В мирное время частота повреждении лица составляет 0.3 случая на 1000 человек, а удельный вес челюстно-лицевой травмы среди всех травм с повреждением костей у городского населения колеблется от 3.2 до 8% При этом переломы костей лица наблюдаются в 88.2%, травмы мягких тканей — в 9.9%, а ожоги лица - в 1.9% случаев.

По данным литературы и нашей клиники^[1], количество больных с повреждениями лица в мирное время составляет от 11 до 25% среди всех госпитализированных в челюстно-лицевую клинику, причем повреждения костей лица составляют около 15.2% всех переломов костей тела.

Наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней челюсти (79.7%), второе место занимают переломы верхней челюсти (9.2%), за ними следуют переломы костей носа (4.6%), затем — переломы скуловых костей и скуловых дуг (4.1%), и лишь в 2.4% случаев отмечаются переломы обеих челюстей. Среди больных с переломами челюстей 83.7% составляли лица с изолированными повреждениями нижней челюсти, 8% — верхней челюсти, у 8.3% пострадавших наблюдались повреждения обеих челюстей.

В мирное время причинами переломов челюстей чаще всего являются удары и ушибы, полученные при падении, сдавлении (производственная травма), драках и др Нередко переломы челюстей возникают при дорожно-транспортных происшествиях. В сельской местности переломы челюстей могут возникнуть в результате удара копытом лошади, ручкой «старого» трактора и т. д.

Сравнительно редко наблюдаются огнестрельные переломы челюстей, являющиеся, как правило, результатом неправильного обращения с оружием (чаще охотничьим), шалости детей и т. д. В последние годы участились преднамеренные огнестрельные ранения лица злоумышленниками.

По данным литературы и результатам статистической обработки данных нашей клиники (табл. 1), в настоящее время значительно снизился удельный вес спортивных, сельскохозяйственных травм и возросла частота транспортных и бытовых травм.

В табл. 1 не выделены в отдельную форму повреждения (переломы) нижней челюсти в результате удаления зубов врачами. Подобные переломы обычно возникают в тех случаях, когда патологический процесс в нижней челюсти (одонтогенная киста, кистозная адамантинома или остеобластокластома, мягкая одонтома, внутрикостные фиброма или гемангиома, хронический остеомиелит с обширной секвестрацией и т. п.) приводит к нарушению ее прочности.

Выявление такой деструкции кости лишь после удаления зуба и возникновения перелома при «посттравматической» рентгенографии следует отнести к врачебным ошибкам, вызванным недостаточным предоперационным обследованием больного. Кроме того, в участках нижней челюсти с уменьшенной прочностью возможны спонтанные, или патологические, переломы, возникающие при разжевывании пищи, т. е. без какого-либо травмирующего воздействия на челюстную кость.

Среди причин повреждений верхней челюсти также преобладает бытовая травма, хотя и в несколько меньшей степени.

Иногда встречаются «врачебные» травмы верхней челюсти в виде перфорации дна верхнечелюстных пазух, возникающие в процессе удаления зубов (обычно больших или малых коренных).

Сочетанные повреждения верхней и нижней челюстей и других областей тела составляют 14% общего числа сочетанных механических повреждений. Чаще всего они обусловлены дорожно-транспортными происшествиями (52%), падением с высоты (25%), бытовыми травмами (17%). Промышленные травмы составляют лишь 4%, случайные огнестрельные ранения — 1,3%, прочие причины - 0,7% случаев (А. В. Лукьяненко, 1978).

Преобладание травм челюстно-лицевой области у мужчин по сравнению с женщинами (8:1, 9:1) объясняется большей их занятостью в промышленном и сельскохозяйственном производстве, на транспорте, а также злоупотреблением алкогольными напитками (13.6-27.3% случаев).

Повреждения костей лица чаще всего наблюдаются в летне-осенние месяцы, совпадающие с периодом отпусков, туризма, и реже — в зимние.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они могут быть и закрытыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти.

Выделяют следующие виды переломов: полные и неполные (трещина); одинарные, двойные и множественные; одно- и двусторонние; линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках и при отсутствии зубов. Неогнестрельные переломы почти никогда не сопровождаются образованием дефекта костного вещества.

По данным литературы и нашей клиники, переломы нижней челюсти чаще всего возникают в области ее углов (57-65%), мыщелковых отростков (21-24%), малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших коренных зубов (14-15%) и наиболее редко — в области резцов.

Практически перелом нижней челюсти может возникнуть в любом ее участке, поэтому схематическое представление о преимущественной локализации переломов нижней челюсти в области угла и подбородочных отверстий, а также других местах «наименьшего сопротивления» нужно признать условным.

Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е, в передне-заднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмирующей силы, нельзя.

Нижняя челюсть имеет форму дуги; в области углов, больших коренных зубов, ветвей и оснований мыщелковых отростков поперечное сечение ее очень тонкое, а в передне-заднем направлении сечение этих участков больше почти в 3 раза. Поэтому при ударах сбоку перелом нижней челюсти в указанных местах возможен и в результате приложения сравнительно небольшой силы, причем при боковых ударах в область угла зуб мудрости ослабляет сопротивляемость этого участка кости, а при ударах, направленных спереди назад, напротив, повышает его прочность, «работая» на сжатие.

Область клыка — место наименьшего сопротивления нижней челюсти лишь при боковых ударах, поскольку из-за значительной длины корня здесь уменьшена масса костного вещества, особенно с язычной и вестибулярной сторон.

При ударах спереди назад клык, как и зуб мудрости, «работая» на сжатие, повышает прочность кости и оказывает сопротивление механической силе воздействия.

Область верхнего отдела мыщелкового отростка, поперечное сечение которого шире, чем в передне-задней части, является местом слабого сопротивления ударам, направленным спереди назад. При боковых ударах переломы здесь возникают очень редко; обычно они локализуются у основания мыщелкового отростка и имеют косое направление сверху вниз и изнутри кнаружи, т. е. соответствуют структуре и направлению кортикальных слоев этого участка.

Таким образом, к передне-задним ударам и ударам сбоку наименее резистентны мыщелковые отростки (область основания и шейки), углы нижней челюсти и лунки 83|38 зубов.

При производственной травме травмирующий предмет движется с гораздо большей скоростью, чем при бытовой. Поэтому нижняя челюсть повреждается непосредственно в месте приложения действующей силы, а остальные ее участки в силу инерции не претерпевают значительных деформаций на излом, разрыв или сжатие. В силу этого производственные переломы обычно прямые с раздроблением участка челюсти Если же травмирующее действие сравнительно медленное (сжатие челюсти), перелом происходит как и при бытовой травме, т. е. не только в месте приложения силы, но и в отдаленных участках, даже на противоположной стороне (отраженные переломы).

Травматический (бытовой либо другой этиологии) перелом нижней челюсти иногда возникает и в участках с уменьшенной прочностью из-за деструкции кости вышеперечисленными патологическими процессами, переломы в зоне, например, радикулярной кисты могут быть как линейными, так и оскольчатыми (рис. 43).

Очень важно выяснить, является ли перелом нижней челюсти одинарным или множествен ным, так как особенно трудно поддаются лечению множественные (двойные, тройные и т. д.) переломы Одинарные переломы встречаются у 46.7%, двойные — у 45.6% (в подавляющем большинстве — по одному перелому справа и слева), тройные — у 4.7%, множественные — у 2.1% пострадавших, изолированные переломы альвеолярного отростка составляют 0.9% случаев. Что же касается пострадавших с сочетанными повреждениями лица, челюстей и других областей тела, то среди них лица с переломами нижней челюсти составляют лишь 12.7%, верхних челюстей — 10.3%, обеих челюстей — 4.5%, скуловых костей — 12.4%, костей носа — 4.8%, а только мягких тканей лица, зубов, языка — 55.3% (А. В. Лукьяненко, 1978).

Одинарные переломы нижней челюсти обычно локализуются между 7-м и 8-м зубами, в области углов, мыщелковых отростков, между 2-м и 3-м зубами.

Двойные переломы наиболее часто встречаются в области клыка и мыщелкового отростка, клыка и угла нижней челюсти, малых коренных зубов и угла нижней челюсти.

Тройные переломы чаще локализуются в области обоих мыщелковых отростков и в области клыка либо обоих мыщелковых отростков и между центральными резцами.

Клиническая картина перелома нижней челюсти зависит от степени смещения отломков, количества переломов челюсти, наличия или отсутствия сотрясения или ушиба головного мозга, повреждения мягких тканей лица и полости рта, наличия повреждений других костей лица, основания черепа и т. д.

Заметим, что в крови пострадавших наступают грубые биохимические нарушения сразу же после травмы содержание АТФ, алюминия, титана, трансферина, активность церулоплазмина, щелочной фосфатазы, общей лактатдегидрогеназы увеличиваются пропорционально тяжести перелома и, следовательно, общего состояния пациента (В. П. Коробов и соавт., 1989) Всеми этими и другими обстоятельствами (возраст, фоновые заболевания) объясняется тот факт, что у большинства больных переломы нижней челюсти характеризуются значительной тяжестью клинического течения, особенно при нарушении целостности кости в двух, трех и более местах, сотрясении головного мозга, разрыве и размозжении околочелюстных мягких тканей Поэтому необходимо очень тщательно и подробно собрать анамнез (со слов больного либо сопровождающего лица), используя при этом все имеющиеся документы: справку, выписку из истории болезни, направление, акт о несчастном случае на производстве.

При одинарных переломах нижней челюсти больные жалуются на ощущение боли, появившееся сразу же при возникновении повреждения, невозможность сомкнуть зубы, затруднение при разговоре, нарушение акта жевания, исчезновение поверхностной чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта При более тяжелых повреждениях (двойных, тройных, множественных) присоединяются жалобы на затруднение глотания, особенно в положении на спине, и даже дыхания.

Собирая анамнез у пострадавшего, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, нужно учитывать возможные неточности (умышленные или неумышленные) относительно времени, обстоятельств травмы, продолжительно сти потери сознания и т. д. Следует помнить, что для последующей работы представителя следственных органов в истории болезни должны быть зафиксированы следующие сведения: точное время нанесения травмы; фамилия, имя, отчество нанесшего травму и свидетелей этого; где, когда, кем оказана первая помощь и характер ее; какие медикаменты принимал пострадавший внутрь, подкожно или внутримышечно и т. д.

При поступлении в стационар больного с осложнившейся травмой (остеомиелит, гайморит, нагноившаяся гематома, флегмона, пневмония и т. д.) необходимо выяснить, когда возникло осложнение, какие меры против него применялись, где и кем; при этом врач должен соблюдать деонтологическую деликатность, особенно при обследовании тяжелого больного с высокой температурой тела, затруднением дыхания, речи и т. д. Собирать анамнез следует по возможности быстро, чтобы не допустить ухудшения состояния больного и не упустить времени, необходимого для принятия действенных мер против осложнений.

Объективно при свежем переломе челюсти отмечается:

Если у больного имеются повреждения не только челюстей и лица, но и других органов, обследование нужно проводить совместно с необходимыми специалистами (отоларингологом, офтальмологом, невропатологом, терапевтом и т. д.), чтобы максимально сократить время обследования до оказания необходимой квалифицированной помощи. Осмотр, пальпацию, зондирование ран и раневых свищей следует производить в перевязочной, строго соблюдая требования асептики и антисептики и стараясь максимально щадить больного.

Осмотр позволяет определить:

С помощью пальпации можно выяснить причину асимметрии лица (отек, смещение отломков кости (рис. 1), инфильтрат, флегмона, абсцесс, эмфизема). Обнаружить перелом нижней челюсти позволяет следующий пальпаторный прием: большой палец правой руки врача должен охватывать правую половину тела нижней челюсти, а указательный - левую; при легком надавливании на подбородок возникает боль в области перелома тела, угла или ветви нижней челюсти. Введя указательные пальцы в наружные слуховые проходы больного (ладонной поверхностью дистальных фаланг вперед) и попросив больного открывать и закрывать рот либо смещать подбородок влево и вправо, врач может определить степень и симметричность подвижности головок нижней челюсти. Если одна из них под пальцем не прощупывается, это говорит о переднем вывихе нижней челюсти либо о переломо-вывихе мыщелкового отростка. При двустороннем вывихе головки нижней челюсти не прощупываются с обеих сторон.

Данные, полученные при объективном обследовании больного (осмотр, пальпация, тонометрил, термометрия, определение частоты пульса, аускультация, перкуссия и т. д.), вносят в историю болезни. Установив предварительный диагноз, врач назначает дополнительные исследования (если в них есть необходимость) и лечение.

Так как переломы нижней челюсти часто сочетаются с сотрясением головного мозга либо ушибом его тяжелой или легкой степени, каждого больного с переломом нижней челюсти нужно проконсультировать у невропатолога.

При обследовании больного с травмой челюстно-лицевой области следует обращать внимание на состояние пульса, величину артериального давления. Заподозрить черепно-мозговую травму в этих случаях позволяет наличие таких симптомов, как нарушение сознания, амнезия, головная боль, головокружение, тошнота и рвота.

Кроме того, у больных с переломами нижней челюсти часто наблюдается травматический неврит ветвей тройничного нерва, который обусловлен дегенеративными изменениями в нервных волокнах и характеризуется парестезией, гипер- или анестезией зубов, нижней губы и т. д.

В отдаленные сроки травматический неврит нередко приводит к деструкции кости как в зоне перелома, так и в отдаленных от него участках. Поэтому своевременное выявление (неврологическими и электроодонто-диагностическими методами исследования) и лечение неврологических расстройств имеют большое значение.

Не менее важно определение при открытом переломе чувствительности микрофлоры к анти биотикам, так как все переломы нижней челюсти в пределах нижней зубной дуги инфицированы патогенной микрофлорой полости рта, преимущественно стафилококками и стрептококками, которые у половины больных устойчивы к бактериостатическим препаратам (В. А. Малышев, 1973).

Диагностика основывается на определении места перелома и характера смещения отломков, смещение зависит от степени нарушения равновесия тяги жевательных мышц, направления щели перелома (рис. 2), количества зубов, оставшихся на отломках челюсти (рис. 3) и других факторов.

Для уточнения диагноза перелома нижней челюсти необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях (передне задней и боковой) или ортопантомографию Особенно большое значение такое обследование имеет при переломах мыщелковых отростков, ветвей и углов нижней челюсти (рис. 4), так как переломы указанной локализации встречаются у каждого второго третьего пострадавшего и зачастую плохо контурируются на рентгенограммах, наслаиваясь на шейные позвонки, ветвь нижней челюсти и кости основания черепа.

Во многих случаях переломов мыщелкового отростка правильный диагноз устанавливают только после рентгенографического исследования больного, при этом чем выше линия перелома на отростке, тем более показательна послойная рентгенография.

Для уточнения характера перелома и заболевания мыщелкового отростка нижней челюсти очень полезно применить (Е. Н. Рябоконь, 1997) компьютерную томографию на аппарате СРТ-100, осуществлять визуализацию височно-нижнечелюстного сустава на магниторезонансном томографе «Образ-1» (изготовитель — НПО «Агрегат»).

При изолированных повреждениях альвеолярного отростка смещаются только ограниченные участки зубной дуги, что хорошо выявляется с помощью внутриротовой рентгенографии.

При установлении диагноза перелома челюсти необходимо точно определить его локализацию, характер (линейный, оскольчатый), наличие или отсутствие смещения отломков кости недопустимо, например, формулировать диагноз так: «перелом тела нижней челюсти справа», «центральный перелом нижней челюсти», «перелом верхней челюсти» и т. п. Диагноз всегда определяет и методику лечения. Одни под термином «центральный перелом» понимают перелом между центральными резцами, а другие — перелом в пределах четырех резцов. Где начинается тело челюсти и где оно заканчивается? Согласно данным анатомии, тело челюсти — вся ее горизонтальная часть от левого до правого угла. А некоторые авторы считают, что тело челюсти начинается от клыка и заканчивается у зуба мудрости. Что же касается переломов в подбородочном отделе тела челюсти, то их нередко называют центральными переломами.

По нашему мнению, в зависимости от локализации следует выделять такие виды переломов:

Назвав перелом нижней челюсти, в скобках необходимо уточнить его локализацию условным обозначением зуба, по лунке которого он проходит, или зубов, между которыми локализуется щель излома.

Переломы верхней челюсти проходят обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Их принято называть линиями Ле Фора (Le Fort, 1901) (рис. 5).

Ле Фор I^[2] — нижняя линия, имеет направление от основания грушевидной апертуры горизонтально и назад к крыловидному отростку клиновидной кости. Этот вид перелома впервые описан Гереном, о нем упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по нижней линии нужно называть переломом Герена-Ле Фора.

Ле Фор II — средняя линия, проходит в поперечном направлении через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному отростку клиновидной кости.

Ле Фор III — верхняя линия наименьшей прочности, проходящая в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу и крыловидный отросток клиновидной кости.

При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь зубная дуга верхней челюсти вместе с небным отростком; при переломе типа Ле Фор II — вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле Фор III — вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанная подвижность может быть одно- и двусторонней. При односторонних переломах верхней челюсти подвижность отломка менее выражена, чем при двусторонних.

Переломы верхней челюсти, особенно по линии Ле Фор III, нередко сопровождаются повреждениями основания черепа, сотрясениями, ушибами или сдавлением головного мозга. Одновременное повреждение челюсти и головного мозга чаше является результатом грубой и сильной травмы: удара по лицу тяжелым предметом, сдавления, падения пострадавшего с большой высоты. Состояние больных с переломом верхней челюсти значительно усугубляется при повреждениях стенок придаточных пазух, носовой части глотки, среднего уха, мозговых оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В результате перелома стенок этой пазухи или решетчатого лабиринта может возникнуть эмфизема подкожной клетчатки в области глазницы, лба, щеки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица.

Переломы основания черепа сопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнктивальной суффузией (кровепропитыванием), ретроаурикулярной гематомой (при переломе средней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.).

Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом: быстрый — свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленный — в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения (Ю. Галмош, 1975), т. е. перелома основания черепа.

Диагностика переломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мягких тканей (век, щек) и внутритканевые кровоизлияния.

Наиболее типичные симптомы свежих переломов верхней челюсти:

Последнее особенно выражено при переломах по линии Ле Фор III. Кроме того, нередко переломы верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие чего трудно обнаружить основной симптом перелома любой кости — смещение отломков и их патологическую подвижность. В таких случаях диагностике может помочь уплощение средней трети лица, нарушение прикуса и симптом ступеньки, выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг и скуло-альвеолярных гребней (области соединения скулового отростка верхней челюсти и верхнечелюстного отростка скуловой кости) и обусловленный нарушением целостности этих костных образований.

Для повышения точности диагностики переломов верхней челюсти следует учитывать болезненность при пальпации следующих точек, соответствующих участкам повышенной растяжимости и сжатия костей:

Симптомы подвижности отломков верхней челюсти и «плавающего неба» можно выявить следующим образом: пальцами правой руки врач захватывает переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает на щеки снаружи; затем производит легкие качательные движения вперед-вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломка таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно пропальпировать крыловидные отростки клиновидных костей; при этом больной обычно ощущает боль, особенно при переломах по линиям Ле Фор II и III, сопровождающихся иногда рядом вышеперечисленных симптомов перелома основания черепа, решетчатого лабиринта, носовых костей, нижних стенок глазниц и скуловых костей.

У больных с травмами верхней челюсти и лобной кости возможен перелом стенок верхнечелюстных пазух, нижней челюсти и скуловых костей, решетчатого лабиринта и перегородки носа. Поэтому при сочетанных переломах основания черепа, верхней челюсти, скуловых костей, перегородки носа и слезных костей могут появляться интенсивное слезотечение и ликворея из носа и ушей.

Сочетание переломов верхних челюстей с травматическим повреждением других отделов тела в большинстве случаев клинически проявляется особенно тяжелым синдромом взаимного отягощения и перекрытия. Больных с таким со четанием следует относить к категории пострадавших с повышенным риском развития общих септических осложнений не только в челюстно-лицевой области, но и в других очагах повреждений отдаленной локализации (в результате метастазирования инфекции), в том числе и закрытых, не имеющих прямой анатомической связи с челюстями, полостью рта, лицом.

У многих больных с переломами верхних челюстей наблюдается в той или иной мере выраженный травматический неврит подглазничных ветвей тройничного нерва, у некоторых пострадавших длительно сохраняется пониженная электровозбудимость зубов на стороне травмы.

Определенное диагностическое значение имеет выявление при пальпации неровностей краев глазницы (ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных гребней, носо-челюстных швов, а также изменений краев верхней челюсти при рентгенографии в аксиальной и фронтальной проекциях.

Рентгенодиагностика переломов верхней челюсти нередко очень сложна, так как на рентгенограммах в боковой проекции получают наслоение двух верхнечелюстных костей Поэтому рентгенографию верхней челюсти обычно делают лишь в одной (сагиттальной) проекции (обзорная рентгенограмма), при этом следует обращать внимание на контуры скуло-альвеолярного гребня, подглазничного края и границ верхнечелюстных пазух. Нарушение их (изломы и зигзаги) свидетельствует о переломе верхней челюсти.

При черепно-лицевом разъединении (перелом по линии Ле Фор III) большую помощь в постановке диагноза оказывает рентгенография лицевого скелета в аксиальной проекции. В последние годы с успехом применяют также томографию и панорамную рентгенографию.

В последние годы появились такие диагностические технологии (компьютерная, магнито-резонансная томография), которые позволяют производить одновременную диагностику повреждений как лицевого, так и мозгового черепа Так, Y. Raveh и соавт. (1992), Т. Vellemm, I. Маriо (1994) разделили переломы лобной, верхнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два типа и один подтип - (1а). К I типу ими отнесены лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы без нарушения костей основания черепа. В подтипе Iа к этому присоединено еще и повреждение медиальной стенки зрительного канала и сдавление зрительного нерва.

Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы с вовлечением основания черепа, при этом повреждаются внутренние и наружные отделы лицевого и мозгового черепа с внутричерепным смещением задней стенки лобного синуса, переднего отдела основания черепа, верхней стенки орбиты, височной и основной костей, область турецкого седла, имеют место разрывы твердой мозговой оболочки. При этом типе травмы имеет место ликворея, грыжевое выпячивание мозговой ткани из щели перелома, формируется двусторонний телекантус с распластыванием межорбитальной области, сдавливается и повреждается зрительный нерв.

Такая детальная диагностика сложной черепно-лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после травмы сопоставлять костные отломки основания черепа и лица одномоментно, что делает возможным сокращение сроков пребывания пострадавших в стационаре и количество осложнений (V. Y. Raveh’s, 1992, Л. П. Мальчикова и соавт., 1997).

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т. М. Лурье и В. А. Малышевым (1972), А. Г. Шаргородским и соавт. (1980), А. А. Скагером и Т. М. Лурье (1982), а также личного опыта автора этой книги (1941-1997).

Лечение больных с переломами челюстей предусматривает восстановление утраченной ими формы и функции в возможно короткие сроки. Решение этой задачи включает следующие основные этапы:

Специализированную помощь при переломе челюстей необходимо оказывать в возможно ранние сроки (в первые часы после травмы), так как своевременная репозиция и закрепление отломков обеспечивают более благоприятные условия для регенерации кости и заживления поврежденных мягких тканей полости рта, а также способствуют остановке первичного кровотечения и предупреждают развитие осложнений воспалительного характера.

Организация помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области должна предусматривать преемственность лечебных мероприятий на всем пути следования пострадавшего от места происшествия до лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по назначению. Объем и характер оказываемой помощи могут изменяться в зависимости от обстановки на месте происшествия, дислокации медицинских пунктов и учреждений.

Различают:

Приведенные сроки оказания различных видов помощи являются оптимальными.

Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной степени зависят от качества и своевременности оказания первой помощи. От ее правильной организации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возникновении кровотечения или явлений асфиксии. Нередко одной из основных особенностей ранений челюстно-лицевой области является несоответствие между видом пострадавшего и тяжестью повреждения. На эту особенность необходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по гражданской обороне).

Медицинская служба должна уделять большое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех отраслей, где травматизм достаточно высок (горнорудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.).

При оказании первой помощи пострадавшему с травмой лица на месте происшествия в первую очередь необходимо придать положение, предупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз (рис. 6а). Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверхности холодной водой для удаления остатков веществ, вызвавших ожог.

После оказания первой помощи на месте происшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи (рис. 6б), где оказывают доврачебную помощь силами среднего медицинского персонала.

Многие больные с ранениями челюстно-лицевой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недалеко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения.

Первую доврачебную помощь при травмах челюстно-лицевой области могут оказывать средние медицинские работники, вызванные на место происшествия.

Как и неотложную, помощь по жизненным показаниям оказывают на месте происшествия, на санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах. При этом усилия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока.

Средние медицинские работники (зубной техник, фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны знать основы диагностики повреждений лица, элементы первой помощи и особенности транспортировки больных.

Объем доврачебной помощи зависит от характера повреждения, состояния больного, обстановки, в которой эта помощь оказывается, и квалификации указанных медицинских работников.

Медицинский персонал должен выяснить время, место и обстоятельства травмы; обследовав пострадавшего, поставить предварительный диагноз и выполнить ряд лечебных и профилактических мероприятий.

Обильная сеть кровеносных сосудов челюстно-лицевой области создает благоприятные условия для возникновения кровотечения при повреждениях лица. Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).

При кровотечениях из мелких сосудов можно тампонировать рану и наложить давящую повязку (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение отломков челюстей). С помощью давящей повязки можно остановить кровотечение при большинстве травм челюстно-лицевой области. В случаях ранения крупных ветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) временную остановку кровотечения при неотложной помощи можно осуществить пальцевым прижатием.

Прежде всего необходимо правильно оценить состояние больного, обратив внимание на характер его дыхания и положение. При этом могут обнаружиться явления асфиксии, механизм которой может быть различным:

Для предупреждения асфиксии больного следует усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову вниз (рис. 7); при тяжелых множественных травмах и при потере сознания — уложить на спину, повернув голову в сторону ранения или набок (рис. 6а). Если позволяет травма, больного можно уложить лицом вниз (рис. 6б).

Наиболее частой причиной асфиксии является нападение языка, которое возникает в случае раздробления тела нижней челюсти, особенно подбородочного отдела, при двойных ментальных переломах. Одним из эффективных методов борьбы с этой (дислокационной) асфиксией является фиксация языка шелковой лигатурой либо прокалывание его безопасной булавкой или шпилькой (рис. 8). Для предупреждения обтурационной асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или рвотные массы.

Указанные мероприятия в первую очередь должны предусматривать своевременную остановку кровотечения, устранение асфиксии и осуществление транспортной иммобилизации.

Борьба с шоком при ранениях челюстно-лицевой области включает весь комплекс мероприятий, проводимых в случаях возникновения шока при повреждениях других областей тела.

Для предупреждения дальнейшего инфицирования раны необходимо наложить асептическую (защитную) марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). При этом надо помнить, что при переломах костей лица нельзя туго затягивать бинт во избежание смещения отломков, особенно при переломах нижней челюсти.

Средним медицинским работникам воспрещается накладывать швы на раны мягких тканей при любых повреждениях лица. При открытых ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом этапе оказания помощи является введение 3000 АЕ противастолбнячной сыворотки по Безредко.

Для транспортной иммобилизации накладывают фиксирующие повязки — обычную марлевую, пращевидную, круговую, жесткую подбородочную пращу или стандартную транспортную повязку, состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной шапочки (рис. 9).

Если этих стандартных средств врач не имеет, он может применить обычную марлевую (бинтовую) шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной марлевобинтовой повязкой (Г. Коларов, Н. Полихронов, 1986); однако в тех случаях, когда больного транспортируют на большое расстояние в специализированное учреждение, целесообразнее накладывать гипсовую пращевидную повязку.

Необходимо четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проделано больному, и обеспечить правильный способ транспортировки.

При указаниях в анамнезе больного на потерю сознания, обследование, оказание помощи и транспортировку следует проводить только в положении лежа.

Оснащение фельдшерского пункта должно предусматривать все необходимое для оказания первой доврачебной помощи при травме лица, в том числе для кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).

При массовом поступлении пострадавших (в результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным является их правильная эвакуационно-транспортная сортировка (фелвдшером или медицинской сестрой), т. е. установление очередности эвакуации и определение положения пострадавших во время транспортировки.

Первая врачебная помощь оказывается врачами областных, районных, сельских участковых больниц, центральных, районных и городских врачебных здравпунктов и т. п.

Основной задачей при этом является помощь по жизненным показаниям борьба с кровотечением, асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости - исправление или замена ранее наложенных повязок.

Борьба с кровотечением осуществляется путем перевязки сосудов в ране либо ее тугой тампонады. При массивном кровотечении из «полости рта», остановить которое обычными способами невозможно, врач должен произвести срочную трахеотомию и туго тампонировать полость рта и глотку.

В случае появления признаков удушья лечебные мероприятия определяются причиной, вызвавшей его. При дислокационной асфиксии прошивают язык. Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу обтурационной асфиксии. Если, несмотря на указанные мероприятия, асфиксия все же развилась, показана срочная трахеотомия.

Весьма полезно, чтобы в распоряжении врача был предложенный Э. С. Тихоновым и соавт. (1986) языкодержатель (а.с. №1168210), изображенный на рис. 10: а — общий его вид, б — схема его сверху, в — вид сбоку, г — детали боковых и центрально-передней части языкодержателя, д — фото больного с наложенным языкодержателем. Приведем описание деталей этого уникального устройства, представленного на рис. 10: языко-держатель содержит внеротовой фиксатор (1) и захват языка (2) с острым шипом (3). Внеротовой фиксатор (1) выполнен в виде изогнутого по дуге стержня, на котором расположен захват языка (2) с возможностью вращения и перемещения, причем шип (3) установлен на захвате с возможностью продольного перемещения, а концы стержня снабжены опорами (4) с рифлениями. Шип (3) расположен в пазу (5) с угловыми уступами (6).

Фиксация плоских опор (4) осуществляется при помощи винтов (7), а захвата языка (2) — при помощи фиксирующего крючка (8).

Применение языкодержателя осуществляется следующим образом: захватив рукоятку, вводят захват языка в рот и шипом прокалывают язык в неповрежденной части, затем закрепляют захват на дуге. Под плоские опоры с рифлениями подкладывают марлевые тампоны (8) для остановки кровотечения из раны лица и шеи.

Снятие языкодержателя осуществляется путем отделения дуги от фиксирующего крючка корпуса языкодержателя и выведения острого шипа захвата из ткани языка.

При применении языкодержателя создается возможность захвата любого неповрежденного участка языка и выведения его, что предупреждает возникновение асфиксии. Кроме того, имеется возможность установить кровоостанавливающие тампоны.

Противошоковые мероприятия проводятся по общим правилам неотложной хирургии.

Затем при переломах челюстей следует обязательно наложить фиксирующую повязку для осуществления транспортной (временной) иммобилизации и напоить больного обычным путем или с помощью поильника с надетой на носик резиновой трубкой (рис. 11).

В настоящее время существуют следующие методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей:

Выбор метода временной иммобилизации отломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фиксации шины или повязки.

При переломе альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти после сопоставления отломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней.

При всех переломах тела верхней челюсти после вправления отломков на верхнюю челюсть одевают металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или накладывают на нижнюю челюсть пращевидную повязку.

При отсутствии зубов верхней челюсти на десны кладут прокладку из стенса или воска.

Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пластмассовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность питания больного.

Если на обеих челюстях есть зубы, то при переломах тела нижней челюсти отломки укрепляют межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой стандартной пращой или гипсовой лонгетой, которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа.

При переломах в области мыщеяковых отростков нижней челюсти применяют внутриротовую лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой к головной шапочке пострадавшего. В случаях переломов мыщелковых отростков с нарушением прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с помощью распорки между последними антагонирующими большими коренными зубами. Если на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно воспользоваться протезами в сочетании с жесткой пращой, если нет и протезов, применяют жесткую пращу или марлевую круговую повязку.

При сочетанных переломах верхней и нижней челюстей применяют описанные выше способы раздельного закрепления отломков, например, шину-ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным связыванием между собой зубов на концах отломков нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет угрозы внутриротового кровотечения, западения языка, рвоты и т. п., можно применить жесткую пращу.

На этапе оказания первой врачебной помощи необходимо правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки пострадавшего, определить, по возможности, эвакуационное предназначение. При наличии осложненных и множественных переломов костей лица целесообразно сократить до минимума число «этапов эвакуации», направляя таких больных непосредственно в стационарные челюстно-лицевые отделения республиканских, краевых и областных (городских) больниц, госпиталей.

При сочетанной травме (особенно травме черепа) вопрос о транспортировке больного должен решаться осторожно, продуманно и совместно с соответствующими специалистами. В этих случаях целесообразнее вызывать специалистов областных или городских учреждений на консультацию в сельскую участковую больницу, чем транспортировать туда больных с сотрясением или ушибом мозга.

При наличии в участковой больнице врачастоматолога первая врачебная помощь при таких состояниях, как непроникающие повреждения мягких тканей лица, не требующие производства первичной пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные одиночные переломы нижней челюсти без смещения, переломы костей носа, не требующие вправления, вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить, ожоги лица 1—11 степени, может быть дополнена элементами специализированной помощи.

Больные с сочетанной травмой лица, особенно при наличии сотрясения головного мозга, должны быть госпитализированы в участковые больницы. При решении вопроса об их транспортировке в первые часы после травмы в специализированные отделения следует учитывать общее состояние больного, вид транспорта, состояние дороги, расстояние до лечебного учреждения. Наиболее подходящим видом транспорта для этих больных можно считать вертолет и, при хорошем состоянии дорог, специализированные машины скорой помощи.

После оказания первой врачебной помощи в участковой больнице больных с переломами верхней и нижней челюстей, множественной травмой костей лица, осложненной травмой любой локализации, проникающими и обширными повреждениями мягких тканей, нуждающихся в проведении первичной пластики, направляют в специализированные отделения районной, городской или областной больницы. Вопрос о том, куда должен быть направлен больной - в районную больницу (при наличии там врачей-стоматологов) или в челюстно-лицевое отделение ближайшей больницы, решают в зависимости от местных условий.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами и травматологами в поликлиниках, на травматологических пунктах, в хирургических или травматологических отделениях городских или районных больниц. Она должна оказываться в первую очередь тем пострадавшим, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям. К ним относятся больные с признаками шока, кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. Например, если при неостановленных на предыдущих этапах или возникших кровотечениях из крупных сосудов челюстно-лицевой области не удается надежно перевязать кровоточащий сосуд, то перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области делят на три группы.

Первая группа - нуждающиеся лишь в хирургической помощи (ранения мягких тканей без истинных дефектов, ожоги 1—11 степени, отморожения лица); для них этот этап лечения является окончательным.

Вторая группа - нуждающиеся в специализированном лечении (ранения мягких тканей, требующие при хирургической обработке элементов пластики; повреждения костей лица; ожоги III-IV степени и отморожения лица, требующие оперативного лечения); после оказания неотложной хирургической помощи их транспортируют в челюстно-лицевые стационары.

Третья группа — нетранспортабельные пострадавшие, а также лица с сочетанными повреждениями других областей тела (особенно черепно-мозговой травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.

Одной из причин повторной хирургической обработки раны является вмешательство без предварительного рентгенологического обследования. При подозрении на переломы костей лица оно является обязательным. Повышенная регенеративная способность тканей лица позволяет производить хирургическое вмешательство, максимально щадя ткани.

При оказании квалифицированной хирургической помощи пострадавшим II группы, которые будут направлены в специализированные медицинские учреждения (при отсутствии у них противопоказаний для транспортировки), врач-хирург должен:

В тех случаях, когда имеются противопоказания к направлению пострадавшего в другое лечебное учреждение (III группа), ему оказывают квалифицированную помощь в хирургическом отделении с привлечением врачей-стоматологов больниц или поликлиник, которые обязаны знать основы травматологии челюстно-лицевои области.

Общие хирурги и травматологи, в свою очередь, должны быть знакомы с основами оказания помощи при травме челюстно-лицевои области, соблюдать принципы хирургической обработки ран лица, знать основные способы транспортной иммобилизации переломов.

Лечение пострадавших с сочетанными ранениями лица и других областей в хирургическом (травматологическом) стационаре должно происходить при участии челюстно-лицевого хирурга.

При наличии в районной больнице челюстно-лицевого отделения или стоматологического кабинета заведующий отделением (врач-стоматолог) должен нести ответственность за состояние и организацию травматологической стоматологической помощи в районе. Для правильного учета челюстно-лицевого травматизма должен быть налажен контакт врачастоматолога с фельдшерскими пунктами и участковыми больницами. Помимо этого следует проводить анализ результатов лечения больных с травмой лица, находившихся в районных и областных учреждениях.

Направлению в челюстно-лицевое отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.

* См. также главу VII.

Этот вид помощи оказывается в стационарных челюстно-лицевых отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, в клиниках хирургической стоматологии медицинских вузов, научно-исследовательских институтов стоматологии, в челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара целесообразно выделить три сортировочные группы (по В. И. Лукьяненко):

Первая группа — нуждающиеся в неотложных мероприятиях, в квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной: раненные в лицо с продолжающимся кровотечением из-под повязок или полости рта; находящиеся в состоянии асфиксии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся в бессознательном состоянии. Их направляют в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа - нуждающиеся в уточнении диагноза и определении ведущего по тяжести повреждения. К ним относятся раненые с сочетанными ранениями челюстей и лица, ЛОР-органов, черепа, органов зрения и др.

Третья группа — подлежащие направлению в отделение во вторую очередь. В эту группу включают всех пострадавших, не вошедших в первые две группы.

Перед началом хирургической обработки пострадавший должен быть обследован клинически и рентгенологически. На основании полученных данных определяют объем вмешательства.

Хирургическая обработка, вне зависимости от того, ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментной и, по возможности, полной, включать местные пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти.

Как указывают А. А. Скагер и Т. М. Лурье (1982), характер регенерационной бластемы (остеогенная, хондрогенная, фиброзная, смешанная) определяется оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в связи с чем все травматические и лечебные факторы влияют на скорость и качество репаративного остеогенеза в основном через местное кровоснабжение. В результате повреждения всегда происходят нарушения кровообращения местного (область раны и перелома), регионарного (челюстно-лицевая область) или общего (травматический шок) характера. Местные и регионарные нарушения кровообращения обычно более продолжительны, особенно при отсутствии иммобилизации отломков и возникновении воспалительных осложнений. Вследствие этого репаративная реакция тканей извращается.

При адекватном кровоснабжении зоны повреждения в условиях стабильности отломков происходит первичное, так называемое ангиогенное образование костной ткани. В менее благоприятных сосудисто-регенерационных условиях, которые создаются главным образом при отсутствии стабильности в области стыка отломков, формируется соединительнотканный, или хрящевой, регенерат, т. е. происходит «репаративный остеосинтез», особенно при отсутствии своевременного и правильного сопоставления отломков. Такой ход репаративной регенерации требует больше тканевых ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным костным сращением перелома, но при этом в зоне перелома иногда длительно сохраняется или навсегда остается рубцовая соединительная ткань с очагами хронического воспаления, которые могут клинически проявляться в форме обострения травматического остеомиелита.

С точки зрения оптимизации сосудисто-регенерационного комплекса, закрытая репозиция и фиксация отломков костей лица имеют преимущество перед открытым остеосинтезом с широким обнажением концов отломков.

Поэтому в основу современного лечения переломов костей положены следующие принципы:

Этим обеспечивается более быстрое срастание отломков кости. Соблюдение этих принципов обеспечивает первичное сращение пере лома и позволяет сократить сроки лечения больных.

Специализированная помощь при челюстно-лицевых повреждениях предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений и ускорение регенерации костной ткани (физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, витами нотерапия и др.). Следует также обеспечить всем больным необходимое питание и правильный уход за полостью рта. В крупных отделениях рекомендуется выделять специальные палаты для травматологических больных.

При всех видах оказания помощи необходимо четко и правильно заполнять медицинскую документацию.

Мероприятия, предупреждающие развитие осложнений, включают введение противостолбнячной сыворотки, местное введение антибиотиков в предоперационном периоде, санацию полости рта, временную иммобилизацию отломков (в пределах возможного). Необходимо помнить, что инфицирование при переломах в пределах зубного ряда может произойти не только при разрыве слизистой оболочки или повреждении кожи, но и при наличии околоверхушечных воспалительных очагов зубов, находящихся в области перелома либо в непосредственной близости от нее.

При необходимости помимо наложения стандартной транспортной повязки осуществляют межчелюстную фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов (рис. 12).

Метод обезболивания избирают в зависимости от обстановки и числа поступивших больных. При этом помимо общего состояния больного нужно учитывать локализацию и характер перелома, а также время, которое предполагают затратить на осуществление ортопедической фиксации или остеосинтеза. В большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти) можно ограничиться местной проводниковой и инфильтрационнои анестезией. Проводниковую анестезию лучше проводить в области овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные ветви нижне челюстного нерва. Более действенным является потенцированное местное обезболивание. Применяется также продленная проводниковая блокада и сочетание ее с использованием калипсола в субнаркотических дозах (П. Ю Столяренко, 1990, 1992).

Для решения вопроса о том, как поступить с зубом, находящимся непосредственно в щели перелома, необходимо определить отношение его корней к плоскости перелома. При этом возможны три позиции:

Наиболее благоприятной с точки зрения прогноза консолидации (без развития клинически заметного воспалительного осложнения) является третья позиция зуба, а наименее — первая, так как при этом имеет место разрыв слизистой оболочки десны у шейки зуба и зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное инфицирование отломков челюсти патогенной микрофлорой полости рта. Поэтому еще до проведения иммобилизации следует обязательно удалять зубы, находящиеся в первой позиции, а также сломанные, вывихнутые, раздробленные, разрушенные кариесом, осложнившимся пульпитом или хроническим периодонтитом. После удаления зуба рекомендуется изоляция зоны перелома тампонированием лунки йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и со-авт. (1990) рекомендуют тампонировать лунки консервированным (в 2% растворе хлорамина) амнионом.

Очень важно определить характер микрофлоры в области перелома и исследовать ее чувствительность к антибиотикам. Интактные зубы, находящиеся во второй и третьей позиции, можно условно оставлять в щели перелома, однако в этом случае комплексное лечение должно включать антибиотико- и физиотерапию. Если же в процессе такого лечения появились первые клинические признаки воспаления в зоне перелома, оставленный зуб лечат консервативным путем, пломбируют каналы его корней, а при их непроходимости — удаляют.

Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и еще не прорезавшиеся зубы (в частности, третьи большие коренные) при отсутствии вокруг них воспаления тоже можно условно оставлять в области перелома, ибо, как показывает наш опыт и наблюдения других авторов (Т. М. Лурье, В. А. Малышев, 1973; Н. Г. Бадзошвили, 1974 и др.), благополучие в зоне оставленных в щели перелома зубов, клинически определяемое в день выписки больного из стационара, зачастую является обманчивым, нестойким, особенно в первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется (Н. Т. Родионов, 1974) тем, что иногда пульпа двукорневых зубов, находящихся в зоне перелома, сопровождающегося повреждением нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям, заканчивающимся некрозом. При повреждении сосудисто-нервного пучка однокорневого зуба некротические изменения пульпы наблюдаются в большинстве случаев.

Согласно данным разных авторов, сохранение зубов в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так как у остальных развиваются периодонтиты, резорбция кости, остеомиелиты. Вместе с тем зубные зачатки и зубы с неполностью сформированными корнями, сохраненные при условии отсутствия признаков воспаления, обладают высокой жизнеспособностью: после надежной иммобилизации отломков зубы продолжают (в 97%) нормально развиваться и своевременно прорезываются, а электровозбудимость их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы, реплантированные в щель перелома, погибают в среднем у половины больных.

При наличии, помимо повреждения челюстно-лицевой области, сотрясения или ушиба головного мозга, нарушений функции органов кровообращения, дыхательной и пищеварительной систем и т. д. принимают необходимые меры и назначают соответствующее лечение. Нередко приходится прибегать к консультациям различных специалистов.

Вследствие анатомической связи костей мозгового черепа и лица при травме челюстно-лицевой области страдают все структуры мозгового отдела черепа. Сила действующего фактора по своей интенсивности обычно превосходит предел эластичности и прочности отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются соседние и более глубоко расположенные отделы лицевой и даже мозговой части черепа.

Особенностью сочетанной травмы лица и головного мозга является то, что повреждение головного мозга может возникать и при отсутствии удара по мозговому отделу черепа. Травмирующая сила, вызвавшая перелом кости лица, передается непосредственно на расположенный рядом головной мозг, вызывая в нем нейродинамические, патофизиологические и структурные изменения различной степени (В. Ф. Чистякова, 1971; К. Я. Передков, 1993). Поэтому сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга могут быть вызваны воздействием травмирующего агента только на лицевой отдел черепа либо на лицевой и мозговой отделы черепа одновременно.

Клинически закрытая черепно-мозговая травма проявляется общемозговыми и локальными симптомами. К общемозговым симптомам следует отнести потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а к локальным — нарушение функции черепных нервов. Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение головного мозга нуждаются в комплексном лечении совместно с нейрохирургом или невропатологом. К сожалению, сотрясение головного мозга, сочетающееся с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в случаях с ярко выраженной неврологической симптоматикой.

Все осложнения, возникающие на почве переломов челюстей, можно разделить на общие и местные, воспалительные и невоспалительные; по времени они делятся на ранние и отдаленные (поздние).

К общим ранним осложнениям относятся нарушения психоэмоционального и неврологического статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилактика и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с соответствующими специалистами.

Среди местных ранних осложнении наиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в том числе височно нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (по данным Ж. Б. Уразалина (1970) у 11.7% пострадавших), нагноение гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замедленная консолидация отломков и т. д.

Для предупреждения возможных общих и местных осложнении целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и синокаротидных блокад, позволяющих выключить внемозговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение.

Тригемию симпатическую блокаду производят по широко известной методике М. П. Жакова. Синокаротидную блокаду осуществляют следующим образом под спину пострадавшего, лежащего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. По внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы на 1 см ниже уровня верхнего края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу. По мере продвижения иглы вводят новокаин При проколе фасции сосудисто-нервного пучка преодолевается определенное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов. Вводят 15-20 мл 0.5% р-ра новокаина.

Учитывая повышенный риск развития септических осложнении у больных с повреждением челюстно лицевой области, головного мозга и других областей тела, необходимо назначение массивных доз антибиотиков (после внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар.

При появлении осложнений со стороны органов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотерапия и динамическое рентгенологическое наблюдение (с привлечением соответствующих специалистов). Специализированная помощь таким больным должна быть оказана челюстно-лицевым хирургом немедленно после выведения пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч после травмы.

Различного рода местные и общие неблагоприятные факторы (инфекция полости рта и раз рушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома недостаточно жесткая фиксация, истощение больного из-за нарушения нормального питания, психо-эмоциональныи стресс, нарушения функции нервной системы и т. д.) способствуют возникновению воспалительных процессов. Поэтому одним из основных моментов лечения пострадавшего является стимулирование процесса заживления перелома челюсти путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспалительных наслоении в зоне повреждения.

В последние годы в связи с возросшей устойчивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается. Наибольшее количество осложнений в виде воспалительных процессов возникает при переломах, локализующихся в области угла нижней челюсти. Это объясняется тем, что жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны области перелома, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляются между отломками. В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смещении отломков, образуются постоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают патогенные микроорганизмы, слюна, слущивающиеся клетки эпителия и пищевые массы. При глотательных движениях сокращаются ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие чего происходит активное поступление слюны в глубину костной щели.

Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т. д.

Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (по данным Ж. Б. Урзалина (1970) у 14.4% пострадавших), запоздалая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболевании, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправильные диагностика и выбор метода лечения, нарушения функции периферической нервной системы, возникшие в результате перелома (повреждение ветвей тройничного нерва) и т. д.

Существенным фактором задерживающим консолидацию отломков челюсти, является травматический остеомиелит, который, наряду с другими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки.

Необходимо обязательно учитывать, что в результате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция. Независимо от вида повреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса однотипны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстановительных процессов и действием микроорганизмов в поврежденных тканях. При травмах неизбежным является бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя инфекции, иммунобиологического состояния организма больного в момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения. Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются условия для размножения возбудителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказывающих разрушающее действие на ткани.

В месте действия повреждающего фактора создаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и образования стимулирующих воспаление медиаторов — гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д., которые обусловливают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют расстройству окислительно-восстановительных процессов, разобщению тканевого дыхания.

Накопление в результате этого недоокисленных продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к вторичным расстройствам микрогемодинамики в очаге повреждения, развитию местного авитаминоза.

Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникновении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.

При любой травме существенное место в ограничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверхности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению патологического процесса.

Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биологически активных препаратов, обладающих противовоспалительным, антимикробным, антигипоксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетически обоснованным с целью снижения гнойных осложнений и повышения эффективности комплексного лечения.

В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механизма действия биологически активных веществ и рекомендованы для применения при гнойно-воспалительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис (Т. А. Куценко и соавт., 1981).

В отличие от естественных ингибиторов протеолиза (трасилола, контрикала, инипрола, цалола, гордокса, пантрипина) амбен легко проникает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внутривенно или внутримышечно по 250-500 мг каждые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выводится почками в неизмененном виде. При местном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализует тканевой фибринолиз поврежденных тканей.

При гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстей с успехом используется амоксиклав — комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривенно по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациентам, прооперированным в плановом порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1 раз в день или перорально в тех же дозах (В. А. Маланчук и соавт., 1998).

Биологическая активность галаскорбина намного превышает активность аскорбиновой кислоты за счет присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной активностью (полифенолами). Галаскорбин способствует накоплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стимулирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию мышечной и костной тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы. Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день; местно - в 1-5% свежеприготовленных растворах или в виде 5-10% мази.

Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.), антибиотическими веществами и витаминами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериальное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, изменять морфологические, культуральные и тинкториальные свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса раны быстро очищаются от гнойного и некротического покрова. Применяется он в виде мази (33 г прополиса и 67 г ланолина) либо сублингвально - в виде таблеток (0.01 г) 3 раза в день.

Для профилактики осложнении воспалительного характера и стимулирования остеогенеза рекомендуются и другие мероприятия. Некоторые из них приведем ниже:

Вместе с тем А. С. Комок подчеркивает и сложность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических методик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгезиметрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого лечения.

По данным В. П. Коробова и соавт. (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достигнута либо феррамидом, либо (что еще более эффективно) коамидом, способствующими ускорению срастания отломков кости.

В случае развития острого травматического остеомиелита производится вскрытие гнойника, промывание щели перелома, желательна и дробная аутогемотерапия — реинфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н. М. Гордиюк, Г. Г. Бойко, 1989) наряду с активной противовоспалительной антисептикотерапией по общепризнанной схеме, в стадии хронического воспаления рекомендуется (Н. М. Гордиюк и соавт., 1990) активировать регенерацию кости по схеме левамизол (150 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами — 3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазера на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и другие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12 суток, а временной нетрудоспособности — на 7-8 суток.

Для профилактики или лечения травматических остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь деминерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989), аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и соавт., 1989), стафилококковый анатоксин с аутокровью (А. Н. Швец и соавт., 1989), вакуум-аспирация содержимого щели перелома и промывание костной раны под давлением струёй 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая терапия (Н. М. Гордиюк, 1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рациональной антибиотикотерапии 25% раствора ацемина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области перелома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, введение методом электрофореза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к снижению осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня.

Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении длительно не заживающих переломов челюстей применять клеточную ксенобрефотрансплантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костномозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-костной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилизации. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.

Отечественная и зарубежная литература изобилует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, работающим в клиниках, хорошо оснащенных необходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая простая процедура, как электрофорез кальция хлорида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотнению образующейся костной мозоли. При осложнении перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии, целесообразно применение спирто-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описанной схеме позволяет сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней, а при переломах, осложненных воспалительным процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965).

Существенное сокращение срока госпитализации мы наблюдали при введении в область перелома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день после травмы.

Некоторые авторы для ускорения консолидации отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломковое введение костномозговых клеток пациента (из расчета 1 мм³ клеток на 1 см² поверхности перелома кости).

Исходя из механизма развития воспалительных осложнений переломов в области углов нижней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противовоспалительной медикаментозной терапией. В частности, после обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000) следует произвести инфильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убедившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в рот), производить многократное вымывание (раствором фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).

Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого межчелюстного скрепления (вытяжения) либо методом наименее травматичного (чрескожного) остеосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти раствором антибиотика широкого спектра действия. Нанесение более значительной травмы (например, обнажение утла челюсти и наложение костного шва) нежелательно, так как способствует усилению начавшегося воспалительного процесса.

При наличии развившегося травматического остеомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать перелом металлической спицей, вводимой трансфокально (через щель перелома), однако более эффективна фиксация отломков нижней челюсти наружными внеочаговыми компрессирующими аппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консолидацию в обычные сроки (не превышающие заживление свежих переломов) и способствуют купированию воспалительного процесса благодаря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое оперативное вмешательство (вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации.

Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялое течение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраняющаяся припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с застойными явлениями, периостальной реакцией, инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллиметров). Периодически возможны обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики.

В хронической стадии остеомиелита целесообразно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репозиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу можно снимать, как при одинарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую продолжительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консолидацию отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.

Существуют данные об эффективности применения с целью стимуляции остеогенеза (в зоне травматического остеомиелита) различных других методов и средств: очагового дозированного вакуума, ультразвукового воздействия, магнитотерапии по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттравматического процесса (Ж. Б. Уразалин, 1986); локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцитонина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гидролизатом, фосфреном, гемостимулином, препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сыворотки, карбостимулина, ретаболила, элеутерококка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля (по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии хронического травматического остеомиелита после некрэктомии некоторые авторы применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений), чтобы устранить местные признаки обострения воспалительного процесса, ускорить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматических остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилизацией фрагментов челюсти.

При сочетании перелома с пародонтитом воспалительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комплексное лечение пародонтита.

Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура. Спустя 1-2 дня после иммобилизации одночелюстной назубной шиной или накостным внеротовым аппаратом можно начать активные упражнения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до момента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. После первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают активные упражнения для нижней челюсти.

Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И. А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложнений воспалительного характера. Своевременно назначаемый режим двигательной активности (лечебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометрические и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубнодесневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, который поддается ручному вправлению и удерживается основанием шины-протеза, а также в случаях жестко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 суток. При включении в комплекс лечебных мероприятии функционально-жевательных нагрузок регенерат быстрее подвергается перестройке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом анатомическую форму (А. В. Цимбалистов, 1981).

Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять метод биоэлектрического стимулирования (распространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височно-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилизации. Электростимуляция приводит к сокращению указанных мышц без возникновения движений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц. Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома.

По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероприятий процедур многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции височных, жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормализовать функцию жевания, а больные для пережевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жевательных движений, как и здоровые лица.

У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после операции), что обеспечивает положительные сдвиги в кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют показатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы.

Удалось добиться увеличения объема открывания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%. Почти нормализовалась, поданным функциональной электромиографии, функция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реовазофациографии, стимуляционной электромиографии жевательных мышц, регистрации периодонто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиографии со стандартными пищевыми пробами наиболее объективны при исследовании жевательной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюстей, так и с хирургической (операционной) травмой жевательных мышц.

Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жевательных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функциональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает естественной функции жевательной системы, хорошо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие результаты восстановления функции и позволяет сократить общее время нетрудоспособности больных на 5-10 дней.

Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждениями нижнелуночкового нерва. По данным С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% — средней тяжести и 31.2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых реакция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбородка и слизистой оболочки полости рта наблюдалась легкая гипестезия, к средней категории — реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще более возрастает при хирургических методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сращения отломков, снижение функции жевания и мучительные боли.

На основании своих клинических наблюдений (336 больных) автор разработал рациональный комплекс восстановительного лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного нерва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хирургическом лечении переломов предложен новый вариант остеосинтеза отломков металлическими спицами, основанный на щадящем отношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва.

Одним больным с неврологическими расстройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации отломков автор назначал воздействие электрическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назначался только ультразвук. Через 12 дней, в стадии образования первичной костной мозоли, назначался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция.

Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирующие препараты: витамины В₁, В₁₂; дибазол по 0.005; при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались препараты, стимулирующие кровообращение (папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций).

После 7-10 дневного перерыва, если поражения нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10% раствором калия йодида или электрофорез с ферментами, на курс 10-12 процедур; применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6 месяцев при сохранении неврологических расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения является постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстановительного лечения способствовало более быстрому восстановлению проводимости нижнего альвеолярного нерва: при легких функциональных расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, средних и тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными методами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3—6 месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени — в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительности. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятности, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннервацию. Более раннее восстановление трофической функции нервной системы благотворно сказалось на качестве и сроках консолидации отломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем через 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности равнялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели составили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее — к 3-6 месяцам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации.

Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит, не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при детальном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с использованием коллоидного раствора ¹⁹⁸Au, иммунодиагностических проб удается с уверенностью поставить диагноз вторичного (посттравматического) актиномикоза подчелюстных лимфатических узлов.

Не исключена возможность осложнения переломов нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом одновременно (чаще у больных туберкулезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сонной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др.

Сроки пребывания больных на стационарном лечении зависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолидации, наличия осложнений (табл. 2).

Указанные сроки не являются оптимальными, в дальнейшем по мере преодоления экономического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание больных в стационаре до полного окончания лечения травмы лица различной локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в стационаре более длительно, так как они, как правило, не могут приезжать в город для амбулаторного наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по реабилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позволяет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре.

Организация амбулаторного этапа лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области не всегда достаточно четкая, так как больные во многих случаях находятся под наблюдением врачей различных учреждений, не имеющих достаточной подготовки в области травматологии челюстно-лицевой области.

В связи с этим можно рекомендовать использовать опыт реабилитационного кабинета при челюстно-лицевой клинике Запорожского ГИДУВа^[4] и областной стоматологической поликлинике, внедрившего в свою практику обменные карты, содержащие все сведения о лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по месту жительства и в реабилитационном кабинете (Л. И. Садовская, 1987).

При реабилитации больных с повреждениями челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-мозговыми травмами, а также сопровождаются нарушением функции и структуры височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень выраженности этих нарушений зависит от локализации перелома: при переломах мыщелкового отростка дегенеративные изменения в обоих суставах наблюдаются чаще, чем при внесуставных переломах. Вначале эти нарушения имеют характер функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет может перерасти в дегенеративные изменения. Односторонние артрозы развиваются на стороне повреждения после одинарных переломов, а двусторонние — после двойных и множественных. Помимо этого у всех больных с переломами нижней челюсти отмечаются, судя по данным электромиографии, выраженные изменения в жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения преемственности в долечивании травматологических больных в стоматологических поликлиниках их должен принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий комплексное лечение больных с повреждениями лица любой локализации.

Особое внимание следует обратить на профилактику осложнений воспалительного характера и психоневрологических расстройств - цефалгии, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой целью необходимо более широко использовать физиотерапевтические методы лечения и лечебную физкультуру. Нужно тщательно контролировать состояние фиксирующих повязок в полости рта, состояние зубов и слизистой оболочки, а также осуществлять своевременное и рациональное зубопротезирование. При определении сроков иммобилизации, продолжительности временной нетрудоспособности и лечения необходимо индивидуально подходить к каждому больному, учитывая характер травмы, течение заболевания, возраст и профессию больного.

В реабилитационном стоматологическом кабинете больной должен заканчивать лечение. Поэтому специальным приказом по соответствующему здравотделу врачу этого кабинета предоставляется право выдавать и продлевать листки временной нетрудоспособности независимо от места работы и жительства больного. Желательна организация одного стоматологического реабилитационного кабинета на 200-300 тыс населения. В случае уменьшения частоты травматизма задачи кабинета могут быть расширены за счет оказания помощи хирургическим больным других профилей, выписанным из стационара для амбулаторного лечения.

В сельской местности долечивание пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области должно осуществляться в районных поликлиниках (больницах) под наблюдением районного стоматолога-хирурга.

Система лечения больных с травмой лица должна включать планомерное проведение экспертизы отдаленных результатов лечения.

Стационарные стоматологические отделения^[5] областных больниц и областные (краевые) стоматологические поликлиники должны осуществлять организационно-методическое руководство по оказанию стоматологической помощи в области, в том числе больным с травмой лица.

Центры специализированной стоматологической помощи нередко являются клиническими базами кафедр челюстно-лицевои хирургии медицинских вузов и институтов (академий, факультетов) усовершенствования врачей^[6] Наличие высококвалифицированных кадров дает возможность широко применять здесь новейшие методы диагностики и лечения разнообразных повреждений челюстно-лицевои области и позволяет к тому же значительно экономить средства.

Перед главным стоматологом и челюстно-лицевым хирургом области, края, города, заведующим челюстно-лицевым отделением стоят следующие задачи по улучшению состояния помощи пострадавшим с травмой лица:

При анализе качественных показателей работы стоматологических учреждений следует учитывать также состояние помощи больным с травмами лица. Особое внимание надо уделять разбору ошибок, допущенных при оказании помощи. Следует различать ошибки диагностические, лечебные и организационные, для учета которых рекомендуется вести специальный журнал (для каждого города и района).

В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижности отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти с трудноустранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения. Вправлению отломка по горизонтали и вертикали способствует упругость стальной проволоки. В частности, если отломок фронтального отдела альвеолярного отростка смещен кзади, накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы отломка закрепляются на проволоке так называемыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней — в зависимости от давности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют отломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном варианте не обязательно должна быть стальной.

Если внутрь смещается боковой участок альвеолярного отростка верхней челюсти, стальную проволочную шину изгибают по форме нормальной зубной дуги. Постепенно отломок возвращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге (рис. 56б). В случае смещения бокового участка альвеолярного отростка кнаружи вправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56в).

При тугоподвижности смещенного вниз отломка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые кольца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов (рис. 56г).

При тугоподвижности отломков нижней челюсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или внутриротовой доступ.

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т. М. Лурье и В. А. Малышевым (1972), а также А. Г. Шаргородским с соавт. (1980); А. А. Скагером и Т. М. Лурье (1982) и моего личного 57-летнего врачебного опыта.

Каждый гражданин имеет право на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, а также потери кормильца.

Это право гарантируется социальным страхованием рабочих, служащих и крестьян, пособиями по временной нетрудоспособности и многими другими формами социального обеспечения.

Утрату трудоспособности после травмы констатируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здоровья и эффективности производства.

При переломах челюстей возможна временная и постоянная утрата трудоспособности, последнюю разделяют на полную и частичную.

Если нарушения функций челюстей, препятствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность носит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не может выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначенным врачом. Например, полностью временно нетрудоспособными являются больные с переломами челюстей в остром периоде травмы при выраженном болевом синдроме и нарушении функции.

Частичную временную нетрудоспособность констатируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья другую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший перелом нижней челюсти, при замедленной консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев не в состоянии работать по своей специальности. Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решением ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с последствиями перелома челюстей листки нетрудоспособности не выдаются.

Экспертное обследование пострадавшего следует начинать с установления правильного диагноза, что помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач, поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него трудоспособности ему неоправданно долго продлевают листок нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе — к необоснованному расходованию средств на оплату листков нетрудоспособности.

Поэтому основным дифференциальным критерием временной утраты трудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или значительным восстановлением нарушений функций челюстей в результате травмы и трудоспособности в сравнительно короткий срок. Восстановление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстановления функции поврежденной челюсти, а именно: хорошей консолидацией отломков в правильном положении, сохранением нормального прикуса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических нервов в челюстно-лицевой области.

Временная утрата трудоспособности при переломах челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важных задач врачастоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не только медицинской, но и юридической компетенции.

Заболевание считается связанным с «трудовым увечьем» в следующих случаях: при выполнении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совершении действия в интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения их администрацией; при выполнении общественных или государственных обязанностей, а также в связи с выполнением специальных заданий государственных, профсоюзных или иных общественных организаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учреждением; на территории предприятия или учреждения или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, если нахождение там не противоречило правилам установленного распорядка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране правопорядка, спасению человеческой жизни и охране государственной собственности.

Для установления причины временной нетрудоспособности необходим акт о несчастном случае, который своевременно и по форме составляется администрацией предприятия, где произошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произошел во время работы, дано описание его характера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пострадавшего.

Акт не может быть составлен, если несчастный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта, протокола, составленного органами милиции, справки предприятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве.

Наибольшие трудности возникают при определении характера утраты трудоспособности (временная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособности, который для каждого больного индивидуален.

Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для характеристики среднего срока утраты трудоспособности необходимо точно указывать период между моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду.

Больные с переломами челюстей по окончании стационарного периода лечения продолжают лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утрата трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длительности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалидным периодом.

При решении вопроса о сроках временной утраты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию больного, условия его труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в случае производственных и транспортных травм период временной нетрудоспособности более продолжительный.

Для исключения возможной аггравации следует широко применять такие объективные методы исследования, как пальпация, мастикациография, рентгенография, остеометрия.

Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц, занимающихся физическим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая лечение амбулаторно. В то же время больным, профессия которых связана с постоянным напряжением и движением мышц челюстно-лицевой области (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении функции челюстей.

Особенно продолжительным является период временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспособности продлевают после снятия фиксирующих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации процесса жевания. При преждевременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в состоянии выполнить полный объем основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих других профессий, что обусловлено особой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровождаются повреждением мягких тканей лица.

У лиц старше 50 лет продолжительность периода временной нетрудоспособности увеличивается в связи с замедлением консолидации.

Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитом длится на 1.5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она наступает в среднем через 3-4 месяца после травмы. Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как продолжительности фиксации, так и срока временной нетрудоспособности.

Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочетании с общим воздействием на организм (на пример, по схемам В. П. Батиевской, С. Н. Федотова, В. И. Чиркина, Ж. Б. Уразалина, Н. М. Гордиюка, И. Я. Ломницкого и др.) и лечением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирургические мероприятия, направленные на репозицию и фиксацию отломков челюстей, способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Если в остром периоде травмы вопросы экспертизы трудоспособности решить сравнительно легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замедленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др.), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возникают трудности. На основании характера перелома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург стоматолог должен определить, хотя бы ориентировочно, продолжительность временной утраты трудоспособности пострадавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для установления временной или стойкой нетрудоспособности.

Трудовой прогноз может быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным. При благоприятном трудовом прогнозе возможно восстановление трудоспособности и возвращение пострадавшего к прежнему или равноценному труду. Трудовой прогноз является неблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствую щую состоянию здоровья, или тогда, когда пострадавший не в состоянии выполнять любую работу. Сомнительный трудовой прогноз означает, что в момент экспертизы отсутствуют данные, необходимые для решения вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности восстановления трудоспособности. Определенные трудности представляет прогноз при замедленной консолидации переломов челюстей, осложненных травматическим остеомиелитом. В одних случаях при применении хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавливается, в других, несмотря на проводимое лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к стойкому нарушению трудоспособности.

Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает. Так, даже при неблагоприятном клиническом исходе переломов челюстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими изменениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенсаторных приспособлений, профессией пострадавшего, а также другими факторами.

Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти составляет 43.4 суток. Сроки восстановления трудоспособности зависят от локализации переломов. В случаях переломов в области мыщелкового отростка и ветви челюсти при хорошем сопоставлении костных фрагментов продолжительность периода временной утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток). Переломы такой локализации обычно закрытые неинфицированные.

Основными факторами, способствующими быстрой консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости в области перелома и наличие мышечного футляра, что позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на 12-14-е сутки. Раннее функциональное лечение способствует ускорению консолидации фрагментов челюсти.

Большие трудности представляет лечение пострадавших с переломо-вывихами мыщелковых отростков нижней челюсти, вследствие чего период временной нетрудоспособности лиц, занятых физическим трудом, составляет в среднем 60 суток.

Для оценки степени консолидации отломков челюсти полезно использовать эхоостеометр ЭОМ-01-ц с частотой колебаний 120±36 кГц. Показатель эхоостеометрии при использовании, например, внеочагового устройства В. А. Петренко и соавт. (1987) для лечения переломов мыщелкового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный срок, ранее установленный в «Методических рекомендациях», подлежит либо научному обоснованию, либо изменению, особенно в зонах радиоизотопного, производственно-химического загрязнения почвы, воды, продуктов питания.

В случаях переломов нижней челюсти при наличии зуба в щели перелома продолжительность периода временной утраты трудоспособности значительно больше, чем при переломах за пределами зубного ряда.

При центральных переломах нижней челюсти сроки восстановления трудоспособности почти такие же, как и при локализации переломов в ее боковых отделах (44.2 суток).

Сроки восстановления трудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти в среднем равны 41.2 суток, у больных с двойными переломами — 44.8 суток. Множественные переломы нижней челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них почти всегда происходит значительное смещение отломков, которые могут выступать в полость рта. Такие переломы бывают открытыми и подвержены инфицированию. Средние сроки временной нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток.

При оскольчатых переломах нижней челюсти период восстановления трудоспособности несколько больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток.

У больных с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до 47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких больных из стационара следует решать совместно с невропатологом.

Сроки утраты трудоспособности зависят также от того, какие методы применяются для лечения переломов нижней челюсти. Период восстановления трудоспособности у больных с переломами нижней челюсти, леченных нехирургическими методами, в среднем составляет 43.7 суток, хирургическими — 41.3 суток. Минимальные сроки утраты временной трудоспособности наблюдаются при лечении переломов нижней челюсти без смещения отломков каппами из самотвердеющих пластмасс (26.3 суток) и пращевидной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток). Трудоспособность пострадавших, у которых для лечения переломов нижней челюсти применялись назубные двухчелюстные алюминиевые шины, восстанавливалась позже (через 44.6 суток).

Основными причинами увеличения периода восстановления трудоспособности являются длительная межчелюстная фиксация без применения раннего функционального лечения, относительная подвижность отломков, травма межзубных сосочков десен проволочными шинами, расшатывание зубов и др.

Средняя продолжительность периода временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти составляет 64.9 суток.

Средняя продолжительность периода нетрудоспособности зависит от характера травмы верхней челюсти: при непроизводственной травме она составляет 62.5 суток, а при производственной — 68.3 суток.

Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при переломе тела верхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле Фор I — 56.0 суток, по типу Ле Фор II — 65.4 и по типу Ле Фор III — 74.7 суток.

При неосложненных переломах верхней челюсти период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1 суток, а при осложненных — 120-130 суток.

Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанный характер, обусловленный анатомической близостью лицевого и мозгового отделов черепа. Травматические повреждения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицательно влияет на лечение больных.

Сроки временной нетрудоспособности при изолированных и сочетанных переломах верхней челюсти различные. Так, при переломе верхней челюсти, сочетающемся с сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с переломом основания черепа — 81.0 сутки, с переломом свода черепа — 126.7, с повреждением глазницы — 120.5, с переломом других костей — 89.5 суток.

Множественные переломы костей лица, черепа и туловища дают временную нетрудоспособность в пределах 87.5 суток.

Сроки временной утраты трудоспособности зависят также от методов лечения переломов верхней челюсти. При применении у больных с переломами верхней челюсти ортопедических методов лечения средние сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2 суток (55.4 — при неосложненных и 116.0 — при осложненных переломах), а хирургических методов — 76.0 суток (69.3 — при неосложненных и 153.5 - при осложненных переломах).

Более продолжительный период временной утраты трудоспособности при оперативных методах лечения переломов обусловлен тем, что они применяются при наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические методы не показаны или неэффективны.

Врач-стоматолог имеет право выдать больному с переломом челюсти листок нетрудоспособности на срок не более шести суток. Врачебно-контрольным комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать листок нетрудоспособности на более продолжительный срок (больным с травмой единовременно на срок до 10 суток), но в общем не более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, которые санкционируют продление листка нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть больного. При длительном течении заболевания такие осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 суток, а при необходимости - значительно чаще, особенно в первое время после травмы.

В случае утраты трудоспособности вследствие производственной травмы врач выдает листок нетрудоспособности, который является документом, подтверждающим временную нетрудоспособность и дающим право на получение пострадавшим пособия по социальному страхованию.

При утрате трудоспособности в связи с бытовой травмой лечебное учреждение выдает справку о нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого — листок нетрудоспособности. В случае, когда пострадавший обращается к врачу в тот день, который он уже отработал на производстве, врач при необходимости выдает листок нетрудоспособности, датируя его днем обращения, но освобождает травмированного от работы лишь со следующего дня.

Больным с переломами челюстей, лечащимся в стационаре, больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребывания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения заработной платы.

Если в результате стационарного лечения трудоспособность больного восстанавливается, листок нетрудоспособности закрывают. В том случае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, листок нетрудоспособности в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости амбулаторного лечения. В дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается стоматологом лечебно-профилактического учреждения, в котором больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вследствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособности не выдаются.

Вопрос о выписке на работу или направлении больного с простым или осложненным переломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового прогноза. В тех случаях, когда, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стойкий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образованием в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости восстановительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он может выполнять работу по своей или любой другой специальности. Листок нетрудоспособности закрывают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы.

Рациональное трудоустройство инвалидов имеет большое значение, так как посильный труд способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций, улучшает общее состояние инвалидов и повышает их материальное обеспечение.

Иногда сопутствующие заболевания, сами по себе не вызывающие существенных нарушений трудоспособности, отягощают состояние больного и в сочетании с основным заболеванием обусловливают более выраженные нарушения функций. Поэтому при проведении экспертизы трудоспособности в таких случаях необходимы чрезвычайная осторожность и критический подход, чтобы правильно оценить удельный вес указанных изменений в деле снижения или утраты трудоспособности.

Исходы переломов челюстей зависят от многих факторов: возраста и предшествовавшего травме общего состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного отягощения, экологической ситуации в районе постоянного проживания пострадавшего; в частности — от наличия дисбаланса минеральных элементов в воде и продуктах питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П. Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской области течение переломов и характер изученных метаболических процессов практически идентичны и могут считаться оптимальными, а в Амурской области процесс регенерации костной ткани и метаболические реакции протекают медленнее Частота и характер осложнений зависят от срока адаптации индивида в этом районе. Использованные им показатели: индекс воспалительной реакции (ИВР), индекс метаболизма (ИМ), индекс регенерации (РИ) — позволяют анализировать совокупность изменений изучаемых показателей даже в тех случаях, когда изменения каждого из них не выходят за пределы физиологических норм. Поэтому использование индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность прогнозировать течение перелома, развитие воспалительно-инфекционного осложнения, составлять схему лечения больного с целью оптимизации метаболических процессов, профилактики осложнений и контролировать качество лечения с учетом особенностей больного и внешних условий. Например, для Ивано-Франковской области критическими значениями индексов являются: ИВР - 0.650, МИ - 0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр необходима корригирующая терапия. Оптимизация метаболизма не требуется, если ИВР>0.6755, МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в различных районах значения индексов могут варьировать в зависимости от медико-географических и биогеохимических условий, которые необходимо учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти значения ниже, чем в Ивано-Франковской. Вот почему оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико-рентгенологическим обследованием больного целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после травмы — для выявления исходного уровня регенераторных потенций и назначения необходимой корригирующей терапии, на 10-12-е сутки — для уточнения проводимого лечения, на 20-22-е сутки — для анализа результатов лечения и прогнозирования особенностей реабилитации.

По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо- и дискомфортными условиями, наличием дисбаланса минеральных компонентов и аминокислотного состава белков в период адаптации необходимо в комплекс лечения включать анаболики и адаптогены. Среди всех им же использованных физических факторов наиболее выраженное положительное воздействие оказывало лазерное излучение.

На основании своих исследований практические рекомендации автор резюмирует следующим образом:

При оказании своевременной доврачебной, врачебной и специализированной помощи исходы переломов челюстей у взрослых благоприятны. Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя комплекс антиоксидантов для лечения неосложненных переломов нижней челюсти, смогла уменьшить срок пребывания больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко (1993) при лечении открытых переломов, т. е. заведомо инфицированных микрофлорой полости рта, используя пенный аэрозоль нитазола интраорально, снизил процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза, сократив и срок применения антибиотиков.

По данным К. С. Маликова (1983), при сопоставлении рентгенологической картины процесса репаративной регенерации нижней челюсти с ауторадиографическими показателями установлена своеобразная закономерность в минеральном обмене кости: увеличение интенсивности включения радиоактивного изотопа ³²Р и ⁴⁵Са в костный регенерат поврежденной нижней челюсти сопровождается появлением рентгенологических участков обызвествления в концевых отделах отломков; динамика поглощения радио-фармпрепаратов протекает в виде двух фаз максимальной концентрации меченых соединений ³²Р и ⁴⁵Са в зоне травмы. По мере сращения костных отломков при переломах нижней челюсти степень интенсивности включения изотопов ³²Р, ⁴⁵Са в зоне повреждения нарастает. Максимум концентраций остеотропных радиоактивных соединений в концевых участках фрагментов наблюдается на 25 сутки после травмы челюсти. Накопление макро- и микроэлементов в концевых отделах отломков нижней челюсти имеет фазовый характер. При этом первый подъем концентрации минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки, второй на 40-60 сутки. В более поздние сроки репаративной регенерации (120 суток) минеральный обмен в зоне перелома начинает постепенно приближаться к нормальным параметрам, а к 360-м суткам он полностью нормализуется, что соответствует процессу окончательной перестройки костной мозопи, соединявшей отломки нижней челюсти. Автором установлено, что своевременное и правильное анатомическое сопоставление отломков и их надежная оперативная фиксация (например, костным швом) приводит к раннему (25 суток) костному сращению фрагментов нижней челюсти и восстановлению (через 4 месяца) нормальной структуры новообразованной костной ткани, в изучение ее биохимическим и спектраль ным методами исследования в сопоставлении с морфологическими и ауторадиографическими данными показало, что степень насыщения микроструктур мозоли минеральными веществами постепенно нарастает с увеличением зрелости костной ткани.

В случае несвоевременною применения комплексного лечения возможно возникновение упоминавшихся и других воспалительных осложнений (гаймориты, артриты, мигрирующая гранулема и др), возможны образование ложных суставов, появление косметической обезображенности лица, нарушение функций жевания и речи, развитие других заболеваний невоспалительного характера, требующих сложного и длительного лечения.

При множественных переломах челюстей у лиц пожилого и старческого возраста часто наблюдаются задержка сращения, ложные суставы, остеомиелит и т. д.

В ряде случаев для лечения посттравматических осложнений необходимо применение сложных ортопедических конструкций сообразно с характером функциональных и анатомо-косметических нарушений, а также проведение восстановительных операций (остеопластика, рефрактура и остеосинтез, артропластика и т. д.).

Современные методы постоянной фиксации отломков челюстей делятся на бескровные и оперативные. К бескровным относятся наружные пращевидные повязки (см. выше), различного рода назубные аппараты и шины, стержни которых фиксируются к головной шапочке или обручу (рис. 13); назубные металлические и пластмассовые шины, изготовленные нелабораторным методом; назубные или назубно-десневые шины и аппараты, изготовленные в лаборатории, К оперативным методам постоянного закрепления отломков челюстей можно отнести все виды остеосинтеэа с помощью спиц, стержней, гвоздей, проволоки, накостных рамок, мини-пластинок или скобок из никелида титана с «памятью» формы, накладок или аппаратов.

Как справедливо подчеркивают Н. М. Гордиюк и соавт. (1990), выбор метода фиксации отломков следует базировать на данных клиники, взаиморасположения их в трех проекциях (данные рентгенографии), ультразвуковой и вибрационной диагностики. Интерпозиция мягких тканей между отломками (выявляемая по уменьшению прохождения УЗ-сигнала более чем на 40%) является показанием к остеосинтезу (костным швом, мини-пластинками из титана и т.д.); если же мягкие ткани не интерпонированы, рекомендуется при достаточном количестве устойчивых зубов на обоих (трех) отломках нижней челюсти избегать хирургического вмешательства, используя одночелюстное назубное шинирование, а в противном случае - прибегнуть либо к внеротовому накостному внеочаговому (репонирующему, фиксирующему) аппарату, либо к остеосинтезу обнажаемых концов отломков челюсти с помощью мини-пластинок (рис. 52-55). Внеротовая пакостно-аппаратурная фиксация предпочтительна, т. к. обеспечивает возможность ранней мобильности нижней челюсти и нормализации ее кровоснабжения, обеспечивает больным обычный прием пищи.

Эту процедуру проводят с помощью гнутых алюминиевых проволочных шин, привязанных к зубам (рис. 14). На шинах загибают зацепные петли, необходимые для межчелюстного эластического вытяжения (резиновыми кольцами) отломков нижней челюсти к неповрежденной верхней челюсти, на которую также накладывают вспомогательную шину. Однако изгибание крючков для межчелюстного вытяжения требует опыта и времени. Чрезмерно длинные крючки травмируют слизистую оболочку щеки, а на коротких не удерживаются резиновые кольца. Шины Тигерштедта имеют и ряд других недостатков, что ограничивает их применение.

При шинировании по П. И. Попудренко межчелюстное вытяжение осуществляют с помощью резиновых колец, на которые одеты по два S-образно изогнутых крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируют за гладкую проволочную верхнечелюстную, а другой - за такую же нижнечелюстную шину (рис. 15).

А. И. Степанов предложил на обычную гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия. Они свободно перемещаются по шине и (по мере закрепления ее) устанавливаются на необходимых местах.

Для шинирования по В С Васильеву (рис. 16) используют стандартные назубные ленточные шины, которые изготавливают из листовой нержавеющей стали при помощи специальных штампов. Эти шины имеют готовые зацепные крючки для межчелюстного вытяжения. Необходимая длина стандартной шины предварительно определяется при помощи лигатурной про волоки. Один конец шины имеет форму крючка, охватывающего зуб. Шину фиксируют к зубам лигатурной проволокой. Второй ее конец заканчивается либо межзубным шипом, либо петлей, охватывающей крайний зуб. Затем между зацепными крючками устанавливают межчелюстное вытяжение.

С этой целью применяют общепринятые в челюстно-лицевой травматологии материалы - отожженную бронзоалюминиевую лигатурную проволоку диаметром 0.4-0.5 мм, алюминиевую проволоку диаметром 1.5-2 мм, стальную ортодонтическую проволоку диаметром 1-1.5 мм и резиновые кольца для межчелюстного вытяжения, нарезанные из обычной дренажной трубки. Необходимый инструментарий прямой укороченный и клювовидный зажимы и зуботехнические ножницы. Прямой зажим изготавливают из кровоостанавливающего зажима путем укорочения его щечек наполовину. Клювовидный зажим также изготавливают из кровоостанавливающего путем нагревания и изгибания щечек зажима в среднем отделе под углом 60°.

Методика А. И. Баронова имеет четыре варианта, применяемые при различных переломах нижней челюсти. Приводим описание трех основных.

Полное цитирование (всего зубного ряда)

Из куска отожженной лигатурной проволоки длиной 70-80 см формируют сдвоенные лигатурные петли, которые поочередно проводят клювовидным зажимом через все межзубные промежутки по направлению от язычной поверхности к вестибулярной (рис. 17). Этот вариант шинирования рекомендуют применять при переломе нижней челюсти позади нижней зубной дуги, когда необходима довольно значительная межчелюстная тяга.

Частичное минирование (части зубного ряда)

Проводят по схемам, изображенным на рис. 18. Захватывают 2-3 или 4 зуба (обычно это большие и малые коренные зубы обеих сторон челюстей). Такое шинирование применяют при переломах нижней челюсти позади зубного ряда, когда смещение отломков и нарушение прикуса выражены незначительно, а также при отсутствии нескольких или большинства зубов нижней челюсти.

Комбинированное шинирование

Комбинированное шинирование нижней челюсти осуществляют с помощью гладкой алюминиевой шины. Вначале по наружной поверхности нижней зубной душ изгибают шину скобу из алюминиевой проволоки диаметром 2 мм. Затем формируют и проводят через все межзубные промежутки лигатурные петли, концы которых разводят вверх и вниз, между ними укладывают шину-скобу. Лигатурные петли попарно скручивают, укорачивают и формируют из них лигатурные зацепные крючки по методике, описанной выше. В момент скручивания лигатурных петель шина плотно прижимается к зубам, фиксируя отломки. В области верхней челюсти проводят полное или частичное шинирование, после чего с помощью лигатурных крючков обеспечивают межчелюстное вытяжение (рис. 19). Комбинированное шинирование применяют при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда в тех случаях, когда отломки легко вправимы.

А. И. Баронов рекомендует снимать межчелюстное вытяжение с центральных и боковых резцов через 6-8 дней после шинирования, чтобы предупредить возможное выдвижение зубов, расположенных касательно по отношению друг к другу. В области остальных зубов вытяжение оставляют на срок, необходимый для наступления устойчивой консолидации отломков нижней челюсти.

Шинирование по А. И. Баронову имеет следующие преимущества: гигиеничность шин; отсутствие пролежней; возможность применения при глубоком прикусе и малом количестве зубов на отломках; возможность применения стальных репонирующих шин; простота и быстрота осуществления.

Шинирование по П. 3. Аржанцеву исключает необходимость в зацепных крючках или петлях, так как назубные гладкие шины скрепляют полиамидной нитью (рис. 20).

Отломки нижней челюсти репонируют руками и фиксируют в правильном положении бронзо-алюминиевой лигатурой к зубам-антагонистам верхней челюсти. Шину изгибают по форме нижней зубной дуги, используя для этого стальную проволоку диаметром 1 мм. Затем устраняют межчелюстную фиксацию и фиксируют шины к зубам полиамидной (капроновой) нитью диаметром 0.5 мм и длиной 50-60 см. Оба конца нити проводят через последний межзубной промежуток таким образом, чтобы один конец ее проходил под шиной, а другой — над ней (рис. 21 а). Затем оба конца нити выводят с язычной поверхности зубного ряда на вестибулярную через следующий (предпоследний) межзубной промежуток таким же образом (один конец нити — над шиной, другой — под ней). Концы нити туго натягивают и завязывают узлом, который располагается на шине в межзубном промежутке (рис. 21 б). Затем концы нити проводят через следующий межзубной промежуток и, обогнув впереди стоящий зуб, выводят на вестибулярную поверхность.

Концы нити следует натянуть так, чтобы узел, ранее располагавшийся на шине в межзубном промежутке, сместился кпереди. В результате этого узел уплощается, становится едва ощутимым и располагается соответственно середине вестибулярной поверхности впередистоящего зуба (рис. 21 в). Такой узел плотно прилегает к шине и не травмирует окружающие мягкие ткани. Концы нити завязывают вновь в натянутом положении. Таким же образом (при натягивании нити) каждый последующий узел фиксирует в растянутом состоянии ранее проведенную между зубами нить.

Боковой и центральный резцы обеих челюстей фиксируют полиамидной (капроновой) нитью одной петлей, которая обоими концами охватывает их язычную поверхность и выводится на вестибулярную. После натяжения нити связывают узлом (рис. 21 г). Затем нить (оба конца) вводят в тот же межзубной промежуток и захватывают одной петлей центральный и боковой резцы другой стороны (рис. 21 д). После завязывания нити шину фиксируют, минуя клык, за первый малый коренной зуб и далее так же, как она была фиксирована на противоположной стороне зубного ряда (рис. 21 е). Исключение составляет лишь способ фиксации шины к последнему зубу. В этом случае концы нити проводят по вестибулярной поверхности зуба в проксимальный межзубной промежуток (один конец нити идет над шиной, другой — под ней), туго натягивают (рис. 21 ж) и завязывают. Затем концы нити горячей гладилкой отрезают на расстоянии 2-3 мм от узла и сплавляют с ним (рис. 21 з). Фиксация шины изображена на рис. 21 и, а внешний вид наложенной шины показан на рис. 21 к.

Полиамидная нить, фиксирующая шину, в процессе лечения перелома находится в растянутом состоянии и, стремясь сократиться, прочно фиксирует шину к зубам. Для предотвращения нарушения прикуса необходимо правильно изогнуть шину, чтобы она имела хотя бы точечный контакт с каждым зубом, а боковой и центральный резцы следует захватывать одной петлей.

Вышеописанная методика шинирования чаще применяется в случаях, когда перелом локализуется за пределами зубного ряда. Если же перелом проходит в пределах зубного ряда и на обоих отломках есть достаточное количество зубов, мы рекомендуем оба зуба, ограничивающие щель перелома, охватывать одной петлей нити: таким образом при завязывании узла отломки сближаются. Благодаря дальнейшему натяжению нитей обеспечивается более тесный контакт отломков. В остальном фиксация шины при локализации перелома в пределах зубного ряда происходит по вышеописанной методике. После окончания срока иммобилизации достаточно пересечь оба конца полиамидной нити по одну сторону каждого узла, и шина вместе с оставшейся полиамидной нитью легко извлечется из полости рта.

Ф. Л. Гардашников предложил назубную шину для доврачебного и клинического лечения переломов нижней челюсти, когда на ее отломках сохранилось много устойчивых зубов. Она отличается от шин С. С. Тигерштедта меньшей массой, сокращением времени и повышением надежности ее фиксации при любых формах зубной дуги. Эту шину изготавливают фабричным путем из эластичного материала (например, пищевого полиэтилена), а крючкам (расположенным на одинаковом расстоянии и образующим одно целое с основанием) придана грибовидная форма.

Шинирование по М. Б. Швыркову предусматривает одномоментное изготовление пластмассовых назубных шин и зацепных петель для межчелюстного вытяжения (рис. 22). Метод М. Б. Швыркова является модификацией шинирования по Л. Сазаме, который фиксировал отломки челюсти шиной из проволочной дуги, укрепленной на зубах быстрополимеризующейся смолой, и метода И. Е. Корейко, который к этим шинам добавил ретенционные пункты из пластмассовых бусинок.

Капроновой нитью диаметром 0.4-0.5 мм привязывают к одному из центральных резцов, первым большим коренным зубам и клыкам крючки из стальной нержавеющей проволоки, приготовленные зубным техником (рис. 23 а). Замешанную быстротвердеющую пластмассу укладывают в целлофановый кулек. Верхнее (широкое) отверстие кулька пережимают мягким зажимом, а затем из нижнего (небольшого) отверстия выдавливают пластмассу, как из тюбика, покрывая ровным узким слоем зубной ряд, а также основания прикрепленных к зубам крючков. Затвердевшая пластмасса прочно охватывает весь зубной ряд и крючки. Аналогичную шину фиксируют в области верхней челюсти (рис. 23 б). Благодаря наличию на обеих шинах зацепных крючков, расположенных друг против друга, осуществляют межчелюстное вытяжение, а также иммобилизацию при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда. При свежем переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда достаточно наложить шину В. К. Пелипася только на нижнюю зубную дугу, вправив и удержав отломки в правильном положении.

Шина Пелипася удобна для применения благодаря быстроте наложения, прочности фиксации фрагментов челюсти, равномерности распределения силы межчелюстного вытяжения по длиннику всей монолитной пластмассовой шины, возможности соблюдения гигиены полости рта, отсутствию необходимости подтягивания лигатур в отличие от шинирования по Тигерштедту. Шинирование по методу Пелипася избавляет больных от длительного пребывания в стационаре и частого посещения врача с целью контрольного осмотра при амбулаторном лечении. Снять шину нетрудно. Недостатками данного метода является то, что шина не может быть подвергнута коррекции в процессе лечения, а после снятия ее местами обнаруживаются пролежни на верхушках межзубных сосочков.

Для шинирования по Р. М. Фригофу используют назубные пластмассовые шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы. Этот метод шинирования показан при «центральном» переломе нижней челюсти с небольшим смещением отломков и наличием на них зубов. После репозиции отломки фиксируют лигатурной повязкой. Проволочную лигатурную повязку и зубы покрывают валиком из незатвердевшей стиракриловой массы. Сформированная из нее каппа не должна доходить до переходной складки слизистой оболочки в области нижней челюсти.

* * *

Заканчивая рассмотрение назубных проволочных и пластмассовых шин, следует согласиться с Г. В. Кручинским и А. Н. Волковец (1991, 1993) в том, что в практике хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов всех стран бывшего СССР чаще всего применяются назубные проволочно-алюминиевые шины, предложенные С. С. Тигерштедтом, или их модификации, предложенные многими авторами; эти шины давно известны, испытаны временем и, казалось бы, здесь трудно отыскать что-то новое. Тем не менее, отмечают эти авторы, благодаря использованию в челюстно-лицевой травматологии правил и законов биомеханики появились перспективы в совершенствовании и этого традиционного метода лечения.

Известно, что на нижнюю челюсть in vivo действуют силы мышечной тяги и жевательного давления, которые приводят к возникновению определенного напряженно-деформированного состояния кости. Напряжения распределяются как вдоль альвеолярного отростка, так и вдоль края нижней челюсти в направлении соответственно венечного и мыщелкового отростков. При этом в области альвеолярного отростка возникает деформация растяжения, а в области края нижней челюсти - деформация сжатия кости.

Но, если характер распределения напряжений в теле нижней челюсти в сагиттальной плоскости известен достаточно хорошо и выявленные закономерности стали использоваться в практике лечения переломов, то распределение напряжений в теле нижней челюсти в трансверзальноч плоскости изучено мало. До недавнего времени в большинстве биомеханических исследований тело нижней челюсти рассматривалось как прямой брус, и поэтому считалось, что характер напряженно-деформированных состояний наружной и внутренней кортикальных пластинок одинаковый. Однако некоторые авторы описывают более сложную картину распределения функциональных напряжений в теле нижней челюсти, учитывая его кривизну. Так, стало известно, что напряжения, возникающие при физиологической нагрузке во внутренней кортикальной пластинке язычной поверхности нижней челюсти, превышают напряжения в наружной кортикальной пластинке. Эта разница достигает максимума в подбородочном отделе - месте наибольшей кривизны тела нижней челюсти. Таким образом, основные траектории напряжений в трансверзальной плоскости проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти. Здесь же наблюдаются и наиболее сильные деформации кости, в том числе и деформация растяжения. Поскольку установлено, что кость наименее устойчива к деформации растяжения, то и фиксирующее приспособление наиболее рационально располагать в данном месте, т. е. на внутренней кортикальной пластинке альвеолярного отростка или на язычной поверхности зубов.

Учитывая упомянутые выше законы биомеханики, Г. В. Кручинский и С. Н. Суботько (1989) предложили (а.с. №1454398, СССР) располагать проволочные шины на язычной стороне поверхности зубов (рис. 24). Испытав их у 44 больных, авторы отметили сокращение срока иммобилизации на 2-3 дня (в сравнении с применением вестибулярных шин). Для изготовления шин авторы использовали стальную ортодонтическую проволоку диаметром 0.8 мм, изгибая ее по язычным поверхностям зубных рядов обеих челюстей с захватом шеек последних зубов. Они отмечают, что внутренняя поверхность коронки зуба более плоская по сравнению с выпуклой вестибулярной поверхностью. Поэтому проволочная шина, наложенная в обычном месте, имеет точечный контакт, а шина, наложенная с язычной поверхности, - линейный контакт с короной зуба. Таким образом, внутренняя поверхность зубного ряда состоит из ровных площадок язычных поверхностей коронок зубов, а ее контур в целом приближается по форме к параболе. Поэтому достоинство язычной шины состоит в том, что нет необходимости припасовывать ее к каждому отдельному зубу, а достаточно придать ей соответствующую параболическую форму.

Шины фиксировали обычной лигатурной проволокой к каждому зубу. Затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта от каждой пары соседних зубов, формировали зацепные крючки для межчелюстного вытяжения. Каждому крючку придавали специальную Т-образную форму, чтобы его часть в виде петли была обращена в сторону десны, а свободный обрезанный конец сплетенной проволоки упирался в коронку зуба. Это предотвращало разгибание крючка и травмирование десны при межчелюстном вытяжении.

При частичном дефекте зубного ряда необходимую «распорку» изготавливали либо из самотвердеющей пластмассы, либо путем формирования шиловидных отростков на проволочной дуге.

Зубы, расположенные в щели перелома, в зависимости от показаний либо удаляли, либо пытались сохранить.

По данным авторов, этот метод, обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов, тем самым оптимизируя заживление кости в области тела нижней челюсти.

Показанием к применению язычных проволочных шин являются переломы тела нижней челюсти с достаточным количеством зубов для шинирования. Способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти.

Язычно расположенные шины обладают следующими преимуществами по сравнению с шинами, расположенными вестибулярно:

Нужно думать, что массовое применение этого метода другими хирургами позволит выявить его новые положительные свойства и уточнить показания и противопоказания к его применению.

Фиксирующие внеротовые накостные аппараты

История идеи всех современных внеротовых (чрескожных) способов фиксации отломков челюстей восходит к опыту Lambotte (1913) и Anderson (1936), впервые реализовавших ее при фиксации отломков трубчатых костей Развитие этой идеи применительно к челюстным костям принадлежит Bercher, Ginestet (1934), Clouston, Walker (1943), Mac-Gredor, Fickling (1943) Penn, Brown (1943), В. Ф. Рудько (1955), Ю. И. Вернадскому (1956, 1957), В. П. Панчохе (1957), Я. М. Збаржу (1957), В. М. Уварову (1958) и др. Применение большинства этих аппаратов показано при легко репонируемых переломах, при отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях и наличии дефекта тела нижней челюсти.

Для наложения аппарата В. Ф. Рудько (рис. 25), как и для фиксации конструкции Я. М. Збаржа, обнажают край тела челюсти на стороне перелома, на каждый отломок накладывают накостный зажим, затем отломки сопоставляют, придав им правильное положение по прикусу, накостные зажимы соединяют внеротовой штангой и послойно зашивают рану. На выступающие из мягких тканей накостные зажимы накладывают муфты из йодоформной марли. После этого нужно постоянно контролировать прочность крепления накостных зажимов, так как иногда через 8-10-12 дней они могут стать подвижными (в результате резорбции кости). В этих случаях следует слегка затянуть центральную втулку ослабевшего зажима. Аппарат снимают через 30-35 суток после операции. Иногда после снятия аппарата необходим кюретаж участков кости в месте расположения накостных зажимов, который производят костной ложечкой через небольшие разрезы кожи. После ревизии на кожу накладывают 1-2 шва, которые удаляют через 6-7 суток.

Для усиления степени жесткости фиксации отломков аппаратом В. Ф. Рудько мной в 1956 году предложено применять не одну, а две штанги, располагаемые параллельно (рис. 25 б).

Состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса в виде прямой или дуговой рамки и элементов крепления (планки, гайки, рис. 26). Аппарат с прямой рамкой («ЕК-1Д») применяют для фиксации отломков на прямолинейных участках нижней челюсти, главным образом в области ее угла, дуговой вариант аппарата («ЕК-1») позволяет фиксировать костные отломки при переломах любой локализации.

В качестве основы в нем использован аппарат В. Ф. Рудько; компрессия отломков (по горизонтали) достигается при помощи периодического подкручивания (рукой врача) специального винта (рис. 27).

Некоторые внеротовые компрессирующие и фиксирующие аппараты построены на иных принципах, но с их помощью тоже можно смещать отломки по горизонтали, а затем жестко их фиксировать. Смещение отломков для сближения их друг с другом периодически можно усилить с помощью специальных винтов, либо оно усиливается постоянно без участия врача с помощью пружинного устройства (рис. 28, 29, 30).

Аппарат Н. Г. Бадзошвили (рис. 30 а, б) отличается тем, что направляющая часть его выполнена в виде штанг с траверсой и двумя компрессионными пружинами; фиксирующие элементы имеют сферическую форму. Сближение отломков происходит с помощью пружин. Аппарат накладывают путем прокола (а не разреза) мягких тканей, компрессию отломков можно осуществлять в любом из 3 возможных вариантов, однократно, прерывисто, постоянно, т. е. динамически.

Аппарат С. И. Кагановича-А. В. Ярошевича (компрессирующий) обеспечивает направленное сдавление в направлении, строго перпендикулярном линии перелома, что позволяет стабильно фиксировать на весь период лечения даже косые (невертикальные) переломы тела нижней челюсти.

Аппарат А. А Колмаковой (компрессирующий) состоит из 2 шурупов, 2 штанг с резьбой и 4 гаек, масса аппарата всего 14-16 г, он пригоден для остеосинтеза при свежих переломах и в случаях осложнения перелома травматическим остеомиелитом (рис. 29).

Компрессионно дистракционный аппарат О. П. Чудакова состоит из двух рычагов, соединенных между собой репонирующим блоком, при помощи которого достигается перемещение костных отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях. Наличие компрессионно-дистракционного блока позволяет производить компрессию и дистракцию отломков в заданном режиме. Фиксация аппарата к кости осуществляется при помощи накостных зажимов В. Ф. Рудько, которые соединены с рычагами аппарата и компрессионно дистракционным блоком фиксирующими приспособлениями. Показания для применения аппарата следующие:

Компрессионно-дистракционный аппарат А. А. Скагера применяют при травматических и одонтогенных остеомиелитах тела нижней челюсти, осложняющихся секвестрацией части костного вещества и приводящих к укорочению нижнечелюстной дуги и нарушению прикуса. Сначала добиваются сращения отломков путем их компрессии (рис. 30 в), а затем (спустя 2 недели) меняют компрессирующую пружину на дистрактор, с помощью которого растягивают неминерализовавшийся еще регенерат (рис. 30 г) и тем самым доводят размеры челюсти до нормы и нормализуют прикус, а также положение суставных головок мыщелковых отростков нижней челюсти.

Универсальный (репонирующий, компрессирующий, дистрагирующий и фиксирующий) аппарат Ю. И. Вернадского (а.с. №104361 от 18.ХI.1954 г., рис. 31) выгодно отличается тем, что он способен не только смещать (компрессировать и разводить) отломки кости в горизонтальном направлении, но и предварительно перемещать их в вертикальном или любом другом направлении. Он состоит из накостных зажимов, промежуточных и шарнирных штанг, ползунов с серьгой и клеммовым зажимом, таких же ползунов без серьги, внеротовой резиновой эластичной тяги (рис. 31 б, в, г, д, е). Скользящие движения шарнирных зажимов вдоль соединительных штанг под воздействием резиновой тяги обеспечивают перемещение отломков в любых необходимых направлениях. Это позволяет применять аппарат не только при свежих, т. е. легко вправимых переломах, но и в случаях наступившей фиброзной консолидации (в неправильном положении) отломков тела челюсти. Аппарат накладывают без предварительного разрезания кожи и обнажения кости - а путем прокалывания кожи и подлежащих мягких тканей.

При компрессионном остеосинтезе отломков нижней челюсти костная мозоль образуется в предельно короткие сроки (клинически сращение наступает через 14 дней после фиксации), с малым объемом регенерата, без предварительной фиброзно-хрящевой фазы.

К этим методам можно отнести все виды остеосинтеза, связанного с обнажением кости в зоне перелома и соединением фрагментов челюсти.

Накостный остеосшнтез

В качестве материала для осуществления накостного шва используются: металлические скобы (К. Георгиева, 1962); пластинки, скобы и рамки из рога мелкого рогатого скота, прошедшие специальную обработку (А. Э. Гуцан, 1964); металлические скобы, концы которых имеют форму рыболовного крючка (И. С. Карапетян, 1969); пластинки из лиофилизированной аллогенной кости, укрепляемые проволочными швами (Н. А. Плотников, Н. К. Загубелюк, Н. И. Пузанов, 1970) и т.д. М. А. Циценовецкий (1962) скреплял обнаженные, обезжиренные и высушенные концы репонированных отломков челюсти эпоксидным клеем «остеопласт» толщиной 0.2 см, шириной 1-1.5 см, длиной 2.5-3 см. Г. П. Руэин и Захаров (1978) на оголенные и депонированные костные фрагменты накладывают металлическую Пластинку, которую прочно фиксируют только к одному фрагменту; специальным контрактором создают между концами отломков давление в 40-45 кг, после чего прочно фиксируют второй отломок к пластинке, контрактор снимают и рану ушивают.

В. К. Поляничкин (1985) предложил применять проволочные и пластиночные металлические конструкции, обладающие «памятью» формы.

В случае косых переломов беззубой челюсти хорошо зарекомендовал себя обвивной шов из нержавеющей проволоки по Blak (рис. 32). Для осуществления его идеи можно использовать как инъекционную иглу, так и иглу Костечки.

Внутрчкостный остеосинтез

Внутрикостный остеосинтез осуществляют с помощью пластмассовой нити, хромированного кетгута, металлических (стальных, титановых и т. п.) спиц, стержней или проволоки, штифтов из рога и других материалов. Среди них наиболее индифферентными для тканей являются металлы, широко апробированные в челюстно-лицевой клинике Военно-медицинской академии России (тантал, нихром и чистый титан). Эти металлы обладают антимагнитными свойствами, высокой прочностью и коррозионной стойкостью.

Среди методов оперативного закрепления отломков у большинства больных применяют шов кости. Значительно реже используются внутрикостный остеосинтез металлическими спицами и штифтами, комбинация накостной металлической спицы и проволочного шва и другие.

Закрепление отломков нижней челюсти оперативным путем показано только в тех случаях, когда невозможно применить ортопедический метод (назубные шины, лабораторные аппараты и шины). Если при проведении оперативного вмешательства по той или иной причине не удается добиться точного сопоставления и прочного закрепления отломков, необходимо дополнить иммобилизацию возможным в данных условиях ортопедическим способом.

Чаще всего оперативный остеосинтез применяют при линейных переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка нижней челюсти.

Остеосинтез в виде костного шва противопоказан при переломах с дефектом кости, так как в результате его применения уменьшаются размеры нижней челюсти и нарушается прикус.

При локализации перелома в области угла, ветви или основания мыщелкового отростка делают разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, обнажают поврежденный участок кости и отслаивают надкостницу на концах обоих отломков на расстоянии 1.5-2 см от линии перелома. Затем удаляют мелкие осколки кости (если они есть), устраняют интерпозицию мягких тканей, сопоставляют отломки в правильное положение и определяют наиболее оптимальный в данном случае костный шов. Самым эффективным (в смысле прочности закрепления отломков) является 8-образный шов, который можно наложить при наличии одного отверстия на каждом отломке (рис. 33 а, б).

Двойной или крестообразный шов (рис. 33 в, г) обеспечивает еще более прочное закрепление отломков, но при этом можно повредить содержимое канала нижней челюсти (особенно при переломе в области ее угла или тела).

При переломах тела нижней челюсти можно довольно прочно закрепить отломки (без повреждения канала нижней челюсти) с помощью костного проволочного шва по методике В. А. Малышева. В этом случае обнажают область перелома челюсти и отслаивают надкостницу по наружной поверхности и нижнему краю тела челюсти, не отслаивая мягких тканей по ее внутренней поверхности; в области нижнего края челюсти наносят бором по одной отметке на каждом отломке кости. По направлению к наружной пластинке компактного вещества кости проделывают бором косые тоннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа. Изогнув проволоку в виде буквы «П», вводят ее концы в тоннели через отверстия, проделанные в области нижнего края челюсти, и выводят на ее наружной поверхности. Проверяют правильность сопоставления отломков, а затем скручивают между собой концы проволоки до прочного скрепления отломков (рис. 34). Излишек проволоки срезают, а оставшийся конец (длиной 0.5 см) подгибают к кости.

Если нет клинических показаний (боль и другие признаки воспаления), швы из пластмассовой нити (полиэтиленовой, полиамидной, капроновой) и металлической проволоки обычно не снимают. Так как удалять такие швы довольно трудно из-за уменьшения диаметра просверленных в кости отверстий, а также «обрастания» и фиксации узлов рубцовой тканью, В. А. Дунаевский и Ю. А. Шеломенцев (1969) предложили сшивать отломки челюсти нитями из летиланлавсана, которые обладают постоянной бактерицидностью и, постепенно рассасываясь, замещаются соединительной тканью.

По данным О. Е. Малевича (1960-1964), капроновая нить в меньшей степени чем проволока из стали марки ЭЯ—1Т раздражает костную ткань: вокруг нее образуется более тонкая и нежная капсула; капроновая нить на протяжении 180 дней не обнаруживает признаков рассасывания; извлекать ее нет необходимости.

И. М. Готь, Ель Баша Салех (1997) с помощью остеометрических исследований показали преимущества компрессионного метода остеосинтеза отломков нижней челюсти перед остеосинтезом с помощью полиамидной нити. Поэтому И. Н. Матрос-Таранец (1997) предложен проволочный компрессионный шов отломков нижней челюсти: в средней части проволочной лигатуры выполняют петлю в один оборот посредством скручивания участка длиной 10 мм. Концы П-образной лигатуры проводят через отверстия на отломках снаружи внутрь и с внутренней поверхности челюсти скручивают между собой до фиксации отломков. Затем с наружной поверхности челюсти вращают петлю по ходу скрутки на 0.5-1 оборот, добиваясь при этом компрессии отломков. Дополнительная иммобилизация нижней челюсти не применяется, а движения нижней челюсти возобновляют на 2-4-е сутки после операции. Такой метод остеосинтеза показан при невозможности или неэффективности ортопедического лечения перелома в области угла и тела нижней челюсти при вторичной адентии, в случае интерпозиции мягких тканей, при значительном смещении костных отломков.

Он показан в тех случаях, когда невозможно осуществить внеочаговый остеосинтез при линейных и крупнооскольчатых переломах в пределах тела нижней челюсти.

После обнажения области перелома наружную поверхность концов отломков освобождают распатором от надкостницы: длинный отломок на расстоянии 2.5-3 см от линии перелома и на 1 см кверху, а короткий — не более чем на 1-1.5 см (рис. 35 а). Затем в костной пластинке переднего отломка нижней челюсти бором проделывают отверстие до обнажения губчатого вещества (рис. 35 б). При этом целесообразно направлять бор в толще кости параллельно нижнему краю челюсти. Затем отломки челюсти устанавливают в правильное положение и удерживают костными щипцами. Через проделанное отверстие в губчатое вещество одного, а затем и другого отломка с помощью ювелирного молотка вводят прямоугольный или круглый металлический стержень (рис. 35 в). Глубина введения стержня в губчатое вещество каждого отломка должна составлять не менее 2 см. Конец стержня должен выступать из кости не более чем на 0.5-0.7 см (рис. 35 г). Удалять стержни рекомендуется спустя 2 месяца после остеосинтеза (не раньше).

Металлические спицы можно вводить и чрескожно; для этого используют дрель или обычную бормашину. При введении спицы без рассечения мягких тканей перед операцией производят ручное вправление отломков и межчелюстное лигатурное связывание зубов (если возможно), затем, проколов кожу и мягкие ткани, подводят заостренный конец спицы к наружной пластинке компактного вещества одного из отломков, отступив на 3.5-4 см от линии перелома и на 0.5-1 см от нижнего края челюсти.

Для более жесткой фиксации отломков можно последовательно вводить две спицы, завершая этим операцию. Однако такой способ введения спицы имеет следующие недостатки:

Указанный остеосинтез занимает промежуточное положение между накостной и внутрикостной фиксацией отломков (накостные пластинки, рамки плюс внутрикостные шурупы). Применяется при переломах в пределах тела и угла нижней челюсти, сопровождающихся дефектами кости более 1.5-2 см. После обнажения области перелома разводят отломки, придавая им правильное положение (по прикусу), и подбирают соответствующую рамку или пластинку, которую изгибают так, чтобы она плотно прилегала к кости всеми своими отделами. Соответственно расположению отверстий на пластинке или рамке в наружной пластинке компактного вещества просверливают отверстия и вставляют в них шурупы, с помощью которых рамку привинчивают к кости (рис. 36). Чтобы рамка обеспечивала более стабильную фиксацию отломков (особенно при переломах в области угла и нижней трети ветви нижней челюсти со значительным смещением, при переломах беззубой челюсти), Л. В. Лазаревич, Ю. М. и А. Ю. Ясельские (1990) пользуются пластинами, имеющими на концах по два зубца и одно (а не два) отверстие под шуруп. Посадочные гнезда под зубцы они формируют П-образным пробойником

Б. Л. Павлов рекомендует удалять пластинку его конструкции через 1-3 месяца, а о сроках удаления пластин конструкции Л В Лазаревича и соавт. данные в цитируемой работе не сообщаются.

Для проведения полиамидной нити через отверстие в кости используют специальные наконечники П. В. Ходоровича (рис. 37), а при просверливании отверстий в кости — его же специальный желобоватый крючок (рис. 38), способный защитить мягкие ткани от травмы и удержать наконечник бормашины в одной точке. Для осуществления остеосинтеза с помощью стальных плоских стержней применяют специальный комплект направителей П. В. Ходоровича (рис. 39), придающих им необходимое направление в кости и предупреждающих случайные удары молотка по мягким тканям. По мере внедрения стержня используют направители с постепенно уменьшающейся глубиной канала (рис. 40) и таким образом каждый раз ударяют молотком не по короткому концу стержня, а по своего рода насадке-направителю. Перечисленные приспособления способствуют ускорению и облегчению проведения операции.

Накостно-внутрикостный остеосинтез осуществляют при помощи стиракрила или осакрила в сочетании со стальной спицей; внекостной спицы и внутрикостной проволочной лигатуры или же внекостной спицы с внутрикостной пластмассовой лигатурой; вдавливаемых в кость заостренных металлических скобок; биологического тканевого клея «Циакрин» в сочетании с лиофилизированными костными перекладинами губчатого вещества, укладываемыми в костный паз на концах отломков челюсти. Остановимся на некоторых из перечисленных методов.

При остеосинтезе этим методом (рис. 41) фиксирующая способность проволочного шва кости усиливается жесткостью внекостной стальной спицы, расположенной на внутренней пластинке компактного вещества кости по обеим сторонам от области перелома. В этом случае создаются лучшие условия для предотвращения взаимного смещения отломков, чем при изолированном костном шве. Положительной стороной метода Gibson-Allan является и то, что после наступления консолидации перелома внекостную спицу и фиксирующую ее проволоку можно извлечь без обнажения костной мозоли. Вместе с тем при фиксации отломков по Gibson-Allan нет тесного контакта плоскостей перелома. Кроме того, проволочные лигатуры, фиксирующие спицу, расположены на одной линии и ничто не противодействует взаимному смещению отломков.

Существуют различные модификации метода Gibson-Allan. В частности, В. И. Лукьяненко предложил зашивать кожу над концами проволочного шва и спицы, а модификация В. А. Малышева предусматривает три варианта:

Указанная модификация заключается в следующем: после обнажения области перелома внеротовым разрезом и репозиции фрагментов кости в каждом из них просверливают по одному отверстию на расстоянии 1.5-2 см от щели перелома и 1-1.5 см от нижнего края нижней челюсти. Отверстия на концах отломков располагают так, чтобы не повредить корни зубов и канал нижней челюсти и чтобы наложенный шов способствовал удержанию отломков в правильном положении. Следует учитывать, что воображаемая линия, соединяющая отверстия, должна пересекать плоскость перелома под прямым или почти прямым углом. Образующиеся костные каналы должны быть параллельными и направленными к изогнутому концу спицы или перпендикулярными к внутренней пластинке компактного вещества нижней челюсти (рис. 42 а). Для остеосинтеза используют отрезок полиамидной (капроновой) нити диаметром 0.7 и длиной 30-40 см и стальную спицу диаметром 1.2 мм (обычно спицу Киршнера). Полиамидную нить проводят через созданные костные каналы таким образом, чтобы на внутренней поверхности нижней челюсти образовались две петли, а на наружной — два свободных конца (рис. 42 б). Для проведения нити пользуются петлей из бронзо-алюминиевой проволоки. В петли полиамидной нити вводят стальную спицу, передний конец которой предварительно изгибают под углом 135°. После этого подтягивают два свободных конца полиамидной нити, прижимая спицу к внутренней поверхности нижней челюсти. Свободный конец спицы (изогнутый под углом 135°) выступает из-под нижнего края нижней челюсти. В результате натягивания полиамидной нити отломки сближаются, при этом спица изнутри и полиамидная нить снаружи препятствуют их взаимному смещению (рис. 42 в). Свободные концы полиамидной нити завязывают двойным узлом. Таким образом, отломки скрепляются в правильном соотношении. Оставшиеся после завязывания узла концы нити туго натягивают, благодаря чему достигают максимального растяжения той нити, которая уже зафиксирована узлом. Это приводит к максимальному сближению и сдавлению (компрессии) отломков. Концы полиамидной нити в растянутом состоянии заводят за свободный конец спицы и фиксируют двумя узлами. Конец спицы скусывают на уровне подкожной клетчатки. Здесь же оставляют сплавленные между собой концы полиамидной нити (рис. 42 г). Их можно также наплавить на конец спицы, тогда его не нужно скусывать.

Операционную рану послойно наглухо ушивают, в результате чего конец спицы оказывается погруженным под кожу. К свободному концу спицы подводят на 24-48 ч резиновый дренаж.

После консолидации перелома рассекают кожу по имеющемуся рубцу в направлении к свободному концу спицы. Зажимом захватывают конец полиамидной нити. Вначале извлекают спицу, а затем и полиамидную нить.

На кожу накладывают обычно два шва капроновой нитью, дополнительную иммобилизацию отломков не проводят.

Учитывая то, что создание отверстий в отломках ветви нижней челюсти и ее угла сопровождается значительным травмированном окружающих тканей, Meed (1954), Firava (1964) и Е. В. Гоцко (1967) рекомендуют просверливать только наружную пластинку компактного вещества с выходом отверстия канала в щель перелома. Эта модификация шва существенно упрощает технику его наложения, так как исключает необходимость отслаивать медиальную крыловидную мышцу для создания отверстий и выведения нитей (кетгут с удлиненным сроком рассасывания). Наложение шва через щель перелома (рис. 43 а, б, в, г, д) сокращает продолжительность операции и усиливает фиксацию отломков, предупреждая их скольжение (при скошенных плоскостях сломанной кости).

При переломах в области мьицелкового отростка для остеосинтеза можно применить еще два варианта наложения шва. Так, при поперечных переломах просверливают два отверстия в наружной пластинке компактного вещества отломков челюсти, не отслаивая мягкие ткани от внутренней и передней поверхности ветви нижней челюсти (рис. 43 е, ж, з).

В случаях косых переломов просверливают одно сквозное отверстие, пронизывающее оба фрагмента, а фиксирующую нить завязывают узлом в области заднего края ветви челюсти, как это предложил Е. В. Гоцко (рис. 43 и, к).

* * *

В. А. Малышев (1965), модифицировав метод Korzon (1963, рис. 47 А), при переломо-вывихах головки нижней челюсти реплантирует и сшивает ее с нижним отломком костным швом, используя наряду с этим интра- или экстраоссальную металлическую спицу. Если же конец малого отломка смещен кнаружи, сопоставляет оба фрагмента костным швом, сочетая его с применением экстраоссальной пластинки (рис. 47, Б) по типу метода Gibson-Allan. Реплантированный таким образом мыщелковый отросток рассасывается в течение 6-16 месяцев и замещается новым костным образованием; функция восстанавливается через 3-6 месяцев.

Помимо вышеописанных методов внутрикостного соединения отломков нижней челюсти следует назвать чрескожный остеосинтез по способу М. А. Макиенко (1965, рис. 51-д), внутрикостные способы Г. В. Кручинского и Н. П. Пархимовича (1977), И. Н. Муковозова (1957), среди накостных — способ Э. С. Тихонова (1973). Что касается внутрикостно-накостных способов, то заслуживают быть названными два способа Е. Ш. Магарилла (1966):

Некоторые авторы при переломах нижней челюсти и скуловых костей применяют аппараты для сшивания костных отломков, а также ультразвуковую их сварку.

При переломах в пределах зубного ряда, т. е. открытых в полость рта, предпочтение следует отдавать внеочаговым методам иммобилизации отломков, так как спица, штифт, проволока и т. д., контактирующие с инфекцией в области перелома, могут способствовать распространению инфекции по кости и поддержанию травматического остеомиелита. При наличии зубов на отломках нижней и верхней челюсти обычно применяют назубное шинирование, а при отсутствии их - внеочаговый остеосинтез.

Основным методом лечения в нашей и других клиниках Украины (и, насколько мне известно, в большинстве клиник остальных государств бывшего СССР) пока является ортопедический. Так в нашей клинике примерно в 75-80% случаев для закрепления отломков нижней челюсти применяются внутриротовые шины; среди них наибольшее распространение получили назубные проволочные шины - гладкие одно-челюстные и с зацепными петлями для межчелюстного эластического вытяжения и фиксации (рис.14-24).

Гладкие проволочные шины (рис. 14 а) используются при переломах в пределах зубного ряда, когда отломки имеют незначительную подвижность и легко вправимы при наложении шины. Кроме того, необходимым условием для применения такой шины является наличие на каждом отломке нескольких (2-3) прочно стоящих зубов. Особенно хорошие результаты получаются при тех способах назубного шинирования, которые обеспечивают в определенной мере постоянную компрессионную иммобилизацию фрагментов нижней челюсти, например, компрессионно-сближающая шина В. Г. Центило (рис.21), шина А. И. Баронова (рис. 17-19).

При переломах тела нижней челюсти и наличии зубов на обеих челюстях закреплять отломки следует консервативными (ортопедическими) методами. Только в случае явной невозможности сопоставить и удержать отломки челюсти в правильном положении, что чаще всего бывает при скользящих (косых) множественных переломах, интерпозиции мягких тканей, а также при резко выраженном смещении малого беззубого или обоих беззубых фрагментов, прибегают к хирургическому методу репозиции и фиксации отломков. При лечении больных с переломами нижней челюсти различной локализации в нашей клинике у 72.4 % пациентов удалось ограничиться наложением назубных шин. Свежие переломы в пределах зубного ряда при наличии на обоих отломках и верхней челюсти достаточного числа устойчивых зубов можно в 100% случаев лечить при помощи назубных шин. Однако при необходимости хирургического вмешательства предпочтение следует отдавать комплексному методу остеосинтеза, который обеспечивает прочную и жесткую фиксацию отломков (Л. В. Лазаревич, 1991; О. Д. Чечин и соавт., 1990).

Хорошие результаты получены при использовании мономаксилярного приспособления, предложенного Ю. Г. Кононенко (1989, а.с. №13788828), которое позволяет при достаточно надежной фиксации отломков и малой травматичности вмешательства сохранить свободу движений нижней челюсти.

Переломы в области угла нижней челюсти с существенным смещением фрагментов кости наблюдаются у 64.6% больных. Е. В. Гоцко выделяет четыре типа смещения:

Нетипичность смещений типа б, в и г автор объясняет тем, что плоскость щели перелома не позволяет отломкам сдвигаться в соответствии с направлением тяги жевательных мышц. Смещение короткого отломка строго вверх возможно лишь при продавливании головки нижней челюсти в полость черепа, а вниз — только при отрыве головки от суставной капсулы. Практически стоматологи почти не наблюдают таких грубых смещений короткого отломка

При локализации перелома в области угла нижней челюсти без существенного смещения отломков можно ограничиться межчелюстным скреплением (по С. С Тигерштедту, В К Пелипасю, А И. Баронову и др ). В случае значительного смещения мы обычно прибегаем к остеосинтезу тем или иным методом (например, наложение шва из хромированного кетгута или полиамидной нити). При этом отверстия у краев отломков нужно просверлить так, чтобы после стягивания отломков швом они сближались друг с другом

Продолжительность межчелюстной иммобилизации после остеосинтеза - 2-3 недели И. Н. Матрос-Таранец и соавт. (1995) создали программно технический комплекс для оценки биоэлектрической активности жевательных мышц и объемного кровотока нижней челюсти в динамике заживления. Авторами установлено, что в процессе консолидации ангулярного перелома при применении ранней функциональной нагрузки (что позволяется при условии использования устройства для компрессионного лечения перелома) отмечается более ранняя нормализация системы жевательного аппарата и регионарной гемодинамики. Это проявляется в сокращении срока реабилитации в среднем на 3-4 дня.

При переломах мыщелкового отростка применяют как консервативные (ортопедические), так и хирургические методы лечения. Выбор метода определяется высотой перелома, степенью и на правлением смещения короткого отломка (голов ки нижней челюсти), давностью перелома и степенью хирургической квалификации врача.

Целесообразно учитывать классификацию переломов мыщелковых отростков, разработанную В А. Козловым, А. В. Васильевым и др (1990):

Лечение 1-й и 2-й групп можно осуществить ортопедическими методами в большинстве случаев переломов.

Самым доступным для малоопытного врача и наименее травматичным для больного методом лечения является межчелюстное вытяжение с обязательным использованием седлообразной или конусовидной межзубной прокладки на стороне повреждения. Если же головка нижней челюсти сместилась кнаружи, то целесообразно использовать метод П. В. Ходоровича-В. А. Маланчука (рис. 44 а, б, в) или метод Ю. Д. Гершуни (рис. 45 а, б, в, г), что позволяет несколько сократить сроки лечения больных.

Если же перелом 2 и группы застарелый, об разевался ложный сустав с нарушением прикуса, В. А. Козлов и соавт. (1991) рекомендуют рассечь фиброзные спайки между отломками челюсти, осуществить остеосинтез или же применить ортопедическое лечение.

При переломах 3-й группы лечение всегда должно быть оперативным (вправление суставной головки и остеосинтез), чтобы предупредить развитие анкилоза или окклюзии внутренней сонной артерии, нарушение питания головного мозга и его размягчение (М. Goldwasser и соавт., 1978) или развитие деформирующего артроза, подвывиха или вывиха головки нижней челюсти в области здорового сустава (В. А. Козлов и соавт., 1991) Вот почему при переломах 3-й группы следует решительно отказаться от практикуемого иногда удаления подвернувшейся внутрь суставной головки.

При переломах 4-й группы тактика должна быть разной в зависимости от степени нарушения функции сустава можно с успехом применить консервативное лечение, если нет смещения отломков и сохранена функция сустава, — пращевидная повязка на 5-6 дней, после чего — постепенно наращиваемая функциональная нагрузка. По данным В. А. Козлова и соавт., успех обеспечен у 100% таких больных, однако это не исключает вероятности развития в последующем артроза или артрита в поврежденном суставе. Если же у пострадавших 4-й группы функция сустава нарушена, полезно использовать стандартную межчелюстную прокладку из резины или пластмассы толщиной 5 мм и межчелюстное вытяжение в течение 7 10 дней, после чего — умеренные лечебные безболезненные упражнения. Если такое консервативное лечение не устранило болевых ощущений и нарушении функции сустава (а это обычно бывает при переломах головки со смещением ее отломков), необходима реплантация их в правильное положение по методике В. А. Малышева либо А. А. Тихонова и соавт. (1985): производится вертикальная остеотомия задней части ветви, удаляется ее иссеченный участок, извлекается (через хорошо обозримое «окно») малый отломок головки мыщелкового отростка, вне раны осуществляется остеосинтез головки с иссеченным отрезком кости, после чего образованный сложный реплантат помещается на место и закрепляется швами.

А. А. Левенец (1989) рекомендует осуществлять реплантацию и остеосинтез суставной головки через зачелюстной доступ (а.с. № 1128926).

В случаях переломав в области кисты тела нижней челюсти врач иногда испытывает значительные трудности при выборе метода фиксации от ломков. При открытом оскольчатом переломе со значительным смещением отломков и отсутствием зубов на обоих фрагментах челюсти показано применение внеочагового остеосинтеза (например, аппаратом В. Ф. Рудько). Если же на отломках есть прочно стоящие зубы, лучше использовать назубнуго шину (рис. 46). В случаях перелома (в зоне деструкции кости) без смещения беззубных отломков у лиц пожилого и старческого возраста можно использовать имеющиеся у них съемные зубные протезы, а иммобилизацию всей нижней челюсти осуществлять подбородочно-пращевидной повязкой. Необходимо исключить всякую подвижность отломков и провести весь комплекс мероприятий для профилактики травматического остеомиелита в зоне предшествовавшего перелому деструктивного поражения кости.

Существенным недостатком всякого рода металлоостеосинтеза является значительное давление, оказываемое металлической конструкцией на костную ткань для обеспечения жесткости, прочности фиксации отломков. Это ведет к постепенному уменьшению прочности кости, вторичному смещению отломков и замедлению консолидации. Кроме того, удаление металлической спицы или проволоки, используемой для остеосинтеэа, всегда сопряжено с дополнительным травмированном больного. В связи с этим были предприняты попытки замены остеосинтезирующего металла биологическим (рассасывающимся), в частности костным трансплантатом, который должен отвечать следующим требованиям (Н. И. Локтев, 1976):

Для этой цели некоторые хирурги рекомендуют применять штифты или винты из лиофилизированной аллокости, эмбриональную аллокость.

Аллопластический остеосинтез можно дополнять применением ультразвуковой сварки костных отломков. Успешно фиксирует отломки челюсти пластинка или штифт из полимера молочнои кислоты, которые рассасываются лишь через 32-40 дней (Getter с соавт., 1972).

Все указанные методы костной трансплантации пока еще не нашли широкого применения в практике. Потому в нашей клинике совершенствование металлоостеосинтеза было направлено на то, чтобы извлечение синтезирующей спицы не требовало обнажения области бывшего перелома и могло осуществляться под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Метод металлоостеосинтеза по Ю. Д. Гершуни (1980) заключается в следующем (рис. 47 В—Л). В подчелюстной области под наркозом производят разрез, огибающий угол нижней челюсти. Затем обнажают наружную поверхность ветви нижней челюсти и мобилизуют мыщелковый отросток, в который вводят спицу Киршнера (провизорную спицу - 1) (рис. 47 В) таким образом, чтобы ось канала в малом фрагменте кости (2) как можно точнее соответствовала оси будущей цилиндрической части фигурного паза в большом фрагменте. После этого, прижимая свободный конец спицы к наружной поверхности ветви, намечают направление фигурного паза (Г). Сначала создают его плоскопараллельную (Д, 4), а затем цилиндрическую часть (5), причем ширина плоскопараллельной части паза меньше диаметра его цилиндрической части. В канал, созданный спицей Киршнера, вместо нее вводят уплощенный конец спицы (3), что препятствует ротации на ней мыщелкового отростка. Затем спицу вводят в паз (Е), после чего снизу надвигают на нее трубку фиксатора (6), которая предотвращает выпадение спицы из паза, а отгиб (7) на этой трубке (Ж) устраняет смещение ее в цилиндрической части паза Зафиксировав спицу (3) в пазе трубкой (6), осуществляют окончательную репозицию фрагментов, а затем сгибают трубку вместе со спицей у края нижней челюсти, что обеспечивает жесткую фиксацию малого фрагмента относительно большого. Откусывают выступающий конец спицы с трубкой, оставляя вне челюсти отрезок длиной 4-5 мм (рис. 47 В), служащий для из влечения элементов фиксатора (спицы и трубки) после консолидации отломков через минимальный разрез или прокол кожи в области рубца. На рис. 47 Г показан смещенный мыщелковый отросток, а на рис. 47 З — положение его и спицы после остеосинтеза (конец спицы выходит за пределы края нижней челюсти и расположен, следовательно, непосредственно под кожей под челюстной области).

Если при проведении оперативного вмешательства не удается в силу тех или иных причин добиться точного сопоставления и прочного за крепления отломков, то иммобилизацию дополняют ортопедическими мероприятиями. Из этого ни в коем случае не следует, что дополнительная фиксация дискредитирует метод остеосинтеза.

Одним из условий благополучного исхода оперативного вмешательства для производства остеосинтеза является стремление к минимальному травмированию нижней челюсти и нижнечелюстного нерва.

Не следует подменять постоянную лечебную иммобилизацию временной транспортной (пращевидной повязкой, межчелюстной проволочной повязкой по Айви и т. п.); последнюю можно применять лишь при неполном переломе челюсти, отсутствии смещения ее фрагментов либо при наличии у врача твердой уверенности в том, что отломки челюсти не сместятся во время еды, разговора или сна. Пращевидную повязку мы применяем иногда при переломе беззубой нижней челюсти у пожилых людей, съемные протезы которых сохранились и могут быть использованы в качестве своеобразной внутриротовой шины.

Для получения количественных критериев исходов лечения переломов нижней челюсти недавно предложена (А. А. Светловский, 1996) оригинальная система оценки этих критериев в баллах (сращение отломков; смещение их; гнойное осложнение; функция ВНЧС; состояние жевательной мускулатуры, регионарной сосудистой системы, нервной системы; функция органа, необходимость дальнейшего лечения).

Как показали исследования Г. И. Семенченко и соавт. (1996), улучшению гемодинамики в зоне перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений способствует блокада тройничного нерва у овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора новокаина, проводи мая с интервалом в 48 часов трижды.

Для лечения переломов верхней челюсти применяются как ортопедические, так и оперативные методы. С этой целью используют назубные гнутые проволочные шины Тигерштедта с межчелюстной прокладкой либо сочетания их с пращевидной повязкой, различные способы оперативной фиксации отломков скуловой кости и верхней челюсти к неподвижным костям лицевого отдела черепа — по Adams (рис. 48), Federspil (рис. 49), Н. А. Шинбиреву (рис. 50).

Если перелом проходит по линии Герена—Ле Фора, назубную проволочную шину можно зафиксировать на неповрежденных нижних краях орбиты, в которых просверливают отверстия для проведения проволоки: оба конца ее проводят (иглой Косточки) под слизистой оболочкой преддверия рта и закручивают под назубной шиной.

С помощью иглы Костечки возможна фиксация шины и к скуловой дуге, и к наружному краю орбиты (с обеих сторон). По краю орбиты следует просверлить отверстие, через которое продевают проволоку.

Описанные методы черепно-лицевого подвешивания нашли широкое применение (J. Kufner, 1970, Н. М. Александров, 1985 и др), но, к сожалению, у 62% пострадавших с переломами по линиям Ле Фора и леченных этими методами не достигнут достаточно хороший конечный результат: у них требовалась коррекция как прикуса, так и формы лица (J. Ferrato et Bergren, 1973). Поэтому родились и другие идеи лечения. В частности — применение остеосинтеза спицами по методу М. А. Макиенко (рис. 51), закрепление отломков верхней челюсти с помощью стандартного комплекта Я. М. Збаржа(рис. 13), состоящего из назубной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками и соединительных стержней и муфт Шина представляет собой двойную дугу, охватывающую коронки зубов с язычной и вестибулярной поверхностей. К зубам шину фиксируют лигатурной проволокой, предварительно подогнав размеры назубной дуги по величине зубной дуги больного. Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, отходящими от ее наружной дуги на уровне малых коренных зубов. Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход их в области углов рта.

Опорная повязка образована двойной тесьмой и пришитыми к ней кверху сдвоенными тесемками. При их соединении образуется круг, размеры которого можно менять, стягивая концы тесемок вдетым в них шнурком. На боковой поверхности головной повязки имеются опорные металлические планки с затяжными винтами. Соединительное устройство состоит из 4 стержней и 8 пар муфт, которые попарно насаживают на специальные втулки и зажимают винтами. Для фиксации беззубой верхней челюсти необходимо изготовить небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы, причем в качестве поддерживающего каркаса может быть использована шина-дуга от аппарата Збаржа.

При множественной (одновременной) травме костей лица метод постоянной иммобилизации избирают в зависимости от тяжести повреждения той или иной кости.

Завершая рассмотрение вопроса о способах фиксации фрагментов нижней и верхней челюстей, следует подчеркнуть, что идея закрепления фрагментов нижней челюсти с помощью накостной стальной пластинки по Б. Л. Павлову (1959, рис. 36) в последние годы реализована с помощью так называемой titanium pating system, т. е. трансформирована во всеобъемлющую принципиально-стандартную методику скрепления всех отломков лицевого и мозгового черепа (рис. 52). Титановые прямоугольные, квадратные, линейные, Г-образные, Х-образные и прочей формы пластинки (рис. 53) готовятся комплектами и продаются фирмами W. Lorenz-Martin, Leibinger, Luhr.

Рис. 54 (1-7) иллюстрирует возможность прочного соединения отломков нижней и верхней челюстей с помощью мини пластинок из титана. На рис. 55 показан комплект мини-пластинок и набор инструментов, необходимых для осуществления остеосинтеза с помощью этих пластинок, к сожалению, дорогостоящих, а поэтому пока малодоступных.

Развивая идею внутрираневого — жесткого и компрессирующего - остеосинтеза отломков костей лицевого скелета, Ю. А. Медведев и соавт (1989, 1991) апробировали в клинике новый метод остеосинтеза — с помощью устройств из никелида титана с «памятью» формы (скобки и мини-пластинки). Для остеосинтеза использовались скобки с термомеханической «памятью» из сплава ТН-10 (В. Э. Гюнтер и соавт., 1986). Скобкам из проволоки диаметром 0.6-0.8 мм придавалась эллипсоидная или треугольная форма. Общая длина скобки — от 0.6 до 10.0 мм, длина рабочей части - от 3.0 до 6.0 мм с усилием oт 1.0 до 1.2 кг. Чаще всего использовались фиксаторы длиной 7.0 мм, вес которых - 65 мг. Самофиксирующие мини-пластинки толщиной 0.4 мм, шириной 3.0-5.0 мм имели длину от 15.0 до 30.0 мм.

При наличии дефекта костной ткани (нижний край глазницы, передняя стенка гайморовой пазухи, гребень скуло-альвеолярного отростка, края грушевидного отверстия) применялись перфорированные лентовидные пластины различной длины и формы, которые были фиксированы к костной ткани мини-скобками с термо-механической «памятью». Послеоперационный период протекал у всех 59 больных гладко. Ортопедическая коррекция прикуса потребовалась у 8 пациентов с множественными травмами лицевого черепа; у 3 больных произведена редрессация верхней челюсти, отломанной по верхней линии ее слабости. Эстетически хорошие результаты были у 54 человек, у 5 — удовлетворительные (из-за умеренной деформации области переносицы). Думается, что описанный Ю. А. Медведевым метод перспективный и со временем станет доступным методом выбора.

В. И. Марикупа, А. А. Светловский (1997) предложили специальные пластины (из титана марки ВТ-1-0), позволяющие точно сопоставить отломки, создать стабильную фиксацию при односторонних и двусторонних переломах области центрального отдела, бокового отдела тела и угла нижней челюсти. Особенно эффективны они при осложненных переломах и дефектах кости, когда нужно удержать ее отломки в правильном положении. Применение их позволило снизить количество воспалительных осложнений до минимума, сократить срок госпитализации больного; снизить функциональные расстройства в жевательной мускулатуре, избежать травмы сосудисто-нервного пучка челюсти и корней зубов. Авторы считают, что предложенные ими пластины имеют преимущества перед зарубежными аналогами.

Ф. Т. Темерханов и соавт. (1997) очень высоко оценивают (положительный результат у 92.9% больных) остеосинтез титановыми мини-пластинами через внутриротовой доступ.

При отсутствии у хирурга оснащения для остеосинтеза отломков нижней челюсти можно прибегнуть к наложению внутриротового костного шва по одной из давно известных методик (Kohig, 1905; А. А. Лимберг и П. П.Львов, 1939; Е. В. Гоцко, 1984 и др.).

Как показали исследования Г. И. Семенченко, А. Г. Крыкляса и др. (1996), блокада тройничного нерва у овального отверстия с помощью 10 мл 1% раствора новокаина, которую авторы проводили трехкратно с интервалом в 48 часов может способствовать улучшению гемодинамики в области перелома нижней челюсти и снижению частоты развития осложнений.

В условиях мирного времени повреждения челюстно-лицевой области у детей составляют 6-13% от общего числа травм. Например, в детском отделении челюстно-лицевой клиники нашей кафедры — Национального медицинского университета им. акад. А. А. Богомольца — в период с 1984 по 1988 г. дети с травмами составили 4.1%. Почти половина из них (47%) была доставлена машиной скорой помощи; 5.5% направлялись медучреждениями, а 46.8% обращались самостоятельно. Городских жителей было 96.6%, сельских — 2.5%, иногородних — 0.9%. Мальчики оказывались травмированными чаще девочек — в среднем в 2.2 раза. В 59.1% случаев имела место бытовая травма, в 31.8% - уличная, в 2.4% - дорожно-транспортная, в 3.2% — школьная, в 3.5% - спортивная. Детей с укушенными ранами было 1.2%. Повреждения по своему характеру распределялись следующим образом: травмы мягких тканей наблюдались в 93.2% случаев, повреждения зубов - в 5.7%, переломы костей лицевого скелета - в 0.6%, травмы височно-нижнечелюстного сустава - в 0.5% (Ю. Д. Гершуни).

Как показал анализ работы травмпункта этой же клиники в последние годы (Л. В. Харьков, Г. М. Коротченко, 1996), поток травмированных детей-киевлян имеет тенденцию к сокращению: если в 1993 г. в него доставлено 2574 детей, то в 1994 г. - 2364, а в 1995 г. - «лишь» 1985 детей. Мне кажется, что эта отрадная тенденция обусловлена отчасти тем, что среди женщин-киевлянок появилось больше безработных матерей и бабушек, отцов и дедушек, которые могут больше находиться дома и больше уделять внимания своим детям и внукам.

Исходя из данных литературы и личного опыта, все повреждения челюстно-лицевой области у детей можно разделить на следующие группы:

Переломы челюстей и зубов у детей возникают главным образом в результате случайного падения и ушиба (при стремительном беге, занятиях спортом, во время игры с копытными или рогатыми животными), при попадании под уличный транспорт.

В раннем детском возрасте дети чаще падают и ушибаются, однако переломы костей лица у них возникают сравнительно редко; у детей старшего возраста переломы челюстей и костей носа происходят чаще, что обусловлено уменьшением слоя подкожной клетчатки в области лица, увеличением силы удара при падении (благодаря увеличению роста и более стремительному перемещению), снижением эластичности костей (за счет постепенного увеличения их неорганического компонента), уменьшением устойчивости костей к травматическим воздействиям, так как в связи с рассасыванием молочных зубов и прорезыванием постоянных уменьшается костная пластинка компактного вещества кости.

Для правильного оказания помощи детям при травме челюстно-лицевой области необходимо учитывать ее анатомо-топографические особенности.

Помимо перечисленных анатомо-топографических особенностей следует учитывать также особенности рентгенологической характеристики челюстно-лицевой области у детей.

Касаясь темпов изменения рентгенологической характеристики зубов у детей, Е. А. Абакумова (1955) различает две стадии: несформированной верхушки зуба и незакрытой верхушки. Первая характеризуется тем, что на снимке четко видны параллельно идущие стенки канала корня зуба, которые у верхушки истончены и расходятся в виде раструба, образуя воронкообразное расширение и без того широкого отверстия верхушки зуба. Во второй стадии стенки канала корня зуба, хотя и полностью сформированы по своей длине, на верхушке еще не сомкнулись, поэтому в таких случаях четко видно довольно широкое отверстие верхушки зуба.

В возрасте 6-7 лет на рентгенограмме у ребенка видны обе генерации зубов (20 молочных и 28 постоянных), расположенные в 3 ряда (первый — прорезавшиеся молочные, второй — непрорезавшиеся постоянные зубы, третий — клыки).

Процесс смены молочных зубов постоянными заканчивается в 12-13 лет, однако рентгенографическое изображение постоянных зубов еще долго отличается несформированностью верхушки корня зуба или незакрытием отверстия верхушки зуба.

Ушиб зуба — наименее тяжелая травма, характеризующаяся кровоизлиянием в пульпу вследствие разрыва сосудисто нервного пучка, входящего в отверстие верхушки зуба. В связи с этим зуб ребенка приобретает вначале малиново розоватую окраску, затем возникает реактивное воспаление периодонта и омертвение пульпы, обусловливающее потемнение коронки зуба. Устойчивость зуба нарушается незначительно. Со 2-3 го дня после травмы на внутриротовой контактной рентгенограмме отчетливо определяется утолщение всего периодонта, а на 8-12-й день вокруг верхушки корня зуба возникает очаг остеопороза, захватывающий иногда даже область соседних зубов.

В дальнейшем на месте остеопороза постепенно появляется нормальная костная структура, но у верхушки корня поврежденного зуба еще долго остается небольшой очаг разрежения, на поминающий картину гранулематозного периодонтита. Иногда из этого очага начинается об разование кисты (спустя 8-12 месяцев после травмы). В некоторых случаях деструктивный процесс у верхушки корня ушибленного зуба прогрессирует, обусловливая разрушение кости, перфорацию дна полости носа, воспаление верхне челюстной пазухи, остеомиелит челюсти.

Лечение при ушибе зуба вначале консервативное — назначение жидкой пищи, смазывание десны вокруг поврежденного зуба 5% спиртовым раствором йода 1-2 раза в день, УВЧ-терапия, а при нарастающей клинике острого травматического периодонтита — введение антибиотиков под слизистую оболочку переходной складки, трепанация зуба с экстирпацией омертвевшей пульпы для эвакуации экссудата из пе риодонта. После этого тщательно пломбируют канал корня зуба, обработав его медикамента ми надлежащим образом.

Самым частым видом травматических повреждений зубов является перелом коронки на различных уровнях. Различают перелом коронки на уровне плащевого дентина (без обнажения пульпы), на уровне околопульпарного дентина (пульпа просвечивается) и перелом коронки с повреждением пульпы. В результате возникают различные формы пульпита, периодонтита и (впоследствии) радикулярная киста. Это зависит от силы и направления удара, уровня повреждения твердых тканей и пульпы, возраста ребенка, степени сформированности корня, сохранности сосудисто-нервного пучка, времени, прошедшего с момента травмы.

Наиболее часто острая травма постоянных зубов встречается в возрасте 8-13 лет (79%) с максимальной частотой в возрасте 9-10 лет (32%). Основные этиологические факторы случайное падение или удар на улице во время игры (30%), бытовая травма дома (16%), в школе (15%), спортивная травма (14%), травма во время драки (14%), автодорожная катастрофа (6%). Иногда (5%) пациенты не могут вспомнить точной причины травмы.

Чаще повреждаются фронтальные зубы верхней челюсти (93%), зубы правой половины верхней и нижней челюстей несколько чаще под вержены травме, чем зубы левой половины (со ответственно 53% и 47%). Косой перелом коронки (76%) преобладает над поперечным, отлом медиального угла коронки (84%) происходит значительно чаще, чем дистального.

Диагноз той или иной нозологической формы заболевания, возникающего в результате травмы, ставится на основании данных анамнеза, объективного исследования слизистой оболочки полости рта и зубов, клинического обследования (Л. П. Сирацька, 1997).

Переломы коронки зуба причиняют детям много страданий, так как при этом щель перелома либо проходит вблизи пульпы, либо пересекает ее, вызывая развитие острого пульпита.

При переломе корня развивается картина острого травматического пульпита и периодонтита, а при переломе коронки — пульпита.

На внутриротовой контактной рентгенограмме видна плоскость перелома в виде узкой линии или сплющенного овала. В редких случаях отмечается сращение фрагментов корня, которое на серийных рентгенограммах определяется в виде постепенного «исчезновения» линии перелома, спустя несколько месяцев на месте перелома видно муфтообразное утолщение корня. Срастанию отломков корня зуба обычно препятствует возникающая инфекция.

Несвоевременная или нерациональная лечебная тактика при острой травме зубов у детей может привести к морфо-функциональным изменениям пульпы зуба и периодонта, потере травмированного зуба.

Прогноз и показания к выбору лечебной тактики зависят от многих факторов. Необходимо определить функциональную способность пульпы, состояние корня зуба и периодонта. Рентгенография проводится для оценки состояния периапикальных тканей, стадии развития корня, исключения его перелома, последующего контроля результатов лечения. Для определения жиз неспособности пульпы в динамике проводится электроодонтодиагностика. Необходимо учитывать, что ее показатели зависят от степени сформированности корня зуба. В интактных зубах с несформированными корнями они составляют 20-60 мкА.

При травматическом пульпите важно сохранить функциональноспособную пульпу зуба (особенно в зубах с незаконченным формированием корня и периодонта), что обеспечивает профилактику деструктивных изменений в периапикальных тканях. Поэтому особое значение у детей следует уделить биологическому методу лечения. С этой целью после антисептической обработки травмированного зуба стерильным турбинным бором по всей плоскости отлома создается желобок (для лучшей фиксации лечебного вещества и герметической повязки). С целью повышения пластической функции пульпы и образования заместительного дентина линию отлома покрывают биологическим средством одонтотропного действия (Tresiolan, Calxil, Calxid, Reogan, Life, Dycal и др.). Лечебная паста фиксируется эвикрилом без предварительного протравливания эмали. При отсутствии самопроизвольной боли, боли от холодовых раздражителей, отрицательной реакции на перкуссию, нормализации показателей электроодонтометрии осуществляется восстановление коронки зуба композиционным материалом. При противопоказаниях к биологическому методу проводится витальная ампутация или витальная экстирпация (с учетом стадии развития корня).

При лечении травматического периодонтита зуба с незаконченным формированием корня необходимо проводить 2-х-этапное пломбирование корневого канала. На первом этапе (несформированный корень и периодонт) в качестве корневой пломбы используется паста, содержащая гидроокись кальция (Calxil, AH-Plus, Sealapex). После полного завершения формирования корня и периодонта (второй этап), что определяется рентгенологически, корневой канал перепломбировывается постоянным пломбировочным материалом (Л. П. Сирацька, 1997).

При переломе корня гангренозного зуба его удаляют, а дефект зубного ряда замещают временным съемным протезом из пластмассы. Если травме подвергся молочный интактный зуб, то вопрос о его удалении решают в зависимости от степени смещения отломков: при значительном смещении коронковый отломок нужно немедленно удалить, а верхушечный - оставить, так как извлечь его очень трудно. В случае перелома постоянного зуба, а также при желании сохранить молочный зуб применяют пластмассовые каппы (на молочные зубы) или повязку по Шельгорну (на постоянные зубы).

При переломе зуба в верхней трети корня у детей в возрасте 10-14 лет рекомендуется перед фиксацией произвести резекцию верхушки корня зуба (т. е. удалить отломавшуюся часть его), а канал запломбировать.

Если же перелом произошел в области шейки зуба, корень обычно сохраняют как основу для штифтового зуба.

Как указывает Л. П. Сирацька, полученные в ее практике результаты лечения радикулярной кисты травматического происхождения свидетельствуют о возможности проведения у детей консервативной терапии. Для медикаментозной обработки корневого канала целесообразно использовать препараты группы метронидазола (метроджил, трихомоноцид). В качестве корневой пломбы — содержащие гидроокись кальция пасты с гуттаперчевыми штифтами.

Все дети с острой травмой зубов должны находиться на диспансерном учете. Повторные осмотры проводятся через 3 дня, 1 неделю, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после окончания лечения и включают объективное исследование, электро-одонтодиагностику в динамике, а через 1 и 1.5 года — рентгенографию. Критериями снятия с диспансерного учета для зубов с несформиро-ванными корнями является полное завершение их роста; для зубов со сформированными корнями при наличии периапикальных изменений - восстановление костной ткани в очаге поражения.

Вывих зуба нередко сопровождается повреждением стенок альвеолы. У детей чаще всего отмечается вывих одного или нескольких фронтальных зубов.

Характер вывиха и повреждений альвеолы в значительной мере зависит от места приложения силы и направления травмирующего фактора. Вывих может быть полным (зуб полностью теряет связь с альвеолой и выпадает), неполным (разрыв периодонта происходит лишь на ограниченном участке и поэтому зуб из альвеолы не выпадает, но становится подвижным) и вколоченным (зуб своей верхушкой пробивает дно альвеолы и погружается в кость). Неполные вывихи могут иметь ряд клинико-рентгенологических разновидностей.

Угроза попадания инфекции и развития воспалительного процесса в периодонте и альвеоле при вывихе зуба больше, чем при ушибе или переломе зуба. Поэтому лечение вывиха должно быть направлено как на профилактику остеомиелита челюсти, так и на реплантацию зуба. Если у ребенка в возрасте до 3 лет произошел неполный вывих молочного зуба, его следует закрепить пластмассовой каппой, так как применить проволочную шину в этом возрасте невозможно из-за небольших размеров коронок и неустойчивости зубов. Если же частично вывихнут зуб у ребенка 3-7 лет, применяют гладкую металлическую шину из проволоки толщиной 1-1.3 мм (по методике Schelhom или К. С. Ядровой).

Полностью вывихнутые молочные зубы реплантировать не рекомендуется, вследствие того, что они могут послужить причиной развития фолликулярной кисты и, следовательно, препятствовать прорезыванию постоянных зубов. Напротив, реплантация постоянных зубов целесообразна независимо от степени формирования корней, так как корни рассасываются не во всех случаях. У детей с резорбцией корней, определяемой на рентгенограмме, зубы часто остаются неподвижными, выполняя обычную функциональную нагрузку.

Во всех случаях реплантации зуба без его предварительной трепанации пульпа погибает, но корни или совсем не рассасываются, или рассасываются более длительно, чем у депульпированных зубов.

В отличие от клинических признаков перелома альвеолярных отростков у взрослых, аналогичные переломы у детей сопровождаются более значительными разрывами, отслойкой слизистой оболочки и отечностью прилежащих мягких тканей. Кроме того, часто повреждаются зубные зачатки, которые неизбежно инфицируются микрофлорой полости рта. Это объясняется тем, что линия перелома проходит выше уровня верхушек корней зубов, в месте расположения зубных зачатков, которые травмируются как отломками кости, так и корнями зубов, отламывающимися часто вместе с альвеолярным отростком. Иногда вместе с отростком отделяются фолликулы постоянных зубов. В результате смещения они могут погибнуть, при обнажении их наблюдается преждевременное прорезывание зубов.

Альвеолярный отросток может оторваться вместе с мягкими тканями, но иногда, наоборот, удерживается ими.

Смещение отломанного отростка приводит к патологической подвижности отломка и нарушению прикуса.

Лечение предусматривает вправление отломка альвеолярного отростка, наложение швов на разрывы слизистой оболочки, фиксацию зубов на отломке к стальной или алюминиевой проволочной шине. Если из-за небольших размеров коронок применить проволочную шину невозможно, используют каппу из быстротвердеющей пластмассы или шину, изготовленную в лаборатории.

У детей чаще наблюдаются переломы верхней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III, сочетающиеся, как правило, с черепно-мозговой травмой (повреждением основания черепа, реже — сотрясением головного мозга), повреждением носовых и скуловых костей, нижней челюсти.

В большинстве случаев такие повреждения возникают в результате попадания под транспорт, падения с дерева или крыши.

У детей переломы верхней челюсти чаще бывают суббазальными, вколоченными,

Для лечения переломов верхней челюсти у них применяют пластмассовые лабораторные индивидуальные шины с внеротовыми стержнями-«усами». Необходимо также проводить антибиотикотерапию с целью профилактики нагноения поврежденных фолликулов зубов и последующего рубцового стяжения, способного задержать развитие челюсти.

Переломы нижней челюсти чаще наблюдаются у мальчиков в возрасте от 7 до 14 лет, т. е. в период особой подвижности и активности, когда рассасываются корни молочных и формируются корни постоянных зубов. Несколько реже переломы нижней челюсти наблюдаются в возрасте от 15 до 16 лет, когда активность мальчиков несколько снижается, постоянный прикус уже сформирован, но зубов мудрости еще нет. Значительно более редко переломы нижней челюсти возникают у мальчиков в возрасте от 3 до 6 лет, когда прорезывание молочных зубов уже закончилось, а постоянных — еще не началось.

Переломы у девочек наблюдаются при случайных травмах одинаково часто во всех возрастных группах.

Причины переломов нижней челюсти следующие: ушибы, удары; падение с деревьев, крыш, лестниц, заборов; попадание под транспорт (автомашины, телеги и т. п.). Наиболее тяжелые переломы у детей возникают при наездах транспорта, спортивных и уличных травмах.

У значительного числа детей с переломами нижней челюсти наблюдаются черепно-мозговые травмы, переломы костей или повреждения мяг ких тканей конечностей и туловища.

Диагностировать переломы нижней челюсти у детей трудно, так как установить контакт с ребенком не всегда удается. К тому же реакция ребенка на травму неадекватна, но адаптационные особенности детского организма более выражены. Так, дети с переломами нижней челюсти основное внимание обращают на затруднение ее движений, боль при разговоре, глотании. Судить о наличии переломов по внешнему виду трудно, так как у детей быстро нарастает отечность, сглаживающая форму лица, характерную для того или иного вида перелома. Поэтому диагностировать перелом значительно легче в пер вые часы после травмы, т. е. до развития отека лица (т. к. отечность тканей не позволяет осуществить пальпаторную диагностику костных повреждений), когда легко выявляются все достоверные его симптомы — ненормальная подвижность нижней челюсти, крепитация, смещение фрагментов кости, нарушение прикуса (если уже прорезались зубы), обильное слюнотечение.

При значительной отечности тканей производят рентгенографию. Но при поднадкостничном переломе или трещине, особенно в области угла или ветви челюсти, она может не дать точных сведений В этих случаях рекомендуется делать рентгенографию в нескольких проекциях. Нужно учитывать, что в зависимости от направления лучей картина расположения отломков в известной степени искажается, а смещение их на рентгенограмме выглядит менее значитель ным, чем в действительности. Читая рентгенограмму, необходимо обращать внимание на взаимоотношение линий перелома и зачатков постаянных зубов, так как смещение зубных зачатков отломками может впоследствии привести к гибели их или к аномалии прорезывания постоянных зубов.

К. А. Мельников делит переломы нижней челюсти на следующие группы.

Переломы мыщелковых отростков детей классифицируют не только по анатомическому признаку — «высокие», «низкие» (Ф. А. Фалаев, 1981), — но и по степени смещения отломков (А. А. Левенец, 1981), а Г. А. Котов и М. Г. Семенов (1991), исходя из интересов правильного выбора метода лечения и прогнозирования возможных деформаций лица ребенка в будущем, делят их по наличию или отсутствию повреждения надкостницы, а также по величине угла деформации отростка («незначительный» — до 25-30°, «значительный» — свыше 30° говорит о наличии переломо-вывиха) и по уровню линии перелома («высокие» или «низкие»).

У детей чаще всего встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти (в центральном участке), значительно реже — двойные передо мы тела и сочетанные переломы тела и ветви.

Лечение детей с переломами нижней челюсти нужно начинать с профилактики столбняка, первичной хирургической обработки с одномоментной фиксацией отломков и назначения курса интенсивной терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков и т. д.), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего и т. д.

У детей в возрасте до 3 лет из-за невозможности применения назубных проволочных шин используют шины-каппы, изготовляемые внелабораторным и лабораторным путем. Снимать оттиски нужно не гипсом, а слепочной массой.

При отсутствии зубов на челюсти десневую шину сочетают с пращевидной повязкой У детей в возрасте до года челюсть срастается через 2.5-3 недели. В этот период ребенок носит шину и питается жидкой пищей.

Если на челюсти есть единичные зубы, их используют в качестве опоры, шину каппу изготавливают (по методике Р. М. Фригофа) из быстротвердеющей пластмассы.

При переломах у детей в возрасте от 3 до 7 лет в ряде случаев для межчелюстного вытяжения или одночелюстной фиксации можно использовать металлические шины из тонкой алю миниевой (по методу С. С. Тигерштедта) или стальной (по методу 3. Н. Урбанскои) проволоки, фиксируя их к зубам по методу Schelhom (рис. 56) или И. М. Оксмана (рис. 57). Однако большинство детей в этом возрасте легче переносит шины каппы из быстротвердеющей пластмассы (например, стиракрила).

Внеротовую фиксацию аппаратами, как и открытый остеосинтез, у детей следует применять лишь при дефектах тела челюсти или в тех случаях, когда невозможно другим путем вправить и фиксировать отломки челюсти. При этом нужно соблюдать максимальную осторожность, манипулируя лишь в области края тела челюсти, чтобы не повредить зубные зачатки и несформировавшиеся корни прорезавшихся зубов.

На основании опыта нашей клиники можно считать, что при переломах мыщелковых отростков с укорочением ветви челюсти более 4-5 см показан непрямой (внеочаговый) остеосинтез с помощью устройств для лечения переломов нижней челюсти (а.с. №921545, №993926 №995771, №1001925, СССР), позволяющих осуществить дистракцию и фиксацию отломков (рис. 44, 45).

Н. И. Локтев и соавт. (1996) при переломе мыщелкового отростка с вывихом суставной головки производят вертикальную остеотомию ветви челюсти, извлекают из раны ее задний фрагмент и суставную головку, производят (вне операционной раны) интраоссальное скрепление фрагментов спицей, фиксируют реплантат к ветви 1-2 проволочными швами.

Остеотнтез спицами с помощью аппарата АОЧ-3 покажи у детей при недостаточном количестве зубов, в период их смены, при двусторонних переломах нижней челюсти, при переломах с интерполициеи мышц между отломками, а также при оскольчатых и неправильно сросшихся переломах. Осложнении после чрескожного остеосинтеза металлическими спицами вдвое меньше, а пребывание детей в клинике менее длительное (в среднем меньше на 8 дней), чем при лечении консервативными методами. Кроме того, применение спиц не влияет на срастание перелома, зоны роста и развитие зубных зачатков.

Отмечено, что регенерация кости в щели перелома происходит быстрее в тех случаях, когда перелом расположен вдали от зубного зачатка; если же в момент вправления отломков целость его нарушена, зачаток инфицируется, и это может привести к образованию кисты или развитию травматического остеомиелита.

Лечение сочетанных переломов челюстей про водят по тем же принципам, что и у взрослых, однако у детей чаще приходится прибегать к наложению костного шва или штифтованию на нижней челюсти, так как накладывать назубные шины трудно из-за небольших размеров коронок зубов.

Верхнюю челюсть следует фиксировать индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовыми тонкими спицами-усами и зацепными крючками, которые позволяют произвести межчелюстное вытяжение, используя наложенные на нижнюю челюсть пластмассовые шины с крючками (например, по В. К. Пелипасю).

Если специализированное лечение начато своевременно (в первые 24-48 ч после травмы), а метод его выбран правильно, выздоровление наступает в обычные сроки (от 2.5 до 8 недель в зависимости от сложности перелома).

При несвоевременном и неправильном лечении возникают ранние или поздние осложнения (остеомиелит, нарушения прикуса, деформации контуров челюстей, тугоподвижность нижней челюсти, анкилозы и т д.). При этом следует помнить, что у детей до года фиксирующие приспособления (шины) необходимо удерживать 2.5-3 недели, у детей от 1 до 3 лет — 3-4 недели, от 3 до 7 лет — 3-5 недель, от 7 до 14 лет — 4-6 недель, в возрасте старше 14 лет — 6-8 недель.

Срок фиксации определяется характером перелома и общим состоянием ребенка.

Благоприятный исход лечения в ближайшие после перелома сроки не всегда сохраняется в дальнейшем, так как в процессе развития зубов и нижней челюсти ребенка можно выявить задержку прорезывания отдельных зубов, развития части или всей челюсти из-за повреждения зоны роста в момент травмы, остеосинтеза или наступившего воспалительного осложнения (остеомиелит челюсти, артрит, гайморит, зигоматит, флегмона, анкилоз и т д.). В области травмы могут развиться грубые рубцы, сдерживающие развитие мягких тканей и костей лица.

Все это приводит к нарушению прикуса и контуров лица, требующих ортодонтического или хирургического лечения в сочетании с ортопедической компенсацией утраченных элементов жевательной системы.

Данные наблюдений многих авторов подтверждают преимущество хирургического лечения переломо-вывихов мыщелкового отростка перед консервативным (ортопедическим).

Профилактика осложнений при переломах нижней челюсти у детей^[7] должна быть направлена на предупреждение осложнений воспалительного характера, нарушении роста и развития нижлей челюсти, нарушений развития и прорелывания зачатков постоянных зубов

I. Профилактика посттравматических осложнении воспалительного характера включает следующие мероприятия:

Выявленные В. П. Коробовым и соавт. (1989) (и перечисленные в I главе) биохимические изменения в крови взрослых при переломе нижней челюсти особенно сильно выражены у детей. Поэтому, как указывают авторы, использование (в комплексном лечении детей) коамида особенно полезно, так как способствует ускорению срастания отломков кости. Доза этого препарата, принимаемого ребенком внутрь 3 раза в день, должна определяться весом ребенка. Можно также назначить ферамид, но коамид более интенсивно нормализует биохимические нарушения, чем ферамид.

II. Профилактика посттравматических нарушений роста и развития нижней челюсти предусматривает несколько моментов:

1. Возможно раннее сопоставление отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла с целью восстановления правильной анатомической формы и применение ортодонтических аппаратов для закрепления отломков и сопоставления их в правильном положении при невозможности сопоставить их вручную.

А. После правильной репозиции отломков профилактические осмотры рекомендуется проводить 2 раза в год, при обнаружении отклонений в развитии нижней челюсти и при нарушении прикуса назначают возможно раннее ортодонтическое лечение.

Б. При сращении отломков в неправильном положении ортодонтическое лечение проводят либо после снятия фиксирующих отломки аппаратов и приспособлений, либо осуществляют сразу же после рефрактуры.

В. Длительность ортодонтического лечения определяется характером деформации нижней челюсти и состоянием прикуса, после восстановления молочного прикуса и формы челюсти ортодонтическое лечение прекращают, но диспансерное наблюдение осуществляют до периода формирования постоянного прикуса, вопрос о необходимости повторного курса ортодонтического лечения решают на дальнейших этапах наблюдения сообразно с развитием нижней челюсти и расположением прорезывающихся постоянных зубов.

Г. До сформирования постоянного прикуса необходимо наблюдение 1-2 раза в год до достижения пострадавшими 15 лет

2. Применение при переломах мыщелкового отростка (без смещения отломков или с незначительным смещением их и частичным вывихом головки нижней челюсти) ортопедических методов фиксации нижней челюсти с ранним ортодонтическим лечением и функциональной нагрузкой.

А. Ортодонтические аппараты накладывают непосредственно после травмы или через 2-3 недели после нее сроком до одного года.

Б. При ортопедической фиксации следует добиваться смещения нижней челюсти кпереди с целью уменьшения нагрузки на формирующуюся суставную головку, удержания ее в правильном положении и активизации процессов энхондрального остеогенеза.

В. Увеличение сроков ортодонтического лечения или назначение повторного курса осуществляется по показаниям в зависимости от эффективности мероприятий, проведенных в посттравматическом периоде.

Г. При указанных видах переломов мыщелкового отростка у детей рекомендуется длительное диспансерное наблюдение до достижения ими 12-15 лет с осмотром через каждые 6 месяцев.

3. Применение при переломах мыщелкового отростка с вывихом его головки или оскольчатых переломах головки хирургических методов лечения: остеосинтеза, чрескожного наложения аппарата конструкции М. М. Соловьева и соавт. для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза, реплантации головки с ушиванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной мышцы по Н. А. Плотникову, костной пластики мыщелкового отростка с ранним назначением ортодонтического лечения и функциональной нагрузки.

А. Рекомендуется зачелюстной доступ к мыщелковому отростку без отслаивания жевательной и медиальной крыловидной мышц.

Б. Ортодонтическое лечение (см. п. 2, А—​Г).

4. Сохранение зачатков зубов при наличии их в области перелома нижней челюсти Удалять зачатки следует не ранее чем через 3-4 недели после травмы при упорном гнойном воспалении в зоне перелома (в результате некроза зачатка зуба), подтвержденного рентгенологически.

III. Профилактика посттравматических нарушений развития и прорезывания зачатков постоянных зубов предусматривает следующие этапы:

Для реализации рекомендаций по профилактике посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти у детей необходимо осуществить следующие мероприятия:

Неотложную помощь больным пожилого и старческого возраста должны оказывать высококвалифицированные челюстно-лицевые хирурги, способные быстро разобраться в общем состоянии пострадавшего и решить вопрос о необходимости того или иного вмешательства в зависимости от наличия сопутствующих заболевании: атеросклероза, сахарного диабета, кардиосклероза, артериальной гипертензии, эмфиземы легких и других хронических болезней. Задача эта осложняется еще и тем, что собрать анамнез у пострадавших такого возраста бывает зачастую очень трудно, так как у них ослаблены память и самоконтроль, понижены болевая чувствительность и температурная реакция на травму. Все это затрудняет установление диагноза.

Снижение резервных и адаптационных возможностей, нарушение реактивности организма у пострадавших пожилого и старческого возраста обусловлены возрастными изменениями структуры и функции клеток органов и систем, регулирующих обменные процессы (Д. Ф. Чеботарев, 1969), а также низким уровнем материально-пенсионного обеспечения. Все это отражается на клинической симптоматике, течении и исходе травмы челюстно-лицевой области. Например, при рвано-ушибленных ранах часто наблюдается образование обширных гематом, обусловленных уменьшением эластичности сосудов (склеротические изменения) и повышением их ранимости.

К особенностям течения повреждений челюстно-лицевой области у больных пожилого и старческого возраста относятся также медленное рассасывание излившейся под кожу крови и замедление консолидации отломков челюсти вследствие пониженной регенераторной способности кости. Вместе с тем из-за отсутствия зубов переломы нижней челюсти могут оставаться закрытыми, так как слизистая оболочка десны с надкостницей сравнительно легко отслаиваются. В таких случаях перелом определяется (на глаз и пальпаторно) в виде ступенеобразной деформации беззубой десны. Если закрытый перелом не инфицируется, у больного не развиваются такие возможные осложнения, как травматический остеомиелит, абсцесс или флегмона в окружающих тканях.

Вместе с тем из-за отсутствия зубов и симптома прикуса без рентгенографии трудно поставить диагноз перелома, если он не вызвал существенного смещения отломков.

При лечении переломов челюстей у этих больных необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний (органов кровообращения, пищеварительной, дыхательной, эндокринной систем, пародонта и т. д.), отсутствие и неустойчивость имеющихся зубов, степень атрофии альвеолярного отростка и смещения отломков челюсти, наличие у больного съемных протезов (способных выполнить роль шины), степень выраженности остеосклероза, отсутствие альвеолярного отростка и частичную атрофию тела челюсти и т. д.

Наложение назубных проволочных шин при переломах нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста не всегда возможно из-за отсутствия или неустойчивости зубов.

Показания к удалению зубов из щели перелома у этого контингента больных следует значительно расширить, чтобы предупредить «засасывание» инфекции в костную щель из полости рта. Например, абсолютным показанием к удалению зуба из щели перелома является наличие периодонтита, пульпита.

Если смещение отломков беззубой нижней челюсти незначительное (не более 2-3 мм), а у больного имеется съемный протез, его можно использовать в качестве шины (рис. 58), наложив дополнительно достаточно жесткую пращевидную повязку. Для облегчения питания можно соединить верхний и нижний протезы быстротвердеющей пластмассой, а в резцовой зоне этого «блока» высверлить фрезой отверстие для облегчения питания (из поильника, специальной ложки - рис. 59, 60).

При этом нет необходимости добиваться идеально точной репозиции и фиксации отломков беззубой челюсти, как в случае наличия зубов (для точного восстановления прикуса). Неточность в сопоставлении беззубых отломков даже на 2-3 мм не имеет решающего значения для прикуса, так как она может быть нивелирована при последующем изготовлении съемного зубного протеза.

Если беззубые отломки смещены более чем на 2-3 мм, сопоставить и удержать их в правильном положении можно при помощи шины М. М. Ванкевич в сочетании с пращевидной повязкой. При безуспешности этою метода осуществляют остеосинтез, учитывая следующие обстоятельства.

Ю. Ф. Григорчук, Г. П. Рузинидр (1997) разработали и успешно апробировали комбинированную шину для лечения переломов челюстей при значительных дефектах зубных рядов у пожилых больных.

Для лечения переломов верхней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста можно применять пластмассовые шины с внеротовьши стержнями-«усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стандартной матерчатой или бинтовой шапочке. Если у пострадавшего сохранился верхний съемный протез, можно использовать его в качестве шины приварив к нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним съемным протезом с помощью той же быстротвердеющей пластмассы. Такая импровизированная шина Порта дополняется подбородочной пращевиднои повязкой.

Что касается остеосинтеза, подвешивающего верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т. В. Чернятиной и т. д.), то, по моему мнению, применять этот вид иммобилизации у больных пожилого и старческого возраста не следует, чтобы не наносить им дополнительной травмы.

Скуловая дуга (arcus zygomaticus) представляет собой комплекс, образованный височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Довольно часто наблюдаются переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки.

По данным литературы, больные с переломами скуловой кости и дуги составляют от 6.5 до 19.4% общего числа больных с повреждениями костей лица. В нашей клинике они составили лишь 8.5% (В. А. Маланчук, 1984), так как сюда поступают не только больные в порядке оказания неотложной помощи, но и значительное число плановых больных, нуждающихся в сложных реконструктивно-восстановительных операциях после травмы других костей лица. Причиной их часто бывают бытовая (падение, удар кулаком или твердым предметом), производственная, транспортная или спортивная травмы.

По наиболее распространенной классификации, разработанной в клинике ЦНИИС, переломы скуловой кости и скуловой дуги делят на следующие группы:

Примерно так же классифицирует такие переломы Ю. Е. Брагин.

В некоторых случаях вместо термина «скуловая кость» употребляют термин «передний отдел скуловой дуги», а вместо «скуловой дуги» - «задний отдел скуловой дуги».

Неогнестрельные повреждения скуловой кости и дуги можно разделить на три группы:

Учитывая данные литературы и опыт нашей клиники (В. А. Маланчук, 1984), все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, можно разделить на три группы:

Все свежие переломы скуловой кости и дуги можно разделить на 8 классов (табл. 3) и в каждом из них выделить закрытые переломы, открытые (в связи с нарушением целостности кожи, слизистой оболочки десен или верхнечелюстной пазухи, конъюнктивы), переломы без смещения и со смещением отломков.

Смещение отломков может быть различной степени, причем асимметрия лица и западение глазного яблока, являясь косметическим дефектом, могут сопровождаться функциональными нарушениями в виде диплопии, ограничения открывания рта. Поэтому при каждом из 8 перечисленных классов свежих переломов скуловой кости отмечается сочетание ряда в той или иной мере выраженных симптомов косметических и функциональных нарушений.

Переломы скуловых костей обычно сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой: чаще всего с сотрясением головного мозга, реже — с ушибом средней или тяжелой степени. Примерно у ¹/₄ обследованных перелом скуловой кости сочетается с переломом венечного и мыщелкового отростков нижней челюсти либо с переломом лобной кости, верхней челюсти, травмой зубов, костей основания черепа. Непосредственный контакт костей лица между собой в целом и со скуловой костью - в частности, а также сложность и многообразие находящихся здесь сосудистых и нервных сплетений обусловливают возникновение при травме этой области разнообразных повреждений, объединенных под названием «синдром Пурчера», или синдром травматической ретинопатии и ангиопатии. Этот синдром включает понижение остроты зрения через 1-2 суток после травмы, рубцовые изменения в сетчатке глаза, пигментацию и атрофию зрительного нерва различной степени, вплоть до отслойки сетчатки спустя несколько месяцев с момента повреждения.

Диагностика переломов скуловой кости и дуги базируется на данных анамнеза, внешнем осмотре, пальпации области повреждения, обследовании состояния прикуса, передней риноскопии, рентгенографии в аксиальной и сагиттальной (носо-подбородочной) проекциях. В табл. 4 представлены субъективные и объективные симптомы, характерные для переломов скуловой кости и скуловой дуги.

В первые часы после повреждения до появления отека, инфильтрата или гематомы пальпаторно можно получить настолько много ценных объективных данных, что в ряде случаев необходимость в рентгенографическом обследовании отпадает.

Если же появился значительный отек мягких тканей или имеется обширное кровоизлияние в них, костные повреждения выявить пальпацией невозможно. В таких случаях большую роль играет рентгенографическое обследование в двух проекциях, упомянутых выше (табл. 4).

В большинстве случаев при переломе скуловая кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смещение направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже — наружу и назад или вперед. При любом смещении скуловой кости происходит повреждение подглазничного нерва (рис. 61) или его задних верхних альвеолярных ветвей, что проявляется в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения электровозбудимости зубов верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости, как правило, не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к наполнению ее кровью в результате повреждения костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в свою очередь, способствует развитию травматического гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается незамеченным из-за резкого понижения пневматизации пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной пазухи может быть также вызвана проникновением в нее жировой клетчатки из глазницы.

Застарелые переломы скуловой кости. Косметические и функциональные нарушения при застарелых переломах зависят от локализации перелома, степени смещения отломков кости, уменьшения костного вещества, давности травмы, характера применявшегося лечения, обширности рубцовых образовании, наличия хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости, верхней челюсти, наличия слюнного свища.

Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от давности и локализации перелома, на правления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих общих нарушении (сотрясение, ушиб головного мозга) и повреждений окружающих мягких тканей.

При комоцио-контузионном синдроме предпринимают меры, необходимые в таком случае. Местные вмешательства определяются прежде всего давностью перелома, степенью и направлением смещения отломков, наличием или отсутствием повреждения прилежащих мягких тканей и костей.

Лечение переломов скуловых костей и дуг может быть консервативным и хирургическим. Последнее, в свою очередь, подразделяют на бескровное (неоперативное) и кровавое (оперативное).

Все хирургические методы лечения делят также на внутриротовые и внеротовые.

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой дуги или кости без существенного смещения отломков. Оно предусматривает общий покой, прикладывание в течение первых двух дней на 10-15 мин (5-6 раз в день) резинового пузыря со снегом или холодной водой для профилактики увеличения гематомы и отека соблюдение в течение 10-12 дней местного покоя (ограничение открывания рта, употребление жидкой или кашеобразной пищи для исключения акта пережевывания).

Неоперативное хирургическое лечение показано при легко вправимых свежих закрытых переломах с той или иной степенью смещения скуловой кости, дуги или отломков. Возможны два варианта такого лечения:

При этом желательно не опираться шпателем на скуло-альвеолярный гребень. Бескровный метод может оказаться эффективным при свежих переломах (в первые трое суток). При его безуспешности применяют один из оперативных методов.

Наиболее простыми, осуществляемыми под местной анестезией, являются методы Keen, Duchange, Wielage, А. А. Лимберга (рис. 62 в, г), М. Д. Дубова, Ю. Е. Брагина, П. В. Ходоровича и В. И. Бариновой, П. В. Ходоровича и В. А. Маланчука и др. (рис 63-71).

Этот метод показан при переломах третьего класса и состоит в том, что в верхне-заднем отделе свода преддверия рта производят разрез позади скуло-альвеолярного гребня, через который вводят короткий и прочный элеватор, продвигают его под смещенную кость и энергичным движением вверх и наружу репонируют ее в правильное положение.

Метод является модификацией метода Keen с той лишь разницей, что он применяется для вправления как скуловой кости, так и скуловой дуги.

С этой целью можно также использовать ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной (рис. 63), который тупо проводят через рану в область переходной складки на уровне проекции верхушек корней зубов, достигая поверхности бугра верхней челюсти (при вправлении скуловой кости) или чешуйчатой части височной кости (при вправлении скуловой дуги). Нажатие кисти руки на бранши ретрактора способствует смещению фрагментов кости и установлению их в правильное положение, свободной рукой врач контролирует движение отломков. Лечебный Эффект определяют по результатам клинического и рентгенологического обследования больного в послеоперационном периоде.

Указанный метод заключается в удлинении разреза Keen-Wielage до первого резца для одновременной ревизии передне боковой стенки верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Он показан при лечении переломов скуловой кости, сочетающихся с мелкооскольчатым повреждением верхнечелюстной пазухи. В этих случаях отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани, вправляют (с помощью шпателя или ложки Буяльского) отломки кости, удаляют обрывки слизистой оболочки и сгустки крови. Затем поднимают пальцем отломки нижней стенки глазницы и йодоформно-марлевым тампоном, пропитанным вазелином, плотно заполняют полость (для удержания отломков в правильном положении). Конец тампона выводят наружу через формируемого (хирургом) соустье с нижним носовым ходом. В преддверии рта рану зашивают наглухо. Тампон извлекают через 14 дней.

Специальными щипцами Дюшанжа, снабженными щечками с острыми зубцами, захватывают скуловую кость и вправляют ее (рис. 64). Таким же образом осуществляют репозицию скуловой кости щипцами Ш. К. Чхолария.

Метод применяют при сравнительно небольшой давности перелома (до 10 суток). Смещенную скуловую дугу или кость захватывают снаружи (через прокол кожи) специальным однозубым крючком с поперечно расположенной ручкой и вытягивают в правильное положение. Однако у некоторых больных при V-образном переломе скуловой дуги однозубый крючок А. А. Лимберга не обеспечивает одинакового уровня выведения отломков, так как/его можно подвести лишь под один отломок, а другой либо остается на месте, либо смещается (вправляется) с отставанием от первого. Чтобы устранить этот недостаток, Ю. Е. Брагин предложил двузубый крючок, имеющий более удобную ручку, выполненную с учетом анатомических особенностей кисти хирурга, и отверстие на каждом зубце. Через эти отверстия проводят лигатуры под отломки скуловой дуги для фиксации их к наружной шине.

Данный метод предусматривает применение усовершенствованных щипцов (рис. 65), позволяющих при необходимости смещать отломки кости не только кнаружи, но и во всех других направлениях.

Метод можно применять даже при очень застарелых переломах (давностью более 3 недель) благодаря тому, что аппарат построен по принципу винта, позволяющему при минимальных усилиях хирурга постепенно наращивать смещающую (репонирующую) силу воздействия на скуловую кость, распределяя и передавая ее на кости черепа через две опорные площадки (рис. 66). Важно также то, что накостные крючки аппарата накладываются на края отломка скуловой кости без предварительного рассечения мягких тканей.

Указанный метод можно использовать как при свежих, так и при застарелых переломах. Преимущество метода состоит в том, что для установления аппарата требуется лишь одна опора (в области теменной кости). Применение аппарата В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича позволяет почти полностью исключить более сложные хирургические методы вправления скуловой кости и дуги с наложением костных швов (рис. 67). Благодаря применению этого метода в нашей клинике при лечении свежих переломов скулового комплекса хорошие результаты получены в 95.2% случаев, удовлетворительные — в 4.8%, при лечении застарелых (11-30 суток) переломов - соответственно 90.9% и 9.1%, при лечении неправильно сросшихся переломов (свыше 30 суток) — 57.2% и 35.7%, а неудовлетворительные результаты - в 7.1% случаев. При большей давности травмы показана открытая остеотомия и остеосинтез отломков.

Контурная пластика лица при переломах скулового комплекса показана при нормальной функции нижней челюсти и косметических дефектах давностью свыше 1-2 лет. Паллиативные операции - резекция венечного отростка нижней челюсти или остеотомия и репозиция скуловой дуги — показаны при нарушении функции нижней челюсти (В. А. Маланчук, 1984).

Если хирург не располагает одним из описанных выше аппаратов для вправления застарелых переломов со смещением отломков, про исшедших 10 и более дней назад, вправлять от ломки бескровными и оперативными способами зачастую нецелесообразно. В таких случаях осуществляют одномоментную рефрактуру, репозицию и фиксацию отломков скуловой кости или медленную репозицию отломков путем их эластического (резинового или пружинного) вытяжения.

Если перечисленные способы оказались неэффективными, для осуществления одномоментной оперативной репозиции и фиксации скуловой кости, дуги или их отломков можно использовать различные доступы, внутриротовой (подскуловой и транссинусный), височный, подвисочный, орбитальный, скуло-арочный.

Волосы в области виска сбривают и производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 2 см, несколько отступив назад от границы волосяного покрова. В разрез вводят длинный широкий элеватор, продвигают его под скуловую дугу. Контролируя снаружи пальцами другой руки, репонируют с помощью элеватора смещенную кость.

Сделав внутриротовой разрез по переходной складке в пределах клыковой ямки, обнажают ее, подняв вверх слизисто надкостничный лоскут, который удерживают изогнутым крючком. В переднебоковой стенке внутричелюстной пазухи делают окно, через которое из нее удаляют кровяные сгустки. Пальцем обследуют стенку верхнечелюстной пазухи, выявляют место перелома нижней стенки глазницы и уточняют степень вдавления скуловой кости в верхнечелюстную пазуху. Костные стенки верхнечелюстной пазухи и скуловую кость репонируют посредством тампонады полости пазухи мягкой резиновой трубкой (рис. 68), заполненной марлевыми полосками (предварительно пропитанными маслом и раствором антибиотиков). Конец резиновой трубки вводят в полость носа (как при гайморотомии по Caldwell-Luc). Рану по переходной складке ушивают наглухо; тампон извлекают через 2 недели.

Для упрощения этого метода можно делать разрез слизистой оболочки по всей длине переходной складки на стороне повреждения, что позволяет приподнять вверх широко отслоенные мягкие ткани и осмотреть переднюю и заднюю поверхности верхней челюсти, зону скуло-челюстного шва и нижние отделы скуловой кости. После вскрытия верхнечелюстной пазухи осматривают и пальпируют заднюю и нижнюю стенки глазницы. При этом выясняют наличие внедрения скуловой кости в верхнечелюстную пазуху, перелома нижней стенки глазницы, пролабирования жировой клетчатки орбиты или щеки в верхнечелюстную пазуху, попадания в нее мелких костных осколков и сгустков крови. Затем с помощью узкого распатора вправляют скуловую кость и стенки верхнечелюстной пазухи, а затем туго тампонируют ее йодоформной марлей, как это рекомендуют Bonnet, А. И. Косачев, А. В. Клементов, Б. Я. Кельман и др. Тампон, конец которого выводят в нижний носовой ход, извлекают через 12-20 дней (в зависимости от давности перелома и степени сложности вправления отломков кости из-за формирования фиброзных спаек). Длительная тампонада верхнечелюстной пазухи дает хороший эффект и не вызывает осложнений, среди которых особенно тягостным для больных является развитие диплопии. Некоторые авторы рекомендуют вместо йодоформной марли применять надувные резиновые баллоны.

Gill предложил после репозиции скуловой кости распатором через височный или внутриротовой разрез производить два дополнительных разреза в области скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов, а затем по обе стороны от места перелома делать бором по одному отверстию. В них вводят стальную проволоку (в нашей клинике используют полиамидную нить) диаметром 0.4-0.6 мм. Стянув и связав концы продетой проволоки или полиамидной нити, достигают сближения отломков и плотного их контакта.

Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутриротовой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края. В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помощью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку (рис. 69). Подойти к кости можно также через внутриротовои разрез Caldwell-Luc.

Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего западения. Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.

Подвешивание скуловой кости вместе с верхней челюстью можно осуществить либо назубно-внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа (рис. 13), либо индивидуально изготовленной пластмассовой верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями, либо оперативными методами Adams (рис. 48), Federspil (рис. 49) или Adams-T. В. Чернятиной.

Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке (рис. 70).

В этих случаях обычно имеются два отломка, свободно лежащие и вогнутые своими апроксимальными концами внутрь. Их вправляют разными методами.

Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки, подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если отломки в правильном положении не смещаются, рану зашивают.

При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.

При помощи большой изогнутой иглы Бассини проводят тонкую проволоку в толщу сухожилия височной мышцы, образуя петлю-захват. Подтягивая проволочную петлю, фиксируют отломки в правильном положении (рис. 71).

Так как образование костной ткани при переломах скуловой кости происходит метапластическим путем и заканчивается в среднем через две недели, для выбора лечебной тактики целесообразно разделить их на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и застарелые (более 10 дней). По такому же принципу можно разделить все методы вправления отломков скуловой кости.

В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неоперативным), либо хирургическим (радикально-оперативным), а после 10 дней — только оперативным. При этом характер хирургического вмешательства определяется особенностями функциональных и косметических нарушений, обусловленных рубцовой фиксацией отломков кости в неправильном положении, а также опытом хирурга, наличием необходимого инструментария, аппаратуры и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого больного к возникшему у него косметическому дефекту и предложению подвергнуться хирургическому вмешательству.

Выбор метода хирургического лечения свежих переломов скуловой кости или дуги зависит прежде всего от вида (локализации) перелома, числа отломков, степени их смещения и наличия дефекта ткани (табл. 5).

При застарелых переломах (свыше 10 дней) вправить отломки кости наиболее простыми способами (пальцевым методом, через разрез по Keen-Wielage, посредством применения однозубого крючка А. А. Лимберга или двузубого крючка Ю. Е. Брагина) обычно не удается. В таких случаях приходится прибегать к более грубым хирургическим вмешательствам: либо применять вправление аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Е. Брагина, либо, обнажив место перелома с помощью внутри- или внеротового доступа, разорвать образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить репонированные отломки швом или мини-пластинкой. Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней стенки глазницы после вправления является метод тугой тампонады верхнечелюстной пазухи йодоформно-марлевым тампоном по В. М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хирсели (1989) в качестве опоры для репонированной скуловой кости используют стержень из консервированной аллокости соответствующего размера, вводимый в пазуху: один конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее стороны, другой — в латеральную стенку носа.

В случаях своевременной и правильной репозиции и фиксации отломков при свежих переломах скуловых костей и дуг осложнений не наблюдается.

Если вправление не произведено, могут возникать такие осложнения, как деформация лица, стойкая контрактура нижней челюсти, нарушения зрения, хронический гайморит, хронический остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти, нарушение чувствительности, психические расстройства и т. д.

Деформация лица обусловлена значительным смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не устраненными при лечении пострадавшего.

О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегадзе (1993) предлагают после установления степени смещения скуловой кости в латеральной зоне (при застарелом или неправильно сросшемся переломе скуловой кости) с целью репозиции костных отломков (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области латеральной стенки глазницы (в зоне скуло-лобного шва) новообразованную кость соответствующего размера.

Контрактура нижней челюсти может быть вызвана двумя причинами:

Особенно часто контрактура развивается при повреждениях 1, 3, 5-8 классов

Хронический травматический гайморит встречается довольно часто: например, при так называемых «скуло-челюстных переломах» он наблюдается у 15.6% пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).

Все перечисленные осложнения, а особенно хронический травматический остеомиелит, возникают в результате открытых инфицированных переломов скуловой кости, при отсутствии своевременной и правильной хирургической обработки, репозиции и фиксации. В связи с этим инфекция может распространяться на верхнечелюстную кость, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, конъюнктиву, клетчатку глаза, мягкие ткани лица.

Считаем полезным рекомендовать специалистам-травматологам ознакомиться и с другими способами репозиции и фиксации отломков костей лица, достаточно хорошо описанными в книге «Справочник челюстно-лицевых операций» под редакцией А. Э. Гуцана и Ю. И. Вернадского (Кишинев, «Картя Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90).

В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка смещена вперед) и задние (головка смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко, лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломо-вывих).

Вывихи нижней челюсти составляют от 1.5 до 5.7% всех вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов недостаточно крепкий, а нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину,

В зависимости от частоты возникновения вывихи делят на острые и привычные.

Возникновению случайных (острых) передних вывихов способствуют:

Привычные вывихи обусловлены некоторой деформацией челюстей, аномалией смыкания зубов (например, прогения с потерей коренных зубов).

Вывих нижней челюсти кпереди обычно происходит в результате чрезмерного открывания рта при зевоте, крике, рвоте, удалении зубов, откусывании большого куска пищи, иногда он наблюдается при зондировании желудка, интубации трахеи, в состоянии наркоза при трахеобронхоскопии.

Травматический вывих обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок происходит двусторонний, а при ударе сбоку — односторонний вывих на стороне нанесения удара.

Передний вывих характеризуется смещением головки нижней челюсти вперед по отношению к суставному бугорку височной кости, в результате чего рот открыт (особенно широко — при двустороннем вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при двустороннем вывихе), больной испытывает более или менее выраженную боль. Речь затруднена, жевание невозможно, изо рта течет слюна, так как смыкать губы трудно, а порой невозможно. При одностороннем вывихе подбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еще больше открывается. Впереди козелка уха определяется западение, а под скуловой дугой впереди суставного бугорка височной кости — выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную ямку. Задний край ветви челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближен с сосцевидным отростком височной кости.

На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции видно, что вывихнутая головка нижней челюсти находится впереди суставного бугорка височной кости

Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков:

Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.

Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.

Больного усаживают на низкий стул или табурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область головы имела прочную опору). При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько выше (до 10 см) уровня опущенных верхних конечностей стоящего перед больным врача. Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при минимальном усилии.

Встав лицом к больному, врач обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов (при отсутствии их — на альвеолярные отростки), остальными четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными — вверх (на подбородок), врач добивается утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняет головки нижней челюсти вниз — несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого плавно смещает челюсть назад, чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки. Возвращение головок в обычное положение сопровождается характерным щелкающим звукам (за счет быстрого соскальзывания их с бугорков в суставные ямки) и рефлекторным сжатием челюстей.

Поэтому, смещая челюсть кзади, врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярное пространство), чтобы избежать прикусывания их. При двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны.

Ввиду того, что обернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и в них притупляется осязание, П. В. Ходорович предложил вводить большие пальцы в преддверие рта и накладывать их не на большие коренные зубы, а на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов таким образом, чтобы ногтевые фаланги занимали ретромолярные ямки (треугольники) и своими концами упирались в передние края ветвей челюсти. Указательными пальцами охватывают углы, а остальными — тело челюсти. При введении головок нижней челюсти в суставные ямки большие пальцы врача в этом случае не могут ущемиться между зубами больного, потому что они остаются в ретромолярных ямках до конца манипуляции.

Если в процессе устранения двустороннего вывиха вправится лишь одна суставная головка нижней челюсти, а положение другой останется неправильным (вывихнутым), врач должен про должать вправлять ее так, как при односторон нем вывихе.

При этом нужно учитывать, что чем лучше физически развит больной или чем больше он возбужден, тем дольше не наступает утомление жевательных мышц и тем больше времени требуется для оправления нижней челюсти.

При выраженных болевых ощущениях в растянувшихся суставных капсулах, связочном аппарате и жевательных мышцах вправить нижнюю челюсть довольно трудно. В таких случаях следует предварительно провести регионарную анестезию по Berchet-M. Д. Дубову, а если этого сделать нельзя, то следует медленно оттеснять головки челюсти, отвлекая внимание больного.

После устранения вывиха нужно иммобилизовать нижнюю челюсть на 10-15 дней с помощью пращевидной бинтовой повязки либо стандартной пластмассовой пращи с эластическим вытяжением к головной шапочке. В период такой иммобилизации больной должен принимать измельченную пищу.

Суть метода Г. Л. Блехмана заключается в том, что врач надавливает указательными пальцами на выступающие (при вывихе) в преддверие рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающее при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц, вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

Ю. Д. Гершуни модифицировал метод Г. Л. Блехмана следующим образом. Пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и вниз. При этом исключается необходимость применения большой физической силы, отпадает надобность в ассистенте, вправление можно осуществить при любом положении больного и в любых условиях. Этому методу можно быстро обучить не только медработников, но и родственников больных. Важным моментом является то, что вправление осуществляют без введения пальцев в рот бального. Особенно целесообразно применение этого метода у лиц пожилого и старческого возраста.

Если вправление и последующая иммобилизация челюсти произведены своевременно (в ближайшие часы после вывиха), осложнений не наблюдается. Лишь в некоторых случаях длительное время отмечается боль при жевании, которая устраняется физиотерапией. При несвоевременном вправлении лечение вывихов представляет более трудную задачу.

Устранить застарелый передний вывих нижней челюсти таким же способом, как и свежий, часто очень трудно или невозможно. Невправимыми могут быть и вывихи, неоднократно рецидивирующие через длительные промежутки времени. В таких случаях следует попытаться вправить нижнюю челюсть по методу Popesku, который заключается в следующем. Больного укладывают на спину, рот открывают как можно шире и между коренными зубами интерпонируют туго скатанные бинтовые валики диаметром 1.5-2 см; непрерывно надавливая рукой на подбородок снизу вверх, низводят головки нижней челюсти. Затем надавливают на подбородок спереди назад (рис. 72).

После вправления головок накладывают на 2-3 недели иммобилизирующую круговую повязку из бинта или пращу, а затем назначают дозированную и постепенную механотерапию.

У больных с застарелым вывихом обычно вправляют челюсть под наркозом либо под потенцированной местной анестезией (по Berchet-M. Д. Дубову). В нашей клинике при устранении трудновправимых застарелых вывихов применяются внутривенно миорелаксанты короткого действия (листенон, дитилин) в сочетании с наркозом (В. И. Сердюков, 1966). Если такая попытка оказалась безуспешной, обычно производят вправление оперативным путем, обнажив край вырезки нижней челюсти разрезом длиной 2-2.5 см по нижнему краю скуловой дуги. Захватив прочным крючком ветвь челюсти за полулунную вырезку, оттягивают ее вниз, а затем, нажав на подбородок, смещают головку челюсти назад и этим устанавливают ее в нижнечелюстной ямке. Если же репозиции препятствует деформированный суставной диск, его удаляют. После вправления головки челюсти рану послойно зашивают.

Если такое вправление невозможно осуществить из-за грубых рубцовых изменений вокруг сустава и в самой полости сустава, резецируют головку нижней челюсти и сразу же после заживления раны назначают активную и пассивную механотерапию, применяя для этого стандартные аппараты.

В нашей клинике для вправления трудновправимых и застарелых вывихов нижней челюсти предложен (Ю. И. Гершуни, 1988) способ, основанный на возможности использования устройства, применяемого при лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, так как это устройство позволяет низводить и вывихнутую головку ветви челюсти. Оно описано выше (рис. 45). Для вправления вывиха один из фиксирующих крючков вводят под скуловую дугу, а другой крючок-рычаг упирают в край вырезки нижней челюсти. После этого регулирующим винтом производят низведение ветви челюсти, что приводит к разобщению контакта задней поверхности суставной головки с передней поверхностью суставного бугорка и расположению верхней точки суставной головки ниже нижней точки суставного бугорка. Вправление заканчивается наклоном несущей штанги устройства, приводящим к перемещению головки в сторону нижнечелюстной суставной ямки с последующим подъемом ветви и введением головки в ямку. Устройство позволяет осуществить постепенное, с дозированной силой низведение ветви челюсти, что предупреждает разрыв и повреждение суставных связок.

Исходы застарелых вывихов обычно благоприятные. При недостаточном применении после хирургической операции механотерапии возможно развитие контрактуры нижней челюсти.

Привычные вывихи могут возникать несколько раз в день и легко устраняться самим же больным.

Причиной возникновения привычного вывиха могут быть ревматизм, подагра и другие органические патологические поражения височно-нижнечелюстных суставов. Нередко привычные вывихи наблюдаются у эпилептиков, а также у лиц, перенесших энцефалит и страдающих клоническими судорогами. Привычный вывих может также возникать в результате неправильного лечения острого вывиха нижней челюсти (отсутствие ее иммобилизации на определенное время после вправления). Вследствие этого происходит значительное растяжение суставной капсулы и связочного аппарата сустава.

Лечение привычных вывихов консервативное или хирургическое.

Консервативное лечение включает терапию основного заболевания (ревматизма, подагры, полиартрита) и ортопедическое лечение, например ношение специальной шины (на верхнюю челюсть) с пелотом, упирающимся в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти (шина К. С. Ядровой), либо аппарата Ю. А. Петросова.

В нашей клинике В. И. Бургонской и П. В. Ходоровичем предложен очень простой в изготовлении и удобный при использовании аппарат для ограничения отведении нижней челюсти (рис. 73) На малые коренные зубы верхней и нижней челюстей (а при их отсутствии — на большие коренные или клыки) изготовляют две штампованные металлические коронки. На вестибулярную поверхность каждой коронки припаивают отрезок инъекционной иглы длиной в 3 мм с внутренним диаметром 0.6-0 7 мм. Отрезки иглы припаивают под углом около 45° по отношению к жевательной поверхности. Готовые назубные коронки цементируют на зубах. Оплавив один из концов 10-15-сантиметрового от резка монолитной полиамидной нити соответствующего диаметра (0.6-0.7 мм) до образования булавовидного расширения, проводят его сзади-наперед через нижнюю трубку, а затем спереди-назад через верхнюю трубку. Определив необходимую длину нити, отрезают нагретым пуговчатым зондом ее излишек на 3 мм кпереди от заднего конца верхней трубки и превращают выступающий участок нити (тем же нагретым инструментом) в булавовидное расширение. Если в дальнейшем появится необходимость уменьшить или увеличить амплитуду движения нижней челюсти, это легко осуществить путем изменения длины полиамидной нити.

В результате ограничения подвижности в суставе происходит сокращение размеров суставной капсулы, связочного аппарата, улучшается со стояние мениска, сустав укрепляется.

Хирургические методы лечения привычных пе редних вывихов предусматривают либо увеличение высоты суставного бугорка, либо углубление нижнечелюстной ямки, либо укрепление связочно капсулярного аппарата. Например, Lindeniann увеличивает высоту суставного бугорка за счет его отщепления и отведения вниз на передней ножке (рис. 74), А. А. Къяндский образует впереди поднижнечелюстнои ямки костную шпору, подкрепленную хрящом (за счет пересадки хряща под небольшой костно-надкостничный лоскут). Konjetzny перемещает суставной диск из горизонтального положения в вертикальное кпереди от головки нижней челюсти.

Благодаря этим приемам как бы углубляется нижнечелюстная ямка и образуется преграда впереди мы шелкового отростка.

Некоторые хирурги удаляют мениск, укрепляют его швами, уменьшают размер капсулы либо укрепляют ее путем пересадки фасции.

Однако наиболее эффективным и сравнительно простым методом является повышение суставного бугорка по А. Э. Рауэру. В этом случае производит разрез мягких тканей в области заднего отдела скуловой душ и вводят под надкостницу в области суставного бугорка кусочек реверного хряща, взятого у оперируемого больного, для этой цели можно также использовать консервированный аллохрящ, что еще больше упрощает операцию.

Консервативное лечение привычного вывиха обычно эффективно. Если же, несмотря на консервативное лечение, основное заболевание прогрессирует, приходится прибегать к хирургическому способу устранения вывиха (повышение суставного бугорка).

При подвывихе суставные элементы смещаются либо в верхней части сустава (дискотемпоральный подвывих), либо в нижней (дискокондилярный подвывих). В первом случае головка нижней челюсти смещается вперед вместе с внутрисуставным диском, а во втором - без диска, соскользнув с него При этом диск вначале перегибается, а затем распрямляется, что сопровождается щелканьем или хрустом. По существу, в этом случае наблюдается хронический повторяющийся подвывих.

Причиной подвывиха могут быть ревматическое или подагрическое поражение сустава (вследствие чего глубина нижнечелюстной ямки постепенно уменьшается), изменение прежней высоты прикуса в связи с потерей или патологической стертостью зубов.

Лечение подвывихов патогенетическое, лечение ревматизма, нарушений обмена веществ, а также повышение прикуса путем протезирования, создание условий покоя в височно-нижнечелюстном суставе на 1-2 месяца при помощи временных ортопедических аппаратов или повязок.

Исходы лечения зависят от успешности патогенетического лечения основного заболевания.

Вывихи нижней челюсти кзади происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы.

Иногда при этом проламывается передняя (костная) стенка наружного слухового прохода, что проявляется следующими признаками:

При макроглоссии задний вывих может привести к западению языка и затруднению дыхания.

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные готовки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2.5-3 недели.

Исходы лечения обычно благоприятные, в отдельных случаях сохраняется некоторая тугоподвижность в суставе, устраняемая обычно физиотерапией и механотерапией сустава. Иногда приходится прибегать к артропластике из-за развившегося анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

* Материал изложен согласно «Методическим рекомендациям №141», составленным сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена в 1982 г., а также данным клиник кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А. А. Богомольца (Киев) и Украинской стоматологической академии (г. Полтава).

Сочетанные повреждения челюстно лицевой области могут возникать в результате травмы в быту или на производстве. Наиболее часто повреждения челюстно лицевой локализации сочетаются с черепно мозговой травмой (95.6%), с повреждениями костей конечностей, таза, позвоночного столба и внутренних органов (33%). Эти больные поступают на лечение в хирургические стационары многопрофильных больниц, и характер оказываемой в них специализированной помощи обусловлен в первую очередь тяжестью общего состояния и доминирующим повреждением.

При сочетанных травмах повреждение костей лица выявляют, как правило, несвоевременно, а специализированное лечение неоправданно откладывают до периода стабилизации основных функций организма, т. е. до 4-7 дней после травмы, и проводят нередко в недостаточном объеме. В связи с этим в последующем у пострадавших отмечается большое число воспалительных осложнении, возникают грубые функциональные и косметические нарушения, для устранения которых требуется длительное, не всегда результативное хирургическое лечение. Кроме того, так как основная масса пострадавших — лица трудоспособного возраста, увеличение продолжительности их лечения имеет существенное экономическое и социальное значение.

Допустимость и целесообразность раннего специализированного лечения повреждений челюстно-лицевой локализации у пострадавших с сочетанной травмой научно обоснованы исследованиями в НИИТО им. Р. Р. Вредена (С.-Петербург).

Раннее специализированное лечение пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой локализации при сочетанной травме должно быть организовано в многопрофильной больнице скорой помощи, где в полном объеме осуществляются противошоковые и реанимационные мероприятия, а также экстренные вмешательства хирург, нейрохирурга и травматолога. Для распознавания повреждении лица и определения тактики лечения пострадавших с сочетанной травмой в их осмотре должен участвовать хирург, имеющий специальную подготовку в области травматологии челюстно-лицевой области.

В крупных городах с населением более миллиона человек целесообразно создать при многопрофильной хирургической больнице (на ряду с существующими челюстно лицевыми отделениями городских и областных больниц) бригаду хирургов, имеющих специальную под готовку по лечению повреждений челюстно лицевой области. В задачи бригады входит оказание экстренной и ранней специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой лица. Выполнение этих задач предусматривает ежедневную круглосуточную работу бригады в приемном отделении больницы. При отсутствии в больнице челюстно-лицевого отделения бригада обеспечивает лечение повреждений лица у пострадавших, госпитализированных в хирургическое, нейрохирургическое и травматологическое отделения больницы. Кроме того, бригада осуществляет выезды в другие лечебные учреждения города (куда госпитализируют пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области) для консультации и проведения специализированного лечения нетранспортабельных больных. Транспортабельных пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой локализации следует переводить в многопрофильный стационар, на базе которого находится бригада челюстно-лицевых хирургов.

Как показал опыт челюстно-лицевых хирургов Москвы, С.-Петербурга, Киева, Минска, Днепропетровска, Полтавы, Донецка, крупных областных центров Украины, для обеспечения круглосуточного ежедневного дежурства бригада должна насчитывать 4.5 ставки врача, 4.5 ставки медицинской сестры, 0.5 ставки зубного техника, которые выделяют из общих медицинских штатов города.

Цель первой помощи: предупреждение асфиксии, кровопотери, инфицирования ран. Эту помощь не всегда оказывают лица, имеющие подготовку в данной области, а потому одной из задач домов санитарного просвещения и организаций Красного Креста должно быть обучение всего населения города элементарным правилам оказания помощи пострадавшим от травм. В частности, необходимо рассказать, что пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, нужно уложить на живот, лицом вниз (рис. 6), на бок или спину, осторожно повернув голову в сторону травмы лица для предупреждения попадания в дыхательные пути крови, рвотных масс. На раны лица накладывают асептические повязки.

Доврачебную помощь оказывают средние медицинские работники на месте происшествия. Цели: борьба с кровотечением; предупреждение асфиксии (рис. 8), шока; транспортная иммобилизация переломов челюстей.

При затруднении дыхания, вызванном западением языка, его прошивают шелковой лигатурой, полость рта очищают от сгустков крови и инородных тел. Для остановки кровотечения из ран лица накладывают давящую асептическую повязку. При этом необходимо помнить, что тугую давящую повязку при переломах челюстей накладывать нельзя, так как она может вызвать дополнительное смещение отломков и затруднение дыхания.

Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей можно применять пращевидную и круговую марлевые повязки (бинтом) (см. рис. 9).

Первую врачебную помощь оказывает врач скорой помощи. Цели: борьба с кровотечением, асфиксией, шоком; иммобилизация отломков челюстей.

Если нарушено дыхание (дислокационная или обтурационная асфиксия), отсасывают из полости рта слизь, кровь, рвотные массы, очищают полость рта от инородных тел, вводят воздуховод.

При обильном кровотечении из полости рта находящегося в бессознательном состоянии пострадавшего интубируют, а полость рта туго тампонируют. Применение воздуховода и жесткой подбородочной пращи (рис. 9) при переломах челюстей обеспечивает для отломков челюстей относительный покой и не затрудняет дыхания. Противошоковые мероприятия проводят по общепринятой методике.

Пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями челюстно-лицевой локализации госпитализируют непосредственно в больницы скорой помощи или многопрофильные хирургические стационары.

В зависимости от характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области на госпитальном этапе помощь оказывают специалисты разного профиля (реаниматолог-анестезиолог, хирург, нейрохирург, травматолог, оториноларинголог, офтальмолог, челюстно-лицевой хирург и хирург-стоматолог) на фоне интенсивно проводимой противошоковой терапии.

Пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями нуждаются в тщательном осмотре челюстно-лицевым хирургом для выявления или исключения повреждений челюстно-лицевой локализации.

Осмотр пострадавшего производят непосредственно при поступлении, так как клинические и рентгенологические признаки повреждении челюстно-лицевой области ограничены и обнаружить их легче ди появления отека лица. В первую очередь нужно убедиться, что у больного отсутствуют опасное для жизни кровотечение из ран лица и нарушение внешнего дыхания. В противном случае необходимо принять экстренные меры.

При внешнем осмотре определяют локализацию, протяженность и характер повреждений мягких тканей лица, нарушений структуры и функции лицевого отдела черепа, вызванных смещением отломков костей. Следует проверить, нет ли ликвореи из носа, ушей. При повреждении верхнего и среднего отделов лица следует обращать внимание на положение глазного яблока (энофтальм, неодинаковый уровень зрачков по горизонтали).

При отрыве верхней челюсти от мозговой части черепа и отвисании ее в силу тяжести наблюдается удлинение среднего отдела лица.

При многооскольчатых переломах костей средней зоны лица и расхождениях отломков костей в стороны отмечается укорочение лица по вертикали; оно становится неестественно широким.

В ранние сроки после повреждения деформацию носа — западение спинки или боковое искривление крыльев — можно заметить при внешнем осмотре.

При осмотре ран лица нужно определить, сообщаются ли они с полостями носа, рта и околоносовыми пазухами.

Деформацию лицевого отдела черепа выявляют при планомерном и осторожном ощупывании. Его начинают с лобной области и, убедившись в наличии или отсутствии нарушений правильных очертаний лба, надглазничного края глазницы, осторожно ощупывают нос и определяют состояние его костно-хрящевого остова.

Затем ощупывают подглазничные края глазниц и устанавливают, сохранена ли их непрерывность и правильные очертания или имеется «ступенька» в связи с переломом и смещением отломков верхней челюсти и скуловой дуги.

При ощупывании края нижней челюсти также можно выявить нарушения его непрерывности с образованием «ступеньки» за счет смещения отломков кости.

Далее проверяют целостность мыщелковых отростков нижней челюсти. Для этого палец одной руки вводят в наружный слуховой проход, а другой рукой пассивно двигают нижнюю челюсть, открывая и закрывая рот. При этом нужно выяснить, следует ли головка за движением нижней челюсти и синхронны ли их движения. Кроме того, устанавливают величину раскрывания рта между центральными резцами (в норме оно равно ширине почти трех пальцев больного) и наличие движений нижней челюсти вправо и влево от средней линии лица.

При осмотре со стороны полости рта выявляют источники кровотечения, наличие ран, характер нарушения прикуса, наличие инородных тел в полости рта (осколки поврежденных зубов, металлических коронок, съемных протезов, отломки костей и т. д.).

Ощупывают твердое небо и проверяют, подвижна ли верхняя челюсть при надавливании на небо в направлении снизу-вверх и справа-налево. Наличие подвижности указывает на перелом верхней челюсти. Тщательно осматривают заднюю стенку глотки и проверяют, не стекает ли по ней спинномозговая жидкость или кровь из вышележащих отделов. При обнаружении этих симптомов нужно принять меры, препятствующие затеканию жидкости в верхние дыхательные пути.

При ощупывании костей лица у пострадавших с сохраненным сознанием можно выявить точки болезненности в области переломов.

Клинический диагноз повреждений костей лицевого отдела черепа подтверждают рентгенографически (рис. 4, 46). Если позволяет общее состояние пострадавшего, рентгенографию производят в полном объеме, используя типичные проекции. У пострадавших с тяжелыми повреждениями рентгенографию проводят при нестандартных укладках, вследствие чего ее результаты недостаточно информативны. Тем не менее данные квалифицированного клинического обследования в сочетании с анализом обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого отделов черепа обычно позволяют выявить повреждения костей лица и провести раннее специализированное лечение.

Время, объем и характер специализированного лечения определяется тяжестью повреждения, выраженностью индивидуальной реакции пострадавшего и прогнозом течения шока. При этом следует использовать объективную методику прогнозирования исходов травматического шока, разработанную С.-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И. И. Джанелидзе^[8]. Эта методика позволяет предсказать исход травмы в момент доставки пострадавшего в лечебное учреждение, а также определить длительность шока при благоприятном и продолжительность жизни при неблагоприятном исходе (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике//Вест. хир., 1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать и методические рекомендации Полтавского медицинского стоматологического института (В. Ф. Чистякова и соавт., 1979); в частности — рекомендацию об использовании никотиновой пробы и электрокожных (адреналиновой либо диониновой) проб для диагностики сотрясения мозга, довольно часто не диагностируемого у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По данным этого института, при черепно-мозговой травме отмечаются отклонения показателей гидрофильной пробы кожи предплечий пострадавшего, минерального состава крови, ее белковых показателей, витаминов группы С, В и т. д. Поэтому только полное комплексное обследование черепно-челюстных пострадавших обеспечивает составление плана полноценного комплексного лечения с благоприятным исходом.

Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме можно проводить параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций - первичной хирургической обработкой ран, диагностической или декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговым остеосинтезом длинных трубчатых костей.

Различают экстренное, раннее и отсроченное специализированное лечение повреждений челюстно-лицевой локализации.

Вопрос об особенностях деонтологических основ первой встречи больного с любым заболеванием или повреждением челюстно-лицевой области нами достаточно полно освещен в монографии «Врач и больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на тактике челюстно-лицевого хирурга, работающего в приемном покое (отделении) челюстно-лицевого стационара или же на пункте неотложной помощи при нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского вуза (факультета), так как там обычно работают сравнительно молодые хирурги.

Полагаем, полезно напомнить, что «важность миссии врача составляет отличие его от всех прочих граждан». Эту точку зрения французского писателя А. Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно в отношении врачей, оказывающих неотложную помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, обезображенности лица.

Если приемный покой лечебного учреждения можно сравнить с «передовым краем линии обороны» в медицине, то пункт неотложной хирургической помощи можно назвать «медсанбатом мирного времени», где дежурных врачей ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые случаи: множественный перелом обеих челюстей; перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти; окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее острый остеомиелит; флегмона дна полости рта; флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся медиастинитом; флегмона крылонебной ямки и клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при переломе нижней челюсти; сочетанные тяжелые травмы мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт неотложной помощи поступают больные с множественными травмами, в состоянии шока или коллапса; они нуждаются также в помощи реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога, оториноларинголога, травматолога общего профиля, нейрохирурга и др.

В связи с пожилым возрастом больного или наличием сопутствующих соматических заболеваний бывает необходима срочная консультация терапевта-геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д.

К сожалению, на пунктах неотложной помощи не всегда дежурят достаточно квалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится организовывать так называемые факультативные дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов кафедры, ординаторов), в ряде случаев — обращаться к консультации профессоров разных профилей (главным образом — челюстно-лицевой хирургии). Вот почему дежурант пункта неотложной помощи должен обладать хорошим багажом теоретических знаний и практических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и тактом, способностью глубоко сострадать, уметь быстро принимать решение и быстро его осуществлять (иногда при консультативной помощи и ассистировании врача смежного профиля — офтальмолога, оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т. д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду сострадание «истинное, которое требует действий, а не сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в силах человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он должен также учитывать, что размозжение носа, губ, щек, раздробление зубов, переломы или отрывы участков челюстей, скуловых костей, невозможность речевого общения с окружающими наносит пострадавшему молниеносную психическую травму, из-за которой в дальнейшем может развиться глубокая депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт., 1984). Возможны и проявления бурного возбуждения, вплоть до травматических психозов, желания покончить с собой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и даже попыток осуществить самоубийство в приемном покое, так как для человека имеет особое значение эстетическая оценка его тела и лица окружающими.

По отношению к человеку, лишившемуся носа или губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый интерес, а иногда желание вслух выразить свое впечатление от вида обезображенного лица («Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). Обезображенные люди становятся, как правило, чрезмерно чувствительными, обидчивыми и подозрительными. Они избегают днем выходить на улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и даже родственниками.

Особенно сильные проявления психической травмы наблюдаются у подростков-мужчин и молодых женщин, у которых вся жизнь - впереди. Эту настроенность больного врач, сестра, санитарка приемного покоя, пункта неотложной помощи должны понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому пострадавшему особый такт и бдительность. После репозиции и фиксации отломков, косметического наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать из поля зрения пострадавшего, имевшего суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к произошедшему.

Нередко на пункты неотложной помощи поступают пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях от врача требуются, во-первых, выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование своих действий в связи с состоянием опьянения пострадавшего; в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже в небольшой степени) может маскировать клиническую картину множественной травмы или обширного воспаления. В частности, врач может не распознать у пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области признаков повреждения органов брюшной полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне алкогольной интоксикации могут оказаться нераспознанными гипергликемическая или уремическая кома, отравление техническими спиртовыми растворами. Дежурный врач должен быть предельно внимательным к каждому пострадавшему, так как ошибочное диагностирование алкогольной интоксикации у тяжелого коматозного больного с травмой лица «вдвойне оскорбительно и несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, 1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может быть квалифицирована как небрежность в работе врача, повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном порядке). Своевременная диагностика степени алкогольной интоксикации и немедленная консультация терапевта могут предупредить роковой исход в случае сочетания травмы лица с комой, инфарктом миокарда и другими острыми заболеваниями.

К сожалению, на пункт неотложной медицинской помощи челюстно-лицевым больным часто доставляются («скорой помощью» или родственниками) и непрофильные больные, например пострадавший с небольшим повреждением мягких тканей лица в сочетании с травмой или переломом плеча (бедра, голени, предплечья), больной гемофилией с кровотечением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший операцию на сосудах или сердце и принимающий в большом количестве антикоагулянты, с признаками «гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица, естественно, должны были поступить в общетравматологическое либо гематологическое отделение). И тут начинается дискуссия медиков в присутствии пострадавшего (больного) и сопровождающих его родственников: «Куда Вы его привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п. Начинаются долгие переговоры по телефону с травматологом, гематологом, невропатологом, терапевтом и т. д. Все это слышит и без того страдающий человек.

Можно иногда слышать от дежурного челюстно-лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной койки!» В ряде случаев свободных коек действительно нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной? Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать этот факт в присутствии больного? При любых условиях врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в госпитализации больному. А недостатки в предшествовавшем лечении — тема для обсуждения не в присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и при последующем разговоре с поликлиническим врачом. Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представляют себе свои юридические права и обязанности. Они не понимают, что можно говорить больному, а что нужно завтра сказать только своему администратору или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать для того, чтобы оградить больных и их родственников от дополнительных страданий. Не следует забывать, что вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест могут быть восприняты больным и его родственниками еще и как прозрачный намек на необходимость дать взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач заслуживает осуждения в среде медицинских работников, а в случае повторения таких деонтологических ошибок — изгнания из медицины (даже в условиях рыночных отношений).

Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с врачом больницы или госпиталя, напомним следующее: «Только тот — настоящий хирург, достойный подражания, — пишет академик Ф. Г. Углов, — кто к каждому больному относится, как к близкому и родному человеку, и сделает для больного все то, что бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, окажись он в таком положении…​ Это основа основ взаимоотношений между врачом и больным, а для хирурга это важнее во много раз». Этим, как нам представляется, должен руководствоваться врач любого профиля, прежде всего хирургического, а травматологического — в особенности.

Экстренное специализированное лечение повреждений лица включает остановку кровотечения из магистральных сосудов и нормализацию внешнего дыхания.

Раннее специализированное лечение направлено на предупреждение воспалительных осложнений, вправление и надежное закрепление отломков костей. Очень важно использовать для закрепления отломков костей простые и надежные ортопедические и хирургические методы, которые не препятствуют подвижности нижней челюсти, проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчают уход за пострадавшими и не требуют частого контроля со стороны врача.

Раннее специализированное лечение повреждений лица проводят при стабилизации гемодинамических показателей на фоне интенсивной противошоковой терапии.

При первой и второй степенях шока, поло жительном прогнозе и продолжительности пред полагаемого периода выведения больного из со стояния шока не более 12 ч лечение повреждений лица следует проводить в полном объеме. При эффективности интенсивной терапии такое лечение возможно спустя 4-7 ч после травмы.

При второй степени шока, положительном прогнозе и продолжительности предполагаемого периода выведения больного из шока более 12 ч, также, как и при третьей степени шока с положительным прогнозом, специализированное лечение повреждений лица можно проводить в полном объеме, но отложив его до стойкой стабилизации гемодинамики.

Пострадавшим с отрицательным прогнозом производят только экстренные хирургические вмешательства. Лечение повреждений лица в таких случаях проводят после устойчивой стабилизации функций систем жизнеобеспечения.

Отсроченное специализированное лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой проводят по мере выявления повреждений, нередко спустя 2-14 суток после травмы. Оно предусматривает борьбу с возникшими воспалительными осложнениями, вправление и закрепление отломков костей при переломах.

Раннее специализированное лечение включает первичную хирургическую обработку ран, вправление вывиха нижней челюсти, вправление и закрепление отломков при переломах костей (см. выше). Эти вмешательства желательно проводить под эндотрахеальным наркозом.

Первичную хирургическую обработку ран следует начинать с удаления находящихся в ране и полости рта инородных тел, осколков костей, коронок зубов. При обработке костных ран в пределах зубных дуг необходимо создать благоприятные условия для последующего протезирования. В связи с этим удаляют мелкие костные от ломки, зубы с очагами хронического воспаления, острые края альвеол зубов. Для отграничения костной раны от полости рта на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом^[9]. Раны мягких тканей в других отделах полости рта зашивают после экономного иссечения не жизнеспособных и размозженных краев. При необходимости используют простые приемы мест ной пластики.

После повторной обработки операционного поля, рук хирургов, смены халатов и операционною белья проводят первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица. Экономно иссекают нежизнеспособные и размозженные края ран, для их закрытия применяют простые приемы местной пластики.

Зашивая рану, в нижнем ее отделе оставляют резиновый выпускник. Особенно необходимо тщательное дренирование при ранах в области околоушной железы, в подбородочной области и при ранах с обширной зоной повреждения.

Для уменьшения обсеменения ран при первичной хирургической обработке необходимо многократно промывать их растворами антисептиков (фурацилина, риванола, перекиси водорода, хлоргексидина). Перед окончанием первичной хирургической обработки берут материал для бактериологического исследования с целью последующего назначения целенаправленной антибиотикотерапии.

Лечение изолированных переломов скуловых дуг проводят по вышеописанным правилам (см. гл. V, рис. 62-71).

Отломки костей носа вправляют эндоназально введенным кровоостанавливающим зажимом и удерживают их в правильном положении марлевым тампоном, пропитанным растворами поверхностно-активных веществ с полусинтетическими антибиотиками. Тампонаду носа нельзя применять при ликворее.

При переломах верхней челюсти без смещения отломков и при сохранении целости нижней челюсти отломки можно закрепить ортопедическим способом - индивидуально изготовленными пластмассовыми капповыми окклюзионными накладками. В зависимости от одно- или двустороннего перелома верхней челюсти, накладки помещают с одной или двух сторон и используют эластическую тягу трубчатого бинта, наложенного в виде подбородочной пращи (рис. 9).

При переломах верхней челюсти со смещением отломков необходимо произвести их вправление. Если одномоментное вправление не удается, вытяжение осуществляют через блок за назубную шину или спицы, проведенные через тело верхней челюсти,

Для закрепления отломков верхней челюсти используют капповые окклюзионные накладки, индивидуальную верхнечелюстную шину с окклюзионными валиками или аппарат Я. М. Збаржа (рис. 13).

При переломах верхней челюсти, скуловых дуг и носа необходимо соблюдение очередности вправления отломков. Сначала вправляют отломки скуловой дуги. При нестабильных переломах для сохранения правильного положения отломков применяют остеосинтез мини-пластинками, проволокой или спицами, либо подвешивание скуловой дуги к лобной кости, а затем вправляют и закрепляют отломки верхней челюсти.

При многооскольчатых переломах верхней челюсти, скуловых дуг, значительном отвисании лицевого отдела черепа и разъединении отломков в области корня носа (более чем на 10-15 мм) после репозиции подвешивают верхнюю челюсть и скуловые дуги к костям мозгового отдела черепа или же осуществляют остеосинтез с помощью мини-пластинок (рис. 48-55). При значительной подвижности отломков верхней челюсти можно использовать подвешивание за индивидуальную верхнечелюстную шину, верхнечелюстной зубной протез или стандартную ложку для снятия слепков.

После закрепления отломков верхней челюсти и скуловых дуг вправляют перелом костей носа.

При открытых со стороны кожи переломах нижней челюсти показан остеосинтез мини-пластинками или титановой проволокой диаметром не менее 2 мм (рис. 33, 34). Рану послойно зашивают, оставляя в ней резиновые выпускники на 4-5 дней после операции. На зубы нижней челюсти накладывают единочелюстную гнутую алюминиевую шину (рис. 14-20) или ленточную шину Васильева (рис. 16) и армируют их быстротвердеющей пластмассой.

При необходимости ограничения объема хирургического вмешательства можно использовать остеосинтез отломков нижней челюсти спицами (рис. 35) или мини-пластинками (рис. 52-55).

После остеосинтеза нижней челюсти ежедневно в течение недели перевязывают раны для своевременного выявления и удаления гематом.

При переломах мыщелковых отростков нижней челюсти с незначительным смещением отломков, сочетающихся с переломом верхней челюсти, не требующим вправления, закрепление осуществляют верхнечелюстной шиной и окклюзионными накладками в сочетании с эластической тягой трубчатым бинтом.

При оскольчатых двусторонних переломах ветвей или мыщелковых отростков с их смещением применяют скелетное вытяжение нижней челюсти. Спицы при этом проводят в подбородочном отделе нижней челюсти. Между большими коренными зубами помещают распорки из пластмассы или используют верхнечелюстную шину с окклюзионными накладками.

Закрепление отломков верхней челюсти индивидуальной верхнечелюстной шиной должно длиться не менее 3 недель. При сочетании переломов верхней челюсти с переломами ветви или мыщелковых отростков нижней челюсти сроки фиксации отломков увеличивают до 4 недель.

При своевременном и правильном раннем специализированном лечении местные воспалительные осложнения, как правило, отсутствуют. Их возникновение связано с погрешностями в проведении первичной хирургической обработки ран, с недостаточно полным обездвиживанием отломков.

Лечение местных воспалительных осложнений следует проводить по общеизвестным методикам.

При переломах верхней челюсти по верхней и средней линиям слабости и недостаточной иммобилизации периодически возникают носовые кровотечения, исчезающие после надежного закрепления отломков костей.

В остром периоде травматической болезни грозным осложнением является аспирационная пневмония. Она развивается у пострадавших с множественными переломами костей лица, особенно при черепно-лицевой травме. Мероприятия по профилактике этого осложнения следует проводить на всех этапах оказания медицинской помощи, начиная с организации правильной транспортировки и предохранения верхних дыхательных путей от затекания в них крови, рвотных масс, попадания инородных тел.

На госпитальном этапе, не дожидаясь клинических проявлений аспирационной пневмонии, нужно проводить лечебные мероприятия, направленные на санацию трахеи и бронхов (систематическое отсасывание отделяемого из полости рта, верхних дыхательных путей, промывание бронхов антисептическими растворами, ингаляции фитонцидов), назначать антибиотики, а при отсутствии противопоказании - противовоспалительное физиотерапевтическое лечение.

Не менее важное значение имеет систематическая очистка естественных отверстии (полости рта, носа, конъюнктивальной полости). В глаза несколько раз в сутки закапывают 20% р-р сульфацила натрия. Нос очищают от слизи и корок и закапывают раствор антисептиков У пострадавших в бессознательном состоянии полость рта очищают тампонами, смоченными в растворах натрия гидрокарбоната или антисептиков. При сохранении у пострадавших сознания 5-6 раз в сутки проводят ирригации полости рта теплыми антисептическими растворами из кружки Эсмарха.

Предупреждению осложнении способствует полноценное питание пострадавших. При переломах челюстей в течение первых двух недель необходимо питание жидкой пищей с последующим расширением режима питания в зависимости от вида закрепления отломков костей и течения процесса заживления (см. гл. XXII).

По мере выявления повреждений челюстно лицевой локализации пострадавшим с сочетанной травмой проводят отсроченное специализированное лечение. При оказании первичной хирургической помощи дежурные хирурги обрабатывают раны мягких тканей лица, но, бывает, своевременно не распознают переломы костей. В этих случаях специализированное лечение должно быть направлено на устранение смещения отломков костей и закрепление их в правильном положении, что достигается применением методов, перечисленных в разделе, описывающем раннее специализированное лечение повреждении челюстно-лицевой локализации. Отсроченное специализированное лечение проводят также пострадавшим, у которых из за тяжести их состояния и неблагоприятного прогноза специализированное лечение не могло быть проведено ранее.

Таким образом, в задачи отсроченного специализированного лечения входят профилактика и лечение возникших осложнений воспалительного характера, а также вправление и обездвиживание отломков при переломах костей лица.

Пострадавшим с переломами челюстей, которым своевременно не произведены первичная хирургическая обработка ран со стороны полости рта, удаление разрушенных и инфицированных зубов, осуществляют хирургическую обработку по общепринятой методике. Выбор способа закрепления отломков определяется локализацией и характером переломов костей. Для этой цели можно использовать ортопедические и хирургические методы фиксации, перечисленные в разделе, посвященном раннему специализированному лечению повреждений лица (см. гл. VII).

При нагноении используют общепринятую методику лечения гнойных ран.

Заживление ран и переломов костей челюстно-лицевой локализации у пострадавших с сочетанной травмой при правильном проведении лечения происходит в обычные сроки, свойствен ные изолированным повреждениям этой области. Нередко лечение таких больных в стационаре заканчивается раньше, чем происходит заживление повреждений других локализаций. Этот контингент больных не нуждается в амбулаторном долечивании.

В тех случаях, когда пострадавших с легкой сочетанной травмой других локализаций выписывают из стационара раньше, чем произошло заживление повреждений челюстно-лицевой области, амбулаторное долечивание их может быть организовано в травматологических кабинетах стоматологических поликлиник.

Несмотря на правильное и проведенное в полном объеме специализированное лечение повреждений челюстно-лицевой области, у пострадавших могут остаться нарушения ее формы и функции, обусловленные характером и значительной тяжестью повреждения. Этот контингент больных нуждается в проведении восстанови тельных и корригирующих операций, которые осуществляются в челюстно-лицевых стационарных отделениях - базах кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинских вузов.

Пострадавшие, перенесшие множественные переломы челюстей, сопровождающиеся потерей большого количества зубов, нуждаются в зубном протезировании, которое следует обеспечить в возможно ранние сроки после заживления переломов костей лица. При этом необходимо использовать все современные возможности зубопротезной имплантологии, чтобы избавить пострадавших от необходимости пользоваться неудобными и часто сменяемыми съемными зубными протезами.

Показаниями к осуществлению восстановительных и реконструктивных операции являются различного рода анатомо-функциональные, в том числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые могут быть врожденными или приобретенными.

Клинико хирургическая классификация дефектов и деформаций полости рта, челюстей, лица может быть представлена следующим образом.

По миологии и патогенезу:

По локализации:

По характеру нарушений функции:

Врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин (такие раненые очень редко попадают в руки хирурга).

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области можно разделить на следующие основные группы:

Различают местные и общие противопоказания К местным относятся незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста), пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит, воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по соседству с местом операции.

В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические инфекционные заболевания, тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нарушения, гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы, субфебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного; менструация, нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.

При субфебрилитете, возникшем на фоне туберкулеза легких или костей, необходимо предварительно провести курс специфического лечения. После этого, проконсультировавшись с фтизиатром, можно произвести нетравматическую одноэтапную операцию. Многоэтапное хирургическое лечение больных туберкулезом желательно начинать после проведения комплексного лечения в условиях стационара или санатория.

При необходимости проведения операции в зоне волчаночных рубцов нужно учитывать возможность их ракового или саркоматозного перерождения. Поэтому оттягивать иссечение такого рубца не нужно, однако перед его иссечением следует срочно провести курс специфического лечения, чтобы предупредить обострение красной волчанки. При всем этом хирург должен помнить, что иссекать волчаночные рубцы и замещать их нужно не ранее чем через полгода после окончания энергичного специфического лечения и при отсутствии в течение этого времени рецидива заболевания, а также при достаточно высокой сопротивляемости организма больного.

Если у больного, лечившегося по поводу сифилиса, отмечается положительная серологическая реакция (при исследовании крови или спинномозговой жидкости), то его необходимо направить на повторный курс специфического лечения. Но если и после повторного курса серологическая реакция будет положительной, это не является противопоказанием к операции, так как опыт показывает, что в послеоперационном периоде в таких случаях не наблюдается ни осложнений со стороны раны, ни обострении основного заболевания.

У больных с пороками сердца или анемией одноэтапную операцию можно провести после соответствующей подготовки в терапевтическом отделении, а многоэтапные операции лучше отложить до полного излечения или существенного улучшения общего состояния и самочувствия больного.

Решая вопрос о показании к операции, хирург должен учитывать психоневрологический статус пациента. Обычно обезображенные больные подвергаясь длительному психическому травмированию страдают различного рода психогениями неврастенией неврозами. Наряду с этим почти все они одержимы настойчивым желанием избавиться от косметического дефекта хотя зачастую испытывают панический страх перед хирургическим лечением.

Пожилые люди сравнительно легче переносят возникновение косметических дефектов в результате травмы, постепенно смиряются и приспосабливаются к своему положению. Чем моложе пострадавший от травмы или пациент с врожденным уродством тем больше вероятность развития у него декомпенсированного психического состояния, на фоне которого хирургическое лечение может вызвать тяжелый срыв высшей нервной деятельности.

Мне лично известны случаи самоубийства на почве косметических дефектов, смерти больного от шока на операционном столе до начала введения его в наркоз или во время обработки кожи его лица и шеи спиртом перед анестезией от кровоизлияния в мозг после бессонно проведенной ночи перед операцией из-за нарушения психики после снятия швов и т.д.

Некоторые больные подростки терроризируют своих родителей упрекая их в наличии врожденного уродства несвоевременности начала его лечения постоянно жалуются на свою судьбу неустроенность личной жизни (отсутствие друзей и т.д.). Их агрессивная озлобленность вызывает порой конфликты в семье в трудовом коллективе. В ряде же случаев они «самоутверждаются» тем, что демонстрируют показное безразличие по отношению к своей внешности, подсмеиваются над собой, стараются замаскировать собственную уязвимость.

Обезображенные больные по разному относятся как к своему дефекту, так и к результатам хирургического лечения. В этом отношении всех больных можно разделить на 5 групп:

Возрастные показания и противопоказания к операции определяются еще и тем, насколько нарушена функция органа при наличии в нем дефекта. Необходимо как можно раньше восстановить или нормализовать функцию мимических мышц, височно-нижнечелюстного сустава, мышц мягкого неба и шеи, так как дисфункция одного органа неизбежно ведет к развитию вторичных анатомических и функциональных нарушений в соседних органах и тканях. Например, из-за анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у ребенка развивается микрогения, деформируются зубные дуги; при рубцовои деформации щеки и вывороте верхней губы деформируется крыло носа, выворачивается нижнее веко; своевременно не устраненный дефект мягкого неба влечет за собой недоразвитие его мышц и небных отростков верхней челюсти; дефект твердого неба приводит к гипертрофии и воспалению носовых раковин, среднего уха, бронхов и т. д.

Операции по поводу врожденных дефектов губ желательно производить как можно раньше (иногда — даже в первые сутки после рождения), так как по мере роста ребенка развиваются вторичные деформации костей и мягких тканей лица. Кроме того, врожденные дефекты губ препятствуют нормальному вскармливанию ребенка.

Дефекты век приводят к ксерофтальмии, рубцовому поражению роговицы, слепоте. Поэтому подобные дефекты и деформации необходимо устранять в грудном, дошкольном или школьном возрасте. Однако показания к ранней хейлопластике довольно ограниченные, о чем подробно пойдет речь в главе XIV.

Устранение небольших косметических дефектов кожи лица (линейные рубцы, небольшие втянутые рубцы) у детей следует отложить до 17-20 лет, если эта отсрочка не повлечет за собой развития вторичной деформации костей или мягких тканей.

Во всех случаях, решая вопрос об операции, врач должен исходить прежде всего из медицинских показаний. Вместе с тем в ряде случаев следует учитывать желания больного (или его близких). Согласие больного или его родителей на операцию того или иного плана нужно фиксировать в истории болезни.

В целях прогнозирования результатов реконструктивных операций на различных отделах голосового тракта (губы, язык, небо, глотка, нос) Э. Н. Самар и В. Т. Витчинкин (1989) рекомендуют использовать методы математической обработки данных функциональных исследований микропроцессорным методом. Авторы установили его потенциальные возможности, разработали модель и математический аппарат для диагностики патологических процессов с помощью цифровой обработки речевых сигналов. Эти данные, по мнению авторов, могут служить источником идей создания новых способов реконструктивной хирургии.

Как отмечает О. Е. Малевич и соавт. (1990), одним из средств профилактики осложнений после операций на лице, челюстях может быть локальное дозированное охлаждение и давление, для чего авторы предложили специальное устройство - давяще-охлаждающую повязку (а.с. №1212427). Она обеспечивает температуру +10°С и давление на оперированные ткани до 60 мм рт. ст. Процедура локальной гипотермии, проводимая в первые сутки после операции (по схеме: 2 ч — гипотермия, 30 минут — перерыв, повторение 3-6 раз в течение суток) в сочетании с умеренным давлением (на протяжении первых суток непрерывно), способствует снижению отека оперированных или случайно травмированных тканей, болевых ощущений и предупреждает развитие воспаления в ране.

Плановые операции в челюстно-лицевой области вызывают глубокие изменения тканей и сывороточной системы протеолиза; это приводит к формированию в операционной ране очага эндотоксикоза, что угнетает антитриптичесую активность поврежденных тканей и тем самым способствует развитию гнойных осложнений. Поэтому изучение этих показателей помогает хирургу оценить тяжесть операционной травмы, позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и осуществлять их профилактику (В. А. Кудинов, 1996).

По данным А. И. Воложина и соавт. (1996), послеоперационные осложнения после плановых операций в области лица обусловлены в значительной мере иммунодефицитным состоянием больного до операции. Подкожное или эндолимфатическое применение Т-активина (по 1 мл 0.01% раствора ежедневно в течение 7 дней) нормализует показатели иммунитета и предотвращает послеоперационные осложнения.

В. С. Астахова, В. А. Маланчук, О. Л. Серенкова (1998) показали, что для всех челюстно-лицевых больных, госпитализированных в клинику, характерно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Им необходима иммунокоррегирующая терапия, которая способствует снижению риска осложнений, а в некоторых случаях позволяет снизить масштабность хирургического вмешательства. К этому добавим: И. А. Ибатулин, Т. Т. Фаизов и др. (1996) установили, что при любой челюстно-лицевой травме имеют место нарушения в микроциркуляции конъюнктивы глаз, в глазном дне, сосудах лицевого отдела; это свидетельствует о наличии функциональных сдвигов в ЦНС. Применяя модифицированную тригеминосимпатическую новокаиновую блокаду (введение в обе подвисочные ямки от 40 до 60 мл 0.5% раствора новокаина), авторы отметили, что она по своему эффекту соответствует ваго-симпатической блокаде (ВСБ): уже через 15-30 мин исчезала головная боль, поднималось настроение, появлялся аппетит, нормализовалась микроциркуляция, а затем обеспечивались репаративно-пролиферативные процессы и т. д.

Более подробно результативность пластических операций рассматривается в каждой нижеследующих главах.

Принципиальные положения, выработанные хирургами в отношении реконструктивных операций на других участках человеческого организма, правомерны и в отношении полости рта, челюстей, лица и шеи. Основными принципами этих операции являются:

При проведении восстановительных и реконструктивных операций в полости рта и челюстно лицевой области, помимо перечисленных, следует соблюдать следующие специфические принципы:

Для восстановления анатомического строения и функции тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и шеи применяются различные методы и материалы.

Современная международная терминология для обозначения различных видов трансплантации приведена в табл. 6.

Применительно к условиям и потребностям восстановительных операций в челюстно-лицевой области выбор пластического материала имеет определенные особенности, состоящие в следующем.

Из всех аутопластических материалов чаще всего на лицо и в полость рта пересаживают кожу, кость, хрящ, фасции, мышцы, нервы, плюсно-фаланговые суставы. Костную ткань обычно берут из правого VI-VIII ребра или подвздошной кости. Мышечную ткань пересаживают в область лица в виде полос, выкроенных из височной мышцы на ножке; реже используют жевательную мышцу. Иногда пересаживают жировую ткань ягодицы вместе с прилежащей к ней кожей.

Для замещения обширных сквозных дефектов, возникающих после удаления местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи, Е. Г. Матякин, А. И. Неробеев, Р. И. Азизян (1996) с успехом применяют комбинацию артериализированных лоскутов с другими трансплантатами, например, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы и кожно-жировые лоскуты + свободная кожная пластика, дельто-пекторальный лоскут + свободная кожная пластика, эполетный лоскут + свободная кожная пластика.

Глубокие комплексные исследования Н. С. Скрипникова, В. Н. Соколова, Д. С. Аветикова (1998) показали перспективность применения в клинике артериализированных аутотрансплантатов из 7 донорских зон (из головы, области трапециевидной мышцы, передней и задне-боковой поверхности груди, лопаточной области, предплечья, паховой области). Этим обусловлено сформирование нового методологического подхода в изучении донорских зон, морфологического обоснования новых видов трансплантатов и методов реконструктивно-восстановительных операций.

В частности, как указывает В. Н. Соколов (1998), пересадка кости с сохранением в ней автономного кровоснабжения позволяет одновременно решить две задачи: 1) устранить костный дефект одновременно с мягкотканным; 2) восстанови гь кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы.

Однако операция по пересадке артериализированных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно труднее операции по пересадке бессосудистой кости, а потому должна проводиться только по строгим показаниям: а) при неблагоприятных условиях для приживления кости (состояние после облучения с высокой дозой; многочисленные предшествующие операции; рубцовые изменения в мягких тканях); б) при выраженном недостатке мягких тканей над костным дефектом; в) при обширности дефекта нижней челюсти (две трети или вся челюсть), когда в результате утраты надкостницы процессы резорбции трансплантата могут преобладать над костеобразованием.

Для аллопластики используют ткани, взятые у донора (кожа, хрящ, кость, зубы, нерв, сухожилие, плацента, брефоткань — материал, получаемый у женщин при абортах, измельченную до порошкообразного состояния зубную ткань эмаль, дентин, цемент). Наиболее подходящим для аллопластики материалом является хрящ, который, как бессосудистая ткань, значительно больше, чем другие ткани, противостоит действию антител, вырабатываемых организмом больного-реципиента. Пересаженный трупный хрящ хорошо приживает и сохраняет свою способность к регенерации.

Замороженный, лиофилизированный, формализированный либо свежий аллохрящ используют в качестве опорной ткани при исправлении деформации и устранении дефектов носа, скуловых костей, ушных раковин, альвеолярных отростков, при лечении привычных вывихов челюстей. Хрящ иногда измельчают и вводят под кожу под давлением через иглу, надеваемую на «револьверный» шприц (А. А. Лимберг, 1959). Успешно применяется для контурной пластики лица лиофилизированный аллохрящ, который при введении под надкостницу челюсти дистрофически изменяется и замещается новообразованной костной тканью. Если же его поместить в мягкие ткани челюстно-лицевой области, он сохраняет свое морфологическое строение.

Применяется также пересадка зубов от трупа и от донора. Используют так называемые чистую (os purum) и новую кость (os novum). Чистая кость — обезжиренная, не содержащая протеинов костная ткань трупа, в которой сохранена только соединительнотканная основа (оссеин). Она достаточно прочная, не раздражает ткани, медленно рассасывается и стимулирует костеобразование. Ее можно применять для замещения дефектов всей нижней челюсти или ее части.

При интерламинарной остеотомии в связи с ураностафилопластикой и для заполнения костных полостей в челюстях используют аллохладокость. Для контурной пластики лица используют аутодерму, жидкие пластмассы, биологический гель, аутокость, аутохрящ и др.

В ряде случаев при костно-пластических операциях успешно применяют лиофилизированный или формализированный аллотрансплантат нижней челюсти, который иногда комбинируют с костно-губчатым веществом гребня подвздошной кости или реплантируемым участком головки нижней челюсти (А. А. Левенец, О. В. Прахина, 1979, О. В. Прахина, 1989).

Сравнивая степень активности формализированных трансплантатов, депротеинизованных трансплантатов, сочетаний формализированных с деминерализованными, О. 3. Топольницкий и соавт. (1992) отдают предпочтение сочетанию этих трех трансплантатов, наиболее активно влияющему на костную ткань реципиента с образованием выраженной костной мозоли на 10-20-е сутки.

При восстановительных операциях на челюстно-лицевой области ксенопластику почти не применяют. Ксенохладокость можно использовать при ураностафилопластике в целях стимулирования остеогенеза. Кроме того, при артропластике по поводу анкилозов можно применить белочную оболочку яичка быка, склеру и роговицу животных.

Эксплантация (имплантация) - пересадка инородных неорганических тел (металл, пластмасса, стекло, парафин и т. д.). Наибольшее распространение получила эксплантопластика имплантатами из тефлона, поролона, полиамидной нити, имплантатов из полидиметилового силолоксана, силиконового каучука, различного рода металлов, их сплавов и др.

Как совершенно справедливо указывает В. В. Лось (1993), широкому распространению имплантации зубов (точнее их корней) в челюстные кости способствовало, вероятно, то, что до сих пор отсутствуют надежные критерии определения тканевой совместимости имплантируемых органов.

В качестве материалов для имплантатов корней зубов применяют металлы, полимеры, керамику и углерод. Металлические имплантаты могут быть напылены керамикой, окурены полимерами (тефлоном, полиуретаном, полиолефелином), покрыты углеродом, а иногда пропитаны аминокислотами.

Металлы используются чаще, чем прочие материалы. На первом месте стоят титан и кобальтовые сплавы. Принято считать наиболее целесообразным применение имплантатов из титана, который обладает большей, чем нержавеющая сталь, прочностью при меньшем (почти в два раза) удельном весе. Он обладает высокой коррозионной стойкостью, биологической инертностью, легко поддается механической обработке. Конструкции из титана сравнительно быстро обрастают костной и мышечной тканью.

Хирургические высококачественные стали также применяются для изготовления различных имплантационных систем. Они в большей степени, чем другие материалы, склонны к коррозии в тканях.

Имплантаты из полиметилметакрилатов (ПММА), используемые иногда в комбинации с другими материалами, легки в изготовлении, имеют малую плотность, являются термическими и электрическими изоляторами. Неудовлетворительные механические свойства их могут быть изменены в положительную сторону с помощью различных добавок и удлинения полимерной цепи. Однако даже незначительное количество остаточного мономера способно вызвать отторжение имплантата. Полимеры не безразличны к метаболизму тканей, не стерилизуются обычными методами.

Керамические материалы состоят из металлических и неметаллических элементов, обладают высокой коррозионной стойкостью, хорошей совместимостью с тканями. Однако изготовление имплантатов из керамики технологически сложно, а низкая технологичность при индивидуальном изготовлении ограничивает их использование в чистом виде.

Карбоновые или углеродные имплантаты чаще изготовляют из пиролитического стекловидного углерода, сапфира или графита. Углеродные материалы обладают высокой степенью сходства с тканями. По сравнению с металлами, углерод не коррозирует, его упругость близка к упругости естественной кости, но он более хрупок, что не позволяет использовать его для создания опор мостовидных протезов, испытывающих постоянные механические нагрузки.

Оперативно-технические принципы восстановительных и реконструктивных операций общеизвестны. Они заключаются в следующем:

Чем сложнее дефект костей лица, его мягких тканей или шеи, тем более детально нужно продумать и составить план операции (по этапам). При сложных дефектах план лечения составляют так, чтобы каждый последующий этап был логическим продолжением предыдущего. Если при реализации плана некоторые этапы лечения завершаются неудачей, следует добиваться реализации основной идеи составленного плана (ликвидация дефектов носа, губ и т. д.).

План должен отвечать следующим требованиям:

Процесс планирования состоит из выявления и анализа объемных характеристик дефекта или деформации, определения количества и качества утраченных тканей, решения вопроса о выборе донорского участка (при аутопластике) или источника другого материала (аллоткань, ксеноткань, эксплантический материал), о способе переноса пластического материала к месту пересадки. Наконец, хирург должен себе ясно представить возможные осложнения в процессе осуществления каждого этапа лечения, предусмотреть необходимые меры для предупреждения этих осложнений и наметить их лечение.

При планировании реконструктивных и восстановительных операций в челюстно-лицевой области желательно использовать процедуру компьютерного видеографического анализа внешности пациента до и после операции. Многолетний опыт ведущих косметологических клиник мира показал, что сравнительный количественный анализ до- и послеоперационных значении основных линейно-угловых параметров лица, а также сопоставление намеченного хирургом изменения этих параметров (согласованных с желанием пациента) с реально достигнутым позволяет аргументированно оценивать правильность выбора тактики хирурга и качество проведенной им операции. Это дает в руки хирурга важный объективный критерий оценки результатов его деятельности (М. Ю. Максимов и соавт., 1996).

Если же хирург не располагает возможностью такого анализа внешности пациента, то для получения и анализа объемных характеристик дефекта нужно сделать фотографии больного (в анфас и профиль крупным планом), снять маску лица.

Желательно иметь схематический профильный рисунок, на котором можно было бы дорисовать или заштриховать (рис. 75, 76) недостающий участок лица (нос, подбородок). На больном и его маске из гипса нужно определить размеры дефекта (на разных уровнях и в разных плоскостях), пользуясь линейкой, циркулем и другими измерительными приспособлениями. Например, если в результате западения спинки носа его крылья и кончик резко вздернуты вверх, величину дефекта можно определить, опустив кончик носа (мысленно или на рисунке) до нормального положения.

Когда сквозной дефект щеки сочетается с контрактурой или анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, необходимо при анализе размеров такого дефекта учитывать, что после ликвидации ограничения подвижности челюсти величина дефекта увеличится примерно вдвое. Это обстоятельство нужно учитывать при определении количества необходимого пластического материала для восстановления тканей щеки.

При обширном дефекте нижней челюсти и прилежащих к ней мягких тканей необходимо сначала создать мощное ложе за счет мягких тканей (например, из филатовского стебля и окружающих дефект тканей) для помещения в него костного саженца. При несоблюдении этого требования кость может не прижиться, так как ее будут окружать рубцовые ткани, плохо васкуляризируемые и к тому же приближенные к трансплантату натяжением.

При формировании филатовского стебля нужно, во-первых, выбирать такие участки кожи, на которых отсутствуют волосяные луковицы (особенно у юношей), так как со временем на пересаженном стебле могут появиться волосы, растущие в полость рта. Во-вторых, при переносе стебля следует предусматривать, что использование руки в качестве промежуточной посадочной площадки связано с необходимостью придания ей неудобного и неподвижного положения на 2-3 недели. Поэтому обычно используют для этой цели левую руку: если же больной левша, поступают наоборот. Размеры стебля должны соответствовать объему дефекта.

При тотальном дефекте носа и грушевидной апертуры нужно предусмотреть введение костных и хрящевых ауто- или аллотрансплантатов для создания фундамента крыльям и перегородке носа, устранение дакриоцистита, иссечение рубцов, вызвавших атрезию носовых ходов. Только после этого можно перенести ножку филатовского стебля к краю дефекта.

Если есть незначительный дефект мягких тканей носа, губы, щеки или подбородка, для пластики можно использовать окружающие ткани, а для замещения крыла носа - участок ушной раковины. Однако на это нужно получить особое согласие больного, так как в таких случаях на лице образуются новые рубцы (хотя и небольшие), а пересадка кусочка ушной раковины может закончиться гибелью трансплантата. Вообще любую операцию косметического характера необходимо обсудить с больным и результат обсуждения записать в дневник истории болезни.

При необходимости осуществления свободной пересадки кожи в полость рта следует продумать конструкцию приспособления, с помощью которого будет зафиксирована кожа в области раны. Если же кожу предполагают перенести на лицо, нужно подготовить соответствующий дерматом и взять ее без подкожно-жировой клетчатки, которая может препятствовать приживлению лоскута в полости рта.

Планируя любые операции, необходимо учитывать фактическое количество необходимых инструментов и аппаратов, в том числе и для послеоперационной механотерапии.

М. А. Губин и соавт. (1995) рекомендуют в предоперационном периоде проводить не только общеклиническое обследование больных с дефектами челюстно-лицевой области, но еще и всестороннюю оценку дефекта, в частности - кровоснабжения реципиентной зоны; компьютерную томографию; для выявления трофических нарушений - измерение рО₂ транскутанным полярографом и температуры пораженного участка — электротермометром. Состояние сосудов рекомендуют оценивать пальпаторным определением пульсации и с помощью ультразвуковой допплерографии и селективной ангиографии сонной артерии. Во время операции с применением микрохирургической техники и после нее в целях профилактики тромбоза сосудов пересаженного лоскута авторы создают умеренную гемодилюцию, применяя антиагреганты и антикоагулянты.

До Великой Отечественной войны большинство хирургов считало, что пластические вмешательства на лице можно предпринимать только после окончательного заживления травматического повреждения, т. е. после прекращения воспалительного процесса в мягких тканях и костях.

В настоящее время при первичной хирургической обработке раны широко применяется первичная пластика, которая на фоне антибактериальной терапии предупреждает развитие воспалительных осложнений в ране, благоприятствует нормализации крово- и лимфообращения и создает благоприятные условия для регенерации тканей. Если хирург воздерживается от ранней пластики при огнестрельных повреждениях лица и надолго оставляет пластиночные швы, это ведет к значительным рубцовым деформациям лица.

Дефекты, возникшие вследствие облучения, следует устранять не ранее чем через 5-6 месяцев после повреждения тканей.

При выборе оптимального срока для осуществления пластической операции по поводу уже наступившей рубцовой деформации лица после травмы, наряду с такими факторами, как пол, возраст, профессия больного и т. д., необходимо учитывать и особенности динамики гистологической и гистохимической структуры рубцов в области лица, а также возможность консервативного лечения рубцовой деформации.

Планирование местно-пластической операции (А А. Лимберг, 1963) нужно начинать с тщательного визуального, пальпаторного и компьютерного видеографического обследования области операции для определения особенностей здоровой ткани на симметричных участках (величина и место расположения плоских и рельефных участков кожи), формы и величины патологических изменений, а также степени рубцового укорочения пораженного участка лица, шеи или слизистой оболочки полости рта. Это дает возможность рассчитать, на сколько миллиметров следует удлинить поверхность тканей по направлению рубцового укорочения. Надо помнить, что после устранения главного натяжения в рубце вследствие общего увеличения подвижности появляются новые тяжи относительного укорочения в различных новых направлениях.

Тщательное обследование помогает определить запасы боковой подвижности и растяжимости тканей по отношению к направлению рубцового укорочения. Боковые поверхности выпуклых и вогнутых складок можно использовать для удлинения поверхности в области рубцового тяжа без использования боковой подвижности или растяжимости соседних тканей.

Таким образом врач сможет наметить главную задачу предстоящей операции и составить ориентировочный календарный план последовательного применения других (этапных), так как задачи местно-пластической операции часто не могут быть решены в результате одного вмешательства. Например, при обширных рубцовых изменениях лица и шеи начинать лечение необходимо с предварительного рассечения наиболее натянутых и выступающих тяжей и их отрогов. Благодаря этому состояние измененной и смещенной кожи постепенно улучшается, а вследствие увеличения объема движений более укороченные и менее эластичные участки выявляются вновь в виде новых и иначе расположенных складок и тяжей. Когда они возникнут, то с целью выяснения необходимости и планирования новых дополнительных операций нужно поворотом головы и шеи создать возможно большее натяжение на замеченных новых участках укорочения. Таким путем удается постепенно устранить обширные рубцовые контрактуры нижней челюсти, шеи, губ.

Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд составных частей, которые А. А. Лимберг назвал простыми приемами пластики. Они разнотипны и при применении в различных соотношениях составляют законченную местно-пластическую операцию.

К простым приемам пластики с перемещением краев раны относятся: сближение или разведение их с закрыванием или раскрыванием углов; боковое перемещение (скольжение) краев раны, параллельное разведение или сближение краев раны. Используя их, можно провести ряд местно-пластических операций: закрытие дефекта круглой, ромбовидной, треугольной и другой формы.

Все варианты местно-пластических операций можно объединить в несколько основных групп:

Наиболее типичным методом простого сближения краев раны является устранение ромбовидного или веретенообразного дефекта кожи. Дополнительные послабляющие разрезы, а также разрезы, производимые с целью иссечения здоровой кожи, делают в тех случаях, когда нужно закрыть большой дефект треугольной, круглой, ромбовидной, овальной или неопределенной формы местными тканями (рис. 79).

Примером пластического закрытия кожного дефекта лоскутом на ножке могут служить индийский метод закрытия дефекта носа за счет лоскута кожи на ножке, взятого со лба; восстановление щеки за счет лоскута кожи с шеи; восстановление нижней или верхней губы — за счет лоскутов на ножке, взятых со щеки. Для восстановления брови кожный лоскут на подкожной сосудистой ножке чаще всего выкраивают на виске; питающей артерией при этом является одна из ветвей височной артерии. Лоскут на ножке нередко используют для замещения дефекта верхней губы за счет участка нижней губы. Мышечный лоскут на ножке, выкраиваемый из грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, можно использовать для возмещения передней части резецированного или оторванного языка.

Лоскут на ножке можно выкроить не только рядом с дефектом, т. е. на лице или шее. Его можно взять на плече по типу итальянского лоскута Branca-Tagliacozzi (1597); основание такой ножки следует предохранять от инфицирования путем покрытия свободно пересаженным кожным трансплантатом либо свернув ножку в трубку и сблизив ее края швами. Операция, осуществляемая с использованием лоскута кожи с плеча (на ножке), условно не относится к числу собственно местно-пластических, так как лицо и донорская почва не расположены рядом. Лишь приблизив руку к голове и зафиксировав ее бинтом, мы как бы сближаем донорскую и реципиентную почвы.

Планируя использование лоскута на ножке, следует помнить, что оптимальное соотношение его ширины и длины должно быть 1:2.

Для устранения обширного сквозного дефекта губы или щеки можно применить предварительно эпидермизированный лоскут кожи по способу А. К. Тычинкиной. В этом случае под отслоенный языкообразный или мостовидный лоскут кожи подкладывают свободный дерматомный расщепленный лоскут кожи, водворяют его на свое место и подшивают к краям раны. В этих условиях формируется своеобразная кожная дубликатура, которую через 12-14 дней, перемещая на одной или двух ножках, используют для пластики губы или щеки. Возможность применения этого метода в челюстно-лицевой хирургии обоснована О. П. Чудаковым в эксперименте и клинике (см. гл. XVI, стр. 230-231).

Сущность местно-пластических операций встречными треугольными лоскутами, или так называемой Z-пластики, состоит в следующем: по средней продольной линии рубца или тяжа производят разрез, от каждого конца которого ведут боковые разрезы, равные по длине первому разрезу (рис. 78). Между первым разрезом и боковыми оставляют такой угол, который обеспечивает (при перемещении образующихся треугольных лоскутов) необходимое рассредоточение тканей, стянутых рубцом. В результате отсепаровки и взаимного перемещения двух образовавшихся треугольных лоскутов происходит удлинение тканей по линии среднего (первого) разреза. Степень достигаемого удлинения зависит от величины углов перемещаемых треугольников. По табл. 9, составленной А. А. Лимбергом, можно определить величины углов, чтобы получить нужное удлинение (см. с. 254).

Из двух несимметричных встречных треугольных лоскутов более мобильным является лоскут с острым углом; однако чем уже основание такого треугольного лоскута, тем меньше получится (после его перемещения) удлинение по линии срединного разреза.

При обширных рубцах, когда нельзя достичь нужного удлинения за счет одной пары встречных треугольников, прибегают к образованию двух или нескольких пар треугольных лоскутов, углы которых могут быть разными (рис. 80).

Принцип встречных треугольников применим не только для линейного перераспределения и перемещения поверхностных тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, рубцовые тяжи и перемычки), но и для закрытия их дефектов, ликвидации слюнных и других свищей на лице.

Наиболее типичным осложнением при Z-пластике (встречными треугольниками) на рубцово-измененнои коже является краевой некроз вершины лоскутов, задерживающий заживление раны и несколько снижающий косметический эффект операции, однако функциональный эффект остается хорошим, так как необходимое удлинение расстояния между рассредоточиваемыми точками происходит в основном за счет перемещения оснований встречных лоскутов.

Как показывают клинико-экспериментальные исследования в нашей клинике (Л. Ф. Позняк, 1964), при операциях на лице и в полости рта особое внимание необходимо уделять выбору шовного материала, т. к. от этого во многом зависит косметический и функциональный исход операций в челюстно-лицевой области, мы предпочитаем, в частности, синтетические нити для швов как на коже, так и на слизистой оболочке полости рта. Следует учитывать, что соединение краев кожной раны на лице с помощью сфокусированного излучения СО₂-лазера малой мощности также оптимизирует течение раневого процесса уменьшается нейтрофильная инфильтрация, активизируется пролиферативная фаза воспаления, отсутствует реакция на инородное тело (которым является традиционно применяемый шовный материал), а сам процесс лазерного соединения краев раны является бесконтактным, стерильным, бескровным, атравматичным (С. Я. Меркулов и соавт., 1992).

Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова в хирургии челюстно-лицевой области, полости рта и шеи следующие:

Составляя план предстоящей пластики филатовским стеблем, необходимо прежде всего решить вопрос о том, сколько потребуется пластического материала и как он будет использован (одинарно или дубликатурно, при открытом рте или закрытом, каким будет положение руки, с которой произойдет миграция стебля, и т. п.). После этого решают вопрос о размерах, месте и способе формирования стебля, способах его переноса к области дефекта, фиксации и т. д.

Все операции, связанные с использованием филатовского стебля, принято делить на 3 группы:

В первую группу входят операции, связанные с формированием и перемещением стебля к краю дефекта; во вторую - с первичным (в общих чертах) замещением дефекта или устранением деформации; третью группу составляют операции, предусматривающие улучшение косметического и функционального эффекта пластики.

Правильное планирование всех этапов пластики позволяет свести до минимума общее число операций, особенно первой группы. М. В. Мухин разработал схемы проведения наиболее распространенных способов пластики филатовским стеблем, обеспечивающих быстрое и эффективное замещение дефектов в челюстно-лицевой области (табл. 7). Однако эти схемы не предусматривают проведения корригирующих операций, которые почти всегда неизбежны после пластики филатовским стеблем. Поэтому, используя схемы М. В. Мухина, хирург должен предвидеть необходимость корригирующих (иногда нескольких) операций. Об этом нужно предупредить больного.

Следует планировать также перерывы между отдельными этапами пластики, которые больной может использовать для устройства домашних дел, учебы, тренировки стебля в домашних условиях под наблюдением хирурга по месту жительства и т. д. Опыт показывает, что такие перерывы между операциями благотворно сказываются на общем состоянии больных.

Формировать стебель желательно на участках тела, закрываемых одеждой. Однако в ряде случаев хирурги с целью сокращения этапов лечения формируют стебли на шее или передне-внутренней поверхности плеча.

Чаще всего формируют стебли из кожи передне-боковой поверхности живота, груди и спины. При этом нужно помнить о возможности последующего роста волос (особенно у мальчиков).

Производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки. Между этими разрезами кожу отсепаровывают в виде ленты, края которой подворачивают и сближают друг с другом швами. При этом кожная лента превращается в круглый стебель. Рану в месте дефекта закрывают за счет отсепаровки краев кожи и перемещения их к средней линии с последующим сшиванием (рис. 81).

В послеоперационном периоде иногда наблюдается расхождение швов как на самом стебле, так и на донорской почве, особенно у ножек стебля. Причиной этого могут быть большое натяжение в области швов, подворачивание краев кожи, некрозы краев кожи в связи с грубыми манипуляциями, инфицированием и т. д.

Появление отделяемого в области ножек стебля служит причиной мацерации кожи и последующего расхождения швов В связи с этим разработано около 20 модификаций способа формирования стебля Некоторые из них позволяют устранить избыточное натяжение кожи у ножек стебля, тем самым обеспечивая хорошее кровоснабжение, несовпадение линии швов на донорской почве и самом стебле, что предупреждает появление мокнутия и инфицирования в этой области. При отдельных модификациях достигают одновременного устранения натяжения у ножек стебля и несовпадения вышеупомянутых линии швов. Рассмотрим некоторые из них.

Из трех вариантов методики формирования стебля по М П. Шефтелю (рис. 82-84) из наиболее удачных является III вариант (рис. 84). Он выгодно отличается от первых двух, предложенных этим автором, так как обеспечивает сохранение исходной ширины кожной ленты (во II варианте она вдвое уменьшается). Кроме того, треугольный лоскут, необходимый для закрытия раны на донорской почве у основания ленты, выкраивается не на конце, а сбоку от нее. Этим ослабляется натяжение как у основания стебля, так и на материнской почве.

Однако и этот метод М. П. Шефтеля имеет существенный недостаток: швы на стебле частично совпадают со швами на донорской почве.

Вариант 1 (рис. 85) отличается следующими особенностями:

Благодаря этому обеспечивается хорошее кровоснабжение средней части не только коротких, но и длинных стеблей (до 35 см), и даже в тех случаях, когда соотношение длины и ширины ленты достигает своего максимума (3:1 или 3.5:1).

Методика формирования стебля состоит в еле дующем (рис. 85): два линейных параллельных разреза ВС и bc продлевают (образуя трапециевидный излом) с обеих сторон вниз под углом 135° (АВ и ab, CD и cd). Длина этих разрезов несколько больше половины ширины кожной ленты, так как они представляют собой диагонали квадратов, стороны которых равны половине ширины ленты (рис. 85 I). При формировании трапециевидного стебля с соотношением размеров ленты 3:1 можно руководствоваться цифровыми данными приведенными в табл. 8.

Очерченную разрезами трапециевидную кожную ленту отсепаровывают, складывают по срединнои линии (AD) вдвое и сшивают ее края, причем швы оказываются главным образом на боковой поверхности стебля (по линии bс). Получается уплощенныи стебель с широкими ножками Аа и Dd (рис. 85 II).

Раневую поверхность на донорской почве закрывают путем перемещения кожи ниже стебля (указано стрелками), а раны на основаниях ножек при помощи треугольников (ae₁f и de₁f) выкраиваемых ниже и сбоку от основания ножек (аналогично I варианту М. П. Шефтеля (рис. 85 III).

Преимуществом этой методики является еще и то, что в случае формирования стебля на груди или животе дыхательные экскурсии не вызывают растяжения стебля и не сопровождаются нарушением в нем кровоснабжения.

Однако и этот вариант, как и все три варианта операции по способу М. П. Шефтеля, обладает существенным недостатком значительная отсепаровка кожи на донорской почве приводит к нарушению трофики в сближаемых краях кожи в области раны и к неизбежной значительной кровопотере.

Вариант II (а.с. №360936) предложен в целях уменьшения кровопотери при формировании длинных и широких стеблей (рис. 86). Сущность его состоит в том, что стебель формируют не из отсепарованной кожной ленты, а из заранее (за 5-7 дней) прошитой кожной складки (рис. 86 а, б). Края кожи в области раны на донорской почве сближают сразу же после отсечения складки (рис. 86 в, г) и потому не требуется широкой отсепаровки кожи выше и ниже складки. Это дает возможность, во-первых, сформировать длинный и широкий стебель, во-вторых, свести кровопотерю во время операции к минимуму, в-третьих, избежать грубых циркуляторных расстройств и нарушений трофики кожных краев раны на донорской почве, что имеет большое значение для профилактики расхождения швов на сформированном стебле и последующего их мокнутия.

При формировании стебля по любой методике необходимо учитывать, что чем шире кожная лента, тем больше нужно и можно захватить в стебель подкожной жировой клетчатки, и наоборот.

После операции необходимо оберегать стебель от ушибов и сдавления, предупреждая скопление под ним раневого отделяемого. Для этого под стебель подкладывают салфетку из иодоформной марли (4-6 слоев), а по обеим сторонам стебля - валики из ваты и марли. Диаметр валиков должен в 1.5 раза превышать диаметр стебля, чтобы избежать сдавления стебля бинтовой повязкой. Еще лучше не бинтовать, а только покрыть стебель и окружающие его валики большой двухтонной марлевой салфеткой, прикрепленной к коже при помощи клеола. Валики можно фиксировать липким пластырем к коже донорской почвы и между собой (рис. 87). Этим значительно облегчается процесс перевязок. После операции на 4-5 дней назначают постельный режим.

Рекомендуемое некоторыми хирургами прогревание стебля лампой соллюкс мы не используем. Более целесообразно применять в послеоперационном периоде местную гипотермию, которая способствует экономному и длительному сохранению резерва питательных веществ, имеющихся в клетках и межклеточном веществе кожной ленты, свернутой в круглый (филатовский) стебель. Рекомендуется проводить местную гипотермию по 10-16 мин через каждый час на протяжении 5-6 суток после операции, а в случае развития явных циркуляторных расстройств - до 9-10 суток.

Применение в ближайшие после операции дни тепловых и световых процедур, усиливающих обменные процессы, приводит к быстрому истощению резервов тканей. Поэтому тепловые процедуры следует применять только с 10-14-го дня после оперативного вмешательства, когда уже хорошо развита сеть кровеносных сосудов.

Для местной гипотермии можно использовать обычные пузыри для льда, наполненные холодной водой (10-14°С). Их помещают на проволочный каркас, которым покрывают стебель. Для этой же цели можно использовать и стандартную шину Крамера или сконструированный Л. Р. Балоном аппарат (холодильник) со специальными камерами, поддерживающими нужную температуру длительное время.

Восстановлению кровообращения способствует тренировка стебля, которая состоит в том, что на ножку стебля перед отсечением и переносом накладывают кишечный зажим или тонкий хорошо растяжимый резиновый жгут.

В нашей клинике предложен (А. Л. Соколовский и С. И. Рогачевский, 1966) специальный зажим-клемма (рис. 88). Он состоит из двух полуовальных стальных скоб, между которыми установлена резиновая тяга. Овальная форма зажима позволяет избежать пережатая тогоместа на ножке стебля, где его будут отсекать. Пережимают стебель у самого основания ножки, несколько захватывая донорскую кожу.

Н. А Шинбирев предложил зажим с винтом (рис. 89 а), регулирующий степень сдавления стебля, который можно применить и для пережимания стебля, подшитого к краю дефекта во рту (рис. 89 б).

Начинают тренировку с 3-5 минут 2-3 раза в день с перерывом в 4-6 часов, ежедневно ее удлиняют на 5-10 минут, доводя до 1 часа по 4-5 раз в день.

Тренировка ножки стебля перед пересадкой начинается через 10-15 дней после формирования стебля. О готовности его к пересадке свидетельствуют стойко неизменяющийся цвет кожи после пережатия ножки, намеченной к отсечению и переносу на новое место, и благоприятные показатели фотоплетизмографии.

Если после формирования стебля в нем не возникло никаких осложнений (гематома, цианоз, расхождение швов), его можно перемещать в более ранние сроки. Готовность стебля к пересадке после тренировки можно проверить также и термометрически, измерив и сопоставив температуру кожи на стебле и рядом расположенном участке кожи донорской почвы. Для этой цели можно также использовать следующий прием: на ножку, предназначенную для отсечения, накладывают жгут и через 1.5 ч кончиком иглы прокалывают кожу стебля в области мигрирующей ножки. Если на месте прокола появляется капля крови — стебель готов к пересадке, а если нет — тренировку следует продолжить.

Следуя принципу максимально щадящего отношения к пересаживаемым тканям нами предложена холодовая методика тренировки стебля (Ю. И. Вернадский, 1973) (рис. 90): ножку стебля охватывают гибкой металлической или пластмассовой трубкой, через которую пропускают струю холодной водопроводной воды. Этим вызывают охлаждение трубки и кожи стебля с которой трубка лишь плотно соприкасается (но не сжимает стебель), что приводит к спазмированию сосудов кожи и, естественно, к нарушению кровотока в них. Введение в трубку 10-15-25 мл хлорэтила тоже обеспечивает спазм сосудов на про тяжении определенного промежутка времени (25-30 мин).

Таким образом избегают пережатия кожи стебля и неизбежного при этом ее «раздавливания» (приводящего иногда к нежелательному огрубению и травмированию тканей) или даже расхождения швов. Холодовую тренировку можно начинать еще до снятия швов со стебля или со дня их снятия, не дожидаясь формирования рубцовой ткани по линии снятых швов.

Как показали дальнейшие сопоставительные клинические и экспериментальные исследования в нашей клинике (Л. Ф. Позняк, 1979), при тренировке механическим пережатием (жгутом) в стебле развивается выраженная синюшность, он становится заметно холодным. Морфологически имеет место диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микрокровоизлияния и застойное венозное полнокровие — результат повреждения сдавленных тканей стебля, а при использова нии лишь местной гипотермии окраска стебля не меняется, имеют место лишь незначительные сосудистые изменения в сосочковом слое. Кроме того, температура в тренируемой, питающей ножке выше на 1-2°С по сравнению с пережатой жгутом.

Тренировка стебля местно гипотермическим методом имеет преимущества по сравнению с пережатием ножки стебля жгутом и позволяет сократить сроки лечения указанных больных.

В филатовском стебле с первых же минут его существования нарушается крово- и лимфообращение, приток кислорода, изменяется обмен веществ и деятельность дыхательных ферментов. Все эти процессы сопровождаются снижением интенсивности окислительно-восстановительных процессов, что ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена, приводит к изменению структуры лимфатических капилляров и морфологии их эндотелия.

Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток после его формирования обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. Позже между сосудами ножек возникают коллатеральные связи, и к 8-му дню образуется густая атипичная сосудистая сеть.

Образование сосудов в стебле происходит с одинаковой интенсивностью, независимо от того, в каком направлении выкроен стебель — по ходу сосудов кожи или нет. К 18-му дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля. В коже и подкожной клетчатке стебля постепенно образуются мощные сети атипических лимфатических капилляров; петли их полигональной формы, широко анастомозируют между собой, имеют многочисленные слепые выросты, свидетельствующие об интенсивном росте капилляров. По ходу лимфокапилляров образуются многочисленные фолликулы.

На основании изучения температурных показателей филатовского стебля в изменении кровообращения были выделены три стадии: I стадия (реактивных изменений) длится 8-30 дней, характеризуется нарушением кровоснабжения стебля, особенно в первые 8-12 дней, II стадия (компенсации кровообращения) длится с 30-го дня до 8-10 месяцев; в этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых сосудов» и новой атипической сосудистой сети. Затем наступает III стадия (ограничения кровоснабжения стебля), при которой разность температур между отдельными участками стебля увеличивается. Это связано с появлением в стебле очагов рубцевания, где температура снижается.

В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел стебля обладает более выраженными компенсаторными и потенциальными возможностями, что следует учитывать при миграции его ножки в рубцово измененный край дефекта, а также при последующем распластывании стебля.

Пересаженный на лицо кожный лоскут сначала утрачивает все виды чувствительности. Она начинает восстанавливаться через 1-1.5 месяца в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная.

Процесс восстановления чувствительности начинается от периферии стебля и направляется к центру.

Потовые железы начинают функционировать через 1-1.5 года. Кожно-гальванические токи, начиная со второго полугодия, постепенно приближаются к уровню симметричного участка кожи и через 6 лет не отличаются от него.

Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля производят через 45-85 дней после его формирования.

По данным М. П. Шефтеля и нашим наблюдениям, самым лучшим методом пересадки ножки стебля является метод Ф. М. Хитрова, который заключается в следующем. Жировой клин, образуемый на конце отсеченной ножки стебля, вводят в подкожный карман или под отсепарованный полуовальный или полукруглый лоскут кожи.

Латеральная (на туловище) и дистальная (на руке) ножки стебля снабжаются кровью хуже, чем медиальная (на руке она будет проксимальной). Поэтому осложнения в виде расхождения швов, нагноения, отторжения пересаженной ножки встречаются чаще при пересадке латеральной ножки. Это нужно учитывать, особенно при необходимости приживления ножки стебля в рубцовую ткань.

Общая продолжительность лечения больных и раненых с применением филатовского стебля составляет в среднем 116 дней. Для сокращения сроков лечения после Великой Отечественной войны использовали либо так называемый ускоренный, либо острый стебель. Если после формирования стебля одну из его ножек тотчас отсекают и сразу же переносят с живота (груди) на предплечье, такой стебель называется ускоренным. В тех случаях, когда отсеченную ножку сразу же переносят к краю дефекта на лице и используют для частичного замещения этого дефекта, стебель называется острым.

При выборе метода формирования острого или ускоренного стебля нужно особенно педантично соблюдать требование об оптимальном соотношении длины стебля с ее шириной. Так, если применяются методика В.П.Филатова, I вариант методики М. П. Шефтеля, методы В. Ф. Рудько или Н. А. Шинбирева, предельное соотношение ширины и длины стебля не должно быть больше 1:1.5. Если же необходимо заготовить более длинный стебель, следует прибегнуть к III варианту пластики М. П. Шефтеля либо к методу Л. Р. Балона. Заготовленный по методу Л. Р. Балона стебель (рис. 91) должен иметь соотношение ширины к длине 1:3.

Методика М. Н. Хамитовой обладает тем недостатком, что на стебле приходится накладывать два параллельных ряда швов (рис. 92), что при пластике на лице не всегда допустимо.

Второе условие, которое необходимо строго соблюдать: длина острого или ускоренного стебля не должна превышать 12-14 см. Только при такой длине стебля кровоснабжение может обеспечиваться за счет одной питающей ножки.

Наш опыт также показал, что методику ускоренного переноса ножки стебля целесообразно применять в тех случаях, когда нужен стебель небольших размеров (10-12 см), например, при дефектах носа.

После полного переноса стебля к краям дефекта, т. е. после переноса и приживления обеих ножек стебля, производится так называемое его распластывание. Обычно из стебля формируют подбородок, щеки, губы (рис. 93). Поэтому хирург стремится создать кожную дубликатуру, удалив из стебля избыток жира. Особенно тщательно удаляют подкожную клетчатку при формировании носа по Ф. М. Хитрову, замещении дефекта тканей дна полости рта по Н. А. Щинбиреву (рис. 94), а также при необходимости использования филатовского стебля для замещения обширного дефекта мягкого неба (рис. 95).

После распластывания филатовского стебля с целью создания тех или иных органов или же их участков первичное заживление чаще наблюдается при использовании медиальной (по отношению к средней линии туловища, если лоскут заготавливался на нем) или проксимальной (если лоскут заготавливался на конечности) ножки.

Осложнения после формирования стебля по В. П. Филатову (расхождение швов, некроз краев ран, воспаление, особенно в области ножек) отмечаются у 28-75% больных, а на этапах миграции — у 22-33% больных. Поэтому для их предупреждения нужно очень осторожно обращаться с тканями, строго соблюдать асептику и все остальные перечисленные выше правила формирования, щадящей тренировки и пересадки стебля.

Показания к свободной пересадке кожи:

Мы имеем положительный опыт применения свободной пересадки аутогенных кожных трансплантатов, лишенных эпидермиса и жировой клетчатки (при артропластике, нивелировании поверхности щек и подбородка при гемиатрофии лица и т. д) и помещаемых под кожу лица (рис. 230, 242).

В каждом конкретном случае решение вопроса о возможности, целесообразности и технике свободной пересадки кожи определяется рядом обстоятельств, среди которых особенно важными являются возможность хорошей иммобилизации пересаженной кожи и степень функциональной нагрузки, которую должен будет нести пересаженный кожный трансплантат. Чем толще кожный лоскут, тем большую нагрузку он может выдержать после приживления. Однако фиксация его после пересадки должна быть особенно надежной.

Технике пересадки. В челюстно-лицевой восстановительной хирургии используют разные по толщине трансплантаты кожи:

Пересадка кожи по методу Ревердена (участков размером не более 0.5 см в диаметре) при пластических операциях на лице не применяется, так как после нее остается неровная, мозаичная поверхность, что не отвечает косметическим требованиям.

При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:

Остановимся на технических особенностях пересадки кожи на лицо и шею. После иссечения капиллярных гемангиом, родимых пятен, рубцов и т. д. рану закрывают (насколько это возможно) мобилизованными краями кожи. Размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности переносят на целлофан или отмытую рентгеновскую пленку. Рану присыпают стрептоцидом. Положив выкройку на донорский участок кожи, предварительно обработанный 96% спиртом и 5% спиртовым раствором йода, очерчивают контуры выкройки. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины. Можно использовать и валики Н. А. Шинбирева (рис. 96).

При выкраивании кожного лоскута наблюдается довольно интенсивное точечное кровотечение из донорской поверхности. Для прекращения его рекомендуют применять гюрзотоксин. Перед взятием лоскута умеренно смачивают салфетки раствором гюрзотоксина (в разведении 1:5000) из шприца. На смачивание одной салфетки достаточно 3-5 мл раствора. По мере снятия кожи смоченные салфетки прикладывают (на 25-30 с) к ране и слегка придавливают, после этого накладывают на сутки повязку из двух слоев марли. На следующий день верхний ее слой снимают, после чего рану, закрытую одним слоем марли, припудривают стрептоцидом и ведут дальше без повязки; по мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.

После взятия полнослойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить, что нередко представляет значительные трудности, особенно на бедре. Наиболее простым в техническом отношении и позволяющим во всех случаях у взрослых ушивать рану без большого натяжения является способ В. Ф. Гусарева (рис. 97).

Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.

В послеоперационном периоде нужно разъяснить больному необходимость максимального ограничения движений губами и нижней челюстью (перевести его на трубочный стол, запретить разговаривать на протяжении 8-10 дней)^[10]. Некоторые авторы для обеспечения лоскуту покоя и постоянного давления под повязкой применяют аппарат Smith или А. А. Лимберга, резиновую губку (по методу А. Э. Рауэра), поролоновую прокладку. Полуавтомат А. А. Лимберга обеспечивает постоянное давление под повязкой, однако пользование им связано с вынужденным постоянным и продолжительным пребыванием больного в постели, что крайне неудобно. Поэтому лучше использовать следующий прием: смазанный жидким вазелином трансплантат покрывают слоем перфорированной в нескольких местах перчаточной резины, а на нее накладывают марлевую повязку с разогретой слепочной массой (стенсом). Прижав стене рукой к ране, держат его до полного затвердения. После этого накладывают на стенсе обычную ватно-марлевую повязку, зафиксировав все это бинтом. Первую перевязку делают через 8-10 дней.

Для повышения вероятности приживления свободного трансплантата (кожного, кожно-хрящевого) Л. Р. Балон (1958) и Reichen (1964) рекомендуют использовать установленный в прошлом веке Ван-Гофом факт: так как при понижении температуры на 10°С химическая реакция протекает в 2-3 раза медленнее, то при охлаждении тканей, находящихся в состоянии асфиксии, их устойчивость и выносливость повышаются. Применение холода позволяет снизить потребность саженца в кислороде в течение периода, необходимого для прорастания сосудов в трансплантат со стороны ложа (5 дней). Для этой цели используют охлаждающее устройство в виде баллончика, который фиксируют на повязке и пропускают через него охлажденную (до +15 — +18°С) воду. Применяют также пузыри со льдом либо резиновые перчатки, наполненные холодной водой.

В течение первых нескольких месяцев после пересадки кожу не следует подвергать ультрафиолетовому облучению, которое может привести к чрезмерной пигментации. Благодаря массажу окружающие рубцы становятся гладкими и податливыми. Однако, несмотря на принятые меры, через 3-4 месяца после свободной пересадки кожа на лице обычно выделяется своим желтоватым оттенком. Для его устранения прибегают к деэпидермизации (удалению поверхностного слоя эпидермиса), которую производят при помощи фрезов, карборундовых камней или бритвы.

В случае полного приживления лоскута косметический и функциональный результат операции обычно вполне удовлетворяет больных.

В свободно пересаженном кожном аутотрансплантате происходят закономерные процессы перестройки, в которых можно выделить три периода: адаптация к новым условиям существования, регенерация и стабилизация.

Период адаптации длится двое суток; при этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата; эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.

Начало периода регенерации совпадает с началом реваскуляризации трансплантата, что отмечается уже с 3-го дня и продолжается до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается восстановлением (в общих чертах) характерных для кожи структур. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.

Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи, т. к. в результате трансплантационной регенерации не достигается полного восстановления всех ее органоспецифических структур.

Между описанными периодами существует прямая зависимость. Глубина некроза в адаптационном периоде отражается на полноте трансплантационной регенерации, несовершенство которой, в свою очередь, затягивает срок достижения кожным трансплантатом окончательного строения в периоде стабилизации.

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая в большинстве случаев пересадки полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее — температурная чувствительность, иногда болевая и тактильная восстанавливаются одновременно. При наличии рубцов вокруг пересаженной кожи реиннервация задерживается или даже не начинается в течение нескольких лет, наличие рубцов на дне раневого дефекта не препятствует невротизации. Раньше всего чувствительность появляется на полнослойных лоскутах (через 4-5 недель), затем на итальянских (плоских) и филатовских (трубчатых) лоскутах (через 6 недель), а позже всего - на дерматомных (расщепленных) лоскутах (через 3 месяца). Критерием наступившей реиниервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-15 года после пересадки, правда, потоотделение трансплантатов всегда менее интенсивное, чем здоровой кожи. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.

При изучении морфологических изменений, происходящих в тонком кожном лоскуте, пересаженном в полость рта, оказалось, что в ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности окраски и размеров клеток эпителия. В зоне соединительной ткани граница не отчетливая, ее можно определить по увеличению количества сосудов, проникающих из слизистой оболочки в трансплантат. Вокруг сосудов обнаруживаются скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов.

В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются, иногда отмечается их неравномерность. Границу в области сетчатого слоя кожи установить почти невозможно, иногда ее можно определить по неправильности расположения волокон и по увеличенному количеству сосудов, которых, однако, несколько меньше, чем в ранние сроки.

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончаются роговой и зернистый слои, зернистый часто состоит из одного ряда клеток, пигментный — из одного ряда сплющенных пигментных клеток. В соединительнотканном слое количество сосудов не увеличено, но есть небольшие скопления лимфоидных клеток и гистиоцитов вокруг сосудов. Эти изменения не носят воспалительного характера и обусловлены необходимостью приспособления кожи к новым условиям существования во рту. Подобные изменения наблюдаются и в прилежащих участках слизистой оболочки. Роговой, зернистый и пигментный слой кожи истончаются под давлением постоянного съемного протеза (К. А. Орлова, 1969).

Результаты исследований показали, что свободно пересаженные в полость рта кожные трансплантаты сохраняют почти все морфологические свойства. Поверхностная чувствительность в них восстанавливается через 2-2.5 месяца после операции. Одновременно появляется болевая и тактильная чувствительность по периферии трансплантата вблизи здоровых тканей. Температурная чувствительность восстанавливается через 4-5 месяцев.

Тонкие кожные лоскуты приживают лучше, чем толстые, при их пересадке реже наблюдаются осложнения. Кроме того, тонкий лоскут обеспечивает хорошие функциональные результаты восстановление подвижности языка, губ, свободное открывание рта, носовое дыхание (при пересадках по поводу атрезий носа).

Для профилактики осложнений при пересадке кожно-жировых лоскутов необходимо соблюдать следующие условия тщательную подготовку воспринимающего ложа, атравматичную технику взятия трансплантата, быстрое перенесение его на раневое ложе, хорошую фиксацию и тщательный послеоперационный уход, строгое следование правилам асептики, тщательный гемостаз, дренирование раны в первые 24 ч, удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 8 дней, тугая фиксация зоны пластики бинтовой повязкой и активная антибактериальная терапия в течение 7 дней после операции. Кроме того, для получения устойчивого косметического результата нужно, чтобы объем трансплантата был заведомо больше (примерно на 50%), чем объем дефекта, т. к. часть жира рассасывается и лоскут уменьшается, через год после операции определяются его окончательные размеры.

Завершая рассмотрение проблемы замещения кожных дефектов на голове и шее, следует отметить, что свободная пересадка кожи, как и филатовский стебель и артеризированный лоскут на ножке, обладают рядом недостатков: необходимость в донорском источнике, лишенном волосистого покрова или, наоборот, покрытого волосами; неизбежная тяжесть операций; значительная кровопотеря, длительность лечения; отличия пересаживаемой кожи и воспринимающего дефекта (по цвету, структуре); возможность некроза трансплантата, необходимость прибегать к утомительным микрохирургическим приемам, чтобы избежать этого некроза; оставление на донорской почве рубцов, стяжений акосметичного характера и др. Поэтому представляет большой интерес идея увеличения объема тканей (особенно кожи) рядом с дефектом, подлежащим закрытию (после удаления опухоли, иссечения рубцов на коже). Эта идея детально рассмотрена в работах О. Р. Gole (1980), J. E. Adamson (1988), Г. Т. Менабде и А. И. Неробеева (1991) и других хирургов, которые используют для реализации этой идеи экспандер — имплантируемое под кожу устройство из биосовместимой резины (силикона). Нагнетание в резиновый баллон стерильного изотонического раствора натрия хлорида влечет за собой увеличение объема баллона, а, следовательно, и растягивание верхнего слоя мягких тканей. Первый опыт применения экспандера в ЦНИИС (при лечении 23 больных) детально описан в работе Г. Т. Менабде и А. И. Неробеева и позволил авторам заключить, что применение его значительно упрощает проблему местной пластики, обеспечивает хорошие косметические результаты за счет увеличения однотипных по цвету и структуре тканей и других обстоятельств, перечисленных выше.

В последние годы все шире используются артериализованные кожные, кожно-мышечные лоскуты со спины и шеи с применением микрохирургической техники (А. И. Неробеев, 1982, 1988, Г. И. Прохватилов, 1986; В. А. Маланчук и со-авт., 1988-1993, М. И. Губин и соавт., 1992; E. И. Матякин и соавт., 1985, В. И. Малаховская, 1990-1992 и др.).

Укорочение уздечки верхней губы обычно сочетается с образованием диастемы между постоянными центральными резцами.

Чрезмерно развитая (широкая) уздечка верхней губы достигает промежутка между этими зубами, иногда она касается такого же чрезмерно развитого резцового сосочка (papilla incisiva).

Если уздечка очень короткая или прикрепляется к краю альвеолярного отростка, она может оттягивать десневые сосочки, в результате чего образуется патологический десневои карман. В нем скапливаются остатки пищи, вызывая хронический гингивит и неприятный лапах изо рта.

Лечение заключается либо в удлинении короткой уздечки перемещением встречных симметричных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу (рис. 98), либо в отсечении уздечки от десны. В последнем случае разрез производят на уровне места прикрепления уздечки к десневому краю. На отсеченную уздечку накладывают 2-3 узловатых шва тонким кетгутом, а рану десны покрывают полоской йодоформнои марли на 2-3 дня. Через 3-5 дней рана эпителизируется.

Если уздечка укорочена и прикрепляется не только к основанию нижней поверхности языка, но и к переднему ее участку (вплоть до кончика языка), наблюдается ограничение подвижности языка и затруднение при произношении некоторых зубо-десневых звуков.

Лечение можно проводить путем перемещения встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки, как при укорочении уздечки верхней губы (см. выше). Если же укорочение уздечки выражено значительно и язык как бы припаян ко дну полости рта, перемещение встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки может не дать желаемого результата. В таких случаях лучше применять метод поперечного рассечения с последующей мобилизацией краев и ушиванием образующейся ромбовидной раны на границе дна полости рта с нижней поверхностью языка (рис. 99).

В результате травматических повреждений или воспалительных заболевании в области переходных складок слизистой оболочки полости рта могут образовываться перепончатые или конгломератные рубцовые стяжения, распространяющиеся от альвеолярного гребня (альвеолярного отростка, альвеолы которого заросли костью) беззубой челюсти на щеку или губу. В результате этого свод преддверия рта теряет свою естественную глубину, что резко сокращает площадь протезного поля и ухудшает условия стабилизации съемного протеза.

Если рубцовый тяж узкий (наподобие пленки), его можно устранить методом перемещения встречных равносторонних треугольных (45° или 60°) лоскутов. Если же тяж широкий и одна сторона его состоит из рубцово измененной и малоподвижной слизистой оболочки, а другая - из здоровой, применяют комбинацию из двух несимметричных треугольных лоскутов (образованных рядом) из здоровой, подвижной слизистой оболочки.

Если необходимо углубить преддверие рта в области уздечки нижней губы, можно применить метод И. И. Козаченко (1990): делают два разреза в виде треугольника, освобождают уздечку нижней губы; затем - два боковых разреза от основания треугольника до 5|5, отсепаровывают слизистую оболочку (не вскрывая надкостницу) кверху до основания зубных сосочков и книзу до перехода в толщу губы. Отсепаровывают сухожильные тяжи от надкостницы и смещают книзу до уровня переходной складки проектируемого преддверия полости рта. Перемещая лоскуты, углубляют преддверие, рану ушивают и одевают формирующий аппарат Прокушена. Это позволяет сохранить анатомическую форму уздечки губы и ее функцию «водораздела» слюны между обеими половинами преддверия рта

Вестибулопластика по методу Л. Ф. Корчак (1991) (а.с. №1727795) обеспечивает углубление преддверия полости рта на протяжении фронтальной группы нижних зубов за счет разведения тканей по вертикали (смещение нижних лоскутов книзу); заживление при этом методе происходит первичным натяжением. Указанная цель достигается тем, что разрез слизистого и подслизистого слоя волнообразной формы производится в области преддверия полости рта по переходной складке от клыка до клыка с переходом на слизистую оболочку нижней губы и на слизистую десны (рис. 99А а). В результате разреза образуются треугольно-подобные лоскуты, обращенные основанием как в сторону нижней губы, так и в сторону зубного ряда (по 3-4 сверху и снизу от линии разреза) (рис. 99А 6). Мобилизовав ткани, боковые отделы лоскутов, образовавшихся на альвеолярном отростке в зоне альвеолярной десны, ушивают между собой полностью, увеличив таким образом высоту слизистой оболочки альвеолярного отростка. Лоскуты, расположенные основанием к губе, отсепаровывают, сдвигают ниже переходной складки и ушивают частично (накладывают 1-2 сближающих шва), а в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят образованные ранее верхние треугольноподобные лоскуты, которые ушиваются между собой, в результате чего вновь образованное преддверие достигает глубины 10-15 мм (рис. 99А в). После заживления первичным натяжением с учетом рубцевания преддверие из мелкого (до 5 мм) становится средней глубины (до 10 мм) либо глубоким (более 10 мм).

Чрезмерная атрофия альвеолярных отростков обычно наступает в результате разлитого поражения пародонта воспалительно-дистрофическим процессом, известным под названием пародонтоза или пародонтита. Реже разрушение альвеолярного отростка обусловлено одонтогенным остеомиелитом, эозинофильной гранулемой, опухолью и т. п. В таких случаях возникает необходимость в изготовлении полных съемных протезов.

Если частичное отсутствие альвеолярного отростка нижней челюсти в основном не препятствует фиксации и стабилизации частичного пластинчатого протеза, то полный съемным протез в этом случае фиксируется плохо, особенно нарушена его стабилизация во время еды, так что больной не может им пользоваться.

Лечение состоит в увеличении высоты альвеолярного гребня при помощи ряда операций, суть которых сводится к подсадке под периост челюсти аутопластического, аллопластического или эксплантического материала. В последнем случае от каркаса из виталиума или тантала, имплантированного под периост челюсти, выступают в ротовую полость 2-3 отростка-штифта, на которых фиксируется нижний или верхний съемный протез.

Для повышения высоты альвеолярного гребня можно также применять поднадкостничную имплантацию трупного хряща, гидроксилаппатита, материала из ряда силиконовых смол — силикон-дакрона или других, более современных.

До последнего времени ортопеды и хирурги-стоматологи нередко прибегали к хирургическому углублению преддверия рта с одновременной свободной пересадкой на раневую поверхность эпидермальных кожных лоскутов А. С. Яценко — Tiersch, в других случаях — к созданию ретенционных углублений на поверхности тела челюсти или к другим довольно травматичным вмешательствам.

В настоящее время применяется более простой способ углубления свода преддверия рта за счет перемещения слизистой оболочки десны высоко вверх (рис. 100 а, б); при этом альвеолярный отросток остается покрытым лишь надкостницей (рис. 100 б), на которой вскоре разрастается эпителий. Чтобы надежнее удержать слизистую оболочку десны в приданном ей новом положении, ее фиксируют чрескожными швами на губе и щеках (рис. 100 в). Во избежание прорезывания швов в своде преддверия рта помещают прокладку из резиновой трубки, а на коже лица - небольшие пуговицы с двумя от верстиями (рис. 100 г).

Хирургическая профилактика атрофии альвеолярных отростков разрабатывается с 1923 г., когда Hegedus сообщил об операции по поводу пародонтита с применением аутотрансплантата для замещения утраченной кости альвеолярного от ростка, отдаленные результаты им не были описаны. Затем были опубликованы материалы о применении в качестве стимулятора остеогенеза или заместителя атрофированной кости порошка из кипяченой бычьей кости (Beube Siilvers, 1934); препарата os purum и аутогенной костной стружки (Forsberg, 1956); аутогенной либо бычьей кости, обработанной раствором мертиолата 1:1000 при глубоком замораживании (Kremer, 1956-1960). Losee (1956) и Cross (1964) использовали кусочки неорганической части бычьей кости, из которой органическая часть экстрагировалась при помощи этилендиамида В. А. Киселев (1968) высоко оценив достоинства и выявив недостатки этих материалов, а также усилии многих авторов по профилактике атрофии альвеолярных отростков применил муку из лиофилизированной кости у 77 больных; он установил, что в итоге не наблюдается значительная ретракция десны и обнажение шеек зубов.

Г. П. Бернадская и соавт. (1992) отметили положительное влияние на кость (при пародонтите) новых препаратов - «Ильмапланта—Р-1» гидроксилапатита и «Биопланта».

Учитывая технические трудности при получении и обработке костного мозга, лиофилизации костной муки, при пародонтите I—II—III степеней нами предложено производить гингиво-остеопластику (по В. А. Киселеву), но применять вместо лиофилизированнои кости вполне доступную для всех практических врачей смесь из аутогенного и ксеногенного пластического материалов (а.с. №789105). Методика операции (рис. 101):

После операции применяют ирригацию полости рта, аппликацию десен эктерицидом, соком каланхоэ, УВЧ терапию, повторное наложение лечебной пасты. После полного рубцевания в области десневого края назначают ионофорез 2.5% р-pa кальция глицерофосфата (15 сеансов).

По нашим данным, проведение гингивоостеопластики таким способом дает положительный результат у 90% больных, а при аналогичных операциях, но без применения аутоксенопластической смеси — только у 50%.

Г. П. Бернадская и Л. Ф. Корчак (1998) при гингивоостеопластике в качестве пластического материала используют порошок кергапа - остеотропного препарата из керамического гидроксилапатита и трикальцийфосфата. Кергап является нетоксичным, биологически совместимым материалом, состав и структура которого идентичны составу и структуре минеральной составляющей кости, поэтому он благотворно влияет на репаративный остеогенез, способствует возрастанию скорости заживления костных ран.

Методика: после проведения хирургического вмешательства на десне по общепринятой схеме лоскутных операций, узуры в кости и межзубные промежутки заполняют пастообразной массой, приготовленной из кергапа (стерильный порошок кергапа на стерильной стеклянной пластинке замешивают шпателем на крови пациента до образования густой пастообразной смеси). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и тщательно ушивают синтетической нитью в каждом межзубном промежутке. Швы снимают на 8-10-е сутки. Во всех случаях авторы отмечали заживление послеоперационных ран первичным натяжением, стабилизацию процесса на протяжении всего срока наблюдения (1-2 года).

Они возникают чаще всего при удалении верхних малых и больших коренных зубов, немедленно или через несколько дней проявляясь следующими симптомами:

Лечение зависит от того, на фоне какого заболевания возникло перфорационное сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. Если слизистая оболочка пазухи не воспалена, можно немедленно устранить перфорацию лоскутом на ножке, обращенной либо в преддверие рта (рис. 102), либо (если преддверие мелкое или деформировано рубцами) на небо (рис. 103).

При воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи предварительно проводят соответствующее консервативное лечение синуита до получения «чистой» промывной жидкости (при ирригации пазухи через перфорационное отверстие); затем производят типичную трепанацию верхнечелюстной пазухи через доступ по Wassmund-H. И. Заславскому (рис. 102 а), ревизию альвеолы (убирают остатки корня, секвестр, грануляции альвеолы) и устраняют дефект с помощью пластики (рис. 103 6).

Более подробно способы устранения перфораций дна верхнечелюстных полостей описаны в моей книге «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (Витебск, «Белмедкжга», 1998, стр. 58-59), а также в методических рекомендациях В. А. Сукачева, Ю. И. Козлова, А. А. Кулакова «Лечение перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи» (М.: Изд. РВСН, 1997, 32 с.).

Дефекты альвеолярного отростка с рубцовой деформацией слизистой оболочки преддверия рта могут возникать в результате огнестрельных ранений, онкологических операций и воспалительных процессов. Они в значительной мере ухудшают условия зубною протезирования. Если же дефект альвеолярного отростка сочетается с рубцами слизистой оболочки дна полости рта, то это вызывает еще и рубцовую тугоподвижность языка, что ведет к затруднению и искажению речи, нарушению акта приема пищи.

После резекции нижней челюсти с последующей костной пластикой возникают очень неблагоприятные условия для премирования.

Обязательным требованием для изготовления полноценных в функциональном отношении протезов является хирургическая подготовка полости рта. В таких случаях приходится хирургическим путем углублять свод преддверия рта и само дно полости рта, используя свободную пересадку кожи. Для этой цели применяют тонкий эпидермальный лоскут по Яценко-Тиршу или, что является более приемлемым, расщепленный лоскут по Blair-Brown.

Внутриротовым разрезом вдоль тела челюсти рассекают рубцовые стяжения слизистой оболочки. Концы этого разреза должны заходить на 1 см кпереди и кзади от границы рубцов. Разрез ведут так, чтобы не рассекать надкостницу челюсти. Распатором раздвигают ткани на глубину 1-1.5 см, что почти соответствует высоте альвеолярного гребня. Обильное капиллярное кровотечение останавливают с помощью тугой тампонады марлей, смоченной в растворе перекиси водорода.

Туго утрамбованные тампоны оставляют на 10-15 мин, в течение которых на животе или бедре берут расщепленный трансплантат; по форме и размерам образованного во рту углубления сворачивают йодоформный марлевый валик, на который эпидермальной стороной накладывают расщепленную кожу. Затем фиксируют трансплантат на валике вдоль и поперек тонкой полиамидной нитью (жилкой), концы которой завязывают тройным узлом.

Тампон извлекают из раны, и вместо него вводят валик с трансплантатом кожи. Валик придавливают ко дну и бокам углубления раны. Поверх валика накладывают несколько швов полиамидной леской диаметром 0.2 мм, несколько сближая над ним края рассеченных рубцовых тканей. Больному назначают общий и местный покой.

Спустя 10 дней швы снимают, из раны извлекают марлевый валик. К этому времени вся поверхность раны уже покрывается серовато-голубым слоем эпителия. Сразу же снимают оттиск, отражающий глубину вновь созданного «свода» или углубленного дна преддверия полости рта, и по нему изготавливают съемный формирующий протез, который следует носить в течение 2.5-3 месяцев до окончательною формирования конгуров созданного углубления. По истечении этого срока изготавливают окончательный съемный зубной протез, используя сформировавшееся протезное поле.

К. А. Орлова (1969) на основании пересадок тонкого кожного трансплантата (на мягком вкладыше по А. И. Евдокимову) в полость рта (456 больных) и в полость носа (92 больных) отметила приживление его в 96.8% случаев. При этом были достигнуты хорошие анатомо-функциональные результаты операции.

Как показывают результаты наблюдении в течение многих лет, кожа хорошо переносит влажную среду, выдерживает нагрузку съемного протеза, не изъязвляется и не подвергается мацерации.

Если по онкологическим показаниям произведена двусторонняя операция Р. X. Ванаха и, кроме того, удалена слизистая оболочка дна полости рта и нижней поверхности языка, можно заместить дефект слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей дна полости рта при помощи филатовского стебля: свободный конец его распластывают на две ленты, с помощью держалок вводят в полость рта и подшивают к краям раны языка (рис. 94) и слизистой оболочки нижней челюсти. Кетгутовыми швами распластанную часть стебля соединяют с кожей подчелюстных треугольников и подбородочной области, с той же целью накладывают три П-образных шва капроном. В результате из кожи стебля и верхнего отдела шеи (точнее — подчелюстных и подбородочной областей) создается кожная дубликатура — вновь образованное дно полости рта (по Н. А. Шинбиреву).

Хирургические методы комплексного лечения пародонтита разнообразны: кюретаж десневых карманов, гингивотомия, гингивэктомия, гингивопластика, гингивоостеопластика, криодеструкция, криокюретаж, диатермокоагуляция.

Кюретаж десневых карманов применяется в тех случаях, когда невозможно добиться их ликвидации с помощью медикаментозных средств. Смысл операции сводится к удалению проросшего в патологические карманы эпителия, грануляций и сывороточного камня на корнях и шейках зубов. Снятие камня завершают промыванием кармана теплым изотоническим раствором натрия хлорида под напором из шприца, после чего удаляют вросшие в карман эпителий и патологические грануляции.

Свежая рана на наружной поверхности десневого кармана покрывается кровяным сгустком, который выполняет роль повязки, предохраняющей карман от повторного инфицирования, и является основой для образования рубца между десной и корнем зуба, между десневыми сосочками с вестибулярной и язычной сторон. В результате десна приживает, срастаясь с цементом зуба.

Противопоказания к кюретажу десневых карманов: наличие глубоких костных карманов; истонченность стенок десны; значительная глубина кармана, дно которого невозможно подвергнуть кюретажу; подвижность зубов III степени, тяжелое общее состояние больного, не позволяющее произвести кюретаж.

Гингивотомия показана при наличии одиночных глубоких патологических костных десневых карманов, при рецидивах абсцедирования таких карманов, особенно у передних зубов.

Методика: карман рассекают вертикальным разрезом, который ведут с вестибулярной и язычной сторон не через центр очага, а несколько отступив, ближе к межальвеолярной перегородке, т. е. через десневой сосочек. Благодаря такому направлению разреза заживление происходит без образования впадины и значительного обнажения корня зуба. Рассеченный карман промывают антибиотиками, производят кюретаж и накладывают 2-3 узловатых шва тонким (№ 00, 000) кетгутом или полипропиленовым волокном. Узлы швов стягивают вбок от линии рассечения тканей, чтобы они не приходились на линию швов.

Исходя из косметических соображений, рекомендуются следующие модификации гингивотомии: а) вертикальный разрез, не рассекающий свободный край десны; б) дугообразный (полулунный) разрез, выпуклая часть которого обращена к верхушке зуба. Оба эти варианта разрезов, обеспечивая достаточный доступ к десневому карману, сохраняют край десны и не нарушают кровообращения в нем.

В результате гингивотомии создаются условия для срастания мягких тканей стенки патологического кармана с цементом зуба и укрепления его в развившихся рубцовых тканях. Костная ткань при этом не восстанавливается.

Гингивэктомия показана в следующих случаях:

Смысл операции сводится к устранению патологических мягкотканных десневых карманов и ликвидации условий для скопления в них гнойного экссудата, микроорганизмов, пищевых масс.

Методика: горизонтальным разрезом (его лучше делать электроножом) отсекают фестончатый край десны на уровне дна патологического десневого кармана. Обнажившиеся корни зубов подвергают кюретажу. Образовавшуюся рану следует покрыть с вестибулярной стороны пастой С. П. Мудрого или гемостатической губкой (марлей), а сверху — йодоформно-марлевой полоской, сложенной в два-три слоя, которую через сутки удаляют. Раневая поверхность постепенно гранулирует и эпителизируется. Если грануляции очень разрастаются и это препятствует эпителизации, их следует прижечь раствором хлорида цинка или трихлоруксусной кислоты.

Косметический и функциональный эффекты гингивэктомии настолько неудовлетворительны, что эта операция с каждым годом все больше заменяется радикальной гингивопластикой или гингивоостеопластикой.

Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху показана при воспалительно-дистрофической форме пародонтита II степени с наличием костных карманов в пределах нескольких зубов, абсцедирующей форме пародонтита II степени с частыми рецидивирующими пародонтальными абсцессами, при сочетании вышеперечисленных форм II-III степеней, а также при пародонтите с гипертрофическим гингавитом и при резко выраженной ретракции слизистой оболочки десневого края.

Методика операции (рис. 104) заключается в следующем: на вестибулярной поверхности делают 3-4 вертикальных разреза десны, разделяя операционное поле на примерно равные участки. Желательно, чтобы разрезы проходили в области, где отсутствуют зубы. При операции на всей челюсти делают два разреза в зоне клыков и два — в зоне последних коренных зубов. Горизонтальный разрез ведут по краю десны до кости, отсекая десневые сосочки и вместе с ними полоску тканей, ширина которой равна глубине патологических десневых карманов. Горизонтальные разрезы с язычной стороны делают ближе к десневому краю, отсекая мягкие ткани более экономно, чем с вестибулярной стороны. Очерченные разрезами П-образные слизисто-надкостничные лоскуты отсепаровывают за уровень переходной складки, где надкостницу рассекают сплошным горизонтальным разрезом для придания лоскуту достаточной мобильности. На отслоенных слизисто-надкостничных лоскутах удаляют грануляции, в каждом межзубном промежутке — размягченную кость, а с зубов - сывороточный камень. Борами завершают обработку и сглаживание альвеолярного гребня, не повреждая при этом цемент корней. Затем при помощи подвижных вестибулярных и язычных слизисто-надкостных лоскутов создают искусственные муфты-манжеты, плотно охватывающие каждый зуб. Этого достигают путем наложения двух рядов швов при сшивании вестибулярных и язычных (небных) лоскутов.

В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: абсцесс десны, частичный некроз лоскута, расхождение швов, значительный отек лица. В связи с возможностью такого отека следует на несколько часов назначать холод местно. Остальные осложнения можно предупредить предельно тщательным соблюдением техники операции или назначением с профилактической целью антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а также УВЧ (начиная со 2-го дня, в течение 5-6 дней), витаминотерапией, инсоляцией кварцевой лампой и т д

Дополнение гингивопластики пломбировкой костных карманов опилками кости (получаемыми при обработке альвеолярного отростка или из соседних, беззубых участков челюсти) значительно повышает эффективность хирургического лечения пародонтита.

Гингивоостеопластика по В. А. Киселеву применяется при воспалительно-дистрофической форме пародонтита I и II степеней и в случаях осложнения этих форм заболевания абсцессами. При дистрофической форме пародонтита радикальная гингивоостеопластика не показана. При резорбции межальвеолярной перегородки до верхушки корня и выраженной резорбции в области бифуркации корня зубы подлежат удалению.

Наиболее благоприятные условия для операции создаются при вертикальной резорбции альвеолярного отростка.

Автор рекомендует проводить операцию под местной анестезией с премедикацией (триоксазин + анальгин) в амбулаторных условиях. По нашему мнению, лучше осуществлять ее в условиях стационара.

Методика операции заключается в следующем (рис. 105) формируют слизисто-надкостничный лоскут с сохранением всего десневого края, острым ножом делают разрез по десневому краю и вершинам сосочков на всем протяжении пораженного участка. Вертикальные разрезы до кости проводят (в области клыков или малых коренных зубов) не до переходной складки, а лишь на глубину поражения кости. Острым распатором отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и язычной сторон, стремясь, чтобы обнажение альвеолярного отростка было минимальным, но достаточным для тщательного осмотра костных карманов. После остановки кровотечения острым инструментом тщательно удаляют грануляции из костных карманов. При этом максимально щадят кость альвеолярного отростка и цемент корня. Удаление грануляций заканчивают промыванием антисептиками.

Отслоенный лоскут фиксируют со стороны слизистой оболочки пальцем или шпателем; фрезой с мелкой насечкой, вращаемой при помощи бормашины, удаляют разросшийся эпителий и грануляции с раневой поверхности десневого края. Под контролем глаза удаляют эпителий на всем участке поражения с обеих сторон.

В костные карманы закладывают измельченную фрезой костную муку из лиофилизированной кости и уплотняют ее ватным шариком. Количество муки должно быть минимальным, достаточным только для выполнения костных карманов. Швы накладывают в каждом межзубном промежутке нитью из полиамидной смолы.

Операцию заканчивают наложением на межзубные промежутки и по десневому краю бальзамической повязки (на 4 дня). Бальзамическую повязку готовят во время операции из окиси цинка, искусственного дентина и оксикорта.

По показаниям изготавливают временные или постоянные шины, укрепляют их после наложения швов, а затем накладывают бальзамическую повязку.

В предложенной В. А. Киселевым гингивоостеопластике принципиально важным является сохранение патологически измененного десневого края и деэпителизация патологических десневых карманов при помощи фрезы.

Этот метод предусматривает заполнение костных карманов аллогенным костным мозгом в смеси с аллогенными костными опилками (в соотношении 1:1), что позволяет добиться улучшения примерно у половины больных с 1—11 стадиями пародонтита (благодаря стимулирующему воздействию этой смеси на регенерацию костной ткани).

Утрата постоянного первого большого коренного зуба на нижней челюсти у детей и подростков приводит к значительным деформациям зубной дуги и, как следствие, всей зубо-челюстной системы. Потеря зубов у взрослых пагубно сказывается на жевательной функции и вынуждает больных прибегать к зубному протезированию, которое далеко не всегда удовлетворяет их в функциональном и косметическом отношениях. В связи с этим стоматологи давно и настойчиво разрабатывают различные виды одонтопластики: ауто-, аллотрансплантацию и имплантацию корней зубов.

Аутотрансплантация зубов показана в следующих случаях:

Вопросы аутотрансплантации зубов обстоятельно разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым (1974) и др.

Аутотрансплантация зуба противопоказана при общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс регенерации кости (воспалительные процессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта, туберкулез, другие хронические и острые инфекционные, эндокринные, онкологические заболевания и т. д.).

Пересаживать следует только непрорезавшиеся зубы, находящиеся в стадии законченного формирования коронки, но с несформированными до конца корнями (или в начале их формирования) при четко очерченной на рентгенограмме бифуркации. Трансплантат пересаживают с зубным мешочком.

Трансплантацию зуба мудрости производят одновременно с удалением чаще всего корней первого нижнего большого коренного зуба (в два раздельных этапа).

I этап операции: удаление корней первого постоянного нижнего большого коренного зуба и подготовка в его альвеоле воспринимающего ложа. Предельно атравматично удаляют щипцами первый нижний большой коренной зуб или его корни, выскабливают из альвеолы грануляции, гранулему или кисту; если есть десневой свищ, его подвергают кюретажу маленькой ложечкой. Межкорневую перегородку частично резецируют. Рану промывают раствором антибиотика и вводят в нее марлевый тампон, смоченный антибиотиком, который оставляют до момента пересадки трансплантируемого зачатка зуба мудрости.

II этап операции: а) непрорезавшийся зуб мудрости с зубным мешочком извлекают путем выпиливания наружной стенки челюсти на глубину костной пластинки в пределах залегания зуба мудрости; б) извлеченный зуб и его мешочек сразу же помещают в заранее приготовленное ложе, из которого извлекают тампон с антибиотиком; в) из быстротвердеющей пластмассы изготовляют шину-каппу в области трансплантата и соседних зубов, которая закрепляется при смыкании зубов пациента.

На 25-й день после операции шину-каппу снимают. Благодаря методике изготовления шины-каппы, на трансплантат с первых же минут после пересадки действует физиологическая нагрузка, оказывающая благотворное влияние на процесс регенерации кости вокруг пересаженного зуба и его трофику.

На рентгенограммах, произведенных после операции по такой методике, отмечают постепенное формирование бифуркации, образование полости корня зуба, рост корней и приживление трансплантата, в основном по периодонтальному типу. Контактная поверхность коронки пересаженного зуба постепенно достигает уровня окклюзионной поверхности соседних зубов и контактирует с антагонистами.

Спустя 2 месяца после операции обнаруживают первые признаки реакции пульпы на воздействие аппарата для электроодонтодиагностики. Постепенно показатели электровозбудимости пересаженного зуба приближаются к показателям симметричного зуба и становятся равными им.

По данным некоторых авторов, чувствительность пересаженного зуба обусловлена не восстановлением пульпы, а врастанием в канал — корня зуба, а в пульпарную камеру — соединительной ткани и кости, содержащих нервные окончания.

На основании наблюдении установлено, что причиной неприживления зубов, как правило, является значительное превышение объема вновь созданной альвеолы по сравнению с объемом корня зуба. Это имело место например, тогда, когда ретинированный зуб залегал вблизи альвеолы, возникшей после извлечения второго моляра или его корней, в результате чего обе полости в кости (на месте второго моляра и пересаживаемого зуба мудрости) неизбежно объединялись в единую, размеры которой превышали объем корня зуба. Чтобы избежать этого, рекомендуется извлеченный ретинированный зуб поместить на 2 месяца в консервирующую жидкость (100 мл изотонического раствора натрия хлорида и 10 мл 96% этилового спирта) и хранить в холодильнике при температуре 4-6°С По истечении 2 месяцев в молодой костной ткани, образовавшейся на месте бывшей операции, формируют полость-альвеолу и помещают в нее консервированный зуб. Спустя год после аутотрансплантации на фоне полного клинического благополучия отмечается полное или заканчивающееся восстановление костной ткани вокруг пересаженного зуба, а линия периодонтальной щели сохраняется без каких-либо изменений только на отдельных участках. В остальных местах кость плотно прилегает к корню зуба (В.С.Лычак, 1969).

В опытах с аутотрансплантацией нижнечелюстных зубных зачатков (путем перемены местами одноименных среди них) В. И. Земчиков (1972) установил, что эта операция завершается, как правило, их приживлением и развитием, хотя наносимая зачаткам операционная травма при выделении и пересадке на новое место искажает их морфогенез и течение минерального, белкового обмена в дальнейшем развитии. Чтобы уменьшить вредное влияние этой травмы, следует приближать пересаживаемый зачаток поближе к нижнечелюстному сосудисто-нервному пучку, вплоть до соприкосновения с ним.

При разработке техники трансплантации ретинированного зуба в зубную дугу рядом хирургов-стоматологов подчеркнута важность перемещения зуба в правильное положение без разрыва сосудисто-нервного пучка, отмечено, однако, что это возможно лишь при условии, если положение зуба позволяет переместить только его коронку, а верхушку корня оставить при этом «в первоначальном положении». Предлагаемая операция предусматривает удаление лишь прослойки костной ткани между компактной костью и корнем перемещаемого зуба на всем его протяжении с последующим закреплением шиной в достигнутом положении. На края альвеолы вокруг зуба-трансплантата накладывают швы Эту тонкую операцию с сохранением тончайшего сосуда может выполнить только очень опытный хирург-стоматолог, специализировавшийся в трансплантации зубов.

Имеет значение и то, куда помещают зубной аутотрансплантат. При пересадке в естественную альвеолу он срастается более благоприятно - по периодонтальному типу, а в искусственную - по остеоидному, т. е. менее благоприятному типу, при котором жизнеспособность трансплантированных зубов сокращается на 1-3 года; кроме того, использование таких зубов (приживших по остеоидному типу) под опору для несъемных протезов приводит к прогрессивной резорбции корней, в то время как при периодонтальном типе сращения подобных изменений не наблюдается (В. А. Козлов, 1970-1974).

* Этот раздел переработан совместно с В. В. Лосем

Аллотрансплантация зубов представляет большой практический интерес, а потому давно привлекает внимание экспериментаторов и клиницистов.

Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих функцию жевания и речи, не поддающихся ортодонтическому лечению и угрожающих нарушением роста и развития альвеолярных отростков, в частности:

а) при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом стоящих зубов или их зачатков, потерянных в результате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном отростке и отсутствии в нем выраженных деструктивных изменений;

б) при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей младшего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного отростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти;

в) при врожденной адентии (Г. Е. Драновский, 1978).

На основании результатов экспериментальных исследований, проведенных в этой области различными авторами (В. А. Козлов, М. М. Максудов, Г. Е. Драновский и др.), можно сделать следующие выводы:

Опыт пересадки 16 зачатков зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после гибели их в результате случайной травмы (Г. Е. Драновский, 1978), показал перспективность этой операции: из 16 зачатков 14 прижились и начали прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание коронок и развитие корней завершалось в основном через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо функционировали, что совпадает с данными Н. А. Чудновской (1968), В. А. Козлова (1974), Fong (1953), Gelanter с соавт. (1968), Puig с соавт. (1976) и других авторов, проводивших аллотрансплантацию зубных зачатков.

Обнадеживающие результаты аллотрансплантации зубов у людей получены В. С. Морозом (1966, 1969): у 43 из 53 пациентов зубы сохранялись до 5¹/₂ лет; минимальный срок функционирования зуба составлял 2 года. Чтобы добиться благоприятных результатов при аллотрансплантации зуба, нужно, по мнению автора, соблюдать следующие условия:

По мнению А. П. Черепенниковой (1968), аллотрансплантация зубов показана в трех случаях:

Таким образом, приведенные данные о аллотрансплантации зубов и их зачатков свидетельствуют как об определенной перспективности метода, так и о необходимости его совершенствования.

Различают 5 типов имплантатов: поддесневые, периостные, межзубные, внутрикостные, комбинированные. G. К. Н. Fallashussel (1986) рассматривает поддесневые имплантаты как особый тип и добавляет еще группу чрескостных имплантатов, а Р. Telsch (1984) считает целесообразной дифференцировку закрытых и открытых имплантатов: закрытым считается имплантат, полностью перекрываемый мезенхимальной тканью (например магнит), а открытым - имплантат, проникающий сквозь эпителий. Кроме того, J. G. Schwarz (1983) подразделяет имплантаты в зависимости от формы на винтовые, иглообразные, цилиндрические, в виде корня естественного зуба, плоские и комбинированные внутрикостно-подпериостные.

G. Strub (1983) выделяет 4 различных вида соединения костей ткани и имплантатов в зависимости от материалов:

По прилежанию к анатомическим структурам различают внутрикостные и поднадкостничные имплантаты.

Внутрикостные — непосредственно фиксируются в кости, а поднадкостничные лежат на кости (опираются на нее), размеры и строение костей определяют форму и размер имплантата. Внутрикостным имплантатам чаще всего придают форму винта, цилиндра, скобы или листа.

Поднадкостничные имплантаты, повторяющие форму альвеолярного отростка челюсти, на которой они укладываются, изготавливаются по оттиску, получаемому во время первого оперативного вмешательства, а укладываются во время второй операции. Имплантат состоит из внутренней (фиксирующей) части и наружной (опорной).

По характеру выполняемой функции имплантаты могут быть разделены на удерживающие и поддерживающие, предназначенные для фиксации как съемных, так и несъемных конструкций протезов.

Имплантаты, внедренные во фронтальном участке нижней челюсти, предназначаются исключительно для стабилизации съемных протезов в случае полного отсутствия зубов Чаще всего для этих целей используют винтообразные и скобообразные имплантаты.

Для создания дистальнои опоры при концевых дефектах зубных рядов наиболее целесообразны листовидные конструкции, которые могут быть применены на обеих челюстях без риска повреждения важных анатомических образовании. Их инкорпорация технически несложна, а сами имплантаты при правильном размещении равномерно распределяют механические нагрузки на челюстную кость. Изготовление таких имплантатов возможно путем фрезерования из титана, частично — с покрытием титановым порошком.

На основании клинических и экспериментальных данных В. В. Лось (1985) выделяет общие и местные показания и противопоказания для применения внутрикостных имплантатов. Имплантация может быть проведена лицам, которые по заключению консультанта-интерниста не имеют системных заболеваний, обусловливающих вялое заживление ран.

Противопоказана имплантация при пародонтите, заболеваниях крови, эндокринных заболеваниях, аллергических состояниях, различного рода опухолевых или опухолевидных образованиях.

Местные показания: наличие выраженного альвеолярного гребня в области удаленных зубов, когда нижнечелюстной канал и воздухоносные пути находятся на расстоянии, позволяющем разместить внутрикостный имплантат.

Всякая имплантация должна проводиться с обязательного согласия пациента. Она может быть проведена лицам всех возрастных групп. Боль ным с лабильной нервной системой в течение 2-3 дней до операции назначаются седативные препараты.

По диагностическим моделям, сопоставленным в прикусе, определяют возможность размещения протеза с опорой на имплантате и естественных зубах. При необходимости производится выравнивание окклюзионной плоскости Контактные внутриротовые рентгенографические снимки дают представление о состоянии ткани в месте предполагаемой имплантации, располо жении нижнечелюстного канала и пазухи верх ней челюсти.

Под местной анестезией разрез проводится по центру альвеолярного гребня до кости глазным скальпелем Длина его 1-1.5 см, что незначительно превышает размер имплантата. Тупым путем разводят края раны до обнажения альвеолярного гребня. Затем производят примерку имплантата в ране, чтобы не допустить ошибки в определении направления и длины планируемого в кости имплантата. По размеру имплантата проводят распил кости. Для этого используют твердосплавные или специальные боры, диаметр которых меньше поперечного размера имплантата на 0.1-0.2 мм.

В медио-дистальных углах раны перпендикулярно гребню альвеолярного отростка и параллельно имеющимся зубам, ограничивающим дефект, создают перфорационные отверстия глубиной 5-7 мм. Соединив между собой 3-4 отверстия, лежащие на одной линии, получают готовое ложе имплантата. Глубину его контролируют специальным зондом. Исключение перегрева кости достигается работой на малых скоростях и постоянным орошением костной раны холодным физиологическим раствором.

С целью профилактики металлоза рану промывают, соскабливают травмированную кость и извлекают из нее костные опилки струёй физиологического раствора. Затем имплантат припасовывают в паз до упора и заклинивают его в кости легкими ударами хирургического молотка через оправку. О правильности выполнения операции свидетельствует:

В местах наибольшего натяжения лоскутов рану ушивают полиамидной нитью. Операция длится 30-40 минут.

Больным рекомендуют гигиенический уход за полостью рта: орошение отваром ромашки с незначительным количеством перекиси водорода, раствором фурацилина, цитраля, искусственным лизоцимом (из белка куриного яйца). После операции внутрь назначают аналгетик.

Через неделю после операции снимают швы, проводят контрольную рентгенографию.

На верхней челюсти операцию проводить легче: имеется менее плотная костная ткань. В остальном оперативные вмешательства на верхней и нижней челюстях заметных различий не имеют.

Послеоперационный рентгенографический контроль спустя 5-7 дней позволяет судить о правильности положения имплантата, его соотношениях с анатомическими образованиями, дает представление о резорбции и аппозиции костной ткани. Нормализация плотности костного рисунка вокруг имплантата свидетельствует о завершении процесса инкорпорации конструкции. Исследование слизистой оболочки в области имплантации дает возможность судить о наличии или отсутствии воспалительных явлений.

В подавляющем большинстве случаев операционная рана заживает первичным натяжением, однако в полости рта всегда есть опасность ее инфицирования. Чтобы предотвратить это, особое внимание уделяют гигиеническому уходу за полостью рта.

Через два месяца после операции приступают к протезированию дефекта зубного ряда, ограниченного с одной стороны имплантатом. Непременными условиями для этого служат неподвижность имплантата и отсутствие воспалительных явлений слизистой оболочки вокруг него.

Естественные опорные зубы, ограничивающие дефект (желательно два рядом стоящих), обрабатывают по обычной методике. Для получения оттисков используют силиконовые оттискные массы.

В. В. Лось отдает предпочтение цельнолитым конструкциям протезов, т. к. они, по его мнению, обладают более высокими медико-биологическими свойствами. С целью уменьшения нагрузок на опорные элементы при моделировании промежуточной части мостовидного протеза он уменьшает на ¹/₂ площадь ее жевательной поверхности. Промежуточная часть не должна превышать по протяженности три зуба. После проверки конструкции мостовидный протез фиксируется на опорных элементах цементом.

После определенного срока адаптации (на 1-2 недели превышающего обычные сроки) такой протез, фиксированный на имплантате и зубах, дает вполне удовлетворительный функциональный эффект.

В Украинском национальном медицинском Университете группой авторов (В. П. Неспрядько, П. В. Ходорович и И. Н. Седаков) разработана новая методика хирургического внедрения внутрикостных цилиндрических имплантатов (а.с №1491503 от 8.03.1989 «Способ восстановления фронтальных дефектов зубных рядов»). Эта операция проводится в два этапа: первый — формирование искусственной лунки в альвеолярном отростке челюсти, второй — внедрение и заклинивание внутрикостного цилиндрического имплантата.

Чтобы предотвратить излишнюю травму кости и возможные осложнения, возникающие в результате ее перегрева при высверливании, а также для расширения показаний к имплантации в случаях узкого альвеолярного отростка (встречается в 49.1% случаев) проводят его хирургическую подготовку, которая осуществляется следующим образом: под местной анестезией по центру альвеолярного отростка перфоратором в слизистой оболочке делают круглое отверстие диаметром 2.5-3.0 мм, которое на 0.5 мм меньше диаметра шейки имплантата. Это приводит к тому, что после внедрения имплантата слизистая оболочка плотно охватывает его шейку и формирует вокруг нее эпителиальную «манжетку», в результате этого отпадает необходимость рассекать мягкие ткани, накладывать, а затем снимать швы. Затем костными пробойниками последовательно, за счет уплотнения губчатого вещества кости, создают канал, в котором заклинивают расширяющий штифт. Через две недели проводят 2-й этап: извлекают расширяющий штифт, соответствующими по размеру костными пробойниками формируют внутрикостный канал соответственно размерам имплантата, в котором его и заклинивают.

Для решения вопроса о выборе конструкции имплантата необходимо учитывать морфо-функциональную структуру альвеолярного отростка. Для этого Ю. В. Вовк, П. И. Галькевич, И. О. Кобильник, И. Я. Волошин (1998) до операции с помощью клинико-инструментально-рентгенологических способов определяют особенности структуры альвеолярного отростка по вертикали; однако Г. Г. Крыкляс, В. А. Лубенец и О. И. Сенникова (1998) установили 7 вариантов горизонтального рельефа обнаженных хирургом беззубых альвеолярных отростков, а потому считают, что решить вопрос о выборе структуры имплантата хирург может лишь после того, как обнажит гребень альвеолярного отростка и изучит его рельеф.

Применение внутрикостных имплантатов открывает широкие возможности для протезирования зубов несъемными конструкциями мостовидных протезов, которые могут служить на протяжении длительного срока, препятствуя развитию вторичных деформаций как в челюстях, так и в зубных рядах.

Поэтому вовсе не случайным является то, что недавно организована Международная Ассоциация Имплантологов, которая уже провела в Санкт-Петербурге 5 международных симпозиумов по проблемам имплантологии зубов, что служит стимулом для новых интересных разработок. Так, Ю. В. Вовк, И. О. Кобильник, П. И. Галькевич (1998) используют двухэтапную методику зубопротезирования с помощью имплантатов собственной конструкции (патент Украины, №11001).

Считаю полезным сообщить, что проблеме имплантации корней зубов и вопросам имплантологии в целом в настоящее время посвящается много статей в литературе СНГ, остальных стран, а Санкт-Петербургское ТОО «Нормед» с 1997 г. выпускает в свет журнал «Клиническая имплантология и стоматология» (редакторы: К. А. Вураки, А. А. Несмеянов). В нем публикуются статьи выдающихся имплантологов всех стран мира (X. Бюркель, Л. Линков, М. Хорима, М. Сухарев, Л. Лысенок, А. Массарский, М. Мусин, В. Балин, А. Иорданошвили и др.).

* В переработке и дополнении этой главы существенную помощь оказал мой бывший ученик профессор Л. В. Харьков, за что приношу ему благодарность.

Различные аспекты этой сложной проблемы обсуждаются на международных и национальных конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах, семинарах хирургов — профессионалов в области черепно-челюстно-лицевой хирургии. Их труды публикуются в многочисленных периодических журналах и сборниках, в докторских и кандидатских диссертациях (Аль Гусейн Салах Абас, 1993; Арифджанов А. К., 1972; Абдрахманов С. А., 1991; Бадалян Х. А., 1971; Бакулис И. П., 1955, 1966; Балькявичене Р. Г., 1968; Безруков В. М., Воздвиженский С. И., 1959; Белая О. В., 1962; Бровкина В. В., 1967; Вакуленко В. И., 1982; Власова К. Д., 1967; Готь И. М., 1970; Гоцко Е. В., 1987; Губская А. Н., 1964; Гуцан А. Э., 1980, Давыдов Б. Н., 1967; Дедерская И., 1959; Деребалюк Л. Я., 1966; Дудко Д. В., 1969; Егиян Г. М., 1953; Заусаев В. И., 1969; Кисилев В. А., 1960; Козлинер Б. Д., 1960; Ковалев В. А., 1997; Коваль А. В., 1967; Копик И. И., 1971; Клячко Э. Я., 1961; Крыкляс Г. Г., 1966; Козин И. А., 1969; Кузнецова И. Л., 1970; Кузнецова Н. С., 1982; Курбанов Э. Г., 1967; Лаврентьев А. А., 1967; Латыпова Н. В., 1974; Левкович А. Н., 1967; Лывы-Калнин М. О., 1983; Макеев В. Ф., 1970; Макареня В. В., 1970; Малевич О. Е., 1970; Мануйлов О. Е., 1966; Мессина В. М., 1971; Махкамов Э. У., 1981; Мирза А. И., 1984; Немчинова Е. М., 1970; Нуритдинова 3. М., 1975; Пасечник А. М., 1998; Самар Э. Н., 1964, 1975; Сергиенко Н. А., 1968; Татаринов В. Ф., 1967; Уракова А. И., 1977; Усов Г. И., 1971; Федяев И. М., 1969; Халиль А. А., 1971; Харьков Л. В., 1972 и 1987; Чеховский Р. Н., 1966, 1982; Шарова Т. В., 1985; Часовская 3. И., 1960; Чумаченко А. В., 1993; Шульженко В. И., 1972; Щеголева В. Д., 1969; Юренева И. П., 1970; Яковенко Л. Н., 1985 и др.).

Приведенный список лишь авторов диссертаций, защищенных в странах СНГ, свидетельствует о том, что проблема, рассматриваемая в данной главе, волновала и привлекала специалистов как хирургического, так ортопедического и ортодонтического профилей. Этим же объясняется и появление большого числа монографий и учебных пособий о врожденных дефектах лица и нёба (Бадалян X. А., 1984; Вернадский Ю. И., 1973, 1983, 1984; Вернадский Ю. И., Полеся Г. В., Макареня В. А., 1978; Гривкова И., Класкова, 1972; Губская А. Н., 1975; Гуцан А. Э., 1980, 1982; Дмитриева В. С., Ландо Р. Д., 1968; Дубов М. Д., 1960; Калвелис Д. А., 1957; Кручинский Г. В., 1974; Семенченко Г. И., Вакуленко В. И., 1968; Титарев В. И., 1965; Терновская С. Д., 1952; Фара М., 1994; Харьков Л. В., 1992 и др.).

Ограниченный объем книги не позволяет привести еще и огромнейший подробный список трудов, опубликованных по этой проблеме в Германии, Англии, Франции, США, Канаде, Италии, Финляндии, Бельгии и других странах. Подчеркивая этот факт, я преследую две основные цели:

Конечно, высказывая эти мысли, я не хочу умалить значение и степень трудности решения и других проблем челюстно-лицевой хирургии, т. к. лицо - единственная часть «фасада» человека, которую нельзя прикрыть одеждой, обувью или головным убором (что же касается пользования паранджой, то и это теперь не принято многими женщинами даже в исламских государствах). Однако проблема лечения ВНГН, как и других дефектов лицевого и мозгового черепа, мне представляется одной из самых трудных как для ученых, так и для практических врачей, работающих в челюстно-лицевой хирургии.

Следует отметить, что старые термины «заячья губа» и «волчья пасть» должны стать достоянием истории, так как они, во-первых, сами по себе вызывают у родителей ребенка панический ужас и страх перед этим дефектом; во-вто-рых, односторонний полный врожденный щелинный дефект губы очень мало похож на губу зайца, у которого она разделена лишь частично - по краю и притом на 3 части; в-третьих, врожденный щелинный дефект нёба никак не похож на нёбо волка, у которого оно хоть и высокое, но не имеет щели.

Неправильными, с нашей точки зрения, являются и термины «расщелина губы» и «расщелина нёба», так как они дают неверное представление о происхождении этого дефекта. Ведь у эмбриона щели на нёбе, губе или десне образуются в силу несращения соответствующих участков челюстно-лицевой области, а вовсе не из-за расщепления их после предварительного нормального срастания.

Более приемлем термин «незаращение», а еще более точный — «несращение губы» или «несращение нёба». Последним термином мы и рекомендуем пользоваться, так как он отражает патогенез врожденных дефектов губ, нёба, лица.

Среди всех пороков развития человеческого организма на первом месте по частоте стоят аномалии конечностей, а на втором-четвертом — аномалии зубов, челюстей и лица (В. Г. Ковалев, 1997)

По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33.3%, а несращения нёба — соответственно от 66.7 до 80% всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области.

Раньше было принято считать, что на 500-1000 рождений приходится один случай сочетанного несращения губы и нёба либо только губы или нёба, однако в некоторых странах зарегистрирован более высокий показатель - 1:300, а экспертная группа ВОЗ отмечала частоту рождения детей с ВНГН в мире равной 0.6-1.6 на 1000 новорожденных. Недавно М. И. Готь и соавт. (1995) установили, что в Западной Украине частота рождения детей с врожденными несращениями губы и нёба колеблется от 1:595 (Волынская область) до 1 на 1023 живорожденных.

Этиологические факторы аномалий организма человека, в том числе и челюстно-лицевой области, делятся на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным относятся:

В настоящее время проводятся пренатальные ультразвуковые исследования направленные на выявление аномалии развития лица и челюстей у плодов беременных женщин 16-20 недель с целью предупреждения влияния на организм будущей матери и ее плода неблагоприятных фак торов внешней среды при этом для диагностики используются эмпирические таблицы расчета степени роста (Т. А. Тутуева, 1992).

К эндогенным факторам относятся:

В анамнезе больных и их родителей часто можно установить следующие факторы, с которыми приходится связывать появление врожденных дефектов перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания; токсоплазмоз самопроизвольные и искусственные аборты тяжелая физическая травма на 8-12 и неделях беременности; заболевания половой сферы, тяжелая психическая травма матери поздние роды; нарушение питания матери.

По данным наблюдении, определенное медико-генетическое значение имеют такие наследственные микропризнаки потенциальных несращении губы и нёба как резко выраженный излом линии Купидона, снижение основания крыла носа, искривление перегородки носа, высокое (готическое) нёбо, деформация небного язычка, изгиб верхнеи альвеолярной дуги. Особенно большое прогностическое значение имеют эти микропризнаки в районах повышенной частоты рождения детей с дефектами лица и челюстей.

Чтобы понять механизм возникновения указанных аномалий, следует изучить процесс формирования губы и нёба.

Образование губы и нёба начинается на 6 и неделе утробной жизни, к 11-й неделе образуются губа и твердое нёбо, а к концу 12-й недели срастаются друг с другом фрагменты мягкого нёба. Состояние губы и нёба у зародыша на от дельных ступенях развития такое же, как и при несращениях, наблюдаемых в клинике от сквозного двустороннего щелинного дефекта губы, альвеолярного отростка и нёба до несращения только мягкого нёба либо только язычка или скрытого несращения губы. Условно это состояние губы или нёба можно назвать «физиологическим» несращением. Под влиянием одного или нескольких перечисленных этиологических факторов сращение краёв «физиологической щели» задерживается, что приводит к врожденному несращению губы нёба или их сочетанию.

Одним из патогенетических факторов несращения половинок нёба, очевидно, является давление языка, размеры которого в результате дискорреляции роста оказались больше обычных. Такое несоответствие может возникать на почве гормональнообменных нарушении в организме матери.

Среди других факторов в литературе есть указание на значение генетических и внешних воздействии, а порой - и на их сочетание: механическое воздействие на плод или его оболочку (удар в живот беременной женщины, езда верхом на лошади); пороки развития матки; узость амнионального мешка; опухоль матки; суженность таза; давление амниотических нитей на развивающийся плод; многоплодная беременность; многократные аборты; воздействие высокой или низкой температуры на плод; различные виды внешних и внутренних облучений, способных вызвать необратимые мутации генов половых клеток (в частности радиоактивные изотопы); гипоксия; неукротимая рвота, анемия на почве токсикоза беременности; недостаток питания, в частности недостаток или избыток витаминов А, Е, группы В; злоупотребление алкоголем, лекарствами (хлороформом, талидамидом, препаратами гормонов); инфекционные заболевания; токсоплазмоз; психические травмы беременной, влекущие гиперкортизонэемию; заболевания мочеполовой системы; повышенная физическая нагрузка беременной и т. д.

Нашей клиникой достаточно точно доказано (С. А. Абдрахманов, 1991), что в условиях Киргизии причинами врожденных дефектов лица и челюстей могут быть 30 факторов, среди которых сочетаются обычно 7-8 (гипоксия, холод, жара, долгая солнечная радиация, загрязнение воды химическими удобрениями и отходами химических производств, наследственность, инфекционное заболевание, гиповитаминоз).

Анатомическая структура и размеры губ у детей и взрослых значительно варьируют; однако они имеют определенные гармонические пределы, отклонение от которых ассоциируется у нас с представлением о некрасивой или даже уродливой форме губ.

Нормально развитая верхняя губа (рис. 106) имеет следующие анатомические компоненты:

При лечении ребенка с врожденным дефектом губы хирург должен воссоздать все ее перечисленные элементы.

В соответствии с клинико-анатомическими признаками врожденные дефекты верхней губы делят на несколько групп:

При двусторонних несращениях верхней губы может наблюдаться различная их протяженность по высоте и глубине (например, на одной стороне — полное несращение фрагментов губы, распространяющееся на альвеолярный отросток и нёбо, а на другой — лишь скрытое несращение мышечного слоя в пределах красной каймы и несколько выше линии Купидона). Двустороннее полное несращение губы в ряде случаев сопровождается более или менее выраженной протрузией межчелюстной кости. В результате этого срединный фрагмент губы иногда резко выступает вперед (в виде «хобота») и спаян с кончиком носа (рис. 107 г), необычайно сильно обезображивая новорожденных. Объясняется это тем, что в эмбриональном периоде и после рождения (до 6-7-летнего возраста) хрящ перегородки носа занимает ведущее положение в системе развивающихся хрящей, поэтому он раньше, чем другие хрящи, закладывается и дифференцируется. В первой фазе постнатального периода вся перегородка носа состоит из хряща.

Несращения губы и нёба могут сочетаться с аномалиями мозгового отдела черепа, ушных раковин, языка (макроглоссия), грудной клетки, позвоночного столба, различных внутренних органов и конечностей (М. И. Мигович, В. В. Винарчук-Патерега, 1992). Например, описаны синдром Гангарта (Hanhart) — несращение верхней губы и нёба, сочетающееся с одно- или двусторонним пороком развития почек; синдром Граухана (Grauchan) — сочетание несращения губы, нёба с недоразвитием кисти (дисфалангия, полидактилия, шестипалость), мочевого пузыря, гениталий, почек.

Кроме того, наряду с дефектами губы или нёба у детей могут отмечаться соматические и хронические инфекционно-аллергические (гипотрофия, экссудативный диатез, рахит, пневмония, анемия, тубинтоксикация, ревматизм и др.), ортопедические (сколиоз, плоскостопие и др.), хирургические (пупочная грыжа, крипторхизм, водянка яичка), оториноларингологические (снижение слуха), нервно-психические (неврозы, задержка психического развития, олигофрения, эпилепсия, глухонемота) заболевания (Б. Я. Булатовская, 1974).

Наиболее частыми пороками развития внутренних органов у таких детей являются следующие: тетрада Фалло, открытый артериальный (боталлов) проток, фиброэластоз, стеноз отверстия легочного ствола, крипторхизм, стеноз мочеточника, стеноз трахеи, пилоростеноз, дополнительный анус и др. Все эти обстоятельства объясняют высокий (до 20%) уровень летальности детей с врожденными дефектами губы и нёба. Таких детей нужно тщательно и всесторонне обследовать. Это тем более необходимо потому, что у детей аномалии губы и нёба приводят (О. Е. Малевич, 1971) к хронической дыхательной недостаточности II степени, которая, вызывает усиление работы органов дыхания; энергетические затраты на это покрываются за счет ускорения обменных процессов и увеличения поглощения организмом кислорода за 1 минуту.

При недостаточно эффективном использовании дыхательной поверхности легких необходимый темп транспорта газов в организме обеспечивается не за счет ускорения кровотока с последующим развитием сердечной недостаточности, а путем продукции эритроцитов с большим, чем обычно, содержанием гемоглобина, а следовательно, и большей способностью связывать кислород и углекислый газ. Автор полагает, что несколько сниженный уровень эритроцитов у таких больных (во всех возрастных периодах) следует в первую очередь связывать с особенностями дыхательной функции, а не с элементарными расстройствами, как это считалось раньше.

Анализ электрокардиограмм 122 детей с несращениями губы и нёба показал наличие у них и существенных изменений в сердце: нарушение проводимости, автоматизма, возбудимости и др. (3. О. Вадачкория и соавт., 1991). Ю. А. Юсубов и Э. С. Мехтеев (1991) у 8 из 56 констатировали недоношенность; у всех детей в возрасте 2.5-3 месяцев склонность к респираторным заболеваниях повышена на фоне сниженности всех показателей клеточного иммунитета, что побудило авторов в целях стимуляции клеточного иммунитета проводить до и после операции курс лечения с помощью иммуномодулятора — левамизола (по 2.5 мг на 1 кг массы ребенка на ночь в течение недели). А. М. Пасечник (1998) с целью коррекции местно-тканевого и общего иммунитета и улучшения результатов пластики нёба рекомендует осуществлять до операции санацию полости рта больного, прием внутрь натрия нуклеината (в дозе 0.01 г на 1 кг массы больного 3 раза в день после еды) в течение 4-5 дней, облучение нёба гелий-неоновым лазером (в дозировке 0.2 Дж/см²) ежедневно в течение 4-5 дней, гидромассаж нёба 3-6 мин (при Р=0.5 атм) в течение 4-5 дней (а.с. №1624746).

Клиника несращений губ зависит от их вида и числа. Наиболее тяжелое обезображивание, затруднение акта сосания груди матери, нарушение дыхания, а впоследствии и произношения звуков наблюдаются при двусторонних, особенно полных, несращениях верхней губы.

Иногда несращение, начинаясь от угла рта, переходит во врожденный щелинный дефект щеки, обусловливая картину одно- или двусторонней макростомии. Несращение губы и щеки может распространяться на нижнее веко, подглазничный край верхней челюсти, надбровную дугу и всю лобную кость (см. гл. XXIII).

При врожденных несращениях верхней губы и нёба в 76.3% случаев встречаются различные деформации зубо-челюстной системы, устранение которых является неотъемлемой частью комплексного лечения больных. Самым частым видом зубочелюстных деформаций при врожденных несращениях губы и нёба является сужение верхней челюсти (60.7%).

По мнению А. Н. Губской, к врожденным, или первичным, деформациям нужно относить аномальное расположение зубов около области несращения, аномальные формы зубов и их корней, адентии, сверхкомплектность зубов.

Деформации, которые постепенно развиваются в результате взаимодействия дефекта с внешней средой, воздействия различных биомеханических факторов после рождения ребенка, следует считать вторичными. Они могут развиваться до и после операции.

До операции развиваются следующие дефекты:

Они усиливаются по мере роста ребенка, активизации его речи, усиленного развития языка (макроглоссия) и т. д.

После хейлопластики могут возникать:

Наряду с этими анатомическими нарушениями у больных с врожденными несращениями верхней губы и нёба отмечаются функциональные изменения со стороны жевательного аппарата, которые проявляются понижением силы мышц губ, жевательной эффективности и атипичностью рефлекторных жевательных движении нижней челюсти.

При определении срока оперативного вмешательства нужно учитывать общее состояние ребенка, степень выраженности несращения губы, состояние тканей в области несращения, степень нарушения у ребенка физиологических функций, прежде всего — дыхания, сосания.

Немаловажное значение имеет психическое состояние родителей, особенно матери.

Кроме того, при выборе срока операции и ее методики нужно учитывать возможность послеоперационного рубцевания губы и связанного с этим ограничения темпов развития верхней челюсти. С другой стороны, хирург не должен забывать о том, что длительный отказ от операции может привести к появлению вторичных деформаций в мягких тканях лица и челюстях.

Ранние, а также сверхранние операции в условиях родильного дома, т. е. в первые часы и сутки, допустимы по строго ограниченным (главным образом, социальным) показаниям (лишь при частичных одно- и двусторонних дефектах), только у доношенных детей при отсутствии тяжелых врожденных нарушений со стороны центральной нервной системы и органов кровообращения, т. е. при общем удовлетворительном состоянии новорожденного. К тому же хирург должен в ближайшие 5-8 лет (как минимум) после операции наблюдать за ребенком, обеспечивая или рекомендуя необходимую комплексную терапию (ортодонтическую, ортопедическую, логопедическую, хирургическую и т. д.).

Опыт нашей клиники показывает, что one рации, осуществляемые в родильном доме технически совершенно правильно и очень опыт ным хирургом, дают обычно неплохие результаты. Однако на основании многолетнего хирургического опыта мы разделяем точку зрения тех авторов, которые считают наиболее оптимальным для проведения хейлопластики возраст 6-7 месяцев на фоне заметного увеличения массы тела ребенка и положительных показателей крови (не менее 120 г/л гемоглобина, 3.5×10⁹/ л эритроцитов), отсутствия сопутствующих заболеваний бронхов, легких и других внутренних органов и систем и не ранее месяца после перенесенных острых заболеваний или профилактических прививок. За две недели до операции рекомендуется назначать комплекс витаминов (С, В₁, В₂, Р, РР) в лечебных дозах и де сенсибилизирующие препараты.

Если операция в условиях родильною дома невозможна, необходимо всеми мерами (прежде всего показом фотографий больных детей до и после операций по такому же поводу) успокоить мать, объяснить ей, что эффективная one рация будет произведена несколько позже, и по заботиться о нормализации у нее лактации, так как необходимость вскармливания ребенка преимущественно молоком матери диктуется тремя обстоятельствами:

Искусственное вскармливание, зачастую бесконтрольное, хаотичное, очень отрицательно сказывается на физическом и нервно-психическом развитии ребенка. Поэтому нужно добиться нормализации психоэмоционального статуса матери (особенно родившей впервые), убедив ее в несомненной перспективности хирургического лечения для придания ребенку косметического благообразия и социальной приемлемости, и научить вскармливать ребенка грудью.

Новорожденному с дефектом губы и нёба должна быть организована специализированная помощь (по принципу неотложной) бригадой, состоящей из челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда и ортодонта, медсестры, зубного техника. Еще до первого кормления ребенка бригада должна изготовить преформированную пластинку, разобщающую полость носа и полость рта (Т. В. Шарова, Е. Ю. Симановская, 1991). Если она изготовлена, а ребенок доношен и роды прошли благополучно, то при настойчивом прикладывании к груди он может научиться сосать.

Детей с односторонним, частичным или полным, но изолированным несращением губы (т. е. не сочетающимся с дефектом десны и нёба) рекомендуют прикладывать к груди таким образом, чтобы несращенная ноздря была прижата к молочной железе. Можно также кормить ребенка грудью в положении полусидя; при этом молоко будет стекать по языку в глотку и не попадать в нос.

При одно- или двустороннем, частичном и полном, изолированном несращении губы ребенок без особого затруднения сам приспосабливается к сосанию. В случаях же сочетания дефекта губы с дефектом нёба ребенок обычно «закупоривает» дефект языком и тем самым создает необходимый вакуум.

По мнению некоторых авторов, не следует оперировать ребенка до тех пор, пока не исчерпаны все возможности кормления его материнским молоком, пусть даже сцеженным. Если же это не удается, то при полном несращении губы, сочетающемся с несращением альвеолярного отростка и нёба, рекомендуется применение различного рода обтураторов и рожков, руководствуясь, например, методическими рекомендациями МЗ Украины «Особенности вскармливания детей первого года жизни с врожденными несращениями верхней губы и неба» (Одесса, ОНИИС, 1973) или же рекомендациями Т. В. Шаровой и Е. Ю. Симановской (1991), разработавших методику изготовления преформированных ортопедических аппаратов для любой разновидности несращения губы, десны, нёба.

Если это по каким-то причинам неосуществимо, можно изготовить и применить обтуратор Титарева (рис. 108), пластинку-обтуратор Мак Нила (рис. 109 1-4), Брофи либо нагрудный протез (рис. 109 5); если же у ребенка не срослись лишь фрагменты губы, а на десне и нёбе дефектов нет, можно применить аппарат-соску, имеющий пелот-запиратель дефекта губы (рис. 109 6).

Если не удается изготовить один из известных обтураторов и при его помощи обеспечить естественное вскармливание ребенка, необходимо перейти на кормление сцеженным материнским или коровьим молоком при помощи любого рожка обтуратора, пипетки, чайной ложки или других приспособлений. Проще всего изготовить рожок-обтуратор В. И. Титарева, который представляет собой резиновый палец от перчатки, соединенный с резиновой трубкой длиной 25-30 см и закрепленный тесемкой или резиновым кольцом у горлышка градуированной бутылочки с соской (рис. 108). Соску вводят в рот таким образом, чтобы резиновый палец находился под щелью в десне и нёбе. Когда ребенок начинает сосать, мать вдувает через трубку воздух и сразу же зажимает ее конец (зажимом Мора, кровоостанавливающим зажимом и т. п.). Баллон-палец, наполненный воздухом, обтурирует щель. По мнению автора, это приспособление эффективно при кормлении детей как с несращениями губы и неба, так и с изолированным несращением только неба. Важно также, что при кормлении с помощью этого обтуратора почти не загрязняются пищей носовые ходы, предупреждаются осложнения со стороны среднего уха и пища не попадает в дыхательные пути, что имеет большое значение для профилактики бронхопневмонии. Приспособление В. И. Титарева удобно еще и тем, что его может изготовить не только врач, но и сама мать.

При полных несращениях губы после каждого кормления ребенку следует дать чай или воду, чтобы смыть остатки молока и слизи, которые иногда задерживаются в носовых ходах. Хорошо также 3-4 раза в день закапывать в нос по 3-4 капли раствора фурацилина для дезинфекции полости носа и профилактики ринитов, евстахиитов, отитов и других осложнений.

Существует свыше 60 методов хейлопластики и ее модификации. Многие из них давно не применяются, а в отношении некоторых способов мнения хирургов расходятся. Поэтому мы остановимся только на тех способах и их модификациях, которые употребляются наиболее часто.

Освежают (рис. 110) края несращения, для чего от его вершины до места перехода красной каймы в горизонтальное положение наносят разрезы во всю толщину тканей обоих фрагментов верхней губы. В результате образуются два свисающих вниз лоскута красной каймы. Лоскут на большем фрагменте отсекают наискось по направлению к углу рта, а на его место подшивают лоскут, висящий с противоположной стороны.

Этот метод не обеспечивает увеличения высоты губы, коррекции крыла и верхушки нос,не предусматривает формирования дна нижнего носового хода. Через некоторое время после операции губа оказывается утолщенной, ротовая щель суженной, на месте бывшего несращения остается втянутость, а у основания носового хода из-за частого расхождения швов остается дефект. Этот метод мы не рекомендуем.

Указанный метод в значительной мере устраняет недостатки метода Миро, дополняя его коррекцией положения крыла носа (рис. 111).

В последние годы мы опрыскиваем линию швов специальным клеем или прикрываем на сутки сухими йодоформными полосками.

Этапы хейлопластики по А. А. Лимбергу при двустороннем несращении губы отражены на рис. 112.

Проволочный или другой разгрузочный шов, рекомендованный Brown и А. А. Лимбергом, накладывать в конце операции не следует, так как, во-первых, при правильном выполнении всех этапов операции фрагменты губы сближаются и срастаются первичным натяжением, а грубый проволочный шов может привести к Рубцовым втяжениям на коже у крыльев носа.

Вторым недостатком метода А. А. Лимберга является отсутствие четкого планирования вертикального размера губы. В результате этого после операции иногда остается небольшая втянутость красной каймы.

В-третьих, этот метод не обеспечивает создания прочной костной или хрящевой основы для крыла носа на стороне несращения. В результате невозможно достигнуть стойкого косметического эффекта при формировании крыла носа: оно постепенно уплощается.

В-четвертых, при перемещении треугольного лоскута из вертикального положения в горизонтальное и вшивании его в поперечный разрез на перегородке носа происходит уменьшение горизонтального размера губы на ширину основания этого треугольного лоскута (около 0.5 см); если щелинный дефект очень широкий и имеет трапециевидную форму (особенно — при широком дефекте альвеолярного отростка), убыль размера губы по горизонтали особенно заметна и не может быть компенсирована ни натяжением при наложении узловатых швов, ни наложением разгрузочного шва из проволоки по Brown-A. А. Лимбергу. При двусторонней хейлопластике губа еще больше укорачивается по горизонтали, что впоследствии ведет к самой тяжелой и труднокорреигируемой деформации верхней челюсти — уплощению ее фронтального отдела.

Метод А. И. Евдокимова объединяет в себе метод А. А. Лимберга (воссоздание дна носового хода) и метод формирования красной каймы по А. М. Орловскому (рис. 113). Операция включает следующие моменты.

Для придания крылу носа более правильной формы А. И. Евдокимов рекомендует прием А. Э. Рауэра: разрез по свободному краю крыла, расслоение его на две пластинки и сшивание их вместе после подвертывания крыла и фиксации его к перегородке носа (см. пункт 6). Однако и этот прием не обеспечивает стойкого результата: со временем крыло «оседает» и вновь несколько уплощается, а форма ноздри становится неправильной.

Вторым недостатком метода является то, что при пластике красной каймы по А. М. Орловскому не создают хоботка (бугорка) в среднем отделе губы. Он оказывается в стороне от средней линии, что придает губе неестественный вид. Наконец, этот метод, как и метод А. А. Лимберга, не предусматривает четкого планирования нормального размера высоты кожной части губы, воссоздания костной основы, на которой покоится губа, — альвеолярного отростка и края грушевидной апертуры. В связи с перечисленными недостатками методы хейлопластики по А. А. Лимбергу и А. И. Евдокимову в последнее время применяются мало. Этим объясняется появление других модификаций хейлопластики.

Показан при односторонних неполных несращениях губы. Он основан на дальнейшем развитии идеи Glair, Brown, Randal о нормализации высоты губы. В основу этого метода, как и метода Bardach, положен учет степени недоразвития колонки фильтра на стороне несращения Кроме того, метод предусматривает одновременное устранение деформации крыла носа. Техника операции (рис. 114) следующая:

При этом сначала кетгутом накладывают швы на слизистую оболочку губы и ее мышцу, а затем полиамидной или полипропиленовой нитью — на кожу (рис. 114 в). Пластиночный шов не накладывают.

Применение метода Tenisson-Л. М. Обуховой-А. А. Лимберга при двустороннем несращении губы показано на рис. 116.

От состоит в том, что в нижнем отделе бокового фрагмента губы выкраивают перекидной четырехугольный лоскут (рис. 117 а, б, в). Меняя ширину свободного края и основания этого лоскута, а также уровень, на котором его выкраивают, автор добивается создания необходимого изгиба линии Купидона и воспроизводит губу нужного размера. Этот метод, как и метод Tenisson-Л. М. Обуховой, позволяет увеличить высоту губы до естественных размеров, однако многие хирурги предпочитают применять метод Миларда (Millard, рис. 118, а, б, в), так как горизонтальная часть рубца после этой операции располагается в области естественной складки верхней губы — у основания перегородки носа — а потому менее заметна.

Автор считает недоразвитие края грушевидной апертуры одним из главных условии, способствующих деформированию носа после первичной хейлоринопластики (под влиянием рубцовои и мышечной тяги). На основании этого им разработан метод первичной хейлоринопластики, основным элементом которой является коррекция недоразвитого края грушевидной апертуры при помощи несвободной пересадки нижней носовой раковины.

Операцию выполняют, к сожалению, в два этапа, чем снижается ценность метода.

I этап: между нижней носовой раковиной и боковой стенкой носа вводят узкое и тонкое долото, при помощи которого надламывают нижнюю носовую раковину у места прикрепления к стенке носа (рис. 119 а). После отсечения заднего конца раковины ее вытесняют долотом в дефект нёба. Задний конец раковины прошивают лигатурой. Натягивая ее, стремятся развернуть раковину задним концом вперед. Слизистую оболочку, препятствующую развороту раковины, рассекают ножницами. Таким образом почти всю раковину отделяют от стенки носа и лишь передний ее конец оставляют связанным с материнской почвой слизисто-надкостничной ножкой. Если эта ножка ограничивает мобильность раковины, то ее отслаивают от подлежащей кости при помощи марлевого шарика. Добиваются такой мобилизации раковины, чтобы задний ее конец накладывался на медиальную культю несращенного альвеолярного отростка. На передне-верхней поверхности медиальной культи альвеолярного отростка готовят ложе для восприятия выведенного вперед заднего конца нижней носовой раковины.

Для этого полуовальным разрезом рассекают слизистую оболочку и надкостницу на передне-верхней поверхности медиального конца расщепленного альвеолярного отростка. Выкроенный полуовальный слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и отворачивают в сторону несращения. На обнаженную поверхность медиального конца несращенного альвеолярного отростка укладывают мобилизованный задний конец раковины На участке нижней носовой раковины, соприкасающемся с альвеолярным отростком, срезают слизистую оболочку; раковину фиксируют в новом положении при помощи кетгуговых швов, проходящих через слизистую оболочку раковины и альвеолярного отростка. Таким образом над дефектом альвеолярного отростка образуют костный мостик, покрытый слизистой оболочкой (рис. 119 б). Соответствующую половину полости носа тампонируют йодоформным марлевым тампоном, конец которого выводят в ноздрю над перемещенной раковиной.

II этап операции выполняют через 5-6 недель, когда наступит прочное сращение перемещенной раковины с подлежащими тканями и произойдет эпителизация всех раневых поверхностей. Он заключается в следующем. Фрагменты губы рассекают по Мезюрье, срезают слизистую оболочку, покрывающую переднюю поверхность перемещенной раковины (рис. 119 в), а латеральный фрагмент губы мобилизуют апериостально через разрез-«кочергу». Фрагменты губы сшивают трехслойными швами. Задний край ноздри формируют при помощи перекидного треугольного лоскута А. А. Лимберга (рис. 119 г). В ноздри вводят резиновые трубочки.

Названный автором ринохейлопластикой, он предусматривает существенную коррекцию положения хрящей перегородки и крыла носа. Метод заключается в следующем 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого на верхней губе намечают линии предстоящих разрезов. На внутренний фрагмент верхней губы наносят (рис. 120 а) точки 1, 2, 3, контурирующие изгиб пограничной кожно-слизистой линии (линии Купидона). На наружном фрагменте губы намечают точку 4, соответствующую изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа. От точки 3 ведут линию по краю дефекта (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания перегородки носа и далее через преддверие полости носа до точки 5 на вершине дефекта. Затем от точки 5 намечают линию разреза длиной 6-8 мм по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этой линии (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри наносят линию длиной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю несращения намечают линию до точки 6, равную разнице колонок фильтра (в среднем 4 мм). У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и формирования дна полости носа линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки носа до точки 8, соответствующей середине расстояния между точками 3 и 5, очерчивают лоскут А (7-8—5). От точки 3 под углом 45° ведут линию через красную кайму.

На наружном фрагменте верхней губы, начиная от точки 4, зарисовывают равносторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 проводят линию, равную длине нормальной колонки фильтра или линии внутреннего фрагмента (3-8—7), и формируют лоскут С (9-11 — 12) со стороной 11-12, проведенной под углом 45°, равной расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

Для формирования крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия полости носа формируют треугольный лоскут D (13-14-15). Основание его отстоит от точки 11 в среднем на 0.5-0.6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю крыла под углом 30°. От точки 4 намечают разрез красной каймы.

В схематически намеченные точки по ходу предполагаемых разрезов вводят анестезирующее вещество. Соответственно плану операции производят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы. Одновременно иссекают участки красной каймы и кожи по краям несращения на обоих фрагментах губы (заштрихованные участки).

На внутреннем фрагменте верхней губы тщательно расслаивают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы. Полностью выделяют проксимальный участок культи круговой мышцы рта, вначале в нижней трети губы, затем в верхней трети, при этом отсекая верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла носа со стороны несращения, что позволяет устранить ее вторичное смещение.

Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передне-нижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа со стороны несращения тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее кожу кончика носа отслаивают от хряща перегородки носа, наружной ножки большого хряща крыла носа (насколько возможно). Для этого приема используют изогнутый торзионный зажим («москит»). После мобилизации внутреннюю ножку хряща крыла носа вместе с кожным краем перегородки носа можно легко сместить вверх и установить в правильное положение. Затем выкраивают и отсепаровывают треугольный лоскут слизистой оболочки в области выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

На наружном фрагменте верхней губы тщательно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, кожный треугольный лоскут мобилизуют в нижней трети губы, треугольный лоскут С — у основания крыла носа, треугольный лоскут D — в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа (только слизистую оболочку, не касаясь внутренней поверхности заднего края наружной ножки хряща крыла носа) и наружный край части основания крыла носа.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, отсекая верхний пучок ее глубокого слоя от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидной апертуры и отделяют от кости верхней челюсти волокна поперечной и крыльной части носовой мышцы.

При полном несращении верхней губы и широком сквозном несращении неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне несращения в области его свода, чуть выше переходной складки, производят разрез-«кочергу» с боковой стороной, длина разреза равна половине изъяна между фрагментами альвеолярного отростка.

Ушивание раны начинают с наложения узловых швов на вершины треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта, несколько швов на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа (D), верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза-«кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на края изъяна слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута D. Все эти швы накладывают кетгутом.

При соответствующих показаниях к костной пластике (аллогенным трансплантатом, консервированным путем замораживания) в случае полных несращений нёба готовят ложе для костного трансплантата и фиксируют его в области изъяна и концов внутреннего и наружного фрагментов альвеолярного отростка.

Следующий этап - сопоставление пучков глубокого слоя круговой мышцы рта, вначале нижнего, затем среднего и верхнего, с последующим наложением узловатых швов тонкой лавсановой нитью. В области верхнего пучка глубокого слоя указанной мышцы шов проводят под основанием перегородки и крыла носа со стороны несращения. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину дуги.

При выкраивании красной каймы верхней губы обращают внимание на ее ширину. Если требуется нивелировать ширину красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов слизистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной схеме. Швы на слизистую оболочку преддверия рта накладывают кетгутом, на красную кайму - лавсаном. Далее лавсановой нитью (жилка) накладывают швы на границе красной каймы, затем в области вершины треугольного лоскута В и вершины раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить последующую тракцию линейного рубца губы. Затем фиксируют швами лоскут С, выкроенный у основания крыла носа стороны несращения; вшивают его под основанием перегородки носа, на место треугольного лоскута А, который перемещают вместе с краем перегородки носа и используют как для удлинения последнего, так и для формирования дна полости носа. При этом происходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края перегородки носа в сторону верхушки носа накладывают несколько кетгутовых швов в области границы кожи и слизистой оболочки перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с медиальной ножкой большого хряща крыла носа и выравнивают интракруральные углы.

При односторонних полных несращениях верхней губы с выраженным уплощением наружной ножки большого хряща крыла носа коррекцию хрящей носа осуществляют через доступ в области верхушки носа по Рауэру. Отслаивают латеральную ножку большого хряща крыла носа на всем протяжении от покрывающей его кожи вплоть до границы (нижнего края) латерального хряща. После этого на углы между медиальными ножками больших хрящей крыльев в области верхушки носа накладывают один-два шва лавсановой нитью. Для фиксации латеральной ножки большого хряща крыла носа в правильном положении и для формирования ноздри накладывают один или два П-образных шва лавсановой нитью. Края раны в области верхушки носа фиксируют швами лавсановой нитью. Операцию заканчивают формированием дна преддверия полости носа. Особое внимание при наложении швов уделяют сопоставлению краев лоскута А и наружной части (завитка) крыла носа, а также выравниванию ширины носового отверстия (рис. 120 б). Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую трубочку, обернутую йодоформной марлей. Повязку не накладывают.

При проведении вмешательства на хрящах носа следует учитывать зоны роста. В связи с этим не рекомендуется надсекать, рассекать или отслаивать хрящи от слизистой оболочки носа и накладывать пластиночный шов.

Обычные швы снимают на 7-й день после операции, а П-образные («матрацные») на крыле носа — на 12-й день.

Основной его целью является воссоздание круговой мышцы рта, что можно осуществить при разрезах любой формы (овальных, волнообразных, треугольных или прямоугольных). При сочетании несращения губы, альвеолярного отростка и нёба одновременно проводят также костную пластику альвеолярного отростка.

В процессе операции в первую очередь определяют степень укорочения высоты фрагментов верхней губы. Для этого измеряют расстояние между точками 1-4 и 2-3 (рис. 121 а). Разница между величинами этих расстояний характеризует степень вертикального укорочения фрагментов губы. В зависимости от величины этого укорочения нормализацию высоты губы достигают нанесением овальных, волнообразных или другой формы разрезов с образованием треугольных или прямоугольных лоскутов. На рис. 121 а показано использование дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (линии 2-3—6 и 2₁-3₁—6₁) для увеличения высоты губы до нормальной величины (рис. 121 б).

Обнажив этими разрезами мышечный слой, отсепаровывают края круговой мышцы рта на обоих фрагментах губы от кожистой и слизистой оболочки на глубину 1 см. После этого тупым путем освобождают крыло носа (на стороне несращения) от основания грушевидной апертуры и накладывают швы на слизистую оболочку дна полости носа и преддверия рта.

Края круговой мыши рта рассекают горизонтально по ходу мышечных волокон на две части (рис. 121 б-7). Образованные таким способом пучки мышцы латерального фрагмента перемещают под крыло и дно полости носа выше верхнего пучка мышцы медиального фрагмента (рис. 121 в-8), а нижний пучок мышцы латерального фрагмента располагают между верхним и нижним пучками мышцы медиального фрагмента (рис. 121 в-9). На края перемещенных пучков накладывают по два узловых шва кетгутом. Узловыми швами полиамидной нитью фиксируют кожу верхней губы и слизистую оболочку красной каймы (рис. 121 г).

В носовое отверстие на стороне несращения вставляют предварительно заготовленный (по форме нормальной ноздри) временный формирующий пластмассовый вкладыш или обычную резиновую трубочку. Линию швов покрывают тонким слоем клея («Циакрин», МК-4, МК-6) или обычной асептической повязкой. На этом операцию заканчивают.

В результате проведенной миохейлопластики полностью восстанавливается непрерывность круговой мышцы рта, создается хорошая мышечная опора для крыла и дна полости носа, обеспечивается достаточная величина кожной части и красной каймы верхней губы (рис. 121 д, е), уменьшается натяжение краев раны, кожные лоскута сопоставляются без затруднений. Взаимным перемещением мышечных пучков устраняют совпадение на одном уровне трех рядов швов (кожа, мышцы, слизистая оболочка), что предотвращает образование послеоперационного деформирующего рубца и уменьшение высоты верхней губы.

На медиальном фрагменте губы делают дугообразный разрез (рис. 122 а-3, 7, 6), охватывающий укороченную половину фильтра, но не пересекающий его колонку (1-5) на здоровой стороне, отслаивают кожу и красную кайму этой половины фильтра от недоразвитой подлежащей круговой мышцы рта и низводят приподнятую кверху линию Купидона на одинаковую высоту со здоровой стороной (на рис. 122 б указано стрелкой).

При необходимости дополнительной ротации фильтра дугообразный разрез можно продлить вдоль нормального гребня фильтра до точки Х (рис. 122 а). У основания колонки выкраивают треугольный лоскут С (рис. 122 а), который отслаивают и перемещают кверху (на рис. 122 б показано стрелкой на перегородке носа) вместе с медиальной ножкой уплощенного большого хряща крыла носа, при широком дефекте губы с целью профилактики сужения больной ноздри лоскут С удлиняют за счет участка красной каймы (рис. 122 a-F), подлежащей резекции, и вшивают его верхушку в разрез кнутри от наружного отдела уплощенного крыла носа (рис. 122 б—Н).

С целью заполнения образовавшегося треугольного дефекта у основания перегородки носа на боковом фрагменте губы выкраивают углообразный кожно-мышечный лоскут В, который вшивают под основание колонки. При этом отсепарованную от кожи (на 0.5 см) культю круговой мышцы (рис. 122 б—Z) подшивают в виде «полы сюртука» к гипоплазированной мышце медиального фрагмента губы.

Во время выкраивания лоскута В кожу кнутри от наружного отдела уплощенного крыла носа необходимо использовать для максимального удлинения вертикального размера лоскута, что способствует оптимальному заполнению дефекта кожи под колонкой и достаточной ротации лоскута А.

При формировании преддверия рта у больных со значительным дефектом перемещают необходимое количество слизистой оболочки со щеки с помощью разреза-«кочерги».

Красную кайму верхней губы формируют с помощью лоскутов Миро или путем перемещения несимметричных треугольных лоскутов (рис. 122 б-Е, D). Кожную рану ушивают конским волосом, начиная от границы кожи со слизистой оболочкой носа до красной каймы.

Преимущества данного метода первичной хейлопластики заключаются в максимальном сохранении тканей и перемещении всех элементов верхней губы в правильное положение (рис. 122 в), формировании дна преддверия полости носа и преддверия рта. Кроме того, дугообразный рубец мало заметен и может быть использован при завершающей хейлопластике в совершеннолетнем возрасте.

Он осуществляется сразу же после проведения ураностафилопластики (рис. 147), так как является вторым этапом разработанной им же радикальной ураностафилохейлопластики. Второй этап ее выполняется в зависимости от особенностей вида несращения верхней губы.

Наиболее часто используется Л. В. Харьковым методика Теннисона, Милларда либо его собственная, осуществляемая следующим образом на большом фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис. 123). От верхней точки 3 рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии 3-4, проходящей под углом по отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда больше расстояния от точки 3 к точке 2.

Затем от точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5, которая расположена у основания перегородки носа, дистальнее ее срединной точки, после чего формируют треугольник 6-7—8. На красной кайме этого фрагмента формируют треугольник 3-9—10. На малом ее фрагменте находится точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 должно быть равно расстоянию 3-4 на большом фрагменте. От точки 19 делают разрез вверх до медиальной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7.

Далее выкраивают взаимоперемещающиеся треугольники 16-15-17 (30°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен включать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа.

После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треугольников.

Операцию заканчивают наложением асептической повязки на линию швов на коже и резинового вкладыша и йодоформной марли в нос.

Предложенный Л. В. Харьковым способ позволяет исключить рубец на видимой части кожи в области основания крыла носа, устранить деформацию дуги Купидона (высокое положение точки 3), исключить деформирующую складку на внутренней поверхности кожной части крыла носа.

Этот способ операции (при одномоментной хейлоураностафилопластике и хейлопластике) применен у нас с успехом 74 раза, что позволяет рекомендовать его как способ выбора при широких односторонних несращениях верхней губы.

Значительно усовершенствовано осуществление хейлопластики при одностороннем несращении губы В. Г. Ковалевым (1997), предложившим ряд технических приемов, снижающих кровопотерю больного и облегчающих труд хирурга.

В. И. Вакуленко, Г. Г. Крыкляс, Е. Д. Бабов, А. Г. Гуляк, В. Г. Крыкляс (1998) разработали метод устранения сопутствующих деформаций носа при одностороннем несращении верхней губы, основанный на перемещении медиальной и латеральной ножек крыльного хряща и контурной пластики края грушевидного отверстия.

Данный метод заключается, по существу, в двустороннем выполнении операции для устранения одностороннего несращения (рис. 111,112). Недостатком этого метода является отсутствие достаточного увеличения высоты губы.

В связи с этим в практике чаще применяют метод А. А. Лимберга-Тенччсона, который заключается в образовании с двух сторон треугольного лоскута Лимберга для формирования дна полости носа; увеличения высоты губы достигают за счет треугольников, используемых Теннисоном при односторонних несращениях (рис. 114).

Операция А. А. Лимберга-Теннисона дает хорошие результаты, даже если несращение губы сочетается с резко выраженным выступанием межчелюстной кости. В настоящее время не рекомендуется производить на этой кости оператинных вмешательств, практиковавшихся ранее (ее резекция, резекция сошника и т. п.).

В тех случаях, когда межчелюстная кость чрезвычайно резко выступает вперед, что внушает опасение за судьбу швов на губе или вызывает мысль о двухэтапной хейлопластике (сначала — слева, затем — справа или же наоборот), некоторые авторы применяют предварительную репозицию межчелюстной кости при помощи эластической тяги, метод которой модифицирован нами в 1970 г. (рис. 124).

Если межчелюстная кость расположена строго сагиттально (не ротирована), возможен и бескровный способ — небольшое (чтобы не вызвать пролежня) давление на межчелюстную кость с помощью слабой эластической тяги, фиксируемой на сетчатой шапочке ребенка (рис. 125).

При значительном выступании межчелюстной кости вперед можно применить двухэтапную хейлопластику по Во (Vean, рис. 126), которая предусматривает одновременно с ликвидацией несращения губы (на оперируемой стороне) еще и двухэтапное устранение несращения альвеолярного отростка (рис. 126 б, в) либо модифицированную (К. Kobus, 1989) методику Veau.

Метод представляет собой одноэтапную двустороннюю хейлопластику (рис. 127). Разрабслан в нашей клинике и применяется с 1964 г.

Операция включает следующие моменты:

Удлинение перегородки носа, коррекцию его кончика и крыльев осуществляют потом — в возрасте 10 лет и старше. В случаях, когда после хейлопластики выступающая межчелюстная кость под давлением восстановленной круговой мышцы рта не вправляется в свое нормальное положение (из-за того, что боковые фрагменты альвеолярного отростка сошлись позади нее), производят расширение альвеолярной дуги с помощью небной пластинки с винтом.

Он обеспечивает создание верхней губы необходимой длины с правильной формой красной каймы.

Операция заключается в следующем (рис. 129): сначала делают разрезы на среднем фрагменте губы по линиям 1-2, 1^1-2 и 2^1-2. Затем наносят разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, 1^1-8, 5-7 и 5^1-7 (рис. 129 а). После этого края раневых поверхностей расслаивают, выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку, перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы нижней губы (4) с таким расчетом, чтобы сблизить и сшить боковые точки линии Купидона (6¹ и 6) в сагиттальной плоскости (9¹-9). При этом край раны между точками 1¹-2¹ сшивают с краем по линии 1¹-7¹, край раны между точками 7-8 — с краем раны между точками 2-3, а край раны между точками 7¹-8¹ — с краем между точками 3¹-2¹ (а, б). Послойно накладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу (в) и слизистую оболочку красной каймы. Линию швов покрывают равномерным слоем клея «Циакрин» или «МК-6».

С помощью данного метода удастся достаточно косметично восстановить форму (г, д) и функцию верхней губы.

Метод И. А. Козина показан при выраженной гипоплазии пролябиума, подтянутого кверху и восполняющего отсутствующую колонку при двустороннем симметричном неполном несращении верхней губы с гипертрофированными боковыми фрагментами и кожно-мышечными мостиками. Операция осуществляется следующим образом: на рудиментарном пролябиуме (рис. 130 а) делают дугообразный разрез, переходящий (линия 6-7 на рис. 130 б) на расширенную колонку (в), максимально мобилизуют от подлежащей межчелюстной кости очерченную половину подтянутого кверху пролябиума и низводят ее (лоскут В на рис. 130 г); соответственно длине дугообразного разреза на боковом фрагменте верхней губы выкраивают кожно-мышечно-слизистый треугольный лоскут (А), который подшивают (г) к низведенной половине пролябиума (В), а из кожного мостика в верхней трети губы выкраивают лоскут (С), с ножкой у кончика носа, и перемещают его медиально, частично возмещая ткань недоразвитой колонки (д).

Из соответствующей половины красной каймы пролябиума выкраивают лоскут (Е) (рис. 130 в), предназначенный для углубления преддверия рта, а красную кайму центрального фрагмента губы формируют за счет прямоугольного лоскута (Д) (рис. 130 д), включающего красную кайму и подлежащую круговую мышцу рта с бокового сегмента губы (рис. 130 е). Получив дополнительный источник кровоснабжения, гипоплазированный пролябиум быстро растет (рис. 130 ж, з). Через 3-4 месяца можно выполнять аналогичную операцию на другой половине губы и колонке фильтра.

Недостатки метода И. А. Козина заключаются в двухэтапности восстановления всех элементов губы и колонки, недостаточно правильном положении крыла носа, асимметричности носовых входов (и), а преимущество — в максимальном сохранении тканей губы и носа, их благоприятном развитии (и, к).

Если несращение губы сочетается с дефектом альвеолярного отростка или основания грушевидной апертуры, следует предварительно произвести аллоостеопластику в зоне этих дефектов.

В нашей клинике для этой цели применяют губчатую часть аллохладокости. Применение костных аутотрансплантатов у грудных детей считаем недопустимым, так как при этом резко увеличивается объем и степень травматичности операции.

Успех остеопластики края грушевидной апертуры и альвеолярного отростка во многом зависит от того, насколько удается создать достаточно хорошее ложе для трансплантата и предупредить попадание в него инфекции из полости рта и носа.

Во время операции у ребенка может возникнуть кровопотеря. Поэтому необходимо ее профилактическое восполнение, которое производится по усмотрению врача-анестезиолога дающего наркоз.

Для профилактики аспирации крови и слизи, способных вызвать асфиксию, следует тщательно отсасывать содержимое полости рта (кровь, слюну, слизь) и предупреждать кровотечение с помощью предложенных Г. П. Бернадской (1980) дугообразных зажимов-клипсов (рис. 131) или их модификаций (рис. 132).

К числу возможных осложнений относятся также коллапс, шок, ларингоспазм и другие состояния. По имеющимся данным, смертность при первичной хейлопластике колеблется от 5 до 0.2%. Мы наблюдали 2 случая смерти (после 204 операций).

Летальность на операционном столе и вскоре после операции связана, как правило, с неправильным отбором больных. Нельзя оперировать детей истощенных, недоношенных, страдающих еще до операции воспалительными состояниями органов дыхания, слуха, аномалиями развития мозга, сердца, сосудов, а также при наличии тимико-лимфатического статуса. Возможность проведения операции нужно обсуждать совместно с высококвалифицированным педиатром.

В ближайшие после операции дни возможно возникновение злокачественной гипертермии, бронхита, пневмонии, задержки мочеиспускания и других соматических осложнений, профилактика и лечение которых должны осуществляться при участии педиатра.

Из местных ранних осложнении чаще всего наблюдается расхождение швов, которое обычно связано с техническими погрешностями операции: иссечением значительного количества тканей в области краев несращения, недостаточным препарированием тканей, неверно произведенным послойным ушиванием раны, воспалением и отечностью в зоне операции, иногда швы расходятся из-за травмы (падение ребенка, случайный удар о твердый предмет). При расхождении швов не следует накладывать вторичных и сближающих пластиночныех швов, так как это обычно приводит к их повторному расхождению и увеличению рубцов, что затрудняет последующую коррекцию.

Одним из самых серьезных отдаленных осложнении хейлоринопластики, как и уранопластики является деформация верхней губы, носа и верхней челюсти, которая может возникать по различным причинам:

Для устранения послеоперационных деформаций верхней губы и носа, зачастую наслаивающихся (сочетающихся) на остаточные дооперационные дефекты и деформации, И. А. Козиным разработаны несколько методов:

I. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)

На верхней губе выкраивают лоскуты Миларда (рис. 133 А—а, в, с) кнаружи от укороченного фильтра и «скользящий» рубцово-кожный лоскут, предназначенный для восполнения скрытого дефекта слизистой оболочки на боковой поверхности перегородки и дна полости носа на стороне деформации.

Над уплощенной ноздрей резецируют серповидный участок кожи (А—2) на уровне верхнего полюса здоровой ноздри; мобилизуют внутреннюю половину большого хряща крыла носа вместе со «скользящим» лоскутом, имеющим форму рога (А—6) и включающим в себя слизистую оболочку и медиальную ножку уплощенного большого хряща крыла носа.

При необходимости осуществляют резекцию задне-нижнего отдела хряща перегородки носа (Б—8) и остеотомию искривленного передне-верхнего края сошника (В—7), который или перемещают в сторону расширенного здорового носового хода, или удаляют.

По показаниям производят остеотомию костной части перегородки носа (В—11) и пластику недоразвитого края грушевидной апертуры аллохрящевым трансплантатом ступенеобразной формы (Б—8). «Скользящий» лоскут после мобилизации тканей немедленно фиксируют кетгутом и конским волосом с таким расчетом, чтобы верхние полюсы ноздрей находились на одинаковом уровне (Г).

Заканчивают операцию наложением коллоидной повязки и тампонадой носовых ходов турундами с йодоформом или фурацилиновой мазью.

Первая смена тампонов — не раньше чем через 3-4 дня после операции; в дальнейшем тампоны с фурацилиновой мазью меняют через день. Швы снимают на 7-й день, коллоидную повязку—на 8-9-й день и моделируют пластмассовый внутриносовой вкладыш для больной ноздри, который рекомендуется носить в течение 2-3 месяцев.

Возможные осложнения: в ближайшие дни после операции «скользящий» лоскут может переживать все стадии приживления свободного кожного лоскута, включая мацерацию тканей, поверхностный и глубокий некроз в области верхушки лоскута. Для устранения этих осложнений необходимо ежедневное физиотерапевтическое лечение (УФО, УВЧ), начиная с 3-го дня после операции, смена мазевых тампонов с химотрипсином или трипсином до эпителизации раневой поверхности.

С целью профилактики таких осложнений необходимо выкраивать «скользящий» лоскут на широкой ножке, бережно обращаться с тканями лоскута и немедленно подшивать его в новом положении к краям раны.

Начинающие хирурги должны на первом этапе операции производить коррекцию уплощенного крыла носа с использованием «скользящего» лоскута, а на втором (через 8-12 мес.) — септопластику, а также остеотомию искривленной костной части перегородки носа и деформированного отдела сошника, блокирующего носовое дыхание на больной половине. При этом улучшаются условия приживления «скользящего» лоскута. После поверхностного и глубокого ограниченного некроза лоскута срок ношения вкладыша рекомендуется удлинить до 4-5 месяцев, чтобы избежать стенозирования больной ноздри.

Для профилактики образования келоидного рубца на верхней губе назначают Букки-терапию и медикаментозное лечение (инъекции стекловидного тела по 2 мл × 30; пирогенал по схеме и др.).

II. Реконструктивная хеилоримпластика после неудачного устранения двустороннего симметричного несращения верхней губы (рис. 134)

Метод заключается в увеличении высоты недоразвитого пролябиума (а, г) за счет расширенной колонки благодаря выкраиванию раздвоенного кожного лоскута с основанием у верхушки носа (а); при этом пролябиум низводят до нормального уровня (б), мобилизуют и сшивают друг с другом разобщенные культи круговой мышцы рта. Затем производят коррекцию хрящей крыльев носа (д) и укрепляют их на аллохрящевом столбике, сшивают лепестки раздвоенного кожного лоскута (б, е) и закрывают им переднюю поверхность перегородки носа (в), формируя колонку.

В результате ранее деформированный профиль губы и носа (ж) приобретает нормальный вид (рис. 134з).

III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)

Показанием к применению этого метода служит отсутствие участка преддверия рта в области сращения пролябиума с межчелюстной костью после устранения у больных двустороннего врожденного несращения верхней губы.

Сущность метода состоит в закрытии раневой поверхности межчелюстной кости после отсечения от нее пролябиума с помощью трех лоскутов (а, в, с) на ножках из слизистой оболочки (I), которые при сшивании кетгутовыми лигатурами напоминают конверт (II). Одновременно с помощью разрезов-«кочерёг» мобилизуют, перемещают медиально и сшивают между собой кетгутом культи круговой мышцы рта и лоскуты слизистой оболочки (А и В), взятые со щек (III). В результате формируется глубокое и свободное преддверие рта, устраняется разобщение фрагментов круговой мышцы рта, восстанавливается ее функция.

IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)

Показанием к применению метода являются рубцовая деформация или дефект кожи пролябиума при достаточно сохраненной красной кайме и мышце, поднимающей верхнюю губу, после неправильно выполненной первичной двусторонней хейлопластики.

В процессе операции иссекают рубцово измененную кожу центрального фрагмента верхней губы, рассекают круговую мышцу рта до слизистой оболочки верхней губы (рис. 136 а) и формируют ложе фильтра (б), иссекая плохо кровоснабжающуюся рубцовую ткань. С помощью марлевого шаблона выкраивают полнослойный кожный лоскут; у женщин — из задней поверхности ушной раковины, а у мужчин из подбородочной области (где растут пушковые или щетинистые волосы). Кожный трансплантат должен полностью выстилать всю поверхность ложа и не «парусить» (в). Лоскут фиксируют к краям раны узловыми швами из конского волоса (г, д), закрывают мелко нарезанной марлей в виде «черепичек» (е), смоченной 0.2% р-ром фурацилина или 20% р-ром оксибутирата; накладывают давящую марлевую повязку, иммобилизующую верхнюю губу с помощью лент из лейкопластыря, закрепляемых на щеках. При хорошем гемостазе ложа первую перевязку производят через 3-4 дня (к моменту начала прорастания в трансплантат кровеносных сосудов из ложа). При подозрении на возможную подкожную гематому перевязку осуществляют на следующий день после операции и при необходимости удаляют сгусток крови.

Возможные ближайшие осложнения: образование гематомы под трансплантатом, воспалительные процессы, нагноение в ране, а также поверхностные, ограниченные глубокие и обширные или тотальные некрозы кожных лоскугов.

К отдаленным осложнениям относятся келоидные рубцы, которые чаще всего развиваются на месте бывших глубоких некрозов лоскутов.

Профилактика осложнений: подготовка хорошо кровоснабжающегося (но без избыточной кровоточивости) ложа, выкраивание адекватного по величине и форме кожного трансплантата, бережное обращение с последним и его незамедлительное подшивание к краям дефекта, строгая асептика, иммобилизация верхней губы, умеренно давящая повязка, местная гипотермия (аппликации резинового пузыря со льдом и т. д.).

Для профилактики и лечения келоидов назначают Букки-терапию, электрофорез с коллизином, пирогеналотерапию и т д Результаты пластики фильтрума свободным кожным лоскутом показаны на рис. 136 ж, з.

V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)

Показанием к применению метода служит отсутствие фильтрума при достаточном запасе тканей верхней губы (после неудачной двусторонней хейлопластики). Сущность метода заключается в следующем иссекают рубцовую ткань в центре верхней губы до ее слизистой оболочки (А), в последующем закрывая дефект кожно-хрящевым трансплантатом (Б), взятым из углубления в области ножки противозавитка ушной раковины (В). Для предотвращения деформации верхнего полюса ушной раковины производят закрытие донорского места лоскутом на ножке из завитка ушной раковины (г).

VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)

Применение этого метода показано при выраженном дефекте красной каймы, слизистой оболочки, мышечной ткани, отсутствии преддверия рта, при компенсаторной гипертрофии нижней губы и достаточно сохраненной кожной части верхней губы (г, д). Рубцово измененную часть верхней губы отсепаровывают, отворачивают вниз и используют для создания ее задней стенки и углубления свода преддверия рта (а). Дефект красной каймы верхней губы восполняют с помощью продолговатого лоскута на сосудистой ножке у угла рта, взятого с гипертрофированной нижней губы (б).

Через две недели питающую ножку пересекают и производят пластику красной каймы местными тканями (в). При этом нельзя иссекать кажущийся «избыток» слизистой оболочки в области ножки полученного лоскута, так как в послеоперационном периоде происходит постепенное уменьшение его вплоть до полной нормализации размеров верхней губы (е, ж).

Несращение нёба делят (М. Д. Дубов, 1960) на сквозные, несквозные и скрытые, а также на одно- и двусторонние.

К сквозным относятся несращения всего неба и альвеолярного отростка, к несквозным - несращения нёба, не сочетающиеся с несращением альвеолярного отростка, которые подразделяются на полные (дефект небного язычка, всего твердого неба) и неполные, или частичные (дефект в пределах мягкого нёба).

Скрытые несращения представляют собой дефект сращения правой и левой половины костного или мышечного слоев неба (при целостности слизистой оболочки), их еще называют подслизистыми несращениями.

Эта классификация довольно схематична и не базируется на детальном анализе и учете топографо-анатомических особенностей многочисленных вариантов дефектов неба Г. И. Семенченко, В. И. Вакуленко и Г. Г. Крыкляс (1967) предложили более подробную классификацию, которая предусматривает деление несращений верхней губы и лица на срединные, боковые, косые, поперечные. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы, которых, в общей сложности, свыше 30. Эта классификация удобна для шифровки при статистической обработке материала о врожденных дефектах челюстно-лицевой области в целом. Что касается дефектов нёба, то их подразделяют на следующие группы: изолированные (не сочетающиеся с несращением губы), которые, в свою очередь, делятся на полные, неполные, скрытые и комбинированные (сочетающиеся с несрашением губы). Все эти дефекты делят на сквозные (одно- или двусторонние) и несквозные (одно- или двусторонние).

К сожалению, в этой классификации дефектов нёба учтены только три обстоятельства: наличие или отсутствие сочетания дефекта неба с дефектом губы; протяженность дефекта в передне-заднем направлении; наличие или отсутствие скрытого несращения.

Приведенные классификации не отвечают, к сожалению, на ряд очень актуальных и интересующих хирургов вопросов, возникающих при планировании предстоящей операции или же в процессе ее выполнения:

В связи с этим мы разработали (Ю. И. Вернадский, 1968) и используем в клинике детальную анатомо-хирургическую классификацию дефектов нёба, которая описана ниже в разделе о хирургическом лечении дефектов нёба. Она подчинена интересам точного планирования и осуществления оперативного вмешательства у каждого отдельного больного.

Клиническая картина несращений неба значительно варьирует в зависимости от того, является ли дефект неба изолированным или сочетается с несращением губы.

Сопутствующие несращениям нёба общие, системные и локальные заболевания частично описаны выше.

Следует отметить, что, по нашим данным, почти у половины детей и подростков даже с изолированными дефектами нёба определялись нарушения ЭКГ в виде синусовой тахикардии, синусовой аритмии, дистрофии миокарда, признаков блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка, экстрасистолии и т. д. Кроме того, у части больных на фоне изменений ЭКГ были обнаружены повышенные показатели ревмопроб и С-реактивного белка, а со стороны крови наблюдались эритропения, гемоглобинопения, уменьшение цветного показателя, лейкопения, эозинофилия либо эозинопения, лимфоцитофилия либо лимфоцитопения, моноцитофилия либо моноцитопения (3. М. Нуритдинова, 1975).

Неблагополучие общего статуса «практически здоровых» детей, направляемых педиатрами к нам в клинику на ураностафилопластику, выражалось в виде положительных реакций на С-реактивный белок, гипер-α₁, и α₂-глобулинемии на фоне гипоальбуминемии, «гипореактивного» типа кривой фракционной СОЭ, низких показателей моноцитарного сдвига и фагоцитарного числа и индекса (Л. В. Харьков, 1970-1972), что вызывало необходимость отсрочки операции и проведения дополнительных лечебных мероприятий.

О нарушении иммунной системы детей с врожденными дефектами челюстно-лицевой области свидетельствует снижение у них количества катионного белка в лейкоцитах периферической крови и мазках-отпечатках со слизистой оболочки твердого неба до 0.93±0.03 против 1.57±0.05 у здоровых детей (А. М. Пасечник, 1998).

Почти каждый врожденный дефект нёба характеризуется топографо-анатомическими нарушениями его костной основы и мягких тканей ротовой части глотки, перегородки носа, а иногда и всей верхней челюсти, верхней губы и носа. Выраженность этих анатомических нарушений зависит от степени передне-задней протяженности, глубины и ширины несращения

Наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных с двусторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и нёба Функциональные расстройства и косметические недостатки у таких больных обусловлены степенью тяжести анатомических нарушений. Так, при изолированном несращении только мягкого нёба внешне ребенок ничем не отличается от своих сверстников. Только позже (в школьном возрасте) могут быть обнаружены некоторое недоразвитие верхней челюсти и западение верхней губы. Однако даже при наличии только скрытого (подслизистого) несращения мягкого нёба ребенок обычно говорит невнятно, гнусавит.

При явном несращении мягкого нёба гнусавость еще более выражена. Объясняется это укорочением и функциональной неполноценностью мягкого нёба как клапана, разобщающего (при производстве соответствующих звуков) носовую часть глотки и ротовую часть либо полость рта, а также понижением слуха и грубыми зубо-челюстными деформациями.

По данным нашей клиники, все дети с дефектами нёба нуждаются в логопедической помощи либо по поводу резко выраженной невнятности речи с гнусавым оттенком, либо по поводу внятной, но гнусавой речи.

Питание детей в таких случаях обычно нарушается незначительно, так как многие из них, используя язык в качестве «обтуратора», приспосабливаются к своему дефекту и способны сосать грудь матери.

При наличии несращения твердого и мягкого нёба новорожденный также внешне ничем не отличается от нормально развитых детей. Однако в первые же часы его существования проявляются тяжелые функциональные расстройства: сосать грудь ребенок, как правило, не может, а воздушная струя, попадающая в полость носа, сразу же как бы проваливается в полость рта. Эти нарушения обусловлены невозможностью создания вакуума в полости рта ребенка.

Если несращение нёба сочетается с одно- или двусторонним несращением десны и губы, описанные признаки еще более выражены. Кроме того, при несращении губы ко всему этому при соединяется резкая обезображенность ребенка.

При телерентгенографическом обследовании детей с изолированными несращениями нёба и сочетающимися с одно- или двусторонними не сращениями десны и губы были обнаружены (Б. Н. Давыдов, 1967) общие изменения костей лица в виде ретроинклинации челюстей, смещения верхней челюсти кзади в сочетании с уменьшением длины верхней челюсти в сагиттальном направлении, недоразвития переднего отдела верхней челюсти.

Компенсаторное увеличение альвеолярного отростка нижней челюсти в области резцов не всегда восстанавливает артикулярную кривую в переднем отделе.

У большинства больных наблюдаются прямой прикус или обратное резцовое перекрытие вплоть до резкого смещения подбородка вперед по типу прогении за счет увеличения тела нижней челюсти, между постоянными зубами которой видны диастемы и тремы.

Вследствие отставания развития верхней челюсти при несращениях нёба, альвеолярного от ростка и губы нередко отмечается уплощение средней трети лица, верхней губы, западение щек.

Наиболее выраженные деформации скелета бывают при двусторонних несращениях нёба, сочетающихся с несращениями альвеолярного отростка и губы, а именно увеличение длины тела верхней челюсти по сравнению с длиной тела нижней челюсти за счет смещения межчелюстной кости вперед, увеличение и резкое выстояние вперед передней носовой ости: отклонение зубов вперед на межчелюстной кости; смещение основания перегородки носа кпереди; смещение нижне-боковых отделов грушевидной апертуры кзади по отношению к передней носовой ости: четко выраженное сужение верхней челюсти.

С первых дней жизни у ребенка с дефектом нёба развиваются катаральные изменения в носу, носовой части глотки и нижележащих дыхательных путях, что связано с попаданием в них пищевых частиц и нарушением дыхания. Иногда развиваются четко выраженный фарингит, евстахиит, бронхит или бронхопневмония.

В связи с нарушением питания и дыхания, возникновением у новорожденного хронических воспалительных процессов постепенно развивается общая дистрофия, а затем — рахит, диспепсия, диатез.

Смертность детей с врожденными дефектами нёба и лица достигает 20-30%, нередко они погибают вскоре после рождения.

Степень поражения слизистой оболочки носа у таких детей с возрастом значительно увеличивается. Наблюдения показали, что у всех детей в возрасте от года до 3 лет отмечается острый и хронический катаральный ринит, а к 6-летнему возрасту у 15% детей уже развивается хронический гипертрофический ринит.

Начиная с 3 лет у детей с врожденным несращением нёба и губы можно выявить грубые изменения со стороны верхних дыхательных путей в виде деформации носа, довольно часто — искривления перегородки носа, хронических гипертрофических ринитов, приводящих к резкой гипертрофии нижних носовых раковин и покрывающей их слизистой оболочки. Эти изменения почти у половины больных являются причиной затрудненного носового дыхания и не уменьшаются даже после пластики нёба. По имеющимся данным, гипертрофия носовых раковин начинается в возрасте 4-5 лет и к 6 годам достигает значительной степени.

Врожденные нарушения акта жевания, глотания, слюноотделения приводят к резкому увеличению высеваемости из полости рта, носа и зева патогенного стафилококка и энтерококков, а также к появлению необычных для данных областей микробных видов: эшерихий, бактерий протея, синегнойных палочек и др. Очевидно, этим можно объяснить то, что у больных с несращениями нёба часто воспаляются нёбные и увеличиваются носоглоточные миндалины, возникают фарингиты, нарушается вентиляция и проходимость евстахиевых труб, воспаляется среднее ухо, снижается слух в результате евстахиитов и отитов.

Пневматизация височных костей у больных с несращениями нёба обычно нарушается с обеих сторон.

Тяжелые нарушения отмечаются не только в области верхних дыхательных путей, но и всей дыхательной системы; вследствие этого уменьшается жизненная емкость легких и давление струи выдыхаемого воздуха, что особенно выражено при сквозных несращениях.

Недостаточность функции дыхательной системы обусловливает нарушение мимики во время разговора, появление привычных обезображивающих гримас. Дети с нарушением речи поздно поступают в школу и зачастую не оканчивают ее, вследствие чего недостаточно интеллектуально развиты.

Нарушения функций жевания, глотания, дыхания и речи пагубно сказываются на общем физическом развитии (отставание в росте и массе тела по сравнению со сверстниками) и состоянии (низкий уровень гемоглобина, диспепсии и др.).

Лечение несращений нёба следует начинать сразу же после рождения ребенка. Заключается оно прежде всего в создании благоприятных условий для вскармливания ребенка и его дыхания, т. е. следует исключать попадание пищи изо рта в нос, а вдыхаемого через нос воздуха сразу же (без предварительного «подогрева» в носу) — в рот. Осуществляется это с помощью упоминавшейся выше преформированной нёбной пластинки (по Т. В. Шаровой) либо обтуратора, который способствует разобщению полости рта и полости носа и носовой части глотки. Обтуратор должен быть плавающим; применять его желательно после хейлопластики в условиях родильного дома. Базисную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы, а остальную — из эластичной, что дает возможность при необходимости производить коррекцию обтуратора, используя стиракрил или другую быстротвердеющую пластмассу. Одним из показателей благотворного действия обтуратора служит тот факт, что в возрасте от 1 до 2 лет вес детей, пользовавшихся обтураторами, превышает иногда средний вес здоровых детей этого же возраста (С. И. Криштаб и соавт., 1973).

В случаях значительных трудностей или полной невозможности естественного вскармливания у новорожденных обтуратор нужно изготавливать в первые же часы их жизни в условиях родильного дома. Если же дефект нёба сочетается с несращением губы и ребенку произведена хейлопластика, рекомендуются следующие сроки изготовления обтуратора:

В первые сутки после изготовления обтуратором нужно пользоваться, прошивая его толстой шелковой нитью; на вторые сутки нить можно оставлять только на ночь, а на третьи - извлечь совсем. У детей старше 3 лет можно рекомендовать применение обтуратора без нити.

По данным А. В. Крицкого (1970), для фиксации обтуратора можно использовать компенсаторную функциональную активность мышц глотки. Для этого автор сконструировал функциональный глоточный обтуратор, при пользовании которым носовая часть глотки в процессе речи и глотания закрывается за счет получения точного и плотного контакта между стенками глотки и неподвижной обтурирующей частью. Глоточную часть обтуратора автор изготавливает по функциональному оттиску, получаемому с помощью специальной термопластичной массы.

Сроки оперативного лечения несращений нёба

Вопрос о сроке операции решается авторами по-разному. Раньше большинство отечественных и зарубежных хирургов считало, что операцию при несращениях нёба следует производить в период формирования речи (в 2-4 года). Однако операции в раннем возрасте проводились, как правило, под наркозом и нередко сопровождались высокой летальностью, а потому операция откладывалась на долгие годы, иногда и вовсе не производилась.

В послевоенные годы в связи с улучшением оперативной техники и методов обезболивания летальность резко сократилась. Но наряду с этим с каждым годом все больше появляется сообщении о том, что операции в раннем возрасте влекут за собой развитие стойких анатомических деформаций. Большинство зарубежных авторов оптимальным сроком для операции считает возраст 4-6 лет.

По имеющимся данным, деформация верхней челюсти после раннего лечения сквозных несращений не столько связана с уранопластикой, сколько является результатом неправильной хейлопластики.

Современные хирурги также расходятся во взглядах на сроки операций на небе. Так, А. А. Лимберг (1951) полагает, что при несращениях мягкого и частичных несращениях твердого нёба операция допустима в возрасте 5-6 лет, а при сквозных — в 9-10 лет.

Экспериментальными данными установлено, что задерживает развитие лицевого отдела черепа не только вмешательство на твердом нёбе, но и длительная тампонада окологлоточного пространства.

Изучая отдаленные результаты уранопластики, М. М. Ванкевич пришла к выводу, что степень деформации обычно пропорциональна величине несращения. Однако, как справедливо указывает М. Д. Дубов (1960), величина несращения — понятие не только количественное. Ведь форма несращения определяется не только его протяженностью, но и степенью развития нёбных пластинок, сошника и мышц мягкого нёба. Процесс формирования альвеолярного отростка и твердого неба предшествует формированию мягкого неба и заканчивается примерно на 2-4 недели раньше. Таким образом, по мнению М. Д. Дубова, возникновение сквозных несращений связано, очевидно, с более ранним и более интенсивным (чем при несквозных) воздействием вредных моментов на развивающийся плод. Следовательно, и степень нарушения роста кости верхней челюсти также различна.

А. Н. Губская (1975), основываясь на многочисленных клинико-анатомических исследованиях, рекомендует устранять изолированное несращение неба в 4-5 лет, а сочетающееся с несращением альвеолярного отростка и губы — в более старшем возрасте. При этом автор справедливо подчеркивает, что необходимо различать врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) дооперационные деформации челюстно-лицевой области. Если первичные — результат нарушения развития плода, то вторичные — следствие функции мышц языка и мимических мышц, которые при своем сокращении способны искажать несросшиеся края дефекта челюсти и губы. Присоединяющиеся к этому послеоперационные деформации челюсти связаны с применением ранней хейлопластики по нерациональной методике, оставляющей грубые рубцы на губе.

Г. И. Семенченко и соавторы (1968-1995) также считают наиболее оптимальным для проведения операции возраст 4-5 лет, а при хорошем физическом развитии и отсутствии зубо-челюстных деформаций даже 3-3.5 года. Э. Н. Самар (1971) допускает возможность устранения несращения мягкого нёба в 1-2.5 года, а всех остальных видов несращений — в период от 2.5 до 4 лет; однако, ранние операции он, как и другие авторы, справедливо считает допустимыми только при условии возможности комплексного диспансерного наблюдения, профилактики и лечения возможных послеоперационных деформаций.

В связи с накоплением огромного фактического клинического и экспериментального материала и внедрения в практику комплексного диспансерного лечения больных с дефектами губы и неба все чаще появляются сообщения о возможности сравнительно ранних операций (X. А. Бадалян, 1984 и др.), чтобы предупредить развитие вторичных деформаций всего лицевого скелета (под воздействием мышц языка) и ухудшение общего состояния ребенка, чтобы ускорить социальную реабилитацию ребенка и т. д.

Возраст ребенка не является единственным критерием для определения показаний к операции. Необходимо также учитывать степень его физического и психического (умственного) развития, тяжесть перенесенных заболеваний, характер и размеры дефекта. Много значат и социально-бытовые условия, взаимоотношения между родителями после рождения ребенка с дефектом, наличие возможности до операции оказать ребенку ортопедическую помощь (изготовить плавающий обтуратор) и провести полноценный курс логопедического обучения.

Исходя из данных литературы и многолетнего личного опыта, при определении срока операции по поводу несращений нёба мы считаем необходимым придерживаться следующей тактики: при изолированных несращениях мягкого нёба операция возможна в возрасте 1-2 лет, однако после операции ребенок обязательно должен пройти курс логопедического обучения и находиться под наблюдением стоматолога-ортодонта. При появлении первых признаков развивающейся деформации ортодонт обязан провести соответствующие профилактические мероприятия.

При наличии несращения всего твердого и мягкого неба операцию следует производить в возрасте 2-3 лет, осуществляя после этого логопедическое обучение под наблюдением ортопеда-стоматолога, следящего за динамикой развития неба и вносящего коррективы в обтуратор, надеваемый в перерывах между логопедическими уроками.

При дефектах всего нёба, альвеолярного отростка и губы операцию лучше отложить до 7-8 лет.

Однако каков бы ни был дефект, ребенка необходимо как можно раньше снабдить обтуратором; периодически его нужно менять в связи с ростом челюсти и прорезыванием зубов.

Курс логопедического обучения желательно начинать с раннего детского возраста, задолго до операции. Срок начала этого обучения определяется степенью психического развития ребенка, которая во многом зависит от родителей, воспитателей, членов семьи: они должны побуждать больного ребенка к словообразованию, вызывать, укреплять возможные и доступные звуковые сочетания, учить его звукоподражанию, показывать и отыскивать игрушку, какой-либо предмет, приучать к обозначению действий предметов, т е. учить пониманию речи. Если с первых дней жизни ребенка с ним мало разговаривают, то развитие функции речи у него задерживается.

Подготовка больного к операции

Подготовка больного к операции должна начинаться заблаговременно и включать санацию полости рта, носовой части глотки, общеукрепляющее лечение, включая гельминтологическое.

Необходимо тщательно обследовать все органы и системы больного, чтобы определить, нет ли противопоказаний к операции; исследовать мазок из зева и носа на дифтерийные палочки и гемолитический стрептококк; определить чувствительность микрофлоры зева к антибиотикам.

Комплексное лабораторно-биохимическое изучение показателей крови (лейкоцитов, агрануло- и гранулоцитов) и перекисного окисления липидов до операции по поводу дефекта неба позволяет определять степень риска послеоперационных осложнений, а этим самым и необходимость индивидуальной антиоксидантной коррекции иммунного статуса больного (А. А. Музычина, 1996). Для интегральной модуляции иммунологического статуса больных с врожденными несращениями нёба рекомендуется (А. Г. Гулюк, 1996) предоперационная премедикация феназепамом в терапевтической дозировке.

Если планируется операция с пересечением сосудисто-нервных пучков нёба по Ю. И. Вернадскому, необходимо изготовить, припасовать и опробовать (в течение 3-4 дней) защитно-тренировочную нёбную пластинку (рис. 167) и устранить выявленные в ней недостатки; провести курс предоперационного логопедического обучения, который следует начинать со второго дня после поступления ребенка в клинику и проводить наряду со всеми другими предоперационными мероприятиями (это дает возможность значительно облегчить работу логопеда в послеоперационном периоде).

Если есть возможность, это обучение в клинике перед операцией должно быть продолжением обучения, давно начатого в домашних условиях или в детском саду.

Методы хирургического лечения

Исходя из самой простой (недетализированной) классификации дефектов нёба, М. Д. Дубов (1960) рекомендует два варианта операции:

Операция (ураностафилопластика) включает в себя создание анатомической целостности твердого и мягкого нёба, а также восстановление его функциональной активности. Название операции происходит от греческих слов «uranos» — нёбо и «staphyle» — «язычок мягкого нёба».

Операция по этой методике включает следующие этапы (рис. 139):

Для облегчения выведения сосудисто-нервных пучков (по Л. Л. Львову) и интерламинарной остеотомии (по А. А. Лимбергу) рекомендуют пользоваться двумя инструментами: костными щипцами-кусачками и щипцами-кусачками для радикальной уранопластики (И. М. Федяев, 1969).

Э. С. Тихонов (1983) предложил для этого специальное долото (а.с. №1026792), применение которого исключает возможность травмирования сосудисто-нервного пучка, выводимого из большого небного отверстия.

Описанную методику операции, даже осуществленную самыми современными инструментами, называть радикальной можно лишь сугубо условно, так как она далеко не всегда обеспечивает радикальное (одноэтапное) устранение несращения. Во-первых, при несращении всего нёба и альвеолярного отростка эта методика предусматривает закрытие дефекта в переднем его отделе лишь в процессе второго этапа операции. В связи с этим М. Д. Дубов, В. И. Заусаев, Б. Д. Кабаков и другие авторы, дополняя «радикальную» операцию А. А. Лимберга, предложили специальные приемы для устранения дефекта и в переднем отделе, добиваясь тем самым одномоментности операции (рис. 140).

Во-вторых, при средних и очень больших размерах дефекта в среднем и заднем отделах неба выведенные (по П. П. Львову или А. А. Лимбергу) из отверстий сосудисто-нервные пучки не позволяют сблизить нёбные лоскуты без натяжения. Этим обусловливается нередко наблюдаемое расхождение швов на границе твердого и мягкого нёба. Малоэффективным оказалось также предложение некоторых авторов вытягивать сосудисто-нервные пучки из костного отверстия.

Для уменьшения сковывающего влияния выведенных сосудисто нервных пучков на слизисто-надкостничные лоскуты иногда рекомендуют резекцию не только края большого нёбного отверстия, но и задней стенки крыло-нёбного канала. Однако столь грубые и травматичные разрушения костной основы твердого нёба обычно себя не оправдывают, поэтому их следует избегать.

В-третьих, даже при условии одноэтапного устранения всего дефекта нёба в послеоперационном периоде почти постоянно наблюдается уменьшение длины мягкого нёба, что приводит к неполноценности его как клапана, а отсюда - к неполноценности речи.

Основными причинами послеоперационного укорочения восстановленного (по А. А. Лимбергу) мягкого неба и связанного с этим снижения функционального результата операции являются:

В-четвертых, операция по А А Лимбергу нередко оставляет после себя грубые и мощные рубцы на обращенной в носовую часть глотки слизистой оболочке мягкого нёба, а также окологлоточных нишах, что ведет иногда к образованию контрактуры нижней челюсти и требует еще одного этапа хирургического вмешательства (например, пластики слизистой оболочки встречными треугольными лоскутами).

Ураностафилопластику можно считать радикальной лишь в том случае, когда она производится в один этап и обязательно дает стойкие анатомические и функциональные результаты (т. е. нормализацию речи, приема пищи и дыхания). Всякая повторная операция на небе свидетельствует о ее нерадикальности или, как правило, о неудачном первичном вмешательстве. Не следует заведомо оставлять дефекты в переднем отделе твердого нёба, надеясь закрыть их при повторной операции, так как это всегда трудно сделать из-за рубцовых изменений тканей. Нельзя также обрекать больного на пожизненное пользование обтурирующими протезами. Неоправданно применение филатовского стебля в дошкольном возрасте при первичной пластике нёба.

Залогом эффективности ураностафилопластики в анатомическом и функциональном отношениях является соблюдение следующих требований индивидуализация оперативного вмешательства; использование всего ресурса пластического материала, полное и беспрепятственное сближение несращенных половин мягкого неба и смещение его назад до задней стенки глотки. Поэтому при проведении ураностафилопластики нужно учитывать все анатомо-хирургические особенности дефекта нёба у каждого конкретно взятого больного.

Особенности каждого варианта операции описаны ниже. Перечислим те общие манипуляции, которые являются обязательными для всех вариантов операции (рис. 141).

По окончании операции закрываем линию швов йодоформно-марлевыми тампонами (полосками) или пенопластом только в пределах твердого нёба; защитная пластинка не имеет хвостовой части, благодаря чему швы на мягком нёбе остаются неприкрытыми и возможность раздражения корня языка пластинкой исключается.

В случаях, когда операция производится у детей раннего возраста или при плохой фиксации защитной нёбной пластинки, слизисто-надкостничные лоскуты фиксируем к твердому нёбу полимерным адгезивом КЛ-3. Преимущества такого способа заключаются в следующем: а) ребенок избегает неприятных ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней челюсти; б) на 2-3 дня сокращается предоперационный период за счет времени, необходимого для изготовления защитной нёбной пластинки и ношения ее в предоперационном периоде с целью адаптации к ней; в) отпадает необходимость использования йодоформных тампонов, вызывающих иногда у детей аллергическую реакцию; г) значительно упрощается уход за послеоперационной раной; д) образовавшаяся (после ретротранспозиции нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным натяжением под полимерной пленкой, покрывается нежной пластичной рубцовой тканью; это предупреждает развитие грубых рубцов, деформирующих верхнюю челюсть; е) экономится время врача и зубного техника, а также необходимые материалы для изготовления защитной нёбной пластинки.

Все остальные особенности операции, разработанной в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Р. Н. Чеховский, Л. В. Харьков), вытекают из других топографических особенностей дефекта нёба, предусмотренных нашей анатомо-хирургической классификацией. В ее основу положены следующие очень существенные критерии, которые хирург должен учитывать при планировании и осуществлении операции в каждом конкретном случае:

В соответствии с этими критериями мы разделили все виды несращений нёба на пять основных топографо-анатомических классов:

I — односторонние явные несращения альвеолярного отростка, тканей десны и всего нёба;

II — двусторонние явные несращения альвеолярного отростка и всего нёба;

III - явные несращения всего мягкого нёба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего или части твердого нёба;

IV — явные или скрытые несращения только мягкого нёба;

V — все остальные несращения, т. е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые - подслизистые), которые сочетаются или не сочетаются с несращением губ, щек, лба или подбородка.

Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающийся той или иной особенностью.

Первые четыре класса включают наиболее часто встречающиеся дефекты нёба. Число сочетающихся особенностей в различных отделах дефекта в действительности значительно большее.

Охарактеризуем подробно подклассы первых четырех классов дефектов и особенности операций, обусловленные топографо-анатомическим строением каждого дефекта.

I класс. Одностороннее несращение альвеолярного отростка, тканей десны, всего твердого и мягкого нёба.

Подкласс I/1. В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позволяет выкроить два слизисто-надкостничных лоскута (рис. 143, I—a), называемых передненёбными, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной поверхностью в полость носа (рис. 143, II-б). Сошник не сращен с краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два симметричных, одинаковых по длине так называемых задненёбных лоскута (рис. 143, I-г) и затем сшить их друг с другом (рис. 143, II-в). Если небольшая ширина дефекта не позволяет опрокинуть в нос два передненебных лоскута, следует выкроить один лоскут по методу В. И. Заусаева или Б. Д Кабакова.

Развивая основополагающие щадящие принципы современной хирургии, в нашей клинике предложен (Л. В. Харьков и соавт., 1983, а.с. №1123663) новый, так называемый «способ щадящей хейлоураностафилопластики» (рис. 144, I-9) при дефектах, относящихся к I/1 подклассу. Основные его этапы выкраивают (1), отсепаровывают и опрокидывают (2) основные и дополнительные слизисто-надкостничные лоскуты (1), выводят сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших небных отверстий (3), снимают сухожилие m. tensor veli palatini с гамулюса (4), освобождают мобилизованный лоскут на нёбе от заднего края твердого нёба и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости (5).

Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого нёба. Разрезы слизистой оболочки в ретромолярных пространствах продлевают за альвеолярный отросток, рассекают подслизистый слой на этом участке и обнажают крючок крыловидного отростка, от которого лоскут отделяют в слое межфасциального пространства, не изменяя места прикрепления глоточно-нёбной мышцы. Мобильность лоскутов (6) обеспечивают за счет отделения тканей от внутренней поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-нёбная мышца. Производят освежение краев несращения (7) и послойное наложение швов кетгутом и полиамидной нитью, после чего на сшитые лоскуты и горизонтальные пластинки небной кости накладывают полимерный клей КЛ-3(8). Раны в крыло-челюстных пространствах ушивают кетгутом с учетом ретротранспозиции нёба. Дефект в переднем отделе нёба закрывают с помощью либо взаимоопрокидывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М. Д. Дубова, Б. Д. Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верхней губы (9).

Подкласс I/2 отличается от первого тем, что сошник на всем своем протяжении сращен с одним из краев дефекта (рис. 145), что дает возможность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень короткий задненебный лоскут (рис. 145, II—б, в). На сошнике можно выкроить средненёбный лоскут и подшить его к упомянутому длинному задненёбному лоскуту (рис. 145, III—г).

При проведении ураностафилопластики у детей с односторонними сквозными несращениями неба Л. В. Харьковым отмечено, что некоторые элементы этой операции нуждаются в совершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 под класса) выкраивают два основных слизисто-надкостничных лоскута, которые всегда неодинаковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней линии. Во-вторых, основные нёбные слизисто-надкостничные лоскуты, будучи смещенными после ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого нёба, в которых рана всегда заживает вторичным натяжением.

Анализ данных литературы и проведенные Л. В. Харьковым экспериментальные, клинические исследования показали, что в случаях выведения сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий по П. П. Львову рубцевание боковых отделов на нёбе является одной из основных причин развития деформации в после операционном периоде. В третьих, наиболее частьм местом образования послеоперационных дефектов нёба является граница твердого и мягкого нёба, где лоскуты испытывают наибольшее натяжение, и, кроме того, место над областью несращения, где нет никакой подлежащей ткани.

В связи с этими обстоятельствами Л. В. Харьковым (1986) разработана методика операции, включающая проведение следующих этапов (рис. 146, I-3): выкраивание и отсепаровка основного нёбного слизисто-надкостничного лоскута только на большем фрагменте нёба (1), выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала и отсечение лоскута от заднего края твердого нёба, тупое отделение его от крючка и освобождение от медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости; освежение краев несращения (2), отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лоскута на малом фрагменте (2) шириной не более чем 0.5 см, выкраивание двух треугольников в области границы твердого и мягкого нёба для Z-пластики (1, 2), освобождение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на малом фрагменте со стороны слизистой оболочки носа, устранение дефекта нёба путем послойного наложения швов кетгутом и полиамидной нитью, выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в крыло-челюстном пространстве в области большего фрагмента, перемещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру и кзади основным нёбным лоскутом (3).

По наблюдениям Л. В. Харькова, описанная методика обладает следующими преимуществами:

Перечисленные факторы способствуют правильному и раннему формированию купола нёба, ускорению нормализации функции твердой и мягкой частей нёба, предупреждению послеоперационного недоразвития верхней челюсти и, как следствие, неправильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей.

С 1983 г. Л. В, Харьков применяет новую методику ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба, относящихся к 1/2 подклассу. По этой методике дефект твердого нёба ликвидируется сошниковым лоскутом (рис. 147). Операция предусматривает последовательное выполнение следующих этапов:

Подкласс I/3 отличается от первого и второго тем, что сошник сращен с одним краем дефекта и к тому же лишь на протяжении передних двух третей твердого нёба (рис. 148, I); поэтому возможно выкроить на одной стороне длинный задненёбный лоскут, а на другой — лоскут средней длины (рис. 148, II), таким образом, эти лоскуты после сшивания друг с другом остаются несимметричными (рис. 148, III).

Подкласс I/4. В переднем отделе края дефекта настолько плотно соприкасаются друг с другом (рис. 149), что не удается выкроить и опрокинуть на 180° передненёбные лоскуты. Поэтому в переднем отделе производят только деэпителизацию (фиссурным бором) тесно соприкасающихся краев слизистой оболочки.

После нанесения послабляющих разрезов (I) и смещения отсепарованных лоскутов их соприкасающиеся раневые поверхности сшивают друг с другом (II). На месте послабляющих разрезов обнажается довольно широкая (2-3 мм) полоска кости. Выкраивают два одинаковых задненёбных лоскута, как при дефектах I/1 подкласса (рис. 143).

Подкласс I/5. В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как и в I/4 подклассе (рис. 149), а соотношение краев дефекта с сошником — как в подклассе I/2 (рис. 145). Соответственно этому и производят операцию (рис. 150).

Подкласс I/6. В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как в I/4 и I/5 подклассах (рис. 149, 150); соотношение с сошником — как в подклассе I/3 (рис. 148). Соответственно этому осуществляют операцию (рис. 148, 149).

Подкласс I/7. В области десны края дефекта плотно сближены, как при несращениях, составляющих I/4 подкласс (рис. 149). В области передней трети твердого нёба края дефекта отстоят друг от друга настолько, что можно выкроить и опрокинуть (эпителиальной поверхностью в полость носа) два передненёбных лоскута (как в I/1, I/2, I/3 подклассах). Поэтому операция в передней части дефекта (альвеолярного отростка) включает деэпителизацию слизистой оболочки в области десны и сшивание краев сдвинутых к центру лоскутов (без их опрокидывания), как это производится при дефектах, входящих в подклассы I/4, I/5 (рис. 149, 150), а также выкраивание в пределах передней трети твердого нёба обычных двух передненёбных лоскутов и опрокидывание их в нос, как в подклассах I/1, I/2, I/3 (рис. 143, 148).

При различных соотношениях сошника с краями дефекта в области средней и задней трети твердого неба выкраивают два длинных задненебных лоскута, как это делают при дефектах I/1, I/4 подклассов (рис. 143, 149), либо один длинный задненёбный лоскут в сочетании с одним коротким задненёбным и одним средненёбным (т. е. взятым с сошника), как в подклассах I/2 и I/5 (рис. 145, 150), либо формируют два неодинаковых задненёбных лоскута, как в под классах I/3, I/6 (рис. 148).

II класс. Двустороннее несращение альвеолярного отростка, всего твердого и мягкого нёба.

Подкласс II/1. Края дефекта альвеолярного отростка с обеих сторон отдалены друг от друга, что позволяет выкроить справа и слева по два передненёбных лоскута (в области десны и передней трети нёба, рис. 151 I) и опрокинуть их эпителиальной поверхностью в полость носа (II). В пределах средней и задней трети твердого нёба также выкраивают два длинных задненёбных лоскута, как это делают при дефектах I/1 подкласса (I), после сшивания которых сшивают основные слизисто-надкостничные лоскуты (II).

Подкласс II/2. С одной стороны края дефекта достаточно далеки друг от друга, что позволяет выкроить на этом участке два передненёбных лоскута и опрокинуть их в полость носа, с другой стороны края дефекта сближены вплотную (рис. 152 I), поэтому здесь производят деэпителизацию краев дефекта, послабляющие разрезы для смещения краев и сшивания их друг с другом (II). В средней и задней трети твердого нёба выкраивают два длинных задненёбных лоскута и сшивают их как при дефектах I/1 и II/1 подклассов (II).

Подкласс II/3. Анатомические особенности дефекта и хирургические приемы в области десны и передней трети твердого нёба такие же, как при дефектах подкласса II/2 (рис. 152), а в средней и задней трети твердого нёба — как при дефектах подкласса I/2 (рис. 145).

Подкласс II/4. Анатомические особенности дефекта в области десны в передней трети твердого нёба и хирургические приемы при них такие же, как и в подклассе II/2 (рис. 152), а в средней и задней трети твердого нёба — как в подклассе I/3 (рис. 148).

Подкласс II/5. С обеих сторон края дефекта альвеолярного отростка и десны настолько сближены между собой, что поворот передненёбных лоскутов эпителиальной поверхностью в полость носа невозможен. Поэтому деэпителизируют с обеих сторон края дефекта, делают послабляющие разрезы (рис. 153 I) и сшивают деэпителизированные края дефекта (II). На месте послабляющих разрезов заживление происходит вторичным натяжением.

В средней и задней трети дефекта твердого нёба поступают как при подклассе I/1 (рис. 143 II).

Подкласс II/6. С обеих сторон края дефекта в области десны и альвеолярного отростка отстоят друг от друга незначительно, что позволяет опрокинуть в щель только один передненёбный лоскут, а для второго нет места. Поэтому на десне межчелюстной кости выкраивают двуплечевой («монопланоподобный») лоскут (рис. 154). На латеральных краях дефекта выкраивают (с каждой стороны) по одному передненёбному лоскуту (I), которые опрокидывают в дефект и прикрывают «плечом» двуплечевого лоскута (II). Задненёбные лоскуты образуют так же, как в подклассе I/1.

Подкласс II/7. Дефекты переднего отдела имеют такие же особенности, как и дефекты, составляющие подкласс II/6, а в остальном — как в подклассе I/2 (рис. 145).

Класс III. Несращение мягкого нёба, сочетающееся с несращением всего или части твердого нёба (альвеолярный отросток без дефекта).

Подкласс III/1. Несращение мягкого нёба сочетается с несращением всего твердого нёба. Низкий альвеолярный отросток не позволяет выкроить на десне лоскут по М. Д. Дубову. Оба края дефекта с сошником не сращены. Особенности операции: выкраивают два передненёбных лоскута (рис. 155 I), опрокидывают их в полость носа и сшивают (II) друг с другом; затем выкраивают два симметричных задненёбных лоскута (I), как в подклассе I/1, и тоже сшивают их друг с другом (II).

Подкласс III/2. Такой же дефект, как и в подклассе III/1, но альвеолярный отросток достаточно высокий. В остальном — как в подклассе III/1. Особенность операции: выкраивают на десне (рис. 156 I) лоскут по М. Д. Дубову (II) и опрокидывают его. Дальше операцию производят как при дефекте подкласса III/1 (рис. 155).

Подкласс III/3. Несращение мягкого нёба сочетается с несращением лишь задней трети твердого нёба. Особенность операции: лоскут по М. Д. Дубову выкраивают не на десне, а в области твердого нёба (рис. 157 I), выкроенные задненёбные лоскуты небольшого размера (II).

Подкласс III/4. Несращение мягкого нёба сочетается со скрытым несращением заднего отдела (I/3 или I/4) твердого нёба. Сошник сращен только с передним отделом твердого нёба. Особенности операции на твердом нёбе делают один дугообразный разрез (рис. 158) для выкраивания сплошного основного слизисто-надкостничного лоскута.

Слизистую оболочку дна полости носа максимально отсепаровывают и из нее выкраивают один сплошной задненёбный лоскут, средняя часть которого копьевидная и выступает своим острием вперед.

Подкласс III/5. Скрытое несращение мягкого нёба сочетается со скрытым несращением заднего отдела твердого нёба и явным несращением нёбного язычка. Скрытая часть дефекта имеет ширину более 3 мм. Мягкое нёбо укорочено, ротовая часть глотки (мезофарингс) расширена. Особенности операции всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект путем иссечения дубликатуры слизистой оболочки (рис. 159 А - б), выкраивают один сплошной основной слизисто-надкостничный лоскут (А - а) и из слизистой оболочки дна полости носа — два симметричных по длине задненебных лоскута (А — в).

Подкласс III/6. Структура дефекта такая же, как и в подклассе III/5, но ширина скрытого несращения незначительная (менее 3 мм). Особенности операции деэпителизация в области скрытого несращения путем иссечения полоски слизистой оболочки, обращенной в полость рта, по методу Р. Н. Чеховского (рис. 159 Б—б), задненёбный лоскут выкраивают как при дефектах подкласса III/5 (рис. 159 Б—в).

Подкласс III/7a и 111/76. Скрытое несращение заднего отдела твердого нёба сочетается со скрытым несращением мягкого нёба и нёбного язычка. Особенности операции (рис. 160) при значительной ширине скрытого дефекта (более 3 мм) его превращают в явный (как в подклассе III/5), выкраивая на дне полости носа два задненёбных лоскута; если же ширина скрытого дефекта менее 3 мм, производят деэпителизацию по Р. Н. Чеховскому (как в подклассе III/6; рис. 159 Б-г).

Класс IV. Несращение мягкого нёба; сошник сращен с твердым нёбом на всем его протяжении.

Подкласс IV/1. Несращение всего мягкого нёба сочетается с несращением нёбного язычка. Ротовая часть глотки расширена умеренно либо значительно. Особенности операции: на твердом нёбе выкраивают один дугообразный или М-образныи лоскут (рис. 161 А—а); задненёбные лоскуты (А—б) формируют сравнительно короткими. Если мягкое нёбо резко укорочено, а ротовая часть глотки значительно расширена, рекомендуется производить интерламинарную остеотомию по А. А. Лимбергу; в тех случаях, когда расширение глотки незначительное, можно ограничиться только расслоением окологлоточной клетчатки и тщательной тампонадой окологлоточных ниш мотками кетгута (целесообразно пользоваться этой методикой при всех дефектах, принадлежащих к IV классу).

Подкласс IV/2. Скрытое несращение мягкого нёба (всего или его части) сочетается с явным несращением нёбного язычка. Мышечный слой мягкого нёба не сращен и фрагменты его находятся на расстоянии более 3 мм друг от друга. Дубликатура слизистой оболочки в области скрытого дефекта истончена, просвечивает. Особенности операции: скрытую часть несращения превращают в явный дефект всех трех слоев нёба путем иссечения истонченной дубликатуры (рис. 159 А-б); на твердом нёбе формируют один основной слизисто-надкостничный лоскут (рис. 161 Б-а), задненёбные лоскуты выкраивают сравнительно короткими (рис. 161 Б—в).

Подкласс IV/3. Несращение такое же, как и в подклассе IV/2, но несращенные фрагменты мышечного слоя находятся друг от друга на расстоянии менее чем 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки в области скрытой части несращения сравнительно толще, чем в подклассе IV/2, и не просвечивает. Особенности операции: в области скрытой части несращения удаляют (по Р. Н. Чеховскому) слой слизистой оболочки, обращенной в полость рта (рис. 162 б), при этом внутренние края несращенных мышечных фрагментов мягкого нёба обнажают и сшивают друг с другом; слизистую оболочку носа в области скрытой части дефекта сохраняют (здесь швы накладывают в два слоя). Основной слизисто-надкостничный лоскут формируют как в предыдущих подклассах (а), задненёбные лоскуты (в) формируют через перфорационное отверстие у вершины несращения.

Подкласс IV/4. Скрытое несращение всего мягкого нёба и небного язычка; несросшиеся фрагменты мышечного слоя отделены друг от друга расстоянием более 3 мм. Особенности операции: всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект трех слоев (рис. 163 б) и поэтому швы накладывают в три этажа; задненёбные лоскуты такие же, как в предыдущих подклассах, т. е. сравнительно короткие (в).

Подкласс IV/5. Несращение такое же, как в подклассе IV/4, но фрагменты несращенного мышечного слоя мягкого нёба отделены друг от друга расстоянием менее 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки здесь более толстая (не просвечивает). Особенности операции: иссекают (деэпителизация) слизистую оболочку полости рта (по Р. Н. Чеховскому) в пределах всей скрытой части дефекта (рис. 164 б), сохраняя слой слизистой оболочки полости носа в области дубликатуры; через перфорационное отверстие в области вершины скрытого дефекта формируют два задненёбных лоскута (в) и сшивают их друг с другом.

Исходя из указанных принципов, хирург может решать задачу оперативного лечения и при тех редко встречающихся несращениях, которые мы относим к V классу.

Применение разработанных нами методик позволило достигнуть сращения краев дефекта в среднем у 98.2% больных. Дефекты, составляющие III и IV классы, удается устранить у 100% оперированных больных.

Вторым значительным преимуществом предлагаемой анатомо-хирургической классификации и вытекающих из нее строго индивидуальных вариантов операций является то, что оперировать больных с дефектами III и IV классов могут врачи со сравнительно небольшим хирургическим опытом. Раньше такие операции мы доверяли только наиболее опытным врачам клиники.

Развивая идею использования щадящих приемов при хирургическом лечении несращений нёба, Л. В. Харьков разработал способ операции, который показан при несращениях одного лишь мягкого нёба (подкласс IV/1), мягкого нёба и заднего отдела твердого нёба (подкласс III/3). Операция включает следующие этапы:

В среднем отделе на L-лоскут накладывают швы. Преимущества такого способа:

Проведение ураностафилопластики таким способом позволило Л. В. Харькову в некоторых случаях произвести одномоментную хейлоураностафилопластику. Эту операцию автор начинает с ураностафилопластики, после чего проводит хейлопластику по одной из методик, наиболее часто применяемых в нашей клинике — Теннисона-Лимберга в различных модификациях. Начиная с 1987 г., хейлопластику он осуществляет по своей собственной методике, описанной выше и схематически представленной на рис. 123.

Ввиду значительной сложности одноэтапного выполнения урано- и стафилопластики Schweckendik предложил устранять широкие дефекты всего нёба в два этапа: сначала — дефект в пределах мягкого нёба (стафило- или велопластика), а затем — дефект в области твердого нёба (уранопластика).

Отечественные и зарубежные ученые (Ф. М. Хитров, Э. Н. Самар, Г. И. Семенченко, А. Э. Гуцан, И. Г. Лупан, Б. Н. Давыдов, И. М. Готь, Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов, V. Veou и др.) совершенствовали методику устранения сквозных дефектов нёба в два этапа.

Данная пластика применяется при одностороннем несращении всего нёба, альвеолярного отростка и верхней губы (рис. 165). Первый этап операции — пластическое закрытие дефекта твердого нёба. Для этой цели на сращенной (с сошником) поверхности нёба выкраивают слизисто-надкостничный лоскут (а) на сагиттальной ножке и опрокидывают его эпителиальной поверхностью в полость носа; аналогичный, но более узкий (2 мм) слизисто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у противоположного края дефекта также выкраивают, опрокидывают в полость носа, после чего сшивают его узловатыми швами с более широким лоскутом (б); таким образом создается передняя часть слизистой оболочки дна полости носа. Затем на несращенном (с сошником) нёбном отростке выкраивают массивный слизисто-надкостничный лоскут (на ножке, обращенной к мягкому нёбу - рис. 165 в) и его раневой поверхностью прикрывают раневую поверхность двух ранее сшитых друг с другом лоскутов. На втором этапе операции устраняют дефект остальной части нёба.

Она используется при полном одно- и двустороннем несращении (рис. 166).

I этап — устранение дефекта в переднем отделе твердого нёба и в альвеолярном отростке. Разрезы до кости проводят по краям дефекта, начиная с альвеолярного отростка и кончая серединой твердого нёба, по свободному краю межчелюстной кости и сошника, вдоль шеек зубов, отступив от сосочкового края на 2-3 мм (а). Распатором поднадкостнично широко отслаивают слизистую оболочку полости носа от краев дефекта и слизисто-надкостничные лоскуты твердого нёба (б). Накладывают узловатые швы (кетгутом) на края отслоенной слизистой оболочки полости носа (в). Слизисто-надкостничные лоскуты с твердого нёба перемещают к середине и подшивают к краям слизистой оболочки межчелюстной кости (г). Таким образом устраняют передний отдел несращения (в два слоя).

При одностороннем несращении альвеолярного отростка и нёба слизисто-надкостничный лоскут на твердом нёбе отслаивают лишь с одной стороны, перемещают его в противоположную сторону, закрывая ранее отсепарованные и сшитые друг с другом лоскуты слизистой оболочки полости носа. На этом I этап операции заканчивают. Рану закрывают йодоформно-марлевой повязкой и защитной нёбной пластинкой.

II этап — устранение дефекта остальной части твердого нёба и всего мягкого нёба производят спустя 1-1.5 месяца (дз). Для осуществления мезофарингоконстрикции создают обычные слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе, делая разрезы в области крыло-челюстных складок. Если сосуды в отслоенных нёбных лоскутах выражены хорошо и расположены неглубоко, их выделяют, не прибегая к выведению из большого нёбного отверстия. После этого смещают мягкое нёбо кзади и освежают края его дефекта (д). Чтобы облегчить процесс расслоения и сшивания краев мягкого нёба, автор рекомендует наложить один «шов-держалку» на край слизисто-надкостничного лоскута твердого нёба, ближе к границе его с мягким (е). Подтягивая за этот шов, немного смещают нёбо к себе и послойно сшивают, накладывая швы сначала на слизистую оболочку со стороны полости носа (е), а затем — на мышцы мягкого нёба (ж) и на слизистую оболочку со стороны полости рта (з). II этап операции завершают введением йодоформно-марлевых тампонов в окологлоточные ниши и в область швов нёба, удерживаемых защитной нёбной пластинкой. Первую перевязку со сменой йодоформных тампонов на твердом нёбе осуществляют через 3-4 дня. Тампоны в окологлоточных нишах подтягивают, начиная с 4-6-го дня, на 7-й день их удаляют и, если раневые ниши продолжают зиять, вводят тампоны поверхностно. При больших несращениях, когда есть натяжение в швах, тампоны в окологлоточных нишах удерживают до 10-14 дней.

Э. Н. Самар, применяя метод Ф. М. Хитрова, после создания внутренней выстилки укладывает на нее костно-хрящевой трансплантат, а затем покрывает его нёбными лоскутами. Через 3-6 месяцев он устраняет остальную часть дефекта нёба путем значительной ретротранспозиции его мягкого отдела.

В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим.

Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправленные исследования О. Е. Малевича (1971) показали, что операции по поводу врожденных несращений в челюстно-лицевой области вносят существенные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под местной анестезией; они проявляются как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производится под наркозом, наибольшие сдвиги отмечаются в первые сутки после операции. В послеоперационном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинамические сдвиги, связанные с операцией, как правило, выравниваются не позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системе дыхания обычно затягивается до двух недель. Изучение эритропоэтической функции в связи с операционной кровопотерей показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроцитов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в организме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедлено и требует специальной терапии. Поэтому автор считает, что переливание крови с превышением теряемого объема — для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых — до 20-30% объема кровопотери — служит эффективным средством восполнения запасов железа в организме больного. Восполнение кровопотери^[11] и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организму этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предупреждению острой послеоперационной дыхательной недостаточности.

Наблюдения в нашей клинике убеждают:

Если защитная нёбная пластинка плохо фиксируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеющей пластмассы. К фиксации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало).

После операции под эндотрахеальным наркозом или под местным потенцированным обезболиванием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухаживает.

При затруднении носового дыхания применяют воздуховод или резиновую трубку диаметром 5-6 мм (М. Д Дубов рекомендует выступающий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки).

В течение нескольких часов и даже первых суток после операции изо рта и носа может выделяться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками.

Вечером в день операции, при желании больного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1 стакана).

В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием наркотических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней отеком глотки, неба, зева). Как показали клинические исследования (В. И. Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным «оборонительным» голоданием и недостаточностью кормления с ложки или через поильник в организме оперированною ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня альбуминов и повышение α₁- и α₂-глобулинов), a также нарушаются азотистый баланс и водно-электролитный обмен. Поэтому в течение первых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции. Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированными (кисели, каши, бульоны, соки, чай с лимоном, сырые яйца и т. п.). Подробная характеристика диет для питания через зонд представлена ниже (гл. XXII).

Если после операции возникло обильное кровотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и перевязать его. Тугую тампонаду под защитной пластинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.

При операциях по А. А, Лимбергу, заканчивающихся тугой тампонадой окологлоточных ниш йодоформно-марлевыми полосами, у больных может возникать интоксикация йодоформом. Обильное питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или смягчают ее. Но если этого недостаточно, йодоформные тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны, смоченные раствором антибиотиков и стерильным вазелиновым маслом.

Первую перевязку мы рекомендуем производить на следующий день после операции, чтобы убедиться в прочности фиксации защитной нёбной пластинки, проверить правильность положения йодоформного тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В случаях применения пластинки с хвостовой частью следует проверить, не внедряется ли она в язык или мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет место, разогревают задний край пластинки на пламени горелки и придают ему необходимое положение; излишки пластинки срезают и зашлифовывают).

Во время перевязки меняют тампоны, обильно пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водорода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгустки крови и слизи. После удаления пены марлевыми шариками нёбо покрывают свежими йодоформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку.

В течение 7-10 дней после операции целесообразно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора.