Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ)

Острейший период острого заболевания, требующий лечения в ОАРИТ, соответствует в эволюционном процессе саногенеза самой низкой точке состояния личной независимости пациента. Это обусловлено тем, что технологии интенсивной терапии в виде аппаратного мониторинга, частично или полного замещения витальных функций, по сути, создают для пациента статус частичной или полной утраты автономности жизнедеятельности. При успешном исходе интенсивного этапа лечения пациента ожидает восстановление независимости в повседневной жизни, которое может достигнуть преморбидного уровня, но может снизиться в зависимости от индивидуальных репаративных процессов. «Парадокс» интенсивной терапии состоит в том, что комплекс жизнь сберегающих технологий может стать причиной и длительного и неполного восстановления снижения качества жизни, более значимой, чем последствия самого неотложного состояния, по поводу которого оказывалась помощь в ОАРИТ. Это явление получило название синдром PICS – Post Intensive Care Syndrome. Впервые термин появился в начале XXI века в материалах конференции по мультидисциплинарному взаимодействию реаниматологов и специалистов по реабилитации [1, 2]. В русскоязычном варианте он звучит как «Синдром Последствий Интенсивной Терапии», или ПИТ-синдром [3] (для простоты обозначения рекомендуемая аббревиатура «ПИТС»).

Пребывание в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (ОАРИТ) или специально выделенных палатах неотложной помощи отделения по профилю заболевания (травматологических, кардиологических, хирургических) ОАРИТ - первый этап лечения пациента в медицинской организации на время оказания неотложной помощи в связи с острым заболеванием или в раннем сроке после планового оперативного лечения и иных лечебно-диагностических манипуляций, предполагающих круглосуточное наблюдение за пациентом. Потребность в проведении медицинской реабилитации на 1 этапе помощи определяется необходимостью профилактики развития синдрома «Последствий интенсивной терапии» (ПИТ), риск которого напрямую связан с длительностью пребывания в ОАРИТ [1, 6, 7].

Данные о ключевых симптомокомплексах, факторах риска их развития и эволюции в постреанимацинном периоде, объединенные на основе разрозненных публикаций ПИТС [7, 8, 9, 10, 11, 13, 26], представлены в таблице 1. Принципиально то, что к ПИТС относятся только те синдромы, которые не имеют непосредственной причинно-следственной связи с неотложным состоянием, послужившим поводом для госпитализации в ОАРИТ.

Не следует смешивать понятия ПИТС и хронического критического состояния. Они имеют различную патофизиологическую основу, траекторию саногенеза и прогноз. Известно, что ПИТС предрасполагает к формированию хронического критического состояния [19].

Несмотря на очевидную причинно-следственную связь ПИТС с оказанием помощи в ОАРИТ, считать его ятрогенным осложнением нет никаких оснований ни с физиологической, ни с юридической точки зрения [20].

Патофизиологическую основу ИС составляет феномен «наученного неиспользования» (феномен «learned non-use»), «искусственного функционального бездействия». Говоря кратко, его суть заключается в том, что двигательное бездействие и когнитивная изоляция способствуют сенсомоторному разобщению, то есть нарушению целостности условных и безусловных рефлекторных циклов [4]. Этот и прочие механизмы феномена «наученного неиспользования» представлены на рисунке 2.

Реализации феномена «наученного неиспользования» способствует состояние лечебной иммобилизации (ЛИ). Выделяют: первичную иммобилизацию как результат вынужденного двигательного ограничения при острой церебральной недостаточности (инсульт; черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС; и т.д.) и нервно-мышечных заболеваниях (полирадикулонейропатии, миопатии, миастенический криз). Вторичная, или лечебная иммобилизация - комбинация медицинских воздействий (постельный режим, седация, миорелаксация, ИВЛ и т. д.) [19].

Классической моделью ЛИ является Bed-rest (постельный) режим – способ позиционирования пациента в период пребывания в условиях отделения интенсивной терапии, провозглашённый в XIX веке английским хирургом John Hilton (On Rest and Pain: a Course of Lectures on the Influence of Mechanical and Physiological Rest in the Treatment of Accidents and Surgical Diseases, and the Diagnostic Value of Pain, 1863) как основная терапевтическая стратегия лечения тяжелых больных. В XX век она укрепилась более широким понятием «Иммобилизация - состояние обездвиженного пребывания в горизонтальном положении, поддерживаемое с использованием седации и миоплегии, обеспечивающее «метаболический покой» пациента в период критического нарушения перфузии и оксигенации. ЛИ способствует решению важнейших проблем интенсивной терапии:

Вместе с тем иммобилизация продемонстрировала множество полиорганных негативных явлений, составляющих основу ПИТ-синдрома. Патологические проявления ЛИ приведены в таблице 2 [3, 6, 7, 10, 11, 29].

К ранним и наиболее клинически значимым осложнениям ЛИ относятся: полимионейропатия критических состояний (ПМНКС), дисфагия ОАРИТ (бездействия), снижение гравитационного градиента, когнитивно-афферентный диссонанс, диссомния ОАРИТ.

ПМНКС (определение см выше) – комбинация миопатии и полинейропатии, проявляющаяся общей мышечной слабостью и являющаяся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ. В отличие от других состояний, способных вызвать клинику нейромышечной слабости у пациентов в ОАРИТ, ПМНКС является исключительным проявлением ПИТ-синдрома как пример «функционального полного или частичного бездействия». Актуальным примером такого механизма является респираторная полимионейропатия у пациентов на длительной ИВЛ (более 7 суток), приводящая в 25% случаев к трудному переводу на спонтанное дыхание. Ее патогенетическую основу составляет поражение нервно-мышечного аппарата внешнего дыхания, в первую очередь диафрагмы, толщина которой уменьшается в среднем на 25% к 7 дню ИВЛ [21].

Прогрессированию ПМНКС способствует полиорганная недостаточность, водно-электролитные нарушения, нутритивный дефицит, применение миорелаксантов и глюкокортикостероидов [17, 18].

Дисфагия бездействия – (дисфагия, приобретенная в ОАРИТ) - клинический симптом нарушения функции глотания, препятствующий полноценному энтеральному питанию и деканюляции из-за риска аспирационных осложнений.

У реанимационных пациентов встречается, как правило, нейрогенная орофарингеальная дисфагия. Кроме вышеописанного механизма “learned non-use” из-за длительного кормления через зонд, при котором пациент не имеет физиологического 3-х фазного глотания, выделяют: а) постэкстубационную дисфагию, как осложнение длительного стояния интубационной трубки, из-за которой нарушается физиологическая частота глотательных движений (от восьми раз в час во время сна до 5 раз в минуту во время еды); б) дисфагию вследствие исчезновения подскладочного давления при канюленосительстве; г) дисфагию, как проявление синдрома приобретенной в ОАРИТ слабости [98]. Развитию дисфагии способствует использование анальгоседации, включающей морфин и диазепам [27].

