ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 6 июня 2013 г. N 354н О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 6 июня 2013 г. N 354н О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ |
Зарегистрировано в Минюсте России 16 декабря 2013 г. N 30612
В соответствии со статьями 14, 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
1. Утвердить:
порядок проведения патолого-анатомических вскрытий согласно приложению N 1;
форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" согласно приложению N 2;
форму учетной медицинской документации N 013-1/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" согласно приложению N 3;
форму учетной медицинской документации N 015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" согласно приложению N 4.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29 апреля 1994 г. N 82 "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 1994 г., регистрационный N 588).
Министр |
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н
Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий
1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий в патолого-анатомических бюро или патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии (далее - патолого-анатомические бюро (отделения)).
Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения, связанные с проведением судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях.
2. Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патолого-анатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патолого-анатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.
3. По религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев:
1) подозрения на насильственную смерть;
2) невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;
3) оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;
4) подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;
5) смерти:
а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;
б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;
в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;
д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;
6) рождения мертвого ребенка;
7) необходимости судебно-медицинского исследования [1].
4. Направление тел умерших, а также мертворожденных, на патолого-анатомическое вскрытие, если отсутствуют обстоятельства, препятствующие проведению патолого-анатомического вскрытия (абзац первый пункта 3 настоящего Порядка), осуществляется после констатации биологической смерти человека медицинским работником медицинской организации или выездной бригады скорой медицинской помощи в порядке, установленном Правилами определения момента смерти человека, в том числе критериями и процедурой установления смерти человека, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 39, ст. 5289).
5. Направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия - дежурный врач.
6. В случае наступления смерти вне медицинской организации направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) медицинской организации, в которой умерший получал первичную медико-санитарную помощь, либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание территории, где констатирована смерть.
7. В случае наступления смерти в стационарных учреждениях социального обслуживания, образовательных организациях, в которых созданы условия для проживания обучающихся, и домах ребенка направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших организует врач (фельдшер) указанных организаций либо медицинской организации, осуществляющей медицинское обслуживание этих организаций.
8. Медицинский работник в случаях, предусмотренных пунктами 5 - 7 настоящего Порядка, оформляет и подписывает направление на патолого-анатомическое вскрытие в патолого-анатомическое бюро (отделение), в котором указываются следующие сведения:
1) наименование организации, врач (фельдшер) которой осуществляет направление тела умершего в патолого-анатомическое бюро (отделение);
3) дата и время наступления смерти (мертворождения).
9. Для проведения патолого-анатомического вскрытия вместе с телом умершего (мертворожденного, плода) в патолого-анатомическое бюро (отделение) направляется медицинская документация умершего (мертворожденного, плода) - медицинская карта стационарного больного (медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного, история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного), содержащая результаты проведенных лабораторных и инструментальных диагностических исследований, карты анестезиологических и реанимационных пособий, протоколы оперативных вмешательств, заключительный клинический диагноз с указанием кода диагноза в соответствии с МКБ-X [2] и посмертный эпикриз.
10. Патолого-анатомические бюро (отделения), в которые осуществляется доставка тел умерших, определены органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья на основании установленных законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочиями [3].
11. При подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов.
В случае если при проведении патолого-анатомического вскрытия обнаружены признаки инфекционных болезней, информация об этом направляется медицинской организацией, в которой проводилось патолого-анатомическое вскрытие, в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания умершего, мертворожденного или плода в соответствии с порядками оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации [4].
12. При подозрении на наличие признаков насильственной смерти, признаков потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача тело умершего направляется на судебно-медицинскую экспертизу в соответствии с порядком проведения судебно-медицинских экспертиз, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 62 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
13. Патолого-анатомические вскрытия подразделяются на следующие категории сложности:
1) патолого-анатомическое вскрытие первой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие (макроскопическое исследование) без проведения гистологического исследования;
2) патолого-анатомическое вскрытие второй категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие плода, мертворожденного или умершего новорожденного, а также патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, при отсутствии неопределенности в трактовке механизмов и причины смерти (в том числе при ишемической болезни сердца, ревматических поражениях клапанов сердца вне обострения, инфаркте головного мозга, новообразованиях, подтвержденных гистологически, циррозе печени, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, аневризме аорты);
3) патолого-анатомическое вскрытие третьей категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при установленном клиническом диагнозе, включая осложнения основного заболевания, а также в случаях смерти после оперативных вмешательств (за исключением случаев, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта), когда возникают трудности в трактовке сущности патологического процесса, механизмов и причины смерти, что требует применения дополнительных гистологических и гистохимических окрасок, бактериоскопического, бактериологического, биохимического и других исследований (в том числе при кардиомиопатиях, перикардитах, миокардитах, эндокардитах, цереброваскулярных заболеваниях, сосудистой недостаточности кишечника, кишечной непроходимости, вирусных гепатитах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, обструктивных болезнях легкого, сосудистой недостаточности конечностей, психических и нервных болезнях, алкоголизме, панкреатитах, амилоидозе);
4) патолого-анатомическое вскрытие четвертой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при комбинированном основном заболевании или полипатии, при наличии дефектов диагностики и лечения, что вызвало трудности в трактовке характера патологического процесса, механизмов и причины смерти (в том числе при интраоперационной или ранней послеоперационной смерти, инфекционных заболеваниях (кроме ВИЧ-инфекции, особо опасных инфекций), заболеваниях беременных, рожениц и родильниц, при гнойно-воспалительных осложнениях, не диагностированных при жизни, сепсисе, болезнях крови и кроветворных органов, ревматических болезнях, заболеваниях спинного мозга, болезнях кожи и костно-мышечной системы, профессиональных заболеваниях, в том числе пневмокониозах, интерстициальных болезнях легких, болезнях эндокринной системы, болезнях накопления);
5) патолого-анатомическое вскрытие пятой категории сложности - патолого-анатомическое вскрытие при неустановленном клиническом диагнозе основного заболевания, когда имеются трудности в трактовке характера патологического процесса и причины смерти или необходимо применение дополнительных иммуногистохимических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических методов исследования (в том числе при новообразованиях неустановленного гистогенеза, особо опасных инфекционных болезнях, ВИЧ-инфекции).
14. Патолого-анатомическое вскрытие проводится в срок до трех суток после констатации биологической смерти человека.
15. Сведения о поступлении в патолого-анатомическое бюро (отделение) тела умершего вносятся в форму учетной медицинской документации N 015/у "Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших" (приложение N 4 к настоящему приказу) (далее - Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших).
16. При проведении патолого-анатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния. Волеизъявление умершего, высказанное при его жизни, либо письменное заявление супруга, близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего о проведении таких исследований не требуется [5].
17. Перед началом проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает медицинскую документацию, представленную для проведения патолого-анатомического вскрытия, и, при необходимости, получает разъяснения у врачей-специалистов, принимавших участие в обследовании и лечении пациента.
18. На проведение патолого-анатомического вскрытия пациента, умершего в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, приглашается его лечащий врач (врач-акушер-гинеколог, врач-неонатолог), фельдшер, акушерка или заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти.
19. Этапы проведения патолого-анатомического вскрытия:
6) приведение тела в достойный вид;
7) лабораторная обработка биологического материала;
8) микроскопическое изучение биологического материала.
20. Наружный осмотр тела включает в себя осмотр состояния кожных покровов, в том числе на наличие послеоперационных рубцов и ран, повязок, дренажей, патологических образований.
21. Вскрытие и исследование полостей тела включает в себя осмотр состояния стенок и содержимого полостей, синтопического расположения органов, характеристику их серозного покрова.
22. Извлечение органокомплекса осуществляется с использованием методических приемов, позволяющих сохранить взаиморасположение внутренних органов и тканей.
23. Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности:
1) головной мозг и оболочки мозга;
2) череп и придаточные пазухи;
3) язык, глотка, пищевод;
4) трахея, бронхи, легкое;
5) сердце и крупные сосуды;
6) средостение, забрюшинная клетчатка, грудная и брюшная полости;
7) грудная аорта, брюшная аорта, крупные артерии (почечные, брыжеечные, подвздошные);
8) почки, надпочечники, мочеточники;
9) поджелудочная железа, печень, желчный пузырь;
10) желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка;
11) мочевой пузырь, предстательная железа (матка, яичники);
12) магистральные сосуды конечностей;
13) кости и мягкие ткани;
14) плацента (при наличии);
15) плодные оболочки и пуповина (при наличии).
24. Взятие биологического материала для гистологического исследования (при наличии медицинских показаний - гистохимического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований) включает в себя иссечение кусочков органов и тканей и помещение их в фиксирующие растворы. Гистологические, гистохимические, иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические исследования выполняются в патолого-анатомическом бюро (отделении).
