Медицинская информатика в общественном здоровье и организации здравоохранения. Национальное руководство

Биомедицинская информатика: структура дисциплины

Теоретический раздел

Прикладные решения

Предложения по развитию (реформа) здравоохранения РФ до 2025 и далее до 2030 г. (далее - Предложения) подготовлены на основании экспертного обсуждения и согласия. Первая версия этого документа была подготовлена Высшей школой организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) 26 мая 2020 г., ее одобрили более 9 тыс. участников. Далее Предложения были разосланы руководителям региональных органов управления здравоохранением, членам медицинского отделения Российской академии наук (РАН), ректорам медицинских вузов, членам Совета Национальной медицинской палаты, руководителям профессиональных медицинских и пациентских ассоциаций, главным врачам медицинских организаций и профессиональным медицинским ассоциациям. Всего было отправлено более 12 тыс. писем, получено 34,5 тыс. ответов с учетом коллективных. Все замечания и дополнения от участников обсуждения были внесены.

Для ознакомления с Предложениями автором настоящей главы было проведено более 25 личных встреч: с депутатами Государственной Думы РФ и лидерами думских партий, с заместителем Председателя Совета Федерации РФ Г.Н. Кареловой, с Председателем Счетной палаты РФ А.Л. Кудриным, с руководителем Комиссии по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения Общественной палаты РФ Л.А. Бокерией, с первым заместителем Министра здравоохранения И.Н. Каграманяном (материалы переданы Министру М.А. Мурашко), с 12 ведущими академиками медицинского отделения РАН (в Москве и Санкт-Петербурге). Было организовано и проведено совместное заседание Общественной палаты и Комитета Госдумы по охране здоровья с участием Минздрава России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), Счетной палаты и пациентских ассоциаций.

Окончательный вариант предложений был доложен на IX онлайн-конгрессе "Оргздрав-2021" (25–27 мая 2021 г.), в котором приняли участие 12 тыс. человек. Абсолютное большинство участников дискуссии поддерживают Предложения и считают, что начать их реализацию необходимо в ближайшее время.

Предложения основаны на анализе насущных проблем российского здравоохранения и отвечают чаяниям российского народа и планам по достижению национальных целей к 2030 г., главная из которых - сбережение российского народа.

Состояние здоровья населения ^[33]

Одновременно нарастает недовольство населения доступностью и качеством медицинской помощи. По данным Минэкономразвития, доля граждан, довольных медицинским обслуживанием в РФ, постоянно снижается и составляет не более 38%^[35], в то время как в развитых странах этот показатель выше 60%. В 2020 г. недовольство обострилось - по оценкам Всероссийского центра изучения общественного мнения^[36], 40% населения считало, что приоритетом в деятельности Правительства должно стать обеспечение доступности и качества медицинской помощи. При этом граждан беспокоили 3 главные проблемы: дефицит бесплатных лекарств, нехватка медицинских кадров, низкая доступность медицинской помощи в малых городах и на селе.

Оценка факторов, определяющих здоровье населения

Для РФ в целом обосновано, что ОПЖ определяется темпом роста валового внутреннего продукта (ВВП, который определяет благосостояние граждан) - на 37%, образом жизни населения (потребление алкоголя) - на 33%, уровнем государственного финансирования здравоохранения - на 30%. Следует отметить, что для многих регионов РФ отрицательное воздействие на здоровье населения оказывают неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе загрязненный воздух. При этом в РФ не разработана и не реализуется комплексная межведомственная программа по охране здоровья граждан, которая бы согласовывала активность разных министерств и ведомств (Минздрава, Минобрнауки, Минпросвещения, Минспорта, Минтруда, Минсельхоза, Минприроды, Минкультуры и Минфина).

Отставание РФ по показателям здоровья от развитых стран связано со следующими причинами:

Состояние системы здравоохранения

Положение медицинских работников в отрасли (раздел написан по письмам медицинских работников)

К началу эпидемии наши медицинские работники оказались униженными и бесправными заложниками нетерпимой ситуации в отечественном здравоохранении, которая не позволяет им исполнять свой долг, а пациентам получать необходимую помощь. Это проявлялось:

При этом подавляющее большинство медицинских работников и рядовых работников здравоохранения, рискуя своими жизнями и здоровьем, встали на защиту российских граждан от эпидемии.

Состояние медицинской науки и образования

Уже реализуемые и планируемые меры по развитию российского здравоохранения не позволят исправить ситуацию в отрасли и достичь национальных целей, поставленных Президентом РФ, по увеличению продолжительности жизни граждан до 78 лет к 2030 г., а также удовлетворить острейшие запросы населения.

В Указе Президента РФ от 21 июля 2020 г. №474 поставлена национальная цель - "сохранение населения, здоровье и благополучие людей". В рамках этой цели необходимо к 2030 г. обеспечить устойчивый рост численности населения РФ; увеличение ОПЖ населения до 78 лет, снижение уровня бедности в два раза по сравнению с показателем 2017 г.; увеличение доли граждан, систематически занимающихся спортом.

Устойчивое увеличение численности населения страны зависит от повышения рождаемости и снижения смертности. Основной вклад системы здравоохранения в динамику этого показателя - это снижение смертности населения. Однако увеличение рождаемости также частично зависит от эффективности деятельности системы здравоохранения - это реализация программ по сохранению репродуктивного здоровья граждан, увеличение доступности медико-профилактической помощи детям и подросткам, снижение младенческой смертности.

ВШОУЗ рассчитаны условия, при которых возможна реализация названных национальных целей. Для достижения ОПЖ 78 лет к 2030 г. - при сохранении базовых условий (рост ВРП в среднем на 3,5% ежегодно и снижение потребления алкоголя на 45% к 2030 г.) необходимо увеличение государственного финансирования здравоохранения минимум на 8% ежегодно в ценах 2019 г. (это составляет минимум 550 млрд рублей в год в среднем дополнительно).

ВШОУЗ также рассчитаны прогнозы динамики рождаемости в РФ - при сохранении базовых условий (действие материнского капитала до 2030 г. и прогнозной доли женщин 20–34 лет в численности женщин репродуктивного возраста) даже ежегодное увеличение реальных доходов населения на 4% не приведет к росту рождаемости в РФ. Коэффициент фертильности к 2030 г. будет на уровне 2020 г. (соответственно 1,48 и 1,5), а общее число родившихся в РФ сократится с 1,44 млн человек в 2020 г. до 1,34 млн человек в 2030 г. Это говорит о необходимости принятия беспрецедентных мер по снижению смертности и повышению рождаемости в РФ. Для стимулирования рождаемости и особенно рождения вторых и последующих детей необходимо срочно увеличить размер материнского капитала в два раза, а пособия для женщин с детьми до 7 лет увеличить до половины средней оплаты труда в экономике. Необходимо расширить сеть яслей и детских садов, чтобы они были доступны для всех семей. Для поэтапной реализации этих мер потребуется ежегодно увеличивать государственное финансирование на 550 млрд рублей, чтобы к 2025 г. оно выросло до 5% ВВП, как это уже сделано в странах ЕС с улучшающейся демографией.

Для достижения поставленных целей по снижению смертности потребуется реализовать 12 сбалансированных между собой задач. Сначала представлен их перечень, далее каждая из задач расписана более подробно с указанием целевых показателей их достижения (результатов).

Перечень задач

По повышению эффективности управления и финансированию:

По восстановлению кадрового потенциала и развитию медицинской науки:

По обновлению инфраструктуры медицинских организаций и развитию государственно-частного партнерства:

По созданию системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и реализации дополнительных целевых программ:

По комплексной охране здоровья граждан:

Описание задач

По повышению эффективности управления и финансированию - 4 задачи.

1) Централизация и повышение эффективности управления российской системой здравоохранения во главе с Минздравом России.

Результат к 2025 г.: создана единая эффективно функционирующая централизованная национальная система здравоохранения.

2) Переход на бюджетную модель финансирования и сметный способ оплаты медицинских организаций.

Результат к 2025 г.: восстановлена бюджетная модель финансирования здравоохранения (это не исключает сохранения источника финансирования в виде страховых взносов на ОМС, которые равносильны целевому социальному налогу) и осуществлен переход на сметный способ оплаты медицинских организаций с элементами поощрения за качество и эффективность оказания медицинской помощи.

3) Ликвидация противоречий в нормативной базе, устранение излишних требований и внедрение системы управления качеством медицинской помощи, основанной на международных критериях.

Результат к 2025 г.: устранены противоречия в нормативной базе, уменьшено число контрольных мероприятий до установленного минимума. Достигнуты целевые показатели КМП, соответствующие средним значениям по развитым странам.

4) Увеличение государственного финансирования здравоохранения до 4,3–4,5% ВВП к 2024 г., а к 2025 г. - до 5% ВВП.

Результат к 2025 г.: государственное финансирование здравоохранения составляет 5,0% ВВП к 2025 г. или 6,5 трлн рублей к 2024 г.

По восстановлению кадрового потенциала и развитию медицинской науки - 3 задачи:

5) Восстановление кадрового потенциала отрасли до действующих нормативов и установление оплаты труда и льгот для медицинских работников, аналогичных существующим для военнослужащих.

Результат к 2025 г.: устранен дефицит медицинских кадров в первичном звене. Обеспеченность медицинскими кадрами достигнута в соответствии с установленными нормативами (при максимальном коэффициенте совместительства 1,2).

6) Доведение качества высшего и среднего медицинского образования до стандартов развитых стран, (см. главу 13).

Результат к 2025 г.: уровень подготовки 80% выпускников медицинских вузов и колледжей по результатам независимого тестирования соответствует стандартам развитых стран. Предотвратимые медицинские ошибки - сведены до минимальных значений показателей в развитых странах.

7) Доведение финансирования медицинской науки до 0,12% ВВП и разработка системы управления финансированием НИОКР для реализации долгосрочных государственных приоритетов.

Результат к 2025 г.: в РФ зарегистрировано более 20 инновационных лекарств. Создана централизованная система управления медицинской наукой.

По обновлению инфраструктуры медицинских организаций и развитию государственно-частного партнерства - 2 задачи.

8) Восстановление инфраструктуры медицинских организаций в соответствии с установленными нормативами.

Результат к 2025 г.: состояние 90% зданий и сооружений приведено к установленным требованиям. Обновлено 90% медицинского оборудования со степенью износа более 8 лет. Медицинские организации оснащены в соответствии с порядками медпомощи. Обеспеченность и структура коечного фонда приведены к установленным требованиям.

9) Создание нормативной базы по участию частных медицинских организаций в Программе государственных гарантий на долгосрочной основе.

Результат к 2025 г.: реализовано крупномасштабных проектов в рамках государственно-частного партнерства на долгосрочной основе не менее 20.

По созданию системы всеобщего лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях и реализации дополнительных целевых программ - 2 задачи.

10) Внедрение к 2024 г. для всех граждан страны программы бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях.

Результат к 2025 г.: внедрена и активно реализуется программа всеобщего лекарственного обеспечения населения.

11) Разработка и реализация дополнительных целевых программ по приоритетным направлениям.

Результат к 2024 г.: в РФ смертность детей и населения трудоспособного возраста, а также смертность от инфекционных болезней соответствует уровню "новых-8" стран ЕС. В Минздраве РФ создан постоянно действующий центр по управлению чрезвычайными ситуациями и эпидемиями.

По комплексной охране здоровья граждан - 1 задача.

12) Разработка и реализация на уровне Правительства РФ комплексной межведомственной программы по охране здоровья граждан.

Результат к 2025 г.: в РФ распространенность табакокурения и потребления алкоголя снижена до уровня показателей развитых стран. Доля населения, регулярно занимающегося физической культурой, составляет не менее 60%.

В табл. 1.1 представлены запланированное Минфином России и необходимое расчетное государственное финансирование здравоохранения с 2019 по 2024 г. в текущих и постоянных ценах^[45], а также его доля в ВВП.

Расчет необходимого государственного финансирования здравоохранения сделан на основе регрессионного анализа ( см. 6.1 "Факторы, определяющие здоровье населения").

При построении прогнозных условий для достижения ОПЖ 78 лет к 2030 г. темп роста государственных расходов должен ежегодно составлять 8% в постоянных ценах, или 550 млрд рублей. К 2024 г. государственное финансирование должно составить 5,2 трлн рублей в постоянных ценах 2019 г. или 6,5 трлн рублей в текущих ценах. Это будет соответствовать 4,3% ВВП. Из табл. 1.1 также видно, что прогнозные значения государственных объемов финансирования здравоохранения^[46] на 807 млрд рублей в текущих ценах ниже, чем расчетные. Прирост государственного финансирования за период 2019–2024 гг. составляет всего лишь 49%, а требуется - 70% (текущие цены). Следует отметить, что сделанные нами расчеты необходимого увеличения государственного финансирования здравоохранения не учитывают того факта, что число больных людей, нуждающихся в оказании бесплатной медицинской помощи, значительно увеличилось в связи с пандемией. Это обстоятельство потребует еще большего увеличения государственного финансирования, чем заложено в расчетах.

Возможными источниками дополнительных расходов могут стать:

С предлагаемыми мерами нельзя опаздывать, так как это приведет к еще большему ущербу для нашей страны.

Источники: Минэкономразвития РФ, Минфин РФ, Росстат.

Для поэтапной реализации названных мер потребуется ежегодно увеличивать государственное финансирование в доле ВВП - с 3,5% в 2019 г. до 5,0% к 2025 г. (в среднем это составит около 550 млрд рублей).

Вложения в здравоохранение - это не расходная статья государственного бюджета, а высокоэффективные инвестиции в развитие страны. Кроме снижения смертности, поддержки рождаемости и улучшения здоровья граждан, это будет способствовать поддержке социальной стабильности в обществе, повышению лояльности медицинских работников к власти, оживлению экономики страны и развитию отечественной медицинской и фармацевтической промышленности. Расчеты ВШОУЗ показывают, что на каждый вложенный дополнительный 1 рубль доход в ВВП страны составляет 7 рублей (за счет снижения смертности и инвалидности трудоспособного населения)^[47].

Использованные источники информации

С момента, когда в марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале пандемии коронавирусной инфекции 2019 г. (COronaVIrus Disease 2019 - COVID-19), до сдачи в печать этой книги прошло почти два года. Несмотря на то что сегодня созданы и применяются эффективные вакцины, которые снижают госпитализации и смертность от новой коронавирусной инфекции, битва с пандемией еще продолжается. На 1 ноября 2021 г. общее число зараженных в мире составило 245 млн человек, количество умерших достигло 5 млн человек (вторая по частоте причина смерти в мире), и эти показатели продолжают расти. Получили одну дозу вакцины 49% населения мира (3,9 млрд человек), полностью провакцинированы – 38% (3 млрд человек).

Пандемия продолжает оказывать огромное влияние на все сферы нашей жизни - социально-экономические и демографические показатели, здоровье и психологический настрой людей. За эти полтора тяжелейших года системы здравоохранения, включая службы общественного здоровья^[48], и медицинские работники всего мира столкнулись с беспрецедентной нагрузкой. Для российского здравоохранения это был особенно нелегкий вызов - еще до пандемии в отрасли накопились серьезные проблемы: дефицит кадров и стационарных коек, недостаточное финансирование (см. главу 1).

Система здравоохранения страны выдержала эти испытания и продолжает держать удар ценой повсеместных примеров героизма и самоотверженного труда медицинских работников, а также интенсивной работы руководителей здравоохранения во главе с Минздравом России. Российским ученым, наряду с учеными развитых стран, одним из первых в мире удалось разработать и зарегистрировать эффективную вакцину от COVID-19. Сегодня в РФ зарегистрировано уже 4 вакцины от этой инфекции, однако дополнительная смертность от новой коронавирусной инфекции и других причин в нашей стране сохраняется одной из самых высоких в мире и продолжает расти.

Крайне важно проанализировать уроки пандемии и понять, почему одни страны смогли сохранить своих людей, а другие, как РФ, продемонстрировали сверхсмертность. В данной главе на основе сравнения объективных социально-экономических и демографических показателей, состояния и деятельности системы здравоохранения в РФ и других странах сформулированы рекомендации, которые позволят избежать таких потерь в будущем. Отдельные разделы посвящены рекомендациям ВОЗ по предотвращению будущих пандемий на глобальном уровне, позитивному опыту работы медицинских организаций в условиях пандемии и снижению ее негативных последствий на состояние медицинских работников.

Главный урок пандемии, который можно вынести даже без детального анализа и который очевиден для многих: здравоохранение - не просто расходная статья бюджета, а основа безопасности и устойчивости любого государства.

В июле 2020 г. генеральным директором ВОЗ была создана Независимая комиссия по оценке готовности к пандемии. В ее составе 13 экспертов, в том числе бывшая президент Либерии Эллен Джонсон-Серлиф и бывшая премьер-министр Новой Зеландии и экс-глава Программы развития Организации Объединенных Наций (ООН) Хелен Кларк. По итогам работы Комиссии в мае 2021 г. был опубликован доклад "Пандемия COVID-19 должна стать последней" [1].

Главные проблемы, которые выявила Комиссия: поздний ответ правительств, бессистемная подготовка, скудное финансирование мер по борьбе с пандемией, плохое взаимодействие стран на глобальном уровне, недостаточные полномочия ВОЗ. При этом Комиссия отмечает, что несомненным успехом в борьбе с пандемией был самоотверженный труд медицинских работников, успехи ученых в разработке вакцин, открытость научных данных, а также то, что высокий уровень экономического развития страны не всегда означает успех в борьбе с пандемией.

Главные рекомендации Комиссии:

Для сравнения с РФ были выбраны следующие развитые и развивающиеся страны: Австралия, Бразилия, Великобритания, Германия, Китай, Норвегия, Польша, США, Тайвань, Южная Корея. На рис. 2.1 представлен ВВП на душу населения названных стран в 2019 и 2020 гг. в $ППС, который характеризует уровень их экономического развития. Видно, что самый высокий показатель сложился в Норвегии и США (63,6 и 60,2 тыс. $ППС), а РФ находится почти на уровне Польши (26,5 и 32,2 тыс. $ППС соответственно).

Самый высокий уровень падения ВВП на душу населения среди рассмотренных стран в 2020 г. по сравнению с 2019 г. наблюдался в Великобритании, Германии и Бразилии (на 10,3; 5,1 и 4,7% соответственно). В РФ за этот период ВВП на душу населения снизился на 2,8%.

На рис. 2.2 представлены показатели дополнительной смертности населения в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и смертности населения от COVID-19 в 2020 г. Столбики показывают дополнительное число умерших в 2020 г. по сравнению с 2019 г. на 1 млн населения, из них серая часть столбиков - число умерших от СОVID-19, а черные точки - прирост общей смертности в процентах.

На рис. 2.2 видно, что в 2020 г. в РФ по сравнению с другими странами самый высокий показатель дополнительной смертности в расчете на 1 млн населения (2323 случая), он на 23% выше, чем в Польше, почти на 40% выше, чем в США, в 5 раз выше, чем в Германии, в 14 раз выше, чем в Южной Корее. В таких странах, как Австралия, Норвегия и Япония, смертность в 2020 г. даже уменьшилась. В процентном отношении в РФ прирост смертности в 2020 г. также один из самых высоких в мире - 18%, выше только в Казахстане и Киргизии - 22% и 20% соответственно. Видно также, что в РФ, в отличие от большинства других стран, более половины дополнительной смертности не связано с COVID-19. Это связано с тем, что в системе здравоохранения нашей страны не оказалось дополнительных мощностей для лечения пациентов с другими диагнозами, все силы были брошены на борьбу с новой коронавирусной инфекцией (подробно см. далее). Потери экономики от этой дополнительной смертности огромные и, по оценкам академика РАН А.Г. Аганбегяна, составляют 9 трлн рублей, что в 3 раза больше, чем падение ВВП в 2020 г.

При этом смертность в 2021 г. в РФ продолжает расти. За 9 месяцев 2021 г. по сравнению с 2019 г. прирост смертности составил 28%, или 373 тыс. человек.

Таким образом, в РФ в 2020 г. по отношению к 2019 г. на фоне незначительного падения ВВП (2,8%) наблюдается самый высокий показатель дополнительной смертности населения от всех причин по сравнению с другими странами. По оценкам экспертов, потери экономики от этой дополнительной смертности в 3 раза больше, чем произошедшее падение ВВП.

После анализа результатов пандемии в разделе 1.3 возникают вопросы, какие факторы привели в 2020 г. к сверхсмертности в РФ по сравнению с другими странами и что именно было предпринято правительствами тех стран, которые добились успеха в этом направлении. Для ответа на эти вопросы проведен анализ готовности изучаемых стран к инфекционным угрозам массового характера, системы управления борьбой с пандемией, путей выявления и сдерживания ее распространения (табл. 2.1). На рис. 2.3–2.7 оценены мощности и финансирование систем здравоохранения, результаты вакцинации. В разделе 2.5 приведено более детальное описание мер, принятых в восточноазиатских странах (Китай, Тайвань, Южная Корея), где практически не было дополнительных смертей, и в европейских странах (Германия, Норвегия), из них в Германии дополнительная смертность в расчете на 1 млн населения была в 5 раз меньше, чем в РФ, а в Норвегии ее вообще не было.

В целом в РФ во время первой волны пандемии были приняты своевременные и комплексные меры по защите населения от распространения массовой инфекционной угрозы, близкие к тем, которые реализовывались в других развитых странах: социальная изоляция граждан, закрытие школ и предприятий, отмена авиарейсов и всех общественных мероприятий. Системе здравоохранения РФ в течение месяца удалось развернуть более 100 тыс. коек для лечения пациентов с COVID-19. Были расширены объемы диагностического тестирования: в мае их уже проводилось свыше 115 тыс. в день (по данным Роспотребнадзора на начало мая 2020 г.), это был один из самых высоких показателей в мире [2]. Следует отметить, что в РФ буквально с первых дней были приняты и постоянно обновлялись методические рекомендации по лечению новой коронавирусной инфекции, на базе крупнейших специализированных федеральных медицинских организаций были созданы советы для консультирования специалистов в регионах. Правда, в рекомендациях по лечению достаточно долго присутствовали лекарственные препараты, неэффективность которых уже была доказана международными научными исследованиями, например, гидроксихлорохин [3]. Проблемы в этот период, связанные с огромным одномоментным поступлением тяжелых пациентов с новой коронавирусной инфекцией в медицинские организации, были близки к тем, с которыми сталкивались и другие европейские и североамериканские страны. Это дефицит средств индивидуальной защиты, аппаратов искусственной вентиляции легких, запасов кислорода, нехватка медицинских кадров.

Однако, несмотря на схожесть проблем и мер, принятых во время первой волны, в РФ, в отличие от большинства других стран, по итогам 2020 г. была зарегистрирована сверхвысокая дополнительная смертность как от коронавирусной инфекции, так и других причин, и она продолжает расти. Ниже перечислены и проанализированы факторы, которые могли повлиять на это.

1. Высокая заболеваемость в течение всего периода пандемии. Всего в РФ до августа 2021 г. было три волны эпидемии, сопровождавшиеся ростом заболеваемости. Первая (апрель–июнь 2020 г.) - с ростом заболеваемости на пике свыше 10 тыс. новых случаев в сутки, вторая (октябрь 2020 г. - февраль 2021 г.) - с пиком заболеваемости до 27 тыс. случаев в сутки. Третья волна началась в июне 2021 г. с суточной заболеваемостью в июле и августе до 21 тыс. Следует отметить, что в периоды затишья заболеваемость не опускалась ниже 5–8 тыс. случаев в сутки. Сравнение РФ с Германией и Польшей по заболеваемости новой коронавирусной инфекцией в расчете на 100 тыс. населения представлено на рис. 2.3, часть рисунка - "а" представляет официальные данные, "б" - расчеты, сделанные для всех стран Институтом измерения показателей и оценки состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation). Они показывают истинную картину заболеваемости на основе анализа показателей смертности, а также с учетом возможных недоучтенных случаев новой коронавирусной инфекции. Неучтенные случаи могут происходить в результате недостаточного тестирования, бессимптомного течения заболевания и снижения значения показателей органами официальной статистики. Видно, что в РФ реальный уровень заболеваемости и в периоды пиков эпидемии, и в периоды затишья был в несколько раз выше, чем в Германии и Польше, это представлено в официальных данных (см. рис. 2.3, а). В результате высокого уровня заболеваемости в сочетании с низким уровнем провакцинированного населения росла смертность. Например, если реальная суточная заболеваемость составляет около 100 тыс. в сутки, или 3 млн новых случаев в месяц, то ежемесячная смертность от коронавирусной инфекции будет около 66 тыс. случаев из расчета, что в среднем по миру она составляет 2,2% от числа инфицированных. Вместе с тем научные данные говорят о том, что смертность пациентов, госпитализированных с новой коронавирусной инфекцией, была выше, если заболеваемость в соответствующей местности (регионе) превышала средние значения [4, 5].

Более того, дополнительный поток пациентов, заболевших новой коронавирусной инфекцией, занимает мощности системы здравоохранения (стационарные койки, медицинские кадры), не позволяя в полном объеме оказывать помощь пациентам с другими диагнозами.

2. Отсутствие централизации управления на уровне Минздрава России. В РФ центр управления борьбы с пандемией (Оперативный штаб по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции) сформирован в Правительстве и его возглавляет вице-премьер по социальным вопросам. В Тайване, Южной Корее, Норвегии оперативный штаб и центр мониторинга ситуации находятся в министерстве здравоохранения во главе с министром здравоохранения, которому напрямую подчиняются руководитель службы общественного здоровья (в РФ - санитарно-эпидемиологическая служба) и заместители министров других ведомств (торговли и промышленности, таможенной службы, экономики и финансов, транспорта и др.), а также региональные штабы. Министр здравоохранения (врач по образованию) обладает широкими полномочиями и несет всю полноту ответственности за принятые решения. Такая структура управления позволяет без промедления и дополнительных административных проволочек управлять быстро меняющейся ситуацией во время пандемии, причем на основании мнения профессиональных специалистов в этой сфере; координировать действия противоэпидемического и медицинского характера; управлять вопросами поставки медицинского оборудования, лекарств и вакцин; принимать решения по пограничному контролю. При этом вопросы не срочного характера и/или требующие более высокого уровня согласования в РФ, как и во многих других странах, решаются на уровне Правительства.

Сегодня Минздрав России не обладает полномочиями по управлению регионами, организации централизованной закупки и поставки медицинских изделий и лекарств, а также по управлению санитарно-эпидемиологической службой. В результате, особенно в начале эпидемии, каждый регион и каждое учреждение разной ведомственной подчиненности действовали "сами за себя", зачастую конкурируя друг с другом за дефицитные расходные материалы, и действовали в соответствии с собственным пониманием ситуации. Мероприятия, за которые отвечала санитарно-эпидемиологическая служба, например, проведение диагностического тестирования, были не скоординированы с оказанием медицинской помощи. Так, диагностические тесты во время эпидемии в основном производились в лабораториях, которые подчинялись Роспотребнадзору, информация оттуда в медицинские организации поступала зачастую с опозданием, происходили путаница и потери документов. Оба ведомства (Минздрав и Роспотребнадзор) формировали свою статистику, что неизбежно приводило к противоречиям и дублированию функций.

В целом разобщенность управления санитарно-эпидемиологической службой и министерством здравоохранения неизбежно приводит к неэффективному управлению и расходованию и без того дефицитных ресурсов. В советское время эта служба напрямую подчинялась министру здравоохранения, сегодня она входит в отдельную структуру - Роспотребнадзор, который имеет множество других функций. Это неизбежно отвлекает внимание специалистов этого ведомства от задачи защиты населения от инфекций и эпидемий. Во всех развитых странах служба общественного здоровья (наш аналог санитарно-эпидемиологической службы) находится в структуре министерств здравоохранения (подробно см. табл. 24.1 в 24.4 "Деятельность и ресурсы инфекционной службы в РФ с 1990 по 2019 г., подготовка кадров"). Многие эксперты отмечают, что залог успеха в борьбе с инфекционными болезнями - это тесная совместная работа Минздрава и службы общественного здоровья [6].

3. Неподготовленность к эпидемии, дефицит мощностей инфекционной службы. В нашей стране после распада Советского Союза и перехода на рыночные рельсы, несмотря на ежегодный рост смертности и высокую заболеваемость инфекционными болезнями, сокращались мощности инфекционной службы (подробно см. главу 24). С 1990 по 2018 г. СКС от инфекционных болезней вырос в 1,6 раза и продолжает расти, причем сегодня 82% всех умерших по этой причине - граждане трудоспособного возраста (соответственно 27 из 33 тыс. человек). В 2018 г. этот показатель в РФ был в 3,7 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС. Первичная заболеваемость туберкулезом, инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусными гепатитами была в 5 и более раз выше, чем в странах ЕС. На этом фоне мощности инфекционной службы сокращались (якобы как неэффективные и невостребованные в рыночной экономике): обеспеченность инфекционными койками с 1990 по 2018 г. сократилась в 2,6 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. - на 18%. Причем такая неблагоприятная ситуация никак не отражалась в ежегодных докладах Роспотребнадзора, напротив, рапортовалось об успехах, соответственно, необходимые меры не принимались. Например, в отчете Роспотребнадзора (Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году") написано: "В 2018 г. по сравнению с 2017 г. отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 г. по сравнению с 2016 г. снижение произошло по 29 и 11 соответственно)". Учения по чрезвычайным ситуациям инфекционного характера с гражданскими медицинскими организациями не проводились, протоколы работы в подобных ситуациях разработаны не были.

Все это ослабило скорость и мощность ответа при возникновении эпидемии коронавирусной инфекции в нашей стране. В то же время в каждой из стран Восточной Азии с учетом уроков прошлых эпидемий (тяжелого острого респираторного синдрома SARS и ближневосточного респираторного синдрома MERS)^[49] была создана серьезная служба экстренного реагирования - единый Центр управления по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения; приняты законы, которые позволяют властям оперативно реагировать в критической ситуации: регистрировать необходимые тест-системы, быстро вводить карантин и отслеживать контакты зараженных. Кроме того, медицинские учреждения модернизировали, сделав два входа - для инфицированных пациентов и пациентов с другими диагнозами, см. 2.5 "Уроки отдельных стран: Китай, Тайвань, Южная Корея, Норвегия".

4. Дефицит мощностей системы здравоохранения: стационарных коек и медицинских кадров. До начала эпидемии в РФ не хватало не только стационарных коек и специалистов инфекционного профиля, но и мощностей для оказания помощи по другим направлениям, не говоря уже о необходимых резервах. В РФ с 2012 по 2019 г. вследствие сокращения финансирования и ошибочно проведенной "оптимизации" произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 10% (на 43 тыс. человек). В результате в 2019 г. в РФ обеспеченность врачами оказалась на уровне "старых" стран ЕС и на 14% ниже, чем в Германии, на 24% ниже, чем в Норвегии, и в 3 раза меньше, чем в Тайване, см. рис. 2.4. Обеспеченность стационарными койками в РФ с 2012 по 2019 г. сократилась на 16% (на 170 тыс.), в результате она стала на 15% ниже, чем в Германии, и почти в 2 раза ниже, чем в Южной Корее, см. рис. 2.5. При этом в РФ, по сравнению с рассматриваемыми странами, самая низкая ОПЖ, соответственно, выше смертность и больше пациентов, нуждающихся в медицинской помощи.

Особенно тяжелая ситуация сложилась в РФ в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс.), средних медицинских работников - в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. человек), в том числе фельдшеров - в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. человек).

Сложившаяся ситуация привела к тому, что в момент пиков эпидемии, когда значительный коечный фонд был перепрофилирован для оказания помощи пациентам с COVID-19, в РФ катастрофически не хватало мощностей для оказания медицинской помощи по другим профилям. Соответственно, пациенты с болезнями системы кровообращения и другими заболеваниями не смогли получить необходимую помощь. Как следствие, в 2020 г., по сравнению с 2019 г., смертность от болезней системы кровообращения (БСК) возросла на 12%, 97,3 тыс. человек, подробно см. главу 3.

Более того, в период эпидемии избыточный документооборот и требования к медицинским организациям не снизились, а возросли, просто перешли в дистанционный формат. Все это только усугубило и без того крайне непростые условия труда и создало дополнительный стресс для медицинских работников.

5. Длительное недофинансирование здравоохранения государством, как следствие, дефицит мощностей и низкая доступность бесплатной медицинской помощи. Из всех рассмотренных стран в РФ один из самых низких уровней государственного финансирования здравоохранения. В течение последних 20 лет оно составляло 3,0–3,5% в доле ВВП, что в 1,5 раза меньше, чем в "новых" странах ЕС (например, в Чехии и Польше), и в 2,4 раза меньше, чем в "старых" странах ЕС (например, в Норвегии и Германии). На рис. 2.6 видно, что государственные расходы на здравоохранение в РФ самые низкие (искл. Китай). Как следствие, в отрасли сложилась следующая ситуация: дефицит кадров, низкий уровень оплаты труда медработников, недостаточное обеспечение населения лекарствами, износ основных фондов учреждений. Причем в бюджете, принятом на 2021–2023 гг., дополнительный рост расходов на оказание бесплатной медицинской помощи (без учета средств на борьбу с пандемией) не предусмотрен, более того, за этот период государственные расходы на здравоохранение снижаются на 4% в постоянных ценах (см. главу 10).

Дополнительные средства, потраченные в сфере здравоохранения на борьбу с коронавирусной инфекцией, на 1 января 2021 г., по данным Счетной палаты РФ, составили около 600 млрд рублей, или 15% от общего объема финансирования 2019 г. (3,8 трлн рублей). Из них на оказание медицинской помощи больным коронавирусом - 10% (378,2 млрд рублей) и на стимулирующие выплаты медикам и госслужащим, непосредственно работающим с COVID-19, - 5% (231,7 млрд рублей)^[50]. Однако названных средств оказалось недостаточно, многие регионы и ТФОМС перенаправили средства, предназначенные для оказания помощи по другим профилям, на дорогостоящее лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией. По данным ФОМС, оно составляет в среднем 135 тыс. рублей, что в 3 раза больше, чем средства, заложенные на один случай госпитализации по Программе государственных гарантий. В результате часть медицинских организаций, непосредственно не участвующих в оказании помощи таким пациентам, лишилась необходимого финансирования (а значит, и средств на оплату труда персонала). Ситуацию с недофинансированием медицинских учреждений усугубило также то, что часть плановых вмешательств была отменена, а значит, и соответствующее поступление денежных средств. Это связано с тем, что в РФ медицинские организации вынуждены "зарабатывать", т.е. получают финансирование исходя из объема пролеченных пациентов. Например, в больнице города Каменск-Шахтинский (Ростовская область) практикующие врачи в течение 5 месяцев 2020 г. получали зарплату 15 тыс. рублей в месяц. По данным Счетной палаты, в начале 2021 г. из-за недофинансирования большинство государственных медицинских организаций оказались с высоким уровнем кредиторской задолженности^[51], что потребовало выделения дополнительных средств из федерального бюджета в размере более 100 млрд рублей^[52].

