Пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоконус: дифференциальный диагноз и тактика ведения больных

А.Ю. Слонимский ^[1]

Ю.Б. Слонимский ^[2]

Г.В. Ситник ^[3]

А.В. Мягков ^[4]

С.В. Милаш ^[5]

Pellucid Marginal Corneal Degeneration and Keratoconus: Differential Diagnosis and Management of Patients

A.Yu. Slonimskiy ^[6], Yu.B. Slonimskiy ^[7], G.V. Sitnik ^[8], A.V. Myagkov ^[9], S.V. Milash ^[10]

Определение рациональной тактики ведения пациентов с первичными эктазиями роговицы является актуальным вопросом во всем мире. В отечественной и зарубежной офтальмологической литературе представлены попытки разработки лечебно‑диагностической тактики у пациентов с различными стадиями заболеваний, сопровождающихся корнеальными эктатическими процессами, однако общепринятой схемы в настоящее время не существует [1–8].

К первичным эктазиям относятся кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоглобус.

Вторичные кератэктазии могут возникать в результате перенесенных операций: после глубокой передней послойной или после сквозной пересадки роговицы, после радиальной кератотомии, после LASIK, после имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов, а также после широкого спектра кераторефракционных вмешательств.

Вторичные кератэктазии могут быть следствием травматических поражений роговицы, а также возникать в исходе тяжелых роговичных инфекций (кератит и язва роговицы).

Наиболее часто встречающиеся первичные эктазии роговицы — это кератоконус и пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы. Впервые пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы была описана V. Schlaeppi в 1957 году [6]. Другие названия этого заболевания — кератоторус [4], или прозрачная краевая дегенерация роговицы.

Достоверных данных о частоте встречаемости ПМД роговицы нет, указывается на спорадический характер ее возникновения, что подразумевает единичные, как бы не связанные между собой случаи болезни (не более 1 на 10 тысяч населения). В научной литературе информация о заболевании представлена небольшими сериями клинических случаев и всего двумя крупномасштабными исследованиями: Sridhar и соавт. (2004) — 58 пациентов (116 глаз) [9] и Shimazaki и соавт. (2016) — 108 пациентов (162 глаза) [10]. Однако нельзя недооценивать распространенность данной патологии.

ПМД — не воспалительная прогрессирующая эктазия роговицы, характеризующаяся наличием относительно узкой области истончения стромы (в форме полумесяца) в периферических отделах роговицы, расположением в 1–2 мм от интактного лимба, обычно в нижней части (рис. 1, 2). Как правило, протяженность области истончения составляет от 4 до 8 часов. Гораздо реже диагностируют ПМД верхней локализации (рис. 3), а также описаны случаи темпоральной и назальной локализации. Эпителий при этом интактен, а область максимального проминирования роговицы располагается выше зоны истончения, в отличие от кератоконуса. При этом отсутствуют помутнение роговицы в зоне эктазии, а также отложение липидов.

В настоящее время этиология ПМД остается неизвестной. Ранее в литературе ряд авторов не считали ПМД самостоятельным заболеванием, а относили к особой атипичной форме кератоконуса. Однако имеются очевидные различия между ПМД и кератоконусом: возраст клинической манифестации заболевания, степень и скорость снижения остроты зрения, а также частота острого гидропса роговицы, возникающего при этих заболеваниях.

В большинстве случаев ПМД — билатеральное асимметричное заболевание, проявляющееся клинически в более позднем, чем кератоконус, возрасте, чаще в 25–40 лет, в то время как кератоконус в большинстве случаев диагностируют в раннем юношеском возрасте (14–25 лет). Наиболее достоверным способом ранней диагностики и кератоконуса, и ПМД является кератотопография. Однако чаще всего для постановки диагноза в субклинической и ранней стадии требуется период динамического наблюдения и повторение кератотопографического исследования через 6–10 месяцев.

Классическими паттернами кератотопограммы при развитой стадии ПМД являются «целующиеся птички» или «клешни краба» (рис. 4), тем не менее не всегда данный паттерн является патогномоничным. Аналогичная топографическая картина может быть диагностирована у пациентов с кератоконусом, как отражено в работе Lee и соавт. [11], или не выявляться, как в работе Shimazaki и соавт., в которой 38,3 % глаз с ПМД имели другие топографические паттерны. Существуют также типичные варианты кератотопограммы, характерные для здоровой роговицы с астигматизмом и для кератоконуса различных стадий (рис. 5). Однако в ранней стадии болезни дифференциальная диагностика между астигматизмом, кератоконусом и ПМД может быть затруднительной. При этом опираться только на паттерн кератотопограммы для окончательного вынесения диагноза ПМД является абсолютно неправильным! Дифференциальный диагноз пеллюцидной маргинальной дегенерации и кератоконуса может быть сложной задачей, для решения которой требуется не только точное выполнение диагностических исследований, но и период наблюдения, что нельзя игнорировать. Очень часто диагноз ставится ошибочно с назначением нерациональной, не соответствующей ситуации терапии.

Существуют ключевые правила, на которые можно опираться. Так, при ПМД типичной нижней локализации протрузия определяется всегда выше самой тонкой точки, то есть выше линии истончения. В редких случаях аномальной локализации ПМД (верхней, темпоральной, назальной) протрузия будет ниже, правее или левее линии истончения.

При кератоконусе максимальная протрузия соответствует точке минимальной толщины роговицы.

В подавляющем большинстве случаев ПМД роговицы, как и кератоконус, является билатеральным заболеванием, но выраженность изменений на парных глазах может быть разной.

При ПМД отсутствует васкуляризация или отложение липидов (что отличает ПМД от краевой дегенерации Терриена). В отличие от кератоконуса, кольцо Флейшера, проминирующие субэпителиальные узелки и стрии Фогта при ПМД в роговице не обнаруживают (рис. 6).

Конфокальная микроскопия (Confoscan CS 4 NIDEK) дает возможность ранней диагностики субклинического кератоконуса более чем в 95 % случаев.

В норме при конфокальной микроскопии глубоких слоев роговицы размеры кератоцитов, а именно отношение ширины к длине варьирует от 1:3 до 1:4. При этом имеет место хаотичное расположение кератоцитов, а соотношение кератоцитов к экстрацеллюлярному матриксу приблизительно равно 1:3. Конфокальная микроскопия в случае субклинического кератоконуса показывает наличие гипоцеллюлярности и полиморфности кератоцитов. Отмечается вертикальная ориентированность клеток и/или расхождение роговичных пластин. На картине конфокальной микроскопии (рис. 7) хорошо определяется характерная супраэндотелиальная «складчатость» [2]. При ПМД, в отличие от конфокальных признаков кератоконуса в виде вертикально ориентированных стрий в супраэндотелиальных слоях стромы, патологические полосы ориентированы поперечно, что, вероятно, обусловлено иным механизмом нарушения биомеханической резистентности роговицы (рис. 7).

Приводим два клинических примера дифференциальной диагностики.

Клинический пример дифференциальной диагностики 1: ПМД роговицы или кератоконус (рис. 8)?!

Пациент 30 лет. Направлен с диагнозом ПМД для определения тактики лечения. На топографии передней поверхности роговицы имеются характерные изменения в виде «целующихся птичек» или «клешней краба». Самое тонкое место находится в 1,5–2 мм от центра. Отличительным признаком ПМД является полоса истончения стромы в форме полумесяца в 1–2 мм от интактного лимба. В большинстве случаев она располагается в нижней периферии роговицы — от 4 до 8 часов. Типичным паттерном ПМД является протрузия, то есть выпячивание, выше самой тонкой точки (при нижней локализации). Однако в представленном случае выпячивание появляется в точке минимальной толщины, что характерно для кератоконуса (хорошо видно на шаймпфлюг‑срезе). Диагноз был изменен на кератоконус. Пациент направлен на хирургическое лечение — кросслинкинг с последующей имплантацией роговичных кольцевых сегментов.

Клинический пример дифференциальной диагностики 2: кератоконус или ПМД роговицы верхней локализации (рис. 9)?!

Пациентка 35 лет. Направлена из кабинета ортокератологии с диагнозом кератоконус. Острота зрения без коррекции OD 0,05; OS 0,08, острота зрения с очковой коррекцией OD 0,5; OS 0,7. На аксиальной и тангенциальной карте передней поверхности имеет место снижение преломляющей силы роговицы (уплощение) вдоль вертикальной оси и увеличение преломляющей силы в верхней‑назальной периферии роговицы вдоль горизонтального меридиана. Подобные изменения формируют топографический паттерн перевернутых «целующихся птичек» или «клешней краба». На пахиметрической карте в верхненосовом секторе имеется дугообразная зона истончения. Центральная толщина роговицы составляет OD 522 мкм, самое тонкое место — 213 мкм. Протрузия роговицы происходит ниже точки минимальной толщины, в отличие от кератоконуса, при котором эктазия появляется в точке минимальной толщины, как правило, в центральной или парацентральной зоне роговицы. В структуре аберраций высшего порядка в представленном случае доминирует трефойл и горизонтальная кома, а сферическая аберрация была положительной (центр оптической системы преломляет слабее периферии). Для сравнения — при кератоконусе, как правило, доминирует вертикальная кома, отрицательная или положительная, в зависимости от локализации, а сферическая аберрация стремится к отрицательной (центр оптической системы преломляет сильнее периферии). Поставлен диагноз — верхняя ПМД роговицы. С учетом относительно высокой корригированной остроты зрения и отсутствия рубцовых изменений роговицы пациентке был рекомендован подбор склеральных контактных линз. Дифференциальный диагноз в вышеприведенных клинических примерах базировался на исследованиях с помощью оптического томографа переднего отдела глаза высокого разрешения на основе двухканальной шаймпфлюг‑камеры Galilei G6 (Ziemer).

В отличие от кератоконуса, при котором часто отмечается бурное прогрессирование и снижение остроты зрения, при ПМД роговицы клинические симптомы обычно развиваются медленнее, острота зрения долго остается высокой.

Состояние Hydrops corneae может возникать не только при кератоконусе, но и при других выраженных кератоэктазиях, таких как ПМД роговицы, кератоглобус, краевая дегенерация роговицы Терриена и задний кератоконус. В нашей практике мы встретили 5 случаев Hydrops corneae у пациентов старше 40 лет с пеллюцидной маргинальной дегенерацией на фоне быстрого прогрессирования кератэктазии (рис. 10).

Hydrops сorneae является тяжелым осложнением прогрессирующей развитой кератэктазии. На практике при остром гидропсе часто ставится ошибочный диагноз, в большинстве случаев — дисковидный герпетический кератит (или бактериальный кератит) с назначением необоснованной терапии.

При остром гидропсе роговицы наблюдается большинство классических признаков воспаления, которое носит асептический характер:

Наиболее рациональным является консервативная тактика ведения пациентов с острым гидропсом роговицы. Однако при безуспешности такого лечения, сложностях адекватного контакта с пациентом при психических заболеваниях, а также при угрозе перфорации роговицы необходимо рассматривать варианты хирургического лечения.

В настоящее время известны следующие способы хирургической тактики при остром гидропсе роговицы:

В настоящее время большинство офтальмохирургов во всем мире сходятся во мнении, что, если при остром гидропсе нет перфорации роговицы, сквозную кератопластику желательно отложить до полного купирования отека.

Мы рекомендуем следующую схему консервативного лечения больных при остром гидропсе роговицы: частые инстилляции (6 раз в сутки) глюкокортикоида и антибиотика широкого спектра действия с отменой антибиотика через 2 недели и продолжение инстилляций стероидных противовоспалительных средств (СПВС) 3–4 раза в день продолжительностью до 2 месяцев при положительной динамике. Возможно применение комбинированных препаратов: Комбинил (Тобрадекс и т. п.) 4 раза в день с переводом на СПВС через 2 недели с постепенным уменьшением количества инстилляций до 2 месяцев. Субконъюнктивальные и субтеноновые инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон), включая препараты пролонгированного действия (дипроспан); гипотензивная терапия с использованием препаратов без консервантов (тимолол‑пос 2 раза в день); нестероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях — броксинак (бромфенак 0,09 %) 1 раз в день 2 недели; эпителизирующие и кератопротекторные препараты: ХИЛОПАРИНКОМОД® 4 раза в день + мазь ПАРИН‑ПОС® на ночь.

При отягощенном аллергическом фоне показана своевременная консультация аллерголога с назначением системного лечения, а также местная длительная терапия с использованием антигистаминных препаратов.

Кератопротекторный препарат ХИЛОПАРИН‑КОМОД® сокращает сроки купирования отека роговицы при остром гидропсе, имеет выраженный увлажняющий эффект и снижает активность воспалительного процесса. Гепарин натрия дополнительно поддерживает увлажняющий эффект натрия гиалуроната, создавая тем самым необходимые условия для регенерации эпителия глазной поверхности. Одновременное применение ХИЛОПАРИНКОМОДА® и мази ПАРИН‑ПОС® в комплексной схеме лечения острого гидропса дает синергический эффект, проявляющийся в уменьшении отека роговицы и формировании более «нежного» рубца. Эти препараты хорошо переносятся пациентами и облегчают симптоматику с быстрым купированием неприятных ощущений.

Показаниями для хирургического лечения ПМД являются критическое истончение роговицы с угрозой перфорации, а также значительное снижение остроты зрения при невозможности оптической коррекции, непереносимости контактных линз.

Возможны следующие варианты хирургического лечения [7]:

Все вышеперечисленные методы хирургического лечения ПМД не идеальны. При наличии четких признаков прогрессирования ПМД оптимальным вариантом лечения является кросслинкинг роговицы [3, 12–14], в том числе в сочетании с имплантацией интрастромальных роговичных сегментов.

Результаты сквозной кератопластики при развитой стадии ПМД значительно хуже, чем при кератоконусе. Из‑за периферической локализации области максимального истончения роговицы приходится использовать трепаны большого диаметра (9–11 мм), что существенно повышает риск отторжения трансплантата, развития неоваскуляризации роговицы, а также снижает сроки выживаемости роговичного трансплантата. Функциональные результаты таких операций также хуже, чем при кератоконусе. Как правило, отмечаются высокие значения посткератопластического астигматизма. При приемлемых значениях толщины роговицы (250 мкм и более), а также при удовлетворенности пациента с ПМД роговицы контактной коррекцией зрения, мы не рекомендуем проведение хирургического вмешательства.

Контактные линзы (КЛ) являются основным методом коррекции при нерегулярных роговицах. Как показывает опыт, наиболее предпочтительны для коррекции индуцированных аметропий жесткие роговичные контактные линзы (ЖКЛ). Острота зрения у большинства пациентов с ПМД хорошо корригируется ЖКЛ, в то же время, адекватная посадка ЖКЛ у данной группы пациентов достигается сложнее, чем при кератоконусе. Специфическая локализация ПМД в 1–2 мм от лимба препятствует стабильному положению роговичной КЛ на роговице, что вызывает дискомфорт при ее ношении и флюктуацию остроты зрения. Также существует возможность непосредственного контакта эктазии с задней поверхностью КЛ, что может вызвать деструктивные изменения не только эпителия, но и стромы. Склеральная газопроницаемая контактная линза (СГКЛ), благодаря наличию клиренса в области роговицы и лимба, обеспечивает нейтрализацию аберраций, вызванных эктазией (рис. 12). СГКЛ — это возможность получить высокое качество зрения при сложных аметропиях, вызванных кератоконусом и другими кератэктазиями [5]. Выделяют следующие виды склеральных КЛ: мини‑склеральные (менее 16,0 мм) и склеральные (более 16,0 мм). Конструкция СГКЛ определяет их преимущества по отношению к другим оптическим средствам коррекции: происходит компенсация роговичного астигматизма любой этиологии, в том числе при нерегулярной роговице, обеспечение первоначального комфорта и четкого стабильного зрения, а также постоянного увлажнения передней поверхности глаза.

К основным показаниям по назначению склеральных линз относятся наличие кератоконуса, пеллюцидной маргинальной дегенерации и другие эктазии, непереносимость мягких и жестких роговичных контактных линз, регулярный и нерегулярный астигматизм, состояние после кератотомии, ФРК, LASIK и кератопластики, пресбиопия.

Подбор склеральных линз основан на данных кератометрии и результатов флюоресцеинового теста. Данные кератотопографии в этих случаях не учитываются, так как при нерегулярности роговицы они не всегда объективны. СГКЛ изготавливают индивидуально на основании примерочной линзы из диагностического набора.