Растяжки кожи: всесторонний обзор и доказательная оценка профилактики и лечения

Аль-Химдани С., Уд-Дин С., Байат А., Университет Манчестер, Великобритания, Гилмор С., Университет Кливленд, Австралия

Al-Himdani S, Ud-Din S , Gilmore S, Bayat A. Striae Distensae: A Comprehensive Review and Evidence-Based Evaluation of Prophylaxis and Treatment.

Растяжки кожи: всесторонний обзор и доказательная оценка профилактики и лечения. Аль-Химдани С., Уд-Дин С., Байат А. 2014 г.

Введение

Растяжки кожи (РК) или растяжки атрофические, стрии беременных - поражения кожи, которые могут вызывать значительный психологический дискомфорт у пациентов.

Таблица 1. Уровень доказательности.
LOE-1	Систематический обзор с однородностью РКИ
LOE-2	Систематический обзор с однородностью когортных исследований
	РКИ
	Когортные исследования
	Исследования "результатов"; экологические исследования
LOE-3	Систематический обзор с однородностью исследований случай-контроль
	Нерандомизированные контролируемые исследования
	Исследование индивидуальный случай-контроль
LOE-4	Серии случаев
LOE-4	Сравнительное исследование
LOE-5	Наблюдения отдельных случаев
LOE-5	Экспертное мнение без критической оценки

Клинически и гистологически РК подразделяют на 2 формы: красные (КРК) (striae rubrae-начальные эритематозные и фиолетовые поражения) и белые (БРК) (striae albae-в виде гипопигментированных, атрофических рубцов).

РКИ-рандомизированные контролируемые исследования

Стрии беременных, как правило, развиваются с 24 недели беременности. Хотя подавляющее большинство РК были зарегистрированы у беременных женщин и подростков, они также были описаны при синдроме Кушинга и после краткосрочного и долгосрочного использования системных и топических кортикостероидов. В дополнение к этому выдвинуты ряд ключевых этиологических теорий. К ним относятся недостаточное развитие кожи (в частности, эластических волокон и коллагена), механическое растяжение кожи и эндокринный дисбаланс.

Методы

Данный обзор основан на поиске соответствующих исследований в базах MEDLINE, Embase and Google Scholar Embase, касающихся РК, опубликованных в период с 1950 по 2013 год Статьи были оценены и классифицированы по уровням доказательности (LOE) Оксфордского центра доказательной медицины. (Таблица 1)

Результаты

Эпидемиология и качество жизни

РК может возникнуть в подростковом возрасте, при беременности и ожирении. Распространенность РК среди беременных женщин и подростков разнообразна у разных авторов и варьирует в пределах 43%-88% и 6%-86% соответственно. Среди лиц, страдающих ожирением с индексом массы тела (ИМТ) 27-51, распространенность, как сообщается, 43%. Исследования в других группах пациентов таких, как небеременные женщины и взрослые мужчины также показывают различную распространенность (Таблица 2).

Таблица 2. Сравнение растяжек кожи между различными группами пациентов.
Группа пациентов	Наиболее распространенная локализация РК	Предполагаемый механизм формирования растяжек кожи	Средний возраст (лет)	Приблизительная распространенность (%)
Взрослые беременные женщины	Живот, грудь, бедра	Из-за увеличения брюшной окружности, гиперактивность коры надпочечников	23-27	43-88
Взрослые небеременные женщины	Грудь и бедра	Последствия беременности	29	35
Девочки-подростки	Бедра, ягодицы, грудь	Растяжение кожи во время интенсивного роста, гиперактивность надпочечников	13-14	72-77
Юноши	Ягодицы, бедра, икры, спина	Растяжение кожи во время интенсивного роста, гиперактивность надпочечников	14	6-86
Взрослые мужчины	Ягодицы	Быстрое увеличение веса или его снижение, мышечная работа		11

У афро-американских женщин РК встречались чаще, чем у белых женщин в том же географическом регионе. Распространенность и локализация РК варьировали в зависимости от пола и возраста (таблица 2). У юношей, как правило, РК локализуются в нижней части спины и в области коленей, в то время как у женщин чаще вовлекаются бедра и икры, а у беременных - живот и грудь.

Факторы риска и этиология

Большинство исследований РК были сосредоточены на беременных женщинах и подростках. Положительный семейный анамнез является фактором риска в обеих этих группах. Среди подростков и детей риском развития РК является высокий индекс массы тела и ожирение. Факторы риска у беременных женщин могут быть конституционными или связанными с беременностью (Таблица 3).

Таблица 3. Конституционные и связанные с беременностью факторы при растяжках кожи.
Фактор	Davey (1972)	Murphy et al. (1992)	Chang et al. (2004)	Thomas and Liston (2004)	Atwal et al. (2006)	Osman et al. (2007)	Ghasemi et al. (2007)	Maia et al. (2009)	Canpolat et al. (2010)
Конституционные факторы
Возраст матери		+		+		+		+	+
ИМТ матери		+		+	+		+		+
Вес матери	+
Толщина кожной брюшной складки	+
Положительный семейный анамнез			+						+
Курение								+
Использование крема	+
Факторы, связанные с беременностью
Вес при рождении	+	+				+	+	+	+
Гестационный возраст									+
Вес, во время беременности					+	+		+
Многоводие									+

ИМТ – индекс массы тела; (+) - статистически значимый.

Конституциональные факторы включают в себя возраст матери и ИМТ. У молодых женщин РК развиваются чаще, что связано с конституциональными свойствами кожи у молодых женщин. Ассоциациированные с беременностью факторы, такие как вес при рождении, гестационный возраст, увеличение веса во время беременности и многоводие играют роль в возникновении РК. С РК были связаны многочисленные клинические условия, хирургические вмешательства и лекарственные препараты (Таблица 4).

Таблица 4. Заболевания, хирургия, лекарства и другие факторы, связанные с растяжками кожи.
Ассоциации с растяжками кожи
Медицинские условия
Синдром Марфана, синдром Кушинга, нервная анорексия, брюшной тиф, ревматизм, хронические заболевания печени, ожирение
Хирургические факторы
Увеличивающая маммопластика, растягивающая кожу, состояния напряженности кожи после операций, наложение швов на кожу, трансплантация органов, кардиохирургия
Лекарственные препараты
Системные и местные кортикостероиды, терапия ВИЧ, химиотерапия, противотуберкулезная терапия, контрацептивы, нейролептики
Другие факторы
Беременность, период полового созревания, спорт и силовые тренировки, идиопатические РК

РК также описаны у монозиготных близнецов, в виде семейных случаев и при синдроме Марфана, что указывает на значение генетической предрасположенности. Это подтверждается результатами биопсии, которая демонстрирует более медленные темпы миграции и пролиферации фибробластов у пациентов с РК. Предложены три основные теории, связанные с формированием РК: механическое растяжение кожи, гормональные изменения и врожденного нарушения структуры кожного покрова. Механическое растяжение кожи оспаривается, т.к. не смотря на растяжение кожи у беременных и на разгибательной поверхности коленных суставов, при данных состояниях не наблюдается значительного увеличения частоты РК. РК часто встречаются при гормональных изменениях. Полагают, что адренокортикотропный гормон и кортизол способствуют активности фибробластов, что приводит к увеличению катаболизма белков и, таким образом, к изменению коллагеновых и эластических волокон. При РК описано увеличение по сравнению с нормальной кожей содержания эстрогена и рецепторов андрогена в коже, способствующих РК. Низкие уровни релаксина в сыворотке были продемонстрированы у беременных с РК по сравнению с пациентами без РК на сроке 36 недель Лурье и др. Соединительная ткань кожи с меньшим содержанием релаксина подвергается большему риску структурных нарушений при растяжении, чем кожа с большим содержанием релаксина. Снижение экспрессии генов проколлагена и фибронектина в тканях при РК было описано Lee и др. Таким же образом к келоидных болезни и склеродермии, которые, как полагают, за счет разработки неупорядоченная экспрессии гена внеклеточного матрикса, РК могут являться следствием измененного гена.

Гистопатогенез растяжек кожи

Красные и белые РК - различные, эволюционно связанные формы РК. Их различие в терапевтических последствиях (Таблица 5).

Таблица 5. Гистологические сравнения красных и белых растяжек
	Красные растяжки	Белые растяжки
Клиническая картина	Возвышающиеся розовые линейные повреждения	Бледные, атрофичные, мелко морщинистые поражения, напоминающие шрамы
Эпидермис	Отеки между меланоцитами и кератиноцитами; увеличение меланогенеза	Эпидермальная атрофия, отсутствие волосяных фолликулов; снижение меланоцитов приводит к лейкодерме
Сосочковый слой дермы	Сосудистая эктазия и, возможно, ангиогенез	Отсутствие сосудистой стимуляции
Сетчатый слой дермы	Коллагеновые волокна структурно изменены; Эластические волокна сокращение и реорганизованны; тонкие эластические волокна преобладают по всей дерме с толстыми, извилистыми волоконами по направлению к периферии; снижение фибриллина	Плотно упакованный коллаген параллельно поверхности кожи; преимущественно толстые эластические волокна в дерме с появлением нормальных по периферии поражений
Воспалительные клетки	Кожный отек, отсутствие тучных клеток и фибробластов; увеличено содержание гликозаминогликанов	Среди коллагеновых волокон преобладают эозинофилы

Ранние гистопатологические кожные изменения могут быть обнаружены при электронной микроскопии, в том числе дегрануляция тучных клеток и активация макрофагов, ведущих к эластолизу середины дермы. Выделение ферментов тучных клеток, в том числе эластаз, предлагается в качестве ключевой инициации процесса в патогенезе РК. Характерны изменения коллагена, эластина и низкое содержание фибриллина были. Реорганизация фибриллина и эластина, как полагают, играет важную роль в патогенезе РК. У предрасположенных к развитию РК основное значение может иметь недостаток фибриллина.

Оценка степени тяжести

Универсальный подход к оценке степени тяжести РК не существует. Визуальные методы оценки степени тяжести были описаны в литературе (Таблица 6).

Таблица 6. Визуальные и фотографические методы, используемые для оценки типа, степени тяжести и эффективности лечения растяжек кожи.
Метод	Тип растяжек	Объяснение метода
Метод Davey	Растяжки красная и белая	Брюшные РК. Живот делится на сектора с использованием средней вертикальной и горизонтальной линий, проходящих через пупок. Каждый квадрант дается оценка (0 - нет РК; 1 - умеренное количество РК; 2 - много РК). Максимальная оценка - 8 баллов.
Оценка Atwal	Растяжки красная и белая	Максимальный балл - 6 для каждой области тела (живот, бедра, грудь, бедра / ягодицы). За количество РК начисляется 0-3 балла (0 баллов - нет РК; 1 балл - менее 5 РК; 2 балла - 5-10 РК; 3 балла > 10 РК); За наличие и выраженность эритемы начисляется 0-3 балла (0 баллов - нет эритемы; 1 балл - эритема светло-красного / розового цвета, 2 балла-темно-красная эритема; 3 балла - фиолетовая эритема). Максимальная оценка 24 балла.
Дермоскопия	Полосы красные, синие, черные и белые	Визуализация сетей меланина и разграничения различных типов РК из-за различий в отложении меланина: при красных РК наблюдается гипермеланоз, в то время как при белых РК наблюдается вторичная лейкодерма со снижением меланоцитов
Эпилюминисцентная колориметрия	Полосы красные, синие, черные и белые	Компьютерное устройство, которое измеряет палитру цветов на фотографиях
Коэффициент отражения конфокальной микроскопии	Растяжки красная и белая	Используется в естественных условиях. Отраженный от плоскостей на различной глубине в коже свет маломощного инфракрасного лазера. Легко визуализирует архитектуру коллагеновых и эластических волокон и может быть использован для мониторинга эффективности лечения. РК более анизотропны и имеют большую шероховатость, нежели соседняя кожа. Не информативен при оценке воспалительных изменений в РК
Primos 3D-камера	Растяжки красная и белая	Отраженный свет поглощается камерой с высоким разрешением, которая улавливает и записывает высотные различия в 3D изображении. 3D изображение демонстрирует топографию поверхности кожи, включая глубину, распределение и изменения стрий кожи

Визуальная оценка тяжести РК включает методы Davey и Atwal в баллах, хотя они не предназначены специально для РК.

Для объективной оценки рельефа кожи, могут быть использованы устройства с получением изображений, в том числе трехмерные (3D) камеры, отражения конфокальной микроскопии и эпилюминисцентная колориметрия. Они могут применяться в качестве средств оценки ответа на лечение на ультраструктурном уровне, хотя они еще не были утверждены для специального использования при РК. Эпилюминисцентная цветопередача и дермоскопия могут быть использованы для идентификации цвета при РК. Так как ответ на лечение коррелирует с цветом, это может играть роль в оценке терапевтической эффективности лечения РК.

Лечение

На сегодняшний день не существует метода лечения, который бы являлся постоянно эффективным с минимальными побочными эффектами. Терапевтический результат зависит не только от типа РК, но и от типа кожи по Фицпатрик. Большинство побочных эффектов, в частности, при использовании лазеров, встречаются у больных с более темной кожей (III-IV типы кожи по Fitzpatrick). Такой фактор, как образ жизни, не имеет никакого влияния на РК.

Топические агенты (Таблица 7).

