Диспансеризация и медицинская реабилитации пациентов, перенесших COVID-19 : руководство для врачей

Порядок регулирует вопросы направления взрослых (в возрасте 18 лет и старше) на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке (утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2021 № 698н).

Углубленная диспансеризация граждан, перенесших COVID-19, представляет собой комплекс мероприятий, который проводят как самостоятельное мероприятие, так и дополнительно к ПМО или диспансеризации, не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего COVID-19, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях или условиях стационара.

Кроме того, углубленную диспансеризацию проводят по инициативе гражданина, в отношении которого нет сведений о перенесенной COVID-19. Для этого пациенту необходимо подать заявление на имя руководителя МО, выбранной гражданином для оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с законодательством РФ.

Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья обеспечивают передачу сведений о записях граждан на углубленную диспансеризацию в следующие структуры.

Органы исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья организуют прохождение пациентами углубленной диспансеризации, в том числе в вечерние часы и субботу, а также предоставляют возможность самостоятельной записи при обращении гражданина в МО и дистанционной записи на углубленную диспансеризацию, в том числе посредством использования федеральной ГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) " (далее - Единый портал) и иных информационных систем.

Перечень граждан МО направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС), который доводит его до страховых МО путем размещения в ГИС ОМС. Информирование страховыми МО застрахованных граждан о возможности пройти углубленную диспансеризацию осуществляется с использованием Единого портала, сети радиотелефонной связи (СМС-сообщений) и иных доступных средств связи, а также организации мониторинга проведения углубленной диспансеризации.

Гражданин проходит ПМО, диспансеризацию и углубленную диспансеризацию в МО, где он получает первичную медико-санитарную помощь. В случае отсутствия у МО лицензии на осуществление медицинской деятельности по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения углубленной диспансеризации, МО направляет гражданина в иную МО, имеющую лицензию на требуемые виды работ (услуг).

В целях организации углубленной диспансеризации МО на основании сведений региональных информационных систем ОМС, интегрированных с ГИС ОМС, составляют поименный перечень граждан, подлежащих углубленной диспансеризации (далее - перечень граждан), в котором указывают следующие сведения:

Необходимо ежемесячно актуализировать перечень граждан МО.

На основании перечня граждан МО формирует и ведет календарный план проведения углубленной диспансеризации с указанием осмотров врачей-специалистов, лабораторных, инструментальных и иных исследований, дат и мест их проведения, числа граждан (далее - календарный план).

При планировании даты проведения углубленной диспансеризации гражданина, составлении перечня граждан, подлежащих углубленной диспансеризации, а также при актуализации указанного перечня учитывают категорию, к которой отнесен гражданин.

Перечень граждан и календарный план доводят до сведения медицинских работников, участвующих в проведении углубленной диспансеризации, в том числе медицинских работников, ответственных за проведение углубленной диспансеризации.

Основные шаги при проведении углубленной диспансеризации, формировании списков лиц, подлежащих углубленной диспансеризации, рекомендуемые варианты скриптов для приглашения пациента, а также категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, приведены в приложениях 1, 1а–1г .

Ответственность за организацию проведения углубленной диспансеризации граждан, находящихся на медицинском обслуживании в МО, несет руководитель МО.

Ответственны за проведение углубленной диспансеризации врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты цехового врачебного участка, врачи по медицинской профилактике МО. Фельдшер несет ответственность за проведение углубленной диспансеризации населения фельдшерского участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения и лечения.

Исследования в рамках углубленной диспансеризации проводят в несколько этапов (приложение 2 ):

I этап углубленной диспансеризации проводят для выявления у граждан, перенесших COVID-19, признаков развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ), факторов риска их развития, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на II этапе диспансеризации, включает:

II этап диспансеризации проводят в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), включает:

Алгоритм действий при проведении углубленной диспансеризации описан в приложении 3 . Алгоритм маршрутизации при проведении углуб­ленной диспансеризации в МО представлен в приложениях 4 и 4а .

Мероприятия по предупреждению, раннему выявлению и коррекции факторов риска ХНЗ у пациентов, перенесших COVID-19, осуществляют центры здоровья и отделения (кабинеты) медицинской профилактики МО.

В МО с численностью прикрепленного взрослого населения 20 000 человек и более рекомендовано создание отделения медицинской профилактики для взрослых, а в МО с численностью прикрепленного взрослого населения менее 20 000 человек - создание кабинета медицинской профилактики для взрослых.

На должности медицинских работников отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых назначают лиц, соответствующих квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам.

Штатную численность отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых устанавливает руководитель МО, в составе которой оно создано, учитывая рекомендуемые штатные нормативы (приложение 5 ). Число иных должностей устанавливает руководитель МО в зависимости от конкретных условий труда и объема работ.

