Психология аномального развития ребенка

Итак, ранний онтогенез мозга является наиболее важным периодом индивидуального развития организма. В пренатальном периоде на основе определенной степени структурно-функционального созревания систем мозга создается оптимальная степень готовности для рождения ребенка и вхождения в окружающий мир, для формирования новых форм приспособительного поведения. В постнатальном периоде онтогенеза происходит дальнейшее совершенствование функциональной организации макро- и микросистем мозга на основе взаимовлияния генетической программы и внешней среды, в котором все большую роль играют социальные факторы. В результате этого сложного многоуровневого процесса формируется физиологическая архитектура функциональных систем, обеспечивающих выживание новорожденного и дальнейшую реализацию адекватного опыта за счет гетерохронного созревания макро- и микроансамблей мозга подкорково-стволового и коркового уровней.

Узловыми точками развития являются критические периоды, характеризующиеся резким повышением чувствительности развивающихся систем к воздействиям внешней среды определенного типа и переходом на новый, более совершенный уровень функционирования. Происходящие в эти короткие временные интервалы преобразования морфофункциональных систем носят в основном пластический характер. Вместе с тем при неблагоприятных ситуациях они могут оказаться уязвимыми и привести к нарушению хода развития в том или ином звене развивающейся системы.

На первом году жизни ребенка выделено три критических периода, приходящихся на возраст 4 — 6 недель, 2 — 3 и 5 — 8 месяцев после рождения. Эти периоды характеризуются существенной динамикой преобразования центральных механизмов сенсорного анализа и формированием интегративных процессов мозга, лежащих в основе организации таких важнейших психофизиологических функций, как восприятие, внимание, эмоциональные реакции. В центральную архитектуру этих формирующихся функций вовлекаются наряду со структурами лимбического круга корковые формации, включая ассоциативные области мозга, в том числе лобные.

Рассмотренные материалы показывают, что ряд теоретических положений, используемых для понимания основных закономерностей функциональной организации мозга человека, может быть использован при описании и анализе развивающегося мозга, начиная с самых ранних стадий постнатального онтогенеза.

И. М. Воронцов, И. А. Кельмансон, А. В. Цинзерлинг

«Трудный» темперамент был выделен как синдром характеристик, включающий в себя высокий уровень активности, интенсивные эмоциональные реакции, трудности приспособления и в целом негативное настроение (Chess, Thomas, 1987). В последние годы к этому набору добавляют нерегулярность состояний (например, голода, сна, возбуждения, внимания) и сигналов младенца, что может привести к сложностям чтения сигналов и формирования ответного поведения матери, к проблемам регуляции состояния ребенка, например проблемам кормления (Hagekull et al., 1997).

Данные литературы показывают, что, несмотря на предположение о неблагоприятном влиянии такого младенца на взаимоотношение с родителем, прямой, связи между темпераментом ребенка и различиями в поведении родителя не обнаружено (Bates, 1987). К примеру, неуступчивость, гнев или недостаток уверенности у ребенка могут быть результатом поведения матери, а не темперамента ребенка. В исследованиях, где данные о нестабильности ребенка не связаны с процедурой измерения, показано влияние на уровень активности и эмоциональные реакции ребенка особенностей личности матери, ее взаимодействия с младенцем, факта замужества матери. Изменение эмоциональности в положительную сторону в возрасте от 3 до 9 месяцев с большей вероятностью связано с безопасной привязанностью в 12 месяцев (Belsky et al., 1991). Обнаружено, что такая характеристика темперамента младенца, как склонность к стрессу, была связана с поведением матери и ее личностью. Однако связей между темпераментом, оцененным в 9 месяцев, и привязанностью матери и младенца в 13 месяцев не выявлено (Mangelsdorf et al., 1990). Измерение характеристик матери пренатально показало, что трудности темперамента у детей в первые 8 месяцев жизни связаны с тревожностью матери (Vaughn et al., 1987). Исследования, в которых характеристики младенца описываются объективным наблюдателем независимо от восприятия ребенка родителем и до момента возможных влияний взаимоотношений родитель — младенец, показывают слабую связь между него катальными характеристиками и развитием отношений родителя и ребенка. Считается, что без влияния на родителя других факторов риска биологически опосредованные характеристики младенца не ведут к изменению отношений. К примеру, обнаружено, что усиление нечувствительности матери к 12 месяцам зависело одновременно как от отрицательных пренатальных отношений, так и от увеличенной раздражительности новорожденного. Небезопасная привязанность раздражительного младенца к матери формировалась в случаях, когда матери испытывали недостаток социальной поддержки. Карающее родительское поведение матерей-подростков, испытавших отвержение в собственном детстве и ограниченную поддержку со стороны партнеров, проявлялось вне зависимости от раздражительности младенцев. В то же время при одном и том же карающем поведении родителей дети, оцененные в три месяца как раздражительные, были более неуступчивы, менее уверены и чаще сердились по сравнению с менее раздражительными младенцами (Crockenberg, 1987). Таким образом, при всей сложности отношений в паре «родитель — ребенок» результаты исследований ведут к заключению, что при определенных условиях характеристики темперамента ребенка могут влиять на взаимодействие матери и младенца.

Обзор данных литературы показывает, что уже сразу после рождения младенцы с синдромом Дауна способны устанавливать взаимодействие с матерью. Однако качество этого взаимодействия зависит, с одной стороны, от состояния матери, переживающей шок, горе и депрессию после сообщения диагноза ребенка, с другой — от особенностей самого ребенка. Обнаружено, что у младенцев с синдромом Дауна нарушено проявление таких наиболее ранних и способствующих установлению контакта с матерью видов поведения, как цепляние, хватание и др. В связи с нарушениями сосания наблюдаются осложнения взаимодействия во время кормления, особенно кормления грудью. Сообщается о значительных межиндивидуальных различиях в способности адаптации родителей и установления контактов с ребенком (Emde, Brown, 1978). Положительное, реалистичное отношение врачей и других профессионалов к младенцу с синдромом Дауна и его последующему развитию может во многом поддержать родителей и способствовать взаимодействию с младенцем. Несмотря на то, что младенцы с синдромом Дауна уже в относительно раннем возрасте устанавливают контакт глаза в глаза с матерью, время и качество проявления этого поведения значительно отклоняется от нормативных данных. Так, время появления контакта глаза в глаза, когда мать чувствует, что ребенок узнает ее, отстает на две с половиной недели; количество контактов глаза в глаза достигает пика на 7 — 10 недель позже. Младенцы с синдромом Дауна продолжают поддержтвать достигнутые в 4 — 5 месяцев значения длительности и числа контактов глаза в глаза, фиксируются исключительно на глазах матери, тогда как в контрольной группе эти значения после 4 месяцев уменьшаются, поскольку, используя эпизоды взаимодействия лицом к лицу, здоровые младенцы начинают исследовать другие черты лица (Berger, Cunningham, 1981). В возрасте 6 — 9 месяцев между детьми с синдромом Дауна и их матерями в процессе взаимодействия наблюдалось в два раза большее число межличностных контактов глаза в глаза, чем в контрольной группе, однако с 2 до 3 лет в ситуации свободной игры зрительное отслеживание матерей и окружения значительно меньше.

Обзор литературы, в которой сравнивались младенцы без отставания в развитии и младенцы с синдромом Дауна, показал значимые различия в проявлениях не только взгляда глаза в глаза, но и вокализации, темперамента, расстояния между младенцем и матерью (Barnard, Kelly, 1990). Как и нормально развивающиеся дети, младенцы с синдромом Дауна чувствительны к временным характеристикам вокализаций матери (паузам, времени начала и окончания вокализаций) и подстраиваются под них, однако в этом процессе могут наблюдаться искажения. Имеются данные, что в нормальных диадах с развитием младенца очередность взаимодействия увеличивается, тогда как относительная частота одновременной вокализации уменьшается. При анализе вокального взаимодействия матерей и младенцев с синдромом Дауна была обнаружена тенденция одновременных вокализаций в отличие от соблюдения очередности взаимодействия в диадах «мать — младенец» нормального развития (Berger, Cunningham, 1983). Со временем диады, которые включали младенцев с особыми потребностями, становились менее успешными во взаимной адаптации и регуляции вокального поведения. Эти факты свидетельствуют об искажении процесса взаимодействия в парах «мать — младенец» с особыми потребностями уже в течение первых шести месяцев и дополняют данные об асинхронности вокального взаимодействия в парах, включавших детей с синдромом Дауна второго года жизни (Barnard, Kelly, 1990).

Исследования показали, что у младенцев с синдромом Дауна в течение первых месяцев жизни общее количество вокализаций и скорость увеличения числа вокализаций значительно отстают от таковых в контрольной группе детей. У здоровых младенцев количество вокализаций достигает максимума в 4 месяца, а затем с 4-го по 6-й месяц жизни уменьшается, тогда как у их сверстников с синдромом Дауна продолжает увеличиваться. Длительность материнских вокализаций в течение первых четырех недель в этих группах не отличается, однако на пятой и шестой неделе значительно выше у матерей детей с особыми потребностями (Berger, 1990).

Сравнение взаимодействия матерей и детей без отставания в развитии, с одной стороны, и матерей и детей с синдромом Дауна — с другой, не показало различий в частоте участия во взаимодействии, однако если в первой группе взаимодействие направлялось чаще ребенком, то во второй группе — матерью. Несмотря на то что по результатам данного исследования число вокализаций младенцев с синдромом Дауна оказалось столь же велико, как и в контрольной группе, их взаимодействие с матерями характеризовалось меньшим соблюдением очередности и большим числом одновременных вокализаций (Jones, 1977).

Анализ выражений лица показал, что улыбка, служащая наиболее важным сигналом для возникновения эмоционального ответа со стороны матери, появляется у младенцев с синдромом Дауна позже и менее выразительна. В течение первых шести месяцев жизни частота появления и длительность улыбки значительно меньше (Emde, Brown, 1978). Считается, что среди основных социальных сигналов улыбка у детей этой группы нарушена в наибольшей степени (Berger, Cunningham, 1983). Матери младенцев с синдромом Дауна, для того чтобы вызвать улыбку у детей, чаще матерей нормально развивающихся младенцев используют тактильную и кинестетическую стимуляцию. В данном случае появление улыбки может быть связано с интуитивно подобранной стратегией физической стимуляции и повышением общего уровня возбуждения ребенка.

В целом считается, что коммуникативное поведение матери по отношению к ребенку с синдромом Дауна далеко от оптимального. Низкие способности обработки информации и ответной реакции ребенка, высокий уровень материнской стимуляции, нарушение подстраивания и очередности вокального взаимодействия не способствуют появлению социальных ответов со стороны ребенка. Показано, что социальное поведение этих детей (характер вокализации и улыбки) в ситуации естественного взаимодействия с матерью мало отличается от поведения в ситуации, когда мать просят молчать и сделать неподвижное лицо. Если в контрольной группе к четвертому месяцу жизни у младенцев наблюдается значительная реакция на замирание матери, свидетельствующая об опыте успешного взаимодействия и ожидании ответного социального поведения матери, то младенцы с синдромом Дауна в течение первых шести месяцев чаще своих здоровых сверстников плачут и демонстрируют стресс в условиях обычного взаимодействия с матерью (Beiger, 1990).

Показано, что в 12 месяцев младенцы с синдромом Дауна манипулируют игрушками меньше других детей того же возраста. Оказалось, что их родители стараются компенсировать своими действиями низкую активность детей — например, помещают их близко к игрушкам, ориентируют, направляют внимание на игрушки, предъявляют больше игрушек, чем матери здоровых и недоношенных детей. Активное вмешательство со стороны матери, ее контролирующий и «педагогический» стиль лишь сбивают ребенка с толку, рассеивают его внимание (Cicchetti, Beeghly, 1990). Ограниченное внимание ребенка с синдромом Дауна не позволяет ему совершать одновременно два действия — играть игрушками и взаимодействовать с матерью. В целом матери, сравнивая своих детей со здоровыми младенцами, недооценивают их успехи и качество игры, а дети из этой группы риска меньше интересуются игрушками и объектами внешнего мира.

Несмотря на особенности, младенцев и состояние их родителей, раннее взаимодействие играет важную роль в развитии детей с синдромом Дауна. Считается, что природа и качество взаимодействия значительно отличаются от одной диады к другой и зависят как от общих и социальных способностей младенцев, так и от индивидуальных особенностей родителей. Каждый индивидуальный случай необходимо рассматривать отдельно как сложную и открытую систему со множеством влияющих факторов, механизмов регуляции, потенциальных возможностей самовосстановления и изменения. Несмотря на конституционные нарушения, младенцы с синдромом Дауна могут формировать такие же отношения привязанности к матери, как и их здоровые сверстники. Исследование детей этой группы риска, проживающих в американских семьях, показало, что большинство формирует к наиболее близкому человеку безопасную привязанность (Thompson et al., 1985). Считается, что увеличение временного промежутка между уходом матери и плачем и трудности, с которыми сталкивается мать или незнакомка при успокоении ребенка, свидетельствуют о высоких порогах возбуждения у детей с синдромом Дауна и сложностях контролирования состояния (Cicchetti, Beeghly, 1990). Однако приобретаемый ими со временем опыт социальных отношений положительно влияет на способность управления эмоциями.

Сравнение игрового взаимодействия в контрольной группе матерей и здоровых младенцев и в группе матерей и младенцев с особыми потребностями показало, что если в первом случае матери подстраивают свое поведение под способности и поведение ребенка, то во втором наблюдается дефицит поддержки независимой или инициированной младенцем игры, намного более часто происходит инициирование игры самой матерью (Brooks-Gunn, Lewis, 1982). Такое поведение матерей детей группы риска может быть отнесено к поведению, контролирующему взаимодействия, и связано с восприятием матерями особенностей своих младенцев.

Анализ взаимодействия матери и младенца в ситуации свободной игры показал, что матери детей с отставанием в умственном развитии воспринимали себя как пытающихся изменить доведение младенцев более.часто, чем это имело место у матерей нормально развивающихся детей. Было обнаружено, что младенцы с отставанием в развитии меньше отвечали на инициации матерей и по сравнению с контрольной группой вдвое меньше инициировали взаимодействие (Eheart, 1982). Подчеркивается, что по сравнению с результатами наблюдений диад «мать — младенец» без отставания в развитии матери детей с особыми потребностями были более доминирующими, а сами дети — менее вовлеченными во взаимодействие.

Среди причин меньшей взаимности поведения и большего доминирования матери в парах «мать — младенец» с отставанием в развитии выделяют особенности характеристик младенцев группы риска (Barnard, Kelly, 1990). Полученные данные подтверждают предположение о слабости и малой частоте реплик младенцев с задержкой в развитии, что может вести к случайному и менее ориентированному на сигналы младенца поведению со стороны матери. Так, уже в ранних работах было обнаружено, что в группе из десяти пар матерей и слепых младенцев только две матери были способны самостоятельно, без помощи персонала установить хорошую тактильную коммуникацию с детьми (Fraiberg, 1974). Полученный факт объяснялся тем, что по сравнению со здоровыми детьми слепые младенцы были менее отзывчивы, меньше вокализировали и медленнее обучались определению местоположения объекта по звуку.

Исследование игрового поведения 60 младенцев с органическими поражениями головного мозга и отставанием в развитии и их матерей показало, что многие виды материнского поведения, которые были связаны с положительным или отрицательным функционированием ребенка в познавательной области, сходны с поведением матерей и их связью с функционированием детей без отставания в развитии (Mahoney et al., 1985). Так, чувствительность к состоянию ребенка, удовольствие от взаимодействия, отзывчивость и соответствующее обучающее поведение у матерей были положительно связаны с результатами оценки уровня развития детей, тогда как директивность и контролирующее поведение матерей, нечувствительность к интересам ребенка — отрицательно. Матери младенцев, имеющих наиболее высокие оценки по шкале Н. Бейли, позволяли детям управлять, были больше заняты поддержкой инициированных детьми действий, чем руководством.

В результате одного из исследований было обнаружено, что вокальное взаимодействие матерей и годовалых младенцев с отставанием и без отставания в развитии одинаково успешно (Barnard, Kelly, 1990). Однако когда младенцы с задержкой в развитии были разделены на две подгруппы с высокими и низкими оценками развития по шкале Н. Бейли, то оказалось, что во второй подгруппе нарушение вокализации у матери влияет на стиль ее взаимодействия и может привести к случайным и менее соответствующим сигналам ребенка ответам.

Серии исследований показали, что нарушения раннего взаимодействия могут быть связаны с неспособностью матери прочесть сигналы своего ребенка и обеспечить оптимальную стимуляцию. Такие нарушения обусловливают последующие поведенческие и эмоциональные проблемы в школьном возрасте, включая гиперактивность, ограниченность внимания, сложности взаимодействия со сверстниками, эмоциональные нарушения, диагностируемые как депрессия (Field, 1990). Обнаружено, что младенцы группы высокого риска меньше глядят на матерей, улыбки и вокализации у них случаются реже, они беспокоятся и плачут чаще, чем нормальные младенцы. Наличие частых негативных аффектов вместе с повышенной частотой сердечных сокращений у таких младенцев приводит к выводу о переживании ими стресса в процессе взаимодействия с матерью. Выделенные поведенческие и физиологические изменения у младенцев группы риска могут отражать повышение возбуждения вследствие информационной перегрузки, чрезмерной стимуляции (ibid.). Считается, что по мере того, как родители становятся более чувствительными к сигналам младенцев и лучше предсказывают результаты поведения, они становятся уверенными в себе как в родителях (Goldberg, 1977). Существуют широкие индивидуальные различия ясности сигналов младенцев, так что в случае меньшей предсказуемости и читаемости сигналов младенца даже наиболее чувствительные родители могут быть участниками хаотичного взаимодействия.

Стимулирующее поведение матери может быть определено как перестимулирующее, переконтролирующее и передоминирующее, если оно ведет к неуловимым или сильным сигналам отрицания взаимодействия со стороны младенца. В естественных попытках вызвать у младенца положительный аффект матери часто проводят слишком большую стимуляцию и подвергают младенца стрессу (Field, 1990). Одно из объяснений такого поведения состоит в том, что усиление фрустрации в случае минимального ответа младенца ведет к раздражительности матери. Другое состоит в том, что матери становятся более активными для компенсации относительной неактивности младенцев, возможно, для того, чтобы сохранить некоторое подобие протекания взаимодействия. Третье объяснение связано с желанием матери, чтобы ребенок вел себя как сверстники, и с попытками поощрить это более частым моделированием поведения. Еще одна интерпретация поведения матери состоит в том, что представление матери о своем младенце как о слабом и с задержкой в развитии ведет к чрезмерной протекции, а в крайнем варианте — к чрезмерно контролирующему родительскому поведению.

Развитие в младенческом возрасте зависит не только от индивидуальных конституциональных характеристик или медицинского состояния ребенка, но также во многом от особенностей его ближайшего социального окружения — матери. Ниже рассматривается развитие младенцев у матерей с психическими расстройствами и из группы социального риска.

В этой группе матерей наиболее изучены взаимодействие и привязанность младенцев и депрессивных матерей. Данных о поведении взаимодействия у матерей с другими психическими расстройствами, в частности у матерей, больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, значительно меньше.

Депрессивные матери

Зарубежные исследования середины 1980-х годов показывают, что около 25 — 30% матерей находятся в депрессивном состоянии в течение трех месяцев после рождения ребенка. В послеродовой период вероятность переживания депрессии у женщин в два раза выше, чем в другие периоды жизни (Ruttenberg et al., 1997). В целом эмоциональное, соматическое, речевое развитие и поведение детей, воспитанных депрессивными матерями, менее благоприятно по сравнению с развитием детей нормальных матерей или матерей с другими диагнозами (Sameroff, Seifer, 1983). Нарушения раннего взаимодействия младенцев и депрессивных матерей ведут впоследствии к проблемам развития у ребенка.

В 1973 г. Дж. Боулби предположил, что депрессивные матери «присутствуют наполовину», физически присутствуют, но эмоционально отсутствуют. Исследование женщин с симптомами послеродовой депрессии показало, что в процессе спонтанных взаимодействий лицом к лицу их младенцы ведут себя менее позитивно по сравнению с младенцами недепрессивных матерей и демонстрируют небольшое изменение поведения при взаимодействии с матерью в ситуации симуляции депрессии (Field, 1987, 1990). Наоборот, в ситуации взаимодействия с симулирующей депрессию матерью младенцы недепрессивных матерей либо пытались восстановить более позитивное взаимодействие, либо переживали стресс, отворачивались в сторону, протестовали (Conn, Tronick, 1983).

По сравнению с матерями из семей с благополучными супружескими отношениями матери, переживающие стресс нарушения супружеских отношений, воспринимали себя как значительно более тревожных и депрессивных, воспринимали своих детей как имеющих больше поведенческих проблем, проявляли менее соответствующее родительское поведение. Поведение детей в этом случае также нарушалось (Bond, McMahon, 1984). Различий личностных характеристик матерей с благополучными и нарушенными супружескими отношениями обнаружено не было.

В общем поведение и эмоциональное состояние младенцев отражают поведение и состояние их депрессивных матерей. В спонтанных взаимодействиях депрессивные матери показывают вялые аффекты, меньший уровень активности и меньшее число ответов, соответствующих поведению младенцев (Field, 1990). У депрессивных матерей наблюдается больше отрицательных и нейтральных выражений лица, совсем немного положительных. Они меньше вокализируют, смотрят и прикасаются к своим младенцам, меньше имитируют их поведение, меньше играют в игры, однако говорят со своими младенцами так же много, как и матери контрольной группы.

Обнаружено, что лица депрессивных матерей-подростков в процессе взаимодействия с собственными младенцами и младенцами недепрессивных матерей значительно менее выразительны. Суммарная оценка, включающая в себя такие измерения, как состояние, физическая активность, поворот головы, взгляд, молчание при отводе взгляда, выражения лица, вокализации, детскость поведения, отзывчивость и игра, была у депрессивных матерей значительно ниже. Их поведение было далеко не оптимальным и при взаимодействии с младенцами недепрессивных матерей. Суммарная оценка поведения детей недепрессивных матерей (состояние, физическая активность, поворот головы, взгляд, выражения лица, вокализации, суетливость) при взаимодействии с депрессивными матерями была выше, чем у их сверстников, постоянно общающихся со своими депрессивными матерями (Martinez et al., 1996).

В процессе спонтанных взаимодействий младенцы депрессивных матерей были менее активны, показывали мало выражений удовлетворения, больше суеты. При взаимодействии лицом к лицу с депрессивными матерями младенцы имели больше отрицательных выражений лица и мало положительных, часто отводили взгляд, больше протестовали и проявляли меньшую активность по сравнению с детьми нормальной группы матерей и младенцев (Field, 1987, 1990). Десятимесячные младенцы переживающих состояние депрессии матерей с меньшей точностью могли определить соответствие между вокализациями и изображениями счастливых лиц, тогда как известно, что младенцы здоровых матерей в среднем могут делать это уже к пяти или семи месяцам. Дети депрессивных матерей дольше смотрели на лица с грустными выражениями по сравнению с младенцами недепрессивных матерей (Lundy et al., 1997). Результаты исследований приводят к заключению, что младенцы депрессивных матерей также развивают депрессивный стиль реагирования. Однако неизвестно, являются ли депрессивные аффекты у младенцев результатом отражения поведения матерей или результатом минимальной стимуляции со стороны матерей.

Как было показано по результатам использования шкалы оценки поведения детей неонатального возраста (Brazelton, 1984), новорожденные депрессивных матерей менее активны и менее отзывчивы на социальную стимуляцию (Field et al., 1985). Такие изменения в поведении новорожденных могут быть результатом как генетически опосредованной передачи депрессивного статуса от матери к ребенку, так и испытания повышенного стресса в течение беременности. Было выдвинуто предположение, что проблемы раннего взаимодействия матери и младенца усиливаются при предыдущем неблагоприятном влиянии на плод эмоционального состояния матери (Sameroff, Chandler, 1975).

Младенцы депрессивных во время беременности матерей, проявлявшие в новорожденный период уменьшение активности и ограничение ответов на социальную стимуляцию, в возрасте трех месяцев сохраняют это поведение, показывают меньше выражений удовольствия и более беспокойны в процессе взаимодействия. Поскольку пренатальная депрессия продолжается и после рождения ребенка, то у матерей наблюдается мало положительных выражений лица, они не активны со своими младенцами, мало имитируют их и играют с ними в игры. Однако вновь не ясно, становится проявление депрессии у младенца результатом длительной экспозиции депрессии матери или оно присуще ему от рождения (Field, 1990).

У депрессивных матерей младенцы подавлены даже в том случае, если их матери не ведут себя в депрессивном стиле. Несмотря на то что многие исследователи выделяют в депрессивном поведении родителя неактивность и отдаленность, некоторые матери в большей степени проявляют навязывающий стиль взаимодействия (Conn et al., 1986). Вне зависимости от того, являются ли депрессивные матери отдаленными или навязывающими, их младенцы, по-видимому, более отвечают на негативное поведение матерей, в то время как младенцы недепрессивных матерей более отзывчивы на положительное родительское поведение. Таким образом, в обоих случаях имеет место отражение доминантного настроения матерей. В одном из исследований показано, что у депрессивных матерей процент времени раздражительности или невовлеченности во взаимодействие с младенцем был намного больше, а игры — намного меньше, чем у здоровых матерей (Field, 1990). В свою очередь, младенцы депрессивных матерей больше времени протестовали или смотрели в сторону и меньше времени были внимательны и играли по сравнению с младенцами недепрессивных матерей. Столь подавленное поведение младенцев не ограничивается лишь взаимодействием с депрессивными матерями. Так, оценка взаимодействия трехмесячных младенцев с недепрессивными женщинами была низкая и похожая на оценку их взаимодействия с депрессивными матерями. Результаты позволяют предположить, что депрессивный стиль взаимодействия младенцев распространяется на их взаимодействие с недепрёссивными взрослыми. Вне зависимости от причин постоянство проявления такого поведения взаимодействия с разными партнерами является очень беспокоящим (ibid.).

Исследование женщин — представительниц низких социальных слоев, имевших множество проблем, включая высокий уровень хронической депрессии, показало, что в течение взаимодействия лицом к лицу они проявляли больше способностей к изменению, чем ожидалось (Conn et al., 1986). Не все были одинаково отдалены и молчаливы, однако проявления положительных аффектов и отзывчивость в целом были ниже, чем у нормальных матерей. Некоторые из матерей данной группы показали высокий уровень вовлеченности во взаимодействие, но проявляющейся в первую очередь в форме навязывания поведения или раздражения, чего не наблюдалось у нормальных матерей. При наблюдении в естественной ситуации и спонтанном взаимодействии с детьми раздраженные и депрессивные матери проявляли тенденцию избегать своих младенцев, мало инициировали взаимодействие. В свою очередь младенцы также были отдалены и редко проявляли положительный аффект. При наблюдении в домашних условиях, когда младенцам было двенадцать месяцев, та же группа женщин показала значительно больше скрытой враждебности и препятствий целенаправленному поведению младенцев по сравнению с контрольной группой нормальных матерей (Lyons-Ruth et al., 1986).

Обобщение результатов этих исследований показывает, что существует несколько паттернов взаимодействия депрессивных матерей и их младенцев, различающихся, возможно, в зависимости от тяжести депрессивного состояния, его длительности и других факторов риска (Beckwith, 1990). Один характеризуется выравниванием аффекта, социальным отдалением и понижением уровня энергии, другой — более явным отрицательным аффектом и сопровождается враждебностью и помехами в процессе взаимодействия. Возможна еще одна подгруппа, поведение матерей в которой лабильно и чередуется от невовлечения во взаимодействие к навязыванию и перестимуляции. Таким образом, депрессивный родитель характеризуется малым или недостаточно соответствующим сигналам ребенка поведением взаимодействия, может быть эмоционально отдален, враждебен, не всегда доступен. Все эти изменения поведения родителя могут задерживать развитие у младенца ощущения контроля, удовольствия, чувства безопасности в отношениях (ibid.). Дополнительно ребенок может находиться под влиянием депрессивных чувств и раздражительности через распространение негативных аффектов родителя.

Исследования показывают, что существует два типа материнской депрессии в первые месяцы после родов. В одном случае матери медленны и монотонны, в другом — напряженны и раздражительны (Rosenblum et al 1997). Оценивание качества привязанности показало, что в возрасте одного года у детей матерей первой группы чаще наблюдается небезопасная привязанность избегающего типа, тогда как у детей матерей второй группы — небезопасная привязанность амбивалентного типа. Было показано, что в возрасте от 1 до 2,5 лет эти дети с небезопасной привязанностью не проявляли радости при взаимодействии лицом к лицу со своими матерями.

Дети первого года жизни, подвергаются риску возникновения и развития проблем, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере, формированием небезопасной привязанности и снижением уровня функционирования в познавательной области в случае, если, по крайней мере, один из родителей имеет психиатрическую историю депрессии (Beckwith, 1990). Младенцы из семей с родителем с биполярными аффективными нарушениями имеют еще больше проблем. Несмотря на меньшую вовлеченность во взаимодействие со сверстниками, они проявляют по отношению к ним более частую и интенсивную агрессию по сравнению с контрольной группой детей. Дети из таких семей сильнее расстраиваются во время конфликта, вовлекая в него других, и мало проявляют удовольствия после разрешения конфликта. Те же дети проявляют больше страха и гнева в ситуациях свободной игры, при тестировании, в ответ на подход незнакомца (Gaensbauer et al., 1984; Zahn-Wahler et al., 1984).

Проявления небезопасной привязанности чаще наблюдаются среди детей матерей с большей депрессией (униполярной или биполярной), чем среди детей матерей с небольшой депрессией или без депрессии. Более того, нетипичная небезопасная привязанность, в которую младенец смещается от тревожно-избегающего или тревожно-сопротивляющегося поведения, была обнаружена в случае матерей с тяжелой депрессией. В то же время есть дети депрессивных матерей, у которых небезопасная привязанность не обнаружена, и дети нормальных матерей, которые характеризуются как небезопасно привязанные (Gaensbauer et al., 1984).

Несмотря на то что существуют значительные основания говорить о генетическом компоненте депрессивных расстройств, особенно в случае биполярного маниакально-депрессивного заболевания у родителя, некоторые исследователи описывают множество причин аффективных нарушений у младенцев. Среди них выделяют уязвимость младенца, возникающую вследствие изменения поведения и нарушения отношений между родителем и ребенком. Предварительные данные показывают, что развитие младенца может пойти по нормальному пути в случае, если мать выздоравливает от послеродовой депрессии (Field, 1990). Так, показано, что матери, находящиеся в состоянии депрессии в течение первых шести месяцев после родов, имеют младенцев, которые развивают депрессивный стиль взаимодействия. Однако если к шести месяцам мать выходит из состояния депрессии, то и младенцы не депрессивны. Эти данные свидетельствуют как о глубоком влиянии депрессии матери на поведение младенцев, так и о гибкости и способности младенцев к адаптации. Неудивительно, что настроение младенца может измениться в соответствии с изменением настроения матери. В других случаях терапевтическое вмешательство, направленное на матерей с психическими заболеваниями, способствует развитию младенцев (Beckwith, 1990). В целом матери детей с наибольшими достижениями в развитии проявляют больше положительных аффектов, эмоционально доступны, меньше уходят в себя, имеют друзей, более способны любить и проявляют активное желание поделить заботу о своих детях с другими воспитывающими ребенка взрослыми.

Другие психиатрические расстройства у матерей

Считается, что психиатрические расстройства у матерей в значительной мере определяют возникновение эмоциональных нарушений у их младенцев. Исследования показали, что дети матерей, больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, подвержены психиатрическим нарушениям гораздо чаще, чем дети здоровых матерей. Отмечается, что при психических отклонениях у детей трудно отделить генетический фактор от факторов, связанных с родительским поведением или нарушением внутрисемейных отношений.

Традиционно для измерения влияния психиатрического нарушения у матери на ребенка использовалось измерение познавательного функционирования, особенно определение IQ. В последнее время в зарубежной литературе для объяснения передачи нарушений от матери к ребенку стали обращать внимание на раннее взаимодействие матери и младенца. Эти работы в основном проводились при анализе поведения взаимодействия депрессивных матерей, но есть несколько сообщений, касающихся взаимодействия младенцев и матерей, больных шизофренией или переживающих состояние тревоги (Hughes et al., 1997). В то же время существует предположение, что отрицательное влияние на потомство психиатрического отклонения у матери не связано напрямую со специфическим психиатрическим диагнозом (Seiferet et al., 1992). Например, у детей матерей, больных шизофренией, вероятность развития шизофрении значительно больше, чем у детей здоровых матерей, однако 40% из них имеют другой, не относящийся к шизофрении тип психопатологии.

Исследование развития детей первого года жизни у матерей, больных шизофренией, показало, что нарушение социального развития младенцев начинает проявляться с пятого месяца и характеризуется снижением эмоциональной выразительности при взаимодействии с матерью и другими взрослыми людьми. Отмечается, что у младенцев, матери которых больны шизофренией, сопровождающейся длительными депрессивными состояниями, улыбка не становится средством инициации общения (Колоскова, 1989). Клинические исследования детей родителей, больных шизофренией, показали, что патологические реакции на стрессовые ситуации, обусловленные биологическими и социальными факторами, наблюдаются на всех этапах раннего онтогенеза. Наиболее общими и характерными особенностями младенцев этой группы риска является дефицит развития в эмоциональной сфере, в общении и двигательной области (Буторина, 1979; Козлова, 1986; Козловская, Горюнова, 1986; Римашевская, 1989; Горюнова, 1994).

В сравнительном исследовании родительского поведения различных групп больных женщин было показано, что матери с невротическими депрессивными расстройствами развивают своих детей хуже, чем матери с шизофренией или личностными расстройствами (Beckwith, 1990). Если у первой группы матерей были обнаружены значительные различия по сравнению с контрольной группой здоровых матерей, то у группы матерей, больных шизофренией, различий оказалось немного. Истории родов и функционирование новорожденных младенцев матерей с невротическими депрессивными расстройствами были хуже. Эта группа матерей показала наименьшую вовлеченность во взаимодействие с детьми в возрасте четырех месяцев, их младенцы были наименее общительны. В 12 месяцев различий между группами обнаружено не было, однако в 30 месяцев невротически депрессивные матери сообщали о своих детях как о менее сотрудничающих, более депрессивных и эмоционально более эксцентричных.

Обнаружено, что в младенческом и раннем возрасте дети матерей с хроническими психиатрическими нарушениями испытывают трудности обобщения и переноса поведения, эффективно использованного в одной ситуации, на другую ситуацию (Hughes et al. 1997). Им значительно труднее инициировать взаимодействие, чем отвечать на инициацию других. Вероятно, в процессе взаимодействия ответное поведение матерей, страдающих психиатрическими заболеваниями, не соответствует поведению детей, они не способны закрепить их социальные проявления. Возможно также, что дети не чувствуют себя в достаточной безопасности, чтобы в потенциально стрессовой ситуации самим начать взаимодействие.

Показано, что младенцы матерей, больных шизофренией, социально более компетентны и проявляют меньше общих нарушений эмоциональной регуляции, чем младенцы депрессивных матерей. Дети родителей, находящихся в состоянии тревоги, подвергаются по сравнению с детьми нормальных или депрессивных родителей большему риску торможения поведения и проявлению тревоги в младенчестве. Предполагается, что аффективные качества отношения между родителем и ребенком, особенно депрессия и отдаленность, могут оказывать наиболее заметное влияние на взаимодействие матерей с их младенцами. Однако в целом на развитие ребенка большее влияние оказывают тяжесть и длительность материнской психопатологии, чем специфический диагноз.

Г. Харлоу, М. Харлоу, С. Суоми

Нормальная и естественная любовь у макак-резусов развивается путем последовательной смены и взаимодействия пяти главных видов, или «систем», любви, к которым относятся: материнская любовь, любовь младенца к матери, любовь к сверстникам, которую другим психологам и психоаналитикам еще предстоит когда-нибудь открыть, гетеросексуальная любовь, т. е. любовь к особи другого пола, и отцовская любовь.

Существование материнской любви всегда было очевидным. Мы уже упомянули социальные функции материнской любви. Исключительно важная, фундаментальная ее функция — это направлять игру малышей так, чтобы они успешно играли вместе, а не порознь. Материнская любовь оказывается важным этапом в развитии любви к сверстникам и ровесникам.

Факторы, лежащие в основе любви младенца к матери, мы перечислили при описании опытов с искусственными матерями.

Мы считаем, что более важным видом любви, фактически самым важным с точки зрения ее роли на протяжении всей жизни животного, является любовь к сверстникам, которая возникает на основе любопытства и исследовательской деятельности и развивается затем в процессе разного рода игр. Общение со сверстниками способствует возникновению привязанности к товарищам, развитию основных социальных ролей, торможению агрессивности и созреванию полового чувства.

Следующая система любви у приматов — гетеросексуальная любовь. Этот вид любви развивается из любви к сверстникам — подобно тому, как любовь к сверстникам развивается из любви материнской.

У разных семейств животных гетеросексуальная любовь различается по форме и функциям. Гетеросексуальная любовь у крыс и у приматов развивается по-разному. Если это крыса, ее половая жизнь определяется эндокринной системой и будет протекать успешно. Но если перед вами обезьяна — низшая или человекообразная — и если ее половая жизнь определяется только гормонами, то ее ожидает печальное будущее. Половая жизнь у приматов без предшествующей и сопровождающей ее любви искажается и нарушается.

Рассмотрев соотношение врожденного и приобретенного в материнской, младенческой, товарищеской и гетеросексуальной любви, мы должны были обратиться к отцовской любви. Изучив любовь у обезьян настолько, насколько это позволяли наши приборы и приспособления, я понял, что мы ничего не узнали об отцовской любви и что ее невозможно проанализировать в условиях лаборатории. Надо было что-то придумать.

Месяц спустя Маргарет Харлоу принесла мне расчет эксперимента по изучению отцовской любви в лаборатории и проект необходимого переоборудования помещений. После сравнительно небольшой перестройки чердака над нашей лабораторией анализ отцовской любви начался.

Помещение для семейного «общежития» представляет собой перестроенный, перепланированный и увеличенный в размерах манеж, в котором четыре пары самцов и самок макак живут со своими отпрысками в условиях моногамии. Помещение устроено так, что каждый самец имеет физический доступ только к своей самке, а коммуникативный доступ — ко всем остальным.

Самое же главное — это то, что каждый младенец имеет здесь доступ к каждому взрослому самцу, и, может быть, вследствие любопытства и хитрости всех малышей большинство отцов «общежития» охотно откликались на их попытки к общению. Наконец, помещение это дает неограниченные возможности для того, чтобы изучать взаимодействие сверстников и образование дружеских отношений у детенышей одного и того же или разных возрастов.

Создание семейного «общежития» позволило нам узнать много нового относительно отцовской любви. Отцы в таких совместно проживающих семьях не позволяют матерям — своим сожительницам и соседкам — обижать или покидать младенца и служат как связующая сила, охраняющая группу от врагов, в первую очередь от экспериментаторов. Кроме того, отцы благодаря какому-то эволюционному механизму, который нам пока еще не ясен, проявляют привязанность в равной степени ко всем малышам. Многие отцы играют с ними гораздо больше, чем матери. Отцы игнорируют проявление агрессии со стороны младенцев и подростков, они позволяют им щипать себя, кусать, тянуть за хвост и за уши. Чего, кстати, они никогда не позволили бы более старшим или взрослым обезьянам — ни самцам, ни самкам.

До подросткового возраста самцы в отличие от самок мало интересуются новорожденными младенцами, пока те не умеют играть (за исключением своих собственных братьев и сестер). Однако в более старшем возрасте у самцов-подростков появляются первые признаки отцовского поведения: малышей, попадающихся им на пути, они переносят на другое место, укачивают и защищают. Возможно, подобному нежному обращению старших детенышей с младшими и возникновению у них привычки защищать малышей вообще способствуют зоркие взгляды взрослых обезьян и готовые сорваться с их уст угрозы.

Нам предстоит узнать еще многое о том, что лежит в основе развития отцовского поведения.

Появление в семьях второго и третьего младенца выявило интересные стороны материнской любви и взаимодействия между детенышами одной и той же семьи. Мы предполагали, что появление нового младенца ускорит развитие давно уже зреющих механизмов отлучения старшего детеныша от матери и что любовь к новорожденному быстро вытеснит из материнского сердца любовь к старшему отпрыску. И действительно, срачу же после родов отношение матери к старшему детенышу становилось отрицательным. Она не позволяла к себе приближаться, не давала дотрагиваться до сосков и беспрерывно укачивала новорожденного. Но рано или поздно все матери изменяли это отношение и снова подпускали к. себе своего старшего: у одних матерей это происходило через восемь часов после родов, у других— через несколько дней. В большинстве случаев отвергнутый детеныш проводил ночь или две отдельно от матери, часто со своим отцом. Но одна малышка сумела добиться физического контакта с матерью в первый же вечер. Она настойчиво лезла к матери, скулила и визжала до тех пор, пока та не подпустила ее к себе.

К нашему удивлению, изгнанные детеныши не проявляли открыто признаков ревности к новым членам семьи, возможно, из страха перед матерью; правда, один юнец дразнил свою сестренку каждый раз, когда мать смотрела в другую сторону. Все отвергнутые малыши проявляли сильное беспокойство в этой драматической для них ситуации отверженности и отчаяния, а старшие детеныши часами предпринимали попытки прикоснуться к телу матери — бодрствующей или спящей,— чтобы восстановить реальный или символический комфорт.

В отчаянии, если их попытки не удавались, некоторые из детенышей заходили в соседние жилые камеры и пытались приблизиться к чужим матерям, которые обычно допускали их присутствие в камере, но отказывали им в физическом контакте. Другие детеныши искали близости и контакта со своими отцами.

На протяжении многих лет ученые, занимающиеся исследованием поведения, предпринимали попытки вызвать у животных психопатологические нарушения поведения с помощью различных экспериментальных манипуляций. Однако серьезных успехов эти попытки не имели. Г. Ф. Харлоу высказал предположение, что нужного эффекта, вероятно, можно добиться в ситуации, когда мать отгоняет от себя детеныша. Для проверки этого предположения были созданы четыре образца «злых» искусственных матерей. Каждый из них был рассчитан на то, чтобы отталкивать цепляющегося за него детеныша, но каждый достигал этой цели своим способом. Одна мать сдувала детенышей сжатым воздухом, другая стряхивала младенца со своей груди, третья подбрасывала его в воздух с помощью находившейся внутри нее катапульты, а у четвертой под поверхностью «живота» были спрятаны латунные колючки, которые при необходимости могли выступать наружу.

Однако эти «злые» матери вызывали у детенышей только временное эмоциональное расстройство. Когда искусственная мать отгоняла детеныша, он начинал кричать, но как только мать переставала быть агрессивной, он сразу же к ней врзвращался.

Теперь-то это кажется очевидным: к чему же еще мог прижаться перепуганный, ищущий физического контакта малыш? Единственными, кто испытывал от этих экспериментов длительное нервное расстройство, были сами экспериментаторы. Только много позже мы узнали, что существуют матери гораздо более жестокие, чем эти, но об этом позже.

В разгар этих обреченных на неудачу попыток мы вдруг обнаружили, что у нас уже есть десятки ненормальных обезьян. В течение ряда лет мы тщательно изучали влияние среды, окружающей обезьянку в раннем возрасте, на ее способности к научению в будущем. С этой целью мы каждый раз использовали группу обезьян, выращенных в нормальных условиях, и группу социально изолированных обезьян.

После того как опыты по изучению интеллектуальных способностей группы обезьян, выросших в изоляции, закончились, этих животных, достигших физической зрелости, передали в стадо производителей. Их разделили на пары — самца с самкой — и расселили по большим клеткам. И вот тут-то мы заметили, что с ними творится что-то неладное. У, нас были все основания ожидать, что эти здоровые, хорошо развитые животные дадут здоровое потомство. Но проходили недели, месяцы, а эти животные не спаривались, и никаких надежд на появление потомства не было.

Летом мы поселили часть из них на свободном обезьяньем островке в зоопарке города Мэдисон в надежде, что там их поведение изменится. Кое-какие результаты эта групповая психотерапия дала. Животные стали объединяться в небольшие группы, чистить друг друга, но нормальное половое поведение у них по-прежнему не появлялось. Считая, что многоопытный самец из стада производителей сможет наконец покорить этих строптивых самок, мы выпустили на остров одного из таких самцов. Он легко отстранил всех претендентов на лидерство и сразу же стал на острове вожаком. Но самки по-прежнему не беременели. И тогда мы поняли, что вырастили стадо ненормальных в половом отношении обезьян.

Это было началом систематического изучения влияний условий воспитания на половое и социальное развитие обезьян.

Одной из причин появления ненормальностей в поведении было, как мы уже установили, содержание детенышей, начиная от рождения, в пустых проволочных клетках, без товарищей. Они могли видеть и слышать друг друга, но не имели физического контакта. Позднее мы назвали это «частичной социальной изоляцией». В этих условиях животные становились апатичными и

безразличными к внешним раздражителям, они подолгу могли сидеть, обхватив себя лапами и раскачиваясь из стороны в сторону. У одних появлялись какие-то стереотипные движения, а у других — чрезвычайно странное поведение. Например, животное могло подолгу сидеть возле решетки, бесцельно уставившись в пространство. Время от времени одна из его передних лап медленно поднималась вверх, как бы не связанная с телом, а кисть и пальцы крепко сжимались — картина, удивительно похожая на состояние «восковой гибкости», наблюдающееся иногда у людей, страдающих кататонической шизофренией (рис. 7). Вдруг обезьяна замечала поднятую лапу, в страхе отскакивала в сторону, а затем набрасывалась на этот угрожающий предмет.

К сожалению, мы ничего не знаем о том, какие силы заставляют одних изолированных обезьян впадать в апатию, а других многократно проявлять странные формы поведения.

Так почему же частичная социальная изоляция, которая кажется сравнительно мягким видом воздействия, столь разрушительно сказывается на поведении животного? Обезьянка, воспитывающаяся при частичной социальной изоляции, не знает материнской любви и не может поэтому любить свою мать. "Поскольку она живет в клетке, у нее не может возникнуть чувство привязанности к сверстникам, которое развивается у нормальных обезьян в результате физического общения с другими молодыми обезьянами. И наконец, половое чувство в условиях пустой проволочной клетки не появляется.

Если только лишение физического доступа к другим обезьянам вызывает столь тяжелые психопатологические последствия, то можно было представить себе, к каким серьезным расстройствам приведет полная изоляция животного. Последующие исследования подтвердили это.

Эксперимент проводили следующим образом. Обезьяна, начиная с самого рождения, не могла видеть других животных, не видела она и человека. Единственным исключением были руки экспериментатора, который в первые пятнадцать дней жизни помогал новорожденному кормиться. В дальнейшем экспериментатор лишь наблюдал за детенышем через окошко. Способность воспитывающейся в изоляции обезьяны к научению можно было измерять с помощью специальных датчиков.

Обезьяны, проведшие в полной изоляции 3 месяца со дня рождения и выпущенные после этого в «большой мир», испытывали на первых порах сильнейшее эмоциональное расстройство. И все же эти обезьяны довольно быстро приспосабливались к обществу сверстников, и уже через месяц их поведение не отличалось от нормального.

Но вот обезьяны, пробывшие в полной изоляции от рождения до 6 месяцев и выпущенные к сверстникам, уже не могли оправиться от тяжелых последствий изоляции до конца своей жизни. Почти все время они сидели, сжавшись в комок, обхватив себя руками и раскачиваясь, полностью уйдя в себя. За восемь последующих месяцев они так и не смогли войти в контакт со своими нормальными ровесниками. Лишь очень немногие иногда проявляли интерес друг к друту и даже вступали в игру между собой, показывая тем самым некоторые симптомы выздоровления.

Затем этих же обезьян содержали в условиях частичной изоляции еще около трех лет. Проведенное после этого обследование показало, что поведение обезьян не только не обогатилось, но стало еще более ограниченным по своим формам. Их попытки к общению с другими обезьянами были очень робкими, а попытки полового сближения — неудачными.

Из всех видов социального поведения зрелыми были у них, по-видимому, лишь страх и агрессивность, причем и то и другое они проявляли совершенно не к месту и импульсивно. Например, шестимесячные обезьяны, перенесшие изоляцию, нападали на младенцев (акт, который никогда не позволила бы себе нормальная обезьяна), причем перед нападением или после него они замирали в страхе, если к ним приближались детеныши вдвое меньше по размеру, чем они. Однажды несколько подвергавшихся ранее изоляции обезьян совершили поступок, равносильный самоубийству: они напали на очень крупных взрослых самцов — глупость, на которую не отважилась бы ни одна обезьяна, нормальная в социальном отношении.

Двенадцатимесячная полная социальная изоляция оказывала на поведение обезьян еще более сильное воздействие. У таких животных полностью отсутствовала какая-либо исследовательская деятельность и даже простая игра. Раздираемые страхом и беспокойством, эти обезьяны не проявляли даже агрессивности.

Одиноко сидели они в углу или у стенки игровой комнаты, сжавшись в комочек. Через десять недель этот эксперимент пришлось прекратить, так как нормальные животные буквально разрывали обезьян, перенесших двенадцатимесячную изоляцию, на части, а те не делали никаких попыток защититься (рис. 8).

Обезьян этих мы продолжали держать в лаборатории еще много лет, но они ни разу так и не проявили никаких признаков социальной приспособленности. В одном из опытов, проводившихся три года спустя, мы проверяли их способность воспринимать и издавать сигналы, служащие для общения. В этом смысле они оказались прекрасной контрольной группой, так как были начисто лишены каких бы то ни было элементов социальной коммуникации.

Многие из наших самок, воспитывавшихся в изоляции, были впоследствии с помощью разного рода ухищрений оплодотворены. Очень скоро мы обнаружили, что нами создан новый вид животного, который получил у нас название «безмамной мамы». Такая обезьяна-мать, выросшая без матери и никогда прежде не знавшая ни материнской, ни какой-либо иной любви, и сама не испытывала любви к своим детям (рис. 9). Многие подобные матери-обезьяны не обращали на своих детенышей никакого внимания, но были и такие, которые обращались с ними необычайно жестоко — придавливали малыша лицом к полу, откусывали у него пальцы и кисти, а одна из них даже вложила голову младенца себе в рот и раскусила ее, как орех. Обдумывая в свое время конструкцию наших «злых» искусственных матерей, мы и догадываться не могли о тех жеетокостях, которые показали нам впоследствии матери настоящие.

Ненормальности в поведении, вызываемые содержанием животного в изоляции, были открыты в основном благодаря случаю. В отличие от этого понимание причин другой формы психического расстройства обезьян — депрессивного поведения — пришло к нам благодаря любви. Изучая материнскую и младенческую любовь, мы провели эксперименты, в которых детенышей воспитывали вместе с матерями и сверстниками, а затем разлучали с матерями на несколько недель. Это вызывало у детенышей сильную реакцию.

Сперва они выражали свой протест криками и бурным поведением, но вскоре впадали в депрессию, уединялись и становились вялыми. Нормальное общение между малышами ослаблялось или исчезало совсем, в частности полностью прекращались игры — наиболее сложный вид общественного поведения молодых обезьян. После того как детенышей возвращали матерям, они проводили в общении с ними больше времени, чем до разлуки, наглядно демонстрируя необычайную силу привязанности, возникающей между матерью и младенцем, исчезали и ненормальности поведения.

Затем один из авторов данной статьи, С. Дж. Суоми, стал воспитывать детенышей не с матерью, а друг с другом. Когда в трехмесячном, возрасте этих детенышей разлучали, они выдавали ту же реакцию протеста-отчаяния, которая проявилась у детенышей обезьян, разлученных с матерью. В отличие от прежней методики сверстники разлучались не один раз, а многократно. На протяжении шести месяцев малышей разлучали двадцать раз — каждый раз на четыре дня. И каждый раз детеныши бурно протестовали, а Потом впадали в отчаяние; встречаясь же, они всегда крепко прижимались друг к другу.

Неожиданным и удивительным результатом этих опытов оказалась сильная задержка в развитии у всех обезьян, подвергавшихся многократному разлучению. Их поведение в возрасте девяти месяцев было столь же инфантильным, как и до первого разлучения, т. е. в три месяца. Казалось, экспериментатор остановил биологический календарь развития исследуемых животных. Такие свойственные новорожденным формы поведения, как сосание пальцев, чмоканье и самообхватывание, сохранялись на протяжении всего времени исследования, а сложные формы игры, которые обычно созревают в возрасте трех-шести месяцев, не проявились даже в девять месяцев. Этот результат полностью противоречил всему, что было известно о нормальном развитии у обезьян.

Следующим закономерным шагом наших исследований был поиск способов излечения депрессивного состояния наших животных.

Поскольку депрессия у наших обезьян вызывалась в основном различными социальными воздействиями, то в первую очередь нас интересовала возможность лечения депрессии с помощью воздействий также социального характера.

Как уже говорилось, изолянты (животные, перенесшие изоляцию), выпущенные в клетку к сверстникам, подвергались жестоким нападениям. Естественно, что дальнейшее улучшение их психического состояния было почти невозможно. Однако мы заметили, что состояние изолянта несколько улучшалось, если какой-либо другой обезьяне удавалось вступить с ним в контакт. Даже некоторые «безмамные мамы» постепенно уступали настойчивым попыткам своих детей вступить с ними в контакт, и, к нашему великому удивлению, эти самки обычно проявляли вполне нормальные материнские чувства к следующему своему детенышу. Тогда мы попробовали подсаживать изолянтов к подогреваемым искусственным матерям, и изолянты постепенно научились контактировать с безопасными для них суррогатами и значительно реже впадали в характерное для них состояние депрессии. А когда таких животных рассаживали затем в клетки по двое, у них уже наблюдались некоторые зачатки основных видов социального взаимодействия.

Эти данные убедили нас в том, что общение, контакт с другими особями могут значительно улучшать состояние изолянтов — все зависит от того, какой вид общения будет использован. Обдумывая методику лечения обезьяньей депрессии, мы пришли к выводу, что наилучшим «лекарем» в этой ситуации была бы такая обезьяна, которая могла бы вызвать у изолянта желание допустить предлагаемый ему контакт и в то же время не представляла бы для него физической опасности. Зная особенности общественного поведения у обезьян в разные их возрасты, мы выбрали в качестве «лекарей» нормально развитых обезьянок в возрасте от трех до четырех месяцев. Такие обезьяны еще слишком малы, чтобы проявлять агрессивность, и еще сохраняют устойчивую реакцию прижимания, но уже достаточно развиты для того, чтобы постепенно переходить от простейших форм общения к сложной игре.

Поэтому мы взяли шестимесячных обезьян, находившихся от рождения в полной изоляции, и рассадили их по одной в клетки особой конструкции, которые могут служить и для жилья и для нашего исследования. В каждую клетку к ним подсадили по одной обезьянке трехмесячного возраста. Изолянт и «лекарь» были отделены друг от друга перегородкой, которая на два часа в день убиралась, что позволяло обезьянам общаться друг с другом.

Первой реакцией изолянта на приближение «лекаря» было забиться в угол, сжаться в комок и раскачиваться из стороны в сторону. Несмотря на это, «лекарь» продолжал следовать за изолянтом и прижиматься к нему (рис. 10). Вскоре изолянты начинали сами прижиматься к «лекарю», а через несколько недель изолянты и «лекари» уже играли друг с другом. В течение этого времени ненормальности в поведении изолянта постепенно исчезали, а шесть месяцев спустя наступало практически полное выздоровление.

Побочным результатом этих опытов оказались интересные данные о различиях между поведением самцов и самок. Почти случайно получилось так, что все изолянты в этих опытах были самцами, а все «лекари» — самками. Давно известно, что при нормальных условиях воспитания у самцов в отличие от самок вырабатывается грубая форма игрового поведения и эти различия впервые проявляются еще до достижения животными шестимесячного возраста. Наши вылечившиеся самцы провели первые шесть месяцев своей жизни в полной социальной изоляции, а после этого находились лишь в обществе самок-«лекарей» или друг друга. Таким образом, у них не было социальной модели (взрослого самца), которая могла бы способствовать выработке у них мужских игровых навыков. Тем не менее, когда они стали играть, их манера игры носила явно мужской характер. Это лишний раз подтверждает наши давно уже накапливавшиеся данные о том, что половые различия в характере игры определяются не подражанием, а генетикой. Одежду определяет культура, но половые железы — природа.

Итак, мы прошли путь от размышления до лечения — путь трудный и долгий. Приходилось преодолевать препятствия и отклоняться в сторону, но с годами мы поняли, что все это пошло лишь на пользу. Мы начали с опытов по научению, а затем перешли к исследованию любви. Нашей первой любовью был простой и мягкий заменитель матери. Теперь наша любовь — это сложное обезьянье общество, изучение которого привело нас снова к исследованию научения. Были и другие круги. В своих исследованиях психического расстройства мы начали как садисты, старающиеся довести животное до ненормального состояния. Сегодня мы врачи, стремящиеся добиться выздоровления. Завтра появятся новые проблемы, новые надежды и новые горизонты. Поскольку знание само все время меняется, то и поиск знания не кончается никогда.

М. Кляйн

I

С самого начала постнатального периода жизни младенец переживает тревогу, исходящую от внутренних и внешних источников. Я в течение многих лет придерживалась мнения, что работа инстинкта смерти дает начало страху уничтожения — и это является первопричиной тревоги преследования. Первый внешний источник тревоги может быть обнаружен в переживании рождения. Этот опыт, который, согласно Фрейду, формирует паттерны для всех позднейших ситуаций тревоги, непременно должен повлиять на первые отношения младенца с внешним миром ^[4].

Таким образом, вероятно, боль и дискомфорт, переживаемые младенцем, так же как и утрата внутриутробного состояния, воспринимаются им как нападение враждебной силы, иначе говоря, как преследование ^[5]. Тревога преследования, следовательно, с самого начала включается в отношение ребенка к объектам в той мере, в какой он подвергается лишениям.

Предположение, говорящее о том, что первые переживания ребенка, связанные с кормлением и присутствием его матери, инициируют объектное отношение к ней, является одной из базовых концепций, выдвигаемых в этой книге. Это отношение является первоначально отношением к частичному объекту как для орально -либидинозных, так и для орально-деструктивных импульсов, которые с самого начала жизни направлены, в частности, на материнскую грудь. Мы предполагаем, что всегда существует взаимодействие, хотя и в различных пропорциях, между ли-бидинозными и агрессивными импульсами, аналогичное слиянию инстинкта жизни и инстинкта смерти ^[6]. Можно считать, что периоды свободы от голода и напряжения являются оптимальным соотношением, равновесием между либидинозными и агрессивными импульсами. Это равновесие нарушается всякий раз, когда вследствие лишения (внутреннего или внешнего происхождения) усиливаются агрессивные импульсы. Я считаю, что подобные изменения в равновесии между либидо и агрессией дают начало эмоции, называемой жадностью, которая является первичной и самой главной в оральной природе. Любое увеличение интенсивности жадности укрепляет ощущение фрустрации и, в свою очередь, агрессивные импульсы. У детей, у которых силен врожденный агрессивный компонент, тревога преследования, фрустрация и жадность легко пробуждаются, и это вносит свой вклад в трудности, возникающие у ребенка с перенесением лишений и борьбой с тревожностью.

Таким образом, сила деструктивных импульсов в их взаимодействии с либидинозными импульсами обеспечивает конституциональный базис для интенсивности жадности. Однако в то время как в одних случаях тревога преследования может усиливать жадность, в других (как я подчеркивала в «Психоанализе детей») она может стать причиной наиболее ранних нарушений пищевого поведения.

Периодически повторяющиеся переживания удовлетворения и фрустрации являются мощным стимулом для либидинозных и деструктивных импульсов, для любви и ненависти. В результате получается, что грудь, в виде психического представления, в силу того, что она удовлетворяет, оказывается любимой и ощущается как «хорошая»; поскольку грудь является и источником фрустрации, она ненавидится и ощущается как «плохая». Этот сильный контраст между «хорошей» и «плохой» грудью существует во многом благодаря недостаточной интегрированности Эго и благодаря процессам расщепления внутри Эго и в отношении к объекту. Существуют, однако, основания предполагать, что даже в течение 3—4 первых месяцев жизни ребенка «хорошие» и «плохие» объекты не полностью отделены друг от друга в его психике. Материнская грудь как в Своем хорошем, так и в плохом аспекте сливается для ребенка с ее телесным присутствием; и отношение к матери как к личности устанавливается постепенно, начиная с наиболее ранних стадий.

Вдобавок к переживаниям удовлетворения и фрустрации, обусловленным внешними факторами, двойному отношению к первому объекту способствует множество эндопсихических процессов, и главным образом процессы проекции и интроекции. Младенец проецирует свои любовные импульсы и приписывает их удовлетворяющей его («хорошей») груди точно так же, как он приписывает фрустрирующей («плохой») груди проецируемые на нее деструктивные импульсы. Одновременно с этим посредством интроекции «хорошая» грудь и «плохая» грудь формируются внутри психики младенца ^[7].

Таким образом, картина объекта, внешнего и переведенного во внутренний план, в психике ребенка искажена фантазиями, тесно связанными с проецированием его импульсов на объект. «Хорошая» грудь — внешняя и внутренняя — становится прототипом всех полезных и удовлетворяющих объектов, «плохая» же грудь — прототипом всех внешних и внутренних преследующих объектов. Множество факторов, входящих в состав младенческого чувства удовлетворенности, таких, как смягчение чувства голода, удовольствие от сосания, свобода от дискомфорта и напряжения, а также чувство ребенка, что он любим, — все это становится атрибутом «хорошей» груди. Наоборот, любая фрустрация и дискомфорт приписываются «плохой» (преследующей) груди.

Сначала я опишу различные стороны отношения ребенка к «плохой» груди. Если мы рассмотрим картину, существующую в психике младенца — в том виде, в котором мы можем что-либо узнать о ней ретроспективно в анализе детей и взрослых, — мы обнаружим, что ненавидимая грудь приобрела орально-деструктивные качества импульсов самого младенца, возникающих в состояниях фрустрации и ненависти. В своих деструктивных фантазиях он кусает и разрывает грудь, уничтожает ее, пожирая. При этом у младенца возникает чувство, что грудь будет атаковать его точно так же. По мере того, как уретрально- и аналь-но-садистические импульсы набирают силу, ребенок в своих представлениях начинает атаковать грудь с помощью ядовитой мочи и взрывчатых фекалий и ожидает, что грудь ответит ему той же ядовитостью и взрывчатостью. Детали его садистических фантазий определяют содержание его страхов, боязни внутренних и внешних преследователей, связанное в первую очередь с «плохой» грудью ^[8].

Так как воображаемые нападения на объект коренным образом подвержены влиянию жадности и страха жадности объекта, приписанной объекту благодаря проекции, то это является существенным элементом тревоги преследования: «плохая» грудь станет пожирать младенца столь же жадно, сколь жадно он желает пожирать ее.

Однако даже в течение наиболее ранних стадий тревога преследования в некоторой степени гасится отношением ребенка к «хорошей» груди. Я уже указывала выше, что, несмотря на то что чувства ребенка сконцентрированы на отношениях с матерью, которая кормит его и которая представлена свсЛэй грудью, уже очень рано существуют и другие аспекты отношения к ней: даже очень маленькие дети реагируют на улыбку матери, на ее руки, голос, на то, как она держит ребенка и как заботится о его потребностях. Удовлетворение и любовь, которые младенец испытывает в этих ситуациях, в общем помогают нейтрализации тревоги преследования и даже ослаблению чувств утраты и преследования, берущих начало от переживания рождения. Его физическая близость к матери во время кормления — по существу, его отношение к «хорошей» груди — раз за разом помогает ему преодолевать тоску по потерянному прежнему состоянию и укрепляет его доверие к хорошим объектам (см. примечание № 1).

II

Характерным для младенческих эмоций является то, что по природе своей они экстремальны и обладают большой силой. Ребенок чувствует, что фрустрирующий (плохой) объект является ужасным преследователем, хорошую же грудь он склонен превращать в «идеальную» грудь, способную к осуществлению его жадных желаний и неограниченного, немедленного и вечно длящегося удовлетворения. Таким образом возникают чувства, связанные с идеальной и неистощимой грудью, всегда доступной и готовой удовлетворить. Другой фактор, содействующий идеализации хорошей груди,— это сила страха преследования, вызывающего у младенца потребность защититься от преследователя и, следовательно, приводящего к увеличению мощи все удовлетворяющего объекта. Идеализированная грудь образуется как естественное следствие преследующей груди, и поскольку идеализация преследующей груди обусловлена потребностью в защищенности от преследующих объектов, она является средством защиты против тревоги.

Пример галлюцинаторного удовлетворения может помочь нам понять те направления, в которых действует процесс идеализации. В этом состоянии фрустрация и тревога, происходящие от различных источников, устраняются, возвращается утраченная внешняя грудь вместе с чувством обладания идеальной грудью внутри себя. Мы можем также предположить, что младенец галлюцинирует страстно желаемое им пренатальное состояние. Так как галлюцинаторная грудь неистощима, жадность ребенка на какой-то момент удовлетворяется (но рано или поздно чувство голода возвращает его к внешнему миру, и фрустрация, со всеми вытекающими из нее эмоциями, переживается вновь).

В исполняющих желания галлюцинациях в игру вступают многие фундаментальные механизмы и защиты. Одним из них является всемогущий контроль над внутренними и внешними объектами, благодаря которому Эго считает возможным для себя полное обладание как внешней, так и внутренней грудью. Кроме того, в галлюцинации образ преследующей груди четко обособляется от груди идеализируемой, а переживания фрустрации — от переживаний удовлетворения. Мне кажется, что подобное обособление, равнозначное расщеплению объекта и чувств по отношению к нему, связано с процессом отрицания. Отрицание в своей наиболее крайней форме — в том виде, в котором мы находим его в галлюцинаторном удовлетворении,— эквивалентно уничтожению любых фрустрирующих объектов или ситуаций и, таким образом, тесно связано с сильным чувством всемогущества, которое существует на ранних этапах жизни. Ситуация фрустрации, объект, служащий ее причиной, плохие чувства, начало которым дает фрустрация (так же как и отделение частей Эго), переживаются как выходящие за рамки существования, как те, которые следует подвергнуть уничтожению и посредством этого достигнуть удовлетворения и ослабления тревоги преследования. Уничтожение преследующего объекта и ситуации преследования тесно связано с контролем над объектом, всемогущим контролем в его крайней форме. Я также допускаю, что в какой-то мере эти процессы действуют и в механизме идеализации.

Представляется также, что раннее Эго, кроме того, использует механизм уничтожения отщепленного аспекта объекта, расщепив объект или ситуацию и находясь при этом в состояниях, отличных от удовлетворяющих желание галлюцинаций. Например, в галлюцинации преследования путающая сторона объекта и ситуации, по-видимому, доминирует в такой степени, что хорошие качества должны быть полностью уничтожены (к сожалению, я не имею возможности обсудить это в данной статье). Кажется, что степень, в которой Эго обосабливает различные стороны объекта, значительно изменяется в различных состояниях, и от этого может зависеть, будет ли отрицаемое качество ощущаться как полностью вышедшее за рамки существования.

Тревога преследования существенно влияет на эти процессы. Мы можем предположить, что когда тревога преследования менее сильна, расщепление является менее обширным, а Эго, следовательно, в большей мере способно интегрировать себя и в некоторой степени синтезировать чувства к объекту. Вполне может быть, что какие-либо подобные шаги в интеграции возможны лишь в том случае, если в этот момент любовь, направленная на объект, преобладает над деструктивными импульсами (в конечном счете инстинкт жизни над инстинктом смерти). Тенденция Эго интегрировать себя может, я думаю, рассматриваться в качестве выражения инстинкта жизни.

Соединение чувства любви и деструктивных импульсов по отношению к одному и тому же самому объекту — груди — служит предпосылкой роста депрессивной тревоги, вины и стремления к репарации поврежденного объекта любви — «хорошей» груди. Это подразумевает, что по отношению к частичному объекту — материнской груди — временами переживается амбивалентность ^[9]. В течение первых нескольких месяцев жизни такие состояния интеграции кратковременны. На этой стадии способность Эго к достижению интеграции, естественно, все еще очень ограниченна, чему содействует сила тревоги, преследования и процессов расщепления. Кажется, что по мере развития, переживания опыта синтеза и, как следствие этого, депрессивной тревоги сама депрессивная тревога увеличивает свою частоту и продолжительность; все это составляет часть роста и интеграции. С прогрессом в интеграции и в синтезе противоположных эмоций по отношению к одному объекту становится возможным смягчение деструктивных импульсов посредством либидо ^[10]. Это, однако, приводит и к фактическому ослаблению тревоги, что является фундаментальным условием для нормального развития.

Как я уже подчеркивала, существует великое разнообразие в силе, частоте и продолжительности процессов расщепления (не только среди разных людей, но и у одного и того же младенца в различные периоды). Характеристикой сложности и комплексности ранней эмоциональной жизни является то, что действует множество процессов — быстро чередуясь или даже одновременно. Например, скорее всего вместе с расщеплением груди на два аспекта, любимый и ненавидимый (хороший и плохой объекты), существует расщепление совсем другой природы, приводящее к чувству, что Эго, так же как и его объекты, разбито на части; эти процессы подчеркивают состояние дезинтеграции. Такие состояния, как я уже говорила, чередуются с другими, в которых мера интеграции и синтеза объекта проявляется в возрастающем порядке.

Ранние методы расщепления существенно влияют на способы, которыми на несколько более поздних стадиях осуществляется вытеснение, а это, в свою очередь, определяет степень взаимодействия между сознанием и бессознательным. Иначе говоря, степень, в которой различные части психики остаются проницаемыми в отношении друг друга, во многом определяется силой или слабостью ранних шизоидных ^[11] механизмов. Внешние факторы играют первостепенную роль с самого начала жизни; вследствие этого мы имеем основания для предположения, что каждый возбудитель страха преследования подкрепляет шизоидный механизм, т. е. тенденцию Эго расщеплять себя и объект, тогда как каждое хорошее переживание укрепляет доверие к хорошим объектам и способствует интеграции Эго и синтезу объекта.

III

Некоторые умозаключения" Фрейда косвенно указывают на то, что Эго развивается путем интроекции объектов. Что касается наиболее ранней ситуации, то «хорошая» грудь, инт-роецированная в ситуации счастья и удовлетворения, становится, на мой взгляд, жизненно важной частью Эго и укрепляет его способность к интеграции. Эта внутренняя «хорошая» грудь образует также полезный и доброкачественный аспект раннего Супер-Эго, укрепляет способность младенца любить и доверять хорошим объектам, усиливает побуждения к интроекции хороших объектов и ситуаций и является, следовательно, неотъемлемой составляющей процесса обретения уверенности в борьбе с тревогой; она становится полномочным представителем инстинкта жизни внутри психики ребенка. Хороший объект способен, однако, выполнять эти свои функции только в том случае, если он ощущается младенцем как «неповрежденный», т. е. подразумевается, что объект был переведен во внутренний план преимущественно в обстановке любви и удовлетворения. Такие чувства предполагают, что удовлетворение от сосания было относительно не нарушено влияниями внешних или внутренних факторов. Основной источник душевных расстройств заключен в чрезмерности агрессивных импульсов, которые увеличивают жадность и понижают способность к перенесению фрустрации. Другими словами, когда в слиянии двух инстинктов инстинкт жизни берет верх над инстинктом смерти и соответственно либидо преобладает над агрессией, «хорошая» грудь способна более прочно сформироваться в психике младенца.

Однако орально-садистические желания, которые активны с самого начала жизни и легко приводятся в действие посредством фрустрации внутреннего или внешнего происхождения, неизбежно снова и снова рождают чувство того, что грудь разрушена в какой-то степени и внутри его, что является результатом его собственных жадных и пожирающих нападений на нее. Эти два аспекта интроекции существуют бок о бок.

Преобладание фрустрации или удовлетворения в отношении младенца к груди, вне сомнений, во многом определяется внешними условиями, но у меня существует небольшое сомнение в том, что конституциональные факторы, влияющие с самого начала процесса укрепления Эго, следует принимать в расчет. Я прежде выдвигала предположение, что способность Эго к перенесению напряжения является конституциональным фактором ^[12]. Способность переносить тревогу, по сути своей сильная врожденная способность, в конечном итоге, как оказывается, зависит от преобладания либидинозных над агрессивными импульсами, т.е. от той роли, которую инстинкт жизни играет с самого начала в слиянии двух инстинктов.

Мое предположение о том, что оральное либидо, выраженное в сосательной функции, дает младенцу возможность интро-ецировать грудь (и сосок} в качестве относительно неуничтожимого объекта, не противоречит допущению, что деструктивные импульсы наиболее сильны на самых ранних этапах жизни. Факторы, оказывающие влияние на слияние и разделение двух инстинктов, все еще не ясны, но основания для сомнений в том, что в отношении к первому объекту — груди — Эго временами оказывается способно, используя расщепление, обосабливать либидо и агрессию, невелики ^[13].

Сейчас я хотела бы обратиться к той роли, которую играет проекция в превращениях тревоги преследования. В других работах я описывала ^[14], как орально-садистические импульсы пожирать и вычерпывать материнскую грудь начинают развиваться в фантазиях пожирания и опустошения материнского тела. Атаки, обусловленные другими источниками садизма, вскоре становятся сцеплены с этими оральными атаками, и происходит развитие двух основных направлений садистических фантазий. Первая форма — преимущественно орально-садистическая и тесно связанная с жадностью — заключается в опустошении материнского тела, выкачивании из него всего хорошего и желаемого. Другая форма фантазматических нападений — преимущественно анальных — заключается в наполнении тела матери плохими субстанциями и частями самости младенца, проецируемыми на нее в результате расщепления. Представлено это главным образом экскрементами, которые становятся средством повреждения, уничтожения или контролирования атакуемого объекта. Даже целая самость, ощущаемая как «плохая», входит в материнское тело и начинает его контролировать. В этих различных фантазиях Эго овладевает внешними объектами, в первую очередь матерью, посредством проекции и делает их продолжением своей самости. Объекты в некоторой мере становятся представителями Эго, и эти процессы, с моей точки зрения, являются базисом для идентификации через проекцию, или «проективной идентификации». Идентификация посредством интроекции и идентификация посредством проекции кажутся взаимно дополняющими друг друга процессами. Процессы, лежащие в основе проективной идентификации, вероятно, действуют уже в наиболее раннем отношении к груди. «Вампироподобное» сосание, опустошение груди развиваются в фантазиях младенца в прокладывание пути в грудь, а в дальнейшем — в тело матери. Соответственно проективная идентификация могла бы начаться одновременно с жадной орально-садистической интроекцией груди. Это предположение согласуется с точкой зрения, часто выражаемой другими авторами, относительно того, что интроекция и проекция взаимодействуют с самого начала жизни. Интроекция преследующего объекта, как мы уже видели, в некоторой степени определена проекцией деструктивных импульсов на этот объект. Влечение проецировать («отбрасывать»), изгнание «плохого» возрастают вместе со страхом внутренних преследователей. Когда в проекции отражено доминирующее влияние страха преследования, объект, на который была спроецирована «плохая» самость, превращается в преследователя par excellence, который особенно страшен именно из-за того, что был наделен всеми худшими качествами субъекта. Реинтроекция этого объекта подкрепляет остроту страха, боязни внешних или внутренних преследователей. (Влечение к смерти или, скорее, опасности, с этим связанные, снова будет направлено вовнутрь.) Таким образом, существует устойчивое взаимодействие между страхом преследования, связанным с внешним и внутренним миром, взаимодействие, в котором процессы, включенные в проективную идентификацию, играют жизненно важную роль.

Проекция любовных чувств, входящая в состав процесса «прикрепления» либидо к объекту, является, я считаю, предпосылкой для нахождения хорошего объекта. Интроекция хорошего объекта стимулирует проекцию хороших чувств наружу, а это, в свою очередь, стимулирует повторную интроекцию и через нее укрепляет ощущения обладания хорошим внутренним объектом. Проекция хороших частей self или даже целой хорошей самости соответствует проекции плохой самости на объект и окружающий мир. Реинтроекция хорошего объекта и хорошей самости ослабляет тревогу преследования. Таким образом, одновременно улучшается отношение как к внутреннему, так и к внешнему миру, а Эго улучшает свою интегрированность и набирает силу.

