Аневризмы брюшной аорты

Наиболее важным фактором риска развития АБА является курение. Отношение шансов для наличия такой связи составляет >3 [7, 17], и выше у женщин [18, 19]. К другим факторам риска относятся возраст, атеросклероз, артериальная гипертензия, этническая принадлежность и отягощенный семейный анамнез по АБА [18, 7]. Уникальные исследования на основе реестра близнецов, проведенные в Швеции и Дании, свидетельствуют о том, что вклад наследственности может достигать 70 % [20, 21].

Риск развития АБА у лиц с сахарным диабетом, особенно 2-го типа, примерно в два раза ниже, чем у лиц без него [22, 23].

У большинства пациентов естественное течение малых АБА характеризуется прогрессирующим увеличением диаметра. В исследовании RESCAN, метаанализе на основе индивидуальных данных более >15 000 пациентов с АБА диаметром 3,0–5,5 см, было показано, что нет различий в скорости роста аневризмы между мужчинами и женщинами, в среднем 2,2 мм/год, при курении скорость роста аневризмы увеличивается на 0,35 мм/год (приблизительно 16 %) при сахарном диабете скорость роста аневризмы снижается на 0,51 мм/год (снижение приблизительно на 25 %) [10].

В пределах исследованного диапазона диаметров было отмечено экспоненциальное увеличение средней скорости роста от 1,3 мм/год для аневризм диаметром 3,0 см до 3,6 мм/год для аневризм диаметром 5,0 см. Показатели скорости роста аневризм не изменились за последние 25 лет [11].

Аневризма торакоабдоминального отдела аорты. Классификация ТААА, предложенная Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford) в 1986 г., по-прежнему является общепринятой (Рисунок 1) [12, 13]. Эта классификация описывает протяженность аневризмы аорты на основе проксимальной и дистальной анатомических границ и вовлечения висцеральных артерий. От протяженности аневризмы зависит выбор хирургического подхода, места пережатия и методов реконструкции.

Эта классификация полезна для описания хирургических подходов, объема реконструкции аорты, прогноза риска ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, оценка риска которых в значительной степени основана на степени поражения аорты. Эта система классификации исходит из предположения о том, что место пережатия и линия анастомоза находятся вблизи начала и конца аневризматического расширения, что не характерно для эндоваскулярных вмешательств. При эндоваскулярной реконструкции в качестве зон имплантации стент-графта (Рисунок 2) выбирают протяжённые здоровые участки аорты с параллельными стенками, расположенные на несколько сантиметров выше проксимальной и ниже дистальной линии анастомоза.

Это означает, что область реконструкции аневризмы аорты расширяется в проксимальном направлении (часто в грудной отдел аорты) по сравнению с той, которая обычно используется при открытой хирургической реконструкции. Таким образом, при одной и той же степени заболевания аорты величина подлежащего протезированию сегмента может различаться в зависимости от выбора открытой или эндоваскулярной методики, а также конструкции стент-графта. Это приводит к значительным различиям между традиционной открытой и эндоваскулярной реконструкциями, поскольку увеличение длины перекрываемой аорты в проксимальном направлении (при эндоваскулярной процедуре) может сопровождаться более высоким риском ишемии спинного мозга и других периоперационных осложнений, чем предполагает анатомическая классификация, хотя это и не обязательно приведет к увеличению риска возникновения симптомного или клинически значимого осложнения.

В таблицах Таблица 1 и Таблица 2 иллюстрируется типичная корреляция между анатомической классификацией и объемом эндоваскулярной реконструкции, исходя из сегмента, в котором расположена проксимальная зона имплантации стент-графта, и протяженности перекрываемого участка аорты. Для пациентов, у которых ранее выполнялась открытая или эндоваскулярная реконструкция восходящей аорты, дуги, грудного отдела аорты или брюшного отдела аорты, рекомендуется использовать классификацию, охватывающую общую протяженность вмешательства на аорте. Например, если выполняли открытое протезирование в проксимальном сегменте грудного отдела аорты, дистальная эндоваскулярная реконструкция до уровня инфраренального отдела аорты будет описываться как «завершение реконструкции ТААА II типа» [16].

Наибольшее значение имеют классификации аневризм брюшной аорты по локализации, размерам, клиническому течению.

Классификация А.В. Покровского (Рисунок 3):

По размерам:

По клиническому течению:

Асимптомные:

Безболевые:

Болевая стадия заболевания:

Стадия осложнений:

УЗИ органов брюшной полости и ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) являются методами визуализации первой линии для выявления и определения тактики лечения малых АБА, обладающими высокой чувствительностью и специфичностью [2, 26]. УЗИ также можно использовать для выявления АБА в условиях отделения неотложной помощи [27, 28], однако исследования по оценке точности измерения диаметра в экстренной ситуации не проводились. К ограничениям относятся:

Некоторые из этих ограничений можно преодолеть с помощью разработки стандартов профессиональной подготовки и предоставления отчетности: при выполнении измерения в диастолу по сравнению с систолой диаметр может быть на 2 мм меньше [29]. Использование стандартизированного протокола УЗИ, включающего синхронизацию с ЭКГ и последующее считывание в автономном режиме с точным расположением измерительных меток, уменьшает вариабельность [30].

Рекомендация 3

Кроме того, важно признать, что результат измерения диаметра аорты в значительной степени зависит от используемого метода [14]. Учитывая разнообразие доказательств, мнений и установленных процедур, а также важность профессиональной подготовки, на данном этапе невозможно указать предпочтительный метод. Пока не будет достигнут международный консенсус, важно последовательно использовать один метод в рамках каждой клинической программы.

Недостаточное внимание к стандартам предоставления отчетности (указание плоскости и положения измерительных меток) является важной причиной низкой воспроизводимости метода между операторами и для одного и того же оператора. Приемлемым стандартом воспроизводимости измерений является то, что пределы согласия должны составлять ± 5 мм (это означает, что средняя разница между измерениями составляет < 5 мм для 95 % измерений) [26].

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) играет ключевую роль в оценке протяженности патологического процесса, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. КТА также рекомендуется в качестве метода визуализации для диагностики разрыва аневризмы и является важным методом наблюдения после реконструктивного вмешательства [34].

Многие из тех же ограничений, касающихся измерения методом УЗИ, относятся и к КТ-измерению, например диаметр вдоль осевой линии по сравнению с диаметром перпендикулярно осевой линии, изменения во время сердечного цикла и точное расположение измерительных меток [35, 36]. При использовании заранее определенных методов воспроизводимость для одного и того же оператора может находиться в пределах клинически приемлемого диапазона (± 5 мм) для 90 % измерений АБА, но воспроизводимость между операторами низкая, при этом результаты 87 % сравнений выходят за пределы ± 5 мм. Такая вариабельность имеет особенное клиническое значение, поскольку количество пациентов, рассматриваемых в качестве кандидатов для реконструкции АБА исходя из порогового значения диаметра, может варьировать от 11 % до 24 %, от 5 % до 20 % и от 15 % до 23 % у трех разных радиологов [35]. Не имеется доказательств того, что такую вариабельность можно уменьшить с помощью синхронизации с ЭКГ, недостатком которой является увеличение дозы облучения [29].

КТА обеспечивает несколько преимуществ для планирования хирургического вмешательства: она позволяет получить полный набор данных об аорте на всем ее протяжении (включая грудную аорту) и сосудах доступа, на основе которого с помощью специального программного обеспечения для постпроцессорной обработки данных можно проводить анализ в трех перпендикулярных плоскостях, построение осевой линии и точное изменение диаметра и длины. Такая реконструкция позволяет осуществлять планирование EVAR в предоперационном периоде и совмещать трехмерные изображения, полученные при КТА и ангиографии, для периоперационного контроля в реальном времени. Необходимым условием хорошей реконструкции является толщина среза при КТ ≤ 1 мм. КТА предоставляет дополнительную информацию о проходимости/стенозе артериальных ветвей, положении и/или удвоении левой почечной вены, морфологии шейки аневризмы и целостности стенки аорты на уровне шейки аневризмы, что полезно для планирования эндоваскулярного вмешательства и ОХ.

К ограничениям относятся использование нефротоксичных контрастных веществ и облучение. Перед КТ важно оценить функцию почек и обеспечить адекватную гидратацию пациентов с пограничной функцией почек. Последние данные не свидетельствуют о наличии явных преимуществ какого-либо конкретного протокола гидратации, в том числе пероральной или внутривенной гидратации [37, 38].

Облучение пациента, особенно при повторном КТ, может повышать риск развития рака. Средняя расчетная годовая кумулятивная эффективная доза при EVAR составляет 104 мЗв на пациента в год, при этом средний риск радиационно-индуцированного летального исхода составляет 0,8 % [39]. Радиационный риск при EVAR может быть выше у пациентов более молодого возраста [40]. Разрабатывается несколько методов, направленных на снижение дозы облучения при КТ.

Рекомендация 4

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется реже, чем КТА; противопоказания включают в себя клаустрофобию и наличие металлических имплантатов. Однако использование МРТ не сопровождается облучением или введением йодсодержащих контрастных веществ, и, следовательно, она имеет преимущество перед КТА, когда требуется повторная визуализация АБА. Данные об использовании МРТ ограничены у пациентов с АБА в рутинной клинической практике: как для МРТ, так и для МР-ангиографии с контрастным усилением (МРА-КУ). Сравнения результатов измерения с золотым стандартом КТА немногочисленны [42].

ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой позволяет локализовать и количественно оценить метаболическую активность клеток, включая воспалительные клетки. ПЭТ-КТ с 18-фтордезоксиглюкозой — это дополнительный метод визуализации для диагностики и наблюдения за патологическими изменениями аорты, связанными с воспалительной аневризмой [43], инфекцией аорты, включая микотические АБА [47], инфицированными протезами и стент-графтами. Помимо этих показаний, ПЭТ-КТ главным образом используется в научно-исследовательских целях.

Существует ряд ограничений в плане переноса результатов этих скрининговых испытаний в современную клиническую практику. Все исследования были начаты в прошлом веке, когда распространенность АБА среди обследованных мужчин составляла 4–7 %, а большая часть реконструктивных хирургических вмешательств выполнялась открытым доступом. На сегодняшний день в ряде европейских стран популяционная распространенность АБА сократилась в два–три раза, а EVAR стала использоваться в качестве метода для плановых реконструктивных вмешательств и все шире применяется для экстренных реконструктивных вмешательств. Кроме того, на фоне более широкого применения методов диагностической визуализации частота случайного обнаружения АБА, вероятно, увеличилась. Кроме того, значительно увеличилась продолжительность жизни. В этой связи целесообразно рассмотреть современные данные, полученные в рамках национальных программ скрининга аневризм у мужчин пожилого возраста в двух европейских странах (Великобритания и Швеция) и в датском исследовании VIVA. Результаты этих трех исследований свидетельствуют о том, что скрининг остается экономически эффективным в экономике здравоохранения этих стран [50 - 54]. Национальные программы скрининга ориентированы на мужчин в возрасте 65 лет, а в исследовании VIVA было предусмотрено проведение скрининга среди мужчин в возрасте 65–74 лет, но оптимальный возраст, когда достигается наибольшее преимущество с точки зрения спасенных жизней и экономической выгоды, официально не оценивался. Программам скрининга может потребоваться до 10 лет для достижения максимальных результатов, поэтому выводы, сделанные в более ранние моменты времени, могут ввести в заблуждение [55].

В случаях, когда при скрининге обнаруживаются достаточно большие аневризмы, при которых показано хирургическое вмешательство (методом ОХ или EVAR), послеоперационная смертность оказывается очень низкой, вероятно, ниже, чем при случайном обнаружении АБА [56].

Рекомендация 7

Преданевризматическая дилатация аорты (максимальный диаметр аорты 2,5–2,9 см у мужчин) является актуальным вопросом на данный момент, и ранние сообщения свидетельствуют о том, что в более половине этих случаев диаметр аорты превысит 3,0 см в течение 5 лет, а в четверти случаев достигнет 5,5 см в течение 10–15 лет [11, 52, 54].

На заключительном этапе последующего наблюдения в рамках MASS долгосрочный защитный эффект, связанный с проведением скрининга, по-видимому, снизился из-за разрывов аневризм спустя ≥ 8 лет среди мужчин, у которых при первоначальном скрининге не было выявлено подобных изменений АБА (<3,0 см). Приблизительно в половине этих случаев разрыв аневризмы произошел у пациентов с преданевризматической дилатацией аорты на момент скрининга [57].

Несмотря на то, что имеются лишь ограниченные данные о клиническом значении и экономической эффективности наблюдения за лицами с преданевризматической дилатацией аорты [51, 58], современные знания позволяют обоснованно рекомендовать проведение повторного скрининга спустя 5–10 лет мужчинам с преданевризматической дилатацией аорты и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни. Тот факт, что данная группа представляет собой небольшую когорту (<5 % всех обследованных мужчин), означает, что такая мера не требует больших ресурсов.

На момент постановки диагноза, особенно в случаях, когда широко проводится скрининг, у большинства пациентов выявляется малая АБА. Существует консенсус в отношении того, что для наблюдения за малыми АБА следует использовать УЗИ, учитывая простоту использования этого метода в амбулаторных условиях, а также более высокую стоимость и лучевую нагрузку на пациента при КТ. Оптимальная периодичность контрольных сканирований при аневризмах диаметром 3,0–5,5 см не определялась в рандомизированных исследованиях, но большой объединенный набор данных (более 15 000 пациентов) и моделирование показали, что периодичность наблюдения следует стратифицировать по диаметру АБА [63].

Рекомендация 8

Рекомендация 9

Рекомендация 10

Кроме отсутствия консервативной медикаментозной тактики в отношении скорости роста аневризмы, нет доказательств, что физические упражнения обладают этим эффектом [67]. Многие из этих исследований, возможно, не обладали достаточной мощностью либо для оценки незначительной разницы в скорости роста, либо для выявления лиц с быстрым ростом аневризмы. Не проводились исследования по оценке эффективности каких-либо препаратов для снижения скорости роста или частоты разрывов больших АБА, которые в настоящее время не подлежат хирургическому вмешательству. Таким образом, в настоящее время не существует какого-либо конкретного препарата или другого вида лечения, которые можно было бы рекомендовать для снижения скорости роста аневризм.

Рекомендация 11

Пациенты с АБА имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых событий в будущем. Систематический обзор показал, что у пациентов с малыми АБА годовой риск сердечно-сосудистой смерти составлял 3,0% (95 % ДИ 1,7–4,3) [71]. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, все пациенты с заболеваниями периферических артерий с клиническими проявлениями в случае отсутствия противопоказаний должны получать антитромбоцитарную терапию, гиполипидемические препараты при уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) >2,5 ммоль/л (>97 мг/дл) и антигипертензивные препараты при систолическом АД >140 мм рт. ст. [72 - 74]. Британское исследование по защите сердца (UK Heart Protection Study) показало, что у пациентов с заболеванием периферических артерий прием 40 мг **симвастатина (АТХ: C10AA01) 1 раз в день снижал частоту первого основного неблагоприятного сердечно-сосудистого события на 22 % по сравнению с пациентами, рандомизированными на получение плацебо [75].

Рекомендация 12

Рекомендация 13

В РКИ была продемонстрирована безопасность ультразвукового наблюдения за бессимптомными АБА, размер которых ниже порогового значения для плановой реконструкции. Однако выше этого порогового значения риск разрыва увеличивается экспоненциально со значительными индивидуальными вариациями [85]. Имеются ограниченные данные относительно разумного времени ожидания лечения после достижения порогового значения для реконструкции.

На основании ретроспективного анализа данных 361 пациента, которым была назначена плановая реконструкция АБА, Noronen и соавт. предположили, что период от направления до операции должен варьировать в зависимости от диаметра АБА: срочно (в течение 48 часов) при АБА > 9 см, один месяц при АБА 7–9 см, два месяца при АБА 6– 7 см и три месяца при АБА < 6 см [86]. В исследовании EVAR 2 — РКИ по оценке долгосрочных исходов у физически ослабленных пациентов с АБА с проведением либо ранней EVAR, либо с отсутствием вмешательства — приблизительно у 5 % были зарегистрированы разрывы после рандомизации, но до попытки хирургического вмешательства. Медиана диаметра аорты составляла 6,4 см, а медиана времени между рандомизацией и реконструкцией составляла восемь недель [351, 88]. Этот показатель, вероятно, находится на границе допустимого и, таким образом, указывает на возможный верхний предел времени ожидания хирургического вмешательства.

Кроме того, существуют психологические последствия жизни с большой АБА, которые, по-видимому, обратимы с помощью хирургического вмешательства [90, 91], что еще раз подчеркивает необходимость свести к минимуму время ожидания направления и лечения.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, подтверждающих точное установление сроков, представляется целесообразным применять такой же подход, как и в отношении других потенциально смертельных заболеваний, в частности злокачественных опухолей. Предлагаемый верхний предел общего пути от направления до лечения составляет восемь недель после достижения порогового значения для вмешательства. Это относится, однако, только к стандартным случаям АБА, тогда как в случае более сложных аневризм или у пациентов с сопутствующими заболеваниями может быть оправдано более длительное планирование или время обследования. Соответственно, при более крупных АБА сроки должны быть более короткими.