Даже простые подсчеты показывают, что выделенных средств было недостаточно. Так, из-за эпидемии дополнительный поток пациентов с новой коронавирусной инфекцией в стационары увеличился на 4 млн человек (+14%) к числу госпитализаций в 2019 г.^[53], а число пациентов в первичном звене, требующих наблюдения во время острой фазы инфекции, дальнейшего лечения и реабилитации, проведения диагностики, вакцинации, а также вызовов скорой медицинской помощи, увеличилось как минимум на 20%.

Большинство экспертов в области охраны здоровья считают, что достаточное государственное финансирование системы здравоохранения и централизованное управление являются залогом ее устойчивости в борьбе с инфекционными болезнями [7].

6. Слабая, несистемная и непоследовательная информационная работа с населением и средствами массовой информации (СМИ). В РФ не были организованы системные ежедневные (в определенный час) брифинги от Министерства здравоохранения, главных внештатных специалистов и руководителей региональных органов управления здравоохранением, выступления официальных лиц были спорадическими и носили не системный характер, особенно в 2020 г. В результате население и СМИ заполняли эту пустоту отрывочными сведениями от произвольно выбранных экспертов и домыслами. Зачастую официальные выступления на медицинские профессиональные темы звучали от чиновников, не имеющих профильного образования, что снижало доверие населения. В 2020 г. данные статистики по заражениям и смертям от коронавирусной инфекции явно были занижены, регистрация смертей не совпадала с международными подходами, что также отрицательно сказалось на отношении населения к официальным заявлениям. Полностью была "проиграна битва" за вакцинацию. Вместо последовательного ежедневного и профессионального разъяснения населению важности вакцинации было допущено, что социальные медиа заполнились недостоверной и ложной информацией. Отрицательно сказалось на доверии населения к вакцинации несправедливая критика в СМИ зарубежных вакцин и акцентирование внимания населения на возможных осложнениях от их применения. Как следствие, в РФ, несмотря на наличие 4-х эффективных вакцин, сложился крайне низкий уровень полностью привитых граждан - 31% от всего населения, что в 2 с лишним раза ниже, чем в Норвегии, Великобритании, Германии, Южной Корее, см. рис. 2.7.

В Китае, Тайване, Южной Корее официальные брифинги для СМИ проходили практически ежедневно с участием ведущих специалистов-медиков ( см. 2.5 "Уроки отдельных стран: Китай, Тайвань, Южная Корея, Норвегия"), населению разъяснялись проводимые меры, их необходимость, достигнутые результаты. В США для проведения массовой вакцинации и борьбы с дезинформацией Центром охраны здоровья Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins Center for Health Security, США) в 2021 г. была разработана Национальная стратегия по борьбе с дезинформацией о COVID-19 и будущими угрозами здоровью населения [8], а Правительством США выделены средства на борьбу с ней.

7. Недостаточные противоэпидемические меры во время второй и третьей волн эпидемии и низкая приверженность населения к их соблюдению. Во-первых, в РФ, в отличие от других европейских стран, практически весь период пандемии не было налажено отслеживание контактов зараженных и их карантинизация. Во-вторых, во время второй и третьей волн в РФ, в отличие от Германии и ряда других европейских стран, не закрывались рестораны, кинотеатры, парикмахерские, промтоварные магазины и другие места массового скопления людей. Даже когда стало известно, что третья волна эпидемии вызвана преимущественно штаммом "Дельта", с репродуктивным числом Rt, равным 5–6 зараженным от одного контакта, что в полтора раза выше, чем в начале эпидемии, усиления ограничительных мер, в том числе в эпицентре эпидемии - Москве, было недостаточно. По-прежнему оставались открытыми рестораны (было только на 1 месяц введено требование предъявить QR-код), промтоварные магазины, салоны красоты и другие места скопления людей. Это привело к тому, что инфекция свободно распространялась, соответственно, люди заболевали и умирали. В-третьих, даже введенные ограничительные меры соблюдались населением не полностью. Так, ношение масок в общественных местах практически повсеместно носило формальный характер и не могло являться сдерживающим фактором распространения инфекции. Этому способствовали низкая приверженность населения этой мере, слабая информационная работа и отсутствие жесткого контроля.

Следует отметить, что в таких странах, как Австралия, Новая Зеландия, Китай, Южная Корея, даже при возникновении единичных случаев заражения вводились самые жесткие меры ограничения социальных контактов, вплоть до полного локдауна. После первой волны это позволило им добиться практически полного прекращения распространения инфекции и, как следствие, остановить рост смертей. Конечно, вопрос закрытия бизнесов, школ, границ и введения полного локдауна очень непростой, поскольку связан, с одной стороны, со спасением жизни людей, а с другой - с поддержанием экономики, международной торговли и сохранением позитивного психологического настроя граждан. Сегодня в научных исследованиях, основанных на практических примерах, убедительно показано, что своевременное введение даже нескольких ограничительных мер, без локдауна, приводит к снижению смертности от COVID-19. Среди них - обязательное ношение масок, социальное дистанцирование, ограничение посещения ресторанов и магазинов, максимальный переход бизнеса на удаленную работу [9]. В еще одном исследовании на примере 56 стран получены близкие данные. Показано, что сочетание нескольких эффективных нефармацевтических вмешательств и приверженность им населения могут так же, как и жесткие ограничительные и принудительные меры, быть действенными в предотвращении распространения инфекции [10, 11]. В зависимости от ситуации необходимо начинать именно с них: запрет и ограничения небольших массовых скоплений людей (рестораны, парикмахерские и др.), закрытие образовательных учреждений, доступность и ношение средств индивидуальной защиты, обучение и разъяснительная работа с населением, взаимодействие с бизнесом, поддержка нуждающихся групп населения, закрытие внешних границ.

8. Неиспользование периодов затишья к подготовке к следующим вспышкам заболевания. В РФ перерывы относительного затишья, когда показатели суточной заболеваемости снижались до 5–8 тыс. новых случаев в сутки, не были использованы в полной мере. В первый, относительно благополучный период, не были подготовлены запасы медицинского кислорода^[54], поэтому, когда пришла вторая волна эпидемии, возникали перебои с его поставкой. Второй период затишья не был использован для проведения массовой прививочной компании и разъяснительной работы с населением, вновь наблюдались перебои с поставками кислорода и технические проблемы с его обеспечением в медицинских организациях^[55].

Таким образом, на высокую дополнительную смертность в РФ повлиял комплекс причин, главные из которых: слабая готовность к массовым инфекционным угрозам, длительное недофинансирование системы здравоохранения в сочетании с дефицитом коечных мощностей и медицинских кадров, децентрализация и недостаточная координация управления в борьбе с пандемией, отсутствие системной информационной работы с населением, неэффективная прививочная кампания, недостаточные меры по ограничению социальных контактов и приверженность им населения во время второй и третьей волн пандемии.

Китай

В середине января 2020 г. в Ухане (Китай), где началась пандемия SARS-CoV-2, Rt было от 3 до 4 [12]. Другими словами, каждый зараженный передавал инфекцию еще 3–4 людям. Это очень большое число; для сравнения: при обычном гриппе, который ежегодно регистрируется в мире, Rt варьирует от 1,4 до 1,7. С учетом того, что время удвоения SARS-CoV-2 составляет 5 дней (т.е. через 5 дней будет заражено 4², еще через 5 дней - 4²×4 и т.д., через 30 дней число заражений составит 46) следует очевидность выхода эпидемии из-под контроля. А если Rt для определенной болезни и локализации снижается <1, это означает, что эпидемию можно взять под контроль.

Жесткие меры. Ухань с населением более 11 млн человек стал настоящим эпицентром эпидемии в Китае: там было зарегистрировано подавляющее число случаев заражений и смертей (83 тыс. и 4,6 тыс. соответственно). В ответ на вспышку эпидемии правительство Китая 23 января 2020 г. приняло жесткие меры по ограничению контактов и другие действия по предотвращению распространения инфекции. Среди них - закрытие школ и предприятий, закрытие города и социальные кордоны на въезд в него, полная изоляция граждан на дому, массовое тестирование населения, выявление контактов и их принудительная карантинизация (причем в специально отведенных для этого местах), резкое ограничение передвижения транспорта по городу, дезинфекция общественных мест и транспорта. Это позволило снизить Rt эпидемии <1 всего за несколько недель: 19 апреля были сняты меры социальной изоляции. В течение апреля и мая в Китае наблюдались только спорадические случаи этой инфекции. Возможно, часть этих мер трудно применить для европейских стран, однако их высокая эффективность очевидна.

В Китае на конец апреля было сделано около 15 млн тестов (ПЦР), больше, чем в любой другой стране на эту дату. Тем не менее, правительство страны приняло решение массово нарастить производство тестовых систем и провести поголовное тестирование жителей Уханя. Оно было проведено в конце мая и продолжалось около 10 дней. За этот период было сделано почти 11 млн диагностических тестов (ПЦР), включая 1 млн тестов, сделанных ранее^[56]. В результате обнаружено всего 300 случаев асимптоматичного течения инфекции и ни одного случая с симптомами. Дополнительно было протестировано 1200 контактов, и ни у одного из них не выявлено наличие инфекции. Цена проведения этого исследования - $126 млн. Впечатляют сроки и масштабы этого начинания. До июля 2021 г. в Ухане не было ни одного случая заражения.

При повторном возникновении очагов инфекции в Ухане в июле 2021 г. среди рабочих-мигрантов в течение пяти дней (!) был завершен новый цикл общегородского тестирования на обнаружение вируса. Более 11,3 млн жителей города прошли тестирование - практически все, за исключением детей в возрасте до шести лет и студентов университетов, уехавших на летние каникулы. В результате было зарегистрировано 37 подтвержденных случаев заражения COVID-19 и 41 бессимптомный носитель коронавируса. Все случаи были взяты под контроль, и изолированы их контакты.

Тайвань

Тайвань расположен на расстоянии 150 км от Китая. В стране проживает 23 млн человек, из них 805 тыс. живут в Китае и еще 400 тыс. работают там. В 2019 г. число визитов из Китая в Тайвань достигло 2,7 млн. После вспышки эпидемии в 2003 г., связанной с инфицированием подтипом коронавируса (тяжелым острым респираторным синдромом - SARS), в Тайване была создана серьезная служба экстренного реагирования на подобные эпидемии - единый для всей страны Центр управления по борьбе с эпидемиями, который входит в состав Национального центра по управлению угрозами здоровью населения [13, 14]. Главные меры, предпринятые в этой стране, перечислены ниже.

Южная Корея

В Южной Корее предпринятые меры также были решительными, профессиональными и управлялись централизованно [15]. С учетом уроков прошлых эпидемий (тяжелого острого респираторного синдрома - SARS и ближневосточного респираторного синдрома - MERS) в стране были приняты законы, которые позволяют властям немедленно реагировать в критической ситуации: регистрировать необходимые тест-системы, быстро вводить карантин и отслеживать контакты зараженных.

Система ответа на критические ситуации в Корее имеет 4 уровня. Уже 3 января 2020 г. был принят голубой уровень, 20 января - желтый, 28 января - оранжевый, 23 февраля - красный уровень (чрезвычайное положение). 28 января было создано Центральное управление по борьбе с чрезвычайными ситуациями во главе с министром здравоохранения и социального развития. При достижении красного уровня правительство Кореи создало Верховную ставку центрального управления во главе с премьер-министром для координации работы разных министерств в борьбе с эпидемией. Министр здравоохранения стал его первым заместителем, министр внутренних дел - вторым заместителем. В регионах создавались аналогичные органы управления во главе с их главами.

Центр по контролю и профилактике заболеваний (аналог Роспотребнадзора в РФ), находившийся в структуре Министерства здравоохранения, выполнял функции по мониторингу данных и подготовке научной информации в борьбе с инфекцией. Используя опыт прошлых эпидемий, глава Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями был сразу назначен заместителем министра здравоохранения. Министр здравоохранения и глава центра по контролю и профилактике заболеваний дважды в день (!) лично проводили брифинги с прессой.

Массовое тестирование и отслеживание контактов. В первые же дни эпидемии были сертифицированы частные лаборатории и организованы массовые центры по тестированию как в государственных медицинских организациях, так и вне стен лечебных учреждений. После выявления зараженные получали смс-сообщение на телефон, далее проводилась дезинфекция помещения, где они до этого находились. 7 раз в день население оповещали о новых зараженных с помощью смс-сообщений. 27 января уже были разработаны все необходимые тест-системы для определения инфекции, а 31 января зарегистрирована первая тест-система, разработанная биотехнологической компанией. Центры общественного здоровья отслеживали контакты зараженных через информационную систему, основанную на транзакциях банковских карт, и по GPS-отслеживанию через мобильные телефоны зараженных. Все подозрительные контакты подвергались принудительному карантину. Для этого было разработано специальное мобильное приложение. Это приложение позволяло дважды в день отслеживать соблюдение карантина и состояние изолированного гражданина. Все данные по регионам отслеживали в режиме реального времени, и к концу февраля была создана единая электронная база данных по мониторингу, которая позволяла получать информацию по контактам в течение 10 минут.

Эффективная организация медицинской помощи. Все случаи заболевших классифицировались на 4 категории в зависимости от тяжести заболевания, исходя из этого их распределяли в лечебные учреждения, где они получали разное лечение. Среднетяжелых, тяжелых и очень тяжелых пациентов сразу же госпитализировали в специальные инфекционные больницы или специально определенные правительством медицинские центры. Легкие случаи наблюдались на дому медицинским персоналом дважды в день. Для каждого случая были свои протоколы лечения. Больницы были поделены на те, которые занимались лечением пациентов с COVID-19, и "чистые". В последних жестко разделялись потоки пациентов с респираторными заболеваниями и без них. Централизованное управление позволяло распределять медицинский персонал и средства защиты в зависимости от нуждаемости регионов. Данные с рентгеновских снимков передавали в единый центр за секунды, диагностику проводили с использованием искусственного интеллекта в едином для страны центре.

Достаточный коечный фонд (12,2 на 1000 населения) позволил спокойно перепрофилировать стационарные койки под оказание помощи инфекционным пациентам, без ущерба оказания помощи пациентам с другими заболеваниями.

Германия [16, 17]

Готовность. Германия обладает мощными системой здравоохранения и научной базой службы общественного здоровья (санитарно-эпидемиологическая служба). В этой стране государственное финансирование здравоохранения, обеспеченность стационарными койками и медицинскими кадрами одни из самых высоких в ЕС. Так, стационарных коек в Германии - 8,3, врачей - 4,3, а медицинских сестер - 13,2 на 1 тыс. населения, государственные расходы на здравоохранение - 8,9% ВВП. На момент начала эпидемии в стране было более 200 лабораторий, способных обнаруживать редкие инфекционные патогены. Институт Роберта Коха - институт общественного здравоохранения Германии - научно обосновывал принимаемые Правительством решения.

В Германии первый случай заболевания новой коронавирусной инфекцией был зарегистрирован 27 января 2020 г. в Баварии. К тому времени инфраструктура общественного здравоохранения страны уже была мобилизована на борьбу с этой болезнью: разработаны руководства по тестированию, выявлению случаев, отслеживанию контактов, гигиене и лечению болезни. Институт Роберта Коха начал выпуск ежедневных отчетов о ситуации и разработал подробный Национальный план борьбы с пандемией, который позволил правительству действовать быстро, не тратя время на споры, связанные с управлением и расходами. Федеральные земли и 400 округов адаптировали этот план к своим условиям.

Наличие единого плана, постоянное информирование населения о ситуации и наличие прозрачных критериев, объясняющих принятие решений правительством, позволили сохранить высокой уровень доверия населения на протяжении большей части пандемии. Ответные меры базировались на трех показателях - уровень инфицирования, тяжесть случаев заболевания и пропускная способность системы здравоохранения.

Обнаружение. Германия одной из первых (январь 2020 г.) разработала тестирование с помощью ПЦР вируса SARS-Cov-2, который был одобрен ВОЗ и сегодня используется во всем мире. Тест уже с февраля 2020 г. проводился всем пациентам с симптомами коронавирусной инфекции и контактным по заболеванию за счет средств ОМС. Баварские органы здравоохранения и ученые внимательно изучили цепочку передачи инфекции среди первого кластера случаев, что дало критическое время для разработки мер реагирования и понимание механизма передачи болезни. Даже когда число случаев возросло, органы общественного здоровья старались отслеживать каждый из них. Были запущены два приложения для мобильных телефонов - Corona Data Donation, позволяющее выявить ранние симптомы заболевания, и Corona-Warn-App для сообщений о статусе заражений и оповещения людей, которые находились в контакте. Федеральное министерство здравоохранения Германии наняло и обучило персонал (чаще всего это были студенты-медики) для отслеживания контактов, так как этому придавалось огромное значение. Однако в период вспышек заболевания из-за дефицита мощностей отслеживалось не более половины возможных контактов. Для обнаружения уровня антител в популяции проводились выборочные серологические исследования.

Сдерживание. В начале марта 2020 г. были закрыты предприятия и школы, а все путешественники должны были пройти 14-дневный карантин. 22 марта 2020 г. федеральное правительство объявило локдаун. Эти меры позволили существенно замедлить распространение инфекции. С начала октября в Германии, как и в большинстве стран Европы, начался второй всплеск эпидемии и федеральное правительство вновь ужесточило требования к социальному дистанцированию, закрыло предприятия с высоким риском, включая бары, рестораны, а также спортивные площадки и тренажерные залы; ограничило собрания людей - до 10 человек. Месяц спустя, несмотря на некоторые протесты населения, было объявлено о строгой изоляции, "только основные предприятия, такие как супермаркеты и банки", могли оставаться открытыми. В связи с большим количеством случаев заболевания в конце 2020 г. федеральные власти ввели "стратегию двух тестов" для путешественников - пройти ПЦР-тест при въезде или за 48 ч до прибытия, а также пройти второй тест для выхода из карантина. Поездки в страны с высокими рисками были запрещены.

Школы вновь открылись в августе 2020 г. после летних каникул и в основном оставались открытыми до декабря 2020 г., когда вновь повсеместно закрылись до февраля 2021 г. Германия потратила более €500 млн федеральных средств для улучшения вентиляции в общественных зданиях, в том числе школах. Германии удалось избежать серьезных вспышек заболевания в домах престарелых благодаря жестким противоэпидемическим мерам - дезинфекция, частое тестирование и изоляция заболевших, возвращение переболевших только после 14-дневного карантина.

Оказание медицинской помощи. Благодаря наличию резервных мощностей у системы здравоохранения первая волна новой коронавирусной инфекции прошла относительно гладко, во время второй волны пришлось дополнительно готовить медицинский персонал, способный работать в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Правительство в 2020 г. вложило дополнительно более €9,5 млрд (760 млрд рублей) в систему здравоохранения. В марте 2020 г. Институтом Роберта Коха и Немецкой ассоциацией интенсивной терапии был создан реестр отделений интенсивной терапии, что позволило отслеживать пропускную способность ОРИТ в национальном масштабе. Всего на поддержку бизнеса и населения Германия потратила в 2020 г. 30% своего ВВП.

Вакцинация. В ноябре 2020 г. Федеральное министерство здравоохранения и Институт Роберта Коха разработали Национальный план вакцинации населения Германии, и в декабре в центральных прививочных центрах по всей стране началась вакцинация. Для приоритезации назначения дефицитных вакцин был принят федеральный закон, который отменили в июне 2021 г., когда прививку разрешили делать всем желающим. Вакцинацию оплачивают федеральное правительство и фонды обязательного медицинского страхования, закупка осуществляется федеральным правительством, дистрибуция в регионы (земли) проводится с участием Министерства обороны и вооруженных сил страны. Сегодня вакцинацию разрешено делать также в офисах врачебной практики и на рабочих местах врачам производственной медицины. Информирование населения осуществляют Европейская Ассоциация по лекарствам, Институт Роберта Коха, правительства земель, профессиональные медицинские сообщества, а мониторинг и информирование о вакцинации - Институт Роберта Коха. На август в стране полностью привито 60% населения, что сопоставимо с уровнем Великобритании и выше, чем в рассматриваемых странах.

Норвегия

Норвегию характеризуют следующие действия по предотвращению распространения эпидемии: быстрое реагирование и организация централизованного управления [18]. В конце января 2020 г. в Норвегии был создан штаб по борьбе с эпидемией во главе с министром здравоохранения, который передал часть оперативных полномочий Директорату общественного здоровья (аналог Роспотребнадзора в РФ). Все муниципалитеты были предупреждены и действовали в едином ключе. С первых дней началось массовое тестирование на выявление зараженных (приезжие из Китая, Италии, пациенты с респираторными симптомами и все контакты заболевших).

Тогда же была разработана Национальная стратегия борьбы с эпидемией, централизованно закуплены СИЗ, расходные материалы для тест-систем и другие необходимые товары. Все больницы через региональные правительства сообщали информацию в центральный штаб о наличии СИЗ и лекарств. В закупку необходимых товаров за рубежом было вовлечено Министерство иностранных дел, необходимые лекарства и расходные материалы доставлялись немедленно. Министерство обороны проверяло прибывающий товар на соответствие уровню качества.

Во многом слаженный эффект системы здравоохранения Норвегии был обеспечен единой бюджетной системой финансирования медицинской помощи, быстрым реагированием правительства и наличием национальной стратегии. В начале апреля 2020 г., когда многие страны еще находились на пике эпидемии, ситуация в Норвегии была стабилизирована.

Во время пандемии большинство медицинских организаций во многих странах столкнулись со схожими проблемами, которые наиболее выражены были в государствах с низкой обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. Среди распространенных проблем:

Рекомендации по совершенствованию работы ОРИТ и больниц (подготовлены Ассоциацией специалистов по неотложной помощи Нью-Йорка и Университетом Джона Хопкинса, США [19]):

В целом для повышения устойчивости всех стационаров и амбулаторных клиник специалисты США разработали доктрину 4 "S" (staff, stuff, space, system), что означает "штат, оснащение, пространство и система" [20]. Они отмечают, что необходимо: 1) обучить весь персонал учреждений навыкам работы в критических ситуациях и обеспечить необходимое количество специалистов; 2) разработать национальные рекомендации по лечению пациентов с наличием инфекционного заболевания и хронического заболевания, требующего вмешательства (кардиологического, онкологического и др.); 3) внедрить стандарты оказания медицинской помощи пациентам без инфекционного заболевания и рекомендации по организации этой помощи; 4) разработать протоколы взаимодействия и действий больниц и поликлиник в ситуации резкого нарастания потока пациентов с учетом рекомендаций по обеспечению дефицитными СИЗ, расходными материалами и дополнительным оборудованием.

Рекомендации муниципального объединения врачей Нью-Йорка (США) по организации медицинской помощи в медицинских организациях во время пандемии [21]

Практика организации помощи во время массового поступления пациентов Нью-Йорк-Пресвитерианского медицинского академического центра [22]

Заслуживает внимания инновационный опыт организации работы отделений ОРИТ во время пандемии специалистов Нью-Йорк-Пресвитерианского медицинского академического центра (далее - Центр), который включает сеть из 10 больниц общей мощностью 2,6 тыс. коек. Во время первой волны эпидемии Центр организовал работу медицинского персонала по принципу контролируемой пирамидальной модели. Главные принципы, на которых была основана деятельность больницы, - сохранение постоянной готовности к переменам, делегирование функций новым членам команды и активное использование современных технологий.

Первый пациент с COVID-19 был госпитализирован в Центр в начале марта 2020 г., в течение последующих 45 дней госпитализировали еще 7600 пациентов. С самого начала было очевидно, что потребуется много коек ОРИТ для длительного пребывания пациентов (в среднем 14–21 день). Менее чем за 3 недели мощности ОРИТ были увеличены с 421 до почти 1000 коек. В подготовке новых отделений участвовала мультидисциплинарная бригада (пульмонолог, хирург, анестезиолог и кардиолог), которая формировала состав штата ОРИТ. Ключом к успеху были высокий уровень гибкости в принятии решений, обмен лучшими практиками и быстрое развертывание бригад.

В связи с тем, что почти 100% пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом нуждались в интубации, врачи, владеющие сложной процедурой управления искусственной вентиляцией легких, были самым важным звеном команды. Для максимизации компетенций они находились на вершине пирамиды. Их назвали ОРИТ-супервайзеры (ICU-oversight), эти врачи должны были наблюдать за 2 отделениями и делать обход дважды в день. Врачей, владеющих компетенциями в интенсивной терапии и реанимации, назвали "ведущий врач ОРИТ" (ICU-lead). Среди них были врачи терапевтических (кардиолог, нефролог, терапевт-интернист) и хирургических (трансплантолог, хирург общего профиля, кардиохирург) специальностей, а также анестезиологи.

В Нью-Йорке, согласно указу губернатора, было разрешено привлекать на работу в ОРИТ всех врачей, аккредитованных ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education - Совет по аккредитации высшего медицинского образования), что позволило высвободить время более опытных специалистов. Их назвали врачами "ОРИТ-второго уровня" (ICU-second), среди них врачи терапевтических, хирургических и ряда педиатрических специальностей. В отделениях с количеством более 20 человек требовалось 2 таких врача для наблюдения за больными (в дополнение к ведущему врачу или даже двум ведущим врачам). Первичный контакт при вызове из ОРИТ осуществляли ординаторы различных специальностей, а также другие практикующие врачи (из больницы и амбулаторных центров) и опытные сертифицированные сестры-анестезиологи. Они назывались "первый запрос в ОРИТ" (ICU first-call), и такие команды формировались из расчета 1 врач на 3-х пациентов, далее переходили на 1 врач на 5 пациентов. И, наконец, начинающим ординаторам была отведена роль поддержки других команд, выполнения их неотложных заданий и контакта с родственниками пациентов. Они назывались "переменная, плавающая потребность" (float call). Также важно было сформировать аналогичную сестринскую пирамиду во главе с медицинской сестрой ОРИТ и командой ее поддержки.

Изменения в работе медицинских учреждений, произошедшие в пандемию, которые сохранятся в будущем. Специалисты в США и других странах отмечают, что многие изменения в организации работы медицинских учреждений в будущем серьезно изменят "ландшафт" системы здравоохранения. Это телемедицина и дистанционный мониторинг за состоянием пациентов [23]. В Cleveland Clinic (США) количество телемедицинских консультаций за март 2021 г. возросло до 60 тыс. и стало в 18 раз больше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Такое же значительное увеличение телемедицинских консультаций произошло в Jefferson Health (США) - увеличилось с 60 до 2000 в день. Активно стал развиваться стационар на дому, который, с одной стороны, позволяет пациентам находиться в привычной среде, с другой - экономить средства и мощности больниц [24].

Лечение пациентов с постковидным синдромом. Специалисты обращают внимание, что системе здравоохранения придется столкнуться с серьезным потоком пациентов с постковидным синдромом, который, по разным данным, возникает у 20–30% переболевших новой коронавирусной инфекцией. Для этого рекомендовано открывать специальные отделения в первичном звене. В них, наряду с врачом общей практики, должны быть доступны психиатры, неврологи, реабилитологи. В США были разработаны специальная анкета и стандартизованный осмотр для выявления когнитивных нарушений у таких пациентов [25, 26].

Сегодня, во время пандемии COVID-19, в РФ и других странах главная проблема медицинских работников - это высокий уровень выгорания. "Выгорание", по Международной классификации болезней 11-го пересмотра, - это синдром, возникающий в результате хронического стресса на рабочем месте, который не был успешно преодолен. Он крайне негативно влияет на профессиональную и личную жизнь врачей: возникает больше профессиональных ошибок, появляются депрессия и тревожность, возможны суициды, также снижается удовлетворенность пациентов. Научные исследования также подтверждают, что выгорание приводит к оттоку медицинских кадров из системы здравоохранения.

До эпидемии доля "выгоревших" медицинских работников в РФ доходила до 70%, в США - до 50% [27]. Сегодня эта доля значительно возросла и, по данным опросов медицинских работников, проведенных NEJM Catalyst (США), составляет 90% и у врачей, и у средних медицинских работников [28, 29]. Это совпадает с данными российских исследований. В июле 2020 г. в РФ было опубликовано исследование А.Б. Холмогоровой с соавторами [30]. Средний и высокий уровень "выгорания" был выявлен у 50% опрошенных, которые отмечали эмоциональное истощение и редукцию профессиональных достижений. Однако по шкале деперсонификации^[57] этот показатель составил 93%. Потеря социальной идентичности и тяжелые моральные травмы во время эпидемии могут привести к посттравматическому стрессовому расстройству, тяжелой депрессии и другим тяжелым долгосрочным последствиям для многих медицинских работников. Усиление "выгорания" во время пандемии связано со следующими причинами:

В опросе, проведенном NEJM Catalyst, медицинские работники отмечают, что одна из главных причин усиления "выгорания" - увеличение административной нагрузки, ускоренное внедрение информационных технологий, которые отнимают много времени, и переработки. Медработники считают, что для снижения уровня "выгорания" надо организовывать командную работу, формировать гибкое расписание, позволяющее делать перерывы в работе, ощущать внимание и заботу руководителя, поддержку коллег.

В РФ для борьбы с "выгоранием" было подготовлено Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 мая 2020 г. №28-3/И/2-6111 "Рекомендации по психологическому сопровождению деятельности руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений в условиях оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19" под редакцией главного внештатного специалиста по медицинской психологии Минздрава России, доктора психологических наук Ю.П. Зинченко [31]. Также выпущено Информационное письмо Федерального государственного бюджетного учреждения (ФГБУ) "Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского" [32].

Эти рекомендации подготовлены психологами и психиатрами и в основном содержат научную информацию по данному вопросу без практических рекомендаций. В этой связи необходимо обратить внимание на рекомендации Американской Медицинской Ассоциации, опубликованные в августе 2020 г., где предложена концепция "жизнестойкой организации" (resilient organization) [33]. Это подразумевает, что такая организация может поддерживать и эффективную работу, и благополучие своих сотрудников в кризис. Для этого необходимо готовиться заблаговременно, в том числе иметь в штате "заместителя главного врача по благополучию врачей" (Chief Wellness Officer) и план по организации работ в кризис. Все меры по предотвращению выгорания врачей предлагается делить на 3 группы:

Интересен опыт "Системы здравоохранения Университета Раш" (Rush University System for Health, США, 2020 г.) [34]. Руководство центра пошло по пути создания "психологического благополучия" (Wellness) для сотрудников. Так, были определены новые обязанности администрации, выделены помещения и созданы специальные службы. Введена должность "заместитель главного врача по благополучию врачей" (Chief Wellness Officer). Эти дополнительные обязанности взял на себя вице-президент медицинского центра. Он создал специальную группу, включающую 30 человек, - представители отделений, психологи, священники, социальные работники, волонтеры. Эта группа собирала и систематизировала проблемы и потребности медицинского персонала больницы, вырабатывала и осуществляла меры по их решению. Были организованы "обходы и команды" для оценки "психологического благополучия" сотрудников (Wellness Rounds). В каждом отделении на регулярной основе проводились дискуссионные группы для выявления проблем сотрудников и помощи им. Группу проводил психолог с помощью социального работника. Работал "консультационный центр" (Wellness Consult Service), в который за помощью мог обратиться каждый медицинский работник. Также действовал центр "Особая консультация+" (Welness PLUS Consult Service). В него могли обращаться работники, которые отмечали у себя или коллег резкие психологические отклонения в состоянии, тяжелое "выгорание", требующие немедленного вмешательства поддерживающей команды. К таким состояниям в данном центре относили признаки суицидального поведения, агрессии по отношению к другим, симптомы употребления алкоголя и психоактивных веществ.

Таким образом, главными направлениями в борьбе с "выгоранием" медицинских работников сегодня должны стать: обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников; обеспечение комплексной психологической поддержки сотрудников; меры по активной, постоянной и позитивной коммуникации руководства с персоналом, четкие рекомендации по выявлению опасного уровня "выгорания" медицинских работников, при котором они представляют угрозу для себя и пациентов (например, появление признаков суицидального поведения, агрессии по отношению к другим, симптомов употребления алкоголя и психоактивных препаратов) с последующим срочным отстранением их от работы и предоставлением им необходимой помощи.

Более подробно с мерами по борьбе с "выгоранием" медицинских работников можно ознакомиться в статье [27].

Во время эпидемий и вспышек люди больше обычного нуждаются в точной информации, чтобы выработать оптимальные нормы поведения и защитить себя, свои семьи и окружающих от инфекции. При этом, когда информации слишком много, сложно отличать ложные сведения от достоверных. Это особенно проявилось во время продолжающейся пандемии COVID-19.

Для определения понятия ложной информации ВОЗ ввела специальный термин "инфодемия" (информация + эпидемия), подразумевая под этим быстрое и крупномасштабное распространение медицинской дезинформации через средства массовой информации и другие информационные каналы. Этот особый вид информации по воздействию сопоставим с мировой войной и бороться с ним крайне сложно. Сегодня дезинформация становится все более изощренной и эмоциональной, трудноотслеживаемой, кроме того, она может подорвать общественное доверие к органам здравоохранения и медицинским работникам. Яркий пример - отказ от вакцинации, пренебрежение медицинскими рекомендациями или попытки пробовать недоказанные и опасные методы лечения, например, прием метанола для предотвращения COVID-19.

Глобальный масштаб и быстрое распространение инфодемии требуют специальной стратегии. Центром охраны здоровья Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins Center for Health Security, США) в 2021 г. были разработаны Главные приоритеты Национальной стратегии в борьбе с дезинформацией о COVID-19 и будущими угрозами здоровью населения [35]. Ученые сделали вывод, что дезинформация (умышленно созданная и распространяемая ложная или вводящая в заблуждение информация) и непреднамеренное распространение ошибочной и противоречивой информации опасны во время кризиса, особенно если недостаточно научных сведений. Это ведет к большему числу случаев заражений, смертей и дезорганизации усилий по борьбе с пандемией. Появление новых коммуникационных платформ и технологий, например социальных сетей и мобильных телефонов, которые соединяют группы людей, часто разделяющих сходные мнения и культурные убеждения, усугубило и усложнило эту проблему. Кроме того, традиционные средства массовой информации изменились и зачастую не имеют достаточной мотивации для беспристрастного предоставления непредвзятой информации. Дезинформация, как правило, представляется в виде тонкой смеси полуправды, искаженных истин и мнений, что делает выявление и борьбу с ней особенно сложной, особенно если источниками являются лидеры определенного интернет-сообщества.

