Формирование и ведение листа ожидания трансплантации трупного органа. Алгоритм подбора оптимальной пары донор-реципиент Национальные клинические рекомендации, 2015 г.

Национальные клинические рекомендации

Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество»

2015 год

«Формирование и ведение листа ожидания трансплантации трупного органа. Алгоритм подбора оптимальной пары донор-реципиент» Национальные клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией по трансплантологии Минздрава России на заседании 7 декабря 2015 г., в составе:

Готье С.В. (Москва), Хомяков С.М. (Москва), Абызов И.Н. (Чебоксары), Арзуманов С.В. (Москва), Барбараш Л.С. (Кемерово), Барышников А.А. (Челябинск), Бельских Л.В. (Москва), Блувштейн Г.А. (Саратов), Борзенок С.А. (Москва), Быков А.Ю. (Новосибирск), Ваганов Н.Н. (Москва), Валов А.Л. (Москва), Ватазин А.В. (Москва), Вьюшкова Н.В. (Курган), Гавриленко Е.Б. (Симферополь), Галеев Р.Х. (Казань), Галеев Ш.Р. (Казань), Гранов Д.А. (Санкт-Петербург), Григоров Е.В. (Барнаул), Гринев К.М. (Санкт-Петербург), Евдокимов Д.П. (Красноярск), Езерский Д.В. (Хабаровск), Жеребцов Ф.К. (Санкт- Петербург), Загайнов В.Е. (Нижний Новгород), Зеленин К.Н. (Архангельск), Климушева Н.Ф. (Екатеринбург), Корнилов Н.Г. (Иркутск), Коробка В.Л. (Ростов-на-Дону), Мармылева Г.П. (Великий Новгород), Медведев В.Л. (Краснодар), Милосердов И.А. (Химки), Минина М.Г. (Москва), Мойсюк Я.Г. (Москва), Николаев Г.В. (Санкт-Петербург), Нуриахметов Р.Р. (Уфа), Палеев Ф.Н. (Москва), Перепечай В.А. (Ростов-на-Дону), Перлин Д.В. (Волжский), Петров В.С. (Якутск), Петрова Н.Ю. (Саратов), Пинчук А.В. (Москва), Платонов В.С. (Воронеж), Попов В.А. (Кемерово), Попцов В.Н. (Москва), Поршенников И.А. (Новосибирск), Резник О.Н. (Санкт-Петербург), Россоловский А.Н. (Саратов), сальмайер А.А. (Кемерово), Сапожников А.Д. (Волжский), Селютин А.А. (Оренбург), Семченко С.Б. (Омск), Серебряков И.Ю. (Екатеринбург), Солошенко А.В. (Белгород), Степанов В.Н. (Вологда), Хубутия М.Ш. (Москва), Чернявский А.М. (Москва), Чжао А.В. (Москва), Шаталов К.В. (Москва), Шляхто В.Е. (Санкт-Петербург), Юдин А.Н. (Ульяновск), Яремин Б.И. (Самара).

Утверждены решением Координационного Совета общероссийской общественной организации трансплантологов «Российское трансплантологическое общество» 15 декабря 2015 г. Состав Координационного совета:

академик РАН, проф. Готье С.В. (Москва), проф. Мойсюк Я.Г. (Москва), член-корр. РАН, проф. Гранов Д.А. (Санкт-Петербург), академик РАН, проф. Багненко С.Ф. (Санкт- Петербург), к.м.н. Минина М.Г. (Москва), Быков А.Ю. (Новосибирск), д.м.н. Валов А.Л. (Москва), проф. Ватазин А.В. (Москва), проф. Галеев Р.Х. (Казань), к.м.н. Жеребцов Ф.К. (Санкт-Петербург), к.м.н. Загайнов В.Е. (Нижний Новгород), к.м.н. Климушева Н.Ф. (Екатеринбург), проф. Колсанов А.В. (Самара), проф. Корнилов Н.Г. (Иркутск), проф. Перлин Д.В. (Волжский), к.м.н. Платонов В.С. (Воронеж), член-корр., проф. Порханов В.А. (Краснодар), к.м.н. Сальмайер А.А. (Кемерово), проф. Семеновский М.Л. (Москва), к.м.н. Солошенко А.В. (Белгород), член-корр. РАН, проф. Хубутия М.Ш. (Москва), проф. Чернявский А.М. (Новосибирск), проф. Шевченко О.П. (Москва), член-корр. РАН, проф. Шумаков Д.В. (Москва).

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ И СТЕПЕНИ ДОКАЗАННОСТИ

Классы рекомендаций

Класс I: По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны.

Класс II: Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства

Класс IIa: Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства

Класс IIb: Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно

Класс III: По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / неэффективны и в некоторых случаях могут быть вредны.

Степени доказанности

Степень А: доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах.

Степень В: доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных нерандомизированных исследованиях.

Степень С: в основе рекомендации лежит общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

ВВЕДЕНИЕ

Ключевой проблемой трансплантации органов – является дефицит донорских органов. В связи с отсутствием в медицинской практике реальной альтернативы лечения терминального инкурабельного поражения солидных органов, таких как сердце, легкие, печень, почки, поджелудочная железа и кишечник, трансплантация органов до настоящего времени остается единственной стратегией лечения пациентов. Мировая тенденция в трансплантологии последних десятилетий заключается в значительном росте числа ожидающих трансплантацию органов, который превышает количество ежегодно получаемых трупных донорских органов. Именно поэтому наиболее важным и сложным является вопрос распределения донорских органов, полученных от посмертного донора.

Процесс распределения донорских органов по сути своей заключается в подборе оптимальной пары донор-реципиент, который должен обеспечивать, с одной стороны, справедливое и равноправное получение донорских органов всеми нуждающимися пациентами, а с другой стороны, обеспечивать наилучшие результаты выполняемых трансплантаций для обеспечения максимально эффективного результата лечения пациентов.

Настоящие рекомендации посвящены формированию и ведению листа ожидания, а также технологии подбора пары донор-реципиент, как в рамках одного медицинского учреждения, занимающегося трансплантацией (так называемый, трансплантационный центр), так и в рамках нескольких медицинских организаций, связанных и сотрудничающих с территориальным координационным центром органного донорства.

Все изложенные рекомендации, если не уточняется отдельно, относятся к 1 классу и имеют степень доказательности С.

ВЕДЕНИЕ ЛИСТА ОЖИДАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ – ТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ

Лист ожидания составляется для каждого трансплантируемого органа отдельно. Лист ожидания ведется в хирургическом отделении трансплантационного центра, которое занимается трансплантацией данного органа. Ответственными за ведение и составление листа ожидания является заведующий данного хирургического отделения.

Данные в листе ожидания обновляются ежемесячно или чаще (при условии изменения статуса неотложности реципиентов, включенных в лист ожидания). Обновленные данные листа ожидания с визой заведующего отделением в начале каждого месяца предоставляются администрации медицинской организации, являющейся трансплантационном центром.

Информацию, содержащуюся в листе ожидания, можно условно разделить на два блока: первый блок – общая информация, одинаковая в листах ожидания любого трансплантируемого органа, и второй – специфическая информация, необходимая для описания специфики реципиентов каждого конкретного органа (например, сердца, печени или легких).

Общая информация листа ожидания трупного органа включает в себя:

  • идентификационные данные пациента: ФИО, пол, возраст и дата рождения, место постоянной регистрации, адрес, контактный телефон

  • данные о заболевании: основной диагноз и сопутствующие состояния

  • данные гемо- и гистосовместимости: группа крови по системе АВ0 и резус-фактор, результат типирования по системе HLA, наличие и уровень предсуществующих антител к антигенам HLA

  • данные обследования на наличие гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис)

  • информация о статусе планируемой трансплантации: первичная или ретрансплантация

  • антропометрические данные: рост и вес

  • дата включения в лист ожидания

Специфическая информация

А) для трансплантации сердца и органного комплекса сердце-легкие:

  • статус неотложности (таблица 1)

Таблица 1. Определение статуса неотложности пациентов, находящиеся в листе ожидания трансплантации сердца, в соответствии с международными рекомендациями UNOS
Статус Описание

1А

  • Пациенты, находящиеся на механической поддержке кровообращения (лево- и/или правожелудочковый обход менее 30 дней, искусственное сердце, внутриаортальная баллонная контрпульсация, ЭКМО), сопровождающейся тромбоэмболическими, инфекционными осложнениями, угрожающими жизни желудочковыми аритмиями и техническими повреждениями систем механической поддержки кровообращения.

  • Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, требующие применения в высоких дозах внутривенных негликозидных инотропных препаратов (добутамин более 7,5 мкг/кг/мин), либо применения нескольких инотропных препаратов.

  • Пациенты, требующие непрерывного гемодинамического мониторинга (более 7 дней), с предполагаемым сроком жизни менее 7 дней, при регулярном переосвидетельствовании врачами каждые 7 дней.

1В

Пациенты, находящиеся на лево- и/или правожелудочковой механической циркуляторной поддержке более 30 дней без осложнений и/или требующие непрерывной инфузии негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах.

2

Все остальные пациенты, находящиеся в листе ожидания трансплантации сердца

Б) для трансплантации легких:

  • окружность грудной клетки и/или расчетный показатель общей емкости легких

  • информация о возможности выполнения данному реципиенту однолегочной трансплантации

  • балльная оценка приоритетности по международной шкале LAS (lung allocation score) (расчет балльной оценки приоритетности по шкале LAS см. Приложение 1)

  • статус неотложности (таблица 2)

Таблица 2. Определение статуса неотложности пациента, находящегося в листе ожидания трансплантации легких
Статус Описание

Ургентный

  • Пациенты, находящиеся в условиях отделения реанимации и/или интенсивной терапии в связи с необходимостью постоянной инфузионной кардиотонической поддержкой и/или проведения неинвазивной вентиляции легких (высокопоточной кислородотерапии)

  • Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких

  • Пациенты, находящиеся в условиях отделения реанимации и/или интенсивной терапии в связи с необходимостью проведения им экстракорпоральной мембранной оксигенации

  • Пациенты с рецидивирующим и/или жизнеугрожающим легочным кровотечением

Обычный

Все остальные пациенты, находящиеся в листе ожидания трансплантации легких

В) для трансплантации печени:

  • бальная оценка риска наступления летального исхода по международной шкале MELD для взрослых и детей от 12 до 17 лет (расчет риска наступления летального исхода по шкале MELD в Приложении 4)

  • бальная оценка риска наступления летального исхода по международной шкале PELD для детей от 0 до 11 лет (расчет риска наступления летального исхода по шкале PELD в Приложении 5)

  • информация о возможности выполнения сплит-трансплантации

  • статус неотложности (таблица 3)

Таблица 3. Определение статуса неотложности пациентов, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, в соответствии с международными рекомендациями UNOS
Статус Описание

Для взрослых реципиентов (18 лет и более)

1А

Пациенты, ожидаемая продолжительность жизни которых менее 7 дней, которые имеют хотя бы одно из перечисленных состояний:

  • фульминантная печеночная недостаточность, проявившаяся как печеночная энцефалопатия в течение 56 дней с момента появления первых симптомов, без предсуществующей патологии печени, потребовавшая госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения искусственной вентиляции легких и/или с целью проведения вено-венозной гемофильтрации или гемодиализа и/или у которых МНО более 2,0

  • агепатия

  • первично нефункционирующий печеночный трансплантат в течение 7 дней после трансплантации с повышением уровня АСТ более 3000 Ед/л, а также повышением МНО более 2,5 и/или снижение рН артериальной крови менее 7,3 и/или снижение рН венозной крови менее 7,25 и/или повышение уровня лактата более 4 ммоль/л

  • тромбоз печеночной артерии в течение 7 дней после трансплантации с повышением уровня АСТ более 3000 Ед/л, а также повышением МНО более 2,5 и/или снижение рН артериальной крови менее 7,3 и/или снижение рН венозной крови менее 7,25 и/или повышение уровня лактата более 4 ммоль/л

  • остро возникшая декомпенсация болезни Вильсона-Коновалова

Обычный

Все остальные взрослые пациенты, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени

Для детей (менее 18 лет)

1А

Пациенты, которые имеют хотя бы одно из перечисленных состояний:

  • фульминантная печеночная недостаточность, проявившаяся как печеночная энцефалопатия в течение 56 дней с момента появления первых симптомов, без предсуществующей патологии печени, потребовавшая госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения искусственной вентиляции легких и/или с целью проведения вено-венозной гемофильтрации или гемодиализа и/или у которых МНО более 2,0

  • первично нефункционирующий печеночный трансплантат в течение 7 дней после трансплантации с наличием как минимум двух состояний: и/или повышением уровня АЛТ более 2000 Ед/л, а также повышением МНО более 2,5 и/или повышение уровня общего билирубина более 171 мкмоль/л и/или ацидоз (снижение рН артериальной крови менее 7,3 и/или снижение рН венозной крови менее 7,25 и/или повышение уровня лактата более 4 ммоль/л)

  • тромбоз печеночной артерии в течение 14 дней после трансплантации

  • остро возникшая декомпенсация болезни Вильсона-Коновалова

1В

Пациенты, которые имеют хотя бы одно из перечисленных состояний:

  • пациент с гепатобластомой (подтвержденной по данным биопсии) без отдаленных метастазов

  • хроническое заболевание печени с оценкой по MELD и PELD более 25 баллов с наличием как минимум одного из состояний: нахождение в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения искусственной вентиляции легких и/или желудочно-кишечное кровотечение, требующее гемотрансфузии из расчета 30 мг/кг в течение предыдущих 24 часов, и/или почечная недостаточность, требующая диализа или постоянной вено-венозной гемофильтрации или гемодиализа, и/или уровень сознания по шкале ком Глазго менее 10 баллов за 48 часов до включения в лист ожидания

Обычный

Все остальные педиатрические пациенты, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени

Г) для трансплантации фрагмента кишечника:

  • статус неотложности (таблица 4)

Таблица 4. Определение статуса неотложности пациента, находящегося в листе ожидания трансплантации фрагмента кишечника
Статус Описание

Ургентный

  • Пациенты с признаками нарушения функции печени

  • Пациенты, у которых нет возможности обеспечить постоянное парентеральное питание путем катетеризации центральных вен (подключичной, яремной, бедренной)

  • Пациенты с другими документально подтвержденными медицинскими показаниями, которые служат основанием ургентного статуса

Обычный

Все остальные пациенты, находящиеся в листе ожидания трансплантации фрагмента кишечника

Г) для трансплантации почки:

  • наличие ургентного статус, который констатируется у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной почечной терапии, не имеющих противопоказаний к трансплантации почки и утративших все возможности обеспечения длительного доступа для гемодиализа (подтверждается документально – консилиумом специалистов, в который входят как минимум 3 врача: заведующий хирургического отделения трансплантационного центра, лечащий врач пациента, заведующий отделения заместительной почечной терапии).

АЛГОРИТМ ПОДБОРА ПАРЫ ДОНОР-РЕЦИПИЕНТ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ – ТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ

Алгоритм выбора реципиента донорского сердца

Выбор реципиента производится из детей и взрослых пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантационного центра, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, антропометрических параметров и срока пребывания в листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского сердца определяется возрастом и статусом неотложности пациента:

  • дети со статусом 1А или 1В, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;

  • взрослые со статусом 1А или 1В;

  • дети и взрослые с обычным статусом (статус 2) в приоритетности, определяемой совместимостью по группе крови и длительностью пребывания в листе ожидания. При этом дети пользуются приоритетным правом получения донорского органа при условии совпадения антропометрических данных донор-реципиент.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского сердца определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

  • АВ0-несовместимая трансплантация (при условии наличия соответствующего клинического опыта в данном трансплантационном центре)

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского сердца определяется длительностью пребывания пациента в листе ожидания.

Таблица 5. Совместимость донора и реципиента по группам крови системы АВ0
Группа крови донора Группа крови реципиента

0 (I)

любая

A (II)

A (II) или AB (IV)

B (III)

B (III) или AB (IV)

AB (IV)

AB (IV)

Алгоритм выбора реципиента донорских легких

Выбор реципиента производится из детей и взрослых пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантационного центра, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, информации о возможности выполнения реципиенту однолегочной трансплантации, балльной оценки приоритетности по шкале LAS, антропометрических параметров и срока пребывания в листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется возрастом и статусом неотложности пациента:

  • дети с ургентным статусом, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;

  • взрослые с ургентным статусом;

  • дети и взрослые с обычным статусом (статус 2) в приоритетности, определяемой балльной оценкой по шкале LAS. При этом дети пользуются приоритетным правом получения донорского органа при условии совпадения антропометрических данных донор-реципиент.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется величиной балльной оценкой приоритетности по шкале LAS: пациенты с большей величиной имеют приоритет над пациентами с меньшей величиной балльной оценки приоритетности по шкале LAS.

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

  • АВ0-несовместимая трансплантация (при условии наличия соответствующего клинического опыта в данном трансплантационном центре)

Четвертичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется длительностью пребывания пациента в листе ожидания.

Пациенты, нуждающиеся в двулегочной трансплантации легких, имеют приоритет над пациентами, которым может быть выполнена однолегочная трансплантация, при условии совпадения их статуса неотложности нахождения в листе ожидания.

Алгоритм выбора реципиента донорского органного комплекса сердце-легкие

Реципиент органного комплекса сердце-легкие статуса 1А и 1В – имеют первоочередное, приоритетное право получения и сердца, и легких от трупного донора.

В случае, если реципиент органного комплекса сердце-легкие обычного статуса неотложности, находящийся в листе ожидания, подходит по алгоритму подбора донорского сердца – он имеет право получения легких от того же донора, при условии отсутствия в листе ожидания конкурирующего реципиента изолированной трансплантации легких ургентного статуса.

В случае, если реципиент органного комплекса сердце-легкие обычного статуса неотложности, находящийся в листе ожидания, подходит по алгоритму подбора донорских легких – он имеет право получения сердца только при условии отсутствия в листе ожидания конкурирующего реципиента изолированной трансплантации сердца статуса 1А.

Алгоритм выбора реципиента донорского фрагмента кишечника

Выбор реципиента производится из детей и взрослых пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантационного центра, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, антропометрическим параметрам и срока пребывания в листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского фрагмента кишечника определяется возрастом и статусом неотложности пациента:

  • дети с ургентным статусом, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;

  • взрослые с ургентным статусом;

  • дети и взрослые с обычным статусом неотложности в приоритетности, определяемой совместимостью по группе крови и длительностью пребывания в листе ожидания. При этом дети пользуются приоритетным правом получения донорского органа при условии совпадения антропометрических данных донор-реципиент.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского фрагмента кишечника определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского фрагмента кишечника определяется длительностью пребывания пациента в листе ожидания.

Алгоритм выбора реципиента донорской печени

Выбор реципиента производится из детей и взрослых пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантационного центра, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, бальной оценки риска наступления летального исхода по шкале MELD и PELD, информации о возможности выполнения сплит-трансплантации, антропометрическим параметрам и срока пребывания в листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется возрастом с учетом возможности выполнения сплит-трансплантации и статусом неотложности пациента:

  • дети со статусом 1А, являющиеся кандидатами на сплит-трансплантацию;

  • взрослые со статусом 1А;

  • дети со статусом 1В, являющиеся кандидатами на сплит-трансплантацию;

  • дети, являющиеся кандидатами на сплит-трансплантацию, в приоритетности, определяемой оценкой по PELD или MELD (для детей от 12 до 17 лет), антропометрическими данными и длительностью пребывания в листе ожидания (только, когда возраст донора не превышает 35 лет);

  • взрослые в приоритетности, определяемой оценкой по MELD, антропометрическими данными и длительностью пребывания в листе ожидания.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется величиной бальной оценка риска наступления летального исхода по шкале MELD и PELD: пациенты с большей величиной имеют приоритет над пациентами с меньшей величиной.

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

Четвертичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется длительностью пребывания пациента в листе ожидания.

Алгоритм выбора реципиента донорской почки

Выбор реципиента производится из детей и взрослых пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантационного центра, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, гистосовместимости по результату типирования по системе HLA и срока пребывания в листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется идентичностью донора и реципиента по группе крови в системе АВ0, а также отрицательным результатом перекрестной лимфоцитарной пробы (cross-match).

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется наличием ургентного статуса или необходимостью одномоментной трансплантации комплекса органов.

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется гистосовместимостью по результату типирования по системе HLA:

  • отсутствие несовпадений по HLA - A, B, DR

  • отсутствие несовпадений по HLA - DR

  • одно несовпадение по HLA - DR

Четвертичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется наличием предсуществующих антител. Реципиенты не имеющие (или имеющие малый уровень) предсуществующих антител имеют преимущество над пациентами с наличием предсуществующих антител (или их высоким уровнем).

Окончательная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется длительностью пребывания пациента в листе ожидания.

Если возраст донора не превышает 35 лет, в первую очередь для подбора пары донор- реципиент рассматриваются дети, имеющие наименьшие антропометрические данные.

ЕДИНЫЙ ЛИСТ ОЖИДАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО КООРДИНАЦИОННОГО ЦЕНТРА ОРГАННОГО ДОНОРСТВА

Распределение донорских органов между несколькими трансплантационными центрами, связанными с единым территориальным координационным центром органного донорства, неразрывно связано с таким понятием, как единый лист ожидания трансплантации органа, который ведется учреждением, уполномоченным в установленном законом порядке заготавливать и распределять трупные донорские органы – территориальный координационный центр органного донорства.

Единый лист ожидания – это совокупность данных о реципиентах, нуждающихся по данным обследования в трансплантации того или иного органа, необходимых для подбора оптимальной пары донор-реципиент, предоставляемые центром (отделением, учреждением) трансплантации в учреждение, уполномоченное осуществлять заготовку и распределение донорских органов на конкретной территории (координационный центр органного донорства).

Единый лист ожидания составляется для каждого трансплантируемого органа. Ответственным за составление единого листа ожидания является руководитель территориальный координационный центр органного донорства.

Информацию, содержащуюся в листе ожидания, можно условно разделить на два блока: первый блок – общая информация, и второй – специфическая информация, необходимая для распределения конкретного органа (например, сердца, печени или легких).

Общая информация листа ожидания трупного органа включает в себя:

  • идентификационные данные пациента – представленные в виде персонального регистрационного номера

  • пол и возраст (с датой рождения)

  • антропометрические данные: рост и вес

  • основной диагноз, который является причиной потребности в трансплантации

  • данные гемо- и гистосовместимости: группа крови по системе АВ0, результат типирования по системе HLA, наличие и уровень предсуществующих антител к антигенам HLA

  • данные обследования на наличие гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис)

  • информация о статусе планируемой трансплантации: первичная или ретрансплантация

  • дата включения в лист ожидания

Специфическая информация

  1. А) для трансплантации сердца и органного комплекса сердце-легкие:

    • статус неотложности (таблица 1)

  2. Б) для трансплантации легких:

    • окружность грудной клетки и/или расчетный показатель общей емкости легких

    • информация о возможности выполнения данному реципиенту однолегочной трансплантации

    • балльная оценка приоритетности по шкале LAS (lung allocation score) (расчет балльной оценки приоритетности по шкале LAS см. Приложение 1)

    • статус неотложности (таблица 2)

  3. В) для трансплантации печени:

    • бальная оценка риска наступления летального исхода по шкале MELD для взрослых и детей от 12 до 17 лет (расчет риска наступления летального исхода по шкале MELD в Приложении 4)

    • бальная оценка риска наступления летального исхода по шкале PELD для детей от 0 до 11 лет (расчет риска наступления летального исхода по шкале PELD в Приложении 5)

    • информация о возможности выполнения сплит-трансплантации

    • статус неотложности (таблица 3)

  4. Г) для трансплантации фрагмента кишечника:

    • статус неотложности (таблица 4)

  5. Д) для трансплантации почки:

    • наличие ургентного статус, который констатируется у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной почечной терапии, не имеющих противопоказаний к трансплантации почки и утративших все возможности обеспечения длительного доступа для гемодиализа.

ФОРМИРОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ ЕДИНОГО ЛИСТА ОЖИДАНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОГО ОРГАНА

Распределение органов человека для трансплантации производится в медицинские организации - центры трансплантации только на основании единого листа ожидания.

Единый лист ожидания ведется и формируется в учреждении (территориальный координационный центр органного донорства), уполномоченном осуществлять заготовку и распределение донорских органов на конкретной территории, на основании данных (собственные листы ожидания) предоставляемых центрами трансплантации. В территориальном координационном центре органного донорства, которое занимается распределением донорских органов, осуществляется гемотипирование трупных доноров и (при необходимости) реципиентов из единого листа ожидания.

Данные в единый лист ожидания подаются в установленном порядке и обновляются с определенной периодичностью. Ответственными за подачу сведений в единый лист ожидания являются заведующие отделениями (трансплантационными центрами), в которых ведутся собственные листы ожидания. В случае отсутствия неотложного статуса у пациента – его данные обновляются ежемесячно. В случае наличия у пациента из листа ожидания ургентного статуса или статуса 1А или 1В – данные обновляются каждые 7-14 дней. В случае изменения статуса пациента, находящегося в листе ожидания – данные могут быть обновлены по факту изменения статуса путем информирования руководства территориального координационного центра органного донорства, уполномоченного осуществлять заготовку и распределение донорских органов на конкретной территории, в установленном порядке.

Когда в листе ожидания центра трансплантации состоят пациенты, уже находящиеся в едином листе ожидания и закрепленные за другими центрами трансплантации, руководство территориального координационного центра органного донорства, уполномоченное осуществлять заготовку и распределение донорских органов на конкретной территории, информирует все центры трансплантации, за которыми закреплен один и тот же пациент, для принятия меры по устранению данной ситуации.

АЛГОРИТМ ПОДБОРА ПАРЫ ДОНОР-РЕЦИПИЕНТ В ЕДИНОМ ЛИСТЕ ОЖИАДНИЯ

Алгоритм распределения донорского сердца

Распределение донорского сердца производится для детей и взрослых пациентов, состоящих в едином листе ожидания, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, антропометрических параметров и срока пребывания в едином листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского сердца определяется возрастом и статусом неотложности пациента:

  • дети со статусом 1А или 1В, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;

  • взрослые со статусом 1А или 1В;

  • дети и взрослые с обычным статусом (статус 2) в приоритетности, определяемой совместимостью по группе крови и длительностью пребывания в едином листе ожидания. При этом дети пользуются приоритетным правом получения донорского органа при условии совпадения антропометрических данных донор-реципиент.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского сердца определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

  • АВ0-несовместимая трансплантация (при условии согласия центра (учреждения, отделения) трансплантации выполнять подобную операцию)

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского сердца определяется длительностью пребывания пациента в едином листе ожидания.

Алгоритм распределения донорских легких

Распределение донорских легких производится для детей и взрослых пациентов, состоящих в едином листе ожидания, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, информация о возможности выполнения реципиенту однолегочной трансплантации, балльная оценка приоритетности по шкале LAS, антропометрических параметров и срока пребывания в едином листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется возрастом и статусом неотложности пациента:

  • дети с ургентным статусом, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;

  • взрослые с ургентным статусом;

  • дети и взрослые с обычным статусом (статус 2) в приоритетности, определяемой балльной оценкой по шкале LAS. При этом дети пользуются приоритетным правом получения донорского органа при условии совпадения антропометрических данных донор- реципиент.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется величиной балльной оценкой приоритетности по шкале LAS: пациенты с большей величиной имеют приоритет над пациентами с меньшей величиной балльной оценки приоритетности по шкале LAS.

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

  • АВ0-несовместимая трансплантация (при условии согласия центра (учреждения, отделения) трансплантации выполнять подобную операцию)

Четвертичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорских легких определяется длительностью пребывания пациента в едином листе ожидания.

Пациенты, нуждающиеся в двулегочной трансплантации легких, имеют приоритет над пациентами, которым может быть выполнена однолегочная трансплантация, при условии совпадения их статуса неотложности нахождения в едином листе ожидания.

Алгоритм распределения донорского органного комплекса сердце-легкие

Реципиент органного комплекса сердце-легкие статуса 1А и 1В – имеют первоочередное, приоритетное право получения и сердца, и легких от трупного донора.

В случае, если реципиент органного комплекса сердце-легкие обычного статуса неотложности, находящийся в едином листе ожидания, подходит по алгоритму подбора донорского сердца – он имеет право получения легких от того же донора, при условии отсутствия в едином листе ожидания конкурирующего реципиента изолированной трансплантации легких ургентного статуса.

В случае, если реципиент органного комплекса сердце-легкие обычного статуса неотложности, находящийся в едином листе ожидания, подходит по алгоритму подбора донорских легких – он имеет право получения сердца только при условии отсутствия в едином листе ожидания конкурирующего реципиента изолированной трансплантации сердца статуса 1А.

Алгоритм распределения донорского фрагмента кишечника

Распределение донорского фрагмента кишечника производится для детей и взрослых пациентов, состоящих в едином листе ожидания, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, антропометрическим параметрам и срока пребывания в едином листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского фрагмента кишечника определяется возрастом и статусом неотложности пациента:

  • дети с ургентным статусом, совпадающие с донором по антропометрическим параметрам;

  • взрослые с ургентным статусом;

  • дети и взрослые с обычным статусом неотложности в приоритетности, определяемой совместимостью по группе крови и длительностью пребывания в едином листе ожидания. При этом дети пользуются приоритетным правом получения донорского органа при условии совпадения антропометрических данных донор-реципиент.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского фрагмента кишечника определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорского фрагмента кишечника определяется длительностью пребывания пациента в едином листе ожидания.

Алгоритм распределения донорской печени

Распределение донорской печени производится для детей и взрослых пациентов, состоящих в едином листе ожидания, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, бальной оценки риска наступления летального исхода по шкале MELD и PELD, информации о возможности выполнения сплит-трансплантации, антропометрическим параметрам и срока пребывания в едином листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется возрастом с учетом возможности выполнения сплит-трансплантации и статусом неотложности пациента:

  • дети со статусом 1А, являющиеся кандидатами на сплит-трансплантацию;

  • взрослые со статусом 1А;

  • дети со статусом 1В, являющиеся кандидатами на сплит-трансплантацию;

  • дети, являющиеся кандидатами на сплит-трансплантацию, в приоритетности, определяемой оценкой по PELD или MELD (для детей от 12 до 17 лет), антропометрическими данными и длительностью пребывания в едином листе ожидания (только, когда возраст донора не превышает 35 лет);

  • взрослые в приоритетности, определяемой оценкой по MELD, антропометрическими данными и длительностью пребывания в едином листе ожидания.

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется величиной бальной оценка риска наступления летального исхода по шкале MELD и PELD: пациенты с большей величиной имеют приоритет над пациентами с меньшей величиной.

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется совместимостью по группе крови:

  • АВ0-идентичная трансплантация

  • АВ0-совместимая трансплантация (таблица 5)

Четвертичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской печени определяется длительностью пребывания пациента в едином листе ожидания.

Алгоритм распределения донорской почки

Распределение донорской почки производится для детей и взрослых пациентов, состоящих в едином листе ожидания, на основании совместимости донора и реципиента по группе крови по системе АВ0, статуса неотложности, гистосовместимости по результату типирования по системе HLA и срока пребывания в едином листе ожидания.

Первичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется идентичностью донора и реципиента по группе крови в системе АВ0, а также отрицательным результатом перекрестной лимфоцитарной пробы (cross-match).

Вторичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется наличием ургентного статуса или необходимостью одномоментной трансплантации комплекса органов.

Третичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется гистосовместимостью по результату типирования по системе HLA:

  • отсутствие несовпадений по HLA - A, B, DR

  • отсутствие несовпадений по HLA - DR

  • одно несовпадение по HLA - DR

Четвертичная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется наличием предсуществующих антител. Реципиенты не имеющие (или имеющие малый уровень) предсуществующих антител имеют преимущество над пациентами с наличием предсуществующих антител (или их высоким уровнем).

Окончательная последовательность селекции пациентов на трансплантацию донорской почки определяется длительностью пребывания пациента в едином листе ожидания.

Если возраст донора не превышает 35 лет в первую очередь для подбора пары донор- реципиент рассматриваются дети, имеющие наименьшие антропометрические данные.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Правила OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network) [интернет- ресурс] http://optn.transplant.hrsa.gov/governance/policies/http://optn.transplant.hrsa.gov/governance/policies/]

  2. Руководство Евротранспланта (Eurotransplant Manual) [интернет-ресурс] http://www.eurotransplant.org/cms/index.php?page=et_manual

  3. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 31 августа 2012 г. N 946 "О дальнейшем совершенствовании организации оказания трансплантологической помощи в городе Москве"

Приложение 1. Расчет приоритетности распределения донорских легких по шкале LAS (lung allocation score)

Расчет приоритетности распределения донорских легких по шкале LAS используется для стратификации реципиентов в листе ожидания трансплантации легких на основе одновременного учета показателя неотложности выполнения им трансплантации легких и показателя их выживаемости после трансплантации.

В контексте данного определения показатель неотложности выполнения трансплантации легких определяется тем, сколько дней проживет конкретный реципиент, имеющий определенные характеристики, в следующем году, если ему не будет выполнена трансплантация легких. А показатель посттрансплантационной выживаемости – определяется тем, сколько дней проживет этот же реципиент в течение первого года после трансплантации.

Определение балльной оценки приоритетности распределения донорских легких по шкале LAS включает в себя сложные математические расчеты[1], которые можно разделить на несколько этапов:

  1. Вычисление ожидаемой продолжительности вероятного выживания в течение следующего года при нахождении в листе ожидания трансплантации легких

  2. Вычисление показателя неотложности выполнения трансплантации легких

  3. Вычисление ожидаемой продолжительности вероятного выживания в течение первого года после выполненной трансплантации легких

  4. Вычисление показателя посттрансплантационной выживаемости

  5. Вычисление ненормализованного показателя приоритетного распределения

  6. Нормирование ненормализованного показателя приоритетного распределения для получения балльной оценки в шкале LAS.

Последующее описание расчета балльной оценки приоритетности распределения донорских легких по шкале LAS предусматривает, что известны все анализируемые параметры реципиента. При этом необходимо учесть, что за исключением некоторых обязательных данных (таких как, возраст, рост и вес пациента, диагноз), используемых при расчете, часть других параметров может быть не учтена. Если параметр неизвестен, например, уровень сывороточного креатинина, используется значение по умолчанию. Для некоторых параметров значение по умолчанию соответствует нормальному показателю данного параметра. Для других неизвестных параметров значением по умолчанию становиться последняя допустимая величина данного параметра. За нормальный показатель принимается значение, которое может быть определено по данному параметру у здорового человека. За последнюю допустимую величину принимается значение, применение которого приведет к наименьшему показателю балльной оценки по шкале LAS. Чаще всего последней допустимой величиной параметра становиться его максимально или минимально допустимое (референсное) значение.

Примечание:

В приведенных расчетах все значения, а также вероятности выживаемости, округлены до 6 цифр после запятой, тогда как в компьютеризированных системах расчета используются значения, содержащие до 16 цифр после запятой.

Вычисление ожидаемой продолжительности вероятного выживания в течение следующего года при нахождении в листе ожидания трансплантации легких

img01

где SWL,i(t) – ожидаемая вероятность выживания в листе ожидания трансплантации легких на момент времени t для реципиента i,

SWL,0(t) – стандартная вероятность выживания в листе ожидания трансплантации легких на момент времени t, то есть это вероятность выживания реципиента со стандартными значениями всех оцениваемых параметров (см. Приложение 2),

β1, β2, … βp – расчетные значения и индексы для каждого оцениваемого параметра реципиента из листа ожидания трансплантации легких (см. таблица 6)

Х1i, Х2i, … Хpi – характеристики (параметры оценки) реципиента i i – идентификатор данного реципиента

Таким образом процесс расчета ожидаемой продолжительности вероятного выживания в течение следующего года при нахождении в листе ожидания трансплантации легких сводится к следующим действиям:

  1. вычислить сумму значений и индексов всех известных параметров реципиента i (см. таблица 6)

    β1Х1i + β2Х2i + … + βpХpi

  2. вычислить экспоненту полученной суммы

eβ1Х1i {sp}β2Х2i{sp} … + βpХpi

  1. использовать полученную цифру в качестве степени, в которую возводят стандартную вероятность выживания в каждый день года (см. Приложение 2), для расчета ожидаемой вероятности выживания данного конкретного реципиента в каждый день в течение следующего года

    img02
Таблица 6. Расчет значений и индексов для оцениваемых параметров реципиента в листе ожидания
Параметры (X) Значения и индексы (β)

Возраст

0.0084*возраст в годах

Общий билирубин (мг/дл)

0.0432*(общ. билирубин – 1), если уровень общего билирубина > 1 мг/дл

Повышение уровня билирубина на 50% и более

1.4144, если диагноз из группы Б

Индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2)

0.1261*(20 – ИМТ), если ИМТ < 20 кг/м2

Сердечный индекс (л/мин/м2)

0.5435, если сердечный индекс < 2 л/мин/м2

Центральное венозное давление (ЦВД) (мм рт. ст.) в покое

0.0174*(ЦВД – 7), если ЦВД > 7 мм рт. ст. и диагноз из группы Б

Искусственная вентиляция легких, если пациент на стационарном лечении

1.6771

Сывороточный уровень креатинина (мг/дл)

0.5034*сывороточный уровень креатинина, если реципиенту 18 лет и более

Диабет (вне зависимости от инсулин зависимости)

0.4680

Диагноз (см. таблицу 7)

Группа А

0

Группа Б

1.5774

Группа В

1.2314

Группа Д

0.6260

Уточнение диагноза

Бронхоэктатическая болезнь (из группы А)

0.6681

Синдром Эйзенменгера (из группы Б)

-0.6279

Лимфангиолейомиоматоз (из группы А)

-0.3163

Облитерирующий бронхиолит (но не ретрансплантация) (из группы Д)

0.4453

Легочный фиброз (не идиопатический) (из группы Д)

-0.2091

Саркоидоз со средним давлением в легочной артерии > 30 мм рт. ст. (из группы Д)

-0.4578

Саркоидоз со средним давлением в легочной артерии ≤ 30 мм рт. ст. (из группы А)

0.9331

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) в % от должного

0.1829*(80-ФЖЕЛ)/10, если ФЖЕЛ < 80% и диагноз из группы Д

Функциональный статус

-0.4471, если не требуется постоянная посторонняя помощь в повседневной деятельности

Использование кислорода для поддержания адекватного уровня оксигенации крови в покое (88% или выше), л/мин

0.0213*O2, если диагноз из группы Б; 0.1188*O2, если диагноз из группы А, В или Д

pCO2

0.1105*pCO2/10, если pCO2 > 40 мм рт.ст.

повышение уровня pCO2 на 15% и более

0.2331

Систолическое давление в легочной артерии (сисДЛА) в покое (мм рт.ст.)

0.4155*(сисДЛА – 40)/10, если сисДЛА > 40 мм рт.ст. и заболевание из группы А;

0.0462*сисДЛА/10, если диагноз из группы Б, В или Д

Дистанция, пройденная в 6-минутном тесте с ходьбой (6МТХ), в см

-0.0845*(6МТХ*30,48)/100
Таблица 7. Группы диагнозов реципиентов в листе ожидания трансплантации легких.
Группа А Группа Б Группа В Группа Д

  • Аллергический бронхолегочный аспергилез;

  • альфа-1- антитрипсиновая недостаточность;

  • Бронхоэктатическая болезнь;

  • Бронхолегочная дисплазия;

  • ХОБЛ / эмфизема;

  • Синдром Элерса-Данло;

  • Гранулематозные заболевания легких;

  • Ингаляционные повреждения;

  • Синдром Картагенера;

  • Лимфангиолейомиомат оз;

  • Другие заболевания с обструктивным характером нарушений легочной вентиляции;

  • Первичная цилиарная дискенезия;

  • Саркоидоз со средним давлением в легочной артерии 30 мм рт.ст. и менее;

  • Туберозный склероз;

  • Гранулематоз Вегенера с бронхоэктазами

  • Врожденные пороки;

  • CREST-синдром с легочной гипертензией;

  • Синдром Эйзенменгера: ДМПП;

  • Синдром Эйзенменгера: множественные пороки развития сердца;

  • Синдром Эйзенменгера: другие специфические;

  • Синдром Эйзенменгера: открытый артериальный проток;

  • Синдром Эйзенменгера: ДМЖП;

  • Портопульмональная гипертензия;

  • Первичная легочная артериальная гипертензия;

  • Легочный капиллярный гемангиоматоз;

  • Легочная телеангиоэктазия с легочной артериальной гипертензией;

  • Хроническая посттромбоэмболическ ая легочная гипертензия;

  • Легочные тромбоэмболические заболевания;

  • Легочные сосудистые заболевания;

  • Легочная вено- окклюзионная болезнь;

  • Стеноз легочного ствола;

  • Гипоплазия правого легкого;

  • Склеродермия с легочной гипертензией;

  • Вторичная легочная гипертензия;

  • Иммунодефицит (неспецифический);

  • Муковисцидоз;

  • Фиброзно-кавернозные заболевания легких;

  • Гипогаммаглобулинем ия;

  • Синдром Швахмана-Даймонда

  • Мутации гена ABCA3;

  • Альвеолярный протеиноз;

  • Амилоидоз;

  • ОРДС или пневмония;

  • Бронхоальвеолярный рак;

  • Карцинойдные микроопухоли;

  • Хронические пневмонии новорожденных;

  • Констриктивный бронхиолит;

  • CREST-синдром с рестриктивным поражением легких;

  • Эозинофильный гранулематоз;

  • Фиброзирующий медиастинит;

  • Синдром «трансплантат против хозяина»

  • Синдром Германского- Пудлака;

  • Гиперчувствительный пневмонит;

  • Идиопатичесие интерстициальные поражения легких:

    • Острая интерстициальная пневмония;

    • Криптогенная организующаяся пневмония / Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией;

    • Десквамативная интерстициальная пневмония;

    • Идиопатический легочный фиброз;

    • Неспецифическая интерстициальная пневмония;

    • Лимфоцитарная интерстициальная пневмония;

    • Бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;

  • Легочная ретрансплантация по поводу острого отторжения, или неспецифического генеза, или обструктивного характера хронической дисфункции трансплантата (ХДТ), или рестриктивного характера ХДТ, или обструктивного поражения легочных трансплантатов, или других специфических причин, или первичной дисфункции трансплантата, или рестриктивной поражения легочных трансплантатов

  • Обыкновенная волчанка;

  • Смешанные заболевания соединительной ткани;

  • Первичный облитерирующий бронхиолит;

  • Профессиональные заболевания легких;

  • Многоочаговая болезнь Кастлемана;

  • Полиомиозит;

  • Легочный фиброз: другие специфические причины;

  • Легочная гиалинизирующая гранулема;

  • Легочная лимфангиоэктазия;

  • Легочная телеангиоэктазия с рестриктивной патологией легких;

  • Ревматоидные заболевания;

  • Саркоидоз со средним давлением в легочной артерией более 30 мм рт.ст.

  • Склеродермия с рестриктивной патологией легких;

  • Вторичный легочный фиброз в результате специфических причин;

  • Силикоз;

  • Синдром Шегрена;

  • Мутация протеина Б (сурфактанта);

  • Мутация протеина С (сурфактанта);

  • Тератома;

  • Гранулематоз Вегенера с рестриктивной патологией легких

Вычисление показателя неотложности выполнения трансплантации легких

Показатель неотложности выполнения трансплантации легких (WLi) определяется как площадь под графиком ожидаемой продолжительности вероятного выживания данного реципиента i в течение следующего года при нахождении в листе ожидания трансплантации легких. Этот показатель может быть представлен как конкретное количество дней, которые реципиент i, находящийся в листе ожидания, с данными характеристиками сможет прожить в течение следующего года.

Таким образом, математически это может быть представлено следующим образом:

img03

Вычисление ожидаемой продолжительности вероятного выживания в течение первого года после выполненной трансплантации легких

img04

где STX,i(t) – ожидаемая вероятность выживания после трансплантации легких на момент времени t для реципиента i,

STX,0(t) – стандартная вероятность выживания после трансплантации легких на момент времени t, то есть это вероятность выживания реципиента со стандартными значениями всех оцениваемых параметров (см. Приложение 3),

α1, α2, … αq – расчетные значения и индексы для каждого оцениваемого параметра посттрансплантационного периода (см. таблица 8)

Y1i, Y2i, … Yqi – характеристики (параметры оценки) реципиента i

i – идентификатор данного реципиента

Таблица 8. Расчет значений и индексов для оцениваемых параметров реципиента после трансплантации легких
Параметры (Y) Значения и индексы (α)

Возраст (в годах)

0.0247*(возраст – 45.9972602), если возраст более 46 лет

Сердечный индекс в покое (л/мин/м2)

0.3499, если сердечный индекс < 2 л/мин/м2

Искусственная вентиляция легких, если пациент на стационарном лечении

0.6094

Креатинин (мг/дл)

0.0896*креатинин, если возраст > 18 лет

Повышение креатинина более 150%

0.7709

Диагноз (см. таблицу 7)

Группа А

0

Группа Б

0.6116

Группа В

0.3627

Группа Д

0.4641

Уточнение диагноза

Бронхоэктатическая болезнь (из группы А)

0.1889

Синдром Эйзенменгера (из группы Б)

0.9147

Лимфангиолейомиоматоз (из группы А)

-1.5194

Облитерирующий бронхиолит (но не ретрансплантация) (из группы Д)

-1.2051

Легочный фиброз (не идиопатический) (из группы Д)

-0.0724

Саркоидоз со средним давлением в легочной артерии > 30 мм рт. ст. (из группы Д)

-0.0438

Саркоидоз со средним давлением в легочной артерии ≤ 30 мм рт. ст. (из группы А)

-0.1389

Функциональный статус

-0.1900, если не требуется постоянная посторонняя помощь в повседневной деятельности

Использование кислорода для поддержания адекватного уровня оксигенации крови в покое (88% или выше), л/мин

0.0748*O2, если диагноз из группы А; 0.0164*O2, если диагноз из групп Б, В или Д

Дистанция, пройденная в 6-минутном тесте с ходьбой (6МТХ), в см

0.0005*(1200 – (6МТХ*30,48))

Расчет осуществляется аналогичным образом – как рассчитывается аналогичная вероятность выживания при нахождении реципиента в листе ожидания. Данные о стандартной выживаемости реципиентов после трансплантации легких представлены в таблице в Приложении 3.

Вычисление показателя посттрансплантационной выживаемости

Показатель посттрансплантационной выживаемости после трансплантации легких трансплантации легких (PTi) определяется как площадь под графиком ожидаемой продолжительности вероятного выживания данного реципиента i в течение года после трансплантации легких. Этот показатель может быть представлен как конкретное количество дней, которые реципиент i с данными характеристиками, сможет прожить в течение года после трансплантации легких.

Таким образом, математически это может быть представлено следующим образом:

img05

Вычисление ненормализованного показателя приоритетного распределения

В первую очередь рассчитывается величину «трансплантационной пользы» для конкретного реципиента i (ТПi):

«трансплантационной пользы», (ТПi)

= (PTi) – (WLi)

= (ожидаемое количество прожитых дней в течение первого года после трансплантации легких) – (ожидаемое количество прожитых дней в течение следующего года ожидания в листе)

= прибавка дней жизни после трансплантации легких в сравнении с жизнью без нее

Тогда ненормализованный показатель приоритетного распределения (НПР) для конкретного реципиента i будет равен:

(НПР) = (ТПi) – (WLi) = (PTi) – 2*(WLi)

Учитывая что показатели посттрансплантационной выживаемости (PTi) и неотложности выполнения трансплантации легких (WLi) могут изменяться от 0 до 365 дней, значит ненормализованный показатель приоритетного распределения (НПР) может составлять от -730 до 365 дней.

Нормирование ненормализованного показателя приоритетного распределения для получения балльной оценки в шкале LAS

Для получения балльной оценки в шкале от 0 до 100 – полученный показатель приоритетного распределения (НПР) должен быть нормализован: так чтобы показателю -730 дней соответствовал балл равный 0, а показателю 365 дней – 100 баллов. Таким образом, формула нормализации будет выглядеть:

LASi

img06
img07
img08

Приложение 2. Стандартная вероятность выживания в каждый день года нахождения в листе ожидания трансплантации легких.

Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival

0

1.000000

61

0.995909

122

0.991514

183

0.988021

244

0.983753

305

0.980397

1

0.999991

62

0.995873

123

0.991514

184

0.987934

245

0.983753

306

0.980397

2

0.999925

63

0.995846

124

0.991514

185

0.987885

246

0.983753

307

0.980339

3

0.999867

64

0.995846

125

0.991488

186

0.987885

247

0.983697

308

0.980339

4

0.999746

65

0.995614

126

0.991462

187

0.987885

248

0.983636

309

0.980339

5

0.999598

66

0.995553

127

0.991393

188

0.987885

249

0.983636

310

0.980339

6

0.999499

67

0.995553

128

0.991307

189

0.987856

250

0.983636

311

0.980339

7

0.999371

68

0.995553

129

0.991307

190

0.987856

251

0.983636

312

0.980339

8

0.999305

69

0.995500

130

0.991270

191

0.987856

252

0.983243

313

0.980339

9

0.999218

70

0.995479

131

0.991236

192

0.987856

253

0.983243

314

0.980339

10

0.999085

71

0.995349

132

0.991236

193

0.987856

254

0.983243

315

0.980218

11

0.998990

72

0.995293

133

0.991053

194

0.987608

255

0.983097

316

0.980218

12

0.998887

73

0.995136

134

0.991012

195

0.987359

256

0.983097

317

0.980218

13

0.998816

74

0.994965

135

0.991012

196

0.987299

257

0.983097

318

0.980129

14

0.998730

75

0.994821

136

0.990978

197

0.987263

258

0.983097

319

0.980129

15

0.998660

76

0.994774

137

0.990978

198

0.987155

259

0.983097

320

0.980016

16

0.998588

77

0.994702

138

0.990978

199

0.987122

260

0.983097

321

0.980016

17

0.998455

78

0.994702

139

0.990936

200

0.986530

261

0.983097

322

0.980016

18

0.998362

79

0.994634

140

0.990901

201

0.986530

262

0.983052

323

0.979773

19

0.998259

80

0.994565

141

0.990901

202

0.986480

263

0.983052

324

0.979773

20

0.998220

81

0.994547

142

0.990811

203

0.985963

264

0.983052

325

0.979671

21

0.998068

82

0.994465

143

0.990739

204

0.985926

265

0.983052

326

0.979671

22

0.998036

83

0.994465

144

0.990595

205

0.985926

266

0.983052

327

0.979164

23

0.997972

84

0.994297

145

0.990595

206

0.985820

267

0.983052

328

0.979164

24

0.997868

85

0.994297

146

0.990540

207

0.985820

268

0.982960

329

0.979164

25

0.997770

86

0.994297

147

0.990540

208

0.985742

269

0.982960

330

0.979164

26

0.997742

87

0.994297

148

0.990540

209

0.985742

270

0.982960

331

0.979100

27

0.997667

88

0.994181

149

0.990540

210

0.985742

271

0.982797

332

0.979100

28

0.997626

89

0.994077

150

0.990540

211

0.985708

272

0.982797

333

0.978935

29

0.997540

90

0.994035

151

0.990540

212

0.985708

273

0.982797

334

0.978935

30

0.997473

91

0.994008

152

0.990384

213

0.985541

274

0.982797

335

0.978817

31

0.997391

92

0.993866

153

0.990333

214

0.985541

275

0.982700

336

0.978817

32

0.997327

93

0.993831

154

0.990333

215

0.985541

276

0.982603

337

0.978817

33

0.997297

94

0.993807

155

0.990333

216

0.985450

277

0.982603

338

0.978817

34

0.997274

95

0.993715

156

0.990245

217

0.985450

278

0.982511

339

0.978817

35

0.997242

96

0.993308

157

0.990245

218

0.985450

279

0.982457

340

0.978817

36

0.997242

97

0.993220

158

0.990245

219

0.985330

280

0.982457

341

0.978597

37

0.997181

98

0.993160

159

0.990145

220

0.985265

281

0.982457

342

0.978597

38

0.997137

99

0.993098

160

0.989689

221

0.985265

282

0.982413

343

0.978301

39

0.997121

100

0.993061

161

0.989689

222

0.985265

283

0.982323

344

0.978250

40

0.997121

101

0.993005

162

0.989652

223

0.985265

284

0.982323

345

0.978250

41

0.997019

102

0.993005

163

0.989575

224

0.985265

285

0.982323

346

0.978250

42

0.996946

103

0.992938

164

0.989575

225

0.984621

286

0.982323

347

0.978117

43

0.996916

104

0.992938

165

0.988903

226

0.984549

287

0.982323

348

0.978037

44

0.996849

105

0.992883

166

0.988873

227

0.984549

288

0.982323

349

0.978037

45

0.996849

106

0.992883

167

0.988873

228

0.984549

289

0.982323

350

0.978037

46

0.996820

107

0.992851

168

0.988784

229

0.984549

290

0.982323

351

0.978037

47

0.996780

108

0.992762

169

0.988722

230

0.984489

291

0.981916

352

0.977937

48

0.996731

109

0.992724

170

0.988695

231

0.984489

292

0.981878

353

0.977937

49

0.996644

110

0.992643

171

0.988695

232

0.984396

293

0.981827

354

0.977937

50

0.996543

111

0.992643

172

0.988695

233

0.984324

294

0.981827

355

0.977855

51

0.996518

112

0.992562

173

0.988655

234

0.984280

295

0.981573

356

0.977855

52

0.996397

113

0.992089

174

0.988655

235

0.984079

296

0.981319

357

0.977855

53

0.996397

114

0.992064

175

0.988655

236

0.984079

297

0.980775

358

0.977710

54

0.996363

115

0.992040

176

0.988625

237

0.984015

298

0.980775

359

0.977710

55

0.996305

116

0.991997

177

0.988548

238

0.984015

299

0.980519

360

0.976881

56

0.996191

117

0.991966

178

0.988548

239

0.984015

300

0.980397

361

0.976881

57

0.996119

118

0.991940

179

0.988548

240

0.984015

301

0.980397

362

0.976881

58

0.995942

119

0.991940

180

0.988062

241

0.983835

302

0.980397

363

0.976709

59

0.995942

120

0.991940

181

0.988062

242

0.983835

303

0.980397

364

0.976709

60

0.995909

121

0.991514

182

0.988062

243

0.983792

304

0.980397

Приложение 3. Стандартная вероятность выживания в каждый день года после выполнения трансплантации легких.

Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival Time (days) WL survival

0

0.998946

61

0.978452

122

0.968956

183

0.960075

244

0.953850

305

0.947360

1

0.997558

62

0.978382

123

0.968667

184

0.959852

245

0.953850

306

0.947283

2

0.996895

63

0.978170

124

0.968594

185

0.959778

246

0.953774

307

0.947283

3

0.996364

64

0.978100

125

0.968377

186

0.959703

247

0.953774

308

0.947206

4

0.995498

65

0.977959

126

0.968159

187

0.959629

248

0.953698

309

0.947129

5

0.995165

66

0.977818

127

0.968086

188

0.959554

249

0.953623

310

0.946975

6

0.994565

67

0.977818

128

0.967868

189

0.959480

250

0.953395

311

0.946821

7

0.994164

68

0.977536

129

0.967796

190

0.959256

251

0.953319

312

0.946821

8

0.993963

69

0.977254

130

0.967504

191

0.959107

252

0.953016

313

0.946821

9

0.993360

70

0.977042

131

0.967359

192

0.959033

253

0.953016

314

0.946744

10

0.993159

71

0.976971

132

0.967140

193

0.959033

254

0.952712

315

0.946590

11

0.992487

72

0.976901

133

0.967140

194

0.958735

255

0.952712

316

0.946436

12

0.992353

73

0.976759

134

0.966994

195

0.958585

256

0.952712

317

0.946359

13

0.991949

74

0.976547

135

0.966702

196

0.958585

257

0.952484

318

0.946359

14

0.991679

75

0.976476

136

0.966483

197

0.958511

258

0.952408

319

0.946204

15

0.991207

76

0.976193

137

0.966483

198

0.958361

259

0.952332

320

0.946204

16

0.990531

77

0.975909

138

0.966410

199

0.958062

260

0.952256

321

0.946127

17

0.990260

78

0.975767

139

0.966263

200

0.958062

261

0.952180

322

0.946050

18

0.989921

79

0.975625

140

0.966190

201

0.957987

262

0.952104

323

0.946050

19

0.989582

80

0.975483

141

0.966190

202

0.957987

263

0.951876

324

0.945896

20

0.989514

81

0.975483

142

0.965971

203

0.957913

264

0.951800

325

0.945818

21

0.988902

82

0.975483

143

0.965751

204

0.957763

265

0.951648

326

0.945587

22

0.988220

83

0.974985

144

0.965678

205

0.957613

266

0.951648

327

0.945432

23

0.987810

84

0.974985

145

0.965311

206

0.957538

267

0.951572

328

0.945432

24

0.987469

85

0.974700

146

0.965165

207

0.957388

268

0.951495

329

0.945355

25

0.987263

86

0.974700

147

0.965018

208

0.957313

269

0.951190

330

0.945278

26

0.987058

87

0.974415

148

0.965018

209

0.957238

270

0.950961

331

0.945123

27

0.986578

88

0.973987

149

0.964724

210

0.957163

271

0.950656

332

0.945123

28

0.986304

89

0.973845

150

0.964651

211

0.957163

272

0.950579

333

0.944968

29

0.986030

90

0.973630

151

0.964504

212

0.956938

273

0.950427

334

0.944891

30

0.985961

91

0.973416

152

0.964357

213

0.956863

274

0.950274

335

0.944736

31

0.985755

92

0.973416

153

0.964063

214

0.956788

275

0.950121

336

0.944581

32

0.985480

93

0.973202

154

0.963843

215

0.956713

276

0.950121

337

0.944504

33

0.985136

94

0.973059

155

0.963696

216

0.956638

277

0.949815

338

0.944194

34

0.984929

95

0.972916

156

0.963475

217

0.956488

278

0.949662

339

0.944039

35

0.984515

96

0.972629

157

0.963328

218

0.956263

279

0.949662

340

0.943961

36

0.984446

97

0.972415

158

0.963107

219

0.956263

280

0.949585

341

0.943729

37

0.984170

98

0.972415

159

0.962738

220

0.956187

281

0.949585

342

0.943651

38

0.983825

99

0.972128

160

0.962517

221

0.956112

282

0.949432

343

0.943573

39

0.983479

100

0.971984

161

0.962443

222

0.956037

283

0.949355

344

0.943418

40

0.983202

101

0.971769

162

0.962296

223

0.955887

284

0.949279

345

0.943341

41

0.983063

102

0.971697

163

0.962074

224

0.955736

285

0.949279

346

0.943108

42

0.982855

103

0.971553

164

0.961927

225

0.955736

286

0.949202

347

0.943030

43

0.982716

104

0.971337

165

0.961705

226

0.955736

287

0.949202

348

0.943030

44

0.982578

105

0.971265

166

0.961631

227

0.955661

288

0.949126

349

0.942952

45

0.982300

106

0.971193

167

0.961557

228

0.955661

289

0.949049

350

0.942719

46

0.982160

107

0.971121

168

0.961483

229

0.955510

290

0.948896

351

0.942719

47

0.981952

108

0.971049

169

0.961483

230

0.955510

291

0.948819

352

0.942719

48

0.981882

109

0.970977

170

0.961409

231

0.955209

292

0.948819

353

0.942641

49

0.981394

110

0.970761

171

0.961113

232

0.955209

293

0.948589

354

0.942485

50

0.981115

111

0.970689

172

0.961113

233

0.955134

294

0.948359

355

0.942485

51

0.980836

112

0.970617

173

0.961039

234

0.954983

295

0.948282

356

0.942173

52

0.980416

113

0.970545

174

0.960965

235

0.954832

296

0.948128

357

0.942017

53

0.980207

114

0.970473

175

0.960891

236

0.954681

297

0.948052

358

0.941783

54

0.980137

115

0.970329

176

0.960743

237

0.954530

298

0.947975

359

0.941705

55

0.979926

116

0.969968

177

0.960595

238

0.954455

299

0.947821

360

0.941627

56

0.979646

117

0.969824

178

0.960446

239

0.954228

300

0.947667

361

0.941549

57

0.979436

118

0.969679

179

0.960446

240

0.954228

301

0.947667

362

0.941549

58

0.979085

119

0.969607

180

0.960372

241

0.954077

302

0.947360

363

0.941315

59

0.978874

120

0.969390

181

0.960298

242

0.954077

303

0.947360

364

0.941315

60

0.978733

121

0.969101

182

0.960149

243

0.953925

304

0.947360

Приложение 4. Расчет риска наступления летального исхода по шкале MELD

Для реципиентов 12 лет и старше риск наступления летального исхода рассчитывается по шкале MELD (model for end-stage liver disease):

0.957 x Loge(креатинин, mg/dL) + 0.378 x Loge(билирубин, mg/dL) + 1.120 x Loge (МНО) + 0.643

Результат расчета по этой формуле округляется до десятых долей, после чего умножается на 10. Максимальный показатель по шкале MELD равен 40.

Лабораторные результаты, которые меньше 1,0 – округляются до 1,0.

У следующих категории реципиентов уровень креатенина принимается равным 4,0 mg/dL:

  • Уровень креатинина у которых более 4,0 mg/dL

  • Реципиенты, которым проведено 2 и более сеанса диализа в течение последних 7 дней

  • Реципиенты, которым проводился 24-часовой вено-венозный гемодиализ (CVVHD) в течение последних 7 дней

Приложение 5. Расчет риска наступления летального исхода по шкале PELD

Для реципиентов, которые моложе 12 лет, риск наступления летального исхода рассчитывается по шкале PELD (pediatric end-stage liver disease):

0.436 (если возраст менее 1 года) – 0.687 x Loge (альбумин, g/dL) + 0.480 x Loge (общий билирубин, mg/dL) + 1.857 x Loge (МНО) + 0.667 (если имеется задержка роста)

Результат расчета по этой формуле округляется до десятых долей, после чего умножается на 10.

Лабораторные результаты, которые меньше 1,0 – округляются до 1,0.

Реципиент имеет задержку роста, если его фактический рост менее 2 стандартных отклонений от средних значений роста для данного возраста.

1. В клинической практике используют компьютеризированные калькуляторы, которые в том числе доступны в режиме on-line в глобальной сети Интернет, например на официальном сайте UNOS (http://optn.transplant.hrsa.gov/converge/resources/allocationcalculators.asp)