Новый подход к терапии алкогольной зависимости, основанный на использовании метода снижения потребления алкоголя: методические рекомендации

Алкоголь является частью мировой культуры и одним из наиболее распространенных пищевых продуктов. Для сотен миллионов людей алкогольные напитки являются неотъемлемой частью их повседневной жизни. Например, во Франции среди мужчин старше 14 лет лишь 0,9% никогда не употребляли спиртные напитки, еще 2,6% полностью воздерживались от алкоголя последние 12 месяцев, при том что употребляли его ранее (отчет ВОЗ, 2014) [58]. Аналогичные показатели для французских женщин — 3,0 и 3,7% соответственно. Чуть больше трезвенников зафиксировано в Германии, но все равно они составляют значительное меньшинство населения. Никогда не употребляли алкоголь лишь 4,3% мужчин и 6,6% женщин. Еще 13,5% мужчин и 14,9% женщин не употребляли алкоголь в последние 12 месяцев, но употребляли его ранее. Еще в одной крупной европейской стране, Великобритании, статистика зафиксировала 12% мужчин и 18% женщин, никогда не пробовавших алкоголь. Но тех, кто отказался от алкоголя в последние 12 месяцев, оказалось ничтожно мало, всего 1%. На этом фоне общие показатели России выглядят чуть лучше. Среди мужчин 6,5% не потребляли алкоголь совсем, а еще 18,6% отказались от него в последние 12 месяцев (всего 25,2%). Для российских женщин эти показатели составляют 18,5; 19,6; 38,0% соответственно. Таким образом, в России четверть мужчин и более трети женщин не употребляли алкоголь в последние 12 месяцев. Вместе с тем по другим алкогольным показателям Россия отличается от большинства экономически развитых европейских стран. Для того чтобы понять ситуацию в целом, оценить особенности алкогольных проблем в России, надо проанализировать разнообразные источники: статистические данные международных организаций, отечественного Министерства здравоохранения, результаты научных исследований и экспертных заключений.

Одним из базисных статистических показателей является потребление алкоголя на душу населения (в возрасте 15 лет и старше). По этому показателю Россия превосходит большинство европейских стран, хотя эта разница не является существенной. Согласно данным ВОЗ (2014) [58], в России потребляется 15,1 л чистого алкоголя (ЧА) на душу населения в возрасте 15 лет и старше. При этом к 11,5 л зарегистрированного алкоголя экспертами ВОЗ добавляется еще 3,6 л незарегистрированного (суррогаты, самогон, лекарственные средства и т.п.). Мужчины выпивают значительно больше, чем женщины, на их долю приходится 23,9 л ЧА в год, в то время как ежегодное потребление у женщин ограничивается 7,8 л.

Во Франции на душу населения приходится 12,2 л ЧА (17,8 л у мужчин и 7,1 у женщин) при мизерном количестве незарегистрированного алкоголя — 0,4 л. В Германии примерно такие же показатели — 11,8 л в целом (16,8 л у мужчин и 7,0 л у женщин) при 0,5 л незарегистрированного алкоголя. Не сильно отличаются статистические данные по Великобритании — 11,6 л ЧА в целом на душу населения в возрасте 15 лет и старше (16,5 л у мужчин и 6,9 л у женщин) при 1,2 л незарегистрированного алкоголя.

Поскольку часть населения воздерживается от приема алкоголя, то более точную картину ежегодного подушевого потребления можно получить при расчете с учетом только пьющего населения. Здесь выявляется уже существенное отличие статистических показателей по России от крупных европейских государств. Так, в России пьющими потребляется 22,3 л ЧА на душу населения, при этом у мужчин этот показатель равен 32 л, а у женщин — 12,6. Для Франции эти показатели составляют 12,9 л в целом (18,4 л у мужчин и 7,7 л у женщин). В Германии пьющими потребляется 14,7 л в целом, при потреблении мужчинами 20,4 л, а женщинами 8,9 л. В Великобритании общий показатель для пьющего населения составляет 13,8 л ЧА в год, при этом на долю мужчин приходится 18,9 л, а на долю женщин — 8,5 л [58].

Таким образом, получается, что пьющий россиянин потребляет на 60% алкоголя больше, чем житель крупной европейской страны, российские женщины, употребляющие спиртные напитки, превосходят европейских женщин по показателю ежегодного потребления на 40%.

Следующим статистическим показателем, во многом определяющим последствия приема алкоголя, является предпочтительный характер потребляемых алкогольных напитков. Распределение по типам потребляемых напитков в России носит специфический и неблагоприятный характер с преобладанием крепких алкогольных напитков (51%). На пиво приходится 38% и на вино — 11% всего потребляемого алкоголя (в расчете на ЧА). По оценке ВОЗ, такому паттерну потребления алкоголя может быть присвоена 5-я, наиболее высокая степень риска возникновения нежелательных последствий. Во Франции, например, доля крепких напитков составляет 23%, пива — 19%, вина — 56%, а степень риска возникновения нежелательных последствий оценивается как минимальная (1-я степень). Сходные показатели, но со сдвигом акцентов на потребление пива, приводятся для Германии. Так, в этой стране всего 18% потребления алкоголя приходится на крепкие напитки, еще 28% — на вино, а остальные 54% — на пиво. Степень риска возникновения нежелательных последствий также оценена как минимальная. В Великобритании крепкие напитки составляют 22%, пиво — 37%, 34% приходится на вино и еще 7% на «другие алкогольные напитки». При этом степень риска оценена как средняя (3-я степень) [58].

В среде профессионалов бытует мнение, что в России паттерн принятия алкогольных напитков с доминированием крепких напоминает т.н. «скандинавский» стиль, то есть стиль, присущий странам с холодным климатом. Современные данные ВОЗ ставят под сомнение подобное предположение. Так, в Швеции на долю крепких алкогольных напитков приходится лишь 15% от всего количества выпитого алкоголя, в Норвегии — 19%, чуть больше этот показатель в Финляндии — 24%, но все равно он в два раза ниже, чем аналогичный показатель в России. Да и количества ЧА, приходящегося на душу пьющего населения, сильно уступают статистике по России. Норвежские мужчины, употребляющие алкоголь (в возрасте 15 лет и старше), за год выпивают 11,6 л ЧА, а женщины — 5,9. В Швеции эти показатели равны 17,1 л ЧА у мужчин и 8,8 л ЧА у женщин. В Финляндии пьют больше, но до российских показателей не дотягивают — 23,6 л ЧА у мужчин и 11,8 л у женщин. Хотя стоит отметить, что употребляющие алкоголь финские женщины по его общему количеству лишь немного уступают российским представительницам прекрасного пола.

В целом, с данными ВОЗ хорошо согласуются результаты регионального опроса населения в г. Ярославле об особенностях употребления алкоголя (Кошкина Е. А. с соавт., 2014) [12]. Всего методом анонимного анкетирования было опрошено 1 000 человек взрослого населения. При проведении этой эпидемиологической программы было установлено, что мужчины предпочитают пить крепкие алкогольные напитки в высоких дозах и достаточно часто. Так, крепкие напитки (водку, коньяк, виски и т.п.) употребляли 83,3% всех опрошенных мужчин, при этом 23,4% выпивали за один раз 7–9 стандартных доз ЧА (210–270 г крепкого алкоголя) (одна доза алкоголя соответствует 10 граммам (г) чистого алкоголя 98% об. (ВОЗ)), а 19,1% — более 10 стандартных доз за один раз (300 г). Таким образом, разовый прием алкоголя более чем у 40% опрошенных мужчин превышал 200 граммов крепких напитков. При этом 12,4% респондентов употребляли алкогольные напитки 2–3 раза в неделю, а 10,2% — 4 раза в неделю и чаще.

Рассмотренные нами разнообразные статистические показатели, отражающие потребление алкоголя населением в целом, характеризуют тот «алкогольный» фундамент, на котором развиваются различные алкогольные и соматические нарушения, семейные, профессиональные и социальные проблемы. И чем основательнее такой фундамент, тем больше разнообразной патологии, связанной с потреблением алкоголя, может развиться у пьющего населения. Теперь мы переходим к анализу статистических показателей, характеризующих распространенность алкогольной патологии и нежелательных последствий, с ней связанных. Здесь имеется существенное расхождение между российской статистикой и статистикой международной.

Показатели распространенности алкогольной зависимости содержатся в Российском государственном статистическом отчете о деятельности наркологической службы, который основывается на ежегодных статистических отчетах всех соответствующих медицинских учреждений. Согласно национальным данным, за последние годы происходит планомерное уменьшение числа зарегистрированных больных с диагнозом алкогольной зависимости (АЗ). В 2011 году было зарегистрировано 2 003 021 таких пациентов, в 2012 – 1 922 836 больных, в 2013 – 1 852 598 больных с АЗ, а в 2014 – 1 809 975 больных (примерно 1,5% взрослого населения). То есть за 3 года произошло сокращение этого контингента больных на 193 тысячи человек. Так же уменьшалось число больных с диагнозом употребление алкоголя с вредными последствиями — с 454 296 в 2011 году до 408 692 пациентов в 2013 году.

По оценке ВОЗ, в России 31% мужского населения в возрасте 15 лет и старше страдает алкогольными расстройствами, причем у 17,4% имеется алкогольная зависимость, а у остальных 13,6% отмечается употребление с вредными последствиями [58]. Для российских женщин подобные показатели, по данным ВОЗ, равняются 6,2; 3,3; 2,9% соответственно. Чтобы получить абсолютные показатели распространенности алкогольной патологии, следует принять во внимание официальную численность российского населения. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики, на ноябрь 2015 года в Российской Федерации зарегистрировано 146,3 млн жителей; 121,9 млн из них было в возрасте 15 лет и старше, 46% приходилось на мужчин и 54% — на женщин. Таким образом, с учетом экспертной оценки специалистов ВОЗ, в России 11 млн 424 тыс. мужчин и 2 млн 172 тыс. женщин может страдать АЗ, что превышает число пациентов с АЗ, состоящих на учете в российской наркологической службе, в 7,5 раза. Всего же, по мнению экспертов ВОЗ, с учетом злоупотребления алкоголем с вредными последствиями, в России может насчитываться около 21 млн человек, имеющих проблемы с алкоголем.

Насколько эти цифры соответствуют реальной ситуации? Для ответа на этот вопрос следует обратиться к опыту других стран, результатам исследований и мнению экспертного сообщества.

Общеизвестно, что алкогольная зависимость не только в России, но и практически во всех странах мира является заболеванием с плохой выявляемостью и крайне малым охватом пациентов специализированным лечением. Так, в Европе всего 8% больных со злоупотреблением алкоголем проходят курс противоалкогольной терапии в соответствующих медицинских службах (Alonso et al., 2004) [32]. В США были получены сходные результаты, лишь 10,5% лиц, нуждающихся в противоалкогольной терапии, реально получали ее (МcGlynn E.A. et al., 2003) [95]. Основными причинами такого нежелания пациентов с алкогольной зависимостью подвергаться терапии являются стигматизация с нежеланием признавать себя алкоголиком, и в еще большей степени — нежелание полностью отказываться от алкоголя, поскольку достижение полной трезвости долгое время было единственной целью противоалкогольного лечения. В США при опросе пациентов с алкогольными проблемами было установлено, что 42% из них отказывались обращаться за специализированной помощью лишь из-за нежелания полностью отказываться от алкоголя (Substance abuse and mental health services administration, 2009) [138].

В последнее десятилетие в России в ходе разнообразных эпидемиологических исследований были получены данные, указывающие на малую выявляемость алкогольной патологии и на высокий уровень смертности, с ней связанный.

В ходе сплошного мультидисциплинарного обследования пациентов, поступавших в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), фиксировались все данные (анамнестические, биологические, психологические), касающиеся возможного наличия наркологической патологии (Егоров А. Ю. с соавт., 2013) [7]. Всего на протяжении 5 дней было обследовано 807 человек. Было обнаружено, что у 16,7% пациентов имеется алкогольная зависимость клинической выраженности, еще у 3,5% лиц имелось употребление алкоголя с пагубными последствиями. При этом на официальном наркологическом учете состояло всего 3,2% обследованных больных, т.е. 1/₆ часть от лиц с выявленной алкогольной патологией. В два раза больше пациентов проходили в прошлом противоалкогольное лечение (7,3%). В анамнезе у 7,7% пациентов были выявлены алкогольные психозы, что указывает, что даже такие тяжелые психотические состояния не всегда приводят к постановке на наркологический учет. Таким образом, полученные коллективом авторов данные указывают на то, что до 5/₆ пациентов с алкогольной патологией не попадают в поле зрения российской наркологической службы. Было сделано предположение, что даже перенесенные алкогольные психозы в половине случаев остаются не зафиксированными официальной наркологической статистикой. Конечно, данные этой выборки не могут прямым образом быть экстраполированы на все население России, однако они отчетливым образом указывают на выраженное недовыявление алкогольной патологии в российском здравоохранении.

На сходную распространенность АЗ среди пациентов соматического стационара указывают в своей монографии Говорин Н. В. и Сахаров А. В. (2010) [3]. При проведении обследования в крупном соматическом многопрофильном стационаре г. Читы у 13,9% пациентов из 916 обследованных была выявлена алкогольная зависимость, еще в 11,8% случаев речь шла о наличии потребления алкоголя с вредными последствиями (всего 25,7%). На момент обследования консультация штатного врача психиатра-нарколога имелась лишь в 1,5% всех историй болезни обследованного контингента.

При этом только 21,3% больных с синдромом зависимости от алкоголя ранее обращались к врачам психиатрам-наркологам, в том числе и частнопрактикующим, 15% из них ранее проходили стационарное лечение в ГУЗ «Краевом наркологическом диспансере», и лишь 13,4% — состояли на диспансерном или профилактическом учете в наркологической службе. Авторы монографии приходят к выводу, что «полученные данные подтверждают неофициальные высокие показатели количества больных алкоголизмом в нашей стране».

Один из ведущих российских экспертов в области эпидемиологии алкогольных расстройств, профессор Немцов А. В. на основании расчетов пришел к заключению, что ежегодно из-за злоупотребления алкоголем в России умирают 487 тыс. человек (352 тыс. мужчин и 135 тыс. женщин) (Немцов А. В., 2010) [18]. Он проводил сравнительный анализ колебаний показателей смертности от алкогольных отравлений и показателей других причин смертей, что позволило приблизительно вычислить средний урон, так или иначе связанный с алкоголем. Расчеты показали, что это — 73% убийств, 45% самоубийств и 20% сердечно-сосудистых заболеваний. При этом, по мнению Немцова А. В., последние составляют самую многочисленную группу причин, влияющих на показатель общей смертности, поэтому вклад сердечно-сосудистой патологии в общую смертность, зависимую от алкоголя, очень велик.

Большая эпидемиологическая программа по изучению влияния злоупотребления алкоголем на показатели смертности, была проведена в трех российских городах — Томске, Барнауле и Бийске (Zaridze D. et al., 2009) [154]. Медицинские данные о 43 тыс. смертей легли в основу этой программы, при этом от родственников умерших исследователи получили информацию об употреблении последними алкогольных напитков. Было установлено, что 59% всех смертей мужчин в возрасте от 15 до 54 лет связано со злоупотреблением алкоголем. Для женщин аналогичного возраста доля алкоголь-ассоциированных смертей составила ровно треть — 33%. Коллектив авторов пришел к заключению, что алкоголь и курение являются основными факторами, приводящими к избыточному уровню преждевременной смертности, отличающим Россию от стран Западной Европы.

Действительно, в базах данных ВОЗ (Global Information System on Alcohol and Health (GISAH), Global Health Observatory Data Repository, Alcohol-attributable fractions, all-cause deaths (%) by country) [55] содержится информация о доле т.н. алкоголь-ассоциированных смертей, то есть смертей, связанных со злоупотреблением алкоголем. По этим данным, во Франции в целом 5,3% всех смертельных исходов связано со злоупотреблением алкоголем, при этом у мужчин этот показатель равен 8,4%, а у женщин — 2,3%. В Германии 4,4% всех смертей связано с алкоголем (2,3% у женщин и 6,7% у мужчин). Близкие показатели приведены для Великобритании — 3,4; 5,1; 1,8% соответственно. В США аналогичная картина, всего 3,2% всех смертей связано со злоупотреблением алкоголем, у мужчин доля алкоголь-ассоциированных смертей составляет 4,8%, а у женщин — 1,6%. В России же, по мнению экспертов ВОЗ, доля смертей, связанная со злоупотреблением алкоголем, в целом составляет 30,5%. То есть со злоупотреблением алкоголем связана смерть примерно каждого третьего россиянина. Для российских мужчин этот показатель еще выше и достигает 37%, у женщин он равен «всего» 24,6%, то есть в смерти каждой четвертой российской женщины существенную роль сыграл алкоголь [58].

Наконец, в докладе Общественной палаты Российской Федерации «Злоупотребление алкоголем в российской федерации: социально-экономические последствия и меры противодействия», который был подготовлен Комиссией по социальной и демографической политике и утвержден Советом Общественной палаты Российской Федерации 13 мая 2009 года, алкоголь был назван «главным фактором катастрофической убыли населения России» [6]. Авторы доклада признают, что «в современной России злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной смерти около полумиллиона человек (500 000 человек) ежегодно. Каждая четвертая смерть в России прямо или косвенно связана с алкоголем — около 30% смертности среди мужчин и 15% среди женщин».

На основании большого массива отечественных эпидемиологических данных авторы этого доклада, в число которых вошли и известные российские наркологи (Брюн Е. А., Клименко Т. В. и др.) пришли к заключению, что «в России, как и повсюду в мире, большинство жертв алкогольной смертности в стране — не тяжелые алкоголики, а обычные граждане, выпивающие по выходным и праздникам, но считающие желательной нормой достижение высокой степени опьянения и не осознающие опасности подобной модели потребления». Авторы совершенно справедливо заключают, что лишь незначительная часть алкогольной смертности связана с летальными отравлениями. Основной вклад алкоголя в российскую сверхсмертность характеризуется следующими данными: в России с алкоголем связаны 19% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (включая инфаркты и инсульты), 61% смертей от внешних причин, включая 67% убийств, 50% самоубийств (Немцов А. В., 2010), 68% смертей от цирроза печени и 60% от панкреатита (Немцов А. В., 2010, 2009) [18, 17]. С алкоголем также связана значительная часть смертей от пневмонии и туберкулеза (Сон И. М. с соавт., 2004) [24, 25], т.к. злоупотребляющие алкоголем чаще заболевают инфекционными заболеваниями и редко привержены лечению. Наконец, алкоголь, будучи канцерогеном, является причиной определенной доли смертей от рака органов системы пищеварения (ВОЗ, 2004) [57].

Таким образом, представленные данные из разных источников со всей убедительностью свидетельствуют о высоком уровне распространенности алкоголизма и других алкогольных нарушений среди российского населения, что приводит к т.н. «алкогольной сверхсмертности», в результате которой ежегодно страна преждевременно теряет 500 тыс. человек, большинство из которых трудоспособного возраста.

Прежде всего следует отметить, что терапия алкогольной зависимости в системе государственного здравоохранения, согласно российскому законодательству, должна осуществляться дипломированными врачами психиатрами-наркологами, работающими в наркологических учреждениях/подразделениях. Только они имеют юридическое право выставлять наркологические диагнозы, назначать противоалкогольное лечение и ставить пациентов на диспансерное наблюдение (Министерство здравоохранения РФ, Приказ от 30 декабря 2015 г. № 1034н) [16]. В большинстве европейских и американских стран терапией алкоголизма занимаются как специалисты, так и врачи общей практики.

Детально разработанная концепция терапии наркологических заболеваний, которая рассматривает основные принципы, уровни, мишени, а также методы и средства терапевтического воздействия, подробно изложена в большом числе публикаций, в том числе в наиболее полном виде — в Национальном руководстве по наркологии (под редакцией Н. Н. Иванца, И. П. Анохиной и М. А. Винниковой, 2008) [9]. Эта концепция также легла в основу «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению синдрома зависимости», которые были утверждены профессиональным наркологическим сообществом в 2014 г. и являются, по сути, руководством по организации терапевтического процесса при зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

Итак, основными принципами терапии наркологических заболеваний являются: 1) добровольность, 2) комплексность, 3) индивидуализация и 4) отказ от употребления ПАВ. Последний, четвертый принцип, устанавливает основную цель терапии — полный отказ от ПАВ, в том числе и от алкоголя. По мнению части российских наркологов, перейти к «умеренному» употреблению алкоголя после лечения и временного воздержания невозможно вследствие феномена вторичного влечения к алкоголю или, другими словами, из-за утраты контроля над количеством выпитого, когда после первой порции спиртного резко усиливается желание выпить еще. Эта потеря контроля над выпитым, как считает ряд отечественных специалистов, не исчезает даже после многих лет воздержания от алкоголя, чем и обусловлена невозможность умеренного потребления алкоголя бывшим алкоголиком.

Уровни терапевтического воздействия включают: биологический, социальный и клинический. Мишенями терапевтического воздействия являются: патологическое влечение к ПАВ и соматоневрологические последствия хронической интоксикации ПАВ, в том числе и алкогольной интоксикации. В соответствии с уровнями терапевтического воздействия используют следующие типы, методы и средства этого терапевтического воздействия: биологически ориентированное, психотерапевтически ориентированное и социально ориентированное воздействие.

Терапия синдрома зависимости признана «процессом многоэтапным, комплексным, индивидуальным и длительным», при этом лечебные мероприятия могут осуществляться как амбулаторно, так и в стационаре. Тактика терапии основывается на проведении комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения. Общий алгоритм лечебных мероприятий включает: 1 — назначение психофармакотерапии по показаниям, 2 — назначение терапии, направленной на соматические нарушения, 3 — назначение специфических средств, 4 — проведение психотерапии, 5 — мониторинг состояния.

Терапия назначается с учетом задач (мишеней) терапии, с использованием определенной тактики, общего алгоритма лечебных мероприятий и оценки эффективности проводимого лечения.

Критерием эффективности лечения является стабилизация психофизического состояния больного, включающая достижение ремиссии, то есть полный отказ от приема ПАВ. Именно полная длительная ремиссия является одним из основных критериев эффективности деятельности лечебного наркологического учреждения. В статистическом отчете лечебного учреждения наркологического профиля ежегодно фиксируются следующие показатели: доля больных, достигших годичной ремиссии (т.е. полного воздержания от ПАВ), и доля больных, достигших двухгодичной ремиссии. В качестве критериев эффективности используются также процент повторных госпитализаций и ряд других показателей.

Какова же эффективность российской наркологической службы в отношении терапии алкогольной зависимости? По данным официальных статистических отчетов о деятельности наркологической службы, в 2009 г. ремиссия от 1 года до 2 лет была достигнута у 11,6% больных алкоголизмом, в 2010 г. — у 11,1%, в 2011 — у 10,8%, в 2012 — у 11,1%, в 2013 г.— также у 11,1% пациентов, а в 2014 г.— у 11,5% больных с алкогольной зависимостью (Киржанова В. В. с соавт., 2015) [11]. Позитивная динамика этого показателя практически отсутствует, в 2009 г. процент больных алкоголизмом с ремиссией от 1 до 2 лет практически был таким же, как и 5 лет спустя, в 2014 г. (11,6 и 11,5% соответственно). Аналогичная картина наблюдается и по показателю ремиссии 2 года и более, колебания год от года минимальны и составляют менее 1% — от 8,4% в 2009 г. до 8,6% в 2013 и 9,2% в 2014 г.

Следует отметить, что эти данные получены с учетом только зарегистрированных в наркологической службе случаев алкогольной зависимости. Пациенты, обращавшиеся в коммерческие медицинские центры или анонимно, в этот отчет не попали.

В терапии синдрома зависимости условно выделяют три этапа. Первый из них проводится, как правило, интенсивно и направлен на терапию острых состояний. В разделе Руководства по наркологии (2008), посвященном терапии алкоголизма, основной задачей первого этапа названо купирование абстинентных расстройств [9]. Тактика терапии на этом этапе заключается в проведении специфической детоксикационной инфузионной терапии, назначении транквилизаторов и витаминотерапии. Поскольку речь идет об острых состояниях, то критерием эффективности лечения рекомендуется считать восстановление жизненно важных функций [2, 27].

Второй этап терапии алкогольной зависимости определяется как становление ремиссии. Его основными задачами являются подавление синдрома патологического влечения к алкоголю и связанных с ним психопатологических (аффективных, поведенческих, идеаторных) нарушений [2, 27], а также терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации алкоголем. По мнению ряда российских специалистов, тремя основными группами психотропных препаратов, применяющихся для купирования патологического влечения, являются антидепрессанты, нейролептики и нормотимики.

Помимо психотропных средств, на втором этапе терапии алкогольной зависимости применяются т.н. «специфические» лекарственные средства, к которым относят: 1 — аверсивные средства — эметики апоморфин и эметин, 2 — сенсибилизирующие средства, блокирующие ацетальдегиддегидрогеназу — дисульфирам, цианамид, метронидазол и др., 3 — блокатор опиатных рецепторов (налтрексон в разных лекарственных формах) [27].

Суть аверсивной терапии заключается в применении лекарственных средств, вызывающих рвоту («aversio» — отвращение): эметин, апоморфин. Механизм их действия реализуется через непосредственное влияние на хеморецепторную зону (центрального действия) или на чувствительные рецепторы слизистой оболочки желудка (периферического действия). Свойства этих лекарственных средств используются в создании условно-рефлекторной реакции на употребление алкоголя. В настоящее время применение подобных препаратов резко сокращается.

Действие сенсибилизирующей терапии основано на применении средств, блокирующих фермент ацетальдегиддегидрогеназу (ацетальдегидрогеназу), который превращает уксусный альдегид (обладающий токсическими свойствами биологически активный продукт метаболизма этанола) в неактивный уксусный эфир. Если на фоне приема, например дисульфирама, в организм попадет алкоголь, то разовьется т. н. ацетальдегидный синдром, который проявится подъемом артериального давления, тахикардией, тошнотой и рвотой, болями в области сердца, пульсирующей головной болью, гиперемией с цианотичным оттенком и одутловатостью лица, шумом в ушах, головокружением, нечеткостью зрения, тревогой и страхом смерти. При тяжелом течении дисульфирам-алкогольной реакции гипертензия может смениться падением артериального давления с развитием коллаптоидного состояния и другими соматическими и нейровегетативными расстройствами.

Таким образом, сенсибилизирующая терапия, создающая «химическое препятствие» дальнейшему потреблению алкоголя, направлена на достижение полной трезвости в возможно короткие сроки. Прием алкоголя даже в небольших дозах может приводить к тяжелым соматическим последствиям при систематическом приеме сенсибилизирующих средств. Поскольку этот факт с самого начала известен больному и его родственникам, то часть специалистов считает терапевтический эффект сенсибилизирующих средств скорее психологическим, чем фармакологическим (Альтшулер, 2010) [2].

Иной механизм действия лежит в основе терапевтического эффекта налтрексона, который был зарегистрирован как средство для терапии алкоголизма в 1995 г. Этот препарат относится к группе блокаторов опиатных рецепторов, и основной целью его назначения также является «полное воздержание от алкоголя». Механизм действия налтрексона, синтезированного в США в 1960-х годах, заключается в блокаде опиоидных рецепторов и эффектов эндогенных опиоидов, отвечающих за получение удовольствия от приема алкоголя (Альтшулер В. Б., 2010) [2]. За счет этого у пациента, по мнению ряда авторитетных специалистов, снижается влечение к алкоголю, а в случае его употребления — чувство эйфории и удовольствия. В англоязычной литературе нет описания феноменов, полностью соответствующих патологическому влечению в понимании российских авторов. Зарубежные специалисты используют термин «крейвинг», понимая его как «желание испытывать эффекты, пережитые ранее при приеме психоактивных веществ». Это определение крейвинга было дано в 1992 г. комитетом экспертов, собранных ВОЗ в рамках Программы ООН по контролю за наркотиками (United Nations International Drug Control Programme, 1992) [144].

По мнению ряда зарубежных специалистов, крейвинг (влечение) к алкоголю является одним из важнейших составляющих элементов алкогольной зависимости (Sinha and O’Malley, 1999) [127] и часто именно от него зависит возникновение алкогольного рецидива. Различные подтипы пациентов могут иметь разные механизмы формирования влечения к алкоголю. Два психофизиологических феномена — положительное и отрицательное подкрепление — играют ключевую роль при формировании влечения и зависимости. Положительное подкрепление определяется как положительный эмоциональный ответ на воздействующий фактор, отрицательное подкрепление — как положительный эмоциональный ответ на прекращение воздействия фактора. Иными словами, положительное подкрепление сопряжено с возникновением положительных эмоций, а отрицательное подкрепление — с исчезновением отрицательных эмоций [76]. На позитивном подкреплении основывается т.н. «крейвинг-награда» [63, 88, 116, 142]. Крейвинг-награда развивается вследствие эйфоризирующего, повышающего настроение действия алкоголя (Stewart et al., 1984; Wise, 1988; Koob and Le Moal, 1997) [81, 137, 152].

Негативное подкрепление лежит в основе т.н. «крейвинга-облегчения» [63, 80, 88, 142], который позволяет избавиться от негативных феноменов, вызванных хроническим злоупотреблением алкоголя. О чем идет речь? В соответствии с теорией Solomon & Corbit гедонический ответ в ЦНС автоматически активирует противоположный процесс, призванный уменьшить интенсивность возникшего удовольствия [132, 133]. Нейробиологической подоплекой концепции Solomon и Corbit является прогрессивное снижение активности системы «награды» (снижение положительного подкрепления и рост толерантности) и нарастание активности системы стресс-реактивности (нарастание отрицательного подкрепления и проявлений абстинентного синдрома) [132, 133].

Частые повторяющиеся алкогольные эксцессы обусловливают смещение точки гомеостатического равновесия в сторону преобладающего тонуса системы стресс-реактивности, что определяется как состояние аллостаза [76, 78, 82–84]. Состояние аллостаза характеризуется повышением гедонического порога, т.е. увеличивающейся трудностью достижения удовольствия и нарастанием отрицательных аффектов, которые не ограничиваются продолжительностью острого синдрома отмены и наблюдаются в постабстинентном периоде. Депрессивные, ангедонические и дисфорические состояния описаны у человека при злоупотреблении всеми ПАВ, вызывающими зависимость [76, 73]. При злоупотреблении алкоголем возникают затяжные, длящиеся после прекращения приема алкоголя месяцам или даже годами состояния, характеризующиеся мотивационным дефицитом, депрессией и тревогой (Roelofs, 1985; de Soto etal., 1989) [48, 117]. Именно они и служат причиной приема алкоголя с целью избавления от негативных, иногда мучительных психических нарушений (крейвинг-облегчение по механизму отрицательного подкрепления). Некоторые авторы для объяснения этих процессов привлекают гипотезу «самолечения» (Markou et al, 1998; Koob, 2009; Walker et al, 2012) [77, 94, 147].

Более подробно нейробиологическая составляющая описанных выше процессов, а также механизма действия антагонистов опиатных рецепторов изложена в приложении 11.

Наряду с использованием фармакологических препаратов, на втором этапе терапии алкогольной зависимости применяются также разнообразные психотерапевтические методики, которые выходят на первый план на третьем этапе при стабилизации ремиссии [27].

Третий этап лечения алкогольной зависимости — стабилизирующая терапия (Альтшулер В. Б., 2010) [2], цель которой заключается в формировании устойчивости больного по отношению к негативным воздействиям социальной среды. Эти мероприятия направлены на создание психофизиологических предпосылок для сохранения длительной ремиссии, на предупреждение обострений патологического влечения к ПАВ и предотвращение рецидивов заболевания (Альтшулер В. Б., 2010) [2]. Основные направления при разработке тактики лечения на этом этапе терапии следующие [27]:

В этом разделе клинических рекомендаций нельзя не упомянуть о широко распространенных в российской наркологической практике методах терапии, называемых «кодированием», «блокадой», «торпедо», «методом 25-го кадра» и т.п., в основе которых лежат различные виды предметно-опосредованного внушения запрета на употребление алкоголя и других ПАВ. Широкое применение и востребованность «кодирования» и родственных методик, направленных на полное устранение зависимости от ПАВ, во многом обусловлено тем, что «излечение» происходит за один сеанс. Наркологические больные в большей или меньшей степени верят в то, что употребление алкоголя или наркотиков после «лечения» вышеупомянутыми методами ведет к трагическим последствиям, вплоть до летального исхода. Долгое время в российском наркологическом сообществе велись дискуссии о научной обоснованности подобных методов терапии (Крупицкий Е. М., 2010) [13]. На части российских территорий «кодирование» в силу его недоказанной эффективности было официально запрещено. Так, в апреле 2015 г. был опубликован Приказ № 457 [5], запрещающий в Московской городской наркологической сети использование различных видов предметно-опосредованного внушения запрета на употребление алкоголя и других ПАВ («кодирования», «торпедо» и т.п.).

Таким образом, одним из основных требований к терапии алкогольной зависимости в России является отказ пациента от употребления спиртного. Часть применяемых методик направлена на одномоментное достижение трезвости (сенсибилизирующая терапия дисульфирамом, кодирование), другая часть допускает наличие в начале терапии алкогольных срывов (психотропные средства, налтрексон в разных лекарственных формах), хотя главной и единственной задачей терапевтического курса остается полный отказ от спиртного.

Единственной целью противоалкогольного лечения длительное время, начиная с середины ХХ столетия, являлась полная трезвость. В основе этого подхода — концепция алкоголизма как заболевания и уверенность в том, что употребление алкоголиком любого количества спиртного обязательно приведет к утрате контроля за выпитым (Brochu, 1990; Jellinek, 1946, 1952, 1960; Miller and Toft, 1990) [43, 68, 97].

Идея о возможности умеренного употребления спиртного больными алкогольной зависимостью считалась кощунственной, поскольку: 1) алкоголизм считался четко определяемым и единым болезненным образованием, 2) алкоголики физиологически и биохимически отличались от неалкоголиков, 3) алкоголизм являлся прогрессивным и необратимым болезненным процессом, характеризующимся невозможностью контролировать прием алкоголя (Alcoholics Anonymous: The story of how many thousands of men and women have recovered from alcoholism. 2d rev. ed., New York; 1955; American Medical Association, Мanual on Alcoholism, 1973) [31, 33]. По меткому выражению Zwerling и Rosenbaum (1959) [155] — «Многие цели терапии могли меняться в зависимости от особенностей больного, врача или терапевтической ситуации, за исключением одной главной цели —трезвость должна была быть полной и пожизненной».

Господствовавшие представления полностью исключали возможность того, что больной алкоголизмом будет в состоянии изменить паттерн приема алкоголя и сможет ограничить его умеренными дозами. Первые данные, поставившие под сомнение основные положения концепции о необходимости полной абстиненции, появились в 1962 г. в публикации английского ученого Дэвиса (Davies D. L., 1962) [45]. Дэвис опубликовал результаты длительного катамнестического наблюдения за 93 бывшими алкоголиками. В 7 случаях из этих 93 он зафиксировал длительный (7– 11 лет) прием умеренных, социально допустимых доз спиртного, который автор назвал «нормальным употреблением алкоголя».

После появления этой работы стали появляться и другие, указывавшие на несоответствие прежних теоретических построений новым экспериментальным данным (William R. Miller и and Glenn R. Caddy, 1977) [98]. Так, было оспорено утверждение одного из столпов учения об алкоголизме Джеллинека о том, что крейвинг существует как ответ на прием алкоголя и базируется на неопределяемых и необратимых биохимических изменениях в организме алкоголика. Экспериментальные данные, полученные в ходе лабораторного потребления спиртного алкоголиками, показали, что не во всех случаях обязательно возникает крейвинг или утрачивается контроль (Sobell & Sobell) [129]. По мнению американского ученого Келлера (Keller M., 1972) [72], «пришлось планировать и проводить эксперименты для того, чтобы оспорить утверждение, которое не имело под собой доказательной базы».

Аналогичная судьба постигла и второй базисный постулат учения об алкоголизме Джеллинека— о необратимости алкоголизма и необходимости пожизненной и полной трезвости. В десятках катамнестических программ были обнаружены разные по величине контингенты больных алкогольной зависимостью, которые после проведенной терапии или спонтанно начинали потреблять алкоголь в умеренных, «беспроблемных» количествах. Интересно, что в значительной степени это были исследования эффективности терапевтических программ, направленных на достижение полной трезвости (William R. Miller и and Glenn R. Caddy, 1977) [98]. Наиболее убедительно в этом смысле выглядят данные крупных эпидемиологических программ. Так, в США было проведено Национальное эпидемиологическое исследование по изучению алкоголя и связанных с ним состояний (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) (Dawson D., et al., 2005) [47]. Были получены данные на 43093 человек взрослого населения (18 лет и старше). Среди них было установлено 4422 человека, у которых в анамнезе (не менее чем за год до проведения обследования) была выявлена алкогольная зависимость (согласно критериям Американского диагностического и статистического руководства, DSM–IV). Основной задачей этого исследования являлось определение наркологического статуса за последний год. Оказалось, что из 4422 пациентов с алкоголизмом в анамнезе 25% продолжали оставаться алкоголезависимыми. В состоянии «частичной ремиссии» (по DSM–IV при этом диагнозе количество выявленных симптомов меньше, чем необходимо для установления диагноза алкогольной зависимости) находилось 27,3% пациентов. Еще в 11,8% случаев был выставлен диагноз бессимптомного «рискованного употребления алкоголя». Употребление алкоголя с низким риском развития последствий было зафиксировано у 17,7% больных, имевших в анамнезе диагноз алкогольной зависимости. При этом у 14,8% такой паттерн потребления спиртного наблюдался длительно, не менее 5 лет. Среди этих больных только 15,1% когда-либо в своей жизни проходили противоалкогольное лечение. Наконец 18,2% бывших алкоголиков стали трезвенниками, причем 14,8% не употребляли алкоголь 5 лет и более. Таким образом, со всей очевидностью было установлено, что с течением времени часть пациентов-алкоголиков (11,8%) начинает пить значительно меньше при сохраняющемся риске развития нежелательных последствий, а еще 17,7% — умеренно, в пределах социальных норм.

Авторы публикации получили также данные о динамике диагнозов в зависимости от времени, прошедшего после манифестации алкогольной зависимости. Через 5 лет после установления диагноза алкогольной зависимости 64,9% пациентов продолжали оставаться зависимыми. А вот через 20 лет после постановки диагноза этот процент уменьшился до 6,9%. При этом только половина из этих больных проходила лечение. Обратная динамика наблюдалась в категории «потребление алкоголя с низким риском развития последствий» — через 5 лет после установления диагноза таких пациентов было 4,3%, а через 20 лет — 27,4%.

Трезвость, являющаяся исходом/результатом терапии и относящаяся к категории «все-или-ничего», длительное время считалась единственной и основной целью противоалкогольного лечения. Длительная трезвость, по мнению большого числа специалистов, является необходимым условием (sine qua non) успешной терапии алкоголизма и критерием оценки ее эффективности (Finney, Moyer & Swearingen, 2003; Jellinek, 1960; National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005) [50, 68, 104]. По мнению как врачей-практиков, так и исследователей, абстиненция представляет собой наилучший исход терапии для больного. Тем не менее часть пациентов не готова принять полную трезвость как цель терапии, другая часть не в состоянии ее придерживаться во время терапевтического курса. Как следствие этого в исследовательские программы изначально включаются мотивированные на достижение трезвости пациенты, которые способны от 7 до 14 дней воздерживаться от приема алкоголя до начала терапевтического курса. Тем самым, новые препараты и терапевтические программы испытываются на специфических контингентах алкоголиков, в силу чего результаты подобных исследований не могут быть экстраполированы на более широкую аудиторию алкоголезависимых (David R. Gastfriend et al., 2007) [53].

Клинические исследования, изучающие длительность ремиссии-трезвости, обычно оценивают время до первой выпивки. Этот подход не позволяет включить в анализ данные, касающиеся особенностей алкогольного поведения, следующего за срывом. Таким образом, выпадает огромный массив данных, поскольку сводный анализ результатов 7 больших мультицентровых исследований показал, что лишь один из четырех больных воздерживался от приема алкоголя не менее года (Miller et al., 2001) [100].

