МРТ-ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Т.Н. ТРОФИМОВА, А.К. КАРПЕНКО

Санкт-Петербург
Издательский дом СПбМАПО
2006

MPT-диагностика травмы коленного сустава. Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006 г.— 150 с.: ил. ISBN 5-98037-063-3

Рецензент — директор НИИ детской травматологии и ортопедии им. проф. Г.И. Турнера д-р мед. наук, профессор А.Г. Баиндурашвили.

АННОТАЦИЯ

В монографии нашли отражение оригинальные разработки авторов по оптимизации методики выполнения МРТ коленного сустава, стандартизации оценки получаемых данных. Детально описана MPT-анатомия коленного сустава. Освещены вопросы диагностики повреждений связочного аппарата, менисков, хондральных и остеохондральных травм суставных поверхностей, переломов костей, формирующих коленный сустав. Представленные разработки соответствуют прогрессивным тенденциям применения новых и эффективных методов лучевой диагностики в клинической практике.

Книга рассчитана на широкий круг практикующих врачей: рентгенологов, врачей лучевой диагностики, хирургов, травматологов, ортопедов, представителей смежных специальностей, а также студентов старших курсов медицинских вузов.

Монография может быть рекомендована для подготовки в рамках системы последипломного профессионального образования.

©Т.Н. Трофимова, А.К. Карпенко, 2006 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВИ — взвешенное изображение

ИП — импульсная последовательность

ИС — интенсивность сигнала

КТ — компьютерная томография

МР — магнитно-резонансный

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

Fat Sat — изображения с подавлением сигнала от жировой клетчатки

Pd-ВИ — изображения, взвешенные по протонной плотности

Т1-ВИ — изображения, взвешенные по Т1

Т2-ВИ — изображения, взвешенные по Т2

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний суставов является одной из важнейших задач клинической медицины. С широким внедрением магнитно-резонансной томографии в практику стала возможна визуализация не только костных элементов сустава, но и его фиброзно-хрящевых структур, а также оценка функциональных нарушений. Вместе с тем до сих пор отсутствуют стандарты выполнения МРТ и анализа полученных изображений при травматических повреждениях, в то время как увеличивающаяся доступность MPT-исследований в сочетании с высокой информативностью создает предпосылки к все более частому использованию этого метода ортопедами, травматологами и врачами общей практики [13, 14, 17, 24].

Коленный сустав относится к наиболее часто травмируемым, его повреждения составляют 15-50% всех спортивных травм. Он чаще других становится предметом лучевого исследования — около 40% исследований суставов приходится именно на коленный. Возраст, расовая принадлежность — это факторы, связанные с риском возникновения травмы коленного сустава, как спортивной, так и неспортивной. Неспортивная травма коленного сустава в 2-3 раза чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Исключение составляют люди старше 55 лет, у которых падение может спровоцировать травму коленного сустава независимо от пола [4, 5, 10].

Изолированные повреждения коленного сустава наиболее часто связаны со спортивной травмой, кроме того, с неспортивными механизмами скручивания, резким сгибанием, неудачной установкой стопы.

У спортсменов повреждения коленного сустава могут возникнуть в результате как острой травмы, так и множественных повторных упражнений и воздействий на структуры сустава или вследствие уже имеющихся повреждений, на которые наслаивается еще одно [13, 14, 39].

Рис. 1. Нормальный анатомический сагиттальный срез коленного сустава.

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Коленный сустав образуют дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой. В состав его также входит надколенник, сочленяющийся с передней поверхностью эпиметафиза бедренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости глубоким межмыщелковым углублением разделен на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки.

Суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, имеют передние, нижние и задние поверхности мыщелков, межмыщелковое углубление выстлано волокнистым хрящом. Фронтальный и сагиттальный размеры обоих мыщелков одинаковые, вертикальный размер несколько больше у медиального мыщелка. Вследствие неравенства высот медиального и латерального мыщелков суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости в целом имеет косое направление (во фронтальной плоскости) при угле наклона к горизонтальной плоскости около 8-10°, открытом латерально. Это косое положение суставной поверхности эпифиза бедренной кости обусловливает наличие физиологического вальгусного отклонения голени на ту же величину.

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет значительно меньший вертикальный размер. В центральной части его проксимальной поверхности располагается межмыщелковое возвышение, состоящее из двух бугорков и разделяющее эпифиз на два отдела — медиальный и латеральный мыщелки.

Во фронтальной плоскости суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости расположена горизонтально, в сагиттальной — косо при угле наклона к горизонтальной плоскости 15-20°, открытом дорсально. На передней поверхности метафиза большеберцовой кости имеется мощная бугристость, к которой прикрепляется собственная связка надколенника. Надколенник имеет приближенно треугольную форму, верхняя его часть — основание — более широкая, нижняя — верхушка — сглаженная. Дорсальная поверхность надколенника покрыта гиалиновым хрящом (кроме краевых отделов), вентральная — выпуклая и бугристая.

Коленный сустав — блоковидный сустав, состоящий из трех сочленений: между внутренними и наружными мыщелками бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости и между надколенником и бедренной костью. Суставные поверхности эпифизов бедренной и большеберцовой костей инконгруентны, так как вогнутость суставных впадин меньше выпуклости мыщелков бедренной кости. Инконгруентность эта компенсируется медиальным и латеральным менисками, состоящими из волокнистого хряща.

Головка малобсрцовоц кости в состав коленного сустава не входит. На медиальной ее стороне имеется суставная поверхность межберцового сустава.

Коленный сустав обладает широким объемом движений, включая сгибание, разгибание, внутреннюю и наружную ротацию, отведение и приведение. При полном разгибании ротационных движений в нем нет, поскольку все связки туго натянуты. Их натяжение при разгибании называют замковым механизмом. При сгибании более чем на 20° поддерживающие сустав связки расслабляются, допуская некоторую ротацию по оси. При сгибании до 90° связки расслаблены максимально и допускают ротацию до 40°.

Опорные структуры, окружающие коленный сустав делят на 2 группы: статические (связки) и динамические (мышцы) стабилизаторы. К первичным стабилизаторам относят переднюю и заднюю крестообразные связки, а также медиальную коллатеральную связку.

Мениски представляют собой полулунные хрящи, выполняющие важную функцию в коленном суставе. Функция менисков заключается в передаче силы, а также обеспечении стабильности коленного сустава. Выпуклые мыщелки бедра сочленяются с более плоской верхней суставной поверхностью большеберцовой кости. Неповрежденные мениски обеспечивают больший контакт между большеберцовой и бедренной костями, представляя тем самым большую площадь поверхности опоры на каждую единицу силы, передаваемой на коленный сустав. Функционирующий мениск снижает концентрацию удара. Это смягчение удара защищает поверхность гиалинового хряща коленного сустава. Кроме того, мениски функционируют в качестве вторичных стабилизаторов, предотвращая аномальное движение между большеберцовой и бедренной костями и тем самым стабилизируя коленный сустав [6-8, 15, 30, 40].

В коленном суставе, кроме костных структур, имеется ряд крупных наружных и внутренних структур, поддерживающих его стабильность, а также создающих эффект амортизации.

Мениски коленного сустава — полулунной формы фибрознохрящевые пластинки, которые во многом компенсируют несоответствия между суставными поверхностями мыщелков бедра и суставной поверхностью большеберцовой кости. Они защищают их от локального повышения давления, равномерно перераспределяя массу тела на большую площадь. У взрослого человека в положении стоя 40-60% массы тела передается через мениски, что уменьшает компрессию суставного хряща (рис. 2, 3).

Высота менисков на периферии равна 3-4 мм и уменьшается до 0,5 мм в области внутреннего свободного края. У обоих менисков есть передний и задний рог и промежуточная часть (pars intermedia), которая составляет центральные ²/₃ мениска.

Рис. 2. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости. 1 — передняя крестообразная связка; 2 задняя крестообразная связка; 3 — латеральный мениск; 4 — медиальный мениск; 5 — мениско-бедренная связка.

Рис. 3. Мениски и связки коленного сустава в аксиальной плоскости. 1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — латеральный мениск; 4 — медиальный мениск; 5 — мениско-бсдренная связка; 6 — передняя межменисковая связка; 7 — связка надколенника; 8 — инфрапателлярное жировое тело (жировое тело Гоффа).

Наружный мениск имеет более сферическую форму и, если смотреть сверху, то более округлую конфигурацию. Он на ²/₃ покрывает подлежащую плоскость латерального мыщелка большеберцовой кости и имеет такие же капсулярные прикрепления, как и внутренний мениск, кроме дефекта, где сухожилие подколенной мышцы (m. popliteus) проходит через тело мениска и прикрепляется к наружному мыщелку бедра (рис. 4).

Рис. 4а. MPT казенного сустава взрослого. Т2-ВИ и Fat Sat. Парасагитгальнос сканирование через латеральные отделы. 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцово-малоберцовый сустав; 3 — большеберцовая кость; 4 — сухожилие подколенной мышцы; 5 — латеральная коллатеральная связка; 6 — латеральный мениск (тело); 7 — икроножная мышца.

Рис. 4б. Парасагитгальнос сканирование через латеральные отделы. Т1-ВИ. 1 — головка малоберцовой кости; 2 — сухожилие подколенной мышцы; 3 — латеральная коллатеральная связка; 4 — икроножная мышца.

Рис. 4в. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость сканирования через задние отделы. 1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцово-малоберцовый сустав; 3 — медиальный мыщелок бедра; 4 — латеральный мыщелок бедра; 5 — латеральная коллатеральная связка; 6 — медиальный мениск; 7 — латеральный мениск; 8 — медиальная коллатеральная связка; 9 — задняя крестообразная связка; 10, 11 — сухожилие подколенной мышцы.

Именно благодаря этому каналу подколенного сухожилия наружный мениск имеет большую мобильность. Это объясняет тот факт, что разрывы наружного мениска встречаются реже, чем внутреннего. Заднелатерально наружный мениск прикрепляется к сухожилию подколенной мышцы. Он фиксирован спереди и сзади в области переднего и заднего отделов межмыщелковой области большеберцовой кости соответственно, и только в некоторых местах неплотно сращен с капсулой сустава. В 30-40% случаев две связки от заднего рога латерального мениска подходят к медиальному мыщелку бедра — задняя и передняя мениско-бедренные связки сзади и спереди от задней крестообразной связки.

Медиальный мениск имеет значительно больший радиус и овальную форму, в ряде случаев по конфигурации напоминает запятую. Ширина его больше в области заднего рога. Передний, более узкий рог прикрепляется к переднему отделу межмыщелковоой области большеберцовой кости. Промежуточная часть прикрепляется к внутреннему слою большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки. Передние рога обоих менисков соединены мениско-бедренной связкой, которая примерно в 10% случаев состоит из нескольких частей.

Мениски состоят из фиброзно-хрящевой ткани с большим содержанием коллагеновых волокон. Более сильные коллагеновые волокна располагаются преимущественно по периферии и ориентированы продольно. Их пересекают тонкие, идущие радиарно волокна. У взрослых мениски плохо васкуляризированы. Капиллярная сеть васкуляризированной периферической зоны дает питание для внутренней аваскулярной зоны (рис. 5 г) [1, 3, 5, 8, 17].

Рис. 5а. MPT коленного сустава 11 лет.Т1-ВИ. Срединнаясапптазьнаяплоскость. 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — задняя крестообразная связка; 4 - метафиз бедренной кости; 5 - зона роста: 6 — надколенник; 7 — инфрапателлярное жировое тело; 8 — бугристость большеберцовой кости; 9 — волокна собственной связки надколенника; 10 — подколенная мышца.

Рис. 5б. MPT коленного сустава. 11 лет. Т2-ВИ. Парасагиттальная плоскость через латеральный мениск. 1 — эпифиз малоберцовой кости; 2 — малоберцово-большеберцовый сустав; 3 — эпифиз большеберцовой кости: 4 — латеральный мениск (передний рог); 5 — сухожилие подколен ной мы шцы; 6 — эпифиз бедренной кости; 7 - надколенник; 8 — зона роста.

Рис. 5в. MPT коленного сустава взрослого. Парасагиттальная плоскость. 1 — задний рог медиального мениска; 2 — эпифиз бедренной кости; 3 — суставной хрящ; 4 — заднебоковой отдел капсулы сустава; 5 — оссифицированная зона роста.

Рис. 5г. Нормальный неизмененный мениск взрослого человека.

Рис. 6а. MPT казенного сустава. 14 лет. Т2-ВИ. Коро нал ьная плоскость. 1 — тело медиального мениска; 2 большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка; 3 — тело латерального мениска; 4 — малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка (фрагментарно); 5 — зона роста.

Рис. 6б. MPT коленного сустава взрослого. Корональная плоскость (кпереди). 1 — задние отделы инфрапателлярного жирового тела; 2 — мыщелки (эпифиз) бедренной кости; 3 - передний рог медиального мениска; 4 — межмыщелковое возвышение; 5 — передний рог латерального мениска; 6 — iractus iliotibialis.

Рис. 6в. MPT коленного сустава взрослого. Аксиальная плоскость. 1 — связка надколенника; 2 — большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — retinaculum patellae mediale; 5 — retinaculum patellae laterale; 6 — передняя крестообразная связка; 7 — двуглавая мышца бедра.

Рис. 6г. MPT коленных суставов. Аксиальная плоскость. 1 — надколенник и связка надколенника; 2 — медиальный мыщелок; 3 — латеральный мыщелок; 4 — большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка; 5 — инфрапателлярное жировое тело; 6 — передняя крестообразная связка; 7 — двуглавая мышца бедра; 8 — задняя крестообразная связка; 9 — подошвенная мышца 10 — икроножная мышца.

Передняя крестообразная связка (рис. 6 в, г; 7, 8). Осуществляет стабилизацию сустава и ограничивает его от подвывиха большеберцовой кости кпереди. Она начинается от заднего отдела внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется кпереди и латерально от переднего межмыщелкового возвышения. Длина ее около 35 мм, толщина около 11 мм. Передняя связка состоит из 3 пучков: переднемедиального, промежуточного и заднелатерального. При разогнутом положении колена вся связка натянута равномерно, при согнутом положении ее переднемедиальная часть остается натянутой, остальные расслаблены (см. рис. 7).

Рис. 7а. Связки и складки коленного сустава. Передняя (1) и задняя (2) крестообразные связки. а — положение разгибания; б — положение сгибания.

Рис. 7б. Складки и связки коленного сустава. 1 — передняя медиопателлярная складка: 2 — супрапагеллярная складка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 5 — собственная связка надколенника: 6 — супрапателлярное пространство (синовиальная сумка); 7 — инфрапателлярное жировое тело.

Задняя крестообразная связка (см. рис. 6 г, 7). Начинается от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра и прикрепляется в заднем отделе межмыщелковой области большеберцовой кости. Она значительно сильнее передней крестообразной связки, длина ее около 38 мм, толщина около 13 мм. При разгибании колена задняя крестообразная связка расслаблена (не натянута) и приобретает форму бумеранга из-за выпуклости в верхнезаднем отделе. При согнутом колене задняя крестообразная связка расслаблена и имеет прямой ход. Передняя (связка Wrisberg) и задняя (связка Humphry) мениско-бедренные связки проходят соответственно кпереди и кзади от задней крестообразной связки.

Большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка (см. рис. 6, 9) особенно важна для стабильности коленного сустава. Состоит из поверхностного и глубокого слоев. Начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости на расстоянии примерно 75-100 мм дистальнее суставной щели. Глубокий слой прочно сращен с pars intermedia медиального мениска. Глубокий и поверхностный слои разделены жировой тканью и синовиальной непостоянной сумкой.

Малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка (см. рис. 5, рис. 6; рис. 10, 11) имеет косой ход, кзади и вниз от латерального надмыщелка бедра к головке малоберцовой кости (так называемая lig. collaterale fibulare). Волокна сухожилия подколенной мышцы проходят между латеральным мениском и латеральной коллатеральной связкой и прикрепляются латерально в дистальном отделе бедра [15, 17, 35, 40, 41].

Рис. 8. MPT коленного сустава (16 лет). Корональная плоскость. 1 — сухожилие подколенной мышцы; 2 — латеральный мениск; 3 медиальный мениск и медиальная коллатеральная связка; 4 — передняя крестообразная связка; 5 — зона роста.

Рис. 9. MPT коленных суставов (10 лет). Корональная плоскость. 1 — латеральный мыщелок бедра; 2 — мыщелок большеберцовой косги 3 — зона роста; 4 — медиальный мыщелок бедра; 5 — медиальный мениск; 6 — латеральный мениск; 7 tractus iliotibialts; 8 — суставной эпифизарный хрящ.

Рис. 10. Структуры коленного сустава в сагиттальной проекции. I — диафиз бедренной кости; 2 — суставная мышца колена; 3 — tendor m. quadriceps femoris; 4 — супрапателлярная сумка; 5 — надколенник; 6 — полость сустава; 7 — инфрапателлярное жировое тело; 8 — связка надколенника; 9 — синовиальная оболочка; 10 — поверхностная инфрапатсллярная бурса; 11 — глубокая инфрапателлярная сумка; 12 — передний и задний рог медиального мениска; 13 — бугристость большеберцовой кости; 14 — диафиз большеберцовой кости; 15 - суставной хрящ мыщелка; 16 — синовиальная оболочка; 17 — латеральная сумка икроножной мышцы; 18 — препагеллярная сумка.

Рис. 11а. Синовиальные сумки коленного сустава по задней поверхности. 1 — подколенная сумка; 2 — сухожилие подколенной мышцы; 3 — латеральный мениск; 4 - латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка; 5 — бедренная кость; 6 — сумка икроножной мышцы; 7 — сумка полуперепончатой мышцы; 8 — медиальный мениск; 9 — задняя крестообразная связка.

Рис. 11б. Синовиальные сумки коленного сустава. Латеральная поверхность. 1 — собственная связка надколенника; 2 — препателлярная сумка; 3 — латеральный мениск; 4 — четырехглавая мышца бедра и ее сухожилие; 5 — супрапателлярная сумка; 6 — малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка: 7 — икроножная мышца.

