ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Одним из наиболее опасных и постоянных осложнений экзотоксической комы является отек мозга, в патогенезе которого при различных отравлениях наибольшую роль играют нарушения церебрального метаболизма и энергетики, повреждение транспортных свойств клеточных мембран, расстройства мозгового кровообращения и повреждение гематоэнцефалического барьера.

Наиболее часто это осложнение наблюдается при длительной (более суток) наркотической коме, вызванной отравлением барбитуратами и другими снотворными и седативными средствами, а также этиленгликолем и метиловым спиртом. Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность — результат нарушения вегетативной функции ЦНС.

У больных с осложненной комой при отравлении лекарствами психотропного действия уже в первые часы после поступления в стационар концентрация лактата в спинномозговой жидкости значительно повышена, что указывает на церебральную гипоксию (табл. 4).

Церебральные артериовенозные градиенты напряжения газов крови (p_vO₂, p_{a_v}O₂, P_{v_a}CO₂), особенно кислорода, были значительно ниже у больных с осложненной комой.

В процессе детоксикации при переходе отравления в соматогенную фазу (2—3-й сутки) при неосложненной коме веноартериальный градиент (p_{v_a}La) концентрации лактата становился положительным, а изменения напряжения газов крови были недостоверны.

У больных с осложненной комой изменения рассматриваемых показателей зависели от исхода отравления (табл. 5).

При неблагоприятном исходе отравления отмечалось более выраженное снижение напряжения кислорода в крови, взятой из внутренней яремной вены (p_vO₂), резкое уменьшение церебральных градиентов по углекислому газу (p_{v_a}CO₂) и кислороду (p_{a_v}O₂).

Заметно увеличивалась концентрация лактата в спинномозговой жидкости умерших больных, что свидетельствует о большей выраженности церебральной гипоксии. У умерших отмечалось несоответствие между глубиной коматозного состояния и низким уровнем концентрации в крови препарата, вызвавшего отравление, или полным его отсутствием, что свидетельствует о ведущей роли гипоксии в развитии комы в соматогенной фазе отравления. Это объясняется своеобразным порочным кругом, когда соматические нарушения (расстройства дыхания и гемодинамики) не удовлетворяют возрастающие энергетические потребности мозга в ходе детоксикации, что приводит к дальнейшему углублению смешанной системной гипоксии — гипоксической вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений в легких (низкое р_аО₂ на фоне снижения р_аСО₂) и циркуляторной из-за нарушений центральной гемодинамики (относительная гиповолемия). Связь церебральной гипоксии с соматическими нарушениями подтверждается отрицательной корреляцией между р_аО2 и LаСМЖ (-0,48, р<0,02).

Развитие отека мозга сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой, соответствующей топике поражения: преходящими параличами, гемипарезами, пирамидными знаками, мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами, эпилептиформными судорогами, гипертермией, бульбарными расстройствами и др. Характерными признаками этого осложнения при длительных коматозных состояниях являются застойные явления на глазном дне: отек дисков зрительного нерва, отсутствие пульсации, расширение вен и увеличение размеров слепого пятна. При спинномозговой пункции определяется повышение ликворного давления, а на ЭЭГ обращает на себя внимание преобладание дельта-волн во всех отведениях.

Токсический отек мозга является вариантом гипоксического отека, развивается более медленно и не достигает такой степени, как при травме.

Исследование вещества головного мозга у умерших при отравлениях снотворными показало незначительную выраженность отека. Среднее содержание воды в белом веществе полуовальных центров мозга равнялось 70,16 ± 0,39%, что мало отличалось от контроля (70,6 + 0,5%).

Таким образом, развитие выраженной церебральной гипоксии и неравномерность в содержании воды в белом веществе головного мозга являются основными факторами патогенеза токсического отека мозга.

Наиболее тяжелым и необратимым осложнением токсической комы с явлениями гипоксии и отека мозговой ткани остается прижизненная гибель мозга. Морфологически это определяется как распространенный некроз клеточных элементов коры и подкорковых образований. Наиболее часто указанное осложнение обнаруживается при тяжелых отравлениях угарным газом, барбитуратами и другими токсическими веществами, прямо угнетающими функцию дыхательных ферментов ЦНС, а также при выведении больных из состояния клинической смерти, вызванной отравлением различными ядами.

Жизнеспособность мозга при указанных состояниях определяют по ЭЭГ. Длительное, в течение нескольких часов, отсутствие электрической активности мозга обычно свидетельствует о его тяжелом поражении. При острых отравлениях снотворными и наркотиками, вызывающими глубокий, но обратимый наркоз, о прижизненной гибели мозга можно судить только спустя 30 ч непрерывной регистрации изоэлектрической ЭЭГ.

Дополнительным критерием прижизненной гибели мозга является отсутствие различия рО₂ крови, притекающей к мозгу и оттекающей от него, что свидетельствует о прекращении эффективного внутримозгового кровообращения, а также высокое содержание внутриклеточных ферментов — лактатдегидрогеназ (более 600 ME) в спинномозговой жидкости как признак распространенного некротического процесса.

Диагностика прижизненной гибели мозга приобретает особое значение для прекращения реанимационных мероприятий ввиду их нецелесообразности и использования внутренних органов умершего (почки, печень, поджелудочная железа и др.) в качестве донорских.

В течение многих десятилетий традиционным способом лечения экзотоксической комы было интенсивное использование различных аналептиков (стрихнин, коразол, бемегрид и др.) с целью восстановления угнетенных функций ЦНС.

Эффективность аналептиков явно переоценивалась, использовали их неосторожно, в больших дозах, стараясь быстро достичь восстановления сознания. Клиническое состояние больных нередко ухудшалось из-за появления аритмии сердца, гипертермии, отека мозга, развития судорог с последующим углублением коматозного состояния, быстро наступала смерть, и при патоморфологическом исследовании выявлялись распространенные некрозы в коре мозга.

Патогенез указанных осложнений объясняют данные об увеличении потребности мозга в кислороде при использовании аналептиков и развитии вторичной гипоксии. Известно, что снотворные и наркотики заметно уменьшают потребность мозга в кислороде, а бемегрид увеличивает поглощение кислорода мозгом на 10—15%.

В эксперименте среди стимуляторов ЦНС выделили 2 группы веществ, по-разному изменяющих мозговой кровоток и поглощение мозгом кислорода [Фомочкин И.П., 1974].

Вещества одной группы (бемегрид, коразол, фенамин, мелипрамин) повышают потребление кислорода тканями мозга. Вещества другой группы (камфора, кордиамин, ипразид) в большинстве случаев увеличивают кровоснабжение мозга и понижают (или не изменяют) потребление мозгом кислорода. Кроме того, имеются аналептики (стрихнин), которые повышают поглощение кислорода тканями мозга, не влияя при этом существенно на мозговой кровоток или оказывая двухфазное действие (кофеин).

Если учесть указанные выше выраженные нарушения микроциркуляции крови и особенности компенсации нарушенного кровообращения мозга при шоковых состояниях, то ясно, что при повторных инъекциях больших доз бемегрида и особенно стрихнина не исключается развитие вторичной гипоксии мозга в результате несоответствия между сниженной доставкой и повышенным потреблением кислорода. Естественно, что наиболее подходящие условия для вторичной гипоксии создаются при глубокой коме, осложненной нарушениями дыхания и гемодинамики, т.е. отрицательного эффекта аналептиков следует ожидать у тяжелобольных, что и подтверждается клинической практикой.

Эти наблюдения позволили скандинавским врачам уже в 50-х годах вообще отказаться от аналептиков при лечении отравлений снотворными и обратить основное внимание на поддержание «физиологических» условий жизнедеятельности больных в коматозном состоянии [Clernessew Т.К. et al., 1961]. По данным авторов, летальность при использовании «поддерживающей» терапии снизилась с 20 до 5-7%.

Клинические наблюдения в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского подтвердили малую эффективность аналептиков при глубоком коматозном состоянии в результате отравления барбитуратами, особенно при позднем поступлении больных в стационар, когда летальность достигала 24%. При отказе от интенсивного лечения аналептиками у приблизительно одинаковых по тяжести состояния больных летальность снизилась на 14% [Лужников Е.А. и др., 1977]. Даже с учетом большой эффективности проводимых в специализированном центре реанимационных мероприятий снижение летальности свидетельствовало об отсутствии самостоятельного клинического значения стимулирующей терапии аналептиками при отравлениях снотворными и наркотическими средствами. Кроме того, установлено, что в состоянии глубокой комы применение больших доз бемегрида (60—100 мл/ч) вызывало в ряде случаев полное затухание биоэлектрических процессов мозга. Следовательно, лечение бемегридом больных в глубокой коме недопустимо, так как в этих условиях бемегрид является для нейронов головного мозга с резко сниженной лабильностью надпороговым раздражителем и вызывает дополнительное торможение ЦНС, возможно, связанное с вторичной гипоксией.

Ухудшение клинического состояния больных после введения аналептиков часто наблюдается при некупированной механической асфиксии, вызывающей углубление гипоксического состояния и быстрое развитие судорожного синдрома.

Положительное влияние аналептиков при отравлении снотворными проявлялось только при сочетанном применении препаратов этой группы (кофеина, кордиамина, эфедрина) в небольших дозах (1—2 мл) через каждые 3—4 ч, что позволяло поддерживать нормальное артериальное давление и достаточную частоту дыхания, особенно у пожилых больных. В этом смысле применение аналептиков нельзя считать методом специфической терапии отравлений снотворными, это скорее один из способов симптоматической терапии.

Таким образом, основная цель применения аналептиков при токсической коме состоит в поддержании достаточной активности вегетативных функций ЦНС, что возможно только при комбинированном применении препаратов, улучшающих кровоснабжение мозга и снижающих потребление кислорода (камфора, кордиамин, кофеин) в умеренных терапевтических дозах.

Абсолютно противопоказано применение бемегрида и других аналептиков при отравлениях токсическими веществами, вызывающими судорожный синдром (угарный газ, хлорированные углеводороды, препараты опия, изониазид, салициловая кислота, фенотиазины и др.). К относительным противопоказаниям применения этих средств относятся нарушения внешнего дыхания аспирационно-обтурационного типа.

Для лечения коматозных состояний при некоторых видах острых отравлений весьма эффективна специфическая антидотная терапия. Например, при отравлении лекарственными веществами группы опия (морфин, кодеин) с успехом используется налорфин (анторфин), позволяющий быстрее купировать явления паралича дыхательного центра и восстановить сознание. Близкий к морфину по химической структуре, этот препарат конкурирует по влиянию на ЦНС, в частности на дыхательный центр, откуда вытесняет морфин и блокирует его действие.

При отравлении производными изониазида (фтивазид, тубазид), вызывающими коматозное состояние с эпилептиформными судорогами, выраженный эффект дает витамин B₆, который восстанавливает активность декарбоксилаз, избирательно ингибируемых этими веществами. Широко известно лечебное действие этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом, метиленовой сини — при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами (анилин), а также фармакологических антагонистов: прозерина — при отравлении пахикарпином, эзерина (физостигмина) — при отравлении атропином и амитриптилином.

Специфическая антидотная терапия является одним из основных методов лечения коматозных состояний при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами. Она основана на сочетанном применении холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы.

При экзотоксической коме любого вида необходимы искусственная детоксикация и реанимационные мероприятия.

Лечение острых интоксикационных психозов должно проводиться строго индивидуально с учетом особенностей психопатологических нарушений, тяжести состояния больного, переносимости определенных психотропных лекарственных препаратов, соматических осложнений. Для ликвидации продуктивной психотической симптоматики используют транквилизирующие и седативные средства (аминазин, тизерцин, седуксен, галоперидол) в средних дозах. Эти препараты необходимы для лечения первичных и вторичных интоксикационных психозов, в комбинации с антигипоксантами (аминалон, стугерон, пирроксан и др.).

Если подкорковое психомоторное возбуждение быстро купируется внутримышечным или внутривенным введением указанных выше психотропных препаратов, то гиперкинетический синдром, возникающий при различных отравлениях, напротив, требует полной отмены лекарств с седативным эффектом. Основное значение здесь приобретает детоксикация и, если возможно, антидотная терапия.

Развитие центрального холинолитического синдрома (ониризм) служит показанием для введения эзерина (физостигмина) в дозе 2—3 мг (2—3 мл 0,1% раствора), при необходимости повторно до полной ликвидации указанной симптоматики, лучше в сочетании с пирроксаном или бутироксаном.

При галлюцинаторно-бредовых состояниях хорошо помогают нейролептики, в частности при резидуальном бреде лучший эффект достигается при лечении трифтазином. При любом затянувшемся более суток первичном интоксикационном психозе показана гемосорбция.

Астенический симптомокомплекс корригируется стимулирующей терапией с помощью инсулина (10—12 ЕД с глюкозой), сиднокарба, витаминов группы В, снотворных. При депрессивной симптоматике в структуре этого синдрома добавляют антидепрессанты (амитриптилин), транквилизаторы, психотерапию.

Психоорганический синдром, часто выявляемый в посткоматозном состоянии, корригируется с помощью пирацетама, стугерона, аминалоца в сочетании с витаминами группы В и сеансами гипербарической оксигенации.

Вторичные алкогольные психозы быстро купируются гемосорбцией, лечебное действие которой связано с быстрым удалением из организма дофамина и нормализацией уровня биогенных аминов. В настоящее время можно считать доказанным, что нарушения функций нейромедиаторных систем организма играют существенную роль в формировании ряда психопатологических состояний, в том числе абстинентного синдрома и алкогольного делирия [Морозов Г.В. и др., 1981].

Во время галлюцинаторного периода алкогольного делирия у больных обнаруживается значительное повышение уровня общего дофамина крови (на 221% относительно нормы), причем содержание фракции свободного дофамина возрастает в 9,6 раза, а «связанной формы» — в 1,8 раза. Отмечается увеличение ДОФУК — продукта окислительного дезаминирования дофамина, что свидетельствует об интенсификации его метаболизма при психопатологических состояниях. На гиперкинетическом этапе алкогольного делирия уровень дофамина был еще выше — 420% нормы.

При ликвидации абстинентного синдрома или алкогольного делирия наряду с исчезновением клинических симптомов происходит нормализация уровня дофамина в крови и наиболее быстро (в течение нескольких часов), это происходит при использовании гемосорбции.

Представленная корреляция между лабораторными и клиническими данными подтверждает активное участие дофамина в развитии психических и соматовегетативных расстройств при вторичных интоксикационных психозах.

Лечение токсического отека мозга направлено в первую очередь на снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани.

Одним из лучших мероприятий этого направления являются повторные спинномозговые пункции с удалением в зависимости от ликворного давления 10—15 мл спинномозговой жидкости. С этой же целью используют осмотические диуретики — мочевину или маннитол внутривенно в обычной дозе, но без предварительной водной нагрузки, как делают при форсированном диурезе. Лечебное действие мочевины связано не только с осмотическим фактором, но и с полезной в этой ситуации денатурацией и снижением гидрофильности белков мозга.

Через 6—8 ч лечебное действие мочевины прекращается и вследствие этого возможно вторичное повышение внутричерепного давления, которое иногда называют феноменом отдачи. Это объясняется возможностью преимущественного накопления мочевины в ткани мозга с соответствующим изменением направления осмотического градиента.

Применение маннитола обычно не приводит к столь выраженной отдаче внутричерепного давления, но непосредственно дегидратационный эффект этого препарата слабее. В последнее время широкое распространение для лечения отека мозга получил глицерин, вводимый в желудок или внутривенно в виде 30% раствора по 1—1,5 г/кг на 20% растворе аскорбината натрия. Глицерин вообще не проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает отдачи внутричерепного давления. Для ускорения дегидратации в комбинации с указанными выше препаратами используют салуретики (лазикс, фуросемид), а также концентрированные белковые препараты (альбумин или плазма крови).

Дегидратационная терапия уменьшает отек мозга, сокращает расстояние диффузии газов в мозговой ткани, улучшает условия церебрального кровотока. При токсическом отеке мозга большое значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию метаболизма мозговой ткани, восстановление нарушенного окислительного гликолиза, для чего необходимо внутривенное введение гипертонического (10—20%) раствора глюкозы с инсулином, калием, АТФ, кокарбоксилазой и витаминами B₁, B₁₅, С.

При центральных нарушениях дыхания, часто сопровождающих отек мозга, неизбежно применение ИВЛ, которую рекомендуется проводить в режиме гипервентиляции, превышающем расчетные величины в 1,5—2 раза, что способствует снижению внутричерепного давления.

При гипертермии, кроме известной терапии амидопирином и нейроплегиками, показана краниоцеребральная гипотермия, которая позволяет существенно снизить внутричерепную гипертензию вследствие сужения сосудов, сокращения размеров клеток и понижения их метаболической активности.

В комплексное медикаментозное лечение токсического отека мозга включают также центральные холинолитики (амизил), особенно полезные при повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторы (пентамин), эуфиллин, адренолитические средства (пипольфен), поскольку важную роль в развитии отека мозга играет повышенный выброс катехоламинов.

В настоящее время не вызывает сомнения то, что шок при острой химической болезни — разновидность гиповолемического шока, в его основе лежит либо абсолютная гиповолемия как следствие внешней и внутренней плазмопотери, либо относительная гиповолемия как результат расстройств сосудистой регуляции различного генеза.

Так, при отравлении веществами прижигающего действия возникает абсолютная гиповолемия, обусловленная внешней и внутренней плазмопотерей в связи с повреждением слизистой оболочки пищеварительного тракта. Абсолютная гиповолемия является причиной уменьшения венозного возврата к сердцу, снижения ударного объема крови и артериального давления. Снижение артериального давления стимулирует симпатическую нервную систему, что сопровождается выбросом эндогенных катехоламинов. Выброс катехоламинов вызывает распространенную вазоконстрикцию сосудов за исключением сосудов сердца и мозга. Это явление известно как централизация кровообращения.

Вазоконстрикция компенсирует явления шока, минутный объем кровообращения и артериальное давление некоторое время сохраняются на удовлетворительном уровне. Однако в результате длительного распространенного сужения сосудов и уменьшения кровоснабжения органов и тканей возникают тканевая ишемия, легочная гипоксия и уменьшение аэробного метаболизма, приводящее к накоплению недоокисленных продуктов обмена и развитию ацидоза.

Б.А. Кудряшов (1975), С.А. Селезнев (1976), Ю.М. Левин (1977) отмечают фазные изменения в сосудах органов и тканей. Сначала происходит увеличение активности артериол, шунтирование кровотока, переход крови из артериол в венулы, минуя капилляры, по артериальным анастомозам. В последующем раскрываются капилляры и венулы, в капиллярах удваивается объем крови (в норме функционирует около 20% капилляров); под влиянием гуморальных факторов быстро нарастает венозный и капиллярный застой вплоть до полного стаза. Скопление крови в капиллярном русле И. Теодореску-Экзарку (1972) называет «кровотечением в собственные сосуды».

Аналогичные механизмы шока развиваются при интоксикации дихлорэтаном, токсическое действие которого заключается в поражении клеточных мембран слизистой оболочки пищеварительного тракта и сосудистых стенок микроциркуляторного русла, нарушении внутриклеточного обмена, с последующими тяжелыми расстройствами кровообращения. При остром отравлении фосфорорганическими инсектицидами, снотворными и седативными препаратами возникновение шока обусловлено нарушениями сосудистой регуляции. Утрата сосудами тонуса при воздействии указанных веществ связана с угнетением холинэстераз и накоплением больших количеств эндогенного ацетилхолина, а также с прямым действием фосфорорганических инсектицидов и их метаболитов на холинорецепторы сосудистой стенки. Сосудистая регуляция при отравлении снотворными препаратами нарушается из-за угнетения вазомоторного центра и прямого действия на рецепторы сосудов. Следовательно, при этих видах отравлений вазодилатация постепенно приводит к задержке крови на периферии и развитию относительной гиповолемии с уменьшением венозного возврата крови к сердцу.

При отравлении фосфорорганическими инсектицидами отмечается и прямое нарушение сократительной способности миокарда, способствующее уменьшению объема крови. Снижение сократительной функции сердца приводит к дальнейшему снижению артериального давления и нарастанию тяжести шока. Шок при отравлении фосфорорганическими инсектицидами носит характер кардиогенного и развивается на фоне угрожающих расстройств ритма и проводимости сердца.

Таким образом, независимо от вида химического агента, явившегося причиной экзогенной интоксикации, уменьшение сердечного выброса вызывается снижением возврата крови к сердцу вследствие развившейся гиповолемии, но ее возникновение определяется при различных видах отравлений неодинаковыми механизмами.

В настоящее время считают, что изменения микроциркуляции, обусловленные шоком любого вида, проявляются пониженным кровотоком в капиллярах, недостаточной доставкой кислорода и энергетических субстратов к тканям, неполным выведением конечных продуктов обмена веществ и развитием метаболического ацидоза. Недавними экспериментальными исследованиями P. Johnson (1982) установлено, что уже на ранней стадии шока возможны необратимые изменения в сосудах подкожной жировой ткани — самого большого энергетического депо.

Под влиянием ацидоза возникают два феномена, имеющих большое значение при шоке: нарушение равновесия сосудистого тонуса артериол и венул (шоковая специфическая вазомоция) и развитие тромбогеморрагического синдрома [Неговский В.А., Новодержкина И.С., 1978; Laborit H., 1980].

Среди других факторов, влияющих на периферическое кровообращение, выделяют бактерии и их токсины, появление в крови капель нейтрального жира, накопление в ишемизированных тканях вазодилататоров, что приводит к ослаблению сокращения периферических сосудов, а также появление в крови депрессора, угнетающего сократительную функцию миокарда [Lefer A., Martin S., 1970].

Гиповолемия сопровождается не только уменьшением объема циркулирующей крови, но и уменьшением общей воды организма [Лебедева Р.И. и др., 1978]. Ацидоз увеличивает проницаемость капиллярных мембран, что приводит к потере жидкости, уменьшению объема циркулирующей крови, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Ряд авторов отмечают, что правильнее говорить не об увеличении проницаемости сосудов при шоке, а об изменениях в обмене жидкости между кровью и тканями, т.е. об экстравазации жидкости.

Общие гемодинамические реакции и нарушения микроциркуляции усугубляют расстройства регионарного кровообращения, а усиливающаяся гипоксия и метаболический ацидоз способствуют дальнейшему нарушению микроциркуляции, которое увеличивает гиповолемию и ухудшает течение шока. Формируется порочный круг, свойственный любому шоковому состоянию. Нарушения микроциркуляции являются важнейшим звеном порочного круга, приводящего к срыву компенсаторных ресурсов организма.

Шок при острой химической болезни характеризуется тяжелым общим состоянием больного, нарушением психики при сохраненном сознании, похолоданием и цианотичным оттенком кожных покровов, холодным потом, одышкой и тахикардией, гипотонией, олигурией.

Важнейшие особенности экзотоксического шока:

Течение экзотоксического шока различно в зависимости от вида отравления.

При отравлении снотворными и седативными препаратами шок развивается на фоне глубокого коматозного состояния, выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. При данной интоксикации отсутствует характерная для шока стадия психомоторного возбуждения. Присущие шоку признаки нередко проявляются лишь спустя 6—12 ч после отравления. Заметна неустойчивость сосудистого тонуса, но по мере углубления шока наблюдается отчетливая тенденция к его снижению.

Сердечный выброс долго остается удовлетворительным или умеренно сниженным и только на конечных стадиях шока внезапно и необратимо падает.

При отравлении фосфорорганическими соединениями шок развивается на фоне токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловливает расстройства дыхания, брадикардию, нарушения ритма и проводимости сердца. Нередко шок бывает кардиогенным. Характерно раннее и стабильное снижение общего периферического сопротивления сосудов на фоне повышенного, неизмененного или сниженного сердечного выброса; как правило, шок развивается спустя 3—5 ч после отравления.

Острые отравления веществами прижигающего действия вызывают шок, соответствующий классическому ожоговому шоку, но осложненный гемолизом, пищеводно-желудочно-кишечными кровотечениями, механической асфиксией. Быстро (через 1—2 ч после отравления) развивается абсолютная гиповолемия со снижением сердечного выброса, сгущением крови, ранним метаболическим ацидозом, периферической вазоконстрикцией.

При отравлении хлорированными углеводородами шок развивается бурно (уже в течение первого часа), с ранним и необратимым падением артериального давления на фоне тяжелой токсической энцефалопатии, коагулопатии, гепато- и нефропатии, токсического гастроэнтерита. Шок сопровождается резкой абсолютной гиповолемией, снижением сердечного выброса до критических величин и катастрофически высоким общим периферическим сопротивлением сосудов, которое падает при развитии терминального состояния.

Экзотоксический шок у больных пожилого и старческого возраста развивается длительно, торпидно и волнообразно. И.И. Сахарчук, И.И. Пархотик (1975), О.В. Коркушко (1978) и другие авторы показали, что при старении ослабляются безусловные и условные влияния, обеспечивающие адаптацию сердечно-сосудистой системы. Это связано с возрастными изменениями механо- и хеморецепторов сердца и сосудов, с изменением возбудимости центральных регулирующих центров. Наряду с ослаблением нервных влияний на сердечно-сосудистую систему и снижением чувствительности механорецепторов сосудов при старении повышается чувствительность хеморецепторов к гуморальным факторам. Следовательно, с возрастом ослабляется роль более подвижных (нервных) механизмов и повышается значимость гуморальных, которые более инертны. У людей старшего возраста замедлено развитие нарушений гомеостаза и длительно восстанавливаются нарушенные функции, что наблюдается при экзотоксическом шоке.

Понятие «шок» подразумевает обязательные и тяжелые нарушения функции системы кровообращения. Расстройства гемодинамики при шоке характеризуются резкими изменениями системного кровообращения, регионарного кровотока и микроциркуляции. Совокупность этих нарушений определяет ухудшение перфузии тканей и развитие циркуляторной гипоксии, течение и исход шокового состояния.

Центральная гемодинамика. Острые тяжелые экзогенные отравления сопровождаются выраженными нарушениями системного кровообращения уже с первых часов.

Развивается гиповолемия: масса циркулирующей крови уменьшается до 41,45 ± 2,92 мл/кг при отравлении веществами прижигающего действия; до 35,68 ± 3,17 мл/кг — дихлорэтаном: до 63,39 ± 0,78 мл/кг — фосфорорганическими инсектицидами; до 55,63 ± 0,62 мл/кг — снотворными препаратами, что ниже контроля (73,72 ± 0,75 мл/кг) соответственно на 43,6; 51,6; 14,0; 34,5%. Показатель гематокрита при этом увеличивается до 0,60—0,72, наибольшее сгущение крови обнаруживается при отравлении прижигающими жидкостями и дихлорэтаном. Центральное венозное давление, как правило, снижено.

При шоке, вызванном приемом веществ прижигающего действия, характерны гиповолемия, снижение массы циркулирующей крови, плазмопотеря, повышение гематокрита, снижение ударного и минутного объемов сердца и соответствующих индексов, уменьшение времени изгнания крови из левого желудочка и снижение объемной скорости изгнания, уменьшение внешней механической работы сердца в результате снижения мощности сердечных сокращений, повышение общего и удельного периферического сопротивления сосудов.

Гемодинамические сдвиги аналогичной направленности наблюдаются при отравлении хлорированными углеводородами, но нарушения гемодинамики более выражены.

Нарушения гемоциркуляции при отравлении фосфорорганическими инсектицидами проявляются умеренной гиповолемией, расстройствами производительности сердца, чаще повышением сердечного выброса, уменьшением времени и скорости изгнания крови, нарушениями функционального состояния сердца — при сохраненном артериальном давлении и увеличенном сердечном выбросе увеличивается работа левого желудочка при повышенном расходе энергии на перемещение 1 л минутного объема и неизмененной мощности сердечных сокращений, снижением тонуса периферических сосудов, уменьшением общего и удельного периферического сопротивления.

В ряде случаев (около 10%) у больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами внезапно развиваются угрожающие расстройства ритма и проводимости сердца, приводящие к смерти. Механизм токсического повреждения сердца при отравлении фосфорорганическими инсектицидами освещается в одном из разделов настоящей главы, здесь же отметим, что в подобных случаях шок носит характер кардиогенного.

При острых отравлениях снотворными и седативными препаратами развиваются умеренная гиповолемия, снижение или повышение сердечного выброса, снижение скорости и уменьшение времени изгнания крови, нарушение функционального состояния сердца — уменьшение его внешней механической работы при снижении расхода энергии и падении мощности сердечных сокращений, неустойчивость тонуса периферических сосудов, общее периферическое сопротивление колеблется в широких пределах от значительного увеличения до крайне малых величин, но с нарастанием тяжести интоксикации становится типичной сниженная периферическая сосудистая резистентность. Абсолютные величины основных гемодинамических показателей при отравлении производными барбитуровой кислоты, снотворными небарбитурового ряда и препаратами бензодиазепинового ряда не имеют существенных различий, а при отравлении аминазином общее периферическое сопротивление снижено. Отравление смесью психофармакологических препаратов вызывает наиболее тяжелые гемодинамические расстройства.

«Мозаичность» гемодинамических сдвигов, обнаруживаемая при отравлении снотворными и седативными препаратами, объясняется различием интимных механизмов их воздействия на сердечно-сосудистую систему. Значительные колебания показателей гемодинамики у больных связаны с извращением реакций различных звеньев регуляции.

Регионарная гемодинамика. В настоящее время физиологию и патологию регионарной гемодинамики рассматривают отдельно, поскольку регионарному кровообращению свойственны автономность, своеобразие регуляции и связей между органной и системной циркуляцией. При шоке происходит иное распределение сердечного выброса, в результате чего регионарные фракции кровотока в разных органах изменяются неодинаково [Селезнев С.А. и др., 1976]. При шоке химической этиологии изучение регионарной гемодинамики приобретает особое значение в связи с избирательной токсичностью различных химических соединений.

При острых отравлениях с развитием экзотоксического шока пульсовой кровоток мозга, несмотря на общегемодинамические нарушения, не только не уменьшается, но нередко и превышает таковой у практически здоровых лиц. Это свидетельствует о перераспределении редуцированного минутного объема в пользу мозга в связи с выраженной констрикцией сосудов в других органах, мышцах, коже. Достоверное снижение мозгового кровотока отмечается только в крайне тяжелых случаях отравления на фоне прогрессирующей общей гемодинамической недостаточности, когда критически низкий сердечный выброс уже не может обеспечить достаточного снабжения мозга кровью.

Гемодинамика малого круга кровообращения при химической травме весьма устойчива, уменьшение центрального объема крови (объема, содержащегося в сердце и малом круге), пульсового кровотока и суммарного объема крови в легких наблюдается лишь при минимальных значениях сердечного выброса. Отравления психофармакологическими препаратами сопровождаются увеличением суммарного количества крови в легких, что при сниженном пульсовом кровотоке можно расценивать как депонирование крови.

Тяжелые расстройства функционального состояния печени при шоке известны давно. Кровообращение в гепато-портальной системе подчинено нервно-вегетативной регуляции. Повышение активности симпатико-адреналовой системы, характерное для шоковых состояний, вызывает подъем портального давления в результате сужения портальных вен и понижает кровообращение в печени из-за уменьшения артериальной и венозных фракций. Многие авторы считают, что развивающаяся гипоксия печени — одна из причин углубления и необратимости шока. Снижение венозного кровотока через печень ведет к задержке крови в сосудах портальной системы, в которых может скапливаться до 60—80% всей крови организма. Такое массивное патологическое депонирование крови не только усугубляет общегемодинамические расстройства, но и препятствует оттоку крови из органов брюшной полости, вызывает их функциональные и структурные нарушения вплоть до некрозов. Нарушение функционального состояния печени определяет возникновение новых патогенетических механизмов, ухудшающих течение шока.

Все указанные механизмы нарушения функционального состояния печени существуют и при экзотоксическом шоке, но при острых отравлениях воздействует и собственно токсическое вещество. Следует различать два основных патогенетических механизма повреждения печени: специфический, связанный с воздействием на печень веществ, цитотоксических для ее паренхимы, и неспецифический, зависящий от участия печени в поддержании гомеостаза в условиях шока. Специфическое поражение печени при отравлениях гепатотоксическими ядами и неспецифическое ее поражение при экзотоксическом шоке сосуществуют. В случаях тяжелых отравлений, осложненных шоком, многие химические препараты (например, производные барбитуровой кислоты) приобретают нехарактерные для них гепатотоксические свойства.

Уже в раннем периоде экзотоксического шока возникают значительные расстройства воротного кровообращения и кровоснабжения печени: снижается артериальный приток, затрудняется венозный отток, повышается тонус сосудов печени и увеличивается сопротивление кровотоку в печеночном отделе портального русла, отмечаются признаки патологического депонирования крови в портальной системе и соответственно уменьшения ее объема в русле активной циркуляции.

При экзотоксическом шоке нарушается функциональное состояние почек, особенно при отравлении нефротоксическими ядами. С первых часов уменьшается клубочковая фильтрация, снижается эффективный почечный плазмоток, нарушается концентрационная способность и уменьшается количество выделяемой мочи.

Прогрессирующие нарушения регионарного кровообращения усугубляют имеющиеся общегемодинамические расстройства и способствуют дальнейшему углублению шока при острой химической болезни.

Микроциркуляция. Изменения кровотока в терминальном отделе сосудистого русла могут быть сведены к относительному повышению шунтирования кровотока в результате увеличения диаметра и числа артериовенозных анастомозов, ограничению капиллярного кровотока, депонированию части крови, главным образом в посткапиллярном отделе русла и капиллярах. Исследованиями последних лет установлено, что нарушения микроциркуляции находятся в тесных причинно-следственных связях с изменениями системной и органной гемодинамики.

При различных видах шока наряду с общими неспецифическими механизмами расстройств микроциркуляции наблюдаются и некоторые особенности, зависящие от этиологического фактора.

Изменения кровотока микроциркуляционного русла при шоке химической этиологии практически не изучены. Известно лишь, что даже при умеренных общегемодинамических сдвигах и удовлетворительном артериальном давлении у больных с тяжелой химической травмой заметно снижен кровоток в тканях, при нарастании гемодинамической недостаточности наблюдается резкое (более чем в 2 раза) замедление тканевого кровотока, а в ряде случаев и полное его прекращение.

Перераспределение крови в организме. Экзотоксический шок сопровождается типичным для конкретных видов отравления перераспределением крови: при острых интоксикациях прижигающими жидкостями и хлорированными углеводородами происходит депонирование крови в органах брюшной полости, при отравлении фосфорорганическими инсектицидами наблюдается скопление крови в мышцах конечностей, при отравлении снотворными и психоседативными препаратами создается депо крови в легочной ткани.

Таким образом, уже в раннем периоде шока, возникающего при острых заболеваниях химической этиологии, наступают многочисленные и разнообразные нарушения гемоциркуляции на различных функциональных уровнях системы кровообращения.

В период экзотоксического шока при быстрой химической болезни страдает функция практически всех жизненно важных систем организма. В патогенезе возникающих нарушений участвуют многие факторы: общетоксическое и специфическое («избирательное») воздействие химических веществ на различные системы и органы, расстройства нейроэндокринной регуляции, кровообращения, кислородного режима и др. Эти факторы способствуют быстрому прогрессированию экзотоксического шока и ухудшению его прогноза.

Органы, наиболее чувствительные к расстройствам циркуляции, называют «шоковыми органами». К шоковым органам человека в первую очередь относятся легкие, почки и печень. Следует различать расстройства функции органов при шоке и после выведения из шока [Schuster Ch.P. et al., 1981]. При функциональных нарушениях пострадавший орган быстро восстанавливает утраченные функции после ликвидации шока. При органических изменениях шоковых органов после выведения из шока сохраняется нарушение или функция остается утраченной, развиваются «шоковое» легкое, «шоковая» почка, «шоковая» печень.

Тканевая гипоксия при шоке возникает в результате расстройства микроциркуляции, нарушений реологических свойств крови, агрегации эритроцитов, повышения активности свертывающей системы и сгущения крови.

Снижение кровотока в капиллярах приводит к недостаточной доставке кислорода к тканям, неполному выведению конечных продуктов обмена и развитию метаболического ацидоза. У больных с экзотоксическим шоком уже на ранних стадиях, как правило, наблюдается развитие суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, который усугубляется нарушениями дыхания.

Содержание молочной кислоты в смешанной венозной крови, характеризующее степень тканевой гипоксии и метаболических расстройств, повышается уже в первые часы при экзотоксическом шоке и объясняется прямым поражением клеточных мембран токсическими веществами.

Для обозначения нарушений в системе гемостаза при острых заболеваниях химической этиологии используется термин «токсическая коагулопатия». Это разновидность тромбогеморрагического синдрома, проявляющегося гиперкоагуляцией, коагулопатией потребления, фибринолизом.

Токсическая коагулопатия при отравлении уксусной эссенцией зависит от процесса гемолиза и коагулянтного влияния поврежденных эритроцитов. Мощное тромбопластическое действие гемолизатов эритроцитов, высвобождение аденозиндифосфата и попадание в кровь тканевого тромбопластина в результате разрушения тканей уксусной эссенцией способствуют быстрому образованию агрегатов тромбоцитов, которые, вызывая закупорку капилляров и стаз, способствуют образованию фибрина. При шоке, сопровождающем отравление уксусной эссенцией, наблюдаются все три стадии ДВС-синдрома. Характерны ранние кровотечения из обожженных участков желудочно-кишечного тракта. Геморрагические явления могут стать еще более выраженными в связи с присоединением фибринолиза, что свидетельствует о крайней степени токсической коагулопатии, соответствующей стойкой декомпенсации экзотоксического шока.

При отравлении дихлорэтаном в течение первых 3 ч повышается фибриноген и растет фибринолитическая активность, а затем развивается гипокоагуляция со сниженным содержанием фибриногена при значительном повышении гепарина и фибринолиза. Наблюдаются явления геморрагического диатеза, желудочно-кишечные кровотечения.

Токсической коагулопатии при отравлении фосфорорганическими инсектицидами свойственна стойкая гиперкоагуляция. Механизм гемостатических нарушений при данной патологии связан, по-видимому, не только с развитием шока и метаболического ацидоза, но и с непосредственным отрицательным воздействием веществ этой группы на ферменты, участвующие в свертывании крови [Ананченко В.Г., 1977]. Основным проявлением токсической коагулопатии при остром отравлении снотворными средствами служат гипер- и гипокоагуляция. Первая (начальная) стадия характеризуется развитием гиперкоагуляции. Выраженная гиперкоагуляция отмечается при отравлении фенобарбиталом и снотворными небарбитурового ряда, вместе с тем при интоксикации этаминал-натрием признаки гиперкоагуляции редки, что связано с более коротким действием препарата. Вторая стадия, гипокоагуляции, отчетливо наблюдается при отравлении снотворными препаратами и наиболее выражена при интоксикации этаминал-натрием. Третья стадия, гиперфибринолиз, выделена условно, поскольку трудно разграничить компенсаторный и патологический (вторичный) фибринолиз.

Таким образом, при всех видах острой химической болезни отмечаются идентичные патологические сдвиги, создающие условия для формирования синдрома токсической коагулопатии. Наибольшее значение в ее развитии имеют микроциркуляторные нарушения, гиповолемия и ацидоз. Однако наряду с этим при отравлении уксусной эссенцией и дихлорэтаном развиваются и выраженные нарушения капиллярной проницаемости, обусловленные прямым токсическим действием на эндотелий сосудов.

Согласно классификации С. Raby (1970), выделяется первичный, вторичный и смешанный шок. «Первичный» шок обусловлен ДВС-синдромом (ДВС — коллапс — шок). Причинами коллапса могут быть острая сердечная недостаточность, неврогенная вазоплегия или гиповолемия. Патогенез «вторичного» шока можно представить как коллапс — шок — ДВС. «Смешанный» шок представляет собой комбинацию первичного и вторичного шока, ДВС приводит к кровотечению, вызывающему резкие гемодинамические нарушения, которые способствуют развитию вторичного шока и углублению ДВС-синдрома.

Гиперкоагуляция как проявление токсической коагулопатии обусловлена поражением ПНС и органов дыхания, метаболическим ацидозом, гемолизом, блокадой ретикуло эндотелиальной системы, поражением печени и почек [Кудряшов Б.А., 1975]. Развитие гиперкоагуляции способствует потреблению и удержанию ретикулоэндотелиальной системой факторов свертывания — фибриногена, тромбоцитов, что влечет за собой множественные тромбозы и вторичный фибринолиз [Hardaway R., 1969]. Гиперкоагуляция усугубляет нарушение микроциркуляции легких, печени и почек.

Экзотоксический шок развивается при отравлении уксусной эссенцией, характеризуется развитием ДВС-синдрома и нарушением микроциркуляции.

Шок при отравлении хлорированными углеводородами также смешанный, он обусловлен блокадой метаболической функции печени и формированием метаболического ацидоза.

При воздействии на организм снотворных препаратов развивается вторичный шок, поскольку в патогенезе нарушений гемодинамики ведущее место занимает поражение нервной системы и сосудов с последующим развитием токсической коагулопатии.

Шок при отравлении фосфорорганическими инсектицидами представляется вторичным, обусловленным первичным поражением нервной системы и вторичным развитием токсической коагулопатии. Так создается порочный круг: токсическая коагулопатия усугубляет нарушения микроциркуляции, а они усиливают коагулопатию.

В настоящее время установлено, что изменение реологических свойств крови является таким же специфичным для шока нарушением микроциркуляции, как и ДВС-синдром.

Реологические показатели крови больных с острыми тяжелыми отравлениями представлены в табл. 6. Наблюдается увеличение предельного напряжения течения крови и кажущейся вязкости, полученной при скорости сдвига 1 с^-1, но связь этих показателей с увеличением агрегационной способности эритроцитов при различных отравлениях неодинакова. При отравлении дихлорэтаном агрегационный показатель увеличивается недостоверно, увеличение предела текучести крови, вероятно, вызвано значительным повышением гематокрита, а не агрегацией. При других формах отравлений ярко проявляются суспензионная нестабильность крови, патологическая агрегация. Вопрос о специфичности реологических расстройств, о прямом токсическом действии на кровь остается невыясненным.

Одним из факторов, определяющих рост предела текучести, является гемолиз эритроцитов. В экспериментах с использованием донорской крови показано, что при неизмененном гематокрите 0,45 и концентрации свободного гемоглобина от 5,5 до 20,0 г/л предел текучести растет пропорционально увеличению степени гемолиза и при 20,0 г/л превышает предел текучести негемолизированной крови в 2 раза.

Исследование корреляций между нарушениями КОС в период экзотоксического шока и реологическими свойствами крови показало, что эти нарушения достоверно влияют только на предел текучести, но не на кажущуюся вязкость крови. Эти данные подтверждают существующие наблюдения о роли ацидоза в усилении агрегации эритроцитов [Струков А.И., Воробьева А.А., 1976; Laborit H., 1970].

Согласно современным представлениям о стрессорной реакции организма в патогенезе острых отравлений большое место занимают расстройства нейрогуморальной регуляции.

При тяжелых отравлениях с первых часов изменяются содержание 11-оксикортикостероидов плазмы крови, связывающая способность транскортина и активность некоторых ферментов крови — общей лактатдегидрогеназы, креатинин-фосфокиназы и дезоксирибозы. Наибольшие сдвиги выявляются у больных с отравлением уксусной эссенцией, хлорированными углеводородами и фосфорорганическими инсектицидами. Постоянно отмечается повышение 11-ОКС в плазме, снижение связывающей способности транскортина, увеличивается активность лактатдегидрогеназы, креатин-фосфокиназы и дезоксирибозы.

Отмечается усиление секреторной активности гипофиза и коры надпочечников, связанные с воздействием токсического вещества и продуктов его метаболизма, а также влиянием вторичных «соматогенных» изменений во внутренних органах. Гипоксия внутренних органов ведет к накоплению недоокисленных и токсических продуктов обмена веществ, служащих гуморальными раздражителями для гипофиза и коры надпочечников.

Основным местом метаболизма глюкокортикоидных гормонов является печень. В условиях нарушенной микроциркуляции в печени меняется метаболизм гормонов и уровень кортикостероидов в крови повышается. Связывающая способность транскортина (гликопротеид, специфически связывающий гидрокортизон и кортикостерон крови) при тяжелых формах отравлений снижается тем значительнее, чем сильнее поражена печень. Наибольшие сдвиги наблюдаются при отравлениях гепатотоксическими ядами.

При отравлении снотворными препаратами гормональные и ферментные сдвиги выражены меньше, содержание глюкокортикоидов или нормальное, или снижено. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами выявляется повышенный уровень 11-ОКС, что связано с антихолинэстеразным эффектом, приводящим к стимуляции нейроэндокринной системы.

В патогенезе шока имеют значение свободные кинины, которые, являясь вазоактивными полипептидами, угнетают деятельность миокарда, повышают проницаемость сосудистой стенки, снижают артериальное давление. Роль кининовой системы при экзотоксическом шоке изучена недостаточно. Учитывая значение гиповолемии при шоке и повышение протеолитической активности поджелудочной железы, способствующей активации кининовой системы, следует предполагать существенную роль кининов в патогенезе шока при острой химической болезни.

При развернутой картине шока со всеми специфическими признаками диагностика не вызывает затруднений, но нередко приходится сталкиваться с неотчетливыми, стертыми проявлениями или пограничными состояниями. В литературе эти вопросы широко обсуждаются. Предполагаемые диагностические тесты, либо неточны, либо не могут быть использованы для ранней диагностики шока. О шоке достоверно свидетельствуют расстройства микроциркуляции, но клинических экспресс-методов оценки микроциркуляции практически нет. Врачи ориентируются на снижение артериального давления, бледность кожных покровов и малый пульс. Формально такой подход справедлив, поскольку он ориентирует врача на немедленные действия.

Шок в патофизиологическом понимании — динамический процесс, связанный с развитием недостаточности центрального, регионарного и периферического кровообращения, приводящий к нарушениям метаболизма, функциональным и структурным изменениям в органах и тканях.

По мнению Р.М. Баевского (1979), систему кровообращения следует рассматривать как «универсальный индикатор адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма».

Постоянство и типичность нарушений гемодинамики, обнаруживаемых у больных с острыми отравлениями, позволяют считать их надежным основанием для диагноза. Вместе с тем шок — это прежде всего клинический синдром, возникающий при воздействии определенного этиологического фактора (химического агента, вызвавшего отравление) и шок всегда сопровождается метаболическими расстройствами. Выделяют критическое состояние для возникновения шока (предшок), начальный шок, развитой шок. Эта условная схема рассчитана на анализ первичной информации, но облегчает деятельность врачей скорой медицинской помощи, реаниматологов и врачей-токсикологов, ориентируя на строго определенный объем терапии.

Признаки шока возникают в различные сроки: при приеме веществ прижигающего действия и дихлорэтана через 1—2 ч, при приеме фосфорорганических инсектицидов — спустя 3—5 ч, при приеме токсической дозы снотворных и психоседативных препаратов — через 6—12 ч.

Диагностические признаки стадий экзотоксического шока

После установления диагноза необходимо определить тяжесть шокового состояния. Любой показатель в отдельности не дает полного представления об изменениях гомеостаза в норме и тем более в условиях патологии. Однократное исследование клинико-гемодинамических показателей, используемое для диагностики шока при острой химической болезни, не позволяет с достоверностью судить о тяжести шока и его прогнозе.

Первостепенное значение для оценки тяжести экзотоксического шока имеет динамическое наблюдение за клинической симптоматикой и состоянием гемодинамики.

На основании реакции системы кровообращения на интенсивную противошоковую терапию с учетом клинического состояния и данных токсикологического обследования можно говорить о следующих степенях тяжести экзотоксического шока.

Шок I степени — компенсированный шок. Он обусловлен пороговыми или критическими концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Сознание больных чаще сохранено (при отравлении снотворными препаратами сознание отсутствует), пострадавшие возбуждены или заторможены. Пульс слабого наполнения, частый; артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. Умеренная олигурия (до 20 мл/ч). Независимо от выраженности первичных гемодинамических расстройств интенсивная противошоковая терапия в течение 6 ч дает положительный эффект.

Шок II степени — обусловлен критическими концентрациями токсического вещества в организме. Сознание может быть сохранено, но больные резко заторможены, адинамичны. Отмечаются бледность и акроцианоз, выраженная одышка, тахикардия, олигурия (менее 20 мл/ч), гипотензия ниже 90 мм рт. ст. Гемодинамические расстройства более глубокие и стойкие, тенденция к восстановлению параметров гемодинамики наблюдается спустя 6—12 ч и более на фоне противошоковых мероприятий.

Шок III степени — обусловлен критическими или смертельными концентрациями химического вещества, вызвавшего отравление. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию в течение 6—12 ч положительная динамика либо отсутствует, либо оказывается нестойкой.

Шок IV степени — необратимый экзотоксический шок, обусловлен необратимыми концентрациями токсического вещества в организме или длительно сохраняющимися критическими концентрациями. Общее состояние больных крайне тяжелое, развивается кома, артериальное давление снижается ниже 70 мм рт. ст., у пострадавших возникает олигоанурия, конечности холодные, цианотичные. Исходные величины гемодинамических показателей находятся на критическом уровне и несмотря на проводимые реанимационные и противошоковые мероприятия положительная динамика отсутствует или наблюдается дальнейшее прогрессирование расстройств гемоциркуляции. Эффекта от лечения нет, или он незначителен.

Отравления имеют многогранную симптоматику и сопровождаются разнообразными, взаимообусловленными и не зависящими друг от друга патофизиологическими процессами. Выделение «факторов риска», доминирующих в патогенезе и определяющих прогноз шока, имеет известную практическую ценность, так как позволяет сосредоточить внимание врача на их выявлении и безотлагательном лечении.

Наиболее ценным прогностическим критерием при экзотоксическом шоке представляется реакция системы кровообращения на интенсивную противошоковую терапию. Зависимость исхода шока от реакции системы кровообращения на противошоковую терапию представлена ниже.

Что касается патогенеза необратимых состояний при экзотоксическом шоке, то, по-видимому, основную роль в нем играют собственно повреждающее действие токсических веществ и продолжающаяся гипоксия органов и тканей. Одной из очевидных причин нарушения жизнедеятельности и гибели клеток при химической болезни являются прямое токсическое повреждение мембранных структур и расстройства клеточного метаболизма, что ведет к глубоким изменениям специфических функций тканей — регулирующей (при поражении нервной системы), сократительной (при поражении миокарда), выделительной (при поражении почек) и др. Сочетанное нарушение указанных функций препятствует полному проявлению компенсаторных реакций, которые осуществляются, как правило, в результате усиления деятельности сопряженных с пораженным органом систем организма. В этих условиях состояние необратимости развивается быстро, чем и объясняется высокая летальность при шоке химической этиологии именно в первые сутки. Лечебные мероприятия не могут нормализовать гомеостаз, немаловажную роль при этом играют резкая гипореактивность сосудов микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов, в результате чего инфузионная терапия, являющаяся мощным противошоковым средством, оказывается неэффективной, введенная жидкость депонируется в сосудах. Указанные расстройства усиливают патологические явления.

Проблема необратимости при экзотоксическом шоке так же, как и при других экстремальных состояниях, в настоящее время не может считаться решенной. Следует, по-видимому, согласиться с тонкой зрения В.К. Кулагина (1978), считающего, что о необратимости можно говорить тогда, когда применение всего набора методов и средств терапии оказывается безуспешным, а прогноз должен строиться на основании не только оценки состояния организма, но и реально возможном в конкретных условиях объеме реанимационных мероприятий.

Успешное лечение экзотоксического шока обеспечивается сочетанием этиотропного, патогенетического и симптоматического направлений.

Установление гиповолемического характера шока при острой химической болезни и тяжелые расстройства системы кровообращения определяют необходимость восстановления адекватного объема циркулирующей крови и одновременной нормализации ее реологических свойств. Шок развивается на токсикогенной стадии острого отравления, когда химический агент находится в организме и оказывает свое специфическое токсическое действие. Очевидно, что химическое вещество, вызвавшее отравление, является не только пусковым фактором в возникновении шока, дальнейшее пребывание его в организме повреждает функции и структуры различных органов и систем, способствуя прогрессированию и необратимости шока. Следовательно, лечение может быть успешным только при возможно более раннем и полном удалении из организма токсического вещества или его метаболитов. Помимо этого, в комплекс лечебных мероприятий включаются методы симптоматической терапии.

Основными принципами противошоковой терапии при острой химической болезни являются восстановление адекватной гемоциркуляции, ускоренное выведение из организма яда, восстановление нарушенных функций органов и систем с учетом избирательной токсичности химических соединений.

Восполнение объема циркулирующей крови и нормализация ее состава — самое важное мероприятие комплексной терапии шока любой этиологии.

Инфузионная терапия при шоке включает введение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов. Чаще всего используют коллоидные плазмозамещающие растворы — полиглюкин и реополиглюкин, физико-химические свойства которых обеспечивают их длительную циркуляцию. Эти препараты обладают антитромбическими свойствами. Не следует вводить декстраны более 1,5 л/сут в связи с их возможным отрицательным влиянием на реологические свойства крови при введении в больших количествах. Из других плазмозамещающих растворов можно использовать желатиноль, альбумин, гемодез.

При экзотоксическом шоке обязательно вводят гипертонические растворы глюкозы с инсулином и новокаином, способствующие поддержанию коллоидно-осмотического давления плазмы и препятствующие экстравазации жидкости. Сбалансированные растворы электролитов вводят под контролем гематокрита, содержания калия, кальция и натрия в плазме крови.

Особое внимание следует уделять устранению метаболических нарушений. Нейтрализация факторов ацидоза производится с помощью ощелачивания плазмы 4—8% раствором гидрокарбоната натрия. Количество гидрокарбоната натрия, необходимое для коррекции КОС, рассчитывают по известной формуле Аструпа, а при шоке, вызванном кислотами, по формуле: 4% раствор NaHCO₃ (мл) = масса тела (кг) ХВЕ (ммоль/л), составленной в расчете на нейтрализацию дополнительных факторов ацидоза [Осьмаков В.Я, 1979].

Количество, длительность и скорость введения инфузионных растворов определяются тяжестью расстройств гемодинамики в каждом конкретном случае по восстановлению гемодинамических параметров. Больным с декомпенсированным шоком при резко сниженных (на 50% и более) основных показателях гемодинамики и снижении артериального давления ниже 80 мм рт. ст. проводится интенсивная инфузионная терапия: быстрое струйное введение 400—500 мл коллоидных растворов, подогретых до 36 град. С (под давлением 100—120 мм вод. ст., создаваемым пневматической грушей, соединенной с аппаратом Боброва), и капельное внутривенное введение со скоростью 750—1000 мл/ч. В крайне тяжелых случаях показано внутриартериальное нагнетание жидкости. Интенсивная инфузионная терапия проводится до повышения гемодинамических показателей на 40—50% исходных значений у того же больного. Обычно требуется 2—3 л растворов. В дальнейшем проводится поддерживающая инфузионная терапия — капельные внутривенные вливания со скоростью 300—500 мл/ч. Количество введенной жидкости в среднем составляет 3—5 л/сут, но при соответствующих показаниях оно увеличивается до 10—15 л/сут. Следует придерживаться правила: количество введенной жидкости должно превышать потерю МЦК в 2,5—3 раза.

Одним из основных осложнений при проведении инфузионной терапии является перегрузка малого круга кровообращения, что трудно предусмотреть даже при динамическом измерении центрального венозного давления. Надежным критерием ранней диагностики гипергидратации легких может служить показатель центрального объема крови (оперативно измеряется методом импедансметрии). Превышение центрального объема крови более чем на 20% контрольной величины (18 мл/100 г ткани) служит показанием для ограничения, а на 40% и более — для прекращения инфузий.

Периферический кровоток при экзотоксическом шоке восстанавливается значительно позднее, чем центральная гемодинамика, поэтому поддерживающая инфузионная терапия показана и после нормализации центрального кровообращения еще не менее 2 сут.

Для восстановления гепатопортального кровообращения, резко нарушенного при экзотоксическом шоке, лекарственные препараты и инфузионные растворы вводят через реканализованную пупочную вену непосредственно в портальную систему. Трансумбиликальный способ инфузионной терапии создает более высокую концентрацию лекарственных препаратов в печени, чем обычные методы введения, и применяется для воздействия на токсический процесс и улучшения органной гемодинамики.

Противопоказаний к использованию данного метода практически нет, относительное противопоказание — анурия при выраженной гипергидратации.

Реканализация пупочной вены осуществляется по методике Г.Е. Островерхова и А.Д. Никольского (1964), оптимальная скорость инфузий — 25—30 капель в минуту. Длительность инфузий может колебаться в пределах от нескольких часов до 2—3 сут в зависимости от состояния больного и данных динамического контроля центральной и гепатопортальной гемодинамики. Вводят те же растворы, что и при обычной инфузионной терапии, подогретые до 37°С, а также гепарин для улучшения регионарной микроциркуляции.

Трансумбиликальное введение лекарственных препаратов наиболее надежно корригирует патологическое депонирование крови в сосудах портальной системы при экзотоксическом шоке и является эффективным профилактическим и лечебным мероприятием при токсических гепатопатиях, возникающих при отравлении гепатотоксическими ядами и ухудшающих течение и прогноз шока.

К специальной терапии, направленной против шока и его последствий, относят дифференцированную фармакотерапию.

При шоке, вызванном приемом прижигающих жидкостей и дихлорэтана, с высоким общим периферическим сопротивлением и сохраненным артериальным давлением больным назначают нейроплегические (5 мг дроперидола внутривенно в составе нейролептаналтезирующей смеси с 0,1 мг фентанила) и спазмолитические (2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина) препараты. Хороший эффект достигается при введении смеси 50 мл 2% раствора новокаина с 500 мл 10—15% раствор глюкозы, обладающей выраженным ганглиоблокирующим и адренолитическим свойством.

При гипотензии на фоне повышенного общего периферического сопротивления вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон не менее 300 мг/сут, преднизолон до 1000 мг/сут). Введение глюкокортикоидов при сниженной периферической резистентности сосудов неэффективно. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами и снотворными препаратами отчетливый положительный эффект дает введение симпатомиметических препаратов — норадреналина и допамина, которые стимулируют сердечную мышцу и снимают патологическую вазодилатацию. Для норадреналина начальная минимальная доза 1—2 мл, общее количество препарата до 50 мл при непрерывном введении в течение 3—48 ч. Начальная минимальная доза допамина 300—500 мкг/мин, общее количество — 20 мл при непрерывном введении внутривенно в течение 5—56 ч. Норадреналин больше, чем допамин, повышает общее периферическое сопротивление, преимуществом допамина является быстрое восстановление диуреза.

Открытие эндорфиновой системы и результаты изучения ее роли в патогенезе шока позволяют рекомендовать внутривенное введение налоксона (опиатного антагониста) в дозе 5 мг/кг. Применение налоксона блокирует эффект бета-эндорфина и позволяет простагландинам и катехоламинам восстановить контроль за циркуляцией.

Комплексное лечение экзотоксического шока должно включать профилактику и лечение осложнений со стороны сердца. Всем больным показано профилактическое введение препаратов, улучшающих обменные процессы: витаминов группы В (витамины В₁, В₆ по 2—3 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно), кокарбоксилазы по 100 мг внутривенно, АТФ по 1—2 мл внутривенно капельно на 200—300 мл жидкости. Дистрофические изменения в миокарде требуют для улучшения инотропной функции сердца дробного введения небольших доз норадреналина и допамина по 1—2 мл и 5—10 мл соответственно на 300 мл жидкости 1—2 раза в сутки.

При отравлении кардиотоксическими веществами дополнительно проводят специфическую антидотную терапию, лечение аритмией и др. Принципы этой терапии изложены ниже.

Антикоагулянты признаны составной частью противошоковой терапии, препаратом выбора является гепарин, который вводят внутривенно в дозе до 75 000 ЕД/сут с последующим снижением дозы до 25 000 ЕД/сут в течение 2—3 дней под контролем коагулограммы. Антикоагулянтную терапию отменяют постепенно, в течение 2—3 дней, в связи с опасностью развития вторичных тромбозов вен и тромбоэмболии, особенно при отравлении психотропными препаратами. При шоке эффективна регионарная гепаринизация, улучшающая микроциркуляцию.

Из других мероприятий, проводимых при экзотоксическом шоке, следует отметить стимуляцию выделительной функции почек внутривенным введением диуретиков (100—150 мг лазикса), поддержание оптимального газообмена с помощью ИВЛ, купирование боли диализирующими препаратами, наркотиками, применение холинолитиков, антигистаминных и нейролептических средств, кислородотерапию, антибактериальную терапию. В последние годы для борьбы с гипоксией применяют антигииоксанты (гутимин, амтизол, оксибутират натрия и др.), но такое лечение еще недостаточно разработано.

На поздних стадиях шока имеют значение расстройства обмена веществ, нарушение функции клеток, ферментных систем, что явилось обоснованием нового направления в лечении шока — использования различных препаратов экзогенной холинэстеразы. Механизм выраженного терапевтического действия холинэстеразы не вполне ясен. Предполагают, что холинэстераза ослабляет действие ацетилхолина, влияет на проницаемость и резистентность сосудистых клеточных и субклеточных мембран.

Для ускоренного выведения токсических веществ из организма широко используют методы экстренной детоксикации, чаще — гемосорбцию. Гемосорбция при шоке возможна только после стабилизации основных показателей гемодинамики на субкомпенсированном уровне, поскольку сама операция угнетает гемоциркуляцию. При удовлетворительном исходном состоянии системной гемодинамики это влияние минимально и кратковременно, но при выраженной недостаточности кровообращения гемосорбция способствует углублению гемодинамических сдвигов. В случаях прогрессирующего шока, когда расстройства гемодинамики не устраняются интенсивной противошоковой терапией, методом выбора для активной детоксикации организма становится перитонеальный диализ, не оказывающий отрицательного влияния на гемодинамику. В целом искусственная детоксикация для лечения шока оправдана и способствует быстрому восстановлению гемодинамики.

Поддержание функций жизненно важных систем при шоке химической этиологии в принципе не отличается от общепринятого в реанимационной практике и проводится в каждом конкретном случае с учетом избирательной токсичности отравляющего вещества. Важным компонентом противошоковой терапии при острых отравлениях считается специфическая антидотная терапия.

Экзотоксический шок быстро прогрессирует, поэтому большое значение приобретает раннее, уже на догоспитальном этапе, проведение лечебных мероприятий. Схему комплексного лечения экзотоксического шока см. Приложение 3.

В комплексном лечении шока недопустимы абсолютная стандартизация и схематизация, нужен индивидуальный подбор патогенетически обоснованных компонентов терапии на основе данных клинико-лабораторно-инструментального контроля, прежде всего состояния гемодинамики в процессе лечения.

Механизмы расстройств ритма и проводимости сердца многообразны, но в большинстве случаев обусловлены изменениями нейрогуморальной регуляции работы сердца и расстройствами проницаемости клеточных мембран для калия, натрия, кальция.

Наиболее подробно изучено кардиотоксическое действие дигиталиса, затрудняющего поступление калия в клетку. Этот эффект связан с ингибированием фермента аденозин-трифосфатазы, необходимого для активного транспорта ионов через клеточную мембрану.

При отравлении дигиталисом наблюдаются боли в области сердца, напоминающие стенокардию, общая слабость, изменения пульса, падение артериального давления.

Дигиталисные препараты способны вызвать любые расстройства ритма и проводимости: эктопические аритмии, желудочковую экстрасистолию, атриовентрикулярную блокаду различных степеней и атриовентрикулярную блокаду в сочетании с мерцательной аритмией (синдром Фредерика), фибрилляцию желудочков, остановку сердца.

Развивающаяся при отравлении дигиталисными препаратами гиперкалиемия не всегда соответствует выраженности изменений ЭКГ, и, по данным ряда авторов, содержание калия в крови — более достоверный прогностический признак, чем данные ЭКГ.

При острых отравлениях сердечными гликозидами у больных, длительно принимавших эти препараты, кардио-токсический эффект проявляется при значительно большей дозе (до 10 мг), а характерные изменения ЭКГ развиваются после появления клинической, симптоматики: желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, боли в животе), расстройств зрения (появление темных и цветных пятен, колец, шаров перед глазами) и психоневрологических нарушений (головокружение, адинамия, зрительные галлюцинации и «дигиталисный делирий»).

Обзидан (индерал) — специфический бета-адреноблокатор, ослабляющий влияние симпатической импульсации на бета-адренорецепторы сердца, блокирующий положительный хроно- и инотропный эффект адреналина. В патогенезе кардиотоксического действия этого препарата большое значение имеют угнетение сократительной способности миокарда и быстрое снижение сердечного выброса, приводящее к необратимому коллапсу.

В токсических дозах обзидан вызывает синусовую брадикардию (до 40 уд/мин), атриовентрикулярную блокаду различной степени.

Тяжелые расстройства ритма и проводимости сердца наблюдаются при отравлении трициклическими антидепрессантами. Механизм их кардиотоксического эффекта недостаточно ясен, но основная роль, по-видимому, принадлежит отрицательному инотропному действию этих препаратов на сердце, в основе которого лежит угнетение активности мембранной аденозинтрифосфатазы с последующим подавлением активного транспорта ионов. Ряд авторов отмечают повышенную возбудимость миокарда, связанную со значительным выбросом катехоламинов.

Больные с тяжелым отравлением трициклическими антидепрессантами находятся в сопорозном или коматозном состоянии, на ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада различных степеней, внутрижелудочковая блокада, фибрилляция желудочков, остановка сердца.

Окситоцин — препарат задней доли гипофиза, вызывающий сокращение матки, оказывает кардиотоксическое действие, связанное с нарушением проницаемости клеточных мембран миокарда. Электрокардиографические изменения проявляются синусовой тахикардией, замедлением внутри-желудочковой проводимости, внутрижелудочковой блокадой.

При острых отравлениях токсическими дозами пахикарпина часто развиваются разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца. Пахикарпин — алкалоид, блокирующий Н-холинореактивные системы и подавляющий действие ацетилхолина. Отравления возникают у женщин, использующих токсические дозы препарата для внебольничного прерывания беременности.

Кардиотоксический эффект пахикарпина связан с прямым угнетением проницаемости мембран для активного траспорта ионов. Расстройства ритма и проводимости сердца нередко становятся ведущими в клинической картине интоксикации пахикарпином: на ЭКГ наблюдаются изменения, связанные с нарушением возбудимости или проводимости сердца — тахикардия, замедление внутрижелудочковой проводимости, групповые политопные желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция и трепетание желудочков, остановка сердца. Нейротоксическое действие пахикарпина проявляется коматозным состоянием, нарушениями зрения и слуха, нистагмом, атаксией, судорогами, расстройствами дыхания.

Сходный механизм кардиотоксического действия имеется при острых отравлениях другими алкалоидами: аконитином (аконит, иссыккульский корень, голубой лютик), кониином (болиголов, омег пятнистый), вератрином (чемерица), вызывающими однотипные изменения ритма и проводимости сердца. Все указанные алкалоиды представляют собой сложные азотистые вещества стероидной природы, близкие по химическому строению к наперстянке.

Акониты, произрастающие в Казахстане, бывают частой причиной отравления населения этих мест, широко используются в народной медицине. Основное действующее начало растения — высокотоксичный алкалоид аконитин и другие алкалоиды курареподобного и ганглиоблокирующего действия. Аконитин — яд, влияющий на периферические нервные окончания, нервные синапсы, жизненно важные центры продолговатого мозга, причем в малых дозах он оказывает возбуждающее, а в больших — угнетающее, парализующее действие.

При легком отравлении наблюдаются брадиаритмия, единичные экстрасистолы. У большинства пострадавших со среднетяжелым и тяжелым отравлением развиваются пароксизмальная тахикардия (значительно реже — брадикардия), групповая экстрасистолия или ритмированная аритмия (би- или тригеминия), переходящая в фибрилляцию желудочков; нарушение проводимости проявляется блокадой ножек пучка Гиса, частичной или полной атриовентрикулярной блокадой.

Настойка чемерицы белой, содержащая алкалоид вератрин, используется сельским населением для борьбы с домашними насекомыми. При приеме внутрь вызывает отравления, сходные по клиническим признакам с отравлениями аконитом. Развиваются брадикардия, атриовентрикулярная блокада, мерцание и трепетание желудочков. В крайне тяжелых случаях возникает аритмогенный коллапс. Кардиотоксическое действие обусловлено раздражением вератрином хеморецепторов синокаротидных зон и желудочков сердца с возбуждением центров блуждающего нерва.

Настойка заманихи, относящейся к семейству аралиевых и напоминающей по действию женьшень, элеутерококк, обладает кардиотоксическим свойством, которое обусловлено флавоногликозидами и гликозидами — производными кумарина. При тяжелых отравлениях наблюдаются выраженная синусовая брадикардия, замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости с развитием коллапса.

Хинин в токсических дозах дает кардиотоксический эффект. Более подробно изучено кардиотропное действие изомера хинина — алкалоида хинидина, который, как и другие противоаритмические препараты (новокаинамид, сердечные гликозиды), в токсической дозе может вызвать угнетение мембранной проницаемости для ионов калия, ухудшение деполяризации и проводимости в сердце. На ЭКГ выявляются политопные экстрасистолы, замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Как правило, развивается тяжелый коллапс.

При острых отравлениях героином кардиотоксический эффект обусловлен сочетанным влиянием многих факторов: антихолинэстеразного действия, усиливающего тонус блуждающего нерва, дыхательной гипоксии вследствие угнетения дыхательного центра, снижения частоты дыхания и альвеолярной вентиляции, что способствует возникновению аритмий. Отравления героином сопровождаются специфическими нарушениями ритма с молниеносным развитием мерцаний предсердий, коллапса и отека легких.

Кардиотоксическое действие обнаружено у некоторых ядов животного происхождения, в частности у тетродотоксина, содержащегося в икре и половых железах рыбы фугу, обитающей в тропических морях. Это яд небелковой природы, его общетоксическое действие связано с блоком проведения нервного импульса по аксону в результате уменьшения проницаемости клеточной мембраны для натрия. Тяжелые нарушения внутрисердечной проводимости и аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия) связаны с указанными выше нарушениями проницаемости мембран и дыхательной гипоксией.

Известно кардиотоксическое действие калия: сердечные аритмии вследствие гиперкалиемии часто возникают при острой почечной и печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии; быстрое внутривенное введение калия может вызвать остановку сердца.

При острых отравлениях растворимыми солями бария (хлорид, нитрат, хлорат, карбонат и сульфид) вследствие повышенной проницаемости клеточных мембран и капилляров, развиваются брадикардия, бигеминия, групповые политопные желудочковые экстрасистолы, фибрилляция желудочков.

Определенный кардиотоксический эффект присущ фосфорорганическим инсектицидам, способным вызывать тяжелые расстройства ритма и проводимости сердца. Токсическое воздействие фосфорорганических инсектицидов на сердце связывают с антихолинэстеразным влиянием на М- и Н-холинореактивные системы миокарда, а также действием на холинореактивные структуры ЦНС, блуждающего нерва. В основе специфического действия фосфорорганических инсектицидов лежат нарушение обмена ацетилхолина и накопление его в организме. Известно, что ацетилхолин, являясь медиатором нарвного импульса в холинергических синапсах, осуществляет деполяризацию клеточной мембраны, т.е. обмен ацетилхолина связан с движением ионов. Накопление большого количества свободного ацетилхолина изменяет нормальное содержание ионов калия и натрия в различных тканях, увеличивая содержание внутриклеточного калия, что приводит к изменениям сердечного ритма. Этому же способствует возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Тяжелые отравления фосфорорганическими инсектицидами могут вызывать брадикардию, нарушение атрио-ветрикулярной проводимости и характерное замедление проведения импульса по сократительному миокарду, что проявляется резким увеличением электрической систолы (систолического показателя) на ЭКГ [Савина А.С., 1970]. Иногда развивается фибрилляция желудочков, приводящая к смерти.

Кардиотропные вещества с первичным специфическим кардиотоксическим эффектом вызывают быстрое развитие синдрома малого выброса и внезапную смерть вследствие аритмогенного коллапса. Экзотоксический шок имеет признаки кардиогенного шока.

Лечение складывается из антиаритмической терапии, использования средств кардиотонического и положительного инотропного действия на миокард, специфической антидотной терапии, мер по ускоренному выведению из организма токсического вещества; вызвавшего отравление.

Выбор противоаритмического препарата чаще всего определяется видом и тяжестью развившихся нарушений ритма и проводимости сердца, но при отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендуется использовать ряд специфических лекарственных средств, применение которых более патогенетическое.

При желудочковой тахиаритмии показано введение поляризующей смеси — раствора глюкозы с инсулином, которая подавляет эктопический ритм нарушения проводимости, снижает потерю калия и задержку натрия, улучшает сократимость миокарда и коронарный кровоток. Показано введение хлорида калия, панангина под контролем содержания электролитов плазмы.

При брадикардии и брадиаритмии вводят препараты, обеспечивающие «эффективную» тахикардию — атропин, новодрин, изопреналин (изупрел) до нарастания пульса до 80—100 уд/мин.

При отравлении ганглиоблокаторами (пахикарпин) тахиаритмия и нарушения проводимости сердца ликвидируются под влиянием специфической терапии прозерином (до 30 мг/сут), витамином B₁ (до 50 мг/сут) и АТФ (до 15 мг/сут).

При отравлении амитриптилином прозерин (эзерин) также является фармакологическим антагонистом, уменьшающим тахиаритмию.

Если в кардиотоксическом эффекте преобладают нарушения типа желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков, то используется лидокаин (до 500 мг). Его действие сходно с действием новокаинамида, но не сопровождается гипотензивным эффектом.

При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлении многими растительными алкалоидами — мускарином (грибы мухоморы), вератрином (чемерица), кониином (болиголов), аконитом и др., применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, скополамин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры.

В целом из противоаритмических средств при острых отравлениях следует использовать обзидан (анаприлин, индерал), который улучшает кровоснабжение миокарда и снимает отрицательный эффект катехоламинов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

Эффективность бета-блокатора индерала связана с гипердинамическим состоянием миокарда, вызванным выраженной гиперадреналинемией, на фоне которого часто возникают смертельные аритмии. Индерал противопоказан в случаях с низким сердечным выбросом, брадикардией и нарушением проводимости сердца (блокадой), столь частыми при тяжелых отравлениях.

Синусовая брадикардия с низким сердечным выбросом и падением артериального давления является прямым показанием для сочетанного применения атропина и симпатомиметических препаратов (норадреналин, допамин), дающих хороший противоаритмический и гипертензивный эффект.

Антидотная терапия включает введение препаратов, препятствующих блокированию мембранной аденозинтрифосфатазы токсическим веществом. Используют 5% раствор унитиола по 10 мл повторно внутримышечно до 50—60 мл/сут, 10% масляный раствор витамина Е по 2 мл повторно внутримышечно до 800 мг/сут, гидрокортизон (гексаметазон) по 250 мг внутривенно или внутримышечно 3—4 раза в сутки.

При отравлении фосфорорганическими инсектицидами в качестве специфической антидотной терапии совместно вводят холинолитики (атропин) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим). Однако лечебный эффект этих препаратов в отношении нарушений ритма и проводимости сердца кратковременен.

При тяжелых отравлениях кардиотоксическими веществами клиническая эффективность кардиотропных лечебных препаратов значительно снижена. Сердечные гликозиды в условиях снижения энергетических ресурсов миокарда угнетают активность дыхательных ферментов, нарушают баланс основных электролитов в миокарде, и поэтому от их введения при тяжелых острых отравлениях целесообразно воздержаться.

Тяжелые нарушения ритма, не корригируемые фармакологическими препаратами, требуют применения импульсной электротерапии и электрической стимуляции сердца.

Электрическая стимуляция применяется в случаях полной поперечной блокады, при выраженной брадикардии (менее 40 уд/мин), при остановке сердца. Обычно биполярный или монополярный электрод вводят эндокардиально через одну из периферических вен, пороговое напряжение 0,5—1,5 В, пульс 60—70 в минуту.

Электрическую стимуляцию сердца можно успешно сочетать с электроимпульсной терапией и наружным массажем сердца.

Абсолютным показанием к электроимпульсной терапии служат мерцание и трепетание желудочков, остановка сердца. Напряжение на пластинах конденсатора должно составлять не менее 4—5 кВ, а продолжительность разряда — 0,01 с.

Внутрисердечное введение адреналина, норадреналина способствует повышению тонуса миокарда и переходу мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую, что способствует успешной дефибрилляции.

Основным методом патогенетического лечения нарушений ритма и проводимости сердца при острых отравлениях остается экстренная детоксикация организма. Раннее и эффективное снижение концентрации токсического вещества в крови в большинстве случаев предотвращает развитие угрожающих расстройств ритма и проводимости либо ликвидирует уже развившиеся нарушения.

Данная форма гипоксии развивается вследствие угнетения деятельности дыхательного центра, нарушения нервной регуляции акта дыхания и функции дыхательных мышц.

Угнетение деятельности дыхательного центра наиболее часто встречается при отравлениях препаратами снотворного и наркотического действия (препараты опия, барбитураты и некоторые снотворные небарбитурового ряда, алкоголь и его суррогаты и др.). При полном параличе дыхательного центра развивается глубокая кома с полной арефлексией.

Исключение составляют отравления наркотическими препаратами группы опия (кодеин, морфин), при которых угнетение дыхания преобладает над глубиной коматозного состояния и паралич дыхания возможен даже при сохраненном сознании. Характерно, что при этом нарушается только безусловно-рефлекторная вегетативная регуляция акта дыхания, а способность к сознательному воспроизведению дыхательных движений сохранена. Больных с отравлением кодеином нередко удается заставить дышать произвольно. Это явление можно объяснить тем, что угнетение дыхания связано с влиянием не непосредственно на дыхательный центр, а на центральные хеморецепторы.

Угнетение деятельности дыхательного центра может наступить и вследствие общей аноксии мозга, вызванной нарушением транспортной функции крови по кислороду (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия, тяжелый гемолиз) или тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Острую аноксию мозга особой формы может вызвать вдыхание некоторых инертных газов: азота, метана, гелия. Подобное состояние может возникать у людей, неожиданно попавших в старые колодцы, шахты, трюмы пароходов, силосные ямы, в воздухе которых много метана, углекислоты и прочих вредных газов при низком рО₂. При отсутствии немедленной помощи быстро наступает смерть от острой дыхательной недостаточности.

Нарушения функции дыхательных мышц чаще обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции. Так, при острых отравлениях фосфорорганическими инсектицидами и другими веществами антихолинэстеразного действия причиной указанных расстройств является накопление ацетилхолина в синапсах, что дает никотино- и курареподобныи эффект. Клинически это проявляется фибрилляциями мышц грудной клетки, их гипертонусом, резко возрастает ригидность грудной клетки, ограничиваются дыхательные экскурсии. Последующее курареподобное действие характеризуется «функциональной миастенией», когда тонус мышц резко падает и грудная клетка оказывается в состоянии максимального выдоха. Возможность самостоятельных движении полностью утрачивается. Электромиографические исследования свидетельствуют о резком снижении и урежении биопотенциалов межреберных мышц, а на сопрограмме отмечается прогрессирующее падение амплитуды дыхательных движений. Одновременно нарушается подвижность диафрагмы дыхательные движения которой становятся судорожными и не координируются с движениями грудной клетки. Все это вызывает полную дезорганизацию дыхательного акта что наблюдается также при тяжелых отравлениях химическими веществами никотино- или курареподобного действия (пахикарпин, хлорид бария, цикута, тетродотоксин). К неврогенной форме относятся нарушения дыхания, возникающие при длительных клонико-тонических судорогах вследствие поражения ЦНС при отравлениях тубазидом, стрихнином, этиленгликолем, угарным газом и другими «судорожными ядами», когда развивается стойкий гипертонус дыхательных мышц, препятствующий нормальным дыхательным экскурсиям грудной клетки.

Аспирационно-обтурационная форма нарушений внешнего дыхания заключается в развитии симптомокомплекса «механической асфиксии» и очень распространена при острых экзогенных интоксикациях. Клинические проявления этой патологии широко известны: цианоз лица и акроцианоз, нарушение частоты дыхания с преимущественным развитием инспираторной одышки и различными дыхательными шумами в зависимости от вида и места обтурации (клокотание в трахее, крупнопузырчатые хрипы над поверхностью легких, свистящие шумы в гортани др.), расширение зрачков и набухание поверхностных вен шеи.

Данная форма дыхательных расстройств наблюдается при отравлении веществами общенаркотического и снотворного действия как следствие атонии мышц языка и гортани, бульбарных расстройств — парез надгортанника и голосовых складок, нарушения дренажа верхних дыхательных путей из-за ослабления кашлевого рефлекса. В этих условиях крайне опасны регургитация содержимого желудка и гиперсаливация, которые приводят к аспирации жидкости в дыхательные пути и развитию множественных ателектазов в легких. При указанных отравлениях отмечается бронхорея, что объясняется преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Эти явления особенно интенсивны при отравлении фосфорорганическими соединениями, когда бурное нарастание бронхиального секрета резко ограничивает вентиляцию легких, мешает диффузии газов и приводит к «самоутоплению». Кроме того, при ингаляционных отравлениях часто присоединяется бронхоспазм, способствующий полной обтурации дыхательных путей.

Аспирационно-обтурационные нарушения дыхания занимают значительное место при пероральном отравлении деструктивными токсическими веществами (крепкие кислоты, едкие щелочи), при котором они обусловлены ожогом полости рта, глотки, надгортанника, болезненностью акта откашливания, что ведет к накоплению вязкого секрета в верхних дыхательных путях. Ингаляция концентрированных паров этих веществ, вызывая ожог слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей, сопровождается бронхоларингоспазмом и отеком гортани с клинической картиной астматического статуса. В последующем развивается распространенная фибринозно-некротический трахеобронхит, иногда длительно поддерживающий астматическое состояние.

Патологические процессы в легких, составляющие данную форму острой дыхательной недостаточности, как правило, вторичные, так как в значительной мере обусловлены предшествующим нарушением нервной регуляции акта дыхания и проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенным видом подобных осложнений являются острые пневмонии. В их патогенезе имеют значение длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания, и ожог верних дыхательных путей веществами прижигающего действия. Вероятность возникновения пневмонии тем выше, чем глубже и длительнее токсическая кома, но следует заметить, что нередко пневмонии возникают в раннем периоде заболевания, в фазе экзотоксического шока. Раннее развитие пневмоний, по всей вероятности, связано с выраженными нарушениями коагулирующих свойств крови при тяжелых острых отравлениях с развитием ДВС-синдрома, а также с возникновением других, специфичных для шока расстройств регионарной микроциркуляции.

Для острых отравлений характерна определенная локализация воспалительного процесса в легких. Как правило, развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, очаговая или сливная. Исследование микрофлоры верхних дыхательных путей наиболее часто выявляет золотистый гемолитический стафилококк.

Своевременная диагностика острых пневмоний при токсической коме нередко затруднена, так как отсутствуют типичные клинические признаки (повышение температуры тела, кашель и др.). Физикальные признаки пневмонии (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратной ИВЛ не всегда выявляются, а бронхорея затрудняет оценку локальных физикальных данных из-за выслушиваемых крупнопузырчатых хрипов. При рентгенографии грудной клетки больных в коматозном состоянии часто не получается отчетливого рисунка легочной ткани вследствие сохранения дыхательных движений во время съемки и гипергидратации легких. Показатели формулы крови малоинформативны, так как любая экзогенная интоксикация вызывает повышенную реакцию гипофизарно-адреналовой системы с появлением значительного лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом и лимфопении. Предупреждение и лечение пневмонии необходимы в каждом случае глубокой токсической комы.

При ингаляционных и пероральных отравлениях прижигающими жидкостями и бензином развивается особый вид «токсической» пневмонии, связанный с аспирацией этих веществ, ожогом верхних дыхательных путей и непосредственным поражением легочной ткани. Пневмонии приобретают абсцедирующий характер и сопровождаются выпотным плевритом.

Одной из частых причин острой дыхательной недостаточности при отравлениях является гипергидратация легких (синдром «влажных легких»). Это состояние развивается при выраженных нарушениях водно-электролитного баланса и общей гипергидратации организма в раннем периоде острых отравлений четыреххлористым углеродом, угарным газом, амидопирином, транквилизаторами, а также в более позднем периоде (5—8-е сутки) отравлений нефро- и гепатотоксическими веществами. Синдром «влажных легких» характеризуется одышкой, астмоидным дыханием, влажными хрипами в легких и кашлем при нормальном центральном венозном давлении. Рентгенологически определяется усиление бронхососудистого рисунка, особенно в области корней легких, на фоне сниженной прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла». В патогенезе этих изменений имеют значение повышенная концентрация токсических веществ в ткани легких и нарастающая сердечная недостаточность, в результате токсической дистрофии миокарда.

«Токсический отек легких» наиболее часто наблюдается при ингаляционных отравлениях окислами азота, фосгеном, угарным газом и другими токсическими веществами «удушающего» действия, а также при вдыхании концентрированных паров кислот и щелочей (азотная и серная кислоты, аммиак и др.). Токсический отек легких обычно вызван непосредственным поражением клеточных мембран легких токсическим веществом с последующим развитием гиперергического воспаления и отека легочной ткани.

В токсическом отеке легких различают несколько стадий: рефлекторную, скрытую, стадию выраженных клинических проявлений и обратного развития [Гембицкий Е.В. и др., 1974].

В рефлекторной стадии пострадавший жалуется на резь в глазах, першение в носоглотке, стеснение в груди. Дыхание учащается и становится поверхностным, пульс замедляется. Рефлекторный характер этой симптоматики связан с химическим раздражением окончаний блуждающего нерва в паренхиме легких. Одышка инспираторная, вдох становится более коротким, так как при химическом повреждении альвеолярной стенки раздражимость нервных окончаний значительно повышается, вследствие чего тормозящий импульс возникает при меньшем растяжении легочной ткани (рефлекс Геринга-Брайта-Брейера).

В скрытой стадии, часто именуемой стадией мнимого благополучия, указанные нарушения дыхания сохраняются, хотя неприятные субъективные ощущения исчезают. Длительность этой стадии в среднем 4—6 ч.

В стадии клинических проявлений выслушивается много мелкопузырчатых влажных хрипов над всей поверхностью легких, дыхание становится клокочущим, начинает отделяться пенистая мокрота. Рентгенологически отмечаются понижение прозрачности легочной ткани, нечеткость сосудисто-бронхиального рисунка, очаговые затемнения, которые напоминают тающие хлопья снега. При этом развивается острая дыхательная недостаточность вследствие нарушения вентиляции легких и диффузии газов через альвеолярную и капиллярную мембраны.

Оксигенация артериальной крови снижается, появляются гиперкапния, распространенный цианоз и акроцианоз бледно-фиолетового оттенка — «синяя гипоксия».

В этой стадии токсического отека легких развивается коллапс, лицо больного становится пепельно-серым, слизистые оболочки приобретают землистый оттенок — «серая гипоксия». Наряду с артериальной и венозной гипоксемией возникает гипокапния.

Токсический отек легких протекает значительно тяжелее и сопровождается большей летальностью, чем отек легких другой этиологии.

Синдром «влажных легких» и токсический отек легких следует отличать от гемодинамического отека легких вследствие острой сердечной недостаточности, которая может развиться при любом экзогенном отравлении на фоне тяжелых расстройств общего кровообращения и острой слабости левого желудочка.

Расстройства КОС присущи всем видам нарушений внешнего дыхания.

При неврогенной или аспирационно-обтурационной дыхательной недостаточности развивается респираторный ацидоз различной степени, который удается купировать восстановлением проходимости дыхательных путей и адекватной аппаратной ИВЛ.

При смешанной форме нарушений дыхания развивается комбинированный ацидоз с метаболическими и респираторными изменениями КОС.

К метгемоглобинообразователям относятся главным образом производные бензола, в молекулу которых включены амидо (NH₂)- или нитро (NO2)-группы, а также нитриты натрия и калия. Для метгемоглобинообразования характерно окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей способности к обратимой связи с кислородом и развитием гемической гипоксии различной степени.

Специфическим изменением морфологического состава крови при этой патологии является образование в эритроцитах телец Гейнца, представляющих собой продукт денатурации гемоглобина.

В основе токсикодинамических влияний метгемоглобинообразователей на организм человека лежат резкое снижение кислородной емкости крови, зависящее от уровня метгемоглобинемии (артериальная гипоксемия), низкое артериовенозное различие по кислороду из-за ухудшения диссоциации оксигемоглобина, гипокапния и газовый алкалоз, составляющие характерный «гипоксемический синдром».

При клиническом обследовании в тяжелых случаях отравления при концентрации метгемоглобина в крови 60—70% (в норме до 2%) обращает на себя внимание резко выраженная серо-синяя (до сине-черной) окраска губ, носа, ушных раковин, ногтей и видимых слизистых оболочек. Кровь имеет характерный «шоколадный» оттенок. Наблюдаются судорожные подергивания, повышенная ригидность мышц, одышка, тахикардия. Наиболее тяжело протекают пероральные острые отравления анилином и нитробензолом с частым развитием печеночно-почечной недостаточности.

Синюшность слизистых оболочек при отравлениях метгемоглобинообразователями отличается от цианоза и акроцианоза при легочной или циркулярной гипоксемии. При легочной гипоксемии цианоз развивается тогда, когда насыщение артериальной крови кислородом становится ниже 0,70 л/л и рСО₂ ниже 5,32 кПа. При отравлении метгемоглобинообразователями синюшная окраска может появиться при значительно меньших изменениях этих параметров. Она вызвана сочетанием коричневого цвета метгемоглобина и красно-синеватого с фиолетовым оттенком цвета редуцированного гемоглобина, циркулирующих в крови и придающих ей шоколадно-бурый цвет.

Следует учитывать, что синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек возможна при поступлении внутрь и других органических красителей, не содержащих амидо- и нитрогруппы, например спиртовой морилки (препарат нигрозин), вследствие прокрашивания кожных покровов и слизистых оболочек прямым отложением в них органического пигмента без явлений метгемоглобинемии и дыхательной недостаточности.

Процессы метгемоглобинообразования и деметгемоглобинизации не только сопровождаются снижением активности гемоглобина вследствие ухудшения диссоциации его оксиформы, но и вызывают дегенерацию эритроцитов с нарушением их осмотической резистентности, вторичным внутрисосудистым гемолизом и развитием гемолитической анемии на 3—5-е сутки после отравления.

Наркотическое воздействие метгемоглобинообразователей на ЦНС вызывает гипоксическую гипоксию (смешанная форма) в результате центральной гиповентиляции и аспирационно-обтурационных расстройств внешнего дыхания.

Образование карбоксигемоглобина происходит при остром отравлении оклсью углерода, входящей в состав различных газовых смесей (светильный газ, пороховой газ, выхлопные газы автомобилей, угарный газ и др.). Угарный газ вызывает наибольшее число острых бытовых отравлений и традиционно считается основным представителем «кровяных ядов».

Окись углерода образует с гемоглобином крови весьма стойкое соединение. Количество образующегося карбоксигемоглобина прямо пропорционально рСО₂ и обратно пропорционально рО₂. Сродство гемоглобина к окиси углерода в 250—300 раз выше, чем к кислороду, в связи с чем уже небольшое количество окиси углерода во вдыхаемом воздухе вызывает образование больших количеств карбоксигемоглобина.

Указанное сродство гемоглобина к окиси углерода проявляется преимущественно обратной диссоциацией карбоксигемоглобина, которая происходит в 3500 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина, что способствует выраженной гипоксии.

Помимо основного гипоксемического пути, в патогенезе интоксикации окисью углерода имеет значение ее угнетающее воздействие на тканевое дыхание. Окись углерода соединяется не только с гемоглобином крови, но и с родственным ему железосодержащим комплексом тканевого дыхательного фермента — цитохромоксидазой. Большие количества окиси углерода снижают способность тканей утилизировать кислород. Кроме того, окись углерода может фиксироваться и долго задерживаться тканями (более 16 сут), вероятно, в результате прямой связи с миоглобином — основным белком мышечной системы, а также вступать в тесные взаимоотношения с внегемовым железом.

При тяжелых отравлениях окисью углерода человек быстро теряет сознание, в последующем долго сохраняется коматозное состояние. Отмечаются расширение зрачков, приступы тонических судорог, повышенная ригидность мышц, в том числе дыхательных, что снижает экскурсии грудной клетки. Появляется одышка, связанная с раздражающим влиянием окиси углерода на дыхательный центр, но в связи с гипервентиляцией легких и развитием гипокапнии одышка сменяется значительным урежением числа дыханий.

Розовая или карминно-красная окраска видимых слизистых оболочек сохраняется только во время пребывания больного в атмосфере с повышенным содержанием окиси углерода и быстро уступает место разлитому цианозу и бледности по мере диссоциации карбоксигемоглобина.

При отравлении окисью углерода снижаются содержание кислорода в артериальной крови и артериовенозное различие по кислороду, а также коэффициент утилизации кислорода тканями и содержание углекислоты. Отмечается сдвиг КОС в сторону дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза при значительном повышении содержания молочной кислоты. Возможно, именно этим объясняется более тяжелое клиническое течение карбоксигемоглобиновой гипоксемии по сравнению с метгемоглобиновой.

Особую группу гипоксических состояний, развивающихся при экзогенных отравлениях и патогенетически связанных с нарушением транспортной функции крови по кислороду, представляют острые гемолитические анемии. Согласно классификации И.А. Кассирского, А.Т. Алексеева (1962), острые гемолитические анемии токсической этиологии обусловлены внутрисосудистым гемолизом.

Различают несколько способов токсикогенного разрушения эритроцитов.

К первому относят внутрисосудистый гемолиз, обусловленный прямым гемолитическим действием ядов, циркулирующих в крови (многие соединения тяжелых металлов и мышьяка, некоторые органические кислоты).

Типичным представителем этой группы гемолитических веществ является мышьяковистый водород (AsH₃), в крови он быстро окисляется кислородом оксигемоглобина до элементарного мышьяка. Мышьяк соединяется с коллоидами протоплазмы эритроцитов и приводит к разрушению их структуры. Подобными свойствами обладают и другие гемолитики этой группы: медный купорос, бертолетова соль и др. Кроме того, все эти препараты являются тиоловыми ядами, блокирующими SH-группы эритроцитов, что, вероятно, имеет основное значение в процессе их соединения с коллоидами протоплазмы эритроцитов. Тиоловые яды, не редуцирующие оксигемоглобин (ртуть, свинец и др.), гемолитического эффекта не дают.

К группе прямых гемолитиков относится уксусная эссенция, быстро диссоциирующая в организме с образованием водородных ионов, которые вызывают необратимые изменения коллоидов не только в месте непосредственного контакта с эпителиальным покровом желудочно-кишечного тракта, но и внутри эритроцитов. Гемолитическое действие других органических и минеральных кислот зависит от константы их диссоциации в водном растворе, химического строения, метаболических превращений в организме и других токсикодинамических особенностей.

Другим способом является токсико-аллергический внутрисосудистый гемолиз как аутоиммунный патологический процесс, при котором токсические вещества вызывают изменения антигенной структуры эритроцитов и делают их чужеродными для собственного организма. Результатом этой реакции является образование антиэритроцитарных антител. Взаимодействуя с эритроцитами, антитела разрушают их. Этот вид гемолиза встречается при отравлении рядом лекарств (чаще растительного происхождения), укусах змеями и насекомыми, вследствие индивидуальной непереносимости и аллергических реакций.

Острый токсический гемолиз клинически проявляется в виде гемоглобинемии и гемоглобинурии, а также гемолитической анемии. При экзотоксическом шоке могут не выявляться такие классические признаки, как снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, из-за выраженной плазмопотери, сгущения крови и гемоглобинемии. Наиболее объективным критерием тяжести гемолитического процесса следует считать уровень свободного гемоглобина в плазме крови: до 5 г/л при легком гемолизе, до 10 г/л при гемолизе средней тяжести и более 10 г/л при тяжелом гемолизе. Гемоглобинурия обычно отмечается при концентрации свободного гемоглобина в плазме крови более 1 г/л, моча при этом приобретает характерный красно-бурый цвет.

Для токсического гемолиза типично быстрое развитие артериальной гипоксемии, а при отравлении уксусной эссенцией наряду с гипоксемией развивается декомпенсированный метаболический ацидоз.

Токсическая гепатопатия является результатом воздействия на организм гепатотоксических веществ, а также резких расстройств регионарного кровообращения при экзотоксическом шоке, токсическом поражении нервной системы, после перенесенных заболеваний печени.

Выделяют 3 основных механизма гепатопатии: снижение специфической функции гепатоцитов, расстройства регионарной микроциркуляции и нарушение желчеотделения.

Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях довольно однотипны. Гепатотоксические вещества обычно вызывают печеночную недостаточность, морфологическим субстратом которой служат жировая дистрофия и некроз гепатоцитов (рис. 9, 10). Такой характер патологического процесса обусловлен специфическим строением и функцией этого органа. Почти все гепатотоксические вещества подвергаются в печени метаболическому разложению под действием микросомальных ферментов вследствие окислительных, восстановительных и гидролитических реакций. При этом возможна «активация» токсического эффекта, когда некоторые метаболиты оказываются более токсичными соединениями, чем само нативное вещество.

На токсическое повреждение клетки печени указывают отек и деформация митохондрий, что сопровождается угнетением окислительного фосфорилирования.

В патогенезе нарушений внутриклеточных структур основное значение имеет прямое повреждающее действие, захватываемых клетками гепатотоксических веществ, ведущее к нарушению проницаемости цитоплазматических мембран, и выход протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму. Следствием такого выхода становятся «ферментное переваривание» цитоструктур и гибель клеток. Локализация некрозов преимущественно центролобулярная, что связано с особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печеночной дольки. В гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на ее периферии, но активность внутриклеточных ферментов здесь выражена значительно больше, что обусловливает большую интенсивность аутолитических процессов.

Признаком токсической гепатопатии является чрезвычайно быстрая, в течение 5—6 ч, аккумуляция жира. Она зависит от нейрогуморальной активации мобилизации жира в печень из жировых депо, снижения расщепления триглицеридов в печени и недостаточности выхода жира из печени в составе бета-липопротеидов и жирных кислот в составе фосфолипидов вследствие нарушения синтеза белка.

Отмечаемое расширение желчных канальцев и стаз желчи в печеночных клетках обычно сопровождаются желтухой, связанной с блокированием образования в печеночной клетке конъюгированного билирубина (паренхиматозная желтуха).

При тяжелых отравлениях независимо от гепатотоксического или нефротоксического эффекта отмечаются выраженные нарушения гемодинамики печени. Подтверждением служат данные реовазографии печени, полученные у больных с тяжелыми отравлениями дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледной поганкой. Нарушения гемодинамики выявлялись уже в первые часы заболевания и свидетельствовали об увеличении регионарного сопротивления, ухудшении оттока крови вплоть до стаза в печеночном отделе портального русла. Согласно экспериментальным данным, существует по крайне мере два основных механизма подобных нарушений кровотока в печени. Первый из них связан с «четкообразным» спазмом отдельных кольцевых перемычек печеночных вен, а второй вызван преимущественным притоком крови из печеночной артерии и форсированием синдрома «гидравлического затвора».

Кроме общих изменений при отравлениях гепатотоксическими ядами, отмечаются и специфические проявления, связанные с особенностями химической структуры и свойств гепатотоксических веществ, что описано в разделах частной токсикологии.

Среди неспецифических поражений печени при острых экзогенных интоксикациях основное место занимает расстройство ее функции при экзотоксическом шоке и влияния нейротоксических веществ.

Неспецифическое поражение печени при шоке проявляется распространенным спазмом артериол с развитием ишемии печеночной ткани.

При резком уменьшении объемного кровотока кровь проходит по укороченному пути сосудистых анастомозов в обход основной массы печеночной паренхимы. Наряду с спазмированными синусоидами, не содержащими крови, образуются зоны полнокровия (локальная гиперемия). Развивающееся гипоксическое повреждение центродольковых гепатоцитов морфологически проявляется как острая белковая дистрофия, неспецифическое токсическое повреждение печени.

При длительном нарушении кровообращения (более суток) может развиться поражение печеночных клеток с резким повышением проницаемости цитоплазматических мембран для воды и ферментов, жировой инфильтрацией и центролобулярными некрозами. В патогенезе этих изменений имеют значение токсическая коагулопатия и связанный с ней ДВС-синдром, особенно выраженный при отравлении гемолитическими ядами.

Таким образом, понятие «шоковая печень», включающее в себя сумму патоморфологических расстройств, обусловленных гемодинамическими нарушениями и тканевой гипоксией, сходно с понятием «токсическая дистрофия».

К неспецифическим повреждениям печени относят нарушения желчеотделения по типу холестаза. К застою желчи приводит сдавление желчных ходов набухшими гепатоцитами, а также уменьшение экскреторного давления в печени, поддержание которого становится затруднительным для поврежденных гепатоцитов и служит дополнительной причиной выраженных нарушений функции печени при острых отравлениях некоторыми нейротоксическими средствами, в частности аминазином и фосфорорганическими инсектицидами.

Наркотические и снотворные средства считаются безопасными для печени и почек и методы клинической функциональной диагностики не обнаруживают заметных патологических изменений. Однако отмечаются выраженная белковая дистрофия (вакуолизация протоплазмы), очаговая жировая дистрофия и некробиоз печеночных клеток в случаях отравлений барбитуратами, нейроплегиками и другими психотропными средствами. Причиной этих нарушений являются экзотоксический шок и поражение ЦНС, вызывающие расстройства кровообращения и гипоксию печеночной ткани, а также чрезмерно выраженная ферментная индукция внутриклеточных оксидаз смешанной функции, свойственная препаратам нейротропного действия [Лакин К.М., 1983].

В диагностике патологии печени имеет значение высокое содержание специфических ферментов в гепатоцитах по отношению к плазме. Этот клеточно-плазменный градиент концентрации ферментов в патологических условиях нарушается. Печеночные клетки вследствие повреждения клеточных мембран и развивающегося некроза начинают терять ферменты, которые попадают в кровь. Для диагностики поражений печени важное значение приобретают исследования топографии ферментов не только в органах, но и в клетках, где они локализованы различно и связаны с определенными клеточными структурами.

При токсическом поражении гепатоцитов в сосудистое русло в первую очередь выходят хорошо растворимые цитоплазматические ферменты (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, лактат- и малатдегидрогеназы, сорбит-дегидрогеназы, фруктозомонофосфат и фруктозодифосфат альдолазы). При более тяжелых поражениях печени, вызванных распространенным токсическим гепатонекрозом, в сыворотке крови усиливается активность ферментов, связанных с внутриклеточными структурами, например локализованных в митохондриях (малатдегидрогеназа, глутамат-дегидрогеназа).

При повреждении микросомального аппарата эндоплазматической сети гепатоцитов в сыворотке крови снижается активность псевдохолинэстеразы.

Одновременное определение в крови активности цитоплазматических ферментов, связанных с различными внутриклеточными структурами, позволяет оценить тяжесть токсического поражения печени.

При токсической гепатопатии страдает белковый и жиро-липоидный обмен, что проявляется снижением содержания в крови 3-липопротеидов, холестерина, фосфолипидов и альбумина (табл. 8).

При оценке указанных изменений следует иметь в виду, что показателем очевидной дегенерации печеночной функции может служить уменьшение синтеза альбуминов, изменения остальных показателей свидетельствуют только о раздражении или крайнем напряжении функции печени. Лабораторные показатели антитоксической функции печени являются интегральными, так как они связаны с общей поглотительной и секреторной деятельностью этого органа, получающей наибольшее отражение в изменениях содержания билирубина в крови, бромсульфалеиновой пробы и длительности гексеналового сна.

Гемодинамику, поглотительную и выделительную функцию печени позволяет изучать радиогепатография — измерение избирательного накопления и экскреции меченых соединений в специфических клетках печени. Продолжительность васкулярной фазы, время максимального накопления препарата (бенгальский розовый, меченный ¹³¹I), константы скорости накопления и время полуочищения крови используют для экспресс-диагностики функционального состояния печени при острых отравлениях.

На основании клинических и лабораторных данных выделяют 3 степени тяжести токсической гепатопатии. При легкой гепатопатии нет клинических признаков поражения печени, тяжесть состояния больных определяется симптоматикой, присущей непосредственно данной интоксикации. Нарушения функции печени выявляются только путем лабораторных и инструментальных исследований. При гепатопатии средней тяжести есть клинические признаки поражения печени (увеличение и болезненность при пальпации, печеночная колика, желтуха, геморрагический диатез) в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных и инструментальных данных. Тяжелая гепатопатия (острая печеночная недостаточность) сопровождается и печеночной энцефалопатией.

При использовании радионуклидных методов (динамическая реогепатография) выявлено, что гепатопатии легкой степени соответствуют замедление K₁ до 0,122 мин^-1, Кз — до 0,046 мин^-1, К — до 15 мин; гепатопатии средней тяжести — замедление K₁ от 0,121 мин^-1 до 0,084 мин^-1, К₂ —от 0,045 мин^-1 до 0,034 мин^-1, К — от 16 до 20 мин; при тяжелой гепатопатии — замедление K₁ более 0,084 мин^-1, К₂ — более 0,034 мин^-1, К — более 20 мин, К₃ — более 0,011 мин^-1 [Ильницкая Т.И., 1979].

Динамика функциональных изменений печени прямо зависит от тяжести отравления. Нормализация показателей гепатограммы при тяжелых отравлениях наступает позднее, чем клинически определяемое выздоровление больных. Например, при тяжелом отравлении уксусной эссенцией они нормализуются у большинства больных в течение 6 мес, при отравлении хлорированными углеводородами и этиленгликолем — в течение 1,5—2 лет, оставаясь нарушенными у некоторых больных до 5 лет.

В клинической картине токсической гепатопатии представлено сложное сочетание симптомов экзогенного токсикоза, вызванных непосредственным влиянием токсического вещества на различные системы организма и эндогенного токсикоза вследствие токсического повреждения печени. Эта особенность наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе токсической гепатопатии, когда в организме присутствует химическое вещество, вызвавшее отравление. Напротив, в соматогенной фазе клиническая симптоматика отражает основную локализацию химической травмы (чаще это печень). Для рациональной оценки интегральных клинических данных необходимо выделение «локальной» симптоматики, свидетельствующей о безусловном участии печени в токсическом процессе, и общей симптоматики, обусловленной резким нарушением основных функций этого органа.

«Локальными» клиническими признаками токсической гепатопатии являются увеличение и болезненность печени при пальпации, которые всегда бывают при тяжелых отравлениях гепатотоксическими веществами в ранней токсикогенной фазе заболевания и иногда обусловливают типичную печеночную колику. Эта симптоматика связана с набуханием печеночных клеток, их белковой или жировой инфильтрацией, некрозом гепатоцитов и сопутствующими регенеративными процессами. Отмечаются гиперемия печеночной ткани, застой лимфы и желчи.

Желтуха при токсической гепатопатии печеночная и достигает максимума на 5—8-е сутки после отравления гепатотоксическими веществами. При отравлениях с явлениями диффузной жировой дистрофии (дихлорэтан, динитрофенол, этиловый алкоголь и др.) желтуха и гепатомегалия выражены слабо, особенно в токсикогенной фазе.

Отсутствие желтухи при тотальной дистрофии печени может быть обусловлено гибелью купферовских клеток и выпадением синтеза билирубина. При отравлениях гемолитическими ядами интенсивность желтухи зависит от уровня свободного гемоглобина в крови и длительности гемолитического процесса. Появлению желтухи предшествует повышение температуры тела, иногда длительное, что особенно часто отмечается при отравлениях четыреххлористым углеродом и бледной поганкой. Существенное значение в происхождении лихорадки придается гепатонекрозу и печеночно-клеточной недостаточности в результате влияния продуктов распада на терморегулирующие центры головного мозга и возможной интеркуррентной инфекции.

Геморрагический диатез обычно проявляется в соматогенной фазе «токсической гепатопатии» на фоне выраженной желтухи в виде кожных кровоизлияний, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных поражением сосудистой стенки, снижением количества тромбоцитов, тромбина и фибриногена. Однако эти нарушения могут развиваться и в токсикогенной фазе заболевания, например при отравлениях дихлорэтаном. В их патогенезе отмечается снижение коагулирующей способности крови вследствие афибриногенемии, а при отравлениях гемолитическими ядами вследствие «коагулопатии потребления». Одним из тревожных симптомов токсической гепатопатии является нарушение психической деятельности (печеночная энцефалопатия), в патогенезе которой ведущим считается церебротоксическое действие продуктов белкового обмена — аминокислот, фенолов, аммония и др. Эти нарушения, известные под названием «гепатаргия», отмечаются преимущественно в соматогенной фазе заболевания. Наиболее тяжелое клиническое проявление — печеночная кома. Патогенез печеночной комы при токсической гепатопатии сложен и недостаточно ясен. Потеря сознания и расстройства рефлекторной деятельности связаны с тяжелой интоксикацией ЦНС вследствие падения антитоксической функции печени и накопления продуктов нарушенного белкового и других видов обмена, а также продуктов жизнедеятельности кишечных бактерий и токсических продуктов распада печеночной ткани. Имеют значение блокада ферментных систем печени и острый дефицит ферментов, например глюкоцереброфильного, способствующего утилизации глюкозы в головном мозге, дефицит кофермента А, участвующего в детоксикационном процессе конъюгации.

Больные с острыми отравлениями гепатотоксическими ядами редко доживают до печеночной комы, умирая вследствие сочетанного поражения печени и почек.

Токсическая энцефалопатия может развиться вследствие прямого психотропного действия многих гепатотоксических веществ (дихлорэтан, хлороформ, четыреххлористый углерод и др.), обладающих наркотическими свойствами, которые проявляются в ранней токсикогенной фазе заболевания. При дифференциальной диагностике экзогенной и печеночной энцефалопатии используют электроэнцефалографию. Необходимо психоневрологическое обследование в сопоставлении с результатами лабораторного исследования функций печени.

Тяжесть токсического поражения печени во многом зависит от вида токсического вещества, вызвавшего отравление. Наиболее тяжелые поражения печени вызывают хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ), а также токсин бледной поганки. Гепатопатия развивается во всех случаях отравлений этими веществами, причем преобладают тяжелая и среднетяжелая формы. При отравлении этиленгликолем и гемолитическими ядами (уксусная эссенция, бихромат калия) гепатопатия, преимущественно среднетяжелая и легкая. Отравления снотворными препаратами наиболее часто вызывают легкую и реже среднетяжелую гепатопатию, но не более чем у 5% больных.

Большое значение в гепатотоксическом действии химических препаратов имеют особенности их токсикокинетики, в частности концентрационный фактор (например, при отравлении гемолитическими веществами токсическая доза должна быть достаточной для развития гемолиза), временной фактор (экспозиция токсического вещества в организме) и путь поступления препарата в организм (например, при ингаляционном поступлении четыреххлористый углерод оказывает преимущественное нефротоксическое действие, а при пероральном вызывает тяжелое поражение печени).

При отравлениях большими количествами яда, вызывающими быструю смерть, поражение печени не всегда успевает проявиться. Так, у пострадавших с крайне тяжелым отравлением Дихлорэтаном, умерших в первые 3—5 ч после отравления, не обнаружено тяжелых клинических и лабораторных признаков патологии печени.

Раннее выявление причин токсической гепатопатии и своевременная диагностика ее тяжести способствуют более успешной профилактике печеночной недостаточности. Уменьшение влияния концентрационного и временного факторов более эффективно.

Токсическая нефропатия — один из наиболее частых патологических синдромов, она включает в себя нарушение выделительной функции почек и их участия в поддержании гомеостаза. Нарушается постоянство объема, ионного состава, осмотическое давление и КОС внеклеточной жидкости, а также физико-химические свойства внутриклеточной среды.

Экзотоксическая нефропатия отмечается у 18—20% больных с острой почечной недостаточностью в современных почечных центрах. Экзотоксические поражения почек можно разделить на специфические, отражающие непосредственное повреждающее влияние ряда нефротропных химических веществ на почечный эпителий, и неспецифические, составляющие реакцию почек на химическую травму.

Специфические поражения почек возникают при острых отравлениях нефротоксическими веществами, вызывающими при активном транспорте деструкцию выделительного эпителия канальцев с развитием общей патоморфологической картины выделительного некронефроза (рис. 11). Нарушения касаются преимущественно проксимальных канальцев почек, которые осуществляют основную работу по реабсорбции всего количества профильтрованного клубочками токсического вещества, белков, глюкозы, большей части воды и электролитов.

Несмотря на различия в интимном механизме действия нефротоксических веществ, его суммарный результат одинаков: преимущественное накопление этих соединений в почках приводит к резким расстройствам ферментно-обменных функций и снижению потребления кислорода в их паренхиме.

При воздействии на организм гемолитических ядов в почках развивается патоморфологическая картина острого гемоглобинурийного нефроза (рис. 12). Патоморфологические данные отражают почечный транспорт свободного гемоглобина в условиях внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока. При отравлениях уксусной эссенцией происходит фильтрация жидких пигментных масс гемоглобина, они появляются в просвете извитых проксимальных канальцев и продвигаются вниз по нефрону. Эти массы фиксирует пролиферирующий эпителий в собирательных трубочках. Наблюдаются ишемия коры почек, юкстамедуллярное полнокровие, признаки шунтированного кровообращения и лимфостаз.

У умерших в первые сутки после отравления выявляются гемолизированные эритроциты в просвете сосудов, жидкое белково-пигментное бензидиновое содержимое в просвете капсул и канальцев, положительная бензидиновая реакция стромы, эндотелия клубочков и интимы сосудов, что свидетельствует о развитии токсической коагулопатии.

В более позднем периоде (3—20-е сутки после отравления) у больных, впоследствии умерших от острой печеночно-почечной недостаточности, наблюдались десквамация щеточных каемок почечного эпителия с разрушением апикальных отделов клеток, некробиоз и отслойка эпителия от базальной мембраны, разрывы канальцев (тубулорексис), что крайне неблагоприятно для процессов регенерации.

При острой печеночно-почечной недостаточности, вызванной отравлением другими гемолитическими ядами (мышьяковистый водород и медный купорос), в отличие от отравлений уксусной кислотой, разрывы канальцев не обнаруживаются, что объясняется различными условиями гемолиза. В присутствии уксусной кислоты гемоглобин расщепляется на глобин и гем, а последний окисляется до гемина. Гемоглобин, ионы железа и особенно геминовые соединения ускоряют перекисное окисление липидов с поражением биологических мембран. Отсутствие тубулорексиса при отравлении гемолитическими ядами тиолового ряда связано со способностью этих ядов подавлять перекисное окисление, а также с применением антиоксидантов (унитиол, тетацин магния и др.).

Дегенеративно-некротические изменения тубулярного эпителия и расстройства кровообращения почек служат морфологической основой тяжелых функциональных расстройств. В их патогенезе большое значение имеет развитие ДВС-синдрома в результате токсической коагулопатии потребления. При массивном внутрисосудистом гемолизе почки являются местом наиболее раннего и тяжелого проявления этого синдрома, поскольку именно здесь происходит реабсорбция тромбопластических факторов разрушения эритроцитов. Это приводит к быстрому нарушению регионарной микроциркуляции крови и лимфы, падению фильтрации и мочеотделения. Свойственные шоковой реакции почек спазм сосудов и шунтирование крови в обход гломерулярной зоны способствуют раннему проявлению ДВС-синдрома.

Основная причина быстрого почечного блока при внутрисосудистом гемолизе заключается в первичном прекращении фильтрации и мочеотделения вследствие закупорки канальцев гемоглобиновыми шлаками.

Необходимо учитывать и влияние эндогенной белковой интоксикации при обширных химических ожогах желудочно-кишечного тракта и сопутствующем поражении печени. Свободный гемоглобин плазмы и всосавшиеся в зоне химического ожога белковые продукты ожоговой деструкции тканей приобретают характер «чужеродного белка», вызывая соответствующую иммунную реакцию организма, спазм почечных сосудов, снижение диуреза, повышение температуры тела и другие признаки эндогенного токсикоза.

В патогенезе токсической нефропатии большое значение имеет миоренальный синдром — разновидность синдрома длительного раздавливания мышц (краш-синдром). Миоренальный синдром развивается при остром отравлении веществами наркотического действия в сочетании со сдавлением мягких тканей, чаще мышц конечностей. Пострадавших обычно обнаруживают в бессознательном состоянии, лежащими на твердой поверхности, как правило, на боку, иногда полусидя, с подвернутыми конечностями.

Миоренальный синдром может развиться при коматозном состоянии, экзотоксическом шоке, переохлаждении.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают явления ишемического коагуляционного некроза мышц в зонах локального позиционного сдавления с отеком и уплотнением мышечной ткани, имеющей на разрезе вид рыбьего мяса.

В почках отмечается картина острого пигментного нефроза с миоглобином в просвете нефрона и в эпителии извитых канальцев. Миоглобин попадает в кровь из некротических участков пораженных мышц.

В патогенезе миоренального синдрома большое значение придается длительному спазму сосудов коркового слоя почки и развитию шунтированного юкстамедуллярного кровообращения.

В патогенезе токсического поражения почек при острых отравлениях гепатотоксическими веществами (четыреххлористый углерод, грибные токсины и др.) имеет значение нефротоксический эффект аминокислот (лейцин, тирозин и др.), которые в норме дезаминируются печенью, а при массивных повреждениях ее паренхимы в больших количествах выводятся почками.

Патоморфологические данные при этой патологии довольно однотипны и представляют собой картину диффузного холемического нефроза. Признаков некронефроза обычно не наблюдается. У умерших от острой печеночной недостаточности в первую неделю заболевания отмечались дилатация капсул клубочков и просвета канальцев, гидропические изменения эпителия проксимальных канальцев, нарастающие с увеличением продолжительности заболевания.

Регионарные гемодинамические расстройства, возникающие в условиях тканевой гипоксии на высоте функциональной активности гепаторенальной системы, составляют важное патогенетическое звено клинико-биохимического синдрома острой печеночно-почечной недостаточности.

Велико значение иммунологического аспекта токсического воздействия на организм различных лекарств и химических веществ. В процессе метаболизма химических веществ (ароматические амины, производные уретана, полициклические углеводороды и прочие гепатотоксические средства) в печени образуются активные метаболиты, которые ковалентно связываются с тканевыми макромолекулами (ДНК, РНК, белки) и придают им свойства антигенов. Предполагают, что образованные иммунные комплексы могут высвобождать вазоактивные субстанции, которые вызывают ишемию коры почек с анурией. Это некоторые биогенные амины (серотонин, гистамин), нефротоксическое действие которых связано со стимуляцией секреции ренина.

Неспецифическая токсическая нефропатия может развиться в случаях острого отравления практически любым токсическим веществом при неблагоприятном сочетании нарушений гомеостаза в организме: резком снижении артериального давления с нарушением регионарного кровообращения в почках и печени, расстройствах водно-электролитного баланса при тяжелых диспепсических явлениях, длительном некомпенсированном ацидозе, хронических заболеваниях почек.

Гемодинамические расстройства в почках, влекущие за собой грубые повреждения их структуры, составляют основу теории шунтированного кровообращения. Кровоток в обход мальпигиевых клубочков хорошо объясняет олигоанурию на шоковой стадии токсической нефропатии. Развивающееся в этих случаях резкое снижение объема циркулирующей крови и возникший регионарный сосудистый шунт Труета ведут к резкому падению почечного плазмотока и клубочковой фильтрации как следствию ишемии и аноксии почечной ткани.

При продолжительном течении этого процесса развивается аутолитический некроз проксимальных канальцев. В основе аутолиза лежит премортальная гипоксия, сопровождающаяся нарушением проницаемости оболочек лизосом с выходом ферментов, разрушающих клеточные структуры.

Морфологические изменения на ранней стадии обратимы при восстановлении нормального кровообращения в почках и удаления из организма токсического вещества. Это наблюдается при отравлении нейротоксическими лекарственными препаратами (барбитураты, нейроплегики, наркотики и др.). При ускоренном выведении препаратов из организма и купировании явлений экзотоксического шока острая печеночная недостаточность не развивается даже при тяжелых трофических расстройствах.

Одним из ранных признаков токсической нефропатии является снижение диуреза до олигурии и анурии.

Плотность мочи нарастает до 1024—1052, протеинурия — до 330%. При токсической нефропатии, вызванной действием гемолитических веществ, например уксусной эссенции, это является плохим прогностическим признаком. Выраженность протеинурии обычно соответствует гемоглобинурии.

О функциональном состоянии почек при токсической нефропатии дает представление азотемия, а также концентрационный индекс мочевины (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови). Снижение этого индекса до 10 и ниже указывает на выраженные нарушения функции почек.

Современные способы изучения функционального состояния почек включают в себя измерение осмотического давления плазмы и мочи криоскопическим методом, изучение взаимоотношений электролитного состава плазмы крови и мочи, КОС, измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции с помощью пробы Реберга-Тареева, измерение почечного плазмотока методом Смита, определение клиренса токсических веществ, количественное калориметрическое определение свободного гемоглобина в плазме крови и моче, а также радионуклидную диагностику нарушений почечных функций.

Выделены 3 степени тяжести токсической нефропатии. Легкая токсическая нефропатия, которая отмечается приблизительно в 25% случаев при различных отравлениях, проявляется умеренными и быстро проходящими (1—2 нед) изменениями в составе мочи, незначительным снижением клубочковой фильтрации почек (76,6 ± 2,7 мл/мин) и почечного плазмотока (552,2 ± 13,6 мл/мин) при сохраненной концентрационной и азотовыделительной функции почек.

Токсическая нефропатия средней тяжести, составляющая приблизительно 57% случаев данной патологии, проявляется более выраженными и стойкими (до 2—3 нед) изменениями качественного и морфологического состава мочи и сопровождается заметным снижением клубочковой фильтрации (60,7 ± 2,8 мл/мин), канальцевой реабсорбции (98,2 ± 0,1%) и почечного плазмотока (468,7 ± 20,2 мл/мин).

Тяжелая токсическая нефропатия характеризуется синдромом острой почечной недостаточности и отмечается приблизительно в 18% случаев с выраженными явлениями олигурии, азотемии, креатининемии, она сопровождается резким снижением клубочковой фильтрации (22,8 ± 4,8 мл/мин), угнетением реабсорбции (88,9 ± 1,8%), значительным снижением почечного плазмотока (131,6 ± 14,4 мл/мин).

Диагностика токсической нефропатии основывается на данных клинического и лабораторного изучения функционального состояния почек. У больных с отравлением отмечаются резкое снижение суточного диуреза, боли в поясничной области, связанные с нарастающим интерстициальным отеком почек, и появление периферических отеков (одутловатость лица). Наиболее яркая клиническая картина токсической нефропатии обычно обнаруживается в соматогенной фазе острых отравлений при развитии острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность экзотоксической этиологии обычно тяжелая вследствие сопутствующего поражения печени (токсическая гепатопатия в 82% случаев) и легких (пневмония в 36,6% случаев) и определяет высокую летальность, достигающую 30% случаев.

У больных с острым отравлением токсическая нефропатия часто сочетается с гепатопатией с развитием острой почечно-печеночной недостаточности. Ряд химических веществ, вызывающих токсическую гепатопатию, оказывают и нефротоксическое воздействие.

Эти особенности вносят существенные изменения в клиническую симптоматику и динамику лабораторных данных при острой почечной недостаточности экзотоксической этиологии.

В клиническом течении острой почечной недостаточности принято выделять периоды начального действия основного причинного фактора, олигоанурии, восстановления диуреза и выздоровления.

При острых отравлениях период начального действия повреждающего почки фактора обычно соответствует токсикогенной стадии отравления с присущей действию данного токсического вещества клинической симптоматикой.

В периоде олигоанурии, продолжающемся около 2 нед, развертывается уремическая интоксикация вследствие блокады клубочковой фильтрации с выпадением функции почечного очищения (ренальная азотемия) и повышением катаболизма белков в тканях (экстраренальная азотемия). Однако, несмотря на тяжелое клиническое состояние больных, азотемия обычно остается умеренной (до 5,1—6,8 ммоль/л), что объясняют снижением образования мочевины в поврежденной печени. В этом периоде острой почечной недостаточности отмечаются нарушения водно-электролитного обмена, при которых ион калия выходит из клетки в кровь, а ион натрия замещает его, вследствие чего развиваются гипонатриемия и гиперкалиемия. Этот процесс объясняется неустойчивостью равновесия между высокой внутриклеточной и низкой межклеточной концентрацией калия, которое поддерживается избыточными затратами окислительной энергии клеток и нарушенной проницаемости клеточных оболочек в отношении калия. Для острых отравлений характерны снижение окислительно-восстановительных процессов в клетках, повышение проницаемости клеточных мембран и потеря внутриклеточного калия. При олигоанурии, развивается гиперкалиемия с нарушением сердечной деятельности и нервно-мышечной проводимости.

Тяжелая гиперкалиемия отмечается при острых отравлениях, с гемолизом или миолизом, с интенсивным выходом калия из поврежденных клеток в плазму.

В период восстановления диуреза или при больших потерях калия через желудочно-кишечный тракт развивается гипокалиемия, которая клинически проявляется неспецифическими симптомами внутриклеточной калиевой недостаточности — мышечной слабостью, анорексией, летаргией, парезом кишечника, нарушением функции миокарда.

Типичные электрокардиографические признаки гиперкалиемии (высокий и острый зубец Т и снижение и расширение Р; расширение и деформация QRS) и гипокалиемии (отрицательный зубец Т, смещение интервала S-Т вниз, появление волны V) при острой почечной недостаточности токсической этиологии редко появляются вследствие дистрофических изменений миокарда, вызванных воздействием токсического вещества и экзотоксического шока.

Выраженность других электролитных диссоциаций зависит от клиренса данного электролита. Чем выше клиренс, тем более интенсивно накопление электролита при анурии больше отклонение его концентрации от нормы.

Несмотря на нарушение выведения всех электролитов при олигоанурии, повышение их концентрации в плазме различно. Это связано с гипергидратацией при острой почечной недостаточности, когда накопление воды происходит быстрее, чем накопление веществ с низким клиренсом (натрий, хлор, кальций), что приводит к снижению их концентрации вследствие разведения.

В фазу полиурии, когда потери воды превышают потери солей, концентрация натрия, хлора и кальция в плазме приходит к норме. Следует учитывать и обратное перемещение ионов калия из внеклеточного пространства в клетки.

Гипергидратация при острой почечной недостаточности токсической этиологии вызвана не только олигоанурией, но и транссудацией белков плазмы в межтканевую жидкость в связи с нарушением проницаемости капилляров, а также с гипопротеинемией вследствие поражения печени. Осмотическое давление плазмы быстро падает, возникают отек и набухание клеток, обусловливающие тяжелые изменения в головном мозге и легких с развитием психоневрологических расстройств и нарушений внешнего дыхания. Синдром «влажных легких» представляет собой различные стадии нарастающего интерстициального отека легочной ткани.

Для распознавания синдрома «влажных легких» при острой печеночной недостаточности используют рентгенографию легких. Выделяют 3 стадии синдрома «влажных легких». На I стадии определяется усиление легочного рисунка с нечеткостью и смазанностью в области корней легких. На II стадии на этом фоне заметны отдельные участки затемнения, которые местами сливаются между собой. На III стадии обнаруживаются крупные сливные участки затемнения в центральных отделах, почти неотделимые от органов средостения (симптом «бабочки»).

Эти изменения в легких подвергаются полному обратному развитию при восстановлении диуреза и уменьшении гипергидратации, но способствуют возникновению пневмонии.

Анемия при острой почечной недостаточности токсической этиологии железодефицитная и связана с нарушением эритропоэза.

Нарушение функции легких и анемия значительно усиливают тканевую гипоксию и создают крайне неблагоприятные условия для регенерации почечного эпителия и восстановления почечных функций, что происходит не ранее 30—35-х суток. Восстановление функции почек при острых отравлениях уксусной эссенцией задерживается, и азотовыделительная способность почек нормализуется только к исходу 6-го месяца после отравления, а при тяжелой нефропатии, вызванной этиленгликолем, восстановление функций почек остается большой редкостью.

Наиболее частой причиной токсической нефропатии является отравление уксусной эссенцией, четыреххлористым углеродом, соединениями тяжелых металлов, токсином бледной поганки.

Частота острой почечной недостаточности и летальность при ней зависит от сроков госпитализации больных с острыми отравлениями и от объема оказываемой им помощи. Исход заболевания и прогноз решаются в токси-когенной фазе и зависят от ранней диагностики и эффективного лечения этой тяжелой патологии.

Лечение токсического поражения печени и почек включает патогенетические и симптоматические методы. Объем и интенсивность лечения зависят от выраженности и давности развития нарушений гомеостаза, функций печени и почек.

В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще формируются, основное значение имеет «ускоренное удаление токсических веществ из организма. Необходимы экстренная детоксикация, лечение экзотоксического шока и применение специфических антидотов. В соматогенной стадии, стадии развертывания острой печеночно-почечной недостаточности продолжаются детоксикация, заместительная терапия и введение гепатотропных препаратов.

Клинический опыт свидетельствует о том, что даже при тяжелых отравлениях гепато- и нефротоксическими веществами (дихлорэтан, соединения тяжелых металлов, этиленгликоль и др.) рано начатое ускоренное выведение этих веществ из организма (гемодиализ, перитонеальный диализ, форсированный диурез и др.) способствует благоприятному течению и исходу, предотвращает печеночно-почечную недостаточность. Способы искусственной детоксикации организма и показания к ней изложены в главе 8.

Принципы лечения экзотоксических поражений печени и почек

На соматогенной стадии при развернутой печеночно-почечной недостаточности проводится комплексная терапия. В связи с преобладанием азотемического или гепатаргического компонентов развивающегося эндогенного токсикоза проводят детоксикацию и коррекцию нарушенного гомеостаза до восстановления функции печени и почек.

При развитии острой почечной недостаточности лечение начинается в олигоанурическом периоде и включает детоксикацию и методы внепочечного очищешя организма.

Необходимы снижение белкового катаболизма, поддержание электролитно-водного баланса и КОС, особенно эффективные, если период олигоанурии непродолжителен (3—5 сут) и не сопровождается выраженными инфекционными или сердечно-сосудистыми осложнениями. При сохранении диуреза (до 1 л/сут) рекомендуется его стимуляция с помощью диуретических средств: внутривенного введения 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина в сочетании с маннитолом (1 г/кг) или лазиксом. Салуретики считаются предпочтительными в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Рекомендуемая начальная доза лазикса (фуросемид) 250—500 мг с возможным последующим увеличением до 1 г/сут. Если диуретического эффекта от начальной дозы этих препаратов не получено (отрицательная диуретическая проба), то их дальнейшее использование обычно безуспешно.

Простейшим способом внепочечного очищения является лечебная диарея по Альвалу (введение в желудок 250—300 мл 30% раствора сульфата магния). Этот метод наиболее оправдан в олигоанурической стадии острых отравлений хлорированными углеводородами при явлениях общей гипергидратации организма и отека легких. В случаях выраженного токсического повреждения желудочно-кишечного тракта (при химических ожогах и кровотечениях) этот метод противопоказан. Лучшие результаты и в более короткое время дают гемофильтрация и лимфорея.

При выраженном азотемическом эндотоксикозе основным методом лечения является гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое развитие азотемической интоксикации с суточным приростом мочевины крови более 0,35 ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболического ацидоза. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемодиализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии (0,71—1,07 ммоль/л).

Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и предотвращает ряд серьезных осложнений (азотемические кровотечения, токсический отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

Гемодиализ позволяет в течение 3—6 ч удалить 30—90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выровнять КОС, а при необходимости в режиме ультрафильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.

При тяжелых отравлениях уксусной эссенцией, этиленгликолем, щавелевой кислотой, миоренальном синдроме восстановление почечных функций нередко задерживается, каждый новый сеанс гемодиализа больной переносит все более тяжело в связи с нарастающей анемией, пневмонией и дистрофией миокарда. В процессе гемодиализа часто возникают осложнения: психомоторное возбуждение, судороги, отек легких, коллапс.

Следует помнить, что при токсической нефропатии обусловливает тяжесть состояния больных не только и не столько азотемия, сколько нарушения водно-электролитного баланса и КОС, коррекция которого основана на различных методах внепочечного очищения. Рекомендуется использовать и перитонеальный диализ, гемодиафильтрацию, гемосорбцикю (табл. 9). Чем тяжелее эндотоксикоз, тем больше методов диализа, фильтрации и сорбции приходится сочетать. Комплексное лечение острой печеночно-почечной недостаточности (табл. 10) имеет очевидное преимущество благодаря способности удалять из организма токсические пептиды и средне-молекулярные белковые комплексы, которые не проходят через искусственную мембрану диализатора. Аппарат «искусственная почка» обеспечивается специально высокопроницаемыми полисульфоновыми мембранами.

Методы фильтрации и сорбции приобретают особое значение при гепатаргии токсической природы, когда в крови накапливается не только аммиак, но и другие продукты белкового обмена, в первую очередь аминокислоты и их производные — ароматические (фенолы, амино- и метилпроизводные) и серосодержащие (метионинсульфон, метионинсульфоксид). Эти соединения плохо диализируются из-за прочной связи с липопротеиновыми комплексами, быстро фиксируются тканями, особенно жировой, и поэтому недостаточно выводятся из организма даже при сохраненной функции почек.

Очищение крови, плазмы и лимфы с помощью фильтрации и сорбции оказалось достаточно эффективным для удаления из организма аммиака, билирубина и прочих продуктов азотистого обмена и представляет собой принципиально новую возможность для лечения гепатаргии.

Перитонеальный диализ используется и для лечения печеночной недостаточности, хотя его эффективность гораздо ниже, чем фильтрации и сорбции (приблизительно 1:5).

Вместе с тем описано выздоровление больных, перенесших печеночную кому и леченных перитонеальным диализом как практически единственным способом интенсивной терапии.

Эффективность разных способов искусственной детоксикации в лечении гепатаргии зависит от идентификации токсических веществ, вызвавших печеночную недостаточность. Среди других методов имеет преимущество гемосорбция (плазмосорбция), эффективность которой зависит от выведения из крови разнообразных средне- и крупномолекулярных токсических веществ.

В последние годы значительно возрос интерес к детоксикации путем дренирования грудного лимфатического протока, поскольку одной из основных функций лимфатической системы является удаление из интерстициальной ткани различных продуктов метаболизма, в том числе токсических.

На олигоанурической стадии заболевания на фоне выраженной гипергидратации организма удается вывести за сутки от 800 до 2700 мл лимфы, что способствует нормализации водно-электролитного баланса и уменьшению азотемической интоксикации.

Успех дренирования грудного лимфатического протока во многом зависит от интенсивности лимфоотделения и объема полученной лимфы, который должен составлять не менее 1,5 л/сут. Метод лимфосорбции или лимфофильтрации допускает возвращение очищенной лимфы в организм больного.

Показанием к применению лечебной лимфореи является тяжелая печеночно-почечная недостаточность токсической этиологии у больных с выраженной гипергидратацией при повышенном артериальном и центральном венозном давлении.

Таким образом, при печеночно-почечной недостаточности химической этиологии сформулированы следующие показания к применению комплексной детоксикации [Мусселиус С.Г., 1986]. При отравлениях нефротоксическими веществами (соединения ртути, этиленгликоль, лекарства и др.) на стадии олигоанурии при концентрации мочевины в плазме крови более 40 ммоль/л показано комплексное применение диализно-фильтрационной и сорбционной детоксикации: гемодиафильтрация с замещением в сосудистом русле 6—9 л жидкости, гемосорбция (или плазмосорбция). При меньшей концентрации мочевины в крови и сохраненном диурезе имеет значение гемодиализ.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, бледная поганка и др.) показания к детоксикации определяются тяжестью не только гепатопатии, но и нефропатии, а также содержанием в крови отдельных метаболитов (мочевина, билирубин, средне-молекулярные соединения и др.). Рекомендуется комплексная диализно-фильтрационная и сорбционная детоксикация крови (гемодиафильтрация, гемофильтрация, гемосорбция) и лимфы (лимфодиализ, лимфосорбция).

При коллапсе противопоказаны все методы экстракорпоральной детоксикации, при анемии, тромбоцитопении, лимфопении методы сорбции, при гипопротеинемии — лечебная лимфорея и плазмаферез, при кровотечениях — экстракорпоральные методы детоксикации без регионарной гепаринизации.

Указанные выше методы внепочечного и внепеченочного очищения не исключают друг друга. В детоксикационной программе предусматривают сочетанное использование нескольких методов у одного больного при строгом учете показаний и противопоказаний.

Поскольку многие факторы патогенеза острой токсической гепатопатии и нефропатии оказываются общими, патогенетическая фармакотерапия этих заболеваний одинакова. Основное внимание уделяется лечению экзотоксического шока, восстановлению микроциркуляции в паренхиматозных органах с помощью интенсивной инфузионной терапии, лечение развивающегося ДВС-синдрома с помощью гепарина и др. Показано внутривенное введение протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). Эти ферменты значительно снижают летальность животных в эксперименте и уменьшают явления нефро- и гепатонекроза вследствие блокады патологических сосудистых рефлексов в паренхиматозных органах через кининовую систему, а также в результате снижения активности микросомальной оксидазы, что задерживает опасный метаболизм многих нефро- и гепатотоксических веществ.

Важным компонентом патогенетического лечения на токсикогенной стадии отравлений является антидотная терапия.

При острых отравлениях нефротоксическими соединениями тяжелых металлов и мышьяка широко используется унитиол, образующий с этими веществами стойкие водорастворимые комплексные соединения (циклические тиоарсениты и меркаптиды металлов), которые выводятся из организма с мочой.

При отравлениях мышьяковистым водородом наибольшей эффективностью обладает препарат мекаптид. Разовая доза этого препарата 400 мг (1 мл 40% раствора).

При отравлениях этиленгликолем применяют ингибиторы алкогольдегидрогеназы — фермента печени, ответственного за метаболическое расщепление этого вещества до более токсичных его метаболитов: гликолевого альдегида, глиоксаля и щавелевой кислоты. С этой целью используется этиловый алкоголь (в дозе 1 мл/кг), биохимическое сродство которого к алкогольдегидрогеназе значительно выше, чем этиленгликоля или метилового спирта, а также препарат метилпиразол. Кроме того, вводят соли кальция с целью компенсации потерь кальция при внутриклеточном образовании оксалатов и связывания гликолей в кровяном русле.

При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии не было. Однако разработка теории повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлористого углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холин, оротат калия, ЭДТА, препараты стелена и другие, которые обладают антиокислительными свойствами и получили название биоантиоксидантов. Усматриваются различные стороны возможного терапевтического эффекта антиоксидантов. Общепризнанными считаются ингибирование свободнорадикальных продуктов метаболизма хлорированных углеводородов и стабилизация мембранных липопротеидов. Антиоксиданты способны нормализовать ряд обменных процессов путем блокирования реакций переокисления биосубстратов организма (гликоген, липиды, холестерин, фосфолипиды, белки и др.). Однако тяжелые патоморфологические изменения в печени и почках при данной патологии делают наиболее заметным профилактический эффект этих препаратов в случаях их раннего применения на токсикогенной стадии заболевания.

Ряд других препаратов способны тормозить опасный метаболизм липидорастворимых хлорорганических веществ в организме (антабус, сульфонамиды, цитохром С, цистамин и цистеин). Цистамин и цистеин применяют для предотвращения гепатонекроза и жирового перерождения печени, вызываемого четыреххлористым углеродом.

При отравлениях бледной поганкой положительное действие оказывает липоевая кислота в суточной дозе 300 мг при внутривенном капельном введении с 5% раствором декстрана. Эффект этого препарата неспецифичен. Липоевая кислота необходима для оксидации кетокислот и применяется в составе коферментной терапии печеночной недостаточности любой этиологии.

Другое направление терапии — ликвидация патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества с помощью гепатотропных и липотропных препаратов, глюкозы и коферментов.

В качестве липотропных препаратов применяют витамины группы В (B₁, B₆, B₁₂, B₁₅), для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы до 1 г/(кг-сут) с 8—12 ЕД инсулина. Вводится комплекс препаратов, состоящий из кофермента А (200—240 мг/сут), кокарбоксилазы (150 мг), липоевой кислоты (100—200 мг) и никотинамида (200 мг), что предупреждает накопление продуктов обмена пировиноградной кислоты (ацетоин, 2,3-бутиленгликоль и др.), способствующих развитию печеночной энцефалопатии. Эссенциале применяют для стабилизации мембран гепатоцита.

Эффективность глюкокортикоидов при отравлении гепато- и нефротоксическими препаратами сомнительна. На токсикогенной стадии при явлениях экзотоксического шока использование глюкокортикоидов не вызывает возражений, а на стадии развития печеночно-почечной недостаточности с ними связана очевидная опасность из-за резкого усиления катаболических нарушений.

Эффективность патогенетической терапии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами значительно увеличивается при внутрипортальном введении лекарственных препаратов, которое успешно применяется в клинической практике. Внутрипортальные (трансумбиликальные) инфузии создают более высокую концентрацию лекарственных препаратов в печени, чем введение обычными методами.

Попадая в организм через воротную вену, лекарственные вещества минуют физиологические фильтры (легкие, кишечник и др.), которые они преодолевают при парентеральном введении или приеме внутрь. Катетеризацию пупочной вены производят внебрюшинным доступом по методу Г.Е. Островерхова и А.Д. Никольского. Полиэтиленовый катетер соединяют с системой для вливания лекарственных препаратов: полиглюкина, 5—10% растворов глюкозы с инсулином, витаминов группы В, кокарбоксилазы, гидрокарбоната натрия и др. Продолжительность лечения 3—9 сут, состояние больного улучшается быстрее, чем при введении тех же препаратов обычным способом.

Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации полностью исключается поступление белковых продуктов с пищей, показаны регулярные промывания желудка, промывания кишечника с помощью высоких гипертонических клизм, применение антибиотиков (неомицин, канамицин) для подавления кишечной аммиакообразующей микрофлоры. Неомицин, мало растворимый и плохо всасывающийся при приеме внутрь, применяется в дозе до 6—8 г/сут.

Гемостатическая терапия (витамин К, глюконат кальция и др.) направлена на профилактику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, кроме анемии, наблюдается нарастание гипераммониемии вследствие распада белков в кишечнике.

С целью коррекции водно-электролитного равновесия используются специально подобранные для приема внутрь сорбенты (энтеродез).

При тяжелой токсической гепато- и нефропатии необходимо купирование психоневрологических расстройств. С этой целью используют антигистаминные препараты (пипольфен) и нейролептанальгетики (галоперидол, дроперидол), которые, кроме седативного, оказывают адренолитическое действие, улучшают кровообращение в паренхиматозных органах и уменьшают жировую дистрофию.

При проведении терапии важны коррекция КОС и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов. Разрабатываются новые пути интенсивной оксигенотерапии, в первую очередь лечение в барокамере под повышенным давлением кислорода и оксигенирование печени введением кислорода через катетеризованную пупочную вену. По экспериментальным данным, при этом в организме начинает вырабатываться антиокислитель (антиоксидант), предохраняющий мембраны клеток от повреждения.

В клинической практике успешно применяется артерио-умбиликальное шунтирование (между a. radialis и v. umbilicalis) для временной (в течение 1—2 ч) «артериализации» поступающей в печень портальной крови. Однако на ранней токсикогенной стадии острых отравлений некоторыми гепатотропными ядами, вызывающими переокисление липидов, повышенная оксигенация печени может оказаться опасной из-за возможного усиления токсического повреждения мембран.

Современная комплексная терапия позволяет значительно снизить летальность при острых отравлениях, вызывающих печеночно-почечную недостаточность, но значительно меняет патоморфологическую картину экзогенных интоксикаций. Возможны ослабление или полное отсутствие привычных специфических проявлений патологии, возникновение новых признаков, обусловленных лечебными мероприятиями и развитием тяжелых осложнений (патоморфоз по Н.К. Пермякову).

Таким образом, борьба с острыми поражениями печени и почек экзотоксической этиологии наиболее успешна при раннем использовании комплексной интенсивной терапии. Квалифицированное применение интенсивной терапии возможно только в специализированном стационаре по лечению отравлений.

Рвоту при острых отравлениях можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Эта естественная детоксикация организма может быть искусственно усилена рвотными средствами, а также промыванием желудка через зонд. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольная или искусственно вызванная рвота нежелательна, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить ожог. Другая опасность заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно увеличивается.

Этих осложнений можно избежать при зондовом промывании желудка. При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями. Опыт проведения этой процедуры в Московском центре по лечению отравлений показал ее безопасность. Этот метод на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность. Однако применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

Промывание желудка неэффективно при большом промежутке времени с момента принятия яда. На аутопсии даже спустя 2—3 сут после отравления в кишечнике находили значительное количество яда. Нами установлено присутствие токсического вещества в содержимом желудка больных при отравлении барбитуратами, амитриптилином, фосфорорганическими инсектицидами через 12 ч и более (до 30 ч) после их приема внутрь, при отравлении дихлорэтаном — до 9 ч, уксусной кислотой — до 12 ч. Это требует промывать желудок при перорэльных отравлениях в течение первых суток, потому что в большинстве случаев при коматозном состоянии больных время приема яда внутрь остается неизвестным. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторно промывать желудок через каждые 4—6 ч, так как возможно повторное поступление ядовитого вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, лепонекс и др.).

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, оно приводит к снижению концентрации токсических веществ в крови.

В результате этой процедуры обычно улучшается клиническое состояние больных, и лишь в небольшом количестве наблюдений (3,4%) мы отметили ухудшение клинического статуса. Значение этого метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или фосфорорганических соединений. При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически не существует. Промывание следует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывных вод. Во избежание осложнений в случаях отравления снотворными при невозможности интубации трахеи промывание желудка следует отложить до стационара. При неквалифицированном промывании желудка возможно развитие ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии со сниженными рефлексами и мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасны аспирация промывной жидкости, разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка, травма языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений, отмеченных преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи, является технически правильное выполнение процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе полезно введение атропина, а у больных в бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. Недопустимо насильственное введение зонда сопротивляющемуся больному, возбужденному от действия яда или окружающей обстановки. Зонд должен быть смазан вазелиновым маслом и размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения всей процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие врача или постоянный контроль с его стороны; врач ответствен за безопасность процедуры.

После промывания желудка рекомендуется ввести внутрь различные адсорбирующие и слабительные средства чтобы уменьшить всасывание и ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность слабительных (сульфаты натрия, магния) часто вызывает сомнения, так как они действуют недостаточно быстро (через 5—6 ч), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата более благоприятно действует в качестве слабительного вазелиновое масло (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы повышения перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы фармакологическая и электрическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсического вещества из тонкого в толстый кишечник, поэтому клизма в первые часы после отравления обычно успеха не приносит. Рекомендуется фармакологическая стимуляция кишечника с помощью внутривенного введения 10—15 мл 4% раствора хлорида калия (на 40% растворе глюкозы) и 2 мл (10 ЕД) питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект дает прямая электрическая стимуляция кишечника с помощью специального аппарата.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными из-за токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, фосфорорганическими инсектицидами и некоторыми другими ядами.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов (кишечный лаваж). Кишечный лаваж непосредственно очищает тонкий кишечник, особенно при позднем промывании желудка (через 2—3 ч после отравления), когда депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа зонд проводят дальше, на 30—60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный химусу по ионному составу (табл. 12).

После растворения одной из этих навесок в ²/₃ объема воды необходимо долить 25% раствора сульфата магния 50 мл (соответственно 150 мл) и 10% раствора хлорида кальция 150 мл (соответственно 450 мл), затем долить воды до нужного объема. Анионовый и катионовый состав растворов одинаков.

Раствор, подогретый до 40°С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10—20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, а с ними и кишечное содержимое. Иногда используют электроотсос. Через 0,5—1,5 ч по дренажу, введенному в прямую кишку, обычно появляется жидкий стул, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсическое вещество. Для полного очищения кишечника, о чем можно судить по отсутствию яда в последних порциях промывных вед, требуется введение солевого раствора в количестве 500 мл/кг (всего 25—30 л). Однако уже после перфузии первых 10—15 л улучшается клиническое состояние больных в связи со снижением концентрации яда в крови. Детоксикация значительно ускоряется при одновременном очищении крови гемосорбцией или гемодиализом.

Кишечный лаваж не создает дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может с успехом использоваться при экзотоксическом шоке или у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травме зондом слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быструю и стойкую детоксикацию.

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении осмотических диуретиков или салуретиков. Это наиболее распространенный метод консервативного лечения отравлений. Токсические вещества выводятся преимущественно почками.

В 1948 г. датский врач Ohlsson предложил лечить острые отравления снотворными веществами введением большого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л/сут и уменьшение длительности коматозного состояния больных. Этот метод применяется в клинической практике с конца 50-х годов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены ионизацией молекул барбитуратов, что уменьшало их проникновение через клеточные мембраны по закону неионной диффузии. В клинической практике ощелачивание мочи создается путем внутривенного введения растворов бикарбоната или лактата натрия либо трисамина.

Эффективность водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается ввиду недостаточной скорости диуреза, вызванной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т.е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин). Истинный осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол — наилучший, широко применяемый истинный осмотический диуретик. Препарат распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объем распределения маннитола в организме составляет около 14—16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов, вводятся внутривенно в виде 15—20% раствора в дозе 1—1,5 г/кг. Суточная доза не более 180 г.

Трисамин (3-гидроксиметил-аминометан) полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к истинным диуретикам, является и активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а его передозировка чревата гипогликемией и угнетением дыхательного центра. Трисамин вводят внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г/(кг-сут).

Мочевина — условный осмотический диуретик, распределяется в организме путем свободной диффузии. Мочевина не подвергается метаболизму, не токсична, но высококонцентрированные растворы повреждают интиму вен и могут быть источником флебитов. Длительно хранившиеся растворы мочевины вызывают гемолиз. Применяется 30% раствор мочевины в дозе 1—1,5 г/кг. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, и в этих случаях она не применяется.

Эксперименты на животных показали, что максимальная скорость активного переноса мочевины через мембраны соответствует максимальной скорости реакции фермент — субстрат. Это физиологическая основа для применения мочевины в качестве осмотического диуретика. При скорости перехода мочевины в клубочковый ультрафильтрат, превышающий максимальную скорость реабсорбции, весь избыток мочевины выделяется с мочой. Клинический опыт применения мочевины показал, что во время осмотического диуреза ее клиренс близок к клиренсу креатинина, а иногда превышает его, достигая в некоторых случаях 300 мл/мин.

По схеме Лассена мочевину вводят внутривенно в виде 15% раствора: в первые 3—4 ч после начала лечения по 200 мл/ч (30 г), а в следующие 4 ч — по 100 мл/ч (15 г мочевины). Скорость диуреза при этом достигает 500 мл/ч. С увеличением диуреза вводят раствор электролитов в количестве, соответствующем объему мочи, выделенной в течение предшествовавшего часа. Состав раствора электролитов: хлорид калия — 12 ммоль/л, лактат натрия — 40 ммоль/л, глюкоза — 11 ммоль/л. У больного в коматозном состоянии при отравлениях снотворными или наркотическими средствами обычно предполагается отрицательный водный баланс, развившийся до поступления в стационар, и поэтому дополнительно в вену вводят до 2 л изотонического раствора гидрокарбоната натрия, чтобы покрыть дефицит жидкости и вызвать ощелачивание мочи. Указанную терапию в сочетании с симптоматическим лечением проводят до восстановления сознания больного. Строгая регламентация количества и времени введения растворов мочевины и электролитов необходима для того, чтобы полностью доверить его среднему медицинскому персоналу.

В последующие годы в качестве осмотического диуретика стали более широко использовать маннитол. Английский врач Linton предложил следующую методику осмотического диуреза: в течение первых 2 ч после поступления больным с отравлением барбитуратами внутривенно вводят до 1000 мл 0,87% раствора хлорида натрия и 500 мл 5% раствора декстрана, затем 40 мг лазикса. При адекватном диурезе в течение следующих 8 ч больным вливают 500 мл 5% декстрана + 50 мэкв бикарбоната натрия, потом еще 500 мл 5% раствора хлорида натрия со скоростью 500 мл/ч и по 500 мл 20% раствора маннитола через каждые 12 ч. Длительность подобной терапии может составлять до 3 сут.

При использовании трисамина почечный клиренс барбитуратов составил от 7 до 10 мл/мин. При многократном применении этого препарата следует учитывать сочетание его ощелачивающего и осмотического эффектов, которые не поддаются регуляции независимо друг от друга.

Диуретическое действие лазикса, относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнимо с действием осмотических диуретиков, но при его повторном введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных токсических веществ, в том числе барбитуратов, морфина, фосфорорганических инсектицидов, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др. Любая методика форсированного диуреза предусматривает предварительную водную нагрузку, введение диуретина и заместительную инфузию растворов электролитов.

Мы рекомендуем следующую методику форсированного диуреза. Развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию компенсируют внутривенным введением плазмозаменяющих растворов (полиглкжин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1—1,5 л). Одновременно рекомендуется определить концентрацию токсического вещества в крови и моче, гематокрит и ввести постоянный катетер в мочевой пузырь с целью измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15—20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1—1,5 г/кг в течение 10—15 мин, затем вводят раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500—800 мл/ч) сохраняется в течение 3—4 ч, затем осмотическое равновесие восстанавливается, и при необходимости весь цикл повторяется снова (рис. 13). Используя обычную дозу диуретиков, мы достигаем большей скорости диуреза (до 20—30 мл/мин) из-за более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (лазикс) позволяет дополнительно увеличить диуретический эффект в 1,5 раза.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Концентрации ионов калия и натрия в моче очень сильно колеблются в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Как только скорость диуреза превысит 5 мл/мин, концентрации калия и натрия в моче практически перестают зависеть от скорости диуреза и их значения располагаются параллельно оси диуреза с умеренными отклонениями. Клиренс этих электролитов линейно зависит от скорости диуреза и может достигнуть очень больших значений: для натрия — 30 мл/мин (норма 0,5—1 мл/мин), а для калия — 80 мл/мин (норма 7—8 мл/мин) при нормальной концентрации электролитов в плазме. Высокая скорость выведения электролитов при осмотическом диурезе становится особенно наглядной, если подсчитать общие потери калия и натрия за время лечения. При концентрации калия 5,4 ммоль/л, а натрия 34,5 ммоль/л (средние значения) с 20 л мочи организм потеряет 40 г натрия и 8 г калия, что почти в 10 раз превышает нормальное суточное выведение натрия и в 2,5 раза — калия. Следовательно, вводимый раствор электролитов должен содержать основные электролиты в концентрации несколько более высокой, чем их концентрация в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозаменяющими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорид калия — 13,5 ммоль/л и хлорид натрия — 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Концентрации кальция в моче широко варьируют и никак не зависят от скорости диуреза, но средние значения близки к нормальной концентрации в плазме: 4,5—5,7 ммоль/л. Это означает, что на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение всего 10 мл 10% раствора хлорида кальция — этого будет достаточно для компенсации.

Корреляции между скоростью диуреза и концентрацией ионов магния в моче не обнаружено. Потеря этого электролита в основном не превосходит 20 ммоль/л при диурезе более 2 мл/мин. Специальной компенсации не требуется и введение солей магния должно быть связано с другими клиническими целями.

Форсированный диурез иногда называют «промыванием крови», и связанная с ним водно-электролитная нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе, лимфатической системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с техническими погрешностями. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использование подключичной вены. При длительном применении осмотических диуретиков (более 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 2,5 мг%), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Для усиления естественных процессов детоксикации организма применяют лечебную гипервентиляцию с помощью ингаляции карбогена или подключения больного к аппарату ИВЛ, позволяющему повысить минутный объем дыхания в 1,5—2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность гипервентиляции при острых отравлениях сероуглеродом, до 70% которого выделяется через легкие, хлорированными углеводородами, угарным газом. Однако длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушений газового состава крови и КОС. Под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15—20 мин) повторно через 1—2 ч в течение всей токсикогенной стадии отравления.

Биотрансформация токсических веществ является одним из важнейших путей естественной детоксикации организма. Возможна стимуляция повышения, т.е. индукция, активности ферментов главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсических соединений, или снижения, т.е. ингибиция этих ферментов, влекущая за собой замедление указанного метаболизма. В клинической практике используют индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков, с целью снижения их токсического действия.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых значительно менее токсичны, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу летального синтеза, т.е. с образованием более токсичных метаболитов.

В настоящее время известно более 200 веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов печени (Р-450) [Лакин К.М., 1981].

Наиболее изученные индукторы — барбитураты, в частности фенобарбитал или бензонал и специальный венгерский препарат зиксорин. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени повышаются уровень и активность цитохрома бета-450 и В₅, что обусловлено стимуляцией их синтеза. Лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5—2 сут, что ограничивает применение препаратов только теми видами острых отравлений, токсикогенная стадия которых развивается медленно и превышает указанные сроки.

Индукторы ферментной активности показаны при отравлениях (передозировка) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, аналгетиками типа антипирина, сульфаниламидными, противоопухолевыми препаратами (цитостатики), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос). Положительное действие фенобарбитала в случаях острого и подострого отравления хлорофосом, вероятно, обусловлено тем, что скорость биотрансформации (летального синтеза) хлорофоса в более токсичный ДДВФ равна или меньше скорости разрушения образовавшегося метаболита [Кокшарева Н.В., 1980].

Известно лечебное действие индукторов при острой почечной недостаточности в соматогенной стадии различных отравлений, что связано с индуцированием ферментов, катализирующих метаболизм билирубина.

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют для зиксорина 50—100 мг/кг 4 раза в день, для бензонала — 20 мг/кг 3 раза в день, для фенобарбитала — 5 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является снотворный эффект.

В качестве ингибиторов ферментной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминоксидазы), левомицетин, тетурам и др. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, не вполне доказана, так как ингибиторное действие развивается на 3—4-е сутки, когда токсикогенная стадия большинства отравлений уже на исходе. Есть рекомендации о применении больших доз левомицетина (2—10 г/сут внутрь) при отравлении дихлорэтаном [Бонитенко Ю.Ю. и др., 1985] и ядовитыми грибами (например, «бледной поганкой»), которые требуют дополнительного клинического изучения.

Согревание тела или его частей с лечебной целью применялось еще в глубокой древности, но научное обоснование этого метода при острых токсикозах еще далеко от завершения. Повышение температуры тела как защитная реакция организма против чужеродных антигенов нашло патофизиологическое обоснование в качестве пиротерапии различных заболеваний. С точки зрения токсикологии, в патогенезе гипертермического синдрома привлекает внимание выраженное повышение обмена между кровью и межклеточной и внутриклеточной средой. При полном распределении токсических веществ в организме затрудняется их выведение из тканей, где некоторые из них имеют возможность депонироваться. В этих случаях в целях усиления детоксикации возможно использование пиротерапии одновременно с форсированным диурезом и ощелачиванием крови.

Этот метод в сочетании с гемосорбцией уже начали применять для лечения эндотоксикозов при тяжелом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного средства вводят пирогенал или используют известную гипертермическую реакцию на гемосорбент. Место пиротерапии при острых экзогенных отравлениях еще не определено.

Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отеке мозга, вызванном наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определенные перспективы использования ее антигипоксических свойств при тяжелом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами.

Метод гибербарической оксигенации (ГБО) нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии, а острая дыхательная недостаточность во многих случаях становится причиной критических состояний (см. главу 6). ГБО считается эффективным методом симптоматической терапии при различных отравлениях с явлениями общей или локальной гипоксии (снотворные и другие психотропные лекарственные препараты, гепато- и нефротоксические вещества и др.).