Для организации работы отделения медицинской профилактики для взрослых в его структуре рекомендуют предусматривать:

В случае отсутствия возможности выделения отдельных помещений для структурных подразделений отделения медицинской профилактики, а также при организации кабинета медицинской профилактики для взрослых рекомендовано предусмотреть зонирование помещений для осуществления деятельности по организации диспансеризации, ПМО, углубленной диспансеризации, диагностике и коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний.

Оснащают отделения (кабинеты) медицинской профилактики для взрослых в соответствии со стандартом оснащения (приложение 6 ).

Первый этап углубленной диспансеризации могут проводить мобильные медицинские бригады. Мобильная медицинская бригада организуется в структуре МО (ее структурного подразделения). Состав мобильной медицинской бригады формируется руководителем МО (ее структурного подразделения) из числа врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием. В состав мобильной медицинской бригады по согласованию могут входить медицинские работники других МО. Работа мобильной медицинской бригады осуществляется в соответствии с планом, утвержденным руководителем МО, в составе которой она организована. Руководство мобильной медицинской бригадой руководитель МО, в составе которой она организована, возлагает на одного из врачей мобильной медицинской бригады из числа имеющих опыт лечебной и организационной работы. Оснащение мобильных медицинских комплексов для проведения первого этапа углубленной диспансеризации осуществляется в соответствии со стандартом оснащения (приложение 7 ). Обеспечивает и контролирует деятельность мобильных медицинских бригад руководитель МО, в составе которой они созданы. Маршрутизация в мобильных медицинских комплексах при проведении I этапа углубленной диспансеризации приведена в приложении 8 .

Необходимое предварительное условие проведения углубленной диспансеризации - информированное добровольное согласие гражданина (приложение 9 ) (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ, а также проведение анкетирования (приложение 10 ).

При подозрении на наличие заболевания (состояния), диагноз которого невозможно установить при проведении исследований и иных медицинских вмешательств, включенных в I этап, углубленная диспансеризация завершается в случае проведения исследований и иных медицинских вмешательств, включенных во II этап углубленной диспансеризации.

В случае отказа гражданина (его законного представителя) от проведения одного или нескольких исследований или иных медицинских вмешательств, предусмотренных Перечнем исследований, оформленного в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ, углуб­ленную диспансеризацию считают завершенной в объеме проведенных исследований и иных медицинских вмешательств.

При выявлении у гражданина в процессе углубленной диспансеризации медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-специалистами, исследований и иных медицинских вмешательств, не входящих в объем углубленной диспансеризации, их назначают и выполняют в соответствии с положениями порядков оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния) с учетом стандартов медицинской помощи, а также на основе клинических рекомендаций.

Результаты осмотров (консультаций) медицинских работников, исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем углубленной диспансеризации, вносят в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с пометкой "Углубленная диспансеризация".

В МО ведут учет пациентов, прошедших углубленную диспансеризацию, а также отказов от прохождения отдельных исследований и мероприятий или в целом углубленной диспансеризации.

В случае использования в МО медицинской информационной системы МО или ГИС в сфере здравоохранения субъекта РФ при проведении углубленной диспансеризации, результаты приемов (осмотров, консультаций) медицинских работников, исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем углубленной диспансеризации, сформированные в форме электронных медицинских документов, представляют в единую ГИС в сфере здравоохранения, в том числе с целью предоставления гражданам услуг в сфере здравоохранения в электронной форме посредством использования Единого портала и иных информационных систем.

При выявлении ХНЗ у пациента, перенесшего COVID-19, пациента стратифицируют в группу здоровья IIIА, других заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, - IIIБ (приложение 11 ). Вышеуказанные группы подлежат диспансерному наблюдению согласно порядку проведения диспансерного наблюдения (приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.03.2019 № 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми").

В случае наличия у пациента в анамнезе COVID-19 средней степени тяжести и выше, пациенту устанавливают группу здоровья IIIБ, в этом случае он подлежит диспансерному наблюдению по причине "Состояние после перенесенной пневмонии, код по МКБ J.12 J.13 J.14" (приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.03.2019 № 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми").

Настоящая стандартная процедура разработана с учетом положений следующих нормативных правовых актов:

При проведении ПМО и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, роли и обязанности медицинских работников четко сформулированы и разделены. Мероприятия, относящиеся непосредственно к углубленной диспансеризации, выделены курсивом.

Роли и обязанности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта (с учетом углубленной диспансеризации) описаны ниже.

Роли и обязанности врача (фельдшера) и медицинской сестры кабинета отделения медицинской профилактики, центра здоровья (с учетом углубленной диспансеризации) следующие.

Роли и обязанности врача-терапевта (с учетом углубленной диспансеризации).

В данном разделе представлены наиболее часто встречающиеся симптомы после COVID-19 и методы исследования, используемые в рамках углубленной диспансеризации, для своевременного их выявления (табл. 1-1 ).