В 2002 г. была опубликована статья, в которой члены специального комитета FDA (US Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) указали на необходимость регистрации паттерна приема алкоголя (Wang et al., 2002) [148]. Авторы подчеркнули, что традиционный подход, заключающийся в регистрации времени до первого алкогольного срыва, исключает получение данных о последующих приемах алкоголя и сбор сведений о течении алкоголизма как хронического заболевания. Ряд авторов указывают, что алкоголизм является единственным хроническим заболеванием, при котором успех в терапии считается достигнутым лишь в случае полного отсутствия симптомов (McLellan, McKay, Forman, Cacciola, and Kemp, 2005) [96]. Более целесообразным и полезным представляется сбор данных о всем периоде терапии и пост-терапевтическом периоде (D. R. Gastfriend et al., 2007) [53], когда паттерны приема алкоголя могут меняться в широком диапазоне, от полного воздержания до тяжелого пьянства. В ряде работ прямо указывается на то, что сбор данных о паттернах приема спиртных напитков — частоте и количестве принятого алкоголя (Tonigan, 2003) [143] является значительно более важным, чем фиксация времени до алкогольного срыва (Rehm et al., 2003; Wang et al., 2002) [114, 148], или числа дней полного воздержания от спиртного (Wang et al., 2002) [148]. Ведь количество выпитого алкоголя и частота его употребления являются характеристиками, которые позволяют оценивать риск развития негативных последствий от приема спиртного в виде: нарушенных физических и психических функций, различных соматоневрологических и психических заболеваний, нарушения социального, трудового и семейного функционирования, экономических проблем, наконец, смерти (Srisurapanont & Jarusuraisin, 2005) [134].

По мнению ряда специалистов, для оценки рисков, непосредственно следующих за приемом алкоголя, очень важен показатель «число принятых доз^[1] алкоголя за один день». Он в целом отражает выраженность интоксикации и степень риска возникновения непосредственно следующих нежелательных последствий (Amsterdam & van den Brink, 2013 Harm score) [34]. Лица, находящиеся в состоянии выраженного опьянения, вследствие удлинения времени реакции и нарушенной координации, значительно чаще, чем трезвые, попадают в дорожно-транспортные происшествия и тонут (ВОЗ, 2006) [57]. В 2009 г. в США 10 839 человек погибли в автомобильных авариях по вине пьяного водителя, что составило примерно треть от всех смертей, связанных с транспортными происшествиями (NHTSA, 2012) [107]. Годовая «цена» дорожных инцидентов, связанных с приемом алкоголя, в США составляет 51 миллиард долларов (Blincoe et al., 2002) [41]. По данным независимых исследований, до 63% россиян, погибших в ДТП, находились в состоянии алкогольного опьянения (Кулеша Н. В., 2007, цит. по Р. И. Ягудиной, 2010) [14, 29]. По данным ВОЗ (2014) [58], доля «алкогольной фракции» среди погибших в ДТП в России составляет 49% для мужчин и 45% для женщин, что значительно превышает аналогичные показатели для Германии (12 и 5% соответственно), Франции (19 и 7% соответственно) и Великобритании (17 и 7% соответственно). В России в 67% случаев утопшие находились в состоянии алкогольного опьянения.

Принятие большого количества доз алкоголя (12 стандартных доз и более) увеличивает риск проявления насилия по отношению к другим в 3 раза. Среди всех преступлений, связанных с насилием в Великобритании, 44% преступников находились в состоянии опьянения (Walker et al., 2006) [146]. Вообще число актов насилия (сексуального, семейного, по отношению к детям) прямо коррелирует с количеством потребленного алкоголя (Room et al., 2005) [120]. В России с употреблением алкоголя связано 50% всех убийств, 40% разбойных нападений и 35% изнасилований (Ягудина Р. И., 2010) [29].

По данным большого числа исследований, длительный прием высоких доз алкоголя многократно увеличивает риск возникновения различных соматических, неврологических и психических заболеваний и смертности от них (Amsterdam & Brink, 2013, Taylor et al., 2009, Patra et al., 2010, Rall, 1992, Andreson & Baumber, 2006) [34, 35, 113, 140]. При этом было установлено, что увеличение количества потребляемого алкоголя увеличивало риск возникновения заболевания (Dawson, 2011, Di Castelnuovo, 2006, Rehm et al., 2002) [46, 49, 71]. В работе Юргена Рема с соавт. (2002) [71] на основе анализа большого числа исследований алкоголь-ассоциированных соматических и неврологических заболеваний были рассчитаны риски заболеваемости и смертности в зависимости от средней дозы алкоголя выпитого за день. Употребление алкоголя по количеству выпитого за день было разделено на 3 группы/категории: 1, 2 и 3. Первая группа характеризовалась приемом от 0 до 19,99 г ЧА женщинами и от 0 до 39,99 г ЧА мужчинами. Для второй группы эти показатели равнялись 20–39,99 г ЧА для женщин и 40–59,99 г ЧА для мужчин. И, наконец, в третьей группе для женщин показатель дневного потребления составлял 40 г ЧА и более, а для мужчин — 60 г ЧА и более. Риск развития соматических и неврологических заболеваний был различным в разных группах и зависел от количества принимаемого алкоголя. Так, в первой группе (одинаковые результаты для мужчин и женщин) риск заболеть раком языка и пищевода был повышен, в сравнении с непьющими, на 45%, во второй группе уже на 85%, а для третьей группы риск заболеть был выше в 5,4 раза (т.е. увеличен на 540%). Цирроз печени (одинаковые результаты для мужчин и женщин) у пациентов, отнесенных к первой категории, возникал на 26% чаще, чем у не употребляющих спиртное. Зато во второй и третьей группах риск заболеть циррозом был увеличен в 9,5 раза. У женщин риск заболеть геморрагическим инсультом в 1-й и 2-й группах не был повышен, а в 3-й группе был увеличен практически в 8 раз. Риск заболеть эпилепсией (сходные результаты у женщин и мужчин) у мужчин, отнесенных к 1-й группе, был повышен на 23%, а у вошедших в 3-ю группу — уже в 6,8 раза. Таким образом, было установлено, что с увеличением дозы алкоголя, выпитого за день, растет риск возникновения ряда серьезных соматоневрологических заболеваний. Для первой группы (употребление алкоголя женщинами в дозах до 20 г ЧА в день, мужчинами — до 40 г ЧА/день) по ряду заболеваний увеличение риска отсутствовало, а по другим было минимальным, что позволило авторам прийти к выводу о том, что существуют относительно безопасные уровни потребления алкоголя с низким риском развития алкоголь ассоциированных заболеваний.

В 2006 г. был опубликован метаанализ, включавший 34 исследования смертности от разных причин с учетом количества потребляемого алкоголя. Эта работа была выполнена коллективом итальянских авторов, которые на основе анализа данных о 1 015 835 больных и 94 533 летальных случаях создали график, отражающий риск смерти в зависимости от количества принимаемого за день алкоголя (Di Castelnuovo A. et al., 2006) [49]. Кривая зависимости смертности от количества принимаемого алкоголя имела J-образную форму. Увеличение риска смерти начиналось с 38 г ЧА/день (для женщин этот показатель был чуть меньше — 35 г ЧА/ день, для мужчин чуть больше — 45 г ЧА/день).

При изучении связи возникновения артериальной гипертензии с количеством потребляемого алкоголя на основании метаанализа 12 больших когортных исследований было установлено, что при употреблении 50 г ЧА/день риск заболеть гипертензией увеличивался у женщин на 81%, а для мужчин — на 57%, в то время как прием 100 г ЧА в день увеличивало этот риск значительно больше — в 2,5 раза у мужчин и 2,8 раза у женщин (Taylor et al., 2009) [140].

Помимо показателя количества алкоголя, выпитого за день, изучалось также и влияние «дозы за неделю», т.е. общего количества спиртного, выпитого за неделю (в граммах ЧА). Этот показатель также высоко коррелировал с риском развития нежелательных последствий от употребления алкоголя (Dawson et al., 2005) [47]. В работе Bagnardi etal., (2008) [38] еженедельный прием 130 г ЧА (при употреблении алкоголя 2 дня в неделю) значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии.

Еще один показатель алкогольного потребления — «день тяжелого пьянства» (ДТП — 6 и более стандартных доз ЧА/день) оказался важным для понимания нежелательных последствий приема алкоголя [60, 92, 150, 151]. Именно с днями тяжелого пьянства был связан не только рост травматизма, но и увеличение смертности от всех причин (Makela et al., 2005) [91]. В ходе 3-летнего наблюдения за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, было установлено, что те, кто употреблял 3 и более стандартных доз алкоголя за 1–2 часа, умирал в 2 раза чаще, чем те, кто этого не делал (Mukamal et al., 2005) [102]. Еще одно исследование по изучению кальцификации коронарных сосудов в зависимости от количества принимаемого алкоголя показало, что среди тех, кто употреблял за один раз 5 и более стандартных доз алкоголя, кальцификация развивалась в 2 раза чаще. В два раза чаще умирали пациенты с коронарной патологией, если они употребляли 8 и более стандартных доз алкоголя в день, даже если это было нечасто. Для мужчин даже эпизодическое употребление 8 и более доз алкоголя приводило к увеличению смертности от гипертензии на 57% (Murrey et al., 2002) [103].

Таким образом, накапливавшиеся научные данные позволили определить следующие показатели алкогольного потребления, которые влияли на развитие нежелательных последствий: 1) количество алкоголя, выпитого за день [КАВД]; 2) количество алкоголя, выпитого за неделю [КАВН], 3) число дней тяжелого пьянства [ДТП]. Также были определены степени риска развития нежелательных последствий, включая различные алкоголь ассоциированные соматические, неврологические и психические заболевания. В разных странах показатели потребления алкоголя с низким риском развития нежелательных последствий варьировали. Так, согласно данным Международного центра алкогольной политики (International Center for Alcohol Policy, ICAP) [67], в Германии малоопасным считается потребление в день мужчинами 24 г ЧА, а женщинами — 12 г ЧА. Во Франции этот показатель одинаков для мужчин и женщин и равняется 30 г ЧА/день. В Канаде не считается опасным потребление 27,2 г ЧА/день как мужчинами, так и женщинами. Но недельное потребление с низким риском развития последствий для мужчин несколько выше, чем для женщин — 201,8 г ЧА/нед. и 134,5 г ЧА/нед. соответственно. По мнению датских специалистов, без большого риска можно выпить в неделю несколько больше — 252 г ЧА/нед. для мужчин и 168 г ЧА/нед. для женщин.

На основании всего объема данных, полученных из разных стран и источников, экспертами ВОЗ были рассчитаны количественные показатели (уровни риска) для разных степеней риска развития нежелательных последствий приема алкоголя, в зависимости от дневной дозы (табл. 1), а также в зависимости от числа стандартных доз алкоголя, принятого за неделю (табл. 2).

