Психотерапия : национальное руководство

Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю - как науки и практики врачевания.

Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный, многогранный процесс движения вперед и возвращения к уже пройденным этапам. Ее история прослеживает ход накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий и полученных результатов, делая акцент на главном - на формировании содержательной стороны, которая представляет для нее доминирующий интерес.

При анализе истории психотерапии, при постоянном внимании к оценке ее достижений и неудач на каждом временнóм этапе открывается неисчерпаемый резервуар "материалов" для новых направлений, теорий, концепций.

В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй - всего два столетия, ХIХ–ХХI вв. - научный период. История отечественной психотерапии неразрывно связана с развитием мировой, чье описание опирается на два основных критерия: внутреннюю логику развития самой науки и влияние внешних социально-экономических, культурных факторов (так называемый исторический фон) на формирование психотерапии как аспекта психиатрии, а в широком смысле и медицины, психологии, педагогики, социологии, философии.

Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Во многом этому способствовали психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и другие направления психотерапии, однако и сегодня эта задача не решена.

В рамках главы данного руководства нет необходимости в детальном рассмотрении донаучного периода психотерапии. Он пронизан магическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур, теологическими толкованиями, мистериями, "тонким чувствованием" и тайными интуитивными знаниями адептов, верой в существование сверхъестественных сил. При всем многообразии мистических подходов результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающееся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.

Теологическая медицина сменилась медициной метафизической, в которой время от времени возникали научно-реалистические подходы. Заболевания, в том числе и психические, начали рассматриваться как явления естественного порядка, и появились попытки соответствующего их лечения. Так, например, в сочинениях Сорана Эфесского (Soranus, 98–138 гг.), жившего в Риме в царствование Адриана (II в. н.э.), описаны следующие терапевтические приемы: "Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей; в период выздоровления надо уметь уговорить больного пойти на прогулку, заняться гимнастикой, упражнять свой голос, заставляя читать вслух…​ В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи".

Впоследствии, в средние века, научная мысль вообще и медицинская в частности вновь оказывается во власти мистики и схоластики. Особенно ярко это отмечалось в период раннего Ренессанса с его процессами над психически и нервнобольными и казнями ведьм. Существовали детально разработанные пособия по диагностике ведовства и одержимости демонами (достаточно вспомнить "Молот ведьм", опубликованный в 1487 г. доминиканскими монахами Шпренгером и Инститориусом). По всей Европе на протяжении столетий пылали костры инквизиции, на которых сжигали депрессивных больных с идеями самообвинения, лиц с истерическими расстройствами в сумеречном состоянии, параноиков с бредом преследования, да и зачастую, с индуцированным помешательством, охватывающим временами целые поселения.

И лишь в XVIII в., во времена Великой французской революции, стимулировавшей коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе и медицины, был нанесен удар по вековым суевериям, сопряженным с психическими заболеваниями. Именно в этот период, в эпоху Ф. Пинеля (Ph. Pinel, 1745–1826 гг.), закладываются истинно научные предпосылки дальнейшего развития психиатрии и психотерапии в целом [1].

По рекомендации председателя Больничной комиссии в 1791 г. Ф. Пинель, уже имевший публикации по вопросам психиатрии, в 1793 г. был назначен главным врачом в лечебницу Бисетр, где в том же году, добившись разрешения Центрального Бюро Коммуны, снял цепи с душевнобольных, что явилось переломным моментом в психиатрии - психиатрические учреждения из тюремных превратились в лечебные заведения. Подобные реформы Ф. Пинель провел и в больнице Сальпетриер, куда был назначен старшим врачом в 1795 г.

Реформы Ф. Пинеля стали переломными в развитии психиатрии - к лицам с психическими расстройствами стали относиться как к обыкновенным больным, которые нуждаются в надлежащем уходе и лечении. Ф. Пинель заложил основы лечебного режима пребывания и условий содержания душевнобольных, что в дальнейшем, через полтора столетия, послужило основными предпосылками возникновения научно обоснованной терапии средой, социотерапии, коллективной психотерапии.

Пятнадцать лет ранее в Австрии в 1776 г. была предпринята первая, весьма наивная попытка научного объяснения лечебного влияния внушения в виде теории "животного магнетизма" Ф.А. Месмера (F.A. Mesmer, 1734–1815 гг.), с которой он обратился, написав окружное послание во многие академии Европы.

Ф.А. Месмер с успехом лечил больных, добиваясь появления у них в состоянии транса "криза" (конвульсий), который, по его представлениям, приводил к более гармоничному распределению "нервного флюида" и тем самым способствовал исцелению. Немецкий врач пытался привлечь к обсуждению полученных результатов венскую научную элиту, однако натолкнулся на стену полного неприятия и в 1778 г. уехал в Париж, где пользовался большой популярностью при дворе Людовика XVI, проводил коллективные сеансы магнетической терапии при помощи изобретенного им магнетического бака. По его настоянию для изучения магнитного флюида в 1784 г. была назначена комиссия от Академии наук и Королевского медицинского общества, в которую входили известные ученые того времени - А.Л. Лавуазье (A.L. Lavoisier, 1743–1794 гг.), Б. Франклин (B. Franklin, 1706–1790 гг.) и др. Комиссия пришла к выводу о лженаучности методов Ф.А. Месмера и в заключении указала, что магнетического флюида не существует, все, что связано с действием последнего, могло быть отнесено лишь к влиянию воображения.

Ф.А. Месмер вошел в историю психотерапии благодаря разработанному им методу лечения. Этот метод индукции и использования транса в терапевтических целях как в групповом, так и в индивидуальном варианте, был полностью невербальным. Предложенный им термин "раппорт" означал физический контакт, благодаря которому происходила передача "флюида" от магнетизера к пациенту.

Несмотря на критику теоретического обоснования Ф.А. Месмером своего метода, интерес к магнетизированию в медицинских кругах и в обществе сохранялся. Известно, что выступления на эстрадах знаменитых магнетизеров (месмеристов) привлекали внимание к феномену месмеризма и его изучению известных ученых и врачей: Дж. Брейда (J. Braid, 1795–1860 гг.), А.О. Льебо (A.A. Liebeault, 1823–1904 гг.), Ж.М. Шарко (J.M. Charcot, 1825–1893 гг.) и других, что способствовало в XIX в. развитию научных теорий и практических методов гипнотерапии.

У Ф.А. Месмера были как свои сторонники и последователи, так и противники. Известно, что он первый предпринял экспериментальное изучение психотерапевтических отношений, до него использовавшихся только в магических опытах. Его ученики и последователи продолжали изучение и развитие магнетического лечения. Так, маркиз Ш. де Пюсегюр (Ch. de Puisegur, 1751–1825 гг.) в 1784 г. сообщил о своем открытии сомнамбулизма (наиболее глубокая степень гипнотического состояния) и возможности войти в словесную связь с магнетизируемым [9].

Опыты магнетизеров будоражили умы конца XVIII - начала XIX столетий. По всей Европе проходили выступления магнетизеров, создавались магнетические общества, публиковались головокружительные результаты носителей магнетической силы. Широкое увлечение магнетизмом невольно приковывало внимание научно мыслящих людей. Большинство из них считало, что магнетизм - это обман со стороны магнетизеров и притворство магнетизируемых. К числу таких скептиков относился и английский врач, хирург-офтальмолог Дж. Брейд. В 1841 г. он присутствовал на выступлении магнетизера Ш.Л. Лафонтена (С.L. Lafontaine, 1803–1892 гг.) с целью разоблачить мошенничество месмериста, однако увиденное заставило Дж. Брейда повторно посещать эти сеансы и приступить к самостоятельным опытам. Посредством фиксации взгляда он довольно быстро усыпил испытуемого и тщательно описал происходящие с ним изменения [8].

Будет несправедливым не отметить, что фиксация взгляда была впервые применена португальским аббатом Х.К. Фариа (Abbe Faria, 1756–1819 гг.), который описал ее как метод фасцинации еще в 1813 г.

Круг испытуемых у Дж. Брейда ширился, все более уточнялись детали и способы усыпления. Английский врач считал, что вызываемое им состояние - это искусственный нервный сон, возникающий вследствие концентрации внимания и утомления взора. Это состояние он определил специальным термином "гипноз", что, собственно, по-гречески и означает сон. Всю свою дальнейшую жизнь Дж. Брейд посвятил изучению гипноза. Свой опыт он обобщил в монографии "Неврогипнология" (1843), в которой детально и подробно описал стадии возникновения гипнотического состояния, методы гипнотического воздействия и теоретические представления о физиологических процессах, вызывающих гипнотический сон. Дж. Брейд излагал нейрофизиологическую теорию, согласно которой гипнотическое состояние возникает при зрительной фиксации и сосредоточенности внимания на фиксируемом взглядом предмете, вследствие чего происходит утомление зрительного анализатора, задержка дыхания и замедление сердцебиения. Он впервые целенаправленно использовал гипноз как метод терапии, в последние годы жизни допускал развитие гипнотического состояния при словесном внушении.

Продолжателем дела Дж. Брейда стал А.О. Льебо который находился под сильным влиянием его научных исследований. А.О. Льебо, испытав несколько вариантов усыпления больных, предложил вызывать гипнотический сон, внушая пациенту представление о засыпании неторопливым тихим голосом.

Гипнотический сон А.О. Льебо разделил на несколько степеней и тщательно описал характерные признаки каждой из них. Заслуга его заключалась в том, что он первый систематически использовал словесное внушение в терапевтических целях, уделяя основное внимание психологическим аспектам гипноза. Так, с 1860 по 1885 г. к А.О. Льебо обратилось 7500 пациентов, причем многим из них он проводил десятки сеансов. В 1866 г. он подытожил свои наблюдения в книге "О сне и аналогичных состояниях, рассматриваемых как преимущественно с точки зрения воздействия психики на тело", где отстаивал естественно-научный взгляд на природу гипноза. Медицинское сообщество встретило этот труд глухим молчанием (был продан всего лишь один экземпляр книги). И лишь в 1882 г. по предложению сотрудничества руководством медицинского факультета, А.О. Льебо применил словесное внушение в гипнотическом состоянии для лечения больных в психиатрическом приюте Марвиль и охотно поделился своим опытом с коллегами. Вскоре эта работа привлекла внимание профессора терапевтической клиники в Нанси И. Бернгейма (H. Bernheim, 1840–1919 гг.). Он стал применять гипноз в своей клинике и настолько широко ввел его в практику, что лечение словесным внушением стало применяться на равных правах с другими лечебными методами. Используя технические приемы А.О. Льебо, И. Бернгейм вызывал гипнотическое состояние у 90% пациентов. Вокруг двух врачей и физиолога, исследователя, использовавшего для изучения гипноза экспериментально-лабораторный подход, профессора А.-Э. Бони (H.-E. Beaunis, 1830–1921 гг.), сформировался круг ученых, интересовавшихся проблемами внушения и гипноза, разделявших точку зрения А.О. Льебо и И. Бернгейма, что гипноз - это психологически нормальный феномен, вызываемый внушением. Круг исследователей вырос, появлялись новые факты, расширялась база теоретических оснований. Так возникла нансийская школа гипноза, или школа Бернгейма.

Чуть раньше в Париже, в госпитале Сальпетриер, Ж.М. Шарко. изучал явления гипнотизма в связи с проверкой теории и метода металлотерапии. Ж.М. Шарко - невропатолог мирового уровня, блестящий клиницист и диагност, описавший ряд неврологических симптомов, основатель сальпетриерской (парижской) школы гипноза. Изучая нервные болезни, он заинтересовался истерией, многообразием ее клинических проявлений, и заметил, что наблюдаемые различные симптомы соответствовали скорее ожиданиям пациентов, нежели реальным неврологическим проявлениям. В 1878 г. Ж.М. Шарко провел ряд опытов и начал заниматься лечением этих пациентов с помощью гипноза, добившись значительных результатов. С этого времени Ж.М. Шарко начал регулярные обучающие демонстрации гипноза в Сальпетриере. Он выделил три основные стадии гипноза: летаргию, каталепсию и сомнамбулизм и считал, что эти же явления в той же последовательности наблюдаются и при развитии симптомов истерии, что привело его к умозаключению, что симптомы истерии могут быть вызваны посредством аутогипноза. В 1882 г. он представил свои исследования Французской академии наук и получил одобрение и поддержку (нельзя не вспомнить отрицательный отзыв этой же академии об исследованиях Ф.А. Месмера), так как к тому времени гипноз стал вполне признаваемой процедурой. Вокруг Ж.М. Шарко образовался круг талантливых учеников и последователей, таких как А. Бине (A. Binet, 1857–1911 гг.), Ж. Жиль-де-ла Туретт (G. Gilles de la Tourette, 1857–1904 гг.), Ш. Рише (C. Richet, 1850–1935 гг.), Ж. Бабинский (J. Babinski, 1857–1932 гг.), П. Жане (P. Janet, 1859–1947 гг.), которые составили основное ядро школы Сальпетриера.

Между двумя научными школами шла ожесточенная многолетняя борьба, развернувшаяся на страницах медицинской печати и конгрессах. По характеру взглядов сальпетриерская школа во главе с Ж.М. Шарко считалась физиологической, а нансийская, возглавляемая И. Бернгеймом, - психологической.

Сальпетриерская школа рассматривала гипнотическое состояние как экспериментально вызванное невротическое расстройство или искусственный невроз, разнообразные проявления которого зависели от воли экспериментатора. Способы вызывания гипнотического состояния могли быть как физическими, так и психическими.

Согласно взглядам нансийской школы, гипноз - это особое психическое состояние или сон, вызванный непосредственно внушением. Состояние гипноза можно вызвать у совершенно здоровых людей, и это состояние ничего болезненного собой не представляет, а, напротив, благодаря повышению восприимчивости человека к внушениям во время гипнотического состояния последнее является важным и действенным методом лечения различных расстройств.

В 1889 г. с 8 по 12 августа в Париже в больнице Отель-Дье проходил Первый Интернациональный конгресс "Гипноз экспериментальный и лечебный". Среди участников конгресса помимо Ж.М. Шарко, А.О. Льебо и И. Бернгейма фигурировали Ж. Дежерин (J. Dejerine, 1849–1917 гг.), П. Жане, Ж. Бабинский, О.А. Форель (A.H. Forel, 1848–1931 гг.), Ж.В. Маньян (J.V. Magnan, 1835–1916 гг.), З. Фрейд (S. Freud, 1856–1939 гг.), В. Джеймс (W. James, 1842–1910 гг.), В.М. Бехтерев (1857–1927). На этом конгрессе была поставлена последняя точка в научном споре двух школ, нансийской и парижской, между двумя лидерами в теории гипноза - Ж.М. Шарко и И. Бернгейма. Научное врачебное сообщество приняло сторону нансийской школы.

Необходимо отметить вклад в изучение гипноза профессора физиологии Р. Гейденгайна (R. Heidenhain, 1834–1897 гг.) в Бреславле, который после посещения выступлений магнетизера Ганзена в 1880 г. начал опыты по гипнозу и через две с небольшим недели прочитал свою знаменитую лекцию, сопровождавшуюся многочисленными демонстрациями и комментариями. Р. Гейденгайн стоял на позициях физиологического подхода в теории гипноза. Через год эта лекция вышла отдельной брошюрой на русском языке с предисловием И.П. Павлова (1849–1936), который тогда стажировался у Р. Гейденгайна.

В России изучением гипноза занимались многие видные ученые своего времени: В.Я. Данилевский (1852–1939), А.А. Токарский (1859–1901), Г.И. Россолимо (1860–1928), Б.Н. Синани (1851–1920), В.М. Бехтерев, И.Р. Тарханов (1846–1908) и многие другие.

Таким образом, к 80-м годам XIX столетия относится усиленная научная разработка гипноза как лечебного метода, что оказало в свою очередь доминирующее влияние на выяснение этиологической роли психогенных факторов в развитии неврозов. Гипноз стал началом всей научной психотерапии во всем многообразии ее методов.

Следует отметить, что вторая половина XIX в. характеризовалась небывалым интересом к естественно-научным проблемам. Успехи физики и химии дали значительный толчок развитию физиологии. Работы И. Мюллера, П. Брока определили экспериментальные подходы к изучению мозга. Патологическая анатомия и гистология достигли необычайного рассвета в лице Р. Вирхова. В 1859 г. мир узнал эволюционную теорию Ч. Дарвина, в 1866 г. в России были отпечатаны отдельной книгой "Рефлексы головного мозга" И.М. Сеченова (в этом же году она была запрещена властями), в 1879 г. в Лейпциге В. Вундтом (W. Wundt, 1832–1920 гг.) была открыта первая лаборатория экспериментальной психологии, Д. Тьюк (J. Tuke, 1835–1913 гг.) в 1872 г. впервые ввел в научный обиход термин "психотерапия".

К началу XX в. золотой век гипноза в Европе подходил к концу. В нансийской школе все большее значение стали приписывать внушению, чем самому гипнозу. Внушение стало отдельным методом лечебного воздействия. Фармацевт из Нанси Э. Куэ (E. Coué, 1857–1926 гг.), ученик А.О. Льебо и И. Бернгейма, разработал метод сознательного самовнушения и в 1910 г. открыл в родном городе собственную клинику самовнушения. Э. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. Главный тезис неонансийской школы, во главе которой стояли Э. Куэ и Ш. Бодуэн (Ch. Ваudouin, 1893–1963 гг.): нет внушения, есть только самовнушение. Э. Куэ стал учить своих пациентов, называя их "учениками", сознательно пользоваться самовнушением, этой "врожденной силой природы", внушать себе, шевеля губами, внятно, чтобы слышались слова, что у него будет спокойный, глубокий сон без тяжелых сновидений и т.п. Э. Куэ использовал самовнушение при лечении пациентов с самыми различными заболеваниями.

Самовнушение по Куэ–Бодуэну приобрело в 1920-е годы широкую популярность. Положительной стороной работ Э. Куэ и его последователей было пропагандирование активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Э. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Его скромная по содержанию формула самовнушения явилась отправной точкой для начала поиска более эффективных путей психотерапевтических влияний аутогенного плана и легла в основу таких методов, как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, медитация, релаксация и др.

С конца 90-х годов XIX в. и особенно в начале XX в. как реакция на чрезмерную экспансию гипноза стали разрабатываться принципиально иные методы психотерапевтических воздействий. Говоря о стыке веков, нельзя не вспомнить о том, что это было переходное время от постклассицизма к модерну в литературе и искусстве, математика тогда же окончательно уступает "пальму первенства" физике, стремительно развивается психология.

В Швейцарии увлеченно занимается психотерапией невропатолог П. Дюбуа (P. Dubois, 1848–1918 гг.). Он был знаком с работами Ж.М. Шарко, посещал И. Бернгейма в Нанси, был увлечен гипнозом, но по мере накопления наблюдений полностью отошел от гипноза и внушения и разработал метод рациональной психотерапии, противопоставив его гипнозу.

П. Дюбуа придавал большое значение биографии больных и считал, что причина психических нарушений кроется в истории жизни пациента, а не в повреждениях головного мозга, активно выступал против применения гипноза как средства психотерапии, считал, что большинство психических расстройств имеет собственно психическую причину, на которую можно оказывать рациональное воздействие. Он обосновал, разработал и внедрил метод рациональной психотерапии. Основные положения этой концепции были изложены в труде "Психоневрозы и их психическое лечение" 1903 г. Его рациональная психотерапия представляла собой специфическую логическую диалоговую психотерапию, основанную на обращении к рассудочной сфере и личности бодрствующего пациента и непосредственном воздействии на совокупность его представлений о причине и сущности заболевания, истинном состоянии и страданиях. Важное значение имела также система профессиональной аргументации, разъяснения и убеждения, ориентированные на осознание и изменение пациентом своего поведения, своих иррациональных оценок, мыслей и чувств, и достижение на этой базе соответствующего терапевтического эффекта.

Рациональная психотерапия, опираясь, по словам П. Дюбуа, на "убедительную диалектику" и "силлогистические доказательства", рассеивала ошибки в суждениях больного о характере и природе его заболевания. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента о его болезни - таковы основные звенья воздействия рациональной психотерапии. Этот подход, заложенный П. Дюбуа, несомненно являлся принципиально новым и не утратил своего значения в настоящее время. Рациональная психотерапия в качестве одного из элементов входит практически во все виды психотерапии, без нее затруднительно начало любого ее вида. Взгляды П. Дюбуа критиковались, в первую очередь, из-за избегания эмоциональной поддержки пациента [7].

В 1910 г. французский невропатолог Ж. Дежерин, критикуя прямое внушение, с одной стороны, и рациональную психотерапию, с другой, предложил метод психотерапии посредством убеждения, основанный на безусловном эмоциональном доверии пациента к врачу, подробно описанный в монографии "Функциональные проявления психоневрозов, их лечение психотерапией" (1912).

Метод убеждения в психотерапии Ж. Дежерин считал необходимым использовать с целью, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, "пробудить различные элементы личности", которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Ж. Дежерин в то же время делал акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает "обдумать и понять". Роль врача (личность которого, согласно Ж. Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждение не ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний. Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач: осуществление освобождающего действия и восстановление личности больного.

Своеобразный метод психотерапии был предложен немецким врачом Я. Марциновским (J. Marcinowski, 1868–1935) в 1909 г. - психотерапия миросозерцанием ("лечение идеалами"), суть которого заключалась в формировании у пациентов целительного духовного миросозерцания, в результате чего пациент поднимается над своей страдающей, обремененной проблемами личностью и начинает видеть себя частицей Человечества в целом и вообще всей Природы. Целью психотерапии являлось ослабление болезненных представлений путем введения в психику пациента высших философских, этических и эстетических представлений. Возвращением личности страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание индивидуальности и самоценности собственного существования, достигается изменение болезненных представлений, снижение и исчезновение нервности и тревожности. "Психотерапия идеалами" проходила в теплой и открытой атмосфере, располагающей пациента к доверительному общению с врачом. Кроме этого, врач должен был сам обладать возвышенными идеалами, а также очень глубоко изучить взгляды больного и говорить с ним на его понятийном аппарате.

Сравнивая методы психотерапии Ж. Дежерина и Я. Марциновского с некоторыми современными подходами, можно увидеть нечто общее с гуманистической школой в психотерапии.

В 1895 г. Й. Брейер (J. Breuer, 1842–1925 гг.) и З. Фрейд публикуют совместную работу "Исследования об истерии", где описан психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Находящемуся в состоянии гипнотического сна пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Й. Брейер и З. Фрейд считали, что аффективно окрашенные впечатления, в силу каких-то причин вытесненные из сознания, продолжают оказывать влияние на человека и могут патологически изменять его поведение. Для того чтобы добиться лечебного эффекта, нужен гипнотический сон, при котором возможно освобождение от травмирующих эмоций путем катарсиса. Именно с "Исследования об истерии" принято вести историю психоанализа, а его создатель З. Фрейд открыл новую эру в психотерапии, медицинской психологии, психиатрии и антропологии [8].

Решающим моментом в становлении оригинальной теории З. Фрейда был отход от гипноза как средства проникновения к забытым переживаниям, лежащим в основе неврозов. Во многих, и как раз наиболее тяжелых случаях, гипноз оставался бессильным. З. Фрейд начал искать другие пути к патогенным аффектам и в конце концов нашел их в толковании сновидений, свободно всплывающих ассоциаций, малых и больших психопатологических проявлений, чрезмерно повышенной или пониженной чувствительности, двигательных расстройствах, оговорках, забываниях и т.п. Особое внимание он обратил на феномен переноса больным на врача чувств, имевших место в раннем детстве по отношению к значимым лицам. Исследование и интерпретацию этого разнообразного материала З. Фрейд назвал психоанализом - оригинальной формой психотерапии и методом исследования, основанной на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами (впервые этот термин З. Фрейд использовал в 1896 г. в докладе "Этиология истерии").

Научная деятельность З. Фрейда охватывает несколько десятилетий, в течение которых его концепция претерпевала существенные изменения, что дает основания для условного выделения трех периодов.

В первый период психоанализ, в основном, оставался методом лечения неврозов с отдельными попытками общих заключений о характере душевной жизни. В это время психоанализ начал приобретать популярность, вокруг З. Фрейда в 1902 г. сложился кружок из представителей разных профессий (врачей, писателей, художников), желавших изучать психоанализ. Его учениками были такие известные ученые, как А. Адлер (A. Adler, 1870–1937 гг.), К.Г. Юнг (C.G. Jung, 1875–1961 гг.), Ш. Ференци (S. Ferenczi, 1873–1933 гг.), О. Ранк (O. Rank, 1884–1939 гг.), К. Абрахам (K. Abraham, 1877–1925 гг.) и др. С этого года З. Фрейд - профессор неврологии Венского университета, должность, которую он занимал до 1938 г. Распространение им фактов, полученных при изучении психоневрозов, влияющих на понимание душевной жизни здоровых людей, было встречено медицинским сообществом весьма критически.

Во втором периоде концепция З. Фрейда превратилась в общепсихологическое учение о личности и ее развитии. В 1909 г. он читал лекции в США, вышедшие затем как краткое изложение психоанализа - "О психоанализе: пять лекций" (1910).

В третьем периоде учение З. Фрейда - фрейдизм - претерпело существенные изменения и получило свое философское завершение. Психоаналитическая теория стала основой для понимания культуры, религии, цивилизации. Учение об инстинктах было дополнено идеями о влечении к смерти. Эти представления, полученные З. Фрейдом при лечении неврозов военного времени, привели его к выводу о том, что войны являются следствием инстинкта смерти, то есть обусловлены природой человека. К этому же периоду относится описание трехкомпонентной модели личности человека.

Таким образом, З. Фрейд разработал ряд положений, запечатлевших своеобразие психики и прочно вошедших в арсенал научного знания о ней. В круг научного анализа были вовлечены феномены, которые традиционная академическая психология не привыкла принимать в расчет.

Исходя из теории З. Фрейда, между психотравмирующей ситуацией и симптомом зачастую нет прямой связи, а возникает символическая за счет вытеснения несовместимых представлений из-за неразрешенного конфликта. Вытеснение их происходит из сознания в область бессознательного. Несовместимые представления формируются в основном из одного источника - сексуальной сферы; восстановление их в сознании ведет к аффективному отреагированию и исчезновению симптомов как символического выражения этих представлений. Отказавшись от гипноза, З. Фрейд продолжал использовать катарсис в качестве метода лечения, а вскоре разработал своеобразную психотерапевтическую технику "метод свободных ассоциаций", побуждая пациента открыто и спонтанно высказывать все, что приходит на ум: любые впечатления, какими бы незначительными или непристойными они не казались. Целью метода свободных ассоциаций было возвращение в сознание вытесненных представлений и переживаний, которые могли быть причиной невротических расстройств или аномального поведения пациента. С 1897 г. З. Фрейд тщательно занимался самоанализом и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических проявлениях. Он предпринял систематическую работу по самоанализу, чтобы лучше постичь себя и понять своих пациентов. Основным средством самоанализа З. Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге "Толкование сновидений", которая и сегодня считается одной из главных его работ, а сам З. Фрейд считал ее "поворотным пунктом". С 1902 г. профессор неврологии начал руководить еженедельным семинаром по проблемам психоанализа. Круг приверженцев его теории постоянно расширялся: в 1904 г. идеи З. Фрейда активно обсуждались рядом выдающихся швейцарских специалистов - Э. Блейлером (E. Bleuler, 1857–1939 гг.), К. Абрахамом, К.Г. Юнгом. С 1907 г. К.Г. Юнг начинает активную деятельность в психоаналитическом обществе. Постепенно формировалась психоаналитическая школа З. Фрейда, которая представила основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психотерапии - динамического направления, - объединяющего в себе большое число видов психотерапии, опирающихся на концепцию бессознательного. В 1905 г. Фрейд опубликовал "Три очерка по теории сексуальности", где описал психосексуальные стадии развития ребенка, когда его психика концентрируется вокруг определенных эрогенных зон. З. Фрейд считал, что истоки невротических расстройств следует искать в детских переживаниях пациентов, он стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека. В период с 1900 по 1910 гг. профессиональное положение З. Фрейда значительно упрочилось, частная практика процветала, пришло международное признание.

В 1911 г. из-за теоретических расхождений фрейдовское общество покидает один из любимых учеников З. Фрейда А. Адлер, основатель индивидуальной психологии, идеи которого стали распространяться по всей Европе. А. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Он подчеркивал значительное влияние социума на каждого человека и большую важность социальных интересов - чувство общности, кооперации и альтруизма. А. Адлер отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания, в частности, о влиянии эмоционального отвержения и попустительства на возникновение неврозов [13].

В 1914 г. от З. Фрейда отошел и швейцарский психиатр К.Г. Юнг, которого он считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. К.Г. Юнг разработал собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще. Он ввел понятие "коллективного бессознательного" как наиболее глубокого уровня психической деятельности, содержащий в себе архетипы - врожденный опыт прошлых поколений.

В 1914 г. мир всколыхнула Первая мировая война, в которую были вовлечены не только страны Европы, но и Соединенные Штаты. Наблюдая эту кровавую бойню, З. Фрейд предположил, что агрессия является такой же побудительной силой, как и секс. Это стало еще одним поворотным пунктом в системе психоанализа и дополнило теорию З. Фрейда об общем психическом развитии человека. Психоанализ приобрел статус законченной и целостной теоретической системы, включавшей теории развития человека, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии. В дальнейшем последователи психоанализа разрабатывали собственные теории, опираясь на эти три прочные основы. Помимо индивидуальной психологии А. Адлера и аналитической психологии К.Г. Юнга психоанализ З. Фрейда явился основой активной аналитической терапии В. Штекеля (W. Stekel, 1868–1940 гг.), волевой теории О. Ранка, интерперсональной психотерапии Г.С. Салливана (H.S. Sullivan, 1892–1949 гг.), характерологического анализа В. Райха (W. Reich, 1897–1957 гг.), интенсивной психотерапии Ф. Фромма-Райхманна (F. Fromm-Reichmann, 1889–1957 гг.), эго-анализа М. Кляйн (M. Klein, 1882–1960 гг.), характерологического анализа К. Хорни (К. Horney, 1885–1952 гг.), гуманистического психоанализа Э. Фромма (E. Fromm, 1900–1980 гг.) и многих других. Период создания этих теорий охватывает десятилетия - как до Второй мировой войны, так и после нее. В нашей стране к динамическому направлению относится личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП). Динамическое направление продолжает свое развитие по настоящее время.

В 1913 г. в США журнал "Психологическое обозрение" публикует статью молодого профессора университета Хопкинса Дж. Б. Уотсона (J.B. Watson, 1878–1958 гг.), в которой автор критикует структурную и функциональную психологию, доминировавшую в то время. Он призывает рассматривать психологию как экспериментальную область естественных наук, чьей основной теоретической задачей должно быть прогнозирование поведения человека и управление этим поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм как отдельное направление в психологии, определившее теоретические основы поведенческой психотерапии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория И.П. Павлова и теория сочетательных рефлексов В.М. Бехтерева. И.П. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться в терминах физиологии на подопытных животных и без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы И.П. Павлова предоставили науке базовый элемент поведения, посредством которого можно было изучать сложное и многогранное поведение человека в лабораторных условиях. Дж.Б. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. И.П. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Дж.Б. Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. Бихевиоризм Дж.Б. Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистических понятий и субъективных методов, науку столь же объективную и здравомыслящую, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах "стимул–реакция". Эксперименты Дж.Б. Уотсона с условными рефлексами привели его к заключению, что эмоциональные расстройства невозможно свести только к сексуальным факторам, как утверждал З. Фрейд. Дж.Б. Уотсон считал, что проблемы взрослого человека связаны с обусловленными реакциями, сформированными в детстве или подростковом возрасте. А если они являются следствием неправильного воспитания в детстве, то соответствующим воспитанием можно предотвратить появление расстройств в более зрелом возрасте. Дж.Б. Уотсон получил широкое признание как основатель крупной научной школы.

С 30-х годов XX в. бихевиоризм продолжил свое развитие в работах необихевиористов - Э.Ч. Толмена (E.C.Tolman, 1886–1959 гг.), К.Л. Халла (C.L. Hull, 1884–1952 гг.) и Б.Ф. Скиннера (В.F. Skinner, 1904–1990 гг.), опиравшихся на принципы операционизма физика-экспериментатора П.У. Бриджмена (P.U. Bridgmen, 1882–1961 гг.). Э.Ч. Толмен в 1932 г. описал собственную систему целенаправленного бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения; ввел важные для бихевиоризма понятия "промежуточной переменной" и "латентного научения", чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. К.Л. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, как он считал, единственно адекватный метод бихевиоризма. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий являлся Б.Ф. Скиннер. Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Начиная с 50-х годов ХХ в., методы оперантного бихевиоризма распространились на психотерапевтическую практику. Ряд методов поведенческой психотерапии - позитивное подкрепление, угашение, некоторые аверсивные приемы - основаны на модели оперантного обусловливания [11].

Сам термин "поведенческая психотерапия" вошел в историю с 1953 г. 1950–1960-е годы - период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления, ставшего одним из ведущих психотерапевтических направлений мировой психотерапии в 1970-е годы. Стоит остановиться на такой интересной фигуре, как Дж. Вольпе (J. Wolpe, 1915–1997 гг.). В 1949 г. Дж. Вольпе провел серию экспериментов по изучению невротической тревоги, на основании чего предложил метод систематической десенсибилизации. Позднее он пришел к заключению, что тревога может подавляться целым рядом различных реакций организма и, в частности, чувством комфортности, которое пытаются вызвать психотерапевты любой направленности у своих пациентов. Его бихевиоральная терапия привлекла внимание многих специалистов и получила широкое распространение по всему миру [3].

Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория А. Бандуры (A. Bandura, 1925–2021 гг.), определившая социально-бихевиоральный подход в психологии. Социальное научение, согласно теории А. Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название "концепции самоэффективности". А. Бандура оказал влияние на переход от бихевиоризма к когнитивной психологии.

Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии, рассматривающей когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории А. Эллиса (A. Ellis, 1913–2007 гг.) и А.Т. Бека (A.T. Beck, 1921–2021 гг.). В своей рационально-эмотивной психотерапии А. Эллис в качестве главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, выделял рациональные и иррациональные когниции. В когнитивной психотерапии А.Т. Бека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. А. Эллис и А.Т. Бек признавали связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.

В основу рационально-эмотивной психотерапии А. Эллис положил анализ и коррекцию убеждений и представлений пациента о должном, нужном и "катастрофичном". В 1959 г. А. Эллис создал и до 2005 г. возглавлял Институт Альберта Эллиса, где он продолжил вместе с учениками и последователями разработку своего активного и директивного метода психотерапии, в которой пациент мог задавать психотерапевту вопросы и получать на них непосредственные ответы, а также, помимо вербальных дискуссий во время психотерапевтического сеанса, пациент получал домашние задания с использованием техник бихевиоральной психотерапии. Институт Альберта Эллиса успешно работает и сегодня, где продолжаются научные изыскания и ведется интенсивная терапевтическая работа.

А.Т. Бек выделял два основных вида ошибок: избирательное абстрагирование и преувеличение–преуменьшение. Индивид видит себя неудачником, а мир - карающим, будущее - бледным и даже безнадежным. Так зарождалась когнитивная модель депрессии, а терапия, сфокусированная на этих когнитивных процессах, зарекомендовала себя как высокоэффективный психотерапевтический метод. Термин "когнитивная терапия" предложен А.Т. Беком в 1976 г. Он разработал оценочные шкалы для депрессии, риска суицида, для исследования личности. Продолжавшиеся исследования в области психопатологии и применения когнитивной терапии обеспечили А.Т. Беку выдающееся место в мировом научном сообществе [4].

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Д. Мейхенбаума (D. Meichenbaum, род. в 1940 г.). С середины 60-х годов XX в. он занимается теоретическим и эмпирическим изучением мышления у разных групп больных. Развивает техники "отслеживания" автоматических мыслей (внутреннего диалога, мгновенных озарений) и когнитивных процессов, таких как метазнание и когнитивные схемы. Он начал использовать коррекционные воздействия как средства выявления природы взаимодействия между мыслями, чувствами и поведением. Д. Мейхенбаум продемонстрировал успешное применение своего метода в работе с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) и когнитивными нарушениями, интегрируя психодинамические, семантические методы и технологию поведенческой терапии. Разработанные им методы самоинструктирования и "прививка против стресса" представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей Л.С. Выготского (1896–1934) и А.Р. Лурия (1902–1977) о внутренней речи, работы которых оказали значительное влияние на Д. Мейхенбаума.

Таково же направление работ М.Дж. Махони (M.J. Мahoney), рассматривавшего когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенческой психотерапии [5].

Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия сегодня - это стремительно развивающееся направление в психотерапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме "стимул–реакция", оно использовало далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем.

Во второй половине XX в., после Второй мировой войны, два ведущих направления - психоанализ и бихевиоризм - утрачивают передовые позиции, претерпевают изменения и существенно преобразуются. В философии, психологии и психотерапии вначале в Европе, а затем и в США, начал активно развиваться экзистенциализм. Первыми представителями этого течения, сплотившего вокруг себя интеллектуалов того времени, считаются философ Ж.-П. Сартр (J.-P. Sartre, 1905–1980 гг.) и романист А. Камю (A. Camus, 1913–1960 гг.) - лауреаты Нобелевской премии по литературе. Развитие этого учения в психологии и психиатрии стало возможным благодаря работам философа М. Хайдеггера (M. Heidegger, 1889–1976 гг.) и прогрессивных психиатров Л. Бинсвангера (L. Binswanger, 1881–1966 гг.) и М. Босса (M. Boss, 1903–1990 гг.).

Центральной идеей М. Хайдеггера выступало понимание человеческого существования через "бытие–в–мире". Индивид не существует как Я или субъект в отношении внешнего мира, он и не объект или тело, взаимодействующее с другими вещами, составляющими мир, а существует через "бытие–в–мире".

Швейцарские психиатры Л. Бинсвангер и М. Босс перенесли онтологию абстрактного бытия на проблемы изучения бытия индивидуального и на основе богатейшего клинического материала разработали так называемый бытийный дазайн-анализ, направленный на реконструкцию внутреннего мира опыта. Психические нарушения рассматривались как результат особого представления о мире. Это относится не только к окружающему миру, но и к миру, который включает самого человека и других людей. Невротическая тревога возникает, когда индивид полностью погружается в созданный им самим мир, в котором он не разрешает себе быть свободным. Основной процесс дазайн-анализа - исследование того, что человек "знает–чувствует–желает". Основная его цель - утверждение свободы человека. Работы Л. Бинсвангера и М. Босса получили широкую известность и оказали огромное влияние на европейскую философию, литературу, психологию и психотерапию [5].

В группу экзистенциального психоаналитического движения входили психоаналитики, внесшие значительный вклад в дальнейшее развитие экзистенциального подхода в психотерапии, среди них были А. Шторх (А. Storch), Г. Балли (G. Bally), Р. Кун (R. Kuhn), Ф. Байтендийк (F. J. Buytendijk).

Наряду с ними К. Ясперс (K. Jaspers, 1883–1969 гг.) и В. Франкл (V.E Frankl, 1905–1997 гг.) предпринимали небезуспешные попытки внедрить положения экзистенциальной психологии в клиническую психотерапию.

В. Франкл - австрийский психиатр, психотерапевт, философ, создатель метода логотерапии и родоначальник так называемой третьей венской школы психотерапии (после школ З. Фрейда и А. Адлера). В 50–60-е годы ХХ в. он отмечал широкое распространение в обществе утраты людьми смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. "Каждому времени требуется своя психотерапия", - писал В. Франкл. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям.

В США крупнейшим представителем экзистенциализма в психологии и психотерапии считается Р. Мэй (R. May, 1909–1994 гг.), идеи которого способствовали значительной популяризации экзистенциальной психотерапии среди специалистов США.

Экзистенциализм становится основанием для развития гуманистической психологии. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущих ролей сознательного опыта и целостного характера природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления считаются А. Маслоу (A. Maslow, 1908–1970 гг.) и К. Роджерс (С.R. Rogers, 1902–1987 гг.).

А. Маслоу начал исследовать самоактуализацию, изучая жизнь, ценности и отношения людей, которые казались ему наиболее душевно здоровыми и творческими, тех, кто казался в высшей степени самоактуализированным, то есть достиг более оптимального, эффективного и здорового уровня функционирования, чем средние люди. Он полагал, что, изучая лучших из людей, можно исследовать границы человеческих возможностей.

Неврозы и психологическую неприспособленность он определяет как "болезни лишенности", то есть считает, что они вызываются лишением удовлетворения определенных фундаментальных потребностей. Психологический рост рассматривался им как последовательное удовлетворение все более "высоких" потребностей, что ранняя фрустрация потребности может зафиксировать индивида на определенном уровне функционирования. Наиболее значительные достижения А. Маслоу как психолога состоят в подчеркивании позитивных измерений человеческого опыта; он был духовным учителем многих гуманистических психологов и психотерапевтов.

В отличие от А. Маслоу, К. Роджерс пришел к концепции о стремлении человека к самореализации через осмысление опыта занятий с эмоционально неуравновешенными детьми в годы работы в консультационном центре "Общества по предотвращению насилия над людьми".

Использование К. Роджерсом понятия "клиент" вместо "пациент" подчеркивает признание потенциала самостоятельности, активности больного на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи. Суть метода заключалась в том, что психотерапевт входил в такой контакт с клиентом, который воспринимался им не как лечение и изучение его с целью диагностики, а как глубоко личный контакт. Согласно К. Роджерсу, индивид взаимодействует с реальностью, руководствуясь врожденной тенденцией организма к развитию своих возможностей, обеспечивающих его усложнение и сохранение. Осуществляется организмический оценочный процесс: организм испытывает удовлетворение при тех стимулах или поведенческих актах, которые усложняют и сохраняют организм и Я как в непосредственном настоящем, так и в отдаленном будущем; поведение направлено в сторону приближения к положительно оцениваемым опытным данным и избеганию данных, получивших отрицательную оценку.

По мере осознания Я у индивида развивается потребность в положительной оценке значимым окружением. В дальнейшем удовлетворение или фрустрация положительной оценки начинает переживаться независимо от взаимодействия с социумом и обозначается как самооценка. Поскольку Я-переживания индивида воспринимаются значимыми людьми как менее или более заслуживающие положительной оценки (то есть Я-переживания приобретают условия оценки), то и самооценка становится селективной. Из-за этой избирательности опыт воспринимается тоже селективно, на основе условий оценки он может быть искажен и не осознаваем. Вследствие этого индивид утрачивает интеграцию, его концепция Я включает искаженные восприятия, неправильно репрезентирующие опыт; поведение регулируется то со стороны Я, то теми аспектами опыта, которые не включены в Я, что сопровождается напряженным и неадекватным функционированием. Это главное отчуждение в человеке. Изменяется природное, организмическое оценивание, которое перестает быть регулятором поведения. Ради сохранения положительной оценки индивид начинает фальсифицировать свои переживания и воспринимать их по критерию ценности для окружающих. Как следствие такой неконгруэнтности (несоответствия) между Я и опытом возникает неконгруэнтность в поведении и процесс защиты. Однако если степень неконгруэнтности велика, то защита не срабатывает, и тогда имеет место дезорганизация функционирования индивида [3].

Психотерапия состоит из множества "если…​, то…​". Если существуют определенные условия, то будет происходить процесс, включающий определенные характерные элементы. Если данный процесс происходит, то последуют определенные изменения личности и поведения.

Основу клиент-центрированной психотерапии составляет позитивная вера во врожденную тенденцию человека к развитию своих оптимальных способностей. Психотерапевтические встречи действуют через сам факт их новизны. Во время их проведения психотерапевт служит катализатором, с помощью которого пациент реализует свои латентные и лучшие способности для саморазвития.

Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 1960–1970-е годы, когда миллионы людей записывались в группы встреч, сеансы развития способности чувствовать, на курсы раскрытия потенциала человека и т.д. Само гуманистическое направление как третья сила в психотерапии является наименее однородной и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапия Ф. Перлза (F.S. Perls, 1893–1970 гг.), экзистенциальный анализ Ж.-П. Сартра, дазайн-анализ Л. Бинсвангера, логотерапию В. Франкла, эмпирическую психотерапию К. Витакера (C.A. Whitaker, 1916–1995 гг.), биоэнергетический анализ А. Лоуэна (A. Lowen, 1910–2008 гг.), структурную интеграцию И. Рольфа (I. Rolf, 1896–1979 гг.), трансцендентальную медитацию, дзен-психотерапию, психоделическую психотерапию и ряд других методов.

Изложение становления и развития феноменологического подхода в рамках экзистенциально-гуманистического направления психотерапии невозможно без рассмотрения деятельности основателя гештальт-терапии и мастера практического использования гештальта Ф. Перлза.

Ф. Перлз получил медицинское образование во Фрайбургском, а затем Берлинском университетах, специализировавшись в психиатрии. В 1926 г. работал в Франкфурт-на-Майне в Институте мозга под руководством К. Гольдштейна (К. Goldstein, 1878–1965 гг.) - одного из пионеров гештальт-психологии. Благодаря этому сотрудничеству Ф. Перлз проникся пониманием того, что человеческий организм нужно рассматривать как целое, а не как конгломерат отдельно функционирующих частей.

В 1932 г. он переехал в Вену и прошел психоаналитическое обучение у В. Райха, который оказал глубокое влияние на его развитие. В 1933 г., с приходом к власти Гитлера, уехал с семьей в Голландию, а затем из оккупированной Голландии в Южную Африку, где основал Южно-африканский институт психоанализа.

Несколькими годами позже Ф. Перлз открыто порвал с психоаналитическим движением и в 1946 г. эмигрировал в США, где занимался частной практикой в Нью-Йорке, экспериментируя с сочетаниями разных психотерапевтических техник. Его первая книга по гештальт-терапии "Эго, голод и агрессия" была опубликована в Южной Африке в 1946 г. с подзаголовком "Ревизия теории и метода Фрейда". В 1966 г. подзаголовок был изменен на "Начало гештальт-терапии". Соавтором этой книги была его жена Лаура Познер Перлз, написавшая несколько глав. Термин "гештальт-терапия" был впервые использован в названии книги, опубликованной в 1951 г., где были сформулированы основные принципы этого психотерапевтического метода. В 1954 г. Ф. Перлз основал Кливлендский институт гештальт-терапии. В 1950-е годы группы по гештальт-терапии были организованы по всей стране. В начале 1960-х годов Ф. Перлз переехал в Калифорнию, где преподавал, вел группы и семинарские занятия в знаменитом институте Эсалена в Биг-Суре (Калифорния, США). Его метод в то время приобрел огромную популярность. Последние годы жизни Ф. Перлз провел в Канаде, где на острове Ванкувер организовал гештальт-общину.

Свой метод Ф. Перлз создавал под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа, в частности, теории В. Райха о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Гештальт-терапия возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из естественного поведения пациента.

Ф. Перлз перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальт-психологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться "мудрости тела", прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть самим собою, осуществлять свое Я, реализовывать свои потребности, наклонности, способности - это путь гармоничной, здоровой личности. Больным неврозом, согласно экзистенциально-гуманистической психологии, является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего Я, направляющий все свои усилия на реализацию Я-концепции, создаваемой для него другими людьми - прежде всего близкими, - которую он со временем начинает принимать за свое истинное Я. Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, приводит к нарушению процесса саморегуляции организма.

Основная цель гештальт-терапии состоит в интеграции фрагментированных частей личности. В процессе терапии, на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности пациент проходит через ряд уровней, которые Ф. Перлз называл уровнями невроза. Достижение эксплозии (взрыва) означает начало формирования аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозия - это глубокое и интенсивное эмоциональное переживание. Ф. Перлз описывает четыре типа эксплозии: скорбь, гнев, радость, оргазм. Эксплозия истинной скорби является результатом работы, связанной с утратой или смертью близкого человека. Оргазм - результат работы с лицами, сексуально заблокированными. Гнев и радость связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности.

Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. В связи с этим особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор.

Поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в "данный момент", то психотерапевтическая работа проводится сугубо в ситуации "здесь и сейчас". Психотерапевт внимательно следит за изменениями в функционировании организма пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, с тем чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции организма, какие блоки он использует для избегания конфронтации со своим настоящим, для "ускользания из настоящего". Большое внимание психотерапевт уделяет невербальным проявлениям пациента, более информативным, чем вербальный язык, которым часто пользуются для рационализации, самооправданий и уклонения от решения проблем.

Также большое внимание уделяется работе со сновидениями пациентов. В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. Ф. Перлз считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые проявляются во сне.

Ф. Перлз сначала применял свой метод в форме индивидуальной психотерапии, но впоследствии полностью перешел на групповую терапию, находя ее более эффективной и экономичной [4].

В последние десятилетия в гештальт-терапии отмечается явная тенденция отхода от ортодоксальной модели с ее непримиримостью к каузальности и полного отказа от анализа и интерпретаций к использованию гештальт-экспериментов в сочетании с каузальными методами психотерапии.

Отдельно необходимо остановиться на видном представителе интерперсонального подхода в психотерапии, основателе трансактного анализа, американском психотерапевте Э. Берне (E. Bern, 1910–1970 гг.). Потомственный врач, в 1935 г. закончил медицинский факультет в Университете Макгилл (Монреаль, Канада). В дальнейшем иммигрировал в США. Обучался психоанализу у Э.Х. Эриксона (E.H. Erikson, 1902–1994 гг.) и П. Федерна (P. Federn, 1871–1950 гг.). Э. Берн занимался частной практикой в Кармеле (Калифорния), был консультантом по вопросам групповой психотерапии в нескольких учреждениях Сан-Франциско, читал лекции в Калифорнийском университете. Э. Берн создал оригинальную психотерапевтическую систему на основе структурного анализа Эго-состояний, которые описал как три состояния Я: Родитель (система ценностей), Взрослый (рациональное мышление, логика), Ребенок (эмоции). Он полагал, что каждый человек имеет свой жизненный сценарий, модель которого намечается в ранние детские годы. В 1957 г. Э. Берн выступил с докладом о своем подходе на конференции Американской ассоциации групповой психотерапии и опубликовал программную статью в "Американском журнале психотерапии". Хотя Э. Берн сообщил о методе в 1957 г., сам он в течение десятилетия до этого оттачивал свою систему психотерапии. Самая известная из его книг - "Игры, в которые играют люди" - вышла в 1964 г. и стала бестселлером, была переведена на многие иностранные языки, в том числе и на русский (1988).

Согласно его концепции, человек запрограммирован "ранними решениями" в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по "сценарию", написанному при самом активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса - реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и возможностей.

Трансактный анализ включает: структурный анализ - анализ структуры личности; анализ трансакций - вербальных и невербальных взаимодействий между людьми; анализ психологических игр - скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу); анализ сценария (скрипт-анализ ) - индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.

Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе). Подчеркивается, что Я-состояния - это не роли, исполняемые людьми, а феноменологические реальности, поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией. При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными называются трансакции, соответствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям. Такие взаимодействия неконфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время.

Конфликтогенной способностью обладают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние Я. Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний Я, так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр.

Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому игрок бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются "любимыми" и которые он "коллекционирует".

Трансактный анализ - это интеракционная психотерапия, которая проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным понятиям, пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациенты пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я-состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Развивая это осознание, пациенты исследуют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства и жизненной позиции [5].

Помимо трех крупных магистральных направлений психотерапии параллельно развивалась группа экспрессивных методов, к которым относятся музыкальная терапия, арт-терапия и танцедвигательная терапия. Формируясь каждый по отдельности, они, тем не менее, имеют много общего как в показаниях и механизмах лечебного воздействия, так и в факторах, которые послужили толчком для их развития.

В общественной жизни конца XIX - начала XX вв. возникает запрос на противостояние отчуждению человека от природы, которое было связано с промышленной революцией и бурным техническим прогрессом.

Ответом на этот запрос стало формирование "реформаторских движений", объединяющих деятелей науки, искусства и педагогики, которые ставили перед собой цель найти способы вернуть человека к его сущности.

Катализатором этих процессов стала популярность идей З. Фрейда, которая выходила далеко за пределы медицинской среды. Расширение границ возможности понимания человека через его бессознательное, поиск путей и способов этого познания привели к новым открытиям. Одна из таких идей - использование искусства как целительного инструмента.

Музыкальная терапия - это целенаправленное использование музыки как лечебного средства. Музыка как невербальное средство коммуникации значительно расширила возможности психотерапии в тех случаях, где помощь осложнена недостаточностью взаимопонимания терапевта с пациентом, а именно: различными нарушениями в развитии, нарушенной или слабо развитой способностью к пониманию речи, отсутствием способности к символизации, алекситимией, состоянием тяжелой Я-дезинтеграции.

В России большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С.С. Корсаков (1854–1900), В.М. Бехтерев и другие известные русские ученые.

За рубежом успешное сочетание признанных методов (психоанализ, гештальт-терапия, глубинная психология К.Г. Юнга с музыкальной терапией [М. Пристли (M. Priestley), Ф. Хэги (F.Hegi), И. Фрон-Хегеманн (I. Frohne-Hagemann), А. Понтвик (A. Pontvik)] упрочило ее позиции в западной клинической практике.

Выделяют четыре основных направления лечебного действия музыкальной терапии: эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии; развитие навыков межличностного общения (коммуникативных функций и способностей); регулирующее влияние на психовегетативные процессы; повышение эстетических потребностей. В качестве механизмов лечебного действия музыкальной терапии указывают: катарсис, эмоциональную разрядку, регулирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных переживаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социальной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, облегчение формирования новых отношений и установок.

Музыкальная терапия существует в двух основных формах: активной и рецептивной. Активная форма представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная музыкальная терапия предполагает процесс восприятия музыки с терапевтической целью. В свою очередь, рецептивная музыкальная терапия существует в трех формах: коммуникативной (совместное прослушивание музыки, направленное на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия), реактивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способствующей снижению нервно-психического напряжения).

Важное значение в музыкальной терапии имеет импровизация, свободная или структурированная. Импровизация выступает как средство, формирующее терапевтический альянс. Для проведения музыкальной терапии специалисту необходимо самому иметь музыкальный потенциал и хорошо владеть доступным инструментарием.

Первые шаги в развитии музыкальной терапии были сделаны в США: 1892 г. - первая программа музыкально-терапевтического лечения; 1919 г. - первый университетский курс музыкальной терапии; 1926 г. - учреждение Национальной ассоциации музыки в лечебных учреждениях; 1936 г. - первая книга о музыкальной терапии. На сегодняшний день почти во всех американских штатах можно получить образование по специальности "музыкальная терапия".

В Европе развитие метода началось в 50-х годах ХХ в.: в 1958 г. было основано Австрийское общество содействия музыкальной медицине, через несколько лет учреждено Британское общество музыкальной терапии. В 1960-е годы были образованы музыкально-терапевтические общества в Нидерландах, Дании, Норвегии, Франции. С 1969 г. начинается обучение музыкальной терапии в Лондоне.

В 1973 г. П. Нордофф (P. Nordoff, 1899–1977 гг.) и К. Роббинс (C. Robbins, 1927–2011 гг.) организовывают курс музыкальной терапии, ориентированный на работу с детьми с нарушениями в развитии. В 1974 г. во Франции проходит Первый всемирный конгресс музыкальной терапии. С 1980-х годов начинается активное распространение музыкальной терапии во всем мире [2].

В 20-х гг. XX в. арт-терапия берет свое начало почти одновременно в Германии [Х. Принжон (H. Prinzhorn)], США [Н. Левис (N.D.S. Lewis)] и России [П.И. Карпов (1926)]. Теоретические основы терапии с помощью изобразительного искусства исходят из психоаналитических воззрений З. Фрейда (хотя сам он не интересовался психотерапевтическими возможностями арт-терапии); из аналитической психологии К.Г. Юнга, который использовал собственное рисование для подтверждения идеи о персональных и универсальных символах; из динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением М. Наумбурга (M. Naumburg, 1890–1983 гг.). В дальнейшем большое влияние на развитие арт-терапии оказали психотерапевты гуманистической направленности.

Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или в речи, а психотерапевту обеспечивает прямой доступ к бессознательному. М. Кляйн рассматривает рисование как компенсирующий акт, позволяющий больному подавить брутальную агрессию. А. Анастази (А. Anastasi), И. Фолей (I.P. Foley), М.П. Кононова используют интегративно-креативные возможности искусства как способ борьбы с дезинтеграцией и беспорядочностью психики, средство влияния на характер построения зрительных представлений, как способ регуляции и реконструкции Я при потере реальности.

В арт-терапии пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а также творческого самовыражения - с другой.

В мировой литературе существуют различные взгляды на механизм лечебного действия арт-терапии - креативные, сублимативные, проективные, представления арт-терапии как занятость и др.

Творчество - это одно из средств преодоления страха, возникающего в связи с конфликтом, формирующимся у человека, поведением которого управляет стремление к реализации личности. Творческие люди лучше концентрируют свою энергию, свои силы для преодоления препятствий и решения внутренних и внешних конфликтов.

Интегрирующая роль искусства заключается в том, что творческий процесс снижает напряжение, ведущее к неврозу, и объективизирует внутренние конфликты.

С позиции адаптации арт-терапия расценивается как интегрирующий адаптационный механизм, предоставляющий человеку активную позицию в отношении возможностей приспособления к среде, способствующий общей гармонизации личности.

Другими механизмами лечебного действия арт-терапии являются отреагирование и сублимация. Художественная сублимация возникает, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным, художественно-образным представлением. Как полагают сторонники этой концепции, творчество как одна из форм сублимации позволяет проявлять, осознавать, а также выражать и тем самым отреагировать в искусстве различные инстинктивные импульсы (сексуальные, агрессивные) и эмоциональные состояния (депрессию, тоску, подавленность, страх, гнев, неудовлетворенность и т.п.). Таким образом, снижается опасность внешних проявлений указанных переживаний в социально нежелательной деятельности. Творчество рассматривается как средство максимального самовыражения, позволяющее пациенту проявлять себя ярче, чем в письме или в речи, а психотерапевту обеспечивает прямой доступ к бессознательному. Арт-терапевтические произведения способствуют прорыву содержания комплексов в сознание и переживанию сопутствующих им отрицательных эмоций. Это особенно важно для больных, которые не могут "выговориться", им легче выразить свои фантазии в творчестве, чем о них рассказать.

Показания к арт-терапии достаточно широки, тем более что ее применение может "дозироваться" от относительно "поверхностной занятости" до углубленного анализа скрытых индивидуальных переживаний. Многоплановое воздействие искусства и творчества позволяет применять его к пациентам разного возраста в самых широких диагностических пределах [6].

В нашей стране лидером арт-терапии стал А.И. Копытин, включивший в метод также видео-арт, инсталляцию, перформанс, компьютерное творчество, словом, те новые формы искусства, где визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

Еще один метод, который относится к группе экспрессивных, то есть использующих средства самовыражения с психотерапевтическими целями, - это танцтерапия или танцедвигательная терапия.

Р. фон Лабан (R. fon Laban, 1879–1958 гг.) в 1960 г. разработал систему описания, диагностики и анализа движений, известную как "форма усилий", которая использует специальные символы для описания динамических и пространственных аспектов движений, выявления потребностей пациентов и направления психотерапевта в его дальнейшей работе.

Э. Вильке (E. Willke) так определяет танцтерапию - это метод, использующий танец и движение в качестве психотерапевтического средства, которое способствует психической и физической интеграции индивида [6].

Сегодня экспрессивные методы психотерапии занимают все более и более прочное место в психотерапевтической практике; по ним проводятся научные исследования, набирается и структурируется эмпирический материал.

Внешне напоминая экспрессивные методы (с точки зрения использование театрального действия как способа самовыражения), особняком стоит психодрама Я.Л. Морено (J.L. Moreno, 1889–1974 гг.), который также считается первооткрывателем групповой формы психотерапии и социометрии.

Психодрама как лечебный, психотерапевтический метод была создана и разработана Я.Л. Морено на основе театрального эксперимента "спонтанного театра", изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творческого Я в "театре жизни". Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками "спонтанного театра", послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного, психотерапевтического метода.

Я.Л. Морено исходил из того, что человек обладает естественной способностью к игре и, исполняя различные роли, получает возможность экспериментировать с реалистичными и нереалистичными жизненными ролями, творчески работать над собственными проблемами и конфликтами. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекватного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов и способов эмоционального реагирования, формирования нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.

Дальнейшие исследования в области психодрамы подтверждают связь между психодраматическим разыгрыванием ролей и изменением поведения, отношений, установок, эмоционального реагирования. В качестве факторов, положительно воздействующих на изменение установок под влиянием психодраматического разыгрывания ролей, указывают: предоставление пациенту свободного выбора как относительно участия в психодраме, так и относительно роли; вовлечение пациента в исполнительскую деятельность; появление возможности внести в игру собственные импровизации; получение пациентом положительного подкрепления по окончании действия. Отмечают также, что психодрама способствует преодолению защитных позиций пациентов, усиливает эмоциональную вовлеченность, помогает изучению собственных проблем, достижению катарсиса и инсайта.

Классическая процедура психодрамы предполагает наличие следующих элементов.

Процесс психодрамы включает три основные фазы: инициальную, или подготовительную ("разогрев"), собственно драматическое действие и обсуждение (шеринг, предоставление обратной связи и эмоциональный обмен). В ходе разыгрывания своей жизненной ситуации пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки, проблемы и конфликты. В процессе обратной связи от участников протагонист получает информацию о том, что во время разыгрывания психодраматической ситуации чувствовали его непосредственные партнеры, о чем они думали, что им хотелось сделать или сказать протагонисту и проч. Таким образом, протагонист имеет возможность посмотреть на себя глазами партнера.

Метод психодрамы, ее различные техники и процедуры используются не только в рамках психоанализа и генетически связанных с ним концепций, так как интерпретация материала, а также цели отдельных процедур и ролевой игры могут соединяться с различными теоретическими ориентациями. В частности, психодраматические техники довольно широко применяются при проведении гуманистически ориентированной психотерапии, гештальт-терапии, тренинговых методов.

Психодрама широко используется при лечении больных с нервно-психическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями, в том числе в психотерапии детей и подростков, а также в семейной психотерапии [6].

Объем главы не позволяет в полной мере раскрыть развитие психотерапии, которая сегодня вмещает более 700 методов. Основные акценты были сделаны на формировании трех основных направлений психотерапии - динамическом, экзистенциально-гуманистическом и когнитивно-поведенческом - и научном вкладе их ярчайших представителей. На современном этапе активно развивается интегративный подход, однако пока нет объединяющей теории, которая в полной мере могла бы стать фундаментом для интегративного направления в психотерапии. Тем не менее психотерапия - это активно развивающаяся дисциплина, объединяющая приверженцев различных направлений и школ [1–13].

Список литературы

Начало XXI в. - это время для нового осмысления опыта прошлого столетия, периода зарождения, становления и развития психотерапии. Сегодня же мы можем с некоторой дистанции по-новому оценить и использовать то, что было сделано нашими психотерапевтами. Несмотря на жесткие ограничения, накладываемые идеологией и режимом, у нас в стране сложились свои психотерапевтические школы, которые независимо от оценочного отношения к ним имплицитно определяют основы профессионального мировоззрения.

60–70-е годы ХХ в. стали определяющими для выделения отечественной психотерапии в самостоятельную общемедицинскую специальность. Это относилось ко всем основным ее аспектам: научно-методологическим, собственно медицинским, психологическим, организационным, нормативным и другим. Выделены условия, которые определили интенсивное развитие психотерапии в изучаемый период:

В более характерной для отечественной медицины биологической ориентации немалую роль сыграло искаженное распространение учения И.П. Павлова (главным образом его учениками и последователями) практически на все области, связанные с медико-социальной практикой. На протяжении 30 лет оно было обязательной теоретической базой медицины, в том числе и психотерапии. В связи с этим основными психотерапевтическими методами являлись гипноз и аутотренинг, лечебные механизмы которых легко объяснялись и могли ограничиться физиологией высшей нервной деятельности. Значение же самого учения И.П. Павлова, его научная ценность являются бесспорными и признанными во всем мире, как в целом в науке, так и, прежде всего, для разработки одного из трех основных направлений современной психотерапии - бихевиористского в его различных модификациях. Необходимо подчеркнуть, что сам И.П. Павлов был далек от механистической трактовки психических нарушений и никогда не подменял психологию физиологией [11]. Экспериментальные традиции, заложенные И.П. Павловым и его школой, позволили отечественным ученым быть в авангарде изучения нейрофизиологических процессов при невротических и других пограничных нервно-психических расстройствах, что явилось важной особенностью советской и российской школы психотерапии.

Крайне негативную роль в становлении отечественной психотерапии в 50–60-е годы ХХ в. сыграли Павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР (АМН СССР) в 1950 г., а затем Объединенное заседание расширенного Президиума АМН СССР и Пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров в 1951 г., на которых указывалось, что советская психотерапия является "высшим этапом развития научной психотерапии" [14].

После 1953 г. в стране стали появляться общественно-политические и научные предпосылки для разработки научной психологии и психотерапии.

Сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии. При АМН СССР в 1962 г. была создана проблемная комиссия "Медицинская психология", которую возглавил В.Н. Мясищев (1893–1973). Вокруг него сплотился круг перспективных ученых, которые в последующие годы развивали концепцию патогенетической психотерапии своего учителя. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 60-х - начале 70-х годов ХХ в., в том числе благодаря введению в университетах специализации по медицинской психологии. В конце 60-х годов ХХ в. в связи с социально-политическими изменениями отмечается рост интереса к проблеме личности, начинают проводиться конференции и симпозиумы, посвященные этой проблеме.

В 60-х годах ХХ в. возрастает интерес к реабилитационному направлению в медицине. Психотерапия в качестве важнейшего звена системы реабилитации получила мощный стимул для своего развития. Важную роль в формировании общей теории реабилитации и практических ее аспектов в психиатрии в 60-х годах ХХ в. сыграл в нашей стране Ленинградский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева (далее - Институт им. В.М. Бехтерева) (Кабанов М.М. и др.) [6].

Отмечается возрастающее значение медицинской психологии, расширение ее задач и возможностей. Повсеместно наблюдается отчетливая тенденция к использованию медицинских психологов не только как узких специалистов в области психодиагностики, но и как равноправных партнеров врачей различного профиля в психотерапии и реабилитации, психопрофилактике и психогигиене.

С начала 60-х годов ХХ в. начинаются первые контакты советских психотерапевтов с зарубежными коллегами. Они способствовали обогащению наших знаний по двум основным направлениям зарубежной психотерапии (психоанализа и бихевиоризма) и расширили представления о теории и практике западной психотерапии. В совместной работе с зарубежными коллегами отчетливее осознавался преимущественно суггестивный и директивный характер советской психотерапии в целом, вполне соответствовавший общественному сознанию страны, в то время как во многих зарубежных странах более эффективными и востребованными становились различные направления личностно-ориентированной недирективной психотерапии.

Развитию психотерапии как общемедицинской дисциплины способствовали приказы Минздрава СССР, Минздрава РСФСР и Минздрава РФ (1975, 1985, 1995, 1996, 2004 гг. и др.).

В истории советской и российской психотерапии можно выделить основные психотерапевтические школы: павловская, харьковская, московская, санкт-петербургская (ленинградская). Теоретической основой павловской школы психотерапии явилось учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности с определяющими ее эффективность охранительным и активирующим принципами. Первыми психотерапевтами, связавшими свою судьбу с И.П. Павловым, были Б.Н. Бирман, Л.Б. Гаккель, Н.Н. Трауготт. Однако более яркой фигурой павловской школы психотерапии был Н.В. Иванов - видный отечественный психиатр и психотерапевт. Н.В. Иванов существенно расширил практику психотерапии. Активная психотерапия по Н.В. Иванову [5] - это метод корригирующего воздействия путем регулярных, систематических бесед с больным, построенных на основе разъяснения и убеждения, с целью формирования у него активного противодействия заболеванию. В динамике психотерапии врач последовательно использует охранительный и активирующий подходы. При всей безусловной директивности метода Н.В. Иванов подчеркивал роль интерперсонального компонента для успеха психотерапии, важность отношений в диаде врач–больной.

Особого внимания заслуживает харьковская школа психотерапии . В становлении психотерапии в СССР важную роль сыграла первая кафедра психотерапии Украинского института усовершенствования врачей, организованная И.З. Вельвовским в 1962 г. в Харькове. В 1973 г. в своем пленарном обзорном докладе о состоянии психотерапии в социалистических странах известный болгарский психотерапевт Н. Атанасов в 1973 г. писал о харьковской школе следующее: "Современное состояние психотерапии в Харькове могло бы дать представление о развитии этой дисциплины в СССР. Психотерапия в Харькове строится на физиологических основах. Основатель этой школы К.И. Платонов внес вклад в развитие учения И.П. Павлова в области психотерапии, способствовал развитию теории и практики гипнотерапии, а также методов психотерапии в состоянии бодрствования, среди них - получившей мировую известность родовспомогательной психопрофилактики" [12]. Среди наиболее известных представителей харьковской школы психотерапии следует также указать А.Г. Филатова и М.Э. Телешевскую.

Основными методами психотерапии, применяемыми и разрабатываемыми специалистами харьковской школы, были гипносуггестивные методы, а позже аутогенная тренировка, что во многом определялось "духом времени", особенностями общественного сознания. Особое положение в харьковской психотерапевтической школе заняла Н.К. Липгарт и ее ученики, которым принадлежит заслуга в распространении на Украине групповой психотерапии. Харьков стал одним из центров по обучению психотерапии и сохранил эту позицию на многие годы, здесь же были заложены основы использования психотерапии в соматической практике и в курортологии.

Другим важным центром, где активно развивалась психотерапия, оказавшим влияние на становление этой дисциплины, была и остается по сей день Москва. Основы московской школы психотерапии были заложены еще ранее виднейшими отечественными психиатрами - Ю.В. Каннабихом, В.А. Гиляровским, С.И. Консторумом. В качестве наиболее видных представителей московской школы психотерапии следует выделить В.Е. Рожнова, М.С. Лебединского, М.Е. Бурно. В.Е. Рожнов внес большой вклад в развитие отечественной психотерапии, он активно участвовал в создании единой психотерапевтической службы. Психотерапия была официально признана самостоятельной медицинской специальностью и созданы условия для более широкой подготовки психотерапевтических кадров. Эмоционально-стрессовая психотерапия В.Е. Рожнова [13] относится к директивным, гипносуггестивным методам психотерапии, с акцентированием воздействия на эмоциональную сферу больного. Отличительной чертой методики при алкоголизме является выработка устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицательной реакции на алкоголь. В этом отношении В.Е. Рожнов может считаться последователем павловского учения. Позднее он учитывал принципы групповой динамики, указывая на необходимость создания в группе оптимального напряжения с активным использованием его конструктивного потенциала, что способствует развитию качественно нового уровня групповой сплоченности и глубинной личностной перестройке ее членов. С точки зрения научной и терапевтической значимости заслуживает отдельного упоминания метод терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно, проникнутый тонким клиницизмом и направленный на обучение больного приемам творческого самовыражения с осознанием собственной ценности и социальной значимости. Этот метод относится к экспрессивной арт-терапии и направлен на активизацию конструктивного креативного потенциала пациентов, что приводит к изменению самооценки и преодолению дефензивных стереотипов поведения [3].

В последнее десятилетие ХХ и начале ХХI в. в развитие отечественной психотерапии существенный вклад внес В.В. Макаров, прежде всего, как талантливый организатор, который уже много лет проводит циклы повышения квалификации и обучения по психотерапии в различных регионах страны. Он является автором ряда книг и психотерапевтических методик, в том числе отечественной модификации трансактного анализа [8].

Особое место в становлении советской и современной российской психотерапии принадлежит санкт-петербургской (ленинградской) школе психотерапии, которая по праву считается ведущей в стране в течение многих десятилетий. Ее основателем является В.Н. Мясищев, ученик А.Ф. Лазурского (1874–1917) и В.М. Бехтерева. В 1935–1939 гг. он создал концепцию "психология отношений" и на ее основе патогенетическую психотерапию [9], ставшую "наиболее разработанной в нашей стране системой каузальной психотерапии" (Карвасарский Б.Д., 1979) [7]. Анализируя представления В.Н. Мясищева [9] и известной западной школы Эго-психологии в работах Х. Хартманна (H. Hartmann), Э. Эриксона (E. Erickson), Э. Криса (E. Kris), Р. Левенштейна (R. Loewenstein) [19], можно сделать вывод об их определенной близости. Несмотря на отсутствие привычных психоаналитических терминов, теория личности, неврозов и психотерапии, основанная на психологии отношений, содержит ряд динамических положений.

С конца 60-х годов прошлого века в теории и практике мировой психотерапии отмечается выраженный рост интереса к краткосрочным, в том числе и динамически ориентированным, формам. Здесь следует указать на работы H. Davanloo (1978) [17], D. Malan (1976) [20], J. Mann (1978) [21], P.E. Sifneos (1978) [22].

При проведении сравнительного анализа с подробным сопоставлением основного содержания и приемов указанных краткосрочных методов наглядно видно сходство с психотерапевтической системой, разработанной в школе В.Н. Мясищева.

Сопоставление содержания ленинградской школы психотерапии с динамической психотерапией Г. Аммона (1918–1995) [16] указывает на важную роль сходства их теории и практики для развития наиболее трудной области - психотерапии психозов с учетом ряда положений: понимания важности интрапсихической сферы для возникновения болезни и личности в целом, понимания центральной роли системы отношений в ядерной семье в качестве одного из факторов нервно-психических расстройств и проистекающая из этого роль групповых методов для реконструктивной и коррекционной работы.

Именно эта близкая, по сути, теоретическая база создала благоприятную почву для признания и адаптации методов динамической психиатрии у нас в стране, прежде всего в Ленинграде, Москве, Новгороде и Оренбурге, с открытием в двух последних городах отделений динамической психиатрии в психиатрических больницах [10].

Середина 1970-х годов - новый этап эволюции ленинградской школы с появлением новой терапевтической системы, получившей название личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., 2005) [7]. Она включила концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой, биопсихосоциальную концепцию неврозов, сочетание индивидуальной и групповой форм психотерапии, направленных на достижение позитивных личностных изменений и коррекцию нарушенной системы отношений.

Созданию группового динамически ориентированного метода работы в рамках личностной концепции В.Н. Мясищева во многом способствовал опыт межинститутского сотрудничества с психотерапевтами социалистических стран - Польши, ГДР, ЧССР и др. При сравнении концепции В.Н. Мясищева и классика групп-анализа - S.H. Foulkes (1948) также очевидно их сходство по сути [18].

Важным этапом в развитии ленинградской школы психотерапии явилась организация кафедры психотерапии [зав. кафедры - Б.Д. Карвасарский (1831–2013)]. Научно-педагогическое ядро ее составили до этого работавшие главным образом в Институте им. В.М. Бехтерева профессора С.С. Либих, В.А. Ташлыков, Э.Г. Эйдемиллер, А.П. Федоров, С.А. Кулаков и др. Особое значение кафедра приобрела в 80-е годы ХХ в., именно тогда Российским научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава РСФСР начала создаваться организационная структура ("вертикаль") из наиболее опытных психотерапевтов территорий, возглавивших на местах психотерапевтическую помощь, а в дальнейшем психотерапевтическую службу. Это способствовало повышению уровня психотерапевтического обслуживания населения на местах, распространению психотерапевтических знаний и росту признания психотерапии как самостоятельной дисциплины.

На современном этапе отмечается новый период в развитии ЛОРП. Исходя из своей психодинамической направленности, но одновременно являясь достаточно пластичной и открытой системой, эта школа смогла освоить и включить в свой арсенал отдельные приемы и техники из двух других психотерапевтических направлений - поведенческого и гуманистического. Трехкомпонентная организация системы отношений представляет собой хорошую предпосылку для органичного применения других психотерапевтических приемов с целью решения скорее этапных, тактических задач (А.А. Александров, Г.Л. Исурина, Э.Г. Эйдемиллер [2, 7, 15] в изменившихся условиях, когда необходимо достичь восстановления социального статуса больного в более короткие сроки.

Другой важной составляющей ленинградской школы психотерапии стала психотерапия психозов, которая активно разрабатывалась в указанный период в клиниках Института им. В.М. Бехтерева в рамках концепции реабилитации под руководством М.М. Кабанова [6]. В 1993 г. была опубликована книга В.Д. Вида "Психоаналитическая психотерапия при шизофрении" [4]. Она нашла признание у специалистов и в 2001 г. вышла вторым изданием. В последний период в русле полипрагмазических тенденций развития психотерапии в отделении восстановительной терапии психически больных Института им. В.М. Бехтерева успешно используются методы динамической психиатрии.

Отличительной чертой актуальной ситуации является активная издательская деятельность в области психотерапии. Под редакцией Б.Д. Карвасарского вышли три издания "Психотерапевтической энциклопедии" [7], два издания учебников по психотерапии и клинической психологии. Выпускаются монографии по психотерапии руководителями кафедр, ведущими специалистами в этой области (Вид В.Д., 1993; Абабков В.А., 1999; Александров А.А., 1997; Эйдемиллер Э.Г., 1999; Макаров В.В., 2000; Бурно М.Е., 1989, 2000; Кулаков С.А., 2004 и др.). Акцентируется значение дальнейшей разработки традиций клинической психотерапии, что всегда было сильной стороной отечественной психотерапии [1].

С конца 80-х годов ХХ в. в нашу страну начинают приезжать такие ведущие мировые специалисты в области психотерапии, как В. Франкл (V. Frankl), К. Роджерс (K. Rogers), М. Пине (M. Pines), Г. Эммон (G. Ammon), Г. Лутс (G. Leutz), В. Сатир (V. Satir), А. Хейгл-Иверс (A.L. Heigl-Evers), Н. Пезешкиан (N. Peseschkian), а также создатели популярных, неоднозначных направлений Г. Гриндер (G. Grinder), С. Гроф (S. Grof) и др. Они проводили занятия, знакомили наших специалистов со спецификой своей работы, что привело к формированию групп приверженцев этих методов у нас в стране, а также к их включению в образовательные программы кафедр по подготовке психотерапевтов.

Эйфория по поводу самой возможности знакомства с работой зарубежных профессионалов, отчасти сменилась разочарованием, поскольку ни один из методов не может считаться панацеей. Стал возможен выезд наших психотерапевтов за рубеж с целью обучения, в отличие от предыдущего периода, когда только очень ограниченное число психотерапевтов могли выезжать для обмена опытом за пределы страны, причем поездка отнюдь не определялась личными интересами и пристрастиями, и это не способствовало знакомству с зарубежным опытом широкими слоями специалистов. На новом этапе многие получили возможность поехать и получить образование в области интересующих их методов психотерапии с выдачей официальных дипломов и сертификатов и в некоторых случаях с последующим правом преподавания. Так у нас появились первые сертифицированные психоаналитики, получившие образование в различных аналитических школах, к примеру: П.В. Качалов и другие из Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, прошедшие обучение во французской лаккановской школе психоанализа; В.Д. Вид и А.В. Васильева из Института им. В.М. Бехтерева, ставшие психоаналитиками Немецкой академии психоанализа (ДАР) при институте психологии РАН, где был открыт центр когнитивно-поведенческой психотерапии. В рамках сотрудничества с зарубежными психотерапевтическими институтами стало возможным обучение в России с выдачей дипломов единого образца, причем обучение в России проводится как нашими специалистами, так и зарубежными коллегами, приезжающими для проведения циклов занятий. В.В. Макаров отмечал, что отечественные специалисты получили возможность знакомства внутри страны "из первых рук" и обучения за рубежом современным методам психотерапии. В результате этого процесса образовательные центры стали открываться не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в крупных городах по всей стране.

90-е годы XX в. - это время появления первых общественных профессиональных психотерапевтических организаций. В 1994 г. в Тюмени прошел первый съезд Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), президентом которой стал Б.Д. Карвасарский. РПА была создана, чтобы поддерживать региональные общественные объединения психотерапевтов, не ставя своей задачей превратиться в некую инстанцию, навязывающую им свое единственно правильное понимание направлений развития российской психотерапии. Необходимость такой организации определялась той ситуацией, которая сложилась в психотерапии к середине 90-х годов ХХ в. под воздействием как внешних условий, связанных с революционными социально-политическими изменениями, которые начали происходить в стране с апреля 1989 г., так и с внутренними причинами, обусловленными эволюционными изменениями самой специальности.

В 1996 г. была создана Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига (ОППЛ), которая объединила различных специалистов в области психотерапии. Для того, чтобы стать ее членом, субъекту достаточно считать, что он использует психотерапию в своей профессиональной деятельности или обучаться психотерапии, поэтому она быстро стала наиболее многочисленной организацией в области психотерапии, хотя назвать ее профессиональной можно лишь с определенной долей условности. С 1999 г. ОППЛ входит в Европейскую Ассоциацию Психотерапии (ЕАП). Лига является зонтичной организацией ЕАП на территории России. ОППЛ проводит конгрессы, конференции, обучение по различным психотерапевтическим модальностям, выдает собственные сертификаты, регулярно выпускает "Профессиональную психотерапевтическую газету", а также свой периодический журнал.

Помимо этих крупных общероссийских организаций, во многих областях формируются региональные, профессиональные объединения, организуются сообщества по основным направлениям психотерапии. Они носят разноплановый характер, объединяют врачей, психологов. Нередко это "организации-однодневки" с коротким периодом активной жизни и низким уровнем юридической защищенности. Надо отметить, что в настоящее время преобладают сепаратистские тенденции, приводящие к размежеванию, отчуждению и низкому уровню терпимости среди специалистов.

Настоящий этап развития психотерапии характеризуется также появлением большого количества профессиональной литературы как переводной, так и отечественной. Если в 80-е годы ХХ в. переводились отдельные работы зарубежных авторов, которые затем размножались кустарными способами и распространялись по стране, то теперь вся издающаяся литература уже просто не может быть физически прочитана одним специалистом. Имеющиеся на рынке издания очень сильно отличаются по качеству и требуют от читателя соответствующего разнопланового уровня образования.

Современный период развития психотерапии был отмечен активной законодательной деятельностью, что существенно повлияло на признание психотерапии, ее развитие, расширение спектра возможностей. О значении отдельных законодательных актов уже говорилось в соответствующих главах этой работы, для создания более целостного представления здесь бы хотелось лишь кратко их перечислить. В 1992 г. был принят Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (№ 3185-1 от 02.07.1992), в 1995 г. - Приказ Минздрава РФ от 13.02.1995 № 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь", устанавливающий должность врача-психотерапевта из расчета 1 ставка на 50 коек общепсихиатрического отделения, и таким образом психотерапия получила официальное признание в системе стационарной психиатрической помощи населению. В этом же году был утвержден Приказ Минздрава РФ от 30.10.1995 № 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи", которым должность врача-психотерапевта устанавливалась из расчета 1 должность на 25 тыс. населения. В 1996 г. издается Указ Президента РФ от 19.06.1996 № 1044 "О возрождении и развитии философского, клинического и прикладного психоанализа" и Приказ Минздрава РФ от 26.11.1996 № 391, "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь", в котором приводятся требования к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.

Несмотря на активные в то время попытки юридического регулирования профессиональной психотерапевтической деятельности, психотерапия в большей степени, чем любая другая медицинская специальность, испытывает на себе влияние "альтернативного взрыва", охватившего наше общество с начала 90-х годов ХХ в.

Наблюдаемому явлению может быть дан ряд объяснений: это и определенный "магический настрой" населения, который, как показывает исторический опыт, обычно значительно повышается в период социально-экономической нестабильности, и определенное нежелание брать на себя ответственность за самореализацию, которая является необходимым условием психического здоровья, и воспитанная десятилетиями значимость для населения гипноза и других методов суггестии. Немаловажным является и тот факт, что среди целителей нередко попадаются люди с так называемой пограничной организацией психики, для которых целительство является попыткой совладания с тревогой, патологической компенсации, заполнением дефекта собственного Я, что часто заставляет их быть гораздо более активными в "рекламировании своих психотерапевтических услуг", чем это делают врачи-психотерапевты.

Появившееся в последнее время многообразие методов психотерапии оказало определенное негативное действие, наглядно продемонстрировав, что количество не всегда переходит в качество. Часто это ведет к неэффективной психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов, и, что самое важное, при этом отсутствует чаще всего представление об истинной эффективности метода.

Что важно, в психотерапии сегодня по-прежнему преобладает клиническое направление, которое сформировалось за вторую половину ХХ в., накопив весьма богатый опыт, с определением таких понятий, как "норма", "патология", "диагноз", с целостным подходом к пациенту, с представлениями не только о психологических причинах заболеваний.

В рамках медицинской модели для оценки эффективности психотерапии и внедрения в рутинную клиническую практику были разработаны стандартные протоколы психотерапевтического ведения больных с различными нозологиями. В методологию исследований было введено понятие психологического плацебо, где в группе активного контроля используются такие же по длительности разговорные сессии без применения специфических психотерапевтических техник, которые могут проводить исследователи, не имеющие психотерапевтического образования.

В последние годы были проведены сотни рандомизированных клинических (РКИ) исследований по оценке эффективности применения психотерапии при лечении различных психических расстройств. Накопленные данные позволили сделать выводы об эффективности, переносимости и длительном эффекте психотерапевтического лечения.

Проведенные в последнее время исследования опровергли существующие ранее представления о неэффективности психотерапии при тяжелых психических расстройствах, к примеру, шизофрении. Была показана значимость психосоциальных интервенций в организации лечения для пациентов с первым психотическим эпизодом. В качестве мишеней были выделены понимание пациентами своего состояния, обоснование необходимости лечения, обеспечение приверженности проводимой терапии, формирование доверия к лечебному процессу и медицинскому персоналу.

Ретроспективный характер проведенного анализа позволяет извлечь уроки из собственной истории и по достоинству оценить ее с целью понимания того, что же из происходившего в прошлом вошло в психотерапевтическую классику и сформировало основы специальности, без чего невозможно ее дальнейшее развитие и совершенствование, и что со временем утратило свое значение.

Список литературы

Профессиональная этика как основа психотерапевтических отношений. В настоящее время является общепризнанным, что профессиональная этика как знание, поддерживающее определенный образ поведения в профессии, - это свод правил о приемлемых и неприемлемых формах поведения в профессиональной деятельности. Этичные действия - это правильные действия или действия, которые необходимо предпринимать специалисту в сомнительных ситуациях конфликта. Принимая решение о допустимости тех или иных действий в профессиональном контексте, мы обычно опираемся на свои личные представления о морали и нравственности, что не всегда соответствует профессиональным задачам и требованиям. Особое внимание к этике и важность соблюдения этических принципов в научной и практической работе профессиональных психологов и врачей обусловлены несколькими обстоятельствами.

Во-первых, психология и медицина относятся к категории профессий, в которых велика роль персональной ответственности специалистов и практически отсутствует внешний контроль процесса деятельности.

Во-вторых, как в научной, так и в практической работе центральное значение имеет тесное взаимодействие с другими людьми, другими личностями.

В-третьих, именно в области этики ярко проявляются исторические, культурные, религиозные, социальные, семейные и другие традиции и стереотипы, которые, с одной стороны, необходимо учитывать и уважать, а с другой - отделять от этических требований практической и научной деятельности.

В-четвертых, исторически в СССР и России у населения в целом и у различных специалистов, включая врачей-психотерапевтов и психологов, зачастую наблюдается низкий уровень правовой и этической чувствительности. Это обстоятельство приводит к тому, что традиционное изучение этики носит формальный и декларативный характер, а этическое регулирование профессиональной деятельности и открытое обсуждение этических вопросов в профессиональной психологической среде попросту отсутствуют [14].

Продвижение профессиональной этики и необходимость широкого внедрения этической подготовки для освоения базовых этических основ в образовательные программы подготовки специалистов, работающих в области психотерапевтической и консультационной деятельности - врачей и психологов, являются крайне актуальными задачами профессиональных сообществ как на международном уровне, так и в России. Психотерапевтическая деятельность с точки зрения формирования профессиональной компетентности базируется на обязательном освоении двух областей знаний, умений и навыков - инструментально-технологической (методология и методы работы) и этической (нормы и принципы межличностного взаимодействия) [24]. Профессиональные этические аспекты имеют непосредственное отношение к выстраиванию и характеру межличностных взаимоотношений участников психотерапевтического процесса [12, 20, 22]. Именно этические механизмы, а не формальные законодательные акты или ведомственные инструкции, в первую очередь, являются основой регулирования отношений, возникающих при оказании различных видов медицинской и психологической помощи [3, 4, 18]. Данные исследований, посвященные изучению эффективности различных психотерапевтических моделей, явно свидетельствуют о том, что фактор характера отношений психотерапевт–клиент является наиболее значимым по степени влияния на успешность профессионального взаимодействия [7]. По данным исследований клинической практики некоторые специалисты при равных условиях лучше, чем другие, достигают положительного результата с клиентами вообще, при этом есть терапевты, которые достигают лучшего результата с некоторыми типами клиентов [23]. Клиенты часто приписывают положительные результаты терапии личным качествам их терапевтов. Многие исследователи отмечали, что пациенты, которые считают, что их лечение было успешным, описывали своих терапевтов, как "теплых, внимательных, заинтересованных, понимающих и относящихся с уважением" [25]. В рамках масштабного международного метаанализа более 2000 исследований эффективности психотерапии, проведенных с 1950 по 1994 гг., были выявлены несколько переменных, описывающих терапевтов и положительно сказывающихся на результатах терапевтического взаимодействия. Такие факторы, как искренность терапевта, навыки эмпатического слушания, уважение пациента, а также способность сконцентрировать свое внимание на клиенте и умение направлять его внимание на аффективно значимый опыт были тесно связаны с успешностью терапии [21, 25–27]. Эти качества перекликаются с тремя базовыми принципами и условиями клиент-центрированного подхода: конгруэнтностью, эмпатией и безусловным принятием клиента как человека, который способен самостоятельно строить свою жизнь [9]. В зарубежных исследованиях тему терапевтических отношений как общего основания для всех подходов начали разрабатывать еще в первой половине ХХ в., в отечественных исследованиях эта тема появилась позже с акцентом на изучении процессов установления контакта, эмпатии, представлении об эффективных терапевтических отношениях [1, 5, 7, 8, 17].

Основные этические нарушения в психотерапевтической практике. Современная психотерапевтическая практика свидетельствует о значительном уровне распространения этических нарушений и дилемм (конфликтов интересов или противоречий), включая неуважение и нарушение прав клиентов, злоупотребления в процессе консультативной и терапевтической работы, нечувствительность к этическим дилеммам и конфликтам и др. Следует отметить, что распространенность и специфика основных этических нарушений в психотерапии не имеют значимых национальных различий. По данным анонимного опроса 1319 активно практикующих членов Американской психологической ассоциации наиболее распространенными и серьезным нарушениями в психотерапевтическом взаимодействии признают: множественные отношения, включая сексуальные контакты или без таковых; непрофессионализм или небрежность в практической работе; дискриминация или стигматизация отдельных категорий пациентов; неадекватная или недостаточная супервизия; невыполнение или нарушение профессиональных обязательств; нарушения конфиденциальности; нарушения в записях и документации; использование фальшивой или недостоверной информации при получении лицензий [30]. Практически аналогичный перечень нарушений был выявлен нами с профессором С.М. Бабиным по результатам анонимного интернет-опроса 132 психотерапевтов и психологов в 2018 г., в рамках которого по степени распространенности российскими коллегами были обозначены следующие наиболее серьезные этические проблемы: нарушения конфиденциальности; непрофессионализм и некомпетентность; отсутствие или неадекватная супервизия; ошибки в диагностике и оценке; двойственные или конфликтные отношения, включая сексуальные злоупотребления; вредные последствия вмешательств; предоставление фальшивой информации или обман пациентов; некорректное прекращение работы; нарушения в записях и документации.

Возникновение двойственных или множественных отношений между специалистом и клиентом является одной из самых серьезных проблем при оказании психотерапевтической или консультационной помощи. Размытость границ взаимоотношений с пациентом, в которых психотерапевт помимо профессиональной выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту, считаются "зоной высокого риска" в области нарушений норм профессиональной этики, разрушения безопасности и самого пространства психотерапевтических отношений [10, 28, 31]. Нарушения границ в рамках явного дисбаланса власти между специалистом и клиентом могут приводить к эксплуатации и к другим различного рода злоупотреблениям, наносящим серьезный вред человеку, обращающемуся за помощью, а также они приводят к нарушениям профессиональной идентичности терапевта [31]. Клиенты, оказавшиеся в множественных отношениях с терапевтом, переживают целую гамму тяжелых последствий, включая серьезные эмоциональные и когнитивные проблемы. Среди наиболее распространенных выделяют: эмоциональные расстройства: чувства стыда, страха и ярости; чувства вины и самообвинение; изоляции и чувства пустоты; эмоциональную лабильность; а также отказ от врачебной помощи, искажение когнитивных функций, спутанность идентичности, сексуальную дисфункцию, недоверие к специалисту, паранойю, депрессию, саморазрушающее поведение, самоубийство [32].

К наиболее серьезным нарушением границ по своим последствиям относят сексуальные взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом [3, 4]. За последние годы, несмотря на, по-прежнему, очень высокий уровень латентности, увеличилось количество сообщений об имеющих место злоупотреблениях в психотерапевтической практике, выражающихся в действиях сексуального характера - от эротически окрашенных высказываний, прикосновений, объятий до интимной близости психотерапевта с пациентом. Понимание феномена множественных отношений и развитие навыков их раннего распознавания в психотерапевтическом процессе требует целенаправленных усилий от специалиста в ходе профессиональной подготовки и реальной деятельности. Судя по всему, такое серьезное нарушение границ как неправомерное сексуальное поведение, не происходит совершенно неожиданно, как единичное событие, а скорее является результатом многих незначительных нарушений, которые психотерапевт позволяет себе со временем (принятие подарков, небольших услуг и т.д.) [32]. Универсальной этической рекомендацией психологу или психотерапевту является выполнение обязательства воздерживаться от вступления в множественные отношения, которые могут серьезным образом повлиять на его объективность, компетентность, а также быть рискованными с точки зрения возможной эксплуатации и вреда для клиента.

Другим широко распространенным этическим нарушением в психотерапевтической деятельности, которое "ударяет" по самому базовому этическому принципу профессиональной этики - уважению клиента, является нарушение конфиденциальности, в частности, раскрытие персональной информации клиента в отсутствии предварительного информированного согласия. На строгом соблюдении конфиденциальности и информированном согласии базируется необходимое в терапевтическом процессе доверие и самораскрытие пациента [11, 13]. Несмотря на то что требования соблюдения конфиденциальности включены во все кодексы медицинской и психологической этики, в реальной практике здравоохранения и социальной помощи она нарушается почти повсеместно [13]. С одной стороны, нарушениям конфиденциальности способствуют существующие формальные юридические требования, которым должны следовать врачи и психологи, работающие в системе медицинской и социальной помощи. С другой стороны, сами специалисты часто не осознают ("не чувствуют") границ конфиденциальности, не обладают эффективными навыками соблюдения правил защиты интересов клиента, включая принятие и проведение процесса информированного согласия. Данный процесс должен начинаться до проведения любых терапевтических действий и длиться весь период профессионального взаимодействия, понимаемый исключительно как формально-документальный (подписание документа - формы информированного согласия). Нарушения конфиденциальности приводят к серьезным негативным последствиям как для характера взаимоотношений специалиста и клиента, так и для результативности психотерапевтического процесса. Безусловно, в процессе информированного согласия специалисту необходимо обозначить клиенту границы конфиденциальности и ситуации, в которых она не может быть обеспечена в связи с юридическими обстоятельствами (например, судебные или следственные действия) или медицинскими показаниями (например, экстренная помощь в случае угрозы для жизни).

Этические проблемы в психотерапии и психологическом консультировании могут быть связаны не только с взаимодействием врача и пациента, но также и с использованием некоторых подходов, научно необоснованных методов и технических приемов. Подобные нарушения относят ко второй базовой составляющей профессиональной этики - принципу компетентности или профессионализма. Описаны случаи, в которых использование неапробированных или теоретически слабо обоснованных психотерапевтических методик, особенно групповых, приводило к тому, что у лиц с латентными пограничными психотическими состояниями или со слабым самоконтролем под влиянием таких групп при отсутствии индивидуального сопровождения со стороны специалиста и психологической безопасности развивались значительные ухудшения состояния [33]. С учетом современного этапа развития медицинской и психологической науки и несмотря на серьезные сложности проведения беспристрастных и строгих научных исследований, направленных на оценку эффективности той или иной психотерапевтической практики или подхода, необходимо считать противоречащим профессиональной этике использование методик или приемов, которые не имеют какого-либо научного подтверждения или проверки, а также методов вмешательств, которые, хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию [13, 24, 29]. Большое количество этических нарушений принципа компетентности относят к ситуациям оказания психотерапевтической помощи, в которых у специалиста отсутствуют необходимая профессиональная подготовка или достаточный опыт (например, работа с определенными категориями клиентов, помощь в кризисных состояниях и др.) [24].

В связи с бурным развитием частной практики и средств массовой информации (например, интернет-ресурсов и платформ) серьезнейшей этической проблемой актуального времени являются недобросовестная реклама услуг психотерапевтов, распространение недостоверной информации как о психотерапии в целом, так и об отдельных подходах и технологиях (например, ничем необоснованная информация об эффективности той или иной технологии или вмешательства), откровенный обман клиентов и манипулирование, финансовые нарушения и злоупотребления.

Наряду с явными этическим нарушениями в практике психотерапии и психологического консультирования часто встречаются ситуации этических дилемм как конфликтных ситуаций между источниками этических правил или рекомендаций. Например, это могут быть конфликты между этическими принципами и стандартами научной и практической профессиональной этики, правовыми и организационными требованиями или личными ценностями и установками. Принятие нормальности возникновения этических дилемм во взаимодействии с другими людьми (клиентами, коллегами и др.) и их идентификация являются важными профессиональными задачами психотерапевта в рамках реализации профессиональной этики. Идентификация дилемм должна базироваться на нескольких компонентах: чувства дискомфорта, наличие причин этических конфликтов (например, конфликты между целями, ролями, ценностями), наличие диссонанса с личными представлениями о добродетелях. Разрешение этических дилемм требует от специалиста не только профессиональных навыков и принятия профессиональной этики, но и личной честности и готовности. Контент-анализ материалов групповых супервизий практикующих консультантов, которые проводились на факультете психологии в ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургском государственном университете" в период 2018–2021 гг. выявил следующие наиболее серьезные этические нарушения и дилеммы, с которыми чаще сталкиваются коллеги. Их можно упорядочить вокруг базовых принципов профессиональной этики психологов, включенных в Этический кодекс Российского психологического общества (РПО).

Этическое образование и регулирование: роль этических кодексов и профессиональных сообществ. В большинстве вузов уделяется недостаточное внимание и время этической подготовке студентов - медиков и психологов. Обсуждение этических проблем среди коллег вызывает сложности, что вкупе с отсутствием опыта работы с клиентами и широкого доступа к регулярной супервизии оказываются серьезными факторами риска возникновения этических нарушений и угроз для благополучия клиентов и репутации профессии в целом. Практика давно показала, что нечувствительность к профессиональным правилам и невнимание к этике во время обучения в школе и вузе с большой вероятностью могут приводить к этическим ошибкам в профессии [14].

Несмотря на очевидную актуальность учета этих аспектов при оказании психотерапевтической помощи, в нашей стране почти отсутствуют работы по изучению существующей практики, особенностей взаимоотношений, возникающих между психотерапевтом и пациентом, специфики применения и реализации этических и нормативно-правовых норм в сфере медицинской и психологической деятельности, особенностей влияния их на отношения, возникающие в системе врач–пациент или консультант–клиент. Фактически отсутствуют научные данные, отражающие реальные представления врачей-психотерапевтов и психологов, а также клиентов об их правах и обязанностях, характере этических проблем, возникающих в процессе оказания психотерапевтической помощи, их влиянии на качество и эффективность лечения или консультирования [3].

Отсутствие необходимого правового и этического регулирования психотерапии, которая как самостоятельное направление медицинской или психологической деятельности имеет определенную специфичность, обусловленную личностными особенностями, ведущей ролью психотерапевта, необходимостью высокого уровня доверия клиента специалисту, высокой уязвимостью клиента в процессе психотерапии, является актуальной проблемой, решение которой зависит от активной и конструктивной деятельности профессиональных сообществ [2–4, 6].

Безусловно, российское психологическое и психотерапевтическое сообщество не уникально с точки зрения понимания необходимости активно и осознанно формировать и повышать профессиональную этическую культуру своих членов. Традиционно обучение профессиональной этике базируется на "трех китах" - информации, размышлениях и обсуждении этических вопросов с преподавателями и коллегами. В информационный компонент входит знакомство с нормативными этическими документами, имеющими различный статус - международный, национальный или локальный. На протяжении двух последних десятилетий профессиональными психологическими и психотерапевтическими обществами многих стран были разработаны и приняты этические кодексы, целью которых является формулирование и обоснование четких этических принципов и правил, которыми должны руководствоваться профессионалы практики и ученые в своей исследовательской, образовательной и практической деятельности. Некоторые из принципов и правил вытекают из общечеловеческих прав, обозначенных в таких международных документах как Всеобщая декларация прав человека, а другие носят специализированный профессиональный характер. Исторически этические кодексы врачей и психологов разных стран сильно различались по форме, глубине, содержанию и перечню основных принципов, так как разрабатывались в рамках отдельных профессиональных сообществ и ассоциаций. Так, в одних кодексах приводятся моральные принципы, которые помогают специалистам решать этические проблемы, а в других - нет. Это привело к тому, что в разных частях мира профессиональная этика психологов и психотерапевтов регулируется по-разному, а клиенты получают разный уровень защиты своих прав в процессе психологической работы.

В международном психологическом сообществе необходимость разработки единого этического кодекса для профессиональных психологов разных стран обсуждается на мировом и европейском уровне достаточно давно. Европейская федерация психологических ассоциаций (от англ. European Federation of Psychologists Associations, EFPA) впервые приняла единый кодекс (от англ. Meta-Code of Ethics - Метакодекс этики) в 1995 г. в рамках заседания Генеральной ассамблеи EFPA в Афинах (Греция). В 2005 г. в Гранаде Генеральная ассамблея приняла новую версию европейского кодекса, которая действует и по сей день [19]. Универсальная декларация этических принципов для психологов (от англ. Universal Declaration of Ethical Principles for Psychologists) была принята на ассамблее Международного совета по психологической науке в 2008 г. в Берлине. В том же году эта декларация была одобрена советом директоров Международной ассоциации прикладной психологии [34].

В настоящее время в Российской Федерации целый ряд профессиональных ассоциаций и объединений медиков, психологов, педагогов и других помогающих специалистов опираются в своей работе на разработанные и принятые на уровне организаций этические кодексы и хартии. Применительно к этическому регулированию психотерапевтической деятельности, которая объединяет психологов и врачей, хорошей опорой и руководством по этичному профессиональному поведению являются кодексы влиятельных профессиональных объединений психологов - РПО и РПА. Этический кодекс РПО был принят впервые для организации 2012 г. на V съезде общества. Разработкой его занималась объединенная рабочая группа двух старейших факультетов психологии в нашей стране - Московского и Санкт-Петербургского государственных университетов, - которая во многом опиралась на имеющийся опыт европейских и мировых профессиональных ассоциаций. В рамках Этического кодекса РПО обозначаются четыре базовых принципа (уважение, компетентность, ответственность и честность), представлены формы реализации упомянутых принципов в конкретных профессиональных ситуациях, а также процедуры рассмотрения жалоб и этического регулирования [15]. В 2019 г. на съезде РПА также был принят Этический кодекс, в котором более развернуто представлены пять базовых принципов ("не навреди", лояльности и ответственности, добросовестности, справедливости и уважения прав и достоинств людей), подробные разъяснения по приложению принятых принципов в психотерапевтической деятельности и процедуры этического регулирования [16]. Важным инструментом продвижения этических норм и регулирования этических нарушений являются Этические комитеты, учрежденные и работающие в рамках профессиональных организаций, основной миссией которых является защита интересов клиентов, поддержка профессионалов и продвижение высоких этических стандартов профессии.

Принципы и способы разрешения этических конфликтов и проблем. Освоение профессиональной этики с опорой на базовые этические принципы, разделяемые профессиональным сообществом, предполагает развитие навыков эффективного разрешения этических затруднений. Можно обозначить ряд важных принципов, рекомендаций для психотерапевтов по поведению в этических ситуациях.

Во-первых, "болезнь легче предотвратить, чем лечить". В рамках учебной подготовки и реальной практической деятельности рекомендуется разбирать возможные источники этических конфликтов до начала деятельности. Моделирование, обсуждение кейсов в учебных или супервизионных группах, а также в ходе индивидуальной супервизии может в значительной степени предотвратить возникновение этических проблем или сгладить степень негативных последствий для благополучия клиента и терапевта.

Во-вторых, в случае возникших затруднений необходимо предпринять усилия по разрешению этического конфликта сразу после случившегося ("по горячим следам"), не позволяя ситуации усугубляться и затягиваться, что неминуемо сопряжено с возникновением дополнительных барьеров и сложностей совладания с проблемой.

В-третьих, очень сложным, но крайне важным является готовность и способность "вскрывать" или вытаскивать на поверхность для открытого обсуждения с клиентом, коллегами или руководителями возможные или реальные этические затруднения и конфликты. По мнению специалистов, самыми сложными дилеммами являются ситуации, в которых психотерапевты оказываются свидетелями этических нарушений своих коллег. Конструктивное обсуждение и взаимодействие в этих случаях являются важными компонентами профессиональной этики. Субъективными и объективными барьерами для открытого обсуждения, этического дискурса и порой конфронтации являются: уважение к автономности коллеги; угроза или нанесение вреда репутации; компромиссные рабочие отношения; официальные заявления и сопротивление. Существует ряд рекомендаций, который может помочь в ситуациях, когда профессионалу необходимо обратить внимание коллег на возможное или происходящее этическое нарушение. В первую очередь необходимо постараться рассматривать эту ситуацию как возможность помочь своему коллеге. Очень важно избегать оценочности в суждениях и четко описывать конкретные практики и поведение, которые вызывают сомнения и опасения, а также открыто заявлять ожидания в отношении поведения коллеги. Необходимо использовать все возможности обращения за советами к коллегам и супервизорам. С формальной точки зрения порой бывает необходимо документировать происходящие профессиональные обсуждения и действия.

В-четвертых, практика показывает, что успешное и скорейшее разрешение этических конфликтов связано с использованием системной модели принятия решений, базирующихся на основных этических принципах, через призму которых должна рассматриваться любая профессиональная ситуация.

В качестве полезного алгоритма решения таких вопросов и дилемм рекомендуется использовать следующие условные этапы или действия:

Культура профессионального общения и нормы профессиональной этики требуют значительных усилий всего профессионального сообщества врачей - психотерапевтов и психологов для преодоления излишней субъективизации ("перехода на личности") и выработки приемлемых форм открытого профессионального дискурса по поводу существующих и возможных этических проблем. Этические аспекты и сложности психотерапевтической деятельности можно рассматривать в рамках индивидуальной или групповой супервизии. Супервизия как технология профессионального развития, профилактики выгорания и защиты интересов клиентов является необходимым компонентом деятельности практикующих специалистов. В ходе супервизии представляется возможным выявить и скорректировать те нарушения взаимоотношений, которые препятствуют эффективному психотерапевтическому воздействию, нарушают этические принципы оказания профессиональной помощи, негативно отражаются на эмоциональных переживаниях клиента и психотерапевта. Именно поэтому важность и обязательность прохождения супервизии для практикующего врача-психотерапевта и психолога абсолютно очевидна, что должно подтверждаться внесением соответствующих изменений в образовательные программы и поддерживаться профессиональными сообществами. Ныне действующий федеральный образовательный стандарт по специальности "Клиническая психология", принятый в 2020 г., включает супервизию как отдельную обязательную профессиональную компетентность для подготовки клинических психологов в Российской Федерации.

Эпоха бурного развития технологий и, в частности, Интернета сопровождается значительными изменениями в возможностях и специфике оказания психологической помощи, консультирования и психотерапии. Дистантные технологии, которые стали доступны специалистам и клиентам, привнесли много позитивных сторон в психотерапевтическую и консультационную деятельность. У клиентов появляется легкий доступ к ресурсам консультационной и психотерапевтической помощи, снимаются объективные ограничения, связанные с необходимостью совершать физические перемещения для посещения сеансов, есть возможность сохранять бо́льшую анонимность, что может способствовать бо́льшему самораскрытию. Доступность коммуникации обусловливает удобства для участников психотерапевтического процесса, включая гибкость в коммуникации. У консультанта или психотерапевта появляется больше времени на обдумывание ситуации и проблемы клиента, то есть бо́льшая когнитивная проработка и "подстройка" к каждому конкретному случаю. Большим подспорьем может быть и возможность автоматически получать записи проводимых сессий, а, следовательно, возможность обращаться к ним позже.

При этом наряду с очевидными "плюсами" дистанционной работы необходимо упомянуть и возможные "минусы", такие как: недостаток или даже отсутствие невербальной информации, серьезные риски нарушения конфиденциальности и искажения идентичности, непрофессиональное использование. Для специалиста работа в формате онлайн может быть сопряжена с необходимостью получения специальных технических навыков и повышением компьютерной грамотности, а также с высоким риском изоляции и потери компетентности.

Новые этические вызовы и проблемы в работе также связаны с "существованием" и коммуникацией в социальных сетях, что является естественным для современности, особенно, для молодых поколений врачей-психотерапевтов и психологов. По сути речь идет о возникновении нового пространства достаточно близкой и интенсивной коммуникации между специалистами и клиентами, которая сопряжена с высокими рисками возникновения этических нарушений, таких как нарушения границ, множественные отношения, пренебрежение информированным согласием, нарушения конфиденциальности, неуважение и др. При этом и в отношении специалиста могут осуществляться неэтичные действия со стороны существующих или потенциальных клиентов. В связи с этим существует ряд рекомендаций, которые важно учитывать при наличии намерений или реальной активности в социальных сетях и Интернете в целом. Необходимо думать о том, какая именно информация должна или может размещаться в социальных ресурсах, насколько она может быть доступна клиенту, насколько специалист может управлять своей открытостью в Интернете (например, каковы должны быть настройки приватности доступа к персональной странице). Общей этической рекомендацией можно считать необходимость для врача-психотерапевта или психолога отделять информацию, которую он/она размещает о себе как о профессионале на специальных профессиональных сайтах и в простых социальных медиа. Для каждого специалиста, вовлеченного в коммуникацию в интернет-пространстве, важно осознавать возможность ненамеренного вступления в двойственные отношения с клиентом. В ходе первой сессии рекомендуется оговорить с клиентом собственную приватность в Интернете и информировать клиентов о том, что специалист не будет искать о них информацию в Интернете без их согласия. В случае, если, по мнению психотерапевта, такая информация может быть полезна для процесса психотерапии, такой поиск будет возможен только после информирования клиента и получения добровольного согласия. Многие практики могут не осознавать того, что они нарушают границы посредством поиска информации о клиенте в поисковике. Если такая вероятность существует в рамках интервизии или супервизии, следует проговорить или обсудить следующие полезные вопросы, обращенные к самому специалисту.

Общей рекомендацией для профессионалов, работающих с людьми, также является мнение о высоких рисках нарушения конфиденциальности и распространения личной информации о клиентах при обсуждении профессиональных случаев в сети, несмотря на все настройки приватности профессиональных форумов и интернет-сообществ.

Резюмируя данную главу, посвященную этическим основам психотерапии и психологического консультирования, можно заключить, что продвижение профессиональной этики, развитие динамичного набора этических стандартов, связанных с профессиональным поведением врачей-психотерапевтов и психологов требует личной приверженности делу, постоянных, в течение всей жизни усилий для того, чтобы действовать этически правильно, поощрять этичное поведение со стороны обучающихся, супервизоров, сотрудников и коллег, а также вести открытый профессиональный дискурс относительно этических проблем.

Список литературы

Этническое и культурное многообразие современного российского общества, нарастающие тенденции глобализации социально-экономического развития страны, усиление миграционных процессов по всему миру и в России, в частности, как никогда остро поднимают вопрос об эффективной адаптации действующих моделей медицинской помощи населению к социокультурным реалиям общества и времени. Наиболее емко этнокультурный дискурс медицинской помощи пациенту представлен в клинической практике современной психотерапии. В данном разделе представлен анализ мирового научного опыта за предыдущие десятилетия, который отражает наиболее характерную проблематику взаимосвязи психотерапии и культурных основ личности в конкретном социуме. Вопросы, впервые поставленные в предыдущие годы, сегодня могут получать новое переосмысление с учетом актуальных реалий современности.

Этнокультурные детерминанты психотерапии

Психотерапевт в контексте культуры. Пристального внимания заслуживают работы, направленные на изучение особенностей поведения психотерапевта, работающего в условиях соприкосновения различных культур. В исследовании P. Manoleas и соавт. приняли участие 65 специалистов, оказывающих помощь пациентам латиноамериканского происхождения в Сан-Франциско и его пригородах [36]. Предварительно проводилась фокус-группа для сбора идей по составлению опросника, который позднее раздавался для заполнения. Результаты оказались неоднозначными - психотерапевтами использовались подходы, основанные как на универсальных и общепризнанных принципах, так и на взглядах, отражающих специфические ценности латиноамериканской культуры и определяемых личностными особенностями самого терапевта [36]. A. Connolly находит другой значимый фактор - это двуязычие психотерапевта. Оно облегчает быстроту и подвижность ассоциаций специалиста в работе и в то же время заостряет осознание того, как звучание слова может изменять нюансы его значения [19].

Особую роль в установлении теплых доверительных отношений психотерапевта с пациентом многие исследователи видят в способности осознания терапевтом собственной этничности и оценки влияния предшествующего этнокультурного опыта на процесс понимания пациента. Довольно интересно образное описание позиции эффективного психотерапевта через его способность восприятия ситуации не в категориях "белого" или "черного", а скорее в структуре разнообразия оттенков "серого" [13].

Проблемы иного рода возникают в ситуации, когда пациент и терапевт являются эмигрантами общего культурно-языкового происхождения. Данные обстоятельства могут приводить в психоанализе к возникновению расщепления и давать богатый материал для проработки проблем боли и вины по отношению к утраченному. Общая культурная идентичность может не осознаваться обоими, но может находить отражение в процессе совместной работы. Она может выступать в роли специфической культурной защиты, а потому, во избежание тупика в терапии, нуждаться в скрупулезном анализе. В итоге наличие взаимного доступа к двойной лингвистической системе символов обогащает диалог в диаде, а тщательное наблюдение за процессом переноса-контрпереноса является условием продвижения в психоаналитической работе G. Antinucci.

Кросскультурный диалог в психотерапии. Сам по себе диалог, как форма межличностного взаимодействия между психотерапевтом и пациентом, отражает приоритеты западного коммуникативного стиля [38]. В неевропейских культурах проблемы, связанные с психическим здоровьем, традиционно решаются другими средствами. Одним из вариантов культурной психотерапии, характерной для японского общества, является получение помощи через сеть неофициальной социальной поддержки, где можно высвободить эмоции, снять напряжение, услышать совет. С этой точки зрения сам факт обращения человека за помощью к специалисту усугубляет его ощущение социальной изолированности и выступает дополнительным психотравмирующим фактором [41]. Более глубоким путем осознания сущности психологических проблем и направлений выхода из кризиса признается практика интроспекции и медитации, основанная на философских концепциях буддизма, синтоизма, конфуцианства, предполагающих, как правило, индивидуальную работу в форме монолога [35].

Что же касается языка общения психотерапевта и пациента, то незнание или несовершенство владения языком друг друга существенно ограничивает возможности оказания помощи. Во-первых, в неевропейских культурах язык может не отражать всего спектра эмоций и представлений человека [59]. Ярким примером этого является восприятие европейцами и американцами японского стиля коммуникации как уклончивого, который с точки зрения высоко структурированного японского общества отражает стремление избежать нанесения возможной обиды окружающим [30]. Во-вторых, даже на родном языке пациенту бывает довольно трудно говорить с посторонним о своих страхах, опасениях, отчаянии или, наоборот, о тайных желаниях. Эти трудности значительно возрастают в случае привлечения к процессу терапии переводчика, не являющегося лечащим врачом [1, 19].

Подобные ситуации часто происходят при работе с пациентами в рамках арабской культуры. Психотерапия здесь нередко осуществляется не в диадах, а триадах, когда третьим лицом является близкий родственник, сопровождающий пациента в качестве переводчика или с целью обеспечения сохранности семейных тайн. В таких условиях возникают дополнительные факторы, не имеющие непосредственного отношения к терапевтическому процессу, но искажающие естественные реакции переноса-контрпереноса. В некоторых случаях в ходе терапевтической сессии у сопровождающего появляются собственные психологические проблемы, связанные с интенсивным переживанием содержания травматического опыта пациента, особенно при полном погружении в его проблемы. Можно сказать, что присутствие сопровождающего изменяет диалоговую направленность терапевтического процесса и существенно осложняет психотерапевтическую помощь, вводя новые плоскости взаимоотношений: "сопровождающий–пациент" и "сопровождающий–психотерапевт" [48].

Потребность в диалоге, с одной стороны, в согласованности и взаимопонимании - с другой, не всегда удовлетворяется в ходе психотерапии. Рассмотрение этнокультурных аспектов взаимоотношений в терапевтической диаде четко показывает, что роль психотерапевта в этом процессе может быть как положительной, так и отрицательной. Было проведено интересное исследование результатов лечения западными психотерапевтами пациентов японского происхождения [30]. В ходе его выявлено, что лечение часто могло быть неэффективным, а психотерапевты фактически не осознавали вреда, причиняемого больным. Среди самых распространенных ошибок западных психотерапевтов определились следующие:

В качестве средства преодоления подобных неосознаваемых конфликтов во взаимоотношениях терапевта и пациента предлагается формирование у психотерапевта навыков принятия мировоззрения клиента и использования в работе подходов, соответствующих его культуре. Еще одним направлением оптимизации кросскультурной психотерапии может быть расширение арсенала копинг-стратегий самого психотерапевта [17].

Кросскультурная эффективность психотерапии. Многих исследователей интересует вопрос эффективности психотерапии, практикуемой в различных социокультурных условиях. Особенностью многих подобных публикаций является анализ использования среди больных с неевропейской системой ценностей психотерапевтических техник, зародившихся в недрах западной культуры. Так, С. Schmeling-Kludasetal и соавт. описывают результаты лечения турецких мигрантов в отделении психосоматической реабилитации в Германии. В фокусе психотерапии было уменьшение нагрузки, вызванной страданием, а в процесс лечения включались психообразовательные программы. Однако результаты такого комплексного терапевтического подхода в лечении турок были значительно ниже, чем у немецких пациентов соответствующего профиля [49]. C. Barrio прямо указывает, что реабилитационные подходы, основанные на ценностях западноевропейской культуры, могут оказывать противоположный эффект на больных из других этнических групп [14]. Многие работы свидетельствуют о низкой эффективности лечения пациентов, принадлежащих к неевропейским культурам, психотерапевтическими методами, опирающимися на западные концепции личности.

Нередко одной из причин невысоких результатов лечения считается этнокультурное несоответствие терапевта пациенту. Имеющиеся в литературе данные не содержат единой точки зрения на этот вопрос. Однако метаанализ серии клинических исследований эффективности психотерапии, проведенный G.G. Maramba и G.C. Hall, позволил установить, что факт принадлежности пациента к этническому меньшинству сам по себе не является значимым клиническим предиктором прерывания процесса психотерапии после первой встречи или, наоборот, после увеличения количества посещаемых пациентом психотерапевтических сессий [37].

Факторы, на первый взгляд осложняющие процесс психотерапии, в работе умелого специалиста могут иметь большой терапевтический потенциал. Так, еще в 1980-е годы L. Comaz-Diaz, F.M. Jacobsen установили, что стереотипизация ценностных подходов при психотерапии лиц, проживающих вне своей этнокультурной среды, и представителей национальных меньшинств может приводить к нарушению их этнокультурной идентичности. В процессе психотерапии такие пациенты начинают приписывать своему терапевту определенные этнокультурные качества, что получило название этнокультурной идентификации. Целенаправленное использование данного процесса в качестве терапевтического средства усиления совладания с изменяющимися культурными ценностями помогает интеграции этнокультурной самости консолидирующейся личности [18].

Тем не менее вопрос о том, являются ли эмпирически обоснованные методы психотерапии столь же эффективными и для этнических меньшинств, остается открытым [26]. Не вызывает сомнений одно - необходимость модификации действующих методов психотерапии с целью их большего соответствия культурным требованиям многочисленных этнических сообществ.

Российская культура также часто относится к культурам, отличным от западной, вследствие чего психотерапевтическая практика здесь имеет определенную специфику. Транскультурное сравнение психотерапии в российских и германских условиях позволило немецкому психотерапевту Х. Пезешкиану, несколько лет проработавшему в России, выделить обобщающие характеристики российских пациентов и психотерапевтов, тесно связанные с эффективностью психотерапевтического процесса. К числу особенностей пациентов в России им, в частности, отнесены: терпеливость к повседневным трудностям, пассивная роль в процессе лечения, ожидание быстрого исцеления, малая информированность о сущности психотерапии, органически-биологическая ориентация взглядов на развитие нарушений, готовность к экспериментированию и открытость новым подходам, фатализм и магически-мистическое мышление, ориентированность на семью, наличие транскультурного сознания, признание важности духовных потребностей, переложение ответственности на неудачу в лечении на психотерапевта, доверие к врачу и его способностям, наличие советского опыта. В "типичном" российском психотерапевте автор выделяет следующие характеристики: альтруистическая базовая установка, комбинирование элементов различных подходов, преобладание директивного и суггестивного подходов, преимущественно суппортивный характер психотерапии, отсутствие системного многолетнего образования, недооценка со стороны руководства, наделение его сверхъестественными способностями со стороны окружающих, широкий спектр расстройств у обращающихся за лечением. Х. Пезешкиан считает, что российские психотерапевты, в отличие от немецких коллег, больше ориентированы на применение кратковременных техник, так как полагают, что эффект психотерапии должен быть получен уже на первом сеансе. Они чаще верят в сверхъестественные силы и используют эти элементы в работе. В то же время они в большей степени проявляют сочувствие и сострадание к пациентам, что объясняется автором традициями коллективистского общества, в котором ценятся отношения между людьми, а не материальные или временные факторы [8].

Данная оценка не является констатацией однозначно положительных или отрицательных черт. Все определяется контекстом ситуации, в которой эти качества проявляются. Перечисленные особенности российских психотерапевтов и их пациентов плохо "стыкуются" с традиционными подходами западной психотерапии. Неудивительно, что эффективность психотерапевтического лечения в таких условиях остается под вопросом.

Культурный анализ в психотерапии. Удачным клиническим инструментом, позволяющим психотерапевту эффективно оценивать степень влияния культуры на внутренний мир человека и поддерживать, таким образом, свою культурную компетентность, является схема культурного анализа, предложенная Американской психиатрической ассоциацией. Проводимый на ее основе анализ помогает реализации системного взгляда на многообразие истоков формирования личности, пониманию вклада культурного окружения в развитие определенных клинических симптомов, оценке влияния культурных различий на взаимоотношения терапевта и пациента [60].

В процессе диагностического поиска, формулирования диагноза, определения тактики лечения и ухода предлагается учитывать несколько уровней культурных характеристик конкретного больного. Уровень этнической идентификации определяется тем, к какой этнической группе относит себя пациент, и насколько это соответствует происхождению его родителей. В случае сочетания нескольких культур отмечается степень представленности каждой из них, у мигрантов - роль новой и старой культур. Учитывается степень владения языками, частота их употребления, а также языковые предпочтения, включая многоязычие.

В разделе культурного понимания заболевания особое значение придается таким параметрам:

При работе с уровнем значимых психосоциальных факторов рекомендуется выделять наиболее вероятные для пациента социальные стрессоры, источники социальной поддержки, успешности его функционирования или дисфункции. Сюда же отнесены стрессы в ближайшем окружении больного, а также роль религии, семьи и близких в обеспечении эмоциональной, предметной и информационной поддержки.

В разделе культурной оценки взаимоотношений врача и пациента обозначают различия в культурном и социальном статусе терапевта и пациента, а также возникающие в связи с этим проблемы в диагностике и лечении. Считается, что напряженность в отношениях может быть вызвана затруднениями или неспособностью общения на родном для пациента языке, трудностью устранения или непониманием культурного значения симптомов, неопределенностью степени доверия, невозможностью однозначного определения поведения пациента как нормативного или патологического.

В заключение проводится полная культурная оценка диагноза и стратегии помощи, в ходе которой анализируется, как вышеперечисленные культурные особенности влияют на обобщенный диагноз и определяют тактику лечения, ухода и дальнейшей помощи.

Успех психотерапии, опирающейся на данные культурного анализа, тесно связан с четким определением целей, ходом процесса и содержания лечения, адекватного культурным условиям. При этом возможно использование различных культурно-конгруэнтных стратегий, включающих культурное или контркультурное усиление, применение несовместимых культурных убеждений, некоторых других техник [34].

Взаимовлияние культур и психотерапия

Психодинамическое направление психотерапии. Психоанализ является одним из наиболее распространенных западных психотерапевтических подходов, практикуемых в условиях различных культур и на их стыке. S.C. Chang подробно описывает случай аналитической терапии выраженного тревожно-панического расстройства у японского студента, изучающего английский язык в США и вынужденного одновременно существовать в системе двух культур. По мнению автора, залогом успешности терапевтического процесса является интеграция аналитических взглядов на жизнь в структуру традиционной азиатской культуры и ментальности пациента [16]. Реакции переноса и контрпереноса, возникающие в моноэтнических и биэтнических диадах в результате воздействия этнокультурных факторов, могут рассматриваться при психоанализе в качестве катализаторов таких терапевтических проявлений, как доверие, амбивалентность, гнев, а также принятие разобщенных частей личности [18].

R.A. Shechter различает в ситуации биэтнической терапевтической диады структуры кросскультурного рабочего альянса, способствующие возникновению так называемой ассоциативной идентификации. Ассоциативная идентификация, отражая феномен конструктивного контрпереноса, представляет собой сознательную идентификацию терапевта с эго-опытом пациента, что позволяет терапевту отслеживать существование параллельных воспоминаний, стимулирующих осознанное применение терапевтических техник. В основе подобной работы лежат представления о возникновении в рабочем альянсе универсальных культурных конфликтов. Наиболее общими для терапевта и пациента культурными конфликтами бывает стремление быть услышанным и тенденция к разотождествлению. Целенаправленное использование феномена ассоциативной идентификации обогащает терапию и способствует интеграции изолированных и обособленных частей личности [50].

Различия в практическом приложении стройной системы психоанализа в Индии, Японии, других странах прежде всего объясняются его культурным преломлением в рамках традиций той или иной страны. M. Tatara, выделяя особенности развития психоанализа в Японии, проводит его сравнение с традиционными для этой страны видами психотерапии - найкан-терапией, морита-терапией, буддистсткой философией. Изучение истории развития психоанализа на японской почве приводит M. Tatara к формулировке двух этнокультурных феноменов: первого - комплекса Аясе, связанного с моделью материнского переноса и сопровождающегося интерпретацией объектных отношений через значимость прощения как средства разрешения вины и обиды; второго - комплекса Амида, выступающего в роли культурной модели контрпереноса и проявляющегося у психотерапевта ощущениями всемогущества и потребности в похвале [54]. Становится понятной в связи с этим позиция H.F. Smith, поднимающего при рассмотрении современного состояния психоанализа как психотерапевтического направления актуальный вопрос о реальности интеграции его европейского, североамериканского и латиноамериканского вариантов [51].

Восточные философские концепции также могут значительно обогатить классический психоанализ. В системе духовных традиций целительства центральное место занимает идеализирующий перенос, рождающийся в ходе взаимодействия исцеляемого с духовным учителем или гуру. В то же время направленность и динамика этого идеализирующего переноса существенно отличаются от подобных в западной психологии личности. Восточная теория идет дальше психоаналитических формулировок о природе и способах передачи эмпатии. Считается, что практика медитации в рамках восточной традиции сопровождается значительным ростом эмпатических возможностей учителя-целителя, а их передача к исцеляемому становится возможной, минуя вербальный канал коммуникации. В связи с этим уместен вопрос о необходимости изучения медитации в системе психоаналитического образования [28].

Когнитивно-поведенческий подход. В отношении обоснованности использования при кросскультурной психотерапии техник другого широко известного направления - когнитивно-поведенческого , встречаются довольно разноречивые мнения. В своей работе J. Rittenhouse беспристрастно разбирает клинические аспекты взаимосвязи этничности, фенотипа, диагностики и лечения ПТСР у больных смешанного этнического происхождения с помощью десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) [45]. Безоценочный характер носит сообщение C.B Ferrelletal. и его коллег об изучении особенностей клинической симптоматики социофобии и результатов ее лечения методами поведенческой психотерапии у американских подростков европейского и африканского происхождения [22]. Значимые различия в двух этнических группах выявлены не были. Осторожной позиции придерживаются R.D. Marshal и E.J. Suh, которые, не отрицая положительного опыта применения в психотерапии ПТСР клинически обоснованных методов поведенческой терапии, считают, что в полиэтническом обществе вопросы влияния культуры на клиническую картину и результаты лечения еще остаются недостаточно изученными [39].

Наряду с этим K. Lloyd и D. Bhugra подчеркивают, что когнитивная триада у депрессивных больных в сравнительном этнокультурном аспекте серьезно не изучена и не оценена. Дальнейшего изучения требуют причины преобладания в некоторых незападных культурах не эмоций вины, а переживаний стыда, выступающих больше в качестве социально направленных проявлений [33].

Особый интерес представляет работа Я.Н. Лин (Y.N. Lin), посвященная особенностям применения когнитивно-поведенческой терапии в работе с лицами, принадлежащими к китайской культуре. Автор выделяет преимущества этого терапевтического подхода при работе в контексте традиционных китайских взглядов и ценностей. Китайские больные ждут от психотерапевта директивности, патернализма, заботы и эмпатии. Они предполагают, что психотерапевт будет предлагать конкретную информацию, давать необходимые советы или непосредственно сам решать проблемы пациента, что связано с авторитарным характером общественных отношений в китайском обществе. Когнитивно-поведенческий терапевт, работающий в русле проблемно-ориентированного подхода или метода, нацеленного на выработку решений, будучи лидером терапевтического процесса, естественно проявляет авторитет и компетентность. Вдобавок к этому во время психотерапевтического процесса он берет на себя определенный уровень ответственности в области установления проблемы, определения цели встречи, планирования хода работы, ее осуществления и оценки. Эффективный в глазах китайского пациента психотерапевт всегда берет часть ответственности за лечение и его результат на себя, дает четкие рекомендации и советы, активно поддерживает пациента в выполнении домашних заданий, выработке новых навыков в ходе сессий и на практике [32].

К достоинствам когнитивно-поведенческого подхода в контексте китайской культуры относится возможность фокусировки на нарушениях поведения, что избавляет пациентов от необходимости исследования тщательно подавляемых ими эмоций и ощущений. Корректировка негативного эмоционального опыта в таком случае проводится косвенно, через поведение. В работе с китайскими пациентами рекомендуется соблюдать баланс между индивидуализмом и коллективизмом, при принятии решений ориентировать пациентов на сочетание сохранения собственной индивидуальности и учета семейных и групповых целей, социальных норм и ожиданий близких [32].

Групповые формы работы в психотерапии. Растущая неоднородность населения индустриальных стран мира ставит, по мнению J.T. Salvendy, вопрос о необходимости пересмотра социокультурных норм и подходов групповой психотерапии , восходящей к ценностям белой иудео-христианской культуры [47]. E.P. van Schoor находит связь между индивидуалистической культурой США и историей развития групповой психотерапии от групп аналитических подходов через психодраму и Т-группы к группам встреч, в которых вера в самоосвобождение достигает своего пика [56]. Р.Д. Тукаев также считает, что групповая форма терапии, создавая искусственную микросоциальную среду, на время снимает у человека высокоурбанизированного общества остроту отчужденности и одиночества. В качестве путей разрешения данных проблем в группе обычно предлагается: интенсификация микросоциального общения за счет повышения коммуникативных навыков (Т-группы) либо углубления эмоционального взаимодействия (группы встреч); адаптация к отчужденности (гештальт-терапия; первичная, телесно ориентированная терапия; ортодоксальный психоанализ; эмпирическая терапия) [11].

Еще одним подтверждением генетической направленности групповой психотерапии на решение проблем личности индивидуалистического общества служит работа D. Roe и B.A. Farber, в которой исследовалась разница в уровнях и стилях самораскрытия при психотерапии у американских и израильских пациентов. Результаты, не выявившие значимых различий между группами, показали, что наиболее частыми общими темами обсуждения были: неприятие собственной личности, отчаяние, депрессия, раздражение и гнев по отношению к собственным родителям [46].

Современная израильская культура, исторически преломляющая традиционные восточные и западные ценности, представляет собой довольно интересное явление. Несмотря на то что израильтяне имеют репутацию индивидуалистов, никто не может конкурировать с их социальной и групповой сплоченностью. Присущий им поиск взаимопомощи и потребность в аффилиации становятся особенно очевидными в ситуациях личного или национального дистресса. Когда кому-нибудь приходится плохо, готовые помочь друзья, соседи, случайные люди окружают человека душевной заботой и материальной поддержкой. В случае общих трудностей, например, войны или вспышек терроризма, могут наблюдаться многочисленные спонтанные проявления взаимопомощи. В то же время в эти моменты возрастает востребованность групповой психотерапии [58].

Рассмотрение социокультурных феноменов групповой психотерапии и выделение особенностей восприятия, системы отношений, коммуникации и поведения представителей этнических меньшинств предоставило возможность J.T. Salvendy поставить вопрос о необходимости культурно-сенситивной трансформации групп-терапевтических техник, что встретило понимание ученых и практиков [47]. По мнению F.H. Hsiao и соавт. приложение групповой психотерапии к условиям китайской культуры должно сопровождаться следующими направлениями ее транскультурной модификации: установление псевдородственных отношений между членами группы и терапевтом, обязательное использование упражнений на разогрев и структурирование деятельности, применение проективных методов, фокусирование на вопросах межличностных отношений и проблемах внутриличностного характера [27].

Философия западных и восточных подходов. Выделение ключевых различий между западными (преимущественно европейскими) и восточными (преимущественно азиатскими) подходами психотерапии может помочь определению актуальных для каждой культуры психотерапевтических мишеней и наметить направления их дальнейшей интеграции при работе в кросскультурной ситуации. Дифференциация направленности мировосприятия, отражающейся в психотерапевтической практике, проводится в работе (Y. Matsuda), в которой рассмотрены отличия процессов обработки информации в сопоставлении восточноазиатского и западного культурных контекстов [40].

Более содержательное многоуровневое обобщение мировоззренческих, этнокультурных, этнопсихологических параметров европейской и азиатской моделей психотерапии проведено В.Я. Семке и соавт. [10]. Среди ряда сопоставляемых ими факторов особого внимания заслуживают характеристики, непосредственно связанные с психотерапевтическим процессом. Отмечается, что при западном подходе в качестве целей психотерапии во главу угла ставится самореализация, функциональная автономия и творческая самостоятельность пациента-индивидуума. На Востоке рост спонтанности и творческого воображения стимулируется через постижение наследия прошлого и использование народных методов, при этом учитель, гуру, наставник полностью управляют процессом лечения. В традициях европейского подхода более предпочтительны партнерские взаимоотношения терапевта и пациента. Факторами, обеспечивающими успешность терапии, здесь будут считаться: снятие напряжения, принятие проблемного опыта, когнитивное научение, корректирующий эмоциональный опыт, в то время как на Востоке большее значение придается преодолению социальной изоляции, поведенческой регуляции, стремлению к "самоотторжению" конфликта.

N.Watanabe выделяет характерные для Востока концепции трансцендентности эго-структур, равенства души и тела, психических структур пустоты или небытия. Он подчеркивает, что здесь сила Эго не укрепляется, а рассеивается во взаимоотношениях человека с окружением, которое может быть как одушевленным, так и неодушевленным. Не существует различий между разумом и телом, а есть традиционный путь достижения пустоты и небытия через дзен-буддизм. Опору западной культуры N. Watanabe видит в концепциях силы Эго, верховенстве разума над телом, психических структурах полноты и целостности, в то время как понятия пустоты и небытия наполнены негативным смыслом. В сопоставлении с характерным для Востока циклическим образом мышления здесь преобладает линейный образ мышления, а жизнь рассматривается как движение в направлении прогресса, к Богу [57].

Своеобразным свидетельством того, что поликультурные условия российской действительности также часто являют собой картину неевропейского мировоззрения, служат рекомендации Л.Л. Репиной по двухэтапному лечению невротических расстройств у пациентов удмуртской национальности. Целью первого этапа индивидуальной психотерапии является создание максимально возможной атмосферы доверия на фоне интенсивной комплексной биологической терапии. На втором этапе возможно применение собственно психотерапевтических методов преимущественно в групповой форме с преобладанием директивно-суггестивных подходов, адекватных коллективистско-вертикальному типу культуры удмуртов [9].

Директивность, бо́льшая ориентация на интересы социального окружения, чем на потребности собственной личности, отличает неевропейские подходы терапии. Однако арсенал средств воздействия восточных психотерапевтических практик по своей сущности, а не названию достаточно богат и разнообразен, хотя и менее известен специалистам. Знакомство с лечебными традициями Востока может, несомненно, обогатить теоретические концепции психотерапии и практический арсенал средств психологической помощи.

Восточные психотерапевтические практики. Широко распространенная в Японии морита-терапия полностью основывается на традиционных характеристиках восточной культуры [57]. Показанием для нее являются ипохондрические состояния, называемые "шинкейшиту". При ипохондрии сильный страх смерти сосуществует с нереализованным желанием полнокровной жизни, однако страх смерти доминирует, что приводит к формированию фобий, панических, обсессивно-компульсивных, других невротических расстройств. Таким пациентам назначается абсолютный покой в постели до семи дней, за исключением периодов приема пищи и гигиенических процедур, с целью осознавания естественного характера внутренних процессов, происходящих во время столь длительного нахождения в постели. Физический отдых способствует появлению скуки, ведущей к возникновению парадоксального желания полноценной жизни. В последующий период трудотерапии больные учатся фиксировать внимание на окружающем, а не на собственных симптомах и ощущениях, даже при их наличии. Позднее начинают осознавать изменения в восприятии собственного тела, ощущать взаимодействие с окружающими людьми, природой, миром. Больные учатся не устранению тревоги как таковой, а ее принятию, что может служить показанием к морита-терапии и при тревожных расстройствах [57].

Примечательно, что морита-терапия, как и другие восточные терапевтические методы, может использоваться и вне рамок японской культуры, независимо от различий в этническом происхождении пациентов. С точки зрения (H. Elliott), культурный подход в работе с образами, опирающийся на японский опыт, помогает получить доступ к символическому языку подсознания [21]. Y. Matsuda считает, что результаты кросскультурного сравнения помогают понять сущность психического здоровья и предложить концепцию морита-терапии как вариант возможной интегрированной теории [40]. S. Usa сообщает о результатах успешного применения морита-терапии в практике киотской больницы Сансей при лечении больных из Германии, Швейцарии, США, Китая, Кореи, Индии и Индонезии. Одним их ключевых моментов практикуемого здесь лечения является освобождение больного от концентрации на самосознании и собственном образе как субъективной фантазии, возникшей вследствие преобладания абстрактно-логического мышления. Второй важный принцип - это стимулирование пациента на разрешение реальных жизненных проблем. Такой подход помогает больному не включаться в механизм образования симптома и фиксации на нем, а преодолевать центрированность на собственной личности. Во время продолжительного отдыха в постели пациент может ощущать свое физическое тело в "образе новорожденного", что связано со спонтанным "предсознательным" состоянием мыслительной деятельности (так называемый феномен "юн-накокоро" или состояние "чистого разума"), а не с сознательным абстрактно-логическим мышлением, ведущим, по представлениям морита-терапевтов, к фиксации симптомов. Основным принципом лечения в этом случае является процесс децентрализации личности и переживание состояния "чистого разума", знакомого каждому, независимо от этнокультурного происхождения, по опыту повседневной жизни [55].

Японская культура открыла миру еще один метод психотерапии - найкан-терапию [53]. Это особая форма медитирования, целью которой является возникновение экзистенциального сознания вины и одновременного ощущения того, что "человек может получить любовь и заботу о себе, несмотря на собственное несовершенство" (Карвасарский Б.Д.). Признание и востребованность данного метода в мире подтверждается действующими 38 найкан-центрами не только в Японии и Китае, но в Австрии, Германии, США [29].

Взаимодействие европейского и традиционного подходов. Универсальность опыта повседневных ощущений, не связанных с конкретной системой интерпретации, может в какой-то мере объяснить эффективность использования "восточных" подходов в работе с пациентами, принадлежащими к европейской культуре. В.Я. Семке и соавт. считают, что обращение к иррациональному мышлению восточных целителей иногда содействует достижению более высокого уровня адаптации пациента через систему метафор, притч, иносказаний, структурированных лингвистических построений [10] (Gerber L.), оценивая быстроту технологического прогресса на Западе, видит его последствия в изменении и утрате традиционных основ смысла бытия. Западные концепции об индивидуальных границах, семейных связях, взаимоотношениях разума и тела, путях познания мира, на его взгляд, требуют переосмысления при работе с выходцами с Востока [24]. Ведь культурные различия могут определяться не только в отношении к жизни, но и в отношении к смерти [43]. В то же время L. Gerber отмечает, что в западной культуре еще сохраняются элементы, созвучные так называемому "азиатскому" вектору движения, а работа психотерапевта с выходцами из восточных стран может помочь западному психотерапевту осознать, насколько его культурно обусловленные представления о здоровье, психопатологии и психотерапии влияют на то, как он слышит, понимает и реагирует на пациента [24].

Несмотря на заметные различия в философии и методологии древних буддистских техник медитации, саманты, випассаны, дзен, с одной стороны, и современного клинического гипноза, с другой, между этими подходами существует определенное сходство. Несомненно, не каждая медитативная техника "вписывается" в западную культуру, однако в каждой из них есть то, что может быть эффективно использовано клиницистом, работающим в рамках гипноза [42]. Определенные параллели между традиционными магическими практиками и концепциями современной психотерапии отмечены по итогам анализа хода лечения 700 семей латиноамериканских иммигрантов медицинским антропологом и лицензированным психотерапевтом М. Добкин де Риос (M. Dobkin de Rios), которая четко показала конгруэнтность техник шаманизма у жителей прибрежных районов Перу и Амазонки трем западным психотерапевтическим приемам: гипнозу, поведенческой модификации и когнитивному реструктурированию [20].

Методы психотерапии, основанные на народных традициях, обычаях, ритуалах, практикуются и в центре Европы. Б.Д. Карвасарским описан вид этнотерапии, созданной в Чехии М. Гауснер и З. Кочовой. Сущность метода состоит в том, что пациенты погружаются в свое индивидуальное и коллективное детство, в древние культурные шаблоны и архетипы. Это способствует самораскрытию, самоутверждению, поиску своего места в жизни через ощущение всего природного, древнетрудового, язычески-праздничного.

Немецкий психотерапевт иранского происхождения Н. Пезешкиан, получивший профессиональное образование на Западе и сохранивший при этом глубокое знание восточной культуры, отметил господство в европейской культуре ориентации на высокую производительность труда, преуспевание и карьеру, в то время как межличностные отношения отступают на второй план. Разум и интеллект здесь ценятся больше, чем фантазии и интуиция. С целью преодоления этой, по его мнению, односторонности, обусловленной различием культурно-исторических условий, Н. Пезешкиан разработал специальный транскультурный подход, предусматривающий использование восточных историй в качестве вспомогательного средства, облегчающего общение психотерапевта с пациентом. Восточные притчи с их иррациональностью представляют собой разительный контраст с целесообразностью, рационализмом, техницизмом современного индустриального общества и дают большой простор фантазии и интуиции для обогащения опыта пациента в разрешении внутриличностных конфликтов [7].

Психотерапия в рамках любой культуры, любого подхода требует большего внимания к творческим ресурсам личности, реализация которых в каждой группе может иметь свои особенности [31]. К примеру, при музыкотерапии болевого синдрома соматические больные европейского происхождения чаще выбирают оркестровые произведения, афроамериканцы - джаз, выходцы из Китая - музыкальные произведения для арфы [25]. Опыт успешной работы с головной болью в Китае с помощью медитации, свидетельствует о ее высокой клинической и экономической эффективности только у высоко мотивированных пациентов без органической симптоматики [52]. В контексте афроамериканской культуры большое пространство для психотерапевтического взаимодействия дает использование метафор [23].

Перспективы развития психотерапии. Наступившее тысячелетие с его стремительными темпами технологических изменений и социальных преобразований открывает новые возможности и перспективы перед психотерапией как универсальной развивающей практикой. Э.Г. Эйдемиллер видит в психотерапии, вне зависимости от исторического пути ее становления и развития, новую междисциплинарную специальность, основанную на естественно-научной и гуманитарной парадигмах, интегрирующую в себе такие духовные практики, как религия, медицина, философия, педагогика, психология, социология и др. [12].

Обзор состояния психотерапии в условиях поликультурной среды показывает, что ее эффективное проведение становится немыслимым без тщательного учета на всех этапах диагностики, лечения и профилактики особенностей этнической, языковой, духовной, исторической культуры пациента. Описанные тенденции не менее актуальны и для условий многонациональной российской действительности.

Психотерапевтическая теория и практика в мире начинают приобретать все более культурно ориентированный характер, в большей степени отвечающий потребностям представителей неевропейских общин. Приходит осознание того, что классические западные методы психотерапии нацелены в первую очередь на носителей европейской культуры и сознания. Закономерной ступенью развития психотерапии представляется ее транскультурная интеграция на основе принятия и преобразования во многом противоречащих друг другу ценностей индустриального и традиционного общества. Одним из ориентиров подобной интеграции могли бы стать общие духовные ценности, которые имеют универсальный общечеловеческий характер.

Культурные координаты в психотерапии. Как известно, клинические и этиопатогенетические основы пограничных психических расстройств (ППР) во многом связаны с воздействием социокультурных факторов. С другой стороны, в происхождении некоторых психотерапевтических подходов прослеживается четкое соответствие определенным культурным системам, например, европейской, американской или японской. При реализации психотерапевтической помощи, как содействия приобретению личностью большей функциональности внутри своего сообщества, нельзя не учитывать, что не может быть психотерапии, свободной от цивилизационных ценностей, поскольку любая психотерапия привязана к определенной культурной основе, а культуры прочно соединены с нравственными ценностями и системами [2]. Именно поэтому психотерапия как культурный продукт должна быть ориентирована на традиционные ценности общества, а также учитывать особенности и направленность их изменений, то есть быть социокультурной по своей сути.

Современная ситуация в стране такова, что реальный культурный статус личности может быть адекватно представлен только в объемной системе координат, образованной взаиморасположением нескольких культурных плоскостей. Положение личности в такой системе определяется не столько ее этническим статусом, сколько степенью идентификации с одним из направлений культурного развития в плоскости каждого из трех измерений (рис. 4-1).

Урбанистическое измерение позволяет обозначить полноту принятия личностью ценностей городского образа жизни с вытекающими из него особенностями поведения, объективными рисками для здоровья, возможностями получения квалифицированной медицинской и психологической помощи (табл. 4-1). Здесь могут быть обозначены наиболее частые источники психологических проблем (семейно-родственные отношения) и системы личностных и социальных ресурсов (гармония с сообществом и природой).

Мировоззренческое измерение отражает духовное содержание личности. Оно может быть не связано с официальной принадлежностью к определенной религиозной конфессии и сочетаться как с высоким, так и с низким уровнем образования. Наполняя личность определенным жизненным смыслом, рациональное или иррациональное мировоззрение апеллирует к устранению ситуаций неопределенности в различных сферах психической деятельности человека (табл. 4-2). При этом рациональность мышления, как правило, способствует лучшему встраиванию личности в систему психотерапии. Иррациональные взгляды часто не находят поддержки в структурах официальной медицинской и психологической помощи, а потому часто умалчиваются больными.

Важность социотипической плоскости культурного измерения связана с кардинальными изменениями в направлении развития всего российского общества, происходящими на протяжении последних двадцати лет. Это движение имеет направленность от ценностей традиционной культуры к ценностям техногенного общества и сопровождается ростом индивидуалистических настроений, которые проявляются во всех сферах социальной жизни и отражаются на состоянии психического здоровья человека (табл. 4-3).

В таких условиях семья и система естественной социальной поддержки значительно утрачивают свои возможности защиты личности от агрессивных воздействий среды, в связи с чем возрастает востребованность системы профессиональной психотерапевтической и психологической помощи.

Таким образом, вектор социокультурной направленности общественного развития в стране направлен в сторону городской, рациональной и техногенной культур (рис. 4-2). Данный процесс является внеэтническим и справедлив в отношении всех этносов страны. В настоящее время он сопровождается дополнительными рисками для здоровья человека, связанными с вопросами цифровой [6], экологической [15], глобальной [3] безопасности.

Базовые психотерапевтические подходы. Анализ направленности социокультурной трансформации общества приводит к осознанной необходимости разработки гибких межэтнических психотерапевтических подходов, которые были бы ориентированы на различный уровень включенности личности в современную культуру в ее урбанистическом, социотипическом и мировоззренческом измерениях [5].

В основу разработки таких подходов в данном исследовании положено фундаментальное допущение о том, что эффективность психотерапевтического процесса определяется соответствием применяемых специалистом средств, форм и методов воздействия ожиданиям пациента, а также готовностью последнего к проявлению собственной активности в процессе лечения [4]. В соответствии с этим для лечения ППР нами предложена система структурного разграничения психотерапевтических вмешательств на два базисных подхода, основные различия между которыми представлены в табл. 4-4.

Рецептивный подход в большей степени ориентирован на те, клинические, психологические и социокультурные группы больных ППР, в которых наиболее оптимальным пониманием болезни является рассмотрение ее как результат снижения приспособительных возможностей организма вследствие действия внешних, трудно контролируемых им факторов. Глубокий анализ личностных проблем здесь не предусмотрен, так как болезнь, по мнению больного, имеет внешний источник происхождения. Основная работа ведется с психопатологическими проявлениями и последствиями проблемных ситуаций, устранение которых расценивается больным как высокоэффективное лечение.

Такой подход предусматривает пассивное участие пациента в лечебном процессе, в ходе которого психотерапия может применяться наряду с фармакотерапией и другими методами биологического воздействия (физиотерапией, рефлексотерапией, мануальной терапией), часто имеющими большее значение для самого пациента.

Специалист самостоятельно определяет порядок и объем лечения и полностью принимает на себя ответственность за ход и результаты лечения. Само воздействие чаще всего осуществляется в директивной форме. Однако при этом психотерапевту важно сохранять позитивность отношения, открыто проявляя эмпатию и дружелюбие. Больной здесь часто ожидает конкретных советов, что необходимо учитывать и в приемлемой форме удовлетворять эту потребность. От пациента требуется регулярное посещение специалиста, точное выполнение инструкций и заданий. Внимание на личной активности пациента обычно не фокусируется. Предпочтительной формой работы является индивидуальная, но допускается и совместная работа в группе с другими больными для индуцирования положительного эффекта. Поскольку глубокое межличностное взаимодействие при этом не предусмотрено, групповая динамика в таком процессе не развивается.

Собственно, групповая психотерапия в рамках рецептивного подхода обычно проблематична, так как больные часто не в состоянии выйти на уровень доверительных отношений с другими участниками и больше ориентируются на авторитетную фигуру психотерапевта.

К такому подходу можно отнести классические гетеросуггестивные техники, рациональную психотерапию, методы поведенческой терапии, арт-терапию, музыкотерапию, терапию творческим самовыражением, трансперсональную психотерапию, символдраму, различные ролевые тренинги. Прием лекарственных средств в случае проявления их плацебо-эффекта также может расцениваться как психотерапия в рамках данного подхода.

Не затрагивая роли личности в формировании патологической ситуации, психотерапия при рецептивном подходе дает пациенту весомое ощущение поддержки и позволяет добиваться положительных изменений в его состоянии. Данный подход апеллирует к природной способности человека искать, находить и воспринимать помощь, адекватную сложности конкретной ситуации. Его основным положительным моментом является соответствие наиболее частым запросам пациентов: быстроте положительных изменений, минимуму собственных усилий, необязательности раскрытия психоэмоциональных переживаний.

Содержательная основа рецептивного подхода обнаруживает высокую ориентированность на личность, которую в большей степени можно идентифицировать с сельской, иррациональной и традиционной культурами, что чаще свойственно, например, чувашам старшего поколения. При этом может наблюдаться сопряженность с компенсационной формой психической дезадаптации личности при ППР. Еще одним условным критерием применения рецептивного подхода в психотерапевтической практике может быть клинический вариант этих нарушений.

Продуктивный подход в психотерапии, в противовес рецептивному, предусматривает активизацию деятельности самого пациента, которая невозможна без осознания уровня развития проблемы, имеющей психогенный характер ситуационного, личностного уровня или уровня формирования личности. При данном характере терапии инициатива в лечении принадлежит пациенту наравне с психотерапевтом. Такой подход направлен на личность и потому предусматривает высокую мотивацию и активное участие пациента в процессе лечения, его стремление к позитивным изменениям на основе глубокой проработки нового для него опыта в области эмоций, когниций, поведения, готовности к тому, что называется личностным ростом и развитием.

В этом случае наибольшую эффективность приобретают групповые формы работы, так как именно они позволяют индивиду в процессе интенсивного общения в условиях искусственно созданной микросоциальной среды осознавать и решать внутриличностные проблемы, нарушающие его адекватное функционирование в реальной социокультурной среде. Семейная форма психотерапии позволяет конструктивно адаптировать индивида к условиям актуальной для него семейной структуры.

Позиция психотерапевта, как правило, недирективная и может соответствовать роли нейтрального эксперта, равноправного партнера или эмпатического фасилитатора. Позитивная динамика в ходе психотерапии обычно сопровождается положительными изменениями во всех трех сферах психической деятельности. Поскольку лечение здесь в первую очередь направлено на личность, то ведущее значение психотерапии вполне оправданно. Биологические методы лечения оказывают неспецифическое нормализующее влияние на деятельность вегетативной нервной системы и общее психическое состояние.

Основные техники психодинамического, когнитивного, гуманистического направлений современной психотерапии могут с полным основанием быть отнесены к продуктивным, поскольку сопровождаются интеллектуальным осознанием, эмоциональным отреагированием и последовательным закреплением в поведенческом стереотипе. Все это способствует продуктивным изменениям, затрагивающим глубокие структуры личности и носящим стойкий характер. Продуктивный подход может с успехом применяться и при дистанционных формах проведения психотерапии, в том числе в онлайн-формате [44].

Социокультурная компетентность специалиста. Способность специалиста оценивать и устранять психопатологическое поведение тесно связана с его знаниями, пониманием и учетом культурного контекста, внутри которого данное поведение имеет место [2]. Ведя речь о социокультурной компетентности, мы вкладываем в ее понятие способность специалиста к получению и адекватной интерпретации информации о социальных и культурных особенностях мировосприятия, мировоззрения и мироотношения пациента, влияющих на возникновение и динамику заболевания, а также определяющих стратегию лечения. В структуре социокультурной компетентности, по нашему мнению, можно выделить три содержательных уровня.

Первый уровень, обозначенный как общая социокультурная компетентность , определяется способностью специалиста к непредвзятому, объективному, основанному на научной базе восприятию культур, отличных от его собственной. Он во многом связан с толерантностью установок и открытостью новому опыту. Не менее важную роль играет понимание условного характера любых социокультурных обобщений и готовность специалиста к постоянному развитию имеющихся у него представлений.

Второй уровень - специфическая социокультурная компетентность связан с особенностями определенной этнической культуры и социальной среды. К нему может быть отнесено знание языка, религии, истории, этикета, системы ценностей, специфики семейного воспитания, межличностной коммуникации и эмоциональной экспрессии, характерных моделей здоровья, болезни и соответствующих им ожиданий в отношении лечения.

Еще одним уровнем является личностная социокультурная компетентность специалиста. Она в большей мере сконцентрирована на степени осознания специалистом собственного статуса в социокультурной системе координат. Принятие собственной культуры врачом или психологом, понимание ее особенностей позволяет ему активно и продуктивно взаимодействовать с пациентом, переводя объективно возникающие трудности из разряда проблем в плоскость внутриличностных или социальных ресурсов.

В завершение раздела руководства, посвященного освещению этнокультурных аспектов современной психотерапии, важно подчеркнуть, что сегодня социокультурная компетентность и этнокультурная ориентированность специалиста становятся одними из важных его профессиональных качеств, которые могут помочь эффективнее диагностировать проблемы пациента и строить персонализированные программы психотерапевтической помощи.

Список литературы

Отечественная психотерапия развивалась как наука, изучающая методы лечения, поэтому она традиционно входит в компетенцию медицины и в этом понимании является методом лечения пациентов с психическими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, соматопсихическими нарушениями. Как и требуется для научных дисциплин, психотерапия имеет свою теорию и методологию, свою систему понятий - категориальный аппарат, терминологию, одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. В течение длительного времени среди медицинского и психологического сообществ не утихают споры о возможностях разграничения профессиональных компетенций врача-психотерапевта и медицинского психолога, поскольку психологи при проведении психологической коррекции применяют различные методы психотерапии. В различных странах подходы к решению этого вопроса отличаются. И от определения того, кто, как, какому контингенту, на основании каких нормативных документов, экономического обеспечения оказывает психотерапевтическую помощь, зависят требования к образованию и профессиональной подготовки специалистов. В нашей стране право верификации диагноза, назначения и проведения лечения, а, соответственно, и ответственность за изменение состояния пациента принадлежит врачу. Медицинский психолог оказывает помощь пациенту с психическими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, соматопсихическими нарушениями в рамках мультидисциплинарной бригады.

Существует много определений понятия "психотерапия". Применительно к медицинской модели в настоящее время основным является определение Б.Д. Карвасарского, что психотерапия - это "система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм больного".

Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, которое характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин "психотерапевтическое вмешательство" может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например: разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и прочее, а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией. На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, когнитивно-поведенческий и опытный (экзистенциально-гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени на когнитивные либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, реализуемые в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и опосредованно на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т.д.), так и на конкретные, более близкие, цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т.д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, что в комплексе, кроме выбора средств, определяет общую стратегию воздействий и тесно связано с теоретической ориентацией.

Теория психотерапии. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существуют три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, когнитивно-поведенческая и экзистенциально-гуманистическая, "опытная"), соответствующие трем основным направлениям психологии, каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматривают бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимают как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания как бессознательного, так и самого конфликта. Осознание достигается с помощью анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также посредством сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов и проч.

Представители когнитивно-поведенческого направления изначально фокусировали свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматривают как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение).

Когнитивно-поведенческое направление стало новым этапом развития поведенческой психотерапии. В его основе информационные модели человеческой психики, представляющие индивида как активно селективно перерабатывающего информацию о себе и окружающем мире и создающего различные модели реальности. Между стимулом и реакцией появляется новый элемент когнитивной переработки, структурирующий и регуляционный компонент эмоциональных, мотивационных и моторных процессов.

Экзистенциально-гуманистическое, или "опытное" направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз оказывается следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я . Важное место в этом направлении занимает осознание человеком его индивидуальных смыслов, в том числе смысла существования. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции и пониманию своего предназначения. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

Основные понятия

Методы психотерапии - конкретные методические приемы, техники [гипноз, релаксация, клиент-центрированная психотерапия, психоанализ, ЛОРП и проч.].

Существует большое количество классификаций методов психотерапии. Наиболее удобными, применяемыми при разработке нормативов (протоколов лечения), являются следующие.

Исходя из этого психотерапевтическая помощь оказывается с учетом следующих возможных клинических психотерапевтических моделей.

Виды психотерапии выделяют на основании условий, в которых она протекает (амбулаторная, полустационарная, стационарная). Психотерапевтическая помощь оказывается в следующих условиях:

Психотерапевтическая помощь осуществляется в виде:

Психотерапевтическая помощь может оказываться в экстренном, неотложном и плановом порядке.

Формы психотерапии выделяют на основании инструментов лечебного воздействия (индивидуальная, групповая, семейная, психотерапия средой). Психотерапия в индивидуальной, семейной и групповой формах, в форме психотерапевтической среды при необходимости оказывается в сочетании с фармакотерапией, другими видами лечения и реабилитацией.

Теоретические направления - динамическое, когнитивно-поведенческое, экзистенциально-гуманистическое.

Ведущая психотерапевтическая стратегия - форма профессиональной деятельности врачей-психотерапевтов, выражаемая во взаимосвязанном применении психотерапевтических методов (или их элементов) на основе профессионального мировоззрения. Ведущая психотерапевтическая стратегия в таком понимании связана с реализацией конкретных программ лечения пациентов методами психотерапии и отражает наиболее общие тенденции в мировоззрении и работе психотерапевтов-профессионалов, определяющие выбор конкретного психотерапевтического метода (и технического приема) и включение его в комплекс применяемых методов, представление о сочетании между собой психотерапевтических методов, идентификации себя как профессионала в области психотерапии применительно к конкретным психотерапевтическим методам.

Эклектическая психотерапия использует сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, не объединенных единой концепцией и методологией, и является свидетельством недостаточного профессионализма психотерапевта. Эклектическая стратегия, в отличие от других, не включает методы, которые определяли бы основную направленность психотерапии.

Общий термин "эклектический" означает процесс отбора концепций, методов и стратегий из многообразия современных эффективных теорий, представляющих "механическое соединение разнородных, часто противоположных принципов, взглядов, теорий".

"Эклектизм, - говорил Г. Айзенк, - является “мешаниной из теорий, хаосом процедур, смесью разных видов терапии, путаницей различных действий, не имеющих определенной направленности, которые не представляется возможным оценить или проверить”".

Интегративная психотерапия - концептуальный синтез различных психотерапевтических систем психотерапии. Интегративная стратегия включает методы, играющие стратегическую роль, определяющие прогноз, направленность, эффективность, и другие методы, решающие частные тактические задачи, позволяющие повысить эффективность психотерапии в целом.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

В целом личностный подход в психотерапии реализуется в четырех основных направлениях:

Первые три аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Четвертый относится к психотерапевтическим направлениям, цель которых - достижение личностных изменений.

Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Так складывалось во время развития этой науки, что она всегда была тесно связана с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания. Кроме того, психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой - личность больного. Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (например, неврозы) или другая существенная роль (при иных пограничных расстройствах, психосоматических заболеваниях), или заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Понятие "личностный подход" является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие, как и выбор методов, должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т.п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т.п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения - это аспект личностного подхода в психотерапии, отражающий направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В ЛОРП наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т.д.). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - ЛОРП, которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии. Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения, независимо от формы психотерапии в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения); в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений "психотерапевт–пациент" в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Именно поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

Перечисленные факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

Неспецифические факторы психотерапии можно разделить в целом на три группы:

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

Общие факторы психотерапии можно также рассматривать с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии , что означает последовательное изменение конкретных задач, наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

Показания и противопоказания к психотерапии. Психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматривают как показания (индикации) к психотерапии. Психотерапия назначается в качестве основного метода лечения при психических расстройствах, при которых психогенный фактор является ведущим в этиопатогенезе расстройства [входящих в рубрику F4 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), а также как дополнительного при широком круге других психических и поведенческих расстройств (в том числе определяемых в качестве сопутствующего диагноза при соматических расстройствах], при которых психосоциальные факторы не являются ведущими в этиопатогенезе расстройства, но могут влиять на формирование клинической картины, определять отношение к болезни и мотивацию к лечению, усиливать социально-психологическую дезадаптацию, а также составлять ресурс восстановления и реабилитации.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания, то есть чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью, тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Оказание психотерапевтической помощи осуществляется при психических расстройствах и расстройствах поведения, при которых психологический фактор приобретает характер механизма этиологии и патогенеза расстройства, способствуя его возникновению, развитию и/или усложнению его течения, включая:

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие "последствия заболевания" можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т.д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и проч. В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и прочих симптомов, нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Существуют и противопоказания к психотерапии , условно их можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания - состояния, при которых невозможно взаимодействовать с пациентом по каким-либо причинам: нарушение сознания, острые психотические состояния, алкогольное или наркотическое опьянение, умственная отсталость средней и тяжелой степени, тяжелые органические заболевания.

Относительные противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению у пациентов могут выражаться следующими состояниями:

Клинические основы психотерапии. В самом обобщенном смысле можно говорить о двух клинических предпосылках широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и проч.). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и проч.

Что же касается целей, задач, выбора методов психотерапии, то они определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:

Психологические основы психотерапии. Объект воздействия (психика) и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений.

Научно обоснованная психотерапевтическая система имеет в своей основе два звена, раскрывающих содержание понятий "норма" и "патология". Концепция нормы - это представления о здоровой личности, психологическая концепция, которая определяет основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии - это концепция личностных нарушений (концепция происхождения невротических расстройств), рассматривающая их в рамках соответствующих представлений о норме. В качестве теоретической основы психотерапии выступает научная психология, психологические теории и концепции. Именно теоретические представления, раскрывающие психологическое содержание понятий "норма" и "патология", определяют цели и задачи, характер и специфику психотерапевтических воздействий.

Механизмы лечебного действия психотерапии. Основные механизмы лечебного действия психотерапии целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: эмоциональным (корригирующий эмоциональный опыт), познавательным/когнитивным (конфронтация) и поведенческим (научение).

В процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферой связаны также безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, катарсис, переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм, перенос, идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее находятся вера и надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушение и поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений, плацебо-терапии и некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психотерапии неразрывно связано и с верой психотерапевта в эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч "заразить" больного уверенностью часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены, прежде всего, к "здоровой" части личности. Информация о больных с хорошими результатами от проведенного лечения усиливает действие этих факторов. Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.

Преимущественно к когнитивной сфере относят получение новой информации, советы и рекомендации, интеллектуализацию, обратную связь, самоэксплорацию, тестирование реальности, универсальность (осознание и ощущение общности). Сюда можно отнести механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, послуживших источником декомпенсации, обесцениванию их. Происходит расширение образа Я за счет включения в него прежде отвергаемых аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими - в рациональной, когнитивной, рационально-эмоциональной, личностно-ориентированной психотерапии и др.

К поведенческой сфере могут быть отнесены имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение навыков социализации. Научение в широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо - через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно - путем наблюдения, моделирования, явного и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия).

Взаимоотношения врача и больного в психотерапии. Особое значение взаимоотношения врача и больного приобретают в области психотерапии, где они выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит успех его в целом (Консторум С.И., Мясищев В.Н., Роджерс К.).

Из-за специфики психотерапии врач-психотерапевт в той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентации и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или его психотерапевтических приемов, применяемых для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении психодинамической, поведенческой, клиент-центрированной, рационально-эмоциональной психотерапии.

Психоанализ с первых же своих шагов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику человека. В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями психоаналитической ситуации врач занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин "нейтралитет" не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения врача к пациенту. При этом следует соблюдать профессиональный кодекс, что подразумевает уважение к личности, ее праву быть хозяином своей жизни, и не допускает со стороны аналитика вторжения в личные отношения пациента или навязывание ему собственных предпочтений и потребностей. В ходе классического психоанализа поведение врача определяется утверждением З. Фрейда, что аналитик подобен экрану по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает "технический нейтралитет", чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного.

Особенности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (ЛОРП) диктуют психотерапевту активный, но гибкий стиль поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей.

Противоположным служит поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии . В этом случае врач, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами психотерапевта являются профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

В рамках гуманистического направления в психотерапии вопросы взаимоотношения психотерапевта и пациента особенно хорошо разработаны в клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса.

В известной триаде американского психолога К. Роджерса (триада Роджерса) психотерапевт во взаимоотношениях с пациентом является аутентичным (от греч. authentikos - подлинный). Аутентичность - понятие, разработанное в гуманистической психологии и психотерапии, отражающее одну из важнейших интегративных характеристик личности. Границы понятия "аутентичность" нечетки, часто в качестве синонимов этого термина используют такие определения, как "конгруэнтность", "полноценно функционирующая личность", "свобода", "самоактуализация", "самость", "целостная личность". Психотерапевт стремится сохранить безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность и оставаясь эмпатичным (сопереживающим). Таковы условия успешного психотерапевтического процесса, которые в целом достаточны, независимо от частных характеристик самого пациента.

Рассмотрим подробнее, что включает понятие "клиент-центрированная психотерапия".

1. Психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом.

Конгруэнтность , или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании (все, что потенциально доступно сознанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту означает, что каждый стимул из внутренней или из внешней среды не искажается защитным механизмом (как относительно эмоциональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет, звук из окружающей среды или следы памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и подобные им чувства - все это вполне доступно для индивидуального сознания. Осознание - это символическая репрезентация, не обязательно в виде вербальных символов, некоторой части опыта.

Когда Я-переживание (то есть информация о воздействии сенсорных или висцеральных событий в данный момент) символизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе самом), тогда возникает состояние конгруэнтности Я и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не будет конгруэнтен в данных отношениях, и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными.

2. Психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту.

Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как "сердечность", "расположение", "уважение", "симпатия", "принятие" и др. Безусловно, положительно оценивать другого - значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки можно оценивать по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится или стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

3. Психотерапевт эмпатически воспринимает пациента.

Обладать эмпатией означает воспринимать субъективный мир другого, охватывающий весь комплекс его ощущений, восприятий и воспоминаний, доступный сознанию в данный момент, причем воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим. Это значит - ощущать чужую боль или удовольствие так, как чувствуешь сам, точно так же, как другой относится к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это "как если бы" (без этого условия данное состояние становится состоянием идентификации). Знания субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности.

Современное понимание эмпатии как постижения эмоционального состояния, проникновения, вчувствования во внутренний мир другого человека предполагает наличие трех видов эмпатии: эмоциональной эмпатии, основанной на механизмах отождествления и идентификации; когнитивной эмпатии, базирующейся на интеллектуальных процессах (сравнения и аналогии), и предикативной эмпатии, проявляющейся в способности к прогностическому представлению о другом человеке, основанном на интуиции.

Психотерапевтический контракт - прием установления и закрепления (обычно в письменной форме) взаимного соглашения всех договаривающихся сторон на проведение конкретной работы. В контракте обговаривают (и прописывают) ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установление критериев для достижения целей (временные, количественные и т.д.), указание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта и определение специфики условий для каждого партнера.

В психотерапии возможно заключение так называемого психотерапевтического контракта, что подразумевает "контрактную (договорную)" модель взаимоотношения "психотерапевт–пациент". С одной стороны, психотерапевтический контракт соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой - он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками.

Психотерапевт и пациент могут с бóльшим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение, как правило, оговаривается уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой, а косвенной форме. Определяются все ключевые вопросы контакта: степень подчинения пациента психотерапевту, характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, то есть какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести. В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы "нанимает" его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

Психотерапевтический контракт может быть рассмотрен с позиций оценки психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней.

Что касается учета лечебных механизмов в эмоциональной сфере при психотерапевтическом контракте, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального психотерапевтического контракта, достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Лечебные механизмы психотерапевтического контракта в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяют оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевтический контракт выгоден обоим участникам, так как направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья.

Профессиональное мировоззрение психотерапевтов, придерживающихся разных теоретически ориентированных позиций, неизменно должно включать общие понятия психотерапии и принципы оказания психотерапевтической помощи, в том числе методологические, клинические, психологические научно-практические аспекты. Именно на их основе происходит интеграция различных школ психотерапии - отечественных и зарубежных. Описание и определение содержания понятий широко представлено в научной литературе [1–37].

Список литературы

В последнее время в клинике пограничных нервно-психических расстройств все большее предпочтение отдается использованию тестовых опросных методов (с количественной оценкой) и часто забывается, что квалифицированно построенная клиническая беседа может быть достаточным инструментом для построения рабочей гипотезы относительно характера расстройства и необходимого лечения. При этом одновременно закладывается фундамент доверия и веры во врача, что является важным слагаемым успеха терапии [12, 18].

Несмотря на то что существует большое число отечественных работ, ставших классикой нашей психиатрии, о влиянии внешних факторов и социальной ситуации на хронизацию невротических расстройств, мало внимания уделяется вкладу внутриличностных факторов в стереотипное реконструирование неблагоприятной микросоциальной ситуации [10].

Клиническое интервью в первую очередь отвечает на вопросы о характере расстройства, симптомах и синдромах; каково их смысловое взаимодействие; каковы особенности личностной организации пациента, с оценкой сохранного ресурса личности; в каком социальном контексте возникло данное заболевание [4].

В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту основным правилом первичного интервью является прояснение вопроса о том, имеется ли вообще и если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой, с другой, что необходимо для адекватной диагностики [25].

Для выявления этого важно воздерживаться от опросной формы проведения беседы, при которой личностный вклад самого пациента минимален, практически не виден рисунок его поведения, - коммуникативное использование симптоматики, субъективный смысл болезни, искажающее влияние механизмов психологической защиты, стереотипы выстраиваемых им отношений. Система доказательной медицины, отсекая "все лишнее" во имя чистоты эксперимента, зачастую приводит к тому, что ситуация эксперимента становится "золотым стандартом" не только научной, но и практической деятельности, и это обедняет клиническое мышление, направленное по своей сути на синтетическую переработку всей доступной информации [19].

Врач должен руководствоваться тремя основными источниками информации, которые имеются в его распоряжении в ходе интервью. Во-первых, объективная информация, а именно данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные данные. Во-вторых, субъективная информация, то есть субъективное значение, которое пациент придает своим жалобам, их возникновению и развитию, их влиянию на его жизнь, систему отношений, внутреннюю картину болезни, а также его ожидания от лечения. Эти аспекты необходимо рассматривать в совместной работе с пациентом в атмосфере доброжелательности, доверия и надежности. В-третьих, ситуативная информация, то есть вся совокупность взаимодействий в интеракционном поле между врачом и пациентом с учетом всех вербальных, жестовых, мимических, аффективных и телесно-вегетативных проявлений.

Основным инструментом восприятия и интерпретации становится личность врача. Сама ситуация клинического интервью создает определенные условия для воспроизведения привычных стереотипов поведения пациента с другими значимыми людьми. Врач должен внимательно относиться к собственным реакциям и чувствам, возникающим в процессе беседы. Негативные эмоциональные реакции, такие как раздражение, усталость, опустошенность, желание поскорее избавиться от пациента, чувство неловкости, являются важными диагностическими показателями, дающими дополнительную информацию о симптомообразовании и роли болезни в системе отношений пациента [21]. Не стоит их стыдиться или пренебрегать ими. Пациенты с затяжным течением в большей степени нередко вызывают негативные эмоциональные реакции со стороны специалистов. Часто они самостоятельно сообщают, что уже были у разных врачей, которые отказались им помочь, перенаправляли их к коллегам. Чем шире представлены специалисты различных медицинских специальностей, тем с большей вероятностью идет речь о затяжном течении невротического расстройства [9].

Эти пациенты склонны использовать соматическое недомогание как "средство коммуникации", чтобы сообщить о своем психическом неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме, которая имплицитно исключает ответственность и собственный вклад пациента в сложившуюся жизненную ситуацию. Таким образом, искусно созданная обстановка и наличие профессиональных навыков и интроспекционных способностей становятся ведущими для исследования патологических процессов во время клинического интервью [17].

В клинической беседе имеет смысл учитывать некоторые рекомендации известного исследователя Х. Аргеландера (H. Argelander), касающиеся взаимоотношений между врачом и пациентом относительно ее проведения [15, 16].

Относительно техники проведения клинического интервью наиболее эффективным представляется полуструктурированное интервью с так называемыми открытыми вопросами. Необходимо осторожно с должным уважением и эмпатией направлять рассказ пациента. При этом важно соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности рассказать о себе в своей собственной манере и направлением хода беседы на темы, которые имеют непосредственное отношение к делу. Вопросы следует формулировать так, чтобы побуждать пациента к участию в беседе. "Открытые" вопросы, не подразумевающие ответ по типу да или нет, позволяют пациентам лучше развивать мысль, чем конкретные или наводящие вопросы, которые нередко настраивают пациента на ответы, которые, как ему кажется, от него ожидает врач. Вопросы следует формулировать достаточно ясно и просто, избегая чрезмерного использования специальных терминов или интеллектуального языка [16].

При расспросе о жалобах стоит воздерживаться от использования профессионального жаргона. Пациенты с затяжным течением и длительным сроком невротического расстройства, часто сами описывают свои недомогания в медицинских терминах. Это способствует развитию своеобразной деперсонализации, когда формальное терминологическое описание страдания позволяет пациенту внутренне дистанцироваться от того, что с ним происходит.

По возможности следует использовать слова из речи пациента. Обычно люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них; подобные различия, на первый взгляд могут не быть очевидными для врача [6]. Манера рассказа пациента, когда история жизни неотделима от истории болезни, говорит в пользу затяжного течения болезни. В противовес этому пациенты с благоприятным прогнозом, как правило, говорят о своем заболевании эго-дистонно (индивидуально-неприемлемо), с достаточной внутренней дистанцией, не встраивая расстройство в собственную идентичность, жалобы носят четко очерченный характер и гораздо легче укладываются в понятие "классического случая" [7].

Следует придерживаться известной схемы из десяти основных шагов или этапов в проведении клинического интервью [15]. Первый - это знакомство и приветствие пациента. Второй - создание благоприятной обстановки, для пациента. Эти первые шаги кажутся очевидными, но на практике о них часто забывают. Третий - при помощи открытых вопросов типа "что с Вами случилось?", "как Вы себя чувствуете?" пациенту предлагается описать, что его беспокоит, начиная рассказ по своему усмотрению с биологических, психологических или социальных аспектов заболевания. Такой подход позволяет уже в начале беседы сделать предварительные выводы относительно основных жалоб, их связи во времени со значимыми событиями в жизни пациента, личностными особенностями и системой отношений пациента, с внутренней картиной болезни [5]. Следует обращать внимание и на невербальное поведение больного: мимику, жесты, признаки беспокойства, запинки в речи. Наиболее частой жалобой является тревога, при этом при затяжном течении невротического расстройства утрачивается ситуативный характер тревоги, основной акцент делается на "тревоге по поводу тревоги" или возможного возникновения панического приступа, который носит стертый, абортивный характер. Часто выявляется высокая личностная тревога, пациент не может сформулировать, чего именно он опасается, что сочетается с представлением об общей враждебной настроенности внешнего мира, не выходящим, однако, за рамки обычных бытовых представлений.

При необходимости врач задает уточняющие вопросы, возвращается к важным аспектам рассказа, повторяя части предложения из высказываний пациента. Форма и способ представления материала создают первое впечатление о личности пациента, выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях, желаниях. Важным для понимания пациента является как содержание беседы, так и то, как пациент об этом говорит [14].

В случае особо тревожных пациентов имеет смысл сначала спросить о возрасте, семейном положении, жизненной ситуации. Это дает им возможность успокоиться и в дальнейшем более четко и конкретно отвечать на вопросы.

Четвертый этап - вопросы относительно представленных симптомов. Четкие вопросы позволяют уточнить первоначальную причину обратиться к психотерапевту, то такие больные обычно нуждаются в долгосрочной поддерживающей психотерапии. Врач более структурировано оценивает жалобы пациента по семи пунктам .

Последние два пункта являются важными и могут дать ключевую информацию относительно симптомообразования и роли заболевания в системе отношений пациента, в частности, как способа патологической адаптации, что приводит к хронизации патологического процесса. Если пациент может хорошо описать ситуацию возникновения жалоб, а в дальнейшем в процессе терапии возникновение или усиление симптоматики является ситуативно обусловленным и интерпретативно понятным в контексте системы отношений врача–пациента, то возможность затяжного течения болезни маловероятна [11].

Этапы с пятого по восьмой включают личный, семейный анамнез, данные о психическом развитии, анамнез социальных отношений.

Психодинамический анамнез должен содержать подробную историю отношений пациента с четкой обрисовкой имеющихся паттернов отношений. Это дает возможность определить уровень нарушений в отношениях пациента, спрогнозировать наиболее вероятный характер переноса и способность установления терапевтического альянса. Другим аспектом психодинамической оценки является определение характера взаимодействия между врачом и пациентом. При этом делается акцент на способности пациента честно рассказывать о себе, видеть эмоциональный аспект своей проблемы, быть способным выдержать эмоциональную близость врача. Наличие этих качеств указывает на низкую вероятность затяжного течения невротического расстройства [20].

Следует внимательно относиться к ассоциациям и логическим построениям пациента, которые могут быть источником важной дополнительной информации [8]. Анамнестические данные позволяют выяснить в каких условиях пациент вырос, каково было отношение к болезненным проявлениям. К примеру, был ли это единственный способ добиться внимания и заботы со стороны значимых лиц. Каков был ранний опыт привязанности в системе отношений, как сформировался его настоящий образ жизни. Надежная ранняя привязанность обеспечивает развитие способностей понимать других людей: их чувства, убеждения, желания и поступки.

Дезорганизованный или избегающий типы ранней привязанности являются факторами затяжного течения невротических расстройств, поскольку нарушаются перечисленные выше важные для успешной адаптации составляющие [18].

Определенные предикторы имеются в истории семейных отношений пациента. Следует учитывать такие факторы, как рождение вне брака, воспитание пациента только матерью, чрезмерно авторитетное поведение отца, отсутствие у родителей постоянной работы. Неполная семья часто приводит к фиксации симбиотических отношений, запрету на развитие собственной автономии, формированию амбивалентной мотивации в достижении своих целей. В этих случаях затяжное течение расстройства поддерживает зависимое положение пациента, позволяя ему избежать конфликтного напряжения, связанного с отделением от семьи. Позиция "больного" может неосознанно поддерживаться семьей, что требует стационарного лечения с целью изоляции из неблагоприятной среды. Важно обращать внимание при сборе анамнеза, как реагируют близкие на успехи пациента в лечении: поддержкой или обеспокоенностью.

Авторитетное поведение отца приводит к блокированию собственной инициативы, которая, как правило, жестко подавляется. В результате навыки проблемно-решающего поведения оказываются несформированными, складывается искаженный перфекционистский образ Я-идеального, где начало любой деятельности возможно только при гарантии абсолютного успеха. Любой промах или ошибка в процессе обучения расценивается как катастрофа или провал. Это приводит к учащению и усилению приступов тревоги даже при воздействии незначительных стрессоров. Одновременно с этим, в связи с задержкой развития и фиксации на реакциях эмансипации, создаются условия для чрезмерных антиавторитарных реакций. Любой человек, занимающий патерналистскую позицию (учитель, начальник, врач), становится объектом для критики и постоянной конфронтации, что создает условия для частых декомпенсаций. Пациент находится в некоторой тупиковой ситуации, где он, с одной стороны, не может взять сам на себя ответственность из-за чрезмерной тревоги, а, с другой стороны, не может воспользоваться советом и помощью из-за аккумулированной агрессии. Проработка такой позиции возможна лишь в условиях длительной психотерапии.

Отсутствие у родителей постоянной работы определяет высокий уровень экзистенциальной тревоги в семье, может влиять на ощущение конкурентоспособности пациента, когда сравнение себя со сверстниками имеет негативную окраску в связи с социальной несостоятельностью родителей. При этом страх собственной социальной неуспешности может способствовать фиксации в роли больного. Другим аспектом может быть скрытое неосознаваемое стремление семьи удерживать пациента в роли "слабого звена" с целью восстановления собственной самооценки. Страх проявления зависти и враждебности со стороны близких может определять высокий уровень сопротивления пациентов. При выявлении такого характера внутрисемейных отношений целесообразным является стационарное лечение с последующим планированием возможного отдельного проживания пациента и длительной групповой амбулаторной психотерапии после выписки с целью проработки патологических аспектов первичной групповой динамики.

Значимым фактором семейного анамнеза является реакция родителей на психологические трудности и соматическое недомогание. Получение внимания и поддержки только при физическом неблагополучии и игнорирование эмоциональных переживаний как несущественных приводят к развитию склонности к соматизации и использованию телесных симптомов в интерперсональном контексте с его постоянным позитивным подкреплением в виде получения внимания и адекватного эмоционального резонанса. Таким образом, вырабатывается ригидный паттерн управления своим микросоциальным окружением при помощи болезни, от которого пациенту трудно отказаться, прежде всего, в связи с его эффективностью, несмотря на субъективную тяжесть страдания. Здесь необходима прояснительная работа с указанием на то, что вопреки своей безусловной краткосрочной результативности, в долгосрочной перспективе такая стратегия является неэффективной.

Значимым аспектом является выяснение при сборе анамнеза в какой степени эти факторы являются типичными для данной семьи. При наличии так называемого трансгенерационного наследования, то есть повторения данной проблематики на протяжении нескольких поколений, можно говорить о кумулятивном эффекте. Следует вместе с пациентом исследовать влияние семейной мифологии на его развитие и фиксацию в роли больного. При сборе семейного анамнеза для психодинамической оценки следует определить в какой степени пациент ведет себя как индивид, которым он хотел бы быть, или каким он хотел бы, чтобы его видели родители. Или определяющим являются ожидания родителей; или он вынужденно повторяет родителей, или он пытается "быть лучшим родителем", чем были его собственные. Выясняется какой именно пассивный ранний опыт повторяется в настоящем в активном виде [3].

Определенной группой риска являются мигранты во втором поколении, когда конфликт между традиционными культурными семейными ценностями, которых придерживаются родители, и новыми, принятыми в настоящей стране проживания и референтных группах, приводят к длительному конфликтному напряжению и формированию собственной противоречивой системе оценок. В значительной степени это снижает стрессоустойчивость [2].

Большое значение имеют актуальные отношения пациента и особенности сексуального анамнеза, в частности, значимость этой сферы для пациента, наличие или отсутствие противоречий, удовлетворенность своей сексуальной жизнью. Длительно существующие неудовлетворенность и дисгармонии в интимных отношениях приводят к росту внутреннего напряжения, вегетативной дисрегуляции, что способствует формированию и поддержанию симптомов.

При резком начале болезни должно стать очевидным какие пусковые факторы жизни пациента стали патогенными и каковы были предпосылки патогенеза. Если пусковая ситуация затрагивает особо значимые отношения пациента и носит неопределенно пролонгированный характер, где у больного имеются объективно ограниченные возможности влияния на ее исход, это создает условия для затяжного течения невротического расстройства.

Девятый этап - обобщение полученной информации и попытка ее системного анализа. Могут задаваться открытые вопросы, и дальнейшая беседа согласовывается с полученной информацией.

Десятый этап - пациент может задать врачу вопросы, проясняющие характер его заболевания, совместно намечается план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Пропуски и пробелы в рассказе пациента тоже имеют определенную ценность. Отсутствие некоторых воспоминаний, трудности в понимании и адекватном ответе, раздражение в ответ на стандартные вопросы интервью, могут быть обусловлены интрапсихическими конфликтами. Примером этого может быть агрессивная реакция пациента, вместо ожидаемого облегчения и снижения тревоги, когда врач, изучив результаты обследований, сообщает ему об отсутствии тяжелой органической патологии. Такое поведение будет свидетельствовать в пользу склонности к затяжному течению болезни.

Важно правильно оценить мотивацию пациента, ее структуру и составляющие. Стремление к самопознанию, готовность к сотрудничеству, ее усиление после интервью и пробных интерпретаций свидетельствуют против склонности к хронизации расстройства. В то время как амбивалентный характер мотивации, выраженные мазохистическая (обеспечивающая ощущение собственной исключительности и иллюзию контроля) и параноидная (избавляющая от вопросов, противоречий и чувства вины) составляющие, конкурентные отношения с психотерапевтом являются предикторами затяжного течения болезни. Для прояснения мотивационных характеристик следует попросить пациента привести несколько примеров из жизни о том, как он обычно пытается реализовать запланированное и как при этом взаимодействует с окружающими. Склонность задерживаться на стадии планирования, выраженный страх перед действием и ответственностью, когда, размышление парализует действие является отличительной характеристикой пациентов с затяжным течением невротических расстройств. Именно поэтому в программе лечения использование только вербальных методов психотерапии оказывается недостаточным. При хорошей способности говорить о своих переживаниях пациенты испытывают трудности реализации их в жизни. Они на всю жизнь сохраняют обаяние "вундеркиндов", поражая своими суждениями, которые, как правило, не подкреплены личным опытом, и маскируют выраженный инфантилизм. Только в работе над проектом в милие-терапии или при участии в группах самоуправления в терапевтической среде возможна проработка имеющихся трудностей. Амбулаторная психотерапия должна дополняться конкретными поведенческими заданиями с постепенным их усложнением [23].

В качестве критериев исключения склонности к затяжному течению болезни возможно использовать классические правила отбора пациентов на краткосрочную психотерапию, который осуществляется в процессе первого интервью. Прежде всего это достаточно высокая мотивация, уровень интеллекта выше среднего, наличие как минимум одних значимых отношений с другим индивидом на протяжении жизни, эмоциональный кризис, способность к взаимодействию с консультирующим психиатром, а также способность говорить о своих чувствах, мотивация на интенсивную работу во время психотерапии, наличие специфической ведущей жалобы. Если пациент удовлетворяет хотя бы трем из этих критериев, вероятность развития затяжного течения болезни значительно снижается [22, 24].

При оценке психического статуса пациента следует уделять внимание основным Я-функциям. В частности, особенностям тестирования реальности, способности отличать внутреннюю и внешнюю обусловленность событий, возможности предвидеть последствия своих действий, согласованности выводов с эмпирическими данными, уровню селективности восприятия, способности адекватной оценки мало- и высокоструктурированных ситуаций, в состоянии ли пациент использовать метафоры и аналогии и оперировать различными уровнями абстракций [5].

Для прогноза течения заболевания большое значение имеет репертуар основных используемых механизмов психологической защиты. "Доминирующий у данного индивидуума вариант защиты является надежным независимым предиктором исхода психотерапии, в особенности ее краткосрочных форм". Для скрининговой оценки основных психологических защит пациента врач должен ответить себе на следующие вопросы: а) каковы основные желания пациента как декларируемые/осознаваемые, так и неосознаваемые и как они соотносятся друг с другом; б) как в фантазиях пациента проявляется компромисс между желанием и реальностью; в) чего боится пациент, и что он делает, когда возникает напряжение; г) возможно ли проследить связь между специфической тревогой и тем или иным желанием, когда защита полностью не срабатывает; д) возможно ли выявить определенное чувство вины, связанное с побуждением; е) насколько эффективными/адаптивными являются используемые механизмы психологической защиты [1].

Преобладающее использование незрелых форм психологических защит определяет снижение адаптационных возможностей пациента.

В клинической беседе обращает на себя внимание стереотипное "расхождение между объективным рисунком поведения пациента и его субъективной трактовкой происходящего, несообразности которой он не замечает; потеря нити в напряженной беседе на фоне интактного мышления" [1]. Наиболее часто происходит фиксация на соматовегетативном проявлении тревоги, при нежелании исследовать причины, которые вызвали эмоциональный дискомфорт. Несвоевременные интерпретации конфликтных переживаний могут приводить к усилению соматизации, прерыванию психотерапии и повторному обращению к врачам общей практики с просьбой о проведении дополнительных исследований.

Для сбора социального анамнеза следует опросить пациента относительно характера его социальных связей в различных сферах: производственной, бытовой, семейной. Определить их насыщенность, устойчивость, значимость.

Большое значение имеет баланс между психотравмирующими и протективными факторами. Недостаточный ресурс стабилизирующих моментов приводит к затяжному течению. Напротив, наличие, к примеру, гипертимного живого активного темперамента оказывается протективным и препятствует переходу невротического расстройства в затяжную форму. Следует проводить всестороннюю оценку пациента с учетом его здорового ресурса, который служит основой на пути к выздоровлению.

Ни один из выявляемых на основании клинического исследования предикторов не имеет абсолютного прогностического значения, а имеет значение суммарная их оценка [13].

Данные, получаемые врачом, во время проведения полуструктурированного интервью (один подход) могут уточняться, верифицироваться и дополняться при помощи экспериментально-психологических методик (другой подход). Сочетанное использование этих двух подходов помогает получить целостное представление о больном, разработать план индивидуализированного лечения, избежать ятрогенных осложнений, связанных с выбором неадекватной тактики терапии.

Интегративный подход к сбору информации во время интервью полностью оправдывает себя. Полученные таким образом данные позволяют своевременно поставить диагноз и уберечь так называемых трудных пациентов, в этиологии страдания которых бóльшую роль играют психосоциальные факторы, от многолетнего хождения по врачам и неизбежной хронизации болезни.

Список литературы

Психологическая диагностика в психотерапии не поддается строгой унификации, проводится с учетом поставленной врачом задачей перед клиническим психологом. Она включает следующие аспекты: оценку высших психических функций и выявление нарушений со стороны познавательных процессов; верификацию ведущей болезненной симптоматики и оценку степени выраженности связанного с ней дистресса; определение психологического содержания и глубины переживаний в связи с наличествующей актуальной психологической проблематикой (в случае пограничных нервно-психических расстройств); установление взаимосвязи психопатологической симптоматики с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами; а также оценку адаптационного личностного потенциала и психологических ресурсов личности.

Для решения задач психотерапии существенное значение имеет выявление у пациентов психологическими средствами ведущих смысложизненных и ценностных ориентаций; осознанных, основанных на когнитивной оценке, стратегий совладающего со стрессом поведения (копинг-механизмов) и неосознаваемых, глубинно сформированных и упроченных в онто- и социогенезе механизмов психологической защиты личности; определение особенностей проявлений эмоциональной реактивности и мотивации поведения, в том числе в ситуации болезни и лечения. Важна также оценка системы отношений личности и структуры качества жизни больного. Весьма существенна оценка эффективности проводимого комплексного лечения в целом, и оценка эффективности психотерапии в частности.

Результаты, полученные в ходе экспериментально-психологического исследования, должны рассматриваться в единой адаптационной (биопсихосоциальной) парадигме психического здоровья, поэтому психологическая диагностика должна быть комплексной, охватывающей когнитивную, эмоциональную, поведенческую и личностную сферы. Полученные результаты должны соотноситься с клинической и инструментальной диагностикой с учетом истории развития личности, функционального состояния центральной нервной системы, актуальных жизненных целей, ценностей и потребностей больного.

Данные, полученные в ходе экспериментально-психодиагностического исследования, должны соотноситься с терапевтическими и дифференциально-диагностическими задачами, и должны включать оценку психосоциальных и биологических факторов, а также роли личности в патогенезе и психогенезе нервно-психического расстройства в контексте его личностного смысла для больного и мотивации лечения.

Комплексное психологическое исследование больных с нервно-психическими расстройствами проходит ряд этапов.

I. Первый этап, клинико-психологический (доэкспериментальный)

Предваряет собственно экспериментально-психологическое исследование и включает следующие действия.

II. Второй этап, экспериментально-психологический

Комплексное экспериментально-психологическое обследование включает психодиагностику:

Испытуемому предъявляется сформированный на первом этапе комплекс ("батарея") нестандартизированных патопсихологических методик, стандартизированных и нестандартизированных нейропсихологических методик, стандартизированных тестов, нестандартизированных проективных методов.

Выполнению заданий по каждой методике должна предшествовать четкая и лаконичная инструкция. Для того чтобы избежать недостоверных результатов, психолог должен быть уверен, что обследуемый правильно понял инструкцию к каждому заданию. Во время выполнения испытуемым экспериментальных заданий психолог наблюдает за его поведением, фиксирует оценочные комментарии обследуемого, которые он дает относительно самого исследования, проводимых методик и самого себя, и ведет точную запись проводимого опыта с целью получения дополнительной диагностически ценной информации.

Определение понятия. Детерминация форм поведения человека является предметом исследований как в психологии, так и в смежных с ней разделах медицины - психиатрии, наркологии, психотерапии. При этом взгляд на мотивационную сферу как центральный аспект психологии, определяющий особенности деятельности человека, длительное время остается консенсусным [32]. В рамках отечественной школы "Теории отношений личности", ее мотивационно-поведенческий компонент отражает индивидуальное взаимодействие человека с реальностью, субъективно преобразует действительность и обусловливает поведение внутренними или внешними личностными факторами [26]. В данном случае мотивы-стимулы побуждают и направляют деятельность человека, а смыслообразующие мотивы определяют субъективное значение поведения [18]. Таким образом, применительно к психотерапии, именно характер сочетания мотивов-стимулов, порождаемых через опредмечивание потребности, и личностных интересов в связи с актуальной потребностью организует иерархию мотивов [20, 32], тем самым определяет качество терапевтической мотивации.

Термин "мотивация" принято трактовать не только как совокупность потребности и инстинктов (источников активности), но и совокупность мотивов как причин, определяющих выбор направленности поведения; а также как механизмы регуляции динамики поведения, учитывающие эмоциональные проявления, субъективные переживания (стремления, желания и т.п.) и установки субъекта. Считается, что первым автором, который ввел в научный обиход термин мотивация, был А. Шопенгауэр, который в 1813 г. использовал его в значении энергизирующего и направляющего фактора каузальности поведения человека [11]. Тем не менее, несмотря на активные и разнообразные исследования мотивации человека в рамках психологии, философии, социологии и медицины, к настоящему времени отсутствует общепризнанная единая теория мотивации [33].

Роль терапевтической мотивации в лечебном процессе. Характер течения психических расстройств определяет необходимость продолжительного лечения пациентов не только на этапе купирования острого периода, но и по мере стабилизации состояния и/или формирования ремиссии. Не только больным эндогенными психическими расстройствами требуется длительная медикаментозная терапия [25, 53]. В поддержании приверженности лечебной программе нуждаются пациенты с аффективной симптоматикой [23, 68] и невротическими расстройствами [1, 14, 29]. При этом сочетанное влияние биологических, психологический и социальных факторов на развитие психических расстройств определяет необходимость оказания медицинской помощи в рамках целостного, биопсихосоциального подхода [13, 16]. Таким образом, собственная терапевтическая мотивация больных является, наряду с психосоциальными условиями, одним из факторов определения длительности противорецидивной терапии для эндогенных расстройств [25] и учитывается при составлении комплексной лечебной программы пациентов с невротическими расстройствами [3, 14, 24], играет особую роль в системе всей психосоциальной реабилитации [16, 42].

Вовлеченность в терапию непосредственно связана с индивидуальными мотивами пациентов в отношении лечения при широком спектре психических расстройств. Тем не менее наличие возможности и готовность получать медицинскую помощь не всегда означают достаточную собственную мотивацию следования пациентов рекомендациям врача или психолога [6, 42, 47]. Уменьшает вовлеченность пациентов с психическими расстройствами в терапевтический процесс распространенность психиатрической предвзятости и явлений стигматизации [68]. Широко распространенные нарушения критики к болезни осложняют формирование у пациентов сознательного отношения к лечению, определяя ситуации, когда продолжение терапии становится возможно лишь под влиянием значимых внешних фигур: врача, психолога или близкого окружения пациента [21, 67]. Таким образом, эффект терапевтической мотивации, энергизирующий и направляющий действия пациента в русле терапевтической программы [35], может быть достигнут не только посредством активного интереса пациентов к получению помощи, но и за счет внешнего мотивирующего давления.

Консенсусные экспертные оценки мер по преодолению нонкомплаенса у пациентов с психическими расстройствами выдвигают на первое место включение больных в психосоциальные реабилитационные программы [65]. Здесь одной из целей является повышение мотивации пациентов к лечению [52, 53], однако само включение в терапевтическую программу требует готовности пациентов активно участвовать в реабилитационных интервенциях. Показано, что для больных с невротическими расстройствами преобладающие мотивационные сценарии в отношении лечения являются не только прогностическим фактором динамики терапии [4, 35], но и мишенью патогенетического для пациентов с неврозами метода помощи - психотерапии [22].

Недостаточная мотивация к лечению связана с преждевременным прекращением и нарушениями режима не только медикаментозной [55], но и психотерапии [45, 64], что в целом влечет ухудшение результатов лечения [51, 66]. Таким образом, успешное включение пациентов в терапевтическую программу зависит от объективной диагностики и сфокусированной коррекции мотивационных установок больных в отношении лечения [16, 35].

Исторический обзор теорий мотивации. Первые психологические теории, призванные объяснить выбор человеком различных видов поведения, были сформулированы еще в конце XIX - начале XX вв. и исходили из того, что действия детерминированы стремлением психики как системы поддерживать состояние условного "равновесия", таким образом, модификация поведения рассматривалась как следствие и способ реакции на воздействия, нарушающие гомеостаз [37]. Среди названных позднее гомеостатическими теорий принято выделять два основных направления: поведенческой психологии и психоаналитические концепции, по-разному определяющие гетеростатические факторы и механизмы их воздействия на психику.

По мере накопления экспериментальных сведений становилось очевидным, что поведение человека определяется более сложными механизмами, чем классическая стимул-реакция из бихевиористских теорий. Конкретный тип реакции опосредуется интрапсихическим состоянием. Исследования Р.В. Липпера (Leeper R.W., 1935), В. Campbell, F. Sheffield (1953), R.C. Bolles (1957) показывали, что актуальные потребности могут вступать в противоречие друг с другом, а интенсивность потребности не связана напрямую с интенсивностью поиска способов ее удовлетворения, но зависит от прочих внешних обстоятельств [38]. Если подготовительные к удовлетворению потребности реакции по мнению Р. Вудвортса (1918), в основном связаны с внешними обстоятельствами среды, то есть со спецификой активации потребности, то удовлетворение потребности (консумматорные реакции) - с внутренними факторами, определяемыми субъективно ожидаемым результатом поведения.

В отечественной науке в рамках поведенческого подхода наиболее разработанной является теория функциональных систем П.К. Анохина, описывающая специфику формирования любого произвольного поведения [11]. В каждую единицу времени один из параметров потребностей человека становится ведущим в силу своей наивысшей значимости для адаптации во внешней (в том числе социальной) среде, формируя доминирующую функциональную систему (морфофункциональную, гомеостатическую, нейродинамическую, психофизиологическую). При этом другие функциональные системы либо затормаживаются, либо своей результирующей активностью способствуют деятельности доминирующей системы. Определение доминирования и субдоминирования функциональных систем основано на их биологической и социальной значимости, а также на результатах их деятельности.

Теория функциональных систем оперирует понятием "мотивация" как в узком понимании - предпосылки поведения на этапе афферентного синтеза, так и в широком смысле, как описательной концепции, объясняющей динамику и модификацию поведения. В соответствии с ней план обращения за психотерапевтической помощью, как и любое другое поведение, может быть описан как процесс взаимодействия с условиями среды (физическими, биологическими, социальными, психологическими) на основании накопленного опыта и сформированных установок (поведенческих, социально-нравственных) в ходе анализа условий и прогнозирования поведения. Реализация плана действия находится в динамическом взаимодействии с ожиданиями и корректируется по ходу своего выполнения для достижения поставленной цели оптимальным образом.

Исследования и теории формирования мотивации в рамках психодинамического направления психологии в большей степени концентрировались вокруг изучения факторов, побуждающих субъект к видоизменению поведения, то есть нарушающих состояние "равновесия". В классической теории З. Фрейда такими факторами были драйвы или влечения, а также возможность их редукции, приводящей психический аппарат к состоянию стабилизации и получению удовольствия [63]. Являясь одновременно энергетическим и аффективным понятием, влечения определялись как психическая представленность раздражителей, имеющих внутреннее телесное происхождение. Их источником рассматривались бессознательные психические процессы. Индивидуальная специфика реакций человека детерминировалась особенностями взаимодействия интрапсихических структур личности посредством более или менее адаптивных механизмов психологической защиты, продуцируемых сознанием с целью защиты (самосохранения) от социально неприемлемых влечений.

Предпочтение человеком одного из конкурирующих мотивов, по мнению У. Мак-Дауголла, реализуется иначе - через импульс подкрепления желания или когнитивного компонента, исходящий из системы самоуважения. Инстинкты или склонности американским психологом рассматривались как врожденные качества личности, определяющие избирательность восприятия и внимания, побуждающие эмоциональные и результирующие поведенческие реакции. Г.А. Мюррей (1938) целенаправленность поведения объяснял не только личностными характеристиками человека, но историей отношений личности и ее окружения [36]. Он был одним из первых исследователей, широко внедрившим в научную терминологию понятие аффилиации - потребности в социальном принятии. Потребность, в понимании Г.А. Мюррея, есть желаемый вариант взаимодействия личности и среды. Он определял потребность как гипотетический конструкт, организующий работу психики через функции восприятия и апперцепции, а также интеллект и волю [38]. Таким образом, человек становится способен произвольно влиять и трансформировать неудовлетворяющие его внешние и внутренние (интрапсихические) условия. Плоскостью взаимодействия потребности и соответствующего давления среды являются "темы", исследование которых легло в основу разработанного Г.А. Мюрреем Тематического апперцептивного теста (ТАТ), ставшего на многие годы ведущим инструментом исследования мотивационной сферы человека.

Проблема выбора альтернативных форм поведения долгое время оставалась в центре внимания исследователей и изучалась в рамках не только теорий личности, но и психологии воли, эмоций, когнитивных процессов и сознания. Эти исследования объединял подход к мотивационной сфере не как к гедонистически- и гомеостатически-организованной. Их фокусом внимания становилась процессуальная сторона мотивации поведения человека. У. Джемс (1890) описывал предпочтение конкретного поведения как волевой процесс, необходимым и достаточным условием которого являлось обдумывание пути его реализации. В своих работах H. Watt (1905) уточнил, что исходное намерение остается сознательным процессом до момента его автоматизации, а N. Ach (1905) для описания такого процесса использовал термин детерминирующая тенденция, которая, оставаясь недоступной сознанию, тем не менее управляет целевыми представлениями [38].

Широкое распространение и влияние на дальнейшие пути развития психологических исследований получила теория когнитивного диссонанса Л. Фестингера (1957). В ее основе лежит принцип согласованности когнитивных репрезентаций с условиями действительности, однако акцент сделан на ситуациях отсутствия такой сбалансированности [38]. Когнитивный диссонанс, по мнению Л. Фестингера, становится основой мотивационного эффекта, что заключается в стремлении восстановить согласованность противоречащих элементов когнитивного процесса через избирательное восприятие новой информации, целью чего является избегание потенциального диссонанса. Важный вывод из теории когнитивного диссонанса состоит также в том, что редукция диссонанса возможна при:

Каждый из этих подходов может быть источником формирования терапевтической мотивации при условии понимания пациентом нежелательности либо патологичности его состояния.

Логическим развитием широко известной теории поля К. Левина стала теория результирующей валентности, в которой подробно рассматривались эмоциональные последствия достижения или не достижения ожидаемых индивидом результатов. Было экспериментально подтверждено, что наиболее яркие переживания успеха и неудачи характерны для целей средней степени трудности, что, как считается, связано с наиболее сильным их влиянием на самооценку. Достижение легкой цели и неудача в труднодоступной задаче не подвергают сомнению верность оценки субъектом собственного "уровня притязаний". Напротив, высокая личностная значимость цели или ее социальные одобрение и нормативность способствуют повышению уровня притязаний в отношении ее целей. Это может породить расщепление между субъективной и социально ориентированной ценностями в случае неудачи [17] и также быть релевантным к ситуации психотерапевтического процесса. Желанный, новый стиль поведения пациента может восприниматься как труднодоступный и, таким образом, подвергающий пациента чрезмерному риску разочарования в себе в случае терапевтической неудачи. Когнитивная теория принятия риска Дж.У. Аткинсона (1957) вводит в формулу ценности успеха и неудачи личностно зависимые переменные "мотива достижения" и "мотива избегания". По мнению Дж.У. Аткинсона, побудительность успеха и неудачи зависят только от субъективно воспринимаемой сложности задания [38].

H.Heckhausen и J. Kuhl (1985) в рамках процессуального подхода разработали модель Рубикона, разделив весь мотивационный процесс на ряд стадий и описав ведущие психологические процессы в них. Первое звено характеризуется мотивационным состоянием сознания, в котором происходит анализ желаний и опасений, связанных с ними. Оно завершается формированием интенции. В ходе ожидания благоприятных условий сформированная интенция либо угасает, либо находит средства выражения. Во второй, преакционной фазе, проявляются закономерности селективного восприятия, определяемые влиянием волевых процессов на сознание, приводящие к переориентации сознания с задачи оценки реальности на реализацию активной интенции. Следующая фаза реализации интенции, акциональная - также находится в поле волевого контроля. Последняя мотивационная фаза связана с оценкой выполненного действия и его сопоставлением с ожиданиями. Важнейшим этапом мотивационного процесса является образование "результирующей тенденции", которая ускоряет переход интенции из подготовительной мотивационной в преакционную волевую фазу на основании личностных преддиспозиций.

Граница между первой и второй фазами - Рубикон определяет отбор из всего многообразия мотивационных интенций одной-двух, принимаемых сознанием в качестве намерения. Процесс отбора связан с определением "разрешающей тенденции" необходимым ограничением количества мотивационных интенций для максимизации эффективности поведения. Акциональную фазу всегда оценивают ментальным контролем, заключающимся в определении цели, или в формулировании промежуточных целей при существенных затруднениях реализации первоначальной. Интенсивность деятельности связана также с волевой регуляцией, определяемой силой результирующей мотивационной тенденции. В постакциональной фазе результат деятельности анализируют на его соответствие цели. Случаи успеха и неуспеха подвергают каузальной атрибуции для принятия решения о прекращении деятельности, связанной с актуальной мотивационной интенцией, или возращением к целеполаганию и анализу необходимых условий для более успешной реализации мотивационной интенции. Важной особенностью, отличающей модель Рубикона, является принципиальное разделение процесса поведения на стадии - мотивационную и волевую. Такой подход позже нашел широкое применение в теориях стадий изменения поведения [38], разрабатывавшихся для персонификации психотерапевтических воздействий. Залогом включенности пациента в лечебную программу в данном случае можно считать включение им психотерапии в состав актуальной мотивационной интенции - то есть перестройка мотивационной сферы личности с учетом формирования новой квази-потребности в получении медицинской помощи.

Анализируя предпосылки выбора различных вариантов поведения, Дж.Б. Роттер (1954) предположил наличие обобщенного ожидания, которое сводится к ориентации на подкрепления собственных действий за счет преимущественно внешних или внутренних, интрапсихических стимулов. Так, люди, имеющие преобладающий внешний локус контроля, относят свои достижения и неудачи к внешним обстоятельствам, а тем, для кого характерен внутренний локус контроля, напротив, свойственно приписывать достижения и неудачи себе и собственным качествам. Логичным развитием этой концепции стали теории каузальной атрибуции. Они исходили из предположения, что человек вынужден для восприятия всего многообразия происходящих событий прибегать к их классификации и причинному анализу, что позволяет экономить ресурсы внимания и мышления за счет нахождения во всем многообразии событий общих закономерностей [30].

По мнению D. Bem (1967), механизмы отнесения (атрибуции) причин событий имеют важное социальное значение, поскольку являются основой процесса самовосприятия через постоянные попытки человека объяснить свое собственное поведение, сопоставляя его с поведением других людей. Одновременно, здесь отношение к себе формируется на основании предположения о том, как будет оценено собственное поведение индивида его окружением. Таким образом, процессы каузальной атрибуции становятся важным механизмом регуляции самооценки, где ошибки атрибуции, например, могут приводить к полярным состояниям объяснения всех неудач только через собственные негативные характеристики, а успех как следствие случайного стечения внешних обстоятельств [38].

Еще в 20-х годах XX в. В.М. Бехтерев, описывая закономерности взаимоотношений личности и общества, отмечал ведущую роль социума в формировании поведения человека и его регуляции, где социальные ограничения действуют "в виде тормозящих условий", а различные поощрения побуждают к деятельности. По мнению В.М. Бехтерева, через знакомство с общественными нормами и подражание им поведение человека еще в детском возрасте "направляется в сторону соответствия интересам коллектива". При этом у социально зрелой личности поведение регулируется не гипотетическими или реальными "репрессиями", а привычными навыками [2].

Роль социальных факторов и классификация стимулов, побуждающих человека к различному поведению, детально описаны в наиболее авторитетной мотивационной теории - самодетерминации [62]. В соответствии с ней выделяют внутреннюю мотивацию (определяет деятельность на основе личных потребностей и желаний), внешнюю мотивацию (влияние значимых других и условий среды), амотивацию (деятельность без видимых причин либо против собственной воли). Ключевым здесь является подход к описанию континуума вариантов внешней мотивации. Один из них - внешняя регуляция - обусловливает вознаграждаемую, либо позволяющую избежать наказания деятельность. Интроецированная (внешняя) регуляция опосредована чувством долга, стремлением избежать чувства вины. Она подразумевает свободную деятельность, детерминированную только прямыми последствиями поведения. Когда внешние условия, побуждающие к действию, начинают согласовываться с собственными установками и потребностями человека, имеет место интегрированная (внешняя) регуляция . Таким образом, варианты внешней мотивации характеризуют процесс интеграции индивида в социум.

Движущей силой социализации являются врожденные потребности в самоидентификации, связи с окружением и стремление к повышению своей компетентности. При полной интеграции социальных требований в структуру личности деятельность человека может приобретать автономный характер. Повышаются уровни компетентности, эффективности, растут любопытство и интерес к новым, стимулирующим видам активности. При неполной интеграции поведение приобретает гетерономный (зависимый от внешних условий), либо неконтролируемый личностью характер (безличный локус каузальности). Соответственно, в процессе социализации у разных людей формируются преимущественные уровни мотивации: глобальный , контекстный или ситуативный . Ситуативный уровень мотивации определяет нестойкость поведенческих изменений, усиливает чувство ситуационной некомпетентности человека. Последние исследования в русле теории самодетерминации позволяют говорить о более сложных и менее однозначных взаимоотношениях вариантов внешней и внутренней мотивации [8]. Предлагается выделять контролируемую и автономную мотивацию, включающую помимо внутренней еще 2 разновидности внешней - идентифицированную и интегрированную мотивации.

Соотношение количественных и качественных характеристик мотивации. На современном этапе развития психологии поведение человека принято рассматривать как результирующее действия множественных, иногда разнонаправленных мотивационных тенденций [20, 33]. Кроме рассмотрения направленности мотивов, вновь стали актуальны исследования влияния силы мотивов на итоговые показатели деятельности.

Еще в 1989 г. Э. Крепелин, проводя анализ когнитивной деятельности, пришел к выводу о неравномерности работоспособности ("кривая работоспособности"), при которой пиковые результаты соответствовали среднему временному отрезку всего процесса деятельности. Одним из факторов влияния на эмпирически выявленные закономерности работоспособности Э. Крепелин считал волевые процессы и воздействие побуждающих стимулов, то есть в широком понимании - мотивационные процессы [11]. Открытые в начале XX в. Н.Е. Введенским (1905) физиологические закономерности оптимума-пессимума эффективности воздействия стимулов на периферическую нервную систему на поведенческом уровне были исследованы Р.М. Йеркесом, Дж.Д. Додсоном (1908) [9]. В соответствии с первым законом Йеркса–Додсона график эффективности наращивания мотивации имеет форму колокола, поэтому сверхвысокая мотивация приводит к снижению результатов деятельности. Второй закон гласит, что более сложные виды деятельности обладают более низким оптимальным уровнем мотивации. В то же время N. Ach (1910) отмечал, что задания повышенной трудности повышают волевые усилия, прилагаемые к их реализации ("закон трудности"), что поднимает вопрос о сочетанном либо разнонаправленном влиянии собственно мотивационных интенций и волевых усилий человека при решении различных задач [38].

Приведенные данные свидетельствуют, что в результирующий эффект мотивационного воздействия вносят вклад различные его характеристики: интенсивность, направленность, базовые личностные характеристики (мотивационные преддиспозиции), уровень притязаний и соотношение разнонаправленных конкурирующих мотивационных интенций [20, 33]. Лишь анализ такой мультипараметрической структуры мотивации поведения наиболее приближает к пониманию динамики поведения человека, поскольку: 1) мотивация тесно связана с когнитивными и эмоциональными характеристиками индивида, структурой личности и особенностями самооценки - имеет как индивидуально-психологическую, так и социокультурную обусловленность; 2) мотивация детерминируется не только актуальными потребностями человека, но и процессами целеполагания, ожиданиями от себя и условий среды; 3) оценка мотивации требует сочетания позиций количественного и качественного анализа, причем последний должен включать учет как разнообразных источников мотивации (внутренние, интрапсихические и внешние), так и их временных характеристик, отражающих динамический характер структуры мотивации, подвергающейся трансформации в процессе деятельности [32].

Нозологичесике особенности и оценочные модели мотивационных процессов. Развитие психических расстройств вносит существенные и нозоспецифичные изменения в мотивационные процессы пациентов. Так, Э. Кречмер (1928) ядром клинической картины истерических реакций выделял желание признания, демонстрации своих преимуществ, эгоцентризм, хотя известно, что В. Макдугалл (1916), Х.А. Мюррей (1938) рассматривали потребности в самопрезентации и демонстративности в качестве базовых [7]. В.Н. Мясищев, анализируя различия в отношении к труду, приходил к выводу, что для больных истерией характерна субъективно-личностная диспропорция в уровне притязаний, связанная с самооценкой, чувством неполноценности, стремлением к самоутверждению, отношением к работе как средству повышения престижа личности. Для больных с неврастенией субъективно-личностная тенденция балансируется объективно-принципиальной тенденцией - сознанием значимости работы, общественной ответственностью, требовательностью к себе, однако здесь уровень притязаний систематически не соответствует личностным ресурсам пациента. Наконец, у пациентов с психастенией диспропорция смещается к сугубо объективно-принципиальному полюсу притязаний. Количественные характеристики притязаний, по мнению В.Н. Мясищева, могут определять клинические варианты психогенных нарушений: высокие, скрытые, отсутствующие притязания характерны соответственно для агрессивно-стенического, мягко агрессивного и астено-абулического типов истерии [27].

М. Peterson и K. Seligman (1984) была прослежена взаимосвязь преобладающего типа атрибуции у депрессивных пациентов. Они оказались склонны определять временные трудности и неудачи константными личностными и ситуационными факторами, то есть имели пессимистичный стиль объяснения событий [19]. В литературе есть указания на другие изменения в мотивационной структуре больных депрессией: установлено преобладание над деятельными социально-нравственных мотивов, выявлены сложности в ситуационной ориентировке и актуализации альтернативных стратегий социального поведения. Мотивации таких пациентов свойственна ригидность, затрудненность динамических перестроек, терминальные цели являются утрированно конформными [10].

Оценочные модели мотивации к лечению. При отсутствии общепринятой теории мотивации и высокой практической потребности в прогнозе поведения пациентов в ходе терапевтического процесса, было разработано большое количество моделей с различными подходами операционализации мотивационного конструкта. В получивших название мотивационных, или моделей континуума, опора на произвольные, но значимые для конкретных клинических задач интрапсихические и средовые параметры, позволяла оценивать мотивацию испытуемых. Существенная редуцированность здесь сочеталась с приемлемыми уровнями погрешности, что делало мотивационные процессы доступными для сопоставления, коррекции и, главное, - прогнозов поведения [31, 57].

Модель убеждений о здоровье А. Розенстока (1974) включает 6 факторов: воспринимаемая уязвимость, воспринимаемая тяжесть, воспринимаемая выгода, воспринимаемые барьеры, мотивация к здоровью (совершение действий, способствующих здоровью), стимулы к действию. Считается, что вероятность желательного поведения выше, если человек чувствует угрозу (воспринимаемые уязвимость и тяжесть), а выгоды здорового поведения превосходят трудности. При высокой степени влияния отдельных факторов модели на прогноз поведения, ее общий прогностический эффект достигает уровня r <0,21.

Теория мотивации защиты Р.В. Роджерса (1983) исходит из позиции, что поведение, направленное на здоровье, является следствием копинг-стратегий, отвечающих на стресс (болезнь). Оценка угрозы в этой модели операционализирована также через восприятие тяжести, серьезности риска, связанного с болезнью, и собственной уязвимости. Второй компонент модели - оценка совладания, описываемая через восприятие эффективности поведения и уверенности в собственных возможностях действовать необходимым образом. Средний уровень корреляции между показателями мотивации защиты и соответствующим поведением составляют r = 0,40.

Социально-когнитивная теория А. Бандуры (1986) ориентирована на оценку самоэффективности и ожидания результата - как от собственных действий субъекта, так и от окружающих условий. Тем не менее ведущая роль здесь отводится конструкту самоэффективности.

Модель информации - мотивации - поведенческих навыков по Дж.Д. Фишер, В.А. Фишер (1992) опирается на параметры, включенные в ее название. Мотивация здесь рассматривается одновременно как личностная, так и социальная характеристика, а прогноз поведения находится в зависимости от информированности человека и его актуальных навыков.

Теория запланированного действия согласно работам I. Ajzen (1991) и I. Ajzen, М. Fishbein (1980) является одной из самых распространенных среди континуальных моделей прогноза поведения, связанного со здоровьем. Прогноз поведения в ней осуществляется через анализ силы намерения выполнять деятельность, связанную со здоровьем. Последняя, в свою очередь, зависит от установок (положительное или отрицательное отношение к поведению), субъективных норм (представления о мнении окружения) и воспринимаемого поведенческого контроля (затруднения, связанные с поведением). Применение модели позволяет предсказывать около 40% намерений, которые, в свою очередь, совместно с воспринимаемым поведенческим контролем предсказывают около 30% вариантов поведения.

Очевидно, что само намерение изменить поведение не гарантирует начало активного действия, вероятность которого по данным литературы составляет r = 0,53 или 28% вариантов поведения [31]. В высокой степени произвольная комбинация оцениваемых переменных, эффект большинства из которых опосредован именно через намерение к поведению, определяет средние прогностические показатели мотивационных моделей.

Деятельность субъекта в рамках теории отношений В.Н. Мясищева помимо эмоционального и когнитивного компонентов отношения также опосредуется мотивационно-поведенческим [12]. Дуализм последнего компонента объективирует известную закономерность: существующие стереотипы поведения реализуются в актуальном поведении человека легче, чем новые, несмотря на их возможно бóльшую мотивационную детерминированность [33, 56]. Вероятно поэтому комплайентные в прошлом пациенты с психическими расстройствами чаще оказываются привержены текущей терапии. Актуальность прицельного анализа привычек пациентов в отношении своего здоровья отражает среди основных подходов операционализации мотивационного конструкта отдельное направление - модели активации поведенческих стереотипов (модели прайминга). Они описывают характерные поведенческие реакции, посредством которых пациент склонен чаще всего реагировать на изменяющиеся условия [57, 58]. Модели прайминга конкретизируют на поведенческом уровне механизмы влияния источников мотивации на деятельность человека и, зачастую, служат дополнением к ним [31].

Примером, демонстрирующим необходимость поиска дополнительных предикторов поведения пациентов в ходе терапии, не ограниченных намерением лечиться, является апробация теоретической структуры Интегративной модели мотивации к лечению. Модель, основанная на описанной ранее теории запланированного действия [46], постулирует, что включенность пациента в лечебный процесс, его психосоциальное функционирование и качество жизни полностью опосредованы мотивацией к лечению. Последняя, в свою очередь, определяется эмоциональными и когнитивными предикторами: воспринимаемым внешним давлением, уровнем дистресса, осознанием проблемы, воспринимаемой стоимостью лечения, ожидаемым результатом лечения, а также воспринимаемым удобством лечебного режима. Однако среди обследованных пациентов с тяжелыми психическими расстройствами включенность в лечебный процесс была опосредована не только мотивацией к лечению, но и напрямую детерминировалась воспринимаемым внешним давлением [47]. Выраженность дистресса также непосредственно определяла уровень психосоциального функционирования пациентов и их качество жизни.

Альтернативные континуальным моделям теории стадий получили широкое распространение, поскольку в отличие от ориентировки на прогностические задачи изначально создавались для более эффективного оказания помощи и постулировали необходимость ее временной дифференциации на основе стадий изменений поведения человека [63].

Неоднозначные оценки роли мотивационных процессов в различных направлениях психологии, неопределенное количество факторов, определяющих особенности ее структуры, а также трудности оценки их удельного веса в результирующей структуре мотивации поведения человека стали предпосылками для создания транстеоретической модели [59]. Специфичные качественные различия в эмоциональных реакциях, когнитивных установках и поведенческих паттернах пациентов, получавших разные виды психотерапии, были систематизированы в 5 стадий изменения любого поведения. Модель определяет очередность смены этапов от предобдумывания, обдумывания, подготовки изменения, к активному действию и поддержанию изменений. На каждой из стадий были определены факторы исходов: оценка преимуществ и необходимых затрат для совершения изменений (баланс решения), уверенность в собственной способности к новому поведению (самоэффективность) и соблазн возврата к старому поведению. В зависимости от преобладания критериев исхода смена стратегий поведения человека происходит по спирали: с поочередным переходом от ранних стадий к более поздним, либо через возвращение к предыдущим этапам на фоне приобретенного нового опыта.

В соответствии с транстеоретической моделью на каждой из стадий преобладают те или иные динамические процессы изменений: 1) рост осознания; 2) облегчение; 3) социальное освобождение; 4) переоценка собственной личности; 5) переоценка окружения; 6) перевоспитание; 7) контроль поведенческих стимулов; 8) управление подкреплением; 9) самоосвобождение; 10) помогающие взаимоотношения. Первые пять процессов преимущественно характеризуют изменения когниций пациента в отношении референтного поведения, последние - отражают поведенческие реакции [44, 59].

Транстеоретической моделью постулируется, что дифференцированное применение психотерапевтических интервенций в зависимости от актуальной терапевтической ситуации позволяет сделать процесс изменения поведения менее ресурсозатратным и более эффективным за счет использования специфичных стадиям модели приемов. Наиболее широкое распространение транстеоретическая модель получила в работе с пациентами с аддиктивной патологией [49], лицами с делинквентным поведением [43], страдающими обсессивно-компульсивным расстройством [66], нарушениями питания [48], личностными и тревожными [45, 64], соматопсихическими расстройствами [51]. Растущее число исследований описывают ее использование у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, преимущественно за счет широкого распространения техник мотивационного интервьюирования, в основе которых лежит концепция стадийности изменений поведения транстеоретической модели.

Наиболее трудноразрешимым в ситуации широкого применения модели является вопрос диагностики стадии, на которой находится пациент. Только корректное определение стадии позволяет применять специфичные терапевтические интервенции [44]. При этом растущее количество исследований объективирует ситуацию, когда однозначного определения стадии достичь невозможно, а в поведении человека проявляются черты различных этапов изменения в отношении одного или нескольких процессов деятельности [15, 44, 63]. Допущение факта, что человек может находиться сразу на нескольких стадиях изменения поведения, повышает роль оценки критериев исхода и процессов изменения [44].

Психическое расстройство оказывает значительное влияние на структуру отношений человека, ее сущностные и компонентные составляющие [12], определяет перестройку иерархии мотивов, которые могут утрачивать побудительные свойства и вступать в противоречие, ослабляя общую мотивацию к лечению [35]. Снижение мотивации к лечению при обращении в психотерапевтические и психиатрические центры демонстрируют больные с расстройствами личности по сравнению с пациентами без личностной патологии. Более высокие уровни терапевтической мотивации у них коррелируют с выраженностью дистресса, обусловленного симптоматикой [41]. Специфическими предикторами более высокой мотивации к лечению у пациентов пожилого возраста с тяжелыми психическими расстройствами являются нереализованные потребности в дневной активности и нарушения поведения.

Дополнительным фактором усугубления мотивационных нарушений может являться низкий уровень дифференцированности принятия решений в области здоровья при их мультифакторном характере [43, 45]. По-видимому, позиция "отказа от лечения" не является простой противоположностью согласию на терапию, поскольку в российской популяции минимально связана с опорой на мнение врача или автономным принятием решений в ситуации соматического заболевания [30]. Эти данные подчеркивают роль качества мотивации в результирующем эффекте поведения, связанного со здоровьем [20].

В психиатрии, психотерапии и медицинской психологии наибольшее распространение получили модели континуума и процессуальные модели мотивации [31]. Первые основаны на анализе интра- и интерпсихических источников мотивации поведения человека. В них существенным является принципиальное разделение внешней и внутренней мотиваций в зависимости от их эффективности в отношении референтного поведения [39]. Внешняя описывается как основанная преимущественно на давлении внешних обстоятельств, внутренняя - базируется на придаваемых человеком субъективных смыслах собственного поведения. Процессуальные модели мотивации постулируют принципиальную этапность процесса формирования нового поведения через ограниченное число стадий, где отражаются динамический характер мотивации во времени и нарастание осознанности новых стратегий поведения. Отдельным теоретическим направлением психологии мотивации являются модели активации поведенческих стереотипов (прайминга), описывающие характерные поведенческие реакции, посредством которых пациент склонен чаще всего реагировать на изменяющиеся условия [57]. Модели прайминга конкретизируют на поведенческом уровне механизмы влияния источников мотивации или ее стадий на деятельность человека.

На практике необходима четкая методологическая дифференцировка поведенческих эффектов мотивации к лечению. Включение в терапию согласия на госпитализацию, пассивное или активное участие в лечебном процессе, длительное следование рекомендациям, по-видимому, могут являться различными поведенческими коррелятами особенностей структуры комплаенса больных [42, 46], которая также подвержена изменениям с течением времени [47]. Именно поэтому отсутствие сотрудничающей позиции на одном из этапов заболевания не предопределяет динамику показателей мотивации к лечению в дальнейшем [50].

Адекватная оценка терапевтической мотивации у пациентов с психическими расстройствами представляет существенные трудности [33, 44]. Как врачи, так и пациенты допускают здесь существенные субъективные искажения. Медицинские специалисты склонны занижать мотивацию больных к лечению или искажают ее в сравнении с самоотчетами пациентов [54], но переоценивают отношение пациентов к лечению по результатам проведенной терапии; выше оценивают удовлетворенность больных лечением при проведении реабилитационных интервенций [28]. Независимо от клинического опыта врачей их континуальные оценки структуры мотивации пациентов к лечению высоко коррелируют с самоотчетами больных, однако лишь в 50% случаев категориальные оценки мотивации у пациентов и врачей совпадают. В то же время результаты самоотчетов больных о намерениях по изменению поведения являются лишь слабыми или средними по мощности предикторами будущего поведения [58]. Вероятно, ни врачи ни пациенты не осознают сложный характер структуры мотивации поведения человека. Они оценивают лишь один из ее параметров - силу мотивации, без учета всего спектра источников и типов мотивации: случайного выбора варианта поведения и/или привычного поведенческого стереотипа (амотивации); внешней мотивации, определяемой давлением среды и окружения; внутренней мотивации к лечению, согласующейся с личностными смыслами и жизненными целями. Сложившаяся в настоящее время ситуация обусловливает необходимость использования специального психометрического инструмента для оценки мотивации к лечению у пациентов с психическими расстройствами.

Большинство из используемых в настоящее время психометрических инструментов тяготеют к исключительно количественной или качественной оценке мотивации к лечению. При этом данные ряда исследований с параллельным применением нескольких альтернативных инструментов оценки мотивации больных к лечению свидетельствуют о частичной внутренней и внешней валидности используемых методик [48, 54]. Лишь один из множества разработанных для оценки мотивации больных к лечению опросников самоотчета - URICA (от англ. University of Rhode Island Change Assessment - Оценка изменений Университета Род-Айленда) имеет валидизированную русскоязычную версию [15]. Метод основан на транстеоретической модели и его задачей является определение стадии готовности пациента к изменению проблемного поведения. Преимуществом данной методики является возможность планирования структурированной психотерапевтической работы, направленной на дальнейшее укрепление выявленной с помощью инструмента "стадии" мотивации пациента и переход к более высоким стадиям.

Наиболее существенным ограничением применения самоопросников пациентов для оценки их мотивации к лечению, доказавших в последние годы свою внутреннюю валидность, является недостаточная внешняя валидность психометрических инструментов [5, 44], связанная с проблемой субъективности восприятия пациентами ситуации болезни [61]. Индивидуальные искажения отношения к лечению у пациентов с психическими расстройствами определяют мотивационным уровнем их внутренней картины болезни [12, 33, 40]. Одним из способов преодоления перечисленных ограничений является комбинация интер- и интраперсонального подходов при разработке психометрического инструмента, а также многоступенчатая процедура его внешней валидизации [60]. Для русскоязычной популяции пациентов с этой целью может быть использован Опросник оценки мотивации к лечению [34], разработанный в ФГБУ "НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева" Минздрава России.

Использование мультипараметрического подхода для исследования терапевтической мотивации пациентов с психическими расстройствами при помощи инструментов объективной оценки их мотивации позволяет уйти от редукционистской, субъективной и лишь количественной оценки без учета всего спектра источников и путей реализации мотивации к лечению. Это делает доступными анализу взаимосвязи отношения пациентов к ситуации болезни и формирующейся у них установки на терапию. Учет не только интенсивности, но и внутренней структуры мотивации к лечению позволяет прогнозировать возможные нарушения комплаенса и проводить сфокусированные психотерапевтические интервенции с целью коррекции отношения больных к лечению.

Список литературы

Понятием "психологическая защита" объединяется совокупность бессознательных психических механизмов, направленных на уменьшение или устранение из сознательной части Эго неприятных, опасных, негативных или деструктивных интрапсихических содержаний или внешних стимулов. Вместе с тем именно защитные механизмы осложняют терапию и именно они ответственны за сопротивление терапии.

В качестве уточняющего определения следует добавить, что "защитами" именуются любые механизмы, которые Эго может использовать при конфликтах, как отмечал Фрейд, "возможно, даже ценой невроза". Под конфликтами в данном случае понимают прежде всего конфликты между Эго (с одной стороны) и Супер-Эго и/или Оно (с другой). Некоторые механизмы также могут использоваться для защиты от реальных или воображаемых опасностей, исходящих от внешнего мира. В качестве таких "внешних опасностей" следует упомянуть различные формы негативной для личности информации, в том числе интрапсихической природы, неприемлемые оценки и самооценки.

В большинстве случаев речь идет о защите от внутреннего возбуждения и неприемлемых влечений (Оно), а также представлений (мыслей, воспоминаний или фантазий), причастных к этому влечению. Самостоятельную группу составляют ситуации, провоцирующие психическое возбуждение и неприемлемые влечения, нарушающие душевное равновесие (психический гомеостаз) и, следовательно, они неприятны или даже неприемлемы для Эго. Таким образом, следует предполагать, что основные механизмы защиты в той или иной степени интегрированы в Эго. Будучи постоянно связанной с мощными влечениями и вынужденно противодействуя им, защита, как и сами влечения, может приобретать навязчивый характер.

История появления понятия. Термин "защита" (вначале без дифференциации на конкретные механизмы) впервые появился в 1894 г. и был применен З. Фрейдом для описания борьбы Я против неприятных, неприемлемых или невыносимых мыслей и аффектов. В последующем этот термин был на какой-то период времени заменен понятием "вытеснение", которое употреблялось практически равнозначно. Однако отношения между двумя терминами оставались неопределенными. В 1926 г. З. Фрейд вновь возвращается к старому понятию защиты для обобщенного наименования всех различных механизмов, которые Я использует в конфликте. А термином "вытеснение" обозначается только один из защитных механизмов, содержание которого будет подробнее раскрыто ниже.

Исходя из своего клинического опыта, З. Фрейд также сформулировал предположение о наличии тесной связи между конкретными формами защиты и конкретными психическими расстройствами, например, между вытеснением и истерией. Другие формы защит, такие как регрессия, формирование реакции, изоляция и уничтожение, присущи пациентам с неврозами навязчивости. А применительно к идеям ревности, к паранойе и гомосексуальности З. Фрейд обосновывает особую значимость механизмов проекции и интроекции, относящихся к ранним (архаичным) типам защиты.

Основная функция всех защитных механизмов состоит в предохранении Я или "помощи" Я в его борьбе с проявлениями примитивных инстинктов.

Частные виды защитных механизмов

Вытеснение. Термином "вытеснение" характеризуется психический механизм, посредством которого психические содержания или неприемлемые влечения, имеющие вероятность причинить душевную боль, устраняются из сознания в бессознательное. Вытеснение наиболее ярко проявляется при истерии, но оно играет определенную роль и при других душевных расстройствах, так же как и в нормально функционирующей психике. Считается, что вытеснение - это универсальный психический процесс, лежащий в основе становления бессознательного как особой области психики.

Различают первичное вытеснение, предотвращающее проявление того или иного инстинктивного импульса (психическое содержание, которое никогда не осознавалось), и вторичное или собственно вытеснение, что характеризует влечения и импульсы, ранее осознаваемые, но затем подвергшиеся вытеснению. Термином "возвращение вытесненного" характеризуется непроизвольное проникновение в сознание неприемлемых влечений и импульсов или дериватов (производных первичных импульсов). Наиболее типичными проявлениями возвращения вытесненного являются ошибки, оговорки, а также симптомы психических расстройств. Сам вытесненный материал при этом в большинстве случаев остается в бессознательном, а возвращение вытесненного проявляется его дериватами (производными), которые пропускаются в сознание, так как в измененном или искаженном виде они не опознаются защитой в качестве вытесненного материала. Итак, невротические симптомы также являются дериватами вытесненного и таким образом демонстрируют наличие некоего душевного неблагополучия, но не указывают на его локализацию и причину.

Регрессия. Понятием "регрессия" обозначается возврат к более ранним стадиям психосексуального развития (ПСР) (включая задержки развития у детей после тяжелых психических травм) или проявления тех или иных элементов ранних стадий ПСР у взрослых, что позволяет им снизить уровень тревоги и как бы вновь оказаться в рамках родительской защищенности и опеки. С формальной точки зрения этот процесс характеризуется переходом к менее сложным и менее упорядоченным способам выражения эмоций и поведения. Как известно, психосексуальное развитие проходит через несколько стадий (оральную, анальную, эдипальную и т.д.). Регрессия идет в обратном порядке, но, как правило, стадия, к которой стремится регрессия, определяется наличием точек фиксации, то есть того или иного срыва ("повреждения") на пути нормального ПСР.

Теория регрессии предполагает, что (за исключением идеальных случаев) инфантильные стадии ПСР всегда преодолеваются не полностью, и поэтому более ранние паттерны поведения остаются как альтернативные способы функционирования. З. Фрейд настаивал на том, что прошлое индивида (а позднее этот тезис был распространен и на человечество) навсегда останется в нас, то есть ранее пережитые, преодоленные и даже забытые первичные состояния всегда могут возникнуть вновь. По мнению создателя психоанализа, первичная психика, в собственном смысле слова, неуничтожима.

Фиксация и регрессия взаимосвязаны, однако необходимо иметь в виду, что фиксация принадлежит концепции развития, а регрессия - это защитный процесс. Нужно отметить, что как неудовлетворение тех или иных потребностей ребенка на той или иной стадии ПСР, так и чрезмерное удовлетворение его потребностей в заботе, опеке или питании могут приводить к формированию определенных точек фиксации. Эти точки фиксации могут проявляться в поведении как в норме (на доклиническом уровне), так и в форме тех или иных психических расстройств. Те или иные формы регрессии, как правило, проявляются в процессе терапевтической работы и являются как диагностическим признаком (обеспечивая терапевту доступ к ранним фазам развития), так и важным фактором для определения стратегии терапии.

Реактивное образование. Это защитный механизм, сущность которого состоит в изменении неприемлемых для Эго чувств, эмоций или форм поведения на противоположные (относительно вытесненного желания или влечения). Например, превращение ненависти в демонстрацию любви или любви - в презрение, стыда - в склонность к эксгибиционизму и т.д. З. Фрейд достаточно образно характеризовал это как "противосимптом".

Фактически в каждом конкретном реактивном образовании проявляется влечение, от которого Эго пытается защититься. Достаточно хрестоматийными являются следующие пояснения этой феноменологии: разве домохозяйка, одержимая чистотой, не сосредоточена целиком на грязи и пыли; разве юрист, который со всей строгостью исполняет закон, не проявляет тем самым безразличие к справедливости, нередко потакая под маской добродетели своим садистическим наклонностям? Сюжет о том, как отвергнутая (но не прошедшая) любовь порождает ненависть, многократно тиражирован в литературе и кинематографе.

З. Фрейд подчеркивал особую роль реактивных образований (наряду с сублимацией) в формировании человеческих характеров и добродетелей. Вводя понятие "Сверх-Я", З. Фрейд отмечал, что в его развитии важную роль играют механизмы реактивных образований.

Изоляция. Защитный механизм изоляции проявляется в блокировании мыслей, чувств и воспоминаний, связанных с аффективными (как правило, неприятными или травмирующими личность) переживаниями прошлого. Среди типичных проявлений изоляции следует упомянуть внезапные остановки в процессе мышления или речи, а также использование ритуалов, прерывающих адекватную последовательность действий - к таковым, например, можно отнести необходимость для школьника обязательно коснуться крышки стола снизу, прежде чем выйти к доске.

Наиболее часто механизм изоляции наблюдается при неврозе навязчивых состояний. Такие пациенты защищаются от тех или иных мыслей и чувств, выделяя их из текущего контекста речи или поведения посредством пауз или ритуальных действий, во время которых "ничего не должно происходить"; они как бы отказываются на какой-то отрезок времени от всех восприятий и действий ("изолируются" или "изолируют" себя от чего-то). Изоляция достаточно заметно проявляется в процессе терапии, где роль свободных ассоциаций как раз и направлена на преодоление изоляции, на то, чтобы сделать ее заметной, в том числе - для пациента, который, проявляя сопротивление, может демонстрировать склонность к паузам и к отделению тех или иных мыслей и представлений от их эмоционального контекста.

З. Фрейд считал изоляцию архаическим способом защиты от влечения, характеризуя ее как устранение самой возможности контакта, как запрет на прикосновение к данному предмету (или к конкретному психическому содержанию); подобно этому, когда невротик изолирует впечатление или действие, отделяя его паузой, он символически дает понять, что не допустит, чтобы относящиеся к нему мысли вступали в ассоциации с другими мыслями.

Уничтожение сделанного (аннулирование). Аннулирование - это защитный механизм, позволяющий достигнуть внутреннего ощущения, будто предшествующих мысли или действия вообще не было. З. Фрейд характеризовал это как "негативную магию", когда из актуального сознания удаляются не только последствия какого-то события (мысли, переживания или впечатления), но и само это событие. При неврозе навязчивости этот механизм иногда проявляется в "двухфазных" симптомах, при этом первое действие аннулируется вторым, так что получается, будто не было ни одного действия, тогда как в действительности были оба. Считается, что механизм уничтожения является несколько более прогрессивным по сравнению с реактивным образованием, так как происходит нечто позитивное в противоположность уже сделанному. В качестве примера можно привести человека, страдающего навязчивостью, который регулярно в любое время суток включает свет только с той целью, чтобы затем его тут же выключить.

Проекция. В наиболее простом варианте проекция определяется как неосознаваемое (защитное) приписывание другим людям собственных подавленных влечений, желаний, конфликтов и т.д. Например: "Все люди лгут". В более широком смысле проекция характеризуется как выделение и локализация в другом лице (или даже вещи) тех качеств, чувств, желаний, то есть тех психических содержаний, наличие которых у себя субъект не признает или отвергает.

Механизм проекции встречается и в норме, и в психопатологии. Первоначально этот механизм был выявлен при анализе случая паранойи (1911), в частности, при анализе отрицания, проекции и обращения гомосексуальных чувств. Пациент З. Фрейда категорически отрицал свои гомосексуальные чувства и проецировал их на другого, а затем трансформировал их в достаточно сложную систему (обращение на себя), замаскированную бредом, согласно которому именно его ненавидят и преследуют. Иными словами, пациент отрицает, что любит лицо мужского пола, а вместо этого утверждает, что это лицо его ненавидит.

Обращаясь к этому механизму защиты, З. Фрейд описал также фобическую организацию психики, когда собственные влечения личности, ощущаемые как опасные, проецируются на внешний мир, который воспринимается как враждебный, и побуждают к "бегству" от реальности. В рамках этого же механизма была описана "проективная ревность", когда собственные желания трансформируются в безосновательные обвинения в неверности другого супруга или возлюбленного.

Механизм проекции неоднократно использовался для анализа мифологии, в частности, для объяснения типичных вариантов наделения природы и богов человеческими качествами и страстями. Например, демоны и злые духи наделялись всеми пороками и становились некими воплощениями всех низменных человеческих желаний. По З. Фрейду именно проекция (вместе с интроекцией) играет особую роль в самоидентификации и установлении границ между Эго и внешним миром (включая мифологическую составляющую внешнего мира).

Отрицание. Этот защитный механизм направлен на защиту субъекта от ранее вытесненных психических содержаний (желаний, мыслей и чувств), что проявляется в отрицании того, что это могут быть его собственные желания, мысли и чувства. По З. Фрейду, отрицание вытесненных (болезненных для личности) содержаний является одним из проявлений принципа удовольствия; при этом отрицание приобретает некий вариант галлюцинаторного исполнения желания (вытесненного желания).

Отрицание "некоторых сторон себя" - это более сложный психический механизм, за которым могут следовать "расщепление" и "проекция", в результате чего пациент отрицает наличие у себя каких-то чувств, но продолжает убеждать, что у кого-то другого они есть.

Расщепление. Расщепление определяется как защитный механизм, при котором Эго утрачивает свою целостность, образуя как бы две (или более) относительно независимые психические подструктуры - вплоть до множественной личности. Это может интерпретироваться также как появление внутри Эго двух различных психических установок (двух подструктур) по отношению к внешней реальности. Одна из структур исходит из учета реальности и ее требований, а вторая игнорирует реальность, выдвигая на первый план удовлетворение желаний и влечений. Одна часть, "отколовшаяся" от Эго, может ощущаться как "хороший объект", а другая - как "плохой", при этом эти две подструктуры могут сосуществовать, фактически не оказывая друг на друга никакого воздействия.

Расщепление - это не всегда патологический процесс. Например, усиление и развитие рефлексивного самосознания пациента в процессе терапии также требует определенного расщепления Эго, при этом одна его часть идентифицируется с терапевтом, наблюдая и размышляя над свободными ассоциациями, которые продуцируются другой частью Эго.

Расщепление, отрицание и проекция составляют триаду шизоидной защиты, посредством которой те или иные психические подструктуры собственной личности или внутренние психические содержания не признаются своими и приписываются другим объектам.

Интроекция. Это психический механизм и процесс, посредством которого внешний объект замещается его психическим представлением, а отношения с внешним объектом заменяются отношениями с воображаемым внутренним (интроецированным) объектом. Интроекция действует не только в качестве защитного механизма, но и в процессе нормального развития, например, у ребенка, который интроецирует образ матери и таким образом снижает тревогу при ее отсутствии (уменьшает сепарационную тревогу), что способствует постепенному увеличению автономности его существования и поведения. Механизм интроекции был впервые описан З. Фрейдом при изучении меланхолии, а затем приобрел более общий смысл. Интроекция связана с оральной стадией развития и инкорпорацией (желанием поглощения, в данном случае, молока и груди). Эти два термина часто использовались как синонимы. З. Фрейд считал, что этот процесс находит свое выражение уже на уровне самых ранних оральных влечений, проявляясь поведенчески в форме демонстрации специфических паттернов: "я хочу это съесть" или "я хочу это выплюнуть", или в более обобщенной форме: "я хочу ввести в себя одно и исторгнуть из себя другое". В целом этот феномен органически связан с механизмом отрицания и с принципом "удовольствия - неудовольствия": отношения с внешним миром строятся на интроекции всего, что связано с чувством удовольствия (и поощряется культурой), а проекция проявляется преимущественно в отношении того, что порождает ощущение неудовольствия (и порицается культурой).

В этом смысле понятие "интроекция" употребляется также в отношении лишенного критики усвоения моральных и нравственных эталонов и ценностей, норм поведения, психологических установок, мотивов, взглядов и т.д.

Сублимация. Понятием "сублимация" З. Фрейд объединил различные формы человеческой деятельности, не имеющие прямой связи с сексуальностью, но порожденные силой сексуального влечения, то есть при которых разрядка энергии инстинктов (и их производных - влечений) реализуется в неинстинктивных формах поведения.

В качестве основных форм сублимации обычно отмечаются художественное и научное творчество, сценическое искусство и другие высокодуховные виды деятельности, требующие значительных затрат психической энергии, но не связанные с проявлениями сексуальности и агрессивности, а направленные на социально значимые цели. Процесс сублимации необходимо включает перемещение энергии с действий и объектов первичного (биологического) значения (борьбы за территорию, пищу, заботу о продолжении рода и т.д.) на действия и объекты социального значения. Фактически все развитие Эго зависит от сублимации как одного из главных производных влияния культуры и социума.

Однако есть некоторые исключения. В частности, было обосновано, что сублимации доступны только ранние (прегенитальные) устремления ребенка (быть любимым, признанным, ощущать свою ценность), то есть сублимация генитальной сексуальности у взрослых маловероятна, так как разрядка сексуальной энергии в данном случае достигается только в оргазме. В целом сублимация хотя и рассматривается как защита (от импульсов и влечений, исходящих из Ид), но она в гораздо большей степени имеет отношение к норме, чем к патологии, так как обеспечивает адекватное разрешение инфантильных конфликтов, которые при отсутствии механизма сублимации могли бы привести к неврозу.

Рационализация. Это механизм защиты, обеспечивающий блокировку осознания истинных (нередко иррациональной природы) мыслей, чувств и мотивов и их преобразование в более приемлемые для личности и/или социума объяснения, при этом подлинные мотивы как бы остаются "в тени" сознания.

Рационализации часто подвергаются симптомы психических расстройств, в качестве гипотетических причин которых пациентами приводятся самые различные объяснения - от переутомления до предположений о "наведенной порче" или опухоли мозга. Поскольку все осознаваемые процессы мышления строятся на рациональной основе, рационализации имеют очень широкий диапазон проявлений и присутствуют как в норме, так и в различных видах бреда.

Рационализацию достаточно условно относят к психологическим защитам, поскольку она не взаимодействует с влечениями напрямую, а осуществляет "маскировку" различных элементов влечений и внутреннего конфликта. Таким образом, и используемые пациентами защиты, и сопротивление терапии могут стать предметом рационализаций (ложного объяснения). Рационализации обычно не сопровождаются эмоциональными переживаниями аффектов, которые имели место в прошлом, и не обеспечивают эмоциональной разгрузки и отреагирования в процессе терапии (делают ее бесполезной). Рационализации обычно базируются на различных житейских и научных догмах, идеологических схемах, общепринятой морали, политических убеждениях, - при этом Сверх-Я усиливает защиты Я и сопротивление терапии. Во многом аналогичным механизмом защиты и одновременно сопротивления является интеллектуализация, когда в рассказах пациентов абстрактное, а порой и бесплодное мудрствование преобладает над переживаниями, когда практически полностью блокируется обращение к бессознательному, аффектам и фантазиям.

Сопротивление в терапии. Понятие защиты обычно формулируется с позиции, подразумевающей, что нормальное функционирование Эго постоянно подвергается угрозам, идущим от Ид, Супер-Эго и внешнего мира. Таким образом, Эго находится в состоянии постоянной обороны, а защиты включают все механизмы, которые Эго использует для противодействия силам, которые могут привести к нарушению психического гомеостаза, например, к чувству тревоги или к неврозу. С этой точки зрения невроз - это следствие несостоятельности защит. Однако поскольку тревога, как аналог психического стресса, является одним из факторов развития, защитные механизмы, безусловно, играют определенную роль и в процессе нормального развития.

Предполагается, что определенные защиты соответствуют конкретным стадиям развития, например интроекция, проекция, отрицание и расщепление соответствуют оральной фазе, а формирование реакции, изоляция и уничтожение сделанного - анальной. Различают первичные и вторичные защиты. К первичным (примитивным) защитам относят отрицание, проекцию, интроекцию, расщепление и диссоциацию. В перечень вторичных защит более высокого порядка обычно включают вытеснение, регрессию, изоляцию, рационализацию, аннулирование, реактивное образование, сублимацию и некоторые другие.

Примитивные защиты, которые формируются на самых ранних этапах развития личности как способы обретения опыта, присутствуют у каждого, независимо от того, функционирует ли личность на уровне нормы или имеет ту или иную патологию. А невротические и личностные проблемы возникают в тех случаях, когда имеется слабость примитивных защит или недостаточно сформированы защиты более высокого порядка. Все люди что-то интроецируют, отрицают, проецируют и стремятся к детскому всемогуществу. Однако большинство компенсируют свои влечения различными защитными механизмами переработки тревоги и адекватными способами ассимиляции сложной, беспокоящей, а то и опасной внешней реальности. Пограничная или психотическая личностная структура, как правило, обусловлена слабостью или даже отсутствием зрелых защит.

Проявлением защитных механизмов у тех, кто проходит психотерапию, является сопротивление. Термином "сопротивление" обычно объединяют силы, механизмы и процессы, препятствующие (в том числе в процессе терапии) осознанию влечений, желаний, воспоминаний и переводу содержаний аффективной сферы из бессознательного в сознание. Сопротивление всегда рассматривают как явный признак конфликта, связанный с теми же структурами, которые в свое время участвовали в осуществлении вытеснения. З. Фрейд выделял пять видов сопротивления, при этом три первых соотносились с Эго:

Кроме этого были выделены: сопротивление, исходящее от Оно (сопротивление бессознательного), а также сопротивление, связанное с влиянием Сверх-Я, обусловленное бессознательным чувством вины и такой же потребностью в наказании.

Пациенты, проявляющие сопротивление, казалось бы, хорошо работают в процессе сессий психотерапии, рассказывают о своих воспоминаниях, внутренних переживаниях, сновидениях и т.д. Однако при этом формируется впечатление, что все происходит по некой заранее заготовленной программе: они стремятся быть образцовыми пациентами, делают множество рационализаций, легко интерпретируют свои симптомы и переживания, но в то же время избегают не только вторжения, но даже прикосновения к своему бессознательному, а попытки терапевта обратиться именно к этой сфере психики воспринимаются ими как некая угроза извне. Эта отстраненность от аффектов имеет свои причины - прикосновение к аффектам болезненно, и обычно пациентов предупреждают об этом, так как другого способа разрешения конфликта не существует. Нередко в процессе терапии на смену одному виду сопротивления приходит другое, но каждый раз, когда сопротивление преодолевается, личность растет.

Существует большое количество литературы, которая подробно освещает характеристики, особенности проявления психологических защит, проблему сопротивления в психотерапии и способы его преодоления [1–5].

Список литературы

Подобно педиатрии, вышедшей из терапии взрослых, детская и подростковая психотерапия вышли из психотерапии взрослых. Это молодая наука и практика, и ее подходы совпадают с основными направлениями психотерапии взрослых - психодинамическим, гуманистическим и бихевиоральным. Выделение детской психотерапии в самостоятельное направление произошло в Европе в конце 1940-х - начале 1950-х годов. С этого времени, сначала в рамках психоаналитического направления, а затем и в парадигме других подходов, создаются центры подготовки детских специалистов, разрабатываются стандарты обучающих программ, формируются профессиональные ассоциации [6, 7]. К сожалению, в нашей стране стандарты подготовки детских психотерапевтов пока не разработаны, хотя первый отечественный учебник по детской психиатрии под редакцией Э.Г. Эйдемиллера, включающий главы по детской и подростковой психотерапии, вышел в 2005 г. А первый отечественный учебник по детской и подростковой психотерапии, подготовленный московскими коллегами под ред. Е.В. Филипповой, вышел только в 2018 г. [3].

Отсутствие специальности детской психотерапии и детской психиатрии в нашей стране не отменяет необходимость для специалиста, выполняющего профессиональную функцию детского и подросткового врача-психотерапевта, обладать компетенциями в области взрослой и детской психиатрии и психотерапии, клинической психологии семьи и детства, возрастной психологии и психологии развития. Как и любой психотерапевт, в своей работе детский специалист должен опираться на единство теории, методологии и практики, иметь сознательную стратегию влияния на пациента и владеть конкретными техниками воздействия.

По определению Е.В. Филипповой, психотерапия с детьми - это процесс оказания психологической помощи ребенку, который осуществляется психотерапевтическими методами в рамках профессионально организованного общения ребенка и терапевта, где их взаимодействие и взаимоотношения являются главным средством лечебного воздействия [3]. Соглашаясь в целом с данным определением, можно добавить, что более эффективным является взаимодействие терапевта с ребенком и его ближайшим окружением - инициатором обращения к специалисту, семейной средой. Это дополнение продолжает идеи известного отечественного специалиста, детского и семейного психотерапевта Э.Г. Эйдемиллера, который всегда подчеркивал, что в работе с детьми и подростками терапевт встречается с особым пациентом, он называл его идентифицированным пациентом [4, 19]. Своими симптомами идентифицированный пациент отражает нарушенное взаимодействие с ближайшим окружением, недостаток поддержки среды, поэтому только во взаимодействии с семейным окружением возможно наиболее действенное и эффективное оказание психотерапевтической помощи, а достигнутые изменения и результаты будут стабильными и не подвергнутся обратной редукции. Идея идентифицированного пациента имеет корни в семейной системной терапии, но ребенок или подросток априори является таковым вследствие своего зависимого положения. Нормальная возрастная зависимость ребенка и подростка определяет как саногенный, так и патогенный потенциал его среды роста и взросления, а значит и психотерапевтические мишени воздействия. Именно взаимодействие психотерапевта с ребенком и его окружением является ведущим лечебным фактором в детской психотерапии, даже если выбранный подход психотерапии, например поведенческий, в своей методологии, прежде всего, ориентирован на конкретные методы, техники и приемы. Именно поэтому детский психотерапевт должен обладать навыком "присоединения" не только к ребенку, но и к диаде "ребенок–родитель", к семье в целом.

В практической работе с детьми и подростками необходимо тесное, практически неразделимое переплетение лечебных и психотерапевтических мероприятий с психокоррекционными, воспитательными и социализирующими воздействиями. Именно поэтому важно подчеркнуть место психотерапии в системе мероприятий оказания полипрофессиональной помощи детям и подросткам, страдающим нервно-психическими расстройствами и заболеваниями. В континууме невротический–пограничный–психотический уровень расстройства - приоритетность психотерапевтического вмешательства в комплексе других лечебных мероприятий снижается, уступая место другим методам лечения и коррекции: фармакотерапии, нейропсихологической коррекции, физиотерапии, логопедической коррекции, специальной педагогики и др.

В процессе заболевания психотерапевтические мероприятия могут также менять свою приоритетность, исходя из цели и задач оказания комплексной медицинской помощи, поэтому психотерапия чаще составляет часть медико-профилактической помощи детям и подросткам, а не применяется как единственный метод лечения. Навык работы в команде специалистов, необходимость знаний в смежных специальностях, признание границ выбранного психотерапевтического метода и его возможностей - все это обеспечивает эффективность комплексной помощи детско-подростковому контингенту.

Одной из характерных особенностей, подчеркивающей особый тип пациента, является тот факт, что ребенок и далее подросток находится в постоянном процессе развития и становления своей личности [16]. Знание возрастной психологии детского возраста, особенностей развития психических функций, возрастных потребностей, этапов психического развития - неотъемлемая часть компетенций детского психотерапевта. Прохождение нормативных возрастных кризисов происходит с опорой на свойственные возрасту психологические защиты и стратегии совладания, описанные детским и семейным психологом И.М. Никольской [9].

Каждому возрастному периоду свойственны особые виды деятельности, посредством которых ребенок овладевает действительностью. Именно с опорой на ведущий вид деятельности ребенка разрабатываются психотерапевтические техники и приемы, главным из которых остается игра. Креативность ребенка находит свое воплощение в любом творческом действии - рисунок, лепка, сочинение рассказа или сказки, театральное представление. Все это нашло свое отражение в таких направлениях детской психотерапии, как игровая психотерапия, сказкотерапия, арт-терапия. Как техники эти виды деятельности успешно применяются в работе детского психоаналитика, гештальт-терапевта, когнитивно-поведенческого психотерапевта. Умение играть - необходимое качество детского психотерапевта любого направления. Постоянный процесс развития определяет и ведущую тенденцию в психотерапии детей - переход от симптомоцентрированных к личностно-центрированным методам по мере взросления ребенка и подростка.

Еще один аспект необходимо учитывать в оказании психотерапевтической помощи детям и подросткам - характер взаимодействия со сверстниками, а также другими значимыми взрослыми (воспитатели, педагоги, тренеры). В последние годы именно взаимодействие в расширенной социальной среде оказывается наиболее уязвимой зоной, обусловливающей возникновение проблем у детей. Психотерапия среды и психотерапия средой - необходимые и взаимосвязанные факторы в детской и подростковой психотерапии, требующие специальных профессиональных мероприятий (организация терапевтической среды, психообразование персонала, рабочая полипрофессиональная группа, супервизионная поддержка).

Каковы цели психотерапевтического воздействия в детско-подростковой практике? К. Бремс в своем полном руководстве по детской психотерапии формулирует следующие три категории целей [2]:

Весьма важно, чтобы достигнутые позитивные изменения были стабильными, поэтому крупный английский специалист в области детской психиатрии М. Раттер добавляет еще две цели:

Развивая идеи Х. Ремшмидта и привнося собственные, Э.Г. Эйдемиллер и С.А. Кулаков выделили следующие принципы в детской и подростковой психотерапии [4, 12, 14].

В работе с детьми и подростками присутствует большое разнообразие психотерапевтических подходов и практик: когнитивно-поведенческий, психоанализ, игровая психотерапия, гештальт-терапия, психодрама, арт-терапия, сказкотерапия, символодрама, песочная терапия и многие-многие другие. В связи со сложностью и риском некорректного обобщения механизмов психотерапевтического воздействия разных направлений целесообразно рассматривать их с точки зрения процессов саморегуляции, базирующихся на доступных возрастных механизмах. Это отражает общепринятый в медицине биопсихосоциальный подход, а также современные открытия в области нейронаук (например, паравагальная теория С. Порджеса, нейропсихоанализ М. Солмса) [13].

С помощью саморегуляции организм сохраняет свою целостность (границы) и развивается в соответствии с требованием среды и собственного роста. "Опознавательным знаком" необходимости "включить" систему саморегуляции является эмоциональное напряжение (от дискомфорта до боли). В 1979 г. В.В. Ковалевым выделены 4 возрастных уровня преимущественного нервно-психического реагирования в ответ на различные вредности:

Эти уровни отражают доступные возрасту способы регуляции. Весьма упрощая, можно сказать, что саморегуляция осуществляется на пяти уровнях.

Все перечисленные уровни тесно взаимосвязаны, взаимозависимы и функционируют параллельно. Любые ограничения (возрастные, конституциональные, привнесенные заболеванием) определяют своеобразие процесса саморегуляции. Симптом или симптоматическое поведение представляют собой "творческое приспособление", в результате нарушенной саморегуляции. Важно учитывать то, что ребенок может регулировать свое беспокойство и связанные с травмой чувства лишь в объеме имеющихся в его возрасте когнитивных и эмоциональных способностей и возможностей. На следующем этапе жизненного пути могут проявиться новые соматические или поведенческие симптомы, связанные с травмой, что будет указывать на необходимость психотерапевтической помощи, соответствующей возрасту ребенка.

Точка восстановления и вход для восстановления работы системы саморегуляции определяются психотерапевтическим направлением (телесные процессы, поведение, когниции, связь с матерью, холистический подход, рассматривающий процесс контактирования в целом и взаимосвязь всех уровней реагирования).

Исходя из представления об уровнях саморегуляции, можно выделить следующие векторы работы в детской и подростковой психотерапии.

Психотерапия подростков. Нередко психопатология "расцветает" на фоне подросткового кризиса. Основным и специфическим новообразованием этого возраста Л.С. Выготский считал чувство взрослости, под которым понимал возникающее представление о себе "как уже не ребенке". Взрослость не наступает одномоментно, ее становление происходит посредством решения задач развития, каждая из которых требует напряженного труда самого подростка и поддержки со стороны его окружения. Сложности в их решении могут привести к "творческому приспособлению" - симптому или нарушению поведения, нередко к экзацербации заболевания, рискованному, аддиктивному и суицидальному поведению. Столкновение с опытом чрезвычайной ситуации (таковым может оказаться ситуация взросления) при отсутствии опоры на безопасные отношения легко трансформируется в травматический опыт.

В практической работе можно опереться на следующие задачи развития в юности, выделенные в 1991 г. американским психологом Р. Хэвигхерстом. Их предлагается рассматривать как векторы обсуждения в диагностике и психотерапии, так как в каждом могут скрываться неразрешимые трудности, определяя травматическое событие перехода во взрослую жизнь, а значит и фокус психотерапевтического вмешательства.

Векторы могут служить своеобразным компасом для психотерапевта, работающего в любой психотерапевтической парадигме.

Формы работы в детской и подростковой психотерапии. Психотерапия детей и подростков реализуется в индивидуальном, групповом, семейном, семейно-групповом и бифокальном формате. Отдельно можно выделить такой прием, как родительский тренинг, которому соответствуют понятия "семья как котерапевт" и "руководство родителями".

При индивидуальной психотерапии (особенно в младшем возрасте) на сеансе нередко присутствует родитель. Он наблюдает за взаимодействием психотерапевта и ребенка, порой включается в совместную игру. Продолжительность сеанса зависит от возраста ребенка: обычно дошкольники могут удерживаться в процессе не более 25–30 мин, младшие школьники 30–45 мин, подростки 45–60 мин. В конце встречи родитель обсуждает полученный опыт, задает вопросы и получает рекомендации. Он беседует с психотерапевтом по завершении каждого сеанса или приглашается на индивидуальную встречу с определенной регулярностью (например, 1 раз в месяц). Регулярность индивидуальных встреч назначается в зависимости от выбранного (избранного) метода психотерапии, но чаще всего это раз в неделю.

Групповая психотерапия . Для детей и подростков наиболее адекватными являются модели групповой психотерапии, основанные на действии (игровая, гештальт-терапия, поведенческая, психодрама). По продолжительности работы выделяют долгосрочную (60 ч и более) и краткосрочную (20–28 ч) групповую психотерапию. Продолжительность сеанса зависит от возраста, психической зрелости и нозологии участников группы. Обычно группа подростков работает от 1,5 ч (при долгосрочной терапии) до 4 ч (при краткосрочной). Частота встреч от 1 раза в неделю при долгосрочной терапии и вплоть до ежедневных встреч при интенсивной краткосрочной терапии.

Семейная психотерапия . Это приоритетное направление в психотерапии детей и подростков. Именно в семейной системе в результате патологизирующего семейного наследования, семейного воспитания и дисфункционального семейного взаимодействия формируется и поддерживается симптом идентифицированного пациента. Однако именно в семье имеются саногенные факторы для его терапии. Наиболее эффективна семейная терапия при участии всех членов семьи. "Редуцированным вариантом" может служить терапия родительско-детской диады, в которой фокусом терапевтического воздействия является взаимодействие между ребенком и его родителем. Обычно сеанс семейной терапии длится 1,5 ч.

Семейно-групповая психотерапия . Форма работы встречается довольно редко, что определяется сложностью организации набора такой группы и работы с ней, обычно необходима работа двух терапевтов. В работе группы принимают участие 3–4 семьи с детьми одного возраста (например, семьи с детьми младшего школьного возраста). Продолжительность работы 1,5 ч один раз в нед. Разработанная Ю.С. Шевченко и В.П. Добридень методика онтогенетически ориентированной интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС) использует именно эту форму психотерапии [1, 17].

Бифокальные формы работы предполагают работу двух групп (например, подростки и их родители, или подростки и взрослые). Фокусом в терапии служат те феномены, которые разворачиваются в терапевтическом поле групп. Обычно такие группы создаются для исследования процессов в общей проблемной зоне. Это могут быть группы подростков стационарного отделения и группа их родителей. Например, в краткосрочной бифокальной семейно-групповой модели психотерапии М.Ю. Городновой участниками групп были родители и страдающие наркоманией подростки. Участники группы могут наблюдать за работой друг друга (например, в модели "Теплые ключи" авторов Э.Г. Эйдемиллер и А.И. Вовк) или проходить терапию изолированно и обмениваться информацией посредством писем друг к другу (как в упомянутой выше модели М.Ю. Городновой) [3].

Родительский тренинг. Многократно показано, что работа психотерапевта более эффективна в тех случаях, когда семьи поддерживают усилия психотерапевта своей компетентностью в вопросах воспитания. Многие родители в состоянии научиться терапевтическим приемам и эффективно применять их на благо собственных детей. Цель тренинга, реализуемого в рамках когнитивно-поведенческого подхода, это коррекция дисфункционального стиля родительско-детского взаимодействия и приобретение навыков гармоничного воспитания ребенка.

Точками психотерапевтического воздействия является проявление проблемного поведения и дисфункциональное мышление в сфере воспитания ребенка. Именно к тому, как организуется взаимодействие, что предшествует поведению и что появляется в его результате, какие размышления и установки его сопровождают, какие действия являются эффективными или нет, привлекается внимание родителей. Родительско-детское взаимодействие, безусловно, двусторонне и взаимозависимо, однако ответственность за его качество и эффективность лежит на "взрослой" стороне. Принятие ответственности за особые задачи, лежащие перед родителями ребенка, имеющего особенности развития и особые потребности, важное направление психообразования и психопрофилактики, решаемые в рамках тренинга. Можно выделить семь ключевых задач, позволяющих достичь поставленной цели.

В работе тренинга используют техники когнитивно-поведенческой психотерапии: мини-лекции, дискуссии, мозговой штурм, ролевые игры, домашние задания. Последние базируются на полученном теоретическом или практическом материале, что закрепляет и поддерживает мотивацию родителей в приобретении новых воспитательных компетенций, улучшающих качество взаимодействия с ребенком.

Продолжительность работы тренинговой группы зависит от множества объективных и субъективных факторов. Это нозология, возможности целевой группы, возможности организации и многое-многое другое. Группы могут быть как закрытые, так и открытые. Возможно проведение открытой группы в рамках повторяющегося тематического цикла для родителей детей, имеющих схожие по содержанию и глубине проблемы. Минимальный курс - 10 занятий по 2 ч. Периодичность занятий 1–2 в нед, более частые встречи не всегда позволяют проводить домашние поведенческие эксперименты, что не закрепляет формируемый навык и снижает тем самым мотивацию к их приобретению. Однако и большая интенсивность работы группы может быть оправдана в случае необходимости быстрых решений и вмешательств в поведение ребенка при девиантном и аддиктивном поведении или, в случае госпитализации ребенка, для формирования новой воспитательной среды к моменту его возвращения домой. Возможно также изменение периодичности встреч: от более частых в начале работы тренинга к более редким, начиная с момента включения домашних экспериментов.

В завершении главы представлена краткая характеристика отдельных психотерапевтических направлений и методов, используемых при работе с детьми и подростками.

Детский психоанализ. В центре внимания детского аналитика находятся уровень развития Эго-ребенка, взаимоотношения ребенка с окружающими людьми и его отношение к самому себе, способность регулировать свои внутренние импульсы и чувства и справляться с ними, способность выстраивать психологические защиты. Внутренний мир ребенка, разворачивающийся в формах его поведения, симптомах, игре и взаимоотношениях со специалистом, является предметом анализа. Символическая игра демонстрирует способность ребенка к репрезентации пережитого опыта и, таким образом, к возможности предъявить и пережить в безопасной среде свои страхи и беспокойство. В переносе к психоаналитику и контрпереносе воспроизводится опыт отношений ребенка со значимыми фигурами в его жизни. Профессиональными воздействиями в детском психоанализе является использование разнообразных аспектов аналитических взаимоотношений на основе эмоциональной восприимчивости психотерапевта и предоставлении его психического пространства для осмысления настоящего и прошлого опыта пациента. Другим средством психоаналитического вмешательства является вербализация или проговаривание наблюдаемого опыта, терапевт комментирует то, что он увидел и следит за ответной реакцией ребенка. Это позволяет сделать данный опыт для ребенка более понятным и осмысленным. Интерпретации терапевта направлены на то, чтобы ребенок смог узнать цель своих защит и непосредственно обратиться к внутреннему конфликту. Контейнирование чувств ребенка выступает важным средством психоаналитического лечения в случае невыносимых для него переживаний, затрудняющих возможность иных воздействий. Снижение остроты переживания в результате отношений со специалистом делает возможным способность выносить и принимать эти чувства. Именно вследствие создания новых объектных отношений путем интернализации способности к принятию, рефлексии и пониманию себя, происходит формирование нового отношения ребенка к самому себе.

Специфической чертой детского психоанализа является необходимость контакта терапевта с родителями, а также принятие во внимание родительско-детских отношений. Дети, прорабатывая травматичные чувства и события из своего прошлого, выражают это через нарушение отношений дома или в школе. Об этом необходимо информировать родителей и заручиться их поддержкой в прохождении "неудобных для окружения" этапов лечения.

Гештальт-терапия. Ключевым понятием гештальт-терапии является контакт, который подразумевает способность полного присутствия в конкретной ситуации и готовность использовать все стороны своего организма: ощущения, телесность, эмоции, интеллект. Изменения в поведении преимущественно оказываются результатом саморегуляции организма, направленного на заботу о собственном здоровье (а в ситуации травмы - на выживание), однако такой способ не только энергозатратен, но и разрушителен для соматического и психического благополучия ребенка. По мнению известного детского гештальт-терапевта В. Оклендера, задача терапии в восстановлении потерянной способности личности ребенка полноценно и радостно пользоваться своими чувствами, телом, разумом и открыто выражать свои эмоции [10, 11]. Другими словами, это развитие собственного ощущения Я-ребенка, восстановление его спонтанности посредством развития навыка осознавания. С помощью экспрессивных, творческих и проективных игровых техник терапевт вместе с ребенком восстанавливает позабытый процесс, а значит, возвращается на тот этап его развития, где ему пришлось его "заморозить". Терапевтический процесс включает в себя: взаимоотношения, контакт, сопротивление, сенсорику, тело, укрепление самости. Последнее осуществляется с помощью работы по самоопределению, умению делать выбор, овладению навыками по осознанию проекций, определению границ, способности играть и использовать воображение; затрагивает темы контроля и власти, а также способности управлять агрессией.

С точки зрения гештальт-терапии сопротивление - это обозначение ребенком своих границ в способности идти дальше в контакте, это защитник самости ребенка. Отсутствие сопротивления - пугающий фактор хрупкости, поэтому важно быть внимательным к проявлениям сопротивления и уважительно относиться к ним (например, обозначать их еще до того, как ребенок прервет контакт с терапевтом).

Родители являются активными участниками гештальт-терапии: они получают информацию о своих детях и о происхождении их проблем. Наблюдая за игрой психотерапевта и ребенка, обучаются адекватному взаимодействию с ребенком, навыкам обратной связи. Родители ведут переговоры со своими подрастающими детьми в присутствии терапевта, помогающего разворачивать процесс контакта между ними.

Гештальт-терапия не направлена на решение конкретных задач, это процесс-ориентированный подход, в ходе которого лучшее осознавание и приобретение действенного опыта позволяет ребенку в целом изменять способ контактирования и справляться с жизненными ситуациями.

Арт-терапия. По мнению И.М. Никольской, детский рисунок достигает статуса продуктивной формы коррекции в 6–10 лет, с этого возраста дети способны использовать художественные материалы для символического самовыражения, самопознания и коммуникации [9]. Рисование несет катартический эффект, способствует коррекции самооценки и преодолению фрустрации, а также возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Катализирующая функция рисунка облегчает психотерапевтический контакт с ребенком.

Основными механизмами коррекции выступают сублимация и проекция. Опредмечивание аффектов в социально приемлемой форме творческого действия позволяет интерпретировать и анализировать полученный материал, находить способы совладания с ними в контакте с терапевтом. Проективное рисование в заданном сюжете позволяет не только раскрыть и отреагировать конфликт, но и в символической форме разрешить его. О таком отреагировании в процессе рисования детьми-невротиками писал А.И. Захаров. Рисунок и его обсуждение выступают как средства усиления чувства идентичности ребенка, помогают ему узнать себя и свои возможности, способствуют гармонизации личности.

На фоне развития абстрактного мышления адаптивная роль рисования к подростковому возрасту снижается, его становится недостаточно, чтобы обеспечить оптимальный режим работы психики. Слово становится основным психокоррекционным фактором. Сочинение историй и рассказов, стихов, сказок и сценариев, обсуждение литературных произведений, все это становится арт-терапевтической процедурой.

Успешным примером интеграции рисунка и рассказа является методика И.М. Никольской "Серийные рисунки и рассказы", эффективно используемая в консультировании как детей и подростков, так и в консультировании детей и родителей, в том числе и в кризисном консультировании [9].

Игровая психотерапия. Является одним из важных методов при работе с детьми [8, 15]. Один из российских основоположников детской психотерапии А.И. Захаров определял игровую терапию, "как основанный на естественной для детей потребности в игре организованный терапевтический процесс, требующий от врача гибкости, эмоциональной вовлеченности и способности к игровому перевоплощению". В аналитическом обзоре по теоретическому обоснованию И.В. Добряков выделяет шесть основных направлений игровой психотерапии: психоаналитическое (психодинамическое) (А. Фрейд, М. Кляйн, К.Г. Юнг, Я.Л. Морено); "освобождающая" игровая психотерапия или терапия отреагированием (Д.М. Леви, Г. Хэмбридж, А.И. Захаров); игровая психотерапия построения отношений (О. Ранк, Д. Тафт, Ф. Аллен, К. Мустакас); недирективная игровая психотерапия (К. Роджерс, В. Экслайн, Г.Л. Лэндрет); когнитивно-поведенческая игровая психотерапия (Ш. Айберг, С. Кнелл); интегративно-эклектическое направление игровой психотерапии, включающее сочетающиеся элементы предыдущих, практически встречается чаще других, например в модели "метафора жизненного пути в психотерапии детей с эмоциональными и поведенческими нарушениями" Э.Г. Эйдемиллера и В.А. Яковлева [18, 20].

Сказкотерапия. Сказкотерапия активно развивается в последние 25 лет и рассматривается как метод психокоррекции и как психотерапевтическая техника. Т.Д. Зинкевич-Евстигнеева представляет сказкотерапию в качестве ряда терапевтических процессов: поиска смысла, расшифровки знаний о мире и системе взаимоотношений в нем; образования связи между сказочными событиями и поведением в реальной жизни; переноса сказочных смыслов в реальность; объективизации проблемных ситуаций; активизации ресурсов и потенциала личности. Анализ, рассказывание, сочинение, переписывание, куклотерапия, имидж-терапия, рисование, психодинамические медитации, постановка сказок в песочнице и многое другое являются техническими приемами сказкотерапии [5].

Когнитивно-поведенческая психотерапия. В отличие от взрослых пациентов поведенческие эксперименты возможны только при активном и непосредственном участии родителей ребенка, выполняющих функцию контроля и регулирования поведения на основе законов его формирования и угасания. Чем младше ребенок, тем больше поведенческих техник в работе с ним. С развитием мышления приобретают значение когнитивные техники, что активно используется как в групповом, так и индивидуальном формате.

Список литературы

В настоящее время в мире наблюдается устойчивая тенденция демографического старения населения с увеличением численности и доли в общей популяции лиц пожилого и старческого возраста [2, 5, 29].

Естественный процесс старения оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование человека (ухудшаются функции внимания, памяти, мышления) [7, 8, 16, 18, 21, 22, 24, 30], на его личность (заостряются личностные особенности) [1, 5, 6], поведение (ухудшается способность к саморегуляции, увеличивается степень конфликтности в межличностных взаимоотношениях) [6, 12, 13], а также на эмоциональную сферу (происходит увеличение затяжных негативных эмоциональных реакций) [15, 19, 28].

Большинство зарубежных и отечественных научных исследований в сфере геронтологии в основном посвящены изучению негативных аспектов старения: специфики инволюционных изменений, психопатологии пожилого возраста, в то время как к изучению индивидуально-психологических особенностей личности пожилого человека, системы отношений, особенностей "Я-концепции", мотивационной сферы, ценностных ориентаций, и т.д. научный интерес в целом ограничен. Как следствие, в современном обществе наблюдается дефицит представлений о здоровом старении, а в общемедицинской практике недостаточно разработаны системы психологической и психотерапевтической помощи пожилому контингенту. До сих пор отсутствуют практические рекомендации, в которых были бы четко обозначены мишени психотерапии для лиц пожилого и старческого возраста.

Психотерапия пожилого контингента с эмоциональными нарушениями должна осуществляться в рамках мультимодального персонифицированного подхода, быть мишенецентрированной (направленной на конкретные психологические и когнитивные образования), и обеспечивать максимальную адаптацию, с учетом имеющихся ресурсов и нарушений в психической и соматической сферах.

Программы психологической и психотерапевтической помощи лицам пожилого возраста должны разрабатываться в рамках парадигмы "позитивного старения", пришедшей на смену "дефицитарной модели". Не следует ограничиваться только негативными аспектами старости, без учета позитивных возрастных изменений. С возрастом человек может становиться более рассудительным, опытным, снижение адаптационных возможностей может быть компенсировано у него профессиональным мастерством, глубокими познаниями и навыками, приобретенными в течение всей жизни, а также широтой кругозора. В свою очередь, рассмотрение физиологических и психологических особенностей лиц пожилого и старческого возраста только через призму негативной дефиниции старости, как болезненного или инволюционного этапа жизни, периода множественных проигрышей и потерь, приводящих к хронической депрессии, препятствует применению и успеху психотерапии в этих возрастных границах [11, 12, 14, 26]. Только в рамках парадигмы успешного старения возможен учет компенсаторных ресурсов в пожилом и старческом возрасте, несмотря на ограничение лет [3, 12]. Психотерапевтическая помощь не может быть эффективной в отношении всех психологических проблем и сопутствующих им эмоциональных нарушений в пожилом возрасте, однако необходима для раскрытия внутренних ресурсов, обогащения механизмов совладания со стрессом и снижения уровня дистресса.

Выбор стратегии и определение тактики психотерапии у лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями, а также подбор конкретных психотерапевтических методов, комбинирование психотерапевтических техник, приемов и установление последовательности их применения должны осуществляться на основе тщательной диагностики клинического статуса, изучения особенностей психогенеза, с учетом биологического, функционального и психологического возраста, выявленных индивидуально-психологических особенностей и особенностей системы отношений личности, интеллектуального уровня развития, степени социального функционирования. А собственно психотерапевтическим интервенциям должно предшествовать установление свободного доверительного контакта и неформального характера сотрудничества, а также создание условий для усвоения пожилым пациентом психотерапевтического материала.

Цели и задачи психотерапии лиц пожилого возраста. Основной целью психотерапии лиц пожилого возраста является адаптация пациента к этому возрастному периоду и тем ограничениям, которые накладывает старение, сопутствующие заболевания, характер социального функционирования. "Активное долголетие" и "успешное старение" включают социально-приемлемый образ жизни для этого возраста, гибкую адаптацию к окружающей среде, автономию, сохранение активности, ощущение востребованности, позитивную оценку собственной жизни, своего положения и занятости, сохранение цели и смысла жизни, ощущение счастья.

В качестве приоритетных задач в рамках психологического консультирования и психопрофилактики эмоциональных нарушений у лиц пожилого возраста можно выделить:

Мишени психотерапии лиц пожилого возраста. Мишенями психотерапии являются дезадаптирующие симптомы, психологические образования и конфликты, при определении которых психотерапевт отталкивается от оценки клинического статуса и жалоб клиента (от того, что ему объективно мешает вести полноценный образ жизни), в то время как в рамках психологического консультирования психолог выполняет запрос клиента (решает вопрос, что он хочет улучшить, чтобы более полноценно жить).

В качестве основных мишеней психотерапии лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями можно выделить следующие.

Стратегии и методы психотерапии лиц пожилого возраста. Психотерапия лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями должна осуществляться в рамках мультимодального подхода, сочетающего в себе психотерапевтические приемы и интервенции из разных психотерапевтических направлений, поскольку ни один из существующих на настоящий момент психотерапевтических методов не является приоритетным и не имеет доказанного преимущества перед остальными [10, 25]. Программа психотерапевтической помощи при этом не может быть унифицированной и эклектичной (состоящей из случайного набора техник), а должна являться глубоко продуманной, клинически выстроенной, разработанной под конкретного пожилого пациента, и сочетать в себе рационально обоснованный и ситуативно обусловленный, гуманистический процесс лечения, коррекции, ресурсирования, адаптации и реабилитации. Следует разграничивать формат психотерапии и формат психологического консультирования лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями.

Стратегия психотерапевтического воздействия, а также выбор конкретных психотерапевтических методов и приемов определяются в зависимости от результатов комплексной оценки психического состояния пациента/клиента, специфики предъявляемых им жалоб, личностных особенностей, с учетом факторов окружающей среды, а также его биологического, функционального и психологического возраста.

Многие пожилые пациенты с тревогой или депрессией фармакологической помощи предпочитают психотерапевтические интервенции [10, 12, 23, 25]. Приоритетными в работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями являются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, поддерживающей психотерапии, гипносуггестивной психотерапии и релаксации, использование которых в рамках комплексного подхода способно снизить вероятность рецидивов, уменьшить негативные ожидания пациентов и создать условия для надежной ремиссии после окончания фармакологического лечения.

В психотерапевтической работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями целесообразным является использование краткосрочных методов, реализация которых не требует глубокой и детальной проработки клинико-психологического материала и учитывает возрастные ограничения. Оптимальная продолжительность психотерапевтических сессий должна составлять 30–45 мин, частота проведения 1–2 раза в нед - 10 сеансов, с последующими поддерживающими сеансами в течение года (1–2 раза в месяц).

В настоящее время в качестве эффективных методов психотерапии в работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями признаны когнитивно-поведенческая, поддерживающая психотерапия, суггестивные вмешательства [7, 10–12, 17, 20, 23, 27], а в качестве малоэффективных - психоанализ, и другие психодинамические методы, ориентированные на глубинную проработку внутриличностных противоречий и нацеленные на кардинальные личностные изменения [4, 7, 10, 11].

В последнее время наблюдается рост исследований, показывающих гибкость когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии эмоциональных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста [20, 23, 25]. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями направлена на выявление и коррекцию автоматических негативных мыслей и дезадаптирующих иррациональных установок, запускающих тревожный депрессивный аффект. Пациенты обучаются их отслеживанию, анализу, нейтрализации и рефрэймингу. Используется система домашних заданий, ведение дневника самонаблюдения, заполняется таблица желаний пациента, с помощью психотерапевта формулируется цель. В результате поиска и определения желаемой реалистичной цели, ее адекватного переформулирования пациент фиксируется на тех аспектах, которые были любимы в прошлом и значимы в будущем. Это повышает мотивационную и деятельностную активацию пациента. Для структурирования проблем, времени и сознания пациента используется матрица Эйзенхауэра, в рамках которой пожилые клиенты ранжируют свои проблемы, обыденные дела (как правило, запущенные из-за болезни) на важные и не важные; срочные и не срочные и в последующем используют принцип "песочных часов", или пошаговое их исполнение, начиная с важных и срочных. Это освобождает их от ощущения собственной несостоятельности, и "невозможности" решить свои проблемы "все навалилось сразу…​", что также снижает уровень тревоги.

Выявление дезадаптирующих когнитивных образований, вызывающих необоснованную невротическую тревогу, вину или самокритику, и выработка вместе с психотерапевтом новых альтернативных способов реагирования возможна в рамках рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Большое значение имеет юмор, ирония и самоирония, с помощью которых достигаются когнитивные сдвиги в восприятии прошлой ситуации [10].

Актуализация внутреннего ресурса, способного снизить интенсивность негативного аффекта и улучшить психоэмоциональное состояние клиента, возможна благодаря применению эриксоновской модели терапии, являющейся универсальной для эффективного ресурсирования, что подтверждается основными положениями эриксоновского метода: 1) бессознательная часть психики пациента готова искать пути к здоровью; 2) бессознательное пациента обладает всеми необходимыми ресурсами для исцеления; 3) эриксоновский подход позволяет получить доступ к ресурсам пациента. Деликатное ведение, гибкие, адаптивные стратегии, недирективное наведение транса позволяют обойти сопротивление клиента и получить доступ к его ресурсам. В работе с пожилыми клиентами с эмоциональными расстройствами свою эффективность показали тематические трансы ("Водопад жизни", "Медитация на закате", "Встреча с внутренним целителем" и др.). На первых этапах пожилым клиентам предлагается отстраненно наблюдать за собой в контексте фабулы транса ("Вы видите, как вы идете по прекрасной долине…​"), то есть с позиции "наблюдателя за созерцателем". В последующем пожилой клиент уже синтонно переживает фабулу транса ("Представьте, что вы идете по долине гейзеров…​". Двигательная активность внутри транса (потанцуйте, подвигайтесь под музыку, которая ассоциируется у вас с эмоцией спокойствия, радости, легкости, или печали, гнева и т.д.), открывает возможности ресурсной динамизации пациента, что особенно важно при анэргических и адинамических депрессиях.

Специально смоделированные трансовые фабулы (например, транс Жана Бекьо "Путешествие в приятное воспоминание") позволяют получить доступ к ресурсам прошлого, источниками которых могут быть: детство, первая любовь, рождение детей, профессиональные достижения, и т.д.

Большинство пациентов после гипнотического транса отмечают улучшение своего физического и психоэмоционального состояния.

Наряду с эриксоновским гипнозом, положительным терапевтическим действием при работе с пожилыми людьми с эмоциональными нарушениями обладает гипносуггестивная терапия [7, 10, 27]. В рамках метода универсально диалоговой гипнотерапии Р.Д. Тукаева (УДГ) возможно суггестировать клиенту новые адаптивные паттерны ("все, что раньше вызывало тревогу и напряжение, теперь будет восприниматься вами ровно, спокойно и свободно…​"); вернуть уверенность в улучшение состояния ("с каждым днем ваше настроение, ваше состояние будет улучшаться…​"); восстановить качество и длительность сна ("ложась спать, вы засыпаете быстро, ваш сон здоровый, спокойный…​"), а также сформировать позицию "стороннего наблюдателя" ("на все, что происходит с вами, вокруг вас, вы стараетесь смотреть мудро, критично, доброжелательно, но вместе с тем - отстраненно…​").

Целесообразным в обучающем формате когнитивно-поведенческой психотерапии является использование у пожилых клиентов с эмоциональными нарушениями методов релаксации, в основе эффективности которых лежит связь между мышечным и нервно-психическим напряжением. Так, обучение пожилого клиента технике последовательного напряжения и расслабления определенных мышечных групп в строгом алгоритме (прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону) помогает ему в дальнейшем не только снимать у себя телесное и психологическое напряжение, но и опосредованно влиять на гладкую мускулатуру сосудов, обеспечивая снижение артериального давления, что особенно актуально в пожилом возрасте.

В работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями оптимальной является тактика поддерживающей психотерапии, фокусирующейся на активном слушании и эмоциональной поддержке, позволяющей клиенту выговориться, диссоциироваться от негативного аффекта, и способствующей преодолению экзистенциальной пустоты, чувства одиночества, ненужности и безнадежности. Для облегчения эмоционального состояния клиента, тягостного переживания своей ненужности, покинутости, одиночества возможно использование элементов телесной поддержки (взять за руки, погладить по руке, положить руку на плечо и проч.), при условии, что это будет уместно, и не фрустрирует пациента. В беседах с клиентом психотерапевт с помощью четко формулируемых, направляющих вопросов, устанавливает причинно-следственные связи между событиями прошлого и актуальным состоянием пожилого человека, проясняет роль культуральных, социальных, возрастных, гендерных и др. факторов, в генезе имеющихся у него эмоциональных нарушений, и тем самым очерчивает мишени и стратегии дальнейшей психотерапии, направленной на реконструкцию "личностной истории" клиента.

Помимо собственно психотерапевтических бесед, целесообразным является использование в рамках поддерживающей психотерапии приемов арт-терапии, мемуаротерапии, библиотерапии, кинотерапии, анималотерапии, и др. [4].

В рамках арт-терапевтической работы с лицами пожилого возраста, имеющими эмоциональные нарушения, решаются следующие специфические задачи: улучшение психоэмоционального состояния, повышение самооценки, преодоление социальной изоляции, создание условий для актуализации прежнего жизненного опыта и реализации творческого потенциала клиента.

В работе с изучаемым контингентом лиц акцент делается на обзоре их жизненного пути, воспоминаниях, положительных и отрицательных моментах настоящего. Работа может строиться как в индивидуальном, так и в групповом форматах, однако предпочтение отдается последнему. Допустимо участие пожилых клиентов в арт-терапевтических группах, состоящих из участников разного возраста, однако более целесообразно формировать гомогенные группы, состоящие только из лиц пожилого возраста. В таких группах работа будет более прицельной, направленной на специфические потребности именно пожилого контингента, с учетом возрастных ограничений, таких как быстрая утомляемость, ослабление функций зрения и слуха, дефицитарность когнитивных функций, речевые нарушения, тугоподвижность суставов и т.д. С целью предупреждения утомления групповые арт-терапевтические занятия с пожилыми клиентами, как правило, короткие по своей продолжительности (от 20 до 45 мин), проводятся в первой половине дня и имеют перерывы. Компенсировать проблемы со зрением в некоторой степени помогают дополнительное освещение, крупные кисти или мелки. Пожилые люди с эмоциональными нарушениями, но без очевидного снижения памяти и интеллекта способны к активному участию в групповом арт-терапевтическом процессе, продуктивной коммуникации с другими участниками и ведущим, способны к рефлексии своих переживаний, а также к творческой инициативе. Лица с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, помимо эмоциональных нарушений, ограничены в своих коммуникативных возможностях и рефлексивной способности, однако тоже могут принимать участие в большинстве известных видов индивидуальной и групповой арт-терапии и достигать определенных положительных результатов. При работе с пожилыми клиентами в рамках индивидуального или группового арт-терапевтического формата обязательным является использование упражнений, направленных на мобилизацию внимания и подготовку к основной работе. Типичными техническими приемами, которые могут быть реализованы на групповых или индивидуальных арт-терапевтических сессиях с пожилыми клиентами, являются рисунок, или коллаж (из цветной бумаги, ткани) сюжета из их жизни: "свадьба", "дети", "семейное древо" и т.д., с последующим обсуждением. Пожилые люди с эмоциональными нарушениями особенно нуждаются в обращении к прошлому, для того чтобы увидеть смысл в событиях собственной жизни. В большинстве случаев изобразительную арт-терапию они оценивают как эффективный метод, отмечая улучшение своего психоэмоционального состояния и указывая на то, что она помогла им дать выход чувствам, которые они долго подавляли.

Мемуаротерапия также используется в работе с лицами пожилого возраста, имеющими эмоциональные нарушения, и представляет собой основанный на воспоминаниях метод психологической реабилитации людей преклонного возраста, направленный на побуждение к использованию собственных жизненных ресурсов и мотивирование жизненной активности. Метод был предложен и сформулирован Я.Л. Либерманом и М.Я. Либерманом и представляет собой сочетание элементов биографического метода Р. Ассаджоли и интеллектуальной трудотерапии. Специфика метода состоит в комплексном информационном воздействии на клиента его собственных воспоминаний и дополнительных сведений документального характера, полученных им из архивных материалов, СМИ, газет, дневников и т.п. В рамках мемуаротерапии возможен формат создания клиентом художественно-публицистического произведения в жанре мемуаров, биографии, а также формат индивидуальных и групповых встреч. В формате индивидуальных психотерапевтических сессий пожилые клиенты делятся с психотерапевтом или психологом воспоминаниями из своей жизни, переживая заново события прошлого, получая внимание в свой адрес, заинтересованность в себе и эмоциональную поддержку, что способствует эмоциональному (катартическому) отреагированию, переосмыслению и осознанию значимости собственной жизни, повышению личностной ценности и своей нужности. Используется также формат групповых встреч, на которых представители более молодых поколений встречаются с пожилыми людьми, где последние делятся своими воспоминаниями или профессиональным опытом, что оказывает не только психотерапевтический эффект на клиента пожилого возраста, но и способствует исторической преемственности поколений. В процессе написания мемуаров у пожилого человека активируются интеллектуальные ресурсы, происходит лечебное переключение фокуса внимания с негативных физиологических, психологических, бытовых проблем на общественно значимую, как ему представляется, работу, а также частично компенсируется страх смерти, в связи со своего рода "закреплением" жизни в собственном труде. Мемуаротерапия позволяет, таким образом, вернуть пожилому человеку позитивные воспоминания, активизировать его интеллектуальные и личностные ресурсы, найти смысложизненные ориентации, актуализировать внутренний потенциал, повысить самооценку, а также увидеть и принять собственные изменения, мира и окружающих. Мемуаротерапия признана также эффективным средством снижения уровня тревоги и депрессии, однако при условии отсутствия клинически выраженной психопатологической симптоматики [9].

В качестве поддерживающей психотерапии в работе с пожилыми людьми с эмоциональными нарушениями показано использование библиотерапии [4]. Целенаправленное использование специально подобранной литературы оказывает активирующее влияние на когнитивные функции пожилого клиента, поскольку предлагаемое художественное произведение в рамках библиотерапии, помимо прочтения, необходимо проанализировать; способствует формированию более позитивного мышления путем устранения из сознания негатива и пессимизма, содействует расширению сферы общения, так как обсуждение прочитанных произведений осуществляется, как правило, в групповом формате, актуализирует новые интересы, устраняет дефицит культурно-просветительских ценностей, формирует активную жизненную позицию и более позитивный взгляд на жизнь.

Сходной по своему терапевтическому эффекту с библиотерапией является кинотерапия, которая обладает более широкими возможностями в применении, поскольку проще, как по способу освоения, так и по доступности для восприятия. Кинотерапия в лечебном аспекте представляет собой целенаправленное использование кинематографического произведения как средства самопознания, раскрытия внутренних ресурсов личности, эффективной саморегуляции и как инструмент налаживания межличностных взаимоотношений. Важной отличительной чертой кинотерапии применительно к пожилым людям с эмоциональными нарушениями является ее способность устранять негативные эмоции, улучшая психоэмоциональное состояние. Фильмы для кинотерапии пожилых людей с эмоциональными нарушениями не обязательно должны быть известными, любимыми всеми с юности. Это могут быть картины, не ставшие популярными, но заслуживающие внимания, и даже современные киноленты. Главное, чтобы в сюжете кинофильма транслировался конструктивный образ старения, чтобы лента была интересна пожилому зрителю и не вызывала негативных эмоций. В героях, событиях и ситуациях правильно подобранного кинематографического сюжета пожилые люди узнают себя и своих близких и могут найти для себя ответы на собственные вопросы. Психотерапевтический процесс кинотерапии, как правило, проводится в групповом формате и начинается с вводной лекции о данном методе и механизмах его лечебного действия, также разъясняется на что стоит обращать внимание при просмотре кинофильма. Далее осуществляется просмотр фильма, а непосредственно после просмотра проходит его спонтанное обсуждение, во время которого пожилые люди в свободном формате делятся своими впечатлениями от увиденного. Следующим этапом является более содержательное, структурированное ведущим, обсуждение героев фильма, ситуации или конфликта, изображенных в киноленте, ощущений зрителя. В рамках групповой дискуссии участники высказывают свои мысли и чувства, вызванные затронувшими их эпизодами и героями фильма, выясняется, что каждый участник получил от просмотра, что понял для себя, что вынес; осуществляется интерпретация сюжета, погружение в метафору, проводится работа с символами и их возможными смыслами с использованием проекции, как основного механизма восприятия киноматериала. Психолог, или психотерапевт, как ведущий кинотерапии, помогает участникам провести параллели со своими жизненными ситуациями, осознать собственные актуальные потребности, препятствия и возможности. Таким образом, кинотерапия в комплексном лечении лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями должна помочь им: пережить горе или утрату; увидеть пути разрешения актуальной психотравмирующей ситуации и побудить к конкретным действиям; исследовать свои личностные особенности и поведенческие паттерны; узнать, что именно включают одни и те же автоматические реакции, заставляющие совершать раз за разом одни и те же ошибки; получить представления об альтернативных способах поведения, мыслей, чувств; повысить навыки саморегуляции, научиться применять новые, более адекватные подходы к решению актуальных жизненных вопросов, научиться отвечать на вызовы окружающей среды новыми, неожиданными для самого себя способами; справиться с неуверенностью, вызванной возрастными изменениями, обрести новую перспективу в понимании красоты и здоровья; наладить межличностные отношения, переоценить и скорректировать свои действия и действия значимых людей; найти в себе дополнительный ресурс, почувствовать свою внутреннюю силу и начать свой путь к осознанным изменениям.

Проверенной психологической практикой в работе с лицами пожилого возраста является метод aнималотерaпии, использующий в психотерапевтических целях непосредственные контакты с животными, а также их образы и звуки. Анималотерапия содействует расширению возможностей эмоционального отреагирования страхов, чувства беспомощности и одиночества, способствует снижению психического напряжения, а также актуализации личностных ресурсов.

Контакты с животными являются дополнительным каналом взаимодействия личности с окружающим миром, и могут способствовать психической и социальной адаптации. Применение опыта взаимодействия с животными, как психотерапевтического приема, у лиц пожилого возраста снижает уровень стресса, помогает пережить утрату, справиться с одиночеством, уменьшить изоляцию, способствует самореализации, повышению эффективной коммуникации и гармонизации межличностных отношений и позволяет почувствовать удовольствие от реальности. При этом от пожилого человека не требуется дополнительных знаний о животных, достаточно просто наблюдать, слушать, гладить и активно взаимодействовать с питомцами. Однако существуют и противопоказания к использованию этого метода, как правило, это аллергия, бронхиальная астма, заболевания кожи, опорно-двигательного аппарата, фобии, а также это острый период течения любого заболевания - как соматического, так и психического.

Анималотерапия реализуется в двух направлениях, как целенаправленное использование специально обученных животных и/или их символов по специально разработанным терапевтическим программам и ненаправленное (естественное) лечение, предполагающее взаимодействие с животными в домашних условиях без осознания или целенаправленного понимания их терапевтического значения. В зависимости от того, какие именно используются животные, направленная анималотерапия делится на следующие виды: иппотерапия, дельфинoтерапия, канистерaпия, фелинoтерапия, фиштерапия, орнитотерапия [4].

Анималотерапия у лиц пожилого возраста может проходить как в индивидуальной, так и в групповой формах, с обязательным соблюдением следующих правил: 1) знакомство с животным должно быть мягким, а сокращение дистанции с животным - медленным, поскольку в пожилом возрасте человек, как правило, с опасением относится ко всему новому, может быть избыточно брезгливым, настороженным, недружелюбным; 2) бережная, деликатная манера общения и четкая, понятная форма подачи информации, избегание слов, которые могут ассоциироваться с агрессией, страхом, болью, потому что любое неосторожное действие, движение или слово могут быть восприняты пожилым человеком остро и поняты превратно, а инструкции запомнены неправильно; 3) соблюдение ритуала "встреча - прощание", так как для пожилого человека важен ритуал знакомства (встречи) с новыми людьми и животными, а также не менее важен ритуал прощания. Эти ритуалы успокаивают его, оставляют нужный эмоциональный отпечаток в памяти.

В работе с пожилыми пациентами чаще используется канистерaпия (лечебное использование собак). Преимуществом собак являются их ориентация на человека, преданность, общительность, относительно простые условия содержания, мобильность и способность к дрессировке. В результате применения канистерапии у пожилых людей лучше сохраняются функции умственной и эмоциональной деятельности, собака позволяет снизить проявления страха, депрессии, напряжения, рассеянности и мобилизовать двигательные функции, однако следует помнить, что основная цель - не навредить пожилому человеку.

Психотерапия пожилых - это мишенеориентированные комплексные психотерапевтические интервенции, направленные на определенные психологические структуры или феномены с целью обеспечения максимальной адаптации с учетом всех имеющихся ресурсов и нарушений в психической и соматической сферах, специфических возрастных изменений с привлечением различных специалистов медицинского и психологического профиля, а также ближайшего окружения больного.

В области практической геронтологии психотерапия представляет комплекс мер, направленных на восстановление, активизацию и укрепление телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. Однако необходимо признать, что и в настоящее время имеются существенные методологические, теоретические, организационные проблемы в разработке эффективных и доказательно обоснованных психотерапевтических методов и программ для пациентов пожилого и старческого возраста, трудности внедрения их в практическое здравоохранение, недостаточная экономическая обеспеченность.

Список литературы

Биопсихосоциальный подход к пониманию и терапии психических расстройств создал предпосылки для проведения большого количества научных исследований, определяющих эффективность и место психотерапии и фармакотерапии в лечении различных нозологий [2, 10]. Несомненно, чем более выражен биологический субстрат в патогенезе заболевания, тем больший акцент делается на назначение психотропных препаратов, а психотерапевтические методы позволяют через воздействие на психологические мишени решать психосоциальные, суппортивные задачи, повышать адаптационный потенциал и качество жизни пациентов в целом. В терапевтических подходах к заболеваниям, причиной которых в большей степени являются психологические факторы, определяющие возникновение, течение, клиническую картину заболевания, ведущая роль принадлежит психотерапевтическим методам в лечении. В отношении ряда патологических состояний доказана эффективность как фармакологического лечения, так и психотерапии [11, 13, 15, 20]. Речь идет о расстройствах невротического, аффективного спектра, нарушениях адаптаций, личностных нарушениях. Имеются исследования, показывающие бóльшую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии за счет воздействия как на биологическое, так и психологическое звенья патогенеза. Кроме того, именно использование комбинированных подходов позволяет быстрее снизить выраженность симптоматики, сократить сроки лечения, ускорить восстановление трудоспособности, минимизировать риск рецидива, существенно улучшить качество жизни.

Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от характера патологии, проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента побочными эффектами и организационными условиями [1, 3, 4].

Сложным вопросом в лечебной практике является выбор стратегий терапии и определение соотношения психотерапии и фармакотерапии при невротических расстройствах. Чем более выражены в сложном патогенезе невротических расстройств биологические механизмы, тем скорее положительный эффект дает применение лекарственной терапии [12]. И это может преждевременно обнадежить как специалиста, так и пациента, но основные задачи лечения даже при положительной динамике клинического состояния будут еще не решены. Биологические виды лечения способствуют решению не стратегических задач достижения длительного и устойчивого результата, а лишь тактических, что определяется психогенной природой невротических нарушений. Очевидно, что на психологические переживания, внутренние противоречия, иррациональные суждения, дефицит навыков проблемно-решающего поведения медикаменты воздействие не оказывают и изменить эти паттерны не могут. Однако при целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные звенья патогенеза влияние фармакологических веществ на отдельные синдромы или симптомы может в некоторых случаях приближаться к патогенетическому. Значимая, а нередко и основная роль в лечении этих нарушений отводится психотерапевтическим интервенциям, которые направлены на конкретные мишени и представляют собой основу патогенетического воздействия [5, 6]. Отдельной задачей является выбор самого метода психотерапии или интегративной психотерапевтической стратегии, поскольку длительность психотерапии, технические приемы и содержание психотерапевтического процесса имеет принципиальное значение для достижения поставленных целей и решения задач терапии [7, 14, 17, 18].

Представители различных психотерапевтических направлений рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку успешного лечения, поскольку высокая мотивация вызывает у больного активные действия в терапевтическом направлении. И. Ялом указывал, что "допускать к терапии пациентов с отрицательной мотивацией - означает существенно снизить его шансы на успех".

Как доказано специальными исследованиями, в том числе и проведенными нашим соотечественником И.П. Лапиным, отношение пациента и врача к лекарству, как и к другим видам терапии - одна из характеристик личности как системы отношений, и именно она является определяющей среди психологических факторов фармакотерапии.

Пациент, получая рецепт или само лекарство, подчеркивает Дж.Н. Глассман (J.N. Glassman), переживает сложную гамму ощущений: здесь и ожидания, и фантазии, и внутренние конфликты. Пациенту предлагают принять "инородное тело" - таблетку - для того, чтобы оказать ему помощь. Такое состояние часто включает конфликт с зависимостью: с одной стороны, желание доброго, сильного, любящего родителя (целителя), с другой - недоверие и страх, что он может стать более ранимым и зависимым от помощи кого-то. Неотъемлемая часть любого назначения лечения - плацебо-эффект тотчас включают в психологическую атмосферу, в которую попадает пациент. Положительная плацебо-составляющая любого назначения лекарства активирует внутренние силы самолечения индивидуума. Отрицательная плацебо-составляющая может активировать пессимизм, недоверие к врачу и к лечению, подозрение и тенденции к саморазрушению, из-за чего произойдет отрицательный перенос.

Таким образом, позитивные ожидания пациентов как от психотерапевтических воздействий, так и от фармакотерапевтических являются необходимым прогностическим показателем благоприятного исхода интервенции: чем больше больной ожидает, что лечение принесет ему пользу, тем более успешным оно будет в действительности.

И в нашей стране и за рубежом за последние 70 лет наблюдалась определенная динамика во взглядах и подходах к терапии невротических расстройств, связанная как с разными возможностями и достижениями медицины, так и с изменением понимания сути невротических расстройств и роли факторов в их формировании [9].

В конце 1950-х - начале 1960-х годов возможность использования фармакотерапии в лечении невротических расстройств была существенно ограничена малым диапазоном психотропных средств, высокой частотой и выраженностью побочных эффектов, которые у пациентов с тревожными, мнительными и ипохондрическими личностными чертами приводили к негативному отношению к терапии [8].

Для достижения "общеукрепляющего эффекта" использовались биостимуляторы (Алоэ^♠ , ФиБС^⊗ , Стекловидное тело^⊗ ), вегетотропные средства, препараты кальция, витаминотерапия, Глюкоза^♠ , бром и др.

Крайне редко (даже в малых дозах) назначались нейролептики, существовавшие в то время, несмотря на наличие в их действии антитревожного компонента из-за специфических побочных проявлений, в том числе вызываемого ими усиления вегетативных расстройств, облигатных для клинической картины невротических нарушений, и других специфических побочных проявлений.

В этот период в качестве психотерапии чаще применяли индивидуальные и групповые суггестивные и релаксирующие методы, рациональную психотерапию, трудотерапию, терапию средой. Использовали наркопсихотерапию, особенно для снятия истерических зафиксированных моносимптомов, которые были представлены значительно чаще, чем в современной клинике невротических расстройств. Эта методика заключалась в проведении внушения на фоне наркотического сна, вызванного внутривенным введением барбамила (амитал натрия) или его аналогов.

В 1960–1970-е годы начали широко использовать бензодиазепины в качестве препаратов, влияющих на уровень тревоги, нормализацию сна и обладающие определенным вегетостабилизирующим действием. Несмотря на опасность привыкания и формирование зависимости, их назначали достаточно длительными курсами (иногда в течение всего пребывания больного в стационаре), а на возможности формирования зависимости акцента тогда не делали. Применяли диазепам, хлордиазепоксид (Элениум^♠ ), нитразепам, медазепам, лоразепам. Использовали небензодиазепиновые транквилизаторы - мепротан^⊗ , триметоксин^⊗ . В некоторых случаях пациентам с депрессивным синдромом при невротических расстройствах назначались малые дозы трициклических соединений - имипрамин, амитриптилин, но их применение давало значительно меньший эффект, по сравнению с транквилизаторами, часто оказывалось неэффективным или приводило к ухудшению состояние в результате холинолитического побочного действия, усугубляющего вегетативные дисфункции. Чаще использовали Азафен^♠ как более мягкий антидепрессант с транквилизирующим компонентом. Из нейролептиков в малых дозах применяли тиоридазин, перициазин, алимемазин, метофенозин^⊗ . Пациентам с астеническими проявлениями назначали стимулирующий препарат сиднокарб^⊗ .

В психотерапевтических подходах сохранялась большая роль гипнотерапии, суггестивных и релаксирующих методов. В отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева основной оставалась "патогенетическая психотерапия". Начали активно развиваться и другие динамические подходы в психотерапии, она стала носить более целенаправленный патогенетический характер, позволяла реконструировать нарушенные личностные структуры и отношения. В 1970–1980-е годы в отделении было достаточно много пациентов, которые получали только психотерапевтические воздействия без сочетания их с фармакологическим лечением, или же им назначалась дополнительно только общеукрепляющая терапия. Длительность пребывания таких пациентов в стационаре часто превышала 2,5 мес.

Со второй половины 1980-х годов стали чаще назначать минимальные дозировки психотропных средств. Это было связано с повышенной чувствительностью больных, страдающих различными формами невротических расстройств, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушений при данной патологии кортико-гипоталамо-гипофизарных связей. Упущение из виду этого обстоятельства нередко "компрометировало" психотропные препараты, создавая серьезные трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их, безусловно, было показано.

С появлением антидепрессантов с селективным действием (конец 1990-х годов) роль фармакотерапии в лечении невротических расстройств существенно возросла. В первую очередь, это было обусловлено их избирательным действием на симптоматику, лучшую переносимость и безопасность, возможность применения при активных видах деятельности, что особенно актуально для пациентов с невротическими расстройствами, имеющих высокую социальную активность [16]. Постепенное широкое проникновение психофармакотерапии в лечение невротических расстройств вызвало много споров, основанных на представлениях об их патогенетической сущности как психогенных заболеваниях, что определяло ведущий метод лечения - каузальную психотерапию. Психофармакотерапия в значительной степени противопоставлялась психотерапевтическому лечению и рассматривалась исключительно как симптоматический подход, недостатком которого являлось отсутствие воздействия на причинные механизмы невротических расстройств с увеличением риска рецидивов и хронизации патологического процесса.

В настоящее время не только признают в теоретическом плане, но это также находит отражение в современной практической деятельности представления о необходимости комплексного использования психологических и биологических подходов в лечении невротических расстройств, воздействующих на различные, но связанные друг с другом, звенья патогенеза. Это позволяет эффективно проводить психотерапевтические мероприятия, повышать социальную адаптацию пациентов, сокращать сроки стационарного лечения, оказывать этим пациентам более комплексную и рентабельную медицинскую помощь [19].

Психотропные препараты воздействуют в основном на эмоционально-аффективные состояния и лишь опосредованно через них на патогенные обстоятельства и личность, но, несмотря на это, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при невротических расстройствах. Даже кратковременное ослабление симптомов и улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу и через реализацию своей специфической биологической активности, а также посредством плацебо-эффекта.

Анализ частоты и видов назначаемого психофармакологического лечения больным с невротическими расстройствами и их сочетаний в 2008–2009 гг. в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева показал, что выбор средств медикаментозной терапии индивидуален для каждого пациента. Он обусловлен рядом факторов.

Первый фактор - это учет характера, частоты, интенсивности клинических проявлений, а также их анамнестической динамики, оценки терапевтического ответа как на психотерапевтические, так и на лекарственные воздействия. Так, обнаруживалась существенная разница в использовании и комбинировании различных препаратов в зависимости от характера ведущего синдрома в клинической картине невротических расстройств.

У пациентов с ведущим тревожным или фобическим синдромом чаще применялись препараты с анксиолитическим и умеренным седативным эффектом - бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) с антитревожным эффектом (пароксетин, флуоксетин и др.), нейролептики с мягким действием и редкими побочными эффектами в небольших дозировках (сульпирид, тиоридазин, алимемазин, кветиапин) и различные комбинации этих групп препаратов.

При депрессивном ведущем синдроме, не сопровождавшемся тревожными проявлениями, использовались такие антидепрессанты, как флуоксетин, сертралин, циталопрам, агомелатин. Для этой группы пациентов также часто назначались небензодиазепиновые анксиолитики - гидроксизин, этифоксин (Стрезам^♠ ), которые дают возможность длительного их применения без риска формирования зависимости, в отличие от традиционных транквилизаторов.

Астенический синдром в стадии раздражительной слабости требовал назначения малых доз бензодиазепинов, в том числе и за счет их тропности к вегетативным проявлениям, применения общеукрепляющих, ноотропных препаратов, витаминотерапии. При интенсивных обсессивных проявлениях чаще назначались трициклические антидепрессанты (кломипрамин) и перечисленные выше нейролептики.

Медикаментозная терапия пациентов с выраженными ипохондрическими расстройствами носила полиморфный характер, что обусловлено индивидуальной реакцией на побочные эффекты назначаемого лечения и при наличии соматоформных проявлений их особенностями. Учитывая, что в симптоматической картине пациентов с ведущим ипохондрическим синдромом чаще чем при других состояниях встречались болевые ощущения, нередко применяли дулоксетин в сочетании с бензодиазепинами и малыми дозами нейролептиков.

Практически не встречались пациенты, которым назначалась монотерапия психотропными препаратами. В подавляющем большинстве случаев использовались комбинации нескольких медикаментозных средств, что позволяло воздействовать на различные симптомы-мишени, гибко регулировать дозировки. У ряда пациентов была необходима смена назначаемой терапии либо в результате резистентности симптоматики к препаратам, либо вследствие возникновения выраженных побочных эффектов.

Вторым фактором, имевшим значение для выбора фармакологического лечения, являлась выраженность и длительность клинических проявлений. У пациентов с умеренной выраженностью клинической симптоматики на стадии острого невротического расстройства часто использовалась исключительно психотерапия, без назначения медикаментозных препаратов или кратковременно применялись малые их дозы. Пациенты с затяжным невротическим расстройством и невротическим развитием личности, у которых была большая выраженность клинических проявлений, чаще нуждались в своевременном присоединении лекарственной терапии.

Третьим фактором, определявшим назначения, являлась внутренняя картина болезни. Так, пациенты с соматоцентрированными представлениями о причинах и характере имеющихся у них нарушений, даже при незначительно выраженной симптоматике были ориентированы на использование фармакологического лечения. Категоричный отказ психотерапевта от медикаментозных назначений неизбежно приводил к усилению напряжения в отношениях между врачом и пациентом, росту недовольства у последнего, возникновению конфликтов. В связи с этим представляется оправданной минимальная психотропная терапия, способствующая на первом этапе снижению аффективного напряжения у пациента, возникновению терапевтических доверительных отношений, в ходе которых происходит коррекция представлений больного о характере его нарушений, выработка совместной стратегии лечения с учетом основных патогенетических механизмов. Пациенты с психоцентрированной внутренней картиной болезни значительно чаще самостоятельно отказывались от медикаментозного лечения, испытывали к психотропным препаратам настороженное или даже негативное отношение.

Современные подходы к лечению пациентов с невротическими расстройствами включают комплексные стратегии с использованием сочетания психотерапевтического и биологического лечения (преимущественно комбинированной терапии психотропными препаратами с минимальным побочным действием), что позволяет получать быстрое улучшение состояния, добиваться уменьшения сроков стационарного периода лечения и в целом большей эффективности лечения.

Можно сформулировать следующие современные представления о соотношении психотерапии и психофармакотерапии в лечении ППР пограничных психических расстройств.

Преимущества одновременного использования психотерапии и фармакотерапии

Психодинамические аспекты психофармакотерапии. Определяя стратегию лечения, врач-психотерапевт должен быть в состоянии одновременно рассматривать пациента в двух плоскостях: психодинамической и феноменологической. Введение в практику МКБ-10 привело к определенному игнорированию вопросов этиологии и патогенеза, в особенности, пограничных нервно-психических расстройств, в связи с чем внимание специалистов сосредоточилось на описательном симптоматическом феноменологическом подходе. Хотя для докторов с большим стажем работы, чье профессиональное мировоззрение сформировалось в традиционных школьных представлениях, и для кого аспекты патогенеза имплицитно встроены в диагностический алгоритм, это, возможно, не является проблемой. Более молодые специалисты, особенно с недостатком навыков правильного проведения клинической беседы, нередко воспринимают пациента как носителя набора симптомов, игнорируя особенности его системы отношений и структуры личности. Для хорошего клинициста одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать заново на разных этапах лечения, является определение, какой подход: психодинамический, биологический или их комбинация и в каком соотношении наиболее оптимальны для данного пациента в определенный момент времени. При этом врач-психотерапевт должен сам быть достаточно зрелой личностью, чтобы суметь совладать со своими собственными нарциссическими грандиозными потребностями и инфантильными желаниями омнипотентности, быть в состоянии принять факт ограниченности общих знаний о психических расстройствах на сегодняшний день и контролировать свою тревогу, связанную с неопределенностью и отсутствием стопроцентных гарантий при любом выборе метода лечения.

Выстраивая терапевтическую стратегию, полезно ответить себе на ряд вопросов: какова клиническая картина страдания данного пациента в психодинамическом понимании. Прежде всего, важно определить личностную организацию больного - невротическая, пограничная или психотическая личность вовлечена в процесс болезни. Другим важным аспектом является уровень личностной зрелости: наличие собственных интегрированных моральных правил и норм, их уровень жесткости и ригидности, не выполняет ли эту функцию симптом, как, к примеру, при спонтанной ремиссии алкоголизма с развитием фобической и ипохондрической симптоматики и ограничительного поведения. Имеется ли у пациента адекватное представление последствий своих действий? В какой степени выражена способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей? Большое значение имеют структура и составляющие мотивационных характеристик, паттерн используемых механизмов психологической защиты, степень их эффективности и адаптивности. Другим существенным аспектом является уровень нюансированности и дифференцированности пациента: здесь необходимо оценить его способность одновременно видеть положительные и отрицательные стороны других людей и событий, дифференцировать внешнюю и внутреннюю обусловленность событий, способность к разграничению собственных переживаний и переживаний других людей. Психотерапевту следует получить представления о разнообразии паттернов интерперсональных отношений у данного индивида. Еще один важный вопрос - феноменологическое описание состояния больного, представленность и особенности основных симптомов и синдромов, и их качественная характеристика, степень полиморфности и устойчивости симптоматики, реактивность состояния под влиянием внешних событий. Центральным должно быть решение относительно того, в какой степени актуальное представление о текущей клинической ситуации может обеспечивать максимально возможное эффективное лечение. Если же имеющаяся оценка состояния пациента приводит к менее чем эффективной терапии, то может ли смена подхода улучшить положение дел? Имеет значение хороший сбор анамнеза, относительно того, какое лечение, фармакологическое или психотерапевтическое и для каких симптомов, было эффективным в прошлом. Не меньшую роль играет оценка ситуации "здесь и сейчас", что требует от психотерапевта хороших навыков самонаблюдения. Значимым является вопрос, насколько стабильным сохраняется понимание пациента, и не происходит ли в данный момент смена акцентов с психодинамического на биологический или наоборот. Если такой сдвиг возникает, то чрезвычайно важно отдавать себе отчет и иметь четкие представления о том, что его вызвало. Как это связано с тем, что происходит в отношениях между врачом и пациентом? Возможно, перерыв в лечении из-за отпуска, командировки или изменения рамок психотерапии послужили тому причиной. Нередко сильные чувства пациента в отношении психотерапевта или наоборот психотерапевта (который, прежде всего, тоже является личностью со своим набором фантазий, желаний и неразрешенных интрапсихических конфликтов) к пациенту вызывают подобные изменения.

Несмотря на то что фармакотерапия относится к биологическим методам лечения, не стоит забывать, что это процесс взаимодействия двух людей, где лекарственное средство выполняет функцию транзиторного объекта со всеми присущими ему особенностями, и тогда лекарство может частично заменять собой отсутствующего доктора. Упаковка с медикаментом обладает успокоительным эффектом подобно тем вещам, которые связывают ребенка и родителей, когда взрослых нет рядом, делая разлуку переносимой, то есть, пользуясь терминологией Д. Уинникотта, можно говорить о том, что имеющийся во внутреннем мире пациента образ врача находит в реальности внешнюю форму в виде таблеток, которые этот доктор прописал. Эта связь может и определять приверженность пациента определенному препарату, прописанному ранее врачом, с которым у пациента сложились эмоционально значимые отношения, но обращение к этому специалисту невозможно в данный момент в силу ряда реальных причин (отъезд, смена места работы, декретный отпуск). Другим аспектом может быть определенная стигматизация препарата, когда прием данного препарата отождествляется для пациента с принадлежностью к конкретной социальной группе. Больной в этом случае может настаивать на выписывании ему конкретных дорогостоящих "модных", "современных" медикаментов, которые, как он узнал, использовали известные личности, политики, спортсмены, "звезды". Прием данного лекарства позволит ему бессознательно идентифицировать себя с группой особо успешных людей. Этим же объясняется большая эффективность и лучшая переносимость в тех случаях, когда идентичный препарат был привезен из-за границы или приобретен с большими трудностями. В таких случаях назначение дешевого лекарства, даже при его хороших эффективности и безопасности, воспринимается как оскорбление и унижение. Определенная сложность может возникать при назначении препаратов, названия которых стали элементом городского фольклора, и их прием является стигматизирующим, имплицитно включающим пациента в категорию "психов" и "городских сумасшедших".

Назначение фармакологического лечения обладает определенным символическим значением как для пациента, так и для врача. Пациент может связывать необходимость принимать лекарства с тем, что его расстройство имеет сугубо биологическую природу и является следствием "химического дисбаланса", когда проблема заключена исключительно в его головном мозге и никак не связана с его личностью, что может давать чувство облегчения, а также подтверждение статуса больного, а не проблемного человека. Кроме того, с развитием представлений о собственной дефектности необходимость фармакотерапии может им интерпретироваться как удар по Эго, что может с развитием "депрессии по поводу депрессии" стать источником негативных переживаний, смущения и стыда. Другой реакцией может быть интерпретация прописывания медикамента как "символического подарка" со стороны врача. Противоположным ответом будет развитие фантазии о стремлении доктора "к тотальному контролю психических и соматических функций" больного при помощи использования "особых высших знаний" о действии веществ и назначении лекарств, которые полностью "поработят волю и психику" пациента. Для тех больных, которым в процессе психотерапии подключают фармакологическое лечение, необходимость принимать препараты может означать фиаско, сомнения в успехе, отказ от психотерапии врача, самого пациента или их обоих, или что данный психотерапевт не в состоянии ему помочь. У специалиста также необходимость назначения медикаментов может ассоциироваться с признанием своей психотерапевтической неэффективности. Способность облегчить страдания пациента может активизировать бессознательные фантазии о собственном всемогуществе. В некоторых случаях принятие решения о назначении лекарств может отражать изменения в чувствах по отношению к пациенту, к лечению, к собственным способностям и навыкам. Переход от психодинамической модели к феноменологической, в рамках которой врач занимает более общемедицинскую позицию, может в большей или меньшей степени изменять систему отношений "врач–пациент".

При всем своем разнообразии комплаенс пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами обладает рядом общих особенностей. Во-первых, достаточно часто имеется гипо- или анозогнозическое отношение к болезни, когда индивид не идентифицирует себя со статусом больного человека, нуждающегося в лечебных мероприятиях, в том числе и в приеме лекарств, оценивает свой случай как "слишком легкий, когда достаточно просто взять себя в руки". Во-вторых, у части пациентов формируется соматоцентрическая внутренняя картина болезни с акцентированием внимания на вегето-соматических компонентах тревожно-депрессивной симптоматики, что формирует представления о необходимости приема соответствующих препаратов. Фиксация на этой точке зрения частично определяется постановкой столь любимого врачами общей практики и неврологами диагноза вегетососудистой дистонии. В данном случае назначение психотропных препаратов абсолютно не согласуется у пациента с представлениями о своем заболевании и о соответствующих мишенях медикаментозного воздействия. Другим негативным ятрогенным последствием становится развитие у больного сомнений относительно эффективности психотропных препаратов, вследствие опыта приема антидепрессантов в низких и субтерапевтических дозах. Анализируя имеющуюся доступную информацию, представленную в медицинских справочниках и Интернете, можно, скорее, сделать вывод о том, что вред от приема психотропных средств значительно превышает пользу, что вполне может объяснять рациональное настороженное отношение пациентов к фармакологическому лечению.

Объективно существующие побочные действия препаратов, их влияние на значимые сферы жизни, возникающие сексуальные нарушения, прибавку массы тела, что в значительной степени влияет на самооценку и образ Я, могут приводить к отказу от фармакотерапии даже при ее высокой эффективности. Известно, что ряд психотропных препаратов могут формировать зависимость и привыкание. Часто эти представления распространяются на всю группу лекарственных средств, и у пациентов возникает страх, что, однажды начав принимать медикаменты, они уже не смогут без них обходиться. Общеизвестные седативные побочные эффекты психотропных препаратов приводят к развитию у пациентов страха эффекта "зомбирования", утраты индивидуальных личностных особенностей при их приеме. Другие опасения связаны со стигматизацией в роли психически больного. В данном случае достаточно эффективной может быть разъяснительная беседа с сообщением пациенту сведений о распространенности тревожно-депрессивных расстройств в общей популяции.

Другой серьезной проблемой являются реакции на фармакотерапию, связанные с личностными особенностями и интрапсихическими конфликтами. Даже если врач, прописывающий лекарства, не имеет психоаналитических знаний и занимает абсолютно нейтральную позицию в отношении пациента, он все равно автоматически становится для него мощной фигурой переноса, оживляя и приводя в действие паттерн отношений с родительскими фигурами. Таким образом, все аспекты отношений с авторитетными лицами из прошлого выходят на авансцену. Чем больше психотерапевт игнорирует и отрицает их присутствие, тем больше их влияние на процесс лечения. Абстинентная позиция терапевта интерпретируется как невнимательная, игнорирующая, как подтверждение его "страха перед эмоциями" или их интенсивностью, что приводит к повторному переживанию ситуаций ранней эмоциональной покинутости. Часто это связано с воспитанием в семьях, где родители стремились быстро решить проблемы при одновременном игнорировании эмоциональных потребностей ребенка. Другой проблемой являются антиавторитарные реакции пациентов, когда согласие следовать врачебным рекомендациям воспринимается как унижение и тотальное подчинение авторитетной всемогущественной родительской фигуре. Таким образом, неудачи психофармакотерапии переживаются как бессознательный триумф и месть по отношению к родителям со стороны пациента, поэтому полная автономия должна быть сохранена любой ценой.

Психодинамическая составляющая фармакотерапии уникальна в каждом случае, и залогом успешного лечения является способность гибкого переключения от сбора фактов и конкретных советов по лечению к психодинамическому исследованию чувств, фантазий и поведения пациента и терапевта.

Сложности одновременного использования психотерапии и психофармакотерапии. Как в случае интегрированной терапии, когда психотерапевт сам назначает медикаменты, так и при комбинированной терапии, когда фармакотерапию и психотерапию проводят разные специалисты, помимо уже описанных, наблюдаются идентичные тенденции. Улучшение своего состояния пациенты могут начать "приписывать" медикаментам и обесценивать роль психотерапии, используя лекарственную терапию как защиту от неприятных чувств.

В случае раздельного лечения (психотерапевт и врач) пациент разделяет (отыгрывает) свои аффекты и амбивалентность: один специалист "плохой", второй - "хороший", но роли могут и поменяться. Это может стать обременительным для лечебного процесса и привести к прерыванию терапии.

Для того чтобы это предотвратить, необходимы командные отношения между специалистами. Еще одна причина прерывания психотерапии - во время терапии пациент не получает от психотерапевта советов, как разрешить жизненную ситуацию. В этом случае срабатывает конфликт мотиваций психотерапевта и клиента: между желанием человека получить инструкцию и не брать на себя ответственность за принятие самостоятельного решения и целью психотерапевтического процесса - позволить самому человеку найти свой путь.

Пациенты также уходят из психотерапии, если происходит развитие негативного переноса. Это связано именно с теми внутрипсихическими механизмами, которые человек использует при контактах с другими людьми и миром, и это является свидетельством особенностей его структуры личности. Есть определенная часть пациентов, у которых метаморфозы отношения такого рода от идеализации до крайней девальвации неизбежны. Негативные чувства к терапевту и терапии могут возникнуть в случаях, если человек осознал, по его мнению, какие-то опасные или позорящие его желания и говорил о них с терапевтом или не осмелился о них сказать, но считает, что терапевт понял все "компромитирующее", например:

Терапия эффективна тогда, когда отношения "терапевт–пациент" доверительны. Нет такой темы, которую было бы нельзя обсуждать в ходе психотерапии. Существенная часть пациентов обращается за помощью, когда у них уже есть значительные, мешающие адаптации и выполнению ежедневных задач симптомы. В таких случаях, чтобы быстрее и эффективнее помочь человеку, нужно рассмотреть вопрос об одновременном использовании медикаментов и психотерапии.

Список литературы

Новые технологии обещают внести существенный вклад в реформу здравоохранения, уже накоплена убедительная база результатов РКИ об эффективном применении основанных на веб-технологиях психосоциальных интервенций для редукции тревожно-депрессивной симптоматики, модификации поведения при расстройствах пищевого поведения, улучшения сна, психообразования [6, 16].

В практическом поле многие зарубежные специалисты акцентируют внимание на том, что применяемые модели оказания помощи психически больным, разработанные в основной своей массе от 50 до 75 лет назад, не соответствуют современным требованиям доступности и эффективности.

Проблемой в продвижении новых технологий в практическом здравоохранение является определенная ригидная позиция со стороны специалистов. К примеру, хорошо известные дигитальные программы превенции суицидов на практике пока используются недостаточно. Проведенные исследования показали интересные неожиданные результаты, что участники оказались более откровенными относительно своих суицидных мыслей и намерений в контакте с машиной, чем в личной беседе со специалистом. Необходимо проводить дополнительные исследования по оценке эффективности и специфических механизмов воздействия подобных цифровых подходов [27].

Дэвид Мор с коллегами убедительно продемонстрировал, что, несмотря на приложенные усилия для создания эффективных и осуществимых новых цифровых интервенций в области психического здоровья, до сих пор не произошла трансляция этих разработок в практическое здравоохранение. На этом пути важной задачей является изменение профессионального мировоззрения практических специалистов относительно возможностей и полезности применения цифровых помощников на ранних этапах диагностики и лечения психических заболеваний. Планируя лечение молодых пациентов, а большинство психических расстройств манифестируют в активном молодом возрасте, важно помнить о том, что мы имеем дело с поколением цифровых аборигенов, которые родились и социализировались в эпоху современных технологий, поэтому, если мы хотим построить прочный терапевтический альянс и добиться приверженности, они должны стать неотъемлемой составляющей лечебного процесса [20].

Важным преимуществом современных компьютеризированных программ оказалась возможность оценивать различные аспекты психического состояния в реальном времени в непосредственной связи с проводимой интервенции, что позволяет более точно выявлять параметры психического состояния пациента по сравнению с большинством психометрических методик, которые обычно оценивают состояние пациента ретроспективно за последнюю неделю.

Положительная динамика в психотерапии, ее стремительная цифровизация и активное внедрение новых технологий и телеконсультаций в повседневную психотерапевтическую практику наблюдается в течение последних лет. Были разработаны компьютеризированные программы психотерапии для лечения тревожных расстройств, содержащие как основные терапевтические модули, так и дополнительные, которые можно использовать с учетом особенностей индивидуального клинического случая. Длительность психотерапевтической сессии не отличается от стандартного очного варианта. Дополнительно имеются модули для выполнения домашнего задания, проведения техники экспозиции с целью предотвращения болезненного ответа [9].

Пандемия COVID-19, разразившаяся в 2020 г., была названа "черным лебедем" электронного здравоохранения, включая психотерапию, то есть ситуацией, неожиданно открывающей новые возможности для развития. Государственные меры по ограничению распространения новой коронавирусной инфекции привели к стремительному росту числа онлайн-психотерапевтических консультаций [7, 26].

Обобщенные в систематическом обзоре данные 65 исследований показали, что для многих психических расстройств онлайн-психотерапия, проводимая специалистом, была такой же эффективной, как и лечение, проводимое в традиционном очном формате. Имеются данные об успешном применении телеконсультаций в психотерапии тревожных расстройств [10].

Осуществление телемедицинской помощи в области психического здоровья сильно варьирует в зависимости от конкретной используемой технологии, типа вмешательства, степени вовлеченности провайдера, целевой аудитории и диагноза. Во время пандемии количество психотерапевтических консультаций увеличилось в геометрической прогрессии, однако технология их проведения еще далека от совершенства. До 2020 г. наиболее разработанной и исследованной телемедицинской интервенцией была цифровая самопомощь, обычно основанная на когнитивно-поведенческой терапии и включающая минимальное или полное отсутствие участия терапевта. При этом следует отметить, что очень маленький процент пользователей заканчивал курс психотерапии до конца, такая же тенденция в период пандемии была отмечена при исследовании онлайн-обучения. Низкая приверженность онлайн-процессу указывает на необходимость разработки гибридных форм цифровой помощи с непосредственным участием психотерапевта.

Мобильное здравоохранение (от англ. mobile health, mHealth) уже стало неотъемлемой частью современной медицины, разработанные устройства для ношения (браслеты, умные очки и другие), мобильные приложения для смартфонов, используются как для диагностики, так и для улучшения приверженности терапии, модификации образа жизни пациента, мониторинга состояния, а также как средство самопомощи. Использование смартфона в качестве терминала позволяет осуществлять телемониторинг параметров сердечно-сосудистой деятельности, а также признаков психомоторного возбуждения.

Для поддержания модификации поведения и формирования здорового образа жизни используются системы с алгоритмами автоматического ответа, отправляющие пациентам своевременные сообщения с медицинскими советами.

СМС-напоминания активно используются и продемонстрировали свою эффективность как в формировании привычек здорового образа жизни, так и для повышения приверженности назначенному лечению. Вариантов таких программ может быть множество. Телемедицина и электронное здравоохранение (от англ. electronic health, eHealth) заняли свое место и среди профессионалов в области психического здоровья, пандемия COVID-19 дала новый толчок к их развитию и внедрению в практическое здравоохранение. Смартфон уже стал важным повседневным спутником современного человека, но мобильным приложениям в психиатрии и психотерапии еще предстоит занять свою нишу в повседневной практике.

Мобильные приложения в сфере здравоохранения (mHealth-приложения) могут расширить доступ к информации и помощи, особенно для людей, которые не могут получить помощь очно. По последним оценкам существует более 325 тыс. приложений mHealth, из которых 78 тыс. были добавлены только в 2017 г. Сегодня основной проблемой стало как выбрать наиболее подходящий вариант. Исследователи продолжают разрабатывать критерии определения наиболее эффективных продуктов, уже имеется более 45 систем оценки приложений, пока надежность и валидность таких инструментов далека от совершенства, и данные, получаемые при помощи разных инструментов, показывают противоречивые результаты. Необходима разработка комбинированных протоколов исследования, которые бы изучали цифровое поведение пользователей совместно с показателями эффективности приложений и факторами негативного воздействия, что поможет подготовить рекомендации по использованию медицинских цифровых изделий в здравоохранении [24].

Среди отечественных продуктов следует отметить разработанные Союзом охраны психического здоровья удобные в использовании мобильные приложения Анти-паника и Анти-тревога, направленные на улучшение навыков саморегуляции у лиц с аффективными расстройствами. Их цель помочь пациентам самостоятельно справляться с приступами тревоги, для которого были отобраны приемы, продемонстрировавшие свою эффективность в исследованиях. Приложения в качестве одной из основных мишеней направлено на иррациональное убеждение пациентов, "если мне станет плохо, я окажусь без помощи" [25].

Интересным продуктом является приложение Sober One, созданное для помощи в лечении аддиктивных расстройств. Его создатели делают акцент на том, что в основу их разработки положены результаты доказательных исследований. Продукт предлагает пошаговый план прекращения употребления алкоголя и поддержания трезвости, модуль психообразования и набор навыков для предотвращения срыва. Дополнительно имеется модуль эмоциональной регуляции, а также укрепления здоровья и улучшения социального функционирования. Имеется также возможность получить поддержку других людей, которые справились с аддикцией, и помощь специалистов. В приложении имеются статьи, упражнения, видео, задания для самоанализа.

Новая российская разработка - мобильное приложение "Невросканнер" содержит методики для определения выраженности тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений, должно помочь врачам оперативно выявить тревожно-депрессивные состояния у пациентов, чтобы решить вопрос о следующих шагах, в том числе и направлении на психотерапию. "Невросканнер" может помочь улучшить взаимодействие между врачами соматического профиля и специалистами в области психического здоровья, наладить оперативный обмен информацией о состоянии пациента. Данные, полученные при помощи "Невросканнера", также могут использоваться в телемедицинских консультациях как для диагностики, так и для оценки динамики состояния пациента, ответа на назначенную терапию. Его использование может позволить специалистам сократить время проведения рутинных тестов, предложить возможную терапевтическую тактику, сопроводив ее грамотным обоснованием. Результаты тестирования, полученные в приложении, могут использоваться для диагностики и контроля динамики состояния на фоне терапии или после ее отмены, а также для коррекции соматоцентрической внутренней картины пациента и укрепления мотивации на психотерапию. Дополнительные возможности это мобильное приложение дает для дистанционного обучения в тренинге практических навыков у специалистов и контроле полученных знаний при оценке демонстрационного случая [1, 3].

В мире КПТ, как наиболее молодое направление психотерапии, идет в ногу со временем и создает специфические, основанные на принципах КПТ мобильные приложения, к примеру - КПТ-мобильный коуч для нормализации сна, включающий трекер, дневник сна, напоминания и обучающий контент. Одним из наиболее популярных является Meditopia, приложение, направленное на достижение личностных изменений, как когнитивных, так и поведенческих, трансформацию негативного стиля мышления и деструктивных поведенческих паттернов. Оно содержит набор медитаций для исследования взаимосвязи телесных ощущений и эмоциональных переживаний, а также для улучшения самопонимания, безусловного принятия себя со всеми чувствами, мыслями и фантазиями. Дополнительной опцией в приложение входит тренинг, так называемый "сострадательный разум".

Современные цифровые технологии, используя специальные программы визуализации трехмерных объектов за счет возможностей компьютерной графики, позволяют моделировать виртуальную реальность, что может быть использовано для решения различных научных и практических задач, в том числе и для проведения психотерапии. Это открывает новые возможности для исследования процессов переработки информации, принятия решений, а также для программ, направленных на обучение и модификацию поведения. Несомненным достоинством является экологическая валидность виртуальной среды, где помимо воспроизведения реальных жизненных условий существует возможность контроля и настройки параметров психотерапевтической ситуации, при этом в процессе лечения условия среды могут меняться в зависимости от стадий психотерапии. Современные системы виртуальной реальности позволяют осуществлять полимодальную стимуляцию с одновременной имитацией зрительных, тактильных, слуховых образов, при этом есть возможность регистрации и модификации широкого спектра реакций пациента. В ряде случаев терапия виртуальной реальностью дополняется использованием биологической обратной связи (БОС). Эффективность психотерапевтических воздействий обеспечивается высокой вовлеченностью пользователей в интерактивную цифровую среду, которая воспринимается как реальный мир. Основными мишенями для интервенций становятся нарушенные отношения с теми или иными составляющими реальной среды (фобические стимулы, ассоциативные триггеры, условно-рефлекторные реакции, дефицит поведенческих навыков).

AVATAR-терапия базируется на теории отношений. Возможности компьютерных технологий и виртуальной реальности открыли новые ресурсы для преодоления существовавших ранее ограничений, модифицировали сам процесс психотерапии, создав возможность экспериментальной оценки эффективности. Она была предложена британскими учеными, которые принципиально иначе подошли к галлюцинаторным переживаниям пациента, страдающего шизофренией, высказав предположение о вкладе психосоциальных факторов в развитие и поддержание "голосов". Сохранение слуховых галлюцинаций часто препятствует достижению полной ремиссии и до сих пор является труднокурабельной проблемой. Было предложено перенести галлюцинаторные переживания с помощью цифровых технологий в поле интерперсонального взаимодействия, где галлюцинаторные симптомы могут быть включены в личный коммуникативный опыт с конгруэнтными эмоциональными переживаниями. Основной задачей психотерапии является достижение адаптивного отношения пациента к галлюцинаторным переживаниям и формирование согласованной позитивной самооценки, что способствует совладанию с болезнью и снижению дистресса.

В центре методики находится создание "аватара" (воплощения, образа, симуляции), который визуализирует галлюцинаторные переживания в образ партнера по коммуникации. Для его визуальной модели может быть выбран портрет, персонаж, рисунок преследователя из галлюцинаторных переживаний или "голоса" - по предпочтению пациента - как партнера для коммуникации. Психотерапевт проводит интервенции посредством озвучивания этого "аватара". Для этих целей современные технологии модифицируют его голос, также он лично проводит психотерапию. В коммуникации используется вербатим "голоса", который психотерапевт постепенно модифицирует в соответствии с задачами психотерапии. На сессии при ухудшении состояния в диалоге с "аватаром" у пациента есть возможность использовать стоп-сигнал, после чего аватар на экране сменяется спокойной картиной, сопровождающейся релаксационной музыкой. Целью является обучение пациента ассертивному поведению, достижение сотрудничества с "голосом" и изменение отношения к нему, коррекция самооценки пациента, преодоление чувства беспомощности. Постепенно можно сформировать критическое отношение к симптомам и достичь уменьшения выраженности психотических нарушений. Такое интерперсональное экстернализированное взаимодействие с симптомом улучшает навыки саморегуляции пациента. Длительность психотерапии составляет 6–8 встреч, с частотой одна встреча в неделю, сам диалог с аватаром продолжается около 15 мин, затем определяется повестка сессии и анализируется диалог примерно в течение получаса, дополнительно обсуждаются важные события недели. После сессии пациент получает запись диалога с аватаром, которой он может пользоваться как "домашним терапевтом" для самостоятельной работы, к примеру, при актуализации слуховых галлюцинаций. Этот вид психотерапии показал эффективность в лечении шизофрении согласно первым исследованиям с небольшими выборками, в дальнейших обзорах метод был оценен критично, что требует проведения дополнительных исследований.

В настоящее время AVATAR-терапия используется в психотерапии расстройств аутистического спектра, синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), ПТСР, социофобии. Мишени взаимодействия с аватаром могут модифицироваться в зависимости от имеющихся нарушений. В качестве задач может выбираться освоение навыков ассертивного поведения, коррекция представлений о собственной интерперсональной эффективности, трансформация метакогнитивных конструкций, поддерживающих избегающее поведение, тренировка коммуникативных навыков, рескриптинг травматических событий прошлого [5, 8, 14].

Одним из наиболее популярных методов, который активно используется в современных моделях КПТ, является VRET (от англ. virtual reality exposure therapy - терапевтическая экспозиция виртуальной реальностью). Компьютерная графика максимально имитирует условия реальной среды и создает условия для выставления пугающего объекта или ситуации, при этом пациент обучается совладать с внутренним напряжением, используя ранее освоенные приемы релаксации или когнитивного реструктурирования. Дозированное использование аверсивных стимулов обеспечивает десенсибилизацию и изменение отношения к ситуации, пациенты перестают ее воспринимать как угрожающую, а себя как беспомощных. Подобные психотерапевтические программы успешно применяют для лечения тревожных, фобических расстройств, депрессии и инсомнии. Хорошие результаты, полученные при лечении ПТСР, вдохновили специалистов для разработки профилактических программ, которые используют в комплексной подготовке военнослужащих перед отправкой в горячие точки [2, 15].

В психотерапии расстройств пищевого поведения виртуальная реальность моделирует социальные ситуации и контекст взаимодействия, которые приводят к негативным эмоциональным состояниям и последующему перееданию, под руководством психотерапевта пациент осваивает навыки совладания со стрессом и новые модели реагирования, учится лучше понимать себя в защищенной терапевтической ситуации [12].

Весьма перспективно использование виртуальной реальности в психотерапии расстройств аутистического спектра и шизофрении для тренинга социальных когниций с целью улучшения социальных навыков, социального познания и социального функционирования. Смоделированные в виртуальной реальности сценарии социального взаимодействия с возможным использованием аватаров пациентов и их знакомых дают возможность приобрести и отработать навыки взаимодействия с людьми в различных ситуациях, связанных со знакомством, трудоустройством и конфликтами [4, 18].

Интересным вариантом стало использование виртуальной реальности в суггестивной психотерапии, так называемый VRH (от англ. virtual reality hypnosis - гипноз виртуальной реальностью), который активно используется в терапии боли. Гипнотическое внушение сочетается с погружением пациента в виртуальный мир, к примеру, пациентов с сильными ожогами погружали в виртуальную реальность арктического климата, что уменьшало интенсивность болевых ощущений и снижало уровень внутреннего напряжения. Получены хорошие результаты в использовании подобных программ для лечения хронического болевого синдрома.

Современные компьютеризированные программы КПТ - CCBT (от англ. Computerised cognitive behavioural therapy - Компьютеризированная когнитивно-поведенческая терапия) также активно используют виртуальную реальность.

В частности, разработаны программы для лечения аддикций, которые помимо психообразования включают тренировку отказа от употребления психоактивных веществ (ПАВ), навыки проблемно-решающего поведения, методы совладания с тягой и желанием употребить ПАВ, идентификация мыслей и фантазий, связанных с употреблением ПАВ. Компьютеризированные программы дают возможность пациентам повторно в произвольном порядке пройти любой модуль по своему усмотрению, включая домашние задания, что делает процесс психотерапии более персонализированным [11].

По инициативе Европейской комиссии при ЕС, была создана компьютеризированная программа Help4mood для людей, страдающих депрессией.

В будущем искусственный интеллект будет активно использоваться в психиатрии и психотерапии, обученные нейросети демонстрируют хорошие результаты в диагностике психических расстройств. Они также могут обрабатывать данные со смартфонов, оценивая поведение индивида, что может объективизировать клиническую картину психических нарушений, в отличие от опросников для самозаполнения. Нейросети смогут прогнозировать траекторию развития заболевания, что должно помочь ранней диагностике расстройств, снижению скорости их прогрессирования. Представляется перспективным использование искусственного интеллекта для обнаружения признаков депрессии, тревоги, суицидальных намерений и самоповреждающего поведения на основе алгоритма анализа высказываний индивида с последующим направлением к специалисту.

Довольно популярной стала программа Deprexis, которая использует возможности искусственного интеллекта для проведения КПТ депрессивных нарушений, с возможностью индивидуальной подстройки под личностные особенности пациентов. Она включает 10 модулей (введение, поведенческая активация, когнитивная модификация, изменение жизненного стиля, принятие и маиндфуллнесс, решение проблем, детский опыт, межличностные навыки, позитивная психология, сны/мечты и сфокусированные на эмоциях интервенции), на выполнение каждого модуля требуется 10–60 мин, их последовательность пользователь может выбирать по своему усмотрению. Симуляционные диалоги строятся по принципу направляющего открытия, который традиционно используется в классической КПТ технике сократовского диалога [23].

Важными достоинствами компьютеризированных форм психотерапии являются их экономичность, большая доступность. Развитие новых технологий поможет получить качественную психотерапевтическую помощь жителям удаленных территорий и сельской местности. В оценке компьютеризированного варианта КПТ было отмечено, что онлайн формат может снизить стигматизацию, связанную с психиатрическими учреждениями и повысить обращаемость [22].

В настоящее время активно разрабатываются трансдиагностические онлайн-протоколы, которые в качестве психотерапевтических мишеней выделяют основные симптомы, личностные особенности, характеристики темперамента, свойственные ряду психических расстройств. При этом подчеркивается необходимость личностно-ориентированного подхода, позволяющего несколько модифицировать протокол в соответствии с потребностями конкретного пациента [13, 21].

Активно развивается использование чат-ботов в психотерапии аффективных расстройств. Виртуальные роботы-собеседники помогают пользователям анализировать свои чувства и эмоции, отрабатывать навыки преодоления тревоги и проблемно-решающее поведение. Уже были опубликованы первые результаты исследований и обратная связь от пользователей, которые, к примеру, отметили эмпатичность робота. Пользователи также оценили возможность обращаться за помощью в любой момент, когда необходимо, ценным было то, что робот не уставал подбадривать пациента на пути к изменениям. В будущем планируется широкое использование реабилитационных роботов для оказания помощи в восстановлении людей с повреждениями головного мозга, для участия в преодолении одиночества в программах оздоровительных тренировок или в решении других проблем с психическим здоровьем. В пандемию COVID-19 чат-боты были активно внедрены во многих странах для совладания со стрессом и тревогой, вызванных этой чрезвычайной ситуацией [17].

Перспективным направлением дальнейшего использования современных технологий является геймификация. Это понятие было введено разработчиками компьютерных онлайн-игр в рамках стратегий вовлечения пользователей в игровой процесс, используя сценарные элементы. В настоящее время геймификация уже широко применяется в обучении, маркетинге, работе с персоналом, в тех сферах, где важно установить контакт с человеком и повысить его мотивацию к выполнению рутинных действий, которые не приносят немедленного удовлетворения. В развитии этого направления с самого начала использовались принципы бихевиоризма и достижения когнитивной психологии, в частности информация о том, каким образом индивид принимает решение. Игры, направленные на формирование у пользователей здорового образа жизни, уже заняли свое место в мобильном здравоохранении. В последние годы были предложены в тестовом режиме игры для пациентов, страдающих депрессией, направленные на обучение навыкам управления своим эмоциональным состоянием, улучшение концентрации внимания и когнитивного функционирования, повышение самооценки за счет прозрачного результата активности. Удачные игровые стратегии могут помочь игрокам улучшить социальное функционирование за счет их использования в реальной жизни. Уже проходят тестирование видеоигры, разработанные для улучшения социальных навыков у пациентов с шизофренией [19].

Безусловно, современные технологии не смогут полностью заменить профессиональную психотерапевтическую помощь, которую оказывает специалист, но они смогут стать со временем нашими хорошими помощниками. Важно использовать в работе оптимальное сочетание живого общения и новых технологий.

Список литературы

Во многих странах, где достаточно широко распространена технология аналитической супервизии психотерапевтов, предложенная в начале пятидесятых годов прошлого столетия британским (исходно - венгерским) врачом и психоаналитиком Майклом Балинтом в виде "балинтовских групп ", слово "балинт" уже многие десятилетия употребляется как имя нарицательное. И хотя в англоязычной литературе слово "balint" является по смыслу именно таковым, тем не менее оно всегда пишется с заглавной буквы, например, Balintgroupwork. Когда имя человека как бы отделяется от него самого и начинает определять собою целое общественное явление, это говорит о многом и это можно считать одной из форм признания заслуг человека, которому принадлежит это имя. Например, так, как это случилось со словом "рентген", обозначающим широко распространенный в настоящее время метод исследования в медицине и технике, предложенный в конце XIX в. немецким физиком Вильгельмом Рентгеном.

Одной из предпосылок создания балинтовских групп врачей-психотерапевтов служит анализ их профессионального "самочувствия", который показывает, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении новой информации квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях терапевтической практики достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа - более опытные врачи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, и тем самым во внимании и поддержке коллег, чем врачи молодые. При этом в балинтовской группе постоянно происходит важный параллельный процесс - если какая-то из супервизионных идей "нежизнеспособна", она не приживется и в терапии. Однако то, что ощущается как "живое" в балинтовской супервизии, обычно находит свое успешное воплощение и в продолжающейся терапии представленного на супервизию случая.

Важно отметить обстоятельство, которое сыграло свою значительную роль в создании такой новой технологии супервизии врачей-психотерапевтов, как балинтовские группы, целесообразность, необходимость и даже "обязательность" которой сейчас активно обсуждается во всем мире. Идея их возникновения принадлежала известному в мировой практике психотерапии венгерскому психоаналитику Шандору Ференци. Еще в начале прошлого века он отметил, что индивидуальный фактор в психотерапии, под которым он подразумевал прежде всего личность самого врача, характер реакций и переживаний и то, как он их выражает в процессе взаимодействия с пациентом ("его субъективность"). Зачастую это влияет на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему "лекарство", например в виде психотерапевтической техники. В последующие годы это идея была сформулирована в следующем положении: психотерапия - это не то, что врач делает с пациентом, а то, что происходит между ними, когда создается особая терапевтическая "атмосфера" их коммуникации и взаимодействия. Именно поэтому и одновременно с этим Ш. Ференци активно отстаивал идею о необходимости супервизии психотерапевтов, часто подверженных "компульсивному самоанализу" и отыгрывающих свои проблемы и собственные невротические комплексы в коммуникации с пациентами. Однако это предполагало также и необходимость создания определенных условий получения психотерапевтами супервизии и поддержки в кругу коллег. Ш. Ференци называл это "профессиональной психогигиеной". Ему также принадлежала идея реализовать на практике представление о необходимости расширения в процессе супервизии границ самораскрытия ("прозрачности") психотерапевта в процессе его работы с пациентом, что часто помогало врачу достигать более глубокой степени аутентичности в его работе [5].

Развивая эти идеи, М. Балинт (1957) отметил, что "…​наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство - сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой "лекарство" назначается врачом и в которой оно принимается пациентом…​ Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного "средства", как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты" [4].

По мнению З. Фрейда (1910), ни один психотерапевт не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют его собственные комплексы и внутренние сопротивления, поэтому границы эффективности психотерапии во многих случаях определяются не столько особенностями клинического случая или особенностями самого пациента, сколько "границами и особенностями" самого психотерапевта. Существуют высокие требования к супервизии психотерапевтов как процессу необходимому, неизбежному, постоянному и бесконечному. Это вполне согласуется с представлением о том, что в любой изолированной системе энтропия неизбежно возрастает или, иначе говоря, терапевтическая практика, лишенная супервизии, обязательно деградирует как любая закрытая система, лишенная внешнего воздействия. Неадекватность или недостаточность, а нередко и отсутствие супервизии психотерапевтов рассматривается в настоящее время не только как серьезная причина снижения качества оказываемой ими помощи, но и как нарушение профессиональной этики в работе психотерапевтов и, в итоге, как возможная угроза нарушения прав пациента.

В мировом опыте формирования системы подготовки психотерапевтов много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации в работе с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Коммуникативная компетентность психотерапевтов, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их клиентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления психотерапии. Так, например, опрос 1593 британских психотерапевтов показал, что самым важным в процессе супервизии они признают освоение навыков конструктивного взаимодействия с пациентами (Shoenberg P., 2015) [8]. Многие российские исследователи в своих работах на эту тему приводят по существу аналогичные выводы. Они отмечают, что навыки эффективной коммуникации в психотерапии не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы или профессионального опыта, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии.

S.Foulks, британский психоаналитик, автор идеи группанализа, предложил использовать для понимания сути балинтовской супервизии такую аналогию, как нейрофизиологическое описание групп нейронов, в которой функцию ("поведение") отдельно взятого нейрона невозможно понять, изучая ее изолированно, без анализа и описания того, как функционирует целая группа других активных клеток, в которую он неразрывно включен, без понимания его сложных и многообразных связей с другими нейронами. Среди этих реакций есть и "зеркальные", когда один нейрон отражает реакцию другого, тем самым делая ее более понятной и доступной описанию [7]. Это прямая аналогия с балинтовскими группами, в которых "поведение" психотерапевта, его реакции, переживания и коммуникативные стили понимаются по реакциям других людей, с которыми он взаимодействует в процессе терапии.

Балинтовская супервизия работы психологов успешно реализует достаточно хорошо известную философскую идею: чтобы дать как можно более четкое определение некоему предмету или явлению, описать его сущность и тем самым понять его, нужно как можно корректнее описать пространство вокруг него, поэтому и начинать понимание явления нужно с описания этого пространства. И основной сущностью этого пространства "человек–среда" является его целостность. Каждое психическое состояние человека, чувствующего себя субъектом отношений, стремится найти определенное отражение в объекте этих отношений. "Встреча двух личностей подобна контакту двух химических веществ: если есть хоть малейшая реакция, изменяются оба элемента" (К.Г. Юнг), поэтому в профессиональном действии психотерапевт в своих реакциях не "существует" отдельно от пациента, они вдвоем образуют новую среду и новую коммуникативную целостность, нередко достаточно сложную для них обоих.

Эмпатия, выражаемая участниками балинтовской группы в процессе анализа коммуникации в обсуждаемой истории, позволяет врачу, представляющему свой случай, лучше понять все разнообразие своих чувств и отношений к пациенту, что будет тем самым способствовать более глубокому пониманию чувств пациента и его отношения к врачу. Это процесс очень точно сформулировал К. Витакер (1998): "Благодаря опыту психотерапии и ее анализу у меня появилась способность превращаться в пациента. Это двустороннее измененное состояние сознания - свобода становиться в большей мере самим собой с помощью другого". Эта идея хорошо отражает представление о том, что врач и пациент - это понятия, включающие роли и многообразие реакций каждого из участников коммуникации во врачебном кабинете. Эти роли являются намного менее "монолитными" и более "пористыми", чем может показаться вначале, поэтому они допускают и даже означают активное взаимное влияние друг на друга.

К важнейшим навыкам, которыми должен обладать специалист, работающий в такой "помогающей" профессии, как психотерапия, относят не только hard-skills (тяжелые навыки) - это собственно профессиональные знания и навыки, относящиеся к данной специальности, но и soft-skills (мягкие навыки) - навыки, необходимые всем специалистам коммуникативных профессий: креативность, умение развивать и поддерживать конструктивное взаимодействие и сотрудничество в команде других профессионалов, коммуникативная компетентность, когнитивная гибкость, умение справляться с эмоциональным напряжением в процессе работы, умение учиться у своих коллег и т.д. Среди различных критериев успешности работы психотерапевтов в качестве важнейшего отмечают эффективное владение навыками профессиональной коммуникации. К этим навыкам относят умение критически оценивать качество терапевтического альянса и взаимодействия с пациентами, умение конструктивно справляться с эмоциональным напряжением в процессе работы с теми из них, кто воспринимаются как "трудные", умение и способность демонстрировать техники эффективной коммуникации, а также навыки достаточно высокого уровня понимания и анализа этичности терапевтического/консультативного процесса. На это обращается внимание и в рекомендациях по подготовке психотерапевтов в странах Европейского Союза ESCO.V.1.02 (от англ. Education, Skills, Competences - Образование, Навыки, Компетенции) от 04.10.2017, в которых приводятся такие навыки и умения, как способность принимать на себя ответственность за течение терапевтического процесса, продуктивно создавать и развивать атмосферу терапевтического сотрудничества с пациентом, преодолевать психологическое напряжение, конструктивно выражать себя и слушать пациента. Это относят к существенным и необходимым компетенциям и умениям психотерапевта. Представляется важным и то, что среди навыков профессиональной компетентности этих специалистов отмечена способность критически анализировать супервизионную помощь и использовать ее потенциал для собственного развития в работе, потому что неспособность принять помощь коллег приводит в итоге к неспособности ее оказывать.

Анализ многолетней работы балинтовских групп показывает, что М. Балинт предложил в этой технологии очень эффективный метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряженность в работе с "трудными" для него пациентами (по выражению М. Балинта, нередко встречаются "upsettingpatients" - "обрушивающие" или даже "опрокидывающие" психотерапевта) [4]. Понимание и успешное применение в работе такого подхода в работе балинтовских групп способствовало тому, что врачам удавалось перейти к "межличностной психологии", исследуя в каждом случае супервизии в группе характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эти отношения, а также связанное с этим снижение эффективности самой врачебной работы. Со временем такая технология балинтовских групп помогала врачам постепенно сменить акцент с болезнь–центрированного подхода в своей работе на пациент–центрированный и на внимание к межличностному взаимодействию в процессе терапии.

Опыт работы балинтовских групп хорошо отражает справедливость представления М. Балинта о том, что "…​в центре медицины всегда лежит человеческое взаимодействие между врачом и пациентом" (1957) [4]. Впоследствии эта идея была еще точнее выражена Liz Nickols: "…​В отношениях между людьми очень важно понять того, кто вступает в эти отношения. Я говорю не только о вашем пациенте. Первым делом вам нужно понять себя" [1].

"Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь в самом себе" (Балинт М., 1957). Это, по его убеждению, благоприятно влияет на формирование взаимопонимания и эффективного терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом.

Аргументом в пользу такого метода групповой супервизии в профессиональном развитии психотерапевтов, как балинтовские группы, служит то, что врачебная и консультативная деятельность имеют ряд специфических особенностей, в частности таких, как влияние и взаимодействие многочисленных постоянно меняющихся факторов, которые нередко невозможно достаточно полно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы. Можно отметить и другие важные характеристики психотерапии, определяющие необходимость супервизии во врачебной и консультативной деятельности.

В мировом опыте формирования системы подготовки врачей-психотерапевтов уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Коммуникативная компетентность врачей, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления психотерапии. Все это представляет собой серьезное предостережение от недооценки роли психологических факторов во взаимоотношениях врача и больного, которая, к сожалению, очень распространена в медицинской практике.

За последние десятилетия представления М. Балинта, структурирующие работу группы, получили существенное развитие, но некоторые принципиальные положения, связанные с технологией проведения балинтовских групп, остаются практически неизменными. Например, это относится к тому, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, "балинтовская группа не для решений" , а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его собственных реакциях на различные особенности этой коммуникации. Основной фокус внимания группы - анализ коммуникации врач–пациент, в частности, анализ нарратива пациента и особенностей его выражения невербальными средствами, как происходит "столкновение дискурсов" врача и пациента как неизбежной основы значимой для них обоих коммуникации, описание и анализ контр-переноса врача как комплекса его разнообразных, часто неосознаваемых им реакций на пациента. Правило "Балинтовская группа - не для решений" предполагает не просто ограничение, а исключение в ее работе советов, рекомендаций, оценок, критики, ссылок на собственный опыт, кажущийся "аналогичным" (?), какими бы мотивами они не объяснялись.

Не занимаясь поисками истины в обсуждаемой проблеме сложной коммуникации с пациентом и ее "единственно верного решения", в возможности существования которого наивно уверены многие психотерапевты, балинтовская группа тем самым позволяет избегать в процессе обсуждения случая, представленного на супервизию коммуникации врач–пациент, споров, борьбы, давления, критики и связанного со всем этим непродуктивного эмоционального напряжения в группе. Для понимания таких ситуаций хорошо подходит замечание К.Г. Юнга: "Совет - это сомнительное лекарство, но, к счастью, не особенно опасное из-за его крайне малой эффективности".

Представления о современных технологиях балинтовской группы предполагают, что она удерживается от смещения в область личностно-ориентированной или любой иной индивидуальной психотерапии ее участников. Анализ методических руководств по ведению балинтовских групп во многих странах, а также наш более чем 25-летний опыт их проведения позволяют утверждать, что в балинтовской группе в целом не только не приветствуется, а во многих случаях и не допускается применение явных психотерапевтических методик, например психодрамы, релаксационных техник, работы с образами (например, символдрамы), моделирования скульптуры, арт-терапии, проигрывания ролей, в частности, за отсутствующего "здесь и сейчас" пациента, методов когнитивной психологии, ориентированной на коррекцию иррациональных установок и достижение инсайта и т.д. Подробно технология работы балинтовских групп, их структура, ресурсы и ограничения, а также подходы к оценке эффективности описаны нами ранее [1].

В литературе по балинтовской супервизии можно встретить различные варианты достаточно необычных, иногда даже экзотических дополнений к традиционной ("классической") общепринятой в мире технологии ведения балинтовской группы (например, балинтовской интервизии или арт-терапевтической балинтовской группы), применение которых не может не вызывать оживленных дискуссий и закономерных вопросов у разных специалистов по методологии ведения балинтовской супервизии, справедливо считающих, что внося дополнения в технологии ее проведения, следует все же сохранять "границы" балинтовской группы, дальше которых она перестает быть таковой.

В международном балинтовском сообществе активно и достаточно критично обсуждаются различные вопросы, в частности: такие технические приемы все еще в границах балинтовской технологии? Можно ли это все еще называть балинтовской группой? Насколько в действительности это полезно для работы группы и отдельных ее участников или все же это деструктивно и пагубно вследствие размывания ее границ? Насколько и чем обоснована эффективность таких методов? Насколько и в чем она выше, чем эффективность традиционной (классической) балинтовской группы? Следует отметить, что за последние годы полученных в методически корректно проведенных исследованиях сколь-нибудь объективных и поэтому убедительных подтверждений этого эффекта не найдено и в практическом опыте многих ведущих балинтовских групп из разных стран мира также не отмечено (даже в Германии, где, например, метод скульптуры в балинтовских группах получил определенное распространение). Это означает, что представление об эффективности таких методов проведения балинтовских групп является всего лишь субъективной точкой зрения их немногочисленных приверженцев, закономерно вызывающей к себе иронично-скептическое отношение. Во многих странах в практике балинтовских групп эффективность такой супервизии подвергается серьезному анализу с использованием достаточно объективных методов исследования в медицине и психологии.

Балинтовские группы при их корректном проведении обеспечивают ее участникам возможность (среду, пространство ) для более глубокого и осознанного анализа врачами своей работы и ее коммуникативных аспектов, развития саморефлексии, лучшего понимания своих пациентов и самих себя в процессе сложного взаимодействия с ними. Они открывают в мышлении врача новые аспекты и подходы, стимулирующие новое понимание пациента и более успешный терапевтический процесс. Группа обеспечивает врачу эмоциональную поддержку в кругу коллег и связанное с этим улучшение коммуникации с пациентами и другими профессионалами. Это достигается активным развитием эмпатии в процессе супервизии. Помощь в балинтовской группе происходит не только (или не столько) от того, что ее участники получают какое-то новое для себя знание, сколько от того, что балинтовская супервизия дает им опыт нового и более конструктивного переживания той неизвестности или неопределенности, которая существует в работе каждого из врачей и в каждом случае его взаимодействия с пациентами. Группа положительно влияет на то, как сами пациенты воспринимают проводимую терапию, что, соответственно, улучшает их взаимодействие с врачами в этом процессе. Группа повышает профессиональную самооценку и степень удовлетворенности своей работой у врача, тем самым способствуя предупреждению профессионального выгорания. Этому способствует также и то, что балинтовские группы являются хорошим средством устранения у них чувства профессионального "одиночества" и успешной формой развития социальной поддержки для врачей. Одновременно с этим происходит и параллельный процесс формирования у них внутреннего локуса субъективного контроля, оптимизма, формирования нового для них позитивного мышления и нового уровня самоэффективности как чувства собственной компетентности, что также позволяет этим профессионалам выйти на более высокий уровень устойчивости к различным фрустрирующим аспектам своей профессиональной деятельности.

Важно также отметить качество, свойственное балинтовским группам и описанное во многих руководствах по социальной психологии, - если рядом, в одном круге сидят и работают люди, испытывающие взаимный интерес и дружелюбно настроенные друг к другу, то они при этом начинают испытывать еще большую взаимную симпатию и оказывать друг другу еще большую поддержку, снижать выраженность тревоги, смущения и страха, осуждения и критики, проявлять больше открытости и спонтанности. Это эффект социальной фасилитации доминирующей в группе реакции, в данном случае - доброжелательного внимания друг к другу, проявляемого человеком в присутствии других людей.

Таким образом, пространство и глубина супервизии в балинтовской группе гораздо больше приближены к реальной жизни, чем ситуация в индивидуальной супервизии, так как в групповой ситуации у этого участника сливаются в единую ткань его внутренняя и внешняя реальности, выражающиеся в виде множественных и очень разнообразных межличностных отношений, формирующихся в реальности группового взаимодействия.

В анализе позитивного влияния балинтовской супервизии на профессиональный и личностный рост участников балинтовских групп представляют интерес и результаты исследования, проведенного T. Stockman (2015) [9]. В этой работе изучались реакции большой группы молодых врачей - психиатров и психотерапевтов в Великобритании после установленного необходимого ("обязательного") периода их активного участия в балинтовской группе в рамках последипломного повышения квалификации. Этот период в их профессиональном становлении был направлен на развитие самоосознания и саморефлексии, тем самым - на улучшение их коммуникативных навыков во взаимодействии с пациентами, осознание характера своих эмоциональных реакций на них, снижение уровня "профессиональной алекситимии". Участникам этого исследования был предложен опросник, в котором необходимо было выразить степень своего согласия с различными утверждениями по аналоговой шкале оценок. В результате наиболее значимыми для них оказались следующие утверждения:

Результаты исследования показали, что работа в балинтовской группе, по мнению ее участников, привела к заметным для них позитивным изменениям. Наиболее высокие показатели отмечены в согласии врачей - участников этих групп с утверждениями: "Группа помогла мне в развитии самопонимания себя в работе и саморефлексии" и "Группа помогла мне развить в себе целостное понимание пациента" . Можно отметить, что эти данные тесно связаны с показателями согласия с другими утверждениями опросника T. Stockman: "Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы" и "Группа помогла мне улучшить мои коммуникативные навыки в общении с пациентами" .

Одно из важнейших достоинств балинтовских групп заключается в возможности развития процесса саморефлексии в отношении самого процесса терапевтической практики, но также, безусловно, и в отношении самого человека, осуществляющего эту практику и находящегося в сложных отношениях с другими людьми, собственных переживаний, связанных с ними: "Мы не можем надеяться, что пациент сам сумеет прийти туда, где еще не побывали мы сами" (Плок С., 2013) [3]. При серьезном и вдумчивом отношении рефлексия становится не просто (или не только) инструментом, помогающим воспринимать пациента в контексте взаимодействия с ним. Рефлексивность, по мнению L. Finlay и соавт. (2003), предполагает непосредственное динамичное и продолжающееся самоосознавание профессионалов, оказывающих терапевтическую помощь другим людям [6]. В этой модели есть несколько положений, которые могут представлять для нас большой интерес в контексте формирования нового, более высокого уровня профессиональной компетентности в процессе балинтовской супервизии. Природа нашей профессиональной деятельности такова, что возникающие в ней ситуации межличностного взаимодействия уникальны, полны внутренних противоречий и напряжения, они всегда сопряжены с различными контекстами и существуют в процессе своего развития и постоянных изменений, поэтому их понимание никогда не является априорно готовым, завершенным и исчерпывающим. В психотерапии каждый рассказ пациента представляет собой уникальное сочетание событий и связанных с ними переживаний. Их переосмысление и будет одной из основных задач в психотерапии, соответственно, и в супервизии. Врачи в процессе анализа своей работы начинают все лучше осознавать, что понимание ими своих пациентов, от которого в самой высокой степени зависит эффективность взаимодействия в терапевтическом процессе и, соответственно, успешность самой терапии, не может быть отделено от самопознания и саморефлексии, предполагающих критическое исследование процесса своей практики, требующего поэтому постоянного внимания к себе. Рефлексия помогает психотерапевтам изменить свои представления об объективности и нейтральности в терапевтических отношениях. Даже тогда, когда специалист считает себя полностью беспристрастным, его представления о пациенте и эмоциональные реакции на происходящее в терапии всегда субъективны, потому что они отражают личные установки и взгляды, а "взгляда ниоткуда быть не может" (Плок С., 2013). Рефлексия в этих случаях помогает понять, как собственные установки реально (или потенциально) влияют на пациентов, какие при этом возникают проблемы во взаимодействии с ними.

В дискуссиях последних десятилетий, посвященных анализу работы балинтовских групп врачей-психотерапевтов и оценке эффективности балинтовской супервизии в ряде зарубежных стран, в которых уже накоплен достаточно большой многолетний опыт этой работы и в которых изучаются возможности и целесообразность законодательного регулирования участия специалистов "помогающих" профессий в балинтовских группах, активно обсуждается вопрос о том, является ли целесообразным такое обязательное участие в них и насколько оно может быть полезным, а, может быть, в определенных отношениях даже и пагубным. Стоит вспомнить, что сам М. Балинт, будучи уверенным в пользе этих групп для профессионального развития врачей и в целесообразности их использования у этих специалистов, рекомендовал поэтому ограничиваться приглашением их к участию в этой супервизионной работе одновременно с активным и аргументированным разъяснением ее целесообразности и пользы. М. Балинт отмечал, что недирективность, открытость, доверие и эмпатия, возможность свободно обмениваться мыслями и чувствами и свободно обсуждать сложные аспекты во взаимодействии врачей со своими пациентами, служащие основой работы балинтовских групп, не могут быть продекларированы как обязательный элемент развития в профессии врачей или как формально обязательный этап их лицензирования и допуска к медицинской практике.

В последние годы по инициативе Международной Балинтовской Федерации в ряде европейских стран проводится активное обсуждение целесообразности и возможности правового регулирования работы балинтовских групп, в частности, "обязательного" периода участия в них специалистов помогающих профессий, работающих в сферах медицинской помощи и образования. Были опрошены руководители 14 балинтовских обществ и ассоциаций, входящих в МБФ, редакторы международных балинтовских журналов (4 человека), ключевые эксперты по организации и оценке работы балинтовских групп из ведущих европейских стран (9 человек) и проведен анализ законодательных актов в различных странах с целью исследования того, какое правовое регулирование работы балинтовских групп существует с активной и успешной соответствующей практикой в системе национального здравоохранения и социальной помощи, и богатой историей балинтовской супервизии (Винокур В.А., 2019) [2]. В результате была собрана следующая информация. В Германии с 1987 г. в подготовке врачей-психотерапевтов и специалистов по психосоматической медицине осуществляется государственная программа, которая включает обязательное участие в не менее, чем 15 сессиях балинтовских групп, что является необходимым для дальнейшего получения лицензии на терапевтическую практику.

В Великобритании общепринятого правого регулирования работы балинтовских групп нет, и они в систему последипломной подготовки и усовершенствования медицинских работников не включены. Участие в балинтовских группах здесь всегда считалось добровольным, но при этом на протяжении многих лет балинтовская супервизия входит как в учебные программы медицинских факультетов университетов для студентов, так и в программы курсов последипломной подготовки врачей-специалистов. Это относится к праву университетов самим определять содержание и структуру своих учебных программ. Участие в работе балинтовских групп в Великобритании не влияет на получение врачебной лицензии или на результаты квалификационных экзаменов. Исключением из этой практики является положение, установленное Королевским колледжем психиатров: для этих врачей участие в работе балинтовских групп является обязательным в пределах программы их последипломной специализации, и поэтому в Великобритании невозможно получить лицензию на право работы психиатром, не проходя балинтовскую супервизию в течение установленного времени (полтора года).

В Польше в настоящее время балинтовская супервизия введена в систему последипломного усовершенствования врачей-психотерапевтов как ее обязательный (по их собственной терминологии - "принудительный ") элемент и рассматривается как рекомендуемая, допустимая, приемлемая и даже приоритетная альтернатива другим формам обучения с целью развития у врачей коммуникативных навыков и профессиональной компетентности.

В настоящее время в Швеции активно обсуждается предложение ввести в программы последипломного образования психотерапевтов занятия в формате балинтовских групп, на которых их участники будут изучать различные аспекты коммуникации врач–пациент, а занятия в течение первого года будут проходить в обязательном порядке и в меру интенсивно. После этого периода участие в таких группах останется добровольным. Опыт показывает, что таких врачей, заинтересованных в развитии своей коммуникативной компетентности и, соответственно, профессиональном росте, достаточно много. Поле получения врачебной лицензии и начала практики врачи-специалисты, участвующие в балинтовских группах, получают определенное количество баллов за такую работу, что учитывается в процессе их обязательного (и неизбежного) непрерывного профессионального образования.

В ряде европейских стран в последние годы сложилась интересная в этом отношении традиция - регулярная презентация балинтовских групп на собраниях национальных психотерапевтических сообществ и проведение балинтовских конференций и семинаров (уик-эндов) для врачей различных специальностей, прежде всего психотерапевтов. Это настолько способствует популяризации балинтовских групп, что, по оценкам балинтовских обществ этих стран, до 80% врачей на собственном опыте участия в этих группах хорошо знакомы с такой формой супервизии и мотивированы на работу в ней иногда на протяжении многих лет. Участие психотерапевтов в этих группах приветствуется и настолько активно поддерживается местными органами здравоохранения или администрацией медицинских учреждений, как государственных, так и частных, что они оплачивают врачам такую форму супервизии и тесно связанного с ней профессионального развития, отмечая, как позитивно влияют балинтовские группы на эффективность работы с "трудными" пациентами. Эта эффективность возрастает вследствие улучшения коммуникации врачей с ними и благоприятного влияния балинтовских групп на профессиональное "самочувствие" самих врачей и позитивную саморефлексию себя в коммуникации с пациентами.

Описывая достоинства балинтовской супервизии в терапевтической практике, целесообразно воспользоваться с небольшим перефразированием замечанием Д. Бьюдженталя, которое относится к психотерапии: "Балинтовская группа занимается тем, как вы живете со своими чувствами, вашим подходом к взаимоотношениям с людьми, имеющими для вас значение. Это то, как вы живете сами с собой в данный момент и в своей профессии".

В этой модели супервизии очень успешно осуществляется идея Ч. Уорнера о том, что "…​одно из прекраснейших свойств нашей профессии заключается в том, что невозможно искренне помогать другому, не помогая при этом самому себе". И, конечно, стоит периодически напоминать себе, что если вы считаете, что собственное развитие в профессии путем регулярной супервизии обходится вам слишком дорого, попробуйте подсчитать, во что обходится вам незнание или некомпетентность.

Список литературы

В санкт-петербургской (ленинградской) школе психотерапии супервизия (хотя специально такой термин не употреблялся) проводилась в рамках клинико-психотерапевтических разборов под руководством Б.Д. Карвасарского в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева и, таким образом, изначально акцент был на клиническую супервизию. После создания в 1982 г. кафедры психотерапии в Государственном институте для усовершенствования врачей (ГИДУВ) (ныне ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России) эти разборы стали систематическими, на них присутствовали не только сотрудники отделения, но и курсанты и аспиранты кафедры. Такой очный вариант супервизии позволял коллегам, представлявшим свой случай, лучше понять психогенез расстройства и внедрить рекомендации расширенного супервизорского консилиума в дальнейшую индивидуальную и групповую психотерапию с данным пациентом. До конца своих дней Б.Д. Карвасарский рецензировал все научные и практические работы по психотерапии, в том числе давал "обратную связь" как по клиническим случаям, публиковавшимся в "Учебнике по психотерапии", так и по всем направлениям и техникам психотерапии, описанным в "Психотерапевтической энциклопедии".

После создания РПА в 1994–1995 гг. интерес к супервизии как "особого вмешательства" усилился. В 1997–1998 гг. на кафедре психотерапии был проведен первый цикл консилиумов, который назывался "Балинтовская группа и супервизия", получивший положительную оценку слушателей. По инициативе члена РПА О.В. Кремлевой в 1998 г. было опубликовано первое методическое пособие на русском языке по супервизии "Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми" (авторский коллектив В.А. Винокур, О.В. Кремлева, С.А. Кулаков, Э.Г. Эйдемиллер и др.).

В 2000 г. был создан Супервизорский Совет в рамках РПА, и супервизии в обязательном порядке были представлены на апрельских семинарах, организуемых Р.К. Назыровым.

В 2002 г. С.А. Кулаковым в издательстве "Речь" была опубликована книга "Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии". Д.А. Федоряка в 2017 г. выпустил книгу "Супервизия в психотерапевтической практике", где изложены принципы супервизии с позиций ЛОРП.

В 2018 г. вышел учебник С.А. Кулакова "Супервизия в психотерапии", третье издание, дополненное, датировано 2021 г.

Начиная с декабря 2014 г. работает Совместный проект Гильдии психотерапии и тренинга, Альянса помогающих практик "ПроБоно" и РПА, ориентированный на психологов и психотерапевтов, ведущих клиентскую практику, начинающих специалистов, а также практикующих супервизоров. Лучшие супервизоры из разных подходов проводят открытые встречи, имеют возможность, сохраняя принадлежность к своей школе, обогащаться другими направлениями психотерапии и психологического консультирования.

Полезным инструментом в супервизорской практике при работе с пациентами различных уровней организации личности служит концепция "мишень психотерапии", предложенная С.В. Ляшковской с коллегами в 2014 г.

В 2019 г. членами Супервизорского Совета РПА был проведен первый офлайн-цикл по супервизии, а в 2020 г. в связи с пандемией были организованы два онлайн супервизорских цикла, позволив слушателям со всех уголков страны и из ближнего и дальнего зарубежья принять в нем участие. Решением координационного совета РПА от 28 января 2020 г. утверждено положение о супервизоре в этой ассоциации. Настоящим положением вводятся статусы супервизоров: супервизор метода, аккредитованный РПА, супервизор внеметодической супервизии аккредитованный РПА, супервизор супервизорского совета.

Супервизия с самого начала внедрялась в виде части системы помогающих профессий, но только в последние годы ее стали рассматривать как отдельную область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь практикам-консультантам в процессе обучения развивать клинические и профессиональные навыки.

Расширение сфер супервизии:

Определение и функции супервизии

Супервизия (от англ. supervidere - обозревать сверху) - это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматривают на лекциях, описывают в учебнике, приемы демонстрируют на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает "ремесленный аспект" психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии. Супервизия - самый важный механизм развития компетенций у терапевтов в процессе обучения. По итогам данного профессионального консультирования психотерапевт достигает улучшения контакта с пациентом, у которого уменьшаются ригидные установки по отношению к терапии, происходит развитие и становление идентичности психотерапевта.

Супервизия - особый метод педагогического вмешательства, проводимый более старшим членом профессионального сообщества более младшему коллеге или коллегам, которых объединяет служение одному делу, одной профессии (но не всегда). Данный метод, иерархический по сути, простирается во времени и имеет одновременные цели повышения профессионального функционирования более младшего коллеги, экспертизы качества профессиональных услуг, предлагаемых клиентам, выступает в роли сторожа для конкретной профессии, в ворота которой супервизируемый хочет войти [17, 45].

Другое определение дает П. Ховкинс: "Супервизия - это совместное усилие, в рамках которого практикующий специалист с помощью супервизора заботится о своих пациентах, которые сами являются частью отношений со специалистом и более широким системным контекстом [51]. Супервизия улучшает качество работы, трансформирует отношения пациент–супервизант. Непрерывно идет развитие личностных и профессиональных навыков специалиста, расширение его профессиональной компетенции. Эта деятельность продолжается на протяжении всей медицинской карьеры".

В супервизии опытный "эксперт по межличностным отношениям" помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации.

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство "взгляда с другой стороны" (английская игра слов "over-seeng" - надзор, "seeng-over" - "подробный осмотр, взгляд с другой стороны"). С этой позиции супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым , и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, что возникло в ходе встречи с клиентом/пациентом. Этот подход "взгляда с другой стороны" сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание. Вне зависимости от теоретической модели супервизия выполняет следующие функции (Модель Проктора, принятая во многих современных направлениях супервизии).

Обучающая, дидактическая функции супервизии. Становление психотерапевта - это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Такая работа проводится в течение всей жизни, способствуя обогащению профессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают эту функцию самой важной в работе супервизора. Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, - важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной психопатологической информации, постановки диагноза и формулированию рекомендаций по лечению. Более сложными для анализа могут быть такие явления, как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контрперенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, которые не соотносятся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор делится своим опытом, делает ссылки на ту литературу, которую следует почитать по конкретной проблеме клиента/пациента.

Поддерживающая или реставрационная функция (обновляющая). Она направлена на эмоциональные аспекты работы с пациентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае следует устанавливать профессиональную дистанцию, анализировать систему отношений, проводить аналитическую оценку отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор выступает в роли "Феи Сирени" ("Сказка о Спящей Красавице"), уменьшая ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами.

Менеджерская или нормализующая функция позволяет контролировать качество работы, устранять "слепые пятна" и контрперенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т.д. В супервизии изучают направление работы, осуществляют оценку профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводят также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе.

Эту функцию супервизии называют еще "стражей" (от англ. gate-keeper). Однако в групповой супервизии, при однократных супервизиях ее на самом деле осуществить достаточно сложно, так как супервизируемый после доклада своего случая, уезжает в свой регион, и "обратной связи" по динамике состояния пациента обычно от него не получаем. Все три функции (обучающая, поддерживающая, менеджерская) не всегда удобно расположены вместе, и многие супервизоры могут отказаться от одной из ролей.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия - это "особое вмешательство".

Цель супервизии - превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и/или порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такому правилу необходимо придерживаться во избежание двойственности (интерролевого конфликта), компрометирующей супервизорские отношения. Терапевтические отношения, участие в которых имеет некоторую долю зависимости, в особенности должна проходить вне супервизии. Конечно, различия очень тонкие, но они есть. Ниже перечислены возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии.

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава, инструкций и другой документации). После супервизии специалист должен составить отчет.

Процесс супервизии. Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если супервизор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, последний будет воспринимать это "особое вмешательство" с меньшей тревогой.

Быть на супервизии - почти то же самое, что быть в терапии: супервизия предполагает исследование собственных страхов и потребностей стажера. Эти страхи и потребности далее связывают с тем, как они способствуют или препятствуют работе с пациентом - главным образом через понимание того, как перенос и контрперенос влияют на взаимодействие терапевта с клиентами.

Супервизия - это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из "боевых действий" и начать размышлять и рефлексировать, служит профилактической мерой профессионального выгорания.

От супервизируемого требуется:

От супервизора требуется:

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос супервизируемому: "Как бы Вы хотели использовать время супервизии?" На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: "Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?"

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизируемому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля лечения - обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, структурный диагноз по О. Кернбергу). В идеальном случае гипотезы строят и обобщают не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность - психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать вопросы относительно своего образования, своих теоретических воззрений и сферы научно-практических интересов.

Супервизия, при которой обучаемый воспринимает критику как негативную обратную связь, может стать травмирующей в эмоциональном плане для этого человека, особенно если стажер имеет опыт плохого обращения с ним. Именно поэтому критику всегда следует излагать в "конструктивной" манере.

Широкое распространение получила в настоящее время онлайн или дистантная супервизия. Она имеет как преимущества, так и недостатки.

Преимущества

Недостатки

Нередко оказывается упущенной одна из задач супервизора - научить практикующего специалиста слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие - на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые - на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической, психопатологической диагностике, "структурном диагнозе". Супервизор в конце сессии обязан устно или письменно сделать супервизорское заключение.

Модели супервизии. В настоящее время в каждом направлении психотерапии используют свои принципы и модели супервизии. Целесообразно рассмотреть те модели, которые популярны в большинстве стран. Это семимерная модель (П. Ховкинс, Р. Шохет) и шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс). Первая из них более обширная и затрагивает профессиональный кодекс и этику, организационные аспекты и т.д. При использовании любой из этих моделей супервизор может проявить свой исследовательский талант в любом звене или фокусе этих систем (конечно, в первую очередь, надо ориентироваться на запрос супервизируемого).

Используя шестифокусную модель в качества алгоритма супервизии, можно продемонстрировать, в чем могут состоять трудности и ошибки в каждом фокусе. Распределение фокусов условно, так как конкретный пациент может вызывать трудности сразу в нескольких фокусах (принцип взаимосвязанности и взаимозависимости).

Шестифокусная модель:

Терапевтическая система: фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности. Рассказ терапевта о пациенте и история самого пациента. Общие сведения о пациенте: возраст, профессия, семейное положение, религия, характеристика микросоциального окружения. Симптомы, их значение, содержание, история, метафоры. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо-инфодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняемые в течение длительного времени, например, зависимости либо автономии; конфликты, связанные с самооценкой. Управление жизнью. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Симптоматические проявления и желание редукции симптома. Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.

Ожидания пациента. Что надеется получить от психотерапии пациент? Как он выразил свои пожелания по психотерапии? Что указывает на его скрытые желания в этом отношении? Реальны ли желания пациента? Почему пациент пришел именно к супервизируемому? Почему пациент именно сейчас хочет воспользоваться психотерапией?

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, раскрывает внутрисемейные убеждения, относимые к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, усиление симптоматики у О. чаще всего возникает, когда ее муж приходит домой пьяным.)

Эти данные имеют большое значение для прогноза терапии, определения стратегии терапевтических отношений, выбора психотерапевтических техник, соотнесения психотерапевтического диагноза и традиционного клинического диагноза.

Психологу и психотерапевту важно уметь собрать анамнез независимо от того, в какой парадигме он работает. Самые важные темы диагностического интервью изложены ниже.

Симптомы, патологические черты характера, психиатрическая история

Личностное функционирование в отношениях, работе и отдыхе

Структурные характеристики личности. Дименсиональная оценка организации личности (невротическая, пограничная, психотическая структура) и структурный диагноз

Использование экспрессивных техник является мощным катализатором изменений у пациента с невротическим уровнем организации личности и способно нарушить имеющуюся систему защит пограничного и психотического пациента (после достигнутого подобным образом интенсивного осознания у него может следовать мощный регресс и обострение симптоматики). Остановимся на частых затруднениях в "фокусе на симптоме" у психотерапевтов.

Пограничное расстройство личности. Пограничное расстройство личности проявляется всепроникающей картиной нестабильности межличностных отношений, образа себя и аффектов, а также выраженной импульсивностью, начинающейся с раннего взрослого возраста и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют следующие признаки.

Дифференциальный диагноз между пограничным расстройством личности (ПРЛ) и расстройством настроения может быть проблематичным, особенно в случае БАР II типа. Однако следует отметить, что аффективные сдвиги при ПРЛ регистрируют чаще между гневом и дисфорией и реже между подъемами и спадами настроения (как при БАР), больше зависят от контекста отношений, чем от эндогенных колебаний. Следует также подчеркнуть, что такой феномен, как "гиперментализация" (гиперрефлексия) - нередкий симптом у таких пациентов.

Нарциссическое расстройство личности. Другим, сложным в верификации диагнозом служит нарциссическое расстройство личности. Это расстройство не вошло, к сожалению, в новую классификацию МКБ-11 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра), хотя для психолога и психотерапевта важно знать его особенности, ибо эти пациенты часто внезапно обрывают и обесценивают терапию. В английском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V) (от англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) наоборот, обозначены даже дополнительные критерии для этого расстройства.

Пациенты с нарциссическим личностным расстройством могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально коммуникабельны, но у них также можно наблюдать функциональную неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.

Самостоятельно на психотерапию они чаще всего записываются в связи с возникшим соматическим или психосоматическим заболеванием и составляют когорту клиентов, быстро ее прерывающих. Существенными характеристиками личностного расстройства являются нарушения функционирования личности (в сфере Self и в сфере межличностных отношений), а также наличие патологических личностных черт). Перечислим наиболее частые причины обращения.

На отрицательную и положительную динамику нарциссизма часто оказывает влияние текущая жизненная ситуация, которая может быть угрожающей, токсичной или, наоборот, воодушевляющей и целебной. Кроме того, пациенты могут по-разному чувствовать и вести себя в различных социальных и межличностных контекстах. Например, один и тот же человек может быть доминантным и уверенным в себе в одних условиях, а в другой ситуации сделаться ранимым эскапистом, мучимым завистью и обидой. Нарциссические черты также могут усиливаться в ответ на угрожающие или травмирующие обстоятельства. Особые ситуации, не будучи травматичными по своей сути, могут казаться таковыми в сознании хрупкой нарциссической личности. Такая нарциссическая травма угрожает личному чувству адекватности, стабильности и благополучия. У пациентов с нарциссическим расстройством личности выявлена повышенная частота ПТСР, в связи с чем это заболевание считается предрасполагающим фактором. Сходные данные получены в отношении травм и страхов у пациентов с нарциссическим расстройством личности.

При проведении дифференциальной диагностики с нарциссическим расстройством личности оценивают "моральный компас" (нечестность, эксплуатация и т.п.), а также выраженные антисоциальные черты. Важным для дифференциальной диагностики пограничного и нарциссического расстройств личности на пограничном уровне служит наличие или отсутствие интегрированной идентичности. У пациентов с ПРЛ в разные моменты времени проявляются разные аспекты их внутреннего мира. А у пациентов с нарциссическим расстройством личности пограничного уровня фрагментация и слабость идентичности спрятана за нестабильной и хрупкой Я-грандиозностью, которую они демонстрируют миру и себе. При тяжелом нарциссическом расстройстве, как и при ПРЛ симптомы могут проявляться остро: импульсивность, хаос в отношениях со значимыми людьми, значительное падение работоспособности, невозможность эмоциональной близости, парасуицидальное поведение и нанесение себе вреда. Кроме того, такие пациенты склонны к антисоциальному поведению, что требует дифференциальной диагностики различных типов нарциссической патологии и антисоциальных синдромов разной степени выраженности.

Самыми важными дифференциально-диагностическими признаками являются, во-первых, сложность принятия пациентами с нарциссическим расстройством личности любых зависимых отношений, чрезвычайно малый вклад в развитие отношений (за исключением случаев эксплуатации или паразитизма), отчужденность. Это резко отличается от выраженной амбивалентности, верности и зависимости, характерной для отношений у пациентов с ПРЛ.

Во-вторых, у лиц с нарциссическим расстройством личности чаще отмечают выраженные флуктуации чувства неполноценности и неудачливости (с сопутствующими депрессивными реакциями) с одной стороны, превосходства и грандиозности - с другой. Последнее проявляется в презрительном и пренебрежительном отношении к другим, включая лечащего врача. У пограничных пациентов отношения изменяются от острой зависимости и идеализации до гневного отвержения, но у них никогда не бывает хронического презрения, свойственного "нарциссам". В-третьих, вследствие вышеуказанных особенностей, пациенты с тяжелым нарциссическим расстройством личности (на пограничном уровне) обычно социально изолированы, даже если работают с людьми. Они теряют друзей и не поддерживают длительные отношения; их объективное одиночество контрастирует со сложными, противоречивыми, но сцепленными связями пограничных пациентов. Структурный диагноз помогает более четко определить уровень организации личности.

Преждевременное прекращение лечения или внезапный обрыв лечения у таких пациентов обусловлен следующими причинами:

Пациент может воспринимать любое вмешательство в качестве критики или нападения. Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом: переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных стараний помочь (особенно в случае суицидальных попыток и неожиданных высказываний со стороны пациента). Пациент может, возвеличивая, идеализируя терапевта, понижать свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.

Опыт общения пациента с лицами помогающих профессий (помощниками) - один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания его текущих взаимоотношений с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи пациенты с психологами потому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: "предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере это - пустая трата времени, или предложил только лечение антидепрессантами".

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с пациентом и его семьей. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными "фактами" и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист - "плохой". Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение - другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений. Вот несколько направлений анализа: общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.

Психотерапевтическая рамка и контракт на лечение

Обзор плана лечения и контракта. План лечения определяет и организует процесс лечения и взаимоотношения пациента и врача. Без плана нет лечения, а когда план не соблюдается, лечение обречено на неудачу. План лечения задает рамки, в пределах которых могут быть открыты и исследованы конфликтные объектные отношения пациента. Согласно плану лечения устанавливают необходимые условия для исследования, в том числе защищается нейтральность лечащего врача. Тщательное обсуждение терапевтического контракта гарантирует, что пациент понимает сроки начала лечения и его продолжительность.

Функции плана лечения и контракта

План лечения конкретизирует основные параметры лечения: частоту и продолжительность сессий, продолжительность лечения, порядок и величину оплаты, вопросы конфиденциальности, контакт пациента и врача между сессиями, контакты с третьей стороной, роли и ответственность пациента и врача в ходе терапии, включая действия в неотложных ситуациях и прием медикаментов. Наиболее важные универсальные элементы плана лечения и контракта следующие:

Кроме того, план лечения должен учитывать индивидуальные особенности поведения, способного помешать психотерапевту или пациенту в эффективном обследовании и лечении. На этапе заключения контракта терапевт формулирует конкретные договоренности, основываясь на понимании психопатологии пациента, анамнеза жизни, жизненных обстоятельств и опыта предыдущих обращений за помощью. К таким особенностям могут относиться, например, проблемы, связанные со злоупотреблением ПАВ, расстройствами питания или саморазрушающим поведением - нанесению себе порезов, рискованному вождению, незащищенному сексу и т.д. Необходимость поведенческого контроля вводится в ключе создания и поддержания необходимых условий для обследования и лечения.

Основные индивидуальные элементы, которые могут быть включены в терапевтический контракт:

План лечения должен быть сформулирован и взаимно одобрен пациентом и психотерапевтом в форме терапевтического контракта. Это не письменный контракт, а четкая и конкретная договоренность между пациентом и врачом, обрисовывающая необходимые для терапии условия. На этапе заключения контракта перед пациентом и врачом стоит цель договориться в наименее ограничивающих психотерапию рамках.

В любом направлении психотерапии план лечения и контракт выполняют множество функций в ходе терапии. В фазе формулировки контракта цели лечения, план лечения и сам контракт служат для "создания реальности" терапевтических взаимоотношений, в которой пациент и врач работают вместе четко сложившимся образом с целью помочь пациенту достигнуть определенных результатов. Такие реалистичные отношения - основа для развития терапевтического альянса. В то же время этот союз неизбежно пострадает (в большей или меньшей степени) при развитии конфликтных объектных отношений в лечении, поэтому заключение одобренного с обеих сторон договора в форме терапевтического контракта (фундамента для последующего лечения) - важная общая цель для врача и пациента. Эффективная договоренность предвещает позитивный терапевтический альянс, снижает частоту окончательного прерывания лечения и приводит к благоприятному исходу. Хотя при необходимости контракт может быть изменен в любой момент терапии. Формально лечение не начинается до установки плана лечения и одобрения терапевтического контракта психотерапевтом и пациентом.

Клинический пример

Пациент - мужчина 28 лет - обратился с запросом на онлайн-психотерапию.

Жалобы при обращении.

Анамнез жизни. Родился первым ребенком в семье. Наследственность отягощена алкоголизмом по линии отца. Отца характеризует как деспотичного, непредсказуемого в состоянии опьянения. "В первом классе воспитывал меня ударами головой об стол". Сестра младше на 6 лет. В дошкольном возрасте - закрытая черепно-мозговая травма с потерей сознания, лечился амбулаторно.

Мать работала на нескольких работах, помнит ее как отстраненную, не интересующуюся им. Много времени проводил с дедом и бабкой. Семья испытывала материальные трудности - получали гуманитарную помощь, в школу ходил в сапогах деда, в старых вещах.

В школе учился хорошо, успешно сдал ЕГЭ. Поступил в университет, но "возненавидел это место еще с самого первого посещения, с подачи документов", проучившись год, забрал документы с намерением пересдать ЕГЭ и поступить в другой вуз. Когда не удалось поступить на желаемую специальность, потерял интерес к учебе и через семестр был отчислен из-за прогулов.

В армии не служил - судился с военкоматом, "нашел лазейку, будучи годным", подробности выяснить не удалось.

Официально не трудоустроен, несколько лет играл в покер в онлайн-казино, торговал на валютных аукционах, что позволило сделать финансовые накопления. В настоящее время имеет доход, связанный с деятельностью в сетевых онлайн-играх, подробности неизвестны.

В возрасте 24 лет во время конфликта с отцом избил отца, после чего переехал от родителей в пустующую квартиру, доставшуюся от деда, где проживает в настоящее время. Сексуального опыта не имеет.

Анамнез заболевания. Повышенную эмоциональную лабильность отмечает с раннего возраста. В детском саду мог крайне легко заплакать, из-за чего подвергался насмешкам. На насмешки реагировал агрессивно, дрался. В группе детского сада чувствовал себя изгоем, мало с кем общался. Помнит одного друга из того периода.

В школе так же часто становился объектом насмешек из-за плаксивости, эмоциональной лабильности и материальных трудностей, которые испытывала его семья. Отношение одноклассников к себе характеризует как травлю. В школе было три друга, с одним общался со 2-го класса, со вторым с 6–7-го и с третьим с 9-го. Продолжал драться в ответ на попытки себя задеть, но это, по словам пациента, принесло ему "репутацию психа", в 7-м классе драться прекратил. Для того чтобы справляться с эмоциями, начал бить стены и ломать предметы.

В школьном возрасте (когда точно - не помнит), стал задумываться о том, что если бы он был девочкой, его эмоциональность не вызывала бы неприятия окружающих, и он мог бы быть принятым в классе. Начал испытывать зависть к девочкам: "Им незаслуженно позволено то, что не позволено мужчинам". В старших классах принял решение, что "должен всего добиться сам", без помощи социума и его институтов - официального трудоустройства, образования и т.д. В это же время появились фантазии о самоубийстве - считал жизнь лишенной для себя смысла, в фантазиях совершал самоубийство в возрасте 21 года. Школьные годы ассоциирует с чувством стыда за то, что он такой, какой он есть: "стыдно быть мной". После отчисления из университета (как раз в 21 год) готовил петлю для самоубийства, но не решился. Через угрозы суицида уклонялся от службы в армии- "решил пободаться с системой". Со всеми друзьями общение по разным причинам прекратилось после того, как был отчислен из вуза.

Наносить себе порезы начал с 24 лет, выбор места (плечи) объясняет тем, что не хочет, чтобы его шрамы были заметны. Появление навязчивостей - также в 24 года. Во время просмотра иностранного фильма с переводом сравнил его с оригинальной версией и обнаружил, что смысл многих фраз искажен переводом. Это вызвало опасения, что он мог пропустить "важную информацию", ориентируясь на перевод. В дальнейшем появились сомнения, что он точно понимает смысл слов, заимствованных из иностранных языков, - возникла потребность перепроверять их значение, используя словари. Стал сохранять открытые на компьютере вкладки, если в них присутствуют слова, в значении которых сомневается.

После отчисления из университета практически сошли на нет социальные контакты: с друзьями, оставшимися со школы, общался все меньше, все меньше выходил из дома - "не видел для себя в том смысла". В возрасте 27 лет написал понравившейся девушке, которая на тот момент заканчивала 11-й класс, в социальных сетях. Завязались отношения, которые он воспринимал как дружеские, вместе гуляли, ходили в кино. Попыток перевести отношения в формат близких не предпринимал. Испытывал сильную ревность, когда девушка проводила время с подругами. Через несколько месяцев стал чувствовать, что она от него "отдаляется", настаивал на встречах, от которых она часто отказывалась. На фоне этого стал размышлять о том, что она его использует в своих интересах, встречается, когда ей удобно, пользуется его вниманием в качестве эмоциональной поддержки. Участились и стали иметь большое эмоциональное значение мысли о том, что женщины используют мужчин и получают внимание и любовь незаслуженно. Отношения полностью сошли на нет через некоторое время.

До обращения пациент имел опыт работы с психотерапевтом в течение полугода, терапию прекратил, посчитав малоэффективной. Помимо психотерапевтического лечения назначалась фармакотерапия - флуоксетин и тиоридазин. От приема препаратов пациент отказался через несколько недель из-за сильных побочных эффектов.

Психический статус. Пациент верно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Мышление ригидное, склонен к детализации, в описании переживаний придает большое значение мелким подробностям ситуации.

Говорит о своей неспособности различать эмоции, хорошо выделяет и поведенчески демонстрирует широкий спектр эмоции гнева.

Часто проявляет гнев в адрес терапевта (гнев выражается в претензиях и упреках), при разговоре о значимых людях (мать, отец, сестра, девушка, с которой общался). С гневом говорит о несправедливости мироустройства: "Почему этот ваш пирский гнойный мир устроен так, что одни получают все, а другие - ничего?"Часто возвращается к идее о том, что женщины незаслуженно получают от жизни больше, чем мужчины, "пользуются привилегиями, связанными с полом". Еще одна часто повторяющаяся идея - безвозвратно потерянная молодость пациента, он ощущает себя лишенным тех радостей, которые "незаслуженно" имели другие люди. Сообщает о сильном гневе, который он испытывает, когда видит компании молодых людей или обнимающиеся парочки, говорит о фантазиях об их избиении или убийстве. Говорит о том, что он не может вернуть ушедшую молодость, "это несправедливо, что у них есть то, чего никогда не будет у меня".

С недоверием воспринимает интерпретации терапевта, домашние задания либо отказывается выполнять, либо выполняет, внося свои коррективы. Одновременно с этим говорит о том, что терапия для него необходима и о своей готовности ее продолжать, поскольку у него "нет другого выхода". Часто требует доказать или обосновать то, о чем говорит терапевт.

Высказывает суицидальные мысли: "если ничего не изменится, я выпилюсь".

На основании данных анамнеза, жалоб и объективного статуса был поставлен диагноз: "Шизотипическое расстройство", назначено лечение: эсциталопрам в начальной дозировке 10 мг в сутки. В дальнейшем дозировка была увеличена до 20 мг, но из-за появления побочных сератонинэргических эффектов (боли в животе, понос), уменьшена до 15 мг.

Курс психотерапии. Использовались преимущественно техники когнитивно-поведенческой и схема-терапии.

Прием эсциталопрама пациент продолжал 6 мес (выписывал врач из города, где проживал пациент). На фоне медикаментозного лечения субъективно улучшений не отмечал, по оценке терапевта, стал эмоционально более упорядочен и менее склонен к аффектам.

Запрос на супервизию. Пациент вызвал сильное эмоциональное напряжение у супервизируемого, сомнения в правильном выборе терапии. Встал вопрос, как вести его дальше.

Супервизорский разбор. Супервизирумый скрупулезно описал клиническую картину пациента. Изначально с пациентом не был обсужден его диагноз. Скорее всего пациент имеет смешанное расстройство личности (пограничное и нарциссическое) с сочетанием шизотипических и параноидных черт. Прежде чем начинать обсуждать психотерапевтический диагноз и проводить терапию с таким пациентом, супервизируемому следовало обратить внимание на диффузную идентичность и ригидность пациента - две наиболее значимые мишени функционирования Self и со значимыми другими, а также на длительный период существования и нарастания проблем. Этот подход помог бы психотерапевту добиться нескольких целей: обеспечить пациента опытом обсуждения его проблем; начать процесс обучения пациента рефлексии его личностных трудностей и расстройств и подвести к планированию терапии. Изначальный контракт с пациентом (работа по скайпу 1 раз в неделю, выписывание рецептов на антидепрессанты врачом по месту жительства) не учитывал, что пациент имеет тяжелое расстройство личности, требующее длительного психотерапевтического сопровождения.

Обсуждению контракта необходимо было уделить больше времени. Следовало сразу предупредить пациента, что в случае затруднений работы с ним, будет предложена госпитализация в психотерапевтический стационар или клинику неврозов в другом городе. (При дистантной терапии рекомендуется чередовать одну очную встречу с двумя по скайпу. Хотя данный случай изначально был не для амбулаторной терапии, тем более по скайпу.) Отсутствие концептуальной базы относительно данного пациента привело к неуспешному использованию техник когнитивно-поведенческой и схема-терапии. Можно было использовать дополнительно клинические ролевые игры в сочетании со схема-терапией, но технически это мало осуществимо в условиях дистантной терапии. В этом случае наилучшим выбором была бы психодинамическая терапия. В силу примитивных защит (отрицание, проекция, проективная идентификация) пациент с тяжелым расстройством личности вызвал мощную контрпереносную реакцию у супервизируемого. Этими чувствами можно было поделиться с пациентом и предупредить, что его случай будет представлен на супервизию с целью корректировки его терапии, чего сделано не было. Супервизируемому рекомендована литература по ведению пациентов с тяжелыми расстройствами личности.

Мотивация пациентов на психотерапию является важным условием заключения психотерапевтического контракта. Она строится на следующих выводах–основаниях:

Ресурсы:

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе (психотерапевте)

В этом фокусе внимание супервизора может быть сосредоточено на следующих моментах:

Исследование взаимодействия или динамики на сессии. Супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом или семьей, то есть в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Терапевт приглашается "встать вне" процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс - превратиться в "муху на стене" во время сессии.

Действия терапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции. Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства.

Супервизору следует обращать внимание и на теневые стороны работы психотерапевта: зависимость от признания и бегство от обвинений; беспомощность и всемогущество; попадание в "треугольник Карпмана"; уязвимость терапевта и ее природу.

Трудности при выборе метода и техник вмешательств. Работая в этом фокусе, супервизор должен твердо верить, что существует более чем один путь совладания с проблемой. Он уделяет пристальное внимание не только тому, как пациент учится новому, каковы его ограничения в этом процессе, но и тому, как учится новому терапевт и каковы его пределы. При этом, нередко, нужна прямая инструкция супервизора супервизируемому о том, что делать дальше, поскольку у начинающего терапевта еще нет достаточно накопленного багажа техник. Супервизор демонстрирует или даже моделирует техники интервенций, объясняет основания определенных стратегий, интерпретирует значимые события сессии. С "продвинутым" супервизируемым супервизор выступает преимущественно в роли консультанта.

В каждой психотерапевтической школе существует свое представление о наборе феноменов, связанных с патологией. Как правило, часть из них - проявляемые или обозначаемые, часть - гипотетические, ставшие частью теоретических представлений, концептами.

Полезным инструментом при работе с пациентами различных уровней организации личности служит концепция "мишеней психотерапии", один из вариантов которой предложен С.В. Ляшковской с коллегами [24]. Согласно ей под понятием "психотерапевтическая мишень" предлагается рассматривать проявляемый в процессе психотерапии пациентом или предполагаемый психотерапевтом клинико-психотерапевтический феномен, изменение которого является целью психотерапевтического воздействия на конкретном этапе.

Предлагаемая классификация исходит из предположения о том, что любая из возможных мишеней психотерапии будет относиться к одной из следующих пяти групп, отражающих "источники" определения психотерапевтических мишеней: клинические проявления невротического расстройства; личностные и психологические особенности пациентов, существенным образом влияющие на возникновение и динамику расстройства; особенности психотерапевтического взаимодействия; условия жизни и микросоциальное функционирование пациента, в том числе оказывающие психогенное и патопластическое влияние на расстройство; гипотетические конструкты психотерапевтического метода. Разработанная на этой основе классификация включает пять основных групп психотерапевтических мишеней:

Выделение этих мишеней позволяет оценивать адекватность метода особенностям психотерапевтического заказа, клинического состояния, специфике личности пациента и клинической ситуации заявленным целям.

Клинический пример

Представлена индивидуация реабилитационной программы на примере пациента Марата, 28 лет, страдающего игровой зависимостью, в которой перечислены клинические мишени с учетом последовательности их анализа в реабилитации.

Марат, врач, 10 лет страдает игровой зависимостью, периодически алкоголизируется. Не любит свою специальность. Обнаруживает "отчуждение аддиктивной болезни".

Клинические (нозологические) "мишени". В данном случае имеется сочетание игровой и алкогольной зависимостей.

"Мишени", специфичные клинической ситуации (мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Специфика клинической ситуации Марата состоит в игнорировании им необходимости участия в семейной терапии. При этом у пациента доминантный отец, от которого он зависит, родственники, которые настаивают на его лечении (без их участия). Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему.

"Мишени", затрагивающие индивидуальные психологические особенности пациента.

Ось 1. Восприятие заболевания. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода, согласно психодинамической теории, - выгода, состоящая в том, что симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Аддикция помогает Марату сохранять свое самоуважение и не брать ответственность за свою жизнь и выборы.

Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные. Длительный конфликт с отцом. Развод с женой из-за зависимости Марата.

Ось 3. Конфликт идентичности и образа Я. У пациента обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание).

Ось 4. Структура. Пациент имеет средний структурный уровень и низкий реабилитационный потенциал. Клинико-биографический метод, включенное наблюдение в психотерапевтических группах, на обсуждении домашних заданий, индивидуальной работе с пациентом выявляет сопутствующее расстройство личности. О расстройствах личности можно говорить в тех случаях, когда индивид постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. У Марата признаки нарциссического расстройства.

Поскольку критерии описания последнего расстройства в МКБ-10 не приводятся, применялись характеристики DSM-5. Согласно DSM-5, для диагностики НЛР необходимо наличие следующих критериев.

"Мишени", направленные на ндивидуально значимые, психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни, предполагают влияние на психотерапевтический процесс разных жизненных обстоятельств (потеря работы, развод, рождение ребенка и т.д.), которые накладывают отпечаток на течение психотерапии. Способ реагирования на эти ситуации тоже может быть осознаваемой целью воздействия специалиста в процессе психотерапии. Марат тяжело переносит, что жена подала на развод. Не полностью осознает свою ответственность за данную кризисную ситуацию. Проблема самооценки (крайне неустойчивая и поляризованная самооценка) для пациента с сопутствующим расстройством личности служит предметом обсуждения на индивидуальных сессиях. Нарушения самооценки обусловливают эмоциональную неустойчивость, недостаточность волевых качеств, незрелость ценностей как проявление общей незрелости личности, а также "искаженную" систему представлений о себе (например, фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности). Низкая способность к рефлексии (самопознанию) есть следствие личностной незрелости и эмоционально-волевой недостаточности. Это может сочетаться со слабо корригируемыми установками и долженствованиями о собственной роли, особенностях отношений и т.д. Все это создает ощущение отсутствия базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое и становится причиной поиска источника, способного, хоть и временно, заменить это болезненное переживание.

"Мишени", характерные для психотерапевтического процесса. У Марата низкая мотивация к лечению, она обусловлена анозогнозией, интернальным локусом контроля и низким уровнем рефлексии. В начале лечения он сравнивал свою зависимость с другими пациентами, как более легкую, несмотря на "обратную связь" от других пациентов, что у него больше проблем в семье и с законом, чем у них.