Снижение гравитационного градиента (ортостатическая недостаточность). Способность поддержания витальных параметров стабильными в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли обусловлена тем, что при смене положения тела с горизонтального на вертикальное происходит перераспределение крови в сосудистой системе относительно некоторой гидростатически индифферентной точки, располагающейся на несколько сантиметров ниже уровня диафрагмы. Этот процесс запускается импульсацией из полукружных каналов лабиринта и прессорецепторов стоп. В ответ на афферентную стимуляцию в стволе головного мозга срабатывает сложный рефлекторный стереотип: повышение тонуса емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы; закрытие части функционирующих тканевых артериовенозных анастомозов; первичное повышение тонуса периферических артерий; начальное падение тонуса мозговых артерий. В результате происходит «централизация кровообращения», при которой депонированные в сосудах расслабленных в горизонтальном положении мышц 300-800 мл крови идут на повышение преднагрузки и сердечного выброса. Увеличенное таким образом среднее артериальное давление в сочетании с пониженным сопротивлением церебральных сосудов обеспечивают нормальное церебральное перфузионное давление и отсутствие каких-либо ортостатических реакций.

При неэффективности первичного механизма срабатывает неспецифический рефлекторный ответ на гипотензию:

При нарушении указанных механизмов поддержания гравитационного градиента развивается ортостатическая недостаточность (ОСН): головокружение, нарушение зрения, когнитивный дефицит, потеря сознания, падения, дисавтономия (тахикардия, повышенное потоотделение, побледнение кожных покровов, диспноэ, болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи, олигурия). У реанимационного пациента риск ОСН увеличивают:

Диссомния ОАРИТ: среди прочих вегетативных нарушений в структуре ПИТ-синдрома заметное место занимают проблемы циркадного ритма. Циркадность является естественным процессом, определяющим поведенческие реакции на смену освещенности. В их число входит цикличность выработки гормонов, чередования сна и бодрствования. Условия пребывания пациента в ОАРИТ неизбежно приводят к их изменению. Этому способствует постоянный режим освещенности, круглосуточные манипуляции, шум, ночное питание и прочие ситуации, нормальные для регламента неотложного отделения, но не естественные с позиции физиологии. Среди «шумов» ОАРИТ реальное негативное воздействие имеют разговоры персонала. Большинство прочих шумов не приводят к пробуждению пациента, но снижают глубину сна и вызывают его фрагментацию. Возникающая таким образом диссомния (нарушение сна) сохраняется длительное время уже после выписки из больницы. Она способствует снижению толерантности к физическим и интеллектуальным нагрузкам, а также усугубляет течение еще одной специфической ятрогении, определяющей ПИТ-синдром: когнитивно-афферентного диссонанса.

Когнитивно-афферентный диссонанс – состояние человека с искусственно сниженным притоком сенсорной импульсации от органов чувств (перцепция) и собственных органов (проприоцепция). Именно нарушение перцепции в сочетании с нарушением циркадности из-за длительного гипнотического медикаментозного состояния составляют основу когнитивно-афферентного диссонанса у пациента ОАРИТ. Суть этого явления заключается в том, что из-за отсутствия привычных ощущений (запахов, прикосновений, звуков голосов близких), взамен которых действуют другие стимулы, носящие чаще отрицательный и даже агрессивный характер (тревоги мониторов, стоны и неадекватная речь других пациентов, грубый тон персонала и т.д.), у пациента при пробуждении возникает сбой в ассоциативной сфере и развивается состояние дереализации и деперсонализации. Самым тяжелым проявлением когнитивно-афферентного диссонанса является делирий ОАРИТ.

Физические осложнения после критического состояния болезни могут возникать примерно у 70% человек [7, 49]. Общая частота ПИТС составляет 20% через год после пребывания в ОАРИТ [4, 13, 17]. Больше 50% всех пациентов ОАРИТ с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и 80% среди тех из них, кто находился на ИВЛ [8, 20], демонстрируют развитие ПИТ-синдрома [9].

Частота иммобилизационных осложнений у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов общих ОАРИТ с длительностью пребывания более 48 часов – 55-60% [12]. Частота ПМНКС среди взрослых пациентов ОАРИТ, находящихся на ИВЛ более 2 недель с сепсисом или полиорганной недостаточностью составляет 46% [13]. 50% пациентов с РДСВ в среднем возрасте 45 лет неработоспособны в течение 1 года, а 33% приобретают стойкую инвалидизацию. Летальность в течение 1 года составляет от 26 до 63%. 50% пациентов нуждаются в посторонней помощи в течение 1 года после выписки [11].

Около 60% интубированных демонстрируют признаки дисфагии, около 50% с аспирацией. У 1/3 орально интубированных пациентов с РДСВ дисфагия сохраняется после выписки, у 23% в течение 6 месяцев. Более 60% пациентов с ОДН имеют нарушения глотания после ИВЛ [26]. Для сравнения только 30% пациентов с инсультом имеют первичную нейрогенную дисфагию [99].

Когнитивный дефицит отмечен у 30-80% пациентов и сохраняется до 1 года, при этом может не регрессировать до преморбидного уровня [13]. Не менее 10-50% пациентов испытывают симптомы депрессии и тревожности, нарушения сна с многолетним персистированием [44].

Для ПИТС не предусмотрен отдельный код МКБ-10. Для описания клинически значимых его проявлений могут применяться следующие коды:

Есть мнение, что диагноз ПИТС целесообразно представлять с позиции Международной Классификации Функционирования (МКФ). В настоящее время ведется активный поиск адекватных комбинаций кодов, что открывает перспективы персонализированной оценки динамики состояния в ходе этапной реабилитации [14].

Несмотря на нарастающий поток качественных публикаций на сегодняшний день нет международной клинической классификации ПИТС кроме единичных публикаций [41]. Для практического использования приемлемым вариантом следует признать выработанный консенсусом специалистов СРР и ФАР в подход к оценке наличия ПИТС с применением клиниметрических шкал, позволяющих выделить основные модальности симптомов и оценить их эволюцию в ходе лечения (см. далее).

Клиническая картина ПИТС определяется выраженностью отдельных его компонентов, детализируемых членами МДРК. Для врача-анестезиолога-реаниматолога актуальна общая картина, мотивирующая на расширение реабилитационного процесса и принятие решение по дальнейшей маршрутизации пациента. Характерную клиническую картину ПМНКС можно наблюдать у пациента после сепсиса на 3-4 неделе продленной ИВЛ. Объем мышечной массы и сила мышц снижены, пациент не может приподнять руки и ноги или же делает это с большим усилием. Парезы симметричные, могут преобладать как в проксимальных, так и в дистальных сегментах конечностей. Отмечается патологическое сгибание (эквинус) стоп. Редко наблюдаются парезы глазодвигательных, мимических мышц и мышц бульбарной группы. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы симметрично снижены, либо отсутствуют. В дистальных сегментах конечностей определяются снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кожа пациента, как правило, сухая, шелушащаяся; дериваты кожи с признаками трофических нарушений. Вышеперечисленные симптомы указывают на сочетание двух синдромов: симметричного периферического тетрапареза и нервно-мышечной дыхательной недостаточности. При отключении от аппарата ИВЛ спонтанное дыхание представлено одышкой с малыми дыхательными объемами, при этом пациент проявляет выраженное беспокойство. При санации трахеобронхиального дерева обращает внимание сниженный кашлевой толчок как проявление сниженной силы дыхательной мускулатуры. По этой же причине в сочетании с нарушением 1-2 фазы глотания перевод на питание per os и деканюляция откладываются. Отмечается дезориентированность в текущем состоянии, месте, времени, часто имеет место ретроградная амнезия. Пациент с трудом и неохотно общается, крайне медленно и мало эмоционально реагирует на общение. Отмечается плохой сон и сниженный аппетит. При попытке вертикализации даже на небольших углах подъема развивается ортостатическая недостаточность.

Клинически ПИТС напоминает «хроническое критическое состояние» [19], но эти два состояния принципиально различаются: ХКС представляет собой продленную полиорганную недостаточность со сменяющимся преобладающим синдромом недостаточности жизненных функций, а ПИТС - совокупность симптомов, развивающихся после купирования неотложного состояния, но затрудняющих восстановление пациента до преморбидного уровня.

Рекомендация 9. Пациентам ОАРИТ всех возрастов не рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия по мобилизации и вертикализирующему позиционированию при наличии абсолютных и без учета относительных противопоказаний, которые следует оценивать ежедневно вне зависимости от отсутствия их накануне (Приложение А4) [51, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендация 10. Пациентам ОАРИТ всех возрастов не рекомендуется проводить реабилитационные маневры по мобилизации и вертикализирующему позиционированию без надлежащего гемодинамического мониторинга из-за риска развития осложнений РеабИТ [51, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендация 11. Пациентам ОАРИТ всех возрастов рекомендуется прекратить реабилитационные маневры по мобилизации и вертикализирующему позиционированию при отклонении мониторируемых показателей от нормативных значений - развитии СТОП-сигналов (Приложение А4) с целью профилактики осложнений РеабИТ [51, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. В список СТОП-сигналов включены признаки, обладающие максимальным уровнем воспроизводимости, полученные в результате тщательного анализа литературы и клинического опыта отделений ОАРИТ, использующих клинические рекомендаций ФАР и СРР в период пандемии НКИ COVID-19 [33, 34]. При оценке наличия СТОП-сигналов применяются невалидизированные специальные шкалы для оценки боли (BPS) (приложение 4), и при появлении любого одного из этих симптомов РеабИТ следует не начинать или прекратить. Если СТОП-сигналы развились в момент вертикализации, процедуру следует прекратить и вернуть пациента к предшествующей позиции (опустить на 200) или опустить до 00 без остановок на углах подъема [63]. У детей препятствием для ранней мобилизации является седация, отличающаяся от таковой у взрослых из-за проблем безопасности и возможности оценить боль и тревогу у маленьких детей [65]. Уровень доказательности приведенных в таблице признаков не превышает уровня С, но получение более качественных аргументов для пациентов в ОРИТ в данном контексте сложно из-за соображений неэтичности формирования контрольной группы в таких исследованиях.

Рекомендация 12. Взрослым пациентам ОАРИТ рекомендуется проводить Тест «поднятых ног» (passive leg raising test) (приложение Г7) перед началом каждой сессии маневров мобилизации и вертикализирующего позиционирования для определения риска гемодинамических стоп-сигналов при мобилизации и вертикализирующем позиционировании [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: с одной стороны, положительный тест «поднятых ног» указывает на гиповолемию, которая при маневре вертикализации приведет к развитию ортостатической недостаточности, что при любом неотложном состоянии крайне нежелательно. С другой стороны, эту ситуацию не следует считать окончательным противопоказанием для мобилизации. Следует оценить причины и план восстановления эуволемии, после чего, получив отрицательный результат при повторном тестировании, возобновить реализацию реабилитационного плана [54].

Рекомендация 13. Пациентам всех возрастов в первые сутки пребывания в ОАРИТ рекомендуется проводить невертикализирующее позиционирование (хендинг для детей) посредством изменения положения конечностей и туловища пациента по отношению к горизонтальной плоскости в зависимости от статуса вертикализированности не реже, чем каждые 2 часа с перерывом на ночной сон, для профилактики осложнений лечебной иммобилизации [57, 60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: в отличие от мобилизации, невертикализирующее позиционирование не имеет абсолютных противопоказаний и должно использоваться с 1 суток независимо от объема прочих модальностей ранней реабилитации дежурным медицинским персоналом [63]. Позиционирование используется для гравитационной стимуляции при подъеме головного конца, поэтому головной конец всегда должен быть приподнят не ниже 300. Последовательное изменение положения тела пациента осуществляется на 3-секционной кровати с формированием позы в соответствии со статусом вертикализации, стремясь к тому, чтобы пациент как можно больше времени проводил в состоянии полусидя или сидя (поднятый головной конец, опущенный ножной конец). Пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. Следует иметь в виду, что сгибание должно быть в тазобедренных суставах, а не в грудном и поясничном отделе. При этом во избежание рефлекторного нарушения мышечного тонуса поза на спине должна всегда сохранять симметричность. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты [62]. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию [63]. При всех вариантах позиционирования необходимо избегать свободного свисания стоп, для чего необходимо использовать любые подставки с поверхностью для раздражения рецепторов стоп. Следует сознавать, что ни один из вариантов позиционирования не идеален – у любого положения имеются показания и противопоказания. Задача специалистов заключается в подборе оптимальных в конкретной ситуации поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю мобилизацию и вертикализацию пациента. В ходе позиционирования необходимо учитывать индивидуальную переносимость и наличие СТОП-сигналов (Приложение 3).

Рекомендация 14. Взрослым пациентам ОАРИТ рекомендуется начать активно-пассивную мобилизацию, в том числе вертикализацию и вертикализирующее позиционирование, не ранее, чем спустя 24 часа, но не позже 72 часов от начала неотложного состояния (послеоперационного периода), или непосредственно после установления факта отсутствия противопоказаний к началу или продолжению мобилизации (приложение 3) с целью профилактики осложнений иммобилизации [71, 140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Ранняя мобилизация – элемент реабилитационного процесса для пациентов в ОАРИТ [31, 32]. Ранняя мобилизация – процесс улучшения функциональной активности пациента, в частности способности к поворотам в постели, возможности садиться, вставать, делать шаги в как можно более ранние сроки. Минимальная, но самостоятельная мышечная активность предупреждает развитие атрофии мышц, как раннего признака иммобилизационного синдрома. Реабилитационные действия по мобилизации в ОАРИТ делятся в зависимости степени участия пациента на активные для способных к кооперации с членами МДРК и пассивные для пациентов с низким количественным и/или измененным качественным уровнем сознания.

При планировании ежедневных занятий специалисты МДРК классифицируют состояние пациента по шкале mRMI-ICU (модифицированный индекс мобильности Ривермид) (Приложение 2). Значение этой шкалы указывает на степень мобильности пациента. В совокупности с уровнем сознания создается модель пациента как основа для формирования программы мобилизации [31-34].