Ученые Университета Джона Хопкинса считают, что дезинформация о здоровье человека представляет угрозу национальной безопасности США, и поэтому разработали основные принципы, которые должны лечь в основу национальных стратегий борьбы с ней. Этот материал представляет несомненный интерес и для других стран.

Принцип №1: бороться с ложными и опасными для здоровья людей материалами, а также с ее источниками в СМИ и социальных сетях.

Для этого необходимо создать межведомственную систему реагирования в области национальной безопасности, которая будет уделять приоритетное внимание управлению дезинформацией в области общественного здравоохранения как из внутренних, так и из зарубежных источников. Например, национальную комиссию, которая будет предоставлять нейтральные научно обоснованные рекомендации в целях улучшения информационной среды в здравоохранении, а также обеспечит идентификацию и контроль источников ложной информации. Необходимо поощрять активное, прозрачное вмешательство со стороны социальных сетей и новостных ресурсов в целях выявления, удаления, контроля за распространением и ограничения источников дезинформации.

Например, политика Twitter по борьбе с инфодемией COVID-19 сосредоточена на том, чтобы не позволять пользователям распространять информацию, которая может причинить вред. Нарушение этой политики приводит к удалению твита или сопровождению его дополнительной пометкой, а также к постоянной блокировке действия учетной записи пользователя. Политика Facebook фокусируется на затруднении работы людей, распространяющих ошибочную информацию, ограничивая покупку рекламного пространства, сеть также использует машинное сканирование мошеннических правопритязаний и работает над выявлением фейковых аккаунтов.

Принцип №2: поощрять и обеспечивать широкое присутствие и распространение экспертной, научно обоснованной информации.

Для этого необходимо уделять приоритетное внимание информированию о рисках для общественного здоровья на всех уровнях: федеральном, региональном и местном. Обучать важной информации и распространять ее по конкретным новостным сообщениям. Важно усилить координацию между экспертами и источниками общественной информации, включая платформы социальных сетей и СМИ. Одна и та же информация должна распространяться по нескольким каналам. Ученые и исследователи должны работать над тем, чтобы эффективно сообщать результаты научной работы, а также участвовать в исследованиях, которые помогут найти более эффективные коммуникационные практики, позволяющие предоставлять доступную и точную информацию общественности.

Для реализации масштабных мероприятий необходимы дополнительные ресурсы. Например, Совет по рекламе правительства США запустил кампанию стоимостью $50 млн, направленную на увеличение потребления вакцины. Подобные рекламные кампании в области общественного здоровья были успешны и раньше. Например, кампания "Советы от бывших курильщиков" стоимостью $55 млн привела к тому, что около 1,64 млн курильщиков попытались бросить курить.

Принцип №3: повышать устойчивость общества к ложной информации и дезинформации.

Необходимо с помощью различных средств защищать и поощрять грамотность в области общественного здоровья и использования цифровых технологий. Например, вовлекать в этот процесс школы, общественные организации, социальные сети, средства массовой информации, чтобы помочь потребителям выбрать ответственные источники, а также повысить их осведомленность о тактиках и подходах дезинформаторов. Необходимо отслеживать сомнительный контент путем развития надежной инфраструктуры по проверке фактов, разработать для этого руководящие документы, обучить население методике проверки фактов.

Традиционные подходы к борьбе с дезинформацией, как правило, сосредоточены на противодействии с помощью фактически правдивых заявлений. Этот подход может быть сопряжен с некоторыми трудностями, особенно во время пандемии нового патогена, когда многое еще неизвестно. Такие организации, как Международная сеть по проверке фактов, работают над развитием этого направления, предоставляют учебные ресурсы и устанавливают руководящие принципы.

Принцип №4: обеспечить общегосударственное реагирование на основе межсекторального и межведомственного сотрудничества.

Обеспечить межсекторальное сотрудничество в разработке национальной стратегии борьбы с дезинформацией в области общественного здоровья с участием правительства, сотрудников национальной безопасности, работников здравоохранения, ученых, общественности, средств массовой информации и социальных сетей. Усилить координацию между различными государственными ведомствами и провести анализ их усилий и обязанностей в части управления ложной информацией и дезинформацией относительно здоровья населения. Среди ключевых ведомств США в этом задействованы Министерство обороны, Министерство здравоохранения и социальных служб, Министерство внутренней безопасности, а также разведывательные агентства, такие как Федеральное бюро расследований, Агентство национальной безопасности и Центральное разведывательное управление.

Следует отметить, что в США 67% граждан доверяют своим врачам в вопросе вакцинации, а официальным органам власти - только 36% респондентов [36]. В этой связи очень важно при проведении прививочной кампании использовать потенциал медицинских работников.

Выводы и рекомендации

Выводы

Рекомендации

Список литературы

А.Г. Вишневский

Демографический переход

Демография - наука об изменении численности и половозрастного состава населения в результате его естественного воспроизводства и миграции. Воспроизводство населения - итог взаимодействия рождаемости и смертности. В настоящей главе все три процесса - смертность, рождаемость и миграция рассматриваются применительно к Российской Федерации.

Как и все страны мира, Россия вовлечена во всемирно-исторический процесс, получивший название "демографического перехода". Его суть заключается в коренном изменении условий поддержания баланса рождаемости и смертности в процессе воспроизводства населения. Для всех прошлых эпох был характерен баланс высокой смертности и высокой рождаемости, теперь - впервые в истории - он уступает место намного более выгодному балансу низкой смертности и низкой рождаемости. Пусковым механизмом демографического перехода служит небывалое снижение смертности. Оно нарушает извечную сбалансированность воспроизводственных процессов, ее восстановление требует симметричного снижения рождаемости. Вся система демографического воспроизводства и нормы демографического поведения людей перестраиваются, такая перестройка продолжается на протяжении жизни нескольких поколений.

Демографический переход начался в конце XVIII в. в Западной Европе, Россия вступила в его активную фазу не раньше начала ХХ в. В современном демографическом состоянии России есть черты, общие для всех стран, находящихся на сходных этапах перехода, - в основном это большинство экономически развитых стран. В то же время в России, как и везде, есть свои особенности, придающие своеобразие единым для всех процессам.

Смертность

Снижение смертности и "первая эпидемиологическая революция". Россия вошла в ХХ в. с очень высокой смертностью. Об уровнях и тенденциях смертности можно судить по таким индикаторам, как возрастные коэффициенты смертности, общий коэффициент смертности, стандартизованный коэффициент смертности, но наиболее корректными измерителями служат показатели таблиц смертности, в частности, самый известный из них - ожидаемая продолжительность жизни, обозначаемая обычно символом е(х) или е_х, где х - возраст в годах. Чаще всего используется показатель е(0) - ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 0 лет, т.е. при рождении. Около 1900 г. в европейской части России ожидаемая продолжительность жизни мужчин при рождении составляла всего 30,5, женщин - 32,8 года, отставание от многих европейских стран было очень большим, хотя и в этих странах она была тогда сравнительно невысокой.

Коренные изменения произошли в первой половине ХХ в. в развитых странах, где набрал силу особый исторический процесс - "эпидемиологический переход" [1], или "эпидемиологическая революция" [2]. Впервые в истории удалось установить эффективный контроль над наиболее опасными в прошлом инфекционными и паразитарными заболеваниями - этот этап иногда называют "первой эпидемиологической революцией" - и, благодаря этому, резко повысить ожидаемую продолжительность жизни населения индустриально развитых стран. Между началом ХХ в. и 1960 г. она выросла в этих странах на 20 и более лет, причем Россия, имевшая очень низкий исходный уровень, принадлежала к числу стран, достигших наибольшего выигрыша: продолжительность жизни мужчин в России выросла на 34 года, женщин - на 40 лет, она значительно сократила свое отставание от многих европейских стран и даже обогнала некоторые из них (рис. 3.1).

"Вторая эпидемиологическая революция". Этап "первой эпидемиологической революции", связанный с установлением контроля над главным источником высокой смертности в прошлом - инфекционными заболеваниями, Россия в целом прошла успешно, что и обусловило значительный рост продолжительности жизни.

Этот успех не исключает того, что инфекционные заболевания продолжают оставаться серьезной угрозой здоровью и жизни людей, сейчас сохраняющейся, по большей части, в латентной форме, но иногда реализующейся и требующей срочной реакции общества. Не может не вызывать определенного беспокойства пусть и не очень значимый, но отрицательный вклад в динамику продолжительности жизни в России инфекционных заболеваний, в частности, ВИЧ-инфекции. Россия пока не нашла адекватного ответа на эпидемическую угрозу ВИЧ и явно проигрывает борьбу с ней в сравнении со многими западными странами, где распространенность этой инфекции и обусловленная ею смертность намного меньше, чем в России.

О сохраняющейся опасности инфекционных заболеваний напомнила и разразившаяся в начале 2020 г. пандемия коронавируса COVID-19. О ее демографических последствиях судить пока рано, но сам факт ее возникновения и распространения по всему миру свидетельствует о том, что, несмотря на все успехи, инфекционная заболеваемость и связанные с нею неблагоприятные последствия не исчезли, и это требует постоянной бдительности всего общества и, в частности, системы здравоохранения.

И все же угрозы, связанные с инфекционными заболеваниями, резко сократились, и на первый план борьбы за увеличение долгой и здоровой жизни вышли новые задачи. В 1960-е годы рост ожидаемой продолжительности жизни во многих развитых странах замедлился, становилось все более ясно, что возможности прежней стратегии борьбы с болезнями и ранней смертностью, ориентированной прежде всего на установление контроля над инфекционными заболеваниями, исчерпываются и эта стратегия нуждается в переосмыслении. Американский гигиенист М. Террис называл пройденный этап, на котором "органы здравоохранения достигли чудес профилактики инфекционных заболеваний", "первой эпидемиологической революцией" и утверждал, что "то же самое может быть верно для второй эпидемиологической революции в профилактике неинфекционных заболеваний" [3]. Он писал о "большой и трудной задаче: ни много ни мало, осуществить вторую эпидемиологическую революцию и спасти буквально миллионы мужчин и женщин от предотвратимых болезней, инвалидности и смерти" [3, с. 1159].

Новое отставание России. Эта "вторая революция" и в самом деле реализовалась в странах Западной Европы, Северной Америки, в Японии и некоторых других, где сохранялась устойчивая тенденция к увеличению продолжительности жизни (прибавка составляла примерно 2,5 года в десятилетие). Но в России, как и во всем СССР, дело обстояло иначе. Здесь, "начиная, примерно, с середины шестидесятых годов наступил длительный период “топтания на месте”. Сохранялась, а в некоторых случаях и росла и без того относительно высокая смертность, особенно мужчин трудоспособного возраста, увеличивалось отставание СССР по показателям смертности и средней продолжительности предстоящей жизни от большинства экономически развитых стран мира" [4].

Даже положительный эффект антиалкогольной кампании, проводившейся с мая 1985 г., когда отмечалось кратковременное, но значимое снижение смертности, в дальнейшем привел лишь к резкому колебанию показателей продолжительности жизни и вплоть до 1994 г., особенно в 1993–1994 гг., когда ожидаемая продолжительность жизни в России падала и достигла минимума за весь период после 1960 г. (рис. 3.2). Она несколько повысилась в середине 90-х годов, но затем снова снизилась.

Лишь на протяжении последних полутора десятилетий (2004–2019 гг.) продолжительность жизни в России растет, причем этот рост какое-то время имел восстановительный характер. Только к 2009 г. у женщин и к 2013 г. у мужчин были восстановлены значения показателя, отмечавшиеся либо в середине 1960-х годов, либо во время антиалкогольной кампании 1985 г., и только после этого начался реальный рост продолжительности жизни, который наблюдается с тех пор на фоне почти полувекового периода стагнации. Но пока значительное отставание России от большинства развитых стран сохраняется (рис. 3.3).

Уровень и темпы роста ожидаемой продолжительности жизни существенно различаются у мужчин и женщин. За период с 2003 по 2019 г. ее рост у мужчин был в 1,5 раза выше, чем у женщин, в результате разница в ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, которая в первой половине 2000-х годов превышала 13 лет, сократилась до 10 лет в 2019 г.

Младенческая смертность. Важным индикатором социального и демографического благополучия служит показатель младенческой смертности. В отличие от показателей смертности практически во всех возрастных группах, показатель младенческой смертности в России имеет устойчивую положительную динамику и снижается довольно стабильно на протяжении нескольких десятилетий. Но это не значит, что в России с этой характеристикой смертности все хорошо и обращать специальное внимание на снижение смертности детей в возрасте до 1 года нет необходимости. Из рис. 3.4 видно, что отставание России от развитых стран по этому показателю сокращается, но все еще сохраняется.

За три последних десятилетия уровень младенческой смертности снизился во всех странах, в том числе и в тех, которые в 1990 г., как и Россия, выделялись высоким уровнем младенческой смертности. В Венгрии он уменьшился в 4,4 раза, в Румынии - в 4,1 раза, в Польше - в 4 раза, а в России - всего в 3,4 раза. В 2018 г. младенческая смертность в России была в 1,6 раза выше, чем в Германии или Португалии, в 1,8 раза выше, чем в Италии, в 2 раза выше, чем в Испании, и в 2,6 раза выше, чем в Швеции. При этом все же следует иметь в виду, что во всех случаях речь идет об очень низких, по историческим меркам, показателях.

Несостоявшаяся "вторая эпидемиологическая революция" в России. Главная непосредственная причина российского отставания по продолжительности жизни заключается в том, что в России, в отличие от многих опережающих ее стран, не состоялась "вторая эпидемиологическая революция" и сохраняется архаичная структура причин смерти начала 1960-х годов. Это хорошо видно при представленном на графике (рис. 3.5) сравнении России, например, с Францией. Примерно за полстолетия во Франции заметно изменилось соотношение вероятностей для новорожденного умереть от причин того или иного класса, причем некоторые изменения - например, рост вероятности смерти от рака, - могут, на первый взгляд, показаться нежелательными. Но одновременно увеличился средний возраст смерти от всех крупных классов причин, в том числе и от рака, в результате чего выросло общее число прожитых условным поколением лет, что обеспечило прирост ожидаемой продолжительности жизни новорожденного на 12,3 года.

В России же ничего подобного не происходило - только не имеющие принципиального значения разнонаправленные подвижки. Средний возраст смерти от все еще остающегося главным класса причин смерти - болезней системы кровообращения даже снизился, средний возраст смерти от рака не повысился, прирост ожидаемой продолжительности жизни почти за полвека составил всего 4,1 года.

Смертность и затраты на здравоохранение. Причины российского отставания в снижении смертности многообразны, они могут корениться в современной социальной структуре российского общества, в политической и культурной истории страны, в ее географических и климатических особенностях и т.п. Возможно, имеют значение устаревшее медицинское образование и отставание отечественной медицинской науки. Но едва ли не самая очевидная, а, может быть, и самая главная причина, не отменяющая все остальные, - это многолетнее недофинансирование здравоохранения.

Рис. 3.6 дает представление об уровне государственных затрат на охрану здоровья в России в процентах к ее валовому внутреннему продукту с 2000 г. - о положительной динамике, которой можно было бы ожидать с учетом накопившихся нерешенных проблем, говорить не приходится.

В 2018 г. государство тратило на нужды здравоохранения 3,2% от ВВП, и только один раз с 2000 г. доля этих затрат достигла 4% . О том, много это или мало, позволяет судить сравнение с другими странами (рис. 3.7).

В Польше - не самой богатой европейской стране - на эти нужды расходуется 4,5% ВВП, в Венгрии - 4,9%, во многих европейских странах - свыше 9%, в США - 14% (данные за 2016 г.).

Современная высокая продолжительность жизни стоит дорого, ее невозможно обеспечить при низких российских затратах, тем более если учесть накопившееся отставание, - ведь и в советское время здравоохранение финансировалось по "остаточному принципу". Как полагают авторы, специально изучавшие расходы на здравоохранение в России в сравнении с другими странами, Россия "оказалась вне современных тенденций, которые характерны для макрорасходов на здравоохранение в большинстве развитых стран мира" [5]. В частности, они отмечают характерную для России низкую долю затрат на профилактику в общих расходах здравоохранения - 0,8%, притом, что, скажем, в Норвегии это - 3%, в Англии - 5,4%, в Канаде - 6,2%. А ведь современное здравоохранение - это прежде всего профилактика и только потом квалифицированное качественное эффективное лечение.

Перспективы снижения смертности в официальных документах. Имеется ряд официальных документов, в которых определяются целевые показатели снижения смертности и увеличения продолжительности жизни.

В частности, в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента от 9 октября 2007 г., в качестве одного из целевых показателей определено увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 г. до 70 лет, к 2025 г. - до 75 лет.

Обозначенный в Концепции целевой показатель на 2015 г. был достигнут и даже превышен на 1,39 года, ожидаемая продолжительность жизни для обоих полов в 2015 г. составила 71,39 года. Для достижения целевого показателя Концепции к 2025 г. необходимо, чтобы в оставшиеся шесть лет (2019–2025 гг.) среднегодовой прирост ожидаемой продолжительности жизни составлял 0,22 года, что, видимо, возможно.

Впоследствии в Указе Президента РФ от 7 мая 2018 г. №204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" целевой показатель на середину 2020-х гг. был изменен и было признано необходимым повысить ожидаемую продолжительность жизни до 78 лет к 2024 г. и до 80 лет к 2030. При исходном уровне 73,34 года в 2019 г. это предполагает ежегодный прирост ожидаемой продолжительности жизни на протяжении 11 лет (2019–2030) в среднем на 0,61 года, в том числе в первые 5 лет (2019–2024) - в среднем на 0,93 года. Мировой опыт не знает подобных темпов роста этого показателя.

Позднее, с учетом изменившихся обстоятельств, Указом Президента России от 21 июля 2020 г., целевые показатели майского Указа 2018 г. были скорректированы, в частности, достижение ожидаемой продолжительности жизни на уровне 78 лет было отодвинуто с 2024 г. на 2030 г. Достигнуть этого рубежа можно при условии ежегодного прироста показателя в среднем на 0,42 года.

Рождаемость

Рождаемость условных и реальных поколений. Тенденции рождаемости последних 30 лет в России - в основном закономерное продолжение долговременных тенденций, сложившихся в послевоенный, а отчасти - и в довоенный период и отражающих переход к низкой рождаемости в рамках демографического перехода. К началу 1960-х гг. городское население России в основном совершило этот переход, и так как уже тогда горожане составляли 55% населения России, то в середине 60-х это привело к общему снижению рождаемости ниже границы простого воспроизводства населения (при смертности того времени - 2,14 рождения на одну женщину). У сельского населения существенно более высокая рождаемость сохранялась до начала 90-х гг., но доля сельского населения неуклонно сокращалась, тогда как доля городского населения с низкой рождаемостью росла, к 1990 г. она достигла 74%, и оно уже в полной мере определяло общий уровень рождаемости в стране. В первой половине 90-х гг. резко упала и рождаемость сельского населения, она также опустилась ниже границы простого воспроизводства (2,1 рождения на одну женщину), и это еще более снизило общий уровень рождаемости (рис. 3.8).

Рис. 3.8 свидетельствует о нескольких колебаниях коэффициента суммарной рождаемости, обусловленных либо мерами демографической политики, либо кризисом 90-х гг., либо какими-то иными причинами.

Особенно важно понять причины глубокого падения коэффициента суммарной рождаемости в 1990-е гг. В основном оно было обусловлено начавшимися в эти годы необратимыми качественными изменениями в области рождаемости, имевшими не только и даже не столько демографические, сколько очень важные социальные последствия. На глазах менялась жизненная стратегия, в том числе и демографическая, новых поколений молодых людей, эти перемены стали характерной чертой последующих десятилетий и не завершены еще и сейчас.

В большинстве развитых стран такие перемены развернулись на два-три десятилетия раньше, в 70-е гг. Они выразились в том, что повсеместно повышался возраст вступления в первый брак и рождения первых детей. На рис. 3.9 представлены разные страны, расположенные на разных континентах, - везде виден синхронный поворот кривых, которые до этого шли вниз: возраст матери при рождении ребенка снижался. А затем он стал повышаться - так же синхронно или с небольшим лагом отставания во всех развитых странах. Такой поворот произошел и в России, но уже в 90-е гг.

При быстром переходе от старого к новому "расписанию" рождаемости всегда на некоторое время образуются "пустые" годы, когда женщины, достигающие привычного прежде возраста деторождения, не рожают детей, что приводит к одномоментному падению суммарного коэффициента рождаемости условного поколения. Такое падение произошло и в России. Но это не значит, что женщины вообще отказываются от рождения детей, они переносят его на более поздний срок, и в этих условиях суммарный коэффициент рождаемости на какое-то время перестает быть адекватным измерителем ее уровня. Для того же, чтобы судить об истинных изменениях этого уровня, надо перейти от общепринятого суммарного коэффициента рождаемости условных поколений к показателям итоговой рождаемости реальных поколений, которые не зависят от сдвигов в календаре, а характеризуют среднее окончательное число детей на одну женщину каждого поколения к концу его репродуктивного периода независимо от того, в каком возрасте женщины рожали своих детей.

На рис. 3.10 представлены оба показателя, и видно, что изменения показателя для реальных поколений были намного более плавными, не знали резких скачков. В частности, спад этого показателя, затронувший поколения женщин, родившихся в 1960–1970-е гг., хотя и имел место, несоизмерим с катастрофическим падением и последующим ростом суммарного коэффициента рождаемости, которые обычно на слуху и интерпретируются как результат воздействия благоприятных или неблагоприятных условий.

Примечание. Для поколений после 1968 года рождения - прогноз, основанный на сохранении возрастных коэффициентов рождаемости на уровне 2018 г. Источник: Население России 2016. Двадцать четвертый ежегодный демографический доклад. Изд. дом ВШЭ. М., 2018, с. 189. График составлен С.В. Захаровым.

Динамика рождаемости реальных поколений свидетельствует о высокой устойчивости и адаптивности репродуктивного поведения людей, которые могут изменить сроки рождения детей, но, как правило, не меняют свои намерения в отношении конечного их числа.

Уровень рождаемости и число рождений в России. Уровень рождаемости - один из двух ключевых факторов, определяющих ежегодное число рождений в стране, от которого, в свою очередь, зависит естественный прирост ее населения. Второй ключевой фактор - половозрастная структура населения, в частности, число и возрастной состав потенциальных матерей - женщин репродуктивных возрастов.

На рис. 3.11 показаны колебания числа родившихся в России за длительный период с 1900 г., обусловленные разного рода историческими событиями и их последствиями. Особенно ощутимы до сих пор отпечатавшиеся на российской возрастной пирамиде последствия Великой Отечественной войны. По оценкам, минимум числа рождений пришелся на 1943 г., и от этой точки отсчета можно проследить циклы изменения числа родившихся, повторяющиеся с интервалом примерно в 25 лет: малое число родившихся через четверть века оборачивается малым числом потенциальных родителей и, соответственно, спадом числа рождений. Два таких цикла, считая от 1943 г., приводят нас в 1993 г., три цикла - в 2018 г.

Нынешний этап эволюции возрастной структуры также не дает оснований для оптимистических ожиданий. Между 2000 и 2011 гг. число женщин репродуктивных возрастов в России выросло на 1,4 млн (рис. 3.12). Это дало прибавку числа рождений, которая обычно приписывается заслугам демографической политики, хотя число рождений в любом случае должно было увеличиться. Но с 2011 г. началось сокращение числа женщин наиболее активных репродуктивных возрастов, и до 2031 г., то есть за двадцать лет, оно сократится на 7 млн. Это огромное сокращение и, конечно, его следствием станет сокращение числа рождений, которое уже началось.

Пытаясь противодействовать этому сокращению, государство вводит меры поощрения рождаемости, но убедительных результатов таких мер обнаружить не удается. Правда, некоторые эксперты, анализируя разного рода показатели, все же настаивают на том, что пронаталистские меры, введенные в 2007 г., имели некоторый эффект. Не вступая в спор с ними, заметим, что, с точки зрения влияния на естественный прирост и на текущее изменение численности населения, важен прежде всего прирост абсолютного числа рождений. Итог всех пронаталистских усилий в терминах числа рождений представлен на рис. 3.13.

Прирост числа рождений шел с начала 2000-х гг. (за исключением трудно объяснимого падения в 2005 г.) без всяких специальных мер. Введение в 2007 г. материнского капитала дало резкий подскок, но на короткое время, уже через год прирост числа рождений был даже меньшим, чем в 2002 г., быстро сокращался, а затем сменился его непрерывным снижением (кроме 2012 г.), перешедшим далее в отрицательные значения, что неизбежно при непрерывном сокращении числа потенциальных родителей.

Рождаемость и планирование семьи. Переход к новой возрастной модели рождаемости свидетельствует о том, что подавляющее большинство семей в России регулируют и число детей, и сроки их появления. Это было ясно и прежде, поскольку малодетность в России давно уже не новость. Новизна же, которую принесли 90-е гг., заключается в том, что начался стремительный переход от массового использования такого "пожарного" инструмента регулирования, как искусственный аборт, к планированию семьи, основанному на применении современных противозачаточных средств, - до России, наконец, докатилась "контрацептивная революция", совершившаяся на Западе еще в 1960–1970-е гг.

Первые десятилетия нынешнего века в России характеризуются резким сокращением числа абортов, до этого очень высоким. Если в 1970 г. доля зачатий, заканчивающихся абортом, превышала 70%, то в 2018 г. она была немногим более 30%. В 1960–1970-е гг. на одни роды приходилось два-три аборта, а сегодня родов вдвое больше, чем абортов (причем аборты в данном случае включают и выкидыши/самопроизвольные аборты). Это значит, что незапланированных беременностей стало намного меньше (рис. 3.14).

На рис. 3.15 видно, как быстро сокращается число абортов в России с середины 90-х гг. Россия уверенно идет к общей для всех стран сравнительно низкой распространенности искусственного аборта.

Несмотря на несомненные успехи в планировании семьи, в России все еще довольно широко распространено представление о профилактике абортов как о воздействии на женщину с целью убедить ее сохранить нежеланную беременность. Между тем главное направление такой профилактики заключается в избегании нежеланных беременностей, что предполагает информированность населения о способах и средствах предотвращения беременности и доступность высокоэффективных противозачаточных средств. Как отмечается в документах ВОЗ, среди всех задач, стоящих сегодня перед здравоохранением, вопрос предоставления услуг по планированию семьи затрагивает больше человеческих жизней, чем любая другая проблема медицинского характера [6].

Уровень рождаемости и демографическая политика. Сейчас по уровню рождаемости Россия не выделяется на фоне десятков других постпереходных стран. Во всех этих странах рождаемость не достигает уровня необходимого даже для простого воспроизводства населения. Но именно повсеместное распространение низкой рождаемости указывает на то, что ее низкий уровень имеет весьма глубокие основания и добиться его повышения в обозримом будущем хотя бы до уровня простого замещения поколений (2,1 рождения на женщину), что неоднократно, но безуспешно пытались сделать правительства многих стран, едва ли возможно. По-видимому, современная низкая рождаемость укоренена глубже, чем кажется многим политикам и экспертам, и современным обществам придется как-то адаптироваться к этой исторически новой ситуации.

Предпринимаются попытки повысить рождаемость и в России, но и здесь они едва ли могут достичь декларируемых целей. Активизация таких попыток в современной России ведет отсчет от Послания Президента РФ Федеральному собранию в 2006 г., где была провозглашена "программа стимулирования рождаемости". Она включала ряд мер материальной поддержки семей с детьми, центральной и наиболее известной из которых стал материнский капитал. Меры материальной поддержки семей с детьми совершенствовались и в дальнейшем, расширились возможности использования материнского капитала, появились региональные материнские капиталы, увеличивался круг получателей такой поддержки, повышался размер пособий. Очередное обновление мер произошло уже в 2020 г., среди них, в частности, введение материнского капитала на первого ребенка, чего прежде не было.

Все подобные меры способствуют некоторому повышению благосостояния семей с детьми, часто просто снижению бедности, и в этом заключается их важный социальный смысл. Однако это не значит, что они ведут к более высокой рождаемости. Доля малоимущих среди семей с детьми до 18 лет в России довольно высока - порядка 20%, остальные 80% - не бедные. Но именно поведение этого относительно благополучного большинства определяет общий низкий уровень рождаемости в России, как и во всех других развитых странах, часто намного более богатых, чем Россия.

Перспективы повышения рождаемости в официальных документах. В 2001 г. Распоряжением Правительства РФ была утверждена Концепция демографического развития Российской Федерации до 2015 г. В ней, в частности, отмечалось, что в России "современные параметры рождаемости в два раза меньше, чем требуется для замещения поколений: в среднем на одну женщину приходится 1,2 рождения при 2,15, необходимых для простого воспроизводства населения". В качестве одной из целей указывалось "создание предпосылок для повышения рождаемости", но конкретные целевые показатели не назывались.

В октябре 2007 г. Президент Российской Федерации утвердил новую Концепцию демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. В ней ставилась цель увеличить суммарный коэффициент рождаемости 2006 г. (1,31) в 1,3 раза к 2016 г. и в 1,5 раза - к 2025 г., т.е. соответственно до 1,70 и до 1,96. Впоследствии эти цели были несколько скорректированы, в Указе Президента от 7 мая 2012 г. ставилась цель повышения суммарного коэффициента рождаемости к 2018 г. до 1,753. Эта цель не была достигнута, и в новом Указе Президента - от 7 мая 2018 г. - была обозначена цель увеличения суммарного коэффициента рождаемости до 1,7 к 2024 г.

В 2013–2016 гг. фактический суммарный коэффициент рождаемости превышал 1,7, однако впоследствии он начал падать и в 2019 г. опустился до 1,5.

Миграция

Внутренняя и международная миграция. Международная миграция - иммиграция и эмиграция - влияет на динамику численности и состав населения России в целом, внутренняя миграция - перемещения людей между регионами России - соответственно на динамику численности и состав населения регионов, городов или других выделенных по какому-либо признаку отдельных территорий.

Внутренняя миграция. На протяжении длительного времени потоки внутренней миграции в России определялись двумя процессами - урбанизацией и межрегиональным перераспределением населения. После распада СССР оба эти процесса претерпели значительные изменения.

В ХХ в. Россия пережила небывалый всплеск внутренней миграции, связанный со стремительной урбанизацией, массовым переселением сельских жителей в города. Но к концу века этот этап уже заканчивался, доля городского населения увеличилась с 18% в 1926 г. до 74% в 1990–1992 гг., массовые миграционные потоки сельских жителей в города утратили свое значение.

Что же касается межрегиональной миграции, то после распада Союза и образования новых государственных границ значительная ее часть (межреспубликанские миграции) превратилась из внутренней в международную и будет рассмотрена ниже.

Сейчас во внутрироссийской миграции наиболее заметную роль играют межрегиональные перемещения, причем в них, в отличие от советского времени, преобладает так называемый "западный дрейф" - переток населения из восточных в западные регионы страны, в результате чего доля населения азиатской части во всем населении России, которая до этого увеличивалась, теперь снижается. Между 1989 и 2018 гг. она сократилась (в сопоставимых границах России) с 21,8 до 19,8% [7].

Устойчивое направление внутренней миграции, связанное с перетоком населения из регионов восточной части страны в западные, получило название "западный дрейф". Им обусловлено сокращение населения восточных районов страны, на которое указывают, в частности, результаты Всероссийских переписей населения 2002 и 2010 гг. В 2010-е гг. западный дрейф ежегодно составлял более 90 тыс. человек в год. Основной приток населения в результате западного дрейфа получают регионы Центрального, Южного и Северо-Западного федеральных округов России.

Межрегиональные миграции, разумеется, не исключают внутрирегиональных, которые, как правило, ведут ко все большей концентрации населения в региональных центрах и их пригородах.

Международная миграция. Иммиграция. Вплоть до начала 1990-х гг. миграционный обмен России со странами за пределами СССР практически отсутствовал. Миграция между Россией и другими республиками СССР, тогда считавшаяся внутренней, была заметной, но все же не настолько, чтобы оказывать существенное влияние на численность населения России. До середины 1970-х гг. итог этой миграции для России было отрицательным, она отдавала свое население в другие республики. С 1974 г. он стал положительным, что вносило вклад в рост населения России.

После распада СССР внутренняя межреспубликанская миграция превратилась в международную, и одновременно, вследствие отмены ограничений, действовавших в советское время, приобрел новое значение миграционный обмен со странами за пределами бывшего СССР. Наибольшее значение для России имеет иммиграция из бывших республик СССР, особенно значительная в 1990-е и в первой половине 2000 гг. Это была по преимуществу "возвратная" миграция, среди иммигрантов преобладали выходцы из России или их потомки - русские и представители других коренных народов России.

Помимо тех, кто переезжал в Россию навсегда, появились и временные трудовые мигранты - иностранные граждане, число которых быстро увеличивалось в начале 2000-х гг., во время экономического подъема. Согласно оценкам, в 2007 г. их количество в России достигало 6–7 млн человек [8, с. 226], в середине 2019 г. в России находилось около 4,5 млн трудовых мигрантов (иностранцев, указавших при въезде цель - "работа по найму"). Трудовые мигранты, в подавляющем большинстве выходцы из бывших республик СССР, как правило, не включаются в число долговременных мигрантов, хотя и пребывают на территории России в течение достаточно длительного времени и занимают определенные ниши на рынке труда.

Международная миграция. Эмиграция. СССР был практически закрыт для эмиграции. Так, в 1985 г. из Советского Союза выехало на постоянное место жительства за рубеж всего 6,1 тыс. человек. В годы "перестройки" возможности отъезда за рубеж советских граждан были существенно расширены. В итоге с 1987 по 1991 г. включительно из Российской Федерации за границы СССР выехало на постоянное место жительства порядка 350 тыс. человек, из которых подавляющее большинство направились в Израиль и Германию.

