ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ И ПОСТАКНЕ

Федеральный закон № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вступил в силу с 01.01.2012 г. Ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» вступает в силу с 01.01.2013 г. (ст. 101). С целью реализации ст. 37 323-ФЗ главным внештатным дерматовенерологам субъектов РФ и главным врачам территориальных КВД необходимо взять под персональный контроль и обеспечить переход с 1 января 2013 г. всех подведомственных КВУ на работу в строгом соответствии с утвержденным порядком оказания медицинской помощи больным дерматологического профиля и на основании стандартов оказания дерматовенерологической помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ; санитарным законодательством; лицензионными требованиями и условиями (Постановление правительства РФ №291 от 16 апреля 2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности»).

Федеральный уровень реализации законов России

Примечание: * Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики (п. 7 ст. 80 323-ФЗ).

** Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 4 ст. 35 326-ФЗ).

Территориальный уровень реализации законов, постановлений правительства России и нормативно-правовых документов уполномоченных федеральных органов исполнительной власти

Примечаме: * При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; особенности половозрастного состава населения; уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики (п. 4 ст. 81 323-ФЗ). При утверждении новых территориальных стандартов проводится корректировка сумм бюджетных ассигнований на реализацию территориальных программ.

** Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов представления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема представления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (п. 1.2.6. ст. 36 326-ФЗ).

*** В рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования специализированная помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, не оказывается (п. 6.1. ст. 35 326-ФЗ) и финансируется из бюджета здравоохранения субъекта Федерации. После утверждения территориальных стандартов проводится корректировка соответствующих статей бюджета субъекта Федерации.

Стандарты - это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения. По сути, стандарты - это калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так называемой модели пациента). Медицинская помощь организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи при разных заболеваниях и состояния (из выступления Министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой, 25.12.2012 г.).

Данные методические рекомендации носят пилотный характер, и авторский коллектив планирует провести анализ адекватности, воспроизводимости и право-применительной практики использования указанных лечебно-диагностических методов в КВУ различных регионов (по данным актов внедрения, внесенных в методические рекомендации).

В этой связи главным врачам КВД необходимо назначить ответственных за внедрение и взять под персональный контроль своевременность и качество заполнения актов внедрения методических рекомендаций и их направление в Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ.

Акне (угри) являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике врача дерматовенеролога и косметолога. Пораженность акне лиц молодого возраста достигает по данным разных авторов 65-95 %. В последние годы отмечается также увеличение числа пациентов с угревой сыпью в возрасте старше 30 лет и дебютом заболевания в 17-18 лет, при этом пациенты со средней и тяжелой степенью акне составляют до 20 %, а примерно у четверти пациентов формируются остаточные явления в виде рубцовых изменений кожи различного характера, псевдоатрофии, гиперпигментированных пятен, дисхромии [1, 2, 3].

Заболевание характеризуется сложным этиопатогенезом с первичным поражением сально-волосяного фолликула (пилосебацейный комплекс), при котором имеют значение четыре взаимосвязанных фактора: фолликулярный гиперкератоз, андрогениндуцированная гиперсекреция сальных желез, размножение P. acnes (P. acnes) и воспаление [1, 2, 4]. В результате ретенционного гиперкератоза фолликулярного эпителия происходит закупорка роговыми чешуйками фолликулярного протока и образование микрокомедона. Уровень гиперсекреции себума в первую очередь зависит от генетических и гормональных факторов, что показывают результаты многочисленных исследований, связан не только с гиперандрогенией, сколько с гиперчувствительностью себоцитов к половым стероидам. Высокий уровень продукции кожного сала часто коррелирует с тяжестью заболевания. Пролиферация P. acnes и образование медиаторов воспаления в блокированной сальной железе приводит к развитию воспалительной формы акне [4, 5, 6].

Бесспорно, что эффективная терапия акне составляет сложную для решения, крайне актуальную, в том числе и социальную задачу, - в связи с поражением видимых областей кожи (лицо, зона декольте, спина), формированием длительно существующих поствоспалительных проявлений, что часто сопровождаются психосоциальной дезадаптацией пациентов, снижением качества их жизни [6, 7]. Неуверенность в себе, чувство беспокойства, собственной неполноценности, депрессивное состояние, замкнутость, раздражительность усугубляют состояние пациентов, осложняют лечение. Рецидивирующее течение дерматоза, сложность его патогенеза, определяет необходимость комплексного и дифференцированного подхода к терапии заболевания в зависимости от клинической тяжести процесса [1, 4, 8]. Средства наружной терапии акне разнообразны, а к основным группам относятся: кератолитические, себорегулирующие и противовоспалительные, которые используются как изолированно, так и в сочетании с системными средствами: противомикробные, комбинированные препараты половых стероидов, фотохимиотерапия [7, 9, 10]. В терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне, в особенности при резистентности процесса, к перечисленным методам лечения и при повышенном риске формирования рубцовых последствий акне оптимально эффективным средством признается системный изотретиноин, обеспечивающий излечение и/или значимый регресс высыпаний у подавляющего числа больных [11, 12].

Основным подходом к выбору средств терапии акне является оценка степени тяжести заболевания и особенностей преобладающих морфологических форм угревой сыпи, при этом международные рекомендации по терапии акне предполагают разделение методов лечения на «первую линию терапии», альтернативную, в том числе и для женщин, а также указывают средства для поддерживающего лечения [1, 10]. В табл. 1 представлены современные рекомендации по проведению терапии пациентов с акне различной тяжести, сформулированные международной группой экспертов и основанные на принципах высокой доказательности [12].

Данные последних лет убедительно демонстрируют также высокую эффективность наружной терапии акне комбинированным препаратом с фиксированным содержанием топического ретиноида адапалена 0,1 % и бензоил пероксида 2,5 % в форме геля, что было доказано в контролируемых клинических исследованиях у 3855 больных акне, при этом установлен значимый регресс высыпаний на 66-70 % от исходного, хорошая переносимость препарата в течение 12 месяцев, необходимость проведения поддерживающей терапии, профилактирующей формирование обострений заболевания [12, 13, 14].

Примечание. * АМ - антимикробные; ** БПО - бензоил пероксид. Цитируется по Thiboutot D. et al., 2009.

Акне являются самой частой причиной формирования рубцов и других эстетических недостатков кожи лица. В настоящее время в дерматологии сформировался термин «постакне», который включает в себя целый симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Уменьшение выраженности последствий перенесенного заболевания - постакне - является важной составляющей общей результативности медицинской помощи больным акне и должно проводиться специалистами дерматовенерологами и косметологами [1, 12, 15].

Терапия больных акне с различной тяжестью течения заболевания

Международные рекомендации последних лет по лечению акне среди всех препаратов, используемых в терапии заболевания, указывают на особую доказательную эффективность топических ретиноидов, препаратов, обладающих комедонолитическим, антикомедональным и противовоспалительным действием, а среди всех средств этой группы высокой результативностью лечения, безопасностью и переносимостью отличается адапален (дифферин).