Рекомендация 15. Взрослым пациентам ОАРИТ рекомендуется использовать для мобилизации кинезиотерапевтические методики: активно-пассивные движения во всех суставах с растяжением, активно-пассивную велоэргометрию, переходы в сидячее положение с поддержкой, баланс сидя, переходы в кресло, баланс стоя, шаги на месте [37, 56, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Мобилизация является одним из видов вмешательства в рамках реабилитации, которая облегчает передвижение пациентов и увеличивает расход энергии с целью улучшения исходов. Мобилизация оптимизирует дыхание, центральную и периферическую перфузию, мышечный метаболизм и снижает риск венозного тромбообразования в нижних конечностях.

Пассивная мобилизация для неконтактных пациентов представляет собой серию из 10 повторных пассивных движений (пассивная суставная гимнастика) в каждом из основных (межфаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые, бедренные, коленные, голеностопные, межпястные) суставах с легчайшим растяжением (стретчингом) в крайних точках физиологического объема движений, которые производятся врачом по медицинской реабилитации не менее 2-х раз в день. Также пассивная кинезиотерапия может выполняться с использованием механотренажеров (в том числе роботизированных), обеспечивающих циклические тренировки для отдельных суставов и имеющих сенсоры на определение вклада пациента при активно-пассивном режиме. Пассивно-активный велокинез с использованием прикроватного велоэргометра для нижних /верхних конечностей с возможностью реверсивного движения и созданием дозированного сопротивления может быть использован в качестве подготовительного этапа перед вертикализацией.

Активная кинезиотерапия представляет собой серию упражнений с активным участием доступного контакту пациента для поддержания и повышения двигательной активности, необходимой для вертикализации. Активная мобилизация предполагает обучение пациента и контроль за выполнением доступных самостоятельных движений во всех суставах (активная суставная гимнастика) в режиме 10 повторов 3-6 раз в день. На реализацию этой рекомендации будет влиять состояние организации проведения реабилитационных / мобилизационных мероприятий в отделениях интенсивной терапии [14].

Рекомендация 16. Взрослым пациентам ОАРИТ не рекомендуется проводить кинезиотерапевтические процедуры продолжительностью менее 30 минут в день из-за их недостаточной эффективности [50, 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: Максимальный эффект в виде снижения длительности ИВЛ был достигнут у пациентов, которые получали не менее 30 минут ежедневных занятий, включая циклическую велоэргометрию [50]. Занятия менее 20 минут у пациентов на ИВЛ за сеанс и менее, чем 2 раза в день пользы не приносят.

Рекомендация 17. Пациентам ОАРИТ, доступных контакту, рекомендуется включать упражнения с индивидуально подобранным нарастающим уровнем градуированных отягощений: простой подъем конечностей, подъем конечностей с утяжелителями, преодоление сопротивления эластичных жгутов для профилактики потери мышечной массы и снижения толерантности к нагрузкам [76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: по данным метаанализа [76], включение упражнений на сопротивление при условии адекватного белкового обеспечения не ниже 1,3 г/кг/сут, позволяет сохранить мышечную массу в условиях вынужденной иммобилизации пациента в критическом состоянии. Без мышечной активности профилактика ПНМКС даже при достаточном белково-энергетическом балансе менее эффективна.

Рекомендация 18. Пациентам ОАРИТ всех возрастов с низким уровнем самостоятельной мобильности рекомендуется проводить процедуру пассивной вертикализации, исходя из технических возможностей, для профилактики ортостатической недостаточности [40, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: этот раздел мобилизации занимает особое место в РеабИТ, так как существенно уменьшает отрицательные эффекты постельного режима и готовит пациента к скорейшему переводу из ОАРИТ в другое отделение [59]. Подробный протокол вертикализации изложен в соответствующих клинических рекомендациях [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]. В ходе процедур производится непрерывный мультимодальный мониторинг с целью раннего выявления «СТОП»-сигналов (таблица 2.5).

Рекомендация 19. Пациентам ОАРИТ всех возрастов рекомендуется ежедневно проводить маневры вертикализации с последующим вертикализирующим позиционированием, начиная от высокого изголовья (30-60°) до положения сидя с опущенными ногами и стояния около постели, с целью пошагового восстановления гравитационного градиента [57, 59, 60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: максимальная точка подъема головного конца (верхней части тела) по отношению к горизонтальной плоскости, при которой нет ортостатической недостаточности, называется гравитационный градиент (ГГ) пациента [30]. У здорового человека он составляет 900 и соответствует положению стоя. Стояние — это лучшее положение тела для эффективного дыхания пациента и поддержания объема легких. До тех пор, пока пациент чувствует себя хорошо, пациенту следует стремиться к положению стоя и постепенно увеличивать время стояния. Чем выше ГГ и продолжительность пребывания в нем пациента, тем ниже риск аспирации, пролежней, полимионейропатии, контрактур, патологической (болевой) сенситизации и прочих факторов ПИТ-синдрома.

Пациентам на спонтанном дыхании и ИВЛ в любых режимах следует стремиться к поддержанию максимально длительного вертикализирующего антигравитацию позиционирования на уровне гравитационного градиента (ГГ) [57], достигнутого при пассивной вертикализации. У контактных пациентов ГГ определяется по индивидуальному запросу пациента. Таких пациентов следует обучить наклонам вперед - положение, которое позволяет силе тяжести помочь в дренировании экскреции из задненижних сегментов легких.

Процедуры вертикализации следует проводить 3 раза в день по 30 минут. Продолжительность процедуры зависит от переносимости, но не менее 15 мин. Например, возвышение кровати до 60° (нижняя граница подушки должна располагаться над лопаткой, чтобы избежать чрезмерного перенапряжения головы и шеи, подушка должна располагаться над подколенной ямкой, чтобы расслабить живот и нижние конечности). В любой позиции голова должна быть в положении по средней линии для предотвращения затруднения венозного оттока, вторичного повышения внутричерепного и внутриглазного давления, а также нарастания патологического мышечного тонуса в паретичных конечностях [63]. У детей младшего возраста (0-6 лет) вертикализация начинается от 0-10° до уровня вертикализации соответствующего возрасту пациента и осуществляется на руках у родителя или опекуна при помощи приемов хендинга [66].

Рекомендация 20. Взрослым пациентам на ИВЛ рекомендуется использовать методики избирательной респираторной тренировки основных и вспомогательных мышц вдоха, в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения, включая применение маневров мануальной или аппаратной (VEST) перкуссионной терапии, для профилактики респираторной по- лимионейропатии [63].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: процедуры, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса, тренировку скелетных мышц и поддержание уровня самообслуживания, показаны в период перевода пациента на самостоятельное дыхание или непосредственно после него можно использовать выдох с применением положительного давления. Для это целесообразно применение тренажеров стимулирующей спирометрии (типа Akapella, Сoach), устройств с высокочастотными интра/экстрапульмональными колебаниями (например, TheVest, MetaNeb, Percussionaire), электростимуляции диафрагмы и межреберных мышц [34, 63, 71]. Для восстановления голосового дыхания и возможности вербальной коммуникации эффективно использование голосового клапана, который создает полезное сопротивление выдоху и способствует улучшению эмоционального статуса пациента [106, 107, 108]. Все эти маневры ограничены у пациентов с новой коронавирусной инфекцией из-за риска инфицирования персонала [40].

