась к вступительным экзаменам, мать ей помогала. Потерпевший пришел с работы и начал смотреть телевизор, очень громко включив звук. На нейтральные просьбы Ф. и К. убавить звук отреагировал неожиданно агрессивно. Оскорблял К., обещал «открутить голову». К. попыталась разрешить конфликт с помощью привычных для нее способов поведения в проблемных ситуациях, путем избегания конфликта. Так, она сообщает, что хотела уйти из квартиры, «пока все не утихнет» (из беседы с К.). Однако Я. воспрепятствовал ее уходу, преградил дорогу, не давал надеть ботинки и, оскорбляя, начал избивать К. Потерпевший ударил К. головой о стену, после чего у нее «потемнело в глазах и тошнило» (допрос обвиняемой К.). Указанные действия потерпевшего способствовали нарастанию у К. эмоционального напряжения. Не имея возможности покинуть квартиру, К. побежала на кухню, стараясь укрыться от Я. Последующее развитие событий, когда потерпевший догнал ее и продолжил избиение, обусловили возникновение у К. ощущения субъективной безвыходности ситуации («хотела спрятаться, убежать, но было некуда»). Последняя реплика потерпевшего: «Сейчас я тебя убью», — была воспринята К. как непосредственная угроза для жизни («Я поняла, что он точно меня убьет, что живой не останусь», «было жутко», «глаза его были бешенными», «его всего передергивало»). Перечисленные обстоятельства, а также дефицит времени для принятия какого-либо решения (по свидетельству К., «не было времени подумать, все произошло так быстро»), обусловили развитие выраженного эмоционального состояния в форме аффекта. Об этом свидетельствует субъективно внезапный взрывной характер действий К. с нанесением глубокого (7,4 см) проникающего ранения потерпевшему (заключение СМЭ). В момент правонарушения у К. отмечалось аффективное изменение восприятия («в глазах было темно», «свет был слишком ярким», «звуки были как бы приглушенными», «было как-то нереально»), суженность сознания с последующим частичным запамятованием поступков («не помню, как била, сколько ударов было»). В дальнейшем у К. наблюдалось состояние растерянности. Свидетель Ф. сообщает: «Дочь была белая, как мел, такой я ее никогда не видела», «безвольно уронила нож». В последующем отмечалась аффективная дезорганизация поведения, сопровождавшаяся недостаточным осмыслением, а также частичным запамятованием происшедшего. Так, К. сообщает что, бежала куда-то «как на автомате», «кажется, сидела на бордюрчике», «не понимала, что творится вокруг», в дальнейшем с удивлением обнаружила, что сбила себе ноги «до мяса» (допрос обвиняемой), затрудняется объяснить, как добралась до подруги. Со слов свидетелей У. и П., они услышали звонок в дверь и увидели на пороге К., которая была «перевозбуждена, голос дрожал, говорила невнятно», «не переставая плакала», «ее всю трясло» (допросы свидетелей), в дальнейшем после приема успокоительных не могла уснуть, «было тревожно и страшно», слышала «писк в ушах». Об аффективном характере состояния К. свидетельствует и несоответствие совершенных агрессивных действий личностным установкам и особенностям испытуемой, для которой характерны просоциальная ориентация, стремление придерживаться социально одобряемых форм поведения, контролировать собственные поступки, отсутствие склонности к внешнеобвиняющим и агрессивным реакциям (ответы на вопросы №№…).