Процесс приоритизации необходимо начинать с актуализации списка пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, из числа застрахованных с учетом сведений об оказанной им медицинской помощи, на основании счетов-реестров в разрезе МО, имеющих прикрепленное население, для выделения приоритетной группы коморбидных пациентов для прохождения диспансерного наблюдения.

Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием основано на оценке риска преждевременной смерти, в основе которой лежит сочетание заболеваний, относящихся к ХНЗ: сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД), заболеваний дыхательной системы, почек, а также их осложнений. Необходимо учитывать, что в наибольшей степени высокий риск обусловлен наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

Для формирования группы разработан алгоритм, учитывающий комбинацию заболеваний в соответствии с кодами Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (приложение 1г ).

К группам заболеваний, связанных с высоким риском смерти, целесообразно относить любое сочетание сопутствующих заболеваний и осложнений с основным диагнозом (а также сочетание нескольких диагнозов из группы основных) из указанных в таблице (табл. 1-2 ).

Учитывают сочетание диагнозов в соответствии с кодами по МКБ-10 из числа входящих в группы 1, 2 или 3 в одном из трех вариантов:

Целесообразно также ранжировать риск пациентов, перенесших острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения и/или транзиторную ишемическую атаку , по времени, прошедшему с момента события: наибольший риск имеют пациенты, которые перенесли эти события в срок до года, далее следуют пациенты, которые перенесли их в срок более года. В соответствии с годовым планом, в первую очередь проактивно приглашают на диспансерный прием коморбидных пациентов, перенесших сердечно-сосудистые и мозговые катастрофы в срок до года, далее - коморбидных пациентов, перенесших вышеуказанные события более года назад, затем - остальных пациентов из приоритетной группы коморбидных пациентов, соответствующих критериям приоритизации.

При формировании групп пациентов для приоритизации при проведении ПМО, диспансеризации и углубленной диспансеризации с использованием кодов МКБ-10 учитывают коды группы болезней кровообращения, коды группы фибрилляции предсердий, СД или хронической обструктивной болезни легких, также коды группы последствий перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, описанные в табл. 1-2 .

Приоритизация пациентов при проведении углубленной диспансеризации:

I группа: пациенты, имеющие два и более ХНЗ, перенесшие COVID-19;

II группа: пациенты, перенесшие COVID-19, не входящие в I группу.

Выписка из стационара может не означать, что пациент полностью выздоровел. Исходя из данных литературы, 45–50% пациентов с COVID-19, получавшие лечение в стационаре, не нуждаются в дополнительном лечении после выписки. В результате 40–45% пациентов будет необходима какая-либо медицинская и/или социальная помощь, и 5–10% пациентов потребуют длительной интенсивной реабилитации. Двум третям пациентов понадобятся психологическая помощь и поддержка.

После тяжелого острого респираторного синдрома 20–40% пациентов, по разным данным, имели стойкие изменения на КТ спустя 12 мес после выписки. Несмотря на отсутствие у части из них функциональных нарушений дыхания, у всех отмечалось снижение толерантности к физической нагрузке. Можно предполагать, что сочетание физических вмешательств (физиотерапии, дыхательной гимнастики, правильного питания, когнитивно-поведенческой терапии и применения антидепрессантов) может принести пользу. В настоящее время недостаточно данных об отдаленных последствиях COVID-19, возможно, сопутствующие хронические заболевания будут требовать особой тактики наблюдения и лечения. При выписке пациенту следует сообщить о необходимости выполнения всех рекомендаций, доступно объяснить, что это уменьшит риск новой госпитализации.

Согласно итальянскому исследованию "Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis", все пациенты нуждаются в респираторной реабилитации, которую определяют как "междисциплинарное вмешательство". Оно основано на персонализированной оценке состояния пациента, включает физические тренировки, обучение, изменение поведения в дальнейшем для улучшения физического и психологического состояния людей с респираторными заболеваниями, но не ограничивается этим. Предлагается там, где это возможно, применять дистанционные технологии для снижения ожидаемой нагрузки на службы системы здравоохранения после вспышки COVID-19. Отсутствие надежной доказательной базы означает, что в консультации со своим пациентом врач может и должен, когда это необходимо, использовать персонифицированный подход к пациенту, даже если это будет отклоняться от рекомендаций. Эксперты считают, что процесс восстановления после COVID-19, вероятно, будет у разных групп пациентов неоднородным, а иногда непредсказуемым. При сохранении неблагоприятной эпидемиологической ситуации пациент должен самостоятельно проводить мероприятия по легочной реабилитации. В этом случае рекомендации, составление плана легочной реабилитации, мониторинг ее проведения и эффективности обеспечивает лечащий врач, наблюдающий пациента. Если есть возможность привлечь к работе врача по лечебной физической культуре (ЛФК), врача-физиотерапевта, такого рода дистанционные консультации (очные при возможности и необходимости) необходимо организовывать. В этом случае врач-терапевт участковый/врач общей практики контролирует выполнение мероприятий по реабилитации. Это могут быть прогулки (при отсутствии противопоказаний, в том числе касающихся положительного анализа на COVID-19) в различном темпе на заданные расстояния с оценкой динамики толерантности к физической нагрузке, физические упражнения дома, дыхательная гимнастика и другое. Если на момент выписки реабилитационные мероприятия проводить невозможно, в дальнейшем следует повторно оценить возможность их назначения.