Рекомендация 21. Взрослым пациентам после кардиохирургических вмешательств рекомендуется проводить дыхательные упражнения, в частности СРАР-терапию и активные упражнения по диафрагмальному (глубокому дыханию), для профилактики гиповентиляции [67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии по данным немногочисленных исследований, известно, что рутинные дыхательные упражнения не показали эффективности после неосложненной операции аортокоронарного шунтирования. [69]. Однако установлено, что пациенты, выполняющие упражнения на глубокое дыхание после операции, имели значительно меньшие ателектатические области и лучшую функцию легких на четвертый послеоперационный день по сравнению с контрольной группой, не выполняющей упражнений [70]. Значительно повышенная оксигенация была обнаружена у пациентов, выполняющих 30 глубоких вдохов в первые два послеоперационных дня, по сравнению с контрольными пациентами, выполняющими 10 глубоких вдохов в час [71].

Рекомендация 22. Взрослым пациентам на ИВЛ рекомендуется ежедневно проводить циклы спонтанного дыхания в период остановки седации в сочетании с маневрами вертикализации, дополненными активными упражнениями для верхних конечностей, для профилактики респираторной нейропатии [72].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: проблемы с отлучением от ИВЛ связаны с неспособностью дыхательных мышц возобновить вентиляцию легких [62]. Действительно, высокие показатели эффективности дыхательной мускулатуры (соотношение нагрузки и мышечной емкости (PI/PI max)) являются основной причиной зависимости от ИВЛ и предсказывают исход успешного отлучения. Этому способствуют: недостаточная вентиляция легких, слабость дыхательных мышц, утомляемость дыхательных мышц, повышенная работа дыхания или сердечная недостаточность [60, 61]. Дисфункция дыхательной мускулатуры у механически вентилируемых пациентов наблюдается у 80% пациентов ОАРИТ, что свидетельствует о снижении трансдиафрагмального давления примерно на 2-4% в сутки в первые недели пребывания в ОАРИТ [71]. Это наблюдение подтверждает идею о том, что хорошо сбалансированная периодическая нагрузка дыхательных мышц в процессе механической вентиляции может быть полезной для предотвращения их атрофии. Действительно, было показано, что такие способы индуцирования (прерывистой) нагрузки дыхательных мышц, как спонтанное дыхание и ранняя мобилизация, увеличивают мышечную силу. У пациентов, недавно отлученных от искусственной вентиляции легких, добавление упражнений для верхних конечностей усиливало влияние общей мобилизации на показатели выносливости при физической нагрузке и одышку [73, 74, 75].

Рекомендация 23. Взрослым пациентам, длительно находящихся в ОАРИТ, в том числе, в условиях искусственной вентиляции легких, рекомендуется использование электростимуляции мышц для профилактики ближайших и долгосрочных осложнений ПИТ-синдрома [77].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: электростимуляция мышц (ЭМС) была исследована в качестве лечения для профилактики полимионейропатии критических состояний. Она включает в себя размещение чрескожных электродов на коже, которые активируют нижележащие нервы для создания изометрического сокращения мышц. Лечение включает минимальное движение суставов и не требует взаимодействия с пациентом. Лечение с помощью ЭМС, проводимое в ходе исследований, длилось от 30 до 60 минут ежедневно в течение не менее 4 дней. Три систематических обзора (включавших восемь рандомизированных исследований) показали, что ЭМС может быть эффективным вмешательством для пациентов в критическом состоянии и способствовать поддержанию мышечной массы в условиях интенсивной терапии, особенно у пациентов, длительно пребывающих в отделении интенсивной терапии в условиях ИВЛ. [77, 78]. В метаанализе были проанализированы шесть рандомизированных клинических исследований, включавших 718 пациентов. Достоверной разницы между ЭМС и обычным лечением по глобальной мышечной силе, летальности или продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии по сравнению со стандартной реабилитацией у тяжелобольных пациентов выявлено не было. В противоположность этому, результаты другого метаанализа [79] с включением 11 рандомизированных контролируемых исследований с участием 576 пациентов, показали, что раннее использование ЭМС у пациентов в отделении интенсивной терапии позволило сократить время искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и общий койко-день в клинике. В последующем это может положительно повлиять на качество жизни пациента за счет улучшения способности пациентов выполнять повседневную деятельность. Однако нет никаких доказательств того, что ЭМС может улучшить функциональное состояние пациентов ОАРИТ во время госпитализации, способствовать раннему пробуждению после наркоза или снизить летальность (Р> 0,05).

Рекомендация 24. Взрослым пациентам ОАРИТ с признаками ПИТС рекомендуется медикаментозная модуляция посредством применения инозина+ никотинамида + рибофлавина + янтарной кислоты с целью повышения эффективности мобилизации [80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: в единственном исследовании, посвященном влиянию лекарственного воздействия на эффективность лечения ПИТС, показано, что в сочетании с базовыми кинезиотерапевтическими практиками инфузионное введение лекарственного комплекса - инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Приложение А3), не влияет скорость восстановления гравитационного градиента при вертикализации, но, по данным метаболографии, приводит к увеличению потребления кислорода. Авторы сделали вывод о том, что применение препаратов с компонентами энерготропного действия, могут оказывать положительное модулирующее действие на повышение переносимости реабилитационных мероприятий по профилактике синдрома последствий интенсивной терапии у разной категории ОАРИТ [80].

Рекомендация 25. Взрослым пациентам ОАРИТ рекомендуется проведение оценки нутритивного статуса с применением шкалы NRS 2002 как обязательного элемента планирования индивидуальной программы ранней реабилитации [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: оценка нутритивного статуса является обязательным элементом оценки состояния пациента ОАРИТ с момента госпитализации. Данные анамнеза, клинического осмотра и лабораторных показателей, объединенные в шкале NRS 2002 (Nutrition Risk Screening) [88], позволяют получить картину нутритивного дефицита для дальнейшего планирования нутритивной поддержки в рамках действующих рекомендаций СРР [92].

Рекомендация 26. Всем взрослым пациентам ОАРИТ рекомендуется использовать данные непрямой калориметрии, проводимой в покое и во время реабилитационных маневров при наличии технической возможности для формирования индивидуальной программы нутритивной поддержки [87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: известно, что мышцы содержат самый большой пул белка в организме. Критическое заболевание связано с выраженным протеолизом и потерей мышечной массы (до 1 кг в день), что связано с приобретенной в ОАРИТ слабостью [93]. Это обстоятельство нашло отражение в рекомендации по составлению нутриционной программы с использованием простой номограммы: энергетическая потребность = масса тела х 20-25 ккал/кг/сут, при этом потребность в белке 1,3 г/кг [87]. Такой подход не учитывает индивидуальные особенности пациента и тем более потребность в метаболическом обеспечении реабилитационного процесса, особенно маневров мобилизации. Достаточное количество работ показало, что пациенты с низким индексом массы тела и недостаточным белково-энергетическим обеспечением имеют очень низкую толерантность даже к процедурам пассивной мобилизации [94]. Между тем, показано, что активная кинезиотерапия и прикроватная велоэргометрия повышают потребность в энергии, что должно учитываться при планировании состава и регламента проведения нутритивной поддержки [95]. C учетом данных обстоятельств, наиболее оптимальным методом оценки индивидуальной потребности в уровне калоража является непрямая калориметрия с применением метаболографа. Использование метаболографии [87, 97] позволяет повысить безопасность реабилитации, так как критическое изменение концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе наступает раньше, чем срабатывают гемодинамические СТОП-сигналы [96].

