Ортопедическая стоматология

Термин "патология твёрдых тканей зубов" объединяет разнообразные по происхождению и клиническим проявлениям заболевания.

По этиологическому принципу все заболевания, приводящие к убыли и (или) появлению дефектов твёрдых тканей зубов, подразделяют на поражения кариозного и некариозного происхождения, в том числе врождённые и приобретённые.

Кариес зубов [К02] - патологический процесс, характеризуемый деминерализацией и размягчением твёрдых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.

Некариозные поражения зубов [К00, К03] соответственно времени их возникновения подразделяют на две основные группы:

ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ДО ИХ ПРОРЕЗЫВАНИЯ

Гипоплазия эмали [К00.40] - необратимый порок развития твёрдых тканей зубов, характеризуемый нарушениями развития эмали, изменением минерального обмена, нарушением трофики твёрдых тканей.

Зубы Гетчинсона [А50.51] - нарушение формирования коронки зубов. Резцы верхней челюсти имеют отвёрткообразную или бочкообразную форму с полулунной вырезкой по режущему краю. Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и флюорозом.

Гиперплазия [К00.2] - избыточное образование твёрдых тканей зуба при его развитии, "эмалевые капли" диаметром от 1,0 до 3,0 мм; чаще всего образуются на границе эмали и цемента корня в области шейки зуба, реже - в области бифуркации корней.

Эндемический флюороз [К00.30] - поражение твёрдых тканей зубов вследствие употребления воды с избыточным (свыше 2 мг/л) содержанием фтористых соединений. Большое значение имеют сроки проживания человека в очагах эндемического флюороза, пищевой режим, социальные факторы. Фтор, являясь ферментативным ядом, оказывает токсическое действие на амелобласты, в результате чего нарушаются процессы формирования и обызвествления эмали.

Дифференциальную диагностику проводят с кариесом, гипоплазией эмали.

Характерным клиническим признаком флюороза является симметричность рисунка пятнистости на эмали одноимённых зубов противоположных сторон челюстей.

Аномалии развития и прорезывания зубов [К00] возникают при нарушениях общего физического развития, функций эндокринной и нервной системы при рахите и туберкулёзе у детей.

Изменение цвета зубов [К00.8] наблюдается у детей:

ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ИХ ПРОРЕЗЫВАНИЯ

Изменение цвета и пигментация зубов [К03.7] в результате воздействия экзогенных факторов:

а также эндогенных факторов:

Повышенное стирание зубов [К03.0] - прогрессирующий процесс убыли твёрдых тканей зубов, обусловленный эндогенными (наследственная предрасположенность, нейродистрофические расстройства, заболевания эндокринной системы) и (или) экзогенными факторами (функциональная перегрузка зубов из-за частичного их отсутствия, аномалии прикуса, нерациональное протезирование; парафункция жевательных мышц и др.). Сопровождается изменениями морфологического, функционального и эстетического характера зубочелюстной системы. Начальным клиническим проявлением служит повышенная чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям, которая по мере прогрессирования процесса снижается за счёт образования заместительного дентина. В клинической практике может наблюдаться стирание твёрдых тканей до уровня полости зуба и даже до уровня шейки зуба. Стирание всех или большой группы зубов может обусловить изменение внешнего вида человека за счёт уменьшения высоты нижнего отдела лица и изменения прикуса, что приводит к изменению соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и к его дисфункции.

Клиновидный дефект зубов [К03.10] чаще развивается на фоне эндокринных нарушений, заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина характеризуется медленным течением. Дефекты располагаются на вестибулярных поверхностях коронок симметричных зубов. На ранних стадиях дефекты выглядят как поверхностные трещины или щели, по мере прогрессирования процесса они расширяются, принимая форму клина с ровными краями, твёрдым дном и гладкими стенками. За счёт образования плотного вторичного дентина полость зуба практически никогда не вскрывается. По мере прогрессирования патологического процесса возрастают рецессия десневого края, обнажение шеек зубов, гиперестезия твёрдых тканей. Дифференциальную диагностику проводят с поверхностным и средним кариесом и заболеваниями некариозного происхождения: эрозией твёрдых тканей, пришеечным некрозом эмали. При клиновидном дефекте в отличие от кариеса поражённая поверхность всегда твёрдая, гладко отполированная. Морфологически определяются уплотнение структуры эмали, облитерация дентинных канальцев. Вследствие усиления минерализации отмечается повышение микротвёрдости как эмали, так и дентина.

Эрозия твёрдых тканей зубов [К03.2] - прогрессирующая убыль твёрдых тканей зуба недостаточно выясненной этиологии. Чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста с заболеваниями эндокринной системы. В патогенезе патологического процесса важную роль играют тиреотоксикоз и изменение микроэлементного состава эмали. Для клинической картины характерна симметричность поражения поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти, премоляров и моляров обеих челюстей. Начальный этап развития эрозии характеризуется появлением овального или округлого дефекта эмали с гладким, твёрдым и блестящим дном на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. При дальнейшем течении процесса происходят углубление и расширение эрозии вплоть до утраты всей эмали вестибулярной поверхности и части дентина. Сопровождается изменением цвета эмали. Эрозии нередко сочетаются со стиранием твёрдых тканей зубов.

Некроз твёрдых тканей зубов [К03.2, К03.3] - тяжёлое заболевание, приводящее к полной потере зубов, вызываемое как эндогенными (эндокринными заболеваниями, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими интоксикациями организма), так и экзогенными факторами (в частности, химическими агентами). Некроз эмали сопровождается полной дискальцинаци-ей всего её слоя. Эмаль становится хрупкой, может скалываться отдельными кусочками при незначительном механическом воздействии. Клинически характеризуется образованием обширных, неправильной формы, поверхностно расположенных дефектов твёрдых тканей. В процесс вовлекается дентин, который быстро пигментируется. Характерно быстрое течение болезни.

Специфическую группу составляют химические поражения твёрдых тканей зубов.

Химический (кислотный) некроз [К03.20] является результатом местного воздействия неорганических кислот (профессиональные вредности). Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твёрдых тканей зубов и к значительным изменениям состава зубных тканей. Начальные стадии заболевания характеризуются чувством онемения и оскомины в зубах, значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей. При прогрессировании наблюдаются потеря естественного цвета и блеска эмали, появление шероховатой поверхности, тёмной пигментации, эрозийных полостей при выраженной убыли твёрдых тканей зубов. Процессы деструкции и стирания распространяются с вестибулярной поверхности на оральную. Болевые ощущения по мере прогрессирования процесса постепенно уменьшаются, а затем исчезают.

Гиперестезия твёрдых тканей зубов [К03.80] - повышенная чувствительность дентина, характеризуемая болевыми ощущениями от различного рода раздражителей в области отдельных или группы зубов при кариозных и некариозных поражениях твёрдых тканей зубов и заболеваниях пародонта. Гиперестезия дентина вызывается комплексом эндогенных и экзогенных факторов.

В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают дефекты твёрдых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям внешнего вида человека.

Обследование пациентов проводится в целях определения характера и степени морфологических изменений, связанных с заболеванием, наличием функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий.

Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования:

Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного обследования пациента перед выполнением лечебной процедуры и включает в себя визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба.

При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания её к тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Степень разрушения твёрдых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после удаления всех размягчённых тканей. Только после удаления всех размягчённых тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твёрдых тканей зуба.

Параллельно с визуальным анализом используются мануальные, к примеру пальпация и инструментальные, методы обследования, такие как зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.

Зондирование проводится в целях определения целостности твёрдых тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования глубины десневой бороздки или десневого кармана, краёв пломб, вкладок или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При наличии патологического процесса, иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба.

С помощью перкуссии выявляют изменения в опорно-удерживающем аппарате зуба. Перкуссия всегда должна быть сравнительной, т.е. перкутируют не только больной, но и рядом стоящие здоровые зубы или одноимённый зуб в другом квадранте. Наличие болезненности при перкуссии свидетельствует о вовлечении в патологический процесс верхушечного либо краевого периодонта.

Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объём утраты твёрдых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и зубами-антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки зуба) и сопоставление с нормой и др.

Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твёрдых тканей зубов даёт рентгенологическое исследование: ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы. С помощью этих методов оцениваются топография полости зуба и размеры дефекта коронки, состояние периапикальных тканей, краевое прилегание пломб, вкладок, искусственных коронок и пр.

Электроодонтометрия даёт информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения.

На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется клинический диагноз - краткое письменное медицинское заключение об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, обозначающих название болезни.

Особенность диагноза у пациентов с дефектами твёрдых тканей зубов заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого пациент обращается к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний, таких, как кариес, травмы и др. Сущность диагноза состоит в отображении нарушений целостности формы зубов, а также их функций.

В структуре ортопедического стоматологического диагноза выделяют основной и сопутствующий диагноз (стоматологический и общий, соматический).

В основном диагнозе указываются заболевание зубочелюстной системы (патология твёрдых тканей зубов) и его осложнения, подлежащие лечению у врача стоматолога-ортопеда. Основной диагноз формируется таким образом, чтобы в нём были отражены нарушения:

Дополнительно в диагноз вносят данные о сопутствующих заболеваниях - сопутствующий диагноз:

На основании развёрнутого диагноза составляется план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию (при необходимости), собственно ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей коронки зуба и реабилитационно-профилактические мероприятия. Следует отметить, что правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью лечения.

Для замещения дефектов твёрдых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъёмные конструкции зубных протезов.

Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок зубов особое значение имеют такие клинические данные, как степень разрушения клинической коронки, локализация (топография) и величина полости зуба или пломбы.

В развитии кариозного процесса, его локализации и глубине распространения в твёрдые ткани зуба прослеживаются определённые закономерности, обусловленные гистологическим строением эмали и дентина, неодинаковой устойчивостью к кариесу различных структур зуба. Чаще поражаются фиссуры боковых зубов, контактные и пришеечные поверхности. На основании закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Г. Блэк в 1891 г. систематизировал топографию кариозных полостей, выделив шесть классов:

В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 - показано изготовление вкладок; более 2/3 - применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронки зуба в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке.

Степень разрушения твёрдых тканей коронки и корня зуба рекомендуется определять до и после удаления всех размягчённых тканей, после чего можно судить о возможности сохранения оставшейся части твёрдых тканей зубов и планировать конструкцию зубного протеза.

Для более объективной оценки степени поражения твёрдых тканей зубов применяют метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю. Миликевичем (1984).

Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади дефекта твёрдых тканей или пломбы к площади жевательной поверхности зуба. Иначе говоря, приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой (вкладкой) участка зуба:

ИРОПЗ может быть определён непрямым (на диагностической модели) и прямым (в полости рта пациента) способами.

В первом случае для определения площади поверхностей используется прозрачная пластинка из оргстекла толщиной 1 мм с нанесённой на неё миллиметровой сеткой с ценой делений 1 мм² . Пластинка прикладывается к окклюзионной поверхности зуба с дефектом на диагностической модели зубного ряда пациента. При этом стороны квадрата сетки совмещают с направлением апроксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в в квадратных миллиметрах с точностью до 0,5 мм² .

При прямом способе ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по анатомическим образованиям, с помощью градуированного стоматологического зеркала.

В настоящее время для определения ИРОПЗ применяют компьютерные технологии. Специальные программы позволяют определять площади объектов и производить вычисление индексов.

Данная методика является более объективной и эффективной, однако её практическое применение ограничено стоимостью аппаратурной базы, наличием программного обеспечения и сервисных возможностей.

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка, искусственная коронка или штифтовая конструкция) в целях предотвращения дальнейшего разрушения твёрдых тканей и удаления зубов.

При значениях ИРОПЗ:

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД НЕСЪЁМНЫЕ КОНСТРУКЦИИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Препарирование твёрдых тканей зуба - процесс удаления механическим способом повреждённых нежизнеспособных или мешающих протезированию твёрдых тканей зуба. Препарирование относится к наиболее часто применяемым врачебным манипуляциям на ортопедическом приёме. Препарирование зуба - это операция, проводимая вращающимися инструментами в целях придания зубу необходимой формы для изготовления конкретного вида несъёмной ортопедической конструкции.

Препарирование твёрдых тканей зубов следует рассматривать как сложное, травматическое воздействие, сопровождаемое болевыми реакциями, определёнными морфологическими изменениями и перестройкой, порой весьма небезопасной для тканей зуба.

На этапе препарирования перед врачом ставятся следующие задачи:

При планировании объёма препарирования необходимо учитывать:

Препарирование представляет собой трудоёмкую рабочую операцию, поэтому при проведении данного клинического этапа большое значение имеют эргонометрические факторы:

Совокупность оптимальных эргономических решений создаёт спокойную атмосферу в процессе работы, способствует снижению затрат времени и усилий врача на выполнение этого клинического этапа.

Безболезненность проведения процедуры на этапах препарирования твёрдых тканей может быть обеспечена:

Важным моментом в тактике препарирования является выбор правильного режима препарирования, заключающегося в соотношении скорости вращения абразивного инструмента, давления инструмента на препарируемый зуб и времени контакта инструмента с тканями зуба.

В настоящее время для препарирования зубов используют различные типы турбинных стоматологических установок с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента в наконечнике. Современные турбинные наконечники могут придавать режущему инструменту скорость вращения от 300 000 до 500 000 об/мин. Однако при препарировании зубов не следует достигать максимальной скорости: скорость препарирования должна компенсироваться работой с качественными и острыми инструментами под воздушно-водяным охлаждением. Скорость вращения вала микромотора составляет от 20 000 до 70 000 об/мин. Учитывая различия механических свойств твёрдых тканей зубов и разные скоростные возможности наконечников, турбинные наконечники рекомендуется применять при сошлифовывании эмали; микромоторные турбинные, как и электрические, - при препарировании дентина, с использованием специальных повышающих наконечников в соотношении 1 : 5, при этом скорость вращения бора соизмерима с турбинным наконечником.

В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба оказывает тепло, выделяемое при работе режущих инструментов, что может вызвать нежелательную дегидратацию дентина. Опасность перегрева тканей зуба возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при препарировании твёрдых тканей. Выделение тепла при препарировании значительно возрастает, если используются изношенные, тупые режущие инструменты.

Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику прерывистого препарирования при минимальном давлении на ткани зуба острого абразивного инструмента с соответствующим охлаждением, особенно при высокой скорости вращения бора.

В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования дентина зависят от режима препарирования, составляющими которого являются:

Таким образом, качественный подбор инструментов и грамотный выбор режима препарирования влияют на безболезненность проведения процедуры и могут значительно уменьшить влияние неблагоприятных факторов во время и после сошлифовывания твёрдых тканей зубов.

Сошлифовывание твёрдых тканей должно выполняться с обязательным учётом топографии полости зуба и зон безопасности для каждой группы зубов, что также обеспечивает безболезненность проведения процедуры и предупреждение возможных осложнений в будущем.

Перед началом препарирования целесообразно по рентгенограмме определить топографию полости зуба. Однако при этом следует учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба только в проекции снимка. Поэтому дополнительно на этапах препарирования целесообразно использовать таблицы с описанием параметров толщины твёрдых тканей зуба от наружной поверхности коронки до стенки полости зуба, так называемые зоны безопасности.

Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно иссекать твёрдые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами считают те участки, где можно проводить только экономное иссечение твёрдых тканей из-за их небольшой толщины и близости к полости зуба.

Согласно данным Н.Г. Аболмасова и Е.И. Гаврилова, зоны безопасности у резцов верхней и нижней челюсти расположены у режущего края, с оральной и вестибулярной поверхностей - на уровне экватора и шейки зубов. Наиболее опасными при препарировании зонами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные поверхности на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков обеих челюстей безопасными являются: режущий край, в меньшей степени - вестибулярная, оральная и контактные поверхности на уровне экватора, вестибулярная и оральная - на уровне шейки. Опасными зонами являются оральная вогнутость коронок и медиальная контактная стенка на уровне шейки, у нижних клыков - дистальная стенка на уровне шейки. С возрастом зоны безопасности у всей группы передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше - с оральной поверхности на уровне экватора и в области шейки.

Изучение топографии полости зуба и толщины стенок позволило выделить зоны безопасности для премоляров и моляров, у которых жевательные поверхности значительно толще, чем все остальные.

У пациентов в возрасте 20-24 лет зоны безопасности у верхних премоля-ров расположены на жевательной поверхности на верхушках бугорков и вдоль медиа-дистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, в области шейки - на оральной и вестибулярной поверхностях. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность.

Наименьшую толщину у премоляров верхней челюсти имеют оральный скат щёчного бугорка и контактные поверхности на уровне шейки; у премоляров нижней челюсти - оральный скат щёчного бугорка и мезиальная контактная поверхность на уровне шейки. Эти участки являются наиболее ранимыми при проведении препарирования зубов.

С возрастом толщина всех стенок премоляров, за исключением бугорков, увеличивается, т.е. зоны безопасности расширяются. На бугорках с возрастом толщина слоя твёрдых тканей убывает, и при выраженном процессе стирания этот участок жевательной поверхности после 40 лет становится опасной зоной, что следует учитывать при препарировании.

Препарирование должно проводиться с соблюдением принципа экономного сошлифовывания твёрдых тканей. Сошлифовывание твёрдых тканей должно проводиться в пределах тех объёмов, которые продиктованы конструкцией протеза, и с учётом того, какой зуб обрабатывается: клинически интактный или с разрушенной коронкой.

В случаях изготовления искусственной коронки на клинически интактный зуб препарирование осуществляется таким образом, чтобы форма культи зуба повторяла его исходное анатомическое строение. При разрушении коронки зуба препарирование должно проводиться с учётом индивидуальных особенностей анатомического строения зубов того же типа для каждого пациента или с учётом среднестатистических параметров для зубов данного типа.

Избыточное иссечение твёрдых тканей может привести к механическому ослаблению опорного зуба, уменьшению площади ретенции, ослаблению фиксирующих свойств цементов, а в некоторых случаях вызвать воспаление или некроз пульпы зуба. Чем тоньше слой оставшегося дентина и больше поверхность повреждённых (открытых) дентинных канальцев, тем более вероятен риск повреждения пульпы зуба. После препарирования слой дентина, окружающий и защищающий пульпу, должен иметь толщину не менее 0,6 мм.

Препарирование должно проводиться с учётом биологических факторов, которые включают:

Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорных зубов большое значение имеют придесневые границы препарирования.

Наличие чёткой границы области препарирования является основным условием для обеспечения плотности краевого прилегания коронки, что предупреждает механическое раздражение или травматические повреждения тканей пародонта чрезмерно длинным, острым или нависающим краем искусственной коронки. В связи с этим зубы рекомендуется препарировать до десны или таким образом, чтобы край искусственной коронки минимально погружался в зубодесневую бороздку.

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ НА ЭТАПАХ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЁРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

Препарирование твёрдых тканей зубов должно проводиться с соблюдением техники безопасности при манипуляциях врача с режущими инструментами:

КЛАССИФИКАЦИЯ ВКЛАДОК

Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронки зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.

Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твёрдом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает:

По этим причинам замещение дефектов твёрдых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надёжным, чем пломбирование.

В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:

В связи с этим вкладки применяют:

Противопоказания к применению вкладок:

Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:

Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки)

Наиболее частой причиной дефектов коронки зуба является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку.

Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования её в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения осложнений.

С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):

Классификация вкладок по конструкции

В зависимости от степени разрушения коронки зуба и способа расположения микропротеза в твёрдых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 2-1):

Классификация вкладок в зависимости от материала

В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют:

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и её конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, её конструктивных особенностей, способа изготовления, на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку.

Препарирование полости под вкладку

Это операция иссечения в определённой последовательности твёрдых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием осложнений:

Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохранённой пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования.

Основные задачи препарирования зубов при формировании полостей под вкладки:

Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:

При формировании полостей под вкладки используются твёрдосплавные и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании алмазных и твёрдосплавных боров необходимой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.

Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твёрдосплавными борами с небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твёрдосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной маркировкой.

Выбор конфигурации бора для препарирования зависит от задач, которые необходимо решить в процессе формирования полости:

Общие принципы формирования полостей под вкладки

Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб - создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.

Для обеспечения надёжной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краёв полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определённые принципы.

Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь её ретенции (рис. 2-6).

При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметалловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, а наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 2-7). Ширина сформированной полости должна быть не менее 1,5 мм. При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краёв полости для обеспечения хорошей степени фиксации.

Подготовка полостей 1-го класса по Блэку

Для полостей 1-го класса характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и её стенками.

Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (рис. 2-8).

При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют определённое функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба.

При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации полости зуба не следует стремиться к формированию плоского дна за счёт сошлифовы-вания твёрдых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом.

Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть со-шлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином (рис. 2-9). С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба (рис. 2-10).

При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами (круглыми, овальными) - это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют полость в сторону одной из фиссур.

При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну.

Подготовка полостей 2-го класса

Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей боковой группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба.

Минимальное разобщение с рядом стоящим зубом должно составлять 0,5 мм для создания адекватного доступа к границе препарирования (рис. 2-11).

Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа (рис. 2-12) и дополнительную площадку на жевательной поверхности.

Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твёрдые ткани иссекают, обходя неповреждённые скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счёт чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки (рис. 2-13).

При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трёхстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.

Подготовка полостей 3-го класса

Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности:

В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей.

При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращённой к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.

При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учётом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением её в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки (рис. 2-14, 2-15).

При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхности для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностью. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту полости зуба.

При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.

Подготовка полостей 4-го класса

Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины.

Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твёрдых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нём полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания.

Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края (рис. 2-16). Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укреплённый во вкладке и улучшающий её фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба).

В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апрок-симальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учётом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края.

Подготовка полостей 5-го класса

При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. Придесневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остаётся участок неповреждённых твёрдых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определённым углом друг к другу, а обращённая к режущему краю (или окклюзионной поверхности) и придесневая стенки - быть параллельными. За счёт этого обеспечивается ретенция вкладки.

Защита препарированного дентина

После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенсumaй-зеров - материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина.

На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой или временной вкладкой, выполненной из композитного материала, которые обеспечивают защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период.

Методы изготовления вкладок

Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки зависят от материала для её изготовления. Применяются следующие методы:

Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа: прямой и косвенный.

Прямой способ изготовления вкладок

При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в зубо-технической лаборатории (рис. 2-17).

Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом. Сначала в целях контроля качества формирования полости в неё вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. Если полость сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится в неё вновь без деформации поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание.

После этого приступают непосредственно к моделированию вкладки. В сформированную полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии.

Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части коронки зуба (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора). Моделирование жевательной поверхности производят с учётом возрастных особенностей строения зубов.

Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 1,5-2,0 см, разогретый конец которого аккуратно вводят в воск. Положение штифта в воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из полости в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью П-образно изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков деформации восковую модель вкладки передают в техническую лабораторию, а полость закрывают временной пломбой.

Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной в полости рта, впервые описал Таггарт в 1907 г.

Прямой способ изготовления вкладок имеет определённые преимущества и недостатки.

Преимущества прямого способа:

Недостатки прямого способа:

По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях.

Косвенный способ изготовления вкладок

В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе:

Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлических сплавов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов.

При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели (рис. 2-18 - 2-20).

После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путём получения двухслойного оттиска (рис. 2-21).

По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность её прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала.

Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно слоями до 2 мм вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах.

Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала.

Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка её внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за счёт создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции.

Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренних поверхностей вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование.

Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки.

При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас, который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше толщины вкладки на 1,5-2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные шарики диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по общепринятой методике. После литья металлический каркас припасовывают на разборной комбинированной модели и в полости рта.

Изготовление полимерной облицовки выполняют одним из способов:

Технология облицовки металлического каркаса вкладки компомером или керомером аналогична последовательности изготовления металлопластмассовой вкладки с некоторыми особенностями:

Для изготовления металлокерамической вкладки металлический каркас отливают из кобальтохромового сплава, и перед нанесением керамики его подвергают термической обработке - обжигу с целью создания окисной плёнки для надёжного сцепления с керамическим покрытием.

Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики

В целях оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (CAD/CAM-технология). Применение этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента.

По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности.

К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относится исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объёмных параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок.

Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими стенками (не более 4-6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска", на котором в одной проекции одновременно видны внутренние и наружные края полости.

После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи-онной поверхности зубов-антагонистов. Изображение полости, информация о её размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубов-антагонистов передаются на экран монитора. По специальной программе изображение обрабатывается, и врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с учётом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерно-шлифоваль-ном станке с программным управлением производится изготовление вкладки (рис. 2-22). На процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку вкладки в полости рта. После соответствующей подготовки вкладку фиксируют. Окклюзионные контакты окончательно выверяют после её фиксации.

Важной задачей ортопедического лечения различных форм патологии твёрдых тканей зубов считаются восстановление эстетического оптимума и создание гармоничного взаимодействия протеза с окружающими тканями. Создание красивой улыбки оказывает мощное психотерапевтическое воздействие на пациента, повышает его самооценку, делает человека открытым к общению, т.е. выполняет социально-коммуникативную функцию. В настоящее время красивые зубы становятся неотъемлемой частью имиджа благополучного успешного человека. Многие обращаются к стоматологам с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. Выполнение такого желания пациентов стало возможным с появлением современных конструкционных материалов и технологий работы с ними для изготовления таких конструкций протезов, как виниры.

Винир - несъёмный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба (рис. 2-23, 2-24).

Виниры могут изготавливаться из композиционных материалов или керамики. По методу изготовления их можно разделить на виниры, полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения с последующим спеканием, литьевого прессования, фрезерования с помощью CAD/ CAM-технологий.

Виниры, изготовленные непрямым (лабораторным) способом, за счёт обработки конструкционных материалов температурой, давлением, вакуумом, светом, обеспечивают более плотную беспористую структуру материала с минимальными показателями полимеризаци-онной усадки, что влияет на такие характеристики конструкции, как:

По времени использования виниры могут быть постоянными и временными. Временные изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на период изготовления постоянных виниров.

Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками

Применение эстетических (керамических и металлокерамических) коронок имеет ряд негативных особенностей, заложенных в эту технологию. Прежде всего имеется в виду обширное препарирование, приводящее к необратимой утрате значительного объёма твёрдых тканей зуба, а также возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать состояние физического и психологического дискомфорта пациента. Желание скрыть край металлокерамической коронки заставляет врача погружать границу препарирования в зубодесневую борозду, что не всегда адекватно воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие металлического каркаса может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой десны, особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта.

В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют значительно меньшего препарирования тканей опорного зуба - лечение ими менее инвазивно, а отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического равновесия в зубодесневой бороздке.

По сравнению с композитными винирами керамические обладают большей износостойкостью, цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности меньше скапливается зубной налёт.

К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления.

Показания и противопоказания к применению виниров

Виниры применяют на полностью прорезавшихся постоянных зубах, чаще на верхних резцах, клыках, премолярах, а также на нижних передних зубах. Показаниями к применению виниров служат, как правило, эстетические нарушения, обусловленные врождёнными или приобретёнными дефектами поверхности и цвета твёрдых тканей зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных нагрузок на винир. Такие нагрузки могут возникать при суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной дисгармонии, а также в случае отсутствия пар зубов-антагонистов в боковых отделах.

К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.

Основные клинико-лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными непрямым (лабораторным) способом:

Клинические этапы

Препарирование зуба под винир должно выполняться с учётом следующих положений:

В большинстве случаев виниры изготавливаются на переднюю группу зубов со сравнительно ограниченной поверхностью для ретенции и прочности. Эти обстоятельства диктуют необходимость высокой степени точности выполнения манипуляций на этапах препарирования. В связи с этим полезными могут быть следующие рекомендации:

Необходимые условия качественного препарирования твёрдых тканей зуба - адекватное обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки (при применении методики с погружением края винира под десну). Раскрытие зубодесневой бороздки проводится для чёткого определения контура десневой линии и обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования. С этой целью перед началом погружения уступа в поддесневую область в субгингивальное пространство рекомендуется вводить тонкую ретракцион-ную нить.

Для препарирования твёрдых тканей зуба используются следующие абразивные инструменты:

При сошлифовывании твёрдых тканей зуба следует избегать использования абразивных боров с крупной зернистостью, поскольку это может привести к возникновению трещин вдоль границ препарирования, которые со временем могут увеличиваться. В тех случаях, когда зона препарирования распространяется на дентин, не рекомендуется использовать алмазные головки, так как их применение неэффективно для удаления относительно мягких, слабоминерализованных тканей. Кроме того, алмазные головки при обработке дентина быстро забиваются, нагревая обрабатываемые ткани. При этом происходит термическая травма одонтобластов, образуется толстый, грубый "смазанный" слой, нарушаются условия для адгезии фиксирующих материалов. Для сошли-фовывания дентина следует применять твёрдосплавные боры для углового наконечника.

Препарирование зуба включает следующие этапы:

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Формирование периферических границ твёрдых тканей зуба для постановки винира

С помощью малого шаровидного бора средней зернистости, а лучше маркерного бора, в придесневой зоне зуба создаётся желобок глубиной не более 0,5 мм. Такие же желобки формируют на проксимальных поверхностях, не доводя их до контактных пунктов. Этим определяются границы будущего препарирования с учётом положения зуба (рис. 2-25).

Формирование желобка по периферии коронки зуба обеспечивает возможность создания точной, легко определяемой и воспроизводимой в зуботехни-ческой лаборатории окончательной границы препарирования.

Маркировка глубины препарирования вестибулярной поверхности

Для чёткого определения глубины препарирования и равномерного сошлифовывания слоя твёрдых тканей зуба на вестибулярную поверхность калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм наносят маркировочные бороздки. Эти бороздки являются направляющими и используются для определения глубины препарирования при дальнейшей обработке вестибулярной поверхности зуба.

Бороздки могут наноситься:

Для придания будущему виниру естественной кривизны целесообразно эти бороздки формировать в трёх плоскостях, соответствующих выпуклости вестибулярной поверхности естественного зуба. В соответствии с этим маркерным бором наносят горизонтальные насечки в пришеечной области глубиной 0,3 мм, в области экватора - 0,5-0,6 мм, в области режущего края - 0,8 мм.

Препарирование пришеечной и резцовой трети поверхности коронки зуба (трёхплоскостное препарирование)

На этом этапе производится сошлифовывание твёрдых тканей зубов на ранее заданную глубину до создания ровной поверхности (рис. 2-27), с сохранением индивидуальной кривизны вестибулярной поверхности коронки зуба.

При препарировании следует принимать во внимание, что вестибулярная поверхность коронок зубов имеет три плоскости с разной толщиной эмали:

При сошлифовывании твёрдых тканей должно уделяться внимание формированию каждой трети коронки зуба в отдельности. В зависимости от топографии препарируемой области вестибулярной поверхности изменяются положение бора относительно вертикальной оси зуба и глубина сошлифовывания твёрдых тканей (рис. 2-28).

Так, в придесневой области зуба сошлифовывание тканей производится бором, расположенным параллельно корню зуба, а степень истончения эмали должна быть не более 0,5 мм. В средней трети коронки эмаль сошлифовывают на глубину не более 1,0 мм (в среднем на 0,5-0,7 мм). При препарировании области режущего края бор располагают под углом 45° к вертикальной оси зуба и производят сошлифовывание твёрдых тканей в оральном направлении на глубину 1,0-1,5 мм. Для выполнения этого этапа используют конусовидную алмазную головку с закруглённым кончиком (рис. 2-29). Применение техники трёхплоскостного препарирования обеспечивает:

Однако препарирование в трёх плоскостях возможно только при изготовлении винира без перехода на оральную поверхность с формированием нёбного уступа. В этом случае препарирование выполняется в двух плоскостях (двух-плоскостное препарирование).

При препарировании вестибулярную поверхность сошлифовывают, скругляя в мезиодистальном направлении, а также от экватора к десне и режущему краю. В результате препарирования вестибулярная поверхность должна иметь выпуклую форму как в вертикальном, так и в мезиодистальном направлениях (рис. 2-30).

Для контроля глубины препарирования вестибулярной поверхности рекомендуется использование силиконового шаблона (рис. 2-31).

Оформление придесневой границы препарирования

Одновременно с препарированием вестибулярной поверхности в пришееч-ной области формируется придесневая граница, которая оформляется в виде уступа шириной 0,5 мм под углом 90-110° со сглаженным внутренним углом или в виде желобка (рис. 2-32). Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края. При изменении цвета коронки зуба уступ погружают в зубодесневую бороздку, но не более чем на половину её глубины.

Препарирование апроксимальных поверхностей зуба

Апроксимальные (периферические) границы винира определяются эстетической целесообразностью - они должны располагаться вне зоны видимости, а именно: зона контакта винира с тканями зуба должна быть скрыта соседним зубом и охватывать его здоровые ткани. Соответственно этим положениям при препарировании апроксимальных поверхностей должны соблюдаться следующие принципы:

Известны два варианта препарирования апроксимальных поверхностей (рис. 2-33).

Наиболее распространённым является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда (рис. 2-34). В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм.

Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, "шиповидные" зубы и т.п.).

Препарирование режущего края зуба

Существует два основных способа препарирования режущего края под керамические виниры:

Выбор способа препарирования режущего края определяется величиной дефекта и вестибулооральными размерами коронки зуба, степенью истончения эмали, оценкой статических и динамических окклюзионных отношений.

Решающим фактором для определения расположения резцовой границы винира является контакт передней группы зубов в центральной и передней ок-клюзиях.

При препарировании с сохранением режущего края граница препарирования заканчивается на режущем крае, высота коронки зуба при этом не уменьшается. Препарированная вестибулярная поверхность зуба имеет вид "окна", границы которого располагаются в пределах эмали без перехода на нёбную поверхность. На вестибулярном скате режущего края создаётся полукруглый уступ.

Такой способ препарирования рекомендуется:

При таком способе препарирования сохраняются естественные контакты зубов, обеспечивается защита винира от перегрузки, снижается вероятность стираемости зубов-антагонистов.

В случае препарирования с перекрытием виниром режущего края глубина сошлифовывания твёрдых тканей по режущему краю зависит от формы зуба:

Сошлифовывание режущего края в таком объёме обеспечивает защиту края винира, расположенного на нёбной поверхности зуба, от окклюзионных нагрузок.

Для создания пространства, необходимого для обеспечения полупрозрачности режущего края винира, дополнительно выполняется скос режущего края зуба в оральном направлении (около 1,5 мм).

Препарирование нёбной поверхности зуба

При необходимости препарирования этой поверхности следует чётко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзионного контакта с зубами-антагонистами (рис. 2-36).

Перекрытие режущего края и нёбной поверхности придаёт виниру большую устойчивость во время артикуляции (рис. 2-37).

Формирование границы области препарирования и финирование препарированных поверхностей культи зуба

Завершают препарирование окончательной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку.

Особое внимание должно быть уделено тонкой обработке (финированию) краёв области препарирования (рис. 2-38). На этом этапе целесообразно применение твёрдосплавных боров с большим количеством граней (например, 12-гранных финиров). Финирование краёв производится на низкой скорости, при лёгком касании бора, расположенного под углом к вестибулярной поверхности области препарирования.

Недооценка значения правильного проведения этапа препарирования твёрдых тканей зуба может приводить как к технологическим, так и к клиническим ошибкам, обусловливающим развитие таких осложнений, как:

В некоторых клинических случаях препарирование зубов под виниры может не проводиться:

В этих случаях выполняется лишь сошлифовывание поверхностного бесструктурного слоя эмали, имеющего низкие ретенционные свойства.

Получение оттиска. Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают оттиски, методики получения которых различны. Это могут быть одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска определяет врач в зависимости от клинической картины и предпочтений. Выбор оттиск-ного материала следует остановить на группе силиконовых или полиэфирных материалов, так как они соответствуют всем современным требованиям. В случае формирования уступа в зубодесневой борозде перед получением оттиска необходимо провести раскрытие зубодесневой бороздки для более чёткого отображения границы препарирования.

Припасовка и фиксация винира

Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно складывается из следующих этапов:

При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что каждый из них без усилий накладывается и позиционируется на отпрепарированной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При наложении нескольких рядом стоящих виниров можно использовать водорастворимые гели для коррекции и прозрачную силиконовую массу. Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики обращают внимание на размеры, форму, положение и цвет ортопедических конструкций. Важно продемонстрировать пациенту полученный результат и получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе ещё возможна коррекция виниров зубным техником в лаборатории.

После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира.

Фиксация. Надёжность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления между тремя основными компонентами: твёрдые ткани зуба - фиксирующий материал - керамический винир. Эти компоненты являются химически разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86% гидро-ксиапатита, 12% воды), дентина (45% гидроксиапатита, 30% коллагеновых волокон, 25% воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики. Композитные фиксирующие материалы имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель. Состав этих компонентов объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путём прямой химической реакции.

Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки:

Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его контактной поверхности с тканями зуба. Это достигается путём протравливания 5-10% плавиковой кислотой от нескольких секунд до нескольких минут (1-4 мин) в зависимости от концентрации кислоты. Кислота избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная пескоструйная обработка контактной поверхности винира. Однако применение такой техники требует особой осторожности, поскольку возможно повреждение наружной поверхности винира. Перед фиксацией внутренние поверхности виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для достижения химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность винира наносят силановый связывающий агент. Силановые группы адгезива соединяются и гидролизированными молекулами оксида кремния. В результате этого адгезив лучше смачивает поверхность керамики. Силан наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают воздушной струёй.

Поверхность зуба очищают от временного фиксирующего материала, примерочного геля и других посторонних включений. Для этого используют вращающиеся щёточки с абразивной пастой без содержания фторидов или ин-траоральный пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37% фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации межпризматических участков эмали и создаёт микрорельеф поверхности, способствующий адгезии. При протравливании эмали экспозиция составляет 30-40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15 с во избежание необратимых изменений в коллагеновых волокнах, что будет препятствовать проникновению праймера в дентинные канальцы. Кислоту смывают обильным количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят праймер. Через 30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят адгезив и на силанизированную поверхность винира.

В качестве фиксирующего материала используют композитные материалы световой полимеризации. Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и аккуратно накладывают его на зуб. Излишки фиксирующего материала удаляют до полимеризации. После полимеризации проводят шлифование и полирование "клеевого шва", проверяют и при необходимости корректируют окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов.

При правильной диагностике, планировании и качественном изготовлении керамические виниры практически всегда дают возможность получить прекрасный эстетический результат (рис. 2-39). Малая инвазивность такого ортопедического лечения делает виниры хорошей альтернативой традиционным металлокерамическим конструкциям и цельнокерамическими коронкам.

Широкое распространение современных компьютерных технологий привело к созданию новых методов изготовления ортопедических конструкций, в том числе и цельнокерамических. Как было уже упомянуто ранее, методы изготовления керамических виниров можно систематизировать в три большие группы (рис. 2-40).

Метод послойного нанесения

Для изготовления виниров таким способом используются фарфоровые по-левошпатные материалы.

Виниры могут быть изготовлены методом послойного нанесения с последующим спеканием керамического материала:

Керамические виниры, изготовленные в технике послойного нанесения с последующим спеканием, характеризуются индивидуальностью восстановления формы, цвета, прозрачности зубов.

Недостатками виниров, изготовленных способами послойного нанесения, являются:

Метод литья или инжекционного прессования

В основе этого метода лежит принцип литья по выплавляемым восковым моделям. Для моделирования винира с восстановлением анатомической формы зуба применяется специальный беззольный и безусадочный воск для пресс-керамики. Виниры моделируют из воска на рабочей модели, затем формируют литниковую систему и пакуют в специальную огнеупорную массу.

Для изготовления виниров используются стандартные заготовки - блоки на основе керамических или стеклокерамических материалов. Из имеющихся заводских заготовок выбирают керамический блок требуемого цвета и прозрачности. После выжигания воска и при очень высокой температуре в условиях вакуума из стеклянного или размягченного керамического блока под действием создаваемого давления формируют каркас протеза. После этого каркас протеза покрывают слоем керамики и окрашивают.

Методика литья (прессования) упрощает процесс изготовления цельно-керамических конструкций, а полученные виниры характеризуются высокой степенью точности и хорошим краевым прилеганием.

Керамические блоки поставляются монохромными в нескольких цветовых оттенках. Придать виниру естественность и большее соответствие цвету естественных зубов можно двумя способами:

Метод литья или инжекционного прессования керамических виниров обеспечивает:

Метод фрезерования (CAD/CAM)

Это методы компьютерного сканирования, моделирования и автоматизированного изготовления цельнокерамических конструкций зубных протезов и их элементов.

Неоспоримым преимуществом этих систем является то, что заготовки могут быть отфрезерованы, припасованы и зафиксированы на опорных зубах за одно посещение.

Название CEREC получено из первых слогов словосочетания "керамическая реконструкция". Эта автономная система позволяет врачу-стоматологу получить "оптический" оттиск отпрепарированного зуба, соседних зубов, зубов-антагонистов и с помощью компьютерной программы рассчитать и спроектировать форму протеза. Затем протез в автоматическом режиме фрезеруется из стандартного блока керамического материала с помощью набора алмазных фрез различной формы и диаметра. Для изготовления виниров методом фрезерования выпускаются полихромные керамические блоки различных размеров, цветов, прозрачности.

Процесс фрезерования винира занимает не более 10 мин. Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика, припасовывают в полости рта, полируют, при необходимости окрашивают и глазуруют в печи без вакуума, фиксируют на зубе по традиционной технологии светоотверждаемым фиксирующим материалом.

В этом случае возможно дистанционное изготовление протеза. Врач препарирует зуб, получает оптический оттиск и отправляет по электронной почте виртуальную модель во фрезеровочный центр. Там протез изготавливают и экспресс-почтой доставляют в клинику.

В тех случаях, когда восстановление анатомической формы коронки зуба пломбированием или вкладкой невозможно или неэффективно, применяются искусственные коронки.

Искусственная коронка - это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации искусственные коронки относятся к несъёмным видам зубных протезов: укрепляются на зубе с помощью фиксирующих материалов и образуют с ним единое морфофункциональное целое.

Искусственные коронки изготавливаются, как правило, в двух случаях:

Всё многообразие искусственных коронок можно систематизировать по определённым признакам.

По конструктивным особенностям коронки подразделяют на следующие типы.

По назначению коронки подразделяют:

По времени использования коронки могут быть временными и постоянными.

По способу изготовления коронки могут быть:

По материалу, из которого выполнены коронки, различают следующие виды коронок:

Требования, которым должны соответствовать искусственные коронки

Вне зависимости от конструкции, метода изготовления, материала для изготовления искусственные коронки должны соответствовать следующим требованиям.

Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок

Металлические искусственные коронки могут быть изготовлены методами штамповки из стандартных заготовок (гильз) или литья по выплавляемым восковым моделям. Для их изготовления используют золотосодержащие, серебряно-палладиевые, кобальтохромовые, никель-хромовые сплавы, сплавы титана.

Металлические искусственные коронки применяют в основном на боковую группу зубов:

Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей зубов с применением металлических штампованных коронок

Металлические штампованные коронки относятся к зубным протезам, часто применяемым в клинической практике ортопедической стоматологии. По конструктивным особенностям относятся к полным коронкам, а также могут быть элементом телескопических коронок. Изготавливаются методом штампования из сплава золота 900-й пробы, серебряно-палладиевых сплавов, нержавеющей стали. По назначению они могут быть восстановительными (восстанавливают анатомическую форму и функцию разрушенных зубов), опорными (используются в качестве опорных элементов несъёмных мостовидных протезов), фиксирующими (изготавливаются на зубы, на которых осуществляется фиксация съёмных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов и челюстно-лицевых протезов).

Процесс изготовления металлической штампованной коронки состоит из ряда последовательно выполняемых клинических и лабораторных этапов (рис. 2-41).

Правильно изготовленная металлическая штампованная коронка должна соответствовать определённым требованиям:

Для того чтобы эти требования были выполнимы, зуб, подлежащий восстановлению, должен быть соответствующим образом подготовлен - отпрепарирован.

1-й клинический этап

Препарирование зуба

Подготовка зуба под металлическую штампованную коронку заключается в придании ему определённой формы путём сошлифовывания твёрдых тканей со всех пяти поверхностей. При этом с вертикальных поверхностей зуба сошлифовывается такой слой твёрдых тканей, чтобы контур жевательной поверхности соответствовал контуру шейки зуба. С режущего края и жевательной поверхности снимают слой тканей, равный толщине искусственной коронки (0,28-0,3 мм) с учётом толщины слоя фиксирующего материала (0,1 мм). Форма культи препарированного зуба должна обеспечивать свободное наложение коронки и плотный охват шейки зуба при минимальном (0,3 мм) погружении края искусственной коронки в зубодесневую бороздку (рис. 2-42).

Препарирование зуба проводят по следующей схеме:

Такая последовательность препарирования зуба предупреждает повреждение контактных поверхностей зубов, стоящих рядом с препарируемым, и позволяет контролировать и при необходимости корректировать направление длинной оси препарируемого зуба.

Сепарацию и препарирование контактных поверхностей ранее проводили сепарационным диском, обращённым абразивной поверхностью к обрабатываемой поверхности зуба (рис. 2-43).

Диск устанавливают над контактным пунктом параллельно длинной оси коронки зуба. В целях предупреждения заклинивания диска и травмы мягких тканей препарирование должно проводиться кратковременными включениями бормашины, на минимальных оборотах, без давления на абразивный инструмент.

В настоящее время сепарацию проводят турбинным бором - тонкой алмазной головкой. Такая процедура менее травматична и менее рискованна. Твёрдые ткани сошлифовывают до появления видимого промежутка между рядом стоящими зубами.

Препарирование апроксимальных поверхностей проводят в целях придания им параллельности к вертикальной оси зуба. Для этого, сохраняя параллельность бора с длинной осью зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания кончиком абразивного инструмента шейки зуба. Препарирование на этом этапе считается законченным, когда сепарационный диск или головка свободно проходит между рядом стоящими зубами до шейки зуба, соприкасаясь всей своей поверхностью с соответствующей стенкой зуба.

Препарирование жевательной поверхности или режущего края зуба проводится для того, чтобы металлическая коронка не была больше коронки естественного зуба по высоте, не разобщала зубные ряды, не препятствовала движениям нижней челюсти.

Сошлифовывание твёрдых тканей проводится таким образом, чтобы грубо не нарушались рельеф жевательной поверхности и форма режущего края зубов. При обработке жевательной поверхности моляров и премоляров последовательно снимают слой твёрдых тканей с бугорков, углубляя при этом фиссуры.

При обработке резцов и клыков укорачивают коронку зуба, сошлифовывая её режущий край с сохранением медиального и дистального углов. Дополнительно сошлифовывают ткани с вестибулярной у верхних и оральной - у нижних поверхностей до режущего края коронки зуба. Невыполнение этих правил может отразиться на форме искусственной коронки - широкий режущий край в виде площадки.

При препарировании сошлифовывают равномерный слой твёрдых тканей на толщину металлической коронки (0,3-0,4 мм).

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей производится с таким расчётом, чтобы периметр всей коронки был не больше периметра шейки зуба.

Сошлифовывание начинают с наиболее выступающих участков вестибулярной и оральной поверхностей. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от анатомической формы, размеров, положения зуба в зубном ряду и выраженности его экватора. Наибольший слой тканей снимают в области экватора. У режущего края с вестибулярной поверхности у верхних, с оральной - у нижних резцов и клыков; при переходе вестибулярной и оральной поверхностей в жевательную твёрдые ткани сошлифовывают на толщину стенки искусственной коронки.

Завершают препарирование заглаживанием краёв и углов перехода поверхностей зуба одной в другую, а также сошлифовыванием придесневого валика. После препарирования контактных, вестибулярной и оральной поверхностей зуба остаются острые углы на переходе названных поверхностей одной в другую. Они могут затруднять как последующие клинические этапы (получение оттиска, припасовка искусственной коронки), так и технический процесс изготовления штампованной коронки. С помощью карборундовых или алмазных головок разного размера и фасона производят выравнивание поверхностей, сглаживание (закругление) углов, что обеспечивает плавность перехода одной поверхности в другую.

Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, сохранность которого является одной из причин затруднённого наложения коронки на зуб.

Контроль качества препарирования зуба проводится визуально и с помощью углового зонда.

Правильно препарированная под металлическую штампованную коронку культя зуба должна иметь форму:

Получение оттисков

После препарирования зуба под металлическую штампованную коронку и оценки качества препарирования получают оттиски.

Для изготовления штампованной металлической коронки следует получать полные оттиски с обеих челюстей - рабочий и вспомогательный. Для получения вспомогательных оттисков используются различные оттискные материалы: альгинатные, кристаллизующиеся (гипс). Для получения рабочего оттиска чаще используют альгинатные, реже - силиконовые материалы.

После дезинфекции оттисков по ним в лаборатории получают гипсовые модели. Для изготовления качественных рабочих моделей должны соблюдаться сроки отливки гипсовых моделей, а для составления моделей в положении центральной окклюзии в отдельных случаях проводится дополнительный клинический этап - определение и регистрация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

2-й клинический этап

Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей

Выбор метода определения и фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей зависит от количества препарируемых зубов и их расположения в зубном ряду, величины и топографии дефектов зубных рядов.

При изготовлении небольшого количества коронок и фиксированной высоте нижнего отдела лица, когда с обеих сторон челюстей сохраняется достаточное количество контактов естественных зубов в переднем и боковых отделах, центральную окклюзию определяют путём сопоставления гипсовых моделей по зубным признакам.

В тех случаях, когда препарируется большое количество зубов, а зубы-антагонисты имеются только в двух или одной функционально ориентированных группах, центральное соотношение врач фиксирует с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, изготовленными зубным техником. Центральное соотношение челюстей определяют общепринятым способом и оценивают по характеру соотношения зубных рядов, типичному для каждого вида прикуса.

1-й лабораторный этап

3-й клинический этап

Проверка качества изготовленной металлической коронки, припасовка и коррекция её в полости рта

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки оценивается визуально (на гипсовом штампе), а далее непосредственно при наложении её на отпрепарированный естественный зуб.

При визуальной оценке качества коронки определяется соответствие её формы анатомической форме коронки восстанавливаемого зуба:

После соответствующей обработки дезинфицирующими средствами искусственную коронку накладывают на опорный зуб и вновь оценивают качество её изготовления.

Правильно изготовленная коронка легко продвигается по культе зуба, а при полном наложении её на зуб край коронки плотно охватывает шейку зуба и минимально погружается в десневую борозду, не вызывая ишемии десны. Глубину погружения и плотность охвата шейки естественного зуба контролируют с помощью углового зонда.

Правильно восстановленная анатомическая форма зуба предполагает сохранение непрерывности зубного ряда за счёт создания межзубных контактных пунктов. Плотность контактов определяется с помощью зонда или продвижением между зубами тонкой целлулоидной полоски.

Правильно изготовленная коронка при нахождении зубных рядов в центральной окклюзии должна быть в плотном контакте с зубами-антагонистами и не препятствовать смыканию других пар зубов-антагонистов. При смещении нижней челюсти в переднюю или боковые окклюзии коронка не должна создавать преждевременных контактов и блокировать движения нижней челюсти.

Правильно изготовленная коронка должна находиться в зубной дуге, соответствовать анатомической форме протезируемого зуба и форме одноимённого зуба противоположной стороны челюсти.

В том случае, если на предыдущих клинических или лабораторных этапах были допущены ошибки, врач проводит припасовку коронки для устранения исправимых ошибок. Если ошибки неисправимы, коронка подлежит переделке (табл. 2-3). Во время припасовки коронки критериями контроля служат требования, которым должна соответствовать правильно изготовленная коронка.

После проведённого этапа припасовки штампованную коронку в условиях зуботехнической лаборатории отбеливают, растворяя окисную плёнку, образовавшуюся во время термической обработки; шлифуют (с помощью эластичного резинового круга выравнивают поверхность коронки) и полируют с помощью волосяных и нитяных щёток с применением пасты ГОИ, придавая поверхностям коронки зеркальный блеск.

4- й клинический этап

Фиксация искусственной коронки на зубе с помощью цемента

Завершающий этап лечения с помощью металлической штампованной коронки - её наложение (фиксация) на препарированном зубе.

Перед наложением искусственной коронки на зуб последний тщательно очищают от зубного налёта, изолируют от слюны ватными валиками и подвергают медикаментозной обработке перекисью водорода, обезжиривают ангидрином, дезинфицируют хлоргексином и высушивают тёплым воздухом.

На заранее приготовленной стеклянной пластинке замешивают фиксирующий материал, например фосфат-цемент. Его готовят при соблюдении точных пропорций порошка и жидкости постепенным добавлением порошка к жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы сметанообразной консистенции. Приготовленным цементом с помощью клинического шпателя заполняют искусственную коронку примерно на 1/3, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку, заполненную цементом, накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения зубов в центральной окклюзии. Если искусственная коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5-15 мин, пока цемент не затвердеет. После отверждения остатки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда.

На этапе фиксации коронок возможны ошибки (табл. 2-4), которые требуют снятия и переделки коронки.

Ортопедическое лечение больных с дефектами твёрдых тканей зубов литыми металлическими коронками

По своим клиническим и техническим характеристикам литые коронки имеют значительные преимущества перед штампованными и характеризуются:

Литые металлические коронки применяют в основном на боковую группу зубов:

Процесс изготовления литой металлической коронки состоит из ряда последовательно выполняемых клинических и лабораторных этапов (рис. 2-45).

1-й клинический этап

Обследование

Обследование проводят по общепринятой схеме: зуб изучается клинически, рентгенологически, на диагностических моделях. Клинически определяется степень разрушения коронки зуба (при величине ИРОПЗ 0,6-0,8), его устойчивость, подвижность 1-й и 2-й степени. Вокруг зуба не должно быть никаких воспалительных явлений.

По рентгеновскому снимку определяются степень сохранности стенок коронки зуба, форма и размер полости. Рентгенологически не должно выявляться патологических изменений в периапикальных тканях, каналы депульпированных зубов должны быть обтурированы пломбировочным материалом на всём протяжении.

На диагностических моделях определяют положение зуба в зубном ряду, высоту и толщину его коронки, возможность её восстановления по форме и величине при имеющемся соотношении с зубами-антагонистами; определяют, каких размеров будет культя после препарирования, и будет ли она достаточной по высоте для фиксации литой коронки.

Перед препарированием проводится обезболивание (инфильтрационная или проводниковая анестезия).

Особенности препарирования зуба под литую коронку:

Препарирование

Проводят алмазными головками различных размеров и форм (цилиндрические, в виде усечённого конуса, торпедовидные) с соблюдением принципов, режимов препарирования и правил техники безопасности.

Сошлифовывание твёрдых тканей зуба проводят по следующей схеме:

Сепарация, препарирование апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа

Обработку зуба начинают с сепарации - разобщения межзубных контактов рядом стоящих зубов, с помощью сепарационного алмазного диска или тонкого конусовидного бора. Инструмент устанавливают, немного отступя от соседнего зуба и прижимая его к препарируемому зубу под углом 3-5° к его оси. Контактные поверхности сошлифовывают от жевательной поверхности до вершины межзубных сосочков, не доводя инструмент до края десны на 0,5 мм с образованием уступа шириной 0,3-0,5 мм под прямым углом к вертикальной оси зуба. Затем, изменив угол наклона абразивного инструмента, апроксимальным стенкам зуба придают конусность с углом конвергенции по отношению к оси зуба не более 5-7°.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки.

Препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте

С окклюзионной поверхности необходимо удалить такой объём тканей, чтобы искусственная коронка была достаточной толщины и могла противостоять деформирующей нагрузке и стиранию. Сошлифовывание тканей зуба производят алмазными головками различных фасонов и размеров на глубину не менее 0,5 мм. Для обеспечения функциональной эффективности искусственной коронки поверхность препарированной культи должна сохранять рельеф жевательной поверхности зуба. Фиссуры и ямки углубляются с помощью сферического алмазного бора.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей

Для обеспечения равномерности иссечения твёрдых тканей зуба перед началом его препарирования следует определить необходимую толщину удаляемого слоя. Для этого используют маркерный бор с заранее известной глубиной препарирования. Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твёрдых тканей.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей зуба начинают с создания 2-3 вертикальных маркировочных борозд с помощью маркерного бора диаметром 1,0 мм. Затем параллельно контуру десневого края на оральной и вестибулярной поверхностях создают горизонтальные борозды и соединяют их с уступами на апроксимальных поверхностях. Завершают этот этап препарирования сошлифовыванием твёрдых тканей на всю глубину маркировочных борозд до образования в пришеечной области ступеньки с помощью цилиндрических или в форме усечённого конуса алмазных головок. Коронке зуба придаётся форма усечённого по направлению к жевательной поверхности конуса (под углом 6°) с широким основанием в пришеечной области.

Формирование уступа и окончательное препарирование культи зуба

Для окончательного формирования уступа используют цилиндрические боры с конусообразной головкой, устанавливая их так, чтобы ось абразивного инструмента была параллельна продольной оси зуба. В зависимости от конкретного клинического случая уступ может быть сформирован над десной, на уровне десны или под десной. Поддесневое расположение уступа показано:

При необходимости погружения краёв коронки под десну сначала создают уступ над уровнем десны, а затем доводят границу до требуемого уровня.

Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба, размеров и топографии полости зуба.

Для формирования уступа применяют алмазные головки цилиндрической формы с диаметром рабочей части инструмента, соответствующей ширине уступа, или торцевые боры. Алмазную головку устанавливают параллельно оси зуба и, постепенно сошлифовывая ткани зуба с предварительно созданного уступа, доводят его до заданного уровня (надили поддесневое расположение).

Оптимальной формой уступа под литые коронки является уступ под углом 135° к продольной оси зуба. Такая форма уступа обеспечивает изготовление искусственной коронки с плотным прилеганием к пришеечной части культи зуба.

На заключительном этапе препарирования сошлифовывают все острые грани и углы, поверхности культи зуба сглаживают с помощью алмазных боров для финишной обработки.

Раскрытие зубодесневой бороздки (ретракция десны)

После препарирования проводят расширение зубодесневой бороздки одним из известных способов. Выбор способа определяется топографией сформированного уступа (надили поддесневое расположение), глубиной зубодесневой бороздки, строением и толщиной подвижной части десны. Чаще используют фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 мин.

Получение оттисков

Для изготовления литых цельнометаллических коронок получают полные рабочий и вспомогательный оттиски. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать форму культи препарированного зуба, так и сформированный в придесневой области уступ. Рабочий оттиск должен быть двухслойным. Получают его двумя массами (например, силиконовыми эластомерами) разной степени вязкости: базовой (высокой вязкости) и корригирующей (жидко-текучей). Оттиск может быть получен одноили двухэтапной техникой.

После получения оттисков определяют центральную окклюзию, а на препарированный зуб накладывают и фиксируют предварительно изготовленную провизорную (временную) коронку или стандартный металлический колпачок.

Оттиски дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию.

1- й лабораторный этап: технология литой коронки

Технологический процесс изготовления литой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

2- й клинический этап

Проверка качества изготовленной литой металлической коронки, припасовка её в полости рта

На клинический этап припасовки литая коронка поступает на моделях, установленных в артикуляторе.

Этот этап начинают с визуальной оценки литой коронки на рабочей модели. Оценивают качество литья, фиксируя отсутствие дефектов в виде пор, трещин, перфораций, наплывов. Определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также с рядом стоящими зубами. При проверке литой коронки на модели обращают внимание на лёгкость снятия её с опорного зуба.

В том случае, если литая коронка соответствует всем требованиям, её дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.

При проверке коронки в полости рта особое внимание должно быть обращено на то, чтобы она свободно, без напряжения накладывалась и снималась с опорного зуба. Свободное наложение литой коронки и плотный охват её краем шейки зуба обеспечиваются соблюдением правил препарирования зубов, получения качественных двухслойных оттисков и технологии её изготовления.

Относительно редко литая коронка сразу, без предварительной припасовки накладывается на препарированный зуб. Это может быть обусловлено совокупностью клинических и технических факторов: незначительными погрешностями в препарировании опорного зуба или на этапах изготовления коронки. Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то препятствий. В таких случаях выполняется процедура последовательной припасовки литой коронки с использованием специального лака-индикатора (маркировочного лака или жидкой копирки и др.). Для этого на её внутреннюю поверхность наносят слой маркировочного лака и накладывают на опорный зуб. Полученные отпечатки на культе зуба или следы удалённого, стёртого маркёра на внутренней поверхности искусственной коронки соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Металл внутри коронки в участках отпечатков сошлифовывают с помощью фрез по металлу, повторяя манипуляцию несколько раз до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно располагаться на культе зуба.

С особой тщательностью определяют точность прилегания к уступу и отношение края литой коронки к десне. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Если препарирование зуба проводилось без уступа, тонкий край коронки должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку (не более 0,3 мм). Для уточнения границ коронки в области шейки опорного зуба необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать её на культе, проводя визуальный контроль и зондирование абразивными инструментами края десны. Ишемия десны свидетельствует об удлинённых границах коронки. Выявленные удлинённые границы корректируют соответствующими абразивами. Эта процедура проводится до тех пор, пока границы края коронки не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорного зуба. Частичное или полное несоответствие края литой коронки и шейке зуба ведёт к развитию кариозного процесса или воспалению в краевом пародонте.

Точность и плотность прилегания искусственной коронки к культе зуба определяют, заполняя её корригирующим силиконовым оттискным материалом. Наличие по краю коронки толстого слоя указанных материалов свидетельствует о некачественном изготовлении протеза и необходимости его переделки по новому оттиску.

При полном соответствии края коронки клиническим требованиям оценивают окклюзионные взаимоотношения протеза с зубами-антагонистами, точность восстановления анатомической формы коронки и межзубных контактов. Завершают припасовку коронки тщательной коррекцией окклюзион-ных взаимоотношений литой коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии, а затем - при передней и боковых окклюзиях. В положении центральной окклюзии контакт коронки с зубами-антагонистами должен быть плотным, точечным, равномерным, при сохранении множественных контактов между всеми зубами верхней и нижней челюстей. При сагиттальных и трансверзальных перемещениях нижней челюсти коронка не должна препятствовать её плавным скользящим движениям. Участки преждевременных контактов (суперконтактов) выявляют с помощью артикуляционной бумаги и устраняют сошлифовыванием головками или борами.

После тщательно проведённого этапа припасовки и устранения выявленных недостатков литую цельнометаллическую коронку передают в зуботехни-ческую лабораторию.

2- й лабораторный этап

Шлифование и полирование литой коронки

Шлифование - выравнивание поверхности коронки - проводится с помощью эластичного абразивного круга.

Полирование - придание поверхности коронки зеркального блеска - проводится с использованием волосяных и нитяных щёток с применением специальных полировочных паст, например пасты ГОИ.

3- й клинический этап

Фиксация литой коронки на опорном зубе

Перед наложением коронки на зуб её тщательно моют, дезинфицируют, высушивают тёплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налёта, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (раствором хлоргексидина, раствором этанола), высушивают тёплым воздухом.

Фиксирующий материал жидкой консистенции замешивают по инструкции с соблюдением точных пропорций порошка и жидкости. Приготовленным фиксирующим материалом заполняют искусственную коронку примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Заполненную фиксирующим материалом коронку накладывают на зуб и просят пациента сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии, контролируя правильность и плотность фиксации коронки. После отверждения фиксирующего материала излишки его аккуратно удаляют с помощью зонда, пинцета или гладилки.

Ортопедическое лечение больных с дефектами твёрдых тканей зубов комбинированными коронками (металлопластмассовыми, металлокерамическими)

Для изготовления комбинированных коронок используются различные по своей физической и химической природе материалы: металлический сплав - полимерный материал, металлический сплав - керамика.

Металлопластмассовые коронки в конструктивном отношении представляют собой металлический каркас (основу), облицованный полимерным акриловым материалом. Металлическая основа может быть изготовлена способом штамповки или способом литья. Способ изготовления металлической основы предопределяет конструктивные особенности металлопластмассовых коронок, а следовательно, и показания к их применению.

Комбинированные коронки, изготовленные на металлической штампованной основе (комбинированная коронка по Белкину), применяются по показаниям, когда отсутствуют технические возможности прецизионного литья зубных протезов.

Комбинированная коронка по Белкину

Коронка с пластмассовой облицовкой по Белкину - достаточно простая в техническом исполнении конструкция, относится к комбинированным коронкам, изготовленным на металлической штампованной основе. Конструктивно представляет собой металлическую штампованную коронку с вырезанной вестибулярной стенкой, на месте которой размещается пластмассовая облицовка (рис. 2-46).

Показания к применению комбинированной коронки по Белкину:

Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину:

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину

1-й клинический этап

Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку

На этом этапе сошлифовывают твёрдые ткани со всех поверхностей коронки зуба таким образом, чтобы культя зуба приобрела форму с периметром коронки, не превышающим периметр шейки зуба. Разобщение с зубами-антагонистами должно обеспечивать пространство, равное толщине металлической штампованной коронки с учётом фиксирующего материала. Заключает 1-й клинический этап получение рабочего и вспомогательного оттисков.

1- й лабораторный этап

Изготовление металлической штампованной коронки.

2- й клинический этап

Припасовка металлической штампованной коронки на опорном зубе (см. с. 139 "Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок").

После припасовки штампованной коронки проводят дополнительное препарирование вестибулярной, контактных поверхностей и режущего края опорного зуба на толщину пластмассовой облицовки (1,0-1,5 мм). При препарировании контактных поверхностей допускается небольшая конвергенция стенок культи зуба.

На вестибулярной поверхности металлической штампованной коронки бором высверливают отверстие, а саму коронку заполняют разогретым воском и накладывают на опорный зуб (рис. 2-47, а). При этом пространство между культёй зуба и искусственной коронкой заполняется воском, излишки которого выходят через отверстие на вестибулярной поверхности коронки. Слой воска внутри коронки соответствует толщине твёрдых тканей, ранее сошли-фованных для изготовления пластмассовой облицовки. Не снимая коронку с опорного зуба, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска из полости рта в него устанавливают коронку с отпечатком культи зуба в воске. Выбирают цвет пластмассовой облицовки по стандартной шкале расцветок. После дезинфекции оттиск передают в зуботехническую лабораторию.

2-й лабораторный этап

Изготовление пластмассовой облицовки

По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Металлическую коронку снимают с модели, слегка разогрев воск над пламенем спиртовки. Полностью удалив воск из коронки, её отбеливают, шлифуют и полируют. Выпиливая вестибулярную поверхность коронки (вырезая "окно"), в придесневой области оставляют ободок металла шириной около 1,0 мм (рис. 2-47, б). По режущему краю металл удаляют с таким расчётом, чтобы оставшаяся металлическая часть не была видна из-под пластмассовой облицовки. Для укрепления пластмассы создают ретенционные пункты - по всему краю "окна" вулкани-товым диском или колесовидным бором делают непараллельные между собой нарезки в виде зубцов (рис. 2-47, в). После обезжиривания каркаса на придесневой ободок и края по периметру "окна" наносят специальный изолирующий лак с тем, чтобы исключить просвечивание металла через пластмассовую облицовку в этих участках.

Подготовленный таким образом металлический каркас устанавливают на рабочую модель, заполняют свободное пространство между каркасом и моделью культи зуба воском и моделируют вестибулярную поверхность коронки с учётом анатомической формы восстанавливаемого зуба и рядом стоящих зубов. Моделирование проводят с некоторым допуском на последующую шлифовку и полировку.

Для замены воска на пластмассу из гипсовой модели вырезают фрагмент, включающий зуб с коронкой и рядом стоящие с ним зубы, гипсуют его в одну из половин кюветы в горизонтальном положении, восковой вестибулярной поверхностью кверху. Заполняя гипсом вторую половину кюветы, получают контрштамп - отпечаток вестибулярной поверхности коронки. После затвердевания гипса второй половины кюветы, раскрытия кюветы и выплавления воска в остывшую кювету формуют пластмассу подобранного цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют (рис. 2-47, г).

3-й клинический этап

Припасовка комбинированной коронки в полости рта

На этом этапе необходимо добиться точного и плотного прилегания искусственной коронки к культе зуба. Критериями качественно проведённого этапа припасовки коронки служат минимальное погружение её края под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с зубами-антагонистами без изменения окклюзионных соотношений.

Точность прилегания коронки к культе зуба определяют с помощью копировальной бумаги. Окрашенные копиркой участки на внутренней поверхности пластмассовой облицовки, препятствующие плотному прилеганию коронки к зубу, сошлифовывают шаровидными и фиссурными борами.

Наложению коронки на опорный зуб может препятствовать неточное изготовление коронки относительно рядом стоящих зубов. Отпечатки на участках пластмассы на контактных поверхностях, полученные с помощью копировальной бумаги, аккуратно удаляют фасонными головками.

В том случае если на этапе припасовки металлической штампованной коронки она не нарушала окклюзионных соотношений зубных рядов, а последующие лабораторные этапы выполнялись в соответствии с технологией, то и коронка с пластмассовой облицовкой, находясь в контакте с антагонистами, не будет изменять окклюзионные соотношения зубных рядов. Если комбинированная коронка, находясь в контакте с антагонистами, изменяет окклюзионные взаимоотношения, она подлежит переделке.

После того как коронка точно установлена на культе зуба, оценивают качество восстановления её анатомической формы, соответствие цвета пластмассовой облицовки цвету рядом стоящих зубов. При необходимости исправления формы проводят коррекцию, сошлифовывая часть пластмассы в соответствующих участках.

Если коронка соответствует всем требованиям, её передают в техническую лабораторию для окончательного полирования.

3- й лабораторный этап

Окончательная полировка пластмассовой облицовки комбинированной коронки.

4- й клинический этап

Фиксация комбинированной коронки по Белкину на опорном зубе

На этапе окончательной припасовки ещё раз убеждаются в том, что коронка соответствует всем требованиям. После соответствующей обработки и высушивания коронки и культи опорного зуба производят фиксацию коронки цементом. Для укрепления коронки на зубе необходимо подбирать фиксирующий материал в соответствии с цветом пластмассовой облицовки.

Недостатки комбинированной коронки по Белкину

Отличаясь относительной простотой изготовления, комбинированная коронка по Белкину обладает рядом недостатков, ограничивающих её применение.

Пластмасса как облицовочный материал металлических коронок характеризуется недостаточно высокими показателями цветостойкости. С течением времени она изменяется в цвете, особенно в тех участках, где она прилегает к металлическому каркасу.

Соединение металлического каркаса и пластмассовой облицовки обеспечивается единственно возможным в данном случае механическим способом. Механическое соединение двух очень разных по своим физическим свойствам материалов (в частности, по коэффициенту термического расширения) очень непрочное, поэтому в области контакта металл-пластмасса образуются микротрещины, куда попадает ротовая жидкость с остатками пищевых продуктов. Это приводит к ещё более выраженному изменению цвета и сколам пластмассовой облицовки, расцементированию коронки, разрушению твёрдых тканей культи зуба. Кроме того, пластмасса, находясь в контакте с жидкостью, набухает, оказывая давление на десневой край и вызывая его воспаление.

Комбинированная коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом

Более совершенной конструкцией комбинированной коронки является коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом, - литая металлопластмассовая коронка (рис. 2-48).

В сравнении с комбинированной коронкой по Белкину литая металлопластмассовая коронка характеризуется значительно более высокими функционально-эстетическими показателями, что обусловлено следующим:

Показания к применению литой металлопластмассовой коронки:

Противопоказания к применению литой металлопластмассовой коронки

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки на литой металлической основе, облицованной полимерным материалом (литой металлопластмассовой коронки)

1-й клинический этап

Перед препарированием получают оттиск для изготовления временной коронки и определяют цвет будущей коронки, используя соответствующую шкалу расцветок.

Препарирование опорного зуба

Препарирование опорного зуба проводят с предварительно проведённым обезболиванием (при необходимости) в соответствии с правилами препарирования под фарфоровую или металлокерамическую коронку. Иначе говоря, на этапе препарирования сошлифовывают значительный слой твёрдых тканей, особенно с вестибулярной поверхности, где кроме металлического каркаса будет располагаться облицовка из пластмассы. Препарирование опорного зуба проводят с созданием придесневого уступа, располагающегося или только с вестибулярной поверхности, или кругового (циркулярного). Ширина сформированного уступа должна быть достаточной для размещения на нём не только края литого колпачка, но и кромки облицовочного материала. Уступ формируют под углом 135° по отношению к продольной оси зуба.

После получения рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков регистрируют центральную окклюзию, а на препарированном зубе укрепляют временную защитную коронку.

1-й лабораторный этап

Изготовление литого колпачка

Изготовленные по оттискам рабочую разборную и вспомогательную модели челюстей фиксируют в положении центральной окклюзии в артикуляторе. Моделирование каркаса (колпачка) выполняют по схеме моделирования литой цельнометаллической коронки, но меньшего на толщину пластмассовой облицовки размера. Моделирование проводят с учётом соотношений с зубами-антагонистами. Для обеспечения надёжного крепления пластмассовой облицовки при моделировании колпачка рекомендуется формировать прямой уступ, а на поверхности, где будет размещена облицовка, создавать ретенционные пункты, которые обеспечивают значительное увеличение площади сцепления металла и пластмассы. Для создания ретенционных пунктов на поверхности восковой модели колпачка, где будет размещаться облицовка, равномерно приклеивают шарики (перлы) или кристаллы из беззольной пластмассы (рис. 2-49). Для этих же целей предложен метод плазменного напыления на каркас металлического порошка.

После замены восковой заготовки каркаса (колпачка) на металл его очищают от остатков огнеупорной массы и припасовывают на рабочую модель.

Для повышения эстетичности коронок (исключения просвечивания металла) в целях сохранения ретенции облицовки ретенционные шарики сошлифовывают до экватора, превращая их в полусферы. В идеале между ретенционными шариками должно быть свободное пространство не менее двух их диаметров.

2-й клинический этап

Припасовка литого металлического колпачка в полости рта

Проверку литого металлического колпачка начинают с визуальной оценки качества рабочей модели, литого протеза, правильности расположения ретенционных полусфер, чистоты обработки поверхностей и точности припасовки его к гипсовой модели зуба.

При проверке литого колпачка в полости рта обращают внимание на лёгкость наложения и снятия его с опорного зуба, на плотность прилегания краёв колпачка к поверхности препарированного зуба и к уступу, на положение колпачка по отношению к зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам с учётом толщины будущей пластмассовой облицовки. При проверке окклюзионных взаимоотношений колпачка с зубами-антагонистами необходимо убедиться, что между ними имеется просвет от 1,5 до 2,0 мм при движениях нижней челюсти во всех направлениях. Наличие просвета такой величины обеспечивает достаточное пространство для пластмассовой облицовки. Контакт с зубами-антагонистами той части колпачка, которая не будет облицовываться, должен быть плотным, но в то же время не создавать преждевременных контактов при движениях нижней челюсти.

Если литой колпачок соответствует всем клиническим требованиям, работу передают в зуботехническую лабораторию.

2- й лабораторный этап

Изготовление пластмассового покрытия

Перед моделированием проводят подготовку колпачка под облицовку полимерным материалом: очистку водой, просушивание на воздухе, обезжиривание мономером и грунтование - нанесение специального покрывного лака, соответствующего ранее определённому цвету облицовочного материала.

Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами:

После полимеризации пластмассы металлопластмассовую коронку припасовывают на рабочую модель, при необходимости проводят коррекцию анатомической формы и шлифуют.

3- й клинический этап

Припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта

При точном изготовлении литого колпачка и тщательной его припасовке в полости рта на этапе припасовки готовой металлопластмассовой коронки сложностей, как правило, не бывает - коронка без усилий накладывается на опорный зуб. На этом этапе коррекции подвергается только облицованная часть коронки. Участки пластмассы, мешающие наложению коронки на зуб из-за плотных межзубных контактов или препятствующие смыканию зубных рядов, выявляют с помощью копировальной бумаги и сошлифовывают.

3- й лабораторный этап

Окончательная отделка металлопластмассовой коронки

Выявленные при проверке коронки в полости рта несоответствия цвета, формы или размера исправляют нанесением дополнительной порции пластмассы с проведением её повторной полимеризации. Если коронка соответствует всем требованиям, проводят её шлифовку и полировку.

4- й клинический этап

Окончательная припасовка и фиксация металлопластмассовой коронки

На этом этапе, устанавливая коронку на опорный зуб, ещё раз оценивают качество её изготовления. Если коронка соответствует всем клиническим и эстетическим требованиям и пациент даёт согласие на постоянную фиксацию, то после медикаментозной обработки коронки и зуба коронку фиксируют на опорный зуб.

В последние годы для облицовки литого металлического колпачка используются композитные фотополимеры, полимеризация которых проводится послойно светом в специальных аппаратах.

Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками

Металлокерамическая коронка состоит из литой металлической части (колпачка) и соединённого с ней путём спекания (обжига) керамического покрытия. Прочность металлокерамической конструкции во многом зависит от вида металлического сплава, конструкции и жёсткости металлического каркаса, совместимости металла и керамики, характера и надёжности связи между металлом и керамикой.

Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими эстетическими и биологическими свойствами керамики.

Металлокерамика в настоящее время является универсальным методом и может использоваться в самых разных клинических случаях, как для изготовления одиночных искусственных коронок, так и сложных несъёмных протезов, в том числе при протезировании дефектов зубных рядов с использованием имплантатов.

Литой металлический каркас как основа протеза должен противостоять жевательным нагрузкам, перераспределять и дозировать нагрузку, обладать определёнными физико-механическими свойствами и не менять своих первоначальных свойств в течение длительного времени функционирования зубного протеза. Для изготовления металлокерамических протезов выпускаются специальные сплавы, которые, помимо общих требований к стоматологическим материалам, должны соответствовать ряду специфических.

Требования к металлическим сплавам, на которые наносится керамическое покрытие

При изготовлении металлокерамических конструкций должны использоваться только совместимые по данным показателям сплавы металлов и керамические массы.

Характеристика стоматологических керамических материалов для изготовления металлокерамических коронок

Стоматологические керамические массы наносятся на литой металлический каркас (колпачок) для создания покрытия, имеющего вид естественных зубов. Высокая твёрдость и износостойкость, биологическая индифферентность и прекрасные эстетические свойства позволяют считать керамику оптимальным облицовочным материалом.

Требования, которым должны соответствовать керамические массы:

Показания и противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок

Металлокерамические коронки применяют по определённым показаниям, причём круг показаний значительно уже, чем при изготовлении металлических коронок.

Основные показания:

Металлокерамические коронки могут быть изготовлены при наличии показаний в том случае, если после препарирования зубов или восстановления высоты нижнего отдела лица можно создать межокклюзионное пространство не менее 1,5 мм.

Кроме того, металлокерамические коронки могут быть опорными элементами мостовидных металлокерамических протезов, элементами телескопической (коронковой, балочной, замковой) фиксации съёмных конструкций зубных протезов.

Применение металлокерамических коронок относительно противопоказано:

У пациентов с относительными противопоказаниями после соответствующей подготовки зубочелюстной системы можно создать условия для протезирования с применением металлокерамических коронок.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки

Качественное протезирование металлокерамическими конструкциями может быть обеспечено только при точном соблюдении последовательности клинико-лабораторных этапов и точном выполнении каждого из них.

1-й клинический этап

2- й клинический этап

1- й лабораторный этап

3- й клинический этап

2- й лабораторный этап

4- й клинический этап

3- й лабораторный этап

5- й клинический этап

Особенности выполнения клинических этапов при изготовлении металлокерамических коронок

1-й клинический этап

Особенности препарирования зуба при протезировании металлокерамической коронкой

Этап препарирования зуба под металлокерамическую коронку проводят с обязательным обезболиванием и с соблюдением общих положений и принципов препарирования зубов.

Для контроля необходимого объёма иссечения тканей зуба перед началом препарирования рекомендуется получить оттиски (шаблоны) силиконовым материалом. Для этого небольшим количеством базисной силиконовой массы обжимают с вестибулярной и язычной сторон препарируемый и рядом стоящие с ним зубы (рис. 2-50).

Шаблон для контроля препарирования вестибулярной поверхности изготавливают, разрезая полученный силиконовый оттиск на щёчную и язычную половины (рис. 2-51).

Для контроля иссечения твёрдых тканей в целом, в том числе на режущем крае и с язычной поверхности, силиконовый оттиск разрезают в поперечном направлении через середину коронки препарируемого зуба (рис. 2-52).

Препарирование проводят с учётом топографии полости зуба (рентгено-контроль) и зон безопасности.

Особенности препарирования зубов под металлокерамическую коронку:

При изготовлении металлокерамической коронки слой сошлифовываемых твёрдых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. Такая глубина препарирования позволяет обеспечить достаточную прочность конструкции зубного протеза и не нарушает окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов.

Перед препарированием определяют глубину иссечения твёрдых тканей - с помощью маркёрных боров определённого диаметра создают параллельные продольной оси зуба и краю десны ориентировочные борозды (проточки) на поверхностях коронки зуба.

При изготовлении металлокерамической коронки рекомендуется использовать маркёрный бор с глубиной препарирования не менее 1,3 мм (рис. 2-53). Для этого применяют алмазные колесовидные головки с ограничителями глубины препарирования, алмазные головки, имеющие форму обратного конуса, или специальные маркёрные боры с заранее известной лимитированной глубиной препарирования.

Применение маркёрного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твёрдых тканей. Границы торцевой поверхности маркёрного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом.

В стандартный набор инструментов для препарирования, как правило, входят четыре маркёрных бора с различной глубиной препарирования (1,3; 1,0; 0,8; 0,6 мм).

При нанесении ориентировочных борозд следует учитывать, что глубина иссечения твёрдых тканей зависит от возраста пациента, особенностей анатомического строения коронки зуба, топографии полости зуба, конструктивных особенностей искусственной коронки.

Так, у молодых пациентов и у пациентов, имеющих зубы с тонкими стенками, глубина ориентировочных борозд должна быть в пределах 1,0 мм.

У пациентов среднего и старшего возраста, имеющих зубы с утолщёнными стенками, глубина ориентировочных борозд может доходить до 1,5 мм.

Объём сошлифовываемых твёрдых тканей зуба определяют из расчёта толщины металлического каркаса (колпачка), равного 0,3-0,4 мм, и слоя керамического покрытия около 0,8-1,2 мм.

Препарирование твёрдых тканей зуба необходимо проводить с учётом двух плоскостей вестибулярных поверхностей коронки зуба:

Недопустимо препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости, так как при этом может быть сошлифовано:

Конвергенция проксимальных стенок культи зуба

На этапах препарирования культе зуба придают коническую форму, т.е. стенки культи зуба должны конвергировать по направлению к режущему краю передней группы зубов или к жевательной поверхности моляров и премоля-ров. Создание культи конической формы обеспечивает беспрепятственную посадку, свободное наложение и фиксацию готовой коронки. Кроме того, такая форма культи при изготовлении комбинированных коронок исключает появление напряжений, как в литом колпачке, так и в керамической облицовке, что предупреждает её сколы.

Угол конвергенции стенок зубов может несколько меняться в зависимости от высоты клинической коронки препарируемого зуба:

Форма культи препарированного зуба должна исключать случайные круговые движения искусственной коронки. Это достигается созданием несимметричного поперечного сечения культи в процессе препарирования контактных поверхностей.

Формирование придесневого уступа

Надёжная механическая устойчивость и качество краевого прилегания искусственной коронки во многом зависят от топографии и формы придесневой границы препарирования. В связи с этим большое значение имеет выбор способа препарирования данной зоны:

Как правило, техника безуступного препарирования применяется в целях предупреждения повреждения пульпы. В основном используется при изготовлении металлических штампованных коронок, когда тонкий край искусственной коронки погружают в зубодесневую бороздку на минимальную глубину 0,3 мм.

В случаях изготовления металлокерамических коронок такой способ препарирования применяется редко, так как он не обеспечивает точности границы препарирования, в связи с чем затруднён контроль краевого прилегания искусственной коронки, высока вероятность ошибок (изготовление острого и тонкого края коронки или чрезмерное его удлинение). При изготовлении металлокерамических коронок такой способ препарирования допустим в следующих клинических случаях:

В настоящее время безуступное препарирование потеряло свою актуальность в силу всё более возрастающих норм эстетики и требований к гигиеническим свойствам зубных протезов. Во всех случаях, когда это технически выполнимо, производят препарирование зубов с формированием уступа.

Препарирование зубов с формированием уступа, безусловно, значительно усложняет технику препарирования, а в ряде случаев увеличивает риск повреждения пульпы. Однако вместе с тем создание уступа повышает эстетические качества протеза: слой облицовочного материала искусственной коронки в придесневой зоне становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, создание уступа обеспечивает дополнительную длину препарируемой поверхности зуба для большей устойчивости искусственной коронки, а край коронки, находясь на уступе, не травмирует мягкие ткани маргинального пародонта.

Тактика выбора вида уступа (его топография, форма, ширина) определяется возрастом пациента, особенностями положения опорных зубов в зубном ряду, топографией полости зуба, конструктивными особенностями искусственной коронки (рис. 2-55).

Особенности топографии уступа относительно десневого края определяются местоположением зубов в зубном ряду, состоянием тканей пародонта, эстетическими и гигиеническими требованиями.

В зависимости от расположения уступа различают препарирование:

Согласно современным взглядам на данную проблему во всех случаях, когда это возможно, уступ рекомендуется формировать над десной, используя супрагингивальное препарирование.

В случаях с зубами с ослабленным пародонтом циркулярный уступ формируется на уровне десны (парагингивальное препарирование).

Субгингивальная (поддесневая) техника препарирования может быть использована для достижения высокого эстетического эффекта лишь в отдельных случаях:

Иногда выполняется комбинированное препарирование: поддесневое - с вестибулярной стороны, наддесневое - с оральной.

При формировании уступа между плоскостями поверхности уступа и поверхностями культи зуба образуется угол препарирования (рис. 2-56, а, б).

При изготовлении металлокерамических (металлопластмассовых) коронок оптимальным вариантом считается придесневой циркулярный уступ с углом препарирования 135°. Такая форма уступа обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.

Ширина уступа зависит от групповой принадлежности зуба, топографии полости зуба и варьирует от 0,3 до 1,2 мм.

Конкретная техника препарирования зависит от анатомического строения препарируемого зуба, его положения в зубном ряду. Различные техники препарирования под металлокерамические коронки предполагают разную последовательность проведения этапов препарирования, но во всех случаях во избежание чрезмерного снятия твёрдых тканей сошлифовывание проводят строго дозированно. Манипуляции выполняют правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой частотой оборотов, при полноценном воздушно-водяном охлаждении.

1-й этап. Сошлифовывание твёрдых тканей с апроксимальных поверхностей (сепарацию) проводят на турбинной машине с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой меньше ширины уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят металлическую сепарационную полоску. На этом этапе кроме разделения двух рядом стоящих зубов создают предварительный уступ под углом 90° шириной 0,5- 0,7 мм, который не доводится до уровня десны на 0,3 мм.

2- й этап. Препарирование режущего края или окклюзионной поверхности Резцы укорачивают на 1,5-2,0 мм (1/4 высоты коронки), режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивается в оральном направлении под углом приблизительно 45° к продольной оси зуба.

Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с зубами-антагонистами должно обеспечивать возможность расположения на окклюзионной поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого, величина свободного пространства в данных зонах должна быть не менее 1,5-2,0 мм. При этом сохраняют рельеф жевательной поверхности, что достигается последовательным укорочением бугорков и углублением фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками.

3- й этап. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба производят фасонными или алмазными головками различных размеров и форм.

Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3-0,5 мм.

Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей - 1,0 мм, у боковых резцов верхней челюсти - 0,7 мм, у резцов нижней челюсти - 0,3- 0,5 мм. Затем цилиндрической алмазной головкой сошлифовывают твёрдые ткани на вестибулярной и оральной поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности (рис. 2-57).

В области режущего края (или жевательной поверхности) и прилегающей к ним трети коронки зуба с вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это обеспечивает условия для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке.

Иссечение тканей зуба с оральной поверхности верхних передних зубов проводят экономно, в максимально щадящем режиме с сохранением анатомической формы шейки и нёбного бугорка, что необходимо для фиксации будущей конструкции.

4- й этап. Окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне

Уступ, образующийся на месте придесневого желобка после препарирования вестибулярной поверхности, с помощью алмазной головки соединяют с уступами на контактных поверхностях. Уступу придают требуемую форму торпедовидной, пламевидной и другими алмазными головками. После препарирования уступа на уровне с десной, если это диктуется клиническими условиями, его погружают под десну. Формирование уступа на заключительных стадиях проводят на малых оборотах бормашины.

5- й этап. Формирование придесневого уступа и окончательная обработка культи зуба

Граница препарирования в области уступа должна соответствовать контурам десны, в апроксимальных областях поднимаясь в сторону режущего края (рис. 2-58).

Во время удаления неровностей в области щёчно-апроксимальных углов придесневого уступа необходимо соблюдать осторожность во избежание погружения уступа до уровня границы препарирования на вестибулярной поверхности зуба. В противном случае можно сильно травмировать межзубной сосочек, нарушить прикрепление десны в этой области.

В процессе препарирования уступа ткани десны должны быть полностью защищены от повреждений. При механическом повреждении тканей десны могут возникнуть проблемы при получении оттиска. Кроме того, травма может вызвать рецессию (смещение) десны после заживления, вследствие которой обнажатся края искусственной коронки.

Для защиты десны на этом этапе используют ретракционную нить, которую размещают в десневой бороздке в целях смещения десны от поверхности зуба во время формирования уступа.

На завершающем этапе препарирования твёрдых тканей зубов необходимо применение финирующих инструментов, а сама операция финирования должна стать обязательным элементом методики препарирования как условие для достижения оптимального краевого прилегания.

На этапе окончательной обработки культи зуба для сглаживания острых углов и неровностей стенок на препарированных поверхностях используют тонкие алмазные головки, твёрдосплавные боры или диски из наждачной бумаги.

Этими же инструментами закругляются углы режущего края и углы контактных поверхностей (рис. 2-59).

По окончании сошлифовывания тканей зуба проводят контроль качества препарирования: отсутствие неровностей, углублений на вертикальных поверхностях коронок зубов и в области уступа. Установлено, что состояние поверхности препарированного зуба имеет большое значение для соответствия края искусственной коронки, культи зуба и маргинального пародонта. Чем более гладкая поверхность культи зуба формируется в момент препарирования, тем меньше вероятность скопления зубных отложений и тем качественней общий результат лечения.

По завершении работы проводят контроль глубины иссечения твёрдых тканей зуба с помощью силиконового шаблона, полученного до препарирования зуба (рис. 2-60).

Kpитepии, по которым определяется, правильно ли подготовлен зуб под металло-керамическую коронку:

На препарированный зуб изготавливают и фиксируют временную коронку.

2- й клинический этап

Учитывая современную практику протезирования металлокерамическими конструкциями (травматичность придесневого и поддесневого препарирования), в целях профилактики осложнений в отдалённые сроки и повышения прецизионности коронок целесообразно получать оттиски на 2-м клиническом этапе через 3-5 сут после препарирования.

Полyчение оттисков

Перед получением рабочего оттиска проводят процедуру раскрытия (расширения) зубодесневой бороздки для отображения придесневого уступа. Для ретракции десны чаще используют фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 мин.

Для изготовления металлокерамических коронок оттиски получают с обеих челюстей: рабочий и вспомогательный. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения культи препарированного зуба и десны. Максимально высокой степенью точности характеризуются двухслойные (двухфазные) оттиски, для получения которых используют эластомерные материалы (например, А-силиконовые массы разной степени вязкости - базовую и корригирующую). Двухфазный оттиск получают одноили двухэтапной техникой.

После соответствующей обработки и дезинфекции оттиски передают в зуботехническую лабораторию, а на препарированный зуб фиксируют провизорную (временную) коронку.

1-й лабораторный этап

Техника изготовления рабочей разборной модели, подготовка моделей опорных зубов, моделирование каркаса коронки (колпачка) из воска, технология литья металлического колпачка и припасовка колпачка на рабочей модели выполняются в соответствии с алгоритмами выполнения данных этапов при изготовлении литой цельнометаллической коронки.

Отличие заключается в моделировке каркаса коронки. Он должен быть уменьшенным на слой керамической облицовки и быть копией протезируемого зуба. Никаких ретенционных пунктов не допускается! Все переходы с одной поверхности на другую должны быть плавными. Возможна полная или частичная облицовка каркаса (только вестибулярная, вестибулярная и окклюзионная, всех пяти поверхностей с металлическим оральным воротничком - гирляндой). Не допускается формирование границы будущей облицовки в месте окклюзионного контакта: в центральной окклюзии антагонист может контактировать либо с металлом коронки, либо с керамикой.

Надо стремиться моделировать каркас так, чтобы в дальнейшем получить равномерный слой облицовочной керамики.

3- й клинический этап

Припасовка литого металлического колпачка в полости рта

Этот клинический этап выполняют аналогично схеме припасовки литой цельнометаллической коронки.

Особенности проведения этапа:

Чтобы зубной техник мог правильно нанести керамическое покрытие на уступ, ему необходимо изготовить рабочую модель с эластичной искусственной десной (с десневой маской) в области протезируемого зуба. Для этого на 3-м клиническом этапе врач после припасовки каркаса фиксирует его на зубе корригирующим слоем силикона и получает монофазный силиконовый оттиск зубного ряда. После дезинфекции оттиск с каркасом передаётся в лабораторию.

2-й лабораторный этап

Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия

При создании металлокерамических протезов должна быть обеспечена высокая прочность соединения разнородных по своей химической природе и физическим свойствам материалов: металлического сплава и фарфоровой массы.

В настоящее время основными факторами прочного соединения металла и фарфора считаются механические и химические связи. Для обеспечения таких связей перед нанесением керамических масс проводится соответствующая подготовка металлического каркаса. Схема подготовки литого колпачка состоит из ряда последовательно проводимых этапов:

Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс

Нанесение и обжиг керамических масс - наиболее сложный, трудоёмкий и ответственный этап, включающий моделирование, обжиг и коррекцию керамического покрытия конструкции шлифованием. Этот этап состоит из следующих операций:

Затем протез передают на клинический этап проверки конструкции металлокерамической коронки в полости рта.

4-й клинический этап

Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта

На этом этапе перед глазурованием керамического покрытия должны быть тщательно проверены все конструктивные особенности коронки и при необходимости внесены коррективы, так как после глазурования делать какие-либо поправки или вносить изменения не рекомендуется. Именно поэтому данный клинический этап целесообразно проводить в присутствии зубного техника.

Этап начинают с визуальной оценки качества изготовленной металлокерамической коронки на рабочей модели: точность прилегания краёв коронки к шейке зуба, правильность восстановления анатомической формы зуба, наличие межзубных контактных пунктов, характер смыкания с зубами-антагонистами.

При припасовке в полости рта металлокерамической коронки основное внимание должно быть уделено:

Металлокерамическая коронка должна свободно, без усилий, накладываться на опорный зуб, а её край точно соответствовать границам препарирования в пришеечной зоне. Основными причинами того, что коронка не накладывается на опорный зуб, могут быть:

Участки, препятствующие наложению коронки, выявляют визуально или с помощью артикуляционной бумаги.

В первом случае артикуляционную бумагу в виде тонкой полоски накладывают на поверхность коронки, обращённую к рядом стоящему зубу. Закрашенные участки керамики с проксимальных поверхностей коронки сошлифовывают фасонными алмазными головками до тех пор, пока протез не будет полностью накладываться на опорный зуб при видимом контакте коронки с рядом стоящими зубами. Свидетельством того, что коррекция контактных поверхностей коронок выполнена в необходимом объёме, является отсутствие у пациента чувства давления протеза на соседние зубы.

При проверке плотности прилегания к придесневой части зуба избыток керамической массы, случайно попавшей на пришеечный край коронки, выявляют с помощью слоя силиконовой корригирующей массы, помещённой внутрь коронки. Участки керамики, просвечивающие через тонкий слой силикона, аккуратно сошлифовывают алмазными головками до тех пор, пока коронка не будет без усилий накладываться на опорный зуб.

Поскольку в большинстве случаев моделирование окклюзионной поверхности металлокерамической коронки выполняется техником в окклюдаторе (а не в артикуляторе), на данном клиническом этапе проводят тщательную коррекцию окклюзионных взаимоотношений протеза с зубами-антагонистами в центральной окклюзии и особенно тщательно - в передней и боковых окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов. Для этого, кроме визуального контроля, используют окклюзиограмму и двустороннюю артикуляционную (копировальную) бумагу.

Окклюзиограмма - отражение характера смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Для получения окклюзиограммы слегка разогретую восковую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. В местах повышенного давления на восковой пластинке обнаруживаются перфорации, соответственно которым на коронке проводят сошлифовывание керамики.

Для выявления преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях, а также блокирующих контактов используют артикуляционную бумагу двух цветов. С помощью бумаги одного цвета на коронке получают отпечатки суперконтактов при смыкании зубов в положении центральной окклюзии, другого цвета - при смещениях нижней челюсти вперёд-назад, вправо-влево. Точки и линии пересечения двух цветов будут представлять собой отображение блокирующих контактов. Выявленные отпечатки преждевременных, блокирующих или чрезмерно плотных контактов на отдельных участках керамического покрытия избирательно пришлифовывают соответствующими абразивными инструментами, добиваясь плотного и одновременного контакта зубных рядов с обеих сторон.

После точной установки коронки на опорном зубе оценивают качество восстановления анатомической формы протезируемого зуба и её соответствие симметрично расположенному зубу. При необходимости проводится соответствующая коррекция формы искусственной коронки:

С особой тщательностью оценивается соответствие цвета керамического покрытия коронки цвету естественных зубов. Несоответствие цвета керамики может быть обусловлено:

После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамической коронки и внесения корректив с учётом пожеланий пациента работа передаётся в лабораторию на завершающий этап - глазурование.

3-й лабораторный этап

Коррекция формы и цвета, глазурование керамического покрытия металлокерамической коронки

На этом техническом этапе проводят коррекцию формы и цвета металлокерамической коронки сошлифовыванием слоя керамики или нанесением дополнительных порций керамических масс, красителей с учётом рекомендаций врача и пожеланий пациента и глазурование керамического покрытия (рис. 2-62). После глазурования с внутренней поверхности коронки должна быть удалена окисная плёнка.

5-й клинический этап

Готовую коронку накладывают на зуб, контролируют цвет и окклюзионные контакты, согласовывают с пациентом.

Если пациент не предъявляет жалоб, коронку снимают с опорного зуба и осматривают ткани краевого пародонта. При отсутствии признаков компрессии металлокерамическую коронку фиксируют на зубе постоянным фиксирующим материалом.

При проведении этапа постоянной фиксации особое внимание должно быть уделено обезжириванию и высушиванию металлокерамической коронки и опорного зуба, правильности замешивания фиксирующего материала.

Перед наложением коронки на зуб её тщательно обрабатывают пероксидом водорода, обезжиривают и дезинфицируют этанолом, высушивают тёплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налёта, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (перо-ксид водорода или хлоргексидин, этанол), высушивают тёплым воздухом.

По общепринятым правилам замешивают фиксирующий материал с соблюдением точных пропорций порошка и жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы жидкой консистенции. Это необходимо для свободного вытекания излишков материала из-под края коронки, плотно охватывающей культю опорного зуба. При фиксации коронки густо замешанным фиксирующим материалом появляется опасность разобщения зубных рядов из-за того, что протез не полностью покрывает культю зуба.

Искусственную коронку заполняют фиксирующим материалом примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения смыканием зубов в центральной окклюзии. Излишки цемента удаляют ватным тампоном и на край коронки наносят слой вазелина или глицеринового геля.

Если коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5 мин, пока фиксирующий материал не затвердеет. После затвердевания излишки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда или гладилки.

Ортопедическое лечение с использованием безметалловых конструкций зубных протезов (пластмассовые, фарфоровые, композитные коронки)

Наиболее полная имитация естественной прозрачности искусственной коронки возможна только в том случае, если при её изготовлении не используются сплавы металлов. Это обусловлено тем, что у естественного зуба падающий свет проходит к корню зуба и затем рассеивается. Такой эффект можно получить, используя безметалловые искусственные коронки.

По своим конструктивным особенностям безметалловые искусственные коронки относятся к жакетным коронкам, поскольку в большинстве случаев они изготавливаются на культю зуба, препарированного с формированием уступа в пришеечной области. В отличие от металлических, безметалловые коронки имеют значительные преимущества в эстетическом отношении. При правильном подборе цвета материала для их изготовления эти коронки практически не отличаются от естественных зубов. Вместе с тем круг показаний к их применению ограничивается областью передних зубов из-за недостаточной прочности.

Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей зубов с применением пластмассовых коронок

Пластмассовые коронки ранее применяли как постоянные, рассчитанные на длительный период эксплуатации. В настоящее время их используют всё больше как временные зубные протезы на период изготовления фарфоровых, цельнолитых, металлокерамических конструкций.

Постоянные пластмассовые коронки

В качестве постоянных зубных протезов пластмассовые коронки применяются в основном по эстетическим показаниям:

Противопоказания к изготовлению постоянных пластмассовых коронок:

Для изготовления пластмассовых коронок применяют акриловые пластмассы горячего отверждения, которым присущи значительные недостатки: невысокая прочность, низкий коэффициент износоустойчивости, неустойчивость цвета, высокий коэффициент термического расширения, необратимые и относительно быстрые процессы старения материала.

Процесс изготовления пластмассовой коронки укладывается в традиционную схему изготовления искусственных коронок (рис. 2-64).

1-й клинический этап

Препарирование зуба

Сошлифовывание твёрдых тканей зуба под пластмассовую коронку выполняется с соблюдением общих принципов, режима и последовательности препарирования под искусственные коронки, но вместе с тем имеет свои особенности, обусловленные физическими свойствами полимерных материалов (недостаточная прочность, хрупкость). Для того чтобы коронка могла противостоять жевательному давлению, её стенки должны иметь достаточную толщину. Это условие выполнимо только при сошлифовывании большего объёма твёрдых тканей зуба, чем для изготовления металлической штампованной коронки.

Согласно классическому алгоритму, препарирование начинают с сепарации, сошлифовывая с контактных поверхностей равномерный слой твёрдых тканей на толщину 0,5-0,8 мм и придавая поверхностям незначительный наклон по отношению к вертикальной оси зуба. Затем препарируют вестибулярную и оральную поверхности, которые также должны слегка сходиться на конус. При препарировании передней группы зубов верхней челюсти необходимо сохранять форму нёбных бугорков, что предопределяет хорошую фиксацию коронки. Твёрдые ткани зуба в местах окклюзионных контактов удаляют на толщину не менее 2 мм. Препарирование всех поверхностей зуба должно проводиться с учётом топографии полости зуба и зон безопасности.

Препарирование зубов под постоянные пластмассовые коронки предпочтительно проводить с формированием уступа в области шейки. Как правило, формируется круговой уступ под углом 90° к вертикальной оси зуба шириной от 0,5 до 1,0 мм, что обеспечивает:

В результате сошлифовывания твёрдых тканей зуба с созданием уступа чётко определяется граница препарирования. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб, препарированный с созданием уступа, называются жакетными.

Критерии определения качества подготовки зуба под пластмассовую коронку:

Получение оттисков

В случае если препарирование проводилось с формированием уступа, до получения оттиска целесообразно провести ретракцию десны с помощью ре-тракционной нити, что позволяет получить более чёткую границу зуб-десна.

Для изготовления пластмассовой коронки получают анатомические оттиски с обеих челюстей. Рабочий оттиск получают, как правило, альгинатными материалами. При получении оттиска силиконовыми материалами используется одноэтапная или двухэтапная техника получения двухслойных (двухфазных) оттисков.

Выбор цвета пластмассы

Цвет искусственной коронки определяется непосредственно по цвету зуба, подлежащего восстановлению, до его препарирования или по цвету одноимённого зуба, если восстанавливаемый зуб был изменён в цвете либо уже было проведено его препарирование. При выборе цвета можно ориентироваться на цвет зубов, стоящих рядом с восстанавливаемым зубом.

Определение цвета проводится при естественном освещении и исключении попадания на зуб прямых солнечных лучей по специальной шкале расцветок для материала, из которого коронка будет изготовлена. Следует избегать резких цветовых контрастов (яркий макияж, губная помада, одежда пациента), яркого света от стоматологического светильника.

Технология изготовления пластмассовой коронки

Получение и подготовка гипсовой модели. По полученному рабочему оттиску изготавливают модель из обычного медицинского гипса или супергипса. При оценке качества полученной гипсовой модели особое внимание уделяют точности и целостности отображения зубодесневой бороздки, культи препарированного зуба и расположенных рядом с ним зубов.

На культю препарированного зуба может быть нанесён слой компенсационного лака, что обеспечивает создание пространства для фиксирующего материала и облегчает наложение готовой коронки в полости рта. Компенсационный лак наносят на всю гипсовую культю, не доходя 0,5 мм до клинической шейки зуба.

Известны два способа непрямого (на гипсовой модели челюсти) изготовления пластмассовой коронки:

2-й клинический этап

Припасовка и фиксация пластмассовой коронки в полости рта

Этот клинический этап включает оценку качества изготовления коронки, проверку и при необходимости припасовку коронки на препарированном зубе в полости рта таким образом, чтобы она соответствовала всем клиническим требованиям.

Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу культи препарированного зуба. Если на этапах моделирования и изготовления коронки поверхность гипсовой культи зуба была повреждена, внутренняя поверхность коронки будет искажена. Для устранения этого несоответствия с внутренней поверхности коронки шаровидным бором удаляются неровности, которые не соответствуют рельефу отпечатка культи зуба. Край пластмассовой коронки должен иметь контур, соответствующий рельефу десневого края зуба.

Перед припасовкой оценивают качество изготовленной коронки, которая должна соответствовать основным требованиям:

После предварительной коррекции вне полости рта коронку без усилия накладывают на опорный зуб. Причинами того, что коронка не фиксируется на культе зуба, являются погрешности в препарировании или нарушения технологии изготовления протеза. Участки на опорном зубе, внутренней или наружных контактных поверхностях коронки, препятствующие точному установлению коронки, выявляют с помощью копировальной бумаги или жидкой копирки. Для этого под коронку подкладывают копировальную бумагу или кисточкой-маркёром наносят жидкую копирку на культю зуба. После попытки наложить коронку на зуб на внутренней её поверхности и на культе зуба получают отпечатки участков, где необходимо провести дополнительное сошлифовывание или пластмассы, или твёрдых тканей зуба. Коррекцию внутренней поверхности коронки проводят до полного наложения её на культю отпрепарированного зуба.

Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения. Искусственная коронка не должна мешать смыканию пар зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии и не вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Участки преждевременных контактов на пластмассовой коронке выявляют с помощью артикуляционной бумаги с последующей сошлифовкой излишков пластмассы борами или фасонными головками.

Припасовку коронки в полости рта завершают оценкой её анатомической формы и при необходимости проводят коррекцию вестибулярной поверхности и режущего края. В том случае, если коронка соответствует всем требованиям, её полируют и фиксируют на зубе подобранным по цвету пластмассы цементом.

Временные провизорные (защитные) пластмассовые коронки изготавливают на препарированные зубы в целях:

В отдельных случаях временные коронки используются для расширения зубодесневого желобка (механической ретракции десны) перед получением окончательного рабочего оттиска при изготовлении металлокерамических и цельнокерамических конструкций.

Временные пластмассовые коронки должны соответствовать определённым требованиям:

Для изготовления временных протезов используют полимерные материалы: акрилаты, поликарбонаты, композиты.

Временные коронки могут быть изготовлены непрямым (лабораторным) и прямым (клиническим) способами.

При непрямом способе изготовление этих конструкций производится техником из полимерных акриловых материалов на гипсовых моделях.

Прямой способ протезирования предусматривает изготовление врачом коронки в полости рта пациента.

В последние годы широкое распространение в стоматологии получили CAD/CAM-технологии. С помощью аппарата CEREC врач стоматолог-ортопед получает оптический оттиск препарированного зуба, соседних зубов и зубов-антагонистов. С помощью компьютера в течение 5 мин моделирует коронку и в течение 10 мин фрезерует её из специального пластмассового блока.

Лабораторный способ изготовления временных конструкций

Перед изготовлением временной коронки врач производит препарирование зубов на рабочей гипсовой модели, полученной по предварительному оттиску до препарирования зубов в полости рта пациента. Протез изготавливается зубным техником по правилам изготовления коронок на гипсовых моделях из полимеров для постоянных конструкций. Пластмассовая коронка фиксируется в полости рта сразу после препарирования зубов. Протез, изготовленный таким способом, обеспечивает оптимальное краевое прилегание конструкции и ок-клюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами, сводит к минимуму опасность токсического воздействия полимеров на ткани зубов и слизистую оболочку полости рта.

Прямые (клинические) способы изготовления временных конструкций

Используются при необходимости получения и фиксации временных коронок сразу после препарирования зубов. Конструкция изготавливается врачом в полости рта пациента из полимеров для временных конструкций.

Изготовление временной коронки из быстротвердеющей пластмассы за один сеанс

Временная коронка изготавливается непосредственно на культе препарированного зуба в полости рта из самотвердеющей акриловой пластмассы путём свободного формования полимера с последующим приданием формы коронке сошлифовыванием. Поскольку полимеризация пластмассы происходит без давления, наружная поверхность коронки получается пористой, что увеличивает вероятность появления на ней зубного налёта. Кроме того, при этом способе велика вероятность химико-токсического повреждения слизистой оболочки.

Изготовление временной коронки из стандартных искусственных пластмассовых зубов из быстротвердеющей пластмассы за один сеанс

У пластмассового зуба из гарнитура искусственных зубов для съёмного протезирования соответствующих цвета, формы и размера сошлифовывают часть оральной поверхности с сохранением вестибулярной в виде "скорлупки". Подготовленная "скорлупка" должна покрывать вестибулярную и часть апроксимальных поверхностей культи опорного зуба. После её припасовки на зубе формируют оральную поверхность коронки в полости рта из быстротвердеющей пластмассы. В целях уменьшения негативного влияния мономера препарированный зуб перед нанесением пластмассы смазывают вазелином или покрывают тонкой защитной плёнкой.

Полученная пластмассовая композиция снимается с культи зуба в резиноподобной стадии созревания пластмассы. После полной полимеризации пластмассы, ориентируясь на отпечаток шейки зуба, производят коррекцию (сошлифовывание) края коронки. Отшлифованную и отполированную коронку фиксируют временным цементом.

Изготовление за один сеанс временной коронки из быстротвердеющей пластмассы с помощью целлулоидного (полиэтиленового) колпачка, имеющего анатомическую форму коронки зуба

Данный способ применяется в случае протезирования одиночными коронками 1-2 рядом стоящих зубов.

Стандартный колпачок из целлулоида, имеющий анатомическую форму коронки зуба, припасовывают на культю зуба в полости рта по шейке протезируемого зуба. Колпачок, заполненный до уровня шейки полимерным материалом в тестообразной стадии созревания, устанавливают на культю зуба. В резиноподобной стадии созревания конструкцию "колпачок + полимер" извлекают из полости рта. После полной полимеризации пластмассы колпачок разрезают острым шпателем и снимают с временной коронки. При необходимости проводится коррекция коронки по десневому краю и поверхности смыкания.

Недостатком данного способа следует считать отсутствие контакта между временной коронкой и рядом стоящими зубами.

Способ применения временных поликарбонатных коронок, устанавливаемых за один сеанс

В настоящее время многими фирмами выпускается широкий ассортимент стандартных наборов временных коронок из полимерных и композитных материалов разных фасонов, размеров и цветов. Коронки имеют анатомическую форму зубов, а материал, из которого они изготовлены (поликарбонатная смола с добавлением стекловолокна), полупрозрачен, что позволяет изменять их цвет с помощью корригирующих материалов.

После подбора коронки необходимой формы и размеров проводят её припасовку с коррекцией пришеечного края абразивными инструментами в соответствии с контуром шейки зуба в полости рта. Уточнение микрорельефа культи зуба производят с помощью самоотверждаемой акриловой пластмассы или композитного материала. После полимеризации пластмассы производятся коррекция края коронки и её фиксация с помощью временных цементов на основе гидроокиси кальция.

Изготовление за один сеанс временной коронки из быстротвердеющей пластмассы с помощью оттиска, полученного до препарирования зубов

Данным способом временными коронками можно восстанавливать любое количество зубов, а сами коронки не требуют коррекции ни по форме, ни по размеру.

Изготовление коронок производится с помощью отпечатка, в качестве которого используют оттиск, полученный с подготовленного зубного ряда до препарирования зубов. Для изготовления временных коронок используют инертный быстротвердеющий материал.

Последовательность изготовления

Отказ от применения временных протезов на этапах изготовления постоянных конструкций зубных протезов может привести к различным осложнениям:

Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками

Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую форму естественных зубов:

Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий:

Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда.

Применение керамических коронок противопоказано:

Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед пластмассовыми и характеризуются:

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление таких конструкций - достаточно сложный процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментария, материалов, оборудования.

Клинико-лабораторные этапы изготовления керамической (фарфоровой) коронки

При изготовлении керамической (фарфоровой) коронки необходимо соблюдать определённую последовательность действий.

1-й клинический этап

До препарирования зуба проводят следующие процедуры:

Препарирование зуба

Зубы с сохранённой пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твёрдых тканей производят с учётом топографии полости зуба (рентгеноконтроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия десны.

На этапах препарирования для сошлифовывания необходимого количества твёрдых тканей используют различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные, бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твёрдые ткани зуба, прерывисто, с использованием воздушно-водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо центрированного инструментария (с соответствующим диаметром, длиной и зернистостью рабочей поверхности).

Подготовку зуба под керамическую коронку проводят аналогично манипуляциям при протезировании пластмассовыми коронками, т.е. производят препарирование тканей зуба на значительную глубину. При препарировании различных групп зубов следует учитывать, что прочность и эстетичность коронки во многом зависят от формы и размера культи зуба, а объём сошлифовывания твёрдых тканей должен соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта (рис. 2-65).

Отличительной особенностью этого клинического этапа является обязательное формирование пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность:

Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает негативного влияния на десну - не оттесняет и не травмирует её.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки. Поддесневое расположение уступа показано:

При изготовлении керамической коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым углом к длинной оси зуба (рис. 2-66).

Такая форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку на опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола керамической коронки.

Для создания уступа применяют специальные алмазные фасонные головки разной конфигурации: конусные, цилиндрические с заострённым концом, торцевые.

Препарирование зуба под керамическую коронку проводят в определённой последовательности, которая практически не отличается от описанной ранее методики препарирования под металлокерамическую коронку. Принципиальное отличие состоит лишь в формировании уступа.

При изготовлении керамической коронки уступ должен формироваться под углом 90°.

Получение оттисков

Рабочий оттиск получают силиконовыми оттискными массами, с применением двухили одноэтапной техники получения двухслойных оттисков. Полученный рабочий оттиск должен очень точно и чётко отображать ткани протезного ложа, особенно область десневого края и сформированного уступа. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск.

В том случае если уступ сформирован на уровне десны или с погружением в зубодесневую бороздку, перед получением оттиска проводят расширение периодонтальной бороздки. В большинстве случаев применяют фармакомеханический способ ретракции десны как наиболее быстрый, эффективный и безболезненный. Для этого используют хлопчатобумажную нить соответствующего диаметра, пропитанную медикаментозным составом, обеспечивающим сосудосуживающий, противовоспалительный и гемостатический эффекты.

Поскольку на этапе препарирования сошлифовывается значительный слой твёрдых тканей, обнажённый дентин может давать резко выраженную реакцию на термические и химические раздражители, а открытые дентинные канальцы - служить входными воротами для проникновения инфекции. Защитить опорный зуб от негативных последствий препарирования нужно покрытием препарированного дентина десенситайзером, изготовлением и фиксацией временной защитной коронки.

1-й лабораторный этап

В настоящее время для изготовления керамической коронки могут использоваться различные технологии:

Первая технология была предложена более 100 лет назад, её называют технологией фарфоровых коронок.

Технология изготовления керамической (фарфоровой) коронки

Фарфоровая коронка может быть изготовлена методами послойного нанесения и последовательного обжига на изготовленном по культе препарированного зуба платиновом колпачке либо на модели культи зуба из огнеупорного материала.

Технологический процесс изготовления керамической коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

Для изготовления керамической коронки порошкообразный материал (грунтовый, дентинный или прозрачный) смешивают с дистиллированной водой или специальной моделирующей жидкостью до консистенции густой кашицы. Полученные массы послойно наносят на колпачок из платиновой фольги (или огнеупорный блок культи зуба), уплотняют и подвергают обжигу в специальной печи. При наслаивании одной массы на другую удаётся получать коронки с необходимым комплексом физико-механических свойств, имитацией цвета естественного зуба.

Основной (базисный или опаковый) слой наносят небольшими порциями на всю поверхность платинового колпачка (или огнеупорный блок). Обжиг опакового слоя проводят в печи в соответствии с инструкцией к керамической массе в условиях вакуума.

Анатомическая форма коронки моделируется дентиновой массой, с тщательной конденсацией каждой наносимой порции и последующим обжигом в печи. После обжига спекаемая масса даёт усадку до 30%. Поэтому анатомическая форма коронки зуба моделируется с увеличением размеров.

2-й клинический этап

Припасовка фарфоровой коронки в полости рта

На клинический этап припасовки фарфоровая коронка, изготовленная на платиновом колпачке (или огнеупорной модели культи зуба), поступает на моделях, загипсованных в артикуляторе.

Перед наложением фарфоровой коронки с опорного зуба снимают временную коронку и тщательно удаляют остатки фиксирующего материала.

Этап начинают с визуальной оценки коронки на рабочей модели: определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, рядом стоящими зубами.

В том случае если коронка соответствует всем требованиям, её дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.