Специалисты мультидисциплинарной реабилитационной команды - врач физической и реабилитационной медицины, врач-терапевт (врач-пульмонолог при наличии), врач ЛФК, инструктор-методист по ЛФК, инструктор ЛФК, врач-физиотерапевт, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, физический терапевт (при наличии), медицинский психолог (при наличии), рефлексотерапевт (при наличии), специалист по эрготерапии (при наличии), логопед (при наличии) в стационаре оказывают помощь пациентам только индивидуально, с учетом результатов лабораторной диагностики (полимеразной цепной реакции) в изолированных, хорошо проветриваемых помещениях с использованием средств индивидуальной защиты. Все специалисты мультидисциплинарной реабилитационной команды должны пройти специальную подготовку в рамках дополнительного профессионального обучения по вопросам профилактики и оказания медицинской помощи при COVID-19.

Задачи членов мультидисциплинарной реабилитационной команды включают следующие основные позиции:

При реализации мероприятий по медицинской реабилитации оценивают объективное состояние здоровья пациента на основании анализа жалоб и анамнеза, физикального обследования, лабораторных, инструментальных, клинических обследований, назначенных врачом-специалистом по основному профилю заболевания и/или врачом по физической и реабилитационной медицине (направлено на определение показаний и противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий и определению объема дальнейших реабилитационных мероприятий).

Рекомендованный объем обследования для оценки состояния пациента, наличия сопутствующей патологии включает следующие мероприятия:

Функциональная оценка состояния пациента, перенесшего COVID-19, должна включать следующие основные позиции (приложение 13 ):

Течение постковидного периода индивидуальное, варьирует у пациентов в зависимости от тяжести перенесенной инфекции, возраста, сопутствующих заболеваний и проводимого лечения. Наиболее частые симптомы и состояния, встречающиеся в постковидном периоде, представлены в табл. 2-1 .

К наиболее частым общесоматическим нарушениям, обусловленным COVID-19, относят выраженную общую слабость, астенизацию и снижение толерантности к физическим нагрузкам. Также общесоматические нарушения после перенесенной COVID-19 могут включать как последствия агрессивной медикаментозной терапии, так и осложнения после медицинских вмешательств (например, стеноз трахеи при длительной интубации).

Основные принципы и особенности реабилитации после перенесенной COVID-19 :

Примечание. В скобках указаны уровень убедительности доказательств и класс рекомендаций, согласно приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 103н, ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения.

Объем реабилитационных мероприятий будет зависеть не только от степени воздействия COVID-19 на дыхательную систему, но и от последствий оказания медицинской помощи на предыдущих этапах (во время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии , искусственной вентиляции легких) и сопутствующих заболеваний (наличия гипертонической болезни, СД и др.).

При составлении плана реабилитационных мероприятий необходимо исходить из конкретных потребностей пациента и его состояния. В ходе реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации пациента повторно оценивают. Динамика показателей степени выраженности нарушений и ограничения жизнедеятельности пациента до и после проведенного реабилитационного лечения позволяет оценить эффективность медицинской реабилитации.

Задачи, реализуемые индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента:

Примерный план реабилитационных мероприятий в условиях санаторно-курортной организации для пациента, перенесшего COVID-19, представлен в приложении 15 .

Рекомендованный базовый набор кодов МКФ для оценки нарушенных структур, функций, активности и участия пациентов, перенесших COVID-19, приведен в приложении 14 . Его можно использовать как для определения основных целей реабилитации, так и для оценки ее эффективности. При этом каждого пациента не обязательно оценивать по всем приведенным в базовом наборе позициям.

В программах реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, на санаторно-курортном этапе используют следующие группы технологий физической и реабилитационной медицины:

Рекомендованный профиль реабилитационных технологий и перечень используемых медицинских услуг приводят в соответствии с клиническими рекомендациями "Реабилитация больных пневмонией, ассоциированной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19" [утвержденными Национальной курортной ассоциацией, Межрегиональным научным обществом физической и реабилитационной медицины и Общероссийской Общественной Организацией "Российское общество врачей восстановительной медицины, медицинской реабилитации, курортологов и физиотерапевтов (2020 г.)]. А также с использованием материалов консенсуса экспертов "Новая коронавирусная инфекционная болезнь COVID-19: особенности комплексной кардиологической и респираторной реабилитации" Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, Российского респираторного общества, Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии и Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний 2021 г.

Помимо указанных технологий, в структуру индивидуальной программы реабилитации можно добавлять и другие технологии физической и реабилитационной медицины при наличии показаний (эрготерапию, рефлексотерапию, мануальную терапию, фитотерапию, логопедическую помощь, психокоррекцию, нутритивную поддержку и др.).