Возможности ГБО как метода детоксикации, направленного на ускорение метаболизма и выведение токсических веществ, исследованы значительно меньше.

При определении показаний к ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. На токсикогенной стадии, когда токсическое вещество циркулирует в крови, ГБО может усилить естественные процессы детоксикации, но только тогда, когда детоксикация происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов (окись углерода, метгемоглобинообразующие вещества). Напротив, ГБО противопоказана на токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (например, карбофос, этиленгликоль и др.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсических веществ в организме. Это правило имеет ряд исключений, при которых гипоксия более опасна, чем действие токсичных метаболитов.

Методика ГБО должна быть достаточно унифицирована, чтобы оценить ее эффективность в комплексном лечении и избежать осложнений [Аксельрод А.Ю., 1986].

Мы использовали одноместную кислородную барокамеру ОКА-МТ, рассчитанную на 1 ати, и одноместную барокамеру БЛ-3 (конструкции ВНИИИМТ) на 3 ати. Практически можно пользоваться любой установкой, предназначенной для медицинских целей.

Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить КОС, записать исходные ЭЭГ и ЭКГ; запись повторяют после сеанса. Поскольку состояние больных с отравлениями обычно тяжелое, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (по 15—20 мин), изменяя давление со скоростью 0,1 ати/мин; продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1—2,5 ати) — 40—50 мин.

Мы использовали такую методику более чем у 180 больных и никаких осложнений, связанных с эксплуатацией гипербарических устройств, не отмечалось. Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина — при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно увеличивается насыщение кислородом плазмы крови и стимулируется его тканевой метаболизм, что носит характер патогенетической терапии.

Относительным противопоказанием к ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с декомпенсированной формой экзотоксического шока, требующего реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Результаты применения ГБО при отдельных видах острых отравлений представлены в разделе частной токсикологии.

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсических веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозаменяющих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объем циркулирющей крови и обеспечить эффективную стимуляцию диуреза.

Среди плазмозаменяющих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой — 30000—40000 (реополиглюкин) — как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает перемещение жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, увеличивает диурез. Возможности непосредственной ковалентной связи декстранов с молекулами токсических веществ количественно не определены, тем не менее их заметный вклад в общий детоксикационный эффект не вызывает сомнений. Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез — водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (относительная молекулярная масса около 12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора, .полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (относительная молекулярная масса около 10000) на изотоническом (0,9%) растворе хлорида натрия, желатиноль — коллоидный 8% раствор пищевого желатина на изотоническом растворе хлорида натрия, содержащий ряд аминокислот (глицин, метионин, цистеин и др.), с относительной молекулярной массой 20 000. Следует помнить, что из-за содержания аминокислот препарат противопоказан при токсической нефропатии.

Количество вводимых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей лечения. Обычно для детоксикации вводят внутривенно капельно 400—1000 мл/сут, при явлениях экзотоксического шока — до 2000 мл/сут. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 сут подряд) опасно из-за возможности развития осмотического нефроза.

Оценка эффективности инфузионной терапии как метода искусственной детоксикации затруднена, так как она редко применяется самостоятельно. Обычно она служит основой для форсированного диуреза, диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (артериальное давление, ударный и минутный объем крови, центральное венозное давление) и КОС.

Операция замещения крови при острых отравлениях стала широко применяться с 40-х годов по инициативе проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) и явилась первым методом активной искусственной детоксикации в клинической практике. Для полного замещения крови реципиента необходимо 10—15 л крови донора, т.е. количество, в 2—3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременном кровопускании. Трудности в получении большого количества крови и опасность иммунного конфликта заставляют использовать в клинической практике всего 1500—2500 мл крови. При распределении токсического вещества во внеклеточном секторе организма (14 л) замещение крови в таком объеме сможет удалить не более 10—15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) — не более 5-7% яда.

Для операции замещения крови используется одногруппная, резус-совместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. Применение трупной крови обосновано многолетним опытом НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Операция замещения крови проводилась у больных с тяжелыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством катетеризации сосудов. Перед операцией проводится гемодилюция с применением 5% раствора глюкозы (300 мл) и плазмозаменяющих растворов (полиглюкин или гемодез 400 мл) для снижения гематокрита до 30—35%, С целью выведения крови у пострадавшего производят секцию большой поверхностной вены бедра, в которую центрипетально на 20—30 см вводят сосудистый катетер. Донорскую кровь переливают под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. Необходимо соблюдать строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови. Скорость замещения обычно 200 не превышает 40—50 мл/мин, а максимально возможная скорость составляет 100—150 мл/мин. Для предупреждения тромбирования катетеров вводят 5000 ЕД гепарина. При использовании донорской крови, содержащей нитрат натрия, внутримышечно вводят 10% раствор глюконата кальция по 10 мл на каждый литр крови.

Эффективность операции замещения крови оценивается по клиническим» данным и на основании результатов химико-токсикологических исследований, проводимых в динамике. Можно считать, что клиренс токсических веществ при замещении крови эквивалентен скорости обмена крови, но длительность операции и, следовательно, общее количество выделенного яда строго ограничены объемом реально замещенной крови.

Замещение крови дает хороший клинический эффект у всех больных с отравлением мет- и сульфметгемоглобинобразующими ядами, он зависит от уменьшения метгемоглобинемии и связанной с этим гемической гипоксии. Уже в процессе операции уменьшаются цианоз, одышка и тахикардия, а также восстановливается сознание.

Улучшение клинического состояния больного происходит в результате снижения содержания мегтемоглобина крови на 66—100% исходного и снижения концентрации токсического вещества. У больных с отравлениями неорганическими нитритами и сульфаниламидами дальнейшее течение заболевания обычно благоприятное.

Наиболее тяжелое состояние у больных с пероральными отравлениями анилином, нитробензолом и их дериватами. На острой стадии отравления развиваются тяжелая гипоксия на фоне высокой концентрации метгемоглобина (40—80% общего содержания гемоглобина), сопутствующий гемолиз; рецидивы метгемоглобинемии наблюдаются на 2—7-й день болезни. В связи с возможным рецидивом метгемоглобинемии возникает необходимость в проведении повторных операций замещения крови.

Своевременное замещение крови позволяет ликвидировать у этих больных тяжелую симптоматику острой фазы интоксикации, связанную с гемической гипоксией. Однако это не страхует от развития в дальнейшем тяжелых изменений крови, печени, почек, необходимо одновременное проведение искусственной детоксикации другими методами (лучше перитонеальный диализ).

При отравлении угарным газом в связи с сравнительно невысоким содержанием карбоксигемоглобина в крови больных к моменту госпитализации, а также быстрой спонтанной диссоциацией карбоксигемоглобина операция замещения крови считается нецелесообразной.

У больных с отравлением уксусной эссенцией при сохраненном диурезе замещение крови не имеет преимуществ перед форсированным диурезом, позволяющим в течение 3—10 ч полностью освободить организм от гемоглобиновых шлаков.

Операция замещения крови при ингаляционном отравлении мышьяковистым водородом дает хороший результат. Нарастающий массивный гемолиз при этих отравлениях и быстро возникающая олигоанурия как первый признак нарушения функции почек препятствуют проведению форсированного диуреза, что делает замещение крови доступным способом освобождения организма от продуктов гемолиза и недиализируемого мышьяк-гемоглобинового комплекса.

При отравлении дихлорэтаном замещение крови может быть эффективным в первые 3—4 ч с момента отравления. Клиническое состояние улучшается на фоне снижения концентрации дихлорэтана в крови на ¹/₂—²/₃ исходной. Лучшие результаты, однако, были получены при комбинированном применении гемодиализа и перитонеального диализа. При отравлениях снотворными препаратами замещение крови сопровождается лишь незначительным и временным снижением их концентрации в крови и не приносит клинического успеха, что можно объяснить продолжающейся в процессе операции и после нее резорбцией этих препаратов. Более эффективны в указанных случаях методы детоксикации, которые можно проводить на протяжении всего периода всасывания токсического вещества из желудочно-кишечного тракта (перитонеальный диализ, гемодиализ, форсированный диурез).

Операция замещения крови у больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами с целью общей детоксикации в первые сутки с момента отравления не дает заметного эффекта, что, вероятно, связано с тем, что холинэстераза вводимой крови быстро инактивируется под воздействием циркулирующего токсического вещества. При данной патологии замещение крови применяется в позднем периоде интоксикации с целью введения в организм больного недостающих холинэстераз. После замещения крови уровень холинэстераз возрастает в цельной крови в среднем на 24,4%, а в эритроцитах — на 52,5% исходного. Повышение холинэстераз сопровождается улучшением клинического состояния больных и постепенной (в течение 3—36 ч) нормализацией ЭКГ.

Из осложнений операции замещения крови отмечают временную гипотонию, посттрансфузионные реакции и умеренную анемию в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе замещения крови во многом определяются клиническим состоянием больных к моменту операции. Большинство больных, у которых до операции не было выраженных гемодинамических расстройств, переносят ее удовлетворительно. При технически правильно проведенной операции артериальное давление остается стабильным или меняется незначительно, в пределах нормы. Технические погрешности операции (диспропорции объемов вводимой и выводимой крови) приводят к временным колебаниям артериального давления в пределах 15—20 мм рт. ст. и легко корригируются. Тяжелые гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких) отмечаются во время замещения крови на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузнонные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермическая реакция) чаще наблюдаются при переливании крови больших сроков хранения (более 10 дней), использование которой с целью замещения противопоказано.

Одной из вероятных причин развития анемия после операции замещения крови является синдром гомологической крови, который носит иммунобиологический характер (реакция отторжения) и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров.

Существуют абсолютные показания к операции замещения крови, когда она становится патогенетическим лечением и имеет преимущества перед другими методами, и относительные показания, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможности использования более эффективных методов искусственной детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ и др.).

Абсолютным показанием к замещению крови являются отравления веществами с непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50—60% общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижение холинэстеразной активности крови до 10—15%. Существенным преимуществом замещения крови является его сравнительная простота, оно не требует специальной аппаратуры и может применяться в любом стационаре. Противопоказаниями к операции замещения крови являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Обменный плазмаферез рассчитан на удаление токсических веществ, находящихся в плазме крови, и предполагает извлечение плазмы крови больного и ее замещение соответствующими растворами (растворы сухой плазмы, альбумина, полиглюкин, гемодез и др.) или возвращение в организм больного после очищения различными методами (диализ, фильтрация, сорбция). Последнее в настоящее время считается предпочтительным, поскольку позволяет избежать значительной потери белков, ферментов, витаминов и других биологически важных ингредиентов плазмы, неизбежной при обменном плазмаферезе. В любом случае первым этапом плазмафереза остается отделение плазмы с помощью центрифуги, вторым — возвращение форменных элементов крови в организм больного, третьим — переливание больному плазмозаменяющих растворов или очищенной плазмы. При использовании специальных аппаратов для плазмафереза (например «Celltrifuge» фирмы «Amicon» США) второй и третий этапы можно совместить, а плазма больного перед переливанием перфузируется через диализатор аппарата «искусственная почка» или колонку-детоксикатор с сорбентом.

Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1—1,5 объемов циркулирующей плазмы больного. Кроме того, определенное значение имеет достаточно высокая скорость детоксикации, во многом определяющая клиренс токсических веществ.

Следовательно, обменный плазмаферез, проводимый ручным способом с помощью центрифуги и плазмозаменяющих средств, не может конкурировать по эффективности с современными методиками плазмасорбции или плазмадиализа. В этом отношении данный метод даже уступает операции замещения крови, поскольку многие токсические вещества (мышьяк, нейролептики и др.) могут сорбироваться на поверхности эритроцитов и возвращаться в организм.

К достоинствам обменного плазмафереза следует отнести его широкую доступность и гораздо меньшую опасность иммунного конфликта, чем при операции замещения крови, а также отсутствие вредного влияния на гемодинамические показатели.

Показанием к обменному плазмаферезу служат явления эндотоксикоза при острой печеночно-почечной недостаточности токсической этиологии, развивающиеся обычно на соматогенной стадии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами, при отсутствии возможностей для проведения других, более эффективных методов искусственной детоксикации. На токсикогенной стадии острых отравлений эффективность обменного плазмафереза по экспериментальным и клиническим данным [Челмакина В.П., 1985] приблизительно соответствует операции замещения крови и намного уступает другим способам искусственной детоксикации.

Из организма можно вывести значительное количество лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости (детоксикационная лимфорея). Экспериментальными исследованиями показано, что концентрация токсических веществ в лимфе и плазме крови приблизительно одинакова [Левин Ю.М., 1986]. Лимфу удаляют с помощью катетеризации грудного лимфатического протока на шее (лимфодренаж). Потерю лимфы, достигающую в некоторых случаях 3—5 л/сут, возмещают внутривенным введением соответствующего количества плазмозаменяющих растворов. Однако результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имели никаких преимуществ перед другими способами ускоренной детоксикации организма (форсированный диурез, гемодиализ и др.), поскольку со сравнительно небольшим количеством полученной за сутки лимфы (1000—2700 мл) удалялось не более 5—7% токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости (42 л), что приблизительно соответствует скорости естествейной детоксикации организма при этой патологии.

Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается из-за неустойчивости гемодинамических показателей, низкого центрального венозного давления и сердечнососудистой недостаточности. Кроме того, замещение более 1 л лимфы отрицательно сказывается на биохимическом составе крови вследствие неизбежных потерь растворенных в лимфе биологически важных веществ приблизительно в той же мере, как и при обменном плазмаферезе. Обратное введение в организм лимфы, очищенной от токсических веществ с помощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции, предотвращает потерю белков, липидов, электролитов, лимфоцитов и др.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Этот метод не имеет самостоятельного значения для экстренной детоксикации на токсикогенной стадии экзогенных отравлений, но может быть использован в сочетании с другими методами на соматогенной стадии, особенно при возможности обеспечения лимфодйализа или лимфосорбции для лечения печеночно-почечной недостаточности и других эндотоксикозов.

При этой патологии с целью увеличения лимфообразования и лимфооттока при медленном выделении лимфы (менее 0,3 мл/мин) рекомендуется внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия (500 мл), 5% раствора глюкозы (500 мл), гемодеза или полиглюкина (400 мл), 10% раствора маннитола (450 мл), 0,5 мл 1% раствора лобелина или 0,15% раствора унитиола, а также 3 ЕД питуитрина с последующим внутривенным введением 10% раствора хлорида натрия. Последнее необходимо при резком снижении перистальтики кишечника. Оптимальным детоксицирующим влиянием обладает лимфорея в объеме 2000—3000 мл/сут.

Активация дренирующей функции лимфатической системы увеличивает выведение токсических веществ из тканей, что помогает компенсировать вызванные отравлением метаболические нарушения [Левин Ю.М., 1986; Панченков Л.Г. и др., 1986]. Указанное выше детоксикационное действие водно-электролитной нагрузки как фактора, стимулирующего лимфообразование и отток, проявляется независимо от искусственно создаваемого лимфодренажа, но его эффективность будет значительно меньше. Кроме того, при существующем сбросе лимфы в кровеносную систему неконтролируемая водно-электролитная нагрузка может оказать отрицательное влияние при сниженной фильтрации в почках и вызвать опасную гипергидратацию тканей, особенно легочной.

Во избежание этих осложнений предложена изолированная перфузия лимфатической системы с помощью введения в периферические лимфатические сосуды (обычно на стопе) 200—400 мл белковых препаратов (раствор альбумина или гемодез) с маннитолом (100 мл 10% раствора) в течение суток со скоростью не более 0,3 мл/мин, что приводит к увеличению оттока лимфы через дренаж в 1,5—2 раза [Стащук В.Ф., 1986]. При тяжелых токсикозах в первые сутки лимфореи токсичность лимфы слишком велика и она не может быть достаточно очищена для реинфузии, которую рекомендуется проводить позже, со 2—3-го дня дренирования грудного лимфатического протока.

Гемодиализ, проводимый на ранней токсикогенной стадии острых отравлений с целью выведения из организма токсических веществ, вызвавших эти отравления, назван ранним.

Эффективность раннего гемодиализа обусловлена прежде всего способностью токсического вещества к свободному прохождению из крови через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Для этого токсическое вещество должно иметь достаточную, «диализабельность».

Ранний гемодиализ применяется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими инсектицидами, хинином и рядом других веществ, имеющих меньшее практическое значение.

При этом наблюдается значительное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных, чем удается предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и органов, наиболее часто приводящих к смерти на соматогенной стадии отравлений.

Эффективность раннего гемодиализа при лечении острых отравлений обычно определяют по степени и скорости снижения концентрации токсического вещества в крови, количеству токсического вещества в диализирующем растворе. Клиренс рассчитывают по формуле:

К = (С₆V) / (ТС_к),

где К — клиренс (мл/мин); С₆ — концентрация яда в диализирующем растворе (мг/л); V — объем диализирующей жидкости (мл); Т — время гемодиализа (мин); С_к — концентрация токсического вещества в крови (мг/л).

Для аппаратов без бака, где диализирующий раствор сливается, пользуются другой формулой:

К = (С_вх - С_вых) х S/С_вх,

где С_вх — концентрация яда в крови на входе в диализатор (мг/л); С_вых — концентрация яда в крови на выходе из диализатора (мг/л); S — скорость слива диализирующего раствора (мл/мин).

Эти показатели обусловлены не только свойствами диализируемых токсических веществ, но и конструктивными особенностями различных моделей аппарата «искусственная почка». Так, при использовании отечественных аппаратов АИП-553 и АИП-140 клиренс барбитуратов составляет от 15 мл/мин для нембутала до 35 мл/мин для веронала, клиренс дихлорэтана — около 40 мл/мин, метилового спирта — около 150 мл/мин. В современных диализаторах последнего поколения («Hemoflow» и др.) клиренс на ¹/₃ выше.

Эффективность раннего гемодиализа во многом определяется возможностью его использования в качестве экстренного мероприятия. Желательно иметь в операционной постоянно готовый к работе аппарат «искусственная почка». Подключение аппарата у больных с острыми отравлениями производится способом артерия — вена с помощью вшитого артериовенозного шунта в нижней трети предплечья.

Противопоказанием к раннему гемодиализу с помощью указанных выше аппаратов «искусственная почка» является стойкое артериальное давление ниже 80—90 мдо рт. ст.

В клинической практике ранний гемодиализ получил наибольшее широкое применение при отравлениях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько самостоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.

В течение гемодиализа существует определенная зависимость между клиническими данными и динамикой концентрации токсических веществ в крови, проявляющаяся тремя вариантами:

Применение гемодиализа в первые сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки — только 25%. При отравлениях фенотиазинами и бенздиазепинами (либриум) гемодиализ оказался малоэффективным вследствие крайне низкой диализируемости препаратов. Повышение клиренса этих веществ возможно только в случае использования гемофильтрации или гемодиафильтрации.

При раннем гемодиализе у больных с отравлениями соединениями тяжелых металлов и мышьяка непосредственно перед операцией и в течение ее нужно вводить до 200 мл 5% раствора унитиола внутривенно, что способствует более быстрому выведению указанных соединений из организма в комплексе с хорошо диализируемым унитиолом.

При отравлении дихлорэтаном имеется постоянная опасность острой сердечно-сосудистой недостаточности. Вследствие этого аппарат «искусственная почка» можно подключать только методом артериовенозного шунтирования, а во время операции следует обеспечить постоянное внутривенное введение плазмозаменяющих растворов для поддержания положительного центрального венозного давления. Операция гемодиализа при этом отравлении эффективна в первые 6 ч после отравления, когда количество яда значительно и создает в крови высокую концентрацию. Учитывая особую тяжесть отравлений дихлорэтаном, параллельно с гемодиализом необходимо использовать и другие методы ускоренного выведения дихлорэтана из организма (форсированный диурез, перитонеальный диализ и др.) и комплекс симптоматической терапии.

Применение раннего гемодиализа при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем связано с надеждой на профилактику тяжелых осложнений, свойственных этой патологии — атрофии зрительного нерва и кортикального некронефроза. Токсичность этих соединений, как известно, обусловлена их опасным метаболизмом в организме (летальный синтез). Следовательно, если метаболиты, например, в 30 раз токсичнее нативного вещества, то ускоренное удаление из крови только одной его условной части предотвратит действие не менее 30 условных частей метаболитов.

Метиловый спирт и этиленгликоль обладают высокой диализабельностью и гемодиализ в первые часы после отравления указанными препаратами предотвращает тяжелые осложнения. Однако в связи с трудностями ранней диагностики отравлений этими веществами, которые часто принимают внутрь в качестве суррогатов алкоголя, принято считать оправданным ранний гемодиализ даже при подозрении на такое отравление.

Получены убедительные данные об эффективности раннего гемодиализа в первые 4—6 ч острого отравления фосфорорганическими инсектицидами. Например, клиренс карбофоса составляет около 35 мл/мин, хлорофоса — 48 мл/мин, метафоса — 30 мл/мин. Гемодиализ оказывает значительное лечебное действие и при более позднем применении — 2—3-и сутки при низкой активности холинэстераз. Это связано с возможностью выведения из организма метаболитов фосфорорганических инсектицидов, которые не удается обнаружить в крови путем газохроматографического анализа.

Кроме перечисленных видов острых отравлений, операция раннего гемодиализа применялась в клинической практике и рекомендуется при отравлениях другими токсическими веществами и лекарственными средствами: изониазидом, салицилатами, сульфаниламидами, соединениями лития, магния и др. Список диализируемых химических препаратов продолжает расширяться по мере накопления экспериментальных и клинических данных по использованию раннего гемодиализа при острых отравлениях, усовершенствования конструкции аппаратов для диализа.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер доказал возможность удаления из крови токсических веществ при промывании брюшной полости. Вскоре этот метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению метода. Лишь с 50-х годов в связи с использованием антибиотиков перитонеальный диализ начинают применять в клинической практике, и в настоящее время он является одним из основных хирургических методов искусственного очищения организма при ряде острых экзогенных отравлений. Существует непрерывный и прерывистый перитонеальный диализ. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, они различаются только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость подается, а через другой — выводится. Прерывистый диализ заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом около 2 л, который после экспозиции удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см²), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350—850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильтрации с направлением жидкостного потока (5—15 мл/мин) в сторону перитенеальной полости («осмотическая ловушка»). Следует отметить, что по гистологическим данным указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брюшины и не нарушают в ней процессы микроциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсическими веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным считается гипертонический диализирующий раствор (350—850 мосм/л) с рН 7,5—8,4 («ионная ловушка»).

Для выведения из организма аминазина и других токсических веществ, обладающих свойствами слабого основания, оптимальны диализирующие растворы с повышенным осмотическим давлением (350—750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1—7,25), что также создает эффект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропорционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови в результате образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект «молекулярной ловушки» создается при введении в брюшную полость масляных растворов, связывающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

Кроме того, повышение артериального давления не влияет на клиренс токсических веществ в процессе операции. Это значительно расширяет возможности перитонеального диализа в клинике и обусловливает его преимущества перед другими методами детоксикации.

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых экзогенных отравлений, если получено достоверное лабораторное подтверждение токсической концентрации химического вещества в организме больного. Противопоказанием к перитонеальному диализу являются выраженный спаечный процесс в брюшной полости и беременность больших сроков. При тяжелых отравлениях, сопровождающихся экзотоксическим шоком, что исключает применение форсированного диуреза, гемодиализа и детоксикационной гемосорбции, перитонеальный диализ становится практически единственным методом активного выведения токсического вещества из организма.

Техника операции несложна: после нижнесрединной лапаротомии в переднюю брюшную стенку вшивают специальную резиновую фистулу с раздувной фиксирующей манжеткой. Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза вводят специальный перфорированный резиновый или полиэтиленовый катетер, наружный конец которого герметически соединяют с системой аппарата для перитонеального диализа, состоящей из металлической стойки, 2 литровых банок системы Боброва и систем V-образных трубок.

Для диализа используют стандартный раствор электролитов следующего состава: хлорида калия 0,3 г, хлорида натрия 8,3 г, хлорида магния 0,1 г, хлорида кальция 0,3 г, глюкозы 6 г на 1 л воды. Одномоментно в брюшную полость больного вводят до 2 л раствора электролитов с добавлением 500000 ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепарина; рН раствора устанавливается в зависимости от реакции токсического вещества (кислой или основной) добавлением глюкозы (5% раствор) или гидрокарбоната натрия (2% раствор).

Диализирующие растворы перед введением в брюшную полость подогревают до 37—37,5°С, а при гипотермии у больного — до 39—40°С, что является эффективным средством в борьбе с этим осложнением. Раствор более высокой температуры способствует ускорению диффузии токсического вещества в перитонеальную жидкость вследствие усиления кровообращения в брюшине. После 20-минутной экспозиции диализирующий раствор удаляют из брюшной полости по системе трубок, конец которых располагается ниже уровня постели больного.

После удаления всей диализирующей жидкости цикл перитонеального диализа повторяется. Продолжительность диализа (число смен диализирующего раствора) в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнаружения токсического вещества в удаленной из брюшной полости жидкости.

При проведении перитонеального диализа коматозным больным введение в брюшную полость 2 л жидкости, по данным рентгенографии и спирометрии, приводит к ограничению подвижности и высокому стоянию диафрагмы, снижению жизненной емкости легких. Ухудшение легочной вентиляции в процессе длительного перитонеального диализа создает дополнительные условия для развития пневмонии. Для профилактики этих осложнений больным нужно придавать полугоризонтальное положение с приподнятым под углом 10—15° головным концом кровати. До полного выхода из коматозного состояния диализ проводят при ИВЛ.

Эффективность перитонеального диализа определяют по динамике клинической симптоматики интоксикации и по клиренсу токсического вещества. Для расчета клиренса в клинической практике используется формула:

К = С_дж х V/(С_кр - Т),

где К — клиренс в мл/мин; С_дж — концентрация токсического вещества в диализирующей жидкости в мг/л; V — объем диализирующей жидкости в мл; С_кр — концентрация токсического вещества в крови в мг/л; Т — экспозиция диализирующей жидкости в брюшной полости в мин.

Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психофармакологическими препаратами (барбитураты, снотворные небарбитурового ряда, фенотиазины, бенздиазепины, ноксирон и др.). Концентрация барбитуратов и других психофармакологических препаратов в диализирующей жидкости, как правило, составляет 40—70% их содержания в крови, причем наивысшие относительные концентрации наблюдаются при отравлении барбитуратами короткого действия.

Диализ заканчивается только после выхода больного из коматозного состояния, что в основном и определяет длительность операции и число смен диализирующего раствора. При тяжелых отравлениях снотворными (III стадия) длительность диализа может составлять 25—30 ч со сменой 30—35 порций диализирующего раствора. Клиренс нембутала достигает 35 мл/мин, ноксирона — до 45 мл/мин, аминазина — 15—19 мл/мин, что значительно превышает соответствующие значения клиренса при проведении форсированного диуреза.

При острых отравлениях хлорированными углеводородами перитонеальный диализ проводится стандартными растворами электролитов рН 7,6—8,4, так как токсические метаболиты хлорированных углеводородов обладают кислой реакцией.

При проведении перитонеального диализа обычно отчетливо снижается содержание хлорированных углеводородов в крови. Однако ввиду высокой жирорастворимости хлорированных углеводородов их концентрация в крови в течение первых 6—8 ч после отравления значительно снижается в результате не только ускоренного их выведения с диализирующей жидкостью, но и депонирования в жировой ткани. Клиренс дихлорэтана в первые часы после отравления обычно значительно колеблется (в пределах 9—55 мл/мин).

Клинический опыт применения перитонеального диализа при отравлении другими веществами также позволяет отметить некоторые особенности его проведения, обеспечивающие наибольшую эффективность. При отравлении сулемой к 1 л стандартного диализирующего раствора нужно добавлять 20—50 мл 5% раствора унитиола или 250 мл 5% раствора альбумина. Добавление этих компонентов обеспечивает образование комплексов (белок + ртуть или унитиол + ртуть), препятствующих обратному переходу ртути в кровяное русло. В этих случаях эффективность диализа по клиренсу повышается в 10—50 раз по сравнению с диализом, проводимым стандартным диализирующим раствором.

Больным с отравлением салицилатами и метиловым спиртом перитонеальный диализ нужно проводить растворами с рН 7,8—8,6. Такой диализирующий раствор составляют с учетом кислой реакции извлекаемых токсических веществ или их метаболитов. Кроме тоге, щелочной диализирующий раствор уменьшает метаболический ацидоз, особенно выраженный при этих отравлениях.

Оптимальная экспозиция диализирующего раствора в брюшной полости при отравлении сулемой — 45—60 мин. С целью постоянного снижения токсической концентрации ртути в крови перитонеальный диализ обычно проводят несколькими сеансами по 10—18 ч. Такая длительность диализа обусловлена значительным депонированием ртути и вследствие этого новым повышением ее концентрации в крови через несколько часов после очередного сеанса перитонеального диализа.

При технически правильном проведении перитонеального диализа в условиях обычной операционной с соблюдением асептики и антисептики и при динамическом контроле за электролитным составом крови серьезных осложнений не наблюдается. Явления перитонизма при использовании гипертонических растворов, элетролитные нарушения в виде гипокалиемии носят временный характер и быстро устраняются соответствующей корригирующей терапией.

При этом методе детоксикации роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишечника, преимущественно тонкого. Предложены и другие методы диализа с использованием пищеварительного тракта: желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ в прямой кишке, которые не нашли широкого применения в связи с недостаточной клинической эффективностью. Наиболее распространена методика кишечного диализа по Hamburger (1965). Двухпросветный зонд длиной около 2 м с металлическим мандреном, подобный тому, который применяется для кишечного лаважа, под контролем гастроскопа вводится в кишечник на 40—50 см ниже пилорического отдела. Через зонд с помощью насоса вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Разница между криоскопической точкой раствора и плазмы должна составлять от 0,08°С до 0,1°С (при скорости введения раствора 3—4 л/ч). Состав диализирующего раствора: сахарозы 86 г, глюкозы 7,7 г, сульфата натрия 2,5 г, хлорида калия 0,2 г, хлорида натрия — 0,7 г, ацетата натрия — 1 г на 1 л воды. Через 20—30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки. Продолжительность диализа 2—3 ч с использованием 8—12 л раствора. При недостаточной перистальтике вводят через зонд 50—60 мл холодной воды или 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно.

Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения при пероральных экзогенных отравлениях и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации значительно ниже, чем при других видах диализа. Например, клиренс мочевины равен 10—15 мл/мин по сравнению с 80—200 мл/мин при гемодиализе аппаратом «искусственная почка». К недостаткам кишечного диализа относятся также очень непостоянная скорость детоксикации даже у одного и того же больного и невозможность его применения при функциональном парезе кишечника (например, при тяжелых отравлениях снотворными).

В 70-х годах разработан еще один перспективный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации — адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы (гемосорбция). Это как бы искусственное моделирование адсорбции ядовитых веществ на макромолекулах организма, представляющий собой один из важнейших механизмов естественной детоксикации.

Клиническое применение гемосорбции для лечения острых отравлений начато греческими врачами Н. Yatzidis и соавт. (1965). Они показали, что колонки, наполненные активированным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количество барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипертермией и снижение артериального давления в первые минуты операции.

Для устранения указанных выше неблагоприятных влияний метода гемосорбции с 1966 г. канадский исследователь G. Chang начал применять уголь с различными синтетическими покрытиями гранул (методом инкапсулирования). Однако в этих случаях процесс сорбции ядов оказывается вторичным по отношению к процессу диализа через поверхностную синтетическую пленку, что снижает его детоксикационные свойства. Лучшие результаты дают угли, покрытые альбумином, который сам по себе обладает прекрасными сорбционными качествами.

В нашей стране также проведена серия экспериментальных работ по сорбционным свойствам, подбору и селективному синтезу активированных углей. Требованиям наиболее удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а, ИГИ и КАУ, а также синтетические сорбенты СКН и СУГС.

Операцию проводят с помощью детоксикатора — передвижного аппарата с перфузионным насосом по крови и набором колонок с объемом заполнения от 50 до 350 см³ (рис. 14). Основные модели отечественных аппаратов для гемосорбции: УЭГ-1 с колонками-детоксикаторами, сделанными из стандартных флаконов с насадками со щелевым фильтром, содержащие гемосорбент марки СКН; УАГ-01, снабженный двумя моторами для перфузии и стеклянными колонками; портативный АГСП-01 (конструкции ВНИИИМТ), приспособленный для работы в условиях скорой помощи. Каждый аппарат может быть использован для плазмо- и лимфосорбции. Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больного и данным лабораторно-токсикологического исследования. Эффективность рассчитывается по величине клиренса:

К = (С₁ - С₂) / C₁ х S,

где К — клиренс; С₁ — концентрация токсического вещества в крови до колонки (мг/л); C₂ — концентрация токсического вещества в крови после колонки (мг/л); S — объемная скорость перфузии (мл/мин).

При необходимости сравнительной оценки сорбционной емкости различных сорбентов подсчитывают элиминацию ядов в процентах по формуле:

где А — концентрация ядов на входе в колонку-детоксикатор (мг/л); В — их концентрация на выходе из колонки (мг/л). Этот показатель указывает на количество сорбированного вещества в процентах исходного (в данный момент перфузии).

В зависимости от тяжести состояния больных и скорости снижения концентрации токсического вещества в крови производится от одного до трех подключений колонок с продолжительностью гемоперфузии при каждом подключении от 15 до 30 мин для естественных сорбентов (СКТ, ИГИ, КАУ) и до 3—4 ч для синтетических (СКН, СУГС). Скорость перфузии может варьировать от 50 до 250 мл/мин. За один сеанс гемосорбции для достижения полного лечебного эффекта необходимо перфузировать 1—1,5 объема циркулирующей крови больного (5—7 л) для естественных сорбентов и 3—3,5 объема — для синтетических в связи с меньшей кинетикой сорбции. Значения клиренса, рассчитанные для различных токсических веществ, составляют от 40 до 283 мл/мин, что значительно превышает величину клиренса при операции гемо- и перитонеального диализа (10—55 мл/мин).

У больных с отравлением психофармакологическими препаратами при использовании гемосорбции в первые часы после приема токсической дозы обычно наблюдаются быстрая положительная неврологическая динамика и выход из коматозного состояния с последующим выздоровлением. Причиной смерти некоторых больных после операции становится двусторонняя пневмония. При позднем применении гемосорбции — спустя 10 ч и более после отравления, несмотря на высокие значения клиренса этих препаратов (от 40 до 150 мл/мин), положительной динамики не отмечается. В этих случаях происходят необратимые изменения ЦНС в результате предшествующего коматозного состояния.

Патогенез указанного осложнения, вероятно, связан с тем, что при быстром выведении препаратов наркотического действия из организма потребность мозга в кислороде резко возрастает при отсутствии условий для ее удовлетворения из-за сниженного мозгового кровотока (синдром острой наркотической абстиненции мозга). Наиболее подходящим способом профилактики и лечения указанного осложнения является краниоцеребральная гипотермия, которая, как известно, позволяет существенно снизить метаболическую активность клеток ЦНС и их потребность в кислороде. Это успешно используется в клинической практике.

При отравлении пахикарпином в течение операции наблюдается снижение концентрации препаратов в крови в 2—3 раза с положительной клинической динамикой и полной ликвидацией неврологических осложнений. При использовании гемосорбции у больных с отравлением хинином быстро восстанавливается зрение.

Высокая эффективность гемосорбции обнаруживается при острых отравлениях фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, карбофос). После проведения этой операции в первые 3 ч после отравления у больных в дальнейшем не обнаруживается типичных осложнений (интоксикационный психоз, кардиопатия и др.). Одним из путей повышения эффективности операции гемосорбции является ее применение на догоспитальном этапе, т.е. на 30—40 мин раньше, чем это возможно в стационаре. Наибольшее значение это имеет при отравлениях высокотоксичными ядами, способными быстро всасываться в желудочно-кишечном тракте (фосфорорганические инсектициды, дихлорэтан, амитриптилин и др.). Как показывает опыт работы специализированной токсикологической бригады Московской станции скорой помощи, впервые внедрившей гемосорбцию на догоспитальном этапе (на месте происшествия или во время транспортировки больного), это значительно снижает концентрацию ядов в крови (на 16—48%) до начала лечения в стационаре.

При выполнении гемосорбции на догоспитальном этапе необходимы предварительная инфузионная терапия (1—1,5 л плазмозамещающих растворов внутривенно) и использование колонок-детоксикаторов меньшего объема (50—100 см³). Это дает возможность осуществить перфузию без насоса, под влиянием градиента артериального и венозного давления крови, и тем самым уменьшить опасность гемодинамических осложнений и максимально упростить операцию.

Время перфузии одной колонки составляет 10—15 мин, (для сорбентов серии СКТ, ИГИ) при скорости 70—100 мл/мин и объеме 1—1,5 л.

Общий эффект гемосорбции при острых отравлениях складывается из трех основных факторов: этиоспецифического, связанного с удалением из крови токсического вещества (в частности, его свободной, не связанной с белком фракции); патогеноспецифического, состоящего в извлечении из крови патогенетически значимых для данного токсикоза эндогенных токсических веществ (мочевина, креатинин, билирубин и др., в том числе средние молекулярные соединения); неспецифического, направленного на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, что необходимо для быстрого освобождения тканей от токсических веществ.

После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, нормализуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови.

Осложнения операции гемосорбции обычно связаны с техническими погрешностями подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным определением показаний, недостаточной предоперационной подготовкой больного.

Осложнения подразделяются на гемодинамические, ней-ровегетативмые и иммунологические.

Среди гемодинамических осложнений основное место занимает ранняя (в первые 5—7 мин гемоперфузии) или поздняя (после окончания операции) гипотония, в основе которой лежит относительная гиповолемия вследствие централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящими путями аппарата, а также сорбции эндогенных катехоламинов, поддерживающих необходимое периферическое сосудистое сопротивление.

Нейровегетативные расстройства связаны с раздражающим влиянием на эндоваскулярные рецепторы мелких частичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемоперфузии, а также продуктов деструкции клеток крови и белков, в определенной степени неизбежной при прямом контакте крови с поверхностью твердой фазы.

Иммунологические осложнения зависят от степени сорбции иммуноглобулинов и индивидуальной возможности их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемоперфузии, а также общей иммуносупрессии, связанной с большим «стрессовым» влиянием химической травмы на иммунную систему.

При использовании синтетических сорбентов наблюдается наименьшее количество осложнений, поскольку они отличаются меньшей кинетикой сорбции и соответственно меньшим повреждающим влиянием на кровь.

Однако при тяжелых острых отравлениях в целях ускорения детоксикации и снижения объема гемоперфузии предпочтительнее использование естественных сорбентов при соблюдении всех правил профилактики возможных осложнений.

Для снижения повреждающего влияния естественных сорбентов на кровь используют гемодилюцию, аутопокрытие и покрытие сорбента лекарственными препаратами, уменьшающими извлечение из крови необходимых для поддержания гомеостаза веществ.

Гемодилюция проводится перед операцией с помощью внутривенного введения электролитных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита до 30—35%.

Аутопокрытие применяется с целью повышения тромборезистентных свойств сорбента и его сорбционной емкости, создается с помощью перфузии через сорбент специального защитного раствора, приготовленного из крови больного с добавлением 5000 ЕД гепарина. При неустойчивой гемодинамике в защитный раствор добавляют перед перфузией 30 мг преднизолона и 1—2 мл 0,1% раствора норадреналина (или адреналина и эфедрина).

Явления иммуносупрессии можно снизить с помощью ультрафиолетового облучения крови. Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.

Таким образом, детоксикационная гемосорбция обладает рядом преимуществ по сравнению с гемо- и перитонеальным диализом. Это прежде всего техническая простота и высокая скорость детоксикации, а также неспецифичность, т.е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бензодиазепины и др.). Дальнейшая работа по селективному синтезу сорбентов, усовершенствованию управляемой гемосорбции позволит значительно повысить ее эффективность.

Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В качестве сорбента обычно используют активированный уголь (СКТ-6а, СКН, карбамид, карболен и др.) по 80—100 г на прием в виде жидкой взвеси в 100—150 мл воды. Удобнее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они неизбежно сорбируются и инактивируются, снижая сорбционную емкость угля для ядов.

По этой причине оставлено применение широко рекомендованного ранее универсального противоядия — ТУМ, в состав которого, кроме угля, входили танин и сульфат магния.

Энтеросорбция как самостоятельный метод детоксикации способствует, по нашим данным, снижению концентрации токсического вещества в крови и улучшению клинического состояния больных.

Клиническое состояние больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами улучшилось в 80,8% наблюдений, с отравлением барбитуратами — в 70,5%, с отравлениями амитриптилином — в 75% случаев.

Улучшение касалось не только функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что во многом могло быть связано с одновременным проведением интенсивной специфической и симптоматической терапии, но и функций ЦНС, в частности восстанавливалось сознание, что обычно наблюдается при снижении уровня токсических веществ в крови.

Никаких осложнений при пероральном введении активированного угля мы не отмечали.

Энтеросорбция наиболее эффективна в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе, где возможно ее сочетанное использование с гемосорбцией.

Среди методов физической гемотерапии наиболее доступным и хорошо изученным является ультрафиолетовое облучение крови, предложенное для клинического применения в 1928 г. Н. Knott. Помимо известного бактерицидного действия, ультрафиолетовые лучи стимулируют неспецифическую детоксикацию. В результате строго дозированного квантового воздействия возрастает эквидистантность (пространственное разобщение) эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические показатели крови и ее микроциркуляцию. Кроме того, повышаются активность некоторых ферментов (пероксидаз и др.), насыщение крови кислородом и ее антиоксидантная активность, что также способствует стимуляции общей детоксикации организма.

На соматогенной стадии отравлений вследствие увеличения количества лимфоцитов и эозинофилов, метаболической активности фагоцитов ультрафиолетовое облучение крови служит целям профилактики и лечения инфекционных осложнений путем стимуляции иммунных реакций.

Для ультрафиолетового облучения крови используют специальный аппарат отечественного производства «Изольда». Облучение можно проводить проточным и маятникообразным методами.

При использовании маятникообразного метода кровь с помощью роликового насоса аппарата «Изольда», установленного на направление кровотока от пациента, пропускают через специальную плоскую кювету из кварцевого стекла с зазором между внутренними поверхностями 1 мм и максимальной площадью облучения 35 см², где она облучается с помощью ртутной лампы ДРБ-8. Площадь кюветы, открытой для облучения, можно изменить в пределах 17,5—35 см², что дает возможность изменять дозу облучения в диапазоне 150—220 Дж. Для связи аппарата с катетером, введенным в вену больного, используют стандартную систему для переливания крови.

Облученная кровь из кюветы поступает во флакон, содержащий консервант (50 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина).

Выводят 170—250 мл крови. После окончания взятия крови насос аппарата переключают для работы в направлении к пациенту и кровь в процессе возврата в кровеносное русло облучается повторно. Время облучения составляет 20—40 мин.

При облучении проточным методом аппарат подключают к выходу из колонки-детоксикатора аппарата для гемосорбции, очищенную кровь облучают и по венозному каналу шунта Скрибнера возвращают в кровеносное русло.

Эффективность ультрафиолетового облучения во многом зависит от дозы, которая не должна составлять 150—220 Дж. Энергию излучения дозируют с помощью изменения площади кюветы и времени облучения. Дозу рассчитывают по формуле:

Qe = E_e · A_пр · t,

где Е_е — поверхностная плотность потока излучения лампы, составляющая 24,6 Вт/м², А_пр — площадь облучения (приемника), м², и t — время облучения, мин.

На токсикогенной стадии обычно используют проточный метод в сочетании с гемосорбцией, на соматогенной стадии для профилактики и лечения инфекционных осложнений пользуются маятникообразным методом, проводят 4—5 сеансов через день.

Осложнения ультрафиолетового облучения крови в виде гипертермии, гемолиза, повышения артериального давления и др. наблюдаются только при передозировке облучения. Противопоказанием являются гемолиз и нарушения гемостаза, не позволяющие применять гепарин, а также общесоматические расстройства — гипертония, злокачественные опухоли и др.

Основным препятствием для применения некоторых методов искусственной детоксикации служит экзотоксический шок, который выдвигает ряд дополнительных условий: комплексный учет возможностей каждого метода с точки зрения величины полученного клиренса и воздействия (положительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Экстракорпоральное очищение крови любым методом сопровождается наиболее заметным снижением артериального давления в начале операции вследствие увеличения общего объема кровеносного русла и интенсивного перераспределения крови по типу «централизации» кровообращения (перемещение крови в малый круг).

Для проведения эффективного гемодиализа при большинстве отравлений диализирующимися токсическими веществами нужно относительно много времени — около 4—8 ч. При неустойчивых гемодинамических показателях (низкое артериальное и центральное венозное давление или их колебания) диализ такой длительности практически не удается из-за быстрого (через 0,5—1 ч) развития коллапса, особенно у больных с тяжелыми отравлениями дихлорэтаном.

В связи с этим одним из непременных условий успешного применения гемодиализа является поддержание нормального уровня центрального венозного давления и объема циркулирующей крови с помощью постоянного внутривенного вливания плазмозамещающих растворов и прессорных аминов. Детоксикационная гемосорбция обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с гемодиализом. Наряду с технической простотой гемосорбция требует значительно меньше времени (0,5—1 ч), так как клиренс токсических веществ в несколько раз выше. Кроме того, при этой операции можно регулировать объем экстракорпорального кровотока в зависимости от степени гемодинамических нарушений.

Основным преимуществом перитонеального диализа перед другими хирургическими методами детоксикации является возможность его использования с одинаковой эффективностью независимо от значений основных гемодинамических показателей, так как он не оказывает отрицательного влияния на функцию сердечно-сосудистой системы.

Более того, соответствующим образом модифицируя ионный состав, осмолярность, рН, температуру и другие параметры диализирующего раствора в зависимости от физико-химических свойств токсических веществ и клинических проявлений интоксикации, с помощью перитонеального диализа можно добиться коррекции водно-электролитного баланса, КОС и температуры тела больных. Параллельное проведение интенсивной симптоматической терапии, восстановление нарушенных гемодинамических параметров в большинстве случаев ведут к стабилизации артериального и центрального венозного давления, что допускает одновременный гемодиализ или детоксикационную гемосорбцию.

Все эти положительные стороны перитонеального диализа позволяют считать его универсальным методом выведения токсических веществ при выраженных явлениях экзотоксического шока, начальным этапом комплексного детоксикационного лечения.

Этиоспецифический эффект искусственной детоксикации можно усилить сочетанным применением этих методов, когда тотальный клиренс токсического вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последовательно применяемых способов детоксикации.

При пероральных отравлениях наиболее выгодным с этой точки зрения представляется одновременное применение сорбции или диализа и длительного зондового промывания кишечника. Это позволяет осуществлять длительную и непрерывную детоксикацию на протяжении всей токсикогенной стадии отравления, что особенно важно при депонировании ядов в кишечнике, как это наблюдается у больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами, снотворными препаратами и др. При этом выравнивается кривая снижения концентрации ядов в крови, которая без применения кишечного лаважа бывает волнообразной.

Последовательное применение кишечного лаважа, перитонеального диализа и гемосорбции рекомендуется при выраженном экзотоксическом шоке, поскольку тяжелые гемодинамические нарушения являются противопоказанием для раннего использования гемосорбции. Важным резервом в такой ситуации остается вспомогательное искусственное кровообращение.

Таким образом, метод выбирают с учетом физико-химических свойств токсических веществ, их концентрации в крови, клинической картины отравления, проявлений экзотоксического шока и возможных отрицательных влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы. Сочетанное одновременное или последовательное применение нескольких методов при критической и тем более необратимой концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма (табл. 14).

Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса интенсивной профилактики и лечения основных патологических синдромов.

Уже на рубеже XVIII—XIX веков развитие химии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд лекарственных препаратов, антидотное действие которых было связано с обезвреживанием неорганических токсических веществ (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем химической нейтрализации превращения в нерастворимые соли, а органических веществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) — с помощью адсорбции на растительном угле.

Эффективность этих методов строго ограничивалась влиянием на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте, и только сравнительно недавно, 20—30 лет назад, открылась возможность использования новых биохимических противоядий, способных воздействовать на токсическое вещество, пребывающее во внутренней среде организма — в крови, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики химических веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позволило в настоящее время более точно оценить возможности антидотной терапии и определить ее значение в различных периодах острых заболеваний химической этиологии.

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей токсического вещества.

Наибольшая продолжительность этой стадии и, следовательно, антидотной терапии бывает при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8—12 сут), наименьшая — при воздействии на организм высокотоксичных и быстро метаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.

Антидотная терапия высокоспецифична и поэтому может быть использована только при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе возможно его токсическое влияние на организм.

Эффективность антидотной терапии значительно снижена на терминальной стадии острых отравлений при тяжелых нарушениях кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения реанимационных мероприятий.

Антидотная терапия играет существенную роль в предупреждении необратимости при острых отравлениях, но неэффективна при их развитии, особенно на соматогенной стадии этих отравлений.

Противоядия (антидоты) при острых отравлениях можно разделить на 4 основные группы.

1. Химические (токсикотропные) противоядия, влияющие на физико-химическое состояние токсического вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия: ТУМ; антидот металлов, антидот Стржижевского и др.).

Многочисленные химические противоядия этой группы в настоящее время потеряли практическое значение ввиду изменения «номенклатуры» химических веществ, вызывающих отравления. Кроме того, применение этих антидотов предполагает ускоренную эвакуацию связанных ими ядов из желудка и кишечника через зонд.

Зондовое промывание желудка и кишечника остается наиболее простым, всегда доступным и надежным способом снижения резорбции токсических веществ при их пероральном поступлении независимо от использования химических антидотов контактного действия. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300—350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоящее время относят к энтеросорбции (гастроинтестинальная сорбция).

Широко использовавшийся ранее «универсальный антидот» (ТУМ) оказался малоэффективным, так как его составные части (жженая магнезия, танин и активированный уголь) взаимно нейтрализуют друг друга.

Химические противоядия (токсикотропные) вступают в специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия).

К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин) для образования в организме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинец, кобальт, кадмий и др.).

2. Биохимические (токсикокинетические) противоядия, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Из них наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холиэстеразы (оксимы) при отравлениях фосфорорганическими соединениями; метиленовый синий при отравлениях метгемоглобинобразователями, этиловый алкоголь при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты при отравлениях четыреххлористым углеродом.

3. Фармакологические (симптоматические) противоядия, оказывающие лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма. В клинической токсикологии наиболее широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях фосфорорганическими соединениями, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины интоксикации, так как указанный антагонизм обычно оказывается неполным. Кроме того, фармакологические антагонисты нужно применять в достаточно больших дозах, создающих концентрацию, превышающую концентрацию токсического вещества в организме.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Однако специфичность патогенетического лечебного эффекта сближает их с химическими противоядиями, что позволяет назвать такое лечение специфической антидотной терапией. В классификации приведены основные группы противоядий.

4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная «антигюрза», противокаракуртовая и др.). Кроме того, в последние годы предложена моновалентная антидигоксиновая сыворотка при отравлении дигоксином. Недостатком антитоксической иммунотерапии является малая эффективность при позднем применении (через 3—4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилаксии.

Детоксикация при подострых и хронических отравлениях имеет свои особенности, которые зависят от условий формирования данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях токсические вещества обычно депонируются, т.е. вступают в прочную связь с органическими или неорганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. Методы ускоренного очищения организма, так же как гемодиализ и гемосорбция, оказывается неэффективными и антидотная терапия становится основным способом детоксикации.

Во-вторых, основное место в лечении хронических отравлений занимают препараты, воздействующие на поступивший в организм ксенобиотик и продукты его метаболизма, т.е. проводится своеобразная химиотерапия, направленная на токсический агент.

Классификация антидотов (противоядий)

В составе химиотерапии следует выделить специфические средства антидотной детоксикации и препараты для неспецифической патогенетической и симптоматической терапии.

К первой группе относятся комплексобразующие соединения — соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием и соли аминоалкилполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца.

Кроме того, указанные выше дитиолы (унитиол, сукцимер, Д-пеницилламин) проявляют свои защитные свойства при хронических отравлениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексобразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной способностью хелатировать (захватывать и удалять) в связанном виде с мочой многие токсичные металлы и металлоиды. Их применяют длительно (1—2 мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержания этих веществ в организме и симптоматики отравления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарственные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболеваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых металлов — свинца, хрома, ванадия; витаминов группы В с глюкозой — хлорированных углеводородов и др.

При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется 2-ДОФА, в результате чего усиливается образование норадреналина у больных, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств также является необходимость их длительного использования повторными курсами.

Острые отравления барбитуратами впервые были отмечены вскоре после их внедрения в клиническую практику, в самом начале XX века в Германии. Первое сообщение об отравлении вероналом относится к 1903 г., когда он был впервые синтезирован в лаборатории Фишера. В дальнейшем расширению использования барбитуратов и появлению новых препаратов всегда сопутствовало учащение отравлений ими. В нашей стране в 20-х годах отмечались единичные случаи смертельных отравлений барбитуратами, а в 50-х годах их было уже несколько десятков. В настоящее время с этими отравлениями поступают не менее 20—25% больных в специализированные центры по лечению отравлений и они составляют около 3% всех смертельных отравлений. Общая больничная летальность при данной патологии 1—3%, включая случаи смешанных отравлений различными лекарственными препаратами психотропного действия. При тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния летальность значительно выше и достигает 15%.

Существуют барбитураты длительного действия (8—12 ч) — фенобарбитал (люминал); среднего действия (6—8ч) — барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), амитал-натрий (барбамил); короткого действия (4—6 ч) — этаминал-натрий (нембутал). Кроме того, барбитураты содержатся в тардиле, белласпоне, порошках Серейского, веродоне, броматале, андипале и др.

Барбитураты являются производными барбитуровой кислоты, но сама барбитуровая кислота не оказывает снотворного действия. Из сотен синтезированных препаратов в медицинской практике применяется около 30.

Барбитураты — белые или желтые кристаллы, малорастворимые в воде и хорошо растворимые в жирах. Больше растворяются в воде и меньше в жирах натриевые соли барбитуратов.

Все барбитураты являются слабыми кислотами с константой диссоциации от 7,2 до 8,0 в физиологических условиях.

Барбитураты легко всасываются в пищеварительном тракте путем пассивной диффузии, этот процесс значительно ускоряется в присутствии алкоголя. Наивысшая концентрация в плазме достигается для барбитала через 4—8 ч, для фенобарбитала — через 12—18 ч. Ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток.

Барбитураты распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, но их концентрация может быть различной в зависимости от жирорастворимости, связи с белками, степени ионизации молекул, интенсивности кровотока в тканях и др. К естественным процессам детоксикации при отравлении барбитуратами относятся: 1) перераспределение препаратов в организме в связи с их жирорастворимостью и способностью связываться с белками; 2) метаболические превращения в печени в менее активные и неактивные вещества; 3) выделение препаратов и их метаболитов с мочой; 4) развитие острой или хронической толерантности к препаратам. Связь барбитуратов с белками плазмы в количественном отношении представляется в следующем виде: амитал-натрий — 50—60%, этаминал-натрий — 50—55%; фенобарбитал — 15%; барбитал — 5%.

Свободная фракция определяет физиологическую активность барбитуратов. Гипопротеинемия, ацидоз, гипотермия способствуют увеличению активной фракции барбитуратов, что усиливает их токсический эффект.

Чем меньше связь барбитуратов с белками плазмы, тем больше они выделяются с мочой.

Повторное поступление барбитуратов в организм вызывает развитие толерантности к ним, что связано с активностью микросомальных ферментов печени и зависит от чувствительности ЦНС. Смертельная доза барбитуратов имеет большие индивидуальные различия. Обычно смертельным считается одномоментный прием около 10 терапевтических разовых доз каждого из препаратов или их смеси (фенобарбитал 2 г, этаминал-натрий 1 г).

Барбитураты оказывают избирательное токсическое воздействие на ЦНС с угнетением всех ее основных функций. Патогенез этого токсического процесса подробно представлен в главе 4.

Психоневрологические расстройства. Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием этих препаратов на функции ЦНС, характерна определенная стадийность, когда последовательно развиваются явления оглушения и сопорозного глубокого сна (I стадия — легкие отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (II стадия — средней тяжести отравления) и глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (III стадия — тяжелые отравления)с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения. Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики отличают эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.

Данные ЭЭГ указывают на характерные для каждой стадии отравления изменения электрической активности мозга. Например, в поверхностной коме появляются так называемые барбитуровые веретена — преобладание частот 14—16 кол/с с амплитудой 100—140 мкВ, а в глубокой коме обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания.

Нарушения дыхания. Нарушения внешнего дыхания являются наиболее серьезными осложнениями, наблюдаются у 11% больных с данной патологией и требуют незамедлительной реанимации.

Аспирационно-обтурационные нарушения дыхания вызваны механической асфиксией вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильном промывании желудка в коматозном состоянии. Центральные нарушения дыхания обусловливают центральную гиповентиляцию при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызваны прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных средств на продолговатый мозг. Длительные и тяжелые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных нарушений. Обращает на себя внимание явное преобладание центральных и смешанных нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы при поверхностной коме вследствие выраженной бронхореи.

В дальнейшем причиной дыхательной недостаточности у больных становятся пневмонии (6,3% случаев). Пневмония развивается в глубокой коме у 41,5% больных, обычно бывает двусторонней нижнедолевой, очаговой или сливной.

Нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчетливым изменением КОС. При обтурационной и центральной форме развивается респираторный ацидоз, который исчезает при восстановлении проходимости дыхательных путей и аппаратной ЦВЛ при смешанной форме отмечается сочетание респираторного и метаболического ацидоза, обусловливающее тяжелое состояние больных.

Нарушения функции сердечно-сосудистой системы представлены тахикардией и гипотонией, отмечается приглушенность тонов сердца, систолический шум. На ЭКГ регистрируются синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, изменения конечной части желудочкового комплекса, снижение S-Т ниже изолинии, отрицательный зубец Т. Все это объясняется токсической дистрофией миокарда, имеющей динамический характер и полностью обратимой при выздоровлении. Изменения гемодинамики при экзотоксическом шоке представлены в главе 5.

Трофические расстройства занимают заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными. Они отмечены у 6,3% больных в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита с быстро развивающимися пролежнями. Эти расстройства возникают в коматозном состоянии под влиянием позиционного давления на пораженные участки собственным весом тела, местных расстройств кровообращения, а также объясняются снижением трофической функции нервной системы.

Нарушения функции почек в основном связаны с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс), вызывающей олигурию вследствие снижения почечного кровообращения.

Существует определенная зависимость развития коматозного состояния от уровня барбитуратов в крови, определяемой методом спектрофотометрии. Так, поверхностная кома (II стадия отравления) наблюдается при содержании нембутала около 10 мкг/мл, барбамила — около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл. Концентрация барбитуратов в спинномозговой жидкости приблизительно соответствует содержанию в крови, а в моче их концентрация значительно выше. Таким образом, количественное определение барбитуратов значительно облегчает дифференциальную диагностику отравлений при коме неясной этиологии.

Патоморфологические изменения представляют собой картину токсико-гипоксической энцефалопатии с острыми дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами. На это указывают ишемические изменения нейронов, дистрофические изменения астроцитарной глии, нарушения цитоархитектоники коры с очаговым выпадением нейронов, отек мягких мозговых оболочек и множественные иериваскулярные кровоизлияния.

Для лечения острых отравлений снотворными и седативными средствами применяют симптоматические и реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, лечение пневмонии и трофических расстройств. Это проведение интубации у больных в коматозном состоянии или трахеостомии при длительности комы более 1,5 сут, аппаратной ИВЛ при центральной гиповентиляции, внутривенной инфузионной терапии плазмой, растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств (норадреналин) и гормонов, активной антибиотикотерапии при пневмонии.

Традиционный метод интенсивной стимулирующей терапии большими дозами аналептиков оказался неэффективным при глубокой осложненной коме в условиях длительного поступления снотворных из желудочно-кишечного тракта и опасным вследствие возможного развития судорожных состояний и дыхательных осложнений. Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) можно применять только в терапевтических дозах, обеспечивающих положительную динамику ЭЭГ у больных в поверхностной коме. Для лечения гипоксического повреждения ЦНС рекомендуются витамины (5% раствор витаминов В₁ и В₆ до 10 мл/сут, витамин B₁₂ до 800 мкг, 5% раствор аскорбиновой кислоты до 10 мл внутривенно).

В основе терапии лежат детоксикационные мероприятия: ускоренное освобождение организма от угнетающего действия снотворных средств посредством максимальной стимуляции диуреза или внепочечного очищения. Последние используют только во II—III стадиях отравления.

Наиболее широко используется форсированный осмотический диурез с помощью мочевины или маннитола, применяемый по специальной методике (см. главу 8). При этом быстро снижается концентрация барбитуратов в крови с положительной динамикой клинических данных. Однако возможность применения этого метода ограничивается очевидной необходимостью полного сохранения почечных функций. Эффективен, особенно при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия, гемодиализ аппаратом «искусственная почка». Однако концентрация барбитуратов в крови снижается наиболее быстро при гемосорбции, что сопровождается и более быстрой положительной динамикой клинических данных (см. главу 8). Кроме того, гемосорбция эффективна при отравлениях психотропными лекарствами небарбитурового ряда (фенотиазины, бензодиазепины и др.), которые плохо выводятся из организма при гемодиализе.

При выраженной гипотонии в экзотоксическом шоке выгоднее перитонеальный диализ, который уступает указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но возможен у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Таким образом, комплексное лечение отравлений наркотическими средствами состоит в одновременном проведении реанимационных и симптоматических лечебных мероприятий, активного ускоренного очищения организма при строгом учете вида вызвавшего отравление препарата, особенностей применяемого метода выделительной терапии и тяжести состояния больного.

При длительном приеме медикаментов психотропного действия в наркотической дозе развиваются явления психоза, сходные с наркоманией или хроническим алкоголизмом. Длительное, до нескольких месяцев, применение барбитуратов заметно изменяет характер и поведение человека. Появляется повышенная раздражительность, утрачивается интерес к своему внешнему виду, снижаются интеллектуальные способности, появляются неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов) и вегетативные расстройства (тахикардия, потливость и др.). Токсикомания, связанная с лекарственными препаратами психотропного действия, сопровождается абстинентным синдромом. При барбитуровой токсикомании он более тяжелый, чем при морфинной наркомании или алкоголизме.

Первая фаза абстинентного синдрома развивается через 16—20 ч после последнего приема барбитуратов и проявляется беспокойством, слабостью, нарастающим тремором рук, бессонницей. Через 24—30 ч эта симптоматика становится более развитой, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе. Наибольшей тяжести эти симптомы достигают на 2—3-й день воздержания. Могут появиться клонико-тонические судороги вплоть до развернутого эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, дезориентация и другие симптомы делириозного синдрома с гипертермией, двигательным возбуждением и коллапсом. Возможен летальный исход.

Лечение хронических отравлений этими препаратами состоит в прекращении их приема, назначении витаминотерапии (витамины В₆ Be, E), психотерапии. Лечение абстинентного синдрома комплексное и включает внутривенное введение глюкозо-солевого раствора с витаминами B₁ и B₆, нейролептики (галоперидол). Хороший и быстрый эффект дает гемосорбция.

Острые отравления алкоголем обычно связаны с приемом этилового спирта или напитков, содержащих более 12% этилового спирта.

В токсикокинетике этанола выделяют две фазы распределения: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения). В первой фазе насыщение этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего его концентрация в крови повышается. Он легко проникает через тканевые мембраны, быстро всасывается в желудке (20%) и тонком кишечнике (80%), в среднем через 1,5 ч его концентрация в крови достигает максимального уровня. В органах с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) динамическое равновесие концентрации этанола в крови и тканях устанавливается в течение нескольких минут. Спиртные напитки крепостью до 30% всасываются быстрее. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя вследствие адсорбционных свойств. При приеме натощак, при повторных приемах, а также у людей с заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь) скорость резорбции значительно выше. В печени 90%. поступившего в организм этанола подвергается окислению (скорость окисления 6—7 г/ч) с участием фермента алкогольдегидрогеназы по следующей схеме: этанол → ацетальдегид → уксусная кислота → углекислый газ и вода.

В обычных условиях незначительная часть этанола (1—2%) окисляется до ацетальдегида ферментом каталазой, который находится во всех тканях (мышцы и др.). Эта доля значительно увеличивается при алкогольных эксцессах и является важной составной частью развития острой и хронической толерантности к алкоголю. Около 10% всосавшегося алкоголя выделяется в неизмененном виде через легкие и с мочой в течение 1—12 ч. Определение указанных выше фаз распределения этанола имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение. Для этого подсчитывают соотношение его концентраций в моче и крови. В фазе резорбции оно меньше единицы (около 0,68 — от 0,98 до 0,34). В фазе элиминации это соотношение всегда больше единицы (около 1,26 — от 1,39 до 1,08). Для отрезка времени между точками максимального содержания этанола в крови и моче это среднее соотношение близко к единице (около 1,03 — от 1,25 до 0,83).

Этанол оказывает психотропное действие, связанное с наркотическим эффектом, ослабляющим тормозной процесс в ЦНС. При тяжелых отравлениях подавлены процессы возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода.

Наркотический эффект этанола зависит от скорости резорбции (чем быстрее нарастает концентрация алкоголя в крови, тем более выражено наркотическое действие при идентичных концентрациях у одного и того же больного), фазы интоксикации (в фазе резорбции наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации, при одинаковых концентрациях в крови), концентрации в крови, толерантности к алкоголю. Важную роль в. токсическом эффекте алкоголя играет развитие метаболического ацидозд, причиной которого являются кислые продукты его биотрансформации (ацетальдегид, уксусная кислота).

Смертельная разовая доза этанола составляет 4-12 г/кг (в среднем 300 мл 96% этанола при отсутствии приобретенной толерантности). Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около 3 г/л, смертельная концентрация 5—6 г/л.

В течение острого отравления алкоголем можно выделить следующие наиболее характерные патологические синдромы: коматозное состояние и другие неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, нарушения функции сердечно-сосудистой системы на токсикогенной стадии; психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром на соматогенной стадии.

На токсикогенной стадии заболевания тяжесть состояния больного определяют глубина комы и сопутствующие осложнения. Выделяют две стадии алкогольной комы: поверхностную кому (неосложненную и осложненную) и глубокую кому (неосложненную и осложненную).

Поверхностная кома проявляется потерей сознания, отсутствием речевого контакта, снижением корнеальных, зрачковых рефлексов, резким угнетением болевой чувствительности. Неврологическая симптоматика — снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические глазные симптомы («игра зрачков», плавающие движения глазных яблок, анизокория) непостоянна. Повышение мышечного тонуса сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, появлением менингеальных симптомов, миофибрилляций с преимущественной локализацией на грудной клетке и шее. Величина зрачков может быть различной, но чаще наблюдается миоз. В клиническом течении поверхностной алкогольной комы выделяют два периода с различной реакцией на болевое раздражение. В первом периоде укол или давление в болевых точках тройничного нерва сопровождается расширением зрачков, мимической реакцией, защитными движениями рук. Подобную реакцию вызывает воздействие нашатырного спирта, лечебные мероприятия (промывание желудка, подкожные инъекции и др.). Во втором периоде в ответ на подобные раздражения появляются лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляций; зрачковая реакция непостоянна.

Содержание алкоголя в крови при поверхностной алкогольной коме имеет большой диапазон (2—6 г/л), что зависит от разной острой и хронической толерантности к алкоголю, состояния функции печени и др.

Глубокая кома выражается полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела. Содержание алкоголя в крови и моче также колеблется в довольно больших пределах (соответственно 3—7,5 г/л и 3—8,5 г/л).

Таким образом, неврологическая симптоматика алкогольной комы, особенно глубокой, нехарактерна только для данной патологии. Изложенное выше представляет собой варианты наркотической комы.

ЭЭГ при поверхностной коме — дезорганизованная замедленная основная активность (8—10 кол/с с амплитудой 10—80 мкВ), на фоне которой регулярно возникают синхронные вспышки дельта- (1—4 кол/с с амплитудой 60—180 мкВ) и тета (4—7 кол/с с амплитудой 50—100 мкВ)-активности. При глубокой коме — мономорфная синусоидальная дельта-активность (1—4 кол/с с амплитудой 100—240 мкВ), на фоне которой регистрируются единичные элементы основной активности мозга.

Нарушения внешнего дыхания обусловлены различными обтурационно-аспирационными осложнениями в виде западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс, ларингобронхоспазма. Клинически отмечаются стридорозное учащенное дыхание, аритмия и дезорганизация акта дыхания, акроцианоз, набухание шейных вен, крупнопузырчатые хрипы над крупными бронхами, расширение зрачков. Аспирация содержимого желудка нередко приводит к развитию ателектазов легких или синдрома Мендельсона.

Нарушение дыхания по центральному типу — более редкое осложнение, встречается только в глубокой алкогольной коме. Наиболее тяжелые дыхательные нарушения являются ведущей причиной смерти в остром периоде отравления на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи.

Расстройства дыхания сопровождаются нарушением КОС. Метаболический ацидоз при алкогольной коме компенсируется в какой-то степени дыхательным алкалозом, срыв компенсаторных возможностей приводит к комбинированному декомпенсированному ацидозу.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при алкогольной коме неспецифичны. Наиболее постоянным клиническим симптомом, независимо от глубины коматозного состояния, является тахикардия.

Артериальное давление у больных в поверхностной коме колеблется от умеренного повышения до незначительного снижения, а затем выравнивается. В глубокой коме с нарастанием угнетения стволовых механизмов регуляции сосудистой системы происходит снижение сосудистого тонуса, что обусловливает падение артериального давления вплоть до коллапса.

Исследования центральной гемодинамики свидетельствуют о явлениях гиповолемии, наиболее выраженных при глубокой коме. Повышение гематокрита крови, гиперкоагуляция с ацидозом и общей гипотермией приводят к нарушению реологических свойств крови, что обусловливает расстройства микроциркуляции, бледность и мраморность кожных покровов, цианоз, инъецированность склер.

Изменения ЭКГ (снижение сегмента S-Т, отрицательный зубец Т, экстрасистолия) наиболее часто отмечаются при глубокой коме, они непостоянны и обратимы. Эти нарушения вторичны, они связаны с общими изменениями гомеостаза при алкогольной коме. Явного кардиотоксического действия этанола при весьма высоких концентрациях его в крови не отмечается. Наблюдаемые расстройства гемодинамики связаны в основном с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Однако при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, особенно при алкогольной кардиомиопатии, возможны стойкие нарушения ритма и проводимости сердца.

Поздние осложнения касаются прежде всего нервно-психической сферы.

Выход из алкогольной комы бывает различным. У большинства больных наблюдаются периоды психомоторного возбуждения. После истощения двигательной активности возбуждение сменяется сном. В просоночном состоянии у больных алкоголизмом периоды психомоторного возбуждения удлиняются и, наоборот, периоды засыпания укорачиваются.

При двигательном возбуждении иногда бывают короткие эпизоды иллюзорного восприятия окружающего, слуховые, зрительные галлюцинации. Они сопровождаются чувством страха и тревоги, а по выздоровлении оцениваются больными как сон, перемежающийся с явью.

Значительно реже, как правило, у лиц без длительного алкогольного анамнеза, восстановление сознания сопровождается адинамией, сонливостью, астенизацией без психомоторного возбуждения.

Тяжелое отравление иногда провоцирует судорожный синдром, который наиболее часто возникает в первые часы после выхода из коматозного состояния. Приступ клонико-тонических судорог сопровождается нарушением дыхания вследствие тризма жевательной мускулатуры, бронхореи и гипертонуса скелетных мышц, но разрешается обычно благополучно в течение нескольких минут с последующей заторможенностью и астенизацией. Судорожный синдром развивается у страдающих алкогольной энцефалопатией и подобные приступы отмечаются в анамнезе.

В посткоматозный период у больных алкоголизмом развивается синдром похмелья. Если его лечению уделяется недостаточно внимания, то может развиться алкогольный делирий, имеющий некоторые отличия от классической белой горячки. У перенесших алкогольную кому делириозный синдром развивается непосредственно после выхода из коматозного состояния либо спустя несколько часов, т.е. практически без периода воздержания от алкоголя. Он сравнительно легко поддается лечению, обычно бывает абортивным, митигированным.

Более редким осложнением является алкогольный амавроз. Резко прогрессирующее ослабление зрения вплоть до полной слепоты развивается за несколько минут. При этом ширина зрачков соответствует освещенности, сохраняется живой зрачковый рефлекс. Алкогольный амавроз, вероятно, имеет психогенное происхождение и самостоятельно исчезает. Зрение восстанавливается полностью в течение нескольких часов.

Воспалительные поражения органов дыхания (трахеобронхиты и пневмонии) часто бывают осложнениями у лиц, перенесших аспирационно-обтурационные нарушения дыхания во время комы. Трахеобронхиты и пневмонии отличаются бурным (первые сутки) развитием и течением. Пневмонии локализуются преимущественно в нижнезадних отделах легких.

Одним из редких, но наиболее тяжелых осложнений считается миоренальный синдром. Неудобное положение тела в коматозном состоянии (подвернутые под себя, согнутые в суставах конечности) приводит к сдавливанию магистральных сосудов конечностей и нарушению их кровоснабжения. Общие расстройства микроциркуляции при алкогольной коме усугубляются локальным, вследствие воздействия собственного веса, так называемым позиционным давлением на отдельные группы мышц, в результате чего развивается ишемический коагуляционный некроз мышц. При возвращении сознания больные жалуются на боль, ограничение движений, нарастающий отек пораженных конечностей. Отек плотный, деревянистый, циркулярно охватывает конечность, иногда, в зависимости от площади поражения, распространяется на ягодицу или грудную клетку, как правило, с одной стороны. В результате сдавления нервных стволов развиваются невриты со снижением всех видов чувствительности. Миоренальный синдром сопровождается выделением в 1—2-е сутки грязно-бурой мочи, содержащей миоглобин, и развитием токсической нефропатии. При запоздалом или недостаточно интенсивном лечении развивается острая почечная недостаточность.

Диагностика алкогольной комы основывается прежде всего на клинической картине отравления, данных ЭЭГ и лабораторных данных.

Отсутствие явной положительной динамики состояния больного в коме в течение 3 ч под воздействием терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (черепная травма, ателектазы легких и др.) или ставит под сомнение правильность диагноза алкогольной комы.

Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика данного заболевания с коматозными состояниями, вызванными следующей патологией, сочетающейся с алкогольным опьянением:

Из современных экспресс-методов количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография, позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ наркотического действия (метанол, высшие спирты, хлорированные углеводороды и др.).

Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении больных в коматозном состоянии 3,5—5,5 г/л. Полной корреляции между глубиной комы и концентрацией этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния с увеличением количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда у лиц в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Концентрация этанола в крови сама по себе не может служить критерием тяжести алкогольного отравления. Диагноз должен быть основан на клинических данных о глубине алкогольной комы с лабораторным подтверждением.

Важным диагностическим тестом при алкогольной коме является расчет отношения концентраций этанола в моче и крови (табл. 16).

Более 90% больных поступает в стационар в фазе элиминации алкоголя, когда отношение концентраций этанола в моче и крови составляет 1,2.

Больные в состоянии алкогольной комы нуждаются в интенсивной терапии, для чего госпитализируются в центры по лечению отравлений или в стационары, где возможны экстренная диагностика и реанимация. Своевременная медицинская помощь на догоспитальном этапе обычно определяет благоприятный исход.

Оказание помощи должно начинаться с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания проводят туалет полости рта. При поверхностной коме вводят воздуховод, при глубокой коме выполняют интубацию с последующим отсасыванием содержимого верхних дыхательных путей. Для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводят атропин (1—2 мл 0,1% раствора). При нарушении дыхания по центральному типу необходима ИВЛ после интубации трахеи. При смешанной форме сначала устраняют аспирационно-обтурационные нарушения, а затем проводят ИВЛ. Показана ингаляция кислорода. Для разрешения ателектазов проводят постуральный дренаж и тяжелую перкуссию грудной клетки. После установления адекватного дыхания больным промывают желудок через зонд.

При тяжелых гемодинамических расстройствах проводится противошоковая терапия: внутривенное введение плазмозаменителей — полиглюкина, гемодеза или реополиглюкина (400 мл), 5% раствора глюкозы (400 мл), изотонического раствора хлорида натрия (400 мл); показаны сердечно-сосудистые средства в терапевтических дозах (кордиамин, эфедрин), а при стойкой гипотонии — преднизолон 60—100 мг внутривенно капельно на растворе глюкозы. Введение бемегрида или больших доз аналептиков противопоказано из-за опасности развития эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания.

Желудок промывают через зонд больному, лежащему на боку, 5—8 л обычной воды комнатной температуры порциями по 400—700 мл до чистых промывных вод. Особое внимание следует уделить возможно более полному удалению последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область больного. Пренебрежение этим иногда приводит к аспирации промывных вод при рвоте на выходе из коматозного состояния, когда интубационная трубка удаляется после восстановления рефлексов.

При невозможности интубации трахеи промывание желудка больным в глубокой коме не рекомендуется.

С целью коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят 600—1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Для ускорения окисления алкоголя внутривенно вводят 500 мл гипертонического (20%) раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина и комплексом витаминов: 3—5 мл 5% раствора витамина В₁ 3—5 мл 5% раствора витамина B₆ 3—5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, оказывающих дезинтоксикационное действие и способствующих нормализации обменных процессов.

При выраженном обтурационно-аспирационном синдроме показана экстренная санационная бронхоскопия. Лечение осложнений алкогольного отравления представлено в разделах, посвященных нарушению функции дыхания, печени и почек.

Метанол быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы до образования формальдегида и муравьиной кислоты, которые обусловливают высокую токсичность метанола. Окисление метанола протекает значительно медленнее, чем этилового спирта. Метанол и его метаболиты выводятся почками, а часть (15%) — в неизмененном виде через легкие.

Токсическое действие связано с угнетением ЦНС, развитием тяжелого метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и дистрофией зрительного нерва.

Летальная доза при приеме внутрь 100 мл (без предварительного приема этанола). Токсическая концентрация в крови 300 мг/л, смертельная — более 800 мг/л.

Клиника интоксикации: опьянение выражено слабо, появляется тошнота. Через 1—2 сут нарастают симптомы интоксикации — рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боль в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание «мушек» перед глазами, диплопия, слепота; отмечаются мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет. Сознание спутано, возможно психомоторное возбуждение.

Нередко развиваются судороги, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кома. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированы, с цианотичным оттенком. Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление сначало повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.

Неотложная помощь: методы детоксикации — промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ.

Специфическая терапия: 30% раствор этилового алкоголя внутрь по 50 мл через 3 ч или 5% раствор внутривенно — доза чистого алкоголя 1—2 г/(кг-сут).

При нарушении зрения — супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона. Повторные люмбальные пункции, коррекция метаболического ацидоза.

Первые случаи отравления этиленгликолем в нашей стране отмечены в период Великой Отечественной войны, когда этот препарат в качестве антиобледенителя и тормозной жидкости стал применяться для обслуживания боевой техники в авиации и танковых войсках.

Этиленгликоль относится к дегидроксильным высшим спиртам и входит в состав антифриза и тормозной жидкости. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике, выделяется в неизмененном виде почками (20—30%), около 60% окисляется в печени под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелевоуксусной кислоты и др. Эти продукты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической («баллонной») дистрофии (см. рис. 12). Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и нефротелия канальцев почек с исходом в их колликвациозный некроз. В тяжелых случаях отравлений при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток ЦНС с развитием отека мозга.

Различают 3 периода интоксикации: начальный, продолжается до 12 ч, преобладают симптомы поражения ЦНС по типу алкогольного опьянения; нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения ЦНС и присоединяются нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы; нефротоксический, на 2—5-е сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения почек.

При тяжелых отравлениях пострадавший теряет сознание, возникает ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, повышение температуры тела. Дыхание глубокое, шумное. Явления острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, отек легких). На 2—5-е сутки развиваются токсическая гепатопатия и нефропатия вплоть до острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности. Возможна острая боль в животе, связанная с прогрессирующим отеком («глаукомой») почек.

Неотложная помощь: методы детоксикации — промывание желудка через зонд, форсированный диурез. В 1—2-е сутки — гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Специфическая терапия: 30% раствор этилового алкоголя в 1—2-е сутки внутрь по 50 мл через 3 ч или 5% раствор этилового алкоголя внутривенно из расчета дозы чистого алкоголя 1—2 г/(кг-сут), 10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 10—20 мл внутривенно повторно (для связывания образующейся щавелевой кислоты).

При возбуждении 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно, спинномозговая пункция.

Лечение ацидоза — внутривенно до 1000—1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки.

При позднем поступлении больных в стационар (3—5-е сутки) с явлениями острой печеночно-почечной недостаточности необходимо программное лечение гемодиализом, при его безуспешности — пересадка донорской почки.

Все ФОВ являются эфирами фосфорной кислоты. Впервые еще в начале нашего века акад. А.А. Арбузов и его сын, химики из Казанского университета, изучили химические свойства этих препаратов. ФОВ имеют общую формулу:

R₁O(S),

\ //

P

R₂/ \ O(S)X

где R₁ и R₂ могут быть различными или одинаковыми алкилами, алкоксилами, алкиламинами; X — остаток органической или неорганической кислоты (галогены, циан-группа, остаток нитрофенола, у многих ФОВ — остаток замещенной фосфорной кислоты).

Синтез различных препаратов осуществляется путем изменения радикалов ®. По химическому строению ФОВ подразделяются на следующие группы:

ФОВ представляют собой либо твердые кристаллические вещества, либо прозрачные или желтовато-коричневые, часто маслянистые жидкости, имеющие непрятный специфический запах.

Большинство ФОВ обладают высокой летучестью, тяжелее воды (плотность 1,1—1,7), хорошо растворимы в органических растворителях (ксилол, толуол, ацетон, хлороформ и др.) и плохо растворимы в воде. Однако некоторые препараты (хлорофос, метилацетофос и др.) растворимы в воде. Благодаря хорошей жиро- и водорастворимости ФОВ легко проникают через неповрежденную кожу, различные биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.

Важным свойством ФОВ является их малая стойкость, связанная со способностью быстро, в течение нескольких суток, гидролизоваться в щелочной среде, при воздействии высокой температуры. Однако в кислых почвах или в слабокислой среде в растениях и животных тканях некоторые ФОВ сохраняются до нескольких месяцев.

Своеобразные изменения претерпевают ФОВ под влиянием физических и химических факторов внешней среды (изомеризация, трансалкилирование), в процессе которых образуются более активные и токсичные соединения. Эти реакции возможны при хранении водных растворов ФОВ. Например, при температуре 35°С в течение 1 сут токсичность метилмеркаптофоса увеличивается в 30 раз.

ФОВ могут поступать в организм через рот, кожу, дыхательные пути. При поступлении через рот всасывание начинается уже в полости рта и продолжается в желудке и тонком кишечнике. Препараты быстро проникают в кровоток, через гематопаренхиматозный и гематоэнцефалический барьеры во все органы и ткани, где распределяются равномерно. Более высокие концентрации препаратов могут определяться в почках, печени, легких, кишечнике. Иные закономерности наблюдаются при распределении ионизированных ФОВ, в молекуле которых имеются положительно заряженные атомы серы и азота. Эти соединения плохо проникают через поляризованные биологические мембраны, в частности, почти не проходят через гематоэнцефалический барьер (например, октаметил).

ФОБ в организме полностью или в значительной части подвергаются метаболическим превращениям. Окислительные процессы различного типа (окислительная десульфурация, N-деалкилирование, О-деалкилирование, окисление тиофосфатов, окисление боковых групп) осуществляются в микросомальной фракции клеток (печени и других тканях) оксидазами смешанной функции. Наиболее важное значение для тионовых и дитиофосфорных эфиров имеет окислительная десульфурация, т.е. отщепление серы от атома фосфора и кислорода. Вследствие большей электрофильности кислорода по сравнению с серой эта реакция приводит к образованию более активных и, как правило, более токсичных соединений. Так, активность тиофоса, метафоса, тионового изомера меркаптофоса и карбофоса повышается в 10 000 раз.

Определенную роль в метаболизме ФОБ играют процессы восстановления, которые протекают при участии редуктаз, в присутствии кофермента НАДФ. Редуктазная активность особенно высока в печени и почках. В результате могут образовываться более токсичные соединения, например ДДВФ при дегидрохлорировании хлорофоса, токсичность которого в несколько раз выше, чем хлорофоса. Этой реакции благоприятствует слабощелочная среда.

Таким образом, различные превращения ФОБ в организме протекают по типу летального синтеза, который осуществляется преимущественно в печени. В связи с этими наибольшую опасность представляет пероральный путь поступления ФОБ, когда препараты быстро проникают в печень.

Ферментный гидролиз является главным способом обезвреживания ФОБ, при котором осуществляется переход липоидорастворимых веществ в водорастворимые, удаляемые почками. В гидролизе ФОБ в основном участвуют фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы, объединяемые общим термином «гидролазы». Ферменты содержатся в различных тканях, преимущественно в печени. После ферментного гидролиза также образуются конъюгаты ФОБ с глюкуроновой и серной кислотами, глутамином.

ФОБ выделяются в неизмененном виде через дыхательные пути (20—25%), с мочой (30%), остальная часть (50%) подвергается метаболизму в печени и выводится с мочой в виде метаболитов.

По токсичности ФОБ разделяют на 4 группы.

В клинической практике наиболее часто встречаются острые отравления карбофосом, хлорофосом, трихлорметафосом-3, метафосом и крайне редко — метилэтилтиофосом. Смертельная доза для человека при приеме внутрь для метафоса (эмульсия, суспензия, дуст, растворы и др.) 0,2—2,0 г, для карбофоса, хлорофоса, трихлорметафоса, ТХМ-3 — 5—10 г. При ингаляционном поступлении наиболее токсичны октаметил, меркаптофос, метилмеркаптофос, метафос, ДДВФ, смертельные концентрации которых меньше 20 мг/м³. Менее токсичны трихлорметафос-3, фосфамид, метилацетофос, хлорофос, карбофос.

Клиническая картина острых отравлений однотипна для различных ФОВ. Отличия состоят преимущественно в выраженности симптомов возбуждения центральных и периферических М- и Н-холинореактивных систем, в скорости развития токсического процесса и зависят от особенностей всасывания, распределения и выделения ФОВ.

Клинические симптомы острых отравлений ФОВ отражают токсикогенную стадию, когда холинэстераза соединяется с ингибитором, и соматогенную стадию, когда организм приспосабливается к низкому уровню холинэстераз.

Во всех случаях острого перорального отравления ФОВ имеются нарушения ЦНС, которые проявляются изменениями психической и биоэлектрической активности головного мозга.

Нарушения психической активности характеризуются развитием раннего астенического синдрома, интоксикационного психоза или коматозного состояния. Больные с астеническим синдромом жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, ощущение страха, беспокойство. При электроэнцефалографическом исследовании у этих больных отмечаются умеренные изменения фоновой активности в виде дезорганизации основной активности мозга. Нерегулярная альфа-активность (временами заостренная в виде пиков невысокой частоты — 8—13 кол/с, амплитудой 20—100 мкВ) сменяется нерегулярной бета-активностью (14—20 кол/с, амплитуда 5—10 мкВ) и диффузно возникающими элементами медленных волн. При интоксикационном психозе отмечаются выраженное психомоторное возбуждение, двигательное беспокойство, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке. Исследовать биоэлектрическую активность мозга у таких больных не удается. Коматозное состояние проявляется резким угнетением или отсутствием реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, болевой чувствительности, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, отсутствием брюшных рефлексов. Часто наблюдается поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги.

На ЭЭГ у больных в коматозном состоянии имеется высокочастотная бета-активность (20—40 кол/с, амплитуда 5—30 мкВ), переходящая в веретенообразные колебания 19—20 кол/с, амплитудой 20—40 мкВ и отдельные элементы активности 10—13 кол/с, амплитудой 20—60 мкВ.

Миоз является одним из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ и отмечается почти у всех больных с выраженной клинической картиной отравления. Сокращение мышцы радужной оболочки сопровождается нарушениями зрения в виде «сетки перед глазами», двоения в глазах. Миоз может служить критерием тяжести состояния больных. При тяжелых отравлениях «точечные» зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует, отмечается вертикальный и горизонтальный нистагм. Выраженный миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти.

Клиническая картина поражения периферической нервной системы определяется мышечной слабостью, снижением мышечного тонуса, болезненностью при пальпации мышц конечностей. Одним из объективных симптомов поражения периферической нервной системы являются фибриллярные мышечные подергивания (гиперкинезы миоклонического типа), особенно языка, голеней. Фибриллярные подергивания мышц языка наблюдаются во всех случаях перорального отравления ФОБ и, возможно, связаны с местным действием инсектицида. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, верхние и нижние конечности. Распространенность и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления. При тяжелых интоксикациях наблюдаются гиперкинезы хореического типа — устойчивые волнообразные движения мышц.

При электромиографическом исследовании икроножных мышц у больных отмечается снижение биоэлектрической активности при произвольном мышечном сокращении до 80—100 кол/с, амплитудой 30—120 мкВ. Миофибрилляции регистрируются в виде спонтанной биоэлектрической активности мышц амплитудой 25—40 мкВ. При тяжелых отравлениях вследствие нервно-мышечного блока наступает паралич двигательной мускулатуры с отсутствием биоэлектрической активности мышц, миофибрилляции и спонтанной мышечной активности.

На соматогенной стадии отравления наблюдаются астения, снижение психической активности. У страдающих алкоголизмом возможно развитие острого галлюциноза. Впоследствии длительно сохраняются эмоциональная лабильность, резкое снижение профессиональных навыков, особенно в точных действиях (машинистки). Нормализация ЭЭГ медленная — до года сохраняются изменения основной активности мозга.

Нарушения дыхания у больных с острыми отравлениями ФОВ в 80—85% случаев обусловлены обтурационно-аспирационными расстройствами вследствие повышенной секреции бронхиальных желез (бронхорея). Иногда выделяется 1,5 л секрета и более, в котором содержится 8—10% белка, способствующего вспениванию. Пленки закупоривают дыхательные пути. Пена выделяется изо рта, носа, отмечается цианоз, что напоминает острый отек легких и может стать причиной неправильных диагностики и лечения. Гемодинамический отек легких в остром периоде отравления ФОВ, как правило, не развивается поскольку нет острой левожелудочковой недостаточности.

Центральная форма нарушения дыхания обусловлена преимущественно нарушением функции дыхательных мышц, которое протекает в две фазы: начальная фаза сопровождается гипертонусом дыхательных мышц, ригидностью грудной клетки из-за судорожного спазма поперечнополосатой мускулатуры; вторая фаза проявляется паралитическим состоянием мышц — грудная клетка не участвует в акте дыхания или дыхание парадоксальное.

Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются ранним гипертоническим синдромом, изменениями ритма и проводимости сердца, экзотоксическим шоком. При раннем гипертоническом синдроме систолическое давление поднимается до 200—250 мм рт. ст., а диастолическое — до 150—160 мм рт. ст. вследствие выраженной гиперадреналинемии. На ЭКГ наряду с признаками диффузного поражения миокарда отмечаются резкая брадикардия (до 40—20 в минуту), увеличение электрической систолы, замедление внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков (рис. 15). При развитии экзотоксического шока обращают на себя внимание резкая бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления, выраженная одышка и расстройство сознания.

При исследовании центральной гемодинамики обнаруживается резкое снижение ударного объема крови, минутного объема крови и массы циркулирующей крови. Падают центральное венозное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление. Эти явления связаны с развитием неврогенной вазоплегии и относительной гиповолемии в результате перераспределения крови в венозную систему низкого давления. Коагулограмма указывает на повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). Однако в декомпенсированной фазе шока с резким падением артериального давления развиваются гипокоагуляция и фибринолиз. У больных с явлениями шока при отравлении ФОБ летальность составляет приблизительно 60%.

Вследствие выраженного спазма гладкой мускулатуры желудка и кишечника у больных отмечаются тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. Кишечная колика может развиваться даже при легких отравлениях, когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо. В этих случаях возможны диагностические ошибки, в первую очередь гипердиагностика острого хирургического заболевания (аппендицит, холецистит). При явлениях шока отмечаются неспецифические изменения печени. При отравлении ФОВ значительно нарушена выделительная функция печени, что выявляется при радионуклидной гепатографии, и снижен сосудистый тонус по данным импедансной реоплетизмографии. Это указывает на холестаз и выраженную сосудистую дистонию. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии с повышением специфических ферментов билирубина.

Поражение почек проявляется «шоковой» почкой у больных с тяжелым отравлением, осложненным длительным коллапсом.

Картина отравления однотипна при поступлении токсического вещества в организм различными путями, но сроки возникновения, выраженность, продолжительность и постоянство симптомов варьируют. При ингаляционном отравлении и попадании ФОВ в глаза отмечается длительный миоз, при перкутанном отравлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом. Особенностями перорального отравления остаются рано возникающая тошнота, рвота, острая боль в животе, диарея и другие диспепсические расстройства.

В пероральном отравлении ФОВ следует различать 3 стадии.

Первая стадия — возбуждение. Вскоре после воздействия токсического вещества (как правило, через 15—20 мин) больные отмечают головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту. Возможно психомоторное возбуждение: больные испытывают чувство страха, нередко агрессивны, отказываются от лечения. Объективно отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию, иногда присоединяется нерезкая бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Артериальное давление повышено, умеренная тахикардия.

Вторая стадия — стадия гиперкинезов и судорог с полностью развившейся картиной отравления. Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенно сменяется заторможенностью, сопорозным, а в отдельных случаях коматозным состоянием. Миоз, выраженный, реакция зрачков на свет отсутствует. Максимальной выраженности достигает гипергидроз (резчайшая потливость, саливация, бронхорея). Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции) проявляются в области век, мимической мускулатуры, мышц груди и голеней; в ряде случаев отмечаются фибрилляции почти всех мышц тела. Периодически возникают общий гипертонус мышц, тонические судороги. Наблюдается ригидность грудной клетки с уменьшением ее экскурсии. Изменяется частота сердечных сокращений — появляется отчетливая брадикардия или выраженная тахикардия. Артериальное давление достигает максимального уровня (250/160 мм рт. ст.), затем наступает падение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.

Третья стадия — стадия параличей, больные находятся в глубоком коматозном состоянии с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, гипергидроз. Мышечный гипертонус, миофибрилляции и тонические судороги исчезают, сменяясь паралитическим состоянием мускулатуры. Преобладают центральные формы угнетения дыхания и развивается экзотоксический шок. Максимально урежается число сердечных сокращений (до 40—20 в минуту) или появляется выраженная тахикардия (более 120 уд/мин), возникает гипотензия вплоть до глубокого коллапса.

Следует отметить, что у 7—8% больных, поступивших в стационар на II—III стадии отравления, со 2-го по 8-й день возможен рецидив интоксикации: снова появляются мускарино-, никотиноподобные симптомы отравления фосфорорганическими инсектицидами, часто еще более тяжелые, чем при поступлении в стационар. Это связано с вторичным падением активности холинэстеразы крови вследствие продолжающегося всасывания ФОБ из желудочно-кишечного тракта.

К обычным осложнениям тяжелых «отравлений ФОБ относятся пневмонии, поздние интоксикационные психозы и полиневриты, возникающие через несколько дней после отравления. Особенно опасна пневмония в результате тяжелых нарушений дыхания (бронхорея, аспирация вследствие паралича или изменения функции надгортанника, слабость мышц грудной клетки, ведущая к гиповентиляции), нарушения микроциркуляции в легких.

Пневмония является основной причиной смерти больных в позднем периоде отравления. Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отека мозга.