Адапален (дифферин) - новый топический ретиноид 3-го поколения, является производным нафтойной кислоты, обладающей выраженным ретиноидоподобным действием; производится в виде 0,1 % крема и 0,1 % геля под торговой маркой «дифферин». Терапевтическая эффективность препарата адапален связана с воздействием на фолликулярный гиперкератоз путем избирательного связывания специфических рецепторов. При этом уменьшается сцепленность кератиноцитов, ускоряется их десквамация, нормализуется процесс ороговения в устье сально-волосяного фолликула. Антипролиферативная активность адапалена в отношении себоцитов способствует уменьшению размеров сальных желез и сокращению продукции кожного сала. Кроме того, адапален обладает противовоспалительным действием, подавляя образование цитокинов и лейкотриенов, блокируя металлопротеазы и TLR-2 рецепторы, инициирующие воспаление при акне. Именно селективность адапалена в отношении ретиноидных рецепторов кератиноцитов обеспечивает его лучшую местную переносимость, он стабилен, благодаря своей структуре не взаимодействует с кислородом и не разрушается под действием солнечного света (в отличие от третиноина и изотретиноина). У препарата нет системных побочных эффектов и ограничений по возрасту, он сохраняет свои основные свойства в комбинациях с другими местными противоугревыми средствами.

Другим современным препаратом для терапии акне является бензоил пероксид, оказывающий выраженное антибактериальное действие на Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis за счет окислительного эффекта и обладающий кератолитическим действием. Антибактериальный эффект 2,5-5,0 % геля бензоила пероксида сравним с таковым при использовании кремов и гелей с антибиотиками (эритромицин, клиндамицин), в то же время, в отличие от последних, бензоил пероксид не приводит к развитию бактериальной резистентности и даже предотвращает ее появление [17]. Бензоил пероксид входит в состав препарата гель базирон АС, имеющего усовершенствованную основу, содержащую комплекс глицерина и акрилата кополимера, что обеспечивает предотвращение формирования раздражения, пересушивания кожи и избыточного шелушения. Клиническое использование геля базирон АС возможно как в режиме монотерапии, так и в сочетании с другими топическими препаратами.

Самые последние научные и практические данные свидетельствуют о крайне важной роли именно топических ретиноидов в терапии комедональных и воспалительных акне, о возможности повышения клинического эффекта при комбинированном применении ретиноидов, антимикробных средств, антибиотиков, а также фиксированных комбинаций препаратов этих групп. Наиболее доказательной результативностью в лечении акне обладает адапален в сочетании с бензоил пероксидом или с антибиотиками [12, 13, 14, 15]. Подчеркивается, что адапален является приоритетным средством в длительной поддерживающей терапии акне, предотвращающей появление микрокомедонов и формирование воспалительных форм акне [12].

Особое внимание в современных исследованиях, посвященных терапии акне, уделяется роли микробной флоры в патогенезе заболевания и профилактированию формирования штаммов микроорганизмов (Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis), устойчивых к традиционным противомикробным средствам. Подчеркивается, что Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus присутствуют в значимых количествах в сально-волосяных фолликулах и на поверхности кожи у больных акне, а стафилококковая флора усиливает активность воспаления [15]. Установлено, что резистентность к широко применяемым антибиотикам (тетрациклин, эритромицин) крайне высока и имеет тенденцию к росту [16, 17]. В этой связи рекомендуется: применение препаратов с широким спектром действия и установленной к ним чувствительностью штаммов Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis; избегать наружной или системной монотерапии антибиотиками, сокращать курсы терапии до 3-6 недель и не использовать антибиотики в качестве поддерживающего лечения при акне [12, 17]. Приводятся данные о том, что топическая антимикробная терапия должна проводиться в комбинации с другими средствами, такими как топические ретиноиды, бензоил пероксид [12].

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о выраженной клинической эффективности препарата банеоцин, комбинированного средства содержащего бацитрацин цинк и неомицина сульфат, синергично и бактерицидно воздействующих на грам-положительную флору. Важным является, что чувствительность к бацитрацину сохранена у всех штаммов типичных Staphylococcus spp., а также у 67 % штаммов, обладающих мультирезистентностью к другим антибиотикам [17, 18]. Неоспоримым преимуществом препарата банеоцин является наличие не только мазевой формы препарата (мазь банеоцин), но и порошка банеоцин, оказывающего как противомикробное действие, так и активное сорбирующеее воздействие на содержимое вскрывшихся пустул, формирующего поверхностные корочки, способствующие быстрой эпителизации поражений. Поскольку всасывание бацитрацина и неомицина через поврежденную кожу незначительно, максимальная концентрация препарата создается в месте применения; инактивация биологическими продуктами, кровью и тканевыми компонентами, не отмечается. Банеоцин хорошо переносится, побочные эффекты незначительны и крайне редки.

В 2012 г. опубликованы новые Европейские доказательные рекомендации по лечению акне (European Evidence-based (S3) Guidelines for The Treatment of Acne), в которых представлены доказательные клинические данные по эффективности терапии акне при различных клинико-морфологических проявлениях заболевания и тяжести процесса [20].

Так, в данном руководстве подчеркивается, что эффективным методом терапии комедональных акне является использование топических ретиноидов, при этом адапален признается наиболее активным препаратом, превышающим по эффективности действие изотретиноина и третиноина.

В терапии легких и среднетяжелых папуло-пустулезных акне рекомендовано использование фиксированной комбинации адапалена и БПО, результативность которой в снижении числа элементов угревой сыпи установлена с наибольшей доказательностью. Продемонстрированы отличные результаты терапии гелем, содержащим 0,1 % адапален и 2,5 % БПО с уменьшением числа воспалительных элементов на 76 %, невоспалительных папул - на 70 %, общим регрессом элементов угревой сыпи на 70,8 % от исходного после 12 недель лечения. Установлено сохранение эффективности препарата в течение года, отсутствие привыкания к нему; слабую выраженность побочных эффектов терапии [20, 21]. Сочетанное применение фиксированного сочетания адапалена 0,1% и БПО 2,5 % с успехом апробировано при лечении более 16 000 пациентов и показало преимущество над другими комбинированными препаратами [20].

В разделе, посвященном терапии тяжелых папуло-пустулезных и средне-тяжелых узловых акне, наиболее эффективным, с максимальной доказательностью признается препарат изотретиноин системного действия. Показано, что более высокие дозы системного изотретиноина позволяют добиться более выраженной эффективности в терапии тяжелых форм акне, однако их прием сопровождается худшей переносимостью пациентами. В указанных рекомендациях стартовая доза системного изотретиноина определена в пределах от 0,3 до 0,5 мг/кг массы в сутки, а длительность терапии - 6 и более месяцев [20].

Указанные выше положения и данные проведенных собственных клинических исследований легли в основу разработанных алгоритмов терапии больных акне с различной тяжестью течения заболевания и больных постакне.

Описание метода

Пациентам акне легкой степени, когда в клинической картине заболевания преобладают комедональные невоспалительные высыпания, а локализация процесса в основном на коже лица (рис. 1), пациенту назначается терапия дифферином. Дифферин крем наносят на чистую, сухую кожу, распределяют равномерно не только на видимые угревые высыпания, но и на области кожи с повышенной жирностью. Препарат используется 1 раз в сутки, обычно в вечернее время или перед сном. У пациентов с преобладанием комедональных акне длительность терапии составляет не менее 12 недель. В случае полиморфизма высыпаний - присутствия папулезных и пустулезных акне - для достижения стойкого терапевтического эффекта необходимо увеличить длительность курса терапии.

