ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 15 декабря 2014 г. N 834н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, И ПОРЯДКОВ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ

1. Дата заполнения медицинской карты: число __ месяц __ год __

2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения: число __  месяц __  год __

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________

район ____ город ____ населенный пункт ____

улица ____  дом ____ квартира  тел. ____

6. Местность: городская - 1, сельская - 2.

7. Полис ОМС: серия ____ N ____ 

8. СНИЛС ___________

9. Наименование страховой медицинской организации _______________

10. Код категории льготы _______ 

11. Документ _______ : серия _______ N _______

12.  Заболевания,  по  поводу  которых осуществляется диспансерное наблюдение:

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.

14. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.

15.   Занятость:   работает   -   1,   проходит   военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) ______________________

17. Место работы, должность ______________________________

18. Изменение места работы _____________________________

19. Изменение места регистрации ______________________________

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

21. Группа крови ___________ 

22. Rh-фактор _____________ 

23. Аллергические реакции ________________

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра __________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________
Жалобы пациента _______________________________________
Анамнез заболевания, жизни _______________________________________________________
Объективные данные _______________________________________________________
Диагноз основного заболевания:  __________________ код по МКБ-10 __________
Осложнения: _________________________________
Сопутствующие заболевания _________________ код по МКБ-10 ___________
____________________________________ код по МКБ-10 _________
____________________________________ код по МКБ-10 _________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________ код по МКБ-10 ________
Группа здоровья ______  Диспансерное наблюдение _________

25. Медицинское наблюдение в динамике:

26. Этапный эпикриз
Дата _______  Временная нетрудоспособность с _______ ( ________ дней).
Жалобы и динамика состояния ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ____________________________________
_______________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: _____________ код по МКБ-10 __________
Осложнения: ___________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________ код по МКБ-10 ____________
_________________________________________ код по МКБ-10 ____________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _____________ код по МКБ-10  _________
Рекомендации _________________________________________________________
Листок нетрудоспособности ____________________________________________
Врач ___________________

27. Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с ________ ( ______ дней).
Жалобы и динамика состояния ______________________________________________
__________________________________________________________________________ Проведенное обследование и лечение _______________________________________
__________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ___________ код по МКБ-10 _______________
Осложнения: ______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________ код по МКБ-10 ________________
____________________________________ код по МКБ-10 ________________
____________________________________ код по МКБ-10 ________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________ код по МКБ-10 ________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению ___________
____________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности __________________________________________________
Зав. отделением ______________ Лечащий врач ______________________

28. Заключение врачебной комиссии
Дата ________________________
Жалобы и динамика состояния ________________________________________________
Проведенное обследование и лечение _________________________________________
____________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________ код по МКБ-10 _____________
Осложнения: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ___________________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) ___________  код по МКБ-10 ____________
Заключение врачебной комиссии: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________________
Председатель _____________ Члены комиссии __________________________________

29. Диспансерное наблюдение
Дата _________________________
Жалобы и динамика состояния __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ______________________________
______________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ______________ код по МКБ-10 ________________
Осложнения: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ______________ код по МКБ-10 ________________
_______________________________ код по МКБ-10 ________________
_______________________________ код по МКБ-10 ________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) __________ код по МКБ-10 _________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации
______________________________________________________________________________
Врач _______________________________________

30. Сведения о госпитализациях

31.   Сведения   о   проведенных   оперативных   вмешательствах  в амбулаторных условиях

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

33. Результаты функциональных методов исследования:

  34. Результаты лабораторных методов исследования:

35. Эпикриз

(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 02.11.2020 N 1186н)

1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.

7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее - вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.

Пункты 2 - 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[3].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[4].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.

11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[6]:

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).

11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.

11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".

11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):

11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.

11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.

11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.

11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.

11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии^[10].

11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение^[11], записываются в пункте 29.

В связи с утратой силы Приказа Минздрава РФ от 21.12.2012 N 1344н с 07.05.2019 следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 29.03.2019 N 173н.

11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.

11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).

В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти"^[12], а также указываются все записанные в нем причины смерти.

44. Рецепты на лекарственные препараты

1. Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее - Карты) и других медицинских документов.

3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.

4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.

5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.

6. В поле "Талон N" указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.

7. При заполнении Талона:

7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).

7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[13]:

7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.

7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 - название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).

