Лазерные технологии в коррекции эстетических недостатков кожи

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - «усиление света посредством вынужденного излучения») — это техническое устройство, продуцирующее электромагнитное излучение в виде направленного сфокусированного пучка (Рисунок 4).

Электромагнитные волны / электромагнитное излучение (ЭМИ) — распространяющееся в пространстве возмущение (изменение состояния) электромагнитного поля.

Свет представляет из себя электромагнитную волну, для распространения которой не требуется материального носителя, как, например, воздуха для звуковой волны. Электромагнитная волна может распространяться в любом веществе и в вакууме. В вакууме она распространяется даже быстрее. Электромагнитная волна переносит энергию. Лазерное излучение также является электромагнитной волной, т. е. светом, но обладает рядом уникальных свойств.

В настоящее время все электромагнитные волны разделены по длинам волн на шесть основных диапазонов (Рисунок 6).

Неионизирующее излучение

Это вид электромагнитного излучения, которое не переносит достаточно энергии на квант (энергия фотона) для ионизации атомов или молекул, при этом не происходит отрыва электрона от атома, поэтому не создается угрозы для биологической ткани. Мощность излучения в данном случае не имеет значения, так как если для ионизации молекулы нужна определенная энергия, то этого не смогут сделать и миллион квантов с вдвое меньшей энергией.

Ближний ультрафиолет, видимый свет, инфракрасный, микроволновая печь, радиоволны и низкочастотные радиочастоты (длинноволновые) являются примерами неионизирующего излучения.

Радиоволны — это электромагнитные волны (с длиной волны от 10000 м до 0,005 м), служащие для передачи сигналов (информации) на расстояние без проводов.

Микроволны (300–1 мм) применяются в промышленности или в быту: спутниковая и сотовая связь, микроволновые печи.

Инфракрасное излучение - электромагнитное излучение с длиной волны, от 0,005 м до 1 мкм, т. е. лежащее между диапазоном радиоволн и диапазоном видимого света. Инфракрасное излучение испускают любые нагретые тела. Источником служат печи, батареи, электрические лампы накаливания. С помощью специальных приборов инфракрасное излучение можно преобразовать в видимый свет и получать изображения нагретых предметов в полной темноте.

Оптическое излучение или видимый свет - излучение с длиной волны в диапазоне от 770 нм до 380 нм, от красного до фиолетового цвета. Значение этого участка спектра электромагнитных излучений в жизни человека исключительно велико, так как почти все сведения об окружающем мире человек получает с помощью зрения.

Невидимое глазом электромагнитное излучение с длиной волны меньше, чем у фиолетового цвета, называют ультрафиолетовым излучением (380–10 нм), оно занимает спектральный диапазон между видимым и рентгеновским излучениями. Термин происходит от лат. ultra — «сверх», «за пределами» и от англ. violet – «фиолетовый».

Естественный источник – солнце. Искусственные источники – ультрафиолетовые лампы. Это излучение получило широкое распространение в медицине и в промышленности: ультрафиолетовые лампы, бактерицидные и кварцевые лампы.

Ионизирующее излучение

Электромагнитные излучения, длина волны которых менее 365 нм, обладают ионизирующими свойствами.

Сущность ионизирующего излучения заключается в том, что энергия кванта оказывается достаточной для того, чтобы оторвать электрон от атома. Ионизация биологической ткани может происходить при частотах, примерно в десять раз превышающих частоту видимого света (например, рентгеновское излучение, представляющее опасность для человека).

Биологическая ткань состоит из большого количества сложных молекул. Тем не менее каждая ионизированная молекула является дефектной, поскольку ее свойства отличаются от свойств обычной молекулы. При воздействии ионизирующего излучения количество дефектных молекул накапливается, что может привести к необратимым результатам. Даже слабое ионизирующее излучение может представлять опасность.

Рентгеновское излучение (0,1–1,01 нм) невидимо глазом. Оно проходит без существенного поглощения через значительные слои вещества, непрозрачного для видимого света, что используют для диагностики заболеваний внутренних органов. Оно воздействует на ткани живых организмов и может быть причиной лучевой болезни, лучевых ожогов и злокачественных опухолей. По причине этого при работе с рентгеновским излучением необходимо соблюдать меры защиты. Считается, что поражение прямо пропорционально поглощенной дозе излучения. Рентгеновское излучение является мутагенным фактором.

Гамма-излучением (менее 0,01 нм) называют электромагнитное излучение, испускаемое возбужденными ядрами и возникающее при взаимодействии элементарных частиц. Облучение гамма-квантами в зависимости от дозы и продолжительности может вызвать хроническую и острую лучевые болезни. Стохастические эффекты облучения включают различны виды онкологических заболеваний. В то же время гамма-облучение подавляет рост раковых и других быстро делящихся клеток. Гамма-излучение обладает мутагенным и тератогенным эффектом.

В физике принято считать светом соседние области: в диапазоне длинных волн - ближнюю ИК область спектра и в диапазоне коротких волн - УФ область спектра (Рисунок 8).

Ядра всех атомов окружены электронами, вращающимися по орбитам. Электрон на более высоком энергетическом уровне имеет энергию Е1, на более низком – Е0. На низком энергетическом уровне находится большее количество электронов. Это основное состояние атома. В таком состоянии атом является стабильным и обладает наименьшей энергией. В стабильном состоянии атом может находиться бесконечно долго, если не подвергается внешним воздействиям. Электроны переходят с одного уровня на другой. При этом отдают энергию в виде излучения (света) или принимают энергию (поглощение излучения). Эта энергия обычно представлена фотоном.

В основе работы лазера лежит явление вынужденного (индуцированного) излучения.

Индуцированное поглощение происходит, когда отдельный фотон достигает атома и сообщает отдельному электрону энергию для перехода на более высокую орбиту. Новое состояние электрона на новой орбите нестабильно, он стремится вернуться на более низкий, устойчивый энергетический уровень. Спонтанное излучение (спонтанная эмиссия) возникает при переходе электрона без всякого внешнего воздействия из возбужденного состояния в основное с испусканием фотона (Рисунок 9).

Энергия фотона (Е, hv) равна разнице энергий электронных орбит:

Е фотона= Е1- Е0

После короткого пребывания в возбужденном состоянии Е1 электроны всегда стремятся назад в более стабильное состояние с низкой энергией – Е0. Если в возбужденный атом попадает фотон с энергией Е01, то переход атома на уровень El ускоряется. При этом первоначальный фотон сохраняется и при переходе атома в состояние Е0 высвобождается идентичный фотон. Электрон переходит на более низкую орбиту, а два одинаковых фотона покидают систему. Этот процесс называют вынужденным излучением. Оба фотона имеют одинаковую энергию, распространяются в одном направлении, имеют одинаковую пространственную и временную фазы. Процесс вынужденного испускания является основой лазерного усиления. Для реализации процесса лазерного усиления необходимо перевести электроны атомов активных элементов (лазерных сред) с более низкого на более высокий энергетический уровень. Число атомов на верхнем уровне должно быть всегда больше числа (заселенности) нижнего энергетического уровня. Это явление называют инверсией населенности. В лазерах для обеспечения максимального количества электронов на более высоком энергетическом уровне используются многоуровневые системы.

В активную среду подается энергия, которая обеспечивает переход электронов с Е0 на El, Е2 и т. д., т. е. на более высокие энергетические уровни. Е1 — это метастабильный уровень. Электроны накапливаются на Е1, при этом Е0 обедняется. Создается максимальное количество электронов на Е1 - инверсия населенности (от лат. inversio – перестановка).

Переход электронов из метастабильного состояния в основное происходит под воздействием света (электромагнитного излучения) определенной частоты. В результате возникает вынужденное излучение.

Таким образом, согласно квантовой теории, результатом взаимодействия возбужденного атома с фотоном является появление двух одинаковых фотонов (Рисунок 10).

hv = Е1-Е0 - рабочий лазерный переход

Свойства лазерного излучения.

Лазерное излучение обладает уникальными свойствами, отличающими его от других видов электромагнитного излучения, используемых в медицине. Большая часть лазерных источников излучает в ультрафиолетовом и инфракрасном диапазонах электромагнитных волн.

Современные косметологические лазеры могут работать в диапазоне от 400 до 10600 нм.

Уникальные свойства лазерного излучения:

На рисунке 12 представлена конструкция лазера: активная среда (активное вещество), источник света (накачки) и оптический резонатор.

1. Активные среды (проводники) играют решающую роль в получении лазерного излучения и определяют длину испускаемой волны. В качестве активной лазерной среды могут использоваться любые материалы (жидкости, газы, кристаллы, полупроводники и др.), у которых можно обеспечить инверсию населенности. Вид применяемого для этой цели материала (его энергетическая структура, оптические, тепловые и другие свойства) оказывает принципиальное влияние на параметры лазера и определяет его конструкцию.

Активной средой могут быть:

Полупроводниковые (диодные) лазеры состоят из двух слоев полупроводникового материала, сложенных вместе.

В создании полупроводникового лазера приоритет принадлежит советским ученым. Ученым Н. Г. Басовым и его сотрудниками в 1958 г. впервые было указано на возможность использования полупроводниковых материалов в качестве активных сред.

Формально, полупроводниковые лазеры являются твердотельными лазерами, однако их принято выделять в отдельную группу, т. к. они имеют иной принцип работы.

2. Источник возбуждения.

Активация среды достигается с помощью фотонов – квантов электромагнитного излучения, то есть мощного светового потока, в результате происходит возбуждение атомов активной среды и переход их в активное состояние. При поглощении фотона (частицы света) электроны атомов на орбите становятся нестабильными, при спонтанном возвращении к исходному состоянию происходит выход дополнительного светового кванта. В дальнейшем, каскад этих реакций с освобождением стимулированных фотонов с одинаковой энергией, длиной волны, фазой и направлением выливается в стимулированную эмиссию, то есть излучение.

Используют следующие методы возбуждения:

«Оптическая накачка» осуществляется с помощью интенсивных ламп-вспышек, непрерывно излучающих ламп высокого давления (лампы дугового разряда) и других лазеров. Для стимуляции лазерного перехода используется только часть энергии возбуждения, поэтому длина генерируемой лазерной волны всегда больше, чем длина волны возбуждения. Используют в твердотельных и жидкостных лазерах

Газовые разряды. В газовом разряде нейтральный газ частично распадается на ионы и электроны. Используют в газовых лазерах: возбуждение происходит непосредственно в лазерной среде.

3. Оптический резонатор.

Первоисточником генерации является процесс спонтанного излучения, поэтому для обеспечения преемственности поколений фотонов необходимо существование положительной обратной связи, за счёт которой излучённые фотоны вызывают последующие акты индуцированного излучения. Для этого активная среда лазера помещается в оптический резонатор, который представляет из себя цилиндрическую трубку. Активная среда находится в резонаторе между 2 зеркал, одно непрозрачное и оно полностью отражает поток фотонов, а второе – частично их пропускает. После многократных отражений от зеркал поток фотонов, генерированных в активной среде, выходит из резонатора в виде лазерного луча. Резонатор обеспечивает усиление излучения и благодаря ему лазерный луч становится узконаправленным, усиление света внутри резонатора отличает лазерный луч от других источников излучения.

По режимам генерации излучения лазеры делятся на:

Примечание: Длительность импульсов - секунды (с), миллисекунды – 10-3 (мс), микросекунды – 10-6 (мкс), наносекунды – 10-9 (нс), пикосекунды – 10-12 (пс)

Модуляция добротности — способ получения коротких импульсов со сверхвысокой пиковой мощностью лазерного излучения. Существуют специальные методы модуляции добротности с использованием зеркал, электрооптических выключателей или поглощающих устройств.

Таким образом, имеются лазеры импульсного и непрерывного генерирования излучения и лазеры, работающие в Q-Switched режиме.

Основные параметры лазерного излучения, используемые в практике:

Мощность лазерного импульса (мощность одного импульса).

Wимп=Е/t =Дж/с = Вт, где Wимп - импульсная мощность (Вт), Е - энергия (Дж), t - длительность одного импульса.

Энергия лазерного импульса и мощность тесно связаны, мощность лазера в 1 Ватт означает, что 1 Джоуль энергии излучается за 1 секунду (то есть мощность – это количество энергии, излучаемое за определенное время).

Чем больше мощность, тем большая энергия может испускаться за определенный промежуток времени. Высокомощные лазеры могут генерировать мощные импульсы за короткое время. Непрерывные лазеры излучают с низкой средней мощностью в диапазоне от 0,01 до 100 Вт.

Частота импульсов – частота, с которой повторяется импульс за период времени, измеряется в Герцах (Гц).

Медицинские лазеры обычно функционируют в режиме испускания периодических импульсов. Лазерные импульсы испускаются через определенные промежутки времени. Например, 10 импульсов в секунду.

Средняя импульсная мощность – энергетическая характеристика. зависит от частоты повторения импульсов
Wcp=E*f =Дж*Гц, где Wcp - средняя мощность (Вт), Е - энергия (Дж), f - частота (Гц).

Плотность энергии – количество энергии импульса (Дж) на единицу площади (см2) (также называется плотность потока или флуенс).

Плотность мощности - количество энергии импульса (Дж) на единицу площади (см2) за 1 сек. Плотность мощности является соотношением мощности лазерного излучения к поперечному сечению пучка и параметры имеют обратную зависимость, то есть если мощность лазера сконцентрировать в фокусе линзы (уменьшить диаметр пучка излучения), то в этом месте можно получить значительную плотность мощности (Рисунок 16).

Поскольку размер пятна квадратично определяет площадь (площадь ), изменение размера пятна намного сильнее влияет на плотность энергии, чем изменение энергии (Таблица 1, 2).

Расходимость лазерного излучения - измеряют в миллирадианах (мРад). Для практического применения имеет значение диаметр лазерного пятна, который варьирует от 0,6 до 15 мм.

Wимп (Вт) = 1 Дж/250мкс = 4кВт= 4000 Вт.

Расчет плотности мощности лазерного излучения (энергии):
плотность мощности = W/S, где W - мощность, S — площадь пятна (см²). При диаметре пятна 6 мм площадь пятна равна 0,3 см², при диаметре 3 мм - 0,15 см². При уменьшении диаметра пятна в 2 раза плотность мощности увеличивается в 4 раза.

Биологические эффекты лазерного излучения обусловлены взаимодействием фотонов света и молекул ткани (вещества, биологической ткани). Характеристики излучения и свойства ткани определяют процесс взаимодействия и его результат.

В зависимости от энергетических характеристик лазерное излучение может быть низкоинтенсивным (НИЛИ) и высокоинтенсивным (ВИЛИ). От мощности лазера напрямую зависят его фотобиологические эффекты в тканях.

Низкоинтенсивное лазерное излучение с мощность энергии не более 100 мВт/см2 не

вызывает видимых деструктивных изменений в тканях, оно способно активировать электронное возбуждение атома, что сопряжено с фотохимическими реакциями. НИЛИ применяют в терапии разных заболеваний, и в основном, используется излучение красного и инфракрасного спектра, которое обладает большей проникающей способностью и достаточно физиологическим действием на ткани. Поглощаясь биологическими структурами это излучение вызывает фотохимическое действие, которое обусловливает лечебные эффекты данного вида лазера.

В основе биологического действия высокоэнергетических лазеров (мощностью энергии более 10 Вт/см2) лежат процессы фотодеструкции в виде фотодинамического, фототермического или фотоакустического эффекта в тканях. В основе фототермического действия лежит процесс нагревания тканей лазером, который вызывает денатурацию. Нагрев может происходить вплоть до карбонизации (обугливания). Фотомеханический эффект наступает при значительном механическом напряжении тканей, когда за короткий промежуток времени поступает большой поток энергии (высокомощное излучение) и происходит распространение волны в ткани с разрушающим действием (разрыв эпидермиса, клеток, молекул) (Рисунок 17).

Таким образом, под воздействием ЛИ в живой ткани происходят фотохимические, термические и нелинейные процессы (фотоакустический эффект) (Рисунок 18):

Эффективность воздействия лазерного излучения зависит от основных свойств биологических тканей — это оптические свойства облучаемых тканей (спектр поглощения) и термические свойства (время термической релаксации, ВТР).

1. Оптические свойства тканей.

При попадании лазерного луча на ткань могут наблюдаться процессы: отражение, проникновение, поглощение, рассеивание.

Излучение проникает в роговой слой, в нем частично поглощается, частично рассеивается, частично проходит в эпидермис (если глубина проникновения излучения достаточна). В эпидермисе излучение также частично поглощается, частично рассеивается, частично проходит в дерму. В дерме излучение также частично поглощается, частично рассеивается.

Часть рассеянного излучения выходит над поверхностью кожи, образуя диффузное отраженное излучение (Рисунок 19).

Коэффициент отражения (КО) кожей электромагнитных волн достигает 43–55% и зависит от различных причин:

Скользящее падение света на поверхность кожи увеличивает коэффициент отражения до 90%.

Рассеивание излучения в тканях организма происходит вследствие того, что структура биологической ткани имеет негомогенный характер, ячеистую структуру и определяется различными показателями преломления у разных ячеек. В коже рассеивание обусловлено главным образом волокнистыми структурами дермы.

Остатки света проникают вглубь ткани. Глубина проникновение зависит главным образом от длины волны, более короткие волны (300–400 нм) рассеиваются и не проникают глубже 0,1 мм. Волны в диапазоне 600–1200 нм проникают глубже, поскольку рассеиваются меньше.

Рассеяние и проникновение ЛИ в биологических тканях зависит от длины волны лазерного излучения.

Поглощение. Фотоны света, падающие на живую ткань, прежде чем произвести какое- либо действие должен поглотиться молекулами - хромофорами, входящими в состав этой ткани. В УФ диапазоне поглощение зависит от содержания белка, в ИК - от содержания воды. Кроме того, гемопротеины, пигменты, другие макромолекулы (НК, ароматические системы) поглощают лазерное излучение с различной степенью интенсивности в зависимости от длины волны.

Излучение в диапазоне от 600 до 1200 нм глубже проникает в ткани с минимальными потерями на рассеяние и поглощение. В этом диапазоне можно достигнуть глубоко расположенные объекты.

Степень поглощения ЛИ различными хромофорами влияет на глубину проникновения. Поглощение также зависит от наличия эрозии, некротических масс, фибрина и стадии воспалительного процесса.

Мутагенность. В диапазоне длин волн до 450 нм (УФО-синий) световое воздействие не селективно, так как хорошо поглощается практически всеми биологическими молекулами. Такое излучение является опасным, будучи потенциально мутагенным, вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот и липидных мембран.

Зависимость интенсивности поглощения от частоты или длины волны определяется как спектр. Спектр поглощения определяется количеством света, способного поглощаться при разных длинах волн. Каждое вещество имеет свой спектр поглощения, то есть излучение разных длин волн поглощается одним и тем же веществом в различной степени. Так как в коже содержится комбинация различных структур, то практически любое излучение, попадающее на нее, в итоге будет поглощено. Важно - как глубоко излучение успеет проникнуть, и какие структуры кожи поглотят его с большей эффективностью. Действие лазера направлено на специфические хромофоры, которые являются биологическими структурами, обладающими строго определенным спектром поглощения. Это может быть относительно большая структура, например кровеносный сосуд, или специфическая органелла клетки, такая как меланосома. Примером является воздействие лазера на гемоглобин как на основной хромофор крови при лечении сосудистых новообразований кожи. Оксигемоглобин характеризуется пиками поглощения, приходящимися на волну в 488 и 517 нм и на волны в 550 и 585 нм.

2. Термические свойства тканей.

Действие лазера в хирургии основано на превращении электромагнитной энергии лазерного излучения в тепловую энергию. Это преобразование энергии излучения в тепло может произойти только в случае поглощения лазерного излучения специфическими хромофорами. Термические свойства живой ткани определяются тремя процессами: теплопроводность, накопление тепла и отвод тепла сосудистой системой.

В биологических тканях под воздействием лазерного излучения происходит три основных вида процессов: фотохимические, тепловые и «нелинейные».

Размер зон биологических эффектов зависит от:

Лазеры, действие которых основано на термическом эффекте: С02, Nd:YAG, аргоновый, лазер на красителе. Характер термического воздействия лазерного излучения определяется коэффициентом поглощения тканей на определенной длине волны и обратно пропорциональной ему глубиной проникновения.

В связи с термическим эффектом действия лазера применяют 2 термина: фотоабляция и фотовыпаривание. Здесь учитывают тепловой эффект лазерного излучения на пограничную область. Нагрев пограничной области при этом зависит от: оптического излучения и теплопроводности ткани.

Оптическое излучение. Часть световой энергии попадает на окружающую неудаленную ткань. Поглощенная энергия приводит к нагреванию тканей. Зона коагуляции прямо пропорционально глубине проникновения лазерного излучения. При расчете эффективной глубины проникновения учитывают коэффициент поглощения и рассеивание в ткани.

Термическое воздействие. Термическая глубина проникновения зависит от теплопроводности ткани и от времени воздействия лазерного излучения (считают длительность импульса). При времени контакта 1 мкс глубина составляет 1 мкм, при 1с - 1 мм.

Есть критическое время, при котором оптическая и термическая глубина проникновения становятся одинаковыми. При времени облучения меньшем критического времени пограничная зона определяется только оптической глубиной проникновения и не зависит от длительности импульсов. При длительности времени облучения большем критического времени зона коагуляции увеличивается за счет теплопроводности.

При малой глубине проникновения при длинах волн 193, 248 нм и 2,9 мкм стоит уменьшить длительность импульса до 1 мкс, чтобы обеспечить минимальную пограничную зону в пределах несколько мкм. Дальнейшее уменьшение длительности импульса не приведет к ее сокращению. При большой глубине проникновения при длинах волн 500–1500 нм могут применяться длительности импульсов секундного диапазона (соответствует непрерывному излучению). При импульсах наносекундного длительности эффективность глубины проникновения снижается из-за нелинейных эффектов, поэтому тепловая зона равна 50 мкм. Но на тепловое повреждение накладывается широкое механическое повреждение.

3. Нелинейные процессы. Наблюдаются при небольшой длительности импульсов и высокой плотности мощности. При высокой плотности мощности (около 10 ^ 11 Вт/см2) возникает «оптический пробой». Из-за высокой электрической напряженности поля лазерного излучения материя ионизируется, что приводит к образованию плазмы и к механическим ударным волнам. Для этого процесса не требуется поглощения тканями света и поэтому он может наблюдаться в прозрачных средах, например в воздухе.

Наиболее значимым для практического применения свойством лазера является генерация монохроматичного света. Важность применения одной длины волны обусловлена многочисленными структурами в биотканях, которые обладают способностью селективно поглощать различные длины волн с разной интенсивностью. Основоположниками такого избирательного поглощения света являются Андерсон и Перриш, которые в 1983 году предложили метод селективного фототермолиза - способность биотканей поглощать световое излучение определенной длины волны. Селективность (избирательность) метода определяется оптическими свойствами тканей - спектром поглощения структур-мишеней. Сегодня определены спектры поглощения практически всех биотканей человека: кожи, мышц, костей, слизистых, соединительной ткани и т.д., которые складываются из спектров поглощения различных хромофоров в этих тканях (Таблица 5).

Основными хромофорами кожи являются вода, гемоглобин и меланин, что определяет специфичность воздействия лазерного излучения при различных патологических процессах и косметических дефектах. Так, при наличии пигментных пятен основным хромофором является меланин, при телеангиэктазиях и гемангиомах воздействие оказывается на гемоглобин и оксигемоглобин, в татуировках мишенью становится экзогенный краситель. Доказано, что чем выше поглощающая способность и концентрация хромофоров, тем интенсивнее результат воздействия. Такая закономерность связана с тем фактом, что целевые структуры-мишени поглощают свет не строго в определенной точке спектра, а на всем его протяжении с различной интенсивностью.

Так, меланин поглощает во всем оптическом диапазоне с максимумом в ультрафиолетовой части спектра, гемоглобин активно поглощает свет в диапазоне 500–600 нм, вода в коже - преимущественно в ближнем инфракрасном диапазоне. Следовательно, излучение практически любой длины волны, попавшее на кожу будет поглощено с той или иной степенью интенсивности. Результатом такого селективного взаимодействия хромофоров с лазерным излучением является образование тепла, которое вызывает их нагрев и коагуляцию.

Как правило, если лазер работает по принципу селективного фототермолиза, то воздействие является избирательным и разрушение происходит только прицельно выбранной структуры.

При применении источников широкополосного импульсного света (IPL-систем) реализация принципа селективного фототермолиза невозможна, в связи с генерацией широкого спектра длин волн от 500 до 1200 нм. В большинстве таких фотосистем для повышения их селективности применяют светофильтры, отсекающие часть волн. Например, для коагуляции телеангиэктазий применяют фильтр с границей отсечения 515 нм. Однако общий диапазон длин волн все равно остается большим и составляет 515–1200 нм, что не позволяет работать системе селективно. В результате такого светового воздействия происходит поглощение излучения не только гемоглобином кровеносных сосудов, но и дополнительно меланином, и водой в коже, что существенно повышает тепловое влияние на окружающие ткани. Это обуславливает снижение эффективности воздействия, для увеличения которой прибегают к повышению параметров излучения. Клинический опыт показывает, что такие приемы лишь незначительно улучшают результат терапии, а риск побочных эффектов и осложнений резко возрастает. Они связаны с тепловым повреждением кожи с развитием длительно существующей эритемы, отека, а в последующем и поствоспалительной гиперпигментации. В тяжелых случаях возможно развитие пузырей и формирование рубца.

Подобные нежелательные эффекты могут развиться и при применении лазерных технологий, однако правильно определенные показания и противопоказания, выбранные параметры и режим воздействия позволяют избежать осложнений.

В связи с приведенными данными основной сферой применения IPL-систем является неаблятивное омоложение кожи или фотоомоложение.

В настоящее время представлено многообразие медицинских лазеров, каждый из которых имеет индивидуальные технические характеристики.

Единой классификации лазеров не существует. Принято подразделять медицинские лазеры на высокоэнергетические или хирургические, которые используются в косметологии и пластической хирургии и низкоэнергетические или терапевтические, применяемые для физиотерапии.

В зависимости от функциональных возможностей лазеры применяют:

В настоящее время основными показаниям к лазерным процедурам являются:

Лазерные технологии являются методами лечения, поэтому необходимо помнить о наличии противопоказаний, как абсолютных, так и относительных, которые следует учитывать при назначении лазерных процедур.

Важно отметить отсутствие данных о безопасности некоторых лазерных технологий у беременных женщин, по этическим соображениям такие исследования не проводятся.

Лазеры с целью удаления волос применяются с 1996 года, с тех пор популярность процедуры лазерной эпиляции растет.

Ожидания и эффекты процедуры:

Строение волоса

Корень (луковица) волоса — часть волоса, находящаяся под поверхностью кожи. В корне содержатся живые клетки, которые интенсивно делятся, обеспечивая рост волоса.

Стержень (ствол) волоса — видимая часть волоса, расположенная над поверхностью кожи. В стержне волоса живых клеток нет, он состоит и отмерших клеток, заполненных твердым белком — кератином.

Корневое влагалище — ткани, окружающие корень волоса, участвующие в образовании и росте волоса.

Волосяной фолликул — корень волос вместе с корневым влагалищем.

Волосяной сосочек — образование, расположенное в нижней части корня волоса, состоящее из соединительной ткани и кровеносных сосудов, обеспечивающих питание, необходимое для роста волоса.

Зона роста в виде стволовых (матричных) клеток, часть из которых остается при атрофии сосочка (переходе в фазу катагена). Оставшаяся часть материнских клеток является источником нового волосяного фолликула в фазе раннего анагена.

Глубина залегания фолликула в коже — 2,5-4,8-5,2 мм.

Стадии роста волоса

Волосяной фолликул находится в непрерывном циклическом развитии, фазы анагена, катагена, телогена постоянно сменят друг друга.

Анаген — период роста волос. В этой стадии клетки волосяного фолликула интенсивно делятся, волос растет, стержень волоса удлиняется. Продолжительность фазы анагена различная в зависимости от локализации. Таким образом, в стадии анагена находятся те волосы, которые растут после депиляции.

В фазе анагена одновременно находятся:

В первые процедуры воздействуем на этот процент волос в зависимости от локализации. Поэтому интервал можно делать небольшим.

Катаген — период обратного развития корня волоса. В этой стадии рост волоса останавливается, прекращается деление клеток волосяной луковицы, начинается атрофия волосяного сосочка, происходит укорочение волосяного фолликула, его сморщивание, он перемещается ближе к поверхности кожи. Длительность фазы катагена различная в зависимости от локализации. В стадии катагена находится 1–2% волос.

Телоген — период покоя волосяного фолликула. Во время телогена волос может безболезненно выпасть при легком физическом воздействии. Длительность фазы телогена различная в зависимости от локализации. В стадии телогена одновременно находится 10– 40% волос.

Естественное выпадение волоса происходит в конце периода телогена, начале анагена, когда в фолликуле начинается рост нового волоса, выталкивающего старый.

Волосяные фолликулы наиболее уязвимы для различных методов эпиляции только в стадии анагена. В этой стадии луковица соединена с дермальным сосочком, питающим волос, а также есть возможность разрушить зону роста. Воздействие на волосяные фолликулы в другие фазы их развития неэффективно, к их гибели не приводит, поэтому достичь эффекта эпиляции (необратимого прекращения роста волоса на участке кожи) за одну процедуру невозможно никаким методом.

Основные причины избыточного роста волос:

Цвет волоса

Эффект лазерной эпиляции сталкивается с конфликтом между поглощением света в меланине, находящимся в матриксе волос, и меланине вокруг границ эпидермис/дерма, концентрация которого меняется в зависимости от типа кожи.

Фототипы кожи

Самой оптимальной и распространенной является классификация о методу Томаса Б. Фицпатрика из Гарвардской медицинской школы, который разработал данную классификацию в 1975 г. Данный метод основан на реакции меланоцитов человека на воздействии ультрафиолетовых лучей (Рисунок 20).

Лазерная эпиляция — это удаление нежелательных волос с разрушением фолликула, а точнее дермальной папиллы, посредством которой осуществляется жизнеобеспечение роста волос, с помощью лазерной технологии. Основной хромофор для лазерной эпиляции – меланин. Спектр поглощения меланина в диапазоне 600–1200 нм. Цвет волос определяется количественным сооотношением эумеланина (светло- и темнокоричневые, черные волосы) и феомеланина (рыжие, светлые). В светлых волосах меньше хромофора, поэтому для разрушения волоса требуются более высокие энергетические параметры и большее количество процедур. Седые и золотистые волосы – процедура не эффективна! Чем темнее кожа, тем больше в ней меланина и выше риски ее перегрева при проведении процедур лазерной эпиляции.

Разрушить структуру волоса можно двумя способами: фототермическим (коагуляция) и фотомеханическим (микрокавитация). При этом применяются лазерные аппараты, работающие в двух режимах: длинноимпульсном и короткоимпульсном.

Фототермическая технология. Основана на избирательном поглощении энергии лазерного излучения «мишенью» - меланином волосяного фолликула и области бульге, вызывая их разогрев и коагуляцию.

Лазерный луч проходит через кожу и, не повреждая ее, избирательно поглощается меланином, содержащимся в больших количествах в волосяных луковицах. Это вызывает нагрев волосяных луковиц (фолликулов) с последующей их коагуляцией и разрушением. Для этого необходимо создать температуру в волосяном стержне свыше 70ºС (пороговая температура теплового некроза ~70-80ºС), сохраняя температуру слоя меланина в коже ниже 45-50ºС. Запасенное в волосяном стержне тепло медленно рассеивается, уничтожая соседние клетки в фолликуле, достигая области с наименьшим содержанием меланина (зона роста волоса, содержащая стволовые клетки) и дермального сосочка, питающего волос.

Чтобы добиться данного эффекта необходимо учитывать время термической релаксации.

Время термической релаксации (ВТР) — величина, характеризующая время, необходимое для полного охлаждения нагретой структуры.

Волосяной стержень имеет плотную концентрацию меланина, но слабо связан с окружающей тканью; это требует время для рассеивания тепла. С другой стороны, кожа имеет широкое, плоское ложе меланина вокруг границы дерма/эпидерма, которое является весьма тонким и хорошо связанным с объемной тканью и кровеносными сосудами, и поэтому охлаждается намного быстрее. Если облучать кожу коротким импульсом, и стержень волоса и кожа поглощают часть энергии, и их температура повышается на несколько градусов. Сразу после импульса, обе структуры начинают охлаждаться, но волосяной стержень охлаждается намного медленнее.

В процентном соотношении: за одну и ту же единицу времени волосяной фолликул остывает на 10%, в то время как эпидермис успевает остыть на 50%.

Исходя из ВТР волосяного фолликула ~10-100 мс, подбирают продолжительность лазерного импульса, которая должна лежать между временами терморелаксации эридермиса и фолликула.

Вследствие переноса тепла происходит нагревание пограничных областей, даже если они не/или почти не содержат хромофоров:

Волосы, находящиеся в фазе покоя, испытывают на себе биостимулирующее действие.

Таким образом, удается провести процедуру более эффективно.

При этом используют длинноимпульсные лазеры: рубиновый 694 нм, александритовый 755 нм, диодный 810 нм, неодимовый 1064 нм и Q- switched Nd:YAG (1064 нм), супердлинноимпульсный диодный (810 нм) и высокоинтенсивные источники света (590-1200 нм). Для того чтобы целью был меланин волосяных фолликулов, а не кожи, лазер должен испускать глубоко проникающую длину волны в диапазоне 600–1000 нм.

Характеристика: при длинноимпульсных режимах длительность импульса составляет от единиц до десятков миллисекунд и плотность энергии 10–60 Дж/кв.см. Супердлинноимпульсный режим характеризуется длительностью импульса в несколько сотен миллисекунд и плотностью энергии до 100 Дж/кв.см.. Таким образом, длительность лазерного импульса при длинноимпульсном методе превышает время термической релаксаций облучаемой ткани (t) и тепло от волоса успевает достаточно интенсивно распространиться в прилегающие области. В этом случае для эффективной эпиляции величина плотности энергии должна быть достаточно высока (не ниже 40 Дж/см2), чтобы скомпенсировать отток тепла, необходимый для коагуляции волосяного фолликула. В то же время, при значениях плотности энергии выше 45Дж/см2 высока вероятность коагуляции окружающих тканей. В результате перегрева кожи повышен риск развития побочных эффектов, связанных с нарушением естественной пигментации кожи в виде гипер- (при загаре после сеанса эпиляции) и депигментации (у пациентов со смуглой кожей). Для исключения теплового повреждение меланинсодержащего базального слоя эпидермиса создают оптимальные: условия для отвода тепла с помощью внешнего охлаждения (специальные гели, фреон, криогенный спрей, контактный охлаждающий сапфировый наконечник, холодный воздух и т. д.). Кроме того, в случае свежего загара необходимо сделать интервал для уменьшения количества меланина в эпидермисе и осветлении загара.

При данном методе эпиляции необходим контраст между цветом волос и цветом кожи пациента и эффект достигается при темных волосах и светлой коже. При эпиляции пациентов с 4-6 фототипом кожи по Фицпатрику эффективными и безопасными являются лазеры с длиной волны длиннее 694 нм (рубин), т.е. с длиной волны 755 нм, 800 нм и 1064 нм, которая меньше поглощается меланином эпидермиса и поэтому имеет большую глубину проникновения. Фототермическая технология приводит к более выраженному перманетному удалению волос, т. е. она более эффективна.

Фотомеханическая технология. Короткоимпульсный метод реализуется с помощью более современных и высокотехнологичных лазеров, работающих в режиме модулированной добротности (Q-Switched). В этом методе используют неодимовый (1064 нм) лазер. Характеристика: мощность импульса сотни мегаватт и длительность импульса 10–20 наносекунд (ультракороткие мощные импульсы). Плотность энергии 2–4 Дж/см2. Так как длительность импульсов здесь не превышает десятков наносекунд (t волоса - единицы миллисекунд), то исключается риск нежелательного перегрева прилегающих тканей. В этом случае энергия излучения расходуется на ионизацию частиц «мишени», что вызывает генерацию акустических волн. Таким образом, происходит механическое разрушение меланоцитов и меланосом в структуре волоса и волосяной луковицы, вследствие микровзрывов и кавитации в пределах этих ограниченных объемов.

Для генерации моноимпульсного излучения высокой плотности мощности, достаточной для начала нелинейных эффектов излучение лазера фокусируется в пятно 1–2 мм в диаметре. При этом расходимость пучка в мягких тканях достаточно высока, в результате на глубину залегания волосяного фолликула проникает лишь незначительная часть излучения, что снижает эффективность эпиляции. Из-за слабого поглощения этого вида лазерного излучения меланином кожи, этот лазер может использоваться для удаления волос даже темнокожих пациентов и на загорелой коже. Охлаждения кожи при этом не требуется.

Фотомеханическая технология считается более простой, быстрой, безболезненной и безопасной с точки зрения побочных эффектов.

Клинические результаты: положительным эффектом эпиляции является изменение структуры волоса, замена терминальных волос пушковыми, постепенная атрофия волоса.

Количество процедур от 3 до 8, с интервалом 1-3 месяца. Преимущества лазерной эпиляции:

Эпидермальное (поверхностное) охлаждение

Охлаждение поверхности кожи (cryogen spray) перед приходом лазерного импульса дает ряд преимуществ:

Также доступны и другие способы охлаждения. Они включают контактные методы, в которых охлаждающая поверхность размещается на коже в течение лечения (холодное окно или охлаждаемый сапфировый наконечник), и неконтактный метод, в котором холодный поток воздуха направляется на кожу в течение лечения.

Показания

Противопоказания

При отборе пациента для проведения процедуры лазерного воздействия мы в первую очередь оцениваем принципиальную возможность проведения процедуры, определяем показания и противопоказания.

При выявлении противопоказаний, общих для всех видов лазерного воздействия, а также таких ограничений как седые волосы (когда процедура не будет иметь эффекта), наличие татуировке в той зоне, где планируется проведение эпиляции, за счет возможного конкурентного взаимодействия с хромофорами и изменения цвета татуировки. Наличие новобразований на коже, которые не могут быть подвергнуты лазерному воздействию и не могут быть защищены от лазерного воздействия. Для маскирования небольших плоских пограничных невусов используется белый карандаш, который не поглощает лазерное излучение. Лазерное воздействие на невус может вызвать перегрев кожи с формированием ожога в результате поглощения излучения меланином образования, существует риск перерождения в злокачественное образование в результате регулярного повреждения клеток, это значимо для невусов с высоким риском перерождения.

Лазерная эпиляция до 16 лет не проводиться, так как не проводились исследования по изучению эффективности и безопасности лазерной эпиляции на данной группе пациентов. Пик развития волос это 16–18 лет, когда волосы находятся под мощнейшим гормональным воздействием, утолщаются и пигментируются.

В случае, если мы не видим противопоказаний к проведению процедуры, мы оцениваем характер роста волос, а именно тип оволосения, количество волос, оцениваем структуру волоса (волос толстый, жесткий, или это волос тонкий и мягкий), цвет волоса. Оценивая пациента, мы можем увидеть естественное физиологическое оволосение, когда присутствует умеренное количество волос, соответствующее полу и возрасту, либо имеются признаки гирсутизма или гипертрихоза.

В случае если мы определяем признаки гирсутизма, мы рекомендуем нашему пациенту консультации смежных специалистов для дообследования, постановки правильного диагноза и назначения лечения в случае необходимости.

Правильное информирование пациента об эффективности данного метода предоопределяет адекватность ожидаемого результата.

Пациенты, получающие гормональную терапию или имеющие эндокринные нарушения должны быть предупреждены об ограниченном эффекте эпиляции.

Если пациенты с гормональными нарушениями планируют проходить процедуры лазерной эпиляции, но не планируют заниматься своим здоровьем, обязательно нужно сообщить, что эффект в таком случае может быть ограниченным.

В случае если мы определяем признаки приобретенного гипертрихоза, мы рекомендуем нашему пациенту консультации смежных специалистов для обследования, постановки правильного диагноза и назначения лечения в случае необходимости.

Пациенты с врожденным гипертрихозом успешно проходят курс лазерной эпиляции с хорошими результатами, для них данный метод коррекции является основным.

Чаще всего для эпиляции используются лазеры, с разными длинами волн, но в диапазоне, который поглощается меланином.

Александритовый лазер очень часто используется для световой эпиляции, им удаляются даже тонкие и даже относительно светлые волосы, идеально его использование у пациентов со светлой кожей до 4 фототипа, и темными волосами. У пациентов с темной кожей применять данный лазер нельзя ввиду высокого конкурентного поглощения лазера меланином кожи и возникновением ожогов (Рисунок 20,21).

В настоящее время наиболее часто используют полупроводниковые диодные лазеры (Рисунок 22), которые имеют достаточно глубокое проникновение в кожу и хорошее поглощение меланином, ограниченно применимы на смуглой коже.

У пациентов с 3 фототипом и темнее целесообразно использовать большую длину волны, как в длиноимпульсном неодимовом лазере 1064 в сочетании с очень хорошим охлажением. Длинноимпульсный неодимовый лазер показан для использования при всех типах кожи и отличительной особенность этого лазера является возможность напрямую воздействовать на глубоко расположенные части волосяного фоллликула, однако слабое поглощение меланином требует применения высокой плотности мощности излучения

У источников широкополосного импульсного света также как и у длинноимпульсных лазеров длительность импульса превышает время термической релаксации волосяного фолликула и соответственно всегда есть перегрев тканей в зоне воздействия (особенно при недостаточном охлаждении), следовательно есть высокий риск осложнений в виде ожогов, рубцов, пигментации за счет перегрева окружающих тканей, неблагоприятный эстетический вид в течение 1-2 дней – покраснение, нельзя проводить процедуры на смуглой и загорелой коже, низкая эффективность при работе со светлыми волосами.

Наиболее безопасным для лиц с темной кожей все-таки считается неодимовой длинноволновый длинноимпульсный лазер 1064 нм он имеет наилучший профиль безопасности по сравнению с диодным и александритовым. Это было описано в исследовании 2003 года, в котором сравнивались александритовый лазер, диодный лазер, фотоэпиляция у пациентов с более темными фототипами кожи.

Особенности процедуры лазерной эпиляции:

Во время процедуры ощущение горячего покалывания, после обработки — покраснение (точечное, диффузное), возможен перифолликулярный отек.

Количество процедур — 8–10 с интервалом 1-1,5 месяца.