После распада СССР в истории эмиграции из Российской Федерации можно выделить два периода, которые отличались как объемами миграционных потоков, так и каналами, пользуясь которыми бывшие советские граждане выезжали за границу. В первый период - примерно с 1992 по 2003 г. - продолжали реализовываться тенденции, заложенные в годы "перестройки" и усиленные системным кризисом переходного периода^[58]. Этот период отличался многочисленностью потоков, их специфическим этническим составом (эмиграция немцев, евреев, греков - только в конце 90-х гг. на первое место среди эмигрантов вышли русские), четкой географической направленностью. Около 95% всех эмигрантов в 1990-е гг. выбыли на постоянное жительство в Германию, Израиль и США, с 1992 по 2003 г. эти три страны приняли более 1,2 млн постоянных мигрантов из России.

Постепенно эти особенности стали исчезать, расширился круг стран, в которые направлялись эмигранты из России, но в целом масштабы эмиграции из России остаются достаточно скромными. Ее итог оценивается примерно в 3 млн уроженцев России, обосновавшихся за рубежами бывшего СССР, включая и тех, кто эмигрировал из других постсоветских стран.

К вопросу о международной миграции и ее новой роли в ХХ в. мы еще вернемся в следующем разделе.

Численность и состав населения

Динамика численности населения. Население России на начало 2020 г. составляло 146,7 млн человек, она принадлежит к числу крупнейших по численности населения стран мира, хотя постепенно ее мировой рейтинг по этому показателю снижается. В 1950 г. Россия находилась на четвертом месте, ее опережали только Китай, Индия и США. С тех пор ее обогнали Индонезия, Пакистан, Бразилия, Нигерия и Бангладеш. В 2020 г. Россия была девятой страной мира по численности населения, согласно среднему варианту прогноза ООН 2019 г., к середине века она переместится на 14-е место.

Несколько десятилетий после Второй мировой войны население нашей страны устойчиво росло, с 1950 по 1993 г. оно увеличилось почти на 50 млн человек. Однако затем возобладала противоположная тенденция, и вот уже около 30 лет население России сокращается. С 1993 по 2020 г. оно уменьшилось на 1,9 млн человек, а в неизменных границах 1993 г. - на 4,2 млн (рис. 3.16).

Компоненты динамики численности населения России. И в прошлом, и в будущем эта динамика определяется взаимодействием двух компонентов - естественного и миграционного прироста населения. До начала 1990-х гг., когда население России росло, главным компонентом этого роста был естественный прирост, с середины 70-х гг. к нему добавился миграционный прирост, он вносил свой вклад в рост населения России, но играл второстепенную роль. В начале 90-х все коренным образом изменилось: естественный прирост сменился естественной убылью населения - настолько значительной, что даже резко возросший в это время миграционный прирост не смог ее перекрыть, население России стало убывать. В 2009–2017 гг. общий прирост населения возобновился, но эта положительная демографическая тенденция не длилась долго. С 2018 г. население России снова стало уменьшаться (рис. 3.17).

Естественный прирост - это разница между числами родившихся и умерших. Если число рождений больше числа смертей, естественный прирост положительный, если меньше - отрицательный. Абсолютное число рождений и смертей зависит от уровней рождаемости и смертности. Но кроме того, на него очень сильно влияет возрастной состав населения. Так, при одном и том же уровне рождаемости в расчете на одну женщину абсолютное число рождений будет больше или меньше в зависимости от того, больше или меньше доля в населении женщин репродуктивного возраста. При одних и тех же возрастных коэффициентах смертности абсолютное число смертей зависит, в частности, от того, насколько велика доля людей преклонных лет, имеющих более высокий риск смерти.

Возрастно-половой состав населения России. На рис. 3.18 представлена возрастная пирамида населения России в 2020 г. Ее форма очень далека от классической пирамиды, края изрезаны чередующимися выступами и впадинами - это следы прошлых исторических событий. Самые глубокие впадины мы видим в возрастах 75–77 лет (малочисленные поколения, родившиеся в 1942–1944 гг.); 50–52 года (поколения, родившиеся в 1967–1969 гг., 24–26 лет спустя после предыдущего провала, первое "эхо" войны); 18–22 года (родившиеся в 1997–2001 гг.), 54–58 лет спустя, если считать от 1943 г., второе "эхо" войны, усиленное событиями 1990-х гг.

Исходная численность поколений, родившихся в России в 1989–2019 гг. (с учетом родившихся в 2014–2018 гг. в Крыму), на 19,5 млн человек меньше, чем исходная численность поколений 1959–1989 гг., что объясняет глубокие впадины в нижней части пирамиды 2020 г. В то же время смещение вверх более многочисленных поколений, родившихся в предшествующее тридцатилетие, привело к увеличению численности населения средних возрастов и появлению выпуклости контура пирамиды, во многом совпадающей с выпуклостью, зафиксированной 30 лет назад переписью 1989 г.

Колебания, вызванные перепадами возрастной пирамиды, накладываются на ее эволюционные изменения, обусловленные закономерным процессом старения населения - следствием нового баланса рождений и смертей, устанавливающегося в результате демографического перехода. Такие колебания привели к тому, что в первой половине "нулевых" годов старение населения России на время приостановилось, число пожилых людей стало сокращаться. Эта тенденция, сама по себе благоприятная с экономической и социальной точек зрения, была обусловлена прошлой катастрофой - войной и вызванным ею резким падением рождаемости. В первом десятилетии ХХI в. в пожилой возраст вступали малочисленные поколения военных лет рождения, что и затормозило процесс старения. Но это торможение было кратковременным, вскоре население пожилых возрастов стало пополняться представителями многочисленных послевоенных поколений, и процесс старения возобновился. Число жителей России в возрасте 60 лет и старше в 2019 г. (31,2 млн) было существенно выше пикового значения, достигнутого до начала торможения процесса старения (27,1 млн в 2001 г.) (рис. 3.19).

Социальные и военные потрясения первой половины прошлого века нарушили не только возрастную, но и половую структуру населения. Потери вооруженных сил в войнах, в основном мужские, создали в населении громадный половой дисбаланс. По переписи 1959 г. на 1000 мужчин приходилось 1242 женщины, в возрасте 20–64 года - 1370 и в 65+ лет - 2350. До 1989 г. понесшие наибольшие потери мужские когорты постепенно смещались к старшим возрастам, и это вело к существенному уменьшению "женского перевеса" в рабочем возрасте и к его увеличению в пожилом. Однако различия в смертности мужчин и женщин в России и в мирное время препятствуют преодолению половых диспропорций даже у поколений, не затронутых войной.

Демографические перспективы России. Сокращение населения России - страны с самой большой в мире территорией - едва ли может считаться желательным, необходим его пусть и небольшой, но устойчивый рост. Однако добиться в обозримом будущем даже такого небольшого роста - непростая задача.

Это обусловлено тем, что неблагоприятные изменения возрастного состава при современном и даже несколько более высоком уровне рождаемости исключают возможность восстановления естественного прироста населения. В обозримой перспективе обеспечить прирост населения России или хотя бы его неубывание может только приток мигрантов. Об этом свидетельствуют все имеющиеся прогнозы.

По последнему (2019 г.) прогнозу Росстата, представленному в трех вариантах, только высокий вариант предполагает, что население к 2035 г. вырастет с нынешних 148,6 до 150 млн, т.е. увеличится примерно на 2,5 млн человек, что совсем не много для такого периода, тогда как более реалистичный средний, а тем более низкий вариант прогноза, предсказывает сокращение численности населения (рис. 3.20). Но и высокий вариант прогноза не позволяет избежать естественной убыли населения, а рост обеспечивается приемом почти 6 млн мигрантов за 15 лет.

Список литературы

Г.Э. Улумбекова

По состоянию на 1 января 2021 г. численность населения РФ составила 146,2 млн человек (рис. 3.21). С 1980 по 2021 г. численность населения страны возросла только на 6% (8 млн человек с учетом присоединения Республики Крым и г. Севастополя), а за последние 6 лет (с 2015 по 2021 г.) - снизилась на 0,1% (0,1 млн человек).

По возрастной структуре население разделено следующим образом (на 1 января 2021 г.): трудоспособное население - 56%, дети от 0 до 15 лет - 19%, лица старше трудоспособного возраста (мужчины старше 61 года и женщины старше 56 лет) - 25%. По сравнению с 1980 г. население РФ существенно постарело, тогда доля детей составляла 23%, а доля лиц старше трудоспособного возраста - 16%.

Демографическая ситуация в РФ характеризуется сокращением рождаемости. На рис. 3.22 продемонстрирована динамика коэффициента рождаемости (число родившихся живыми на 1000 населения в год) в РФ и странах ЕС. Видно, что в РФ с 1988 по 1999 г. (за 11 лет) этот показатель снизился почти в 2 раза, с 1999 по 2011 г. (за 12 лет) он вырос на 52%. В период с 2011 по 2015 г. рождаемость оставалась на прежнем уровне, а затем, с 2015 по 2020 г., началось ее резкое снижение - почти на 26% за 5 лет. В 2020 г. в РФ всего родилось 1,4 млн человек, коэффициент рождаемости составил 9,8 живорожденных на 1000 населения, что практически на уровне "новых-8" стран ЕС (10,0 случая), и на 4% выше, чем в "старых" странах ЕС (9,4 случая).

На рис. 3.23 показано изменение суммарного коэффициента рождаемости, или фертильности (среднее количество детей, рожденных одной женщиной в детородном возрасте - 15–49 лет), в РФ и странах ЕС. В РФ данный показатель с 1980 по 2020 г. сократился на 20%, а за последние 5 лет - на 15%. В 2020 г. он составил 1,51 ребенка на одну женщину, что на 1,6% ниже, чем в "старых" странах ЕС (1,53), и на 0,3% выше, чем в "новых-8" странах ЕС (1,50).

ОПЖ при рождении - это главный показатель оценки состояния здоровья населения, который рассчитывается на основании повозрастных коэффициентов смертности. ОПЖ - это количество лет, которое в среднем предстоит прожить человеку, рожденному сегодня, если на протяжении его жизни повозрастные коэффициенты смертности останутся такими же, как в год, когда вычисляется показатель. С 1980 по 2019 г. ОПЖ в РФ возросла всего на 5,9 лет из-за существенного ее падения в период с 1988 вплоть до 2004 г. За период 2015–2019 гг. ОПЖ выросла на 2 года. Несмотря на это, в 2019 г. в РФ ОПЖ была на 4,6 года ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 8,7 года ниже, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 73,3; 78 и 82,1 года). При этом в 1987 г. разница с "новыми-8" странами ЕС составляла меньше 1 года (рис. 3.24). В 2020 г. ОПЖ вследствие коронавирусной пандемии в России снизилась на 1,8 года, а в "новых-8" и "старых" странах ЕС - 1,2 и 0,8 года соответственно. В РФ в 2020 г. разница по ОПЖ возросла по сравнению с "новыми-8" странами ЕС до 5 лет, а со "старыми" странами ЕС - до 10 лет.

Наиболее выражена разница с развитыми странами по ОПЖ у российских мужчин. В 2019 г. ОПЖ мужчин в РФ была на 6 лет меньше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 11 лет меньше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 68,2; 74,2 и 79,2 года). В 1987 г. по сравнению с "новыми-8" странами ЕС эта разница была только 2 года (рис. 3.25).

Следует также отметить, что российские мужчины живут почти на 10 лет меньше, чем российские женщины (соответственно 66,5 и 76,4 года). В 1986 г. эта разница была меньше и составляла 8,6 года (рис. 3.26). Наблюдается также высокая разница между ОПЖ городского и сельского населения, которая в 2020 г. составила 1,1 года (соответственно 71,8 и 70,7 года). Самая низкая разница в ОПЖ за весь рассмотренный период между городским и сельским населением - 0,7 года была в 1995 г. (рис. 3.27).

Общий коэффициент смертности (число умерших на 1000 населения). Всего в РФ в 2020 г. умерло 2,1 млн человек. С 1986 по 2019 г. (за 33 года) общий коэффициент смертности увеличился на 18%, а в 2020 г., по сравнению с 2019 г., вследствие коронавирусной пандемии общий коэффициент смертности увеличился*на 19%* . Несмотря на то, что с 2013 по 2019 г. общий коэффициент смертности в РФ снизился на 8%, этот показатель в РФ на 10% был выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 20% выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 12,3; 11,2 и 10,2 случая на 1000 населения). При этом в 1980–1990 гг. общий коэффициент смертности в РФ был на уровне "новых-8" стран ЕС (рис. 3.28).

СКС показывает, сколько бы человек умерло, если бы возрастной состав населения был таким же, как и в стандарте ВОЗ (здесь и далее расчеты СКС сделаны по европейскому стандарту населения). СКС рассчитывается на 100 тыс. населения и является более адекватным показателем, чем общий коэффициент смертности. Он используется для сравнения разных стран и регионов между собой, а также для одной страны в динамике при изменении структуры населения. В РФ СКС от всех причин смерти с 1980 по 2017 г. снизился на 30%, а с 1986 г. - на 22% . С 2012 по 2017 г. снижение СКС составило 12%. Несмотря на это снижение, в 2017 г. в РФ разница по СКС с развитыми странами была значительно выше, чем разница по общему коэффициенту смертности: в 1,3 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 1,9 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 959, 722 и 507 случаев на 100 тыс. населения). При этом в 1986 г. разница по этому показателю с "новыми-8" странами ЕС была незначительной (рис. 3.29).

Коэффициент младенческой смертности (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми). В РФ этот показатель значительно снижается: с 1980 по 2020 г. - в 4,9 раза, за период 2013–2020 гг. - в 1,8 раза (для справки: подъем показателя в 2012 г. связан с переходом на новые критерии живорождения^[59]). Однако в 2019 г. в РФ коэффициент младенческой смертности был в 1,4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 1,5 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 4,9; 3,4 и 3,3 случая на 1000 родившихся живыми) (рис. 3.30). В 2020 г. всего в РФ умерло в возрасте до 1 года - 6,5 тыс. детей.

Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет (число случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста). В РФ этот показатель постоянно снижается: с 1990 по 2019 г. - в 3,3 раза, за период 2013–2019 г. - в 2 раза. Однако в 2019 г. в РФ смертность детей от 0 до 14 лет была в 1,5 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 1,6 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 48,8; 33,1 и 29,9 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста) (рис. 3.31).

Самая большая проблема в РФ - это высокая смертность граждан трудоспособного возраста; в 2019 г. в этом возрасте умерло 379,4 тыс. человек, в расчете на 100 тыс. населения - это 462,6 случая.

Смертность трудоспособного населения РФ в динамике. На рис. 3.32 показана динамика коэффициента смертности всего трудоспособного населения с 1990 по 2019 г., а также в разбивке по полу. Видно, что в РФ показатели смертности населения трудоспособного возраста резко повышались по сравнению с 1990 г. дважды: 1990–1994 гг. (когда коэффициент смертности всего трудоспособного населения возрос в 1,7 раза) и 1998–2005 гг. (когда коэффициент смертности всего трудоспособного населения возрос в 1,4 раза). Только в 2017 г. коэффициент смертности трудоспособного населения вернулся на уровень 1990 г.

При этом в РФ в 2019 г. (как в 1990 г.) смертность мужчин трудоспособного возраста была в 3,5 раза выше, чем смертность женщин в этом возрасте (7,0 и 2,1 случая на 1000 населения РФ соответственно).

По расчетам академика Российской академии наук А.Г. Аганбегяна, этот показатель в РФ в 3,4 раза выше, чем в странах ЕС^[60]. Научные данные свидетельствуют, что в половине случаев это напрямую или косвенно связано с избыточным потреблением алкоголя и табакокурением^[61].

Структура смертности по основным причинам. На рис. 3.33 представлена структура смертности всего населения в РФ в 2020 г. Видно, что основными причинами смертности являются неинфекционные заболевания: БСК - 43,9%, новообразования - 13,8%, внешние причины - 6,5%, болезни органов пищеварения - 5%, болезни органов дыхания - 4,5%, инфекционные болезни - 1,5%.

На рис. 3.34 представлена структура смертности трудоспособного населения в РФ. Видно, что от БСК умирают 30% граждан трудоспособного возраста, а от внешних причин - 23%.

В РФ смертность от БСК, несмотря на снижение (с 1980 по 2017 г. - на 43%, за период 2012–2017 гг. - на 26%), является одной из самых высоких в мире. Так, в 2017 г. СКС от БСК в РФ был в 1,4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 3 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 435, 312 и 146 случаев на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста) (рис. 3.35).

СКС от злокачественных новообразований в РФ с 1980 по 2017 г. снизился на 23%, а с 2012–2017 гг. последние 5 лет - на 7%. В 2017 г. этот показатель в РФ был на 18% ниже, чем в "новых-8" странах ЕС, но на 4% выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 158, 193 и 152 случая на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста) (рис. 3.36).

При сравнении СКС от злокачественных новообразований среди населения в возрасте 0–64 года разница со "старыми" странами ЕС более выражена. На рис. 3.37 видно, что в 2013 г. в РФ этот показатель был на уровне "новых-8" стран ЕС и в 1,5 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 88,2; 83,4 и 59,2 случая на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста). К сожалению, в базе данных ВОЗ не представлены данные за последние годы, вероятнее всего, сегодня СКС от злокачественных новообразований в возрасте до 64 лет в РФ по-прежнему значительно выше, чем в "старых" странах ЕС.

СКС от внешних причин смерти в РФ с 1980 по 2017 г. снизился в 1,8 раза, за последние 5 лет - на 22%. Несмотря на снижение, в 2017 г. СКС от внешних причин в РФ был в 2 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 3,3 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 95, 47 и 29 случаев на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста) (рис. 3.38).

СКС от некоторых инфекционных и паразитарных болезней в РФ с 1980 по 2017 г. снизился всего на 8%, а с 1990 по 2017 г. показатель возрос в 1,7 раза, за последние 5 лет - на 10%. При этом в 2018 г. СКС от инфекционных болезней в РФ был в 3,7 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 2,5 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (соответственно 21,6; 5,9 и 8,6 случая на 100 тыс. населения) (рис. 3.39).

Естественное движение населения РФ - это обобщенное название совокупности рождений и смертей, изменяющих численность населения так называемым естественным путем. На рис. 3.40 показана динамика естественного движения населения РФ. Видно, что с 1960 по 1991 г. наблюдался положительный прирост населения (синяя кривая), а с 1992 г. - число умерших превышало число родившихся. Тенденция лишь немного сменилась на положительную в период 2013–2015 гг. С 2016 г. в РФ смертность из-за изменений возрастной структуры населения снова начала преобладать над рождаемостью. В 2020 г. естественная убыль населения России значительно усилилась (до 702 тыс. человек), главным образом, из-за сверхсмертности вследствие COVID-19.

Список литературы

Стагнация в России возникла на "пустом месте" при наличии благоприятных условий - и внешних, и внутренних - для продолжения послекризисного подъема в 2010–2012 гг. Из 20 ведущих держав, представленных на мировом саммите, кризис 2008–2009 гг. в России был самым глубоким по падению ВВП, инвестиций в основной капитал, вложений в человеческий капитал, по сокращению доходов федерального бюджета в 1,7 раза, уменьшению внешнеэкономической торговли (на 40% в сравнении с 20% в мировой экономике), по падению фондового рынка в 4 раза (в других странах - в 2–2,5 раза). Рекордную сумму затратила Россия на антикризисную программу - она составила 10,9% ВВП.

Но Россия прошла этот кризис менее болезненно, чем другие страны, потому что в его ходе благодаря индексированию заработной платы, увеличению пенсий реальные доходы не снизились, а конечное потребление домашних хозяйств и розничный товарооборот сократились примерно на 5–6% и восстановились в первый же послекризисный год - 2010-й. Благодаря эффективной антикризисной программе и активности Правительства во главе с В.В. Путиным и Центрального банка основные экономические и социальные показатели России восстановились за 1,5–2 года послекризисного подъема (2010–2011 гг.), а в 2012 г., третьем году подъема, почти все докризисные показатели были превзойдены. Даже 40-процентное сокращение внешнеэкономического оборота уже на втором году этого подъема было превышено, так как в 2010–2011 гг. объем этого оборота увеличивался на 31% за год.

Цена на нефть, основной экспортный товар России, дающий 55% экспортной выручки, с 95 в кризис снизился до $65 за баррель, а к 2011–2012 гг. увеличился до $110–115 за российскую марку Urals. В результате объем экспорта достиг $523 млрд, превысив докризисный уровень более чем на 50 млрд. За 3 года подъема инвестиции в основной капитал увеличились на 26%, а ВВП - на 13%, превысив средние мировые показатели.

Темпы прироста экономики России достигли 4% в среднем в год и были вдвое выше в сравнении с развитыми странами и втрое выше в сравнении со странами Евросоюза и Японии, где преобладала стагнация. И только развивающиеся страны во главе с Китаем и Индией увеличивали свою экономику немного быстрее, чем Россия.

В 2010–2013 гг., имея свободный доступ на мировой финансовый рынок, предприятия и организации России заимствовали у иностранных инвесторов около $280 млрд, в связи с чем внешнеэкономический долг страны на 1 января 2014 г. достиг рекордной суммы в $730 млрд, в 1,4 раза превысив размер золотовалютных резервов. В предыдущие 5 лет этот долг значительно уступал объему золотовалютных резервов.

Особенно отметим рост благосостояния россиян. Их доходы превысили докризисные показатели на 10%, а процент бедных снизился до рекордного уровня, достигнув 10,4% населения. Ежегодно рос ввод жилья, приоритетно повышались пенсии и пособия. Россия преодолела 20-летнюю депопуляцию в 2012 г. и добилась естественного роста населения. Положительное сальдо миграции составляло 250–300 тыс. человек в год, что приводило к росту населения. Быстро снижалась смертность, продолжительность жизни повысилась до рекордного для России уровня, превысив 71 год. Ежегодно повышалась рождаемость и небывало быстрыми темпами снижалась младенческая смертность, по уровню которой Россия выдвинулась вперед. До минимума снизилась инфляция, впервые составив в 2012 г. 5,1%. Ключевая ставка Центрального банка поддерживалась на низком для того времени уровне - 5,5%. Быстро росли активы и объем кредитования российских банков и их взаимодействие с мировой финансовой системой. Россия достигла самых низких уровней безработицы. Всем казалось, что нас ждет последующее процветание.

Академия народного хозяйства и Высшая школа экономики при участии министерств и ведомств подготовили развернутую многотомную концепцию социально-экономического подъема до 2020 г., ряд ключевых показателей которых был включен в указы Президента РФ В.В. Путина от 7 мая 2012 г., где выдвигались вдохновляющие задачи, подкрепленные конкретными заданиями по экономике, уровню жизни, здравоохранению, образованию, жилищным условиям, развитию международных связей. Россия поддерживала относительно благоприятные для своего развития политические и экономические взаимосвязи с зарубежными странами, прежде всего с Евросоюзом, США и Японией, с одной стороны, при увеличивающейся доле внешнеэкономического оборота России с Китаем, с другой стороны, где финансово-экономическое взаимодействие развивалось особенно активно.

И совершенно неожиданно вдруг на этом фоне с I квартала 2012 г. прирост ВВП стал резко падать и снизился в 7 раз к I кварталу 2013 г. (с 4,7 до 0,7% к соответствующему периоду прошлого года). Это видно на рис. 4.1.

В 2012 г., несмотря на сокращающиеся квартальные темпы ВВП, годовой результат был позитивным - ВВП увеличился на 3,4%, инвестиции в основной капитал - на 6,8%, реальные располагаемые доходы - на 4,4%.

А с I квартала 2013 г. в России началась стагнация. Прирост ВВП в 2013 г. составил всего 1,3%, втрое меньше, чем за годы предшествующего подъема. Промышленность и инвестиции практически не выросли, экспорт немного снизился, а финансовый результат предприятий и организаций страны уменьшился почти на 20%. Фондовый рынок, не достигнув предкризисного уровня, вдруг снова сократился, и на минимальном уровне оказалась рыночная капитализация ведущих российских компаний. Капитализация "Газпрома", к примеру, сократилась с $369 млрд в 2008 г. (3-е место в мире среди крупнейших компаний) примерно до $83 млрд в 2013 г.

Стагнация началась за 1,5 года до присоединения Крыма, введения санкций против России и снижения по инициативе Саудовской Аравии и стран ОПЕК цен на нефть, что было направлено против возрастающей добычи сланцевой нефти в США. Реально эти негативные внешние условия заметно стали влиять на развитие российской экономики только с конца 2014 г.

Причина столь резкого перехода России от значимого социально-экономического подъема к стагнации - значительное сокращение главных драйверов роста - инвестиций в основной капитал и вложений в человеческий капитал по государственной линии. Предприятия и организации, контролируемые государством, вкладывали до половины всех инвестиций в нашу экономику. И за 3 года (2013–2015 гг.) уменьшили объем инвестиций на 26%. При этом государственные инвестиции сократились на 31%, в том числе в консолидированном бюджете на 23%. Инвестиции крупнейших корпораций, контролируемых государством ("Газпром", "Роснефть", РЖД, "Ростехнологии" и "Росатом"), упали на 30%, особенно в "Газпроме" и РЖД. На четверть сократился инвестиционный кредит в основной капитал со стороны госбанков, которые к тому времени сконцентрировали у себя две трети всех банковских активов. В результате общий объем инвестиций в народном хозяйстве, несмотря на продолжающийся рост частных инвестиций в основной капитал, которые за это время увеличились на 10%, снизился на 11% в 2015 г.

Беда не приходит одна. Снижение инвестиций в основной капитал и вложений в человеческий капитал усугублялось начавшимся в кризис 2008–2009 гг. оттоком капитала из России в зарубежные страны, в то время как в 2006 и в 2007 гг. наблюдался значительный приток капитала в Россию - $125 млрд за 2 года. Этот отток идет ежегодно, включая нынешний, уже 13-й год (2008–2020 гг.). Размер этого оттока представлен на рис. 4.2.

В 2008–2020 гг. суммарный отток капитала из России составил более $800 млрд.

Как видно, за неполных 13 лет из России ушло больше, чем пришло. Заметим, что значительная часть инвестиций в основной капитал в предшествующие периоды в значительной мере покрывалась за счет иностранных инвестиций и заимствований у иностранных инвесторов. Теперь Россия лишилась этого источника, и поэтому внешнеэкономический долг резко сократился. Предприятия и организации оказались в труднейшем положении - в период стагнации они вынуждены были отдавать долги без возможности перекредитоваться. При этом, как известно, валютный курс рубля резко снизился. Если в 2010–2013 гг. доллар стоил 31 рубль, то в конце 2014 г. он остановился на уровне 60 рублей, а затем поднялся до 70–75 рублей и выше уже в 2020 г. Так что для отдачи долга в конвертируемой валюте российские предприятия должны были продавать намного больше товаров на рублевых рынках.

На рис. 4.3 показан впечатляющий рост общего долга РФ до начала 2014 г. и его резкое сокращение после введения санкций, поскольку Россию отлучили от мирового финансового рынка.

Дефицит конвертируемой валюты из-за оттока капитала приумножается и из-за того, что Минфин и Центральный банк значительную часть валюты сами скупают на валютном рынке за рубли и откладывают их в неиспользуемые резервы. После того как на антикризисную программу в 2008–2009 гг. было использовано $211 млрд, объем золотовалютных резервов стал меньше $370 млрд. За 4 года стагнации Правительство и Центробанк купили более $240 млрд, довели объем резервов до 610 млрд в 2020 г. Это способствовало снижению курса рубля и затруднило нашим предприятиям и организациям возврат средств иностранным инвесторам на обслуживание своих долгов.

На покупку валюты государство ежегодно затрачивало до 4 трлн рублей, что примерно равно общему объему финансирования здравоохранения или образования всей страны. Ежегодно за эти средства можно было увеличивать инвестиции в основной капитал и вложения в человеческий капитал по 15% и более в год, что, безусловно, привело бы к возобновлению и даже ускорению социально-экономического роста. На эти средства можно было полностью устранить бедность, т.е. не иметь население, получающее доход ниже прожиточного минимума. Но эти жизненно важные задачи для населения России были принесены в жертву желанию Минфина и членов Правительства сидеть на нераспечатанном "сундуке" с золотом и конвертируемой валютой, притом теряя ежегодно по $15–20 млрд из-за 7-процентной девальвации доллара по отношению к другим валютам.

Нехватка длинных денег, используемых на инвестиции, и в рублях, и в конвертируемой валюте по названным выше причинам привела к тому, что в России до предела сократились коэффициенты выбытия и обновления основного капитала. И основные фонды стали прогрессивно стареть. За 5 лет в России выбывает 3,5–4% фондов, 96% стареют на 5 лет, за последние 10 лет более 90% фондов состарились на десятилетие. А ведь до половины всего основного капитала - это активная часть фондов, машины и оборудование. Средний срок их службы достиг 15 лет - вдвое больше, чем средний срок службы в передовых странах. При этом 23% всех машин и оборудования работают свыше сроков их амортизации. Износ фондов приближается к 50%, а в ряде важных отраслей, например на транспорте, к 70%. Понятно, что при такой устарелости и отсталости всей системы основного капитала, и особенно машин и оборудования, во многих отраслях мы вынуждены использовать давно устаревшие технологии, ибо смена технологий требует замены значительной части оборудования, основного капитала и крупных вложений, которых сегодня у Правительства и бизнеса нет.

Устаревшие фонды больше простаивают, чем работают. Они обрекают соответствующую отрасль на низкую производительность труда, высокую энерго- и материалоемкость, сниженное качество продукции, низкую фондоотдачу, затрудняют или просто делают невозможным переход к производству новой, более прогрессивной продукции. Для производства нужны новые технологии и новые фонды. Все это, естественно, тоже тянет экономику вниз и отвлекает от экономического роста значительные средства, которые нужны на ремонт и обслуживание отсталых фондов.

Существующая в стране налоговая система формировалась в годы повышающейся цены на нефть и газ. Доля нефтегазовой промышленности в создании ВВП около 20%, а доля их в налогах и сборах для федерального бюджета - 40–50%, поэтому, когда цены на нефть и газ росли, как это было в 2000–2008 гг., а также в 2010–2013 гг., доходы бюджета увеличивались быстрее ВВП. Когда цены на нефть и газ стали значительно снижаться (со второй половины 2014 г.), объем госбюджета начал отставать от роста ВВП. А поскольку Минфин и Правительство проводят линию на сбалансированность доходов и расходов бюджета и предпочитают профицит даже в годы стагнации, расходы госбюджета из года в год стали сокращаться, если их посчитать в постоянных ценах. Соответственно, сокращаются и расходы бюджета на образование, здравоохранение, социальные цели, в том числе на пенсии, из-за увеличения возраста выхода на пенсию. Это привело к сокращению человеческого капитала, сферы "экономики знаний", и в первую очередь ее основы - образования, что тоже негативно сказалось на темпах социально-экономического развития.

Еще один негативный тренд - неблагоприятные условия для ведения бизнеса в России, и особенно для инвестиционной деятельности. К тому же в условиях санкций иностранные инвесторы резко снизили свои вложения в экономику России, и российские предприниматели, получая неплохие финансовые результаты (прибыль минус убыток), не вкладывают зарабатываемые средства в сколь-нибудь заметное увеличение инвестиций, а направляют эти средства частично на счета отечественных банков, где у них скопилось 30 трлн рублей, и в еще большей степени вывозят средства за рубеж. По оценкам экспертов, за рубежом в настоящее время находится до $1 трлн, принадлежащих россиянам, в том числе $400 млрд - в офшорных зонах. Например, в 2018–2019 гг. за 2 года финансовый результат всех предприятий и организаций страны увеличился в номинале на 72%, а инвестиции в основной капитал - только на 21%, номинальная зарплата - на 23%. В результате предпринимательский доход вместе с дивидендами вырос в 1,5 раза. Недостаточный рост инвестиций и заработной платы затормозил наше развитие.

Новым и возрастающим негативным трендом стал демографический кризис. С 2012–2013 до 2016 г. перестала сокращаться смертность, мало выросла рождаемость, а с 2017 г. рождаемость начала катастрофически сокращаться и за 3 года (2017–2019) сократилась на 400 тыс. человек в год (по самым грубым подсчетам, с 1,9 до 1,5 млн человек). Это сокращение лишь наполовину и даже меньше связано со снижением числа женщин в фертильных возрастах, а более чем наполовину к этому привело снижение суммарного коэффициента рождаемости. Этот коэффициент показывает, какое количество детей в данном году смогла бы родить одна фертильная женщина в среднем. Данный коэффициент увеличивался до 2015 г., когда он достиг максимума - 1,777 (а ведь в начале 2000-х гг. он был меньше 1,2), с 2016 г. стал быстро сокращаться и в 2019 г. снизился до 1,502. В результате смертность с 2017 г. каждый год начала превышать рождаемость. И вновь возникла депопуляция населения, т.е. его естественное сокращение за счет превышения смертности над рождаемостью. В 2019 г. размер депопуляции увеличился почти до 300 тыс. человек.

В 2017 г. положительное сальдо миграции смогло перекрыть размер депопуляции, и население страны немного возросло, а с 2018 г. начался негативный тренд снижения численности населения, так как депопуляция превысила положительное сальдо миграции, и численность населения страны в 2018 г. сократилась на 90 тыс. человек, в 2019 г. еще на 40 тыс. человек. В ближайший год нас ожидает просто катастрофа - население сократится, по прогнозам правительства, на 158 тыс. человек. Самое плохое, что намного уменьшилась численность населения в трудоспособном возрасте. За 5 последних лет она снизилась на 5 млн человек, и грядущий негативный тренд еще впереди, поэтому возник заметный дефицит занятости в отдельных регионах страны. Идет отток населения из регионов, которые нуждаются в притоке занятости. Речь прежде всего о Дальнем Востоке и отдельных районах Восточной Сибири. Демографический кризис со все большим усилием тоже тянет экономику вниз к рецессии.

В период семилетней стагнации (I квартал 2013 г. – I квартал 2020 г.) во многом в результате санкций и отрицательного влияния падения нефтегазовых цен и сокращения экспорта в 2015 г. наступила рецессия. Она была небольшой в экономике - ВВП снизился всего на 2,3%, а в промышленности и того меньше. Это сокращение было перекрыто небольшим увеличением показателей в 2017–2018 гг. Однако инвестиции в основной капитал, и особенно накопление основного капитала (в системе национальных счетов), в годы стагнации заметно снизились. Немного снизился и объем капитального строительства. Однако ввод жилья сократился намного больше после достижения максимума в 2015 г. (было введено 85 млн м²). Оно сократилось до 75 млн в 2018 г. и потом немного приподнялось до 79 млн в 2019 г. А в 2020 г. объем жилищного строительства опять рухнул.