Рекомендация 27. Взрослым пациентам с высоким риском развития пролежней рекомендуется обеспечить нутритивную поддержку с калорийностью 30 до 35 ккал/кг массы тела/день и содержанием 1,5 г /кг массы тела/день [89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: поддержание достаточного уровня восполнения белка при его потерях и/или утилизации, а также рациональный подсчет энергетических затрат организма и их коррекция, снижает риск возникновения пролежней у взрослых и способствует ускорению реабилитации у пациентов, которые уже имеют пролежни.

Рекомендация 28. Взрослым пациентам, начиная с первых суток пребывания в ОРИТ, рекомендуется применять прогрессивное увеличение суточного содержания белка и калорий в энтеральных смесях до расчетно-целевых значений с целью предупреждения перекармливания [87, 91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: Ступенчатая нутритивная поддержка является достаточной для коррекции баланса макро- и микронутриентов и восполнения энергетических затрат у пациентов реанимационного профиля. Избыточное кормление (восполнение энергетических затрат организма в объёме ≥110% от целевого) способно привести к увеличению концентрации глюкозы в плазме крови, что может повлечь за собой дополнительную потребность в назначении пациентам препаратов инсулина и его аналогов. Перекармливание ассоциируется с ростом рисков инфекционных осложнений и летальность.

Рекомендация 29. Взрослым пациентам ОАРИТ c временным трахеопищеводным разобщением (интубация трахеи в сочетании с установкой назогастрального зонда) продолжительностью более 48 часов рекомендуется непосредственно после экстубации проводить скрининг постэкстубационной дисфагии (ПЭД) с применением теста «3-х глотков» (приложение Г9) для оценки риска аспирации и планирования способа нутритивной поддержки [100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендация 30. Взрослым пациентам ОАРИТ в первые 48 часов после деканюляции трахеи рекомендуется использовать для питья специально загущенную жидкость с уровнем вязкости киселя для профилактики аспирационных осложнений [104].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: частота постэкстубационной дисфагии у пациентов ОАРИТ составляет 18,3%, до выписки из ОАРИТ, из которых до 80% сохраняют признаки дисфагии при выписке из стационара [105]. При этом у 36% отмечена «тихая» аспирация. При наличии постэкстубационной дисфагии следует проводить мероприятия по восстановлению глотания под контролем медицинского логопеда мультидисциплинарной реабилитационной команды [107, 30, 99]. В отдельных случаях показан индивидуальный подбор текстуры пищи с использованием специальных тестов [107, 109]. В случае отсутствия такой возможности следует использовать загущенные жидкости, что снижает аспирационный риск [103].

Рекомендация 31. Пациентам с трахеопищеводным разобщением в связи с интубацией трахеи или трахеостомой рекомендуется ежедневно проводить глотательные маневры, а также комбинированную вкусовую и термальную стимуляцию для восстановления нормального глотания и профилактики постэкстубационной дисфагии [105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: логопедический комплекс ведения пациентов с трахеопищеводным разобщением в связи с эндотрахеальной интубацией или трахеостомой особенно на ИВЛ имеет свои особенности, которые пока не оформлены в специальный протокол. Тем не менее, логопедическая практика у пациентов ОАРИТ показывает, что дифференцированный логопедический массаж (медико-логопедическая процедура при дизартрии и/или дисфагии), пассивная и активная артикуляционная гимнастика, тренировочное глотание, стимуляция чувствительности слизистых оболочек полости рта, поддержка вкусовых ощущений и гигиена ротовой полости позволяют предотвратить развитие дисфагии и распространения бактерицидной флоры в нижние дыхательные пути [98, 99, 107]. Эффективная профилактика дисфагии, в свою очередь, минимизирует риски осложнений длительного назогастрального питания (назофарингит, синусит, стриктура, пролежни) и облегчает нормализацию нутритивного статуса [109].

Рекомендация 32. Взрослым пациентам ОАРИТ рекомендуется проведение многокомпонентного нефармакологического вмешательства, включающего мобилизацию, оптимизацию анальгоседации, нормализацию сна, поддержание когнитивного статуса и уровня бытовой адаптации для снижения риска делирия [82].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: на сегодняшний день не существует обоснованных с позиций доказательной медицины методов фармакологической [113] и комбинированной профилактики делирия в ОАРИТ, так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты делирия [112]. Тем не менее, сложилось мнение о том, что многокомпонентные вмешательства, осуществляемые мультидисциплинарной бригадой ОАРИТ, способны минимизировать риски когнитивных нарушений и делирия [114, 115, 116].

Основу профилактики делирия и прочих эмоционально-когнитивных нарушений составляет выполнение основных требований рекомендательных протоколов анальгоседации как основного приоритета в профилактике ПИТ-синдрома [84]. Действующие рекомендации ФАР [85] предписывают регулярный скрининг болевого статуса пациента вне зависимости от уровня сознания и его сбалансированный медикаментозный контроль.

Комбинированные физические упражнения и когнитивные тренировки позитивно влияют на пролиферацию нейронов, снижение фактора некроза опухоли (TNF)-α, интерлейкина (IL)-1, 6, 8 и С-реактивного белка (СРБ) [80]. Эти изменения, в свою очередь, способствуют нормализации структуры мозга (увеличение лобной и височной плотности серого вещества) и нейронной активации, а также снижению астроцитарной и микроглиальной активности [снижение S-100β и глиального фибриллярного кислого белка (GFAP)], что клинически проявится снижением риска развития делирия и минимизирует отдаленные эмоционально-когнитивные нарушения [86].

Многокомпонентная реабилитационная программа профилактики содержит простые комплексы движений конечностями, циклы спонтанного дыхания, поддержание у пациента актуального уровня ориентированности в месте и времени (чему в немалой степени способствует разрешение использования слуховых аппаратов, очков, наручных часов, съемных зубных протезов) [114, 115], меры по обеспечению ночного сна, выполнение элементарных действий по самообслуживанию [110, 30].

Рекомендация 33. Детям, находящимся в ОАРИТ, рекомендуется обеспечение совместного пребывания в отделении с родителем или опекуном при условии соблюдения последними правил поведения в ОАРИТ для профилактики эмоционально-когнитивных нарушений и делирия [117, 134].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Рекомендация 34. Всем пациентам ОАРИТ любого возраста рекомендуется ежедневно проводить оценку выраженности болевого синдрома вне зависимости от уровня сознания и, в случае их наличия, проводить соответствующее лечение для профилактики когнитивно-афферентного диссонанса [83, 121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: на боль в покое влияют как психологические (например, тревога, депрессия), так и демографические факторы (например, молодой возраст, одно или несколько сопутствующих заболеваний, операции в анамнезе).