В начале курса возможно усиление роста волос за счет стимуляции фолликула. На 10-14-й день после процедуры происходит выпадение волос.

Рекомендуемые интервалы между процедурами в разных областях:

Процедуры с 1-й по 3-ю могут проводиться с минимальным интервалом в 3–4 недели в любой области (зависит от структуры волос, скорости роста), так как убираем только те волосы, которые находятся в фазе анагена.

Процедуры, начиная с 4-й, могут проводиться с увеличенным интервалом, который будет зависеть от скорости роста и локализации. Из-за того, что в предыдущие процедуры простимулировали волосы в стадиях катагена, телогена, рост волос может усилиться.

Чем больше количество волос в стадии анагена будет обработано, тем выше эффективность курса.

Протокол проведения процедуры:

Факторы, снижающие эффективность процедуры:

Ошибки:

Учитываем:

Метод подбора параметров для программ эпиляции:

Рекомендации пациенту после процедуры

В первые 1-3 дня после процедуры использовать только лечебные успокаивающие крема и мази (по показаниям)

Исключить попадание кислото- и спиртосодержащих косметических средств на сутки после процедуры (дезодоранты, лосьоны и т. п.)

В течение 3 дней после процедуры ИСКЛЮЧИТЬ горячие ванны, сауны, бани, усиленные занятия спортом.

В промежутках между процедурами удалять волос только при помощи бритвы, стрижка триммером.

Для лечения сосудистой патологии в настоящее время применяются следующие источники света: лазеры – аргоновый, криптоновый, на парах меди, на парах бромида меди, на красителях, твердотельные – КТР-лазеры и неодимовый лазер (1064 нм) и импульсные источники света. В основе метода световой коагуляции сосудов лежит два принципа: селективного и диффузного фототермолиза.

Пики абсорбции гемоглобина 418, 542, 577 нм (синий, зеленый, желтый диапазон) и ближний инфракрасный 700–1100 нм.

Фотомеханическое действие коротких мощных импульсов вызовет пурпуру, более длинные импульсы вызывают коагуляцию сосуда.

Более короткие волны проникают более поверхностно поэтому для сосудов, лежащих на глубине менее 1мм используем длину менее 500, для более глубоких более 600 нм.

Выбрав необходимый лазер, врач определяет наиболее подходящие параметры: размер светового пятна, плотность энергии и длительность импульса.

Размер светового пятна должен примерно соответствовать размеру мишени, но нужно помнить, что, уменьшая размер пятна мы можем увеличить флуенс, что может привести к нежелательным эффектам, нужно всегда помнить, что параметры взаимосвязаны. То есть если вы в ручном режиме адаптируете размер пятна к размеру мишени нужно отслеживать изменение плотности энергии. Плотность энергии нужно увеличивать при коррекции обедненных хромофоров, когда они бледные, или расположены глубоко (если сделать маленькое пятно с высокой плотностью и подать на сосуд, то он взорвется). В начале первого сеанса нужно выбирать параметры, рекомендуемые для достижения клинического эффекта для конкретного аппарата. В большинстве случаев мы видим эффект сразу – сосуд исчезает или при коррекции некоторыми лазерами – появляется пурпура.

Последний параметр — это длина импульса, которая определяется временем термической релаксации сосудов, оно прямо пропорционально квадрату диаметра сосуда. Сосуды мелкие капиллярного типа имеют ВТР измеряемое в микросекундах, венулы винных пятен – миллисекундных, вены нижних конечностей – сотни миллисекунд. Длительность импульса должна быть короче или равна ВТР, чтобы избирательно воздействовать на мишень без разогрева окружающих тканей. Если импульс будет слишком короткий, то эффекта не будет, слишком длинный – может быть ожог и возникнет риск рубцевания и дисхромии.

Клинические эффекты представлены на рисунках 25, 26, 27, 28.

Нежелательные эффекты и осложнения могут быть вызваны различными причинами, которые зависят от врача и пациента. Причины, зависящие от врача: многочисленные типичные ошибки такие как неверный диагноз и неправильные показания к терапии, неправильный выбор лазера или параметров воздействия, отсутствие опыта проведения конкретной процедуры, незаполнение первичной документации и информированного согласия, неполная консультация и выяснение не всех анамнестических данный. Каждый пациент индивидуален, и мы должны правильно оценить особенности каждого, перед тем как рекомендовать процедуры, вначале мы устанавливаем диагноз и определяем показания для процедуры, устанавливаем тип кожи по фитцпатрику, и определяем наличие загара или планы пациента на отпуск в ближайшее время.

Нежелательные эффекты и осложнения могут быть вызваны различными причинами, которые зависят от врача и пациента. Причины, зависящие от врача: типичные ошибки такие как неверный диагноз и неправильные показания к терапии, неправильный выбор лазера или параметров воздействия, отсутствие опыта проведения конкретной процедуры, незаполнение первичной документации и информированного согласия, неполная консультация и выяснение не всех анамнестических данных.

Пациентам с более темным типом кожи мы должны выбрать более мягкие параметры проведения процедуры, особенно когда есть риски возникновения дисхромий. Обязательно выясняем анамнез чтобы выявить у пациента возможные заболевания соединительной ткани и связанную с ними фоточувствительность, инфекции (вирус простого герпеса), возможные аллергические реакции, сопутствующие заболевания, такие как диабет, например. Это все может стать причиной медленного заживления, кровоточивости, рубцевания, дисхромии. Не забываем уточнить о приеме таких препаратов как ретиноиды, миноциклин, варфарин, препараты золота, аспирин, ниацин, НПВС, витамин Е (фотосенсибилизаторы, кроверазжижающие).

Чаще всего из ожидаемых побочных эффектов возникает болезненность, покраснение, отек, они развиваются у всех пациентов и как правило являются самокупирующимися, для предупреждения персистенции данных побочных эффектов рекомендуется применить адекватное охлаждение во время проведения процедуры, использование заживляющих кремов и фотозащиты после процедуры.

Разрыв сосуда во время процедуры происходит из-за подбора неадекватных размеру и глубине сосуда параметрах излучения, пурпура при использовании ПДЛ лазера является ожидаемой и связана с воздействием коротких высокоэнергетических импульсов этого лазера, часто она появляется на тонкой светлой коже, уменьшить ее можно используя меньшую энергию и более длинные импульсы. Ожог может возникнуть вследствие применения высокой плотности энергии на пигментированной коже, ожог может сопровождаться образованием пузырей, сильное термическое повреждение дермы может в итоге привести к формированию атрофических или гипертрофических рубцов. Атрофические рубцы также встречаются при работе с мелкими сосудами и использовании мелкого диаметра светового пятна.

Изменения пигментации один из самых распространенных побочных эффектов, за счет воздействия на конкурирующий хромофор меланин при работе с пациентами с более темным фототипом или при работе на открытых участках тела, такие пациенты имеют повышенный риск развития дисхромий. Гипопигментация или гиперпигментация чаще бывают временными, но могут персистировать месяцами и требуют серьезной дополнительной коррекции. Гипопигментация возникает при термическом разрушении меланоцитов в зоне дермо-эпидермального соединения, также она может быть следствием образования пузырей с последующим рубцеванием.

Изменение текстуры кожи –в виде западений, эрозий, изъязвлений – очень редкие побочные эффекты (западение как правило появляется при коррекции более крупных сосудов на лице, в течение нескольких месяцев, постепенно структура кожи восстанавливается) Изъязвления могут быть связаны с плохим охлаждением кожи во время процедуры, неправильными параметрами излучения, особенностями организма пациента. Раневая инфекция встречается редко.

Важно информировать пациента о правильном уходе после процедуры: не мочить в течение нескольких часов, использовать препараты декспантенола в течение 1-3 дней, исключить бани и физическую нагрузку.

При лазерном удалении пигментных пятен хромофором является меланин в меланосомах, которые локализуются в эпидермисе или дерме. При этом длина волны излучения должна эффективно поглощаться меланином и слабо поглощаться гемоглобином и водой.

Выделяют две группы татуировок по происхождению: профессиональные и непрофессиональные. Прокол кожи при профессиональных татуировках составляет от 0,5 до 1 мм. Глубина прокола при непрофессиональном нанесении 1-2 мм и более. Основная часть красителя в этом случае попадает глубока в дерму и гиподерму, где фагоцитируется макрофагами и лейкоцитами, а после их гибели фиксируется в тканях коллагеновыми волокнами. Иногда пигмент татуировки проникает в подкожно-жировую клетчатку.

Методы удаления татуировки включают хирургию, электрокоагуляцию, микродермабразию и световые методы.

На эстетический результат после удаления татуировки влияют: вид и глубина залегания красителя, площадь татуировки, толщина кожного покрова в области нанесения татуировки, толщина кожного покрова в области нанесения татуировки, а также особенности пациента (Рисунок 29, 30).

Для селективного разрушения красителя нужно выбрать длину волны, которая максимально им поглощается.

Спектральные свойства красителя лишь с некоторой вероятностью определяются его цветом.

В клинической практике рекомендуется начинать лечение с использования неодимового лазера в связи с его достаточной универсальностью и минимальным повреждающим действием на здоровые ткани. При отсутствии эффекта от лечения, возможно использование рубинового лазера (он достаточно хорошо убирает синий и зеленый пигмент). Также для удаления татуировок применяют: CO2, эрбиевый лазер, работающие неселективно и лазеры, работающие на основе принципа селективного фототермолиза: александритовый (755 нм), неодимовый с удвоением частоты (532 нм), лазеры на парах меди (511 и 578 нм).

При использовании CO2 и эрбиевого лазера имеет место неселективный режим воздействия. Лазерная шлифовка кожи с помощью CO2 и эрбиевого лазера как метод удаления татуировки должна быть достаточно глубокой. Она может использоваться до применения Q-switched лазеров, чтобы удалить эпидермис и после применения Q-switched лазеров для глубокого проникновения излучения селективных лазеров.

Преимущества: быстрота метода и в 80–85% случаев однократность процедуры.

Недостатки: без образования рубцов могут быть удалены только поверхностные татуировки. Это связано с тем, что краситель татуировок, как правил, залегает в глубоких слоях мезодермы, иногда достигая гиподермы; болезненность процедуры (субъективный критерий, риск рубцевания не является препятствием для примерно 38% пациентов, желающих удалить татуировку).

Селективные методы удаления татуировок. Данный метод основан на механизме селективного фототермолиза. Возможность удаления татуировки обусловлено спектром поглощения красителя. Например, красные пигменты лучше удаляются излучением с длиной волны 510 (зеленая часть спектра) или 532 нм. Зеленые цвета, с другой стороны, лучше удаляются излучением красного спектра. Черный пигмент одинаково хорошо удаляется светом от видимого до инфракрасного диапазона. Кроме того, при воздействии лазера происходит фото механическое разрушение макрофагом, содержащих краситель. Скопления пигмента поглощают короткие импульсы мощного излучения Q-switched лазеров, что ведет к взаимодействию эксплозивного характера – происходят микровзрывы. краситель при этом фрагментируется на мелкие частицы, которые в дальнейшем поглощаются окружающими макрофагами и выводятся через лимфатическую систему. Кроме того, происходит трансэпидермальная элиминация части красителя.

Стандартные ситуации: любительские, профессиональные, косметические татуировки, монохромные и цветные включающие синий, черный, красный, зеленый цвета, контурные и штриховые татуировки (на уровне кожи) без избыточного объема

Случаи когда селективные методы не показаны:

Импрегнация порохом при травматическом возникновении пигментации, существует вероятность воспламенения

Декоративные или травматические татуировки, осложненные гранулематозной реакцией тканей, в связи с риском возникновения системной аллергической реакции при дальнейшем распространении частичек пигмента в ткани (в таком случае возможно применение аблятивных методик, но скорее всего с рубцом).

В случае нечувствительности красителя к лазерному излучению (например, блестящие татуировки).

Наличие незрелого рубца в проекции татуировки в связи с риском стимуляции роста патологического рубца. Должны в первую очередь применяться методы, направленные на нормальное формирование рубца.

Частицы с диаметром менее 10 нм очень сложно разрушить, это очень мелкие частицы, они уже практически незаметны.

Клетки, содержащие пигменты татуировки, такие как макрофаги, фибробласты и тучные клетки, а также меланоциты и кератиноциты, содержащие меланосомы, разрываются под действием фототермического напряжения. Частицы пигмента попадают в межклеточное пространство, откуда затем утилизируются через лимфатическую систему, либо заново захватываются фагоцитирующими клетками кожи. Таким образом, на первом этапе происходит мгновенная фрагментация пигмента, изменяющая его светоотражающие свойства, их размер становится меньше либо равен длине волны видимого света. На втором запускается процесс утилизации частиц пигмента макрофагами, который занимает несколько недель и приводит к постепенному уменьшению количества пигмента в коже (Рисунок 31, 32).

При низких плотностях энергии пигмент удаляется недостаточно эффективно, но отсутствует нецелевое повреждение окружающих тканей, при слишком высоких плотностях энергии возможно повреждение окружающих тканей с формированием ожогов, рубцов, дисхромий.

Затем производится тестирование на ограниченном участке для подбора оптимальной дозы, переносимости процедуры и ее эффекта.

Тестовое воздействие оценивается не ранее чем через 4 недели. Если отмечен положительный результат, то продолжаем терапию на выбранных параметрах. В среднем требуется 5–20 процедур, некоторые татуировки (чаще это случается с зеленые, желтыми, бирюзовыми) полностью удалить не удается. Для татуировок на основе органических соединений необходимо 3–7 сеансов, для разрушения оксидов металлов более 20. Интервал между процедурами 1-2 месяца что бывает достаточно для того чтобы макрофаги удалили частички пигмента. Количество процедур также будет зависеть от местных факторов таких как локализация татуировки, интенсивность локального крово и лимфотока, концентрации и размера частиц, от общих факторов таких как степень макрофагального ответа.

Неадекватный межпроцедурный интервал может быть причиной неэффективности процедур и возникновения осложнений (усиление гематомы будет приводить к экранизации пигмента от лазера, воздействие на макрофаги фагоцитировавшие частицы разрушенного пигмента будет замедлять эффект (если слишком короткий интервал)

Процесс заживления обычно длится до 2 недель, при этом гиперпигментация может сохраняться длительно до года. Достаточно редко может возникать перманентная пигментация, требующая дополнительной коррекции

Нестандартные ситуации:

В нестандартных случаях выбирается тестовый участок маленькой площади, проводится серия процедур для установления эффективности, в случае если есть положительный эффект – процедуры проводятся на всей площади. При работе с объемными татуировками сначала возможна поверхностная шлифовка с целью снизить количество пигмента, затем уже селективные методы также с тестовых режимов.

Трудности существуют при удалении татуировок белого и телесного цвета, они могут поменять цвет на серый или черный и приобрести постоянный характер и их невозможно будет удалить. Наиболее приемлемым в этих случаях является применение неодимового лазера с 1064 нм в наносекундном режиме.

При удалении многоцветных татуировок применяется разная длина волны последовательно, начиная с 1064 и затем обрабатывая 532 нм. В случае если зеленый пигмент не удаляется его можно убрать рубиновым лазером.

У пациентов с более темной кожей процедуры нужно проводить очень осторожно в связи с высоким риском формирования ожогов, гематом, дисхромий и рубцов, что обусловлено наличием большого количества конкурирующего хромофора меланина, который также будет поглощать волну, в послепроцедурном периоде назначается фотопротекция (Рисунок 34).

Основные рекомендации после процедуры:

Цветонезависимое воздействие лазера на кожу может происходить с нарушением целостности кожного покрова, в таких случаях говорят об абляции, и без нарушения целостности кожи, тогда лазер действует неабляционно.

Плоскостное воздействие сплошным пятном подразумевает действие луча всем его диаметром (в среднем от 1–12 мм), фракционное воздействие заключается в разделении луча на большое количество микролучей. Фракционное воздействие также может быть аблационным и неабляционным.

Лазерная шлифовка (в англоязычной литературе называется Laser Skin Resurfacing сокращенно – LSR) – это обновление кожи с помощью лазера, при котором практически полностью слой за слоем удаляется эпидермис. В основе лежит феномен фотоабляции – почти мгновенное испарение (вапоризация) ткани под действием высоких температур. Глубина при лазерной дермабразии, однако, характеризуется более точной дозировкой глубины и меньшим количеством осложнений.

Механизм биологического действия рассмотрим на часто использующихся СО2 и эрбиевом лазере (высокоинтенсивные абляционные лазеры).

При воздействии ЛИ на ткани происходит быстрый нагрев воды (вода является целевым хромофором для СО2 и эрбиевого лазера, пик поглощения приходится на излучение эрбиевого лазера, которое в 12–18 раз более интенсивно поглощается водой). Вода быстро нагревается и передает тепло на другие неводные компоненты ткани и вследствие этого происходит фотохимическое испарение тканевой воды – эффект вапоризации и извержения водяных паров вместе с фрагментами клеточных и тканевых структур за пределы места воздействия с формированием абляционного кратера, при этом большая часть тепловой энергии теряется. Вдоль стенок кратера остается полоска разогретой ткани, от которой тепло передается на соседние участки. При низкой плотности энергии выброс продуктов абляции относительно невелик и поэтому ткани нагреваются более значительно, при более высокой энергии, наоборот, мощное короткое воздействие вызывает фотомеханический взрывной эффект аналогичный эффекту взрывной волны. Часть разогретого материала остается вдоль стенок абляционного канала, кратера, и имеет равномерную толщину, именно эта зона передает тепло за пределы участка воздействия, при низком флуенсе (плотность энергии) эта зона больше, и зона термического повреждения больше, при высоком флуенсе - она меньше. Поэтому регулируя мощность излучения можно добиться увеличения скорости удаления ткани снижая при этом глубину фототермического повреждения.

Вапоризация ткани или абляция всегда сопровождается нарушением целостности кожного покрова. Основные механизмы действия аблятивной лазерной шлифовки заключаются в поверхностном испарении тканей, тепловой коагуляции клеток в дерме, денатурации внеклеточных белков, что обусловливает быстрый видимый результат в виде контракции тканевого лоскута на 20–25%. Долгосрочный клинический эффект связан со стимуляцией репаративных процессов, активируемых асептическим воспалением в дерме после травмы (выработка факторов роста, миграция в зону повреждения фибробластов), стимулируется синтез коллагена. В результате абляции также происходит нормализация обновления клеток эпидермиса.

Преимущества лазерной шлифовки:

Показания:

Эффект: повышение тургора, улучшение и восстановление цвета, устранение морщин и гиперпигментаций, качественное улучшение структуры кожи: уменьшение дегенеративных изменений коллагеновых и эластиновых волокон.

Механизм лифтинга: при нагреве коллагеновых волокон до температуры 55 С они денатурируются и деформируются, что ведет к сокращению их длины примерно на 1/3. Одновременно происходит синтез новых коллагеновых волокон.

Применяются лазеры: CO2-лазер (10600 нм) и Er: YAG лазер (2940 нм).

Излучение этих лазеров поглощается водой, которая содержится в коже, поэтому глубина проникновения невелика. Вследствие такого сильного поглощения вся энергия излучения эрбиевого лазера сосредотачивается в тонком слое кожи толщиной около 1 мкм, CO2 – лазера проникает на глубину 20 мкм. При этом в глубокие слои проходит только часть излучения (Рисунок 35). Максимальный тепловой эффект наблюдается в зоне максимального поглощения (в пределах оптической глубины проникновения).

В области воздействия выделяют:

Для эрбиевого лазера глубина абляции 1 мкм, зона теплового повреждения – 20-50 мкм, для CO2-лазера – 20 мкм или 100-250 мкм.

CO2-лазер в непрерывном режиме используется как режущий инструмент в хирургии и в импульсном или сканирующем – для лазерной шлифовки. Для предотвращения повреждения глубоких слоев дерм в середине 90-х были разработаны специальные импульсные режимы генерации специально для косметологических целей – суперимпульсные CO2-лазеры (superpulse, Q-switched, ultrapulse).

CO2-лазеры испускают короткие импульсы (<1 мс) света и за один лазерный импульс испаряют слой эпидермиса в 30-50 мкм с малым тепловым повреждением подлежащей ткани (50-100 мкм). Для охлаждения обрабатываемой области требуется время равное или большее ВТР эпидермиса. Важно, чтобы импульс лазерного воздействия не превышал ВТР, тогда образующееся тепло, не распространится за пределы удаляемого слоя. Однако, для вапоризации необходимо, чтобы плотность энергии была достаточна для нагрева эпидермиса. Так при использовании CO2-лазера, работающего в непрерывном режиме, сложно оценит величину термического повреждения прилегающих здоровых тканей. Из-за хорошей теплопроводности биотканей тепло из облучаемой области будет непрерывно передаваться в окружающие ткани, вызывая их перегрев. Для таких процедур, как дермабразия, эта особенность будет весьма существенной т. к. визуальный контроль количества удаленной ткани не всегда соответствует зоне некроза. Для уменьшения термического эффекта используют импульсные лазеры или специальные сканирующие устройства, ограничивающие количество энергии, попадающей на одну точку поверхности. Таким образом, механизм действия CO2-лазера включает абляцию эпидермиса, тепловое сокращение дермы и увеличение количества упорядоченных пучков коллагена I типа, совместно с ремоделированием кожи. Происходит стимуляция формирования нового коллагена и сокращение на 25% существующего коллагена, которое продолжается в течение более 18 месяцев после лечения.

Er: YAG (2940 нм) лазер оказывается меньшее тепловое повреждение, чем CO2 лазеры, что связано с более избирательным поглощением этого излучения внутриклеточной и внеклеточной жидкостью (коэффициент поглощения воды у эрбиевого лазера в 12-18 раз выше, чем у CO2). Этот лазер вызывает менее значительные изменения ткани, чем CO2- лазеры: Er:YAG-лазер удаляет 2-5 мкм ткани за проход, таким образом, требуется два-три прохода, чтобы удалить эпидермис полностью (Рисунок 36). Также, он вызывает более узкую зону теплового повреждения (20–50 мкм) и меньшее сокращение коллагена (1-4%). При проведении дермабразии нет необходимости использовать сканирующие устройства, т. к. глубина коагуляции незначительна и возможен визуальный контроль количества удаленной ткани. Возможность точной фокусировки излучения позволяет минимизировать травмирование окружающих тканей, что ускоряет процессы заживления и уменьшает вероятность осложнений. При необходимости увеличения глубины коагуляции (например, кровотечение) увеличивается частота следования импульсов, а энергия отдельных импульсов уменьшается.

Фотоомоложение кожи.

Эта неабляционная технология омоложения кожи. Неабляционное дермальное ремоделирование производится постепенно, в несколько сеансов, с минимальными косметически несущественными побочными эффектами и не требует изменений в привычном графике жизни. Основой метода является селективный фототермолиз, т. е. избирательное поглощение лазерного света верхнесосочковой дермой и имитация процесса долгозаживающей раны без косметически нежелательного повреждения эпидермиса и нижележащих слоев дермы. В результате увеличивается синтез коллагена 1 типа и упаковка его в параллельные ряды компактных фибрилл.

В настоящее время для неабляционного фотоомоложения применяются следующие световые аппараты: лазеры видимого желто-зеленого диапазона, лазеры ближнего инфракрасного диапазона и импульсные широкополосные источники света. Условно различают два типа источников излучения для фотонного ремоделирования: лазеры, воздействующие непосредственно на дерму, и лазеры, воздействующие на сосуды (не воду в дермальной ткани). Отдельно выделяют источники полихроматического излучения, воздействующие на сосуды и на кожу.

Фракционный луч оставляет микроповреждения в коже так называемые микротермальные лечебные зоны МЛЗ, которые представляют собой участки коагуляции диаметром в среднем от 70–150 мкм и глубиной до 2000 мкм (конкретные показатели зависят от конкретных характеристик воздействия и от аппарата) (Рисунок 37). Чем больше энергия лазерного микролуча, тем глубже он проникает, поскольку глубина и ширина МТЗ коррелируют с энергией импульса, нужно выбирать энергию в зависимости от показаний к применению, зоны воздействия, типа кожи, индивидуальных реакций пациента. Площадь воздействия в среднем составляет 15–35%.

В среднем после одного прохода на коже остается 125-250 МЛЗ на см2, за одну процедуру количество МЛЗ может быть до 2000 МЛЗ на см2. При такой методике может обрабатываться от 5 до 70% поверхности кожи.

После фотокоагуляции на месте МЛЗ происходят процессы асептического воспаления, активируются белки теплового шока, в результате чего некротические частички и внеклеточных структур частично подвергаются фагоцитозу макрофагами и эвакуируются на поверхность кожи и начинаются процессы регенерации. В течение 24 часов после процедуры базальный слой эпидермиса восстанавливается и начинается отшелушивание поврежденных тканей. Пролиферативная стадия воспаления, развившаяся на месте МЛЗ включает синтез новых элементов эпидермиса и дермы, а также реорганизацию окружающего тканевого пространства. Процесс заживления отличается от того, который наблюдается при других методиках, поскольку интактные зоны содержат большое количество жизнеспособных клеток, включая эпидермальные стволовые клетки и фибробласты, и индукция внутриклеточного стресса провоцирует пролиферацию и деление этих клеток, благодаря чему появляется достаточное количество молодых фиброцитов и кератиноцитов участвующих в ремоделировании поврежденного участка. Восстановление происходит быстро, с минимальными побочными эффектами. Поскольку объем повреждения небольшой эпидермо-дермальная реэпителизация происходит достаточно быстро, что в свою очередь предупреждает инфицирование и снижает риск образования патологического рубца.

Эстетический эффект после применения фракционной абляции обусловлен эффектом подтяжки за счет непосредственного удаления определенного количества ткани и термическим эффектом, который провоцирует тканевую реструктуризацию. Процесс восстановления после фракционого фототермолиза длиться около 8 недель, процесс ремоделирования тканей может длиться до полугода. При фракционной абляции процессы могут занять от нескольких недель до года. В результате на обработанных участках кожа выглядит моложе, устраняются мелкие морщинки, улучшается цвет лица, наблюдается эффект подтяжки тканей.

Общий протокол процедуры при лазерном омоложении.

Возможные немедленные ожидаемые реакции, побочные эффекты и осложнения высокоинтенсивной лазерной терапии. Исследования показывают, что возраст, пол, географичекая зона не влияют на частоту возникновения осложнений, в отличие от фототипа кожи.

Осложнения чаще всего проявляются в виде поствоспалительных гиперпигментаций. Небольшой процент осложнений в виде акнеформных высыпаний и вирусной герпетической инфекции.

Побочные эффекты являются прямым следствием лазерного воздействия и являются ожидаемыми. К побочным эффектам, связанным с травмой, относятся эритема, отек, бронзовый оттенок кожи, шелушение, повышенная чувствительность кожи, боль, зуд, сухость кожи. Выраженность этих явлений больше при абляционных методиках чем при неабляционных. При абляционных методиках мы можем наблюдать такие ожидаемые побочные как корки, точечное кровотечение, петехии, эрозии, такие реакции наблюдаются часто они быстро проходят и как правило хорошо переносятся.

При неабляционном фракционном термолизе у всех пациентов после процедуры развивается эритема, которая обычно разрешается на 3 день, 86% сообщалось о ксерозе, появляясь через 2 дня после процедуры он разрешался к 5 -6 суткам, локальный отек наблюдался у 82% пациентов, он возникал практически сразу и разрешался через 2 дня после процедуры. Шелушение возникало у 60% пациентов на 2–3 день и разрешалось к 5 дню. Зуд отмечался в 37% случаев и возникал через 3 дня от процедуры. Бронзовый оттенок имели 26% пациентов в течение 2 недель. Боль в процессе процедуры испытывали все пациенты. Рубцевание, инфекция (в том числе реактивация герпетической инфекции), дисхромия и длительная эритема не наблюдались ни у одного пациента.

Профилактика осложнений:

Любые нарушения целостности кожного покрова запускают механизмы репарации, направленные на закрытие раневого дефекта. Эти механизмы универсальны и состоят из нескольких стадий, тесно взаимосвязанных между собой, сразу же после травмы развиваются первые сосудистые реакции, форменные элементы выходят за пределы сосудистого русла, медиаторы воспаления привлекают в зону травмы нейтрофилы и моноциты, функция которых заключается в очищении раневой поверхности от бактерий и нежизнеспособных клеток. На поверхности раны появляются фибриновые нити, которые отграничивают рану от внешней среды. В этой стадии наблюдаются все признаки воспаления: гиперемия, отек, болезненность. Если эта фаза длительно не купируется, то возможно нарушение процессов репарации, инфицирование. Стадия пролиферации развивается в первые сутки практически через 6–8 часов после травмы, когда в зоне травмы появлются макрофаги и начинают активно секретировать цитокины, определяющие процессы формирования новой ткани и модулирующих весь процесс заживления, который будет продолжаться от 36 часов до минимум 6-7 суток. В этой стадии начинается размножение фибробластов, синтез коллагена, неоангиогенез. Фибробласты играют ключевую роль в образовании межклеточного матрикса, состоящего из коллагена 3 и 1 типов, эластина, фибронектина, протеогликанов. Кератиноциты начинают восстановление базальной мембраны. Если в стадию пролиферации идет избыточная или недостаточная продукция коллагена, то есть риск формирования гипертрофического или атрофического рубца. Образование рубцовой ткани — это физиологический процесс и в норме должно происходит образование плоского нормотрофического подвижного рубца. В ряде случаев происходит нарушение процессов репарации и реорганизации что ведет к развитию патологической рубцовой деформации при фотоповрежденной коже, с выраженными инволюционными изменениями, заживление всегда может пойти не по плану, так как общий адаптационный и регенераторный потенциал снижен, увеличивается риск осложнений. Нарушение баланса между процессами репарации и разрушения с преобладанием процессов фибриллогенеза ведет к образованию гипертрофических рубцов.

В стадию реорганизации (ремоделирования) примерно с 3 недели – происходит усадка грануляционной ткани, частичная деградация коллагена, восстановление цитоархитектоники кожи. Процесс преобразования тканей может длиться до 4–5 лет по данным некоторых авторов, в это время рубец клинически изменяется от гипертрофического к нормотрофическому, число тканевых компонентов, присутствующих в рубце, в это время уменьшается.

Как правило на 10–30 сутки образуется непрочный рубец, в нем еще происходит активный синтез коллагеновых и эластических волокон, такой рубец еще остается растяжимым. В данный этап нежелательны вмешательства.

Прочный рубец формируется с 30–90 сутки коллагеновые волокна стабилизированы, количество клеточных элементов и сосудов уменьшается и рубец становится менее яркий и заметный. Чаще всего именно в этот период при неблагоприятных исходных условиях начинается формирование гипертрофического рубца, значительное влияние здесь оказывают силы натяжения, растяжения. С 4–12 месяц происходит окончательная трансформация рубца. В этот период происходит дальнейшее упорядочивание волокнистых структур, медленное созревание рубцовой ткани, исчезновение мелких сосудиков, именно в этой стадии можно окончательно оценить качество рубца и определить возможность его коррекции.

Что влияет на процессы заживления: адекватно сведенные края раны, отсутствие натяжения, правильный уход со своевременной эвакуацией экссудата и нежизнеспособных клеток, использование качественного шовного материала,

Точные причины появления келоидов неизвестны, наиболее часто они локализуются в зоне мочки уха, шеи, грудной клетки и верхнего плечевого пояса.

В случае свежих рубцов с выраженным сосудистым компонентом начинать терапию нужно с воздействия на сосудистый компонент рубца, 1–3 раза с интервалом в 1,5–2 месяца (Рисунок 38). В дальнейшем показана лазерная шлифовка. В ряде случаев после обработки сосудистым лазером используется внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов. Аблятивная обработка рубца производится через 8–10 недель после курса терапии импульсными лазерами.

Плоскостная шлифовка проводиться до уровня кожи, чтобы снять объем, фракционные аблятивные методики – параметры зависят от толщины рубца, чем тоньше рубец, тем более легкие параметры используем, чем толще – тем глубже.

При келоидах – лечение у хирурга, консервативно с последующим применением иссечения или лазерного удаления и наблюдением в течение 2 лет.

Постпроцедурный период после коррекции рубцов:

Общий протокол процедуры при лазерной коррекции рубцов:

Технологии абляции эрбиевым лазером для коррекции атрофических рубцов постакне.

Процедура фракционного пилинга (абляции) заключается в обработка всей области с атрофическими рубцами в режиме фракционного фототермолиза с плотность энергии 48 Дж/см2, длительность импульса 400 мкс, количество подимпульсов в одной вспышке – 4, размер пятна 13*13 мм с общим количеством микролучей - 169, диаметр каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия – 700 мкм, интервал между вспышками 0,75 с, перекрытие пятна 10% – 20%, положение луча перпендикулярное обрабатываемой поверхности, разворот насадки после прохода - под углом 30° – 45° в горизонтальной плоскости, общее количество проходов обрабатываемой зоны определялось появлением легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозно-геморрагического экссудата, но не менее 3 проходов (Рисунок 29, 30).

Метод комбинированной лазерной терапии пациентов с атрофическими рубцами постакне с применением двух режимов абляционного эрбиевого лазера позволяет повысить эффективность коррекции атрофических рубцов у пациентов с преобладанием U-образных рубцов, по сравнению с фракционной абляцией.

Методика проведения процедуры с использованием двух режимов эрбиевого лазера:

Каждая процедура состояла из абляционной обработки краевой зоны рубцов сплошным пятном (диаметр пятна 2 мм, плотность энергии 6 Дж/см2, длительность импульса 400 мкс, частота импульсов 4 – 8 Гц, в технике с перекрытием 10% – 20%, под углом 45°– 90° к поверхности, количество проходов – до появления «кровяной росы» и розового цвета эпидермиса (3 – 4 прохода), затем после однократной обработки кожи раствором 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата либо изотоническим раствором хлористого натрия проводилась последующая обработка всей области с атрофическими рубцами в режиме фракционного фототермолиза с плотность энергии 48 Дж/см2, длительность импульса 400 мкс, количество подимпульсов в одной вспышке – 4, размер пятна 13*13 мм с общим количеством микролучей - 169, диаметр каждого микролуча 250 мкм, расстояние между микрозонами воздействия – 700 мкм, интервал между вспышками 0,75 с, перекрытие пятна 10% – 20%, положение луча перпендикулярное обрабатываемой поверхности, разворот насадки после прохода - под углом 30° – 45° в горизонтальной плоскости, общее количество проходов обрабатываемой зоны определялось появлением легкого желто-коричневого оттенка кожи с белым напылением на фоне равномерной эритемы и появления небольшого количества серозно-геморрагического экссудата, но не менее 3 проходов (Рисунок 41).

Схема комбинированной методики состояла из трех процедур, проводимых с интервалом в один месяц (Рисунок 43, 44, 45).

Перед проведением лечения пациентам с рецидивирующей герпетической инфекцией в анамнезе должны назначаться профилактическая противогерпетическая терапия по стандартным схемам за два дня до процедуры и три дня после процедуры общим курсом – пять дней. Для перорального приема рекомендуются: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки.

Подготовительные манипуляции перед процедурой включают очищение кожи обрабатываемой области с применением косметического очищающего лосьона для кожи любого типа, нанесение аппликационного анестетика в виде крема, содержащего 0,025 г лидокаина и 0,025 г прилокаина в количестве 4–5 г (РУ № П N014033/01) под окклюзию пищевой полиэтиленовой пленкой с экспозицией 40 – 60 минут. Непосредственно перед выполнением процедуры топический анестетик удаляется с поверхности кожи косметическими ватными дисками смоченными 0,5 % водным раствором хлоргексидина биглюконата (РУ № ЛП-001347). Восстановительные мероприятия непосредственно после процедуры состоят в нанесении на обработанную поверхность 5,0 % мази декспантенола (РУ № ЛП-004555). В раннем восстановительном периоде (0 – 7 дней) пациентам рекомендуется в течение первых суток не смачивать обработанную зону, трижды в день наносить на зону воздействия лазером 5,0 % мазь декспантенола, со вторых суток в течение 2 дней обрабатывать зону водным раствором антисептика 0,5 % хлоргексидина биглюконата два раза в день, трижды в день наносить 5,0 % мазь декспантенола, начиная с четвертых суток использовать увлажняющий косметический крем в соответствии с типом кожи, наружные фотопротекторные средства с фактором защиты не менее SPF30.

В позднем восстановительном периоде (с восьмых суток) пациентам рекомендуются косметические средства в соответствии с типом кожи с увлажняющим и питательным эффектом, солнцезащитные средства с фактором защиты не менее SPF30 на протяжении всего курса лечения.

Лазерное удаление новообразований.

Преимущества лазерного удаления доброкачественных новообразований кожи представлены на рисунке 44.

Лазерная деструкция особенно поверхностных образований имеет прекрасный косметический результат. Некоторые крупные, но поверхностные образования можно удалять бесследно. Особенно хороший эстетический результат удаления образований наблюдается при использовании эрбиевого лазера, из-за небольшой глубины проникновения единичной вспышки. Это особенно важно при работе в области лица шеи и декольте. Большинство лазеров работают бесконтактно, это их дополнительное преимущество.

Недостатки лазерного удаления представлены на рисунке 45.

В случае достаточно глубоких повреждений, когда повреждается сетчатый слой кожи, например, при удалении невусов, то всегда на этом месте образуется рубец, внешний вид рубцов после лазерного удаления всегда лучше, что после удаления электрохирургическим инструментом, хотя результат зависит от мануальных навыков и совершенства оборудования (Рисунок 46, 47).

Удаление лазером в случае небольшого поверхностного образования – малоболезненно, например, удаление множественных акрохордонов на коже шеи. Но если образование более крупное и глубоко расположенное (бородавки, невусы), то потребуется проведение инфильтрационной анестезии.

Недостатком удаления СО2 лазером является образование коричневого струпа в процессе процедуры, который снижает визуализацию тканей.

Нежелательные реакции или осложнения:

Памятка пациенту после удаления:

Уход за раной состоит в обработке раневой поверхности спиртовыми салфетками или спиртом, 5% раствором перманганата калия или фукорцином. При большой площади раны (более 0,7- 1 см2) и/или при более глубоком удалении (глубже сосочкового слоя дермы) могут применяться повязки с мазями например «Левомеколь», порошок «Банеоцин», пластырь «Бримолидин») в течение 10-14 дней до полной эпителизации. После завершения эпитализации ран требуется защита от инсоляции в течение 4-6 месяцев.

Классификация лазеров по классам опасности приведена на рисунке 48.

Лазерное излучение с длиной волны от 380–1400 представляет наибольшую опасность для глаз, возможны необратимые повреждения сетчатки. Лазерное излучение с длиной волны 180–380 нм и выше 1400 представляет опасность для передних сред глаза, возможно повреждение роговицы.

Лазерная терапевтическая аппаратура относится к медицинским электрическим изделиям, имеющим контакт с пациентом, поэтому к ней предъявляются требования безопасности по ГОСТ Р 50267.0-92. В зависимости от типа защиты от поражения электрическим током различают:

В зависимости от степени защиты от поражения электрическим током различают:

Изолированная рабочая часть типа F отделена от других частей изделия в такой степени, что допустимый ток утечки на пациента в условиях единичного нарушения не превышается, если напряжение, равное 1,1 наибольшего номинального сетевого напряжения, прикладывается между рабочей частью и землей.

Для потребителя важна степень неудобств, связанных с заземлением. Поэтому на практике предпочтительны изделия класса II (не требующие дополнительного заземления и позволяющие работать с обычными сетевыми розетками). С точки зрения безопасности удобны изделия типа BF, которые обеспечивают, по существу, тройную защиту от поражения электрическим током.

Независимо от выбора той или иной лазерной медицинской установки все вышеизложенное поможет в правильной эксплуатации оборудования.

Применение лазерного оборудования в косметологии производится на основании санитарных правил СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг" и разрешительных документов для эксплуатации (регистрационное удостоверение).

К кабинету врача-косметолога предъявляются следующие санитарно- эпидемиологические требования:

В кабинете лазерной косметологии имеются вредные и опасные факторы производственной среды.

Физические:

Переменное напряжение 220В

Лазерное излучение. Существует возможность возгорания! Повышенная температура среды

Шум Вибрация

Электромагнитное поле

Биологические:

Дым с содержанием частиц биоткани

Химические:

Различные химические вещества в воздухе, летучие органические вещества Знак лазерной опасности представлен на рисунке 51.

Знак лазерной опасности на двери кабинета со включенным табло при работе «Осторожно, работает лазер!».

Защита глаз. Очки для врача и пациента с защитой от определенного спектра дин волн, склеральные защитные линзы для пациента при работе на веке (Рисунок 52).

Отсутствие зеркал и других отражающих предметов.

Защита органов дыхания. Вентиляция, дымоотвод, СИЗ (маска, респиратор, защитный экран).

Защита кожи. Форменная одежда, одноразовые халаты, перчатки, шапочка, экран.

Таким образом, лазерные технологии являются перспективным и быстро развивающимся направлением современной эстетической медицины. Благодаря своим уникальным свойствам лазерные методы лечения имеют неоспоримые преимущества перед традиционными методами терапии, что позволяет скорректировать практически любой косметический дефект быстро, безболезненно, с минимальным реабилитационным периодом. Это, безусловно, и определяет лидирующие позиции лазерной косметологии как среди врачей, так и пациентов.

Примеры тестовых заданий для контроля

Список литературы

Список сокращений

АРП атрофические рубцы постакне

ВИЛИ высокоинтенсивное лазерное излучение

ВТР время термической релаксации

ЛИ лазерное излучение

ЛШ лазерная шлифовка

НИЛИ низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛФ неабляционный лазерный фототермолиз

РУ регистрационное удостоверение

ФЛП фракционный лазерный пилинг

СО2 диоксид углерода, газ оптической среды лазера

Er:YAG erbium-doped yttrium aluminium garnet, алюмо-иттриевый гранат, легированный эрбием, кристалл оптической среды лазера

SPF sun protection factor, фактор солнечной защиты

Учебное издание

Уфимцева Марина Анатольевна, Бочкарев Юрий Михайлович, Вишневская Ирина Федоровна и др.

Лазерные технологии в коррекции эстетических недостатков кожи

Публикуется в авторской редакции

Электронное сетевое издание размещено в научном архиве УГМУ http://elib.usma.ru/

Уральский государственный медицинский университет Редакционно-издательский отдел УГМУ

620028, Екатеринбург, Репина, 3

Тел.: +7 (343) 214-85-65

E-mail: rio@usma.ru