В сгибании и разгибании участвуют четырехглавая мышца, ее сухожилие, надколенник и связки надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы прикрепляется к верхнему полюсу надколенника. Часть пучков продолжается вниз и как собственная связка надколенника фиксируется в бугристости большеберцовой кости (рис. 12). Большая часть волокон связки надколенника берет начало от прямой мышцы бедра [10, 15, 17].

В коленном суставе имеются несколько синовиальных сумок (см. рис. 10-12), залегающих по ходу мышц и сухожилий. Наиболее крупной является надколенная сумка (bursa suprapatellare), располагающаяся выше надколенника под сухожилием четырехглавой мышцы бедра и практически всегда сообщающаяся с полостью сустава. Ниже надколенника, позади собственной связки надколенника располагается глубокая поднадколенная сумка. Перед надколенником имеется небольшая переднадколенная подкожная сумка. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и меди альной головкой икроножной мышцы также располагается небольшая сумка, имеющая связь с полостью сустава. При заполнении ее внутрисуставной жидкостью говорят о формировании кисты Бейкера [1, 3, 5, 56].

Синовиальные сумки коленного сустава (см. рис. 10-12):

сумка подколенной ямки расположена между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы;
супрапателлярная сумка (или карман) идет кзади от сухожилия четырехглавой мышцы бедра, распространяется на 6 см выше надколенника. Является верхним отделом суставной полости;
препателлярная сумка — подкожная, поверхностная, расположена кпереди от надколенника;
поверхностная инфрапателлярная сумка — лежит между бугристостью большеберцовой кости и кожей, кпереди от связки надколенника;
глубокая инфрапателлярная сумка — находится между сухожилием собственной связки надколенника и бугристостью большеберцовой кости;
pes anserine bursa — расположена у переднемедиального отдела проксимального эпифиза большеберцовой кости, где формируется общее сухожилие полусухожильной, тонкой и портняжной мышц;
bursa iliotibialis — идет между широкой фасцией бедра и латеральным мыщелком бедра;
сумка между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра [15, 17, 32, 36].

Рис. 12. Синовиальные сумки коленного сустава. Латеральная поверхность. 1 — супрапателлярная сумка (сообщается с суставом); 2 — препателлярная сумка; 3 — инфрапателлярная глубокая сумка; 4 — подкожная инфрапателлярная сумка; 5, 6 — сумка полуперепончатой мышцы; 7 — pes. auserini bursa.

Рис. 13. Задние поверхностные связки коленного сустава. 1 — бедро; 2 — задние отделы прикрепления капсулы; 3 — подошвенная мышца; 4 — икроножная мышца (латеральная головка); 5 — синовиальная сумка латеральной икроножной мышцы; 6 — малоберцовая коллатеральная связка; 7 — синовиальная сумка; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — сухожильная сумка двуглавой мышцы бедра; 10 — дугообразная подколенная связка; 11 — головка малоберцовой кости; 12 — задняя связка малоберцовой кости; 13 — прикрепление нижних отделов капсулы сустава; 14 - межкостная мембрана; 15 — большеберцовая кость; 16 - подколенная мышца; 17 — сумка полуперепончатой мышцы; 18 — косая подколенная связка; 19 — сухожилие полуперелончатой мышцы; 20 — большеберцовая коллатеральная связка; 21 — сумка икроножной мышцы; 22 - икроножная мышца (медиальная головка); 23 — большая приводящая мышца.

Рис. 14. Передние суставные структуры коленного сустава. 1 — передняя крестообразная связка; 2 — передняя поверхность латерального мыщелка оедра; 3 — сухожилие подколенной мышиы; 4 — малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — передняя поперечная связка; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 9 — бугристость большеберцовой кости; 10 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 11 — медиальный мениск; 12 — передняя поверхность медиального мыщелка бедра; 13 — задняя крестообразная связка.

Рис. 15. Задние суставные структуры коленного сустава. 1 — задняя крестообразная связка; 2 — передняя крестообразная связка; 3 — задняя мсниско-бедрениая связка; 4—латеральный мыщелок бедра; 5 — сухожилие подколенной мышцы; 6 — латеральный мениск; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 9 — большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка; 10 — медиальный мениск; 11 — медиальный мыщелок бедра.

Рис. 16. Боковые стабилизирующие структуры коленного сустава. 1 — латеральная коллатеральная связка; 2 — сухожилие подколенной мышцы; 3 — задний рог латерального мениска; 4 — tractus iliotibialis.

Рис. 17. Области прикрепления мышцы к костям коленного сустава (сзади). 1 — большая приводящая мышца; 2 — подошвенная мышца; 3 — икроножная мышца (медиальная головка); 4 — большеберцовая коллатеральная связка; 5 — область bursa m. gastrocnemius (латеральная головка); 6 — икроножная мышца (латеральная головка); 7 — малоберцовая коллатеральная связка; 8 — большеберцовая коллатеральная связка (глубокие волокна); 9 — область bursa popliteus; 10 — полу перепончатая мышца; 11 — подколенная мышца; 12 - камбаловидная мышца; 13 — fascia semimembranosus.

Рис. 18. Области прикрепления сухожилий мышц и связок к костям коленного сустава по латеральной поверхности. 1 — tr. iliotibialis; 2 — связка надколенника; 3 — малоберцовая коллатеральная связка; 4 — tendor musculus biceps femoris; 5 — tendor musculus popliteus; 6 — Iig. collateral fibulare; 7 — m. gastrocnemius.

ΜPT-АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Волокнистый хрящ (фиброзно-хрящевая ткань) менисков содержит только небольшую часть свободных протонов и, следовательно, мениски выглядят как структуры, свободные от сигнала. При использовании GRE-импульсных последовательностей в норме отмечается некоторое повышение интенсивности сигнала, что не должно расцениваться как патологический процесс (рис. 20).

Т2-ВИ и взвешенные по протонной плотности изображения могут давать «искусственное» повышение интенсивности сигнала благодаря «феномену магического угла». В корональной и сагиттальной проекции мениск имеет форму «бабочки» на периферических срезах и свободные от сигналов треугольники на центральных срезах.

Известен ряд анатомических особенностей, которые необходимо знать, чтобы предотвратить ошибки при диагностике. Поперечная связка соединяет передние рога обоих менисков. Она располагается кзади от инфрапателлярного жирового тела (Гоффа) и кпереди от капсулы сустава. В 22-38% случаев на сагиттальных срезах можно увидеть сигнал высокой интенсивности в мениске, в месте прикрепления поперечной связки к переднему рогу медиального и латерального мениска. Данный сигнал в мениске не должен быть неверно истолкован как повреждение переднего рога латерального мениска. Аналогично в области прикрепления мениско-бедренной связки (связки Wrisberg) к заднему рогу латерального мениска может создаваться впечатление о наличии повреждения мениска.

Влагалище сухожилия подколенной мышцы выглядит как вертикально или незначительно косо ориентированная зона высокой интенсивности сигнала, формирующая край заднего рога латерального мениска и симулирующая вертикальный разрыв заднего рога латерального мениска или менискокапсулярное расслоение. Между pars intermedia латерального мениска и малоберцовой (латеральной) коллатеральной связкой в норме нередко визуализируется зона, свободная от сигналов, которая не должна быть ошибочно интерпретирована как менискокапсулярное расслоение.

На сагиттальных срезах передняя крестообразная связка (рис. 21, 23) видна на всем протяжении в случае ротации колена кнаружи на 15-20°. Парасагиттальные срезы, ориентированные под углом к ходу связки, часто позволяют выявить место фиксации к бедренной кости. Передняя крестообразная связка в норме визуализируется как линейная гипоинтенсивная структура, за исключением места прикрепления к большеберцовой кости, где могут выявляться участки гиперинтенсивного сигнала, обусловленные включениями жировой ткани между отдельными волокнами.

Рис. 19. MPT коленного сустава. Т2-ВИ 2 мм. Сагиттальная плоскость. 1 — неизмененная передняя крестообразная связка.

Рис. 20. MPT колейного сустава. Т2-ВИ 2 мм. Корональная плоскость. 1 — передняя крестообразная связка.

Рис. 21а. MPT коленного сустава. 4 года. Сагиттальная плоскость. 1 — хрящевая часть надколенника; 2 ядро оссификации надколенника; 3 — эпифизы бедренной и большеберцовой костей; 4 — собственная связка надколенника; 5 — неоссифицированная бугристость большеберцовой кости; 6 — задняя крестообразная связка; 7 передняя крестообразная связка.

Рис. 21б. MPT коленного сустава. 13 лет. Сагиттальная плоскость. 1 — передняя крестообразная связка; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — неоднородность хряща бугристости большеберцовой кости за счет мелких ядер окостенения бугристости; 4 — инфрапателлярное жировое тело; 5 — внутрисуставная синовиальная жидкость; 6 — суставной хрящ; 7 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Рис. 22. MPT коленного сустава взрослого. Корональная плоскость. 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — надколенник; 3 — собственная связка надколенника.

Рис. 23а. MPT коленного сустава. 2,5 года. Сагиттальная плоскость. 1 — инфрапателлярное жировое тело; 2 — передняя крестообразная связка; 3 — хрящевой надколенник; 4 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Рис. 23б. MPT коленного сустава. 2,5 гола. Сагиттальная плоскость. 1 — хрящевой надколенник; 2 — костная часть эпифиза; 3 — хрящевая часть эпифиза; 4 — задняя крестообразная связка.

Рис. 23в. MPT коленного сустава. 2,5 года. Латеральное парасагиттальное сканирование. 1 — эпифизарный хрящ малоберцовой кости: 2 — эпифизарный хрящ большеберцовой кости; 3 — ядро оссификации эпифиза бедра; 4 — хрящевая часть эпифиза бедренной кости.

Рис. 24. MPT коленного сустава. Т2-ВИ 2 мм. Неизмененная передняя крестообразная связка. Веерообразное прикрепление волокон связки к большеберцовой коЬти (1).

Рис. 25. MPT коленного сустава. Т2-ВИ 2 мм. Сагиттальная плоскость. Нет мененная задняя крестообразная связка (1).

Задняя крестообразная связка имеет однородную низкую интенсивность сигнала и легко визуализируется на сагиттальных срезах (см. рис. 21, 23, 25).

Большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка (см. рис. 6, 14, 15) на всем протяжении визуализируется на срединных корональных срезах в виде зоны низкой интенсивности сигнала, разделенной на глубокие и поверхностные слои. Поверхностный слой идет от медиального надмыщелка бедра до внутренней поверхности метафиза большеберцовой кости, прикрепляясь на расстоянии 7-10 мм от суставной поверхности. Глубокий слой большеберцовой связки укрепляет капсулу сустава и в передней части располагается отдельно от поверхностного слоя. Он короче, чем поверхностный слой, и внутренние волокна натянуты от дистального отдела медиального надмыщелка бедра до проксимального отдела большеберцовой кости. В норме глубокий слой медиальной коллатеральной связки не визуализируется. Жировая ткань обычно откладывается между поверхностным и глубоким слоями связки [7, 10, 32].

В норме собственная связка надколенника при МРТ (см. рис. 23-25) выглядит как прямолинейная структура, свободная от сигналов, независимо от типа импульсной последовательности. Ее средний переднезадний размер составляет 5 мм. С возрастом при увеличении массы тела собственная связка надколенника может приобретать волнообразный ход, что встречается у 71% пациентов, не предъявляющих жалоб.

Рис. 26. MPT коленного сустава. 3 года. Аксиальная плоскость проходит через надколенник. 1 — хрящевой надколенник с центральным ядром оссификации; 2 — retinaculum patellae mediate; 3 область расположения синовиальной сумки.

Рис. 27. MPT коленного сустава. 12 лет. Аксиальная плоскость через бугристость большеберцовой кости. 1 — хряшевая часть бугристости большеберцовой кости; 2 — связка надколенника; 3 — метаэпифиз большеберцовой кости (с частичным прохождением среза через зону роста).

Рис. 28. MPT колейного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Нормальный латеральный мениск (1).

Рис. 29. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. 1 — задняя мениско-бсдрснная связка; 2 — задняя крестообразная связка.

Рис. 30. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Аксиальная плоскость (12 лет). 1 — нормальный суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра.

Рис. 31. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость (13 лет). 1 — нормальный суставной хрящ эпифизов.

Рис. 32а. а. КТ коленного сустава. 13 лет. Аксиальная плоскость через надколенник. 1 — надколенник; 2 — медиальный ретинакупум; 3 — волокна латерального ретинакулума: 4 — метафиз бедренной кости.

Рис. 32б. б. КТ коленного сустава. Аксиальная плоскость через эпифиз бедренной кости. 1 - собственная связка надколенника; 2 - медиальный мыщелок бедра; 3 — латеральный мышелок бедра; 4 — область прикрепления сухожилия подколенной мышцы; 5 — большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка; 6 — межмыщелкове возвышение; 7 инфрапателлярное жировое тело.

Рис. 32в. в. КТ коленного сустава. Аксиальная плоскость через эпифиз берцовой кости. 1 — эпифиз большеберцовой кости; 2 — эпифиз малоберцовой кости; 3 — буфистость большеберцовой кости: 4 — зона роста.

Рис. 33. КТ коленного сустава. Реформация в сагиттальной плоскости. 1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — бугристость и зона роста большеберцовой кости; 4 — диафиз бедренной кости; 5 — надколенник; 6 — инфрапателлярное жировое тело.

Гиалиновый суставной хрящ и неоссифицированный хрящ эпифизов имеют промежуточную интенсивность сигнала на Т1-ВИ (см. рис. 24, 25). Базальный кальцифицированный слой хряща невозможно отграничить от субхондрального отдела кости. На Т2-ВИ гиалиновый суставной хрящ имеет низкую интенсивность сигнала (см. рис. 31) [32, 34, 40].

Количество суставной жидкости в коленном суставе варьируется и может увеличиваться после длительных физических нагрузок с участием коленных суставов или спортивных занятий [12, 35, 40].

ΜРТ-ХАРАКТЕРИСТИНА СТРУКТУР ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ

Структуры опорно-двигательного аппарата имеют различные МРТ-визуализационные характеристики в зависимости от времени их релаксации. В диапазоне используемых в настоящее время аппаратов с напряженностью магнитного поля от 0,15 до 1,5 Т релаксационное время мягкотканных структур колеблется между 250 и 1200 мс при исследовании в протонной плотности. На Т2-ВИ время релаксации большинства мягкотканных структур колеблется от 25 до 120 мс. Однако жидкостные и фиброзные ткани контрастно отличаются от остальных структур по своим характеристикам, так же как и жировая ткань. Неизмененная мышца характеризуется очень коротким временем релаксации на Т2-ВИ.

Жировая ткань имеет очень короткое время релаксации на Т1-ВИ. Большинство других мягкотканных структур имеют более длинное время релаксации на Т1-ВИ, чем жировая ткань, и более длинное время релаксации на Т2-ВИ по сравнению с мышечными структурами. Протонная плотность компактной кости, сухожилия и плотной фиброзной ткани столь низка, что на всех MP-изображениях они имеют низкую интенсивность сигнала.

Интенсивность сигнала суставного (гиалинового) хряща и фиброзного хряща мениска различна вследствие различного содержания в них воды [1, 3, 17, 46, 54].

Кортикальный слой кости характеризуется отсутствием сигнала на всех импульсных последовательностях (выглядит черным) и представлен однородной контурной линией.

Губчатая кость также не обладает сигналом на всех последовательностях. Тем не менее, из-за ограниченного пространственного разрешения МР и сильного «сверхмощного» сигнала от желтого костного мозга она отображается слабо или даже не видна совсем.

Характеристики сигнала в зависимости от МР-последовательности структур опорно-двигательного аппарата представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики MP-сигнала тканей опорно-двигательного аппарата
Структура	Т1-ВИ	Протонная плотность	Т2-ВИ
Жир	+++	+++	+++
Мышца	+	+	+
Кортикальный слой кости	0	0	0
Сухожилие	0	0	0
Связка	0	0	0
Капсула	0	0	0
Фиброзный хрящ	0	0	0
Гиалиновый хрящ	++	++	+
Внутрисуставная жидкость	+	+	+++

Примечание: +++ — высокая интенсивность сигнала (белое); ++ — средняя интенсивность сигнала (различные варианты серого); + — низкая интенсивность сигнала (темно-серое); 0 —- отсутствие сигнала (черное).

Связки характеризуются низкой интенсивностью сигнала, а практически его отсутствием на Т1- и Т2-ВИ.

Сухожилия не обладают сигналом на всех последовательностях, могут выглядеть как лентовидные или слоистые черные структуры (за счет внутренних фиброзных волокон и перитенона) на Т1-взвешенных последовательностях. Нормальное сухожилие имеет очень низкий сигнал или совсем не дает сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. При увеличении разрешения получаемые нормальные данные включают в себя тонкий полоскообразный или имеющий вид решетки низкой интенсивности сигнала — внутренний перитенон. Такая картина может быть получена при использовании высокого разрешения, маленьким полем обзора (field of view) или при хорошей матрице. Синовиальное влагалище сухожилия может содержать небольшое количество жидкости в норме. Нормальное сухожилие будет хорошо выявляться при высокой контрастности к прилежащей жировой ткани, которая обычно его окружает.

Суставной хрящ характеризуется средней интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях, низкой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях; на Т1-взвешенных GRE последовательностях с подавлением жира суставной хрящ является элементом с самой высокой интенсивностью сигнала на изображении.

Синовия выглядит как темная линия на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Крайне сложно визуализировать неизмененную синовию как у взрослых, так и у детей, тем более что контрастное усиление неизмененной синовиальной оболочки отсутствует.

Мышечный слой имеет низкую интенсивность сигнала Т1-взвешенных изображениях (от средне-серого до темно-серого) и очень низкой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (от темно-серого до черного).

Жир очень яркий, преимущественно светлый на Т1-взвешенных изображениях, и от среднего до бледно-серого на Т2-взвешенных изображениях.