Таблица 7. Краткое описание и уровни доказательств для местного лечения, используемого при лечении растяжек кожи.
Автор	Оценка лечения	Форма обращения	Тип РК	Дозировка	Количество субъектов (Т/С)	Результат	Побочные эффекты	Дизайн исследования	Уровень доказательности
Kang и др.	Третиноин по сравнению с плацебо	Терапевтический	Красные РК	0,1% ежедневно, 6 месяцев	22 (10/12)	Заметное улучшение на 80% (N = 8) у пациентов в группе третиноина по сравнению с 8% (п = 1) в контрольной группе. Укорочение длины и ширины стрий на 14% и 8%, соответственно, по сравнению с увеличением длины и ширины в контроле на 10% и 24%, соответственно. Статистически значимые различия в кожном коллагене и эластических волокнах при лечении по сравнению с плацебо	Эритема или распространение первые 2 месяца (55%)	RCT	2
Rangel и др.⁸¹	Третиноин	Терапевтический	Не указано	0,1% ежедневно, 3 месяца	20	Сокращение длины стрий до 20%. Значительное общее улучшение по сравнению с исходным отмечено при всех стриях. На одной половине живота наносился крем, а другая половина выступала в качестве контроля. Нет рандомизации в данном исследовании	Эритема или распространение в первый месяц (55%)	Нерандомизированное контролируемое исследование	3
Mallol и др. ⁷³	Трофоластин (центелла азиатская) по сравнению с плацебо	Профилактика	Не указано	Ежедневно, 12 недель беременности до родов	80 (41/39)	Результаты показали, что у 56% в группе плацебо и у 34% в группе, получавшей лечение, разрешение стрий. Произвольный счет (0-3) для интенсивности было 1,42 для опытной группы и 2, 13 в группе плацебо.	Не было	RCT	2
Ud-Din и др.	Силиконовый крем на обе стороны живота по сравнению с плацебо	Терапевтический	Не указано	Ежедневно в течение 6 недель	20	Результаты продемонстрировали увеличение меланина, с уменьшением гемоглобина, коллагена и пластичностью с обеих сторон.	Не было	RCT	2
Draelos и др.	Центелла азиатская / гиалуроновая кислота	Терапевтический	Красные РК	2 раза в день, 12 недель	52	Статистически значимая разница общего внешнего вида, цвета, мягкости и текстуры между группами лечения и контроля.	Не было	RCT	2
Wierrani и др.	Verum® (гиалуроновая кислота)	Профилактика	Не указано	Неизвестно	50 (24/26)	Лучшие результаты у тех женщин, которые не имели избыточный вес.	Не было	RCT	2
de Buman и др.	Alphastria® по сравнению с плацебо	Профилактика	Не указано	Неизвестно	90 (30/30/30)	У 10% в профилактических целях лечение по сравнению с 70% в плацебо разрешение стрий	Не было	RCT	2
Osman и др.	Какао-масло по сравнению с плацебо	Профилактика	Не указано	Ежедневно, при беременности 12-18 недель до родов	175 (91/84)	Нет существенной разницы в развитии РК между группами лечения и плацебо	Не было	RCT	2
Buchanan и др.	Какао-масло по сравнению с плацебо	Профилактика	Не указано	Ежедневно, при беременности 12-15 недель до родов	300 (150/150)	Нет существенной разницы в развитии стрий между группами лечения и плацебо	Не было,	RCT	2
Taavoni и др.	Оливковое масло	Профилактика	Не указано	Два раза в день, при при сроке беременности 18-20 недель, в течение 8 недель	70 (35/35)	Нет существенной разницы в развитии РК между группами лечения и контроля. Нет плацебо для контрольной группы	Не было	RCT	2
Timur и Kafkasli	Миндальное масло с массажем против только миндального масла по сравнению с контролем	Профилактика	Не указано	Крем ежедневно, 19-32-я недели беременности	141 (47/48/46)	Значительная разница в частоте РК между группами: миндальное масло и массаж -20%, в одиночку, миндальное масло -38,8%, контроль 41, 2%	Не было	Нерандомизированное контролируемое исследование	3
Mendez и др.	Гидратирующий крем на влажную кожу против гидратирующего крема на сухую кожу	Профилактика	Не указано	Ежедневно, беременность 16-18 недель до родов	50	Процент женщин без РК составил 57% при креме, наносимом на влажную кожу по сравнению с 44% при нанесении на сухую кожу. Кожа предплечья пациентов использовалась в качестве контроля.	Не было	RCT	2
Ash и др.	20% гликолевая кислота / 10% аскорбиновая кислота / 2% сульфат цинка / 0, 5% тирозин по сравнению с 20% гликолевой кислотой / 0, 05% третиноин. Применяют на РК на животе или бедрах	Терапевтический	Белые РК	Ежедневно, 12 недель	10	Обе схемы не улучшали внешний вид РК. Они увеличивали толщину эпидермиса и снижали папиллярную толщину кожи. Повышенное содержание эластина при местном применении 20% гликолевой кислоты и 0,05% третиноина. Нет контрольной группы.	Гиперпигментация	Сравнительное исследование	4
Adatto и Deprez	Дермабразия и 15% TCA затем постпилинговый крем	Терапевтический	Все типы	1-8 процедуры (в среднем 4,2)	69	Среднее улучшение на 70% по всем видам стрий. Результаты лучше при красных РК	ПВГП на 4 неделе, особенно при более темной коже	Серия наблюдений	4
Deprez	TCA затем постпилинговой крем	Терапевтический	Не указано	50% ТСА, до 8 обработок	50	Растяжки уменьшались в глубину. Почти все пациенты имели улучшение на 60-75% по окончании лечения при отсутствии контроля и рандомизации в данном исследовании	Эритема и гиперпигментация	Серия наблюдений	4
Mazzarello и др.	Группа А (красные РК) = 70% гликолевой кислоты по сравнению с плацебо. Группа B (белые РК) = 70% гликолевой кислоты по сравнению с плацебо	Терапевтический	Все типы	Более 6 месяцев	40	Уменьшение ширины РК в обеих группах. Красные РК показали снижение гемоглобина, а белые РК -увеличение меланина. Другое бедро пациента использовалось в качестве контроля	Не было	Нерандомизированное контролируемое исследование	3
Всего исследований: 16	LOE -1-нет; LOE -2 –десять исследований; LOE -3 – три исследования; LOE -4 – три исследования

C - контроль; ПВГП - поствоспалительная гиперпигментация; RCT - рандомизированное контролируемое исследование; T - лечение; ТСА - трихлоруксусная кислота.

Считают, что третиноин работает за счет его сродства к фибробластам и индукции синтеза коллагена. Он имеет максимальную эффективность при красных РК и мало эффективен, с непредсказуемыми реакциями, при белых РК. В двойном слепом рандомизированном испытании Кан и др., 26 РК лечили 0,1% кремом третиноина или кремом с основой в качестве контроля. Крем наносили 1 раз в день в течение 24 недель. После 6 месяцев отмечалось заметное улучшение на 80% (п = 8) в группе, использовавшей 0,1% крем третиноина по сравнению с 8% (п = 1) в группе, использовавшей крем с наполнителем.

До 78% беременных женщин с риском развития стрий беременных во время беременности используют кремы, лосьоны и мази, таким образом, подвергаясь значительным тратам. В Кокрановском обзоре 2012года оценивались шесть топических агентов у более чем 800 женщин и не было обнаружено статистически значимых доказательств в поддержку их использования в профилактике РК. Исследования, включенные в обзор, были относительно небольшими и включали женщин на разных стадиях беременности. Оценивались кремы Alphastria®, Trofolastin®, какао-масло, оливковое масло и Verum®.

Бьюкенен и др. оценивали эффективность крема с масло какао у 150 женщин. Не было никакого существенного эффекта и различия между пациентами с РК, пролеченными масле какао и плацебо. Уд-дин и др. провели двойное слепое РКИ по оценке влияния местного силикона и геля плацебо применительно к обеим сторонам живота у 20 женщин. Результаты продемонстрировали увеличение меланина и снижение гемоглобина, коллагена и увеличение пластичности в течение 6-недельного периода в обеих группах. Отдельные исследования указывают на благотворное влияние массажа на РК.

Химические / механические методы хирургической обработки.

Кислотные методы лечения, такие как гликолевая (ГПК) и трихлоруксусная кислоты (ТСА) считается действуют за счет способности увеличивать синтез коллагена. Mazzarello и др. провели двойное слепое РКИ с 40 женщинами для оценки влияния местной терапии 70% ГПК при РК на бедрах. После лечения группа с красными РК продемонстрировала значительное уменьшение РК и гемоглобина. Группа с белыми РК продемонстрировала такое же уменьшение РК и увеличение меланина. Необходимо использовать правильную концентрацию, т.к. более высокие концентрации могут привести к необратимому рубцеванию. Сообщалось об использовании микродермабразии с оксида алюминием для увеличения I типа коллагена при лечении белых РК.

Неаблативные лазерные методики.

Эти лазеры изменяют уровни гемоглобина или меланина и некоторые из них были использованы в исследованиях по РК в том числе: лазер 585 нм в импульсном режиме с красителем (PDL), 1064 нм неодимовый YAG (Nd-YAG), 308-нм ксенон-хлоридный (XeCl) эксимерный лазер и лазер 577 нм с бромидом меди (таблица 8).

Таблица 8. Краткое описание и уровни доказательности для лазеров, светотерапии и других методов лечения, используемых для лечения РК.
Автор	Оцениваемое устройство	Тип РК (БРК - белые РК; КРК - красные РК)	Тип кожи по Фицпатрик	Длина волны и режим	Количество субъектов (Т/С)	Результат	Побочные эффекты	Дизайн исследования	Уровень доказательности
McDaniel и соавт.	PDL	БРК-38, КРК-1	Не указано	585 нм четыре протокола (диаметр пятна, плотность потока): 1) 10 мм, 2, 5 J см ^-2; 2) 10 мм, 3,0 J см ^-2; 3) 7 мм, 2,0 J см ^-2; 4) 7 мм, 4,0 J см ^-2	39	10-мм размер пятна с 3,0 J см ^-2 улучшили РК лучше, чем другие протоколы лечения. Нормальный вид эластина в РК, обработанных энергией PDL низкой плотности	Слабовыраженная пурпура или легкая эритема	Нерандомизированное контролируемое исследование	3
Jimenez и др.	PDL	БРК-11, КРК- 9	II-IV	585 нм, две обработки исходно и через 6 недель	20	Нет существенной разницы между контрольными и обработанными РК после 12 недель. У 13 из 20 и 9 из 20 субъектов не снизилась площадь стрий в обработанных и необработанных областях, соответственно. Ни одна из БКР не была изменена в цвете. 4 из 9 КРК показали улучшение	ПВИЗ у одного пациента	Нерандомизированные контролируемое исследование	3
Nehal и др.	PDL	БРК	Не указано	585 нм, 10 мм размер пятна и плотность потока 4,25 Дж см ^-2. Обработка с 2-месячными интервалами в течение 1-2 лет	5	Субъективно сообщается о слегка улучшенном внешнем виде РК. Фотографически улучшения нет. Гистологически никаких существенных изменений нет.	ПВИЗ у пациентов с темными типами кожи	Серия случаев	4
Су и др .	PDL / RF	БРК-36, КРК-1	III-IV	585 нм, 3 процедуры RF устройства, используемый флюенс 53-97 J см ^-2	37	Субъективная оценка показала у 89% пациентов "хорошее и очень хорошее" общее улучшение РК, а у 59% "хорошую и очень хорошую» эластичность. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	Временная пурпура (16%) и ПВИЗ (3%)	Серия случаев	4
Goldman и др.	Nd:YAG лазер	КРК	II-IV	1064 нм, среднее число сеансов было 3,45 с интервалом 3-6 недель	20	Результаты рассматриваются как отличные у 55% и 40% пациентов и врачей, соответственно. Нет контроля и рандомизации в данном исследовании	Минимальный отек и эритема	Серия случаев	4
Tay и др.	Необлативный диодный лазер	БРК-9, КРК-2	IV-VI	1450 нм, 3 процедуры с 6-недельными интервалами	11	Ни один из пациентов не показал какого-либо заметного улучшения по сравнению с контрольными зонами (одну сторону тела обрабатывают, а другая сторона в качестве контроля). Не все результаты представлены в результатах	Временная эритема, ПВИЗ (64%, N = 7)	RCT	2
de Angelis и др.	Er: фракционный необлативный лазер	Все типы	II-IV	1540 нм, 2-3 прохода, всего 2-4 процедуры с 6-недельными интервалами	51	У 50%-75% общее улучшение за 6 месяцев.	Временный отек, эритема, ПВИЗ	Серия случаев	4
Stotland и др.	Er:фракционный необлативный лазер	БРК-13, КРК-1	I-IV	1550 нм, 8-12 проходов с дозами от 12-18 Дж см^-2, 6 процедур всего	14	В целом улучшение на 26-50% в 63% случаях ( п = 5), менее 25% улучшения дисхромии в 50% случаев ( п = 4), улучшение текстуры на 26-50% у 50% пациентов ( N = 4).Необработанные стрии использовались в качестве контроля.	После лечения отек, эритема и папулы	RCT	2
Guimarães и др.	Er:фракционный необлативный лазер	КРК	Не указано	1540 нм, всего 8 сеансов	10	Через месяц после окончания лечения все пациенты показали значительное улучшение. нет контроля и рандомизации	После лазерной обработкиэритема, ПВИЗ в 10% ( п = 1)	Серия случаев	4
Yang и Lee	Er:фракционный необлативный лазер против абляционного фракционного CO ₂ лазера	БРК	IV	Er: 1550 нм при импульсе 50 мДж и плотности пятна 100 пятен см^-2. CO₂ энергия импульса 40-50 мДж и плотность 75-100 пятна см^-2. 3 процедуры с 4-недельными интервалами	22	Живот разделен на 2 половины и каждая половина рандомизирована на одну из двух процедур. Ни одной статистической разницы между двумя лазерами и значительного клинического и гистологического улучшения при сравнении до и после лечения.	ПВИЗ (36%)	Сравнительное исследование	4
Goldberg и др.	XeCl эксимерный UVB лазер против UVB устройства	БРК	II-IV	До 10 процедур, XeCl 308 нм, УФ-290-320 нм	10	Увеличение меланина, и увеличение количества меланоцитов, по всем обработанным РК. Эффект сохраняется 6 месяцев. Нет контроля и рандомизации	Не указано	Сравнительное исследование	4
Goldberg и др.	XeCl эксимерный лазер	БРК	II-IV	308 нм, лечение продолжается до 15процедур или до увеличения пигментации на 75%	75	О клинически очевидном улучшении РК сообщили 80% пациентов. В среднем за 8,4 процедур.	Эритема (100%)	Серия случаев	4
Ostovari и др .	XeCl эксимерный лазер	БРК	I-IV	308 нм, еженедельно до 10 процедур или до 100% репигментации	10	80% пациентов имели плохой или умеренный результат на основе фотографий и 70% на основе самооценки пациента.	ПВИЗ	Нерандомизированное контролируемое исследование	3
Alexiades-Armenakas и др.	XeCl эксимерный лазер	БРК	Не указано	308 нм, каждые 2 недели до максимум 10 процедур, 75%-100% колориметрическое или визуальное увеличение пигмента	9	Улучшение пигментации в среднем на 68%, сохранявшейся до 2 месяцев наблюдения	Временная эритема	RCT	2
Longo и др.	Лазер на парах бромида меди	Не указано	II-III	577 нм, 1-5 сеансов с интервалом в 1 месяц	15	5 из 15 субъектов не испытывали полного исчезновения стрий, у 50-90% уменьшение размеров стрий. У 13 из 15 результаты сохранялись через 1 год. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	Эритема	Серия случаев	4
Al-Dhalimi и Abo Nasyria	IPL 650 нм против 590 нм	КРК	III-IV	Используются 2 фильтра 590-нм на левой и 650-нм на право стороне, начиная с флюэнса 13 J см^-2 и увеличивая до 15,5 J см^-2. 5 сеансов с 2-недельными интервалами	20	Значительное снижение общего числа РК на правой стороне с 256 до 240. Значительное сокращение РК на левой стороне с 251 см до 228 см. Кроме того, не уменьшилась сумма длин и максимальной ширины. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	Тяжелая эритема (60%, N = 6)	Сравнительное исследование	4
Hernández-Pérez и др.	IPL	БРК	80% IV, 20%; III	515-1200 нм, 5 сессий раз в 2 недели	15	Сумма общей протяженности стрий уменьшилась с 375см до 239 см. Снижение количества стрий со 117 до 94. Значительная разница в толщине стрий после обработки. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	ПВИЗ (40%)	Серия случаев	4