В период стагнации, и особенно в рецессию, реальные располагаемые доходы и розничный товарооборот на душу населения упали на 8,5–9,5%. Соответственно, сократилось потребление домашних хозяйств.

В ходе стагнации число бедных, чей доход на душу оказался ниже прожиточного минимума, возросло с 15,4 млн в 2012 г. (10,4% населения) до 19,4 млн в 2016 г. (13,2%), а затем к 2019 г. их число снизилось до 18 млн человек (12,3%). Коэффициент фондов, характеризующий разницу в среднедушевом доходе 10% богатых и 10% бедного населения страны, в период стагнации немного сократился - с 16,4 раза в 2012 г. до 15,4 - в 2019 г. Коэффициент неравенства по доходам Джини тоже немного снизился - с 0,420 до 0,411.

2017 и 2018 гг. были относительно благоприятными годами стагнации. В 2017 г. максимально снизилась инфляция - до 2,5%. А 2018 г. может считаться лучшим годом стагнации: ВВП увеличился на 2,3%, а инвестиции в основной капитал даже на 5,4%. Причина этого не в действиях Правительства, а в увеличении цены на нефть, которая упала до $30–40 за баррель в 2016 г., затем вдвое повысилась. Соответственно, резко вырос и российский экспорт, и это толкнуло экономику немного вверх.

А вот 2019 г. опять оказался одним из худших годов стагнации. Вдвое снизились темпы ВВП (до 1,3%), в 3 раза сократился прирост инвестиций в основной капитал (до 1,2%) и совсем мало выросли реальные доходы - всего на 0,8%. I квартал 2020 г. по ВВП и инвестициям повторяет низкие показатели 2019 г., а по реальным доходам ухудшает дело. По отношению к I кварталу 2019 г. они составили 98,9%. На рис. 4.4 показана динамика основных экономических и социальных показателей стагнационного периода.

Со II квартала 2020 г. в России возник новый глубокий структурный кризис, связанный с коронавирусной пандемией, с одной стороны, и уменьшением выручки от продажи нефти и газа из-за снижения цен и сокращения объемов реализации, с другой. Этот двойственный кризис наложился на показатели и тренды семилетней стагнации. Так что в качестве исходной базы, которой нужно будет достичь в результате преодоления кризиса, можно взять либо показатели 2019 г., либо более низкие показатели по инвестициям и доходам 2012–2013 гг. Все зависит от цели. Если во главу угла ставится сохранение действующих до кризиса тенденций и инерционное развитие экономики и социальной сферы, то такую задачу легче решить, ориентируясь на восстановление в результате выхода из кризиса на показатели 2019 г. Но тогда мы опять из кризиса попадем в стагнацию.

Другой вариант - использовать преимущества кризиса, которые содержат встроенный механизм послекризисного "отскока" от дна и возможность, "перепрыгнув" стагнацию, от кризиса сразу перейти к социально-экономическому росту. Так было после кризиса 2008–2009 гг., когда ВВП в 2009 г. сократился на 7,8%, потом в 2010 г. поднялся на 4,5%, в 2011 - на 4,3%, а в 2012 г. он приподнялся еще на 3,4%, т.е. примерно на 5% превысив высший предкризисный уровень 2008 г. Ярче показатели по промышленности: она снизилась на 10,8% в 2009 г., только за 2011 г. поднялась на 8,2%, а в 2011 г. превысила докризисный уровень. И если ставить задачу возобновить в ближайшей перспективе социально-экономический рост, то надо улучшать наши показатели по инвестициям в основной капитал и по реальным доходам, ориентируясь на высшие достижения 2012–2013 гг.

Отдельным странам Европы, особенно Греции, Португалии, а из крупных стран - Италии не удалось из кризиса 2008–2009 гг. перейти к устойчивому экономическому росту, как это сделали Германия и США. Указанные страны оказались в стагнации с высокой безработицей, сниженными доходами населения, обремененные огромными долгами, с банкротящимися предприятиями. Но они были членами Евросоюза, и руководство этого Союза, и особенно Германия, оказали им значительную помощь. И они сумели с большими трудностями, частичными лишениями спустя несколько лет выйти из стагнации и начать подниматься "с колен".

Россия - огромная страна, и никто не может помочь ей выйти из стагнации. Скорее, наоборот, с помощью санкций ее пытаются задержать и по возможности опустить вниз, поэтому нам надо рассчитывать почти исключительно на собственные силы и взаимовыгодное сотрудничество с Китаем, от которого тоже вряд ли можно ждать одностороннюю помощь.

Сегодня нам выдался уникальный шанс подхватить "отскок" экономики от кризисного дна, вложив значительные средства в экономику и развитие социальной сферы, и добиться уже в 2022 г. начального прироста ВВП в размере хотя бы 3%. С 2025 г., приложив дополнительные усилия, можно будет перейти на устойчивый рост экономики, как минимум, по 4% в год. Трудно преодолеть застой и добиться хорошего результата с самого начала, а дальше будет легче, потому что социально-экономический рост приносит дополнительные средства, и легче воспроизводить рост, чем выходить из стагнации. Ведь 3-процентный рост экономики, скажем, в 2022 г. прирастит наш ВВП примерно на 3,5 трлн рублей, которые могут быть направлены на дополнительные доходы. Они поднимут платежеспособный спрос и будут стимулировать дальнейшее развитие. Значительные средства нужно направить на финансирование главных драйверов, обеспечивающих этот рост, - инвестиции в основной капитал и вложения в человеческий капитал ("экономику знаний").

Самое важное - изыскать начальные антикризисные средства, достаточные для перехода к социально-экономическому росту. Само это не произойдет. Если продолжатся негативные тренды, возобладает сила инерции, а в развитие будут вкладываться, как сегодня, небольшие порции денег в решение отдельных задач, не будет комплексного вдохновляющего плана, мы опять окажемся в стагнации. После достижения, по-видимому, только в 2022 г. уровня 2019 г. последующий социально-экономический рост ежегодно составит 1,5–2,5%. И опять мы окажемся в стагнации с риском в любой момент перехода к рецессии, поскольку не преодолены силы, тянущие нас вниз, - отток капитала, стареющее оборудование, негативы демографического развития, незаинтересованность бизнеса в использовании в России "длинных" денег, при невозможности крупного их притока из-за рубежа, прежде всего из-за санкций.

После глубокого спада экономических и социальных показателей в апреле–мае 2020 г. началось довольно энергичное движение вверх и в июне, и в июле (табл. 4.1).

Кризис наступил в апреле и достиг дна в мае 2020 г. Худшим стал II квартал. В июне минимальное значение, равное майским показателям, достиг только грузооборот транспорта. Единственный показатель, который постепенно ухудшался до июля включительно, - общая численность безработных, которая в этом месяце достигла максимума - 4,7 млн человек в сравнении с 3,2 млн (4,3%) год назад. Рекордно, в 4,6 раза, увеличилось число официально зарегистрированных безработных, достигшее 3,3 млн человек, в то время как еще в марте, до начала пандемии, их было около 730 тыс. человек.

Три главных показателя рассчитываются только поквартально. Они показаны в табл. 4.2.

С июня, когда самоизоляция во многом была устранена, началось заметное улучшение показателей. Медленнее всего после 10-процентного падения в мае восстанавливается промышленность. Народное хозяйство в целом восстанавливается быстрее. С 10–11-процентного падения в апреле–мае оно в июле достигло 6-процентного сокращения. Самым быстрым образом набирает обороты розничная торговля, которая просела на 23% в апреле, но в июле уже почти достигла уровня соответствующего периода 2019 г.

Как ни странно, строительство сократилось меньше всего - лишь на 3% (май). Через месяц, уже в июне, а потом и в июле, оно практически вышло на уровень 2019 г. Иначе обстоит дело с вводом жилья. В апреле было введено на 36,5% меньше, чем в соответствующем месяце 2019 г., но потом с каждым месяцем показатели улучшались, и в июле отставание от соответствующих данных 2019 г. составило 15%.

Коронавирусная пандемия больше всего сказалась на сокращении доходов граждан. На 8% в среднем за II квартал сократились их реальные располагаемые доходы. Число бедных приросло, согласно выборочным обследованиям, на 20–30%. На мой взгляд, здесь недостаточно принимается в расчет обеднение мигрантов, значительная часть которых являются нелегалами, и неформально занятых, которых наша статистика плохо учитывает. По оценкам экспертов, в пике этого кризиса число бедных превысило 25 млн человек. В то же время разница между бедными и богатыми, по-видимому, немного сократилась - с 15–16% в предшествующие годы до 13–14%.

Насколько быстро будут восстанавливаться доходы, зависит не только от восстановления объемов производства, но и от проводимой политики, ведь прибыльность предприятий и организаций в период кризиса значительно снизилась. И вряд ли предприятия сами будут быстро восстанавливать сниженные доходы. Они предпочтут растянуть этот период. Наше государство жестких мер здесь пока не принимало. Оно выплачивало пособие по безработице, при котором большая часть безработных, а это во многом кормильцы семей, не получали даже прожиточный минимум, поскольку размер нашей безработицы предоставляет прожиточный минимум только при максимальной выплате - 12,1 тыс. рублей в месяц А минимум безработного пособия составляет немногим более трети этого минимума - 4,5 тыс. рублей. Столь низких пособий по безработице я не нашел в какой-либо другой стране. В ведущих державах мира пособия в 3–5 раз выше, чем у нас.

Что касается нефтегазового кризиса как составной части ситуации 2020 г., то он не сильно повлиял на доходы и безработицу, но зато оказал существенное влияние на снижение экспортной выручки, объем валового внутреннего продукта и особенно на доходы госбюджета. Из 20 трлн рублей доходов федерального бюджета нефть и газ при прежних ценах приносили 9 трлн рублей. В апреле эти доходы снизились в 3 раза, так как цена за баррель упала с $71 в апреле 2019 г. до $18,2 по марке Urals. Но затем после принятия соглашения по сокращению добычи нефти на 20% стран ОПЕК+, включая Россию, которое начало действовать с мая, средняя цена за баррель нефти поднялась до $30 в мае и превысила $40 в июне. Но к середине сентября она опять снизилась до $40. На октябрь фьючерсы на нефть торгуются ниже $40. Так что эксперты предсказывают размеры цены на нефть в размере $40–45 и сохранение цены до $45 в 2020–2021 гг. Напомню, что в 2019 г. средняя цена нефти в России была $65.

Кроме того, мы вряд ли восстановим прежний уровень экспортной продажи нефти, так как спрос на нее сокращается из-за кризисной ситуации, а также в связи с электрификацией транспорта, использованием альтернативных источников электроэнергии, борьбы против загрязнений и т.п. Я думаю, что к концу 2022 г. мы сможем производить 85%, максимум 90% от прежнего уровня.

Цены на газ снизились вдвое, и спрос на газ может вырасти в связи с его экологичностью и расширением потребления, прежде всего в виде сжиженного газа с гибкой колеблющейся ценой.

Так что доходы федерального бюджета от нефти и газа, по-видимому, сократятся на 3 трлн рублей. Доля нефти и газа в федеральном бюджете с 45–50% снижается до 30%. О цене на нефть по 65, а тем более $110–115, как это было до 2014 г., придется, по-видимому, забыть. Во всяком случае, в обозримой перспективе.

В связи с этим наш экспорт вряд ли в ближайшие несколько лет восстановится до объемов, превышающих $500 млрд. В лучшем случае он остановится на уровне 400–450 млрд. Перекрыть экспортные доходы от нефти и газа в ближайшие 2–4 года России нечем. Экспорт других продуктов несопоставим по объемам с нефтью и газом. Импорт же быстро восстанавливается, и положительное сальдо внешнеторговой деятельности России резко сокращается. Так что развитие этой сферы вряд ли существенно нам поможет выйти из кризиса 2020 г.

Прежде чем перейти к вариантам перспективного развития, оценим возможное сокращение экономических и социальных показателей страны в кризисном 2020 г.

ВВП, по-видимому, сократится в районе 5%, накопления в основной капитал - 8%, вложения в человеческий капитал ("экономику знаний") - 5%, численность безработных вырастет официально на 2 млн, а фактически - миллиона на 4. Численность бедных тоже официально возрастет, может быть, на 2 млн, а фактически - до 5 млн. Из 19 млн индивидуальных предпринимателей и мелкого бизнеса останется в лучшем случае 15 млн реально работающих индивидуальных предпринимателей и мелкого бизнеса, а этот сектор пока обеспечивает 20% всего производимого ВВП. Дефицит бюджета составит 4,5–5 трлн рублей в 2020 г.

Россия находится в благоприятном положении в сравнении с другими странами, которые более жестко проводили самоизоляцию, останавливали работу целых отраслей, и их ВВП сократится больше, чем в России. Из крупных стран Европы ВВП сократится как в России на 5% только в Германии. Во Франции, Испании и Италии он снизится на 10–15%, а в Великобритании - на 20%. В США он сократится, по оценкам, не менее чем на 10% . Из стран мира в лучшем положении Китай, где ВВП не сократится вовсе, а увеличится на 1–2%, но в Индии, где пандемия находится в разгаре, ВВП существенно снизится, как и в Бразилии.

На дальнейшем росте экономики России крайне негативно скажется повышенная смертность населения в 2020 г. Ни один кризис ни к чему подобному в последние 50 лет не приводил. В первом полугодии численность умерших в России увеличилась по сравнению с соответствующим периодом 2019 г. на 58 тыс. человек, в то время как в предшествующие три года, за 2017–2019 гг., смертность снизилась на 90 тыс., т.е. по 30 тыс. в среднем в год. Так что если бы не было кризиса, то с большой вероятностью смертность у нас была бы, по оценкам, не менее чем на 100 тыс. человек ниже, чем в 2020 г.

Во что обойдется для страны такое увеличение смертности, среди которой значительная часть трудоспособного населения? Какова цена человеческой жизни? Есть разные оценки. Если ориентироваться на иностранную методологию, принятую в развитых странах, то можно принять цену человеческой жизни, рассчитанную в Финансовом университете при Правительстве РФ, в размере примерно 48 млн рублей. По моим более скромным подсчетам, не ориентируясь на 2-миллионодолларовую цену человеческой жизни в развитых странах Европы или 6-миллионодолларовую в США, а ориентируясь на наши доходы, расходы, на возможный ущерб, который наносит в России смерть человека, в рыночных ценах, а не по паритету покупательной способности, это будет в районе 15 млн рублей. По опросам населения, они оценивают жизнь в 5–6 млн рублей, а реально у нас выплачивается, если человек гибнет, обычно в районе 2 млн рублей, но в последнее время есть и случаи выплат до 5 млн рублей. На какой бы цене жизни вы ни остановились, ясно, что 100 тыс. умерших - это как минимум триллион рублей. Я думаю, что темп социально-экономического развития России из-за такой смертности в перспективе будет примерно на 1% ежегодно меньше в ближайшие годы, чем мог бы быть.

Мы много пишем, говорим, гордимся данными о низкой смертности от коронавируса, которые у нас официально публикуются. Недавно была приведена вся статистика умерших людей, имеющих коронавирус. Хотя 2/3 умерли от других причин, как считают медики, такой смертности в прошлые годы, когда не было пандемии коронавируса, не было и не могло быть. Значит, все-таки коронавирусная пандемия повлияла на значительный рост смертности. Было опубликовано, что только с апреля по июль 2020 г. у нас умерли 39 тыс. человек из тех, у кого был выявлен коронавирус, в то время как официально от коронавируса на эту дату умерли немногим более 17 тыс. Важны глобальные, общие, а не частные показатели, определяющие наше развитие. А представьте, сколько сотен тысяч семей попали в разряд бедных из-за того, что у них умер кормилец. Ведь всего в России в прошлом году умерли 1,8 млн человек, а в этом году умрут примерно 1,9 млн. И сколько среди них кормильцев семей, на деньги которого эта семья в основном и жила…​ Ведь у нас ежегодно умирали в лучшие годы 480 тыс. людей в трудоспособном возрасте, а в этом году, наверное, умрут на многие десятки тысяч больше.

Подчеркнем, недостаточно восстановить докризисный уровень 2019 г. Нам нужно в ходе восстановления экономики и социальной сферы ориентироваться на более высокий уровень 2012–2013 гг., а главное, заложить основы, чтобы преодолеть или хотя бы смягчить те негативные тренды, которые тянут нашу экономику вниз. Только возместив потерянный уровень инвестиций в основной капитал, вложений в человеческий капитал, размер доходов населения и платежеспособного спроса, которые ранее были достигнуты, мы можем двинуться вверх.

Наиболее вероятен на ближайшие годы инерционный вариант при продолжении проводимой экономической политики. Вряд ли мы можем ожидать снятия санкций с России, ее допуска на мировой финансовый рынок, нормализации внешнеэкономических отношений с развитыми странами. Не видно существенных шагов, улучшающих сложившуюся ситуацию. Скорее, напротив, эти санкции могут быть ужесточены.

Вряд ли экспорт нефти и газа станет, как в прошлые подъемы России, вновь движущим фактором. Сниженные цены эксперты прогнозируют по крайней мере на ближайшие 3–5 лет. Да и объемы экспорта, прежде всего нефти, вряд ли восстановятся, во всяком случае в ближайшие 3 года. При этом сохраняется вероятность дополнительного снижения нефтегазовых цен и объемов экспорта. Правительство России не склонно даже в условиях столь острого кризиса, как в 2020 г., вкладывать значительные средства в социально-экономическое развитие. Если для преодоления кризисных явлений 2008–2009 гг. было направлено примерно 11% ВВП, в том числе $211 млрд (35% из накопленных до этого золотовалютных резервов), то на антикризисную программу и возобновление социально-экономического роста пока направляется 4–5% ВВП и небольшая часть (до $40 млрд - менее 7%) золотовалютных резервов только за счет Фонда национального благосостояния. Не проводятся коренные меры по радикальному улучшению инвестиционного климата, чтобы сильно заинтересовать частных инвесторов России и привлеченных иностранных инвесторов вкладывать "длинные" деньги в наше народное хозяйство. А ведь это 60% всех инвестиций в основной капитал - в 1,5 раза больше возможностей государства на этот счет. Нет даже проектов крупных структурных реформ, которые бы заинтересовали предприятия и организации в обеспечении социально-экономического роста. Нет мер по мобилизации собственных резервов и возможностей увеличения крайне низкой нормы инвестиций в основной капитал и вложений в человеческий капитал. При существующих показателях этой доли в 17% по инвестициям и 14% по вложениям в социально-экономический рост практически невозможен, ибо никто не отменял объективные закономерности по зависимости этого роста от доли инвестиций и вложений в ВВП. Чтобы достичь устойчивого трехпроцентного роста, как минимум, надо увеличить долю в ВВП примерно до 22%, а долю вложений в человеческий капитал - до 20% при их эффективном использовании, которого надо добиться. А чтобы перейти к 4–5-процентному росту, эти доли должны быть увеличены как минимум до 25–27% ВВП. Только 30–35-процентная норма инвестиций в основной капитал в ВВП позволит развиваться с 5-процентным ежегодным ростом, как это демонстрировали развивающиеся страны во главе с Индией и Китаем, а в России даже прогнозные показатели увеличения инвестиций в основной капитал ограничиваются 5-процентным ростом, что не позволит в обозримое время, во всяком случае 5 ближайших лет, обеспечить социально-экономический рост.

При этом надо иметь в виду, что в России дело обстоит намного хуже с зависимостью темпов нашего роста от динамики инвестиций в основной капитал и человеческий капитал в сравнении с другими странами. Во-первых, у нас устаревшие основные фонды, отсталая инфраструктура. И нам нужно больше инвестиций и вложений, чем в других странах. У нас страна с более суровым климатом и с намного более высокой долей капиталоемких добывающих отраслей с ухудшающимися условиями добычи. И здесь нам нужны дополнительные инвестиции.

К тому же нам предстоит преодолеть серьезные негативные тренды, которые тянут экономику вниз и отсутствуют во многих зарубежных странах, - это систематический отток капитала в крупных размерах, прогрессирующая отсталость машин и оборудования, демографический кризис и др. В таких условиях крайне трудно возобновить значимый социально-экономический рост.

Но сейчас нам представился уникальный шанс, ибо кризис, в отличие от стагнации, содержит встроенный механизм "отскока" экономики от дна - так называемый послекризисный подъем, который кратковременен. Но если его подхватить и усилить, а для этого нужны крупные средства, то можно "перепрыгнуть" через стагнацию после кризиса и сразу перейти к социально-экономическому росту. Правда, мы к этому совершенно не готовы не только в материальном смысле и на деле, но даже идеологически, мы про это не думаем. Нет попыток перейти к форсированному росту инвестиций в основной капитал и вложений в человеческий капитал, а это единственная возможность в ближайшие 2–3 года возобновить социально-экономический рост.

Я оцениваю вероятность, как минимум, 60% того, что с 2022 г., когда мы восстановим уровень 2019 г. по основным социально-экономическим показателям, опять продолжится период стагнации - ВВП ежегодно будет расти на 1,5–2,5%, а при ухудшении внешнеэкономических условий мы в любой момент можем оказаться в рецессии, как это случилось в 2015 г. Перейти от стагнации к социально-экономическому росту в последующие годы будет неизмеримо труднее, чем это сделать непосредственно при послекризисном подъеме.

Вспомните события в США, где после кризиса в начале 70-х гг. прошлого века началась длительная стагнация. Все попытки президента Форда ее преодолеть провалились, и он один из немногих президентов не мог избраться на второй срок. Его победил Картер со своей, казалось бы, вдохновляющей и грандиозной программой возобновления социально-экономического роста и улучшения условий жизни американского народа. Для разработки этой программы он привлек лучшего практикующего экономиста мира, недавно умершего Уолкера, который возглавлял долгие годы американскую Федеральную резервную систему. И эти меры были в основном осуществлены. Но и они не дали результата. И Картер тоже не был избран на второй срок.

Президентом был избран Рональд Рейган, который собрал вокруг себя выдающихся советников. Я общался в свое время с многими из них, и они произвели на меня, я бы сказал, ошеломляющее впечатление, в том числе своими знаниями экономики СССР. Почитайте их ежегодный отчет с анализом экономики Америки. Это классика. Таких содержательных отчетов никогда не было. И они предложили фантастическую принципиально новую экономическую политику, которая вошла в историю как "рейганомика". Это были коренные меры по значительному снижению налогового бремени, в том числе и с состоятельных американцев. Революционные меры - по сокращению вдвое сроков амортизации, переходу к массовому устранению устаревшего оборудования и внедрению новой технологии и соответствующей ей системы машин и оборудования в ключевых отраслях. США в те годы очень серьезно отстали по технологическому уровню от передовых отраслей, прежде всего от Японии. А тут в короткий срок подняли электронику, компьютерное дело, внедрили контроллеры управления новым оборудованием и т.д. И в США после 1982 г. возобновился социально-экономический рост и повышение благосостояния. Ускорился рост инвестиций в новые основные фонды, поднялись вложения в человеческий капитал, и прежде всего в сферу образования, отставшую в предшествующие годы. Этот подъем с отдельными срывами продолжался небывалых 25 лет, вплоть до кризиса 2007–2008 гг. в Америке.

Я не вижу пока стремления у руководителей нашей экономики к подобным свершениям. Принимаемые меры позитивны, улучшают отдельные стороны экономики, социальной сферы. Они, как правило, полезны, но коренных сдвигов, и прежде всего по технологическому прорыву, радикальному сокращению бедности, коренной перестройке структуры экономики, финансов, регионального управления, это, увы, не принесет. Хуже всего, что и задачи высокого уровня не ставятся. И как они могут быть поставлены, если задания, которые намечалось выполнить в 2024 г., из-за годового кризиса сразу были перенесены для выполнения на 6 лет вперед? Хотя часть этих заданий можно было бы выполнить в 2024–2025 гг., другую часть - в 2026–2028 гг.

Мне запало в душу афористическое высказывание Б. Акунина: "Россия - богатая страна бедных людей". Кризис 2020 г. обнажил бедность нашего населения. Больше всего, по мнению экспертов, потерял средний класс. Он сократился, и значительная часть его обеднела. Намного увеличилась бедность, разорилось значительное число индивидуальных предпринимателей и владельцев мелкого бизнеса. Увеличилось число безработных, особенно среди мигрантов и самозанятых, а также среди представителей мелкого бизнеса. Число убыточных предприятий и организаций перевалило за 35%, в разы вырос их ущерб.

Именно в такие периоды обычно принимаются общие кардинальные меры по поддержанию благосостояния людей.

Посмотрите на передовые страны. Чтобы возместить людям потерянные доходы, они влезают в огромные долги, до нуля снижают процентные ставки, в массовом масштабе начинают выдавать семьям так называемые "вертолетные" деньги. Ничего такого в России не происходит. У нас самые низкие в мире среди стран схожего с нами уровня экономического развития минимальная зарплата, размер пенсий, пособия по безработице. Мы единственные, кто берет подоходный налог с малообеспеченных. Мы одна из немногих стран, кто вопиющим образом не соблюдает нормативы Международной организации труда, членом которой является Россия, о размерах минимальной зарплаты, пенсий, пособий по безработице и т.д. Чем не повод возместить потерянные доходы гражданам, и не только в кризис 2020 г., но и за предшествующие 6–7 лет стагнации, когда их реальный уровень снизился на 8–9%? И можно не влезать в такие огромные долги, как другие страны, потому что у нас более $600 млрд золотовалютных резервов, что больше суммарных резервов Германии, Великобритании, Франции и Италии вместе взятых с суммарной численностью населения на 50 млн больше, чем в России. Страшно подумать: у нас золотовалютных резервов больше, чем в богатейшей стране мира - США. И мы сидим на "сундуках с золотом" и с конвертируемой валютой, а 90% безработных - многие из них кормильцы семей, получают пособия ниже прожиточного минимума. Прожиточный минимум в России в 4,5 раза ниже официальной номинальной зарплаты, а полной зарплаты с учетом конвертов и других неформальных выплат - в 5,5–6 раз ниже.

Повышение доходов населения, и прежде всего доходов среднего класса и бедных его групп, обеспечивает основной платежеспособный спрос на отечественную продукцию, ибо богатые группы населения больше покупают импортные товары и больше денег тратят за рубежом, поэтому увеличение доходов нуждающихся людей, а значит, и платежеспособного спроса - это не благотворительность, а стимул для социально-экономического развития. Не может развиваться страна без роста доходов и платежеспособного спроса населения, ибо производство подчинено запросам потребителей. А главный потребитель - население.

Я не исключаю, что, столкнувшись во второй половине 2020 г. и в 2021 г. с трудностями восстановления экономики и социальной сферы из-за негативной динамики цен на нефть и газ, из-за замедления восстановительного роста доходов населения, продолжающегося увеличения безработицы, Правительство может прийти к дополнительным мерам поддержки экономики и социальной сферы. Это может быть сделано за счет перехода к дефицитному бюджету не только в 2020–2021 гг., но и на последующие годы, к увеличению количества денег в обращении в связи с замедлением их оборота в кризисный период, к намного большему использованию средств Фонда народного благосостояния, где скопилось 13 трлн рублей, и др.

Вспомним, что, когда в кризис 2008–2009 гг. доходы бюджета резко упали, в том числе из-за снижения цены на нефть с $95 в 2008 г. до 60 в 2009 г., Правительство тогда во главе с В.В. Путиным буквально за 2 года, 2009 и 2010 гг., полностью истратили Резервный фонд для возмещения потерь бюджета и увеличения его расходной части, для того чтобы возобновить социально-экономический рост. Самое важное в этой связи - повернуть Центральный банк и всю банковскую систему к задачам социально-экономического роста, для чего нужно продолжить линию на снижение инфляции и ключевой ставки Центрального банка, стимулировать сокращение процентных ставок банков, возмещать за счет бюджетных средств беспроцентные или низкопроцентные займы, которые к тому же можно давать по низким процентам, если федеральное или региональные правительства гарантируют возврат этих средств. До 5 трлн рублей безвозвратных средств тратит консолидированный бюджет на окупаемые проекты в основном по статье "Национальная экономика". Почему бы их не перевести на низкопроцентные заемные средства? И тогда расходы бюджета на эти цели могут быть сокращены в 20–30 раз, а остальную часть безвозмездных в прошлом средств можно направить на социальные цели, прежде всего подъем здравоохранения, на дополнительную выплату пособий и пенсий и т.д.

В настоящее время только 10% инвестиций в основной капитал осуществляются за счет инвестиционных кредитов в основной капитал банковской системы в сравнении с 20–30% в развивающихся странах и 30–50% в развитых странах. Можно бы увеличить это инвестиционное кредитование уже в ближайшие годы по крайней мере в 3 раза, а нарастив дополнительные активы банков, которые у нас по отношению к ВВП в 2–3 раза ниже, чем в Китае и в ведущих европейских странах, даже и в 5 раз. За счет долговременного низкопроцентного кредита можно быстро поднять профессиональное образование, если его предоставлять, как в других странах, на 15–20 лет способной молодежи, которая поступает в соответствующие учебные заведения. Ведь, получив профессиональное образование, они увеличат свою зарплату и за счет этого смогут постепенно выплатить такой кредит. Тем самым будет устранена величайшая социальная несправедливость в России, которая усиливается. Бедным семьям закрыт путь к хорошему образованию, которое можно получить только в крупных городах, а у семей нет денег ни на поездку в этот город, ни на проживание и оплату образования, которая широко распространена.

В передовых странах вложения банковских средств в преодоление кризиса и социально-экономическое развитие, по моим расчетам, втрое превышает в среднем объем бюджетных средств. Низкопроцентный кредит гражданам, выдаваемый на достаточно длительный срок, - важнейший фактор безбедного существования во многих странах. А в России все наоборот. Кредитование граждан проводится по самым высоким процентным ставкам, а микрофинансовыми организациями - попросту по ростовщическим ставкам, что недопустимо в цивилизованной стране. Нужно ограничить размер процентной ставки хотя бы 8% годовых при выплатах населению, ориентируясь на существующую ключевую ставку. И те, кто уже взял кредит, не должен его выплачивать по 15–20% годовых. Это разорит огромное количество семей. Ведь высокопроцентными кредитами закабалены не сотни тысяч и даже не миллионы, а десятки миллионов граждан. Посмотрите: прибыли банков почти самые высокие в народном хозяйстве. Почему бы ими не поделиться с населением? Как известно, банки не облегчили, а ужесточили в кризис выдачу кредитов, что совершенно недопустимо.

Если вдруг Правительство, подталкиваемое ситуацией и потребностями людей, станет щедрее и выделит дополнительные средства на социально-экономическое развитие, то возможен более благоприятный вариант - переход, например, с 2023–2024 гг. к минимальному 3-процентному росту. При этом 3-процентный рост в те годы - это 4 трлн дополнительных финансовых ресурсов за счет прироста ВВП, значительная часть из которых может быть дополнительно вложена, чтобы поддержать экономический рост. Самое трудное - первый шаг для перехода к этому росту, а дальше экономический рост во многом сам себя воспроизводит, в отличие от стагнации. Стагнация сама по себе не приводит к экономическому росту, а, напротив, тянет экономику к рецессии, вызывая негативные тренды.

В период стагнации отдельные руководители гордятся нашей устойчивостью. Что же это за устойчивость при нулевом росте? Они, видимо, не изучали в свое время И. Сталина, который как-то изрек: "Такая устойчивость хуже всякой неустойчивости". "Устойчивость" стагнации - это застой. По-моему, это не до конца осознается. Все надо оценивать по конечным результатам. Этот улучшенный вариант развития с минимальным социально-экономическим ростом, по моей оценке, имеет вероятность 25%, вдвое ниже, чем основной инерционный вариант.

Если оглянуться на нашу новейшую историю, мы найдем такие прецеденты. Вспомним, что в 1990-е годы у нас резко выросла смертность, намного упала рождаемость. С 1993 г. возникла депопуляция населения, которая длилась 20 лет, когда смертность превышала рождаемость. В отдельные годы по 850–900 тыс. человек в год. И это продолжалось, даже когда начался впечатляющий подъем в экономике с 1999 г., а в социальной сфере с 2000 г. Демография почти не реагировала на этот подъем. До 2005 г. у нас были самые плохие демографические показатели, и продолжительность жизни резко снизилась, смертность поддерживалась на сверхвысоком уровне, а рождаемость - на сверхнизком. Казалось, безнадега. Хотя Президент РФ В.В. Путин в каждом Послании Федеральному Собранию приводил шокирующие показатели нашей демографической обстановки, сравнивая с другими странами, но ничего не менялось. И вдруг разрабатывается и принимается демографическая и национальная программа "Здоровье" с конкретными заданиями, с выделением средств на их осуществление, и все коренным образом меняется. За каких-то 7 лет, в 2006–2012 гг., рождаемость выросла с 1,4 до 1,9 млн человек, смертность снизилась с 2,3 до 1,9 млн человек. Депопуляция преодолена! На треть сократилась смертность трудоспособного населения. Продолжительность жизни увеличилась на 5 лет и впервые в новой России превысила 70 лет.

С 2012 г. в каждом Послании Президент России говорит о технологическом прорыве, об увеличении ввода жилья в 1,5 раза, о росте благосостояния и народонаселении. Но ничего этого мы не видим в действительности. Я не исключаю того, что Правительство может со временем реально заняться этими проблемами, и тогда можно будет возобновить минимальный социально-экономический рост.

Между тем нашей стране в перспективе нужен не минимальный, а ускоряющийся рост экономики и социальной сферы. Можно начать с 3%, но дальше нужно перейти, скажем, после 2025 г. к 4-процентному росту, а к 2030 г. возможен и 5-процентный рост. Это возможно, но осуществимо только при переходе к новой социально-экономической политике, к форсированному росту главных драйверов нашего развития - инвестициям в основной капитал и вложениям в человеческий капитал (в "экономику знаний"), к созданию условий для этих инвестиций и вложений и осуществлению социально-экономического роста. Это потребует проведения крупных структурных реформ и перехода от фискальной политики к мощным стимулам, прежде всего для частного бизнеса. Кардинально предстоит перестроить и улучшить всю систему государственного управления и, в первую очередь, перейти к народно-хозяйственному планированию. Маловероятно, что этот вариант начнет осуществляться в ближайшее время. Эту вероятность я оцениваю в 15%. Обрисуем возможную последовательность крупных мер, которые в совокупности позволят со временем обеспечить ускоряющийся социально-экономический рост страны на базе технологического прорыва при приоритетном повышении уровня жизни и народонаселения.