Жидкость — темно-серого цвета на Т1-взвешенных изображениях и светлая на Т2-взвешенных изображениях. Такие характеристики интенсивности сигнала соответствуют только транссудату. Повышение содержания в жидкости белка приводит к изменению ее характеристик жидкости в магнитном поле, что, прежде всего, проявляется в увеличении сигнала на Т1-взвешенных изображениях. В нормальных суставах, включая коленные, жидкость содержится в небольшом количестве, достаточном, чтобы покрывать синовиальные мембраны одного или нескольких суставных карманов. В норме суставная жидкость никогда не увеличивает объем сустава или толщину синовиальной оболочки. Внутрисуставное давление в нормальных условиях может быть отрицательным по сравнению с атмосферным. Суставная жидкость может перемещаться из одного отдела в другие за счет пассивного и активного моментов в коленном суставе, существование такого перемещения зависит от локального градиента давления в суставе и физиологического разделения его на отделы. Физиологическое разделение суставов обусловлено анатомическими элементами синовиальными складками, имеющими пониженную характеристику сигнала на Т1- и Т2-ВИ, а распределение жидкости зависит от физиологического давления.

Нервы — средне-серые на Т1-ВИ и темно-серые на Т2-ВИ, что существенно затрудняет их визуализацию.

Вены. Изображения вен варьируются на Т1-ВИ. На Т2-ВИ они имеют центральное затемнение из-за быстрого движения крови в сосуде, что придает сосуду вид белого кольца.

Артерии имеют различные характеристики на Т1-ВИ. На Т2- ВИ отмечается потеря сигнала, что делает изображение чаще черным [12, 15].

Костный мозг. МРТ — средство выбора для исследования костного мозга. Костный мозг включает в себя красный гемопоэтический мозг и желтый жировой мозг. Соотношение между этими двумя составляющими изменяется в зависимости от возраста. Гемопоэтический костный мозг преобладает у детей и подростков. У взрослых костный мозг вначале смешанный, в дальнейшем преобладает жировой компонент. С возрастом жировой мозг полностью замещает смешанный костный мозг в костях конечностей, который полностью оттесняется в скелет туловища. Этот процесс начинается в эпифизе и продолжается в метафиз и диафиз. В ходе указанной трансформации островки гемопоэтического костного мозга могут долгое время оставаться (персистировать) конечностях, что проявляется точечными и петлеобразными структурами, напоминающими опухоли.

Нормальный гемопоэтический костный мозг имеет среднюю интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях, от средней до высокой — на Т2-взвешенных изображениях, от умеренной до средней — на Т2-последовательностях с подавлением жира. Гемопоэтическая ткань не позволяет подавить интенсивность сигнала при применении жироподавляющих импульсных последовательностей.

MPT-характеристики костного мозга имеют отчетливую возрастную зависимость в соответствии с характеристиками содержания жира, белка, воды и минерального компонента, образующих основу его структуры. Характеристика сигнала костного мозга на изображениях при различных МР-последовательностях выглядит по-разному, однако общепринятыми являются изображения при Т1- и Т2-СПИН-ЭХО программах. У взрослых желтый костный мозг в связи с высоким содержанием жирового компонента (80%) представляет на MP-изображениях интенсивность сигнала, соизмеримую с таковой подкожной клетчатки, т. е. интенсивность его сигнала выше, чем мышцы на Т1 - и Т2-ВИ. Красный костный мозг содержит больше воды (40%) и белка (40%), но меньше жира (20%), поэтому имеет меньшую ИС, чем желтый костный мозг на Т1-ВИ.

Таким образом, красный костный мозг по интенсивности сигнала незначительно выше неизмененной мышечной ткани или неизмененного межпозвоночного диска на Т1-ВИ (табл. 2).

Таблица 2. Характеристики МР-сигнала различных структур сустава в норме
Исследуемая структура	Т1-ВИ	Т2-ВИ
Кость	Черный	Черный
Связки	Черный	Черный
Сухожилия	Черный	Черный
Хрящ	Средне-серый	Темно-серый
Синовия(неизмененная)	Черный	Черный
Мышцы	Средне-серый	Темно-серый
Жир	Приблизительно белый	Ярко-серый
Жидкость	Темно-серый	Белый
Артерии	Темно-серый	Темно-серый
Вены	Средне-серый	Белый
Костный мозг (желтый — жировая ткань)	Белый	Ярко-серый
Костный мозг (смешанный)	Средне-серый	Средне-серый
Костный мозг (инфильтрация)	Темно-серый	Ярко-серый
Костный мозг (замещение)	Темно-серый	Различный

Несколько другая картина определяется у детей. У новорожденных красный костный мозг содержит очень мало жира, поэтому интенсивность его сигнала на Т1-ВИ будет ниже интенсивности сигнала мышцы примерно до 2 мес. После 1 года ИС красного костного мозга равна таковой неизмененного межпозвоночного диска, а к 5 годам даже превышает ее на Т1-ВИ. На изображениях в протонной плотности и на Т2-ВИ интенсивность сигнала красного и желтого костного мозга примерно идентична [12, 15, 17, 22, 28, 35].

МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ MPT-ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ

Методология анализа результатов MPT-исследования суставов предполагает изучение каждой анатомической структуры на изображениях всех типов взвешенности как по «сырым данным», так и по снимкам и включает в себя оценку:

состояния менисков (для коленного, лучезапястного, височно-нижнечелюстного суставов) и фиброзного края суставной впадины (для плечевого и тазобедренного суставов);
состояния связок;
целостности суставного хряща;
наличия патологического выпота;
изменений костного мозга;
состояния окружающих сустав мышц и сухожилий, выявление околосуставных кистозных структур [1, 3, 27, 28].

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ВЫПОТ В ПОЛОСТИ СУСТАВА И ОКОЛОСУСТАВНЫХ СТРУКТУРАХ

Патологический выпот различной степени выраженности выявляется у большинства обследованных по поводу травмы. Известно, что он является маркером неблагополучия в суставе, однако отсутствие его не исключает застарелого повреждения внутренних структур, например, коленного сустава. Чаще всего выявление при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании свободной жидкости в полости сустава является показанием к проведению МРТ-исследования.

В коленном суставе патологический выпот в первую очередь заполняет сообщающуюся с полостью сустава супрапателлярную синовиальную сумку, и только затем смещает инфрапателлярное жировое тело и распространяется в другие синовиальные карманы. В нетравматических случаях внутрисуставной выпот не имеет специфических характеристик: гиперинтенсивный на Т2-ВИ и гипоинтенсивный на Т1-ВИ. Симптом трехслойности выпота с наличием жировых включений может указывать на повреждение кости (рис. 39).

Свободные смещаемые костные отломки легче выявить на фоне патологического выпота на Т2-ВИ и Т1-ВИ. При острых травматических внутрисуставных повреждениях выпот может быть неоднородным за счет гемартроза. В таких случаях лучше избегать использования GRE ИП, не позволяющей дифференцировать кровь от костных внутрисуставных фрагментов, а оптимальным методом исследования является КТ. Использование внутривенного контрастного усиления требуется только при проведении дифференциальной диагностики травматических повреждений и синовиальных изменений.

Рис. 34. Особенности расположения синовиальной оболочки в полости коленного сустава в норме. 1 - супрапателлярная синовиальная сумка (сообщается с полостью сустава); 2 — препателлярная синовиальная сумка; 3 — глубокая инфрапателлярная синовиальная сумка; 4 — задние отделы синовиальной полости сустава.

Рис. 35. Распределение суставного выпота; а — нормальное физиологическое распределение; б — распространение патологического выпота в полости сустава. 1 — заполнение супрапателлярного пространства; 2 — смещение инфрапателлярного жирового тела; 3 — увеличение размеров заднего отдела полости сустава со смещением капсулы.

В норме небольшие внутрисуставные зоны с жидкостным сигналом (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на Т2-ВИ) визуализируются ниже надколенника или в задних областях сустава, являясь резервными пространствами. Вместе с тем скопления жидкости внесуставной локализации или соприкасающиеся со структурами наружной капсулы являются признаками патологического процесса (рис. 34, 35) [3, 17, 32, 35, 36].

Наряду с внутрисуставным выпотом встречаются его пара- и периартикулярные скопления в синовиальных сумках (бурсах) коленного сустава, а также в виде параменисковых и ганглиевых кист с наличием или отсутствием перегородок. Наиболее часто скопления выпота локализуются в области синовиальной сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной мышцы и полуперепончатой мышцы на уровне задней поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Такое скопление известно как киста подколенной ямки, или киста Бейкера (см. рис. 36).

Рис. 36. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Аксиальная плоскость. 1 — киста Бейкера у задней поверхности медиального мыщелка левой бедренной кости с неоднородным содержимым.

Термины «киста Бейкера» и «подколенная киста» иногда используются для обозначения всех ганглиевоподобных кист, которые встречаются в подколенной области между полуперепончатой мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы. Такие подколенные кисты, так же как истинная киста Бейкера, включают в себя кистозно измененную сумку полуперепончатой и медиальной икроножной мышц [56].

В настоящее время считается, что подколенная киста развивается из выпячиваний капсулы сустава или как ретенционная киста полуперепончатой мышцы. Она прямо сообщается с коленным суставом через ножку, прикрепляющуюся к задней капсуле сустава (см. рис. 36).

Киста Бейкера имеет типичные признаки: тонкую «ножку», идущую из полости сустава кзади, а также различную степень растяжения синовиальной сумки.

Подколенные кисты имеют характерную клиническую картину с ограниченным отеком сухожилия и типичной локализацией между медиальной.икроножной мышцей и сухожилием полуперепончатой мышцы, без прямой связи с подколенным нервом и сосудистым пучком. Однако если у подростков и взрослых киста Бейкера является маркером патологии в суставе, то у детей раннего возраста она может быть идиопатической, не связанной с патологическим процессом в суставе (наряду с проявлениями артрита или дисплазии соединительной ткани), но может и сочетаться с различными видами внутрисуставных повреждений (см. рис. 36; рис. 37).

Рис. 37. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость. 1 — киста Бейкера.

Особым типом кисты является так называемая нисходящая киста Бейкера, возникающая, скорее всего, вследствие разрыва первичной кисты с излитием ее содержимого в область нижней части конечности, где оно инкапсулируется синовиальнообразной мембраной с формированием вторичной кисты. Этот тип кисты Бейкера вызывает выраженный отек нижней части ноги с распространенным реактивным местным воспалением и требует дифференциации с глубоким тромбозом вен нижней конечности [56].

Кисты подколенной ямки у детей раннего возраста не требуют проведения МРТ, а могут быть исследованы сонографически. Киста Бейкера, сообщаясь с полостью сустава, может менять свои размеры. Она обычно содержит либо свободную жидкость, либо жидкость с примесью жира и компонентов крови.

Рис. 38. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Корональная плоскость. 1 — выпот в области semimemranosus bursa; 2 — выпот в области pcs anscrini bursa.

Иногда кисты септированы, содержат инородные вещества или имеют области тромбоза. Интенсивность сигнала от кист Бейкера варьируется в зависимости от содержимого: повышение или понижение интенсивности сигнала на Т1-ВИ, особенно при кальцификации, по сравнению с типичным гипоинтенсивным сигналом от жидкости (табл. 3). На Т2-ВИ внутрикистозная перегородка, свободные тела визуализируются как заметные гипоинтенсивные зоны на фоне гиперинтенсивной жидкости (рис. 38, 40) [27, 28].

Таблица 3. Характеристика интенсивности МР-сигнала кист коленного сустава
Вариант кисты	Тип взвешенного изображения
Вариант кисты	Т1-ВИ	Т2-ВИ	Т2*-ВИ	Pd-ВИ	Fat Sat
Выпот (серозный)	0 — ↑↑	↑↑↑	↑↑↑	↑—↑↑	↑↑↑
Киста Бейкера (простая)	0 - ↑	↑↑↑	↑↑-↑↑↑	↑—↑↑	↑↑↑
Киста Бейкера (осложненная)	↑—↑↑	↑↑-↑↑↑	↑↑-↑↑↑	↑↑	↑↑-↑↑↑
Бурсит	0-↑	↑↑↑	↑↑↑	↑↑	↑↑↑

Примечание. Здесь и в табл. 5 - 7, 9: 0 — нет сигнала; ↑ — низкая интенсивность сигнала; ↑↑ — средняя интенсивность сигнала; ↑↑↑ — высокая интенсивность сигнала.

Подколенные кисты, которые не сообщаются с задней капсулой сустава, рецидивируют реже, чем кисты Бейкера. Когда последние удалены, внимание должно быть обращено на радикальное иссечение ножки. Кроме того, необходимо найти внутрисуставные причины избыточной продукции синовиальной жидкости, что является основной причиной рецидива.

Хроническое раздражение синовиальных сумок в первую очередь проявляется увеличением количества жидкости внутри сумки с типичным изменением интенсивности сигнала на Т2-ВИ и Т1-ВИ.

Геморрагический компонент в жидкости может приводить к незначительному повышению интенсивности сигнала на Т1-ВИ.

Препателлярный бурсит свидетельствует о неблагополучном состоянии надколенника, а глубокий и поверхностный инфрапателлярный бурсит — собственной связки надколенника. Эти изменения могут быть достоверно диагностированы в большинстве случаев без применения МРТ, а с использованием УЗИ. При утолщении стенок синовиальных сумок требуется проведение МРТ с внутривенным контрастированием, что позволяет получить достоверные признаки воспалительной реакции.

Кроме того, возможно скопление выпота в сумке большеберцовой коллатеральной связки, что ошибочно может быть принято за менисковую кисту [16, 17].

Рис. 39. MPT колейного сустава. Острый гемартроз коленного сустава, а — Т2-ВИ. Гипоинтенсивный уровень геморрагического содержимого; б — Т2-ВИ и Fat Sat. Аксиальная плоскость. На фоне гиперинтепсивного выпота определяются гипоинтенсивный уровень крови и гипоинтснсивные сгустки и мелкие остсохондральныс отломки (1).

Рис. 40. MPT коленного сусгава. Свободные остсохондральныс тела (1) посттравматичсского генеза в заднем отделе полости сустава

ГАНГЛИЕВЫЕ КИСТЫ И КИСТЫ МЕНИСКОВ

Менисковые кисты коленного сустава встречаются чаще у пациентов старшего подросткового возраста при горизонтальных и сложных разрывах менисков. Они непосредственно прилежат к последнему, могут быть фрагментированными и многокамерными. Кисты менисков разделяют на внутрименисковые, параменисковые и синовиальные. Чаще встречающиеся параменисковые кисты представляют собой простые или разделенные скопления жидкости по периферии мениска. Внутрименисковые и синовиальные кисты являются редкостью.

Менисковые кисты возникают в результате разрывов менисков: синовиальная жидкость скапливается в промежутке между мениском и капсулой сустава. Необходимо найти связь между разрывом мениска и прилежащей кистой, что является важным дифференциально-диагностическим критерием. Менисковые кисты обычно небольших размеров, постепенно распространяясь к периферии и вне мениска, становятся параменисковыми кистами (табл. 4).

По характеристике сигнала менисковые кисты могут соответствовать синовиальной жидкости либо изменять свой сигнал при высоком содержании белковых включений. Размеры и форма кисты часто зависят от расположения медиального или латерального мениска. Кисты латерального мениска выявляются чаще в пределах расположения капсулы сустава, чаще имеют небольшие размеры. Кисты медиального мениска чаще расположены в области заднего рога. Распространяются через капсулу сустава, нередко имеют значительные размеры. Могут расширяться и распространяться в любую сторону, симулируя кисты подколенной ямки (см. табл. 4).

Таблица 4. Диагностические критерии менисковых кист
Критерий	Морфология
Локализация	Интра- или экстракапсулярная, параменисковое расположение
Интенсивность сигнала	Аналогична таковой синовиальной жидкости, зависит от содержания белка или крови
Медиальный мениск	Часто экстракапсулярная, обычно больше по размерам, на уровне заднего рога
Латеральный мениск	Обычно интракапсулярная, небольших размеров
Частота возникновения	Латеральный мениск чаще, чем медиальный мениск
Диагноз	Разрыв мениска и прямая его связь с менисковой кистой

Рис. 41. MPT коленного сустава. Т2-ВИ ORE. Сагиттальная плоскость. 1 — сложный разрыв заднего рога медиального мениска с параменисковой кистой прилежащей к зоне повреждения.

Рис. 42. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — ганглиевая киста расположена между задней крестообразной связкой и латеральным мениском; 2 — повреждение заднего рога медиального мениска; 3 — выпот в pes anserini bursa.

Рис. 43. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость. Ганглиевая киста позади задней крестообразной связки (1) (типичная локализация).

Рис. 44. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость. 1 — ганглиевые кисты в зоне прикрепления малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки; 2 — заполнена bursa infrapatellarae profunda.

Кисты сухожильных влагалищ представляют собой заполненные жидкостью доброкачественные опухолеподобные образования, которые обычно располагаются в мягких тканях вокруг влагалищ сухожилий и суставов, а также могут исходить из хрящей (ганглиевые кисты) менисков и параартикулярной части кости (внутрикостные ганглиевые кисты). Кисты влагалищ сухожилий содержат муцинозную жидкость с высокой концентрацией кислых мукополисахаридов (рис. 42, 43, 45, 46).

Этиология кист влагалищ сухожилий остается нерешенным вопросом. Ей посвящено множество различных теорий, варьирующихся от предположения о травматическом дегенеративном генезе до мнения о том, что они могут быть отнесены к истинному неопластическому процессу.

Ганглиевые кисты происходят из выпячиваний синовиальных оболочек суставов, сухожильного влагалища, бурсы и подобных структур, имеющих синовиальные оболочки. Они являются результатом травмы либо хронического раздражения структуры, к которой прилежат. Ганглиевые кисты могут возникать как в мягких тканях, так и непосредственно в кости, но могут располагаться, как и менисковые кисты, вблизи менисков. Однако, в отличие от менисковых кист, ганглиевые кисты не прилежат к местам разрывов менисков и не сообщаются с ними (рис. 46).

Кисты менисков чаще располагаются латерально, чем медиально. Это объясняется тем, что передний рог латерального мениска, формирующий большую область мукоидной дегенерации, более массивен. Кисты менисков растут в виде круглых или овальных латеральных выпячиваний дегенеративной ткани менисков и иногда могут сообщаться с основанием мениска в виде ножки. Ганглиевые кисты латерального мениска часто сочетаются с его повреждением — горизонтальным разрывом (рис. 41, 42).

При кистах медиального мениска последний обычно интактен. Кисты сухожильных влагалищ имеют перегородки, фрагментированы, а их содержимое более вязкое, чем содержимое синовиальных кист по типу кисты Бейкера. Они характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, на фоне которого дифференцируются перегородки в виде гипоинтенсивных структур. На Т1-ВИ такие кисты могут быть гипоинтенсивными или умеренно гиперинтенсивными за счет муцинозного содержимого. Кисты влагалищ сухожилий локализуются внутри или вне полости сустава, но всегда сообщаются с суставной капсулой. Идентификация этого соединения может быть затруднена в случае сообщения по типу тонкой ножки, что требует выполнения предоперационной артроскопической оценки мениска, из которого образуется киста.

Рис. 45. MPT коленного сустава. Корональная плоскость. 1 — ганглиевые внутрикостные кисты в области межмыщелкового возвышения.

Рис. 46. MPT коленного сустава. Т2-ВИ GRE. Сагиттальная плоскость. 1 — ганглиевая киста в заднем отделе коленного сустава.

Рис. 47. MPT коленного сустава. Сложный (IIIb—IV ст.) разрыв заднего рога и тела медиального мениска (2) с прилегающей менисковой кистой ()).

MP-ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СВЯЗОЧНЫХ И СВЯЗОЧНО-КОСТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Любая связка лучше визуализируется в том случае, когда плоскость сканирования совпадает с ее плоскостью — тогда удается получить изображение связки от начала до места прикрепления к кости. Это требует определенной укладки пациента для исследования каждой изучаемой связки. Ход связки не всегда лежит в проекции в одной из трех главных анатомических плоскостей, тогда плоскость исследования подбирается для визуализации хода связки индивидуальным способом. В качестве примера можно привести переднюю крестообразную связку коленного сустава и пяточно-большеберцовую связку голеностопного сустава (табл. 5).

Т1-ВИ и Т2-ВИ являются стандартом для исследования связочных структур. Т2-взвешенные спин-эхо SE последовательности оптимальны при острых повреждениях связок, так как они обеспечивают максимальную контрастность между «черной» нормальной связкой, поврежденной тканью связки или ее оборванным фрагментом средне-серого цвета и гиперинтенсивным выпотом в сустав. Т1-взвешенная спин-эхо последовательность необходима для выявления хронического характера повреждений. Диагностика хронических повреждений связок без признаков выпота в полость сустава может быть достаточно трудной. В таких случаях помогает внутривенное контрастирование или внутрисуставная MP-артрография (см. табл. 5) [12, 36, 40, 45, 46].

Таблица 5. Основные методические принципы МР-исследования связок суставов
Методика	Роль импульсной последовательности	Нормальная связка на МР- изображении
Связка прослеживается целиком на одном срезе	Т2-взвешенная спин-эхо SE: для выявления острого повреждения связки	Непрерывная с постоянной шириной
Определенное и фиксированное положение сустава	Дополнительная Т1-взвешенная спин-эхо SE: при сомнительных или не острых повреждениях связок	Нет сигнала на Т2-ВИ и Т1-ВИ
Выбор плоскости исследования по ходу связки	Дополнительное введение контрастного вещества или МР-артрография: при хронических осложненных повреждениях связок	Ход ровный по прямой линии

Неизмененная связка на MP-томограммах имеет непрерывный ход, гипоинтенсивна или характеризуется отсутствием сигнала (от темно-серого до черного). Исключением являются полоски жировых включений в некоторых связках, в частности в задней таранно-большеберцовой, а также перилигаментозная соединительная ткань, окружающая части связки. При этом визуализируются тонкие средне-серые полоски, которые, например, могут регистрироваться в передней крестообразной связке. Большинство суставных связок натянуты, когда сустав находится в нейтральном положении, поэтому они расположены ровно по прямой линии. Задняя крестообразная связка коленного сустава является исключением из этого правила. Все связки имеют постоянную толщину, которая соответствует обычно воздействующей на них механической нагрузке [36, 41].

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК

Основным методом достоверной визуализации повреждений связок является МРТ, хотя УЗИ также позволяет достаточно объективно выявить такие повреждения.

Наличие выпота в суставе является непрямым признаком повреждения внутрисуставных связок, что создает определенные трудности при дифференциальной диагностике травматических артропатий и артритов, особенно когда момент травмы прослеживается в анамнезе неотчетливо. Этот признак неспецифичный и часто наблюдается при минимальных повреждениях связок. Все повреждения связок принято разделять на острые, подострые и хронические. Кроме того, выделяют растяжения, частичные и полные разрывы.

Рис. 48. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — I степень повреждения медиальной коллатеральной связки.

MPT-ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК

Растяжение связки представляет собой микроскопические разрывы с минимальными повреждениями волокон связки и проявляется изменением интенсивности сигнала без каких-либо отклонений в толщине и непрерывности хода. Хотя даже в таких случаях наблюдается изменение сигнала вокруг связки, указывающее на отек перилигаментозной жировой ткани или кровоизлияние. Распространенность и выраженность этих изменений возрастают при более значительной степени повреждения связки. Контрастность между поврежденной связкой и измененной перилигаметозной жировой тканью уменьшается из-за повышения сигнала от поврежденной связки на Т2-ВИ и снижения его от жировой ткани на Т1- ВИ.

Частичный разрыв. Прямыми признаками частичного разрыва являются два основных критерия — повышение интенсивности сигнала внутри связки на Т2-ВИ и ее утолщение. К косвенным критериям, позволяющим предполагать частичный разрыв, принято относить истончение, волнистый контур связки, ее удлинение, изменение направления хода.

Рис. 49. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — частичный разрыв волокон большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки (внутренних и наружных).

Полный разрыв. Прямыми признаками полного разрыва являются полный перерыв контура связки и ее волокон, наличие краевых обрывов связки, дефекты связки. Краевые обрывы могут быть представлены несколькими вариантами: обычно они утолщены, хотя иногда выглядят истонченными. Утолщение может быть лентовидным, иногда сферической формы как результат гематомы. В этих случаях обрывы связки могут симулировать опухоль. Такая картина характерна для полного разрыва передней крестообразной связки. Контуры краев обрыва разнообразны. Так, описаны формы «слезы», «булавы», «барабанной палочки». Связка, которая закручивается наверх, может напоминать «улитку» или «пастуший посох». Контур разрыва может быть как гладким, так и разволокненным.

Характеристики изменения сигнала от обрывков связки также вариабельны — от параметров нормальной неизмененной связки до значительного повышения сигнала на Т2-ВИ и даже на Т1-ВИ. Область полного разрыва содержит жидкость, которая обычно выглядит яркой на Т2-ВИ и темно-серой на Т1-ВИ. Изменение сигнала зависит от содержания крови и белка в зоне разрыва. Кровь в подострой стадии характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и часто имитирует жировую клетчатку. Она иногда визуализируется при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава (табл. 6).

Таблица 6. Прямые Ml’-признаки разрыва связок
Частичный разрыв	Частичный или полный разрыв	Полный разрыв
Перилигаментозное изменение сигнала	Истончение	Полностью прерванный контур
Интралигаментозное изменение сигнала	Удлинение связки, волнистый контур	Изменение обрывков связки
Утолщение связки	Частично прерванный контур	Дефекты обрывков связки

Рис. 50. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — остеохондральный краевой отрыв медиального мыщелка большеберцовой кости в области прикрепления большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки.

В зависимости от локализации повреждения связок разделяют на срединные (в средней порции связки), в зоне ее отхождения (проксимальной зоне прикрепления) или в месте ее дистального прикрепления, а также непосредственно в области прикрепления волокон связки к кости.

Отрывные костные переломы (краевые связочные костные отрывы). Они включают в себя как частичный, так и полный отрывной связочный костный перелом. Недостатком МРТ являются трудности в визуализации чистого кортикального связочного отрыва, так как и кортикальная кость, и связка имеют одинаковую интенсивность сигнала. В таких случаях помогают УЗИ и КТ, позволяющие выявить краевой костный фрагмент и оценить степень его смещения [5, 12, 17, 32].

MPT-ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК

Под данным термином понимают неполное и несостоятельное заживление разрыва связки, существующее более 3 мес. При нормальном заживлении связка немного утолщена или нормальной ширины. Сигнал становится однородным. Возможность нормального заживления коррелирует с тяжестью первичного повреждения связки. При неполном заживлении выявляют истончение связки, внутрилигаментозное илц перилигаментозное скопление жидкости (особенно характерно для передней крестообразной связки). Не всегда удается провести четкое разделение между неполным и несостоятельным заживлением, так как их признаки схожи.

При несостоятельности заживления края обрыва связки остаются разделенными, с признаками атрофии (истонченными). В терминальной стадии не удается визуализировать обрывки связки. Другой формой несостоятельности заживления является хроническое удлинение связки. Повреждения, влекущие за собой удлинение, относятся к серьезным, несмотря на отсутствие отчетливого перерыва волокон и, возможно, нормальные характеристики MP-сигнала связки [41,50].

Таким образом, сегодня МРТ является методом выбора в визуализации повреждения связок (см. табл. 6).

КОСВЕННЫЕ (НЕПРЯМЫЕ) ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК

В результате повреждения связок происходит подвывих костей, образующих сустав, с травматизацией кости, что может быть выявлено на МР-изображениях.

Костный трабекулярный отек представляет собой микроскопический субхондральный перелом, который при сравнении с нормальным костным мозгом характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и резко гиперинтенсивным на Т2-ВИ и STIR ИП. Признаки посттравматического отека костного мозга визуализируются так же долго, как и перелом кости, и свидетельствуют о тяжести повреждений. Например, субхондральная контузия кости в боковой и центральной частях латерального мыщелка бедра и заднебокового края большеберцовой кости в 90% случаев является непрямым признаком полного разрыва передней крестообразной связки [15, 41].

Субхондральная линия перелома также является непрямым признаком разрыва связки и может как располагаться внутри костного контузионного участка, так и захватывать не только губчатую кость, но и ее кортикальный отдел [12, 22, 24].

Рис. 51. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. 1 — отек малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки за счет частичного повреждения в области прикрепления к головке малоберцовой кости; 2 — разрыв tractus iliotibialis.

ОСОБЕННОСТИ СВЯЗОЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Технология получения MP-изображений. Достаточно часто связка не может быть исследована в сагиттальной плоскости, так как расположена не строго параллельно ей. В таких случаях выбирают дополнительную угловую плоскость сканирования с наклоном в 5-10" от сагиттальной плоскости в сторону парасагиттальной. Точный угол косого направления разметки определяется по изображениям, полученным в корональной проекции. Иногда для разметки используют изображения, полученные в аксиальной плоскости, но данная методика не имеет преимуществ. Для прицельного исследования связки в корональной, парасагиттальной и аксиальной плоскостях используют толщину среза не более 3 мм. Сагиттальные срезы предоставляют лучший обзор, тогда как корональная и аксиальная рроекции могут давать полезную дополнительную информацию, особенно в неясных случаях.

Также вспомогательными являются ЗО-изображения с реконструкцией области интереса и прямая 3D-визуализация передней крестообразной связки, характеризующаяся более высоким пространственным разрешением, но слабой контрастностью [1,5, 10, 32].

Рис. 52. Положение задней и передней крестообразных связок в положении сгибания (а) и разгибания (б).

В норме передняя крестообразная связка имеет длину 3-4 см и представляет собой тяж параллельных волокон, идущих от медиальной стороны передней поверхности большеберцовой кости к задней части медиальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Толщина передней крестообразной связки в ее средней части меньше, чем в областях прикрепления (конфигурация в форме трубы). Передняя крестообразная связка направляется прямо при почти полном разгибании колена и незначительно изгибается при согнутом положении. При разгибании ее передние волокна идут параллельно линии Blumensaat. Избыточная подвижность коленного сустава может сочетаться с физиологическим отклонением волокон передней крестообразной связки вокруг переднего края межмыщелковой борозды. В зависимости от степени разгибания сустава и конфигурации поднадколенниковой складки передняя крестообразная связка в различной степени покрывается синовиальной оболочкой.

Рис. 53. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. 1 — неоднородный выпот в полости сустава; 2 — разрыв передней крестообразной связки.

При нормальной MPT-картине выявляются хорошо определяемый контур связки, прямое направление, отграничение отдельных пучков волокон. В основном передняя крестообразная связка имеет среднюю интенсивность сигнала, когда волокна разрыхлены, или пониженную интенсивность при более компактном расположении волощн. Области высокой интенсивности сигнала соответствуют синовиальной оболочке и (или) жировой ткани [12, 15, 17].

Передняя крестообразная связка может подвергаться частичному или полному разрыву, изолированно либо в совокупности с повреждениями других связок коленного сустава. Изолированный разрыв передней крестообразной связки наиболее часто вызывается чрезмерным разгибанием с внутренней ротацией либо в результате замедленного движения во время активного сокращения четырехглавой мышцы. Сочетанные повреждения бывают вызваны чрезмерной сгибательной ротацией (например, «несчастливая триада», состоящая из повреждения передней крестообразной связки, большеберцовой коллатеральной связки и медиального мениска) и механизмами «открытия» сустава.

Повреждения передней крестообразной связки сочетаются с гемартрозом в 80-90% случаев. Характерны сопутствующие повреждения, в особенности вовлечение большеберцовой коллатеральной связки, обоих менисков, хряща и субхондральной части задней верхней суставной поверхности большеберцовой кости (передний подвывих большеберцовой кости), переднего отдела мыщелка малоберцовой кости (механизм переразгибания) и мест прикрепления костной капсулы (отрывы переднелатеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости — фрагмент Segond, заднемедиальный или заднелатеральный край верхней суставной поверхности большеберцовой кости). Когда синовиальное влагалище остается интактным, разрыв передней крестообразной связки может быть анатомически неполным, но тем не менее приводит к полной утрате функции связки [22, 30, 32].

MPT-ПРИЗНАКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СВЯЗОК

MPT-признаки патологических изменений при повреждениях связок включают в себя: межсвязочные изменения сигнала (фокальные или генерализованные), внутреннее нарушение структуры (расплывчатость, частичные разрывы), изменения толщины (фокальное или генерализованное утолщение/истончение), изменения контура (хорошо определяющееся, непостоянное, частичное или полное нарушение целостности контура), изменения направления хода (аномальный изгиб, петлеобразование, уплощение, ненормальное горизонтальное расположение). Кроме того, регистрируются околосвязочные изменения:

кровоизлияние или выпот в полость сустава;
утолщение синовиальной мембраны;
овоидная псевдоопухоль (может быть видна на корональных срезах);
признак «осьминога» (щупальцеобразные остатки связки и сосуды после полного разрыва);
травматизация кости в месте прикрепления связки к бедренной или большеберцовой кости;
бедренно-большеберцовое смещение (передней подвывих большеберцовой кости по отношению к мыщелкам бедренной кости).

Рис. 54. Схема патологической МР-картины при травме передней крестообразной связки. а — нормальная картина волокон; б — перерыв всех волокон; в — отсутствие визуализации; г — горизонтальное расположение; д — извитой ход, истончение с повышением сигнала; е — локальное повышение сигнала, перерыв единичного волокна; ж — утолщение, расширение, диффузное повышение сигнала.

Рис. 55. Косвенные признаки повреждения переднем крестообразной связки. 1 — остеохондральное повреждение центральной части переднего отдела мыщелка бедра; 2 — остеохондральное повреждение заднего отдела мыщелка большеберцовой кости; 3 — ангуляция задней крестообразной связки, угол приближается к 90°; 4 — несовпадение уровня расположения задних контуров мыщелка бедра и большеберцовой кости (>1 см).

К косвенным признакам, указывающим на повреждение передней крестообразной связки, относятся костные ушибы заднелатеральной суставной поверхности большеберцовой кости, возможно, также передней части латерального мыщелка бедренной кости. По данным литературы, гипоинтенсивные зоны микропереломов на Т1-ВИ и повышенный сигнал на Т2-ВИ коррелируют с разрывом передней крестообразной связки в 87% случаев (вальгусная нагрузка/переразгибание/подвывих) (рис. 54, 55). Часто имеются сопутствующие повреждения большеберцовой коллатеральной связки и разрыв медиального и латерального менисков, вторичный гемартроз [12, 22, 27, 30, 41].

Основываясь на широко принятой международной классификации повреждений связок Американской Медицинской Ассоциации, при МРТ различают следующие группы повреждений связок.

Напряженный/тонкий разрыв в центральном отделе связки. Структурные изменения локализуются только внутри связки. На Т1-ВИ и Т2*-ВИ определяется повышенная интенсивность, основная масса волокон интактна, наружная конфигурация не повреждена (неизмененный контур, толщина, длина).
Частичный разрыв. Повышение интенсивности сигнала на Т1 и Т2-ВИ и утолщение связки (межсвязочный отек/геморрагия, возможна псевдоопухоль), неровность контура и волокон или частичный их перерыв.
Полный разрыв. Выраженное усиление интенсивности сигнала, отсутствие непрерывности, потенциальное сокращение, отклонение от нормального направления, возможна псевдоопухоль.

Таким образом, к критериям полного разрыва передней крестообразной связки относят:

Прямые признаки:

полный разрыв всех волокон;
аномальный ход крестообразной связки;
интракапсулярная псевдоопухоль как проявление гематомы (см. рис. 54).

Косвенные признаки:

острый угол задней крестообразной связки, так называемая ангуляция задней крестообразной связки;
феномен «выдвижного ящика» в виде смещения кпереди большеберцовой кости;
контузионные изменения заднелатеральной части верхней суставной поверхности большеберцовой кости и переднелатеральной части латерального мыщелка бедра, так называемая целующаяся контузия (см. рис. 55; рис. 58, 59).

Рис. 56. MPT коленного сустава. Т1-ВИ. Сагиттальная плоскость. 1 — симптом ангуляции задней крестообразной связки — непрямой признак разрыва передней крестообразной связки.

Рис. 57. MPT коленного сустава. Т1-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — патологическое повышение сигнала от передней крестообразной связки с нарушением структуры (частичное повреждение).

Критерии неполного разрыва передней крестообразной связки: — истончение передней крестообразной связки (толщина менее 10 мм);

перилигаментозная псевдоопухоль, связанная с гематомой при наличии интактных волокон;
повышенный сигнал на Т2-ВИ внутри связки с остатками интактных волокон (табл. 7) [22, 32, 38, 41, 49].

Рис. 58. MPT коленного сустава. Т2-ВИ GRE. Сагиттальная плоскость а — хронический полный разрыв передней крестообразной связки. Горизонтальное расположение волокон передней крестообразной связки (прямой признак). «Ангуляция» задней крестообразной связки (непрямой признак); б — повреждение передней крестообразной связки. Смещение большеберцовой кости кпереди (непрямой признак).

Рис. 59. MPT колейного сустава. Сагиттальная плоскость. 1 — разрыв передней крестообразной связки. Косвенный признак: феномен «выдвижного ящика» в виде смещения кпереди большеберцовой кости.

Рис. 60. MPT коленного сустава. Разрыв передней крестообразной связки, а — задняя крестообразная связка не изменена (1). Разрыв передней крестообразной связки (2), ее волокна не дифференцируются; б — Т1-ВИ. Сагиттальная плоскость. Разрыв передней крестообразной связки полный. Задняя крестообразная связка (1) дифференцируется четко.

Рис. 61. MPT коленного сустава. TI-ВИ. Сагиттальная плоскость. 1 — полный хронический разрыв передней крестообразной связки; волокна связки расположены горизонтально.

Рис. 62. MPT коленного сустава. Т2-ВИ срез по 2 мм. Сагиттальная плоскость. Полный разрыв передней крестообразной связки. Горизонтальное расположение оторванных волокон передней крестообразной связки.

Рис. 63. MPT коленного сустава. Частичный разрыв передней крестообразной связки, а — Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Частичный разрыв передней крестообразной связки (1); б — Т2-ВИ 2 мм. Сагиттальная плоскость. Частичный разрыв передней крестообразной связки (2).

Таблица 7. Характеристика интенсивности сигнала при повреждениях передней крестообразной связки
Морфологический субстрат	Тип взвешенного изображения
Морфологический субстрат	Т1-ВИ	Т2-ВИ	Т2*-ВИ	Pd-ВИ	Fat Sat
Пучки коллагеновых волокон передней крестообразной связки	0	0	0	0	0
Синовиальная оболочка передней крестообразной связки	↑	↑↑	↑↑	↑↑	0
Свежее кровоизлияние	0 — ↑	↑↑	↑↑	↑↑	↑
Ушиб кости	0 — ↑	↑	↑↑-↑↑↑	↑—↑↑	↑↑-↑↑↑
Межсвязочный отек	↑	↑—↑↑	↑↑-↑↑↑	↑	↑↑↑
Разрыв связок	↑—↑↑	↑↑-↑↑↑	↑↑—↑↑↑	↑↑	↑↑↑

Рис. 64. MPT коленного сустава. Т2-ВИ срез по 2 мм. Визуализация передней крестообразной связки. Частичный разрыв заднего пучка волокон передней крестообразной связки (1).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Достоверная информация о состоянии задней крестообразной связки может быть получена только при анализе Т1-ВИ и Т2-ВИ, полученных в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях. Для получения адекватных изображений необходимо комфортное расслабленное положение конечности в поверхностной катушке. Толщина среза не должна превышать 3—4 мм.

Задняя крестообразная связка является самой крупной внутрисуставной связкой коленного сустава. Она направляется от переднелатеральной поверхности медиального мыщелка бедра (костно-хрящевое соединение) к более задней части большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка идет веерообразно и функционально может быть разделена на переднелатеральную и заднемедиальную части. Однако анатомически эти две части не полностью отделены друг от друга. Стабилизирующие менискобедренные связки направляются от мыщелка бедренной кости к заднему рогу латерального мениска, проходя мимо задней крестообразной связки спереди и сзади,— связки Humphry (передняя мениско-бедренная) и Wrisberg (задняя мениско-бедренная). В норме задняя крестообразная связка при МРТ выявляется как хорошо определяемый гомогенный черный тяж на Т1-ВИ и Т2- ВИ и дифференцируется, по крайней мере, на двух последовательных изображениях, полученных в сагиттальной плоскости. Так как задняя крестообразная связка расслаблена, когда колено разогнуто, то направление ее хода часто слегка изогнуто. Связки Humphry (передняя) и Wrisberg (задняя) отображаются на сагиттальных срезах в виде маленьких округлых структур с отсутствием сигнала в непосредственной близости от задней крестообразной связки [32, 41, 49].

Повреждение задней крестообразной связки чаще всего происходит при переднезаднем смещении верхней суставной поверхности большеберцовой кости при согнутом коленном суставе. Это объясняет частоту сочетания ее повреждения с контузией (ушибы кости) передней части верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Сочетанные поражения вызываются более выраженным изменением взаимоположения в этой позиции или механизмом варусно-вальгусного повреждения.

MPT-семиотика повреждения задней крестообразной связки: — повышение сигнала на Т2-ВИ внутри связки (фокальное или генерализованное);

беспорядочность внутренней структуры (расплывчатость, частичные разрывы);
изменения диаметра (фокальное или генерализованное утолщение/истончение);
изменения наружного контура (непостоянное, частичное или полное прерывание контура);
изменения направления хода связки (более выраженное искривление, редко перегибы и расширение);
околосвязочные изменения (кровоизлияние/выпот в синовиальное влагалище, утолщение синовиальной мембраны, псевдоопухоль, обусловленная гематомой);
краевой отрыв костного фрагмента, особенно в месте прикрепления задней крестообразной связки к большеберцовой кости;
бедренно-большеберцовое смещение (рис. 65-67).

Рис. 65. MPT коленного сустава. TI-ВИ срез по 2 мм. Сагиттальная плоскость. Неполный разрыв задней крестообразной связки. Частичный отрыв в зоне прикрепления к большой берцовой кости (1).

Рис. 66. MPT коленного сустава. T1-SE. Сагиттальная плоскость. Неполный разрыв задней крестообразной связки. Расширение и перерыв волокон (1). Отек костного мозга в переднем отделе мыщелка бугра (2).

Рис. 67. MPT коленного сустава. Т2 GRE. Сагиттальная плоскость. Частичный разрыв задней крестообразной связки. Отек, деформация хода связки (1).

Разрыв задней крестообразной связки может сопровождаться повреждением:

большеберцовой коллатеральной связки (50%);
передней крестообразной связки (65%);
медиального мениска (33%);
малоберцовой коллатеральной связки/области капсулы (10%). Очень редко этот вид травмы встречается у детей и подростков [22].

При МРТ различают следующие варианты повреждений связок (международная классификация повреждений связок Американской медицинской ассоциации):

Напряженный/тонкий разрыв в середине связки (I ст.). Структурные изменения определяются только внутри связки. Ее длина и толщина не изменены. Интенсивность сигнала повышена на Т1-ВИ и Т2-ВИ. Основная масса волокон интактна, прослеживается четкий неизмененный наружный контур.
Частичный разрыв (II ст.). Повышена интенсивность сигнала на Т1 -ВИ и Т2-ВИ с утолщением. Связка утолщена за счет межсвязочного отека, геморрагии, возможна псевдоопухоль. Наружный неровный контур отличается частичной прерывистостью волокон.
Полный разрыв (III ст.). Выраженное усиление интенсивности сигнала, утолщение связки (центральные отделы), сокращение менее выражено по сравнению с передней крестообразной связкой из-за толщины синовиального влагалища, аномальное направление хода, прерывистость, возможна псевдоопухоль.

Причины, затрудняющие адекватную диагностику повреждений задней крестообразной связки:

острое кровотечение по ходу связки маскирует структуры связки, что влечет за собой неточное определение тяжести повреждения;
при интактном синовиальном влагалище, несмотря на полный разрыв задней крестообразной связки, отсутствует расширение свободных концов (недооценка степени повреждения);
воспалительный процесс синовиальной оболочки затрудняет визуализацию задней крестообразной связки [17, 32, 41].

ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ И МАЛОБЕРЦОВОЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК

Большеберцовая (медиальная) и малоберцовая (латеральная) коллатеральные связки лучше всего визуализируются на Т1-ВИ и Т2-ВИ в корональной и аксиальной плоскостях. Большеберцовая (медиальная) коллатеральная связка представляет собой плоский пучок, который отходит от медиального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к медиальному метафизу большеберцовой кости ниже зоны роста. Анатомически большеберцовая коллатеральная связка состоит из поверхностного слоя, который служит стабилизатором, и глубокого слоя, который способствует фиксированию мениска. Задние порции обоих слоев смешиваются друг с другом на уровне задней косой связки, которая идет от надмыщелка бедренной кости до места прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы. Средний слой связки содержит жировую клетчатку.

Малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка представляет собой струну, которая отходит от латерального надмыщелка бедренной кости и направляется несколько кзади для присоединения к верхушке малоберцовой кости. При разгибании сустава она выпрямлена и перекрещивается спереди с сухожилием подколенной мышцы, которое прикрепляется к латеральному мыщелку бедренной кости несколько кпереди и дистальнее малоберцовой коллатеральной связки. Другой частью структуры малоберцовой связки является дугообразная связка, которая идет кпереди и медиально к месту присоединения латеральной крестообразной связки к малоберцовой кости и перегибается через сухожилие подколенной мышцы. Между дугообразной связкой и малоберцовой коллатеральной связкой проходят латеральные нижние сосуды коленного сустава [35, 36].

Нормальная MPT-картина коллатеральных связок. Большеберцовая коллатеральная связка и структурный комплекс малоберцовой коллатеральной связки представляют собой гомогенные структуры низкой интенсивности сигнала или отсутствия его. Места их прикрепления к бедренной и большеберцовой костям не удается дифференцировать от интактного кортикального слоя кости. Тонкая сумка с высокой интенсивностью сигнала расположена между большеберцовой коллатеральной связкой и медиальным мениском. Обе коллатеральные связки имеют веерообразную форму. Повреждения этих связок часто встречаются у подростков [32, 36, 49].

Повреждения большеберцовой коллатеральной связки возникают при отведении и (или) наружной ротации и проявляются как отрывы участков растяженных волокон от бедренной или большеберцовой кости. Глубокий слой большеберцовой коллатеральной связки может отрываться от места своего присоединения к капсуле или основания мениска независимо от поверхностного слоя. Иногда встречаются многослойные повреждения.

Рис. 68. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Сагиттальная плоскость. 1 — нормальная малоберцовая (латеральная) коллатеральная связка; 2 — нормальный латеральный мениск (сигнал однородный).

Задняя локализация отрыва может приводить к сопутствующему повреждению задней косой связки или даже всей задней части капсулы.

Отрыв малоберцовой коллатеральной связки от места ее присоединения к малоберцовой кости часто сочетается с сопутствующим повреждением сухожилия подколенной мышцы и дугообразной связки. Отрывы связок от переднелатеральной части капсулы без вовлечения малоберцовой коллатеральной связки часто сочетаются с наличием небольшого костного фрагмента (фрагмент Segond), что предполагает сопутствующий отрыв и передней крестообразной связки [41].

Рис. 69. Схема повреждений большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки. 0 - нормальное расположение связки и мениска; I степень — локальное интра- и перилигаментозное повышение интенсивности сигнала, с сохранением функции и отсутствием нестабильности; II степень — частичный разрыв — истончение связки, частичный перерыв волокон с возможным частичным нарушением функции; III степень — полный разрыв — нарушение целостности контура связки, извитой ход волокон, возможное мсниско-капсулярное расслоение, контузионный отек костного мозга мыщелка бедра, потеря функции.

Рис. 70. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 - частичный разрыв большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки; 2 — повреждение латерального мениска (III ст.).

Рис. 71. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Полный разрыв волокон (III ст.) большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки (1) и мениско-капсулярное расслоение (2).

MPT-признаки повреждений коллатеральных связок коленного сустава (табл. 8; рис. 69):

повышение интенсивности сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ (фокальное или генерализованное);
неоднородность структуры (расплывчатость, частичные разрывы);
изменения диаметра (фокальное или генерализованное утолщение/истончение);
изменения наружного контура (непостоянное, частичное или полное прерывание контура);
паралигаментозные изменения в виде отека прилежащей подкожной клетчатки с возможным распространением на подколенную мышцу (повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ и снижение на Т1-ВИ) [17, 32, 41].

Различают следующие варианты повреждений связок по данным МРТ (международная классификация повреждений связок Американской медицинской ассоциации) (рис. 70, 71):

Напряженный/тонкий разрыв в середине связки. Структурные изменения определяются только внутри связки (повышенная интенсивность сигнала на Т1-ВИ и Т2*-ВИ). Ее наружный контур, толщина и длина не изменены, основная масса волокон интактна.
Частичный разрыв. Прослеживается повышенная интенсивность сигнала на любом типе взвешенности изображений, утолщение с лукообразной картиной (межсвязочный отек/геморрагия), непостоянность контура и волокон или частичная прерывистость. Большеберцовая коллатеральная связка может быть несколько отделена от мениска.
Полный разрыв. Характерно значительное усиление интенсивности сигнала, утолщение, отсутствие непрерывности, возможное расширение. Большеберцовая коллатеральная связка может выглядеть отделенной от мениска. Отмечается накопление значительного количества жидкости в окружающих структурах с возможным вовлечением перимускулярной/интрамускулярной области [41, 49].

Рис. 72. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Сочетанное повреждение структур коленного сустава. 1 — частичный разрыв малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки; 2 — горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска; 3 минимальный выпот в pes anserine bursa.

Рис. 73. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Сочетанное повреждение каченного сустава. Повреждение малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки. 1 — трабекулярный отек бедренной кости; 2 — извитой ход и отек латеральной коллатеральной связки; 3 — сигнал от задней крестообразной связки за счет частичного повреждения.

Таблица 8. Классификация повреждений коллатеральных связок
Класс	МРТ-критерий
I	Истонченная капсула
II	Тонкая или чешуйчатая связка
III	Разрыв, отек и втяжение связки
IV	Разрыв, отек, втяжение, разрыв мениска и ушиб кости

Хроническое повреждение. Хронические повреждения коллатеральных связок проявляются снижением интенсивности сигнала и сглаженным расширением контура. Возможно внутрисвязочное скопление жировой клетчатки, проявляющееся гиперинтенсивным сигналом. МРТ уступает традиционной рентгенографии в оценке внутрисвязочных или капсульных кальцинатов (отсутствие сигнала или изогнутые области повышенной интенсивности сигнала) как проявление дистрофических изменений.

Частые сопутствующие повреждения включают в себя полный разрыв передней крестообразной связки, остеохондральные повреждения, ушибы костного мозга и разрывы менисков (см. ниже; табл. 9) [48, 49].

Таблица 9. Характеристика интенсивности сигнала при повреждениях коллатеральных и крестообразных связок
Состояние связки	Тип взвешенного изображения
Состояние связки	Т1-ВИ	Т2-ВИ	Т2*-ВИ	Pd-ВИ	Pat Sat
Интактная связка	0	0	0-↑	0	0
Растяжение	↑	↑—↑↑	↑	↑	↑
Разрыв	↑	↑↑-↑↑↑	↑↑—↑↑↑	↑↑	↑

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК-ПОДДЕРЖИВАТЕЛЕЙ НАДКОЛЕННИКА

Медиальный и латеральный поддерживатели (медиальный и латеральный ретинакулум) надколенника являются поверхностными волокнами, отходящими от медиальной и латеральной широких мышц бедра. Они примыкают к надколеннику и контролируют его скольжение в надколенниковобедренном суставе. Наиболее значимым патологическим изменением является разрыв медиального удерживателя, часто вызываемый смещением надколенника и реже возникающий как часть отрыва проксимальнее надколенника или дистального сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 74, 75).

Рис. 74. MPT надколенника. Т2-ВИ. Аксиальная плоскость. Разрыв волокон медиального ретинакулума в области прикрепления к медиальному краю надколенника (1). Патологический выпот в полости коленного сустава (2).

Рис. 75. MPT надколенника. Т2-ВИ. Аксиальная и корональная плоскость. Острое повреждение медиального ретинакулума. а — Т2-ВИ. Частичное повреждение волокон со смещением надколенника латерально: б — Т2-ВИ и Fat Sat. Повреждение медиального ретинакулума с отеком медиального края надколенника.

Рис. 76. MPT надколенника. TI-ВИ. Корональная плоскость. 1 — краевой перелом надколенника.

На MPT-изображениях оторвавшийся удерживатель не присоединяется к надколеннику и представляет собой «псевдоопухоль», образованную оторвавшимися волокнами. Это сочетается с отеком или гематомой с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ или последовательностях с подавлением сигнала от жира [32, 41].

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

При повреждениях менисков наиболее информативными являются изображения, полученные в корональной и сагиттальной плоскостях или при использовании 3D с радиальной реконструкцией перпендикулярно сегменту мениска. Толщина среза не должна превышать 3-5 мм. Дегенеративные изменения и разрывы мениска лучше оцениваются на Т1 -ВИ и Т2-ВИ, а также на изображениях, взвешенных по протонной плотности, с подавлением сигнала от жира. Каждый мениск покрывает около ²/₃ от соответствующей ему суставной поверхности большеберцовой кости и имеет треугольную форму сечения с толстым наружным и тонким внутренним краями. Каждый мениск может быть разделен на наружную треть (зона I, единственная кровоснабжаемая зона), среднюю треть (зона II) и внутреннюю треть (зона III). Необходимо иметь в виду, что у детей часто наблюдаются центральные внутрименисковые сосуды, которые могут дифференцироваться на изображениях, взвешенных по протонной плоскости, и симулировать дегенерацию мениска, что в этой возрастной группе встречается крайне редко [5, 17, 35].

Рис. 77. Аксиальный срез моленного сустава через плоскость менисков. 1 — латеральный мениск; 2 — медиальный мениск; 3 — поперечная менисковая связка; 4 — передняя крестообразная связка; 5 — задняя крестообразная связка; 6 — задняя мениско-бедренная связка.

В мениске принято выделять три равные части: задний рог, передний рог и тело (срединная часть). Другое деление следует «правилу 25 : 50 : 25»: внутренние 25%, охватывают задний и передний рога мениска, средние 50% охватывают тела переднего и заднего менисков и наружные 25% охватывают тела периферических менисков колена [49].

Медиальный мениск имеет форму С-образного диска, образованного фиброзным, хрящом, в отличие от более округлого латерального мениска. Оба мениска соединяются по переднему краю посредством поперечной связки. В боковой проекции медиальный мениск имеет клиновидную форму с более толстым задним рогом, чем средняя часть и передний рог. Наружный край медиального мениска утолщен и присоединяется к синовиальной мембране. У взрослых его основная часть бессосудистая и только наружные V —'/ порции васкуляризированы. У детей мениск полностью васкуляризирован. Большеберцовая коллатеральная связка располагается в капсуле сустава, в связи с этим ее глубокие слои крепко прикрепляются к медиальному мениску.

Латеральный мениск формирует почти замкнутое кольцо. Он также вклинивается спереди и сзади в межмыщелковую область, между местами присоединения медиального мениска. Латеральный мениск имеет довольно свободную связь с капсулой сустава и не соединяется с малоберцовой коллатеральной связкой, которая, в свою очередь, отделена от капсулы сустава щелью. Сухожилие подколенной мышцы свободно проходит в капсуле сустава, и именно в этой области задний рог латерального мениска оканчивается свободно. Задний конец латерального мениска может иметь связки, присоединяющиеся к медиальному мыщелку бедренной кости (передние и задние мениско-бедренные связки).

На Т1- и Т2-ВИ нормальный мениск визуализируется как гомогенно гипоинтенсивная (вплоть до черной) структура с центральным пучком сосудов и нервов высокой интенсивности сигнала у основания. Его поверхность однородная на всем протяжении с отчетливо прослеживающимися контурами. Наружный край мениска резко заострен. В то время как медиальный мениск имеет выступающий задний рог, отличающийся полулунной формой, латеральный мениск имеет более циркулярную конфигурацию и в целом более симметричен, с примерно одинаковой высотой переднего и заднего рогов. Как и медиальный мениск, латеральный характеризуется гипоинтенсивным сигналом во всех ИП. Медиальные отделы его переднего рога отличаются незначительным расширением волокон. Другим специфическим признаком латерального мениска является потеря связи с синовиальным сухожилием подколенной мышцы в области заднего рога [32, 42, 49, 52].

Разрывы менисков клинически вызывают боль (при разгибании колена), отек (часто геморрагический выпот) и функциональное ухудшение (ограничение разгибания). Силовое вращение вызывает боль по линии сустава (симптом Steinmann I) с перемещением болевых ощущений кзади при сгибании (симптом Steinmann II). Ротация тела с согнутыми коленями и фиксированными стопами ведет к сдавлению менисков и действию вертикального вектора силы. Повреждение менисков может быть изолированным или являться частью комплексного повреждения. Также они могут быть повреждены при переломах верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Здоровый мениск повреждается только при действии внезапных и значительных травматических сил. Дегенеративно измененный мениск часто разрывается даже после небольшой травмы. Продольные разрывы возникают чаще поперечных, и медиальный мениск поражается чаще, чем латеральный [40, 49].

Артроскопия и МРТ являются методами выбора в оценке состояния менисков. Традиционная артрография утратила былое значение [1, 5, 8, 46, 55].

В зависимости от механизма повреждения медиального мениска как у взрослых, так и у детей подразделяют на следующие типы: — изолированное травматическое повреждение медиального мениска (встречается довольно редко и возникает в случаях, когда имеется усиленная ротация бедра при напряженной и фиксированной нижней части конечности с согнутым коленом);

сопутствующее травматическое повреждение мениска (переломы в коленном суставе, комплексные капсульносвязочные повреждения);
вторичный отрыв, сочетающийся с дегенерацией мениска (такое повреждение возникает только у взрослых и изредка у подростков, длительно занимающихся спортом) [52].

Рис. 78. Картина повреждений мениска в зависимости от плоскости сканирования.

Рис. 79. Смещение мениска при его отрыве. Мениско-капсулярное разделение (расслоение).

Рис. 80. MPT коленного сустава. Pd-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Характеристика сигналов менисков: 1 — за счет повреждения медиального мениска. Iflb (горизонтальный разрыв); 2 — за счет хода сухожилия подколенной мышцы (норма) (косой ход сигнала).

Рис. 81. MPT коленного сустава. Т2 GRE. Сагиттальная плоскость. Разрыв заднего рога медиального мениска (1) с симптомом «зарубки» (2). Класс IIIb.

Повреждения латерального мениска встречаются намного реже, чем медиального (1:20), и возникают вследствие комплексных повреждений или дегенеративных изменений.

Критерии оценки повреждения мениска:

размер мениска;
конфигурация мениска и характер сигнала;
глубина и толщина измененного сигнала;
локализация изменений в пределах мениска [3, 31].

Рис. 82. Характеристика видов патологического сигнала от менисков.

Рис. 83. Возможная картина сигнала при повреждений при горизонтальных разрывах мениска.

MPТ-ПРИЗНАКИ СТЕПЕНЕЙ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

I степень: невыраженная центральная дегенерация — изменения определяются внутри мениска и проявляются повышенной интенсивностью сигнала без связи с полостью сустава.

II степень: распространенная центральная дегенерация — более широкая область повышенной интенсивности сигнала внутри мениска, может иметь линейную форму, без связи с полостью сустава.

III ст.: разрыв мениска — повышенная интенсивность сигнала внутри мениска с разрывом контура внутрисуставного пространства, может сочетаться с изменением положения фрагментов мениска или ступенчатой деформацией контура (так называемый симптом зарубки) (рис. 81).

Рис. 84. Характеристика сигнала при косом разрыве мениска.

Рис. 85. MPT коленного сустава. Т2-ВИ GRE. Корональная плоскость. Сложный разрыв тела латерального мениска, распространяющийся до суставной поверхности. Сигнал IV ст. (I).

Рис. 86. MPT коленного сустава. Характеристика сигнала мениска. 1 — сигнал IV ст. на TI-ВИ от заднего рога медиального мениска (разрыв сложный).

Рис. 87. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Тот же пациент. 1 — сигнал IV ст. от заднего рога медиального мениска за счет сложного разрыва: 2 — киста Бейкера.

Рис. 88. Градации патологического сигнала менисков (по Stoller).

Возможно выделение IIIa и IIIb степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска (IIIа), либо до обоих его краев (IIIb).

IV ст.: комплексный разрыв мениска — множественные разрывы поверхностей менисков [18].

ГРАДАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ СИГНАЛА МЕНИСКА ПРИ МРТ (ПО STOLLER)

Класс 0. Мениск виден как структура с однородной низкой интенсивностью сигнала.

Класс I. Округлой формы участок патологической интенсивности внутри мениска, не распространяющийся на верхнюю или нижнюю суставную поверхность.

Класс II. Линейной формы участок патологической интенсивности внутри мениска, не распространяющийся на поверхность сустава.

Класс III. Линейной формы участок патологической интенсивности внутри мениска, распространяющийся на поверхность сустава (П1а: одна поверхность, ШЬ: обе поверхности) [4, 8, 18, 37].

Только повреждения III класса имеют клиническую значимость как истинное повреждение, отражая разрывы менисков (рис. 88).

Главной задачей МРТ является оценка состояния поверхностей мениска, при этом целесообразно применять следующие правила:

отсутствует нарушение целостности контура (разрыва нет);
патологические изменения визуализируются только на одном изображении, что является неубедительным и соответствует лишь 50% возможности разрыва (правило одиночного среза);
изменения прослеживаются на двух или большем количестве изображений, в таких случаях специфичность повышается до 90% [40, 42, 55].

Рис. 89. MPT коленного сустава. Характеристика сигнала мениска, а — Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость. Горизонтальный сигнал (1) II-III степени; б — Т2-ВИ. Корональная плоскость. Сигнал IIIа степени — имеется распространение до суставной поверхности мениска (2).

Рис. 90. Схема разрывов менисков по типу «ручки лейки». I — вертикальнопродольный разрыв; II — разрыв со смещением фрагмента медиально; III — разрыв по типу «ручки лейки» с отрывом фрагмента от капсулы, и задний рог расположен аномально и прижат к переднему.

Рис. 91. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Корональная плоскость. Вертикальный разрыв переднего рога медиального мениска (1).

Ориентация разрывов:

горизонтальная плоскость;
вертикальная плоскость;
косая плоскость;
комплексный разрыв с ориентацией в нескольких плоскостях.

Рис. 92. Виды повреждения менисков, а — горизонтальный разрыв; б - вертикальный разрыв; в - радиальный разрыв.

Рис. 93. Вертикальные разрывы мениска. Локализация вертикальных разрывов: а —близко к свободной части рога; б — в центре мениска или его рога; в — в основании мениска; г — при наличии свободно отделенного фрагмента — симптом «ампутации» мениска.

Рис. 94. MPT коленного сустава. Т2 GRE. Парасагиттальная плоскость, тикальный разрыв заднего рога мениска.

Рис. 95. Горизонтальные разрывы мениска. Неполные виды локализации.

Рис. 96. Радиальный разрыв мениска. Симптом «ампутации» мениска только в зоне разрыва или отсутствие мениска только на одном скане.

Рис. 97. Специальные разрывы мениска (переход от радиального к вертикальному). а — по типу «клюва попугая» (переход от горизонтального к вертикальному); б — косой или по типу «арки»; в — полный разрыв мениска.

Различают следующие типы разрывов мениска (по Trillat) (рис. 90, 92, 93, 95-98):

начальный разрыв (продольный разрыв заднего рога);
вертикальный разрыв;
разрыв по типу «ручки лейки».
горизонтальный разрыв;
периферический разрыв;
ампутирующий разрыв;
разделение мениска и капсулы;
радиальные разрывы [49].

Вертикальные разрывы обычно травматические или дегенеративные.

Горизонтальные разрывы преимущественно имеют дегенеративную природу. Они часто локализуются в заднем роге, но могут распространяться на тело или передний рог.

Разрыв по типу «ручки лейки» является обширным, продольно-ориентированным вертикальным разрывом, формируется со смещением одного или двух фрагментов мениска. Чаще такой вариант встречается в медиальном мениске. Ориентация разрыва влияет на изменение конфигурации мениска. В типичных случаях внутренний сегмент смещается в межмыщелковую ямку или, при сочетанном отделении капсулы и заднего отдела мениска, задний рог располагается над передним рогом («симптом хлопающего мениска»).

Периферический разрыв: разрыв в пределах 5 мм от периферии мениска.

Ампутирующий разрыв: отсечение свободной границы верхушки мениска.

Разделение мениска и капсулы: подтип разрыва мениска с отделением рога заднего мениска от капсулы и смещением его заднего края от задней границы большеберцовой кости более чем на 8-10 мм.

Радиальные разрывы могут быть дегенеративными или травматическими по генезу и часто наблюдаются в медиальном мениске [17, 3, 40, 49].

Травматические разрывы обычно возникают у подростков и в молодом возрасте. Они часто бывают вызваны осевой компрессией, направленной на мениск и идущей параллельно коллагеновым волокнам. У молодых людей при неполном разрыве, локализующемся в периферической васкулярной зоне, они обычно заживают спонтанно.

Особенности отдельных типов разрывов:

разрыв по типу «ручки лейки» может сочетаться со смещением фрагмента в направлении к задней крестообразной связке, непосредственно под нее (симптом «двойной задней крестообразной связки») или со смещением фрагмента кпереди в случае фрагментации мениска («симптом двойного рога»);
радиальный разрыв (представляет собой вертикальный разрыв с трещиной);
периферический разрыв;
разрыв дискоидного мениска (рис. 94, 98-100).

Дискоидный мениск является врожденной деформацией и обычно толще и шире нормального мениска (выглядит как структура, прослеживающаяся более чем на двух смежных сагиттальных срезах, толщиной 4-5 мм). Такие размеры приводят к механическому ограничению движений в суставе, что делает его более уязвимым при травме. Медиальные дискоидные мениски в популяции встречаются примерно в 10 раз реже, чем латеральные дискоидные мениски. Разрывы латерального мениска, принципиально не отличаются от травм медиального. Однако повреждения переднего рога чаще встречаются в латеральном мениске, что объясняется его латеральным положением. Разрывы по типу «ручки лейки» возникают преимущественно в медиальном мениске; разрывы в области основания с менискокапсулярным разделением поражают исключительно медиальный мениск [41,49].

Рис. 98. Типы разрывов менисков в объемном представлении: а — вертикальный разрыв; б -— горизонтальный разрыв; в — периферический разрыв; г — отрывной разрыв; д — радиальный разрыв; е — менискокапсулярное расслоение.

Рис. 99. MPT коленного сустава, а — Т2-ВИ и Fat Sat. Разрыв медиального мениска но типу «ручки лейки» со смешением фрагмента: 1 — смешение фрагмента медиально в сторону межмыщелкового возвышения; 2 — отсутствие сигнала от мениска; б — Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость: 1 — смещение фрагмента мениска центрально под заднюю крестообразную связку.

Рис. 100. MPT коленного сустава. Т2-ВИ GRE. а: 1 — симптом «двойной» задней крестообразной связки за счет смещения фрагмента мениска (разрыв мениска но тину «ручки лейки»); б: 1 — разрыв заднего рога и тела медиального мениска сигнал IV ст.

Рис. 101. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. Повреждение мениска и связок коленного сустава. 1 — повреждение заднего рога медиального мениска (горизонтальный разрыв); 2 — частичный разрыв малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки; 3 — повреждение медиальной коллатеральной связки (II 111 ст.); 4 — мениско-капсулярное расслоение.

Осложнения разрывов менисков:

смещение фрагмента, в особенности при разрывах по типу «ручки лейки» (рис. 99, 100, 103);
разделение (расслоение) мениска и связки. При этом увеличивается расстояние между окружностью мениска и капсулярными структурами до 0,8-1 см;
формирование менисковых кист. Они образуются в 10 раз чаще при разрывах латерального мениска и имеют вид кисты (гиперинтенсивные на Т2-ВИ, умеренно гипоинтенсивные на Т1-ВИ).

Следует помнить о возможной агенезии мениска, которую следует дифференцировать с гипоплазией или с состояниями после менискэктомии, или с разрывом по типу «ручки лейки» [3, 15, 36].

Причины возможных ошибок в диагностике разрывов латерального мениска:

особенности хода передней поперечной менисковой связки Winslow в переднем роге;
особенности хода связки задней мениско-бедренной связки (Wrisberg) в заднем роге;
наличие жировой прослойки, отделяющей задний рог мениска от сухожилия подколенной мышцы;
центральная коллоидная дегенерация или маргинальная фибрилляция;
«маленькие» мениски (состояние после частичной менискэктомии, артрит, гипоплазия);
фенестрация дискоидного мениска [49].

Таблица 10. Характеристика интенсивности сигнала при патологии менисков
Состояние мениска	Тип взвешенного изображения
Состояние мениска	Т1-ВИ	Т2-ВИ	Т2*-ВИ	Pd-ВИ	Fat Sat
Неизмененный мениск	0	0	0	0	0
Центральная дегенерация мениска	↑	↑—↑↑	↑—↑↑	↑	↑↑
Разрыв мениска	↑	↑—↑↑	↑—↑↑	↑	↑↑—↑↑↑
Зоны репарации мениска	↑	↑	↑	↑	↑↓

Рис. 102. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Сагиттальная плоскость. Сложный (IIIb — IV ст.) разрыв заднего рога и тела медиального мениска (1) с прилегающей менисковой кистой (2).

Рис. 103. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — разрыв латерального мениска по типу «ручки лейки» со смещением фрагмента к задней крестообразной связке; 2 — им пресс ионное остеохондральное повреждение латерального мыщелка большеберцовой кости.

Рис. 104. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость. 1 — ганглиевая киста у задней крестообразной связки.

Рис. 105. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — менисковая киста у медиального отдела сустава (прилежит к повреж денному мениску); 2 — расширенная pes auserici bursa.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ

Исследование сухожилий должно выполняться в двух плоскостях. Первая плоскость — обычно сагиттальная, позволяет визуализировать сухожилие по длине. Вторая — аксиальная, позволяющая получить изображение в поперечном сечении.

Стандартный протокол включает в себя Т1 и Т2-взвешенные SE спин-эхо последовательности.

В сагиттальной плоскости изменения сухожилий визуализируются более отчетливо, чем в аксиальной плоскости. Т2-взвешенная последовательность с подавлением сигнала от жира должна использоваться при наличии изменений перитендинозных мягких тканей, которые не могут быть дифференцированы на аксиальных Т1-взвешенных SE последовательностях.

При хронических заболеваниях, изменения в оболочке сухожилия и прилежащих мягких тканей позволяют различить само сухожилие, его оболочку и прилежащие ткани. В таких случаях рекомендуется внутривенное введение контрастного препарата.

При травме сухожилий клинические данные часто не надежны. МРТ показана, когда клиническое и ультразвуковое исследования недостаточны чтобы решить есть или нет повреждения, определить его степень и вторичные перитендинозные изменения. В тех случаях, когда механизм повреждения и продолжительность механического воздействия известны, диагноз может быть поставлен на основе MPT-изображений при выявлении характерных изменений сигнала [10].

MP-признаки повреждений сухожилий:
С увеличением возраста пациента повышается частота комбинаций дегенеративных и травматических изменений. В молодом возрасте, чтобы произошло повреждение сухожилия, требуется тяжелая травма, чрезмерная перегрузка или необычное воздействие на сустав. С увеличением возраста даже незначительная травма будет в состоянии вызвать сухожильное повреждение. Если в морфологической структуре сухожилия преобладает дегенеративный компонент, то увеличение интенсивности сигнала в основном можно наблюдать на Т1-ВИ последовательности, возрастание же интенсивности сигнала на Т2-ВИ последовательности предполагает присутствие и(или) преобладание травматического компонента. Существует большое разнообразие морфологических признаков дегенеративных изменений и повреждений сухожилий.

Теносиновит (выпот в оболочку сухожилия) и перитендинит. Это характерный паттерн ответа на чрезмерную перегрузку сухожилия, который наблюдается в течение нескольких дней или недель. Проявляется выпотом внутри оболочки сухожилия. Там, где оболочка отсутствует, изменения визуализируются в виде отека в перитендинозной синовиальной ткани. В самом сухожилии какие-либо изменения могут не определяться.

Утолщение сухожилия. Для утолщения характерны одинаковая ширина на всем протяжении или веретенообразная его форма, а также изменение сигнала. Плоские сухожилия, например такие как ахиллово сухожилие, оценивают обязательно по овальному или округлому поперечному сечению на аксиальных изображениях.

Изменение сигнала. При увеличении силы патологического воздействия на сухожилие параллельно с его утолщением отмечается изменение сигнала. При дегенеративной патологии в центральной зоне сухожилия обычно прослеживается продольно направленная лучистость, характеризующаяся гипериненсивным сигналом на Т1-ВИ. Повышение сигнала при травме может наблюдаться вдоль или поперек продольной оси сухожилия, соответственно поперечным и продольным разрывам. Полный продольный разрыв определяется в случае, когда плоскость разрыва распространяется параллельно оси волокон сухожилия и распространяется до поверхности сухожилия с двух сторон. На изображениях в аксиальной плоскости продольный разрыв напоминает разделенное (с эффектом «расщепления») или удвоенное сухожилие.

Истончение сухожилия. Истончение сухожилия встречается при тяжелом повреждении сухожилия, и это признак полного разрыва.

Полный разрыв сухожилия. В отличие от полного перерыва волокон, который представляет собой жидкостный эквивалент с высокой интенсивностью сигнала, при полном разрыве сухожилия регистрируют утолщение обрывков сухожилия с измененной интенсивностью сигнала и волнистым контуром [36,49] (табл. 11).

Рис. 106. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная и корональная плоскость. Последствия хронического полного разрыва передней крестообразной связки: а — хронический полный разрыв передней крестообразной связки (1) (горизонтально расположена), выражен остеоартроз; ганглиевая костная киста (2); б — ганглиевые кисты в переднем отделе межмыщелнового возвышения (1) (в результате хронического полного разрыва передней крестообразной связки); 2 — остеохондральный дефект бедра (IV ст. остеоартроза); 3 — разрыв латерального мениска, импрессионная посп ревматическая деформация суставной поверхности.

Таблица 11. VIP-характеристика сухожилий в норме и при травме
Плоскость исследования	Импульсная последовательность	Норма	Патология
Сагиттальная или аксиальная плоскость	Сагиттальная Т1-взвешенная SE, протонная плотность, Т2-взвешенная SE	Сигнал отсутствует	Дегенерация: теносиновит, выпот
Вдоль хода сухожилия	Аксиальная Т1-взвешенная SE и(или) Т2-взвешенная SE	Одинаковая ширина	Тендинит, перитендинит
Вдоль хода сухожилия	Хронические случаи: контрастирование, где есть показания	Гладкая поверхность	Разрыв: поперечный, продольный

Наиболее часто в коленном суставе происходит повреждение сухожилия четырехглавой мышцы. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра происходит при неожиданном сокращении мышцы, причем важную роль играет наличие дегенеративных изменений. Типична локализация повреждения в месте прикрепления сухожилия к кости, может быть отрыв верхнего полюса надколенника, разрыв в месте перехода мышцы в сухожилие. Отмечается недостаточность разгибательной функции, возможен гемартроз.

Первым рентгенологическим признаком является глубокое стояние надколенника.

После максимального неожиданного сокращения четырехглавой мышцы возможен разрыв собственной связки надколенника, представляющей собой плотный сухожильный тяж. Может произойти ее отрыв от места прикрепления к нижнему полюсу надколенника или бугристости большеберцовой кости. При таких повреждениях характерно высокое стояние надколенника как рентгенологический признак, заставляющий выполнять МРТ-исследование.

Также встречаются повреждения широкого и плотного сухожилия илиотибиального тракта, являющегося сильным и плотным латеральным динамическим стабилизатором коленного сустава [10, 17, 32].

ХОНДРАЛЬНЫЕ И ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ

Хондральные и остеохондральные повреждения очень сложны в диагностическом отношении, и только комплексный подход (УЗИ и МРТ) позволяет достоверно установить изменения. Особенно важна диагностика таких повреждений в еще неоссифицированном скелете. Гиалиновый хрящ состоит из нескольких слоев, и глубокая кальцинированная зона и субхондральная кость тесно переплетаются. Отрыв хряща (травматическое разделение) в первую очередь встречается между глубоким кальцинированным и юкстаартикулярным некальцинированным хрящом [16, 23].

Экспериментальные исследования показали, что компрессия и трабекулярные переломы субхондральной кости могут встречаться в отсутствие повреждения хряща. Это может быть объяснено его более высокой эластичностью по сравнению с субхондральной трабекулярной костной структурой.

Переломы суставов могут быть разделены на типичные переломы скелета с вовлечением сустава и специфические переломы, ограниченные хрящом и субхондральной частью кости. Последние переломы вызваны в первую очередь давлением, прямо действующим на хрящ по вертикальной оси. Сопутствующая сдвигающая и ротационная нагрузка может не только повышать давление на суставную поверхность, но также отрывать хрящевые фрагменты (с прикрепленной костью или без нее) от суставной поверхности. Частыми причинами переломов суставных поверхностей являются повреждения, возникающие при скручивании или супинации/пронации, нередко сочетающиеся с повреждениями связок [28, 36].

Клинические признаки неспецифичны, но геморрагический выпот в сустав присутствует неизменно. Этот признак также может появляться при любой травме, вовлекающей интраартикулярные структуры.

Хрящевые переломы в первую очередь встречаются у детей и подростков, костно-хрящевые переломы — у взрослых.

Изменения обычно локализуются в надколеннике и мыщелках бедренной кости.

Рис. 107. MPT коленного сустава. Т2-ВИ GRE. Корональная плоскость. Острая травма коленного сустава. Краевое повреждение остеохондрального медиального мыщелка бедренной кости, частичный разрыв большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки (1).

Диагностическая оценка состояния надколенника основывается на аксиальных изображениях, полученных под разными углами. Небольшие дефекты контура видны вдоль суставной поверхности.

Линия перелома в мыщелке бедренной кости неизменно параллельна суставной поверхности. Описаны специфические признаки, встречающиеся изолированно или в комбинации:

линейные уплотнения в компактной кости (вызванные наложением фрагментов и формированием суммационного эффекта);
неровность контура кости (волнистый, зубчатый);
обширный отрыв с полным или частичным разделением фрагментов;
свободные фрагменты в капсуле сустава (рис. 107).

Рис. 108. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Корональная плоскость. Контузионный трабекулярный отек латерального мыщелка бедра (1).

Хрящевые/костно-хрящевые переломы могут быть ошибочно диагностированы при вариантах эпифизарной оссификации [24-26, 51].

Протокол MPT-исследования предполагает использование нескольких последовательностей. К рекомендуемым ИП относятся STIR, Т1-ВИ и Т2-ВИ (turbo) SE и, для наиболее исчерпывающей оценки хряща, GRE. Выбор плоскостей срезов зависит от анатомического строения и предполагаемого места повреждения. Изображения должны быть получены, по крайней мере, в двух плоскостях [3, 27, 46].

Главным признаком, отличающим хрящевые повреждения от остеохондральных переломов, является неровность контура.

Повреждения суставной поверхности с интактным хрящом:

субхондральное сдавление вызывает едва различимую импрессию субхондральной кости, идущую параллельно поверхности сустава. Иногда наблюдаются зубчатые изменения сигнала и линии переломов;
субхондральный трабекулярный перелом (ушиб кости) представляет собой отек костного мозга, выявляемый при МРТ, без признаков субхондрального сдавления.

Остеохондральный перелом — еще одна возможная форма повреждения в суставе, которая обычно не видна при рентгенографии. Артроскопическая диагностика эффективна только в случае нарушения целостности гиалинового хрящевого покрова. Все это делает МРТ методом выбора.

Остеохондральные повреждения могут локализоваться как непосредственно по ходу суставных поверхностей, так и в зонах энтезиса (прикрепления связочного аппарата).

Повреждение хряща расположено более поверхностно по отношению к костному трабекулярному повреждению либо локальному отеку костного мозга. Выраженность повреждений может быть различной степени: от отека до ограниченного дефекта хряща, простирающегося на всю его толщу (табл. 12).

Под остехондральным импрессионным повреждением понимают случаи, когда и хрящевая поверхность и субхондральная кортикальная кость представляют собой полукруглое или в форме крючка вдавление по контуру [16, 22, 33, 45].

Таблица 12. Виды хондральных и остеохонд рал ьнмх повреждений
Кость	Хрящ	Кость/хрящ	Другие травматические изменения
Трабекулярный отек(костная контузия)	Отек хряща	Остеохондральный компрессионный перелом без линии перелома	Выпот
Внутрикостные переломы	Вдавление (импрессия) хряща	Остеохондрал ьн ы й импрессионный перелом с линией перелома	Повреждение менисков
Частичный кортикальный перелом	Щелевидные повреждения хряща	Остеохондральный компрессионный перелом с полным разделением фрагмента и кости	Повреждение мягких тканей
Полный перелом	Дефект хряща	Остеохондральный компрессионный перелом со смещением	Повреждение мягких тканей

Рис. 109. MPT коленного сустава. Субхондральное повреждение суставной поверхности латерального мыщелка бедра (участок контузионного отека костного мозга) (1): постконтузионный субхондральный склероз латерального мыщелка большеберцовой кости (2). а — Т2 SE; б — Т1-ВИ.

Рис. 110. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Корональная плоскость. 1 — остеохондральное импрессионное повреждение латеральной суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости; 2 — хондральное повреждение суставного хряша латерального мыщелка бедра.

Рис. 111. MPT коленного сустава. TI-ВИ. Корональная плоскость. 1 — импрессионный перелом суставной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости; разрыв заднего рога латерального мениска; 2 — остеохондральное повреждение суставной поверхности латерального мыщелка бедра.

Рис 112. MPT коленного сустава. Т2 GRE. Сагиттальная плоскость. Остеохондральное повреждение медиального мыщелка бедра с отеком суставного хряща и дефектом кортекса кости (1). Задний рог медиального мениска не дифференцируется (сигнал IV ст.) (2).

Рис 113. MPT коленного сустава. Посттравм этическая остеохондральная деформация переднего отдела суставной поверхности бедренной кости (1).

Рис. 114. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Аксиальная плоскость. Участок хондрального повреждения суставного хряща надколенника (I), отек мыщелка бедра (2) за счет остеохоидрального повреждения.

Рис. 115. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Сагиттальная плоскость. Срез по 2 мм. Остеохондральное повреждение суставной поверхности медиального мышелка бедра (1).

Остеохондральные повреждения всегда сопровождаются повреждением связочного аппарата. Типичным примером являются остеохондральные повреждения заднего края большеберцовой кости, а также центральной и передней части мыщелка бедренной кости, сочетающиеся с полным разрывом передней крестообразной связки.

В таких случаях методика MPT-исследования должна включать в себя получение Т1-ВИ, а также ИП с подавлением сигнала от жира. Дополнительное исследование с внутривенным контрастированием может помочь в идентификации смещенных фрагментов. Неизменный костный мозг, расположенный в субхондральных отделах кости, имеет среднюю интенсивность сигнала на Т2-ВИ, резко повышенную на Т1-ВИ и почти черную при использовании последовательностей с подавлением сигнала от жира.

Механизм прямого вальгусного открытия может вызвать одновременный или последовательный отрыв большеберцовой коллатеральной связки и компрессионный перелом или простую контузию кости латерального отдела сустава (главным образом, верхней суставной поверхности большеберцовой кости).

Дислокация надколенника характеризуется повреждениями хряща и кости медиального края надколенника и латерального мыщелка бедренной кости с сопутствующей локальной геморрагией в области медиального поддерживателя между медиальным мыщелком бедренной кости и медиальным краем надколенника. Часто отмечается выраженный трабекулярный отек медиального отдела надколенника. Оскольчатые остеохондральные фрагменты могут определяться в полости сустава [2, 17, 32, 40].

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ, ФОРМИРУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

MP-ПРИЗНАКИ КОНТУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОСТИ (УШИБЫ КОСТИ)

Ушибы кости манифестируют ограниченным внутрикостным отеком, который проявляется при МРТ как слабое диффузное снижение сигнала на Т1-ВИ и повышение его интенсивности на соответствующих Т2-ВИ или последовательностях с подавлением сигнала от жира. Патологический сигнал выявляется на спин-эхо изображениях в течение 2^1 недель, дольше сохраняется на Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира. В зависимости от тяжести поражения и срока исследования патологический сигнал сохраняется от 3 до 10 мес [1, 4, 33, 49, 57].

Крайне важным является определение нарушения целостности кортикального слоя и вовлечения хряща, так как у пациентов с сопутствующим остеохондральным поражением возможно развитие посттравматического рассекающего остеохондрита [19, 22, 24, 34] (рис. 117).

Рис. 116. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Аксиальная плоскость. Острая травма коленного сустава. Выпот в полости сустава. Препателлярный бурсит. Краевой перелом медиального края надколенника, повреждение медиального ретинакулума. Отек костного мозга медиального края надколенника (I); оскольчатый остеохондральный фрагмент в полости сустава (2).

Рис. 117. MPT коленного сустава. Сагиттальная плоскость. Острое остеохондральное повреждение суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости. Отек костного мозга мыщелка бедренной кости на Pd-ВИ. Дифференцируется повреждение трабекулярной части эпифиза и эпифизарного хряща. Нормальная васкуляризация латерального мениска: а — Pd-ВИ и Fat Sat; б — Т1-ВИ.

MP-ПРИЗНАКИ ИСТИННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Истинные переломы имеют вид линейного понижения сигнала с разрывом кортикальной части кости и, возможно, со смещением отломков. Возможно быстрое развитие гемартроза, который характеризуется более высоким сигналом на Т1-ВИ по сравнению с серозной жидкостью. На Т2-ВИ крайне сложно отличить кровь от серозного выпота.

Хронические переломы. Большинство хронических застарелых переломов характеризуются гипоинтенсивными, неоднородными изменениями с признаками склероза костномозгового пространства и фиброзной ткани [4, 32, 34, 36].

Рис. 118. MPT коленного сустава. Т2-ВИ GRE. Сагиттальная плоскость. 1 — горизонтальный разрыв заднего рога медиального мениска, распространяющийся до нижней суставной поверхности; 2 — посттравматическая деформация переднего отела мыщелка бедра; 3 — последствие осзеохондрального повреждения на уровне мениска вдоль суставной поверхности бедра.

Скрытые переломы. В ряде случаев травма коленного сустава оказывается рентгенонегативной, несмотря на явную клиническую картину. Такие повреждения наиболее часто локализуются в латеральном плато большеберцовой кости и являются результатом стресс-феномена или вальгусного типа воздействия, связанных с разрывом передней крестообразной связки (рис. 110, 111).

Стресс-переломы (маршевые переломы) коленного сустава обычно возникают в результате повышенной (стресс) нагрузки на нормальную кость. У бегунов они локализуются в заднемедиальных отделах проксимального метафиза большеберцовой кости, у молодых военных — вдоль медиальной части метаэпифиза большеберцовой кости. Обычная рентгенограмма обычно не показывает отклонения от нормы. Костная реакция становится видимой только через несколько недель. При MPT-исследовании на Т1-ВИ стресс- переломы имеют вид линейной структуры с очень низкой интенсивностью сигнала, окруженной плохо отграниченной зоной с менее низкой интенсивностью сигнала, повышающейся на Т2-ВИ, возможно выпячивание прилежащего кортикального слоя. Область перелома может быть более диффузной, аморфной и выглядеть на Т1-ВИ как обширная зона с пониженной интенсивностью сигнала без линейных структур, с сигналом низкой интенсивности, которая становится яркой на Т2-ВИ [29].

Усталостные переломы являются специфическими типами переломов, в которых комбинируются острый и хронический компоненты, определяемые на МРТ как гипоинтенсивные и гиперинтенсивные изменения сигнала, часто в виде линий или тяжей типичной локализации, особенно в проксимальной части большеберцовой кости [29, 36].

Дислокации надколенника. Дислокация надколенника часто встречается у пациентов с предрасполагающими факторами (высоко стоящий надколенник, уплощение суставной поверхности мыщелка бедренной кости при бедренно-надколенниковой дисплазии). Обычно они сочетаются с костными ушибами латерального мыщелка (82% случаев) и медиального края надколенника (41% случаев), хондральным/остеохондральным повреждением (73% случаев) и гемартрозом (95% случаев). Дополнительно отмечается аномальное повышение интенсивности сигнала и, возможно, нарушение целостности медиального под держивателя надколенника, так же как кровотечение в окружающие структуры (рис. 116).

Рис. 119. MPT коленного сустава. Т2-ВИ. Остеохондральное повреждение переднего отдела мыщелка бедра с формированием посттравматического остсонекроза.

Таблица 13. Характеристика интенсивности сигнала при повреждениях костей
Кость	Тип взвешенного изображения
Кость	Т1-ВИ	Т2-ВИ	Т2*-ВИ	Pd-ВИ	Fat Sat
Компактное/губчатое вещество кости	0	0	0	0	0
Желтый костный мозг	↑↑↑	↑—↑↑	0—↑	↑↑	0
Ушиб кости	↑—0	↑	↑↑-↑↑↑	↑—↑↑	↑↑-↑↑↑

Посттравматический остеонекроз — часто следствие травматического компрессионного локального повреждения. Некроз кости характеризуется на Т1-ВИ обширным снижением внутрикостного сигнала, более выраженным в субхондральной области кости, и повышением интенсивности сигнала на Т2-ВИ или изображениях с подавлением сигнала от жира (рис. 119) [19, 32, 34, 40, 51, 58].

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Переломы верхней суставной поверхности большеберцовой кости могут быть вызваны осевой компрессией мыщелков бедра на верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости вместе с вальгусным или варусным давлением, а также прямым ударом («бамперный перелом»).

Переломы верхней суставной поверхности большеберцовой кости разделяются на переломы без вывиха коленного сустава (большая часть переломов) и переломы с вывихами (рис. 120).

Выполнения рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных плоскостях обычно достаточно для начальной оценки патологии. Переломы верхней суставной поверхности большеберцовой кости иногда трудно различимы при традиционной рентгенографии и КТ. МРТ должна проводиться у пациентов с отрицательными результатами традиционной рентгенографии при наличии клинического подозрения на перелом. КТ и МРТ показывают расположение фрагментов и сдавление суставной поверхности, что необходимо для предоперационного ведения больного.

Кроме того, МРТ может выявлять ушибы костей и сочетанные повреждения мягких тканей. Изолированные костные повреждения, видимые только на MP-томограммах, не требуют проведения специализированного лечения (см. рис. 120; рис. 121).

Выделяют следующие признаки переломо-вывихов:

Дистальный отрыв латеральной коллатеральной связки. Он часто сочетается его с разрывами передней крестообразной связки. Фрагмент и место отрыва хорошо видны на изображениях, полученных в корональной плоскости.
Дистальный отрыв илиотибиального тракта в области бугорка Gerdy’s. Это визуализируется на изображении в корональной проекции только при вывихе фрагмента и легко может быть спутано с костным отрывом области прикрепления малоберцовой коллатеральной связки. Место возникновения костного отрыва обычно определить не удается. Даже при малых размерах фрагментов должна быть учтена возможность сочетанного повреждения связок, особенно с передней крестообразной [2, 4, 9, 49, 57].

Рис. 120. Сочетание повреждений суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости с возможным повреждением связок коленного сустава. ПКС - передня я крестообразная связка; ЛКС — латеральная (малоберцовая) коллатеральная связка, МКС — медиальная (большеберцовая) коллатеральная связка; ЗКС — задняя крестообразная связка, МЕД - медиальная поверхность; ЛАТ - латеральная поверхность.

Рис. 121. MPT коленного сустава. Т2-ВИ и Fat Sat. Сочетанное повреждение: 1 — неполный острый разрыв большеберцовой (медиальной) коллатеральной связки (тип 3); 2 — контузия латерального мыщелка большеберцовой кости; 3 — повреждение тела латерального мениска.

Отрыв межмыщелкового возвышения встречается практически только у детей и отражает костный отрыв передней крестообразной связки [24, 26-28].

Классификация переломов межмыщелкового возвышения у детей (Meyers, McKeever, 1959):

I тип: горизонтальная линия перелома в основании переднего отдела возвышения. Отрыв только переднего отдела межмыщелкового возвышения.
II тип: межмыщелковое возвышение приподнято над линией перелома, расположено под углом к горизонтальной ости суставной поверхности, подтянуто кзади, имеет связь возвышения с эпифизом большеберцовой кости в заднем отделе.
III тип: все межмыщелковое возвышение отделено от эпифиза большеберцовой кости.
IV тип: полный отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Фрагмент приподнят и ротирован относительно горизонтальной оси эпифиза большеберцовой кости (рис. 122, 124).

Рис. 122. Отрывные переломы межмыщелкового возвышения (по Meyers, McKeever, 1959). 1 тип — минимальный передний отрыв; II тип — передний отрыв с небольшим смещением кзади; III тип — полный отрыв; IV тип — полный отрыв с ротацией фрагмента.

С терапевтической точки зрения классификация этих переломов как переломов с неполным и полным смещением является оптимальной. Переломы с едва видимыми смещенными фрагментами могут лучше визуализироваться на MP-томограммах, полученных в сагиттальной проекции (рис. 124).

Отрывной перелом бугристости большеберцовой кости также наиболее часто встречается в растущем скелете. Смещение оторвавшихся фрагментов должно быть исправлено хирургическим путем. Переломы без смещения или с минимальным смещением возможно лечить консервативно.

Вторичный центр оссификации бугристости большеберцовой кости или фрагментация, видимая при болезни Осгуда — Шлаттера, не должны быть ошибочно спутаны с отрывным переломом. Важно учитывать клинические проявления и данные анамнеза, свидетельствующие об отсутствии травмы. Часто при проведении МРТ выявляется частичный связочный отрыв волокон собственной связки надколенника в области бугристости. Это повреждение обычно сопровождает инфрапателлярным бурситом (рис. 123, 125).

MPT-признаки отрывного перелома бугристости большеберцовой кости:

слабое повреждение с фокальными областями повышенной интенсивности сигнала внутри сухожилия надколенника;
частичное прерывание хода сухожилия с большими зонами гиперинтенсивного сигнала и резко выраженного утолщения в случае более тяжелой травмы (см. рис. 123);
полный разрыв с нарушением непрерывности сухожилия, втяжением, а также кровоизлиянием внутрь сумки (см. рис. 123) [28, 48, 49].

Рис. 123. Классификация отрывных переломов бугристости большеберцовой кости.

Рис. 124. MPT коленного сустава. Сагиттальная плоскость. Острый гемартроз коленного сустава. Отрыв межмыщелкового возвышения II типа (по Meyers. McKeever, 1959) большеберцовой кости, остеохондральное повреждение эпифиза большеберцовой кости: а — Т2-ВИ; б — Pd-ВИ и Fat Sat.

Рис. 125. MPT коленного сустава. Т2 GRE. Сагиттальная плоскость. Острая травма. Выпот в полости сустава с распространением на супрапателлярное пространство. Препателлярный бурсит. Отрыв собственной связки надколенника вобласти неполностью оссифнцированной бугристости большеберцовой кости. Отек костного мозга бугристости.

Типичные эпифизарные переломы и эпифизеолиз проксимальной части большеберцовой кости являются очень редкими повреждениями. Эпифизеолиз без смещения легко можно не заметить, особенно в случае интактного метафиза и отсутствия типичных клинических проявлений (отека, местной болезненности). Непрямым признаком эпифизеолиза без смещения является изолированный перелом проксимальной части малоберцовой кости (рис. 126-128).

Предположительный диагноз может быть подтвержден при наличии признаков периостальной реакции вокруг зоны роста при последующих рентгенологических исследованиях [25].

Рис. 126. MPT коленного сустава. Pd-ВИ и Fat Sat. Корональная (а) и сагиттальная (б) плоскости. Остеоэпнфизеолиз большеберцовой кости (Salter Harris II). Постконтузионный отек костного мозга медиального мыщелка бедра, остеохондральное повреждение суставной поверхности медиального мыщелка бедра.

Рис. 127. MPT коленного сустава. TI-ВИ. Сагиттальная плоскость. 1 — остеоэпифизеолиз заднего отдела мыщелка большеберцовой кости (Salter & Hams II), расширена зона роста в переднем отделе большеберцовой кости; 2 — сигнал от переднего рога мениска не изменен.

Рис. 128. MPT коленного сустава. Pd-ВИ и Fat Sat. Сагиттальная плоскость. 1 — остеоэпифнзеолиз большеберцовой кости; 2 — участок деформации контура суставной поверхности переднего отдела эпифиза бедра с отеком костного мозга за счет субхондрального повреждения; суставной хрящ интактен; 3 — повреждение переднего рога латерального мениска.

* * *

Таким образом, в настоящее время МРТ является методом выбора при травме коленного сустава, особенно если клиникорентгенологическая картина неоднозначна, а точность диагностики качественно влияет на тактику лечения. В современном лечебно-диагностическом процессе с помощью МРТ возможно достаточно точно и достоверно установить все виды повреждений коленного сустава, что позволяет решить вопрос о проведении артроскопической лечебно-диагностической манипуляции или традиционного оперативного вмешательства [43, 44, 46, 55].

ЛИТЕРАТУРА

Брюханов Д.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов.— Барнаул, 2001.— 199 с.
Каплан А.В. Повреждения костей и суставов.— М.: Медицина, 1979.— 568 с.
Кдрпенко А.К, Трофимова Т.Н., Москаленко А.В. Роль магнитно- резонансной томографии в диагностике травматических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте // Медицинская визуализация.— 2005.— № 3.— С. 120-129.
Кузина И.Р., Ахадов Т.А., Фастыковская Е.Д. МРТ-симптоматика застарелых переломов костей, образующих коленный сустав // Медицинская визуализация.— 2002.— № 3.— С. 29—38.
Кузина И.Р, Ахадов ТА. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава.— Новосибирск, 2003.—113 с.
Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета.— М.: Медицина, 1981.— 367 с.
Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей.— Л.: Медицина, 1990.— 216 с.
Филиппов О.П., Чураянц В.В., Божко О.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и опенке изолированных и сочетанных повреждений менисков коленного сустава // Медицинская визуализация,— 2004,— № 2,— С. 108-117.
Черемисин В.М., Ищенко Б.И. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений.— СПб.: Гиппократ, 2003.— 447 с.
Bencardino J.T., Rosenberg Z.S., Brown R.R. et al. Traumaticmusculo- tendinous injuries of the knee: Diagnosis with MR imaging // Radiographics.— 2000.— Vol. 20.— P. 103-120.
Bianchi S., Abdelwahab I.E, Zwass A., Gia-Comello P. Ultrasonographic evaluation of wrist ganglia // Skeletal. Radiol.— 1994.— Vol. 23.— P. 201-203.
Bohndorf K., Imhof H., Lee Pope Th. Musculoskeletal Imaging. A Concise Multimodality Approach.— Stuttgart: Thieme, 2001.— 387 p.
Bui-Mansfield L.T., Youngberg R.A., Warme W. et al. Potential cost savings of MR imaging obtained before arthroscopy of the knee: evaluation of 50 consecutive patients // Amer. J. Roentgenol.— 1997.— Vol. 168.— P. 913-918.
Carmichael I.W., Macleod A.M., Travlos J. MRI can prevent unnecessary arthroscopy // J. Bone Joint Surg. Br.— 1997.— Vol. 4.— P. 624-625.
Castro I.V., Jerosch J, Grossman Th. Examination and Diagnosis of Musculoskeletal Disorders.— Stuttgart: Thieme, 2001.— 464 p.
Dardzinski B.J., Mosher T.J., Li S. et al. Spatial variation of T2 in human articular cartilage // Radiology.— 1997.— Vol. 205.— P. 546-550.
Davies A. M., Cassar-PullicinoV.N. Imaging of the Knee // Springer.— 2002,— 342 p.
De Smet A.A., Norris M.A., Yandow D.R. et al. MR diagnosis of meniscal tears of the knee: importance of high signal in the meniscus that extends to the surface//Amer. J. Roentgenol.— 1993.— Vol. 161.— P. 101- 107.
Deely D.M., Schweitzer M.E. MR imaging of bone marrow disorders // Radiol. Clin. North. Amer.— 1997,— Vol. 35,— P. 193-212.
DeFriend D.E., Schranz P.J., Silver D.A.T. Ultrasound-guided aspiration of posterior cruciate ligament ganglion cysts // Skeletal Radiol. — 2001,—Vol. 30.—P. 411-414.
Deutsch A.L., Mink J.H., Fox J.M. et al. Peripheral meniscal tears: MR findings after conservative treatment or arthroscopic repair // Radiology.— 1990.— Vol. 176.— P. 485-488.
Graf B.K., Cook D.A., De Smet A.A., Keene J.S. «Bone bruises» on magnetic resonance imaging evaluation of anterior cruciate ligament injuries // Amer. J. Sports. Med.— 1993.— Vol. 21,— P. 220-223.
Harcke H.T., Synder M., Caro PA., Bowen J.R. Growth plate of the normal knee: evaluation with MR imaging // Radiology.— 1992.—Vol. 183.— P. 119-123.
Hensinger R.N. Standards in pediatric orthopedics.— N. Y.: Raven, 1986.
Jaramillo D„ Hoffer FA. Cartilaginous epiphysis and growth plate: normal and abnormal MR imaging findings//Amer. J. Roentgenol.— 1992.— Vol. 158. — P. 1105-1110.
Jaramillo D., Hoffer F.A., ShapiroF., RandF. MR imaging of fractures of the growth plate //Amer. J. Roentgenol.— 1990.— Vol. 155.— P. 1261-1265.
King SJ Magnetic resonance imaging of knee injuries inchildren // Europ. Radiology.— 1997.—№ 7 — P. 1245-1251.
King SJ., Carty H.M.L., Brandy O. Magnetic resonance imaging of knee injuries in children // Pediatr. Radiol.— 1996.— Vol. 26.— P. 287-290.
Lee J.K, Yao L. Stress fractures: MR imaging//Radiology.— 1988.— Vol. 169,— P. 217-220.
Lee J.K., Yao L„ Phelps C.T. et al. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests 11 Radiology.— 1988,—Vol. 166,—P. 861-864.
Lotysch M., Mink J., Crues J.V., Schwartz A. Magnetic resonance imaging in the detection of meniscal injuries (abstr) // Magn. Reson. Imaging.— 1986.— Vol. 4.— P. 185.
Marcelis S., Daenen B., Ferrara M.A. Peripheral Musculoskeletal Atlas.— N. Y.: Thieme, 1996.— 357 p.
Miller M.D., Osborne J.R., Gordon W.T. et al. The natural history of bone bruises: a prospective study of magnetic resonance imaging-detected trabecular microfractures in patients with isolated medial collateral ligament injuries //Amer. J. Sports Med.— 1998.— Vol. 26.— P. 15-19.
Mink F.I., Deutsch A.L. Occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification, and assessment with MR imaging // Radiology.— 1989,— P. 170.— P. 823-829.
Moeller T.D., Reif E. Normal findings in CT and MRL.— N. Y: Thieme, 2000.— 250 p.
Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders // Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders.— Philadelphia, Pa: Saunders, 1995.— P. 3135-3156.
Quinn S.F., Brown T.F. Meniscal tears diagnosed with MR imaging versus arthroscopy: how reliable a standard is arthroscopy // Radiology.— 1991,— Vol. 181,— P. 843-847.
Rak KM., Gillogly S.D., Schaefer R. A. et al. Anterior cruciate ligament reconstruction: evaluation with MR Imaging // Radiology.— 1991.— Vol. 178,— P. 553-556.
Rangger C., Klestil T., Kathrein A. et al. Influence of magnetic resonance imaging on indications for arthroscopy of the knee И Clin. Orthop.— 1996.— Vol. 330,— P. 133-142.
Rappeport E.D., Wieslander S.B., Stephensen S. et al. Diagnosis of bone and joint disorders // Diagnosis of bone and joint disorders / Ed.D. Resnick.-— Philadelphia, Pa: Saunders, 1995.— P. 3135-3156.
Rubin D.A., Kettering J.M., Towers J.D., Britton C.A. MR imaging of knees having isolated and combined ligament injuries // Amer. J. Roentgenol.— 1998. — Vol. 170.—R 1207-1213.
Rubin D.A., Paletta G.A. Current concepts and controversies in meniscal imaging // Magn. Reson. Imaging. Clin. North. Amer.— 2000.— Vol. 8. — R 243-271.
Rutt B.K., Lee D.H. The impact of field strength on image quality in MRI // J. Magn. Reson. Imaging.— 1996.— Vol. 6.— P. 57-62.
Ruwe P.A., Wright J., Randall R.L. et al. Can MR imaging effectively replace diagnostic arthroscopy? // Radiology.— 1992.— Vol. 183.— R 335- 339.
Schweitzer M.E., Falk A., Berthoty D. et al. Knee effusion: Medial collateral ligament injuries:evaluation of multiple signs, prevalence and location of associated bone bruises, and assessment with MR imaging
Sommerhoff K.B., Gerhardt P, Golder W. et al. MR1 of the knee joint: first results of a comparison of 0.2-T specialized system and 1.5-T high field strength magnet // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr.— 1995.— Vol. 162,— P. 390-395.
Strose P.J., Koujok K. Magnetic Resonance Imaging of the pediatric knee // Topics in MRI.— 2002,— Vol. 13, № 4,— R 277-294.
Tegner J., LyshobnJ. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries // Clin. Orthop.— 1985.— Vol. 198,— P. 43-49.
Teller P, Κι/nig H., Weber U., Hertel P. MRT Atlas of Orthopedics & Traumatology of the Knee.— Berlin: Springer-Verlag, 2003.— 288 p.
Fahey T.N., Broome D.R., Kayes KJ., Shelbourne K.D. Acute and chronic tears of the anterior cruciate ligament: differential features at MR imaging//Radiology.— 1991.— Vol. 181.— R 251-253.
Vahlensieck M., Reiser M. Bone marrow edema in MRT // Radiologe.— 1992. —Vol. 32 — P. 509-515.
Valhlensieck M., Genant H.K., Reiser M. MRI of the Musculoskeletal System.— Stuttgart: Thieme, 2000.— 394 p.
Varich L.J., Laor T, Jaramillo D. Normal maturation of the distal femoral epiphyseal cartilage: age-related changes at MR imaging // Radiology.— 2000 — Vol. 214,— P. 705-709.
Pellet A.D., Lee D.H., Munk PL. et al. Anterior cruciate ligament tear: prospective evaluation of diagnostic accuracy of middle— and high- field-strength MR imaging at 1.5 and 0.5 T // Radiology.— 1995.— Vol. 197. — P. 826-830.
Vincken P W.J., MD, Bert ter Braak P.M., MD, van ErkellA.R., MD et al. Effectiveness of MR Imaging in Selection of Patients for Arthroscopy of the Knee // Radiology.— 2002.— Vol. 223.— P. 739—746.
Ward E.E., Jacobson J.A., Fessell D.P. et al. Sonographic detection of Baker’s cysts: comparison with MR imaging // Amer. J. Roentgenol.— 2001.— Vol. 176.— P. 373-380.
Yao L., Lee J.K. Occult intraosseous fracture: detection with MR imaging 11 Radiology.— 1988.— Vol. 167.— P. 749-751.
Yu J.S., Cook PA. Magnetic resonance imaging (MRI) of the knee: a pattern approach for evaluating bone marrow edema // Crit. Rev. Diagn. Imaging.— 1996.— Vol. 37.— P. 261-303.