При наличии медицинских показаний производится взятие биологического материала для микробиологического (бактериологического, вирусологического), биохимического и (или) других необходимых исследований. Для проведения указанных исследований биологический материал передается в соответствующее структурное подразделение медицинской организации в нефиксированном (нативном) виде. Для микробиологического (бактериологического и вирусологического) исследования биологический материал забирается с соблюдением требований стерильности.
25. Патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего и сохранением максимально его анатомической формы.
После проведения патолого-анатомического вскрытия приведение тела в достойный вид осуществляется путем ушивания секционных разрезов и омывания водой.
26. Лабораторная обработка биологического материала, взятого для гистологического, иммуногистохимического, генетического, молекулярно-биологического исследований, включает в себя:
1) окончательную фиксацию;
2) проводку (обезвоживание и пропитывание парафином);
3) заливку в парафин с изготовлением парафиновых блоков;
4) микротомию (изготовление парафиновых срезов, монтирование их на предметные стекла и высушивание);
5) окраску, заключение и высушивание микропрепаратов;
6) сортировку микропрепаратов.
27. Микроскопическое изучение биологического материала представляет собой микроскопическое исследование микропрепаратов с помощью гистологических, гистохимических, иммуногистохимических методов исследований, а также сопоставление их результатов с данными макроскопического исследования.
28. По окончании этапов проведения патолого-анатомического вскрытия, предусмотренных подпунктами 1 - 5 пункта 19 настоящего Порядка, в день проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом оформляет форму учетной медицинской документации N 013/у "Протокол патолого-анатомического вскрытия" или форму учетной медицинской документации N 013/у-1 "Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного" (приложения N 2 - 3 к настоящему приказу) (далее - протокол патолого-анатомического вскрытия).
29. Для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.
Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.
30. Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.
Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего - медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту амбулаторного пациента), которая возвращается в медицинскую организацию.
31. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания по результатам патолого-анатомического вскрытия отражается в учетной форме N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" или в учетной форме N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти", которые утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2008 г., регистрационный N 13055), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15 марта 2012 г., регистрационный N 23490).
32. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию [6].
В случае, указанном в абзаце 1 настоящего пункта, заключение о причине смерти и диагнозе заболевания оформляется выпиской из протокола патолого-анатомического вскрытия.
33. После завершения патолого-анатомического вскрытия тело умершего выдается для погребения супругу, близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), иным родственникам либо законному представителю умершего, а при отсутствии таковых - иному лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего.
Сведения о выдаче тела умершего вносятся в Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших.
34. В медицинской организации, проводящей патолого-анатомическое вскрытие, формируется архив, который включает следующие материалы, полученные по результатам патолого-анатомических вскрытий:
1) биологические материалы;
2) гистологические препараты;
3) протоколы патолого-анатомических вскрытий.
35. Биологические материалы, полученные при проведении патолого-анатомических вскрытий, хранятся в 10% растворе нейтрального формалина в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) до окончания гистологического исследования и установления патолого-анатомического диагноза.
Гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках хранятся в архиве патолого-анатомического бюро (отделения) в течение трех лет.
Протокол патолого-анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного).
36. В случае выдачи по письменному запросу органов дознания, следствия, суда гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия сведения об этом фиксируются записью в журнале, которая должна содержать:
1) дату выдачи гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия;
2) сведения об умершем, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка;
3) реквизиты письменного запроса органов дознания, следствия, суда;
4) сведения о лице, которому выданы гистологические препараты, биологические материалы в парафиновых блоках и копии протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;
5) сведения о работнике, который произвел выдачу гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках и копий протоколов патолого-анатомического вскрытия, и его подпись;
6) отметка о возвращении гистологических препаратов, биологических материалов в парафиновых блоках.
37. Медицинские отходы, образовавшиеся в результате проведения патолого-анатомического вскрытия, включая гистологические препараты и биологические материалы в парафиновых блоках, по истечении срока, предусмотренного пунктом 35 настоящего Порядка, утилизируются в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами", утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9 декабря 2010 г. N 163 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 17 февраля 2011 г., регистрационный N 19871).
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н
___________________________________
(полное наименование медицинской ______________________________________ |
Код формы по ОКУД __________ Медицинская документация |
ПРОТОКОЛ патолого-анатомического вскрытия N __ " __ " ______ 20 __ г. |
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором
наблюдался и умер пациент(ка)
______________________________________
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N ___
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
______________________________________
4. Пол: мужской 1, женский 2
5. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___
6. Дата смерти: число ___ месяц ___ год ___ , время ___
7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область
______________________________________
район ____ город ____ населенный пункт ____
улица ____ дом ____ квартира ____
8. Местность: городская - 1, сельская - 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1,
не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3
10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число ____ месяц ____ год ____ , время ____
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через ____ часов, ____ дней после начала заболевания
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера)
______________________________________
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1, нет - 2):
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ____ месяц ____ год ____
17. Основные клинические данные: ______________________________________
18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*>
______________________________________
Основное заболевание: ______________________
Осложнения основного заболевания: ____________________________
Сопутствующие заболевания: ______________________________________
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ |
19. Наружный осмотр тела:
рост ___ см, масса тела ___ кг,
телосложение _____ ,
состояние питания _____ ,
состояние мышечной и костной систем _____ ,
кожный покров: головы _____ ,
шеи _____ , груди _____ ,
туловища _____ , конечностей _____ ;
трупные пятна и их расположение _____ ,
выраженность и распространенность трупного окоченения _____ ,
состояние естественных отверстий _____ ,
наружные половые органы _____ ,
операционные раны: длина разреза _____ см,
характер операционной раны _____ ,
швы _____ , выделения из раны _____ ,
следы инъекций и изменения в их зоне _____ .
20. Брюшная полость:
расположение органов _____ ,
листки брюшины _____ , сращения _____ ,
наличие свободной жидкости в брюшной полости _____ ;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия:
диафрагма _____ ,
печень _____ , селезенка _____ ,
большой сальник _____ , желудок _____ ,
кишечник _____ , мочевой пузырь _____ ,
червеобразный отросток _____ .
21. Грудная полость:
расположение органов _____,
объем легкого _____ , сращения и жидкость в плевральных полостях _____ ;
наружный осмотр сердца: форма _____ , расположение _____ ;
вилочковая железа: расположение _____ , величина _____ .
22. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа _____ ,
кости черепа _____ ;
оболочки головного мозга: мягкая _____ ,
паутинная _____ , твердая _____ ;
кровенаполнение сосудов _____ ;
головной мозг: объем _____ , масса _____ ,
консистенция _____ , вещество мозга _____ ,
желудочки _____ , мозжечок _____ ,
продолговатый мозг _____ , сосудистые сплетения _____ .
23. Органы кровообращения: сердце: размеры _____ , масса _____ ,
эпикард и перикард _____ ,
консистенция сердечной мышцы _____ ,
кровенаполнение полостей сердца _____ ,
сгустки крови _____ ,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий _____ ,
толщина стенки желудочка левого _____ , правого _____ ,
толщина межжелудочковой перегородки _____ , эндокард _____ ,
миокард _____ ,
клапаны сердца _____ ,
венечные артерии _____ ,
аорта _____ , легочные артерии _____ ,
крупные вены _____ .
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи _____ ,
гортань _____ , слизистая оболочка трахеи и бронхов _____ ,
легкое: размеры _____ , масса _____ , форма _____ ,
воздушность _____ ,
плотность _____ , плевральные листки _____,
ткань легкого на разрезе _____,
патологические образования _____,
водная проба _____ ,
состояние поперечных срезов: сосудов _____ , бронхов _____;
прикорневые лимфатические узлы _____,
паратрахеальные лимфатические узлы _____ .
25. Органы пищеварения: язык _____ , небные миндалины _____ ,
пищевод _____ ,
желудок _____ ,
кишка: тонкая _____ , толстая _____ ;
печень: размеры _____ , масса _____ , форма _____ ,
консистенция _____ , окраска _____ ,
характер поверхности _____ , вид на разрезе _____ ;
желчный пузырь _____ , размеры _____ ,
консистенция желчи _____ , стенки _____ ,
внепеченочные желчные протоки _____ ;
поджелудочная железа: размеры _____ , масса _____ ,
консистенция _____ , цвет _____ ,
рисунок ткани на разрезе _____ .
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры _____ , масса _____ ,
консистенция _____ , характер поверхности _____ ,
вид на разрезе _____ , толщина коркового вещества _____ ,
слизистая оболочка лоханок _____ ;
мочеточники _____ , мочевой пузырь _____ ,
предстательная железа _____ , матка _____ ,
маточные трубы _____ ,
влагалище _____ , яичники _____ .
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры _____ , масса _____ ,
консистенция _____ , вид снаружи _____ ,
вид на разрезе _____ , характер соскоба _____ ;
лимфатические узлы: брыжейки _____ , средостения _____ ,
шеи _____ ;
костный мозг _____ .
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры _____ ,
консистенция _____ ,
вид: снаружи _____ , на разрезе _____ ;
надпочечники: форма _____ , цвет на разрезе _____ ,
рисунок ткани _____ ;
гипофиз _____ ;
паращитовидные железы _____ .
29. Костно-мышечная система:
мышцы __________________________ ;
кости __________________________ ;
суставы __________________________ .
30. Для гистологического исследования взяты:
_____________________________________________
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:
_____________________________________________
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):
код по МКБ-X <*> ________________________
Основное заболевание:
__________________________________________
Осложнения основного заболевания:
_____________________________________________
Сопутствующие заболевания:
____________________________________________
33. Описание результатов дополнительных исследований:
___________________________________________
34. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X <*>
___________________________________________
Основное заболевание:
_____________________________________________
Осложнения основного заболевания:
_____________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_____________________________________________
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и
патолого-анатомического диагноза:
_____________________________________________
36. Дефекты оказания медицинской помощи:
_____________________________________________
37. Причина смерти:
_____________________________________________
38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз:
_____________________________________________
39. Врач-патологоанатом:
фамилия _________, инициалы _________ подпись _________
Заведующий патолого-анатомическим
отделением:
фамилия _________ , инициалы _________ подпись _________
40. Дата: " __ " __ 20 __ года.
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н
___________________________________
(полное наименование медицинской ______________________________________ |
Код формы по ОКУД __________ Медицинская документация |
ПРОТОКОЛ патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного N __ " __ " ______ 20 __ г. |
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором
наблюдался и умер пациент(ка)
_________________________________________
2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребенка (подчеркнуть) N __
3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, новорожденный - 3
4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного
_________________________________________
5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3
6. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___ , время ___
7. Дата смерти: число ___ месяц ___ год ___ , время ___
8. Масса тела при рождении ____________
9. Длина тела при рождении ____________
10. Место смерти: республика, край, область ____________ район ____________
город ____________ населенный пункт ____________
улица ____________ дом ____________ квартира ____________
11. Фамилия, имя, отчество матери
_________________________________________
12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край,
область ____________
район ____________ город ____________ населенный пункт ____________
улица ____________ дом ____________ квартира ____________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке - 1, не состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3
15. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10
17. Срок беременности __ недель
18. Роды: одноплодные - 1, многоплодные - 2
19. Порядковый номер родов ___
20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой
наблюдался и умер пациент(ка):
число ___ месяц ___ год ___ , время ___
21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога (врача-неонатолога, акушерки)
_________________________________________
22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий отделением) присутствовал(а) на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1, нет - 2) ___
23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия:
число ___ месяц ___ год ___
24. Основные клинические данные:
_________________________________________
25. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*>
_________________________________________
Основное заболевание:
_________________________________________
Осложнения основного заболевания:
_________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ |
26. Наружный осмотр тела:
рост ___ см, масса тела ___ кг,
телосложение ___ ,
состояние питания ___ ,
состояние мышечной и костной систем ___ ,
кожный покров: головы ___ ,
шеи ___ , груди ___,
туловища ___ , конечностей ___;
трупные пятна и их расположение ___ ,
выраженность и распространенность трупного окоченения ___,
состояние естественных отверстий ___ ,
наружные половые органы ___.
операционные раны: длина разреза ___ см,
характер операционной раны ___ ,
швы ___ , выделения из раны ___ ,
следы инъекций и изменения в их зоне ___.
27. Брюшная полость:
расположение органов ___ ,
листки брюшины ___ , сращения ___,
наличие свободной жидкости в брюшной полости ___ ;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия:
диафрагма ___,
печень ___ , селезенка ___ ,
большой сальник ___, желудок ___ ,
кишечник ___ , мочевой пузырь ___,
червеобразный отросток .
28. Грудная полость:
расположение органов ___,
объем легкого ___ , сращения и жидкость в плевральных полостях ___ ;
наружный осмотр сердца: форма ___ , расположение ___ ;
вилочковая железа: расположение ___ , величина ___ .
29. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа ___ ,
кости черепа ___ ;
оболочки головного мозга: мягкая ___ ,
паутинная ___ , твердая ___ ;
кровенаполнение сосудов ___ ;
головной мозг: объем ___ , масса ___ ,
консистенция ___ , вещество мозга ___ ,
желудочки ___ , мозжечок ___ ,
продолговатый мозг ___ , сосудистые сплетения ___ .
30. Органы кровообращения: сердце: размеры ___ , масса ___ ,
эпикард и перикард ___ ,
консистенция сердечной мышцы ___ ,
кровенаполнение полостей сердца ___ ,
сгустки крови ___ ,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___ ,
толщина стенки желудочка левого ___ , правого ___ ,
толщина межжелудочковой перегородки ___ , эндокард ___ ,
миокард ___,
клапаны сердца ___ ,
венечные артерии ___ ,
аорта ___ , легочные артерии ___ ,
крупные вены ___ .
31. Органы дыхания: околоносовые пазухи ___ ,
гортань ___ , слизистая оболочка трахеи и бронхов ___ ,
легкое: размеры ___ , масса ___ , форма ___ ,
воздушность ___ ,
плотность ___ , плевральные листки ___ ,
ткань легкого на разрезе ___ ,
патологические образования ___ ,
водная проба ___ ,
состояние поперечных срезов: сосудов ___ , бронхов ___ ;
прикорневые лимфатические узлы ___ ,
паратрахеальные лимфатические узлы ___ .
32. Органы пищеварения: язык ___ , небные миндалины ___ ,
пищевод ___ ,
желудок ___ ,
кишка: тонкая ___ , толстая ___ ;
печень: размеры ___ , масса ___ , форма ___ ,
консистенция ___ , окраска ___ ,
характер поверхности ___ , вид на разрезе ___ ;
желчный пузырь ___ , размеры ___ ,
консистенция желчи ___ , стенки ___ ;
внепеченочные желчные протоки ___ ;
поджелудочная железа: размеры ___ , масса ___ ,
консистенция ___ , цвет ___ ,
рисунок ткани на разрезе ___ .
33. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ___ , масса ___ ,
консистенция ___ , характер поверхности ___ ,
вид на разрезе ___ , толщина коркового вещества ___ ,
слизистая оболочка лоханок ___ ;
мочеточники ___ , мочевой пузырь ___ ,
предстательная железа ___ , матка ___ ,
маточные трубы ___ ,
влагалище ___ , яичники ___ .
34. Органы кроветворения: селезенка: размеры ___ , масса ___ ,
консистенция ___ , вид снаружи ___ ,
вид на разрезе ___ , характер соскоба ___ ;
лимфатические узлы: брыжейки ___ , средостения ___ ,
шеи ___ ; костный мозг ___ .
35. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ___ , масса ___ ,
вид: снаружи ___ , на разрезе ___ ;
надпочечники: форма ___ , цвет на разрезе ___ ,
рисунок ткани ___ ; гипофиз ___ ;
паращитовидные железы ___ .
36. Костно-мышечная система: мышцы ___ ;
кости ___;
суставы ___ .
37. Плацента (при наличии): размеры ___ , масса ___ ,
_________________________________________
38. Плодные оболочки и пуповина:
_________________________________________
39. Для гистологического исследования взяты:
_________________________________________
40. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:
_________________________________________
41. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):
код по МКБ-X <*> _________________________________________
Основное заболевание:
_________________________________________
Осложнения основного заболевания:
_________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________
42. Описание результатов дополнительных исследований:
_________________________________________
43. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X <*>
_________________________________________
Основное заболевание:
_________________________________________
Осложнения основного заболевания:
_________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________
44. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза:
_________________________________________
45. Дефекты оказания медицинской помощи:
_________________________________________
46. Причина смерти:
_________________________________________
47. Клинико-патолого-анатомический эпикриз:
_________________________________________
48. Врач-патологоанатом: фамилия ________ , инициалы ________ подпись ________
Заведующий патолого-анатомическим отделением:
фамилия ________ , инициалы ________ подпись ________
49. Дата: " __ " _____ 20 __ года.
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н
___________________________________
(полное наименование медицинской ______________________________________ |
Код формы по ОКУД __________ Медицинская документация |
ЖУРНАЛ регистрации поступления и выдачи тел умерших Начат " __ " __ 20 __ г. окончен " __ " __ 20 __ г. |
| N п/п | Дата поступления тела умершего | ФИО умершего (в случае доставки плода или мертворожденного - ФИО матери) | Наименование медицинской организации (отделения медицинской организации), из которой доставлено тело умершего | Номер медицинской карты <*> | Дата проведения патолого-анатомического вскрытия или отметка об отказе от его проведения | Дата выдачи тела умершего | ФИО лица, которому выдано тело умершего и данные документа, удостоверяющего его личность | Подпись лица, которому выдано тело умершего |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
<*> Медицинская карта стационарного пациента, медицинская карта амбулаторного пациента, медицинская карта родов, медицинская карта новорожденного.