Рекомендация 17

Одним из главных показателей исхода по-прежнему служат осложнения со стороны сердца, и для определения риска сердечных событий было разработано несколько систем клинической оценки [105, 106, 110]. Описанные ранее системы оценки сердечной функции включают несколько клинических состояний — инфаркт миокарда, стенокардию и застойную сердечную недостаточность в анамнезе, — которые, как было показано, связаны с более высокой частотой периоперационных сердечных событий. Для эндоваскулярных процедур широко используется система классификации Американской ассоциации анестезиологов (American Association of Anesthesiologists); она обладает преимуществами с точки зрения простоты, но основана главным образом на субъективных параметрах и не включает подробную информацию о конкретных показателях, влияющих на результаты. Для описания тяжести сопутствующих заболеваний у пациентов со сложными аневризмами аорты рекомендуется использовать текущую систему классификации сопутствующих заболеваний SVS / Американской ассоциации сосудистых хирургов (American Association for Vascular Surgery, AAVS) (Таблица 3) [105]. Однако следует признать, что текущая система классификации SVS/AAVS еще не прошла валидацию в проспективных исследованиях либо в крупной когорте пациентов, получавших лечение по поводу заболевания аорты. Важно отметить, что текущая система классификации SVS/AAVS оценивает не только наличие, но и степень тяжести сердечных, легочных и почечных заболеваний, которые влияют на выбор и исходы лечения у пациентов со сложным заболеванием аорты, что позволяет стратифицировать пациентов на основе сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, открытая и эндоваскулярная реконструкция сложных аневризм аорты часто сопровождается осложнениями со стороны легких. Степень тяжести исходного заболевания легких является важным предиктором долгосрочной выживаемости пациентов со сложными аневризмами аорты. Модифицированная система оценки, разработанная группой сосудистых исследований Новой Англии (Vascular Study Group of New England) (Таблица 3) и недавно предложенная в практическом руководстве по АБА, основана на семи переменных для прогнозирования одной из категорий риска смертности у пациентов: низкий риск (0,12–1 %), промежуточный риск (1,7–4,9 %), высокий риск (8–20 %) и чрезвычайно высокий риск (31–70 %) [107, 108, 109]. Эта система была валидирована для инфраренальных аневризм и не изучалась при сложных аневризмах аорты.

Открытая реконструкция аорты классифицируется как вмешательство с высоким риском (определяемое как связанный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда 5 % и более в течение 30 дней), тогда как EVAR классифицируется как вмешательство промежуточного риска с сердечным риском в пределах 1–5 % [112]

Существует подробное руководство по оценке и снижению операционных рисков [119], краткое изложение которого было недавно представлено [120], и к которому следует обращаться для получения подробной информации. В этом разделе представлен широкий обзор соответствующих факторов, которые следует учитывать при выполнении реконструкции аорты.

Как минимум, у всех пациентов должен быть собран анамнез, и все они должны пройти клиническое обследование, функциональную оценку с проведением общего анализа крови и электролитов, включая оценку функции почек, и запись электрокардиограммы. Дополнительные исследования, включая статическую эхокардиографию и функциональные пробы легких, зависят от особенностей состояния пациента, как описано ниже.

Осложнения со стороны сердца являются причиной более 40 % периоперационных летальных исходов после внесердечных хирургических вмешательств [121, 122, 123] поэтому уровень сердечного риска следует оценивать с клинической точки зрения [124, 125]

При активном течении сердечно-сосудистого заболевания, такого как нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки и выраженная аритмия, перед планированием реконструкции АБА требуется дополнительное заключение врача-кардиолога и назначение соответствующего лечения.

При отсутствии активного сердечно-сосудистого заболевания следует оценить клинические факторы сердечно-сосудистого риска и функциональные возможности пациента. Для количественной оценки индивидуального риска могут использоваться шкалы риска путем объединения различных факторов риска (Таблица 4) [126, 128]. В клинической практике функциональная способность определяется по способности пациента выполнять действия, связанные с активностью повседневной жизни, оцениваемой по метаболическому эквиваленту (МЕТ), определяемому как скорость расхода энергии в положении сидя в состоянии покоя. По соглашению 1 MET соответствует 3,5 мл O2/кг/мин [129]. У пациентов, способных выполнять умеренную физическую нагрузку (Таблица 5), в частности подъем на два лестничных пролета или бег на короткие дистанции (MET ≥ 4), дальнейшее исследование является нецелесообразным. Пациенты со сниженной функциональной способностью (МЕТ <4) и/или с клинически значимыми факторами риска должны быть направлены к кардиологу для проведения обследования перед реконструкцией АБА. Хотя низкая функциональная способность сама по себе лишь слабо связана с ухудшением исходов после реконструкции аорты, кардиальный прогноз благоприятен при высокой функциональной способности, даже при наличии стабильной ишемической болезни сердца или других факторов риска.

Рекомендация 19

Рекомендация 20

Кардиопульмональные нагрузочные тесты приобрели популярность при многих видах обширных внесердечных хирургических вмешательств для выявления пациентов, которым необходимо последующее улучшение состояния сердца и легких перед операцией. Несмотря на многочисленные публикации, получено мало данных, позволяющих рекомендовать рутинное обследование пациентов перед вмешательством по поводу АБА [130].

Анализ на биомаркеры (например, тропонины Т и I, натрийуретический пептид типа В) не следует использовать рутинно в предоперационной стратификации риска, однако его можно рассматривать выборочно у пациентов с высоким риском [112], например, с низкой функциональной способностью или подозрением на клинически значимую ишемическую болезнь сердца.

Рекомендация 21

Рекомендация 22

Рекомендация 23

Рекомендация 24

Рекомендация 25

Для получения конкретных указаний по периоперационному ведению пациентов с ишемической болезнью сердца, застойной болезнью сердца и клапанными пороками следует обращаться к применимым руководствам [112, 114].

Легочные осложнения, включая ателектаз, пневмонию, дыхательную недостаточность и обострение основного хронического заболевания легких, могут приводить к увеличению показателей периоперационной заболеваемости и длительности госпитализации в той же степени, что и сердечные осложнения у пациентов после внесердечных обширных хирургических вмешательств. Ранее были опубликованы стратегии оценки риска [116, 117, 119] и некоторые факторы риска указывают на то, что пациенты подвержены риску (Таблица 4).

Рекомендация 26

Исследование функции легких с помощью спирометрии позволяет выявить пациентов, которым больше подходит минимально инвазивное лечение, а также пациентов, у которых респираторную функцию следует улучшить до хирургического вмешательства [116].

Рекомендация 27

Рекомендация 28

Отказ от курения следует рекомендовать каждому пациенту с АБА, поскольку отказ от курения в предоперационном периоде может снизить риск послеоперационных осложнений. Кроме того, в РКИ было показано преимущества предоперационной физиотерапии на область грудной клетки перед обширными абдоминальными операциями, включая ОХР при АБА [138].

Послеоперационное нарушение функции почек приводит к удлинению сроков госпитализации и является известным предиктором высокой частоты осложнений и смертности в отдаленном периоде [113, 139, 115, 153]. К группе особого риска относятся пациенты с предшествующей почечной недостаточностью, застойной болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), окклюзионным заболеванием периферических артерий (ОЗПА), сахарным диабетом или артериальной гипертензией [140, 141, 125] (Таблица 4). В контексте открытой или эндоваскулярной реконструкции АБА предшествующее нарушение функции почек является одним из наиболее важных предикторов периоперационной заболеваемости и смертности [142, 143, 155].

Рекомендация 29

Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (например, хроническая болезнь почек 4 или 5 стадии; рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) должны быть обследованы врачом-нефрологом для улучшения функции почек перед плановой реконструкцией аорты. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (т. е. хронической болезнью почек 2 или 3 стадии; рСКФ < 60 и > 30 мл/мин/1,73 м²) перед реконструкцией АБА следует обеспечить адекватную гидратацию, особенно при внутривенном введении контрастного вещества [113].

Рекомендация 30

Статус питания является важным фактором, определяющим показатели периоперационной смертности и заболеваемости.

Рекомендация 31

Распространенность стеноза внутренней сонной артерии высока среди пациентов с АБА из-за схожих факторов риска. В исследовании SMART (n = 2274, в рамках которого у 147 пациентов была диагностирована АБА) у 8,8 % всех пациентов с АБА отмечался бессимптомный стеноз внутренней сонной артерии не менее 70 % [146, 153, 157]. У пациентов с большой АБА, которым проводится реконструктивное вмешательство, распространенность данного заболеваний может быть еще выше. Наличие клинически значимого стеноза внутренней сонной артерии без лечения может отрицательно сказываться на долгосрочном прогнозе после реконструкции АБА [147, 158].

Таким образом, у этих пациентов, вероятно, целесообразно проведение оптимального медикаментозного лечения до и особенно после реконструкции АБА (однако редко при профилактической эндартерэктомии или стентировании).

Рекомендация 32

Рекомендация 33

Эффективность профилактического вмешательства при стенозе внутренней сонной артерии у пациентов, которым проводится плановая реконструкция аорты, не оценивалась.

Рекомендация 34

При эндоваскулярной реконструкции аневризм аорты необходимо тщательное и точное планирование с использованием визуализирующих исследований, в том числе с помощью КТ ангиографии [163]. План имплантации требует анализа строения аорты от дуги до бедренных артерий и включает оценку мест доступа, протяженности аневризмы, трехмерной структуры аорты, анатомии ветвей сосудов и выраженности атеросклеротических изменений. Выбор серийного или индивидуального, фенестрированного или браншированного стент-графта должен выполняться на основе анатомических размеров, чтобы обеспечить оптимальную имплантацию и избежать несоответствия между фенестрациями или браншами протеза и целевыми сосудами. В случае применения серийного устройства необходим анализ анатомии ветвей сосудов, чтобы определить минимальные требования для их успешной канюляции и стентирования [162, 164]. Это важно не только для успешного выполнения канюляции, но и для уменьшения длительности процедуры, лучевой нагрузки и объема контрастного вещества. В индивидуально изготовленных устройствах фенестрации и бранши должны находиться на точном расстоянии друг от друга для прецизионного совмещения и быть точно расположены по окружности. Кроме того, расположение браншей должно обеспечивать доступ к целевым сосудам, сводя к минимуму расстояние от аортального стент-графта до устья целевого сосуда. Эти измерения следует проводить с помощью компьютерной томографической ангиографии (КТА) на основе множества срезов толщиной от ≤ 1 до 3 мм. Измеряемые параметры включают расстояния, диаметры, осевое положение в виде положения сосудов на циферблате, и длину дуги, что подробно рассмотрено ниже. Изображения, полученные методом КТА, анализируют на трехмерной рабочей станции для изображений многоплоскостных и криволинейных плоскостных реконструкции с расчетом центральной линии потока. Применимы такие типы используемых рабочих станций и программного обеспечения: Aquarius iNtuition («ТераРекон», Фостер-Сити, Калифорния), средство просмотра OsiriX («Пиксмео САРЛ», Бернекс, Швейцария), EVAR Assist and Advantage Window («ДжиИ Хелскеа», Чалфонт-Сент-Джайлс, Великобритания), 3mensio Vascular («Пи Медикал», Билтховен, Нидерланды) и M2S (Уэст-Лебанон, Нью-Гэмпшир).

Одно из главных условий проведения КТА – толщина среза не более 1 мм и интервал реконструкции не более 0,5 мм. Очень важно хорошее контрастирование просвета аорты и ее ветвей. Параметры сканирования и контрастирования указаны в Таблица 6. Следует отметить, что при больших аневризмах инфраренального отдела аорты или подвздошных артерий отмечается выраженное замедление кровотока в просвете и изменение его характеристик. При этом следует адаптировать методику сканирования, чтобы получить достаточное контрастирование просвета аорты, подвздошных артерий и дистального русла. С этой целью, при наличии информации перед исследованием о большом диаметре аневризмы, следует изменить параметры слежения за болюсом контрастного препарата перед запуском сканирования (методики Bolus Tracking, Smart Prep и др., в зависимости от производителя компьютерного томографа). Область слежения за болюсом (трекер) необходимо установить дистальнее аневризмы, это позволит запустить сканирование в момент, когда мешок аневризмы будет полностью и однородно контрастирован, в том числе, произойдет достаточное контрастирование дистального артериального русла.

Также КТА дополнительно предоставляет информацию о проходимости, наличии стенозов ветвей аорты, ретроаортальном прохождении почечной вены или ее удвоении, морфологии шеек АБА, целостности стенок аневризмы.

Важно отметить, что оценку КТА целесообразно проводить не только в аксиальных планах, но и выполняя построение мультипланарных изображений. Изолированная оценка АБА по трехмерным изображениям явно недостаточна.

Нам видится необходимым введение специального протокола оценки изображений КТ Таблица 7.

Речь идет именно об аневризмах инфраренальной или юкстаренальной локализации, в противном случае целесообразны совсем другие протоколы. В этот протокол включена информация о состоянии не только аорты, в том числе и грудной, но и периферических артерий, так как хорошо известен факт сопутствующего расширения этих артерий при АБА. Соответственно, необходимо наблюдение за состоянием этих сосудов. Помимо периферических артерий, исключительно важна информация о взаимоотношениях с почечными артериями, наличии добавочных почечных артерий, особенно в области резекции аневризмы и расположения покрытой части стент-графта. На КТА также изучается состояние висцерального кровотока. Этот протокол применим как для открытой, так и для эндоваскулярной хирургии.

Применение бета-адреноблокаторов в периоперационном периоде изучалось в РКИ. Действующее руководство ESC предусматривает совместное принятие решений хирургом, врачом-кардиологом и врачом-анестезиологом в каждом конкретном случае [112]. Пациенты, которые уже принимают бета-адреноблокаторы, должны продолжать лечение соответствующей дозой.

Рекомендация 35

Рекомендация 36

Недавнее РКИ в Великобритании показало, что физическая нагрузка под контролем врача в предоперационном периоде полезна для пациентов, которым проводится открытое или эндоваскулярное хирургическое вмешательство на аорте, так как снижает частоту послеоперационных сердечных, дыхательных и почечных осложнений, а также уменьшает длительность госпитализации [169].

Антитромбоцитарная монотерапия аспирином или тиенопиридинами (например, клопидогрелом) не представляет риска обильного кровотечения при реконструкции АБА [171]. Несмотря на то, что такая терапия связана с повышенным риском кровотечения после внесердечных хирургических вмешательств, не отмечено увеличения количества эпизодов тяжелых кровотечений [172, 154].

Таким образом, антитромбоцитарную монотерапию можно продолжать до проведения эндоваскулярной или открытой реконструкции с целью снижения тромботического и сердечного риска.

Рекомендация 37

Антикоагулянтная терапия тоже ассоциируется с повышенным риском развития кровотечений в интра- и послеоперационном периоде. У части больных с низким риском тромботических осложнений возможна отмена антикоагулянтов перед операцией, в этом случае необходимо знать правила их отмены. У другой части пациентов отменить антикоагулянты невозможно в связи с высоким риском тромбоза, поэтому единственным выходом может служить изменение препарата, его дозировки и времени назначения. Традиционно для длительного применения используют пероральные антикоагулянты.

Многочисленные рандомизированные исследования показали преимущества антибиотикопрофилактики при проведении реконструктивных хирургических вмешательств на артериях [175]. В связи с этим рекомендуется проведение периоперационной внутривенной антибиотикопрофилактики как перед открытой, так и перед эндоваскулярной реконструкцией АБА, при этом выбор препарата основывается на местных институциональных руководящих принципах.

Рекомендация 38

После успешного выполнения в середине 1950-х годов открытого лечения (ОХ) аневризмы брюшной аорты (АБА), метод стал одним из наиболее значимых видов вмешательства в сосудистой хирургии. Появление этой методики коренным образом изменило прогноз лечения АБА благодаря увеличению продолжительности и повышению качества жизни пациентов. Всего через 40 лет была разработана методика эндоваскулярного лечения аорты (англ. Endovascular aortic repair, EVAR), что ознаменовало переход к новой эре в лечении АБА. Благодаря меньшей инвазивности, EVAR характеризуется значимо более низкой смертностью и частотой развития осложнений во время и после операции, особенно у пациентов пожилого возраста и пациентов высокого хирургического риска. Неудивительно, что за первые двадцать лет нового столетия появилось множество различных вариантов EVAR. Благодаря этому в наиболее развитых странах методика EVAR стала применяться в качестве приоритетного варианта лечения АБА. Однако в ряде недавно проведенных исследований было установлено, что преимущество EVAR, связанное с более высокой выживаемостью пациентов в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде уменьшается или полностью нивелируется более высоким риском разрыва аневризмы и частой потребностью во вторичном вмешательстве [318]. Даже в эпоху повсеместного применения эндоваскулярного подхода не следует забывать об открытом методе, который по-прежнему играет важную роль в лечении АБА.

Наиболее распространенной причиной АБА являются дегенеративные аневризмы. При лечении дегенеративных АБА с благоприятной анатомией в первую очередь следует ответить на вопрос о целесообразности EVAR у молодых пациентов с невысоким риском смертельного исхода и осложнений [320, 321]. По этому поводу уже два десятилетия продолжаются споры, вызванные неоднозначностью отдаленных результатов эндоваскулярного вмешательства. В настоящее время отсутствуют данные, которые свидетельствовали бы в пользу приоритетного применения методики EVAR у пациентов моложе 60 и даже 70 лет [319, 322]. Согласно результатам исследования EVAR 1, при эндоваскулярном лечении АБА общая смертность и смертность от осложнений аневризмы через 8 лет после операции была значимо выше по сравнению с открытым лечением (p = 0,048). Основная доля случаев, обуславливающая повышенную смертность от осложнений аневризмы в группе EVAR, связана со вторичным разрывом аневризматического мешка (p = 0,0064). Кроме того, через 8 лет после операции в группе EVAR отмечалась значимо более высокая частота выполнения угрожающих жизни повторных вмешательств (p = 0,0002) [320, 321]. В одном из последних метаанализов приведены данные, подтверждающие значимо более низкую больничную смертность после EVAR (различие рисков: –0,03; 95 % доверительный интервал [ДИ]: от –0,04 до – 0,02) [318]. Результаты этого метаанализа также указывали на значимо более высокий риск смерти от осложнений аневризмы в отдаленном периоде (через 8 лет и далее) в группе EVAR (отношение рисков [ОР]: 5,12; 95 % ДИ: от 1,59 до 16,44). При этом в группе EVAR выше риск повторного вмешательства (ОР: 2,13; 95 % ДИ: от 1,69 до 2,68), разрыва аневризмы (отношение шансов [ОШ]: 5,08; 95 % ДИ: от 1,11 до 23,31) и его смертельного исхода (ОШ: 3,57; 95 % ДИ: от 1,87 до 6,80) [318].

Не удивительно, что в действующих клинических рекомендациях по лечению АБА, опубликованных Европейским обществом сосудистых хирургов (англ. European Society for Vascular Surgery, ESVS) [323], именно ОХ предлагается рассматривать в качестве предпочтительного варианта вмешательства у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни. Не возраст, а ожидаемая продолжительность жизни является определяющим фактором при выборе лечения согласно рекомендациям ESVS [323].

Однако понятие «более молодой возраст» не следует отождествлять с высокой ожидаемой продолжительностью жизни [322]. Последняя зависит и от возраста пациента, и от наличия у него сопутствующих заболеваний.

Согласно результатам ряда исследований, значимо более благоприятные результаты ОХ АБА наблюдаются в больницах с большим потоком пациентов [324 - 329].

Рекомендация 39

В больницах с большим потоком пациентов при лечении дегенеративных АБА с благоприятной анатомией при невысоком риске смертельного исхода и осложнений и высокой ожидаемой продолжительностью жизни в качестве приоритетного варианта вмешательства следует рассматривать открытую операцию. У пациентов с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни вероятность достижения благоприятного исхода лечения выше при выполнении эндоваскулярного вмешательства, особенно если риск развития осложнений после операции превышает средние показатели [318, 323].

Следует отметить, что в этой главе речь идет о пациентах с бессимптомной инфраренальной АБА, которым проводится плановое реконструктивное вмешательство. Важно отметить, что настоящие концепции не следует использовать для вывода рекомендаций для других ситуаций. Выбор хирургического метода должен обсуждаться между лечащим врачом и пациентом, и необходимо учитывать ряд факторов при составлении индивидуального плана лечения пациента. К ним относятся:

Таким образом, решение о том, в каких случаях и каким методом проводить хирургическое вмешательство по поводу АБА, является чрезвычайно сложным, и необходимо учитывать множество факторов. В связи с этим невозможно предоставить очень подробные рекомендации, и важно обеспечить некоторую степень свободы для принятия решений в каждом конкретном случае при должном уважении выбора пациента, когда это возможно [347].

Рекомендация 40

Рекомендация 41

Рекомендация 42

EVAR зависит от надлежащей интраоперационной визуализации. Как правило, для обеспечения правильной установки и раскрытия стент-графта, проходимости боковых ветвей, а также для выявления эндоподтеканий используют цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА). Совсем недавно на передний план вышла интраоперационная КТ. С-дуга, содержащая как источник рентгеновского излучения, так и детекторы, вращается вокруг пациента во время получения изображений, тем самым обеспечивая создание набора трехмерных (3D) изображений, как при КТ. Было показано, что использование конусно-лучевой КТ в сочетании с завершающей ангиографией обеспечивает высокую точность выявления интраоперационных осложнений после EVAR [176]. Однако необходимы дополнительные данные, прежде чем этот метод можно будет рекомендовать в повседневной практике.

Совмещение изображений, полученных при КТА и рентгеноскопии, может быть достигнуто путем автоматической регистрации предоперационной КТА в сочетании с интраоперационной конусно-лучевой КТ без контрастирования или методом 2D и 3D после получения двух рентгеноскопических изображений под углами не менее 30°. Было показано, что «гибридная визуализация» обеспечивает дополнительное 3D-наведение в реальном времени, а также позволяет уменьшить облучение, длительность вмешательства и дозы йодсодержащего контрастного вещества при сложных эндоваскулярных реконструктивных вмешательствах [177 - 179]. Однако ее ценность при стандартной EVAR ограничена.

Меры противорадиационной защиты.

Рентгеновские лучи вызывают ионизацию тканей на молекулярном уровне. Эти эффекты могут быть описаны как детерминированные или стохастические. При превышении пороговой дозы могут возникать детерминированные эффекты, такие как эритема кожи. Стохастические эффекты, такие как злокачественные новообразования, не имеют определенного порога, но риск возникновения повышается с увеличением дозы. Многочисленные исследования показали, что у лиц, подвергающихся облучению, наблюдается избыточная смертность от рака. Согласно оценкам, при облучении в дозе 100 мЗв на 1 % увеличивается пожизненный риск смерти от рака у пациентов в возрасте 40 лет. Для сравнения эффективные дозы облучения при распространенных процедурах составляют 15 мЗв для КТ всего тела, 20 мЗв для ангиографии брюшной полости и 5 мЗв для ангиографии нижних конечностей [180].

Индивидуальная оценка всегда должна гарантировать, что польза от облучения превышает риск процедуры. Воздействие излучения можно количественно определить с помощью автоматических программ в оборудовании для визуализации (информация о дозе пациента) и с помощью дозиметрии в реальном времени, осуществляемой индивидуальными дозиметрами, которые размещают на уровне шеи (например, поверх свинцового фартука и под ним, и на пальце) у каждого человека, задействованного в процедуре [182].

Рекомендация 43

Процедурные показатели требуются для оценки технической сложности, сравнения различных методик или для оценки различий раннего или позднего клинического опыта [188]. Для сложных эндоваскулярных процедур сообщаемые операционные показатели часто включают тип анестезии, условия операционной (гибридное помещение с фиксированным оборудованием для визуализирующих исследований, передвижной рентгеновский аппарат с С-дугой), показатели времени операции, объем инфузионной терапии и расчетную кровопотерю (Таблица 8). Под «общей длительностью анестезии» понимают время от начала анестезии до экстубации, если она выполнена в операционной, или до вывоза из операционной, если интубированного пациента переводят в послеоперационную палату или отделение интенсивной терапии. Под «общей длительностью операции» понимают время от разреза кожи до закрытия раны. «Общая длительность эндоваскулярной процедуры» характеризует эндоваскулярный компонент операции и под ним понимают период времени от исходной пункции артерии (введение иглы) до извлечения интродьюсера; этот показатель не включает какие-либо начальные хирургические вмешательства или время ушивания кожи. Под «общей длительностью рентгеноскопии» понимают общее время, в течение которого была нажата ножная педаль, и обычно фиксируется аппаратом для визуализирующих исследований. Также следует указать лучевую нагрузку, объем и концентрацию контрастного вещества.

На основании диаметра аорты и длины целевой проксимальной зоны имплантации стента осуществляется выбор основного аортального стент-графта и оценку соответствия проксимальной зоны имплантации стента согласно инструкции по пользованию. Другие характеристики: ангуляция проксимальной шейки аневризмы, наличие тромбов, геометрическая конфигурация (т. е. параллельные стенки) и кальцификация.

Для определения размеров и планирования сохранения боковых ветвей следует точно измерить расстояния на основе изображений криволинейных плоскостных реконструкций или многоплоскостных реконструкций с выпрямленной центральной линией потока. Необходимо указать нулевую контрольную точку отсчета. Она часто используется для измерения расстояний между целевыми сосудами или для оценки длины перекрытия стент-графтом каждого целевого сосуда. Существуют варианты выбора контрольной точки. Например, большинство операторов используют в качестве контрольной точки центр самого верхнего целевого сосуда (например, чревного ствола) или проксимальный край ткани стент-графта. Альтернативной контрольной точкой для серийных устройств может служить центр верхней брыжеечной артерии (ВБА).

Под сложными АБА (Рисунок 7; Таблица 2) понимают аневризмы с вовлечением почечных или брыжеечных артерий, которые распространяются до уровня чревного ствола или диафрагмы, но не переходят на грудной отдел аорты [105].

Для сложных АБА часто используется анатомическая система классификации, которая описывает проксимальный уровень начала аневризмы по отношению к расположению почечных и брыжеечных сосудов. Эта система классификации включает описание инфраренальных аневризм аорты с короткой шейкой, длиной 4–10 мм [195] и юкстаренальных аневризм аорты, определяемых по длине инфраренальной шейки ≤ 4 мм, которые достигают почечных артерий, но не выходят за их пределы [196]. В этих двух подгруппах почечные артерии отходят от нормальных сегментов аорты и не связаны с аневризмой. Параренальные аневризмы аорты характеризуются вовлечением как минимум одной из почечных артерий и распространяются до ВБА, но не выше. Парависцеральные аневризмы аорты характеризуются вовлечением почечных артерий и ВБА, но не чревного ствола. Часто используется термин «супраренальная аневризма аорты», который объединяет параренальные и парависцеральные аневризмы аорты в одну категорию. Под торакоабдоминальными аневризмами IV типа понимают проксимальное распространение аневризмы до уровня чревного ствола или диафрагмы.

На основании данных РКИ по оценке исходов реконструкции АБА также можно использовать пороговое значение диаметра 5,5 см для рассмотрения вопроса о проведении реконструктивного вмешательства по поводу ЮРАБА. Однако из-за отсутствия доказательств для этой конкретной подгруппы и с учетом того, что у пациентов с ЮРАБА может быть выше хирургический риск, целесообразен индивидуальный подход в отношении порогового значения для рассмотрения вопроса о проведении реконструктивного вмешательства. Это отражено в Рекомендация 16, согласно которой у пациентов с приемлемым хирургическим риском можно использовать минимальное пороговое значение 5–5,5 см для рассмотрения вопроса о проведении планового реконструктивного вмешательства по поводу ЮРАБА. При достижении порогового значения диаметра для реконструкции, решение о реконструкции ЮРАБА принимается консилиумом сосудистой команды.

Большинство ЮРАБА протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при визуализирующих исследованиях, проводимых по другим показаниям. Пациентов с малыми аневризмами наблюдают в соответствии с протоколом для инфраренальной АБА лишь с тем изменением, что, как правило, предпочтительнее проводить КТА, поскольку при УЗИ не всегда достигается хорошая визуализация околопочечной области.

Для точного предоперационного планирования рекомендуется проведение КТА со срезами толщиной 1 мм, что обеспечивает построение 3D-реконструкций, точное измерение расстояний до целевых сосудов и углов отхождения целевых сосудов и т. д.

В недавних отчетах было рекомендовано использовать более обширные зоны герметизации выше чревного ствола для сложных АБА.

Рекомендуется указывать длину перекрываемого участка выше чревного ствола, которая может быть связана с повышенным риском повреждения спинного мозга. Mastracci и соавт. [197] выявили более высокую частоту повреждения спинного мозга при использовании фенестрированных стент-графтов с перекрытием области ≥ 5 см выше чревного ствола. В упрощенной системе классификации выделяют три категории перекрытия относительно чревного ствола. Под подчревным перекрытием понимают зону герметизации в сегменте 6 или 7, но не выше верхней границы отхождения чревного ствола. Под «низким» или «высоким надчревным» перекрытием понимают длину перекрываемого участка <5 см или ≥ 5 см (или эквивалентную двум герметизирующим стентам) выше верхней границы чревного ствола (Рисунок 8).

В отличие от ОХ АБА, стент-графт предназначен для герметизации аневризматического мешка изнутри, в то время как стенка аневризмы остается нетронутой. Таким образом, меняется парадигма лечения с замещения аневризмы на ее

исключение из системного кровотока. Следовательно, укрепляющие сегменты должны обеспечивать как достаточную герметизацию, так и фиксацию. В большинстве изделий размер стент-графта в некоторой степени превышает номинальный размер с целью обеспечения герметизации и фиксации. Требуемая степень превышения номинального размера, которая колеблется от 10 % до 25 %, отличается для разных изделий.

Большинство стент-графтов в настоящее время имеют модульную конструкцию с двумя или тремя отдельными компонентами, включающими основное тело графта, бифуркационный модуль и одну или две подвздошные бранши. Это имеет несколько важных преимуществ. При относительно ограниченном запасе изделия могут быть подогнаны точно под диаметр и длину сосудов конкретного пациента. Кроме того, преимущество в частичном наложении компонентов дает определенную гибкость в планировании.

В ожидании дальнейших доказательств при выборе изделий следует руководствоваться местными предпочтениями и опытом сосудистой команды.

Стоит обратить внимание на анатомические требования, специфичные для отдельных стент-графтов и указанных в соответствующих инструкциях по применению (Таблица 9). Применение изделия вне инструкции по применению в некоторых странах может иметь медико-правовые последствия, в таких случаях производитель больше не несет ответственности за качество изделия. Вместо этого ответственность возлагается на оперирующего хирурга или центр/больницу.

Стент-графты обычно доставляются через бедренную артерию либо хирургическим путем, либо чрескожно. Хирургический доступ, осуществляемый посредством ограниченного продольного или поперечного разреза (под общей или местной анестезией), имеет преимущество из-за прямого контроля артерии и свободного выбора идеального места пункции.

Чрескожный доступ ориентирован на «устройства для закрытия» артерий, которые обычно необходимо вводить перед введением интродьюсера [198]. Такой доступ менее инвазивен и может выполняться под местной анестезией. Кальциноз бедренной артерии является единственным предиктором неудачи чрескожного доступа [199].

Рекомендация 44

Ангуляция и извитость почечных артерий анализировали в качестве важных факторов, которые влияют на исходы, связанные с ветвями сосудов [204, 205]. «Угол отхождения почечной артерии» измеряется между продольной осью аорты и поперечной осью, проведенной на уровне отхождения каждой из почечных артерий [204]. Угол отхождения измеряется относительно поперечной оси. Под положительным углом понимают угол, расположенный выше горизонтальной или поперечной оси, которая перпендикулярна оси аорты, и соответствует направленным вверх почечным артериям. Под отрицательным углом понимают угол, расположенный ниже поперечной оси и соответствующий направленным вниз почечным артериям. «Индекс извитости почечных артерий» измеряют с использованием той же методики, что и для подвздошных артерий (Рисунок 9) [205].Этот индекс определяется как отношение L1/L2, где L1 — расстояние вдоль центральной линии кровотока, а L2 прямое расстояние от дистального конца направленной бранши или отхождения фенестрации (P1) до дистального конца стентированного сегмента (P3). Под «целевым дистальным углом почечной артерии» понимают угол, измеренный между проксимальным и дистальным сегментами на основе дистального конца стента целевого сосуда. При измерении длины соединительных стентов мы рекомендуем использовать расстояние до первой точки ветвления.

У пациентов с добавочными почечными артериями стандартное эндоваскулярное лечение аорты редко удается провести без выключения указанных артерий от кровотока, что может вызвать развитие ишемии почек и сопутствующих осложнений. Кроме того, добавочные почечные артерии очень часто перекрываются при проведении стандартного эндоваскулярного лечения аорты для обеспечения достаточной площади контакта проксимальной зоны имплантации. Это неизменно приводит к развитию частичного инфаркта почек, что противопоказано пациентам с уже имеющейся почечной недостаточностью [206, 207]. В клинических рекомендациях ESVS и SVS предлагается поддерживать проходимость добавочных почечных артерий диаметром более 3 мм как при открытом, так и при эндоваскулярном лечении АБА. Но при необходимости бригады с соответствующей специализацией могут провести эндоваскулярное лечение [207]. Таким образом, у пациентов с добавочными почечными артериями в качестве приоритетного варианта лечения АБА следует рассматривать открытое вмешательство.

Рекомендация 45

Измерение паренхимы почек используют для оценки перфузии и объема перфузируемой паренхимы почек [213]. Для оценки почечной паренхимы и общего объема почек можно выполнить волюметрический анализ с использованием программного обеспечения и наборов цифровых данных КТА. Например, для определения области почки, перфузируемой через добавочную почечную артерию, отслеживают прохождение основных и добавочной почечных артерий в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях и оценивают объем перфузируемой ткани в соответствующих сегментах. Объем паренхимы почки (ОПП) рассчитывают путем деления объема сегментов на общий объем почки. Добавочные почечные артерии можно классифицировать в одну из трех групп на основе оценки ОПП: ОПП < 25 % или диаметр добавочной почечной артерии < 3 мм; ОПП 25–40 %; ОПП > 40 % (Рисунок 10).

Для описания диффузного атеросклеротического поражения аорты используется термин «shaggy aorta» (выраженное атероматозное перерождение стенки аорты). Количественная оценка пристеночного тромба аорты используется для прогнозирования риска эмболизации во время эндоваскулярных процедур [214, 215]. Волюметрические измерения могут выполняться с помощью КТА и проприетарного программного обеспечения (Рисунок 11) в сегментах восходящей аорты и дуги аорты (сегмент A), нисходящей грудной аорты (сегмент В) и почечно-брыжеечной аорты (сегмент С), не пораженных аневризмой.

Индекс рассчитывают с использованием проприетарного волюметрического программного обеспечения, которое измеряет выраженность ПТА в трех сегментах и по всей длине аорты, начиная с аортального кольца и до уровня на 1 см ниже почечных артерий. Измерения не проводят в инфраренальном отделе аорты, который обычно поражается при крупных аневризмах с образованием обширного пластинчатого тромба. Учитывая невозможность измерения объема интимы, средней оболочки и наружной оболочки в тонкой сосудистой стенке, индекс ПТА рассчитывают путем вычитания объема просвета аорты из общего объема аорты, который включает просвет аорты, весь имеющийся ПТА, а также интиму, среднюю оболочку и наружную оболочку. Таким образом, индекс ПТА отражает объем твердых компонентов стенки аорты после исключения объема крови. Индекс ПТА представлен в виде процентного значения (индекс ПТА = [общий объем аорты – объем просвета аорты / общий объем аорты] × 100).

Для того чтобы облегчить оценку ПТА в клинической практике, Ribeiro и соавт. [214] предложили новую систему классификации на основе шкалы от 0 до 10 для количественной оценки типа тромба (т. е. гладкий или неправильный), толщины, вовлеченной области, распространения по окружности и количества пораженных сегментов (Рисунок 12). Для получения оценки по этой системе выполняют анализ наиболее тяжело пораженного сегмента аорты с использованием осевых срезов. Этот сегмент выбирают после изучения аорты по всей длине. Для подтверждения заключительной оценки ее можно сопоставить с индексом объема ПТА, измеренным в трех сегментах и во всей длине аорты.

Как и при любой эндоваскулярной процедуре на аорте, выполняется оценка подвздошных и бедренных артерий для определения возможности доставки устройства, для чего в настоящее время требуется интродьюсер размером от 18F до 24F в зависимости от производителя. Значительная доля нежелательных явлений, возникающих при EVAR, связана с осложнениями доступа. Чтобы избежать таких осложнений, необходимо выполнить оценку диаметра, длины и других морфологических особенностей подвздошной и бедренной артерий. Кроме того, при измерении длины подвздошных артерий следует учитывать, что проксимальный конец дистального раздвоенного компонента эндопротеза после соединения с проксимальным фенестрированным или браншированным компонентом будет располагаться на несколько сантиметров ниже самого нижнего целевого сосуда. Необходимо измерить расстояние до бифуркации подвздошной артерии и диаметры раздвоенных компонентов.

В то время как одни типы стент-графтов стали основой для систем, разработанных для фенестрированных или браншированным графтов EVAR, другие позволили изучить и разработать иные способы преодоления проблемы короткой (инфраренальной) шейки аневризмы аорты или ее отсутствия с помощью параллельных стент-графтов в конфигурации по типу «дымохода» или «трубы» (chEVAR). Преимущество этого метода состоит в том, что в нем не используются заказные изделия, изготовление которых может занять много времени, в то время как недостатком может быть появление эндоподтеканий [217]. Интерпретация результатов исследований затруднена из-за высокого риска систематической ошибки во многих исследованиях, касающейся отбора пациентов, определений и оценки проходимости и полноты последующего наблюдения [218], а также из-за ограниченности данных о долгосрочных исходах.

Для сохранения почечных и брыжеечных артерий использовались другие типы вмешательств. Одним из первых описанных методов был «гибридный» или «висцеральный дебранчинг», который сочетает экстраанатомическое восстановление почечных и брыжеечных сосудов посредством срединной лапаротомии с последующей эндоваскулярной реконструкцией аорты, выполняемой в один или два этапа. Метод «параллельных стент-графтов» включает большее количество различных конфигураций стент-графтов, для которых в литературе принято несколько терминов (Рисунок 14). Общим для этих методик является установка стент-графтов параллельно или под углом друг к другу, без какого-либо специального механизма герметичного соединения с основным аортальным компонентом. Для общего описания этих методик используется термин CHIMPS, который объединяет методики «дымоход» (chimney), «перископ» (periscope) и «сэндвич» (sandwich). Термин «дымоход» (chimney) или «трубка» (snorkel) обозначает установку стента через антеградный доступ для сохранения перфузии почечных и брыжеечных артерий [219, 220]. Такие стенты направлены снизу вверх и обеспечивают антеградный кровоток в целевой сосуд. Методика «перископ» (periscope) заключается в ретроградной установке стента, обычно из трансфеморального доступа [206, 221]. Методика «сэндвич» (sandwich) заключается в использовании соединительных стентов между двумя компонентами аортального протеза, обычно с использованием комбинированных антеградного и ретроградного доступов, для лечения ТААА [222]. Поскольку эти методики не включены в показания к применению, а стандартизация передовой практики между центрами отсутствует, при описании случаев применения параллельных стент-графтов врачам важно указывать длину перекрывающихся сегментов, увеличение диаметра стент-графта, а также конкретные выбранные компоненты стент-графта для аортальных и соединительных стентов.

Большая часть данных была собрана в регистре PERICLES, в котором приблизительно у 95 % из 517 пациентов была ЮРАБА [223].

Наилучшие результаты при параллельных стент-графтах достигаются у правильно отобранных пациентов с проксимальной зоной имплантации ≥ 15 мм, надлежащим превышением размера (оверсайзингом) стент-графта на 30 % и при использовании максимум двух стент-графтов по типу «дымохода» [224, 225]. В дальнейшем анализе когорты PERICLES отношение риска окклюзии стент-графта при имплантации по типу «дымохода» возрастало на 1,8 (95 % ДИ 1,2-2.9) для каждого дополнительного стент-графта в конфигурации по типу «дымохода». Риск окклюзии стент-графта при имплантации по типу «дымохода» и развития эндоподтекания типа Ia был сходным для всех комбинаций баллон-расширяемых стентов с покрытием и эндопротезов [226].

Зарегистрированная 30-дневная смертность среди плановых случаев составила 18 из 488 (3,7 %). Частота преходящего нарушения функции почек составила 28 %, тогда как 3 % пациентов нуждались в постоянном диализе. У 15 пациентов (2,9 %) наблюдалось стойкое эндоподтекание при техническом успехе на уровне 97,1 %. Общая выживаемость составила 79 % при среднем периоде последующего наблюдения 17 месяцев. Частота проходимости стент-графта при имплантации по типу «дымохода» у пациентов, у которых визуализирующее исследование было проведено через 17 месяцев, составила 94 %, а через два и три года она составила 89 % и 87 % соответственно. Размер аневризматического мешка в среднем уменьшился на 4,4 мм, в то время как данные о доле пациентов с дальнейшим ростом аневризмы не приводились. Рекомендуемая новая зона герметизации после имплантации стент-графта по типу «дымохода» составляла 2 см, и наилучшие результаты были достигнуты, если было имплантировано не более двух стент-графтов по этой методике. В систематическом обзоре литературы по реконструкции ЮРАБА частота послеоперационных эндоподтеканий типа Ia составила 7,6 % после chEVAR по сравнению с 3,7 % после fEVAR [224].

В последние годы производители разработали новые стент-графты и системы доставки с меньшими профилями, позволяющими выполнять эндоваскулярный доступ даже у пациентов с небольшими сосудами доступа. Хотя в некоторых сериях случаев сообщается о благоприятных среднесрочных исходах применения низкопрофильных стент-графтов последнего поколения по сравнению со стандартными стент-графтами, для подтверждения этих выводов требуется больше опыта и данных о долгосрочных исходах, особенно о долговечности [236].

Рекомендация 46

Альтернативная концепция, называемая эндоваскулярной герметизацией аневризмы (EVAS), заключается в полном перекрытии аневризматического мешка аорты. При этом используются наполненные полимером полиуретановые мешки, окружающие баллонорасширяемыестенты, покрытые ПТФЭ. Этот подход был разработан для предотвращения некоторых осложнений EVAR, в том числе эндоподтекания и миграции стент-графта.

В серии из 28 пациентов с юкста- или супраренальной аневризмой была продемонстрирована целесообразность и безопасность использования методики параллельных стент-графтов в сочетании с EVAS для расширения проксимальной зоны имплантации [239]. Один пациент умер, были зарегистрированы один случай эндоподтекания типа I и эндоподтекания типа II. Поскольку медиана последующего наблюдения была ограничена 123 днями, нельзя сделать никаких выводов о долговременности результатов лечения ЮРАБА по этой методике. Регистр ASCEND включал данные 154 пациентов, прооперированных в восьми центрах, у которых была выполнена EVAS в сочетании с имплантацией 1–4 параллельных стент-графтов [240]. Медиана последующего наблюдения составила три месяца (диапазон 0,1–27,5 месяца, среднее значение 5,6 месяца). Предполагаемая частота отсутствия повторного вмешательства за один год составила 89 %, однако и в этом случае продолжительность последующего наблюдения слишком мала, чтобы сделать значимые выводы. Существует несколько исследований EVAS, проведенных полностью независимо от производителя.

Были разработаны эндоклипсы для обеспечения надёжной фиксации стент-графтов, если ожидается, что проксимальная герметизация после EVAR будет недостаточной из-за короткой или ангулированной шейки. Таким образом, использование эндоклипс может расширить показания к EVAR без необходимости в выполнении фенестраций или имплантации параллельных стент-графтов. Во многоцентровом регистре из 208 случаев первичного профилактического использования эндоклипс технический отказ (3/57, 5,3 %) и эндоподтекание типа I (2/45, 4,4%) чаще встречались у пациентов с шейкой аорты < 10 мм по сравнению с > 10 мм: один из 95 (1,1 %) и один из 73 (1,4 %) соответственно [241]. В среднем через 14 месяцев последующего наблюдения у 130 пациентов распространенность эндоподтекания типа Ia составила 1,5 % (n = 2). До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные о долговечности, использование стандартной EVAR с эндоклипсами в качестве основного метода реконструкции ЮРАБА должно быть ограничено рамками исследований, одобренных комитетами по этике научных исследований, с получением информированного согласия пациентов [242].

Лазерная фенестрация стандартных стент-графтов in situ — это нестандартный метод вне инструкции по применению, в основном предназначенный для экстренного лечения. Технология все еще находится на этапе своего становления, и в технических отчетах и сообщениях о случаях имеются лишь ограниченные клинические данные. Долгосрочных данных недостаточно, и этот метод не рекомендуется вне рамок исследований [243].

Для стандартизации определения острого повреждения почек рекомендуется использовать систему классификации RIFLE, первоначально опубликованную в 2004 г., которая обобщена в Таблица 12 [88, 246 - 252]. Эта классификация основана на значениях диуреза и концентрации креатинина в сыворотке крови. Ее название представляет собой акроним из следующих слов: «risk» — риск нарушения функции почек; «injury» — повреждение почек; «failure» — почечная недостаточность; «loss» — утрата функции почек и «end-stage» — терминальная стадия почечной недостаточности.

Кроме того, клинические исследования с подробным описанием почечных исходов должны также включать классификацию стадий хронической болезни почек. Инициативы по улучшению качества исходов заболеваний почек Национального почечного фонда до и после хирургического вмешательства (Таблица 13) [246, 249, 253 - 257]. Эта классификация определяет тяжесть снижения функции почек на основе расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). Под ухудшением функции почек понимают снижение рСКФ более чем на 30 % относительно исходного уровня. Следует также учитывать и другие важные анатомические исходы со стороны почек, включая инфаркт (определяемый по площади паренхимы почки с отсутствием перфузии при использовании контрастной ангиографии, КТА или МРА), длину почки и проходимость как целевых, так и других добавочных почечных артерий.

Понятие «значимых нежелательные явления» часто используют в исследованиях устройств для описания комбинации смерти и всех основных осложнений, которые приводят к тяжелому нарушению жизнедеятельности или к увеличению интенсивности медицинской помощи [260, 259]. Значимые нежелательные явления следует описывать с использованием определений длительности последующего наблюдения, указанных выше. К таким явлениям относятся следующие:

В руководстве 14155 Международной организации по стандартизации за 2011 г. под нежелательным явлением понимают «нежелательное медицинское проявление, непредвиденное заболевание или травму, а также нежелательные клинические признаки (включая отклонения лабораторных показателей) у субъектов, пользователей или любых других лиц, которые могут быть и не связанными с медицинским изделием» [260]. Нежелательные явления классифицируются как связанные с устройством, связанные с процедурой или не связанные ни с устройством, ни с процедурой. Нежелательные явления, связанные с устройством, — это явления, которые непосредственно связаны с устройством, например, тромбоз перифрического стента или шунта. Нежелательные явления, связанные с процедурой, — это явления, которые возникают в результате процедуры, но без связи с используемым устройством, например, расслоение наружной подвздошной артерии при ее канюляции. Осложнения, связанные с доступом (например, псевдоаневризма, гематома, тромбоз, незапланированное повторное вмешательство), следует рассматривать как осложнения, связанные с процедурой.

Осложнения со стороны отдельных систем. Послеоперационные осложнения следует описывать систематическим образом, используя рекомендации из предыдущих документов по стандартам предоставления отчетности. Эти осложнения необходимо описывать с использованием конкретных интервалов времени последующего наблюдения и классифицировать в зависимости от связи с процедурой или устройством. Система оценки, соответствующая стандартам предоставления отчетности по EVAR и TEVAR, включает следующую классификацию:

Эндоподтекание означает наличие кровотока в аневризматическом мешке за пределами трансплантата после EVAR [261], что встречается приблизительно в одной трети случаев [262], хотя распространенность зависит от типа используемого стент-графта, а также от визуализирующего исследования, выполняемого во время последующего наблюдения. Эндоподтекания классифицируют на первичные (имеющиеся во время реконструкции) и вторичные (возникающие после предшествующего отрицательного результата визуализирующего исследования), а также в зависимости от причины подтекания крови вокруг сосудистого протеза (Рисунок 15). Наличие эндоподтекания при последующем наблюдении влияет на уменьшение размеров аневризматического мешка при АБА с течением времени. Приблизительно половина случаев эндоподтекания (в основном типа II) разрешается спонтанно, без какого-либо повторного вмешательства [262]. Антикоагулянтная терапия может увеличить риск развития эндоподтекания после EVAR. Значимость эндоподтекания в отношении риска разрыва АБА связана с давлением, которому подвергается аневризматический мешок, поэтому тактика ведения пациентов с эндоподтеканием варьирует в зависимости от причины [263].

Классификация эндоподтеканий была предложена в стандартах предоставлений отчетности по EVAR [105, 194]. Разработка новых методов сохранения боковых ветвей

ведет к необходимости пересмотра исходной системы классификации с целью учета дополнительных механизмов отказа, которые могут возникнуть при использовании модульных устройств с фенестрациями, направленными браншами или параллельных стент-графтов [264]. Пересмотренная система классификации обобщена на Рисунок 15.

Эндоподтекания следует классифицировать как «первичные эндоподтекания», если они наблюдаются при исходной завершающей ангиографии или при первой оценке визуализирующих исследований методом поперечного сечения с помощью КТА или МРА. Под «вторичными эндоподтеканиями» понимают появление нового эндоподтекания, обнаруженного с помощью КТА после исходной процедуры, как только первая контрольная КТА или МРА показала отсутствие эндоподтекания. Повторное возникновение эндоподтекания после его разрешения (спонтанного или в результате успешного вмешательства) называют «рецидивирующим эндоподтеканием». Для более подробной классификации эндоподтеканий требуется точная информация о направлении кровотока в аневризматическом мешке.

Эндоподтекания I типа. Эндоподтекание I типа по определению связаны с сохранением канала снаружи стент-графта и, следовательно, с недостаточной герметизацией в местах прикрепления аортального стент-графта и его модульных компонентов. В новой предложенной классификации используются буквенные категории A, B и C для обозначения мест прикрепления фенестрированных, браншированных или параллельных стент-графтов в проксимальном, дистальном отношении и в целевом сосуде. Классификация эндоподтеканий типа IC расширяет предыдущее определение эндоподтеканий, связанных с подвздошным окклюдером, который используются в редких случаях. В этой системе классификации «канальные» эндоподтекания относят к эндоподтеканиям типа IA, поскольку они включают проксимальную зону имплантации в результате недостаточного прилегания стент-графта в сегменте параллельных стентов [265].

Стойкий прямой кровоток в аневризматическом мешке из-за ненадлежащего проксимального (тип IA) или дистального (тип IB) прилегания стент-графта представляет опасность и связан с высоким риском разрыва аневризмы [263, 266]. Прямой кровоток также может возникать из-за отсутствия герметизации в области окклюдера для закрытия подвздошных артерий (тип IC), при односторонней аорто-подвздошной реконструкции и перекрестном имплантате. Эндоподтекание типа I требует незамедлительного вмешательства, с целью исключения аневризмы из кровообращения под давлением.

Рекомендация 47

Эндоподтекания II типа. Эндоподтекания II типа связаны с ретроградным кровотоком в аневризматический мешок. Зачастую они представляют собой сложные эндоподтекания с несколькими каналами притока и оттока. Ретроградный кровоток может поступать из поясничных артерий, нижней брыжеечной артерии, добавочных почечных артерий или других коллатеральных сосудов. Поскольку между ВБА и чревной артерией имеется устойчивое коллатеральное сообщение, эндоподтекание II типа может возникнуть из чревного ствола, если для этого сосуда отсутствует фенестрация или бранша и не выполнено стентирование. Часто он самопроизвольно прекращается, а риск разрыва низок (< 1 %) [262, 270, 272]. При наличии расширения аневризматического мешка из-за подозрения на эндоподтекание типа II необходимо провести соответствующее визуализирующее исследование, чтобы исключить другие причины увеличения, например ненадлежащая герметизация или эндоподтекание типа III (соединение, целостность протеза или отверстия от швов) [272]. Различные методы визуализации, используемые при последующем наблюдении по поводу EVAR, а также их преимущества и недостатки при обнаружении и классификации эндоподтеканий представлены ниже.

Описаны различные методы лечения эндоподтекания типа II. Эндоваскулярное лечение заключается в трансартериальной, транслюмбальной, транскавальной или транспломбирующей (transsealing; между подвздошной частью протеза и стенкой подвздошной артерии) эмболизации аневризматического мешка и питающих сосудов. Для лечения эндоподтекания типа II использовали несколько материалов для эмболизации [273]. Эндоваскулярное лечение успешно в 60–80 % случаев; однако четкое определение успешного вмешательства отсутствует, что может повлиять на интерпретацию этих результатов. Согласно систематическому обзору, транслюмбальная эмболизация может иметь более высокий уровень успеха при меньшем количестве осложнений [272]. Методы хирургического лечения включают в себя лапароскопическое или открытое лигирование боковых ветвей, питающих эндоподтекание, ушивание устьев кровоточащих сосудов после вскрытия аневризматического мешка или эксплантацию стент-графта с переходом на ОХ. Это, очевидно, более инвазивно и предназначено для случаев, когда эндоваскулярное вмешательство оказалось неэффективным.

Рекомендация 48

Рекомендация 49

Эндоподтекания III типа. Эндоподтекания III типа могут возникать в результате отсоединения стента, недостаточного перекрытия, разрыва или отсоединения ткани либо разрушения эндопротеза. Для обозначения локализации эндоподтекания в конкретном модульном компоненте также используют буквы A, B и C. Эндоподтеканиетипа IIIA описывает недостаточное перекрытие или соединение между любыми из модульных компонентов в аорте или подвздошных сосудах, включая любой проксимальный стент-графт грудного отдела аорты, фенестрированный или браншированный компонент, дистальное бифуркационное устройство или удлинительные стенты подвздошных артерий. Эндоподтекание типа IIIB по-прежнему определяют как разрыв ткани протеза, который может быть дополнительно охарактеризован как незначительный (<2 мм) или крупный (≥2 мм). Наконец, новую категорию типа IIIC определяют как недостаточное перекрытие или соединение, либо разъединение между одним или несколькими соединительными стентами целевого сосуда или между соединительным стентом целевого сосуда и манжетой или фенестрацией аортального эндопротеза.

Рекомендация 50

Эндоподтекания IV типа. Под эндоподтеканиями IV типа понимают наличие кровотока через неповрежденный аортальный стент-графт, обусловленное пористой тканью, в течение первых 30 дней после процедуры. Это обозначение не применимо к разрывам ткани протеза или сохранению кровотока через ткань в течение более чем 30 дней, что следует классифицировать как эндоподтекание типа IIIB.

Согласно обзору разрывов после EVAR, о которых сообщалось в литературе до 2008 г., не было обнаружено случаев разрыва из-за эндоподтекания типа IV [263]. При использовании большинства современных изделий эндоподтекание типа IV встречается редко и не требует повторного вмешательства.

Неопределенное эндоподтекание. Термином «неопределенное эндоподтекание» обозначают эндоподтекания, которые обнаруживают при визуализирующих исследованиях, но которые не имеют определенного источника.

Эндотензия. Увеличение аневризматического мешка более чем на 5 мм без признаков эндоподтекания при визуализирующих исследованиях классифицируют как эндотензию. Она может возникать вследствие эндоподтекания, которое не определяется из-за неоптимального проведения визуализирующих исследований или ограничений доступных методов визуализирующих исследований.

Эндотензия может привести к разрыву АБА, хотя это случается крайне редко, и в литературе описаны только единичные случаи [263].

Рекомендация 51

Изменения диаметра аневризматического мешка следует описывать за конкретный период последующего наблюдения. В отчетах о сложной эндоваскулярной реконструкции аорты также следует указывать клиническую корреляцию диаметра аневризматического мешка и наличия эндоподтеканий или других осложнений. Поскольку размер может изменяться в каждом из трех измерений, важными параметрами являются как объем, так и диаметр мешка. Кроме того, для оценки изменений размеров мешка необходимы сравнения между исследованиями, выполненными в разные моменты времени. Сравнительно небольшие изменения диаметра обычно не имеют клинического значения и могут с трудом поддаваться точному измерению. Под «увеличением» или «сокращением аневризматического мешка» понимают увеличение или уменьшение диаметра более чем на 5 мм или измеренного объема более чем на 5 % соответственно. Оценку изменений размеров мешка рекомендуется проводить путем сравнения с предыдущими результатами с использованием одного и того же метода визуализирующего исследования на стандартизированных сегментах аорты.

Миграция стент-графта обычно определяется как смещение стент-графта на >10 мм по сравнению с фиксированными анатомическими ориентирами, подтвержденными на реконструкциях КТ-изображений по осевой линии потока, или любая миграция, приводящая к появлению симптомов или повторному вмешательству [277]. В то время как миграция стент-графта была частым явлением для стент-графтов раннего поколения, разработка методов активной супра- или инфраренальной фиксации в современных стент-графтах привело к уменьшению ее распространенности [278]. Миграция может привести к эндоподтеканию I типа, разъединению модулей стент-графта, его перекручиванию и окклюзии. Факторами риска проксимальной миграции являются короткая проксимальная фиксация, изогнутая шейка, большой размер аневризмы и тип стент-графта [277, 283, 284]. Роль чрезмерного размера является спорной, однако есть признаки того, что превышение размера стент-графта больше чем на 30 % относительно номинального может повышать риск миграции [285, 286]. Прогрессирование заболевания с расширением шейки может быть причиной поздней миграции и связано с исходным диаметром шейки [287]. Однако важно отметить, что большинство исследований, касающихся факторов риска проксимальной миграции изделия, проводятся на серии случаев со стент-графтами предыдущего поколения, когда миграция была относительно частой проблемой.

Миграция в краниальном направлении также может происходить в дистальной зоне имплантации стент-графта из-за изменения морфологии аневризмы или уменьшения размеров аневризматического мешка после EVAR. Для снижения риска проксимальной миграции стент-графта было предложено, чтобы длина фиксации подвздошного компонента составляла >20 мм или, предпочтительно, до ВПА [288 - 290]. EVAR с расширенными подвздошными ответвлениями связана с более высоким риском развития дистального эндоподтекания [288, 290].

«Основным критерием исхода» сложной эндоваскулярной реконструкции, который служит показателем эффективности лечения, является предотвращение разрыва аневризмы и смерти, связанной с первичным заболеванием аорты, с операцией или со вторичным вмешательством для лечения этой патологии. «Вторичные критерии исхода» описаны в Таблица 15 и включают другие проблемы, связанные с прогрессированием заболевания, отказом устройства (например, смещением, разрушением, тромбозом конечности), эндоподтеканием, вторичными вмешательствами и другими осложнениями, ограничивающими образ жизни или приводящие к инвалидности (например, параплегия, инсульт). Отдельным типом неудачи эндоваскулярной реконструкции аорты является переход на открытую хирургическую реконструкцию.

Определение успеха сложной эндоваскулярной реконструкции должно учитывать как клинические, так и рентгенологические критерии, а также определения из предшествующих стандартов предоставления отчетности по EVAR, TEVAR и открытой хирургической реконструкции [105, 194, 291].

Технический успех. Понятие «технический успех» характеризует события, происходящие за период от начала до окончания эндоваскулярной процедуры. Эта конечная точка относится к возможности доставки аортального компонента протеза и всех компонентов боковых ветвей, необходимых для сохранения целевого сосуда, в ходе эндопротезирования сложной аневризмы. Кроме того, в определение технического успеха обязательно входит успешное выключение аневризматического мешка. С момента первоначального описания этого показателя в предыдущих версиях стандартов предоставления отчетности было обнаружено, что у некоторых пациентов с интраоперационным эндоподтеканием типа I или III возможно раннее спонтанное разрешение эндоподтекания за период пребывания в больнице или в первые недели после операции.

Поэтому предлагается модифицированное определение технического успеха, основанное на соответствии следующим критериям:

Первичный технический успех определяют исходя из назначенного лечения, и он требует успешного введения и установки устройства без перехода на хирургическое вмешательство или смерти пациента, эндоподтеканий типа I или типа III, окклюзии ветви или обструкции ножки эндопротеза.

Определение первичного технического успеха допускает использование дополнительных модульных компонентов, стентов или ангиопластики и вспомогательных хирургических процедур во время первичной процедуры. Термины «первичный ассистированный технический успех» и «вторичный технический успех» применяют для описания любых незапланированных, но вынужденных эндоваскулярных или хирургических процедур соответственно. Особо следует отметить «канальные» эндоподтекания (в случае параллельных стент-графтов), которые следует рассматривать как эндоподтекания типа IA. Следует указать временные характеристики эндоподтекания, учитывая, что «канальные» эндоподтекания могут присутствовать при исходной ангиографии и спонтанно разрешаться в течение первых 30 дней при обследовании методом КТА. В нескольких исследованиях, включая спонсируемые промышленностью исследования применимости, было предложено определение технического успеха с оценкой эндоподтеканий типа I и типа III методом КТА через 30 дней.

Клинический или терапевтический успех. «Первичный клинический» или «терапевтический успех» определяют на основе анализа в соответствии с назначенным лечением и включает успешную установку и имплантацию модулей эндопротеза аорты и боковых ветвей с критериями, описанными выше для технического успеха, вместе с отсутствием важных клинических последствий, приводящих к стойкой инвалидизации пациента. К таким последствиям относятся смерть, разрыв аневризмы, инфицирование трансплантата, переход на открытую хирургическую реконструкцию и развитие осложнений (таких как стойкая параплегия, инвалидизирующий инсульт и хронический диализ). Под «сохраняющимся первичным клиническим успехом» понимают отсутствие незапланированных вторичных хирургических или эндоваскулярных процедур для лечения заболевания аорты, по поводу которой первоначально выполнялось сложная эндоваскулярная реконструкция аорты. К этому определению не относятся запланированные вторичные процедуры в отношении «преднамеренных эндоподтеканий», такие как закрытие временных перфузионных ветвей аневризматического мешка, предотвращающих повреждение спинного мозга во время реконструкции обширных АГБА. Клинический успех определяется на основе соблюдения всех следующих критериев:

Под «первичным ассистированным клиническим успехом» понимают клинический успех, который достигли изначально и поддерживают дополнительными вторичными вмешательствами для достижения указанных выше целей; таким образом, первоначальный клинический успех не прерывается. Под «вторичным клиническим успехом» понимают первоначальный клинический успех, который был прерван безрезультатным лечением и успешно скорректирован вторичным вмешательством, например, при успешном лечении эндоподтекания типа I, типа II или типа III. И наоборот, под «клинической неудачей», или «безрезультатностью лечения» понимают смерть от осложнений исходной операции или вторичного вмешательства, разрыв аневризмы, переход на открытую хирургическую реконструкцию, устойчивое эндоподтекание типа I или типа III, расширение аневризматического мешка >5 мм, смещение эндопротеза >10 мм, инфекцию или тромбоз.

Традиционно рентгенография брюшной полости (РБП) в переднезадней и боковой проекциях использовалась в рамках последующего наблюдения для выявления переломов и миграции стента [294]. Однако этот метод визуализации крайне ограничен в обнаружении возможных осложнений EVAR и, следовательно, не подходит в качестве единственного метода визуализации для последующего наблюдения. Поскольку миграция и переломы стента в современной эндоваскулярной практике встречаются редко, а также в связи с развитием трехмерной компьютерной томографии роль РБП в качестве метода визуализации при последующем наблюдении ограничена.

УЗДС обеспечивает возможность многократного и надежного измерения максимального диаметра аневризмы при низких затратах и без воздействия на пациента ионизирующего излучения или нефротоксичного контрастного вещества. Результаты измерения диаметра с помощью УЗДС нельзя напрямую сравнивать с результатами измерений при КТ [295], и поэтому для оценки динамики изменения размеров аневризматического мешка после EVAR требуются повторные исследования с использованием одного и того же метода визуализации. Добавление цветовой дуплексной визуализации дает возможность выявлять эндоподтекания, в том числе направление потока и форму волны [296]. В метаанализе данных 21 исследования по сравнению УЗДС и КТ, чувствительность выявления эндоподтеканий с помощью УЗДС составила 0,77, а специфичность 0,97 [292]. Добавление микропузырьков в качестве контраста при УЗИ увеличивает чувствительность УЗДС до 0,98, но снижает специфичность до 0,88. По мере дальнейшего совершенствования ультразвуковой визуализации сочетание трехмерного измерения объема и УЗИ с контрастным усилением может еще больше повысить роль УЗДС для последующего наблюдения после EVAR [297]. Недостатком УЗДС является то, что оно зависит от факторов, связанных со специалистом, выполняющим исследование, и пациентом (например, ожирение, грыжи, наличие кальциноза), и текущая визуализация с помощью УЗДС не дает возможности надежно оценить длину зоны герметизации, перекрытие стент-графта и миграцию изделия.

КТ-ангиография (КТА) позволяет оценить и выявить большинство осложнений EVAR (Таблица 16). КТ-изображения могут быть получены в результате одного сканирования (нативная или артериальная фаза контрастирования), двух сканирований (нативная + артериальная фаза или артериальная
отсроченная фаза контрастирования) или трех сканирований (визуализация в нативную, артериальную и отсроченную фазы контрастирования) [298]. Визуализация в отсроченную фазу контрастирования (венозные и/или портальные последовательности) важна для исключения кровотока в аневризме при поиске эндоподтеканий. К отрицательным аспектам КТ относятся риски, связанные с ионизирующим излучением, которое может стать проблемой, особенно когда требуются частые повторяющиеся визуализирующие исследования, а также применение нефротоксичного контрастного средства у пациентов с возможным предшествующим нарушением функции почек. Кроме того, КТ может привести к обнаружению других случайных находок [299].

МРТ можно использовать у отдельных пациентов для последующего наблюдения после EVAR. Измерения диаметра аневризмы могут быть надежно выполнены с помощью МРТ, и полученные результаты сопоставимы с данными измерений, выполняемых с помощью КТ [300]. В систематическом обзоре данных одиннадцати исследований по сравнению результатов обследования с помощью МРТ и КТ после EVAR МРТ оказалась более чувствительной в отношении выявления эндоподтекания типа II [301]. Таким образом, МРТ может играть особую роль в визуализирующих исследованиях у пациентов с увеличением размеров аневризматического мешка после EVAR, когда на КТА получены отрицательные или неубедительные результаты. Использование ферромагнитных стент-графтов приводит к появлению значительных артефактов, которые затрудняют анализ изображений.

Для оценки успеха вмешательства в рамках последующего наблюдения после EVAR в раннем послеоперационном периоде требуется проведение клинического обследования и визуализирующих исследований. Целью первого обследования при последующем наблюдении осмотра является клиническая оценка восстановления состояния пациента, осложнений, связанных с доступом, и надежности исключения аневризмы. Ранняя КТА в дополнение к клиническому обследованию позволяет охватить все эти аспекты. С помощью УЗДС можно проверить отсутствие эндоподтекания и оценить проходимость ответвлений и кровоток в стент-графте. Поскольку УЗДС не позволяет оценить перекрытие стент-графта, длину участка герметизации и перегиб, может потребоваться расширение обследования с помощью КТ без контрастирования. По мере дальнейшего совершенствования интраоперационная ангиография в сочетании с конусно-лучевой КТ может заменить послеоперационную КТА для оценки завершенности вмешательства [313], однако для этого требуются дальнейшие исследования.

После первого послеоперационного обследования стратификация пациентов по риску поздних осложнений позволит снизить общее бремя последующего наблюдения после EVAR. Наличие эндоподтекания в раннем периоде последующего наблюдения является важным индикатором возможных поздних осложнений или необходимости повторного вмешательства [312]. Хотя значимость эндоподтекания типа II ставится под сомнение, известно, что стойкое эндоподтекание типа II может привести к увеличению размеров аневризматического мешка и утрате надлежащей герметизации [314]. Таким образом, целесообразно осуществлять динамическое наблюдение за пациентами с эндоподтеканием типа II, выявленном при первой КТ в послеоперационном периоде, уделяя особое внимание оценке размеров аневризматического мешка с помощью дуплексного сканирования. Увеличение размера аневризматического мешка на ≥ 1 см должно стать основанием для дополнительного визуализирующего исследования с помощью КТА и повторного вмешательства в случае необходимости.

Риск неудачи EVAR также в значительной степени связан с соответствием стент-графта анатомическим особенностям пациента. У пациентов, которым была выполнена EVAR вне ИПП производителя, отмечается высокий риск поздней неудачи вмешательства, предположительно из-за отсутствия надлежащей герметизации (Schanzer Circulation 2011). Долгосрочный успех EVAR зависит от адекватной герметизации стент-графтом неизмененной артериальной стенки выше и ниже аневризмы. Таким образом, приведенные выше результаты указывают на важность надлежащей герметизации для долгосрочного успеха EVAR. Прогностическая ценность первой послеоперационной КТ и оценки надлежащей герметизации (≥ 10 мм проксимально и дистально) для прогнозирования отдаленного исхода EVAR была установлена в ряде исследований [309, 311, 315].

Уменьшение размеров аневризматического мешка во время последующего наблюдения указывает на успешное исключение аневризмы из артериального кровообращения, находящегося под высоким давлением, и, как было показано, это является предиктором низкого риска неудачи EVAR в течение первых пяти лет после операции [310, 316]. Уменьшение размеров аневризматического мешка более вероятно возникает у пациентов с благоприятной анатомией аневризмы и надлежащей герметизацией, а также у пациентов без эндоподтекания [316].

Рекомендация 52

После этого возможна стратификация пациентов на три группы на основании результатов первоначального визуализирующего исследования (Рисунок 16):

Рекомендация 53

Данная схема последующего наблюдения после EVAR показана при использовании стандартных изделий, предназначенных для EVAR. Сложные процедуры EVAR, в частности EVAR с использованием фенестрированных/браншированных стент-графтов, пациенты, которым реконструкция выполняется с использованием параллельных стент-графтов по типу «дымохода» или новыми системами изделий, предназначенными для EVAR и основанными на нестандартной технологии, требуют индивидуального подхода к последующему наблюдению, исходя из используемого изделия, реконструкции и предполагаемого риска поздней неудачи.

Наиболее часто используемым материалом в течение 60 лет был текстильный полиэфирный материал, в частности полиэтилентерефталат, широко известный под названием Dacron. Разные производители используют разные виды герметизирующей пропитки (т. е. желатин, альбумин и т. д.) для получения нулевой пористости протеза. Для реконструкции аорто-подвздошного сегмента также используют вспененный политетрафторэтилен (PTFE). Нет никаких данных, позволяющих предположить, что какой-либо один протез будет лучше другого. Доступны сосудистые протезы с противомикробными веществами, такими как серебро или триклозан, однако нет доказательств, поддерживающих рутинное использование этих протезов для предотвращения инфицирования аортального протеза, или того, что профилактическое замачивание протеза в растворе рифампицина уменьшает риск его инфицирования [385].

В хирургии инфраренальной АБА могут применяться как вязанные протезы (Dacron), так и PTFE. В хирургии юкста- и спура-ренальной аорты – только вязанные сосудистые протезы.

Срединная лапаротомия (по белой линии живота от мечевидного отростка до лобка) является широко используемой техникой из-за ее гибкости и возможности относительно легкого доступа ко всем органам брюшной полости. Альтернативным доступом является поперечный подреберный разрез ниже грудной клетки, обеспечивающий хороший доступ к юкстаренальной, супраренальной и чревной частям аорты. В РКИ с участием пациентов с АБА была показана более низкая частота грыж после поперечного разреза, чем после вертикального [355]. В Кокрановском обзоре, однако, не было обнаружено клинически значимой разницы между срединным и поперечным разрезами при общих хирургических вмешательствах на органах брюшной полости [356], что было подтверждено в более позднем РКИ [357]. Следовательно, решение о разрезе должно приниматься с учетом предпочтений хирурга и факторов пациента.

Чтобы свести к минимуму риск тромбоза из-за стаза, гепарин, как правило, вводят системно перед поперечным пережатием. Приемлемые дозы находятся в диапазоне от 50 до 100 МЕ/кг [359], а эффективность гепарина можно проверить на основании результатов анализа активированного времени свертывания крови (AВС) для обеспечения адекватной антикоагулянтной активности [360]. После восстановления периферической перфузии может быть введен протамина сульфат для инактивации гепарина на основании результатов анализа AВC и наличия диффузного кровотечения.

Рекомендация 54

Перед поперечным пережатием аорты рекомендуется внутривенное введение гепарина (50–100 МЕ/кг) [359].
УДД 1 УУР А

Рекомендация 55

Проксимальный анастомоз «конец в конец» обычно накладывается непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью (от 5–0 до 2–0). Для усиления шва в случае рыхлой ткани могут использоваться прокладки (например, протезы, бычий перикард, тефлон и т. д.). Простой прием в виде вывернутой манжеты того же протеза, которая затем разворачивается на непротезированный участок аорты до почечных артерий или даже проксимальнее, позволяет избежать описанных выше недостатков стандартного протезирования, но это возможно только при полном пересечении аорты, которое не подразумевается классической методикой внутримешковой резекции с сохранением задней стенки аорты.

Сохранение задней стенки аорты не всегда позволяет с достаточной степенью надежности создать заднюю губу анастомоза. Создание дистального соединения, зависит от того с какой артерией производится анастомозирование. Дистальный анастомоз накладывается аналогичным образом после выполнения стандартного противоэмболического алгоритма для предотвращения дистальной эмболизации.

Бифуркационные протезы должны быть оптимальной длины с целью облегчения повторного эндоваскулярного вмешательства, если это потребуется в будущем.

Рекомендация 56

Время поперечного пережатия должно быть как можно короче, чтобы свести к минимуму ишемию нижней части тела, повреждение клеток и нарушение метаболизма. Забрюшинный доступ позволяет лигировать большую часть поясничных артерий до пережатия аорты, что сокращает время ишемии и кровопотерю.

Во время снятия зажима особенно важна координация с командой анестезиологов.

Следует проверить дистальный кровоток: снятие зажима должно быть медленным.

Для лечения АБА с неблагоприятной анатомией шейки (фактически юкстаренальных АБА или ЮАБА) применяются следующие варианты вмешательства: EVAR с применением фенестрированных эндопротезов (fenestrated EVAR, F-EVAR), EVAR с применением техники «дымоход» (chimney, ch-EVAR), EVAR с установкой имплантата-фиксатора EndoAnchor и ОЛ. А. Катсаргирис (A Katsargyris) и соавт. не выявили значимых различий в 30-дневной смертности у пациентов с ЮАБА после ОЛ (3,4 %), F-EVAR (2,4 %) и Ch-EVAR (5,3 %) [371]. Результаты этого исследования подтверждают, что ОХ — безопасный и эффективный вариант лечения пациентов с ЮАБА при невысоком риске смертельного исхода и осложнений [371]. Согласно результатам последнего многоцентрового исследования, при наличии соответствующих показаний можно проводить открытое лечение ЮАБА с приемлемым риском смертельного исхода и осложнений и надежным долгосрочным результатом с точки зрения не только целостности эндопротеза, но и сохранения функции почек [372]. В клинических рекомендациях ESVS указано, что выбор между открытым и комплексным эндоваскулярным лечением ЮАБА зависит от состояния пациента, анатомии аневризмы, а также опыта хирурга и предпочтений пациента [323]. На наш взгляд, при невысоком риске смертельного исхода и осложнений и проведении вмешательства в клиниках с высоким потоком пациентов в качестве приоритетного варианта лечения дегенеративных ЮАБА следует рассматривать ОХ.

Наличие добавочных почечных артерий и других аномалий строения почек осложняет проведение ОХ АБА. Наиболее значимой оказывается такая аномалия, как подковообразная почка (ПОП), которая встречается у менее чем у 0,2 % пациентов, нуждающихся в лечении АБА. Основную проблему при ОЛ АБА у пациентов с ПОП представляет наличие узкого перешейка между почками и нескольких добавочных почечных артерий (60 % случаев) [373, 374]. В первую очередь следует выбрать хирургический доступ. Чрезбрюшинный доступ подходит для лечения подвздошных и бедренных артерий (особенно с правой стороны) а также для точного выявления сосудистых аномалий и оценки анатомических особенностей ПОП. В то же время при формировании забрюшинного доступа слева проще сохранить кровоток в почечном перешейке и добавочных почечных артериях [322, 323, 367, 368]. Рассечение почечного перешейка может привести к некрозу почек, кровотечению, подтеканию мочи с образованием или без образования фистулы, сепсису и послеоперационной почечной недостаточности [375, 376]. Вместо этого почечный перешеек следует мобилизовать относительно передней стенки аневризмы. Целесообразно выполнить последовательное пережатие с целью уменьшения ишемии почек. После вскрытия аневризматического мешка под ПП устанавливают сосудистый протез [373, 374]. При установке протеза на месте АБА следует сохранить кровоток во всех добавочных почечных артериях диаметром более 3 мм [323]. Самый быстрый способ реимплантации важных добавочных почечных артерий — сформировать заплату по методике Карреля [373, 374].

Рекомендация 57

Рекомендация 58

Наличие ретроградного кровотока из НБА при нормальном внешнем виде ободочной кишки свидетельствует о её безопасной перевязке при проведении ОХ АБА. Такую перевязку следует выполнять в устье НБА с целью сохранения кровотока в левой ободочной артерии. Реимплантацию проходимой НБА следует рассмотреть при неудовлетворительном ретроградном кровотоке и повышенном риске развития ишемии ободочной кишки, который присутствует при окклюзии чревного ствола / верхней брыжеечной артерии, после резекции кишечника, при длительном пережатии аорты, массивной кровопотере во время и после операции, а также при отключении кровотока обеих внутренних подвздошных артерий [322, 323, 367, 368]. По той же причине рекомендуется сохранить кровоток как минимум к одной из проходимых внутренних подвздошных артерий.

Рекомендация 59

Послеоперационная грыжа является хорошо известным осложнением лапаротомии и требует лечения у 7–26 % пациентов [383 - 385]. Частота послеоперационных грыж выше после срединного разреза, чем после ретроперитонеального доступа при ОХ [386]. Помимо послеоперационных раневых осложнений и ожирения, реконструкция АБА является независимым фактором риска развития послеоперационной грыжи [358].

Техника закрытия имеет решающее значение для снижения частоты раневых осложнений при срединных разрезах. Обычно рекомендуемой хирургической техникой является ушивание фасции частыми стежками и отношение длины шва к длине раны более четырех [387 - 389].

Ушивание брюшной стенки при забрюшинном доступе не требует сшивания прямой мышцы, если она была пересечена: сшивается только передняя стенка собственной фасции, представленная апоневрозом всех мышц (наружной, внутренней косой и поперечной). Возможно взятие в шов и поперечной фасции.

Недавний метаанализ, основанный на нескольких РКИ, показал, что профилактическое использование армирующей сетки при срединных лапаротомиях значительно снижает риск возникновения послеоперационной грыжи после открытой реконструкции АБА. Однако не отмечалось явного влияния на частоту повторных вмешательств, а данные долгосрочного наблюдения все еще отсутствуют. Несмотря на эти ограничения, целесообразно рассмотреть возможность применения этой методики у пациентов с повышенным риском послеоперационной грыжи [390, 391].

Классическая триада, состоящая из артериальной гипотензии, боли в животе и/или спине и пульсирующего образования в брюшной полости, присутствует примерно у 50 % пациентов с рАБА. Систематический обзор показал, что у 32 % пациентов рАБА неверно диагностируется [401]. Наиболее распространенными ошибочными дифференциальными диагнозами были мочеточниковая колика и инфаркт миокарда.

Пациенты с подозрением на разрыв аневризмы брюшной аорты должны госпитализироваться в отделение реанимации. УЗИ является скрининговым методом выявления аневризмы. Чувствительность этого метода с целью обнаружения забрюшинной гематомы низкая – около 50-60% [402]. При стабильном состоянии возможно выполнение МСКТ для подтверждения факта разрыва (выявления забрюшинной гематомы или крови в брюшной полости), оценки анатомии и выбора объема и типа операции. При нестабильном состоянии показана неотложная транспортировка в операционную для экстренного оперативного вмешательства. В таких случаях наличие аневризмы брюшной аорты и признаки забрюшинной гематомы на УЗИ достаточны для показаний к операции [403, 404].

Рекомендация 69

Рекомендация 70

Оптимальные сроки хирургического вмешательства при симптомной неразорвавшейся АБА окончательно не определены. Считается, что при этих аневризмах выше риск разрыва, чем при бессимптомных аневризмах, в то же время экстренное реконструктивное вмешательство при менее благоприятных обстоятельствах связано с более высоким риском периоперационных осложнений [413 - 416]. Некоторые полагают, что отсрочка хирургической реконструкции может обеспечить лучший исход, так как позволяет провести более полную оценку риска, достичь оптимального состояния пациента и предотвратить проведение операций вне обычных рабочих часов менее опытными хирургической и анестезиологической бригадами [413]. Поэтому в таких случаях тактика ведения должна включать короткий период быстрой оценки и оптимизации с последующим проведением отсроченного реконструктивного вмешательства в оптимальных условиях [414]. В период ожидания хирургической реконструкции также важен тщательный мониторинг со строгим контролем АД.

Рекомендация 71

Следует руководствоваться региональными приказами при организации экстренной медицинской помощи пациентам с разрывом АБА.

Условия оказания экстренной помощи пациентам с разрывом аневризмы брюшной аорты (рАБА) в Российской Федерации значительно отличаются от любой европейской страны с их короткими расстояниями между городами и клиниками, «плечом доставки» пациента в клинику, имеющего в штате сосудистого хирурга и рентгенхирургической службой [419, 424, 426, 429].

В густонаселенных регионах РФ и крупных городов плечо доставки пациента сравнимо по времени с европейскими показателями, что не применимо к средней полосе и малонаселённым северным и дальневосточным регионами, где оно может составлять до нескольких часов. В этой связи всегда возникал вопрос предпочтительной для госпитализации пациента с разрывом АБА медицинской организации. [419, 420, 421, 422, 425, 428].

При вызове из городской/районной больницы бригады сосудистых хирургов «на себя» возникает вопрос: кто едет и какой состав выездной бригады?

Европейская и отечественная практика показывает, что наилучшие результаты достигаются при хирургии рАБА сосудистыми хирургами в специализированной клинике [419, 420, 421, 422, 425, 429]. Хуже результаты при операции сосудистыми хирургами выездной бригады в городской или центральной районной больнице, где нет сосудистого отделения. И наихудшие результаты – операция хирургом общего профиля в городской или районной больнице, где нет сосудистого отделения [420, 421, 423, 424, 425].

То же касается и анестезиологической службы – у рядовых анестезиологов и реаниматологов подчас нет достаточной квалификации в проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия пациентам с рАБА.

Рекомендация 72

Рекомендация 73

Инструктаж проводится хирургом и реаниматологом выездной бригады в телефонном режиме с хирургом и реаниматологом ЦРБ (по мере движения бригады к пациенту). Интенсивная терапия пациенту с рАБА начинается тотчас после консультации пациента по линии санитарной авиации.

Принцип «достаточной диагностики»: не все больницы располагают всем спектром инструментальной диагностики, необходимо обязательно выполнять УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ очень желательно [431].

Избегать излишних диагностических мероприятий и перекладываний пациента. Двухэтапные фатальные разрывы аневризм аорты часто происходят при многократных перекладываниях пациента. Подготовка к операции проводится в условиях операционной, чтобы избежать лишних перекладываний пациента и иметь возможность выполнить немедленную лапаротомию.

Пока едет бригада санитарной авиации следует установить два центральных венозных катетера, мочевой катетер, а если есть возможность - артериальный катетер для инвазивного мониторинга [431].

При документировании на УЗИ или КТ наличия забрюшинной гематомы – руководствоваться принципами периоперационного ведения, описанными в разделе 3.26.

Введение миорелаксантов и интубация пациента проводится только после полной готовности бригады к лапаротомии.

Для того, чтобы сократить время выезда бригады на рАБА в район в нерабочее или ночное время выезжает бригада из хирургов, находящихся в момент вызова в пределах

головной клиники. На их место прибывают хирурги из дома, чтобы продолжить дежурство в клинике. Выезда бригады регламентируется внутренними порядками.

В рабочее время выезжает бригада из хирургов и анестезиолога, находящихся в головной клинике по графику выездов по линии санавиации

Выездная бригада комплектуется всем необходимым расходным материалом: сосудистый аортальный набор, нитки, протезы, окклюзионные баллоны, катетеры Фогарти, вакуумные системы, дренажи и т.д.

Для профилактики развития компартмент-синдрома пациентам в качестве первичного закрытия передней брюшной стенки возможна установка вакуум-повязка [427, 430, 431]. В дальнейшем осуществляем ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления с заменой или снятием вакуум-повязки и ушиванием ПБС [431].

Использование технологии РЭБОА в выездных условиях весьма проблематично, однако использование окклюзионных баллонов в подвздошные артерии значительно ускоряет этап доступа и выделения сосудов [430, 431]

Всех пациентов после хирургического лечения рАБА в «районе», тотчас при стабилизации состояния, рекомендуется транспортировать реанимобилем санитарной авиации в головную клинику для продолжения интенсивной терапии [420, 421, 425].

Принципы FAST-track применимы в полной мере к пациентам с рАБА: ранняя активизация, ранняя экстубация, адекватное обезболивание, интестинальное питание.

Интенсивное восстановление объема циркулирующей крови у пациентов с разрывом АБА приводит к выраженному повышению артериального давления, которое может привести к возобновлению кровотечения [432]. Первым методику так называемой «допустимой гипотензии» предложил Э. Кроуфорд (E. Crawford) [433]. У пациентов с разрывом АБА до операции объём циркулирующей крови следует восполнить до уровня допустимой гипотензии (80-100мм рт. ст.) [432, 434].

Рекомендация 74

Кроме того, оптимальное АД при допустимой гипотензии окончательно не определено. Появляется все больше данных о том, что целевые значения АД у пациентов пожилого возраста с травмой не должны быть такими низкими, как у здоровых молодых пациентов, у которых было получено большинство данных о допустимой гипотензии. В исследовании IMPROVE наиболее низкое систолическое АД было тесно и независимым образом связано с 30-дневной смертностью, и было высказано предположение, что минимальное значение АД 70 мм рт. ст. является слишком низким пороговым значением при допустимой гипотензии у пациентов с рАБА [444]. Тем не менее, большинство авторов рекомендовали бы проводить стратегию допустимой гипотензии, пока пациент остается в сознании, с целевым значением систолического давления 70–90 мм рт. ст.

ОХ проводится под общей анестезией, и в случае рАБА используется срединный трансперитонеальный или реже ретроперитонеальный доступ слева [443]. Необходимо тесное сотрудничество между анестезиологом и хирургом, поскольку вазодилатация при индукции анестезии часто приводит к внезапной артериальной гипотензии. Таким образом, хирургическая бригада должна готова к операции, операционное поле должно быть подготовлено до начала анестезии. Это важно для сведения к минимуму задержек и быстрой остановки кровотечения.

В отличие от ОХ, одним из основных преимуществ EVAR при рАБА является возможность проведения вмешательства под местной анестезией в сочетании, если это необходимо, с внутривенной седацией [446]. Сообщается, что артефакт движения из-за дискомфорта пациента является причиной неполного раскрытия стент-графта и непреднамеренной окклюзии почечных артерий или более дистального расположения основного корпуса изделия. В связи с этим не все операторы с одинаковым энтузиазмом относятся к местной анестезии [0, 451].

Рекомендация 75

Во время ОХ пораженный сегмент аорты заменяется протезом на основе материала Dacron или из PTFE в линейной или бифуркационной конфигурации так же, как и при плановом реконструктивном вмешательстве. Следует всегда прилагать все усилия для восстановления кровотока хотя бы в одной ВПА, если она проходима.

Как одностороннюю аорто-подвздошный (ОАП), так и бифуркационный протез успешно использовали при EVAR по поводу рАБА [447, 450, 453, 79].

Рекомендация 79

Важно, чтобы изделия, используемые при проведении хирургического вмешательства по поводу рАБА, были такими же, которые оператор обычно использует для плановой EVAR и в использовании которых у операционный бригады накоплен значительный опыт.

Важным техническим аспектом экстренной EVAR является степень превышения размера стент-графта в условиях имеющейся гиповолемии. Гемодинамическое состояние пациента на момент поступления может повлиять на этот аспект, и, чтобы избежать интраоперационного или позднего эндоподтекания типа Ia, предпочтительнее превышение размера на 30 % при проведении вмешательства по поводу рАБА, когда КТА выполнялась в условиях допустимой гипотензии.

Проксимальный контроль аорты при ОХ достигается либо путем пережатия инфраренального отдела аорты, либо путем супраренального или надчревного пережатия с последующим перемещением зажима в инфраренальное положение как можно скорее. В ряде случаев возможно наложение проксимального ананстомоза без выделения стенки аневризмы на супрацелиакальном зажиме.

Проксимальный контроль аорты также может быть достигнут с помощью эндоваскулярной БОА в качестве альтернативы обычному поперечному пережатию аорты у гемодинамически нестабильных пациентов, которым проводится ОХ [452]. БОА в том числе может быть исполнена под контролем глаза через стенку аорты во время ОХ. Имеется несколько сообщений о результатах БОА при открытой реконструкции по поводу рАБА. В одном исследовании было показано, что по сравнению с обычным пережатием аорты БОА приводила к снижению интраоперационной смертности, но не госпитальной летальности [412].

Реконструкция сосудов. Для реконструкции сосудов в ходе ОХ разрыва АБА следует выбирать самый простой метод [471 - 473]. По мнению некоторых специалистов, использование эндопротеза с бифуркацией может быть сопряжено с повышенной периоперационной смертностью по причине увеличения общей продолжительности операции.

Забрюшинная гематома. Чтобы не допустить развития АКС, следует по возможности удалить гематому и сгустки крови. Дренировать забрюшинную гематому двухпросветными дренажами, малый таз и брюшную полость. При парезе кишечника обязательна назоинтестинальная интубация тонкого кишечника для профилактики компартмент синдрома и энтерального питания больных в послеоперационном периоде. Сейчас существуют самоустанавливающие назоинтестинальные зонды под контролем эндоскопа [471 - 473].

Вспомогательные вмешательства. Интраоперационная аутогемотрансфузия для сохранения уровня ОЦК значимо снижает смертность во время ОХ разрыва АБА и в ранний послеоперационный период [477, 478]. Указанное вмешательство должно входить в стандартный протокол лечения таких пациентов.

В предыдущих исследованиях было показано, что примерно треть пациентов с рАБА, которым проводится EVAR, находится в гемодинамически нестабильном состоянии, а у каждого четвертого пациента наблюдается полный сосудистый коллапс [447, 450, 479]. В таких случаях требуется немедленная окклюзия проксимального отдела аорты для остановки кровотечения путем быстрого раздувания эластичного баллонного катетера для БОА. Постоянный контроль с помощью баллонного катетера до полного раскрытия стент-графта и окклюзии места разрыва имеет решающее значение для выживания. Метаанализ результатов 39 исследований показал, что в общей сложности 200 из 1277 пациентов (14,1 %) была показана БОА [480]. Смертность была значимо ниже в исследованиях с более высокой частотой проведения БОА. Это свидетельствует о том, что у гемодинамически нестабильных пациентов с рАБА, которым проводится EVAR, БОА может улучшить результаты.

Рекомендация 80

В ходе многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) каких-либо значимых различий между открытым и эндоваскулярным лечением разрыва АБА с точки зрения 30-дневной смертности не выявлено (исследование AJAX: EVAR — 21 %, ОЛ — 25 %; исследование IMPROVE: EVAR — 35 %, ОЛ — 37 %; исследование ECAR: EVAR — 18 %, ОЛ — 24 %). У этих исследований есть два значимых недостатка: в них не рандомизировали пациентов с противопоказаниями к эндоваскулярному лечению аорты и пациентов с сильно выраженной нестабильностью гемодинамики. Согласно данным последнего исследования, проведенного в Японии, 30-дневная смертность после эндоваскулярного и открытого лечения разрыва АБА одинакова: EVAR — 25,7 %; ОЛ — 24,3 %; p = 0,57) [486].

Результаты всех трех РКИ свидетельствуют о более низкой 30-дневной смертности, более низкой частоте развития тяжелых осложнений и частоте перевода на искусственную вентиляцию легких, а также меньшем объеме кровопотери и использования препаратов крови во время и после эндоваскулярного лечения разрыва АБА [483 - 486]. Эндоваскулярное лечение следует рассматривать в качестве приоритетного варианта вмешательства у большинства пациентов с разрывом АБА. Но не во всех случаях проведение стандартного эндоваскулярного лечения возможно, поэтому при выборе вмешательства следует руководствоваться состоянием гемодинамики у пациента, анатомией аневризмы и размерами забрюшинной гематомы. Формирование первичной аорто-дуоденальной фистулы вследствие разрыва АБА также является показанием к ОЛ.

В исследовании IMPROVE смертность пациентов с благоприятной анатомией аневризмы после эндоваскулярного лечения составила всего 25 %. Однако такие пациенты составляли приблизительно 60 % от исследуемой когорты [484, 487]. Кроме того, у пациентов с неблагоприятной анатомией после эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы отмечалась более высокая смертность и частота развития осложнений в отдаленном периоде [488]. Поскольку условия рандомизированных исследований не всегда отражают условия реальной клинической практики, в указанное исследование не включали случаи выполнения более комплексных эндоваскулярных вмешательств, которые показаны при неблагоприятной анатомии аневризмы (EVAR с применением техники «дымоход», EVAR с использованием модифицированного фенестрированного эндопротеза). Все больше клиник начинают проводить такие операции благодаря увеличению потока пациентов и накоплению соответствующего опыта. Неудивительно, что в новых клинических рекомендациях SVS эндоваскулярное лечение аорты предлагается в качестве приоритетного варианта вмешательства при разрыве АБА, но только у пациентов с благоприятной анатомией.

Рекомендация 81

Пациентам, которые вряд ли смогут перенести операцию, может быть отказано в хирургическом вмешательства, и им будет оказываться паллиативная медицинская помощь. Частота консервативного ведения (отсутствие вмешательства) значительно различается в разных странах: некоторые хирурги или клиники очень избирательны, а другие придерживаются политики «всех желающих» [503]. Решение об отказе в хирургическом вмешательстве пациентам с очень низкими шансами на выживание зачастую принимать непросто. Клиническую оценку, как правило, необходимо проводить быстро, и решение в отношении операции часто принимается без учета очень низких шансов на успех. Чтобы предсказать нецелесообразность открытого или эндоваскулярного хирургического вмешательства при рАБА и отобрать пациентов для паллиативной медицинской помощи, были протестированы различные шкалы оценки и алгоритмы, но на сегодняшний день ни одна из них не доказала свою точность [518].

В связи с этим не рекомендуется принимать клиническое решение об отказе в операции или выборе паллиативной медицинской помощи исключительно на основе шкалы оценки.

Сам по себе преклонный возраст не должен препятствовать тому, чтобы пациенту была предложена операция по поводу рАБА. Хорошие или, по крайней мере, приемлемые результаты могут быть достигнуты даже у пациентов старше 80 лет [503, 504, 520]. Метаанализ результатов 36 исследований показал, что смертность в раннем послеоперационном периоде у пациентов старше 80 лет составляет 59 %. Кроме того, доступны данные о выживаемости в промежуточном периоде из шести исследований для 111 пациентов, выживших после операции, при этом объединенные показатели одно-, двух- и трехлетней выживаемости составляют 82 %, 76 % и 69 % соответственно. Эти приемлемые показатели выживаемости в раннем и промежуточном периоде после хирургического реконструктивного вмешательства по поводу рАБА у пациентов старше 80 лет свидетельствуют о более надежном подходе к проведению экстренного реконструктивного вмешательства при рАБА у лиц престарелого возраста [517, 519].

В заключение следует отметить, что, если перед хирургическим вмешательством проводится сердечно-легочная реанимация (СЛР), смертность может приближаться к 100 %. В этой связи возникает вопрос, следует ли продолжать СЛР у таких пациентов и следует ли у них рассматривать возможность реконструктивного хирургического вмешательства или же следует придерживаться консервативной тактики ведения? Недавнее многоцентровое исследование с участием 176 пациентов из Нидерландов показало, что при рАБА предоперационная СЛР не всегда связана с летальным исходом [521]. Тринадцати из этих 176 пациентов (7,4 %) потребовалось проведение СЛР. Оба пациента, которым проводилась СЛР, выжили после EVAR, в то же время выживаемость после ОХР среди 11 пациентов, которым проводилась СЛР, составила 27 % (3 из 11). Следовательно, пациентам с рАБА, которым требуется сердечно-легочная реанимация, не обязательно должно быть отказано в хирургическом вмешательстве. Тем не менее, разумно применять очень ограничительный и избирательный подход к этой крайне уязвимой группе пациентов, зная о зачастую печальном исходе.

Рекомендация 83

В течение многих лет смертность при ОХ по поводу рАБА составляла 50 % и выше [529]. Совсем недавно в сообщениях, полученных в рамках многоцентровых исследований, регистров и РКИ была отмечена тенденция к снижению показателей смертности при ОХ. По данным регистра Swedvasc в период с 1994 г. по 2010 г. зафиксировано снижение смертности с 38 % до 28 %, почти исключительно при открытых хирургических вмешательствах [530]. Согласно накопленному мировому опыту исследователей в отношении лечения рАБА (данные собраны в 13 центрах, на базе которых проводилась EVAR, когда это возможно), смертность составляла 36 % среди 763 пациентов (8–53 %), которым проводилась ОХ [479]. Кроме того, в трех недавних РКИ с участием пациентов с рАБА 30-дневная смертность после ОХ составила 25–40,6 % [444, 79, 452]. В исследованиях AJAX и ECAR все пациенты, рандомизированные в группу ОХ, подходили для проведения EVAR в отличие от исследования IMPROVE, поскольку пациентов рандомизировали до КТ на проведение эндоваскулярного лечения или экстренной ОХ.

Существует несколько прогностических факторов риска периоперационной смертности после открытой реконструкции рАБА. Известно, что предоперационная тяжелая гемодинамическая нестабильность, остановка сердца, угнетение сознания, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность на момент поступления и выраженная анемия связаны с повышенной смертностью [445]. К хорошо известным интраоперационным факторам, связанным с неблагоприятным исходом, относятся внутрибрюшинный разрыв, аорто-бедренная реконструкция, дополнительные сосудистые вмешательства и общая продолжительность операции. Кроме того, послеоперационная полиорганная недостаточность, дыхательная и почечная недостаточность, послеоперационное кровотечение и нарушения мозгового кровообращения приводят к повышению смертности в послеоперационном периоде. Значительно более высокая смертность также наблюдается у пациентов с АКС. Потребность в массивном переливании крови является еще одним неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с рАБА, при этом соотношение препаратов крови влияет на исход [442, 443]. Пригодность для эндоваскулярного вмешательства является независимым и сильно положительным предиктором выживаемости в современных исследованиях серии случаев открытой реконструкции при рАБА [532, 539]. Кроме того, общенациональные исследования, проведенные в Великобритании, США и Швеции, показали более низкую смертность в больницах с большим коечным фондом, в университетских клиниках, в больницах с более высокой годовой нагрузкой и при проведении хирургических вмешательств в будние дни, а не в выходные [531, 533]. Наконец, в недавних исследованиях было подтверждено, что безопасен перевод пациентов с рАБА в ближайший специализированный сосудистый центр с большим объемом операций и что такая стратегия на самом деле может способствовать снижению смертности [534, 535]. Однако общенациональные и региональные опросы в США свидетельствуют о том, что такой подход не всегда является «безопасным», поскольку перевод пациентов был связан со снижением послеоперационной смертности, но при этом с увеличением общей смертности, если учитывать переведенных пациентов, умерших без хирургического вмешательства (Mell JVS 2014).

Согласно опубликованным данным, показатели периоперационной (госпитальной или 30-дневной) смертности после EVAR по поводу рАБА варьируют в диапазоне от 13 % до 53 % [447, 450, 437, 479]. В целом цифры, зарегистрированные в наблюдательных исследованиях и административных регистрах, намного ниже, чем те, которые обычно указываются для ОХ, при этом в нескольких исследованиях сообщается о показателе смертности 20 % и ниже (Таблица 17) [531, 447, 450, 437].

На сегодняшний день опубликованы результаты четыре РКИ по сравнению ОХ и EVAR при рАБА (Таблица 18). Во всех четырех РКИ не было задокументировано статистических различий в периоперационной смертности между двумя методами лечения. В метаанализе данных отдельных пациентов из трех недавних РКИ (IMPROVE, AJAX, ECAR) также не было выявлено различий в 30- и 90-дневной смертности между EVAR и ОХ. Согласно данным наблюдательных исследований и административные регистров, при EVAR была выше краткосрочная выживаемость, тогда как объединенные результаты РКИ (ECAR, IMPROVE, AJAX), не продемонстрировали такого преимущества. Расхождения в результатах, вероятнее всего, обусловлены различиями в качестве исследований и систематической ошибкой отбора (в отношении вмешивающихся факторов со стороны пациента, анатомии аневризмы, гемодинамической нестабильности, частоты отказов, материально-технического обеспечения, опыта оператора и т. д.)449. В частности, наблюдательные исследования и регистры в большей степени подвержены систематической ошибке отбора. Это связано с тем, что пациенты должны находиться в достаточно стабильном состоянии, чтобы можно было выполнить КТА с целью оценки пригодности для EVAR, и поэтому в этих исследованиях, вероятно, будет иметь место систематическая ошибка отбора более стабильных пациентов для проведения EVAR в отличие от ОХ. Кроме того, следует иметь в виду, что результаты РКИ, особенно исследования IMPROVE, представлены в соответствии с исходно назначенным лечением, при этом некоторые пациенты получают лечение, отличное от запланированного [444].

Ограничены сравнительные данные надлежащего качества по долгосрочным исходам после эндоваскулярной и открытой реконструкции при рАБА. В одноцентровых и многоцентровых исследованиях, проведенных в Европе и США, не выявлено различий в среднесрочной смертности между EVAR и ОХР после поправки на характеристики пациента и хирургического вмешательства [536, 537, 527]. Другие факторы, такие как сопутствующие заболевания пациентов и показатели шока на момент поступления, по-видимому, являются основными независимыми факторами, определяющими долгосрочные исходы [537]. Результаты исследования IMPROVE за один год показали, что первичная эндоваскулярная стратегия лечения рАБА не обеспечивает преимущества в отношении ранней выживаемости, но связана с более ранней выпиской и лучшим качеством жизни, а также является экономически эффективной (IMPROVE Trial Investigator25;36:2061–9). На основании объединенных результатов трех недавних РКИ (IMPROVE, AJAX, ECAR) за один год можно предположить, что существует устойчивая, но незначимая тенденция к снижению смертности после EVAR [526].

Анатомия аорты имеет важное значение для исхода как при ОХР, так и при EVAR по поводу рАБА. В исследовании IMPROVE короткая шейка аневризмы отрицательно отражалась на показателях смертности после ОХР по поводу рАБА и исключала возможность проведения стандартной EVAR [539]. Это объясняет, почему в наблюдательных, а не в рандомизированных исследованиях было продемонстрировано преимущество EVAR в отношении ранней выживаемости. При рассмотрении только случаев экстренной EVAR одноцентровые исследования на базе профильных отделений подтверждают хорошие результаты даже при сложной анатомии шейки аневризмы у пациентов с рАБА [530 - 533]. При группировании пациентов на основе анатомии аорты и проведения EVAR в соответствии с ИПП или вне ИПП сложная анатомия аневризмы связана с увеличением смертности в отдаленном периоде и осложнений после EVAR по поводу рАБА.

Смертность в случае развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС) после открытого и эндоваскулярного лечения разрыва АБА очень высока. Хирургическое удаление скоплений крови в забрюшинном пространстве и дренирование гематомы при проведении ОЛ разрыва АБА значимо снижает частоту развития АКС (3 %) по сравнению с эндоваскулярным лечением (20 %) [471 - 473]. Наличие обширной забрюшинной гематомы вследствие разрыва АБА также можно рассматривать в качестве показания к ОЛ.

ВБГ определяется как устойчивое или повторяющееся патологическое повышение ВБД > 12 мм рт. ст. АКС определяется как устойчивое повышение внутрибрюшного давление (ВБД) > 20 мм рт. ст. (в сочетании со снижением абдоминального перфузионного давления < 60 мм рт. ст. или без него), которое сопровождается нарушением / недостаточностью функции органов. Абдоминальное перфузионное давление определяется как разность среднего артериальное давление и ВБД [549].

ВБГ/АКС является распространенной проблемой как после открытой, так и после эндоваскулярной реконструкции при рАБА. По оценкам, ВБД >20 мм рт. ст. при систематическом измерении наблюдается примерно у половины пациентов после открытой реконструкции по поводу рАБА, а у 20 % развивается АКС [538]. Согласно данным регистра Swedvasc, у 6,8 % из 965 пациентов, которым проводилась ОХР, и 6,9 % из 376 пациентов, которым проводилась EVAR при рАБА, развился АКС, и еще у 10,7 % пациентов в профилактических целях использовали метод открытого живота после ОХР. При метаанализе 39 серий случаев, опубликованных в период с 2000 г. по 2012 г., была рассчитана совокупная частота АКС на уровне 8 % после EVAR по поводу рАБА, однако этот показатель превышал 20 % при повышении осведомленности и тщательном мониторинге [453].

У пациентов, которым проводится EVAR по поводу рАБА, факторы риска развития АКС включают (1) использование БОА; (2) тяжелую коагулопатию; (3) потребность в массивном переливании крови; (4) предоперационную потерю сознания; (5) низкое предоперационное АД; и (6) экстренный переход с модульных бифуркационныхстент-графтов на ОАП конфигурацию изделия [539]. В связи с этим все такие пациенты должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы можно было начать лечение на ранней стадии.

Алгоритм ведения пациентов с ВБГ/АКС представлен на Рисунок 20. При подозрении на ВБГ/АКС сначала следует попытаться консервативным способом (Таблица 19) уменьшить ВБД.

При неэффективности консервативных мер и развитии полномасштабного АКС показана декомпрессия [453, 549, 552 - 555]. В идеале для этого используется срединная лапаротомия.

Описаны менее инвазивные методы, такие как транслюмбальная внебрюшинная декомпрессия, но их безопасность не подтверждена [453, 556].

Рекомендация 84

Рекомендация 85

При развитии абдоминального компартмент-синдрома после открытого или эндоваскулярного лечения разрыва аневризмы брюшной аорты рекомендуется декомпрессивная лапаротомия [557, 550, 555, 437].
УДД1 УУР В

Комментарий: У пациентов с АКС, выживших после декомпрессии, могут развиваться послеоперационные нарушения, вызывающие тяжелые осложнения, увеличиваются сроки госпитализации и часто требуются повторные вмешательства [552, 557]. Лечение таких пациентов является сложной задачей, и необходимо выполнить отсроченное первичное фасциальное закрытие в максимально короткие сроки, чтобы свести к минимуму риск развития больших вентральных грыж, кишечных свищей и инфицирования протеза. Существуют различные методы временного закрытия открытого живота, например система вакуумного закрытия с использованием сетки или без нее, вакуумное закрытие ран и вакуумное закрытие ран с использованием сетки для тракции фасциальных краев раны [437, 555, 557].

Рекомендация 86

Наиболее общепринятое определение аневризмы подвздошной артерии (АПА) — дилатация сосуда более чем в 1,5 раза по сравнению с его нормальным диаметром [560]. В целом дилатация общей подвздошной артерии (ОПА) ≥ 18 мм у мужчин и ≥ 15 мм у женщин, а внутренней подвздошной артерии (ВПА) ≥ 8 мм считается аневризматической [560, 562, 580]. АПА обычно сопровождаются аневризматической дилатацией брюшной аорты в виде аневризм аорто-подвздошного сегмента примерно в 10 % случаев АБА [563, 564].

Изолированная АПА представляет собой аневризму подвздошных артерий без аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Это определение охватывает аневризмы ОПА, ВПА, НПА и их сочетания. Аневризмы НПА, которые имеют другое эмбриональное происхождение, встречаются редко.

Предложено несколько классификаций изолированных АПА [565, 566, 567]. Анатомическая классификация Ребера по типам I–IV, по-видимому, хорошо подходит для сравнения исходов различных анатомических образований (Рисунок 21), в то время как классификация Фарни основана на оценке пригодности шейки для эндоваскулярной реконструкции, которая может меняться в зависимости от времени, медицинских изделий и метода операции.

Основные патологические изменения и тип изолированных АПА аналогичны таковым при АБА. Существуют дегенеративные аневризмы, псевдоаневризмы, пенетрирующая язва, расслаивающиеся аневризмы, микотические аневризмы и травматические аневризмы [568].

Изолированные АПА чаще всего поражают ОПА (тип I по Реберу) и реже НПА (тип IV по Реберу) [569, 563, 570, 561]. По имеющимся данным их общая частота составляет до 7 % от всех аневризм аорто-подвздошного сегмента, и 12–48 % всех изолированных АПА являются двусторонними [563, 570, 571]. Большинство случаев изолированных АПА приходится на долю мужчин (90 %) и диагностируется на седьмом и восьмом десятилетии жизни [569, 571, 572].

Зарегистрированная скорость роста АПА аналогична таковой при АБА — приблизительно 1-4 мм/год в зависимости от диаметра аневризмы [573, 574]. Частота разрыва и ее связь с размером и скоростью роста изолированных АПА так хорошо не изучены, как для АБА, имеются только результаты исследований серии случаев.

Согласно опубликованным данным, в большинстве случаев разрыв АПА происходит при диаметре более 5 см и редко при диаметре менее 4 см [562, 563, 569, 575, 576, 577, 580].

Рекомендация 87

В то время как в большинстве случаев изолированные АПА протекают бессимптомно, симптомы могут быть вызваны локальным сдавливанием мочеточника, крестцового сплетения или подвздошной вены [567].

Физикальное обследование и УЗДС менее надежны и часто не способны выявить АПА, в то время как КТА обладает высокой точностью для выявления АПА [567, 582].

С расширением использования методов визуализации поперечного сечения АПА все чаще выявляются на бессимптомной стадии.

Предполагаемая периодичность наблюдения, экстраполированная на основе периодичности наблюдения при АБА, может составлять один раз в три года для АПА ВПА диаметром 2,0–2,9 см и один раз в год при диаметре 3,0–3,4 см.

Не имеется данных о периодичности последующего наблюдения при малых изолированных аневризмах ВПА. Наблюдение за выявленной АПА предпочтительно осуществлять с помощью УЗДС, а в случае проблем с визуализацией — с помощью КТА.

Цель хирургического лечения АПА заключается в исключении аневризмы из кровотока для предотвращения дальнейшего роста и разрыва. До внедрения эндоваскулярных реконструктивных вмешательств в начале 90-х годов XX века ОХ была основным методом лечения АПА. Устойчивый переход к эндоваскулярным методам лечения начиная с 2000 г. сопровождался значительным снижением послеоперационных осложнений и смертности [578], а также уменьшением количества осложнений и сокращением длительности госпитализации [561, 569, 570, 578].

Несмотря на то что эта тенденция первоначально частично объяснялась различиями в структуре случаев при большем количестве экстренных случаев в группе ОХ, недавно накопленные данные свидетельствуют о значительных преимуществах проведения эндоваскулярной реконструкции как в плановом, так и в экстренном порядке [570, 578, 579]. Однако, поскольку патологические изменения, анатомия, протяженность поражения и пригодность пациентов сильно различаются между отдельными пациентами, оба метода должны использоваться в центрах, оказывающих медицинскую помощь пациентам с АПА.

ОХ обычно проводится под общей анестезией через ретроперитонеальный или трансабдоминальный доступ. В зависимости от протяженности аневризматического участка реконструкция выполняется с использованием линейного протеза подвздошной артерии или бифуркационного протеза, включая инфраренальный отдел аорты, в сочетании с реваскуляризацией ВПА или без нее. Менее инвазивным методом в отдельных случаях является лигирование подвздошной артерии с реперфузией контралатеральной бедренной артерии и/или ВПА с помощью перекрестного шунтирования [580, 581].

О необходимости лигирования ВПА при ОХ по поводу АПА сообщалось не на систематической основе.

Из-за глубокой внутритазовой локализации выполнение ОХ при АПА сопряжено с повышенным риском ятрогенных повреждений вен, мочеточника или нерва, что приводит к периоперационной кровопотере, осложнениям и росту смертности [569].

Эндоваскулярное лечение АПА первоначально включало в себя эмболизацию ВПА и имплантацию стент-графта в участок от ОПА до НПА. Для обеспечения надлежащей проксимальной герметизации при реконструктивном вмешательстве иногда требуется вовлечение инфраренального отдела аорты и контралатеральной подвздошной артерии [567, 569, 572]. Таким образом, эндоваскулярная реконструкция чаще связана с окклюзией поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии, что необходимо учитывать. В то же время при ОХ по поводу изолированной АПА можно оставить интактными инфраренальный отдел аорты и контралатеральные подвздошные артерии.

За последние годы произошла эволюция эндоваскулярных методов от рутинной эмболизации ВПА в большинстве случаев до методов стентирования боковой ветви, позволяющих сохранить проходимость ВПА [583]. Результаты стентирования ВПА при изолированной АПА отдельно не представлены, но результаты, полученные при аневризмах аорто-подвздошного сегмента, свидетельствуют о высокой частоте технического успеха и высоком показателе проходимости целевого сосуда в среднесрочной перспективе [584, 585]. По результатам ретроспективного анализа, проведенного в Дании на основе данных 112 пациентов, которым проводилось эндоваскулярное лечение аневризм аорто-подвздошного сегмента, у 38 % пациентов после выключения ВПА развилась ягодичная хромота по сравнению с отсутствием таких случаев после имплантации стент-графта в подвздошную боковую ветвь [586]. В Европейском союзе эндопротезы подвздошной боковой ветви одобрены (маркировка CE, соответствие европейским стандартам) для использования при аневризме аорто-подвздошного сегмента и изолированной АПА. Наиболее распространенным анатомическим фактором, ограничивающим использование браншированного стент-графта на уровне подвздошных артерий, является аневризма ВПА.

Предложены другие, менее изученные альтернативные методы эндоваскулярной реконструкции для сохранения перфузии ВПА при АПА, такие как использование «расклешенных» подвздошных модулей эндопротезов (bell-bottom technique), методика «сэндвич» (sandwich technique) и гибридная реконструкция, включающая перекрестное бедренное шунтирование [588].

Значительным преимуществом эндоваскулярной реконструкции, особенно при разрыве изолированной АПА, является возможность проведения операции под местной анестезией. По имеющимся данным в редких случаях требуется переход на ОХ [575].

Рекомендация 88

Рекомендация 89

Благодаря доступности в настоящее время стент-графтов с боковой ветвью, в большинстве случаев можно сохранить кровоток в ВПА, что обеспечивает снижению частоты ягодичной хромоты при лечении АБА аорто-подвздошного сегмента и АПА с вовлечением ВПА [584, 586]. Даже в случае аневризмы ВПА при отсутствии соответствующей зоны имплантации в пределах основного ствола ВПА успешно использовали протезы подвздошной боковой ветви вне ИПП, при этом их имплантировали дистально в ягодичные артерии, чтобы сохранить кровоток через ВПА в одну из ее крупных ягодичных ветвей [592, 593].

Рекомендация 90

В случаях покрытия стент-графтом длинного участка аорты с окклюзией сегментарных артерий важное значение имеет сохранение кровотока в ВПА для профилактики ишемии спинного мозга, поскольку на этом уровне обеспечивается коллатеральное кровоснабжение спинного мозга [594].

На сегодняшний день ни в одном из исследований конкретно не рассматривалось последующее наблюдение после реконструкции АПА, которое зависит от типа реконструктивного вмешательства, а также от наличия других сопутствующих аневризм и другой патологии. В этой связи последующее наблюдение следует проводить в соответствии с рекомендациями для АБА

Микотические или первично инфицированные аневризмы аорты (МАА) развиваются в связи с попаданием септических эмболов в сосуды сосудов, в результате гематогенного распространения во время бактериемии или прямым распространением смежной инфекции, приводящей к инфекционной дегенерации артериальной стенки и образованию аневризмы. Термин «микотический» был введен Ослером (Osler) в 1885 году из-за грибоподобного внешнего вида аневризм, что вводит в заблуждение, поскольку большинство МАА вызывается обычными микроорганизмами, включая грамположительные, в основном различные виды стафилококков и энтерококков, а также Streptococcus pneumoniae и виды бактерий рода Clostridium. Среди грамотрицательных палочек в основном встречаются различные виды сальмонелл, но также могут быть идентифицированы Coxiella burnetti, микобактерии и грибы.

Заболеваемость МАА составляет до 1,3 % от всех аневризм аорты в западных странах и (по сообщениям) выше в Восточной Азии [595, 596, 589, 590]

Большинство пациентов являются лицами мужского пола и, как правило, моложе (средний возраст 69–70 лет) пациентов с дегенеративной неинфицированной аневризмой (74–78 лет) [597, 598].

Рекомендация 91

Источник инфекции невозможно идентифицировать у одной трети пациентов, равно как и возбудитель инфекции в 21–40 % [604, 606, 621].

Эмпирическую антибиотикотерапию, направленную против золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и грамотрицательных палочек, в частности бактерий рода Salmonella, следует начинать непосредственно после получения результатов посева и продолжать в случаях с отрицательными культурами крови и тканей. Клинические результаты только антибиотикотерапии или хирургического вмешательства остаются неудовлетворительными [607, 609, 622, 623].

У пациентов с этой патологией повышен риск разрыва аневризмы и развития других осложнений, поэтому лечение следует проводить обязательно независимо от диаметра поражения. Сходные результаты лечения инфицированной ткани независимо от выбранной стратегии не позволяют сделать однозначных выводов относительно приоритетного варианта вмешательства. Согласно данным шведского реестра, открытое лечение in situ и эндоваскулярное вмешательство у пациентов с МАА с точки зрения долгосрочной выживаемости и смертности от инфекций не различаются [610, 611].

Ранняя диагностика, немедленное назначение системных антибиотиков и своевременное хирургическое лечение имеют решающее значение для улучшения ранних исходов. Несмотря на отсутствие доказательств, ОХ считается золотым стандартом для радикального лечения МАА.

На наш взгляд, эндоваскулярное лечение следует рассматривать только в экстренных случаях в качестве перехода к открытой операции. Открытое вмешательство можно проводить двумя способами. Первый вариант — ОХ in situ с использованием изготовленного в клинике эндопротеза из бычьего перикарда. Второй вариант предусматривает иссечение МАА, ушивание культи аорты с использованием большого сальника (оментопластика) и последующее наложение экстраанатомического шунта между подмышечной и обеими бедренными артериями [610, 611].

На наш взгляд, второй вариант открытого лечения (который требует длительную антибактериальную терапию) по сравнению с открытым лечением in situ и эндоваскулярным лечением МАА характеризуется более низкой смертностью в ранний послеоперационный период и более низкой частотой повторного инфицирования в отдаленном периоде. ОХ остается общепринятым стандартом лечения МАА.

ОХ включает в себя резекцию аневризмы, обширную местную хирургическую обработку и реваскуляризацию с помощью экстраанатомического шунтирования или реконструкции in situ. Варианты использования сосудистых протезов in situ включают предпочтительно аутологичную вену (формирование из бедренной или большой подкожной вены ноги нео-аорто-подвздошной системы), криоконсервированные артерии, бычий перикард или (при наличии) протезные трансплантаты (PTFE, Dacron или пропитанные антибиотиками протезы из материала Dacron) в зависимости от предпочтений хирурга [614, 617, 621, 624].

Материал, полученный в ходе вмешательства, необходимо направить на микробиологическое исследование, должна быть проведена обширная хирургическая обработка раны, и инфекционный процесс должен быть отделен от протеза сальником. Сообщалось о показателях смертности до 5–49 % после трансплантации in situ по сравнению с 24–50 % после экстраанатомического шунтирования [614, 618, 589] Осложнения, связанные с инфекцией, могут возникать в 0–20 % случаев после трансплантации in situ, и более старые данные свидетельствуют о столь же высокой частоте осложнений после экстраанатомического шунтирования, причем наиболее опасными являются поздние разрывы культи аорты, частота которых доходит до 20 %321. Достоверных сравнительных данных между разными открытыми хирургическими методами не существует. Наконец, анатомическая локализация аневризмы иногда определяет необходимость выполнения ОХ, в частности при СРАБА.

Рекомендация 92

В последние 15 лет МАА все чаще успешно лечится эндоваскулярными методами. К EVAR относились со скептицизмом из-за серьезных опасений по поводу сохранения инфицированной ткани в зоне вмешательства, включая саму аневризму, и риска рецидивирующей/персистирующей инфекции. С другой стороны, EVAR является менее инвазивной альтернативой, чем стандартная ОХ при MAA, что позволяет лечить ослабленных пациентов и пациентов с сопутствующей патологией со сложной анатомией аневризмы и избегать серьезных хирургических травм (пережатие аорты, гепаринизация и массивное переливание крови). В чрезвычайных ситуациях EVAR может быть переходным этапом к более позднему радикальному хирургическому вмешательством, а для тех, кому противопоказана ОХ, может быть постоянным или паллиативным вариантом лечения [606]. В недавнем крупном европейском многоцентровом исследовании с участием 123 пациентов со 130 MAA (38 % разрывов и 52 % супраренальных аневризм / аневризм грудной аорты) было показано, что EVAR позволяет достичь стойких результатов лечения (пятилетняя выживаемость 55 %), если она связана с длительной антибиотикотерапией (6–12 месяцев или, возможно, пожизненно) [596], однако для удаления вторичных поражений могут потребоваться дополнительные открытые и чрескожные процедуры [598, 602]. В отдаленном периоде осложнения, связанные с инфекцией, возникают главным образом в течение первого года и часто приводят к летальному исходу (европейское исследование, 19 % от общей когорты), в особенности среди пациентов с положительными результатами посева крови и отсутствием бактерий рода Salmonella (пятилетняя выживаемость 41 %), с иммунодефицитом (пятилетняя выживаемость 40 %), при наличии газа в парааортальной области / газа внутри тромба по результатам предоперационной КТ (пятилетняя выживаемость 36 %) [596, 609] или с лихорадкой, или разрывом аневризмы во время операции [606, 607].

В недавнем шведском общенациональном сравнительном исследовании ОХ и EVAR при MAA, включавшем 132 пациента со 144 микотическими АБА, было показано статистически значимое преимущество в отношении ранней выживаемости для EVAR (до 4 лет) без недостатков в позднем периоде с точки зрения частоты поздних инфекций или осложнений, связанных с аневризмой, или выживаемости. Это свидетельствует о том, что эндоваскулярная реконструкция является приемлемой альтернативой ОХ.

Рекомендация 93

Рекомендация 94

Таким образом, МАА является редким и опасным для жизни заболеванием. Раннее выявление и антибиотикотерапия с последующим хирургическим вмешательством играют центральную роль в лечении данной аневризмы. Результаты крупнейших и самых последний исследований с долгосрочным последующим наблюдением свидетельствуют о том, что EVAR может иметь краткосрочное преимущество по сравнению с открытой реконструкцией без каких-либо поздних недостатков. Однако из-за редкости MAA отсутствуют убедительные доказательства, что затрудняет выработку надежных рекомендаций.

Рекомендация 95