Sadick и др .	UVA / UVB свето терапия (Multiclear^TM )	БРК	II-IV	UVB 296-315 нм, UVA1 360-370 нм, дважды в неделю максимум 10 процедур	9	У 5 испытуемых стрии полностью репигментировались, у 3 было улучшение на 76-100% и у одного на 51-75%. Улучшение сохранялось только в течение короткого времени. Нет рандомизации в данном исследовании	ПВИЗ (> 50%)	Нерандомизированное контролируемое исследование	3
Trelles и др.	Инфракрасная световая система (NovaPlus)	БРК	II-IV	3 прохода на сессию в течение четырех сессий, с интервалом15 дней	10	Четверо пациентов сообщили о результатах как "хороших", двое как "улучшение" и четверо, как "без улучшения". 3D оптические изображения кожи не показали улучшения.. Гистологическое исследование показало улучшение по сравнению с образцами на исходном уровне. Отсутствие контроля и не рандомизации в данном исследовании	Минимальная эритема в течение 24 ч	Серия случаев	4
Manuskiatti и др.	RF-устройство	БРК-16, КРК-1	IV-V	6 еженедельных процедур. TriPollar RF устройство (3 электрода), используемые в пределах 40-50 Вт и диапазона частоты 1 МГц	17	38% и 12% пациентов имели на 25-50% и на 51-75% улучшение стрий, соответственно. 12%, 23% и 65% субъектов оценили их в виде слегка удовлетворены, удовлетворены, и очень довольны, соответственно. Нет контроля и рандомизации в данном исследовании	Не сообщалось	Серия случаев	4
Suh и др.	Плазменный фракционный RF и обогащенная тромбоцитами плазма и УЗИ	Не указано	III-V	1 раз в 2 недели в общей сложности 4 процедуры	18	Результаты «отлично» (улучшение на 75-100%), у 33% (п = 6) субъектов; «очень хорошо» (улучшение на 50-74%) - у 38,9% (п = 7); «хорошо» (улучшение на 25-49%) - у 22,4% (п = 4); «удовлетворительно» (улучшение 1-24%) - у 5·6% (п = 1). Нет контроля и рандомизации в данном исследовании	ПВИЗ (11%)	Серия случаев	4
Kim и др.	Интрадермальная RF и аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма	Не указано	IV	3 процедуры 1раз в 4 недели, частота устройства RF 1134 кГц	19	Объективная оценка продемонстрировала 5% пациентов с отличным улучшением (п = 1), 37% при заметном улучшении (п = 7), 32% с умеренным улучшением (п = 6) и 26% со слабым улучшением (п = 5). Нет контроля и рандомизации в данном исследовании	Временные синяки сохраняющиеся 3-7 дней(100%)	Серия случаев	4
Ryu и др.	Фракционная RF с микроиглами против фракционного CO₂ лазера	Не указано	IV	3 группы: 1) обработка фракционным СО₂ лазером (п = 10); 2) RF с микроиглами ( п = 10), 3) оба метода ( п = 10)	30	Улучшение оценивалось по визуальной аналоговой шкале 1-4 (1 = минимальное улучшение или стационарное состояние, 4 = почти полное улучшение), улучшение было на 2,2 балла в группе обработки фракционным CO₂ лазером, на 1,8 балла в группе фракционной RF с микроиглами, и 3,4 балла в группе комбинированной терапии. При комбинационном методе наблюдалось утолщение эпидермиса и увеличение коллагеновых волокон. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	Временные ПВИЗ, боль и зуд	Сравнительное исследование	4
Lee и др.	Коротко импульсный-CO₂ лазер	БРК	IV	10 600-нм	27	Результаты показали, что у 7% (п = 2) было улучшение на более 75%, у 52% (п = 14) было 51-75% улучшение, у 33% (п = 9) было 26-50% улучшение и 7% (п = 2) не имели 0-25% улучшения. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	Эритема (100%) в течение 4 недель и слабая ПВИЗ, разрешающаяся в течение 4 недель	Серия случаев	4
Nouri и др.	Коротко импульсный-CO₂ лазер по сравнению с контролем против PDL	Не указано	IV-VI	CO₂ 10 600 нм, два прохода затем солевым раствором мыть. PDL 585 нм	4	В 20-недельном наблюдении при PDL, IV тип кожи не показал никаких улучшений, VI тип показал гиперпигментацию. Коротко импульсный-CO₂ лазер показал покраснение и гиперпигментацию при IV и VI типах кожи соответственно	Стойкая эритема и ПВИЗ при IV и VI типах кожи после CO ₂ лазера	Нерандомизированные контролируемое исследование	3
Bak и др.	Фракционный фототермолиз (Fraxel SR 1500)	КРК-16, БРК-6	Не указано	1500 нм, 2 сеанса 8 проходов с 4-недельными интервалами	22	27% ( п = 6) больных показали заметное улучшение РК, а 63% (п = 16) показали умеренное улучшение. Значительное увеличение средней толщины эпидермиса и дермы по сравнению с исходными. Нет контроля и рандомизации в данном исследовании	Эритема, слабовыраженная пигментация, ПВИЗ (9%)	Серия случаев	4
Abdel-Latif и Albendary	Микродермабразия	КРК-12, БРК- 8	II-IV	5 процедур с интервалом в неделю	20	Другуая половина тела использовалась в качестве контроля. "Хорошее, почти отлично» улучшение у 50% субъектов. Оставшиеся 50% имели "от легкого до умеренного" улучшения. Большинство улучшений касалось КРК. Нет рандомизации	Временная эритема (25%,N = 5) и ПВИЗ (20%, N = 4)	Нерандомизированные контролируемое исследование	3
Shin и др.	Группа (3 зоны) А= лазер / лазер и коллаген / коллаген. Группа B (3 зоны) = лазер / лазер и плацебо / плацебо	БРК	III-IV	Сукцинилированный ателоколлаген и абляционная фракционная лазерная шлифовка, 3 сеанса лазерного лечения с 4-недельными интервалами	12	Клинические показатели улучшения оцениваются двумя врачами не найдено существенное различие между обработанными ателоколлагеном и плацебо частями после лазерной обработки, а также между ателоколлагеном и плацебо. Нет рандомизации	Эритема (100%) в течение 2-3 дней, ПВИЗ (75%), у одного больного развился псориаз	Нерандомизированные контролируемое исследование	3
Aust и др .	Чрескожная коллаген индукционная терапия	Не указано	Не указано	1процедура 30-мин	22	За 6 месяцев улучшение текстуры кожи, тургора кожи, кожной неоваскуляризации и никаких изменений в пигментации. Увеличение коллагена I и эластина при биопсии. Отсутствие контроля и рандомизации в данном исследовании	Не сообщалось	Серия случаев	4
Park и др.	Needling терапия (Стимулирующая коллаген-терапия)	БРК-11, КРК-5	III-IV	3 процедуры с 4-недельными интервалами	16	37% (N = 6) пациентов были очень довольны, 50% (п = 8) были частично удовлетворены и 13% (п = 2) были недовольны. После лечения в дерме было обнаружено увеличение коллагена и нормализация фрагментированных кожных эластиновых волокон. Нет контроля и рандомизации в данном исследовании	Боль, эритема, пятнистые кровотечения и зуд	Серия случаев	4
Всего исследований: 30	LOE-1- нет исследований; LOE-2-три исследования; LOE-3-семь исследований; LOE-4-двадцать исследований