7.6. Пункты 7 - 13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[15].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[16].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[17].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[18].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службу" указываются лица, проходящие военную службу^[20] или приравненную к ней службу;

В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней^[21];

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.

7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.

7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.

7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.

7.11. В пункте 19 отмечается:

7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.

7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.

При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 - A00 - T98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.

Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.

При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 - Z00 - Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.

Остальные подпункты отмечаются следующим образом:

В связи с утратой силы Приказа Минздрава РФ от 03.12.2012 N 1006н, следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 13.03.2019 N 124н.

7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:

7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:

7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:

Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.

При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.

7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.

7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.

7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.

7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.

7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).

7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (A00 - T98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 - Z99).

7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.

Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.

7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 - название медицинской услуги и ее код^[29].

В связи с утратой силы Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1664н, следует руководствоваться принятым взамен Приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н.

7.25. В пунктах 32 - 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).

7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 - Z99).

7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.

7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).

7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.

7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.

7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 - вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 - специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.

7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.

7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

7.34. В пунктах 45 - 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).

7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).

7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись врача, подписавшего Талон. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1.  Диагноз  заболевания,  по  поводу  которого  пациент  подлежит диспансерному  наблюдению: _____ Код по МКБ-10 _____

2. Дата заполнения карты: число _____ месяц _____ год _____

3. Специальность врача _____ 

4. ФИО врача _____

5. Дата   установления   диагноза  _____  

6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.

7. Заболевание   выявлено   при:   обращении   за  лечением - 1, профилактическом осмотре - 2.

8. Дата  начала  диспансерного наблюдения _____  

9. Дата прекращения диспансерного наблюдения _____

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения:
выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента _____

12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 

13. Дата рождения: число _____ месяц _____ год _____

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____
район _____ город _____ населенный пункт _____
улица _____ дом _____ квартира _____ тел. _____

15. Код категории льготы _____

16. Контроль посещений:

17. Сведения об изменении диагноза

18. Сопутствующие заболевания ________________

19. Лечебно-профилактические мероприятия _________________

1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.

4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).

6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".

7. При заполнении Карты:

7.1. В пункте 1 указываются диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение, и его код по МКБ-10.

7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 - специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О. врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.

7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.

7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.

7.5. В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.

7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.

7.7. Пункты 11 - 14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[30].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[31].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[32].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[33].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[35]:

7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.

7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.

7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.

7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или медицинским работником со средним профессиональным образованием медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи^[37], медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), и истории развития ребенка. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Паспорт формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.

3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.

4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.

5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.

6. При заполнении Паспорта:

6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).

6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.

6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.

7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.

ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ НА ДОМУ

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.

3. При заполнении Журнала:

4. Графы 3 - 5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[38].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[39].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[40].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[41].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.

5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы), сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.

5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.

5.3. В графах 9 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.

5.4. В графах 14 - 15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.

5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.

5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.

Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.

5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.

<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

Код субъектов Российской Федерации

<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

3. При заполнении Справки:

3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[43].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[44].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[45].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[46].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.

3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

Выдается  при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

Без настоящей карты путевка недействительна.

  1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ______________________________

2. Пол 1. Мужской      2. Женский   

3. Дата рождения   

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации 

район _______ город _______ населенный пункт _______

улица _______ дом _______ квартира  _______

5. Идентификационный номер в системе ОМС 

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________________________

  ------------------------------------------------------------------
линия отреза

1. Санаторно-курортная организация ________________________

2. ОГРН СКО  

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ______________________

4. Период санаторно-курортного лечения: с  по 

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _____________ код по МКБ-10 ________________

5.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания  код по МКБ-10 

6.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

15.  Жалобы,  длительность  заболевания,  анамнез,  предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное ____________________________
_____________________________________________________________________

16.  Данные  клинического,  лабораторного,  рентгенологического  и других исследований (даты)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

17. Диагноз:

17.1. Основного заболевания  _____________ код по МКБ-10 _____________

17.2. Сопутствующие заболевания:  _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности 
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

18. Название санаторно-курортной организации 

19. Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации 2. Амбулаторно  

20. Продолжительность курса лечения ____ дней.

21. Путевка N           

22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
_____________________________________________________________________

23.  Заведующий  отделением  (председатель врачебной комиссии) <*>
_____________________________________________________________________

МП

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта  действительна  при  условии  четкого  заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

------------------------------------------------------------------
линия отреза

7. Проведено лечение
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

9. Результаты лечения: 

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  2. Нет  

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. Лечащий врач __________________________________________________

13. Главный врач санаторно-курортной организации __________________

МП

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

4. При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[48].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[49].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[50].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[51].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

Пункты 15 - 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).

4.3. Пункты 18 - 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

4.5. Пункты 1 - 10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Выдается  при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ______________________________

2. Пол 1. Мужской      2. Женский   

3. Дата рождения   

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации 

район _______ город _______ населенный пункт _______

улица _______ дом _______ квартира  _______

5. Идентификационный номер в системе ОМС 

14. N истории развития ребенка __________________________________

15. Образовательная организация __________________________________

16. Место работы матери (отца) __________________________________

17. Анамнез жизни ребенка __________________________________
____________________________________________________________________

18. Наследственность __________________________________

19. Профилактические прививки __________________________________
____________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
линия отреза

1. Санаторно-курортная организация ________________________

2. ОГРН СКО  

3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ______________________

4. Период санаторно-курортного лечения: с  по 

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _____________ код по МКБ-10 ________________

5.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания  код по МКБ-10 

6.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

20. Жалобы,  длительность  заболевания,  анамнез,  предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

21. Данные  клинического,  лабораторного,  рентгенологического  и других исследований (даты) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

22. Диагноз:

22.1. Основное заболевание _____________ код по МКБ-10 _____________

22.2. Сопутствующие заболевания: _____________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

23. Название санаторно-курортной организации 

24. Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации 2. Амбулаторно  

25. Продолжительность курса лечения ____ дней.

26. Путевка N           

27. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
_____________________________________________________________________

28.  Заведующий  отделением  (председатель врачебной комиссии) <*>
_____________________________________________________________________

МП

<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта  действительна  при  условии  четкого  заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

------------------------------------------------------------------
линия отреза  

7. Проведено лечение
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

9. Результаты лечения: 

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  2. Нет  

11. Рекомендации по дальнейшему лечению:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями
_____________________________________________________________________

13. Лечащий врач __________________________________________________

14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________

МП

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.

4. При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[53].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[54].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[55].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[56].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).

4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".

4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.

4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.

4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.

4.8. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.

(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 18.04.2024 N 190н)

1. Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________

2. Пол 1. Мужской      2. Женский   

3. Дата рождения  

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________________

район ______________________________ город ______________________________

______________________________ населенный пункт

улица ______________________________ дом ______________________________

квартира ______________________________ тел ______________________________

5. N школы ______________________________ класс ______________________________

6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, травмы ______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в целях выявления туберкулеза ______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

8.1. Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции: ______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)

10. Рост ____________, масса тела ____________ (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

11. Группа здоровья ______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

11.1. Медицинская группа для занятий физической культурой ______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

12. Нуждаемость в условиях доступной среды ______________________________

13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в
период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
______________________________

14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями
______________________________

14.1. Осмотр на педикулез и чесотку ______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

14.2. Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз)
______________________________

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в
организации отдыха детей и их оздоровления
______________________________

16. Фамилия, инициалы и подпись врача
______________________________

МП

" __ " __ 20 __ года

(в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н, от 18.04.2024 N 190н)

1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).

2. Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.

3. Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"^[58] и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

4. При заполнении Справки:

4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт.^[59]

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца.^[60]

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).

4.3. В пункте 6 Справки указываются сведения из медицинской документации ребенка (перенесенные инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания, операции, травмы с указанием даты заболеваний и оперативных вмешательств, полученных травм. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.1. В пункте 7 Справки указываются проведенные профилактические прививки и результаты проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза с указанием даты проведения^[62]. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.2. В пункте 8 Справки указывается диагноз имеющегося заболевания и код по МКБ-10^[63]. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.3. В пункте 8.1 указываются аллергические заболевания и аллергические реакции с указанием аллергена и проявлений аллергической реакции (кожные высыпания, поллиноз, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), при наличии кожных проб на аллергены - указать дату проведения и результат. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.4. В пункте 9 Справки указывается назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) с указанием даты назначения. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.5. В пункт 10 Справки вносятся антропометрические данные. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.3.6. В пунктах 11 и 11.1 указываются группа здоровья и медицинская группа для занятий физической культурой, по результатам профилактических осмотров, с указанием даты последнего профилактического осмотра^[64]. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4. В пункт 12 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4.1. В пункт 13 Справки вносятся сведения о необходимости в сопровождении ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4.2. В пункт 14 Справки вносится информация об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями^[65]. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4.3. В пунктах 14.1 и 14.2 указываются результаты обследований на педикулез, чесотку и на гельминтозы с указанием даты обследования^[66] с указанием даты осмотра. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.4.4. В пункте 15 Справки дается заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления^[67] (отсутствие хронических заболеваний в стадии обострения, в стадии декомпенсации подтверждается заключениями врачей-специалистов, у которых ребенок состоит на диспансерном наблюдении). (в ред. Приказа Минздрава РФ от 18.04.2024 N 190н)

4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.

4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения: число ____ месяц ________ год ________ 

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ___________________________________________

район _____________ город _____________

населенный пункт ___________________________________________

улица _____________ дом _____________

квартира _____________

4. Место учебы, работы ___________________________________________

5. Перенесенные заболевания ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

6. Профилактические прививки __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт __________________________________________

Врач-хирург __________________________________________

Врач-невролог __________________________________________

Врач-оториноларинголог __________________________________________

Врач-офтальмолог __________________________________________

Данные флюорографии __________________________________________

Данные лабораторных исследований __________________________________________

8. Заключение о профессиональной пригодности
__________________________________________
__________________________________________

Дата выдачи справки:

" __ " __________ 20 __ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку
__________________________________________

Подпись врача __________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации
__________________________________________

Подпись __________________________________________

МП

Медицинская  справка  действительна  в  течение  6  месяцев со дня выдачи.

1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении абитуриентов, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, несовершеннолетних 15 - 17 лет, поступающих на работу (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

2. При заполнении Справки:

2.1. В пунктах 1 - 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[68].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[69].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[70].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[71].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).

2.3. В пунктах 5 - 6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.

2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.

2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе. (в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее - Справки).

3. Графы 2 - 7 Журнала заполняются на основании Справок.

4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Дата заполнения медицинской карты: число _______ месяц __________
год ______________

2. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число _______ месяц _______ год _______

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район _______ город _______

______________________________ населенный пункт

улица _______ дом _______

квартира _______ тел _______

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ, удостоверяющий личность: _______

серия _______ N _______

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия _______ N _______

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия _______ N _______

10. Наименование страховой медицинской организации ________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

12. Код категории льготы: ________________

13. Жалобы ________________

13.1. эстетические;
13.2. морфологические,
13.3. функциональные (со слов родителей):

несмыкание губ,
ротовое дыхание,
инфантильное глотание,
бруксизм,
нарушения произношения звуков речи ( _______________ )
вялое жевание,
привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),
нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:
_______________________________________________________
_______________________________________________________

14. Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):
I, II, III ( нет)

14.2. Рожден ( в срок, недоношен)

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с месяцев, смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: __________________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: __________________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет):
сосание пальцев,
верхней губы,
нижней губы,
языка,
предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
у родителей,
братьев,
сестер,
других родственников,
нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

14.9 Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1. Длительность лечения _____________ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

15.1. Лицо в фас:

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy ___ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me ___ мм, n-sn ___ мм, sn-me ___ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)

15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( да, нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)

15.1.7. Симптом "десневой улыбки" да, нет)

15.2. Лицо в профиль:

15.2.1. Тип профиля:
прямой (а), выпуклый (б), вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:
выступает, западает, правильное

15.2.3. Положение нижней губы:
выступает, западает, правильное

15.2.4. Положение подбородка:
прогения, ретрогения, правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы:
короткая, широкая, прикреплена низко, в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы:
короткая, широкая, прикреплена высоко, в норме

16.1.3. Уздечка языка:
короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык:
макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта:
мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка:
гиперемирована, отечна, гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме

16.2. Зубы:

16.2.1. Прикус:
Переменный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта:
хорошая, удовлетворительная, плохая

16.2.3. Аномалии зубов:

<*> В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

<**> Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

<***> АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

16.2.4. Зубная формула:

16.3. Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:

16.3.2 Форма зубных рядов ( в норме):

16.3.3. Контакт соседних зубов ( в норме):

16.3.3.1. Диастема между _________ мм

16.3.3.2. Диастема между _________ мм

16.3.3.3. Тремы ( верхний зубной ряд, нижний зубной ряд)

16.3.3.4. Скученное положение

16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( нет):

16.3.5. Симметричность расположения зубов:
( сохранена, нарушена )

16.4. Окклюзия

16.4.1. Сагиттальное направление:

16.4.1.1. Передний отдел ( в норме):

сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);
обратная резцовая окклюзия
обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).

16.4.1.2. Боковой отдел ( в норме, смыкание моляров и клыков по I классу Энгля):

16.4.2. Вертикальное направление:

16.4.2.1. Передний отдел ( в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель __ мм, в пределах __ зубов

прямая резцовая окклюзия

глубокая резцовая окклюзия (величина > 1/3, > 1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия)

16.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): справа, слева

16.4.3. Трансверсальное направление:

16.4.3.1. Передний отдел ( в норме):

смещение косметического центра ( вправо, влево) на __ мм

16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( в норме):

17. Предварительный диагноз заболевания:
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата)

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных суставов ( нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, неба ( нет):
правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области
_____________ зубов( нет)

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области
_____________ зубов( нет)
+ - до 1/3, - до 1/2 , + - более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) __________

18.2.2 в боковой проекции (дата) __________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился, ухудшился; выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах Губы смыкаются:
с напряжением, без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

20. Дополнительные методы исследования
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

код по МКБ-10

Основное заболевание: ___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

Осложнения ___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

Сопутствующие заболевания ___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

22. План лечения
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________
___________________________________ код по МКБ-10 _____________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет)
________________________________________________________

Подпись пациента или законного представителя
________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

25. Наблюдение

26. Эпикриз.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "ортодонтия" (далее - медицинская организация).

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.

3. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"^[73] и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.

4. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

5. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

6. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.

7. Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

8. В пунктах 1 - 7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[74].

Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[75].

Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[76].

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[77].

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

9. В пунктах 8-10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.

10. В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

11. В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[79]:

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"^[80];

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

12. В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.

13. В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.

14. В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:

15. В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.

16. В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10^[81].

17. В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).

18. В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.

19. В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.

20. В пунктах 21 - 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10^[82] и план лечения.

21. В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.

22. В пунктах 24 - 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.

(в ред. Приказа Минздрава РФ от 02.11.2020 N 1186н)

1. Дата заполнения: число __ месяц _____ год _____

2. Жалобы на момент обращения на:

нарушение функции опорно-двигательного аппарата
нарушение функции дыхательной системы
нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта
нарушение функции мочевыделительной и половой систем
нарушение функции сердечно-сосудистой системы
болевой синдром

Дополнительно: ______________________________

3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние:
удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое

3.2. Тип телосложения:
нормостенический гиперстенический астенический

3.3. Кожные покровы:
чистые высыпания влажные сухие экскориации

3.4 Слизистые оболочки:
чистые высыпания влажные сухие

3.5 Дыхание:
пуэрильное везикулярное жесткое ослабленное;

хрипы:
нет влажные сухие  

3.6. АД мм.рт.ст.

3.7. Пульс на лучевых артериях ударов в минуту:
ритмичный аритмичный симметричный несимметричный напряжен не напряжен

3.8 Живот:
мягкий напряжен доступен глубокой пальпации безболезненный болезненный при пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

3.10. Психомоторное развитие (для детей):
Соответствует возрасту не соответствует возрасту

Для детей первого года жизни:

4. Остеопатический статус

4.1 Общий осмотр

4.1.2. Вертикаль Барре:

есть отклонение нет отклонения

4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

шейный лордоз сохранен сглажен усилен

грудной кифоз сохранен сглажен усилен

поясничный лордоз сохранен сглажен усилен  

4.2 Мышечный тонус: симметричный асимметричный  

Дополнительно: _________________________________

4.3. Активные тесты:

общая флексия не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

общая экстензия не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

латерофлексия вправо не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

латерофлексия влево не ограничена ограничена: в шейном в грудном в поясничном отделе

Дополнительно: ____________________________________

4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):
ограничена не ограничена

4.5. Общее прослушивание:
вперед назад вправо влево

Дополнительно: ____________________________________

4.6. Флексионный тест:

стоя: отрицательный положительный "+" "++" "+++" справа слева отрицательный

сидя: отрицательный положительный "+" "++" "+++" справа слева

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

равная укорочение справа укорочение слева

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:

4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей: