ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОЛОГИИ

Первоначально эти пробы были предназначены для профессионального отбора. В начале XX века использовали метод с восхождением и спуском на ступеньку высотой 50 см для отбора молодых людей в армию и на работу. требующую высокой физической работоспособности организма (так называемый гарвардский степ-тест). В 1929 г. А.Мастер и Е.Оппенгеймер предложили ставшую классической двухступенчатую пробу для диагностики ИБС. Ими же разработаны метод стандартизации пробы, критерии ее прекращения и опенки результатов. Эти работы, по сути, дали толчок всей функциональной диагностике в кардиологии и стимулировали развитие нового и все расширяющегося направления современной медицины. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются весьма широко с самыми разнообразными целями, но физиологическое обоснование их применения едино: физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии - степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы.

Применяя в течение многих десятилетий функциональные пробы, специалисты пришли к выводу, что надежность любого метода должна зависеть от ряда требований, которые должны предъявляться к нему.

Применительно к пробам с физической нагрузкой они могут быть сформулированы следующим образом. Проба должна:

К этому необходимо добавить еще один фундаментальный критерий — возможность стандартизировать методику. Стандартизация метода и ее хорошая воспроизводимость позволяют достоверно сопоставлять результаты обследования одного и того же человека в разные периоды его жизни, индивидуальные и групповые результаты исследований, проведенных в разных лабораториях и клиниках; определяют ранг функциональной полноценности обследуемого в системе определенной шкалы (11, 52, 103, 314).

Потребление кислорода при нагрузке - наиболее строгий количественно измеряемый воспроизводимый параметр, пригодный для стандартизации проб с физической нагрузкой. Однако реальное его измерение при проведении проб малодоступно, поэтому специалисты обратились к другим физиологическим параметрам, тесно связанным с потреблением кислорода. Фактором, обеспечивающим при необходимости высокое потребление кислорода, является величина сердечного выброса. Между потреблением кислорода и величиной сердечного выброса существует прямая линейная зависимость. В классических исследованиях P.Astrand (1976) установлено, что у лиц, потребление кислорода у которых достигает 3 л/мин, сердечный выброс возрастает до 20 л/мин; при потреблении 6 л кислорода в минуту, что возможно только у свсрхтрснированных спортсменов, сердечный выброс достигает 40 л/мип. В свою очередь, существует прямая зависимость между потреблением кислорода, минутным объемом крови и ЧСС. По мере нарастания функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы происходит прогрессирующее снижение максимального потребления кислорода и максимальной ЧСС. Таким образом, имеется хорошая возможность стандартизировать нагрузку по весьма показательному и легко определяемому параметру - величине ЧСС. Чем выше у испытуемого ЧСС при возрастающей нагрузке, тем выше максимальное потребление кислорода и, соответственно, физическая работоспособность человека, лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Из них наиболее широкое распространение получили нормативы, предложенные K.Andersen и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ (табл. 2).

Однако существуют некоторые факторы, влияющие на ЧСС у человека при нагрузках. Кроме возраста и в меньшей степени пола, на нее влияет степень тренированности человека. Благодаря «экономизации» работы сердца вследствие систематических тренировок или систематической физической активности в быту и на производстве в ответ на одну и ту же нагрузку ЧСС у тренированных лиц меньше, чем у нетренированных. Это обстоятельство учтено в нормативах, предложенных L.ShelTield и D. Roitman в 1976 г. (табл. 3).

Чрезмерное увеличение ЧСС при нагрузках происходит при недостаточной физической подготовленности человека (предшествующая гиподинамия, перенесенные истощающие заболевания, симпатикотонические состояния — нейроциркуляторная астения, гиперфункция щитовидной железы, применение симпатомиметиков). Наоборот, недостаточное учащение сердечных сокращений наблюдается улиц, принимающих бета-адреноблокаторы, верапамил, амиодарон, сердечные гликозиды.

Физические нагрузки делятся на статические, динамические и комбинированные.

Для контроля за ЭКГ пользуются различными системами отведений. Унифицированной методики регистрации ЭКГ при нагрузке нет, хотя она могла бы дать возможность лучше стандартизировать результаты исследований, проводимых в различных лабораториях. Можно применять все 12 или часть общепринятых отведений, отведения по Нэбу и другие биполярные отведения, ортогональные корригированные отведения (по Франку, Мак-Фи-Парунгао).

Однако установлено, что 89% всех изменений, выявляемых при проведении нагрузочной пробы в 12 отведениях, отражаются лишь в одном грудном отведении по Вильсону — в V₅. В отведениях V_3-6 регистрируются 96%, а во II, aVF, V_3-6 отведениях — 100% положительных результатов. В зависимости от числа каналов электрокардиографа при наличии трехканального прибора можно пользоваться III, aVF, V₅ отведениями, многоканального электрокардиографа - III, aVF, V₂, V₄, V₅ отведениями.

Важным моментом является то, что при проведении нагрузочных проб электроды с ног накладываются справа и слева на поясничной области, с рук — под правой и левой ключицами либо под углами лопаток (рис. 1).

Выявление ишемии миокарда правого желудочка сердца — весьма сложная задача при проведении не только нагрузочных проб, но и электрокардиографического исследования в состоянии покоя. Группа авторов (Rubier S. и соавт., 1988) провели многостороннее исследование у 41 больного, перенесшего инфаркт миокарда, регистрируя прекардиальные ЭКГ с правых боковых точек V₄R и V₆R (используя соответственно электроды с отведений V₄ и V₆), для выявления ишемии правого желудочка сердца. Результаты сопоставляли с данными коронарографии и перфузии миокарда с ²⁰¹Тl. Было установлено, что подъем сегмента ST на ЭКГ, снятых с правых отведений в V₄R и V₆R у больных нижним инфарктом миокарда, часто ассоциируется с тяжелым поражением проксимального отдела правой коронарной артерии и/или боковой ветви правой коронарной артерии, что указывает на ишемию либо дисфункцию правого желудочка сердца.

Для выявления при нагрузочной пробе ишемии заднебазальной области можно применить пишеводные отведения. При этом электрод устанавливают в пищеводе на уровне заднебазального участка левого желудочка.

При проведении электрокардиографической пробы с физической нагрузкой некоторые авторы применяют метод картирования ЭКГ с помощью множественных отведений: с 16 точек переднебоковой стенки левого желудочка (Fox К. и соавт., 1979), с 48 точек переднебоковой стенки (Farr В. и соавт., 1987) и даже со 120 точек грудной клетки (McPherson D. и соавт., 1985). Анализ изменений сегмента ST и других элементов ЭКГ в динамике проводится с помощью компьютера, что позволяет резко повысить диагностическую значимость и чувствительность пробы с нагрузкой при диагностике ИБС.

K.Fox и соавт. (1979) у 109 больных со стенокардией проводили велоэргометрию; в дальнейшем результаты пробы сравнивали с данными коронарографии. До и после нагрузки авторы регистрировали 16 прекардиальных грудных отведений (рис. 2).

Прекардиальное ЭКГ-картирование после нагрузки оказалось более чувствительным (95%), чем регистрация ЭКГ в ортогональных отведениях по Франку (X, Y, Z) и в грудном отведении по Вильсону V₅ (68% и 64% соответственно; р < 0,01). Однако специфичность фех указанных систем рсгис грации достоверно не отличалась и составляла соответственно 92, 85 и 92% (р > 0,05).

Следующий вопрос, имеющий также немаловажное значение при проведении велоэргометрии, — это положение обследуемого. Чаще всего пробу проводят в положении больного сидя в седле велоэргометра, однако некоторые авторы предпочитают положение больного лежа или полулежа. Опыт показывает, что положение пациента при велоэргомефии существенным образом влияет на результаты исследования. По нашим данным, при положении больного лежа критерии прекращения пробы, как правило, появляются при гораздо меньшем уровне нагрузки, а сами изменения ЭКГ бывают более выраженными. Этот факт объясняется тем, что в положении лежа из-за увеличения венозного возврата крови (так называемой преднагрузки) работа сердца примерно на 1/4 больше, чем в вертикальном положении; соответственно повышается и потребность миокарда в кислороде, раньше наступает его ишемия. Положение больного лежа необходимо в тех случаях, когда, кроме записи ЭКГ во время пробы, проводятся и другие исследования (например, коронарография, изучение гемодинамики с помощью изотопных или других методов и т.д.). Выполнение пробы в вертикальном положении более привычно для больного, физиологично и поэтому более предпочтительно.

Наиболее важной и трудной при выполнении функциональных проб является интерпретация их результатов, дающих основание для подтверждения или отрицания наличия транзиторной ишемии миокарда, общей оценки состояния сердечно-сосудистой системы испытуемого и функционального класса.

Различают клинические и инструментальные критерии оценки результатов пробы; среди последних ведущая роль принадлежит электрокардиографии.

Во время нагрузки у здоровых людей на ЭКГ регистрируется укорочение интервалов P-Q и Q—Т (вследствие увеличения ЧСС); увеличивается амплитуда зубца Р без изменения его направления (вследствие увеличения полости правого предсердия); увеличивается зубец Q в левых грудных отведениях; отмечается незначительное отклонение сегмента ST (на ЭКГ это отражается в виде снижения точки J в отведениях III, aVF, V₅, V₆). В течение 30 с восстановления после нагрузки увеличивается амплитуда зубца Т. Как правило, после 3 мин отдыха эти изменения исчезают.

Следует помнить, что причиной изменений сегмента ST и зубца Т могут явиться разнообразные физиологические и патологические состояния (табл. 8).

Таким образом, депрессия сегмента ST, широко воспринимаемая врачами как проявление ишемии миокарда, в строгом смысле слова не является патогномоничным признаком дтя ИБС. Точно так же, депрессия сегмента ST, развившаяся при нагрузочной пробе, не всегда бывает истинно положительной (т.е. не свидетельствует о транзиторной ишемии миокарда). Поэтому при вынесении заключения после пробы с нагрузкой необходимо иметь в виду возможные неишемические причины депрессии сегмента ST, указанные выше. Правильной оценке смещений сегмента ST от изолинии способствует строгое следование правилам, которые описываются ниже.

В 1928 году H.Feil и М.Siegel описали изменения ST—Т при нагрузке в момент приступа загрудинных болей, связанные, как они полагали, со снижением кровотока в сердце. Тогда же было отмечено, что по окончании болевого приступа регистрировалась нормальная ЭКГ (211).

В России Г.ФЛанг в самом начале применения электрокардишрафии в клинике обратил внимание на изменение элскгрокардио!раммы во время спонтанных приступов стенокардии (грудной жабы) и еще в 1927 г. предложил использовать метод физической нагрузки с электрокардиографическим контролем для выявления недостаточности коронарного кровообращения. В 1949 г. его ученик А.Ф.Тур защитил докторскую диссертацию «Электрокардиографическое определение функциональной способности коронарных артерий и сердечной мышцы».

До настоящего времени нет определенного клинического понимания значения различных аритмий при пробах с нагрузкой у здоровых и больных ИБС.

P.McHenry (1993) не нашел различия в частоте возникновения желудочковой экстрасистолии при нагрузке у больных с нормальной и измененной коронарограммами, однако он, как и другие авторы, считает, что частая политопная желудочковая экстрасистолия при небольшой мощности нагрузки и небольшой частоте сердечных сокращений (менее 130 в минуту) чаще встречается у больных со стенозирующими изменениями венечных артерий сердца.

В.П. Лупанов и В.П. Мазаев (1979) при обследовании 240 мужчин с ИБС (средний возраст 47,6 года) показали, что при неизмененных венечных артериях сердца (40 чел.) различные нарушения ритма при велоэргометрии встречались у 12,5% больных, при стенозирующих поражениях (200 больных) - у 18% больных. Следует отмстить, что у больных со стенозирующими поражениями (стеноз более 70% просвета артерии) основных ветвей венечных артерий сердца нарушения ритма появлялись при небольшой толерантности к физической нагрузке (при пороговой мощности 435 кгм/мин) и умеренном учащении сердечного ритма (в среднем 122 удара в минуту). Из обнаруженных нарушений ритма наиболее часто встречалась экстрасистолия как в сочетании с ишемическими изменениями на ЭКГ, так и в чистом виде (рис. 18).

У больных ишемической болезнью сердца с нормальными венечными артериями толерантность к физической нагрузке и частота пульса на высоте нагрузки оказались достоверно выше (соответс твенно мощность нагрузки 725 кгм/мин, частота пульса 146 в минуту).

Различные аритмии при пробах с нагрузкой чаще встречались у больных с поражением двух или трех основных коронарных артерий (83%), особенно при наличии нарушений сократительной функции левого желудочка поданным левой вентрикулографии (72,2%).

Обращало на себя внимание частое поражение правой коронарной артерии у больных с возникающей при нагрузке аритмией. Возможно это связано с нарушением кровообращения правого предсердия и проводящей системы сердца.

На «ишемическое» происхождение указанных нарушений ритма указывало одновременное «ишемическое» снижение сегмента ST у большей части больных.

По данным разных авторов, 24-часовое мониторное наблюдение за ЭКГ позволяет несколько чаще выявлять аритмию у больных, чем пробы с нагрузкой. Следует, однако, указать, что процесс расшифровки многочасовой записи ЭКГ при мониторном наблюдении является ретроспективным (после проявления магнитной ленты).

Очевидно, оба метода имеют свои преимущества и могут успешно дополнять друг друга (Stone Р. и соавт., 1996; Crawnford М. и соавт., 1999).

В первом случае ишемический генез нарушения ритма ясен, во втором - аритмия (даже частая, высоких градаций по Lown, Wolf, 1971) остается нераспознанным проявлением болезни сердечно-сосудистой системы и требует дальнейшего более углубленного обследования больного. Некоронарогенными причинами аритмий сердца при функциональных пробах могут быть воспалительные и аутоиммунные поражения миокарда, гипертрофическая и иные миокардиопатии (в том числе на самых начальных этапах развития болезни), тиреотоксикоз, пороки сердца, гипокалиемия, в частности, индуцированная калийуретиками, нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана и др.

Транзиторная блокада ножек пучка Гиса (частичная или полная) встречается крайне редко и не всегда связана с ишемией миокарда; она может быть отражением кардиосклероза любого генеза (89, 280, 365).

На рисунке 19 показано появление блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (резкое отклонение электрической оси сердца влево, высокий зубец R_I и глубокий S_III, незначительное расширение QRS (до 0,11 с), высокий R в aVL.

На рисунках 20 и 21 представлены примеры желудочковой и наджелудочковой пароксизмальных тахикардий при пробе с физической нагрузкой. Объяснения в подрисуночных текстах.

Главным клиническим признаком при выполнении функциональных нагрузочных проб является приступ стенокардии. Имеются некоторые затруднения в оценке характера болевого приступа. Сомнений не возникает, если развившийся болевой приступ носит типичный для стенокардии характер. В этих случаях даже при отсутствии изменений на ЭКГ, подтверждающих ишемию миокарда, пробу прерывают, имея четкий критерий ее прекращения. Если болевой приступ, даже атипичный, сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ, это также недвусмысленный критерий прекращения пробы. Гораздо сложнее, когда развившийся во время пробы болевой приступ носит атипичный характер и нет других критериев прекращения пробы. В этих случаях пробу следует прекратить, но результат ее во многом будет сомнительным. Перед проведением пробы следует уточнить свойственный конкретному больному харакгер болевого синдрома и в дальнейшем принимать его за эталон.

В зависимости от тяжести поражения коронарных артерий сердца и интенсивности нагрузки частота возникновения приступов стенокардии при проведении пробы с нагрузкой у больных ИБС варьирует от 30 до 70%. При ангиографически документированном стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий сердца примерно у 1/3 больных приступ стенокардии во время нагрузочной пробы не развивается (39, 84, 135).

В то же время возможно развитие типичной стенокардии напряжения до появления ишемических изменений на ЭКГ или вовсе без них. У наблюдавшихся нами больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом развитие приступа стенокардии без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда отмечалось в случаях отсутствия коллатерального кровотока при стенозировании коронарных артерий.

Изолированный критерий «приступ стенокардии» довольно значим для прекращения функциональных проб, но не для объективной оценки результатов пробы. Типичная стенокардия может развиться при отсутствии существенных изменений ЭКГ при неизмененных артериях сердца (особенно у женщин). Иначе говоря, этот критерий имеет низкую специфичность и часто дает ложноположительный результат.

Если проба с субмаксимальной нагрузкой проводится у лиц без предшествующего инфаркта миокарда и во время пробы на ЭКГ определяется горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST, то появление одновременно с этими изменениями типичного приступа стенокардии позволяет обнаружить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у мужчин в 95% случаев, при «возможном» приступе стенокардии - в 85%, при появлении во время пробы неспецифического болевого синдрома — в 40%, а при отсутствии во время пробы болевого синдрома — в 30% случаев. У женщин эти показатели еще ниже — соответственно 50, 25,10 и 5% (Chaitman В., 1986).

В практическом плане важно контролировать начало болевого приступа и его динамику с целью предотвращения возможных осложнений при проведении проб. В.И. Метелица (1996) адапгировал классификацию O.Borg и соавт. (1981) по выраженности стенокардии: один балл (+) - слабая боль за грудиной, не требующая прекращения нагрузки; два балла (++) — выраженная боль за грудиной, требующая прекращения или уменьшения нагрузки; три балла (+++) — сильная боль, фебующая приема нифоглицерина. Стенокардия в 2 балла требует немедленного прекращения нагрузки.

В таблице 9 показана оценка выраженности приступа стенокардии в баллах при проведении пробы с физической нагрузкой.

Непрерывное наблюдение за ЭКГ на осциллоскопе во время нагрузочной пробы облегчает оценку болевых ощущений в области сердца. Боли коронарного происхождения, как правило, сопровождаются характерными изменениями ЭКГ, а иногда — нарушениями ритма сердца.

Кроме болевого синдрома при нагрузочных пробах встречаются и другие клинические (субъективные и объективные) признаки. Какого-либо диагностического значения в выявлении ИБС они не имеют; однако в связи с тем, что эти симптомы довольно часто встречаются при проведении нагрузочных проб у больных ИБС, мы остановимся на них в разделе, посвященном пробе на толерантность к физической нагрузке у больных И БС.

Эффективность исследования с дозированной физической нагрузкой (ее безопасность, высокая информативность, воспроизводимость) в огромной степени зависят от тщательности соблюдения критериев прекращения пробы. Разъясним различие между критериями прекращения диагностической пробы с нагрузкой и при определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке. В первом случае мы добиваемся четких и недвусмысленных критериев положительной (ишемическое смещение сегмента ST на 1 мм или более и/или приступ стенокардии) или отрицательной (достижение больным 75%, а еще лучше, 85% уровня от максимальной возрастной ЧСС и отсутствие при этом стенокардии и ишемических изменений сегмента ST) пробы. Такой строгий подход необходим для повышения специфичности пробы при диагностике ИБС; он нужен для исключения по мере возможности ложноотрицательных результатов пробы. Поэтому такие изменения ЭКГ, как косовосходящее снижение сегмента ST, инверсия и реверсия зубца Т, нарушения ритма, возникшие во время нагрузки, при диагностической пробе не имеют решающего значения.

Иная ситуация при пробе с нагрузкой у больных ИБС, выполняемой для определения их индивидуальной чувствительности к нагрузке. Здесь диагноз ясен. Основная цель пробы - выявить начальные признаки ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы при физическом напряжении с тем, чтобы предотвратить опасное усугубление начавшихся изменений и установить тот уровень нагрузки, который вызвал их. При этом под начинающимся изменением состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС при пробе с нагрузкой следует понимать и ухудшение кровоснабжения миокарда, и ослабление сократительной способности сердца, и нарушение процессов возбудимости в миокарде. Вследствие этого при данной пробе речь идет не о критериях положительной и отрицательной пробы, а о критериях прекращения пробы. При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке критерии прекращения пробы гораздо шире, чем при диагностическом тесте. Мы рекомендуем использовать следующие клинические и электрокардиографические критерии.

Клинические критерии

Электрокардиографические критерии

Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков.

Изменения зубца Т (инверсия и реверсия) большинством авторов не признаются критерием прекращения пробы. Однако их появление должно насторожить врача, так как изменения зубца Т в большинстве случаев предшествуют выраженным ишемическим проявлениям (приступ стенокардии, снижение сегмента ST и т.д.).

При интерпретации полученных данных следует иметь в виду наличие прямой связи между выраженностью клинических проявлений коронарной недостаточности и индивидуальной толерантностью больных ИБС к физической нагрузке: она тем ниже, чем выраженпее коронарная недостаточность. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2 мин первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения; оно свойственно больным IV функционального класса. Необходимость прекращать пробу при нагрузках в пределах 300-450 кгм/мин (50, 75 Вт) также говорит о невысоких резервах коронарного кровообращения; но все же эти показатели более благоприятны, чем предыдущие (III функциональный класс).

Появление критериев прекращения пробы при более высоких уровнях нагрузки (600-750 кгм/мин и выше, т.е. 100-125 Вт и выше), безусловно, служит благоприятным прогностическим признаком. Этот уровень нагрузки свойственен больным I-II функциональных классов.

Ориентация только на выполненную нагрузку при оценке функционального состояния больных ИБС хотя и помогает дифференцировать больных по тяжести их состояния и характеру прогноза, все же не может в полной мере удовлетворить врача.

Значение уровня нагрузки как функционального и прогностического критерия возрастает при одновременном учете характера и выраженности критериев прекращения пробы. Наиболее благоприятным результатом исследования с нагрузкой для больных ИБС является прекращение пробы при высоком уровне нагрузки (мощностью 750 кгм/мин и более) по достижении субмаксимальной возрастной ЧСС. Практически это означает, что признаков коронарной недостаточности при столь высоком уровне физической нагрузки у больного не выявлено. В повседневной жизни обычные бытовые нагрузки редко вызывают субмаксимальное учащение ЧСС. Поэтому больным, показавшим высокую толерантность к нагрузке, особых ограничений в быту можно не предписывать. К сожалению, этот критерий прекращения пробы среди больных, перенесших инфаркт миокарда, всфечается не более чем в 10—15% случаев. Среди больных хронической ИБС без инфаркта миокарда прекращение пробы по этому критерию наблюдается в 20-30% случаев.

Благоприятные результаты пробы с нагрузкой у больных ИБС ограничиваются только этими двумя критериями — достижением субмаксимальной возрастной ЧСС и уровнем нагрузки 750 кгм/мин и более. Все остальные критерии (за исключением отказа от дальнейшего проведения пробы) определенно связаны с выраженной коронарной недостаточностью и неблагоприятным прогнозом.

При прекращении пробы с нагрузкой из-за осторожности врача или отказа больного от ее продолжения и отсутствии признаков ишемии миокарда или субмаксимальной ЧСС пробу считают неинформативной. Если подобное прекращение пробы происходит при более высоком уровне нагрузки (600 кгм/мин и более), есть основание считать, что толерантность больного к нагрузке более или менее удовлетворительная. Если же самовольный отказ больного происходит в начале пробы на низких уровнях нагрузки (150—300 кгм/мин), судить об истинной толерантности больного к нагрузке весьма затруднительно. Прекращение пробы по критерию «отказ больного от дальнейшего проведения пробы» чаше всего наблюдается в лабораториях, не имеющих достаточного опыта в проведении нагрузочных проб. Накопление опыта, тщательное соблюдение методики и критериев прекращения пробы постепенно способствуют уменьшению процента проб, прекращаемых поданному признаку и, таким образом, уменьшению числа сомнительных результатов пробы.

Крайне неблагоприятным является прекращение пробы из-за снижения АД во время нагрузки или вследствие отсутствия адекватного его возрастания при повышающейся нагрузке, а также в связи с появлением резкой одышки или приступа удушья. Эти явления при пробах с нагрузкой у больных ИБС встречаются редко — менее чем в 5% случаев. Однако появление этих признаков свидетельствует о весьма выраженной диффузной ишемии миокарда, явившейся причиной резкого ухудшения сократительной способности сердца. Прогноз у больных с подобной реакцией достаточно серьезный.

Неадекватно высокий подъем АД при нагрузке, особенно при медленном снижении его при прекращении пробы, характерен для больных с артериальной гипертензией или скрытыми гипертензивными реакциями (25а). Такая реакция наблюдается примерно у 1/3 обследуемых больных ИБС.

Появление обшей резкой слабости при нагрузочной пробе у больных ИБС может быть обусловлено различными причинами, среди которых ишемия миокарда не является ведущей. Этот признак встречается среди больных ИБС менее чем в 1% случаев и, следовательно, не играет существенной роли в оценке состояния больных.

Неврологические симптомы (головокружение, тошнота, головная боль) наблюдаются в основном у больных пожилого и старческого возраста и указывают на церебральный атеросклероз, энцефалопатию.

Один из наиболее важных клинических критериев остановки пробы с нагрузкой — приступ стенокардии. Оценка характера болевого приступа бывает затруднена. Если развившийся болевой приступ имеет типичный для стенокардии характер, то даже при отсутствии изменений ЭКГ, подтверждающих ишемию миокарда, пробу прекращают, поскольку имеется четкий критерий се прекращения. Если болевой приступ, даже атипичный, сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ, то также имеется недвусмысленный критерий прекращения пробы. Гораздо сложнее, когда развивающийся при пробе приступ имеет атипичный характер и нс сопровождается другими проявлениями, необходимыми для прекращения пробы. В этих случаях пробу все же следует прекратить, но результат ее во многом будет сомнительным. Мы рекомендуем перед проведением пробы обязательно уточнить свойственный данному больному характер болевого синдрома и в дальнейшем ориентироваться на него.

В зависимости от тяжести поражения венечных артерий сердца и интенсивности нагрузки частота приступов стенокардии при пробе с нагрузкой у больных ИБС варьирует в пределах от 30 до 70%. Установлено, что при коронарографически документированном стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца примерно у 1/3 больных приступ стенокардии при нагрузочной пробе нс развивается.

Исторически сложилось так, что функциональные пробы применялись ДЛЯ выявления скрытой коронарной недостаточности или подтверждения Диагноза в сомнительных случаях. До сих пор эта задача является главной в функциональной диагностике, хотя сфера применения проб значительно расширилась.

В связи со стоящими перед исследователем задачами изменяются и критерии оценки результатов. В любом случае для окончательной оценки результатов нагрузочной пробы следует произвести измерения, представленные в таблице 10.

По результатам измерений в соответствии с таблицей, производится окончательная оценка нагрузочной пробы.

Остановимся на оценках результатов проб, проводимых с диагностической целью.

Следует различать:

Об определенно (недвусмысленно) отрицательной пробе можно говорить в случаях, когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, у него не возникало ни клинических, ни объективных инструментальных критериев ишемии или дисфункции миокарда.

В пределах отрицательной пробы можно выделить вариант - отрицательную пробу, но с особенностями, когда при достигнутой возрастной ЧСС во время пробы отмечаются нечастая экстрасистолия (менее 4 в минуту), коллаптоидное состояние, головокружение или головная боль, существенное повышение АД (более 230/120 мм рт.ст.), реверсия или инверсия зубца Т, выраженная одышка, боли в мышцах ног. Перечисленные признаки могут быть и следствием ИБС, но в основном они связаны с физической детренированностью и отсутствием опыта выполнения относительно больших нагрузок, не встречающихся в обычной жизни. Как признаки ИБС они крайне неспецифичны.

Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного: 1) развился болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий ее (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ; 2) наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5 мм или медленно-восходящее снижение сегмента ST до 1 мм; 3) обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или полигонная экстрасистолия, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии); 4) произошло падение АД на 20 мм рт.ст. и более на высоте действия провоцирующего фактора (нагрузки).

О положительной пробе говорят в случаях, когда в процессе ее проведения появляются объективные признаки ишемии миокарда с одновременным развитием приступа стенокардии или без него. В данном случае под объективными признаками ишемии миокарда, в первую очередь, подразумевают электрокардиографические критерии. Однако если проба проводилась под контролем других методов исследования, учитывают их данные: при эхокардиографическом контроле — нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, при сцинциграфии миокарда с 201TI — появление локальных дефектов нарушения перфузии миокарда при сравнении с исходным состоянием.

Под незавершенной (неинформативной) подразумевают пробу, не вызвавшую намеченную ЧСС, при которой отсутствуют какие-либо клинические или электрокардиографические признаки ишемии или дисфункции миокарда. К этой группе могут быть отнесены также пробы с существенными погрешностями в регистрации ЭКГ, нс позволяющие анализировать полученный результат. Пробу следует повторить через 1—2 дня, устранив возможные технические погрешности регистрации ЭКГ и стремясь по возможности довести ее до объективных критериев прекращения. В некоторых случаях приходится обучить испытуемого выполнению нагрузки в большем объеме, чем это было при первой попытке.

Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способность метода давать наименьшее число ложноположительных результатов), что зависит от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ при нагрузке. Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истинно отрицательные результаты и дает меньшее число ложноположительных. Вместе с тем, высокая чувствительность пробы позволяет избегать ложноотрицательных результатов и выявлять наибольшее число истинно положительных (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Под ложноположительным результатом нагрузочной пробы понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после физической нагрузки у больных с неизмененными поданным коронарографии венечными артериями сердца. Под ложноотрицательным результатом пробы понимают отсутствие на ЭКГ ишемических изменений у больных с установленным диагнозом ИБС. Следует иметь в виду, что подложноположительными или ложноотрицательными пробами понимают не ошибочную трактовку заключения, а ситуацию, когда при пробе налицо четкие формальные признаки отсутствия или наличия ишемии миокарда. Несоответствие заключения истинному состоянию венечного кровотока обнаруживается лишь при коронарной ангиографии. Возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов связана отчасти с тем, что, несмотря на непрерывное совершенствование технических аспектов «нагрузочной электрокардиографии», подобные косвенные пробы по своей природе имеют лишь ограниченное применение у больных ИБС для установления адекватности коронарного кровотока, так как снижение сегмента ST на ЭКГ при нагрузке не патогномонично для коронарной недостаточности и свидетельствует лишь о метаболических изменениях миокарда как коронарогенного, так и некоронарогенного происхождения (73, 102, 162, 244, 277а, 284).

В таблице 11 указаны состояния, вызывающие либо усиливающие ишемию миокарда.

Некоронарогенными причинами ишемии миокарда могут быть многие заболевания.

Гипертиреоз, который ассоциируется с тахикардией и усилением метаболизма, увеличивает пофебность миокарда в кислороде; кроме того, при нем наблюдается увеличение афсгапии фомбоцитов, что может снижать потребление кислорода миокардом и приводить к стенокардии.

Стенокардия может всфечаться у больных с тяжелой неконтролируемой лекарственными препаратами гипертензией вследствие увеличения напряжения стенок миокарда, увеличения потребности миокарда в кислороде и повышения конечного диастолического давления в левом желудочке, которое, в свою очередь, может снижать субэндокардиальную перфузию миокарда.

Подобные механизмы появления стенокардии всфечаются при гипер- фофической кардиомиопатии и аортальном стенозе; при этих заболеваниях напряжение стенок миокарда бывает даже более выраженным вследствие обсфукции выносящего факта левого желудочка, а конечное диастолическое давление в левом желудочке — более высоким из-за выраженной его гиперфофии. При систолической дисфункции у больных с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией во время нагрузки возможно появление депрессии сегмента ST (336а).

Постоянная тахикардия, венфикулярная или суправенфикулярная, также увеличивает пофебность миокарда в кислороде. Пароксизмальная тахикардия часто приводит к возникновению стенокардии, которую бывает трудно диагностировать.