На боль во время процедуры влияют интенсивность боли до процедуры, тип процедуры, основные хирургические или травматические диагнозы и демографические факторы (младший возраст, женский пол). Шкалы самооценки боли: самостоятельная оценка боли пациентом является эталонным стандартом для оценки боли у пациентов, которые могут адекватно общаться. Среди взрослых больных в критическом состоянии, которые могут самостоятельно сказать о боли, оценка по числовой шкале от 0 до 10, осуществляемая устно или визуально, является наиболее воспроизводимой в практике шкалой оценки интенсивности боли. Шкала болевого поведения (BPS) (приложение 4) - наиболее достоверная шкала для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом ОАРИТ для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями, неспособных самостоятельно сообщать о боли.

Физиологические показатели: жизненно важные показатели (т. е. частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, насыщение кислородом и EtCO2) не являются достоверными показателями боли у взрослых в критическом состоянии и должны использоваться только в качестве подсказок для начала дальнейшей оценки с использованием соответствующих и проверенных методов. Когда это уместно и когда пациент не может самостоятельно сообщить о своих ощущениях, семья может быть вовлечена в процесс оценки боли близкого человека [124]. В детском ОАРИТ самые простые шкалы оценки боли применяются с 3-х летнего возраста. В более раннем возрасте значимыми являются плач, выражение лица, расположение и характер движения конечностей. Вовлечение в оценку боли родителей или законных представителей детей, как правило, приводит к гипердиагностике в оценке боли [123].

Рекомендация 35. Всем пациентам ОАРИТ в ночное время рекомендуется надевать глазные маски и беруши индивидуального применения в сочетании с профилактическим использованием медикаментов для сохранения циркадных ритмов и профилактики делирия [118, 119, 121].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий. Режим пребывания в ОАРИТ, постоянный свет, разговор персонала, тревоги мониторов, звуки респираторов – все эти шумы неизбежно влияют на качество сна [124]. Между тем, обеспечение сна в период пребывания в ОАРИТ является способом снижения риска когнитивных нарушений, в том числе психомоторного возбуждения и делирия. Помимо этого, сохранение структуры сна позволяет поддержать позитивное эмоциональное состояние пациента, его мотивированность в участии в лечебно-реабилитационной программе, а также повышает толерантность к мышечной активности [110].

Объединенный анализ исследований продемонстрировал общее снижение распространенности делирия по протоколу, способствующему сну [124]. Во всех исследованиях протоколы применялись ко всем пациентам ОАРИТ. Обязательным компонентом протоколов является создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (естественные маркеры для сна – окно или регулировка свет/темнота, отказ от ночных процедур, регулярные перерывы в уходе на 60-90 минут). Для восстановления фазности ночного сна возможно применение снотворных средств небензодиазепиновой структуры. Для профилактики нарушений циркадности возможно рассмотреть применение мелатонинсодержащих средств [120]. Несмотря на отсутствие статистически доказанных утвержденных рекомендаций по фармакотерапии нарушений сна у пациентов ОАРИТ возможно представить перечень мероприятий по обеспечению гигиены сна пациента ОАРИТ, который продемонстрировал эмпирическую эффективность [45, 30].

Дневные маневры:

Ночные маневры:

Из всего перечисленного наиболее доказанными средством противодействия неблагоприятному воздействия обстановки ОАРИТ оказалось использование глазной маски и берушей.

Рекомендация 36. Взрослым пациентам ОАРИТ, в том числе и находящихся на ИВЛ, рекомендуется включение музыки как элемента мультисенсорного воздействия в программе профилактики когнитивно-афферентного диссонанса [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: применение музыкотерапии не требует привлечение специалиста по музыкотерапии. Достаточно использование музыкальных фрагментов любимых, по информации родственников, пациентом произведений или популярных классических или эстрадных фрагментов. Музыка способствует снижению потребности в анальгетиках [48], снижает уровень тревожности и повышает приверженность к реабилитационному лечению.

Рекомендация 37. Пациентам ОАРИТ всех возрастов рекомендуется обеспечивать регламент дефекации, основываясь на сведениях из анамнеза, с целью профилактики нарушений циркадных ритмов и дополнительного эмоционального дискомфорта, обусловленного негативными проприоцептивными ощущениями при запоре [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: иммобилизация в горизонтальном положении в сочетании с недостаточным (нутритивный дефицит) или непривычным (зондовая доставка) способом питания являются ключевыми причинами нарушения функциональных привычек кишечника, включая стереотип и ритуальность дефекации. Недооценка этой темы в общении с пациентом и формальность регламента опорожнения кишечника в условиях ОАРИТ (1 раз в 2 суток) диссимулирует наличие проблемы, но не снижает ее вклад в развитие ПИТС. Учитывая, что преморбидный ритуал дефекации установить не всегда возможно, целесообразно для профилактики запора считать нормой ежедневную дефекацию, если нет особых указаний (абдоминальная хирургия, неотложные гастроэнтерологические состояния). Для этого следует установить рутинный контроль среднего персонала и выполнять плановые назначения лекарственных средств со слабительным эффектом в виде суппозиториев, обеспечивающих дополнительное раздражение ануса как элемент модуляции дефекации.

Рекомендация 38. Взрослым пациентам при длительном пребывании в ОАРИТ рекомендуется проводить занятия по восстановлению навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и когнитивным статусом для профилактики бытовой дезадаптации [[126, 127, 135].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: отдельным разделом эмоционально-когнитивной реабилитации является эрготерапия. В условиях ОАРИТ специалист по эрготерапии обучает пациента простым повседневным бытовым действиям, обеспечивающим уход за своим телом (персональная гигиена, одевание, еда, пользование судном, альтернативная и дополнительная коммуникация). Значение эрготерапии в структуре РеабИТ состоит в том, что она способствует ускорению восстановления преморбидного паттерна жизнедеятельности (performance patterns) пациента, то есть возврату к привычкам, режиму жизни, социальному статусу.

Включение эрготерапии в реабилитационный комплекс позволяет сократить длительность пребывания в ОАРИТ [127, 135], у пациентов на ИВЛ время адаптации к спонтанному дыханию [124], профилактировать развитие делирия [135]. В практике ОАРИТ элементы эрготерапии включены в обязанности среднего и младшего персонала, но в перспективе развития РеабИТ для данного раздела работы потребуется квалифицированный специалист.

Рекомендация 42. Региональным Министерствам здравоохранения совместно с территориальными фондами медицинского страхования рекомендуется издавать локальные нормативные акты для поэтапного внедрения технологии РеабИТ и ее адекватного финансирования [38].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: в соответствии с федеральным Порядком организации реабилитационной помощи [38] для реализации РеабИТ предусмотрена организация отделения ранней реабилитации (ОРР). Основу отделения составляет мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК), в которую входит врач по медицинской реабилитации, не менее 2 специалистов по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог/врач-психотерапевт, медицинский логопед, медицинская сестра по медицинской реабилитации (до 1 сентября 2023 года – врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по ЛФК, медицинский логопед, медицинские сестры по физиотерапии, по медицинскому массажу, по рефлексотерапии). Отделение не располагает коечным фондом, так как оказывает помощь прикроватно непосредственно в ОАРИТ. 1 МДРК обеспечивает реабилитационное сопровождение 12 коек ОАРИТ или 90 хирургических коек, то есть количество МДРК определяется в соответствии с коечной мощностью медицинского учреждения. ОРР обеспечивает 1 этап реабилитации, после чего пациенту предоставляется индивидуальная программа восстановительного лечения на основании оценки статуса функциональной активности по Шкале реабилитационной Маршрутизации (ШРМ) (приложение Г6) [128]. Обязательным условием успешного внедрения технологии РеабИТ является тщательно рассчитанный тариф. Для определения потребности в РеабИТ и финансовой емкости бюджета обязательного медицинского страхования можно использовать следующий подход:

Ведомственный контроль качества оказываемых реабилитационных услуг осуществляется в соответствии с установленным в ЛПУ регламентом контроля качества, а медико-экономическая экспертиза страховыми компаниями в соответствии с едиными критериями качества (см ниже) [132]. При планировании внедрения РеабИТ необходимо предусмотреть затраты на обучение персонала МДРК в рамках повышения квалификации по специализированной программе [http://dpo.neuro-ural.ru/].

Абсолютные противопоказания к началу мобилизации:

Относительные противопоказания к началу мобилизации:

Шкала имеет несколько названий. В России шкал более известна как неврологическая шкала мышечной силы.

Источники: Medical Research, 1981; van der Ploeg et al., 1984; Paternostro-Sluga, Grim-Stieger, Posch et al., 2008

Кто проводит оценку по шкале: врач-анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра ОАРИТ, физический терапевт (врач ЛФК), врач по медицинской реабилитации, врач-невролог, врач-травматолог-ортопед.

Условия проведения оценки по шкале. Если пациент находится без сознания, то объективно по шкале не оценить. Если у больного выраженный когнитивный дефицит или имеются речевые нарушения, необходимо наблюдать за больным, как он двигает конечностями и на основании этого провести оценку. Также можно использовать альтернативные источники коммуникации. По данной шкале можно оценить силу любой мышцы. Основу тестирования всех мышц составляют принципы мануального мышечного тестирования. Специалисту следует знать положение тестируемой части тела и какое движение позволяет в наибольшей степени нагрузить тестируемую мышцу. Специалист следит, чтобы мышцы агонисты были, по возможности, «выключены» из движения, а тестируемая мышца максимально «включалась» в работу.

Инструкция по оценке по шкале для специалистов

Интерпретация данных тестирования для пациентов ОАРИТ без заболеваний нервной системы:

Источник: Gélinas C, Puntillo KA, Levin P, et al: The Behavior Pain Assessment Tool for critically ill adults: A validation study in 28 countries. Pain 2017; 158: 811–821.

В РФ шкала не валидизирована

Шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года - это поведенческий инструмент оценки боли у детей, родившихся как доношенными, так и недоношенными.

Источник [143]: Witt, N., Coynor, S., Edwards, C., & Bradshaw, H. (2016). A Guide to Pain Assess- ment and Management in the Neonate. Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 4(1), 1–10. https://doi.org/10.1007/s40138-016-0089-y

В РФ шкала не валидизирована

Уровень боли выражен в виде суммы баллов за каждый из шести параметров; минимально возможная сумма баллов - 0, максимально возможная - 7 (Lawrence et al., 1993 г.). Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

Примечание: градация по степени тяжести ПИТС определяется как:

Источник:

Экспресс ПИТС-индекс предназначен для применения врачом реаниматологом-анестезиологом при переводе пациента из отделения ОАРИТ в профильное отделение

Инструкция:

Примечания:

Оригинальное название: Rivermead mobility index. Название на русском языке: индекс мобильности Ривермид. В РФ шкала не валидизирована

Источник [142]: The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. F.M. Collen, D.T. Wade, G.F. Robb, C.M. Bradshaw. International Disability Studies. Apr-Jun 1991; 13(2): 50-4. doi: 10.3109/03790799109166684.

Назначение: индекс мобильности Ривермид относится к простым, легко осуществимым тестам, измеряющим не только ходьбу, но и подвижность больного.

(по F.M. Collen с соавт., 1991; D. Wade, 1992, C. Hodgson, 2014, модификация Белкина А.А., 2014)

Пояснения: значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента.

Интерпретация: значение индекса может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 метров). В предложенном варианте для пациента ОАРИТ нормальное значение соответствует 7 баллам.

Сумма 10 (1 балл за каждый пункт) норма.

Инструкция: Тест умственных способностей - 10 (AMT-10) Ходкинсона оценивает 3 когнитивных домена. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Пограничной оценкой считается 6 баллов и менее. Вопросы 2-6 задаются для оценки ориентировки во времени, месте и собственной личности, вопросы 1, 7-9 - для оценки памяти и общего уровня знаний, 10 (и отчасти 1) - для оценки внимания.

Источник [141]: Кутлубаев М.А. Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал. Терапевтический архив. 2014; 86(11): 135-138.

Градации Шкалы Реабилитационной Маршрутизации

Источник:

Тест поднятых ног - PLR (passive leg raising) test – тест пассивного поднятия нижних конечностей для оценки волемического статуса: Физиологическая основа теста с пассивным подъемом ног (PLR-тест) — использование собственного объема крови пациента (аутотрансфузия). Данный тест с высокой достоверностью может предсказать увеличение сердечного выброса в момент притока крови из вен нижних конечностей в правые отделы сердца, который составляет в среднем 300 мл.

Особенность данного теста заключается в его абсолютной обратимости и возможности его выполнения как у пациентов с сохраненным самостоятельным дыханием, так и при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Нет противопоказаний к проведению теста с пассивным подъемом ног у пациентов с нарушениями ритма сердца, а также при проведении инотропной и/или вазопрессорной поддержки. [54, 55].

Методика: у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 600. Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление – при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке.

Тест положительный, если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт. ст. от исход- ного уровня. Положительный тест является противопоказанием для начала РеабИТ. (подробности на сайте: http://rehabrus.ru/index.php?id=55).

Источник [54]: Cavallaro, F., Sandroni, C., Marano, C., La Torre, G., Mannocci, A., De Waure, C., … Antonelli, M. (2010). Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Medicine, 36(9), 1475–1483. https://doi.org/10.1007/s00134-010-1929-y.

Индекс Тобина - индекс частого и поверхностного дыхания (индекс Тобина) (RSBI (rapid shallow breathing index). Показатель RSBI вычисляют по формуле RSBI = f/Vt, где f — частота дыхания (дыханий в минуту); Vt — дыхательный объем (литр). = f (дых. в мин) / Vt (дыхательный объем) (л). При определении RSBI пациент дышит без посторонней помощи или при вентиляции с минимальным давлением (до 5 см H2O), в то время как врач измеряет дыхательный объем и частоту дыхания пациента. Это определение производится без получения пациентом какой-либо механической помощи от аппарата искусственной вентиляции легких или другого устройства.

Норматив индекса Тобина меньше 105 дых/мин/л; если величина RSBI составляет менее 100, пациент может быть экстубирован, при этом вероятность перевода на самостоятельное дыхание без осложнений составляет 80—95. При величине RSBI > 120 пациенту понадобится продолжение респираторной поддержки и диагноз респираторной полимионейропатии можно считать установленным.

Источник [23]: Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1991; 324(21): 1445–50.

Источник: