Паралитическое косоглазие: клиника, диагностика, лечение: монография

Паралитическое косоглазие является полиэтиологичным заболеванием. В своём исследовании Remon L. с соавторами (1993) показали, что в большинстве случаев при поражениях n. oculomotorius, n. trochlearis и n. abducens причину поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН) установить не удалось (в 24, 32, 26% случаях соответственно). Наиболее частой установленной причиной являлась черепно-мозговая травма (15, 29, 15%). Нарушения кровоснабжения головного мозга – вторая по частоте причина (20, 18, 12%). На третьем месте стояли онкологические заболевания (12, 5, 21%) [328].

По мнению Kodsi S.R. и Younge B.R. (1992), наиболее частой причиной возникновения паралитического (паретического) косоглазия у детей (в 42,5% случаев) была черепно-мозговая травма, в том числе родовая. У взрослых пациентов в 26,9% случаев причину установить не удалось, травма, онкологические заболевания и сосудистые нарушения являлись равнозначными этиологическими факторами (15,4; 15,2; 16,9%) [228].

По данным Berlit P. (1991), наиболее часто встречаются параличи IV пары ЧМН – в 36% случаев, параличи VI пары ЧМН – в 33%, параличи III пары ЧМН – в 22%, множественные параличи ЧМН – в 9%[84].

Syndor C.F. и соавторы (1992) представили результаты исследования частоты встречаемости в популяции одно- или двусторонних поражений ЧМН. При врождённом типе билатеральные параличи IV пары ЧМН встречаются в 43,52% случаев, в то время как при параличах VI пары являются исключительными [382]. По данным Gómez de Liaño P. (1999), среди приобретённых параличей двустороннее поражение IV пары встречается в 29–30% случаев [160].

Паралитическое косоглазие является одной из основных нозологических форм несодружественного нарушения функций глазодвигательной системы. Поэтому методы диагностического обследования, функционального и хирургического лечения имеют определённые особенности.

1. Измерение величины косоглазия

Принципиально важным для проведения дифференциальной диагностики паралитического косоглазия от содружественного является измерение первичного и вторичного углов косоглазия, при этом пациент попеременно фиксирует взглядом объект здоровым и поражённым глазом [301]. В классических вариантах вторичная девиация клинически больше, чем первичная. Измерение величины первичного и вторичного косоглазия проводится в пяти (девяти) диагностических направлениях взора [37]. Объективная методика исследования основана на отклонении роговичного светового рефлекса электрического офтальмоскопа от точки, через которую проходит зрительная ось в области зрачка, и измеряется в градусах по схеме, предложенной Гиршбергом [37, 185]. Другим объективным методом измерения первичной и вторичной девиации является отсутствие установочных движений глаз при выполнении кавер-теста в сочетании с призматической коррекцией косоглазия с использованием призм из набора, призменного компенсатора или эластичных призм Френеля (величина угла косоглазия выражается в призменных диоптриях) [37, 301].

Субъективные методы исследования основаны на отсутствии двоения при использовании красного стекла, линзы Меддокса и теста Гесса [37, 301].

Компьютеризированный метод автоматизированного измерения угла косоглазия с помощью инфракрасной камеры и анализа полученных изображений позволяет провести обследование пациента с косоглазием с последующей количественной и качественной характеристикой. При паралитическом косоглазии определяется поражённая экстраокулярная мышца [37, 350].

2. Тест компенсаторного наклона головы

Диагностически важный тест измерения величины вертикальной девиации при наклонах головы к левому и правому плечу (по Бильшовскому) имеет значение при поражениях вертикальных прямых и косых экстраокулярных мышц [169]. Этот приспособительный механизм позволяет устранить или значимо уменьшить косоглазие и диплопию. Наклон головы направлен к плечу на стороне действия поражённой мышцы [35, 37].

3. Диагностический тест «три шага» [37, 180, 312]

Данный тест имеет диагностическую значимость при поражениях блоковидного нерва. Для диагностики используется схема, на которой отмечены мышцы цикловертикального действия [37].

1. Определяется глаз, отклонённый вверх: выделяются четыре потенциально гипофункциональные мышцы.

2. Определяется направление взора, в котором увеличивается вертикальное косоглазие: выделяются четыре предполагаемые мышцы со сниженной сократительной способностью, при этом две мышцы уже выделены дважды.

3. Диагностический тест компенсаторного наклона головы (выше упомянутый тест Бильшовского): при наклоне головы, к какому плечу, вертикальное косоглазие увеличивается (выделяется ещё четыре мышцы). При этом только одна мышца выделена три раза – это поражённая мышца.

Однако при хронических парезах и в случаях рестриктивного состояния мышц этот тест может не иметь диагностического значения [37, 312].

4. Компенсаторный тортиколлис

Глазной тортиколлис был описан Cuignet (1873) [122]. При компенсаторном повороте головы паретичная ЭОМ получает минимальный нервный импульс. В этом положении некоторые пациенты с паретическим косоглазием поворачивают голову для компенсации двоения [37, 301, 303].

Почему возникает данный феномен при паралитическом косоглазии? При перемещении взора в сторону действия паретичной или парализованной мышцы возникают диссоциации зрительных осей, что влечёт усиление диплопии, в то время как при компенсаторном повороте головы в эту сторону в ряде случаев пациенты могут найти такое положение, в котором зрительные оси будут находиться симметрично по отношению к объекту фиксации, что позволит избавиться от двоения [35, 37].

5. Сенсорные зрительные расстройства

Амблиопия и аномальная корреспонденция сетчатки являются осложнениями, свойственными пациентам с врождёнными или рано приобретёнными формами параличей ЧМН. Амблиопия может развиться на здоровом глазу в случаях, когда пациенты фиксируют взглядом объект поражённым глазом для компенсации диплопии при увеличении расстояния между двойными изображениями. Это объясняет тот факт, что амблиопия у пациентов с паралитическим косоглазием не всегда развивается на паретичном глазу [37, 301].

6. Электромиографическое исследование

Электромиография имеет важное диагностическое значение при паралитическом косоглазии [37, 89, 92, 197, 206, 417]. Интерпретировать результаты электромиографии необходимо в сочетании с данными других методов обследования, что принципиально важно при проведении дифференциальной диагностики мышечной и неврогенной природы поражения. К сожалению, возможности электромиографии не позволяют определить уровень возникновения паралича или пареза ЧМН [37, 301, 303].

7. Результаты проведения тракционного теста

В страбизмологии тракционный тест был впервые описан Asher W. (1899) [75]. Тракционный тест является достоверным методом определения рестриктивного компонента ограничения подвижности глаза [37, 158, 203, 405].

Noorden G.K. von (1996) детально описал методику проведения тракционного теста: выполняется местная капельная анестезия, с помощью двух зубчатых пинцетов глаз фиксируется за конъюнктиву паралимбально и смещается в направлении, противоположном предполагаемому механическому ограничению [301]. Тракционный тест имеет значение при проведении дифференциальной диагностики этиологии несодружественного косоглазия: гипоиннервация при параличе или парезе глазодвигательной мышцы или рестриктивное состояние её ипсилатерального антагониста, вызванное миозитом, контрактурой активных (мышца) или пассивных (конъюнктива, тенонова оболочка) интраорбитальных структур. Ограничение пассивной подвижности глаза при выполнении тракционного теста возможно и при ретроэкваториальной адгезии мышцы к склере, вызванной травмой, однако в данном случае тракционный тест будет положительным в обоих направлениях [37, 301].

Guyton D.L. (1981, 1983) описал методику проведения тракционного теста при исследовании состояния косых мышц. Верхняя косая мышца: глаз фиксируется двумя зубчатыми пинцетами паралимбально на 6 и 9 часах, поднимается, приводится и ротируется назад и кнаружи, затем перемещается, совершая инторсионные и эксторсионные покачивания через сухожилие. Напряжение сухожилия становится очевидным, когда глаз словно перепрыгивает через сухожилие при проведении тракционного теста. Нижняя косая мышца исследуется при перемещении глазного яблока вниз и к носу [37, 173, 174].

При проведении тракционного теста возможна гипердиагностика, Noorden G.K. von и Campos E.C. (1996, 2002) подчёркивали, что при анестезии, в частности, при использовании Succinyline chloride, возникает генерализованное напряжение экстраокулярных мышц, что может быть ошибочно интерпретировано как рестриктивное состояние [37, 301, 303].

8. Электроокулографический метод исследования

Регистрация движений глаз с помощью электроокулографии является важным дифференциальным диагностическим методом механического и паретического ограничения подвижности глаза [37, 301, 303].

9. Исследование объёма активной подвижности глаза

Speeg-Schatz C. и соавторы (1998) предложили новый диагностический метод для исследования горизонтального перемещения взора – анализ мультистатичных снимков, выполненных с помощью магниторезонансной томографии (МРТ) в турборежиме [37, 377]. Эта методика даёт возможность провести всесторонний анализ подвижности глаз, устраняя вероятность влияния на результаты исследования вергентных движений глаз и поворота головы [37, 377].

10. Исследование ложной монокулярной проекции

По мнению ряда исследователей, наиболее простой с практической точки зрения является методика исследования ложной монокулярной проекции, предложенная Graefe W. von (1899) [168]. Больной закрывает здоровый глаз и пытается быстрым движением пальца попасть в предмет, попеременно расположенный справа и слева от прямой позиции взора: если предмет локализован на стороне паретичной мышцы, то больной промахивается, при этом палец в сторону действия паретичной мышцы; при локализации объекта на другой стороне задание выполняется безошибочно [35, 37, 301, 302, 303]. Методика ложной монокулярной проекции имеет диагностическую ценность только в острый и подострый периоды парезов, данный феномен отсутствует при параличах и возможен при содружественном косоглазии [35, 37, 72, 241].

Особенностью течения патологического процесса в глазодвигательной системе при паралитическом косоглазии является относительная обратимость возникшего нарушения функционального баланса экстраокулярных мышц.

При планировании тактики лечения пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием всегда следует помнить о возможном спонтанном частичном восстановлении функций пораженных ЧМН. Исход заболевания зависит от этиологии, поражённого ЧМН и возраста пациентов [37].

По мнению Меркулова И.И. (1962), благополучное клиническое выздоровление может наступить при парезах ЧМН, если причиной являются интоксикации или вирусные нейроинфекции, при черепно-мозговых травмах исходы параличей являются сомнительными [35, 37].

Анализ вероятности спонтанного восстановления утраченных функций поражённых ЭОМ, по данным литературы, является неоднозначным [37].

Вероятность спонтанного восстановления при поражении III пары ЧМН

По данным исследования Mudgil A.V. и Repka M.X. (1999), у детей моложе 8 лет в 45% случаев (в анализ включены 20 пациентов) отмечается частичное восстановление иннервации, при этом худший исход был отмечен при травматической и неопластической этиологии [37, 293].

Schumacher-Feero L.A. и соавторы (1999) в результате более чем 5-летнего анализа наблюдения за 49 детьми (53 поражённых глаза) показали, что на 32 глазах сохранялся парез, а на 21 глазу – паралич [37, 351].

В исследовании Цымбалюк В.И. и Ждановой В.Н. (2000) показано, что восстановление глазодвигательных нарушений происходит медленно и редко бывает полным, хуже всего восстанавливается функция III пары ЧМН [37, 54].

Вероятность спонтанного восстановления при поражении VI пары ЧМН

По мнению Foster R.S. (1999) и Murray A.D. (1991), при изолированном поражении VI пары ЧМН частота возможного частичного или полного восстановления функциональности наружной прямой мышцы достигает 90% [37, 153, 296]. Характерно, что при полном выздоровлении этот факт диагностируется в течение первых 3 месяцев в 50% случаев, а к концу 6-го месяца – уже у 94% пациентов [37, 153]. Ожидать последующее восстановление следует и в более поздние периоды реабилитации [35, 37, 153].

По данным Holmes J.M. и соавторов (1998), в случаях травматического генеза практически полное выздоровление возможно через 6 месяцев у 84% пациентов (наблюдение за 25 пациентами) при монолатеральном поражении и у 38% (группа из 8 пациентов) – при билатеральном поражении [37, 190].

В своём исследовании Metz H.S. и Mazow M. (1988) показали, что спонтанное выздоровление при остром параличе VI пары ЧМН возможно в 31% случаев (исследуемая группа из 52 пациентов) [37, 279].

В результате наблюдения за группой из 7 пациентов Ziylan S. и соавторы (2005) установили, что частичное восстановление функций латеральной мышцы возникает у 71% пациентов по окончании 6-го месяца с момента возникновения заболевания [37, 418].

В своих работах Holmes J.M. с соавторами (2001), Metz H.S. и Mazow M. (1988) показали, что случаях хронических параличей не было отмечено спонтанного выздоровления [37, 192, 279].

Foster R.S. (1999) считает, что в случаях изолированного поражения наружной прямой мышцы частичное восстановление её функций у детей реже, чем у пациентов взрослого возраста – у 25%; кроме того, отрицательная динамика симптомов отмечена у 66%, а у 20% происходит функциональное снижение остроты зрения на поражённом глазу [37, 153].

В своей работе Аветисов Э.С. (1977) показал, что в результате вторичных изменений в глазодвигательной системе при парезах ЧМН у детей дошкольного возраста косоглазие может иметь симптомы содружественного [1, 37].

В исследованиях Noorden G.K. von и Campos E.C. (1996, 2002) отмечена возможность одностороннего паралитического косоглазия принимать характер двустороннего в хроническом периоде развития заболевания. Механизм этих изменений авторы объясняют возникновением вторичного псевдопаралича контралатерального антагониста, индуцированного гипотрофичным ипсилатеральным антагонистом, вследствие его бездействия [37, 301, 303].

Таким образом, анализ литературных данных, посвящённых возможному восстановлению функций поражённых экстраокулярных мышц, позволяет сделать следующие выводы:

Одним из методов лечения является назначение окклюзии пациентам с паралитическим косоглазием с целью симптоматического устранения двоения.

В исследовании Blody F.C. и соавторов (1991) описана методика назначения окклюзии одного из стёкол очков в тех случаях, когда нет возможности выполнения призматической коррекции: при большом угле девиации, несодружественной девиации или циклодевиации. Если имеется сектор в поле взора, в котором у пациента возможно одиночное бинокулярное зрение, выполняется секторальная окклюзия, исключающая этот участок [90].

По мнению Noorden G.K. von и Campos E.C. (1996, 2002), методика сегментарной окклюзии реальна для устранения двоения, если оно возникает только при определённом перемещении взора: когда диплопия проявляется при переводе взгляда вниз (при поражении блоковидного нерва). Особенно если возраст пациента, его общее соматическое состояние или другие причины исключают хирургию, сегментарная окклюзия в зоне нижней трети стекла очков перед паретичным глазом с помощью полупрозрачного скотча (или сегментарная призматическая коррекция) позволяет её устранить в этом направлении взора у большинства пациентов. Подобная методика может быть использована, когда диплопия проявляется в латеральном поле взора у пациентов с лёгким парезом отводящего нерва [37, 301, 303].

В безнадёжных ситуациях, когда по многим причинам бинокулярное зрение не может быть достигнуто, предпочтительно назначение окклюзии ведущего (здорового) глаза как последнего действенного средства достижения зрительного комфорта у пациента [301, 303].

При обсуждении вопросов консервативного лечения пациентов с паралитическим косоглазием в первые 6–8 месяцев с момента возникновения заболевания мнение офтальмологов было не однозначным [341].

Brodsky M. (2006) при поражении отводящего нерва у детей назначает окклюзию здорового глаза на 4 часа в день для предотвращения развития амблиопии и устранения диплопии. O’Keeffe M. (2006), назначая окклюзию в острый период развития заболевания, преследует те же цели, но детям выполняется окклюзия непоражённого глаза, а взрослым – паретичного. Boergen K.P. (2006) при необходимости назначения окклюзии размещает её перед паретичным глазом. Elston J. и Schiavi C. (2006) придерживаются этих же принципов [341].

Таким образом, вышеперечисленные методы назначения окклюзии пациентам с паралитическим косоглазием имеют ряд существенных недостатков:

Призматическая коррекция паралитического косоглазия является одним из методов дохирургического лечения и выполняется с целью симптоматического устранения у пациентов двоения и вынужденного компенсаторного поворота головы.

Современная российская страбизмология имеет возможность применения призматической методики лечения пациентов с паралитическим косоглазием благодаря практическим работам Аветисова Э.С., Кащенко Т.П., Розенблюма Ю.З., Фридмана С.Я.(1973, 1983) [4–6, 49].

Настоящим революционным прорывом следует считать создание эластичных призм Френеля, позволившим расширить возможности призматической коррекции. Jampolsky A. (1971) впервые запатентовал эластичные призмы Френеля на американском рынке [207]. Благодаря появлению на рынке отечественных эластичных призм Френеля российские офтальмологи перешли на качественно новый профессиональный уровень. Авторами этого успеха являются Петренко А.Е., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С. и Западинский Б.И. (1997) [36].

По мнению Blody F.C. и соавторов (1989), в предоперационном периоде по возможности необходимо выполнить призматическую коррекцию диплопии в центральном поле взора с помощью эластичных призм Френеля [90].

В своих исследованиях Wilson II F.M. (1992) показал, что при парезах блоковидного нерва призмы могут быть применены для устранения диплопии, если девиация маленькая, содружественная или близкая к содружественной и нет симптоматического торсионного компонента. Если призматическая коррекция смягчает симптомы, хирургия не показана [404].

Noorden G.K. von. и Campos E.C. (1996, 2002) считают, что призматическая коррекция является наиболее эффективной при лечении большинства случаев паралитического косоглазия при небольших девиациях. При углах паралитического косоглазия менее 10 пр. дптр призматическая коррекция является наиболее эффективной для устранения диплопии. При больших углах призмы редко переносятся в течение длительного периода [37, 301, 303].

Jampolsky A. (1971) при больших углах косоглазия предложил для устранения двоения использовать эластичные призмы Френеля, размещённые на задней поверхности линз очков [207].

Предложена методика устранения диплопии при паралитическом косоглазии путём размещения перед поражённым глазом оптической системы, состоящей из эластичных призм Френеля различной силы [37, 381].

Петренко А.Е. с соавторами (1997) описали конструкцию прогрессивной эластичной призмы Френеля [36, 37].

При проведении круглого стола (Round table management of extraocular muscle palsies) на 30-й встрече Европейской страбизмологической ассоциации (2006) на вопрос Spiritus M. о тактике назначения призматической коррекции на дохирургическом этапе ведущими страбизмологами были даны неоднозначные ответы [341]. Brodsky M. для устранения диплопии в первую очередь пробует подобрать призматическую коррекцию, которую он располагает перед паретичным глазом, особенно если девиация носит содружественный характер. O’Keeffe M. придерживается этих же принципов. Boergen K.P. при малых углах косоглазия, в случаях так называемой недостаточности дивергенции (не истинные парезы), считает, что призматическая коррекция работает довольно хорошо. В других случаях поражения отводящего нерва при величине девиации менее 15° призмы Френеля могут быть применены в темпоральном поле взора. При поражении блоковидного нерва призматическая коррекция не может быть использована из-за циклодевиации. При полном параличе глазодвигательного нерва с птозом призматическая коррекция не будет иметь смысла. Однако в случаях необходимости призматическая коррекция должна быть выполнена на паретичном глазу. Schiavi C., соглашаясь с вышеизложенными принципами, добавляет, что при девиации в 10–15 пр. дптр может быть использована коррекция эластичными призмами Френеля, а если косоглазие ограничивается одним направлением взора, может быть использована сегментарная призматическая коррекция.

Существуют различные методики расчёта суммарной призмы, необходимой для коррекции диплопии при горизонтально-вертикальном косоглазии: призменная номограмма [408, 409, 410], таблица результирующего действия комбинации вертикальной и горизонтальной призм [49, 50], крест Мэддокса [301, 303].

Таким образом, вышеперечисленные методы призматической коррекции двоения при паралитическом (паретическом) косоглазии имеют ряд недостатков:

Ортоптическое лечение как метод лечения паралитического косоглазия в наименьшей степени отражено в отечественной и зарубежной литературе [306, 322, 339, 340, 390]. Возможно, во-первых, потому, что ортоптическим лечением в страбизмологии считается любой нехирургический метод коррекции косоглазия. Во-вторых, паралитическое косоглазие является несодружественным видом косоглазия, его характеристики меняются при различных направлениях взора. Поэтому, по мнению Поспелова В.И. (1996), ортоптическое лечение на синоптофоре, цветотесте и тесте Баголини в классическом варианте не допустимо [46].

Lyle T.K. (1941) написал книгу по практической ортоптике при лечении косоглазия [257]. К сожалению, личный опыт автора ограничен лишь 4 пациентами с паралитическим косоглазием, которым было проведено хирургическое лечение с последующей аппаратной ортоптикой.

Тем не менее автор подчеркивает важность ортоптических методов при лечении данной группы пациентов:

Автор предлагает следующий алгоритм ортопто-хирургической помощи пациентам с паралитическим косоглазием.

Первая группа – пациенты детского и молодого возраста с бинокулярным зрением в компенсаторном положении головы:

Вторая группа – взрослые пациенты:

При травматических парезах блоковидного нерва на дохирургическом этапе рекомендовано проведение функционального лечения, которое заключается в устранении или уменьшении мышечных контрактур и торможений и, следовательно, улучшении подвижности глаза и фузии [63]. Предлагается проведение ряда активных упражнений. Фузионные тренировки всегда должны начинаться в той позиции взора, где есть фузия, затем постепенно перемещаться в прямую позицию взора и вниз, далее фузионные упражнения проводятся во всех позициях взора. В течение первых недель назначается непостоянная окклюзия на здоровый глаз с целью достижения расслабления контралатерального синергиста. Пациенты отметили уменьшение диплопии в течение первого месяца лечения, но авторы не могли объективно доказать улучшение в течение четырёх месяцев [63].