Прогресс в интеграции, который, как я подчеркивала в более ранних разделах, зависит от временного преобладания любовных импульсов над деструктивными, приводит к скоропреходящим состояниям, в которых Эго синтезирует чувства любви и агрессивные импульсы по отношению к одному тому же объекту (прежде всего к материнской груди). Этот синтезирующий процесс инициирует следующий важный шаг развития (который с тем же успехом может протекать и одновременно): болезненные эмоции депрессивной тревоги и вины нарастают, агрессия смягчается под действием либидо, вследствие чего ослабевает тревога преследования; тревога, связанная с судьбой подвергающихся опасности внутренних и внешних объектов, приводит к усилению идентификации с ними; Эго, таким образом, пытается произвести репарацию и, кроме того, затормозить и подавить агрессивные импульсы, которые, как чувствуется, могут нанести вред любимому объекту ^[15].

С ростом интегрированности Эго переживания депрессивной тревоги возрастают по частоте и продолжительности. Одновременно, по мере разрастания сферы восприятия, в психике ребенка складывается концепция матери как единого целого и уникальной личности, концепция, которая перерастает пределы отношения к частям ее тела и к различным аспектам ее личностных свойств (таких, как ее запах, прикосновение, голос, улыбка, звук ее шагов и т.д.). Депрессивная тревога и вина постепенно фокусируются на матери как на личности и возрастают в интенсивности; депрессивная позиция выходит на передний план.

IV

До сих пор я описывала некоторые аспекты душевной жизни ребенка в течение первых трех-четырех месяцев. (Следует, однако, помнить, что длительности стадий развития может быть дана только грубая оценка в силу существования больших индивидуальных вариаций.) В изображении этой стадии в том виде, в каком я ее представила, основные особенности выделяются как характеристики. Параноидно-шизоидная позиция доминирует. Взаимодействие между процессами интроекции и проекции, а также реинтроекции и репроекции определяют развитие Эго. Отношение к любимой и ненавистной, «хорошей» и «плохой» груди является первым объектным отношением ребенка. Деструктивные импульсы и тревога преследования достигают крайнего предела. Желание неограниченного, беспредельного удовлетворения наряду с тревогой преследования вносят свой вклад в то, что младенец ощущает существование как «идеальной», так и опасной, пожирающей груди, каждая из которых обособлена в психике ребенка. Эти два аспекта материнской груди интроецируются и формируют ядро Супер-Эго. Расщепление, всемогущество, идеализация, отридание и контроль над внешними и внутренними объектами на этой стадии доминируют. Эти первые методы защиты экстремальны по своей природе, но хорошо гармонируют с интенсивностью ранних эмоций и ограниченной способностью Эго переносить острую тревогу. Несмотря на то что в некоторых отношениях эти защиты препятствуют процессу интеграции, они крайне валены для целостного развития Эго, так как они раз за разом облегчают тревогу младенца. Эта относительная и временная безопасность достигается преимущественно посредством обособления хорошего объекта от преследующего. Присутствие в психике хорошего (идеального) объекта дает возможность Эго временами поддерживать сильное чувство любви и удовлетворения. Хороший объект также служит защитой от преследующего объекта, так как ощущается как способный заменить его (как в примере с удовлетворяющими желание галлюцинациями). Эти процессы подчеркивают, как мне кажется, достойный внимания факт — быстроту, с которой ребенок переживает чередующиеся состояния полного удовлетворения и огромного дистресса. На этой ранней стадии способность Эго справляться с тревогой, предоставляя возможность сосуществования противоположным эмоциям по отношению к матери и соответственно двум ее аспектам — «хорошему» и «плохому», все еще очень ограниченна. Это означает, что смягчение страха перед «плохим» объектом благодаря доверию к «хорошему» и рост депрессивной тревоги имеет место только в быстротечных переживаниях. Вследствие сменяющих друг друга процессов дезинтеграции и интеграции постепенно развивается более интегрированное Эго с возросшей способностью справляться с тревогой преследования. Отношение ребенка к частям тела его матери, сфокусированное на ее груди, постепенно сменяется отношением к ней как к личности.

Эти процессы, представленные в раннем детстве, могут быть рассмотрены в нескольких основных направлениях:

Вместе с возрастанием способности Эго справляться с тревогой происходит соответственное изменение методов защиты. Этому способствует рост чувства реальности и расширение диапазона удовлетворений, интересов и объектных отношений. Деструктивные импульсы и тревога преследования ослабевают; депрессивная тревога набирает силу, и начинается кульминационный период в ее развитии, который будет описан в следующем разделе.

В течение второй четверти первого го.да жизни становятся заметны определенные изменения в интеллектуальном и эмоциональном развитии ребенка. Становится более дифференцированным его отношение к окружающему миру — как к предметам, так и к людям. Расширяется сфера удовлетворений и интересов, возрастает способность младенца выражать свои эмоции и общаться с людьми. Эти заметные перемены являются свидетельством постепенного развития Эго. Неуклонно развиваются сознательность, интеграция, интеллектуальные способности, отношения к окружающему миру и другие функции Эго. В то же время прогрессирует сексуальная организация ребенка: усиливаются уретральные, анальные и генитальные тенденции, хотя оральные импульсы и желания все еще остаются доминирующими. Имеется, таким образом, слияние различных источников либидо и агрессии, окрашивающее эмоциональную жизнь ребенка и приводящее в действие различные новые ситуации тревоги; сфера фантазий расширяется, они становятся более сложными и дифференцированными, соответственно наблюдаются и важные изменения в природе защит.

Все эти события находят свое отражение в отношении ребенка к его матери и в некоторой степени к отцу и другим людям. Все более укрепляется отношение к матери как к личности, которое постепенно развивалось в то время, когда грудь все еще оставалась главным объектом. Когда ребенок становится способен воспринять и интроецировать мать как личность (или, иначе говоря, как «цельный объект»), происходит усиление идентификации с ней.

Так как для способности Эго интроецировать мать и отца в качестве «целых объектов» необходима некоторая мера интеграции, дальнейшее и основное развитие по линии интеграции и синтеза начинается с выступлением на передний план депрессивной позиции. Происходит сближение различных аспектов объектов — любимых и ненавидимых, хороших и плохих, и теперь эти объекты становятся целостными персонажами. Процессы синтеза действуют во всей сфере внешних и внутренних объектных отношений, они охватывают контрастирующие аспекты интерна -лизированных объектов (раннее Супер-Эго), с одной стороны, и внешние объекты — с другой. Эго также стремится ослабить противоречия между внутренним и внешним миром или, скорее, противоречия между внутренними и внешними образами. Вместе с этими синтетическими процессами происходит дальнейшая интеграция Эго, что приводит к увеличению сцепленности, согласованности между расщепленными частями Эго. Все эти процессы интеграции и синтеза становятся причиной того, что конфликт между любовью и ненавистью дает о себе знать в полную силу. Проистекающие из этого депрессивная тревога и чувство вины отличаются не только количественно, но и качественно, теперь амбивалентность переживается преимущественно по отношению к целым объектам. Любовь и ненависть сближаются еще больше, и теперь «хорошая» и «плохая» грудь, «хорошая» и «плохая» мать уже не могут быть обособлены в той мере, в какой это было на более ранних стадиях. Несмотря на то что сила деструктивных импульсов ослабевает, у младенца все еще остается ощущение, что они представляют большую опасность для любимого им объекта, теперь воспринимаемого как личность. Жадность и защиты против нее играют значительную роль на этой стадии вследствие того, что тревога, связанная с невосполнимой утратой любимого и необходимого объекта, склонна увеличивать жадность. Жадность, однако, ощущается как неконтролируемая, деструктивная и угрожающая внутренним и внешним объектам, к которым ребенок испытывает любовь. Эго, следовательно, все больше подавляет инстинктивные желания, и это может привести к определенным сложностям в получении ребенком удовольствия от приема пищи ^[16], а позже и к серьезным задержкам в образовании как отношений привязанности, так и эротических отношений.

Описанные выше этапы интеграции и синтеза приводят к возрастанию способности Эго осознавать усиливающуюся остроту психической реальности. Тревога, связанная с переведенной во внутренний план матерью, которая в восприятии ребенка является ранимой, повреждаемой, подверженной опасности уничтожения или уже уничтоженной и утраченной навсегда, приводит к усилению идентификации с поврежденным объектом. Идентификация укрепляет как стремление к репарации, так и попытки Эго подавить агрессивные импульсы младенца. Кроме того, Эго снова и снова прибегает к использованию маниакальной защиты. Как мы уже могли видеть ранее, отрицание, идеализация, расщепление и контроль над внешними и внутренними объектами используются Эго для противодействия тревоге преследования. С наступлением депрессивной позиции эти всемогущие методы в некоторой мере сохраняются, но теперь они используются преимущественно для борьбы с агрессивной тревогой. Кроме того, они претерпевают определенные изменения в связи с развитием процессов интеграции и синтеза, т.е. становятся менее экстремальными и более соответствуют возросшей способности Эго встречаться лицом к лицу с психической реальностью. В результате описанных изменений целей и форм ранних защит они теперь образуют маниакальную защиту.

Столкнувшись со множеством ситуаций тревоги, Эго стремится отрицать их, а когда тревога достигает наивысшего предела, Эго даже отрицает факт того, что оно вообще испытывает любовь к объекту. Результатом этого может стать длительное подавление любви и отворачивание от первичных объектов, в итоге приводящее к росту тревоги преследования, т. е. к регрессии до параноидно-шизоидной позиции ^[17].

Попытки Эго контролировать внешние и внутренние объекты — метод, применявшийся в течение параноидно-шизоидной стадии главным образом для борьбы с тревогой преследования, тоже претерпевает изменения. С началом доминирования депрессивной тревоги контроль над объектами и импульсами используется Эго в основном для того, чтобы предотвратить фрустрацию, предупредить агрессию и вытекающую из нее опасность для любимого объекта, т. е., вообще говоря, для недопущения депрессивной тревоги.

Существуют также отличия в использовании расщепления объекта и самости. Несмотря на то что более ранние методы расщепления продолжают действовать, Эго теперь разделяет целостные объекты на неповрежденные живые и поврежденные, подвергающиеся опасности (возможно, даже умирающие или мертвые) объекты; расщепление, таким образом, в значительной мере становится защитой от депрессивной тревоги.

В то же время имеет место важный этап в развитии Эго, не только позволяющий Эго разворачивать более адекватные защиты против тревоги, но и приводящий, кроме того, к фактическому уменьшению тревоги. Продолжающееся соприкосновение с психической реальностью, являющееся частью преодоления депрессивной позиции, увеличивает понимание ребенком окружающего мира. Соответственно образ его родителей, прежде искаженный — от идеализированных до вселяющих ужас фигур, — постепенно становится ближе к реальному.

Как мы уже обсуждали в начале раздела, когда младенец интроецирует более успокаивающую его внешнюю реальность, его внутренний мир совершенствуется, а это, в свою очередь, посредством проекции совершенствует его картину окружающего мира. Таким образом, по мере того, как ребенок реинтроециру-ет снова и снова все более реалистичную и успокаивающую картину внешнего мира, а также в некоторой мере формирует внутри себя целостные и неповрежденные объекты, происходит постепенное и весьма важное развитие его Супер-Эго. Однако вместе со сближением хороших и плохих сторон внутренних объектов и смягчением плохих сторон хорошими изменяются отношения между Эго и Супер-Эго, т. е., иначе говоря, имеет место постепенная ассимиляция Супер-Эго со стороны Эго (см. примечание № 2).

На этой стадии в полную силу вступает в игру стремление к репарации поврежденных объектов. Это стремление, как мы уже могли видеть ранее, сложным образом сцеплено с чувством вины. Когда ребенок ощущает, что его деструктивные импульсы и фантазии направлены против целого объекта, любимого им и воспринимаемого как личность, происходит сильный рост чувства вины, а вместе с ним нарастает стремление восстанавливать, оберегать и воскрешать поврежденный любимый объект. Эти эмоции, на мой взгляд, равносильны состоянию скорби и защитам, которые от лица Эго пытаются преодолеть состояние скорби.

Поскольку стремление к репарации в конечном счете определено инстинктом жизни, оно заимствует либидинозные желания и фантазии. Эта тенденция становится составной частью всех сублимаций и с этих пор остается важнейшим способом ослабления и недопущения депрессии.

Кажется, не существует сторон душевной жизни младенца, которые на ранних этапах не были бы вовлечены Эго в защиту от тревоги. Не являются исключением и репарационные тенденции, которые ранее использовались «всемогущим» способом, а теперь становятся важной защитой. Чувства (фантазии) младенца можно описать следующим образом: «Моя мать исчезает, она может никогда не вернуться, она страдает, она мертва. Нет, этого не может быть, потому что я оживлю ее».

Всемогущество убывает по мере того, как ребенок обретает большее доверие как к объектам, так и к их способности восстанавливаться ^[18].

Он чувствует, что все шаги в развитии, все его новые достижения доставляют удовольствие окружающим его людям и что таким образом он выражает свою любовь, уравновешивая или устраняя последствия вреда, причиненного его агрессивными импульсами, и восстанавливает любимый им поврежденный объект.

Таким образом, закладывается фундамент для нормального развития: развиваются отношения с людьми, ослабевает тревога преследования, связанная с внутренними и внешними объектами, «хорошие» внутренние объекты формируются более надежно, результатом чего становится ощущение большей безопасности, и все это в общем укрепляет и обогащает Эго. Ставшее более сильным и целостным Эго, несмотря на то что теперь больше стали использоваться маниакальные защиты, снова и снова сводит вместе и синтезирует расщепленные стороны объекта и самости. Постепенно процессы расщепления и синтеза начинают применяться к аспектам, которые значительно менее обособлены друг от друга; возрастает восприятие реальности, и объекты предстают в более реалистичном свете. Все это приводит к возрастанию уровня адаптации к внешней и внутренней реальности ^[19].

Соответственно имеют место и перемены в отношении ребенка к фрустрации. Как мы уже видели, на самых ранних стадиях развития «плохой», преследующий аспект матери (ее груди) утверждается в представлениях ребенка в качестве всего фрустрирующего и злого, как внешнего, так и внутреннего. Когда чувство реальности ребенка в его отношении к объектам и доверие к ним возрастают, он становится в большей мере способен различать фрустрацию, которая навязана извне, и фантастические внутренние опасности. Соответственно его ненависть и агрессия становятся более тесно связаны с актуальной фрустрацией или ущербом, причиняемыми внешними факторами. Это шаг по направлению к более реалистичным и объективным методам в борьбе с собственной агрессией, пробуждающий меньше вины и позволяющий ребенку в конечном счете пережить, а также сублимировать свою агрессию более Эго-синтонным путем.

Вдобавок более реалистичное отношение к фрустрации, подразумевающее ослабление страха преследования, связанного с внутренними и внешними объектами, приводит к увеличению способности ребенка повторно формировать хорошее отношение к матери и другим людям, когда фрустрирующее переживание уже не оказывает своего влияния. Иначе говоря, рост адаптации к реальности, тесно связанный с переменами в работе проекции и интроекции, приводит к более спокойному отношению к внешнему и внутреннему миру. А это ведет к уменьшению уровня агрессии и амбивалентности и в результате позволяет стремлению к репарации сыграть свою роль более полноценно. Такими способами процесс скорби, являющийся следствием депрессивной позиции, постепенно перерабатывается.

Когда ребенок достигает критической стадии трех-шести месяцев и сталкивается с конфликтами, виной и печалью, свойственными депрессивной позиции, его способность переносить тревогу будет в какой-то степени детерминирована его более ранним развитием, т. е. мерой, в которой он в течение первых трех-четырех месяцев был способен принимать и формировать «хорошие» объекты, образующие впоследствии сердцевину ядра Эго. Если этот процесс был успешен, включая отсутствие избыточной тревоги преследования и процессов расщепления, и достигнута определенная мера интеграции, то тревога преследования и шизоидные механизмы постепенно ослабевают, а Эго становится способно интроецировать целостные объекты и формировать их во внутреннем плане, тем самым преодолевая депрессивную позицию. Если, однако, Эго не способно справляться со множеством тяжелых ситуаций тревоги, неизбежно возникающих на этой стадии и являющихся недостатком, на который коренным образом повлияли внешние и внутренние факторы, то может иметь место сильная регрессия от депрессивной к параноидно-шизоидной позиции. Это также может воспрепятствовать интроекции целостных объектов и сильно повлиять на развитие как в течение первого года, так и в продолжение всего детства.

I

Моя гипотеза о младенческой депрессивной позиции основана на фундаментальных психоаналитических концепциях, касающихся ранних стадий жизни, т.е. на теориях первичной интроекции и преобладания орального либидо и канниба-листических импульсов у маленького ребенка.. Эти открытия Фрейда и Абрахама коренным образом содействовали достижению понимания этиологии душевных расстройств. Развивая эти концепции и применяя их для понимания психики, необходимость чего возникает в детском анализе, я пришла к пониманию сложности ранних процессов и переживаний и их влияния на эмоциональную жизнь младенца; это, в свою очередь, позволило пролить свет на этиологию душевных расстройств. В частности, я пришла к выводу о существовании чрезвычайно тесной связи между инфантильной депрессивной позицией и феноменом скорби и меланхолии ^[20].

Продолжая работу Фрейда по исследованию меланхолии, Абрахам обнаружил одно из коренных различий между нормальной скорбью, с одной стороны, и ненормальной скорбью — с другой (см. примечание № 3). В случае нормальной скорби личность достигает успеха в формировании потерянной любимой личности внутри своего Эго, в то время как при меланхолии и патологической скорби этот процесс не заканчивается так успешно. Абрахам также описал некоторые из фундаментальных факторов, от которых зависят удача или неуспех данного процесса. В случае, если каннибалистические импульсы слишком сильны, интроекция потерянного любимого объекта терпит неудачу, что приводит в результате к болезни. В состоянии нормальной скорби субъект также стремится восстановить утраченную любимую личность внутри своего Эго, и это ему удается. Происходят не только, как подметил Фрейд, пересмотр и реинвестиция удержаний (катексисов), связанных с потерянным любимым объектом, но и в ходе этого процесса формирование утраченного объекта внутри психики субъекта.

В моей работе «Скорбь и ее взаимосвязь с маниакально-депрессивными состояниями» я выразила следующее мнение: «Мой опыт приводит меня к выводу, что хотя и правда то, что создание личностью потерянного объекта любви внутри себя является характерной чертой нормальной скорби, однако в первый раз этого не происходит; но благодаря работе скорби имеет место восстановление этого объекта, как и всех других любимых внутренних объектов, которые ощущаются младенцем как утраченные». Всякий раз, когда возникает печаль, нарушается ощущение надежного обладания любимыми внутренними объектами, так как это воскрешает ранние тревоги, связанные с поврежденными и уничтоженными объектами, с разбитым вдребезги внутренним миром. Чувство вины и тревога преследования — младенческая депрессивная позиция — реактивируются в полную силу. Успешное восстановление внешнего любимого объекта, о котором скорбел ребенок и интроекция которого усиливалась благодаря скорби, означает, что любимые внутренние объекты реконструированы и вновь обретены. Следовательно, тестирование реальности, характерное для процесса скорби, является не только средством возобновления связей с внешним миром, но и средством воссоздания разрушенного мира. Скорбь, таким образом, включает в себя повторение эмоциональных ситуаций, пережитых ребенком в депрессивной позиции. Находясь под давлением страха потери любимой им матери, ребенок пытается решать задачу формирования и интегрирования своего внутреннего мира, постепенного создания хороших объектов внутри себя.

Одним из основных факторов, определяющих исход утраты любимого объекта, а также будет ли потеря (из-за смерти или по другим причинам) объекта любви приводить к маниакально-депрессивным расстройствам или она будет нормально преодолена, является, на мой взгляд, мера успешности преодоления депрессивной позиции на первом году жизни и успешность образования внутри психики младенца интроецированных любимых объектов.

Депрессивная позиция тесно связана с коренными изменениями в либидинозной организации ребенка, так как в течение этого периода — около середины первого года — ребенок достигает ранних стадий прямого и инвертированного Эдипова комплекса ^[21]. В данной работе я ограничиваюсь только отчетом о ранних стадиях Эдипова комплекса. Эти стадии характеризуются важностью той роли, которую все еще играют в психике ребенка частичные объекты, в то время как уже наличествуют отношения к целым объектам. Кроме того, все еще преобладает оральное либидо, хотя генитальные желания, возрастающие под воздействием фрустрирующих переживаний в отношении к матери, переносятся с материнской груди на отцовский пенис ^[22].

Генитальные желания младенцев обоих полов объединяются с оральными желаниями, результатом чего становится в равной мере и оральное, и генитальное отношение к пенису отца. Генитальные желания также направлены и на мать. Желания младенцем отцовского пениса тесно связаны с ревностью по отношению к матери, поскольку ребенок чувствует, что она получает желаемый им объект. Эти разнородные эмоции и желания у обоих полов являются основой как прямого, так и инвертированного Эдипова комплекса.

Другим аспектом ранних Эдиповых стадий является существенная роль, которую играет «внутренняя сторона» матери и собственная «внутренняя сторона» в психике ребенка. В течение предшествующего периода, когда преобладали деструктивные импульсы (параноидно-шизоидная позиция), младенец страстно желал проникнуть в материнское тело и вступить во владение его содержимым, что по сути своей является желанием преимущественно оральным и анальным. Это стремление все еще действует на следующем этапе (депрессивная позиция), но с ростом генитальных желаний оно все больше направлено на отцовский пенис (приравниваемый к ребенку и фекалиям), который, как чувствует ребенок, всегда содержится в материнском теле. Одновременно с этим оральные желания по отношению к отцовскому пенису приводят к его интернализации, и этот переведенный во внутренний план пенис в качестве как «хорошего», так и «плохого» объекта начинает играть важную роль во внутреннем объектном мире ребенка.

Ранние этапы развития Эдипова комплекса обладают величайшей сложностью: здесь сводятся в одну точку желания, происходящие из различных источников; желания эти направлены как на частичные, так и на целые объекты; желаемый и ненавидимый ребенком отцовский пенис существует для него не только как часть тела отца, но и одновременно ощущается ребенком как существующий внутри материнского тела.

Дает о себе знать зависть, которая свойственна оральной жадности. Моя аналитическая работа дает мне доказательства того, что зависть (перемежающаяся с чувствами любви и удовлетворения} первоначально направлена на кормящую грудь. С началом развития Эдиповой ситуации к этой первичной зависти добавляется ревность. Чувства ребенка в отношении обоих родителей, кажется, протекают следующим образом: в то время, когда ребенок фрустрирован, у него появляются бессознательные фантазии о том, что отец или мать обладают желаемым объектом, которого он, ребенок, лишен,— грудью матери, пенисом отца — и обладают им постоянно. В силу интенсивности эмоций и жадности маленьких детей им свойственно приписывать родителям состояние постоянного обоюдного удовлетворения оральной, анальной и генитальной природы.

Эти сексуальные теории являются основанием для комбинирования младенцем родительских фигур следующим образом: мать, содержащая в себе пенис отца или всего отца; отец, содержащий в себе грудь матери или всю мать; родители, нераздельно слитые в половом сношении ^[23].

Кроме того, такие фантазии способствуют изобретению ребенком «женщины с пенисом». В дальнейшем, вследствие переведения во внутренний план, ребенок образует подобные комбинированные родительские фигуры внутри себя, и это служит доказательством фундаментальной для многих ситуаций тревоги психотической природы.

По мере развития более реалистичного отношения к родителям младенец начинает воспринимать их как обособленных персонажей, т. е. примитивно комбинированные родительские фигуры теряют свою силу ^[24].

Эти достижения тесно связаны с депрессивной позицией. У обоих полов страх утраты матери, первичного любимого объекта, иначе говоря, депрессивная тревога, содействует возникновению потребности в заменителях. С этой потребностью ребенок прежде всего обращается к отцу, интроецированному уже на этой стадии как «целостный» объект, в надежде получить удовлетворение.

Таким образом, либидо и депрессивная тревога в некоторой степени отклоняются от матери, и этот процесс распределения стимулирует объектные отношения, а также ослабляет интенсивность депрессивных чувств. Ранние стадии «прямого» и «инвертированного» Эдипова комплекса, следовательно, влекут за собой облегчение тревоги младенца и помогают ему преодолеть депрессивную позицию. В то же время, однако, возникают новые конфликты и тревога, поскольку эдипальные желания по отношению к родителям, включающие зависть, соперничество и ревность, чувства, которые на этой стадии все еще мощно подкреплены орально-садистическими импульсами, теперь переживаются по отношению к двум людям, любимым и ненавидимым одновременно. Преодоление этих конфликтов, впервые возникающих на ранних стадиях Эдипова комплекса, является частью процесса модификации тревоги, который растянут и охватывает младенчество и первые годы детства.

Подведем итог: депрессивная тревога играет жизненно важную роль в раннем развитии ребенка, и нормой является завершение инфантильных неврозов где-то к сроку около середины первого года жизни, что сопровождается модификацией депрессивной тревоги и тревоги преследования. Однако фундаментальные шаги в преодолении депрессивной позиции совершаются, когда ребенок формирует «целостные» объекты, т. е. в течение второй половины первого года, и вполне обоснованным будет утверждение, что если эти процессы были удачны, то заложена одна из важнейших предпосылок нормального развития. В этот период снова и снова активизируются тревога преследования и депрессивная тревога, как, например, в переживании прорезания зубов и отлучения от груди. Это взаимодействие между тревогой и физическими факторами является одним из аспектов комплексного процесса развития (включающего также все эмоции и фантазии ребенка) в течение первого года; в некоторой мере это затрагивает и всю жизнь человека.

На всем протяжении этого раздела я подчеркивала, что препоны в объектных отношениях и эмоциональном развитии имеют ступенчатую природу. Факт постепенного развития депрессивной позиции объясняет, почему эффект, который она оказывает на младенца, не возникает внезапно ^[25].

Мы также не должны забывать о том, что одновременно с переживанием депрессивных чувств происходит развитие методов противодействия им. Это, на мой взгляд, является одним из коренных различий между ребенком, переживающим тревогу психотической природы, и психотиком-взрослым. В то время, когда ребенок переживает эту тревогу, уже работают процессы, которые должны привести к ее модификации (см. примечание № 4).

Инфантильный невроз может быть определен как комбинация процессов, приводящих к ограничению, преодолению и модификации тревог психотической природы, фундаментальные шаги в модификации тревоги преследования и депрессивной тревоги являются частью развития, происходящего в течение первого года.

Все аспекты развития, содействующие процессу модификации тревоги и, следовательно, ее перемене, могут быть поняты только в их взаимодействии со всеми факторами развития. Например, обретение физических навыков, игровая деятельность, общее интеллектуальное развитие и развитие речи, приучение к чистоте, рост сублимаций, расширение спектра объектных отношений, прогресс в либидинозной организации ребенка — все эти достижения неотделимо переплетены с различными аспектами младенческого невроза, а в конечном итоге и с модификацией тревог и защит, используемых против них. В данной работе я могу только выделить некоторые из этих факторов и показать, как они содействуют модификации тревоги.

Первыми преследующими объектами, внешними и внутренними, как мы уже видели, являются «плохая» грудь матери и «плохой» пенис отца, а также страхи преследования, относящиеся к взаимодействию внутренних и знешних объектов. Эти тревоги, первоначально сфокусированные на родителях, находят выражение в ранних фобиях и оказывают сильное влияние на отношение ребенка к родителям. Как тревога преследования, так и депрессивная тревога коренным образом содействуют возникновению конфликта, вытекающего из Эдиповой ситуации ^[26], а также оказывают влияние на либидинозное развитие.

Генитальные желания, направленные на обоих родителей, инициирующие ранние стадии Эдипова комплекса (где-то в середине первого года жизни), первоначально переплетены с оральными, анальными и уретральными желаниями и фантазиями как либидинозной, так и агрессивной природы. Тревоги психотической природы, начало которым дают деструктивные импульсы из разных источников, стремятся, в свою очередь, укрепить эти импульсы, и если они чрезмерны, то это содействует сильной фиксации на прегенитальных стадиях.

Либидинозное развитие, таким образом, на каждом шагу подвержено влиянию тревоги, так как тревога приводит к фиксации на прегенитальных стадиях, снова и снова вызывает регрессию к ним. С другой стороны, тревога и вина, а также последствия репарационных тенденций добавляют силы либи-динозным желаниям и стимулируют дальнейшее либидинозное развитие; благодаря предоставляемому ими опыту либидинозного удовлетворения смягчается тревога и удовлетворяется потребность в репарации. Тревога и вина, следовательно, иногда сдерживают, а временами и усиливают либидинозное развитие. Эти колебания различны не только у разных людей, но и у одного и того же ребенка они могут варьировать в зависимости от сложного взаимодействия внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние в данный момент.

Во время существования неустойчивых позиций прямого и инвертированного Эдипова комплекса переживаются все ранние тревоги. На этих позициях постоянно возбуждаются благодаря ревности, ненависти и соперничеству как тревога преследования, так и депрессивная тревога. Тревога, сфокусированная на родителях как на внутренних объектах, однако, постепенно преодолевается и ослабевает под действием безопасности, ощущаемой младенцем в отношении к внешним родительским фигурам.

Генитальные тенденции постепенно усиливают свое влияние на взаимодействие прогрессирования и регрессирования, которое в значительной мере подвержено влиянию тревоги. В результате возрастает способность к репарации, расширяется ее диапазон, а сублимация набирает силу и становится стабильнее; на генитальном уровне все это тесно связано с самой креативной потребностью человека. Генитальные сублимации в женской позиции сцеплены, связаны с плодородием, способностью давать жизнь и таким образом воссоздавать утраченные или поврежденные объекты. В мужской позиции элемент жизнесозидания подкрепляется фантазиями "об оплодотворении и, следовательно, оживлении или восстановлении поврежденной или уничтоженной матери. Гениталии, таким образом, предстают не только как органы созидания, но и как средство починки и воссоздания.

Преобладание генитальных устремлений подразумевает большой прогресс в Эго-интеграции, так как эти устремления принимают либидинозные и репарационные желания прегениталь-ной природы, и, таким образом, происходит синтез прегенитальных и генитальных репарационных тенденций. Например, способность получать «хорошее», в первую очередь желаемую пищу и любовь от матери и потребность кормить ее в ответ, таким образом восстанавливая ее, является важным условием успешного генитального развития и базисом для оральных сублимаций.

Растущая сила генитального либидо, включающая прогресс способности к репарации, развивается бок о бок с постепенным ослаблением тревоги и вины, вызванных деструктивными стремлениями, несмотря на то что в Эдиповой ситуации генитальные желания являются причиной конфликта и вины. Из этого следует, что первенство генитальных тенденций подразумевает ослабление оральных, уретральных и анальных направлений и тревог. В процессе преодоления Эдипова конфликта и достижения примата генитальной зоны ребенок обретает способность надежно образовывать хорошие объекты в своем внутреннем мире и развивать стабильное отношение к своим родителям. Все это означает, что он постепенно преодолевает и модифицирует тревогу преследования и депрессивную тревогу.

Есть основания предполагать, что, как только младенец направляет свой интерес на какие-либо объекты помимо груди матери — на другие части ее тела, окружающие его объекты, части своего собственного тела и т.д.,— начинается процесс, который существенно важен для роста сублимаций и объектных отношений. Любовь, желания (как агрессивные, так и либидинозные), тревога переносятся с первого и единственного объекта — с матери — на другие объекты. Развиваются новые интересы, которые замещают собой отношение к первичному объекту, Этот первичный объект, однако, существует не только во внешней, но и в интернализированной форме, и это отклонение от прямого направления эмоций и чувств, которые становятся связаны с внешним миром, тесно связано с проекцией. Во всех этих процессах огромное значение имеют функция формирования символов и фантазматическая активность ^[27].

Когда возникает депрессивная тревога, и в частности с наступлением депрессивной позиции, Эго испытывает влечение к проекции, отклонению от прямого направления и распределению желаний и эмоций, так же как и вины и репарационных стремлений в пользу новых объектов и интересов. Эти процессы, на мой взгляд, являются движущей силой сублимаций в течение всей жизни. Предпосылкой успешного развития сублимаций (так же как и объектных отношений и либидинозной организации) является то, что любовь к первому объекту может быть сохранена, в то время как желания и тревоги должны быть распределены и должна быть изменена их направленность. Если в отношении к первому объекту преобладают обиды и ненависть, опасности могут подвергнуться сублимации и отношение к объекту-заместителю .

Другое нарушение способности к репарации и, следовательно, сублимации может произойти, если по причине неудачи в преодолении депрессивной позиции подавлена надежда произвести репарацию, или, иначе говоря, если младенец впал в отчаяние и уже не надеется восстановить любимые объекты.

II

Как уже говорилось выше, все аспекты развития тесно связаны с младенческим неврозом. Характерной особенностью младенческого невроза являются ранние фобии, которые существуют в течение первого года жизни и, изменяя форму и содержание, рецидивно возникают на всем протяжении периода детства. В содержание ранних фрбий входят как тревога преследования, так и депрессивная тревога. Фобии включают в себя сложности в кормлении, pavor noctumus, тревоги, связанные с отсутствием матери, страх перед незнакомцами, нарушения в отношении к родителям и в объектных отношениях вообще. Потребность переносить вовне преследующий объект является неотъемлемым элементом механизма фобии ^[28]. Эта потребность обусловлена как тревогой преследования (связанной с Эго), так и депрессивной тревогой, центрированной на опасностях, которые угрожают хорошим объектам со стороны внутренних преследователей. Страхи перед внутренним преследованием также находят свое выражение в ипохондрических тревогах. Кроме того, они вносят свой вклад в различные телесные заболевания, например частые простудные заболевания у маленьких детей ^[29].

Оральные, уретральные и анальные тревоги (которые являются составной частью как приобретения, так и торможения навыков чистоты) являются базовыми характерными чертами в симптоматологии младенческого невроза. Характерной особенностью инфантильного невроза также является то, что в течение первых лет жизни имеют место рецидивы разного рода. Как мы уже видели, если тревога преследования или тревога депрессивной природы усиливается, то происходит регрессия к более ранней стадии и соответствующей ей ситуации тревоги. Подобные регрессии обнаруживают себя, например, в разрушении уже устоявшихся привычек к чистоте, или, допустим, явно уже преодоленная фобия повторно возникает в слегка измененной форме.

В течение второго года на передний план выходят обсес-сивные устремления; они как выражают, так и ограничивают оральные, уретральные и анальные тревоги. Обсессивные черты в этот период обнаруживаются в ритуалах отхода ко сну, ритуалах, связанных с навыками чистоты, с приемом пищи и т.д., а также в общей потребности в повторении (например, желание раз за разом слушать одни и те же истории, причем рассказываемые теми же словами, или снова и снова играть в одни и те же игры). Эти феномены, хотя и являются частью нормального развития ребенка, могут быть описаны и как невротические симптомы. Уменьшение или преодоление этих симптомов равносильно модификации оральной, уретральной и анальной тревог, что, в свою очередь, подразумевает модификацию тревоги преследования и депрессивной тревоги.

Способность Эго шаг за шагом разворачивать защиты, позволяющие ему в некоторой мере преодолеть тревоги, является существенно важной частью процесса модификации тревог. На самой ранней стадии (шизоидно-параноидной позиции) тревоге противопоставлялись такие экстремальные и мощные защиты, как расщепление, всемогущество и отрицание ^[30].

На следующей стадии (депрессивной позиции) защиты претерпевают, как мы уже видели, значительные изменения, которые характеризуются возросшей способностью Эго переносить тревогу. Так как на втором году продолжается дальнейший прогресс в Эго-развитии, младенец использует свою возрастающую адаптацию ко внешней реальности и свой растущий контроль над телесными функциями в тестировании внутренних опасностей посредством внешней реальности.

Все эти изменения являются отличительными признаками обсессивных механизмов, которые также могут быть рассмотрены в качестве очень важных защит. Например, благодаря приобретению привычек чистоплотности раз за разом происходит временное ослабление тревоги младенца, связанной с его опасными фекалиями (т. е. с их деструктивностью), внутренними «плохими» объектами и внутренним хаосом. Возможность контролировать сфинктер убеждает ребенка в том, что он способен контролировать и свои внутренние объекты и опасности. Сами экскременты, кроме того, служат доказательством против фантастических страхов перед их деструктивными качествами. Теперь они могут быть извергнуты по требованию матери или няньки, которые, показывая свое одобрение ситуации, в которой происходит испражнение, также, по мнению ребенка, одобряют и саму природу испражнений, тем самым превращая их в «хорошие» ^[31].

Результатом этого является возникающее у младенца ощущение, что возможно устранение того ущерба, который в его агрессивных фантазиях был нанесен экскрементами его внутренним и внешним объектам. Таким образом, усвоение навыков чистоплотности ослабляет чувство вины и приносит удовлетворение стремлению к репарации ^[32].

Обсессивные механизмы образуют важную часть Эго-развития. Они дают Эго возможность временно сдерживать тревогу. Это, в свою очередь, помогает Эго достигнуть более высокого уровня интеграции и окрепнуть. Следовательно, постепенно становятся возможными преодоление, ослабление и модификация тревоги. Однако обсессивные механизмы являются только одной из защит, действующих на этом этапе. Если они чрезмерны и постепенно становятся основной защитной стратегией, это может быть воспринято как доказательство неспособности Эго эффективно справиться с тревогой психотической природы и служит доказательством того, что у ребенка развивается серьезный обсессивный невроз.

Другие фундаментальные перемены в защитах характеризуют тот период, когда набирает силу генитальное либидо. Как мы видели, когда это случается, Эго уже более интегрировано, адаптация к реальности более совершенна, функция сознания расширена, Супер-Эго тоже уже более интегрировано; происходит более полный синтез бессознательных процессов, т. е. процессов, происходящих внутри бессознательной части Эго и Супер-Эго; становятся более отчетливыми разграничения между сознательной и бессознательной частями психики. Эти шаги в развитии делают возможным доминирующее положение вытеснения среди других защит ^[33].

Существенным фактором вытеснения является запрещающий и штрафующий аспект Супер-Эго, аспект, усиливающийся в результате прогресса в организации Супер-Эго. Требования не допускать в сознание некоторые импульсы и фантазии как агрессивной, так и либидинозной природы, выдвигаемые Супер-Эго, легче воспринимаются Эго из-за того, что его развитие происходило параллельно с интеграцией и ассимиляцией Супер-Эго. В предыдущем разделе я описывала, как в течение первых месяцев жизни Эго подавляет инстинктивные желания, первоначально под давлением тревоги преследования, а немного позднее — под давлением депрессивной тревоги. Дальнейшее развитие торможения инстинктов происходит тогда, когда Эго становится способным использовать вытеснение.

Ранее мы рассматривали, как Эго использует расщепление в течение параноидно-шизоидной стадии.

Механизм расщепления лежит в основании вытеснения (что и подразумевается во фрейдовской концепции), но в противоположность ранним формам расщепления, которые приводят к состоянию дезинтеграции, вытеснение обычно не приводит к дезинтеграции самости. Ввиду того что на этой стадии существует более высокоуровневая интеграция как в сознательной, так и в бессознательной части психики и так как в вытеснении расщепления преимущественно осуществляется разделение сознательного и бессознательного, ни одна из частей самости не испытывает той меры дезинтеграции, которая могла бы возникнуть на более ранних этапах. Однако степень, в которой процессы расщепления использовались в первые несколько месяцев жизни младенца, существенно влияет на использование вытеснения на более поздних стадиях. В случае, если ранние шизоидные механизмы и тревоги не были успешно преодолены, вместо проницаемой и текучей границы между сознанием и бессознательным получается ригидный барьер, что говорит о чрезмерности вытеснения и соответственно о нарушении развития. При умеренном вытеснении, напротив, более вероятно, что сознание и бессознательное будут «проницаемы» друг для друга, а следовательно, импульсы и их последствия будут в какой-то мере допущены к выходу из бессознательного и, возникая раз за разом, будут подвергнуты Эго процедуре отбора и сортировки. Выбор импульсов, фантазий и мыслей, которые должны подвергнуться вытеснению, зависит от возрастающей способности Эго воспринимать стандарты внешних объектов. Эта способность сцеплена с увеличением ос инте за внутри Супер-Эго и ростом ассимиляции Эго и Супер-Эго.

Перемены в структуре Супер-Эго, происходящие постепенно и во всех отношениях связанные с развитием Эдипова комплекса, вносят свой вклад в то, что Эдипов комплекс постепенно угасает, давая начало латентному периоду. Другими словами, прогресс в либидинозной организации и различные механизмы регулирования, делающие Эго более совершенным, тесно связаны с модификацией тревоги преследования и депрессивной тревоги, которые вызываются переведенными во внутренний план родительскими образами; модификация тревоги подразумевает увеличение надежности и безопасности внутреннего мира.

Перемены, характеризующие начало латентного периода, рассматриваемые в свете модификации тревоги, могут быть обобщены следующим образом: отношение к родителям более надежное и безопасное; интроецированные родители более точно соответствуют образу реальных родителей; их стандарты, замечания и штрафные санкции восприняты и интернализиро-ваны, следовательно, вытеснение Эдиповых желаний более эффективно. Все это представляется кульминационным пунктом в развитии Супер-Эго, который является результатом процессов, происходящих в течение первого года жизни.

В данной работе я детально обсудила первые шаги в преодолении депрессивной позиции, которые служат отличительным признаком второй половины первого года жизни ребенка. Мы видели, что на самой ранней стадии, когда доминирует тревога преследования, объекты младенца имеют примитивную и преследующую природу: они пожирают, разрывают, отравляют, затопляют, т. е. являются результатом проекции разнообразных оральных, анальных, уретральных желаний и фантазий ребенка как на внешние, так и на внутренние объекты. Картина этих объектов изменяется шаг за шагом по мере развития процессов модификации тревоги и усовершенствования либидинозной организации, происходящих в психике ребенка.

Его отношение как ко внутреннему, так и к внешнему миру совершенствуется одновременно; взаимная зависимость между этими отношениями подразумевает изменения в процессах инт-роекции и проекции, которые являются существенными факторами ослабления тревоги преследования и депрессивной тревоги. Все это приводит к возрастанию способности Эго ассимилировать Супер-Эго и, таким образом, к росту силы Эго.

С достижением стабилизации некоторые фундаментальные факторы подвергаются переменам. Я не затронула этого момента в развитии Эго, которое, как я пыталась показать, на каждом своем шагу тесно связано с эмоциональным развитием и модификацией тревоги — переменами, происходящими в бессознательном, и теперь хочу подчеркнуть этот момент. Эти перемены, я думаю, станут более понятны, если мы свяжем их с происхождением тревоги. В этом вопросе я отсылаю читателей к моему утверждению о том, что деструктивные импульсы (инстинкт смерти) являются первичным фактором, обусловливающим тревогу.

Жадность возрастает по мере роста недовольства и ненависти, т. е. проявлений деструктивного влечения; но эти проявления, в свою очередь, подкрепляются тревогой преследования. Когда в ходе развития тревога ослабевает и более надежно держится в рамках, то же самое происходит с обидой и с ненавистью, а это в конечном счете приводит к уменьшению амбивалентности. Если выразить это в терминах влечений, получится следующее: когда младенческий невроз проходит свое развитие, т. е. когда тревога преследования и депрессивная тревога уже уменьшены и подвергнуты модификации, изменяется равновесие в слиянии двух влечений (влечения к жизни и влечения в смерти) и, следовательно, в слиянии либидо и агрессии. Это подразумевает важные перемены в бессознательных процессах, т. е. в структуре Супер-Эго и в сфере бессознательной (как и сознательной) части Эго.

Как мы уже видели, колебания между либидинозными позициями и между прогрессом и регрессией, которые так характерны для первого года, нераздельно связаны с чередованиями тревоги преследования и депрессивной тревоги, возникающими в раннем детстве. Эти тревоги, следовательно, являются не только существенным фактором в процессах фиксации и регрессии, но и, кроме того, влияют на ход психического развития.

Предпосылкой нормального развития является то, что во взаимодействии между регрессией и движением вперед уже достигаются и удерживаются фундаментальные аспекты развития. Иначе говоря, процесс интеграции и синтеза в начале развития не является основным и постоянно нарушается; если тревога постепенно модифицируется, прогресс непрестанно будет преобладать над регрессией и в ходе развития и преодоления младенческого невроза будет заложен базис психической стабильности.

№1

Маргарет А. Риббли описывает наблюдения, произведенные ею над 500 младенцами («Младенческий опыт в отношении развития личности», 1944), и некоторые из выражаемых ею точек зрения дополняют мои выводы, являющиеся результатом анализа маленьких детей.

Так, в отношении матери она особо подчеркивает потребность младенца быть окруженным материнским уходом с самого начала жизни, эта потребность не ограничивается одним лишь удовлетворением от сосания. Например, она пишет: «Многие из качеств и свойств личности ребенка зависят от его эмоциональной привязанности к матери. Эта привязанность (или, используя психоаналитический термин, можно назвать это «катексис» — удержание) к матери постепенно вырастает из удовлетворения, получаемого от нее. Мы изучили природу этого развивающегося отношения, которое так неуловимо, но тем не менее так существенно в своих деталях. Первоначально в его формирование вносят вклад три типа сенсорного опыта и переживаний, а именно тактильный, кинестетический (т. е. чувство положения тела) и опыт звуковой чувствительности. Развитие этих сенсорных способностей было отмечено почти всеми, кто наблюдал за поведением детей…​ но не было подчеркнуто их особое значение для личных отношений между матерью и ребенком».

Важность «личных» отношений для физического развития ребенка подчеркивается ею в разных местах книги; например, она говорит: «…​наиболее тривиальные нарушения норм в уходе за ребенком, такие, как слишком малый уход, или смены нянек, или перемены в общем режиме, часто приводят к таким расстройствам, как бледность, нерегулярное дыхание, расстройства пищеварения. У младенцев, конституционально чувствительных или имеющих нездрровую организацию, эти расстройства, если они слишком часты, могут надолго изменить ход развития (органического и психического) и нередко угрожают и самой жизни».

В другом месте автор обобщает эти расстройства следующим образом: «Младенец ввиду несовершенства его мозга и нервной системы постоянно подвергается опасности функциональной дезорганизации. Внешняя опасность заключается во внезапной сепарации от матери, которая то ли интуитивно, то ли сознательно должна поддержать это функциональное равновесие. Запущенность или недостаток любви могут быть в равной мере губительны. Внутренне опасность проявляется в повышении напряжения, вызываемого биологическими потребностями и неспособностью организма удержать свою внутреннюю энергию или метаболическое равновесие и рефлекторную возбудимость. Может обостриться кислородное голодание, так как дыхательная система маленького ребенка еще недостаточно развита для того, чтобы адекватно работать в ситуации возрастающих внутренних требований, обусловленных быстрым развитием мозговых тканей».

Эти функциональные расстройства, которые, согласно М. Риббли, могут доходить до уровня, угрожающего жизни, могут быть проинтерпретированы как проявление инстинкта смерти, который, согласно Фрейду, прежде всего направлен против самого организма («По ту сторону принципа удовольствия»). Я утверждаю, что эти опасности, возбуждаемые страхом уничтожения, смерти, являются первичной причиной тревоги. Тот факт, что биологические, физиологические и психологические факторы связаны с самого начала жизни, иллюстрируется наблюдениями М. Риббли. Я в продолжение этого делаю вывод, что последовательность матери, ее константное присутствие, которые укрепляют либидинозное отношение ребенка к ней (и которое для детей «…​конституционально чувствительных или имеющих нездоровую организацию…​» существенным образом важно даже для того, чтобы выжить), служат опорой для инстинкта жизни в его борьбе с инстинктом смерти. В настоящем разделе и ранее я обсудила этот момент более полно.

Другой проблемный вопрос, в котором выводы Риббли и мои совпадают, касается перемен, происходящих, по ее описанию, приблизительно на третьем месяце жизни ребенка. Эти перемены могут быть рассмотрены в качестве физиологического дополнения тех изменений в эмоциональной жизни, которые я описываю как начало депрессивной позиции. Она говорит: «В это время взаимосогласованные деятельности — дыхание, пищеварение и циркулирование крови — начинают демонстрировать значительную стабильность, тем самым показывая, что автономная нервная система приняла на себя эти специфические функции. Из анатомии мы знаем, что зародышевые системы циркуляции обычно к этому времени сходят на нет…​ Где-то в это время типично взрослые паттерны мозговых волн начинают возникать в электроэнцефалограмме…​ и они,, вероятно, индуцируют более зрелую форму мозговой активности. Поток эмоциональных реакций, не всегда хорошо дифференцированных, но ясно выражающих позитивное или негативное отношение, охватывает всю моторную систему…​ глаза хорошо фокусируются и способны повсюду следить за матерью…​ слуховые анализаторы функционируют нормально и позволяют различать производимые матерью звуки. Ее звук или вид вызывают позитивный эмоциональный ответ, что раньше достигалось только в улыбке и даже всплесках неподдельной радости». Эти перемены, я думаю, тесно связаны с сокращением процесса расщепления и с прогрессом в Эго-интеграции и объектных отношениях, особенно в появлении у ребенка способности воспринимать и интегрировать мать в качестве целостной личности,— и все они описаны мною как происходящие во второй четверти первого года жизни в связи с началом депрессивной позиции.

№2

Если эти фундаментальные механизмы в отношениях между Эго и Супер-Эго не имели в достаточной мере места в раннем развитии, то одна из существенных задач психоанализа дать пациенту возможность сделать это ретроспективно. Это возможно только посредством анализа наиболее ранних стадий развития (наряду с более поздними) и досконального анализа негативного переноса наряду с позитивным. В переменчивой ситуации переноса внешние и внутренние фигуры — «хорошие» и «плохие»,— которые главным образом формируют развитие Супер-Эго и объектных отношений, будут переноситься,на аналитика. Следовательно, временами он должен служить символом пугающей фигуры или фигур, и только таким образом младенческая тревога преследования может быть в полной мере преодолена и ослаблена. Если ацалитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того,_ц чтобы играть в психике пациента роль «плохой» фигуры, и интроецируется преимущественно как «хороший» объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в «хорошие» объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, так как пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между «плохими» и «хорошими» фигурами, они становятся более синтезированными, т. е. агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании.

№3

Абрахам относит фиксацию либидо на оральном уровне к одному из наиболее существенных факторов в этиологии меланхолии. В отдельном случае он описывает эту фиксацию следующим образом: «В его депрессивных состояниях он превозмогал их благодаря страстному стремлению к материнской груди, стремлению, которое было неописумо мощным и отличным от всего остального. Если либидо все еще остается фиксированным на этой точке с повзрослением индивида, то можно считать заложенной одну из основных предпосылок развития меланхолической депрессии» («Избранные труды»).

Абрахам привел достаточные основания в доказательство своих выводов, проливающих больше света на связь между меланхолией и нормальной скорбью, приводя выдержки из двух историй болезни. Это были действительно первые два случая маниакально-депрессивного заболевания, подвергнутые полному, законченному анализу, новая ступень в развитии психоанализа. До этих пор не так много публиковалось клинических материалов в поддержку фрейдовской теории в исследовании меланхолии. Как говорил сам Абрахам: «Фрейд в общем описал очертания психосексуальных процессов, происходящих в психике меланхолика. Он был способен добиться интуитивных представлений о них из лечения случайно попадавшихся ему депрессивных пациентов, но и до сих пор не так много в литературе по психоанализу публикуется клинических материалов в поддержку его теории».

Но даже на примере этих нескольких случаев Абрахам пришел к пониманию того, что уже в детстве (в возрасте 5 лет) присутствовало действительное состояние меланхолии. Он говорил, что склонен рассматривать это как случай «primal parathymia», являющегося результатом Эдипова комплекса мальчика-пациента, и делал следующий вывод: «Это является тем состоянием психики, которое мы называем меланхолия».

Шандор Радо в работе «Проблема меланхолии» (1928) пошел дальше и высказал предположение, что источник меланхолии может быть обнаружен в ситуации голода грудного ребенка. Он писал: «Наиболее глубокая точка фиксации в депрессивной диспозиции может быть обнаружена в ситуации угрозы потери любви (Фрейд), а более конкретно — в ситуации голода ребенка грудного возраста». Ссылаясь на утверждение Фрейда о том, что в мании Эго еще раз сливается с Супер-Эго в единое целое, Радо сделал вывод, что «этот процесс является точным интрапсихическим повторением переживания такого слияния с матерью, которое имело место во время кормления грудью». Тем не менее Радо не применил этого вывода к эмоциональной жизни младенца, он рассматривал свое умозаключение только в русле понимания этиологии меланхолии.

№4

Картина первых шести месяцев жизни, которую я наметила в общих чертах в этих двух подразделах, включает модификацию некоторых концепций, намеченных мною в работе «Психоанализ детей». Там я описывала слияние агрессивных импульсов, происходящих от разных источников, как «фазу максимального садизма». Я по-прежнему верю, что агрессивные импульсы достигают своего наивысшего накала в течение этого периода доминирования тревоги преследования; или, иначе говоря, что тревога преследования стимулируется деструктивным инстинктом и постоянно подпитывается благодаря проекции деструктивных импульсов на объект. Можно считать отличительной особенностью тревоги преследования то, что она увеличивает ненависть и атаки на те объекты, которые ощущаются как преследователи, и в то же время это, в свою очередь, укрепляет чувство преследования.

Некоторое время спустя после опубликования «Психоанализа детей» я разработала концепцию депрессивной позиции. С моей нынешней точки зрения, ситуация видится мне так: по мере продвижения в развитии объектных отношений между тремя и шестью месяцами ослабевают как деструктивные импульсы, так и тревога преследования и на первое место выходит депрессивная тревога. Итак, хотя мои взгляды на тесную связь между преобладанием садизма и тревогой преследования и не изменились, я должна все же внести небольшие изменения в то, что касается датировки. Раньше я считала, что фаза максимального садизма достигает своего крайнего предела где-то около середины первого года; теперь я считаю, что она растянута на три первых месяца жизни и соответствует параноидно-шизоидной позиции, которая описана ранее. Если мы допускаем существование некоторой (индивидуально варьирующейся) общей суммы агрессии у маленького ребенка, то ее величина, я думаю, в самом начале постнатальной жизни не может быть меньше, чем на стадии, когда каннибалистические, уретральные и анальные импульсы и фантазии действуют в полную силу. Пользуясь терминами только количества (что, однако, было бы не совсем верно, так как не берутся в расчет различные друтие — неколичественные — факторы, детерминирующие действие двух основных влечений), можно сказать, что, по мере того как увеличивается количество источников агрессии и становится возможным все большее число ее проявлений, происходит процесс ее распределения, Развитию свойственно постепенное введение в игру возрастающего числа склонностей, и тот факт, что импульсы и фантазии, происходящие из различных источников, частично перекрываются, взаимодействуют и подкрепляют друг друга, тоже может быть рассмотрен как выражение прогресса интеграции и синтеза.

К тому же слияние агрессивных импульсов и фантазий согласовывается со слиянием оральных, анальных и уретральных фантазий либидинозной природы. Это означает, что противостояние либидо и агрессии завершается на более широком поле. Как сказано в моей работе «Психоанализ детей», «возникновение тех этапов в организации, к которым мы подступили, связано, я бы сказала, не только с теми позициями, которые либидо отвоевало и на которых утвердилось в своей борьбе с влечением к смерти, но и, поскольку два этих компонента навечно объединены в той же мере, что и противопоставлены, с возрастающим взаимодействием между ними».

Способность ребенка занимать депрессивную позицию и образовывать целостные объекты внутри себя подразумевает, что он уже не так сильно подчинен господству деструктивных импульсов и тревоги преследования, как на более ранней стадии. Возрастание интеграции вызывает изменения в природе тревоги, так как, когда любовь и ненависть в отношении к объекту становятся более синтезированными, это рождает огромную душевную боль — депрессивные чувства и вину. Ненависть в некоторой степени смягчается любовью, результатом этого является изменение качества эмоций по отношению к объекту. В то же время прогресс в интеграции-и объектных отношениях позволяет Эго развивать более эффективные методы противодействия тревоге и деструктивным импульсам, служащим ее причиной. Однако мы не должны забывать о значении того факта, что садистические импульсы, особенно с тех пор, как они действуют сразу в различных зонах, являются наиболее мощным фактором в конфликтах, возникающих у ребенка на этой стадии; по сути, депрессивная позиция состоит в тревоге ребенка, связанной с тем, как бы не повредить или не уничтожить своим садизмом любимые им объекты.

Эмоциональные и психические процессы в течение первого года жизни (продолжающиеся на протяжении первых 5—6 лет) могут быть определены в понятиях успеха—неудачи в борьбе между агрессией и либидо; преодрление депрессивной позиции подразумевает, что в этой борьбе (которая возобновляется с каждым психическим или физическим кризисом) Эго оказывается способно развить адекватные способы противодействия модифицированным тревогам (тревогам преследования и депрессивным тревогам), а в конечном итоге — методы ослабления и удержания в разумных пределах агрессии, направленной на любимые объекты.

Я предпочитаю термин «позиция» при упоминании о параноидной и депрессивной фазе из-за того, что эти группировки тревог и защит хоть и появляются впервые на самых ранних стадиях, но не ограничиваются их пределами, а снова и снова возникают в течение первых лет детства и при определенных обстоятельствах в ходе всей позднейшей жизни.

М.Кляйн

Те, кому пришлось близко познакомиться с проблемами и интересами матерей, наверняка уже имеют представление об очень богатых паттернах, проявляемых детьми в отношении первого обладания тем, что есть «не-я» («not-me» possession). Обнаруживаемые внешне, эти паттерны могут быть подвергнуты прямому наблюдению.

Можно найти широкое разнообразие в последовательности событий, которые начинаются с -манипуляций новорожденного во рту и ведущих в конечном счете к привязанности к плюшевому животному, кукле или мягкой или твердой игрушке.

Ясно, что здесь является важным что-то еще кроме орального возбуждения и удовлетворения, хотя они и могут быть основой для всего остального. Среди важных проблем, которые можно здесь исследовать, следующие.

Я ввел термины «переходный объект» и «переходный феномен» для обозначения промежуточной зоны опыта между сосанием пальца и плюшевым мишкой, между оральным эротизмом и настоящими объектными отношениями, между первичной творческой ^[44] активностью и проекцией того, что уже было интроецировано, между первичным незнанием о зависимости и обязанности другому человеку и их осознанием («Скажи: "Спасибо!"»).

Соответственно этому определению, лепет младенца и то, как старшие дети, отходя ко сну, повторяют набор мелодий и песен, относятся к промежуточной области в качестве переходных феноменов, так же как использование объектов, которые не являются частью тела ребенка, но еще не полностью распознаются как принадлежащие к внешней реальности.

Неадекватность привычного суждения о человеческой природе

Уже общепризнано, что суждение о человеческой природе исключительно на языке межличностных взаимоотношений не является удовлетворительным, даже если учитывается роль разработки поведения в воображении и принимается во внимание фантазия во всей целостности: как сознательная, так и бессознательная, включая и вытесненную бессознательную. Существует другой путь описания человека, который обнаруживается в исследованиях двух последних десятилетий. Про каждого индивидуума, достигшего той стадии существования, когда внешняя и внутренняя части разграничиваются, можно говорить о существовании внутренней реальности, внутреннего мира, который может быть богатым или бедным, находиться в мире или в состоянии войны. Это помогает, но в достаточной ли степени? Я считаю, что если есть необходимость в констатации такой двойственности, то есть необходимость и в констатации тройственности: третья часть жизни человеческого существа, часть, которой мы не можем пренебречь,— это промежуточная область переживания, в которую вносят вклад как внутренняя реальность, так и внешняя жизнь. Это область, которая не подвергается проверке (is not challenged), поскольку про нее невозможно сделать никакого позитивного утверждения, за исключением того, что она должна существовать как пристанище для человека, вовлеченного в вечную задачу по поддержанию внешнего и внутреннего мира отделенными, хотя и взаимосвязанными.

Обычно пользуются понятием «тестирование реальности» и проводят четкое различение между апперцепцией и перцепцией ^[45]. Я сейчас отграничиваю область промежуточного состояния между неспособностью и растущей способностью младенца распознавать и принимать реальность. Таким образом, я изучаю сущность иллюзии, возможность которой предоставляется ребенку родителями и которая во взрослой жизни присуща искусству и религии, но становится печатью сумасшествия, когда взрослый предъявляет слишком сильные требования к доверчивости других, принуждая их признать, что они разделяют с ним иллюзию, которая не является их собственной. Другие могут разделять наше почитание иллюзорного опыта, и если мы захотим, мы можем собраться и сформировать группу на основе сходства наших илДюзорных переживаний. Это естественный способ группирования человеческих существ.

Я надеюсь, что будет понятно, что я не говорю о собственно плюшевом мишке маленького ребенка или о первом использовании младенцем своих рук (своих пальцев). Я не изучаю специально первый объект объектных отношений. Я занят первым обладанием и промежуточной областью между субъективным и тем, что объективно воспринимается.

Развитие индивидуального паттерна

В психоаналитической литературе часто упоминается продвижение от «руки ко рту» к «руке к гениталиям», но, возможно, реже обсуждается последующее продвижение к держанию подлинных «отличных от я» (not-me) объектов. Развиваясь, младенец проявляет тенденцию включать «отличные от я» объекты в некоторый индивидуальный паттерн. В каком-то смысле эти объекты представляют (stand for) грудь, но это не совсем то положение, которое здесь обсуждается.

Некоторые дети кладут большой палец в рот, а остальными пальцами ласкают лицо, следуя вращательным движениям предплечья. Поверхность рта в этом случае активна по отношению к большому пальцу, но пассивна по отношению к остальным. Пальцы, ласкающие верхнюю губу или какую-то другую часть, могут стать более важными, чем большой палец, положенный в рот. Кроме того, эти ласкательные движения могут обнаруживаться сами по себе, вне непосредственного контакта рта с большим пальцем.

Обычно, усложняя аутоэротическое переживание, такое, как сосание пальца, происходит что-то из перечисленного далее:

Можно предположить, что мышление или фантазирование примыкают к этим функциональным переживаниям.

Все эти вещи я называю переходными, феноменами. Кроме всего этого (если мы изучаем любого ребенка) может появиться какая-то вещь или феномен — быть может, пучок шерсти, или уголок шерстяного одеяла, или слово, или звук, или гримаса, становящиеся жизненно важными для ребенка в использовании при отходе ко сну и являющиеся защитой от тревоги, прежде всего тревоги депрессивного типа (тревоги потери объекта). Возможно, ребенком найден какой-то мягкий объект или объект другого типа — и тогда это то, что я называю переходным объектом. Этот объект становится важным. Родители признают его ценность и возят его с собой во время путешествий. Мать позволяет ему становиться грязным и даже зловонным, зная, что, вымыв его, она вносит разрыв в непрерывность опыта ребенка, разрыв, который может уничтожить значение и ценность объекта для младенца.

Я предполагаю, что паттерн переходных феноменов начинает проявляться примерно от трех-шести до восьми-двенадцати месяцев. Я нарочно оставляю место для широких вариаций.

Паттерны, установленные в младенчестве, могут иметь продолжение в более старшем возрасте, так что первый мягкий объект остается абсолютно необходимым во время отхода ко сну, во время одиночества или когда угрожает депрессивное настроение. В норме, однако, наблюдается постепенное расширение области интереса, и в конце концов эта расширенная область сохраняется, даже когда угрожает депрессивная тревога. Потребность в специфическом объекте или поведенческом паттерне, установленном в самом раннем возрасте, может вновь появиться в более позднем возрасте, когда угрожает депривация.

Первое обладание используется вместе со специальными техниками, ведущими свое происхождение из самого раннего детства, которые могут включать в себя более непосредственные варианты аутоэротической активности или существовать независимо от них. Последовательно в жизни ребенка возникают плюшевые игрушки, куклы и твердые игрушки. Мальчики в известных пределах имеют склонность в дальнейшем использовать твердые игрушки, в то время как девочки устремляются к заведению «семьи». Важно тем не менее отметить, что нет заметной разницы между мальчиками и девочками в том, как они используют свои первые переходные объекты.

Как только ребенок начинает использовать устойчивые сочетания звуков («мам», «та», «да»), может возникнуть «слово» для переходного объекта. Имя, данное младенцем этим самым ранним объектам, часто является значимым и иногда частично включает слово, использУемое взрослыми. Например, «бее» может быть именем, а «б» может происходить от использования взрослыми слова «малыш» (baby) или «мишка» (bear).

Я должен упомянуть, что иногда не существует переходного объекта, а только одна мать. Либо у ребенка столь серьезные нарушения, что он не способен наслаждаться переходным состоянием, либо последовательность объектов была прервана. Эта последовательность, однако, может поддерживаться скрытым образом.

Обобщение специальных качеств в отношении с переходным объектом

В этом пункте обсуждаемый предмет распространяется на тему игры, художественного творчества и восприятия, а также религиозных чувств, мечтания, фетишизма, лжи, воровства, пристрастия к наркотикам, использования талисманов, навязчивых ритуалов, происхождения и утраты чувства нежности и т. д.

Это верно, что угол одеяла (или что бы это ни было) символизирует какой-то частичный объект, такой, как грудь. Однако его суть не столько в его символическом значении, сколько в его реальности. То, что он не является грудью (или матерью) и в то же время является реальным, так же важно, как тот факт, что он представляет грудь (или мать).

Когда применяется символизм, ребенок уже ясно различает между фантазией и фактом, между внутренними объектами и внешними объектами, между первичным творчеством и восприятием. Но термин «переходный объект», согласно моему предложению, указывает на процесс становления способности принять различие и сходство. Я думаю, есть польза от понятия для обозначения пути символизма во времени, термина, который описывает продвижение младенца от чисто субъективного к объективности. Мне кажется, что переходный объект (край одеяла и др.) — это то, что мы обнаруживаем на этом продвижении к приобретению опыта.

Понять переходный объект можно и не понимая до конца природу символизма. Кажется, символизм может быть изучен подходящим образом только в процессе роста индивида и имеет в лучшем случае изменчивое значение. Например, если мы рассмотрим облатку Святого Причастия, являющуюся символом тела Христа, то я думаю, что буду прав, сказав, что для католиков она есть тело, а для протестантов — заменитель, напоминание и на самом деле по своей сущности не является телом как таковым. Тем не менее и в том и в другом случае это символ.

Любой, кто общается с родителями и детьми, может найти бесконечное множество иллюстрирующего клинического материала ^[48]. Следующие иллюстрации даны для того, чтобы напомнить читателю схожий материал из его собственного опыта.

Два брата: различия в раннем использовании обладаний

Искажение в использовании переходного объекта. А, теперь здоровому мужчине, пришлось с трудом прокладывать себе путь к зрелости. Мать, ухаживая за А, когда он был маленьким, «училась, как быть матерью», и смогла избежать некоторых ошибок с другими детьми благодаря тому, чему она научилась с ним. Кроме того, после рождения А во время ее довольно одинокой заботы о нем у матери имелись внешние причины для тревоги. Она приняла обязанности матери очень серьезно и кормила А грудью до 7 месяцев. Она чувствует, что в его случае это было слишком долго, и отнятие от груди происходило очень тяжело. Он никогда не сосал пальцев, и, когда она отняла его от груди, ему было «не к чему прибегнуть». У него никогда не было бутылки, пустышки или другой формы питания. У него была очень сильная и ранняя привязанность к самой матери как к конкретному лицу, и именно она была тем самым человеком, в котором он нуждался.

В двенадцать месяцев мальчик обнаружил привязанность к игрушечному кролику, которого он прижимал к себе, и его нежное отношение к этому кролику перенеслось на настоящих кроликов. Тот самый кролик сохранился до того, как ему исполнилось пять или шесть лет. Кролика можно описать как утешителя (comforter), но у него никогда не было истинных свойств переходного объекта. Он никогда не был, как мог бы быть переходный объект, важнее, чем сама мать, почти неотделимой частью ребенка. В случае с этим мальчиком различные тревоги, которые обострились с отнятием от груди в 7 месяцев, затем вызвали астму, и лишь постепенно ему удалось с этим справиться.

Он нашел работу вдали от родного города, что было важным для него. Его привязанность к матери до сих пор очень сильна, хотя он и попадает под широкое определение нормы или здоровья. Этот мужчина не был женат.

Типичное использование переходного объекта. Развитие его младшего брата, Б, было довольно простым во всех отношениях. Сейчас у него трое здоровых детей. Он кормился грудью в течение четырех месяцев и был отнят от груди без трудностей ^[49]. Б начал сосать палец в возрасте нескольких недель, что опять же «сделало отнятие от груди более легким, чем у его старшего брата». В пять-шесть месяцев, вскоре после отнятия, он освоил конец одеяла, где заканчивалась стежка. Он получал удовольствие, если кусочек шерсти отрывался от угла, и начинал щекотать им себе нос. Это вскоре стало его «Бее», Б сам изобрел слово для обозначения этого процесса, как только научился организовывать звуки. Когда ему исполнилось около года, он смог заменить конец одеяла мягким зеленым жакетом с красным галстуком. Он был не «утешителем» (comforter), как в случае старшего депрессивного брата, а скорее «успокоителем» (soother). Он был седативным средством, которое всегда работало. Это типичный случай того, что я называю переходным объектом. Когда Б был маленьким мальчиком, всегда было определенно, что если кто-то даст ему его «Бее», то он незамедлительно начнет его сосать, его тревога исчезнет и он даже заснет через несколько минут, если время сна было близко. В то же время продолжалось сосание пальца, длившееся до трех-четырехлетнего возраста, и он помнит загрубевшее место на одном из больших пальцев, ставшее следствием. Сейчас интересуется (как отец) сосанием пальцев его детьми и их использованием «Бее».

История семи обычных детей в этой семье дает следующие пункты, упорядоченные для сравнения в таблице.

* Бесчисленные одинаковые мягкие объекты, различавшиеся между собой по цвету, ставшие объектом сортировки и разложения по группам.

Довольно ценной для аналитика может стать попытка получить информацию о тех ранних" техниках обладания, которые использовали все дети семьи. Это наводит мать на сравнение своих детей между собой и дает ей возможность вспомнить и сопоставить их характеристики в раннем возрасте.

Часто информацию в отношении переходных объектов можно получить от ребенка. Например:

Ангус (11 лет 9 месяцев) сказал мне, что у его брата есть «куча плюшевых зверей и вещей» и что «до этого у него были маленькие мишки», и он сопроводил это рассказом о своей собственной истории. Он сказал, что у него никогда не было плюшевых зверей. У него была нить со свисавшими погремушками, кисточку, конец которой он трепал и таким образом отходил ко сну. Возможно, в итоге она отвалилась, и интерес ребенка к кисточке пропал, Было, однако, кое-что еще. Он заметно стыдился, говоря об этом. Это был фиолетовый кролик с красными глазами. «Я не любил его. Я часто бросал его куда попало. Теперь он у Джереми, я отдал его. Он стал гадко себя вести, и поэтому я отдал его Джереми. Он постоянно подал с комода. Он до сих пор посещает меня. Я люблю, когда он посещает меня». Ангус удивил сам себя, нарисовав фиолетового кролика.

Надо отметить, что этот одиннаддатилетний мальчик с нормально хорошим для своего возраста чувством реальности говорил, описывая качества и действия переходного объекта, так, как будто чувство реальности ему изменило. Когда я позже встретился с его матерью, она выразила свое удивление по поводу того, что Агнус вспомнил фиолетового кролика. Она легко узнала его по цветному рисунку.

Я нарочно воздерживаюсь от того, чтобы давать здесь больше описаний случаев, прежде всего потому, что я не хочу оставить впечатление, что то, что я говорю, является редким. Практически в каждом случае возможно найти что-то интересное из переходных феноменов или их отсутствия (Stevenson, Olive, 1954).

Есть несколько замечаний, которые можно сделать на основе принятой психоаналитической теории:

Интересно сравнить переходный объект с понятием внутреннего объекта Мелани Кляйн. Переходный объект — это не внутренний объект (являющийся умственным понятием) — это обладание; для ребенка он не является также и внешним объектом.

Следует сделать следующее запутанное утверждение. Ребенок может применять переходный объект, когда внутренний объект жив, реален и достаточно хорош (не слишком наделен преследующими чертами). Но качества этого внутреннего объекта зависят от существования, жизненности и поведения внешнего объекта. Неудача последнего в какой-то существенной функции ведет к мертвенности или к преследующим качествам внутреннего объекта ^[50]. При сохранении неадекватности внешнего объекта внутренний объект теряет значение для ребенка, и тогда и только тогда переходный объект также становится незначимым. Переходный объект может, следовательно, представлять «внешнюю» грудь, но не прямо, а только через символизирование (представление) «внутренней» груди.

Переходный объект., никогда не находится под магическим контролем, как внутренний объект, но он также не находится и вне контроля, как реальная мать.

Чтобы подготовить почву для моего собственного позитивного вклада в эту тему, я должен проговорить некоторые моменты, которые поспешно берутся на веру во многих психоаналитических работах по эмоциональному развитию в раннем детском возрасте, хотя в практической работе они выступают как самостоятельные фигуры.

Для младенца нет никакой возможности перейти к принципу реальности от принципа удовольствия или достигнуть и продвинуться по ту сторону первичной идентификации ^[51] (см. Freud, 1923) ^[52], если у него нет достаточно хорошей матери ^[53]. Достаточно хорошая «мать» (не обязательно настоящая мать ребенка) — это та, которая совершает активное приспособление к потребностям младенца, активное приспособление, которое постепенно уменьшается соответственно растущей способности младенца признавать неудачи приспособления и выдерживать результаты фрустрации. Разумеется, родная мать ребенка скорее-, чем другой человек, будет достаточно хорошей, поскольку активная адаптация требует легкой и терпеливой озабоченности одним ребенком. На самом деле успех в заботе о ребенке зависит от факта озабоченности, не от ума или интеллектуальной просвещенности.

Достаточно хорошая мать, как я отметил, начинает с практически полного приспособления к потребностям ^[54] младенца, которое с течением времени становится все менее и менее точным соответственно растущей способности ребенка справляться с отсутствием матери.

Способы младенца справляться с этим отсутствием матери включают следующие:

Если все идет хорошо, то на самом деле младенец может выиграть от опыта фрустрации, поскольку неполное приспособление объекта к потребности делает его реальным, иначе говоря, ненавидимым так же, как и любимым. Следствием этого является то, что если все идет хорошо, близкое приспособление к потребности, длящееся слишком долго, не предусматривающее естественного уменьшения, может оказывать патогенный эффект на ребенка, поскольку точное приспособление напоминает магию, а объект, ведущий себя идеальным образом, становится ничем не лучше галлюцинации. Однако вначале приспособление должно быть почти точным, и без того, чтобы это имело место, для младенца невозможно начать вырабатывать способность переживать отношение к внешней реальности или даже формировать представление о внешней реальности.

Вначале мать почти 100-процентным приспособлением предоставляет возможность младенцу испытывать иллюзию, что ее грудь — это часть ребенка. Грудь находится как будто под магическим контролем младенца. То же самое можно сказать в отношении заботы о маленьком ребенке в общем, в спокойные промежутки между состояниями возбуждения. Всемогущество — это почти факт опыта. Конечная задача матери — постепенно разрушить иллюзии ребенка, но у нее нет никаких Шансов преуспеть в этом, если она не смогла вначале предоставить достаточную возможность для иллюзии.

Другими словами, грудь сотворяется ребенком снова и снова -Го способностью любить или, можно сказать, потребностью. В Психике ребенка формируется субъективный феномен, который мы называем грудью ^[55]. Мать подставляет настоящую грудь именно туда, где ребенок готов ее создать, и в нужный момент.

С рождения поэтому человек озабочен проблемой отношения между тем, что объективно воспринимается, и тем, что субъективно представляется (conceive of). И не будет здорового разрешения этой проблемы у человека, мать которого не была довольно хорошей в изначальном обращении с ним. Промежуточная область, о которой идет речь,— это область, которая позволена ребенку в период после первичного творчество и до объективного восприятия, основанного на тестировании реальности. Переходные объекты представляют ранние стадии в использовании иллюзии, без чего для человеческих существ нет смысла в идее взаимоотношения с объектом, который переживается другими как внешний по отношению к этому человеку.

Идея, проиллюстрированная на рисунке 1, следующая: в ранний период развития любого человеческого индивидуума, в некоторой теоретической точке, младенец в определенных условиях, создаваемых матерью, способен сформировать ^[56] идею чего-то, что встретится с растущей потребностью, возникающей из инстинктивного напряжения. Про ребенка нельзя сказать, что он заранее знает, что должно быть создано. В этот момент мать подставляет себя. В общем случае она дает свою грудь и свое потенциальное побуждение к питанию. Приспособление матери к потребностям ребенка, если оно достаточно хорошо, дает ребенку иллюзию, что существует внешняя реальность, соответствующая способности ребенка творить. Другими словами, существует взаимоналожение того, что дает ребенку мать, и того, что он способен представить. Для наблюдателя ребенок воспринимает то, что мать действительно ему представляет, но это не вся правда. Младенец воспринимает грудь только постольку, поскольку он способен создать ее именно здесь и сейчас. Между матерью и ребенком нет взаимообмена. Психологически ребенок принимает из груди, которая является частью его самого, а мать дает молоко младенцу, являющемуся частью ее самой. В психологии идея обмена основана на иллюзии психолога.

На рисунке 2 области иллюзии придана форма, для того чтобы отразить то, что я считаю основной функцией переходных объектов и переходных феноменов. Переходные объекты и переходные феномены дают начало в каждом человеческом существе тому, что всегда важно для него, а именно — нейтральной области опыта, не подвергающейся испытанию. Про переходный объект можно сказать, что он — предмет согласия между нами и младенцем о том, что мы никогда не зададим вопрос: «Это ты вообразил или это представлено тебе извне?» Важным моментом является то, что вынесения решения по этому поводу не ожидается. Вопрос не должен формулироваться.

Проблема, без сомнения исподволь заботящая ребенка с самого начала, постепенно становится очевидной, если принять во внимание тот факт, что основная задача матери (следующая после предоставления возможности для иллюзии) — разрушение иллюзии. Она предшествует задаче отнятия от груди и является в Дальнейшем одной из важных задач родителей и воспитателей. Другими словами, проблема иллюзии — это та, которая внутренне присуща всем человеческим существам, и ее никто не может разрешить для себя, хотя теоретическое понимание ведет к теоретическому решению. Если все идет хорошо, в этом постепенном процессе потери иллюзий заготовлена стадия для фрустраций, которые мы объединяем вместе, говоря об отнятии от груди. Следует помнить, что, когда мы говорим о феноменах (которые Кляйн (1940) осветила специально в своем понятии депрессивной позиции), которые группируются вокруг отнятия от груди, мы подразумеваем лежащий в их основе процесс, которым предоставляется возможность для иллюзии и постепенной потери иллюзий. Если «иллюзия — потеря иллюзии» отклоняется от нормального пути, младенец не может дойти до столь нормальной вещи, как отнятие от груди, до реакции на отнятие от груди, и абсурдно вообще говорить об отнятии от груди. Простое прекращение кормления грудью не то же, что отнятие от груди.

Мы можем видеть чрезвычайную важность отнятия от груди в случае нормального ребенка. Когда мы являемся свидетелями сложной реакции, которая у некоторого ребенка пущена в ход отнятием от груди, мы знаем, что это могло произойти у него благодаря тому, что процесс наличия «иллюзии — потери иллюзии» двигался так хорошо, что мы можем игнорировать его при обсуждении самого отнятия от груди.

Здесь подразумевается, что задача принятия реальности никогда не выполнима, что никакой человек не свободен от порока смешивать внешнюю и внутреннюю реальность и смягчение этого порока обеспечивается промежуточной областью опыта (Riviere, 1936), которая не подлежит проверке (искусство, религия и т. д.). Эта промежуточная область вытекает непосредственно из области игры маленького ребенка, «ушедшего с головой» в игру.

В раннем детстве эта промежуточная область необходима для инициации отношения между ребенком и миром. Ее существование становится возможным благодаря довольно хорошему материнству на критической ранней стадии. Существенным для всего этого является непрерывность во времени внешнего эмоционального окружения и отдельных элементов в физическом окружении, таких, как переходный объект или объекты.

Переходные объекты позволяются ребенку благодаря интуитивному осознанию вышеуказанного порока, свойственного объективному восприятию, и мы не испытываем ребенка в отношении субъективности и объективности только там, где есть переходный объект.

Если взрослый будет призывать нас признать объективность его субъективных феноменов, мы заподозрим у него сумасшествие или даже поставим диагноз. Если, однако, взрослый способен наслаждаться личной промежуточной областью, не настаивая на ее реальности, тогда мы можем узнать наши собственные соответствующие промежуточные области и получить удовольствие, если найдем степень их пересечения, иначе говоря, общие переживания между членами группы в искусстве, религии или философии.

Я хочу привлечь особое внимание к работе Вульфа, на которую я ссылался выше, в которой дается клинический материал, иллюстрирующий именно то, что я даю под названием «переходные объекты» и «переходные феномены». Существует разница между моей точкой зрения и точкой зрения Вульфа, выражающаяся в том, что я использую эти специальные термины, а он использует термин «фетишистский объект». Изучение работы Вульфа, кажется, показывает, что он, используя слово «фетиш», привносит в детство нечто, что в обычной теории относится к сексуальным перверзиям. Я не смог найти в его статье указания на то, что переходный объект ребенка является нормальным опытом. Я же считаю переходные феномены нормальными и универсальными. Кроме того, если мы распространим термин «фетишизм» на нормальные феномены, мы, возможно, потеряем некоторую ценность этого термина ^[57].

Мы обратили ваше внимание на богатое для наблюдения поле, которое поставляют самые ранние переживания здорового ребенка, выраженные прежде всего в отношениях с первым обладанием.

Это первое обладание в своих истоках связано с аутоэротическими переживаниями и сосанием кулачка и большого пальца, а в будущем с мягким животным или куклой и с твердой игрушкой. Оно связано как с внешним объектом (материнской грудью), так и с внутренним объектом (магически интроецированной грудью), но отличается и от того, и от другого.

Переходные объекты и переходные феномены принадлежат царству иллюзии, находящейся в основе инициации опыта. Эта ранняя стадия в развитии ребенка становится возможной благодаря способности матери приспосабливаться к потребностям ребенка, таким образом предоставляя младенцу иллюзию, что то, что он создает, существует в реальности.

Эта промежуточная область опыта, не испытываемая в отношении ее принадлежности к внутренней или внешней (разделенной) реальности, формирует основную часть опыта младенца и на протяжении жизни сохраняется в интенсивных переживаниях, принадлежащих и искусству, и религии, и жизни воображения, и творческой научной работе.

Обычно переходный объект младенца постепенно декатектируется, особенно по мере того, как развиваются культурные интересы.

Из этих рассуждений возникает следующая идея: принятый парадокс может иметь свою позитивную ценность. Разрешение парадокса ведет к защитной организации, которая у взрослого может быть обнаружена в виде организации истинного и ложного Я (Winnicott. True and false self, 1960).

В психопатологии ^[58]:

Пагубные пристрастия могут описываться в терминах регрессии к более ранним стадиям, когда переходные феномены не подвержены испытанию.

Фетишизм может быть описан в терминах сохранения определенного объекта или типа объектов, относящихся к раннему детскому опыту в переходной области, связанным с бредом материнского фаллоса.

Патологическое фантазирование и воровство могут быть описаны в терминах побуждения человека перекинуть мост через разрыв в опыте, относящемся к переходным феноменам.

А. Фрейд

В постановке такого диагноза детский аналитик чувствует себя наиболее уверенно. Тому есть несколько причин. С момента возникновения психоанализа детский невроз не только был объявлен равным взрослому неврозу, но и рассматривался как его прототип и модель.

В литературе психоанализа по этому предмету можно найти утверждения, что неврозы детства важны как «тип и модель» (S. Freud, 1909) взрослых неврозов; что анализ детских неврозов «столь же помогает нам в правильном понимании неврозов взрослых, сколь сны детей помогают понять сны взрослых» (S. Freud, 1918); что их изучение «предохраняет нас от неправильного понимания неврозов взрослых» (S.Freud, 1916—1917); что «анализ всегда выявляет, что неврозы (более позднего возраста) являются прямым продолжением (предшествовавших) детских заболеваний» (S.Freud, 1916—1917).

Было неоднократно показано сходство симптоматических проявлений детских и взрослых неврозов. Например, при астерии и для детей, и ддя взрослых характерны беспричинная тревога и приступы тревоги; конверсия в физические симптомы; рвота и отказ от пищи; боязнь животных и агорафобия. Клаустрофобия У детей встречается редко, зато выдающуюся роль играют ситуационные фобии, например боязнь школы, зубного врача и т. д.

При неврозах навязчивости и дети, и взрослые демонстрируют болезненно высокую амбивалентность чувств, церемонии укладывания, другие ритуалы, компульсивное умывание, навязчивые действия, вопросы, формулировки, магические слова и жесты или магическое избегание отдельных слов и движений, навязчивый счет и перечисление, касание и избегание прикосновений и т. д. Эксгибиционизм, любопытство, агрессия, соперничество и т. д. одинаково калечат личность человека, будь то в детстве или в зрелом возрасте. Что касается невротического характера, то детский истерический, навязчивый или импульсивный характер почти не отличается от своего взрослого эквивалента.

Однако важнее внешних соответствий нам кажется идентичность динамики детских и взрослых неврозов, что можно продемонстрировать. Классическая формула этиологии обоих гласит: «Начальный прогресс до сравнительно высокого уровня развития инстинктов и Эго (т. е. для ребенка до фаллически-эдиповой, для взрослого до генитальной стадии); невыносимое усиление тревоги или фрустрации на этом уровне (для ребенка это тревога кастрации в Эдиповом комплексе); регрессия с адекватного возрасту уровня инстинктов на прегенитальную точку фиксации; возникновение детских прегенитальных сексуально-агрессивных импульсов, желаний и фантазий; тревога и вина по этому поводу, запуск защитных реакций со стороны Эго под влиянием Супер-Эго; деятельность защиты, ведущая к созданию компромиссных образований; конечные расстройства характера или невротические симптомы, детали которых обусловлены уровнем точек фиксации, к которым произошла регрессия, содержанием отвергнутых импульсов и фантазий и выбором защитных механизмов».

В самом начале аналитической практики, когда аналитики работали только с небольшим количеством детей, предполагалось, что большинство маленьких пациентов страдает от детских неврозов, прототипом которых служат истории «Маленького Ганса» и «Человека с волками», а их развитие соответствует приведенной выше этиологической формуле. Но это представление изменилось, когда анализ сделал шаг от частной практики к открытию консультационных центров и клиник для детей, куда хлынул поток нового материала. Весь он требовал аналитического изучения.

Первым обескураживающим открытием стало отличие ребенка-невротика от невротика-взрослого. У взрослых отдельный невротический симптом обычно является частью генетически связной структуры личности, а у детей это не так. Зачастую симптомы у них существуют изолированно или в сочетании с симптомами и чертами личности разной природы и происхождения. Даже точно определенные симптомы навязчивости, такие, как церемонии укладывания или компульсивный счет, обнаруживаются у детей, которые в остальном имеют признаки истерической личности — бесконтрольность, импульсивность, бес-покойность. Или же истерические конверсии, фобические тенденции и психосоматические симптомы обнаруживаются при навязчивом характере.

Хорошо адаптированные и в других отношениях сознательные дети иногда совершают отдельные делинквентные действия. Дети, неуправляемые дома, становятся послушными в школе, и наоборот.

Следующее разочарование постигло нас, когда мы поняли, что, несмотря на все связи детских и взрослых неврозов, определенный тип детского невроза не обязательно предшествует такому же неврозу взрослого. Напротив, многие клинические факты свидетельствуют о прямо противоположном. Примером может служить неконтролируемое состояние четырехлетнего человека, во многом схожее с юношеским или взрослым делинквентным состоянием, ибо и ребенок, и взрослый, действуя под влиянием импульсов, особенно агрессивных, нападают, разрушают или присваивают себе все, что захотят, не считаясь с чувствами других. Несмотря на все сходство, раннее делинквентное поведение не обязательно станет в дальнейшем подлинно делинквентным состоянием; у этого ребенка сформируется скорее навязчивый характер, чем делинквентный или криминальный. Многие дети, страдавшие в детстве фобией или истерической тревогой, вырастая, становились навязчивыми невротиками. У многих детей, страдавших навязчивыми симптомами, такими, как компульсивное умывание, ритуальные прикосновения, расположение деталей и т. д., и в детстве во всем походивших на взрослых в состоянии навязчивости, с возрастом тем не менее формировались не навязчивые симптомы, а шизоидные или шизофренические состояния.

Для объяснения этих несоответствий выдвигается целый ряд предположений. Очевидно, что даже если преобладающие инстинктивные компоненты остаются теми же, как, например, анальный садизм, выбор между делинквентностью и неврозом навязчивости — двух противоположных патологических тенденций, которым он сопутствует, — зависит от их взаимодействия с установками Эго и их изменениями в процессе развития и созревания. Желание смерти, агрессия, нечестность, приемлемые на одном уровне развития Эго и Супер-Эго, отвергаются на следующем, и против них выстраиваются защиты. Отсюда смена делинквентных черт на компульсивные. Или с созреванием Эго защиты от тревоги с использованием моторной системы, такие, как телесные конверсии и фобический уход, меняются на защитные механизмы мыслительного процесса, такие, как счет, магические формулы, уничтожение, изоляция. Это объясняет переход от истерической к навязчивой картине симптомов. Сочетание истерических и навязчивых симптомов может объясняться просто: дети, у которых развивается постоянное истерическое расстройство, при прохождении анально-садистской фазы имеют и транзитные компульсивные симптомы, характерные для этой фазы. У детей с развивающимся постоянным неврозом навязчивости беспредметная тревога, фобии и истерические симптомы сохраняются как часть предыдущего уровня развития. Конфликты амбивалентности и компульсии у самых маленьких больных неврозом навязчивости надо, по-видимому, понимать как первые зловещие признаки расщепления и дисгармонии структуры, достаточно серьезные и способные привести в дальнейшем к полному психотическому распаду личности.

Следующее открытие будет полезно каждому детскому аналитику при постановке диагноза: сфера психических расстройств у детей гораздо шире, чем можно было бы ожидать по опыту психопатологий взрослых. В собранном материале есть, конечно, ядро всех типичных форм компульсии, церемоний, ритуалов, приступов тревоги, фобий, травматических и психосоматических расстройств, задержек, деформаций характера, всего, что можно объединить в понятие детских неврозов, а также глубокий уход от внешнего мира и отчуждение от реальности, что в целом можно назвать детскими психозами. Но это далеко не все. Кроме этого существуют нарушения жизненных функций (неорганические), т. е. нарушения сна и питания у детей; чрезмерные задержки (неорганические) в овладении некоторыми способностями, такими, как моторный контроль, речь, опрятность, обучение; первичные нарушения нарциссизма ^[60] и нарушения объектных отношений; состояния, вызванные неконтролируемыми деструктивными и сам о деструктивными тенденциями или неконтролируемыми производными секса и агрессии; умственная отсталость и инфантильность личности. Некоторые из этих детей не доходят до фаллически-эдиповой фазы, которая является собственно отправной точкой детских неврозов. У некоторых сохраняется недоразвитая, примитивная или ущербная организация защит, в результате чего их симптомы больше похожи на вторжения Ид, чем на компромиссные образования между Ид и Эго. У некоторых формирование Супер-Эго является настолько незавершенным, что отсутствуют такие внутренние силы контроля, как моральная оценка, вина и внутренние конфликты.

На сегодняшний день для классификации множества клинических картин детских расстройств у нас есть только описательные и недостаточно подробные динамические формулировки. Возможно, некоторые расстройства первых лет жизни являются предусловием невротического развития, которое заканчивается неврозом по мере взросления Эго и Супер-Эго и развития структуры. Другие же представляют собой недоразвитые неврозы, т. е. неудавшиеся, незавершенные, кратковременные попытки Эго прийти к соглашению с влечениями и изменить их.

Как было сказано выше, психические расстройства у детей встречаются чаще, чем у взрослых, и они более разнообразны. Возрастание вероятности возникновения обусловлено, с одной стороны, обстоятельствами, вызванными зависимостью ребенка, а с другой — напряжениями и стрессами процесса развития как такового.

Внешние стрессы

Так как дети не могут заботиться о себе сами, им приходится мириться с тем уходом, какой есть. Если за ребенком ухаживают без чувства, это приводит к целому ряду нарушений, самые ранние из которых сосредоточены обычно вокруг функции сна, питания, процессов выделения и желания общения.

Во всех этих четырех областях естественные склонности ребенка не гармонируют с существующими культурными и социальными обычаями. У ребенка есть собственный ритм сна, но он редко совпадает с ритмом дня и ночи и с продолжительностью, которая была бы удобна матери. У него собственные методы засыпания с помощью аутоэротичных действий, таких, как сосание пальца, мастурбация или обнимание переходных объектов (Winnicott, 1953), но он может делать так только при неведении матери, которая часто прерывает эти процессы. У ребенка существует примитивная потребность прижиматься к теплому телу матери при засыпании, но это идет вразрез с правилами гигиены, которые требуют, чтобы дети спали отдельно, а не в кровати родителей. Дети не выбирают, что есть, когда и сколько (за исключением кормления по требованию ребенка). В результате ребенок переживает болезненные периоды ожидания пищи, когда он голоден, или в него впихивают еду, когда он сыт. За исключением самых новых систем воспитания, приучение к туалету вводится слишком рано, когда еще ни примитивный мышечный контроль, ни контроль личности над телом к этому не готовы. Биологическая потребность ребенка в постоянном присутствии заботящегося о нем взрослого полностью игнорируется в нашей западной культуре, а потому детей подвергают долгим часам одиночества. Считается, что детям полезно спать, отдыхать, а позднее играть в одиночестве. Такое пренебрежение естественными потребностями порождает первые нарушения в слаженном протекании процессов удовлетворения потребностей и инстинктов. В результате матери спрашивают, что делать с ребенком, который плохо засыпает или не спит ночью, несмотря на усталость; мало ест или отказывается от еды, хотя его телу очевидно нужна пища; слишком много плачет, и даже мать не может его утешить. Поскольку все эти расстройства происходят из-за неправильного обращения с ребенком, они не возникнут как таковые, если с детьми с самого начала обращаться по-другому. Однако если они появились, полностью устранить их последствия невозможно, даже если изменить формы ухода. Фрустрации и неудовольствия, пережитые ребенком в связи с определенной потребностью или инстинктивным компонентом, всегда будут ассоциироваться с ними. Ослабление эффективности и позитивных побуждений инстинктов делает их уязвимыми и, следовательно, готовит путь для будущих невротических проблем в пострадавшей сфере (см.: A. Freud, 1946).

Неправильное обращение с самыми ранними потребностями ребенка имеет и другие последствия для патологического развития. В движении к независимости и самостоятельности ребенок подражает первой удовлетворяющей или фрустрирующей установке матери и воспроизводит ее в Эго. Если мать считается с желаниями ребенка, понимает и, насколько это возможно, удовлетворяет их, то Эго скорее всего проявит такую же терпимость к Ид. Если она без необходимости задерживает исполнение желаний, отказывает в их удовлетворении или не замечает их, то Эго ребенка скорее всего выработает так называемую «враждебность к Ид», т.е. готовность к внутреннему конфликту, которая является одним из предусловий невротического развития.

Внутренние стрессы

В противоположность внешним потрясениям, которых в большинстве своем можно избежать, внутренние стрессы неизбежны. Они представляют собой большую опасность в тех областях, где ранее инстинкты подверглись неблагоприятному внешнему воздействию, Там же, где инстинктивной деятельности ничто не мешало, они не очень опасны. Но, в сущности, они столь же неизбежны, как сами взросление и развитие. В отличие от патологических образований в жизни взрослого, они преходящи, несмотря на свою интенсивность. Ребенок «перерастает» их, когда проходит ту фазу развития, на которой они возникли.

Нарушения сна. Как бы заботливо и правильно ни обращались с привычками и условиями сна младенца в первый год его жизни, на втором году почти неизбежно возникают проблемы со сном или засыпанием. Годовалый ребенок при отсутствии телесных потребностей, если у него ничего не болит и ему удобно, может заснуть на ходу, как только устанет, моментально, иногда прямо во время игры или с ложкой в руке. Но всего несколько месяцев спустя тот же ребенок будет вопреки усталости протестовать против попыток уложить его, бесконечно метаться, ворочаться или звать к себе. Создается впечатление, что он «борется со сном», иногда чем больше устал, тем больше борется. Дело здесь в том, что засыпание перестало быть чисто физическим, т. е. почти автоматическим, ответом недифференцированной личности на потребность тела, личности, где Эго и Ид, Я и мир объектов еще не разделились. Теперь же ребенок теснее связан с объектами и событиями внешнего мира, поэтому, чтобы заснуть, его либидо и интересы Эго должны вернуться к Я. Это не всегда проходит гладко, и вызванная этим процессом тревога заставляет малыша еще сильнее цепляться за бодрствование. Симптоматическими проявлениями этого состояния являются бесконечные призывы из кроватки: ребенок просит открыть дверь, попить воды, чтобы мать посидела с ним и т. д. Они спонтанно исчезают, когда объектные отношения становятся более надежными и менее амбивалентными, а Эго настолько устойчивым, что разрешает регрессию в недифференцированное, нарциссическое состояние, необходимое для сна.

Как говорилось выше, дети, чтобы легче заснуть, спонтанно прибегают к аутоэротичным действиям, таким, как покачивание, сосание пальца, мастурбация и переходные объекты, например Мягкие игрушки или ткань и т. д. Когда проходит время переходных объектов или в более позднем возрасте запрещается мастурбация, это часто вызывает новую волну трудностей засыпания. Если они приходятся на латентную стадию, то новые методы, которыми ребенок пользуется, борясь с нарушением, обычно являются навязчивыми, например счет, компульсивное чтение, компульсивное думанье и т. д.

Несмотря на внешнее сходство трудностей с засыпанием у детей и расстройствами сна у депрессивных взрослых или меланхоликов, лежащие в их основе метапсихологические картины разные, и потому первое состояние нельзя считать предвестником второго. Общее у них только то, что оба они указывают на уязвимость области сна.

Нарушения питания. О нарушениях питания и капризах в еде известно больше. У этого вопроса богатая и длинная история (см.: A. Freud, 1946). Разные нарушения питания относятся к разным стадиям перехода к самостоятельному приему пищи. Они сменяют друг друга, и ребенок перерастает их одно за другим.

Хронологически их последовательность приблизительно следующая. Первые нарушения связаны с кормлением грудью и вызываются целым комплексом причин. Со стороны матери это могут быть органические препятствия, связанные с притоком молока и формой сосков, и психологические — с амбивалентной или тревожной реакцией на кормление грудью. У ребенка могут быть органические трудности, такие, как задержка сосательного рефлекса или пониженный уровень потребности в пище, и психологические — в форме автоматически негативной реакции на тревогу или колебания матери. Следующими идут часто встречающиеся отказы от пищи в период отнятия от груди или оту-чения от бутылочки, хотя их можно избежать, если отучать осторожно и постепенно. Если эти нарушения очень сильны, они обычно оставляют след в форме раздражения на пищу, непринятия нового вкуса и консистенции пищи, консервативности в еде, недостатка удовольствия в оральной сфере. Иногда результат прямо противоположен — чрезмерная жадность или страх остаться голодным.

Битвы за то, чтобы есть именно мамину пищу, демонстрируют амбивалентное отношение малыша к матери. Великолепным клиническим примером служит история одного малыша, который, когда злился на мать, не только выплевывал пищу, но еще и соскребал ее остатки с языка. Он буквально «не хотел иметь с ней ничего общего». Борьба по поводу количества пищи сменяется борьбой по поводу предпочтений и отвергании разной пищи, т. е. причуд в еде, и собственно процесса еды, т. е. поведения за столом. Ближе всего к симптомам приближается отвращение к определенным формам, запахам, цвету и консистенциям пищи, источник которого лежит в защите от анальных побуждений; вегетарианство, представляющее собой (если оно возникло не под влиянием среды) следствие защиты от регрессивных каннибалистских и садистских фантазий; отказ от калорийной пищи, иногда вообще от пищи, чтобы оградить себя от фантазий об оральном оплодотворении или беременности.

Поскольку эти разнообразные формы симптоматического поведения являются признаками развития и каждая из них имеет право на существование, не надо бояться, как это часто делают родители, что слабые формы, например капризы в еде, являются предвестниками более серьезных, например долговременных отказов от пищи, и переходят в них, если не прибегнуть к лечению. Слабые формы временны по определению и излечиваются спонтанно. Тем не менее любое чрезмерное нарушение процесса питания на более ранних стадиях будет иметь последствия, которые увеличат и осложнят нарушения на более поздних. В целом расстройства кормления в детстве делают область пищеварения более уязвимой и готовят почву для невротических расстройств желудка и аппетита во взрослой жизни.

Архаические страхи. Прежде чем у детей возникают тревоги, связанные с ростом структурированности личности, они проходят через более раннюю фазу тревог, которая своей интенсивностью пугает не только их самих, но и наблюдателя. Эти тревоги часто называют «архаическими», поскольку в прошлом ребенка нет такого источника, который мог бы послужить их основой. Похоже, что они врожденные. Их описывают как страх темноты, одиночества, незнакомцев, новых или непривычных видов или ситуаций, страх грома, иногда ветра и т. д. Метапсихо-логически это не фобии, поскольку в их основе нет регрессии, конфликта или замещения. По всей видимости, они выражают слабость Эго и паническую дезориентацию при встрече с незнакомыми впечатлениями, которыми невозможно овладеть или ассимилировать.

Архаические страхи исчезают одновременно с развитием различных функций Эго, таких, как память, тестирование реальности, вторичные процессы функционирования, разум, логика и т.д., и особенно с развитием проекции и магического мышления.

Расстройства поведения у малышей. Трудности с поведением у малышей вызывают много забот, особенно когда достигают такой степени, что мать не справляется с ребенком. Они связаны с пиком анального садизма и выражаются отчасти непосредственно в виде деструктивности, наведении беспорядка и гиперактивности, а отчасти реактивно, как чрезмерная зависимость, неспособность расставаться, жалобы, неудовлетворенность, хаотические аффективные состояния (включая вспышки раздражительности) .

Несмотря на всю кажущуюся серьезность и патологичность, синдром очень быстро проходит. Он существует, пока для инстинктов и аффектов ребенка нет другого выхода, кроме моторной активности, и исчезает или ослабевает, как только ребенок открывает новые пути разрядки, особенно когда овладевает речью (AnnyKatan, 1961).

Переходная фаза навязчивости. Чрезмерная аккуратность и чистоплотность, ритуализированное поведение и церемонии укладывания, которые мы привычно связываем с неврозом навязчивости или навязчивым характером, возникают у большинства детей где-то на пике анальной фазы или сразу после. С одной стороны, они указывают на установление защиты в результате приучения к туалету, с другой — на особые аспекты развития Эго, которые обычно, но далеко не всегда совпадают с проблемами анальности (Hartmann, 1950). Тот факт, что ребенок в этот период ведет себя как больной неврозом навязчивости, создает обманчивое впечатление патологии. При обычном ходе событий компульсивные проявления исчезают без следа, как только ребенок перерастает соответствующие позиции Эго и инстинктов.

Однако нормальные переходные навязчивые проявления могут грозить развитием постоянной патологии, если по каким-либо причинам в анально-садистическую фазу было вложено слишком много либидо и какая-то часть его осталась с ней связана. В этом случае ребенок вернется к анальному садизму, обычно после какого-нибудь пугающего переживания на фаллической стадии. Только такие регрессии, включая защиты от них и конечные компромиссные образования, формируют основу настоящей и долговременной навязчивой патологии.

Расстройства фаллической фазы, подросткового периода и юности. Характер развития Эго и инстинктов либо излечивает, либо вызывает нарушения развития. Это нагляднее всего видно при переходе от одной фазы к другой, где не только качественные, но и количественные характеристики инстинктивной активности влияют на происходящие изменения. Примерами могут служить сильный страх кастрации, страх смерти и желание смерти, а также защиты от них. Они выходят на сцену на пике фаллическо-эдиповой фазы и порождают хорошо известные задержки, маскулинные сверхкомпенсации, пассивные и регрессивные тенденции этого периода. Этот набор симптомов исчезает как по волшебству, как только ребенок вступает в латентный период, т. е. мы видим мгновенную реакцию на биологически вызванное ослабление активности инстинктов. Кажется, что ребенка на Эдиповой стадии по сравнению с ребенком на латентной стадии проблемы осаждают меньше.

Противоположные события происходят при переходе от латентного периода к подростковому возрасту. В это время изменение не только качества, но и количества влечений и усиление примитивных прегенитальных тенденций (особенно оральных и анальных) вызывают серьезные потери латентных достижений в социальной адаптации, сублимации и личности в целом. Впечатление здоровья и рациональности снова исчезает. Подростки часто кажутся менее зрелыми, менее нормальными и проявляют делинквентные наклонности.

Картина снова меняется при вступлении в подростковый возраст. Появление генитальных тенденций действует как временное лекарство от пассивно-фемининных наклонностей, приобретенных в отрицательном Эдиповом комплексе и существовавших на всем протяжении латентного и предподросткового периода. Исчезает также и распространенная прегенитальность предподросткового периода. Кроме того, как было широко освещено многими авторами (Eissler, 1958; Geleerd, 1958), отрочество порождает свои симптомы, которые в наиболее серьезных случаях относят к квазиасоциальным, квазипсихотическим или пограничным. Эта патология тоже исчезает, когда проходит подростковый возраст ^[61].

О. Крейслер

Определение. Место в психиатрической нозологии младенчества

Психосоматическая патология означает органические расстройства, в генезисе и эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов. Это определение исключает телесные повреждения в результате несчастного случая или аутоагрессии, а также последствия насилий над детьми.

В нозологии младенчества наряду с нею представлены: нарушения развития, моторно-поведенческие проявления, а начиная с второго полугодия жизни — расстройства умственно-душевных проявлений: невротические, депрессивные, психотические и дефицитарные (табл. 1).

При изучении расстройств обнаруживается, сколь они разнообразны по формам и тяжести, от серьезнейших до заурядных, вплоть до вариантов нормы: ведь даже самый уравновешенный ребенок может однажды «избрать» соматический регистр, чтобы выразить чувство дискомфорта при невнимании к нему или при конфликте. Расстройства могут затрагивать любые системы органов. В педиатрической номенклатуре эти расстройства классифицированы по их воздействию на избирательно поражаемую функцию (табл. 2).

Медицинская нозография группирует симптомы, чтобы свести их в синдромы и болезни. Психосоматическое познание интегрирует их в отношенческую и психическую экономику ^[62] ребенка.

Посреди этого многообразия первым ориентиром служит временной фактор. Патология несет на себе отпечаток возраста ребенка в диахронии его биологического и душевного развития. Отсюда недостаточность классификации того или иного расстройства лишь по затрагиваемой им органической функции. Между анорексией или бессонницей в период новорожденное™, во.втором полугодии жизни или в более поздние периоды развития существует больше различий, чем сходства.

Младенчеством условно называют первые три года жизни. В хронологии психосоматических расстройств можно выделить три значимых периода:

В каждой фазе есть свои «излюбленные» расстройства.

Идиопатические ^[63] колики разыгрываются на 12—15-й день жизни, когда новорожденный вступает в контакт с матерью, и резко прекращаются на третьем месяце, когда занимают свое место психические структуры первого организатора, по R. Spitz.

Бессонница бывает как ранняя, в первом полугодии, так и более поздняя, на втором или третьем году жизни. Второе полугодие «предпочитает» отклонения пищевого поведения.

Спастический плач — болезнь второго и третьего года.

II.

Этот тройной заголовок говорит о трех путях, позволяющих достичь самой сердцевины психосоматической клиники (табл. -2,4).

Хотя мы анализируем эти пути поочередно, воспринимать их надо все вместе, как целое. Ни один из них не может обойтись без других; каждый из трех придает смысл другим.

Патогенные взаимодействия

Главные черты, которыми, по мнению P. Marty, должно обладать функционирование предсознательного, чтобы обеспечивать качественный психосоматический гомеостаз, примечательным образом перекликаются с теми свойствами, которых мы ожидаем от надлежащего функционирования взаимодействий; речь идет о богатой насыщенности воображаемого и фантазматического ^[64].] взаимодействия, о его гибкости и устойчивости.

Эти три важнейших качества позволяют выделить три главные патологические категории взаимодействия.

Психические влияния с психосоматическим риском

На первых порах психосоматическая защита ребенка обеспечивается заботами матери; регулятором психосоматического равновесия служит гармоничное функционирование во взаимодействии. Начиная с анаклитической фазы в патологию вмешиваются и психические дисфункции, хотя клиническую картину все еще определяют нарушения взаимодействия. Последний период знаменуется закладкой автономных психических механизмов защиты от соматической дезорганизации; за ним следуют ключевые этапы оформления и совершенствования этих механизмов — Эдипов период и отрочество.

Таким образом, возникновение и развитие психосоматической экономики можно рассматривать как переход от первоначального взаимодейственного функционирования к выработке — на втором году жизни и далее — автономных психосоматических защитных механизмов.

Дисфункции с психосоматическим риском были обнаружены вначале при младенческой депрессии, когда соматическая компонента составляет неотъемлемую часть клинической картины, затем — при синдроме формального (vide) поведения и тяжелых структурных неорганизованностях. Наиболее распространены невротические варианты функционирования.

Расстройства невротического типа

Эти нарушения очень разнообразны и часто встречаются в практике. Вот сильно сокращенная запись одного наблюдения.

К нам направили двухлетнего мальчика по поводу повторяющихся бронхитов, чередовавшихся с кожными аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке). Приступы, очевидно, вызывались эмоциональными обстоятельствами. Очень велик был страх разлуки; ребенок панически реагировал на шумы, особенно по соседству, а также на вид некоторых домашних вещей и на контакт с ними — их пришлось убрать. С первых недель жизни сына мать организовала вокруг него все более усложнявшуюся систему предохранения от несчастных случаев и болезней. Эта женщина, дотоле считавшая себя спокойной, после появления малыша на свет ощутила невыразимый страх, одновременно всплыли воспоминания о собственном травмирующем детстве, представшем перед нею в повторяющихся кошмарах; трагическая гибель маленького брата, длительная депрессия матери.

Этот случай говорит еще об одном нередком условии, которое нам довелось изучить глубже: беременность и роды сопровождаются оживлением у матери старой проблематики, в результате чего оказываются серьезно урезанными первичные материнские способности. Выявляется также важность неподдельной скорби, испытываемой матерью,— обстоятельство, поражавшее многих наблюдателей патологии у самых маленьких детей (DebrayR., 1987).

По мере накопления нашего опыта находила подтверждения значимость целого невротического букета в психосоматической патологии детства и младенчества. Примем к сведению несколько важнейших пунктов.

В наблюдении, взятом нами для примера, поведение матери можно коротко определить в терминах тревожной гиперопеки, перевозбуждения и неадекватного реагирования на потребности ребенка. Своеобразие данного случая — двоякое проявление расстройства, одновременно соматическое и психическое. С первых месяцев жизни ребенка интенсивность его эмоциональных реакций свидетельствовала о чрезвычайно тонкой восприимчивости. Механизмом соматической декомпенсации служило перевозбуждение, а не депрессия.

Формальное поведение маленького ребенка (L. Kreisler, 1981)

Общение с целым рядом пациентов в возрасте менее трех лет, у которых наблюдались серьезные психосоматические расстройства, дало мне возможность выделить одну структуру, Функционирующую по поведенческому типу при хронической недостаточности отношений привязанности. Расстройства были весьма различного рода: тяжелая бессонница, повторяющиеся инфекции, задержка роста, полное облысение у ребенка в возрасте 1 года 8 месяцев, эволюционный хронический полиартрит. Важнейшие элементы формального поведения обусловлены, по-видимому, эмоциональным отупением, близким к депрессивной атонии.

В познавательном плане череда поступков вполне логична, но они фантазматически не окрашены (за ними нет внутренних представлений). Поведение привязано к фактической стороне дела и лишено образных представлений. Действия начинаются и продолжаются под прямым влиянием сенсомоторных побуждений и конкретных ситуаций по мере развертывания таковых. Складывается впечатление, что наблюдаешь тревожно-странное механическое функционирование, «впечатление, которое производят восковые фигуры, куклы и автоматы» (S. Freud, процитировано по: J. Loriod, 1981, в связи с неврозом поведения).

Не менее примечательна бедность эмоций. Она может доходить до почти полного отсутствия самовыражения. Многие дети казались равнодушными к боли и не ведали тревог, в их прошлом не было фазы страха перед чужаком. За безразличием здесь кроется недифференцированность объектных отношений. Такие дети идут к кому угодно, люди для них анонимны, как вещи. Добавим к этому бедность или даже отсутствие оральных и переходных аутоэротических действий.

У ряда детей на передний план выступали нарушения сна. Речь идет о резко выраженной бессоннице особого рода. Сон крайне непродолжителен, засыпание очень позднее: они отказываются идти в постель, пока не упадут мешком от усталости, без «переходной зоны засыпания». При пробуждении они не испытывают подавленности, а сразу включаются в деятельность.

Наиболее показательный, а также самый тревожный структурный признак формального поведения — это отсутствие объектного отношения, если можно так сказать, несостоятельность «объектного функционирования».

Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является постоянная пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная повторяющимися разлуками.

Другая примечательная черта связана с эволюционными свойствами синдрома: его можно обратить вспять посредством вмешательств, изменяющих условия общения, и в некоторых случаях с помощью психотерапии. Эта обратимость свидетельствует о силе жизненных инстинктов ребенка, подавленных лишь с виду и готовых воспрянуть, как только позволят новые условия.

Последний элемент наряду со многими другими делает данный синдром противоположностью психоза. Подобным пациентам угрожает не психоз, а — при отсутствии лечения — структурированный и конституированный детский невроз поведения.

Синдром формального поведения, видимо, может являться предварительной формой (preforme) поведенческого функционирования.

Девятимесячная девочка была обследована вскоре после выписки из больницы, где она находилась по поводу мерицизма, доведшего ее до грани катастрофы. Едва успев устроиться на коленях у матери, она тотчас принялась строить глазки поочередно всем присутствовавшим врачам, порывалась уйти с отцом, потом желала вернуться, и так без конца; вскоре она уже стремглав, удивительно ловко носилась по паласу от одной игрушки к другой или от предмета к какому-нибудь человеку, на мгновение прилипала к вещам и людям, бывшим для нее взаимозаменяемыми, включенными вместе с матерью и отцом в анонимное общение. Между третьим и девятым месяцами жизни у малышки сменились пять нянь.

Это краткое резюме долгого обследования подсказывает некоторые выводы.

В конечном счете потребность липнуть к вещам, пребывать в перцептивно-моторном мире подсказывает выводы, близкие к тем, которые были сделаны относительно детского невроза поведения.

Эти синдромы относятся к патологии пустоты общения. Мне случалось обнаруживать и описывать их при весьма многообразных и различных по тяжести проявлениях соматизации — отклоняющемся пищевом поведении (анорексия, мерицизм, психогенная рвота), тяжелых нарушениях сна, повторяющихся инфекционных осложнениях, длительных поносах, задержке или остановке роста.

Условия семейного окружения в высшей степени патогенны. Больные дети иногда происходят из «семей множественного риска» и близки к детям, оказавшимся жертвами дурного обращения. Для личности родителей характерны большие нарциссические изъяны. В детстве эти люди нередко страдали от неприятия и фрустрации, которые они в следующем поколении воспроизводят у своего ребенка. Материнская функция глубоко искажена. Двусмысленные материнские чувства колеблются между потребностью в сближении вплоть до слияния и склонностью к игнорированию ребенка.

Взаимодействия отмечены неупорядоченностью, прерывностью, анархией жизненных ритмов, а часто и насилием. Таких детей на долгие часы оставляют одних в постели, потом они испытывают на себе контрастное поведение родителей, простирающееся от жестоких трепок до чрезмерно стимулирующих телесных контактов. С экономической точки зрения взаимодействие можно описать в количественных терминах дезорганизующих приобретенных соматических признаков, чередований пустоты отношений с беспорядочным перевозбуждением.

Тяжелые структурные неорганизованности содержат много элементов формального поведения, в частности серьезные дефекты общения и объектных отношений, к которым добавляются другие фундаментальные изъяны личности. К пустоте общения присоединяются его прерывность или непоследовательность. Различные клинические варианты зависят от обстоятельств, особенно от возраста.

В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления, слабость общения, апатия, атония, притупление или искажение поведения, связанного с врожденными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испытываемый младенцем при телесном контакте, короче — семиоло-гические признаки первичной недостаточности привязанности.

Во втором полугодии и на втором году жизни картина расширяется за счет поражения большинства областей развития и личности.

В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи между различными секторами психосоматической личности.

С конца второго года поведенческие характеристики определяются точнее. Сцену клинических проявлений захватывают поступки и действия, причем эмоциональные выбросы отреаги-руются непосредственно, без контроля и проработки путем мен-тализации. Один из поведенческих аспектов патологии был детально рассмотрен на примере нанизма ^[69], вызываемого психологическим страданием; речь идет об отклоняющемся пищевом поведении и особых нарушениях сна. Powell описал любопытные недифференцированные булимии и полидипсии ^[70] у таких детей, без разбору поглощающих пищу в необычайных количествах.

Наиболее удовлетворительная нозологическая рамка для структурных неорганизованностей — это, я думаю, пограничные детские патологии, описанные R. Mises (1990). Она передает своеобразие этих смешанных состояний, располагающихся между неврозом и психозом, но не являющихся ни тем, ни другим. Это в некотором роде предварительные формы пограничных состояний отрочества и зрелого возраста. Характеристики структурной неорганизованности в рамках этой сложной группы имеют то преимущество, что подчеркивают один за другим признаки высокой психосоматической уязвимости ^[71].

Структурные неорганизованности перечислены в классификации L. Kreisler, относящейся к психопатологии младенчества (1984, 1989).

* * *

Отдаленные последствия формального поведения и структурных неорганизованностей у маленьких детей возвращают нас к многократно обсуждавшейся проблеме прогноза эмоциональных изъянов раннего возраста. Мнения по этому поводу высказывались противоречивые — от весьма пессимистических до более нюансированных (Y. Gauthier, 1982).

В этот спор я могу привнести лишь ограниченный опыт монографических наблюдений, имеющих, однако, то достоинство, что в их ходе совместно рассматривались взаимодейственные и структурные этиологические условия.

Эти исследования привели меня к убеждению, что упомянутые первоначальные структуры, вызывающие беспокойство, могут возвращаться к норме, но при условии, что будет сделано самое главное — и сделано вовремя. Очевидно, что лечение тем эффективнее, чем моложе подвергнутый ему ребенок, и что даже самым маленьким необходимо длительное долечивание. Один такой ребенок поступил в наше учреждение в 14-месячном возрасте с мерицизмом — под налепленным ранее ярлыком отсталости, которую семья считала непоправимой. Теперь мальчику пять лет, он вполне хорошо адаптируется в семье и школе, но для этого понадобилась все еще продолжающаяся психотерапия. Отчет о ней дан в книге R. Debray.

В противоположность благоприятному развитию существует эволюционный риск, хорошо проанализированный R. Mises в связи с детскими пограничными патологиями. Один из таких рисков среди прочих — это появление в дальнейшем серьезных расстройств личности типа пограничных состояний.

Таким образом, можно уловить преемственность с детства до отрочества и зрелого возраста и особо указать на постоянство серьезнейшей психосоматической уязвимости, главные признаки которой:

Не следует также упускать из виду преобладание нарцис-сических типов поведения. Один из них особо изучен в психосоматической клинике (A. Dingli ^[72]), а именно господство «идеального Я». В противоположность «идеалу Я», возникающему в самых утонченных инстанциях, «идеальное «Я» отображает нарциссическое всемогущество наподобие детской мегаломании ^[73].

Эту преемственность можно назвать психосоматической линией пустоты. Первоначальные изъяны кроются у младенца в хронической недостаточности привязанности.

Заключение

Качественные и количественные нарушения привязанности влияют на всю эмоциональную организацию и вредят построению психосоматических защитных механизмов в настоящем, а иногда, по-видимому, и в будущем. Обстоятельства, угрожающие маленькому ребенку в наших цивилизационных условиях, не чужды современным формам психопатологии отрочества и зрелого возраста. Эти формы все чаще выглядят атипичными и обладают такой общей чертой, как ущербность способностей к общению. В этих ненадежных структурах занимают видное место неврозы поведения и неврозы характера, сопряженные с высоким психосоматическим риском.

Травмирующее явление в психосоматической патологии

Наблюдателя психосоматической патологии нередко удивляет очевидность конфликтных условий. Возможно, следует увязать с этим фактом часто отмечаемую этиологическую ясность начала психосоматической дезорганизации по сравнению с туманом, которым окутаны неврозы или психозы.

Постоянные травмирующие ситуации надо отличать от единичных травмирующих событий. Патогенные взаимодействия, описанные выше, могут ввиду их размаха становиться травмирующими, дающими толчок соматизациям.

Примером последствий долговременной травмирующей ситуации может служить нанизм, вызванный психологическим страданием, о чем свидетельствует возобновление секреции гормонов после приостановившегося было роста буквально с того момента, когда ребенка забирают из его неблагополучной семьи.

Пусковое событие ставит общую проблему психотравматизма: его интенсивность, внезапность, непредвиденность, влияние на предсуществующую психическую организацию, функционирование которой он изменяет.

В психосоматической клинике травмирующее событие в результате ненадлежащего воспитательного воздействия либо избыточного заряда возбуждения часто влечет за собой слом психических механизмов защиты от соматической дезорганизации. Пример тому в самом раннем возрасте — резкий отрыв ребенка от матери, погружающий его в тревожное смятение и/или в анак-литическую депрессию.

Травмирующее событие оказывает воздействие не только самой своей сутью, но и эмоциональным откликом, который оно находит у субъекта. Так, заурядное (с точки зрения взрослого) событие — рождение младшего брата или младшей сестры, поступление в школу, переезд на новое место жительства, несложная хирургическая операция и т. п.— может иметь такое же влияние, как хронический семейный конфликт, уход одного из родителей, смерть близкого человека, пробуждая тем самым изначальные, главные страхи (расставания, уничтожения, кастрации), предшествующие опыты, реальные или фантазматические. Отсюда два важных вывода.

Психические процессы соматизации Депрессия — перевозбуждение

Под процессами соматизации подразумевается действие психических механизмов, приводящее к повреждению психоэмоциональной экономики и, как следствие, к психосоматической дезорганизации.

Главные процессы соматизации у детей — это депрессия и перевозбуждение. Конечно, эмоционально незрелые дети используют средства телесного самовыражения, соответствующие низшим по отношению к их действительному возрасту стадиям эволюции либидо, например энурез или регрессивные формы пищевого поведения, однако такие дети, кажется, не особенно подвержены соматизациям болезненного типа.

Эссенциальная депрессия и перевозбуждение имеют общим следствием приостановку ментализации: в первом случае — посредством опустошения (vidage) эмоционального мышления, во втором случае — посредством чрезмерного внешнего или внут-рипсихического давления.

Депрессия у младенцев ^[74]

Соматическую защиту сокрушают дезорганизующие психические механизмы, самым очевидным вариантом которых является депрессия. Она служит одним из наиболее частых психических обстоятельств, способствующих вспышке болезней. Она может поражать какую-либо из упомянутых чуть выше уязвимых структур, но может случиться и у «беспроблемного» прежде ребенка вследствие травмирующего объектного изменения.

В психиатрию младенчества понятие депрессии ввел R. Spitz, в 40-х годах XX в. мастерски описавший ее под названием анаклитической депрессии. По этимологии это прилагательное говорит об опоре — опоре раннего развития на отношение привязанности к матери. Речь шла о полном отрыве детей от семьи при их помещении в ясли, где царили тяжелые фрустрации. Только возобновление связи с матерью останавливало расстройства. Было подмечено (и это важно), что анаклитическая депрессия развивается не ранее второго полугодия жизни.

Описание, которое дал R. Spitz (1946), по-прежнему верно и актуально. Оно было обогащено и уточнено благодаря многочисленным исследованиям, среди которых занимают свое место соображения, высказанные мною в книге «L’enfant du desordre psychosomatique» (Kreisler L., 1987) с целью объяснить клинические наблюдения. Главные выводы таковы.

Депрессия у младенцев есть острое или подострое ^[75] нарушение развития, вызываемое разрывом связи с матерью и поражающее ребенка в самый разгар формирования объектных отношений, т. е. в среднем между 6-м и 18-м месяцами жизни; важнейшая психическая составляющая этого расстройства — атония, лишающая малыша вкуса к общению и к жизни.

Уточнение семиологии ^[76] позволило мне распознать наряду с классической депрессией R. Spitz различные другие психоклинические формы. Однако это разнообразие не нарушает единства первичной депрессии. Она представляет собой фундаментальную эмоциональную атонию, а не просто печаль и тоску. Эти новые знания вынесены именно из психосоматической клиники младенчества — наблюдений тяжелой бессонницы и ано-рексии, мерицизма, подверженности инфекциям, приостановки роста и т. д.

Самые яркие симптомы — это изменения в поведении, резко контрастирующие с предшествующим габитусом (внешним видом) малыша, общее снижение активности и в особенности безразличие, унылое безразличие, без жалоб и слез: холодная депрессия, можно сказать, белая депрессия. Тут вся семиология сплошь отрицательна: психическое и моторное гипофункционирование, гипореактивность, атония общения. Поведение отмечено возрастанием интереса к неодушевленным предметам в ущерб контактам с людьми. Действия монотонны, лишены эмоциональной окраски, втянуты в повторяющийся замкнутый круг влечения к смерти.

Разлука — важный фактор депрессии у младенцев, но не единственная форма патогенного нарушения. Во многих случаях депрессия наступает при контакте с матерью, присутствующей физически, но отсутствующей духовно. Обстоятельства бывают разные. Некоторые очевидны, как, например, полная заброшенность ребенка, так называемый «домашний госпитализм». Другие более замаскированы, как, скажем, внезапное невнимание к ребенку по той или иной причине.

В особенности поражает, сколь часто депрессия у малышей развивается на фоне скорби или депрессивных декомпенсаций у матери. Их причиной чаще всего служат смерть другого ребенка в утробе, при родах или вскоре после рождения, аборт. Распознание этих обстоятельств — ключевой момент лечения.

Погружение матери в депрессию резко, поистине мутационно изменяет взаимодействие. Богатая, счастливая, активная, живая связь замещается бедными, тусклыми, мертвенными обменами. С этого времени начинается цикл отрицательных трансакций между двумя депрессивными партнерами.

При наблюдении за депрессивным малышом в ситуации взаимодействия обнаруживается падение инициативности и реагирования на побуждения. Анализ поведения выявляет один срыв в общении за другим. Они особенно бросаются в глаза, когда сравниваешь поведение в ходе взаимодействий до, во время и после депрессивной декомпенсации.

Один из наиболее значимых аспектов взаимодейственной семиологии открывает нам взгляд депрессивного ребенка, варьирующий во времени: пристальный, немигающий, он на мгновение отводится, когда к малышу подходят или берут его на руки, становится пронизывающим, настороженно-ледяным, а секунду спустя — опять депрессивная пустота, странная и тревожная.

Прогноз тесно связан с возможностью исправить патогенные условия; их длительное сохранение ведет к хроническим нарушениям, которые лежат в основе уже другой стадии расстройства — стадии постоянных фрустраций, хронически недостаточной привязанности с различными клиническими проявлениями. Одно из наиболее показательных — формальное поведение маленького ребенка.

Функционирование психики при депрессивной пустоте имеет определенные черты сходства с формальным поведением ребенка, при той лишь оговорке, что такое функционирование складывается очень быстро под влиянием новых отношений, прерывающих траекторию развития, и на ограниченный срок, если анормальные обстоятельства исчезают, рискуя, однако, наложить на личность более или менее длительный и глубокий отпечаток.

Эти черты родства хорошо заметны при наблюдении.

К нам привели на осмотр Марка, у которого подозревали психосоциальный нанизм. В три года он имел рост полуторагодовалого ребенка, был хрупкий, с тонкими, нежными чертами лица, правильного телосложения. Рост замедлился в возрасте 11 месяцев, что совпало с передачей мальчика в семью, где он все еще находился к моменту осмотра. Мать его бросила, ребенок долгое время провел в приюте.

Он был поразительно пассивен, безразличен и грустен, не смеялся и не плакал, даже когда брали кровь на анализ. О кормилице отзывались как о ригидной педантке. На теле ребенка не раз замечали синяки, которым не было правдоподобных объяснений.

В ходе консультации проявились особенности формального поведения — слишком легкий и анонимный контакт с присутствовавшими людьми. Социальная работница подтвердила: «Он идет за кем угодно». Игровая деятельность была последовательной и логичной, но повторяющейся, без малейшего всплеска воображения, она мотивировалась чередой фактических, реальных ситуаций. Отсюда возникало тягостное впечатление эмоциональной пустоты и поисков убежища в монотонном поведении.

Вскоре после консультации Марка отдали семье, претендовавшей на его усыновление. Два месяца спустя он подрос на несколько сантиметров, ему пришлось дважды сменить обувь! Поведение нормализовалось, причем мальчик выказывал особую привязанность к приемной матери.

Как мы уже подчеркивали, подобные расстройства обратимы при условии надлежащего и своевременного вмешательства.

Аналитическая депрессия и эссенциальная депрессия

Часто говорят, что анаклитическая депрессия есть прототип всякой депрессии, поскольку во всех случаях наблюдается такой первостепенный феномен, как утрата объекта. Я дополню этот афоризм утверждением, что первичная депрессия есть матрица эссенциальной. Между ними существует более чем аналогия или идентичность не только в смысле определяющего фактора — утраты объекта, но и в смысле динамики и психической семиологии.

Младенец входит в анаклитическую депрессию после предварительной фазы тоски, подобно тому как взрослый впадает в эссенциальную депрессию, пройдя период диффузного страха.

Депрессивная атония у малышей, говорит R. Spitz (1946), наступает постепенно, в течение нескольких недель, после фазы слезливости, докучливого поведения, а затем криков. Robertson (1958) называет фазу криков фазой протеста и тоски, предшествующей отчаянию, за которым следует отрешенность.

Описанная у взрослых P. Marty (1968) под названием эссенциальной депрессии детская депрессивная атония может наблюдаться в любом возрасте — от младенческого до отроческого. Ее клинические проявления бывают либо очевидными, либо смазанными, даже замаскированными такими симптомами, как астения у ребенка старшего возраста или у подростка. Эти проявления сплошь негативны: заторможенность, инертность, безразличие — без тоски или хотя бы грусти. Механическая монотонность поведения при депрессивной пустоте близка к монотонности формального поведения. У ребенка, как и у взрослого, депрессивная атония является важнейшим механизмом психосоматической дезорганизации. Она сопряжена с самыми различными болезнями. Напомним о примечательных соответствиях, открытых в ходе современных биологических исследований, например об «иммунитарных» депрессиях, совпадающих с обстоятельствами скорби (Consoli, 1988).

Известно, что депрессия у малышей развивается избирательно, начиная с шестого месяца жизни, в период, когда складываются объектные отношения. Между тем поведение, указывающее на депрессию, можно наблюдать и у двухмесячных крох: застывшее выражение лица, отсутствие смеха и улыбок, замедленность движений, бедность гуления, отведение взгляда, стертость поведения, обусловленного врожденными способностями к восприятию и реагированию.

Такое поведение малышей было описано Т. Field (1984) в связи с депрессией у матери. Мы обнаруживаем его и при названных выше соматических патологиях раннего возраста, особенно при анорексиях, тяжелые формы которых суть проявления депрессивного упадка сил. Эти наблюдения никак не затрагивают суждения R. Spitz о генезисе анаклитической депрессии, которая поражает ребенка, прошедшего стадию второго организатора (страх чужих и страх разлуки), но тут встает проблема первичных депрессивных явлений.

J.Sandier и W. Joffe (1965) описали депрессивное реагирование как человеческую способность, имеющуюся у любого индивида. Возможно, сверхраннее проявление такого реагирования отмечается в экспериментальной ситуации взаимодействия, когда мать с каменным лицом встречает заигрывания своего малыша, а тот сейчас же строит депрессивную рожицу.

Первичную депрессивную реакцию, я думаю, можно рассматривать как предварительную форму эссенциальной депрессии, указывающую на упадок жизненных инстинктов.

Перевозбуждение

Опыт работы с детьми и младенцами убедил меня, что перевозбуждение является вторым после депрессии важнейшим процессом соматизации (Kreisler, 1987). Его результат: не в силах выдержать внешние давления или страх, психика терпит поражение, перестает выполнять свою охранную роль.

Страхи, порождающие дезорганизацию, диффузны, т. е. лишены образного наполнения; пациент не может распознать ни их причину, ни их содержание. Они восходят к архаическому страху ребенка при исчезновении матери.

Надо заметить, что, как пишет P.Marty (1980), «диффузные страхи часто предшествуют эссенциальной депрессии. Автоматичные в классическом смысле, завоевывающие человека, они могут быть также названы эссенциальными, ибо выражают глубокую тоску индивида, провоцируемую наплывом инстинктивных движений — не обуздываемых, потому что иным образом они не способны ни возникнуть, ни, кажется, получить выражение. "Я", захлестнутое волнами, показывает тем самым слабость своей защиты, недостаточность своих средств, изъян в своей организации, дезорганизованность. Страх больше уже не служит сигналом тревоги, который обычно замолкает, когда срабатывают защитные механизмы. Он становится постоянным сигналом тревоги. Будучи автоматичными, эти диффузные страхи воспроизводят архаическое состояние сломленности. Они не основаны на системе фобий, возникающих из вытеснений. Какая-либо психическая работа по налаживанию связи становится невозможной. Фобогенный объект непредставляем и непредставим».

Таким образом, перевозбуждение, как и эссенциальная депрессия, возвращает нас к главной идее наших психосоматических концепций — идее соответствия между психосоматической дезорганизацией и неудачей психической проработки, в особенности блокированием или подавлением эмоций, представлений и символизации.

В центре психосоматической экономики индивида находится регулирование возбуждения.

III

Различные отправления младенца, сопряженные с психосоматическим риском, а также взаимодейственная среда, в которой они осуществляются, явились предметом осмысления в их топических, динамических и особенно экономических преломлениях.

Не были обойдены вниманием и психические механизмы соматизации: у детей это, с одной стороны, эссенциальная депрессия (как, впрочем, в любом возрасте), а с другой — перевозбуждение.

Однако все еще недостаточно освещены генезис этих структур, причины склонностей к депрессии или к отказу психических механизмов защиты от перевозбуждения. Особенно велики пробелы в знаниях о собственных предрасположениях субъекта, врожденных либо приобретенных благодаря первоначальным опытам.

Составные части и средства психосоматической экономики

Способности новорожденных к восприятию и реагированию

Новорожденный, имеющий тонкую чувствительность, подчиненную вместе с тем временным неравномерностям и пространственной разнородности восприятий, пребывает первые недели в недифференцированном мире телесно прожитого (un vecu corporel), куда включена и его мать. Межфункциональная координация обеспечивается материнскими заботами. При отсутствии надлежащего воспитательного воздействия младенческие отправления рискуют надолго застрять в своей первозданной анархической независимости. Если важные органические Функции не укоренены в объектном воспитательном воздействии, не взяты в рамки адекватного руководства, лишены опоры, они могут втянуться в круговорот повторений с высоким риском автоматизма, как это происходит при тяжелых анорексии и бессоннице.

Термин «компетенция» применительно к новорожденному означает его врожденную тройственную способность воспринимать сигналы, подаваемые матерью, реагировать на эти сигналы и провоцировать их. Вопреки давним представлениям, новорожденный — вовсе не пассивный сосуд. Равным образом он не сосредоточен полностью на самом себе в монотонном чередовании напряжения и разрядки, голода и его утоления, бодрствования и сна. Бесчисленные работы показали, что у него с самого рождения имеются возможности, о которых прежде никто и не подозревал, различать голоса, запахи, цвета и даже воспроизводить кое-какую мимику.

Взаимодейственная система многоканальна. Обладая богатым набором средств общения, новорожденный тут же принимается всячески использовать не только давно известные оральные, чувственные и кинестезические, но и моторно-сенсорные, обонятельные, зрительные, слуховые способы.

Короче, в «компетенцию» новорожденного входят чувствительность и восприимчивость к индуктивным возбуждениям, адаптация к ним взаимодейственного поведения, деятельность.

Но при всем своем совершенстве эти способности частич-ны и ограничены известными пределами. Вот они:

В связи с этим интересно напомнить о гипотезах, которые P. Marty разработал для самого раннего возраста, исходя из «механической жизни» взрослых.

Он называет программированием склонность и стремление познавать и психически осваивать объект в рамках врожденных программ. Описывая инициальное состояние, он метафорически сравнивает его с мозаикой: органические функции плотно прилегают одна к другой, действуют бок о бок, но относительно независимо друг от друга и в автоматическом режиме.

Первичная материнская функция

С точки зрения психосоматической экономики она имеет множество предназначений:

Важнее всего:

Наконец, последнее по порядку, но не по значению: материнская функция не может выполняться надлежащим образом б подключения отца. Так, действительная или фантазматическая безотцовщина занимает свое место в психосоматической клинике детей-астматиков.

Взаимодейственные начала психосоматической экономики

Полнота, гибкость и стабильность — вот три важнейших качества, необходимых для того, чтобы взаимодейственное функционирование обладало хорошим психосоматическим сопротивлением.

Мы назвали качества психосоматического функционирования, достигшего совершенства. Примечательно, что те же самые качества требуются и младенческой функциональной экономике на первоначальном этапе, когда она сопряжена с материнской.

Стабильность и последовательность обеспечивают собирание еще разрозненных частиц «перемозаики»; стабильность основывается прежде всего на непрерывности отношения к объекту, последовательность — на соответствии материнских забот и реакций нуждам ребенка. Но есть еще ритмическая гармония: покачивание ребенка на руках в такт шагам, песни и переливы голоса, «разрезание» суток на временные промежутки, общие для ребенка и его окружения.

Проницаемость означает гибкое обоюдное приспособление к бесконечным пространственно-временным зависимостям.

Полнота заключает в себе все богатство фантазматического взаимодействия, эротизирующего тело ребенка и пронизывающего воспитательное воздействие, которому он подвергается через эмоциональную поддержку, закрепленную в воображении матери, которая представляет настоящее и будущее малыша и строит для него планы.

Запечатление образных представлений опирается на конкретные сенсорно-моторные опыты,

Хороший тому пример — общение взглядами. Лицо — это зрительный стимул, который ребенок в первые месяцы получает чаще всего, оно западает в его память уже на шестой неделе. Лицо матери служит для малыша также первым зеркальным отражением (Winnicott, 1941). Глядя на партнера, словно в зеркало, мать узнает себя в своем ребенке, а ребенок открывает себя в ней. Развитие зрительной функции играет важную роль в налаживании психических интернализаций. В частности, зрительное восприятие выпуклости и глубины, по-видимому, участвует — вместе с осязанием и тоническим диалогом — в формировании понятий о «себе» и «других», о расстоянии до того или иного объекта.

Непрерывность и гибкость подчеркивают значение временных качеств взаимодействия.

Построение психики и ее экономическое равновесие подчинены ритмическому чередованию — расчленению во времени сна и бодрствования, а у бодрствующего малыша — периодической смене фаз спокойного уединения эпизодами взаимодействия, многие из которых носят игровой характер. У всякого взаимодействия, продолжается ли оно несколько секунд или много минут, есть вступительная фаза, период развертывания и заключительный отрезок. Каждая из этих фаз подчинена определенному темпу, варьирующему в зависимости от темы взаимодействия, но все же весьма упорядоченному.

Один из сюрпризов, преподнесенных нам видеоскопическим микроанализом, — синхронность поведения обоих партнеров, в частности, под влиянием эмоциональной настройки (Stern). Малыш и его мама исполняют взаимодействие, как парный танец — с темой, ритмическими структурами, повторениями и вариациями. Повторение тут — важнейшая черта, но каждая из повторяемых фигур, на беглый взгляд аналогичная другим, украшена едва заметными вариациями. Варианты так же необходимы для построения психики, как и их пространственно-временное обрамление.

Это сравнение с парным танцем и его музыкальной структурой будет неполным, если не уточнить тональность. Она мажорная, радостная.

Когда поведенческие, воображаемые и фантазматические взаимодействия «достаточно хороши», запечатление образных представлений происходит под знаком жизненных инстинктов.

Жизненный тонус — это настороженность, живое внимание, поражающее нас в ребенке с самого его рождения; готовность не только есть с аппетитом, но и «аппетитно» смотреть, познавать, общаться по всем каналам сознания; тяга к привязанности, пронизывающая все отношенческие и инстинктивные поступки, удовольствие от движения.

Оценка психосоматического состояния ребенка — это во многом оценка его жизненного тонуса, любви к жизни. О жизненной важности этих симптомов свидетельствует их ослабление при депрессивной атонии.

Неодинаковость соматических реакций разных людей на травмирующие влияния заставляет задуматься о собственных предрасположениях субъекта, врожденных и/или приобретенных благодаря первоначальным опытам. Эти различия составляют часть сложной проблемы соматической податливости, много раз об-^сУждавшейся со времен S. Freud, и вопросов, возникающих по поводу уязвимых детей. Упомянутые различия родственны так называемому темпераменту — этим понятием в англосаксонской литературе обозначают индивидуальные качества, особенно поведенческие (Thomas, Chess и др., 1963).

Различия зависят от генетического оснащения, от условий внутриутробного развития, как биологических, так и психологических, от протекания родов, от последующих обстоятельств жизни и окружающей ее среды. Отсюда такие особенности, что ни один новорожденный не идентичен другому. Индивидуальность очень важна для понимания ранней патологии и для дальнейшего психосоматического развития ребенка.

Целый ряд психосоматических патологий раннего возраста возникает в результате конфликта между женщиной, стесненной в реализации своих первичных материнских способностей, и малышом, уязвимым по причине его чрезмерной либо недостаточной реактивности (гиперреактивность либо гипореактивность).

Восприимчивость, как уже говорилось,— способность врожденная. Первичный аутизм, описанный Margaret Mahler (1952),— это надуманная схема, опровергаемая наблюдениями за младенцем с самого его рождения. Тонкость восприятия проявляют все органы чувств. Новорожденный быстро начинает различать запах, голос, лицо матери, характер ее манипуляций и вскоре воспринимает эти знаки как сигналы в общении. Добавлю, что восприимчивость сильно варьирует от индивида к индивиду. Так, малыши, наделенные очень тонкой восприимчивостью, особенно подвержены воздействию перевозбуждения, как мы подробнее покажем на примере ранних психосоматических проявлений. Противоположность им — дети, менее чувствительные к внешним влияниям, но тоже вполне нормальные.

Велики также индивидуальные различия характеров.

Бывают малыши шумные, приставучие, улыбчивые (хотя они вовсе не эссенциальные аллергики, как показывает их реакция на чужака). Другие, напротив, серьезны, сдержанны, однако не грустны и не безразличны.

Бывают дети с ровным настроением, относительно малочувствительные к изменениям среды. Другие быстро переходят от смеха к слезам, от веселья к печали, от спокойствия к тревоге.

Семиология эмоционального влечения в его вариантах достойна того, чтобы поговорить о ней отдельно. Оценка этих вариантов — не последний критерий психического и физического здоровья с самой колыбели.

Первоначальные ядра и психосоматические эволюционные линии (L. Kreisler, 1990)

Анализ психосоматических расстройств, проявляющихся в раннем возрасте или много позже, позволяет вычленить линии уязвимости, относящиеся к 1) тонкости восприятия; 2) активности и пассивности; 3) особенностям тонуса; 4) настороженности; 5) эмоциональным и тимическим (от «thymie» — «тимия», индивидуальное поведение.— Примеч. пер.) влечениям, а также к депрессивному реагированию.

Каждая из этих особенностей может обусловить возникновение в раннем возрасте психосоматических предрасположений, имеющих определенную специфику; такие предрасположения мы назвали «первоначальными психосоматическими ядрами».

Они могут давать начало эволюционным линиям, закрепляющимся в непрерывном функционировании психики на короткий, средний или долгий срок.

Термином «первоначальное психосоматическое ядро» я обозначаю физио- и психопатологические характеристики, закрепленные одновременно в организме и в психике под взаимодейственным влиянием первых отношений, а также имеющиеся у ребенка биологические и психологические предрасположения.

Эволюционные линии можно определить как векторы, ибо они являются носительницами ^[77] одновременно соматических, психологических, реактивных и взаимодейственных специфических качеств. Термин «векторные» предложил М. Fain.

Конкретизируем сказанное на примере астматической болезни.

Этиологическое единство астмы, которую некогда приписывали исключительно аллергии, ныне оспаривается многофакторной концепцией болезни. По новым представлениям, аллергия виновна в большинстве случаев, но не во всех.

Наиболее постоянным патофизиологическим фактором при астме является повышенная реактивность бронхов, вошедшая в само определение болезни — бронхиальная астма.

Давно известна эмоциональная ранимость астматиков, однако ей не уделялось достаточного внимания.

Существует примечательная психосоматическая согласованность между гиперреактивностью бронхов, с одной стороны, и повышенной эмоциональной чувствительностью — с другой: что-то вроде двойной путевой стрелки, возле которой биологические и психические факторы вместе направляют дело к образованию первоначального психосоматического ядра астматической болезни— под влиянием отношенческих обстоятельств, выясненных в нашем с М. Fain исследовании (Kreisler, 1987). Некоторые из этих обстоятельств возникают в силу взаимодейственных особенностей, которые препятствуют быстрому развитию самостоятельности маленького ребенка (говорят, что астма — болезнь эмоционального роста) и выражению агрессивности. Другие, связанные с исключительно материнской гиперопекой, блокируют участие отца в общении. Наконец, третьи посягают на фундаментальные потребности ребенка в безопасности и неразрывности, закрепляя в психике уязвимость по отношению к любой ситуации разлуки, воспринимаемой ребенком так, будто его бросили.

Астматическая болезнь — одна из первых патологий, чью непрерывность удалось проследить с детства до зрелого возраста. Так называемую эссенциально-аллергическую личность можно выявить уже в латентном периоде (Kreisler, 1987). Предварительные формы иногда заметны в самом раннем возрасте.

Итак, можно описать эволюционную линию, свойственную некоторым формам астматической болезни.

* * *

Эволюционные линии можно сгруппировать по признаку преобладания того или иного патогенного фактора (табл. 5).

Разумеется, это всего лишь схемы. Они допускают поправки, дополнения и никоим образом не лишают психосоматическую клинику младенчества ее крайнего разнообразия, придающего каждому наблюдению свою оригинальность. Схемы имеют прежде всего нозографическую ценность для будущих исследований по психосоматическим патологиям раннего возраста.

Линия влечения к господству

Пара «активность — пассивность» появляется на сцене уже в самый первый период жизни. Неверно утверждение, будто ребенок изначально полностью пассивен по отношению к матери, если она удовлетворяет его нужды. Еще совсем крошечный малыш взглядом, мимикой, а вскоре и голосом добивается общения. Очень рано он выражает неудовольствие по поводу пришедшихся некстати понуждений — отведением взгляда и головы, гневной или скорбной мимикой, защитными движениями или криками реагируя на ограничения его деятельности.

И активность, и пассивность разнообразны. В пределах нормы бывают дети очень бойкие либо вялые, и эти тенденции могут то вызывать у матери-партнерши благоприятный отклик, то сбивать ее с толку.

* Линии могут сочетаться.

Равновесие между активностью и пассивностью принимает значительное участие в психосоматической экономике. Отклонения от него повинны во многих поведенческих и физических расстройствах.

Оппозиционное поведение представляет собою главный психический механизм обычной анорексии второго полугодия и большинства анорексий у новорожденных. Это отклоняющееся пищевое поведение типично при конфликтном взаимодействии, периодически повторяющемся каждый день на протяжении недель, месяцев, иногда лет, между двумя партнерами, упрямо занимающими свои позиции: с одной стороны — принуждение, избирательно направленное на орально-пищеварительную сферу; с другой стороны — яростное противостояние-сопротивление, явное или скрытое, которое может со временем закрепиться в характере.

Защитные формы поведения дополняют длинный список явлений, доказывающих активные способности новорожденных,— вопреки старым работам, где первоначальный нарциссизм трактовался как прибежище пассивности.

Вопрос об активности и пассивности отсылает нас к понятию влечения к господству, значение которого мы, а конкретнее М. Soule, подчеркнули в книге «L’enfant et son corps» в связи с произвольной задержкой дефекации, вызывающей в конце концов психогенное растяжение толстого кишечника.

Именно на этой эволюционной линии располагаются и неврозы характера, как бы спрятанные в детской мегаломании и пробуждаемые «идеальным Я» нарциссического всемогущества.

Достаточно напомнить о том значении, которое приобрело «идеальное Я» в структурах с высоким риском соматизации, с тех пор как его впервые описал и проиллюстрировал впечатляющими клиническими наблюдениями Albert Dingli.

Заметим мимоходом, что еще много надо сделать для прояснения генезиса «идеального Я» у инфантильных личностей. Мы хорошо знаем патогенную роль подобных личностей — матерей или отцов — в возникновении расстройств у детей.

Итак, линию влечения к господству можно проследить в поведении с самого раннего возраста до постоянного закрепления при некоторых неврозах характера у зрелых людей.

Первичная тоническая гиперреактивность

Линия напряжения

Одно из проявлений психического возбуждения — напряженная моторика.

В начальной фазе жизни младенец периодически переходит от напряжения к разрядке и обратно в зависимости от испытываемых им дискомфорта или же удовлетворенности (R. Spitz).

Было бы, однако, натяжкой рассматривать — во имя теории — напряжение и разрядку как двух непримиримых врагов или считать, что возбуждение должно любой ценой сниматься посредством разрядки. Некоторая степень возбуждения и напряжения всегда наличествует в общении, имея необходимым следствием психическое присутствие ребенка во взаимодействии.

Врожденные предрасположения у новорожденных неодинаковы. Физиологический тонус может быть либо чрезмерным — такие ригидные малыши с гипертонусом, говоря языком педиатров, обладают, кстати, сильной реактивностью,— либо, напротив, недостаточным: дети расслаблены, у них так называемый физиологический гипотонус.

R.Spitz (1946) описал при колике первого полугодия настолько повышенный тонус, что его впору было принять за одну из сторон соматической податливости данному синдрому; архаические рефлексы срабатывают молниеносно и весьма сильно. К этим особенностям тонуса и рефлексов добавляется крайняя острота восприятия. С самого рождения такие дети поражают осмысленностью взгляда, живостью реакций на раздражители: малейшее прикосновение к коже, шумы дают толчок двигательным реакциям, иногда метанию и крикам. Малыши остро реагируют на боль, без раскачки переходят от сна к бодрствованию, способности к привыканию у них понижены, что указывает на слабость врожденных внутренних «предохранителей от возбуждения». У них замечательная взаимодейственная «компетенция», они жаждут общения, ими движут интенсивные эмоциональные потребности.

Эти особенности наблюдаются не только при колике и других колопатиях раннего возраста, но и при первичной бессоннице, функциональных рвотах, спастическом плаче, который изредка может возникать уже в первые недели жизни.

Колику первого полугодия, мы полагаем, следует интерпретировать как предварительную форму колопатии. Перспективно рассматривать колики и бессонницы раннего возраста под углом зрения послеродового кризиса, наступающего из-за недостаточного взаимоприспособления между предрасположенным к расстройству, «трудным» ребенком и женщиной, у которой затруднено формирование способностей молодой матери.

У субъектов, изнемогающих от напряжения и дискомфорта, толстый кишечник в любом возрасте служит чувствительнейшей мишенью. У взрослых бывает великое множество колопатии. Наряду с болями в позвоночнике и головными болями от напряжения они относятся к патологии гипертонуса. Кстати, боли в позвоночнике нередко сочетаются с колопатией. P. Marty разглядел у больных колопатией возникающие в младенчестве проблемы с кишечником, связанные с очень ранними дисфункциями общения, а потом организующиеся вокруг анальности.

На втором или третьем году жизни у таких детей развиваются упорные поносы из-за раздражимости ободочной кишки (которым часто предшествуют колики первых трех месяцев жизни), а затем, в старшем дошкольном и школьном возрасте, колопатии, служащие одной из причин рекуррентных болей в животе, столь обычных на этих возрастных этапах.

В качестве еще одного примера, иллюстрирующего линию напряжения, можно привести мигрень и функциональные головные боли, возникающие преимущественно в латентном периоде и предотроческом возрасте с многочисленными продолжениями вплоть до зрелости. Патологии напряжения свойственно приступообразное развитие.

Гипореактивность

Линия пассивности

Соматическое проявление гипореактивности и пассивности мы проиллюстрируем примером тучности в ее рано развивающихся формах. Более половины толстяков набирают лишний вес в первые два года жизни. Кстати, такие случаи — самые резистентные. Имеются убедительные доказательства того, что переедание в первые месяцы жизни — главный виновник иногда необратимых нарушений жирового обмена. От перекармливания неотделима окружающая его психологическая обстановка.

Побудительные мотивы матерей столь же сложны, сколь и многообразны.

Что это в итоге приносит ребенку? Набор тенденций, рано закрепляющихся в психике и составляющих психосоматическое первоначальное ядро тучности.

Под ним подразумеваются физио- и психопатологические характеристики, сложившиеся в результате специфических взаимодейственных отклонений, связанных с перекармливанием и имеющих следствием полифагию (чрезмерное потребление пищи) и булимию. Интересно уточнить составляющие этого ядра.

Подчинение маленького ребенка понуждениям к еде предполагает его отменную пассивность, о чем можно судить, наблюдая сопротивление, которое малыш, страдающий анорексией, оказывает насильному кормлению.

Вокруг этого первоначального ядра и складывается личность тучного ребенка. В дальнейшем она развивается неоднозначно, хотя всегда несет на себе первый отпечаток, иногда закрепленный в самой сердцевине личности, иногда невидимый, но образующий точку фиксации (как мы это наблюдали при тучности, развивающейся в латентном периоде или в отрочестве) в нервных структурах, зачастую сложных, но хрупких и неустойчивых. Испытывая тревогу или оказавшись под угрозой депрессии, пациент совершает регрессию к тому периоду, когда достаточно было поесть, чтобы снять любое напряжение, любой страх.

Противоположность этим невротическим формам являет собой так называемая инерционная тучность, при которой прием пищи становится затверженным! механическим действием. Она чаще всего берет начало в самом раннем детстве.

Такие — иногда довольно серьезные и удручающе резистентные — формы тучности наблюдаются в эмоционально бедных семьях, члены которых безмолвствуют за обеденным столом, усердно набивая рот и вперившись взглядом в телевизор. Именно в подобной среде особенно очевиден обмен «дурными манерами» между механической жизнью, чью бесцветность скрашивает лишь еда, и чрезмерной озабоченностью питанием, суживающей гуманитарные, культурные интересы.

Можно было бы проанализировать и другие векторные линии, а также следы, которыми отмечают личность депривирую-щие события раннего детства, наводящие нас на размышления о генезисе эссенциальной депрессии.

Линия пустоты была подробно описана выше с указанием на возможное сохранение изъянов личности в ходе ее развития от младенчества до зрелого возраста: сначала депрессия и формальное поведение малыша, потом невроз поведения и плохо ментализированные неврозы характера. Познавательно в этом отношении недавнее исследование ИПСО, проведенное в сотрудничестве с онкологами ^[78].

Заключение

Здесь мы лишь бегло коснемся прогноза ранней психосоматической патологии, подсказывающего методику научных исследований.

Есть ли специфика в дальнейшем развитии малышей, страдавших психосоматическими расстройствами? Отвечая на этот часто задаваемый вопрос, можно констатировать большие индивидуальные различия.

Последнее замечание очень важно.

Большинство поисковых исследований по психосоматической патологии нацелено на болезни и синдромы в том виде, как они занесены в медицинскую номенклатуру. Однако проблему надо рассматривать исходя не только из соматических характеристик, но также и в ее зависимости от психоэмоциональных структур, не забывая две фундаментальные констатации.

Из сказанного нами подчеркнем вывод о профилактическом значении ранних врачебных вмешательств, в том числе совместной психотерапии матери и ребенка, приносившей решающие успехи — как с практической точки зрения, так и в плане познания патогенных явлений раннего возраста.

Итоговые замечания

Психосоматическая патология привлекает внимание терапевтической теории и практики к недочетам, слабостям, пустотам эмоционального мышления, а если речь идет о младенчестве — к формам взаимодействий, порождающим «дыры» в Отношениях или дисторсии, которые ведут к образованию объектных «трещин». Эта патология отрицательного не может не тревожить ревнителей классического психоанализа; такой подход имеет, однако, фундаментальное значение для каждого, кто занимается проблемами соматизации, будь то у взрослых, детей или младенцев. Это составляет немаловажный аспект профессиональной подготовки к психосоматической клинике.

Психосоматический подход заставляет выбирать среди различных психоаналитических взглядов, ибо соматизации нельзя осмыслить по традиционным моделям психоанализа.

Наблюдения за младенцами, здоровыми или страдающими какой-либо патологией, показали, что реальный малыш значительно отличается от того, который воссоздается при психоанализе. Эти отличия, не разрушающие теорию, внесли в нее частные, но важные уточнения, способные изменить устоявшиеся идеи. В свою очередь, эти изменения помогли значительно прояснить психосоматические патологии, возникающие позднее, в старшем детском, отроческом или зрелом возрасте.

Психосоматика, по своему определению, взваливает на психотерапевтическую практику бремя страждущей плоти. Многие расстройства требуют параллельного психотерапии активного, иногда высокоспециализированного общемедицинского вмешательства. Этот подход ставит немало вопросов, среди которых один из самых деликатных — междисциплинарное сотрудничество.

Судьба психосоматики младенчества — быть поделенной между многими дисциплинами и людьми, участвующими в исследованиях, профилактике и лечении: педиатрами и неонатологами, биологами, психиатрами, психологами и психоаналитиками, социальными работниками, этологами и т. д. Каждый из них, руководствуясь собственными концепциями, а также интеллектуальными и техническими привычками своей специальности, склонен тянуть ребенка к себе. А ведь так и разорвать недолго! Альтернатива разделенности — междисциплинарные связи. Все говорят об их необходимости, и они развиваются. Но сколько же линий связи еще не включено, к великому ущербу для детей…​

Герман ПОЛМАЙЕР

Первичное тревожное попустительство — это разновидность или особая форма материнского отношения, которую Леви (1943) назвал материнской гиперопекой. К сожалению, это выражение без разбора применяют авторы, работающие в самых разных сферах, при описании достаточно широкой гаммы поведенческих паттернов и установок и без учета разнообразия мотивов, лежащих в основе этих проявлений.

С тревожным попустительством связано расстройство, которое Спок назвал «коликой трехмесячных» ^[81]. В педиатрических кругах так обозначают хорошо известную клиническую картину: с третьей недели жизни и до конца третьего месяца ребенок начинает кричать посреди дня. Кормление может его успокоить, но лишь ненадолго. После сравнительно короткого промежутка времени у младенца вновь проявляются признаки колики. Ребенка переводят с грудного вскармливания на искусственное или с искусственного на грудное, меняют молочную смесь или постоянно применяют одну и ту же — ничего не помогает. Лекарства, в том числе атропин, также не приносят облегчения. Стул у таких младенцев без патологий, иногда наблюдается незначительная диарея. Боли могут продолжаться несколько часов, затем они прекращаются и на следующий день возобновляются снова. К концу третьего месяца это расстройство, к великому облегчению матери и педиатра, обычно бесследно исчезает — столь же необъяснимо, как и началось.

Работы Вейля, финкельштейна, Аларкона и Спока

Это состояние уже было описано Вейлем и Пеху (1900), а также Финкелыптейном (1938) под названием «спастический диатез». Они приписывали его возникновение неспособности усваивать молоко матери. Я наткнулся на интересное наблюдение испанских и южноамериканских педиатров. Аларкон (1929, 1943), а позднее Сото (1937) отметили, что колика трехмесячных не встречается у детей, воспитывающихся в приютах. Они назвали это явление «временной диспепсией младенцев» и детально его исследовали.

Наблюдения Аларкона и Сото полностью соответствуют моим собственным. В различных заведениях, в которых я исследовал детей, колика трехмесячных никогда не превращалась в серьезную проблему. В приютах, где младенцы лишены материнской заботы, колика отсутствовала полностью; в заведении, которое я назвал «ясли», где удавалось поддерживать отношения матери и ребенка, колика случалась лишь изредка, однако у детей, воспитывающихся в собственной семье, колика трехмесячных — весьма распространенное явление.

Сото объяснял отсутствие колики трехмесячных в приютах тем, что детей там «не портят». Он наблюдал достаточное количество приютских младенцев и описывал тип их воспитания следующим образом: «Няня берет ребенка на руки только для того, чтобы накормить его, сохраняя при этом полное равнодушие, характерное для тех, кто заботится о чужом ребенке». Из множества детей, за которыми наблюдал Сото, лишь у одного была отмечена колика трехмесячных.

Однако это исключение весьма поучительно: данный ребенок в возрасте шести недель был усыновлен дамой, которая, согласно описанию Сото, проявляла избыток любви к ребенку и заботы о нем, часто носила его на руках, весь день играла с ним и буквально за несколько дней сделала малыша плаксивым и склонным к колике. По мнению Сото, колика явилась следствием ее «чрезмерной заботы», а также пренебрежения к правильному расписанию кормлений, т. е. она не соблюдала систематическое кормление по часам, к которому ребенок был приучен ранее, а давала ему есть по первому требованию.

Как утверждает Сото, заведенный в приюте порядок кормления по часам и полное отсутствие материнской тревоги объясняют иммунитет воспитанников подобных заведений к колике.

На этом этапе конституциональная гипертония, соматический симптом ребенка, соединяется с психологически обусловленной гиперопекой со стороны матери. У таких детей пищеварительная система работает более активно, перистальтика действует быстрее и сильнее, излишек пищи вызывает повышенную кишечную активность. Замыкается порочный круг: ребенок с повышенным тонусом не может избавиться от напряжения нормальным образом в процессе кормления. Вместо этого он разряжает напряжение с помощью полуденных криков и моторного возбуждения, характерного для таких детей. Гиперопекающая мать немедленно приступает к очередному кормлению, пунктуально следуя рекомендациям системы кормления по требованию. В ходе этого не предусмотренного расписанием приема пищи напряжение частично разряжается благодаря оральной активности и заглатыванию. Ребенок ненадолго успокаивается. Тем не менее полученная ребенком пища вновь перегружает органы пищеварения, увеличивает напряжение и вызывает усиленное состояние неудовольствия, приводя вновь к колике и крикам. Встревоженная мать способна истолковать крики ребенка только в системе кормления по требованию, поэтому она вновь предлагает ребенку пищу, и замкнутый цикл продолжается.

Как объяснить тот факт, что примерно в трехмесячном возрасте этот синдром исчезает?

Мы можем предположить, что после трех месяцев даже матери с чувством вины или неопытные матери устают от постоянного самопожертвования, к которому принуждает их неукоснительное соблюдение принципа кормления по требованию. Или же они несколько лучше научаются различать крики и прочие звуки, издаваемые младенцами, и отказываются от односторонней интерпретации их потребностей.

Однако важнее то, что на третьем месяце у ребенка появляется первая направленная и намеренная реакция, т. е. направленное поведение по отношению к окружающим. В этом возрасте возникает первая социальная реакция, появляется предтеча объекта, происходят первые катектические замещения в следах памяти и усиливается психическая активность. Усложняется и телесная активность; мы наблюдаем «пробные» действия, зарождение первых попыток к самостоятельному перемещению, активные попытки дотянуться до предметов, находящихся в поле зрения.

Теоретически к концу третьего месяца перед ребенком открывается широкое поле разнообразной деятельности — аффективной, психической и физической. Он способен не только включаться в эту деятельность, но и использовать ее для разрядки напряжения. Тем самым оральная зона перестает быть единственным проводником для разрядки напряжения, как это было раньше. Когда ребенок находит иные, кроме оральных, способы для разрядки напряжения, вызванного влечениями, он начинает подавать меньше голосовых сигналов матери, и таким образом разрывается порочный круг напряжения, приводящего к кормлению по требованию, которое, в свою очередь, вызывает колику. После третьего месяца энергия ребенка направляется на активные действия, и уровень напряжения снижается.

Наблюдения и клинические данные

У большинства матерей, дети которых страдали экземой, мы наблюдали проявления внешней тревожности, преимущественно направленной на ребенка. Вскоре становилось очевидным, что эта внешняя тревожность связана с необычайно сильной бессознательно вытесненной враждебностью.

Мы получили возможность обследовать 203 детей в приюте, 185 из них наблюдались с рождения в течение года или чуть дольше, остальные 18 наблюдались в том же заведении, но только в течение шести месяцев второй половины первого года жизни. Нас заинтересовала необычайная распространенность детской экземы у воспитанников этого приюта.

Обычно в приюте, а также у детей, воспитывающихся в родной семье, число младенцев, страдающих этим синдромом, колеблется от двух до трех процентов. Среди всех вышеупомянутых младенцев этот процент достиг примерно 15 ко второй половине первого года жизни, а затем (точнее, между двенадцатым и пятнадцатым месяцами) экзема, как правило, исчезала.

Врач, работавший в этом приюте, использовал множество средств, в том числе изменение диеты, витаминные добавки, местное лечение, мази, тальк — обычный и медицинский. Было проведено тщательное исследование с целью выявить возможное.присутствие аллергенов в гигиенических средствах, в стиральных порошках и т.д. Ответ был отрицательным, а экзема продолжала распространяться. В конечном счете персонал смирился с этим обстоятельством, тем более что к началу второго года жизни дети в любом случае выздоравливали.

Здесь мы решили провести подробное психиатрическое исследование данных, которые были получены при наблюдении 28 страдавших экземой детей, а также их матерей. В качестве контрольной группы мы использовали 165 детей, живших в том же приюте, но избежавших этого заболевания, и их матерей. Десять случаев экземы пришлось исключить из нашей статистики, поскольку диагноз оставался недостаточно четким или пациенты покинули приют до завершения исследования. Сопоставляя данные обеих групп, мы исходили из убеждения, что, поскольку случайные физические факторы этого заболевания исключены, а в данном заведении по-прежнему сохраняется высокий уровень распространения экземы, остается искать несоматический психологический фактор.

Для подобной гипотезы у нас были достаточные основания, поскольку мы имели дело с исправительным заведением, в котором находились беременные девушки, преступившие закон. Эти девушки рожали детей в приюте и там же их воспитывали в течение первого года жизни младенцев (или до окончания срока заключения). Следовательно, эта группа матерей отличалась от среднестатистической для города, в котором располагался приют: ее скорее можно определить как чрезвычайно специфическую, куда входили девушки в возрасте от четырнадцати до двадцати трех лет, вступившие в конфликт с законом или по меньшей мере с нравами своей культурной среды.

Мы приступили к изучению большого объема данных, собранных в процессе наблюдения с момента рождения за младенцами, а также за их матерями.

В отношении каждого ребенка регистрировались следующие данные: вес и рост при рождении, размер головы, тип кормления (грудное или искусственное), возраст матери, момент отнятия от груди.

При рождении проверялись следующие рефлексы: рефлекс Моро, сосательный, хватательный, рефлекс вытягивания пальцев (Spitz, 1950) и кремастерический рефлекс.

Мы описывали поведение каждого ребенка с недельным интервалом, обращая особое внимание на наличие или отсутствие раскачивания, игры с гениталиями и фекалиями. Мы отмечали частоту и распределение случаев, в которых присутствовало каждое из этих проявлений, а также его начало, частоту и продолжительность.

Мы проверяли наличие реакции улыбки и тревоги восьмимесячных и подсчитывали коэффициент развития каждого ребенка в возрасте трех, шести, девяти и двенадцати месяцев.

Мы отмечали, имело ли место отлучение от матери и если да, то в каком возрасте и на какой срок. Наконец мы исследовали, развивалась ли у ребенка в результате разлуки депрессия и насколько сильная; если депрессия не наблюдалась, мы опять-таки обращались к исследованию отношений матери и ребенка до разлуки.

В результате статистической обработки данного материала были построены 87 графиков и таблиц. Мы перешли к вопросу о том, чем дети, заболевавшие во второй половине первого года жизни экземой, отличались от тех, кто, находясь в том же окружении, этому заболеванию не подвергся. Как ни удивительно, все отличия между 28 детьми с синдромом экземы и 165 детьми, не имевшими его, сводились к двум факторам: 1) врожденной предрасположенности и 2) психологическому фактору, связанному с окружающей средой, которая в данном заведении ограничивалась отношениями матери и ребенка. Прочие внешне-средовые факторы для всех детей были идентичны.

Затем мы подробно рассмотрели данные, касающиеся самих детей: сюда вошли сведения о средствах, применявшихся при родовспоможении, рефлексы при рождении, результаты регулярно проводившихся тестов, клинические данные, протоколы еженедельных наблюдений за поведением и т. д. Мы обнаружили, что, за исключением сферы научения и социальных связей (см. ниже), в среднем не наблюдалось значительного различия между заболевшими детьми и детьми из контрольной группы. В целом по подавляющему большинству пунктов различий не было выявлено вовсе, средние показатели полностью совпадали, и тем самым их можно считать иррелевантными для развития синдрома. Однако п;>и изучении рефлексов было выявлено одно, но весьма существенное отличие: реакция в сфере глубоких рефлексов (таких, как рефлексы сухожилий) в обеих группах в среднем имела одинаковое значение, но наблюдалось статистически достоверное различие между контрольной группой и группой больных экземой в сфере кожных рефлексов (таких, как рефлекс укоренения, кремастерический рефлекс и т. д.).

В области кожных рефлексов у детей, у которых через шесть месяцев развивалась экзема, были выявлены в среднем гораздо более высокие показатели раздражимости кожи, чем у детей, у которых экзема не возникала. Позаимствовав термин у Микаэ-ла Балинта (1948), я бы сказал, что дети, у которых во второй половине первого года жизни разовьется экзема, рождаются с «повышенной рефлекторной возбудимостью». Поскольку рефлексы при рождении не являются выученным поведением, мы имеем дело с наследственной предрасположенностью.

Из этого можно было бы сделать вывод, что к моменту рождения кожа у этих детей более уязвима, нежели у других, однако, будь это предположение верным, экзема развивалась бы уже в первые недели жизни, самое позднее — в течение двух месяцев. Однако дело обстоит иначе, поскольку обычно экзема начинается во второй половине первого года жизни. Следовательно, мы можем исключить уязвимость кожи и сказать, что экзема обусловлена скорее повышенной готовностью к такого рода реакции, или, пользуясь аналитической терминологией, повышенным катексисом кожной рецепции. Можно задать вопрос, нельзя ли объяснить явления, описанные Гринэйкр (1941) в статье «Предрасположенность к тревоге» как последствия «сухих родов», также с точки зрения повышенной раздражимости кожи новорожденного.

Что касается второго фактора, т. е. влияния среды, влияния объектных отношений, то мы обнаружили следующее: они определенным, хотя и достаточно тонким образом отклонялись от среднестатистических. В социофизиологической сфере функционирования младенца, а именно в проявлениях тревоги восьмимесячных, было выявлено статистически достоверное различие между обеими группами. У детей, страдавших экземой, тревога восьмимесячных проявлялась только у 15 процентов, в контрольной группе это явление наблюдалось в 85 процентах случаев.

Такая ситуация может показаться странной психоаналитику, который привык рассматривать тревожность в качестве потенциального патологического симптома. В таком случае наше открытие означало бы, что в группе детей с экземой патологические симптомы встречаются реже, нежели в контрольной группе. Однако тревога восьмимесячных не является патологическим симптомом, напротив, это — симптом прогресса в развитии личности, указывающий, что ребенок сделал еще один шаг в развитии объектных отношений, а именно достиг способности различать своих и чужих. Здесь мы наталкиваемся на поразительный пример одного из многочисленных различий между психологией ребенка и взрослого. Следовательно, не присутствие, а как раз отсутствие реакции тревоги у восьмимесячного ребенка указывает на патологию. Отсутствие этой реакции предупреждает нас, что аффективное развитие ребенка задерживается, и эта задержка, очевидно, связана с нарушением объектных отношений. Поэтому мы рассмотрели отношения между матерью и ребенком для всей нашей популяции.

Психиатрическое исследование матерей младенцев, страдавших экземой, дало важную информацию. Большинство этих матерей внешне проявляли тревогу и заботу о детях. Однако вскоре выяснилось, что за таким поведением скрывалась сильнейшая бессознательно вытесненная враждебность. Как и следовало ожидать, девушки, попавшие в исправительное учреждение, отнюдь не схожи с обычными матерями. Они находились в заключении согласно Закону о несовершеннолетних преступниках, и их преступления варьировались от нарушений норм сексуальной морали до воровства и даже убийства, однако большинство из них попали в тюрьму как раз в связи с половой распущенностью. В нашу эпоху это уже не рассматривается как серьезное нарушение закона; более того, это уже признано более или менее обычным сексуальным поведением большинства незамужних женщин в нашей культуре, по крайней мере, если верить Кинси и др. (1953). Тем не менее они были арестованы именно за это нарушение, причем в провинции, которая до сих пор не смирилась с подобным падением нравов. Следовательно, этих девушек мы можем определить как имеющее определенные отклонения меньшинство с точки зрения их культурной среды.

Для людей, имевших дело с несовершеннолетними, осужденными за половую распущенность, не будет новостью мое утверждение, что среди них высокий процент составляют лица с умственным развитием ниже нормы, если не слабоумные. У таких личностей интеграция Сверх-Я абсолютно не завершена, эти девушки оказались не способны достичь даже удовлетворительной интеграции Я. В подобной группе легко обнаружить множество инфантильных личностей, и с этой точки зрения наша группа вовсе не являлась исключением. Однако интересно, что среди 203 обследованных матерей подавляющее большинство инфантильных личностей было сконцентрировано в группе матерей, чьи дети страдали экземой.

У этих матерей отмечались и другие особенности: они не любили прикасаться к своим детям, как правило, ухитряясь уговорить кого-нибудь из своих подруг по исправительному учреждению перепеленать ребенка, выкупать его, дать ему бутылочку. В то же время их тревожила хрупкость и уязвимость ребенка. Характерно следующее высказывание одной из них: «Ребенок такой нежный, малейшая неосторожность может причинить ему вред». Преувеличенная забота служила сверхкомпенсацией бессознательной враждебности, поступки этих матерей противоречили их словам. Наша интерпретация подкрепляется многочисленными случаями, когда эти же матери подвергали своих детей совершенно ненужному риску и настоящей опасности. Часто ребенок едва избегал подлинной угрозы жизни, когда, например, в его молочные хлопья попадала открытая булавка; некоторые матери постоянно сильно перегревали палату под тем предлогом, что иначе ребенок простудится. Одна девушка так затянула детский нагрудник, что малыш посинел, и только мое своевременное вмешательство спасло его от удушения. Мы уже не удивлялись, когда слышали, что тот или иной ребенок в этой группе в очередной раз вывалился из кроватки и ушиб голову.

Таким образом, наше исследование детей с экземой выявило две аномалии: 1) их матери были инфантильными личностями, скрывавшими враждебность под маской тревоги за ребенка; они не любили прикасаться к своему малышу или о нем заботиться, систематически лишая ребенка кожного контакта; 2) у таких детей отмечалась врожденная предрасположенность к повышенной кожной реакции, приводящая к повышенному катексису психических репрезентаций кожной перцепции. Используя несколько вольно аналитические термины, можно сказать, что речь идет о либидинизации кожных покровов. Отсюда и усиление той самой потребности, в удовлетворении которой отказывает ему мать. Тем самым потребности таких детей и установка матери образуют асимптоту.

Профиль развития, построенный на основе тестов Бюлер — Хетцер, выявил еще одну особенность детей с экземой. В отличие от детей, избежавших этого заболевания, они обнаруживают характерную отсталость в сфере научения и социальных отношений.

В этом тесте сектор обучения представлен способностью к подражанию и памятью. Задержка способности к подражанию становится понятной, если учесть условия, в которых воспитываются эти дети: тревожные матери, старающиеся не прикасаться к детям в течение первых шести месяцев жизни, т. е. в стадии первичного нарциссизма, усложняют для них процесс первичной идентификации.

Роль первичной идентификации

Термин «первичная"идентификация» используется в литературе редко. Он принадлежит к одной из моделей психоаналитической теории, описывающей недифференцированное состояние, в котором еще не произошло разграничение внутри самого ребенка, и он не способен различать внутреннее и внешнее, Я и не-Я. Вероятно, лучше всего описать это состояние можно, сказав, что в нем отсутствует не только психическая структура, но также психические и соматические границы. Термин «идентификация» в этом контексте появился в силу практических соображений, поскольку таким образом можно указать на аспект инкорпорации, связанный с отсутствием границ, но без учета других аспектов недифференцированного состояния.

Идея детского всемогущества легко укладывается в эту картину. Когда какая-либо потребность заставляет младенца кричать или извиваться, то рано или поздно его требование исполняется. Ему не дано понять, что это не является результатом его действий, что пища, которая его успокаивает, не является продуктом его ажитации.

Таким образом, первичная идентификация заключается в том, что ребенок воспринимает все то в окружающей среде, что служит удовлетворению потребности (удовлетворению влечения), как часть собственной личности и собственного тела, за пределами которых не существует ничего. Гловер (1930), по-видимому, имел в виду то же самое: «Для примитивного сознания все окрашенные удовольствием состояния имеют тенденцию вызывать идентификацию с объектами, которые ассоциируются с этими состояниями».

Соответственно те тревожные матери, которые лишают своих детей удовлетворения потребности в прикосновении, отказывая детям в тактильных ощущениях, затрудняют первичную идентификацию, резко ограничивая ее возможности. Но чтобы ребенок дифференцировался от матери, он обязательно должен столкнуться, отделить и преодолеть подобные первичные идентификации, тактильные и прочие. Сначала направленная на действие подвижность, а позднее локомоция — основные способности младенца, служащие преодолению первичной идентификации и достижению дифференциации. Когда завершается дифференциация от матери, ребенок может далее формировать вторичные идентификации, прокладывающие путь к автономии и независимости.

В таком случае, развивая концепцию Малер (1957, 1960) «процесса индивидуации — сепарации», мы могли бы сказать, что путь к индивидуации лежит через вторичные идентификации, поскольку прежде, чем ребенок сможет отделиться от матери и стать независимым индивидом, он должен воспринять материнские усилия, которые она прилагает, заботясь о нем (а это он может сделать только путем идентификации). Я полагаю, что процесс индивидуации — сепарации, который Малер относит к периоду начиная с восемнадцатого месяца жизни, имеет две предварительные стадии. Первую из этих стадий я бы назвал процессом первичной индивидуации, в котором ребенок преодолевает первичные идентификации. Вторая стадия — это стадия вторичной идентификации, которая начинается во второй половине первого года жизни. На этой стадии ребенок приобретает средства и способы, которые позволят ему достичь независимости от матери (Spitz, 1957).

Эта относительная независимость появляется примерно к восемнадцатому месяцу жизни, с того периода, к которому Пиаже относит достижение ребенком представления об обратимости, а также освоение формального языка, на котором говорят взрослые. С этого момента может начаться описанный Малер процесс индивидуации — сепарации.

В противоположность первичной идентификации (которая представляет собой состояние) вторичная идентификация является механизмом. Это бессознательный процесс, результатом которого станет изменение Я. Следовательно, вторичная идентификация предполагает, что уже имеется по крайней мере рудиментарное Я, отделившееся от недифференцированного целого, которое функционировало в период первичной идентификации.

Из этого следует, что в случае, когда мать затрудняет первичную идентификацию, отказывая ребенку в тактильных ощущениях, она препятствует двум важным этапам развития — формированию Я и вторичной идентификации (Spitz, 1957).

Психодинамические процессы

При нормальном развитии либидинозные и агрессивные влечения разряжаются в рамках физического взаимодействия между матерью и ребенком. В основе этих диадических взаимодействий лежат динамические процессы, включающие катектические замещения. Помимо прочего, эти процессы ведут также и к вторичным идентификациям. Подобное возрастное преобразование либидинозных и агрессивных влечений гораздо менее доступно для ребенка, страдающего экземой, поскольку, как мы видели, его мать не предоставила ему достаточно возможностей для подобной разрядки. Мы можем задать вопрос, не является ли младенческая экзема аутопластическим симптомом, который заменяет недостижимый процесс развития через аллопластичес-кую разрядку к аутопластической идентификации. На основе наших данных мы сумели выделить два фактора в этиологии экземы: 1) наследственный фактор детской рефлекторной кожной раздражимости и 2) внешнесредовой фактор — инфантильную тревожность матери. Тем не менее это объяснение не является вполне удовлетворительным с динамической и экономической точек зрения.

Объяснение сторонников Павлова

Дополнительный свет на эту проблему проливает эксперимент в области рефлексологии, который можно было бы интерпретировать в терминах теории научения. Павловым были проведены эксперименты с целью исследовать роль двойного сигнала в провоцировании того, что он назвал «экспериментальным неврозом». С помощью электрической стимуляции на определенном участке бедра у собаки создавали условный рефлекс; задача собаки состояла в различении сенсорных перцептов. Затем две точки электрической стимуляции постепенно сближали, вынуждая таким образом собаку выполнять все более сложную задачу различения.

У большинства собак все происходило по правилам: когда они утрачивали способность различать два сигнала, у них развивался «экспериментальный невроз». Но одна собака оказалась исключением: невроз у нее так и не возник, но когда различение сигналов стало уже невозможным, у нее в области, подвергавшейся электрической стимуляции, началась экзема. Более того, когда эксперимент был прерван, экзема исчезла. Занявшись специально этой проблемой, экспериментатор обнаружил и других собак, сходным образом реагировавших на недифференцированную электрическую стимуляцию. Он изучил различия между животными, реагировавшими «экспериментальным неврозом», и теми, кто реагировал экземой, и пришел к выводу, что последние отличаются (пользуясь его выражением) «лабильным темпераментом».

Я полагаю, что можно провести параллель между тем, что сторонники Павлова именуют «лабильным темпераментом», и тем, что я вслед за Балинтом назвал «рефлекторной возбудимостью» у склонных к экземе детей. Учитывая сходство между предрасположенностью собаки (лабильным темпераментом) и новорожденного (рефлекторной возбудимостью), мы можем теперь оценить, в какой мере у каждого из них нарушается процесс научения, когда они сталкиваются с противоречивыми сигналами.

Собаки, участвовавшие в этом эксперименте, были взрослыми особями с вполне развитой психической организацией, функционировавшей на обычном свойственном собакам уровне. Следовательно, они могли воспринимать и использовать сигналы в соответствии со способностью взрослых животных к научению, а именно использовать эти сигналы для выработки условного рефлекса. В описанном выше конкретном эксперименте взрослая собака сталкивается с неясным сигналом в форме тактильной электрической стимуляции. Поэтому последователи Павлова в данном случае имели дело, по сути, с нарушением нормального процесса научения. Процесс научения был заменен одним из двух видов расстройств: у большинства собак развивался «экспериментальный невроз», у меньшинства, отличавшегося «лабильным темпераментом», развивалась экзема.

Когда мы переходим к изучению младенцев, следует учитывать, что они, напротив, еще не имеют психической организации и находятся в процессе формирования Я. Обычно ребенок приобретает свое рудиментарное Я в многообразных взаимодействиях с матерью, в ходе которых он постепенно организует свои реакции на исходящие от матери постоянные сигналы. Он реагирует на эти сигналы умственным развитием, которое превосходит развитие собаки. В течение первых трех месяцев жизни у ребенка начинает формироваться ряд условных рефлексов. Затем в эту картину включается новый фактор: вместо условного рефлекса, основанного на поощрении, следующего непосредственно за правильным ответом на сигнал, ребенок начинает продуцировать «реакцию предвосхищения». Так возникает форма научения, которую, за неимением лучшего термина, я назову «научением по человеческой схеме». Она совпадает с организационным уровнем Я ребенка.

Есть и еще одно серьезное различие между процессом научения ребенка и собаки по теории Павлова. Собаке предлагаются сигналы, связанные с одной-единственной аффективной ситуацией, а именно с голодом, тогда как мать предлагает ребенку широкий спектр сигналов, связанных с различными аффективными потребностями, и множество оттенков аффективно окрашенных ситуаций. Хотя эти оттенки едва заметны для взрослого наблюдателя, они вызывают аффективную реакцию предвосхищения у ребенка ^[82].

Те же аффективные сигналы должны были бы действовать и в отношениях страдающих экземой детей с матерями. Однако все складывается иначе. Непосредственное наблюдение выявляет, что эти матери предлагают своим детям лишь неустойчивые и ненадежные сигналы. Психиатрическое исследование личности этих матерей и результаты теста Роршаха обнаружили неадекватно интегрированное Я, а также чрезмерную неконтролируемую бессознательную тревожность, что полностью отличается от данных исследования 165 матерей контрольной группы, которые обнаружили гораздо более интегрированное Я и отсутствие каких-либо признаков чрезмерной бессознательной тревоги.

Неадекватно интегрированное Я матери страдающего экземой ребенка особенно затрудняет для нее развитие способов стабильного контроля и компенсации бессознательной тревожности. Эта проблема и оказывается источником хаотичных аффективных сигналов, которые они подают своим детям.

Наблюдения Анны Фрейд и Дороти Берлингем (1943) за детьми, эвакуированными во время войны, подтвердили, что тревожность действительно оказывает чрезвычайно сильное воздействие на ребенка. Эти исследования показали, что дети младше трех лет не испытывали тревоги при бомбардировках Лондона, если только тревогу не выказывали их матери. Внешние раздражители не затрагивали детей до тех пор, пока значение этих раздражителей не сообщалось им посредством аффективной установки матери.

Эти процессы можно проиллюстрировать на примере одной матери: мы наблюдали, как она с выражением глубокой озабоченности на лице кормила своего ребенка, причем вливала ему в рот слишком большие порции. Глотательные движения женщины подтверждали, что в этот момент она отождествляла себя с ребенком, словно поощряла его глотать, совершая это действие вместе с ним.

Однако тут же выяснилось, что глотательные движения были вызваны отчаянными усилиями преодолеть тошноту, признаки которой вскоре проступили у нее на лице. Разумеется, ребенок первоначально не испытывал позывов к рвоте; это у матери в силу ее личных невротических причин сама мысль о глотке молока вызывала дурноту. Поэтому она и переусердствовала, вливая молоко в рот ребенку, лишь бы скорее покончить с этим, и, разумеется, ей удалось вызвать у ребенка рвоту, что, в свою очередь, лишь усилило ее отвращение.

Это яркий пример ситуации кормления, в которой наблюдать за матерью и распознать ее реакции было очень просто. Однако следует понимать, что конфликты присутствуют во всех отношениях подобной матери с ее младенцем. Возьмем в качестве второго примера другую мать, пеленающую своего ребенка,— неуверенность, крайняя заторможенность ее движений напоминают замедленную съемку. Она клала младенца на весы так, словно поднимала огромную тяжесть, которая в любой момент могла вырваться у нее из рук. Закрепляя пеленку, она орудовала булавкой так, словно имела дело с заряженным ружьем, и в конце концов ухитрилась поцарапать малыша. На всем протяжении этой процедуры на лице матери попеременно проступали следующие выражения: благосклонный взгляд, с которым она приближалась к ребенку, вскоре сменился застывшей гримасой усилия, когда она клала его на весы, затем перешел в угрюмость, завершившуюся вымученной улыбкой, когда она возилась с булавкой.

Эти не связанные между собой примеры характерны для всего эмоционального климата, в котором растет ребенок, страдающий экземой. Он постоянно сталкивается с исходящими от матери аффективными сигналами, которые, по-видимому, связаны с данной ситуацией, но в следующий момент бессознательный конфликт вновь проступает наружу. Тревога заглушает все остальные чувства, и мать подавляет все сигналы только затем, чтобы сверхкомпенсировать причину своей тревоги и передать ребенку сигналы, противоположные ее собственным чувствам; впрочем, в другой раз она может преувеличить сигналы, соответствующие ее чувствам.

Одним словом, сигналы, передаваемые матерью, не соответствуют ни ее внутренней установке, ни ее обращению с ребенком. Ее действия нельзя рассматривать как сигналы в обычном смысле слова, потому что они не направлены на партнера. Мать выражает не свои сознательные или хотя бы бессознательные отношения с ребенком, но, скорее, изменчивость своего бессознательного чувства вины, призраков прошлого, вызывающих тревогу и препятствующих ее подлинной идентификации с ребенком. Поэтому мать особенно тщательно избегает наиболее элементарной формы идентификации, непосредственного аффективного физического контакта.

Иными словами, сообщения матери являются не сигналами, но лишь знаками или симптомами. Они могут оказаться значимыми в глазах взрослого, в глазах психоаналитика, но они не могут послужить ребенку указателями на пути нормального развития.

Соответственно формирование объектных отношений в ответ на столь двусмысленные и непостоянные сигналы становится для ребенка сложной задачей. В то же время формирование объектных отношений, тонкой и сложной сети взаимодействий между матерью и ребенком, является основой всего дальнейшего аффективного научения, нераздельно связанного с идентификацией. При последующем тестировании детей с экземой полученные результаты свидетельствовали об отставании в социальной сфере и в сфере научения. Это означает, что социальные отношения, а также память и подражание оказались нарушены. Как указывалось выше, страдает и первичная, и вторичная идентификация. Этот ущерб — прямое следствие нарушения формирования первых объектных отношений. Особенно он заметен в сфере человеческих отношений, менее — в сфере отношений ребенка с неодушевленными предметами. Поэтому данное расстройство проявляется, в частности, в отсутствии тревоги восьмимесячных. Поскольку эти дети не сумели сформировать нормальных объектных отношений, они не способны аффективно отличать мать от постороннего и поэтому не выражают тревоги, когда к ним приближается незнакомец.

Я уже раньше выказывал некоторое нежелание применять в целях объяснения концепцию «соматизации», однако два фактора — эксперимент Павлова с неясными сигналами и врожденная предрасположенность этих детей к экземе (раздражимость кожи) — позволяют предположить, что болезнь возникает в результате конфликтующих сигналов. Разумеется, нам неизвестно, какие конкретно процессы в психике ребенка вызывают этот симптом. По-видимому, эти дети катектируют кожные покровы (я имею в виду их психические репрезентанты) возросшим количеством квантов либидо. Мы могли бы задать вопрос, что представляет собой эта кожная реакция — попытку адаптации или защитный механизм. Реакция ребенка может быть своего рода попыткой воззвать к матери, заставить ее чаще прикасаться к нему, но может быть также и формой нарциссического ухода от мира в том смысле, что благодаря экземе ребенок обеспечивает себе соматические раздражители, в которых ему отказывает мать. Ответа мы не знаем.

Клинические и другие данные

Весьма распространенное двигательное расстройство, известное как раскачивание у младенцев, особенно часто отмечается в воспитательных заведениях. Само по себе такое поведение едва ли можно назвать патологией, поскольку почти каждый ребенок прибегает к нему в том или ином возрасте. Однако до шести месяцев оно встречается редко и совершается лежа на спине; чаще же дети начинают раскачиваться после шестого месяца жизни на четвереньках, а начиная с десятого месяца раскачивание или другие подобные движения могут производиться стоя.

Если раскачивание в младенчестве превращается в патологию, оно становится главным занятием ребенка, заменяя ему практически все обычные виды деятельности, характерные для этого возрастного уровня. Это было отмечено у детей, за которыми мы наблюдали систематически. Более того, нас поразило, с каким неистовством исполнялось это движение, которое требовало гораздо больше моторики и энергии, чем обычно отмечается у детей данного возраста.

Этот синдром изучался нами в сотрудничестве с Кэтрин М. Вульф в группе из 170 детей в заведении, которое я назвал яслями. Мы хотели установить причины появления и значение трех видов аутоэротической деятельности на первом году жизни, а именно раскачивания, игры с фекалиями и игры с гениталиями ^[83]. В ходе этого исследования мы обнаружили, что из 170 наблюдавшихся детей 87 в тот или иной период первого года жизни начинали раскачиваться, а остальные подобной наклонности не проявляли.

Затем мы попытались установить, что побуждает одних детей прибегать к раскачиванию, а других нет. Мы искали возможные этиологические факторы и разделили их на врожденные, наследственные и факторы окружающей среды.

Мы исследовали популяцию с точки зрения врожденных различий. Результаты убедили нас в отсутствии серьезных врожденных расстройств. Что касается наследственности, мы не располагали достаточной информацией по нашей популяции, однако нам казалось, что при примерно равном соотношении наследственные факторы не могут быть особо существенными, тем более что различия в средних показателях развития у тех и у других детей оказались минимальными.

Таким образом, решающим, по-видимому, является фактор окружения. В яслях определенные составляющие внешнего окружения находились под контролем самого заведения и являлись одинаковыми у всех воспитанников: пища, кров, одежда, гигиенические процедуры, кровать, игрушки, распорядок дня.

Тем самым в заведении оставался лишь один переменный фактор окружающей среды — человеческий, который для детей этого возраста обладает величайшей эмоциональной ценностью. Мы не устаем повторять, что в первый год жизни все элементы человеческой жизни опосредствуются через мать, через объектные отношения. Поэтому мы уделили особое внимание различиям в установках и поведении матерей у раскачивающихся и не раскачивающихся детей.

Отношения между раскачивающимися детьми и их матерями были весьма своеобразны. Нельзя говорить об их отсутствии, но нельзя также назвать их уравновешенными и тесными. В целом матери этих детей являлись экстравертированными и готовыми к интенсивным позитивным контактам с выраженными аллопластическими тенденциями. В большинстве это инфантильные личности, не способные контролировать свою агрессию, находящую выход в частых взрывах негативных эмоций и яростной, нескрываемой враждебности.

Эти матери стали жертвами собственных эмоций и в силу своей инфантильности не умели осознавать последствия своего поведения, оставаясь крайне непостоянными в своих отношениях с окружением. В стенах исправительного заведения дети, естественно, оказались единственной отдушиной для лабильных эмоций своих матерей, и поэтому они подвергались то интенсивному натиску нежности и «любви», то столь же мощным вспышкам ненависти и гнева. Одним словом, происходили стремительные переходы от баловства к враждебности.

Мы обнаружили также определенную закономерность в профиле развития раскачивающихся детей. Как указывалось ранее, каждый ребенок регулярно подвергался тестированию, и мы выяснили, что раскачивающиеся дети обладают особым характерным профилем развития, в то время как профили развития других детей не обнаружили подобного единства и значительно различались.

Независимо от общего уровня развития две трети раскачивающихся детей обнаружили характерные низкие показатели в профиле развития. Эти показатели могут отражать полную задержку в данной сфере по отношению к хронологической норме или относительную задержку, но в сравнении с остальными сферами личности.

Раскачивающиеся дети отстают в двух сферах развития, а именно: в социальной адаптации и в способности манипулировать. Манипулирование отражает способность ребенка брать игрушки, вещи, вообще обращаться с неживыми предметами, т. е. данный показатель оценивает отношение ребенка к «предметам». Социальная адаптация отражает развитие ребенка в сфере человеческого общения. В совокупности задержка в обеих сферах означает неспособность раскачивающихся детей общаться как с живым, так и с неживым окружением, недостаток инициативы в отношениях с внешним миром.

Каков вклад матери в этот дефект развития? Покойная Катерина Вульф высказала предположение, что только после того, как установятся отношения с либидинозным объектом и будет достигнуто его постоянство, ребенок сможет вступать в отношения с неодушевленными предметами.

В таком случае мы можем предположить, что мать раскачивающегося ребенка помешала установлению у него первичного либидинозного объекта и тем самым сделала затруднительными, если не невозможными, все дальнейшие объектные отношения. Другими словами, противоречивое и непостоянное поведение матери приводит к тому, что в памяти ребенка откладываются конфликтные репрезентанты объекта. Этот резерв следов памяти не допускает слияния направленных на мать влечений в единый либидинозный объект. Подобный опыт не допускает создания объекта, сохраняющего свою идентичность в пространстве и времени. С точки зрения развития репрезентация объекта не тождественна самой себе из-за постоянных отклонений и перепадов в «температурном режиме» эмоций матери. Первоначальный опыт отношений с будущим либидинозным объектом, помимо прочего, задает паттерн ожидания. Если же последний отсутствует, к каждому отдельному репрезентанту объекта приходится подходить методом проб и ошибок, как к эксперименту, приключению и опасности.

Динамические процессы

Либидинизация тела и его частей. Эти рассуждения проливают свет на динамику, побуждающую этих детей выбирать раскачивание в качестве основной активности. При нормальном развитии младенец проходит несколько последовательных стадий, ведущих к установлению либидинозного объекта. Это развитие является отчасти результатом взаимодействий с матерью: полученный таким образом опыт активизирует процессы, в ходе которых различные части тела младенца либидинизируются. Точнее говоря, катектируются психические репрезентанты этих частей тела. Некоторые части или зоны тела, несомненно, являются биологически «предопределенными эрогенными зонами» (Freud, 1905); это подтверждается, например, тем, что зародыш может сосать большой палец, еще находясь в утробе (Hooker, 1939, 1952).

Соответственно я склоняюсь к предположению, что либидинизация специфических частей тела и их локализация имеет под собой биологические основания или биологический субстрат: она глубоко связана с хронологией миелинизации. Внутриутробное сосание большого пальца связано с тем, что наиболее ранними миелинизированными зонами у зародыша являются желудок, рот и рука (Tilney and Casamajor, 1924). Поэтому зоны рта и руки или, вернее, их основные репрезентанты обнаруживают определенное родство. В этом смысле можно сказать, что уже в ходе эволюции эти зоны оказались в привилегированном положении по сравнению с остальным, пока еще не дифференцированным телом.

Вследствие этой пренатальной координации руки и рта можно было бы ожидать, что в аутоэротической активности младенца она будет играть важную роль также и в постнатальный период в форме, описанной Хоффером (1949), а на более поздней стадии — в форме сосания пальца.

Тем не менее ранняя миелинизация — не единственный способ обеспечить определенной части тела привилегированное положение. В действительности младенец уделяет оральное внимание многим органам: большому пальцу на ноге, губам, языку. Но лишь после того, как они катектируются в результате объектных отношений, рука в качестве активного посредника при ауто-эротическом самоудовлетворении проходит такую же эволюцию. Нам известна явно аутоэротическая игра руки с различными частями тела, например с ухом. Эта игра может вытеснять сосание пальца и происходить наряду с ним. В силу определенных причин катексис, обычно принадлежащий репрезентантам оральной зоны, переходит на руку. Сама эта деятельность содержит врожденные компоненты, поскольку ритмическая мануальная активность может наблюдаться уже у новорожденных в процессе кормления, и, по всей вероятности, она филогенетически восходит к поведению млекопитающих в период вскармливания. Однако когда аутоэротическая манипуляция становится важнее других нормальных видов детской активности (включая сосание пальца), мы должны рассматривать это как индивидуальное и благоприобретенное поведение. Более того, это поведение, по всей видимости, возникает в особого рода объектных отношениях. Подергивание за уши и даже за волосы — это еще сравнительно приемлемые виды подобной активности; гораздо хуже, когда ребенок начинает царапать себе лицо, вращать головой и биться ею о стену.

Из этого краткого перечня становится ясным, что даже те области тела, которые изначально не обладают филогенетической предрасположенностью, в ходе развития зачастую могут эротизироваться. Как заметил Фрейд (1905) в связи с проблемой эрогенности: «Любая область кожи или слизистой может взять на себя функции эрогенной зоны». Ощущение удовольствия, добавил он, вызывается преимущественно характером стимула, а не природой соответствующего участка тела. В качестве одной из наиболее важных характеристик подобных стимулов Фрейд выделяет ритмичность. Хотя Фрейд пытался привлечь внимание к значимости ритма много лет назад, в психоанализе этот аспект детской активности остается одним из наименее изученных. Одним из немногих авторов-психоаналитиков, кто обратился к проблеме ритмичности, был Германн (1936). Хотя я занялся этим предметом в 1937 г., должен сознаться в собственном упущении: проводя наблюдения за младенцами, я недостаточно исследовал это явление, отчасти из-за отсутствия подходящих технических средств. Однако при постоянном совершенствовании записывающей аппаратуры наблюдатели, изучающие детей, уже могут без труда получить всю важную информацию, касающуюся ритмической активности. В данный момент я могу сообщить лишь некоторые свои впечатления: например, даже в неонатальный период ритм сосания, судя по всему, соответствует ритму движения рук, хотя они не обязательно совпадают. До сих пор еще не выяснено, каким образом такая координация соотносится с ритмами, возникающими на более поздних стадиях.

Нарушения в формировании объекта. Если мы теперь рассмотрим различные формы аутоэротической активности, доступные ребенку на первом году жизни, такие, как сосание пальца, игра с губами, ушами, носом, волосами, гениталиями и другими облюбованными частями тела, мы увидим, что любая из этих форм предполагает «объект» и подразумевает катексис его репрезентантов. Это вторичный, нарциссический, катексис, а вызываемая им активность имеет все свойства аутоэротизма. Такой характер активности помимо прочего связан с ритмичностью стимуляции, в результате которой определенный «объект», определенная часть тела становятся привилегированными, выделившись из остальной массы.

Единственный вид аутоэротической активности, который не требует подобного выбора и выделения привилегированного «объекта»,— это раскачивание, когда аутоэротической стимуляции подвергается все тело младенца. Эта активность является безобъектной или, скорее, вовлеченным в нее объектом оказывается объект первичного нарциссического влечения. Это не обусловлено регрессией: раскачивающиеся младенцы, как правило, оказываются отсталыми. Их развитие остановилось, у них не было возможности прогрессировать (это надо подчеркнуть особо) и выйти за пределы первичного нарциссического катексиса. Им не предоставили возможности сформировать следы памяти об объекте, сохраняющем единство в пространстве и времени, постоянном относительно самого себя. Этим детям не была дана возможность включить репрезентанты привилегированных частей своего тела в действие, противодействие и взаимодействие с телом матери. В качестве будущего объекта мать оказалась настолько противоречивой, что не позволила ребенку использовать себя как модель для формирования объекта, сохраняющего идентичность с собой в пространстве и времени, и поэтому столь же невозможным оказалось установление отношений с другими объектами. Если даже эти отношения в какой-то степени и возможны, они все равно нарушены неадекватностью первоначального опыта. Еще один аспект раскачивания в определенной мере подтверждает данные наблюдения. Раскачивание — один из немногих аутоэротических действий в данном возрасте, производя которое ребенок зачастую обнаруживает нечто, напоминающее оргазмическое удовольствие, неистовый восторг. При раскачивании не происходит расщепления либидинозного влечения на различные подчиненные виды разрядки (подобные тем, которые обнаруживаются в игре с гениталиями и любого рода игре). В Данном случае влечение полностью направлено на первичный нарциссический объект, на собственное тело ребенка. Это сопоставимо с установлением примата гениталий, когда парциальные влечения, исходящие от эрогенных зон, сосредоточиваются на гениталиях. Однако в раскачивании нет подобной реконцентрации, поскольку влечение еще не успело расщепиться на парциальные влечения, которые в этом возрасте еще не локализованы в соответствующих зонах. Речь идет скорее о недифференцированном влечении, которым нарциссически наделяются психические репрезентанты собственного тела.

Таким образом, непоследовательное и противоречивое поведение матери препятствует формированию адекватных объектных отношений и задерживает развитие ребенка на уровне первичного нарциссизма, а потому разрядка либидинозного влечения ограничивается у него исключительно раскачиванием.

Клинические наблюдения

Копрофагия и игра с фекалиями редко возникают на первом году жизни. Насколько мне известно, об этом феномене не опубликовано ни одного систематического исследования.

Среди относительно большого числа детей (366), которых мы подробно исследовали в течение длительного периода на первом году жизни, это поведение было отмечено только в одном заведении, а именно в яслях. Там мы выявили 16 случаев, что составляет примерно 10% от всей популяции младенцев. Копрофагическое поведение было выявлено между 9-м и 15-м месяцами жизни.

Чтобы определить условия, способствующие проявлению копрофагии, мы провели систематическое исследование всей популяции, находившейся в тот момент в яслях, а именно 153 детей и их матерей.

Игра с фекалиями отмечена в наших записях самое раннее в возрасте восьми месяцев и трех дней. Большинство случаев распределяются между десятым и четырнадцатым месяцами жизни. В И случаях из 16 игра с фекалиями достигала кульминации в копрофагии, поэтому мы будем далее говорить об этих проявлениях одновременно. Хотя игра с фекалиями сама по себе продолжается довольно длительное время и обнаруживает множество вариантов, сопровождающие ее движения рта, выражение лица и последовательность жестов указывают, что все это составляет лишь предварительную стадию перед заключительным актом, когда ребенок кладет фекалии в рот, а иной раз их проглатывает. Если последнее не зафиксировано, тем не менее ребенок мог их проглотить в наше отсутствие. Поэтому мы пришли к заключению, что игра с фекалиями на первом году жизни непосредственно связана с оральным поглощением.

Отношения между матерью и ребенком

Более подробное исследование отношений между депрессивными матерями и их детьми выявляет дальнейшие важные детали. Мы обнаружили, что для этих матерей характерна постоянная смена настроений по отношению к ребенку. Продолжительность того или иного настроения составляла от двух до шести месяцев. В некоторых случаях мы отмечали четырехкратное изменение отношения за год. Эти настроения простирались от крайней враждебности, связанной с отвержением, до крайней компенсации этой враждебности в форме «гиперопеки».

Я сознательно заключаю термин «гиперопека» в кавычки, поскольку в протоколах многих случаев копрофагии зафиксировано, что мать нежна и ласкова с ребенком, но из комментариев следует также, что в этой любви присутствует момент преувеличения. Мы отмечали, например, что мать, словно зачарованная, не может оторваться от ребенка или утверждает: «Мне не хочется даже глядеть на чужих детей — только на моего родненького». Некоторые матери испытывали к чужим детям такую неприязнь, что не только старались не замечать их, но порой пытались причинить им вред.

Отвержение или враждебное поведение тоже выглядит несколько необычно. Матери детей, не склонных к копрофагии, обычно выражали открытое отвержение, объявляя вслух, что этот ребенок нежеланен, после чего он отдавался усыновителям. Однако подобного рода открытое отвержение со стороны матери редко встречается в группе детей-копрофагов. Столь же редки в этой группе и прямые враждебные высказывания матерей в ^аАрес ребенка. Одна из них сказала: «Терпеть не могу, когда моего ребенка называют милочкой». Однако при отсутствии открытых проявлений чувств бессознательное враждебное поведение по отношению к своему ребенку отмечается у всех 16 матерей.

Необычайно большое число детей-копрофагов (6) пострадало из-за своих матерей. Они обжигались или обваривались кипятком; один проглотил булавку, другой упал вниз головой, третий едва не утонул в ванне; Складывается впечатление, что без тщательного и внимательного ухода со стороны персонала многие из этих детей просто не выжили бы. Следует отметить, что при проведении этого исследования в данной группе депрессивных матерей было отмечено только два случая сексуального поведения матери по отношению к ребенку.

Если в семи случаях мать проявляла любовь к ребенку в первые месяцы его жизни, а враждебность возникала позже, то в пяти случаях наблюдалась обратная последовательность, в четырех случаях наши записи данных на этот счет не содержат.

Относительно клинической картины последствий сознательно компенсированной материнской враждебности мы располагаем весьма скудным материалом. Причина этого достаточно проста: подобная материнская позиция практически незаметна и открывается лишь очень умелому наблюдателю-психиатру. Это же относится и к реакции, вызываемой этой установкой, поскольку данное состояние достигает зрелой формы к возрасту, далеко выходящему за рамки нашего исследования. Соответственно получить подтверждение, что подобная клиническая картина имела место, можно лишь в результате продолжительных наблюдений как за родителями, так и за ребенком. Я включаю в эту главу лишь краткое описание, чтобы указать читателям, занимающимся подобными исследованиями, на саму вероятность подобной картины, чтобы они сами могли проверить, верна ли данная гипотеза или же нуждается в модификации.

В подобных случаях поведение матери проистекает из осознанного конфликта, поскольку для таких матерей ребенок становится отдушиной для нарциссического и эксгибиционистского удовлетворения, а отнюдь не объектом любви. Тем не менее мать понимает, что неправильно относится к ребенку, чувствует себя виноватой и поэтому сознательно предлагает компенсацию в виде эдакого кисло-сладкого сиропа. Подобная позиция достаточно часто встречается в кругах интеллигенции.

Отцы в таких случаях оказываются агрессивными и весьма успешными в своей профессии, скорее всего, благодаря способности к открытому выражению враждебности. В отношениях с ребенком они энергичны, шумливы, с некоторой склонностью к эксгибиционизму, не умеют вовремя остановиться и зачастую путают ребенка резкостью и проворством, не обращая внимания на протесты обеспокоенной матери.

Что касается самих детей, прежде всего бросаются в глаза их манипуляционные навыки. Но это неудивительно; я вспоминаю несколько случаев, когда дети едва помещались в манеже, доверху забитом игрушками, которыми задаривали их родители, откупаясь от чувства вины. Естественно, эти дети успели хорошо познакомиться с неодушевленными предметами и прекрасно владели ими, однако в социальной сфере их развитие обнаруживало заметную задержку в соответствии с теми отношениями, которые предложили им родители. Ко второму году жизни эти дети были склонны к повышенной активности, но малообщительны и постоянно ломали игрушки. Их не интересовали контакты с людьми, и они проявляли враждебность к тем, кто пытался с ними сблизиться. Катамнез прослеженных нами случаев, на мой взгляд, указывает, что личность этих детей развивалась в том же направлении, что и у «агрессивных гипертимиков», описанных Джоном Боулби (1946).

Дж. Боулби

Многие источники свидетельствуют о том, что лишение ребенка материнской любви в раннем возрасте имеет далеко идущие последствия для умственного и личностного развития. Эти источники можно разделить на три основных класса:

Поразительно то, что все эти исследования во многом подтверждают и дополняют друг друга, хотя выполнены они людьми разных национальностей, разных профессий, часто незнакомых между собой и не имеющих ни малейшего представления о результатах и выводах друг друга. Несмотря на то что каждому отдельному вкладу недостает полноты, научной достоверности или точности, все они прекрасно соответствуют общей картине. В науке ничто не имеет большего значения, чем это. Разногласий мало — только три лонгитюдных исследования, на которых мы остановимся позже.

Наиболее многочисленны прямые исследования. Они ясно показали, что лишение материнской заботы почти всегда ведет к задержке развития ребенка — физического, интеллектуального, социального, могут появиться симптомы физических и психических болезней. Такие сведения вызывают сильную тревогу, но некоторые скептики задаются вопросом, насколько устойчива такая задержка и нельзя ли легко вылечить подобные недуги. Ретроспективные и лонгитюдные исследования показали, что такой оптимизм далеко не всегда оправдан, что детям наносится большой урон на всю жизнь. Такое безрадостное заключение теперь уже следует считать доказанным.

До сих пор, однако, мало что известно о некоторых важных аспектах этого вопроса. Например, совершенно неясно, почему одни дети страдают, другие нет. Может быть, здесь свою роль играет наследственность, но перед тем как приступить к всевозможным интерпретациям, важно рассмотреть, что мы знаем о влиянии возраста ребенка, продолжительности депривации и особенно ее степени; каждый из этих трех факторов представляется нам жизненно важным.

Мы рассмотрим все три класса исследований с особым вниманием к этим трем факторам — возрасту, в котором ребенок лишается материнской заботы; продолжительности этого лишения; его полноты. Проводимые большим числом специалистов прямые исследования маленьких детей, полностью лишенных материнского ухода, показали, что может быть нарушено физическое, умственное, эмоциональное, социальное развитие ребенка. Все дети до семи лет находятся под угрозой отклонений, некоторые болезненные проявления ясно различимы уже в первые недели жизни.

Большое число исследований было посвящено изучению психофизиологических последствий лишения матери в приютах. Результаты этих работ слишком объемны, чтобы приводить их здесь, однако во всех исследованиях было показано, что нездоровые проявления разлучения с матерью появляются с нескольких недель жизни. Подобные свидетельства со стороны многих авторитетов не оставляют сомнения в том, что развитие младенца в приюте почти с самого начала жизни ниже нормы. Среди прочих симптомов можно отметить, что депривированный ребенок чаще всего не способен улыбаться при виде человеческого лица, он может не ответить на «воркование» взрослого, может иметь плохой аппетит и, несмотря на правильное питание, будет плохо набирать вес, он может плохо спать и не проявлять инициативы.

Тщательное изучение детского лепета и плача показало, что приютские дети с рождения и до шести месяцев всегда менее «разговорчивы», чем их сверстники из семей; различие очевидно еще до двухмесячного возраста. Такого рода отставание — самое характерное отклонение приютских детей всех возрастов. Были разработаны тесты для диагностики маленьких детей (подобные тестам интеллекта для старших детей). Таким образом сравнивалось развитие детей, живущих в разных условиях. Эти тесты были апробированы на нескольких группах американских детей. Была группа из шестидесяти одного ребенка, набранная из городских домов, не выделяемых ни по какому признаку; двадцать три ребенка, чьи родители имели специальность; одиннадцать из семей крестьян; шестьдесят девять детей от матерей-одиночек. Всем им на время первого тестирования было от одного до четырех месяцев.

На этой стадии группа «специалистов» была наиболее развитой, за ними шла «неотобранная» городская группа, затем дети крестьян и «незаконные» младенцы. Их вновь тестировали восемь месяцев спустя. Это время все группы, кроме «неотобранной», провели со своими матерями; городская группа находилась в пансионате. Тестирование показало сходное с прежним соотношение развития всех групп, находившихся с матерями (хотя «специалисты» уже не так лидировали, а «незаконные» несколько подтянулись), но пансионатские дети отстали от них страшно и были намного ниже нормы своего возраста.

Эти младенцы жили в условиях, особенно плохих с психологической точки зрения — не более одной сиделки на семерых младенцев. Их мир был ограничен кроваткой и спальней, что ставило их в условия одиночного заключения. Однако многие исследования указывают на то, что задержки могут иметь место и в условиях, совсем не настолько плохих, как эти. Было изучено двадцать девять детей в возрасте от шести месяцев до двух с половиной лет (большинство в возрасте от девяти до пятнадцати месяцев), все они были усыновлены. Обо всех заботились их приемные матери; у пятнадцати матерей не было других детей, у остальных было еще несколько (до трех). Младенцы, получавшие все материнское внимание, были в среднем впереди в своем развитии, а те, кому приходилось делить его с другими детьми, отставали. В другом исследовании сравнивалось развитие ста двадцати двух детей, восемьдесят три из которых жили в приюте, а тридцать девять в приемньгх домах, но в первые два месяца также живших под опекой общества. Приютские дети жили в помещении, вмещавшем семьдесят младенцев. Весь персонал состоял из десяти сиделок, днем только две из них постоянно присутствовали в спальне. Все младенцы прошли тестирование в возрасте шести месяцев. У приемных детей результаты были чуть выше среднего, у приютских — чуть ниже.

Несколько исследований, проведенных в Австрии, Франции, Дании и США, показывают сходную задержку развития на втором и последующих годах жизни. В одном тщательном исследовании тридцати детей в возрасте от тридцати четырех до тридцати пяти месяцев, половина которых жила в приюте, а другая половина после четырех месяцев в приемных домах, развитие приемных детей оказалось средним, в то время как приютские дети были на грани психической дефективности. Другой исследователь сравнивал группу из ста тринадцати детей в возрасте от одного до четырех лет, из которых почти все провели свою жизнь в одном из двенадцати приютод, с группой детей, живущих дома, но находящихся днем в яслях. Матери этих детей работали, и поэтому обстановка дома часто была очень неудовлетворительной. Но даже несмотря на это, среднее развитие детей из семьи было нормальным, в то время как приютские дети отставали в развитии. Такое различие было обнаружено на трех возрастных уровнях — на втором, третьем, четвертом годах жизни.

И хотя все находки показывают одно и то же, их достоверность часто подвергается сомнению на основании того, что многие приютские дети были рождены родителями с нездоровой физической и психической наследственностью, что исключительно наследственностью можно объяснить все существующие различия. Те, кто высказывает подобные возражения, по-видимому, не знают, что в большинстве описанных исследований были использованы группы детей из семей и приютов, родители которых принадлежали к одному социальному классу и обладали сходной наследственностью; дети изучались в одном возрасте, что позволяет проводить сравнения между ними. Единственный надежный метод, позволяющий исключить фактор наследственности,— это сравнение идентичных близнецов. На человеческих близнецах данная проблема не изучалась, но одним психологом был проведен эксперимент на близнецах-козлятах. Один из них каждый день изолировался от матери, другой нет. Кроме ежедневного экспериментального периода, продолжавшегося сорок минут, оба козленка все время жили и кормились матерью. Во время экспериментального периода около них периодически зажигался огонь, что, как известно, вызывает тревогу у этих животных. Однако поведение близнецов при этом было совершенно различным. Тот, который все время оставался с матерью, легко и свободно передвигался; периодически изолируемый был «психологически заторможен» и пугливо сидел в углу. В одном из первых экспериментов изолируемый близнец перестал сосать свою мать, а поскольку экспериментатор не знал этого и не мог вмешаться, козленок умер через несколько дней. Это достаточно полно демонстрирует вред лишения матери для молодых млекопитающих и окончательно отвергает доводы об обусловленности наблюдаемых явлений наследственностью.

Более того, бесчисленные источники свидетельствуют, что причиной всех бед является именно лишение матери. Во-первых, ряд исследований совершенно ясно показал, что чем продолжительнее депривация, тем ниже уровень развития ребенка. Во-вторых, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у ребенка, даже остающегося в стенах приюта, но получающего от «заместителя» матери дополнительную заботу, уменьшаются нездоровые проявления. Около двадцати лет назад были исследованы две группы двухлетних детей, живших в одном приюте. К детям одной группы почти не проявляли нежности, хотя их физиологические потребности удовлетворялись. В другой группе к каждому ребенку была приставлена сиделка, так что недостатка в любви и нежности они не испытывали. Через полгода первая группа отставала от второй и в умственном, и в физическом развитии.

Есть, наконец, и данные о видимых изменениях в состоянии ребенка после его воссоединения с матерью. Один специалист говорит: «Поразительна та скорость, с которой исчезают "госпитальные" симптомы после того, как ребенок попадает в хороший дом. Ребенок быстро становится оживленнее и отзывчивее; если у него был жар, он проходит в срок от двадцати четырех до семидесяти двух часов; очевидны и прибавка в весе, и улучшение цвета лица».

В качестве примера он приводит четырехмесячного мальчика, который два последних месяца провел в больнице и весил меньше, чем при рождении. Его состояние было критическим. Его внешний вид напоминал облик бледного, морщинистого старика. Его дыхание было настолько слабым и поверхностным, что, казалось, оно вот-вот остановится. Через двадцать четыре часа пребывания дома он уже лепетал и улыбался. И хотя в его диете не произошло никаких изменений, он начал быстро набирать вес и к концу первого года достиг возрастной нормы. Во всех отношениях это был нормальный ребенок.

Всем очевидны эти трагические изменения в поведении и чувствах детей, лишенных матери, и благотворные результаты воссоединения детей с матерями, однако поражает невнимание к этим вопросам до недавнего времени. Настолько болезненна та агония, в которой пребывают оторванные от матери дети, что, может быть, те, у кого есть о ком заботиться, защищаясь, закрывают глаза. А в существовании этих бед не может быть никаких сомнений, настолько сходные картины рисуют нам различные исследователи.

Уже приводилось описание типичного изолированного ребенка — апатичного, несчастного, равнодушного к улыбке или речи взрослого. Состояние ребенка в возрасте от шести до двенадцати месяцев было предметом систематического изучения. Для этого состояния характерна форма депрессии, которой присущи многие характеристики типично взрослой депрессии, наблюдаемой в психиатрических клиниках. Эмоциональный тон характеризуется тревогой и печалью. Ребенок отстраняется от всего, что его окружает, не пытается войти в контакт с незнакомцем, не радуется, если незнакомец к нему обращается. Активность подавлена, ребенок часто инертно сидит или лежит в каком-то поразительном ступоре. Многие плохо спят, аппетит страдает у всех. Все весят меньше нормы и часто заражаются. Общее развитие явно нарушено.

Можно задаться вопросом: в каких условиях развиваются подобные симптомы? В целом это характерно для младенцев, имевших до шести-девяти месяцев хорошие отношения с матерями, а затем резко разлученных с ними без предоставления соответствующего «заменителя». После диагностики семидесяти пяти детей оказалось, что двадцать процентов реагировало на разлучение тяжелой депрессией, двадцать семь процентов — депрессией средней силы, что в целом составляет около пятидесяти процентов. Страдали почти все дети, имевшие теплые, нежные отношения с матерью. Это значит, что реакция депрессией на разлуку является нормой для данного возраста. Тот факт, что большинство детей с тяжелыми отношениями со своими матерями избежали депрессии, говорит о том, что их внутреннее развитие уже было нарушено, их способность к будущей любви уже ослаблена. Недуг не разбирал ни пола, ни расы: мальчики и девочки, белые и цветные — все были поражены им. Хотя при воссоединении идет быстрое выздоровление, нельзя не учитывать возможности открытия душевных ран в будущем, поскольку при длительных неблагоприятных условиях выздоровление затрудняется. Некоторые исследователи считают, что после трех месяцев депривации происходят качественные изменения и полное выздоровление достигается редко, если достигается вообще.

Было замечено, что нарушения в развитии могут быть вызваны разлучением даже в более раннем возрасте. Эти нарушения совсем не так трагичны, как у старших детей, и были названы «умеренной депрессией». Но дальнейшие исследования показали несостоятельность этого термина, поскольку состояние детей не было «умеренным», не могло быть определено и как депрессивное в обычном понимании этого термина. Те нарушения, к которым склонны дети от трех до шести месяцев, проявляются не сразу.

Следует подчеркнуть, что можно частично избежать наиболее неблагоприятных последствий- если в первый год о ребенке будет заботиться «заместитель» матери. До недавнего времени многие считали, что забота подобного «заместителя» может иметь полный успех в течение первого года. Однако некоторые исследователи теперь уверены, что урон часто приносится сменой матери уже в три месяца. Тем не менее все соглашаются с тем, что такая забота хотя и не полностью удовлетворительна, но совершенно необходима и ее всегда следует предоставлять. На втором и третьем годах жизни эмоциональный отклик на разлуку с матерью уже не только сильнее; новую мать часто отвергают, ребенок сильно, безутешно горюет в течение дней, недель и даже большего времени без всяких просветов. В это время он находится в состоянии «возбужденного» отчаяния, кричит или стонет. Еда, как и услуги, отвергается. Единственное облегчение приносит сон. После нескольких дней он успокаивается и может впасть в апатию. Находясь в этом состоянии, он постепенно начинает проявлять больший интерес к незнакомой ему обстановке. Однако в течение нескольких недель или месяцев он может проявлять свое прежнее, младенческое поведение. Он мочится в кровать, мастурбирует, отказывается говорить и настаивает на том, чтобы его носили на руках. Неопытная сиделка может при этом принять его за умственно неполноценного.

Естественно, что реакции детей этого возраста во многом отличаются друг от друга и не все дети ведут себя описанным нами образом; но опять мы видим, что чем интимнее и счастливее были у детей отношения со своими матерями, тем сильнее они страдают. Те дети, которые не имели постоянной матери, не проявляют подобных реакций — результат уже нарушенной эмоциональной жизни. И хотя неопытная сиделка приветствует ребенка, который считает, что один взрослый другого стоит, и критикует «семейного», который бурно реагирует и кажется ей «испорченным», все говорит о том, что бурная реакция нормальна, а апатичная покорность — признак нездорового развития.

Те, кто не хочет признавать реальность и серьезность этих отклонений, часто выражают веру в то, что путем мудрого управления можно их легко избежать. Хотя и требуется продолжение соответствующих исследований, но есть все основания считать, что очень трудно предотвратить подобные отклонения. Хорошо известно, что дети, находящиеся в госпитале на втором и третьем году жизни, сильно расстраиваются после посещения их родителями, а попытки предотвратить это успеха не имеют. Более того, миссис Бурлинхэм и мисс Анна Фрейд, имевшие опыт нескольких лет работы в пансионате для детей в Хэмпстеде во время Второй мировой войны и прилагавшие все силы для безболезненного перехода детей из семьи в пансионат, ни в каком отношении не добились успеха. В одном из своих ежемесячных докладов они писали: «…​Мы пытались разработать процедуру "стадийного разлучения", чтобы облегчить последствия разлуки для детей. Хотя она оказалась благотворной для детей от трех-четырех лет и старше, мы обнаружили, что очень мало можно сделать для предотвращения регрессии (т. е. возврата к более инфантильному поведению) у детей от полутора до двух с половиной лет. Младенцы этого возраста видимым образом никак не реагируют на внезапные изменения. Помимо этого они стремятся потерять свои эмоциональные привязанности, возвращаются к инстинктам, регрессируют в поведении».

Они иллюстрируют указанные трудности полным отчетом о поведении мальчика двадцати четырех месяцев. Это был хорошо развитый ребенок, находившийся в прекрасных отношениях с матерью. Несмотря на то что за ним присматривала одна сиделка, а мать первую неделю посещала его каждый день, его поведение нарушилось, когда мать сократила свои визиты до двух в неделю, а затем совсем перестала его посещать.

«Он стал апатичным, большую часть времени, сидя в углу, сосал или дремал, а в остальное время был очень агрессивен. Он почти совсем перестал разговаривать. Был грязным, часто мочился, так что приходилось надевать на него подгузник. Сидя у своей тарелки, он ел очень мало, без удовольствия, иной раз размазывал еду по столу. В это время заболела присматривавшая за ним сиделка, и Бобби, не захотев дружить с кем-либо еще, без сопротивления позволял каждому руководить собой. Несколькими днями позже он заболел тонзиллитом и был переведен в лазарет. Там, в спокойной обстановке, он казался уже не таким несчастным. Он спокойно играл, но в целом производил впечатление младенца. Он с трудом мог выговорить слово, полностью потерял контроль над мочевым пузырем и кишечником, много сосал. Вернувшись в детскую комнату, он выглядел очень бледным и усталым. Возвращение в группу для него, всегда нуждающегося в помощи и покое, было большим несчастьем. Судя по всему, он не узнавал сиделки, которая первое время присматривала за ним».

Пагубными могут быть и долговременные мучительные переживания, что будет рассмотрено ниже. Немедленный эффект, хотя и не всегда видимый неопытным наблюдателем, также очень обеспокоивает. Он обычно проявляется в следующем: а) враждебная реакция на мать при воссоединении с ней, вплоть до отказа узнавать ее; б) чрезмерная требовательность к матери или ее «заместителю», в которой интенсивное использование матери сопровождается своеволием, острой ревностью, сильными припадками гнева; в) радостная, но неглубокая привязанность ко всем доступным взрослым; г) апатичный отказ от всех эмоциональных привязанностей, сопровождаемый монотонным раскачиванием, иногда ребенок бьется о что-то головой. Эти проявления наблюдались многими детскими специалистами.

Особо следует предупредить об апатичных детях, а также о тех, кто приветственно дружелюбен ко всем без разбора. Люди игнорируют умственное здоровье, скрытое за этими проявлениями. Обычно такие дети спокойны, послушны, ими легко управлять, у них хорошие манеры, они физически здоровы, у многих даже счастливый вид. Пока они остаются в приюте, нет видимых причин для беспокойства, но когда они его покидают, они пропадают. Становится ясно, что их приспособленность была ложной, не была основана на реальном развитии личности. Иногда выражается удовлетворение по поводу того, что ребенок совершенно забыл свою мать. Не говоря уже о том, что это обычно не так — ребенок в горе крича вспоминает ее,— действительное забывание очень серьезно, поскольку от этой памяти зависят и устойчивый рост, и расширение взаимоотношений, определяющих будущее психическое здоровье.

Естественно, что реакции детей будут различаться в частностях, будут во многом зависеть от условий их жизни. «Заместитель» матери может превратить группу апатичных или дружелюбных без разбора детей в собственников и буйных дикарей. По поводу появления «подставных» матерей в Хэмпстедском пансионате говорилось, что дети, прежде хорошо адаптировавшиеся к групповым условиям, внезапно стали нестерпимо требовательны и безрассудны. Их ревность и их желание владеть любимым взрослым не имели границ. Это обязательно происходило с теми детьми, у которых прежде были неровные взаимоотношения с матерями и отлучение было для них не ново. Чем больше ребенок льнул ко взрослому, тем больше он был уверен, что разлука повторится. У детей нарушалась игровая активность, когда они с беспокойством видели, что «их» сиделка покидает комнату по делу или уходит домой или когда она вступала в контакт с детьми чужой группы. Например, Тони, трех с половиной лет, не позволял сестре Мэри трогать «его» руками других детей. Джим, двух-трех лет, заливался слезами, когда «его» сиделка покидала комнату. Ширлей, четырех лет, впадал в глубокую тоску и волновался, когда «его» Марион некоторое время по какой-то причине отсутствовала и т. д. Все эти дети перенесли ряд травматических (т. е. болезненных) разлук в своей жизни.

Многие матери, чьи дети были разлучены с ними на недели или месяцы, могут подтвердить и дополнить подобные наблюдения. Иногда при встрече ребенок эмоционально заторможен, не способен выражать свои чувства, иногда не способен разговаривать. Затем постепенно его чувства оттаивают. Рыдания сопровождаются (у тех, кто может говорить) упреком: «Зачем ты меня бросила, мама?» С этих пор в течение многих недель или месяцев ребенок не упускает мать из виду, он ребячлив, беспокоен, часто сердится. При умелом обхождении эти беды могут постепенно отступить, но не следует забывать о возможных невидимых травмах, которые могут впоследствии приводить к нервно-психическим заболеваниям. Эта реальная угроза подтверждается наблюдением внезапной паники у детей, достигших эмоционального баланса, когда они видят кого-то, кто ассоциируется у них с пережитым разлучением. Если неправильно обходиться с инфантильным и беспокойным ребенком после его возвращения домой, у него развивается злобное отношение к матери. Если наказывать за плохое поведение, это обернется еще большим инфантилизмом, большей требовательностью и вспыльчивостью. Таким образом развивается неустойчивая не-вротичная личность, неспособная прийти к соглашению ни с самим собой, ни с миром, особенно неспособная любить других людей и терпимо к ним относиться.

Такой перечень отклонений почти всегда меньше выражен у детей, не относящихся ни к «отшельникам», ни к поверхностным дружелюбцам. У названных же детей подобные реакции, вероятно, являются результатом частых или продолжительных разлучений, имевших место до двух с половиной лет и проходивших без «подставной» матери. Эти реакции являются также и предшественниками тяжелых личностных нарушений (называемых психопатическими).

Можно задаться вопросом: в каком возрасте ребенку уже не наносит вреда недостаток материнской ласки? Все, кто изучал этот вопрос, соглашаются в том, что в возрасте от трех до пяти лет степень риска еще высока, однако намного меньше, чем прежде. В этот период дети уже не живут исключительно в присутствии матери и могут смутно представлять себе время ее возвращения, что совершенно недоступно большинству детей До трех лет. Более того, способность разговаривать предоставляет возможность простых объяснений, и ребенок лучше понимает мать-заместителя. Таким образом, можно сказать, что в этот возрастной период благоразумным и внимательным отношением можно сильно смягчить болезненные проявления, в то время как отсутствие такого обхождения зачастую ведет к очень тяжелым последствиям, сравнимым с последствиями для возраста от одного до трех лет.

После пяти лет риск отклонений уменьшается еще больше, хотя не может быть сомнений в том, что большая часть детей от пяти и до семи-восьми лет не способна удовлетворительным образом приспособиться к разлуке, особенно если она внезапна.

Яркая картина бедствия шестилетнего мальчика, на три года «заключенного» в больницу, была нарисована уже взрослым пациентом. Он говорил, что «отчаянная тоска по дому и страдания первых недель привели к безразличию и скуке в последующие месяцы». Он описал свою страстную привязанность к сестре-хозяйке, которая компенсировала потерю дома. Но вернувшись, он почувствовал себя не в своей тарелке, пришельцем. «В конце концов эта скука вновь увела меня из дома…​ но второй матери уже не встретилось на моем пути, да я уже и не был способен создавать прочные узы…​ мои реакции были преувеличены, часто ничем не обусловлены, я стал чрезвычайно угрюм и подавлен…​ я также стал и агрессивен». После этого самоописания, уже впоследствии поняв самого себя, он пишет: «Я еще агрессивен.,. Агрессия, к сожалению, принимает форму необычайной нетерпимости к людям, по отношению к которым я сам был не прав, и угрожает, следовательно, моей связи с детством». Возможно, что наихудшим последствием депривации является трудность лишенных матери детей самим стать хорошими родителями.

Подтверждением этой картины является ряд ценных клинических случаев — несколько десятков детей, у которых невротические симптомы или развились, или усугубились разлучением с матерью; большинство переносило разлуку в больнице. Половине детей при расставании с матерью было не более трех лет, остальным не более восьми. Многие из второй группы могли ясно описать свои переживания. Обычно они беспокоились, что не вернутся домой, что их за капризы куда-нибудь ушлют. Так, мальчик семи с половиной лет, три раза побывавший в больнице, сказал о своем возвращении домой через три с половиной года: «Я думал, что никогда не попаду домой, поскольку мне было только шесть лет. Сестра говорила, что меня собираются выкинуть, что я никогда не вернусь домой снова». Другой ребенок, девочка без малого семи лет, отправляемая с лихорадкой в трехлетнем возрасте в больницу, воскликнула: «Не посылайте меня, я буду хорошей девочкой!» Возвратясь домой, она была очень спокойна и большую часть времени сидела в углу. Хотя она никогда не говорила о своих переживаниях, она играла в детально разработанные «больничные» игры со своими куклами, в которых наказанием за капризность была высылка в больницу.

Обзор сообщений об эвакуациях детей в возрасте от пяти до шестнадцати лет во время Второй мировой войны вполне подтверждает все вышесказанное — что дети этого возраста еще эмоционально не самостоятельны. Учителя говорили о господствующей у них тоске по дому, об ухудшении их внимания на занятиях. Учащались ночные мочеиспускания, симптомы неврозов и случаи проступков. Хотя у многих эти проявления проходили без серьезных последствий, у других они оставались и по возвращении домой.

Поскольку есть все основания считать, что все дети до трех лет, большинство от трех до пяти страдают от депривации, в то время как из детей от пяти до семи лет от нее, вероятно, страдает меньшинство, встает вопрос: почему одни страдают, другие нет? В противоположность младшей группе те дети этого возраста, которые имели хороших матерей, лучше переносят разлуку. Счастливый ребенок, уверенный в материнской любви, не становится невыносимо тревожным; обеспокоенный ребенок, сомневающийся в добрых чувствах матери, часто неправильно понимает события. Более того, эти неверные истолкования могут тлеть скрыто от всех, даже от самого ребенка. Вера, что его услали за капризность, ведет к беспокойству и ненависти, а это, в свою очередь, к порочным отношениям с родителями. Таким образом, дети от пяти до восьми лет, уже склонные к эмоциональным расстройствам, переносят разлуку намного острее, чем спокойные дети того же возраста. Но все же в обоих группах многое будет зависеть от того, как ребенка подготовят к разлуке, как с ним будут обращаться, как по возвращении встретит его мать.

Т. П. Симеон

Понятие «инфантилизм» относится к числу достаточно упрочившихся в современной литературе.

Еще в конце прошлого века многие авторы обратили внимание на то, что под влиянием инфекций и интоксикаций возникает задержка развития ребенка на более ранней ступени. Для этих форм Лассег предложил термин «инфантилизм». Им было указано, что при инфантилизме в отличие от карликового роста сохраняется ряд других особенностей, свойственных раннему возрасту ребенка как в физическом, так и в психическом отношении. Более подробно клиническая картина инфантилизма была описана Лореном. Так же как и Лассег, Лорен считал основной причиной возникновения инфантилизма ранние инфекции и интоксикации и назвал его «дистрофическим инфантилизмом». Лорен охарактеризовал клинические особенности дистрофического инфантилизма тремя признаками: тщедушность, грацильность и миниатюрность тела. Лорен обратил внимание на гармоничность этих субъектов, их стройное, грациозное сложение, хрупкий костяк, тонкую, нежную и гладкую кожу. В психике этих субъектов проявляются черты детской наивности и беспомощности.

В дальнейшем, по мере развития эндокринологии, понятие «инфантилизм» значительно расширилось. Был выделен и ряд Других форм инфантилизма, обусловленных дисфункцией той или Другой эндокринной железы. В клинической картине этих форм черты детской гармоничности часто отсутствуют и отмечается ряд особенностей, специфичных для дисфункций той или другой эндокринной железы (гипотиреоидные, гипогенитальные и гипофизарные формы).

Наряду с общим инфантилизмом (при котором речь идет о сочетании физического и психического инфантилизма) выделяли и ряд форм частичного инфантилизма, при котором страдают лишь отдельные системы. Выделялись формы инфантилизма, связанные с недостаточностью кишечника, печени и почек, с гипоплазией сосудов и др.

К частичному относится также особая форма инфантилизма, при котором на первом плане стоят отклонения со стороны психики, проявляющиеся в не соответствующей возрасту детскости. Эта разновидность инфантилизма, обозначаемая термином «психический инфантилизм», является патогенетической основой первой группы психопатии. По своим клиническим проявлениям психический инфантилизм значительно отличается от других форм инфантилизма. Здесь нет выраженных эндокринных расстройств, как при гипотиреоидном, гипофизарном и гипогенитальном инфантилизме. В отличие от общего инфантилизма лореновского типа, когда в физическом и психическом состоянии ребенка сохраняется в большей или меньшей степени характерная для ребенка гармоничность, при психическом инфантилизме наблюдается выраженная дисгармоничность развития отдельных сторон личности. Поэтому данную форму частичного инфантилизма можно охарактеризовать термином «дисгармонический инфантилизм».

Дисгармонический инфантилизм представляет собой тот тип аномалии развития, который имеет наибольшее значение для клиники. Однако в настоящее время еще недостаточно изучены различные варианты этого типа и их клинические проявления.

Проблема патогенеза дисгармонического инфантилизма также еще не исследована. Недостаточно ясна связь этой разновидности с другими формами инфантилизма. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы решить вопрос, почему под влиянием длительных инфекций и интоксикаций возникает именно данный тип аномалии развития, а не другой. Высказывается предположение, что вредные влияния в этих случаях действуют на нервную и эндокринную системы (Н. А. Шерешевский). Однако эндокринные нарушения в этих случаях нерезко выражены и не носят характера дисфункций какой-либо одной определенной эндокринной железы. Больше всего данных предполагать здесь какое-то нерезко выраженное плюригландулярное (связанное с разрастанием нёбных миндалин — примеч. ред.) расстройство.

М. Блейлер описал клинические проявления психического инфантилизма под названием «половой инфантилизм». В патогенезе этой формы он склонен придавать большое значение нарушению деятельности половых желез или гипофиза со снижением гонадотропных гормонов. Эта недостаточность может быть первично обусловлена церебрально.

В клинической картине психопатий, развившихся на почве дисгармонического инфантилизма, основным является недоразвитие высших форм волевой деятельности. В своих поступках эти субъекты руководствуются главным образом эмоцией удовольствия, решающим является желание настоящей минуты. В их мышлении есть черты детскости; воображение и фантазия преобладают над логическим мышлением. Эти субъекты эгоцентричны, как дети, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива.

Однако при наличии у психопатических личностей этой группы какого-то сходства с детской психикой клиническую картину этих форм психопатий нельзя отождествлять с обычным инфантилизмом. Черты детской психики у психопатических личностей этого типа патологически утрированы. Кроме того, у них имеется ряд патологических черт, отсутствующих у здорового ребенка: повышенная раздражительность и лабильность настроения, преобладание грубых эмоций и инстинктов, отвращение к систематическому труду. Поэтому в отличие от гармоничной детской психики психика этих субъектов дисгармонична.

Описывая клинические особенности взрослых субъектов с явлениями полового инфантилизма, Блейлер определяет их психическое состояние как застывание эмоциональной и волевой сферы на детском уровне развития. По мнению автора, наиболее характерным для этих субъектов является отсутствие зрелости и целеустремленности взрослого человека, недостаточная самостоятельность во взаимоотношениях с другими людьми. Эти субъекты неустойчивы в своих эмоциональных связях и жизненных установках. У них отмечается быстрая смена различных эмоций, повышенная внушаемость в сочетании с упрямством. Вместо настоящего сочувствия к другим людям у них отмечается одно только любопытство, они плохо сходятся со сверстниками, друзей находят среди более юных или более старших. Интересы их носят часто фантастический характер. Характерными являются и некоторые особенности их сексуальных влечений: сниженное или чрезмерно повышенное влечение.

Интеллектуально эти дети обычно развиты нормально. По данным нашей клиники, аномалия развития, проявляющаяся в психическом инфантилизме, резко отличается от той, которая лежит в основе типичной олигофрении. Хотя инфантильные дети нередко отстают в школе, но им не свойственны характерные для олигофрении признаки слабоумия. У них страдает главным образом способность к сосредоточению внимания. Они не способны к длительной систематической деятельности и очень быстро пресыщаются ею. Обнаруживая нередко эмоциональную живость, умение быстро ориентироваться, они все же не способны к творческому синтезу, логические процессы у них протекают на невысоком уровне.

Незрелость нередко отмечается и в соматическом облике этих детей, в их двигательной сфере. Эти лица часто кажутся моложе своих лет, иногда отстают в росте. Бывают нерезко выражены явления гипогенитализма. У мальчиков нередко отмечаются черты женственности. Однако полного соответствия между физическим и психическим складом часто не бывает, черты психического инфантилизма могут быть даже и при преждевременной физической зрелости.

Блейлер указывает, что ему не приходилось наблюдать случаев общего инфантилизма без каких-либо проявлений «детскости» со стороны психики. Наоборот, тяжелый психический инфантилизм мажет быть и без физического инфантилизма.

К данной группе психопатий может быть отнесен ряд психопатических личностей, описываемых как «неустойчивые», «возбудимые», «жаждущие признания», «истероидные», «псевдологи», «лгуны и фантасты» и др. Однако в каждом конкретном случае в картине психопатии основное отличие выражается не в отдельных синдромах, а в их своеобразном сочетании, в характерной для всей этой группы дисгармоничной незрелости психики.

Второй тип аномалии развития носит черты искаженного, диспропорционального развития, когда тесно переплетается задержка развития одних физиологических систем при чрезмерном и ускоренном развитии других. Здесь речь идет о более диффузной, а иногда и о системной недостаточности. В происхождении этой аномалии развития патологическая наследственность играет относительно большую роль. Поэтому в отношении именно этой аномалии развития (и обусловленных ею психопатий) чаще применяется термин «патологическая конституция».

Однако понятие «конституция» неодинаково трактуется разными авторами в разное время.

В 20-х годах настоящего столетия, когда господствовала автогенетическая теория о неизменяемости наследственных свойств под влиянием внешних факторов, под конституцией понимали сумму свойств организма, генотипически закрепленных в наследственных задатках. Конституция рассматривалась как нечто неизменное, как «фатум». В течение последних лет все большее внимание уделяется роли внешних факторов в формировании основных свойств организма. Подчеркивается, что наследственные свойства также зависят от внешних влияний, действовавших в предыдущих поколениях. Под влиянием новых, более совершенных методов исследования удалось доказать и трансформацию наследственных свойств в результате внешних воздействий.

Вместе с этим новым пониманием наследственности и изменчивости меняется и понятие конституции. В настоящее время в советских руководствах по общей патофизиологии оно сформулировано следующим образом: под конституцией следует понимать все морфологические и функциональные свойства организма — как унаследованные, так и приобретенные во время онтогенеза в процессе взаимодействия с окружающей средой; свойства, присущие всему организму как целому, достаточно устойчивые и определяющие его реакцию на действие внешних агентов. При таком понимании конституция не является чем-то неизменным и застывшим, она формируется в определенных условиях внешней среды и подвергается изменениям в результате взаимодействия с ней.

Клинические разновидности психопатий, патогенетическую основу которых представляет второй тип аномалии развития, многими авторами рассматриваются как «истинные» психопатии, «конституциональные». Их считают и наиболее частыми в клинической практике. Последнее предположение не оправдывается нашими данными: эта группа психопатий у детей встречается относительно редко. Не оправдывается клиническими фактами и другое положение, рассматривающее роль наследственного предрасположения как нечто «фатальное». В действительности ^и в этих формах среда и условия воспитания играют очень боль-Шую роль в формировании патологической личности.

К этой группе психопатий относят: 1) личности с выраженными расстройствами темперамента, с резкими колебаниями аффективного тонуса — аффективные психопатии (циклотимические личности, конституционально-возбужденные и депрессивные в понимании П. Б. Ганнушкина); 2) аутичные, патологически замкнутые личности, характеризующиеся слабо выраженной потребностью в контакте с окружающим, дисгармоничностью мышления и нередко дефектом волевой деятельности (шизоиды, по терминологии Е. Кречмера и П. Б. Ганнушкина); 3) психастенические личности с навязчивыми состояниями; 4) личности с паранойяльными чертами характера; 5) так называемые эпилептоидные личности.

Для патофизиологического обоснования отдельных вариантов этого типа аномалии развития большое значение имеют исследования И. П. Павлова и его учеников об общих типах высшей нервной деятельности и типах, специфичных только для человека, проявляющихся в соотношении деятельности двух сигнальных систем. Однако каждая из клинических разновидностей этой группы психопатий ни в коей мере не может рассматриваться только как патологическое заострение того или другого типа высшей нервной деятельности, ибо речь идет о патологическом формировании типа с чертами искаженного и уродливого развития.

Поэтому в клинической картине психопатий этой группы наряду с особенностями, характерными для того или другого типа высшей нервной деятельности, есть и ряд других болезненных признаков, не наблюдающихся у здоровых. Так, в картине проявлений психопатических личностей, обозначаемых термином «аффективные психопатии», которых можно было бы условно отнести к патологическим вариантам сильного типа, по И. П. Павлову, наряду с проявлениями высокой активности, повышенной жизнерадостности наблюдаются и патологическая гневливость, сварливость, наклонность к аффективным взрывам, к немотивированным колебаниям настроений в форме депрессивных или гипоманиакальных состояний.

У психастенических личностей, которых по клиническим проявлениям можно было бы отнести к слабому общему и мыслительному человеческому типу высшей нервной деятельности, по И. П. Павлову, отмечается ряд патологических симптомов: навязчивые состояния, немотивированные колебания настроения, своеобразное сочетание болезненной нерешительности с импульсивностью и ряд других.

Еще более резко выражены патологические особенности варианта слабого типа нервной деятельности тогда, когда речь идет о своеобразных аутичных личностях, характеризующихся нарушением связи с реальностью и малой потребностью в контакте с окружающим (патологически замкнутые личности).

Клиническая картина психопатии этой группы очень разнообразна и изобилует наиболее сложными психопатологическими синдромами (депрессивные, дисфорические и гипоманиакальные состояния, импульсивность, перверзные влечения и др.). В поведении некоторых больных обращают на себя внимание странности, «причудливость». Несмотря на нормальный, а иногда даже высокий интеллект, они плохо приспосабливаются к жизни и не могут установить правильные социальные взаимоотношения. Некоторые отличительные особенности наблюдаются и в соматическом состоянии патологических личностей этой группы. Часто отмечаются диспластическое телосложение и различные признаки дисфункции той или другой из эндокринных желез.

По степени дисгармоничности и тяжести клинических проявлений клинические варианты второй группы психопатий значительно разнообразнее первой. Наряду с более тяжелыми формами, имеющими клиническое сходство с психическими заболеваниями, встречаются и более легкие, близкие к крайним вариантам нормы. На эту постепенность переходов психопатии к крайним вариантам нормы указывает Е. А. Попов: «Разнообразные отклонения в смысле слабости, неуравновешенности, инертности, превалирования одной сигнальной системы над другой могут до известного предела еще рассматриваться как крайние варианты нормы, но за определенной границей они уже должны быть квалифицированы как патологические отклонения, представляющие основу психопатии».

Третий тип аномалии развития характеризуется более грубым органическим дефектом в связи с повреждением нервной системы инфекционными, токсическими и травматическими агентами в течение внутриутробного или раннего постнатального периода. Как указано было выше, по сложности структуры дефекта этот тип аномалии развития отличается от первых двух форм. Здесь признаки отклонения в развитии нервной системы сочетаются с симптомами резидуальной церебральной недостаточности в связи с перенесенным мозговым заболеванием.

В детской клинике эта форма аномалии развития нервной системы наиболее часта. Она лежит в основе большинства случаев психопатии у детей и подростков. Однако вопрос о месте этой формы среди других аномалий развития нервной системы является еще дискуссионным. Некоторые авторы высказывают даже сомнение в том, можно ли эти формы рассматривать как аномалию развития, поскольку в этих случаях наблюдается поражение вредными агентами уже более зрелых элементов нервной системы. Для характеристики этих форм предлагается другой термин—«психопатоподобные состояния».

Эти возражения справедливы лишь в отношении тех случаев, когда болезненный процесс начинается в зрелом возрасте. Но они совершенно необоснованны, когда речь идет о развивающемся организме ребенка. Возможность возникновения аномалии развития мозга и после рождения вполне понятна, если учесть, что созревание коры, особенно филогенетически наиболее молодых областей, продолжается и после рождения ребенка.

Как показали исследования Е. П. Кононовой, развитие полей лобной области продолжается и в постнатальном периоде. Ширина коры с возрастом увеличивается, причем в постнатальном периоде это расширение идет более быстро, чем в пренатальном. В первое время после рождения особенно быстро растет ширина поля 10, к 12 годам достигающая 45% (у взрослого общее расширение коры достигает 58%).

Очень интенсивно расширяются и поля 44 и 46. К возрасту одного года они достигают 40—48% и остаются без изменения до 3 1/2 лет; затем начинается более постепенное увеличение ширины этих полей, продолжающееся до 7-летнего возраста и дальше. Очень своеобразный скачкообразный рост дает поле 45: в первые месяцы после рождения оно растет очень медленно, затем до года наблюдается резкий подъем роста, сменяющийся незначительным расширением до 3 1/2 лет, после чего опять отмечается резкий подъем к 7-летнему возрасту. Развитие отдельных полей идет не только за счет расширения коры, но и за счет дифференциации клеточных элементов и увеличения площади.

Эти факты служат важным аргументом в пользу того, чтобы выделить данный тип аномалии развития нервной системы как самостоятельную форму со своеобразным и более сложным патогенезом. В связи с тем, что в основе третьей группы психопатии лежит более грубая по своей органической основе аномалия развития нервной системы, эту группу психопатий обычно называют «органической».

Клиническая картина психопатий этой группы складывается из различных психопатологических синдромов, наблюдающихся при мозговых заболеваниях (инфекционной, интоксикационной и травматической природы). В зависимости от характера и распространения мозгового заболевания, его тяжести, степени снижения коркового контроля над деятельностью нижележащих инстанций, силы расторможенных влечений и инстинктов отмечаются различные психопатологические синдромы. Форма и тяжесть клинических проявлений часто зависят от характера изменившихся взаимоотношений между корой и подкорковой областью.

В клинической картине могут повторяться отдельные синдромы, отмечавшиеся уже в первой группе психопатий. Однако сочетание этих синдромов и вся клиническая картина в целом резко отличаются от первой группы психопатии. Так, например, синдром неустойчивости, наблюдающийся при органических психопатиях, отличается от такого же синдрома у психопатической личности первой группы. Неустойчивость здесь обычно сочетается с повышенной откликаемостью на внешние раздражители, с эйфорическим настроением, с большим огрубением эмоций, чем в первой группе. Интеллектуальная деятельность у этих детей более резко нарушена, чем при дисгармоническом инфантилизме. При органических психопатиях нет таких характерных для первой группы особенностей, как живость интеллекта, догадливость. Наряду с неустойчивостью нередко отмечается инертность психики, наклонность к персеверативности и повторениям. Значительно чаще, чем в первой группе, наблюдаются аффективные вспышки и агрессивные тенденции. В соматическом состоянии у этих детей чаще имеются аномалии строения черепа (микро- и макроцефалия, гидроцефалия), диспропорция телосложения, отсталость в росте, эндокринные нарушения, но нет характерных для первой группы признаков детскости, грацильности движений, живости мимики. Мимика у них более однообразна, движения часто неуклюжи. Органические симптомы со стороны нервной системы отмечаются значительно чаще, чем в первой группе. При изучении анамнеза этих больных нередко можно встретить указание на судорожные припадки в раннем детстве, длительное ночное недержание мочи и задержку интеллектуального развития.

Представленную систематику психопатий отнюдь нельзя считать исчерпывающей, ее можно рассматривать лишь как исходную позицию для дальнейших исследований. Если учесть многообразие клинических проявлений психопатии и сложность патогенетических соотношений в каждом конкретном случае, то становится понятным наличие смешанных и переходных форм, не укладывающихся в одну из этих трех групп.

Преимущество данной группировки нам представляется в том, что она приближается к патогенетической и позволяет ближе подойти к пониманию болезненной сущности психопатий и более дифференцированной их терапии. Это преимущество мы стремились продемонстрировать, когда выше указывали на качественное различие синдрома неустойчивости при психопатии, развившейся на почве дисгармонического инфантилизма и органической психопатии. При большом внешнем сходстве симптоматики этих двух клинических разновидностей психопатии они резко различаются между собой по патогенетической основе (при инфантилизме нет грубых структурных нарушений нервной системы, речь идет лишь о нарушениях общей трофики, расстройстве функций эндокринных желез, тогда как при органических психопатиях наряду со структурными изменениями нервной системы наблюдаются часто расстройства крово- и ликворообращения).

Таким образом, в диагнозах «органическая психопатия» или «психопатия на почве дисгармонического инфантилизма» уже кроется известное понимание болезненной основы психопатического состояния.

Патогенетическими особенностями той или другой формы аномалии развития нервной системы можно отчасти объяснить и особенности дальнейшего течения психопатии. В отличие от синдромологической классификации, когда учитывается только статика психопатий, в предложенной группировке отдельные варианты отличаются между собой и по их динамике. Хотя тип течения психопатии всегда зависит от условий воспитания и окружающей среды, все же степень этой зависимости и характер патологических реакций, наступающих под влиянием неблагоприятной среды, различны в каждой из трех групп. Наиболее резко выражена зависимость течения психопатий от условий среды и воспитания в первой группе— при благоприятных условиях патологические черты характера здесь постепенно более или менее выравниваются. Психопатические личности второй группы и более тяжелые формы третьей группы менее податливы благоприятным влияниям среды. Однако достигнутые успехи часто бывают более стойкими, чем в первой группе.

Частота психопатий каждой их трех отмеченных выше групп неодинакова. Наиболее частыми в детском и подростковом возрасте являются психопатии третьей группы, так называемые «органические» психопатии. Вторая группа, которая рассматривалась ранее как основная, истинная форма («конституциональные» психопатии), по данным детской клиники, встречается редко. Психопатии первой группы с чертами дисгармонического инфантилизма по своей частоте занимают среднее место.

Возраст ребенка, в котором выявляется психопатия, неодинаков в этих трех группах. Диагноз психопатий первой группы устанавливается главным образом после периода полового созревания. В этих случаях, как и при всех других проявлениях инфантилизма, требуется длительный срок, чтобы исключить наличие только временной задержки, замедленности темпа развития. Отдельные патологические черты характера, обнаруживаемые у детей в допубертатном периоде, должны быть расценены как «предвестники», начальные проявления психопатий с чертами дисгармонического инфантилизма, Диагноз психопатий второй группы («конституциональных») может быть установлен нередко уже в школьном возрасте.

«Органические» психопатии также могут быть распознаны еще в допубертатном периоде.

Дифференциальный диагноз психопатий с другими формами психических нарушений также неодинаков в каждой из этих трех групп. Первую группу психопатий необходимо отграничить от различных форм инфантилизма и от искусственной «инфантилизации» личности под влиянием неблагоприятных условий воспитания и перенесенных соматических заболеваний. Во второй группе требуется дифференциальный диагноз психопатии с так называемыми эндогенными психическими заболеваниями, а в третьей — с процессуальными формами органических заболеваний головного мозга.

Лечебно-педагогические воздействия и профилактические мероприятия также различны в зависимости от группы психопатии, от ее клинических и патофизиологических особенностей.

При выборе лечебно-педагогических мероприятий, медикаментозных средств в каждом конкретном случае необходимо учесть не только ведущие клинические симптомокомплексы, но и особенности патогенетической основы данной клинической разновидности психопатии. Так, например, при лечении патологической личности с синдромом неустойчивости требуется строго дифференцировать лечебные и лечебно-педагогические мероприятия в зависимости от того, развивается ли этот синдром на фоне дисгармонического инфантилизма или при органической психопатии. Хотя в том или другом случае основным лечебно-педагогическим мероприятием является воспитание ребенка, привитие ему навыков к систематическим занятиям и любви к труду, однако сам метод работы различен в первом и втором случаях. При органической психопатии тренировку способностей к трудовому напряжению следует проводить очень осторожно, так как подросток, страдающий органической психопатией, быстро утомляется, устает, он не может долго работать, тогда как инфантильный психопат не хочет работать, испытывает иногда даже отвращение к труду. Поэтому при органической психопатии требуется очень тщательная дозировка часов занятий; иногда даже следует начинать не с умственного, а с физического труда, который для таких больных легче. Медикаментозные средства также неодинаковы в первом и втором случаях. Если у неустойчивой психопатической личности, чье развитие происходит на фоне дисгармонического инфантилизма, прежде всего необходимо применять средства, стимулирующие развитие, то при органической психопатии необходимо обратить особое внимание на расстройства крово- и ликворообращения, на возможность обострения бывших воспалительных очагов. Соответственно этому наряду со стимулятором надо применять антибиотики и средства, снижающие внутричерепное давление.

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что вопрос о патогенетической группировке психопатии находится еще в начальной стадии своего разрешения и требует дальнейших исследований. Для того чтобы достигнуть положительных результатов в изучении этого вопроса, необходимо коренным образом пересмотреть сам метод изучения психопатии. Статический метод, как показал П. Б. Ганнушкин, не может привести к положительным результатам. Основным в изучении психопатии должен быть динамический метод, так как изменчивость клинических проявлений в зависимости от возрастной фазы и условий окружающей среды — кардинальное свойство всякой психопатии. Психопатическую личность нужно изучать в процессе ее развития и становления, уделяя особое внимание начальным ее проявлениям в детском возрасте. При изучении той или иной клинической разновидности психопатии требуются тщательные клинические наблюдения не только наиболее характерных признаков данной болезненной формы, но и патологических реакций, возникающих у данной личности под влиянием неблагоприятной среды. Чтобы установить пути происхождения отдельных синдромов, требуется подробный анализ условий социальной среды и воспитания данного лица.

Для разрешения задачи патогенетической группировки психопатии также важно, чтобы каждая разновидность психопатии изучалась как «клиническое целое». Нельзя ограничиться только изучением основных признаков психопатологической картины. Необходимо учесть и все дополнительные, вторичные образования, а также соматические особенности данного болезненного состояния.

Для изучения психопатии должны быть использованы существующие методики патофизиологического обследования больных.

Для понимания природы психопатии очень важно знать пути обратного развития патологических проявлений под влиянием лечебно-педагогических мероприятий. Для разрешения вопроса о причинах декомпенсации психопатии и факторах, способствующих восстановлению работоспособности больного, необходим тесный контакт врача и педагога.

Л. В. Занков

Наш анализ был бы неполным, если бы в нем не была сделана попытка подойти к пониманию личности ребенка, стоящего на уровне автономной речи. От понимания закономерностей, которым подчинено значение слова ребенка, перейти к анализу его сознания, личности, поведения — это задача величайшей сложности. Она может служить маяком для многих и многих длительных, углубленных исследований.

Здесь мы имеем з виду наметить лишь самые общие и еще, разумеется, малосовершенные подступы к ней. Они основаны на том, что за данным способом обобщения, выраженным в слове, можно найти стоящий за ним способ видеть, воспринимать действительность.

«Сознание отображает себя в слове, как солнце в малой капле воды. Слово относится к сознанию, как малый мир к большому, как живая клетка к организму, как атом к космосу. Оно и есть малый мир сознания. Осмысленное слово есть микрокосм человеческого сознания». Это положение, принадлежащее проф. Л. С. Выготскому, должно служить отправным в такого рода попытке подойти к конкретному анализу построения сознания на разных ступенях развития.

«Сознание человека есть обобщенный способ отражения действительности». Но для разных уровней обобщающей действительности существует и различный способ отражения этой действительности. Две группы фактов должны помочь нам разобраться в том, как строится деятельность сознания в исследованных нами случаях.

Первая группа фактов имеет в виду данные, относящиеся к анализу слова в автономной детской речи, к скрывающимся за ней обобщениям. Исходя из всего сказанного, мы не можем не придавать им первостепенной важности в поставленной перед нами задаче, пользуясь определением проф. Л. С. Выготского «структура слова есть клеточка сознания, элемент, из которого сознание складывается».

Что мы можем сказать на основе известных нам данных о структуре «автономного» слова? В предыдущем изложении мы показали, что значения «автономных» детских слов знаменуют первичную дифференциацию сознания ребенка. Эти значения только наглядные, только о предметах, находящихся перед глазами. Мы видели далее, что в «автономном» детском слове заключено обобщение первичного типа, которое опирается, имеет своей основой обобщенное восприятие, деятельность которого возможна здесь только в сфере наглядной. В отличие от указательного жеста, относящегося к любому предмету, в слове автономной речи скрыто обобщенное восприятие предмета в его соотношении, в его связи с другими предметами. Всякое значение, обобщение характеризуется тем, что оно относится к группе предметов. То, каким образом, по какому принципу они объединяются в группы, составляет отличительное своеобразие каждого уровня в развитии обобщений.

В данном случае перед нами связь чисто зрительная, ситуационная. Мы полагаем, что в этом заключается исходная нить для понимания смыслового строения сознания ребенка, для понимания того, как в сознании ребенка с автономной речью обобщена окружающая действительность.

Другая группа фактов, теснейшим образом связанная с первой, со всей ясностью указывает на доминирование одной определенной функции в деятельности сознания ребенка, пользующегося автономной речью. Было бы излишне останавливаться здесь на всей несостоятельности принципа изучения психологических функций как изолированных друг от друга деятельностей.

Работы проф. Л. С. Выготского показали, что развитие деятельности той или иной функции неразрывно слито с деятельностью других функций, в частности с мышлением, лежащим в основе обобщающей деятельности сознания. Эта связь динамична, и на разных этапах развития и функционирования системное строение сознания предполагает различные принципы своего построения.

Все сказанное выше об обобщающей деятельности детей с автономной речью свидетельствует о подчиненном положении ее по отношению к основной, главенствующей здесь функции — функции восприятия. В самом деле, мы видели, что именно эта функция окрашивает возможности обобщенно отображать действительность, именно она определяет деятельность всего сознания. Мы видели, что мышление вне сферы наглядного становится невозможным. Мышление здесь призвано лишь отражать наглядные связи, существующие между вещами. В сфере отвлеченных, не наглядных связей и отношений оно не функционирует. Наиболее выразительными с этой стороны фактами являются: 1) факт отсутствия мер общности; 2) аффективный характер восприятия и 3) отсутствие константности восприятия.

Если первый факт прямо указывает на то, что мысленные связи, отвлечение не от предметов, а от собственных мыслей не существует здесь, то второй и третий указывают на недостаточное сращение функции восприятия с функцией мышления. При анализе опытов с классификациями мы указывали, что аффективная насыщенность деятельности восприятия (не столько деятельность функции, сколько потребность) составляет обратную сторону недостаточности и несамостоятельности функции мышления. Точно так же и отсутствие константности восприятия с полной подчиненностью чистому впечатлению является следствием недостаточной мыслительной переработки акта восприятия.

Сравнивая этот уровень развития сознания с более высокими, мы видим путь, который проделывает развитие строения сознания от господства восприятия низшего типа к доминированию функции мышления, подчиняющей и перестраивающей в новой системе функции восприятия. Тенденция развития сознания имеет направленность через развитие обобщающей деятельности освободиться от непосредственных связей. На уровне автономной речи деятельность сознания ребенка как раз полностью им подчинена.

Как же реально осуществляется деятельность сознания ребенка-«автономика»? Для того чтобы ответить на этот вопрос, мы наблюдали все поведение ребенка, как оно есть в действительности, и основные черты его пытались осмыслить с точки зрения изложенных соображений, которые проверялись дальнейшим наблюдением и экспериментами (см. приложение}. В процессе изучения значений автономных слов перед нами раскрывалась картина окружающего мира, как он воспринимается ребенком. В одном и том же процессе исследования этих обобщений перед нами раскрывался, как обратная сторона их, мир восприятий «автономика», мир отрывочных диффузных островков смысла, непостоянных, текучих. Мы увидели, что восприятие внешней действительности исчерпывается внешними связями явлений, лишенными попыток включить их в категориально-обобщенное представление. Внешний мир при этом не имеет постоянной картины: акты восприятия и осмысления воспринимаемого почти не связаны. Внешний мир в отличие от взрослого восприятия не структурируется по закону фигуры и фона.

Разумеется, при этом необычайно велика связанность зрительным полем, которая всецело определяет основные черты поведения «автономика», всю его деятельность. Свобода от зрительной ситуации возникает и развивается вместе с развитием смыслового восприятия. Здесь мы имеем поведение, в полной мере подчиненное впечатлениям, мотивы деятельности всецело даны ситуацией. Поведение ребенка-кавтономика» лабильно, импульсивно, определено субъективными связями, устанавливаемыми в окружающем.

Это одна сторона личности, обращенная вовне. Подходя к анализу внутреннего мира ребенка-«автономика», мы раньше всего должны ответить на вопрос, на каком уровне стоят его возможности восприятия своих собственных психических процессов. Назвать свои собственные процессы, как говорит проф. Л. С. Выготский,— значит уже как-то выделить их и сделать первый шаг к умению отдать себе отчет в своей же собственной психической деятельности. Ближайшим следствием такой интроспекции является овладение своими внутренними процессами, возникновение внутренней активности.

В автономной речи с ее непостоянством значений, ситуационной связанностью внешним, наглядным такое называние своих переживаний ничтожно. Вот почему ребенок-«автономию» весь во власти своего переживания. Он не владеет своим внутренним миром. Если во внешнем мире он связан ситуацией, то здесь он подчинен своим переживаниям, которые не выделяются, не осмысляются им как таковые.

Разумеется, внутренняя активность при этом сведена к нулю. Своими психологическими операциями ребенок не владеет совершенно. Все подчинено аффекту. Вот почему психическая деятельность нашего ребенка полноценнее тогда, когда она движется аффектом, и свертывается там, где требуется произвольность. Дети-«автономики» по своей сущности спонтанны. Их деятельность, вызванная к жизни наглядными импульсами, движимая аффектом, исчезает вместе с этими импульсами.

Основной дефект речевого развития ребенка-«автономика» — невозможность овладения нормальной речью — восходит к основному дефекту всей структуры личности — недостаточной внутренней активности, т. е. недостаточности овладения собственными психологическими процессами.

Последнее" неразрывно связано с недостаточностью обобщающих процессов. Произвольность, как указывает Л. С. Выготский, развивается в меру развития мышления, осознания.

В начале нашей статьи было выдвинуто положение о том, что значения детских слов развиваются. Оно явилось исходным для всей работы.

Если теперь, уяснив себе сущность автономной речи, мы попытаемся сопоставить развитую речь взрослого с тем значением слова, которое мы нашли в автономной речи, то, нам кажется, исчезнет последнее сомнение в истинности данного положения.

В самом деле, мы имеем в этом сопоставлении две совершенно непохожие формы речи, из которых одна, именно автономная речь, является генетически самым ранним речевым образованием, которое в развитии приводит ко второй. Лишь в процессе развития могла возникнуть та громадная разница, которую мы находим при этом сравнении, что составляет основу своеобразия автономной речи. Все черты своеобразия автономной речи могут быть поняты только из одного факта — именно из факта промежуточности этого феномена. И это мы пытались в данной работе показать. Все черты, свойственные автономной речи, составляющие ее особенности, свидетельствуют о двойственном характере ее природы.

Возьмем ли мы звучание автономной речи — оно обнаруживает свое промежуточное место между звучанием, свойственным экспрессивному выражению при доречевых формах общения, и звучанием нашего слова, служащего средством сообщения.

Возьмем ли мы значение этого слова, за которым стоит конкретная наглядная ситуация, мы без труда увидим в ней основу, типичную для доречевых форм смыслового восприятия, ограниченного сферой наглядных смыслов, и наряду с этим возможность выделить отдельные элементы этой ситуации в слове, которая приобщает его к нашим значениям слов. Обратимся ли мы к строению сознания на уровне автономной речи, к мыслительным операциям, которые возможны с ее помощью, мы также увидим здесь черты доречевых и речевых структур. Это уже не бессловесное мышление, но оно еще ограничено часто наглядными связями, которые только и может отражать «автономное» слово. Это уже не полная недифференцированность сознания. Однако в центре межфункциональных связей стоят восприятие, аффект. Мышление занимает подчиненное место, в отличие от развитого сознания, в котором мышление является ведущей функцией.

Короче, все своеобразие автономной речи находит свое объяснение в том, что она является промежуточной формой в развитии, динамически сочетающей в себе черты доречевой и речевой фаз. Своеобразие этой речи дает нам ключ к пониманию всей личности и структуры сознания. Однако наш анализ был бы недостаточным, если бы мы не сумели ответить на вопрос: каковы же те факторы, благодаря которым слово автономной речи, а следовательно, речевое развитие вообще возникают? "Появление автономного слова представляется нам естественным процессом, возникающим из процессов общения, из диалога, пользуясь выражением проф. Л. С. Выготского, который возникает у ребенка со взрослыми. Мы пытались в нашей работе показать, что искусственными следует признать попытки привлечения понятия открытия и т. д. для заполнения пропасти, существовавшей в представлении психологов между доречевым и речевым периодом. Эта пропасть, как показывает наше исследование, в реальном развитии не существует. Большинство психологов полагали всегда, что первые слова ребенка должны рассматриваться только со стороны аффективно-волюнтивных процессов. Главным защитником этой точки зрения является Мейман. На противоположной точке зрения стоят психологи (Прейер, Амент, Реймут), которые подходили к объяснению этих слов как к интеллектуальным процессам.

Нам кажется, реальный процесс развития не укладывается ни в одну из этих схем, хотя в той и другой точке зрения заключена известная доля правоты.

Основная функция речи — служить средством социального общения — впервые рождается и как потребность, и как средство общения. Первичным импульсом, который толкает ребенка к окружающему, является потребность, аффект. С другой стороны, взаимодействуя с окружающими, он сталкивается со смыслом. И функция речи рождается из слияния аффекта, движущего ребенком, со смыслом, который транслируют ему окружающие. Аффект выступает здесь не как основное содержание слова (как полагал Мейман}, а как импульс, сталкивающий ребенка с объективностью. В этом столкновении, которое является первичной формой взаимодействия с «идеальными» формами, и рождается осмысленное слово.

Это столкновение есть не что иное, как первый диалог, который поведет затем все развитие ребенка. Роль ребенка в этом диалоге — аффективно направленное обращение к окружающему, возникшее из потребности общаться по поводу какой-либо ситуации. Роль среды — называние этой ситуации, включение его в контекст осмысленности.

Мы видели выше, что слово автономной речи заключает в себе чисто индикативную функцию — функцию указания. Оно еще целиком является продолжением и выражением этого обращения к окружающему, движимого аффектом. Оно является как бы генетическим преемником указательного жеста, с которым оно очень часто даже существует рядом и является близким к нему по психологической природе.

Указательный жест, как и Первое слово автономной речи, носит индикативный характер, однако лишенный функции наименования. Оба они возникают из низших аффективно-волюнтивных значений. В указательном жесте желание порождает указание на притягивающее впечатление (припомним автономное слово «ham»!), хватание его. Здесь и начинается взаимодействие с идеальной формой. Ребенок сначала хочет, тянется; возникающее при этом общение по поводу привлекшего впечатления вносит то, что ребенок начинает называть, что именно он хочет. Возникает понимание в отличие от заражения, возникает смысловое восприятие.

Поэтому при усвоении первых значений слов велика опосредствующая роль жестов, в частности указательного жеста. Автономная речь возникает как голосовой указательный жест. Мы видели выше, что слово автономной речи оказывается включенным в ту ситуацию, по поводу которой данное общение происходит, и на первых порах является неотрывным ее компонентом в качестве голосового указательного жеста. Но раз возникнув, автономная речь начинает обнаруживать себя уже и как речь, что переводит ее на более высокую ступень развития. Если указательный жест относится в одинаковой мере ко всему, к любому предмету, то слово автономной речи скрывает за собой уже обобщенное восприятие предметов. Но вместе с тем мы знаем из предыдущего изложения, что это первичное смысловое восприятие насквозь аффективно. Смысл в нем еще не оторван от аффекта.

Итак, мы можем проследить, как в реальном развитии намечается естественная история речи, которая может быть объяснена из процессов реального взаимодействия ребенка с окружающей средой, с развитыми психологическими формами.

Попытаемся ввести все эти соображения в контекст указанной проф. Л. С. Выготским последовательности ранних фаз психологического развития.

Самые начальные фазы психологического развития характеризуются недифференцированностью внутреннего состояния и внешнего мира и, что самое важное, отсутствием смысловой значимости окружающего. На ранних этапах впечатления фотографич-ны, неопределенны, не собраны категориально.

Дальнейшее развитие идет по пути отдифференцирования, разделения себя и окружающего, которое само возникает в процессе взаимодействия ребенка со средой и вместе с тем служит основой для возникновения самой существенной его формы — первого диалога. Как указывалось, этот первый диалог создается аффективными моторами, движущими ребенка к окружающему, роль ребенка при этом сводится к указанию, а роль идеальных моментов к придаванию смысла тому, на что обращено указание путем его называния. Возникает общение по поводу окружающего. Слово, которым оперирует взрослый, присоединяется к ситуации, включается в ее структуру и является на первых порах неотрывным от нее. Из него вырастает слово автономной речи. Значение его дано в ситуации.

Таким образом, процесс взаимодействия ребенка с мышлением и речью взрослого является главным и реальным фактором, обгоняющим подлинные процессы возникновения «осмысленного слова», и, как показал проф. Л. С. Выготский, всего его дальнейшего развития.

Краткое описание случая автономной речи

Аня Н., 7 лет, направлена семьей с жалобами на умственную отсталость и недоразвитие речи.

Социально-бытовые условия. Отец — художник, мать — техник. Отец не признает ребенка, не живет с семьей и не принимает участия в воспитании ребенка. О матери никаких сведений не было до последнего времени. В 1932 году установили, что она находится на излечении в психиатрической лечебнице. От рождения до 4 лет девочка воспитывалась в доме охраны матери и младенца в Москве, от 4 до 5 лет в детском доме в Елатьме, с 5 лет живет у прабабки по матери, бывшего педагога. Материальные условия неудовлетворительные, отношение к ребенку неровное.

Наследственность по линии отца неизвестная (случайная связь). По линии матери отмечается lues ^[91] у деда, умственная отсталость по боковой линии и у матери. Мать страдает душевным заболеванием (диагноз неизвестен) с попытками самоубийства. Дед шепелявил.

Беременность Аней первая по счету. Протекала нормально, роды в срок, благополучные. Точных сведений о раннем развитии девочки не имеется, так как она находилась не дома. Зубы и ходьба развивались нормально. Начало речи с запозданием: к 2 годам говорила отдельные слоги и дополняла их жестами. Речь развивалась медленно, была очень «детская» и по произношению, и по содержанию. К 3 годам говорила много непонятных слов и фраз. С 2 1/2 лет стала казаться отсталой без видимого повода. Все развитие протекало замедленно, всегда отмечалась излишняя детскость. Любит играть с детьми, но они к ней относятся покровительственно. По характеру настойчивая, обидчивая, но легко отзывается на ласку. Речь до сих пор непонятна.

Физическое развитие. Рост — N, вес — N, окружность груди на медиане, окружность головы—2а, череп малого размера с вдав-лениями в височной области. Грудная клетка рахитичная.

Неврологический статус. Движения координированы в полном объеме; черепно-мозговые рефлексы — N; реакция зрачков на свет живая; конвергенция слева недостаточная. Дермогра’физм розовый. Брюшные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Слух в пределах нормы, артикулярный аппарат — N.

Диагноз. Недоразвитие моторных центров речи, связанное с отягощенной наследственностью (олигофрения, позднее начало речи у матери). Автономная речь.

Ввиду ограниченного размера работы мы вынуждены опустить фактические данные психологического исследования этого случая и непосредственно перейти к анализу.

Психологический анализ. Первое, что привлекает к себе внимание у анализируемой девочки,— это непрекращающийся у нее речевой поток, который совершенно непонятен для окружающих. При более близком знакомстве в этом потоке можно различить отдельные слова и даже фразы. И те и другие весьма своеобразны:

Слова: «телепа», «куку», «тити», «туль», «горил», «тепака», «ванея», «аток» и т. д.

Фразы: «Тетя некипа», «Аня пити бабика», «Вок кутера», «Купи не авала», «Мама дека кубика» и т. д.

Лишь очень длительный контакт с Аней позволяет установить, что стоит за этой недифференцированной речью, в которую как бы врываются отдельные элементы нашей речи, на общем фоне они приобретают совершенно особый характер.

Мы могли бы анализ речи Ани повести по пути, предложенному Штерном:

Происхождение всех этих видов искажений Штерн видит, во-первых, в сенсорных ошибках: ребенок не обладает еще дифференцированным сознанием, не в состоянии схватить тонкие различия в звуках, а лишь грубые.

Во-вторых, апперцептивные ошибки. Они происходят из-за колеблющегося внимания: до ребенка неодинаково доходят различные части слышанного и даже произносимого слова.

В-третьих, моторные ошибки: голосовой аппарат ребенка еще не развит, чтобы воспроизводить некоторые звуки и сочетания.

В-четвертых, ошибки воспроизведения или репродуктивные: детская способность запоминать не в силах справиться с множеством словесных впечатлений, отсюда ошибки памяти при употреблении ранее слышанных звуков.

При узкофактической правдоподобности этого объяснения своеобразия автономной детской речи мы не можем не видеть всей формальности данной классификации, пытающейся найти причину своеобразной фонетики во всем, кроме стоящего за ней смыслового уровня. Согласно такого рода воззрению, вся особенность этих слов заключается в ином звучании, имеющем причиной недоразвитие моторного аппарата, процессов внимания, репродукции и т. д.

Однако более внимательный анализ их раскрывает нам Центральную сущность, лежащую за пределами тех отличий, о которых упоминает Штерн. Она заключается не только в своеобразной фонетике, но и в органической недоступности понимания речи…​ Анализ по этой схеме, представляется нам, не исчерпывает психологического своеобразия речи Ани и может служить лишь внешне описательным целям. Наша задача — проанализировать речь Ани в единстве звукового и смыслового ее содержания.

Начнем с анализа фразы. Мы видели, что слова Ани необычайно искажены и непонятны. Их непонятность усугубляется своеобразием фраз, которыми изобилует речь Ани.

Как правило в многословной фразе мы имеем дело со своеобразным синтаксическим построением. Но чаще всего мы слышим у Ани однословные и двуслойные предложения. «Пать»,— говорит испытуемая Аня (хочу спать). На вопрос экспериментатора о том, что она делает,. Аня отвечает: «Кука» (играю в куклы). «Гамаки, тетя!» —требует Аня бумагу у экспериментатора. — Зачем? «Бабика» (написать бабушке письмо). Такими предложениями пестрит речь Ани. Наша расшифровка является, несомненно, условной, лишь приблизительно передающей значение таких слов и фраз. Ниже мы остановимся на своеобразной расстановке слов внутри фразы. Сейчас коснемся лишь психологической ее значимости. Фраза Ани является частью представляемой или переживаемой ситуации, которая звучит для окружающих вовне. Поэтому содержание ее не исчерпывается одними только звуковыми элементами. Говоря «бабика», Аня имеет в виду всю ситуацию письма к бабушке, говоря «кука» — всю ситуацию игры. Вполне понятно, для того чтобы понять, что именно скрывается в каждой такой фразе, ее мало слушать. Необходимо видеть ту ситуацию, в которой она произносится. Эта черта — отсутствие объективизации в речи, невозможность посредством словесных символов отойти от зрительных образов и аффективных переживаний. Эта речь, в которой доминирует неслышная ее часть, а произносятся лишь отдельные элементы, является весьма характерной для всего языка Ани.

В свете того, что мы говорили, становятся более понятными и те случаи, когда Аня произносит часть слова вместо целого. «Ку» вместо «кубика», «клю» вместо «клюка» (груша), «ру» вместо «рука» и т. д. В слове как единстве смысловой и звуковой стороны проецировано гораздо больше, чем в звучащей его части. Слово «тама» Аня употребляет, имея в виду оттуда и туда, сюда и еще множество пространственных значений. Мы слышим «тама», но в действительности у Ани имеется при этом «тама» известная, видимая ей окраска или принадлежность этого слова. Здесь мы подходим к грамматическому построению фразы Ани. Сложные фразы в речи Ани совсем отсутствуют. Это фразы без придаточных, всегда личные, лишенные союзов, падежных окончаний. «Маки кони ля» — мальчик из школы пришел. «Тати туи куш» — они кушают кашу и суп. «Тупа калека» — суп едят из тарелки; фразы повторяют жестовую передачу. На первом месте стоят зрительные, эмоционально окрашенные образы, остальные на втором месте. Слова не имеют ни склонений, ни спряжений.

У кого глаза? «Я»,— отвечает Аня. У кого бумага? «Ти» (у тебя). У кого кукла? «Ани»(у меня). Что будешь делать? «Пити» (писать). Что я делаю? (экспериментатор пишет при этом) «Пити». Звуки Аниной речи не являются объективно значащими. Отсюда их недифференцированность, так как дифференциация возникает тогда, когда возникает объективный смысл в слове, а не только переживание, жест. В своем слове Аня восстанавливает ситуацию. «Леба» называет она хлеб, «дома»—дом. В редких случаях, когда, называя себя, Аня употребляет местоимение, оно звучит также ситуационно: «Ия». Слово Ани напоминает рисунок маленького ребенка, в котором карандашом проводится линия, объективно ничего не выражающая, но основное содержание рисунка составляет то, что ребенок в эту линию проецирует. Например: ребенок ставит точку и вверх проводит в воздухе линию, говоря «нос». Объективно изображена точка. С точки зрения смысловой — изображаемое. Аналогична этому природа рисунка, который является частью, продолжением жеста. Для Ани не существуют вещи как таковые. Реальным для нее является только свое отношение к ним. На этом мы остановимся ниже более подробно. Здесь же следует подчеркнуть, что слово Ани следует рассматривать как часть какого-то целого, невидимого для окружающих, но реально существующего для Ани. Оно позволяет под словом «ма» иметь в виду маму, под «до» — дом, под «кубика» — в одних случаях кубик, в других — пуговицу.

Каковы же не звучащие элементы Аниной речи? Структуру не звучащих элементов слова Ани нужно признать весьма своеобразной, идущей больше в плане ощущения, чем понимания. Аня воспринимает контуры слова, которые служат для нее структурой. Отсюда, нам кажется, вся «контурность» ее слов, при которой общее звучание слова сохраняется, но отдельные, составляющие его звуки в нем совершенно переставлены. Например, «гамака»—бумага, «клика» — вилка, «каадана», «када-тана» — карандаш.

В качестве иллюстрации этого очень интересна классификация Ани. В ней объективные связи заменены связями чисто субъктивными. Это находит свое подтверждение также в 1) факте подвижности названий Ани, в том, что разные предметы приобретают одинаковое наименование (см. выше), и 2) в факте названия цветов не по константным признакам, а по отношению к фону, на котором цвет воспринимался (см. выше).

На вопрос, где пол, Аня, стоя на столе, топает ногой по столу, говорит «пол».

Нам думается, Элиасберг верно указывает на то, что мир субъективного и объективного — я и ты, здесь и там, теперь и не теперь, мое и твое — все это не свойственно ребенку. Это категориальные формы взрослого, которые он прививает ребенку. Элиасберг говорит о формировании слова ребенка под влиянием своеобразных Spannungsgebilde и что в нем отражается совершенно своеобразное состояние.

Жаргон автономной речи, говорит он, является фонетическим выражением отношений.

С этой точки зрения легко понять, каким образом возникает движение названий у Ани. Сумку Аня называет «галена» (карман, сани, бутылка). Однако стоило ей обвести края сумки пальцем, вычертив четырехугольник, как та же сумка получает название «кубика». «Тити» — цветы, бутылка, земля (см. выше). Эта подвижность значений свойственна не только искаженным словам. Если проанализировать вполне правильно произносимое слово «коробка», то увидим, что и за ним скрывается весьма подвижное значение. По незначительной детали слово моментально переходит в другое. Здесь мы имеем дело не столько с обобщением, сколько с перенесением названий, полностью зависящим от того места, с которого Аня смотрит на этот же предмет. Неудивительно, что Аня в 7 лет свой собственный рисунок в продолжение получаса называет несколько раз по-разному, каждый раз забывая предыдущее название.

Общение с Аней чрезвычайно затруднено. Аню трудно понять не только из-за своеобразного звучания ее речи, но главным образом из-за лабильности значений ее слов, из-за их субъективности. Даже тогда, когда слово звучит совсем ясно, она в любой момент может изменить его содержание. Аня также с трудом понимает окружающих, когда речь заходит о чем-то, что находится вне зрительного поля. Надо сказать, что здесь обратным образом влияет недифференцированность ее же речи. Аня называет, например, словом «бабика» бабочку и бабушку, благодаря чему на просьбу показать девочку с бабочкой Аня указывает на картинку, изображающую старуху. Но основное затруднение при общении создает различный уровень обобщений, стоящих за речью Ани и речью окружающих. Ни одна инструкция не понимается Аней адекватно. Под словом «живое» Аня выкладывает примус, лошадь, кастрюлю. Под словом «красное» Аня собирает оранжевые, синие, розовые кубики и т. д.

Мир объективно существующих категорий для нее не существует. Она живет в сфере своего зрительного поля, и только те закономерности, которые существуют в нем, действительны для Ани. Аня живет в сфере не только зрительного поля, но и эмоционального, проецируемого вовне.

Внешний мир для Ани существует как мир положительных и отрицательных воздействий. «Бабика» не черная, не рыжая, она только «холося»; линия не кривая, не прямая, а «маинька» (ласково). Противоположные качества она называет таким образом: большой — «маинька», прямой — «маинька», грустная — «и хот пакать» (не хочет плакать); старая — «не», ржавое перо — «карокия» (хорошее); толстый — «не» и т. д.

Противоположности устанавливаются главным образом в плане хорошего и плохого и в плане отрицания положительного качества. Для разных качеств применяется одно обозначение, которое следует рассматривать больше как оценку, чем объективную констатацию. Само собой разумеется, в мире, как он воспринимается Аней, нет системы, нет обобщенной логики, группирующей вещи. Существует лишь логика отношений между Аней и вещами.

Приведем определения Ани: что такое дом? «Маинька»; что такое стол? «Толь»; что такое лошадь? «Лош но»; что такое корова? «My»; что такое ботинки? «Аня день»; что такое хлеб? «Бенина чонина». Назови все хорошее: «Аня, бабика». Назови все плохое: «Мал дека кутила не» (маленькая девочка не кушала).

Вся деятельность сознания Ани может быть объяснена из господства в нем субъективных, аффективно окрашенных связей. У Ани отсутствует осознание своей деятельности, своих психологических процессов. Она вся в подчинении аффективно окрашенного восприятия. Вот отрывок из ее педагогической характеристики: «Она беспрестанно отвлекается, берется за одно, Другое. Ручки у нее все время что-нибудь хватают, и надо десятки раз сказать, чтобы она их сложила. Она все время вертится, обращает внимание педагога то на одно, то, не дожидаясь ответа, на другое».

Вся активность Ани, все ее поведение полностью отвечают тому, что говорилось о ее картине мира. Аня плохо ориентируется и долго не понимает правил игры, действуя нецелесообразно после несколько раз повторенных объяснений. Так, например, в игре в прятки она бегает на виду у водящего с закрытыми глазами. Нам кажется, лучше всего психологическая сущность Ани в полном соответствии с данным анализом заключается в том, что, играя в прятки, Аня прячется только тем, что закрывает свои глаза.

Р. Заззо

А. Понятие гетерохронии

§ 4. По традиции определение слабоумия включает синдром (общая умственная отсталость), этиологию (врожденность) и прогноз (неизлечимость). Мы рассуждаем так, как будто прогноз содержится в самой этиологии; но так как мы не знаем ни того, ни другого, мы их редуцируем из констатируемого синдрома, из состояния больного в настоящее время. Мы можем высказать предположение, что настоящее отражает прошлое, этиологию, как результат — причину, и что настоящее содержит в себе, предвосхищает будущее; как бы то ни было, никакой другой возможности исследования в настоящее время нет.

Но в таком случае не нужно обольщаться этой сомнительной гипотезой. Следует совершенствовать описание констатируемых фактов, делать это как можно полнее, чтобы в отдельных наиболее удачных случаях связать их со всем тем, что мы сможем узнать об этиологии и последующей эволюции больного.

§ 5. Если наш диагноз слабоумия основывается только на констатируемых фактах, мы не должны сводить эти факты к выявлению коэффициента умственного развития.

Коэффициент умственного развития позволяет ставить приблизительный диагноз, установить расхождение между нормальным и умственно отсталым ребенком. Поэтому IQ является понятием первостепенной важности. Но этим возможности IQ ограничиваются: с его помощью нельзя ни произвести настоящего сравнения психологии нормального и умственно отсталого ребенка, ни отличить истинное слабоумие от псевдослабоумия, ни разграничить между собой различные формы слабоумия. Мы Должны добиваться более дифференцированных сравнений, различений, более дифференцированных диагнозов.

В этом плане мы высказали четыре основные гипотезы:

Для проверки этих гипотез мы первоначально пользовались методом психологического профиля. При помощи серии тестов мы стремились обрисовать различные дифференцированные профили и прежде всего охарактеризовать профиль — тип слабоумного по сравнению с нормальным ребенком того же умственного возраста (гипотеза).

§ 6. Наша серия состояла из тестов, которые, как на это указывали наш клинический опыт и предыдущие исследования, помогают дифференцировать слабоумного от нормального ребенка того же умственного возраста: проводились испытания психомоторной активности, опыты, выявляющие овладение пространственными отношениями, опыты, позволяющие охарактеризовать некоторые знания и навыки (счет, письмо) и т. д.

Эти испытания были предварительно стандартизованы по возрастным нормам. Таким образом, мы смогли создать психограмму для каждого испытуемого дебила, а также для всей совокупности наших слабоумных испытуемых.

Психограмма слабоумия была прежде всего составлена по материалам 300 слабоумных мальчиков и девочек в возрасте от 9 до 14 лет с коэффициентом умственного развития от 45 до 75 (тест Binet — Simon, пересмотренный в 1959 г.).

Здесь можно было бы говорить о логической ошибке: чтобы обнаружить признаки слабоумия, мы считали слабоумными больных, в отношении которых мы вначале еще не знали, обладают ли они этими признаками. Но это неизбежно, так как приходится исходить из неполного и частичного ошибочного определения, чтобы получить более удовлетворительное определение. Некоторые принятые меры помогают избежать логической ошибки: мы исключили из нашего исследования всех явно псевдослабоумных и всех больных, страдающих эпилепсией или серьезными неврологическими расстройствами.

Поэтому можно считать вероятным, что большинство испытуемых были подлинно слабоумными без дополнительных органических поражений.

§ 7. Мы вычертили психограмму или профиль — тип слабоумного, установив иерархию результатов, полученных от всех испытуемых при выполнении различных серий тестов (см. рисунок на стр. 340).

Профиль — тип слабоумного, установленный на основании характера нашей серии опытов и особенностей испытуемых, приводит к следующим выводам:

В подтверждение наших мыслей приведем несколько цифр:

Если вместо коэффициента развития взять относительный коэффициент ^[93], т. е. коэффициент, исчисляемый по отношению к Binet — Simon, который здесь равняется 10 годам, показатель Bender составляет 80 (8 лет по Bender, 10 лет по Binet — Simon), показатель зачеркивания составляет 120 (12 : 10).

Относительный коэффициент имеет то преимущество, что он устанавливает уровень пропорционально уровню Binet — Simon и позволяет, таким образом, проводить прямое сравнение профиля на различных уровнях слабоумия.

Относительные коэффициенты слабоумных, у которых IQ по Binet — Simon равняется 50, располагаются между 80 и 150, что составляет разницу в 70.

Термин «гетерохрония» выражает только тот факт, что по сравнению с нормальным ребенком у слабоумного разные стороны психобиологического развития развиваются с различной скоростью. Перед тем как рассмотреть, что нам может объяснить понятие «гетерохрония» или по меньшей мере выяснить, каково его эвритическое значение, остановимся еще немного на средстве, с помощью которого гетерохрония была обнаружена, на ее практическом значении и критике, которой она, вероятно, подвергнется.

§ 8. С практической точки зрения типовая психограмма имеет троякое значение:

§ 9. Правильный метод исследования требует спросить себя: верно ли передает полученный нами профиль психологические факты, или он является результатом артефактов?

На самом же деле здесь нет артефакта, так как при изучении (проведении опытов) развития пполне закономерно рассматривать статистическое отклонение чисперсии как возрастное отклонение. Значимость одного отклонения в различных опытах может изменяться в разном возрасте.

Однако возникает еще одна проблема: в какой степени отмеченное возрастное отклонение объясняется действием дисперсии, имевшейся в опыте, и в какой степени оно зависит от специфических черт слабоумного? Эта проблема в целом еще не была изучена. Но мы можем уже утверждать, что относительно высокий уровень решения слабоумными психомоторных опытов с зачеркиванием, конечно, нельзя объяснить слабой дисперсией в этих опытах. Несмотря на статистические отклонения и наличие возрастной задержки, психомоторная отсталость в данном случае менее выражена, чем умственная отсталость.

Как бы то ни было, определение возрастных уровней остается в силе; но вопрос об их значении и причинах остается открытым.

Мы вправе тогда спросить себя: не может ли объясняться низкий уровень решения тестов на пространственную организацию, отмеченный в профиле-типе, присутствием среди испытуемых экзогенных слабоумных?

Может быть, в результате наших исследований мы когда-нибудь сможем со всей точностью ответить на этот вопрос и даже составить две или несколько различных психограмм.

Все контрольные опыты, которые мы провели с 1956 г., подтвердили общее строение психограммы. Еще не изданные работы двух моих сотрудниц: J. Butschmann и J. Galan, цель которых — различить профили эндогенных и экзогенных слабоумных, не внесли в этот вопрос большой ясности. Серия наших опытов, как она есть, не включает исследований, предполагающих различение этих двух типов, этиология которых различна, но сохраняет общую иерархию психограммы с большими или меньшими отклонениями в зависимости от этиологии слабоумия.

§ 10. Мы признаем, таким образом, что гетерохрония — характерная черта слабоумных. Этот факт констатирован. Сделаем еще один шаг: гетерохрония — это ведущее понятие, объясняющее интеллектуальные особенности дебила, динамику его поведения. Гетерохрония и возможные особенности, вызванные органикой, достаточны для того, чтобы понять всю специфичность психологии дебила; так мы переходим в область гипотезы.

Я знаю, как легко гипотеза превращается в систему, как легко ведущая идея становится косной.

Как часто бывает, однако, что экономная и поэтому соблазнительная идея не согласуется со сложностью вещей. Включимся, однако, в эту игру, но с максимальной осторожностью, полагаясь на ясные головы моих сотрудников, которые предохранят меня от чрезмерной уверенности в своей правоте.

§ 11. Гетерохрония — это система, структура, это не простая коллекция различных тестов. Можно, конечно, представить себе, что темп развития в одном каком-то секторе развития не находится ни в какой причинной связи с темпом в другом секторе. Но так как организм — это единое целое, а индивидуальность — интегрированное единство, то из этого следует, что черты, произвольно изолированные нашими способами изменения, принадлежат всей структуре в целом.

Только говоря об относительно благополучных чертах дебила, мы лучше всего поймем принцип гетерохронии.

Я говорил выше, что диспропорция между умственным и фактическим возрастом — это не только количественное определение слабоумия, но и основная формула его структуры. Уточняя, следует отметить, что почти йо всех случаях уровень соматического развития примерно соответствует хронологическому возрасту ^[94]. Поэтому наиболее распространенной формулой является диссоциация между темпами соматического развития и темпами развития мозговых тканей.

По сравнению с нормальным физически младшим ребенком того же интеллектуального возраста дебил благодаря своему реальному возрасту имеет ряд преимуществ: лучшее физическое развитие, большая сила, большая скорость (обнаруженные в нашей серии опытов с пунктированием и зачеркиванием), возможно, также более богатый опыт и больше условных связей, более зрелые интересы в некоторых областях (например, профессиональные и половые интересы).

Но эти преимущества имеют и свою отрицательную сторону, что проявляется парадоксальным образом в некоторой неполноценности слабоумного по сравнению с младшим ребенком того же интеллектуального уровня. С течением лет условные связи обогащаются и совершенствуются. Слабоумный — это человек привычки. Ему было бы очень трудно приспособиться к действительно новой ситуации, потому что привычные условные связи перевешивают и сковывают мыслительные операции. Этим частично объясняются персеверация, описанная Strosheim и другими авторами, олигофреническая инертность, описанная Лурия, и, наконец, генетическая вязкость, анализ которой сделал Barber Juhelder: слабоумный ребенок чаще, чем нормальный, возвращается к старому образу мышления, к которому он больше привык. Он возвращается к нему, как бы падая в глубоко вырытую колею. Опираясь на эти общие точки зрения, я попытаюсь связать между собой различные работы участников нашей группы, а именно все исследования, которые включены в первую часть этого специального номера «Enfance». Связь многих этих работ с понятием гетерохронии очевидна; в других работах она является менее явной, а иногда даже совсем не входит в намерения автора. Но все эти работы объединены систематическим усилием, направленным на улучшение и уточнение диагностики слабоумия.

Б. Экспериментальные исследования

§ 12. Большинство опытов, входящих в нашу серию, могут дать материал для детального исследования, цель которого— ответить на вопрос: одинаковы ли у слабоумного ребенка и нормального ребенка, находящихся на одном и том же уровне развития, составные компоненты общей оценки (или, если вы предпочитаете, качества ответа)? Мы сделали попытку произвести такое исследование для некоторых наших опытов, в частности для опыта Binet — Simon для орфографического теста и теста с двумя зачеркиваниями.

Анализ теста Binet — Simon дает совершенно определенное заключение: у слабоумных и нормальных детей одинаковый уровень достигается благодаря различным элементам. Это означает, что степень их трудности не одинакова.

Например, счет в обратном порядке или составление по заданию фразы из трех слов для дебилов труднее, чем для нормального ребенка того же интеллектуального возраста. И наоборот, перечислить месяцы, годы или интерпретировать картинку для дебила легче, чем для нормального ребенка того же умственного возраста.

Конечно, на ограниченном материале Binet — Simon подобное исследование не может дать больших результатов. Но оно достаточно для того, чтобы указать, что один и тот же интеллектуальный уровень качественно не одинаков для дебила и нормального ребенка. Оно позволяет также, применяя опыты Binet — Simon, использовать их для различения при диагностике дебиль-ности от задержки, связанной с расстройством речи.

Неудачно решенные задачи не одинаковы у слабоумных и у детей, страдающих расстройством речи. Они решаются теми и другими избирательно. Прилагаемый ниже протокол оценок, полученных в недавно проведенных опытах, указывает на трудность или легкость предлагаемых вопросов (см. прилагаемую иллюстрацию), облегчает анализ ответов и ориентирует с самого начала исследования на постановку диагноза.

Тест Binet — Simon

Показатель уровня. Эталоны начальных классов

Париж, 1949

3 года и менее

4 года

5 лет

6 лет

7 лет

8 лет

9 лет

10 лет

11 лет

12 лет

Более 12 лет

Для интерпретации дисперсии:

§ 13. Проведя орфографический тест, Н. Santucci — М. Verba, наоборот, не смогли выявить специфики слабоумных, но они подтвердили на всех рассмотренных возрастных уровнях гетерохронию орфографического уровня.

Здесь можно попытаться вывести объяснение, исходя из результатов и учитывая специфику недостаточности при слабоумии. Если результаты в орфографии ниже тех, которую обычно получают при этом интеллектуальном уровне, то наши авторы объясняют это особой недостаточностью пространственной организации у слабоумных.

Таким образом, орфографический уровень зависит одновременно от интеллектуального уровня и от уровня пространственной организации.

§ 14. Анализ теста зачеркивания позволяет нам понять на конкретном примере, как различие между физическим и умственным возрастом может определять специфические черты слабоумия.

Слабоумные — это в основном больные с относительно повышенным уровнем эффективности (скорость и результат), но сохранившие инфантильный стиль работы, который значительно ниже их умственного уровня.

Инфантилизм в их деятельности проявляется в повышенной неточности и особенно в параллелизме, существующем между неточностью и скоростью: так же, как у совсем маленьких детей, точность у них уменьшается с увеличением скорости и увеличивается с уменьшением последней. У нормального ребенка 9 лет эта корреляция исчезает: в этом случае все происходит так, как если бы точность поддерживалась чем-то вроде саморегуляции. У слабоумных, достигших умственного возраста 9 и более лет, эта регуляция, эта интеграция «точность — скорость» не проявляется. Поэтому слабоумный 14 лет с реальным возрастом 14 лет и умственным возрастом 9 лет может легко достигнуть скорости действий 12-летного ребенка, но стиль его соответствует стилю ребенка 6—7 лет.

Расхождение между психомоторным уровнем слабоумного и его умственным возрастом позволяет проще всего объяснить это явление: слабоумный обнаруживает превышение скорости действия по сравнению со своими умственными способностями различения, но эта повышенная скорость соответствует его двигательному режиму, его соматофизиологическому развитию.

В своей помещенной здесь статье Jrene Galan анализирует это поведение, сравнивая его с поведением детей с расстройствами интеллекта и с контрольной группой нормальных детей.

В неопубликованных работах Claire Daurat имеется тенденция показать, что этот стиль является устойчивой характерной чертой дебила. Изменение инструкции и повторение во время опыта советов делать медленнее практически не дают результатов. Скорость остается на слишком высоком уровне, а регулировать точность все так же невозможно.

Чтобы узнать, может ли дебил установить регулирование скорости, соответствующее скорости, характерной для его умственного возраста, нужно задать ему эту скорость с помощью экспериментальной установки. Этот опыт, педагогическое значение которого несомненно, мы еще не проводили.

С методологической точки зрения анализ теста зачеркивания имеет исключительно важное значение: он дает возможность определить не изменяющиеся ни в каком возрасте специфические психологические факты генетического порядка и условия, вызывающие этот факт.

И действительно, психомоторное развитие дебила и его умственное развитие могут быть отнесены к генетической шкале. Но два эти несогласованных фактора приводят к стилю поведения, который не соответствует никакому возрасту. Это является хорошей иллюстрацией к тому, что можно понимать под специфической чертой в области дефектологии и умственной патологии.

§ 15. Наши наблюдения над тестом зачеркивания больше ставят, чем решают, проблемы развития умственных способностей, воспитуемости и интеллектуального динамизма у дебилов.

Из того, что мы уже о них знаем, об их инертности, трудностях саморегулирования, мы можем заключить, что интеллектуальный динамизм слабоумных очень слабый, а возможности воспитания ограниченны. Но окончательное решение может дать только опыт. И, кроме того, для того, чтобы прийти к точным выводам, необходимо проводить эксперименты в различных областях, где участвуют в различной степени относительные преимущества и недостатки слабоумного.

В своей работе, которая, впрочем, значительно выходит за рамки вопросов слабоумия, Michel Hurtig вносит очень интересный вклад в проблему обучаемости дебилов. Он сравнил три категории детей одного и того же умственного возраста (нормальные дети, социально запущенные и слабоумные дети), применив два способа обучения. Предлагаемая задача была одной и той же при обоих видах обучения: деление геометрических фигур. Но первый способ обучения заключался в заучивании путем повторений без объяснения, в то время как при втором каждый этап обучения сопровождался объяснением.

Основной результат опыта заключается в выявлении того, что слабоумный отличался как при первом, так и при втором способе почти полной необучаемостью.

Внимательное изучение цифр, полученных Michel Hurtig, позволяет выявить два проявления инертности. Во-первых, неспособность воспользоваться повторениями действий в опыте или повторением объяснений, которые им давались.

Во-вторых, тот факт, что первое объяснение значительно улучшает результаты, которые у них были вначале. Без объяснений результаты их действий при испытании были намного ниже показателей нормальных детей одинакового с ними умственного возраста. Но после того как им на примере объясняли, как они должны были рассуждать, они достигали при ответах почти такого же уровня, как и нормальные дети. Это означает, что дебилы не способны спонтанно себя максимально мобилизовать. Они не способны к интеллектуальной инициативе: они могут понять, но не умеют раскрывать, придумывать.

Эту специфическую черту пассивности не следует смешивать с медленным темпом их развития, так как он выражается в IQ, хотя между этими двумя характеристиками имеется причинная связь.

IQ 70, например, означает, что за 10 месяцев ребенок достигает умственного возраста ребенка 7 месяцев. Это естественный динамизм психобиологчческого развития, но интеллектуал ный динамизм — это другое явление, которое позволяет инд:. видууму, как говорит Michel Hurtig, использовать приобретенные механизмы для того, чтобы их превзойти; при этом испытании мышления нормальным детям достаточно четырех повторений, чтобы привести их к решениям, на год превосходящим их возраст. При том же умственном уровне и при том же обучении Дебилы не достигают практически ничего.

Но не следует торопиться с обобщениями. Возможно, что использованный материал не годится для того, чтобы стимулировать слабоумных детей, дать толчок их динамизму. Чтобы сделать заключение, необходимо провести другие опыты на обучаемость в других областях.

Опыт Michel Hurtig нам предлагает, однако, уже сейчас новый показатель для диагностирования, для различения слабоумия от псевдослабоумия, по крайней мере в некоторых его формах.

В начале упражнений по обучению дети с тяжелой неполноценностью (социальная и чувственная области очень бедны), составляющие третью, привлеченную к сравнению группу, почти не отличались от слабоумных. Их интеллектуальные достижения тоже были очень плачевными. Но четырех сеансов с объяснением оказалось достаточно для того, чтобы они достигли почти тех же результатов, что и нормальные дети.

§ 16. Нас заинтересовала проблема, какая связь существует между интеллектуальным динамизмом и выпадением интеллектуальных функций. Мы знаем уже благодаря работам Barbel Jnhelder, что слабоумный ребенок, достигший некоторого уровня мышления, легко теряет достигнутое и регрессирует к более низкому уровню. Он гораздо более чувствителен, чем нормальный ребенок того же возраста, к изменениям внеинтеллектуаль-ных условий мышления (аффективные факторы, неблагоприятное воздействие среды, колебания умственного и моторного тонуса). По словам Jnhelder, «слабоумный ребенок сохраняет следы более низкой стадии, чтобы на ней дальше задержаться». Даже легкое изменение заставляет его регрессировать.

Это понятие генетической вязкости хорошо согласуется с исключительно слабым интеллектуальным динамизмом, который обнаружил у дебилов Michel Hurtig. Но умственная деятельность не всегда подчиняется законам чистой логики, как этого хотели бы Jnhelder и Michel Hurtig в своих опытах.

Изменяется хрупкость в зависимости от вида умственной деятельности. И ничто не мешает нам считать, что иерархия слабости умственных функций изменяется с возрастом и в зависимости от индивидуума или категории индивидуумов.

Свойственна ли дебилам особая форма слабости (неустойчивости) и, если да, помогут ли нам ее специфические особенности (в этой области, как и в других) лучше проанализировать игру (действие) умственных функций? Так ставит вопрос Irene Galan.

По правде говоря, ее статья, озаглавленная «Слабоумие и поражение мозговых функций», не дает ответа на этот вопрос Она представляет собой только первый этап исследования.

§ 17. Irene Galan хотела прежде всего сравнить психологический профиль больных с поражениями мозговых функций с психологическим профилем дебилов, достигших вершин своего развития (больные от 15 до 24 лет). Она применяла тест Wechsler Bellevue. Определяя больных с поражениями мозговых функций, высказывают предположение, что избирательная недостаточность (элективная слабость) некоторых испытаний отражает ослабление этих функций. Этим избирательным ослаблением измеряется поражение больного, но в то же время оно говорит о большей или меньшей неустойчивости испытаний, которые включены в тест.

В случае слабоумия измеряют не степени снижения мозговых функций. Их повреждение в данном случае не вызывает сомнения. Измеряется только неравномерный характер развития, достигшего известного уровня.

Поэтому производят сравнение между собой дисперсии (scatter), вызванной поражением, и дисперсии, вызванной гетерохронией. Короче говоря, сравниваются инволюция больных и эволюция дебилов.

Полученные результаты вполне определенны, но на первый взгляд кажутся парадоксальными: наименее устойчивые испытания (кубики Кооса) дали у дебилов самые высокие результаты испытания; наиболее устойчивые к воздействию болезни и возраста (информация, понимание) дали плохие или посредственные результаты у дебилов.

Впечатление парадокса вызывается, без сомнения, тем фактом, что умственная структура слабоумных сильно отличается от структуры неслабоумных. Как хорошо показал проф. Лурия, дебилов характеризует недостаточность механизмов словесного мышления, того, что последователи Павлова называют второй сигнальной системой. Их избирательная недостаточность может, следовательно, значительно отличаться от различных видов неустойчивости, которые наблюдаются при нормальном развитии. Как бы то ни было, недостаточность должна быть изучена в ее зависимости от гетерохронии. Вопрос остается открытым.

Первые полученные результаты намечают основную проблему умственной неустойчивости и в то же время вносят очень Ценный вклад в дифференциальную диагностику, способствующую отграничению поражения умственной деятельности от слабоумия. Но они оставляют также основание для оговорки, касающейся использования знаменитого показателя поражения, вульгаризированного тестом Wechsler.

Этот показатель требует подсчета разницы между устойчивыми и неустойчивыми испытаниями; он применим только в том случае, если предположить, что у изучаемого больного был исключительно гармоничен предшествующий уровень, что у него было полное отсутствие гетерохронии. Благодаря работам Sloan, Bochm и Sarason мы раньше знали, а сейчас благодаря исследованию Irene Galan знаем еще лучше, что показатель Wechsler не обладает значимостью для умственно отсталых детей.

§ 18. Благодаря статье Roger Perron горизонт расширяется. Приходится даже выйти за рамки понятия специфичности, которым мы руководствовались до настоящего времени. «Мы не должны замыкаться,— говорит Perron,— в рамках особой спецификации для умственно отсталых детей, особенно если мы переходим от характеристик умственного порядка к изучению личности. Чтобы понять положительную сторону высказываний Perron, необходимо различать методику подхода и цель.

Если мы замкнемся с самого начала в рамках понятий и моделей, которые применимы только для дебилов, мы из них, возможно, никогда не выберемся. Но это нисколько не ограничивает возможности исследования специальной характеристики, свойственной только умственной недостаточности». Исследование возможных специфических черт слабоумного должно проводиться на основе понятий, применимых для всей психологии в целом.

Интересно также указать, что для определения третьего пути, который является его собственным путем, Roger Perron исходит совершенно определенно из понятия гетерохронности в самой резкой формулировке, которую я ему предложил. По моему мнению, нет трех определенных путей, которые можно было бы различить, как это пытается сделать Perron. Но нетерпению, которое проявляется в его слишком формальной тенденции к выяснению, соответствует нечто очень серьезное: проблема сравнимости между собой гетерогенных групп, проблема, все трудности которой я когда-то подчеркивал, говоря о сравнении между собой близнецов и одиночных детей. Несмотря на множество точек зрения, на которых основывается наша наука, нам открыт только один путь: диалектический метод, который рассматривает одновременно непрерывность некоторых переменных величин и прерывность структур, существование элементов и соединений этих элементов, в которых они приобретают свое полное значение, оригинальные свойства этих структур, этих соединений и их сопутствующие количественные значения. Какова бы ни была специфическая черта, она не отделена от всего остального. Она следует общим законам, но при действии особых условий, которые необходимо открыть и проанализировать.

§ 19. Условие, которое Perron считает необходимым для изучения личности умственно отсталых, можно выразить в одном понятии, которое, очевидно, относится не только к дефектологии: ситуация неполноценности.

Perron использует метод а prior’ного определения степени удачного выполнения различных задач, которые предлагались больному. Из трех высказанных рабочих гипотез одна, касающаяся непосредственно дефектологии, говорит a priori о том, что определения у дебилов будут слабее, чем у нормальных детей, потому что больные, привыкшие к неудачам, не рассчитывают на удачу.

Опыт показывает, что на самом деле все обстоит гораздо сложнее.

Надо различать случаи, когда дебил ставит свою удачу в зависимость только от предполагаемой трудности задачи, от случаев, когда он считает себя лучше других слабоумных детей из его класса или когда сравнивает себя с нормальными детьми. Во время исследования Perron обнаружил неожиданный результат, который не вытекал из его рабочих гипотез: дебилы, хуже развитые физически, чем другие (с меньшим ростом и весом), имеют совершенно определенную тенденцию считать себя лучше более высоких детей. Возможно, надо было бы подчеркнуть, что в специальных классах объективно самые высокие дети являются в то же время наиболее умственно отсталыми.

Заслуга статьи Perron в том, что она открывает новые перспективы, и мы многого ждем от продолжения его работ. Изучение личности находится еще в самом зачаточном состоянии, а для слабоумных детей эти исследования практически не существуют.

§ 20. Работа Gaby Netchine затрагивает более скромные проблемы. Ее задачей было только утвердить профиль-тип умственно отсталых детей.

Она считает, что в этом профиле-типе избирательная недостаточность моторно-графических функций лучше всего характеризует слабоумных. По ее гипотезе, дебилы, у которых наблюдается этот вид недостаточности, являются истинными дебилами или труднообратимыми умственно отсталыми.

Ее опыт заключался в том, что она составляла две группы Дебилов: одну, у которых проявилась моторно-графическая недостаточность (тест Bender), а другую — не страдавших ею, и сравнивала умственную эволюцию этих двух групп в течение года.

Результаты подтвердили гипотезу, превышая все, на что можно было надеяться: лица, соответствовавшие профилю-типу, эволюционировали очень слабо: за год они прибавляли 3 месяца умственного возраста; другие, не соответствовавшие профилю, развивались почти нормальными темпами: 10 месяцев за 1 год. Такие замечательные результаты приводят меня в некоторое недоумение. Я легко допускаю, что нетипичные умственно отсталые дети являются псевдодебильным и, способными быстро восстанавливать утраченные функции в хорошей воспитательной среде, и допущение в достаточной степени подтверждает мою психограмму. Опыты Gaby Netchine косвенно подтверждали наблюдения Michel Hurtig над социально не полноценными детьми.

Но замедление развития истинных дебилов вызывает у меня беспокойство. При таком темпе они менее чем за 3 года превратятся в имбецилов. В этом вопросе не все еще выяснено.

Однако это подтверждается неоспоримыми фактами, установленными на строго определенном контингенте.

С помощью этих факторов мы подходим к проблеме этиологии и под некоторым углом зрения к проблеме прогнозов.

§ 21. Пытаясь понять связи между характеристикам умственной деятельности и электроэнцефалограммой, Zairy и S. Netchine внесли новый вклад в решение всех вопросов, связанных с определением умственной отсталости. Имеются в виду этиология, диагноз и прогноз.

Известно, сколько споров вызывает понятие связи между интеллектом и некоторыми темпами мозговой деятельности. Оригинальные методы и работы наших авторов внесли значительный вклад в изучение этой проблемы.

Их основная гипотеза заключается в том, что если существуют специфические виды ЭЭГ для различных умственных уровней, то эти виды меньше зависят от того или другого отдельного показателя, чем от способа их сочетания.

Serge Netchine и Lairy удалось выделить модели мозговой организации, которые характеризуют различные умственные уровни. И это новый успех по сравнению с работой, которую мы вместе опубликовали несколько лет назад.

Но я вижу, что это очень серьезное открытие не исключает гипотезу о том, что «изолированные» признаки тоже могут быть показателями умственного уровня. Я отмечал, что для больных одного и того же возраста медленный затылочный ритм прямо зависит от степени снижения умственного уровня, а быстрый затылочный ритм прямо зависит от степени повышения умственного уровня.

Здесь, как и в других областях, сравнение между дебилами и нормальными детьми выражается в количественной разнице и в специфическом различии структур.

§ 22. Вторая часть нашей работы касается проблемы прогноза при слабоумии и совсем не похожа на первую часть.

Она гораздо короче уже потому, что исследований в этой области меньше и начаты они были позднее. Но основное — это то, что она дает перспективу для исследований, коренным образом отличающихся от тех, которые проводятся при разработке методов диагностики.

Мы исходили из вопроса, поставленного педагогической и профессиональной практикой: как происходит, что некоторые подростки, которые в детстве были определены как дебилы, профессионально и социально адаптируются до такой степени, что их нельзя больше считать дебилами? Был ли неправильно вычислен IQ? Изменился IQ? Возможно ли другое объяснение?

Я уже говорил в этой (§ 3) и других статьях, к какому выводу мы пришли. В большинстве случаев не было ни ошибки в расчетах, ни улучшения IQ. Уровень умственного развития, определенный много лет назад, остается практически постоянным. Объяснение в другом: если IQ не меняется, то критерии адаптации и, возможно, также личность ребенка глубоко изменяются.

Первая и основная проблема — это узнать, по каким признакам окружающие могут считать, что подросток социально и профессионально адаптировался, т. е., короче говоря, каковы критерии дебильности и недебильности, так как в конце концов де-бильность определяется неприспособленностью к среде: школьной, профессиональной, социальной.

Вторая проблема, от которой в конце концов зависит возможность делать прогнозы,— это узнать, возникают ли признаки, которые мы отмечаем у подростка, внезапно и непредвиден-,но, или же эти признаки или по крайней мере некоторые из них можно обнаружить в детстве, но их не замечают из-за несовершенства методов исследования или недостаточного внимания взрослых?

§ 23. Если при решении проблемы прогноза основываться на понятиях адаптации к среде, в таком случае приходится хотя бы временно отказаться от традиционных лабораторных методов.

Надо на месте провести наблюдение, как ведет себя слабоумный подросток в классе, а также в мастерской, где начинается профессиональная подготовка. Статьи Robert Mandra, Maria Dubost и Claude Kohler вводят нас в школьную и профессиональную среду этих подростков, которых только признак Binet — Simon объединяет диагнозом слабоумия.

Но недостаточно видеть, Мы хотим знать, почему некоторые из этих подростков адаптируются, а другие не адаптируются. Поэтому мы включили в нашу бригаду нескольких коллег из школы с улицы Desprez, где для слабоумных подростков создано несколько классов предварительного профессионального обучения. Кроме регулярных рабочих заседаний с директором, преподавателями и мастерами мастерских мы организовали постоянную связь между лабораторией и школой: с помощью технических приспособлений, которые специально были изготовлены для этого исследования, одна из моих сотрудниц, Lucetle Merlet, провела наблюдение и анализ поведения подростков-дебилов в классе и в мастерских.

§ 24. Первые шаги, тщательные предварительные исследования Lucetle Merlet, цель которых — понять изучаемую среду, точно сформулировать свои задачи и уточнить технические средства, представляют небезынтересную часть ее работы. Мы являемся свидетелями реконверсии, разрыва с устаревшими лабораторными методами. Мы вместе высказали в конечном счете очень банальную гипотезу о том, что хорошая адаптация слабоумного ребенка зависит от его моторных и сенсомоторных качеств, а также от черт характера. Lucetle Merlet говорит здесь о человеческих качествах, которые она определяет как способность легко установить контакты и связи с другими людьми.

Но кроме этого следовало бы количественно определить эти качества, точно описать их и распределить по категориям. Чтобы определить «человеческие» качества каждого больного, исследовательница обратилась к окружающим его лицам: к учителям, использовав опрос о характере и поведении ребенка; к его товарищам, применив социометрический опрос.

Для того чтобы определить моторные, сенсорно-моторные свойства и в более общем смысле стиль работы в мастерской, она провела непосредственные наблюдения с хронометражем, по схеме категорий, которые она выявила в период предварительных наблюдений.

В настоящей статье мало говорится о социометрических исследованиях. Полный отчет был сделан в Бонне на Международном съезде психологов (I960). Mbt ограничимся здесь тем, что подчеркнем, что социометрическая формула каждого больного, т.е. сочетание положительных (+) и отрицательных (—) оценок, которым он подвергается, ясно передает его общественный успех (положение) в группе после проверки этих сведений путем сопоставления с мнением учителей. И, наконец, что имеет первостепенное значение для понимания независимости фактора адаптации от критериев Binet — Simon, это то, что формула популярности абсолютно не зависит от коэффициента умственного развития.

Мы считаем, что социометрический опрос, до сих пор крайне редко применявшийся для изучения слабоумных детей, является очень эффективным методом для выяснения и измерения некоторых внеинтеллектуальных условий их адаптации.

§ 25. При современном состоянии наших исследований только метод систематического наблюдения дает пока наилучшие непосредственные результаты. Опубликованные Lucetle Merlet цифры и графики удивительно точно характеризуют обследованных подростков. Эти четыре подростка были отобраны из-за несоответствия диагностики по Binet — Simon и мнения учителей: двух из подростков преподаватели мастерских считали трудно адаптирующимися и дебильными в самом полном смысле этого слова, а двух других, наоборот, хорошо адаптированными и в общем умными, несмотря на IQ, равйый 0,60.

Опыт Lucetle Merlet должен был объективно оценить и объяснить впечатление учителей.

Действительно, оказалось, что двое ребят, которых считали «умными», давали лучшие и более быстрые ответы на задачи, которые им предлагались. В стандартизированных условиях выполнение одной и той же сапожной операции занимает несколько минут у двух первых подростков, полчаса у третьего и больше часа у четвертого. А ведь этот четвертый, медлительный, неэффективный, которого его учителя считали подлинным и неизлечимым дебилом, является самым умным из четырех по тесту Binet — Simon. Его IQ составляет 0,79.

Подробный анализ поведения наших подростков позволил констатировать, что медлительность не зависит от их моторики, но объясняется потерей времени, отсутствием последовательности, рассеянностью, недостаточностью организации и сосредоточенности.

Противоположные качества организации, последовательность усилий также могут быть присущи дебилам, если задачи, которые они выполняют, не требуют высокого уровня логики и абстракции. Возможно, эти качества и эти недостатки находятся в более или менее прямой зависимости от этиологии слабоумия, от развития аффекта в историй воспитания дебила. В таких случаях вполне возможно, что эти черты могут быть обнаружены в раннем школьном возрасте, но при условии, если предложенные задачи будут обладать той сложностью и реальной значимостью, в которых может проявиться личность каждого индивида.

Остается связать между собой образ слабоумного подростка, первые черты которого дает Lucetle Merlet, с образом, который получается при использовании в исследованиях наших старых традиционных методов. Тогда и только тогда можно говорить о прогнозе.

§ 26. Работу по выявлению этой связи провели Marie Claude, Hurtig и Hilda Santucci. Исходя из профиль-типа, они стремились увидеть, во что он превращается у подростков.

Это метод обратной инверсии по сравнению с хорошим путем, так как для того, чтобы установить прогноз адаптации, наоборот, в детстве надо было искать зачатки качеств, которые ему необходимы в юности. Наши сотрудницы это хорошо знают; но в ожидании лучших возможностей, располагая материалами, которые можно было немедленно использовать, они решили удостовериться в том, не содержат ли эти данные элементов, имеющих прогностическое значение.

Но практически им пришлось довольно быстро ограничиться поисками того, как влияют на профиль некоторые изменения, возникающие у подростков, а это, конечно, нечто совсем другое, чем искать в «портрете» ребенка некоторые будущие черты подросткового возраста.

Но эта работа не была бесполезной, она позволяет исследовать постоянство или возможные изменения некоторых черт характера, которые нам хорошо известны у дебилов школьного возраста.

§ 27. В данной работе со всей очевидностью и неоспоримостью доказывается факт постоянства профиль-типа: иерархия испытаний, наблюдавшаяся в школьном возрасте, без изменений повторяется в профиль-типе слабоумных подростков. Однако, если иерархия испытаний остается идентичной, расхождение между крайними данными испытаний уменьшается от 32 пунктов по QRs для школьной популяции до 20 для послешколь-ной популяции. Это уменьшение расхождения объясняется в основном тем фактом, что относительный коэффициент Pointillage снижается с возрастом, а коэффициент Bender возрастает.

Marie Claude, Hurtig и Hilda Santucci давно и подробно анализируют и комментируют этот факт.

Их гипотеза заключается в том, что стремление к положению (статусу) взрослых мешает слабоумному подростку мобилизовать свои силы на деятельность, которую он считает детской (например, испытание на пунктирование), и, наоборот, он проявляет совсем другое отношение к деятельности, которая имеет социальную или интеллектуальную ценность (например, тест Bender).

Эта гипотеза имеет особое значение для будущих исследований. Ее значение также в том, что она привлекает внимание к факту, по которому с возрастом факторы, внешние по отношению к рациональному содержанию теста, могут изменять его значение.

§ 28. Я попытался дать обзор работ, выполненных группой психологов при больнице Henri Rousselle, на тему о слабоумии, указать их основные направления и результаты.

Конечно, мы не первые говорили о том, что коэффициент умственного развития недостаточен ни для диагностики, ни для прогнозирования случаев слабоумия.

Мы также не первые, кто исследовал специфику слабоумного ребенка. В 1905 г. при публикации своего знаменитого теста, который как бы уподобил слабоумного ребенка нормальному, сам Binet заявил: «Между нормальным и слабоумным ребенком обязательно существуют явные и скрытые различия. Возможно, когда-нибудь мы сможем выделить признаки психической отсталости, совершенно не зависящие от возраста. Это должно явиться темой будущей работы».

Нам надлежит выполнить эту программу работы, которую преждевременная смерть Binet помешала закончить.

Определяя специфические черты, признаки отсталости, не зависящие от возраста, мы стремились отличить дебила не только от нормального ребенка, но и от детей с другими формами неполноценности.

Мы попытались пойти дальше и осуществить в этой работе еще одну мечту Binet: перейти от диагноза к прогнозу. Эта задача труднее, и мы выполнили только подготовительный этап.

Мы будем удовлетворены уже тем, если сможем убедить читателей, что прогноз в этой области не является простой транспозицией диагноза в будущее.

В какой мере и каким образом дифференцированные описания настоящего, которым мы посвятили наши основные усилия, являются диагностическими и в какой мере связаны диагноз и прогноз?

Дифференцированное описание настоящего должно являться связью между прошлым и будущим, между этиологией и прогнозом. Это установленный факт, но он обретает свое полное значение, становится различительным признаком, диагнозом, только если он соответствует закономерностям этиологии и входит в контекст установленного пути дальнейшего развития.

Так как мы располагаем только данными о настоящем, то мы должны работать, основываясь на этих данных, не зная, с чем они связаны. Но закономерности можно выявлять и на отдельных случаях. Например, наш профиль-тип и его варианты могут быть установлены на случаях, где данные анамнеза и неврологических исследований дают точные сведения об этиологии. Таким образом, раз установленный профиль может служить для диагностики этиологии тех случаев, о которых мы ничего не знаем.

В направлении прогноза проблема ставится иначе. Закономерности эволюции зависят от органических факторов, от этиологии, а также от влияния воспитания и, наконец, от психологической траектории, которая не может быть линейной.

Умственная отсталость не может определяться только темпами интеллектуального созревания, о которых мы знаем, что они остаются почти постоянными в детстве. Слабоумие — относительное понятие в плане некоторых социальных критериев, а также состояние, которое качественно эволюционирует с возрастом.

Если это так, то абсолютно точный прогноз фактически невозможен не только из-за несовершенства наших знаний, но и по существу.

Мы должны себя поздравить с таким широким полем деятельности. Это — поле свободы действий, где осуществляется формирующее и трансформирующее влияние среды. Это — отрицание фатальности.

Без сомнения, мы никогда не сделаем из подлинного дебила человека со средним интеллектом. Но интеллект не обязателен для того, чтобы приспособиться к среде, чтобы пройти «незамеченным», по удачной формуле Maudra.

Лучшее знание минимальных требований общества, более тщательное изучение возможностей слабоумных детей позволят адаптировать дебила в большинстве случаев к своей среде. Работа, проводимая Maria Dubost, подтверждает это еще раз.

Мы должны стараться обнаружить в детстве у слабоумного ребенка все элементы прогноза, с тем чтобы в конце концов опровергнуть этот прогноз.

В. А. Новодворская

Необходимость и важность отграничения состояний общего психического недоразвития от клинически сходных явлений диктуется несколькими обстоятельствами. Прежде всего оно связано с трудностью диагностики самого психического недоразвития. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из психологических методик не гарантируют безошибочного распознавания умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В этих условиях надеяться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с другими, на первый взгляд похожими заболеваниями, необоснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.

Многие синдромы общего психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых лежит не умственная отсталость, а другие нарушения психики: речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т. д. Невыраженность симптомов и атипичность симптомокомплексов психических расстройств в детском возрасте делают подчас сложным даже отграничение дефицитарной симптоматики от продуктивной. В то же время без такой дифференциации нельзя решить один из основных вопросов: процессуальный или рези-дуальный характер имеет заболевание, т. е. без знания этих особенностей психопатологии не может быть точной диагностики умственной отсталости. Различный подход к лечебно-реабилитационным мерам при состояниях общего психического недоразвития и при других психических заболеваниях делает разграничение между ними особенно важным.

В связи с нередко наблюдаемым клиническим сходством от состояний психического недоразвития следует отграничивать следующие психические расстройства: 1) шизофрению, болезнь Геллера, органические (энцефалитические, травматические) и симптоматические психозы; 2) синдром раннего детского аутизма; 3) органические синдромы: церебральный паралич, хорею Гентингтона, синдром Жиль де ля Туретта, травматическую энцефалопатию, синдром Корсакова, церебрастенические, апато-абулические состояния, синдром гиперактивности и слабоумие; 4) эпилепсию; 5) парциальное психическое недоразвитие, связанное с задержкой речевого развития, отставанием школьных навыков и психомоторики; 6) психический инфантилизм; 7) синдромы нарушенного поведения: невропатический, психопатический; 8) астенический синдром; 9) психогенные и депривационные состояния: утрату навыков, псевдодеменцию, госпитализм, сенсорную и эмоциональную депривацию, семейно-бытовую и воспитательную запущенность. Мы намеренно здесь приводим перечень практически всех тех синдромов, которые могут создавать трудности при диагностике, производя впечатление умственной отсталости. Этим мы хотим показать, что дифференциальный диагноз проводится вовсе не с каким-то неясным состоянием «псевдодебильности» (Lauren Y. М., 1969; CharlinA., 1969), «фальшивой отсталостью» (HeuyerG., 1969), «псевдослабоумием» (KannerL., 1949), а реальными заболеваниями, имеющими место в клинической классификации. Задача психиатра состоит в том, чтобы выявить истинную причину так называемой псевдоотсталости и назначить соответствующее лечение, создав, когда это необходимо, программу на значительный промежуток времени для стимуляции оставшейся неизменной части психики с целью коррекции развития. В связи с расплывчатостью понятия «задержка психического развития», охватывающего, с одной стороны, расстройства поведения и запущенность, а с другой — состояния, практически неотличимые от умственной отсталости (некоторые формы органического инфантилизма), целесообразнее пользоваться более точными обозначениями клинических синдромов (Мнухин С. С, 1968). К этому можно добавить, что термин «задержка» характеризует лишь одну сторону клинического явления, а именно уровень интеллектуального развития, тогда как современная психиатрия ставит вопрос о многосторонней оценке, охватывающей клиническую характеристику, интеллектуальный уровень и этиологические (биологические и психосоциальные) факторы.

Отграничение от шизофрении, других психозов детского возраста и раннего аутизма

Отграничение от детской шизофрении. Между состояниями психического недоразвития и шизофренией имеется глубоко принципиальное различие. Первые — это дефекты психики, возникшие в результате помех, вставших на пути нормального созревания интеллекта, вторая — либо текущий, либо отзвучавший болезненный процесс. Иными словами, шизофрения отличается динамично появляющейся, развивающейся и затем редуцирующейся продуктивной симптоматикой, тогда как при умственной отсталости никаких процессуальных явлений нет. Однако в детском возрасте разграничение психической отсталости и психозов нередко представляет значительные трудности. Во-первых, это связано с тем, что у детей психотическая симптоматика лишена яркости, стерта и рудиментарна, а при медленном развитии заболевания и вовсе не выражена. Во-вторых, чем младше ребенок, тем больше в процессе развертывания психоза наслаивается интеллектуальных изменений, которые нередко затушевывают более специфические симптомы. В-третьих, часто бывает трудно выявить столь важный для дифференциальной диагностики предшествующий психозу период психического здоровья. При наличии же дизонто генетических явлений ситуация усложняется еще больше. В-четвертых, преобладание вялых типов течения у младших детей почти полностью лишает симптоматику психоза убедительных признаков. В то же время дифференциальному диагнозу помогает тот факт, что структура интеллекта отсталых более равномерна, чем при шизофрении. Если же умственно отсталому свойствен тот или иной вид односторонней одаренности (музыкальная, графическая, способность к счету), наклонность к резонерству, бесплодное мудрствование с хорошей механической памятью, то квалификация его состояния окажется сложной. Однако сходство такого больного с больным шизофренией ограничивается диссоциацией между богатым лексиконом и низкой продуктивностью. У него невозможно обнаружить шизофренические расстройства мышления и эффективности, его основное нарушение — недоразвитие познавательной деятельности. С. Koupernik (I960) подтверждает эту мысль, говоря, что наибольшую трудность среди психозов для диагностики представляют вялотекущие, а среди случаев умственной отсталости те, при которых в клинической картине имеются странности и неравномерный тип дефекта.

Отграничение легких форм олигофрении от шизофрении, как правило, значительных трудностей не представляет. Для них характерны более или менее соразмерное нивелирование интеллектуального профиля и типичный ход развития. В то же время «оригинальные», «странные», «копающиеся в себе», малоконтактные, сверхподвижные, тревожно-возбужденные дети с дебильностью нередко требуют серьезной диагностической работы. Обнаружение неврологических симптомов, психической истощаемости, неравномерности или выпадения некоторых психофизиологических функций делает более вероятным резидуально-органическую, а не шизофреническую этиологию дефекта. Тяжелые и глубокие формы олигофрении при наличии эхолалии, эхопраксии, аутистических форм поведения («псевдоаутизм»), вычурных, кататоно-формных моторных проявлений, особенно в 3—4-летнем возрасте, также могут ввести в заблуждение (Wieck Ch., 1965).

По нашему мнению, наибольшие сложности возникают в связи с отграничением атонической формы психического недоразвития. Как уже показано, в ее клинической картине преобладают нарушения целенаправленной активности (от аспонтан-ности до акатизии), недостаточность интереса к окружению, аффективная незрелость и неустойчивость, недифференцирован-ность эмоций, слабость инстинктов, отдельные стереотипии. Вся эта симптоматика нередко напоминает детскую шизофрению или аутизм. Однако у отсталых уже с рождения или в самом раннем возрасте резко замедлен темп как психического, так и моторного развития, весьма слаба память. Несмотря на все несовершенство речи и ее нарушения, у отсталых она служит средством общения. Недостаточная общительность больных объясняется не тем, что они активно отгораживаются от окружающего мира, а их неумением вступить в контакт. Их аффективная жизнь действительно беднее и менее дифференцирована, чем у других отсталых, но она не извращена и не отсутствует вовсе, как это имеет место при шизофрении. Больные с атонической формой недоразвития привязаны к своим близким, способны интересоваться играми, не чуждаются детского коллектива. У них отсутствует продуктивная психотическая симптоматика, а возможные колебания в психическом статусе обычно связаны с неблагоприятными внешними обстоятельствами или вредностями и никогда не завершаются стойкими ухудшениями, которые можно было бы рассматривать как шизофреническую деградацию.

Отграничение от раннего детского аутизма. Атоническая форма недоразвития отличается от него тем, что поведение больного определяется грубой апрозексией, недоосмышлением ситуации и своего в ней места. Рано появляющееся стереотипное поведение обычно очень примитивно (выкрикивания, подпрыгивания) и практически не меняется, отличаясь от более Дифференцированных и редуцирующихся с течением времени эутистических ритуалов. При психическом недоразвитии посредством шкалы Векслера (ABM —WISC) обнаруживают при меньших результатах более низкие показатели по невербальным субтестам, меньший разрыв между вербальным и невербальным показателями, меньший диапазон различий по субтестам, чем при детском аутизме (Каган В. Е., 1981). Из четырех критериев, используемых М. Rutter (1978) для диагностики аутизма, психическое недоразвитие может быть отдифференцировано на основании несоответствия трем из них: иного типа развития навыков общения, отсутствия своеобразных языковых расстройств и стремления к сохранению неизменности порядка вещей или ситуаций.

Отграничение от болезни Геллера. Диагностируя тяжелые и глубокие состояния общего психического недоразвития, приходится иметь в виду редко встречающуюся инфантильную деменцию Геллера, которая является скоротечным атро-фическим церебральным процессом. Болезнь Геллера возникает после нормального психического развития в первые годы жизни, начинается в 3—6-летнем возрасте периодом резко возбужденного, пугливого поведения, грубыми, выходящими на первый план речевыми расстройствами, завершающимися полной утратой речи, сохранностью моторных функций и отсутствием локальных поражений ЦНС, быстрым, в течение 1-1V2 лет, исходом в глубокое слабоумие, своеобразным «неимбецильным» выражением лица. Таким образом, от умственной отсталости это заболевание отличается утратой речи, отсутствием неврологических и дисгенетических симптомов, выражением лица, резко контрастирующим с глубоким интеллектуальным дефектом.

Отграничение от симптоматических психозов. Эта задача ставится нечасто, так как в детском возрасте указанные психозы встречаются редко. Однако если в ходе их течения формируется психический дефект органического происхождения, то он иногда может быть расценен как психическая отсталость, осложненная теми или иными аффективными и другими расстройствами поведения. В этом случае дифференциальная диагностика должна проводиться на том основании, что при психической отсталости нет предшествующего благополучного развития и что интеллектуальный дефект при ней, как правило, более равномерен. Удается также отметить, что психозу предшествует вызвавшая его вредность (инсоляция, сепсис, травма головы и т.д.). Кроме того, острый период психоза проявляется продуктивной симптоматикой: расстройством сознания, восприятия, мышления, эффективности, волевой сферы, что находит отражение в анамнезе и облегчает диагностику.

Отграничение от преходящих интеллектуальных нарушений органического происхождения

Не только непосредственно вслед за нейроинфекциями, черепно-мозговыми травмами и другими грубыми повреждениями мозга, но и в отдаленном периоде могут возникать синдромы преходящих или стойких интеллектуальных нарушений. К органическим функционально-динамическим расстройствам относятся церебрастения, апато-абулический синдром, брадиф-рения и состояние гиперактивности.

Отграничение от церебрастении. От нее психическое недоразвитие отличается тем, что церебрастения обычно выражается в истощаемости, раздражительности, сенсорных расстройствах, головных болях, головокружениях. Среди интеллектуально-мнестических расстройств преобладают негрубые расстройства внимания и памяти.

Отграничение от апато-абулического синдрома. Этот синдром, как правило, проявляется спустя определенное время после исчезновения острых явлений, нередко сочетаясь с церебрастенией. Основные нарушения при этом синдроме не интеллектуальные — последние всегда вторичны. Наиболее характерны вялость, снижение активности и побуждений, проявляющихся, в частности, и в умственной деятельности. Встречаются случаи, когда симптомокомплекс ассоциируется с выраженным замедлением интеллектуальной активности — брадифренией.

Отграничение от состояния гиперактивности. Это непроцессуальное нарушение психики, обычно резидуально-органической природы, складывающееся из отвлекаемости и неустойчивости внимания, эмоциональной лабильности и раздражительности, неравномерности и недостаточной целенаправленности интеллектуального функционирования и нестабильности поведения. Из этого явствует, что основные симптомы в отличие от общего психического недоразвития проявляются не нарушениями мышления, а отвлекаемостью, истощаемостью, неудовлетворительно распределяемым и координированным вниманием, а также связанными с ними затруднениями запоминания и воспроизведения. Кроме того, интеллектуальная продуктивность у этих больных ограничивается особенностями поведения и психомоторики. Все синдромы, с которыми здесь проводилась дифференциальная диагностика, обратимы и с течением времени при отсутствии хронических процессов или грубых последствий поражения смягчаются и исчезают. Помимо продолжительного наблюдения, выявляющего положительную динамику этих синдромов и особенно при терапевтическом вмешательстве, в дифференциальной диагностике помогают психологические исследования. Последние констатируют неплохой уровень обобщения, но повышенную утомляемость и неравномерную интеллектуальную продуктивность. Отграничению помогает также и то, что при этих синдромах, в отличие от отсталости, при стимуляции возможно добиться большей интеллектуальной продуктивности.

Отграничение от органической деменции

Стойкие интеллектуальные дефекты — результат неблагоприятного исхода инфекционных, интоксикационных, соматогенных, травматических и других поражений мозга. Нередко из-за значительного сходства основных психических нарушений при органической деменции с симптоматикой при умственной отсталости разграничение между ними становится трудной задачей. Дифференциальный диагноз осложняется также еще и разнообразием синдромов органического слабоумия. Последнее зависит от этиологии и механизмов действия вредности, приведшей к интеллектуальному дефекту, от структуры деменции, возраста ребенка и его преморбидных особенностей, а также от воспитания и принимаемых лечебных мер. Дифференциальный диагноз строится на основе не только различий в структуре психических нарушений, но и всей клинической картины. Так, у больных с органической деменцией, как правило, отсутствуют проявления диспластичности, пороки и уродства органов и систем. Обычно моторная координация и выразительные движения сохраннее. Если же возникают речевые или психосенсорные нарушения, то они имеют более локальный характер. С интеллектуальными нарушениями чаще сочетаются моторная и сенсомоторная алалия, оптическая и сенсорная агнозия, оптико-вестибулярные расстройства. Относительно часто в клинической картине наблюдаются симптомы очаговых поражений нервной системы (парезы, параличи, фокальные эпилептиформные проявления).

У части больных может быть более или менее стойкая утрата ранее приобретенных навыков и речи. Дошкольники теряют способность обслуживать себя, дети школьного возраста разучиваются читать, писать, считать (МнухинС. С, 1948; Барыкина А. И., 1954). Следы потери навыков могут быть в структуре сформировавшегося слабоумия, не всегда восстанавливается полностью словарный запас. Снижение уровня обобщения — одна из отличительных черт этих состояний больных, другая — их недостаточная продуктивность и истощаемость. Кроме того, у многих из них имеется брадифрения — замедление процессов мышления и нарушение их логического строя.

Для детей со снижением побуждений к деятельности характерны апатия, вялость, пассивность, выраженная склонность к застреванию на одних и тех же формах активности и мышления. Почти у всех наблюдаются уплощение личности, более резкое снижение критики, чем это можно объяснить интеллектуальным дефектом. Больные с преимущественным нарушением целенаправленности мышления отличаются также и выраженными мнестическими расстройствами, обманами памяти, затрудненным запечатлением текущих событий.

При неглубоком слабоумии, возникшем в школьном возрасте, запас знаний может быть большим, чем при легком психическом недоразвитии в этом же возрасте. Только совокупность всех имеющихся клинических признаков, а также психологические, электрофизиологические, пневмоэнцефалографические, рентгенографические и другие лабораторные данные могут эффективно помочь в разграничении этих двух клинических синдромов.

Отграничение от эпилептической деменции

Дифференциальный диагноз с эпилептическим слабоумием многосложен. С одной стороны, эпилептическое слабоумие может наблюдаться и при долгом отсутствии припадков, исчезнувших в связи с лечением или спонтанно; с другой — и при состояниях психического недоразвития возможны эпилептиформные расстройства, которые могут быть обусловлены органической природой заболевания. Принципиальное отличие между ними заключается в том, что эпилепсия—это развивающийся процесс, в ходе которого в большей или меньшей степени нарастает интеллектуальный дефект; слабоумие же при психическом недоразвитии — стационарно. Другое существенное отличие— структура слабоумия (Фролов Б. Г., 1976). Столь типичная у взрослых, она варьирует у детей в зависимости от возраста. Все же замедленность и вязкость мышления, персеверации, детализирование вместе с нарушениями памяти могут быть основанием для разграничения эпилептической деменции и отсталости у подростков. У большинства детей эти особенности эпилептической психики менее явственны и встречаются реже (КаубишВ. К., 1972). В связи с этим при диагностике приходится опираться на менее выраженные замедление и тугоподвиж-ность в интеллектуально-мнестической сфере, упрямство и тенденцию к более или менее застойному аффекту.

Эпилептические изменения личности: полярность аффективных проявлений от вязкости до эксплозивности, «гиперсоциальность» (педантичность, упорство, усидчивость, скрупулезность, склонность к тщательному отделыванию деталей в работе, стремление во что бы то ни стало к порядку), эгоизм, проявляющийся сосредоточением всех интересов на своей личности, противоречивость тенденций от слащавости, угодливости, льстивости и заискиваний до злопамятности, злобности, агрессивности и жестокости могут помочь в проведении дифференцирования видов слабоумия. Однако у детей двигательная, расторможенность, усиленная аффективная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, медлительность и тяжеловесность движений чаще сочетаются с импульсивностью, вспышками двигательного возбуждения. Настроение у них хмурое, они недоверчивы, недовольны окружающими, злобны, их влечения усилены и нередко расторможены, что проявляется мастурбацией, стремлением обнимать детей и взрослых. К этому следует еще добавить наличие у многих из них явлений амнестической афазии, олигофазии, монотонности голоса и нечеткости артикуляции.

Существенную помощь может оказать электроэнцефалография, выявляющая более или менее типичные разряды и изменения биоэлектрической активности. В анамнезе больных эпилепсией, как правило, имеются указания на пароксизмальные расстройства (замирания, застывания, приступы частого моргания, вздрагивания, неожиданные падения, необъяснимые поступки и действия с забвением совершенного, нарушения сна и т.д.), ранние изменения характера и его трудность или даже невыносимость, постепенное ухудшение умственных способностей. Определенную ценность имеет изучение семьи, члены которой значительно чаще, чем у неэпилептиков, страдают от широкого круга эпилептиформных проявлений.

Отграничение от состояний недоразвития речи

У детей с недоразвитием речи из-за недостаточного контакта с окружающими, ограниченности мыслительных процессов, затруднений в освоении житейских и особенно школьных навыков замедляется умственное развитие. В конечном итоге это приводит к вторичным интеллектуальным нарушениям, которые не всегда просто отличить от состояний общего психического недоразвития. Возможность одновременного поражения как речевых, так и некоторых интеллектуальных механизмов еще больше затрудняет дифференциацию.

Отграничение от моторной алалии. При этой часто встречающейся форме преобладает недоразвитие экспрессивной речи и следует учитывать особенности ее формирования. В этих случаях резко запаздывает произнесение первых слов (2—3 года), фразы либо не появляются вовсе, либо возникают в очень упрощенном виде в 5—6-летнем возрасте. В целом все стороны речи (произносительная, лексическая и грамматическая) оказываются грубо нарушенными. Но наряду с этим даже дошкольники любознательны, интересуются происходящим вокруг, сами пытаются занять себя. Они способны к простейшим обобщениям, справляются с многими невербальными заданиями. Однако их интеллектуальное развитие по сравнению с нормой запаздывает, и это осложняет их отграничение от детей с психическим недоразвитием. Все же они живее, любознательнее, умеют использовать помощь, более серьезно переживают свой речевой дефект, дифференцированнее относятся к окружающим, небезразличны к оценкам их поведения и активности. Для них характерна также большая разница при выполнении вербальных и невербальных заданий. Отсутствует и столь обычная для умственно отсталых диспластичность телосложения. В то же время речевые расстройства последних более тесно связаны с интеллектуальным уровнем и не препятствуют речевому общению.

У детей младшего школьного возраста с алалией экспрессивная речь развита хуже, чем импрессивная. Нарушен речевой акт, нет беглости переключения от слова к слову, от фразы к фразе, не автоматизированы чтение и письмо. У более старших детей могут оставаться негрубые дефекты фонетической, лексической и грамматической сторон речи, проявляющиеся главным образом при чтении и письме.

Структура интеллектуального дефекта при моторной алалии мозаична; нарушены темп, направленность и переключаемость психических процессов, больше страдают активность, произвольность и избирательность мышления. Нередко имеют место расстройства ориентировки во времени и пространстве, ап-раксия и агнозия (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1970).

Характерны выраженные проявления детскости интересов и поведения, мало целенаправленная, лишенная инициативы суетливость, эйфорически окрашенное беспокойство, отсутствие эмоционального накала и подлинной силы инстинктов, неустойчивость и повышенная истощаемость внимания (Мнухин С. С, 1972).

Отграничение от сенсорной алалии. Эта форма речевого не-Доразвития встречается реже. При ней отсутствует понимание Речи, и лишь вторично страдает ее экспрессивная функция.

У детей с сенсорной алалией при сохранном слухе имеется явное непонимание речи — «замыкательная акупатия» (Трау-готтН. Н., 1946), причем у одних больше страдает слуховое внимание, а у других — способность дифференцировать фонемы и слова. Различие механизмов предполагает и разную степень развития речи, а отсюда и отграничение от умственной отсталости будет различаться при разных формах. Приходится иметь в виду, что у детей с сенсорной алалией нет грубых нарушений интеллекта, признаков моторной недостаточности и практически отсутствуют симптомы органического поражения ЦНС (Головина Е. С, Введенская И. С, 1968).

Отграничение от психического инфантилизма

Дети с этим синдромом характеризуются чрезмерной детскостью интересов и поведения, недостатком серьезности, целенаправленности, работоспособности и выдержки, неумением сосредоточиться на заданной работе, нередко житейской «легковесностью», беспечностью и беспомощностью (МнухинС. С, 1968). Таким образом, имеют место чрезмерное влияние эмоций на мышление, преобладание воображения и фантазии над логическими процессами, недостаточная зрелость суждений. При хорошей экстрапирамидной моторике, проявляющейся плавностью и ритмичностью движений, точные и дифференцированные движения им удаются хуже. Рост отстает, телосложение гармонично и грацильно, пропорции между длиной туловища и конечностей соответствуют более ранней ступени развития. От общего психического недоразвития инфантилизм отличается большей живостью психики, интересов к окружению, жаждой впечатлений, отсутствием инертности, более высоким уровнем логических процессов, большей инициативностью и самостоятельностью в играх; яркостью эмоций, большим их влиянием на интеллектуальную деятельность, стремлением показать себя с лучшей стороны; отсутствием диспластичности в телосложении, большей плавностью и ритмичностью движений, выразительностью мимики (Певзнер М. С, 1966; Юркова И. А., 1958).

Отграничение от симптоматической дислексии

На первом плане клинических проявлений при этом синдроме отмечаются трудности в запоминании букв, неспособность в течение нескольких лет овладеть беглым безошибочным чтением, успешно выполнять письменные работы при более удовлетворительном освоении математики и остальных предметов.

В процессе чтения у детей отмечаются затруднения при воспроизведении по зрительной памяти, они не угадывают знакомого слова по начальным буквам или слогу, смешивают звуки, переставляют буквы, делают ошибки при распознавании фонетически сходных букв, замене семантического характера. При письме отмечаются искажение букв, связей между ними, пропуск последних (или даже слов), неправильное изображение их элементов. Письменная продукция очень неровная, беспорядочная, с элементами зеркальности. У большинства детей, кроме того, имеются нарушения темпа речи, у многих нарушена координация, особенно тонкой моторики, повышена двигательная активность. Дети плохо ориентируются в сторонах своего тела, затрудняются выполнять операции, состоящие из ряда последовательных актов, не могут перечислить дни недели и месяцы в прямом, а тем более в обратном порядке, плохо овладевают временными и пространственными представлениями (МнухинС. С, 1934; Прокопова Е. Д., 1954).

Для всех характерно нарушенное внимание в виде недостаточной его устойчивости и концентрации. Расстроена кратковременная память, снижен объем слухоречевой или зрительно-пространственной памяти на ряды элементов или комплексы фигур, а нередко имеют место оба эти нарушения (Корнев А. Н., 1978). Легко выявляются уменьшение словарного запаса, затруднение в подборе синонимов, в объяснении предъявляемых слов, ограничен набор обобщающих понятий, недостаточны перцептивные возможности, нарушены пространственная ориентация и конструктивный праксис. Дети хуже устанавливают причинно-следственные отношения, снижена и способность к абстракции.

При электрофизиологических исследованиях обнаруживаются преимущественное поражение неспецифических подкорково-стволовых систем, нарушение регуляции центральных и вегетативных компонентов ориентировочной реакции, снижение общей мощности биоэлектрической активности мозга. Наряду с недостаточностью всей психической активности имеются признаки дисфункции надъядерных корковых систем, которые, по-видимому, могут объяснить нарушения произвольного контроля тонкой моторики, речедвигательных функций (Исаев Д. Н. и др., 1974).

Наибольшее сходство этот синдром имеет с астенической формой общего психического недоразвития. Основной отличительной особенностью последней является низкий интеллектуальный уровень. Кроме того, при ней имеет место большая Дисгармоничность всей структуры психики с более грубыми Речевыми, праксическими, мнестическими или эмоционально-волевыми, расстройствами, значительно нарушающими приспособление больных. Наиболее распространенная стеническая форма недоразвития может быть отдифференцирована на основании отсутствия в ее клинической картине диссоциации между интеллектуальным развитием и формированием школьных навыков. При ней нет грубых нарушений во временных и пространственных представлениях, в конструктивных способностях, в воспроизведении последовательных рядов представлений или движений. Поведение, как правило, определяется уровнем психического развития, оно достаточно организовано и устойчиво при неплохом прилежании и выносливости.

Отграничение от соматогенной астении

Продолжительные соматические заболевания (например, желудочно-кишечные расстройства), неоднократно за короткий промежуток времени повторяющиеся острые тяжелые болезни, хронические инфекции (туберкулез и другие заболевания), особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте, могут отражаться на интеллектуальной деятельности детей. Освоение программы детского сада или школы оказывается ниже потенциальных возможностей из-за быстрой утомляемости, истощаемости нарушенного внимания.

В связи с этим иногда приходится отграничивать соматогенную астению и психическое недоразвитие, причем следует принимать во внимание колеблющуюся интеллектуальную продуктивность больных, ухудшающуюся в процессе занятий или обследования. Она меняется также в зависимости от соматического состояния и поэтому в один день может быть лучше, а в другой хуже. Наряду со сказанным помогает обнаружение симптомов ирритативной или апатической астении: возбудимости, раздражительности, повышенной впечатлительности, капризности, плаксивости, истощаемости, обидчивости, неспособности к сколько-нибудь длительному психическому или физическому напряжению, вялости, снижении заинтересованности в происходящем вокруг и т. д. Кроме того, нарушаются аппетит, сон, могут появиться головные боли, головокружения, иногда возникают ночные страхи. Как правило, дети критичны к себе, переживают свои, особенно школьные, неудачи. Обычно дифференциальный диагноз не вызывает трудностей.

Разрешение вопроса облегчается с помощью анамнеза, указывающего на благополучное преморбидное развитие и связь возникших трудностей в обучении с соматическими расстройствами. Кроме того, существенную помощь оказывают симптомы основного соматического заболевания и явления осложняющей его астении. Подробное и тем более неоднократное изучение психики ребенка выявляет нормальный интеллектуальный уровень. Ухудшенная же продуктивность может быть объяснена расстроенным вниманием и неспособностью к напряжению.

Отграничение от невропатий и психопатий

Отграничение от невропатий. Интеллектуальная отсталость подозревается нередко в тех случаях, когда ребенок не справляется с заданиями дошкольного или школьного учреждения из-за эмоционально-волевых расстройств. Причиной таких затруднений в младшем возрасте чаще всего бывают невропатии.

Проявления невропатии, как правило, обнаруживаются в первые годы жизни. Основные ее симптомы: крайне повышенная возбудимость, неустойчивость вегетативных функций, общая гиперестезия, резкая психомоторная и эмоциональная возбудимость, быстрая истощаемость и склонность к страхам, боязливость. В конце дошкольного возраста и в первых классах школы в связи с новыми повышенными требованиями к ребенку у него обнаруживаются недостаточная работоспособность, легкая утомляемость и истощаемость. Такие дети в процессе занятий не могут проявить должного прилежания, не способны к длительному сосредоточению, их легко отвлекают малейшие изменения в окружающей обстановке. В связи с этим любое полученное задание утомляет и быстро надоедает, ребенок переключается на какой-либо случайный предмет (ручку, пуговицу), который на некоторое время служит игровым материалом, помогает восстановить растраченные силы и интерес к заданию. Чем менее привлекательно занятие, тем быстрее наступает истощение. Чем больше разнообразия в классной работе и чаще переключение па новый материал, тем дольше сохраняются рабочий тонус и увлечение делом. Таким образом, эти дети отличаются повышенной нервно-психической возбудимостью, раздражительностью, истощаемостью и утомляемостью.

Отграничение от психопатий. В более старшем возрасте среди синдромов эмоционально-волевых нарушений, ответственных за снижение интеллектуальной продуктивности и потому требующих дифференцирования от общего психического недоразвития, следует назвать формирующиеся или сформировавшиеся психопатии. Чаще всего это относится к астенической психопатии или к астено-невротическому типу акцентуации характера (Личко А. Е., 1979). При ней дети и подростки не способны к устойчивому и продолжительному напряжению. Учебная деятельность им легко надоедает, они быстро устают, испытывают чувство слабости. Страх перед необходимым рабочим напряжением нередко не позволяет им даже приступить к тому или иному делу. Концентрация внимания, а с ней и работоспособность нарушаются из-за легко возникающих мыслей о собственном нездоровье, которое их очень беспокоит. Постоянные головные боли, сердцебиения, плохой аппетит и т. д. усиливают ипохондрическую настроенность и вызывают настолько сильное беспокойство, что вынуждают подростка искать помощи и облегчения своего «очень тяжелого состояния». У части подростков — необычная впечатлительность и усиленное чувство собственной недостаточности. Они очень ранимы и не выносят всего того, что их заставляет волноваться. Имеется склонность к страхам, нарушениям сна, сниженному настроению.

Как невропатия, так и психопатия имеют наибольшее сходство с астенической формой психического недоразвития. Однако последняя характеризуется более выраженной неспособностью к овладению чтением, письмом и нередко счетом, сочетающейся с затруднениями в воспроизведении рядов и с нарушениями в тонкой моторике. Самое же принципиальное отличие состоит в том, что здесь имеется явный интеллектуальный дефект, выявляемый при изучении мыслительных процессов: обобщения, отвлечения, абстракции и др. На этом же основании проводится дифференциальный диагноз с неуравновешенным вариантом стенической формы и с другими формами недоразвития. Следует учитывать также и большую тонкость переживаний, и способность к самоанализу, и необычную впечатлительность, и чувство собственной вины, нередко наблюдаемые у подростков с чертами астенической психопатии.

Отграничение от замедленного темпа психического развития

Процесс созревания психики во времени не одинаков у всех детей, более того, даже у одного и того же ребенка в разные годы жизни он может протекать в различном темпе. Замедленное формирование интеллектуальных функций может быть связано с семейными особенностями, факторами прена-тального развития, ослабляющим действием заболеваний и других вредностей. У некоторых детей, особенно в младшем возрасте, может быть не только замедление, но и приостановка дальнейшего психического развития под влиянием затяжных токсико-дистрофических состояний.

Отграничение от семейно-бытовой и педагогической запущенности. Известно, что психические функции формируются в процессе деятельности ребенка под влиянием воспитания. Если в раннем возрасте ребенок не получал достаточного стимулирования для формирования у него разнообразных знаний и навыков, то это могло существенно затормозить его развитие. Неправильное воспитание и в дальнейшем, если оно не подготавливает к самостоятельному овладению житейскими и школьными навыками, невольно затормаживает процесс созревания. Таким образом, и без того замедленный переход от одной фазы развития к другой может осложниться неблагоприятными семейными условиями. Чаще, однако, приходится иметь дело только с отсутствием правильного воспитания и обучения, с тем, что называют семейно-бытовой и воспитательной запущенностью (Мнухин С. С, 1968), педагогической запущенностью (Сухарева Г. Е., 1965; Власова Т. А., Лебединская К. С, 1975), микросоциально-педагогической запущенностью (Ковалев В. В., 1976), просто запущенностью (NissenG., 1974). Предрасполагающим фактором для возникновения такого состояния могут стать семьи с примитивными, умственно отсталыми, социально неблагополучными родителями, распавшиеся семьи, где единственный родитель (чаще мать) не справляется со своими воспитательскими обязанностями, чужие семьи или детские учреждения с недостаточно хорошо поставленной воспитательной работой. В этой микросоциальной среде могут создаться условия для неправильного воспитания — безнадзорности, недостатка внимания и ухода, что в конечном итоге приводит к сенсорной и эмоциональной депривации. Такая обстановка препятствует нормальному прохождению всех фаз развития, мешает социализации ребенка, приводит к недостаточному развитию интересов, моральных устоев. В наибольшей мере страдают высшие чувства потребности в труде и удовлетворения от достигнутого, чувство ответственности перед старшими, детским коллективом и перед собой. Такой нравственный фундамент ведет к отказу от умственного труда, чему в значительной мере способствует отсутствие любознательности. Результат этого — недостаток знаний и представлений, неразвитая речь, бедность познавательных интересов, примитивность установок личности.

Отграничение состояний психического недоразвития от запущенности основывается на отсутствующих у детей с недоразвитием способности к обобщению, тугоподвижности психических процессов, безынициативности и несамостоятельности в работе, неумении использовать помощь, невозможности ориентироваться вжитейской обстановке. Динамика развития «запущенных» детей отличается тем, что при раннем распознавании и создании благоприятной ситуации для обучения и жизни отставание в большей или меньшей мере выравнивается. На созревание умственно отсталых даже весьма благоприятная среда не оказывает влияния в такой мере, чтобы они становились интеллектуально полноценными. Помогает дифференциальному диагнозу обнаружение диспластических явлений, признаков порочного развития тех или иных органов и систем, встречающихся у большинства отсталых. Попытки использовать для дифференцирования анамнез могут привести к еще большим затруднениям, так. как и умственно отсталые, и «запущенные» дети могут воспитываться в неблагоприятной микросоциальной среде.

Лишь сведения о том, что воспитание было правильным (при их достоверности), а развитие ребенка отставало, дают основания для диагноза недоразвития.

Особую сложность для дифференциации представляют нередкие случаи запущенности детей с негрубыми резидуально-органическими поражениями ЦНС или легким замедлением темпа развития другого, часто неясного происхождения. Клинические и психологические исследования в этих случаях выявляют не только недостаточность знаний и умений, но и симптомы органического поражения ЦНС, проявляющиеся как в неврологическом статусе, так и в структуре психики.

Отграничение от парциального моторного инфантилизма.

Этот синдром нередко обозначается как «диспраксия развития» (Rutter M. et al. 1975), «моторная дебильность» (Dupre E., 1909), «моторный инфантилизм» (Homburger А., 1923). По мнению М. О. Гуревича (1932), синдром двигательного недоразвития распадается на ряд симптомокомплексов, обычно не встречающихся совместно: пирамидный, экстрапирамидный и мозжечковый. При задержке моторного развития имеются избыточность, излишество движений, непринужденность изобразительной и игровой моторики. При этом отмечаются слабое произвольное внимание, непоседливость, чрезмерная двигательная активность. Имеющиеся особенности моторики при целенаправленных видах деятельности легко корригируются (Вайзман Н. П., 1976). Преобладает недостаточность корковой моторики: плохая координи-рованность движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, восприятии и воспроизведении ритмов, нарушения в пространственной организации движений (Ковалев В. В.. Кириченко Е. И., 1979). Естественно, что все эти особенности могут оказаться препятствиями для нормального усвоения как житейских, так и школьных навыков. Худшая, чем у сверстников, адаптация к микросреде, плохая успеваемость могут расцениваться как проявление психического недоразвития. Лишь внимательное клинико-психологическое изучение этих детей обнаруживает у них нормально развитый интеллект.

Отграничение от задержек развития речи. Недоразвитие речи зависит от ряда факторов: генетических, развития слуха, средо-вых, интеллектуальных и конституциональных, кроме того, возможно также и взаимодействие их. Достижение основных этапов формирования речи у детей весьма варьирует. Одни впервые произносят значимые слова к 8 месяцам и составляют первые предложения к концу 1-го года, другие с нормальным интеллектом не начинают говорить и к 3—4 годам, и еще в 5 лет их речь имеет дефекты (MorleyM., 1972). При парциальных задержках развития речи отстают фонематический синтез и анализ, возникают препятствия к различению сходных по звучанию фонем («д—т», «с—з») или сочетаний нескольких согласных, нарушается возможность правильного формирования своей и понимания чужой речи. В различной степени страдает овладение чтением и письмом. При другом типе задержки имеет место отставание формирования речевого праксиса, выражающееся в нечеткости произношения, смешении близких по произношению звуков, отличающихся своей артикуляцией. У этих детей также имеются связанные с расстройствами речи затруднения в освоении чтения и письма (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979).

Серьезная школьная неуспеваемость, нежелание заниматься теми предметами, которые не поддаются усвоению, а нередко и невротические наслоения с нарушениями поведения заставляют дифференцировать эти состояния от умственной отсталости. Если ребенок благополучно справляется с математикой, трудностей меньше. В противном случае приходится обстоятельно изучать Уровень и структуру интеллекта, которые оказываются неизмененными. В истории развития такого ребенка можно найти аргументы против психической отсталости: указания на запаздывавшую и плохо формировавшуюся речь без проявлений отставания в других сферах психики, неплохую ориентировку в жизни, умение участвовать в коллективных играх, в особенности тех, при которых не требуется большой нагрузки на речевой аппарат. Длительное наблюдение, сопровождающееся интенсивной коррекцией дефектов речи, выявляет не только улучшение последней, но и связанные с этим школьные успехи. Такая динамика будет еще °Дним доводом против психического недоразвития.

Марковская И.Ф.

Клинико-психологическую структуру задержки психического развития церебрально-органического генеза характеризует сочетание черт незрелости и различной степени повреж-денности ряда психических функций. К признакам незрелости относятся: в эмоциональной сфере — явления органического инфантилизма, в интеллектуальной — недостаточная сформирован-ность отдельных корковых функций и недоразвитие регуляции высших форм произвольной деятельности. Признаки поврежден-ности характеризуются парциальным характером нарушений корковых функций, комплексом энцефалопатических расстройств.

В зависимости от типа соотношения черт органической незрелости и поврежденности ЦНС выделены 2 основных клинико-психологических варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза.

При первом варианте преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма. Энцефалопатическая симптоматика представлена негрубыми церебрастеническими и неврозоподобными расстройствами. Неврологические знаки отражают незрелость мозговых структур, признаки минимальной мозговой дисфункции, легкую дисфункцию подкорковых систем. ЭЭГ-данные также обнаруживают признаки незрелости. Нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаем остью. Регуляторные функции дефицитарны в звене контроля.

При втором варианте в клинической картине доминируют не черты незрелости, а симптомы поврежденности: стойкие энцефалопатические расстройства в виде выраженных церебрастенических, неврозоподобных, психопатоподобных, субклинических эпилептиформных и апатико-астенических синдромов. Неврологические и ЭЭГ-данные отражают выраженность органических расстройств и значительную частоту очаговых. Корковая патология также имеет более грубый характер: наблюдаются более тяжелые нейродинамические расстройства (инертность, персевераторные явления), выраженная дефицитарность корковых функций, в том числе их парциальные нарушения. Дисфункция регуляторных структур проявляется в звеньях не только контроля, но и программирования.

Характер нарушений познавательной деятельности в большей мере определяет дифференциацию психолого-педагогической коррекции. Нарушение целенаправленности, связанное с эмоциональной незрелостью и общими нейродинамическими расстройствами, требует организации внимания, усиления речевого контроля, эмоциональной стимуляции, актуализации мотива деятельности, уменьшения объема и темпа работы. Выраженная недостаточность регуляторных систем предполагает использование тех видов помощи, которые обеспечивают активное планирование деятельности, поэтапное формирование целостного действия.

Прогноз задержи психического развития церебрально-органического генеза в значительной степени зависит от состояния высших корковых функций и типа возрастной динамики их развития. При преобладании общих нейродинамических расстройств прогноз достаточно благоприятен; при их сочетании с выраженной дефицитарностью отдельных корковых функций необходима массивная психолого-педагогическая коррекция, осуществляемая в условиях специального обучения; первичные стойкие и массивные расстройства программирования, контроля и инициирования произвольных видов психической деятельности требуют, как правило, исключения умственной отсталости и других серьезных психических расстройств.

По данным нейропсихологического исследования, отличие клинико-психологической структуры задержки психического развития церебрально-органического генеза от олигофрении состоит в разном соотношении дефицитарности отдельных корковых функций и регуляторных систем. При задержке психического развития превалирует неполноценность отдельных корковых функций, разная степень которой создает мозаичность общей картины расстройств; недостаточность более сохранных регуляторных систем связана с их вторичной функциональной незрелостью. Для олигофрении же характерна тотальность нарушений модально-специфических корковых функций с первичной дефицитарностью регуляторных систем, наиболее выраженной в звене программирования.

Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин

Кататоническии симптомокомплекс появляется обычно на фоне нормально развивающейся или развивающейся в несколько замедленном темпе психики. Он проявляется двумя параллельно идущими рядами симптомов.

С одной стороны, нарастающая замкнутость ребенка, теряющего все более и более способность контактировать с окружающей реальностью; с другой стороны, постепенное угасание речи у до того времени нормально владевшего ею ребенка. При этом речь претерпевает своеобразный регресс по пути, обратному ее онтогенетическому развитию. Сначала исчезают сложные фразы, затем короткие, позднее многосложные слова, односложные, наконец слоги — и ребенок умолкает совершенно. Слова, приобретенные первыми («мама», «папа», «дядя», «дай», «на»), при этом исчезают последними.

Интересно отметить, что месяцами, годами не говорящий ни слова ребенок может иногда внезапно в момент аффективной заинтересованности произнести довольно сложную фразу.

К описанным симптомам присоединяются обильные кататонические явления: стереотипные движения, бесцельное размахивание игрушкой вместо употребления ее как игрового материала; вращение вокруг своей оси, однообразные манипуляции со своими ручками, бесцельный бег вперед, застывание в однообразных позах по нескольку минут подряд, возникающие без всякого повода и стереотипно протекающие состояния возбуждения (дети кричат, бьются головой об стену и пол, набрасываются на окружающих).

Интеллект падает катастрофически быстро. Исчезает всякий интерес к окружающему. Дни, месяцы, годы дети проводят в однообразной позе либо бесцельно бродят взад и вперед, производя стереотипные движения ручками. Взгляд обычно устремлен в пространство, поверх предметов, как бы ни на одном объекте вовне не фиксирован. Следует отметить, что в начале болезни, до наступления полной аффективной тупости, мы наблюдаем в поведении ребенка как бы возврат к оставленным им ранним формам поведения (ребенок начинает требовать непрерывного присутствия около себя матери, перестает самостоятельно есть, становится неопрятным и т. д.).

Приведем пример описываемого симптомокомплекса (рис. 1 - 2).

Люба Б. поступила под наблюдение в возрасте 2 лет 3 месяцев. Основная жалоба родителей заключается в том, что девочка, двигательно и интеллектуально развивавшаяся более или менее нормально, имевшая довольно большой запас слов и строившая короткие фразы, несколько месяцев назад без всякого к тому внешнего повода стала резко меняться: перестала играть с детьми, ни к чему не проявляла интереса, потеряла всякую инициативу и все меньше и меньше стала пользоваться речью. Девочка начала мочиться под себя, требовала непрерывного присутствия около себя матери (в то время как прежде без труда отпускала мать от себя, играя одна или в кругу детей). Периодами вне всякой видимой причины возникают приступы сильного двигательного возбуждения, кричит, часами плачет, бьется головкой и ногами об пол.

Во время осмотра ребенка вступить с ней в контакт не удалось. Дала лишь раз речевую реакцию: произнесла слово «мама», когда мать вышла на время из комнаты. Мимика лица оставалась все время вялой, однообразной. Взгляд устремлен в пространство. Стоит в однообразной позе, производя ручками стереотипные движения, перекладывая сложенные вместе пальцы одной ручки в ладонь другой и вновь их вынимая. Будучи положена на стол, в течение 15 минут лежала без протеста и движения в той позе, которая ей была придана.

В физическом статусе ребенка отмечаются: астенический habitus и явления туберкулезной интоксикации (I²). Со стороны неврологической — синюшность конечностей и симптом Хвостека. Реакция Вассермана отрицательная. Дно глаза нормальное. Ребенок находился под нашим периодическим наблюдением до 8-летнего возраста. В 8 лет статус почти точно воспроизводил таковой в младенчестве; даже стереотипные движения ручками были те же, что и тогда.

Дифференциальная диагностика описанного статуса должна идти по линии отграничения от олигофрении, с одной стороны, и от деградации психики при новообразовании и сифилисе мозга — с другой.

Нормальное развитие до двухлетнего возраста и нарастающая прогредиентность заболевания исключают возможность предположения олигофрении; новообразование исключается за отсутствием патологических неврологических симптомов (ибо расстройство речи, как видно из данного выше описания, протекает отнюдь не по типу афазии, а является следствием нарастающего аутизма) и ввиду нормального дна глаза.

Отрицательная реакция Вассермана, отсутствие всяких симптомов конгенитального сифилиса и опять-таки отсутствие патологических неврологических явлений исключают наличие сифилитического поражения центральной нервной системы.

С другой стороны, нарастающий аутизм и кататонический симптомокомплекс с убедительностью говорят за диагностику шизофрении.

Катастрофически быструю деградацию психики, по-видимому, следует объяснить тем фактором, что центральная нервная система у ребенка раннего возраста значительно менее дифференцирована, сосудистая структура и биохимизм его мозга своеобразны, и это своеобразие облегчает более широкое распространение болезненного процесса и более острое течение болезни. Аналогичное явление мы видим при эпидемическом энцефалите, который в школьном и подростковом возрасте дает изменения характера, связанные с локальным изменением подкорки, а в раннем детстве одновременно поражает диффузно и кору большого мозга, заметно снижая интеллект ребенка.

Приведенная форма напоминает dementia infantilis, описанную вначале Геллером и позднее рядом других авторов, причем последняя трактуется ими без достаточных к тому оснований как самостоятельное дегенеративное заболевание, что на нашем довольно богатом материале абсолютно не подтверждается генетическими данными.

В более старшем возрасте упомянутый симптомокомплекс, явно доминирующий в раннем детстве, становится все реже, и в возрасте 6 лет мы встретили начало его лишь один раз. Он уступает место более мягкому кататоническому симптомокомп-лексу, сходному с таковым у взрослых.

Ремиссии бывают очень редки. В таких случаях речь временно возвращается, и у ребенка устанавливается некоторый контакт с окружающей реальностью, но рано или поздно процесс вновь дает ухудшение и сводит на нет речевые функции ребенка и его связь с реальностью.

В возрасте от 4 до 8 лет симптоматика шизофрении становится гораздо более богатой. Ряд симптомокомплексов, едва намеченных в своих контурах в трехлетнем возрасте, вырастает уже в четко обрисованную клиническую картину.

Перейдем к описанию этих симптомокомплексов, попутно отмечая там, где это имеет место, отпечаток возрастных особенностей в картине болезни.

Симптомокомплекс бредоподобных фантазий имеет свои корни в свойственной этому возрасту склонности к построению фантастических продукций. Дети-шизофреники, еще не потерявшие аффективной живости, по мере нарастания аутизма начинают уходить из конфликтной для них действительности (в силу малой направленности на окружающую реальность шизофреники особенно трудно мирятся с неприятными для себя раздражителями извне} в мир аутистических фантазий.

В этих фантазиях ребенок разрешает свои конфликты и реализует свои трудно выполнимые в действительности влечения. Персонажам этого фантастического мира разрешается все, на что в реальности взрослые наложили свои запреты. Идеалы этого мира диаметрально противоположны идеалам окружающей действительности.

В качестве иллюстрации приведем следующий случай (3. Н. Ушаковой).

Валя С. поступила под наблюдение на третьем году жизни. Подробно изучалась в течение двух лет. Темпы двигательного и умственного развития были вполне нормальные. Всегда трудно контактировала с реальностью. Многие раздражители извне травмировали ребенка. Так, услышав раз колокольный звон, стала обходить церковный двор; убегала из комнаты, где при ней однажды был заведен граммофон; плакала при виде шумно бегущих ей навстречу детей. В раннем детстве (в возрасте 4 лет) была сильно травмирована, когда мать родила второго ребенка и заболела, вследствие чего Валя совершенно выпала из круга ее забот (Валя в этот период ревновала мать к братишке). Вторая травма была нанесена девочке в 7 1/2 лет. Она вынуждена была бросить школу, так как вследствие своей оторванности от реальности подвергалась постоянно насмешкам со стороны детского коллектива.

На шестом году у нее начинает создаваться целая фантастическая система, продолжающая в деталях развиваться в течение последующих лет ее жизни.

Приводим вкратце содержание ее фантастического мира в том виде, в каком оно выкристаллизовалось к 8 годам.

Существует особая страна, где живут особые люди — «хулиганы». Проникнуть туда можно только на буфере (запретным путем!). Живут они на просторе (вне жилищного кризиса). Они очень молоды, им не больше 8—9 лет (возраст Вали), но они женятся, выходят замуж и родят хулиганят (Валина мечта — выйти замуж и иметь детей; взрослые же постоянно ставят ей на вид, что в ее возрасте это невозможно). Беременные хулиганки пользуются особенно большим уважением и обладают колоссальной силой. В хулиганской стране вообще женщине отведено первое место. Предводительница страны — Аня Капаева (с ней Валя, видимо, себя отождествляет как с идеалом для подражания). В хулиганской стране очень много школ (Вале не удается самой посещать школу). Обрабатывают землю без помощи лошадей — на ослах и собаках (Валя боится лошадей). Взрослые — источник запретов для Вали в реальности — не допускаются вовсе в страну хулиганов. Окружающая Валю реальность не приемлет страны хулиганов. Время от времени с ней в борьбу вступают милиционеры, и Аня Капаева — предводительница хулиганов — гибнет от руки милиционера. У самой Вали двойственное, амбивалентное отношение к хулиганам: «что для хулиганов хорошо, для всех плохо»; «хулиганство — это заразная болезнь, от нее лечат в клинике».

Наряду с созданием этих фантастических продукций у Вали заметно нарастает аффективная тупость и отчетливо снижается способность фиксации внимания в процессе работы.

Параллельно описанным фантазиям о хулиганах у Вали создается еще одна фантастическая продукция, реализующая разрешение ее конфликта в связи с рождением ее брата. «Она становится все меньше и меньше. Зубы ее врастают обратно в десны. Она станет совсем маленькой и родится вновь от другой женщины, у которой не будет больше детей».

