Гиповолемический шок у взрослых

Гиповолемический шок – вид циркуляторного шока, характеризующийся первичным жизнеугрожающим снижением ОЦК, венозного возврата, сердечного выброса и доставки кислорода. В абсолютном большинстве случаев этот тип шока развивается в результате кровотечения (геморрагический шок), значительно реже — при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости.

Выделяют геморрагический и негеморрагический варианты гиповолемического шока.

Предлагается не выделять отдельно понятия «травматический» и «болевой» шок и не применять эти термины. В основе этих нарушений, как правило, лежит дефицит ОЦК то есть критическая гиповолемия.

Гиповолемический шок — один из наиболее распространенных вариантов шока после дистрибутивного [7, 8].

К нарушениям кровообращения и перфузии тканей ведут снижение венозного возврата и преднагрузки, вызывающие снижение сердечного выброса и компенсаторное повышение общего периферического сосудистого сопротивления за счет фазовых эффектов централизации кровообращения.

Гиповолемический шок возникает в результате утраты внутрисосудистого объема вследствие потери внеклеточной жидкости или крови. Предшоковая стадия характеризуется активацией компенсаторных механизмов с повышением симпатического тонуса, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, усилению сократимости сердца и периферической вазоконстрикции. Вследствие повышенной симпатической активности ранние изменения жизненно важных функций, наблюдаемые при гиповолемическом шоке с потерей 10% ОЦК, включают повышение диастолического артериального давления (АД) со снижением пульсового АД.

По мере снижения ОЦК, особенно при потере от 25 до 30% эффективного объема, развивается шоковое состояние со снижением систолического АД, тахикардией и олигурией. В результате доставка кислорода к жизненно важным органам не может удовлетворить потребность в кислороде, при этом клетки переключаются на анаэробный метаболизм, что приводит к лактат-ацидозу. По мере усиления симпатической активности кровоток отводится от ряда органов, чтобы сохранить приток крови к сердцу и мозгу (централизация кровообращения). Такое перераспределение кровотока способствует распространению ишемии тканей и усугубляет лактат-ацидоз. Если не принять мер коррекции и компенсации, это приведет к нарушению гемодинамики, рефрактерному ацидозу и дальнейшему снижению сердечного выброса, что вызывает развитие полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, смерть [9].

Пути не связанных с кровотечением потерь жидкости из организма [9]:

Потери из желудочно-кишечного тракта:

Органы желудочно-кишечного тракта обычно выделяют от 3 до 6 литров жидкости в день. Однако большая часть этой жидкости реабсорбированный объем, и только от 100 до 200 мл теряется с калом. Уменьшение ОЦК происходит, когда секреция желудочно-кишечного тракта значимо превышает реабсорбцию. Такая потеря жидкости происходит при неукротимой рвоте, диарее, непроходимости кишечника или наружном дренаже через стому или фистулы.

Почечные потери:

Почечные потери соли и жидкости также могут привести к гиповолемическому шоку. Почки обычно выводят натрий и воду в такой пропорции, которая соответствует их потреблению. Терапия диуретиками и осмотический диурез при гипергликемии могут привести к избыточному выведению почками и потере объема. Кроме того, ряд канальцевых и интерстициальных заболеваний, вызывают тяжелую сольтеряющую нефропатию.

Транскутанные потери:

Чрезмерная потеря жидкости также может происходить через кожу. В жарком и сухом климате потери жидкости кожей могут достигать 1-2 литров в час. У пациентов с нарушением кожного барьера в результате ожогов или других повреждений кожи также могут наблюдаться значительные потери жидкости, которые приводят к гиповолемическому шоку.

Секвестрация в «третьем пространстве»:

Секвестрация жидкости происходит, когда внутрисосудистая жидкость переходит в интерстициальное пространство или замкнутые полости тела и перестает участвовать в дальнейшем обмене, что может привести к критическому уменьшению ОЦК и гиповолемическому шоку Значимые потери жидкости могут иметь место при кишечной непроходимости, тяжелом панкреатите, ожогах, в послеоперационном периоде, венозной окклюзии и ряде патологических состояний, ведущих к выраженной воспалительной реакции.

Современная концепция фазового течения шока основана на последовательной реализации повреждающих факторов в виде следующих фаз:

Таким образом, независимо от варианта шока представляется клинически целесообразным выделение фаз интенсивной терапии шока, представленных в виде концепции ROSE (Resuscitation, Optimization, Stabilization, Evacuation), что определяет диагностические подходы, рекомендуемый объем мониторинга и тактику лечения, в том числе коррекции гемодинамики (Таблица 1). Определение фазы шока способствует реализации современной концепции индивидуализированного ведения пациента с шоком.

В структуре причин шока гиповолемический шок выходит на второе место после дистрибутивного (в основном септического), его частота варьирует от 16% до 27% всех случаев шока [7, 8].

30-дневная летальность при гиповолемическом шоке составляет 28,6%, что существенно ниже летальности при септическом (38%) и кардиогенном (43,2%) видах шока [10].

Согласно МКБ X пересмотра, R57.1 — Гиповолемический шок.

Гиповолемический шок можно классифицировать по клиническим вариантам, связанным с причиной снижения ОЦК:

Для быстрой клинической оценки объема кровопотери используют классификацию тяжести геморрагического шока American College of Surgeons Committee on Trauma [11] (Таблица 2).

При оценке кровотечения выделяют состояние ОМК. Обычно ОМК приводит и к развитию шока, за исключением тех случаев, когда проводимая интенсивная терапия компенсирует кровопотерю по объему, скорости и применяемым медикаментозным средствам.

Выделяют три степени тяжести ожогового шока в зависимости от общей площади ожога, клинической картины и данных обследования (Табл.3) [12].

Для диагностики гиповолемического шока изучают анамнез и оценку физикальных данных. У пациентов с геморрагическим шоком присутствует анамнез травмы, профузного кровотечения или недавнего оперативного вмешательства. Для негеморрагического гиповолемического шока в анамнезе могут присутствовать желудочно-кишечные заболевания, почечные потери жидкости, открытые обильно секретирующие раны или состояния, предполагающие развитие капиллярной утечки жидкости.

Клинические признаки гиповолемического шока:

Клиническая картина ожогового шока развивается в течение 6-8 часов после получения травмы, поэтому, чем раньше будут начаты мероприятия, предупреждающие и компенсирующие патологические потери, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни, и меньше частота её тяжелых осложнений [14, 16].

Важным в прогнозе гиповолемического шока является время начала проведения противошоковой терапии, в связи с этим в анамнезе обязательно должно быть указание на время воздействия травмирующего агента (при травматического геморрагическом и ожоговом шоке). Время травмы необходимо для расчета объема инфузионной терапии при ожоговом шоке, т.к. она рассчитывается не от момента поступления пациента в стационар, а от момента воздействия травмирующего агента.

В анамнезе также необходимо выяснить наличие сопутствующей патологии, так как многие лекарственные препараты могут потребовать отмены или коррекции. Для объективизации роли сопутствующей патологии рекомендуется использовать индекс коморбидности Чарлсон в виде таблицы или онлайн-калькулятора [17].

Наиболее часто пациенты с гиповолемическим шоком жалуются на:

Физикальное обследование пациента с гиповолемическим шоком включает оценку жизненно-важных функций и их постоянный мониторинг. Объем мониторинга зависит от тяжести состояния пациента и возможностей медицинской организации [16, 17].

Рекомендация 1. Пациентам с гиповолемическим шоком рекомендуется мониторинг АД, ЧСС, электрокардиографии (ЭКГ), ЧДД, сатурации (SpO₂) и темпа диуреза [18].

(УДД – 5, УУР – С).

Комментарий: Несмотря на обязательность мониторинга этих показателей, следует учитывать, что они характеризуются недостаточной чувствительностью и специфичностью в отношении выявления снижения ОЦК, подтверждения эуволемии и диагностики гипергидратации.

Расширенный мониторинг может быть использован в зависимости от клинической ситуации, включает неинвазивные (например, измерение АД, некоторые неинвазивные функциональные тесты) и инвазивные (например, инвазивное определение АД и ЦВД, давления окклюзии легочной артерии, транспульмональная термодилюция и оценка динамических параметров кровообращения и проведение функциональных тестов) процедуры [18].

Статические показатели кровообращения – это моментальные значения давлений заполнения и изгнания из камер сердца, сердечного выброса, индекс конечно-диастолического давления и прочих волюметрических параметров. Определение давлений заполнения камер сердца может отражать венозный возврат, но эти показатели не показывают достоверной связи с конечно-диастолическим объемом левого желудочка (преднагрузка), поэтому ориентир только на эти показатели может привести к неверной интерпретации волемического статуса. Статические показатели кровообращения не позволяют прогнозировать реакцию на дальнейшую инфузионную нагрузку.

Динамические показатели кровообращения имеют больший диагностический потенциал в сравнении со статическими [19, 20]. В отличие от статических переменных, функциональный мониторинг позволяет прогнозировать реакцию преднагрузки и сердечного выброса в ответ на инфузионную нагрузку [21].

Выделяют следующие важные динамические показатели (по [18]):

Для прогнозирования ответа на инфузионную нагрузку также может быть применен ряд функциональных тестов под контролем статических (как правило, сердечного выброса или динамических показателей кровообращения):

Рекомендация 2. У пациентов с предполагаемой гиповолемией не рекомендуется изолированно оценивать ЦВД для выявления гиповолемии, установления показаний к инфузионной нагрузке и оценке ответа на нее [22].

(УДД – 2, УУР – В).

Комментарий: Несмотря на то, что оценка и контроль в динамике значений ЦВД ранее рекомендовались многими протоколами и руководствами, современные исследования не подтвердили эффективность мониторинга ЦВД в качестве показателя волемии и предиктора ответа на инфузионную нагрузку [18]. Так, систематический обзор 24 исследований показал отсутствие достоверной связи между ЦВД и внутрисосудистым объемом. Также было показано, что ни абсолютное значение ЦВД, ни оценка его изменений в динамике не могут предсказать гемодинамическую реакцию на инфузионную нагрузку [22].

Необходимо учитывать, что на значение ЦВД влияет давление в грудной клетке, перикарде и брюшной полости, что усложняет его интерпретацию. В недавнем систематическом обзоре Eskesen et al., включавшем 1148 пациентов из 51 исследования, в которых оценивалась реакция на болюсное введение жидкости и сообщалось о ЦВД, общая прогностическая ценность ЦВД была плохой [23]. Однако примерно две трети пациентов с ЦВД менее 8 мм рт. ст. и только одна треть пациентов со значениями ЦВД более 12 мм рт. ст. реагировали на введение жидкости. В другом исследовании [24], включавшем 556 пациентов (460 из которых были участниками восьми исследований, опубликованных авторами обзора, и, что интересно, три из этих исследований не были включены в другой систематический обзор [23]), авторы определили значения ЦВД, между которыми невозможно принять решение о реакции на жидкость: положительный ответ на введение жидкости наблюдался, когда значения ЦВД были менее 6 мм рт. ст., но был маловероятен, когда значения превышали 15 мм рт. ст.

Вместе с тем, в ряде случаев, измерение ЦВД может оказаться полезным вспомогательным параметром для поздней персонализации инфузионной терапии [25]. Быстрое повышение ЦВД может указывать на развитие конгестивно-ретенционного профиля гемодинамики и/или правожелудочковой недостаточности, особенно в случаях рефрактерного шока.

Рекомендация 3. Пациентам с предполагаемой гиповолемией не рекомендуется рутинно выполнять катетеризацию легочной артерии, так как это вмешательство не улучшает исход [26].

(УДД – 1, УУР – А).

Комментарий: Хотя установка катетера в легочную артерию позволяет измерить ЦВД, систолическое и диастолическое давление в правом желудочке, систолическое и диастолическое давление в легочной артерии, а также давление окклюзии легочной артерии, ряд исследований показал что применение катетера легочной артерии может быть связано с увеличением частоты осложнений, длительности нахождения в отделении интенсивной терапии, стоимости лечения, расхода ресурсов, летальности, а также не дает преимуществ в лечении или изменении клинических результатов [26 - 28].

Рекомендация 4. У пациентов с гиповолемическим шоком и катетеризированной верхней полой веной рекомендуется определять центральную венозную сатурацию или веноартериальный градиент по кислороду для оценки соотношения доставки и потребления кислорода [29].

(УДД - 4, УУР - В).

Комментарий: Ретроспективное исследование показало, что оценка артериовенозной разности по содержанию кислорода позволяет более точно выявить пациентов, у которых гемотрансфузия может улучшить исходы и уменьшить летальность [29].

Рандомизированное контролируемое исследование (164 кардиохирургических пациента) показало, что оценка центральной венозной сатурации и применение порога показателя сатурации 70% для решения вопроса о гемотрансфузии привело к ограничению гемотрансфузии без влияния на послеоперационные осложнения и 6-месячную летальность [30].

Рекомендация 5. У пациентов с гиповолемическим шоком при отсутствии ответа на стартовую интенсивную терапию рекомендуется рассмотреть возможность расширения мониторинга кровообращения (вариабельность пульсового давления и ударного объема), веноартериального градиента по CO₂ и центральной венозной сатурации, или их комбинации [20].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Динамические переменные имеют больший диагностический потенциал в прогнозировании реакции на инфузионную нагрузку в сравнении со статическими [19, 20].

Рекомендация 6. У пациентов с гиповолемическим шоком не рекомендуется применение теста с нагрузкой жидкостью для оценки необходимости инфузии, так как нагрузочный тест отражает возможность реакции на нагрузку жидкостью не во всех случаях [31].

(УДД – 2, УУР – В).

Комментарий: Систематический обзор показал, что только половина пациентов реагирует на объемную нагрузку жидкостью, в то же время нагрузка жидкостью у другой половины пациентов не имеет эффекта или даже опасна (например, сердечная недостаточность вследствие перегрузки объемом) [31].

Рекомендация 7. Пациентам с гиповолемическим шоком для оценки и мониторинга тяжести кровопотери и дизоксии рекомендуются оценка концентрации лактата и дефицита оснований артериальной крови [32, 33].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Изменение концентрации лактата связано с выживаемостью. Проспективное исследование показало, что все пациенты с уровнем лактата менее 2 ммоль/л выжили. При нормализации гиперлактатемии в течение 48 часов выживаемость составила 77,8%, а при сохранении концентрации лактата более 2 ммоль/л - всего 13,6%. [34]. Обычно анионная разница оценивается у критических пациентов с уже сформировавшимся лактат-ацидозом, являясь скрининговым инструментом для повышенного лактат-ацидоза, но было показано, что при наличии гиперлактатемии в первый час гиповолемического шока определение анионной разницы не является чувствительным методом для подтверждения повышения уровня лактата крови [35].

Рекомендация 8. Пациентам с геморрагическим шоком рекомендуется оценивать концентрацию гемоглобина и/или гематокрита в динамике в качестве лабораторных маркеров активности кровопотери [36, 37].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Исходные нормальные значения уровня гемоглобина могут маскировать кровотечение [36]. Изначально низкий уровень гемоглобина - признак массивного кровотечения, связанного с коагулопатией [37]. Необходимо помнить, что на уровень гемоглобина и значение гематокрита влияет проводимая внутривенная инфузия жидкости и/или эритроцит-содержащих препаратов [38, 39, 40].

Рекомендация 9. У пациентов с геморрагическим шоком и продолжающимся кровотечением необходимо повторно оценивать показатели гематокрита, гемоглобина, концентрацию лактата и дефицит оснований для контроля тканевой перфузии [41].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Уровень гемоглобина и гематокрита могут служить маркером анемии. По данным мультицентрового исследования (МЦИ), индивидуализированная стратегия назначения гемотрансфузий, основанная на поддержании насыщения венозной крови кислородом более 70%, позволила ограничить гемотрансфузии, не влияя при этом на частоту осложнений и 6-месячную летальность [41]. Концентрация лактата более 2 ммоль/л будет показателем наличия шока.

Рекомендация 10. У пациентов с кровопотерей для быстрой оценки ее степени рекомендуется определить шоковый индекс (ШИ) [42].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Степень кровопотери можно быстро оценить по ШИ (индекс Альговера) [43]. Расчет индекса неинформативен при условиях, изменяющих нормальную физиологическую реакцию ЧСС на гиповолемию (прием бета-блокаторов, аритмии, нарушения проводимости, наличие кардиостимулятора и т.п.) [44, 45]. Формула определения ШИ [43]:

Шоковый индекс = частота сердечных сокращений/систолическое АД.

Нормальные показатели ШИ у взрослых 0,5-0,7 [43]. Величина ШИ при острой массивной кровопотере – 1,0 и более [42].

Ультразвуковые методы оценки.

Предложенные протоколы ультразвуковой оценки служат лишь дополнительным инструментом для быстрейшей установки типа шока и вероятного источника кровотечения. Они позволяют принять тактическое решение интенсивной терапии со ссылкой в осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом, хирургом на полученные данные Официальные решения ультразвукового исследования выполняются специалистами, аккредитованными по специальностям «ультразвуковая диагностика» и «функциональная диагностика».

Рекомендация 11. У пациентов с артериальной гипотензией неясного генеза рекомендуется использовать ультразвуковую оценку для определения типа шока [1].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Чувствительность ультразвуковых протоколов для определения гиповолемии составляет 81–100%, специфичность 86–98% [1].

Общее соответствие типа шока, оцененного по протоколу RUSH (Rapid-Ultrasound-for-Shock-and Hypotension), и окончательного диагноза пациента было идеальным высоким (чувствительность 88% и специфичность 96%) [46]. Для определения типа шока можно использовать вариант протокола RUSH по алгоритму HI-MAP [47, 48].

Применение эхокардиографии позволяет быстро верифицировать тип шока, поэтому рекомендуется к применению как первоочередной метод оценки [7]. Имеются исследования, подтверждающие, что даже врач с минимальным уровнем навыка применения эхокардиографии может выполнить оценочное исследование и получить информацию менее чем за 2 минуты [49].

Рекомендация 12. У пациентов с недифференцированным шоком для определения типа шока рекомендуется использовать ультразвуковые протоколы POCUS (point-of- care ultrasound) или RUSH [46, 50].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Идентификация этиологии каждого типа шока с помощью POCUS характеризовалась высокой чувствительностью и положительным коэффициентом вероятности [46].

Общее соответствие типа шока, оцененного по протоколу RUSH, и окончательного диагноза пациента было идеальным (чувствительность 88% и специфичность 96%) [46]. Для определения типа шока можно использовать вариант протокола RUSH по алгоритму HI-MAP [47, 48].

Рекомендация 13. Пациентам с гиповолемическим шоком рекомендуется выполнять ультразвуковую оценку нижней полой вены для оценки давления в правом предсердии [51].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Для простоты и единообразия отчетности следует использовать оценку давления в правом предсердии, рекомендованную Американским обществом эхокардиографии и Европейской ассоциацией визуализации сердечно-сосудистой системы:

Компьютерная томография.

Компьютерная томография с контрастированием торакоабдоминальной области у пациентов с нетравматическим шоком может выявить «комплекс признаков гиповолемического шока». Такой комплекс включает висцеральные (дилатированный заполненный жидкостью кишечник с усилением контрастности стенки; гетерогенная гиперконтрастность паренхимы печени; уменьшение контрастности селезенки; усиление контрастности стенки желчного пузыря; гиперконтрастность надпочечников) и сосудистые (спавшаяся или уплощенная нижняя полая вена; уменьшение диаметра аорты) находки. Для гиповолемического шока были характерны уплощение нижней полой вены (частота признака 62,5%); и гиперконтрастность надпочечников (частота признака 18,8%) [55].

Рекомендация 14. Пациентам с шоком для оценки варианта нарушений гемодинамики рентгеновскую компьютерную томографию/мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием следует выполнять в объемной технике с краниальным доступом, в положении лежа на спине и, при возможности, ногами вперед, с последующими динамическими изображениями грудной клетки/брюшной полости/таза, полученными в артериальную и портальную венозную фазы без перорального контрастного вещества [10].

(УДД –5, УУР – С).

Комментарий: Рентгеновская компьютерная томография с контрастированием может помочь в оценке трех вариантов состояния гемодинамики: стабильная гемодинамика, нестабильная гемодинамика и рефрактерный шок (рефрактерная полиорганная недостаточность). Частота встречаемости КТ-признаков при гиповолемическом шоке [10]:

Определение иммунологического профиля.

Для прогноза течения и исхода разных видов шока, в т.ч. гиповолемического, предлагают определять биомаркеры [56]. Так, Brakenridge с соавт. использовали большой паттерн биомаркеров (IL-6, IL-8, IL-10, granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), granulocyte–macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), interferon-γ-inducible protein 10 (IP-10 [CXCL10]), IL-17 alpha and soluble programmed death ligand 1 (sPD-L1)) у пациентов с тяжелой травмой и геморрагическим шоком, что позволило выделить три иммунологических эндотипа, с разными клиническими течениями заболевания. Эндотип iB с маркерами воспаления и иммуносупрессии (40% обследованных пациентов) оказался сильно связан с персистирующей органной дисфункцией, увеличением частоты инфекционных осложнений и длительного нахождения в отделении ОАРИТ [57].

Имеются данные, что высокий уровень ангиопоэтина-2 (как одиночного маркера) связан с органной дисфункцией и летальностью при кардиогенном, септическом и травматическом геморрагическом шоках независимо от возраста, сопутствующей патологии и оценки по шкалам при поступлении [58, 59, 60].

Рекомендация 15. У пациентов с геморрагическим шоком, признаками продолжающегося кровотечения и коагулопатией в течение первых 90 минут рекомендуется провести хирургический контроль повреждений («Damage control») [65].

(УДД - 3, УУР - В).

Комментарий: Подход «хирургического контроля повреждений» («Damage control») – это активная хирургическая тактика, направленная на минимизацию и оптимизацию объема хирургического вмешательства у группы тяжело травмированных пациентов с последующим выполнением отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. Несколько ретроспективных исследований показали, что применение концепции хирургического контроля повреждений снижает частоту осложнений и летальность в некоторых популяциях пациентов [65]. К сожалению, пока не проведены рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые могли бы уточнить полезность стратегии [66].

Рекомендация 16. Хирургический контроль повреждений рекомендуется у пациентов с тяжелой травмой с геморрагическим шоком, признаками продолжающегося кровотечения, тяжелой коагулопатией, гипотермией, ацидозом, обширными труднодоступными анатомическими повреждениями, необходимостью сложных процедур или сопутствующей основной травмой вне брюшной полости [66, 67].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Также хирургический контроль повреждений следует применять у пациентов с сочетанными повреждениями абдоминальных сосудов и поджелудочной железы и имеющих показания для проведения длительных экстракорпоральных процедур; также данная стратегия дает положительные результаты у пациентов с неоптимальным ответом на терапию и не способных восстановить показатели гомеостаза вследствие коагулопатии [67, 68, 69].

Рекомендация 17. Пациентам с геморрагическим шоком на начальном этапе после травмы без повреждения головного мозга (оценка шкалы ком Глазго не менее 8-10 баллов при первичном осмотре) до остановки кровотечения рекомендуется поддержание пермиссивной (допустимой) гипотензии с целевым систолическим АД 70–80 мм рт. ст. или средним АД 50-60 мм рт. ст. [70].

(УДД - 1, УУР - В).

Комментарий: Было показано, что агрессивная интенсивная инфузионная терапия, особенно на догоспитальном этапе у пациентов с травмой, может приводить к абдоминальному компартмент-синдрому [71], коагулопатии [72], полиорганной недостаточности [73], нозокомиальным инфекциям [73], необходимости в лечебно-диагностической лапаротомии, учащению гемо- и плазмотрансфузий [72, 73], удлинению времени нахождения в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и госпитализации [73]. Имеются доказательные данные, что применение стратегии пермиссивной гипотензии (систолическое АД 70–80 мм рт. ст. или среднее АД 50-60 мм рт. ст.) по сравнению с контролем (систолическое АД выше 90 мм рт. ст.) связано с меньшей частотой летального исхода, снижением объема переливаемых растворов и потребности в трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови, а также с меньшей частотой развития острого респираторного дистресс-синдрома, острого повреждения почек и полиорганной недостаточности [70].

Рекомендация 18. Пациентам с геморрагическим шоком при тяжелой черепно-мозговой травме (по шкале ком Глазго ≤8 баллов) рекомендуется поддерживать АДср ≥80 мм рт. ст. [74].

(УДД - 4, УУР - С).

Комментарий: Не рекомендуется применять ограничительную стратегию интенсивной терапии у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга и спинальными травмами, так как для поврежденной нервной ткани крайне важным является поддержание адекватного перфузионного давления и оксигенации тканей [75]. К сожалению, до сих пор остается неясным, каков наилучший баланс между восполнением объема жидкостью и введением вазопрессоров [76].

Рекомендация 19. Всем пациентам с гиповолемическим шоком рекомендуется обеспечить венозный сосудистый доступ [77].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: У пациентов с ожоговым шоком при необходимости венозный доступ может быть обеспечен через обожженные ткани [3, 12, 62].

Рекомендация 20. При гиповолемическом шоке рекомендуется инфузия норэпинефрина дополнительно к инфузионной нагрузке для поддержания целевого систолического АД [78].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Норэпинефрин является в основном вазоконстриктором, несмотря на имеющийся β-адренергический эффект. В дополнение к артериальной вазоконстрикции норэпинефрин вызывает веноконстрикцию и способствует активному перемещению спланхнического объема крови в системную циркуляцию [79]. В опытах с неконтролируемым кровотечением на животных было показано, что инфузия норэпинефрина позволяла достичь целевых показателей АД не фоне меньшего объема инфузии и повышала выживаемость [80, 81].

Для сравнения доз разных вазопрессоров с 2002 года применяется соотнесение их дозировок к дозе норэпинефрина ― норэпинефриновый эквивалент (НЭЭ). Однако важным моментом является отсутствие стандартизованной оценки доз вазопрессоров в сравнении с НЭЭ. При оценке НЭЭ разных препаратов сравниваются влияние на гемодинамику, микроциркуляцию, метаболизм в разрезе вазоконстрикторного эффекта препаратов; применение НЭЭ не учитывает эффект механической поддержки кровообращения и препаратов с преимущественно инотропным эффектом [82].

Для расчета эквивалентной дозы норэпинефрина коллектив авторов предлагает следующую уточненную (на основании данных 15 исследований) формулу НЭЭ [82]:

НЭЭ = доза норэпинефрина (мкг/кг/мин) + доза эпинефрина (мкг/кг/мин) + 0,01 × доза допмина (мкг/кг/мин) + 0,06 × доза фенилэфрина (мкг/кг/мин) + 2,5 × доза вазопрессина (ЕД/мин) + 0,0025 × доза ангиотензина II (нг/кг/мин) + 10 × доза терлипрессина (мкг/кг/мин) + 0,2 × доза метиленового синего (мг/кг/ч) + 8 × доза метараминола (мкг/кг/мин) + 0,02 × доза гидроксикобаламина (г) + 0,4 × доза мидодрина (мкг/кг/мин).

Рекомендация 21. Пациентам с гиповолемическим шоком при дисфункции миокарда рекомендуется инфузия инотропных препаратов (добутамин или эпинефрин) [67].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: У пациентов с травмой вследствие разных факторов (перикардиальный выпот, ушиб миокарда, вторичная патология при травме головного мозга и внутричерепной гипертензии) может развиться дисфункция миокарда. В такой ситуации является оправданным назначение инотропных препаратов (добутамин или эпинефрин). При отсутствии возможности объективной диагностики дисфункции миокарда последнюю можно заподозрить при недостаточном гемодинамическом ответе на жидкостную нагрузку и введение норэпинефрина [83].

Рекомендация 22. У пациентов с геморрагическим шоком рекомендуется придерживаться ограничительной стратегии волемического замещения (1 л кристаллоидных растворов в течение первого часа до достижения хирургического гемостаза) для достижения и поддержания целевых пермиссивных значений АД [72, 83].

(УДД - 4, УУР - С).

Комментарий: Дилюционная коагулопатия ассоциирована с повышением летальности у пациентов с травмой [83]. У пациентов с травмой коагулопатия при поступлении в приемное отделение присутствовала в тех случаях, когда на догоспитальном этапе проводили трансфузию примерно в 1,5 большего объема, чем пациентам без коагулопатии (2198±1402 мл против 1372±931 мл). При этом летальность у пациентов с коагулопатией почти в два раза выше по сравнению с пациентами без коагулопатии [72].

Следует отметить, что в последние годы ограничительная стратегия применяется все шире. Так, по данным 23512 пациентов из регистра, по сравнению с 2002 годом, в 2012 году догоспитальный объем инфузии снизился с 1790 до 1039 мл, а объем инфузии при поступлении снизился с 3191 мл до 1416 мл [83].

Рекомендация 23. Пациентам с геморрагическим шоком рекомендуется ограничительная стратегия замещения ОЦК (1,5 л сбалансированных кристаллоидных растворов в течение 90 минут) для достижения целевых значений АД и на фоне временного контроля источника кровотечения [78, 84].

(УДД - 2, УУР - А).

Рекомендация 24. Внеклеточные потери жидкости рекомендуется возмещать изотоническими кристаллоидными растворами своевременно и с применением протоколов фазового подхода или с учетом фазы инфузионной терапии [29].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Неконтролируемое применение изотонических кристаллоидных растворов для возмещения потерь может привести к дилюционной коагулопатии, дилюционной анемии и накоплению жидкости в организме. В связи с этим следует придерживаться протоколизированного назначения изотонических кристаллоидных растворов.

Рекомендация 25. Пациентам с геморрагическим шоком рекомендуется ограничить применение коллоидных растворов во время массивного кровотечения ввиду их способности усиливать дилюционную коагулопатию [41].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Высокообъемная инфузия коллоидов у пациентов с тяжелым кровотечением может усиливать дилюционную коагулопатию за счет влияния на полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов, ухудшая эти свойства [41]. Следует придерживаться инструкции по применению коллоидов, особенно гидрокситилкрахмалов.

Рекомендация 26. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется проводить расчет объема инфузионной терапии в первые сутки по формуле: V (мл) = 4 мл х масса тела (кг) × общая площадь ожога (% поверхности тела) [85].

(УДД – 2, УУР – В).

Комментарий: При расчете общей площади ожога эритема не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% площади тела. У обожжённых старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения должен уменьшаться в зависимости от клинической картины. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и/или электроожогов необходимо увеличивать суточный объем персонализировано [4, 12, 86, 87, 88, 89].

Рекомендация 27. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется для начальной инфузионной терапии использовать препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB) [90].

(УДД – 5, УУР – С).

Комментарий: При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога/кг массы тела больного). Поэтому жидкостная терапия, в первую очередь, преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого предпочтительнее использование раствора Рингера.

Рекомендация 28. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется проведение непрерывной инфузионной терапии, возможно использование нескольких венозных сосудистых доступов для инфузии и/или дополнительная пероральная дегидратация [91].

(УДД – 5, УУР – С).

Рекомендация 29. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется в первые 8 часов первых суток вводить половину расчетного суточного объема, в оставшиеся 16 часов - вторую половину [92].

(УДД – 5, УУР – С).

Комментарий: При этом первые 8 часов необходимо считать с момента травмы, а не со времени поступления пациента в медицинскую организацию.

Рекомендация 30. У пациентов с ожоговым шоком на вторые и третьи сутки после травмы рекомендуется определять объем инфузии как половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки, соответственно [93].

(УДД – 5, УУР – С).

Комментарий: Объем продолжающихся потерь жидкости у пациентов с ожогами, особенно обширными, сложно определить. Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м² поверхности тела. Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и/или через раны + 400 мл на 1 °C при температуре выше 37 °C [4, 12, 13, 14, 62, 94, 95, 96].

Рекомендация 31. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется расценивать темп диуреза 0,5-1,0 мл/кг массы тела в час как критерий адекватности инфузионной терапии [97].

(УДД – 5, УУР – С).

Рекомендация 32. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется введение «петлевых» диуретиков при обеспечении расчётного объема инфузии и снижении темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч [4].

(УДД – 5, УУР – С).

Рекомендация 33. У пациентов с ожоговым шоком рекомендуется уменьшить скорость и объем инфузии при темпе диуреза более 1 мл/кг/ч [98].

(УДД – 5, УУР – С).

Рекомендация 34. У пациентов с ожоговым шоком при отсутствии эффекта от внутривенного введения растворов, влияющих на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB), спустя 8-12 часов после травмы или при гипотонии, связанной с поздним началом инфузионной терапии рекомендуется в состав инфузионной терапии включать 5-10% раствор альбумина [99].

(УДД – 1, УУР – А).

Комментарий: Раствор альбумина человека рекомендуется вводить в зависимости от площади ожогового поражения со скоростью 12,5 мл/ч при ожогах 20- 30% площади тела; 25 мл/ч при площади поражения 31-44%; 37 мл/ч - 45-60%; более – 50 мл/ч - 61% площади тела. У детей используются препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB) и 5% раствор альбумина человека в соотношении 1:1 [91, 96, 99, 100, 101, 102, 103]. Переливание свежазамороженной плазмы (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой со 2 суток после травмы со скоростью 2 мл/кг/ч имеет хороший клинический эффект [63, 98, 104]. Однако переливание СЗП на сегодняшний день разрешается только пострадавшим с гипокоагуляцией и острой кровопотерей больше 30% ОЦК [4].

Рекомендация 35. У пациентов с ожоговым шоком не рекомендуется применение гидроксиэтилкрахмалов [105].

(УДД – 3, УУР – В).

Комментарий: Имеется ряд доказательств в пользу увеличения частоты почечного повреждения при использовании препаратов из группы гидроксиэтилкрахмала у пациентов с ожогами. Кроме этого, при применении гидроксиэтилкрахмала не выявлено снижения потребности в общем объеме инфузионной терапии [14, 15, 106, 107].

Рекомендация 36. Пациентам с геморрагическим шоком при продолжающемся кровотечении рекомендуется обеспечить целевой диапазон концентрации гемоглобина 70–90 г/л [41].

(УДД -5, УУР - С).

Комментарий: По данным МЦИ, индивидуализированная стратегия назначения гемотрансфузий, основанная на поддержании насыщения центральной венозной крови кислородом более 70%, позволила ограничить гемотрансфузии без послеоперационной заболеваемости или шестимесячной летальности в кардиохирургии [30].

На основании рекомендаций Американской ассоциации банков крови и имеющихся на сегодняшний день результатов клинических исследований, следует рассмотреть возможность проведения рестриктивной тактики переливания эритроцитов пациентам с уровнем гемоглобина около 80 г/л в случаях отсутствия тяжелой сопутствующей патологии [108].

Рекомендация 37. Пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы и пациентам пожилого и старческого возраста с геморрагическим шоком рекомендуется обеспечить целевой диапазон концентрации гемоглобина не менее 100 г/л [104].

(УДД - 2, УУР - А).

Рекомендация 38. У пациентов с ожоговым шоком не рекомендуется проведение гемотрансфузий при условии отсутствия кровопотери после проведения хирургической некрэктомии и снижения гемоглобина менее 70 г/л [109].

(УДД – 1, УУР – А).

Комментарий: Общемировая практика свидетельствует, что гемотрансфузии не применяют в периоде ожогового шока и они не учитываются в общепринятых формулах расчета инфузионной противошоковой терапии [13, 62, 63, 110, 111].

Рекомендация 39. У пациентов с гиповолемическим шоком и травмой рекомендуется избегать гипоксемиии [112, 113].

(УДД - 1, УУР - А).

Рекомендация 40. У пациентов с гиповолемическим шоком и травмой рекомендуется избегать гипероксии [112, 113].

(УДД - 1, УУР - А).

Рекомендация 41. У пациентов с гиповолемическим шоком и травмой рекомендуется обеспечить нормовентиляцию [112, 113].

(УДД - 1, УУР - А).

Рекомендация 42. У пациентов с гиповолемическим шоком рекомендуется безотлагательно выполнить интубацию трахеи или альтернативное обеспечение проходимости дыхательных путей и начать респираторную поддержку в следующих ситуациях:

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Хотя перечисленные показания к интубации являются общеизвестными, обеспечение адекватной вентиляции является важным моментом лечения. Интубация трахеи у пациентов с тяжелыми повреждениями может быть сложной и требовать достаточного опыта от оператора; есть данные, что интубация на догоспитальном этапе у пациентов с тяжелым повреждением мозга связана с повышением летальности [115]. Можно применять альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей, но недавние исследования не выявили преимуществ применения надгортанных устройств перед классической интубацией трахеи на фоне остановки кровообращения [67].

Массивная трансфузия — это [116, 117]:

Рекомендация 43. Пациенту с геморрагическим шоком инициацию протокола массивной трансфузии рекомендуется выполнить при наличии одного и более критериев:

(УДД -2, УУР - В).

Рекомендация 44. Оценка потребности в крови по шкале ABC рекомендуется для скрининга пациентов, нуждающихся в проведении массивной трансфузии в течение 24 ч [118].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Шкала ABC:

При 2-х и более баллах пациенту с большой вероятностью может потребоваться инициация протокола массивной трансфузии в течение 24 ч.

В оригинальном валидированном исследовании была оценена необходимость в массивной гемотрансфузии у 586 пациентов нескольких травматологических центров. Частота массивной трансфузии была сопоставима между центрами (14–15%), при этом оценка необходимости массивной трансфузии по шкале ABC имела чувствительность от 75 до 90% и специфичность от 67 до 88%, AUC от 0,83 до 0,90, соответственно [118].

Рекомендация 45. У пациентов с геморрагическим шоком инициацию протокола массивной трансфузии рекомендуется выполнить при оценке объема кровопотери более 40% ОЦК [67].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Классификация гиповолемического шока Advanced Trauma Life Support может применяться для грубой оценки кровопотери и потребности в переливании крови, но с ограничениями [11].

Рекомендация 46. У пациентов с геморрагическим шоком для при значении шокового индекса менее 0,9 рекомендуется рассмотреть целесообразность протокола массивной трансфузии [42].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Несмотря на результаты ряда исследований, предлагающих различные референсные интервалы ШИ для разной степени кровопотери, целесообразно ориентироваться на показатели ШИ ≥0,9 как маркера значимой кровопотери; при этом указывается, что значение ШИ ≥1,0 более специфично для значимой кровопотери и может быть более удобно для оценки, особенно для персонала на догоспитальном этапе [42].

Рекомендация 47. У пациентов с геморрагическим шоком при кровотечении в брюшную полость, при переломах таза или в грудную полость рекомендуется аппаратная реинфузия крови [120].

(УДД - 1, УУР - А).

Комментарий: Кокрейновский систематический обзор показал, что нет уверенности в снижении риска аллогенной трансфузии при аппаратной реинфузии крови в хирургии в целом (отношение рисков 0,65; 95% ДИ 0,59–0,72; 82 РКИ, 12 520 пациентов). В то же время, по мнению авторов обзора, в некоторых областях плановой хирургии реинфузия крови может снизить частоту и объем аллогенной гемотрансфузии; в то же время без доказательств в различии побочных эффектов при применении/не применении аппаратной реинфузии крови [120].

Рекомендация 48. У пациентов с геморрагическим шоком или риском массивной кровопотери рекомендуется как можно раньше ввести транексамовую кислоту в нагрузочной дозе 1000 мг в течение 10 мин с последующим в/в дозированным введением 1000 мг в течение 8 ч. [121, 122].

(УДД - 1, УУР - А).

Комментарий: ТК снижает общую летальность и летальность в результате кровотечения у пациентов с политравмой, не увеличивая риск тромбоэмболических осложнений. По данным метаанализа (40138 пациентов, 2 РКИ), выживаемость снижается на 10% после каждых 15 мин отсрочки введения ТК, а через три часа после начала кровотечения ТК не эффективна [122].

Рекомендация 49. Пациентам с кровотечением рекомендуется вводить транексамовую кислоту в течение первых трех часов после травмы [121].

(УДД - 2, УУР - А).

Комментарий: Введение ТК до 3-го часа после травмы снижает риск смерти вследствие кровотечения. Летальность среди 3037 пациентов, получавших ТК, составила 4,8% против 6,1% из 2996 пациентов, не получавших ТК (ОШ 0,79; 95% ДИ 0,64 – 0,97; Р = 0,03). Применение ТК после 3-го часа после травмы показало повышение летальности (4,8%) по сравнению с пациентами, не получавшими в этот период ТК (летальность 3,1%) (ОШ 1,44; 95% ДИ 1,12 – 1,84; Р = 0,004) [121].

Рекомендация 50. Пациентам с геморрагическим шоком рекомендуется введение транексамовой кислоты до получения результатов тромбоэластографии (ТЭГ) [121].

(УДД - 2, УУР - А).

Комментарий: МЦИ у пациентов (n=966) с черепно-мозговой травмой показало, что в течение 6 часов ТЭГ не обнаруживала признаков лизиса сгустка, подтверждаемого другими методами, что является показателем плохой чувствительности ТЭГ к фибринолизу [123].

Рекомендация 51. У пациентов с геморрагическим шоком рекомендуется использовать целенаправленную стратегию восстановления гемокоагуляции, основанную на мониторинге стандартных лабораторных тестов коагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрация фибриногена, количество тромбоцитов) и/или тромбоэластографии [124].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Использование значений тромбоэластографических показателей r >40 сек (r (reaction time) – латентное время до достижения расхождения нити в 2 миллиметра, характеризует фазу инициации свертывания) и MA <30 мм (МА (максимальная амплитуда) – представляет собой предельную прочность фибринового сгустка) в качестве целевых позволяет в 3-5 раз уменьшить количество трансфузий СЗП, тромбоцитарного концентрата и их сочетания [125].

Рекомендация 52. У пациентов с геморрагическим шоком рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПВ и АЧТВ не выше 1,5–кратного увеличения от нормального диапазона [126].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: СЗП содержит примерно около 70% от нормального уровня факторов свертывания. Переливание плазмы может защитить гликокаликс от связанного с кровотечением повреждения [127], но плазмотрансфузия связана с риском побочных эффектов и осложнений [126]. С учетом ограниченных научных доказательств назначение СЗП следует рассматривать в случае наличия признаков нарушений гемокоагуляции, например, увеличения ПВ и АЧТВ более чем в 1,5 раза превышающих верхнюю границу нормы или по данным ТЭГ [67].

Рекомендация 53. У пациентов с геморрагическим шоком не рекомендуется использование СЗП для коррекции гипофибриногенемии менее 1,5 г/л за исключением случаев, когда криопреципитат недоступен [126, 128].

(УДД - 2, УУР - А).

Комментарий: Недостатком СЗП является то, что разные дозы имеют разное содержание фибриногена и других факторов свертывания [126]. Рандомизированное исследование RETIC показало, что СЗП недостаточна для коррекции гипофибриногенемии или для значимого повышения плотности сгустка по сравнению с концентратом фибриногена у взрослых с травмой [128].

Рекомендация 54. У пациентов с геморрагическим шоком при выборе стратегии коррекции коагулопатии концентратами факторов свертывания рекомендуется введение факторов свертывания с оценкой эффекта с помощью традиционных лабораторных тестов коагуляции и/или ТЭГ [66, 67].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Необходимо быстро определить вид и степень коагулопатии, для чего целесообразно использовать скрининговые лабораторные тесты и ТЭГ [66].

Рекомендация 55. У пострадавших с тяжелой термической травмой и выраженной плазмопотерей, признаками коагулопатии рекомендуется трансфузия СЗП в объеме не менее 800 мл со скоростью введения 2 мл/кг в час [129].

(УДД - 5, УУР - С).

Рекомендация 56. У пациентов с геморрагическим шоком и продолжающимся кровотечением рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса (КПК) под контролем ТЭГ [130, 131].

(УДД - 2, УУР - А).

Комментарий: Травматическая коагулопатия сопровождается снижением концентрации фибриногена и часто повышенной фибринолитической активностью [66, 130, 132]. В метаанализе сравнивали пациентов с коагулопатией травматического генеза, которые получали СЗП или СЗП+КПК. Было обнаружено, что при включении в лечение КПК снижались трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови и СЗП, также снижалась летальность [131].

Рекомендация 57. У пациентов с геморрагическим шоком и снижением показателя «функциональный фибриноген» при ТЭГ (проба с абциксимабом) или уровнем фибриногена плазмы меньше 1,5 г/л рекомендуется применить криопреципитат [133].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Более 10 лет пациентам при травме назначают криопреципитат и концентрат фибриногена без каких-либо доказательных подтверждений эффективности, на данный момент нет больших РКИ, которые бы подтвердили валидность данной стратегии [67]. Рандомизированное контролируемое клинико-экономическое исследование показало, что раннее назначение криопреципитата возможно у пациентов с травмами [133].

Критические уровни фибриногена (менее 1,5 г/л) у многих пациентов с тяжелыми травмами отмечаются уже при поступлении, а начальные уровни фибриногена ниже нормы предсказывают внутрибольничную смертность у пациентов с тяжелыми травмами. Переливание СЗП нецелесообразно при повышении уровня фибриногена более 1,5 г/л; моделирование показывает, что достичь уровня более 1,8 г/л чрезвычайно сложно, если вообще возможно, поскольку необходимый объем увеличивается экспоненциально по мере приближения целевого уровня фибриногена к нижней нормальной границе в плазме (≈2 г/л) [134].

Рекомендация 58. У пациентов с геморрагическим шоком рекомендуется трансфузия концентрата тромбоцитов для поддержания их концентрации выше 50×10⁹/л [135].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: В течение 1-2 часов после получения травмы уровень тромбоцитов (даже нормальный при поступлении) может снизиться, что требует коррекции количества тромбоцитов в крови. У пациентов, получающих для коррекции коагулопатии СЗП или факторы свертывания, уровень тромбоцитов поддерживали в пределах от 50 до 100×10⁹/л [135].

Рекомендация 59. У пациентов с геморрагическим шоком, продолжающимся кровотечением и черепно-мозговой травмой рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов выше 100×10⁹/л [136].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: У пациентов с черепно-мозговой травмой польза от трансфузии СЗП пока является вопросом дискуссии [136, 137].

Рекомендация 60. У пациентов с геморрагическим шоком для коррекции тромбоцитопении рекомендуется трансфузия начальной дозы от четырех до восьми единиц концентрата тромбоцитов из дозы крови или одна доза концентрата тромбоцитов, заготовленная методом афереза или пулированного концентрата тромбоцитов [138].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Предлагаемая дозировка обычно достаточна для обеспечения гемостаза у пациента с тромбоцитопенией и должна увеличить число тромбоцитов не менее, чем на 30×10⁹/л [138].

Рекомендация 61. У пациентов с геморрагическим шоком не рекомендуется использовать рекомбинантный фактор VII в качестве первой линии терапии [139].

(УДД - 4, УУР - С).

Комментарий: Необходимо применять фактор после коррекции некоторых важных физиологических констант – рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) действует на эндогенную систему свертывания крови, но его эффект зависит от достаточного количества тромбоцитов и фибриногена, pH и температуры тела, близких к нормальному уровню [139].

Рекомендация 62. У пациентов с геморрагическим шоком при продолжающемся массивном кровотечении и персистирующей травматической коагулопатией рекомендуется рассмотреть применение рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa) в режиме «off label», если прочие методы, направленные на устранение кровотечения, оказались безуспешными [140, 141].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Использование rFVIIa для лечения травматической коагулопатии представляет собой показание «не по назначению», и его введение было связано с повышенным риском тромбоэмболических осложнений [142, 143]. Однако недавние данные не выявили повышенного риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с тяжелой травмой, получающих rFVIIa [140, 141].

Рекомендация 63. Пациентам с геморрагическим шоком во время массивных трансфузий рекомендуется контролировать и поддерживать концентрацию ионизированного кальция в пределах нормального диапазона введением раствора кальция хлорида [144].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: При поступлении пациентов с гипокальциемией клинические проявления манифестируют при снижении концентрации ионизированного Са²⁺ менее 1 ммоль/л. Гипокальциемия наблюдалась у 23–56% пациентов с гиповолемическим шоком и сопровождалась повышением летальности в 1,5–2,0 раза, увеличивала потребность в трансфузии компонентов крови в 2–4 раза [144].

Рекомендация 64. Пациентам с геморрагическим шоком рекомендуется введение раствора кальция хлорида для коррекции гипокальциемии (менее 1,0 ммоль/л) [144].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Для коррекции гипокальциемии предлагается при поступлении быстрая инфузия 2–4 г хлорида кальция, далее 2 г хлорида кальция на каждые 2-4 единицы препаратов крови (эритроцитарная взвесь, СЗП).

Целенаправленная коррекция коагулопатии предполагает восполнение имеющегося дефицита факторов свертывания за счет трансфузии СЗП или введения концентратов факторов свертывания, с последующим введением криопреципитата, тромбоцитов, солей кальция, и, в некоторых случаях, рекомбинантного фактора VIIа [124]. Подробно данные стратегии представлены в рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза» (Утверждены Президиумом ФАР 7 июля 2023 г.) и «Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве» (Утверждены Президиумом ФАР 13 января 2022 года).

Рекомендация 65. Пациентам с гиповолемическим шоком для достижения и поддержания нормотермии рекомендуется раннее применение мер по снижению потерь тепла и согревание [145, 146, 147].

(УДД - 5, УУР - С)

Комментарий: Клиническое влияние гипотермии на организм обусловливает высокую летальность [148] и более частое назначение препаратов и компонентов крови [146]. Следует учитывать, что умеренная гипотермия для обычных пациентов – величины температуры 35-32 ºС, а умеренная гипотермия для пациентов с травмой – 36-34 ºС [147]. Ретроспективное исследование (604 пациента с травмой) показало, что снижение температуры ниже 34 ºС было связано с повышением на 80% риском летальности, после учета различий в выраженности шока, коагулопатии, тяжести травмы и потребности в переливании крови [ОШ 1,87; 95% ДИ 1,18–3,0; p = 0,007] [146].

В случае, если пациенты находятся под действием антитромботических и/или антикоагулянтных препаратов, в ряде случаев необходимо выполнить реверсию действия таких препаратов для уменьшения выраженности и вероятности кровотечения:

Принципы и способы устранения действия этой группы препаратов отражены в рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию» (Утверждены Президиумом ФАР 15 апреля 2021 г.) и «Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с антитромботическими препаратами на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения» (Утверждены Президиумом ФАР 26 мая 2021 г.).

В качестве основного способа нейтрализации действия препаратов – антагонистов витамина К следует рассматривать парентеральное введение или пероральный прием препарата витамина К1 (МНН фитоменадион), который зарегистрирован в РФ (по состоянию на 2024 год. Витамин К1 для внутривенного введения является предпочтительной формой при лечении пациентов с кровотечением из-за более быстрого начала действия: первый эффект на показатели международного нормализованного отношения (МНО) отмечается в течение 2 часов, а максимальный эффект — в течение 6–12 часов по сравнению с 12–24 часами для пероральных препаратов [149, 150]. Иные препараты группы витаминов К (в частности, МНН менадиона натрия бисульфит) непригодны в качестве антидота в экстренной ситуации в связи с медленным началом действия.

Неприменимо.

Рекомендация 66. Пациентам с геморрагическим шоком после окончательной остановки кровотечения в течение 24 часов рекомендуется начать фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии повреждений головного и/или спинного мозга [151].

(УДД - 1, УУР - А).

Комментарий: Кокрейновский обзор обнаружил доказательства снижения частоты тромбозов глубоких вен при применении фармакологической тромбопрофилактики [151].

Рекомендация 67. У пациентов с геморрагическим шоком после остановки кровотечения рекомендуется как можно скорее начать механическую тромбопрофилактику в виде прерывистой пневматической компрессии [66].

(УДД - 5, УУР - С).

Рекомендация 68. У пациентов с геморрагическим шоком после остановки кровотечения для тромбопрофилактики не рекомендуется эластический трикотаж и рутинное использование кава-фильтра [66].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Несмотря на рутинное профилактическое применение кава- фильтра в некоторых организациях, нет доказательств дополнительных преимуществ при применении с фармакологическими средствами – сохраняется риск тромбоэмболии легочной артерии и осложнения, связанные с кава-фильтрами [66].

Рекомендация 69. У пациентов с неонкологической патологией и предоперационной анемией, которым предстоит большая плановая операция, рекомендуется отложить операцию до коррекции анемии [41].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: По результатам систематического обзора с метаанализом, включавшего 32 РКИ и 4750 пациентов, применение эритропоэтина в предоперационном периоде статистически значимо снижало потребность в аллогенной гемотрансфузии у всех пациентов, подлежащих как кардиологическим, так и ортопедическим операциям [152]. Имеются доказательства эффективности МНН эпоэтина альфа в отношении его хорошей переносимости, снижения потребности в гемотрансфузиях и поддержания уровня гемоглобина, полученные по результатам РКИ [153, 154]. Внутривенные препараты железа следует рассматривать в качестве альтернативных при наличии противопоказаний к назначению эритропоэтинов и/или при установлении диагноза «железодефицитная анемия».

Для установления точного диагноза анемии после обнаружения низкого уровня гемоглобина необходимо провести дополнительные исследования [155]. При оценке пациентов за 3-8 недель до планового хирургического вмешательства имеется достаточно времени для начала антианемической терапии и получения клинического результата, что подтверждается современными консенсусами и рекомендациями [156].

Рекомендация 70. У пациентов перед плановой операцией для коррекции анемии рекомендуется применять внутривенные препараты железа [41].

(УДД - 5, УУР - С).

Комментарий: Систематический анализ эффективности и безопасности эритропоэтина и в/в препаратов железа показал, что у пациентов с предоперационной железодефицитной анемией уровень гемоглобина способен восстанавливаться быстрее и более выраженно на фоне предоперационной терапии в/в формами железа по сравнению с пероральными формами железа [157].

Рекомендация 71. У пациентов перед плановой операцией не рекомендуется применять гемотрансфузию при предоперационной анемии средней или тяжелой степени [41].

(УДД - 5, УУР - С).

Рекомендация 72. При железодефицитной анемии рекомендуется назначить препараты железа с учетом массы тела и противопоказаний [41].

(УДД - 5, УУР - С).

Рекомендация 73. У пациентов с гиповолемией во время операции рекомендуется применение изоонкотических коллоидных растворов для стабилизации макро- и микрогемодинамики с целью уменьшения объема инфузии и выраженности тканевого отека [158, 159].

(УДД - 1, УУР - А).

Комментарий. В рандомизированном исследовании (1057 пациентов) было показано, что введение гидроксиэтилкрахмала не приводило к значительному уменьшению совокупности серьезных осложнений, хотя уменьшило суммарный объем инфузии. У пациентов, получавших только кристаллоиды, объем инфузии составил 3,2 л кристаллоидов, а в группе коллоидов – только 1 л коллоидов [158]. В небольшом проспективном рандомизированном исследовании в группе кристаллоидов объем инфузии было в 1,5 раза больше, чем в группе коллоидов [159].

Рекомендация 74. У пациентов с травмой рекомендуется для обнаружения посттравматической коагулопатии как можно раньше и повторно (в динамике) определять ПВ с расчетом МНО, АЧТВ, концентрацию фибриногена и количество тромбоцитов [124].

(УДД - 2, УУР - В).

Рекомендация 75. Для обнаружения посттравматической коагулопатии рекомендуется рассмотреть использование метода тромбоэластографии для быстрой коррекции нарушений системы гемостаза [124].

(УДД - 2, УУР - В).

Комментарий: Травматическое повреждение часто сопровождается дисфункцией тромбоцитов, при этом ни коагулограмма, ни тромбоэластограмма не отражают функциональную активность тромбоцитов [160, 161], а метод оптической детекции агрегации тромбоцитов в экстренной ситуации неадекватен [162].

Рекомендация 76. У пациентов с площадью ожогов кожи менее 15% поверхности тела рекомендуется проведение регидратации per os или через желудочный зонд [163].

(УДД – 5, УУР – С).

Комментарий: Несмотря на отсутствие доказательств, поощряется энтеральная регидратация, особенно при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии [163, 174].

Рекомендация 77. У пациентов при общей площади ожогов кожи более 15% поверхности тела рекомендуется проведение инфузионной терапии [165].

(УДД – 5, УУР – С).

Комментарий: Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмент-синдрома [4, 12, 62, 63, 166].