Таким образом, анализируя вышеизложенные данные, можно сделать следующие выводы:

Хемоденервация мышцы-антагониста парализованной ЭОМ является лечебным методом, позволяющим временно уменьшить возникшее функциональное нарушение в глазодвигательной системе.

Хирургическая коррекция паралитического косоглазия является основным методом лечения нарушенных при данной патологии функций глазодвигательной системы и косметического дефекта.

Проведено обследование 623 пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием, которым в период с 1999 по 2013 г. было проведено лечение в Новосибирском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Пациенты были разделены на две группы: основную (498 человек) и контрольную (125 человек).

В основной группе на момент проведения лечения 217 пациентов (43,57%) были детского возраста (от 7 месяцев до 18 лет), 281 пациент (56,43%) – в возрасте от 19 до 78 лет.

У 52 пациентов (10,44%) было выявлено поражение n. oculomotorius, у 147 (29,52%) – n. trochlearis, у 275 (55,22%) – n. abducens, у 24 (4,82%) – комбинированное поражение n. trochlearis и n. abducens.

В 178 случаях (35,74%) поражение было двусторонним, в 320 (64,26%) – односторонним.

У 131 пациента (26,3%) поражение ЧМН находилось в острой стадии развития заболевания (до 3 месяцев), у 84 (17,14%) – в подострой стадии (от 3 до 6 месяцев), у 298 (56,56%) – в хронической стадии (более 6 месяцев).

Следует отметить, что у 16 пациентов паретическое косоглазие носило рецидивирующий характер. Повторно паретическое косоглазие возникало через 3–16 месяцев после окончания курса лечения.

У 12 пациентов отмечен 1 рецидив, у 3 – 2 рецидива, у 1 – 3 рецидива. В 7 случаях рецидивов паретическое косоглазие отмечено на том же глазу (обоих глазах), в 10 – на другом глазу, в 3 – монолатеральный парез стал двусторонним, в одном – стал односторонним, в 7 – локализация осталась неизменной. В 8 случаях рецидивов поражённым был тот же ЧМН, в остальных случаях в изменении поражённого ЧМН не было выявлено закономерностей.

Критериями отбора пациентов в контрольную группу были следующие факторы:

В контрольной группе на момент проведения лечения 52 пациента (41,6%) были в возрасте от 2 до 18 лет, 73 пациента (58,4%) – в возрасте от 19 до 73 лет.

У 29 пациентов (23,2%) был поражён n. oculomotorius (из них у 4 пациентов – двустороннее поражение), у 31 (24,8%) – n. trochlearis (у 15 – двустороннее поражение), у 65 (52%) – n. abducens (у 21 – двустороннее поражение).

У 31 пациента (24,8%) поражение ЧМН находилось в острой стадии развития заболевания, у 24 (19,2%) – в подострой стадии, у 70 (56%) – в хронической стадии.

Объём первичного и всех последующих контрольных обследований зависел от возраста пациентов, а именно от способности к вербальному контакту с медицинским персоналом.

Офтальмологическое обследование:

Исследование глазодвигательной системы и бинокулярного зрения:

Дополнительные методы исследования

Эти методы необходимы для проведения дифференциальной диагностики паралитического (паретического) косоглазия со следующими нарушениями глазодвигательной системы:

Современная микрохирургическая техника выполнения страбизмологических операций требует от хирурга в обязательном порядке использования операционного микроскопа. И если на рубеже столетий в ряде публикаций применение микроскопической техники возводилось в ранг достижений, то сегодня этот факт должен рассматриваться как должный. Мой опыт проведения хирургического лечения пациентов сопряжён с использованием микроскопа Opton S3B (Германия).

Расположение хирурга (рис. 12 – 14).

Технологии современной страбизмохирургии требуют от специалиста не только абсолютных знаний о планируемых операционных вмешательствах, возможных альтернативных технологических решений, необходимых при выявлении особенностей состояния глазодвигательных мышц и пассивных тканей орбиты во время хирургии, надёжного ассистента в ряде случаев, профессионально обученных и посвящённых в нюансы страбизмологических вмешательств операционных медицинских сестёр. Микрохирургические инструменты являются продолжением рук хирурга, повышающими или ограничивающими при неправильном их подборе эффективность проведения операционного вмешательства. Итак, с моей точки зрения, оптимальным является следующий набор микрохирургических инструментов:

Данное исследование проведено по типу «случай – контроль». Контрольная группа сопоставима с основной исследуемой группой. Между группой сравнения и основной группой проведены параметрические сравнения [37].

Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчёт среднеарифметических величин (М) и стандартных отклонений (sd) [37]. Доверительную вероятность (p), характеризующую надёжность результатов выборочных медико-статистических исследований, определяли по таблице значений t-критерия Стьюдента [23, 37].

Значимость различий вариационных рядов, связанных попарно в выборках, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (односторонний тест для зависимых выборок). Значимость различий вариационных рядов, не связанных попарно в выборках, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (двусторонний тест для независимых выборок) [37].

Результаты статистических данных обработаны на PC Intel Pentium 4 с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excel и статистических пакетов: SPSS 12.0, SSPS Answer Tree 3.0, SPSS Delta Graph 5.0.1, SPSS Sigma Plot 8.0, SPSS Sigma Stat 3.0, SPSS Smart Viewer 11.5, SPSS Web Deployment Framework 2.4, Statistica 6.0 [37].

Для создания эффективной системы лечения пациентов с паралитическим косоглазием была поставлена задача разработать и внедрить в клиническую практику методику подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения для уменьшения или устранения первичной и/или вторичной девиации, двоения, расширения поля одиночного видения и повышения эффективности восстановления функций экстраокулярных мышц, вовлечённых в паралич (парез).

В ходе исследований была создана методика подбора призматической коррекции пациентам с паралитическим косоглазием (Способ лечения паралитического косоглазия / Пат. 2285510 РФ, опубл. 24.12.2004), которая заключалась в следующем.

На внутреннюю поверхность линзы (стекла) обычных корригирующих очков перед здоровым глазом апплицировали эластичную призму Френеля (ЭПФ) силой от 6 до 30 пр. дптр (рис. 34).

Силу и направление призматической коррекции, ширину и конфигурацию призмы рассчитывали индивидуально для каждого пациента в зависимости от величины первичного и вторичного косоглазия, степени сохранности глазодвигательной функции, вовлечённой в парез (паралич) мышцы или нескольких мышц в зависимости от вида паралича (рис. 35).

Рекомендовали максимально (не менее 2 часов) в течение дня пользоваться очками с призмами Френеля на протяжении всего восстановительного периода (до 9–12 месяцев с момента возникновения заболевания). В дальнейшем в зависимости от динамики заболевания призматическую коррекцию меняли. Сила ЭПФ уменьшалась до компенсации остаточного вторичного угла косоглазия. Направление, ширина и конфигурация ЭПФ уменьшались и смещались в ту зону стекла очков, которая соответствовала направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение (рис. 36).

В результате лечения устранялось двоение, компенсаторное вынужденное положение головы, повышалась эффективность восстановления подвижности поражённых мышц.

В основе предлагаемого способа лежит известная способность призм отклонять ход лучей в сторону основания призмы, что приводит к смещению изображения субъективно для пациента в сторону вершины призмы.

У пациентов с паралитическим косоглазием вследствие гипофункции парализованной мышцы или нескольких мышц зрительная ось поражённого глаза перемещается в сторону действия этих мышц ограниченно. При этом возникшая недостаточность экскурсии глазного яблока на стороне поражения индуцирует повышенный афферентный нервный импульс к паретичной мышце или нескольким мышцам, равнозначно и к их синергистам на здоровом глазу. Так как возможный ответ поражённых мышц ограничен, то здоровые их синергисты совершают работу в большей степени, чем это обычно необходимо. Поэтому диссоциация в направлении зрительных осей поражённого и здорового глаза увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия поражённой мышцы. Вторичный угол отклонения здорового глаза всегда больше первичного, поэтому целесообразно компенсировать именно его. Причём важна некоторая степень гипокоррекции для того, чтобы пациент, включая фузию, стремился к более полноценной работе поражённой мышцы. Зная амплитуду и направление вторичного отклонения здорового глаза, можно рассчитать силу и пространственную ориентацию призматической коррекции, необходимой для устранения диссоциации зрительных осей с поражённым глазом с учётом комфортных для каждого пациента фузионных возможностей. Так как это разногласие возникает при определённом перемещении взора, то и призматическая коррекция должна назначаться в соответствующих зонах бификсации. Поскольку в динамике происходит некоторое восстановление функций пораженной мышцы или нескольких мышц, то величина призматической компенсации косоглазия и зона покрытия будут меняться. Наиболее оптимальными и простыми для этой цели являются эластичные призмы Френеля, которые изготовлены из прозрачного эластичного материала (полиуретана). Одна поверхность выполнена гладкой, другая – в виде параллельно ориентированного призматического растра (рис. 37).

Эластичные призмы Френеля прозрачны, их адгезия к полимерным и минеральным линзам достаточна при средних положительных и отрицательных температурах. Отечественная и зарубежная промышленность выпускает призмы от 6 до 30 пр. дптр с шагом в 5 пр. дптр.

Использование предлагаемого способа позволяет:

Были использованы различные оптические устройства для компенсации двоения при подборе призматической коррекции:

Подбор призматической коррекции проводили после назначения оптимальной оптической коррекции. Монокулярные поля зрения разделяли с помощью красного и зелёного светофильтров: зелёный фильтр помещали перед прямо смотрящим (фиксирующим) глазом, красный – перед косящим глазом. Пациент смотрел на экран монитора, на котором были размещены специальная шкала и точечный источник(рис. 42).

Расстояние от экрана до глаз пациента было равным 100 см. Прямо смотрящий глаз видел точечный объект в зелёном цвете и шкалу, отображающую величину диплопии, выраженную в призменных диоптриях. Косящий глаз видел точечный объект в красном цвете. От видимого точечного объекта на шкалу проецировались перпендикулярные линии красного цвета, указывающие на отклонение линии взора косящего (рис. 43). Это особенно было важным для определения двухосевой диплопии.

Существуют различные методики расчёта суммарной призмы, необходимой для коррекции диплопии при горизонтально-вертикальном косоглазии: призменная номограмма, таблица результирующего действия комбинации вертикальной и горизонтальной призм, крест Мэддокса.

В работе использовали компьютерную программу, которая определяла силу необходимой призматической коррекции диплопии по горизонтали или (и) вертикали (рис. 44). При двухосевой диплопии проводился расчёт суммарной величины призматической коррекции и угол её ротации. Расчётная призматическая коррекция в зависимости от вида гетеротропии приводилась к промышленной доступной по силе эластичной призме Френеля (6, 10, 15, 20, 25 или 30 пр. дптр). После этого угол ротации корректировался. При необходимости бинокулярного распределения призматической коррекции учитывался ведущий глаз и наличие амблиопии. Проводилась пробная аппликация эластичной призмы Френеля на очковые линзы, после чего пациент находился в условиях призматической коррекции в течение 30 минут. В зависимости от его субъективных ощущений величину и ориентирование призматической коррекции диплопии корректировали. После этого выполняли окончательную призматическую коррекцию, используя специальный шаблон (рис. 45).

Призматическая коррекция первичной и/или вторичной девиации была подобрана 112 из 498 пациентов основной группы, что составило 22,49%. Из них в качестве первичной помощи призматическая коррекция была назначена 92 пациентам (18,48%), для коррекции остаточной девиации после проведения хемоденервации или в межэтапном периоде хирургического лечения – 20 пациентам (4,01%).

В контрольную группу были включены 125 пациентов с паралитическим косоглазием, которым было проведено лечение по общепринятым принципам.

Для оценки эффективности призматической коррекции как метода лечения пациентов с паралитическим косоглазием были приняты следующие критерии:

В основной группе в результате проведённого лечения по предложенному методу величина средней первичной девиации (M±sd) была уменьшена с 18,34±4,08° до 8,71±5,32° (p=0,000217), средняя функциональная полноценность экстраокулярных мышц была увеличена с 1,81±1,21 степени до 2,98±1,14 степени (p=0,000321).

В контрольной группе в результате проведения дохирургических лечебных мероприятий средняя первичная девиация на момент проведения последнего контрольного обследования была уменьшена с 18,71±9,02° до 15,13±7,55° (p=0,046), а средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (p=0,008) (табл. 2, 3).

В основной группе у 95 пациентов (84,82%) призматическая коррекция позволила устранить двоение в прямой позиции взора или в периферических направлениях взора (если жалобы на диплопию возникали только в этих направлениях). У 17 пациентов (15,18%) величина диплопии была уменьшена до степени, легко устраняемой незначительным компенсаторным поворотом головы (не более 5°).

В 22 случаях (23,91%) призматическая коррекция позволила достичь функционального выздоровления без последующего проведения хемоденервации или хирургического лечения. Все эти пациенты находились в острой стадии развития пареза ЧМН, и функциональная полноценность поражённой ЭОМ на момент начала лечения составляла 25–50% от возрастной нормы.

В контрольной группе состояние относительного функционального выздоровления было достигнуто лишь у 11 пациентов (8,8%). У 20 пациентов (16%) отмечено увеличение подвижности глаза в сторону действия поражённой ЭОМ на 25%, у 8 (6,4%) – на 50%. В то же время количество пациентов, которым клинически можно было поставить диагноз «паралич ЧМН», возросло с 49 до 61 человека. Это явилось результатом возникновения в глазодвигательной системе вторичных функциональных и морфологических изменений (табл. 4).

Таким образом, эффективность призматической коррекции по предложенной в настоящей работе методике в основной группе как дохирургического метода лечения в 2,71 раза выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе.

Разработанная в данном исследовании методика подбора и назначения призматической коррекции пациентам с паралитическим (паретическим) косоглазием позволяет устранить или значительно уменьшить основной субъективный симптом заболевания – двоение. Эта жалоба является ведущей на любом этапе развития патологического процесса и вынуждает пациента либо закрывать поражённый глаз, либо совершать компенсаторный поворот головы. Эти адаптационные механизмы имеют место как на функциональном этапе лечебного процесса, так и после проведения хирургического лечения. В результате этого пациент избегает перемещения взора в сторону действия поражённой мышцы, поэтому в глазодвигательной системе возникают вторичные функционально-морфологические изменения, что снижает качество лечебных мероприятий. Эти данные нашли подтверждение при анализе результатов обследования пациентов в контрольной группе в динамике на дохирургическом этапе лечения и соответствуют данным зарубежных исследователей.

Назначение призматической коррекции диплопии в качестве самостоятельного или дополнительного функционального метода лечения устраняет этот патологический механизм и способствует достижению более высокого уровня содружественности работы глазодвигательной системы.

Из анализа литературных источников, посвящённых призматической коррекции, можно сделать вывод, что исследователи считают этот метод как один из основных на дохирургическом этапе лечения паралитического косоглазия. Однако нет работ, основанных на результатах большого количества наблюдений, в которых проведена оценка эффективности этой лечебной технологии. Поэтому сравнить результаты, полученные в настоящем исследовании, с данными российских и зарубежных офтальмологов не представляется возможным.

На этапе дохирургического лечения пациентов с паралитическим косоглазием была поставлена задача – создать эффективную методику ортопто-диплоптического лечения для сохранения и развития бинокулярного зрения. Паралитическое (паретическое) косоглазие является одним из наиболее клинически выраженных видов несодружественного косоглазия. Величина девиации изменяется (увеличивается) при перемещении взора в направлении действия поражённой экстраокулярной мышцы (поражённых экстраокулярных мышц).

В исследовании участвовало 15 пациентов в основной группе и 125 пациентов в контрольной группе.

В основной группе 10 пациентам ортоптическое лечение на синоптофоре было проведено в качестве основного первичного метода лечения, 5 пациентам – в качестве дополнительного, после проведения хемоденервации экстраокулярных мышц или хирургической коррекции паралитического косоглазия.

Для оценки эффективности ортоптического лечения на синоптофоре пациентов с паралитическим косоглазием были приняты следующие критерии:

В основной группе в результате проведённого лечения по предложенному методу величина средней первичной девиации (M±sd) была уменьшена с 10,08±2,12° до 0,68±3,21° (p=0,0000), средняя функциональная полноценность экстраокулярных мышц была увеличена с 2,32±0,64 степени до 3,28±1,07 степени (p=0,00021).

В контрольной группе в результате проведения дохирургических лечебных мероприятий средняя первичная девиация на момент проведения последнего контрольного обследования была уменьшена с 18,71±9,02° до 15,13±7,55° (p=0,046), а средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,20±1,27 до 1,27±1,44 степени (p=0,008) (табл. 5, 6).

В основной группе во всех случаях (15 пациентов) проводимого лечения на синоптофоре нам удалось избавить пациентов от двоения в прямой позиции взора. Субъективно и объективно у пациентов было устранено вынужденное положение головы или монокулярная окклюзия для устранения двоения. В 9 случаях (60%) нам удалось расширить бинокулярное поле взора более чем на 25–30°, что избавило пациентов от диплопии в латеральных позициях взора. В 3 случаях (при парезе n. abducens) (20%) в крайнем отведении (более 35°) нам удалось скомпенсировать только горизонтальное двоение, при этом сохранялась вертикальная девиация в пределах 3–5°, что проявлялось вертикальной диплопией. Нужно отметить, что в начале ортоптического лечения горизонтальная девиация была в пределах 5–9°. Диплопия была скомпенсирована при помощи эластичных призм Френеля перед поражённым глазом, что позволило создать более комфортные условия в период восстановления функции ЭОМ. В 12 случаях к окончанию курса лечения удалось отказаться от данного вида компенсации диплопии.

При исследовании на синоптофоре у всех пациентов после проведённого курса ортоптического лечения в ортотропической позиции взора оптические головки синоптофора были установлены в зоне, близкой к «0°». При исследовании на цветотесте подтверждался бинокулярный характер зрения в прямой позиции взора.

В контрольной группе состояние относительного функционального выздоровления было достигнуто лишь у 11 пациентов (8,8%). У 20 пациентов (16%) отмечено увеличение подвижности глаза в сторону действия поражённой ЭОМ на 25%, у 8 (6,4%) – на 50%. В то же время количество пациентов, которым клинически можно было поставить диагноз «паралич ЧМН», возросло с 49 до 61 человека. Это явилось результатом возникновения в глазодвигательной системе вторичных функциональных и морфологических изменений (табл. 7).

Таким образом, эффективность ортоптического лечения на синоптофоре по предложенной в настоящей работе методике в основной группе как дохирургического метода лечения в 11,36 раза выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе.

Позиционные тренировки назначались взрослым пациентам и детям вербального возраста в качестве дополнительного метода лечения для расширения зоны одиночного видения после подбора и назначения призматической коррекции диплопии, при проведении ортоптического лечения на синоптофоре, после выполнения хемоденервации экстраокулярных мышц или хирургической коррекции. Субъективно и объективно было отмечено увеличение величины бинокулярного перемещения взора в сторону действия поражённой мышцы в 100% случаев. Однако проведение статистической оценки эффективности этого метода лечения в качестве самостоятельного не представлялось возможным.

Результаты лечения паралитического косоглазия путём проведения ортоптического лечения, комбинированного с хемоденервацией и призматической коррекцией, проиллюстрированы примером конкретного клинического случая (рис. 53, 54).

Таким образом, разработанная в данном исследовании технология проведения ортопто-диплоптического лечения пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием позволяет эффективно расширять зону одиночного видения на любом этапе лечебного процесса: на дохирургическом этапе, после проведения хемоденервации экстраокулярных мышц и после этапной или окончательной хирургической коррекции.

Методика лечения на синоптофоре, адаптированная к особенностям несодружественной работы глазодвигательной системы, даёт возможность совершенствовать фузионные резервы в условиях контроля медицинским персоналом.

Проведение пациентами позиционных тренировок в физиологических условиях, без разобщения полей зрения, способствует расширению бинокулярного перемещения поля взора в сторону действия паретичной экстраокулярной мышцы и не требует использования лечебного оборудования.

Анализ литературных источников, посвящённых ортоптическому лечению пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием, позволяет судить о том, что нет работ, которые говорили бы о серьёзных результатах ортоптического лечения, его необходимости или безуспешности. Основной возможностью проведения ортоптики после хирургического лечения является максимально возможный перевод паретического косоглазия в содружественное. Данных о проведении позиционных тренировок пациентами с паралитическим (паретическим) косоглазием нет.

Одной из основных задач лечения пациентов с паралитическим косоглазием на дохирургическом этапе, по нашему мнению, является усовершенствование методики и тактики хемоденервации экстраокулярных мышц, которые являются ипсилатеральным антагонистом и контралатеральным синергистом поражённой мышцы, для повышения эффективности её функционального восстановления на любом этапе развития пареза (паралича), максимального устранения дисбаланса в глазодвигательной системе и уменьшения объёма последующего хирургического лечения.

Для проведения хемоденервации применяли препараты Ботулотоксина-А, зарегистрированные в Российской Федерации и разрешённые для использования при лечении неврологических, офтальмологических заболеваний и, в частности, паралитического косоглазия: Ботокс и Лантокс.

В исследование было включено 74 пациента (основная группа), которым было проведено лечение путём дозированного ослабления функций экстраокулярных мышц, являющихся ипсилатеральными антагонистами пораженных мышц, и 125 пациентов (контрольная группа), которым было проведено общепринятое лечение.

Критериями оценки эффективности лечения пациентов по предложенной методике были приняты:

В основной группе лечение по заявленной методике было проведено 50 пациентам в 1 этап. 24 пациентам было проведено двухэтапное лечение. У 1 пациента с билатеральным поражением отводящего нерва лечение было проведено монолатерально в два этапа через 1 год.

10 пациентам с монолатеральным поражением черепно-мозгового нерва второй этап хемоденервации ипсилатерального антагониста был выполнен для устранения остаточного косоглазия и последующего увеличения объёма подвижности глаза в сторону действия поражённой экстраокулярной мышцы. Повторную хемоденервацию проводили после прекращения действия препарата. Критерием служило полное восстановление подвижности глаза в сторону действия хемоденервированной экстраокулярной мышцы [37].

7 пациентам с билатеральным поражением ЧМН на втором этапе лечения хемоденервация была выполнена на ипсилатеральном антагонисте поражённой мышцы на глазу с наименее восстановленной функциональной полноценностью.

В 4 случаях при одностороннем поражении блоковидного и отводящего нервов ре-хемоденервация m. rectus medialis и m. obliquus inferior была проведена через 12 месяцев.

2 пациентам с билатеральным поражением отводящего нерва было проведено билатеральное повторное лечение.

В результате проведения лечения по заявленной методике в основной группе средняя первичная девиация была статистически высоко достоверно уменьшена с 17,96±8,31° до 3,01±3,14° (p=0,00), а функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 1,5±1,1 степени до 3,4±0,8 степени (p=0,00).

В контрольной группе в результате проведения дохирургических лечебных мероприятий средняя первичная девиация была уменьшена с 18,71±9,02° до 15,13±7,55° (р=0,046), а средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (р=0,008) (табл. 9, 10).

В основной группе положительные результаты были достигнуты у 70-ти пациентов, в 94,59% случаев применения инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы. 55 пациентов (74,3%) имели стабильную ортофорию в прямой позиции взора на протяжении всего постинъекционного периода. Средний срок наблюдения составил 2,9±1,2 года.

В контрольной группе состояние относительного функционального выздоровления было достигнуто лишь у 11 пациентов (8,8%). У 20 пациентов (16%) отмечено увеличение подвижности глаза в сторону действия поражённой экстраокулярной мышцы на 25%, у 8 (6,4%) – на 50%. В то же время количество пациентов, которым клинически можно было поставить диагноз паралича ЧМН, возросло с 49 до 61 человека. Это явилось результатом возникновения в глазодвигательной системе вторичных функциональных и морфологических изменений(табл. 11).

Таким образом, эффективность хемоденервации ипсилатерального антагониста поражённой экстраокулярной мышцы по предложенной в настоящей работе методике в основной группе как дохирургического метода лечения в 8,44 раза выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе.

Результаты лечения паралитического (паретического) косоглазия путём введения препарата Ботулотоксина-А в ипсилатеральные антагонисты поражённых мышц проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев(рис. 65 – 70).

В исследование было включено 28 пациентов (основная группа), которым было проведено лечение по заявленной методике, и 125 пациентов (контрольная группа), которым было проведено традиционное лечение.

Критериями оценки эффективности лечения пациентов по предложенной методике были приняты:

В основной группе 12 пациентам лечение было проведено в один этап, 8 – двухэтапное лечение.

В 4 случаях (при монолатеральном поражении III пары ЧМН) в качестве 1-го этапа было осуществлено уменьшение горизонтального компонента косоглазия, 2-й этап заключался в коррекции горизонтального и вертикального косоглазия.

В 2 случаях (монолатеральный паралич VI пары ЧМН) после проведения хемоденервации ипсилатерального антагониста на 1-м этапе и оценки результатов реабилитации для последующего устранения остаточной эзотропии на 2-м этапе была выполнена хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста.

У 2 пациентов с монолатеральным поражением IV пары ЧМН на 1-м этапе была проведена ботулотоксинотерапия ипсилатерального антагониста, на 2-м этапе – хемоденервация контралатерального синергиста.

8 пациентам было проведено лечение в три этапа.

В 2 случаях пациентам с монолатеральным поражением III пары ЧМН на 1-м этапе была выполнена хемоденервация ипсилатерального антагониста горизонтального действия и хемоденервация контралатерального синергиста вертикального действия. Результат проведённого лечения – значимое уменьшение горизонтального компонента паретического косоглазия. На 2-м и 3-м этапах была осуществлена хемоденервация контралатерального синергиста вертикального действия для коррекции остаточного вертикального компонента косоглазия.

В 2 случаях при монолатеральном поражении VI пары ЧМН на 1-м и 2-м этапах была проведена хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста. На 3-м этапе хемоденервация ипсилатерального антагониста была выполнена комбинированно с хирургическим ослаблением ипсилатерального антагониста.

В 2 случаях (при монолатеральном парезе IV пары ЧМН) на первых двух этапах была проведена хемоденервация вертикального ипсилатерального антагониста. На 3-м этапе – хемоденервация вертикального контралатерального синергиста.

В 2 случаях (при монолатеральном поражении III пары ЧМН) на 1-м этапе была выполнена хемоденервация ипсилатеральных антагонистов горизонтального и вертикального действия. На 2-м и 3-м этапах – хемоденервация контралатерального синергиста вертикального действия для коррекции остаточного вертикального косоглазия.

Ре-инъекции проводили после прекращения действия индуцированного пареза на основании клинической констатации факта полного восстановления подвижности глаза в направлении действия хемоденервированной экстраокулярной мышцы.

В результате проведения лечения по заявленной методике в основной группе средняя первичная девиация была статистически высоко достоверно уменьшена с 19,14±7,31° до 4,23±3,43° (p=0,000111), а функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 1,14±1,02 степени до 3±0,86 степени (p=0,000134).

В контрольной группе в результате проведения дохирургических лечебных мероприятий средняя первичная девиация была уменьшена с 18,71±9,02° до 15,13±7,55° (р=0,046), а средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (р=0,008) (табл. 12, 13).

В основной группе 12 пациентов из 28 (42,86%) достигли состояния функционального выздоровления и не нуждались в хирургическом лечении. Положительные результаты (уменьшение величины девиации и увеличение объёма подвижности) были достигнуты у 20 пациентов (в 71,43% случаев) после применения инъекций препаратов Ботулотоксина-А. Средний срок наблюдения составил 4,08±3,46 года.

В контрольной группе состояние относительного функционального выздоровления было достигнуто лишь у 11 пациентов (8,8%). У 20 пациентов (16%) отмечено увеличение подвижности глаза в сторону действия поражённой экстраокулярной мышцы на 25%, у 8 (6,4%) – на 50%. В то же время количество пациентов, у которых клинически можно было поставить диагноз «паралич ЧМН», возросло с 49 до 61 человека. Это явилось результатом возникновения в глазодвигательной системе вторичных функциональных и морфологических изменений(табл. 14).

Таким образом, эффективность хемоденервации ипсилатерального антагониста поражённой экстраокулярной мышцы по предложенной в настоящей работе методике в основной группе как дохирургического метода лечения в 4,87 раза выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе.

Результаты лечения паралитического косоглазия путём комбинированного введения препарата Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контралатеральными синергистами поражённых мышц, проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев (рис. 71 – 79).

У пациентов с сахарным диабетом развивается полинейропатия, которая может стать причиной возникновения паретического косоглазия. Ишемический компонент, лежащий в основе этого нарушения глазодвигательной системы, является неустранимым фактором, поэтому у некоторых пациентов парез носит рецидивирующий характер.

В основную группу были включены 16 пациентов с паретическим косоглазием на фоне диабетической полинейропатии. Средний возраст пациентов на момент проведения первичного обследования составил (M±sd) 49,0±13,6 лет. Пациенты обратились с жалобами на возникшее косоглазие, ограничение объёма подвижности глаз и двоение. Для компенсации двоения пациенты закрывали поражённый глаз окклюдером или совершали вынужденный поворот головы, избегая включения паретичной мышцы в работу. Ранее пациенты получили следующий объём лечения: витаминотерапия, направленная на улучшение нейропроводимости, сосудистая терапия, электро- и (или) магнитостимуляция вовлечённых в парез экстраокулярных мышц, устранение диплопии посредством назначения полной или сегментарной окклюзии поражённого глаза. Субъективно после этого лечения пациенты не отметили существенной положительной динамики.

При проведении первичного осмотра у 6 пациентов в парез был вовлечён n. oculomotorius (37,5%), у 5 – n. trochlearis (31,2%), у 5 – n. abducens (31,2%). У 14 пациентов паретическое косоглазие носило монолатеральный, у 2 – билатеральный характер. В обоих случаях имело место поражение отводящего нерва.

На момент проведения первичного обследования средняя девиация в прямой позиции взора (для случаев с поражением n. oculomotorius и n. abducens) или в приведении (при поражении n. trochlearis) составила 12,19±4,87°, средняя функциональная полноценность поражённой ЭОМ на момент начала лечения – 2,63±0,89 степень.

Пациентам подбиралась призматическая коррекция первичной девиации (монолатерально) или комбинированная призматическая коррекция первичной и вторичной девиации (билатерально). Эластичные призмы Френеля апплицировались на заднюю поверхность очковых линз. Последующие контрольные осмотры пациентов проводились один раз в две недели. В зависимости от динамики заболевания сила призматической коррекции менялась, как правило, в сторону её уменьшения. Сегмент очковой линзы, на которую были апплицированы призмы, сужался и смещался в сторону действия поражённой ЭОМ. Призматическая коррекция была назначена всем пациентам.

В условиях призматической коррекции паретического косоглазия пациентам назначались позиционные тренировки, целью которых было расширение зоны, свободной от диплопии, в первую очередь в горизонтальном направлении взора и при опускании взгляда. Пациент находил такую позицию взора, в которой ему удавалось компенсировать двоение статичного объекта. Удерживая взгляд на этом объекте, пациент медленно поворачивал голову в сторону, противоположную направлению действия поражённой мышцы, до появления непреодолимого двоения. После этого пациент медленно поворачивал голову в обратном направлении, до момента слияния двоящегося предмета в связи с наличием у него определённого диапазона фузионных резервов. После этого алгоритм упражнений повторялся. Позиционные тренировки выполнялись ежедневно многократно в течение дня по 10–20 минут.

При отсутствии должной положительной динамики проводилась хемоденервация ЭОМ, которая является ипсилатеральным антагонистом поражённой ЭОМ, либо комбинированно хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста. При выполнении хемоденервации ипсилатерального антагониста устранялся риск развития его контрактуры. Хемоденервация контралатерального синергиста позволяла существенно устранять вторичный угол косоглазия и стимулировала повышение эфферентного нервного импульса к поражённой мышце согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации.

Выполнялись инъекции одного из 2 препаратов, содержащих в качестве активного компонента Ботулотоксин-А: Ботокс и Лантокс.

Инъекции выполнялись интраоперационно в ЭОМ под непосредственным визуальным контролем, либо амбулаторно трансконъюнктивальным доступом в мышечные сумки.

Дозировка препарата зависела от давности возникновения пареза, функциональной полноценности поражённой мышцы и возраста пациентов: от 2,5 до 5,0 ЕД.

Оценка эффективности результатов лечения проводилась не ранее чем через 6 месяцев после назначения призматической коррекции или проведения хемоденервации ЭОМ (или не менее чем через 7 месяцев с момента проведения первичного осмотра).

Средняя первичная девиация в прямой позиции взора (для случаев с поражением n. oculomotorius и n. abducens) или в приведении (при поражении n. trochlearis) на момент проведения контрольного обследования составила 1,75±2,05° (p=0,0000). В результате проведённого лечения средняя величина первичной девиации была статистически достоверно уменьшена на 10,44±3,45° (p=0,0000). Остаточная девиация не превышала величину гетеротропии, компенсированную фузионными резервами без наличия астенопических жалоб мышечного генеза.

Средняя функциональная полноценность поражённой мышцы на момент проведения контрольного обследования соответствовала 3,69±0,48 степени (p=0,0000). Таким образом, степень функциональной полноценности паретичной мышцы была статистически достоверно увеличена на 1,06±0,68 (p=0,0000).

Все пациенты в результате проведённого лечения достигли состояния функционального выздоровления.

Восстановленное поле горизонтального бинокулярного взора, свободного от диплопии, соответствовало физиологическому объёму (более 15–20°, после чего следует компенсаторный поворот головы).

В 100% случаев пациенты не предъявляли жалоб на диплопию при переводе взгляда вниз (при ходьбе или чтении).

Результаты проведённого лечения были стабильными. Сроки наблюдения составили от 7 месяцев до 7 лет.

Следует отметить, что у пациентов в исследуемой подгруппе паретическое косоглазие носило рецидивирующий характер. Повторно паретическое косоглазие возникало через 3–16 месяцев после окончания курса лечения.

У 12 пациентов отмечен 1 рецидив, у 3 – 2 рецидива, у 1– 3 рецидива. При 7 рецидивах паретическое косоглазие отмечено на том же глазу (обоих глазах), при 10 – на противоположном, при 3 – монолатеральный парез был трансформирован в двусторонний, при одном – двусторонний в односторонний, при 7 – локализация осталась неизменной. В 8 случаях рецидивов поражённый ЧМН не изменился, в остальных случаях в изменениях поражённого ЧМН не было выявлено закономерностей.

Классический подход к тактике лечения пациентов с паретическим косоглазием заключается в оценке динамики патологии глазодвигательной системы как минимум в течение 6 месяцев с начала заболевания. За этот период в глазодвигательной системе неизменно возникают вторичные изменения, в первую очередь гипотрофия агониста (паретичная мышца) и гипертрофия его ипсилатерального антагониста, вплоть до развития контрактуры. Это снижает эффективность возможного восстановления функций поражённой ЭОМ и увеличивает объём последующего хирургического лечения. Последующие рецидивы парезов ЧМН и, как следствие, развитие паретического косоглазия с повторными вторичными изменениями в глазодвигательной системе осложняют второй и последующий этапы хирургического лечения, в значительной степени снижая его эффективность.

Результаты комбинированного лечения пациентов с рецидивирующим паралитическим косоглазием проиллюстрированы конкретными клиническими примерами (рис. 80 – 88).

Таким образом, в результате проведения данного исследования были усовершенствованы методики проведения хемоденервации экстраокулярных мышц. Предложены эффективные и безопасные методы введения препаратов Ботулотоксина-А. Основным способом является интраоперационное интрамышечное введение лекарственного средства под непосредственным визуальным контролем, позволяющее исключить риск перфорации склеры и выход препарата из мышечной сумки, что может привести к развитию хемоденервационного эффекта других экстраокулярных мышц. На эти основные осложнения данного вида лечения указывают в своих исследованиях зарубежные офтальмологи, однако интраоперационная методика хемоденервации используется ими только в педиатрической практике.

В данной работе предложен и апробирован трансконъюнктивальный метод введения Ботулотоксина-А в мышечную сумку. Этот способ инъекции можно выполнять взрослым пациентам. Поскольку основное количество введённого препарата сконцентрировано в передней трети экстраокулярной мышцы, в которой количество нервно-мышечных синапсов является минимальным, был получен лёгкий индуцированный парез мышцы-антагониста. Данная методика применима в качестве самостоятельного метода лечения невыраженных парезов экстраокулярных мышц или в качестве коррекции оставшегося мышечного дисбаланса после проведения интраоперационной хемоденервации или хирургического лечения. Анализ литературных данных, посвящённых данному методу лечения, показывает, что вышеупомянутая методика используется отдельными зарубежными специалистами у небольшого количества пациентов.

При сочетании паретического косоглазия и вертикального или смешанного нистагма в исследовании использовали создание индуцированной офтальмоплегии путём выполнения разработанной ретробульбарной инъекции препаратов Ботулотоксина-А. Зарубежные исследователи не используют эту лечебную методику из-за риска развития побочных эффектов, которых не было отмечено у пациентов в настоящей работе.

В результате проведения настоящего исследования были определены и рекомендованы минимальные и максимальные эффективные дозировки препаратов Ботулотоксина-А в зависимости от функциональной полноценности паретичной мышцы, срока с момента возникновения заболевания и возраста пациента. В аналогичных работах, проведённых зарубежными учёными, при выборе дозирования учитывается только один диагностический признак – величина косоглазия.

В данном исследовании была обоснована и внедрена в клиническую практику технология выбора мышцы-мишени, в которую выполнялась инъекция – мышца-ипсилатеральный антагонист и/или контралатеральный синергист. Зарубежные учёные в своей практике используют хемоденервацию мышцы-ипсилатерального антагониста.

Эффективность функционального выздоровления пациентов с паралитическим косоглазием, полученная в настоящей работе, превышает средние данные, указанные в работах зарубежных исследователей.

Хирургическое лечение является одним из основных методов комбинированного лечения паралитического косоглазия. Основными его задачами являются устранение дисбаланса в прямой позиции взора и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях и взора вниз. Устранение дисбаланса в глазодвигательной системе достигается путём физиологического ослабления ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста, усиления мышц-агонистов, транспозиции мышц, работающих в направлении, перпендикулярном действию парализованной мышцы.

Для максимально возможного достижения поставленной задачи при поражениях n. oculomotorius был предложен эффективный алгоритм выбора оптимального хирургического лечения.

При изолированном парезе m. rectus medialis объём хирургического лечения зависел от величины девиации, объёма подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы и степени контрактуры ипсилатеральной m. rectus lateralis(рис. 89):

При изолированном парезе m. rectus inferior выбор тактики и методов хирургии зависел от сохранности функций нижней прямой мышцы, контрактуры её ипсилатерального антагониста и величины первичной девиации(рис. 90):

При изолированном парезе m. rectus superior принципы выбора оптимального объёма хирургии были аналогичными вышеизложенному блоку с учётом диаметральной противоположности комплекса «агонист-ипсилатеральный антагонист-контралатеральный синергист» (рис. 91).

При изолированном парезе m. obliquus inferior клинически значимой для хирургии являлась симптоматика, связанная со вторичными изменениями в контралатеральной системе «верхняя-нижняя прямые мышцы», а именно гиперфункции верхней прямой мышцы, что могло приводить к стойкой диплопии при переводе взгляда вниз (рис. 92):

При комбинированном парезе n. oculomotorius принципы выбора методов хирургического лечения были аналогичны вышеупомянутым особенностям лечения изолированных поражений экстраокулярных мышц, но решающим было превалирование горизонтального или вертикального косоглазия:

Таким образом, предложенная тактика и методы лечения паралитического косоглазия при изолированном и комбинированном поражении n. oculomotorius соответствовала принципам устранения функционального дисбаланса в глазодвигательной системе для достижения основной задачи – ортотропии в прямой позиции взора и максимальном расширении бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях и взора вниз.

Результаты хирургического лечения параличей n. oculomotorius

В основную группу был включён 31 пациент. 19 пациентам (61,29%) ранее была назначена призматическая коррекция и позиционные тренировки, 6 пациентам (19,35%) проведена ХДИАКС.

В 23 случаях (74,19%) был диагностирован полный парез III пары ЧМН, в 2 случаях (6,45%) – изолированное поражение m. rectus inferior, в 1 (3,22%) – изолированное поражение m. rectus superior, в 3 (9,68%) – изолированное поражение m. rectus medialis и в 2 (6,45%) – изолированное поражение m. obliquus inferior(табл. 17).

В контрольной группе хирургическое лечение было проведено 29 пациентам.

В 20 случаях (68,96%) был диагностирован полный парез III пары ЧМН, в 2 случаях (6,9%) – изолированное поражение m. rectus inferior, в 3 (10,34%) – изолированное поражение m. rectus superior, в 2 (6,9%) – изолированное поражение m. rectus medialis и в 2 (6,9%) – изолированное поражение m. obliquus inferior(табл. 15).

Результаты хирургического лечения в основной группе по предложенным методам представлены в таблице 16.

Следует пояснить, что при полном парезе n. oculomotorius в качестве 2-го и 3-го этапов хирургического лечения были выполнены операции на мышцах вертикального действия с учётом величины косоглазия, направлениях взора, в которых возникает диплопия, поля взора вниз без диплопии. Последний фактор являлся решающим в выборе объёма хирургического лечения. Зона депрессии взгляда без диплопии была расширена с 17,47±6,62° до 27,14±5,38°.

Результаты хирургического лечения в контрольной группе по стандартным методам представлены в таблице 17.

Критериями сравнительной оценки эффективности хирургической коррекции в основной и контрольной группах было:

Хирургический эффект уменьшения среднего первичного угла косоглазия в основной и контрольной группах соизмерим: соответственно, 11,74±2,04° и 9,17±0,46°. Однако средняя остаточная девиация в основной группе в 2,32 раза меньше, чем в контрольной, и в большей степени приближена к состоянию ортопозиции (табл. 18).

Средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц после проведения хирургического этапа лечения в основной группе была увеличена на 0,15±0,17 степени, в то время как в контрольной группе функциональная полноценность была увеличена на 0,04±0,06 степени(табл. 19).

Таким образом, предложенные тактика и методы лечения паралитического косоглазия при поражениях n. oculomotorius позволили достичь функционального выздоровления в основной группе у количества пациентов в 1,57 раз большего, чем в контрольной(табл. 20).

При выборе оптимальной тактики и методов хирургического лечения паралитического косоглазия при поражениях n. trochlearis можно было выделить следующие основные принципы.

В качестве основной ослабляющей операции выполняли краевую миотомию нижней косой мышцы по нескольким методикам.

Общими этапами краевой миотомии были следующие.

Доступ к нижней косой мышцы осуществлялся в нижне-наружном квадранте. Выполнялся П-образный лимбальный разрез или форникальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки. Проводилось отделение теноновой оболочки от склеры ножницами с формированием трапециевидного тоннельного пространства, меньшее основание было обращено к лимбу. Нижняя косая мышца захватывалась мышечным крючком, мышечная сумка отсепаровывалась от окружающих орбитальных тканей. Мышца растягивалась на двух мышечных крючках ассистентом. Хирург накладывал на мышцу мышечный зажим перпендикулярно осевому ходу мышцы на середине расстояния от нижней до наружной прямой мышцы.

Различными были методы выполнения непосредственно краевой миотомии:

Величина краевой миотомии составила от ½до ⅔ ширины мышцы.

Расстояние между надрезами – 3–5 мм.

При проведении Z-образной краевой миотомии нижней косой мышцы дистальный надрез производился с латеральной стороны от наложенного мышечного зажима, второй надрез выполнялся с противоположной (проксимальной) стороны и медиальнее.

При выполнении W-образной краевой миотомии нижней косой мышцы первые два надреза выполнялись аналогично Z-образной краевой миотомии, третий надрез – дистально и медиальнее второму надрезу.

Таким образом, предложенная тактика и методы лечения паралитического косоглазия при поражении n. trochlearis соответствовали принципам устранения функционального дисбаланса в глазодвигательной системе для достижения основной задачи – ортотропии в прямой позиции взора и максимальном расширении бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях и взора вниз.

Результаты хирургического лечения параличей n. trochlearis

В основную группу было включено 136 пациентов. Из них 4 пациентам (2,64%) ранее была назначена призматическая коррекция в качестве первичного метода лечения, 2 пациентам (1,32%) проведена ХДИАКС.

В контрольной группе хирургическое лечение было проведено 27 пациентам.

Результаты хирургического лечения в основной группе по предложенным методам представлены в таблице 21.

Краевая миотомия нижней косой мышцы выполнялась по одной из трёх методик:

Краевая миотомия нижней косой мышцы более проста в техническом исполнении при сравнении с рецессией нижней косой мышцы. Кроме того, топографически проще провести ревизию остаточных дистальных волокон мышцы после проведения этой хирургической процедуры и при их наличии пересечь их ножницами. Функционально дистальная часть мышцы ответственна за её вторичное действие – поднимание глаза в приведении. Поэтому оперативный контроль «чистоты» выполнения операции позволяет снизить риск гипоэффекта и избежать необходимости проведения дополнительного этапа хирургического лечения.

Результаты хирургического лечения в контрольной группе по общепринятым методам представлены в таблице 22.

Критериями оценки результатов хирургического лечения при поражении n. trochlearis было следующее:

Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 месяцев после его проведения. Этот срок был продиктован возможной вторичной постхирургической анатомической и функциональной перестройкой антагонистической мышечной пары – верхней и нижней косых мышц.

В основной и контрольной группах результаты уменьшения среднего угла косоглазия после хирургического лечения были статистически достоверны и не имели принципиального различия (табл. 23). В обеих группах средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц в результате проведения хирургического лечения была повышена до равнозначной степени (табл. 24).

Средний показатель V-синдрома был так же значимо уменьшен в обеих группах и не влиял на увеличение несодружественности глазодвигательной системы при вертикальном перемещении взора (табл. 25).

Однако если оценивать процент функционального выздоровления пациентов после проведения хирургической коррекции, то он был выше в основной группе (табл. 26).

Таким образом, предложенная тактика хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении IV пары ЧМН с применением предложенных хирургических методик позволила достичь оптимальных клинических результатов.

В данной работе задачей хирургического лечения являлось максимальное достижение совокупности следующих результатов.

Факторы, влияющие на выбор тактики оперативного вмешательства, указаны в порядке убывания комбинации их хирургической значимости (табл. 27) (Программа для расчёта объёма хирургического лечения паралитического косоглазия (ПИ и ПИ) / Свидетельство о государственной регистрации для ЭВМ 2008615745, опубл. 28.11.2008).

Очень важной является их динамика после выполнения хемоденервации внутренней прямой мышцы на поражённом глазу.

1. Одним из важных факторов, определяющих планируемый объём хирургического лечения, являлась величина первичной девиации.

Как и при планировании объёма хирургии при содружественном косоглазии, большая величина девиации требовала вмешательства на большем количестве мышц, в том числе и на здоровом глазу.

Однако с учётом функциональной полноценности латеральной мышцы акцент ставился на ослаблении ипсилатерального антагониста и переходе с техники рецессии на теносклеропластику (при девиациях более 15°), что давало хирургу большие возможности в сравнении с выполнением больших по объёму рецессий.

Усиливающая техника резекции латеральной мышцы предпочтительна при девиациях более 15° и функциях поражённой мышцы менее 50%.

В остальных случаях было целесообразным проведение срединной дубликатуры, предложенной, запатентованной и внедрённой в клиническую практику российской и международной страбизмологии Пузыревским К.Г. (Способ устранения косоглазия / Пат. 2302843 РФ, опубл. 20.07.2007) (рис. 101).

2. Другим важным критерием, определяющим объём планируемого хирургического лечения паралитического косоглазия, являлось соотношение первичной и вторичной девиации.

Это соотношение косвенно указывало на функциональную полноценность поражённой латеральной мышцы. Согласно закону Геринга об эквивалентной иннервации для совершения больным глазом экскурсии в сторону отведения, к паретичной мышце должен быть послан определённый гиперимпульс, равнозначный импульс получает и контралатеральный синергист. При этом объём движений глаз будет неравнозначным. И этот дисбаланс в подвижности будет увеличиваться в направлении действия поражённой латеральной мышцы. Поэтому даже после хирургического достижения ортотропии в первой позиции взора двоение будет неизменно возникать при переводе взгляда в проблемном направлении. Значит, этот дисбаланс можно устранить, только ослабив действие внутренней прямой мышцы на здоровом глазу. Чем больше разница между вторичной и первичной девиацией, тем больший объём хирургии требуется на медиальной мышце на здоровом глазу:

3. Объём подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы отражает её функциональную полноценность в условиях возникшего вторичного противодействия со стороны ипсилатеральной внутренней прямой, являющейся антагонистом:

Следует выделить следующие отличительные особенности выбора объёма хирургии в зависимости от степени сохранности функций поражённой латеральной мышцы в сочетании с другими факторами.

При функциональной полноценности поражённой экстраокулярной мышцы 3–4-й степени объём хирургии был аналогичен объёму при содружественном косоглазии и в большей степени зависел от величины девиации.

При функциональной полноценности паретичной экстраокулярной мышцы, равной 2-й степени, как правило, при объёме подвижности глаза менее 50% от должного вторичная девиация превышает первичную на 30% и более, поэтому дополнительно требовалось наложение ретроэкваториальных швов на внутреннюю прямую мышцу на здоровом глазу.

При первичных девиациях более 16–25° вместо рецессии ипсилатеральной внутренней прямой мышцы было рекомендовано выполнять её теносклеропластику, а в качестве усиливающей операции было возможным выполнение как срединной дубликатуры, так и её резекции.

При функциональной полноценности паретичной экстраокулярной мышцы 1-й степени даже при девиации до 5° ослабляющую операцию на ипсилатеральном антагонисте следовало сочетать с усилением поражённой мышцы с помощью срединной дубликатуры.

При девиациях 11–15° ослабление внутренней прямой на поражённом глазу следовало сочетать с наложением на неё ретроэкваториальных швов и дополнительно выполнять рецессию контралатеральной внутренней прямой.

При клинически поставленном параличе экстраокулярной мышцы (0-я степень функциональной полноценности), при величине косоглазия более 15° усиливающая операция должна сочетаться с частичной латеральной транспозицией верхней и нижней прямых мышц (Способ лечения паралитического косоглазия / Пат. 2363427 РФ, опубл. 10.08.2009) (рис. 103).

4. Заключительным для выбора оптимального объёма хирургического лечения являлся объём подвижности здорового глаза в сторону действия контралатерального синергиста (внутренняя прямая мышца) и поражённого глаза в сторону действия ипсилатерального антагониста.

Вторичные изменения в балансе мышц горизонтального действия могут приводить как к возникновению гиперприведения, так и к ограничению подвижности глаза к носу, поэтому:

Результаты хирургического лечения параличей n. abducens

В основную группу вошли 232 человека. Из них 39 была ранее назначена призматическая коррекция, 26 была проведена хемоденервация.

В контрольную группу были включены 58 пациентов, которым проводилось общепринятое традиционное лечение.

Результаты предоперационного обследования пациентов в основной и контрольной группах по степени функциональной полноценности наружной прямой мышцы и величине средней первичной девиации представлены в таблице 28.

Таким образом, из данных таблицы 30 следует, что очевидна прямая взаимосвязь: со снижением функциональной полноценности поражённой экстраокулярной мышцы увеличивается величина первичной девиации. В свою очередь, этот факт подчёркивает актуальность активных дохирургических мероприятий, которые должен проводить офтальмолог и которые должны быть направлены на максимальное восстановление функций паретичных мышц.

В данной работе выбор объёма хирургического лечения зависел от величины первичной девиации, функциональной полноценности поражённых экстраокулярных мышц и величины вторичной девиации, что косвенно отражает совокупность функциональной полноценности экстраокулярных мышц и выраженность вторичных изменений в глазодвигательной системе (триада агонист-ипсилатеральный антагонист-контралатеральный синергист и контрактура пассивных экстраорбитальных тканей). Объём хирургического лечения, проведённого пациентам исследуемых групп, представлен в таблицах 29, 30. Следует подчеркнуть, что в основной группе частичная латеральная транспозиция верхней и нижней прямых мышц была проведена в 15 случаях после проведения хемоденервации ипсилатерального антагониста и подтверждения функциональной полноценности 0-й степени.

В основной группе в 14,95% случаев хронического пареза n. abducens (32 пациента) объём выполненного хирургического лечения был уменьшен по отношению к первоначально планируемому до проведения нехирургических методов лечения.

В 7 случаях рецессия ипсилатерального антагониста была выполнена в комбинации с хемоденервацией.

В 86,97% случаев (207 пациентов) относительная ортотропия в прямой позиции взора (±3°) была достигнута в результате 1-го этапа хирургического лечения. В 13,03% случаев (31 пациентов) для достижения хирургии цели потребовался 2-й этап хирургии: у 19 пациентов на ранее рецессированном ипсилатеральном антагонисте была выполнена теносклеропластика (III вариант) не далее, чем до 11–13 мм от лимба (в зависимости от передне-заднего размера глаза); в 12 случаях в качестве второго этапа была выполнена ослабляющая операция на контралатеральном синергисте (во всех случаях – физиологическая по объему рецессия m. rectus medialis).

У 22,69% пациентов (54 человек) в динамике (1,93±0,43 года) наблюдался возврат косоглазия до 3–5°, который компенсировался незначительным поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20–25°, однако конвергенция была достаточной для совершения зрительной работы вблизи без возникновения астенопических жалоб.

У всех 19 пациентов после выполнения частичной латеральной транспозиции верхней и нижней прямых мышц объём отведения не превысил 5°. Эти результаты подтверждают целесообразность проведения данного объёма операции с учётом прогнозируемого риска возникновения вторичных функциональных и морфологических осложнений.

Критерии оценки результатов хирургического лечения при поражении n. abducens были следующие:

Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 месяцев после его проведения. Этот срок был продиктован возможной вторичной постхирургической анатомической и функциональной перестройкой антагонистической мышечной пары – внутренней и наружной прямых мышц.

В основной и контрольной группах результаты уменьшения среднего угла косоглазия после хирургического лечения были статистически достоверны и не имели принципиального различия(табл. 31).

В обеих группах средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц в результате проведения хирургического лечения была повышена до равнозначной степени(табл. 32).

Однако если оценивать процент функционального выздоровления пациентов после проведения хирургической коррекции, то он был выше в основной группе в 1,88 раза (табл. 33).

Таким образом, предложенная тактика хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении VI пары ЧМН с применением предложенных хирургических методик позволила достичь оптимальных клинических результатов.

Результаты лечения сопровождаются демонстрацией конкретных клинических случаев:

При выборе методов хирургического лечения пациентов с паретическим (паралитическим) косоглазием в данной работе придерживались ряда принципов, одним из которых являлось достижение максимальных по объёму и времени функциональных результатов при проведении физиологического объёма хирургического лечения с минимальным вторичным нарушением содружественности функционирования глазодвигательной системы.

Большая по величине девиация возникает при совокупности двух факторов: сниженная функциональная полноценность поражённой ЭОМ и вторичная гипертрофия её ипсилатерального антагониста.

Ослабить функцию ипсилатерального антагониста поражённой мышцы можно несколькими способами:

Комбинированный метод ослабления функции антагониста является особенно актуальным при выраженном изолированном поражении n. abducens либо при комбинированном двустороннем поражении n. abducens и n. trochlearis.

В первом случае прогнозируемая вторичная гипофункция m. rectus medialis, которая помимо дефицита приведения будет вызывать и невозможность конвергенции, может быть устранена назначением динамической призматической коррекции.

Во втором случае выполняется комбинированное билатеральное хирургическое ослабление m. obliquus inferior и билатеральная хемоденервация m. rectus medialis в качестве первого этапа воздействия на их гиперфункцию с целью сокращения времени лечения, повышения его эффективности и уменьшения объёма последующего хирургического устранения горизонтального компонента косоглазия.

Сочетанная рецессия мышцы-ипсилатерального антагониста и её интраоперационная хемоденервация были выполнены в 7 случаях при монолатеральном парезе n. abducens с её функциональной полноценностью, равной 1-й степени. В результате проведённого лечения была достигнута стабильная ортопозиция в прямом направлении взора без снижения объёма конвергенции.

Комбинация хемоденервации внутренних прямых мышц с Z-образной миотомией нижних косых мышц была выполнена 2 пациентам и позволила уменьшить количество этапов хирургического лечения.

Результаты лечения паралитического косоглазия путём комбинирования хирургического лечения и хемоденервации проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев(рис. 111, 112).

По классификации, паралитическое косоглазие относят в разряд несодружественного, поэтому основной целью хирургического лечения является максимально возможное расширение зоны содружественного функционирования глазодвигательной системы.

Очевидно, что лучшие хирургические результаты будут достигнуты после проведения наиболее эффективных консервативных методов лечения в период возможной реабилитации.

Вторым основополагающим фактором является выбор оптимальной тактики и методов хирургического лечения опять же с целью максимального приведения глазодвигательной системы в состояние содружественности и недопущения возникновения вторичных постхирургических нарушений движений глаз.

На рисунке 113 представлены результаты этапного лечения пациентов с паретическим косоглазием в исследуемой группе.

Оптимальная тактика и выбор щадящих методов хирургического лечения в основной группе позволили достичь состояния функционального выздоровления у 351 из 399 пациентов (87,97%). У 48 пациентов (12,03%) косметическая ортопозиция была обусловлена отсутствием бинокулярного зрения из-за относительного амавроза и функциональной неполноценностью агониста.

В контрольной группе после хирургического лечения относительный функциональный результат был получен у 63 из 114 пациентов (55,26%), относительный косметический результат в прямой позиции взора – у 39 пациентов (34,21%) и у 12 пациентов (10,53%) не были достигнуты функциональные или косметические результаты (табл. 34).

Таким образом, разработанные в настоящем исследовании тактика и методы хирургической коррекции паралитического косоглазия позволили повысить процент функционального выздоровления пациентов в основной группе в 1,59 раза по сравнению с контрольной группой.

Кроме того, призматическая коррекция остаточной девиации в межэтапном хирургическом периоде и после проведения финального этапа хирургического лечения, назначение позиционных тренировок, аппаратная ортоптика способствовали дальнейшему функциональному восстановлению агонистов.

Таким образом, в настоящем исследовании была разработана технология выбора наиболее оптимального объёма хирургического лечения паралитического косоглазия для достижения максимального функционального эффекта. Результаты хирургической коррекции выполненной работы превысили средние данные, опубликованные зарубежными исследователями в своих научных статьях.

При хирургическом лечении паралитического косоглазия, возникшего после поражения n. oculomotorius, одной из отличительных особенностей выбора техники ослабляющей операции в сравнении с зарубежными исследованиями явилась теносклеропластика прямых мышц вертикального действия.

Задача по увеличению бинокулярного перемещения взора в сторону действия поражённой мышцы решалась выполнением ослабляющей операции на мышце-контралатеральном синергисте. Подобные решения нашли отражение в исследованиях зарубежных офтальмологов. При наличии девиации в прямой позиции взора выполнялась рецессия или теносклеропластика, при возникновении косоглазия только при перемещении взора в сторону действия поражённой мышцы ограничение экскурсии здорового глаза достигалось наложением на мышцу ретроэкваториальных швов.

При хирургическом лечении паралитического косоглазия, возникшего после поражения n. trochlearis, основной отличительной особенностью данного исследования был выбор в качестве основной операции Z- или W-образной краевой миотомии m. obliquus inferior, которая является ипсилатеральным антагонистом поражённой m. obliquus superior.

Эта хирургическая техника не нарушает анатомическую топографию, соответственно, не меняется вектор действия мышцы, поэтому нет индуцированных осложнений работы глазодвигательной системы, приводящих к вторичной несодружественности в системе экстраокулярных мышц вертикального действия. Об этом нежелательном эффекте после выполнения антериоризации m. obliquus inferior указывают в своих научных исследованиях зарубежные офтальмологи. В то же время предложенные технические решения выполнения ослабления функций ипсилатерального антагониста позволяют провести операцию за минимальное количество времени, что значимо влияет на течение послеоперационного периода.

В работе показана эффективность выполнения классической рецессии m. obliquus inferior изолированно или в сочетании с дубликатурой m. obliquus superior. Объём хирургического лечения зависел от величины гипертропии в приведении и эластичности сухожилия поражённой мышцы. Результаты хирургической коррекции, полученные в данном исследовании, соответствуют эффективности хирургического лечения парезов m. obliquus superior, описанной в работах зарубежных офтальмологов.

В работе особое внимание уделялось выбору оптимальной тактики и методов хирургического лечения при поражениях n. abducens. Показано, что при снижении функций m. rectus lateralis возникают вторичные функциональные изменения во всех четырёх мышцах горизонтального действия. Эти данные нашли своё подтверждение в исследованиях наших зарубежных коллег. Поэтому выбор объёма хирургической коррекции зависел от функционального состояния мышцы-ипсилатерального антагониста, контралатерального синергиста и контралатерального антагониста.

Паретическая эзотропия устранялась с учётом прогнозируемой сохранности конвергенции. Основным методом ослабления мышцы-ипсилатерального антагониста при девиации малой и средней степени выраженности являлась её рецессия, аналогичное техническое решение принимают и зарубежные офтальмологи. При выраженном косоглазии выполнялась теносклеропластика m. rectus medialis, которая вносила динамостатические и динамометрические изменения в функционирование мышцы, что позволило устранить большую девиацию без изменения дистального места прикрепления к склере на расстояние, превышающее физиологически допустимые значения. По литературным данным, зарубежные исследователи не владеют этой техникой операции, ослабляющей действие экстраокулярной мышцы.

В случаях выраженной гипертрофии мышцы-ипсилатерального антагониста выполнение её рецессии сочеталось с хемоденервацией, эта хирургическая комбинация позволила изменить не только динамостатические показатели, но внести необходимые ослабляющие изменения в структуру экстраокулярной мышцы. Положительные результаты, полученные в данном исследовании после проведения этого хирургического решения, нашли подтверждение в работах зарубежных учёных.

В случаях относительной сохранности функций m. rectus lateralis при её парезе основной операцией, усиливающей её действие, являлась срединная дубликатура, которая позволила при достижении динамометрических изменений сохранить мышечную массу, что принципиально важно для увеличения сократительной способности паретичной мышцы. Анализ научных исследований зарубежных офтальмологов показал, что основной усиливающей операцией на мышце-агонисте является её резекция. Однако при всей эффективности этой хирургической техники есть отрицательные моменты: теряется мышечная масса паретичной мышцы, нарушается её кровоснабжение, разрушаются проприоцептивные нервные рецепторы, участвующие в регуляции функционирования мышечной пары агонист-синергист в соответствии с законом Шеррингтона.

В данном исследовании одним из важных моментов было определение показаний для проведения частичной латеральной транспозиции m. rectus superior и m. rectus inferior. Решающим моментом явилось окончательное диагностическое решение, что m. rectus lateralis находится в состоянии паралича. Клиническая картина, симулирующая этот диагноз, заключается в полном отсутствии подвижности глаза за среднюю линию взора в сторону действия поражённой мышцы. Однако одной из причин этого выраженного ограничения перемещения взора является состояние контрактуры мышцы-ипсилатерального антагониста. Это подтверждается в работах зарубежных исследователей. Важным являлся положительный тест генерации усилия, указывающий на сохранность функций поражённых мышц. К сожалению, проведение этого теста было возможно только у взрослых пациентов. Поэтому решающее значение было отведено клинической картине перемещения взора, достигнутого после проведения лечебно-диагностической хемоденервации мышцы-ипсилатерального антагониста. В случаях, когда после проведения этой манипуляции подвижность глаза в сторону поражённой мышцы отсутствовала, принималось решение создать пассивное отведение путём частичного перемещения прямых мышц вертикального действия.