Позднее по мере углубления аутизма Вали она мечтает родиться без всякого посредства с окружающей реальностью «от самой себя».

Еще позднее с связи с развитием процесса разрыв между реальностью и аутистическим миром перерастает у Вали (в 9 лет) в расщепление между отдельными частями ее организма. «В головном ее мозгу живут мысле-люди. У них есть мысле-школы, где мысле-учительницы учат, как воевать с эльфами, живущими в спинном мозгу. Мысле-люди управляют мыслью, а эльфы — движением тела. Между теми и другими вражда». Страна мысле-людей по своей структуре напоминает страну хулиганов, но территория этой страны — сама Валя, ее мозг, а вражья сила не за пределами этой страны, а в ней же самой, в ее спинном мозгу. «Эльфы, в нем живущие, заступили место враждебной ей реальности». Мысле-люди пользуются у Вали большим авторитетом. Мы.сле-че-ловек Вега приказала Вале отрезать клок волос, что та и сделала (императивная галлюцинация).

Еще позднее, ощущая нарастающую в себе перемену, отсутствие инициативы, целенаправленности, аффективное оскудение, ребенок создает еще один вариант фантазии — страну «потерявольцев», теряющих облик человеческий в силу потери воли и превращающихся в обезьян (к потерявольцам она, видимо, причисляет и себя, подобно тому как раньше она себя отождествляла с хулиганкой).

Следует отметить необычайную стереотипию фантастической системы Вали в ее деталях. Страна мысле-людей и страна потерявольцев в подробностях воспроизводят страну хулиганов.

Со стороны физической у Вали диспластический тип строения тела со склонностью к ожирению. В остальном — норма.

В приведенном случае мы имели явное перерастание аутис-тических построений в бред, что облегчает дифференциальную диагностику с психопатией типа «фантастов».

Третий, часто встречающийся в дошкольном возрасте симптомокомплекс — это симптом окомплекс навязчивых страхов и действий, протекающий на депрессивном фоне и часто сопровождаемый, кроме того, тиками.

У ребенка, страдающего вышеупомянутой симптоматикой, начинают появляться мысли о смерти, чужой и своей, в разнообразных вариантах. Иногда имеют место даже попытки к самоубийству в возрасте 6—7 лет.

Мысли о смерти начинают принимать характер навязчивых опасений (обрушится дом, обвалится стена, будет наводнение в случае порчи водопровода, «буду раздавлена поездом, трамваем», «заражусь» и т.д.). Вместе с тем появляются ипохондрические жалобы: «руки и ноги ломят, млеют, сердце сжимается, сердце плакать хочет» и т. д. Наряду с навязчивыми представлениями возникают навязчивые действия: постучать ногой, подпрыгнуть на месте, дотронуться до какого-либо предмета, издать особый звук и т. д. Одновременно нередки тики. В то же время сны и фантазии ребенка полны агрессивных тенденций против окружающих (видит во сне войну, кровь и т. д.).

За упомянутым симптомокомплексом, занимающим передний фон картины, мало-помалу начинают выкристаллизовываться расстройство мышления и аффективное оскудение ребенка. Приведем пример.

Олег М. 6 лет. Происходит из семьи, где оба родителя страдали мягко выраженной формой шизофрении.

Темпы двигательного и интеллектуального развития ранние. Тяжелыми детскими инфекциями не болел. Когда Олегу было 3 года, родился его братишка, к которому ребенок стал проявлять агрессию, бил его, толкал, бранил; когда тот начал ходить, подводил его к острому углу какого-либо предмета и бросал на него, чтобы тот ушибся. Рос замкнутым ребенком. Преобладал интерес к движущимся игрушкам и механизмам. Без конца их рисовал во всех деталях. В возрасте б лет у ребенка появились высказывания, что поезд раздавит маму. Начал строить агрессивные фантазии на тему о войнах, убийствах. Кровь фигурировала в его творческих продукциях в разных вариантах. Затем начинает фантазировать, что будет с ним, если он ляжет на рельсы железной дороги. Стал навязчиво бояться быть раздавленным. Убегал с вокзала, не мог видеть поездов. В возрасте 7 лет мать застала его дважды с ножом в руках и с расстегнутым воротом рубашки. Говорил о том, что, пожалуй, нож не дойдет до сердца и попадет в кость. В этом же возрасте возникли тики в веке правого глаза и заикание.

Мало-помалу за картиной навязчивости начинает отчетливо обозна чаться ясное расстройство ассоциаций и аффективная деградация. Успеваемость в занятиях снижена. Временами стереотипно повторяющиеся состояния возбуждения с автоматическим бегом по комнате. Со стороны физической: астенический тип сложения тела, туберкулезная интоксикация, симптом Хвостека.

Прежде чем перейти к анализу сущности описанного симптомокомплекса, отметим, что первые признаки его обычно возникают в конце первого возрастного криза ребенка, имеющего место в возрасте 3—4 лет. В этом периоде обычно начинает усиленно Функционировать корковая нервная система: ребенок овладевает сполна речью, в его движениях исчезает беспорядочность и появляются целенаправленность и целеустремленность. В системе эндокринного аппарата начинает усиленно функционировать Мозговой придаток (первый подъём кривой роста). Эти изменения организма, именуемые в немецкой литературе первым пубертатным периодом, обычно сопровождаются определенным сдвигом в психике: ребенок стремится к большей самостоятельности и к выявлению вовне своей нарастающей активности. Взрослые же обычно недоучитывают потребности ребенка и ставят на пути осуществления его пробуждающихся влечений определенные тормоза. В результате у ребенка появляется реакция агрессии во всех ее вариантах (упрямство, злоба, агрессивные акты, отход от реальности). Эта стадия носит название «Trotzperiode». В норме эта реакция частично изживается в упомянутых формах, а частично переключается в русло активной, познавательной творческой деятельности.

У шизофреника, у которого начало процесса пришлось на упомянутый период возрастного криза, из-за снижения у него интереса к реальности, с одной стороны, а с другой — благодаря известному снижению эффективности это изживание агрессии и переключение ее вовне затруднены и агрессивность ребенка сохраняется, частично тормозясь, частично устремляясь на самого себя.

У Олега агрессия не проявляется свободно вовне, мало переключается в творческую деятельность. Она выливается в фантазии, устремляется на себя (стремление к самоубийству), частично претерпевает метаморфозу (навязчивые опасения попасть под поезд, быть раздавленным).

Результатом этой же напряженности аффекта являются и тики.

Дифференциальный диагноз с психопатией и с реактивным состоянием облегчается тем, что за основным симптомокомплексом всегда нетрудно разглядеть нарастающий аутизм, расстройство мышления и аффективное снижение.

Четвертый симптомокомплекс, встречающийся уже в возрасте 3—8 лет, условно назван нами анэтическим.

В центре клинической картины стоит ясно выраженная аффективная тупость, приводящая детей этой группы к систематическим антисоциальным реакциям.

Дети без всякого повода, мимоходом бьют других детей, кусают, щиплют, берут чужое, назло взрослым ломают вещи, лгут, а позднее в более старшем возрасте проявляют сексуальную распущенность, проституируют, поджигают, бродяжничают, совершают хулиганские поступки и грабежи.

Часто все вышеуказанные действия носят бесцельный, почти импульсивный характер, но наряду с этим нередко можно отметить повод и цель совершаемого агрессивного антисоциального акта. Интеллект обычно долгое время остается на уровне приблизительной нормы. Аутизм и постепенно то там, то здесь проглядывающее расстройство ассоциативных связей позволяют дифференцировать эту группу с психопатиями типа «врагов общества» по Крепелину. Иллюстрируем сказанное примером.

Женя К. обратилась в клинику в возрасте 14 лет. Тетка больной считает, что болезненные проявления начались с пятого года жизни.

Со стороны наследственности у девочки много психопатических личностей. Темпы двигательного и интеллектуального развития совершенно нормальны. До пятого года жизни ничем особенным от детей своего возраста не отличалась. В возрасте 4 1/2 лет начинает проявляться стремление делать все наоборот, с детьми стала очень агрессивна, в отношении взрослых проявляла тенденцию сделать что-нибудь назло: например, тащит чужие вещи и выбрасывает их за окно. Стала замкнутой, Живет своим внутренним миром. С б лет увлекается подражанием цыганам. Расчесывает волосы на пробор, украшает себя разноцветными тряпками, пытается подражать цыганскому языку, строить шалаши и т. д.

Будучи отдана в школу, сначала учится удовлетворительно, но без особого интереса; из года в год успешность падает. Трудности поведения нарастают. Пропускает уроки, бродяжничает.

В возрасте 13—14 лет сошлась с беспризорниками и будто под их влиянием совершает ряд «хулиганских» поступков. Устраивает поджоги и сама звонит пожарным. При беседе с врачом держит себя формально. По существу глубокого контакта нет, малодоступна. В ответ на вопрос о мотивах поджогов заявила, что «нравится делать панику». Моторика неловкая, заторможенная, мимика не адекватная аффективным переживаниям. Эмоционально сильно уплощена.

На основании признака прогредиентности, интеллектуального и аффективного оскудения психопатия типа «врагов общества» по Крепелину здесь исключается полностью. Указанная группа чрезвычайно сходна с описанными в литературе «криминальными гебоидами», но там процесс датируется обычно подростковым возрастом. В появлении анэтического симптомокомплек-са, видимо, играют роль различные моменты. С одной стороны, агрессия, свойственная этому возрасту, предрасполагает к появлению стенических реакций, с другой стороны, аффективная тупость при шизофрении облегчает направление реакций на путь антисоциальных действий.

Кроме указанных симптомокомплексов в дошкольном возрасте наблюдается иногда гебефренический симптомокомп-лекс, характеризуемый постепенно развивающейся разорванностью мышления и поведения, налетом манерности, дурашливости, импульсивности и немотивированностью реакций.

Болезнь начинается обычно исподволь, течет месяцами и годами, диагностируется как психопатия.

Аментивно-делириозный симптомокомплекс в этом возрасте наблюдается очень редко.

Галлюцинации, обычные при этом симптомокомплексе, большей частью носят характер зрительных образов, напоминающих обманы чувств при инфекционных делириях. Преобладание зрительных галлюцинаций, видимо, стоит в связи с эйдетической способностью детей этого возраста. Как правило, аментивно-делириозный симптомокомплекс сопровождается сильным аффектом страха. Иногда имеют место и параноидные высказывания.

В школьном возрасте часть симптомокомплексов стоит ближе к симптомокомплексам дошкольного периода, подавляющее же большинство имеет сходство с шизофренией подросткового возраста. Встречается, правда, очень редко, затянувшийся и не перешедший в другой вариант симптомокомплекс бредоподоб-ных фантазий. Депрессивный фон статуса мы встречали очень часто, но он не был окрашен симптомокомплексом навязчивости. Ипохондрические высказывания имеют место и здесь, но источником их являются в первую очередь, видимо, неприятные, извращенные ощущения, идущие от собственного тела. Особенно часто бывают жалобы на изменение своих глаз: «глаза мутные стали, не видят ничего», «глаза ломят и болят». Неоднократно встречаются ипохондрические жалобы, связанные с тахикардией и легочной одышкой. Параноидные высказывания вопреки точке зрения Гомбургера, считающего параноидные концепции несвойственными детскому возрасту, мы встречали довольно часто, но в сравнительно мягкой форме: «меня ругают, надо мной смеются, не хотят со мной водиться, в школе меня будут ругать» и т. д. Нередко возникает бред отношения в следующей форме: «родители ко мне плохо относятся, значит, я не их сын или дочь» и т. д.

Гораздо менее, чем в дошкольном возрасте, заметно преобладание зрительных галлюцинаций, зато часты голоса, окрики, шёпот.

Гебефренический симптомокомплекс имеет в школьном возрасте уже гораздо более богатую симптоматику: более выраженная разорванность ассоциативных связей, большая склонность к манерности, театральности, гримасничанью.

Анэтический симптомокомплекс имеет место также в школьном возрасте.

Острое начало болезни, проявляющееся аментивно-делириозным симптомокомплексом, значительно учащается в сравнении с дошкольным возрастом и гораздо более ярко выражено, чем в последнем.

Иллюстрируем этот симптомокомплекс примером.

Люся Г. 9 лет. Родители обратились к врачу по поводу того, что за последний месяц у ребенка появилось психотическое состояние, выражающееся в периодически возникающей спутанности с бредом и галлюцинациями. В промежутках между состояниями острого возбуждения сознание также частично расстроено.

Врач при попытке вступить с ребенком в беседу получает единичные правильные ответы наряду с нарушением ориентировки в окружающем: среди беседы внезапно на лице ребенка появляется мимика ужаса и злобы, девочка срывается с места и с криком: «Тетя — волки, ты волк!», «Волки в лесу! Бей их!» — бросается на врача, пытаясь бить его руками и ногами. Беспощадно бьет удерживающих ее лиц. Все время продолжает галлюцинировать и обороняться. Абсолютно недоступна воздействию раздражителей извне. Сознание резко нарушено.

Аментивно-делириозный симптомокомплекс в ряде случаев постепенно затухает, уступая место ремиссии, в части же случаев мало-помалу стихает, переходя в какой-либо другой симптомокомплекс: параноидный, кататонический, гебефренический, депрессивный и т. д.

В подростковом возрасте наблюдаются значительные эндокринные сдвиги; кроме того, в этом периоде вновь выступает диссоциация между корковой и подкорковой системой и становится возможным усиленное выявление механизмов последней. Поэтому гебефренические механизмы здесь значительно богаче и встречаются чаще. С другой стороны, благодаря пробуждению в этом возрасте новых влечений и побуждений, особенно сексуального порядка, жизнь подростка часто изобилует конфликтами со средой. Отсюда понятно, что антисоциальные проявления в этом возрасте очень часты, но они же и гораздо более преходящи, чем стойкий анэтический симптомокомплекс, имеющий корни в аффективной тупости ребенка-шизофреника более младшего возраста.

Эндокринный сдвиг, начавшийся в препубертатном и нашедший полное свое выражение в пубертатном периоде, видимо, является причиной того, что 50% случаев шизофрении, падающих на этот возраст, имеют острое начало в виде аментивно-делириозного симптомокомплекса. Эти состояния могут быть чрезвычайно сходными с инфекционными делириями, и только отсутствие температуры и инфекции, с одной стороны, и неблагополучный исход — с другой, позволяют поставить верный диагноз.

На всех прочих симптомокомплексах, составляющих остальные 50% (гебефреническом, кататоническом, депрессивном, анэ-тическом), лежит печать своеобразных высказываний, связанных с усиливающейся в этом возрасте сексуальностью ребенка.

Девочка-подросток с параноидными концепциями утверждает, что ее «испортил скорняк», «наложил на ее тело черную и червонную печать»; другая девочка с гебефреническим симптомо-комплексом конфабулирует на тему о том, что «из-за нее застрелился офицер» и т. д.

Приводим в этом смысле исключительно демонстративный случай.

Тоня К., 15 лет, из сильно отягощенной психопатиями и шизофренией семьи. Заболела остро со следующими явлениями.

Ночью, неожиданно помочившись под себя, возбудилась, стала утверждать, что у нее менструация, что у нее родился ребенок и набухли груди для его кормления, прижимала к себе подушку, утверждала, что это ребенок, прикладывала ее к своей груди, пыталась сдаивать молоко из сосков. Одновременно рассказывала, что ее муж — мальчик из ее школы.

В школьном и подростковом возрасте приходится иногда наблюдать шизофрении, протекающие в виде приступов (циркулярные формы шизофрении), причем приступы, окрашенные в тона возбуждения, чередуются с протекающими на депрессивном фоне. Дифференциальная диагностика с маниакально-депрессивным психозом в таких случаях проводится на основании отсутствия как в той, так и в другой фазе эмоциональной насыщенности. Меньше всего приходится при дифференциальном диагнозе основываться на кататонических явлениях, ибо таковые нередко имеют место в детском возрасте при циркулярном психозе.

Проследив в динамическом разрезе симптомокомплексы шизофрении, возникающие в разных возрастных периодах жизни ребенка, мы видим, что чем дальше мы отходим от раннего детства, тем детская шизофрения становится все ближе по симптоматике к картине шизофрении взрослых.

Что касается симптоматики той и другой, то можно считать доказанным, что нет симптома шизофрении взрослых, который, хотя бы в виде рудимента, не встречался у ребенка.

Так, в возрасте четырех лет мы видели настоящее «расщепление» психики.

Ниночка Т., 4 1/2 лет, говорит: «Я буду сейчас кушать, а вот Ниночка будет кормить Нисика», «Я лягу спать и уложу с собой маленького Нисика», «У Ниночки съеден весь суп, а Нисик еще не кушала» и т. д.

За столом Ниночка усиленно кормит свои ручки, в кроватке укладывает их спать. Ее носик и ручки требуют себе чистенького фартучка. Расщепление яркой нитью проходит, как мы видели, через историю болезни Вали С, 8 лет, и особенно четко выразилось в высказываниях подростка Люды М., 17 лет. «Две Людмилы во мне. И обе делают и хотят разное».

Первичное расстройство мышления мы встречали с четырехлетнего возраста: «Попробуй перчаточки, они холодные, но попробуй не ручкой, а ложечкой», «Нисик думает головкой, папочка— ножкой», «Ты, тетя, как елка, как снежная баба, и на тебе много лесничек» (Федя, 4 лет, Нисик, 5 лет). «Вот едет мужик, и вот лошадка, у нее копыто, а вдруг лошадка "пыпа" (?)» и т. д. (Олег, 6 лет).

В более позднем возрасте первичное расстройство мышления является постоянным спутником клинического статуса.

Галлюцинации встречались с самых первых лет жизни. Вначале преимущественно зрительные, позднее слуховые и даже общего чувства и обонятельные. Валя С. испытывает чувство жара в затылке. «Там жарко, в затылке, это Жаров переулок, там мыс-ленок, сын Мысле-Веги живет» (фантастически-бредовая интерпретация). Бредовые идеи, единичные в возрасте 4—6 лет, позднее составляют далеко не редкое явление. Даже симптом Деперсонализации, казалось предполагающий значительную зрелость психического аппарата, имеет место с 8—9-летнего возраста. Нарушение схемы тела: «рост конечностей», главным образом рук, имеет место с семилетнего возраста как четко оформленный симптом.

Следует только помнить, что все явления у ребенка-шизофреника мягче, тоньше, труднее вскрываются и для своего обнаружения требуют нередко не только опроса и очень точного наблюдения, но и специальной игровой методики (рис. 3).

При изучении личности ребенка-шизофреника следует помнить о той реакции, которую многие дети дают на свою болезнь, на изменение своей личности: «стал совсем другой», «точно подменили; вкус к жизни потерял». Валя С, ощущая нарастающую пассивность в себе и отсутствие целеустремленности в своих реакциях, называет себя «потерявольцем» и говорит, что потерявольцы теряют вид человека и превращаются в обезьяну.

Что касается физического и неврологического статуса детей-шизофреников, то здесь, как и у взрослых шизофреников, не встречается ничего особенно специфического для данной болезни. Преобладают астенический и диспластический типы строения тела. Очень часты явления туберкулезной интоксикации в средней и тяжелой степени.

Некоторые дети, особенно школьного и подросткового возраста, обнаруживают признаки очень быстрого роста и преждевременного полового развития. В то же время у части детей были налицо все признаки физического инфантилизма. Очень часто наблюдается симптом Хвостека как показатель спазмофильного диатеза.

Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются: цианоз конечностей, яркий дермографизм, усиленная саливация и потливость.

Течение и исход. Препсихотическая личность детей-шизофреников чаще всего может быть включена в рамки шизоидного круга. Обычно мы встречаем среди них детей замкнутых с аффективностью, колеблющейся в пределах анэстетичности и гиперэстетичности; очень часты «странности» и «трудности» поведения.

Шизофрения (мягко текущая форма). Тоня Г., 2 года 11 месяцев (психонервная клиника ГНИОММ).

Нередко в шизоидную личность вкраплены черты эпилепто-идного круга (особенно у детей с анэтическим симптомокомплексом и с симптомокомплексом бредоподобных фантазий). Характерно то обстоятельство, что детей с колебаниями настроения между полюсами повышенного и пониженного мы не встречаем почти совсем.

При суждении о личности шизофреника до процесса всегда надо остерегаться принять за черты характера то, что является уже процессуальным симптомом.

Анамнез детей-шизофреников дает в ряде случаев указание на наличие отсталости развития в двигательном и интеллектуальном отношении, констатируемой в самом раннем детстве (пропфшизофрения ^[95] в смысле Крепелина).

Первые предвестники и ранние симптомы шизофрении могут быть очень слабо намечены и вуалироваться живой эмоциональностью малого ребенка. Иногда это эпизодические галлюцинации зрительного порядка, возникающие чаще всего среди ночи или в сумерках; иногда это внезапно появляющееся и едва уловимое расстройство мышления, или неожиданно возникшая аутистическая фантазия; очень часто навязчивость, неадекватность поведения настроению, депрессия без глубокой аффективной насыщенности. Так называемые «трудности» детского поведения являются очень часто первым симптомом процесса. Ранние симптомы могут быть долгое время эпизодами. Лишь постепенно обрисовывается сдвиг во всей личности в целом в сторону большего аутизма и эмоциональной уплощенности. Но при оценке сдвигов не следует упускать из виду те естественные характерологические перемены, которые обусловливаются возрастными кризами.

Особенного внимания заслуживают жалобы детей на общее недомогание, вялость, головные боли, неохоту к труду. Ребенок становится апатичным, пассивным, перестает принимать участие в детских играх, жалуется на усталость или же становится упрямым, раздражительным, допускает массу выходок, могущих на первый взгляд импонировать, как детская шалость, но совершенно лишенных естественной детской живости и свежести.

Течение шизофрении необычайно вариабельно. Симптомо-комплексы редко проходят через все заболевание в неизменном перманентном виде. Чаще всего мы имеем смену, иногда даже неоднократную, отдельных симптомокомплексов в течение всего

жизненного пути ребенка или сосуществование разных симпто-мокомплексов в едином статусе.

Наибольшим постоянством по нашим наблюдениям обладали анэтический симптомокомплекс и в ранние детские годы кататонический на фоне катастрофически текущего процесса.

Гебефренический, мягко текущий кататонический, параноидный часто замещали, покрывали один другой или сосуществовали в различных сочетаниях.

Что касается прогноза, то он для различных симптомокомп-лексов неодинаков. Незначительная литература, собранная по вопросу о детской шизофрении, касается главным образом лишь статики шизофрении. Динамика 100 случаев, прослеженных нами сроком от 2 до 15 лет, дает нам возможность высказать по поводу прогноза ряд соображений.

Шизофрения раннего возраста с бурно протекающим кататоническим симптомокомплексом давала почти всегда глубокую деградацию и имела безусловно дурной прогноз. Что касается формы, где ведущим был симптомокомплекс навязчивости на депрессивном фоне, то прогноз здесь оказывается далеко не плохим. Дети дают ремиссию, учатся в школе, в жизни социально ценны, но в то же время всегда люди «со странностями». Недурным в прогностическом отношении оказывается симптомокомплекс бредоподобных фантазий. Анэтический симптомокомплекс делал детей очень трудными в воспитательном отношении и всегда относительно социально неполноценными. Интеллект их и здесь долго оставался сохранным.

Упомянутые три симптомокомплекса представляли большое сходство с «чудаками», «фантастами» и «врагами общества» (по Крепелину).

Во всех этих случаях к симптомам процесса как такового всегда присоединялись симптомы патологического развития личности на измененной шизофреническим процессом почве и процессы так называемой компенсации.

Прогноз остро начавшихся (аментивно-делириозных) состояний различен; нередко, как мы уже говорили, остро начавшийся процесс давал ремиссии, в других же случаях он открывал собой другие симптомокомплексы: кататонический, гебефренический, депрессивный, параноидный.

Дифференциальная диагностика шизофрении нами была указана при описании отдельных симптомокомплексов.

Дифференциально-диагностические трудности иногда представляет так называемая «симптоматическая» шизофрения, т. е. шизофреноподобный симптомокомплекс (кататонические явления, бредовые концепции, галлюцинации), имеющий место при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы (милиарный туберкулез, сифилис мозга).

Генуинная шизофрения исключается тогда главным образом на основании наличия симптомов указанных инфекций.

Этиология и патогенез. Наследственная отягощенность в случаях шизофрении, начавшихся в детском возрасте, довольно значительна. По данным генетики, шизофрению следует считать наследуемой по законам рецессивной передачи. Отягощенность по боковой линии действительно представляет обычное явление. Но в случаях ранней шизофрении очень часто констатируется двусторонняя прямая отягощенность.

Бросается также в глаза наличие среди членов семьи и предков детей, больных шизофренией, большое количество личностей, относящихся к шизоидному кругу.

Этиология шизофрении нам до сих пор неясна. Учитывая большое значение врожденного предрасположения, есть основание думать, что в основе шизофрении лежит абиотрофичес-кий процесс, сводящийся к постепенному увяданию ряда систем в мозгу.

Сумма экзогенных вредностей (физические и психические травмы и инфекции), встретившихся на жизненном пути ребенка, видимо, может оказать большое влияние в смысле выявления скрытого предрасположения, и сила этого влияния растет параллельно росту ребенка.

Патологическая анатомия шизофрении в детском возрасте существенно от таковой взрослых не отличается (следует заметить, что эта область еще очень мало разработана). Изменения мозга сводятся к дегенеративным изменениям эктодермы: склероз, перерождение, вакуолизация, гибель клеток с последующим запустением в коре.

В значительно меньшей степени страдает фибриллярный аппарат нервных элементов и в еще меньшей степени — тангенциальные нервные волокна.

Со стороны глии констатируются как прогрессивные, так и регрессивные изменения. Поражения сосудов бывают лишь вторичного характера.

Описанные изменения констатируются преимущественно в лобных долях (в третьем и пятом слое), а кроме того, и в других частях коры и в подкорковых ганглиях.

В отношении лечения шизофрении перепробовано очень много средств без достаточных результатов: лечение эндокринными препаратами, очень популярная за последнее время лизатотерапия, лечение гипертермией (прививка малярии) и т. д.

Значительных успехов можно достигнуть лишь путем лечебной педагогики. Вовлечением ребенка в жизнь коллектива, насыщением среды яркими эмоциональными раздражителями можно пробить брешь в стене его аутизма и сделать его социально приемлемым членом детского общества. В случаях мягко текущего процесса ребенок может совершать свой обычный жизненный путь (ясли, детсад, школа, вуз), но наблюдение за ним в порядке диспансеризации и индивидуальный подход в процессе обучения являются крайне необходимыми.

Ввиду чрезвычайно часто наблюдающейся у шизофреников туберкулезной интоксикации чрезвычайно важна профилактика туберкулеза.

В основном же профилактика детской шизофрении должна идти по следующим линиям. Во-первых, предупреждение браков между двумя шизофрениками либо лицами с резко выраженной двусторонней шизофренической отягощенностью. Это осуществляется при посредстве советов, даваемых в психогигиенической консультации по вопросам брака. Второй путь профилактики — работа над замкнутыми детьми, принадлежащими к шизоидному кругу, с целью воспитания в них навыков коллективного общения и усиления их направленности вовне, на окружающую реальность (коллективное воспитание, вовлечение в общественную работу, в пионеротряд и т.д.), ибо замыкание в своем внутреннем мире ведет обычно к неумению изживать конфликты и к накоплению громадного количества комплексных переживаний, являющихся опасным грузом для часто и без того чрезмерно ранимой нервной системы шизоидного психопата. (Вспомним приведенное выше соображение о роли психических травм в этиологии шизофрении.)

Т. П. Симеон

Хотя катамнестическое наблюдение охватывает значительный процент изученных нами детей и срок наблюдения в отдельных случаях равен 15 годам, наши суждения о динамике шизофренического процесса отнюдь не могут претендовать на какую бы то ни было законченность.

Кататонический симптомокомплекс, как мы видели, встречается исключительно часто в раннем детстве. Такая частота, безусловно, находит объяснение в том, что в раннем детском возрасте в центральной нервной системе имеются, как мы уже говорили, условия, облегчающие появление симптомов, связанных с подкорковыми механизмами.

В части случаев шизофренический процесс, в котором кататоническая картина занимает основное место, течет очень бурно и заканчивается катастрофически наступающей деградацией (эта форма шизофрении особо описана в главе «Галопирующая форма шизофрении раннего детского возраста», см.: наст. Хрестоматия, стр. 234—247).

В 5 наблюдавшихся нами в течение 8—10 лет случаях в бурном темпе текущего процесса кататонический синдром достигал с каждым годом все большей интенсивности. Дети жили вне всякой связи с реальностью, пребывая дни, месяцы, годы напролет в однообразной позе, без всякого дела, не давая никакой реакции на окружающее, не произнося ни одного слова.

Можно было говорить в данном случае о глубокой интеллектуальной деградации. В 2 случаях имела место ремиссия. Дети приобретали вновь, правда в очень ограниченных рамках, способность контакта с реальностью, возвращалась постепенно и речь. Пациенты как бы снова включались в жизнь, продолжая свой жизненный путь с той возрастной ступени, на которой они находились тогда, когда все нарастающий аутизм оторвал их от реальности.

Аня Ф., бывшая под нашим наблюдением с 4-летнего возраста, в 12 лет, после 6 — 7-летнего мутизма, заговорила вновь, и речь ее, равно как и запас сведений, ставший доступным исследованию благодаря возобновлению речевого контакта, соответствовали примерно 5—6-годовалому уровню развития. Речь появилась вновь после сильного эмоционального шока — мать ребенка с целью эксперимента ,(!) напутала Аню, что если она не заговорит к определенному дню, то умрет (у Ани был в течение ряда лет выраженный страх смерти).

У Феди М., заболевшего в 3 года 2 месяца и находившегося под нашим наблюдением в течение 10 лет, речь вернулась спонтанно, и ребенок медленно, но непрерывно продолжал обогащаться новым запасом слов и представлений.

Следует, впрочем, констатировать, что у этих детей, несмотря на полную потерю речи, шизофренический процесс все же не давал той глубины деградации, которая имела место в других аналогичных случаях.

Любопытно отметить, что психические травмы здесь особенно легко провоцировали появление мутизма (например, отъезд любимого отца из дома, разлука с матерью при помещении в больницу по поводу инфекционного заболевания и т.д.). С другой стороны, аффект, достигая известной интенсивности, оказывался в силах преодолеть речевое торможение. Так это бывало в случаях, когда у ребенка вдруг появлялось желание иметь какую-нибудь привлекшую его внимание вещь; либо в минуты, когда его обижали другие дети; либо, наконец, когда, как в случае Ани Ф., ребенок испытал сильный испуг (угроза смерти).

Заслуживает внимания то обстоятельство, что в одном из изученных нами случаев (Люда Б.) ребенок в 11 лет давал статус, представлявший точную копию того, что было в 4 года: застывшая поза, опущенная книзу голова, взгляд, устремленный вдаль поверх предметов, и стереотипная улыбка, не связанная ни с каким раздражителем окружающего.

В другой части случаев, где процесс с кататоническим синдромом не протекал столь бурно и катастрофически, мы встречали после вспышки в 2 1/2-3 года ремиссию, в которой, впрочем, отчетливо обрисовывался в той или иной мере дефект. Примером может служить следующий случай.

Галя Г., 2 лет 2 месяцев, поступила в психопатологическую клинику Московского областного института по изучению раннего детства со следующими жалобами матери: ребенок спит беспокойно, при приходе чужих резко затормаживается, опускает голову, перебирает руками, однообразно шевелит пальчиками. После ухода пришедшего продолжает оставаться в этой позе часа 3—4.

Наследственность. Отец 40 лет, страдал шизофренией. Пил. Окончил жизнь самоубийством.

Дядя по отцу — пил, повесился.

Тетка по отцу—шизофреничка; в статусе преобладала кататоническая картина, был упорный отказ от еды.

Мать, 20 лет, замкнутая, необщительная, расчетливая.

Беременность Галей нормальная. Роды в срок. Развитие протекало нормально.

В возрасте 1 года 11 месяцев перенесла дифтерию. После болезни стала очень беспокойна. В общении с детьми раздражалась. Застывала в однообразных позах. Понемногу переставала говорить. Растеряла свой уже значительный запас слов. Сторонилась людей. Не играла в прежде любимые игрушки.

В таком состоянии поступила в стационар.

В физическом и неврологическом статусе отклонений от нормы нет. RW отрицательная. Дно глаза — норма.

Психический статус. Без дела бродит по комнате. Застывает подолгу в однообразной позе. Следит за покатившимся по полу мячом: он уже давно укатился из поля зрения, а взгляд застыл в направлении пути мячика и стал пустым, безучастным. На прогулке воткнула данную ей лопатку в песок и застыла вновь в прежней позе. Растеряна, беспомощна.

Через 6 месяцев пребывания в клинике состояние еще более ухудшилось. Буквально ничем не интересуется. Сидит неподвижно на стуле или стоит в стороне, опустив голову и взгляд книзу. Ее можно передвинуть, взяв за ручку, и она пойдет автоматически. Дети ее не замечают, если попадается им по дороге, обходят; относятся к ней как к вещи. Иногда девочка вдруг схватит каталку, тачку и автоматически двигает ее взад и вперед. На личике в эти минуты появляется мимика удовольствия. Ест жадно, но иногда застывает и во время еды. Изредка неадекватно, много и монотонно смеется, двигаясь, стереотипно повторяет одни и те же позы и делает однообразные гримаски.

Речи Гали в стационаре не было слышно. Лишь с появлением навязчивого интереса к ботинкам (Галя смотрит на них все время, требует их вместо валенок, без конца с ними возится) часто стала произносить: «Тетя, ботинки; тетя, ботинки». Иногда в статусе появляются элементы гебефренного поведения: жеманно, кокетливо поворачивает шейку, несколько наклоняя при этом вбок головку, подвязывается манерно пеленкой и т. д.

Спустя 1 год речь постепенно возвращается. Становится живее. Устанавливается поверхностный контакт с окружающими. Проявляет даже иногда ласку к взрослым. Аффективно остается все же тупой, влечения ослаблены, пассивна, вяла. Кататонические застывания сошли на нет.

Дальнейшее прослеживание случаев, подобных изложенному, показывает, что дети, достигшие ремиссии в относительном смысле этого слова, давали на базе уже образовавшегося дефекта поступательное движение и развивались вплоть до возможности обучения во вспомогательной, а в исключительных случаях и в первых классах нормальной школы.

В одном случае катастрофически протекавшей шизофрении с кататоническим синдромом в картине болезни на первом плане мы имели резкое улучшение" в связи с тяжело протекавшей скарлатиной.

Гарик Е., 2 лет 10 месяцев, поступил в психопатологическую клинику Московского областного научного института по изучению раннего детства со следующими жалобами родителей: у ребенка наблюдается состояние непрерывного возбуждения, когда он все бросает, прыгает со стола, стульев, и фазы вялости с застываниями в неподвижной позе.

Наследственность. Отец, 31 год, страдает шизофреническим процессом.

Дядя со стороны отца — шизоид, гиперэстетик.

Мать, 29 лет, замкнутая, малоразговорчивая, суетливая. Интеллектуально дефектная.

Дядя со стороны матери страдает шизофреническим процессом.

Гарик — первая беременность. Роды и развитие ребенка отклонений от нормы не представляли. Спокоен до года. С момента прикорма — анорексия и рвота. Перенес ветрянку и грипп.

С возрастом становился беспокойным, агрессивным, подвижным. Бежал в пространство, не учитывал «края», не видел опасности на пути.

Подолгу сосал палец и онанировал. Ел песок, утверждая, что это «кашка». Много говорил сам с собой. До крови прокусывал палец окружающим, не учитывая боли, испытываемой пострадавшим.

В физическом и неврологическом статусе ребенка при поступлении в стационар отклонений от нормы нет. RW в крови отрицательная. Дно глаза — норма.

Психический статус. При поступлении дал состояние резкого возбуждения, подбегал к двери, топал ногами, бил кулаками в дверь, затем затихал и вновь повторял все эти реакции.

Ребенок часто давал позы застывания. Ноги широко расставлены, руки опущены, голова наклонена вперед, говорит мало. Иногда вдруг начинает быстро двигаться из угла в угол, шепча имена близких. На прогулке ложится на снег между двумя досками. Иногда при этом высовывает язык и бессмысленно улыбается. Без конца сбрасывает с себя валенки в саду и пытается ходить в одних чулочках. 15 раз на организованных занятиях монотонно произносил фразу: «Будем смотреть картинки в книжках». Однажды, стоя у забора, долго всматривался в пространство, а затем произнес: «Там гуляет большой мальчик» (никого в поле зрения ребенка не было). За столом сидит вялый. Долго продолжал стоять на месте как вкопанный, когда его бил по головке ребенок.

Периоды вялости сменяются эпизодами кататонического возбуждения. Тогда все в комнате переворачивает вверх дном, непрерывно бегает взад и вперед, без конца говорит сам с собой.

Катамнез в возрасте 3 лет 5 месяцев. Состояния кататонического возбуждения нарастают. Речи почти нет, если не считать без связи произносимые слова. Неустойчивое внимание. Сильно интеллектуально деградирован.

Катамнез в возрасте 6 лет. Перенес тяжелую скарлатину, 10 дней был без сознания. После этого, по словам бабушки, в ребенке произошла большая перемена. Стал хорошо понимать обращенную к нему речь, связно говорил. Например, когда вели на прием к врачу, сказал: «Я не хочу к доктору, я хочу гулять». Знает «край». Начал сосредоточенно играть гвоздиками и молоточком. Приступов кататонного возбуждения нет. Некоторое двигательное беспокойство еще имеется. На приеме относительно спокоен, внимательно наблюдает за проезжающими мимо окна трамваями. Когда выбросил игрушки в окно и бабушка пригрозила, что уйдет в случае повторения такого поведения, ребенок произнес сознательно: «Я больше не буду».

Гебефренический синдром при шизофрении раннего возраста представлял собой более лабильное образование, чем катато-нический, и часто сходил вовсе со сцены, оставляя после себя лишь единичные элементы гебефреничности. Сильнее всего он бывал выражен в периоде первого возрастного криза (вспомним не раз уже цитированную нами диссоциацию в этом возрасте в функциях пирамидной и экстрапирамидной систем). Отзвуки гебефренного поведения при наступившем ослаблении движения шизофренического процесса остаются видны во внезапно возникающих гримасках на лице, в своеобразной манерности поз и походки, в вычурности выражений ребенка.

В наблюдавшихся нами случаях шизофренический процесс, ведущим синдромом которого являлся гебефренный статус, давал сравнительно неплохое течение, и дети нередко становились менее возбужденными, более собранными и продолжали свой путь в рамках учреждений для нормальных детей, правда, слывя в них «чудаками», представляя большие трудности в поведении и отличаясь большой дисгармоничностью в своих реакциях, из-за чего им иногда приходилось оставлять школу.

В период второго возрастного криза, 7—8 лет, мы иногда имели новую вспышку шизофренического процесса и обострение гебефренических черт поведения.

В школьной успеваемости бросался в глаза разрыв между одаренностью, часто еще достаточно высокой, и невозможностью реализовать эти данные. Педагогическая эффективность отставала от общего развития ребенка.

Синдром бредоподобных фантазий в изученных нами случаях давал обычно следующую динамику. Аффективная насыщенность бредоподобных аутистических построений, вначале питаемых комплексными переживаниями, выхолащивалась, и фантастические продукции начинали черпать свое содержание уже из психосенсорных ощущений или других болезненных феноменов развивающегося шизофренического процесса.

Вспомним «страну хулиганов» Вали С, где первоначально содержание аутистического построения отражало комплексную ситуацию девочки. Последняя создала страну, где были устранены все моменты, травмировавшие ребенка на протяжении его жизни. Позднее же, в связи с нарастанием процесса и наступившим расщеплением в психике ребенка, равно как и в связи с ощущениями «жара» в голове, создается «страна мысле-лю-дей, борющихся с эльфами, живущими в спинном мозгу», причем мысле-ребенок помещается в «Жаровом переулке» (в головном мозгу). А еще позднее Валя в своих аутистических фантазиях продуцирует страну «потерявольцев» (ибо сама она, по ее субъективному восприятию, потеряла волю и «стала похожей на обезьяну»).

Спустя 4 года наблюдения мы видим полное затухание этого синдрома и возникновение «навязчивости», покрывающей собой теперь весь передний фон статуса. А еще позднее, в 20 лет, бре-доподобные фантазии почти целиком заменяются параноидом.

Следует отметить, что возникновению упомянутого синдрома бредоподобных фантазий способствует, безусловно, естественная склонность ребенка раннего возраста к фантастике. Не случайно, что синдром появляется в те годы, которым особенно свойственна эта склонность. Правда, период, в течение которого держится синдром, по своей длительности во много раз перерастает рамки проявления естественной возрастной детской фантастики. Но это обстоятельство уже должно быть отнесено за счет развивающейся у шизофреников ригидности психики, застревающей на том или ином психическом феномене длительный срок (речь об этом будет в разделе, посвященном структуре шизофренического дефекта).

Как правило, дети с синдромом бредоподобных фантазий обнаруживали сравнительно благоприятное, вялое течение болезни. Несмотря на несомненный дефект (явления психического инфантилизма, аффективную холодность, своеобразную ригидность психики), дети оказывались способными к обучению в обычной школе, правда, слывя там за «чудаков», оставаясь «непонятными» детям и взрослым, обнаруживая обычное для шизофреников несоответствие между хорошими формальными способностями и неплохим развитием и сравнительно невысокой педагогической эффективностью. Если им и приходилось оставлять школу, то только из-за того, что, становясь посмешищем в глазах детей, больные не были в состоянии адаптироваться к школьной обстановке.

Синдром навязчивости на депрессивном фоне был прослежен нами у детей-шизофреников на протяжении от 2 до 12 лет. Этот синдром отличается довольно большой устойчивостью в смысле своей длительности. Качество же его с возрастом подвергается ряду изменений. Если вначале навязчивость и бывает комплексно насыщена (Люда К. в 4 года имеет навязчивый страх дождя: «дождь замочит маму, и она заболеет», питаемый амбивалентным отношением к матери-шизофреничке, избивавшей ребенка), то в дальнейшем она лишается этой аффективной насыщенности и становится автоматизированным механизмом. В еще большей мере автоматизируются ритуалы, имевшие вначале выраженный защитный характер. Ребенок подпрыгивал на месте с целью освобождения от навязчивой мысли; позднее же этот акт становится стереотипным действием, потерявшим первоначальную защитную функцию.

Кроме того, навязчивость, ограниченная каким-либо одним объектом, генерализуется в разнообразных направлениях. Мало-помалу аффективное похолодание устраняет вначале интенсивно окрашенный тревогой и угнетенностью депрессивный фон, и первоначальная напряженность уступает место вялости и апатии. Суицидальные влечения, как правило, с течением времени ослабевают.

Изученный нами материал показал, что раньше 3—4 лет навязчивость у детей раннего возраста не встречается. Она встречается, следовательно, как раз в периоде первого возрастного криза, когда агрессия, и в норме ребенку свойственная, достигает обычно большей напряженности в связи с тем, что в этой фазе своего развития у ребенка бывает особенно много конфликтных переживаний (вспомним, что в периоде первого возрастного криза ребенок проявляет большое стремление к самостоятельности; у него имеет место дифференцировка аффективных привязанностей; окружающая же ребенка среда часто недостаточно учитывает особенности этого периода, тормозит ребенка и приводит его тем самым к реактивно развивающемуся состоянию агрессии, упрямства и негативизма).

Эта насыщенность агрессией отражается и в содержании навязчивости: «маму зарежет трамвай», «братик попадет под автомобиль», и в суицидальных высказываниях (агрессия, направленная на самого себя). Вследствие чего происходит такая задержка конфликтных переживаний — неизвестно; возможно, она обусловливается тем торможением детской активности и стенич-ности, способствующей разрешению конфликта, которое вносится Шизофреническим процессом.

Нередко в случаях синдрома навязчивости на депрессивном фоне, несмотря на исчезновение активной тревоги и напряженности, сохраняется пессимистическая установка в отношении окружающего (своего рода депрессивное развитие личности ребенка).

Шизофренический процесс, в котором на переднем плане стоит навязчивость, как правило, протекает вяло, как бы незаметно вырастая из особенностей личности, интимно срастаясь с последней и сравнительно медленно инвалидизируя психику. Ряд наблюдавшихся нами детей этого рода, дав некоторое обострение своих симптомов, благополучно дошел до школы обычного типа. Дефект и здесь проявляется аффективным похолоданием, «странностью» поведения и столь типичным при шизофреническом процессе расхождением между высокой одаренностью, хорошим развитием и невозможностью полной реализации своих данных в хорошей педагогической успеваемости (главным образом за счет снижения внимания и слабости психического тонуса).

В то же время эти дети в периоде школьного обучения могут наряду с патологическим поведением иногда буквально поражать своей эрудированностью в отдельных областях (математике, истории, литературе и т.д.), давая в целом недостаточную успеваемость. Иногда же интересы у них направлены на какую-нибудь узкую специальную область. Например, один ребенок, дойдя до школьного возраста, изучил во всех деталях родословную и особенности масти всех лошадей, выступающих на скачках. Другой, в возрасте 7 лет, знал марки всех отечественных, заграничных и трофейных автомашин и т. д.

Синдром расщепления личности и деперсонализации являлся, по нашим наблюдениям, довольно стойким.

Девушка-шизофреничка, 17 лет, перенесшая острую вспышку в 5—6 лет с ведущим синдромом «растроения» личности и обратившаяся к психиатру в данное время по поводу нового обострения процесса, сообщает, что через все свои детские и юношеские годы она пронесла своих двух двойников — девочку Валю и мальчика Валю, что они учились параллельно с нею в средней школе и поступили в вуз, причем всегда мальчик Валя шел на год впереди. Но любопытно то обстоятельство, что, в то время как в периоде становления расщепления личности аутистический мир, в котором живет второе «я», захватывает ребенка сильнее, чем реальность, и с большим трудом он с него переключается на последнюю, позднее шизофреник научается либо жить одновременно в двух планах, либо лишь эпизодически возвращается в аутистический план.

Так, Валя среди активной работы, которой она отдавалась, вплоть до последней вспышки болезни, испытывала непреодолимую потребность периодически уединяться и погружаться в общение с двумя своими двойниками. В свой аутистический мир подросток никого не пускал и говорит о нем впервые врачу, стесняясь, как о чем-то сугубо интимном.

Динамические наблюдения над детьми, перевоплощающимися в животных (в частности, над приводимым выше Аликом, считавшим себя то кучером, то лошадкой), показали, что с течением времени это перевоплощение, теряя свою яркость, почти сходило на нет, хотя объект, в роли которого себя когда-то воображал ребенок, занимал еще долго немалое место в его сознании (привязанность к лошадям).

Течение шизофрении, при котором расщепление личности было ярко выражено, можно скорее отнести к вялому. Дефект мышления, как правило, был здесь налицо (нарушение ассоциативного процесса, резонерство), равно как и типичное нарушение внимания. Синдром расщепления личности, как правило, со временем терял роль ведущего и стушевывался среди других проявлений шизофренической симптоматики.

Анзтический симптомокомплекс, корни которого лежат в уже выявившемся шизофреническом дефекте — аффективном оскудении, как и следовало ожидать, оставался неотъемлемой принадлежностью личности на ее дальнейшем жизненном пути. Как правило, недифференцированные вначале антисоциальные действия (агрессия) принимали с возрастом разнообразные формы: дети крали вещи и деньги, жестоко избивали товарищей, совершали ряд жульнических проделок, устраивали поджог, нецензурно бранились, мальчики пытались учинить насилие над девочками и т. д.

Кроме того, входя ежеминутно в конфликт с окружающими, дети реагировали на меры применяющейся к ним репрессии новым взрывом злобы и негативизма. Получалось своеобразное развитие личности, еще более утяжелявшее и без того антисоциальное поведение ребенка-шизофреника.

В ряде случаев при вялом течении болезни ребенок при соответствующем воспитательном обращении к его интеллекту коррегировал свое поведение, обусловленное аффективной тупостью. Иногда же угасающий интерес к жизни и нарастающее чувство пустоты толкали шизофреника с анэтическим синдромом на авантюристические акты в поисках более сильных переживаний.

Галлюцинаторно-параноидный синдром, встречавшийся при шизофрении раннего возраста, как правило, в виде рудиментарного образования, чаще всего не получал дальнейшего развития и, периодически возникая, каждый раз быстро сходил на нет. Но в отдельных случаях он развивался до настоящего пара-ноида.

Вспомним уже описанного нами выше ребенка-шизофреника, в 5 лет приходившего в состояние страха от фотографа, направлявшего на него аппарат, так как он думал, что его хотят убить из пушки (бредовая настроенность), в 7—8 лет утверждавшего, что в Ташкенте его хотят поймать какие-то следящие за ним люди, а подростком (16 лет) имевшего развернутый параноид с соответствующим галлюцинаторным синдромом.

Подытоживая данные о судьбе отдельных шизофренических синдромов, следует еще раз указать на то, что в течение болезни они часто могут сменять друг друга и сосуществовать параллельно. Однако можно отметить большую стойкость кататонического и анетического синдромов и синдромов навязчивости, расщепления и значительно меньшее постоянство гебефренического синдрома, синдрома бредоподобных фантазий и галлюцинаторно-параноидного.

Наличие дефекта той или иной степени интенсивности является очень существенным условием для постановки окончательного диагноза шизофренического процесса в раннем детском возрасте. Поэтому анализ его структуры представляется чрезвычайно актуальным.

Структура дефекта при шизофрении, начавшейся в ранние детские годы, является гораздо более сложной, чем у взрослого шизофреника или у подростка. Дефект здесь имеет двоякое происхождение. С одной стороны, он обусловлен самим шизофреническим процессом как таковым и для шизофрении специфичен, а с другой стороны, шизофрения как органический процесс, поражая мозг ребенка, еще находящийся в стадии роста, естественно, обусловливает известную степень задержки психического развития. Если эта задержка грубо выражена и дефект массивен, мы имеем перед собой явления олигофренического порядка, если же она не достигает значительных степеней, налицо нарушения типа психического инфантилизма.

При бурном течении процесса второе (олигофренное) слагаемое шизофренического дефекта почти всегда выражено очень отчетливо (см. «Галопирующая форма шизофрении…​», где олигофреническая часть дефекта по своей интенсивности достигает клинического выражения в степени идиотии). При нерезко протекающих вариантах болезни олигофренический компонент дан в более мягких тонах (дебильность), а в тех случаях, когда процесс развивался совсем медленно, как бы вырастая из особенностей характера ребенка и тесно сливаясь с личностью, мы имеем лишь черты психического инфантилизма; что же касается всего переднего плана, то он весь занят шизофреническим дефектом в прямом смысле слова.

Рассмотрим оба слагаемых шизофренического дефекта в отдельности.

Олигофренический компонент шизофренического дефекта. В случаях катастрофически протекающего процесса олигофренический дефект постепенно совершенно перекрывает собой специфический шизофренический дефект

Если такой ребенок попадает к психиатру спустя несколько лет с начала болезни, то лишь с трудом удается за олигофреническим компонентом увидеть отдельные черты дефекта, обусловленного шизофренией как таковой. Дети производят впечатление имбецилов и идиотов, и лишь сравнительно осмысленное личико, какого мы не видим при идиотии, да своеобразные кататонные и стереотипные явления выдают истинную природу заболевания. Дети стоят на степени развития дебилов и способны в случае приостановки процесса или относительной ремиссии к обучению во вспомогательной школе.

Явления инфантилизма психики (частный случай общей задержки развития) входят очень часто в структуру шизофренического дефекта. Помимо общей детскости облика, черт лица, поведения у указанных детей обнаруживается ряд детских привычек, свойственных более ранним фазам развития ребенка. Сюда относится сосание пальцев, языка, губ, предметов одежды, игра своими гениталиями, маятникообразное раскачивание корпусом и т. д. Часто обращает на себя внимание детскость интонаций голоса. Дети чрезмерно фиксированы на матери, не выпускают ее из поля своего зрения. Такие дети-шизофреники тяготеют к коллективу младших по возрасту детей.

В дошкольном и первом школьном возрасте эта инфантильность еще не бросается так резко в глаза, как в более старшем возрасте, когда 15-летний подросток говорит детским лепетом, сосет палец, плачет, как малое, беспомощное дитя, или ревнует свою мать к только что родившемуся второму ребенку.

Собственно шизофренный компонент. На первом плане следует поставить нарушение внимания и процессов мышления Расщепление в мышлении, т. е. нарушение ассоциативного процесса, разорванность его, резонерство, неумение отделить в беседе главное от частностей — вот основные описанные нами выше особенности мыслительного процесса у шизофреников.

На втором плане стоит аффективное снижение, варьирующее в пределах от легкого аффективного похолодания до полной эмоциональной тупости. Ребенка ничто не интересует, не увлекает; он созерцает и регистрирует происходящее вокруг, но не„ загорается эмоционально, не переживает воспринятого извне, не заражается общим весельем, не реагирует в достаточной мере на огорчения близких.

Из особенностей шизофренного компонента следует отметить еще две черты: своеобразную хрупкость, сенситивность, уживающуюся с ригидностью психики.

Эта хрупкость выражается в чрезвычайной гиперэстетичности и ранимости, благодаря которым ребенок непрерывно травмируется в жизни по совершенно неадекватным поводам. Получается какая-то «мимозность» психики, делающая окружающие ребенка-шизофреника раздражители непереносимыми для сниженного порога его восприятия.

Что касается ригидности шизофренической психики, то она выражается в застревании ребенка-шизофреника на определенных, обычно неприятных, впечатлениях, в невозможности отреагирования психических травм, в длительной фиксации на неприятных раздражителях.

Комплексные переживания годами не теряют своей актуальности в психике такого ребенка. Детские привычки имеют склонность подолгу задерживаться. Сосание тубы, пальцев, кончика одеяла, соски можно наблюдать у детей-шизофреников еще в младшем школьном возрасте.

Психогении, столь частые в раннем детстве, излечиваются с трудом. Объект травмы постоянно приковывает к себе внимание ребенка.

Отдельные компоненты, олигофренический и собственно шизофренический, могут сосуществовать в структуре дефекта во всевозможных сочетаниях, порою совершенно перекрывая друг друга.

В случае, когда шизофренический дефект стабилизировался и движение процесса идет вяло, медленным темпом, на базе измененной психики нередко имеет место перестройка потерпевшей ущерб личности ребенка, выраженная в различных формах.

Такие случаи расцениваются нередко как психопатии и представляют своеобразные типы патологического развития личности ребенка, перенесшего вспышку шизофренического процесса.

Этих типов патологического развития может быть несколько.

1. Астенический тип развития, при котором в силу дефектной хрупкости, с одной стороны, и бедности связей с действительностью — с другой, личность ребенка-шизофреника не может найти правильную ориентировку и свое место в окружающем и идет по пути образования астенических черт характера: нерешительности, робости, сенситивности, стеснительности и т. д.

Эти черты усугубляются нередко аутизмом ребенка, его разрывом с коллективом, объясняемым им как следствие «особенности» своей личности. Нередко к тому же ребенок начинает осознавать свою болезнь и на нее реагировать.

Нерешительный, застенчивый Никита Л. в возрасте 7 лет, в результате шизофренического процесса потерявший навык чтения, которым он хорошо владел, называет себя «дураком» и уверяет, что его сестричка будет «к 7 годам такая же дура, как он».

Валя С, реагируя на снижение своего психического тонуса, называет себя «потерявольцем»: «Это человек, потерявший волю и ставший как обезьяна».

Нередко чувство своей малоценности проецируется вовне: «Дети не хотят играть со мной», «Меня считают сумасшедшим», «Все меня могут одурачить» и т. д.

2. Депрессивный тип развития, обычно формирующийся в случаях синдрома навязчивости на депрессивном фоне. Острота угнетенности и тревожности, в основе которых часто лежит страх, с течением времени исчезает. Остается привычная депрессивная форма реакций на общем пессимистическом фоне. Мнительность ребенка и ипохондричность входят прочно в состав характера. Дети видят мир в мрачных тонах: «Все явления несовершенны», «Все вещи имеют свои недостатки». Все подвергается осуждению и критике.

3. Анэтический тип развития, имеющий своей базой аффективное оскудение и потерю аффективной направленности вовне. У больного ребенка нарастают год за годом антисоциальные тенденции, имеющие в своей основе, с одной стороны, аффективную тупость, расширяющую границы дозволенного и не позволяющую прочувствовать результат содеянного; с другой стороны, ослабление интереса к действительности, толкаю-Щее ребенка на путь использования более сильно действующих раздражителей (поджоги, бросание бутылок из окна дома в проходящий трамвай и т. п.), чтобы заполнить нарастающую пустоту. Конфликты со взрослыми из-за антисоциального поведения детей-шизофреников этой категории создают у последних вдобавок агрессивную установку к окружающему и тем самым усугубляют их трудность.

Следует упомянуть еще об одной особенности психики ребенка-шизофреника, образующейся в процессе течения болезни. В дальнейшем заболевание, опустошая ребенка, разрушает глубины и ценности его аутистического мира. Ребенок не находит в нем удовлетворения, его привлекают раздражители окружающей реальности.

Вместо прежней замкнутости, оторванности от действительности получается беспредметная и внеобъектная на нее направленность. Прежде скудная речь расточается направо и налево (правда, чаще всего сводясь к регистрации окружающего).

Ребенок-шизофреник Витя К., у которого процесс дебютирует в 5 лет синдромом навязчивости на депрессивном фоне и который до 15 лет растет аутичным юношей, создающим себе своеобразное мировоззрение, в 15 лет переносит вспышку с яркими симптомами деперсонализации. После вспышки делается чрезмерно болтливым, откровенным, общительным, каким-то, по словам родных, чересчур «простым».

Такая направленность не только внеобъектна, она формальна и совершенно лишена аффективной насыщенности. У аутичных в ранние годы жизни шизофреников позднее нередко образуются надстройки: «стану другим», «выберу новый путь, чтобы быть среди людей», и т.д., имеющие явно компенсаторный смысл.

Таким образом, мы видим, что структура дефекта при шизофрении раннего возраста сложная и сама по себе обрастает в процессе жизни и развития ребенка еще более усложняющими ее вторичными реактивными и компенсаторными образованиями.

Диагностирование шизофрении в раннем детском возрасте ввиду относительной редкости начала болезни в преддошкольные годы и малой изученности этой формы представляет несомненные трудности.

Главнейшей опорой, подтверждающей правильность диагноза, вплоть до последнего времени служили многолетние катамнезы.

В настоящее время ряд работ, посвященных проблеме ранней детской шизофрении, в том числе и наши исследования, позволяет уже поставить вопрос о выделении дифференциально-диагностических критериев, облегчающих отграничение шизофрении от ряда других форм.

При диагностировании начала ранней детской шизофрении следует помнить, что на первой стадии болезни мы далеко не часто можем обнаружить в достаточно развернутом виде тот основной синдром (аутизм, аффективная деградация, снижение влечений), который обычно неизменно встречается во всех формах и на всех возрастных ступенях при шизофрении. Естественная детская живость и непосредственность, яркость и свежесть эффективности вуалируют уже нередко имеющиеся в начале болезни элементы аутизма и начавшееся снижение активности, а в выраженных стадиях болезни позволяют часто говорить лишь об относительном аутизме и аффективном снижении. Поэтому отдельные психопатологические симптомы могут приобретать здесь в плане дифференциального диагноза сравнительно больший удельный вес.

Основной предпосылкой правильного диагностирования шизофрении раннего возраста является знакомство с психофизиологическими особенностями этого возрастного периода (особенности мышления, аффективности, поведения ребенка преддо-школьного периода).

Дифференциальный диагноз шизофрении проводится (помимо отграничения от упомянутых возрастных отличий) с олигофренией, эпилепсией, психопатоподобными состояниями, шизоидной психопатией, соматогениями и психогениями.

Отграничение от двух последних форм имеет особенно большое значение, ибо, помимо факта частой провокации шизофренического процесса соматическими и психогенными факторами, имеют место случаи, когда психопатологические картины при сомато- и психогении несут в себе качество, позволяющее разглядеть за ними первый дебют рано начавшегося процесса.

Дифференциально-диагностические критерии для отграничения шизофренического процесса от возрастных особенностей психики преддошкольника. Отграничение шизофренического расщепления личности от псевдорасщепления, обусловленного еще неполной дифференцировкой сознания «я» ребенка от «предметного» сознания, производится по следующему признаку: возрастное «расщепление» ограничено четкими рамками во времени (2—3 года), за пределами которых ребенок приобретает в полной мере сознание своего «я» в его противоположении окружающей реальности (в этом периоде ребенок говорит о себе уже не в третьем лице, а в первом — «я», «я сам»).

Шизофреническое расщепление отличается от внешне с ним сходного «игрового» расщепления, обусловленного склонностью малого ребенка к «перевоплощению» в процессе игры (легкость идентификации), тем, что оно отнюдь не ограничивается одним лишь моментом игры, аффективно недостаточно насыщено и обладает выраженной тенденцией к фиксации (как в приведенном выше случае с перевоплощением Алика У. в лошадь).

В то время как здоровый ребенок легко выходит из роли воображаемого персонажа, чтобы вернуться в реальность, маленький шизофреник живет длительно одновременно в двух лицах.

Патологические фантазии шизофреника в противоположность фантазиям нормального ребенка аффективно бедны, варьируют в течение ряда лет в пределах одной и той же схемы (страна «хулигания», данная выше, страна «эльфов и мысле-людей», страна «потерявольцев» — Валя С). Со своей фантастикой ребенок связан интимно и к реальности возвращается с трудом, живя значительную часть всего времени в аутистическом, фантастическом мире.

Фантастика же нормального ребенка аффективно богата, сюжеты ее разнообразны и все время черпаются из растущего круга сведений (то ребенок-челюскинец, то герой, убивающий фашистов, и т. д.). Ребенок мгновенно, без труда, переключается с фантастики на окружающую его действительность. Большую часть своего времени он живет в реальности, лишь минутами уходя в мир игровых фантазий.

Отграничение своеобразного шизофренического стереотипного расспрашивания даже о хорошо знакомых объектах (не дожидаясь ответа, а иногда сам же себе отвечая) от обычной в ранние годы «стадии вопросов» («это что?», «а это для чего?») проводится на основании того, что это расспрашивание не ограничено возрастными рамками и лишено той аффективной насыщенности, которая характеризует собой лежащую в основе «стадии вопросов» познавательную тенденцию ребенка.

Недостаточная аффективная дифференцировка ребенка раннего возраста и его пониженная способность к торможению могут быть приняты за "тупость" шизофреника. Критерием отграничения здесь является насыщенность агрессивных актов нормального ребенка аффектом в противоположность той холодности и безразличию, с которыми совершает свои агрессивные акты ребенок-шизофреник.

Большой удельный вес экстрапирамидной системы в раннем возрасте обусловливает собой тот факт, что многие игровые и аффективные переживания проявляются в феноменах, напоминающих кататонические: в парамимических реакциях, в однообразных повторениях одних и тех же выражений и слов или слогов. От истинно кататонических шизофренических симптомов они отличаются тем, что приурочены к моменту игры или аффективного переживания и в противоположность шизофреническим проявлениям всегда эффективно насыщены (однообразные движения производятся с живой мимикой, модуляции голоса богатые, даже при произнесении однообразных слов, слогов, фраз).

Эйдетическая проекция ребенком раннего возраста вовне его впечатлений, переживаний может привести к смешению со зрительными галлюцинациями — чрезвычайно частыми и типичными эпизодами раннего шизофренического процесса. Отличие базируется главным образом на отношении ребенка к своим образам. Нормальный ребенок охотно рассказывает об устрашающих образах и, так как они его обычно пугают, ищет от них защиты у взрослых. Галлюцинирующий же ребенок-шизофреник обычно умалчивает о своих обманах чувств, избегает рассказывать о них и переживает их аутистически, хотя и с нередким аффектом страха.

Тщательный анализ шизофренических начальных симптомов, сходных с нормальными возрастными особенностями ребенка в преддошкольном возрасте, приводит нас к гипотетическому предположению, что в ряде случаев при рано начавшемся процессе мы имеем как бы приостановку ребенка на реакциях определенной возрастной ступени с последующим изменением их качества. Так, «стадия вопросов» не изживается по мере расширения горизонта ребенка, а остается в течение длительного срока, причем теряется аффективная насыщенность вопросов, отражающих познавательную тенденцию ребенка, и он стереотипно задает вопросы, касающиеся хорошо ему знакомых объектов, даже не дожидаясь ответа. Фантастика, вначале импонирующая как обычное возрастное явление, начинает включать в себя явно патологические феномены, например: сын Беги у Вали С, «живет в Жаровом переулке в голове» и т. д.

Дифференциально-диагностические критерии, служащие для отграничения катастрофически текущих форм шизофренического процесса от олигофрении. Рано начавшаяся шизофрения, равно как и всякий процесс, поражающий незрелую психику ребенка, безусловно может наряду с шизофреническим дать и олигофренический дефект. Но и в ранних стадиях процесса, иногда дебютирующего с дефекта, дифференциальная диагностика шизофрении от олигофрении все же является достаточно четкой.

Шизофренический процесс, поражая до тех пор вполне полноценную психику ребенка, обусловливает ее регресс (возвращение более инфантильных, уже пройденных этапов поведения). Например, регресс речи вплоть до стадии слогов и звуков, возвращение уже преодоленных детских привычек и т. д. При олигофрении же, чаще всего являющейся residua отзвучавшего органического заболевания мозга, благодаря компенсаторным возможностям психики ребенка обнаруживается всегда тенденция к накоплению новых сведений и к продвижению вперед. По мере движения шизофренического процесса специфический шизофренический дефект (вялость, апатия, аффективная тупость) облегчает диагностику.

В ряде случаев шизофренический процесс, не приводя к слабоумию, тем не менее дает задержку развития психики ребенка по типу психического инфантилизма. От истинного инфантилизма картина психики здесь отличается отсутствием свойственных ему детской свежести и сочности аффекта.

Дифференциально-диагностические критерии в отношении эпилепсии. Трудности возникают главным образом тогда, когда на ранней стадии шизофренического процесса появляются галлюцинаторный (иногда эпизодически возникающий) синдром и спонтанно возникающие расстройства настроения.

За галлюцинаторный синдром ошибочно могут быть приняты своеобразные сумеречные состояния, возникающие у эпилептиков раннего возраста главным образом по ночам и сопровождающиеся расстройством сознания, психосенсорными ощущениями, страхами с последующей амнезией всего случившегося. Галлюцинаторный синдром шизофреника протекает обычно на фоне ясного или очень незначительно измененного сознания, в разное время дня и не только не дает последующей амнезии, но, наоборот, отдельные моменты пережитого приобретают значительную актуальность в его сознании.

Дифференциально-диагностическим критерием иногда очень рано появляющихся при шизофрении расстройств настроения от таковых у детей-эпилептиков является отсутствие злобной напряженности и, наоборот, наличие вялости, апатии, снижение контактности.

Отграничение шизофреническрго процесса от «психопато-подобных состояний» бывает обычно нелегким, ибо гиперкинезы и состояния возбуждения, равно как и крайняя несобранность «психопатоподобных», усиливается обычно к первому кризу (2—4 года), что создает впечатление «движения» какого-то процесса. Шизофрения же, как и всякий органический процесс, падая на тот этап жизни, когда незрелая психомоторная сфера ребенка представляет ряд своеобразий, дебютирует иногда как раз этим неспецифическим статусом (гиперкинетичность, нецелеустремленность, возбуждение).

Аффективная деградация шизофреника напоминает нередко анестетичность «психопатоподобных», но она более тотальна, чем у последних. Способность «психопатоподобных» к теплому аффективному резонансу и часто встречающаяся у них неврологическая микросимптоматика решают вопрос.

Дифференцирование шизофренического процесса раннего возраста от шизоидной психопатии, особенно при условии патологического шизоидного развития (в силу неблагоприятной жизненной ситуации), дает углубление интраверсии и сдвиг от гиперэстетического к анэстетическому полюсу и представляет иногда чрезвычайные трудности. Решающим в последнем случае является наличие перманентно травмирующей ситуации, создающей отход от реальности и парциальное, избирательное остывание аффективности шизоидного психопата. Здесь приходится прибегать к катамнестическому прослеживанию, ибо проверочным критерием является постепенное схождение на нет указанных симптомов при условии устранения травмирующей ситуации.

От шизоидной психопатии как таковой шизофрения отграничивается в первую очередь на основании той, правда, парциальной (проявляющейся в определенной узкой области), но несомненно аффективно богатой действенности, которая свойственна статусу шизоидного психопата. Процесс же хотя иногда и медленно, но неизменно приводит к снижению влечений и активности ребенка.

Дифференциально-диагностические критерии для отграничения шизофрении раннего возраста от соматогений. Соматогении у детей раннего возраста, истощая нервную систему, могут благодаря уже упоминавшимся нами возрастным своеобразиям психомоторики вызывать кататоноподобный синдром: застывание в однообразной позе, flexibilitas сегеа и т. д. Кроме того, соматогений могут обусловить отход ребенка от коллектива. Мы видим такое поведение ребенка в постинфекционном состоянии, когда благодаря пониженному порогу возбудимости, «раздражительной слабости» он не переносит шумного, раздражающего его коллектива и отдаляется от него, что может производить впечатление нелюдимости, замкнутости. Повышенная обидчивость ребенка в астеническом состоянии может создать впечатление бредовой настроенности. Однако, даже находясь в состоянии пассивности и отходя от окружающих, ребенок в астеническом состоянии способен заинтересоваться игрушкой, дать яркую эмоциональную реакцию на внешние раздражители. Ласковый, мягкий подход быстро преодолевает его недоверие и настороженность. Решающим, наконец, является констатация истощающего или интоксицирующего фактора, появление всех феноменов в связи с ним и исчезновение всех явлений после его снятия. При хронической инфекции, каковой является туберкулезная интоксикация, особенно часто развиваются черты поведения, имеющие внешнее сходство с шизофреническим процессом. Астеническое состояние при туберкулезе характеризуется большой гиперэстетичностью, обидчивостью, напоминающими «мимозную» чувствительность шизофреника. Эти же свойства определяют отход ребенка от товарищей и замыкание его в кругу своих переживаний. Ранимость такого ребенка часто является также базой для развития параноидной настроенности. Столь частые у детей, больных туберкулезом, иллюзорные восприятия и оклики усугубляют сходство с шизофренией. Однако анализ психопатологической структуры такого ребенка позволяет вскрыть отсутствие аутизма, констатировать причину отхода от коллектива и психологически понять причину параноидной настроенности. За вялостью и пассивностью туберкулезного ребенка без труда можно увидеть его истощаемость (заставляющую ребенка щадить себя от всякого напряжения) и тем самым исключить аффективное похолодание, типичное для шизофрении.

Хронические желудочно-кишечные заболевания, малярия и особенно алиментарная дистрофия в военные годы иногда, подобно туберкулезу, давали внешне сходную с шизофренией картину. Дифференциальный диагноз идет по вышеупомянутым путям.

Соматогения своеобразием своей клинической картины и течения может иногда, в свою очередь, обнаружить особое шизофренное качество (впервые сигнализирующее о процессе).

Вместо обычных в таких случаях явлений «раздражительной слабости», требовательности, «капризности» налицо полное замыкание в себе, нарушение контакта, нередко бездейственность, отказ от всякого игрового материала. Тяжесть психического статуса совершенно неадекватна силе инфекции. Ничтожный по своей интенсивности грипп вызывает указанное, неделями длящееся состояние.

Дифференциально-диагностические критерии для отграничения шизофрении от психогенно вызванных состояний и симптомов. Острые состояния испуга могут благодаря особенностям психомоторной сферы вызвать в преддошкольном возрасте «кататонное» состояние (бесцельное метание взад и вперед, застывание на месте), вскоре исчезающее и никогда более не повторяющееся. Это обстоятельство, равно как и непосредственная связь с травмировавшим событием, исключает в таких случаях шизофрению.

Психогенное реактивное состояние в своей клинической картине и в своем течении может нести особое качество, сигнализирующее о наличии шизофренического процесса. Это прежде всего длительные состояния неподвижности и бездейственности (лежание днями в кровати, отказ от контакта, мутизм, отказ от еды, игрового материала), развивающиеся в непосредственной связи с травмирующим переживанием. Исключение составляют необычно сильные травмы военного времени, могущие дать очень интенсивное торможение, напоминающее кататоническое состояние, у детей, испуганных зверствами фашистов в оккупации. Такие дети днями, неделями и даже месяцами пребывали в состоянии глубочайшего торможения, сидели часами в неподвижной позе, не принимали участия в детских играх, не произносили ни звука. Лишь живой, страдающий, насыщенный переживанием взгляд, контрастирующий с полной моторной неподвижностью и мутизмом, решал вопрос в пользу реактивного состояния.

Фиксация на комплексном и травмирующем событии годами (стремление возвращаться к нему непрерывно в своих фантазиях) считается свойством шизофреника, так как психика пред-дошкольника очень эластична, и ребенок обычно чрезвычайно быстро справляется с травмирующим его переживанием.

Однако военные годы показали, что при травме большой интенсивности и резком соматическом истощении реактивные состояния могут дать большую протрагированность ^[101] течения. Мы наблюдали случаи, где спустя годы после перенесенных детьми ужасов фашистской оккупации можно было услышать их рассказы о снах, полные травмирующих переживаний, и где изменение сознания при инфекции или наркозе вызывало сцены давно пережитых потрясений.

Помимо психогенного состояния в целом отдельные синдромы и симптомы, в основе которых лежит психогенная причина, могут в случае наличия процесса обнаруживать особое «шизофренное» качество.

Так, например, навязчивость, возникшая по поводу какого-либо конфликта ребенка и имеющая свои корни в последнем, иногда очень быстро генерализуется, теряет связь с переживанием, автоматизируется.

Все сказанное позволяет высказать гипотезу, что шизофрения раннего возраста дебютирует иногда уже своим дефектом, своего рода ригидностью психики, потерей столь свойственной ребенку этого периода эластичности, позволяющей ему обычно легко и быстро изжить травмирующее событие.

Как видно из приведенных соображений, диагностика шизофрении в преддошкольном возрасте, особенно в начальной ее стадии, нелегка и требует сложных и многообразных путей для отграничения, тонкого анализа и сугубой осторожности.

А. Н. Чехова

Поддерживающее лечение РДА может осуществляться врачом только в тесном контакте с родителями ребенка: на них по существу возлагается первичный контроль за динамикой терапии, от них требуется точное соблюдение всех ее условий. Поэтому в подобной беседе, предшествующей началу лечения, врач посвящает родителей во все проблемы, связанные с их ролью.

В этом отношении достаточную сложность представляет установка родителей на лечение вообще. Как известно, РДА является наследственной патологией. Почти в половине наблюдаемых нами семей один из родителей или другой близкий родственник, имеющий отношение к воспитанию ребенка, сами обладают либо рядом явных психических отклонений, либо характерологическими чертами, затрудняющими контакт. В работе с ними часто приходится преодолевать их паранойяльно отрицательное отношение к лечению, убеждение во вредности лекарств.

Они охотно соглашаются на предложение психолого-педагогической коррекции, часто активно ее добиваются, хотя нередко перекладывают всю коррекционную работу только на специалиста, характеризуя себя «неспособными» к рекомендуемому воспитательному подходу. Долгое время они всячески уклоняются от начала медикаментозной терапии, мотивируя это тормозящим действием лекарств на интеллектуальное развитие ребенка (некоторые родители обманывают врача, говоря, что лечат ребенка).

Другие родители считают ребенка больным, но признаки видят лишь в стереотипиях (чаще — двигательных), которые обнаруживают это заболевание перед посторонними, либо в фантазиях ребенка, которые расцениваются ими как причина ухода ребенка от внешнего мира. Такие родители настойчиво «контролируют» лечение и нередко недовольны медленным, по их мнению, уменьшением именно беспокоящей их, но объективно не такой значимой симптоматики.

Третья группа родителей, опасаясь медикаментов, стремится к нетрадиционным методам лечения, что часто приводит к усилению страхов у ребенка (часто после сеансов экстрасенса).

Реже наблюдается небрежность в проведении лечения — в семьях, где ребенок находится на попечении кого-либо из психически неполноценных родителей, достаточно безразлично относящегося к ребенку. Поэтому на враче часто лежит и проблема выбора здорового родственника, которому можно поручить контроль за лечением.

Большое значение имеет совместная работа врача с психологом и педагогом. Лечение назначается не только после врачебного осмотра, но и после «диагностического занятия», существенно уточняющего, а иногда впервые обнаруживающего возможности обучения и воспитания ребенка. В последующем изменения в состоянии ребенка во время психотерапии, психологических и педагогических занятий оцениваются специалистами совместно, после чего в медикаментозное назначение могут вноситься коррективы.

Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны высказывать родителям собственное мнение об ухудшении психического состояния ребенка, а тем более самим давать какие-либо советы в отношении терапии. Это делает только врач.

Суммируя представленные данные и соображения об общих принципах медикаментозной коррекции РДА, мы еще раз хотели бы подчеркнуть бесспорную необходимость поддерживающей лекарственной терапии. Мы имеем печальный опыт нескольких наблюдений, когда родители категорически отказывались от лечения. В этих случаях, несмотря на активную психолого-педагогическую коррекцию, не удалось преодолеть массивных аффективных расстройств, и ребенок, даже обладающий высоким интеллектуальным потенциалом, оказывался практически грубо дезадаптированным.

Мы можем высказать еще одно соображение в пользу медикаментозной терапии. За 12 лет существования группы детей, непрерывно находившихся на терапии, лишь в двух случаях возникла необходимость стационирования в связи с психотическими приступами. Поэтому, возможно, не самонадеянно предположение, что очень длительная поддерживающая медикаментозная терапия, естественно, совместно с активной психолого-педагогической коррекцией может быть профилактикой тяжелого обострения и даже психоза.

Но эти оптимистические данные, к сожалению, не абсолютны. Как показывает опыт, при тяжелых формах РДА медикаментозная терапия (так же как психолого-педагогическая коррекция) оказывается неэффективной. Обычно это случаи синдрома РДА внутри злокачественно текущей шизофрении, про-гредиентных органических поражений мозга (туберозныи склероз, синдром Ретта и др.).

Проблема терапии РДА далека от достаточно полной разработки. Существует ряд вопросов, не затронутых совсем. Так, в общей психиатрии в последнее десятилетие широко обсуждаются вопросы лекарственного патоморфоза — изменения клинической картины в связи с длительным медикаментозным лечением. В детской психиатрии эта проблема почти не разработана, в том числе и в отношении РДА. Не исключено, что мы объективно имеем мало изменений в психопатологической картине РДА из-за привыкания либо, наоборот, сенсибилизации в связи с большой осторожностью терапии, назначением малых доз. Но этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

В. В. Лебединский

Несмотря на существование более ранних упоминаний о детской шизофрении, наибольший интерес к инфантильным психозам появился после статьи Бендера (Bender) о детской шизофрении в 1942 г. и описания синдрома раннего детского аутизма Каннером (Каппег) в 1943 г. Каннер использовал данный термин для обозначения, по его мнению, совершенно новой клинической нозологии, имеющей три основные характеристики. Основной патогномонической особенностью считалось экстремальное одиночество и неспособность ребенка общаться с другими людьми с самого начала жизни. Второй характеристикой являлось тревожное навязчивое желание сохранения постоянного, привычного окружения, которое приводит к ограничению репертуара собственной спонтанной активности ребенка. Третьей гранью данного синдрома являлась неспособность ребенка использовать речь для коммуникации.

В силу того, что у детей присутствовали необычайные способности к запоминанию и изолированные достижения выше возрастной нормы, то интеллект этих детей рассматривался как нормальный и даже выше нормы. Последующие исследования подтвердили это предположение. Каннер также сообщал о необычно высоком проценте у данных детей интеллектуальных, холодных, уделяющих большое внимание профессиональной деятельности родителей, но вместе с тем он поднимал вопрос о том, не являлись ли сами дети причиной такого удаления родителей.

В 1961 г. Криком (Creak) было предложено девять симптомов, считающихся критериями для диагностики шизофренических синдромов у детей. По существу, они включали те же особенности поведения, что и у Каннера. Несколько больший акцент ставился на предпосылке к серьезной задержке развития и теоретическим обоснованиям симптомов. Таким образом, диагнозы были спутаны при последующем распространении расплывчатых и своеобразно измененных определений данных терминов, что привело к трудностям дифференциальной диагностики этих расстройств.

Генетические предпосылки инфантильных психозов поразительно отличаются от взрослой шизофрении. У родителей пациентов, обследованных Каннером, Эйзенбергом (Eisenberg) и Джонсом Хопкинсом (Johns Hopkins), а также Раттером (Rutter) и Модели (Maudsley) в Лондоне, психические заболевания встречались редко, а на момент обследования для них была характерна скорее невротическая, чем психотическая симптоматика. Сиблинги аутичных детей редко бывают ненормальными. Клиническая картина шизофрении, сравнимая с заболеванием у взрослых, у детей, которые были практически здоровы, редко развивается раньше 8 лет; частота ее встречаемости увеличивается к юности. Мнения сходятся на том, что термин «детская шизофрения» может быть применим для детей, которые были ранее здоровы, а инфантильные психозы или аутизм могут использоваться в тех случаях, когда описываемая картина наблюдается с рождения или раннего детства.

Дети с органическими синдромами направляются в психиатрические службы для дифференциальной диагностики нечасто, особенно в первые 2—3 года. Большинство детей со странным поведением попадают в психиатрические отделения уже в более старшем возрасте. Если имеется популяция маленьких пациентов, которые демонстрируют психотическое поведение, то у этих же детей можно ожидать проявления других, связанных с ним заболеваний и синдромов. С другой стороны, исключение всех пациентов с другими четко классифицированными расстройствами привело бы к разбиению группы психотических расстройств на разрозненные синдромы. Данная ситуация может объяснить продолжение споров по поводу критерия диагностики, органической или психогенной этиологии, лечения и прогноза.

При использовании детскими психиатрами и воспитателями диагноза «инфантильный психоз» чаще происходит гипердиагностика, чем гиподиагностика. Приписывание родителями и профессионалами психогенной этиологии странному, вычурному поведению долго предшествовало появлению нового интереса к этой теме в психиатрической литературе.

Общеизвестно, что развитие поведения подлежит по крайней мере временному давлению со стороны окружающей среды. Очень естественно, что родители дефективных детей стремятся найти внешнюю причину, которая бы объясняла наблюдаемую задержку развития. Родители надеются, что данные причины являются препятствиями и могут быть устранены в процессе лечения или исчезнут сами, тем самым освободив потенциал развития. В связи с историей заболевания ребенка родители приводят в доказательство какие-либо правдоподобные причинные факторы, такие, как длительная госпитализация, на-сильное кормление, различные долго не прекращающиеся формы экземы, доминантная няня, заболевание или травма.

Пересказывая историю случая, родители добавляют оправдательные утверждения: «Некоторые вещи он делает очень хорошо»; «Он так много понимает»; «Как будто ему что-то мешает, что-то держит его, не давая двигаться вперед»; «У него отличные способности»; «У него намного больше способностей, чем он хочет использовать»; «Однажды он очень ясно сказал целое предложение»; «Он выглядит грустным».

В некоторых случаях сохранные элементы поведения и внимания настолько сходны с нормальным поведением, что их интерпретация родителями как прогрессивных кажется правдоподобной. Часто поведение ребенка очень причудливо, и, как это ни парадоксально, достаточно самой странности этого поведения, чтобы привести к диагнозу, который может пропустить явный умственный дефицит. Когда поведение принимает причудливые формы, то появляется соблазн найти психогенный источник и построить структуру заболевания на этих симптомах. Например, у ребенка может быть чрезмерная фиксация на одной игрушке или на одном и том же действии, таком, как пересыпание песка через трубочку, открывание и закрывание двери. Это специфическое поведение вводит в заблуждение и смещает фокус внимания при интерпретации данного случая. Поведению приписывается только символический смысл, при этом недоучитываются множественные симптомы, явно указывающие на базовый интеллектуальный дефицит.

Чрезвычайная стереотипность является частой характеристикой таких групп случаев. По своей природе стереотипии склонны к чрезмерному разрастанию. Это может быть широко распространенное раскачивание, издавание звуков, невнятная непонятная речь, жевание, щелканье, сопение и другие действия. Мутизм, негативизм, уединение фигурируют в разных синдромах. Негативизм может проявляться как небрежность в произнесении звуков или рассеянность, необращение внимания на другого человека. Часто это сочетается с гиперактивностью. Если ребенок апатичен, то его отсутствие внимания к человеку может быть скорее распознано как форма невнимания при умственном дефиците. Но такое поведение часто сочетается с привлекательным лицом и далеким, задумчивым выражением на нем, что создает впечатление спящей или непонятной нормальности. Действительно, существует некая отвлеченность в поведении ребенка, что наводит на размышления о нереализованном потенциале.

Когда врач некритично поддается данному впечатлению, то он может описать это состояние как симптоматическую задержку развития. Родители одобряют веру в то, что через какое-то время ребенок придет к норме. Они посещают специальные курсы коррекции, прибегают к интенсивным и дорогим психотерапевтическим программам. Родители совершают героические подвиги, чтобы обучить ребенка и преодолеть те преграды, которые, по их мнению, задерживают и отклоняют его развитие.

Это описание и иллюстрирующие его случаи полностью соответствуют случаям аутистических и психотических детей, описанным впоследствии. Гезелл и Аматруда обозначили таких детей как имеющих псевдосимптоматическую задержку развития, так как причудливый характер поведения благоприятствует представлению о психогенной этиологии, тем самым затемняя истинную природу органического расстройства. Термин «псевдопсихогенный» был бы более точен. Наш последующий опыт, так же как и других, подтверждает эту точку зрения, что у большинства этих детей есть интеллектуальный дефицит разной степени тяжести.

В детских больницах можно увидеть целый спектр расстройств развития в тех случаях, когда дети специально поступают для оценки этих расстройств, или же тогда, когда эти расстройства сопутствуют острым или хроническим заболеваниям. Одной из основных характеристик аутизма и инфантильных психозов является то, что они проявляются с рождения или в первые несколько лет жизни ребенка. Поэтому наблюдение детей в ранний период развития может принести больше пользы, чем ретроспективный сбор информации и попытки реконструировать картины раннего развития.

До 2 лет дети обычно наблюдаются в педиатрических службах развития. В более позднем дошкольном возрасте дети могут наблюдаться в различных учреждениях в зависимости от наличия у них каких-либо моторных, сенсорных или иных проблем. Таким образом, дети от 2 до 5 лет со странностями поведения редко направляются на консультацию, если их интеллект в гелом более или менее соответствует норме. В исключительно редких случаях дети впервые попадают на консультацию после 5 лет.

Было произведено специальное исследование самых маленьких детей, диагноз аутизма у которых был основан на клинических симптомах. Предварительный отчет о первых результатах был сделан в 1961 г. и будет изложен на следующих страницах.

Диагностические критерии

Первым диагностическим критерием служил недостаток внимания к человеку как живому субъекту, что Каннер называет экстремальным одиночеством. Такой диагноз не ставился, если ребенок, воспринимая взрослого как живого человека, из страха или неприязни намеренно избегал общения с ним.

Наличие или отсутствие глазного контакта является показателем, который часто фигурирует в литературе при описании детей с психозами, и нередко ошибочно используется как мера осознанности социального взаимодействия. Также аутисты, взаимодействуя со взрослым, могут тянуться в первую очередь к очкам, волосам, усам и пр. Если эти действия не сопровождаются нормальным социальным взаимодействием, то такая форма глазного контакта не является нормальной.

Второй диагностический критерий — стремление к сохранению постоянства во всем — проявляется в двух формах: как настойчивость в сохранении постоянства окружающей среды и как бесконечное повторение однообразного поведения. Рабская привязанность к рутине может появиться только в том случае, если ребенок достиг возраста, когда он достаточно мобилен, чтобы контролировать внешнюю ситуацию. Ребенок выражает свое стремление к постоянству плачем при изменениях. Обычно одни стереотипные паттерны мы можем наблюдать только у самых маленьких пациентов. Прерывание однообразных действий может приводить к гневным реакциям и в других возрастных группах. Причудливые стереотипные действия могут также наблюдаться в связи с умственной недостаточностью, особенно если имеют место обширные нарушения. Преобладающее большинство таких дефективных детей обладают очень незрелыми механизмами социального взаимодействия, хотя и соответствующими их уровню развития. Диагноз аутизма или психозов никогда не ставится на основании одной только незрелости механизмов социального взаимодействия.

Третьим диагностическим критерием, по Каннеру, является недостаточность использования речи для коммуникации. Исследование речи у данной группы детей в силу их раннего возраста требует отдельных комментариев, и мы попытаемся это обсудить в дальнейшем. Большинство детей с диагнозом инфантильного психоза было невозможно протестировать. Однако дети с нормальным или почти нормальным интеллектом не представляли сложности для оценки. Дети были способны к правильному использованию тестовых материалов, но выполнение теста прерывалось частыми уходами от задания и переключением на причудливые манипуляции. Другие дети в силу существования сохранных островков нормального или почти нормального поведения при выполнении допускали всего лишь одну или две ошибки. Можно решить, что интеллект таких детей нормален, но не раскрывается полностью, или же можно упорствовать и пытаться выявить поведение, соответствующее хронологическому возрасту ребенка. Хаотичные, фрагментарные и трудные для интерпретации ответы могут быть оценены, если экспериментатор опустится до функционального уровня ребенка; иногда приходится спускаться к раннему детству, чтобы продемонстрировать актуальный уровень ребенка и его потенциал. Нужно отметить, что сходные островки сохранных способностей могут быть продемонстрированы умственно отсталыми детьми, у которых не наблюдается аутистического поведения.

Различные диагностические проблемы могут возникать в первые шесть месяцев жизни. Отсутствие социального отношения и интереса к людям поражает, когда сохраняется нормальный адаптивный интерес к тестовым материалам. При наличии умственной недостаточности аутистическая природа поведения может быть непонятной в первые месяцы из-за общей невнимательности и аморфности в поведении ребенка. Процесс становится очевиднее в более старшем возрасте.

Первичная оценка пациентов

Среди первых 1900 пациентов, наблюдавшихся в педиатрических службах, диагноз «аутизм» был поставлен 64, или 3,4%. Это достаточно большой процент, если учитывать, что около 85% всех обследованных детей были младше 24 месяцев. С тех пор, как основной целью исследования стало обоснование взаимосвязи между поведенческими паттернами и перинатальными осложнениями, приводящими к органическим расстройствам, 14 пациентов, больных фенилкетонурией, были исключены из дальнейшего сравнения. Связь психотического поведения и фенилкетонурии известна: оно присутствовало у 14 из 17 больных с данным заболеванием из всей группы. Проводилось сравнение оставшихся 50 из 64 пациентов со средним возрастом 18 месяцев, 50 детей с отклонениями в развитии в результате различных дисфункций ЦНС без симптомов аутизма и 50 детей без нейропсихиатрических расстройств, которые оценивались для выяснения вопросов об обучении и усыновлении. Обе группы детей с нарушениями значительно отличались от группы нормальных детей, но при сравнении этих групп между собой не было выявлено явных различий во всех сферах — социокультурные факторы, предшествующие осложнения, моторный и интеллектуальный дефицит, сопутствующие расстройства. У аутичных пациентов, так же как и у группы детей без аутизма, отмечалась высокая частота осложнений при беременности, возникших в результате повторяющихся травм. Таблица 1 показывает, что у 1/5 детей с аутизмом был низкий вес при рождении, более чем у половины матерей отмечался токсикоз и/или кровотечение во время беременности и постнатальные осложнения. Схожие показатели отмечались и в группе детей с нарушениями без аутизма; исключение составлял более высокий вес при рождении, но он все же был ниже, чем у нормальной группы. В нормальной группе снижение веса и перинатальные осложнения отмечались чаще, чем в общей популяции, и это связано с тем, что в нее входили дети, идущие на усыновление.

Таблица 2 показывает частоту других нарушений у детей с аутизмом и у детей с органическими нарушениями без аутизма. Исключая недостаток социального взаимодействия, аутистические пациенты ничем значительно не отличались от группы детей с органическими нарушениями ни по одному аспекту. Только 10 детей с аутизмом имели исходный коэффициент развития выше 75, и у половины детей исходный коэффициент развития был меньше 50. По существу такой умственный дефицит в раннем детстве свидетельствует об органическом заболевании мозга. Социокультурная задержка не может объяснять такой выраженности умственного дефекта, который отмечается у этой группы детей, воспитывающихся в семье. У 74 детей с аутизмом отмечались различные типы припадков до или во время первичного обследования, у 52 отмечалось косоглазие. У 18 отмечались паралич центрального происхождения и другие расстройства, такие, как синдром Денди— Уолкера с гидроцефалией, острый рассеянный склероз Шидера, болезнь Дауна (трисомия 21-й хромосомы), разрастание хореидных сплетений, врожденный токсический диффузный зоб, ветряночный энцефалит, менингит со вторичной гидроцефалией, краниостеноз, врожденная краснуха с потерей слуха, гипсаритмия, вероятные случаи врожденного сифилиса, семейные метаболические нарушения, синдром Корнелии-де-Ланге. Специфические расстройства, которые были найдены у сравниваемой группы детей с органическими нарушениями, оказались схожими.

* У всех пациентов было отмечено хотя бы одно расстройство, связанное с поражением ЦНС

Уровень развития речи сопоставлялся с уровнем адаптивной зрелости детей, а также с их хронологическим возрастом. Таблица 3 показывает, что для большинства пациентов уровень речевого развития коррелирует с их адаптивным уровнем функционирования и практически не зависит от возраста и коэффициента развития. Поскольку у 80% адаптивное поведение соответствовало уровню ниже, чем 18 месяцев, а у половины ниже, чем 40 недель, использование языка для коммуникации не могло и ожидаться. Появление речи не может быть предсказано точно, но в большинстве случаев можно ожидать, что ее развитие идет параллельно с развитием адаптивного поведения. Двое детей с центральным расстройством коммуникации, функционирующие на уровне 2—3 лет, могли воспринимать речь, но понимали сказанное лишь в отдельных случаях. Ни у одного ребенка, функционирующего ниже 18 месяцев, речь не соответствовала хронологическому возрасту.

Таблица 4 показывает, что развитие речи у детей с органическими нарушениями без аутизма также соответствует развитию адаптивного поведения. Для тех детей, коэффициент развития которых выше 75, тенденция приближения к нормальному речевому развитию должна существенно подтверждаться с увеличением количества испытуемых. Однако схожесть между двумя группами пациентов оказалась поразительно больше, чем различие.

Судороги могут приводить к путанице, особенно у маленьких детей, и должны учитываться при постановке диагноза. Психомоторная судорожная активность (припадок), во время которой пациент выпадает из контакта с окружением, может быть принята за аутистическое поведение. Обычно такие припадки носят пароксизмальный характер, изменения уровня сознания могут быть обнаружены в исследовании и/или отмечались ранее. В такой ситуации диагноз психоза некорректен. Аутизм не является прерывистым состоянием, для которого характерны резкие переходы от нормального социального функционирования к его нарушению. Однако в том случае, когда ребенок выпадает из контакта с окружающим миром вследствие продолжительного припадка, то провести границу с аутистическим поведением оказывается сложным.

Случай 1.

На графике 2 можно увидеть иллюстрацию такой необычной ситуации у одного из наших самых маленьких пациентов. Этот ребенок был одним из дизиготных близнецов, беременность сопровождалась токсикозом и кровотечениями в первой половине, вес при рождении 6,2 фунта.

В анамнезе отмечались частые эпизоды миоклонических подергиваний. Нас попросили осмотреть мальчика в возрасте 11 недель, так как его абсолютное пренебрежение по отношению к персоналу больницы вызвало вопросы о слепоте. Он очень заинтересовался предложенными материалами и выполнил их с опережением, соответственно уровню адаптивности 14 недель. У него отмечалось некоторое увеличение тонуса мускулов, но другие нейромоторные нарушения выявлены не были. Крупная и тонкая моторика также соответствовали 14-недельному уровню. Во время обследования повторялись частые эпизоды, когда ребенок поворачивал голову в одну и ту же сторону, становился неподвижен и слабо реагировал на зрительные стимулы. В итоге у мальчика диагностировали наличие аутистических симптомов при нормальном интеллекте.

Он был выписан без противосудорожной терапии и вернулся обратно в больницу через несколько недель в состоянии полного отсутствия реагирования на окружение. Контраст в его поведении был настолько разителен, что возник вопрос о наличии у мальчика психомоторного эпилептического статуса, и мы рекомендовали лечение фенобарбиталом, что и было выполнено. К нашему огромному удивлению, к 27 неделям мальчик стал социабельным, дружелюбным, живым и проворным, с небольшими проблемами, связанными с атетоидной тетраплегией. Несмотря на его моторные проблемы, уровень адаптивного поведения соответствовал нормальному функционированию 23 недель.

Дальнейшее течение заболевания было далеко не благоприятно. Мальчик бесчисленное количество раз поступал в больницу с респираторными инфекциями, сердечными приступами, большими эпилептическими припадками и токсикозом Дилантина (Dilantin). Несмотря на это и некоторые моторные трудности, он продолжал бороться с неутомимой энергией, в 24 месяца он при участии взрослого выполнял тестовые задания в течение часа или более, идентифицируя картинки и доблестно пытаясь исполнить инструкции. Его припадки никогда полностью не контролировались, и он был не в состоянии расти; по сравнению со своей сестрой он выглядел как кукла. Продолжал ухудшаться его рахит, связанный с заболеванием почек.

Когда мы его видели в последний раз, ему было 54 месяца, и к этому моменту у него уже было 22 госпитализации. Он был дружелюбен, но на более инфантильном уровне, при этом он потерял интерес и свою энергию. Крупная моторика была развита на уровне 20 недель, его атетоз все еще сохранялся. Единственное, что осталось от былого потенциала, — некоторое понимание речи на уровне 12—15 месяцев.

Оглядываясь на прошлое мальчика, так и остается неясной природа недостаточности социального взаимодействия вопреки сохранному интересу к объектам в возрасте 11 недель. Его случай иллюстрирует, как неконтролируемые припадки могут оказывать разрушительный эффект на развитие.

Случай 2.

В другом случае мы совершили ошибку, проигнорировав анамнез, рассказанный родителями. Этот 14-месячный ребенок описывался ими как очень ласковый, живо реагирующий и веселый — временами. По рассказам, девочка произносила два слова, знала названия некоторых предметов, с удовольствием играла в игры-потешки (типа «ладушки»), выполняла несколько простых инструкций. Родители сказали, что она использует свои ноги больше, чем руки, и «не смотрит на предметы». Во время обследования ребенок абсолютно не замечал экспериментатора, уровень адаптивности был снижен почти втрое по сравнению с нормой и соответствовал 18 неделям. У девочки отмечался низкий тонус, уровень моторного развития соответствовал только 28 неделям. Было ясно, что она не является нормальным ребенком 14 месяцев, но были ли у нее припадки, когда мы ее видели? Изменили ли бы мы дальнейшее течение болезни, если бы были достаточно мудры в то время, чтобы обсудить такую возможность и назначить соответствующее лечение, особенно принимая во внимание уровень речевого развития, о котором рассказывали ее родители, соответствующий ее возрасту? Связь с этим ребенком для последующего наблюдения была потеряна, но мы знаем, что ее поведение осталось нарушенным, из той информации, которую предоставила нам частная школа для «исключительных» детей, в которой училась девочка.

Случай 3 (случай 31 на рисунке 2-7).

До 21 месяца ребенок развивался нормально. В этом возрасте длительный большой эпилептический припадок вызвал сильную атаксию, потерю речи и отсутствие реакции на людей. При этом адаптивное поведение осталось сохранным. Данные симптомы сохранялись на протяжении 2—3 месяцев, после чего речь и моторный контроль вернулись, нормализовалось взаимодействие с людьми, но девочка стала гиперактивна и дезорганизована. Впоследствии имели место еще три развернутых конвульсивных припадка. В 55 месяцев было отмечено ухудшение интеллекта до уровня 15 месяцев. При этом у нее не отмечалось никаких моторных нарушений, кроме некоторой задержки моторного развития. У нее сформировались определенные социальные отношения, соответствующие ее очень незрелому уровню адаптивного поведения, с использованием единственного слова. Таким образом, психотическое расстройство может быть преходящим в том смысле, что может продолжаться в течение нескольких месяцев.

Эти три ребенка являлись исключениями. В случаях других психотических расстройств паттерны аутистических симптомов сохраняются постоянно. Наблюдаемые припадки обычно имели судорожную природу и в 14 случаях были сходны с большими эпилептическими припадками. В тех случаях, когда аутистическое поведение отмечалось эпизодически, как правило, оно было обусловлено судорожной активностью. Те дети, у которых диагностировалось судорожное расстройство, не вошли в группу детей с аутизмом и инфантильными психозами.

Несмотря на то что 3/4 пациентов обеих групп (с аутизмом и с органическими нарушениями) были частными пациентами, лишь 1/3 родителей обеих групп получила образование в колледже. Эта популяция не соответствовала обычному описанию родителей аутистов как высокообразованных людей.

В конечном итоге при первоначальном обследовании было выявлено, что все 50 детей из группы с аутизмом страдали органическими расстройствами ЦНС. Ни у кого не отмечались одни только психотические симптомы. У 5 детей без нарушения нейромоторной интеграции отмечалось отставание в развитии крупной моторики как результат умственного дефицита. У остальных 45 независимо от умственного развития отмечались ней-ромоторные нарушения от некоторых отдельных знаков до развернутого паралича. Наименее выраженные нейромоторные нарушения отмечались в раннем детстве педиатрическими службами до того, как произошла их компенсация; в более позднем возрасте эти нарушения не выявлялись при помощи стандартного неврологического обследования. Моторные и умственные дефекты были связаны с судорожными припадками или некоторыми другими специфическими болезненными процессами. Помимо этого, аутистические симптомы квалифицировались одинаково независимо от того, отмечался или нет у ребенка умственный дефицит, и от того, имел ли место болезненный процесс с самого рождения или возник после поражения мозга, связанного с энцефалитом или припадками. Психотические пациенты отличаются от детей с органическими нарушениями только лишь наличием у них аутистического симптомокомплекса в добавление к расстройствам ЦНС. Такой вывод не является неожиданным для популяции детей в возрасте 2—3 лет, наблюдаемых в педиатрической службе.

Данные дальнейшего систематического наблюдения

В силу того, что некоторые пациенты утрачивали аутистические черты в периоды от нескольких месяцев (случаи 1 и 3) до полутора лет, было решено проводить систематическое отслеживание дальнейшего развития 50 детей с аутизмом. Во всех ли случаях исчезновение аутистических черт является результатом компенсации? Какой из факторов можно рассматривать благоприятным для прогноза? Является ли умственный дефицит у таких детей вторичным по отношению к аутизму, как постулируется многими исследователями?

Данные дети отслеживались на протяжении 3—10 лет, в среднем около 5 лет. Средний возраст пациентов 7 лет. Пять пациентов умерло: у одного был острый рассеянный склероз Шильдера; у другого возникло неконтролируемое кровоизлияние при операции папиломы хороидного сплетения; у третьего была трисомия 21-й хромосомы, еще у одного была умственная отсталость с гиперкинезами и судорожными припадками. Пятый ребенок (случай 14 на рисунке 2) наблюдался на нескольких последующих обследованиях. В раннем возрасте он развивался нормально, в том числе и в сфере социального взаимодействия. Ухудшение наступило после начала миоклонических припадков в возрасте нескольких месяцев. Аутистические симптомы появились раньше интеллектуального ухудшения. Отмечались синдром Денди—Уолкера с большими эпилептическими припадками и прогрессирующая гидроцефалия, препятствующая нормальному развитию, в результате чего требовалась операция по шунтированию. Ребенок постоянно регрессировал и умер в возрасте 8,5 лет, учась в школе для умственно отсталых. Он оставался аутич-ным, глубоко дефективным и слепым; у него продолжались припадки различного типа. Связь с пятью детьми была утрачена; одна семья откликнулась и констатировала, что их ребенок лишь отчасти нормален.

С 32 из оставшихся 39 либо проводились формальные обследования специалистами, незнакомыми с первичными результатами, либо предоставлялись отчеты из общеобразовательных или вспомогательных школ. У оставшихся 7 детей письменная информация была дополнена информацией, полученной по телефону из клиники по проблемам речи и слуха, от врачей, социальных работников, а также от родителей, с которыми проводился тщательный опрос о развитии ребенка. Ни один из детей не был включен в специальную лечебно-психокоррекционную программу, направленную на работу именно с психотическими симптомами.

График 1 показывает отношение между уровнем адаптивного поведения и возрастом во время первичного обследования и сохранением аутистических симптомов в дальнейшем. У пациентов, представленных на графике пустыми символами, аутизм исчез, и они стали адекватно социально взаимодействовать с людьми; те, которые обозначены на графике полузакрашенными символами, скомпенсировались частично. Черные символы обозначают тех пациентов, у которых аутистическое одиночество сохранилось. Этот график иллюстрирует два важных аспекта.

Во-первых, у большей части детей младше одного года, когда их оценивали в первый раз, уровень адаптивного поведения был выше 75, наблюдалась тенденция: чем младше ребенок, тем выше у него коэффициент адаптивного поведения. Сначала такое разногласие в коэффициентах адаптивного поведения у детей младше и старше 1 года смутило исследователей, но позже оказалось, что такая же ситуация наблюдалась и у группы с нарушениями без аутизма. Такой результат может быть объяснен тем фактом, что часто те младенцы, у которых подозревали умственную отсталость, имели лишь нейромоторные нарушения при сохранном интеллектуальном потенциале.

Во-вторых, у 3/4 пациентов аутистическое поведение пропало. За некоторыми исключениями, оно сохранялось у тех детей, которые при первоначальном обследовании были старше 3 лет или их коэффициент адаптивного поведения был ниже 35. Аутистическое поведение исчезло во всех тех случаях, когда дети во время первоначального обследования были младше одного года. Мы не смогли точно зафиксировать ту дату, когда у них стали устанавливаться нормальные социальные взаимодействия. Это был сложный и вариативный процесс. Одни дети начинали нормально взаимодействовать в 2 года, но их поведение в более раннем возрасте было нарушено; другие оставались аутичными в 2—3 года, но не в 6—9 лет. Пара близнецов, которые наблюдались впервые в 5 лет и сохраняли аутистическое поведение к 9 годам, к 14 годам уже не были аутичны. Один ребенок, который наблюдался по поводу аутизма в 9 лет, был способен устанавливать нормальные социальные контакты в 15 лет.

График 2 показывает отношение между первоначальным и последующим уровнем адаптивного поведения. Только у б из 40 пациентов уровень адаптивного поведения в последующие обследования достиг 75 и выше, один из них при первоначальном обследовании в свои 22 месяца показывал уровень только 50% от нормы и страдал припадками. Поразителен тот факт, что при последующем обследовании дети показали уровень развития ниже, чем при первоначальном, несмотря на то что многие из них потеряли аутистическое поведение и смогли устанавливать нормальные социальные контакты. У некоторых детей наблюдались известные тормозящие развитие (замедляющие) процессы, такие, как трисомия 21-й пары хромосом, болезнь Харлера, у других, отмеченных на графике черными символами, прогрессировали большие эпилептические припадки. У нескольких детей значительное ухудшение не могло быть объяснено никакими специфическими заболеваниями. Не все дети были допущены в государственные школы для умственно отсталых. Однако умственный дефицит, обнаруженный у детей при первоначальном обследовании, не являлся артефактом психотического расстройства. В последующем исследовании 60% детей имели уровень адаптивного поведения, соответствующий 35 или ниже, из которых 1/4 продемонстрировала уровень адаптивного поведения ниже, чем при первоначальном обследовании.

Таблица 5 показывает соотношение уровня развития речи в последующем исследовании и интеллектуальных функций у детей. Низкий IQ и низкие уровни функционирования могут являться адекватным объяснением трудностей развития речи. Высокий процент детей с частичным умственным дефицитом имели нарушения речи, выраженные сильнее, чем нарушения поведения. Это типичный результат для умственно отсталых детей. Некоторые из них, может, и никогда не начнут говорить, особенно если они помещены в специальные учреждения для инвалидов. Шесть других детей, которые функционировали на уровне 18 месяцев и выше, имели ослабление слуха. У одного из детей нейросенсорная тугоухость была связана с врожденной краснухой, у пяти других были коммуникативные расстройства центрального генеза, или афазия. Сначала у них подозревалась полная глухота, но постепенно они начали постигать и использовать речь — конечно, с некоторыми нарушениями. У них наблюдались эхо-лалии и нарушения произношения такие же, как у нормальных детей в 21—30 месяцев. Один ребенок мог написать несколько слов печатными буквами в возрасте 15 лет, но т.ак и не начал говорить. Интеллектуальный уровень ребенку определял использование языка для общения. Только трое детей с лучшими показателями интеллекта среди детей с ослаблением слуха полностью утратили аутистическое поведение к последующему исследованию. Доля специфических коммуникативных расстройств у психотических пациентов, казалось бы, должна быть относительно высока, но не явилась их универсальной характеристикой. Ясно тем не менее, что отсутствие речи в старшем возрасте коррелирует сильнее всего с уровнем умственной отсталости. Группа детей с органическими нарушениями без аутизма в дальнейшем систематически не наблюдалась. Дальнейшее развитие 15 пациентов, о которых существовала информация, оказалось очень схоже с развитием, наблюдающимся у аутичных пациентов, и также зависело от первоначального статуса и наличия специфических расстройств.

* 1 ребенок с нейросенсорной потерей слуха, 5 центрального генеза с коммуникативными расстройствами

Наши результаты вполне согласовываются с данными Раттера (Rutter) и его коллег, которые провели обследование 63 детей с психозами в больнице Модели в Лондоне; у 57 детей отмечались аутистические паттерны. В связи с тем, что средний возраст впервые обследуемых детей был равен 6 годам, в их исследовании была представлена модель более тяжелых, более ригидных психотических симптомов, чем в популяции, рассмотренной нами.

Первоначально только менее половины детей имели IQ ниже 50, а каждый пятый обследуемый показывал IQ выше 80. У около половины детей к 5 годам отсутствовала речь, и только 8 из них имели IQ выше 60. Психотические поведенческие проявления не удалось дифференцировать на основе данных об IQ, присутствии или отсутствии речи, времени начала заболевания — от рождения или позже, наличии определенных предшествующих заболеванию экзогенных стрессов, таких, как госпитализация, или существовании знаков, точно указывающих или наводящих на мысль об органическом поражении мозга.

В период последующих обследований оказалось, что первоначальный IQ достаточно хорошо предсказывал более позднее значение IQ, с корреляцией 0.80. Динамика развития более способных детей была положительной, а более тяжелых детей — отрицательной, особенно если они были помещены в специальные учреждения для инвалидов. У половины детей IQ так и остался ниже 50. Ни у кого из 9 детей, утративших аутистическое поведение, показатель IQ заметно не повышался, чаще отмечалась тенденция к его понижению. У 16 пациентов выявлялись определенные знаки дисфункции мозга, но соответствие строгим диагностическим критериям установлено не было; у 15 из 16 наблюдались развернутые эпилептические припадки, причем у 10 из них они появились после первоначального обследования в период подросткового возраста. У другой четверти пациентов наблюдались знаки, указывающие на повреждение мозга, включая расстройства, связанные с врожденным сифилисом и токсоплазмозом, но без физических нарушений. Раттер лечил пациентов с умственной отсталостью и органическими нарушениями мозга отдельно, поэтому трудно сказать, насколько существует хоть частичное совпадение между 50% детей с первичным значением IQ ниже 60 и 50% пациентов, у которых были найдены доказательства органических нарушений ЦНС.

Первоначальное значение IQ оказалось удачным показателем для предсказания окончательного исхода. В целом 10 детей достигли нормального уровня речевого развития, и 7 из 32, которые были мутичны, в 5 лет научились говорить. Тем не менее только двое пациентов с первичным IQ ниже 60 смогли говорить, и только один из них использовал свою речь для коммуникации. Трудности в овладении речью высоко коррелировали с низким IQ; отсутствие речи являлось плохим прогностическим знаком, если умственная отсталость была налицо. У 5 детей была выявлена сенсорная афазия, а у 14 это же расстройство, но выраженное в меньшей степени; 1/3 этих детей в раннем детстве диагностировались как глухие. Полностью неясно, насколько Раттер рассматривает афазию как доказательство органического поражения мозга. В общем если речь появлялась, то она развивалась далее по нормальным законам. В итоге исход и приспособляемость ребенка зависели не от психотерапии, а от подходящей программы обучения.

Раттер соглашается с нашими результатами и приходит к выводу, что инфантильные психозы не являются частью шизофрении, не похожи они и на гомогенные расстройства. Это не является особой формой умственной отсталости, так как может сочетаться и с нормальным интеллектом. Вместе с тем, несмотря на наличие широкой сферы дефектов восприятия и экспрессивной функции речи, он дифференцирует инфантильные психозы от афазии развития, так как большинство детей-афазиков используют невербальную коммуникацию, а аутисты нет. Он заключает, что инфантильные психозы можно рассматривать скорее как случаи гетерогенной природы, ведущие к генерализованному нарушению функционирования мозга с умственной недостаточностью, афазией, аутизмом и другими дефектами.

С другой стороны, Каннер и Эйзенберг полагают, что аутизм является особой нозологической формой, отличающейся от шизофрении очень ранним началом, а от умственной отсталости — наличием хорошего интеллектуального потенциала. Однако Эйзенберг противоречит сам себе, когда в конце дискуссии о детских психозах он признает, что Раттер «предлагает, и я полностью с этим согласен, что мои ранние наблюдения о присутствии или отсутствии коммуникативной речи к возрасту 5 лет как показателей дальнейшего прогноза могли достаточно свидетельствовать о высокой корреляции между отсутствием речи и низким интеллектом». В своем недавнем докладе о дальнейшем развитии 11 детей Каннер описал, что только 1 из 9 детей, о которых ему удалось достать информацию, имел нормальный интеллект и смог приспособиться к взрослой жизни, другой пациент функционировал на элементарном стереотипном уровне, а третий умер. Каннер считает, что одной из причин такого плохого исхода является тот факт, что дети находились в больницах, но многие из данных пациентов не стационировались вплоть до окончания подросткового возраста. В анамнезе б детей явно выступали органические расстройства, которые проявлялись в виде судорог, задержки моторного развития, общей задержки развития, нарушений неонатального периода и раннего развития.

В более развернутом катамнестическом исследовании 63 пациентов Джонса Хопкинса, доложенном Эйзенбергом и Каннером, показатели IG представлены не были, так что количественное сравнение оказалось невозможным. В юности трое пациентов смогли «хорошо» и 14 «достаточно хорошо» приспособиться к жизни, всего это 27%. Невозможно было определить из данного сообщения, сколько пациентов из тех, которые «плохо» приспособились, были способны устанавливать социальные взаимоотношения, совместимые с их интеллектуальным уровнем. Исход заболевания оказался сильнее связан с тяжестью расстройства, чем с типом или количеством терапии.

Раттер также характеризует исход заболевания в исследованиях в общих и широких терминах. Его результаты могли бы быть несколько лучше, если бы его критерии для категорий были сравнимы с предлагаемыми у Эйзенберга и Каннера: «хорошо» — 14%, «благоприятно» — 25%, «плохо» — 13%, «очень плохо» — 48%. Все, за исключением одного, получившие оценку «очень плохо», имели во время первоначального обследования IQ ниже 60, у всех, получивших оценку «хорошо», IQ был выше 60. Если обработать таким же образом сырые факты применимо к 40 нашим пациентам на основе их представлений о приспособляемости в образовательной системе (или уровне адаптивности, если дети находятся дома), то это было бы: 12% — «хорошо», 10% — «благоприятно», 30% — «плохо», 48% — «очень плохо».

Ясно, что главное различие между нашей популяцией и представленной у Каннера и Эйзенберга и у Раттера состояло в том, что мы рассматривали пациентов из общей педиатрической службы, в которую дети направлялись для оценки развития. Два же других исследования (у вышеназванных авторов) проводились на базе психиатрических больниц. Ни у кого из группы Каннера и Эйзенберга не наблюдалось очевидных нейромоторных нарушений, и лишь несколько таких детей наблюдались у Раттера; похоже, что дети с церебральным параличом наблюдались редко, если они вообще были включены в исследование. Не встречались упоминания о гидроцефалии, синдроме Дауна, болезни Харлера или других расстройствах, найденных нами. Не похоже, что дети с такими явными нарушениями направлялись в психиатрические отделения, даже если их поведение было причудливо, хотя сейчас существует тенденция к увеличению приема таких пациентов.

Следующее отличие — это более ранний возраст наших пациентов; 3/4 были младше 2 лет во время первоначального обследования. Думаю, что беспричинно было бы намекать, что диагноз изначально мог быть некорректен, так как один из кардинальных критериев инфантильных психозов — это наличие их проявлений от рождения или очень раннего возраста. Мы хотим подчеркнуть, что диагноз аутизма основывался на фактах постоянного отказа от общения с людьми как живыми существами. Такой тип поведения достаточно характерен и легко распознается людьми, имеющими представления о социальном взаимодействии в раннем детском возрасте. Высокая встречаемость данного расстройства может быть связана с тем, что аутистические аспекты поведения исчезали с увеличением возраста. Как уже говорилось выше, нейромоторные нарушения отмечались педиатрическими службами достаточно часто в раннем возрасте, до того как они были скомпенсированы. Третьим отличием являлись тяжесть и устойчивость аутистических симптомов. Только у 10 наших пациентов аутистическое поведение сохранилось к 6 годам, что было средним возрастом в двух других популяциях.

В других аспектах наше исследование было достаточно близко к раттеровскому. И там и там выявились сравнимые между собой группы с умственной отсталостью и большими эпилептическими припадками. В обоих случаях встречались пациенты с коммуникативными расстройствами центрального генеза. Много других искажений в речевом развитии, общих в обеих группах, оказались скорее кажущимися, чем реальными, и были связаны с общим недоразвитием. Дети проходили нормальные стадии развития речи, но они не соответствовали их хронологическому возрасту. Клиническая оценка исхода заболевания показала сходное процентное соотношение в категориях «хорошо», «благоприятно», «плохо», «очень плохо». IQ оказался основным критерием, предсказывающим окончательную приспособляемость, что подчеркивается тем фактом, что 60% пациентов с «очень плохим» исходом были не способны к выполнению тестов при первоначальном обследовании, а у 70% не было коммуникативной речи к 5 годам. В последующем исследовании практически у всех наших пациентов, у которых отсутствие речи не было связано со специфическими нарушениями слуха, уровень адаптивного поведения был ниже 35. Те, чей возраст был близок к среднему возрасту в исследовании Раттера, были не способны выполнить тесты, если для их оценки был использован экзамен для проверки уровня развития.

Несмотря на отсутствие результатов формальных тестов, мы предполагаем, что популяция в исследовании Джонса Хопкинса не сильно отличалась от нашей: у трех четвертей детей исход характеризовался как «очень плохой», а у половины из них к 5 годам отсутствовала речь. Поскольку умственный дефицит часто тесно связан с такой задержкой речевого развития, то отсутствие речи к 5 годам оказывается близким к прогностическому критерию Брауна — неспособностью к символической игре. Оба автора заявляют, что прогноз менее благоприятен при наличии умственной отсталости.

С тех пор как мы начали контактировать с нашими 50 пациентами, мы также пронаблюдали 75—100 других детей с аутистическим поведением. Их характеристики не сильно отличались от представленных в нашем основном исследовании. Требования научной точности продиктовали бы, что «аутизм» как инфантильный психоз не является специфическим расстройством. Это есть описание комплекса поведенческих симптомов, которые в нашем исследовании были связаны с органическим поражением мозга. Этиология данного синдрома так же вариабельна, как и при возникновении обычных органических дисфункций, не сопровождающихся особенными симптомами. В большинстве случаев, но не всегда данный синдром связан с разной степенью умственной отсталости и высокой встречаемостью нарушений речи, которые не связаны с умственной отсталостью. Также очень высока встречаемость типичных и атипичных судорожных расстройств, которые отличаются от психотического поведения своей пароксизмальной природой. Иногда аутистические симптомы имеют место не более нескольких месяцев, а в большинстве случаев аутистическое поведение со временем исчезает и ребенок начинает нормально социально взаимодействовать с окружающим миром; однако умственный дефицит остается на том же уровне или ухудшается. Прогноз во многом основывается на уровне интеллектуального развития ребенка.

Характеристики аутистического поведения не отдифференцированы от других связанных с ними факторов. На данный момент еще не существует фактов, что вовлечение каких-либо специфических зон мозга отвечало бы за появление данного симптомокомплекса у одних детей с мозговыми дисфункциями и его отсутствие у других с такими же нарушениями. Возможно, что в основе могут лежать нарушения метаболизма, что подтверждается высокой частотой встречаемости причудливого поведения у детей с фенилкетонурией, а также теми фактами, когда поведение радикально изменялось под влиянием диетотерапии.

Мы предлагаем гипотезу, что аутизм представляет собой настолько сильное и глубокое нарушение центральной нервной системы, что комплексы социальной стимуляции не могут быть интегрированы и проинтерпретированы ребенком, в результате чего социальное взаимодействие вступает в дальнейшее противоречие с функциями центральной нервной системы. Интеграция улучшается по мере созревания, как мы можем увидеть и при других расстройствах, описанных здесь. Некоторого внимания заслуживает гипотеза, предложенная некоторыми родителями, что ребенок не может справиться с множественными, сталкивающимися между собой социальными требованиями. Сначала дети начинают реагировать на образ в зеркале, который не навязывает им свои требования поведения. (У одной девочки из нашей группы подозревали слепоту, пока она не оказалась перед зеркалом; когда она топталась перед зеркалом и ее изображение это повторило, тогда стало ясно, что она действительно это видит.) Затем дети начинают отвечать другим маленьким детям, потом более старшим и в конце концов родителям и другим взрослым. Термины «аутизм» и «инфантильные психозы» не должны неразборчиво применяться ко всем типам отклоняющегося и стереотипного поведения при отсутствии основной отличительной черты данного синдрома — постоянной недостаточности внимания к людям как к живым субъектам.

Первое, что необходимо предпринять врачу,— это диагностика, причем учесть следует не только симптомы и уровень интеллектуального развития, но и сопутствующие расстройства, для которых нужна соответствующая терапия. Лечение судорожных расстройств является наиболее важным. Несмотря на то что противосудорожные препараты не оказывают воздействия на психотическое поведение, кроме тех случаев, когда судорожные приступы маскируются под психоз, данные лекарства могут быть жизненно необходимы, так как помогают предотвратить дальнейшее ухудшение.

Весомые доказательства указывают на то, что исход заболевания не зависит от количества и качества психотерапии, и психотерапия сама по себе не дает никаких гарантий. Это, конечно, не означает, что надо отказаться от общих методов и программ бихевиоральной психокоррекции.

Природа трудностей ребенка должна быть подробно разъяснена родителям, с акцентом на том факте, что они не являются причиной его аномального поведения. Они не должны пытаться форсировать социальные контакты с ребенком, но при этом должны быть внимательны к его спонтанным попыткам завязать отношения и соответствующе отвечать на них. Родители также нуждаются в длительной психологической поддержке.

Наиболее важным при планировании дальнейшей жизни ребенка является обеспечение его индивидуальной программой обучения, соответствующей его способностям. Занятия необходимо начинать в тот момент, когда ребенок созреет для начального этапа школьного обучения.

Мы закончим данную главу двумя небольшими случаями, которые были представлены в дискуссии Гезелла и Амартруды о «псевдосимптоматической задержке».

Случай 4.

Это был физически красивый, очаровательный ребенок. Она села сама в 7 месяцев. В 10 месяцев перенесла судорожный припадок после предполагаемого энцефалита. Оценка ее развития в 33 месяца показала, что ее уровень соответствует 18 месяцам. Родители чувствовали, что в основе задержки и отсутствия речи лежит какое-то препятствие в эмоциональной сфере, что подтверждалось и логопедом, который настаивал, что девочка «способная, но очень упрямая».

Очевидно, что отсутствие внимания к людям подтверждает,, что в данном случае ведущими являются эмоциональные нарушения. Неуемное рвение в обучении только увеличивает напряжение и усиливает болезненные проявления в поведении ребенка. Они уменьшаются в том случае, когда большее внимание уделяется заботе о физическом и эмоциональном состоянии ребенка вместо упорного его обучения. Вновь произведенная оценка развития в 4 года показала очень незначительные продвижения во всех пяти областях поведения.

Родителям было посоветовано следующее: «Если вы сможете посвятить себя тому, чтобы приспособить мир вокруг ребенка к ее потребностям и готовы делать все для ее пользы, то ваш дистресс значительно уменьшится. Если и существует какой-то отдаленный шанс, что ее положение изменится, то вы увеличите этот шанс более, поступая с ней таким образом, чем если вы будете постоянно прилагать тщетные усилия, чтобы научить вашего ребенка тому, что выше ее способностей». Не более чем через 2 года был поставлен диагноз умственной отсталости.

Случай 5.

Это был маленький, худенький, активный ребенок, которого мы экзаменовали в возрасте 42 месяцев. Как и в случае 4, он также абсолютно не обращал внимания на других людей, но моментами можно было мимолетно привлечь внимание ребенка, например, к картинке в книжке. Его мама наивно верила, что, «кроме отсутствия внимания к словам, это абсолютно нормальный ребенок».

Родители сконцентрировали свою озабоченность на проблеме трудностей понимания речи и отсутствия собственной речи. Они выясняли, насколько это могло быть обусловлено глухотой, афазией, эндокринным расстройством или простой задержкой развития. Их односторонняя заинтересованность в речевых факторах привела к тому, что целостная картина поведения ребенка выпала для них из фокуса, и они недооценили серьезность других нарушений поведения, таких, как бесцельный бег и вокализации, потряхивание руками перед глазами, сосание языка, щелканье, поглаживание живота, сопение и т.д. Этот мальчик не ходил до 27 месяцев, что родители объясняли трудностями в питании. У них была целая история рвот, несильного кормления и плохой прибавки веса. Родители предполагали, что насильное кормление могло вызвать эмоциональные трудности.

Предыдущая серия медицинских обследований привела к двум дифференциальным диагнозам глухоты или эндокринного расстройства. Мы отвергли оба этих расстройства и рассмотрели третью возможность, обозначенную как «глубокие эмоциональные трудности». Это также было не принято нами на основании того, что наблюдаемые эмоциональные проявления в поведении ребенка согласовались только со всеобъемлющей задержкой, касающейся всех областей поведения. Едва ли эмоциональные факторы могли объяснить тот факт, что ребенок начал ходить в 27 месяцев. Был установлен диагноз умственной отсталости.

Каков прогноз? Он научился ходить и через какое-то время будет немного говорить. Любой прогресс будет идти очень медленно, в зависимости от возраста. Не будет никаких значительных изменений и в эмоциональной сфере. Школа, в обычном понимании этого слова, будет для него,недоступна. Родители в конце концов приняли диагноз умственной отсталости, но только после множества тщетных усилий и надежд, многие из которых должны были быть сэкономлены.

Случаи псевдосимптоматической задержки доставляют чрезмерное беспокойство тем, кто ими заинтересован. Истории наших случаев показывают, что родители этих детей прилагают все усилия, чтобы «найти место». Они переходят от одного специалиста к другому, от одной программы к следующей. Между тем ребенок становится старше, и ретроспективно это доказывает, что это была существенная задержка, в основе которой лежит повреждение центральной нервной системы. Она имеет органическую природу и не обусловлена «эмоциональными трудностями» или «препятствиями со стороны внешнего мира», но базируется на настоящей умственной отсталости. Интеллектуальное повреждение может иметь разную степень глубины.

Тео Питере

Мы с вами уже пришли к пониманию того, что аутизм — это нарушение развития, первазивное нарушение, а не форма психического заболевания. В чем состоит особенность этого нарушения? Что делает аутичного ребенка таким непохожим на детей с другими нарушениями в развитии?

Познание.

Как мозг обрабатывает сенсорную информацию

Познание связано с пониманием. Как можно научиться понимать? Дети видят, слышат, чувствуют, пробуют на вкус. Что они дальше делают со всей этой сенсорной информацией? Они учатся восприятию, пониманию, абстрактному мышлению…​ познание включает в себя такие процессы, как внимание и запоминание.

Если мы говорим, что когнитивные процессы у аутичных людей отличаются от наших, мы, в сущности, хотим сказать, что их мозг обрабатывает информацию по-другому. Они слышат, чувствуют и видят, но их мозг выбирает совсем другой путь для обработки этой информации (именно поэтому DSM IV предлагает определение аутизма как «качественные нарушения» коммуникации и социального взаимодействия).

Большинство аутичных людей также имеют и умственную отсталость, но их проблемы в коммуникации, социальном поведении и воображении нельзя объяснить одной задержкой развития. Чтобы помочь таким людям, необходимо понимать, что они не только отстают в развитии, но и отличаются во многих других отношениях.

Аутизм в сочетании с умственной отсталостью и аутизм без нее: в чем различие?

Было время, когда люди не знали, что аутизм и умственная отсталость обычно встречаются вместе. Люди могли задать вопрос — ребенок умственно отсталый или аутист? Правильно было бы поставить вопрос следующим образом: это ребенок только аутист, или у него также имеется умственная отсталость? Чем отличается аутизм в сочетании с умственной отсталостью от аутизма без нее? Различие показано на рис. 1.

На этой схеме продемонстрированы результаты теста «псц-холого-педагогический профиль» (PEP), который был выполнен мальчиком в возрасте 4 лет 6 месяцев. Тест PEP используется для исследования уровня развития навыков имитации, когнитивной деятельности, вербализации, тонкой и грубой моторики, восприятия, координации: «глаз-рука» у детей в возрасте от 1 года до 12 лет. Этот стандартный тест, что означает среди прочего, что известно, какие результаты показывают в этом тесте дети без отклонений в развитии. Таким образом, после выполнения заданий этого теста аутичным ребенком мы можем сравнивать его развитие с развитием здоровых детей.

Горизонтальная линия, проходящая между цифрами 4 и 5, показывает возраст Джонни: 4 года и 6 месяцев. Справа на вертикальной линии мы видим цифру 53. Это означает, что Джонни удалось выполнить 53 задания из предложенных в тесте, что соответствует среднему уровню достижений здорового двухлетнего ребенка. Уровень развития Джонни оказался намного ниже, чем ожидалось (горизонтальная линия показывает, каким должно быть развитие мальчика). Замедленное развитие говорит об умственной отсталости. Следовательно, можно с уверенностью сказать, что Джонни умственно отсталый ребенок.

Если бы у него была «обычная» умственная отсталость, то его профиль обучения был бы более согласованным: уровень развития моторных навыков соответствовал бы двухлетнему возрасту. Так, «обычный» умственно отсталый ребенок в возрасте 4 лет и 6 месяцев с психическим возрастом в 2 года ведет себя точно так же, как двухлетний малыш. С точки зрения интеллекта и эмоционального развития он действительно двухлетний ребенок.

Но случай с Джонни совершенно другой. Самый высокий показатель имеет навык — координация «глаз-рука». Здесь показатель почти соответствует уровню развития четырехлетнего ребенка. Подобные навыки у аутичных детей часто называют «островками интеллекта». Однако даже самый лучший навык Джонни, как мы видим на схеме, все-таки ниже ожидаемого уровня для его возрастной группы: это всего лишь та область, про которую можно сказать, что она менее серьезно нарушена, чем другие. В области когнитивных навыков Джонни повезло меньше. С точки зрения понимания языка и речи его психический возраст ниже б месяцев. Все вместе это дает нам очень неравномерное развитие, очень противоречивую картину, которая характерна для детей, страдающих аутизмом. В этом случае аутизм сочетается с умственной отсталостью, что четко проявляется в результатах теста PEP, где мы видим большое расхождение между показателями в различных областях. Наиболее глубоко нарушены области коммуникации и социального взаимодействия.

Вот что мы понимаем, когда говорим о качественном нарушении развития коммуникации и социального взаимодействия.

Эти трудности нельзя объяснить с точки зрения только более низкого психического возраста. Здесь мы имеем дело не только с задержкой развития, но и с Совершенно другим развитием и в действительности другим видом познания.

Аутизм и умственная отсталость.

Что можно реально ожидать в будущем

Перед тем как мы обсудим девиантный процесс познания молодых людей с аутизмом, необходимо рассмотреть возможность умственной отсталости, которая также часто встречается у аутичных детей. Большим ударом будет для родителей получить с большим опозданием информацию о том, что их аутичный ребенок также имеет и умственное недоразвитие, в то время как первоначальный диагноз включал в себя только аутизм.

Большинство людей, страдающих аутизмом, также имеет среднюю или тяжелую степень умственной отсталости (60 процентов имеют IQ ниже 50, тогда как средний показатель 100). Следовательно, очень важно, чтобы родители и профессионалы понимали, что даже если пригласить самых высококвалифицированных специалистов по аутизму и использовать самые лучшие в мире программы, то умственная отсталость все равно останется. От степени умственного недоразвития зависит то, на что мы можем надеяться и что можем ожидать в будущем (но не следует при этом становиться слишком большими фаталистами).

Е. Шоплер, Р. Рейхлер, М. Лэнсинг. Методическое руководство для родителей и детей.
Остин, Pro-Ed, 1980

Мы только что кратко обрисовали, какие перспективы на будущее могут иметь люди с умственным недоразвитием. Все перечисленное выше безусловно не является категоричным, но этот перечень предлагает общую схему развития, которая может иметь практическое применение. Рассчитать подобный уровень самостоятельности для человека, который страдает аутизмом, будет намного труднее, так как следует учитывать все нарушения развития, которые приходят вместе с аутизмом (проблемы в коммуникации, социальном понимании и воображении). Поэтому очень важно понимать, как влияют на аутичных детей комбинированные нарушения.

Аутизм в сочетании с другими нарушениями. Аутизм как отправная точка для обучения

Даже когда у ребенка есть другие нарушения (умственная отсталость, глухота, слепота и др.), при планировании обучения прежде всего следует учитывать аутизм. Несомненно, что в первую очередь следует уделить внимание тем проблемам, от которых зависит, как человек интерпретирует и понимает значения предметов, событий и людей.

Умственное недоразвитие означает прежде всего отставание; слепота, глухота или другое сенсорное нарушение не влияют на способность человека наслаждаться жизнью, ибо его жизнь имеет смысл. Однако для аутистов жизнь — это хаос; им кажется, что все происходит по воле случая. Поэтому начинать необходимо с проблемы интерпретации и понимания, все остальные проблемы могут быть рассмотрены позднее. Это объясняет тот факт, что аутичные дети с умственными нарушениями, так же как и слепые или глухие аутичные дети, получают большую пользу, обучаясь в специальном классе для аутистов, поскольку там в первую очередь им помогают решать проблемы, связанные с пониманием.

Аутизм вместе с умственной отсталостью? Да или нет

Было установлено, что у двадцати процентов людей, страдающих аутизмом, интеллектуальные способности (IQ) средние или выше среднего. Что это значит? Государственный чиновник, который не знаком с подобными проблемами, вряд ли сможет понять, что человек, интеллект (IQ) которого в норме или выше нормы, все же нуждается в специальном образовании.

Как уже отмечалось выше, слово «аутизм» не самый лучший термин для описания проблем, связанных с интерпретацией и пониманием значений предметов. Выражение «первазив-ное нарушение развития» более точно передает суть проблемы. И выражения «средний уровень интеллектуальных способностей» и «интеллект выше среднего» не совсем точно характеризуют таких людей, ибо, несмотря на высокий интеллект, аутичные люди имеют очень серьезные трудности в социальном взаимодействии.

Следует также уделить немного времени, чтобы рассмотреть, что мы понимаем под словом «интеллект». Что такое интеллект? Многие люди на подобный вопрос с презрением ответят, что интеллект — это то, что обычно измеряют с помощью различных тестов. В действительности А. Бине не ставил цель измерять индивидуальные различия людей. Он преследовал цель выявить детей, которые имеют трудности в обучении (умственную отсталость), но эти нарушения не были вызваны неблагоприятным социальным окружением.

Создатели тестов по изучению интеллекта рассуждали следующим образом: если мы будем использовать игрушки и развивающие материалы, которые можно встретить только в домах более состоятельных семей и которые мы никогда не встретим в семьях более низких социальных классов, то дети из высших классов автоматически получат преимущество над сверстниками, живущими в менее привилегированных условиях. Это именно то, чего мы бы хотели избежать. Для того чтобы при составлении тестов устранить материалы, вопросы и ситуации, характерные только для определенных социальных классов, мы не должны использовать реальные жизненные ситуации, т. е. нельзя брать материал для тестов из реальной жизни.

Вот как Юта Фрит объясняла различие понятий «тестовый» интеллект (интеллект, используемый при выполнении тестов) и «жизненный» интеллект (необходимый в повседневной жизни, который мы часто называем «здравый смысл»). Она приводит в качестве примера бездомных детей из Бразилии, которые не могут выполнить задачу на сложение на бумаге (вид абстрактного интеллекта), но при этом они легко обращаются с деньгами, продавая бананы туристам (вид «прикладного» практического интеллекта).

Мы можем наблюдать совершенно противоположную картину у людей, страдающих аутизмом, но с высоким интеллектом. Они могут выполнить сложные задачи на бумаге или в голове, но не могут обращаться должным образом с деньгами в повседневной жизни (вспомните героя из фильма «Человек дождя»). У них отсутствует «здравый смысл». В абстрактных вопросах их интеллект довольно высок, но не в практических делах. В этом смысле их можно назвать социальными инвалидами.

Чарльз учится на первом курсе университета, на историческом факультете. Его всегда увлекало изучение династий. Он выучил целые книги наизусть, что произвело сильное впечатление на его однокурсников. Возможно, их впечатление было особенно сильным, так как в других областях Чарльз выглядит совершенно беспомощным. Они не могут его понять. Чарльз чудесный парень, но видели бы вы, как он покупает себе бутерброд. Дело в том, что он не любит масло, но вместо того, чтобы заказать бутерброд без масла, он заказывает первое, что приходит ему в голову. Если это оказывается бутерброд с маслом, он платит за него, выходит и выбрасывает его в ближайшую мусорную корзину. Он так и не смог научиться заказывать «бутерброд без масла».

Когнитивные эксперименты с аутичными детьми

Тем, кто хочет помогать людям, страдающим аутизмом необходимо понимать не только их замедленное развитие, но также и «необычное» развитие, и «качественные» нарушения развития этих людей. Как можно понять такие необычные проблемы, проблемы, связанные с интерпретацией и пониманием?

Английские исследователи Б. Гермелин и Н. О’Коннор рассказали о своих важных открытиях в книге «Психологические эксперименты с аутичными детьми», впервые опубликованной в 1970 г. Их исследования были одновременно и простыми, и поразительными. Они исследовали три группы детей одинакового психического возраста (дети с аутизмом, обычные дети и дети с умственной отсталостью без аутизма). Детям были даны задания, которые они должны были выполнить. Они решили отобрать аутичных детей без умственных нарушений, чтобы получить четкую картину чистого аутизма, т. е. аутизма, не осложненного умственной отсталостью. Естественно было бы ожидать, что дети одного психического возраста должны были показать одинаковые результаты. В действительности оказалось, что аутич-ные дети (несмотря на одинаковый психический возраст) не смогли выполнить некоторые задания, с которыми дети из других групп справились легко. Это означало, что исследователи обнаружили что-то, характерное только для аутизма. Из этого была выведена гипотеза, и были проведены другие подобные эксперименты. Если все эксперименты подтвердят первоначальную гипотезу, то это можно считать ее научным доказательством. (Ученый-философ Карл Поппер говорит, что гуманитарные науки можно действительно считать науками, если утверждения, которые они делают, могут быть подтверждены или опровергнуты экспериментальным путем. Психоаналитический подход к аутизму такого научного статуса не имеет. Это теория, в которую можно верить или не верить. Экспериментальным путем ее невозможно подтвердить или опровергнуть. Эта теория может быть интересной, но научной ее назвать нельзя.)

Добавление значения к восприятию: ограниченная способность интерпретировать и понимать

Б. Гермелин писал:

«По всей видимости, эта когнитивная патология в основном заключается в неспособности сократить воспринимаемую информацию путем извлечения ее основных элементов, отделив их от второстепенной информации. Нарушение этих процессов приводит к появлению хорошо запоминающихся стереотипных и ограниченных моделей поведения, которые становятся все более неадекватными по мере того, как повышаются требования к сложным гибким правилам поведения. Именно в областях развития речи и социального взаимодействия, которые подчиняются этим сложным и гибким правилам, когнитивные нарушения у аутичных детей становятся особенно выраженными».

Например, в одном эксперименте обследовалась вербальная память трех групп детей. Приведенное ниже краткое описание дает возможность почувствовать дух эксперимента. Подробно об этом эксперименте можно прочитать в книге, указанной в библиографии. На первом этапе детей попросили запомнить как можно больше слов из произвольного списка (например, «окно-яблоко-диапроектор-вода-книга-возможно-бежать»). Все группы справились одинаково хорошо, как и можно было ожидать от детей в одинаковом психическом возрасте.

На втором этапе эксперимента слова были взяты из одного контекста: значение стало важным элементом, объединяющим их в одну группу (например, яблоко-грейпфрут-лимон-груша-машина-корабль-самолет). Услышав такэй список слов, мы сразу подумаем: «Я знаю. Слова обозначают фрукты и транспорт». С самого первого момента, когда восприятие устанавливает связь со значением слов, наша память начинает работать более эффективно: понимание значений помогает нам организовать нашу жизнь. На этом этапе эксперимента у детей с обычным интеллектом и у детей с умственной отсталостью результаты стали намного лучше. При этом аутичные дети, несмотря на такой же уровень интеллектуальных способностей, остались на прежнем уровне, так как в значительно меньшей степени понимали значения воспринимаемых слов. Любой, кто глубоко задумается над этим экспериментом и попытается понять, о чем думает аутичный ребенок, может сделать интересные выводы.

Если человек, страдающий аутизмом, испытывает такие же трудности с пониманием значения в повседневной жизни, какие он испытал в данном эксперименте, скорее всего он будет чувствовать себя изолированным от людей, так как понять значение можно только через коммуникацию и социальное поведение. В таком случае он будет зависеть от перцептивной информации намного больше, чем предполагает его психический возраст.

Психолог Джером Брунер исследовал когнитивное развитие обычных детей. Большое впечатление на него произвела их способность идти дальше простого восприятия (название одной из его книг — «Beyond the Information Given» — «Что скрывается за информацией»). Обычные дети могут воспринимать то, что не вполне очевидно. Другими словами, у них есть способность делать выводы и понимать значение того, что они видят и слышат.

Мы видим, что с самого рождения одновременно с развитием средств коммуникации дети интуитивно осознают, что человеческие звуки важнее всех остальных. Со временем даже без уроков дети начинают понимать речь и учатся говорить. Это является огромным достижением. Мы понимаем, какие огромные усилия требуются для этого, когда, будучи взрослыми (а мозг в это время уже не такой гибкий), пытаемся выучить иностранный язык. Таким образом, дети учатся добавлять значение к звуку, который они слышат. Они начинают понимать абстракции: слово «стакан» и сам предмет «стакан» имеют условную связь. В других языках люди называют этот предмет по-другому: «glass», «verre», «vaso», «bicchiere».

Мы часто не задумываемся над тем, что социальное поведение также нуждается в понимании его значения. Видимо, способность понимать социальное поведение заложена в нашем сознании, и у большинства людей с проблемами в развитии она почти не нарушена. Несмотря на свои нарушения, глухие, слепые, люди с умственной отсталостью или с дисфазией не испытывают особых трудностей при понимании социального поведения или при добавлении значения к социальному восприятию. Они понимают значение эмоций: ребенок, страдающий афазией, позволяет себя обнимать, глухой ребенок понимает значение материнской улыбки.

Но в случае с аутизмом мы такого не видим. Вспомните Человека Дождя и сцену в лифте, где девушка его брата, испытывающая к нему симпатию, спрашивает, целовала ли его когда-нибудь женщина. Знает ли он, что это значит, когда тебя целуют? Она целует его и нежно спрашивает, что он чувствует. «Мокро»,— говорит Человек Дождя.

Он прав. С точки зрения простого восприятия поцелуй мокрый. Его проблема в том, что он не может понять эмоции, стоящие за этим, не может добавить значение к буквальному восприятию. Это помогает нам понять печаль родителей, которые чувствуют себя отвергнутыми своим аутичным ребенком. Например, однажды, когда уже больше не было сил сдерживать чувства, мать разрыдалась. Ее сын Джон, увидев это, рассмеялся. «Он смеялся надо мной…​» На самом деле его смех был вызван чем-то другим. В его восприятии слезы представляли собой забавное зрелище. Раньше он видел, что вода может литься только из крана, а сейчас она льется из чьих-то глаз: человек-кран?

Даже профессионалы иногда расстраиваются из-за этого вследствие тех же причин. Они вкладывают в этих детей столько эмоций, заботясь о них, но при этом часто чувствуют себя отвергнутыми детьми. Поэтому важно помнить, что людям, страдающим аутизмом, особенно трудно «читать» выражение лица и понимать эмоции, которые стоят за ним. Если они не могут распознать эти эмоции, им трудно их учитывать. Дети с аутизмом в отличие от обычных детей не всегда имеют способность понять, что стоит за информацией, которую они получают. Ина ван Беркелер назвала их «воспринимающие жизнь буквально».

С самого раннего возраста у обычных детей развивается социальная интуиция, и они рано начинают отдавать предпочтение человеку, а не предметам. Со временем их все больше и больше интересует жизнь людей вокруг них. Они также начинают больше понимать эту окружающую жизнь, что видно из символических игр, в которых дети показывают, что понимают значение поведения других людей: они делают вид, что кормят своих кукол, укладывают их спать, усаживают в кресло и т. д.

Воображение (добавление значения к восприятию) и социальное поведение у детей, страдающих аутизмом, развиваются не так, как у обычных детей. Если аутичных детей приглашают играть, они, как правило, предпочитают такие игры, где действия основаны на чистом восприятии, например поставить предметы друг на друга или расположить их рядами. Отсутствие символической игры указывает на то, как мало они понимают поведение своих родителей, братьев и сестер. (Сейчас трудно поверить, что было время, когда несимволическому поведению аутичных детей придавали большое символическое значение. Если ребенок стучал игрушечной коровой по столу, это рассматривалось как выражение агрессии по отношению к его матери.)

Вкратце развитие процесса познания у детей, страдающих аутизмом, можно описать следующим образом. Во всем мире дети рождаются с биологически заложенной способностью добавлять значение к восприятию при минимальном социальном стимулировании. Благодаря этой способности они интуитивно предпочитают человеческие звуки, в определенный период они начинают анализировать и понимать общение и в конечном итоге Могут общаться сами. Эта способность также помогает им правильно понимать поведение других людей, а затем не только понимать, но и развивать адекватное социальное поведение. Именно эта врожденная биологическая способность нарушена У людей, страдающих аутизмом. Она не «отсутствует» у них, а только нарушена. В действительности многие аутисты понимают определенные значения, которые выражаются через коммуникацию, социальное поведение и воображение. Трудности, которые они испытывают в восприятии и добавлении значения к нему, возможно, находятся на более высоком уровне.

Ограниченная способность интерпретировать жесты

Новая серия когнитивных экспериментов подтвердила трудности в интерпретации. Эти эксперименты проводились по старой схеме: измерялись достижения трех групп детей — группы аутичных детей, группы детей с умственной отсталостью и группы детей с нормальными интеллектуальными способностями. Все дети были одного психического возраста — 5 лет (А. Н. Attwood et al., 1986).

Как установили исследователи, аутичные дети использовали инструментальные жесты наравне с детьми из других групп. Этот тип жестов можно назвать «портретным» (так как существует выраженная визуальная связь между образом и его значением}. Другими словами, о значении жеста нет необходимости догадываться. Жест говорит сам за себя. Например, жест «уходи»: его значение очевидно. Значение заложено в самом восприятии, значение не отстранено от него.

Однако, когда на втором этапе были протестированы экспрессивные жесты, исследователи обнаружили, что аутичные дети совсем не использовали их, хотя для обычных детей и особенно для детей с синдромом Дауна такие жесты не представляли никакой трудности. Исследователи обнаружили существенные различия между этими двумя видами жестов. Понять значение экспрессивных жестов не так легко. Они используются для передачи сложных эмоций и состояний.

Результаты эксперимента могут быть истолкованы по-другому. «Экспрессивные жесты» намного труднее идентифицировать для детей, которые испытывают большие трудности в понимании смысла, скрытого за буквальным значением. Рассмотрим в качестве примера жест «мы близкие друзья». Рука, лежащая на плече другого человека,— очень условный жест. Визуально значение нечетко выражено. Оно отстранено от образа, и чтобы понять его значение, требуется сделать выводы. Группы детей с нормальным и нарушенным интеллектом не испытывают большие трудности, «читая» этот жест. Но группа детей, страдающих аутизмом, потерпела полную неудачу. Если бы можно было проникнуть в их сознание, то тогда можно было бы понять, почему такой вид жестов создает для них проблемы. Если рассматривать этот жест строго в его буквальном смысле, то мы видим только круговые движения руки. Почему в одном контексте этот жест означает «утешать», а в другом то же движение означает «чистить» — именно таким движением я вытираю пыль со стола?

В заключение еще одно важное замечание. Все жесты, которые вызвали трудность у аутичных детей, используются для выражения чувств. Это говорит о том, что даже при одинаковом психическом возрасте (5 лет) с другими детьми, участвующими в эксперименте, аутичные дети имеют специфические трудности в понимании многих человеческих чувств. Действительно, если иногда кажется, что они бесчувственны по отношению к нам, на самом деле это часть их когнитивных нарушений.

Понимание эмоциональных высказываний

В другом эксперименте (Бэрон Ш.Коган и др., 1985) три группы детей должны были расположить картинки в соответствующем логическом порядке (рис. 3). Истории, отображающие механику событий или поведение, не вызывают особых трудностей у аутичных детей по сравнению с детьми одинакового психического возраста. Эти истории очень легкие для понимания, и сюжет не связан с психическим состоянием. Когда возникает необходимость объяснить душевное состояние персонажа, изображенного на картинке, как это происходит в рассказе о душевных переживаниях, дети с аутизмом испытывают огромные трудности. Обычные дети и дети с синдромом Дауна, имеющие более низкий психический возраст, справились с этим заданием лучше, чем аутичные дети. Это то, что удалось установить в ходе эксперимента. Но его результаты следует рассматривать более широко.

Что мы видим на этих картинках? Мальчик кладет пирожное в коробку, идет играть, «плохая тетя» ест пирожное, мальчик очень удивлен, когда находит коробу пустой. Проблема? Открытый рот. Чувства понять труднее, и особенно если эти чувства выражены не буквально, а абстрактным способом. В таком случае понимание становится совершенно невозможным. Открытый рот недостаточно «портретный» жест: нет буквальной связи между символом и значением. Открытый рот может иметь много значений. Например, я съел что-то очень острое, я хочу спать, я голоден. А в нашем примере — также «удивление». (Разве не удивительно, что ребенок не смог понять это, ведь все в этом мире очень сложно. В действительности удивляться можно постоянно, так как все непредсказуемо и непостижимо.)

Аутичным детям трудно сочетать понимание с восприятием, и это основное отличие их познавательного процесса, которое нам необходимо учитывать, если мы хотим помогать людям, страдающим аутизмом. Различия в познавательных процессах отражены даже в научном определении аутизма как одна из его главных отличительных особенностей, а именно качественного нарушения в коммуникации, социальном взаимодействии, ограниченной стереотипной модели поведения и интересов (которые часто являются результатом качественных нарушений развития «воображения»).

С. Миллер