Данный раздел приводится исключительно ввиду значимости контроля лечащим врачом выполнения рекомендаций по приему лекарственных препаратов, данных ему при выписке из стационара в целях предотвращения развития осложнений заболевания, в том числе тромботических нарушений. Пациенту необходимо иметь при себе запас соответствующих лекарственных препаратов, поскольку, например, в санатории невозможно назначение лекарственных препаратов, не проводится коррекция медикаментозной терапии.

При постковидном синдроме назначают симптоматические препараты по индивидуальным показаниям. При гипертермии, сопровождающейся неудовлетворительной переносимостью, назначают парацетамол или ибупрофен (по 1 таблетке 2–3 раза в сутки). Применение жаропонижающих средств на постоянной основе не показано в связи с частым развитием нежелательных побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, почек и системы кроветворения. Предпочтительно применение нестероидных противовоспалительных средств в виде ректальных свечей. Следует избегать применения в качестве жаропонижающих средств препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты, метамизола натрия и нимесулида.

Большинству переболевших COVID-19, в том числе и с постковидным синдромом, показано применение пробиотиков и пребиотиков для восстановления микробиоценоза кишечника. Применяют препараты, в состав которых входят различные штаммы лактобактерий и бифидобактерий: Линекс^♠ , бифидобактерии бифидум+кишечные палочки (Бификол^♠ ), Бактисубтил^♠ , флористин.

При неврологических нарушениях, психоэмоциональных расстройствах показаны седативные средства, препараты с содержанием незаменимых аминокислот, в первую очередь L-триптофана. Традиционно в лечении астенического синдрома применяют препараты, улучшающие мозговой метаболизм: пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, холина альфосцерат, препараты тиоктовой кислоты (Липоевой кислоты^♠ ), глицин. При всех типах астении независимо от этиологии назначают неспецифическую медикаментозную терапию, включающую препараты, оказывающие антистрессовый и адаптогенный эффекты, улучшающие энергетические процессы, оказывающие антиоксидантное действие.

При лечении дефицита/недостаточности витамина D предпочтение отдают форме D₃ (холекальциферолу), обладающей сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. Назначают препараты витамина D индивидуально для каждого пациента в соответствии со схемами лечения дефицита и недостаточности витамина D, приведенными в Клинических рекомендациях "Дефицит витамина D у взрослых" Российской ассоциации эндокринологов.

При наличии у пациентов болевого синдрома в нижних конечностях назначают троксерутин (Троксевазин^♠ ), дигидрокверцетин и очищенную микронизированную флавоноидную фракцию (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) (Детралекс^♠ ). Данные венотоники воздействуют не только на сосуды конечностей, но и нормализуют внутричерепной кровоток, соответственно, улучшают перфузию головного мозга. Для улучшения метаболизма скелетной мускулатуры и миокарда показаны препараты калия, магния (например, калия аспарагинат+магния аспарагинат), инозин (Рибоксин^♠ ), мельдоний (Милдронат♠).

В подавляющем большинстве случаев пациентам после перенесенной COVID-19 рекомендовано продолжение приема пероральных антикоагулянтов. Особенности профилактики нарушений коагуляции после перенесенной COVID-19 представлены более подробно в следующем разделе.

Повреждение эндотелия, нарушение его функции и системное воспаление, характерные для COVID-19, приводят к нарушению сосудистого гомеостаза: вазоконстрикции, гиперкоагуляции и активации агрегации тромбоцитов. Гипоксия, характерная для тяжелого течения COVID-19, может усугублять коагулопатию за счет увеличения вязкости крови и стимуляции тромбообразования.

Венозные тромбоэмболические осложнения - тромбоз глубоких вен таза и конечностей, тромбоз подкожных вен, тромбоэмболия легочных артерий и первичный тромбоз бассейна легочных артерий - наиболее частые проявления коагулопатии при COVID-19. Артериальные тромботические осложнения (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, другие артериальные тромбозы) диагностируют значительно реже.

Риск возникновения или прогрессирования тромботических осложнений у значительной части пациентов, перенесших COVID-19, может сохраняться и после выписки из стационара. В связи с этим вопрос эффективной профилактики тромботических осложнений у пациентов с COVID-19 приобрел крайне высокую актуальность, а антитромботическая терапия стала неотъемлемой частью коррекции коагулопатии при COVID-19.