Также было определено, что «днем тяжелого пьянства» (ДТП) считается день, когда мужчина выпивает 60 г ЧА и более (≥ 6 ст. доз), а женщина — 40 г ЧА и более (≥ 4 ст. доз).

Для сбора сведений о количестве выпитого за предшествующий период времени (обычно месяц) канадскими учеными специально был разработан опросник TLFB (Alcohol Timeline Followback, Sobell L. C. & Sobell M. B., 1995) [128], который позволяет ретроспективно день за днем восстановить картину потребления алкоголя. При помощи определенных наводящих вопросов оценивается количество выпитого каждый день алкоголя. Потребленный алкоголь оценивается в стандартных дозах ЧА. Данный опросник приведен в приложении 1.

Наряду с изучением влияния количества и паттерна приема алкоголя на возникновение различных заболеваний, проводились также исследования, направленные на определение динамики этих алкоголь-ассоциированных расстройств при уменьшении количества потребляемого спиртного. Американские авторы проанализировали данные 15 контролируемых, рандомизированных, клинических исследований, во время которых проводилась терапия, направленная на уменьшение потребления алкоголя и измерялось артериальное давление (Xin et al., 2001) [153]. В ходе проведения этого метаанализа было установлено, что снижение потребления алкоголя на 30–80% в целом снижало систолическое давление на 3,31 мм рт. ст., а диастолическое — на 2,04 мм рт.ст. Следует отметить, что снижение систолического артериального давления на 2 мм рт. ст. уменьшает риск возникновения инсульта на 10% (Lewington et al., Lancet, 2002) [87]. Снижение дозы алкоголя (особенно с уровня высокого риска) приводит к уменьшению показателей смертности: разница в снижении на 18,3 г этанола в день между экспериментальной и контрольной группой приводила к 43%-ному снижению смертности (Rehm et al., 2013) [69]. В СССР антиалкогольная кампания Горбачева в 1984–1987 гг. способствовала резкому снижению смертности от всех причин (практически на 30% для женщин и 40% для мужчин), а ее отмена повлекла за собой двукратный рост смертности граждан (Leon et al., 1997; Bhattacharya J. et al., 2012) [86]. Более подробно вопрос позитивного влияния снижения потребления алкоголя на частоту развития разнообразных негативных алкоголь-ассоциированных последствий будет рассматриваться в разделе, посвященном анализу социально-экономической эффективности метода снижения потребления алкоголя.

Хотя в начале и середине XX века, наркологическое лечение было ориентировано на полное воздержание от алкоголя, с конца XX века происходит постепенное изменение подходов к терапии АЗ, поскольку часть специалистов уже не считало, что употребление любых, даже малых доз алкоголя непременно должно приводить к срыву/запою, а катамнестические исследования отчетливо показали наличие определенной доли алкоголиков, вернувшихся к беспроблемному потреблению спиртного. Были разработаны способы обучения пациентов стратегиям приема алкоголя, которые позволяли им не только снижать употребление до умеренного уровня, но и больше способствовали социальной адаптации и благополучию, чем традиционное лечение, ориентированное на трезвость (Caddy et al., 1978) [44]. Возник ряд психотерапевтических методов лечения алкогольной зависимости, которые ставили своей целью достижение пациентом «снижения вреда», «контролируемого употребления», «употребления с низким риском», «умеренного» и «асимптоматического» употребления, то есть смены опасного паттерна избыточного потребления алкоголя на устойчивый паттерн относительно умеренного употребления без значимых негативных последствий (Saladin, Santa Ana, 2004) [123]. Одними из первых доказали преимущества метода сокращения/контроля потребления алкоголя канадские специалисты (Sobell & Sobell, 1973, 1976) [130, 131].

Они показали, что тяжелые алкоголики могут быть обучены уменьшать (moderate^[2]) — объем потребляемого ими спиртного. Через два года состояние этих больных было лучше, чем у тех, кто подвергался рутинному воздействию, направленному на достижение полной трезвости. Функционирование «умеренно» пьющих было хорошим в течение 85% всех дней, а у достигших трезвости — в течение всего 42% дней. Сегодня эти подходы, как правило, называют общим именем — контролируемое потребление (КП) или снижение потребления (СП), и все больше рассматривают в качестве альтернативы или дополнения ориентированному на полную трезвость лечению.

Развитию методов лечения алкоголизма с использованием сокращения потребления алкоголя способствовало также и то, что для значительной части пациентов условие полного отказа от спиртного было неприемлемо. Нежелание поддерживать трезвость называют «главным фактором» отказа от лечения (Luquiens et al., 2014) [89], а цель сокращения потребления (СП) при возможности выбирает до половины (45,7%) пациентов с АЗ (Heather N, et al., 2010) [62]. Сходная доля пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, выбрало сокращение потребления алкоголя как основную цель терапии (44%) в исследовании, проведенном канадскими учеными (Hodgins et al., 1997) [65]. Примерно столько же пациентов выбрало целью достижение трезвости (46%), еще 9% не имели личных предпочтений. При этом следует учитывать тот факт, что при совпадении мотивации пациента и предложенной врачом стратегии лечения АЗ эффективность терапевтического вмешательства возрастает вдвое, с 31% при несоответствии цели терапии личным предпочтениям до 68% при соответствии цели и предпочтений (Orford J. et al., 1986) [111].

Таким образом, целесообразность применения в клинической практике метода сокращения потребления алкоголя объясняется несколькими причинами и факторами.

Во-первых, полученные из разных источников научные данные свидетельствуют о том, что хронические алкоголики могут с течением времени снизить потребление алкоголя до беспроблемного уровня. Во-вторых, тезис о том, что даже небольшие дозы алкоголя всегда вызывают рецидив в силу имеющегося у больного АЗ нарушения вторичного влечения в виде утраты количественного контроля, не может быть экстраполирован на всех больных. В-третьих, существенная часть больных алкоголизмом (около 45%) не хотят полностью отказаться от спиртного и предпочитают метод сокращения его потребления. А если им навязывают полную трезвость как единственную цель терапии, то эффективность лечения снижается в два раза и не превышает 30%. В-четвертых, сокращение потребления приводит к существенному снижению риска возникновения пагубных последствий злоупотребления алкоголем (стратегия снижения вреда), что способствует ресоциализации больных, повышению качества их жизни и снижению алкогольного давления на систему здравоохранения и общество в целом. Есть и дополнительные причины, по которым сокращение потребления алкоголя может быть выбрано как цель в начале терапевтического курса, но они будут рассмотрены позднее. Следует отметить, что до самого последнего времени лечение, направленное на сокращение потребления алкоголя, было исключительно психотерапевтическим. Ни один из существовавших лекарственных препаратов, применявшихся для терапии АЗ, не испытывался в целях сокращения потребления алкоголя и, соответственно, не имел подобных показаний в инструкции по медицинскому применению. Лишь с регистрацией в Европейском союзе налмефена в 2013 г. появилась возможность проводить лечение, направленное на сокращение потребления алкоголя, при помощи фармакологического препарата.

Среди специалистов, занимающихся терапией алкоголизма, отношение к стратегии сокращения потребления зависит от страны, клинических характеристик заболевания и места проведения терапии (стационар/амбулаторная практика). Так, исследование, проведенное в Швейцарии в 2009 г., показало, что сокращение потребления считают вполне допустимой целью у больных, злоупотребляющих алкоголем и проходящих курс лечения в амбулаторной практике, 87% специалистов, а для подобных больных, находящихся в стационаре, — 69% врачей. Для больных алкогольной зависимостью, то есть более тяжелого контингента, проходящих внебольничную терапию, сокращение потребления рассматривают как приемлемую цель 46% специалистов, а для больных АЗ в стационаре — 39% (Klingemann & Rosenberg, 2009) [74]. В США недавно были опрошены 432 специалиста в области наркологии (Rosenberg H., Davis A. K., 2014) [122] на предмет их отношения к сокращению приема алкоголя как терапевтической цели. Специалисты называли снижение употребления приемлемой промежуточной (44%) и конечной (30%) целью для клиентов с пагубным употреблением алкоголя. Для пациентов с алкогольной зависимостью в качестве приемлемой конечной цели рассматривали метод сокращения 12% респондентов, еще 28% считали этот метод допустимым в качестве промежуточной цели. Для сравнения, в предыдущем исследовании 1994 года 70% специалистов в США вообще не рассматривали возможность использования СП для своих пациентов (Rosenberg H., Davis A. K., 1994) [121]. Во Франции же СП в качестве цели лечения принимают 48,6% специалистов в области АЗ, а еще больший процент (61,9%) когда-либо ориентировали пациентов на СП в своей практике (Luquiens A. et al., 2011) [90]. Согласно систематическому обзору исследований фармакологических препаратов для лечения алкогольной зависимости, ранее проведенные исследования фокусировались в основном на воздержании от алкоголя, достижении полной трезвости, а новые, идущие в настоящее время исследования, ориентируются на снижение употребления алкоголя, что, по мнению авторов, свидетельствует об изменении подхода к терапии АЗ (Aubin H. J., Daeppen J. B., 2013) [36]. Это очень позитивный сдвиг в том плане, что позволяет увеличить охват наркологической помощью, распространив ее на пациентов, не обращающихся к врачу из-за страха, что единственной целью любого лечения является полное воздержание, которое их не «устраивает» (Heather et al., 2010) [62]. С учетом вышеприведенных данных о «спонтанных» выздоровлениях, объемах частичной ремиссии и количестве «нелеченных» больных, можно предположить, что процент потенциальных пациентов, которые не ставят целью полное воздержание и поэтому не идут лечиться вообще, достаточно высок. Получая возможность выбирать цель лечения самостоятельно, пациенты успешно достигают поставленных целей, демонстрируя удивительное соответствие между поставленной целью и результатом. Так, в исследовании предпочтений пациентов в отношении целей воздержания и СП тип ремиссии зависел от первоначальной цели: пациенты с целью воздержания последовательно добивались полной трезвости, а предпочитавшие СП — употребления на беспроблемном уровне (Adamson S. J. etal., 2010) [30]. Более того, наличие у пациента возможности выбирать цель лечения — воздержания либо снижения употребления — позволяло лучше прогнозировать успешный результат, чем сама цель. Вероятно, предоставление права выбора пациентам, особенно привыкшим к патерналистскому стилю общения в наркологии, положительно влияет на мотивацию и самоэффективность, рост которых непосредственно связан с результатами антиалкогольного лечения и при цели трезвости, и при цели сокращения потребления (СП) (Kuerbis A. et al., 2013) [85].

В большинстве европейских стран метод сокращения количества алкоголя при терапии алкогольной зависимости используется в клинической практике наряду с достижением полной трезвости (Rehm et al., 2013) [69, 70].

В части стран этот метод включен в национальные руководства по терапии АЗ. В ряде стран, где отсутствуют национальные рекомендации по терапии АЗ, этот метод включен в другие, более общие медицинские рекомендации. Данные о наличии метода сокращения потребления (С) алкоголя и метода достижения полной трезвости (Т) в национальных клинических руководствах и в клинической практике представлены в табл. 3.

Таким образом, в большинстве европейских стран сокращение потребления алкоголя указано в национальных руководствах по терапии алкогольной зависимости или в других медицинских, более общих, руководствах. В небольшом числе стран до сих пор в национальных руководствах указана только одна цель — абстиненция (Венгрия, Кипр, Польша), но в них сокращение потребления широко используется в клинической практике. Что же касается реального применения метода сокращения потребления в рутинной практике, то Кипр был (на 2013 год) единственной страной, где этот метод не использовался врачами.

В качестве одного из типичных примеров национальных рекомендаций следует рассмотреть Клиническое руководство по проведению фармакотерапии алкогольной зависимости, которое было разработано Французским обществом по изучению алкоголя (French Alcohol Society) при участии Европейской федерации аддиктологических обществ (European Federation of Addiction) и опубликовано в 2015 г. [42]. Помимо рекомендаций по проведению детоксикации, в этом руководстве подробно описаны методы дальнейшей, следующей за детоксикацией, стадии терапии, которая направлена на предотвращение рецидива заболевания. На этой стадии рекомендуются два терапевтических подхода: 1) достижение и поддержание полной трезвости, 2) снижение потребления алкоголя до мало/ без опасного уровня в плане возникновения вредных последствий, т.е. до 21 стандартной дозы/нед. для мужчин и 14 стандартных доз/нед. для женщин при условии, что за один день не будет выпиваться больше 4 ст. доз.

В качестве терапии первой линии для достижения трезвости указываются налтрексон в разных лекарственных формах и акампросат (не зарегистрирован в России), в качестве второй линии рекомендуется дисульфирам. Во Франции для достижения трезвости используются также «вне показаний» (off label) высокие дозы баклофена (до 300 мг/сут).

Для снижения потребления алкоголя рекомендуется в качестве первой линии терапии препарат налмефен (торговое название Селинкро, Selincro), единственное официально зарегистрированное по этому показанию лекарственное средство [42]. В руководстве подчеркивается, что желательно достичь снижения потребления до мало/без опасного уровня (значения приведены выше), хотя любое снижение надо расценивать как позитивное явление. Например, снижение дозы с 96 г ЧА/ день до 60 г ЧА/день, т.е. на 36 г ЧА/день, приведет к снижению риска смерти в 3 раза (Rehm & Roerecke, 2013) [118].

В России Селинкро (МНН: налмефен) зарегистрирован в мае 2015 г. Обзор терапевтических подходов, использующихся у нас в стране, приведен во втором разделе данных клинических рекомендаций. Из него следует, что единственной тактикой терапии АЗ остается достижение абстиненции. Следует отметить, что в последние годы в российской наркологии часть специалистов начали рассматривать метод сокращения потребления алкоголя в рамках терапии алкоголизма как допустимый, полезный и эффективный (Агибалова Т. В. с соавт., 2015; Менделевич В. Д., 2015; Сиволап Ю. П., 2014, 2015) [1, 15, 21, 22].

Этот метод психосоциальной поддержки рекомендуется использовать при проведении курса терапии налмефеном. Краткосрочные сессии проводятся во время визитов пациента к специалисту.

Краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные программы) — методы психотерапии, основанные на мотивационном интервьюировании и техниках когнитивно-поведенческой терапии. Они включают: скрининг потребления алкоголя пациентом, сравнение уровня его потребления с общепринятыми (медицинскими) нормами, получение пациентом обратной связи о неблагоприятном влиянии установленных доз потребляемого алкоголя, выявление потребностей, планирование изменений и их мониторинг. Мотивационное интервьюирование направлено на мотивирование пациента к следованию той или иной программе лечения (не только зависимости), что является условием достижения эффективности лечебных мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, участия в программах медико-социальной реабилитации и т.п.

Краткосрочные психотерапевтические технологии доказали свою эффективность для снижения количества потребляемого спиртного как у зависимых пациентов (F10.2 по МКБ-10), так и у потребляющих алкоголь с пагубными последствиями (F10.1 по МКБ-10), в том числе и в долгосрочной перспективе (как способ профилактики развития зависимости от алкоголя и/или уменьшение нарастания степени тяжести и осложнений заболевания).

Учитывая реальную практику организации медицины в РФ, только краткосрочная интервенция может стать ключевой стратегией психотерапевтической поддержки злоупотребляющих алкоголем пациентов в широкой медицинской практике. Краткосрочная интервенция это алгоритмизированная, структурированная методика, легкая для усвоения и использования любыми специалистами, как врачами психиатрами-наркологами, так и не имеющими специализированной психотерапевтической подготовки (социальными работниками, психологами, врачами общей практики и т.п.).

Основной целью краткосрочного воздействия является снижение уровня потребления алкоголя, уменьшение причиняемого им вреда и, соответственно, снижение степени тяжести и осложнений алкоголизма и/или профилактика формирования зависимости [51, 150, 151]. В случаях, когда зависимость от алкоголя еще не сформирована, цель снижения потребления спиртного может являться основной, при сформированной алкогольной зависимости, когда пациент по разным причинам сразу (одномоментно) не готов полностью отказаться от спиртного, это может быть и основной целью — употребление на уровне низкого риска вреда, и промежуточной целью — как первый этап на пути к трезвости [1, 21, 22]. При выборе целей и принятии решения о методике терапии специалист должен разобраться, на что мотивирован пациент: на полный отказ от алкоголя или на его сокращение, т.к. установлено, что эффективность и успешность лечения как минимум в два раза выше, если учтены личные предпочтения пациента [112].

К краткосрочным программам, использующимся для сокращения потребления алкоголя лицами с уже сформированной или формирующейся зависимостью в широкой практике, относится целый ряд разнообразных методик («поиск безопасности», «направленное самоизменение», «дружеская забота» и т.п.).

В данных рекомендациях более подробно представлена программа BRENDA [135, 145].

Основные шаги (компоненты) краткосрочной интервенции в модели BRENDA [135, 145]:

Рассмотрим компоненты (шаги) модели BRENDA детально.

Высокое потребление алкоголя ассоциируется с повышенным риском инвалидности и смертности вследствие травматизма и целого ряда заболеваний, таких как цирроз печени, сердечно-сосудистые заболевания, некоторые виды рака. Доказана связь между высоким потреблением алкоголя и более чем 200 заболеваниями, включая ВИЧ-инфекцию, туберкулез и пневмонию. По данным ВОЗ, в 2012 г. около 3,3 млн. смертей (5,9% всех смертей, 7,6% смертей мужчин и 4,0% — женщин) и 5,1% глобального бремени заболеваний в мире были связаны со злоупотреблением алкоголем [58].

Преждевременная смертность, а также вызванные алкоголизмом потери производительности труда, криминальная активность и аварии приводят к значительным экономическим затратам. Стоимость чрезмерного потребления алкоголя в мире превышает 200 млрд USD в год, во многих странах достигая 2–3% от валового национального продукта [115]. Кроме того, алкогольная зависимость связана с существенными неосязаемыми затратами (переживания пациента и его близких, семейные проблемы, снижение качества жизни и др.). Последствия чрезмерного употребления алкоголя выражаются в демографических и экономических потерях (рис. 1) [26].

Негативные тенденции динамики продолжительности жизни и смертности в РФ в сравнении с европейским сообществом во многом обусловлены значительной алкоголизацией населения (рис. 2). Ожидаемая продолжительность жизни мужчин в РФ значительно уступает этому показателю для большинства развитых стран, причем разница между ними увеличивается в последние полвека (рис. 2) [26].

При этом ожидаемая продолжительность жизни мужчин в РФ имеет высокую корреляцию с потреблением алкоголя (рис. 3) [17].

Резкое снижение потребления алкоголя во время антиалкогольной кампании 1985–1987 гг. с 14 до 10,5 литра на человека в год практически одновременно вывело продолжительность жизни на пик, соответствующий 65 годам.

Напротив, рост потребления алкоголя, наблюдаемый во второй половине 80-х — первой половине 90-х (с 10,5 до 14,5 литра в год) привел к семилетнему снижению продолжительности жизни в этот же период. С 1998 года потребление алкоголя снова начинает расти, доходя к середине 2000-х до 15–18 литров — в это время также фиксируется снижение продолжительности жизни почти на три года, с 61 до 58 лет.

Выделяются четыре основных класса причин смертности в ЕС-15 и в РФ — болезни системы кровообращения, новообразования, а также внешние и прочие причины^[4]. Положительная европейская динамика контрастирует с нулевой (а до последнего десятилетия отрицательной) российской динамикой (рис. 4) [4, 26].

Сравнительная динамика смертности за предыдущие 40 лет в ЕС и РФ примечательна следующими фактами:

Таким образом, смертность от болезней системы кровообращения, от внешних и прочих причин в наибольшей степени является алкоголь-обусловленной. В то же время смертность от злокачественных новообразований в меньшей степени зависит от употребления алкоголя.

Риски смерти от многих причин серьезно возрастают при увеличении потребления алкоголя (рис. 5 и 6) [26].

Потребление четырех бутылок 40% алкоголя или эквивалентного количества алкоголя в неделю (90,6 грамма чистого спирта в день) по сравнению с употреблением 0,25 бутылки 40% алкоголя в неделю (5,7 грамма чистого спирта в день) увеличивает для мужчин риск смерти от убийств в 9,5 раза, от самоубийств в 8,6 раза, от фиброза, цирроза печени и гепатита в 6,2 раза, от прочих несчастных случаев в 6,1 раза. Для ряда других причин смерти риск возрастает в среднем в 3,1 раза.