ER - эрбиевый лазер; IPL - интенсивный импульсный свет; Nd:YAG - неодимовый лазер; PDL - импульсный лазер на красителе; ПВИЗ - поствоспалительная гиперпигментация; RCT - рандомизированное контролируемое исследование; RF - радиочастотная терапия; UV - ультрафиолет.

Выводы

Растяжки кожи затрагивают значительную часть населения и оказывают психологическую нагрузку на пострадавших. Проводится множество исследований с участием беременных женщин и других людей, имеющих РК, с целью разработки методов профилактики или лечения этих косметически нежелательных повреждений. Были определены важные сопутствующие факторы у беременных женщин и подростков. У беременных женщин определены факторы риска, связанные с беременностью и конституциональные факторы, влияющие на РК. Методы визуализации позволяют объективно оценить РК в естественных условиях. В литературе отсутствуют высокого качества крупные, двойные слепые РКИ, которые поддерживают использование кремов и лосьонов в предотвращении связанных с беременностью РК, и большинство исследований указывает на отсутствие эффективности местных профилактических средств. Кроме того, большинство статей, которые оценивают использование лазеров для лечения РК, имеют уровень доказательности 3-5. Значительные побочные эффекты могут возникнуть при местном лечении и лечении с помощью лазерных устройств. Разрабатываемые схемы лечения должны учитывать тип РК и тип кожи по Фицпатрику, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. Для полной оценки доказательств местной терапии и терапии с применением лазерных устройств в профилактике и лечении РК необходимы двойные слепые РКИ с большим количеством пациентов.