При выписке у пациентов, перенесших COVID-19, не осложнившуюся возникновением венозных тромбоэмболических осложнений, индивидуально оценивают необходимость проведения и особенности профилактики:

При выписке пациентов, перенесших COVID-19, осложнившуюся возникновением венозных тромбоэмболических осложнений в течение стационарного лечения, назначают антикоагулянтную терапию на различные сроки и разными дозировками препаратов в зависимости от вида и тяжести перенесенного варианта венозных тромбоэмболических осложнений (COVID-19 считают большим обратимым спровоцированным фактором риска):

По истечении 6 нед антикоагулянтной тромбопрофилактики пациентам, перенесшим острый тромбоз подкожных вен на фоне COVID-19 с умеренным или высоким риском распространения на глубокие вены, проводят контрольное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, повторную оценку по шкале Caprini, определяют уровень D-димера в крови. При отсутствии тромботического поражения венозной системы нижних конечностей или хорошей (более 70%) реканализации тромбированных ранее вен, уровне D-димера в пределах нормы, дальнейшую антикоагулянтную терапию не проводят. При низкой (менее 30%) или средней (30–70%) степени реканализации подкожных вен антикоагулянтную терапию при отсутствии риска кровотечения продолжают на указанный ранее срок (6 нед) с повторной ультразвуковой и клинической оценкой.

По истечении 3 мес антикоагулянтной терапии в лечебных дозировках пациентам, перенесшим острый тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей на фоне COVID-19, проводят контрольное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, повторную оценку по шкале Caprini, определяют уровень D-димера в крови. При отсутствии тромботического поражения венозной системы нижних конечностей или хорошей (более 70%) реканализации тромбированных ранее вен, уровне D-димера в пределах нормы, дальнейшую антикоагулянтную терапию не проводят. При низкой (менее 30%) или средней (30–70%) степени реканализации подкожных вен антикоагулянтную терапию при отсутствии риска кровотечений продолжают на указанный ранее срок (3 мес) с повторной ультразвуковой и клинической оценкой.

По истечении 6 мес антикоагулянтной терапии в лечебных дозировках пациентам, перенесшим тромбоэмболию легочной артерии или первичный тромбоз бассейна легочных артерий на фоне COVID-19, проводят контрольное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, повторную оценку по шкале Caprini, определяют уровень D-димера в крови. Также целесообразен контроль динамики реканализации тромботических масс в бассейне легочных артерий (КТ-ангиография органов грудной клетки) и оценка развития легочной гипертензии (ЭхоКГ) 1 раз в 2–3 мес после выписки из стационара. При низкой (менее 30%) или средней (30–70%) степени реканализации тромботических масс в бассейне легочных артерий, наличии легочной гипертензии как одного из исходов тромбоэмболии легочной артерии или первичного тромбоза легочной артерии, целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию в лечебных дозировках.

Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, инфаркт миокарда и ишемические церебральные события, а также имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, ишемическую болезнь сердца, требуют особой тактики диспансерного наблюдения и вторичной медикаментозной профилактики. Доказано, что нарушения в системе гемостаза у пациентов с COVID-19 могут развиваться как вследствие эндотелиальной дисфункции и прокоагулянтного эффекта воспаления, так и на фоне дестабилизации атеросклеротического процесса, что относит этих пациентов к категории высокого риска тромботических осложнений.

При выписке из стационара у пациентов, перенесших COVID-19, имеющих показания к длительному приему антитромботических средств с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, следует индивидуально оценивать необходимость использования "агрессивного" подхода к профилактике ишемических событий и атеротромбоза, а соотношение пользы и риска такой терапии следует регулярно оценивать и пересматривать.

Методы контроля эффективности реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, следующие:

Критерии эффективности медицинской реабилитации пациентов:

Улучшение состояния пациентов определяют при исчезновении клинических, рентгенологических и лабораторных признаков пневмонии, улучшении вентиляционной функции легких, уменьшении или исчезновении обструкции бронхов, повышении толерантности к физической нагрузке. Об ухудшении состояния пациентов свидетельствуют обструктивные нарушения вентиляции, преимущественно по бронхам малого и среднего калибров (снижение объемной скорости выдоха в интервале 25–75% и 75–85% форсированной жизненной емкости легких), снижение физической работоспособности пациентов.

Варианты исходов третьего этапа медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19:

Проведение мероприятий третьего этапа медицинской реабилитации пациентам, перенесшим COVID-19, противопоказано при следующих состояниях:

Соотнесение регистра застрахованных Федерального фонда ОМС (ФФОМС), регистра перенесших COVID-19 и регистра Территориального фонда ОМС (ТФОМС), формирование списков людей, подлежащих углубленной диспансеризации ЕГИСЗ (единая государственная система в сфере здравоохранения).

На основании регистра граждан, перенесших COVID-19, проводят соотнесение данных с единым регистром застрахованных, формируют приоритетные группы пациентов, подлежащих углубленной диспансеризации. ТФОМС соотносит данные по последней диспансеризации, заболеваниям, диспансерному наблюдению и передает их в ГИС ОМС.

Сверка и формирование списков людей, подлежащих углубленной диспансеризации (МО субъектов РФ)

МО субъекта РФ уточняет данные по прикрепленному населению, формирует график диспансеризации, а также определяет структурные подразделения как место прохождения гражданином исследований. Списки передают в ГИС ОМС.

Наличие двух и более ХНЗ определяют при наличии кода по МКБ- 10 из первой группы в сочетании с одним кодом и более по МКБ-10 из 2–5 групп.

Я, ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)"______" ______________________________________________ г. рождения,(дата рождения гражданина либо законного представителя)зарегистрированный по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)проживающий по адресу: ___________________________________________

______________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств [опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций, неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование АД, суточное мониторирование электрокардиограммы, рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования].

Медицинским работником _________________________________

________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 Федерального закона (ФЗ) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) в рамках диспансеризации граждан в возрасте до 65 лет

С результатами анкетирования, правилами вынесения заключения и проектом заключения (при наличии) ознакомлен __________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача (фельдшера), проводящего заключительный осмотр пациента по завершению ПМО или первого этапа диспансеризации

Правила вынесения заключения по результатам анкетирования граждан 65 лет и старше

С результатами анкетирования, правилами вынесения заключения и проектом заключения (при наличии) ознакомлен __________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера), проводящего заключительный осмотр пациента по завершению ПМО или первого этапа диспансеризации

Шкала BDI ^[1]

Шкала BDI была предложена в 1984 г. D. Mahler. Она включает оценку функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач и степени необходимых усилий. Каждый из этих показателей оценивают от 0 (выраженное) до 4 баллов (отсутствие изменений), общее число баллов по этой шкале может составить от 0 (максимальная выраженность одышки) до 12 (нет одышки).

*Под обычной мы понимаем деятельность, связанную с требованиями повседневной жизни: ведение домашнего хозяйства, работу в саду, покупки в магазине и др.

Шкала TDI ^[2]

Дополнение шкалы BDI - шкала TDI, оценивающая изменение указанных выше показателей по сравнению с исходным уровнем: от –3 баллов (выраженное ухудшение) до +3 баллов (выраженное улучшение), общая оценка по этой шкале может составлять от –9 до +9 баллов. Эта шкала помогает оценить динамику одышки на фоне лечения. Оценка одышки по шкале BDI/TDI достаточно проста и занимает всего 3–4 мин.

Степень усилий

Шкала одышки mMRC*

*mMRC (от англ. Modified Medical Research Council) - модифицированная шкала Комитета медицинских исследований.

Шкала MRC ^[3]

Время на заполнение теста - 5 мин. В острейшем периоде инсульта может потребоваться наблюдение в течение трех дней и повторная оценка.

Условия проведения оценки по шкале . Если пациент без сознания, объективно по шкале не оценить. Если у пациента выраженный когнитивный дефицит или речевые нарушения, необходимо наблюдать за тем, как он двигает конечностями, на основании этого провести оценку. Также можно использовать альтернативные источники коммуникации.

По данной шкале можно оценить силу любой мышцы. Основу тестирования всех мышц составляют принципы мануального мышечного тестирования. Специалисту следует знать положение тестируемой части тела, какое движение позволяет в наибольшей степени нагрузить тестируемую мышцу. Специалист следит, чтобы мышцы агонисты были по возможности "выключены" из движения, а тестируемая мышца максимально "включалась" в работу.

Инструкция по оценке c использованием шкалы для специалистов

Шкала Комитета медицинских исследований

Шкала Борга для оценки пациентом переносимости физических нагрузок (модифицированная)

Инструкция для специалистов. Врач составляет оценку на основании имеющихся жалоб пациента по результатам выполняемой пробы с нагрузкой.

Инструкция. Пациенту необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин: 0 - состояние покоя, 1 - очень легко, 2 - легко, 3 - умеренная нагрузка, 4 - довольно тяжело, 5 - тяжело, 6 - тяжело, 7 - очень тяжело, 8 - очень тяжело, 9 - очень-очень тяжело, 10 - максимальная нагрузка.

Функциональный класс у пациентов с ишемической болезнью сердца по результатам различных тестов с функциональной нагрузкой

*Рекомендации American College of Sports Medicine Walking Equation ACSN’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2006.

**По классификации Аронова Д.М., 1983.

Оценка толерантности к физической нагрузке : до 3,9 МЕ - низкая, 4,0–6,9 МЕ - средняя, 7,0–9,9 МЕ - высокая, более 10 - очень высокая.

Если продолжительность последней ступени нагрузки составляет менее 3 мин, работоспособность рассчитывают по следующей формуле:

W = Wнач + (Wпосл – Wнач)×t÷3,

где W - общая работоспособность, Wнач - мощность предыдущей ступени нагрузки, Wпосл - мощность последней ступени нагрузки, t - время работы на последней ступени.

Для перенесших инфаркт миокарда и пациентов с ишемической болезнью сердца толерантность к физической нагрузке оценивают как "высокую", если общая работоспособность выше 100 Вт, "среднюю", если общая работоспособность составляет 50–100 Вт, "низкую", если общая работоспособность менее 50 Вт.