Анемия снижает насыщение крови кислородом и увеличивает нагрузку на сердце; увеличение минутого объема сердца происходит при уровне гемоглобина менее 9 г/дл, а изменения ST-T на ЭКГ (депрессия ST или инверсия зубца Т) наблюдаются при снижении уровня гемоглобина ниже 7 г/дл. Состояния и заболевания, связанные с увеличением вязкости крови, могут увеличивать сопротивление коронарных артерий, снижать коронарный кровоток, вызывать стенокардию у больных, не имеющих тяжелого коронарного стеноза.

Гипоксемия при хронических легочных заболеваниях также может вызывать стенокардию, а эпизоды апноэ во сне — ночную стенокардию. У таких больных возможно появление на ЭКГ во время нагрузки признаков ишемии миокарда.

Приводим пример положительной нагрузочной пробы у больного с первичной легочной гипертензией и нормальными коронарными артериями (рис. 22).

Диагноз: Первичная легочная гипертензия. Гипертрофия миокарда правого желудочка. Относительная недостаточность трикуспидального и легочного клапанов. Дыхательная недостаточность 1 степени. A. ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях: формальные признаки рубцовых изменений миокарда (наличие зубца Q в отведештях aVL, V₁— V₂); признаки гипертрофии правого желудочка. Б. ЭКГ на высоте нагрузки (протокол Brace, 12 ME): косовосходяшее снижение сегмента ST - на 1.5 мм (ЧСС = 150 уд/мин. одышка, болей нет). B. ЭКГ после трех минут отдыха. В отведениях II, III, V₄-V₅ косонисходящее снижение сегмента ST — более 1 мм. При эхокардиографии: размер аорты - 4,4 см, правого желудочка - 3,6 см. КДР л.ж. - 4,8 см. КСР л.ж. - 3,2 см. Сократительная способность левого желудочка в норме. Коронарография: коронарные артерии интактны; зондирование правых отделов сердца - признаки легочной гипертензии (систолическое и диастолическое давление в легочной артерии соответственно 68 и 17 мм рт.ст.; ствол легочной артерии расширен до 3,4 см). При поступлении в Кардиологический научный центр в связи с изменениями ЭКГ, снятой в покое, и наличием болей в области сердца при нагрузке, сопровождавшихся одышкой, у больного подозревали ИБС. Эго предположение могло быть подтверждено четкой положительной нагрузочной пробой, если бы не была проведена коронарография и измерение давления в легочной артерии, показавшие отсутствие патологии венечных артерий сердца и наличие высокой легочной гипертензии. Пример демонстрирует ложноположительную пробу с нагрузкой у бального с первичной легочной гипертензией.

Частота ложноотрицательных проб, по различным данным, колеблется от 10 до 37% (162, 164, 277а, 278). Получение ложноотрицательных результатов возможно при любой нагрузке. Даже при максимальной нагрузке наблюдается определенный процент больных с ангиографически документированной коронарной болезнью сердца и неизмененной ЭКГ. Ложноотрицательные пробы чаше встречаются у больных ИБС молодого возраста с редкими приступами стенокардии напряжения при изолированном поражении одной магистральной коронарной артерии. По-видимому, определенное значение имеет и выраженность коллатерального кровообращения. И все же ложноотрицательные пробы встречаются реже у больных с выраженным поражением коронарных артерий.

Ложноположительные результаты могут быть связаны:

Ложноположительные пробы мшут встречаться при пролапсе митрального клапана, кардиомиопатиях, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, изменениях на ЭКГ в покое (при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, укорочении интервала Р—Q, блокадах ветвей пучка Гиса). Часто ложноположительные результаты встречаются при нейроциркуляторной дистонии и дисфункции вегетативной нервной системы. При этом у больных, особенно лиц молодого возраста, часто отмечаются: синусовая тахикардия, эмоциональная лабильность, изменения на ЭКГ в ортостатическом положении, при гипервентиляции и пробе Вальсальвы. Как правило, «ишемические изменения» на ЭКГ появляются в самом начале нагрузки и проходят при дальнейшем продолжении пробы. Причиной изменений на ЭКГ при нейроциркуляторной дистонии считается гиперсимпатический синдром, часто проявляющийся во время пробы с физической нагрузкой в «реакции на включение» (рис. 23).

В таблице 12 представлено определение диагаостической и прогностической значимости проб с физической нагрузкой при различных состояниях по результатам многочисленных исследований.

В случаях использования нагрузочной пробы недостаточно определять только ее чувствительность (возможность метода давать минимум ложноотрицательных результатов) и специфичность (возможность метода давать минимум ложноположительных результатов), необходимо знать вероятность наличия заболевания у лица с положительным тестом или возможность развития заболевания (ИБС) с отрицательным ответом (т.е. прогностическую значимость). Прогностическая значимость и сами результаты применения нагрузочного теста зависят от распространения заболевания в конкретной группе населения. Таким образом, применяя метод, обладающий относительно высокой специфичностью, можно получить определенное количество ложноположительных результатов, как это обычно бывает в популяционных исследованиях, где распространенность заболевания низка. В клинике же, при высокой распространенности заболевания (ИБС) среди больных, результаты применения нагрузочного теста будут сильно отличаться от результатов при популяционных исследованиях. Относительный риск показывает силу связи между воздействием (нагрузочной пробой) и заболеванием (ИБС).

В учреждениях практического здравоохранения врачам нет необходимости заботиться о вычислении указанных показателей, ибо для этого учреждения, кроме лаборатории функциональной диагностики, необходимо иметь и ангиографическую лабораторию, а также достаточное число людей, обследованных в обеих лабораториях. Однако врачи должны знать, о чем эти показатели говорят, как они вычисляются и каковы их возможные значения в популяции, с которой они сами имеют дело.

Влияние других факторов на выполнение пробы с физической нагрузкой

Дигоксин и другие сердечные гликозиды

Дигоксин вызывает патологическую депрессию сегмента ST при нагррузке в 25—40% случаев у практически здоровых людей. При этом частота появления депрессии сегмента ST напрямую связана с возрастом (Sketch М. и соавт., 1981).

Бета-адреноблокаторы

При проведении нагрузочной пробы, особенно с диагностической целью, у лиц с подозрением на ИБС рекомендуется, если возможно, исключать бета-блокаторы и другие антиишемические препараты за 48 ч до ее выполнения. При этом желательна постепенная отмена препарата для предотвращения синдрома отмены. Когда бета-адрсноблокаторы отменить невозможно, проба с нагрузкой менее надежна в плане определения ишемии миокарда. Однако обычно в этих случаях у больных с высоким риском ИБС и при тяжелой коронарной недостаточности проба остается положительной.

Другие препараты

Антигипертензивные препараты и вазодилататоры могут повлиять на толерантность к физической нагрузке, изменяя гемодинамику и артериальное давление. Препараты короткого действия - нитраты и нитроглицерин, принятые непосредственно перед нагрузкой, могут влиять на время появления стенокардии и изменение сегмента ST, связанное с ишемией миокарда. Прием флекаинида перед нагрузкой может индуцировать желудочковую тахикардию (Anastasiou-Nana М. и соавт., 1987).

Блокада левой ножки пучка Гиса

Депрессия сегмента ST обычно появляется при блокаде левой ножки пучка Гиса и не связана с ишемией миокарда (Whinnery J. и соавт., 1977; Mund В. и соавт., 1997).

Блокада правой ножки пучка Гиса

Депрессия ссшснта ST при нагрузке обычно появляется в правых грудных отведениях (V₁-V₃) и не связана с ишемией миокарда (Whinnery J. и соавт., 1977). Однако, если изменения ST появляются в левых грудных отведениях (V₅-V₆), или в отведениях от нижней стенки миокарда (II, aVF), они имеют такое же диагностическое значение, как при неизмененной исходной ЭКГ в покое.

Гипертрофия левого желудочка с нарушениями реполяризации

Изменения ST-T в покое, связанные с гипертрофией левого желудочка, ассоциируются с увеличением числа ложноположительных результатов нагрузочной пробы и снижением ее специфичности.

Депрессия сегмента ST на ЭКГ, снятой в состоянии покоя

Эти изменения свидетельствуют о возможных неблагоприятных осложнениях как у больных с коронарной недостаточностью, так и без нее; поэтому проведение пробы должно быть особенно осторожным. Появление дополнительного снижения сегмента ST на 1 мм или более по сравнению со снижением ST в покое является надежным и чувствительным показателем ИБС (210, 230).

Чем более выражен и распространен стеноз коронарных артерий, тем более отчетливы изменения ЭКГ при проведении пробы.

Вероятность двух- или грсхсосудистого стенотического поражения коронарных сосудов достаточно велика при: 1) косонисходяшсм смещении сегмента ST - более чем на 2 мм; 2) раннем появлении ишемических признаков на ЭКГ (т.е. при низкой физической нагрузке — 150—300 кгм/мин); 3) появлении ишемических изменений на ЭКГ в трех отведениях и более; 4) сохранении ишемических изменений сегмента ST после прекращения нагрузки в течение более 5 мин; 5) появлении ишемических признаков на ЭКГ при ЧСС ниже 120 в минуту (при условии отсутствия приема β-блокаторов); 6) появлении подъема сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях, где нет зубцов Q и QS).

В таблице 13 приводится метаанализ нагрузочных проб (т.е. результаты сопоставления сданными коронарографии в многочисленных исследованиях).

R.Gianrossi и соавт. (1989) провели метаанализ 147 публикаций, касающихся 24 074 больных, подвергнутых коронарной ангиографии и ЭКГ-нагрузочной пробе. Средняя чувствительность нагрузочной пробы в выявлении обструктивной коронарной болезни сердца равнялась 68% (колебания от 23 до 100%), средняя специфичность - 77% (колебания от 17 до 100%). Для больных с множественным поражением сосудов средняя чувствительность нагрузочной пробы составляла 81% (от 40 до 100%) и средняя специфичность - 66% (от 17 до 100%).

При стенозе основного ствола левой коронарной артерии и поражении трех основных коронарных артерий средняя чувствительность пробы равнялась 86±11%, специфичность - 53±24%. Чувствительность нагрузочного электрокардиографического теста уменьшалась у больных при субмаксимальном уровне нагрузки и у больных с выраженным зубцом Q в области передней стенки левого желудочка (ЭКГ покоя). Частота ложноположительных результатов увеличивалась при приеме дигоксина, наличии гипертрофии левого желудочка, у больных с блокадой ножек пучка Гиса и выраженной депрессией сегмента ST на ЭКГ покоя.

Как видно, наиболее высокие показатели эффективности тестов обнаружены у лиц без исходной депрессии сегмента ST и без признаков гипертрофии левого желудочка.

В качестве примера сопоставления результатов ВЭМ-пробы и коронарографии приводим результаты обследования больного С., 72 лет (рис. 24).

Следует также учесть, что процент положительных проб и их диагностическая и прогностическая значимость по мере увеличения степени поражения коронарных артерий возрастает, что свидетельствует о высокой чувствительности нагрузочной пробы у больных с выраженными морфологическими изменениями коронарного русла.

Резюмируя, мы можем сделать следующие выводы:

Как показывает коллективный опыт многих исследователей, результаты пробы с нагрузкой варьируют в весьма широких пределах. Трактовка их неоднозначна и не всегда проста, порой требуется глубокий анализ полученных результатов и сопоставление их с данными других методов исследования. С учетом всего изложенного следует считать, что проба с физической нагрузкой является лишь дополнительным методом обследования, имеет определенный диагностический предел и не может во всех случаях дать четкий ответ — «да» или «нет» на вопрос о наличии у обследуемого коронарной недостаточности. Поэтому при диагностике ИБС необходимо учитывать весь комплекс сведений о больном - клинические данные, результаты инструментальных и биохимических исследований. Только при многостороннем подходе к диагностике коронарной недостаточности можно избежать ошибок, связанных с механическим, формальным толкованием пробы с нагрузкой (28, 71, 103, 186, 207).

Как бы разнообразны не были цели, задачи, области применения, критерии оценки результатов пробы с физической нагрузкой, исследователи в любом случае имеют дело с изменениями ЭКГ во время и после выполнения нагрузки.

В связи с этим возникает необходимость иметь в распоряжении универсальный код для оценки и шифровки результатов пробы с нагрузкой.

В последнее время для оценки ишемии миокарда при нагрузке все шире используется мониторно-компьютерный анализ ЭКГ с помощью сфесс-тсст систем. Считается, что такой анализ ЭКГ увеличивает информативность, точность метода и уменьшает число ложноположительных результатов пробы. Преимущество компьютерной обработки ЭКГ перед обычным визуальным заключается в более точном и правильном измерении параметров ЭКГ, быстром математическом анализе данных и их воспроизводимости. В некоторых работах делаются попытки с помощью компьютерного анализа и введения новых параметров оценки ЭКГ судить о процессах перераспределения миокардиального кровотока и особенностях функционального состояния миокарда, а также изучить и выразить в числовых значениях динамику нарастания (скорость и время развития) ишемии миокарда в ответ на нагрузку. При этом появляется возможность динамического анализа количественных характеристик сегмента ST: степень депрессии (ST-levcl), наклон (ST-slope), площадь (ST-integral), индекс сегмента (сумма ST-level и ST-slope), индекс ST/ЧСС, а также оценка в динамике площади комплекса QRS (61, 126).

Чаще всего при интерпретации изменений ЭКГ используют компьютерные программы, в которых сегмент ST измеряется в 60 миллисекундах после точки] (табл. 15).

Примечание: CS — биполярные отведения; X, У, Z - ортогональные отведения

На рисунке 31 приводится пример компьютерной обработки пробы на тредмиле у больного Ю., 48 лет.

Измерения проводят на всем протяжении съемки ЭКГ и особенно на пике нагрузки; при горизонтальном или косонисходящем снижении сегмента ST проба считается положительной.

В настоящее время считается, что измерение интеграла ST предпочтительнее, чем простое визуальное определение смещения сегмента от изоэлектрической линии (Walamies М. и соавт., 1999).

В таблице 15 показаны исследования по компьютерному анализу нагрузочных проб, проводившихся как с целью выявления ИБС, так и для оценки тяжести ИБС. Как видно, большинство авторов проводят измерения сегмента ST на пике нагрузки, используя различные системы отведений.

Компьютерная оценка нагрузочного теста имеет вспомогательное значение, она также может приводить к ложноположительным результатам при анализе депрессии ссгменга ST (Milliken J. и соавт., 1990) и даже к ошибочным заключениям. Чтобы исключить такую возможность, при интерпретации нагрузочного теста надо учитывать результаты компьютерной обработки, но при окончательном заключении приоритет следует отдавать врачебному анализу.

Максимальная нагрузочная проба предназначается для выявления ранних признаков ИБС и уточнения состояния физической работоспособности практически здоровых людей. Кроме того, она применяется при обследовании спортсменов, профессиональном отборе на работу, требующую полного здоровья и высокой физической работоспособности.

При проведении проб с нагрузкой важное значение имеют вопросы обеспечения их безопасности. Даже при самом скрупулезном выполнении всех требований возможно развитие осложнений, в т.ч. и серьезных, во время нагрузочных проб. Одни из них связаны с психологической неподготовленностью обследуемого к выполнению пробы, другие — с вегетососудистыми реакциями (в основном в виде коллапса) на саму нагрузку, ортостаз и гипервентиляцию, развивающуюся при мышечной работе. Эти осложнения не угрожают жизни больных и поэтому не считаются опасными. Они наблюдаются преимущественно у молодых людей с лабильной вегетатикой. Наибольшую опасность представляет возможность провоцирования тяжелой коронарной недостаточности у лиц со скрыто протекающей патологией сердца (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии). Описаны случаи внезапной смерти, развития инфаркта миокарда, отека легких, фибрилляции желудочков сердца при нагрузочных пробах (187, 188). Приступ стенокардии, купируемый нитроглицерином или проходящий спонтанно при прекращении нагрузки, не считается осложнением пробы. По данным, обобщающим результаты 634 275 нагрузочных проб, при проведении этих исследований в 10 случаях развился инфаркт миокарда, в 17 - отек легких, в 52 — фибрилляция сердца, в 17 наступил летальный исход (Kaltenbach М. и соавт., 1982).

В таблице 16 приводится частота осложнений при проведении проб с физической нагрузкой.

Как видно, на каждые 10000 проб с нагрузкой, по данным различных авторов, приходится до 1 смерти и до 9 случаев общих различных осложнений. Иначе говоря, нагрузочныс пробы, безусловно, связаны хотя и со слабым, но риском для жизни и здоровья пациентов.

Тем не менее пробы с физической нагрузкой в целом гораздо более безопасны, чем, например, инвазивные методы исследования — катетеризация сердца и коронарная ангиография (табл. 17).

Информация, получаемая при использовании проб с физической нагрузкой, крайне ценна для клиники, а иногда имеет решающее значение.

(Noto TJ. и соавт. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1991. — Vol. 24. — P. 75—83)

Все это свидетельствует, что функциональные пробы, в том числе с физической нагрузкой, у больных ИБС являются серьезной процедурой, и к их выполнению следует относиться с максимальной ответственностью. Проведение нагрузочных проб следует поручать врачам, знающим в совершенстве электрокардиографию и реанимацию. Пробу можно выполнять только в том случае, если в лаборатории, где она проводится, существует полная гарантия оказания срочной реанимационной помощи. В помещении, где проводится проба, постоянно должно быть готовым к применению следующее оборудование: дефибриллятор, оральные и трахеальные воздуховоды, ручной масочный респиратор, стерильный лоток со шприцами и иглами (в том числе для пункции сердца), ларингоскоп. Кроме того, необходимы растворы лекарств: морфина (промедола), нитроглицерина, мезатона (норадреналина), преднизолона, лидокаина, новокаинамида, индeрала, строфантина (коргликона), лазикса, гидрокарбоната натрия, 5% раствор глюкозы (табл. 18).

Правильный отбор больных, пунктуальное соблюдение показаний и противопоказаний к проведению пробы, постоянное мониторное наблюдение за ЭКГ, тщательное соблюдение методики выполнения пробы в основном (хотя и не в 100% случаев) гарантируют безопасность и эффективность проб с физической нагрузкой (13, 78, 306, 314, 359). Редкие осложнения, о которых упоминалось выше, не связанные с методическими погрешностями со стороны врача, могут случиться по объективным причинам, связанным с состоянием больных. В демократических обществах, где права и интересы личности, в том числе и больного, являются одной из главных ценностей, существует система информированного согласия больного на проведение нагрузочной пробы. Суть ее заключается в том, что обследуемый после соответствующего разъяснения целей, задач, ценности нагрузочной пробы для правильной диагностики заболевания и выбора его лечения врачом, получает также информацию о возможном риске осложнений. Обследуемый в присутствии свидетеля сообщает о своем согласии на нагрузочную пробу и указывает, что он полностью информирован о значимости пробы для него лично и возможных осложнениях, и письменно свидетельствует о своем желании пройти ее. Образец письма («информированного согласия») представлен ниже.

Лечащий врач объяснил, что мне необходимо провести нагрузочную пробу для оценки функциональной способности сердечно-сосудистой системы, легких и кровообращения. Полученная при этой пробе информация будет важна для диагностики и успешного лечения в дальнейшем. Во время пробы будет оцениваться моя переносимость к нагрузке — до появления либо усталости, либо одышки, либо дискомфорта в груди, а также других симптомов, которые послужат причиной прекращения теста.

Во время теста будут постоянно регистрироваться и мониторироваться электрокардиограмма, частота пульса и артериальное давление в целях предосторожности и безопасности. Риск нагрузочной пробы минимален, однако могут появиться одышка, усталость, нарушения ритма сердца, развитие болевого приступа, и очень редко (менее чем в одном случае на 10 000 исследований) возможен летальный исход. Медицинский персонал постоянно будет присутствовать во время пробы и окажет мне вовремя необходимую помощь, а в случае появления каких-либо осложнений я буду госпитализирован для их лечения.

Я прочитал информированное согласие, полностью ориентирован в возможностях теста и убежден в необходимости проведения мне вышеуказанного обследования. У меня нет вопросов к врачу, касающихся нагрузочной пробы, и поэтому я добровольно соглашаюсь провести нагрузочную пробу.

Пациент (подпись.) Врач (подпись). Заверяю: (свидетель, подпись). Дата.

Подобное заверенное обследуемым, его свидетелем и врачом письменное свидетельство защищает врача от ответственности в случае осложнения, развившегося нс по вине врача, но не защищает его при осложнениях, повлекших смерть или ущерб здоровью пациента, случившихся по вине исследователя.

В Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации (1996) даются следующие рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований: «ответственность за испытуемого должна всегда лежать на враче, и ни в коем случае не может быть возложена на испытуемого, даже если испытуемый дал свое согласие», и далее - «врачи должны воздерживаться от проведения исследования на людях, если они не убеждены в том, что риск, связанный с исследованием, может быть определен заранее; врачи обязаны прекратить любое исследование, если окажется, что риск перевешивает потенциальные выгоды» (130а).

Россия вступает в эпоху страховой медицины и судебной ответственности должностного лица (врача) за профессиональную ошибку или халатность. Поэтому каждый испытуемый должен быть достаточно информирован о целях, методах, ожидаемых выгодах и потенциальном риске исследования. Врач должен получить у испытуемого добровольное согласие на основе полной информации об исследовании, предпочтительно в письменном виде. Видимо, система информированного согласия больного на проведение любых лечебно-диагностических мероприятий станет вскоре велением времени.

Существуют и другие проблемы, ограничивающие выполнение проб с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре и тредмиле.

К клиническим состояниям, при которых нагрузочный тест имеет ограниченное значение или не имеет диагностического значения вовсе, относятся: прием ряда лекарств и электролитные нарушения (терапия дигиталисом, прием диуретиков, гипокалиемия); некоторые виды патологии сердца (пролапс митрального клапана, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки сердца и кардиомиопатии), нарушения на ЭКГ до нагрузки в виде блокады левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, синдрома WPW (Ellestad М. и соавт., 1996; Schroder К., Schultheisis Η-P., 1997).

К несердечным заболеваниям, ограничивающим выполнение проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле и велоэргометре, относятся: тяжелые несердечные заболевания, артрит или другие заболевания суставов, травмы или дефекты нижних конечностей, заболевания периферических сосудов, нервно-мышечная слабость, выраженное ожирение, пожилой возраст, детренированность, плохое физическое развитие, недавняя хирургическая операция, недостаточная мотивация к выполнению пробы, неспособность к контакту с медицинским персоналом (в том числе из-за психических нарушений или заболеваний).

Значительные изменения в тактике физической реабилитации больных инфарктом миокарда, происшедшие в последние годы, требуют получения объективной информации о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и ее реакции на дозированные нагрузки в самые ранние сроки болезни. Эта информация может сыграть важную роль в индивидуализации лечения и реабилитации больных, начиная с ранних сроков стационарного этапа. В связи с этим в последние годы пытаются применять модифицированную пробу с нагрузкой в самые ранние (на 2-3-й неделе) сроки от начала болезни (Аронов Д.М., 1992).

Методика ранней велоэргометрии. Проба проводится на 10—20-й день болезни в утренние часы, не ранее чем через 1,5 ч после приема пищи. Лекарственные препараты (нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) отменяются за 2 суток до исследования. Перед пробой регистрируется ЭКГ в 12 стандартных отведениях в положении лежа на спине и сидя на велоэргометре. В дальнейшем при нагрузке ЭКГ регистрируется в наиболее информативных отведениях: III, aVF, V_2,4,5. В конце каждой минуты нагрузки, в первые 30 с после прекращения пробы, а также в конце 1, 2, 3, 5, 7, 10-й мин восстановительного периода. В эти же сроки изменяется АД. Начальная ступень нагрузки равняется 150 кгм/мин, каждая последующая ступень увеличивается на эту же величину. Назначается не более 3 ступеней нагрузки; продолжительность каждой ступени — не более 3 мин.

Критерии прекращения ранней велоэргометрии:

Противопоказания к проведению ранней велоэргометрии:

Установлено, что развитие приступа стенокардии и в несколько меньшей степени появление ишемических изменений на ЭКГ характеризуют неблагоприятное течение ИБС у больного на протяжении первого года после инфаркта миокарда. Проба имеет ограниченное значение, поэтому рекомендуется использовать эту пробу только в крупных, кардиологических, клиниках (20, 266).

В западных странах нагрузочные пробы у больных инфарктом миокарда проводят и в более ранние сроки, и по более «нагрузочному» протоколу. Цель подобного подхода — наиболее раннее прогнозирование течения болезни и решение вопроса о хирургическом лечении.

У больных с гипертонической болезнью критерии «ишемии миокарда» при функциональных тестах ограничены. Это связано с разными причинами, в том числе частым исходным изменением конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в связи с признаками гипертрофии левого желудочка.

Субэндокардиальная ишемия и нарушение миокардиального расслабления у больных гипертонической болезнью могут объясняться сопутствующим атеросклеротическим стенозированием коронарных артерий, систолической перегрузкой левого желудочка, повышением конечного диастолического давления, увеличением внутримиокардиального напряжения стенки, развитием фиброза интерстициальной ткани, дисфункцией левого желудочка. Кроме того, имеют значение трудности определения диагностической ценности выявляемых признаков ишемии (неатеросклеротические факторы коронарной недостаточности, большое число ложноположительных результатов). Поэтому больным с артериальной гипертензией лучше проводить пробу с дипиридамолом или с ЧПЭС (см. ниже), так как при этих пробах отмечается меньшее влияние исходного физического или психического состоянии на ее результат (Азизов В.А. и соавт., 1992).

Обсуждается вопрос о критериях гипертензивной реакции при проведении пробы с физической нагрузкой. Считается, что нормальной реакцией на нагрузку с вероятной 5%-ной ошибкой можно считать повышение AД до 163/94 мм рт.ст. Для мужчин и женщин верхней гранипей АД при велоэргометрической нагрузке 100 Вт являются 200/100 мм рт.ст. со снижением его до 140/90 мм рт.ст. на пятой минуте восстановительного периода.

И.П. Замотаев и соавт. (1988) считают, что у здоровых людей время, необходимое для нормализации АД, может составлять до 8 минут. Следовательно, превышение указанных парамегров АД и времени его восстановления при проведении теста с физической нагрузкой должно рассматриваться как гипертензивная реакция, что важно для выбора профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения (65, 297, 338).

Важным в практическом отношении является выделение клинических вариантов ответа больных гипертонической болезнью на нагрузку. А.И.Мартынов и соавт. (1980) с помощью велоэргометрии установили, что улиц, страдающих гипертонической болезнью, в ответ на нагрузку наиболее часто (в 63,5%) определялось значительное повышение преимущественно систолического АД (более 223 мм рт.ст.), что было причиной прекращения пробы. У 12,3% больных отмечен ишемический гипертонический вариант (повышение АД адекватно мощности нагрузки), при этом причинами прекращения наррузки были стенокардия, смещение сегмента ST ишемического типа или боль в ногах по типу перемежающейся хромоты. У 8,5% больных наблюдался аритмический гипертонический вариант реакции на нагрузку, когда систолическое и диастолическое АД повышаются адекватно мощности нагрузки, но одновременно неадекватно увеличивается ЧСС, появляются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия. У 15,7% больных отмечен систоло-диастолический вариант гипертонического типа - повышение диастолического АД до 130 мм рт.ст. и более при одновременном значительном увеличении систолического АД.

Снижение толерантности к физической нагрузке отмечается уже у больных с пограничной гипертонией и по мере нарастания тяжести заболевания она продолжает уменьшаться. Этот факт позволяет рекомендовать применять у гипертоников нагрузки, мощность которых не превышает 750-900 кгм/мин.

Изометрические нагрузки субмаксимальной величины и длительности могут служить фактором риска значительного повышения АД. Подьсм тяжестей, кистевой жим, гребля сопровождаются значительным повышением АД у больных гипертонией, поэтому такие физические нагрузки у них Должны быть минимальными.

Т.Allison и соавт. (1999) анализировали результаты 7-летних наблюдений за 150 практически здоровыми людьми, у которых отмечалась выраженная гипертензивная реакция на нагрузку на тредмиле по протоколу Bruce (максимальное систолическое АД 214 мм рт.ст.; более 90 персентиль распределения АД при нагрузке). Эги данные сопоставлялись с данными попарно подобранных лиц с физиологической реакцией АД на аналогичную нагрузку (в пределах 170—192 мм рт.ст.; 40-я—70-я персентиль Распределения максимального АД на нагрузке). Всего за период наблюдения произошло 12 смертельных исходов, 8 из которых - у лиц основной (первой) группы. Суммарно все сердечно-сосудистые инциденты (коронарная смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость аортокоронарного шунтирования и ангиопластики) случились у 5 человек из контрольной и Ю - из основной групп. Гипертоническая болезнь развилась у 13 человек из контрольной и 37 человек из основной ipynn. Гипертензивная реакция на нагрузочную пробу у практически здоровых людей при мульти вариантном анализе оказалась предвестником развития гипертонической болезни (р < 0,02), но не смерти или конкретных кардиологических осложнений.

При физической нагрузке аэробный метаболизм до определенного момента полностью удовлетворяет возрастающие энергетические запросы скелетной мускулатуры. При этом наблюдается пропорциональный прирост объема вентиляции, потребления кислорода и выделения углекислого газа.

Уровень нагрузки, превышение которого сопровождается присоединением анаэробного источника энергообеспечения и энергообразования, называется анаэробным порогом. При выполнении нагрузки малой мощности потребление кислорода не зависит от толерантности больных к нагрузке, и, следовательно, насосная функция сердца адекватно обеспечивает энергозатраты организма. Достижение анаэробного порога у предварительно тренированных больных со стенокардией и низкой или средней толерантностью к нагрузке всегда сопровождается развитием транзиторной ишемии миокарда и происходит за 1,5—2,5 мин до приступа стенокардии, лимитирующего продолжение пробы с нагрузкой. Соответствие величины анаэробного порога развитию транзиторной ишемии миокарда свидетельствует о наличии тесной физиологической связи между снижением толерантности к нагрузке и возникновением неадекватности кислородного обеспечения мышечной работы и у больных ИБС. В последние годы пробы с дозированной физической нагрузкой применяются для оценки тяжести больных с сердечной недостаточностью. В таблице 23 приведена классификация больных сердечной недостаточностью по показателям пробы с нагрузкой.

В таблице 24 перечислены показатели, влияющие на переносимость физической нагрузки у больных с сердечной недостаточностью.

Ограничение физической активности - ранний симптом хронической недостаточности кровообращения (ХНК), поэтому измерение физической работоспособности особенно важно в количественной оценке эффективности терапии.

Оценка физической работоспособности и сердечной деятельности с помощью нагрузочных тестов у больных с ХНК привлекла внимание клиницистов недавно, когда появилась необходимость в объективных критериях оценки показаний и эффективности проводимых терапевтических вмешательств, особенно при внедрении новых терапевтических методов и средств. Поскольку воспроизводимость и информативность обычных показателей толерантности к физической нагрузке (максимальная длительность нагрузки, максимальная се мощность и др.) не являются совершенными, возникла необходимость в объективизации критериев оценки нагрузочных тестов. С этой целью во время нагрузочных тестов используется анализ показателей внешнего дыхания и газообмена.

Максимальное потребление кислорода (VO_2max) считается одним из наиболее надежных и воспроизводимых показателей толерантности к физической нагрузке и представляет собой максимальную способность организма транспортировать кислород тканям и использовать этот кислород во время Нагрузки. Этот показатель определяется как наивысшая величина потребления кислорода, полученная при нагрузке, несмотря на дальнейшее се Увеличение.

Предполагалось, что VO_2max как у больных с хронической недостаточностью кровообращения, так и у здоровых лиц будет объективным воспроизводимым критерием толерантности к нагрузке. Однако достижение VO_2max требует выполнений больших нагрузок - на пределе физических возможностей обследуемых. Последнее связано с определенным риском и обременительно для больных с XНК, поэтому такие пациенты редко достигают истинного VO_2max, в связи с чем лучше определять пиковый уровень VO₂.

Уровень VO₂ при пиковой физической нагрузке существенно дополняет информацию о работоспособности пациентов, тем не менее этот показатель не совсем объективен, так как в определенной степени зависит от мотивации пациента и персонала, проводящего тест, относительно момента прекращения нагрузки, а также от типа протокола нагрузки.

Значительным успехом в объективизации состояния больных стала разработка концепции анаэробного порога (АП), под которым понимают уровень пофсбления кислорода во время нагрузки, сверх которого аэробное продуцирование энергии дополняется анаэробными механизмами. АП определяется как точка во время субмаксимальной нагрузки, после которой происходит повышение концентрации лактата плазмы. Этот лактатный порог является результатом недостаточности аэробных механизмов образования энергии и характеризуется включением в процесс энергообеспечения анаэробного окисления с развитием метаболического ацидоза (Флоря В.Г., Мареев В.Ю., 1993; Weber К., 1997).

Таким образом, параметры респираторного газового анализа во время нагрузочного теста тесно связаны с патофизиологией недостаточности кровообращения. В связи с этим выполнение нагрузочных тестов с одновременным измерением показателей внешнего дыхания и газообмена важно в оценке функционального состояния больных с хронической недостаточностью кровообращения. АП является объективным и достаточно информативным количественным показателем выраженности ХНК. Его точные цифры могут служить важной информацией в оценке изменений физической работоспособности, вызванных лечебными мероприятиями, тренировкой или другими воздействиями.

Нагрузочпая проба у больных с сердечной недостаточностью должна проводиться при стабильном клиническом состоянии пациента по крайней мере в течение двух недель. Клиническая стабилизация подразумевает: стабилизацию симптомов, отсутствие в покое симптомов и постуральной гипотензии, стабилизацию недостаточности кровообращения (отсутствие потребности в увеличении дозы диуретиков в течение 1 недели), отсутствие признаков выраженного застоя в легких, стабилизацию функции почек (нормальный уровень креатинина) и нормальное или мало измененное содержание элекфолитов крови (363а).

Велоэргометричсское исследование у больных с сердечной недостаточностью проводится в основном по протоколу субмаксимальной нагрузочной пробы, описанной в главе 4.2 (исходная нагрузка 150 кгм/мин, нагрузка возрастает на 150 кгм/мин с каждой ступенью, длительность которой 3 минуты). Другой разновидностью ВЭМ-пробы является следующая: проба выполняется на велоэргомефе в положении больного сидя в седле; начальная нагрузка - 30 W (около 180 кгм/мин), нагрузка ежеминутно увеличивается на 10 W (60 кгм/мин) или на 1 ME до достижения указанных в разделе 4.2. критериев прекращения пробы; общая продолжительность нагрузочной пробы не должна превышать 8-12 мин. Как показывает наш опыт, проба информативна и вполне удовлетворительно переносится больными II и III функционального класса ХНК.

В таблице 25 рассмотрены система транспорта кислорода и факторы, которые могут вмешиваться в ее функционирование.

Проба с 6-минутной ходьбой

У больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) выполнение велоэргометрии или тредмил-теста сопряжено со сложностями, обусловленными тяжелым состоянием больных. Кроме того, при проведении этих нагрузочных проб необходимо наличие медицинского персонала, владеющего основами реанимационных мероприятий. Поэтому для определения физической активности у больных с ХСН находит применение более простая проба с 6-минутной ходьбой. Суть ее заключается в измерении расстояния, проходимого больным обычным шагом за это время. Если у больного во время проведения пробы появляется или усиливается одышка, стенокардия, усталость, головокружение или какие-либо другие симптомы, то они регистрируются врачом и служат основанием для решения вопроса о необходимости прекращения пробы.

6-минутная ходьба проводится в коридоре длиной в 30 метров, разделенном на интервалы в 1 метр. Каждый больной предварительно проходит специальный инструктаж. «Целью этой пробы является определение того максимального расстояния, которое вы можете пройти за 6 мин. Вы начинаете с этой точки, доходите до 30-метровой отметки, сразу возвращаетесь обратно и продолжаете ходьбу вновь. При необходимости можете замедлить темп ходьбы. Если же вы не испытываете одышки или мышечной усталости, не замедляйте темпа ходьбы, чтобы быть уверенным, что не могли бы пройти большую дистанцию за этот интервал времени». Если пациент пойдет слишком быстро и будет вынужден остановиться, то эта пауза также включается в 6 мин. Тест-ходьба проводится каждым больным дважды с интервалом в 4-5 часов для уточнения дистанции и определения воспроизводимости (227, 262).

Наблюдается взаимосвязь между пиковым потреблением кислорода и пройденной дистанцией. У больных с пиковым потреблением кислорода между 10 и 20 мл на кг веса в минуту дистанция варьирует от 150 до 600 метров, а при потреблении кислорода 20-25 мл/кг· мин - до 600-750 метров (Poole-Wilson Р., 2000). Пациенты, способные за 6 мин преодолетьот 426 до 550 м, соответствуют легкой ХСН (I ФК); от 300 до 425 м - умеренной ХСН (II ФК); от 150 до 300 м — средней ХСН (III ФК); менее 150 м — тяжелой ХСН (IV ФК) (30а).

Тест достаточно полезен и информативен по целому ряду параметров. Его проведение возможно практически у всех больных с ХСН независимо от степени выраженности сердечной декомпенсации, так как он вполне приближается к повседневной физической активности больных. Кроме того, для выполнения этого теста не требуется специального оборудования, он прост в проведении, безопасен, хорошо воспроизводим, с его помощью можно достоверно судить о физической активности, толерантности больных ХСН к физической нагрузке и ее динамике под влиянием лечения.

Оценка состояния больных с нарушениями ритма сердца или с подозрением на них с помощью нагрузочной пробы имеет особую значимость у лиц с синкопальными состояниями и выраженной брадикардией. Улиц с собственно нарушениями функции возбудимости (т.е. с экстрасистолической аритмией и пароксизмами различных тахикардий) это исследование имеет мсныпую значимость.

Парадоксальность применения нагрузочной пробы заключается в том, что она в состоянии выявить лиц как со склонностью к избыточной возбудимости миокарда, так и лиц, склонных к синкопальным состояниям, т.е. с кратковременной потерей функции возбудимости. Нарушения возбудимости миокарда могутбыть коронарогенными, и в этих случаях проводится выявление и уточнение характера нарушений ритма на фоне коронарной патологии.

Нагрузочный тест проводят у больных с частой желудочковой экстрасистолией, которая может являться причиной желудочковой тахикардии. При некоторых синдромах, таких, как дисплазия выносящего тракта правого желудочка, удлинение интервала QT, при нагрузке также может воспроизводиться желудочковая аритмия. Хотя использование максимального нагрузочного теста у больных с риском аритмии в 2,5% случаях приводит к нарушениям ритма, требующих для их купирования кардиоверсии, вну гривенного введения антиаритмических препаратов и реанимации, тем не менее даже у этой категории больных его применение оправдано (Young D. и соавт., 1984; Hohnloser R., 1997).

Возможно проведение нагрузочной пробы и во время электрофизиологического исследования сердца, что может иметь важное диагностическое и лечебное значение. Выявление нарушений возбудимости у пациентов без ИБС, что подтверждено в том числе с помощью отрицательной нагрузочной пробы, указывает на менее опасный характер аритмии и, следовательно, сильно влияет на определение прогноза и метода лечения.

Аритмогенное действие нагрузки обусловлено рядом физиологических факторов: увеличением ЧСС, повышением АД, увеличением выброса катехоламинов и повышением активности симпатической нервной системы, нарастанием тканевой гипоксии, ацидоза и др. Наибольшее практическое значение имеет выявление с помощью нагрузочных проб желудочковых форм нарушений ритма у больных ИБС, что является важным для оценки тяжести клинического состояния и прогноза у этой категории больных. Следует отметить, что нарушения ритма сердца, в том числе и желудочковые, могут появиться на высоте нагрузки и в восстановительном периоде также у лиц без какой-либо органической патологии.

Однако у пациентов с ИБС желудочковые аритмии в основном наблюдаются на более низких ступенях нагрузки, при меньшем приросте ЧСС, что обусловлено распространенностью коронарного атеросклероза, наличием и обширностью рубцовых изменений миокарда. Пробы с физической нагрузкой особенно важны в выявлении потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий, однако воспроизводимость их результатов все же невысока (Голицын С.П., 1997). Поэтому у больных с аритмией нагрузочные пробы должны проводиться персоналом, готовым к оказанию экстренной (в том числе реанимационной) помощи, в помещении, имеющем соответствующее техническое оснащение и набор лекарственных средств.

В таблице 26 суммированы показания к проведению нагрузочной пробы у больных с нарушениями ритма сердца.

У больных с нарушениями ритма различной природы при нагрузке может наблюдаться исчезновение эктопической активности, регистрирующейся в покос, что объясняется подавляющим эффектом возрастающей частоты синусового ритма. Эта реакция в ответ на нагрузку сама по себе не позволяет суди гь об этиологии аритмии, так как усугубление нарушений ритма сердца и их исчезновение встречаются и у практически здоровых лиц, и у больных ИБС, и при других заболеваниях как варианты индивидуальной реакции на физическую работу. Следовательно, развитие желудочковой эктопической активности не является специфической реакцией на выявление ИБС, так как и желудочковая эксфасистолия, и желудочковая тахикардия могут развиваться в ответ па нагрузку у больных как с ишемией, так и без ишемии миокарда.

При физической нагрузке возможно исчезновение существующего синдрома WPW, что может быть связано с симпатикотонией, которая повышает проводимость в атриовентрикулярном узле и дополнительных путях проведения возбуждения (продвигающийся более бысфо по обходным путям импульс застает их в периоды рефрак герности и поэтому блокируется). В результате регистрируется узкий комплекс QRS с нормальной продолжительностью интервала PQ.

Появление блокады левой ножки пучка Гиса или эктопической желудочковой активности могут быть предвестниками развития дисфункции желудочков при различных формах кардиомиопатии.

Кроме того, у больных с коронарной патологией желудочковые нарушения ритма могут существовать и до нагрузки, а нагрузка может способствовать их исчезновению.

Возникновение аритмий во время физической нагрузки отмечается не только у больных И БС, по и при других сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при кардиомиопатиях, сердечной недостаточности. У больных с признаками органического поражения сердца нередко появляются фупповые желудочковые экстрасистолы или даже эпизоды желудочковой тахикардии, причем примерно у 10% пациентов выраженные желудочковые аритмии выявляю гея только во время проведения пробы с физической нагрузкой. Наш опыт выполнения тысяч пробе физической нагрузкой показывает, что даже у больных ИБС перед возникновением выраженных желудочковых аритмий электрокардиографические признаки ишемии миокарда наблюдаются достаточно редко.

Появление фупповых желудочковых экстрасистол и/или желудочковой тахикардии во время проведения пробы с физической нагрузкой является показанием к более детальному обследованию больного с оценкой функционального состояния миокарда; при этом результаты пробы нередко дают существенную клиническую и прогностическую информацию (Rodriguer L. и соавт., 1990). Например, высокая толерантность к физической нагрузке, отсутствие изменений ЭКГ в синусовых комплексах до и после желудочковых аритмий свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Низкая толерантность к физической нагрузке, наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда в момент возникновения желудочковых аритмий или после их прекращения указывают на выраженное поражение коронарных артерий и миокарда.

У больных с хорошо воспроизводимыми желудочковыми аритмиями во время нагрузки повторные пробы с физической нагрузкой используют для подбора и оценки эффективности антиаритмической терапии.

Методика выявления нарушений возбудимости миокарда с помощью нагрузочной пробы обычная. В целях предосторожности у больных с органическими поражениями сердечно-сосудистой системы следует придерживаться методики назначения субмаксимальной натрузочной пробы, описанной выше.

Уже указывалось, что нагрузочная проба способна также провоцировать синкопальные состояния, что может быть связано с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной блокадой, с тахикардией (тахиаритмией) либо с атеросклеротической или иной энцефалопатией. Обморок при нагрузке, обусловленный тахиаритмией, может быть связан как с тахикардией, сопутствующей ишемии миокарда, так и с другими патофизиологическими факторами. В связи с низкой чувствительностью нагрузочных проб в выявлении и дифференциации синкопальных состояний и патологической брадикардии применяются специальные пробы, описанные ниже.

Синокаротидная проба

Синокаротидную пробу проводят для определения реакции сердца (главным образом сердечного ритма) на раздражение блуждающего нерва. Эту пробу чаще используют для купирования атак суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, а также для выявления синдрома слабости синусового узла. Пробу проводят в положении больного «лежа на спине». Перед пробой регистрируют исходную ЭКГ. При изучении изменений ритма под влиянием раздражения блуждающего нерва выбирают то отведение ЭКГ, где лучше виден зубец Р. Врач надавливает на сонную артерию в области правого сонного треугольника на уровне щитовидного хряща массирующими движениями. Одновременно регистрируется ЭКГ. Продолжительность пробы обычно составляет 4—6 с, но не более 10 секунд. При замедлении ритма сердца или ухудшении состояния и самочувствия пациента пробу прекращают.

При проведении этой пробы возможны серьезные осложнения, в частности обморочное состояние и даже асистолия, в связи с чем необходима определенная осторожность. Проба противопоказана больным с нарушениями мозгового кровообращения и атеросклерозом мозговых сосудов, лицам с тяжелыми органическими поражениями сердечной мышцы, а также больным, имеющим повышенную чувствительность к вагусным влияниям (Дощицин В.Л., 1999).

Ортостатическая проба

При переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит торможение парасимпатических и усиление симпатических влияний на сердце, что приводит к развитию синусовой тахикардии. У здоровых лиц и у л иц с нарушением вегетативной регуляции изменение ритма происходит по-разному.

Ортостатическая проба проводится для дифференциальной диагностики нейропиркуляторных расстройств кровообращения. При проведении пробы первые 15 минут обследуемый находится в горизонтальном положении (лежит на спине) с приподнятой головой, после чего проводится регистрация ЭКГ покоя и определяется ЧСС и АД. Далее, по команде, пациент быс тро и без задержки принимает вертикальное положение и стоит по стойке «смирно» в течение 10—20 минут. В течение всего периода стояния (на 1-й, 3-й, 5-й, 10-й, 15-й минутах) проводится непрерывная регистрация ЭКГ и измеряется АД. Затем пациент вновь возвращается в горизонтальное положение. При этом продолжается регистрация ЭКГ и измеряется АД (в тех же промежутках времени, вплоть до нормализации последнего).

У здоровых лиц при проведении ортостатической пробы вставание сопровождается кратковременным подъемом систолического и диастолического АД на 5—10 мм рт.ст., хотя возможно и снижение давления в пределах тех же цифр. ЧСС несколько возрастает (в среднем на 17% от исходной величины). После возвращения в горизонтальное положение через 1—3 мин основные гемодинамические показатели восстанавливаются до исходных. При проведении спектрального анализа ритмограммы во время активной ортостатической пробы появляется увеличение мощности низкочастотной части спектра.

Патологическая реакция на ортостатическую пробу проявляется в виде более выраженного изменения АД и учащения ритма (иногда прирост ЧСС достигает 50% от исходной величины). Кроме того, требуется более длительный период для восстановления исходных показателей ЧСС и АД (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1998).

Дыхательная проба

Изучение ЧСС и вариабельности ритма производят сначала при спокойном дыхании, а затем во время глубокого дыхания. Пациент спокойно сидит, его просят сделать глубокие вдох и выдох и далее дышать регулярно с частотой 6 дыханий в минуту, что соответствует 5-секундной длительности как вдоха, так и выдоха. При этом измеряется различие между максимальной и минимальной ЧСС в течение дыхательного цикла, для чего используют либо разность между максимальной и минимальной ЧСС, либо отношение одной величины к другой — так наз. «отношение выдоха к вдоху». В норме зависимость ритма сердца от дыхания известна как синусовая аритмия и представляет собой синусоидальные изменения в частоте ритма с увеличением на вдохе и уменьшением на выдохе. Разброс ритма в зависимости от частоты дыхания уменьшается с возрастом. По выраженности дыхательной аритмии можно судить о тонусе блуждающих нервов.

Для оценки парасимпатической активности используются также кашлевая и холодовая пробы.

Электрофизиологическое тестирование предусматривает введение катетеров с электродами для регистрации параметров электрической активности сердца с тем, чтобы определить, могут ли возникнуть желудочковая тахикардия или другие виды аритмий. Электрофизиологическое исследование может иметь диагностическую и прогностическую ценность. Для пациентов с относительно стабильными причинами желудочковой тахикардии, например рубцами после инфаркта миокарда, прогнозирование на основании электрофизиологических исследований представляется наиболее информативным. В исследовании P.Podrid и T.Graboys (1984) смертность в течение 1 года наблюдения оказалась в 3 раза выше у больных с появлением желудочковых нарушений ритма при нагрузке по сравнению с теми, у кого аритмия возникала только в покое. У больных, получающих антиаритмическую терапию, выявление устойчивой желудочковой экстрасистолии при нагрузочном тесте связывают с высоким риском внезапной смерти (53).

С помощью радионуклидной сцинтиграфии миокарда показано, что аритмии, возникающие при нагрузке у больных, перенесших инфаркт миокарда, связаны с гипоперфузией выживших участков миокарда в рубцовоизмененной зоне. Больные с нарушением ритма сердца и значительным сужением просвета коронарных артерий подвержены повышенному риску внезапной смерти. Появление желудочковых экстрасистол в покое во время 24-часовой регистрации ЭКГ по Холтеру и во время нагрузочной пробы означает, что такая опасность существует, особенно у больных с распространенным стенозирующим коронарным атеросклерозом и дисфункцией левого желудочка. Чем больше площадь рубцовых изменений в миокарде, тем более вероятно развитие желудочковых аритмий. Согласно этому у больных с нарушениями ритма во время нагрузочной пробы летальность определяется функциональным состоянием левого желудочка. Таким образом, основное клиническое значение желудочковых экстрасистол заключается в том, что они могут предшествовать появлению у больного желудочковой тахикардии, трепетания желудочков и привести к внезапной смерти.

Н.А. Мазур (1985) выделяет вторичные факторы риска внезапной смерти у больных хронической ИБС: увеличение объема сердца, ишемическую депрессию сегмента ST на фоне низкой толерантности к физической нагрузке, желудочковую экстрасистолию, а также степень коронарного атеросклероза и нарушение функции левого желудочка (асинергия в двух и более сегментах). Было найдено, что сочетание этих признаков значительно увеличивает риск внезапной смерти.

В таблице 27 приводятся факторы риска внезапной смерти вследствие аритмии и методы их выявления у больных ИБС (Дощицин В.Л.,1999).

Диагностика стенокардии у женщин представляет определенные трудности. Чем более типична картина болевого приступа для стенокардии, тем больше вероятность, что имеется коронарный атеросклероз. Однако даже при довольно типичном болевом синдроме у значительной части женщин при ангиографии находят нормальные коронарные артерии. Видимо, кроме коронарного атеросклероза, другие причины вызывают боль: синдром X, пролапс митрального клапана, спазм коронарной артерии. Поэтому обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза как причины болевого синдрома может быть более сложным, чем у мужчин.

В настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего надежно выявлять женщин с ИБС при скрининге больших контингентов женщин, у которых нет симптомов (80, 94, 336). Тест с физической нагрузкой, являясь доступным методом диагностики ИБС, у женщин значительно чаще, чем у мужчин бывает ложноположительным. Особенно высока частота ложноположительных результатов у женщин с нетипичным для стенокардии болевым синдромом. Специфичность повышается, если критерием положительного теста считать депрессию ST не на I мм, а на 2 мм. На положительные результаты пробы, кроме того, может указывать большее число отведений, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, а также более длительный период восстановления. Поэтому результаты теста с физической нагрузкой у женщин должны оцениваться в контексте всей клинической картины, а не изолированно (62, 196).

Сцинтиграфия с таллием при физической нагрузке или фармакологическом стрессе, являясь надежным показателем преходящей ишемии миокарда, у женщин имеет ряд ограничений. Ткань грудной железы ослабляет радиационный сигнал, что может привести к появлению перфузионного дефекта, локализованного в переднесептальной области. Одновременное использование нагрузочного теста и визуализации миокарда с помощью таллия повышает предсказательную ценность методов. Сцинтиграфия с таллием особенно показана женщинам с нетипичными симптомами стенокардии, так как в подобных случаях вероятность ложноположительного теста с физической нагрузкой достаточно высока (205, 254).

О том, что диагностическая ценность нагрузочных проб при диагностике ИБСу женщин действительно невелика, свидетельствуют и недавно опубликованные материалы исследования, в котором оценивалась информативность нагрузочной эхокардиографии.

Несмотря на то, что чувствительность и специфичность трех изучавшихся авторами нагрузочных проб при диагностике ИБС у женщин нс очень высока, прогностическая ценность отрицательных результатов вполне достаточна, особенно для определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Shaw L. и соавт., 2000). Новые модификации нагрузочной ЭКГ, например дополнительное использование правых грудных отведений, должны повысить ее диагностическую точность как у мужчин, так и у женщин. Если цель обследования заключается в выявлении ИБС с поражением нескольких коронарных артерий, чувствительность нагрузочной ЭКГ возрастает до клинически значимого уровня (см. таблицу 28). Причины снижения диагностической точности нагрузочных проб у женщин до конца нс ясны, этот феномен может быть связан с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца. Однако это совсем не означает, что мы должны отказаться от использования у женщин нагрузочных проб, но их результаты следует интерпретировать с особой осторожностью.

Отрицательный результат нагрузочного элекфокардиографического теста достаточно надежно исключает диагноз ИБС у женщин с умеренной вероятностью заболевания. Результаты исследования зависят от квалификации исследователя, качества аппаратуры, контингента обследованных больных, субъективности оценки полученных данных.

Для того чтобы установить насколько точны перечисленные методы (электрокардиографичсская проба с физической нагрузкой, нагрузочная спинтиграфия миокарда с ²⁰¹Тl и нагрузочная эхокардиография) в диагностике коронарной болезни сердца у женщин, были отобраны по МЕД- ЛАЙНУ работы и проведен метаанализ опубликованных данных за 1966-1995 годы. Каждое из исследований (20 по нагрузочному тесту, 5 по сцинтиграфии миокарда и 3 по эхокардиографии) содержало результаты обследования не менее 50 женщин, которым был проведен, по крайней мерс, один из перечисленных выше нагрузочных тестов вместе с селективной коронарографией. Показатели чувствительности, специфичности и методологические характеристики были проанализированы двумя и более независимыми экспертами (Kwok Υ. и соавт., 1999).

Примечание: в скобках указан 95%-ный доверительный интервал.

В таблице 28 показаны средние показатели каждого из перечисленных функциональных нагрузочных тестов у женщин. Как видно, наибольшей чувствительностью и специфичностью обладала нагрузочная эхокардиография.

При диагностике ишемической болезни сердца у женщин нагрузочные диагностические методы (электрокардиография, сцинтиграфия миокарда с таллием, эхокардиография) характеризуются умеренной чувствительностью и специфичностью по сравнению с коронарной ангиографией.

Для демонстрации сложности диагностики ИБС у женщин по клиническим данным, изменениям ЭКГ покоя и даже по результатам нагрузочной пробы приводим следующие клинические примеры.

Больная М., 49 лет. Беспокоят боли в области сердца, усиливающиеся при физической нагрузке и при подъемах АД. Страдает артериальной гипертонией в течение 10 лет. Боли в области сердца при подъемах АД наблюдаются в последние 2 года.

На ЭКГ покоя (рис. 37 а): ритм синусовый; ЧСС - 78 уд/мин; конфигурация QS в отведениях V₁-V₂ и малый зубец г в отведениях V₃-V₅ не позволяют исключить рубцовые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.

При прекардиальном ЭКГ-картировании выявлены нарушения внутрижелудочковой проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка и возможной ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке.

На ЭхоКГ: полости сердца не расширены, небольшое пролабирование передней митральной створки, митральная недостаточность I—II степени, локальные нарушения сократимости миокарда отсутствуют.

Результаты тредмил-теста по протоколу Bruce (рис. 37, б): продолжительность нагрузки 3 мин 37 с; нагрузка эквивалентна 4 ME; исходная ЧСС - 67 уд/мин, на высоте нагрузки - 116 уд/мин. АД до нагрузки - 130/80 мм рт.ст., на высоте нагрузки - 180/110 мм рт.ст; на ЭКГ в отведениях II, III. aVF, горизонтальная депрессия сегмента ST более 1,5 мм, в отведении V₆ — медленно восходящая депрессия сегмента ST на 1 мм; появление отрицательного зубца U в отведениях V₄-V₅ (болевой синдром отсутствовал), но проба прекращена в связи с изменениями ЭКГ. связанными, возможно, с безболевой ишемией, и расценена как положительная.

Данные коронарографии: сбалансированный тип кровоснабжешгя сердца; коронарные артерии имеют типовой вариант ветвлений и отхождения; контуры коронарных артерий ровные, четкие, без признаков стенозирования. Вентрикулография — без изменений.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь IIА ст. Относительная коронарная недостаточность? Синдром X?

Данный пример - образец явно положительной пробы с физической нагрузкой у больной с гипертонической болезнью, псевдорубцовыми изменениями на ЭКГ покоя и нормальными коронарными артериями. По всей вероятности, изменения ST-T при выполнегши пробы с нагрузкой у больной связаны с относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда левого желудочка, либо с поражением мелких ветвей коронарных артерий.

Приводим другой клинический пример.

Больная Е, 49 лет. Поступила с жалобами на ощущение нехватки воздуха и одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Подобные ощущения беспокоят в течение двух лет.

На ЭКГ, снятой в покое (рис. 38, а): изменения диффузного характера — двуфаз-ный зубец Т в отведениях I, V₅-V₆ (ЧСС — 80 уд/мин; АД — 110/60 мм рт.ст.).

Результаты тредмил-теста (рис. 38, б) по протоколу Bruce (скорость движения дорожки - 2,7 км/ч, угол подъема 10%): общее время нагрузки — 3 мин 6 с; нагрузка эквивалентна 4 ME; ЧСС на высоте нагрузки - 134 уд/мин, АД - 160/70 мм рт.ст. Причина прекращения нагрузки — появление косонисходящего снижения сегмента ST на 1 мм в отведении II, горизонтального снижения сегмента ST на 2 мм в отведении V₅ и на 1,5 мм в отведениях V₄ и V₆ (болей не было); проба положительная, толерантность к нагрузке низкая.

При холтеровском 24-часовом мониторировании ЭКГ (рис. 38, в) основной ритм синусовый; средняя частота — 79 уд/мин (максимальная 157 уд/мин, минимальная 58 уд/мин); зарегистрировано 12 эпизодов депрессии сегмента ST при ЧСС в начале эпизода в среднем 125 уд/мин; максимальная продолжительность эпизода - 6 мин. максимальная депрессия сегмента ST равнялась 3,5 мм; эпизодов элевации сегмента ST и желудочковых нарушений ритма сердца не отмечалось; болей в грудной клетке не отмечалось, при ходьбе беспокоили одышка и сердцебиения.

Результаты коронарографии: правый тип кровоснабжения миокарда; ствол левой коронарной артерии и передняя нисходящая артерия не изменены; устье огибающей артерии сужено на 60%. дистальнее артерия не изменена; устье правой коронарной артерии имеет неровности контуров и отвечает спазмом на соприкосновение с кончиком катетера, дистальнее артерия не изменена.

Данные вентрикулографии: КДД левого желудочка - 8 мм рт.ст., КДО - 228 мл, КСО - 42 мл; ФВ - 81%; локальная сократимость не нарушена.

Клинический диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, безболевая ишемия миокарда. Гиперлипидемия IIб типа.

Пример демонстрирует безболевую ишемию миокарда у больной с однососудистым поражением коронарного русла. В данном случае установлению истинного диагноза, несмотря на античность клинической картины, помогло совпадение результатов коронарографии, пробы с физической нагрузкой и суточного мониторирования ЭКГ. Определен!<ую помощь в подтверждении диагноза коронарного атеросклероза и ИБС оказало выявление гиперлипидемии II б типа.

Таким образом, проба с физической нагрузкой у женщин имеет ряд особенностей.

Диагностика стенокардии у пожилых может вызывать определенные трудности. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у пожилых людей, является причиной того, что эти люди не достигают порога возникновения боли. Снижение памяти у пожилых и наличие многих других заболеваний может затруднить выявление у них симптомов стенокардии. Частые нарушения функции пищевода и костно-мышечной системы также затрудняют диагностику стенокардии (88, 142).

У пожилых часто имеются и другие, не связанные с коронарным атеросклерозом, причины, провоцирующие приступы стенокардии: стеноз устья аорты вследствие дегенеративной кальцификации, аортальная регургитация, гипертрофическая кардиомиопатия.

Так как тщательно собрать историю заболевания у пожилых бывает нередко затруднительно, то неинвазивные тесты имеют важное значение в диагностике у них стенокардии. ЭКГ в покое даст информацию о ритме сердца и проводимости, наличии признаков острого или ранее перенесенного инфаркта миокарда, однако эти изменения выявляются приблизительно лишь у половины пожилых пациентов. Кроме того, надо учитывать и возрастные изменения, нс связанные с заболеванием сердца: изменения фронтальной оси ЭКГ, нарушения внутрижелудочковой проводимости, уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS и другие. Необходимо помнить, что у пожилых чаще выявляются безболевые формы инфаркта миокарда.

Тест с физической нагрузкой помогает в диагностике ИБС и позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

С возрастом несколько уменьшается сердечный выброс как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение количества пейсмекерных клеток синусового узла может приводить к замедлению ритма сердца и в покое, и при физической нагрузке. Снижается также вариабельность сердечного ритма. Несмотря на то, что проведение нагрузочных проб у пожилых людей может представлять определенную трудность, их следует проводить по мере возможности, учитывая большое значение этих методов для объективного подтверждения наличия ИБС. Положительный результат нагрузочной пробы при небольшой физической нагрузке может свидетельствовать о наличии диффузного поражения коронарного русла.

M.Hlatky и соавт. (1984) проводили нагрузочный тест у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Было найдено, что чувствительность теста в диагностике коронарной болезни сердца равнялась 84%, специфичность - 70%.

K.Newman, J.Phillips (1988) обследовали 153 больных в возрасте 65 лет и старше и определили чувствительность нагрузочного теста, равную 85%, специфичность - 50%, предсказательная ценность положительного результата теста в диагностике коронарной болезни сердца составляла 86%.

Таким образом, с возрастом наблюдается увеличение чувствительности и снижение специфичности нагрузочного теста, что, вероятно, связано со значительным преобладанием ИБС в популяции и увеличением тяжести заболевания у пожилых и стариков.

Однако многие пожилые пациенты нс способны довести пробу с нагрузкой до адекватных диагностических критериев, при этом количество таких больных существенно увеличивается с возрастом. Фармакологические стресс-тесты с внутривенным введением дипиридамола, аденозина или добутамина показаны больным со стабильной стенокардией, которые не способны адекватно выполнить нагрузочную пробу. В таблице 29 приводится характеристика различных методов диатостики ИБС у пожилых людей.

При расшифровке ЭКГ следует помнить, что изменения сегмента ST и зубца Т не могут быть интерпретированы при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка и/или лечении сердечными гликозидами: все эти моменты широко представлены у больных в пожилом возрасте. Кроме того, проба с физической нагрузкой у больных старше 60 лет часто не может быть доведена до 90% максимально переносимой нагрузки из-за заболеваний дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата или периферических сосудов. В такой ситуации можно воспользоваться пробой с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (см. ниже), сканированием миокарда с таллием или регистрировать ЭКГ после фармакологической нагрузки аденозином или дипиридамолом.

Если проведение эхокардиографии затруднено, что у пожилых бывает нередко, то количественная оценка с помощью радионуклидной вентрикулографии является хорошей альтернативой.

Таким образом, в диагностике ИБС улиц пожилого и старческого возраста возникают определенные трудности. Они связаны со стертостью клинической картины, атипичностью болевого синдрома, сопутствующими заболеваниями, маскирующими симптомы стенокардии. Кроме того, с возрастом снижаются чувствительность и специфичность различных диагностических методов, а также возрастает риск побочных эффектов и технических трудностей при их проведении.

В последние годы для диагностики и для лечения нарушений ритма сердца стали применять электрическую стимуляцию через пищевод, что значительно расширило показания к ее клиническому применению. Была показана принципиальная возможность использования этого метода в выявлении скрытой коронарной недостаточности. В основе пробы с чреспищеводной стимуляцией предсердий (ЧПЭС) лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии физического покоя, активного участия в проведении пробы от него не требуется. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удается довести до диагностических критериев из-за дстренированности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т.д.).

При ЧПЭС происходит уменьшение ударного и минутного объемов сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления как у здоровых, так и у больных ИБС. Уменьшение сердечного выброса, увеличение наполнения левого желудочка и удлинение продолжительности фазы изометрического расслабления можно расценить как проявление скрытой миокардиальной недостаточности. Поскольку в случаях повышения систолического АД при ЧПЭС часто наблюдается кратковременная загрудинная боль, этот признак можно использовать как диагностический.

Для проведения ЧПЭС необходимо иметь электрод, элекгрокардиостимулятор, электрокардиограф (желательно многоканальный с осциллоскопом), а также набор медикаментов и оборудования, необходимых для оказания неотложной помощи. Для проведения ЧПЭС используют двухполюсный пищеводный провод-электрод ПЭДСП-2, выпускаемый ОКБ кабельной промышленности (г. Каменец-Подольский). Перед введением электрода в пищевод устанавливают оптимальное расстояние между полюсами электрода, равное 3 см. Стерилизацию электрода осуществляют в соответствии с инструкцией по его эксплуатации.

Электрокардиостимулятор, необходимый для проведения ЧПЭС, должен отвечать следующим требованиям: генерировать прямоугольные импульсы электрического тока длительностью 5—10 мс с регулируемой амплитудой от 0 до 28 мА (0—40 В) и частотой импульсов от 80 до 160 в минуту. Используют различные модели кардиостимуляторов (53а).

Исследование должно проводиться натощак или через 2 ч после приема пищи. Перед началом исследования осуществляется регистрация АД и ЭКГ. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки (2 мл 2% рот) в пищевод на глубину 45 см (рис. 39).

Введение электрода осуществляется в положении больного лежа на спине. После подключения наружных контактов электрода к 1рудным отведениям кабеля электрокардиографа электрод под непрерывным контролем пищеводных отведений ЭКГ по экрану осциллоскопа устанавливают посредством постепенного извлечения из пищевода в месте регистрации максимальной положительной амтшитуды зубца Р, что соответствует уровню нижней части левого предсердия. Во избежание смещения эле юрода во время исследования его фиксируют с помощью лейкопластыря к переносице. Для проведения стимуляции катод элекгрокардиостимулятора подключают к тому полюсу элекгрода, который расположен в месте регистрации максимальной положительной амплитуды зубца Р, другой полюс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА (или от 0 до 40 В) добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца.

С целью уменьшения болевых ощущений в пищеводе стимуляцию желательно осуществлять, используя минимальную амплитуду электрических импульсов. При этом частота подаваемых импульсов должна превышать ЧСС обследуемого пациента на 10—20 в минуту. Если не удается навязать искусственный ритм сердца при амплитуде импульса, равной 28 мА (40 В), то это может быть достигнуто посредством медленного извлечения электрода из пищевода при включенном кардиостимуляторе. После достижения стабильного навязывания искусственного ритма сердца проводят стимуляцию с частотой 100 имп/мин. В дальнейшем частоту искусственного ритма сердца ежеминутно ступенеобразно увеличивают на 15 в минуту до достижения ЧСС, равной 160 в минуту или до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, либо появления горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 0,2 мм и более, длительностью 0,08 с после точки J. При отсутствии клинических юш электрокардиографических проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет 2 минуты. В случае снижения сегмента ST, расцениваемого как ишемическое, стимуляцию (при отсутствии нарастания величины снижения) продолжают в течение 1 минуты. Если при стимуляции с частотой, нс превышающей 160 имп/мин, возникает атриовентрикулярная блокада II степени, внутривенно струйно вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, после чего стимуляцию повторяют. Во время исследования осуществляют непрерывный контроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения электрокардиостимулятора. АД измеряют после установки электрода в пищеводе при каждом новом уровне навязанного ритма и по окончании пробы еще не менее 10 минут.

Показания к проведению ЧПЭС:

Переносимость пробы

Проба удовлетворительно переносится больными; у некоторых больных может появиться ощущение жжения в эпигастральной области и нижней трети грудины. Хотя это и не препятствует доведению пробы до диагностических критериев, но мешает оценке болевого синдрома.

Противопоказания

Проба противопоказана при заболеваниях пищевода. Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой II-III степени, ввиду невозможности навязать необходимую ЧСС, а также у больных с исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома Вольфа — Паркинсона - Уайта, так как при этих состояниях невозможно интерпретировать изменения сегмента ST.

Положительным результатом пробы считается появление на высоте стимуляции ишемического (горизонтального или косонисходящего) снижения сегмента ST (на 2 мм и более). Однако более специфичным критерием положительной пробы является смещение сегмента ST ишемического характера на 0,1 мВ и более горизонтального или косонисходящего типа длительностью 0,08 с после точки J в первом и последующих желудочковых комплексах ЭКГ постстимуляционного периода.

Пример оценки пробы с ЧПЭС приведен на рисунке 40.

В Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова у 132 больных ИБС, диагноз которых был верифицирован данными коронарографии (у 31 больного коронарные сосуды были нормальными, у 32 найдено поражение одной, у 26 - двух и у 43 - трех магистральных артерий), проведено сравнение результатов велоэргометрической пробы и ЧПЭС. Критерии оценки ишемии миокарда при разных пробах были одинаковыми (Миронова И.Ю., 1991). В таблице 30 приводятся основные показатели проб.

Как видно из таблицы, чувствительность обеих проб одинакова и достаточно высока, но при ЧПЭС специфичность существенно ниже, чем при ВЭМ-пробе (что может давать более высокую частоту ложноположительных результатов). Под точностью понимают долю правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов. В целом предсказуюшая точность ЧПЭС оказалась ниже (75%), чем ВЭМ - пробы (84%).

Изучение изменений ЭКГ при чреспищеводной электростимуляции предсердий в зависимости от степени поражения коронарного русла у 99 больных с подозрением на ИБС показало, что по специфичности и чувствительности (74 и 78% соответственно) она не уступает велоэргометрической пробе (77 и 74%), а по способности довести пробу до диагностических электрокардишрафических критериев значительно превосходит ее. Выявлена прямая зависимость между величиной снижения сегмента ST при ЧПЭС и степенью поражения коронарного русла (выраженной как числом пораженных коронарных артерий, так и величиной зоны нарушенного кровоснабжения).

ЧПЭС имеет преимущество перед велоэргометрической пробой при диагностике ИБС у пациентов с повышенным АД. Отсутствие повышения АД при ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка при повышейном давлении. По этой же причине ЧПЭС может быть применена у пациентов с неадекватным повышением АД во время велоэргометрии (I).

Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у больных с подозрением на нестабильную стенокардию.

Проведение ЧПЭС в сочетании с регистрацией пищеводной электрограммы позволяет решить ряд диагностических и лечебных задач у больных с нарушениями ритма сердца, в частности оценить функциональное состояние синусового узла и предсердно-желудочковой проводимости, определить механизмы развития пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, произвести индивидуальный подбор антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма сердца, использовать электростимуляцию левого предсердия для купирования пароксизмов наджелудочковых тахикардий.

ЧПЭС является методом выбора при диагностике ИБС у больных с нарушениями сердечного ритма и подозрением на наличие синдрома слабости синусового узла, так как позволяет параллельно получить информацию о его функции. С помощью этой методики можно оценить антеградную атриовентрикулярную проводимость и определить точку Венкебаха, т.е. возникновение преходящей атриовентрикулярной блокады II степени, которая наблюдается в атриовентрикулярном узле в физиологических условиях. Феномен Венкебаха, который возникает при частоте стимуляции 130 в минуту или менее, считается показателем дисфункции атриовентрикулярного узла.

Возникновение атриовентрикулярной блокады типа Мобиц II или интрагисовой блокады II степени при частоте стимуляции менее 150 в минуту указывает на поражение проводящей системы дистальнее атриовентрикулярного узла, поскольку в норме система Гиса — Пуркинье может проводить импульсы в соотношении 1:1 при более высокой частоте стимуляции. ЧПЭС позволяет провоцировать некоторые формы пароксизмальных нарушений ритма, а также оценить влияние на эти параметры различных лекарственных препаратов. Для этого во время выполнения ЧПЭС следует соблюдать некоторые методические правила. Проба проводится на 3-5-й день приема внутрь антиаритмического средства в соответствующей суточной дозе. Для кордарона этот срок составляет 10—14 дней. Интервал между последовательными исследованиями не должен быть меньше 5 периодов полувыведения предшествующего тестируемого лекарственного средства. Если на фоне приема препарата повторное провоцирование тахикардии становится невозможным либо индуцируются отдельные неустойчивые эхо-сокращения, считается, что тестируемое средство при данной форме тахикардии у данного больного обеспечивает профилактическое антиаритмическое действие. Выбор препаратов для тестирования в каждом случае Должен проводиться с учетом предшес твовавшего антиаритмического лечения и его результатов. Необходимое количество лекарственных тестов у каждого больного определяется их результатами. Выявление одного-двух препаратов, применение которых гге сопровождается побочными реакциями и предупреждает развитие тахикардии в ответ на проведение провокационной ЧПЭС, может считаться достаточным минимумом, позволяющим проводить эффективную медикаментозную профилактику спонтанного рецидива тахикардии.

В настоящее время доказана высокая информативная значимость результатов тестирования антиаритмических средств с помощью ЧПЭС в определении эффективности длительного медикаментозного профилактического лечения больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями. Применение этого метода позволяет в минимально короткие сроки осуществить подбор индивидуального наиболее эффективного антиаритмического препарата (43, 91).

ЧПЭС и дипиридамоловую пробу можно применять также у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, когда проба с физической нагрузкой противопоказана (124). В некоторых случаях проведение ЧПЭС в сочетании с эхокардиографией является альтернативой фармакологическим стресс-тестам (159а).

У больных с вазоспастической стенокардией в ответ на любой функциональный тест, в том числе ЧПЭС, может развиться приступ стенокардии с характерным для спазма коронарных артерий повышением сегмента ST. После прекращения пробы и приема нитроглицерина указанные изменения быстро исчезают.

ЧПЭС является безопасным методом оценки коронарного кровообращения у больных с атеросклерозом сонных артерий и хроническим нарушением церебральной гемодинамики, у которых в 69% случаев, по данным В.А. Дудко и соавт. (1993), обнаруживается коронарная недостаточность. Простота выполнения ЧПЭС, возможность доведения ее до диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракардиальных факторов, а также высокая информативность делают ее незаменимой в выявлении скрытой коронарной недостаточности у больных с нарушениями ритма и проводимости при подозрении на коронарный атеросклероз и ИБС (43, 59, 60, 67).

Обоснованием к применению проб с психоэмоциональным напряжением служит усиление пол их влиянием деятельности сердечно-сосудистой системы человека, находящегося в состоянии физического покоя. Моделируя психоэмоциональную нагрузку у больных ИБС, можно индуцировать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, гипертензивную реакцию. Непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возрастание ЧСС и АД вследствие усиления секреции катехоламинов, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде.

Установлено, что психоэмоциональная проба бывает положительной, если под ее влиянием достоверно уменьшается ударный объем крови (у здоровых и у больных ИБС I функционального класса этот показатель повышается), возрастает общее периферическое сопротивление, отмечается недостаточный прирост потребления кислорода — в пределах 20—28% (при отрицательной пробе этот интервал равен 45-58%), причем выраженность указанных изменений прямо пропорциональна тяжести заболевания (Аронов Д.М. и соавт., 1990).

При проведении проб с психоэмоциональными нагрузками требуется соблюдение определенных условий: пробы проводятся в изолированной комнате при зашторенных окнах. Должны быть исключены шум, хождение сотрудников и другие помехи, отвлекающие обследуемого. Исследование выполняется в положении сидя, под контролем ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Необходимо стимулировать у больного мотивацию, заинтересованность в выполнении задания. Не исключается применение других методов контроля (радионуклидные и др.).

Существует множество вариантов проб, вызывающих психоэмоциональное напряжение. Рекомендуется использовать набор методик, состоящий по крайней мере из двух (но не более четырех) видов. Недостатком их является то, что методики не стандартизированы. По-видимому, предстоит создать систему психоэмоциональных нагрузок, учитывающих степень умственного развития и образования пациентов, а возможно, и психологический тип личности. С учетом этих особенностей западные исследователи не только изучают личностные особенности испытуемого перед исследованием, но и активно включают опросные методы в набор психологических тестов (Dcedwania Р., 1997).

Ниже описаны наиболее популярные и действенные методы.

Арифметический счет в уме. Обследуемый должен сосчитать в течение 3 мин от 17 до 1003, прибавляя по 17. Вариантом счета в уме является сложение в течение 3 минут двузначных цифр, составленных наугад. Для бесперебойности работы следует заранее подготовить задание пациенту в виде записанных на бумаге арифметических задач со сложением двузначных чисел, рассчитанное на 3 минуты работы. Врач зачитывает складываемые числа в относительно быстром темпе, а больной старается решать задачки в уме и записывать на бумаге. Набор складываемых цифр должен быть достаточным, чтобы задание в быстром темпе выполнялось в течение 3 минут бесперебойно. В наушниках каждые 2 с раздается щелчок метронома. В случаях ошибок дается «порицание» светом (зажигается лампа) и звуком (включается звонок).

Составление предложений. Испытуемому предлагают написать пять любых букв, далее он должен составить как можно больше предложений определенного порядка (например, каждое предложение должно состоять из пяти слов, первое слово в предложении должно начинаться с первой буквы, написанной испытуемым, второе слово — со второй буквы и т.д.). Время ограничивается двумя минутами.

Как и при счете в уме, действует «система порицания».

Составление слов. Обследуемый должен составить не менее семи слов, состоящих из семи букв, в течение двух минут.

В общей сложности тестирование с применением различных психоэмоциональных методик продолжается 20-25 минут.

На рисунке 41 показаны изменения ЭКГ при проведении пробы с психоэмоциональным напряжением у больного с ИБС.

Как показывают наши исследования, характерной особенностью больных с положительными результатами психоэмоциональной пробы является то, что независимо от функционального класса у всех этих больных максимальный уровень потребления кислорода при проведении пробы достоверно меньше, чем у больных с отрицательными результатами пробы. Выявленные факты поясняют механизм развития ишемии миокарда у больных ИБС при психоэмоциональном напряжении. Мы полагаем, что ишемия миокарда развивается в основном в тех случаях, когда организм не в состоянии обеспечить повышенную доставку кислорода к миокарду в ответ на напряжение. Как известно, способность к увеличению доставки и потребления кислорода при любом напряжении прямо коррелирует с состоянием гемодинамики и коронарного кровообращения. Исходя из этой концепции, легко понять, что больные III и IV ФК, у которых функциональные резервные возможности существенно ограничены, чаще и в более выраженной степени будут реагировать на психоэмоциональное напряжение развитием ишемии миокарда.

С целью изучения кровоснабжения миокарда при ПЭ-пробе у 6 больных мы совместно с лабораторией радиоизотопных методов исследования (руководитель — профессор В.Б.Сергиенко) ВКНЦ АМН провели сцинтиграфию) миокарда с ²⁰¹Тl до и во время пробы. У 5 больных обнаружено уменьшение накопления препарата в миокарде во время пробы (8).

На рисунке 42 представлены характерные сцинтиграммы миокарда, полученные при проведении пробы с психоэмоциональным напряжением У больного ИБС.

Как видно на сцинтш раммах, через 10 мин после введет!я ²⁰¹Тl (в покое) регистрировалось умеренное снижение накопления индикатора в переднеперегородочной облает (рис. 42, а). На фоне психоэмоциональной нагрузки на сцинтиграммах отмечены усугубление дефекта перфузии по переднеперегородочной стенке и появление зоны сниженного накопления ²⁰¹Тl в заднебоковой локализации (рис. 42, б).

Через 4 ч наблюдалось уменьшение дефектов перфузии, что свидетельствовало преимущественно об ишемическом характере выявленных нарушений (рис. 42, в и г). Сцинтиграммы зарегистрированы в левой передней косой проекции 45° (ЛПК 45°). Стрелками обозначены зоны сниженного поглощения ²⁰¹Ίl. отражающие зоны нарушенной перфузии миокарда.

При моделировании психоэмоционального напряжения у больных ИБС наиболее целесообразно использовать комплексы моделей, например последовательное использование аппаратов, основанных на моделировании действий человека-оператора, и методик, требующих умственного напряжения (сообразительности, анализа и синтеза различных действий).

Независимо от модели психоэмоционального напряжения, существуют три фактора, которые необходимо обязательно учитывать при моделировании психоэмоционального напряжения: фактор мотивации, дефицит времени и «наказание» в случае ошибок при выполнении задания.

В последние годы клиницистами в содружестве со специалистами по инженерной психологии созданы различные аппараты, моделирующие психоэмоциональное напряжение. По сути любая электронная игра, требующая выполнения какого-либо задания, может быть использована для целей тестирования. При этом необходимо ограничить выполнение определенного объема заданий временем.

Методики моделирования психоэмоционального напряжения трудно поддаются стандартизации, что затрудняет количественную оценку результатов психоэмоциональных проб и сопоставление данных разных лабораторий.

При сопоставлении результатов психоэмоциональной и велоэргометрической проб у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом (поданным коронарографии) чувствительность их составила соответственно 45 и 70% (Сидоренко Б.А. и соавт., 1985).

Психоэмоциональная проба может стать важным дополнительным тестом в диагностическом арсенале нагрузочных проб, применяемых при ИБС и гипертонической болезни (15, 118, 229, 298, 363). Наиболее чувствительны к психоэмоциональному напряжению больные, склонные к неврозам и фиксации внимания на своем здоровье, с внутренним напряжением, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью. Из всех стрессорных факторов, применяемых для тестирования, наиболее сильным признается арифметический счет в уме — именно он вызывает наибольшие отклонения гемодинамики у испытуемых. При кажущейся простоте и легкости психоэмоциональные тесты могут провоцировать серьезные осложнения, вплоть до отека легких. Два подобных случая наблюдали G.Mazzuero и соавт. (1983) при исследовании 26 больных через 45 дней после острого инфаркта миокарда. Подобные случаи описывались и прежде. При динамическом исследовании состояния левого желудочка сердца во время психоэмоционального стресса M.Burg и соавт. (1993) у 45% больных с коронарными нарушениями выявили дисфункцию миокарда и существенное уменьшение общей фракции выброса. Ими же было установлено, что при прочих равных условиях дисфункция сердца при проведении психоэмоциональной пробы чаще возникает у больных с особым психологическим профилем, в характеристике личности которых выражены агрессивность, озлобленность, раздражительность, низкий контроль раздражимости. Тестирование с применением психоэмоциональных проб способствует выявлению лиц с «мягкой» гипертонией (Сидоренко Г.И., 1998).

Проба с психоэмоциональным напряжением имеет определенное прогностическое значение (238). По данным D.Krantz и соавт. (1999), у больных с признаками ишемии миокарда во время пробы при наблюдении в течение 3,5 лет случилось 44% кардиальных инцидента (коронарная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, необходимость в реваскуларизации миокарда), а у лиц без ишемии миокарда — 23 % (Р < 0,05). Высокое диастолическое АД во время пробы также было сопряжено с худшим прогнозом.

Обоснование к применению. Существуют ситуации, при которых требование к миокардиальному кровотоку возрастает без усиления работы сердца, а ишемия миокарда наступает при количественно достаточном коронарном кровотоке. Подобное наблюдается в случаях, когда экстракция кислорода из артериальной крови достигает предела, например при артериальной гипоксемии. Существует возможность создать гипоксемию у человека в лабораторных условиях с помощью так называемых гипоксемических проб. Последние основаны на искусственном уменьшении парциальной доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Недостаток кислорода при наличии коронарной патологии способствует развитию ишемии миокарда. При проведении гипоксемической пробы увеличение ЧСС происходит параллельно снижению оксигенации. Эти пробы используются для оценки функциональной способности коронарных сосудов, состояния коронарного кровотока и выявления скрытой коронарной недостаточности (15).

Методика. При проведении гипоксемических проб желательно иметь оксигемометр или оксигемограф для регистрации степени снижения насыщения артериальной крови кислородом. Все виды проб этой ι-руппы проводятся под контролем ЭКГ (в 12 отведениях) и АД. Существуют различные методы достижения гипоксемии.

Дыхание в замкнутое пространство или методика возвратного дыхания. Метод позволяет достичь быстрого (начиная со 2—3-й минуты пробы) падения оксигенации крови вследствие прогрессирующего уменьшения количества кислорода во вдыхаемом воздухе, достигающем иногда 5%. Поэтому содержание кислорода к концу исследования резко снижается и не поддается учету; проба не стандартизирована.

Дыхание смесью со сниженным содержанием кислорода. Согласно методу, разработанному В.Levy и соавт. (1941), больному дают дышать смесью кислорода с азотом (10% кислорода и 90% азота). ЭКГ регистрируют с двухминутными интервалами в течение 20 минут. В конце пробы больному дают дышать чистым кислородом. Если в процессе исследования возникает боль в области сердца, пробу прекращают.

Оценка результатов производится по общепринятым критериям. Следует отметить, что явной корреляции между болевым приступом в области сердца и электрографическими изменениями при гипоксемической пробе установить не удается.

Проба небезопасна и противопоказана больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда, с врожденными и приобретенными пороками сердца беременным, людям, страдающим выраженной эмфиземой легких или тяжелой анемией.

Достижение гипоксемии путем снижения парциального давления кислорода в барокамере. Проба проводится в барокамере при постепенно нарастающем снижении барометрического давления, соответствующем уменьшению содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Насыщение кислородом артериальной крови контролируется. Снижение насыщения кислородом допускается до 65%. Проба проводится под контролем ЭКГ.

Практическое применение. Изменения ЭКГ при коронарной недостаточности после пробы отмечались лишь в 21% случаев (Коган Б.М. и соавт., 1973). В настоящее время гипоксемические пробы утратили свое значение в связи с появлением более информативных проб.

Обоснование пробы. Клиницистам хорошо известны слушай развития приступа стенокардии и даже наступления внезапной смерти у больных ИБС во время натуживания. Задержка дыхания на выдохе, безусловно, создает неблагоприятную ситуацию с оксигенацией тканей, особенно у больных ИБС с выраженной коронарной недостаточностью. Наряду с гипоксией тканей при задержке дыхания на выдохе изменяется электрическое положение сердца — оно приближается к вертикальному. Все это находит объективное подтверждение на ЭКГ. Суть пробы Вальсальвы заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на контролируемую продолжительную задержку дыхания на выдохе.

Показания. Дифференциальная диагностика и уточнение степени тяжести ИБС у больных с установленным диагнозом.

Противопоказаний практически не существует.

Методика. Проба Вальсальвы проводится в положении обследуемого сидя либо лежа на спине и состоит в следующем: больного просят натужиться в течение некоторого времени. Для стандартизации этой пробы пациент дует через мундштук с манометром до тех пор, пока давление не достигнет уровня 40 мм рт.ст. Проба продолжается в течение 15 секунд, и все это время измеряется ЧСС. При проведении пробы выделяют 4 фазы. Первая фаза - сразу после начала пробы. В первый момент напряжения быстро увеличивается внутригрудное давление, что сопровождается незначительным подъемом кровяного давления (в течение 2—3 секунд), а также часто (но не всегда) незначительным снижением ЧСС. Вторая фаза — напряжение продолжается, венозный возврат снижается, что вызывает прогрессивное снижение сердечного выброса и кровяного давления. В результате снижения давления повышаются ЧСС и периферическое сосудистое сопротивление. ЧСС повышается в первые 10 секунд, уровень АД восстанавливается через 5 секунд. Третья фаза — период начала расслабления. В это время происходит снижение внуцригрудного давления, сопровождаемое увеличением венозного наполнения легких, что приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, уменьшению АД и рефлекторному увеличению ЧСС. В четвертой фазе повышаются сердечный выброс и АД, в то время как периферическое сосудистое сопротивление все еще остается увеличенным (в ответ на падение кровяного давления во второй фазе). Это, в свою очередь, вызывает рефлекторную брадикардию и расширение периферических сосудов для нормализации гемодинамики.

Оценка результатов. Развитие приступа стенокардии, появление ишемических изменений на ЭКГ подтверждают диагноз ИБС и свидетельствуют о стенозирующем характере поражения коронарных артерий. Кроме того, стандартизованная проба Вальсальвы используется при изучении рефлекторной регуляции кровообращения и позволяет оценивать рефлекторные изменения сосудистого сопротивления. У больных гипертонической болезнью во время пробы отмечается снижение барорецепторной регуляции ЧСС.

Оценка вариабельности ритма проводится с помощью коэффициента отношения Вальсальвы (VR), определяемого как отношение самого длинного интервала RR после пробы к самому короткому интервалу RR во время периода напряжения (2-3-я фазы). В норме интервал RR укорачивается во время напряжения (рефлекторная тахикардия) и удлиняется после расслабления (рефлекторная брадикардия), поэтому величина VR превышает, как правило, намного 1,2.

Преимущество пробы состоит в ее простоте, однако трактовка результатов довольно сложна, поскольку эта проба не только вызывает активизацию каротидных и аортальных барорецепторов, но и вовлекает в рефлекторную реакцию другие рецепторы, в частности кардиопульмональные. Кроме того, статическое напряжение, возникающее в момент проведения пробы Вальсальвы, значительно влияет на системную гемодинамику.

Проба Вальсальвы может применяться в качестве функционального теста в сочетании с эходопплеркардиографией у больных с патологией легких для выявления скрытой недостаточности правых отделов сердца и легочной гипертензии.

У больных с неврокардиальными эпизодами потери сознания представляют определенный интерес данные ЭКГ, характеризующие изменения вегетативного статуса - вариабельность сердечного ритма, динамика интервала Q-Т, показатель Q—T/R-R и связь этих показателей с фазами Дыхательного цикла.

Для изучения степени нарушения вегетативной регуляции коронарного кровообращения, имеющей большое значение у больных ИБС, разработана специальная схема обследования (Чазов Е.И. и Вейн А.М.).

К кардиоваскулярным тестам при вегетативных нарушениях относятся:

Кроме того, таким больным проводят спектральный анализ ритма сердца в покое, исследуют катехоламины, ренин, альдостерон в покое и при длительной активной ортопробе, проводят психологическое тестирование, позволяющее оценить психическое состояние и особенности личности пациента (Чазов Е.И., 2000). Указанные тесты позволяют выделить ipynny больных с преобладанием нейровегетативного синдрома в клинической картине заболевания.

Обоснование к применению, механизм действия. Проба проводится с целью разграничения изменений ЭКГ, связанных с самой нагрузкой, и изменений реполяризации, вызванных гипервентиляцией. Спазм коронарных артерий вследствие снижения содержания водорода и повышения содержания кальция в гладкомышечных клетках коронарных артерий, гиперсимпатикотония, гипокапния, дыхательный алкалоз с изменением концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния приводят к изменениям ЭКГ. С помощью инвазивного определения коронарного кровотока было показано, что гипервентиляция у больных ИБС способствует уменьшению коронарного кровотока вследствие вазоконстрикции и повышения сродства кислорода к крови (294, 309).

По данным H.Fujii и соавт. (1988), у лиц с документированным одновременным спазмом нескольких артерий гипервентиляция вызывает повышение сегмента ST большой продолжительности, что может сопровождаться серьезными нарушениями ритма. У больных со спазмом одной артерии эти явления при гипервентиляции встречаются реже.

Показания. Проба показана больным с подозрением на спонтанную стенокардию.

Методика. Проба выполняется рано утром в положении лежа, натощак, на фоне отмены антиангинальных препаратов и состоит в выполнении испытуемым интенсивных и глубоких дыхательных движений с частотой 30 в минуту в течение 5 минут - до появления ощущения небольшого головокружения. При этом pH артериальной крови увеличивается до 7,6, а рСО₂ снижается до 20 мм рт.ст. (328). До и во время исследования и в течение 15 минут после него (возможность отсроченных реакций) регистрируют ЭКГ в 12 отведениях; каждые 2 минуты измеряют АД. В качестве контролирующего метода может применяться эхокардиография, которая повышает диагностическую значимость пробы (Morales М-А. и соавт., 1993). Уменьшение диаметра эпикардиальных артерий сердца при гипервентиляции выражено более значительно у лиц с вазоспастической стенокардией и «синдромом X» (Masuoka Т. с соавт., 1995).

Критерии оценки. При появлении изменений ЭКГ (смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более) проба считается положительной.

Практическое применение. Проба применяется у больных с подозрением на спонтанную стенокардию. Чувствительность пробы у больных ИБС со спонтанной стенокардией ниже чувствительности велоэргометрической пробы и суточного мониторирования ЭКГ. Лишь у 16,7% больных ИБС появляется ишемическое смещение сегмента ST на 1 мм от изоэлектрической линии (76, 116, 152, 263, 327). Проба может вызвать приступ спонтанной стенокардии у больных с тяжелыми органическими стенозами коронарных артерий. Пример выраженной положительной пробы с подъемами сегментов ST в отведениях V_2-6 и «пробежкой» желудочковой тахикардии у больного с вазоспастической стенокардией представлен на рисунке 43.

У больных с менее тяжелой ИБС диагностические способности пробы резко снижаются. Поданным двухлетнего наблюдения было показано, что гипервентиляционная проба позволяет выделить больных с высоким риском внезапной смерти или окклюзии коронарных артерий (Rasmussen К. и соавт., 1987).

Обоснование к применению, механизм действия. Холодовая проба является простым неинвазивным методом оценки и выявления спазма коронарных артерий у больных ИБС. Проба может быть полезной в диагностике ИБС в тех случаях, когда фактором, провоцирующим приступ стенокардии, является холод (318).

Локальное воздействие холода вызывает α-адренергическую реакцию, сопровождающуюся достоверным повышением систолического и диастолического АД, системного сосудистого сопротивления, сопротивления легочных сосудов. При этом повышается также сопротивление коронарных сосудов, а коронарный кровоток либо не изменяется, либо снижается. ЧСС при проведении пробы увеличивается весьма умеренно.

Показания. Проба применяется как дополнительный метод выявления спазма коронарных артерий в случаях, когда использование пробы с эргометрином противопоказано или недоступно. Сочетание ее со сцинтиграфией миокарда с ²⁰¹Тl или радионуклидной вентрикулографией (для оценки общей и региональной дисфункции левого желудочка) повышает ее ценность (202).

Методика. Проба проводится рано утром в положении больного лежа. Правую руку больного до локтя на 3-5 мин погружают в сосуд с кусками льда (постоянная температура жидкости в сосуде поддерживается путем добавления в нее кусков льда).

Некоторые авторы в качестве холодовой пробы применяли орошение области грудины и позвоночного края левой лопатки хлорэтилом до получения эффекта охлаждения (Лутай М.И., Симорот В.Н., 1993).