Начнем с мер по восстановлению и дальнейшему увеличению доходов населения.

Чтобы "разогнать" экономику, нужно перейти к форсированному росту инвестиций в основной капитал и вложений в человеческий капитал (в "экономику знаний") с ежегодным их ростом 10–15%. Для этого надо изыскать 2–2,5 трлн рублей ежегодно для дополнительных инвестиций в ближайшие годы и около 2 трлн рублей дополнительно для вложений в человеческий капитал. Тогда к 2022–2023 гг. доля инвестиций и вложений в ВВП повысится до размеров, обеспечивающих 3-процентный рост экономики. Если эту линию продолжить, то к 2025–2026 гг. доли увеличатся до 25%, и это обеспечит устойчивый 4-процентный рост. К 2030 г. удельный вес инвестиций и вложений достигнет 30–35% и, соответственно, темпы социально-экономического развития возрастут до 5%, а может быть, и 6% в год. К этому времени Россия вступит в постиндустриальный период, и на первый план среди драйверов социально-экономического роста выдвинутся вложения в человеческий капитал (в "экономику знаний"), как это имеет место в развитых странах. Доля "экономики знаний" в ВВП в Европе достигла 30%, а в США даже 40% ВВП.

В табл. 4.3 приводятся показатели по отраслям сферы "экономики знаний" в России, Китае, Западной Европе и США.

Нам надо систематически увеличивать финансирование этих важнейших отраслей. Предлагается в НИОКР увеличить вложения с 1% ВВП до 2% к 2025 г. и 3% ВВП к 2030 г. Соответственно, инвестиции в образование с 4% следует увеличить до 7% к 2025 г. и 10% к 2030 г. Вложения в здравоохранение с 5% в настоящее время целесообразно поднять до 8% к 2025 г. и 11% к 2030 г. Что касается информационно-коммуникационных технологий, то здесь предстоит выполнить задание Указа Президента РФ об утроении их доли в ВВП, которая составляет 3,9% и, соответственно, должна повыситься до 8% к 2025 г. и до 12% к 2030 г. Так что общие вложения в сферу "экономики знаний" достигнут к 2030 г. 35%, как это есть в среднем в развитых странах.

Эти форсированные инвестиции и вложения в своей подавляющей части предстоит использовать:

Россия намного меньше других стран вкладывает инвестиции в жилищное строительство - около 15% общих инвестиций в сравнении с 20–30% в передовых странах, где жилищные условия на сегодня в 2–3 раза лучше. Если взять комфортное жилье с элементарным благоустройством, то на душу населения в России приходится всего 17 кв. м - в 1,5–2 раза меньше, чем в европейских странах, включая и постсоциалистические страны.

Надо поставить задачу за 10–15 лет поднять технологический уровень России до показателей развитых стран. В этой работе самое главное - заинтересовать частных инвесторов, предприятия и организации в технологическом перевооружении. Для этого надо расширить их права и возможности инвестировать, создав здесь самые благоприятные условия. Предлагается освободить от налогообложения ту часть прибыли (это примерно треть прибыли), из которой черпаются инвестиции. Это стимулирует предприятия "вывести" часть прибыли из издержек и увеличить финансирование инвестиций минимум на 1 трлн рублей (в дополнение к 5–6 трлн в год). Одновременно следует в 1,5–2 раза сократить сроки амортизации, что увеличит амортизационный фонд и позволит изыскать за счет амортизации еще 1 трлн рублей дополнительных инвестиционных средств. При этом должны быть приняты меры по замене устаревшей техники, отработавшей свой амортизационный срок, новой техникой при переходе к новым технологиям. Чтобы облегчить процесс перевода предприятий на новый технологический уровень, в процессе этого перевооружения нужно давать налоговую льготу, а также предоставлять в случае необходимости таможенные и административные льготы. Надо максимально облегчить и стимулировать инвестиции за счет зарубежных вкладов и офшоров, используя передовой зарубежный опыт. Как известно, президент Дональд Трамп принял меры, позволившие более $1 трлн офшорных средств возвратить в США. В частности, сотни млрд таких средств возвратила фирма Apple.

Возникает ключевой вопрос - где взять средства для дополнительных инвестиций и дополнительных вложений в человеческий капитал? Основной "денежный мешок" в стране - это активы банков. В 2019 г. они составили 96 трлн рублей - в 2 раза больше объемов консолидированного бюджета вместе с внебюджетными фондами (пенсионным, здравоохранения и социальным) и другими госсредствами. Активы одного Сбербанка, который находится теперь в подчинении у Правительства РФ, составляют более 31 трлн рублей - в 1,5 раза выше средств всего федерального бюджета. На инвестиции из этих средств используется немного. А могли бы использоваться триллионы рублей, как у крупных зарубежных банков. Надо создать условия, чтобы заинтересовать банки в инвестиционном кредите в основной капитал.

Чтобы предприятия брали такие кредиты, нужно их сделать низкопроцентными. Нынешние кредитные ставки инвестиционных кредитов выше прибыльности значительной части предприятий и не могут быть ими возмещены. Технологическое перевооружение действующего производства в среднем имеет срок окупаемости 5–7 лет и вполне может справиться с возвратом 5-процентного инвестиционного кредита. А вот создание новых мощностей высокотехнологичных производств обеспечивает окупаемость за 10–12 лет, и здесь кредит мог бы предоставляться по 4% годовых. Также надо перевести на кредитование формирование современной транспортно-логистической инфраструктуры, где окупаемость порой доходит до 20–25 лет, и здесь нужен кредит в 2–3% годовых.

Государство могло бы возмещать банкам недостающий процент, добиваться сокращения процентной ставки, гарантируя кредит, особенно в случае государственно-частного партнерства и т.д.

Другой источник средств, кроме Фонда национального благосостояния, о чем было сказано, - значительная часть золотовалютных резервов, из которой можно заимствовать на возвратных условиях, используя в год $20–30 млрд на инвестиционный кредит или долговременные вложения в человеческий капитал. За вычетом Фонда национального благосостояния остается 450 млрд золотовалютных резервов, из которых 300 млрд можно оставить для безопасности и устойчивости финансовой системы, а 150 млрд - относительно небольшими порциями на возвратной основе с окупаемостью 5–10 лет использовать прежде всего на техническое перевооружение.

Чтобы усилить заинтересованность в инвестициях, следует провести крупнейшую структурную реформу по собственности, объявив частную собственность основной и преобладающей формой собственности в стране, неприкосновенной и священной, повсеместно введя правовое понятие "частный" ("частная собственность"). Для этого нужно осуществить крупную приватизацию предприятий и организаций, контролируемых разными государственными органами, в том случае если эти организации не выполняют важных государственных функций, а занимаются коммерческой деятельностью и самообогащением.

В настоящее время, по расчетам Всемирного банка, 71% ВВП производится предприятиями и организациями либо принадлежащими, либо контролируемыми государственными органами. 33% ВВП создают бюджетные предприятия и организации, около четверти - крупнейшие корпорации, контролируемые государством, - "Газпром", "Роснефть", РЖД, "Ростехнологии", "Росатом" и др. Остальное - тысячи и тысячи предприятий и организаций, которые по непонятным причинам оказались под эгидой федеральной, региональной или муниципальной власти. В Костроме, например, торговый центр, где протекают крыши, принадлежит государству, оно владеет крайне отсталым объединением по заготовке нескольких млн кубометров древесины, у государства в собственности зачем-то оказались теплица, сыродельный завод и т.д. И такое происходит повсеместно. Все это должно быть отдано в частную собственность при определенных условиях - по развитию, занятости, сохранности привилегий и др. Государство может поощрить приобретение тех или иных предприятий у госсобственности, предоставив льготный кредит с низким процентом, и т.д.

Заметим, что после окончания массовой приватизации, в 2003 г. на базе частной собственности производилось, опять-таки по подсчетам Всемирного банка, 65% ВВП, а по линии государства - 35%, а не 71%, как сегодня. С того момента доля госбюджета в ВВП была удвоена, возникли "Роснефть" и "Ростехнологии", на полпути прекратилась приватизация РЖД, сильно вырос "Газпром", появились объединения в оборонной промышленности и т.д. 73% банковских активов оказались так или иначе огосударствлены, в том числе находятся под эгидой Центробанка.

Опыт С.С. Собянина в начале его деятельности как мэра показывает, что приватизация может ежегодно дать до трлн рублей. Он приватизировал крупнейший Банк Москвы, аэропорт Внуково и много других объектов. Нужна четкая программа, сильные руководители, которые железной рукой должны навести здесь порядок.

Значительным источником средств может стать переход к дефицитному бюджету как норме, во всяком случае в период ускоренного социально-экономического роста страны, для которого нужны большие средства. В Европейском союзе, как известно, 3-процентный дефицит к ВВП считается приемлемой нормой бюджетирования. И в России на 2020–2022 гг. дефицит бюджета можно иметь в размере 6,5% и 4%, а с 2023 до 2030 г. можно перейти на нормальный дефицит в 3%. Большинство стран мира предпочитают иметь дефицитный бюджет, причем страны процветающие, не находящиеся в стагнации, как Россия. У них нет задачи возобновить социально-экономический рост, он у них ежегодно происходит. Дефицитный бюджет покрывается выпуском облигаций, которые развивают фондовый рынок. В развитых странах есть своего рода альянс между центральным банком и казначейством, отсутствующий в России. Основную часть гособлигаций в США, Японии, других развитых странах приобретают центральные банки, у которых гособлигации занимают до 80% активов, а в Банке России они занимают только 2%. А ведь за счет этих операций формируется фонд "длинных" денег, которые в России в хроническом дефиците.

Еще один источник "длинных" денег как основа инвестиций в основной капитал и вложений в человеческий капитал может быть получен за счет выпуска государственных ценных бумаг для финансирования жилищного строительства и производства легковых автомобилей, приобретения участков земли и, возможно, в других случаях. Семьи, которые приобретут такой облигационный заем, например, по жилищному строительству, будут иметь право, когда они накопят определенный объем, получить льготный ипотечный кредит на недостающую стоимость приобретения жилья и приобрести это жилье со скидкой с цены, скажем, на 20–25%. Этот облигационный заем должен как низкопроцентный кредит идти на финансирование жилищного строительства за 2–3 года до предоставления квартиры, и поэтому эта скидка вполне уместна. Ведь после прекращения долевого финансирования со стороны населения жилье стало дороже на 15–20% для тех, кто его приобретал со скидкой. Плюс после этого само жилье повысилось на 15% в цене. Если мы будем строить в 1,5–2 раза больше жилья, то население не сможет его приобретать по полной цене. И многие из семей будут заинтересованы в таком выгодном облигационном займе. Такой же подход можно применить и к покупке легкового автомобиля, приобретения участка и т.д. Государство в данном случае или какой-либо другой орган выступает гарантом тех условий, при которых эти займы предоставляются, в отличие от гарантий вкладов населения в банках, которые застрахованы до определенных размеров.

Если всех этих денег окажется недостаточно для перехода к форсированным вложениям в основной и человеческий капитал, то наше государство вполне может увеличивать свои долги. Ведь внешнеэкономический долг России сегодня - около 3% ВВП, стран Евросоюза - около 80%, а в США приближается к 100%. Вместе с внутренним долгом суммарные обязательства нашего государства - 13% ВВП, в то время как международный норматив безопасности - до 60%. Так что мы вполне можем занять до $500 млрд, увеличивая ежегодно долг государства по 30–40 млрд. Занять можно у Китая (золотовалютные резервы более 3 трлн), Японии (1 трлн), Саудовской Аравии и стран ОПЕК ($1 трлн), у Тайваня (около $500 млрд). Кредит могут дать и крупнейшие инвестиционные компании, и банки мира, а также международные банки и финансовые организации. Важно только эти деньги не проедать в России, а использовать на окупаемые проекты в те сроки и при таких условиях, которые бы гарантировали государству возврат этих средств. Кстати, имидж нашего государства с точки зрения возврата внешнеэкономических долгов весьма высок. Мы не только в срок, а во многих случаях досрочно, с дополнительной премией возвращали после 2000 г. свои долги, которые у нас превышали объем ВВП, накопленные при первом Президенте России Б. Ельцине.

Как видно, мы делаем ставку в выделении средств на инвестиции и вложения на долгосрочные низкопроцентные кредиты. Такие кредиты предоставляются только при наличии обоснованного бизнес-плана и расчета окупаемости. В подготовке этих документов могут принять участие ведущие специалисты соответствующих банков, а там сосредоточена лучшая часть экономистов страны. Банки при этом могут привлекать российских и зарубежных экспертов для оценки возвратности. Они также будут принимать участие в переговорах о покупке оборудования, которое будет оплачено из их кредита, и эти средства сразу переводить не предприятию, а поставщикам оборудования, после того как они выполнят свои обязательства. Такие же отношения у банка будут со строителями, которые возьмут подряд для строительства зданий и сооружений.

Те источники, о которых я говорил, могут быть задействованы немедленно. Конечно, потребуется 2–3 года, чтобы предприятия вместе с банками провели подготовительную работу к получению крупных кредитов на техническое перевооружение. Сегодня подавляющее большинство предприятий попросту не готовы к этому, поскольку неоткуда взять деньги. А такая подготовка требует средств и усилий. Крайне важно при этом использовать проектное финансирование вместо залоговых схем.

Если же смотреть в более дальнюю перспективу, то нужно в стране создавать систему воспроизводства "длинных" денег. Важнейшим их источником в странах мира являются внебанковские фонды "длинных" денег, главными из которых являются накопительный пенсионный фонд, фонд страхования, паевой фонд, облигационные, венчурные фонды и др. Именно поэтому мы предлагаем переход в 2025 г. к накопительной пенсионной системе, как это сделал Казахстан еще в 1997 г. Надо создать льготные условия и для добровольных пенсионных отчислений, заинтересовать людей выделять эти средства, как это сделали десятки других стран мира. Они должны быть освобождены от налога. Предприятия или государство могли бы содействовать, выделяя в этом случае дополнительные средства в Пенсионный фонд.

Нужно издать новый закон по страхованию жизни, освободив направляемую сюда сумму от налогов, создав такие условия, чтобы страховать жизнь было выгоднее, чем класть деньги в сберкассу. Нужно серьезно развить страхование. Все источники повышенной опасности должны быть соответствующим образом застрахованы. Такой всеобщей системы страхования в России нет. Она значительно недоразвита.

Надо также всемерно поощрять вложение средств в паевые фонды, сделав их более прибыльными, более выгодными для населения, как это имеет место в других странах. Нам ничего не надо выдумывать. Надо умело использовать передовой опыт других стран. Той же Германии, например.

Все внебанковские фонды "длинных" денег, которые находятся сегодня в ведении Центрального банка, суммарно у нас не превышают 15% ВВП, в то время как в развитых и передовых развивающихся странах их суммарный объем существенно превышает объем валового продукта. Мы здесь самая отсталая страна в мире. И Центральный банк за годы своего руководства ничего не сделал для приумножения этих самых эффективных и самых долговременных накопительных "длинных" денег. Нужно создать специальный государственный орган, перед которым поставить задачу утроить объем этих фондов к 2025 г., в 6 раз их увеличить к 2030 г. и т.д. Формирование внебанковских фондов "длинных" денег - одна из сторон общей финансовой реформы.

Россия имеет одну из самых отсталых финансовых систем в мире, занимая по международным рейтингам здесь 108-е место, на что как-то обратил внимание даже А. Кудрин. У нас недостаточно развита банковская система. Надо удвоить активы этой системы, увеличить объем кредитования в 2–2,5 раза за 7–10 лет. В реформировании нуждается наша налоговая система. Пора изъять все природные ресурсы из частной собственности. Они должны принадлежать народу и предоставляться в частное пользование за определенную плату, при которой рента принадлежит государству. Вдвое нужно снизить обязательные социальные страховые взносы, совершенно непомерные для предприятий и организаций. Эту половину взносов должно уплачивать население из своих доходов, которому нужно соответственно индексировать зарплату, чтобы реальные доходы при этом не снизились. Речь идет, например, о том, чтобы граждане оплачивали до половины обязательной медицинской страховки, поскольку государство не может выделить достаточных финансовых средств для подъема здравоохранения при низком у нас подоходном налоге. Нужно реформировать и госбюджет, использовать низкопроцентный кредит на окупаемые статьи, выделить, как это было раньше, бюджет развития и др.

Важная структурная реформа связана с тем, чтобы сильно заинтересовать руководство и население регионов в собственном социально-экономическом развитии. В настоящее время подавляющая часть регионов имеет дотационную систему - самую худшую изо всех систем финансирования. Между тем 70% регионов могли бы быть уже в ближайшие годы переведены на самоокупаемость, самофинансирование и самоуправление, поскольку их предприятия и организации вносят в федеральный бюджет больше средств, чем трансфер средств из госбюджета в регион. Это будет первая часть реформы. А вторая часть реформы - укрупнение регионов, создание в России 15–20 крупных губерний и автономных республик, которые были бы более самостоятельными, имели сбалансированные права и обязанности, собственные источники развития, как это имеется в федеральной системе Германии, Канады, США.

Я уже упомянул необходимость крупных структурных социальных реформ по пенсионному обеспечению, финансированию здравоохранения. Нужна реформа жилищно-коммунального хозяйства, где преобладает самый неэффективный государственный сектор, которому здесь совершенно нечего делать. Нужно приватизировать жилищно-коммунальное хозяйство и перейти на рыночные цены за все услуги, тогда они не будут ежегодно повышаться сверх темпов инфляции в угоду "Газпрому" и другим монополистам. Возможно, это приведет к некоторому повышению рыночных цен. Нужно компенсировать, естественно, это повышение для бедных слоев населения и среднего класса. Социальные реформы должны проводиться таким образом, чтобы бедные от них выиграли, средний класс ничего не потерял, а богатые, у которых жилищно-коммунальные расходы в их общем объеме занимают вдвое меньшую долю, чем у бедных, где их доля выше 10%, потеряют несущественную для себя сумму.

При таких реформах социальная сфера России станет соответствовать рыночной экономике, как в других странах. Сегодня она находится в вопиющем противоречии с рыночными реалиями в стране. Государство пытается взять на себя расходы по здравоохранению, образованию, не имея на это достаточных средств, и поэтому по финансированию в части образования из 200 стран по отношению к ВВП Россия занимает 120-е место, а по расходам на здравоохранение даже 140-е место. И при этих пережитках социализма в попытках за счет государства финансировать то, что в рыночной экономике частично должно быть оплачено населением, мы в то же время имеем чрезмерное социальное неравенство. Из-за вопиющего отставания здравоохранения эта сфера, самая важная в жизни человека, у нас оказалась на последнем месте. По ожидаемой продолжительности жизни мы занимаем 100-е место в мире, по качеству здоровья - 119-е (данные Всемирной организации здравоохранения), у нас втрое выше смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 тыс. населения, на 10 лет раньше умирают россияне от злокачественных опухолей, в 3 раза выше в России смертность трудоспособных (на 100 тыс. человек). Один показатель здравоохранения приличный - это младенческая смертность. По ней в 2020 г. Россия уже вышла на показатель Указа Президента РФ от 7 мая 2018 г. по уровню младенческой смертности на 2024 г.

Россия - страна крупных резервов, огромных возможностей, выдающихся достижений во многих областях, с высокообразованным населением (33-е место в международном рейтинге). Есть все основания ожидать, что она подтянется и по экономическому, и особенно по социальному, уровню к развитым странам. И здесь нет альтернативы. Путь единственный - более высокий социально-экономический рост как залог всех побед.

В.А. Медик

Общие положения

Разработка государственной стратегии улучшения здоровья населения, обоснованность и эффективность решений, принимаемых для управления системой здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, во многом зависят от полноты и достоверности показателей, характеризующих состояние здоровья граждан (рис. 5.1).

Напротив, попытки реформирования здравоохранения, оптимизация сети медицинских организаций, введение новых нормативов кадрового, финансового, технического обеспечения медицинских организаций, без изучения состояния здоровья и связанной с ним реальной потребности населения в медицинской помощи - обречены на провал. История учит нас, но не всегда мы извлекаем из нее полезные уроки. Так было и в период 2000–2019 гг., когда решения по совершенствованию управления системой здравоохранения и оптимизации сети медицинских организаций принимались без комплексного научного исследования состояния здоровья граждан и разработки на его основе стратегии развития здравоохранения.

Дальнейшее формирование и углубление наших знаний о состоянии здоровья населения со всей очевидностью свидетельствует о недостаточности изучения только демографических и клинических аспектов здоровья. Усиление в обществе запроса на здоровье, как неотъемлемого компонента качества жизни, повышение ценностного отношения индивидуумов к собственному здоровью задает тренд здоровьесберегающих поведенческих стратегий в обществе. В свою очередь, это определяет необходимость поиска новых дополнительных критериев для оценки общественного здоровья. Таким образом, многогранность природы такого общественного явления, как здоровье, требует комплексного исследования с использованием междисциплинарного подхода, разработки и постоянного совершенствования методологии его изучения.

Поэтому для получения более полной картины состояния здоровья населения важны также показатели, характеризующие социальную обусловленность общественного здоровья, как объективную зависимость состояния здоровья, поведения и отношения людей к здоровью от социального неравенства, типов культуры, социальных стереотипов и устойчивых наборов социальных ролей в локальном сообществе. Статистический анализ социальной обусловленности общественного здоровья - принципиально новый для исследователей и организаторов здравоохранения инструмент, который выходит за рамки анализа устоявшегося набора показателей государственной статистики и возможен при использовании методов социальной статистики и прикладной социологии.

Как отмечал академик Российской академии медицинских наук (РАМН) Ю.П. Лисицын: "Оценка социальной обусловленности - не дополнение к общепринятым статистическим показателям здоровья, а причинно-следственный анализ их природы, подход, пока недостаточно применяемый в статистике здоровья и здравоохранения".

Многолетние трендовые исследования показали высокую чувствительность показателей здоровья населения к изменениям в системе здравоохранения, отношению граждан к собственному здоровью, поэтому должны стать эффективным инструментом в управлении системой охраны здоровья.

Прикладное значение показателей общественного здоровья в управлении здравоохранением

В современных условиях одной из важнейших задач совершенствования охраны здоровья граждан является формирование новой системы управления здравоохранением, которая обеспечит удовлетворение запроса общества на получение доступной и качественной медицинской помощи путем эффективного использования материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов, направляемых в отрасль. Для этого необходимы эффективно действующие механизмы выработки и принятия научно обоснованных управленческих решений, ориентированных на достижение конечных результатов - улучшение показателей здоровья населения. Без решения этой задачи дальнейшее наращивание ресурсного потенциала системы здравоохранения становится бессмысленным.

Сбор и анализ данных о состоянии здоровья населения имеют прикладное значение на всех уровнях управления здравоохранением: учрежденческом, муниципальном, региональном и федеральном. Показатели здоровья населения, его социальной обусловленности являются не только надежной информационной базой для реализации таких функций управления, как прогнозирование, планирование, анализ, мотивация, но и надежным статистическим инструментом оценки эффективности их реализации. Таким образом, показатели здоровья населения становятся универсальным инструментом для управления системой здравоохранения. Приведем основные направления их прикладного использования в процессе управления:

Безусловно, показатели здоровья могут быть использованы и для других целей управления.

1. Прогнозирование. Человеку свойственно желание заглянуть в будущее. Сознательно или подсознательно человек прогнозирует последствия своих действий, разрабатывает сценарии развития событий, строит для себя модель будущего. Роль прогнозирования неизменно возрастает в связи с ускорением научно-технического прогресса, усложнением задач управления, переходом здравоохранения на систему бюджетирования, ориентированного на результат. Среди всех прогнозов, разрабатываемых в здравоохранении, особое значение имеют прогнозы здоровья населения.

Одним из примеров использования показателей здоровья населения для прогнозирования является "Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года", утвержденная Указом Президента РФ от 06.06.2019 №254. Этим документом в качестве ожидаемых прогнозируемых результатов предусмотрено: увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении, снижение младенческой смертности, смертности лиц трудоспособного возраста, смертности от заболеваний системы кровообращения, новообразований, в том числе злокачественных, смертности от дорожно-транспортных происшествий.

2. Планирование. В отличие от прогноза план определяет конкретный наиболее оптимальный вариант развития ситуации, механизм достижения спрогнозированных результатов. Он обязателен для выполнения и должен быть обеспечен необходимыми ресурсами.

Планирование в здравоохранении представляет собой процесс определения необходимых ресурсов и механизма эффективного их использования для решения задач повышения качества и доступности медицинской помощи, достижения конкретных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения.

Показатели здоровья достаточно широко используются в управлении здравоохранением при разработке планов, целевых программ, национальных проектов. Примером текущего планирования в здравоохранении с использованием показателей здоровья населения является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, при разработке территориальных программ расчет нормативов объемов и финансовых затрат производится с учетом структуры и уровня заболеваемости в субъектах РФ.

Другим примером является национальный проект "Здравоохранение", где в качестве целевых показателей предусмотрено снижение смертности населения трудоспособного возраста, снижение смертности от БСК, от новообразований, в том числе от злокачественных, снижение младенческой смертности.

В национальном проекте "Демография" одним из основных целевых индикаторов является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении. В государственной программе РФ "Доступная среда" одним из основных показателей является доля инвалидов, в отношении которых осуществлялись мероприятия по реабилитации или абилитации.

В Федеральном проекте "Укрепление общественного здоровья" (национального проекта "Демография"), национальном проекте "Образование" для оценки результатов их реализации используются показатели физического здоровья (см. рис. 5.1).

Показатели здоровья населения широко использовались при разработке целого ряда федеральных программ, таких как "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера", "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ", "Планирование семьи", "Безопасное материнство" и др.

3. Анализ. Помимо основного прикладного применения для целей прогнозирования и планирования, показатели здоровья населения широко используются для анализа медицинской, социальной и экономической эффективности здравоохранения. Под понятием "эффективность в здравоохранении" понимают отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях, к произведенным затратам.

Показатели эффективности деятельности медицинских организаций служат критерием социальной и экономической значимости здравоохранения в обществе. В целом эффективность здравоохранения выражается в воздействии его на сохранение и улучшение здоровья населения, повышении производительности труда, сокращении расходов по социальному страхованию и социальной защите и в итоге в увеличении валового внутреннего продукта.

А. Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных. В отношении конкретного больного это - выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и органов. На уровне медицинских организаций или системы здравоохранения в целом медицинская эффективность может оцениваться степенью изменения во времени, например, следующих показателей здоровья: показателей первичной заболеваемости БСК, злокачественных новообразований (ЗНО), заболеваемости с временной утратой трудоспособности и др.

Одним из показателей оценки медицинской эффективности работы диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.) может быть показатель доли больных с I–II стадией ЗНО. Медицинская эффективность лечения больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, например алкоголизмом и наркоманией, может характеризоваться показателями удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года.

Также в анализе медицинской эффективности важнейшей составляющей является оценка результатов динамического наблюдения диспансерных больных, которая выражается показателем эффективности диспансеризации.

Медицинскую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий среди лиц со стойкой нетрудоспособностью (инвалидов) можно оценивать показателем полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов.

Б. Анализ социальной эффективности системы здравоохранения основывается на выборе эмпирических индикаторов, позволяющих оценивать социальные аспекты функционирования здравоохранения в обществе. Для статистического анализа социальной обусловленности общественного здоровья используются следующие показатели:

Показатели самооценки здоровья, как субъективное восприятие индивидом психосоматических проблем, важны для формирования адекватного общественного сознания и эффективных поведенческих стратегий населения в сфере охраны здоровья. Несмотря на субъективную природу таких оценок, они имеют важное значение для изучения социальных аспектов здоровья. Особый интерес представляет исследование таких показателей в динамике, поскольку она отражает социокультурные изменения, в том числе в сфере санитарно-гигиенического образования населения.

Показатели самооценки здоровья зависят от другого показателя - индекса информированности населения об имеющихся заболеваниях. Практическая значимость данного показателя состоит в том, что недостаточная информированность о заболеваниях, как правило, дезориентирует пациента в отношении собственного здоровья и выбора оптимальных моделей поведения. Низкий уровень информированности населения об имеющихся заболеваниях служит основанием для усиления информационной деятельности Центров общественного здоровья и медицинской профилактики, разработки целевых медико-профилактических программ, усиления коммуникационных связей между врачом и пациентом.

Показатели ценностного отношения индивида (групп населения) к своему здоровью позволяют выявлять и анализировать место здоровья в системе ценностей, что невозможно понять вне того субъективного и подчас неоднозначного смысла, который индивиды, представляющие разные социальные группы, вкладывают в понятие здоровья. К сожалению, в индивидуальных и групповых системах ценностей здоровье нередко выпадает из ценностного ядра под давлением окружающей социальной и культурной среды, что объективно порождает многие сложности в функционировании общественной системы здравоохранения.

При отсутствии развитого ценностного отношения к здоровью индивиды в повседневных ситуациях, затрагивающих интересы здоровья, часто оказываются не в состоянии оценить существующие риски здоровья и выбирают решения, ведущие в действительности к непосредственной или отложенной во времени потере части своего потенциала здоровья. Примером служит массовое желание проводить время с различными гаджетами в ущерб столь необходимой для нормального функционирования организма двигательной активности.

При отсутствии мотивированного и развитого ценностного отношения здоровье не воспринимается личностью как необходимый жизненный ресурс, в связи с этим, как правило, отсутствует индивидуальное и корпоративное планирование в этой сфере.

Следует признать, что система здравоохранения, опираясь лишь на свои возможности, не в состоянии изменить ценностное отношение населения к здоровью.

Для решения этой задачи требуется включение других социальных институтов общества, в первую очередь - политической власти, законодательства, образования, СМИ. Поэтому статистический анализ состояния и динамики ценностного отношения населения к здоровью - необходимая составляющая для принятия эффективных управленческих решений в сфере охраны здоровья граждан.

В. Показатели здоровья широко используются для расчета и анализа экономической эффективности деятельности системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций, исходя из понимания, что высшей ценностью в обществе являются здоровье и жизнь человека.

Здравоохранение по праву является отраслью сохранения и производства здоровья и в значительной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели в частности. Для объективной оценки роли здравоохранения в экономике государства необходимо проводить расчет и анализ показателя предотвращенного экономического ущерба, как результат реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста. Для этого на основе показателей заболеваемости, инвалидизации, смертности в трудоспособном возрасте рассчитывают следующие показатели:

Рассчитав суммарный экономический ущерб вследствие заболеваемости, инвалидности, смертности в трудоспособном возрасте, можно найти экономический эффект деятельности системы здравоохранения, который рассчитывают как разность суммарного экономического ущерба до и после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий^[62].

По данным экспертных оценок, экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно превышает 1 трлн рублей; от ЗНО - свыше 100 млрд рублей в год; от алкоголизма - 3% ВВП. Экономический ущерб от заболеваний, связанных с ожирением, - более 600 млрд рублей, с курением - более 420 млрд рублей и низкой физической активностью - около 300 млрд рублей. Потери от внешних причин преждевременной смертности составляют более 3% ВВП, от БСК - 2,8%, от новообразований - 1,4%.

4. Мотивация. Данная функция управления представляет собой комплекс мер по стимулированию деятельности индивида или коллектива, направленных на достижение в процессе управления поставленных перед медицинской организацией целей. При всей простоте и ясности этого определения на самом деле механизмы мотивации сложны, так как истинные побуждения, которые заставляют человека отдавать работе максимум времени, физических и духовных сил, делать ее качественно, очень многообразны.

Важнейшей функцией на всех уровнях управления (учрежденческом, муниципальном, региональном, федеральном) является разработка механизмов достижения поставленных перед организацией целей с использованием различных методов управления: организационно-распорядительных, экономических, социально-психологических, общественных или коллективных. Задачей руководителя в этом случае является четкая постановка целей и задач, формулировка ожидаемых результатов реализации тех или иных управленческих решений. Среди этих результатов (финансовых, медицинских) не последнее место должны занимать показатели здоровья, как конечный результат деятельности конкретного врача-специалиста, медицинского учреждения, системы здравоохранения в целом. К таким показателям в работе медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, относятся: показатель эффективности диспансеризации, показатели материнской, младенческой смертности, показатели смертности по отдельным заболеваниям (прежде всего среди населения трудоспособного возраста), первичная заболеваемость (по отдельным нозологическим формам); для онкологических диспансеров: показатель одногодичной летальности от ЗНО, доля больных с I–II стадией ЗНО, показатель смертности от ЗНО, первичная заболеваемость ЗНО.

Для родильных домов показателями, относящимися к показателям здоровья и являющимися критериями оценки качества оказываемой медицинской помощи, являются:

Для наркологических диспансеров такими показателями являются:

Для кардиологических диспансеров:

Эти и другие показатели здоровья должны учитываться для оценки деятельности отдельных медицинских организаций, региональных систем здравоохранения при решении вопросов материального стимулирования в рамках соответствующих договоров.

Источники получения данных об общественном здоровье

Основными источниками информации о состоянии здоровья населения являются:

С учетом исключительной политической и экономической значимости данных о состоянии здоровья населения, к ним предъявляются высокие требования: информация должна быть предметной, достоверной, точной, оперативной, доступной, сопоставимой.

Несмотря на всю важность этих данных, заболеваемость по обращаемости населения в медицинские организации не может дать исчерпывающую картину, позволяющую объективно оценить здоровье граждан. Это связано с рядом причин:

Кроме того, на обращаемость влияют санитарная культура населения, состояние участковой медицинской службы, квалификация врачей, "мода" на диагнозы и многие другие факторы.

Поэтому для того, чтобы получить истинную картину о заболеваемости населения, необходимо учитывать данные, дополнительно полученные в результате медицинских осмотров, которые используются для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения. Исследование, проведенное в Новгородской области (2005), показало, что этот показатель составил 3811,0‰, превысив практически в два раза уровень общей заболеваемости по данным государственной статистики (1954,24‰)^[63].

Еще раз хочется подчеркнуть всю важность получения объективной информации о состоянии здоровья населения, поскольку именно на основе этих данных должны приниматься управленческие решения о стратегии развития здравоохранения, формировании сети медицинских организаций, об обеспечении ее материально-техническими, кадровыми, финансовыми, информационными ресурсами. В связи с этим очень остро встает вопрос о достоверности этих данных, источниках их получения, поскольку ошибки в принятии управленческих решений в здравоохранении могут стоить сотней, тысяч человеческих жизней. Необходима разработка и реализация методологии сбора, анализа данных о состоянии здоровья населения как единственно надежной информационной основы для принятия решений в здравоохранении. Здоровье является продуктом, в том числе, деятельности системы здравоохранения, поэтому показатели здоровья должны быть критериями оценки ее эффективности.

Такие возможности дает единая государственная информационная система здравоохранения, которая позволяет технически решать комплекс задач по совершенствованию управления системой здравоохранения РФ и, таким образом, повышению доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи. Однако, говоря о больших технических возможностях этой системы в плане обработки данных, необходимо констатировать, что входные данные, в силу существующих причин, не отличаются полнотой и достоверностью, что является причиной получения недостоверных данных на выходе.

Методология комплексного изучения общественного здоровья

Для решения задач по разработке региональной модели здравоохранения или совершенствованию управления существующей системой здравоохранения нами разработана оригинальная методология изучения общественного здоровья, базирующаяся на междисциплинарном подходе и включающая в себя комплекс взаимосвязанных методов, используемых в правоведении, медико-социальных, клинических, социологических, санитарно-гигиенических, экономических исследованиях с применением современных информационных технологий и методов математической статистики (рис. 5.2).

1. Методика проведения медико-социального исследования. Как было отмечено ранее, для разработки государственной стратегии улучшения здоровья населения, обоснованности и эффективности управленческих решений, принимаемых на всех уровнях управления системой здравоохранения, первостепенное значение имеют данные, характеризующие здоровье населения. Для получения полной и достоверной информации, характеризующей различные аспекты здоровья населения, необходим системный комплексный подход в сборе, обработке и анализе этих данных на основе специально разработанной программы для создания информационной системы "Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения". Что должна включать в себя эта программа? Прежде всего в ней должны быть четко сформулированы цель и задачи исследования, определены объекты исследования, единицы и объем наблюдений, дано описание статистических методов формирования выборочной совокупности, способы сбора, хранения, обработки и анализа данных, методика проведения пилотного исследования, перечень используемого статистического инструментария. Таким образом, в этой программе должен быть разработан и реализован дизайн (творческий замысел) будущей информационной системы "Мониторинг здоровья и здравоохранения".

С учетом многоплановости и многообразия данных, характеризующих здоровье населения, в программе особое внимание должно быть уделено процессу сбора, обработки, анализа и визуализации данных, основные этапы которого представлены на рис. 5.3.

Реализация в полном объеме этой технологической цепочки обеспечивает решение следующих задач:

Для формирования и управления базами данных используется специальное программное обеспечение - системы управления базами данных. С помощью этой системы можно извлекать и обновлять информацию, рассчитывать статистические показатели, взаимодействовать с другими прикладными программами и т.д. Перечень используемого в настоящее время программного обеспечения для выполнения функций системы управления базами данных достаточно широк: от простых систем управления базами данных (Access, dBase, Paradox, FoxPro) до мощных, высокопроизводительных (Oracle, Informix, Sybase, DB2, Interbase, Progress).

Таким образом, на основе информации, хранящейся в базах данных, рассчитываются различные виды статистических показателей: экстенсивные, интенсивные, соотношения, наглядности, стандартизованные коэффициенты, интегральные показатели и др., с использованием широкого набора математико-статистических методов (подробнее см. ниже методику математико-статистической обработки и анализа данных). Эти методы позволяют проводить многоплановый и многофакторный анализ данных и использовать его результаты для следующего этапа - разработки альтернативных вариантов управленческих решений. Сам по себе процесс выработки управленческих решений требует не только информационных, но прежде всего интеллектуальных ресурсов. Поэтому на этом этапе очень важен правильный подбор экспертов, участвующих в работе, и постоянное повышение их профессионального уровня.

В процессе выработки и реализации управленческих решений используются методы, позволяющие разработать альтернативные и выбрать окончательные варианты решений:

2. Методика проведения скрининговых медицинских осмотров. Как уже отмечалось ранее, медицинские осмотры дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих без нарушений функций систем и органов. Кроме того, медицинские осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных, социально значимых хронических заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются эффективным методом развития профилактического направления в здравоохранении.

Лучшим способом организации медицинских осмотров с точки зрения их качества и снижения затрат является проведение их в форме скрининга (от англ. screening - просеивание, отсев, отбор). Такие осмотры проводятся бригадой специалистов с использованием автоматизированных комплексов диспансерных осмотров, которые показали свою высокую экономическую эффективность в исследованиях здоровья, проводимых на ряде территорий РФ (г. Санкт-Петербург, Кемерово, Новгородская область). Основная цель скрининга - проведение первичного отбора лиц, требующих углубленного обследования, консультаций узких специалистов, оптимизации выбора методов и сроков дообследования, формирование групп повышенного риска заболеть определенной патологией.

Использование персонифицированных баз данных позволяет выделить отдельно те заболевания, которые были выявлены при медицинских осмотрах, но по поводу которых не было обращений в АПО и больничные организации. Эти дополнительно выявленные на медицинских осмотрах заболевания учитывают для расчета показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости населения.

При правильно организованных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляется около 1500–2000 случаев заболеваний на 1000 осмотренного населения, по поводу которых в течение года не было обращений за медицинской помощью в организации здравоохранения. Это и есть "подводная часть айсберга" заболеваемости, т.е. болезни, зачастую протекающие бессимптомно и способствующие хронизации населения, последующей инвалидизации и преждевременной смертности.

Для проведения скрининговых медицинских осмотров очень важно правильно сформировать выборку, т.е. рассчитать то минимально необходимое число лиц, углубленное исследование которых даст репрезентативные данные о состоянии здоровья всего населения - генеральной совокупности^[64]. Для этого используются методы серийного, многоступенчатого, механического отбора и специальные компьютерные программы - генераторы случайных чисел.

Выборочная совокупность должна быть сформирована таким образом, чтобы по своим объемным и качественным характеристикам она отражала все основные свойства и закономерности генеральной совокупности - населения изучаемой территории.

Данные о заболеваемости населения по обращаемости, дополненные данными, полученными в результате специально проводимых скрининговых медицинских осмотров, и данными о причинах смерти, полученными дополнительно из Бюро судебно-медицинской экспертизы, формируют показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости, что возможно только при условии использования персонифицированных баз данных заболеваемости населения.

Изучая заболеваемость как важнейшую характеристику здоровья населения, следуя этой методике, можно рассчитать интегральные показатели распределения населения по группам здоровья. Для этого информация о хронических заболеваниях и состояниях, выявленных в ходе медицинского осмотра, оценивается экспертами для распределения обследуемых по группам здоровья:

Одновременно с проведением медицинских осмотров на этой же выборке, по специально разработанной программе, должно изучаться физическое здоровье индивидуумов и проводиться их социологическое анкетирование.

3. Методика проведения медико-социологического исследования. В изучении общественного здоровья применимы все основные виды социологического исследования, традиционно выделяемые как по уровню сложности решаемых задач (разведывательные, описательные, аналитические), так и по основным методам организации сбора и анализа первичной информации^[65]. Основными направлениями использования социологических опросов при проведении медико-социологических исследований являются:

Медико-социологическое исследование проводится с использованием следующих основных методов:

Для проведения социологических опросов используют специальные анкеты (опросники), которые должны носить целевой, ориентированный характер, обеспечивать надежность, достоверность и репрезентативность регистрируемых в них данных. Умелый подбор и сочетание различных типов вопросов - открытых, закрытых и полузакрытых - позволяют в значительной степени увеличить точность, полноту и надежность получаемой информации.

Опросники, используемые в медико-социологических исследованиях, бывают общими и специальными. Примерами общих опросников служат опросник SIP (Sickness Impact Profile) и опросник SF–36 (The MOS 36-Item Short-Form Health Survey). Опросник SF–36 является одним из наиболее популярных. Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными заболеваниями и сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции.

Специальные опросники широко используют, в том числе, для оценки качества жизни больных с тем или иным заболеванием, эффективности их лечения. Они позволяют уловить изменения в качестве жизни пациентов, произошедшие за относительно короткий промежуток времени (обычно за 2–4 недели). Существует много специальных опросников, например, AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и AQ-20 (20-Item Asthma Questionnaire) для бронхиальной астмы, QLMI (Quality of Life after Myocardial Infarction Questionnaire) для больных острым инфарктом миокарда и т.д.

Координацию работ по разработке опросников и их адаптации к различным языковым и экономическим формациям ведет международная некоммерческая организация по изучению качества жизни - Институт MAPI (Франция).

Аналитические результаты социологических опросов респондентов, представляя собой большую информационную ценность, могут служить основой для формирования фокус-групповых и глубинных интервью.

Фокус-групповые интервью, относимые к качественным методам научного исследования, проводятся в целевых группах (группах риска и обычных группах пациентов), для выработки и уточнения моделей поведения населения в сфере здоровья, с акцентом на социально значимые заболевания. Глубинные интервью на ограниченных по объему выборках позволяют анализировать социальные факторы поведения и ситуации взаимодействия с ресурсами профессиональной медицины респондентов из групп риска и пациентов с отдельными заболеваниями.

Применение социологических методов изучения здоровья послужит обеспечению социально-научной обоснованности и социальной эффективности управленческих решений, реализуемых в сфере охраны здоровья граждан.

4. Методика проведения санитарно-гигиенического исследования. Методологические подходы^[66] к проведению санитарно-гигиенического исследования включают в себя комплексную оценку среды обитания человека, изучение проблемных ситуаций, гигиенического ранжирования территорий, анализ причинно-следственных связей показателей здоровья и состояния среды обитания, расчет эколого-гигиенических рисков.

При изучении влияния на население тех или иных факторов среды обитания, в конечном счете, необходим анализ их системного воздействия на здоровье человека. Для этих целей, в качестве комплексной гигиенической оценки среды обитания, учеными ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана был разработан комплексный показатель неблагополучия среды, который включает в себя показатель интегральной оценки суммарной нагрузки и показатель фактической суммарной нагрузки на организм человека факторов среды обитания, которые рассчитываются на основе следующих данных:

Для медико-экологического районирования и построения системы гигиенической безопасности используется метод гигиенического ранжирования территорий. Этот метод предназначен для определения различной степени загрязнения окружающей среды на сопоставимых территориях, с целью оценки степени угрозы эколого-гигиенической безопасности и решения вопросов очередности проведения необходимых оздоровительных, реабилитационных и природоохранных мероприятий. Таким образом, гигиеническое ранжирование выступает как способ гигиенической градации территорий по установлению степени влияния неблагоприятных факторов среды обитания на здоровье человека.

Гигиеническое ранжирование положено в основу методических принципов гигиенического районирования территорий различных таксономических уровней. При ранжировании территорий используются комплексные факторные показатели. Принцип построения величины гигиенического ранга состоит в получении средней величины от суммы баллов комплексной оценки (по числу учтенных факторов). Величина гигиенического ранга в сочетании с качественной оценкой эколого-гигиенической обстановки положена в основу разработанной ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана классификации степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации.

В основу математико-статистических методов для установления причинно-следственных связей положен разностный способ оценки влияния факторов загрязнения среды обитания на состояние здоровья человека, основанный на принципах квалиметрии.

Для расчета и анализа эколого-гигиенических рисков должны использоваться следующие группы показателей:

Расчет подобных эколого-гигиенических рисков позволяет прогнозировать состояние здоровья населения с учетом степени напряженности санитарно-гигиенической ситуации на конкретной территории.

5. Методика проведения экономического исследования. Как известно, здравоохранение является отраслью сохранения и производства здоровья и в определенной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели в частности. Поэтому, говоря о роли здравоохранения в экономике страны, необходимо прежде всего иметь в виду предотвращенный экономический ущерб (экономический эффект) вследствие реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.

Для оценки предотвращенного экономического ущерба в экономических исследованиях применяются методы:

Использование этих методов позволяет рассчитать экономический ущерб от заболеваемости, инвалидности, смертности как в целом, так и от отдельных причин, в том числе среди трудоспособного населения. При этом может рассчитываться прямой экономический ущерб (затраты материальных, финансовых, информационных ресурсов в стоимостном выражении, которые используются в процессе оказания медицинской помощи населению при отдельных болезнях, заболеваемости в целом) и косвенный экономический ущерб [экономические потери, связанные с выплатами пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, числом непрожитых трудоспособных лет (в стоимостном выражении), уменьшении производства регионального ВВП и др.].

Кроме того, может рассчитываться экономическая эффективность от внедрения технологий здоровьесбережения и эффективной региональной модели здравоохранения.

Для экономической оценки эффективности лечения отдельных заболеваний, снижения заболеваемости в целом можно применять следующие специальные методы:

Использование в проведении комплексных исследований здоровья населения методик экономического анализа позволяет оценить роль здравоохранения в предотвращении экономического ущерба, определить направления повышения эффективности используемых в системе здравоохранения материальных, финансовых, трудовых и других ресурсов.

6. Методика изучения правовых аспектов здравоохранения. Одним из основных условий принятия управленческих решений является их легитимность, т.е. соответствие правовым актам и нормативным документам. Поэтому по завершении любого медико-социального исследования на этапе выработки или внедрения того или иного управленческого решения необходимо использовать методы, обеспечивающие его законность и правовое сопровождение:

Особенно это важно для создания нормативной правовой базы региональной (муниципальной) модели здравоохранения, разработанной в ходе комплексного исследования здоровья населения.

Для этого должна быть изучена актуальная нормативная правовая база, подготовлены предложения по внесению изменений в действующие нормативные правовые документы и созданию новых нормативных правовых актов: Федеральные законы РФ и субъектов РФ, постановления Правительства РФ и субъектов РФ, приказы Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов РФ, учреждений здравоохранения.

7. Методика математико-статистической обработки и анализа данных. В процессе проведения комплексного изучения общественного здоровья, в соответствии с представленной выше методологией (см. рис. 5.2), формируются огромные массивы данных (BigData), характеризующие различные аспекты общественного здоровья: медико-демографические, клинические, социологические, санитарно-гигиенические, экономические, правовые. Эти массивы информации аккумулируются в базах данных, которые используются для расчета и анализа статистических показателей, логического анализа и интерпретации полученных результатов, выработки альтернативных вариантов управленческих решений. Проведение этой огромной по объему и значимости работы немыслимо без использования современного математического аппарата - методов математической статистики:

При этом важнейшая роль отводится методам моделирования причинно-следственных связей, которые позволяют прогнозировать ситуацию по отдельным нозологическим формам по различным сценариям с помощью варьирования параметров (степени влияния факторов). Это даст возможность объективно выявлять и количественно оценивать направления приложения сил и средств для решения проблем здоровьесбережения населения.

Математико-статистическая обработка данных с использованием методов моделирования позволяет обоснованно и целенаправленно вводить элементы управления в процесс сохранения и улучшения здоровья населения.

Использование современных методов математической статистики не только решает многоплановые задачи по обработке и анализу больших массивов данных (BigData), их применение расширяет перечень задач прикладного целевого характера:

При решении поставленных задач можно задействовать как стандартное программное обеспечение (MS Excel, STATISTICA, SPSS, MathCAD, Maple и др.), так и специально разработанные компьютерные программы, прошедшие государственную регистрацию.

Создание информационной системы "Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения"

Мониторинг здоровья и здравоохранения - система наблюдения, включающая в себя сбор, систематизацию данных, анализ на их основе текущей ситуации, разработку прогнозов для выбора приоритетов и принятия управленческих решений с целью сохранения и улучшения здоровья населения. Исходя из вышеизложенного, для расчета и анализа показателей общественного здоровья используют данные государственной статистики, специально проводимых выборочных медико-социальных, медико-социологических, санитарно-гигиенических исследований, с использованием методов математической и экономической статистики, - как необходимой основы для формирования мониторинга здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.

В общем плане информационная система "Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения" представлена на рис. 5.4. Четыре блока показателей являются основными, но не исчерпывающими. По мере расширения наших знаний о здоровье, методах его изучения, его воздействия на систему здравоохранения и состояние общества в целом - перечень этих показателей может расширяться. Использование современных информационных технологий позволит управленцу любого ранга, в зависимости от уровня доступа, входить в систему и получать необходимую информацию для выработки или оценки эффективности управленческих решений. Важно и то, что эта система станет надежной информационной основой для органов государственной статистики, средств массовой информации, общественных институтов для объективной оценки здоровья населения, деятельности системы здравоохранения с учетом выделяемых на здравоохранение и здоровьесберегающие мероприятия ресурсов. Общество сможет наконец-то получить исчерпывающий ответ на вопрос: "Сколько денег надо на здравоохранение и как эффективно они используются?"

Выводы и предложения

Список литературы

В.А. Медик

Общие положения

Как объект научного анализа и прикладного использования заболеваемость представляет собой сложное и многоплановое по своей структуре и взаимосвязям явление. На протяжении столетий ученые и общественные деятели пытаются понять природу заболеваемости и установить ее взаимосвязь со средой обитания человека. Благодаря накопленным научным знаниям мы приблизились к этому, но постичь, естественно, до конца не смогли.

Научно доказана социальная обусловленность заболеваемости населения. На ее структуру и уровень влияют многообразные факторы, связанные с образом жизни и средой обитания человека. Заболеваемость, наряду с другими показателями здоровья, является своеобразным индикатором политических и экономических катаклизмов, происходящих в обществе.

В формировании и развитии важнейших социально значимых заболеваний огромную роль играют факторы риска образа жизни и среды обитания, которые, в отличие от непосредственных причин заболеваний, действуют опосредованно, нарушая механизмы регуляции, создавая таким образом благоприятный фон для возникновения и развития болезней. Казалось бы, с учетом этого должен быть разработан комплекс государственных мер, направленных не только на предупреждение того или иного заболевания, но и прежде всего на коррекцию и устранение факторов риска. Однако профилактическая направленность здравоохранения за годы реформ все больше приобрела декларативный характер, не подкрепляясь, зачастую, конкретными мерами. Государство, которое и раньше не отличалось особой настойчивостью и последовательностью в профилактике заболеваний, и вовсе утратило влияние на формирование здорового образа жизни. Серьезная попытка исправить сложившееся положение, поднять уровень и значимость профилактических мероприятий сделана в национальных проектах "Здравоохранение" и "Демография", разработанных в рамках Указа Президента РФ от 07.05.2018 №204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года".

Анализ зарубежного и отечественного опыта позволяет утверждать, что в нашей стране действует уникальная система статистического учета заболеваемости. Можно спорить, насколько она совершенна и востребована. Бесспорным является тот факт, что эта система позволяет регистрировать практически все случаи заболеваний, выявленные при обращении в организации здравоохранения и медицинских осмотрах.

Однако и эта система статистического учета заболеваний не исключает дублирование, или наоборот, недоучет обращений граждан по поводу болезней, искажая тем самым реальную картину заболеваемости. Только проведя учет заболеваний по всем источникам (обращаемость, результаты медицинских осмотров, данные о причинах смерти), можно приблизиться к показателю, характеризующему исчерпанную "истинную" заболеваемость населения.

Но при этом закономерно возникает вопрос: насколько востребован весь колоссальный объем ежегодно собираемой информации о заболеваемости населения? Насколько полно используется эта информация для научного анализа и принятия управленческих решений?

Результаты проведенного исследования (Щепин О.П., Медик В.А., 2010) показали, что всего лишь 15–20% информационного массива используется для анализа и управления службой охраны здоровья на уровне субъектов РФ, и на практике этого оказывается достаточно. Поэтому с точки зрения эффективности использования средств было бы разумнее перейти на выборочные исследования заболеваемости с использованием различных скрининговых программ.

Перспективным направлением изучения заболеваемости является использование различных методик социологического исследования. И хотя они дают приблизительное представление о заболеваемости, их ценность заключается в том, что они позволяют учитывать и изучать социальные детерминанты здоровья населения, такие как ценностное отношение населения к своему здоровью, самооценка и информированность граждан о здоровье. Поэтому методология изучения заболеваемости должна базироваться на многообразии методов и методик учета, сбора, хранения и передачи данных о заболеваемости. И для этого необходимо создание автоматизированной системы мониторинга заболеваемости на основе персонифицированной базы данных. Используя при этом подходы модульного построения информационных систем, широкий арсенал методик и методов статистического анализа, можно поэтапно спроектировать высокотехнологичную и эффективно функционирующую информационную систему "Мониторинг здоровья населения и деятельности системы здравоохранения" на региональном и федеральном уровнях.

Трудно переоценить значение заболеваемости в комплексной оценке здоровья населения. Показатели заболеваемости, наряду с инвалидизацией, смертностью населения, ожидаемой продолжительностью жизни при рождении, часто используются для исчисления интегральных показателей, характеризующих групповое и общественное здоровье. И здесь мы стоим у истоков интереснейшей работы по разработке интегральных показателей здоровья и качества жизни населения.

Выбор анализируемого периода 1996–2019 гг. объясняется стремлением провести анализ на стыке двух столетий XX–XXI вв., который совпал с переломными моментами в политической, экономической и социальной жизни государства. Тем интереснее проследить и сопоставить уровень заболеваемости до и после пика этих событий.

Первичная заболеваемость (по обращаемости)

В структуре первичной заболеваемости населения РФ (2019 г.) на первом месте находятся болезни органов дыхания (46%), на втором - травмы и отравления (12%), на третьем - болезни мочеполовой системы (6%), на четвертом - болезни кожи и подкожной клетчатки (5%) и прочие заболевания (31%) (рис. 5.5).

Первичная заболеваемость взрослого населения

Проведенный анализ данных государственной статистики за период 1996–2019 гг. показал, что первичная заболеваемость по обращаемости взрослого населения РФ в 2019 г. составила 548,3‰, что, по сравнению с 1996 г., выше на 44,2‰.

За анализируемый более чем 20-летний период у взрослого населения РФ отмечается рост первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (в 2,9 раза), системы кровообращения (в 2,5 раза), крови и кроветворных органов (в 1,8 раза), новообразованиями (в 1,6 раза), осложнениями беременности, родов и послеродового периода (в 1,5 раза), болезнями мочеполовой системы (в 1,4 раза). Анализ этих тенденций по данным государственной статистики позволяет предположить, что рост первичной заболеваемости прежде всего связан с улучшением диагностики заболеваний за счет технического переоснащения медицинских организаций (МО). При этом нельзя исключить влияние на рост показателя первичной заболеваемости образа жизни населения и ухудшение состояния окружающей среды (Лисицын Ю.П. и соавт., 1978; Потапов А.И. и соавт., 2005). Для получения картины заболеваемости, приближенной к истинному уровню и структуре заболеваемости населения, необходимо проведение выборочного медико-социального исследования и установление, на основе многофакторного анализа, причинно-следственных связей заболеваемости с факторами риска.

Первое место в структуре первичной заболеваемости занимают болезни органов дыхания. На этот класс болезней приходится 30,0% всех первичных заболеваний. Второе место - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (15,2%), третье - болезни мочеполовой системы*(8,8%), *четвертое и пятое, соответственно, БСК (7,7%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (6,1%). В целом эти пять классов в структуре первичной заболеваемости взрослого населения составляют почти 60%.

Анализ структуры класса болезней органов дыхания по отдельным нозологическим формам показывает, что в 2019 г. почти треть заболеваний составляли острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации (27,3%). Хотя, на наш взгляд, эти заболевания должны быть отнесены к классу инфекционных и паразитарных болезней, но, как в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), так и в Международной классификации болезней 11-го пересмотра, эти заболевания относятся к классу болезней органов дыхания. На долю других заболеваний в структуре этого класса приходится весьма незначительный удельный вес: острый ларингит и трахеит - 10,3%, пневмонии - 2,5%, бронхит хронический и неуточненный - 1,9% и т.д. При этом группа "прочих" заболеваний составляет более 56%, перечень которых государственная статистика не раскрывает. И это является одним из существенных изъянов данных государственной статистики, публикуемых в открытых источниках.

На втором месте в структуре первичной заболеваемости взрослого населения стабильно находится XIX класс - "Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин" - 83,3‰. На его долю в 2019 г. приходилось 15,2% всех первичных случаев заболеваний. За период 1996–2019 гг. отмечается некоторая тенденция к снижению, что может быть свидетельством эффективности принимаемых мер по профилактике дорожно-транспортного и производственного травматизма.

На третьем месте в структуре первичной заболеваемости с 2000 г. находятся болезни мочеполовой системы. В 2019 г. в структуре этого класса преобладали: расстройства менструаций (28,7%), доброкачественная дисплазия молочной железы (11,7%), болезни предстательной железы (10,7%). Говоря о тенденции к росту показателя первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы, следует отметить, что фактический рост показателя связан не столько с истинным ростом частоты данной патологии, сколько с целенаправленным выявлением и лечением заболеваний этого класса, повышением эффективности проводимых целевых медицинских осмотров.

До 1999 г. на третьем месте в структуре первичной заболеваемости взрослого населения были болезни нервной системы и органов чувств. Однако, в связи с вводом в действие в 1999 г. МКБ-10, из данного класса были выделены самостоятельные классы "Болезни глаза и его придаточного аппарата" и "Болезни уха и сосцевидного отростка", что, естественно, повлекло снижение удельного веса класса болезней нервной системы, который в 2019 г. занял XIII место.

Четвертое место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают БСК (7,7%), среди которых 35,0% составляют болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

На пятом месте - класс болезней кожи и подкожной клетчатки (6,1%).

Первичная заболеваемость подростков (15–17 лет)

Интересные данные дает анализ заболеваемости отдельно у взрослых и подростков, который позволяет выявить более высокий уровень показателя первичной заболеваемости подростков, нежели взрослых, соответственно 1371,3‰ и 548,3‰ в 2019 г. Так же как у взрослых, у подростков наблюдается тенденция роста этого показателя, причем более выраженная (рис. 5.6). Так, за 1996–2019 гг. первичная заболеваемость подростков возросла в два раза.

Наблюдался рост первичной заболеваемости подростков по многим классам болезней. Особенно высокие темпы роста имели место по классам новообразований - в 3,7 раза, болезней крови и кроветворных органов - в 2,7 раза, болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, БСК - в 2,3 раза.

В структуре заболеваемости подростков, как и у взрослых, первые два ранговых места принадлежат болезням органов дыхания и травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин. Однако находящиеся у взрослых на третьем месте болезни мочеполовой системы у подростков занимают лишь VII место. На третье место выходит класс болезней кожи и подкожной клетчатки. Четвертое и пятое места у подростков занимают, соответственно, классы болезней органов пищеварения и болезней глаза и его придаточного аппарата.

Более 92% в структуре класса болезней органов дыхания составляют "прочие" заболевания, отсутствие детализации нозологических форм которых значительно снижает информационную ценность данных, представленных в государственной статистике.

Среди болезней кожи и подкожной клетчатки у подростков преобладают контактный дерматит, экзема, атопический дерматит (рис. 5.7).

Первичная заболеваемость детей (0–14 лет)

Уровень первичной заболеваемости детей значительно выше, чем у взрослых и подростков. В 2019 г. показатель первичной заболеваемости детей в возрасте 0–14 лет был выше аналогичного показателя у взрослых в 3,2 раза, у подростков - в 1,3 раза и составил 1724,4‰. За период 1996–2019 гг. наблюдалось повышение первичной заболеваемости детей в 1,5 раза, причем указанный рост отмечался практически по всем классам заболеваний.

Первое и второе места в ранговой структуре первичной заболеваемости детей не отличается от таковой у взрослых и подростков. Третье место в этой возрастной группе принадлежит некоторым инфекционным и паразитарным болезням (в основном, за счет "детских инфекций"). За ними идут болезни кожи и подкожной клетчатки, затем - болезни органов пищеварения. Таким образом, в структуре первичной заболеваемости детей большое значение имеют "детские инфекции".

Общая заболеваемость по обращаемости (распространенность, болезненность)

Общая заболеваемость взрослого населения

Показатель общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения в 2,8 раза превышает уровень первичной заболеваемости. За анализируемый период (1996–2019 гг.) болезненность взрослого населения возросла в 1,4 раза и составила в 2019 г. 1505,4‰ (рис. 5.8). Отмечается рост распространенности заболеваний практически по всем классам болезней. Причем наиболее выражено по классам болезней эндокринной системы, расстройствам питания, нарушения обмена веществ, осложнений беременности, родов и послеродового периода (в 3,2 раза) и болезней крови и кроветворных органов (в 2,5 раза).

Ранговая структура болезненности взрослого населения существенно отличается от структуры первичной заболеваемости. На первом месте находятся БСК (21,2%). На второе место по уровню распространенности выходят болезни органов дыхания (14,1%), на третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9,8%), на четвертое - болезни мочеполовой системы (8,9%), на пятое - болезни органов пищеварения (7,4%). Травмы и отравления отступают на восьмое место.

Среди БСК ведущее место занимают три группы заболеваний: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (45,8%), ишемические болезни сердца (21,6%) и цереброваскулярные болезни (19,6%).

Среди болезней органов дыхания ведущее место принадлежит группе "прочих", в том числе за счет острых респираторных вирусных инфекций и гриппа (рис. 5.9), однако удельный вес этих заболеваний значительно ниже, чем в структуре первичной заболеваемости. Важную роль в структуре распространенности болезней органов дыхания играют острый ларингит и трахеит.

Наибольший удельный вес в структуре распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани имеют деформирующие дорсопатии и артропатии.

Общая заболеваемость подростков (15–17 лет)

Уровень распространенности заболеваний среди подростков составил в 2019 г. 2225,4‰, что выше по сравнению со взрослыми на 720‰ (см. рис. 5.8). За период 1996–2019 гг. данный показатель вырос почти в два раза, причем рост распространенности отмечался практически по всем классам болезней. Особенно высокие темпы роста установлены по классам новообразований (в 4,4 раза), болезней эндокринной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани (в 3 раза), врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений (в 2,8 раза), болезней крови и кроветворных органов (в 2,7 раза).

После традиционного первого места болезней органов дыхания в структуре болезненности в подростковом возрасте на второе место выходят болезни глаза и его придаточного аппарата в основном за счет болезней мышц глаза, нарушений содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции (80,2%). Третье место занимают травмы и отравления, четвертое - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в основном за счет деформирующих дорсопатий (39%), пятое - болезни органов пищеварения.

Общая заболеваемость детей (0–14 лет)

Распространенность заболеваний среди детей мало отличается от аналогичного показателя у подростков и выше на 31%, чем у взрослого населения. Этот показатель составил в 2019 г. 2198,2‰. Причем за период 1996–2019 гг. уровень распространенности заболеваний среди детского населения вырос в 1,5 раза (см. рис. 5.8). За этот период наблюдения частота распространенности заболеваний у детей возросла практически по всем классам.

Структура распространенности заболеваний среди детей имеет свои особенности - более высокий удельный вес болезней органов дыхания, чем у взрослых и подростков, и более высокие ранговые места болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней органов пищеварения, которые занимают соответственно второе и третье места.

Таким образом, на рубеже XX–XXI вв. наблюдался рост первичной заболеваемости и распространенности заболеваний среди населения во всех возрастных группах и почти по всем классам заболеваний. Особенную тревогу вызывает рост в два раза как первичной, так и общей заболеваемости подростков. Объяснение динамики роста заболеваемости мы видим в силу трех основных причин. Первая - значительное расширение диагностических возможностей МО за счет внедрения нового диагностического оборудования и медицинских технологий. Вторая причина - снижение уровня профилактической работы и заниженное ценностное отношение населения к собственному здоровью. Третья причина - усиление негативного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения, что требует проведения специальных выборочных исследований для установления причинно-следственных связей заболеваемости с социально-экономическими, социально-биологическими, эколого-гигиеническими, социально-гигиеническими и другими факторами среды обитания человека.

Исчерпанная (истинная) заболеваемость

Заболевания и состояния, выявленные при обращении населения в МО, полученные дополнительно в результате медицинских осмотров и при анализе данных о причинах смерти, характеризуют отдельные стороны многопланового показателя заболеваемости и, взятые в отдельности, не дают возможности его комплексной оценки. Поэтому наиболее полной характеристикой заболеваемости населения является показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости. При этом надо понимать, что этот показатель не может быть результатом механического суммирования случаев заболеваний, по поводу которых пациент обращался в МО. Для расчета этого показателя необходимо формировать персонифицированные базы данных, которые позволяют аккумулировать данные о заболеваемости на одно лицо и избегать, таким образом, серьезных погрешностей в их статистическом учете - дублирование или наоборот недостаточный учет. Единственным способом для этого является создание информационной системы "Мониторинг здоровья и деятельности системы здравоохранения".

Исследования, проведенные в Новгородской области в 1985–1988 гг., показали^[67], что уровень исчерпанной (истинной) заболеваемости практически в два раза превышает уровень заболеваемости по обращаемости за счет тех заболеваний и состояний, по поводу которых население не обращается в МО и которые диагностируются на специально проводимых медицинских осмотрах.

В структуре показателя исчерпанной (истинной) заболеваемости доля лиц трудоспособного возраста составляет 49%, моложе трудоспособного - 23%, старше трудоспособного - 28%. Первое место в структуре исчерпанной (истинной) заболеваемости занимают болезни системы кровообращения (19%), второе - болезни органов дыхания (18%), третье - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15%).

Таким образом, исчерпанная (истинная) заболеваемость представляет собой общую заболеваемость по обращаемости, дополненную случаями заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах, и данными по причинам смерти. Этот показатель является достаточно полной характеристикой заболеваемости населения, однако не предусмотрен государственной статистикой и может быть рассчитан только при проведении специальных выборочных исследований и при наличии сформированных в регионах персонифицированных баз данных здоровья населения.

Заболеваемость важнейшими социально значимыми болезнями

Не ограничиваясь общей характеристикой структуры и уровня заболеваемости населения, мы сочли целесообразным дать более углубленный анализ важнейших болезней современности, подчеркивая тем самым значимость их не только для оценки здоровья населения, но и для оценки состояния общества. Сегодня, к сожалению, приходится констатировать, что социально-экономические реформы, проводимые в стране, привели к девальвации таких общепринятых человеческих ценностей, как доброта, нравственность, милосердие. А это, в свою очередь, привело к увеличению числа "социопатий" - заболеваний, имеющих выраженную социальную окраску. Именно эти заболевания служат индикаторами неблагополучия социальной среды обитания человека. Именно они приводят к снижению экономического потенциала общества и являются реальной угрозой национальной безопасности. Для того чтобы разорвать этот порочный круг, необходимо прежде всего устранение причин, обуславливающих эти заболевания.