Опросник качества жизни (EQ–5D)

У пациентов с афазией или иными проблемами коммуникации (интубацией трахеи, искусственной вентиляцией легких) оценку не проводят. Исключение - ситуация, когда при отсутствии речи пациент когнитивно полноценен, может заполнять опросник в письменном виде или путем невербальной коммуникации.

Опросник не заполняют , если:

Опросник качества жизни (EQ–5D) (часть 1)

ФИО:

Дата:

Указание: эту форму должен заполнить пациент.

Отметьте один из вариантов в каждом разделе. Укажите ответы, которые наилучшим образом отражают состояние вашего здоровья на сегодняшний день.

Опросник качества жизни (EQ–5D) (часть 2)

Шкала HADS ^[4]

Госпитальная шкала тревоги и депрессии разработана для первичного выявления депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики.

Инструкция . Каждому утверждению шкалы соответствуют четыре варианта ответа. Пациента просят выбрать ответ, соответствующий его состоянию в течении последних семи дней, затем баллы суммируют отдельно для каждой части.

Интерпретация:

0–7 баллов - норма: отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии;

8–10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия;

11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

Примеры

Пример 1. По шкале тревоги (слева) получилось 11 баллов, по шкале депрессии (справа) - 3 балла. Можно сделать вывод, что имеет место клинически выраженная тревога, а уровень депрессии находится в пределах нормы.

Пример 2. По шкале тревоги получилось 15 баллов, по шкале депрессии - 9 баллов. Можно сделать вывод о том, что имеет место клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия.

Пример 3. По шкале тревоги получилось 6 баллов, по шкале депрессии - 1 балл. Можно сделать вывод о том, что уровни тревоги и депрессии находятся в пределах нормы.

Инструкция для пациента

Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа. Выберите ответ, соответствующий вашему состоянию.

Бланк шкалы

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (от англ. Нospital Anxiety and Depression Scale — HADS)

ФИО:

Дата:

Часть I

Часть II

Пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генчи)

Порядок проведения обследования пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) . Сначала у пациента дважды подсчитывают пульс. Дыхание задерживают на полном вдохе, который обследуемый делает после трех вдохов на 3/4 глубины полного вдоха. На нос надевают зажим, или пациент зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируют с использованием секундомера. Тотчас после возобновления дыхания подсчитывают пульс. Проба может быть проведена дважды с интервалами в 3–5 мин между определениями.Порядок обработки результатов обследования. По длительности задержки дыхания пробу оценивают следующим образом:

По формуле рассчитывают показатель реакции ЧСС в условных единицах:

показатель реакции ЧСС = ЧСС после пробы ÷ ЧСС до выполнения пробы Штанге.

У здорового человека показатель реакции ЧСС не должен превышать 1,2 условные единицы.

Порядок проведения обследования пробы с задержкой дыхания на выдохе (проба Генчи) . При пробе Генчи у пациента также дважды подсчитывают пульс. Дыхание задерживают на полном выдохе, который обследуемый делает после трех вдохов на 3/4 глубины полного вдоха. На нос надевают зажим, или пациент зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируют по секундомеру. Тотчас после возобновления дыхания подсчитывают пульс. Пробу можно проводить дважды с интервалами в 3–5 мин между определениями.

Порядок обработки результатов обследования. По длительности задержки дыхания пробу оценивают следующим образом:

По формуле рассчитывают показатель реакции ЧСС в условные единицы:

Показатель реакции ЧСС = ЧСС после пробы ÷ ЧСС до пробы Генчи, ЧСС измеряют в ударах в минуту.

У здорового человека показатель реакции ЧСС не должен превышать 1,2 условные единицы.

Большие значения показателя реакции ЧСС проб Штанге и Генчи свидетельствуют о невысоких резервных возможностях дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Опросник для выявления симптомов постковидного синдрома

Базовый набор МКФ-кодов для проведения экспертно-реабилитационной диагностики пациентов с пневмонией включает категории МКФ-доменов, нарушения и ограничения которых считают ведущими факторами, нарушающими жизнедеятельность при данной патологии, на которые необходимо направить основные реабилитационные воздействия.

Также применяют лист индивидуального МКФ-профиля, представляющего собой базовый набор категорий доменов, в который вносят значения определителя категории домена, получаемые при экспертно-реабилитационной диагностике у конкретного пациента, отражающие степень выраженности нарушений функций или ограничений жизнедеятельности с помощью единой негативной шкалы:

Значение определителя категории домена вносят в информационную панель после точки, следующей за кодом категории домена (рис. П.1 ).

Оценка эффективности медицинской реабилитации с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Оценку эффективности медицинской реабилитации проводят с использованием кодов и наименований категорий МКФ (рис. П.2 ).

Фамилия, имя, отчество: _______________ Возраст: _____ Дата ____. Коды МКБ (___) Продолжительность реабилитации 21 день.