Ортопедическая стоматология. Том 1 : национальное руководство

Г.Т. Салеева

Физикальное обследование

Физикальное обследование - комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы физикального обследования стоматологического пациента осуществляются непосредственно лечащим врачом. К ним относятся опрос, осмотр пациента, пальпация, перкуссия и зондирование органов, тканей и зубных протезов. Все этапы физикального обследования, главный инструмент которого - органы чувств врача, имеют решающее значение для постановки диагноза и всего дальнейшего лечения, несмотря на наличие многих современных аппаратных, в том числе компьютерных диагностических технологий.

Таким образом, именно первая встреча врача с пациентом, во время которой применяют различные методы физикального обследования, становится основой для постановки диагноза и выбора адекватного метода дополнительной диагностики и лечения. Физикальные методы обследования включают знакомство с пациентом, сбор анамнеза, исследование внешнего вида, обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц и осмотр рта с оценкой слизистой оболочки, зубов, зубных рядов, пародонта, имеющихся во рту зубных протезов.

Сбор анамнеза складывается из выяснения жалоб, причин возникновения заболевания, возможной взаимосвязи с определенными факторами, определения сопутствующих и перенесенных заболеваний, приема лекарственных препаратов, наличия профессиональных производственных вредностей, объема и эффективности ранее проведенных стоматологических вмешательств и т.д. Чем сложнее поставить диагноз, тем более трудоемким и подробным становится обследование при сборе анамнеза.

Общий осмотр

Общий осмотр проводят при первичном посещении пациента. Он служит для объективизации картины заболевания, которая порой сильно отличается от представлений пациента о своем состоянии. При первичном знакомстве необходимо установить контакт с пациентом. Сообщить пациенту о ходе процедуры. Обработать руки гигиеническим способом, подготовить рабочее место для осмотра рта. Необходимо помочь пациенту занять удобное положение в стоматологическом кресле и самому занять правильное положение возле него. На осмотре оценивают общий вид пациента, цвет кожных покровов. Фиксируют частоту дыхания, пульс, температуру тела и артериальное давление (АД). Все результаты вписывают в медицинскую карту стоматологического больного.

Внешний осмотр

На этом этапе необходимо осмотреть тело пациента целиком, оценив осанку, и сосредоточиться на его лице. Следует обратить внимание на состояние кожных покровов лица, проанализировать лицо в целом. Для этого необходимо досконально изучить лицо в фас и профиль, сосредоточиться на положении глаз, подбородка, губ, оценить выраженность подбородочной и носогубных складок, высоту нижней трети лица, степень обнажения передних зубов при разговоре и при улыбке. Нужно расспросить пациента о наличии профессиональных производственных вредностей.

В антропологии принято различать мозговой и лицевой скелет. Высоту лицевого скелета определяют от середины основания носа - nasion и до точки gnation , расположенной на нижнем крае нижней челюсти по срединно-сагиттальной плоскости. Точка nasospinale , расположенная у нижнего края apertura piriformis и находящаяся у основания spina nasalis anterior , делит лицевой череп на верхний и нижний.

Различают следующие формы лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный. Церебральный тип характеризуется преобладанием мозгового черепа. Вследствие высокого и широкого лба лицо приобретает коническую форму основанием кверху. При этом мимика лица концентрируется в лобном отделе и вокруг глаз. Респираторному типу свойственно развитие дыхательного аппарата и средней части лица - лицо имеет ромбовидную форму, наибольшую ширину отмечают в области скул. При дигестивном (пищеварительном) типе лица верхняя и нижняя челюсти мощные, жевательные мышцы развиты. Из-за резкого развития нижней части лица, узкого и низкого лба лицо имеет форму трапеции (обратноконическое). Мимика концентрируется в нижней части лица. Мышечный тип лица характеризуется равным развитием верхней и нижней части лица, поэтому оно имеет квадратную форму.

В типовом варианте при изучении лица в фас горизонтальные линии, соединяющие брови, крылья носа, углы рта (комиссуральная линия), параллельны межзрачковой линии, которая проходит через центры зрачков. Обследование станет ориентиром в оценке положения резцовой и окклюзионной плоскости. Лицо можно пропорционально разделить на три равные по высоте части. Верхняя треть лица - область между границей волосистой части головы и линией, соединяющей брови. Средняя треть - между линией бровей и линией, соединяющей крылья носа. Нижняя треть - между линией, соединяющей крылья носа, и горизонтальной линией, проходящей через кончик подбородка. Как правило, расстояние между кончиком носа и нижним краем верхней губы приблизительно составляет половину расстояния между нижней губой и нижней частью подбородка. Срединная линия лица проходит вертикально через надпереносье (glabella ), кончик носа, середину фильтрума, середину нижней губы и кончик подбородка. Правильно оценить высоту нижней трети лица часто помогают фонетические пробы. При произношении звука "м" высота нижней трети лица соответствует физиологическому покою с предполагаемым расстоянием между зубами верхней и нижней челюсти в 2–4 мм, а при произнесении звука "с" верхние и нижние зубные ряды максимально сближаются, не касаясь друг друга. В гармонии срединная и межзрачковая линии чаще всего перпендикулярны, асимметрия лица (разница параметров правой и левой сторон) составляет не более 3%.

Ориентиром для анализа боковой проекции служит франкфуртская плоскость, проходящая через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (porion). При ровном положении головы и взгляде, направленном на горизонт, франкфуртская плоскость образует с горизонтальной плоскостью угол около 8°. В "правильном" профиле угол, образованный между тремя точками: надпереносье (glabella ), подносовая точка (subnasale ), кончик подбородка (soft tissue pogonion ), составляет около 170°. При выпуклом профиле лица угол уменьшается, при вогнутом - увеличивается и превышает 180°. Эти данные можно использовать как дополнительные методы анализа, чтобы принять правильное решение при протезировании передней группы зубов. Для оценки положения губ в боковой проекции понадобится изучение линии, соединяющей кончик носа и кончик подбородка. Верхняя губа обычно оканчивается примерно на 4 мм кзади от этой линии, а нижняя губа - приблизительно на 2 мм. Следующий признак - носогубной угол, образованный пересечением в подносовой точке (subnasale) двух линий, одна из которых проходит по основанию носа, другая - по наружному краю верхней губы. У мужчин носогубной угол составляет около 90–95°, у женщин - 100–105°.

Верхняя губа и нижняя соединяются в боковых отделах, образуя спайки губ. Известно, что губы бывают тонкими, средней толщины и толстыми. Наблюдение за губами позволяет оценить степень визуализации зубов при улыбке и разговоре. Линия губ, как правило, параллельна межзрачковой линии. Любая асимметрия правой и левой половин губ приводит к разной степени визуализации зубов. В таких случаях губы не могут служить ориентиром при протезировании. Если говорить о норме, то в положении центральной окклюзии (ЦО) губы слегка соприкасаются между собой, при этом верхние резцы покрыты нижней губой на 1/3 с режущего края. При улыбке линия, соединяющая режущие края верхних зубов, параллельна естественному вогнутому контуру верхнего края нижней губы. Во время физикального обследования специалист сразу увидит один из трех типов улыбок: низкая линия улыбки - с обнажением поверхности верхних передних зубов до 75%, средняя линия улыбки - с визуализацией до 100% верхних зубов, высокая линия улыбки - с обнажением передних зубов и участков десны различной ширины.

Внеротовое обследование

На этом этапе врача интересуют ВНЧС и жевательные мышцы.

Если даже при сборе анамнеза пациент не предъявляет жалобы на понижение слуха, щелканье в суставе, головную боль, ограничение открывания рта, обследование ВНЧС является обязательным. Для сравнения симметричности работы суставов, а также для выявления возможной болезненности пациенту предлагают несколько раз достаточно медленно открыть и закрыть рот. В это время специалист оценивает, насколько плавный или зигзагообразный характер приобретают движения открывания и закрывания рта. Пальпацию ВНЧС проводят непосредственно через кожу, перед выступом хряща наружного уха (козелком), который располагается впереди отверстия наружного слухового прохода. Обследование проводят в два обязательных приема. При первом - необходимо проследить, чтобы пациент сомкнул челюсти в положении ЦО, при втором - привел в движение нижнюю челюсть. Для выявления патологических шумов (щелчков) в области ВНЧС пальпацию необходимо проводить, устанавливая кончики указательных пальцев внутри слуховых проходов и надавливая ими на переднюю стенку. Подобный прием необходим, так как при пальпации непосредственно в проекции головки нижней челюсти щелчки могут приглушаться. Для выявления патологических шумов полезно провести пальпацию и в области угла нижней челюсти, так как в этой проекции находится минимальный объем мягких тканей.

В положении, когда рот открыт максимально, линейкой или штангенциркулем врач измеряет расстояние между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюсти. В среднем оно составляет 50 мм. Если измеренное расстояние меньше 35 мм, данное состояние можно считать патологией. Во время процедуры специалист одновременно оценивает совпадение центральной линии верхней и нижней челюсти в различные периоды открывания и закрывания рта.

Пальпация жевательных, височных и грудино-ключично-сосцевидных мышц проводится для определения болезненных зон, уплотнений. Процедура выполняется строго симметрично с обеих сторон, что позволяет выявить разницу в ощущениях пациента между левой и правой сторонами. Давление при пальпации должно быть достаточно легким - настолько, чтобы его можно было сравнить с осторожным надавливанием на закрытое глазное веко, не вызывающим чувство дискомфорта.

При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, между скуловой дугой и углом нижней челюсти, а четыре остальных - по заднему краю мышцы, таким образом определяя ширину мышцы. Одновременно указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны рта, находя болезненные участки, чтобы затем сравнить их с аналогичными участками противоположной стороны.

Височную мышцу пальпируют экстра- и интраорально. Экстраорально мышцу пальпируют четырьмя пальцами каждой руки, установив их в височной области. Переднюю часть височной мышцы (поднимающую нижнюю челюсть) пальпируют в области виска и угла глаза, среднюю часть (поднимающую и смещающую нижнюю челюсть назад) - над ухом, заднюю часть (смещающую нижнюю челюсть назад) - над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы указательный палец при полуоткрытом рте помещают в область верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами.

Грудино-ключично-сосцевидную мышцу пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы. Во время обследования голова пациента должна быть повернута в сторону, противоположную пальпации.

При выявлении признаков дисфункции ВНЧС следует расширить область обследования, включив в него пальпацию наружной крыловидной, внутренней крыловидной, двубрюшной мышц и мышц дна полости рта.

Верхний пучок латеральной крыловидной мышцы пальпируют экстраорально кпереди от проекции суставной головки ВНЧС, нижний пучок - интраорально, направляя указательный палец по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти - дистально и вверх за верхнечелюстной бугор.

При пальпации медиальной крыловидной мышцы одна рука врача должна лежать на щеке в проекции собственно жевательной мышцы, указательным пальцем другой руки производится пальпация интраорально, по траектории - от центра жевательной мышцы к углу нижней челюсти и месту прикрепления медиальной крыловидной мышцы. На этом этапе физикального обследования голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследования. Мышца при этом пальпируется через кожу по внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Когда врач приступает к обследованию двубрюшной мышцы, ее заднее брюшко пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а ее переднее брюшко - сбоку от срединной линии дна полости рта.

Мышцы дна полости рта исследуют между указательным (внутриорально) и большим (экстраорально) пальцами. Дно рта может быть мягким (физиологический тонус) и твердым (патологический тонус). Все мышцы обязательно пальпируют до лечения, в период уменьшения жалоб и после лечения для оценки его эффективности.

Для дифференциальной диагностики невралгии тройничного нерва пальпируются точки Балле, расположенные в местах выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов под кожу. Имеются в виду надглазничная (первая ветвь) в проекции incisura supraorbitalis , подглазничная (вторая ветвь) в проекции foramen infraorbitale и подбородочная (третья ветвь) в проекции foramen mentale . Наличие приступообразных болей в течение 1–2 мин может свидетельствовать о невралгии тройничного нерва.

При обследовании необходимо уделить внимание состоянию лимфатических узлов. При пальпации региональных лимфатических узлов врач получает информацию о локализации лимфатических узлов, их размере, форме, консистенции, определяется болезненность, взаимоотношение с окружающими тканями. При пальпации лимфатических узлов с целью расслабления мышц шеи надо наклонить голову пациента в обследуемую сторону.

Внутриротовое обследование

Для правильной постановки диагноза и адекватного планирования лечения необходимо уделить особое внимание осмотру рта. Исследуются слизистая оболочка рта, преддверие и дно рта, язык, твердое и мягкое нёбо, зубы и зубные ряды (записывается зубная формула с конкретным указанием состояния тканей зуба с визуальной оценкой имеющихся реставраций и ортопедических конструкций), пародонт.

При оценке слизистой оболочки рта обращают внимание на цвет, влажность, наличие рубцов, полипов, афт, эрозий и других патологических явлений. Врач обязан вести обследование с должной онконастороженностью, учитывая места частой локализации рака слизистой оболочки. Так, необходимо обращать особое внимание на корень языка, задние отделы дна рта, нижнебоковой отдел задней трети языка.

Перед началом обследования пародонта десна слегка просушивается для того, чтобы увидеть даже незначительные изменения в ее структуре. Врач оценивает цвет, текстуру, размер, контур, консистенцию и положение десны. Далее проводится пальпация десневого края с целью обнаружения экссудата из зубодесневой борозды.

Здоровая десна имеет бледно-розовый цвет и плотно прилегает к поверхности зуба. Зубодесневые сосочки формируются с апроксимальных поверхностей до контактного пункта.

С помощью пародонтологического зонда проводят измерение десневых борозд и глубину пародонтальных карманов с четырех сторон зуба: мезиальной, дистальной, оральной и вестибулярной, при этом учитываются степень подвижности зубов, поражение зон фуркации, рецессия десны, скученность зубов.

Обследование зубов и зубных рядов проводят с оценкой положения, размера, формы, цвета, состояния твердых тканей зубов, наличия участков повышенного стирания, качества стоматологических реставраций, устойчивости каждого зуба, соотношения альвеолярной и внеальвеолярной их частей. Подвижность зубов определяют с помощью пальцев или пинцета путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при патологии пародонта возникает выраженная подвижность зубов.

Различают три степени подвижности зубов:

Определяются форма зубных рядов, характер смыкания зубных рядов (прикус) с оценкой фасеток стирания и оценкой глубины резцового перекрытия. Предварительно визуально определяется наличие первого контакта при смыкании челюстей, оцениваются взаимоотношения зубов при передних и боковых движениях нижней челюсти. Более точная оценка этих параметров производится с применением специальной аппаратуры.

Тщательному анализу должны быть подвергнуты имеющиеся во рту пациента зубные протезы. При опросе выясняют давность изготовления конструкции, комфортность пользования. Осмотром, пальпацией, перкуссией и зондированием изучают целостность протеза, плотность прилегания к протезному ложу, надежность фиксации и устойчивость при окклюзионных нагрузках, состояние опорных зубов, выраженность анатомической формы искусственных зубов, соответствие цвета, плотность окклюзионных контактов во все фазы всех видов окклюзии.

Важным этапом физикального обследования является оценка гигиенического состояния рта и протезов, которое имеет решающее значение при выборе плана лечения, особенно с использованием методов дентальной имплантации.

После тщательного физикального обследования врач стоматолог-ортопед должен поставить предварительный диагноз и предложить пациенту варианты дополнительной (при необходимости) диагностики, в том числе аппаратной, и комплексного стоматологического лечения.

М.М. Антоник

Для полноценной диагностики зубочелюстной системы в ортопедической стоматологии необходимо изготовить точные гипсовые модели зубных рядов. Большую часть информации, полученной на гипсовых моделях, трудно оценить при клиническом осмотре полости рта. Например, оценка формы зубов и их взаимоотношений на сухой и матовой гипсовой поверхности, в отличие от влажной среды полости рта и оптических эффектов, возникающих на зубах, дает возможность оценить взаимоотношение зубов и зубных рядов с оральной поверхностью, что невозможно увидеть при клиническом осмотре. Гипсовые модели, установленные в регулируемом артикуляторе в правильном соотношении к черепу и ВНЧС, становятся серьезным дополнением к клиническому обследованию. Гипсовые модели используют также для документации (по необходимости и как юридическое доказательство) текущего состояния окклюзии зубных рядов пациента.

На гипсовых моделях можно более точно провести диагностику деформаций зубных рядов по отношению не только к соседним зубам (которые часто могут находиться также в неправильном положении, т.е. быть дистопированными), но и к окклюзионной плоскости и компенсационным кривым Шпее и Уилсона. Модели позволяют оценить степень стирания и разрушения твердых тканей зубов, топографию и протяженность дефектов зубных рядов. В артикуляторе на гипсовых моделях можно оценить величину снижения высоты нижнего отдела лица и смещения нижней челюсти в сагиттальной горизонтальной и фронтальной плоскостях. Также для эффективного выбора плана лечения можно провести диагностическое измерение высоты нижнего отдела лица и перемещение нижней челюсти в необходимую терапевтическую позицию (лечение смещенного диска ВНЧС, дистального сдвига нижней челюсти и пр.).

Правильно установленные в артикуляторе гипсовые модели с выполненным диагностическим восковым моделированием (wax-up), избирательным сошлифовыванием и/или диагностической перестановкой зубов (set-up) служат необходимым условием перед проведением окклюзионной коррекции в полости рта, а также для планирования тотальной реставрации зубных рядов. Инструментальный окклюзионный анализ позволяет проводить в отсутствие пациента (и без вреда для него) столько пробных манипуляций, сколько необходимо.

Показания

При проведении анализа моделей в артикуляторе могут быть оценены следующие признаки:

Системы артикуляторов

Для окклюзионной диагностики гипсовых моделей пригодны все системы артикуляторов, которые имеют устойчивый механический сустав и позволяют провести регулировку угла сагиттального суставного пути и угла Беннетта, имеют возможность воспроизводить ретрузионные движения, боковой сдвиг.

В зависимости от возможности регулировки суставных параметров артикуляторы подразделяют:

В последнее время для диагностики используют в основном артикуляторы типа "аркон", которые более дидактичны из-за анатомической реальности строения ВНЧС. У таких артикуляторов устройство, имитирующее головку нижней челюсти, находится на нижней раме артикулятора, а имитация суставной ямки - на верхней раме артикулятора. У артикуляторов типа "нон-аркон" все наоборот (рис. 1-2-1 и 1-2-2).

Артикуляторы ведущих производителей, таких как KaVo, SAM, IVOCLAR-VIVADENT, AMANGIRRBACH, GAMMA, FAG и др., принципиально эквивалентны, отличаются техническими решениями для удобства настройки на индивидуальную функцию (рис. 1-2-3). Некоторые системы артикуляторов более удобны для проведения быстрой точной загипсовки моделей без необходимости увеличивать цоколь модели (в случае большого расстояния до монтажной пластины), так как в их арсенале имеются специальные дистанционные пластины разной толщины (артикулятор Referense SL фирмы GAMMA).

Установка моделей по окклюзионной плоскости

Многие системы артикуляторов до сих пор используют принципы, заложенные еще в XIX в. ученым У. Бонвилем (Bonwill, 1885). На основании многочисленных антропометрических исследований он сделал вывод, что центры обоих мыщелков нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных резцов нижней челюсти равносторонний треугольник со стороной в 4 дюйма (101–106 мм, треугольник Бонвиля).

У большинства современных артикуляторов межмыщелковое расстояние составляет около 11 см (рис. 1-2-4).

Другой ученый, Ф. Балквиль (Balkwill, 1866), рассчитал, что обычно окклюзионная плоскость (проходящая по резцовой точке и дистальным бугоркам первых моляров нижней челюсти) и треугольник Бонвиля расположены под углом 260°. Таким образом, геометрически, имея подобные ориентиры, можно располагать модель нижней челюсти в пространстве артикулятора. Для установки модели верхней челюсти по средним параметрам предложены различные устройства, например монтажный столик, а для нижней челюсти - "фундаментные весы", или "балансир" (рис. 1-2-5). При отсутствии такого устройства модель можно установить по натянутой в артикуляторе резинке в проекции окклюзионной плоскости.

Однако подобная методика не точна и весьма затруднительна в случае деформаций зубных рядов. По этой причине в диагностике сложных случаев окклюзионных нарушений ее не применяют.

Установка модели верхней челюсти по лицевой дуге

Для фиксации моделей в пространстве артикулятора идентично расположению верхней челюсти относительно ВНЧС была сконструирована лицевая дуга. Кроме того, рассчитано среднеанатомическое расположение шарнирной оси вращения мыщелков от наружного слухового прохода, куда помещают ушные упоры (рис. 1-2-6).

Лицевая дуга может быть сориентирована на камперовскую (рис. 1-2-7, а) или франкфуртскую (рис. 1-2-7, б) плоскость, т.е. рамка дуги будет параллельна той или иной плоскости.

Монтаж лицевой дуги (рис. 1-2-8) на лице пациента осуществляют следующим образом:

Для того чтобы уменьшить давление носового упора лицевой дуги на спинку носа и предотвратить смещение всей конструкции в области носа вниз, а в области слуховых проходов вверх (рис. 1-2-9, а) и не прибегать к поддержке лицевой дуги руками (пациента или ассистента), целесообразно перевести пациента в горизонтальное положение. В таком случае лицевая дуга своим весом будет производить давление в области переносицы, где существует анатомическое углубление, и сила земной тяжести будет прижимать дугу (рис. 1-2-9, б), что способствует хорошей стабилизации всей конструкции.

Лицевую дугу передают в лабораторию. После закрепления всей конструкции в артикуляторе на прикусную вилку устанавливают гипсовую модель верхнего зубного ряда и фиксируют ее к раме артикулятора (рис. 1-2-10).

Таким образом, передается положение верхнего зубного ряда в пространстве черепа, сохраняя расстояние между резцовой точкой и головками сустава, а также возможные наклоны в ту или иную сторону.

Монтаж нижнечелюстной модели

Монтаж нижнечелюстной модели проводят либо по регистратам привычной статичной окклюзии, либо по межокклюзионному регистрату в ЦС (рис. 1-2-11).

Проверка точности загипсовки моделей в артикулятор

Перед проведением окклюзионной диагностики гипсовых моделей в артикуляторе необходимо убедиться в точности загипсовки модели нижней челюсти (рис. 1-2-12, а).

После того как нижнечелюстная модель была прикреплена к монтажной пластине артикулятора, на раздельном цоколе верхнечелюстной модели (или на магнитной раздельной монтажной пластине верхней рамы артикулятора) удаляют магнит из своего ложа (рис. 1-2-12, б). Верхнюю раму артикулятора откидывают, а модели оставляют соединенными посредством центрального регистрата (рис. 1-2-12, в). Затем пробуют закрыть верхнюю раму и оценивают, насколько точно две поверхности соединяются между собой без промежутков (при этом рукой удерживают плотно соединенные модели с регистратом) (рис. 1-2-12, г–е).

При обнаружении неточностей загипсовку модели нижней челюсти необходимо повторить. Таким же образом можно проверить идентичность между собой нескольких регистратов.

Настройка суставного механизма артикулятора на индивидуальную функцию

Чтобы воспроизвести индивидуальную динамическую окклюзию пациента, необходимо запрограммировать угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта.

Для этого с помощью силикона или воска регистрируют протрузию и латеротрузию вправо и влево. Протрузионная регистрация проводится при смыкании резцов своими режущими краями, а латеротрузионная - при смыкании вершин бугорков клыков (или премоляров) (рис. 1-2-13).

Полученные регистраты устанавливают между моделями в артикуляторе при полном расслаблении суставных механизмов артикулятора (рис. 1-2-14, а) и доводят до контакта имитаторы "суставных ямок" с имитаторами "суставных головок" (рис. 1-2-14, б), при этом плотность контакта контролируют фольгой толщиной 8 мкм. Данным образом определяют углы сагиттальных суставных путей и углы Беннетта.

Однако регистрация и настройка угла Беннетта довольно трудоемки и часто безуспешны из-за сложного трехмерного смещения латеротрузионного мыщелка.

Более точно настройку суставного механизма артикулятора можно провести по результатам аксиографии (кондилографии).

Анализ окклюзии зубных рядов. Методика и интерпретация результатов

Анализ траектории и величины смещения нижней челюсти из центрального соотношения во множественную окклюзию

При диагностике состояния ВНЧС немаловажное диагностическое значение имеет пространственное смещение головок нижней челюсти (мыщелков) при переходе нижней челюсти из положения ЦС (задней контактной позиции) в максимальный межбугорковый контакт (множественную окклюзию). Для определения величины такого смещения используют регистрацию смещения терминальной шарнирной оси мыщелков (относительно которой и проводят установку моделей в артикулятор). Одним из устройств, предназначенных для такой регистрации, служит индикатор положения нижней челюсти Mandibular position indicator фирмы SAM (рис. 1-2-15, а) или устройство CPM (измеритель позиции мениска) фирмы GAMMA (рис. 1-2-15, б).

Для проведения данного измерения модель верхней челюсти гипсуется в артикулятор по лицевой дуге, а модель нижней челюсти - по регистрату в положении ЦС.

Индикатор положения нижней челюсти состоит из модифицированной верхней рамы артикулятора. Скользящие кубы измерения помещены в монтажную ось вместо мыщелкового соединения. Измерения производят между мыщелковыми элементами нижней рамы артикулятора и скользящими кубами верхней рамы артикулятора (рис. 1-2-16). На черных кубах устройства Mandibular position indicator помещают наклейки с миллиметровой шкалой, для каждой стороны - своя наклейка. Наклейки легко позиционируются, так как на них изображена схема артикулятора. Затем модель верхней челюсти, прикрепленная к устройству Mandibular position indicator, точно устанавливается в позицию максимального межбугоркового контакта. Размещают черную артикуляционную фольгу или бумагу (8 мкм) между скользящим кубом Mandibular position indicator и мыщелковым элементом артикулятора красящей стороной к кубу. Перемещают куб к мыщелковому элементу, чтобы получить регистрацию положения шарнирной оси в межбугорковой позиции по горизонтальной оси X и вертикальной оси Z. Процедуру проводят для двух сторон. Поперечное смещение нижней челюсти измеряется и идентифицируется по оси Y. Его оценивают по боковому движению черных кубов. Между внутренней стенкой черных кубов и рамой устройства Mandibular position indicator есть зазор шириной 5 мм. Поскольку расстояние равно с обеих сторон, необходимо измерить смещение только одного куба в сторону и определить, какое это перемещение - вправо или влево. Если шарнирная ось смещается влево, то это принято в системе SAM называть латеральным смещением. Смещение в эту сторону будет считаться положительным (черное значение шкалы). Смещение вправо (медиальное смещение) обозначается знаком "минус" (красные числа значения шкалы).

В другой системе, CPM фирмы GAMMA, этого постулата нет.

Таким образом, на наклейках получают две точки разного цвета: первая - черная, положение шарнирной оси в ЦС челюстей, вторая - красная, положение шарнирной оси в максимальном межбугорковом положении (рис. 1-2-17).

После этого измеряют разницу между точками по осям X, Z, Y с помощью специальной лупы, которая входит в комплект прибора Mandibular position indicator. Эти параметры характеризуют смещение шарнирной оси из положения ЦС в положение множественного межбугоркового контакта в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (см. рис. 1-2-17, 1-2-18).

Анализ статической и динамической окклюзии

Анализ смонтированных в артикуляторе гипсовых моделей очень важен для окклюзионной диагностики, составления плана лечения, контроля хода лечения. Этот диагностический этап позволяет проводить повторные исследования окклюзии на гипсовых моделях и выполнять пробные окклюзионные манипуляции, которые являются неинвазивными для пациента.

В первую очередь необходимо оценить окклюзионную стабильность зубных рядов на гипсовых моделях. Для этого модели удаляют из артикулятора и, складывая их окклюзионными поверхностями, сжимают, чередуя давление в области премоляров и моляров. Любое раскачивание, дисбаланс моделей указывают на то, что межбугорковое максимальное смыкание зубов пациента нестабильно (рис. 1-2-19).

Выявленное нарушение на гипсовых моделях может быть подтверждено или опровергнуто (при неточности моделей) анализом в полости рта пациента. Для этого необходимо проверить наличие преждевременного контакта в полости рта в положении максимального смыкания зубов окклюзионной фольгой (8 мкм) или используя современные электронные устройства для регистрации окклюзии (например, T-scan). Возможна также ситуация, когда у зуба повышенная вертикальная подвижность, а во время снятия альгинатного оттиска он находится в выдвинутом состоянии.

Затем переходят к визуальной оценке окклюзионных компенсационных кривых (Шпее и Уилсона), деформации зубных рядов. Поскольку ВНЧС в процессе роста адаптируется путем дополнительного наклона суставных бугорков, рост и ремоделирование мыщелковых отростков приводят к изменению положения окклюзионной плоскости (рис. 1-2-20) относительно сустава (отправной шарнирно-орбитальной плоскости - AxOr). Формирование окклюзионных кривых позволяет охранить функциональное состояние между зубными дугами. Это значит, что чем больше расстояние от сустава до окклюзионной плоскости (DPO), тем больше кривизна окклюзионных кривых (Spee). Оценить это можно по установленным в артикуляторе гипсовым моделям.

Данная оценка ориентировочная. Более точно окклюзионные кривые зубных рядов можно оценить после цефалометрических расчетов и определения расположения окклюзионной плоскости в пространстве черепа и, соответственно, компенсационных кривых с учетом угла сагиттального суставного пути на телерентгенографии (ТРГ) головы в боковой проекции.

Во множественной окклюзии нормой считают плотный контакт в области боковых зубов (либо по схеме зуб–два антагониста, либо зуб–антагонист). В области передних зубов окклюзионная проверочная фольга 8–12 мкм не должна плотно удерживаться (тогда не будет перегрузки передней группы зубов). Как правило, каждый опорный бугорок должен иметь три или две контактные точки для хорошей стабилизации (рис. 1-2-21), хотя в реальности в естественном зубном ряду редко можно обнаружить такой идеал. Поскольку зубные ряды представляют собой единую функциональную структуру, то отсутствие некоторых контактов не считают критичным благодаря компенсации вертикальной поддержки соседними зубами или бугорками.

Для оценки смыкания зубов необходимо помнить, что постоянные моляры нижней челюсти служат основной дистальной опорой зубных рядов - первый, второй, а часто и третий моляры выполняют опорную функцию. В норме они могут выдерживать очень высокие нагрузки в течение непродолжительного периода.

Оценивают также смыкание зубов с язычной стороны, что возможно только на гипсовых моделях. Следует уделять особое внимание соотношению моляров и премоляров. Нёбные бугорки премоляров должны плотно смыкаться с антагонирующими ямками (в зависимости от вида смыкания зубов), что очень важно для переднезадней стабилизации нижней челюсти и служит профилактикой смещения нижней челюсти кзади (дистально).

С помощью разборной нижнечелюстной модели, установленной в ЦС, можно провести анализ очередности возникновения преждевременных окклюзионных контактов, а также оценить качество окклюзионных контактов каждого зуба (рис. 1-2-22).

Необходимо представлять норму окклюзионных контактов каждого зуба с антагонистами. Учитывая важность различных групп зубов, логично будет оценивать контакты с первого моляра - "ключа окклюзии". Рассмотрим детально такую диагностику на примере взаимоотношения зубов по I классу Энгля.

Первый моляр нижней челюсти

Для начала анализа статичной окклюзии первого моляра нижней челюсти необходимо удалить из разборной модели все другие зубы. Оценивают визуально правильность расположения бугорков на поверхности антагонистов (рис. 1-2-23).

При получении отпечатков на артикуляционной фольге или бумаге необходимо помнить, что некоторые окклюзионные контакты, имеющиеся в полости рта, могут не отображаться, так как гипсовая модель не может воспроизвести все особенности тканей зубов, связочного аппарата зуба и мягких тканей полости рта.

Второй моляр нижней челюсти

На гипсовой модели устанавливают зуб 47 и проводят анализ его статичных окклюзионных контактов (рис. 1-2-24).

В постоянном прикусе постоянные моляры нижней челюсти независимо от положения выполняют некоторые основные функции.

В постоянном сформированном прикусе эта функция остается также актуальной, хотя к ней и присоединяются и усиливают ее премоляры.

Второй премоляр нижней челюсти

Затем переходят к анализу окклюзии премоляров, на гипсовой модели устанавливают зуб 45 (рис. 1-2-28).

При проведении латеротрузионного движения зуб 45 должен разобщать стоящие более дистально первый и второй моляры (рис. 1-2-29).

Первый премоляр нижней челюсти

Необходимо помнить, что благодаря более низко (ближе к десне) расположенному язычному бугорку нижнечелюстного первого премоляра у зуба-антагониста верхней челюсти - первого премоляра - существует выраженный нёбный бугорок (рис. 1-2-30, б). При ретрузионном движении он трется о вестибулярный бугорок зуба 44, осуществляя таким образом важный ретрузионный контроль (при соотношении зубов по I классу Энгля) (рис. 1-2-30, а). Эта функция особенно важна при скелетном соотношении II класса (рис. 1-2-31).

Морфология премоляров, особенно первого, оказывает значительное влияние на характер движений нижней челюсти. В связи с этим удаление первых премоляров может повлечь серьезные стоматологические проблемы, а поэтому должно проводиться по строгим показаниям и с решением о переключении их функций на другие зубы (клыки и вторые премоляры).

При боковом движении первый премоляр должен разобщать расположенные более дистально зубы (рис. 1-2-32, 1-2-33).

При протрузии первый нижнечелюстной премоляр (контакт № 6) скользит по дистальной ямке верхнечелюстного клыка, принимая на себя нагрузку (см. рис. 1-2-33, 1-2-34). Эта схема функционирует только при окклюзии I класса, так как при смыкании по II классу, когда нижнечелюстной первый премоляр находится более дистально, эту функцию могут выполнять нижнечелюстные клыки.

Клыки нижней челюсти

Клыки при правильном расположении (рис. 1-2-35) формируют индивидуальную доминантную направляющую (рис. 1-2-36). Благодаря значительной длине коронки и выраженной крутизне язычной поверхности клыки берут на себя роль доминирующих направляющих (ведущих) поверхностей при протрузии и латеротрузии.

Резцы нижней челюсти

Морфология нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти предопределяется краевыми гребнями (рис. 1-2-37). Кроме того, существуют специфические отличия в этнических группах. Ширина коронок центральных резцов значительно превышает ширину корней. Благодаря этому при внеосевой нагрузке происходит не только наклон, но и ротация зуба. Различие давления воспринимается одонтобластами, что делает резцы высокочувствительными органами.

Боковые резцы функционально адаптируются к первым премолярам, обеспечивают групповую функцию с нижними передними зубами (у пациентов с повышенным стиранием зубов, при стертых клыках включается этот ранее созданный компенсаторный механизм).

По мнению R. Slavicek (2008), резцы следует считать единой функциональной единицей. Наклон их длинных осей к нёбной функциональной поверхности сильно варьирует. Нёбную функциональную поверхность (термин "направляющая поверхность" недостаточно корректен) невозможно описать кривой. Эта поверхность имеет неправильную трехмерную структуру, формируемую краевыми гребнями. Большинство тактильных контактов находится на этих структурах. По этой причине нёбную функциональную поверхность целесообразно рассматривать независимо от наклона длинной оси зуба (рис. 1-2-38).

Благодаря такому строению фронтальную область зубного ряда можно считать контролирующей и направляющей. Этой точки зрения придерживаются в большинстве окклюзионных концепций. Считают, что фронтальные зубы не испытывают значительной нагрузки в положении ЦО.

Необходимо также оценить фасетки стирания зубов; существует выражение, что "зубы расскажут свою историю". Для лучшей визуализации и оценки фасеток стирания их границы выделяют карандашом (рис. 1-2-39).

По выраженности и месту расположения фасеток стирания на зубах можно узнать привычную сторону жевания. Четкой связи между степенью стирания зубов и возрастом не существует, так как и очень молодые пациенты (в 20 лет) могут иметь выраженный износ зубов (до II–III степени) вследствие распространенности парафункции и бруксизма.

Важна не столько степень стирания зубов, сколько сохранение функциональных поверхностей зубных рядов и их адаптация даже в стертом состоянии для выполнения важных функций. Для проведения такой оценки необходимо знать функциональную анатомию зубных рядов, которую можно проверить как на отдельном зубе, так и на группе зубов благодаря наличию разборной модели нижней челюсти (иногда и верхней челюсти).

Для маркировки различных окклюзионных контактов используют различную цветную окклюзионную фольгу или бумагу. Так, центральные, статические окклюзионные контакты принято отмечать красным цветом, протрузионные - черным, а медиотрузионные и латеротрузионные (слева и справа) - синим и зеленым. Хотя такая маркировка не обязательна, можно использовать только два основных цвета для того, чтобы различить между собой движения, которые происходят по одним и тем же зубам. Полезным представляется также занесение (зарисовка, фотографирование) данных в специальную карту для документации.

Диагностическое значение инструментального окклюзионного анализа зависит не только от использования точных гипсовых моделей, но и от качества регистрации соотношения челюстей и других дополнительных процедур. Интерпретация окклюзионных контактов на гипсовых моделях, установленных в артикулятор (особенно при неточности регистрации соотношения челюстей), должна проводиться осторожно, так как преждевременные окклюзионные контакты не обязательно становятся причиной функциональных нарушений зубочелюстной системы, но могут быть их результатом (что более вероятно).

А.Б. Перегудов

Наличие привычной окклюзии зубов - обязательный компонент стоматогнатической системы вне зависимости от состояния зубных рядов. Наличие окклюзии зубных рядов сопровождает человека в течение всей жизни как постоянно трансформирующийся параметр. Окклюзионное равновесие подразумевает состояние процесса адаптации и находится в прямой зависимости от непосредственных условий в полости рта: качества и числа контактирующих окклюзионных поверхностей без дефектов коронковых частей зубов и при их наличии, отсутствия зубов различной локализации, но с обязательным сохранением дистальных опор. Зуб как функциональная единица зубного ряда способен воспринимать или не воспринимать индивидуальную окклюзионную нагрузку, быть полноценным или неполноценным участником динамической окклюзии и формирования окклюзионного равновесия.

Наиболее объективная оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов в настоящее время проводится с помощью компьютеризированного анализатора T-scan (Teksсan, США) - пока не имеющего аналогов аппарата, способного регистрировать индивидуальные параметры каждого окклюзионного контакта, включая характеристики, недоступные ранее традиционным методам определения качества окклюзии. В частности, при изучении окклюзии с помощью артикуляционной бумаги невозможно установить силу, долевое участие, последовательность появления контакта и общую динамику окклюзионного контактирования зубов различных функциональных групп. Основы компьютерной окклюзиографии подробно описаны в диссертации Р.З. Орджоникидзе (2008) и в учебном пособии "Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы" (Лебеденко И.Ю. и др., 2010). В настоящее время на российский рынок поступает уже III поколение аппарата T-scan [Т-scan-3, отличительная особенность которого - разработка и применение сенсорного датчика толщиной 100 мкм с максимальным числом чувствительных элементов (1370 и 1122 сенсоров на площадь большого и малого датчиков соответственно)] (рис. 1-3-1).

Функции анализа программного обеспечения позволяют использовать T-scan для детализированного клинического и научного исследования полученных параметров окклюзии в стоматологии. Система регистрирует окклюзионное взаимоотношение зубных рядов, создавая индивидуальный видеофильм о формировании множественного фиссурно-бугоркового контакта. Благодаря программному обеспечению определяется продолжительность окклюзионного контакта и доля нагрузки, приходящаяся на каждый зуб. С помощью современной аппаратуры специалист буквально видит распределение нагрузки между правой и левой сторонами зубного ряда, между фронтальной и боковыми группами зубов. Она графически отображается в виде траектории результирующей общей окклюзионной нагрузки (рис. 1-3-2).

При проведении T-scan-обследования первоначально производят подбор размера датчика и его держателя из двух (большой и малый) вариантов, выпускаемых компанией. После заполнения паспортных данных в электронной карте пациента в программе для точного расчета размерности всех зубов верхней челюсти с помощью штангенциркуля специалист измеряет индивидуальную ширину верхнего центрального резца. Если эту манипуляцию не проводить, программное обеспечение принимает стандартную установку ширины центрального резца верхней челюсти, равную 8,5 мм. При изучении и проведении коррекции окклюзии зубных рядов пациентов с выполненным ранее замещением дефектов зубных рядов ортопедическими конструкциями рекомендуют уточнять ширину каждого зуба, внося данные в таблицу зубного ряда. Это связано с тем, что размерность искусственной реставрации зависит от возможности зуботехнического моделирования будущей конструкции, определяемой размерами дефекта зубного ряда, положением зубов, атрофией альвеолярного гребня и пр.

При введении датчика T-scan в полость рта и его позиционировании между центральными резцами верхней челюсти с помощью выступа на держателе проводят тестовые пробы записи для корректировки чувствительности сенсора. Правильность выбранной чувствительности определяется отображением окклюзионных контактов по всему зубному ряду, наличием не более трех зон повышенной окклюзионной нагрузки в различных функциональных группах на 3D- и 2D-графиках, согласно указаниям разработчиков системы T-scan (рис. 1-3-3).

Стандартизованная запись компьютерной окклюзиограммы выполняется в положении привычной окклюзии. Врач при этом является оператором, отслеживающим процесс выполнения указаний, но не влияющим на положение нижней челюсти и процесс контактирования зубных рядов. Пациент сжимает зубы на сенсорном датчике с силой, подобной моменту проглатывания слюны, так как данное состояние наиболее приближено к физиологичному восприятию нагрузки зубами-антагонистами. Для подтверждения правильности проведения процедуры запись повторяется несколько раз и оценивается по параметрам графического окна, в котором отображаются правильность закрывания, удержания датчика и открывания рта, а также продолжительность формирования максимального фиссурно-бугоркового контакта (МФБК) (рис. 1-3-4).

Анализ окклюзиограмм проводят по следующим основным параметрам: локализация, продолжительность, долевое участие каждого зуба и результирующая сила общей окклюзионной нагрузки. В каждой записи определяются период появления первого окклюзионного контакта и его расположение, наличие или отсутствие контактов между всеми зубами и процентное распределение баланса сил между левой и правой сторонами в момент множественной окклюзии.

В случае отклонения траектории распределения нагрузки и увеличения времени формирования МФБК можно установить причины, приводящие к данному результату:

На основании первоначального обследования пациента с помощью компьютеризированной системы T-scan можно получить объективное и подробное описание всех доступных для анализа окклюзионных параметров, по состоянию которых составить план лечения с обоснованием необходимости каждой запланированной реставрации.

А.Б. Перегудов

Определить изменения функционального состояния жевательных мышц, например, в фазе восприятия жевательного давления позволяет метод поверхностной электромиографии (ЭМГ). Данный метод дает объективную оценку степени выраженности патологического процесса при аномалиях окклюзии, правильности проведенного протезирования зубов, взаимосвязи изменения высоты нижнего отдела лица и пространственного положения нижней челюсти с развитием болевых синдромов челюстно-лицевой области (ЧЛО). Однако, учитывая, что практически все жевательные мышцы парные, при анализе показателей силы, развиваемой при мышечных сокращениях, необходимо фокусировать внимание на противодействующем компоненте, который определен стремлением к окклюзионному равновесию. В норме действие и противодействие должны быть уравновешены, тогда эргономика системы находится в компенсированном состоянии. В противном случае изменение компенсационных усилий будет увеличивать нагрузку на всю систему, приводить к нарушению динамического равновесия шейной окклюзионной нагрузки, вызывая излишнюю стимуляцию пародонтальных проприорецепторов, которые легко адаптируются к более высокому порогу и длительное время не реагируют на раздражитель, способствуя поддержанию аномальной нагрузки. В свою очередь, компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры двигательного равновесия. Такие функциональные состояния, сохраняющиеся длительное время, вызывают органические изменения, которые в первую очередь определяются изменением мышечной активности. При этом топографию окклюзионной патологии можно оценить по уровню активности каждой мышцы и ее анатомическому расположению. Таким образом, поверхностная ЭМГ служит объективным и информативным методом исследования функционального состояния нейромышечной системы.

Доступны для оценки поверхностной ЭМГ мышц, поднимающих нижнюю челюсть и воспринимающих окклюзионную нагрузку, височная и собственно жевательная. При этом медиальная крыловидная мышца, недоступная для поверхностной ЭМГ, может быть оценена по показателям жевательной мышцы, так как функционально они имеют прямую взаимозависимость.

Исследования проводят непосредственно у кресла пациента с помощью портативного компьютеризированного 4- или 8-канального электромиографа. Так, например, электромиограф BioPak-EMG (BioResearch, США) имеет 8 каналов и является независимой составляющей диагностического комплекса BioPAK. Преимущества данного аппарата по сравнению с другими электромиографами следующие:

Наиболее часто проводят исследование ЭМГ-показателей жевательных и височных мышц. В процессе измерений используют одноразовые поверхностные биполярные электроды. Для уменьшения сопротивления в местах наложения электродов кожу обрабатывают спиртом. Биполярные электроды фиксируют в области мышечного пучка параллельно расположению мышечных волокон: при исследовании височной мышцы - параллельно переднему краю мышцы, жевательной - в центральной части мышцы. Один электрод играет роль референтного и крепится на лбу. Во время записи пациент должен сидеть прямо и ровно держать голову.

ЭМГ-исследование производят согласно стандартному протоколу данного метода диагностики с помощью записи выполняемых функциональных проб:

Каждая из проб позволяет исследовать дифференциально-диагностические показатели различных состояний стоматогнатического комплекса.

По данным обработки выбранных фрагментов ЭМГ возможно оценить распределение функциональной окклюзионной нагрузки на различные группы мышц, симметрию - равномерность работы мышечной пары, активность или синергию - баланс БЭП между мышцами-синергистами, время - продолжительность участия мышц-синергистов в функции.

Симметричность - одновременность сокращения или расслабления одноименных мышц правой и левой стороны (в программе обозначается значком ). Принято считать, что мышцы симметрично работают, если разница их БЭП составляет не более 20%.

Синергия (в программе обозначается значком ) связана с распределением уровня активности между разноименными мышцами, например височными и жевательными. Допустимая разница БЭП 20%.

Значения симметрии и синергии в программе выражаются в процентном соотношении, в зависимости от соотношения с нормой они получают цветовое обозначение: зеленый цвет - норма, желтый - пограничное состояние, красный - недопустимый уровень баланса БЭП мышц для показателя симметрии и синергии (рис. 1-4-2).

Каждая электромиограмма - это 10 с записи БЭП мышц, благодаря которому при детальном анализе (т.е. при наблюдении в окне масштабирования необходимого временного фрагмента, в миллисекундах) определяют сравнительную последовательность активности мышц-синергистов для левой и правой стороны.

Анализ результатов проведенных ЭМГ сопоставляют с ранее установленными параметрами нормы для каждой функциональной пробы.

В состоянии физиологического покоя, когда контактирования между зубами не происходит, БЭП составляет менее 1,5 мкВ, что соответствует идеальному и максимально расслабленному состоянию мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Предел допустимой нормы БЭП - от 1,5 до 2,0 мкВ, более 2,0 мкВ характеризует гиперактивное состояние мышц (рис. 1-4-3).

В положении привычной окклюзии проводится сравнение изменения показателей БЭП с состоянием физиологического покоя. Считается допустимым симметричное увеличение в состоянии привычной окклюзии активности БЭП не более чем в 2 раза, т.е. не более чем до 4 мкВ (рис. 1-4-4).

В положении максимального (волевого) смыкания челюстей основная оценка качества работы мышц производится по показателям симметрии и синергии, так как они имеют наибольшую значимость в понимании функционального состояния стоматогнатической системы. Симметрия - лучший вариант, при котором биоэлектрическая активность (БЭА) правой и левой мышц совпадает на 100%. Специалист должен понимать, что состояние височных и жевательных мышц оценивается независимо друг от друга. Идеальная синергия - состояние, при котором БЭП височных мышц в момент максимального волевого сжатия зубных рядов составляет 80–100% потенциала жевательных мышц (отдельно для правой и левой стороны). Время активности височных мышц начинается раньше или одновременно со временем активности жевательных мышц (рис. 1-4-5).

Тест максимального волевого сжатия на ватных валиках проводится в случае нарушения основных показателей БЭП мышц (симметрии и синергии работы мышечных пар) для выявления возможного восстановления и прямой зависимости нейромышечных реакций от состояния окклюзионного взаимодействия зубных рядов. Нормализация характеристик мышечной работы считается положительным результатом теста и служит дополнительным подтверждением необходимости проведения окклюзионной коррекции. Отсутствие положительной динамики или ухудшение показателей свидетельствует о наличии патологии ВНЧС и требует дополнительной диагностики.

А.Б. Перегудов

Современная углубленная диагностика заболеваний ВНЧС решается с помощью специальной исследовательской аппаратуры.

Самое первое и простое исследование, которое проводится практически всем пациентам в стоматологической клинике, - ортопантомограмма, с помощью которой можно усмотреть только морфологические отклонения головки ВНЧС. Следующее специальное диагностическое мероприятие - томография ВНЧС, позволяет видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Минус томографии в том, что исследование показывает нам картину в одной плоскости.

Нечеткость суставных поверхностей на томограммах обусловлена наличием тени смазанных слоев. Более информативный рентгенологический метод диагностики - компьютерная томография (КТ), позволяет получать послойные изображения тканевых структур.

Однако известно, что нарушения в суставе во многих случаях начинаются с разрыва или растяжения внутрисуставных связок, ведущих, в свою очередь, к изменению положения внутрисуставного диска, который при рентгенографическом исследовании не визуализируется. Роль классического рентгеновского исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур. Костные же изменения ВНЧС, как правило, появляются уже на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса.

Один из самых современных методов исследований - ультразвуковая диагностика (сонография), широко внедрен в различные области медицины, в том числе и в стоматологию. Только с помощью этой методики можно оценить суставные движения в динамике. Однако для осуществления ультразвуковой диагностики требуется специальное дорогостоящее оборудование, а проведение исследования и оценка данных предполагают обладание специалистом достаточным опытом и специфическими знаниями.

Особое место занимает метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ признана самым чувствительным методом при выявлении изменений в мягко-тканных структурах. Она позволяет быстро и объективно оценить состояние внутрисуставного диска, костных, мягкотканных, фиброзных структур, соотношение головки нижней челюсти к внутрисуставному диску и суставной ямки и выявить наличие воспалительных процессов. При этом одним из немаловажных положительных факторов является отсутствие лучевой нагрузки. Методика проведения МРТ-исследования сустава требует длительного обучения, вследствие чего ощущается дефицит высококвалифицированных специалистов в этой области. Оборудование тоже стоит немалых денег. Поэтому МРТ-исследование в настоящее время входит в список одних из самых дорогостоящих диагностических обследований. Не удивительно, что пациентам необходимо предоставлять больше информации для оправданности применения метода.

Одна из самых последних диагностических разработок - аппарат BioJVA фирмы BioRESEARCH (США) для вибрографии ВНЧС. Принцип работы аппарата основан на фиксации всевозможных вибраций, возникающих в ВНЧС, пьезодатчиками (скрытыми в сенсорной коробке). Силиконовая мембрана воспринимает кожные колебания и переводит вибрацию на регистратор двумя высокочувствительными кожными датчиками, исключающими запись внешних колебаний. Аппарат обеспечивает двустороннюю одновременную запись трения и вибраций в суставе, позволяет проводить компьютерный анализ периодов трения и вибраций, возникающих в ВНЧС во время движения нижней челюсти.

Чтобы начать исследование, следует измерить расстояние между режущими краями центральных резцов при максимальном открывании рта, глубину перекрытия центральных резцов, внести данные в таблицу и отметить наличие или отсутствие девиации нижней челюсти.

Далее пациенту необходимо максимально открывать и закрывать рот синхронно с анимационной картинкой. После сохранения записи проводится ее детальный анализ.

Компьютерная программа разделяет истинные колебания, возникающие в суставе, от посторонних шумов. Благодаря этому появилась возможность постановки более точного предварительного диагноза.

BioJVA может зафиксировать широкий спектр патологических процессов, возникающих в ВНЧС (невидимых при других методах исследований), а именно:

По данным разработчиков, BioJVA показывает до 98% точности и специфичности в диагностике суставной патологии. Это означает, что данный метод способен показать как наличие, так и отсутствие заболевания. Эти данные выгодно отличаются от 14% точности при использовании в диагностике стетоскопа и 48% точности при применении современного метода доплеровской ультрасонографии (Ray M. Becker, 2009).

Компьютерная вибрография состояния ВНЧС занимает не более 10 мин. Такой небольшой временной промежуток позволяет при необходимости проводить исследование каждому пациенту. Таким образом, диагностика ВНЧС может стать неотъемлемой частью первичного обследования, например такой же, как рентгенография.

М.М. Антоник

Аксиография (от англ. axis of rotation , что означает "ось вращения") - это графическая запись траектории смещения шарнирной оси головок нижней челюсти при различных движениях нижней челюсти. Метод иногда называют кондилографией, так как происходит запись движения мыщелков (condyles ).

Аксиография - объективный метод исследования траектории суставного пути, позволяющий оценить характер движений в норме и при функциональных нарушениях ВНЧС.

Преимущества диагностики с помощью аксиографа очевидны:

По данным аксиографии определяют траекторию и величину сагиттального суставного пути и движения Беннетта, а также измеряют угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта (рис. 1-6-1, а). Эти данные используют для настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название "сагиттальный суставной путь", в среднем оно равно 7–10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с относительной отправной плоскостью (например, камперовской или франкфуртской), называется "угол сагиттального суставного пути". При трансверсальных движениях нижней челюсти различают две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает в основном вращение вокруг своей вертикальной оси (описаны также различные отклонения в сторону, так называемые начальный боковой сдвиг и прогрессивный боковой сдвиг). На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с сагиттальной плоскостью (проведенной из точки начала бокового движения), угол Беннетта (угол бокового сдвига, или угол трансверсального суставного пути) (рис. 1-6-1).

Показания

Аксиография используется в основном:

Противопоказания

Учитывая неинвазивность метода аксиографии и возможность его применения при различном состоянии зубных рядов [деформации, аномалии, частичное или полное отсутствие зубов (ПОЗ) и т.д.], противопоказаний для проведения аксиографии не существует.

Альтернативные методы

Для осуществления аксиографических исследований можно использовать различные механические аксиографы: "Квик-Аксиc" фирмы F.A.G. (Франция), "Акси-Про" фирмы KaVo (Германия), "Аксиограф III" фирмы S.A.M. (Германия), "Кондилограф" фирмы GAMMA (Австрия) и др. (рис. 1-6-3).

Электронные и компьютеризированные системы регистрации движений нижней челюсти: "Аркус-Дигма" фирмы KaVo (Германия) (рис. 1-6-4, а), "Аксиотрон" и "Аксиоквик рекордер" фирмы S.A.M. (Германия) (рис. 1-6-4, б), "Кадиакс" фирмы GAMMA (Австрия) (рис. 1-6-4, в), "Фрикордер" фирмы DDIGROUP (Германия) (рис. 1-6-4, г) - предлагают возможность удобного хранения данных, проведения записи сразу по трем осям с последующей обработкой. Дополнительное преимущество состоит в том, что они могут перерассчитывать записи, сделанные вне сустава, в соответствии с межмыщелковым расстоянием и таким образом получать реальную запись поступательных движений головок нижней челюсти (см. рис. 1-6-4).

В настоящее время полностью воспроизводить движения нижней челюсти могут только электронные системы, обладающие функцией устранения проекционных погрешностей, возникающих в механическом артикуляторе. Регистрация движений может осуществляться как с помощью датчиков высокого разрешения и электронных планшетов (системы "Аксиотрон" и "Кадиакс"), так и с помощью только ультразвуковых датчиков (системы "Аркус-Дигма" и "Аксиоквик рекордер") или оптической системы регистрации специальными камерами (такими, как система "Фрикодер"). Электронные датчики позволяют повысить пространственное разрешение пути движения челюсти и скорость регистрации, предоставляя дополнительную информацию о нервно-мышечной координации движений и механической блокаде сустава.

У каждой из электронных систем существуют свои преимущества и недостатки. Так, аксиографы, работающие по принципу стилус-планшета (электронные системы "Аксиотрон" и "Кадиакс"), подключаются с помощью проводов к компьютеру и создают некоторую громоздкость системы. Ультразвуковые системы ("Аркус-Дигма", "Аксиоквик рекордер") подвержены влиянию помех электронных приборов, поэтому утрачивается визуальный контроль работы сустава в области шарнирной оси. Оптическая система "Фрикодер" требует специального места (куда помещается испытуемый) для исследования с установленными камерами.

Подготовка

Рассмотреть электронную аксиографию удобнее всего на примере электронных устройств, которые работают по механическому принципу расположения цифровых пишущих стилусов и регистрирующих планшетов (флагов) в проекции шарнирной оси. При этом можно также визуально контролировать перемещение шарнирной оси.

Для начала работы необходимо наложить на голову испытуемого верхнюю лицевую дугу. Датчики (флаги) для записи располагаются в сагиттальной плоскости, параллельно друг другу и перпендикулярно шарнирной оси. Вместе с поперечной балкой они образуют верхнюю дугу, для позиционирования которой можно использовать ушные оливы, входящие в наружные слуховые проходы, а датчики для записи располагают на 10 мм кпереди так, что пишущие штифты на нижней дуге с помощью направляющих деталей устанавливаются вдоль шарнирной оси на одной линии. Пишущие штифты (стилусы) располагаются на одной линии с шарнирной осью перпендикулярно датчикам для записи. Вместе с поперечной балкой они входят в конструкцию нижнечелюстной регистрационной дуги, которая укрепляется с помощью окклюзионной ложки или параокклюзионной вилки на зубах нижней челюсти.

Методика

Для проведения аксиографии необходимо найти шарнирную ось. Совершая вращательные движения нижней челюстью, геометрически можно определить ось (электроника помогает упростить эту процедуру). Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей. Часто истинную шарнирную ось у пациентов с патологией ВНЧС определить затруднительно. Поэтому компактная версия аксиографа "Кадиакс" (как и многие механические аксиографы) сконструирована так, что среднеанатомическая шарнирная ось фиксируется автоматически при правильной установке аппарата (рис. 1-6-5, а). Такая произвольная ось часто совпадает с истинной шарнирной осью, которая расположена на 10 мм кпереди от середины костной части наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 1-6-5, б).

Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа.

Устройство позволяет проводить быстрый, надежный сбор данных, обработку данных и демонстрацию с математическим преобразованием для индивидуальной настройки суставных элементов артикулятора. Помимо этого, электронный прибор оснащен несколькими стандартными разъемами. К одному из них можно подключить принтер и распечатать все полученные в ходе измерений данные. Подсоединение блока ножного управления (обычной педали) позволяет начинать процедуру измерения, даже если обе руки специалиста в это время заняты. Еще один разъем предназначен для подключения прибора к персональному компьютеру. Для облегчения процесса обработки полученных данных и определения параметров индивидуальной настройки артикуляторов производитель системы предлагает использовать соответствующее программное обеспечение. Использование данной системы значительно упрощает определение положения базовых точек отсчета, расстояния между измерительными приспособлениями, индивидуальных антропометрических характеристик пациента, а также расчет на основе полученных данных параметров индивидуальной настройки артикуляторов.

Получить объективные данные возможно в процессе регистрации, когда пациенты двигают нижней челюстью абсолютно самостоятельно, без какой-либо помощи врача-стоматолога. Электронные системы предоставляют возможность повторять любое измерение до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный результат и, следовательно, пока не появится абсолютная уверенность в объективности полученных данных.

Компьютерная программа фиксирует движение суставов по шарнирной оси одновременно с обеих сторон и указывает на фактическую продолжительность этого движения. Учитывая межмыщелковое расстояние, система предлагает возможность использования методов дифференциальной диагностики на базе статических и динамических оценок движений обследуемых суставов.

После нахождения индивидуальной терминальной шарнирной оси вращения мыщелков проводят регистрацию основных свободных (не руководимых руками врача, без контакта зубов-антагонистов) движений нижней челюсти (3 повтора - для воспроизводимости данных):

Интерпретация результатов аксиографии

На аксиограммах, помимо описанных ранее угла сагиттального суставного пути и угла трансверсального суставного пути, можно оценить такие параметры аксиографии, как величина движений, расхождение траекторий, начало и/или конец движения, феномен скорости и ротация и/или трансляция.

Величину движений (т.е. амплитуду) можно измерить при открывании и закрывании рта, протрузии и/или ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 1-6-6).

Ограничение величины движений может свидетельствовать о механическом препятствии в суставе (например, о смещенном суставном диске, остеоартрозе или мышечном спазме).

В норме экскурсия и инкурсия, как правило, накладываются друг на друга. Расхождение траекторий аксиограмм свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов (рис. 1-6-7).

Величину между точками начала и конца движения можно измерить при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии/ретрузии и медиотрузии справа и слева (рис. 1-6-8).

Расхождение стартовой и финишной точек аксиограмм также свидетельствует о несогласованной работе мышц протракторов и ретракторов и нестабильности множественной привычной окклюзии.

Измерение скорости перемещения шарнирной оси вращения мыщелков (что возможно только при проведении электронной аксиографии) можно провести при опускании/поднимании нижней челюсти, протрузии и/или ретрузии, медиотрузии справа и слева (рис. 1-6-9).

Сравнительное изучение скорости в обоих суставах позволяет выявить динамические асимметрии. Кроме того, внезапные ускорения и задержки возникают прежде всего в момент репозиции суставного диска (при наличии его смещения), что позволяет диагностировать такие состояния даже в тех случаях, когда на сагиттальных аксиограммах нет четких признаков отсутствия смещения и репозиции диска. Хотя обычно смещение диска происходит не в строго сагиттальной плоскости, а является разнонаправленным.

Также изучение изменения скорости перемещения шарнирной оси при различных движениях нижней челюсти характеризует качество работы жевательных мышц при выполнении соответствующих движений.

При широком открывании рта в норме происходит комбинация ротации (вращения) и трансляции (поступательного перемещения) мыщелков. При проведении электронной аксиографии можно измерить величину угла ротации и ее соотношение с трансляцией (по времени проявления) (рис. 1-6-10).

Факторы, влияющие на результат

Качество записи трансляционного движения может изменяться в результате структурных и функциональных нарушений ВНЧС; кроме того, на характеристики записи оказывают влияние рыхлые связки и гипермобильность сустава.

После проведения электронной аксиографии можно провести рентгеноконтрастную маркировку, спроецированную на кожу терминальной шарнирной осью, и использовать эти метки для получения единой системы координат на рентгенограммах и в артикуляторе (рис. 1-6-11) для планирования и проведения комплексного ортопедического лечения.

А.Б. Перегудов

Регистрацию движений нижней челюсти проводят с помощью кинезиографов. Современные кинезиографы выпускаются рядом производителей: КаVо (Arcus Digma 2), Myotronics (система К7) и Jaw Tracker фирмы Bioresearch.

Arcus Digma 2 - это электронная система для регистрации движения нижней челюсти. Принцип действия основан на ультразвуковых сенсорах. Основной функцией является настройка параметров соответствующего артикулятора. Это стало реальным благодаря особому программному обеспечению, пересчитывающему движение нижней челюсти на движение головок суставных отростков, т.е. в прибор как бы изначально встроен электронный артикулятор. Система К-7 фирмы Myotronics позволяет записывать движение и положение нижней челюсти путем анализа передвижения магнита, прикрепленного к резцам нижней челюсти в электромагнитном поле. Она состоит из магнитного датчика и 8 сенсоров, размещенных по 4 с каждой стороны челюсти, анализирующего блока и программного обеспечения. Система рассчитывает положение магнита 500–700 раз в секунду. Можно вести запись движения челюсти в трех плоскостях, при этом производитель указывает погрешность измерений не более 1 мм. Аппарат К-7 допускает одновременную работу с электромиографом и сонографом.

Однако единственная система, позволяющая синхронно производить анализ работы мышц, сустава, анализ окклюзии, движений нижней челюсти, - это в настоящее время система BioPak. Ее компонентами являются аппараты JVA, EMG, "Тескан" и кинезиограф, получивший название Jaw Tracker, которые производят обозначенные выше исследования соответственно.

Комплекс BioPak в сборе представляет собой шлем-кинезиограф с рамками, электромиограф и аппарат JVA (рис. 1-7-1).

Кинезиограф состоит из магнитного датчика, который располагается на вестибулярной поверхности нижних центральных резцов; воспринимающих рамок, каждая из которых содержит по 24 сенсора, располагающихся по обе стороны нижней челюсти; специального позиционера, позволяющего точно располагать датчик относительно рамок, шлема с воспринимающими рамками. Движение магнита улавливается электромагнитным полем, транслируется в анализирующий блок, после чего информация выводится в визуальном виде на экране компьютера.

Jaw Tracker осуществляет запись движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - вертикальной, сагиттальной, горизонтальной, позволяет выстраивать трехмерную модель, которая помогает выявить и проанализировать нарушения в перемещении нижней челюсти. Врачу становится доступна функция визуализации движений на виртуальном черепе - это ко всему прочему помогает наглядно объяснить пациенту возникшую проблему и мотивировать лечение.

Jaw Tracker производит точное количественное измерение движений открывания и закрывания рта, определяет наличие девиации, дефлекции и измеряет их. Благодаря этому специалист легко оценивает движения челюсти в динамике. Это помогает глубже проанализировать возникшую проблему, чтобы поставить диагноз и наметить нужную тактику лечения.

Согласно современным взглядам, нормальный объем движения челюсти еще не подтверждает факт отсутствия патологии. Так, параметр скорости открывания и закрывания рта при нормальном объеме данного движения может сигнализировать о наличии суставной или мышечной патологии. Нормальной скоростью считается 250–300 мм/с, максимальная скорость обычно отмечается на первой трети пути открывания и закрывания. Брадикинезия зачастую вызвана спазмом жевательной мускулатуры, в таком случае она должна быть равномерной. Дискинезия, проявляющаяся резким торможением, а зачастую даже прекращением на какое-то время движения, указывает на проблемы с суставом: пациент вынужден как бы притормозить движение, дабы избежать боли при прохождении суставного препятствия.

Анализ протрузионных и латеротрузионных движений нижней челюсти позволяет заподозрить наличие окклюзионных нарушений. При нормально функционирующих суставах протрузия и ретрузия - это идентичные кривые, траектории которых должны совпадать.

При патологии эти траектории на начальном участке могут расходиться, что может объяснять смещение и/или репозицию суставного диска.

Оригинальной для комплекса BioPak является функция регистрации прикуса, которая позволяет сопрягать кинезиограф Jaw Tracker с электромиографом в режиме реального времени.

А.С. Арутюнов, С.Д. Арутюнов

Одним из современных методов опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, является исследование с помощью прибора Periotest фирмы Gulden (Германия).

Прибор Periotest состоит из приборного блока, компьютерного анализатора и наконечника, соединенных между собой. Он снабжен оптической (цифровым дисплеем) и акустической (звуковой) системой информации (рис. 1-8-1).

Рабочим элементом в наконечнике служит боек, включающий пьезоэлемент, работающий в двух режимах: генераторном и приемном. Первый режим представляет собой возбуждение механического ударного импульса и передачу его бойку, второй - прием отклика механической системы и передачу его для анализа в микропроцессорную часть.

Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Перкутирование проводится бойком наконечника 16 раз подряд с частотой 4 удара в секунду с усилием, абсолютно атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измерения следует длинный звуковой сигнал. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

За один период времени возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния эластичности волокон периодонта зуба отраженный сигнал существенно изменяется. Чем устойчивее и "жестче" связочный аппарат зуба, тем быстрее будет взаимодействие бойка с зубом и отдача удара бойку.

Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника, направленным горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной анатомической плоскости коронки зуба, располагаясь от него на расстоянии 0,5–2,0 мм (рис. 1-8-2).

Из обязательных условий при проведении исследования необходимо выделить определенное положение головы пациента. При исследованиях, проводимых на группе верхних фронтальных зубов, голову пациента слегка наклоняют вниз, при исследованиях на группе нижних передних зубов голова пациента должна занимать почти вертикальное положение. Во время проведения исследования зубные ряды всегда разомкнуты.

По результатам исследования с помощью этого прибора можно с большой долей вероятности судить о степени подвижности зуба, состоянии периодонта, степени атрофии костной ткани альвеолы.

Подобные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования изучаемого зуба в протезных конструкциях, а при динамическом наблюдении - в оценке результатов проведенных лечебных мероприятий.

А.С. Арутюнов, С.Д. Арутюнов

Одной из основных проблем стоматологической науки и практики по-прежнему остается профилактика осложнений, возникающих при потере зубов и последующем протезировании. Наиболее физиологичным методом замещения дефектов зубных рядов, безусловно, считается метод дентальной имплантации, что определяет его возрастающую популярность. Одним из самых важных критериев успешного и долговременного функционирования дентальных имплантатов служит жесткость их крепления в костной ткани челюстей. Диагностика и мониторинг остеоинтеграции важны как в послеоперационный период, так и на последующих этапах функционирования (эксплуатации) конструкций зубных протезов.

Очень часто для оценки качества (степени) остеоинтеграции врачи стоматологи-имплантологи используют данные рентгенограмм, однако этот метод недостаточно информативен. В настоящее время хорошо известны приборы Periotest M (Medizintechnik Gulden, Германия) и Osstell (Integration Diagnostics AB, Швеция), которые достаточно широко используются в стоматологической практике для оценки степени остеоинтеграции дентальных имплантатов. Наряду с этим необходимо отметить, что для методики периотестометрии характерны низкая воспроизводимость результатов и большой разброс показаний приборов - как различного производства, так и отдельно взятого экземпляра. Кроме того, существует риск чрезмерной нагрузки на дентальный имплантат во время исследований, возрастающий с увеличением числа измерений, что не позволяет рекомендовать периотестометрию для оценки жесткости крепления дентальных имплантатов.

В настоящее время подвижность дентальных имплантатов рекомендуется исследовать прибором Osstell, который основан на использовании резонансно-частотного анализа.

Принцип работы прибора

В основу портативного прибора Osstell положен частотно-резонансный анализ (Resonance Frequency Analysis). Трактовка данных, полученных с использованием Osstell, определяет оптимальные сроки дальнейшей нагрузки зубных имплантатов ортопедической конструкцией зубного протеза (рис. 1-9-1).

Для проведения измерений в приборе используются штифты SmartPegTM разных типоразмеров, что обусловлено конструкционными особенностями дентальных имплантатов различных фирм-производителей (www.osstell.com).

Штифты SmartPegTM легко крепятся к дентальному имплантату или абатменту. Небольшого размера, они поставляются в стерильных упаковках по пять штук. В настоящее время существует более 50 типов штифтов для различных имплантационных систем (рис. 1-9-2).

Для подбора необходимого типа штифта используется таблица соответствия типа SmartPegTM различным системам дентальных имплантатов.

Штифт SmartPegTM вставляется в специальное устройство - "вводитель" для его переноски к имплантату, что легко осуществимо, так как штифт намагничен и поэтому без труда удерживается во время переноса к имплантату (рис. 1-9-3). Однако необходимо соблюдать меры предосторожности и аккуратно обращаться с штифтами SmartPegTM, так как в случае их повреждения результаты исследования искажаются.

Штифт SmartPegTM вкручивают в дентальный имплантат или абатмент с усилием 4–6 Н/см, но не более, чтобы не сорвать резьбу (рис. 1-9-4).

Штифты предназначены для одноразового использования и могут фиксироваться 10–20 раз в процессе лечения одного пациента.

Штифт SmartPegTM возбуждается магнитным импульсом от измерительного зонда Osstell ISQ на ручном инструменте, который подносят к верхушке штифта, не касаясь его и не нажимая на клавиши (рис. 1-9-5).

Когда зонд "ощущает" штифт и успешно производится измерение, датчик прибора издает звуковой сигнал. Если издаются два сигнала подряд и далее следует тональный сигнал, то на дисплее отображается одно или два зарегистрированных значения резонансной частоты, которые датчик автоматически переводит в так называемые единицы стабильности закрепления дентального имплантата (Implant Stability Quotient - от 1 до 100) и отображает их на дисплее прибора в соответствующих коэффициентах. В отечественной литературе жесткость крепления дентальных имплантатов выражают в коэффициенте стабильности имплантата (КСИ). Чем выше значение, тем выше и стабильность имплантата. В присутствии сильных электромагнитных помех прибор не производит измерений и при этом подает звуковой сигнал. В этом случае необходимо найти и удалить источник электромагнитных помех.

Техника регистрации жесткости закрепления дентального имплантата основана на фиксации резонансной частоты вынужденных колебаний системы "дентальный имплантат–магнитный штифт", вызываемых переменным электромагнитным полем, частота которого в процессе измерения колеблется в диапазоне 1000–10 000 Гц и становится надежной мерой стабильности фиксации имплантата, рассчитываемой на основе ответного сигнала.

Измерения начинают в мезиально-дистальном направлении (вдоль альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти). Затем производятся измерения в щечно-язычном направлении (перпендикулярно траектории предыдущего измерения). Если невозможно произвести измерение точно в щечно-язычном направлении, измерения производят, слегка изменив направление.

Значения КСИ по шкале выше 70 условных единиц (зеленая зона) считаются наилучшими. Прогноз выживаемости дентальных имплантатов в диапазоне 55–69 ед. также достаточно высок (желтая зона), а ниже значений 55 ед. - сомнительный (красная зона) (рис. 1-9-6).

Значения КСИ отражают состояние остеоинтеграции дентальных имплантатов и коррелируются с более высокими степенями их устойчивости.

Микродвижения и значения КСИ взаимосвязаны. Микродвижения уменьшаются с увеличением значений КСИ. Точность прогнозирования начальной стабильности недостаточно способствует предотвращению ошибок при непосредственной установке дентальных имплантатов:

Фиксированный в кости дентальный имплантат имеет различную степень стабильности в разных направлениях. Суммарный показатель стабильности (Σ КСИ) складывается из результатов стабильности имплантата по отношению к окружающей его кости и данных стабильности самой кости. Всегда есть направление, где наблюдается наименьшая стабильность, и направление, где наблюдается наивысшая стабильность. Эти два направления перпендикулярны друг другу. С помощью штифтов SmartPegTM измеряется стабильность в этих двух направлениях, и поэтому получается два значения КСИ у одного и того же имплантата. Иногда эти два значения КСИ очень близки друг к другу или даже одинаковы. Высокое значение, которое в большинстве случаев получают в мезиально-дистальном направлении, главным образом отражает стабильность по отношению к кости. Если получают низкое значение, то это больше отражает общую стабильность, где важным фактором служит анатомия кости.

Погрешность измерений КСИ для одного штифта SmartPegTM колеблется в диапазоне ±0,5 ед. Учитывая различное усилие фиксации и индивидуальные отличия штифтов SmartPegTM, погрешность может достигать ±2 ед. КСИ.

К недостаткам данного способа определения подвижности дентальных имплантатов можно отнести то, что измерение невозможно проводить в период остеоинтеграции, когда имплантат внедрен в костную ткань челюсти и покрыт слизисто-надкостничным лоскутом. После раскрытия дентального имплантата перед этапом протезирования устанавливается измерительный магнитный штифт как абатмент (супраконструкция).

Профессор С.Д. Арутюнов и соавт. (2013) разработали устройство для осуществления мониторинга жесткости закрепления одноэтапных имплантатов со сферической головкой (рис. 1-9-7).

Устройство выполнено из титана методом фрезерования в форме цилиндра, имеющего с одного конца полость на 30 микрон больше сферической головки одноэтапного имплантата и с другого конца - магнитный элемент, прикрепленный к цилиндру методом точечной пайки. Зазор в 50 микрон между внутренними стенками цилиндра и сферической головкой имплантата обеспечивает фиксацию устройства к головке имплантата временным стоматологическим цементом. Толщина зазора отработана экспериментально и обеспечивает необходимую жесткость крепления устройства к имплантату для получения адекватных показателей измерений. Данное устройство позволяет осуществлять оценку жесткости фиксации имплантата в кости на всех послеоперационных этапах. Интерпретация результатов исследования позволяет врачу-стоматологу сориентироваться в выборе конструкции съемного зубного протеза, необходимости в мягкой подкладке для базиса, осуществить выбор патрицы фиксирующих элементов в зависимости от их эластичности, что обеспечивает долговечность имплантата и продлевает срок службы конструкции протеза.

В.А. Козлов, М.А. Дзаурова, И.Ю. Лебеденко

Фонетика - наука, которая изучает способы образования звуков, артикуляции речи и их акустические характеристики.

Фоностоматология - подраздел стоматологии, изучающий профилактику и коррекцию фонетических изменений, сопровождающих стоматологические вмешательства.

Нарушение речи и произнесения отдельных групп звуков во время ортопедического или ортодонтического лечения при проведении речевых проб связано с неправильным или непривычным положением артикуляционных органов: губ, зубов, языка, твердого нёба - и изменением резонаторного пространства - наличием зубных протезов.

Речевая функция - результат сложной мышечной работы различных частей речевого аппарата. В ее образовании принимают участие три отдела речевого аппарата:

Классификация звуков по физиологическим признакам

Классификация звуков по степени и продолжительности сближения артикуляционных органов (по способу образования преграды для струи воздуха, то есть по характеру преграды)

Артикуляционные зоны

Различают 4 артикуляционные зоны, которые отвечают за образование определенных звуков.

Целью диагностики речевой функции в ортопедической стоматологии являются:

Показания

Противопоказания

Противопоказания отсутствуют.

Подготовка

Подготовка к диагностике функции речи зависит от выбранного метода диагностики. При подготовке к наиболее доступному методу - аудитивному с использованием метода экспертной оценки правильности произнесения звуков - необходимо объяснить пациенту цель, задачи и суть метода, ознакомить с тестовым материалом. Пациент во время исследования должен быть спокойным, не испытывать какого-либо внешнего дискомфорта (температура в помещении, влажность, освещенность, шумоизоляция и др.). Аудитивный метод обязательно используют с одновременной аудиозаписью. Необходимое условие для аудитивного метода - прослушивание нужно проводить в помещении, изолированном от внешнего шума.

Существуют следующие методы исследования речевой функции.

В настоящее время многие из методов исследования речевой функции не имеют возможности оценить качество речи до и после ортопедического лечения из-за индивидуального непостоянства определяемых параметров речевой артикуляции и дикции. Возможности большинства инструментальных методов довольно ограничены, так как результаты исследования отражают лишь отдельные статические моменты артикуляции.

Наиболее доступный метод - это аудитивный метод. Фонетический (аудитивный) метод заключается в слуховом анализе речи пациентов, являясь основным методом исследования при наблюдении и оценке речи. Оценку речи проводят по результатам чтения специального тестового материала. Тестовый материал состоит из речевых отрезков различной длины (слоги, слова, предложения, связный текст, стихотворные отрезки) с учетом разнообразия двигательных актов, свойственных органам речи в процессе звукопроизводства, с учетом артикуляционной базы русского языка (системы работы речевого аппарата на отрезке звука, слова и предложения). Пациент начитывает определенные звуки, слоги, слова, предложения, четверостишия, а каждый из аудиторов отмечает, какие нарушения образования звуков он услышал, определил. Затем все собранные данные суммируют и на основании этих данных определяют процент нарушения звукопроизнесения у данного пациента.

В качестве аудиторов при проведении этого метода в клинике выступают медицинский персонал: врач, помощник врача, медицинская сестра, а также родственники пациента. Мнение самого пациента о легкости и беспрепятственности течения речевого акта при зачитывании текстов обязательно учитывают и обсуждают. Для большей объективизации используют прослушивание аудиозаписи чтения тестового материала.

Пример теста для проверки произнесения губно-губных [п, б], губно-зубных [в, ф], носовых [м, н] звуков: "Вбить гвоздь. Пять тысяч. Внук у меня очень сложный. Мне послали посылку. Оля пролила кефир".

Качество звуков оценивается по характеру изменений в звучании по 3-балльной шкале для каждой фразы:

Результаты изменений в характере звучания отображаются суммой набранных баллов. В итоге сумма баллов в диапазоне от 0 до 2,5 указывает на хорошую, разборчивую речь, от 2,6 до 7,5 балла - на условно разборчивую речь, а сумма от 7,6 до 15 баллов констатирует неразборчивость речи.

После оценки качества речи врач стоматолог-ортопед должен определить, какие конструктивные особенности протезов повлияли на качество произнесения звуков.

Интерпретация результатов оценки фонетической функции в клинической практике ортопедической стоматологии

Нарушения произнесения губно-губных звуков [б], [п], возможно, связаны со следующими особенностями конструкций зубных протезов:

В норме при произнесении фонем [п], [б] расстояние между верхними и нижними резцами (межокклюзионное расстояние) составляет 3 мм.

Фонетические пробы при нарушении произношения звуков [б], [п] - это слова с часто встречаемыми звуками [б], [п], например "боб", "поп", "дуб".

Также фонетические пробы с произнесением звуков [б], [п] применяют при объемном моделировании вестибулярной поверхности переднего отдела восковых базисов съемных протезов.

Нарушения в произнесении губно-зубных щелевых звуков [в] и [ф]:

Произнесение звуков [в] и [ф] может переходить из губно-зубных в губно-губные:

Фонетические пробы проводят на этапе постановки протезов передних зубов. Сначала устанавливают верхний центральный резец так, чтобы при произнесении зубных щелевых звуков [в] и [ф] он касался линии Кляйна. Затем устанавливают второй центральный резец. Пациента просят произнести слова, содержащие звуки [в] и [ф], например слово "фанфары". При этом межокклюзионное расстояние должно быть около 3 мм. Правильное произнесение указывает на верное положение зубов.

Нарушения в произношении язычно-зубных звуков [с] и [з] возможны при снижении высоты нижнего отдела лица, при чрезмерно длинных зубах на верхней челюсти и при коротких зубах на нижней челюсти. Основное нарушение - это шепелявость при произнесении из-за избытка мягких тканей. Фонетические пробы проводят при постановке нижних передних зубов, пациента просят произнести звуки [с] и [з] или слова, включающие эти звуки, например слово "Миссисипи", фразу: "Сколько стоит сено". При произнесении этих звуков и слов промежуток между передними верхними и нижними зубами должен быть минимальный - 1–1,5 мм. Звук [с] должен быть слышен четко и ясно. Правильное произнесение звука [с] указывает на верное положение зубов и оптимальную высоту нижней трети лица.

Искажение переднеязычных зубных смычных звуков [т] и [д] возможно:

Нёбная постановка боковых зубов (не по вершине альвеолярного отростка) приводит к уменьшению объема собственно полости рта и, как следствие, к искажению звуков.

Фонетические пробы с произнесением звуков [т] и [д] проводятся на этапе проверки постановки зубов: промежуток между передними зубами должен быть 4–5 мм.

Шепелявость у людей, пользующихся протезами, возникает в тех случаях, когда основание верхнего протеза значительно утолщено в зоне артикуляции этих звуков. При проведении фонетических проб правильности произнесения переднеязычных щелевых звуков [ж] и [ш] пациент произносит слова, содержащие эти звуки, например "жажда", "шашка", "шишка", фразу "шестьдесят шесть".

К конструкционным особенностям бюгельных зубных протезов при нарушениях произнесения переднеязычных щелевых звуков [ж] и [ш] относится чрезмерное утолщение дуги (пластинки) протеза в средней и задней трети твердого нёба и, как следствие, уменьшение резонаторного пространства полости рта и ограничение движения языка.

Искажение язычных задненёбных звуков [г], [к], [х] возможно при ошибочных конструкционных особенностях протеза: чрезмерной длине или утолщении основания протеза на верхнюю челюсть по задней границе; утолщении конструкции протеза на верхнюю челюсть в области премоляров и моляров; при сужении зубных дуг в области боковых зубов, что ведет к уменьшению резонаторных способностей полости рта. Основные нарушения - искажение произнесения, гортанный характер образования звуков, шепелявость звуков.

Фонетической пробой с произнесением звуков [г] и [к] на этапе проверки постановки зубов является произнесение слова "Гаага".

Использование фонетических проб для контроля межокклюзионного пространства

Пациента просят произнести несколько звуков, при этом следят за степенью разобщения зубов или прикусных валиков на этапе определения ЦС челюстей или на этапе определения конструктивного прикуса.

При произнесении звуков [ж] и [ш] в словах "жажда", "шашка", "шишка" и фразе "шестьдесят шесть" межокклюзионное расстояние между верхними и нижними резцами должно быть около 1,0–1,5 мм.

При произнесении звуков [с] и [з] непосредственно или в словах с часто встречаемыми звуками, например "Миссисипи", словосочетаниях "семьдесят семь" и фразе: "Сколько стоит сено" - расстояние между передними верхними и нижними зубами в норме составляет 1–2 мм.

При произнесении звуков [б] и [п] в словах "бочка–почка", "патрон–батон", "набор–напор", "балка–палка", "пашня–башня", "запор–забор" межокклюзионное расстояние должно составлять 2,5–3 мм.

При произнесении звуков [ф] и [в] в словах "фанфары", "варвары", "фараон", "Варвара" расстояние между верхними и нижними резцами должно составлять около 3 мм.

После произношения слов "удовлетворительно" и "эхо" вертикальное межрезцовое расстояние должно быть 2–4 мм.

При произнесении звуков [г] и [к] в словах "Гаага", "кол–гол" межокклюзионное расстояние между верхними и нижними резцами должно быть около 5 мм.

При произнесении звуков [т] и [д] в словах "дважды два", "двадцать два" межокклюзионное расстояние между верхними и нижними резцами должно составлять около 5 мм.

Факторы, влияющие на результат фонетической пробы

Факторы, влияющие на результат, - настрой пациента, его психоэмоциональное состояние, отношение к себе и собственной речи; желание улучшить звукопроизнесение.

Прогноз

Прогноз восстановления речеобразования после проведенного ортопедического или ортодонтического лечения благоприятный. Эффективность и степень восстановления зависят от тяжести стоматологической патологии, наличия и тяжести неврологической патологии, психосоматического состояния пациента и его адаптационных и компенсаторных возможностей.

А.Н. Ряховский, А.Б. Перегудов

По мнению многих исследователей, для определения физической привлекательности наиболее важной частью тела является лицо. В свою очередь, его элементы по значимости располагаются в следующем порядке: рот, глаза, форма лица, волосы и нос.

Очевидно, что существуют параметры, определяющие не только достаточные, но и необходимые показания к эстетическому стоматологическому лечению. Стоматологу при этом не обязательно владеть всеми имеющимися методами лечения, однако, чтобы оправдать ожидания пациентов, все специалисты должны хорошо осознавать преимущества, результаты и возможные недостатки эстетического лечения, что в настоящее время невозможно без тщательной, тонкой и довольно сложной диагностики.

Показания

Эстетическая оценка исходного состояния, а также результата стоматологического лечения.

Противопоказания

Противопоказания отсутствуют.

Подготовка

Оценка эстетического результата может быть качественной и количественной и проводиться на основе клинического осмотра, а также некоторых вспомогательных методов, к которым относятся: антропометрический, к(ц)ефалометрический, биометрический, кино- и фотостатический, хроматоскопический, трехмерное сканирование поверхности.

Основы антропометрии были выработаны еще древними художниками. Главным достоинством антропометрических методов является количественная характеристика объекта.

Одонтометрия является частным случаем антропометрического исследования в стоматологии. Измерения зубных рядов в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях широко используются в ортодонтии.

К(ц)ефалометрический метод позволяет определить пропорциональную зависимость одних параметров лица от других, их пространственное взаимоположение либо отношение к определенным плоскостям и линиям. Измерения, полученные данным методом, помогают установить индивидуальные признаки красоты (форму, положения пропорции) гармонично развитого лица или какой-то его части, определить конфигурацию лица в профиль, фас или найти отклонения в его развитии.

Антропометрические и к(ц)ефалометрические измерения проводят на лице пациента, фотографиях лица и телерентгенограммах.

Фотостатический метод незаменим в эстетической стоматологии. Фото-снимки помогают оценить ситуацию до и после лечения, облегчают момент общения врача и зубного техника.

Успех применения фотографии состоит в том, что ни одна измерительная или описательная программа не может полностью заменить зрительного образа с его интегративными возможностями.

Фотографии имеют очевидные недостатки, связанные с их двухмерностью. С этим обстоятельством связаны явные потери в возможности извлечения информации.

Трехмерное, или 3D-сканирование, - это процесс перевода физической формы реального объекта в цифровую форму, т.е. получение трехмерной компьютерной модели объекта. Получение цифровых моделей объектов полости рта предоставляет новые, совершенно уникальные диагностические и технологические возможности. На 3D-моделях можно выполнять измерения различных геометрических параметров (расстояния, углы, диаметр и т.д.), а также строить разрезы и сечения. Полученные данные могут быть экспортированы в системы автоматического проектирования зубных протезов, их деталей, вспомогательных приспособлений для последующего использования. Кроме того, существует возможность наложения друг на друга 3D-моделей одного и того же объекта, полученных в разное время, с выдачей их несоответствия.

Качественная оценка эстетического результата

В стоматологии накоплен значительный опыт эстетического анализа клинических ситуаций и определено значительное число эстетических параметров. Число этих параметров настолько велико, что довольно сложно, если не сказать - невозможно, постоянно удерживать их в поле зрения специалиста-стоматолога. Однако классификация и сведение в алгоритм способны превратить их из большого числа разрозненных признаков в стройный инструмент врачебных манипуляций.

Основными параметрами, рекомендуемыми к применению в эстетической стоматологии, считаются:

Некоторые параметры могут участвовать в диагностическом процессе только лишь для полноты создания общей эстетической картины клинической ситуации.

Так, различные асимметрии и нарушения формы лица могут быть следствием врожденных патологий, родовой травмы, новообразований. Они требуют консультации пластического хирурга, онколога, а задача врача-стоматолога заключается в рекомендации соответствующего специалиста.

Нарушения типа профиля чаще всего связаны с ортодонтической патологией или заболеваниями ВНЧС, сопровождающимися нарушением пространственного положения нижней челюсти.

Нарушения высоты нижнего отдела лица обычно связаны с проблемами зубных рядов, что требует стоматологического вмешательства.

Несовпадение центральной лицевой, средней стоматологической и средней линий нижней челюсти свидетельствует о деформации зубных рядов или наличии патологии ВНЧС, что может требовать лечения специалистом-ортодонтом или ортопедом-стоматологом.

Параллельность уголковой, резцовой и зрачковой линий как эстетический параметр имеет большое значение. Причинами нарушения параллельности могут быть врожденные патологии, родовая травма, а также неадекватные реставрации. Чаще всего подобные проблемы решаются с помощью ортодонтического лечения или рационального протезирования.

Форма, размеры и контуры губ оказывают сильное влияние на видимость и эстетический внешний вид зубов. Губы формируют рамку, из-за которой зубы бывают видны во время разговора или улыбки.

При изучении улыбки предлагается пользоваться критериями, определяющими их разные стили и типы. В основе лежит принцип соотношения губ, десен и зубов.

По классификации, предложенной Эдвардом Филипсом, все разнообразие улыбок можно разделить на три базовых стиля: комиссуральная, изломом губ и комплексная.

Хотя методами ортопедической стоматологии стиль улыбки корректировать практически невозможно, тем не менее этот параметр в совокупности со следующим довольно часто является причиной неудовлетворенности пациента своим внешним видом.

Многочисленные нарушения стиля улыбки в виде асимметрий связаны с параличами, парезами и мышечными дисфункциями. Они требуют консультации и лечения у стоматоневролога и применения миогимнастики.

Форма нижнего края верхней губы, также называемая "линия улыбки", служит ориентиром при определении границ видимости зубов. У разных людей при разном типе улыбки эта линия существенно различается. В зависимости от высоты нижнего края верхней губы во время разговора и улыбки и того, насколько видны при этом передние зубы и десны верхней челюсти, выделяют три возможные разновидности эстетических ситуаций.

Эстетические недовольства вызывают, как правило, резцовый и десневой типы. Резцовый тип улыбки может быть генетически обусловленным, а его коррекция в этом случае потребует костно-пластических операций. Кроме того, причинами этого типа могут быть снижение общего тонуса мимических мышц и кожи лица, а также парез мышц-леваторов верхней губы. Методами лечения могут быть как миогимнастика и лицевая пластика, так и более сложные мероприятия у специалиста стоматоневролога.

Сосочковый тип улыбки считается наиболее эстетичным, в то время как десневой, со значительным обнажением альвеолярной десны, постоянно создает эстетические проблемы. Если причины десневой улыбки врожденные, ее коррекция также потребует костно-пластических операций. Однако причины подобной улыбки могут быть и более просто решаемыми. Так, при короткой уздечке верхней губы несложная пластическая операция может намного улучшить эстетику, а в случае повышенного тонуса мышц-леваторов верхней губы миогимнастика и лечение у стоматоневролога помогут скорректировать проблему.

Параметр визуализации определенного числа зубов в зоне улыбки может считаться довольно условным, тем не менее в качестве идеала рассматривается улыбка с числом зубов от 6 до 10. Таким образом, количественное уменьшение визуализации может потребовать, в зависимости от причины, лицевой пластики, миогимнастики или лечения у стоматоневролога. Любые асимметрии видимости зубов при улыбке относительно средней линии считаются неэстетичными и требуют чаще всего консультации у стоматоневролога.

Фронтальный отдел верхней зубной дуги контрастирует с более ярко окрашенным фестончатым десневым краем. При эстетическом анализе различают общую гингивальную и фестончатую (маргинальную) гингивальную линии.

Общую гингивальную линию можно определить как линию, соединяющую зениты шести верхних зубов. Хотя иногда она не открывается при улыбке, эта линия отлично видна при улыбке гингивальной, что мы наблюдаем чаще у молодых пациентов. Гингивальная линия всегда гармонична, когда она симметрична по отношению к вертикальной срединной оси. Когда зениты центральных резцов, латеральных резцов и клыков соединены, она может иметь рисунок в виде более или менее открытой буквы V. Часто зениты латеральных резцов находятся ниже, чем зениты центральных резцов, тогда гингивальная линия имеет форму W. Когда зениты латеральных резцов находятся выше зенитов центральных резцов и клыков, форма гингивальной линии определяется в виде буквы М. Последняя форма очень нежелательна, так же как и любые сильные асимметрии гингивальной линии, причинами которых могут быть врожденные патологии, деформации зубных рядов, рецессии различной природы происхождения. Методами устранения подобных патологий обычно выступают ортодонтическое лечение, пародонтальная пластика в комплексе с последующим протезированием.

Что касается центральных верхних резцов, то их гармония основана на существовании здорового бледно-розового гингивального фестончатого края с межзубными сосочками, заполняющими апроксимальные межзубные промежутки. Детальное наблюдение показало, что верхушка фестона, которая может быть более или менее выгнута у разных людей, всегда дистально наклонена. Preston и Miller отметили, что самая высокая точка соответствует выпуклой зоне вестибулярной поверхности.

При открытом рте прежде всего заметен нижний контур зубной дуги, сильно контрастирующий с тенью ротовой полости. По J.D. Frush и R.D. Fischer, резцовая линия определяется соединением линий свободных краев резцов и клыков верхней челюсти.

Резцовая линия гармонична, когда она выпуклая и соответствует или чуть меньше выпуклости кожных и слизистых покровов нижней губы в момент покоя или во время улыбки. Таким образом, считается, что диаметр верхнего края нижней губы должен быть равен или больше на величину диаметром до 0,25 линии, проходящей по центрам коронковых частей 6 фронтальных зубов.

И напротив, резцовая линия плоская, вогнутая или ломаная считается непривлекательной. Причинами упомянутой неэстетичности обычно являются врожденные патологии, повышенное стирание зубов локализованной или генерализованной формы, травматический отлом режущих краев фронтальных зубов.

В качестве лечения чаще применяют ортодонтический подход или эстетическое протезирование. Наблюдения показали, что степень изгиба режущей линии более выражена у женщин, нежели у мужчин. Улыбка женского типа характеризуется изгибом режущей линии, совпадающей с изгибом нижней губы. Улыбка мужского типа показывает более прямую режущую линию и вызывает более сильное морфопсихологическое воздействие.

Наличие щечного коридора является обязательным условием эстетичной улыбки. Его отсутствие с одной или с обеих сторон не обязательно обусловлено парезами или снижением тонуса отдельных мимических мышц, что требует лечения у стоматоневролога и использования миогимнастики. Подобные нарушения могут быть итогом протезирования без учета эстетических норм и требуют замены изготовленных реставраций.

Выбор правильного расположения передних зубов для выполнения эстетических, фонетических и функциональных требований представляет определенные сложности даже для опытных клиницистов. Проблемы усложняются с повышением уровня резорбции альвеолярного гребня.

Так, например, для правильного расположения искусственных передних зубов в протезах обычно пользуются анатомическими ориентирами. Большинство специалистов используют положение резцового сосочка, допуская, что это может быть надежным ориентиром, потому что на его позицию, по наблюдениям многих ученых, мало влияет резорбция кости.

Установлено, что линия, соединяющая бугорки клыков, делит пополам резцовый сосочек в 92% случаев, а расстояние от дистального края резцового сосочка до губной поверхности центрального резца составляет в среднем 12,5 мм.

Однако при использовании анатомических ориентиров для определения первоначального расположения центральных резцов врач-стоматолог должен быть готов учитывать требования пациентов, вызванные их эстетической переоценкой, а также индивидуальную форму альвеолярной дуги.

Индивидуальные различия в форме альвеолярной дуги усредненно были классифицированы как квадратная, яйцевидная и коническая, включая множество комбинаций, созданных природой. В идеале каждый вариант формы дуги предполагает определенный тип положения зубов. Это подразумевает, что передние зубы должны располагаться в соответствии с уровнем допустимого отклонения, связанного с формой дуги, для обеспечения интеграции в стоматологическую лицевую композицию.

В квадратной стоматологической дуге верхнечелюстные резцы занимают позицию почти на одной линии с клыками. Четыре резца верхней челюсти обычно располагаются без разворота или наложения друг на друга. Такое расположение зубов обеспечивает прекрасное отражение света, и стоматологическая дуга смотрится шире и светлее.

В дуге яйцевидного типа центральные резцы могут быть расположены вдоль или поперек изгиба дуги, в то время как боковые резцы и клыки чаще выровнены вдоль по ее изгибу, их поворот встречается редко.

Коническая форма дуги характеризуется большим разнообразием расположения зубов - от центральных резцов, которые в основном располагаются в V-образной форме, до других передних зубов, которые выражают визуально заметные повороты или заходят друг на друга.

При протезировании фронтальных зубов следует всегда учитывать, что идеальное расположение зубов по дуге конической формы без захождения друг на друга или поворотов будет выглядеть неестественным точно так же, как и неправильно расположенные зубы на дуге яйцевидного типа.

Необходимо подчеркнуть, что красота стоматолицевой композиции полностью независима от разновидности формы дуги. Тем не менее, по данным социологического опроса, европейское общество считает зубную дугу яйцевидного типа идеальной для женщин. В связи с этим необходимо учитывать, что моделирование зубных рядов по этому типу при двух других врожденных разновидностях зубных дуг может применяться только в определенных допустимых пределах. Более разумно следовать принципам динамической симметрии, согласно которым расположение передних зубов должно сохранять некоторую неравномерность, которую можно наблюдать в природе. Эту рекомендацию легче соблюдать путем расположения зубов в соответствии с формой дуги, которая обеспечивает скорее естественное разнообразие, нежели путем придания неподходящего поворота зубу или неправильного положения.

В 1914 г. Уильямс (Williams) разнообразие форм контуров зубов классифицировал как квадратную, яйцеобразную, коническую и смешанную. Уильямс также установил соотношение, которое предположительно существует между контуром лица и контуром верхнечелюстного резца. В дальнейшем была развита теория о гармоничном взаимоотношении между формой лица, формой стоматологической дуги и формой зубов (триада Нельсона) (Nelson), которая поддерживается многими стоматологами. Это утверждение было принято большинством врачей, хотя до сих пор подвергается критике различными исследователями. Соотношение параметров верхних центральных резцов является своего рода краеугольным камнем в дизайне улыбки.

Оптимальное соотношение ширины верхних центральных резцов к их длине в процентном выражении составляет 75–80%. По наблюдениям многих специалистов, удлиненная форма центральных резцов в пределах этого соотношения более характерна для женщин, в то время как зубы, приближающиеся по форме к квадратным, более характерны для мужчин.

Еще в первой половине XX в. J.D. Frush и R.D. Fischer отметили, что женщины с красивой улыбкой часто имели крупные центральные резцы, что было классифицировано как "доминанты". Этим авторам принадлежит концепция доминирующего центрального резца. Латеральные резцы в этих случаях представлялись сглаженными, меньшего размера, более "деликатными". Исследования улыбок самых известных женщин-манекенщиц в средствах массовой информации показывают, что все они имеют доминантные центральные резцы, часто выдающиеся кпереди, с сильным лабиальным обнажением (до 5 мм) в состоянии покоя. Исходя из наблюдений гармоничных улыбок французские ученые G. Chiche и A. Pinault рекомендуют изготавливать центральные резцы высотой от 10 до 11 мм и максимальной шириной от 7,5 до 9,0 мм. Эти центральные резцы должны быть всегда хорошо центрированы по отношению к плоскости лица. Латеральные резцы могут быть сглажены, с различными вариациями их больших осей, клыки также часто имеют вариации, в том числе с небольшой асимметрией в их вертикальном положении.

Проблеме определения исходной длины коронковой части центрального резца, на которую можно было бы ориентироваться при выборе размера зубов при различных исследованиях и реставрациях, было посвящено довольно много исследований. W.F. Turbyfill и J. Dourdakis указывают, что существует постоянное расстояние в 22 мм между границей переходной складки и режущим краем центрального резца верхней челюсти. Это наблюдение позволяет также определить правильное его расположение в вертикальной плоскости.

Хайненберг предлагает расстояние от центра резцового сосочка до перпендикуляра, опущенного к отрезку, соединяющему слепые ямки, делить на четыре и таким образом вычислять исходную длину верхнего центрального резца.

Различные исследования медиодистальных размеров верхних резцов показали похожие результаты. Было обнаружено, что средний диаметр центрального верхнего резца больше у мужчин, чем у женщин, точно так же как у чернокожих больше, чем у белых.

Кроме причин врожденного характера, генетически обусловленных, на большую или меньшую визуализацию резцов влияют повышенное стирание зубов локализованной или генерализованной формы, травматический отлом режущих краев фронтальных зубов, повышение или снижение общего тонуса мимических мышц и кожи лица, парез мышц-леваторов верхней губы, короткая уздечка верхней губы, мелкое преддверие полости рта в верхней части. Методы лечения различны и зависят от причин патологического явления. Это и ортодонтическое лечение, различные виды пластики, консультации стоматоневролога.

При исследовании контура и профиля фронтальной группы зубов, оценивая боковую и фронтальную проекции зубов, рекомендуется руководствоваться следующими основными принципами:

Принцип крыла чайки

Согласно исследованиям Stein, профиль коронковой части зуба воспроизводит зеркальное отображение профиля маргинального пародонта. Это положение иллюстрируется тем, что тонкому и плоскому пародонту соответствуют плоские зубы, а пародонту толстому и выпуклому соответствуют зубы выпуклые. L. Abrams схематично изобразил это соответствие форм в виде крыла чайки.

Изгиб режущего края

Второй принцип - никогда не заканчивать вестибулярный профиль прямыми углами на уровне режущего края, что является частым случаем при изготовлении коронок. Детальное исследование показало наличие небольшого нёбного возврата режущего края с вестибулярной стороны от 1 до 2 мм в высоту.

Исследование Claude R. Rufenacht, относящееся к видимости зубов при слегка открытом рте в покое в зависимости от расовых факторов, показало, что видимость центрального резца верхней челюсти увеличивается от чернокожих людей к монголоидной и европеоидной расам, а видимость центрального нижнечелюстного резца уменьшается в обратном порядке.

Видимость зубов является значительно более важной деталью для женщин, чем для мужчин. У мужчин центральный верхний резец выступает из-под губы в среднем на 1,91 мм, в то время как у женщин в 2 раза больше (3,40 мм). Поэтому использование при лечении пациентов одних и тех же значений в этом вопросе является ошибкой, которая возрастает по значимости, если рассматривать параметры длины губы и возраста.

Благодаря клиническим наблюдениям и исследованиям диагностических моделей зубных рядов подробно изучено направление передних зубов по отношению к центральной вертикальной средней линии. Общепринято, что верхние передние зубы должны представлять при восприятии анфас, режущий центральный наклон, который становится все более выраженным по направлению от центральных резцов к клыкам. Боковые зубы, начиная от первого премоляра и заканчивая первым или вторым моляром, также имеют общий медиальный наклон. Во фронтальной проекции, при взгляде анфас, вертикальная средняя линия служит опорой для равновесия линий, материализующихся при восприятии наклона зубов.

Каждый зуб имеет свои форму и размер, соотношение его с другими зубами в вертикальных и фронтальных плоскостях может представлять в значительной степени различные пропорции, но оставаться все еще привлекательным для восприятия.

Психологический эффект форм, напряжения вследствие интеграции различных форм и феноменология восприятия могут с легкостью вызывать реакции эстетической оценки. Однако рано или поздно при любом расстоянии внимание будет сфокусировано на пропорциях.

Равновесие может быть определено как стабилизация в результате точной регулировки противоположных сил. Когда все части разумно подогнаны друг к другу и когда ни один из составных элементов не выходит из пропорции, это предполагает в результате устойчивое равновесие. Равновесие относится не только к силам или весу, но и к эстетике. Наше чувство зрительного восприятия используется для поддержания или приведения к равновесию.

Кроме перечисленных выше, Клод Руфенахт в современную эстетическую стоматологию ввел еще 3 эстетических параметра:

Например, две подобные структуры, расположенные на разных расстояниях от наблюдателя, кажутся различными: ближайшая кажется большей. Если ввести и выровнять другие подобные структуры между этими двумя, то будет наблюдаться прогрессирующее уменьшение в размере от ближнего к дальнему элементу. Этот феномен последовательности "спереди назад" называется градацией.

Наличие неправильно расположенных зубов, различий в длине зубов, десневой дисгармонии создает проблемы по отношению к эффекту градации. Эти элементы воспринимаются и создают негативный эффект в зависимости от уровня отклонения от того, который рассматривался бы как естественная последовательность "спереди назад".

Для оценки эстетичности зубных рядов в положении анфас также необходимо обратить внимание на наличие щечного коридора, или негативного бокового пространства между щечной поверхностью боковых зубов и углами рта. Это пространство помогает достичь эффекта градации при прогрессирующе изменяющемся освещении зубов. В то время как щечный коридор уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины.

Фронтальная эстетическая зона фиксируется в соответствии с наиболее выделяющимся зубом, который подчеркивает угол рта. Это может быть клык или первый премоляр. Такой зуб называется ключевым. Восприятие последовательности "спереди назад" определяется формой дуги и ключевым зубом, которые определяют ее естественный переход. Восприятие этого переходного элемента является важным фактором в гармонии стоматологической лицевой композиции. Если этого восприятия нет, уничтожается эффект градации и неизменно создается "тусклая" или "странная" стоматолицевая композиция.

Манипуляции с ключевым элементом, эффектом градации и щечным коридором позволяют оптимизировать эстетическую реабилитацию пациента.

Заключительные четыре параметра эстетической оценки: отсутствие зуба, дистопия (нарушение положения), нарушение формы и размера, изменение цвета - хорошо знакомы любому специалисту-стоматологу и не представляют труда для диагностики и выбора методов лечения.

Количественная оценка эстетического результата

Эстетические параметры оцениваются нашим сознанием субъективно. При этом каждый автор применяет собственную шкалу оценки, используя такие понятия, как "хорошо", "красиво", "некрасиво".

Оценке зубных рядов с точки зрения эстетики и путям достижения эстетичности уделяется много внимания. Отсутствие общих договоренностей по измерению эстетических параметров затрудняет объективность исследования. Попытки описания и структурирования данных по эстетическим параметрам лечения проводились рядом зарубежных и отечественных авторов, однако общепринятого объективного способа по оценке зубных рядов с точки зрения эстетики нет.

Известны следующие способы оценки и планирования эстетического результата лечения.

M.Fradeani предлагает заполнение эстетической анкеты. По мнению автора, эстетическая анкета способствует оптимизации работы стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории. Особенности документации данных в этой анкете облегчают оценку биологических функциональных параметров, постановку диагноза и планирование лечения. Анализ лицевых, зубных, фонетических и десневых параметров, их систематическое изложение снижают субъективность интерпретации полученной информации.

В.А. Маланчук, Т.И. Безик (2003) предложили способ определения эстетичности зубного ряда человека по совокупности количественных и качественных характеристик зубных рядов.

Учитывая стремление достичь 100% соответствия зубных рядов и зубных протезов их нормальному, естественному виду, авторы определили значимость каждого из таких эстетических параметров, как цвет зубов; их анатомическая форма; положение; площадь зубов, видимых при улыбке, в 25%.

По цвету зубов использовали наиболее распространенную расцветку Вита Классик (Vita Zahnfabrik), так как она имеет основные оттенки А, В, С, D, каждый из них - 3–5 ступеней по цвету и белизне, т.е. на каждый цвет из имеющихся 16 приходится 1,5% общих 25% интегративной оценки.

Если цвет зуба и цвет протеза не совпадают и между ними имеется два промежуточных оттенка, то отклонение (утрата) цвета в процентах составит: (2 + 0,5 цвета зуба + 0,5 цвета протеза) × 1,5% = 4,5% удельных 25% общей оценочной шкалы.

При описании критерия формы зубов использовали пять основных показателей: ширину, высоту, форму зуба, соответствие форме зубного ряда, соответствие форме лица; каждый из критериев оценен в 5% из общих 25% интегративной оценки с учетом основных четырех показателей.

При оценке анатомической формы зубов учитывали:

По мнению авторов, глаз человека способен различать предмет размером 0,1 мм, а различие в длине предметов, сравнимых с размерами зуба, начинается с 0,3 мм. Поэтому уменьшение или увеличение размера зуба на 0,3 мм приняли за утрату 1% из 5%; отклонение размера зуба на 0,4 мм оценили в 2% утраты, 0,5 мм - в 3%, на 0,6 мм - в 4%, на 0,7 мм - в 5%.

Суммарное отклонение от нормы линейных размеров ширины и высоты зуба (в процентах) определяли по таблице.

Форму зуба оценивали следующим образом:

При соответствии формы зуба форме соседних зубов или форме лица утраты общей оценки не было (0%), а при несоответствии утрата составляла 5%. Положение зубов в зубном ряду оценивалось по таким параметрам:

Таким образом, интегративная оценка эстетического состояния зубных рядов заключалась в объективизации их качественной и количественной оценок.

Мера утраты эстетичности зубных рядов - это отношение количественной оценки (процентное соотношение площади видимых зубов) к качественной (процентное соотношение утраченных структур зуба, несоответствие цвета и т.д.) Степень эстетичности зубных рядов оценивали так: измеряли отклонение формы зуба от нормы (^Δ Ф, %), определяли по шкале Vita отклонение цвета от индивидуальной нормы (^Δ Ц, %), измеряли площадь зуба или зубов, видимых при улыбке (^Δ Пл, %), оценивали отклонение положения зуба от нормы (^Δ Пол, %), после чего вычисляли меру утраты эстетичности (в процентах) по формуле:

мера утраты эстетичности = ΔФ + ΔЦ + ΔПл + ΔПол.

Степень эстетичности зубных рядов определяли по формуле:

Степень эстетичности = 100% – мера утраты эстетичности.

При 97–100% степень эстетичности считается отличной, 90–97% - хорошей, 75–90% - удовлетворительной, при 75% и ниже - неудовлетворительной.

С.Ю. Гришин, А.В. Митронин (2011) предлагают критерии, которые позволяют оценить качество проведенной реставрации как сразу после изготовления конструкции, так и отдаленные результаты лечения. Критерии составлены на основе 5 параметров: форма, цвет, морфология поверхности, краевая адаптация, интеграция с окружающими тканями.

По форме (Ф): полное соответствие форме; несоответствие реставрации (по высоте клинической коронки, по ширине клинической коронки); несоответствие формы (проксимальных контуров, углов коронки, режущего края); несоответствие окклюзионное (вестибулярное или щечное, язычное или оральное, осевое, контактных пунктов).

По цвету (Ц): полное соответствие всем параметрам цвета, несоответствие по параметру (цветового тона, насыщенности, яркости, полупрозрачности, опалесценции, флюоресценции).

По морфологии (М): полное соответствие всех морфологических особенностей; отсутствует текстурный рисунок (макро-, микро-); плохое качество полировки поверхности реставрации, в реставрации присутствуют посторонние включения или пузырьки.

По краевой адаптации: краевая адаптация удовлетворительная, граница реставрации визуализируется, зонд обнаруживает границу реставрации, по краю реставрации произошли окрашивание, нарушение целостности реставрации или имеется рецидив кариеса; пломбировочный материал выходит далеко за границы препарирования; границы препарирования необоснованно расширены.

По отношению к окружающим тканям: окружающие ткани без изменений, позиция зенита удовлетворительная, край реставрации не интегрирован с десневым краем, вокруг реставрации имеется воспаление прилегающих тканей, позиция зенита занижена или завышена. Каждой позиции присвоено определенное количество баллов.

Система оценки построена на принципе начисления штрафных баллов за каждый негативный признак.

Индекс оценки розовой эстетики (Pink esthetic score) (Fürhauser, 2005) применяется для оценки эстетики десны, окружающей коронку на имплантате. Оценка проводится по 7 параметрам: медиальному и дистальному десневым сосочкам, уровню мягких тканей, их контуру, цвету, текстуре поверхности и уровню альвеолярной кости. P. Gehrke, M. Lobert, G. Dhom (2008) считают использование данного индекса объективным в оценке как хирургического, так и ортопедического этапов проведенного восстановления дефекта одиночного отсутствующего зуба.

Индекс комплексной оценки эстетичности (Complex esthetic index) был впервые описан G. Juodzbalys, H.L. Wang (2010) для оценки эстетичности реставраций с опорой на имплантаты, включая оценку окружающих мягких и твердых тканей. Авторы доказали перспективность использования данного индекса в практической деятельности, однако считают необходимым испытание его временем.

В 1970-х годах было создано несколько индексов нуждаемости в ортодонтическом лечении на основании того, насколько положение зубов отклонено от нормы. Из них самый известный - индекс приоритетов в лечении (Grainger) (Treatment Priority Index).

Позднее, в 1987 г., W.C. Shaw и R. Evans в Великобритании разработали индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении (Index of Orthodontic Treatment Need), который объединяет зубной и эстетический компоненты. В 2000 г. C. Daniels и S. Richmond разработали индекс оценки степени сложности зубочелюстных аномалий, исхода лечения и нуждаемости в ортодонтической помощи (Index of Complexity, Outcome and Need), который состоит из двух компонентов: эстетического (The Aesthetic Component) и зубного (Dental Health Component) (А. Borzabadi-Farahani, F. Eslamipour). Dental aesthetic index также применяется для количественной оценки ортодонтического статуса пациента в постоянном прикусе (K.S. Poonacha, S.D. Deshpande, A.L. Shigli).

В исследовании А.Н. Ряховского, Е.В. Усановой (2007) оценивалось зрительное восприятие (врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов) таких нарушений эстетических параметров зубных рядов, как изменение формы, яркости, размеров зубов, смещение центральной линии верхнего и нижнего зубных рядов, а также изменение наклона резцовой линии и линии улыбки. Оценивались симметричные и несимметричные нарушения.

В проведенном исследовании выявлены закономерности зрительного восприятия зубных рядов. Определены пределы, в которых изменения эстетических параметров зубов не нарушают гармонию зубного ряда.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о различии зрительного восприятия эстетических параметров зубных рядов среди врачей с различным опытом работы, зубных техников и пациентов. Таким образом, доказана целесообразность предварительного эстетического планирования результатов лечения. Проведенное исследование показало, что, являясь составной частью зрительной "сцены", зубы не равнозначны по своему зрительному восприятию.

А.Н. Ряховский, Я.А. Калачева вычислили математические уравнения регрессии и установили, что перечисленные закономерности носят линейный характер. Полученные закономерности влияния некоторых эстетических параметров на характер зрительного восприятия легли в основу построения эстетограммы зубных рядов.

Эстетограмма зубных рядов позволяет проводить количественное измерение эстетичности зубного ряда при улыбке.

По эстетограмме зубных рядов предлагается проводить расчет величины эстетического дефекта (Э) по общей формуле:

Э = 100 – ΣVol,

где Vol - значимость эстетического нарушения (вертикальное, горизонтальное, формы, цвета) с учетом положения зуба и симметричности нарушения; Σ - знак суммы.

Принцип расчета состоит в том, что от самого высокого показателя эстетики зубного ряда, равного 100 баллам, последовательно вычитаются баллы, соответствующие тем нарушениям, которые могут быть заметны при широкой улыбке. Затем проводится расчет величины эстетических нарушений с использованием таблиц. В таблице предусмотрен расчет влияния каждого фактора с учетом его силы влияния на эстетический результат. Система расчетов предусматривает возможность дополнительного включения новых факторов (параметров).

Д.В. Рогацкин

Радиодиагностика (лучевая диагностика, рентгенология) - исследовательский раздел радиологии, представляющий собой комплекс интраскопических процедур, основанных на использовании различных видов излучения, в том числе лучей рентгеновского спектра (Х-лучи, X-Rays), и предназначенных для визуализации внутренних органов с целью уточнения и постановки диагноза.

Данный вид обследования используют для визуализации внутренних органов с целью уточнения и постановки диагноза, он подразумевает возможность как двухмерной визуализации объекта, так и трехмерной.

К двухмерным видам радиографии (рентгенографии) относятся стандартные пленочные и цифровые методы исследования. Трехмерная радиодиагностика в медицине представлена КТ, МРТ, позитронно-эмиссионной томографией и другими видами исследования.

До недавнего времени лучевую диагностику в стоматологии рассматривали как дополнительный метод исследования, т.е. такой, без которого в принципе можно обойтись и провести полноценное лечение. Однако в последние годы с появлением принципиально новых технологий, повышением требований к качеству обследования и лечения пациентов лучевая диагностика в стоматологии выдвинулась в ряд основных методов исследования.

Первый снимок зубов был сделан уже через год после открытия В.К. Рентгеном Х-лучей, что позволяет считать 1896 г. началом применения радиодиагностики в стоматологии (Dr. Walkof O., 1896). Основные методики двухмерного исследования были разработаны еще в первой половине ХХ в.: интерпроксимальная техника по Рапер (bitewing в 1920 г.), ортогональная съемка с помощью позиционера Хаубериссера (1920), изометрическая по правилу биссектрисы угла съемка Цешинского (1926), внеротовая съемка челюстей в различных проекциях (Маккол и Вальд, 1947). В 1956 г. финские инженеры Сойла и Паатеро создали первый панорамный томограф, установлены стандарты для телерадиографии. В 1960 г. Хильшер предложил систему позиционеров, с помощью которых стало возможным проводить не только интерпроксимальную рентгенографию, но и исследовать периапикальные ткани. В конце ХХ в. пленочную радиографию стали заменять на цифровую, знаменуя эру трехмерной радиодиагностики совершенно нового уровня качества. С появлением радиовизиографии отпала необходимость в фотолабораториях, заметно уменьшились размеры диагностических кабинетов, финансовые расходы и факторы профессиональной вредности. И при этом многократно возросла скорость производства снимков, снизилась лучевая нагрузка на пациентов, расширились возможности исследовательской работы с изображением.

Есть главное отличие радиовизиографии от традиционной аналоговой радиографии: вместо пленки приемником изображения стал сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе прибора с зарядовой связью или матрицы комплементарного металл-оксид-полупроводника, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в компьютерной обработке. Наиболее качественными считают снимки, которые по визуальному восприятию максимально близки к аналоговым, что в немалой степени зависит от возможностей программного обеспечения и обслуживающего персонала.

Интраоральная радиография (внутриротовая рентгенография зубов)

Это наиболее простой и доступный метод интраскопического обследования зубов. В настоящее время самыми распространенными и востребованными в амбулаторной практике методами лучевого исследования служат интраоральная радиография зубов и панорамная томография зубных рядов. Иногда внутриротовые снимки зубов называют "прицельными", что неправильно, так как таковыми можно считать снимки, выполненные вне стандартной укладки, без учета определенного метода позиционирования.

Для диагностики в стоматологии используют четыре типа внутриротовых снимков зубов, выполненных с помощью следующих методов:

Кроме них, методом выбора может быть внеротовая съемка зубов с помощью пленки и сенсора, предназначенных для внутриротовой съемки.

Обоснование

Необходимость визуализации внутрикостных структур в процессе стоматологического обследования и лечения.

Цель

Оценка состояния корней и периапикальных тканей зубов на амбулаторном приеме.

Показания

Эндодонтическое лечение зубов, диагностика.

Противопоказания

Относительные противопоказания - первая половина срока беременности и психоэмоциональное состояние пациента, не позволяющее провести качественное исследование.

Методика

Изометрический метод (по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского)

Самый распространенный и востребованный метод интраоральной съемки зубов проводится как с использованием позиционера или пленкодержателя, так и с удержанием пальцем приемника изображения.

Суть метода связана с правилом изометрии, когда центральный луч направляется на апекс исследуемого зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью приемника изображения и вертикальной осью зуба (рис. 1-12-1).

Пленка или сенсор при внутриротовой укладке находятся по отношению к вертикальной оси зуба под определенным углом (исключение - вторые нижние моляры). Величина угла в каждом конкретном случае различна и варьирует в пределах от 5–10 до 90°. Если направить луч перпендикулярно к оси зуба, то полученное изображение будет иметь неравномерное проекционное искажение по величине и форме, а именно неравномерное вертикальное увеличение объекта. Менее всего оно будет заметно в коронковой части снимка из-за минимального в этом месте расстояния "объект–пленка", в большей мере - в апикальной части, так как здесь расстояние между объектом и приемником изображения максимально. Особенно сильными искажения бывают при обследовании пациентов с плоским широким нёбом и при изгибе пленки в апикальной части, когда изображение выглядит словно размазанное по пленке.

Если центральный луч направляется перпендикулярно приемнику изображения, то на снимке проекция зуба будет укороченной.

В первой половине ХХ в., чтобы облегчить работу со стоматологическими пациентами, для рентгенолаборантов и рентгенологов общего профиля были разработаны стандартные углы наклона тубуса для каждой группы зубов, определены приблизительные усредненные точки проекции верхушек корней на кожу лица и предложено фиксировать голову пациента в стандартном положении при исследовании верхней или нижней челюсти. Таким образом, был выработан и получил широкое распространение формальный подход к проведению радиографии зубов - стандартизированный подход со стороны аппарата с использованием внешних ориентиров без учета индивидуальных анатомических особенностей пациента.

С повышением качества и комфортности лечения, уровня подготовленности специалистов всех уровней, развитием техники, главным образом радиовизиографов, пространственное положение тела пациента перестало принципиально влиять на успешную радиодиагностику. Стало возможным производить качественные снимки при любом положении объекта без учета углов наклона тубуса.

Ортогональная съемка ("параллельный" метод)

При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Такие исследования осуществимы только с использованием позиционирующих устройств. Впервые они были предложены Хаубериссером в 1920 г. и изготавливались из обычной проволоки. В настоящее время приспособления для внутриротовой фиксации пленки производят из пластика. Радиографию зубов в ортогональной проекции с использованием позиционера с направляющей плоскостью сейчас часто называют "параллельным" методом, что не совсем верно. Термин этот появился в 1960-е годы в связи с проведением съемки с удаленного фокусного расстояния, что снижает дивергенцию луча в центральной части и обеспечивает более параллельное прохождение центральных пучков, а это, в свою очередь, уменьшает проекционное искажение. Однако в используемых в то время лучевых трубках (дентографах) отсутствовали тубус и коллиматор, а был только направляющий конус, в связи с чем для обозначения длиннофокусной съемки стали применять термин "параллельная съемка". Выпускаемые в настоящее время генераторы Х-лучей имеют тубус определенной длины, достаточной для достижения необходимой параллельности пучков лучей, поэтому любой вид съемки в настоящее время выполняют "параллельным" пучком луча и значение имеет только метод позиционирования и проекция (рис. 1-12-2).

Ортогональная съемка предназначена главным образом для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба и оценки состояния альвеолярного периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется окклюзионным статусом (Full-Mouth Set of Radiographs). Этот способ радиовизуализации до настоящего времени считают оптимальным в пародонтологии. В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубную кость снимают в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, ортогональная съемка обеспечивает отображение структур в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов, в том числе с помощью искусственных коронок. Однако в связи с ограниченностью захватываемой области по вертикали, связанной со спецификой положения пленки во рту, есть риск "обрезания" верхушек корней исследуемых зубов. Другой недостаток метода связан с невозможностью получения косых (эксцентрических) проекций, используемых в эндодонтии, из-за чего для обследования периапикальных тканей рекомендована изометрическая проекция (периапикальная съемка по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского).

Интерпроксимальная радиография (метод bitewing, радиография по Raper)

Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен Raper в 1920 г. Техника была названа автором bitewing ("прикуси крыло") из-за особенности выполнения съемки. Для проведения такого исследования пленку, предназначенную для внутриротового исследования, обхватывали полоской плотной бумаги и помещали в полость рта таким образом, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном "крылом" - плоскостью для прикусывания. Технику проведения съемки bitewing в российской интерпретации традиционно называют интерпроксимальной рентгенографией, но в последнее время клиницисты стали именовать "прикусным снимком", что не совсем корректно, так как снимком "в прикус" называется совсем другое исследование. Интерпроксимальным называют исследование, предназначенное для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межзубных промежутков.

К данному виду исследования относятся внутриротовая радиография по методу bitewing и как вариант - внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции. Особенности интерпроксимальной съемки:

На снимках, выполненных в технике bitewing, отображаются коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки (рис. 1-12-3, 1-12-4).

Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и не применяется во фронтальном отделе.

При работе с визиографом для классической интерпроксимальной съемки используют сенсор с большой рабочей поверхностью. Однако чаще стоматологи работают с универсальным сенсором и для исследования пародонта в целом используют панорамные томограммы, а не серию интерпроксимальных снимков. По этой причине для локального исследования пародонта можно использовать вариант односторонней интерпроксимальной съемки в виде прицельной пародонтальной радиографии. В данном случае проводят исследование зубов только одной челюсти, сенсор устанавливают так, чтобы перекрыть коронку зуба и корень на 1/2 длины строго параллельно вертикальной оси зуба. Центрацию луча осуществляют на межзубный промежуток.

Окклюзионная радиография (рентгенография в прикус)

В классическом варианте по Маккол и Вальду съемку осуществляют в аксиальной или полуаксиальной проекции при фиксации пленки размером 8^× 8 см в окклюзионной плоскости и при направлении луча перпендикулярно или почти перпендикулярно к ней. Используется для исследования состояния дна полости рта и твердого нёба. При амбулаторном приеме метод применяют редко. Техника может быть использована в качестве метода выбора для исследования отдельных зубов при затрудненном открывании рта. Для этого применяют сенсор визиографа, съемку проводят в изометрической проекции. Приемник изображения устанавливают краем на окклюзионную поверхность зуба перпендикулярно вертикальной оси или с некоторым наклоном к лингвальной поверхности, а луч направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью приемника изображения. Используют при затрудненном открывании рта, чрезмерно выраженном рвотном рефлексе, микростомии, а также в случаях проведения радиографии зубов детям и пациентам с неадекватной психоэмоциональной или моторной реакцией на стандартные манипуляции в полости рта. Полученное данным методом изображение может иметь значительное проекционное искажение, выраженное в снижении величины объекта по вертикали.

Внеротовая радиография зубов на амбулаторном приеме

Вариантом выбора при затрудненном открывании рта, чрезмерно выраженном рвотном рефлексе или неадекватной психоэмоциональной реакции на происходящее может стать внеротовая радиография зубов. В основе ее используются те же принципы, что и при радиографии лицевого черепа в косой контактной проекции и радиографии тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции (по Маккол и Вальд, 1957). Однако с технической точки зрения исследование отдельных зубов внеротовым методом требует более высокой точности исполнения.

Алгоритм внутриротового исследования

В процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков на каждый исследуемый зуб.

При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используют радиографию с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (см. рис. 1-12-5, б). Применительно к каждому конкретному случаю выбирают мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости. В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта можно получить при полипозиционной радиографии , когда производят три снимка: один - в прямой (с орторадиальным направлением луча); два - в косой проекции (с дистально-эксцентрическим и мезиально-эксцентрическим направлением луча соответственно в прямой, задней косой и передней косой проекциях).

Важнейшие аспекты успешной внутриротовой радиографии - стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевают способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. Если диагностический или измерительный снимок признан качественным, то все последующие уточняющие и контрольные должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1-12-6).

Описание снимков

Во всем мире непосредственно производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан владеть основами техники позиционирования и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба . К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют корректные обозначения. К примеру, такое расхожее выражение, как "разрежение костной ткани с четкими границами", содержит в себе три ошибки.

Таким образом, определение "разрежение костной ткани с четкими контурами" подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопро-светления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты.

Точно так же некорректным, к примеру, является и использование в описании определения "периодонтальная щель", так как такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, - пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum ).

Кроме того, стоматологи традиционно видят только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом . Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага. Он соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов [доброкачественные опухоли, кисты различного генеза, апикальные гранулемы вне состояния нагноения (экзацербации)].

Подобных нюансов немало, но, если обобщить сказанное выше с учетом определенных традиций описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

Панорамная томография зубных рядов (ортопантомография)

Обоснование

Необходимость комплексной визуализации зубных рядов и внутрикостных структур в процессе стоматологического обследования и лечения.

Цель

Исследование состояния зубных рядов, альвеолярной части верхней челюсти и структуры нижней челюсти в режиме панорамного изображения.

Показания

Первичная диагностика состояния зубочелюстной системы на стоматологическом приеме.

Противопоказания

Относительные противопоказания - первая половина срока беременности и психоэмоциональное состояние пациента, не позволяющее провести качественное исследование.

Панорамная томограмма (ортопантомограмма) представляет собой зонограмму с толщиной выделенного слоя в среднем до 1 см в центральном отделе и 1,5–3 см в боковых отделах челюсти. Нередко эти снимки обозначают как "панорамную рентгенограмму", "томограмму челюстей", "обзорный снимок челюстей" и др. На самом деле эти термины отражают другие исследования. Стандартную рентгеновскую томограмму используют для послойного сканирования объекта и получения изображения с глубиной (толщиной) выделяемого слоя (среза), как правило, не более 2,5 мм. Панорамный снимок и обзорная рентгенограмма представляют собой обычные снимки, не томограммы, сделанные в определенной проекции.

Метод панорамной томографии был предложен еще в 1939 г. (Blackman), практическое внедрение осуществили финские специалисты Сойла и Паатеро (1956). В мировой практике методика именуется Dental Panoramic Tomography, в России - "ортопантомография".

Приставка "орто-" означает "ортогональный", т.е. сделанный под прямым углом. Предполагается, что зубы обеих челюстей одновременно снимают в прямой проекции, и луч в любой точке направлен перпендикулярно вертикальной плоскости зубов. На наш взгляд, "панорамная томограмма зубных рядов" - более корректный термин, чем "ортопантомограмма". В связи с тем что форма челюстей у разных людей неодинакова, а траектория движения фокуса при съемке, наоборот, стандартна, можно утверждать, что ортогонально относительно зубных рядов и тем более орторадиально относительно каждого зуба луч проходит далеко не всегда и не в каждом отделе челюсти. В области моляров фокус движется практически линейно, и моляры действительно отображаются в прямой проекции без заметных проекционных искажений. В связи с этим именно данная область изображения нижней челюсти была выбрана для расчета индекса остеопороза по Benson и нижнечелюстного кортикального индекса Klemetti. Однако в области премоляров и фронтальных зубов фокус движется по дуге, форма которой крайне редко совпадает с формой зубных рядов одновременно нижней и верхней челюсти, поэтому на большинстве снимков в этой области возникает эффект суммации контактных поверхностей зубов.

Методика

При панорамной томографии луч проходит сквозь объект и воспринимается приемником изображения непосредственно во время движения рентгеновской трубки и сенсора вокруг головы пациента. Генератор и консоль приемника изображения снабжены щелевидными коллиматорами, поэтому луч, проходящий сквозь объект и воспринимающийся приемником, имеет форму веера. Снимок охватывает в полном объеме область альвеолярной части обеих челюстей, а само изображение представляет собой развернутый на плоскость слой (срез, зону), через который во время съемки двигался фокус (рис. 1-12-9).

В процессе съемки источник излучения и приемник изображения движутся относительно объекта по определенным траекториям. В результате фокус движется по траектории, соответствующей линии положения зубных рядов в передней окклюзии. Таким образом, адекватной частью изображения (структурно соответствующей исследуемому объекту и хорошо воспринимаемой зрительно) становится выделенный слой, или слой сфокусированного изображения. Пространственно выделенный слой представляет собой расположенную вертикально, но U-образно изогнутую по горизонтали плоскость (соответственно форме нижней челюсти) толщиной 1–3 см. Высота слоя равна ширине приемника изображения, а протяженность - его длине. Все, что находится внутри фокусной воронки и снаружи от нее, либо не отображается на рентгенограмме, либо представлено размытыми тенями. Проецируя на плоскость, слой сфокусированного изображения "разгибается", в результате чего получается развернутое плоскостное изображение выделенного слоя.

При соблюдении всех правил съемки в выделенный слой попадают все зубы полностью, альвеолярный отросток и альвеолярная часть обеих челюстей, тело и ветви нижней челюсти. Венечный и суставной отросток обычно отклоняются наружу, и в фокальный слой попадают не в прямой проекции, из-за чего головка нижней челюсти нередко выглядит круглой. Сильно развитый подбородочный выступ и дистопированные зубы во фронтальном отделе тоже могут выходить за пределы выделенного слоя.

Кроме этого, в выделенный слой чаще всего попадают скуловой отросток височной кости, частично скуловая кость, передняя носовая ость, подъязычная кость, фрагменты носовой перегородки, глазницы и некоторые другие анатомические образования. Однако следует помнить, что основным объектом исследования и целью позиционирования являются зубные ряды, поэтому все остальные анатомические образования совершенно по-разному отображаются на снимках пациентов с разными вариантами конфигурации лицевого скелета (рис. 1-12-10).

Несмотря на высокую степень информативности панорамных томограмм, видимые на них структуры не являются полностью адекватными по величине отображениями структур обследуемой области. Увеличение объектов на снимке может быть в соотношении от 1:1,2 до 1:1,75, в зависимости от конструкции аппарата, поэтому измерять расстояние на пленочной панорамной томограмме с помощью ученической линейки нельзя. Функция измерения в программе визиографа калибруется с учетом увеличения, что не избавляет от погрешности. Точными будут измерения только в том направлении или в том месте, где выделенный слой не был изогнут по плоскости. Таким образом, все вертикальные измерения в боковом отделе нижней челюсти следует считать достаточно точными (с поправкой на пространственный наклон по профилю слоя).

Иногда создается впечатление, что во фронтальном отделе на многих снимках зубы слишком вытянуты, однако этот визуальный эффект возникает потому, что изображение во фронтальном отделе (область премоляров, клыков и резцов) может быть сужено по горизонтали в среднем на 25%. Нередко подобный эффект возникает из-за несоответствия формы зубного ряда траектории движения фокуса в зоне наибольшего изгиба выделенного слоя. Судить о точности горизонтальных замеров в области третьего моляра и ветви челюсти достаточно сложно, так как малейшее смещение головы относительно сагиттальной линии приводит к серьезным искажениям именно в дистальных отделах снимка. Если корпусное горизонтальное смещение головы приводит к снижению информативности одной или обеих половин изображения за счет частичного выведения объекта из зоны выделенного слоя, то поворот по оси вызывает горизонтальное сжатие дистального отдела изображения с одной стороны и растяжение с другой. По этой причине каждый конкретный случай нужно рассматривать отдельно.

Поскольку на панорамной томограмме отображаются не все анатомические структуры лицевого скелета и с проекционным искажением, проведение какого-либо стандартизированного цефалометрического анализа следует считать нецелесообразным. Данный вид исследования предназначен исключительно для визуализации и диагностики состояния зубных рядов, альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти и ветвей нижней челюсти. Состояние остальных отделов лицевого скелета можно оценивать лишь как условно достоверное.

На качественно выполненной панорамной томограмме челюстей хорошо визуализируются различные деструктивные и продуктивные изменения, имеющие значительную протяженность. Небольшие изменения могут быть не распознаны. Однако, в отличие от телерентгенограмм и снимков, сделанных в различных проекциях, панорамная зонограмма позволяет сравнить состояние костной ткани одновременно левой и правой половин челюсти.

Патологические изменения костей лицевого скелета могут быть вызваны различными факторами, но если не касаться редко встречаемых патологических состояний, обширных травматических повреждений, системных заболеваний, лучевого некроза, послеоперационных деформаций и других подобных состояний, то деструктивные изменения костной ткани челюстей, выявляемые на панорамной томограмме во время амбулаторного приема, чаще всего представляют собой кисты различного генеза, очаги хронического абсцедирования и крупные гранулемы. Основными нозологическими формами, безусловно, являются радикулярные кисты. Как правило, они вызывают картину изменения костной ткани с четкими контурами, округлой формы, с распространением процесса всегда от верхушки корня причинного зуба. Небольшие околокорневые кисты и гранулемы, особенно на верхней челюсти, не всегда могут быть диагностированы по панорамной зонограмме и требуют уточнения диагноза с помощью внутриротовой периапикальной радиографии или КТ. Крупные радикулярные кисты могут достигать больших размеров, и, чтобы не ошибиться в выборе метода лечения, в случае их обнаружения необходимо провести дифференциальную диагностику с кистами другого происхождения и опухолевыми процессами.

Для оценки состояния ВНЧС стандартную панорамную томограмму можно рассматривать лишь как вспомогательный метод.

Современными методами, специально предназначенными для обследования ВНЧС, являются томография и зонография сустава в боковой проекции (рис. 1-12-11).

Томограмма и зонограмма сустава несколько отличаются друг от друга. При линейной томографии выделенный слой составляет всего 1–3 мм, в результате на снимке получается четко очерченный профиль головки в зоне сечения. Выделенный слой зонограммы в несколько раз шире, и головка захватывается полностью. В связи с этим на большинстве зонограмм головка, как и на панорамной томограмме, выглядит округлой в профильном сечении, что не соответствует ее анатомическому строению.

Это следует учитывать при интерпретации зонограммы, особенно в тех случаях, когда есть асимметрия в строении лицевых костей или подразумевается наличие минимальных патологических изменений в суставе.

Наиболее эффективными методами диагностики ВНЧС служат трехмерные исследования - МРТ и КТ. С помощью МРТ исследуют связочный аппарат и мягкотканные компоненты сустава, а с помощью КТ - костную структуру (рис. 1-12-12).

Телерадиография (длиннофокусная радиография черепа)

Обоснование

Комплексная диагностика в ортодонтии и ортопедической стоматологии, необходимость проведения цефалометрического анализа.

Цель

Анализ строения лицевого черепа, оценка вертикальных и сагиттальных соотношений челюстей, дифференцирование скелетных и зубоальвеолярных аномалий.

Показания

Планирование ортодонтического и ортопедического лечения при наличии нарушений соотношения зубных рядов.

Телерадиография - метод исследования черепа в боковой, фронтальной (рис. 1-12-13) и аксиальной проекциях с удаленного фокусного расстояния. Предназначена для проведения последующего цефалометрического анализа. Используется в ортодонтии, ортопедической стоматологии, а также в ЛОР-практике для диагностики аденоидитов. Длиннофокусная съемка от близкофокусной отличается отсутствием проекционного увеличения объекта, что обеспечивает истинное соответствие визуализируемых структур их анатомическим размерам. Это дает возможность проводить измерения непосредственно по снимку, рассчитывать степень отклонения полученных величин от среднестатистической нормы, соответствующей тому или иному типу строения лицевого скелета. При этом за счет увеличенного расстояния между излучателем и объектом пpoиcxoдит значительное рассеяние луча, и пациент получает дозу, в десятки раз меньшую, чем при близкофокусной съемке. Наиболее качественные телерентгенограммы получаются при съемке пациента в положении сидя с расправленными плечами при достижении естественного положения головы.

На практике чаще всего производят расчет боковых телерентгенограмм, и для этого создан целый ряд авторских методик. Цефалометрический анализ относится к сложным процедурам, требующим специальных знаний и навыков. До недавнего времени пленочные снимки рассчитывали после перенесения изображения на кальку, однако в настоящее время для обработки цифровых телерентгенограмм созданы специальные программы, что значительно упростило и ускорило процесс. Попытки же расчета телерадиограмм, распечатанных на бумаге, можно считать целесообразными только в тех случаях, когда измерения проводят с помощью калибровочной шкалы, изображенной на снимке, что существенно нивелирует погрешности измерений.

Компьютерная томография

Обоснование

Необходимость трехмерной визуализации исследуемой области на современном стоматологическом приеме.

Цель

Общая диагностика состояния зубочелюстной системы перед санацией, выявление и дифференциальная диагностика предполагаемого патологического состояния, планирование имплантации или другого хирургического вмешательства, контроль состояния после лечения, мониторирование результатов хирургического вмешательства или течения процесса.

Показания

При любых видах стоматологического лечения, требующего полипозиционной и секционной визуализации ЧЛО.

Относительные противопоказания - первая половина беременности и психоэмоциональное состояние пациента, не позволяющее провести качественное исследование.

По мере внедрения в практику высоких технологий развивались и интраскопические методы исследования, но настоящей революцией в медицине стало изобретение в 1974 г. КТ. Ее создатели, инженеры Кормак и Хаунсфильд, были удостоены Нобелевской премии.

Основное преимущество КТ по сравнению с другими методами радиодиагностики - получение трехмерного объекта, тогда как, к примеру, при стандартной радиографии или панорамной томографии в итоге достигается единое плоскостное и суммационное изображение объекта. Любой обычный снимок делается в режиме реального времени и в дальнейшем остается статичным плоским изображением, которое невозможно рассмотреть под другим углом или в другой проекции.

В противовес этому при КТ трехмерная модель представляет собой точную копию всей сканированной области, что позволяет с помощью компьютерных программ изучить любую интересующую зону под любым углом, с любой стороны, во всех плоскостях и на любой глубине с высокой разрешающей способностью (рис. 1-12-14).

В процессе проведения лучевого обследования с использованием любого метода съемки неизбежно возникает определенное проекционное искажение объекта по величине или конфигурации, что может привести к ошибкам при интерпретации изображения. При КТ объект сканируется практически "один к одному", что исключает искажения в процессе реконструкции трехмерного объекта и получения изображения.

Несмотря на широчайшие диагностические возможности, до недавнего времени КТ сравнительно редко применяли в стоматологии, что было обусловлено не слишком высокими диагностическими запросами стоматологов, достаточно высокой лучевой нагрузкой и отсутствием ряда технических возможностей, востребованных в терапевтической стоматологии. В последнее десятилетие спиральный томограф сменил принципиально новый конусно-лучевой компьютерный томограф (КЛКТ) .

Компьютерный томограф состоит из устройства для сканирования объекта и устройства для восстановления и визуализации полученных данных, т.е. из сканера и компьютера. Основными функциональными узлами сканера служат X-R-генератор и приемник изображения. Приемником изображения в последовательных и спиральных КТ (мультидетекторная КТ) являются точечные детекторы, линейно расположенные на внутренней поверхности апертуры гентри (гентри - подвижная, как правило, кольцевая часть томографического аппарата, содержащая сканирующее оборудование). Генератор излучения также находится в гентри.

В отличие от обычной КТ и панорамной томографии, где используется тонкий "режущий" луч, при конусно-лучевом исследовании луч формируется в виде конуса, как при обычной радиографии. В процессе сканирования с помощью КЛКТ луч может генерироваться непрерывно либо в виде импульсов, но считывание всегда происходит дискретное. Иначе говоря, при вращении генератора вокруг головы пациента сенсор считывает информацию до 30 раз в секунду. Каждое считанное изображение представляет собой исходный фрейм. Затем информация передается в компьютер, где обрабатывается в соответствии с заложенным алгоритмом. В результате реконструируется трехмерная виртуальная модель сканированного объекта и "нарезается" по типу аксиальных срезов на информационные слои, каждый из которых содержит пространственную информацию, соответствующую аксиальному слою толщиной 0,08–0,3 мм. Каждый слой конвертируется в общемедицинский формат Digital Imaging and Communications in Medicine и архивируется.

Зоны сканирования (Field оf View) зависят от размера матрицы и определяют специализацию исследования. Так, для получения изображения только моляров нижней челюсти или фронтальной группы зубов верхней челюсти необходима матрица размером 5^× 5 см. Для визуализации зубных рядов в целом (вместе с ВНЧС) необходим аппарат с размером матрицы не менее 14^× 8 см, для полноценного 3D-цефалометрического анализа - не менее 15^× 15 см (рис. 1-12-15).

Таким образом, учитывая, что матрица КЛКТ в сравнении со спиральным томографом имеет значительно более высокую разрешающую способность, лучевая нагрузка на пациента меньше примерно в 5–10 раз. В настоящее время КЛКТ служит наиболее безопасным и точным методом визуализации ЧЛО.

Для получения конечных результатов исследования необходима обработка исходных данных. С этой целью создан ряд специальных компьютерных программ с набором обязательных опций. Так, довольно много Digital Imaging and Communications in Medicine-просмотрщиков, не адаптированных для применения в стоматологии, и специализированных стоматологических программ для обработки данных спиральной КТ. Программы же КЛКТ оснащены рядом узкоспециализированных опций, предназначенных для применения именно в стоматологической практике.

Спиральные компьютерные томографы работают с высокими установками силы тока и анодного напряжения, которые составляют около 100 мА и 100–200 кВ, что обеспечивает довольно высокую лучевую нагрузку, но позволяет работать в нескольких режимах визуализации, соответствующих разным диапазонам плотности ткани - легочному, костному и мягкотканному. Лучевая нагрузка при КЛКТ намного ниже за счет того, что значение силы тока и напряжения многократно меньше - 3–8 мА и 70–90 кВ соответственно. В связи с этим, а также в силу конструктивных особенностей и специфики исследования работа с изображением в программе КЛКТ осуществляется в режиме "костного окна", что исключает возможность дифференцировать мягкие ткани. Для визуализации мягких тканей и усиления жесткости изображения необходимо напряжение от 120 кВ и специальные опции программы, что ограничивает широкое применение КЛКТ в амбулаторной практике.

Если суммировать данные о технических характеристиках, выпускаемых в настоящее время в специализированных челюстно-лицевых КТ, то выяснится, что качество исходного материала, т.е. сохраненных Digital Imaging and Communications in Medicine-файлов, при равноценных показателях силы тока и напряжения мало чем различается. По этой причине на первое место по значимости для пользователя выступают способность программы наилучшим образом визуализировать исследуемую область и степень ее оснащенности оптимальным набором инструментов, с которыми удобно работать.

Любое законченное статичное изображение, в том числе и снимок, бывает двухмерным (2D) и может быть исследовано в двух направлениях - слева направо и сверху вниз. Третье измерение - исследование в глубину. Таким образом, трехмерное изображение (3D) подразумевает возможность исследования объекта в длину, в ширину и в глубину, а также визуализацию его в полном объеме без проекционного искажения. Именно такую возможность предоставляет специалисту КТ.

Каждая КТ-программа имеет интерфейс с несколькими рабочими окнами и панелями инструментов. Базовый интерфейс состоит из трех или более окон, необходимых для работы основной опции - мультипланарной реформации (от англ. Multiplanar Reformation ), которая подразумевает одновременную визуализацию трех восстановленных изображений (реформатов), соответствующих взаимно перпендикулярным срезам трех плоскостей: аксиальной (параллельной основанию черепа, перпендикулярной вертикальной оси тела, оси Z), сагиттальной (парасагиттальной, профильной, плоскость YZ) и корональной (фронтальной, плоскость XZ). Аксиальный реформат, с точки зрения исследователя, представляет собой вид снизу по оси Z. Наиболее удобным является интерфейс, разделенный на четыре равных квадрата, в трех из которых находятся реформаты мультипланарной реформации, а в четвертом - объемная модель сканированного объекта без синхронизации работы инструментов с мультипланарной реформацией (рис. 1-12-16). При этом большим достоинством являются операционные возможности компьютера, позволяющие широко манипулировать изображением.

Любой из реформатов представляет собой тонкий слой (срез, "слайс"), несущий определенное количество графической информации. Фиксированный в любом заданном месте и документированный срез, по сути, и является томограммой.

Выделенный и визуализированный слой любого из окон можно, как плоскость, передвигать по заданной оси (X, Y, Z) на всем протяжении объекта, и в каждом окне при этом будет отображаться система координат в виде перекрещенных линий, соответствующих положению того или иного слоя в данный момент.

В самых совершенных программах опция мультипланарной реформации по умолчанию интерактивна, и изображение можно передвигать не только строго по осям X, Y, Z, но и перемещать всю систему координат в произвольном порядке и в любом направлении с любым пространственным наклоном плоскостей. Если интерактивно само изображение, а линии координат фиксированы по антропометрическому принципу, то после проведения виртуального позиционирования визуализированный объект будет занимать на экране вертикальное положение, не соответствующее естественному пространственному положению. Интерактивная система координат значительно расширяет область использования КТ и ускоряет процесс работы. Так, для врачей-стоматологов открывается возможность быстро выстраивать изображение корня любого зуба строго по его вертикальной оси во всех плоскостях, исследовать топографию каналов и периапикальных тканей в произвольно заданном направлении, а не по стандартизированным осям, что позволяет визуализировать на всем протяжении мельчайшие трещины, коллатерали, свищевые ходы и т.п. Кроме того, с помощью интерактивной системы координат объект исследуют в топографически естественном положении.

Под виртуальным позиционированием следует понимать процесс выведения на экран исследуемого объекта в наилучшем ракурсе, с логичной графической оптимизацией изображения, с учетом его максимальной трехмерной протяженности и особенностей конфигурации. Линии системы координат при этом устанавливают соответственно полюсам максимальной протяженности объекта (см. рис. 1-12-16) или общим анатомическим ориентирам области интереса (Region Of Interest ).

Визуализируемый срез с минимальной толщиной, обозначаемой как "0", несет в себе минимум объемной информации. Как правило, исходная толщина слоя соответствует величине вокселя сохраненного файла. В таком режиме дифференцируются мельчайшие детали, например корневые каналы, но при этом уровень шума и влияние разного рода искажений в тонком слое выражены наиболее сильно. Кроме того, визуализация структур не всегда соответствует высокому качеству. Чтобы улучшить качество томограмм и оптимизировать зрительное восприятие изображения, существует функция регулирования толщины выделенного слоя. Метод получения изображения с помощью этой опции в некоторых программах обозначают аббревиатурой STS (Sliding Thin Slab, iSTS-MPR) - "скользящая толщина слоя". При увеличении толщины выделенного слоя до 1,0 и даже 2,0 мм визуализируется намного больше объемной информации, сглаживаются шумы, изображение становится мягче и воспринимается гораздо легче (см. рис. 1-12-16).

Наличие функции регулирования толщины выделенного слоя дает возможность получать не только томограммы, но и зонограммы любого участка с любым углом наклона плоскости. Зонограмма - томограмма с большой толщиной выделенного слоя, в которую попадает весь объект целиком, например зуб или значительная его часть, альвеолярный отросток. Примером зонограммы может быть обычная панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма), которая по своей сути является панорамной зонограммой зубных рядов с толщиной слоя от 1,0 см во фронтальном отделе до 1,5–3,0 см в дистальных. Таким образом, увеличивая толщину слоя до 1,0–1,5 см и выравнивая плоскости сагиттального сечения по вертикальной оси зуба, специалист получает изображение, идентичное внутриротовому снимку зуба либо, в зависимости от протяженности исследуемой области, фрагменту панорамной зонограммы или внеротовому снимку челюсти в боковой проекции. При этом полностью отсутствуют проекционное искажение и наложение теней соседних костных структур (суперпозиция и интерпозиция), характерные для обычных снимков ЧЛО.

К числу наиболее важных и ценных для врача-стоматолога опций относится функция произвольного сечения, или произвольная кросс-секция . Если плоскости мультипланарной реформации перемещаются полностью без изгиба, то с помощью кросс-секции можно прочертить произвольный срез любой конфигурации и протяженности. Однако самое главное - данная опция подразумевает возможность получения высококачественной панорамной томограммы или, как в данном случае, панорамной реформации зубных рядов . Обычная панорамная томограмма (ортопантомограмма) имеет стандартизированную по параболе траекторию движения фокуса, соответствующую усредненной окклюзионной кривой, и соответственно выделенный слой стандартной формы применительно к каждому пациенту независимо от его анатомических особенностей. Некоторые специализированные стоматологические КТ-программы тоже имеют определенный шаблон для автоматического получения панорамной томограммы, который, как и у обычной панорамной томограммы, имеет заранее заданную форму. Однако в наиболее совершенных программах данный инструмент подразумевает отход от шаблонности, предоставляя специалисту полную свободу действий в пределах сканированного трехмерного пространства. Используя функцию кросс-секции, специалист может самостоятельно на аксиальном реформате прочертить курс прохождения визуализируемого слоя (подобно траектории движения фокуса) четко по апексам или просветам каналов зубов исследуемой челюсти с учетом наклона вертикальных осей фронтальной группы зубов. В результате получается панорамная томограмма каждой челюсти в отдельности, лишенная каких-либо искажений и прочерченная по оптимальному курсу для каждого конкретного пациента. На обычной панорамной томограмме имеются определенная суммация изображения челюсти и наложение близлежащих структур, таких как передняя носовая ость, крылья носа, скуловые отростки верхней челюсти, подъязычная кость и пр., а также определенное проекционное искажение, связанное с техническими аспектами съемки. Все эти негативные моменты полностью исключены при реконструкции панорамной томограммы в программе КТ. Более того, протяженность, а также толщину слоя можно задать любую - от 1 мм (для визуализации корневых каналов и минимальных периапикальных изменений) до 5 мм (для оценки состояния зубов и пародонта на уровне губчатого вещества межзубных перегородок без суммации его профильного массива с кортикальными пластинками и т.п.) (рис. 1-12-17).

При толщине слоя 1,0–1,5 см визуализируются зубные ряды и альвеолярные отделы челюстей на полную глубину (толщину) подобно пантомограмме (рис. 1-12-18).

При работе с последовательной и спиральной КТ основным исследовательским материалом для специалиста чаще всего служит серия распечатанных на пленке стандартизированных аксиальных, фронтальных или корональных реформатов, выполненных с заданным интервалом (шагом). Именно по ним ставят диагноз и дают рентгенологическое заключение. КЛКТ ЧЛО подразумевает несколько иной порядок действий. Стандартный КТ-скрининг в виде фиксированных последовательных реформатов для стоматолога малоинформативен. Принципиальную значимость для стоматолога представляет прицельная визуализация зоны интереса, выполненная по принципу "минимум изображений - максимум информации" . Искусство оператора в том, чтобы выявить и определить структуру или патологию в трехмерном пространстве сканированной области, провести правильное виртуальное позиционирование, визуализировать ее с максимальной информативностью и в таком виде сохранить как отдельный файл на носителе вне программы. Фиксированная визуальная информация, полученная при оптимальном виртуальном позиционировании, должна быть доступной , достаточной и достоверной .

Под доступностью следует понимать, во-первых, то, что информация должна быть представлена в полном объеме и восприниматься как с помощью специальной компьютерной программы, так и без вспомогательных средств. Под этим подразумевается наличие цифрового носителя с полным программным обеспечением и полным массивом сканированной информации, которые могут быть открыты в любой стандартной программе для просмотра изображений и распечатаны на бумаге или пленке.

Во-вторых, фиксированные изображения должны быть представлены двумя типами: с одной стороны, привычными и понятными любому специалисту, даже никогда не работавшему с КТ, с другой - визуализацией мельчайших клинически значимых подробностей с использованием всех необходимых инструментов программы (см. рис. 1-12-18). Таким образом, обеспечивается стандартная и специфическая визуализация исследуемой области с эффектом перехода от простого к сложному и от общего к частному.

Достоверной следует считать информацию высокого качества, полученную с соблюдением всех правил позиционирования и режима съемки, переданную без искажений в полном объеме, обработанную с наилучшим качеством визуализации. Таким образом, достоверная информация, представленная в достаточном объеме, должна соответствовать цели исследования . В стоматологии целью КТ-исследования является:

Нужно отметить, что КТ представляет собой самый сложный с технической точки зрения вид исследования. По этой причине специалист, занимающийся КТ ЧЛО, кроме знания анатомии, физиологии и патологии исследуемой области, должен уметь грамотно выполнять необходимые для проведения съемки действия. Качественно и оптимально визуализировать патологически измененную структуру с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента можно, только опираясь на специальные знания, ибо невозможно распознать то, о чем исследователь не информирован заранее . Это касается не только радиосемиотики различных заболеваний, но и специфики КТ-визуализации в целом.

Если на двухмерном снимке одновременно спроецировано суммационное изображение всех радиоконтрастных структур, находящихся в зоне исследования, то при КТ-исследовании в выделенный слой (срез) попадает лишь тонкий пласт, содержащий информацию только о структурах, попавших в конкретную область, ограниченную толщиной выделенного слоя. Данная информация является неотъемлемой частью целого и при чтении компьютерной томограммы должна служить материалом для построения целостного образа исследуемой области в сознании исследователя. Таким образом, специалист, работающий с компьютерной томограммой, обязан не только хорошо знать топографическую секционную анатомию и радиосемиотику, но и уметь распознавать наличие и влияние артефактов, свободно ориентироваться в трехмерном пространстве исследуемой области при ограничении зоны визуализации тремя тонкими информационными срезами.

К сожалению, влияние артефактов при трехмерном исследовании выражено гораздо больше, чем при производстве двухмерных снимков. Наиболее "вредоносными" бывают артефакты движения и наличие зон повышенного контрастирования от гиперденсных структур - металлических включений. Если избежать движения удается с помощью надлежащей фиксации пациента, то полностью нивелировать отражение от металла порой не представляется возможным. В связи с этим ряд патологических состояний не может быть достоверно диагностирован с помощью КТ . Главным образом это кариес под пломбой и на поверхности, контактирующей с искусственной конструкцией, периимплантит и вертикальная фрактура корня зуба, восстановленного с помощью металлической культевой вкладки или штифта.

Привычка к восприятию суммационного изображения двухмерных снимков, которые считают неотъемлемой частью обследования в стоматологии, нередко становится причиной диагностических ошибок при работе с КТ. По этой причине не подкрепленное изображением описание, равно как и фиксированные изображения отдельных срезов сомнительной информативности ("распечатки"), не должны служить основным и единственным материалом для постановки диагноза. Это связано с тем, что фиксация трехмерного изображения, констатация и интерпретация являются процессами субъективными, основанными на личной осведомленности конкретного специалиста. В свете этого современная КТ-диагностика подразумевает прежде всего динамическое интерактивное исследование массива данных с помощью компьютерной программы , основанное на междисциплинарном подходе к процессу, при условии что в роли ответственного или контролирующего специалиста выступает непосредственно лечащий врач.

Специфика лучевого обследования в ортопедической стоматологии

В процессе обследования первичного пациента при обнаружении дефекта зубного ряда план лечения обычно составляет врач стоматолог-ортопед. Он должен уметь адекватно оценивать результаты всех видов обследования, в том числе и лучевой диагностики.

При обследовании коронковой части зуба данные как трехмерной, так и двухмерной радиодиагностики позволяют оценить состояние прежде всего внутреннего содержимого зуба и контактных поверхностей. Если исследуют витальные зубы, которые будут подвергнуты препарированию, следует определить форму и размер пульпарной камеры, определить зоны безопасности, наличие вторичного дентина, оценить качество прилегания реставраций и исключить наличие скрытых кариозных полостей. Для этих целей в наилучшей степени подходят КТ и внутриротовые снимки, сделанные в прямой проекции при орторадиальном методе съемки или в технике bitewing. При исследовании коронковой части девитализированных (депульпированных) зубов данные методы исследования позволяют уточнить количество оставшихся собственных тканей зуба, а при наличии искусственной коронки - выявить возможные участки разрушения пришеечной части корня и оценить качество прилегания краев коронки (см. рис. 1-12-4).

Лучевой метод служит единственным инструментом, позволяющим получить данные о состоянии внутрикостной части зуба, и врач стоматолог-ортопед как специалист, ответственный за реабилитацию пациента на конечном этапе лечения, должен уметь адекватно оценивать состоятельность корня зуба как опоры для предполагаемой супраконструкции.

Для обследования однокорневых одноканальных зубов достаточно снимка в ортогональной проекции, однако для двухканальных зубов необходима полипозиционная съемка в эксцентрических проекциях, а для многокорневых - полипозиционная изометрическая съемка. Если в перирадикулярной или периапикальной области есть изменения, соответствующие деструкции или воспалительной ремоделяции костной ткани, характерные для периодонтита [Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), К04.5] (см. рис. 1-12-2), периапикального абсцесса (К04.6–7) (см. рис. 1-12-6) или других осложнений кариеса, такие зубы нуждаются в ортоградной ревизии корневого канала. Как правило, после адекватного эндодонтического вмешательства положительные результаты перелечивания радиологически отчетливо определяются уже через 5 мес.

В тех случаях, когда патологические изменения костной ткани на внутриротовом снимке визуально не определяются, следует оценить качество пломбирования корневого канала. Врач стоматолог-ортопед должен быть знаком с критериями оценки качества обтурации корневого канала зуба по внутриротовому снимку и при планировании лечения пользоваться исключительно качественными изображениями. Адекватность эндодонтического лечения оценивают по ряду визуально определяемых признаков:

Нередко на снимке материал может визуально определяться на всем протяжении, но канал при этом не может считаться адекватно запломбированным. Это бывает, например:

Грубые разрушения корня и периапикальных тканей, свидетельствующие о несостоятельности зуба как опоры, легко распознаются по снимку, однако особое внимание следует уделять диагностике трещин корня. Радиодиагностически распознать собственно трещины корня невозможно, так как зазора между сочленяющимися поверхностями отломков практически нет и зуб визуализируется как единая целостная структура. Однако существует ряд косвенных признаков трещины корня, указывающих на ее наличие.

При мезиально-дистальной трещине коронковой части витального зуба с распространением дефекта на корень на компьютерной томограмме видна узкая ограниченная деструкция костной ткани, подобная патологическому костному карману, распространяющаяся в виде желоба от пришеечной области в зону фуркации (рис. 1-12-22).

Протяженность деструкции соответствует протяженности трещины корня. Чаще всего трещина корня невитального зуба проходит вдоль всего корня, нарушая целостность дентина и цемента от периодонтальной связки до корневого канала вдоль одной стенки корня. При мезиально-дистальном направлении продольной трещины корня на соответствующем реформате будет определяться односторонняя продольная деструкция костной ткани межзубного или межкорневого пространства, распространяющаяся вдоль корня со стороны трещины (рис. 1-12-23).

Трещина корня невитального зуба, как правило, возникает вследствие чрезмерного давления инструмента в процессе латеральной конденсации гуттаперчи. Похожие, но более ограниченные деструктивные изменения наблюдаются и в случае линейных ("ленточных") перфораций корня, возникающих при неадекватной инструментальной обработке корневого канала.

На двухмерных снимках распознавание вестибулооральной трещины практически невозможно. Однако на КТ перирадикулярное разрушение костной ткани в виде дегисценции наружной кортикальной пластинки вдоль трещины отчетливо визуализируется на объемной модели (рис. 1-12-24).

Следует отметить, что все перирадикулярные изменения, визуально определяемые с помощью лучевого метода обследования, возникают не сразу после травмы и образования трещины, а через некоторое время, которое составляет не менее 1 нед.

Трещина или чаще продольный перелом корня нередко бывают следствием неадекватной фиксации штифтовых конструкций или культевых вкладок. При этом также возможно выламывание фрагмента стенки корня вдоль внутрикорневой части конструкции. Верификация переломов корня, сопровождающихся значительным расхождением отломков, не представляет особых трудностей как для трехмерной, так и для двухмерной радиодиагностики (рис. 1-12-25).

Однако "свежий" перелом без расхождения отломков и характерной перирадикулярной деструкции окружающей костной ткани далеко не всегда однозначно распознается и на КТ.

Если тень пломбировочного материала не соответствует по плотности и конфигурации эндодонтическим критериям качественной обтурации, то после изменения нагрузки реакция периодонта также может измениться в отношении возможной интоксикации со стороны корневого канала. Кроме того, при наличии перифокального остеосклероза, возникающего в ответ на хроническую интоксикацию, на внутриротовом снимке за счет суммации изображения нередко возникает эффект отсутствия изменений при их действительном наличии (см. рис. 1-12-14). По этой причине при оценке состояния костной ткани, окружающей зуб, метод КТ более информативен по сравнению с двухмерными снимками. Особенно это касается обширных маргинальных деструкций при тяжелой форме пародонтита. Иногда при подвижности зубов снятие качественных оттисков может быть затруднено. В таких случаях при наличии трехмерного изображения специалист получает возможность не только адекватно оценить степень сохранности альвеолярной кости, но и в режиме объемного рендеринга (объемной визуализации) создать виртуальную модель наподобие диагностической гипсовой (рис. 1-12-26).

Во всех специализированных стоматологических КТ-просмотрщиках заложен целый ряд опций, предназначенных для планирования операции имплантации. Имплантологи первыми начали активно использовать КТ в своей деятельности, и первые КЛКТ создавались как раз для нужд имплантологии. При подготовке операции имплантации панорамная томограмма зубных рядов (ортопантомограмма), являясь двухмерным изображением, не позволяет адекватно оценить объем и поперечную конфигурацию резидуальной сохранившейся кости, толщину костной ткани, расстояние до верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, учесть пространственный наклон альвеолярных отделов челюсти и соотношение с антагонистом (панорамную томограмму делают при положении челюсти в передней окклюзии с разобщением). Это нередко приводит к ошибкам в процессе постановки имплантатов и исключает возможность изготовления направляющих шаблонов. Оптимальным диагностическим инструментом при планировании операции внутрикостной имплантации искусственной опоры для конструкции, восстанавливающей жевательную функцию, служит трехмерное исследование.

Одна из вспомогательных функций в комплекте инструментов для имплантологии - маркировка (трассирование) нижнечелюстного канала. С этой целью просвет нижнечелюстного канала визуализируют во всех окнах мультипланарной реформации и, начиная от ментального отверстия, трассируют курс точками. Затем происходит "заливка" канала выбранным цветом по проведенному курсу. Размер и плотность резидуальной кости измеряют на всех трех реформатах мультипланарной реформации, на основе полученных данных выбирают и устанавливают шаблоны имплантатов (рис. 1-12-27).

Угол наклона абатмента и положение оси имплантата относительно основного вектора нагрузки тоже можно заранее определить по компьютерной томограмме. Ось имплантата может быть повернута под любым углом на любом реформате, а сама процедура планирования может осуществляться также в режиме панорамной реконструкции изображения с пошаговой мезиально-дистальной нарезкой при заданном интервале. Окраска имплантатов и абатментов задается исследователем произвольно, простым выбором из предлагаемой шкалы расцветок.

Если на панорамной томограмме специалист изучает исключительно двухмерный объект, выполненный нередко с искажением, то на компьютерной томограмме объект отображается сразу в трех проекциях и без искажений, поэтому складывается более точное представление о внутреннем строении челюсти пациента. В связи с этим при планировании операции имплантации с помощью КТ имплантологи нередко сталкиваются с необходимостью принятия нестандартного или компромиссного решения.

Как уже упоминалось, лучевая нагрузка при КЛКТ вполне сопоставима с пленочной панорамной томографией, поэтому контроль постановки имплантата также можно осуществлять с помощью КТ (рис. 1-12-28).

Однако при визуализации установленных имплантатов с целью устранения артефакта повышенного контрастирования и псевдоувеличения реальных размеров имплантата толщину выделенного слоя необходимо задавать равной диаметру имплантата.

С.В. Старший

Фотографический метод в стоматологии - совокупность способов обследования пациента с применением фотооборудования для получения ряда изображений, которые в дальнейшем подвергаются анализу специалистами.

В связи с развитием цифровых технологий фотографический метод все чаще включает не только цифровые фотографии, но и видеофайлы.

В основе фотографического метода лежит документальная фотография, главные принципы которой - объективность и беспристрастность. В противовес художественной съемке документальная (научная) фотография полностью исключает художественное искажение объекта, его приукрашивание, авторский взгляд художника-фотографа, концентрируясь на запечатлении внешних признаков объекта.

Цели и задачи фотографического метода

Описание фотографического метода

Фотографический метод включает следующие составляющие:

Документальная портретная фотография - изображение человека, выполненное с помощью фотокамеры, цель которого - передача его достоверных визуальных признаков. Документальная портретная фотография позволяет не только дополнить или перепроверить словесное описание клинического случая, но и в силу широких фиксационных возможностей проанализировать данные в динамике.

Принято различать:

Дентальная макросъемка - совокупность способов обследования пациента с применением вида фотосъемки с более близких расстояний в крупных масштабах (от 1:15 до 20:1), которая осуществляется специальными макро- или обычными фикс-объективами. Макрофотография позволяет детализировать клиническую картину, показывая как хорошо различимые, так и невидимые невооруженным глазом участки полости рта. Необходимо учитывать, что увеличение масштаба съемки ведет к уменьшению глубины резкости.

Видеоинтервьюирование - современный способ фиксации клинических данных пациента с помощью видеозаписи произношения определенных звуков (фонетическая проба). Цель данного вида обследования - выявление дефектов в звукопроизношении, определение оптимальной длины фронтальных зубов, их объема и взаимодействия с мягкими тканями.

Основная фототерминология

Для правильного применения фотографического метода в стоматологии необходимо иметь четкое представление о понятийном аппарате.

Рекомендуемые параметры настройки фотокамеры в портретной и макросъемке

Общие настройки камеры:

Для портретной съемки:

Для макросъемки:

Данные параметры действуют в помещении со светлыми стенами, при изоляции дневного света и наличии бестеневого светильника (~5000 К) (рис. 1-13-3, 1-13-4).

Требования к фотокамерам

Качество стоматологических фотографий обусловлено рядом объективных и субъективных факторов. Объективные факторы зависят от технических вопросов и применяемого в работе фотооборудования; субъективные - от уровня подготовки стоматолога, выполняющего фотосъемку, его умения владеть приемами цифровой фотографии. Именно поэтому необходима фотоаппаратура, позволяющая получать максимально качественные изображения.

Факторы, влияющие на качество изображения

Вспомогательная аппаратура

К вспомогательной аппаратуре относят специальные вспышки, которые обеспечивают дополнительное освещение во время съемки:

Большую популярность приобрели билатеральные вспышки, которые позволяют индивидуально задавать угол света, его концентрацию и мощность. Одни из самых распространенных моделей, используемых в дентальной съемке, - МТ-24 Canon и SB200 Nikon (рис. 1-13-9, 1-13-10). Данные модели можно применять с рассеивателем для получения более мягкого и свободного от бликов изображения. Кольцевые вспышки удобны при использовании зеркал во время внутриротовой съемки, концентрируя пучок света в нужном направлении (например, при хирургической операции).

Софтбоксы или студийные вспышки (рис. 1-13-11) применяют для портретной фотографии в качестве заполняющего света. При их использовании портрет приобретает ровные очертания, сохраняет естественные оттенки кожи, не уплощается лицо портретируемого, на снимке отсутствуют глубокие тени. Во время видеоинтервьюирования пациентов применяют постоянные источники света в виде светодиодных светильников различной мощности (рис. 1-13-12). В светлом помещении достаточно трех светильников по 300 светодиодов в каждом. Два из них располагают фронтально - справа и слева, чтобы свет падал на лицо пациента, третий светильник расположен позади и снизу, направлен на фон.

Протокол портретной съемки

Протокол портретной съемки включает в себя несколько фронтальных и боковых портретных фотографий:

Следует отметить, что при портретной фотографии имеет особое значение положение пациента. Необходимо создать условия для максимально ровного положения тела, усадив пациента на специальный стул без поддержки спины, вынуждающий контролировать осанку. Также возможен вариант аналогичной съемки в положении стоя (рис. 1-13-21, 1-13-22). Расстояние от фона до объекта съемки должно быть не менее 1 м. В качестве фона обычно используют материю (цвет стен) белого, серого или черного цвета. При использовании светлых тонов применяют фоновую вспышку. Фотоаппарат необходимо расположить приблизительно в 1,5 м от пациента, объектив установить параллельно окклюзионной плоскости, желательно использовать штатив.

Протокол внутриротовой съемки

Протокол внутриротовой съемки определяют в зависимости от поставленных задач. В диагностических целях необходимо сделать несколько снимков с использованием полупрозрачного ретрактора губ, черных контрастеров и нескольких зеркал.

Сопутствующий инструментарий

Для снимков верхнего и нижнего зубных рядов необходимы окклюзионные интраоральные зеркала, для боковых снимков - боковые интраоральные зеркала. Эти зеркала изготовлены из металла со специальным покрытием, нержавеющей стали или стекла (рис. 1-13-32). В стоматологической фотографии широко применяют именно металлические зеркала, так как благодаря специальному покрытию они формируют отражение объекта практически без искажений цвета и формы. Такими же характеристиками обладают зеркала из стекла с металлическим напылением. Обычные зеркала не подходят для дентальной съемки, так как у них напыление нанесено только на одну поверхность, что приводит к удвоению изображения. Необходимо обратить внимание на размер зеркал, так как при использовании коротких и широких зеркал в поле зрения объектива могут попасть руки держащего зеркало специалиста.

Часто для снимков жевательной группы зубов используют боковые зеркала с держателем. Этот вид съемки наиболее сложен. Размеры зеркал зависят от возраста пациента (зеркала меньшего размера предназначены для детей). Все специализированные зеркала для дентальной фотосъемки стерилизуют в соответствии с современными требованиями. При работе необходимо избегать контакта поверхностей зеркал с руками, а также использования салфеток для протирания, так как покрытие зеркала чувствительно к такому роду манипуляциям.

Анализ цвета и структуры зубов

Дентальная съемка с целью определения цветовых характеристик твердых и мягких тканей является очень информативным методом для принятия правильного и взвешенного решения. Цифровые файлы в отличие от человеческой памяти можно хранить в течение длительного периода времени. Визуальное определение цвета по-прежнему остается актуальным, но с практической точки зрения несравнимо с возможностями цифрового фото.

Однако определение цвета по фотографии возможно только на правильно выполненных снимках, качество которых зависит от настроек камеры. Одно из обязательных условий - правильный угол приложения эталонной расцветки (режущим краем к режущему краю) (рис. 1-13-33). Если образец расцветки невозможно расположить в той же плоскости, что и зуб, по которому идет определение, то ее размещают под углом, равным углу целевого зуба. Очень важно использовать различные программы, которые позволяют редактировать изображение, выравнивая его в RGB (Red, Green, Blue - красный, зеленый, синий). Для простоты можно применять карту с нейтральным серым оттенком (рис. 1-13-33 – 1-13-35).

Еще одна функция, которая позволяет более тонко понять метамерию зуба, - вырезание инструментом Path в программе Photoshop целевого зуба с наиболее подходящей для него расцветкой и последующее их совмещение на одном нейтральном фоне (рис. 1-13-36). Только визуального осмотра и фотографии порой недостаточно для точного определения цвета. В таких случаях хорошо иметь дополнительный прибор - спектрофотометр, c помощью которого можно наиболее детально идентифицировать цвет и проанализировать снимки в поляризованном и черно-белом изображении (рис. 1-13-37, 1-13-38).

Фотометрические исследования

Подробно изучив методы получения изображения, необходимое оборудование и внешние условия, следует перейти непосредственно к сути фотометрического метода в стоматологии - анализу полученных снимков или фотометрии головы.

Фотометрия головы - метод обследования пациента, который позволяет в динамике наблюдать за формированием и изменением лица пациента во время, сразу после окончания и спустя длительный отрезок времени после проведенного стоматологического лечения.

При исследовании анализируют фронтальную портретную фотографию, фронтальное внутриротовое фото, полученное в том же положении головы, что и портретное, и фотографии головы в боковой проекции. Перечисленные изображения изучают в программе Keynote (Apple Inc.), PowerPoint (Microsoft) или Photoshop (Adobe Systems) (рис. 1-13-39, 1-13-40).

С помощью виртуальной линейки перечисленных выше программ можно установить ориентиры на лице и зубах в виде вертикальных и горизонтальных линий для определения параллельности линии зрачка и десны, а также режущего края передних верхних зубов (рис. 1-13-41). Используя срединные линии в качестве ориентира для определения физиогномических особенностей, можно выявить даже незначительную разницу между правой и левой половинами лица. Данные манипуляции позволяют определить черепно-лицевой баланс, выявляя симметричные и асимметричные участки лица. Однако эстетическая привлекательность лица базируется не только на соответствии одного элемента другому, но и на дисбалансе между зонами лицевой композиции. Выявление незначительных отклонений от идеальных пропорций очень важно для получения наилучшего результата. Такие отклонения называют "идеальные диспропорции". Сохранение или реконструкция подобных характеристик называется «идеальный результат клинического лечения».

Эстетическое фотопланирование во фронтальной плоскости

Нередко во время современного ортопедического приема возникает потребность в тщательном эстетическом фотопланировании, а также в участии пациента в этом процессе.

Задача фотопланирования - визуализация будущей реставрации для лучшего понимания результата лечения. Фотопланирование помогает скоординировать действие стоматологов-ортопедов, хирургов, ортодонтов, зубных техников и получить одобрение предполагаемых манипуляций у пациента. Однако компьютерное моделирование в 2D не передает всех нюансов: особенностей рельефа, оттенков, теневых компонентов натуральной улыбки.

В процессе коммуникации стоматолога, зубного техника и пациента подобная визуализация незаменима. Результаты геометрического планирования и дизайна улыбки таковы:

Пример поэтапного фотопланирования (см. рис. 1-13-41, 1-13-42 – 1-13-47).

Оценка качества съемных и несъемных протезов при клинической экспертизе

В первое десятилетие XXI в. в крупных городах серьезно возрос уровень стоматологической культуры населения, страховые компании получили возможность участвовать в софинансировании стоматологического лечения. В результате появилась необходимость разработать доступные критерии оценки качества при клинической экспертизе протезов.

Во время анализа основных клинических осложнений, ошибок протезирования несъемными и съемными конструкциями использование фотоаппаратуры представляет собой наиболее удобный и портативный метод, так как позволяет провести экспертизу непосредственно у кресла пациента. Цифровая фотокамера - неотъемлемый инструмент в руках специалиста, который проводит судебно-медицинскую экспертизу (рис. 1-13-48, 1-13-49). Качество предоставляемых по запросу суда файлов четко регламентировано: съемку следует производить в RAW-формате, исключая возможность какого-либо изменения. Фотографии в RAW-формате содержат исходные метаданные: техническое описание условий съемки, параметры, идентифицирующие камеру, своеобразный "слепок" с матрицы фотоаппарата, имитирующий снимок на фотопленку.

В спорных и сложных клинических ситуациях часто применяют микрофотографию - получение изображения микроскопически малых объектов с помощью оптической системы микроскопа, оснащенного специальной фотонасадкой. Данный вид съемки используют во время анализа краевого прилегания у съемных и несъемных конструкций, при обнаружении микротрещин, в случаях отслойки облицовочного материала, некачественной цементировки микропротезов (рис. 1-13-50).

Правильное хранение фотоматериалов увеличивает срок службы цифровых файлов, позволяя экспертам возвращаться к деталям спустя несколько лет.

А.Н. Ряховский, А.А. Стафеев

Механическая работа по измельчению пищевой порции - наиболее важная функция процесса жевания. Измельчение продуктов в процессе жевания отличается от простого механического измельчения своей избирательностью - в первую очередь измельчаются наиболее крупные частицы.

Для характеристики процесса измельчения продукта при жевании используются различные термины: "жевательная эффективность", "жевательная способность", "жевательный эффект" и др.

На пищевой продукт воздействует через окклюзионные поверхности зубных рядов сила жевательной мускулатуры; мимические мышцы и мышцы языка формируют пищевой комок и осуществляют его перемещение в полости рта; слюнные железы, выделяя слюну, облегчают механическую и осуществляют ферментативную обработку пищи.

Деятельность мышц и слюнных желез координируется центральной нервной системой (ЦНС). Подготовленность пищевого комка к проглатыванию определяется рецепторным аппаратом слизистой оболочки полости рта, и по механизму обратной связи о ней сообщается в ЦНС.

Исследования показали достаточно высокую положительную корреляцию между площадью контакта и жевательной эффективностью. Следует отметить, что площадь контакта может значительно варьировать при одинаковых зубных формулах. Чем больше площадь контакта, тем эффективнее разрушаются хрупкие пищевые продукты. Для разрушения упругих и волокнистых продуктов большее значение имеет выраженность рельефа (высота бугорков) окклюзионных поверхностей, а не площадь их контактов.

При нормальном прорезывании зубов их окклюзионные поверхности ориентируются, как правило, в соответствии с движениями нижней челюсти, направлением жевательных нагрузок.

Изменения в ориентации окклюзионной плоскости отражаются на силе смыкания челюстей, активности жевательных мышц и показателях жевательной эффективности.

Форма траекторий жевательных движений имеет индивидуальный характер и определяется анатомическими особенностями ВНЧС, состоянием зубных рядов, характером пищевого продукта. При жевании пищи мягкой консистенции преобладают вертикальные движения, при жевании твердой пищи - движения с боковым сдвигом. При "растирающих" жевательных движениях отмечается более высокая ЭМГ-активность жевательных мышц и более высокая степень измельчения тестовых продуктов, чем при вертикальных.

Характер пищевых продуктов влияет на продолжительность фазы дробления жевательного цикла, тем самым влияя на частоту жевательных движений. Произвольное увеличение или уменьшение частоты жевательных движений ведет к снижению степени измельчения продукта. Жевание в привычной манере со средней частотой - наиболее эффективно. Частота жевательных движений варьирует между индивидуумами и определяет количество жевательных движений, совершаемых за определенный промежуток времени.

Во время жевания над пищевым продуктом совершается определенная работа, которая тем выше, чем больше совершено жевательных циклов. Степень измельчения продукта пропорциональна числу жевательных циклов.

Одним из важных факторов, определяющих степень механической обработки пищи, является величина жевательного давления. Не обнаружено определенной зависимости между мышечными усилиями при жевании и максимальными жевательными усилиями. Величина мышечных усилий при жевании определяется характером пищевого продукта (его удельной прочностью) и состоянием периодонта зубов (опорных тканей), рецепторы которых чутко улавливают жевательные нагрузки.

Патология ВНЧС приводит к снижению эффективности жевания.

Мимические мышцы и мышцы языка участвуют в формировании пищевого комка и удержании его между артикулирующими поверхностями во время жевания. Способность контролировать при жевании пищевой комок является одним из факторов, определяющих жевательную эффективность.

Во время жевания происходит смачивание и пропитывание пищевого комка слюной. В норме слюноотделение поддерживает процесс механической обработки пищевого продукта, не оказывая заметного влияния на показатели жевательной эффективности. Пропитывание пищевого комка слюной уменьшает усилия, необходимые для первого момента дробления пищи, уменьшает время жевания, облегчает формирование пищевого комка.

Подготовленность пищевого комка к проглатыванию определяется порогом глотания. Определяясь состоянием рецепции полости рта, порог глотания носит индивидуальный характер, и поэтому количество жевательных движений до наступления глотательного рефлекса может значительно варьировать.

Величина порога глотания может измениться как в течение суток и зависеть от пищевой возбудимости, так и на протяжении жизни при потере зубов. На величину порога глотания оказывают влияние увлажненность полости рта и объем пищевого продукта. На вкусовую рецепцию - слюноотделение, интенсивность сокращений жевательно-глотательной мускулатуры и время жевания.

Свойства пищевых продуктов оказывают влияние на различные характеристики процесса жевания: траекторию жевательных движений, частоту и продолжительность зубных контактов, частоту жевательных движений, количество жевательных движений до момента глотания, на интенсивность слюноотделения и величину жевательных сил. Все это отражается на жевательной эффективности.

В ряде работ изучалась пригодность различных пищевых продуктов и искусственных материалов для определения жевательной эффективности. Были разработаны требования к тестовому материалу. Он должен создавать определенные трудности для жевания, по физическим свойствам соответствовать видам пищевых продуктов, составляющих нормальный рацион человека, обладать удовлетворительными вкусовыми качествами, быть доступным в любое время года и требовать незначительной подготовки перед экспериментом, иметь однородную структуру и одинаковые свойства от эксперимента к эксперименту, хорошо подвергаться процессам дробления, частицы тестового материала не должны набухать или растворяться в слюне или воде и слипаться вместе.

Несмотря на существенные недостатки, использование естественных пищевых продуктов в жевательных пробах получило широкое распространение.

Величина тестовой порции оказывает влияние на характеристики жевания: при увеличении веса тестовой порции экспоненциально уменьшается степень измельчения частиц, суммарная площадь поверхности измельченных частиц увеличивается, количество жевательных движений до момента глотания возрастает, размер проглатываемых частиц увеличивается, количество жевательных движений на единицу массы продукта уменьшается.

При небольших порциях тестового продукта требуется больше жевательных движений на единицу массы, выделяется относительно больше слюны.

Нет единого мнения и относительно величины тестовой порции, используемой в жевательной пробе. При приготовлении тестовой порции для проведения жевательной пробы большинство авторов определяют ее величину по массе, в то время как для оценки процессов дробления большее значение имеет начальный размер частиц продукта.

При довольно значительных нарушениях зубочелюстной системы функция пищеварения может оставаться в той или иной мере компенсированной достаточно долгое время. Это связано с высокими адаптационно-компенсаторными возможностями пищеварительной системы, изменением рациона питания.

При увеличении твердости пищевого продукта адаптация идет за счет увеличения жевательных сил и количества жевательных движений. Увеличение слюноотделения повышает смачивание частиц пищевого продукта, что уменьшает силы, необходимые для их дробления.уализации в целом.

Относительно изменения времени жевания и количества жевательных движений как фактора адаптации нарушенной функции в литературе имеются противоречивые мнения. Одни авторы считают, что при нарушениях зубных рядов увеличивается время жевания, количество жевательных движений до момента глотания, другие авторы отрицают возможность адаптации таким образом. Идет проглатывание частиц большего размера.

Влияние недостаточности жевательной функции на возникновение и развитие желудочно-кишечных заболеваний давно широко известно. Однако существует также мнение, что даже при значительных нарушениях жевательного аппарата происходит полное усвоение пищи. На основании этого делается вывод, что необязательно добиваться максимальной жевательной эффективности при восстановлении функции жевания протезированием.

Подобный подход к проблеме едва ли правомерен. Эти исследования лишь указывают на значительные адаптационно-компенсаторные возможности пищеварительной системы, которые все же ограничены. Недостаточность жевания компенсируется за счет более длительной задержки пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке, избыточной секреции, что делает их слизистую оболочку менее устойчивой к различным воздействиям и ведет к морфофункциональным нарушениям.

Правильно и точно определить пределы нарушений жевательной системы, которые могут привести к желудочно-кишечным заболеваниям, позволяет использование жевательных проб.

Способы определения жевательной эффективности

Существующие способы определения жевательной эффективности можно разделить на субъективные и объективные. Субъективные - основаны на оценке пациентами своей способности к пережевыванию пищевых продуктов. Объективность полученных таким образом результатов вызывает сомнения. Исследованиями показано несоответствие показателей жевательной эффективности, полученных объективными тестами, мнению пациентов о своей жевательной способности. Объективные способы определения жевательной эффективности включают в себя:

Обладая рядом полезных свойств, статические системы учета жевательной эффективности оказались малопригодными для определения степени нарушений жевательной эффективности, они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, влияние слюны на измельчение пищи, роль языка в формировании пищевого комка и др.

Функциональные пробы позволяют судить о жевательной эффективности точнее и объективнее. При этом определение жевательной эффективности делится на три этапа:

Эти этапы положены в основу классификации функциональных проб для определения жевательной эффективности.

По признаку выбора тестового материала известные способы определения жевательной эффективности делятся на 2 группы:

Следует указать, что пищевые продукты не соответствуют ряду требований к тестовому материалу для жевательной пробы: невозможно гарантировать одинаковые свойства продукта от эксперимента к эксперименту, их консистенция меняется в зависимости от времени года и географического происхождения, не поддается учету количество абсорбируемой в размельченных частицах влаги, что в значительной степени влияет на результаты. Для жевательной пробы возможно и желательно использование искусственных материалов с разными свойствами - с разной величиной прочности на сжатие и на разрыв (сдвиг).

По признаку продолжительности жевания жевательные пробы делятся на 3 группы:

Существуют также различные модификации способов, занимающие промежуточное положение и обладающие свойствами двух групп: I и III - жевание с определенной частотой в течение заданного времени; II и III - при жевании тестового продукта подсчитывается количество жевательных движений до момента глотания, затем проводится проба с этим количеством жевательных движений; I и II - при жевании порции тестового продукта определяется время жевания до момента глотания, затем проводится проба при жевании в течение данного времени. Существуют также способы, предполагающие повторное проведение жевательных проб при разной продолжительности жевания.

Недостатком способов I и II групп является разное количество жевательных движений, совершаемых исследуемыми, что влияет на результаты пробы.

Основным количественным способом оценки эффективности жевания является определение гранулометрического состава измельченного продукта. Эта оценка может проводиться разными способами: традиционным (ситовый анализ) и более современными электронными способами (компьютеризированная оценка диаметра частиц на изображении).

По признаку анализа состава измельченного материала способы определения жевательной эффективности делятся на несколько групп.

Кроме методов, оценивающих эффективность жевания по гранулометрическому составу, который мы считаем наиболее информативным, известны способы, оценивающие эффективность жевания на основе других признаков.

Общим недостатком большинства известных жевательных проб является то, что не учитываются величина и продолжительность жевательных усилий, т.е. затраты мышечной энергии на измельчение продукта.

В то же время эффективность любой энергетической системы может быть оценена на основе соотношения полезной работы на достижение результата к затраченной энергии. Эти недостатки могут быть устранены, если при проведении жевательной пробы учитывать энергию мышечных сокращений, эквивалентом которой может быть интеграл БЭА жевательных мышц. Таким образом все жевательные пробы могут быть также разделены еще на 2 группы:

На основе проведенного анализа известных жевательных проб можно с уверенностью считать, что наиболее точный результат в оценке эффективности жевания дадут не статические системы оценки, а функциональные жевательные пробы, и только те, которые используют искусственные тестовые материалы, при определенном и всегда одинаковом количестве жевательных циклов, учитывающих затраты мышечной энергии и оценивающих измельченный материал на основе выверенных и математически обоснованных законов дробления.

Примером такой жевательной пробы является проба по А.Н. Ряховскому (1989, 1993).

Полезная работа по измельчению тестовой порции определяется по результатам ситового анализа с использованием соответствующих математических законов.

Для тестового материала более хрупкого (со средней степенью дробления - например, на основе желатины) рекомендуется применять закон Бонда, который позволяет учитывать работу, затрачиваемую на измельчение, деформацию и увеличение поверхности материала. Работа вычисляется по формуле:

где А - полезная работа дробления; W - объем тестовой порции; V - объемный выход узкого класса крупности (объем частиц, оставшихся на сите); d - средний диаметр зерен этого класса крупности, определяемый как среднее арифметическое между диаметрами отверстий сит, ограничивающих фракцию; dcp - средний диаметр измельченных частиц; Dcp - средний диаметр частиц исходной порции тестового материала.

Объем тестовой порции (W ) известен до начала проведения пробы, объемный выход узкого класса крупности (V ) - объем частиц, оставшихся на каждом сите, Σ - знак суммы ( Σv означает, что объемы всех выделенных фракций складываются между собой; Σ - означает, что сначала рассчитывается соотношение для каждого класса крупности, а затем полученные значения складываются).

Для тестового материала более волокнистого или более упругого (с низкой степенью дробления - например, оттискной материал) рекомендуется применять закон Кика–Кирпичева, который позволяет учитывать работу, которая тратится в основном на деформацию частиц материала. В таких случаях работа вычисляется по формуле:

Жевательная способность (М) вычисляется отношением работы (А) к времени жевания, которое регистрируется секундомером.

Мерой затраченной мышечной энергии принимается интеграл БЭА с учетом поправочного коэффициента (k):

Азатр = интеграл БЭА × k.

Жевательная эффективность (Е) рассчитывается отношением полезной работы дробления (Апол ) к затраченной (Азатр ).

Достоинство данной жевательной пробы и предлагаемой системы расчета показателей помимо высокой точности состоит еще и в том, что можно оценивать жевательную функцию при постепенно увеличивающейся нагрузке (Авторское свидетельство на изобретение № 1822744), которую можно изменять двумя способами - увеличивая прочность на сжатие тестового материала и повышая объем тестовой порции. Методика расчета показателей позволяет получать сопоставимые данные.

Для сокращения временных затрат на исследование А.А. Стафеев и соавт. (2017) предложили при проведении данной жевательной пробы использовать вместо ситового анализа компьютеризированный способ оценки размеров частиц по их двухмерному изображению, для чего была специально разработана компьютерная программа ChewingView. Для этого после пережевывания частицы распределялись на контрастном столике и фотографировались. Программа распознавала и селектировала частицы, оценивая их размер, после чего параметры жевательной пробы рассчитывались автоматически. Кроме того, для простоты приготовления тестовой порции автор использовал базовый силикон "Оптосил".

Необходимо отметить, что применение в качестве тестового материала промышленных брендовых продуктов, с одной стороны, упрощает работу, с другой - осложняет, так как такой материал может быть в любой момент снят с производства, а значит, невозможно будет провести аналогичное исследование и получить сопоставимые данные, так как свойства другого тестового материала уже будут отличаться.

И если развитие компьютерной техники и программ с легкостью решают проблему анализа измельченного материала (Ломиашвили Л.М. и др., 2016; Стафеев А.А. и др., 2017; Токаревич И.В. и др., 2011; Oliveira N.M. et al., 2014) (в открытом доступе существуют бесплатные приложения, позволяющие по фотографии оценить размеры частиц), то подбор простого и пригодного тестового материала по-прежнему затруднен.

Усилия необходимо направить на разработку простой методики приготовления искусственного и всегда доступного тестового материала, желательно с изменяемой прочностью и степенью разрушения.

При планировании любого исследования для оценки жевательной эффективности выбор методики должен быть основан на понимании требуемой точности и сопряженных временных затрат на приготовление тестовой порции и оценку результатов, состава требуемого оборудования. Для экспресс-оценки грубых нарушений зубочелюстной системы, ее выраженной патологии, заметных дефектов зубных рядов достаточно применения упрощенных функциональных жевательных проб или даже статических систем анализа. В качестве более точного инструмента оценки жевательной эффективности, например разного дизайна окклюзионных поверхностей, необходимо применять более совершенные методы точной оценки гранулометрического состава, с применением дополнительных технических средств.

О.А. Петрикас

Дефекты коронок зубов - наиболее распространенная форма поражения зубочелюстной системы. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, а также изменение цвета зуба.

Этиология и патогенез

Основной причиной дефектов коронок зубов становится кариес, достигающий у людей к 35 годам встречаемости 96–100%. Все остальные виды патологии, приводящие к дефектам коронок зубов, объединены в группу некариозных поражений и отличаются многообразием. Их подразделяют на врожденные и приобретенные.

К врожденным патологиям относят гипер- и гипоплазию эмали, эндемический флюороз, аномалии развития и прорезывания зубов, аномалии формирования твердых тканей зубов (несовершенный амело- и дентиногенез). Приобретенные поражения некариозного происхождения включают повышенное стирание твердых тканей, клиновидные дефекты, эрозию, острую и хроническую травму зубов, трещины эмали и дентина, внешнее окрашивание, окрашивание после эндодонтического вмешательства.

Дефекты коронок зубов могут стать причиной возникновения ряда морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе. Так, изменение анатомической формы зуба нарушает такие функции, как жевание и речеобразование. При дефектах коронок передних зубов, кроме речи, нарушается и эстетика, с вероятными психологическими последствиями для больного.

Дефекты, существующие продолжительное время, могут привести к различным осложнениям:

Дефекты коронок зубов могут возникать как в отдельных зубах, так и охватывать несколько или даже все зубы. Выраженность поражения твердых тканей зависит от причины возникновения, давности процесса и характера врачебного вмешательства.

Классификация

Различают частичные и полные дефекты коронок зубов. В.Ю. Миликевич предложил более детальную классификацию дефектов, основанную на степени разрушения твердых тканей зуба, - индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба.

Данный индекс удобен для выбора замещающей конструкции в соответствии со степенью потери твердых тканей зубной коронки.

Наиболее известной систематизацией дефектов кариозного происхождения по признаку локализации пораженных зубных поверхностей является классификация Блэка с современными дополнениями, выделяющая шесть классов поражений.

Согласно другой распространенной классификации (Боянов Б., 1960), основанной на локализации дефектов кариозного происхождения, зубные полости имеют буквенное обозначение.

Удобство практического использования такой классификации состоит в возможности легко уточнять характер поражения при наличии нескольких полостей. Так, например, аббревиатурой МОД обозначают полость на окклюзионной поверхности зуба с переходом на медиально-контактную и дистально-контакт-ную поверхности.

Диагностика

Диагностика дефектов коронок зубов не представляет сложности. Как правило, пациенты жалуются на боли от химических и термических раздражителей либо дискомфорт при попадании пищи в межзубной промежуток. Следует отметить, что жалобы могут отсутствовать. Дефект коронки определяется визуально и путем зондирования. При осмотре и инструментальном исследовании необходимо уточнить локализацию дефекта, его величину, а также целостность полости зуба. Более трудной является диагностика осложнений дефектов. Следует обратить внимание на состояние зубной пульпы и пародонта, а иногда жевательных мышц и ВНЧС, для чего приходится прибегать к таким дополнительным методам исследования, как рентгенография, электроодонтометрия, периотестометрия, миография и т.д.

Задачи и методы ортопедического лечения

Задачи лечения определяются характером дефекта с устранением по возможности его причины. Так, при дефектах коронок, сопровождающихся убылью твердых тканей (кариес, травма, клиновидные дефекты, повышенное стирание зубов), а также при аномалиях формы задачей лечения становится восстановление анатомической формы зубов, их функции и эстетики. При цветовых нарушениях коронок зубов задача лечения - восстановление эстетических норм цвета. В случае дефектов коронок зубов, осложненных деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов и другими изменениями зубочелюстной системы, приоритетными задачами становятся нормализация формы зубного ряда, окклюзионных взаимоотношений, функции жевательных мышц и ВНЧС. Восстановление формы, функции и эстетики зуба в таком случае становится второстепенной задачей.

Параллельно решается задача предупреждения дальнейшего разрушения зуба и профилактики указанных выше осложнений зубочелюстной системы.

Выделяют следующие методы исправления дефектов коронок зубов:

Выбор метода замещения дефектов основывается на нозологическом принципе ортопедической стоматологии и всей клинической медицины с учетом этиологии и патогенеза поражения, а также на принципе стадийности, когда планируемое средство восстановления соответствует степени разрушения зубной коронки. Так, используя индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба, малые дефекты целесообразно замещать путем пломбирования. Однако наряду с относительной быстротой данного метода следует учитывать и ряд его недостатков. Это, во-первых, несовершенство пломбировочных материалов - полимеризационная усадка, недостаточные: адгезия к твердым тканям, прочность к стиранию, цветостабильность. Во-вторых, сложность некоторых манипуляций, например восстановление контактного пункта, и непредсказуемость результата. Именно поэтому прямые технологии, к которым относят пломбирование, считаются временным средством решения стоматологических проблем.

При дефектах коронок средней величины (30–60% по индексу разрушения окклюзионной поверхности) уже целесообразны вкладки. При расширении дефекта до 70–80%, когда недостаточно толщины стенок коронки зуба для надежной ретенции вкладки, следует перейти к искусственной коронке, циркулярно охватывающей оставшиеся твердые ткани. И наконец, когда коронка зуба разрушена полностью (свыше 90%), применяют штифтовые зубы, используя для ретенции специально подготовленные корневые каналы. Адгезивные облицовки - виниры, исправляющие дефекты эстетики зубов, также подчиняются принципу стадийности, предшествуя искусственным коронкам.

Вкладки

Вкладка - несъемный протез части коронки зуба (микропротез), восстанавливающий его анатомическую форму. Его укрепляют цементом в подготовленной полости. Методику изготовления литой золотой вкладки, применяемой по настоящее время, описал Таггарт в 1907 г.

Выделяют четыре вида вкладок:

Достоинства вкладок:

Недостатки вкладок:

Показания и противопоказания

Повышение качества пломбировочных материалов существенно сузило область использования вкладок. К настоящему времени показанием для применения вкладок становятся средней величины кариозные полости I и II классов по Блэку, соответствующие МО-, ОД- и МОД-локализации (рис. 2-1-2).

Следует задуматься о вкладках в случае предъявления пациентами жалоб на неоднократное выпадение ранее поставленных пломб, задержку пищи (мясные волокна) между зубами. Сопутствующие признаки повышенного стирания твердых тканей зубов также свидетельствуют о целесообразности вкладок по сравнению с пломбами. Предназначение вкладок при повышенном стирании и гипоплазии зубов состоит не только в восстановлении анатомической формы и функции, но и в предупреждении дальнейшего разрушения коронки зуба.

При наличии малых включенных дефектов зубных рядов, ограниченных зубами с кариозными полостями средней величины типа ОД, МО и МОД, вкладки могут применяться в качестве опорных элементов мостовидного протеза (МП).

Вкладки не следует применять при малых либо больших полостях (т.е. при индексе разрушения окклюзионной поверхности зуба менее 30% или более 70%). Полости средней величины при наличии дополнительного поражения (пришеечный, циркулярный кариес) могут стать относительным противопоказанием к применению вкладок вследствие ослабления оставшихся стенок зуба. Однако развитие адгезивной техники фиксации неметаллических вкладок позволяет в настоящее время укреплять истонченные стенки полости изнутри.

Материалы и технологии изготовления вкладок

Вкладки могут быть получены из металла (сплавов золота, серебряно-палладиевого, никель-хромового или кобальтохромового сплавов) путем литья. Керамические вкладки изготавливаются путем спекания, прессования, CAD/CAM-технологии. Вкладки также создают из композиционных материалов - клинических и лабораторных (керомеры, ормокеры) - путем полимеризации галогеновым светом с использованием повышенного давления и температуры. Наконец, существуют комбинированные вкладки, получаемые при сочетании основного более прочного материала с облицовочным.

Выбор материала для вкладки основывается на задачах протезирования конкретного больного и особенностях ротовой полости. Так, использование керамических вкладок предпочтительно при необходимости достижения в первую очередь высокого эстетического эффекта. С другой стороны, металлические вкладки опасно применять в случае возможного истончения стенок при препарировании полости вследствие значительного расширения металла при нагревании (горячая пища) и расклинивающего зуб эффекта.

Имея в виду определенные особенности препарирования полостей под разные виды вкладок (см. соответствующий раздел), следует отметить, что основной особенностью подготовки под вкладку является препарирование противоположных стенок полости под некоторым углом расхождения (дивергенция) по направлению к жевательной поверхности.

Искусственные коронки

Искусственная коронка - несъемный протез в виде колпачка, восстанавливающего анатомическую форму зуба, фиксируемого цементом на зубную культю.

Появление искусственных коронок из золотых пластинок относится к XVIII в. и связано с именами Фошара и Мутона.

Виды искусственных коронок

По назначению выделяют восстановительные, опорные, защитные и ортодонтические искусственные коронки. По конструкционным особенностям коронки делят на полные, полукоронки (3/4 коронки), экваторные, телескопические, жакетные, окончатые и др. В зависимости от конструкционного материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, композит, керамика), комбинированные (облицованные пластмассой, керамикой или композитом).

Каждый вид коронок характеризуется своей особой технологией: металлические коронки отливают либо штампуют; пластмассовые (ПК) и композитные коронки полимеризуют; керамические - спекают, прессуют, отливают, фрезеруют.

Показания к применению

Показания для использования восстановительных коронок:

Достоинства и недостатки

К достоинствам искусственных коронок целесообразно отнести следующие:

Искусственная коронка, будучи инородным телом, оказывает нежелательное побочное действие на прилегающую десну своим краем, а также на сам зуб в связи с необходимостью сошлифовывания значительного количества его твердых тканей. Вредное влияние искусственной коронки, как и любого протеза, усугубляется при нарушении технологии ее изготовления.

Искусственная коронка должна отвечать следующим требованиям:

Металлические коронки

Выбор материала и технологии для искусственной коронки зависит от задач в конкретной клинической ситуации. Полные штампованные металлические коронки используют для восстановления анатомической формы зубов в боковых отделах зубных рядов (рис. 2-1-3).

Достоинство металлических штампованных коронок (ШК) заключается в относительно щадящем препарировании зубов и дешевизне метода. Однако вследствие технологии штамповки они обладают рядом недостатков по сравнению с литыми металлическими коронками. Наиболее существенный из них - неточное прилегание ШК к шейке зуба, что часто приводит к травме краевого пародонта. Имея тонкие стенки (0,2–0,3 мм), металлические ШК легко деформируются, в связи с чем их нецелесообразно применять при повышенном стирании твердых тканей зубов и замещении значительных дефектов коронок. Учитывая приведенные недостатки, предпочтение следует отдавать литым металлическим коронкам.

Наиболее удовлетворительным, проверенным временем материалом для полных литых металлических коронок боковых зубов следует признать сплавы золота. Золото обладает сочетанием таких характеристик, как твердость (сопоставима с эмалью), пластичность (особенно в штампованном варианте), технологичность (хорошие литьевые качества) и биоинертность. Толщина окклюзионной поверхности литой золотой коронки составляет около 1,0 мм (до 1,5 мм на вершине бугорков). Показаниями к применению здесь служат повышенные жевательные нагрузки (боковые зубы), значительная потеря объема коронковой части зуба, непереносимость других металлов. Главный недостаток - несоответствие нормам современной эстетики.

Металлокерамические и другие виды комбинированных коронок

Металлокерамические коронки (МКК) состоят из металлического литого каркаса и керамической облицовки. Разработанные в середине ХХ в., они до сих пор находят широкое применение (рис. 2-1-4).

Достоинства МКК:

Однако имеются и недостатки: повышенная твердость (превосходит твердость зубной эмали и стирает ее при непосредственном контакте, жестко передает жевательное давление при опоре на зубной имплантат); чрезмерный блеск (превосходит естественный блеск эмали); недостаточная полупрозрачность и флюоресценция из-за наличия металлического колпачка.

Основные показания к использованию МКК:

К противопоказаниям относятся следующие:

Достоинством любых комбинированных коронок является прочность каркаса в сочетании с эстетикой облицовки. Именно это обеспечивает наиболее широкие показания к их применению в качестве отдельных коронок, так же как и опорных элементов МП значительной протяженности. Уровень эстетики зависит от материала облицовки и технологии. Наиболее стабильные положительные результаты протезирования наблюдаются при использовании литых металлических каркасов (по сравнению со штампованными), облицованных керамикой (по сравнению с пластмассой либо композитом).

Металлопластмассовые коронки чаще применяются в сочетании штампованного металлического колпачка окончатой формы и пластмассовой облицовки вестибулярной поверхности коронки зуба - коронка по Белкину (рис. 2-1-5).

Отличаясь дешевизной технологии, такие коронки недолговечны вследствие, во-первых, неточности метода штамповки, во-вторых, непрочности механического соединения колпачка и облицовки и, в-третьих, свойств самой пластмассы (акриловая пластмасса через 3–5 лет использования изменяет свой цвет и структуру, изнашивается).

Использование технологии литья повышает точность и прочность коронок, однако недостаточно прочное механическое соединение металла и пластмассы, а также указанные выше характеристики акрилатов не способствуют долговечности конструкции (рис. 2-1-6).

Замена пластмассовой облицовки лабораторным композитом, более цветостабильным и твердым (твердость сопоставима с дентином зуба), повышает эстетический эффект и износостойкость протезов. Однако, несмотря на физико-механический и химический характер сцепления металла с композитом, стабильность соединения колпачка и облицовки ограничивается 4–6 годами вследствие значительной разницы термического расширения металла и композита, а также хрупкости последнего.

Следует помнить, что все комбинированные коронки на основе литого колпачка вследствие суммарной толщины стенки 1–2 мм требуют радикального препарирования опорных зубов.

Искусственные коронки из пластмассы

Во второй половине ХХ в. достаточно широко применялось протезирование ПК благодаря эстетичности, простоте и невысокой стоимости метода. Однако низкая прочность и цветостабильность акриловой пластмассы, токсичность остаточного мономера наряду с появлением новых технологий, не отягощенных данными недостатками, ограничили область использования ПК временным протезированием. Временные (провизорные) ПК, предваряя протезирование постоянной конструкцией, способны выполнять ряд задач: защита пульпы препарированного зуба от механических, термических и химических раздражителей; устранение эстетического дефекта; немедленное восстановление естественных окклюзионных отношений; формирование десневого края; возможность поиска оптимальной формы будущего протеза.

Особенность ПК - необходимость значительного препарирования твердых тканей зубов из-за низкой прочности конструкционных материалов, что ограничивает применение данного вида коронок для витальных зубов у лиц до 20 лет.

Искусственные коронки из композиционных материалов

В конце ХХ в. для замены ПК и МКК были созданы искусственные коронки из композиционных материалов. По сравнению с пластмассой композиционные материалы обладают рядом достоинств: повышенной цветостабильностью, твердостью (сопоставима с зубным дентином), меньшей усадкой (2 против 5% у акрилатов), технологичностью (легко моделируются и полимеризуются галогеновым светом), отсутствием мономера и, следовательно, минимальной токсичностью и аллергенностью.

По сравнению с металлокерамикой искусственные коронки из композита, армированного для прочности стекловолокном, характеризуются естественной для зуба полупрозрачностью, не требуя опакового слоя для маскировки металла. Меньшая стоимость технологии, возможность починки в полости рта и высокие адгезивные свойства послужили причиной разработки ряда лабораторных композитов (керомеров, ормокеров) и армирующих волоконных систем.

Несмотря на совершенствование композитов, их недостатками остаются хрупкость (стекловолоконный каркас коронки не гарантирует от сколов облицовочного слоя композита), неабсолютная цветостабильность (наличие 20–30% органических веществ, неполная полимеризация), меньшая твердость (уступает как керамике, так и зубной эмали). Все указанные выше свойства ограничили сроки пользования такими коронками 5–7 годами и локализовали область протезирования передней группой зубов. Другим показанием к применению искусственных коронок из композита является временное протезирование.

Композитные провизорные коронки не имеют волоконного каркаса и изготавливаются с помощью предварительного оттиска (ПО) либо путем подгонки и полимеризации имеющегося полуфабриката коронки. Для коронок из композита также характерно значительное препарирование зубов с опасностью возникновения пульпита у лиц моложе 35 лет.

Керамические искусственные коронки

Керамические (фарфоровые) коронки, появившись в конце ХIХ в., до сих пор остаются наиболее эстетичными конструкциями. Обладая значительной хрупкостью, коронки из полевошпатного фарфора, получаемые методом спекания, имеют ограниченные показания к применению даже в переднем отделе челюстей.

Глубокий прикус и отвесное положение передних зубов - противопоказание к их использованию.

Разработка способов усиления керамики путем добавления микрокристаллов либо создания прочных оксидных каркасов с последующей облицовкой поверхностной керамикой расширила возможности цельнокерамических коронок. Теперь они применимы также для боковых зубов.

Основные достоинства керамических коронок: наиболее высокий среди искусственных коронок уровень эстетики, характеризующийся естественной для зуба флюоресценцией и полупрозрачностью на фоне абсолютной цветостабильности; высокая твердость; низкая адгезия зубного налета.

К недостаткам можно отнести относительную хрупкость и высокую стоимость. Кроме того, необходимым условием протезирования керамическими коронками является возможность безопасного сошлифовывания значительного количества твердых тканей. Именно поэтому у лиц до 20 лет необходимо ограничить применение керамических коронок на зубах с витальной пульпой.

Полукоронки, телескопические и экваторные коронки

Другие виды коронок, такие как полукоронки (3/4 коронки), телескопические и экваторные коронки, не относятся к средствам восстановления частично разрушенной коронки зуба. Их используют для фиксации мостовидных либо съемных протезов.

Полукоронка представляет собой несъемную металлическую литую конструкцию, покрывающую контактные и нёбную поверхности зуба, а для боковых зубов - и жевательную поверхность (3/4 коронка). Препарирование зуба преследует эстетическую цель и не затрагивает вестибулярную поверхность коронки. Полукоронку применяют в качестве опорного элемента МП (рис. 2-1-7).

Телескопическая коронка также не является самостоятельным протезом.

Ее применяют для фиксации съемных протезов различной конструкции. Она состоит из двух коронок - внутренней и наружной. Внутренняя коронка (колпачок цилиндрической формы) фиксируется цементом на зубе. Наружная коронка имеет соответствующую анатомическую форму и входит в состав съемного протеза. Телескопические коронки бывают штампованными и литыми. Наружная коронка может быть облицована. Особенность подготовки опорного зуба при использовании телескопической коронки - необходимость сошлифовывания твердых тканей в соответствии с суммарной толщиной двух коронок (рис. 2-1-8).

Экваторные коронки используются для фиксации МП при наклоне зубов. В отличие от полных коронок, они не доходят до шейки, а заканчиваются на зубном экваторе (точнее, на межевой линии). Экваторные коронки также применяют в ортодонтических конструкциях и при шинировании зубов с оголением узких шеек, избегая при этом значительного препарирования (рис. 2-1-9).

Начало широкого применения виниров относится к 80-м годам ХХ в. Виниры используют для исправления дефектов эстетики зубов, видимых при улыбке (нарушение цвета, формы, положения в зубном ряду).

Винир (адгезивная облицовка) - несъемный микропротез, покрывающий вестибулярную поверхность коронки зуба и восстанавливающий его анатомическую форму и цвет. Его фиксируют к коронке композиционным материалом. Отличительная особенность виниров - щадящее препарирование зубов (преимущественно в пределах эмали) и адгезивная (точнее, микромеханическая) фиксация композиционным цементом (рис. 2-1-10).

Виниры изготавливают из композита, керамики, пластмассы. Винирами восстанавливают передние зубы, включая премоляры. Толщина виниров зависит от материала и технологии и варьируется от 0,3 (сверхтонкие виниры) до 1,0 мм. Виниры могут быть изготовлены прямым способом (непосредственно в полости рта пациента) из композита либо наполненной пластмассы (как временные). Непрямой (лабораторный) способ изготовления применяют в обязательном порядке для керамических виниров (технологии спекания, прессования, CAD/CAM), а также факультативно для композитных.

Показаниями к применению виниров являются эстетические дефекты зубов при наличии достаточной площади сохранившейся эмали, а противопоказаниями - повышенные жевательные нагрузки.

Протезирование при полном разрушении коронки зуба

При дефектах коронок свыше 90% по индексу разрушения окклюзионной поверхности зуба используют различные штифтовые конструкции .

Первое упоминание штифтовой конструкции относится к ХVIII в. (Фошар). Штифтовый зуб - несъемный протез полностью разрушенной коронки зуба, имеющий в своем составе штифт, входящий в корневой канал, и искусственную коронку. Штифт - это ретенционный элемент наддесневой части протеза. Протезирование при отсутствии коронки зуба восстанавливает не только его анатомическую форму и функцию путем использования корня и сохранившегося пародонта, но также утраченное единство зубного ряда.

Показание к применению штифтовых зубов - отсутствие коронки зуба при соблюдении следующих требований к корню:

При наличии периапикальных очагов воспаления протезирование возможно после резекции верхушки корня.

Восстановление полностью разрушенной коронки зуба может осуществляться множеством способов. Терапевтические методы включают использование стандартных (чаще металлических) штифтов (постов) с культей из пломбировочного материала и последующее протезирование искусственной коронкой. Однако к настоящему времени наиболее надежным считается применение культевых коронок.

Культевая коронка состоит из единой цельнолитой наддесневой культи со штифтом (культевая штифтовая вкладка) и искусственной коронки (рис. 2-1-11).

Достоинства культевой коронки перед штифтами и штифтовыми зубами:

Культевая штифтовая вкладка может быть изготовлена из металла (благородные и неблагородные сплавы) с последующим применением, например, МКК, а также из керамики (оксид циркония) в случае протезирования цельнокерамической коронкой.

Е.А. Брагин

Общие сведения

В соответствии с МКБ-10 потеря зубов вследствие несчастного случая, удале-ния или локализованной периодонтальной болезни обозначается как заболевание с кодом К08.1.

Синонимом нозологии "дефект зубного ряда" является "частичное отсутствие (потеря) зубов", по-другому - "частичная вторичная адентия".

Эпидемиология

Дефект зубного ряда - одно из самых распространенных заболеваний.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов.

Этиология

Дефект зубного ряда является следствием ранее перенесенных патологических процессов, например кариеса и его осложнений, удаления зубов вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта (рис. 2-2-1).

Классификация

Большинство существующих классификаций основано на анатомо-топографических особенностях. Наибольшую распространенность получила классификация, предложенная в 1923 г. Эдвардом Кеннеди, американским дентальным хирургом (рис. 2-2-2). Он предложил разделить все дефекты зубных рядов на четыре класса. К первому классу относятся двусторонние дистально не ограниченные (концевые) дефекты зубного ряда. Второй класс составили односторонние дистально не ограниченные дефекты, третий - включенные или дистально ограниченные дефекты зубного ряда, четвертый - включенные дефекты в переднем отделе. Первые три класса имеют по четыре подкласса в зависимости от числа дополнительных включенных дефектов. У четвертого класса нет подклассов. Если зубной ряд имеет несколько дефектов, относящихся к разным классам, за основу следует взять меньший по порядку класс.

Е.И. Гаврилов предложил свою классификацию (рис. 2-2-3), в соответствии с которой все дефекты (изъяны) зубных рядов также можно разделить на четыре класса. К первому классу относятся одно- и двусторонние концевые дефекты, ко второму - все включенные дефекты, к третьему - комбинированные, к четвертому - одиночно стоящие зубы.

Клинические проявления

Существует мнение, что дефект зубного ряда - компенсированный процесс, и его следует отнести к патологическому состоянию, а не к нозологической форме заболеваний. При определенном стечении обстоятельств данное состояние может снова перейти в патологический процесс, и тогда это уже будет болезнью. Тем не менее в мировой практике дефект зубного ряда относят к заболеваниям, имеющим свои клинические проявления (рис. 2-2-4).

Главным признаком частичного отсутствия зубов считаются образование дефекта зубного ряда протяженностью от 1 до 15 зубов и нарушение вследствие этого его непрерывности как фактора устойчивости и нормального существования.

Проявления частичной потери зубов отличаются большим многообразием. Особенность данной патологии - отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких боковых зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.

Клиническая картина во многом определяется локализацией и протяженностью дефекта. Как правило, внешне проявляются дефекты большой протяженности в боковых отделах зубного ряда и любые (малые, средние и большие) - в переднем.

Особенно выраженные нарушения лица больного происходят при снижении высоты нижней трети лица и изменении положения нижней челюсти вследствие дистального или одностороннего бокового смещения (рис. 2-2-5).

Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при частичном отсутствии зубов обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта и повышенное стирание оставшихся зубов, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. В отдаленной перспективе такие изменения могут привести к полной утрате зубов. Потеря зубов становится также одной из причин развития специфических осложнений в ЧЛО: нарушения смыкания зубов вследствие деформации зубного ряда, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.

Следует отметить, что отсутствие даже одного зуба приводит к деструкции костной ткани, в первую очередь в области самого дефекта и зубов, ограничивающих его. При утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самого альвеолярного гребня, прогрессирующая с течением времени. Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом.

При отсутствии одного или нескольких передних зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом западения верхней губы. При значительном разрушении боковых зубов отмечается западение мягких тканей щек и губ. При отсутствии даже одного переднего зуба на верхней или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции (рис. 2-2-6).

Потеря зубов-антагонистов в каждой функционально ориентированной группе приводит к снижению высоты нижнего отдела лица. Нередко это становится причиной ангулярных хейлитов (заед), патологии ВНЧС, изменений конфигурации лица, выраженности носогубных и подбородочной складок, опущения углов рта. При отсутствии жевательной группы зубов нарушается функция жевания; больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная потеря зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом ВНЧС.

Любой дефект зубного ряда влечет за собой нарушение его непрерывности. В результате образования дефекта зубного ряда в последнем появляются две группы зубов:

При потере боковых зубов функционирующая группа передних зубов начинает выполнять смешанную функцию - откусывание и пережевывание пищи. Такая ситуация в отдаленные сроки приводит к повышенному стиранию функционирующей группы зубов, чрезмерной нагрузке пародонта и в последующем - к формированию травматической окклюзии. Перегрузка пародонта функционирующих групп зубов может сопровождаться появлением трем и диастем, а также их подвижностью.

Появление дефектов зубного ряда обусловливает нарушение жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко становится причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера, непосредственно влияющих на качество жизни пациента. Не менее серьезными являются последствия потери зубов и для социального статуса пациентов: нарушения звуковой артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях больного. Эти нарушения одновременно приводят к изменениям внешнего вида лица, что, в свою очередь, обусловливает изменение психоэмоционального состояния человека.

Диагностика

Обследование пациентов с дефектами зубного ряда осуществляется по общепринятой в ортопедической стоматологии схеме (рис. 2-2-8). Опрос больного начинается с выяснения жалоб. Жалобы при дефектах зубного ряда, в зависимости от топографии, имеют определенную специфичность. Так, при отсутствии передних зубов основной жалобой становится нарушение эстетического оптимума и речи, западение губ. При дефектах в боковом отделе зубного ряда - нарушение функции пережевывания пищи, западение щек, снижение высоты нижнего отдела лица (рис. 2-2-9, 2-2-10).

Диагноз "частичная утрата зубов" ставится на основании МКБ-10 с указанием топографии дефектов зубного ряда на основе одной из существующих классификаций. Диагноз должен включать в себя этиологический, морфологический, патогенетический компоненты. В стоматологическом диагнозе также могут быть указаны степень нарушения функциональной эффективности при пережевывании пищи, характер нарушения эстетического оптимума.

Диагноз "дефект зубного ряда" должен основываться на данных клинических и дополнительных методов исследования: рентгенологического обследования зубных рядов и других отделов лица; антропометрических исследований профильных телерентгенограмм и нижней трети лица больного; исследования диагностических гипсовых моделей зубных рядов и челюстей; функциональных исследований (ЭМГ жевательных мышц, регистрации движений нижней челюсти - кинезиографии, гнатологических исследований, жевательных проб); лабораторных и микробиологических исследований крови, ротовой жидкости, содержимого десневых карманов.

Важным аспектом диагностического исследования служит обследование лица пациента (рис. 2-2-11).

Как правило, в основу диагноза ставится заболевание стоматогнатического отдела, а не то, что послужило поводом для обращения пациента к стоматологу. При проведении различного вида экспертиз медицинской документации вызывает недоумение, почему при диагнозе "потеря зубов вследствие несчастного случая", "удаление зуба" или "локализованный пародонтит" больному, например, рекомендовано повышение высоты нижнего отдела лица, да еще с передним сагиттальным или односторонним боковым перемещением нижней челюсти. Или при замещении включенного дефекта зубного ряда в боковом или переднем отделе зубного ряда с применением МП больному рекомендовано шинирование с использованием одно- или двусторонних спаренных зубных опор. На чем основано такое решение врача, эксперту непонятно. В окончательном клиническом диагнозе должны быть четко обоснованы все дальнейшие диагностические и лечебные действия врача. Порой бывает трудно объяснить направление больного на компьютерную рентгенодиагностику одной или обеих челюстей, если изначально доктор даже не планировал применение методов имплантации (пример необоснованной рентгенодиагностики).

Пример сложного развернутого диагноза

Больной Л., 49 лет, обратился в клинику с целью протезирования. Ранее (15 лет назад) протезировался МП. В течение последних 5 лет потерял несколько боковых зубов. Жалобы на затруднения при пережевывании пищи, боли в эпигастральной области сразу после приема еды. Осмотр полости рта проводился по следующей схеме (рис. 2-2-12).

При объективном осмотре: снижение высоты нижнего отдела лица, ангулярные хейлиты в области углов рта. Слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта без видимых изменений. В углах рта отмечают мацерацию слизистой оболочки и трещины кожного покрова. Передние верхние зубы имеют повышенную горизонтальную стертость твердых тканей на 1/2 высоты коронки, нижние резцы - вертикальную и горизонтальную стираемость также на 1/2 высоты коронки. Соотношение зубов в переднем отделе зубного ряда - по признакам дистального прикуса. Высота нижнего отдела лица снижена на 4 мм. Передние зубы верхнего зубного ряда полностью перекрывают нижние резцы. Между нижними правыми премолярами имеется щель 0,5 мм, между центральными резцами - 1 мм. Зубная формула:

На контактных поверхностях 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 находятся пломбы, не отвечающие клиническим требованиям. Нижние 3.5, 3.4, 4.4, 4.5 имеют подвижность I степени. На рентгенограмме обнаружена равномерная горизонтальная атрофия костной ткани альвеолярной части на 1/3 длины корня, воспаления маргинальной слизистой оболочки не отмечается.

На основании представленных клинических данных и дополнительных исследований можно сформулировать следующий диагноз основного заболевания и его осложнений:

Следует отметить, что по каждому пункту данного диагноза в объективном статусе больного должно быть соответствующее описание. К сожалению, на практике бывает иначе. При идентичном объективном статусе врач формулирует диагноз только на основании зубной формулы. Тогда непонятно, почему в плане лечения есть манипуляции, не связанные с диагнозом.

Алгоритм выбора методов ортопедического лечения дефектов зубного ряда

Выбор метода замещения дефекта зубного ряда с помощью зубного протеза основывается:

Так, малые и средние включенные или дистально ограниченные дефекты в боковом отделе зубного ряда целесообразно замещать путем зубного протезирования МП с двусторонней или односторонней (консольные протезы) опорой, а также с опорой на адгезивные элементы и имплантаты. Дистально неограниченные, или концевые, боковые дефекты зубного ряда следует замещать несъемными протезами с опорой на имплантаты или бюгельными протезами с различными способами фиксации. Средние и большие по протяженности дефекты зубного ряда следует восстанавливать частичными съемными протезами и как альтернатива съемными, несъемными или условно съемными с опорой на имплантаты.

Выбор конструкции зубного протеза

Конструкция протеза определяется:

Дефекты зубных рядов условно принято подразделять:

Вопрос о необходимости замещения дефекта решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. В недалеком прошлом отсутствие одного зуба в боковом отделе зубного ряда не служило показанием к проведению зубного протезирования. Это обусловлено тем, что основным способом восстановления дефекта зубного ряда было применение МП, требующего обязательного препарирования твердых тканей интактного зуба. При отсутствии переднего зуба, когда на первый план выступают эстетические нарушения, необходимо безотлагательное протезирование независимо от возраста пациента. Методом выбора может быть:

Выбор материала зубного протеза

В качестве основных конструкционных материалов при протезировании дефектов зубных рядов МП используются металлы, акриловые и композитные пластмассы, стоматологическая керамика, стеклокерамика, а также всевозможные их комбинации. В последние годы активно применяются безметалловые зубные протезы на основе диоксида циркония и оксида алюминия, дисиликата лития. При восстановлении дефектов зубного ряда съемными протезами в качестве основы (базиса) применяются акриловые пластмассы, эластичные и жесткие литьевые термопласты, полиуретан.

Этапность зубного протезирования

Этапность зубного протезирования при дефектах зубного ряда имеет пошаговый характер и решается индивидуально для каждого конкретного пациента, но обязательно включает:

Санация полости рта

Включает профессиональную гигиену, лечение дефектов твердых тканей зубов, эндодонтическое лечение корневых каналов, пародонтологическое, а также хирургическое лечение.

Процедура профессиональной гигиены полости рта состоит из нескольких этапов: снятие твердых зубных отложений с помощью ультразвука или ручных кюретов; снятие мягкого и пигментированного налета с помощью порошка и воды, аппаратным или ручным способом; полировка поверхности зубов специальной пастой; нанесение на зубы защитных средств (гели, лаки, растворы).

Лечение кариеса зубов проводится для каждого пораженного опорного (для МП) зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов. При лечении кариеса зубов применяются традиционные стоматологические пломбировочные материалы (цементы, композиты) и прокладочные лекарственные средства. Принципы лечения дефектов зубов кариозного происхождения предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Лечение кариеса может включать:

Эндодонтическое лечение корневых каналов осуществляется в рамках протокола лечения пульпита или периодонтита опорного зуба и заключается в обтурации корневых каналов строго до клинической верхушки каждого корня. Причиной вмешательства в каналы зуба могут стать не только воспаление пульпы зуба - пульпит, его осложнение - воспаление тканей, окружающих зуб, - периодонтит, но и ревизия каналов, обязательная при неудовлетворительном состоянии пролеченных в прошлом каналов, или необходимость депульпирования зуба при подготовке к протезированию. Суть эндодонтического лечения заключается в механическом и медикаментозном удалении остатков пульпы, пораженных и инфицированных тканей канала; придании корневому каналу особой формы; обтурации (заполнении) корневого канала специальным наполнителем - пломбировочным веществом.

Пародонтологическое лечение направлено на лечение воспалительных форм пародонта зубов, а именно гингивита, пародонтита. Выделяют два вида пародонтологического лечения: консервативный (терапевтический), оперативный (хирургический). Терапевтические методы направлены на достижение противовоспалительного эффекта. Включают в себя стабилизацию процесса, в результате которого улучшится общее состояние околозубных тканей:

Их действие направлено на улучшение питания тканей. Хирургические методы чаще всего используются при запущенных формах заболеваний, когда консервативное лечение неэффективно. К ним относятся:

Хирургическая подготовка полости рта к зубному протезированию включает:

Специальная подготовка полости рта

Специальная подготовка (лечение) полости рта перед протезированием - это создание оптимальных условий для протезирования при уже санированной полости рта. Такая подготовка производится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного пациента. Специальная подготовка предполагает:

Ортодонтическая подготовка зубных рядов к предстоящему зубному протезированию направлена на устранение аномалий и деформаций зубного ряда, препятствующих благоприятному исходу ортопедического лечения пациента. Она включает:

Ортодонтическая подготовка полости рта к протезированию проводится с помощью различных ортодонтических аппаратов, что позволяет создать необходимые условия для установки зубных протезов и устранить врожденные аномалии и приобретенные деформации зубных рядов. Только в этом случае зубное протезирование может быть максимально качественным и щадящим и не повлечет за собой никаких нежелательных травматических последствий для пациента. Ортодонтическая подготовка может длиться от нескольких месяцев до 2–3 лет. Все зависит от тяжести патологии зубных рядов.

Дентальная имплантация

Стоматологическая реабилитация пациентов при отсутствии зубов с помощью дентальных имплантатов позволяет не только провести зубное протезирование с помощью несъемных конструкций, но и обеспечить сохранность альвеолярной кости в области отсутствующего зуба в перспективе.

Показания к дентальной имплантации:

Гнатологическая диагностика , устранение дисфункциональных состояний ВНЧС, жевательных мышц и определение ЦС. Подготовка заключается:

Проведение данных мероприятий позволяет:

У большинства пациентов с дефектами зубных рядов, при наличии отягощающих факторов - снижении межокклюзионной высоты, повышенной стертости зубов, деформации окклюзионной поверхности зубного ряда, зубные ряды смыкаются не в центральном, а в привычном положении нижней челюсти. Зубное протезирование при таком состоянии зубных рядов возможно лишь в том случае, если этот процесс носит компенсированный характер. Во всех других случаях ортопедическое лечение возможно после тщательного гнатологического исследования и перевода привычного положения нижней челюсти в центральное. Достигается это посредством определения ЦС челюстей. С этой целью проводятся следующие мероприятия:

Проводится при гипертонусе (чрезмерном напряжении) жевательных мышц, для исключения рецидива после возвращений нижней челюсти в ЦО, разрушения зубных протезов в дальнейшем после протезирования зубов. Также такие каппы изготавливаются в комплексном лечении при функциональной патологии зубочелюстной системы и ВНЧС.

Психологическая подготовка

Зубное протезирование - это сложное, продолжительное, инвазивное вмешательство, сопряженное с такими манипуляциями, как применение местного (редко общего) обезболивания, препарирование твердых тканей зуба, получение оттисков зубного ряда, длительное открывание рта. Кроме общего расположения, пациент должен полностью доверять своему доктору, который, в свою очередь, должен убедить своего больного в необходимости планируемого лечения и в том, что он обладает достаточными компетенциями для проведения щадящего, зубосохраняющего и в то же время современного ортопедического лечения с применением лучших материалов, методик и алгоритмов лечения. Врач обязан побороть у пациента возникновение боязни (страха) перед стоматологическими манипуляциями, прибегая хотя бы к простейшим приемам психотерапевтического воздействия. Для достижения положительного конечного результата зубного протезирования врачу-стоматологу необходимо:

Соблюдение этих правил позволит врачу психологически настроить пациента на предстоящее лечение и даст возможность пациенту уверовать в профессионализм врача и персонала, полную санитарно-эпидемиологическую безопасность всего окружающего, исправность оборудования и инструментов, а также в легитимность оказания медицинской услуги и помощи.

Методы ортопедического лечения дефектов зубного ряда

Выделяют следующие методы протезирования при дефектах зубного ряда:

Мостовидные протезы

Большим многообразием, в зависимости от характера опорных элементов, применяемого конструкционного материала и технологии изготовления, отличаются МП. В качестве опорных элементов здесь могут быть использованы вкладки, полукоронки, штифтовые зубы. Выделяют протезы с односторонней (консольные), двусторонней и промежуточной опорой, а также адгезивные протезы, фиксируемые на клеящие композиты.

Обоснование применения мостовидного протеза

Возможность применения МП основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о "резервных силах пародонта", которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению методом гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта, т.е. пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен в среднем для премоляров 40–50 кгс, для моляров - 60–75 кгс. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не прилагает усилий, вызывающих боль. Следовательно, в естественных условиях необходима лишь часть выносливости пародонта к нагрузке, другая часть - это физиологический резерв, используемый в экстремальных состояниях, в частности при зубном протезировании.

Для предварительного обоснования возможности применения несъемного зубного протеза с опорой на естественные зубы может быть использована пародонтограмма. В зависимости от протяженности дефекта зубного ряда и степени атрофии альвеолярного гребня в области сохранившихся зубов В.Ю. Курляндский сформулировал основные правила пользования одонтопародонтограммой с целью обоснования применения МП при включенных дефектах зубного ряда.

Величина и направление нагрузки на опорный зуб находятся в прямой зависимости от его положения в зубной дуге, состояния пародонта, жевательных мышц, окклюзионных взаимоотношений, а также от состояния зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности 3–4 зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух моляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов. Так, при дефекте зубного ряда вследствие потери одного моляра основной целью лечения становится восстановление его непрерывности и предупреждение возможной деформации и атрофии альвеолярного гребня в области удаленного зуба. При утрате переднего зуба на первый план выступает восстановление эстетики, фонетики, а затем уже функции непрерывности зубного ряда, профилактика деформаций и убыли костной ткани.

При дефектах зубного ряда, осложненных деформацией окклюзионной поверхности, повышенной стертостью и другими изменениями зубочелюстной системы, приоритетной задачей становится нормализация:

Параллельно решается задача предупреждения функциональной перегрузки пародонта оставшихся зубов, повышенного стирания твердых тканей зубов, деформации прикуса, а также дальнейшего разрушения всей ЧЛО.

Достоинства мостовидного протеза:

Недостатки мостовидного протеза:

Показания к применению мостовидного протеза:

При выборе числа опорных зубов МП необходимо учитывать:

Противопоказания к применению мостовидного протеза

Противопоказания к применению МП имеют относительный и абсолютный характер. Не рекомендуют использовать МП в случае низких клинических коронок зубов, когда сомнителен хороший прогноз их фиксации. Неполноценные в функциональном состоянии опорные зубы, сложные межокклюзионные взаимоотношения с антагонистами, обусловленные деформацией противоположного дефекту зубного ряда, или дивергенция (выраженный наклон) и конвергенция зубов в сторону или от дефекта (нет возможности создать параллельность их направляющих стенок для беспрепятственного наложения протеза) также становятся препятствием для применения протеза. Использование МП ограничено при ксеростомии, концевых дефектах зубного ряда, наличии подвижности опорных зубов, обусловленной заболеванием пародонта, а также при выраженной атрофии альвеолярного гребня в области дефекта зубного ряда, когда применение частичного съемного протеза дает лучший функциональный и эстетический результат.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести, мышечную или суставную контрактуру, затрудняющую нормальное открывание рта, плохой общесоматический статус больного, беременность. Когда противопоказано использование анестезии, невозможно осуществление препарирования твердых тканей зубов и получения оттисков. В таких ситуациях необходимо проведение более упрощенного протезирования с применением съемных протезов.

Обоснование выбора способа изготовления и конструкционного материала мостовидного протеза

Наиболее известным способом изготовления металлического МП прошлого столетия был штампованно-паяный метод, при котором опорные металлические коронки изготавливали методом холодной штамповки, отдельно отливался промежуточный элемент, соединялись эти элементы воедино методом пайки с использованием припоя. Этот способ известен более 100 лет, однако применяется и поныне. В качестве металла использовали медицинские сплавы нержавеющей стали. В состав припоя входили серебро и кадмий.

В середине прошлого столетия параллельно с внедрением в зуботехническое производство высокочастотных литейных установок получило распространение изготовление цельнолитых зубных протезов на огнеупорных моделях из никель-хромового или кобальтохромового сплава.

Следующим способом изготовления стали комбинированные МП с полимерной или керамической облицовкой металлического каркаса, получившие соответственно название металлопластмассовых и металлокерамических зубных протезов. Металлический каркас изготавливали из никель-хромовых и кобальтохромовых сплавов, как и цельнолитые протезы. В качестве облицовочного материала применяли акриловые и композитные пластмассы, а также полевошпатную керамическую массу с последующим обжигом в вакуумной высокотемпературной печи.

Керамические (безметалловые) мостовидные зубные протезы на современном стоматологическом рынке представлены двумя системами:

Для изготовления цельнокерамических зубных протезов могут быть использованы различные виды керамических материалов (лейцитная стеклокерамика, литийдисиликатная, на основе диоксида циркония, стабилизированного оксидом иттрия). Показания к использованию тех или иных зубных протезов во многом зависят от механических свойств конструкционных материалов, а также от метода их изготовления.

Существует два основных метода изготовления цельнокерамических конструкций зубных протезов:

Развитие технологии и совершенствование процессов создания материалов на основе диоксида циркония позволили применить реставрации из данного материала для изготовления МП средней и большой протяженности, т.е. любой клинически показанной протяженности для восстановления дефектов зубного ряда в переднем и боковом отделах.

К недостаткам диоксида циркония следует отнести низкую когезионную прочность соединения с облицовочным слоем керамики, из-за чего на поверхности циркониевых каркасов зубных протезов возникают сколы при жевательных нагрузках. Диоксид циркония имеет невысокую светопроводимость, что отражается в непрозрачности стоматологических реставраций и делает целесообразным его применение только для изготовления каркасов МП.

При применении керамико-керамических МП, изготовленных с помощью CAD-on-техники, возможно использование дисиликата лития. По данной методике конструкция включает первичную и вторичную структуры. Первичная структура может изготавливаться из диоксида циркония с помощью CAD/CAM-технологии, вторичная (облицовочная часть) на основе цифровой модели из дисиликатлитиевой керамики с помощью той же технологии. В дальнейшем каркас и облицовка соединяются друг с другом с помощью специальной соединительной стеклокерамики, после чего конструкция подвергается окончательному обжигу. У МП, изготовленных в соответствии с такой техникой, предел прочности на изгиб более чем в 2 раза выше, чем у аналогичных протезов с классической облицовкой.

Применение цельнокерамических и керамико-керамических МП по-новому обозначило проблему восстановления разрушенной коронки опорного зуба . Применение для этой цели общепризнанного метода с помощью металлической культевой штифтовой вкладки в большинстве случаев является неприемлемым. Исключением могут быть культевые штифтовые вкладки из сплавов золота, которые могут применяться при протезировании зубов цельнокерамическими, а также керамико-керамическими зубными протезами.

Другим вариантом является штифтовая культевая вкладка из диоксида циркония, изготовленная методом компьютерного фрезерования. Данный метод обеспечивает высокую точность конструкции, а также качественное краевое прилегание.

Альтернативным вариантом восстановления разрушенной коронки зуба является штифтовая культевая вкладка, сочетающая в себе достоинства металлических и керамических конструкций. По данной методике штифтовая часть конструкции изготавливается из металла, а культевая часть получается методом напрессовывания керамики на металлический штифт. Эта конструкция позволяет рационально воспринимать жевательную нагрузку и равномерно распределять ее на твердые ткани зуба благодаря высокой упругости и вязкости разрушения металла.

Самой распространенной методикой восстановления разрушенной коронки зуба с позиций эстетики и функциональности в настоящее время является технология "build- up" с использованием стекловолоконных штифтов и специальных культевых композитных материалов, что отвечает возросшим эстетическим требованиям при протезировании дефектов зубов и зубных рядов керамическими и керамико-керамическими зубными протезами. Также одним из самых больших достоинств этой методики является высокая совместимость этого метода с адгезивными системами фиксации мостовидной конструкции.

Необходимо все же отметить, что керамические зубные протезы имеют относительно невысокую прочность, которая зависит от множества факторов. В ряде случаев наблюдаются определенные осложнения в виде сколов керамики, которые можно разделить на когезивные и адгезивные.

Когезивные сколы возникают при травмах керамических конструкций зубных протезов, а также при наличии концентраторов напряжения.

Одной из основных причин когезивных сколов является наличие поверхностных микротрещин. Хрупкие керамические материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, всегда имеют поверхностные микротрещины, которые в условиях постоянных нагрузок ускоряют разрушение конструкции зубного протеза. Большую роль в возникновении микротрещин в конструкции протеза играет наличие концентраторов напряжения (острые углы и кромки культей зубов, а также каркасов комбинированных конструкций).

Во избежание появления концентраторов напряжения рекомендуется при препарировании зуба формировать гладкие поверхности без острых углов, создавать фальц, а также при моделировании конструкции зубного протеза создавать более толстый слой керамического материала в участках повышенного напряжения, а именно в области контактов с зубами-антагонистами (окклюзионная поверхность зубов боковой функциональной группы, режущая поверхность зубов передней функциональной группы). Рекомендуется формировать окклюзионные поверхности конструкций без вогнутых поверхностей, потому что, как известно, при одинаковой толщине материала подобные участки имеют меньшую прочность. При изготовлении керамико-керамических зубных протезов необходимо моделировать каркасы с оптимальной анатомической формой, тщательно соблюдать технологию механической обработки диоксида циркония и протоколы обжига облицовочной керамики. При изготовлении цельнофрезерованных конструкций и каркасов зубных протезов важно, чтобы при сепарации толщина конструкций не занижалась, и не было нанесено микроповреждений на керамическую поверхность. При припасовке конструкции зубного протеза в клинике рекомендуется свести ее обработку фрезами к минимуму, не использовать сепарационные диски, а также проводить ее с водяным охлаждением во избежание перегрева материала, что неблагоприятно сказывается на структурных свойствах и снижает прочность конструкции. Поэтому после проведения механической обработки каркасов из диоксида циркония рекомендован их дополнительный отжиг.

Очень важным моментом при протезировании пациентов конструкциями из стеклокристаллических материалов является применение адгезивных технологий. Обработка поверхности керамических материалов, содержащих стеклофазу, плавиковой кислотой уменьшает микротрещины, а пропитывание поверхности керамики композитным материалом, обладающим большей упругостью и меньшей хрупкостью, чем керамика, повышает трещиностойкость конструкции зубного протеза.

Рекомендовано для повышения прочности керамической конструкции зубного протеза проведение тщательной ее полировки. Не менее значимым аспектом является глазурирование конструкции.

Протезы из диоксида циркония не содержат стеклофазу, поэтому вместо травления плавиковой кислотой ее внутреннюю поверхность подвергают пескоструйной обработке.

Адгезивные сколы возникают из-за недостаточной адгезии керамической конструкции зубного протеза к опорному зубу. Под воздействием жевательных нагрузок конструкция разрушается в области с наименьшей адгезией. Во избежание подобных сколов рекомендуется большее внимание уделять процедуре фиксации реставраций на композитный цемент, важными аспектами которой являются обработка керамической поверхности плавиковой кислотой (для материалов, содержащих стеклофазу), ее силанизация, обработка поверхности зуба фосфорной кислотой. Также при препарировании до дентина рекомендуется проводить непосредственную гибридизацию дентина в целях его депротеинизации, что увеличивает эффективность бондингового агента и качество краевого прилегания конструкции зубного протеза.

На прочность конструкции зубного МП влияют форма и площадь поперечного сечения его соединительных элементов, протяженность конструкции протеза, форма каркасов комбинированных конструкций (каркас должен повторять анатомическую форму зубов). Кроме того, необходимо учитывать величину функцио-нальных нагрузок, которая, помимо физиологических закономерностей, зависит от тонуса жевательной мускулатуры и наличия различных функциональных нарушений, в частности бруксизма. На распределение функциональных нагрузок влияет качество окклюзионных взаимоотношений между конструкцией и антагонистами, которые необходимо тщательно корректировать в положениях центральной, боковых, передней окклюзий.

Этапность (последовательность) протезирования дефектов зубного ряда мостовидным протезом

Любое зубное протезирование с применением МП возможно в двух вариантах:

С точки зрения биомеханических подходов является недопустимым объединение в одну конструкцию МП двух разновидностей этих опор одновременно.

Современный протокол протезирования дефектов зубного ряда с помощью МП должен обязательно включать проведение традиционных этапов, однако проведение некоторых из них требуется рассмотреть с точки зрения новых подходов. Прежде всего это:

Препарирование (сошлифовывание) эмали и дентина зуба на толщину искусственной коронки с обязательным формированием уступа, поддесневого, наддесневого или околодесневого в зависимости от высоты коронки опорного зуба, степени рецессии десневого края, особенностей предыдущего препарирования. Вид и глубина уступа определяются характером оголения шейки зуба, а также предполагаемой конструкцией МП, технологией изготовления и выбором конструкционного материала. Особенность препарирования опорных зубов МП заключается в необходимости формирования нужной дивергирующей конусности культей со стороны дефекта зубного ряда от 6° и аналогичной конвергирующей конусности с противоположных сторон при параллельности длинных осей зубов для пассивного наложения протеза без напряжения, которое может привести к деформации, а следовательно, и к поломке конструкции.

Получение двухслойного силиконового оттиска, выполненного по одномоментной или двухэтапной технике . Оттиск получают с помощью стандартной перфорированной металлической ложки или неперфорированной, ограниченной по краям бортов специальным желобом, препятствующим отрыву оттискной массы. При проведении одномоментной методики предварительно необходима специальная адаптация ложки или применение индивидуальной ложки (ИЛ) из композитной пластмассы, изготовленной по специальным требованиям. Возможно применение технологии 3D-сканирования зубных рядов для изготовления МП с использованием компьютерных технологий - CAD/CAM.

Важным этапом после определения ЦО или центрального положения нижней челюсти является регистрация положения нижней челюсти . От правильности и точности выполнения данного этапа зависит успех дальнейшего ортопедического лечения.

Обязательное наложение временной конструкции зубного протеза. После препарирования твердых тканей опорных зубов защиту обеспечивают временными коронками или временными МП. Создают их из композитной пластмассы, поликарбоната или полиметилметакрилата.

Целесообразность применения временных протезов обусловлена эстетическими, функциональными, восстановительными и защитными аспектами зубного протезирования. Временные протезы не только защищают пульпу зуба от вредного инвазивного воздействия препарирования твердых тканей зуба с обнажением дентинных канальцев, но и позволяют адаптировать жевательные мышцы и ВНЧС к воздействию предшествующего гнатологического подготовительного лечения, когда нижней челюсти придается новое терапевтическое положение, и к нему необходимо привыкнуть.

Зубное протезирование включенного дефекта с применением в качестве опорных элементов дентальных имплантатов имеет свои особенности, незнание которых может привести к ошибкам. При применении корневых видов внутрикостных систем каждый отсутствующий зуб замещается с помощью имплантата. Это делается во избежание возможной перегрузки последнего. Следовательно, в большинстве клинических ситуаций в имплантологии МП не применяются. Однако есть исключение из этого правила. Например, при отсутствии всех резцов порой установка 4 имплантатов невозможна практически. Аналогичные ситуации встречаются и в боковых отделах зубного ряда. Рассмотрим алгоритм зубного протезирования включенного дефекта зубного ряда с применением металлокерамического зубного МП с винтовой фиксацией. Лечение осуществляется в четыре посещения (2-е посещение не является обязательным при альтернативной клинической картине и может быть совмещено с первым посещением, когда врач использует силиконовые регистраты окклюзии непосредственно в полости рта) после остеоинтеграции имплантатов и установки формирователей десны. Для этого врачу потребуется кроме основного набора инструментов и материалов наличие оттискного трансфера, аналога имплантата, лабораторного винта, отвертки и динамометрического ключа. Чаще используются оттискные трансферы для открытой ложки. Итак:

Этапность (последовательность) протезирования дефектов зубного ряда комбинированными протезами с замковой фиксацией

Любое зубное протезирование с применением комбинированных несъемных и съемных протезов обязательно включает проведение следующих этапов.

Особое внимание в разделе протезирования дефектов зубного ряда комбинированными или перекрывающими съемными протезами следует уделить необходимости применения ИЛ для получения рабочего оттиска. Применение стандартного оттиска не позволяет передать важные особенности слизистой оболочки протезного ложа, выраженности тяжей, уздечек, болтающегося гребня, нёбного шва, внутренних косых линий и других образований. Получение качественного оттиска, который должен сниматься под комбинированным давлением оттискными материалами разной вязкости, возможно с применением ИЛ. С целью уменьшения скорости атрофии тканей протезного ложа при отдаленном протезировании всем пациентам с малым числом оставшихся зубов рекомендуется изготавливать ИЛ для получения функциональных оттисков под произвольным давлением; в случаях выраженной податливости слизистой оболочки получают компрессионные оттиски, при наличии зон атрофичной малоподатливой слизистой оболочки или при наличии экзостозов - дифференцированные оттиски с перфорациями в зонах декомпрессии. Для функциональных оттисков используются силиконовые массы низкой вязкости и хорошей текучести. Приветствуется функциональное оформление краев ИЛ с помощью термопластической или силиконовой оттискной массы большой вязкости. Для получения равномерного слоя оттискной массы рекомендуется создание жестких упоров на внутренней поверхности ложки соответственно в трех зонах: передней и двух боковых.

Алгоритм последующих контрольных посещений пациента после наложения съемного протеза следует рассмотреть особо. Это связано с необходимостью устранения возможной травмы слизистой оболочки протезного ложа и коррекции размера и толщины базиса.

Одним из основополагающих принципов ортопедической стоматологии является принцип законченности лечения. В соответствии с этим лечение не считается законченным, пока у пациента присутствуют жалобы. На контрольном осмотре врач тщательно анализирует жалобы больных, вычленяя причины фонетического, эстетического и "функционального" расстройства (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль (при разговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя характер боли, ее локализацию, степень.

Обязательным является повторное посещение пациентом врача на следующий день после наложения протеза.

Первостепенной является оценка гигиенического состояния полости рта и зубного протеза, гигиенический уход за протезом и полостью рта должен быть безукоризненным.

Особое значение имеет правильный режим пользования съемным зубным протезом в период адаптации. Больной должен быть информирован, что не следует испытывать излишнее терпение к появлению болевых ощущений. Это может привести к образованию травматической декубитальной язвы на слизистой оболочке, что негативно скажется на сроках привыкания и повлечет за собой временный отказ от пользования протезом до полного заживления.

После наложения съемного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции толщины базиса. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы. Проведение коррекции наиболее эффективно при проявлении первой фазы травмирования слизистой оболочки - воспаления.

Вначале обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки устраняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии или язвы очерчивают химическим карандашом или любым другим цветовым медицинским индикатором и переносят на базис протеза, на базисе протеза в проекции выделенных зон проводят сошлифовывание - истончение базиса.

В настоящее время отечественная промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты, которая накладывается на зону поврежденной слизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый след, указывая на зону травмирования или избыточного давления под базисом для необходимой коррекции. При наличии контраста между обилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболочки выясняют, пользовался ли пациент ранее подобными конструкциями зубных протезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности процесса адаптации к съемным протезам, разъясняют правила ухода и пользования ими.

Относительно необходимости ночного пользования съемными протезами нет единого мнения. С одной стороны, извлечение съемных протезов на период сна способствует нормализации в тканях протезного ложа всех нарушений, связанных с побочным действием съемного протеза. Это, как известно, нарушение естественного самоочищения слизистой оболочки, терморегуляции (парниковый эффект), воздействие разряженного пространства под базисом (эффект кровососной банки). С другой стороны, постоянное пользование съемным протезом нивелирует у определенной части пользователей чувство инородного тела, появляющееся после утреннего наложения протеза. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наилучший вариант для больного.

Второе повторное посещение после наложения съемного протеза осуществляется через 3 дня или раньше в случае появления резкой боли и отказа от пользования протезом. Врач также оценивает гигиеническое состояние полости рта и протезов, осуществляет их медикаментозную обработку и при необходимости повторную коррекцию базиса.

Следующее обязательное посещение - через неделю пользования зубным протезом. Лечение может быть законченным при отсутствии жалоб больного и наступлении полного привыкания, о чем свидетельствуют нормализация функции жевания, восстановление нарушенной речи и отсутствие ощущения инородного тела от присутствия в полости рта съемного зубного протеза.

Консольные протезы

У консольного протеза опорный зуб или зубы располагаются с одной стороны (как правило, с дистальной). Такие протезы имеют весьма ограниченное применение - например, при отсутствии верхнего бокового резца, а также премоляров.

При замещении дефекта зубного ряда консольным протезом оказывается совершенно другой эффект на опорный зуб в сравнении с традиционным МП (действует как рычаг с большим окклюзионным вектором).

Адгезивные несъемные протезы

В основу метода положена возможность фиксации промежуточного элемента зубного протеза к опорному зубу без препарирования твердых тканей с помощью адгезивного композитного цемента. Адгезивные МП показаны для замещения малых дефектов зубного ряда, чаще при отсутствии одного зуба (как правило, это резец или премоляр). Внедрению метода способствовали открытие кислотного протравливания эмали и применение адгезивных систем.

Адгезивный МП состоит из якорной (опорной) части и промежуточного элемента. Опорная часть может быть представлена в виде литых перфорированных или чешуйчатых панцирных накладок, широкого многозвеньевого или опорно-удерживающего кламмера, вкладок или накладок. Промежуточная часть представляет собой комбинированную облицовку на металлической основе. Существует несколько типов адгезивных МП. Возможно применение протезов с двусторонней опорой.

Адгезивные протезы показаны при замещении дефектов зубного ряда пациентам молодого возраста как временные зубные протезы, в том числе после имплантации. К недостаткам можно отнести неопределенную долговечность конструкции (в среднем от 6 мес до 1 года).

Осложнения при применении несъемных мостовидных протезов

Необоснованное применение МП обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие повышенного стирания, нарушение биомеханики зубочелюстной системы; в отдаленной перспективе приводит к полной утрате зубов.

При применении МП могут возникнуть осложнения. Чаще всего эти осложнения могут быть следствием:

Самыми распространенными осложнениями являются те, которые возникли в результате технических и врачебных ошибок. К ним следует отнести отрицательное воздействие на ткани маргинального пародонта края искусственной коронки, хроническую травму слизистой оболочки и десневого сосочка под промежуточной частью МП. Наиболее часто развивается патологический процесс в краевом пародонте в виде гингивита, пародонтита и рецессии десны. Такие проявления возможны в случаях неадекватной оценки прикрепленной и свободной десны, параметров зубодесневой борозды. Наличие воспаления в маргинальной части десны возникает из-за того, что край искусственной коронки по отношению к десневому краю прилегает неравномерно. Моделирование высокого экватора на контактных поверхностях искусственных коронок и отсутствие экватора со стороны преддверия полости способствуют травмированию десневого края и вызывают травму межзубного сосочка. Важное место среди факторов, оказывающих негативное влияние на десневой край, занимают препарирование твердых тканей зуба и ретракция десны при получении двойных оттисков. Не является оправданной и тактика депульпирования всех опорных зубов при применении МП. Осложнения отмечаются как у пациентов, которым депульпирование проводилось задолго до протезирования, так и в случае депульпирования зубов непосредственно перед лечением.

Диспансеризация

Пациенты с дефектами зубного ряда должны находиться на диспансерном наблюдении. При проведении контрольных осмотров полости рта пациента и зубного протеза на первое место всегда выступает гигиена. Не будет лишним, если врач в очередной раз расскажет пациенту о необходимости этого важного этапа пользования зубным протезом для продления срока его функционирования и профилактики других заболеваний органов полости рта. Врач стоматолог-гигиенист расскажет о новых средствах и методиках ухода за полостью рта и зубными протезами, при необходимости проведет повторное обучение гигиеническим правилам. Периодичность контрольных осмотров при применении зубного МП с опорой на естественный зуб, а также частичного съемного пластиночного протеза - 1 раз в год, при опоре на имплантаты - 1 раз в полгода. При этом тщательно анализируют состояние зубных протезов, соответствие клиническим требованиям опорных коронок и промежуточных звеньев. Оценивают устойчивость опор, состояние краевой десны, а также окклюзию зубных рядов, правильность пользования протезами и уход за ними.

При затруднении выбора между съемными или несъемными протезами, а также выбора самой конструкции протеза необходимо ориентироваться не только на эстетические, клинические, биологические и функциональные качества зубных протезов, но и на их стоимость, продолжительность пользования и периодичность плановой замены.

Профилактика

Профилактика дефектов зубного ряда заключается в своевременном лечении кариеса и его осложнений, устранении аномалий зубного ряда ортодонтическими методами, соблюдении зубосохраняющего подхода при лечении патологий твердых тканей зубов, которые могут привести к дефектам коронок, пульпиту, перио-донтиту и последующему удалению зуба. Профилактику образования дефектов зубного ряда следует начинать со своевременного лечения временного зуба.

Предупреждение дефектов может заключаться в устранении как местных, так и общих факторов. Устранение местных факторов подразумевает профилактику функциональной перегрузки пародонта зубов, своевременное и адекватное зубное протезирование, нормализацию окклюзионных нарушений и более широкое применение методов дентальной имплантации для устранения имеющегося дефекта зубного ряда. Хорошая гигиена полости рта, периодичность посещения врача-стоматолога с целью контрольных осмотров также являются неотъемлемой частью профилактики образования дефекта зубного ряда. При осуществлении зубного протезирования по поводу образовавшегося дефекта зубного ряда следует применять наиболее щадящие конструкции зубных протезов из современных материалов с использованием самых передовых технологий. Большое значение имеет лечение общих заболеваний, приводящих к поражению пародонта зубов, прогрессирующей убыли костной ткани, нарушению обменных процессов в пародонте, способствующих в дальнейшем удалению зубов.

Особое внимание необходимо уделить предупреждению необоснованного удаления зуба или его корня. Врачу следует всегда помнить, что лучшей опорой для зубного протеза служит естественный зуб.

В.А. Луганский

Протезирование пациентов с ПОЗ относится к самым трудным задачам в работе стоматолога-ортопеда. Это связано с тем, что вся информация об исходной высоте нижнего отдела лица, форме зубной дуги, расположении окклюзионной и протетической плоскости, фасоне зубов утрачена, а методы, гарантирующие их оптимальное восстановление, отсутствуют. Неудачи в протезировании пациентов с ПОЗ отмечаются довольно часто. Кажущиеся относительно неплохими результаты лечения полными съемными протезами (ПСП) и невысокий процент жалоб связаны с тем, что многие пациенты смиряются с неудовлетворительным восстановлением функции зубочелюстной системы как с неизбежным злом, обусловленным возрастом. В связи с этим они вынуждены подстраиваться под существующие обстоятельства вследствие широкого диапазона адаптационно-компенсаторных механизмов организма, а при их срыве отказываются носить протезы.

Терминология

Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" (К08.1 по МКБ-10) и такие термины, как "полная вторичная адентия" (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов - К00.0) и "полное отсутствие зубов" по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям.

Эпидемиология

Потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет и старше достигает 82,3%. ПОЗ среди лиц пожилого и старческого возраста в одном из регионов России было выявлено в 37% случаев, среди них ПОЗ на обеих челюстях отмечены у 21%, на одной из челюстей - у 16% осмотренных (на верхней челюсти - 12%; на нижней - 4%). В некоторых обзорах даются оценки, что приблизительно 15% людей в общей популяции являются беззубыми. В США этот показатель составляет 12%. По данным, полученным в 2001 г., более 50% пациентов пожилого и старческого возраста с ПОЗ живут с утраченной функцией жевания и не имеют зубных протезов. При этом срок пользования ПСП более 5 лет встречается в 60% случаев и выше. По данным ВОЗ, до 26% больных с ПОЗ не пользуются протезами по разным причинам, а 37% больных вынуждены приспосабливаться к некачественным ортопедическим конструкциям.

Этиология

Причины ПОЗ различны. Наиболее частыми из них являются осложнения кариеса зубов, пародонтопатии, в том числе возникшие на основе функциональной перегрузки, травмы, операции по поводу новообразований. В редких случаях причина ПОЗ - врожденная адентия. Неоспоримым фактом становится большой процент удалений, вызванный низкой доступностью стоматологических услуг, особенно для детского населения, их высокой стоимостью и ограниченной платежеспособностью населения. Не последнюю роль в ускоренной потере зубов играют непрофессиональные действия врачей-стоматологов:

Основные черты патологии

ПОЗ приводит к функциональным и морфологическим нарушениям в челюстно-лицевой системе. Длительное отсутствие зубов может быть причиной изменения положения нижней челюсти, вследствие чего уменьшаются межальвеолярное расстояние (МАР) челюстей и величина нижнего отдела лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменение характера сокращения мышц жевательной группы, комплекса движений (артикуляции) нижней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора. Отсутствие жевательного давления на альвеолярную кость способствует ее атрофии ("атрофия от бездействия"). Недостаток нагрузки также приводит к атрофическим процессам в челюстно-лицевом скелете и связанных с ним мышцах.

Очень часто проявляются дисфункции и парафункции жевательной и мимической мускулатуры. Жевательные мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофичными. Параллельно с этим наблюдаются западение губ, щек, значительная выраженность носогубных складок, опущение углов рта, кончика носа и даже наружного края век. Нижняя челюсть получает возможность больше перемещаться кверху и кзади, высота нижнего отдела лица значительно уменьшается. В результате этого лицо приобретает старческое выражение (рис. 2-3-1).

Вследствие атрофии вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти и язычной поверхности альвеолярной части нижней развивается так называемая старческая прогения (верхнечелюстная альвеолярная дуга становится меньше при одновременно увеличенной нижней).

По причине ПОЗ процессы атрофии наблюдаются и в височно-нижнечелюстном суставе: суставная ямка становится более плоской, уменьшается ее глубина, одновременно происходит атрофия суставного бугорка, мыщелки смещаются кзади и вверх и по форме приближаются к цилиндру, а движения нижней челюсти становятся более свободными.

Характеристика основных форм полного отсутствия зубов

Практическое значение имеет форма альвеолярных дуг беззубых челюстей. Принято считать, что зубная дуга верхней челюсти имеет форму эллипса, а зубной ряд нижней - параболы.

После потери зубов форма альвеолярных дуг и их размеры резко отличаются от формы зубных дуг и продолжают изменяться (рис. 2-3-2), при этом их можно подразделить на квадратную, треугольную и овоидную. Наиболее благоприятными для удержания ПСП являются челюсти квадратной формы. Такая форма альвеолярной дуги создает максимум ретенции, оказывая сопротивление горизонтальным, сагиттальным и вращательным силам. Самая неблагоприятная форма - треугольная дуга, позволяющая протезу смещаться вперед.

Большое клиническое значение имеет размерное соотношение беззубой верхней и нижней челюсти. При этом ортогнатическое соотношение верхней и нижней челюсти встречается у 50% больных, редко - большая верхняя и малая нижняя челюсть, почти в равных соотношениях (по 20% случаев) - небольшая беззубая верхняя челюсть при расширенной нижней и смешанное соотношение челюстей (в переднем отделе ортогнатическое, а в боковых отделах - прогеническое соотношение, и наоборот). Оптимальная стабилизация и нормальное распределение жевательных сил отмечаются у пациентов с ПСП при хороших размерных взаимоотношениях челюстей. У больных, имеющих разные размеры беззубой верхней и нижней челюсти, параллелизм альвеолярных дуг нарушается, что также усложняет постановку искусственных зубов и способствует нестабильности ПСП.

Классификация

Для краткой записи в истории болезни были предложены классификации беззубых челюстей в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, альвео-лярной части, выраженности свода нёба и бугров челюстей, а также от состояния слизистой оболочки, покрывающей протезное поле.

Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру (1934) (рис. 2-3-3):

А.И. Дойников добавил к классификации Шредера еще два типа беззубых форм верхней челюсти:

Наиболее удобным для протезирования является первый тип беззубой верхней челюсти.

Для беззубой нижней челюсти большую популярность получила классификация Келлера (1929) (см. рис. 2-3-3), различающая 4 типа атрофии:

При протезировании наиболее благоприятны 1-й и 3-й типы беззубой нижней челюсти.

Для фиксации ПСП важна форма альвеолярных гребней. Различают отвесную, отлогую и конвергирующую формы. Наиболее удобна (оптимальна) отвесная форма, менее благоприятна для создания клапанной зоны отлогая форма альвеолярного гребня.

Диагностика

Успех протезирования беззубых челюстей во многом зависит от того, насколько квалифицированно собран анамнез (причины потери зубов, когда было удаление последнего зуба, есть или нет опыт пользования ПСП, сопутствующая патология и т.д.), проведено обследование больного и составлен план ортопедического лечения.

Полноценная диагностика должна включать сведения о состоянии здоровья, анамнез заболевания (в том числе стоматологический и протезный), жалобы больного, его внешний вид, чистоту речи; состояние ВНЧС в покое и в движении, состояние тонуса жевательных и мимических мышц; размеры, формы челюстей и их взаимоотношения; форму и выраженность альвеолярного отростка, форму твердого нёба, наличие костных образований, наклоны мягкого нёба, состояние мягких тканей, высоту и место прикрепления мышц, уздечек и тяжей, размер и положение языка, состояние слюны и многое другое.

Перед осмотром полости рта пациентов с ПОЗ необходимо обратить внимание на особенности лица, которые его старят (западение губ и щек, выраженность носогубных складок, опущенные уголки рта, выраженная прогения и т.д.). Они связаны с отсутствием поддержки мягких тканей лица. Это особенно актуально для пациентов, которые хотят получить не только восстановление жевательной эффективности, но и улучшить свой внешний вид (выглядеть моложе) за счет протезирования ПСП. Именно таким пациентам нужно ставить искусственные зубы кнаружи от вершины атрофированного верхнечелюстного альвеолярного отростка и применять объемное моделирование наружной поверхности базиса ПСП. Эти мероприятия называют "нехирургическая пластика лица". После них значительно улучшается стабилизация протеза, а пища не попадает под его базис.

С помощью рентгенологического исследования выявляют (или исключают) ретенированные зубы, кисты, инородные тела и другие патологические изменения. Полученные данные могут быть использованы в дальнейшем для улучшения фиксации ПСП с помощью мини-имплантатов или остеоинтегрированных дентальных имплантатов (в таких случаях предпочтение следует отдать трехмерной КТ - 3D-КТ).

Показания к консультации других специалистов

Очень часто у пациентов, принимающих гипотензивные средства, встречаются симптомы гипосаливации, вплоть до ксеростомии, что значительно ухудшает стабилизацию ПСП. Это связано с наличием побочных действий большинства препаратов данной группы. Для подбора медикаментов, не влияющих на выработку секрета слюнных желез, следует направить пациентов с ПОЗ к терапевтам общей практики. Наличие прямой связи между сахарным диабетом, заболеваниями крови и рыхлой, легкоранимой слизистой оболочкой полости рта часто требует консультативной помощи других специалистов.

Пример формулирования диагноза

На основании данных проведенного обследования врач ставит окончательный диагноз. При его формулировании необходимо сначала выделить основные морфологические изменения зубочелюстной системы, например ПОЗ верхней и нижней челюсти (К08.1 по МКБ-10), I степень по Дойникову (или 1-й тип по Шредеру), 1-й тип по Келлеру, 1-й тип по Суппле. Затем указывают осложнения, например мезиальное соотношение челюстей. Соединяя две части, получаем диагноз "полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей (К08.1 по МКБ-10), I степень по Дойникову, 1-й тип по Келлеру, 1-й тип по Суппле, осложненное резким прогеническим соотношением челюстей".

Лечение

Для пациента, потерявшего все зубы, один из методов лечения - установка полного съемного зубного протеза. В таких случаях перед протезированием необходимо ответить на следующие вопросы:

При изготовлении ПСП одними из главных признаков успешного протезирования служат фиксация и стабилизация протеза, обеспечиваемые рядом факторов: механическими (мини-имплантаты, внутрикорневые замки, традиционные имплантаты и т.д.); физическими (адгезия, когезия); отрицательным воздушным давлением; анатомической ретенцией; краевым замыкающим клапаном и мышечной стабилизацией. Не умаляя значения ни одного из них, надо признать, что интегральным связующим звеном здесь становятся площадь протеза и его объем, потому что воздействие всех сил осуществляется именно через них. Так, например, за физическую прилипаемость ответственно прежде всего атмосферное давление воздуха, а также действие молекулярных сил, состоящее в прямой взаимосвязи посредством адгезии и капиллярности. Предпосылка для ее осуществления - наличие слюны. Без нее невозможно достичь эффективной прилипаемости, которая становится сильнее с уменьшением пространства между слизистой оболочкой и поверхностью базиса и повышением вязкости слюны. Чем больше вязкость слюны и площадь базиса протеза, тем выше фиксация ПСП. Каждый квадратный миллиметр поверхности базиса при неверном определении границ приводит к уменьшению прилипаемости. Это также объясняет, почему фиксация нижнечелюстного ПСП слабее в сравнении с верхнечелюстным. Следовательно, поверхность протеза, накладываемая на протезное ложе, должна иметь оптимальную величину и быть точно припасованной к поверхности челюсти. К тому же соблюдение этих требований приводит к уменьшению неблагоприятного воздействия на ткани альвеолярного отростка вследствие улучшения стабилизации и правильного распределения силы жевательного давления на единицу площади.

В последнее время наиболее широкое распространение получил биофизический метод стабилизации ПСП, основанный на образовании разряженного пространства по всей поверхности протезного ложа за счет использования анатомических особенностей слизистой оболочки, полного соответствия базиса протеза и топографии подлежащей основы. Основной фактор удержания ПСП в покое и во время работы - функциональная присасываемость, создаваемая клапанной зоной. Клапанная зона - воспроизведение края протеза в соответствии со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии ПСП. Последний появляется не в ограниченном участке протезного ложа, а по всему краю базиса ПСП, при этом сам базис становится присосной камерой, в создании которой решающее значение имеет функциональное состояние пассивно-подвижной слизистой оболочки. При смещении ПСП со своего ложа во время функции натянутая слизистая оболочка переходной складки следует за его краями, и краевой клапан не нарушается.

Краевой клапан образуется за счет трех основных факторов:

Для выполнения первого условия необходимо не только точное соответствие базиса ПСП протезному ложу, но и качество его поверхности.

Мероприятия, направленные на обеспечение гладкой поверхности базиса ПСП, контактирующей со слизистой оболочкой протезного ложа, следующие.

Немаловажное значение имеет и краевой замыкающий клапан в дистальных участках челюстей и в подъязычной области на нижней челюсти. Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно будет держаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа.

Последовательность изготовления полных съемных протезов

Получение первичной информации о протезном ложе для зубного техника осуществляется только на основе полученных стоматологом-ортопедом ПО с беззубых челюстей (рис. 2-3-4). ПО - негативное отображение тканей протезного ложа с клинически значимыми анатомическими ориентирами, полученное с помощью стандартной оттискной ложки и комплекса функциональных проб, которое дает максимальную информацию зубному технику для изготовления ИЛ, требующей минимальной коррекции при получении эффективного функционально присасывающегося оттиска. Невзирая на это, большинство врачей не уделяют должного внимания столь важному этапу получения ПО для изготовления ИЛ, что может изначально привести в лучшем случае к усложнению и без того трудоемкой и длительной припасовки ИЛ, в худшем - к несоответствию границ ПСП. А если учесть тот факт, что недостатки и ошибки при получении ПО могут быть только в редчайших случаях скорректированы посредством окончательных функциональных оттисков, можно сделать однозначный вывод: получение ПО становится обязательным и ответственным этапом реабилитации пациентов с ПОЗ съемными протезами, требующим соответствующего протокола выполнения и критериев оценки его качества.

При получении ПО необходимо стремиться к наиболее приближенному соответствию границ оттиска и будущего ПСП за минусом толщины окантовочного материала (в среднем 2–4 мм в зависимости от используемого материала), а также к созданию минимального давления на подлежащую слизистую оболочку для исключения ее деформации.

До получения ПО врачу стоматологу-ортопеду нужно четко представлять границы ПСП, ориентируясь на анатомические характеристики протезного ложа и поля (рис. 2-3-5, 2-3-6). Необходимо использовать стандартные жесткие оттискные ложки, специально предназначенные для беззубых челюстей с обязательной индивидуализацией краев в силу разнообразия особенностей беззубых челюстей (рис. 2-3-7).

В качестве оттискного материала предпочтение следует отдать альгинатным массам с обязательным выполнением инструкций по их замешиванию и дезинфекции. Нужно обязательно использовать функциональные пробы, аналогичные получению окончательных функциональных оттисков. После получения ПО врач должен нарисовать на оттиске для зубного техника границы будущей ИЛ и отметить участки с наименее податливой слизистой оболочкой (торусы, экзостозы и т.д.). Используя этап припасовки ПО (коррекция альгинатных краев ПО с помощью скальпеля с повторным введением оттиска на протезное ложе для оценки его соотношения с окружающими мягкими тканями), можно значительно сократить время на этапе припасовки ИЛ (рис. 2-3-8, 2-3-9).

Общеизвестно, что для достижения фиксации ПСП достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Однако ПСП должен быть устойчив не только в статике, но и при движениях (артикуляции) нижней челюсти. Применение специальной методики получения оттиска обеспечивает его функциональную присасываемость за счет создания краевого замыкающего клапана. Объемность краев ПСП, повторяющих контур переходной складки с погружением внутренней поверхности края базиса в податливую слизистую оболочку, создает непрерывный контакт периферических границ протеза с подвижной слизистой оболочкой во время функциональных движений. Достичь такого эффекта можно только с помощью правильно полученных функциональных оттисков.

Для этого необходимо следующее:

Края функциональных оттисков должны быть объемными с целью создания краевого замыкающего клапана. Обязательное условие для сохранения периферических границ функциональных оттисков - проведение зуботехнического этапа окантовки его краев перед отливкой гипсовой рабочей модели (рис. 2-3-10).

Наибольшее признание среди стоматологов-ортопедов получил способ припасовки ИЛ на беззубых челюстях и получения функциональных оттисков по Ф. Гербсту (данная методика описана Fonet и Tuller в 1936 г.). В последнее время стали считать, что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки ИЛ (особенно нижнечелюстной) с такой точностью, как рекомендует Гербст, нецелесообразно из-за уменьшения ее границ. Считается, что функциональные пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения, особенно для нижней челюсти. Чем больше выражена атрофия челюстей, тем меньше амплитуда функциональных проб. Пробы Гербста не предусматривают полного объема мимических, жевательных и других функциональных движений, так как в оформлении краев функциональных оттисков принимают участие преимущественно подвижные ткани, вовлекаемые в движение губами и языком. В то же время на функциональных оттисках не находят отражения собственно жевательные и глотательные движения, т.е. движения нижней челюсти, с которыми постоянно связано функционирование ПСП. Вследствие этого на нем не отражается функциональное состояние подвижных мягких тканей, возникающее во время пережевывания пищи, разговорной речи и акта глотания. Именно поэтому базис готового ПСП, созданный по методике Гербста, не соответствует оптимальным границам, а следовательно, не может обеспечивать устойчивость ПСП на беззубой нижней челюсти. Кроме того, в методике Ф. Гербста содержится принципиально неверный подход в определении границ ИЛ и получении функциональных оттисков. Последний заключается в том, что автор предлагает это делать по смещению ИЛ при проведении функциональных проб. Дело в том, что при хорошо выраженном альвеолярном гребне и пониженном тонусе жевательных мышц ИЛ с заведомо удлиненными краями не смещается, а при большой атрофии альвеолярного гребня и повышенном тонусе мышц, наоборот, смещается.

Это обстоятельство главным образом и порождает неудачи протезирования на беззубой нижней челюсти.

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке его качества.

При создании ПСП для пациента, потерявшего все зубы на обеих челюстях, необходимо вновь установить вертикальный размер, который, наряду с другими функциями, становится фактором, делающим внешний вид пациента моложе или старше. Вертикальный размер должен быть не только эстетически приемлемым, но и совместимым с особенностями функционирования ВНЧС, включая жевательную мускулатуру. Внешние поверхности протеза должны быть сделаны так, чтобы поддерживать мимические мышцы, придавая пациенту естественный и здоровый внешний вид. Пациенту с вялым или очень слабым мышечным тонусом обычно необходимо, чтобы рельефная поверхность протеза заполняла горизонтальное вестибулярное пространство, тогда как пациенту с более сильным мышечным тонусом требуется меньшая горизонтальная проекция рельефной поверхности. Рельефная часть ПСП также должна быть совместимой с деятельностью окружающей его мускулатуры, поддерживая мимические мышцы и уменьшая возможность задержки пищи вокруг и под естественными периферическими границами вестибулярного пространства. Пациенты должны сохранять способность к эффективному жеванию за счет адекватной конфигурации рельефной поверхности протеза.

Исследования подтвердили тот факт, что использование протетической плоскости в качестве ориентира при конструировании искусственных зубных рядов в ПСП не всегда обосновано, так как протетическая плоскость параллельна камперовской горизонтали только в 5% случаев. Окклюзионная плоскость в дистальном отделе располагается ниже камперовской горизонтали (рис. 2-3-11). Окклюзионная плоскость, расположенная слишком высоко, заставляет язык занимать положение выше естественного, что создает условия для подъема мышц дна полости рта, приводя к чрезмерному давлению на границе язычного края ПСП, вызывая его сбрасывание. Окклюзионная плоскость, расположенная слишком высоко, создает нежелательный дискомфорт, в то время как ее более низкое расположение не влечет за собой каких-либо проблем для пациента. Любая попытка установить окклюзионную плоскость должна считаться приблизительной.

Если при изготовлении ПСП врач-стоматолог и зубной техник не используют лицевую дугу с артикулятором и/или применяют метод компрессионного прессования при замене воска на пластмассу (а не литьевой способ ее внесения), то принципиально придерживаться определенного подхода к конструированию окклюзионных поверхностей искусственных зубных рядов (постановка по стеклу, по сфере со среднеанатомическим радиусом, по индивидуальным притертым поверхностям с учетом направления межальвеолярных линий, по Гизи, по законам Ганау и т.д.), выбору искусственных зубов с определенными углами режущей поверхности не всегда оправданно. Это связано со значительным несоответствием окклюзионных взаимоотношений на восковой постановке и на этапе наложения ПСП в полость рта, в результате чего приходится проводить значительное сошлифовывание бугорков искусственных зубов.

При этом существует ряд основных требований, которые необходимо соблюдать при конструировании искусственных зубных рядов в ПСП:

Перечисленное выше направлено на то, чтобы при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняли равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне.

Главная задача стоматологии заключается в сохранении естественных здоровых зубов. Если это удается сделать, то в пожилом возрасте зубы располагаются на тех же местах, что и в молодости, сохраняя в идеальном случае свои первоначальные функциональные и эстетические характеристики. Исходя из этого становится очевидно, что и искусственные зубы должны быть расположены на тех местах, где ранее находились их природные аналоги (рис. 2-3-12).

Пренебрежение этим правилом часто приводит к изготовлению протезов с функциональными и эстетическими дефектами.

В последнее время все большее значение приобретает выбор конструкционного материала для базиса ПСП. Много лет для изготовления базиса использовался акрил, одним из преимуществ которого является высокая прочность связи с акриловыми зубами за счет химического сцепления совместимых материалов. Акриловый базис, как правило, легче восстановить на этапе починки или перебазировки. Композитные или уретановые материалы предпочтительны для пациентов с аллергией к метилметакрилату или его мономерам. Композитный базис отличается высокой прочностью, однако химическая связь его с акриловыми зубами хуже, а ремонт или перебазировка не всегда возможны. При использовании для изготовления базиса композитных или уретановых материалов зубы лучше изготавливать тоже из композитов, а для улучшения использования композитных протезных зубов предложены праймеры и агенты для бондинга, увеличивающие прочность композитного базиса даже при использовании акриловых зубов.

Учитывая массу отрицательных моментов компрессионного прессования акриловой пластмассы на этапе замены воскового базиса (деформации базиса, завышение прикуса и изменение окклюзии за счет грата, большое количество остаточного мономера, хрупкость, низкая размерная точность и шероховатость компрессионной поверхности и т.д.), можно с уверенностью сказать, что методика получения ПСП с помощью инжекционно-литьевого прессования гарантирует изготовление более качественных протезов для пациентов, требующих минимальной коррекции, и должна стать методом выбора.

Клинические моменты адаптации к ПСП:

Для сокращения сроков адаптации и минимизации токсического действия вновь изготовленных ПСП можно использовать специальные адгезивы (не более 1 нед). Через 14 дней после наложения ПСП, когда заканчивается поглощение воды конструкционным материалом базиса и интеграция с тканями протезного ложа, необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии с помощью копировальной бумаги из позиции латероокклюзии и протрузии в ЦО, а также компрессионной поверхности базиса протеза с помощью силиконового теста.

Осложнения при ношении полного съемного протеза

Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании ПСП (по классификации Румпеля ПСП относятся к группе нефизиологичных протезов) они усиливаются вследствие избыточного давления на опорные ткани, филогенетически не приспособленные к этому. Несоответствие формы базиса ПСП и воспринимающих нагрузку костных структур приводит не только к плохой фиксации (ретенции) и стабилизации протезов, но и к возникновению зон повышенного давления и ускорению атрофических процессов. Главная задача врача-стоматолога в такой ситуации - как можно эффективнее замедлить процессы атрофии различными способами. Одними из наиболее доступных и эффективных методов служит расширение границ протезного ложа и получение дифференцированных функциональных оттисков.

Даже правильно изготовленный ПСП как функционально-лечебный аппарат одновременно выступает в полости рта в качестве раздражителя, способствующего развитию атрофических процессов опорных тканей и вызывающего значительные морфологические изменения в тканевых элементах десны: утолщение слизистой оболочки и эпителиального покрова, истончение рогового слоя и нарастание паракератоза, фиброзного перерождения собственного слоя десны. При значительном несоответствии границ ПСП и/или его базиса протезному ложу часто наблюдаются патологические участки на слизистой оболочке в результате хронической травмы. Все названные выше осложнения легко решить путем коррекции базисов под контролем силиконового теста и/или клинической/лабораторной перебазировки (рис. 2-3-13). Для сокращения сроков адаптации и минимизации токсического действия вновь изготовленных протезов можно использовать специальные адгезивы для ПСП.

Пациентов с ПСП следует приглашать на контрольные осмотры 1 раз в год с целью очищения протезов в ультразвуковой ванне, обследования слизистой оболочки полости рта, проверяя соответствие между протезом и протезным ложем в прикусе, а также фиксацию и окклюзионные взаимоотношения.

Хорошая гигиена полости рта и уход за ПСП с регулярным использованием гигиенических таблеток для съемных протезов позволяют свести к минимуму развитие кандидоза слизистой оболочки протезного ложа.

Противопоказания к применению полных съемных протезов

Пациентам, страдающим психологической фобией наличия любых инородных объектов в полости рта, не рекомендуется установка ПСП. Неподходящими кандидатами на протезирование ПСП являются пациенты, не желающие носить любой тип съемного протеза; с чрезвычайно выраженным рвотным рефлексом, с хроническими парафункциональными привычками, включая беспорядочные движения языка (имеют большие затруднения с использованием любых типов съемных протезов), с хроническими проблемами беспорядочного отхаркивания; не способные контролировать движения языка. Парафункциональные привычки обычно считаются противопоказанием для использования ПСП. Пациенты с неврологическими расстройствами, которые встречаются, например, после инсульта, в виде асимметричного онемения и потери чувствительности испытывают затруднения при жевании при наличии любого не жестко закрепленного в полости рта приспособления. Пациентам, не желающим иметь съемные зубы, рекомендовать использование полносъемных зубных протезов возможно только после оказания психологической помощи. Также среди противопоказаний необходимо отметить наличие у больного хронического бруксизма и привычки сильно стискивать зубы. У таких пациентов имеется склонность к поломке зубного протеза и к сильным абразиям тканей при его использовании.

Дальнейшее ведение больного

Перед изготовлением протеза необходимо сообщить пациенту, что продолжительность эксплуатации ПСП составляет обычно 5–6 лет. Беззубые пациенты, носящие ПСП, должны наблюдаться стоматологом не менее 2 раз в год. Это необходимо для повторной оценки состояния протеза и тканей протезного ложа. Даже после того, как пациент полностью приспособится к ПСП, у него может время от времени появляться раздражение в зависимости от пищевых предпочтений и постоянно принимаемых лекарственных препаратов. Пациентам с ПСП необходимо полоскать полость рта рекомендованными растворами, улучшающими состояние здоровья тканей, и производить чистку мягких тканей (с помощью мягкой зубной щетки) массирующими движениями для улучшения кровотока и уменьшения накопления биологического налета.

В первые месяцы ношения ПСП у пациентов нередко наблюдаются уплотнение слизистой оболочки протезного ложа и небольшая резорбция кости, что может стать поводом для проведения коррекций компрессионной поверхности и/или перебазировки. В силу неизбежной атрофии тканей протезного ложа часто требуются процедуры повторной коррекции, выполняющиеся иногда ежегодно или по крайней мере каждые 2–5 лет, в зависимости от общего состояния здоровья. Пациенты с выраженными парафункциональными привычками, такими как истирание зубов или бруксизм, обычно гораздо раньше изнашивают ПСП по сравнению с больными, не имеющими данных проблем. Массаж (стимулирование) слизистой оболочки протезного ложа зубной щеткой, пальцем или вибромассажером увеличивает объем кератинизированной ткани, что подтверждается гистологически. Подобный эффект дает контрастное полоскание, лучше настоями трав (шалфей, кора дуба, ромашка). Удаление протезов изо рта минимум на 6–8 ч в сутки (желательно на время сна) также усиливает кератинизацию, а признаки воспаления, обнаруживаемые часто в подслизистом слое при ношении протеза, значительно снижаются.

Профилактика

Для сокращения периода адаптации пациентов к ПСП необходимо заранее проводить следующие мероприятия:

Для предупреждения ускоренной атрофии под базисами ПСП необходимо следующее:

Приложение 1. Этап проверки постановки зубов на восковом базисе

Уважаемый ____________________________________________________ !

Данный этап является очень важным для изготовления Вашего съемного протеза. Это связано с тем, что только сейчас возможно определить цвет, форму и положение искусственных зубов, поставленных не только по стоматологическим стандартам, но и с учетом Ваших пожеланий и требований, на основе Вашего видения "красивых зубов". Для достижения желаемого результата мы готовы неограниченное число раз предлагать Вам различные варианты постановки только с одной лишь целью: чтобы искусственные зубы выглядели как свои и при этом не мешали речи и губам. После того как Вы дадите письменное подтверждение тому, что у Вас нет замечаний по постановке искусственных зубов, мы заменим восковой базис на пластмассу, и возможность исправить что-либо будет исключена. Данный факт дает нам право не принимать на этапе наложения готовых протезов замечания по вопросам, касающимся их "неэстетичности". Это обращение возлагает на Вас часть ответственности за изготавливаемый протез с целью исключения конфликтных ситуаций между Вами и врачом-стоматологом на дальнейших этапах. Надеемся на Вашу ответственность и понимание.

Оценив положительно названные выше критерии, я даю письменное согласие на дальнейший этап изготовления ПСП из жесткой пластмассы по принятой мной постановке искусственных зубов, понимая тот факт, что в дальнейшем врач уже не сможет исправить возникшие в будущем замечания, касающиеся эстетичности протезов.

Дата: ______ / ______ Подпись пациента: _______________

Приложение 2. Инструкция для владельца полных съемных протезов

Сегодня Вам установлены съемные протезы, и теперь Вы несете ответственность за их уход и сохранность. В данный момент Вы, вероятно, не можете жевать, но это временное неудобство, постепенно Вы привыкнете к своим протезам. Вы будете все легче и легче справляться с пережевыванием пищи. Для начала мы предлагаем Вам поупражняться в выполнении трех функций: глотательной, разговорной и жевательной.

Глотание

Для улучшения глотания Вы должны совершить следующие действия:

Если зубы не будут сомкнуты, язык вытолкнет протез и последний сместится. В течение первых 3 дней повторяйте это упражнение не реже 5 раз в сутки. Для выполнения этого упражнения не следует использовать крепкие спиртные напитки, потому что они раздражают слизистую оболочку.

Речь

После установки съемного протеза Вы должны начать фонетические упражнения. Полезно читать вслух - громко и медленно, отчетливо произнося слова. Потренируйтесь произнести звук "с", сомкнув зубы "край в край", при этом нижняя челюсть должна находиться в центральном положении.

Жевание

В течение первых 2 нед после изготовления протеза не рекомендуется жевать твердую пищу. Мы советуем есть фрукты, вареные овощи, мясной фарш. Если пища слишком жесткая для пережевывания, налейте в небольшую емкость немного жидкости и запейте пережевываемую пищу. После 3–4 нед (и избирательной пришлифовки контактов зубов в нашей клинике) Вы можете приступить к употреблению более плотной и жесткой пищи. Однако не следует злоупотреблять большим количеством такой пищи, чтобы не забивать полость рта. Помните, что человеку с полными съемными зубными протезами на пережевывание пищи требуется в 2 раза больше времени, чем людям с сохраненными здоровыми собственными зубными рядами. Кроме того, избегайте есть слишком липкую пищу, способствующую сбрасыванию протеза во время еды.

Упражнения для губ и языка

Повторяйте последние три упражнения в течение 2 нед 2 раза в день, каждое - по 10 раз. Такие упражнения особенно полезны, когда изначально было увеличение вертикального размера прикуса.

Приложение 3. Клинические моменты адаптации к полному съемному протезу

Л.В. Дубова ,И.Ю. Лебеденко

Терминология

Общепринятое название патологии - повышенное стирание зубов. Существуют устаревшие названия: "патологическая стираемость", "повышенная стираемость" зубов. В понятие "повышенное стирание зубов" в широком смысле дополнительно входят термины "абразия" и "эрозия зубов". В узком смысле - "убыль твердых тканей зубов, вызванная окклюзионными контактами".

Эпидемиология

Распространенность повышенного стирания зубов составляет 29,9% среди лиц до 30 лет, 42,6% среди лиц 30–50 лет и более 45% у лиц старше 50 лет. Повышенное стирание больше выражено у мужчин, чем у женщин, и частота его увеличивается с возрастом. Распространенность повышенного стирания зубов у работающих в химической и угольной промышленности достигает 71,8% и зависит от стажа работы, вида окклюзии (прикуса) и в меньшей степени от возраста. Многие авторы отмечают рост заболеваемости повышенным стиранием зубов в молодом возрасте из-за увеличения употребления напитков с pH <5,5 и у лиц, занимающихся силовыми видами спорта.

Этиология

Основные черты патологии

При повышенном стирании в большинстве случаев в ответ на убыль твердых тканей зубов происходит образование заместительного дентина соответственно локализации стертой поверхности. Количество заместительного дентина различно и не связано со степенью стирания. При массивном отложении заместительный дентин приобретает глобулярное строение. Полость зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации.

Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии стирания и степени поражения. Нередко наблюдается образование в пульпе зубов дентиклей (плотных глобулярных отложений из заместительного дентина) различной формы.

В пульпе пораженных зубов возникают существенные изменения: васкуляризации и вакуолизации, атрофия одонтобластов, уменьшение числа клеточных элементов, сетчатая атрофия, склероз, гиалиноз пульпы.

Типичным для повышенного стирания зубов при функциональной перегрузке становится компенсаторное увеличение толщины цемента (гиперцементоз). У некоторых больных наблюдается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорбцию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку.

Изменения в периодонте характеризуются расширением периодонтальной щели больше в пришеечной части и у верхушки корня. В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, сужена. Нередко в ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стершихся зубов развивается хроническое воспаление с образованием гранулем и кистогранулем.

Классификация

Повышенное стирание твердых тканей зубов выделено в МКБ-10 в отдельную нозологическую форму (К03.0–03.29).

Повышенное стирание - сравнительно быстро протекающий процесс, сопровождающийся убылью твердых тканей зубов, изменениями периодонта, нарушением функции жевательных мышц ВНЧС. В зависимости от вида прикуса (окклюзии) происходит стирание режущих поверхностей резцов и клыков, бугорков моляров и премоляров или оральных и губных поверхностей коронок зубов.

Сошлифовывание (абразия) - убыль твердых тканей зубов вследствие реставрации или иных факторов (как правило, это механическое воздействие инородными телами: жесткая щетка, зубной порошок, семечки и т.п.), проявляющаяся на пришеечных и окклюзионных поверхностях.

Эрозия - убыль твердых тканей зубов, обусловленная поверхностной деминерализацией вследствие действия кислот. В зависимости от источника поступления кислоты локализуется на вестибулярных пришеечных или оральных и окклюзионных поверхностях.

Характеристика основных форм повышенного стирания зубов

Генерализованная форма повышенного стирания зубов характеризуется стиранием всех жевательных и режущих поверхностей передних и боковых зубов, локализованная форма - стиранием в области какой-либо группы зубов (передней или боковой).

Стертые зубы имеют гладкую полированную поверхность, как правило, кратерообразной формы с острыми краями из-за неравномерного стирания слоев эмали и дентина.

Степень поражения может быть различной:

Параллельно с убылью твердых тканей зубов может происходить рост (увеличение) альвеолярного гребня в области стертых зубов, а при локализованной форме повышенного стирания - иногда и в области зубов-антагонистов - компенсаторное увеличение (вакатная гипертрофия) альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Такая форма повышенного стирания зубов называется компенсированной . В других случаях компенсаторного роста не происходит и данная патология сопровождается снижением высоты нижнего отдела лица - декомпенсированная форма. Убыль твердых тканей зубов различной степени может сопровождаться гиперестезией.

Для генерализованного повышенного стирания зубов компенсированной формы характерно следующее:

При генерализованном повышенном стирании зубов некомпенсированной (декомпенсированной) формы происходит уменьшение высоты нижнего отдела лица, изменение внешнего вида пациента: отмечается выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта, старческое выражение лица. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

При локализованной форме поражаются отдельные зубы или группы зубов чаще в области передних зубов, но может быть и в боковой группе. Локализованную некомпенсированную форму наблюдают при отсутствии жевательных зубов на одной или обеих челюстях, а также в случае отсутствия антагонирующих пар в жевательной группе зубов; характеризуется снижением высоты нижнего отдела лица. Для локализованной компенсированной формы характерно уменьшение высоты коронок отдельных зубов и гипертрофия альвеолярной кости в области стертых зубов (вакатная гипертрофия).

Вертикальная локализованная форма повышенного стирания чаще всего наблюдается при глубоком блокирующем прикусе (глубокая резцовая окклюзия). При этом происходит стирание вестибулярной и нёбной поверхности нижних передних зубов и нёбной поверхности верхних резцов и клыков. В результате этого коронковые части зубов, подвергающихся стиранию, истончаются. Электровозбудимость этих зубов повышается.

Смешанная форма повышенного стирания твердых тканей зубов чаще наблюдается при ортогнатическом прикусе (нейтральная окклюзия), реже - при глубоком прикусе (глубокая резцовая окклюзия).

Клиническая картина

Клиническая картина повышенного стирания зубов чрезвычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топографии, распространенности и давности процесса, его этиологии, наличия сопутствующей общей патологии и поражений зубочелюстно-лицевой системы. При повышенном стирании зубов в первую очередь нарушаются эстетические параметры вследствие изменения анатомической формы зубов (рис. 2-4-1). В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса и существенном укорочении зубов изменяются функция жевания и фонетика. У части больных даже в начальных стадиях процесса отмечают гиперестезию пораженных зубов, что нарушает прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

Для повышенного стирания характерным признаком становится быстрая потеря твердых тканей некоторых или всех зубов, что ведет к нарушению (изменению) их анатомической формы, эстетическим и функциональным нарушениям.

Диагностика

Жалобы пациентов при повышенном стирании зубов:

При внешнем осмотре пациента врач обращает внимание на конфигурацию лица, его пропорциональность и симметричность. Затем определяет высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и в положении ЦО, состояние слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопутствующей патологии и осложнений. Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезненность, асимметрию, гипертонус мышц и предположить наличие парафункций у больного. Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенологическое обследование зубов и ВНЧС (рис. 2-4-2).

Электроодонтодиагностика служит обязательным диагностическим тестом при повышенном стирании зубов, особенно II–III степени, а также при выборе конструкции протезов. Нередко повышенное стирание зубов сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы. В результате отложения заместительного дентина, частичной или полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость пульпы бывает сниженной.

В сложных случаях проводят тщательный анализ диагностических моделей, зафиксированных в артикуляторе (окклюдаторе) в положении привычной окклюзии и терапевтическом (лечебном) положении с восстановлением высоты нижнего отдела лица с использованием электромиостимуляции.

Дифференциальная диагностика проводится с кариозным поражением зубов и аномалиями формы и размера зубов.

Показания к консультации других специалистов

При наличии бруксизма (парафункции) рекомендована консультация стоматоневролога. Для борьбы с вредными привычками и при анорексии показана консультация клинического психолога. Консультация профпатолога рекомендуется при подозрении на наличие профессиональных вредностей.

Пример формулирования диагноза

Лечение

Цель лечения - восстановление формы стершихся зубов, пропорций лица, функции мышц ЧЛО и ВНЧС для нормализации функции жевания, речи и эстетики.

Принципы лечения зависят от клинического проявления патологии.

Генерализованная форма повышенного стирания

Компенсированная форма

При I степени стирания лечение заключается в создании множественных окклюзионных контактов на встречных коронках или вкладках в боковой группе зубов. При стирании II и III степени лечение заметно усложняется. В этом случае необходимо на подготовительном этапе провести ортодонтическую перестройку (или в комплексе с хирургической коррекцией альвеолярного гребня) гипертрофированной альвеолярной кости для создания оптимального межокклюзионного пространства путем изготовления съемных или несъемных лечебных аппаратов. В случае невозможности осуществления ортодонтического лечения проводится удаление корней зубов с иссечением альвеолярной кости в переднем отделе зубного ряда, в боковых отделах - симптоматическое ортопедическое лечение. После хирургического лечения выполняют протезирование.

При лечении пациентов с данной формой повышенного стирания необходимо следующее:

Лечение данных пациентов проводят в 3 этапа:

Подготовительный этап - восстановление высоты нижнего отдела лица с помощью съемных или несъемных ортопедических конструкций (рис. 2-4-3 – 2-4-6). У пациентов со значительным снижением высоты нижнего отдела лица восстановление проводят постепенно. После проведения данного этапа рекомендован период адаптации не менее 1 мес. В современных условиях подготовительный этап можно проводить одномоментно с применением электромиостимулятора (например, "Миостим"), но под контролем ЭМГ и кинезиографии (например, системы Biopack).

Обязательным этапом служит временное протезирование с полным выполнением всех четырех компонентов плана лечения и добровольным и информированным согласием пациента с размером, формой и положением зубов, с учетом комфорта при разговоре и при еде (рис. 2-4-7, 2-4-8).

Постоянное протезирование проводят только после полной адаптации к временным протезам - стабильного восстановления мышечного синергизма на ЭМГ, плавного безболезненного движения нижней челюсти (рис. 2-4-9).

При наличии в анамнезе гипертонуса жевательных мышц с профилактической целью для ночного ношения изготавливают мягкую назубную каппу из эластичного прозрачного силикона (рис. 2-4-10).

Локализованная форма повышенного стирания

Компенсированная форма

Для создания межокклюзионного пространства в области стершихся зубов проводят подготовительный ортодонтический этап. При этом стертые зубы покрывают пластмассовой каппой, разобщая жевательную группу зубов. Под воздействием жевательного давления функциональная нагрузка в этой области вызывает перестройку в альвеолярной кости стершихся зубов, создавая место для протезирования. По завершении данного этапа (после создания места для протезирования) переходят к этапу изготовления постоянных ортопедических конструкций.

Декомпенсированная форма

Принципы лечения локализованной формы со снижением окклюзионной высоты те же, что и при генерализованном повышенном стирании твердых тканей зубов декомпенсированной формы.

Осложнения

При нарушении этапности лечения могут возникнуть болевой синдром мышечно-суставной дисфункции (требует полной переделки протеза), скол облицовки покрытия, поломка протезов. Если временные протезы изготавливаются одномоментно, но бесконтрольно (без применения электромиостимуляции и кинезиографии), это тоже может привести к возникновению болевого синдрома мышечно-суставной дисфункции. При наличии вредных привычек, профессиональных вредностей, парафункций требуется комплексное лечение (совместно с другими специалистами). В противном случае, несмотря на проведенное ортопедическое лечение, наступает рецидив - стирание протезов, скол облицовки.

Дальнейшее ведение больного

Пациенты с повышенным стиранием зубов должны находиться на диспансерном наблюдении. На контрольных осмотрах (1 раз в полгода) тщательно анализируют состояние окклюзии зубных рядов, правильность пользования протезами и уход за ними.

Профилактика

Профилактика повышенного стирания зубов включает следующие мероприятия:

Е.Н. Жулев

Деформации зубных рядов (вторичное перемещение зубов, феномен Попова–Годона) - нарушения формы зубных рядов и положения отдельных зубов, возникшие вследствие той или иной патологии после формирования зубочелюстной системы.

Эпидемиология

Частота распространения деформаций зубных рядов находится в тесной связи с распространенностью заболеваний, являющихся причиной их развития (кариес и его осложнения, патология пародонта и др.). Частота заболеваний, сопровождающихся нарушением жевательной функции, имеет неуклонную тенденцию к росту и составляет среди детей и подростков (8–18 лет), по данным ВОЗ, в среднем 42–60%, достигая в некоторых случаях 80%.

Этиология

Деформации зубных рядов возникают как осложнения различных патологических процессов в зубочелюстной системе. В их основе лежит изменение положения зубов и их альвеолярной части. Чаще всего деформации зубных рядов развиваются при разрушении зубов кариесом, при дефектах зубных рядов, повышенном стирании, функциональной перегрузке пародонта, травме, новообразованиях челюстей, неправильно сросшихся переломах челюстей.

Патогенез

В основе развития деформаций зубных рядов лежит механизм перемещения зубов в результате различных патологий. Так, при одонтогенных опухолях и рубцах зубы перемещаются в результате давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при макроглоссии объясняется воздействием увеличивающегося языка и т.д. Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил его к вакатной гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Однако это еще не объясняет конкретного механизма описанной перестройки альвеолярного отростка.

В 1905 г. Ч. Годон был первым, кто попытался дать объяснение этому сложно-му явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название "теория артикуляционного равновесия" (рис. 2-5-1). Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и плотное прилегание зубов друг к другу. Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вредного влияния сил, развиваемых при функциональных нагрузках, в частности при жевании. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд.

Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма. По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Возникшие дефекты исключают нейтрализацию отдельных сил, развивающихся во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как физиологический, а как травматический фактор, что и влечет за собой постепенно возникающее и усиливающееся разрушение зубочелюстного аппарата. Деформация зубных рядов становится выражением этого разрушения.

Теория Годона неоднократно подвергалась критике. Так, Н.А. Астахов, Е.М. Гофунг и А.Я. Катц отмечали, что она не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном направлении. Данной теорией также не учитываются приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле и др.).

Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной нагрузки дал Д.А. Калвелис. Равновесие зуба, утверждал он, обеспечивается, с одной стороны, связочным аппаратом, а с другой - жевательным давлением. Зуб при этом находится в равновесии или покое согласно законам механики взаимно уравновешивающих сил. Эти две равные и противоположно направленные силы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключается, действует только другая, и тело (зуб) меняет свое положение. Выключение жевательного давления становится тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие преобладающего напряжения в тканях, окружающих его.

В.Ю. Курляндский объяснял механизм деформаций зубных рядов нарушением давления тканевой жидкости. При утрате отдельных зубов давление тканевой жидкости начинает концентрироваться в области зуба, утратившего антагониста, что и приводит к его смещению в этом направлении.

Таким образом, патогенез деформаций зубных рядов остается до конца не изученным и требует дальнейших исследований, так как рассматривается авторами, изучавшими его, с разных позиций.

Классификация

Е.И. Гаврилов выделил 5 групп деформаций зубных рядов:

В.Ю. Курляндский различает несколько форм деформаций:

По степени вертикальной деформации выделяют следующие виды деформаций зубных рядов:

В.А. Пономарева выделила 2 формы вертикального зубоальвеолярного удлинения:

Клиническая картина

Основная жалоба, с которой пациенты обращаются к стоматологу при деформациях зубных рядов, - изменение положения зубов. Также больные могут отмечать затруднения при жевании, указывать на проблемы с ВНЧС.

Клиническая картина, складывающаяся при перемещении зубов, зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта зубного ряда на нижней челюсти возникает обратное явление. Зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально, а зубы, сохранившие побочного антагониста, наклоняются в сторону дефекта.

Мезиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая его просвет. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр, перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону изъяна, а на стороне движения образуется костный карман. Часто мезиальное перемещение моляра сопровождается поворотом его вокруг продольной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной или дистальной. Иначе говоря, в этом случае имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с антагонистами. Часто передние бугорки остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Мезиальный наклон моляра приводит к деформации окклюзионной поверхности бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону - к деформации ее в трансверсальном направлении. Дистальное перемещение зубов, расположенных с мезиальной стороны дефекта зубного ряда, также может быть, но, как показывают клинические наблюдения, оно выражено значительно меньше, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и пролежневую язву.

Деформации зубных рядов отягощают клиническую картину частичной потери зубов не только в связи с уменьшением пространства, оставшегося после потери зубов, но и в связи с присоединяющимися на этом фоне нарушением движений нижней челюсти и функциональной перегрузкой зубов.

Диагностика

Изучение диагностических моделей челюстей

Анализ диагностических моделей челюстей (рис. 2-5-2) позволяет более детально изучить соотношение зубных рядов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, характер смыкания оставшихся зубов, степень и форму деформаций зубных рядов, ориентацию окклюзионной плоскости, соразмерность зубных рядов, степень развития альвеолярных гребней и т.д.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование ВНЧС у больного с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов проводят в следующих ситуациях:

Рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета

Метод позволяет определить степень деформации зубных рядов и запланировать подготовительные мероприятия перед протезированием в виде сошлифовывания переместившихся зубов, их депульпирования или удаления. Кроме того, с помощью телерентгенограммы можно моделировать новую ориентацию окклюзионной плоскости, воспроизводимую с помощью протезов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику деформаций зубных рядов проводят с зубочелюстными аномалиями. Отличительная особенность первых состоит в том, что их появление связано с дефектами зубов или зубных рядов, нарушением окклюзионных взаимоотношений. Следует отметить, что возникновение деформаций происходит только после полного формирования зубочелюстной системы. Появление же аномалий зубочелюстной системы происходит до полного формирования прикуса и не связано с тем или иным заболеванием зубов и зубных рядов.

Пример формулировки диагноза с указанием стадии болезни и осложнений деформацией зубного ряда верхней челюсти: вертикальное зубоальвеолярное удлинение передних зубов нижней челюсти 1-й формы, I степени и боковых зубов верхней челюсти 2-й формы, I–II степени (рис. 2-5-3).

Лечение

Цель лечения деформаций зубных рядов - устранение деформаций зубных рядов, нормализация функции пародонта, жевательных мышц и зубочелюстной системы в целом.

Устранение деформации зубных рядов - часть специальной подготовки полости рта перед протезированием. Различают несколько способов устранения деформаций:

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе и на телерентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства после сошлифовывания зубов проводят полирование раневой поверхности, импрегнацию соединений кальция и фтора, изготовление вкладок, покрытие укороченных зубов искусственными коронками. Если при планировании новой ориентации окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюстей или телерентгенограммах она пересекает полость переместившегося зуба, перед сошлифовыванием его предварительно депульпируют.

Для реализации аппаратурного (ортодонтического) метода также используются накусочные протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными. Накусочные площадки в протезе готовят с заведомым увеличением МАР так, чтобы в контакте с ними находились лишь сместившиеся зубы. Остальные зубы оставляют разобщенными на 1–1,5 мм. Примерно через 2 нед разобщенные зубы вследствие вторичного перемещения вступают в контакт с антагонистами. При этом в области переместившихся зубов развивается искусственно созданная с помощью ортодонтического аппарата функциональная перегрузка их пародонта. Под влиянием последней развиваются явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, вместе с ней перемещаются зубы.

В процессе лечения проводят серию дизокклюзий путем наслоения быстро-твердеющей пластмассы на жевательную поверхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярной части не приведет к частичному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования.

Наряду с терапевтическими методами аппараты-протезы оказывают и побочное действие в виде атрофии беззубого альвеолярного гребня, погружения опорных зубов и боковых сдвигов нижней челюсти. Профилактикой этих нарушений могут служить увеличение числа опорных зубов, создание четких отпечатков жевательной поверхности переместившихся зубов на накусочных площадках или введение наклонных плоскостей.

Время пользования ортодонтическими аппаратами составляет 3–12 мес в зависимости от тяжести деформации. Однако этот метод показан при вертикальном перемещении зубов у лиц не старше 40 лет только при 1-й форме патологии.

Удаление зубов как метод исправления деформации зубных рядов применяют при значительном нарушении окклюзионной поверхности (III степени), большой подвижности зубов, обнаружении хронических околоверхушечных очагов деструкции, не подлежащих лечению. При выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, когда все перечисленные выше методы не дали результата или не показаны, применяют не только удаление зубов, но и резекцию гипертрофированной части альвеолярной кости или бугра верхней челюсти (tuber alveolaris maxillae ). Уровень резекции определяется не только степенью гипертрофии альвеолярного отростка, но и топографией верхнечелюстной пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить их рентгеновские снимки.

Для хирургической коррекции альвеолярного отростка верхней челюсти предложена горизонтальная остеотомия по Шухардту, когда над верхушками корней переместившихся зубов создают тоннель и за счет полученного пространства поднимают сместившиеся зубы вместе с альвеолярным отростком, устраняя или уменьшая тем самым деформацию. Таким образом, удаление зубов, резекция альвеолярной части и остеотомия по Шухардту составляют основу хирургического метода устранения деформаций зубных рядов.

Неудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лечения привели к созданию комбинированного аппаратурно-хирургического способа исправления деформации. При этом воздействию ортодонтического аппарата предшествует хирургическое вмешательство (декортикация, кортикотомия или компактостеотомия). Смысл хирургического лечения заключается в иссечении части компактной пластинки челюстной кости в области деформации в виде линейной, решетчатой или комбинированной компактостеотомии, направленной на ослабление кортикального слоя кости альвеолярного отростка и связанное с этим ускорение перестройки альвеолярного отростка под воздействием ортодонтического аппарата. После спадения отека и устранения других воспалительных послеоперационных явлений накладывают лечебный накусочный ортодонтический аппарат.

Дальнейшее ведение больного зависит от вида зубного протезирования и включает диспансерное наблюдение с контролем гигиены рта, протезов и степени окклюзии.

Профилактика

Профилактика деформаций зубных рядов сводится к предупреждению развития кариеса зубов, болезней пародонта, потери зубов, своевременному ортопедическому лечению дефектов зубных рядов в ближайшие сроки после их удаления.

Т.И. Ибрагимов ,Н.А. Цаликова

Эпидемиология

Преобладающее большинство (97–98%) случаев патологии пародонта приходится на воспалительные и воспалительно-дистрофические процессы. Эпидемиологические данные демонстрируют высокую распространенность пародонтита не только у взрослых, но и у детей. По данным разных исследователей, к 15 годам здоровый пародонт выявлен лишь у 5–10% подростков, в то время как кровоточивость при зондировании - у 22%, отложения зубного камня - у 63%, пародонтальные карманы - у 6%. От 20 до 60% обследованных людей в возрасте 35–44 лет имеют деструктивные формы заболеваний пародонта. Распространенность пародонтита у людей в возрасте 65–74 лет составляет до 80%.

Этиология и патогенез

Этиология пародонтитов разнообразна. Различают местные (экзогенные) и общие (эндогенные) этиологические факторы (рис. 2-6-1), а также их сочетанное воздействие. К местным факторам развития пародонтита относятся микробная бляшка; травма краевого пародонта, обусловленная препарированием зубов, нависающей пломбой, широкой искусственной коронкой или длинным ее краем, пищевым комком из-за отсутствия межзубных контактов, нарушения формы зуба или его положения в зубном ряду из-за отсутствия клинического экватора и т.д.

Среди местных причин в этиологии и патогенезе пародонтита особое место занимает функциональная травматическая перегрузка пародонта из-за измененной функции жевания вследствие перераспределения нагрузки при частичной потере зубов, отсутствии физиологической стертости твердых тканей, деформации зубных рядов, наличия суперконтактов, парафункций, ошибок при выборе конструкций зубных протезов и неправильном выборе количества опорных зубов. Таким образом, различают перегрузку по величине, по направлению (вертикальный и горизонтальный векторы, при этом строение периодонта в большей степени приспособлено к восприятию вертикальной нагрузки) и по продолжительности.

В момент смыкания зубных рядов пародонт каждого зуба воспринимает силовую нагрузку, которая при нормальных условиях амортизируется волокнами периодонта, трансформируется и передается на костные структуры челюстей. В результате ослабления пародонта или неадекватной нагрузки обычная окклюзионная нагрузка превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий.

Согласно МКБ-10, "травматическая окклюзия" - отдельная патологическая форма заболеваний пародонта. При этом различают функциональный центр (участок травматической окклюзии) и нефункционирующее звено - атрофический блок.

В.Н. Копейкин (1980) выдвинул теорию о сосудисто-биомеханических основах дистрофического процесса в тканях пародонта. Согласно этой теории, одной из непосредственных причин дистрофического процесса в пародонте могут быть однотипные функциональные нагрузки на зубы, обусловливающие периодические временные нарушения кровотока и трофики тканей в условиях механического воздействия на сосуды смещенного корня. В результате при сочетании деформации костной ткани и повышенного давления во внутрикостных сосудах происходит нарушение процессов обновления костных структур.

К общим факторам развития пародонтита относят общесоматические заболевания, вызывающие нарушение гемодинамики как во всем организме, так и непосредственно в пародонте. К негативным факторам также относятся заболевания, влияющие на состояние костной ткани организма (заболевания эндокринной системы, различные формы остеопороза), и некоторые лекарственные средства, применяемые при терапии общесоматических заболеваний.

Значительную роль в развитии патологии пародонта играет наследственная предрасположенность. Непропорциональный иммунный ответ организма на патоген обусловлен генетически и вызывает поражение тканей пародонта. Пусковым механизмом к нарушению иммунного баланса могут служить многие факторы, в том числе стресс, ослабление организма в результате болезней. Доказано также значительное негативное влияние курения на прогрессирование и агрессивное течение заболевания.

Основные черты патологии

Пародонтит - заболевание, вызывающее необратимые изменения в тканях пародонта, нарушение функции жевания и другие осложнения в функционировании зубных рядов.

Пародонтит характеризуется развитием хронического или острого воспалительного процесса с деструкцией тканей пародонта, а также атрофией костной ткани альвеолярного отростка челюстей. В патологический процесс вовлекаются все ткани пародонта: десна, связочный аппарат, периодонт, костная ткань (компактное и губчатое вещество) и сосудистая система.

Категории оценки тяжести процесса: степень выраженности и распространенность воспалительного процесса, глубина пародонтального кармана, степень резорбции костной ткани стенок альвеол, степень подвижности зубов и их смещения.

Классификация

Классификация пародонтита основана на характере течения заболевания. Согласно МКБ-10, различают острый (К05.2) и хронический пародонтит (К05.3). Принято также характеризовать заболевание по тяжести проявления и локализации патологического процесса.

Классификация МКБ-10:

Классификация ВОЗ (1989):

Классификация пародонтита по степени тяжести:

Классификация пародонтита по локализации:

Варианты формулировки диагноза

Диагностика

При наличии патологии пародонта необходимы тщательный сбор анамнеза и полное обследование пациентов (рис. 2-6-2) для выявления характерных признаков заболевания.

Все мануальные методики оценки состояния пародонта являются до некоторой степени субъективными, поэтому их необходимо сочетать с дополнительными аппаратурными и лабораторными диагностическими методами. Современные цифровые диагностические технологии не отменяют традиционные клинические методы, а лишь объективизируют их, позволяют осуществлять более корректную визуализацию изменений в тканях пародонта.

Наиболее распространенными клиническими признаками пародонтита являются подвижность зубов, кровоточивость, зуд и болезненность десен, наличие гноетечения из пародонтальных карманов. В дальнейшем могут присоединяться изменение положения зубов и дефекты зубных рядов.

Деструкция связочного аппарата и периодонта клинически проявляется прежде всего в формировании пародонтального кармана - нарушении адекватного зубодесневого прикрепления, что определяется при зондировании .

Углубление кармана происходит по мере усиления патологических процессов в связочном аппарате пародонта, дистрофических и атрофических процессов в костной ткани. Следовательно, по глубине пародонтального кармана можно судить о степени поражения связочного аппарата зубов и косвенно - об изменениях стенок альвеол. Принято считать, что при легкой степени хронического пародонтита глубина кармана достигает 3,5–4 мм, при средней - до 5 мм, при тяжелой - 5–7 мм и более.

Еще одним характерным признаком пародонтита является подвижность зубов, определяемая с помощью мануальной или аппаратурной люксации. Физиологическая подвижность зуба составляет в среднем 0,05–0,15 мм. У девитализированных зубов подвижность меньше, растяжение коллагеновых волокон составляет 0,015 мм.

Степень выраженности воспаления и степень подвижности зубов взаимосвязаны. Однако часто после купирования острого воспаления подвижность значительно снижается. Кроме того, часто высказывается мнение о транзиторной подвижности зубов в результате адаптивного расширения периодонтального пространства при повышенной окклюзионной нагрузке, что на начальных этапах нельзя считать проявлением патологии. Поэтому на основании только этого признака нельзя делать заключение о степени развития процесса.

В повседневной практике подвижность определяют по направлению смещения:

Периотестометрия - способ оценки функционально-структурных изменений пародонта.

Она не является аппаратурным аналогом клинического метода люксации, так как не просто измеряет величину отклонения оси зуба. Методика заключается в перкутировании зуба с частотой 4 импульса в секунду и, так как изменения структуры пародонта влияют на длительность контакта, определяет демпфирующую способность пародонта.

Рентгенологические методы диагностики незаменимы при оценке состояния пародонта зубов. При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные изменения костной ткани альвеолярных отростков и деструктивные процессы периодонта различной степени выраженности. На начальном этапе в межзубных перегородках могут отсутствовать какие-либо изменения. В дальнейшем обнаруживают увеличение петлистости губчатой кости в области вершин перегородок, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению ткани перегородок на различном по отношению к корню уровне с сохранением или без сохранения компактной пластинки. Это позволяет так же, как и при зондировании, выделить четыре степени деструкции костной ткани:

Однако плоскостные рентгеновские изображения характеризуются значительными проекционными и размерными искажениями. В связи с этим наиболее информативным методом рентгенодиагностики в настоящее время является КЛКТ . Возможности этой методики при патологии пародонта также помогают осуществить на современном уровне оценку резервных сил пародонта по В.Ю. Курляндскому, так как объемная трехмерная визуализация дает более объективную картину состояния костных структур даже без инструментального обследования.

Заполнение одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому является важнейшим этапом обследования, позволяющим оценить резервные силы пародонта, правильно рассчитать нагрузку при ортопедическом лечении, выбрать вид лечебной конструкции, обосновать необходимость удаления или сохранения отдельных зубов, спланировать конструкцию шины. Одонтопародонтограмма представляет собой графическое изображение состояния пародонта зубов, соответствующее степени атрофии и уровню окружающей костной ткани по отношению к клинической коронке зубов. Удобство использования одонтопародонтограммы заключается в том, что она, с одной стороны, представляет собой наглядную схему, позволяющую визуально оценить состояние пародонта всех зубов сразу, с другой стороны - дать четкое цифровое выражение выносливости пародонта с помощью числовых коэффициентов.

Взаимосвязь окклюзионной травмы и патологии пародонта доказана многочисленными исследованиями. Чрезмерная нагрузка на зуб ведет к перерастяжению пародонтальных связок, увеличению периодонтального пространства пока без деструкции костной ткани. На начальном этапе изменения компенсаторные, и после устранения суперконтакта функция восстанавливается. В противном случае наступает декомпенсация процесса.

Однако существует и обратная связь. Пародонтит бактериального генеза, вызывающий деструкцию связочного аппарата и кости, ведет к увеличению амплитуды отклонений, изменению вектора и длительности нагрузки на зуб при жевании. Как следствие, возникает вторичная окклюзионная травма.

В связи с этим анализ окклюзии является необходимой частью диагностического процесса при патологии пародонта. Простейшим способом является анализ окклюзиограммы, полученной с помощью артикуляционной бумаги или фольги толщиной 200–80–60–12–8 мкм. Для более точной диагностики необходимо исследование моделей зубных рядов, загипсованных в артикуляторе после наложения лицевой дуги. Однако полноценную картину общего баланса окклюзии с оценкой последовательности, синхронности, площади и силы каждого контакта дают только современные методы компьютерной клинической диагностики.

Необходимо помнить, что деформации зубных рядов и окклюзионные искажения при пародонтите могут вызвать нарушения функции мышечно-суставного аппарата. В связи с этим при обследовании таких пациентов нужно иметь определенную гнатологическую настороженность.

При наличии боли в области жевательной группы мышц, крепитации и щелчка в области ВНЧС, ограничения или, наоборот, увеличения амплитуды открывания полости рта и других проявлений дисфункции ВНЧС необходимо соответствующее полноценное обследование, в том числе с применением дополнительных аппаратурных методов по показаниям.

Для более глубокого понимания характера течения, динамики заболевания и особенно эффективности проводимого лечения используют методы, позволяющие оценить кровоснабжение и трофику тканей пародонта, состояние сосудистого русла, основанные на различных физических принципах.

Метод реопародонтографии основан на регистрации изменений сопротивления тканей, возникающих под действием проходящего через них электрического тока высокой частоты; суть доплерографии состоит в том, что от движущихся объектов (клеточных элементов крови) ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой; в основе фотоплетизмографии лежит регистрация оптической плотности тканей; с помощью метода полярографии определяют кислородный обмен тканей.

Патология пародонта часто бывает ассоциирована с сахарным диабетом, нарушением функции щитовидной железы, остеопорозом, ревматизмом, патологией желудочно-кишечного тракта, заболеваниями крови и другими общесоматическими заболеваниями.

Лабораторные методы исследования крови, мочи, ротовой жидкости являются дополняющими, а при агрессивной форме течения пародонтита - необходимыми звеньями диагностической цепи. Оценивают клеточные и биохимические показатели, такие как содержание глюкозы, сиаловой кислоты, С-реактивный белок, миграция лейкоцитов и др.

При подозрении на остеопороз проводят оценку плотности костной ткани - эхоостео- или денситометрию .

В некоторых случаях грамотная трактовка результатов обследования позволяет не только оценить состояние пародонта зубов, но и предположить наличие сопутствующих общесоматических процессов. В этом случае необходима консультация смежных специалистов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пародонтита проводится с другим видом патологии пародонта - гингивитом, при котором также отмечают гиперемию, болезненность и кровоточивость десен. Определяющим признаком пародонтита становятся наличие костной деструкции и повышение степени подвижности зубов.

Дифференциальную диагностику пародонтита с остеомиелитом проводят по рентгенологической картине (наличие секвестра при остеомиелите). Клиническая картина пародонтита схожа с эозинофильной гранулемой. Дифференциальная диагностика в этом случае может быть основана на анализе крови (наличие выраженной эозинофилии), а также на изменениях в других костях скелета при эозинофильной гранулеме.

Лечение

Пародонтит - полиэтиологическое заболевание, требующее комплексного согласованного подхода к его лечению стоматологами разных профилей. Восстановление тканей пародонта в их оригинальной структуре и функции при развившемся пародонтите чаще всего практически недостижимо. В связи с этим важными задачами пародонтологического лечения становятся следующие: устранение этиотропных факторов; устранение межкорневых инвазий и подвижности зубов; создание адекватных зон прикрепления десны; восстановление десневых и костных контуров.

В комплексном лечении заболеваний пародонта важнейшая роль отводится ортопедическому стоматологическому этапу, цель которого:

Планирование лечебных мероприятий

Отличительная особенность лечения заболеваний пародонта - сложность прогнозирования эффекта терапии и его продолжительности. Эта неопределенность зачастую становится оправданием для лечащего врача-стоматолога, не имеющего четкого плана действий, дезориентирует пациента и вызывает его недовольство результатами бесконечного сумбурного лечения. Чтобы избежать этого, необходимо разработать четкую стратегию, поставить краткосрочные и долгосрочные задачи с обязательным мониторингом на этапах лечения и анализом результатов. Так, краткосрочной задачей лечения может быть снятие воспалительного процесса и уменьшение подвижности зубов, а в перспективе - стабилизация процесса и долговременная ремиссия путем гармонизации окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов, перераспределения нагрузки, замещения дефектов зубного ряда и т.д. При этом допустимо изменение плана реабилитационных мероприятий в зависимости от изменения клинической картины, однако врач-стоматолог должен четко фиксировать каждый этап терапии и полученные результаты, а пациент - быть мотивирован на стоматологическое здоровье через лечение и понимание его смысла. Прогноз необходимо составлять и озвучивать пациенту с учетом возможных рисков и осложнений, возникающих в процессе лечения. Возможно составление индивидуального профиля рисков лечения, где учитываются исходное состояние каждого зуба и общие факторы, усложняющие ситуацию. Такими общими рисками могут быть, например, сахарный диабет и кардиоваскулярная патология в анамнезе, пристрастие к курению, плохая гигиена полости рта и т.д. Для такого динамического контроля эффективности лечения удобны различные варианты схематического изображения зубного ряда с обозначением состояния пародонта зубов (пародонтологические карты или одонтопародонтограмма по Курляндскому).

Проведение комплексного лечения пародонтита заключается в разработке плана согласованных консервативных, хирургических и ортопедических мероприятий. Разрозненность этих действий не только затягивает лечение, делает его неэффективным, но и, как правило, вредит пациенту.

Ортопедический стоматологический этап лечения осуществляется следующими методами:

Для адекватного планирования такого лечения целесообразно наложение лицевой дуги и загипсовка диагностических моделей в артикулятор. Это помогает выявить окклюзионные нарушения, аномалии и деформации, которые могут лежать в основе патологии или сопутствовать ей. В последние годы для этих целей успешно применяются цифровые методы: сканирование зубных рядов, КЛКТ, построение и анализ 3D-сцены.

После тщательно проведенного обследования первоочередной задачей становится устранение предполагаемого этиологического фактора. В случаях когда очевиден бактериальный этиологический фактор, приоритетной является санация, включающая удаление зубных отложений, элиминация грануляций из патологических зубодесневых карманов, консервативное противовоспалительное и антибактериальное лечение и т.д. Зачастую при проведении этих манипуляций повышается подвижность зубов, а временной прогноз эффективности лечения и наступления ремиссии не всегда предсказуем. Задачей врача стоматолога-ортопеда в такой ситуации становится временное или долговременное шинирование подвижных зубов. Если в дальнейшем не предполагается окончательное шинирование, способ временной стабилизации зубов должен быть наименее инвазивным. Кроме того, шина не должна препятствовать доступу к тканям пародонта для осуществления лечения. С этой целью используются все виды адгезивных шин и назубные съемные шины.

Дальнейшее ортопедическое стоматологическое лечение корректируется по мере уточнения прогноза. В том случае, когда в основе этиологии заболевания лежит прямой травмирующий фактор либо преждевременный контакт, необходимо его устранение путем пришлифовывания эмали или пломбировочного материала, суперконтакты зубов-антагонистов, снятия искусственных коронок, травмирующих десну, восстановление межзубных контактов зубов и т.д. В настоящее время дискутабельным остается вопрос, является ли незначительная подвижность зубов вследствие окклюзионной нагрузки проявлением патологии пародонта, либо это результат компенсаторного расширения периодонтальной щели (на начальных этапах) и растяжения связочного аппарата. Зачастую при устранении избыточного контакта явления подвижности проходят без какого-либо дополнительного лечения. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение. Если подвижность не устраняется, можно применить один из методов шинирования в сочетании с лечебными пародонтологическими мероприятиями.

При планировании лечения генерализованного пародонтита необходимо оценить степень тяжести процесса. При легких формах заболевания задачами врача стоматолога-ортопеда совместно с пародонтологом становятся контроль сбалансированной окклюзии, стабилизация процесса, динамическое наблюдение и предотвращение осложнений в виде вторичных деформаций. Специальных шинирующих конструкций при этом не требуется. При наличии дефектов зубного ряда протезирование проводится строго под контролем одонтопародонтограммы с целью оптимального выбора конструкции и опорных зубов.

При лечении пародонтита средней и тяжелой степени необходимо применение различных конструкций шин. Ортопедическому этапу в этом случае предшествуют консервативные и хирургические методы: санация, снятие зубных отложений, кюретаж, направленная и ненаправленная регенерация. Определенные сложности возникают при принятии решений об удалении зубов с несостоятельным пародонтом. Поскольку консервативное и хирургическое лечение значительно растянуто по времени, а прогноз его не всегда ясен для отдельных зубов, иногда оправдана выжидательная тактика. При этом изготавливают долговременные шинирующие конструкции: адгезивные, вантовые, назубные съемные шины, изготовленные методом вакуумного формования (последние удобны тем, что могут замещать дефекты зубных рядов). Однако эти методы не относятся к постоянным. После проведенного лечения и наступления ремиссии необходимо принять окончательное решение об удалении или сохранении отдельных зубов, так как промедление мешает выбору адекватной постоянной лечебной конструкции и угрожает сохранности остальных зубов.

Следует отметить, что удаление без немедленного замещения дефекта также ведет к перегрузке остающихся зубов и вторичным деформациям. В связи с этим необходимо использовать иммедиат-протезы, немедленно замещающие дефект и выполняющие функцию шинирования. В случае когда предполагается в дальнейшем изготовление несъемных шинирующих конструкций, эту роль выполняют временные коронки, объединенные между собой, и МП. Решение о применении ортодонтических методов лечения пародонтита необходимо принимать взвешенно, балансируя между их пользой и возможными побочными эффектами в виде перегрузки и подвижности зубов при их перемещении. В некоторых случаях (например, при деформациях) они необходимы.

Универсальной рекомендации по выбору лечебных конструкций при пародонтите не существует. Их применение должно быть обосновано клинико-инструментальными показаниями и запросами пациента. Если руководствоваться соображениями эстетики, вариантом выбора становятся несъемные конструкции из объединенных между собой коронок и МП. Они также обеспечивают перераспределение всех видов нагрузки между объединенными зубами. Однако это и самая инвазивная технология шинирования зубов. При ее применении, как и других шинирующих конструкций, необходимо четко соблюдать суммарное соотношение коэффициентов зубов, объединенных в блок, и зубов-антагонистов. В противном случае возникает перегрузка опорных зубов.

Несмотря на невысокую эстетику, одним из самых эффективных методов стабилизации зубов при развившемся пародонтите до настоящего времени служит применение цельнолитых съемных шинирующих протезов. Правильно изготовленная жесткая съемная шина требует незначительной подготовки зубов в виде сошлифовывания эмали для предотвращения завышения окклюзии на шинирующих элементах и окклюзионных накладках, но при этом обеспечивает надежную стабилизацию зубов во всех плоскостях. При условии добросовестно проведенной параллелометрии, качественного литья и тщательной припасовки протеза цельнолитые шины на протяжении значительного времени обеспечивают стабилизацию зубов с выраженной подвижностью .

Методы ортопедического лечения пародонтита

Избирательное функциональное сошлифовывание

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов у больных пародонтитом позволяет установить наиболее физиологичное щадящее окклюзионное взаимодействие, предотвратить появление перегрузки на отдельных участках пародонта, реставрировать стершиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму, сохранив при этом нормальную окклюзионную высоту. Избирательное пришлифовывание зубов проводят только в области скатов бугорков, и при необходимости пришлифовываются фиссуры, исключая опорные и защитные бугорки. Показания: преждевременные окклюзионные контакты, способствующие горизонтальной травматической перегрузке зубов при центральной, передней и боковых окклюзиях.

Ортопедические лечебные конструкции

Лечебные конструкции изготавливают таким образом, чтобы они охватывали не менее одного функционально-ориентированного блока зубов. В зависимости от того, каким образом зубы объединены в функциональные блоки, различают несколько видов стабилизации:

Выбор вида стабилизации проводят на основании тщательного анализа одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому. Какой из лечебных аппаратов целесообразнее и эффективнее применять, определяют строго индивидуально для каждого пациента.

Временное шинирование зубов

Временные шины - лечебные шинирующие аппараты, которые используют в течение всего периода комплексного лечения пародонтита. Их, при необходимости, меняют на постоянные шины или другие конструкции зубных протезов. Показанием к изготовлению временных шинирующих аппаратов является развившаяся стадия воспалительно-дистрофической формы очагового и генерализированного пародонтита, особенно осложненная патологической подвижностью зубов и неравномерным течением патологического процесса. Временные шины позволяют устранить травмирующее влияние на ткани пародонта и помогают правильно решить вопрос сохранения или удаления зубов с II и III степенями подвижности. Кроме того, комплексное лечение пародонтита с применением временного шинирования позволяет перейти в дальнейшем на рациональный вид постоянного шинирования.

Требования, предъявляемые к временным шинам:

Существует большое количество методик изготовления временных шинирующих лечебных аппаратов. В настоящее время нашли широкое распространение композитные шины, армированные стекловолоконными, полиэтиленовыми, полиамидными волокнами, и т.д. Они достаточно эстетичны, могут использоваться для шинирования как фронтальной, так и жевательной группы зубов. Однако они не могут перераспределять вертикальную нагрузку на зубы. Эти шины часто используют в качестве долговременных лечебных конструкций при длительном комплексном лечении пародонтита. Альтернативу им составляют прозрачные съемные шины, изготавливаемые вакуумным формованием из стандартных заготовок. Ими также можно замещать дефекты зубных рядов. С внедрением стоматологических CAD/CAM-технологий появилась возможность фрезеровать временные шины из полимеров.

Непосредственное протезирование при пародонтите

При значительной деструкции костной ткани (>3/4 длины корня зубов), III степени подвижности и частых обострениях пародонтита зубы подлежат удалению. Выжидательная тактика ведет к перегрузке и ослаблению сохраняемых зубов. Именно поэтому при пародонтите нельзя откладывать изготовление шинирующих конструкций до полного заживления раны. В связи с этим необходимо изготовить непосредственные (накладываемые сразу после удаления зубов) или ранние протезы (шину накладывают через 5–7 дней после удаления).

Особенность изготовления иммедиат-протезов заключается в том, что оттиски получают перед удалением зубов и при моделировании протеза срезают на гипсовой модели. Кроме того, отсутствует этап проверки конструкции протеза на восковом базисе. Готовый протез помещают в полость рта пациента сразу после удаления зубов. При наличии острого воспалительного процесса, требующего назначения противовоспалительных препаратов, протезы фиксируют через 5–7 дней.

Ортодонтическое лечение

Ортодонтическое лечение пародонтита показано при наличии зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций зубных рядов, осложняющих течение пародонтита. Из вторичных деформаций в клинической практике наиболее часто встречаются веерообразное расхождение зубного ряда, вестибулярное или оральное положение зубов, а также их вертикальное выдвижение. При таких деформациях меняется угол окклюзионной нагрузки на ткани пародонта, и она превышает привычные величины. Кроме того, при деформациях зубных рядов на фоне патологии пародонта нередко уменьшается высота нижнего отдела лица, что приводит к дисфункции ВНЧС.

Несмотря на очевидность негативного влияния подобных аномалий и деформаций на ткани пародонта, ортодонтическое лечение взрослых при пародонтите следует проводить с большой осторожностью. Это касается тяжелых форм пародонтита, острых воспалений ВНЧС, наличия тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

Достаточно успешным оказывается ортодонтическое лечение взрослых пациентов с пародонтитом легкой степени и при незначительных деформациях зубных рядов. Наилучших результатов удается достичь при горизонтальной форме феномена Попова–Годона и веерообразном расхождении зубов фронтальной группы на верхней челюсти. У взрослых больных пародонтитом активацию ортодонтических аппаратов проводят не чаще 1 раза в 2 нед. Для устранения аномалий положения отдельных зубов необходимо от 6 до 12 мес. Форсирование ортодонтического лечения у взрослых может привести к усугублению течения пародонтита или даже к потере зубов. Для ортодонтической коррекции окклюзии у больных пародонтитом эффективно применение аппаратов механического действия.

Постоянные шинирующие протезы

Изготовление постоянных шинирующих протезов в комплексном лечении пародонтита решает те же задачи, что и изготовление временных шинирующих лечебных аппаратов. Отличие состоит в том, что постоянные шинирующие протезы остаются в полости рта после окончания курса активного комплексного лечения. Они перераспределяют нагрузку между зубами с пониженными функциональными возможностями и зубами со здоровым пародонтом и/или переносят ее на слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Существует большое количество различных несъемных шинирующих конструкций: кольцевые и колпачковые шины, шина Мамлока (группа полукоронок с штифтами) (см. рис. 2-6-1) и ее модификации, шины из экваторных коронок или полукоронок, шинирующий зубной протез из цельнолитых коронок и т.д., большинство из которых представляют интерес с точки зрения истории стоматологии.

Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности пародонта и его резервных сил. Для подсчета этой величины следует пользоваться правилом: сумма коэффициентов зубов (по одонтопародонтограмме по В.Ю. Курляндскому) с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5–2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пораженным пародонтом и равняться сумме коэффициентов зубов-антагонистов с учетом того, что комок пищи размещается между тремя-четырьмя зубами.

В случаях когда пародонтитом поражены все зубы функционально ориентированной группы (передней, боковой), следует перейти на смешанный вид стабилизации. Для группы жевательных зубов это парасагиттальный вид; для передней группы зубов - по дуге с включением премоляров.

При интактных зубных рядах для ортопедического лечения генерализованного пародонтита применяют съемные шины. Они состоят из многозвеньевых кламмеров с вестибулярной и оральной стороны зубов, соединенных между собой перекидными кламмерами с окклюзионными накладками. Гораздо более эффективными считаются съемные шинирующие бюгельные протезы, у которых ретенционные части кламмеров расположены на оральной поверхности над экватором в пришеечной зоне. Таким образом, зуб удерживается от смещения как в вестибулооральном, так и в горизонтальном направлениях (Т-образные кламмеры Роуча). Достаточно эффективны также шинирующие бюгельные протезы с когтеобразными отростками, расположенными на зубах фронтальной группы.

Для планирования и изготовления съемных цельнолитых шин необходимо проведение параллелометрии (для определения клинического экватора и пути введения). Только в этом случае шину можно (при сохранении функции жесткого стабилизирующего лечебного аппарата) беспрепятственно накладывать на зубной ряд.

С.Д. Арутюнов и соавт. разработали конструкцию фрезерованной шины, (патент РФ на изобретение № 2464952), позволяющей фиксировать подвижные зубы в заданном врачом положении. Временная полимерная шина рекомендуется на период активного пародонтологического лечения, в дальнейшем конструкцию можно отфрезеровать из прочного биосовместимого материала.

Примерный алгоритм ортопедического этапа комплексного лечения больных пародонтитом представлен на рис. 2-6-3.

Возможные ошибки диагностики и лечения

Возможные осложнения

Дальнейшее ведение больного

Безусловно, применение любого ортопедического метода лечения не будет эффективным без проведения регулярных пародонтологических лечебных мероприятий, поддержания гигиены и динамического наблюдения. Этап комплексного лечения пародонтита стабилизирует процесс, обеспечивает ремиссию, однако пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением. Необходим контроль равномерности окклюзионных контактов и эффективности шинирующих аппаратов, динамический контроль рентгенограммы. Посещение врача-стоматолога - не реже 1 раза в полгода. При правильно проведенном комплексном лечении и строгом соблюдении всех профилактических мероприятий функция зубочелюстной системы, в том числе тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок. Степень восстановления утраченной функции зависит от тяжести течения пародонтита и соматической патологии.

Профилактика

Профилактика пародонтита заключается в обучении гигиеническим навыкам, начиная с детского возраста, регулярной профессиональной чистке зубов с удалением зубных отложений, своевременной профилактике и лечении кариеса с созданием адекватного клинического экватора и контактных пунктов зубов, устранении аномалий прикуса, преждевременной окклюзии, своевременном устранении дефектов зубных рядов, терапевтическом и ортопедическом лечении зубов.

Важное дополнение от главных редакторов. В настоящее время участились случаи огульного удаления всех зубов при средней степени тяжести пародонтита с протезированием на имплантатах по технологии "все на 4-х" с мотивировкой радикального устранения "болезни десен". Такую тактику следует признать порочной: для решения вопроса о сохранении или удалении зубов имеются четкие показания, которыми необходимо руководствоваться. "Профилактическое" необоснованное удаление человеческого органа должно расцениваться как врачебная ошибка или в редких клинических случаях как вынужденная мера.

Введение от главных редакторов

Зубочелюстная система (жевательно-речевой аппарат) выполняет в организме человека особую роль, основной функцией которой служит прием пищи. В процессе эволюции этот примитивный орган развился в высокодифференцированный аппарат, подверженный, однако, различным нарушениям. В первую очередь это нестабильное отношение нижней челюсти к основанию черепа (к верхней челюсти) вследствие особенностей строения ВНЧС как добавочного органа. Во-вторых, тонкий механизм рецепторов зубочелюстной системы способствует тому, что малейшие изменения окклюзионных поверхностей зубов воспринимаются как факторы, причиняющие неудобства. Таким образом, неблагоприятные анатомические соотношения могут возникать не только потому, что изменились отдельный зуб и зубные ряды, но также потому, что варьируется положение нижней челюсти.

Дифференциация тканей жевательно-речевого аппарата способствовала развитию непосредственного регулирующего воздействия лимбической системы. Результатом этого стало возникновение рефлекторного управления функцией жевания, почти никогда не достигающего уровня осознанного восприятия. При выражении реакции напряжения, страха, ярости, разочарования и радости мускулатура зубочелюстной системы непроизвольно начинает действовать как эффекторный орган лимбической системы.

В современном обществе стресс у некоторых пациентов многократно повышает активность лимбической системы. Причинами здесь могут быть перенапряжение, связанное с жизненными событиями, неосуществленными ожиданиями карьерного роста, невозможностью иметь детей и т.д. Воздействие лимбической системы может вести к повышенной или чрезмерной по длительности активности жевательной мускулатуры, что способствует ее перегрузке и сказывается на зубах, пародонте, костных и мягких структурах ВНЧС. Изначально сбалансированная функция жевательно-речевого аппарата превращается в деструктивную и/или болезненную дисфункцию.

На практике необходимо исходить из обоюдной корреляции между твердыми тканями зубов, пародонтом, жевательной мускулатурой, ВНЧС и психикой человека.

Современная стоматология придает большое значение формированию окклюзии зубных рядов и подтверждает это значение с точки зрения нейрофизиологии. В последнее время увеличиваются доказательства того, что позвоночник также имеет тесную связь с функцией жевательно-речевого аппарата. Это подтверждается очевидной механической взаимосвязью между положением шейного отдела позвоночника и активностью жевательной мускулатуры, и, напротив, описано влияние окклюзии зубов на положение (осанку) человеческого тела.

В области диагностики и лечения нарушений функции ВНЧС в последние годы развивались многочисленные концепции, нуждающиеся в проверке и уточнении, что привело к разночтению клинической картины, а отсюда и к разночтению диагностики, планирования лечения и прогнозирования их результатов. Существуют различные точки зрения на этиологию и патогенез заболеваний ВНЧС, но нет единого мнения о врачебной тактике ортопедического лечения больных с этой патологией.

В настоящем руководстве приведены несколько вариантов врачебной тактики опытных специалистов, имеющих различные взгляды на патогенетическое лечение пациентов с дисфункцией ВНЧС.