1. БСК. Основную опасность для здоровья населения и проблему для здравоохранения представляют БСК, которые в настоящее время являются ведущими причинами инвалидизации и смертности взрослого населения.

Ежегодно в России впервые регистрируется более 5 млн больных с заболеваниями системы кровообращения. От этих заболеваний ежегодно умирают более 800 тыс. человек, из них 200 тыс. человек трудоспособного возраста. На долю БСК приходится 47% всех случаев смерти, 29% случаев инвалидности, 9% временной утраты трудоспособности. Динамика показателей первичной заболеваемости БСК взрослого и детского населения РФ представлена на рис. 5.10.

Врачи Американской ассоциации сердца называют артериальную гипертензию "молчаливым и таинственным убийцей". Опасность этого заболевания состоит в том, что у многих оно протекает бессимптомно, и больные чувствуют себя здоровыми. Существует такое понятие, как "закон половинок": из всех лиц с артериальной гипертензией 1/2 не знают о своем заболевании, а из тех, кто знает, только 1/2 лечатся, а из тех, кто лечится, 1/2 лечится эффективно.

БСК наносят значительный экономический ущерб государству за счет заболеваемости, инвалидизации и смертности. По данным экспертных оценок, экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно превышает 1 трлн рублей.

2. ЗНО. По данным международной статистики, в мире ежегодно регистрируется около 7 млн случаев заболеваний ЗНО и более 5 млн смертей от этих заболеваний. ЗНО занимают 2-е место в структуре причин инвалидизации и смертности населения.

В России ежегодно заболевают раком более 600 тыс. человек, из них более 3000 детей. Среди больных с впервые зарегистрированными ЗНО около 40% заболеваний выявляются в III–IV стадиях. Последние десятилетия показатель первичной заболеваемости ЗНО имеет стойкую тенденцию к росту и в 2019 г. составил 436,3 на 100 тыс. населения, что свидетельствует, в частности, о возросшем уровне диагностики в МО (рис. 5.11). Изучение причинно-следственных связей уровня заболеваемости ЗНО и факторов риска, их обуславливающих, требует проведения специальных выборочных исследований.

В структуре первичной онкологической заболеваемости мужчин первое место занимают ЗНО трахеи, бронхов, легких (16%), второе - рак предстательной железы (16%), третье - рак кожи (11%) и четвертое - рак желудка (7%).

В структуре первичной заболеваемости женщин первое место принадлежит раку молочной железы (21%), второе - новообразованиям кожи (15%), третье - раку тела матки (8%).

Несмотря на рост первичной заболеваемости ЗНО, число умерших от ЗНО остается практически неизменным (рис. 5.12), что можно объяснить повышением доступности и качества онкологической помощи.

По оценкам экспертов, экономические потери от ЗНО составляют свыше 100 млрд рублей в год.

3. Туберкулез. Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. В настоящее время около 1/3 населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis.

В России в 2019 г. на учете фтизиатрической службы находилось около 130 тыс. больных туберкулезом. За последние десятилетия первичная заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,6 раза, смертность от туберкулеза - в 2,4 раза, и в 2019 г. значения этих показателей составили соответственно 41,2 и 5,1 на 100 тыс. населения (рис. 5.13). Среди умерших превалируют лица трудоспособного возраста: почти 77% мужчин и 60% женщин.

Среди всех форм активного туберкулеза преобладает туберкулез органов дыхания (98%), а среди внелегочных форм - туберкулез костей и суставов (1%). У 30% больных туберкулез выявляется в запущенной форме. Мужчины болеют туберкулезом в два раза чаще женщин.

Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель контингента больных составил 785,0 на 100 тыс. подследственных и осужденных, что превышает средний по стране показатель в 9 раз.

4. Инфекции, передающиеся половым путем, включают в себя большую группу болезней (сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидиоз, герпес урогенитальный и др.). Как и большинство социопатий, эти заболевания "расцветают" в период социальной и экономической нестабильности общества. Так было до середины 90-х годов XX в., однако, начиная с 1997 г., отмечается тренд на резкое снижение показателя первичной заболеваемости сифилисом и гонореей (рис. 5.14), что можно объяснить повышением эффективности работы противоэпидемиологической службы, кожно-венерологических диспансеров. При этом нельзя исключить снижение уровня регистрации инфекций, передающихся половым путем, в коммерческих организациях, занимающихся их диагностикой и лечением. Также в 2,4 раза отмечается снижение заболеваемости всеми инфекциями, передающимися половым путем, за последнее десятилетие.

Среди инфекций, передающихся половым путем, наиболее часто встречаются трихомоноз (37,4 на 100 тыс. населения), хламидиоз (25,0 на 100 тыс. населения), сифилис (15,0 на 100 тыс. населения), гонококковая инфекция (7,7 на 100 тыс. населения).

Несмотря на кажущуюся легкость инфекций, передающихся половым путем, в будущем они могут привести к тяжелым последствиям, таким как бесплодие, внутриутробное инфицирование плода, стойкие нарушения репродуктивного здоровья. Таким образом, инфекции, передающиеся половым путем, у несовершеннолетних - это риск социальной инвалидизации во взрослом возрасте.

5. ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). По оценке специалистов ООН, в начале XXI в. в мире проживали около 38 млн ВИЧ-инфицированных, в том числе более 1,8 млн детей. Каждый день в мире регистрируется в среднем 8 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно среди лиц молодого возраста. Наиболее катастрофический характер распространение ВИЧ-инфекции приняло в странах Африки.

По состоянию на конец 2019 г. в России проживало более 1 млн ВИЧ-инфицированных.

Уровень регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ в 2019 г. составил 54,6 на 100 тыс. населения. Мужчины заболевают чаще (62,6%), чем женщины. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией детей в возрасте 0–17 лет составил 2,8 на 100 тыс. детского населения.

Однако специалисты считают, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого. В последние годы ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции. Также наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией группами населения являются потребители наркотиков, больные туберкулезом, заключенные.

ВИЧ-инфекция в последние годы в РФ диагностируется в более старших возрастных группах. Если в 2001 г. 87% ВИЧ-инфицированных выявлялись в возрасте 15–29 лет, то в 2019 г. 84% были впервые выявлены в возрасте старше 30 лет. Преимущественно в 2019 г. ВИЧ-инфекция диагностировалась в возрасте 30–50 лет (71% больных).

В 2019 г. у ВИЧ-инфицированных матерей родилось 13 747 детей, из них у 165 детей (1,2%) в том же году была подтверждена ВИЧ-инфекция. Инкубационный период ВИЧ по сравнению с другими инфекционными заболеваниями продолжителен и у разных индивидуумов в значительной степени варьирует. Около половины ВИЧ-инфицированных заболевают в течение 10 лет после заражения. С момента развития у человека признаков заболевания СПИДом средняя продолжительность его жизни составляет 2–4 года.

6. Психические расстройства и расстройства поведения. По данным экспертов ВОЗ, психические расстройства широко распространены во всем мире: ими страдают 10–15% населения экономически развитых стран Западной Европы и Северной Америки, 2,5–5% населения развивающихся стран.

В 2019 г. в России в психоневрологических организациях состояло на диспансерном учете 3,9 млн пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения. За последние 20 лет уровни первичной заболеваемости психическими расстройствами и контингента психически больных остались практически неизменными (рис. 5.15).

Более чем в 30% случаев психические расстройства являются причиной освобождения юношей от призыва на военную службу.

Психические расстройства играют серьезную роль в инвалидизации населения, особенно детей. Так, если среди заболеваний, обусловивших инвалидность, у взрослых психические расстройства составляют 5%, то у детей их доля среди всех причин инвалидности возрастает до 27%.

Развитию психических заболеваний, безусловно, способствуют биологические, психологические и социальные факторы. Данные специальных исследований показывают, что шизофрения и болезнь Альцгеймера связаны с генетическими нарушениями, депрессия - с изменениями химического состава мозга, умственная отсталость - с недостатком йода. Стрессовые ситуации, плохие социальные условия и воспитание, жестокость в быту и в обществе ведут к повышению риска психических заболеваний. Крайняя бедность, войны, вынужденное переселение могут привести к возникновению или утяжелению психической патологии. Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60% всех случаев самоубийств. Только в 2019 г. в России было зарегистрировано 17 192 самоубийства.

Нарушение состояния психического здоровья детей и подростков приводит к ухудшению качества их жизни, угрожает развитием в будущем тяжелой психической и психосоматической патологии, ведет к асоциальному поведению молодежи (росту наркомании, алкоголизма, проституции, преступности и т.д.).

Большое влияние на развитие психических расстройств и расстройств поведения имеют алкоголизм, наркомания и токсикомания (рис. 5.16).

Алкоголизм. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире живут более 150 млн лиц, страдающих алкогольной зависимостью, и около 400 млн людей злоупотребляют алкоголем.

В России в 2019 г. под диспансерным наблюдением по поводу психотических расстройств, связанных с употреблением алкоголя (алкогольных психозов), и синдрома зависимости от алкоголя находилось 1281,8 тыс. человек (873,3 на 100 тыс. населения). Число больных, впервые обратившихся за лечением по поводу алкоголизма и алкогольных психозов, составило 48,3 на 100 тыс. населения.

На фоне распространенности пьянства и алкоголизма среди населения в целом наблюдается рост алкоголизации женщин, детей и подростков. По оценкам специалистов, в стране злоупотребляют алкоголем около 10–15% трудоспособного населения, что является основной причиной предотвратимых случаев смертности от несчастных случаев и травм.

Алкоголизм является причиной серьезных проблем, связанных со здоровьем, включая несчастные случаи и увечья, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, алкогольные психозы и др. Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, затрагивают не только самих пьющих, но и их семьи, окружающих, общество.

Специальные исследования показывают, что экономический ущерб от алкоголизма в различных странах варьируется от 0,5 до 3% валового национального продукта.

Наркомания и токсикомания. В 2019 г. в России под диспансерным наблюдением в связи с наркоманией и токсикоманией состояли 236,2 тыс. человек, или 160,9 на 100 тыс. населения. Однако данные специальных исследований свидетельствуют, что эти цифры значительно выше: около 18 млн россиян пробовали наркотики или употребляют их время от времени; 8 млн человек употребляют их постоянно; 90% наркоманов принимают дозу инъекциями.

Средний возраст страдающих наркозависимостью находится в диапазоне 16–18 лет. По статистике среди лиц, страдающих наркоманией, 60% - молодые люди от 16 до 30 лет. Пятая часть - это школьники, принимающие наркотики с 9–13 лет. Нередки случаи приобщения к наркотикам 6–7-летних детей.

Наркомания является трудноизлечимым заболеванием, которое приводит к преждевременной гибели больного. После начала систематического приема наркотиков, даже самых легких, человек живет не больше 6 лет. Те, кто пробует экстази или ЛСД, живут 3–4 года, а продолжительность жизни потребителей героина и крэка составляет всего лишь один год. Тяжелые препараты чаще приводят к смерти от передозировки. Ежегодно в России умирает около 100 тыс. наркоманов, причем половина из них - от передозировки наркотиков в возрасте 17–18 лет.

В отличие от алкоголизма, наркомания приводит к более тяжелым последствиям для самого больного, его семьи и общества. Находящиеся под наркотическим воздействием больные не контролируют свои действия, что зачастую приводит к суициду, совершению противоправных поступков. Болезненная тяга к наркотикам способствует криминализации общества. Использование общих игл, шприцев при введении наркотиков влечет за собой распространение ВИЧ-инфекции, гепатита. Больные наркоманией редко сами обращаются за медицинской помощью, что приводит к низкой выявляемости этой патологии.

Профессиональная заболеваемость

Профессиональная заболеваемость является индикатором, чутко отражающим неблагополучие в состоянии и организации охраны труда. Как отмечала академик РАМН В.Г. Артамонова, к профессиональным болезням относятся заболевания, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. В период с 2013 по 2019 г. в РФ абсолютное число случаев профессиональных заболеваний и отравлений снизилось с 8175 до 4532 соответственно. Вместе с тем необходимо отметить, что данные государственной статистики профессиональной заболеваемости не отражают истинной ситуации, так как выявляемость и регистрация профессиональной патологии далеко не полные. Это обусловлено прежде всего несовершенством законодательства по охране труда, недостаточно эффективным механизмом экономических санкций в отношении работодателей за сокрытие профессиональных заболеваний, недостатками организации и качества медицинских осмотров работающих.

В 2019 г. показатель профессиональной заболеваемости составил 1,03, включая 0,01 случая профессиональных отравлений и 1,02 случая профессиональных заболеваний (на 10 тыс. работающих), и снизился по сравнению с 2013 г. в 1,7 раза (табл. 5.1).

Одновременно со снижением абсолютного числа случаев профзаболеваний за период 2013–2019 гг. снизилось и число работников с профессиональной патологией с 6993 до 3651 соответственно. Положительным трендом является сокращение более чем в два раза числа женщин, страдающих профессиональной патологией. Говоря о распределении профзаболеваний по формам и исходам, следует отметить, что соотношение долей хронических и острых профзаболеваний за исследуемый период практически не изменилось, а число смертельных исходов уменьшилось в три раза. Положительная динамика отмечается и в числе случаев инвалидности по причинам профзаболеваний, которое сократилось более чем в два раза. Анализируя причины положительной динамики числа и исходов профзаболеваний, следует отметить два основных обстоятельства. С одной стороны, улучшились условия труда, повысилось качество его охраны как системы сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности, включающей в себя правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные и иные мероприятия. С другой стороны, нельзя исключать и сокрытие отдельных случаев профзаболеваний и их исходов руководителями предприятий в стремлении уйти от ответственности.

В 2019 г. наибольший удельный вес впервые зарегистрированной профессиональной патологии - 46,9% - зафиксирован у работников предприятий по добыче полезных ископаемых. На втором месте находятся обрабатывающие производства - 30%. Третье и четвертое ранговые места принадлежат, соответственно, предприятиям транспортировки и хранения (10,8%) и предприятиям строительства (3,6%).

Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих, разнообразны. Следует отметить, что при их воздействии могут наблюдаться не только профессиональные заболевания, но и производственные травмы. К последним относятся острые заболевания, возникшие вследствие механического, термического, химического или электрического повреждения ткани и органа непосредственно на рабочем месте или на территории предприятия. Заболевание, возникающее при воздействии на организм химического вещества при работе с ним в неблагоприятных условиях производственной среды, носит название профессионального отравления.

Единая классификация профессиональных болезней не разработана, т.к. клиническая картина их нередко бывает полиморфной и характеризуется изменениями многих органов и систем. Однако для некоторых форм профессиональных болезней является характерным преимущественное поражение органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи и т.д. Поэтому в настоящее время существует общепринятая группировка их как по этиологическому принципу, так и по системно-органному.

По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:

В своих фундаментальных исследованиях академик РАМН В.Г. Артамонова отмечает, что выделение аллергозов и новообразований нарушает этиологический принцип классификации профессиональных заболеваний, однако оно оправданно, поскольку при этом подчеркивается значение этих групп болезней и привлекается к ним особое внимание врачей-практиков и ученых.

В структуре профессиональной патологии в зависимости от воздействующего вредного производственного фактора по-прежнему на первом месте профессиональная патология вследствие чрезмерного воздействия на организм работников физических факторов производственных процессов: ее доля в общей структуре возросла в 2019 г. и составила 51,2%. Второе ранговое место за профессиональной патологией вследствие воздействия физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем - 22,7%. Третье и*четвертое места* соответственно за профессиональными заболеваниями от воздействия промышленных аэрозолей - 16,1% и заболеваниями (интоксикациями), вызванными химическими веществами, - 6,3%. Доля профессиональной патологии от воздействия других вредных производственных факторов составляла 3,7% (рис. 5.17).

Распределение по основным нозологическим формам в группе профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием физических факторов трудового процесса, за период 2013–2019 гг. не претерпело значительных изменений и в 2019 г. составило: превалирует нейросенсорная тугоухость - 54,4% от числа всех заболеваний в группе, второе ранговое место занимает вибрационная болезнь - 42,7%, на третьем месте - моно- и полинейропатии - 2,9%. На долю прочей патологии в рассматриваемой группе приходится 0,1% (рис. 5.18).

Основная доля профессиональной патологии вследствие физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем в 2019 г. принадлежит радикулопатиям различной локализации (пояснично-крестцовой, шейно-плечевой и др.) - 58,7%. На долю моно-, полинейропатий приходится 20,3% от общего числа заболеваний в группе, периартрозов и деформирующих остеоартрозов - 10,2%, прочих заболеваний в группе - 10,8% (рис. 5.19).

Хронические пылевые бронхиты в группе профессиональных заболеваний, вызванных воздействием на организм работников промышленных аэрозолей, составляют 24,3%. На долю пневмокониоза (силикоза) вследствие воздействия пыли, содержащей кремний, приходится 18,4%, а хронических обструктивных (астматических) бронхитов - 17,5%. Удельный вес других заболеваний в группе - 39,8% (рис. 5.20).

Из обширного перечня профессиональной патологии вследствие воздействия вредных химических факторов производства на долю флюороза приходится 27,2% от всех заболеваний в группе, хронического обструктивного (астматического) бронхита - 10,5%, хронического токсико-пылевого бронхита - 7%, других заболеваний - 55,4% (рис. 5.21).

При группировке профессиональных заболеваний может быть использован и системно-органный принцип. Поражения некоторых органов и систем при действии многих производственных факторов характеризуются сходными чертами. На этой основе формируются синдромы, определяющие клиническую картину различных заболеваний и интоксикаций, в частности синдромы поражения системы крови (гипопластические состояния, гиперсидеремическая анемия, острая и хроническая гемолитическая анемии), гепатобилиарной системы (токсические гепатопатии), почек и мочевыводящих путей (токсические нефропатии), нервной системы (синдромы вегетативно-сенсорной полиневропатии, токсической энцефалопатии, неврастенический синдром по гипер- или гипостеническому варианту, синдром вегетативно-сосудистой дистонии), кожи (контактные и аллергические дерматиты, экзема, токсикодермия).

Профилактика профзаболеваний является первоочередной задачей совместной и скоординированной деятельности администрации предприятий, специалистов по охране труда и Роспотребнадзора, врачей-профпатологов.

Основными превентивными мероприятиями по профилактике профессиональных заболеваний являются:

Выполнение этих и других мероприятий, направленных на профилактику профессиональных патологий, производственного травматизма, будет способствовать повышению производительности труда, снижению уровня профессиональной заболеваемости, инвалидизации и смертности от профессиональных болезней.

Список литературы

Г.Э. Улумбекова, Е.А. Гапонова

Основные положения

Инвалидность - важный медико-социальный индикатор здоровья населения, характеризует уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства, зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества.

Законодательством РФ определено [Федеральный закон (ФЗ) от 24.11.1995 №181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"]: инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория "ребенок-инвалид".

Признание лица инвалидом осуществляется федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ): Федеральным бюро МСЭ, главными бюро МСЭ (далее - главные бюро), а также бюро МСЭ в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро (Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом").

В патогенезе инвалидности пусковой фактор - болезнь, которая действует на организм человека в определенных условиях социальной среды. Роль болезни в формировании инвалидности в сочетании с социальными факторами остается дискуссионной. Инвалидность нередко отождествляют с невозможностью материального самообеспечения больного в результате физической или умственной неполноценности. Однако при ее определении следует учитывать медицинские, биологические и социальные факторы.

Единство социального и биологического в инвалидности одновременно предполагает наличие в нем противоречия, которое состоит в том, что не каждое, даже тяжелое, заболевание у одного больного ведет к инвалидности, а у другого сравнительно легкая болезнь приводит к стойкой утрате трудоспособности. Это зависит от социальных факторов: профессии, условий труда, образования, должности и т.д.

Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности устанавливают инвалидность в рамках МСЭ.

Одного и того же человека можно рассматривать одновременно в качестве тяжелобольного или инвалида, т.е. носителя как категории болезни, так и инвалидности. Болезнь и инвалидность находятся не только во временных, но и в причинно-следственных, генетических связях. Болезнь - первооснова инвалидности.

Инвалидность как проблема жизнедеятельности человека в условиях ограниченной свободы выбора включает анатомо-функциональный, психологический, социальный, правовой и производственно-экономический аспекты. Их необходимо учитывать при проведении МСЭ экспертизы и организации реабилитации инвалида.

В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 №181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя:

Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и пользования средствами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации инвалидов.

Взрослая инвалидность в РФ

В РФ первичная взрослая инвалидность с 1990 г. значительно выросла к 2005 г. - в 2,4 раза. Однако с 2006 г. начала уменьшаться и в 2019 г. составила 636 тыс. человек. Доля лиц трудоспособного возраста среди лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами, стабильно высока - 42% (рис. 5.22). В РФ с 1980 по 2019 г. число лиц, впервые признанных инвалидами, выросло в 1,4 раза (с 40,1 до 54,6 на 10 тыс. населения соответственно), а с 1990 по 2019 г. уменьшилось на 20% (с 68,6 до 54,6 на 10 тыс. населения соответственно).

Всплеск инвалидности в 2005 г. скорее всего, был связан с введением федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения, когда регионы предпочли увеличить число граждан, имеющих льготы по этой программе. А последующее снижение связано с административным регулированием этого процесса.

В структуре лиц, впервые признанных инвалидами старше 18 лет, по группам инвалидности в 2019 г. (рис. 5.23):

В структуре причин первичной взрослой инвалидности (18 лет и старше) в 2019 г. преобладали злокачественные новообразования - 35% и БСК - 29%. Болезни костно-мышечной системы составили 6%, психические расстройства - 5%, болезни нервной системы - 4% (рис. 5.24).

С 2008 по 2019 г. первичная взрослая инвалидность (18 лет и старше) по причинам снизилась на 34%. По причине злокачественных новообразований произошел рост на 30%. По остальным классам болезней наблюдается снижение первичной взрослой инвалидности: БСК и болезни костно-мышечной системы - на 57%, болезни нервной системы - на 11% (рис. 5.25).

Детская инвалидность в РФ

В РФ с 1991 по 2020 г. общая численность детей-инвалидов возросла в 4,4 раза, при расчете на 10 тыс. детей рост составил 5,9 раза. С 2012 по 2020 г. общая численность детей-инвалидов увеличилась на 7%, рис. 5.26.

С 2008 по 2019 г. первичная детская инвалидность (0–17 лет) по причинам, обусловившим инвалидность, была на одном и том же уровне. Однако по ряду причин наблюдается значительный рост: болезни эндокринной системы - на 82%, психические расстройства - на 43%, новообразования - на 25%, болезни нервной системы - на 4% . По некоторым классам болезней произошло снижение первичной детской инвалидности: врожденные аномалии - на 25%, рис. 5.27.

В структуре причин первичной детской инвалидности (0–17 лет) в 2019 г. преобладали психические расстройства - 28% и болезни нервной системы - 19%. Врожденные аномалии составили 16%, болезни эндокринной системы - 11%, болезни костно-мышечной системы - 6%, новообразования - 5%, рис. 5.28.

В.А. Медик

Методы изучения физического развития населения

Состояние физического развития имеет большое значение в комплексной оценке индивидуального и общественного здоровья. Изучение физического развития, несмотря на видимую простоту, представляет собой весьма сложный процесс, поскольку требует решения нескольких взаимосвязанных задач: во-первых, оценки состояния физического развития индивидуума на момент обследования и в динамике, во-вторых, оценки физического развития группы населения на данный момент времени и в динамике. Если в клинической медицине преобладает задача определения физического развития индивидуума на момент обследования, то в общественном здоровье и здравоохранении - изучение физического развития групп населения, популяции в целом.

Что мы понимаем под физическим развитием? Физическое развитие - комплексный показатель, характеризующий состояние здоровья как индивидуума, так и группы людей в различные возрастные периоды их жизни, включающий совокупность антропоскопических, антропометрических и антропофизиометрических характеристик, динамично изменяющийся в соответствии с биологическими закономерностями и под воздействием факторов внешней среды.

Очевидно, что без сводной характеристики физического развития отдельных групп населения нельзя разработать медико-социальные стандарты, дать обоснованную индивидуальную оценку физического развития входящих в эти группы людей. В то же время без данных об отдельных индивидуумах нельзя получить сводные типичные величины, характеризующие отдельную группу населения. Оценка состояния физического развития человека на момент осмотра имеет большое клиническое значение, однако динамика процессов роста и развития не менее, а порой и более важна для врача. При изучении общественного здоровья обычно используют оценку физического развития определенной группы населения, как на момент обследования, так и в динамике.

К сожалению, государственная статистика предоставляет крайне ограниченный объем данных о физическом развитии населения. В этой ситуации основным источником получения этих сведений являются результаты выборочных медико-социальных исследований. Изучение физического развития населения проводится с целью решения комплекса научно-практических задач, наиболее важные из которых:

Физическое развитие человека сложно и многообразно. Оно включает такой обширный комплекс различных признаков, что исчерпывающая их характеристика едва ли возможна. Поэтому из всего разнообразия признаков физического развития приходится выбирать некоторый минимум важнейших признаков, по возможности поддающихся количественному объективному учету. Для их изучения используют три основных метода:

На практике обычно ограничиваются лишь антропоскопией и определением отдельных антропометрических показателей: массы, длины тела, окружности грудной клетки и головы. Это связано с рядом причин. Во-первых, эти исследования проще всего провести, что немаловажно, в условиях ограниченного времени, выделяемого для осмотра, во-вторых, не исчерпывая всех характеристик физического развития, эти признаки отражают ряд его существенных сторон и в сочетании с другими данными о состоянии здоровья имеют большое практическое значение для интегральной оценки состояния здоровья индивидуума и группы людей.

Оценка физического развития в любом возрасте производится путем сравнения антропометрических данных со средними региональными величинами (стандартами) для соответствующего возраста и пола. Данные антропометрических измерений обрабатываются с использованием различных методов вариационной статистики, таких как метод сигмальных отклонений и процентильный метод.

Кроме того, для анализа антропометрических данных можно использовать оценочные коэффициенты или индексы физического развития, рассчитанные путем сопоставления различных антропометрических признаков с помощью априорных математических формул. К наиболее часто применяемым индексам относятся: ростовой индекс Брока–Бругша, массо-ростовой индекс (Кетле), жизненный индекс, силовой индекс.

Комплексная методика оценки физического развития населения была разработана специалистами Национального НИИ общественного здоровья РАМН и Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН (академик РАН Щепин О.П., член-кор. РАН Медик В.А., проф. Швецов А.Г. и др., 2007) [1], которая основывается на балльной системе оценки критериев физического развития отдельно детей и взрослых с последующим их суммированием. Таким образом, получаются комплексные показатели уровня физического развития детского, взрослого и всего населения.

В практическом здравоохранении динамическое наблюдение за физическим развитием осуществляется в отношении отдельных групп населения: беременных и плода, детей, учащихся, призывников, военнослужащих и спортсменов.

Одним из показателей, характеризующих физическое развитие новорожденных, является распределение новорожденных по массе тела при рождении (рис. 5.29). Этот показатель рассчитывается по данным государственной статистики.

Важными критериями, характеризующими здоровье нации, уровень обороноспособности, являются показатели физического развития призывников. Проведенные рядом авторов исследования [2] свидетельствуют о том, что показатель годности юношей к воинской службе (за период от постановки на воинский учет до призыва на военную службу) постоянно снижается и в настоящее время составляет 66–68%. За последние 10 лет среди потенциальных военнослужащих по призыву доля практически здоровых подростков и подростков, имеющих незначительные функциональные отклонения, уменьшилась в 1,5 раза, при этом процент хронически больных увеличился до 60%. Около 40% юношей призывного возраста по уровню физического и психического развития не в состоянии адаптироваться к нагрузкам военной службы.

Почти у половины обследованных призывников показатели физического развития были ниже среднего, у каждого десятого из числа молодого пополнения выявляются дефицит массы тела и гипотрофия.

Таким образом, показатели физического развития наряду с показателями медико-демографических процессов, заболеваемости, инвалидности являются важными характеристиками, определяющими в целом уровень здоровья населения. Показатели физического развития используют для выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний, контроля за физическим развитием и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий.

Медико-социальные проблемы, влияющие на физическое развитие населения

1. Проблема ожирения. Одним из ведущих факторов, определяющим и негативно влияющим на состояние физического развития населения, является ожирение. В настоящее время ожирение широко распространено среди населения земного шара. ВОЗ объявила это заболевание "эпидемией XXI в.". По оценкам ВОЗ, избыточной массой тела в мире страдают более 1,9 млрд людей в возрасте старше 18 лет, из них 650 млн страдают ожирением. Около 41 млн детей в возрасте до 5 лет имеют избыточную массу тела или ожирение. В Китае и Индии ожирением страдают около 15% населения, в Германии, Великобритании и России - около 20%, в США 70% взрослого населения имеют избыточную массу тела, из них 38% страдают ожирением. Около 30% населения в экономически развитых странах мира имеют массу тела, превышающую норму на 20% и более. В странах Европейского региона половина взрослого населения и каждый 5-й ребенок имеют избыточную массу тела, из них 1/3 страдают ожирением.

Рост ожирения среди детей и подростков создает все бóльшую угрозу здоровью будущих поколений.

Ожирение приводит к значительным экономическим потерям, связанным как с прямыми затратами на лечение, так и с косвенными потерями, обусловленными преждевременной смертью, снижением производительности труда и т.д. Только в Европейском регионе прямые затраты составляют около 6% расходов на здравоохранение, а косвенные как минимум еще в 2 раза выше. В Великобритании на борьбу с ожирением тратится около 1 млрд фунтов стерлингов, экономические потери США от "болезни века" в целом обходятся государству в $70 млрд ежегодно, а его лечение стоит дороже, чем борьба с последствиями курения и алкоголизма.

Ожирение негативно сказывается на качестве жизни человека. Избыточная масса тела усугубляет социальное неравенство, так как ожирением в большей степени страдают представители групп населения с низким социально-экономическим статусом, что, в свою очередь, приводит к усилению неравенства в отношении их здоровья.

В настоящее время ожирение перестало быть проблемой, характерной лишь для богатых стран, оно становится столь же распространенным и в развивающихся странах, и в странах с переходной экономикой, особенно в условиях глобализации. Таким образом, ожирение перешло из разряда личных в разряд общемировых проблем, и для успеха национальной политики в этой области стали необходимы международное сотрудничество и поддержка.

Таким образом, ожирение самым негативным образом сказывается на состоянии физического развития индивидуума, популяции в целом, что отражается в различные возрастные периоды их жизни на антропоскопических, антропометрических, антропофизиометрических и других характеристиках физического развития.

2. Проблема алиментарной дистрофии. Другим противоположно направленным ожирению фактором, отрицательно влияющим на уровень физического развития населения, является алиментарная дистрофия. Это состояние, развивающееся вследствие продолжительного и выраженного недоедания, голодания и характеризующееся прогрессирующим исхуданием, расстройством всех видов обмена веществ, дистрофией тканей и органов с нарушением их функций. Недостаточное поступление в организм питательных веществ может быть обусловлено как экзогенными, так и эндогенными причинами (опухолевое, рубцовое сужение пищевода, привратника, синдромы недостаточности пищеварения, всасывания и др.). Наибольшее социальное значение имеет алиментарная дистрофия, связанная с длительным голоданием.

По данным продовольственной и сельскохозяйственной организаций ООН, в 2017 г. число людей, страдающих от хронического голода, составило 821 млн человек. Из них 515 млн проживают в Азии, 256,5 млн - в Африке (к югу от Сахары), 39 млн - в Латинской Америке и Карибском бассейне. В Азии, Африке и Латинской Америке, где проживает около 70% населения, производится только 40% продовольствия, получаемого на земном шаре. Недостаточное питание, как правило, сопровождается недостаточным поступлением в организм человека важнейших витаминов и минералов. В настоящее время свыше 3,5 млрд людей страдают от недостатка железа, 2 млрд подвергаются риску, связанному с дефицитом йода, 200 млн детей дошкольного возраста страдают дефицитом витамина А.

Голод, как правило, является спутником стихийных и социальных потрясений. В большинстве стран голод стал следствием ряда взаимосвязанных факторов - политических, природных, социальных и т.д. Среди политических причин голода можно выделить затяжные войны, государственные перевороты и гражданские волнения, вызывающие, в свою очередь, нестабильность в обществе, появление большого числа беженцев. К природным факторам голода относятся частые засухи, наводнения, истощение сельскохозяйственных земель и др. Голод может быть следствием таких социальных причин, как неконтролируемый рост численности населения, кризис сельского хозяйства и т.д.

В последние годы алиментарная дистрофия, связанная с социальными причинами, стала проявляться и в экономически благополучных странах. Часто она становится следствием бесконтрольного намеренного голодания с лечебной или косметологической целью, неправильно составленных диет для похудения, несбалансированного питания. Нередко алиментарная дистрофия наблюдается у социально неблагополучных слоев населения (бомжи, беспризорники и др.). Алиментарная дистрофия может приводить к неблагоприятным медицинским и социальным последствиям.

Доказана взаимосвязь между недостаточным питанием в начальном периоде жизни, включая внутриутробный период, и физическим развитием на более поздних этапах жизни. Уже в антенатальном периоде недоедание матери может стать причиной низкой массы новорожденного и фактором риска перинатальной смерти. Выжившие новорожденные отстают в развитии, подвержены болезням на всем протяжении жизненного цикла, а взрослые женщины, страдающие отставанием в физическом развитии, как правило, замыкают порочный круг, рожая детей с малой массой тела и риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета и гипертонии. В развивающихся странах ежегодно рождается около 30 млн детей с задержкой физического развития, вызванной плохим питанием матери.

Нехватка железа может стать причиной замедленного физического развития, ослабления иммунитета, долговременной задержки умственного и моторного развития и репродуктивных функций. Дефицит железа является причиной примерно 20% смертей, связанных с беременностью. Недостаток витамина А способствует ухудшению физического развития и ослаблению сопротивляемости инфекциям и, как следствие, - повышенной смертности детей в раннем возрасте. Даже незначительный дефицит этих элементов может приводить к задержке физического развития ребенка, снижению способности к обучению.

3. Проблема гиподинамии. В экономически развитых странах в настоящее время каждый второй взрослый человек ведет малоподвижный образ жизни, и их число становится еще больше, особенно среди лиц старшего возраста. В РФ около 70% мужчин и более 80% женщин имеют низкий уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни ведет к ожирению, нарушению обменных процессов, что, в свою очередь, отражается на состоянии физического развития населения.