Аналогичное увеличение потребления алкоголя для женщин еще более угрожающе: риск смерти от острого и хронического панкреатита возрастает в 19,3 раза, от убийств в 19,1 раза, от самоубийств в 14,8 раза, от фиброза, цирроза печени и гепатита в 12,1 раза. Для ряда других причин смерти риск возрастает в среднем в 4,8 раза.

Экономические издержки в РФ, обусловленные злоупотреблением алкоголем, согласно официальной статистике наркологической службы, достигают 200 млрд рублей в год (рис. 7) [26].

Существующие модели позволяют рассчитать вклад алкоголя в смертность (AAF— alcohol-attributable fractions) от определенных заболеваний. Это дает возможность оценить экономические издержки от преждевременной смертности населения трудоспособных возрастов от чрезмерного потребления алкоголя. В 2013 году подобные издержки в РФ составили 88,5 млрд рублей [26].

Затраты на оказание медицинской помощи лицам, страдающим злоупотреблением алкоголя, складываются из затрат на вызовы скорой медицинской помощи (СМП), затрат на амбулаторные приемы, затрат на стационарное лечение, стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

В 2013 году затраты на лечение алкогольно-обусловленных заболеваний, травм и отравлений в РФ оценивались в 98,1 млрд рублей [26].

Вследствие чрезмерного употребления алкоголя происходит инвалидизация населения, с последующими социальными обязательствами государства в адрес лиц, получивших группу инвалидности (страховые пенсии). В 2013 году затраты на содержание инвалидов в РФ оценивались в 5,5 млрд рублей [26].

Проблема социального сиротства детей плотно связана с хроническим алкоголизмом родителей с последующим лишением их родительских прав и передачей детей под опеку государства. В 2013 году затраты на содержание социальных сирот в институциональных учреждениях РФ оценивались в 6,9 млрд рублей [26].

Задачи уменьшения социально-экономического бремени злоупотребления алкоголем находятся в двух областях—государственного регулирования оборота алкоголя и медицинской помощи (включающей фармакотерапию, психотерапию и социальную поддержку) для лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Алкогольная политика государства имеет много способов регулировать потребление спиртного как населением в целом, так и отдельными его группами (например, водители транспорта). С помощью подавления нелегального производства, акцизных и таможенных сборов государство способно влиять на цены различных напитков, а значит— на их доступность и, соответственно, на уровень потребления. Система акцизов позволяет смещать потребление с крепких напитков к слабоградусным (вину или пиву), что также способствует снижению общего уровня потребления алкоголя. Перечень мер, принимаемых на государственном уровне в большинстве стран с целью снижения потребления алкоголя и минимизации социально-экономических и медицинских последствий алкоголизма:

Планомерное и неуклонное снижение потребления спиртных напитков и связанных с этим негативных последствий— главная функция государства в области алкогольной политики, особенно в случае высокого уровня потребления.

Тем не менее государственной ограничительной политике противостоит множество факторов, из которых главным как у нас в стране, так и в мире является физиологическая и психологическая зависимость от потребления алкоголя. Отсюда вытекает необходимость разработки и применения новых методов специфической фармакотерапии для лиц, страдающих злоупотреблением алкоголя, особенно принимая во внимание низкую эффективность существующего арсенала средств лечения хронического алкоголизма.

Описываемый в данных методических рекомендациях новый подход к терапии основан как на снижении объема потребляемого алкоголя (в день, неделю, месяц, год), так и на уменьшении числа дней тяжелого пьянства (в неделю, месяц, год). Использование данного метода позволяет снизить риски развития алкоголь-обусловленных заболеваний, связанную с ними инвалидизацию, смертность и другие неблагоприятные последствия, в том числе социальные и экономические.

Как уже было показано в 1 и 2 разделах данных методических рекомендаций, число зарегистрированных в России больных хроническим алкоголизмом в 7–8 раз меньше реального их количества. Подобная неполнота статистики обусловлена комплексом причин со стороны пациента:

Терапия в рамках концепции полного отказа от алкоголя сопряжена с низким уровнем комплаенса (согласие с целями и методами терапии) со стороны пациента и с низким уровнем эффективности, лишь 3,3% пациентов снимается с наркологического наблюдения в результате стойкой ремиссии.

Возникает критическая точка разрыва целей врача и родственников пациента, с одной стороны, и пациента, с другой стороны. Это приводит к массовому отказу больных от терапии с усугублением недоверия с их стороны к возможностям медицинской и социальной реабилитации. Эффективность затрат на оказание медицинской помощи лицам без ответа на терапию крайне низка, т.к. результат лечения не достигается, пациент продолжает злоупотреблять алкоголем, там самым генерируя дальнейшие медицинские, социальные, демографические и производственные экономические издержки государства.

Реальные масштабы экономических потерь, включающие лиц, злоупотребляющих алкоголем, но не учтенных официальной наркологической статистикой, оцениваются более 720 млрд рублей (исходя из числа незарегистрированных лиц, злоупотребляющих алкоголем) [20].

Терапия в рамках концепции снижения потребления алкоголя значительно повышает уровень согласия пациента с целями и методами терапии. Принятие пациентом целей и методов терапии и добровольное следование рекомендациям врача повышают комплаенс терапии. Оставляя себе некоторую возможность употребления алкоголя (что важно с психологической точки зрения), пациент, используя налмефен, постепенно перестраивает свою систему ценностей. Ценность приема алкоголя вытесняется на второстепенный план, замещаясь такими ценностями, как вкусная еда, музыка, чтение, общение с друзьями и родственниками, спортивные игры, физические упражнения, секс.

Снижение потребления алкоголя могло бы стать целью терапии для 40–45% больных хроническим алкоголизмом [39, 53, 62, 108, 109], которые не готовы полностью прекратить употребление алкоголя и, соответственно, либо отказываются от медицинской помощи в рамках традиционного подхода к лечению, либо демонстрируют отсутствие ответа на терапию.

Проведенное на основе исследований Селинкро микроаналитическое моделирование показало, что потенциальная выгода от уменьшения потребления алкоголя для снижения риска заболеваний и травм у пациентов с алкогольной зависимостью представляется весьма значимой [52]. Так, например, сокращение при приеме Селинкро количества дней тяжелого пьянства с 23 до 10 дней в месяц (или с 220 и более до 120–140 дней в год) позволит снизить ежегодно общее число заболеваний и травм на 6 813 случаев в расчете на 100 000 пациентов (данные 6-месячных исследований) (рис. 8) [52, 150].

Сокращение при применении в течение года с 19 до 7 дней тяжелого пьянства в месяц позволило бы ежегодно избежать 9004 случаев заболеваний и травм на 100 000 пациентов [52, 151].

В случае сокращения потребления чистого алкоголя у пациентов, получающих налмефен (6 месяцев) со 102 до 44 г/день, показано, что в течение 1 года снижение общей заболеваемости и травматизма, связанных с алкоголем, составит 4 886 случаев на 100 000 пациентов (рис. 9) [52, 151].

В другом шестимесячном исследовании значение потребления чистого алкоголя у пациентов, пролеченных налмефеном, уменьшилось со 113 до 43 г/день [60, 150]. В этом случае различия в риске заболеваний и травм в течение 1 года составят 5 558 случаев на 100 000 пациентов [52, 150]. Динамика уменьшения потребления чистого алкоголя при применении налмефена в течение 1 года со 100 г/день в начале до 33 г/день при окончании терапии позволит ежегодно избежать 5 702 случаев заболеваний и травм, связанных с этим потреблением, из расчета на 100 000 пациентов [52, 151]. Важнейшим выводом из клинических исследований налмефена является установленное снижение риска смертности. Учитывая изначально высокие риски смертности лиц с алкогольной зависимостью, воздержание от алкоголя/снижение потребления алкоголя должны рассматриваться как важнейшие цели терапии.

Анализ результатов двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований показал, что снижение употребления алкоголя в группе налмефена ассоциировано со снижением 9-летнего риска смертности в среднем на 8% (доверительный интервал: 2%, 13%) по сравнению с группой плацебо, что является клинически значимым показателем [119].

Использование современного блокатора опиоидных рецепторов Селинкро (МНН: налмефен) в соответствии с концепцией снижения потребления алкоголя и за счет увеличения степени соответствия целей пациента целям терапии позволит дополнительно вовлечь в лечебный процесс десятки и сотни тысяч больных алкогольной зависимостью, и в том числе не учтенных российской наркологической статистикой.

Суммируя алкоголь-обусловленные затраты на лечение вторичных заболеваний, на содержание инвалидов и социальных сирот, косвенные затраты от преждевременной смертности трудоспособного населения, экономические издержки в пересчете на одного пациента, зарегистрированного российской наркологической службой, получаем 81,6 тыс. рублей [20].

Дополнительное вовлечение в терапию, нацеленную на снижение потребления алкоголя хотя бы 10% незарегистрированных лиц, злоупотребляющих алкоголем (891 000 человек) (рис. 10) позволит, таким образом, снизить бюджетную нагрузку на 18,2 млрд рублей в год^[5] [20].

При дополнительном вовлечении в терапию 20% незарегистрированных лиц, злоупотребляющих алкоголем (именно такой уровень охвата терапией на сегодня достигнут в РФ в отношении лиц, зарегистрированных наркологической службой), годовая экономия бюджетных средств составит 36,3 млрд рублей в год^[5]; терапию с адекватным ответом получат 1 782 000 больных (рис. 10) [20].

Применение налмефена, вызывая значительное уменьшение потребления алкоголя и дней тяжелого пьянства, сократит экономические затраты и издержки бюджетов на алкоголь-обусловленное лечение заболеваний, травм и отравлений, на содержание инвалидов и социальных сирот, преждевременную смертность, а также прочие социально-экономические затраты, ассоциированные с чрезмерным употреблением алкоголя (рис. 10).

Конкретные данные по российским регионам, отражающие: 1) показатели смертности от алкоголь-обусловленных заболеваний, 2) цифры экономических издержек, ассоциированных с алкоголь-обусловленными заболеваниями, преждевременной смертностью и социальными последствиями алкоголизма, 3) прогноз сокращения смертности по субъектам РФ при снижении потребления алкоголя, 4) прогноз сокращения экономических затрат по субъектам РФ при снижении потребления алкоголя у трудоспособного населения, содержатся в приложениях 7–10.