Лечение дифферином в первые недели использования препарата может приводить к появлению местных реакций в виде гиперемии кожи, сухости, шелушения, а в редких случаях - и возникновению пустулизации. При появлении подобных явлений рационально в дневное время наносить мазь банеоцин, которая уменьшит воспаление, позволит предотвратить пролиферацию микробной флоры, уменьшит сухость и шелушение кожи.

После регресса основных угревых высыпаний терапия дифферином у пациентов с легкой степенью акне может быть продолжена до нескольких с применением препарата 2-3 раза в неделю, что будет способствовать сохранению ремиссии и предотвращению появления новых микрокомедонов.

Средняя степень тяжести акне клинически характеризуется полиморфными высыпаниями, когда наряду с комедонами, присутствуют воспалительные папулы, пустулы, гнойные корочки, на фоне очаговой гиперемии, отечности по периферии угрей, а процесс локализуется в области лица, спины и груди.

В случае преобладания в клинической картине множественных мелких пустул проводится терапия препаратом гель базирон АС, который наносят на воспалительные элементы 1-2 раза в день, как правило, в дневное время. Дополнительно для подсушивания мелких пустулезных элементов и в целях предотвращения диссеминации микробной флоры (до/ после бритья, перед нанесением тональных средств) кожу припудривают порошком банеоцин. На ночь - воспалительные элементы смазывают мазью банеоцин в достаточном количестве, что способствует выраженному противомикробному, рассасывающему действию, уменьшает десквамацию эпидермиса и шелушение. Активная противомикробная терапия проводится в течение 3-4 недель, после чего терапия продолжается кремом дифферин, который наносится на пораженные участки, в том числе с наличием остаточных явлений папулезной сыпи и комедоны. При необходимости терапия дифферином в указанном режиме может быть продолжена до 3 месяцев, в том числе в поддерживающем режиме (1-2 раза в неделю).

В случае, когда на коже преобладают крупные (более 2 мм в диаметре) пустулы, воспалительные папулы, имеются единичные воспалительные инфильтраты, пациентам назначается стартовая комбинированная терапия. Банеоцин мазь наносят на угревые элементы 2 раза в день, а припудривание кожи порошком банеоцин - 1-2 раза в день, проводя эти мероприятия в течение дня. В вечерние часы или перед сном на высыпания наносят крем дифферин. Комбинированное лечение продолжается, как правило, в течение 3-4 недель, после чего лечение проводится кремом дифферин 1 раз в день не менее чем 12 недель. Поддерживающую терапию у больных со средней степенью акне, распространенными высыпаниями и преобладанием крупных пустулезных элементов, рационально проводить кремом дифферин (2-3 раза в неделю), а также порошком банеоцин, припудривая кожу лица до/после бритья, перед нанесением тональных средств, а также участки типичных угревых высыпаний на спине, груди.

Лечение кремом дифферин также требует проведения корректного ухода за кожей, склонной к возникновению акне: необходимо избегать нанесения на кожу средств, способствующих дополнительному отшелушиванию эпидермиса (сера, салициловая кислота, резорцин, спиртосодержащие лосьоны и др.); фотосенсибилизирующих средств, средств для пилинга, раздражающего мыла; пациентам необходимо избегать пребывания на солнце и УФ-облучения.

Эффективность метода

Результаты обобщения опыта терапии различных форм акне с использованием указанных препаратов, назначаемых дифференцированно в зависимости от характера угревых высыпаний, представлены в табл. 2.

Примечание. ОТУ - показатель общей тяжести угрей.

Применение препарата дифферин в виде монотерапии в течение 12 недель у пациентов с комедональной формой акне приводило к снижению показателя ОТУ в 2,4 раза и достижению клинической ремиссии в 53,8 % случаев, полному очищению от высыпаний у 8 % больных, а у остальных пациентов фиксировалось улучшение кожного процесса (38,2 % больных). При средней тяжести акне, наличии воспалительных проявлений с преобладанием мелких пустул терапия по указанной выше схеме позволила добиться практического регресса угревых элементов и клинической ремиссии у 53,3 % и улучшения у 46,7 % пациентов, а в среднем по группе тяжесть заболевания (ОТУ) уменьшалась в 2,5 раза. Комбинированное лечение дифферином и антибиотиком банеоцином, когда у пациентов имелись признаки пиодермии, крупные пустулы и воспалительные папулы, приводило к полному очищению кожи от высыпаний у 16 % больных, клинической ремиссии - у 52 % пациентов и улучшению состояния кожи у 32 %.

Проведено сравнение параметров эффективности терапии по представленному алгоритму с таковыми у группы больных, лечившихся традиционными средствами в поликлиническом отделении ФГУ «УрНИИДВиИ» за период 2003-2005 гг. (ретроспективная разработка амбулаторных карт репрезентативно распределенных в 3 аналогичные группы). Установлено, что пациенты, получавшие терапию в соответствии с разработанным алгоритмом, в динамике 2-летнего периода наблюдения демонстрировали более значимую клиническую результативность лечения (табл. 3).

Примечание. * - p < 0,05 при сравнении показателей в различные периоды.

Таким образом, использование разработанного алгоритма дифференцированного, этапного назначения дифферина в виде монотерапии, а также использование препарата базирон АС, мази и порошка банеоцин при различных клиникоморфологических типах угревых высыпаний определяет увеличение числа больных, достигающих высокой клинической эффективности на 11,5-12,6 %, а также значительно снижает числе рецидивов заболевания (в 3,1-3,8 раза).

С сентября 2011 г. в РФ зарегистрирован новый препарат для лечения акне - гель, содержащий фиксированную комбинацию топического ретиноида адапалена 0,1 % и бензоила пероксида 2,5 % (гель эффезель). Данный препарат содержит в составе два активных вещества с различными, однако взаимодополняющими, механизмами действия. Так, адапален является химически стабильным производным нафтойной кислоты с ретиноидоподобным действием, является сильным модулятором процессов клеточной дифференцировки и кератинизации, а также обладает противовоспалительным действием. Бензоил пероксид оказывает противомикробное действие, в частности, в отношении Propionibacterium acnes, присутствующих в сально-волосяном фолликуле при угревой сыпи. Оказывает отшелушивающее и кератолитическое действие. Обладает себостатическим действием, предупреждая чрезмерную выработку кожного сала, сопровождающую угревую сыпь.

Гель эффезел - препарат первого выбора для лечения воспалительных и невоспалительных форм акне, обладает комедонолитическим и антикомедогенным действием, оказывает антибактериальное, противовоспалительное и иммунорегуляторное воздействие при воспалительных и невоспалительных формах акне. Комбинированный препарат адапалена и бензоила пероксида с фиксированной дозировкой применяется раз в день, рациональнее в вечернее время.

В терапии среднетяжелых и тяжелых форм акне остается актуальным применение препаратов системного изотретиноина, к числу которых относятся препараты роаккутан, акне - кутан и сотрет.

Препарат сотрет (изотретиноин), является ретиноидом для системной терапии акне (Код ATX: D10BA01; регистрационный номер: ЛП 000828-071011), выпускается в капсулах по 10 и 20 мг.

Терапия больных с использованием системного изотретиноина, назначаемая пациентам с тяжелыми формами акне - узелково-кистозными, узловыми, конглобатными или акне с риском образования рубцов, а также в ситуациях, когда акне не поддаются другим видам терапии, должна проводиться в строгом соответствии с имеющимися указаниями инструкции по медицинскому применению препарата.

С учетом данных литературы, международных и отечественных клинических рекомендаций на рис. 2 представлен алгоритм выбора препаратов для лечения различных по тяжести форм акне.

Комбинированный препарат адапалена и БПО (гель эффезел) предназначен для местного лечения угревой сыпи с комедонами, папулами и пустулами; назначается в виде монотерапии. Наносить эффезел гель необходимо тонким слоем кончиками пальцев на всю пораженную поверхность 1 раз в сутки вечером на чистую и сухую кожу, избегая попадания в глаза и на слизистую губ. Длительность терапии, как правило, зависит от выраженности клинической картины и варьирует от 4 до 12 недель при легкой и умеренной формах процесса, в то же время в литературе описана возможность длительного (до 12 месяцев) лечения указанным препаратом [22].

При наличии у больных среднетяжелых акне, когда наряду с папуло-пустулезными элементами имеются единичные узлы, отмечается склонность к рубцеванию, фиксируется неэффективность предшествующего лечения, если имеется выраженное отрицательное влияние заболевания на качество жизни пациентов, рекомендуется проведение лечения препаратами системного изотретиноина. В случае тяжелых узловых, конглобатных акне такое лечение является предпочтительнее других системных методов терапии акне [3, 9, 10, 20].

Библиографический список

Акне являются самой частой причиной формирования рубцов и других эстетических недостатков кожи лица. В настоящее время в дерматокосметологии сформировался термин «постакне», который включает в себя целый симптомокомплекс вторичных высыпаний, развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Наиболее частыми проявлениями постакне являются гиперпигментация, патологические рубцы, а также формирование атером и милиумов [1, 6].

Длительность течения воспалительных акне напрямую коррелирует с риском развития рубцов, которые формируются по оценкам разных авторов в 11-95 % случаев [11, 21]. При папулопустулезной и узловато-кистозной формах акне постэруптивные изменения кожи наблюдаются у 100 % пациентов [12].

В современном обществе физическая привлекательность играет одну из главных ролей и позволяет достичь значительно большего успеха как в профессиональной деятельности, так и в личной жизни [7].

Многие авторы отмечают, что сформировавшиеся, порой обезображивающие, последствия акне беспокоят пациентов не меньше, чем активные проявления самого дерматоза, сложно корректируются, требуют дорогостоящего лечения и нередко остаются пожизненно, значительно снижая качество жизни пациентов [2, 20, 22, 26, 27]. Проблема реабилитации таких пациентов все еще остается нерешенной [5].

Этиопатогенез формирования симтомокомплекса постакне

Причины, влияющие на формирование и выраженность постакне, до сих пор остаются неясными. Вероятность появления рубцовых изменений на коже тела выше, нежели на коже лица, причем больше у мужчин. Была установлена зависимость тяжести проявлений постакне от длительности течения угревой болезни и сроков начала лечения, что определяет необходимость проведения ранней терапии [4, 28].

Глобальным альянсом по лечению акне к причинам формирования симптомокомплекса постакне относят длительное течение заболевания, глубокие воспалительные элементы (нодуло-кистозные, шаровидные и пр.), дополнительную травматизацию самим пациентом (экскариированные акне), поздно начатое или неадекватное лечение [13].

Рубцы как исход угревой болезни весьма разнообразны, от едва заметных до обезображивающих, и могут сформироваться даже после относительно легких и неглубоких воспалительных акне. В настоящее время методов прогнозирования вероятности их появления нет. Предполагается, что это зависит от индивидуальной склонности к развитию рубцевания, в том числе патологического, которое приводит к образованию атрофических, гипертрофических или келоидных рубцов.

В патогенезе формирования симптомокомплекса постакне безусловно имеет значение глубина повреждения: эритема и пигментация являются результатом эпидермальной травматизации, тогда как рубцы - дермальной. Альтерация кожи инициирует каскад реакций течения раневого процесса, которые протекают в три этапа: воспаление, формирование грануляционной ткани, ремоделирование матрикса. На этапе воспаления первичная вазоконстрикция сменяется вазодилятацией. При этом может происходить стимуляция меланогенеза, формирование диспигментаций и застойных воспалительных пятен. На втором этапе происходит рост капилляров (неоваскуляризация), на 3-5 день начинается синтез фибробластами нового коллагена. Первоначально в ране преобладает коллаген III типа (80 %) с небольшим количеством коллагена I типа (20 %), при созревании рубца их соотношение меняется на противоположное. Также начинают активно пролиферировать кератиноциты, постепенно мигрируя в рану и участвуя в удалении фибриноидного экссудата. На третьем этапе, который протекает длительно (недели, месяцы), происходит реконструирование матрикса. Фибробласты, кератиноциты и себоциты синтезируют множество ферментов, в том числе отвечающих за архитектуру внеклеточного матрикса метталлопротеиназ MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs. MMPs (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-13, proMMP-1, proMMP-2, proMMP-9) вызывают литический каскад реакций межклеточного вещества. Таким образом, дисбаланс в отношении MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs приводит к развитию атрофических или гипертрофических рубцов. Немаловажную роль в формировании рубцов постакне играет P. acnes. Пептидогликан ее клеточной стенки усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса путем генной экспрессии синтеза proMMP-2 [10, 13, 15].

Пигментные и сосудистые изменения, вызванные акне, часто являются временными, тогда как изменения в структуре коллагена остаются навсегда [13].

Классификация атрофических рубцов постакне

Существует два основных типа развития рубцов постакне, определяемых реакцией ткани на воспаление: с избыточным и недостаточным формированием рубцовой ткани.

К первому типу относятся гипертрофические и келоидные рубцы (10-20 %). Их формирование связано с низкой активностью MMPs. Они появляются преимущественно на теле (на верхней и средней трети спины, грудине, лопатках, плечах, задней части шеи) и реже на лице (в углах нижней челюсти) и субъективно могут сопровождаться зудом. Келоидные рубцы могут появиться спустя длительное время после повреждения или даже без предшествующей травматизации (спонтанно).

Ко второму типу относятся атрофические рубцы (9080 %). Они чаще формируются на лице и редко встречаются на теле (чаще на верхней части спины). D. Jacob с соавт. предложили разделить их на три подтипа: V-образные (Icepick - «нож для колки льда»), M-образные (Rolling - «ролик») U-образные (Boxcar - «товарный вагон») (рис. 3). Авторы этой морфологической классификации взяли за основу такие параметры рубцов, как их ширина, глубина и трехмерная структура. В клинической практике встречаются комбинации вышеперечисленных вариантов, что затрудняет дифференциальную диагностику между ними, поэтому были предложены другие варианты систематизации оценки степени тяжести и эффективности терапии рубцов постакне.

Новые более детализированные шкалы разработали в 2006 г. D. Goodman и соавт. (табл. 4) и В. Dreno и соавт. (количественная шкала рубцов постакне на лице ECCA). Данные шкалы достаточно просты и позволяют адекватно определить тактику лечения рубцов и оценить результаты терапии.

Примечание. Количественная оценка представляет собой сумму баллов, вычисляемую по формуле: N = Σ A • B, где A — число баллов, соответствующее уровню поражения; B - множитель, который определяется количеством рубцов определенного уровня поражения: 1-10 элементов - множитель 1; 11-20 элементов - 2; более 20 элементов - 3.

Основные методы коррекции атрофических рубцов постакне

В стандартных схемах терапии акне не предусмотрено назначение специальных средств с целью профилактики патологического рубцевания и застойных пигментных пятен, которыми в большинстве случаев может сопровождать процесс разрешения воспалительных элементов [6].

Рубцы постакне являются прямым следствием воспалительной реакции, длительность которой определяет вероятность их развития. Поэтому на сегодняшний день оптимальным является раннее и продолжительное лечение активных форм акне, в том числе с помощью топических ретиноидов, эпителизирующих препаратов [13].

Единого согласованного мнения специалистов по ведению пациентов с рубцами постакне пока не существует. Связано это с большим многообразием клинических проявлений и недостаточной доказательной базой почти всех предлагаемых методик. При выборе метода коррекции рубцов постакне также немаловажное значение имеет наличие или отсутствие воспалительных элементов.

Одновременное присутствие воспалительных акне и рубцов постакне значительно осложняет подход к выбору терапии. При наличии воспалительных элементов лечение в первую очередь должно быть направлено на обеспечение долгосрочной ремиссии заболевания, в том числе с целью профилактики формирования новых рубцов. Для таких пациентов традиционные методы терапии могут быть дополнены применением химических пилингов, содержащих α- и β-гидроксильные кислоты, лазерных технологий (PDL, 1320-нм Nd:YAG лазер, 1450-нм диодный лазер). На сегодняшний день самую серьезную доказательную базу эффективности для лечения пациентов с воспалительными акне и рубцами постакне одновременно имеет 1450-нм диодный лазер [10, 12, 44].

При отсутствии активных акне Всемирным Альянсом по лечению акне одобрены лишь различные варианты шлифовок кожи, использование филлеров и некоторые хирургические техники (табл. 5) [13].

Шлифовки кожи предполагают разрушение эпидермального слоя кожи, стимуляцию реэпитализации и ремоделирования коллагена. К ним относятся химические пилинги, механическая дермабразия, лазерная абляция, селективный, в том числе фракционный фототермолиз, RF-технологии и электрохирургия. Данные методики показаны при множественных рубцах постакне, расположенных недалеко друг от друга. По последним данным, сочетание шлифовок с терапией топическими ретиноидами за две недели до процедуры позволяет достигнуть более быстрой реабилитации пациентов и уменьшить число осложнений за счет увеличения синтеза гликозаминогликанов, коллагена, снижения уровня MMPs [13, 32, 33, 34, 35].

Хорошие результаты коррекции макулярных (то есть пятнистых) рубцов, дисхромий показывают срединно-поверхностные, срединные (интраэпидермальные) химические пилинги: гликолевой кислотой 70 %, салициловой кислотой 30 %, пировиноградной кислотой 40-70 %, трихлоруксусной кислотой (TCA) 20-35 %, раствором Джесснера [10, 48].

Для V-образных и глубоких U-образных рубцов эффективны высокие концентрации гликолевой кислоты и TCA (50-100 %) в форме локальных аппликаций (TCA CROSS техника). Их можно использовать в виде монотерапии, а также в комбинации с инъекциями дермальных филлеров или лазеротерапией. При этом у пациентов с высоким фототипом кожи возможно транзиторное нарушение пигментации [18].

Глубокие (интрадермальные) феноловые пилинги практически не применяются из-за высокого риска системных и локальных побочных эффектов (дисхромий, рубцевания). Последние характерны и для менее агрессивных агентов, особенно для TCA, поэтому необходимо тщательно отбирать и готовить пациентов к процедуре.

Механическая дермабразия используется в основном для V-образных и глубоких U-образных рубцов. Эта методика требует длительного и тяжелого восстановления пациента, весьма болезненна, может спровоцировать развитие гипертрофических или келоидных рубцов, милиумов, необратимое нарушение пигментации. Микродермабразия более поверхностна, легче переносится, но не способна показать столь хорошие результаты.

Нидлинг, осуществляемый при помощи дермальных роллеров - устройств, напоминающих мезороллеры, сопоставим по эффективности с микродермабразией, к тому же обладает еще меньшим риском развития осложнений [17, 47].

Хирургические методики универсальны и показывают хорошие результаты при коррекции всех видов атрофических рубцов, особенно V- и M-образных. Применяются в основном три техники: субцизия, punch-эксцизия и punch-элевация. Для потенцирования эффекта рекомендуется сочетать хирургические методики с различными видами шлифовок. Из побочных эффектов также возможно транзиторное нарушение пигментации [52, 12].

Заполнение коллагеном, аутологичной жировой тканью или синтетическими филлерами подходит для в основном U-образных неплотных рубцов с покатыми краями. Нежелательно применение данной техники для V-образных рубцов, а также при выраженных фиброзных изменениях тканей. Из синтетических наполнителей в настоящее время предпочтение отдается стабилизированной гиалуроновой кислоте. Процедура обладает хорошей переносимостью, малым риском осложнений, но имеет временный эффект (от 3 до 12 месяцев в зависимости от выбранного агента), что требует повторных, зачастую дорогостоящих, инъекций [52].

Все большую популярность в коррекции атрофических рубцов постакне приобретает лазерная терапия. Показанием для нее являются U- и M-образные рубцы, глубокие V-образные рубцы меньше поддаются коррекции. Признанной в этой области считается аблятивная шлифовка СО₂-лазером, позволяющая достигать клинического улучшения атрофических рубцов на 50-81 % уже после первой процедуры [36, 37, 38]. СО₂-лазер относится к аблятивным, он испускает энергию высокой плотности, которая вапоризирует ткани с поверхности кожи (зона абляции) и в отличие от эрбиевого лазера (Er:YAG, 2940 нм) дополнительно формирует область термального повреждения (зоны карбонизации, коагуляции и термической стимуляции). Это объясняется меньшей селективностью СО₂-лазера к воде. Эффективность данного вида шлифовки нарастает за счет стимуляции коллагеногенеза и ремоделирования кожи в течение нескольких месяцев после процедуры. В то же время риск развития осложнений: инфекционно-воспалительного процесса, длительной эритемы, рубцевания, дисхромий - велик, но при высоком профессионализме врача позволяет достигнуть наилучших результатов. Доказана безопасность СО₂-лазерного пилинга в отношении возможной стимуляции канцерогенеза [41, 50].

Аблятивная эрбиевая шлифовка (Er:YAG, 2940 нм) за счет высокой тропности лазера к воде менее травматична и для достижения сопоставимой клинической эффективности требует проведения нескольких процедур.

Аблятивные лазерные шлифовки также превосходят по эффективности фототерапию (IPL) [39].

Более современным является применение неаблятивных лазеров (Nd:YAG, Er:YAG, Er:Glass, PDL и др.), сопровождающееся значительно меньшим числом побочных эффектов и поэтому практически не требующие реабилитация пациента после процедуры. Они вызывают контролируемое термическое повреждение дермы без травматизации эпидермиса с последующей стимуляцией неоколлагеногенеза и ремоделированием соединительнотканных структур. Однако их эффективность уступает аблятивным лазерам [46].

При коррекции постакне также эффективен 1450-нм диодный лазер, в том числе в комбинации с микродермабразией и ТСА пилингами [16, 42, 43, 44].

Фракционный термолиз (ФТ)

С 2004 г. в мире применяются принципиально новые лазерные аппараты, с помощью которых осуществляется ФТ кожи. Концепция ФТ преобразила лазерную хирургию, позволив добиваться коагуляции дермы без значительного повреждения эпидермиса, снижая таким образом риск рубцевания, гипопигментации и время восстановительного периода [38]. Фракционные лазеры используются в клинической практике для коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне, а также при дисхромиях и инволюционных изменениях кожи. Благодаря ним появилась возможность воздействовать на рубцовую ткань достаточно глубоко с минимальной травматизацией эпидермиса [7].

В ходе процедуры в коже формируются микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) - микроскопические зоны в виде «столбиков» шириной 50-150 мкм и глубиной от 380 до 1600 мкм, на месте которых в последующем образуются эпидермальные некротические массы (MENDS), постепенно продвигающиеся к поверхности кожи посредством трансэпидермальной элиминации в течение 7-10 дней. Глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный принцип применим как для неаблятивных (НФТ), так и для аблятивных фракционных лазеров (АФТ).

В настоящее время фракционный термолиз является одним из самых перспективных методов коррекции рубцовых изменений кожи, в том числе в комбинации с другими методиками [9].

Эффективность коррекции рубцов с помощью фракционных лазерных методик обусловлена как прямым термическим, так и опосредованным гистохимическим действием (синтез белков теплового шока, факторов роста и др.), которые способствуют ремоделированию дермы [43]. Установлено, что в процессе терапевтического воздействия НФТ гистологическая и ультраструктурная картина рубцовой ткани характеризуется улучшением микроциркуляции и трофики; увеличением числа фибробластов и усилением их функциональной активности; разрыхлением коллагеновых пучков и волокон при сохранности фибрилл. При ультразвуковом сканировании наблюдается значительное достоверное снижение акустической плотности рубцовой ткани и увеличение толщины дермы при атрофических рубцах; при кутометрии - повышение эластичности кожи [5]. Аналогичные гистологические данные получены и для АФТ при лазерной омоложении.

При коррекции рубцов кожи с помощью НФТ отличный и хороший эффект был получен у 84,7 % больных, отсутствие эффекта наблюдалось лишь в 6,5 % случаев [5].

В первом рандомизированном контролируемом исследовании со слепой экспертной оценкой Hedelund L. с соавт. показали хорошую переносимость и статистически значимую эффективность 3-месячного курса НФТ на 10 пациентах с атрофическими рубцами после акне. При этом 50-83 % пациентов оценили результат как умеренное и значительное улучшение [9, 39].

Субъективная оценка эффективности АФТ при коррекции рубцов постакне показала улучшение на 26-50 % у 100 % пациентов, при этом удовлетворенность результатом кореллировала с увеличением мощности и количества процедур. Цифровой профилометрический анализ установил, что у всех пациентов было статистически значимое уменьшение глубины рубцов постакне, которое варьировало от 43 % до 79,9 %, в среднем на 66,8 %. Экспертный фотографический анализ рубцов показал, что их средняя глубина после лечения уменьшилась на 66,8 %. Из побочных эффектов отмечена поствоспалительная гиперпигментация, наиболее часто встречающаяся при высоких фототипах [52].

В единичных работах, посвященных влиянию АФТ на суппуративные заболевания кожи, помимо его эффективности при коррекции поствоспалительных изменений (рубцов) также отмечено терапевтическое воздействие фракционной лазерной абляции на течение воспалительных акне.

В то же время высказывается мнение о целесообразности предпилинговой подготовки топическими ретиноидами при различного вида шлифовках и дермабразиях, что позволяет сократить сроки восстановительного периода и уменьшает частоту побочных эффектов и осложнений (Mandy S.H., 1986; Hevia O., 1991; Elson M.L., 1998).

Глобальный альянс по лечению акне рекомендует использование топических ретиноидов за две недели до проведения шлифовок и других травматичных процедур. В исследованиях установлено, что топические ретиноиды являются мощными репарантами и стимуляторами неоколлагеногенеза. При этом при воздействии ретиноидов на культуру клеток кожи человека показано увеличение толщины эпидермиса, уменьшение количества матриксных металлопротеиназ, увеличениет синтеза проколлагена. При применении их совместно со шлифовкой СО₂ лазером восстановление тканевых структур превосходит аналогичные показатели кожи, не подвергшейся действию ретиноидов, что главным образом обусловлено стимулирующим действием адапалена [13, 32, 33, 34, 35].

Таким образом, интересным и перспективным направлением в этой области является применение аблятивных фракционных методик в терапии воспалительных акне, в том числе при комбинированном лечения акне и рубцов постакне посредством последовательного применения топических ретиноидов и АФТ.

На базе ФГБУ «УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития» и ООО «Клиника эстетической медицины “Академи”» было проведено рандомизированное контролируемое исследование клинической эффективности и безопасности применения АФТ для коррекции атрофических рубцов постакне у пациентов с папулопустулезной формой акне легкой - средней степени тяжести. В исследование принимало участие 60 пациентов с I-III фототипом кожи по Фитцпатрику количество мужчин и женщин составило 6 (10 %) и 54 (90 %) соответственно, средний возраст пациентов - 31 год. Пациенты были разделены на три сопоставимые группы (по 20 человек). В первой группе проводилось последовательное лечение с помощью АФТ (курс из трех процедур с интервалом в 1-2 месяца), затем топическими ретиноидами (адапален) в течение 12 недель; во второй - наоборот, сначала топическими ретиноидами (12 недель), а затем АФТ (курс из трех процедур с интервалом в 1-2 месяца), в третьей группе проводилось сплит-исследование эффективности различных параметров лазерной обработки. Процедуры АФТ проводились под действием топической аппликационной анестезии на аппарате SmartXide DOT СО₂, (DEKA, Италия, РУ № ФСЗ 2008/01899). При этом оценивались фотодокументация, корнео-, тева-, себу- и мексаметрия, ультрасонографическое и профилометрическое исследование кожи до и через 1 месяц после каждой процедуры. Анализ эффективности основывался на экспертной оценке независимого специалиста по динамическим балльным аналоговым шкалам и на субъективной оценке врача, ведущего пациента.

На основании результата оценки эффективности и безопасности АФТ в сочетании с топическим ретиноидом (адапаленом) разработан алгоритм комбинированной терапии больных акне и постакне в зависимости от степени тяжести акне и выраженности рубцов постакне (рис. 4). Пациентам с комедональной или папулопустулезной формой акне легкой степени тяжести, а также с атрофическими рубцами постакне I-II степени и поствоспалительной гиперпигментацией целесообразно с целью максимально быстрой коррекции постэруптивных изменений кожи провести курс из 1-2 процедур АФТ с интервалом 30-45 дней и затем по окончании восстановительного периода назначить курс топического ретиноида (адапалена) сроком на три месяца и более, при появлении воспалительных элементов подключить топические антибактериальные/противомикробные препараты. Пациентам с атрофическими рубцами постакне III-IV степени вне зависимости от степени тяжести папулопустулезных акне для стимуляции процессов ремоделирования рубцовой ткани и пилосебационного комплекса рационально на первоначальном этапе провести три процедуры АФТ. При этом интервал между процедурами необходимо увеличивать с 1 до 1,5 и 2 месяцев соответственно. По окончании восстановительного периода на 6 и более месяцев назначается курс топического ретиноида в сочетании с антибактериальными/ противомикробными препаратами. При необходимости дальнейшей эстетической коррекции через 6-8 месяцев проводятся повторные курсы процедур АФТ (2-3 с интервалом 30-60 дней) с последующим назначением топического ретиноида. Пациентам с папулопустулезными акне средней степени тяжести и незначительными проявлениями сиптомокомплекса постакне (атрофические рубцы постакне I-II степени, поствоспалительная гиперпигментация) терапию рекомендуется начинать с применения топического ретиноида в течение минимум трех месяцев, при достижении клинически значимого улучшения проводится курс АФТ (2-3 процедуры с интервалом 30-45 дней). После этого для стабилизации эффекта и достижения полной ремиссии повторно назначается курс топического ретиноида с возможной комбинацией с антибактериальными/противомикробными средствами сроком минимум на 6 месяцев.

Процедуры АФТ проводятся под местной аппликационной анестезией, при высокой болевой чувствительности пациента перед процедурой возможно парентеральное введение обезболивающих препаратов. В ранний восстановительный период (0-7 дней) назначается системная этиологическая противогерпетическая терапия за 2 дня до и 3 дня после процедуры (общий курс - 5 дней), антигистаминный препарат в течение 5 дней, наружно: водный раствор антисептика, топический антибактериальный, эпителизирующий препараты, со вторых суток увлажняющее средство по типу кожи, фотопротекторы (SPF более 30). Уход за кожей в поздний восстановительный период (с 7 по 60 сутки) включает: увлажняющее и очищающее средство по типу кожи, эпителизирующий препарат, фотопротекторы (SPF более 30) в течение минимум двух месяцев после последней процедуры.

Вышеперечисленные варианты коррекции атрофических рубцов постакне являются наиболее признанными дерматологами, но не исчерпывают весь список существующих методик. Правильный выбор метода терапии, зависящий от индивидуальных характеристик рубца, позволяет добиться хороших клинических результатов. На сегодняшний день невозможно достичь полного регресса рубцовых изменений кожи, будущее остается за комбинированными методиками, которые позволят добиться наилучших результатов в сравнении с монотерапией.

Библиографический список

Впервые в медицинскую практику понятие «экскориированные акне молодых женщин» ввел L. Brocq в 1898 г. [1]. На фоне актуального дерматоза - вульгарных угрей, выступающих в качестве триггерного (по типу «ключевого переживания») нозогенного фактора у больных возникают компульсии, сопровождающиеся аутодеструктивными действиями [2]. У данных больных формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий ипохондрию красоты. При возникновении высыпаний акне возникает компульсивное влечение удалить из кожи «нечто инородное», чтобы ускорить заживление, которое, по мнению больных, может наступить только в случае «полного очищения». Появление на коже «уродующих» высыпаний воспринимается пациентами как трагедия. Они высказывают различные ипохондрические предположения о причинах болезни (наличие тяжелого соматического или инфекционного заболевания, необратимой патологии иммунной системы), приведшей к изменениям на коже. С течением времени идеи преодоления недуга с ликвидацией причин заболевания для достижения «идеального» состояния кожных покровов приобретают доминирующее значение в сознании пациентов. Удаление высыпаний направленно на избавление от кожного заболевания с целью поддержания идеальной внешности [3]. Ряд авторов предлагают рассматривать экскориированные акне в рамках невротических экскориаций, при этом экскориации формируются на фоне минимальной выраженности акне, не превышающей I-II степени тяжести [3, 4, 5]. Немецкие дерматологи предлагают рассматривать экскориированные акне как самостоятельное заболевание [6].

С целью изучения особенностей клинико-анамнестических и психопатологических характеристик пациентов с экскориированными акне, оценки эффективности терапии (дерматотропной и психотропной) проведено обследование 15 пациентов с данной патологией на базе консультативнодиагностического отделения ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России.

Изучение анамнеза, клинических особенностей течения и эффективности терапии в динамике наблюдения проведено с помощью разработанной Стандартизованной карты (СК), содержащей клинико-анамнестические данные первичной медицинской документации и сведения, полученные путем личного опроса пациентов. Клиническое дерматологическое обследование больных дополнялось комплексным психопатологическим исследованием. Все больные представлялись на клинический разбор заведующему кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО УрГМА Минздрава России, д. м. н, профессору Ретюнскому К. Ю., где осуществлялась верификация диагноза психических расстройств по синдромальному и нозологическому принципу.

Из исследования исключались пациенты с акне без наличия экскориаций, а также больные акне с манифестными эндогенными психозами, алкоголизмом, наркоманией, слабоумием, эпилепсией. Тяжесть и динамику аффективных нарушений под вилянием проводимой терапии обьективизировали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Zigmond et al., 1983).

Группу пациентов с экскориированными акне составили 15 пациентов (15 женщин) со средним возрастом 26,8 ± 3,15 лет. Средний возраст начала заболевания составил 18,93 ± 2,29 лет. Стоит отметить, что молодой возраст начала и малая дисперсия параметра свидетельствует об узком возрастном диапазоне манифестации заболевания. Возраст активации тяги к экскориированию акне в исследуемой группе составлял 23,9 ± 3,7 лет.

У всех пациентов по классификации акне относились к легкой и средней степени тяжести. Основной кожный процесс был представлен вторичными элементами: эрозиями, рубцами, язвами. Все пациенты указывают на неоднократное обращение к дерматологам, длительное использование без особого эффекта различных методов противоугревой терапии.

Выраженность аутодеструкции оценивалась по количеству элементов на коже лица. Так, количество эрозий - 5,2 ± 1,40 (n = 15); количество язв - 1,5 ± 1,63 (n = 15); количество рубцов, в среднем составило 3,4 ± 1,86 (n = 15). Все пациенты согласились на консультацию психиатра и антипсихотической терапии, назначенную врачом психиатром. Психотропные средства назначались в зависимости от спектра и выраженности психических расстройств, соматоневрологического статуса больного, а также с учетом психофармакологических свойств препаратов в соответствии их психотропным действием и профилем переносимости в адекватных суточных и курсовых дозировках. В терапии больных экскориированными акне использовались препараты основных психофармакологических классов: антипсихотики, антидепрессанты, транквилизаторы.

Дерматотропные препараты назначались в зависимости от выраженности клинического процесса. Использовались стандартные топические противоугревые средства кератолитического, себорегулирующего и противовоспалительного действия.

Структура психических расстройств в группе пациентов с экскориированными акне была следующей: тревожно-ипохондрическое расстройство - 27,27 % (n = 15); обсессивнокомпульсивное расстройство - 45,45 % (n =15); депрессивное расстройство - 27,27 % (n = 15). Оценка по шкале HADS до начала терапии была следующей: выраженность симптомов тревоги -19 [15-20] баллов (n = 15); выраженность симптомов депрессии - 10 [8-18] баллов (n = 15).

Через 6 месяцев терапии дерматотропными и психотропными препаратами была отмечена выраженная положительная динамика клинических проявлений по всем показателям. Так, выраженность тревожных симптомов снизилась в среднем до 3 [2-5] баллов (n = 15), а выраженность депрессивных симптомов - до 3 [3-5] баллов (n = 15). Отмечена высокая статистическая значимость различий динамики изучаемых параметров (p < 0,001, n = 11).

Выявлялась положительная динамика кожного процесса в виде регресса основных угревых высыпаний: комедонов, папул, пустул; наблюдался полный регресс эрозий. На фоне редукции психопатологической симптоматики значительно снизилось число экскориаций.

Таким образом, при выявлении у больных акне малой степени выраженности, многочисленных экскориаций, геморрагических корочек на фоне незначительного количества элементов акне необходимо проведение дифференциальной диагностики с экскориированными акне, консультирование пациента психиатром.

Библиографический список

Актуальность проблем психической патологии в настоящее время обусловлена устойчивой тенденции к увеличению числа лиц с выраженными психическими и поведенческими нарушениями. Так, в США 47 % населения когда-либо лечились или продолжают лечиться у психиатров [1].

По данным исследований, от 30 % до 60 % лиц, страдающих кожными заболеваниями, имеют психическую коморбидность [2—4]. Психическая патология существенно влияет на качество жизни дерматологических больных, нарушает социальную адаптацию и приверженность к стандартной дерматологической терапии [4, 5]. Кроме того, психические нарушения среди пациентов с кожными заболеваниями достаточно часто остаются недиагностированными в связи с низкой осведомленностью дерматологов по данному вопросу [4, 6]. Психические расстройства у больных акне гетерогенны как по этиологической принадлежности, так и по выраженности клинических проявлений. По данным исследований, регистрируются как случаи легкой психологической дезадаптации в форме социофобий, низких степеней тревожности, так и тяжелые нарушения превичного психиатрического кластера — дисморфомания, экскориированные акне, требующие консультации психиатра [7].

В рамках настоящей научно-исследовательской работы изучены психические расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных акне, обратившихся на амбулаторный прием к дерматовенерологу.

Помимо вопроса существования психической коморбидности, немаловажное значение имеет непосредственное отношение пациента к своему заболеванию, т. е. «внутренняя картина болезни» (Лурия А.Г., 1977) [8, 9]. Внутренняя картина болезни как основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий, тормозить ход реабилитационного процесса. Вторичный симптомокомплекс может сам по себе стать источником стойкой психической дезадаптации больного [9].

Отношение пациента к своему заболеванию существенно отличается среди различных больных. А.Е. Личко, Н.Я. Иванова (1980) выделяют 12 типов реагирования на болезнь, которые могут быть объединены в три блока. Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. В рамках первого блока сохраняется психологическая адаптация пациента. Второй и третий блоки характеризуются формированием психологической дезадаптации, с преимущественной интра- или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь соответственно. Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения; третий - сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный [10].

Изучение тревожно-депрессивных расстройств у больных акне с учетом показателя психосоциального воздействия акне и типов личностного реагирования на болезнь.

Критерии включения: больные акне в возрасте от 16 до 45 лет.

Критерии исключения: наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации или неполной ремиссии, инфекционные заболевания (в том числе ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит В и С), наличие психических расстройств психотического уровня, злоупотребление больными алкоголя, наркотических и психоактивных веществ, для женщин - период беременности и лактации.

Исследование проводилось на базе АМУ ЦГБ № 2 им. А.А. Миславского, АМУ ЦГБ № 3 ДВО № 2 г. Екатеринбурга.

Обследовано 82 пациента с диагнозом акне: 40 мужчин (48,8 %) и 42 женщины (51,2 %). Средний возраст больных - 22,47 (16-31) лет. I степень акне диагностирована 38 пациентам (46,3 %), у 34 больным (41,5 %) - II, у 10 (12,2 %) - III.

Гипотимически-фобические расстройства выявлены в 28 % случаев (23 пациента), клинически выраженная тревога - 23,2 % (19), депрессия - 24,4 % (20).

Изучение психосоциального воздействия акне проведено по методике APSEA. Среднее значение данного показателя в общей группе составило 55,1 (22,6). Среди больных без признаков психической патологии показатель составил 49 (19,5), среди лиц с тревожно-депрессивными расстройствами - 71,2 (23,4) (р < 0,005).

Изучение типов личностного реагирования на болезнь осуществлялось с использованием тестового опросника ТОБОЛ. Среди пациентов без психических расстройств у 47 человек (79,7 %) диагностированы типы реагирования на болезнь без признаков нарушения психологической адаптации, 12 (20,3 %) - типы с соответствующими признаками и интер- или интрапсихической направленностью личностного реагирования на болезнь. Среди испытуемых с выявленными тревогой и депрессией у 6 человек (26,1 %) диагностированы типы реагирования без признаков нарушения психологической адаптации, 17 (73,9 %) - с психологической дезадаптацией. Таким образом, в группах больных с психическими расстройствами и без (p < 0,005) обнаружена статистически значимая разница по показателю личностного реагирования на болезнь.

Установлено, что распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных акне составила 28 %, тревоги - 23,2 %, депрессии - 24,4 %. Ассоциация показателей психосоциального воздействия акне (APSEA) с психическими нарушениями отражает взаимосвязь кожного процесса с развитием тревоги и депрессии. Среди больных акне с выявленными тревожно-депрессивными расстройствами превалируют пациенты с патологическими типами реагирования на болезнь, сопровождающимися формированием психологической дезадаптации. Таким образом, существенным аспектом является психологический фон больного акне, который может быть как ограничен рамками психической нормы, так и пересекать континуум психической патологии.

Библиографический список

Ф. И. О. и должность сотрудника учреждения, ответственного за внедрение, тел.

+ ________________________________________

М. П. Руководитель учреждения

Ответственный за внедрение методических рекомендаций — заведующий научным клиническим отделом дерматологии
ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, д. м. н., профессор

Кохан Муза Михайловна.

620076. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8,
ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России
Тел. для справок (343) 218-95-60

ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ И ПОСТАКНЕ

Методические рекомендации

Редактор Е. Е. Крамаревская
Оригинал-макет Л. А. Хухаревой
Подписано в печать 14.03.2013.
Формат 60 х 841/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Pragmatica. Тираж 700 экз. Заказ № 3758.

Отпечатано в ООО «АграфЕк»

620075 г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 23б, оф.204