РУКОВОДСТВО ПО СУДЕБНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

В целях реализации конституционных прав человека и гражданина (на жизнь, охрану здоровья и др.) и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) предусмотрено функционирование в системе здравоохранения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Судебная медицина является отраслью практического здравоохранения. В ее задачи входят изучение и разрешение вопросов биологического и медицинского характера преимущественно для нужд правоохранительных органов. Заключение СМЭ является одним из видов доказательств в уголовном процессе. Поэтому СМЭ приобретает существенное значение в борьбе с преступлениями, направленными против жизни, здоровья, чести и достоинства граждан.

Судебная медицина пользуется достижениями различных медицинских дисциплин. Однако на ее состояние оказывают определенное влияние и правовые науки (уголовное и гражданское право, криминалистика и др.). Наряду с этим судебная медицина разрабатывает свои теоретические основы и оригинальные методики, специально предназначенные для решения вопросов, встречающихся в экспертной и правовой практике. К таким вопросам относятся идентификация личности и орудий преступления, определение прижизненности и механизма возникновения повреждений, установление причины и давности наступления смерти и др.

Решая правовые вопросы, СМЭ, кроме того, оказывает всемерное содействие органам здравоохранения. Выявленные при экспертных исследованиях данные о травмах и отравлениях, причинах смерти, врачебных ошибках являются основой для разработки мер профилактики травматизма, снижения заболеваемости и смертности, решения вопросов улучшения медицинской помощи населению.

Предметом судебной медицины являются теория и практика СМЭ, т. е. конкретное применение медицинских знаний для целей судебно-следственной практики и здравоохранения. Научно обоснованную систему предмета судебной медицины предложил в 1948 г. М.И. Авдеев. Практически в неизменном виде система предмета сохранилась до настоящего времени (схема 1-1).

В последнее время в судебной медицине появился новый самостоятельный раздел — судебная стоматология. Выделение данного раздела обусловлено как развитием стоматологии, так и интересами экспертной практики, в частности необходимостью применения в ряде специальных исследований приемов и методов, разработанных и успешно использующихся стоматологами. С другой стороны, ряд положений Российского законодательства («Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Уголовный и Гражданский процессуальные кодексы) предполагают возможность привлечения стоматолога, как и любого другого врача, к проведению экспертизы (судебно-стоматологической) в качестве сведущего лица, обладающего необходимыми познаниями для дачи заключения в пределах своей компетенции, а также к некоторым видам следственных действий (осмотр трупа, следственный эксперимент и др.).

Последнее нашло отражение в квалификационных характеристиках выпускников высших медицинских учебных заведений, в том числе и по специальности «стоматология»: врач-стоматолог должен уметь оказать содействие следователю в осмотре трупа на месте его обнаружения, провести анализ экспертных материалов в рамках профильной (стоматологической) специализации.

Основная задача современной судебной стоматологии — изучение стоматологических проблем для решения правовых вопросов. Это и определяет ее предмет, система которого может быть представлена в следующем виде:

К числу основных вопросов судебной стоматологии относятся:

Объектами СМЭ являются живые лица, трупы, вещественные доказательства биологического происхождения, а также материалы следственных и судебных дел.

Применительно к судебно-стоматологической экспертизе речь может идти об экспертизе потерпевших, обвиняемых и других лиц для установления характера и давности повреждения, определения тяжести вреда здоровью или утраты трудоспособности при травмах мягких тканей лица, лицевого скелета и зубов, а также повреждениях, нанесенных зубами человека и др. При СМЭ трупов, проводимой в аналогичных случаях, кроме определения характера, механизма и давности образования повреждений челюстно-лицевой области следует установить причинную связь между травмой и наступлением смерти. Вещественными доказательствами, которые могут стать объектами судебно-стоматологической экспертизы, проводимой в целях идентификации личности и разрешения пограничных с ней вопросов, являются отпечатки и следы действия зубов как на теле человека (жертвы или преступника), так и на других объектах (пищевые продукты, папиросы и др.). Объектом экспертизы при проведении судебно-стоматологических экспертиз в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников стоматологических учреждений является также медицинская документация.

Преподавание судебной стоматологии ставит своей целью подготовку врача-стоматолога по теоретическим и практическим вопросам судебной стоматологии, правовой регламентации и организации судебно-стоматологической экспертизы, вопросам ответственности врачей за причинение вреда здоровью, за профессиональные и профессионально-должностные правонарушения.

В результате изучения курса судебной стоматологии студент должен знать:

По окончании курса обучения студент должен уметь:

Судебно-медицинская стоматология — новый самостоятельный раздел судебной медицины, который появился несколько десятилетий тому назад. Выделение этого раздела было обусловлено дальнейшей дифференциацией медицинских наук, в частности развитием стоматологии как оригинальной медицинской дисциплины. Судебная стоматология является основой судебно-стоматологической экспертизы. Эта экспертиза является одним из видов судебно-медицинской экспертизы, занимая равное положение с такими ее видами, как акушерско-гинеко-логическая, венерологическая и другие экспертизы, с распространением на нее уголовного и гражданского действующего законодательства, а также положений, правил, приказов и инструкций органов здравоохранения.

Несмотря на то что судебная стоматология как наука возникла в России в начале ХХ столетия на базе науки о зубоврачевании, корни данной дисциплины уходят в далекое прошлое. Индивидуальные особенности зубного ряда известны очень давно. Еще Вильям I «Завоеватель» (XIV в.) в качестве государственной печати использовал отпечаток своих зубов на воске.

Травматические повреждения зубов, их лечение, а также наказание за причинение данных повреждений известны еще с глубокой древности. Так, Paltauf (1898) в своей работе «Зубы в судебно-медицинском отношении», в руководстве J. Scheff по зубным болезням описывает существующий в древности обычай «зуб за зуб», широко применяемый древними германцами.

Подобные выражения мы встречаем в «Армянском судебнике» Мхитара Гоша, созданном в эпоху широкого развития феодальных отношений в Армении. По данному «Судебнику» можно составить представление об уровне развития судебной медицины в средневековой Армении. «Армянский судебник» был составлен Мхитаром Гошем по предложению каталикоса Агванка Степаноса II, работа над ним началась в 1184 г., дата же окончания неизвестна.

«Судебник» Мхитара Гоша, представляющий национальный свод законов, состоит из трех частей: Введение — 11 глав, Церковные каноны — 124 главы и Светские законы — 130 глав. В Светских законах в 29 статье «О наказаниях за ушибы» говорится: «Око за око, зуб за зуб, рука за руку, нога за ногу, обожже- ние за обожжение, рану за рану, ушиб за ушиб». Далее приводится толкование статьи: «По божественному милосердию Евангелия наказание это заменить возмещением соразмерно цене крови разумного (существа). Однако должно расследовать большую или меньшую важность органов чувств, и членов, и содеянного при распределении цены в двадцать шесть дахеканов и полданка, на одно ячменное зерно меньше на каждый член и каждый орган чувств» (цит. по «Армянскому судебнику Мхитара Гоша», изд. АН АССР, Ереван, 1954). В следующей статье Светских законов «О слугах и служанках, подвергшихся ударам со стороны своих господ» говорится: «Если кто слугу своего ударит в глаз, или служанку свою в глаз и ослепит их, пусть отпустит их на волю. И, если выбьет зуб слуге своего или служанке своей, то пусть отпустит их на волю за зуб». В толковании этого отмечается: «Возможно, что наравне с этим божественный закон повелевает отпустить на волю слуг и служанок (за повреждение) и других членов и органов…​» (цит. по «Армянскому судебнику» Мхитара Гоша, изд. АН АССР, Ереван, 1954).

Спустя приблизительно 80 лет после появления «Судебника» Мхитара Гоша, в 1265 г. был составлен «Судебник Смбата Спарапета (Гундстабеля)», или «Киликийский судебник». В нем тоже имеются упоминания о травме зубов. Если пострадавший оставался живым, но ему были нанесены телесные увечья, то закон требовал определить степень тяжести полученного телесного повреждения, а также представляет ли оно опасность для жизни или нет: «…​если имеется перелом (любой части тела) или выбит зуб, то цена искупления должна составить 26 мсха- лов золотых декан чистого золота…​». «…​Если кто-либо выколет или повредит глаз рабу-христианину или выбьет зуб», то «…​следует в равной мере принять во внимание возраст и ранение, и соответственно возлагать расходы на лекарства…​» (цит. по «Судебнику Смбата Спарапета (Гунстабля)», Ереван, 1958).

Как явствует из приведенных статей, приговор суда мог быть вынесен лишь после того, как был определен поврежденный орган. При этом учитывались телесные повреждения и ряд других обстоятельств: продолжительность нетрудоспособности пострадавшего, является ли перелом результатом увечья или каких-либо иных причин, вид орудия, сила удара, а также находился преступник в пьяном состоянии или нет.

Позже мы находим оценку зубного аппарата в трудах по судебной медицине Pauli Zacchiae (Закхиаса) (1688): «Существует общее мнение считать зубы органами тела (membra). Хотя зубы приносят много разнообразной пользы, особенно тем, что служат для жевания пищи, помогают речи, придают рту приличный, красивый вид, однако и по пользе, и по красоте они не равны ни тем органам тела, которые собственно называются органами тела (guae proprie membra dicuntur), ни тем, которые носят это название не собственно (aut eorum guae improprie, sed conspicuae partes sunt), а являются только заменными органами тела. Поэтому, кажется, закон совершенно справедливо решил, что человек, выбивший зубы другому, не заслуживает наказания — отсечения органа тела. Кроме того, доставляемая зубами польза речи, равно как и получаемое от них украшение, рта очень легко достигаются искусственными зубами».

В другом месте имеется указание на следующее положение: «Хотя этот юрист (Плаций) справедливо определил, что человек, у которого недостает какого-либо зуба, еще не болен, однако можно спорить, не должен ли считаться больным тот, у которого недостает многих зубов, и потеря каких зубов преимущественно приносит больше вреда. Дело в том, что зубы чрезвычайно полезны человеку не только для измельчения пищи, но также для звучности речи, для различия вкуса и для других целей…​ Но что преимущественное назначение их заключается в том, чтобы измельчать твердую пищу, которая, вследствие этого, могла бы легче перевариваться в желудке, то это признается всеми. Без такого измельчения пищи желудок в высшей степени утруждался бы при переваривании пищи, и животное легко впадало бы во многие болезни…​ Поэтому так как от недостатка зубов может последовать для человека величайшее неудобство, то закон весьма справедливо говорит, что купленный беззубый невольник должен быть взят назад продавцом, если он лишен всех или большинства зубов…​ Но не все зубы одинаково полезны при жевании и других назначениях, как говорят анатомы…​ Резцы, т. е. передние зубы, четыре верхних и столько же нижних, которые разрезают и раздавляют пищу, кажется более необходимы, чем клыки, т. е. те острые зубы, которые виднеются за резцами с обеих сторон; коренные зубы опять более необходимы, чем резцы, так как они тщательным растиранием измельчают пищу, что они легко могли бы исполнить и без содействия резцов. Поэтому, что касается жевания, то скорее должен считаться больным тот, у которого нет коренных зубов, чем тот, у которого нет прочих зубов. Напротив, что касается речи, то передние зубы, как это всем известно, более имеют полезное значение для этого дела, в чем все указанные выше лица соглашаются».

В дальнейшем встречались самые разные толкования значения того или другого повреждения зубов. Такое разногласие было обусловлено прежде всего отсутствием в существующих уголовных уложениях прямых указаний на повреждения зубов. Вследствие этого судебно-медицинская экспертиза стремилась подвести ранения зубов под ту или другую статью уголовного уложения, трактующую о повреждениях тела вообще.

Экспертная оценка повреждений в области лица также имеет свою историю. Уже в древнейших памятниках русского уголовного законодательства содержатся указания о телесных повреждениях, в частности в области лица.

Так, в «Русской Правде» (X-XIII вв.) (цит. по изд. 1815 г.) предусматривается ряд наказаний за причинение побоев в области лица с повреждением зубов, глаз, нанесение ран и кровоподтеков: «Оже выботь зоуб, а кровь увидят у него в рте…​, то виновный гривне продаже, а за зуб гривна», «Аще кто истекнет око рабу своиму или рабе своей, ти да ослепнет: свобод да опустится в око место; или зуб рабе своей или рабу своему: свобод да опустится в зуба место». За нанесение телесного повреждения полагалось значительное денежное возмещение. Но это фактически имело силу лишь в тех случаях, когда потерпевшим оказывался свободный человек, а не раб или холоп.

Более подробные указания по этому вопросу мы находим в русском законодательстве, которое относится к XVII столетию. Так, в уложении царя Алексея Михайловича (1649) говорится: «Кто учинит над кемнибудь мучительное надругательство, отсечет руку, или ногу, или нос, или ухо, или губы отрежет, или глаз выколет, за такое его надругательство самому ему то же учините…​».

История знает множество примеров, когда врачи по образованию становились выдающимися государственными деятелями, создававшими славу своей стране. Но единственный государственный деятель, который по своей собственной воле и желанию занимался медициной, был российский царь Петр I.

Его интерес к медицине был не случаен. С детства он видел при дворе отца, царя Алексея Михайловича, голландского врача Захария фондер Гульста, пользовавшегося большим расположением царской семьи. Впоследствии доктор фондер Гульст сопровождал молодого Петра в его обеих архангельских поездках. Другие врачи также пользовались расположением Петра. Во время пребывания в Амстердаме Петр сумел сделать несколько небольших операций на конечностях и поассистировать врачам при больших полостных операциях.

В 1707 г. в Москве начал работать первый отечественный госпиталь, при котором были госпитальная школа и анатомический театр. Главный доктор госпиталя, бывший лейб-медик царя Н.Л. Бидлоо часто проводил вскрытия трупов во время занятий по анатомии и хирургии. Петр любил присутствовать и следить за работой Бидлоо. Петр отдал распоряжение о том, что если где — в госпитале или же в другом месте — надлежало анатомировать тело или делать какую-либо хирургическую операцию и время его позволяло, то его необходимо было приглашать для участия и оказания помощи. С большим искусством и любовью он лично пускал больным кровь. Для проведения операций царь привез из Голландии набор хирургических инструментов, в котором находились и «клещи для выдергивания зубов».

Помимо анатомии и хирургии, царь проявлял большой интерес к стоматологии. Знакомясь с достопримечательностями Амстердама, Петр со свитой посетил городской рынок, где был поражен умением одного цирюльника удалять больные зубы. Тот дошел до такого совершенства, что рвал зубы с помощью различных подручных средств. Он пускал в ход все, что попадалось под руку, будь то черенок ложки или конец шпаги. Заинтересовавшись этим мастерством, Петр попросил цирюльника продемонстрировать ему свое мастерство. Тот счел для себя за честь преподать русскому царю несколько уроков. И вскоре Петр уже не уступал в навыках своему учителю (рис. 1-1). Чтобы закрепить свое умение, он начал заниматься этим ремеслом. В гостиницу, где проживал Петр, стали приходить голландцы, страдающие зубной болью. Отказов страждущим не было. Российский царь очень искусно рвал им зубы, да еще платил за это по шиллингу к большому удовольствию страждущих. До сих пор в Кунсткамере хранится мешочек с зубами, лично удаленными Петром у голландцев.

Уже вернувшись в Россию, Петр I, считая себя опытным хирургом и зубным врачом, был готов оказать помощь любому нуждающемуся. К великому сожалению царя, придворные старались избегать его услуг, так как боялись гнева венценосного лекаря. Даже близкие Петру люди, страдавшие от какого-либо недуга, требовавшего хирургической или стоматологической помощи, приходили в трепет только от мысли, что царь может узнать о их болезни и, явившись с инструментами, предложить свои услуги.

Но Петр продолжать верить в свои медицинские таланты, с большим удовольствием сам перевязывал раненых, следил во время военных походов за медицинским обеспечением армии, за правильностью оказания помощи пострадавшим. Бывали случаи, что государь мог вырвать и здоровый зуб вместе с больным. Но делалось это исключительно для поддержания практических навыков, да и вознаграждалось достаточно. Отказ же от царской помощи сулил лишь царский гнев и немилость.

Яков Штелин, в течение сорока лет собиравший все сведения о жизни и делах Петра I, пишет: «По врожденному любопытству и особливой склонности к наукам Петр Великий охотно присутствовал при анатомических и хирургических операциях…​ такого случая, если ему только хотя мало дозволяло время, никогда почти он не пропускал, да и сам часто делал оные своими руками, и мало-помалу такой в сем искусстве получил успех, что анатомировать тело, пустить кровь, вырвать зуб и многие лекарския дела исправить совершенно разумел».

Вопросы правовой ответственности за причинение повреждений зубов всегда отличались противоречиями в подходах к их оценке. К концу XIX в. такие противоречия достигли определенного предела. В «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов» Штольца (1890) сказано, что по русскому проекту уголовного Уложения потеря зубов, затрудняющая жевание и речь, относится к менее тяжким повреждениям. Речь затрудняется при потере резцов, а жевание — коренных зубов.

Косвенную оценку зубного аппарата мы находим в утвержденном Правитель-ствующим Сенатом «Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков». Данное наставление с расписанием представлено Министерством Внутренних дел 20 марта 1897 г. в Правительствующий Сенат.

В расписании, в параграфе 46, говорится: «Недостаток не менее 10 зубов в обеих челюстях и до 8 в одной (не включая в то число зубов мудрости), а также недостаток и меньшего числа их при поражении костоедой остальных в значительном количестве с явными признаками неудовлетворительного питания во всех выше означенных случаях. Примечание. За недостаток зуба следует считать потерю венчика или разрушение большей его части кариозным процессом…​».

В учебнике по судебной медицине Hofman (1901) отмечает: «Потерю зубов лишь в редких случаях можно признать за очевидное, т. е. резко заметное обезображивание, так как потеря многих зубов и целого ряда их встречается нередко, и далее такая потеря сравнительно легко возмещается посредством искусственных зубов; наконец, потеря зубов от других причин наблюдается настолько часто, что подобное явление едва ли возможно сравнить с теми обезображиваниями, которые закон, очевидно, имел в виду. Потеря речи не может быть обусловлена повреждением губ или только потерею зубов; нельзя также допустить, что эти повреждения затрудняли речь в той степени, которая означена а параграфе 156 австрийского закона под именем “стойкого ослабления речи”».

Pfltauf (1898) указывает, что для правильной оценки повреждений зубов необходимо индивидуализировать каждый случай; следует при этом смотреть на всякий зуб не как на отдельный орган тела, ибо он получает свое значение лишь в связи с другими зубами, со смежными и антагонистами, и лишь в совокупности со всеми прочими зубами составляет жевательный аппарат. Каждый отдельный зуб, в сущности, является частью тела, и поэтому потеря зуба нарушает целость тела, но на самом деле в функциональном отношении лишь все зубы вместе составляют жевательный орган.

В исключительных случаях и отдельным зубам приходится придавать особенно важное значение, например, моляру, имеющему антагонист при разрушенных остальных зубах, зубу, служащему единственной опорой для протеза.

В своем «Учебнике судебной медицины», изданном в Кракове в 1899 г., профессор Wacholz приводит статьи из австрийского уголовного Уложения:

«Параграф 152. Кто против человека, хотя и без намерения лишить его жизни, но с другою враждебною целью действует так, что отсюда следует расстройство здоровья или неспособность исполнять обязанности своей профессии, по крайней мере, в продолжение 20 дней, расстройство умственных способностей, тот обвиняется в тяжком телесном повреждении».

За преступление, указанное в параграфе 152, виновный подвергался наказанию по параграфу 154 — от 6 месяцев и до 5 лет тюремного заключения.

«Параграф 155. …​ в) если повреждение повело к расстройству здоровья или неспособности исполнения своих профессиональных обязанностей, по крайней мере, в течение 30 дней; или с) действие было связано с особыми муками для потерпевшего; или е) тяжкое повреждение угрожало жизни — того следует карать тяжким и строгим тюремным заключением от 1 до 5 лет.

Параграф 156. Если преступление имело своим следствием для потерпевшего: а) утрату или стойкое (продолжительное) уменьшение способности речи, зрения, слуха, утрату глаза, руки и проч. или какое-либо иное бьющее в глаза увечье либо обезображивание. тогда наказанием должно быть строгое тюремное заключение от 5 до 10 лет.».

В параграфе 411 говорится о легких повреждениях, не относящихся к параграфу 152 и караемых как проступки, а не как преступления.

Wacholz (1899) также приводит данные из немецкого уголовного Уложения:

«Параграф 223. Кто с умыслом наносит другому телесное повреждение либо повреждение здоровья, тот наказуется тюремным заключением до 3 лет либо утратою денег до 300 талеров.

Параграф 223а. Поранение тела, учиненное оружием, особенно ножом или другим опасным орудием, или жизнеугрожающим действием…​ наказуется тюремным заключением не ниже 2 месяцев.

Параграф 224. Если телесное повреждение было причиною потери важного органа, зрения, слуха, речи, плодоспособности или стойкого в значительной степени обезображивания. то следует карать тюремным заключением до 5 лет».

В «Уложении о наказаниях уголовных 1885 года», изданных Н. Таганцевым в 1901 г., сказано:

«Статья 1477. Кто с обдуманным заранее намерением или умыслом нанесет кому-либо тяжкое увечье или иное важное в здоровье или телесных способностях повреждение, лишив его зрения, языка, слуха или руки, ноги или детородных частей, или же каким-либо средством произведет неизгладимое на лице его обезображивание, тот за сие, смотря по большей или меньшей обдуманности умысла, по степени жестокости при совершении преступления, по средствам, для того употребляемым, особливо если удар, причинивший увечье, нанесен изменническим образом, а равно и по мере опасности жизни и страданий подвергавшегося тому увечью или повреждению, наконец, и по важности последствий онаго для его существования и средств пропитания в будущем и по другим обстоятельствам дела, приговаривается: или к лишению всех прав состояния и к ссылке в каторжную работу на время от 4 до 6 лет, или же к лишению всех особенных, лично и по состоянию присвоенных прав и преимуществ и к отдаче в исправительные арестантские отделения на время от 4 до 5 лет.

Статья 1478. За причинение кому-либо с обдуманным заранее намерением или умыслом другого, менее тяжкого увечья, виновный смотря также по большей или меньшей обдуманности умысла, по мере причиненного сим страдания, по происходящей от этого более или менее продолжительной неспособности подвергавшегося тому к своим обычным занятиям и работам и по другим обстоятельствам дела приговаривается к лишению всех особенных, лично и по состоянию присвоенных прав и преимуществ и к отдаче в исправительные арестантские отделения по второй или четвертой или же пятой статье 31 сего Уложения.».

При сравнении приведенных здесь австрийских, немецких и русских законоположений, касающихся телесных повреждений, видно, что некоторые из них близки по смыслу друг к другу.

Русское Уложение о наказаниях различает «тяжкие увечья» (1477), «менее тяжкие» (1478-1480) и «легкие» (примеч. 1 к ст. 1496). Раны делятся на «тяжкие» (1481) и «легкие» (1482 и вторая половина ст. 1483).

В решениях Правительствующего Сената имеются некоторые разъяснения относительно определения степеней увечья, но какие именно раны и другие повреждения следует считать «тяжкими» и какие «легкими», это не выясняется ни Уложением, ни сенатскими решениями.

В статье 1440 Врачебного Устава (изд. 1892 г.) находится следующее указание относительно определения важности повреждений и причиненного ими ущерба в здоровье потерпевшего: «Потерянный или в бездействие приведенный член чем важнее либо в животной экономии, либо и относительно влияния своего на возраст, пол, род жизни, способ пропитания и прочие обстоятельства изувеченного, тем и ущерб, повреждением причиненный, будет больше…​».

Таковы были законоположения, которыми и должен был руководствоваться эксперт при оценке травмы зубов. Некоторые указания имеются у Штольца в «Руководстве к изучению судебной медицины для юристов», изданному в Санкт-Петербурге в 1890 г., где сказано, что по русскому проекту уголовного Уложения потеря зубов, затрудняющая жевание и речь, относится к менее тяжким повреждениям. Речь затрудняется вследствие потери резцов, а жевание — коренных зубов.

Данные о косвенной оценке зубного аппарата в утвержденном Правитель-ствующим Сенатом «Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков» (1897) уже освящены в современной литературе. Наставление это является прибавлением к Уставу о воинской повинности, т. е. к тому IV.

В конечном результате это привело к новому Уголовному Уложению 1903 г., когда все повреждения были разделены на весьма тяжкие, тяжкие и легкие. В статье 467 указывается: «Виновный в причинении расстройства здоровья, опасного для жизни, душевной болезни, потери зрения, слуха, языка, руки, ноги или производительной способности, неизгладимого обезображения лица за сие весьма тяжкое телесное повреждение наказывается на срок не свыше восьми лет».

Новое Уголовное Уложение (1903) было введено лишь частично (по государственным преступлениям). Мысль о трехстепенной системе разделения телесных повреждений так и не нашла себе выражения в тогдашних законах вплоть до 1917 г., когда после Октябрьской революции были отменены все законы Российской Империи.

Пути решения вопроса о тяжести вреда здоровью при травме зубочелюстного аппарата приводятся в работах конца XIX — начала XX в., где прослеживаются два направления: или повреждение считается тяжким, или, напротив, менее тяжким, легким, не причинившим вреда здоровью.

Так, доктор Doll (1860) находит потерю зубов тяжким повреждением. Doll считал тяжкими повреждениями такие, которые вели к нарушению обычной деятельности потерпевшего, к непригодности или потере необходимого для целости тела, поврежденного органа или к важному ущербу для здоровья и жизни пострадавшего.

Doll (1860) полагал, что потеря большого числа зубов связана с крупным ущербом для здоровья, так как зубы необходимы для ясного произношения, для придания лицу известного характера, для измельчения пищи, для акта жевания и др. Недостаток же зубов обусловливает плохое пищеварение, недостаточное принятие пищи, а вследствие этого — ущерб для здоровья и сокращение жизни.

По мнению Doll (1860), если даже произошла потеря лишь одного зуба, то серьезность этого факта заключается в следующем: функция потерянного зуба отягощающим образом ложится на остальные; зубы, смежные с утраченным, расшатываются; антагонист же его выходит из ячейки, бездействует и теряет свою прочность; вместе с тем происходит потеря прочности и соседних с ним зубов. В результате этого в будущем разрушение и потеря зубов наступает значительно скорее, что, в свою очередь, ведет к нарушению пищеварения, недостаточному принятию пищи, слабому питанию и сокращению жизни. Ряд судейских чиновников придерживался взглядов доктора Doll.

Schumaher (1860) считал потерю одного или нескольких зубов наряду с расшатыванием смежных с ними, но без других каких-либо осложнений, повреждением «легким», которое причиняет потерпевшему лишь неприятные последствия, но не наносит значительного вреда здоровью и жизни. Такое повреждение не может быть признано «бьющим в глаза, заметным увечьем» или обезображиванием.

Таким образом, Schumaher, в противоположность Doll, придает весьма ничтожное значение повреждению зубов.

Hofmann (1901) подчеркивал, что «потерю зубов лишь в редких случаях возможно признать за очевидное, т. е. резко заметное обезображивание, так как потеря многих зубов или целого ряда их встречается нередко, и далее такая потеря сравнительно легко возмещается посредством искусственных зубов…​».

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время, наконец- то, следует выработать четкую оценку тяжести вреда здоровью и утраты общей трудоспособности в связи с травмой зубов.

У истоков отечественной судебной стоматологии стоял выдающийся русский ученый — судебный медик, педагог, заведующий кафедрой судебной медицины Императорского Московского университета, профессор П.А. Минаков (рис. 1-2), создавший своими оригинальными исследованиями славу российской судебной медицины.

Будучи опытным практическим экспертом, П.А. Минаков прекрасно осознавал необходимость использования данных о состоянии зубочелюстного аппарата как при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа, так и при экспертизе живых лиц и вещественных данных.

Изучение антропологии привело П.А. Минакова к исследованию зубочелюстного аппарата, особенно позднего прорезывания и задержки зубов. В ряде исследований, посвященных данной проблеме, П.А. Минаков отдает дань теории Ч. Ломброзо. Так, в своей статье «Ненормальная волосатость», опубликованной в XIX томе Трудов Антропологического отдела Императорского Общества любителей естествознания (1898), П.А. Минаков говорит, что аномалии зубов наблюдались во всех случаях у волосатых людей, где только обращали внимание на зубы.

В судебно-медицинской практике той поры встречалось немало сложных экспертиз, где объектами исследования являлись части лицевого скелета, зубы, зубные протезы. Большие трудности возникали при проведении судебно-медицинской экспертизы потерпевших с травмами лицевого скелета и зубов. Все трудности объяснялись отсутствием научно обоснованных данных о состоянии зубочелюстного аппарата применительно к задачам судебной медицины. Это и побудило профессора П.А. Минакова предложить выпускнику медицинского факультета Московского университета зубному врачу Г.-З.И. Вильге подготовить диссертацию на степень доктора медицины, посвященную судебной одонтологии (рис. 1-3). Данная работа, выполненная под руководством профессора П.А. Минакова на кафедре судебной медицины Московского университета, явилась первым научным исследованием в России в области судебной стоматологии.

Таким образом, основоположником отечественной судебной стоматологии стал Гилярий-Здислав Иванович Вильга.

К сожалению, сохранилось мало сведений о жизни и деятельности Г.-З.И. Вильги, однако в архивах имеются документы, позволяющие пролить свет на судьбу ученого.

Гилярий-Здислав Вильга родился в 1864 г., учился в Слуцкой гимназии, которую закончил в 1887 г. Дальнейшая его судьба связана с медицинским факультетом Императорского Московского университета, на котором он обучался с 1887 по 1893 г. По окончании университета Г.-З.И. Вильга получил звание лекаря. За успехи в учебе в 1894 г. университет командирует молодого лекаря за границу для дальнейшего усовершенствования в науках. В течение трех лет Г.-З.И. Вильга совершенствуется в Германии в области одонтологии. Вернувшись из заграничной командировки, он поселился в Москве, где занялся хирургией и зубными болезнями.

19 февраля 1897 г. Г.-З.И. Вильга обратился к декану медицинского факультета Московского университета с просьбой допустить его «к испытаниям на степень доктора медицины в мартовской конференции текущего года». Разрешение было получено, и 7 марта 1897 г. им были сданы экзамены по девяти предметам. Среди сдаваемых экзаменов был и экзамен по судебной медицине и медицинской полиции, который принимал заслуженный ординарный профессор И.И. Нейдинг, поставивший экзаменуемому удовлетворительную оценку за вопросы о механических средствах, используемых для плодоизгнания, а также о признаках зрелости младенцев. Несмотря на то что Г.-З.И. Вильга занимался стоматологией, каких-либо вопросов, относящихся к судебной одонтологии, ему задано не было. Все это было обосновано тем, что в учебниках по судебной медицине той поры полностью отсутствовали сведения по судебной стоматологии, а сам будущий доктор медицины являлся первооткрывателем этой новой области судебной медицины.

После успешной сдачи экзаменов, не прерывая связь с кафедрой судебной медицины Московского университета, Г.-З.И. Вильга продолжает заниматься вопросами одонтологии, которые впоследствии найдут отражение в его диссертации. В 1901 г. им была опубликована в «Одонтологическом обозрении» работа «К казуистике зубов в роли инородных тел», имеющая и судебно-медицинское значение. В 1902 г. на заседании Московского Одонтологического общества им были сделаны доклады «К вопросу о реплантации зубов» и «Местная анестезия при экстракции зубов», также опубликованные в «Одонтологическом обозрении». В 1902 г. Г.-З.И. Вильга принимал участие в заседаниях VIII Пироговского съезда, где его научный руководитель профессор П.А. Минаков выступил с докладом «О субэндокардиальных экхимозах при смерти от истечения кровью». В этом докладе он впервые в мире сообщил о новом признаке острого малокровия, получившим впоследствии название «пятен Минакова». Сам же Г.-З.И. Вильга 5 января 1902 г. на упомянутом съезде сделал доклад «О зубах в судебно-медицин-ском отношении». Данное сообщение было встречено положительно; в прениях П.А. Минаков подчеркнул, что работа Г.-З.И. Вильги является первым опытом в решении данной проблемы в России, и, по его мнению, зубы имеют большое значение в судебно-медицинской практике. В качестве примера им был приведен случай, когда ему удалось в массе обгоревших на пожаре костей, в том числе и жвачного животного, распознать зуб ребенка 3-5 лет и тем самым решить вопрос о том, что исчезнувшая во время пожара дома девочка стала жертвой огня.

На следующий год после съезда Г.-З.И. Вильга подает сочинение на тему «Смерть от потери крови». Среди характерных признаков данного вида смерти он указывает на ее скопление «в какой-либо полости тела; или около трупа», а также на признаки «значительного малокровия трупа», «необыкновенной бледности» кожных покровов и слизистых оболочек и «едва заметные» трупные гипостазы. Автор обращает внимание на «необыкновенное малокровие внутренних органов», отмечает, что при данном виде смерти «почти пусты полости сердца и большие сосуды, и лишь в головном мозгу не замечается малокровия». Им делается вывод о том, что степень малокровия оказывается большей при наружном, чем при внутреннем кровотечении, и что опасной для жизни является потеря «половины всего количества крови». Г.-З.И. Вильга подчеркивает, что «дети и слабые, истощенные субъекты могут умереть от значительно меньшей потери крови, чем здоровые и с сохранившимся питанием». В заключение данного сочинения следует: «Для судебно-медицинской диагностики смерти от потери крови будет достаточно, если при общем малокровии в трупе никакой другой причины смерти не оказывается». Данное сочинение было оценено профессором П.А. Минаковым как удовлетворительное.

В 1903 г. среди протоколов Московского Одонтологического общества имеются сведения еще об одном докладе Г.-З.И. Вильги на тему «К вопросу о неправильностях 2-го прорезывания зубов» и о возможности его опубликования. Все указанные работы в той или иной мере связаны с исследованиями автора в области судебной одонтологии.

15 марта 1903 г. Г.-З.И. Вильга обратился на медицинский факультет Московского университета с прошением рассмотреть его работу «О зубах в судебно-медицинском отношении» и допустить его к публичной защите (рис. 1-4).

Сама диссертация Г.-З.И. Вильги состояла из предисловия и семи отдельных глав. В предисловии Г.-З.И. Вильга высказывает свою благодарность профессору П.А. Минакову за ценные советы, указания и нравственную поддержку. В работе автор подробно и обстоятельно разобрал отечественные и иностранные законоположения о телесных повреждениях, дал врачу-эксперту советы, как должны оцениваться повреждения зубов. Специальное внимание было уделено характеристике ран от укусов, причиненных человеком и животными, а также вопросам идентификации личности по особенностям строения зубов, наличию пломб и протезов.

Изменения натуральных и искусственных зубов под влиянием высокой температуры и гниения Г.-З.И. Вильга характеризует как на основании литературных данных, так и собственных опытов. Им описываются профессиональные и болезненные изменения зубов, по которым может быть иногда установлена подлинность трупа. Также рассматриваются вопросы судебно-медицинской экспертизы врачебных ошибок при лечении зубов.

Вместе с тем Г.-З.И. Вильга в освещении отдельных вопросов судебной одонтологии высказал ряд небесспорных суждений, поддавшись влияниям зарубежной криминальной антропологической школы (Ч. Ламброзо и др.). Так, при описании зубного аппарата у психических больных, преступников, проституток им высказывается мнение о «дегенеративных» признаках, якобы предопределяющих людей этих групп.

Однако трудно переоценить значение этой работы для становления и развития отечественной судебной стоматологии. В ней нашли отражение все основные ее вопросы; многие годы эта работа являлась единственным руководством для судебных медиков, а также для зубных врачей, привлекаемых к экспертной деятельности.

7 мая 1903 г. в аудитории при институте оперативной хирургии на Девичьем поле в Москве состоялась публичная защита диссертации Г.-З.И. Вильги, которая прошла успешно — «медицинский факультет признал Гилярия Вильгу достойным степени доктора медицины».

Профессор П.А. Минаков был не только научным консультантом Г.-З.И. Вильги, но и выступил по отношению к его работе в качестве официального оппонента. В своем отзыве о работе он отмечает: «На русском языке мы не имеем работ, посвященных изучению зубов в судебно-медицинском отношении, а между тем судебному врачу приходится решать вопросы, относящиеся к одонтологии, а именно: при оценке повреждений зубов, при определении тождества живого лица или трупа, при определении возраста, профессии, при оценке ошибок зубоврачевания…​». П.А. Минаков подробно разобрал все главы указанной диссертации и дал свою оценку работе в целом. Он отмечал: «Автор хорошо изучил весь относящийся к данному вопросу обширный литературный материал, судебно-медицинская казуистика собрана с особой тщательностью. Многие выводы автора представляют значительный научный интерес и практическую важность для судебного врача. Ввиду сказанного я полагаю, что сочинение Г.-З.И. Вильги вполне удовлетворяет той цели, с которой оно представлено на рассмотрение медицинского факультета». После подписи профессора П.А. Минакова следуют приписки двух других официальных оппонентов, профессоров И.И. Нейдинга и Ф. Рейна, о том, что они полностью согласны с мнением научного консультанта и официального оппонента П.А. Минакова.

После защиты диссертации Г.-З.И. Вильга посвящает себя зубоврачеванию, и его врачебная, научная, организаторская и общественная деятельность явилась большим вкладом в развитие отечественной стоматологии.

В 1909 г. Г.-З.И. Вильга открыл в Москве зубоврачебную школу, которая вместе с зубоврачебной школой И.М. Коварского впоследствии стала учебно-вспомогательной базой кафедры хирургии челюстей и полости рта с одонтологической клиникой медицинского факультета Московского университета. Г.-З.И. Вильга был одним из инициаторов создания стационарной стоматологической помощи в России. Им в 1915 г. при Центральном госпитале в Москве были открыты челюстно-лицевое отделение на 50 коек, а спустя полгода — госпиталь на 400 коек. На значение специализированной помощи раненым в челюстно-лицевую область Г.-З.И. Вильга указывал в работе «Помощь на фронте раненным в челюсть» (1919), в которой отметил недостаток организации этого вида медицинской помощи: незначительное число госпиталей, нехватка специалистов, поздняя госпитализация из-за неудовлетворительной эвакуации раненых и др. Г.-З.И. Вильга подробно описал огнестрельные ранения челюстно-лицевой области, разработал схему последовательного оказания помощи при таких ранениях, индивидуальные показания к иммобилизации при переломах челюстей различной локализации.

25 июля 1918 г. Г.-З.И. Вильга был избран председателем президиума одонтологической комиссии при Зубсекции Наркомздрава РСФСР, которая должна была разработать меры по реформированию зубоврачебного образования. Комиссия приняла резолюцию о закрытии всех зубоврачебных школ как не отвечающих требованиям времени. Было предложено передать зубоврачебное образование медицинским факультетам университетов, а зубоврачебные школы использовать в качестве учебно-вспомогательных учреждений при них. Комиссией были внесены предложения по вопросам общего медицинского образования, преподавания специальных медицинских дисциплин и сроках обучения на одонтологических отделениях, по судьбе слушателей зубоврачебных школ. На одонтологических отделениях было решено создать три самостоятельные кафедры: патологии и терапии зубных болезней, протезной техники, хирургии болезней челюстей и полости рта. С большинством положений комиссии Наркомздрав и Наркомпрос РСФСР согласились. Однако в феврале 1919 г. Совет МГУ отклонил предложение об организации одонтологического отделения, вместо него было предложено создать кафедру хирургии челюстей и полости рта с одонтологической клиникой. 19 марта 1919 г. ректор МГУ Р.М. Новиков по согласованию с Наркомпросом РСФСР утвердил решение Совета МГУ об организации кафедры. Заведующим был избран Г.-З.И. Вильга, который одновременно заведовал челюстно-лицевым госпиталем.

В 1922 г., приняв польское гражданство, Г.-З.И. Вильга покинул Россию. В этом же году он был избран по конкурсу профессором кафедры дентиатрии Польского института одонтологии. В 1942 г. Г.-З.И. Вильга погиб во время оккупации Польши фашистской Германией. Однако имя Г.-З.И. Вильги осталось в истории отечественной судебной медицины как имя первого российского судебного одонтолога.

После Октябрьской революции наука зубоврачевания поднялась на новую ступень развития. Была создана стоматология как самостоятельная медицинская дисциплина, открыты научно-исследовательские стоматологические институты. Подготовка врачей-стоматологов стала составной частью высшей медицинской школы, в которой были организованы стоматологические институты и факультеты.

Развитие и становление стоматологии не могло не отразиться на судебно-медицинской экспертной деятельности, основанной на специальных познаниях в этой науке и создании судебной стоматологии.

В 1928 г. в журнале «Одонтология и стоматология» была опубликована статья И.Я. Бычкова «Судебная одонтология», в которой поднимались актуальные научные и организационные вопросы этого вида экспертизы. Автор показал большие экспертные возможности, которые открывает судебная одонтология для идентификации личности, возраста, профессии по стоматологическому статусу, а также по отпечаткам и следам зубов. Среди других одонтологических экспертиз были рассмотрены случаи привлечения к уголовной ответственности зубных врачей и зубных техников в связи с профессиональными правонарушениями. Большое внимание автор уделил подготовке специализированных экспертных кадров, справедливо отмечая, что если судебный медик мало осведомлен в вопросах одонтологии, то зубной врач не имеет подготовки по судебной медицине, изучение которой должно стать самостоятельным ответвлением в общей системе образования одонтолога.

В последующие десятилетия по мере дальнейшего развития стоматологии и расширения экспертной деятельности в научных исследованиях, статьях и монографиях освещались узловые проблемы судебно-стоматологической экспертизы, авторами которых выступали как судебные медики, так и стоматологи.

Вопросам судебно-стоматологической травматологии были посвящены диссертационные исследования: Н.П. Пырлиной «Судебно-медицинская оценка повреждений лица» (1951), А.Ф. Рубежанского «Материалы к судебно-медицинской экспертизе переломов костей челюстно-лицевой области и повреждений зубов» (1960), Г.А. Ботезату «Судебно-медицинская экспертиза повреждений и потери зубов у лиц с предшествующими заболеваниями зубной системы» (1966). В данных исследованиях была представлена судебно-медицинская статистика повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов, а также освещены основные экспертные критерии при определении степени тяжести телесных повреждений.

Механизмы травмы нашли широкое отражение в монографиях: В.Н. Крюкова «Механизмы переломов костей» (1971), «Механика и морфология переломов» (1986), «Основы механо- и морфогенеза переломов» (1995), а также в трудах крупных отечественных челюстно-лицевых хирургов: А.Э. Рауэра «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица» (1932, 1936, 1940, 1947), Н.М. Ми-хельсона «Челюстно-лицевые повреждения и их лечение» (1947), «Повреждения лица и челюстей и их лечение» (1956), В.С. Дмитриевой «Переломы челюстей мирного времени и их лечение» (1966) и др.

Проблемам идентификации личности по стоматологическому статусу, следам и отпечаткам зубов посвящен раздел в монографии В.И. Пашковой «Очерки судебно-медицинской остеологии» (1963), а также диссертационное исследование Г.Л. Голобородского «Судебно-медицинское и криминалистическое значение зубов человека и их следов» (1950). Дефекты медицинской деятельности и некоторые вопросы уголовной ответственности зубных врачей и врачей-стоматологов за профессиональные правонарушения нашли отражение в монографиях крупных отечественных стоматологов И.М. Старобинского «Ошибки в зубоврачебной хирургии» (1927) и А.И. Рыбакова «Ошибки и осложнения в терапевтической стоматологии».

В 1972 г. по инициативе кафедры судебной медицины Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института (ныне Московский государственный медико-стоматологический Университет) была проведена первая научная конференция по судебной стоматологии. На ней были рассмотрены организационные, научные и экспертные проблемы, а также вопросы подготовки кадров экспертов-стоматологов и преподавания судебной медицины на стоматологических факультетах.

В последующем (1974, 1976 и 1978 гг.) также по инициативе кафедры судебной медицины Московского медицинского стоматологического института были проведены еще три научные конференции по судебной стоматологии (рис. 1-5), на которых были рассмотрены научные проблемы этого нового раздела судебной медицины и приняты рекомендации в отношении разработки методических писем по отдельным видам судебно-стоматологической экспертизы и включения в учебный план стоматологических факультетов преподавания судебной медицины в пределах компетенции врача-стоматолога.

В 1997 г. в Москве на базе Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко прошла международная конференция по судебной стоматологии. В работе конференции приняли участие ведущие ученые из стран дальнего и ближнего зарубежья, среди которых были известные специалисты по идентификации личности, в том числе и из Британской Ассоциации судебных стоматологов. Данная конференция была посвящена перспективам развития судебно-стоматологических методов идентификации личности в нашей стране и за рубежом (рис. 1-6).

В работе конференции приняли участие ведущие специалисты по судебной медицине из России, Украины, Белоруссии, Молдовы, Армении, Казахстана, Литвы, а также Англии, Франции, Ливана и других стран, в том числе и сотрудники Бюро СМЭ КЗ Правительства Москвы (рис. 1-7).

Программа конференции была крайне интересна не только для судебных медиков, но и для юристов, специализирующихся в области криминалистики, которые также приняли участие в работе конференции. В докладах были освещены вопросы, касающиеся идентификации личности, работы судебно-медицинской службы при крупномасштабных катастрофах, о применении новых методик в судебной медицине и судебной стоматологии.

Большой интерес вызвали доклады, касающиеся исследования останков Екатеринбургского захоронения. С сообщением «Краниофациальная идентификация останков Екатеринбургского захоронения» выступил С.С. Абрамов (Москва), о «Судебно-стоматологических исследованиях при идентификации останков царской семьи» доложил профессор В.Л. Попов (Санкт-Петербург). Вопросы, касающиеся научно-организационных принципов деятельности судебно-медицинской службы при крупномасштабных катастрофах, подняли в своем докладе профессор Г.А. Пашинян и начальник Бюро СМЭ КЗ Правительства Москвы В.В. Жаров, д-р мед. наук Е.С. Тучик и др.

Использованию методов реконструкции лица по черепу с целью идентификации личности в системе МВД России был посвящен доклад О.П. Коровянского и А.В. Савушкина. Не менее интересным оказался доклад московского судебно-медицинского эксперта С.А. Никитина «Антропологическая реконструкция в судебно-медицинской практике». Были доклады, посвященные антропологической школе профессора М.М. Герасимова (Лебединская Г.В.) и об исследовании ткани и реконструкции внешнего облика мумии женщины скифского периода (Балуе-ва Т.С., Козельцев В.Л.).

О компьютерных методах идентификации личности сообщил профессор В.Н. Звягин (Москва). Среди докладов обращали на себя внимание сообщения российских ученых «Географическое распределение некоторых признаков зубной системы (применительно к идентификации личности)» А.А. Зубова и «Значение возрастных изменений признаков внешности человека в экспертной портретной идентификации» А.М. Зинина, а также «Идентификация личности визуально не опознанных тел при массовой гибели людей» Ю.И. Соседко и С.А. Аксенова (Москва).

Зарубежные ученые познакомили своих российских коллег с организацией судебно-медицинской службы Великобритании, с проблемами, встречающимися в их экспертной практике, новыми достижениями в использовании судебной фотографии и фотографической техники применительно к задачам судебной медицины, с деятельностью службы катастроф и многими другими вопросами. Особое внимание привлекли доклады P. Vanezis «Массовые захоронения в Руанде» и M. Evenot «От сбора улик до компьютерной томографии». Первое сообщение было посвящено работе экспертных комиссий при расследовании преступлений массовых репрессий и нарушений прав человека в Руанде. Во втором приводилось описание случая из практики, в котором преступление (убийство с грабежом) было раскрыто благодаря проведению комплексной комиссионной экспертизы с привлечением одонтологов, судебно-медицинских экспертов, баллистов, антропологов и других специалистов.

С большим интересом были заслушаны выступления T. Squires «Смерть (медицинские и юридические аспекты)», A. Santini «Классификация черепов по этническим признакам (использование положения подбородочного отверстия нижней челюсти)», P. Marsden, F. Martin «Немое свидетельство». В последнем докладе приводился случай, в котором единственной уликой, изобличавшей преступника, был след от укуса.

В принятой резолюции конференции всем работам как отечественных, так и зарубежных ученых была дана высокая оценка.

Данная конференция показала целесообразность проведения подобных мероприятий и в будущем, чтобы наши российские ученые могли обсудить со своими зарубежными коллегами все вопросы, касающиеся столь важной проблемы в экспертной практике, как проблема идентификация личности.

История развития судебной стоматологии тесно связана с кафедрой судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического Университета (ранее ММСИ им. Н.А. Семашко). Данная кафедра была основана 1 сентября 1970 г. Первым заведующим кафедрой был доктор медицинских наук, профессор Борис Сергеевич Свадковский. Б.С. Свадковский закончил в 1953 г. лечебный факультет I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова и прошел долгий путь от клинического ординатора до заведующего кафедрой, имея большой опыт работы практического судебно-медицинского эксперта, патологоанатома, научного сотрудника, ассистента и доцента кафедрой судебной медицины (рис. 1-8).

Под руководством Б.С. Свадковского сотрудники кафедры успешно занимались разработкой вопросов судебной стоматологии. По данной проблеме был защищен ряд кандидатских диссертаций, изданы 2 сборника научных трудов и несколько методических пособий. Учебное пособие по судебной стоматологии профессора Б.С. Свадковского до последнего времени являлось единственным учебником для студентов стоматологических факультетов в России.

Профессор Б.С. Свадковский являлся автором 150 научных работ, в том числе 6 монографий, заведовал кафедрой судебной медицины МГМСУ до 1978 г.

С 1978 по 1989 г. кафедру судебной медицины МГМСУ возглавлял видный отечественный ученый, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы, главный судебно-ме-дицинский эксперт Вооруженных сил страны Виталий Васильевич Томилин (рис. 1-9).

В.В. Томилин закончил в 1950 г. Военно-морскую медицинскую академию. Служил военно-морским врачом на Тихоокеанском флоте, затем в течение многих лет — в Центральной судебно-медицинской лаборатории Министерства обороны, где прошел путь от эксперта до начальника лаборатории, главного судебно-медицинского эксперта Вооруженных сил СССР, обязанности которого исполнял более 20 лет. Унаследовав богатые творческие традиции своего предшественника на этом посту — профессора М.И. Авдеева, В.В. Томилин внес значительный вклад в дальнейшее развитие военной судебно-медицинской экспертизы.

В.В. Томилина всегда отличало глубокое знание предмета, бывшие выпускники МГМСУ вспоминают интересные, содержательные лекции профессора, проходившие при полной аудитории. Много сил уделял Виталий Васильевич работе студенческого научного кружка, проводил экскурсии в ЦСМЛ, разбирал со студентами-кружковцами случаи из экспертной практики, редактировал студенческие научные доклады и сообщения.

Профессор В.В. Томилин является автором более 250 научных работ, среди которых 15 руководств, учебников, монографий. Научные интересы ученого многообразны: проблемы идентификации личности, судебно-медицинская экспертиза в делах о спорном отцовстве и материнстве, генетика, физиология почерка и др. Научным исследованиям В.В. Томилина были присущи новизна и оригинальность. Они хорошо известны в нашей стране и за рубежом. Его монография «Наследственный полиморфизм изоантигенов и ферментов крови в норме и патологии человека» (в соавторстве с А.К. Тумановым) удостоена премии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР. О широте научного кругозора ученого свидетельствует и издание им нескольких справочников по судебной медицине для юристов и учебников для высших и средних юридических учебных заведений. Под руководством профессора В.В. Томилина защищен не один десяток докторских и кандидатских диссертаций. Многие из учеников В.В. Томилина заведуют кафедрами судебной медицины вузов страны.

Долгие годы профессор В.В. Томилин являлся директором Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ и Главным судебно-медицинским экспертом РФ. Будучи экспертом высшей квалификационной категории, он постоянно участвует в проведении наиболее сложных экспертиз, консультирует специалистов, передает свой богатый опыт молодым экспертам.

Общеизвестна профессиональная общественная деятельность профессора В.В. Томилина. Он в течение многих лет был членом правления Всероссийского общества судебных медиков, главным редактором журнала «Судебно-медицинская экспертиза», являлся заместителем председателя экспертного Совета по медико-биологическим и фармацевтическим наукам ВАК РФ.

За большие заслуги перед отечественным здравоохранением В.В. Томилин награжден орденами Трудового Красного Знамени, «Знак почета», многими медалями. В.В. Томилин — член-корреспондент Международной академии судебной и социальной медицины.

С 1989 по 2006 г. кафедрой судебной медицины МГМСУ заведовал заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гурген Амаякович Пашинян (рис. 1-10).

После окончания медицинского института в 1956 г. Г.А. Пашинян работал районным судебно-медицинским экспертом. Обучаясь в клинической ординатуре на кафедре судебной медицины II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (1962–1964), он завершил работу над кандидатской диссертацией, которую успешно завершил в 1965 г. С 1964 г. Гурген Амаякович последовательно прошел все этапы формирования педагога и научного работника от ассистента до профессора, работая на кафедрах судебной медицины Университета дружбы народов им. П. Лумумбы и II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. Все, с кем довелось работать Гургену Амаяковичу, отмечают его доброжелательность, чуткость по отношению к людям, глубокую порядочность и высокую эрудицию.

Профессор Г.А. Пашинян является высококвалифицированным специалистом в области судебной медицины, опытным педагогом и научным работником. Он автор более 600 научных работ, в том числе — 25 монографий. Г.А. Пашинян один из авторов «Энциклопедического словаря медицинских терминов», «Словаря судебно-медицинских терминов», руководства для следователей, многих изобретений и рационализаторских предложений, в том числе и отраслевого значения. Под редакцией профессора Г.А. Пашиняна выпущено 7 сборников научных работ.

Основными направлениями научной деятельности профессора Г.А. Пашиняна являются проблемы совершенствования экспертизы трупов новорожденных и детей раннего возраста, применения современных биофизических методов для диагностики прижизненности и давности механической травмы, черепно-мозговой травмы, оценки тяжести вреда здоровью при травме челюстно-лицевой области и зубов, идентификации личности по стоматологическому статусу, организационные вопросы судебно-медицинской службы. Этим вопросам посвящены написанные им в соавторстве с другими учеными монографии «Судебно-медицинская диагностика живорожденности», «Морфологические и биофизические показатели печени при механической травме», «Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме», «Судебно-медицинская экспертиза при крупномасштабных катастрофах», «Судебно-медицинская служба региона (состояние и перспективы)», «Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе» и ряд других. Под редакцией В.В. Томилина и Г.А. Па-шиняна было издано «Руководство по судебной медицине» (2001). По инициативе Г.А. Пашиняна был подготовлен первый отечественный учебник по судебной медицине для студентов стоматологических факультетов («Судебная медицина» под редакцией Г.А. Пашиняна и Г.М. Харина) (рис. 1-11), а впоследствии (2006) — «Руководство к практическим занятиям по судебной стоматологии» (рис. 1-12).

Г.А. Пашинян один из первых в системе высшего медицинского образования применил основы педагогики и психологии в преподавании судебной медицины, что нашло отражение в ряде статей, 50 учебных пособиях и методических указаниях, двух сериях таблиц по судебной медицине.

Много внимания профессор Г.А. Пашинян уделял совершенствованию организации учебного процесса. Благодаря его усилиям значительно улучшилась материально-техническая база кафедры судебной медицины МГМСУ, отремонтированы учебные комнаты, введен в строй прекрасный лекционный зал, организовано и активно функционирует танатологическое отделение № 9 Бюро СМЭ ДЗ Москвы.

Большое место в деятельности Г.А. Пашиняна занимают вопросы подготовки научно-педагогических работников и судебно-медицинских экспертов. Под его руководством было выполнено 25 докторских и 80 кандидатских диссертаций, прошли подготовку многие клинические ординаторы и врачи-интерны. В настоящее время готовятся к защите 4 докторские и 12 кандидатских диссертаций.

В течение многих лет профессор Г.А. Пашинян ведет большую общественную работу. Он избирался председателем профкома, деканом аспирантуры и клинической ординатуры II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, председателем Московского научного общества судебных медиков. Является председателем проблемной комиссии Научного совета по судебной медицине при РАМН, членом президиумов правлений Всероссийского и Московского научного обществ судебных медиков, председателем Московского научного общества судебных медиков, членом редколлегии журнала «Судебно-медицинская экспертиза», членом проблемной учебно-методической комиссии по судебной медицине Минздрава РФ, членом двух ученых советов. В настоящее время профессор Г.А. Пашинян является председателем Всероссийского научного обществ судебных медиков.

В 2006 г. кафедра судебной медицины была объединена с кафедрой медицинского права. Заведующим кафедрой избран профессор Павел Олегович Ромода-новский, ученик профессора Г.А. Пашиняна. Под его руководством сотрудники кафедры продолжили исследования, связанные с вопросами идентификации личности по стоматологическому статусу и ответственности медицинских работников в сфере здравоохранения.

Преподавание судебной медицины сотрудниками кафедры осуществлялось на лечебном и стоматологическом факультете с 1970 г. С этого же года на кафедре начал успешно функционировать студенческий научный кружок. Занятия со студентами проводили профессора Б.С. Свадковский, В.В. Томилин, доценты В.Н. Гужеедов, Ю.Д. Гурочкин, В.П. Беляков, Е.А. Красовская, В.В. Жаров, Г.М. Мельникова и другие преподаватели. Членами кружка за эти годы проводилась интенсивная научно-исследовательская работа, было сделано свыше 30 публикаций, множество докладов.

Благодаря внимательному отношению и чуткому руководству со стороны сотрудников кафедры многие студенты-кружковцы избрали судебную медицину своей профессией и успешно трудятся в Бюро СМЭ ДЗ Москвы, на кафедрах судебной медицины различных вузов России. Многие бывшие аспиранты и соискатели кафедры занимают руководящие должности в системе здравоохранения РФ.

За время существования кафедры одной из ее весомых заслуг явился значительный вклад, который внесли сотрудники в разработку вопросов судебной стоматологии. По тематике идентификации личности по стоматологическому статусу, экспертной оценке повреждений зубов и повреждений, причиненных зубами человека, защищено много кандидатских диссертаций.

В 1990 г. кафедрой судебной медицины МГМСУ совместно с Бюро СМЭ ДЗ Москвы была проведена научная конференция молодых специалистов Бюро СМЭ и СНО кафедры. С 1989 по 1990 г. прошли три научно-практические конференции молодых ученых и специалистов Москвы и Ленинграда, на которых призовые места занимали доклады, сделанные аспирантами и соискателями кафедры. В 1992 г. на базе кафедры была организована научно-практическая конференция «Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины», на которой были представлены доклады аспирантов кафедры, а также аспирантов кафедр судебной медицины и патологической анатомии других вузов Москвы.

В настоящее время сотрудники кафедры налаживают тесную связь по установлению научных контактов с зарубежными судебными стоматологами. Еще в сентябре 1989 г. профессора Г.А. Пашинян и В.В. Жаров выступили с докладом на Международном конгрессе судебных стоматологов по опознанию жертв при крупномасштабных катастрофах, а также на медицинском факультете университета в Хельсинки. Выполняются совместные научные исследования с судебными стоматологами Ливана.

Кафедра судебной медицины МГМСУ при ее образовании занимала одну учебную комнату и кабинет профессора. Вскрытия со студентами проводились на базе бывшего Лефортовского морга Бюро СМЭ г. Москвы и в патологоанатомическом отделении ГКБ № 70. В настоящее время на кафедре имеются два секционных зала, шесть монотематических, оснащенных методическими пособиями и электрофицированными стендами комнат, аудитория на 120 мест, современные компьютеры, множительная аппаратура, аудио- и видеотехника и т. д. Кроме того, кафедра располагает библиотекой, множественными учебными пособиями.

Преподавание судебной медицины осуществляется сотрудниками кафедры на лечебном и стоматологическом факультетах по цикловой, а с 1989 г. — по блочной системе. С введением блочной системы была полностью пересмотрена система преподавания предмета и были внедрены современные компьютерные способы и методы обучения и контроля знаний. Разработаны новая программа, методические материалы приведены в соответствие с новыми законодательными актами Российской Федерации («Конституция», «Основы законодательства об охране здоровья граждан», Уголовный и Гражданский кодексы и т. д.).

Практические занятия как на лечебном, так и стоматологическом факультетах включают изучение основных разделов судебной медицины (на стоматологическом факультете с акцентом на судебную стоматологию). Для выработки практических навыков студенты в процессе прохождения цикла самостоятельно под контролем преподавателя производят судебно-медицинское исследование трупов с обязательным составлением зачетного заключения («академическое» заключение эксперта), в судебно-медицинской амбулатории Москвы освидетельствуют потерпевших и оценивают тяжесть причиненного вреда здоровью.

В течение многих лет на кафедре успешно функционирует студенческий научный кружок, где активно занимаются студенты 3-6-х курсов лечебного и стоматологического факультетов, которые под руководством преподавателей осваивают практические навыки экспертной деятельности, занимаются научной работой, готовят реферативные сообщения по актуальным проблемам судебной медицины. Многие годы работой кружка руководил профессор Г.А. Пашинян. В настоящее время кружком руководит его ученик — доцент Е.Х. Баринов. Членами кружка за последние годы опубликовано свыше 30 научных работ, сделано много докладов, большинство которых были отмечены наградами, призами, почетными грамотами института.

С момента открытия кафедры сотрудниками ведется большая научная работа. За 20 лет существования кафедры (1970-1990) были подготовлены и защищены 2 докторские и 10 кандидатских диссертаций. Было издано в общей сложности 7 монографий и более 10 учебников и учебно-методических пособий по судебной медицине, получено 18 авторских свидетельств и 5 удостоверений на изобретение.

Другим научным направлением в деятельности кафедры судебной медицины последних лет является проблема организации работы судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях. Основанием для решения ее различных аспектов послужила серия крупномасштабных катастроф с массовыми человеческими жертвами, которые показали, что территориальным бюро судебно-медицинской экспертизы достаточно сложно собственными силами и средствами обеспечить своевременное и эффективное выполнение необходимого объема экспертных исследований без привлечения дополнительных ресурсов других регионов. Положение усугублялось еще и тем, что отсутствовали научные разработки и иные обоснования расчета потребности в экспертных кадрах и объема проводимых ими исследований, а существовавшие в системе гражданской обороны апробированные формы и методы медицинского обеспечения пострадавшим специалистами клинического профиля оказались неприемлемыми для целей судебно-медицинской экспертизы.

Анализ работы судебно-медицинской экспертизы при ликвидации последствий аварий на водном транспорте и железной дороге позволил разработать основные организационные принципы экспертной службы при чрезвычайных ситуациях. Г.А. Пашинян и Е.С. Тучик показали и научно обосновали задачи и пути реализации комплекса мероприятий по обеспечению постоянной готовности судебно-медицинской службы к работе в экстремальных условиях. Было обращено внимание на действия экспертизы в подготовительном периоде, в условиях уже возникшей чрезвычайной ситуации и после нее. Приведенный принцип организации деятельности судебно-медицинской службы при чрезвычайных ситуациях, проверенный на практике, был рекомендован для применения территориальными бюро судебно-медицинской экспертизы при ликвидации последствий различных видов стихийных бедствий, технологических, экологических и социальных катастрофах с человеческими жертвами.

При анализе указанного материала Е.С. Тучиком было выявлено, что при крупномасштабных технологических катастрофах наблюдалось значительное количество погибших с различной степенью разрушения тел, что затрудняло опознание их по антропометрическим показателям. При этом идентификация трупов неизвестных лиц по стоматологическому статусу осуществлялась только в 55,7 % случаев. Такой низкий показатель связан с тем, что до настоящего времени отсутствует унифицированная, универсальная система регистрации идентификационных признаков, которые могли быть использованы при опознании погибших. Поэтому наряду с изучением в судебно-медицинском отношении организационных аспектов «медицины катастроф» на кафедре была предпринята попытка исследования зубочелюстного аппарата с целью идентификации личности.

Впервые для исследования и описания состояния зубного аппарата Г.А. Пашинян и Ф. Аюб предложили использовать разработанную ими одонтограмму, которая позволяет фиксировать не только анатомические особенности строения зубов, их терапевтического, хирургического и ортопедического лечения, вида прикуса, но и состояние поверхностей корней зубов. В последующих исследованиях Г.А. Пашинян и Ф. Аюб показали, что наряду с изучением зубного ряда в идентификационных целях может быть использован рельеф спинки языка, анатомическое расположение которого делает доступным его исследование визуально, а также с помощью различных оптических приборов. Е.В. Беляева своими исследованиями подтвердила принципиальную возможность использования для целей идентификации личности рельеф твердого нёба. Изучая оттиски рельефа твердого нёба трупов лиц обоего пола различных возрастных групп в динамике постмортального периода, она на основе количественного определения элементов рельефа и степени их выраженности установила индивидуальность рисунка слизистой оболочки твердого нёба для каждого человека.

Приведенный краткий обзор не исчерпывает всех аспектов направлений научной деятельности коллектива кафедры по такой многообразной проблеме, как идентификация процессов и объектов судебной медицины, однако демонстрирует основные этапы исследований и развития знаний в этой области. Всего по данной тематике было защищено 6 докторских и 20 кандидатских диссертаций, опубликовано 8 монографий, 2 сборника научных трудов, более 250 статей, подготовлено более 15 методических рекомендаций и писем, получено более 50 авторских свидетельств и удостоверений на рационализаторские предложения.

В настоящее время кафедра судебной медицины МГМСУ — это учебно-экспертное объединение (рис. 1-13). На базе кафедры функционирует 9 танатологическое отделение Бюро СМЭ г. Москвы. Сотрудники кафедры — высококвалифицированные специалисты (практически все судебно-медицинские эксперты имеют высшую квалификационную категорию). Ими выполняется большая экспертная работа. Обслуживая Юго-Восточный Административный округ столицы, сотрудниками кафедры проводится около двух тысяч вскрытий трупов в год.

Они неоднократно принимали участие в работе Государственных экспертных комиссий в связи с ликвидациями последствий крупномасштабных катастроф, сопровождавшихся массовой гибелью людей (Новороссийск, Армения, Арзамас, Башкирия и др.). Сотрудниками кафедры освоен и впервые в стране проводится новый вид судебно-медицинской экспертизы — определение объема и качества оказания медицинской (в том числе стоматологической) помощи.

Администрация Бюро СМЭ ДЗ Москвы постоянно привлекают ведущих сотрудников кафедры во главе с профессором Г.А. Пашиняном к проведению особо сложных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам. По указанию Главного судебно-медицинского эксперта РФ, директора Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ профессора В.В. Томилина, профессора Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик и З.П. Чернявская были включены в состав экспертной комиссии для участия в экспертизе стоматологической идентификации останков Екатеринбургского захоронения (рис. 1-14).

Кафедрой, помимо постоянных консультаций работников правоохранительных органов, также проводится большая работа в оказании действенной помощи практическому здравоохранению как на муниципальном, так и городском уровнях. Кафедрой с администрацией ГКБ № 70 в целях практической реализации конституционных прав граждан на жизнь и охрану здоровья заключен договор о совместной организации, совершенствовании и развитии лечебно-профилак-тической помощи населению, учебно-педагогического процесса и научно-исследовательской работы.

В заключение нельзя не отметить тот факт, что кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ является базой подготовки судебно-медицинских экспертов для Москвы и Московской области. За последние несколько лет на кафедре обучались и проходили стажировку более 40 субординаторов, интернов и клинических ординаторов, большинство из которых успешно продолжают работать в Московском городском и Московском областном Бюро СМЭ.

Интересы развития современной медицинской науки, интересы правовой практики общества позволяют считать, что судебно-медицинская стоматология должна составлять самостоятельный раздел судебной медицины. Несомненно, что будущее этого раздела не мыслится без широкого использования достижений современной стоматологии, которые получат в этом случае апробацию в экспертной деятельности. Можно полагать, что развитие судебно-медицинской стоматологии привлечет к себе внимание и врачей-специалистов, которые изберут судебную медицину как профессию, пополнив кадры судебно-медицинских экспертов.

В образовании полости рта принимают участие кости лицевого черепа: верхняя челюсть, нижняя челюсть и нёбная кость. Развиваются эти кости из первой жаберной дуги.

Верхняя челюсть

Верхняя челюсть (рис. 2-1) расположена в центре лица, соприкасается с глазницей, полостью носа, полостью рта. Задняя поверхность верхней челюсти и бугра является стенкой подвисочной и крылонёбной ямок. Это парная кость, которая имеет тело и отростки — лобный, скуловой, альвеолярный и нёбный.

Размеры верхней челюсти следующие: высота (расстояние от носолобного шва до нижнего края по средней линии) составляет 59-80 мм, ширина (расстояние между крайними точками правой и левой верхней челюсти у перехода в альвеолярный отросток) — 41-75 мм.

В теле верхней челюсти находится полость — верхнечелюстная пазуха, которая занимает ³/₄ или ⁴/₅ объема. Тело верхней челюсти — это усеченная пирамида с четырьмя поверхностями: передней, подвисочной, глазничной, носовой.

Передняя поверхность сверху ограничена подглазничным краем, сбоку — скуловыми отростками и скуло-альвеолярным гребнем, с медиальной стороны — носовой вырезкой, снизу — альвеолярными отростками. На передней поверхности тела ниже подглазничного края находится подглазничное отверстие, содержащее одноименные сосуды и нервы. Ниже этого отверстия располагается клыковая ямка.

На подвисочной поверхности хорошо заметен бугор верхней челюсти с 3–4 задними верхними альвеолярными отверстиями, в которых проходят сосуды и нервы, направляющиеся к задним верхним зубам. Глазничная поверхность участвует в образовании нижней стенки глазницы, соединяется со скуловой костью и слезной, которая образует на верхней челюсти слезную вырезку, а также с глазничной поверхностью решетчатой кости. Сзади к ней прилежит глазничный отросток нёбной кости. Вместе с клиновидной костью глазничная поверхность верхней челюсти ограничивает нижнюю глазничную щель. На глазничной поверхности хорошо заметна подглазничная борозда, переходящая в одноименный канал, который заканчивается подглазничным отверстием.

Носовая поверхность верхней челюсти (рис. 2-2) образует латеральную стенку полости носа, соединяясь с перпендикулярной пластинкой нёбной кости и со слезной костью. На этой поверхности имеются отверстие или расщелина, ведущие в верхнечелюстную пазуху. Кпереди от расщелины вертикально располагается слезная борозда. Эта борозда участвует в формировании носослезного канала, который открывается в нижний носовой ход. Кпереди от слезной борозды горизонтально расположен раковинный гребень — место соединения с нижней носовой раковиной. Кзади от расщелины заметна вертикальная борозда, формирующая одну из стенок большого нёбного канала.

Лобный отросток направлен вверх к носовой части лобной кости, соединяется с носовой и слезной костями. На медиальной (носовой) поверхности имеется выступ — решетчатый гребень — место соединения со средней носовой раковиной (решетчатая кость). На латеральной поверхности у заднего края есть слезный гребень, позади которого располагается слезная борозда.

Скуловой отросток соединяется с верхнечелюстным отростком скуловой кости. В области скулового отростка хорошо заметен переход передней поверхности челюсти в подвисочную. Этот переход имеет вид гребня, начинающегося у первого моляра и продолжающегося на скуловой отросток, так называемый скуло-альвеолярный гребень.

Нёбный отросток имеет вид горизонтальной пластинки и образует твердое нёбо, соединяясь с отростком противоположной стороны и с горизонтальной пластинкой нёбной кости. На носовой поверхности расположены носовой гребень и передняя носовая ость, которые вместе с сошником и хрящами формируют носовую перегородку. На ротовой поверхности имеются швы и нёбные борозды, где проходят сосуды и нервы, лежат нёбные железы. Спереди, слева и справа от носового гребня заметны резцовые отверстия, ведущие в резцовый канал, открывающийся в полость рта одним отверстием. Альвеолярный (луночковый) отросток формируется по мере развития зубов, имеет вид полудуги, наибольшая кривизна которой находится в области первого моляра. Этот отросток имеет различную ширину в переднем и заднем отделах, увеличение в ширину более заметно после лунки клыка. Альвеолярный отросток сзади переходит в бугор, а медиально продолжается в нёбный отросток верхней челюсти. Альвеолярный отросток имеет латеральную (вестибулярную, щечную или губную) и медиальную (нёбную, ротовую или язычную) поверхности. На вестибулярной поверхности соответственно каждой луночке зуба имеются альвеолярные возвышения, которые возникают от близкого прилегания корней зубов. Выступы эти более выражены у клыка и первого резца, могут быть прощупаны не только через десну, но и через кожу. Эти возвышения больше выражены у мужчин, чем у женщин. Иногда передняя стенка луночки может быть сильно истончена.

По числу зубов всего у взрослого человека имеется 8 альвеол, или луночек. Форма и размеры альвеолы соответствуют форме и размерам корней зубов: так, форма луночек резцов конусовидная. Третья, четвертая и пятая альвеолы — овальной формы, сдавлены спереди назад. У клыка имеется самая глубокая альвеола (до 19 мм). В альвеолах премоляров и моляров есть межкорневая перегородка, которая делит альвеолу премоляров на щечную и язычную камеры. Альвеолы моляров разделены на три камеры, из которых две вестибулярные (сжатые больше в переднезаднем направлении), а третья — нёбная (более округлая по форме). В связи с непостоянным количеством и формой корней третьего моляра его альвеола может иметь различные форму, величину, камеры могут отсутствовать. На дне альвеол заметны отверстия, через которые входят сосуды и нервы. Межзубные и межкорневые перегородки утолщаются ближе ко дну альвеолы, таким образом, верхушки корней отстоят друг от друга. Луночки зубов расположены ближе к вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, поэтому толщина этой поверхности значительно меньше, чем толщина нёбной (язычной) поверхности. Позади третьего моляра наружная и внутренняя пластинки альвеолярного отростка сходятся, образуя альвеолярный бугорок.

Форма верхней челюсти индивидуальна. У людей с узким лицом верхняя челюсть узкая и высокая, с широким лицом — широкая и короткая или низкая.

Структура челюсти меняется в течение всей жизни человека, так как меняется вся зубочелюстная система.

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха соответствует по форме верхней челюсти. Объем пазухи зависит от индивидуальных и возрастных особенностей. Пазуха может иметь карманы, которые при сильной степени пневматизации продолжаются во все отростки верхней челюсти — альвеолярный, скуловой, лобный и нёбный.

В пазухе выделяют верхнюю, медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную и нижнюю стенки. Верхняя стенка, отделяющая пазуху от глазницы, тонкая, состоит из компактного вещества и чуть утолщается у подглазничного края и скулового отростка.

Медиальная стенка граничит с полостью носа, целиком состоит из компактного вещества. В месте перехода в переднюю стенку она утолщается, и там имеется альвеола клыка. На медиальной стенке расположена расщелина, соединяющая пазуху со средним носовым ходом.

Переднелатеральная стенка в области клыковой ямки вдавлена, и в этом месте она самая тонкая. У альвеолярного, скулового, лобного отростков и у нижнего края глазницы между компактными пластинками появляется губчатое вещество. В этой стенке есть каналы, где залегают подглазничные сосуды и нервы.

Заднелатеральная стенка на большом протяжении состоит из компактного вещества, в месте перехода в альвеолярный и скуловой отростки появляется губчатое вещество. На уровне второго моляра толщина стенки наибольшая. В толще заднелатеральной стенки проходят задние альвеолярные сосуды и нервы. При сильной степени пневматизации слизистая пазухи может прилежать к альвеолярным сосудам и нервам.

Нижняя стенка в форме желоба является местом, где все стенки, за исключением верхней, соединяются. Дно желоба может быть гладким. Если дно пазухи лежит на уровне дна полости носа или ниже него, то в желобе определяются возвышения, соответствующие корням четырех передних зубов.

Расстояние от дна альвеол верхних больших коренных зубов до пазухи не превышает 1,0-2,5 мм. В редких случаях дно альвеолы доходит до пазухи, и корни зубов от полости верхнечелюстной пазухи отделяет слизистая.

Источником кровоснабжения верхней челюсти является верхнечелюстная артерия. Различают вне- и внутрикостную системы. К внекостной системе относятся: щечная артерия, верхние задние альвеолярные артерии, подглазничная артерия и нисходящая нёбная. Эти сосуды питают надкостницу, поверхностные слои кости; наиболее выражена сосудистая сеть в области бугра челюсти и клыковой (собачьей) ямки. Альвеолярный отросток и тело челюсти получают артериальную кровь из внутрикостных сосудов, т. е. из задних и передних альвеолярных сосудов.

Десны кровоснабжаются из верхней губной, подглазничной, большой нёбной, задней альвеолярной артерий, угловой, артерии носа и щечной артерий.

Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную вену через лицевую, позадичелюстную, верхнечелюстную вены. Последняя вена встречается не всегда. У людей с рассыпным типом организации венозной сети вместо вены верхнечелюстную артерию сопровождает крыловидное венозное сплетение.

Лимфоотток от десен верхней челюсти происходит в подчелюстные лимфатические узлы, от ротовой поверхности десны — в глубокие шейные узлы.

Иннервирует верхнюю челюсть верхнечелюстной нерв через нёбные нервы, скуловой нерв, задние, средние и передние альвеолярные нервы, крылонёбный нерв, посылая веточки к кости, надкостнице, слизистой и зубам.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть — непарная подвижная кость, состоит из двух симметричных половин, которые срастаются в единую кость к году жизни. В нижней челюсти (рис. 2-3) различают среднюю часть, имеющую форму дуги, которую обозначают как тело челюсти, и две уплощенные ветви, поднимающиеся вверх. Нижняя часть тела с закругленным краем называется основанием, верхняя часть переходит в альвеолярный (луночковый) отросток. Тело челюсти изогнуто, имеет выпуклую наружную и вогнутую внутреннюю поверхности, которые в области основания переходят друг в друга.

Форма нижней челюсти индивидуальна, две половинки сходятся под разными углами, образуя базальную дугу, что позволяет выделить две крайние формы нижней челюсти: узкая, длинная и широкая, короткая.

Высота тела наибольшая в области резцов, наименьшая — у восьмого коренного зуба, колеблется от 19 до 35 мм. Толщина тела наибольшая в области больших коренных зубов. Форма сечения тела нижней челюсти неодинаковая. В области передних зубов — это треугольник с основанием, обращенным вниз, у больших коренных зубов основание треугольника обращено вверх.

На наружной поверхности тела в центре имеется возвышение — подбородочный выступ. Подбородок — это особенность современного человека. Подбородок в большей или меньшей степени выступает вперед — это так называемая проге-ния, то есть угол, образованный альвеолярно-подбородочной линией (проходящей через верхний край альвеолярного отростка и наиболее выступающей точкой подбородка) с горизонтальной плоскостью, лежащей по нижнему краю челюсти. Этот угол может быть тупым, прямым, острым. У стариков прогения резко выражена. По обеим сторонам от подбородочного выступа находятся подбородочные бугорки и подбородочные отверстия, в которых проходят одноименные сосуды и нервы. Чаще эти отверстия располагаются на уровне пятого зуба. Размеры подбородочного отверстия колеблются от 1.5 мм до 5,0 мм, у новорожденных оно расположено ближе к основанию, у стариков — ближе к верхнему краю челюсти. Кзади от подбородочного отверстия находится косая линия, которая берет начало на уровне 5-6 зубов и переходит в передний край ветви нижней челюсти.

На внутренней поверхности тела около средней линии есть костный шип — подбородочная ость. Здесь берут начало подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы. У нижнего края, сбоку от ости, имеется углубление — двубрюшная ямка, в которой начинается переднее брюшко двубрюшной мышцы. Над этой ямкой расположено углубление — ямка подъязычной слюнной железы. Над углублением тянется косая борозда — челюстно-подъязычная линия, от нее начинается челюстно-подъязычная мышца. Заканчивается эта линия на внутренней поверхности ветви нижней челюсти височным гребнем (след прикрепления височной мышцы). Иногда линия представлена уплотнением компактного вещества, так называемым костным гребнем. Под челюстно-подъязычной линией у 5-7 зубов заметна поднижнечелюстная ямка — след от соименной слюнной железы.

Альвеолярный отросток нижней челюсти содержит 16 зубных альвеол, между которыми хорошо выражены межальвеолярные перегородки. Стенки альвеол, обращенные к губам и щекам (наружные стенки), называются вестибулярными, а стенки, обращенные кнутри (к языку), — язычными. На поверхности тела альвеолам соответствуют альвеолярные возвышения, наиболее хорошо выраженные на уровне клыка и первого премоляра. Форма, размер и толщина альвеолярных стенок различны для разных зубов. Самые малые — альвеолы медиальных резцов, они сдавлены с боков, дно их смещено к вестибулярной компактной пластинке, поэтому толщина язычной стенки альвеолы толще. Альвеолы клыка и премоляров округлые, их язычная стенка толще вестибулярной. Самые глубокие — это луночки клыка и второго премоляра.

Толщина стенок у клыков и премоляров больше, чем у резцов. В альвеолах моляров имеется межкорневая перегородка, у первых двух моляров перегородка одна, следовательно, имеются две камеры (передняя и задняя). Альвеолы третьих моляров разнообразны по форме, по количеству перегородок, чаще имеют коническую форму Стенки луночек моляров утолщены за счет компактного вещества, лежащего в основе косой и челюстно-подъязычной линий.

Височный гребень, являясь продолжением челюстно-подъязычной линии, книзу раздваивается на медиальную и латеральную ножки, образуя треугольную площадку позади 3-го моляра — позадикоренной треугольник. Латеральная ножка переходит в щечный гребень (здесь начинаются нижние пучки щечной мышцы). Между щечным гребнем и краем венечного отростка видна позадикоренная ямка, которая находится латеральнее позадикоренного треугольника.

В теле нижней челюсти расположен нижнечелюстной канал, в котором проходят сосуды и нервы. Начало канала представлено отверстием на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Изнутри входное отверстие ограничено костным выступом — язычком. Отверстие нижнечелюстного канала находится на расстоянии около 24 мм от угла нижней челюсти. Этот канал открывается подбородочным отверстием и имеет дугообразную форму. Он лежит близко ко дну альвеол 2-го и 3-го моляров, идет между камерами корней моляров. В области последних коренных зубов канал расположен ближе к внутренней компактной пластинке, а в области малых коренных зубов прилежит к наружной пластинке. Иногда губчатое вещество между внутренней и наружной пластинками компактного вещества отсутствует.

Ветвь нижней челюсти (см. рис. 2-3) представляет собой широкую костную пластинку, имеет наружную и внутреннюю поверхности, а также передний и задний края. Передний край продолжается в венечный отросток, задний — в мыщелковый отросток, между ними находится вырезка нижней челюсти. К венечному отростку прикрепляется височная мышца. Венечный отросток имеет треугольную форму, основание направлено вниз, верхушка отклонена назад и в сторону. Края отростка острые, наружная поверхность более гладкая (рис. 2-4).

Мыщелковый отросток (рис. 2-5) участвует в образовании височно-нижнечелюстного сустава. На мыщелковом отростке хорошо заметна головка нижней челюсти, имеющая гладкую суставную поверхность и переходящая в шейку. На переднемедиальной поверхности шейки расположена крыловидная ямка, где берет начало латеральная крыловидная мышца. Головка имеет поперечно-овальную форму, на ней различимы передняя в виде валика и уплощенная задняя поверхности. Длинные оси головок сходятся под тупым углом от 120 до 178°. Форма, положение суставного отростка индивидуальны и зависят от состояния и работы височно-нижнечелюстного сустава, степени развития и силы жевательных мышц.

Задний край ветви, переходя в основание челюсти, образует тупой угол (от 110 до 145°). Величина этого угла меняется на протяжении всей жизни: у новорожденного (см. рис. 2-5) он составляет 150°, у взрослых уменьшается, у пожилых людей при выпадении зубов и при минимальной жевательной нагрузке — вновь увеличивается.

На наружной поверхности ветви в области угла выражена жевательная бугристость (место прикрепления жевательной мышцы), А на внутренней поверхности — крыловидная бугристость (место прикрепления медиальной крыловидной мышцы).

Нижняя челюсть получает артериальную кровь из нижней альвеолярной артерии, которая является внутрикостным сосудом. Внекостными сосудами, питающими нижнюю челюсть, являются венечная ветвь жевательной, ветви лицевой, язычной, верхнечелюстной и других артерий. В питании десен принимают участие нижняя губная, подъязычная, подбородочная, язычная, щечная артерии.

Венозный отток происходит через нижнюю альвеолярную вену в позадиче- люстную, а затем во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток идет к подчелюстным, околоушным и заглоточным лимфатическим узлам,

Иннервация нижней челюсти осуществляется нижним альвеолярным нервом (веткой тройничного нерва). Веточки идут к деснам и зубам. Надкостница нижней челюсти иннервируется подбородочным, язычным, челюстно-подъязычным и жевательным нервами. Проникновение волокон происходит из мышц и сухожилий, которые прикрепляются к нижней челюсти.

Контрфорсы лицевой области

Распределение компактного и губчатого вещества в костях лицевого черепа определяется распределением силы во время акта жевания и передается от зубов верхней и нижней челюстей на отростки и ветви. Вдоль вектора силы кость уплотняется, формируется компактное вещество. Зоны уплотнения носят названия контрфорсов. Между контрфорсами имеются участки разрежения костной ткани, здесь располагаются пазухи, в частности верхнечелюстная.

На верхней челюсти различают:

На нижней челюсти выделяют альвеолярный контрфорс, идущий вверх от тела нижней челюсти ко всем альвеолярным ячейкам, и восходящий контрфорс, который продолжается от тела, подбородочного выступа вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке. Костные балки на нижней челюсти передают напряжение на венечный отросток и далее от него по свободному краю вырезки — до головки; от подбородочного бугорка одной стороны — к такому же бугорку противоположной стороны, от позадикоренной ямки — к углу нижней челюсти.

У новорожденных отсутствуют определенные траектории, нет ориентации костных балок, зоны уплотнения (контрфорсы) не выражены.

Слабыми местами (местами переломов черепа) являются участки между контрфорсами, т. е. участки истончения костного вещества, а также естественные щели и отверстия черепа.

Височно-нижнечелюстной сустав

По характеру выполняемых движений сустав относится к комбинированным, так как движение в одном из суставов невозможно без движения в суставе противоположной стороны. Сустав образован двумя суставными поверхностями (височная кость, головка нижней челюсти) и внутрисуставным диском, следовательно, по строению он является сложным и комплексным, а по форме суставных поверхностей — мыщелковым.

В этом суставе происходят движения:

Вокруг сагиттальной оси во фронтальной плоскости имеет место прицельное отведение нижней челюсти влево и вправо.

Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава. Суставные поверхности образованы головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой височной кости и суставным диском. Суставная головка эллипсовидной формы (продольный размер 15-25 мм, поперечный — 5-15 мм), длинная, передне-верхняя поверхность покрыта суставным хрящом. Суставная ямка — вогнутая, имеет такую же форму, выстлана соединительнотканным хрящом (глубина ямки 5-15 мм, ширина — 15-30 мм, длина — 10-25 мм). Сзади ее отделяет от наружного слухового прохода тонкая костная пластинка. Спереди ямка ограничена суставным бугорком. Чем выше суставной бугорок, тем глубже ямка. Высота бугорка составляет 0,5-1,5 см и меняется в зависимости от возраста. Более уплощен бугорок у детей и стариков, у последних уплощение связано с атрофией бугорка. Суставные бугорки могут быть плоской, средней и выпуклой формы. Суставной диск имеет вид двояковогнутой хрящевой пластинки. Хрящ диска волокнистый. Толщина диска в центре составляет 1-2 мм, у переднего края — 2-3 мм, у заднего — 4-5 мм. Диск делит сустав на два отдела: верхнепередний и нижнезадний. Суставная капсула прикрепляется по верхнему краю нижнечелюстной ямки, бугорок лежит внутри сумки, снизу охватывает шейку нижней челюсти, оставляя вне капсулы крыловидную ямку.

Основными элементами сустава кроме указанных являются суставная полость, разделенная диском, а также внутрисуставная жидкость.

К вспомогательным элементам сустава относятся внутри- и внекапсулярные связки.

Внутрикапсулярными являются:

К внекапсулярным связкам относятся:

Движение в суставе обеспечивают жевательные мышцы (рис. 2-6) и мышцы дна полости рта. Опускание нижней челюсти при фиксированном положении подъязычной кости происходит при сокращении челюстно-подъязычной и заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Поднятие и прижатие производят собственно жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Последние две способствуют выдвижению челюсти вперед, при одновременном сокращении они смещают нижнюю челюсть в противоположную сторону.

Кровоснабжение сустава осуществляется из верхнечелюстной артерии, ее ветвей и из глубокой ушной артерии.

Венозная кровь оттекает в височно-нижнечелюстные вены и позадинижнечелюстные вены и далее во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток идет в поверхностные и глубокие околоушные, поверхностные шейные и латеральные глубокие лимфатические узлы.

Иннервируется сустав ветвями тройничного нерва (ушновисочный нерв — ветвь нижнечелюстного).

Полость рта ограничена спереди губами, латерально — щеками, сверху — нёбом, снизу — дном. Полость рта может быть разделена на наружную часть (преддверие) и глубокую (внутреннюю), т. е. собственно полость рта.

Преддверие

Преддверие — это пространство между зубами, альвеолярными отростками изнутри и губами либо щеками снаружи. Преддверие рта посредствам ротовой щели сообщается с наружной средой и представляет собой изогнутую вертикальную щель. Преддверие выстлано слизистой, которая на щеках и губах может быть захвачена в складки; это объясняется наличием подслизистого слоя, содержащего жировую ткань, эластические волокна и концевые отделы мелких слюнных желез. На поверхности альвеолярных отростков и деснах этот слой отсутствует. Коллагеновые волокна прочно связывают десну с надкостницей. Слизистая десен, переходя на губы и щеки, образует верхний и нижний своды. В сводах можно увидеть вертикальные складки и уздечки. Наиболее выраженными являются складки по средней линии — это уздечка верхней губы и нижней губы (первая, как правило, более выраженная). В преддверие рта открываются выводные протоки мелких (губные, щечные) и крупных (околоушная) слюнных желез.

Губы и щеки

Основной частью губ является поперечнополосатая круговая мышца рта, волокна которой имеют циркулярное направление.

Губы представляют собой две складки, расположенные сверху и снизу от ротовой щели (рис. 2-7). Верхняя губа находится между двумя носогубными бороздами, отделяющими ее от щек и от наружного носа (сверху). В углах рта верхняя губа и нижняя губа соединяются спайкой. Носогубная борозда расходится диагонально и спускается ниже спайки губ. Нижняя губа с латеральной стороны отграничена продолжением самой борозды либо условной линией, проведенной вниз от носогубной борозды. Снизу нижнюю губу от подбородка отделяет подбородочно-губная борозда. На верхней губе различают три части — две боковые и одну центральную часть, или желобок. Нижняя губа не имеет отдельных частей. Снаружи губы покрыты кожей, это касается так называемого тела, или основания верхней и нижней губ. В коже присутствуют корни волос, сальные и потовые железы. Следующая часть губы — это переходная зона, или красная кайма губ. Это тоже кожа, состоящая из рогового слоя, но более тонкая и прозрачная, что придает ей красноватый цвет. В собственно коже отсутствуют корни волос и потовые железы, но еще имеются сальные железы, выводные протоки которых открываются на поверхность эпителия. Особенно много сальных желез у углов рта. На верхней губе количество этих желез больше, чем на нижней губе. У новорожденных в переходной зоне выделяют гладкую часть, более наружную, и ворсинчатую, более внутреннюю. Ворсинки являются эпителиальными выростами, по мере роста они быстро сглаживаются, это происходит, как правило, в течение первых недель жизни.

Кожа губ плотно срастается с мышечным слоем. Количество подкожно-жировой клетчатки незначительно, чуть больше ее в основании губ и в углах рта. Количество жира в этих областях практически не изменяется при увеличении общего количества жировой ткани, при ожирении. Мышечный слой губ — это циркулярно расположенные поперечнополосатые волокна мышцы, окружающей ротовое отверстие. В эту мышцу в радиальном направлении вплетаются волокна мышцы, поднимающей верхнюю губу, большой скуловой мышцы, мышцы, опускающей и поднимающей угол рта, мышцы, опускающей нижнюю губу. Такое расположение мышечных пучков позволяет губам менять положение, смыкаться, сужать и расширять ротовое отверстие. В отсутствие сокращения мышц (в спокойном состоянии) губы сомкнуты и занимают привычное, характерное для каждого человека положение. Чаще верхняя губа прикрывает нижнюю губу, выступая несколько вперед. На центральной части верхней губы выражен губной бугорок. Наиболее заметен бугорок в раннем возрасте у детей. Положение губ определяется положением зубов, прикусом и не зависит от тонуса мышц. Чаще встречаются следующие три типа губ: выпяченные, прямые и запавшие. Остальные формы являются переходными. Запавшие губы более характерны для людей старческого возраста при условии выпадения зубов. Выраженное увеличение губ носит название «макрохелия» (от греч. chelion — губы). Заметное уменьшение величины губ — это «микрохелия». На задней поверхности губ переходная зона граничит со слизистой губ, состоящей из многослойного плоского неороговевающего эпителия и собственно слизистой. Подслизистая содержит секреторные отделы (протоки) губных альвеолярно-трубчатых слюнных желез. В толще губы находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна.

Щеки

Основой щеки является щечная мышца. Снаружи щека покрыта тонкой кожей с хорошо выраженной подкожно-жировой клетчаткой, изнутри — слизистой. Четких границ щеки не имеют, передней границей считается носогубная борозда. При увеличении толщины подкожно-жирового слоя щека нависает над бороздой, образуя носогубную складку. Сверху щеки ограничивают нижний край глазницы, скуловая кость, снизу — основание нижней челюсти. Сзади границей щеки является передний край жевательной мышцы.

Щечная мышца (см. рис. 2-6) берет начало на крылочелюстном шве, челюстях на уровне корней коренных зубов и направляется к углам рта. Часть волокон входит в состав глубокой порции круговой мышцы рта. На наружной поверхности щечной мышцы залегает жировой комок Биша, придающий округлость щеке. Величина жирового комка зависит от возраста и степени отложения жира. Жировое тело у взрослого состоит из трех долей по 2,0х3,0 см. Нижняя доля лежит в щечной области, средняя заходит под скуловую дугу, верхняя расположена в переднем отделе височной области. У новорожденных и детей до 1 года жировой комок наиболее выражен.

В области щеки расположен проток околоушной слюнной железы. Чаще он располагается параллельно скуловой дуге и лежит на 1 см ниже дуги. Проток прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта. Отверстие находится на околоушном сосочке, чаще на уровне 1-2 коренных зубов. В толще щеки расположены щечные артерии и вены, щечные лимфатические узлы и нервные волокна. Слизистая оболочка щеки состоит из многослойного плоского неороговевающего эпителия и собственного слоя, который плотно соединен с подслизистой основой. Мышечный слой отсутствует. В подслизистом слое есть жировая ткань, эластические волокна и концевые отделы щечных слюнных желез. В слизистой выделяют три зоны — верхнюю, или верхнечелюстную, промежуточную и нижнюю, или нижнечелюстную. Промежуточная зона располагается по линии смыкания зубов от угла рта до ветви нижней челюсти. В этой зоне отсутствуют слюнные железы.

Десны

Десны состоят из слизистой, которая покрывает альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти. Коллагеновые волокна соединяют десну с надкостницей. Цвет десен бледно-розовый и более светлый, чем цвет слизистой преддверия.

Десну покрывает многослойный плоский эпителий, иногда ороговевающий. При приближении к сводам преддверия рта между слизистой десны и надкостницей появляется рыхлая соединительная ткань. Около зубов слизистая десны образует десневые карманы, охватывающие зубы со всех сторон. Прикрепляется слизистая к поверхностному слою эмали, покрывающей коронку. Слизистая десен, заполняя межзубные промежутки, образует межзубные сосочки. Десны содержат сосуды и нервы.

Собственно полость рта

Собственно полость рта (рис. 2-8) при сомкнутых губах представлена щелью между твердым и мягким небом сверху языком и диафрагмой, или дном рта снизу, внутренней поверхностью зубов и десен сбоку Полость рта сообщается спереди с преддверием, сзади — с глоткой через зев.

Нёбо, образуя верхнюю стенку, делится на твердое и мягкое. Слизистая оболочка, покрывая костное нёбо, плотно срастается с ним, переходит на альвеолярные отростки верхней челюсти, образуя десны, а сзади продолжается на мягкое нёбо.

Твердое нёбо (костное нёбо)

Твердое нёбо (рис. 2-9) образовано нёбным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой нёбной кости, которые соединяются сагиттальным и поперечным швами. Твердое нёбо отделяет полость носа от ротовой полости и соответственно имеет носовую и ротовую поверхности.

Высота альвеолярного отростка и вогнутость костного нёба определяют выраженность свода или купола верхней стенки. Свод нёба формируется на протяжении жизни по мере прорезывания зубов и роста альвеолярного отростка в верхней челюсти. У новорожденных твердое нёбо плоское. Выпадение зубов и атрофия альвеолярного отростка приводят к изменению формы твердого нёба — от сводчатой до плоской. Форма свода зависит от формы черепа. Высокий свод нёба имеется у людей с узким высоким лицом (долихоцефалический череп), а плоский — у людей с широким лицом (брахиоцефалический череп). Ротовая поверхность нёбных отростков верхней челюсти шероховатая, на ней имеются борозды, возвышения и открываются большие и малые нёбные отверстия, резцовые отверстия. Поверхность горизонтальной части нёбной кости более гладкая. Наиболее выражен сагиттальный (продольный), или нёбный шов. Крайний вариант нёбного шва - это выступ различной высоты. В этом случае говорят о нёбном валике. Часто встречается асимметрия половин твердого нёба, иногда это различие может заключаться в характере костной поверхности, в разной длине половин твердого нёба, в разных уровнях расположения поперечного шва от сагиттальной его части. У новорожденных (рис. 2-10) между отростками верхней челюсти сохраняется соединительная ткань. С возрастом соединительная ткань замещается на костную. К сорока годам костное сращение шва нёба считается законченным. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, состоящей из многослойного плоского неороговевающего эпителия и собственной пластинки. Слизистая плотно сращена с надкостницей, в области шва она тоньше, чем в задней части нёба. От шва в стороны отходят поперечные складки с соединительнотканной основой в количестве 2-6. Спереди, в области резцового отверстия, заметно возвышение слизистой - резцовый сосочек. В передней части твердого нёба и в подслизистой основе имеется жировая ткань, а в средней части - концевые отделы нёбных слизистых слюнных желез. В местах перехода слизистой с твердого нёба на альвеолярные отростки подслизистая основа хорошо выражена, здесь же расположены сосуды и нервы твердого нёба. Слизистая твердого нёба имеет бледно-розовый цвет. У заднего края твердого нёба (в стороне от средней линии) определяются нёбные ямки, которые являются пограничными образованиями между твердым и мягким нёбом.

Мягкое нёбо

Мягкое нёбо (см. рис. 2-8), являясь продолжением твердого, образует заднюю и частично верхнюю стенки полости рта. Мягкое нёбо сверху ограничивает отверстие (зев), ведущее из собственно полости рта в глотку. В мягком нёбе выделяют переднюю и заднюю части. Передняя часть расположена около твердого нёба и лежит горизонтально. Задняя часть свободно свисает и называется нёбной занавеской. Положение мягкого нёба определяется состоянием мышц, его формирующих. Во время спокойного дыхания мягкое нёбо лежит вертикально, разделяя полости рта, рото- и носоглотки. Во время глотания нёбо лежит горизонтально, объединяя полости рта и ротоглотки и изолируя полость носоглотки. Форма мягкого нёба зависит от форм черепа и верхней челюсти. При брахиоцефаличе- ской форме черепа, короткой и широкой верхней челюсти нёбо более плоское, принимает горизонтальное положение. При долихоцефалической форме черепа мягкое нёбо имеет вертикальное положение.

У новорожденных еще заметно, что мягкое нёбо образовано из двух половин, а язычок может быть расщеплен. Мягкое нёбо лежит горизонтально, так как высота полости рта небольшая, при этом и свод глотки ввиду его слабой выраженности находится на уровне твердого нёба.

Мягкое нёбо состоит из слоев эластических волокон и поперечно-полосатой скелетной мускулатуры. Слизистая оболочка покрывает мягкое нёбо со всех сторон. На носоглоточной поверхности имеется многорядный реснитчатый эпителий и собственный слой со слизистыми железами. Слизистая отделена от мышечной ткани слоем эластических волокон. Слизистая ротоглоточной поверхности представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием и собственным слоем, образующим сосочки. Эластические волокна отграничивают собственный слой от подслизистой основы, в которой содержится много мелких слюнных желез (нёбные железы), открывающихся в полость рта.

Задний край мягкого нёба неровный, на нем заметен выступ — язычок (рис. 2-11). Нёбный язычок у взрослого со всех сторон покрыт слизистой, характерной для ротовой полости.

У новорожденных граница между носо- и ротоглоточными поверхностями мягкого нёба расположена по линии нёбно-глоточной дужки и по краю нёбного язычка.

По бокам от язычка мягкое нёбо образует две складки слизистой оболочки с залегающими в них мышцами. Соединяясь в области мягкого нёба, складки формируют две дужки — переднюю и заднюю. Передняя дужка — нёбно-язычная, берет начало на боковых поверхностях задней части языка и идет к средней части мягкого нёба. Задняя дуга — нёбно-глоточная, начинается на боковой стенке глотки и идет к мягкому нёбу. Между дужками хорошо заметно углубление — миндаликовая ямка, в которой располагается нёбная миндалина.

Мышцы мягкого нёба

Мышца, напрягающая нёбную занавеску, имеет вид треугольной плоской мышечной пластинки. Она начинается от ладьевидной ямки и медиальной пластинки крыловидного отростка, латеральной поверхности слуховой трубы, нижневисочной поверхности большого крыла и ости клиновидной кости. Волокна мышцы направляются вниз, сходятся вместе около крючка клиновидного отростка, где в виде сухожилия толщиной 2-6 мм перекидываются через крючок и, веерообразно расширяясь, вплетаются в мягкое нёбо и прикрепляются к задней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. В этом месте сухожильная часть уплотняется, в связи с чем определить четкую границу между твердым и мягким нёбом трудно.

Функции мышцы: расширение просвета слуховой трубы (за счет растяжения мягкого нёба и нёбного апоневроза).

Мышца, поднимающая нёбную занавеску, берет начало от каменистой части височной кости чуть кпереди от наружного отверстия канала внутренней сонной артериии и хрящевого отдела слуховой трубы (может начинаться и сухожилием). Форма мышечного брюшка цилиндрическая, слегка сплющенная. Топографически эта мышца расположена медиальнее, чем мышца, напрягающая нёбную занавеску. Вокруг мышцы, поднимающей нёбную занавеску, выражена клетчатка, которая иногда может разделять мышцу на две части в соответствии двойным началом.

В зависимости от формы нёба длина мышцы может быть более короткой или более длинной. Расположение волокон мышцы, поднимающей нёбную занавеску, в мягком небе поперечное, при этом волокна лежат между слоями нёбно-глоточной мышцы, соединяются с волокнами такой же мышцы противоположной стороны, формируя задний край нёба. Часть волокон этой мышцы вплетается в нёбно-глоточную мышцу, т. е. в нёбный апоневроз и в язычок.

Функции мышцы:

Нёбно-глоточная мышца берет начало от задней стенки глотки, заднего края щитовидного хряща, поднимается вверх, лежит в толще нёбно-глоточной складки (рис. 2-8). В зависимости от формы черепа длина мышцы может быть 35-40 мм (брахиоцефалическая форма черепа) и 20-35 мм (долихоцефалическая форма черепа). Волокна нёбно-глоточной мышцы участвуют в образовании задней дужки мягкого нёба, соединяются с волокнами мышцы противоположной стороны.

В месте соединения мышца вплетается в мышцу, поднимающую нёбную занавеску, располагаясь спереди и сзади от нее в виде двух частей. Передняя часть переходит в щечно-глоточную фасцию, нёбно-глоточную мышцу, противоположной стороны, мышцу, поднимающую нёбную занавеску, нёбный апоневроз. Задняя часть в зависимости от ширины мягкого нёба может состоять от 3-4 (длинное, узкое нёбо) до 5 пучков (короткое, широкое нёбо). Местом прикрепления задней части могут быть хрящевая часть слуховой трубы, крючок крыловидного отростка, носовая ость. Волокна задней части вплетаются в мышцу язычка и в мышцу, поднимающую нёбную занавеску.

Функции мышцы:

Нёбно-язычная мышца образует нёбно-язычную дужку (см. рис. 2-11) и является продолжением поперечной мышцы языка. Эта мышца тоньше нёбно-глоточной. На ротовой поверхности мягкого нёба делится на передний и задний пучки, которые при соединении с мышцей противоположной стороны лежат соответственно спереди и сзади мышцы, поднимающей нёбную занавеску.

Функция мышцы: опуская мягкое нёбо, суживает зев.

Мышца язычка — единственная непарная мышца, берет начало от носовой ости, волокна ее имеют продольное направление, кзади и вниз входят в язычок.

Функция мышцы: укорачивает язычок.

Кровоснабжение мягкого и твердого нёба осуществляется из нисходящей нёбной артерии, ветви верхнечелюстной артерии, которая в виде большой и малой нёбных артерий делится на веточки вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти, располагаясь в глубоких слоях мягких тканей твердого нёба. Ход артериальных сосудов зависит от формы нёба. При широком, коротком нёбе артерия лежит, отступя от альвеолярного отростка, и имеет магистральный тип ветвления. При узком, длинном небе артерия идет у самого края альвеолярного отростка, а тип ветвления сосудов — рассыпной. Передняя часть твердого нёба получает кровь из носонёбной артерии, конечной ветви задней артерии носовой перегородки. Оттекает кровь через одноименные вены в крыловидное сплетение, вены глотки, лицевую вену.

Иннервация нёба. Твердое нёбо получает чувствительную иннервацию от большого нёбного нерва, второй ветви тройничного нерва, крылонёбного узла, носонёбного нерва. Слизистая мягкого нёба и все мышцы, за исключением мышцы, напрягающей нёбную занавеску, иннервируются малыми нёбными нервами. Мышца, напрягающая нёбную занавеску, получает веточку от нижнечелюстного нерва.

Дно полости рта

Дно полости рта расположено между внутренней поверхностью нижней челюсти, подъязычной костью и языком.

В его образовании участвуют мягкие ткани (мышцы, фасции, подкожная жировая клетчатка). Челюстно-подъязычная мышца образует диафрагму дна полости рта. Выше нее расположена подборочно-подъязычная мышца, ниже — челюстно-подъязычная мышца, переднее брюшко двубрюшной мышцы и ши- лоподъязычная мышца (рис. 2-12). Все вышеперечисленные мышцы парные и формируют мышечную основу дна полости. Кроме этих мышц в дне полости располагаются скелетные мышцы языка: подбородочно-подъязычная, подъязычно-язычная и шилоязычная.

Челюстно-подъязычная мышца трапециевидной формы, плоская. Ее волокна мышцы, начавшись на внутренней поверхности нижней челюсти от челюстно-подъязычной линии, направляются медиально к средней линии сверху вниз, спереди назад и прикрепляются к телу подъязычной кости. Линия челюстно-подъязычной мышцы слева и справа расположена асимметрично, поэтому глубина полости рта неодинакова.

По отношению к корням зубов нижней челюсти линия располагается следующим образом: ниже верхушки корней 1-5 зубов, выше верхушки корней 6-8 зубов. Толщина мышцы неодинакова на всем ее протяжении, она увеличивается в направлении спереди назад. По средней линии пучки правой и левой челюстно-подъязычной мышц, соединяясь, образуют сухожильный шов. На верхней поверхности мышцы шов шире, чем на нижней. Особенностью этой мышцы является наличие постоянных и непостоянных щелей (межмышечные и паравазальные щели). К постоянным относятся щели между пучками челюстно-подъязычной мышцы на уровне 2 моляра и клыков, в местах анастомозов между язычной и подбородочной артериями, а также между пучками челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами.

Непостоянные щели образуются в диафрагме в результате вдавления в мышцу диафрагмального отростка подъязычной слюнной железы.

Подбородочно-подъязычная мышца треугольной формы, основание треугольника обращено к подъязычной кости, а вершина — к нижней челюсти. Началом мышцы является подбородочная ость, местом прикрепления — тело подъязычной кости. Форма мышцы зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной челюсти и мышца более длинная и узкая, при короткой и широкой челюсти мышца более широкая и короткая.

Функция мышцы: поднимает подъязычную кость (при фиксации последней сокращение мышцы приводит к опусканию нижней челюсти).

Слизистая оболочка дна полости рта имеет свои особенности. Слизистая образует складки. Вертикальная складка, идущая от нижней поверхности языка ко дну полости рта, называется уздечкой языка. Слева и справа от уздечки вдоль валиков, образованных подъязычной слюнной железой, лежат подъязычные складки. Здесь открываются мелкие протоки соименных слюнных желез. На медиальных концах валиков имеются подъязычные сосочки, устья выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы и большого протока подъязычной слюнной железы. Вблизи нижней челюсти позади резцов под слизистой оболочкой расположены резцовые слюнные железы.

Между мышцами дна полости рта находятся клетчаточные пространства:

Кровоснабжение дна полости рта осуществляется ветвями язычной, лицевой, верхней щитовидной артерий. Отток венозной крови происходит в соименные вены.

В иннервации принимают участие язычный, подъязычный, челюстно-подъязычный нервы, ветви лицевого нерва.

Язык

Язык — это мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой. Язык является органом вкуса и речи, обеспечивает акты сосания, жевания, слюноотделения. В спокойном состоянии язык заполняет всю полость рта. В языке различают свободную часть, или тело языка, которое, суживаясь кпереди, заканчивается верхушкой, и заднюю часть — корень языка. Выделяют две поверхности языка — верхнюю (выпуклую), или спинку языка, небольшую нижнюю поверхность и два боковых края языка. На выпуклой спинке языка имеются две части, границей между ними является конечная (терминальная) борозда. Передняя часть лежит горизонтально, обращена к твердому нёбу. Задняя часть лежит почти вертикально и обращена к глотке. Терминальная борозда имеет форму латинской буквы V, в центре нее располагается слепое отверстие (рудимент щитоязычного протока).

Язык развивается из трех зачатков (парных и непарных), вследствие этого на поверхности языка выражена срединная борозда, а в его толще имеется соответствующая ей фиброзная перегородка.

Всю массу языка составляют поперечно-полосатые мышцы, образующие пучки, идущие в трех направлениях: продольном, вертикальном и поперечном (рис. 2-13). Топографически мышцы языка подразделяют на мышцы, лежащие в пределах самого языка (так называемые собственные мышцы, или внутренние) и наружные мышцы, или скелетные мышцы языка, берущие начало на черепе, нижней челюсти и подъязычной кости. По функции мышцы языка делят на удлиняющие и уплощающие язык, укорачивающие язык со смещением его вниз и укорачивающие язык со смещением его вверх. Такое подразделение согласуется с онтогенезом языка. Так, первая группа — это мышцы, берущие начало на производных I жаберной дуги, вторая группа — на производных II жаберной дуги, третья — на производных III жаберной дуги.

Собственные мышцы языка

Верхняя продольная мышца. Волокна мышцы лежат вдоль языка от корня до верхушки, сверху всех мышц сразу под апоневрозом. При своем сокращении укорачивает и утолщает язык.

Нижняя продольная мышца имеет такое же направление, как и верхняя. Расположена между подбородочно-язычной, подъязычно-язычной снизу, поперечной и вертикальной мышцами языка — сверху. Начинается от соединительнотканных прослоек в корне языка, прикрепляется к апоневрозу языка в области верхушки. При сокращении укорачивает и уплощает язык, при одностороннем сокращении поворачивает язык в сторону.

Поперечная мышца языка расположена между верхней и нижней продольными мышцами. Берет начало от перегородки языка, распространяется в боковые стороны и прикрепляется к апоневрозу языка по краям языка, где ее волокна вплетаются в подъязычно-язычную мышцу. Часть пучков поперечной мышцы идет кзади и входит в нёбно-язычную и нёбно-глоточную мышцу. При сокращении мышца суживает язык, удлиняет его, изменяет просвет глотки и зева.

Вертикальная мышца. Волокна берут начало от апоневроза спинки языка, идут вертикально вниз, пересекая волокна поперечной мышцы, к нижней поверхности языка. При сокращении мышцы язык удлиняется и уплощается.

Скелетные (наружные) мышцы языка

Подбородочно-язычная мышца (парная), вместе с поперечной мышцей формирует мышечную массу языка. Берет начало от подбородочной ости, расходится веерообразно, входит в язык снизу, перекрещивается с волокнами поперечной мышц и прикрепляется к апоневрозу спинки языка. Небольшая часть волокон этой мышцы прикрепляется к подъязычной кости и к надгортаннику. При сокращении мышцы язык выдвигается вперед и может отклоняться влево и вправо при одностороннем сокращении.

Подъязычно-язычная мышца (парная) берет начало на большом роге и частично на теле подъязычной кости, идет к языку, передние пучки входят в край языка, прикрепляясь к апоневрозу, задние пучки направляются к апоневрозу спинки языка. Волокна мышцы входят в язык между шилоязычной и нижней продольной мышцами языка. При сокращении язык уплощается, располагаясь книзу и кзади.

Шилоязычная мышца (парная) берет начало от шиловидного отростка височной кости, имеет вид тонкого плоского мышечного пучка, идет вниз, кпереди, входит в заднюю часть края языка (кнаружи от подъязычно-язычной мышцы), переплетаясь с волокнами поперечной мышцы. Волокна шилоязычной мышцы можно проследить вплоть до кончика языка. При своем сокращении мышца оттягивает язык кверху и кзади.

Нёбно-язычная мышца (см. в разделе «Мягкое нёбо»).

Слизистая языка на верхней поверхности плотно срастается с апоневрозом, неподвижна, не образует складки. Это связано с отсутствием здесь подслизистой основы. Слизистая образована многослойным плоским эпителием, содержит сосочки, лимфатические структуры, язычные слюнные железы. Слизистая кончика языка, спинки корня и краев шероховатая. Кзади от терминальной линии слизистая утолщается, имеет возвышения вследствие наличия здесь лимфатических фолликулов. На нижней поверхности языка слизистая гладкая образует складку по средней линии — уздечку языка.

На спинке языка хорошо заметны складки слизистой оболочки, так называемые язычно-надгортанные складки: срединная и боковые, которые натягиваются между корнем языка и надгортанником.

На верхней поверхности языка по его краям расположены сосочки, имеющие вид различных по форме возвышений (рис. 2-14).

Нитевидные сосочки многочисленны, занимают всю верхнюю поверхность языка, в своем большинстве имеют конусовидную форму. Размеры их варьируют от 0,6 до 2,5 мм. Они придают языку бархатистый вид. Представляют собой выпячивания собственной пластинки слизистой, покрытые многослойным плоским эпителием ороговевающего типа. Нитевидные сосочки являются рецепторами общих видов чувствительности (температурной, болевой, тактильной).

Конусовидные сосочки располагаются среди нитевидных, имеют выраженную конусовидную форму. По строения и функции приближаются к нитевидным. Являются переходной формой между нитевидными и другими вкусовыми сосочками.

Грибовидные сосочки в количестве 100— 150 располагаются по всей верхней поверхности языка, чуть больше их на кончике языка. Они крупнее нитевидных, их длина 0,5-1,5 мм, толщина — 0,5-1,0 мм, таким образом, они несколько возвышаются на поверхности языка. Грибовидные сосочки сужены у основания и шире у вершины, покрыты многослойным эпителием неоро- говевающего типа. В них заложены рецепторы вкуса. Частной формой грибовидных сосочков являются чечевицеобразные сосочки, которые ниже грибовидных и располагаются по краям языка.

Желобовидные сосочки — самые крупные. Их количество небольшое — от 7 до 18, длина 3-6 мм, ширина 1-2 мм. Располагаются по краю терминальной линии. На дне слепого отверстия, как правило, расположен отдельный сосочек. Желобо-видные сосочки погружены в слизистую языка, которая по окружности сосочка образует валик, поэтому их иногда называют валикообразными. У основания сосочка заложены серозные железы, которые открываются в бороздках, окружающих сосочки. На боковых поверхностях сосочка имеется большое количество вкусовых луковиц (вкусовых почек).

Листовидные сосочки имеют вид параллельных складок по краям языка, ближе к задней части. Складки слизистой в количестве 15-20 расположены фронтально. Высота складок может достигать 7-10 мм, а толщина 2-3,5 мм, по мере приближения к корню языка высота складок увеличивается. В эпителии листовидных сосочков заложены вкусовые почки (рецепторы органа вкуса). Рецепторный аппарат вкусового анализатора располагается в сосочках языка, на заднем крае нёба, эпителии глотки, надгортаннике.

Под слизистой оболочкой языка залегают слюнные железы, выводные протоки которых открываются на поверхности языка. Здесь же имеется скопление лимфоидной ткани. Железы языка в зависимости от секрета подразделяются на серозные, слизистые и смешанные. По топографическому признаку выделяют передние (лежат под нижней продольной мышцей языка) и задние язычные железы (лежат в задней половине языка). Передние железы открываются протоками (до 7) на нижней поверхности языка, задние (серозные, слизистые, смешанные) — в бороздах желобовидных сосочков, а также на спинке языка.

Скопления лимфатических фолликулов кзади от терминальной борозды образуют так называемую язычную миндалину. Слизистая в этой части языка образует возвышение.

Язычная миндалина вместе с трубными, глоточной и нёбными миндалинами формирует лимфатическое глоточное кольцо.

Кровоснабжение языка осуществляется за счет язычной артерии, которая в языке делится на глубокую артерию языка, тыльную и подъязычную. Кроме язычной артерии к языку идут ветви от восходящей глоточной, восходящей нёбной, подбородочной и др. В мышцах языка артерии расположены обычно вдоль мышечных волокон, образуют многочисленные анастомозы между сосудами правой и левой половинами языка. Наименьшее количество сосудов представлено в крайних боковых отделах языка и посередине, в области перегородки.

К возрастным особенностям сосудистого русла относят наиболее интенсивное развитие артерий в первые два года жизни ребенка.

Венозный отток осуществляется через язычную вену во внутреннюю яремную. Вены языка обычно крупнее артерий, расположение вен соответствует расположению артерий.

Иннервация языка. Общую иннервацию (иннервация слизистой) осуществляют язычный нерв (ветвь тройничного), языкоглоточный нерв и верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего). В составе барабанной струны (лицевой нерв) нервные волокна достигают рецепторов грибовидных и листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного — желобовидных сосочков. Собственные мышцы языка иннервируются подъязычным нервом.

Слюнные железы

Железы полости рта выделяют слюну до 1,5-2 л в сутки. Слюна участвует в химической обработке пищи (амилаза расщепляет глюкозу), выполняет гормональную (в слюне содержатся активные вещества типа гормонов — паротин), выделительную и противоинфекционную функции, участвуя в иммунном ответе. Кроме этого, слюна обеспечивает нормальное функционирование зубного аппарата и процесса артикуляции. В зависимости от секрета все железы делятся на слизистые (нёбные, задние язычные), серозные, или белковые (околоушные, железы желобовидных сосочков) и смешанные (губные, щечные, молярные, передние язычные, поднижнечелюстные, подъязычные).

В зависимости от локализации и места впадения выводных протоков выделяют две группы: железы преддверия полости рта (щечные, губные, околоушные) и железы собственно ротовой полости (железы твердого и мягкого нёба, подчелюстные и подъязычные, железы языка).

Структурно-функциональной единицей железы является саливон, состоящий из ацинуса (слизистого, серозного и т. д.), протоков, сосудистых и нервных элементов.

Околоушная слюнная железа (см. рис. 2-6) весом около 30 г располагается в ямке позади нижней челюсти. Границей сверху является скуловая дуга и наружный слуховой проход, сзади — сосцевидный отросток и грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиально — шиловидный отросток и глотка, спереди — ветвь нижней челюсти, снаружи железа заходит на жевательную мышцу. В ней выделяют две доли — поверхностную и глубокую. Железу покрывает соединительнотканная капсула, которая, плотно срастаясь с шейной, височной и жевательной фасциями, дает в толщу железы отростки, что затрудняет выделение железы из капсулы. На медиальной стороне капсула истончается. Таким образом, ложе железы сообщается с окологлоточным пространством.

Выделяют три крайние формы железы: пирамидальную — с магистральным типом ветвления протоков под прямым углом; эллипсовидную — с магистральным ветвлением протоков под острым углом; биэллиптическую — с рассыпным типом ветвления протоков под острым углом.

Околоушная железа имеет отростки: добавочный, располагающийся в области протока (встречается у 60 % людей), что может изменять его диаметр, и глоточный, расположенный на медиальной поверхности железы, который может способствовать проникновению воспалительных процессов с железы в окологлоточное пространство.

Проток железы (Стенонов проток) выходит из железы в передневерхнем отделе, лежит параллельно скуловой дуге (на 1 см ниже ее), перегибается через край жевательной мышцы, впадает в преддверие рта между 1 и 2 молярами. Выводной проток околоушной железы может иметь различные формы (дугообразный, S-образный, прямой, коленообразный и т. д.). Самое узкое место — это устье протока (1 мм), далее ширина протока составляет 2 мм. Кровоснабжение железы осуществляется из ветвей наружной сонной артерии. Венозный отток происходит в занижнечелюстную вену, вены жевательной мышцы и ушные вены. Лимфатические сосуды впадают в околоушные лимфатические узлы, далее лимфа оттекает в поверхностные и глубокие шейные узлы. Иннервация: симпатические волокна идут вдоль артерий, парасимпатические являются ветвями ушновисочного нерва.

Поднижнечелюстная железа весом 10-15 г располагается в заднем отделе поднижнечелюстного пространства (см. рис. 2-6), доходит до челюстно-подъязычной мышцы, иногда плотно срастается с ней.

Границей сзади является заднее брюшко двубрюшной мышцы, спереди — переднее ее брюшко. Верхненаружная поверхность железы прилежит к поднижнечелюстной ямке нижней челюсти, внутренняя поверхность лежит на подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцах. Форма железы может быть в виде продолговато-уплощенного диска (у 30 % людей) или в виде многогранной призмы (у 70 % людей). Капсула плотно прирастает к железе, между ними имеется рыхлая клетчатка, что позволяет легко вылущить железу тупым способом.

Железа имеет один передний отросток, который проникает через щель между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц. Проток под-нижнечелюстной железы (Вартанов проток) имеет длину 5 см, т. е. шире, чем Стенонов проток. Его выводное отверстие узкое. Проток отходит от медиальной поверхности железы, огибает челюстно-подъязычную мышцу, идет к медиальному краю подъязычной железы и открывается в полость рта около уздечки языка. Проток может иметь прямую, дугообразную или S-образную формы. На своем пути он перекрещивается с язычным нервом, в начальном отделе сопровождает подъязычные сосуды.

В кровоснабжении поднижнечелюстной железы принимают участие лицевые, подбородочные, язычные артерии и вены. Лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфатические узлы. Иннервация парасимпатическими волокнами происходит из поднижнечелюстного нервного узла, симпатические ветви входят в железу, оплетая артериальные сосуды.

Подъязычная железа (см. рис. 2-11) в среднем имеет вес 5 г, располагается на внутренней поверхности нижней челюсти по бокам от подбородочной ости, прилежит к соименной ямке. Форма железы зависит от количества долек в ней. Если в железе 4 дольки, то она имеет форму уплощенного диска. При овоидной форме железы количество долек составляет от 5 до 10. Форму вытянутого эллипсоида железа приобретает при еще большем количестве долек (от 11 до 16). В железе выделяют две части — постоянную с большим количеством мелких выводных протоков и непостоянную, имеющую один проток. Капсула подъязычной железы слабо выражена и является уплотнением окружающей рыхлой клетчатки.

Железа имеет отростки, один из которых — нижний, или диафрагмальный, — прободает пучки челюстно-подъязычной мышцы, выпячивается в поддиафрагмальное пространство.

Подъязычная железа имеет большой выводной проток (Бартолиниев проток) и малые выводные протоки в количестве до 18-20 штук. Форма большого протока может быть прямая, дугообразная, коленчатая. Его диаметр составляет 1,0-1,5 мм, длина — 1,0-2,0 см. Проток собирает слюну от внутренних и передних отделов железы, идет вдоль нее, открывается под языком рядом с протоком поднижнечелюстной слюнной железы. Малые выводные протоки берут начало от задних отделов железы.

Кровоснабжение подъязычной железы осуществляется ветвями подъязычной и подбородочной артерий, т. е. ветвями язычной и лицевой артерий. Венозная кровь оттекает в подъязычную вену. Лимфатические сосуды идут к поднижне-челюстным лимфатическим узлам. В иннервации участвуют симпатические волокна, идущие вдоль подъязычной артерии, и парасимпатические волокна от поднижнечелюстного и подъязычного узлов.

Общая характеристика зубов

В процессе эволюции зубы развивались из эктодермального эпителия. Первично зубы были коническими и не отличались друг от друга.

У высших млекопитающих и человека сформировались зубы различной формы (резцы, клыки, премоляры, моляры), что позволяет отнести их к гетеро- донтной системе. Зубы располагаются в ячейках (альвеолах) челюстей, это так называемые текодонтные зубы.

В процессе исторического развития число смен зубов постепенно сокращалось. У современных млекопитающих и человека имеется всего одна смена зубов (дифиодонтный тип).

Развитие зубной системы человека привело к сокращению размеров клыков, закрытию диастем, медиолатеральной редукции моляров, переходу функциональной роли от 2-го моляра к 1-му моляру, уменьшению размеров зубов.

Зубы, верхняя челюсть, нижняя челюсть, нёбная кость, височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы, губы, щеки, язык, мягкое нёбо, слюнные железы представляют собой комплекс элементов, обеспечивающих процессы жевания (измельчения пищи), глотания, речеобразования.

Зубы образуют зубные ряды. Участок челюсти и соответствующий ему зуб обозначают как зубочелюстной сегмент. К зубочелюстному сегменту относятся зуб, альвеола, участок верхней челюсти (нижней челюсти), десна, связки зуба, сосудисто-нервные образования.

Каждый зуб (рис. 2-15) состоит из коронки — части зуба, выступающей из альвеолы, шейки — слегка суженной части и корня, лежащего внутри ячейки. На верхушке корня имеется отверстие, через которое проходят сосуды и нервы.

Внутри зуба имеется полость, форма которой повторяет форму коронки. Стенка полости зуба, прилежащая к поверхности смыкания, называется сводом. В молярах и премолярах соответственно жевательным бугоркам заметны углубления — рога пульпы. Дном полости называется поверхность, от которой начинаются корневые каналы. Дно более плоское в много-коренных зубах.

Пульпа, заполняющая полость, представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую из периферического, промежуточного и центрального слоев. Содержит предшественники одонтобластов, одонтобласты, образующие коллаген, гликозаминогликаны.

В центральном слое лежит рыхлая соединительная ткань с большим количеством капилляров, нервных волокон, окончания которых распространяются во все слои пульпы. Различают пульпу коронки и пульпу корня.

Дентин является плотным (твердым) веществом зуба, определяющим форму зуба. В области коронки дентин покрыт эмалью, в области корня — цементом. Местом соединения эмали и дентина является шейка зуба.

Различают три вида соединений:

Дентин плотнее костной ткани и цемента. Плотность дентина составляет 2,1 г/см². Дентин обладает большей проницаемостью, чем эмаль, состоит из органического вещества (18 %), неорганического вещества (70 %) и воды (12 %).

Основным органическим веществом является коллаген, неорганическим — кристаллы гидроксиапатита. Помимо фосфата кальция в дентине содержится карбонат кальция. Дентин пронизан канальцами, которые особым образом ориентированы — от границы между пульпой и дентином к дентино-эмалевому и дентино-цементному соединению. Канальцы идут параллельно друг другу, имеют S-образный ход, диаметр от 4 мкм около пульпы и до 1 мкм — по периферии. В корне зуба канальцы ветвятся, образуют сети. Степень минерализации дентина неоднородна: дентин около канальцев минерализован сильнее, чем межканальцевый дентин. В дентине имеется несколько типов структурных линий, которые, как правило, перпендикулярны по отношению к канальцам. Наличие линий связано с изгибами канальцев, с неравномерностью минерализации, нарушением минерализации. В молочных зубах имеется линия новорожденности как результат изменения режима дентиногенеза.

Эмаль — самая твердая ткань организма. Ее плотность составляет 2,8-3,0 г/см², проницаемость ограничена, хотя в ней есть поры. Толщина эмали достигает 2,5 мм по режущему краю и в области жевательных бугорков, около шейки толщина постепенно уменьшается. Эмаль образована органическими веществами (белки, углеводы, липиды), занимающими 2 % объема, неорганическими веществами (фосфат, карбонат и фторид кальция), составляющими 90 % объема, и водой. Структурной единицей эмали являются призмы (диаметром 5 мкм), ориентированные перпендикулярно по отношению к границе между эмалью и дентином. В эмали практически нет пространств между призмами. В эмали присутствуют три типа линий, отражающих неравномерность процессов образования эмали — поперечная исчерченность (соответствует суточной периодичности роста призм), линии Ретциуса и линия новорожденности. Линия Ретциуса — это результат различной оптической плотности из-за различной степени минерализации. Линия новорожденности разграничивает эмаль, образованную до и после рождения.

Цемент покрывает дентин корня тонким слоем, утолщается к вершине. Цемент шейки зуба не содержит клеток и называется бесклеточным, состоит из коллагеновых волокон и аморфного вещества. Клеточный цемент напоминает грубоволокнистую костную ткань, но не содержит сосудов. В области верхушки корня в цементе определяются клетки — цементоциты.

Соединение корня зуба с альвеолами представлено синдесмозом — соединением с помощью соединительной ткани; за свой внешний вид это соединение получило другое название — «вколачивание».

Периодонт — это соединительные пучки между цементом корня зуба и альвеолой, лежащие в периодонтальной щели. Ширина последней возле устья альвеолы составляет 0,15-0,35 мм, в средней трети корня — 0,1-0,3 мм, у верхушки — 0,3-0,55 мм. С возрастом пери-одонтальная щель суживается. Пучки коллагеновых волокон, составляющие основу связок, ориентированы вдоль сил, напряжения которых распространяются во время жевания на зуб, а дальше — на верхнюю и нижнюю челюсти.

В промежутках между пучками фиброзной ткани располагаются рыхлая соединительная ткань, гистиоциты, фибробласты и другие элементы. В зависимости от направления выделяют: зубодесневые волокна, межзубные волокна, зубоальвеолярные волокна (рис. 2-16).

Зубодесневые волокна (диаметром 0,1 мм) берут начало от цемента у дна дес-невого кармана и распространяются кнаружи, в соединительнотканную основу десны. Межзубные волокна (шириной 1,0-1,5 мм) идут от цемента контактирующей поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Зубоальвеолярные волокна начинаются от цемента корня (на всем его протяжении), идут вертикально (радиально) у верхушки корня, горизонтально в нижней части корня и косо снизу вверх в средней и верхней частях корня до стенок альвеолы. У зубов, лишенных зубов-антагонистов, направление волокон постепенно меняется, становится более горизонтальным. Периодонт нефункционирующих зубов более рыхлый.

Все зубы располагаются в челюстях так, что коронки зубов образуют зубные ряды — верхний и нижний. Каждой зубной ряд состоит из 16 зубов: 4 резцов, 2 клыков, 4 малых коренных зубов, или премоляров, 6 больших коренных зубов, или моляров. При смыкании верхней и нижней челюстей бугорки моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углублениям на одноименных зубах другой челюсти. В определенном порядке соприкасаются противоположные резцы и клыки. Соотношение сомкнутых зубов обоих рядов обозначают как окклюзию.

Каждый зуб имеет по два антагониста — главному и добавочному, исключение составляют медиальный нижний резец и 3 верхний моляр, имеющие по одному антагонисту.

Порядок расположения зубов фиксируют в виде зубной формулы.

В простейшей зубной формуле все зубы, начиная от центра, имеют свой порядковый номер.

Порядок зубов представлен таким, каким мы видим его у сидящего перед нами человека.

Соответственно каждый зуб может быть обозначен отдельно. Например, левый верхний четвертый будет писаться как ׀4.

Зубная формула, принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), выглядит следующим образом:

Молочные зубы обозначают римскими цифрами:

Отдельные молочные зубы указывают таким же образом, например, левый верхний второй моляр обозначают IV.

По ВОЗ, клиническая формула молочных зубов записывается так:

Групповые формулы зубов отражают количество зубов в каждой группе по половинам челюсти, так называемая анатомическая формула.

У взрослого она следующая:

У ребенка:

Групповую формулу иногда записывают, используя начальную букву латинского наименования зубов: I — резцы, C — клыки, P — премоляры, M — моляры. Формула зубов у взрослого выглядит так:

У детей в формуле используются строчные буквы:

Зубы располагаются у взрослого человека и у детей не в ряд, а образуют соответственно верхней челюсти и нижней челюсти — верхнюю и нижнюю зубные дуги.

Верхняя зубная дуга имеет более округлую форму, а форма нижней приближается к форме овоида. Обычно резцы и клыки называют передними зубами, а коренные зубы — задними.

Для удобства описания особенности поверхности рельефа принято обозначение поверхностей коронок зуба.

На коронке различают следующие поверхности.

При определении принадлежности зуба следует рассматривать его со стороны вестибулярной поверхности.

Основными признаками зубов являются: признак угла коронки, признак кривизны эмали, признак корня.

Признак кривизны коронки состоит в том, что угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью, острее, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью режущего края.

Признак кривизны эмали определяют, рассматривая зуб со стороны поверхности смыкания, при этом медиальная часть коронки более выпуклая, чем дистальная.

Эмаль вестибулярной поверхности утолщается в медиальном направлении и у медиального края имеет более крутой изгиб.

Признак корня виден на извлеченном зубе и состоит в том, что корень зуба слегка отклонен в дистальную сторону по отношению к продольной оси зуба.

Частная анатомия зубов

Постоянные зубы

Всего их 32: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров.

Резцы — передние зубы, по 4 в каждом зубном ряду. Различают верхние и нижние резцы, латеральные и медиальные.

Верхние резцы — зубы с лопатообразной, крупной коронкой, уплощенной в вестибулонёбном направлении. Режущий край широкий. Нижние резцы имеют коронку меньшего размера, долотообразную форму. Режущий край узкий.

У резцов корень один. У верхних он имеет округлое сечение, у нижних сплющен в медиодистальном направлении. Со стороны вестибулярной поверхности корень нижних резцов выглядит очень узким, при рассмотрении сбоку корень имеет языкообразную форму.

Верхние резцы. Медиальный верхний резец (рис. 2-17) — самый большой из всей группы. В вестибулярной норме коронка широкая. Эмаль образует в области шейки выступ. Форма коронки может быть прямоугольной, трапециевидной, овоидной. Медиальный и режущий края сходятся под прямым углом. Латеральный и режущий края образуют тупой угол или закругленный. Выражен скос режущего края в дистальном направлении. На режущем крае заметны 3 бугорка, продолжающиеся в эмалевые валики (мамелоны) на вестибулярной поверхности, между которыми имеются бороздки. Язычная поверхность коронки имеет краевые гребешки, которые выражены в различной степени. Если они отсутствуют, то поверхность вогнута равномерно. Если гребни сильно развиты, то коронка имеет вид желоба, в центре которого расположена слепая ямка. В месте соединения гребней появляется шеечный поясок.

В центре цервикальной трети коронки заметен нёбный, или зубной бугорок, от которого по направлению к режущему краю идут зубцы (от 2 до 5). Слабо выраженные зубцы идут через всю коронку, сильно выраженные зубцы — более короткие. Коронка резца с медиальной и латеральной сторон — клиновидная или треугольная. Эмалевая граница на медиальной поверхности выпуклая.

Корень уплощен в медиодистальном направлении, на поперечном разрезе имеет форму овала, верхушка его закруглена. На вестибулярной поверхности корень имеет выпуклый контур. Признак корня, как и признак кривизны коронки, хорошо выражен.

Полость зуба соответствует его внешней форме. Около режущего края полость щелевидная. Полость коронки сужается по направлению к корню и переходит в корневой канал, изредка у верхушки канал делится на несколько мелких канальцев.

Высота коронки на вестибулярной поверхности составляет 9,0-12,0 мм, ширина режущего края — 8,0-9,0 мм, диаметр шейки — 6,3-6,9 мм (медиодистальный) и 7,1-7,5 мм (вестибулонёбный), длина корня — 11,5-15,5 мм.

Латеральный верхний резец (рис. 2-18). По признакам резец похож на медиальный. Вестибулярная поверхность коронки имеет трапециевидную или овоидную форму. Образованный дистальным и жевательным краями угол закруглен больше, чем у медиального резца. Режущий край — округлый, особенно у зубов с овоидной формой коронки. Если зуб имеет колышковидную форму коронки, то режущий край вообще не выражен, а на его месте определяется заостренный бугор.

Бугорки на режущем крае, валики на вестибулярной поверхности и борозды между ними развиты слабо и едва заметны. На язычной поверхности гребни, бугорки и зубцы такие же, как у центральных резцов, однако форма их более изменчива. Зубной бугорок выражен больше, чем у медиальных резцов, слепая ямка, как правило, более глубокая. Из всех зубцов бугорка наиболее развит дистальный. Бугорок, как правило, не имеет большого количества зубцов, чаще всего — два, которые распространяются до режущего края. В этом случае форма коронки резцов бочковидная, премоляровидная. Полость зуба небольшая, канал корня широкий, часто встречаются слепые ответвления канала корня. Размеры латеральных резцов меньше, чем медиальных: высота коронки 8,0-10,0 мм, ширина 6,0-7,0 мм, медиодистальный диаметр в области шейки зуба составляет 4,8-5,4 мм, вестибулолингвальный диаметр — 5,8-6,2 мм, длина корня — 10,0-14,0 мм. Латеральные резцы могут отсутствовать. Между медиальными и латеральными резцами изредка встречаются дополнительные зубы — медиоденс, имеющие колышковидную форму. Иногда резцы располагаются в два ряда — краудинг, или скученность зубов, причем латеральные резцы стоят сзади медиальных. Между резцами встречаются промежутки, или диасте- мы (чаще между латеральным резцом и клыком).

Нижние резцы. Это самые мелкие зубы в полости рта. Их коронка очень узкая, корни уплощены в медиодистальном направлении.

Медиальный нижний резец (рис. 2-19). Коронка узкая, немного расширяется в сторону режущего края. Углы между медиальным и режущим краями, латеральным и режущим краями одинаковые.

На режущем крае хорошо заметны три бугорка. От этих бугорков на вестибулярную поверхность идут три валика. Обычно более заметными являются медиальный и дистальный валики. В средней трети коронки валики уплощаются. В редких случаях на режущем крае отсутствуют бугорки и соответственно нет валиков на вестибулярной поверхности. У таких зубов вестибулярная поверхность гладкая, равномерно выпуклая либо плоская. Граница эмали образует дугу, открытую к режущему краю. Признак кривизны коронки плохо выражен. На язычной поверхности определяются краевые гребешки, которые идут от углов режущего края к шейке зуба. На нижних резцах они выражены хуже, иногда отсутствуют. В пришеечной части коронки есть зубной бугорок, от которого тянется валик к срединному бугорку режущего края. Бугорок зубцов не имеет.

Форма коронки может быть лопатообразной. Язычная поверхность может быть вогнутой, плоской, редко — выпуклой.

Медиальная и дистальная поверхности имеют клиновидную форму. Контур вестибулярной поверхности чаще выпуклый, а язычной поверхности — вогнутый. Граница эмали дугообразная, выпуклость обращена в сторону режущего края.

Корень медиального нижнего резца уплощен в медиодистальном направлении. Контур вестибулярной поверхности корня выпуклый либо ровный, лингвальная поверхность корня ровная либо вогнутая. Верхушка корня отклонена в вестибулярную сторону. Вдоль корня по медиальной и дистальной поверхности имеются борозды. Наиболее заметна продольная борозда на дистальной поверхности. Признаки угла корня не выражены.

Полость зуба расположена во фронтальной плоскости и повторяет контуры зуба, имеет вид треугольной щели, которая воронкообразно переходит в канал корня. В направлении режущего края имеются три углубления рогов пульпы. Корневой канал иногда расщепляется на два.

Высота коронки составляет от 7,0 до 9,5 мм, ширина — 5,0-5,7 мм, вестибу- лоязычный диаметр шейки — 5,5-6,0 мм, медиодистальный — 3,5-5,0 мм, длина корня — 9,5-14,0 мм.

Латеральный нижний резец (рис. 2-20). Форма коронки на вестибулярной поверхности трапециевидная. Эмалевая граница имеет форму дуги, выпуклой к корню. Режущий край несколько шире, чем у медиальных резцов. Края зуба по направлению к шейке сближаются. Угол, образованный медиальным и режущим краями, тупой и несколько закругленный.

Признак кривизны коронки выражен хорошо. Кривизна между дистальным краем коронки и корнем значительнее, чем между медиальным краем и корнем. На режущем крае определяются бугорки, валики от которых продолжаются на вестибулярную поверхность. Валики небольшие, более заметны у режущего края. На язычной поверхности выражены те же элементы, что представлены на медиальных нижних резцах, однако эта поверхность латеральных резцов чаще бывает вогнутой. Зубной бугорок хорошо заметен. Контактная поверхность латеральных резцов клиновидная. Корень зуба чуть меньше, уплощен в медио- дистальном направлении, отклоняется дистально. На боковых поверхностях определяются продольные борозды. Борозда на дистальной поверхности более глубокая. Полость зуба такая же, как у медиального нижнего резца, причем канал корня иногда раздваивается в своей средней части. Раздвоение канала проходит в переднезаднем направлении, один канал лежит ближе к вестибулярной поверхности, другой — к язычной поверхности корня. У верхушки оба канала могут соединяться.

Высота коронки составляет 8,0-10,5 мм, ширина — 5,0-6,0 мм, медиодистальный диаметр шейки — 4,0-4,5 мм, вестибулоязычный диаметр шейки — 6,0-6,5 мм, длина корня — 12,5-15,5 мм.

Врожденное отсутствие медиальных резцов встречается очень редко. Возможен краудинг резцов, иногда бывают дополнительные резцы (медиоденс) и диа- стемы (чаще между латеральным резцом и клыком).

Клыки. У человека четыре клыка, которые располагаются в местах наибольшего изгиба зубных дуг. Для клыков характерны клиновидная коронка и крупный одиночный корень.

Верхний клык (рис. 2-21). Форма вестибулярной поверхности ромбовидная. Режущий край состоит из двух половин, которые сходятся и образуют зубец. Угол зубца чаще несколько больше прямого, но может быть тупым или острым. Зубец располагается не посередине режущего края, а более медиально. На дистальном ребре режущего края иногда заметен промежуточный бугорок. Угол, образованный медиальным и режущим краями, расположен дальше от шейки, чем угол между дистальной частью режущего края и дистальной частью коронки. Медиальный угол почти прямой, имеет четкую вершину. Латеральный угол тупой и закругленный. Контур вестибулярной поверхности выпуклый, дугообразный. По ней от главного бугорка зуба до шейки спускается валик. На дистальном и медиальном краях заметны краевые гребешки. Между валиком и гребешками проходят небольшие борозды, соответствующие двум вырезкам на режущем крае.

От промежуточного бугорка начинается дополнительный валик, который сливается со срединным. Боковые края коронки в направлении к шейке сближаются. На язычной поверхности клыка между тремя расходящимися от зубного бугорка валиками видны два углубления (две борозды). Срединный валик (гребень) выражен лучше. Дистальное углубление более значительно, чем медиальное. Редко встречается щель, которая рассекает язычный зубной бугорок. На дистальной части зубной поверхности иногда имеются треугольные ямки, угол которых открыт к режущему краю. Контур язычной поверхности вогнутый, но меньше, чем у резцов. При сильно развитом язычном бугорке контур может быть слегка выпуклым. Контактная поверхность клыка имеет треугольную форму. Основание коронки имеет большую толщину в вестибулоязычном направлении. Корень верхнего клыка обычно самый длинный из всех корней зубного ряда, сдавлен в медиодистальном направлении, на разрезе имеет овальную форму. Вестибулярный контур корня выпуклый, реже — плоский. Язычный контур выпуклый в шеечной и средней частях и вогнутый в верхушечной части. На боковых поверхностях хорошо заметны борозды. Корень клыка может расщепляться на два самостоятельных корня: вестибулярный и язычный. Полость зуба начинается от главного бугорка одиночным конусовидным карманом. В центре коронки полость расширяется в направлении шейки, где, постепенно сужаясь, переходит в канал корня. В сторону язычного бугорка иногда может быть углубление полости.

Высота коронки верхнего клыка составляет 9,5-12,0 мм, ширина коронки — 7,0-8,0 мм; вестибулоязычный диаметр шейки — 7,0-8,5 мм, медиодисталь- ный — 5,0-6,0 мм; длина корня — 15,0-20,0 мм.

Нижний клык (рис. 2-22). Отличается от верхнего меньшими размерами, более узкой коронкой и более сдавленным в медиодистальном направлении корнем. На режущем крае имеется главный бугорок, который также смещен медиально. Бугорок (зубец) на режущем крае выражен меньше, чем у верхнего клыка. Сходящиеся половины режущего края (медиальная — меньшая и дистальная — большая) не образуют отчетливой формы клин. Медиальный угол коронки тупой или прямой, четко очерчен. Дистальный угол коронки всегда тупой и закругленный. Срединный валик и краевые гребешки вестибулярной поверхности выражены хуже.

Особенностями нижнего клыка являются следующие:

Полость зуба соответствует полости верхнего клыка, но она более сдавлена в медиодистальном направлении, иногда раздваивается.

Высота коронки нижних клыков составляет 9,0-12,0 мм, ширина — 6,0-7,0 мм, медиодисталый диаметр шейки — 5,0-6,0 мм, вестибулоязычный — 7,0-8,0 мм, длина корня — 12,5-17,0 мм.

Клыки относятся к стабильным зубам. Отсутствия клыков не отмечается. Во время смыкания клыков верхней и нижней челюсти дистальная часть режущего края нижнего клыка контактирует с медиальной частью режущего края верхнего клыка. Очень редко встречаются дополнительные, обычно верхние клыки. Клыки возвышаются над всем зубным рядом, выступают из него. Неправильное положение клыков, смещение в вестибулярном направлении имеет место при краудинге. Часто встречаются диастемы между клыками и премолярами, клыками и резцами.

Малые коренные зубы (премоляры). Предназначены для растирания пищи, имеют жевательную поверхность и бугорки (щечный и язычный). Верхние и нижние премоляры в количестве 8 располагаются между клыками и молярами, имеют некоторые сходные признаки с соседними зубами. Ближайший к клыку премоляр называется первым, а расположенный дистальнее — вторым. Верхние премоляры имеют по 2 корня, нижние — по одному.

Верхние малые коренные зубы. Первый верхний премоляр (рис. 2-23). Вестибулярная поверхность коронки похожа на поверхности коронки клыка. Режущий край имеет бугорок, расположенный посередине. От главного бугорка идут медиальные и латеральные части режущего края. Эмалево-цементная граница вестибулярной поверхности дугообразна, выпуклость обращена к корню. От главного бугорка в сторону шейки распространяется валик, имеющий форму овала. От боковых углов коронки к шейке идут краевые валики. Около эмалевой границы они могут соединяться со срединным валиком. Медиальный валик развит больше, чем дистальный. Между краевыми валиками и срединным располагаются две борозды. Медиальный угол коронки хорошо очерчен и выражен сильнее, чем дистальный угол. На дистальной части гребня иногда определяется промежуточный бугорок.

Признак угла коронки использовать для верхних премоляров не представляется возможным, так как и медиальный, и дистальный углы часто одинаково закруглены.

Контактные поверхности, как медиальная, так и дистальная, образуют угол с медиальной и дистальной поверхностями корня. Угол на дистальной поверхности зуба больше, чем на медиальной поверхности, иногда углы одинаковы.

На жевательной поверхности имеются два бугорка: щечный и язычный, первый более крупный. Между бугорками лежит борозда — межбугорковая. По краям жевательной поверхности (соответственно по дистальным и медиальным краям) выражены медиальный и дистальный гребешки, каждый из которых имеет две части: вестибулярную — от вестибулярного жевательного бугорка и язычную — от язычного бугорка. Посередине края высота гребешков минимальная, однако гребешок ограничивает межбугорковую борозду. Борозда изредка прорезает гребешки, чаще медиальный. Иногда у медиального края она раздваивается. В этом случае образуется промежуточный медиальный бугорок. Наклоны щечного и язычного бугорков различны, они могут быть более крутыми или пологими.

Краевые гребешки, идущие от щечного бугорка, обычно крупнее гребешков язычного бугорка. Дополнительные гребешки встречаются редко, чаще это дистальные гребешки. Глубина межбугорковой борозды определяется степенью выраженности гребешков и соответственно может быть глубокой и мелкой. Ширина межбугорковой борозды может увеличиваться, если щечный и язычный бугорки имеют крутые наклоны. Могут формироваться дополнительные борозды и дополнительные центральные бугорки (медиальный и дистальный). Признаком верхних премоляров может являться медиальный сдвиг язычного бугорка. Язычная поверхность премоляров гладкая. Эмалево-цементная граница идет дугообразно, выпуклостью к корню.

На выпуклой контактной поверхности (медиальной и дистальной) проходит продольная борозда, которая является как бы продолжением межбугорковой борозды и делит коронку на две части. От жевательных бугорков вниз на боковые поверхности могут продолжаться гребни. Чаще встречается язычный гребешок на дистальной поверхности. Эмалево-цементная граница обычно дугообразная, наибольшая выпуклость обращена на щечный жевательный бугорок, иногда граница прямая. У зубов с двумя корнями граница имеет два изгиба соответственно щечному бугорку. Между изгибами в межкорневой борозде находится выступ эмали, который может распространяться в сторону верхушки корня, образуя межкорневой эмалевый затек.

Контур щечной и язычной поверхностей верхних премоляров равномерно выпуклый, иногда наклоняется в язычном направлении. В зависимости от наклона поверхность коронки может быть раскрыта в большей или меньшей степени. В области шейки зуба контур щечной и язычной поверхностей приподнимается.

Корень первого верхнего премоляра сдавлен в медиодистальном направлении, на апроксимальных поверхностях имеются продольные борозды. Чаще корень бывает раздвоен на значительном протяжении. Иногда продольная борозда заметна на щечной поверхности корня. В этом случае верхушки щечных и язычных корней заострены. Раздвоение корня у первого премоляра наблюдается при очень крупном и отклоненном кзади щечном бугорке коронки.

Верхние премоляры могут иметь 1,2, реже 3 корня. При трех корнях язычный будет более округлым, оба щечных корня — более плоскими. Полость зуба сдавлена в медиодистальном направлении, имеет два выступа соответственно двум жевательным бугоркам. Щечный рог (выступ) пульпы более глубокий. Корневых каналов два, они могут образовывать дополнительные ходы, иногда извиты. При сильном раздвоении корня в полость зуба открываются два корневых канала. В этом случае канал язычного корня шире.

Высота коронки первого верхнего премоляра по щечной и язычной поверхности составляет 7,5-9,0 мм и 6,0-8,0 мм соответственно. Ширина коронки в ме- диодистальном направлении 4,8-5,5 мм, в щечноязычном — 8,5-9,5 мм. Длина язычного (нёбного) корня — 12,5-15,5 мм, щечного — 12,5-14,0 мм.

Второй верхний премоляр (рис. 2-24) имеет овальную в поперечнике коронку, сглаженность рельефа и несколько меньшую величину в сравнении с первым верхним премоляром. На режущем крае углы закруглены, жевательные бугорки контактной поверхности одинаковы по высоте. Слабо развиты краевые гребешки и ответвления межбугорковой борозды. Очень редко можно увидеть центральные бугорки. В большинстве случаев этот зуб имеет один корень и соответственно один корневой канал. Корень сужается к верхушке постепенно, в виде конуса. На его апроксимальных поверхностях видны продольные борозды. Полость зуба в области коронки имеет форму сдавленной в медиодистальном направлении воронки, которая продолжается в канал корня. В редких случаях при раздвоении корня раздваивается и канал. Крыша полости соответствует жевательной поверхности, имеет два углубления в сторону жевательных бугорков.

Высота коронки по язычной и щечной поверхностям составляет 6,5-8,5 мм (высота шеечной поверхности всегда больше язычной), ширина коронки — 6,0-7,0 мм, длина корня 13,0-16,5 мм.

Верхние премоляры в зубной дуге расположены на округлом участке. Второй премоляр является наиболее вариабельным зубом. Возможно врожденное отсутствие второго премоляра или появление третьего премоляра.

Нижние малые коренные зубы. Коронка нижних премоляров имеет меньшие размеры, чем у верхних премоляров. Корень один, длина его больше, чем у верхних зубов.

Первый нижний премоляр (рис. 2-25). Форма коронки похожа на коронку клыка. Вестибулярная поверхность выпуклая в горизонтальной плоскости, наибольшая кривизна — в медиальной половине коронки. На режущем крае с вестибулярной поверхности располагается главный бугорок. Обычно бугорок невысокий. Угол между медиальной и дистальной частями режущего края тупой. Медиальная часть края короче и лежит более полого, чем дистальная. Дистальный угол коронки закруглен. Режущий край может быть неровным. В этом случае кроме главного бугорка определяются бугорки в медиальном и дистальном углах коронки. Режущий край становится трехбугорковым.

От главного бугорка вниз к шейке зуба проходит продольный валик, который сходит на нет в средней трети коронки. Боковые края по направлению к коронке сближаются. Жевательная поверхность имеет различное строение. Язычный зубной бугорок может быть крупным либо очень маленьким. При клыкообразной форме премоляра язычный бугорок не выражен, не выделяется от срединного гребешка, идущего от главного бугорка режущего края к язычному. При выраженном (крупном) язычном бугорке вся жевательная поверхность приобретает двуборковую форму.

Борозда между язычным и щечным (главным) бугорками глубокая. Изредка язычный бугорок состоит из двух мелких бугорков, в этом случае на жевательной поверхности определяются три бугорка. На жевательной поверхности хорошо выражены две ямки, лежащие по сторонам от срединного гребешка, по краям идут краевые гребешки.

Вестибулярный контур коронки почти прямой, отклоняется в язычном направлении. Контур язычной поверхности также прямой, жевательный край выступает над основанием коронки. Борозда между коронкой и корнем глубокая, лежит поперечно. Корень обычно прямой, немного сдавлен в медиодистальном направлении, что более заметно на язычной поверхности корня. Поэтому щечная поверхность корня, как и у клыка, шире язычной, иногда имеет продольную борозду. Корень отклонен дистально. Контуры корня прямые или немного выпуклые. Граница между эмалью и цементом идет дугообразно, на вестибулярной поверхности она больше заходит на корень.

Если первый нижний премоляр имеет два корня, то они уплощены, медиальный смещен в щечном направлении, а дистальный — в язычном.

Полость зуба в коронковой части округлая, немного сдавлена в медиодистальном направлении, имеет карманы в сторону щечного и язычного бугорков, а также в месте перехода в канал корня. Корневой канал чаще одиночный и широкий, может раздваиваться.

Высота коронки первого нижнего премоляра на щечной поверхности больше, чем на язычной, и составляет 7,5-11,0 мм и 5,0-6,0 мм соответственно, щечно-язычный диаметр шейки — 8,0-8,5 мм, медиодистальный — 5,5-6,0 мм, ширина коронки — 6,0-8,0 мм, длина корня — 13,0-16,5 мм.

Второй нижний премоляр (рис. 2-26) имеет шаровидную коронку, так как щечный бугорок чуть больше язычного, вся жевательная поверхность более плоская, лежит почти горизонтально.

Щечная поверхность зуба ровная, срединный валик широкий и плоский. Главный бугорок невысокий. Угол между образующими его ребрами режущего края тупой, медиальное ребро заметно короче дистального ребра. На дистальном угле иногда определяется небольшой промежуточный бугорок. Края вестибулярной поверхности лежат почти параллельно. Граница между эмалью коронки и цементом корня дугообразная и выпуклостью обращена к корню. На жевательной поверхности имеются два бугорка. Язычный выражен хорошо и по высоте чуть ниже щечного. Поперечная борозда между бугорками глубокая. Иногда встречаются зубы с бугорками различной высоты, с тремя и четырьмя бугорками. Увеличение количества бугорков идет за счет разделения язычного на два. Кроме этого, обособляются угловой бугорок или промежуточный бугорок на дистальном ребре щечного режущего края. Контактные поверхности напоминают половину шара. Контуры щечной и язычной поверхностей коронок прямые или имеют вид несколько дугообразную форму. Эмалевая граница на щечной поверхности лежит ниже, чем на язычной, на контактных поверхностях имеет вид пологой дуги, открытой в сторону корня. Язычная поверхность зуба выпуклая, гладкая.

Корень более длинный и крупный, чем у первого премоляра, суживается к верхушке, менее сдавлен в медиодистальном направлении. Верхушка корня отклонена дистально. Продольные борозды слабо выражены. Поверхность корня гладкая.

Полость зуба образует два кармана в сторону двух бугорков, и, постепенно суживаясь, переходит в длинный корневой канал. Высота коронки на щечной и язычной поверхностях составляет 6,5-9,0 мм, медиодистальный размер шейки — 4,5-6,5 мм, длина корня — 14,0-17,5 мм.

В нижнем зубном ряду премоляров наиболее вариабельным является второй премоляр, так как может иметь различное количество бугорков на жевательной поверхности, что приближает его к группе больших коренных зубов. Возможны отсутствие второго премоляра, краудинг. Широкие промежутки между зубов чаще бывают между клыком и первым премоляром.

При смыкании челюстей первый нижний премоляр контактирует с дистальной частью коронки верхнего клыка и медиальной частью первого верхнего премоляра. Второй нижний премоляр смыкается с дистальной частью коронки первого верхнего премоляра и с медиальной частью второго верхнего.

Большие коренные зубы (моляры) измельчают, растирают твердую пищу. Всего моляров 12, по шесть в верхней и нижней челюсти. Коронка моляров крупная. Жевательная поверхность большая, количество бугорков от 3 до 5, количество корней от 2 (на нижней челюсти) до 3 (на верхней челюсти). Расположены моляры позади малых коренных зубов и называются задними зубами.

К определяющим признакам моляров верхней челюсти можно отнести количество корней (3), расположенных в нёбно-щечной плоскости, два щечных корня и один нёбный. У нижних моляров два корня — медиальный и дистальный, лежащих в медиодистальной плоскости. Коронка верхних моляров характеризуется «раскрытостью», диаметр жевательной поверхности по краевым гребням больше диаметра по шейке зуба. Форма коронки ромбовидная, борозда, разделяющая бугорки, образует косо расположенную букву «Н». Бугры верхнего моляра массивны, клювовидной формы. Различают следующие бугорки: язычно-медиальный (нёбно-медиальный, или протоконус), щечно-медиальный (параконус), язычно-дистальный (нёбно-дистальный, или гипоконус) и щечно-дистальный (метако-нус). Протоконус, параконус и метаконус составляют вместе основу или треугольник зуба (тригон). Гипоконус — меньший из бугорков, занимает пятку, или талон. Самыми древними крупными и стабильными являются бугорки, образующие тригон. Нёбно-дистальный бугорок имеет наибольшую степень редукции.

Коронка нижних моляров компактная, слегка вытянутой формы в направлении всего зубного ряда. Борозды на жевательной поверхности, разделяющие бугорки, образуют букву «Ж», располагаются крестообразно.

У верхних моляров щечные бугорки выступают меньше и заметно округлены. У нижних — щечные бугорки низкие, тупые, а язычные, наоборот, заострены и выдаются больше. Эмалево-цементная граница у моляров проходит более горизонтально, без изгибов на апроксимальных поверхностях. Следовательно, шейка моляров ровнее охватывается слизистой десны.

Первый верхний моляр (рис. 2-27) имеет крупную коронку, похожую на прямоугольную призму с закругленными углами. На щечной поверхности выражена срединная борозда, делящая коронку на медиальную и дистальную половины. Борозда может продолжаться на начальную часть корня, где она углубляется и расширяется. На режущем крае определяются два высоких бугорка: медиальный и дистальный. Первый, как правило, больше и выше второго.

У основания коронки находится возвышение, или пояс, имеющее вид небольшого валика. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности почти прямая. Редко образуется межкорневой затек эмали, имеющий вид прямоугольника или полоски, продолжающийся по щечной срединной борозде. Контактные поверхности коронки сходятся к шейке, имеют изгибы. Медиальный изгиб больше дистального.

Жевательная поверхность большая, квадратная либо ромбовидная, обычно имеет четыре бугорка: два щечных (медиальный и дистальный) и два язычных (медиальный и дистальный).

Самые выраженные и большие — медиальные бугорки. Язычно-медиальный бугорок — более крупный, щечно-медиальный бугорок — более высокий. У медиальных и дистальных краев коронки бугорки соединяются краевыми гребнями, из них более развит медиальный гребешок.

Дистальные бугорки меньше по размерам и иногда, чаще язычно-дистальный, могут редуцироваться. Между бугорками лежат борозды. Щечно-медиальная борозда отделяет щечно-медиальный бугорок, состоит из щечной и медиальной частей. Эти части борозды могут ветвиться и образовывать второй гребень между щечно-медиальным и язычно-медиальным бугорками. Щечная часть ветвится чаще. Язычно-дистальная борозда отделяет язычно-дистальный бугорок, имеет форму дуги, состоит из язычной и дистальной частей. Щечно-медиальная и язычно-дистальная борозды в центре соединяются между собой косой бороздой или центральной ямкой. Язычно-дистальный бугорок выражен хорошо, выступает в язычно-дистальном направлении, формирует язычно-дистальный угол коронки. Редко он может отсутствовать. В этом случае зуб становится трехбугорковым. Щечно-дистальный бугорок хорошо развит, но иногда имеет признаки редукции. На поверхности всех бугорков, чаще щечных и язычно-медиальных, имеется по три гребня: срединный, медиальный и дистальный. Между ними лежат борозды. Гребни направлены к центру, иногда, на режущих краях, они могут образовывать мелкие дополнительные бугорки.

Контактные поверхности коронки первого верхнего моляра очень большие. На медиальной поверхности имеется выступ — медиальное язычное возвышение. Контуры язычной и щечной поверхностей выпуклые, большую кривизну имеет язычный контур. Граница эмали и цемента проходит почти горизонтально, затеки эмали очень редки.

На язычной поверхности имеется срединная борозда, переходящая в продольную борозду язычного корня. Медиально-язычное возвышение не доходит до жевательной поверхности, его иногда относят к пятому жевательному бугорку зуба, или дополнительному бугорку (бугорок Карабелли).

Оба щечных корня (медиальный и дистальный) слегка сплющены в медио-дистальном направлении. Щечно-медиальный корень самый широкий, чуть длиннее щечно-дистального корня. Щечный контур щечно-медиального корня немного выпуклый, а язычный — чаще прямой. На медиальной поверхности корня проходит борозда. Язычный корень почти округлый, самый крупный из всех трех корней, его верхушка обычно отстоит от всех остальных корней.

Полость коронки широкая, имеет на поперечном разрезе форму ромба. В направлении к жевательным бугоркам выступают карманы, наиболее крупный из которых обращен в сторону медиального бугорка. Дно полости выпуклое, по краям имеет углубления (3-4), которые переходят в каналы корней. Последних обычно три, но может быть и четыре, так как щечно-медиальный корень может иметь два корневых канала. Ширина у каналов различная, самый широкий канал — в язычном корне.

Высота коронки по щечной поверхности составляет 6,0-8,5 мм, диаметр шейки — 9,0-11,0 мм в медиодистальном направлении и 11,0-13,0 мм в щечно-язычном направлении; длина язычного корня — 13,5-16,0 мм, щечно-дистально-го — 10,0-13,5 мм, щечно-медиального — 12,0-14,0 мм.

Второй верхний моляр (рис. 2-28) обычно меньше первого, форма коронки вариабельна. Коронка обычно сужена в медиодистальном направлении. На щечной поверхности, как и у первого моляра, имеются щечно-медиальный и щечно-дистальный бугорки, срединная борозда, переходящая в межкорневую. Однако эти структуры не столь сильно выражены.

На жевательной поверхности подвергаются редукции язычно-дистальные и щечно-дистальные бугорки. Почти в половине случаев моляр имеет 4 жевательных бугорка, при этом язычно-дистальный бугорок очень мал. Чуть реже встречается трехбугорковая жевательная поверхность, так как отсутствует язычно-дистальный бугорок, а язычно-медиальный сдвинут в язычную сторону. Очень редко жевательные бугорки (в количестве трех) располагаются как бы в один ряд, косо пересекая зубную дугу. Коронка моляра узкая, сплюснутая. В этом случае сохраняется наибольший длинник жевательной поверхности, идущий от щечно-медиального угла к язычно-дистальному углу. Очень редко второй верхний моляр может иметь 2 бугорка и походить на верхние премоляры. Щечно-медиальная борозда жевательной поверхности ветвится, может образовывать впереди центральные ямки — переднюю ямку, которая находится между дистальным и срединным гребнями щечно-дистального бугорка. Иногда вблизи центральной ямки находится задняя ямка.

Срединная борозда на контактной дистальной поверхности смещается в дистальном направлении, так как язычно-дистальный бугорок, как правило, редуцируется.

На язычной поверхности заметно сужение коронки. Если язычно-дистальный бугорок редуцирован полностью, то по режущему краю язычной поверхности определяется один выступ — от язычно-медиального бугорка. Срединная борозда в этом случае смещается в дистальном направлении.

Корни (в количестве трех) имеют различное направление. Они могут сходиться, расходиться, идти параллельно. Иногда корни срастаются (чаще язычный и щечно-медиальный), нередко бывают искривлены. Корни второго моляра обычно короче, чем корни первого моляра. Корни отклонены дистально.

Полость зуба варьирует соответственно полости коронки. Если на коронке имеются 3 бугорка, то и в полости формируются 3 рога и 3 корневых канала.

Высота коронки составляет 6,0-8,0 мм, диаметр шейки в медиодистальном направлении — 8,0-11,0 мм, в щечно-язычном — 10,5-13,0 мм; длина язычного корня — 13,0-15,5 мм, щечно-медиального — 11,0-13,5 мм, щечно-дистального — 9,7-13,0 мм.

Третий верхний моляр (рис. 2-29) в связи с поздним прорезыванием получил название зуба мудрости. Форма и величина зуба сильно варьирует. По размерам он меньше, чем все остальные моляры. Коронка зуба короткая. Самая частая форма жевательной поверхности — трехбугорковая: два щечных и язычный. Язычно-дистальный бугорок в этом случае редуцирован. Иногда бывает компрессионная форма зуба, редко — четырехбугорковая, еще реже — двухбугорковая. Иногда редуцируются все бугорки и на зубе представлен лишь бугорок, гомологичный щечно-медиальному. В крайне редких случаях количество бугорков может достигать пяти и шести, т. е. могут быть дополнительные бугорки (дистомолярный и парамолярный).

Контактная поверхность на третьем моляре есть только с медиальной стороны зуба. Корней, как и всех моляров, обычно три, но иногда может быть от одного до пяти корней. Полость зуба соответствует его форме, количество карманов (рогов) определяется количеством бугорков. Корневых каналов обычно три, но при однокоренном штифтовидном зубе канал будет один.

Высота коронки не больше 6,0 мм, ширина — 8,0-12,0 мм; длина язычного корня — 12,5-15,5 мм, щечно-медиального — 10,0-13,5 мм, щечно-дистально-го — 9,3-13,0 мм.

Верхние моляры расположены в зубной дуге по прямым или слегка расходящимися линиями. Угол наклона увеличивается в направлении от первого до третьего моляра. Стабильным является первый моляр; второй и особенно третий — изменчивы. Встречаются врожденная гиподонтия (отсутствие третьего моляра), ретенция (непрорезывание), аномалии положения (отклонение моляра в дистальную и щечную стороны). Редко можно отметить гипердонтию — появление четвертого моляра.

Первый нижний моляр (рис. 2-30) имеет коронку, по форме напоминающую куб, удлиненную по ходу зубного ряда и слегка сплющенную по вертикали. На щечной поверхности коронка немного суживается в направлении к корню. Хорошо заметны две борозды и три возвышения. Одна из борозд (более глубокая и длинная) лежит ближе к медиальному краю и является продолжением щечной борозды на жевательной поверхности. Иногда эта борозда не доходит до шейки зуба, заканчивается в средней трети коронки, где формируется вестибулярная ямка.

Вторая борозда лежит более дистально, она короткая и не столь глубокая. Изредка от медиальной борозды ответвляется дугообразная борозда, открытая к основанию коронки, отделяя дополнительный бугорок, размеры которого могут варьировать от едва заметного до крупного. Если дополнительный бугорок выражен и достигает уровня жевательной поверхности, то со стороны полости зуба есть дополнительный рог.

На жевательной поверхности имеются 5 бугорков, разделенных извилистой бороздой, идущей в медиодистальном направлении с ответвлениями между бугорками. Три бугорка — крупные, пологие и тупые, треугольной формы. На щечной половине жевательной поверхности выделяют щечно-медиальный, щечно-дистальный и дистальный бугорки. Между бугорками находятся две борозды — вестибулярная (между щечно-медиальным и щечно-дистальным бугорками) и вестибулярно-дистальная.

На язычной поверхности язычная борозда разделяет два бугорка: язычно-медиальный и язычно-дистальный. Между двумя медиальными бугорками лежит медиальная борозда. Медиальная борозда продолжается на дистальную половину коронки, называется дистальной и разделяется на две ветви: щечно-дистальную и язычно-дистальную, ограничивая дистальный бугорок. Часто щечно-дистальные и язычно-медиальные бугорки контактируют своими центральными частями. По жевательной поверхности бугорков выражены гребни (срединные, главные, краевые). Степень их развития и рельеф различны. В редких случаях язычная борозда дает ветви, ограничивающие дополнительный средний (язычно-средний) бугорок. Таким образом, количество бугорков увеличивается до 6. Еще реже шестой бугорок формируется за счет ветвления язычно-дистальной борозды.

На контактных поверхностях заметен наклон контура щечной поверхности коронки в язычном направлении. Контуры язычной и щечной поверхностей дугообразные. На контактных поверхностях у верхнего края бывают выражены короткие неглубокие бороздки, на медиальной поверхности бороздка смещена в язычном направлении. По краям щечной и язычной поверхностей имеются гребни, идущие от бугорков. Эмалево-цементная граница идет прямо, слабо выгнута. Затеки эмали очень редки. Язычную поверхность продольная борозда делит на две части.

Оба корня, медиальный и дистальный, сдавлены в медиодистальном направлении. Медиальный корень широкий, имеет форму клина и обычно длиннее дистального. Верхушка медиального корня может дугообразно загибаться над верхушкой дистального корня. На краевых поверхностях медиального корня заметны продольные гребни.

Дистальный корень уже и короче медиального. Его поверхность плоская. Иногда он расщепляется на щечный и язычный корень, которые в начальной части расходятся, а потом сходятся либо лежат параллельно друг другу. Верхушки корней отклонены дистально.

Полость коронки широкая, кубовидная, стенки ее как бы вдавлены. В крыше есть карманы (5 или 6, соответственно бугоркам). Самым большим рогом является щечно-медиальный.

Дно полости переходит в три корневых канала, два из которых идут в медиальном корне, разветвляются, потом сливаются друг с другом. Дистальный канал варьирует меньше.

Высота коронки первого нижнего моляра составляет 6,0-8,0 мм, медиодистальный диаметр коронки — 10,0-13,0 мм, щечно-язычный — 9,0-12,0 мм; длина медиального корня — 14,0-16,0 мм, дистального — 13,5-14,5 мм.

Второй нижний моляр (рис. 2-31) немного уступает по величине первому, форма коронки — кубическая, эмалево-цементная граница почти прямая. На щечной поверхности выражена продольная борозда, которая делит коронку на две выпуклые части. Изредка встречается дополнительный бугорок.

Жевательная поверхность имеет четкую крестообразную борозду, отделяющую четыре бугорка: щечно-медиальный, щечно-дистальный, язычно-медиальный и язычно-дистальный. Соответственно поверхностям в крестообразной борозде выделяют четыре небольших бороздки — медиальную, щечную, дистальную и язычную. В центре имеется центральная ямка. Очень редко количество бугорков увеличивается до 5 и 6 за счет образования дополнительного дистального бугорка и дополнительного щечно-срединного бугорка.

На язычной поверхности встречается нижнемедиально-язычное возвышение, которое расположено ниже язычно-медиального бугорка, и может быть сильно выраженным. От этого возвышения вниз может идти дополнительный корень.

Медиальный и дистальный корни находятся часто ближе друг к другу, чем корни первого моляра, иногда могут сливаться либо лежат параллельно. Корни уплощены в медиодистальном направлении, имеют продольные борозды.

Полость коронки кубической формы, похожа на полость первого нижнего моляра и имеет четыре рога, ориентированные в сторону жевательных бугорков. В медиальном корне два канала, которые могут сливаться в один. В дистальном корне один канал.

Высота коронки составляет 6,0-8,5 мм, медиодистальный размер — 9,0-12,0 мм, щечно-язычный — 8,0-11,0 мм, длина медиального корня — 11,0-14,5 мм, дистального — 9,5-14,0 мм.

Третий нижний моляр называется зубом мудрости, изменчив по форме. Размеры зуба меньше, чем первого и второго нижних и верхних моляров. Третий нижний моляр чуть крупнее третьего верхнего моляра, особенно в медиодистальном направлении.

Количество бугорков на жевательной поверхности варьирует от 3 до 6 и больше, чаще всего бугорков 4-5. Весьма характерна изрезанность всей жевательной поверхности (рис. 2-32). На язычной поверхности часто встречается нижнее медиально-язычное возвышение. Обращает внимание несоответствие относительно крупной коронки двум небольшим, сближенным или слившимся в конус корням (рис. 2-33).

Полость зуба соответствует коронке. Корневых канала два — медиальный и дистальный. Изредка корневые каналы ветвятся или сливаются в один канал.

Высота коронки не больше 5,5 мм, медиодистальный размер — 6,0-11,0 мм, щечно-язычный — 6,0-9,0 мм. Длина корней составляет 11,0-14,5 мм и 9,5-14,0 мм (медиального и дистального соответственно).

В зубной дуге нижние моляры лежат по прямой линии. Стабильным зубом является первый, самым непостоянным (вариабельным) — третий. Аномалии положения моляров, такие как повороты, смещения, возможны, особенно для третьего моляра.

Встречаются врожденное отсутствие третьего моляра или появление четвертого моляра. При смыкании челюстей верхние моляры накладываются на нижние с некоторым сдвигом верхних зубов в дистальном направлении. Таким образом, каждый зуб соприкасается с двумя зубами: соответствующим и последующим.

Частная анатомия молочных зубов

Молочные зубы являются временными, участвуют в акте жевания от второй половины первого года жизни до замены их постоянными зубами в 13-14 лет.

Молочные зубы подразделяются на резцы, клыки и большие коренные зубы. В основном молочные зубы повторяют строение постоянные, однако их отличает голубоватый оттенок эмали и меньшие размеры.

Корни молочных зубов малы, относительно коротки. Корни тонкие, расположены более вертикально, у многокоренных зубов расходятся в стороны. У резцов и клыков верхушка корней округлена, у моляров — заострена. Корни моляров плоские.

Коронка молочных зубов резко ограничена от корня. На вестибулярной поверхности коронка у шейки имеет утолщение в виде поперечного валика. Полость зуба и ширина корневых каналов большие, что в сочетании с тонкими стенками придает молочным зубам большую хрупкость.

К моменту выпадения молочных зубов корни почти полностью рассасываются. Небольшое по времени существование корней приводит к отсутствию выраженных признаков сторон по кривизне корня. Остальные признаки принадлежности зубов выражены в полной мере.

Верхние молочные резцы (рис. 2-34) напоминают по форме постоянные, имеют меньшие размеры, низкую коронку. У них отсутствуют зубцы на режущем крае, эмалево-цементная граница пологая.

Медиальный резец имеет широкую коронку в виде лопаточки, у латерального резца коронка узкая. Язычный бугорок хорошо выражен, однако зубцов он не образует. Латеральный верхний зубец аналогичен постоянному резцу. Медиальная контактная поверхность переходит в режущий край почти под прямым углом. Переход режущего края в дистальный край немного закруглен, поэтому дистальная часть коронки похожа на клык. Корень конической формы, округлый на разрезе, верхушка часто загибается медиально.

Нижние молочные резцы по форме напоминают постоянные зубы. Коронка нижних резцов долотообразная, более широкая у латеральных зубцов. Зубцы на режущем крае хорошо заметны. Зубные бугорки на язычной поверхности выражены меньше, чем на верхних резцах. Латеральный резец имеет больший язычный бугорок.

Признак угла коронки определяется значительно лучше у латерального нижнего резца. Вестибулярный валик выражен. Корни нижних резцов слегка сдавлены в медиодистальном направлении, на обеих поверхностях имеется продольная борозда. Верхушки корней могут отклоняться вестибулярно. Изредка молочные резцы могут срастаться между собой либо с клыком.

Молочные клыки (рис. 2-34) похожи по форме на постоянные и отличаются от них размерами. Вестибулярная поверхность коронки клыков имеет ромбовидную или копьевидную форму. У нижнего клыка все углы коронки закруглены. Нижний клык по форме напоминает резец, так как контактные поверхности его коронки расходятся меньше, медиальная контактная поверхность является продолжением медиальной поверхности корня. Ребра режущего края сходятся под прямым углом и образуют главный бугорок, размеры которого меньше, чем у верхнего клыка. На язычной поверхности выражены краевые гребни, переходящие в язычный бугорок на нижнем клыке. Корень верхнего клыка треугольный, округлый у нижнего клыка, уплощен в медиальном направлении, имеет продольные борозды.

Молочные верхние моляры (рис. 2-35) значительно отличаются от постоянных моляров, особенно первые зубы. Количество корней у молочных верхних моляров составляет три, у нижних — два.

Первый верхний моляр похож на верхний премоляр. На щечной поверхности хорошо выражен главный бугорок. Углы коронки очерчены. Медиальный угол более острый, чем дистальный. От главного бугорка зуба может идти вертикальная борозда. На коронке у шейки зуба имеется возвышение (валик), выдающееся в медиовестибулярную сторону, — это так называемый молярный бугорок.

От щечного режущего края по жевательной поверхности в сторону центральной ямки распространяется гребень. Такой же гребень идет на режущем крае язычной поверхности. Оба гребня ограничивают глубокие борозды. Гребни в области центральной ямки разделены медиодистальной бороздой. Краевые гребешки выражены, на медиальных и дистальных режущих краях имеют вырезки.

Встречаются трех- и четырехбугорковые верхние моляры за счет большего развития щечно-дистального и язычно-дистального бугорков. На язычной поверхности у основания коронки определяется поясок.

У верхних моляров имеются три корня: щечно-медиальный, щечно-дистальный и язычный, или нёбный. Все корни как бы расставлены. Язычный корень и щечно-дистальный могут соединяться.

Второй верхний молочный моляр — самый крупный из всех молочных зубов. По форме он похож на первый верхний моляр. Иногда имеет как и первый постоянный моляр дополнительный бугорок — бугорок Карабелли. Размеры коронки и корней чуть меньше, чем у первого моляра. Валик, идущий от щечно-дистального бугорка к язычно-медиальному, делает жевательную поверхность еще более неровной, изрытой, имеющей множество ямок неправильной формы. Шейка выражена, очень часто образуется медиально-язычное возвышение.

Полости верхних молочных моляров крупные, количество рогов (карманов) соответствует количеству бугорков.

Молочные нижние моляры (см. рис. 2-35) различны по форме, размерам и строению. У первого нижнего молочного моляра на щечной поверхности имеется поясок и молярный (базальный) бугорок. Количество бугорков на жевательной поверхности колеблется от 2 до 4. На щечном режущем крае очень хорошо выражен щечно-медиальный бугорок, щечно-дистальный бугорок мал, иногда отделяется от щечно-медиального бороздой, выходящей на щечную поверхность коронки дистальнее середины. На язычном режущем крае заметны язычно-дистальный и дистальный бугорки. Из них более развит язычно-дистальный, который иногда состоит из отдельных зубцов. Гребни от жевательных бугорков (щечно-медиальный и язычно-медиальный) контактируют в центральной ямке. Центральная борозда — глубокая. Иногда на язычной поверхности зуба определяется нижнее медиальное возвышение. Из двух корней обычно медиальный корень больше дистального.

Второй нижний молочный моляр похож на первый постоянный нижний моляр и чаще всего имеет на жевательной поверхности 5 бугорков. Борозда, которая разделяет бугорки между собой, более широкая, чем у постоянного зуба, по форме приближается к овалу, вытянутому в медиодистальном направлении. Щечная поверхность зуба отклонена орально больше, чем у постоянного зуба. Имеется вестибулярный валик и два корня. Медиальный корень иногда содержит два корневых канала. Полость зуба большая.

Возрастные изменения зубов

Прорезывание зубов. Зачатки молочных и постоянных зубов лежат в челюстях. После рождения формируются корни молочных зубов, атрофируется десна, и коронка зуба появляется на поверхности. Сроки прорезывания индивидуальны, зависят от условий жизни, питания, состояния здоровья. У девочек зубы обычно появляются раньше.

Сроки формирования тканей зуба, коронок, корней и прорезывание молочных и постоянных зубов представлены в табл. 2-1.

Нормальным является наличие промежутков (диастем) между зубами, так как зубы прорезываются в различное время. С 3-4 лет диастемы образуются между резцами, резцами и клыками. Промежутки (тремы) могут быть между молочным клыком и молярами. На верхней челюсти промежутки обычно шире, чем на нижней челюсти, и с возрастом увеличиваются, так как начинается процесс выпадения молочных зубов.

Зуб считается прорезавшимся полностью, если его коронка контактирует с зубом антагонистом.

Изнашиваемость зубов. С возрастом имеет место так называемая изнашиваемость зубов. В практике она обозначается как стертость зубов и выражается в баллах (табл. 2-2).

Молочные зубы также подвержены изнашиванию, наибольшая стертость молочных зубов имеет место перед сменой зубов.

Судебно-медицинская экспертиза трупа проводится после возбуждения уголовного дела на основании постановления лица, производящего дознания, следователя, прокурора или по определению суда. По мотивированному письменному отношению правоохранительных органов могут производиться судебно-меди-цинские исследования трупа с целью выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела.

Основными задачами экспертизы трупа являются:

Поводами для назначения СМЭ являются:

При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находившегося на лечении и умершего вследствие насильственных причин или при подозрении на них, главный врач учреждения обязан своевременно известить об этом территориальные правоохранительные органы для решения вопроса о назначении СМЭ. Если признаки насильственной смерти были обнаружены при патологоанатомическом вскрытии, заведующий патологоанатомическим отделением принимает меры к сохранению органов и тканей трупа и извещает через главного врача правоохранительные органы с целью назначения СМЭ. В этом случае оформленный протокол патологоанатомического исследования передается эксперту, которому поручается СМЭ трупа.

Как правило, СМЭ трупа проводится штатными судебно-медицинскими экспертами. Вместе с тем к производству экспертизы могут привлекаться врачи иной специальности. Требование органов следствия и суда о привлечении такого лица в качестве эксперта обязательно для руководителей учреждения, в котором это лицо работает.

Вскрытие трупа обычно производится в соответствующих отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы или на базе патологоанатомических отделений государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Обязательным условием СМЭ трупа является организация и строгое соблюдение противоэпидемического режима (в соответствии с имеющимися санитарными правилами).

Согласно «Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» (Приказ МЗ РФ от 24.04.03 № 161) производство СМЭ включает в себя следующие основные этапы:

Изложенная общая схема последовательности действий в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться.

Ознакомление с представленной документацией и планирование исследования трупа

Ознакомление с представленной документацией — постановлением или определением о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа, копией протокола осмотра трупа и места происшествия, медицинскими документами проводят до исследования трупа с целью последующего планирования экспертных действий, выбора методик и приемов вскрытия, а также для взятия биологического материала от трупа.

При изучении представленных документов выясняют условия и обстоятельства наступления смерти. Особое внимание обращают на сведения, имеющие значение для установления ее причины и ответов на другие вопросы, содержащиеся в постановлении (определении).

После ознакомления с представленными документами, руководствуясь поставленными в постановлении (определении) вопросами, а также нормативными документами и иными информационно-методическими материалами, экспертом планируется:

Наружное исследование трупа

Наружное исследование трупа включает в себя:

Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов, их состояния и положения на трупе в момент осмотра. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. На одежде трупов неизвестных лиц отмечают также наличие характерного рисунка, меток, товарных знаков и других особенностей. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставленные с трупом.

При наличии на одежде, обуви и головном уборе повреждений и участков загрязнения указывают их точную локализацию (пользуясь стандартными наименованиями частей одежды и обуви), форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных константных ориентиров (деталей) одежды (карманы, клапаны, края бортов и др.), направление, характер краев и концов и другие особенности.

Выясняют взаиморасположение повреждений и участков загрязнения на одежде с повреждениями (следами) на трупе. Повреждения и загрязнения измеряют и фотографируют. При обнаружении разрывов, разрезов, дефектов, следов скольжения и иных повреждений или характерных следов (отпечатки протектора, наложения смазки, частиц краски, копоти и др.) либо следов, похожих на кровь, рвотные массы, лекарственные, едкие или иные химические вещества, экспертом принимаются меры к сохранению выявленных повреждений, загрязнений, пропитываний и наложений для последующего их исследования экспертами других подразделений и к предупреждению возникновения дополнительных повреждений, загрязнений или деформации этих следов. С этой целью после просушивания одежду упаковывают в установленном порядке и передают под расписку следователю.

Составление биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины тела трупа и, при наличии возможности, его массы. Обязательному взвешиванию подлежат трупы новорожденных и детей в возрасте до одного года, а также трупы взрослых лиц при некоторых видах травмы (автомобильная, падение с высоты) и при подозрении на отравление этанолом.

Исследуют (с указанием точного времени) следующие трупные изменения:

Определяют локальные участки подсыхания кожи в области прижизненных и посмертных механических повреждений (пергаментные пятна) и сдавления кожи, отмечают их локализацию (как правило, на выступающих участках тела соответственно подлежащей кости), форму, размеры, выраженность контуров, уровень расположения (выступают, западают) по отношению к неизмененной окружающей их коже; устанавливают помутнение роговицы (пятна Лярше), подсыхание красной каймы губ, тонких слоев кожи (на концах пальцев, на мошонке, в складках кожи в местах опрелости и др.); определяют наличие (или отсутствие) признака Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко). Оценивают суправитальные реакции: зрачковую пробу, механическое раздражение мышц плеча или бедра, раздражение скелетных мышц электричеством; берут отпечатки или мазки крови, секрета молочной железы, поверхности роговицы; кусочки кожи и мышц направляют на лабораторное исследование для окраски красителями (нейтральным красным и метиленовым синим).

При наличии поздних трупных изменений отмечают гнилостный запах и увеличение размеров трупа («гигантский труп»); степень выраженности трупной зелени, гнилостной венозной сети кожи, гнилостных пузырей, гнилостной эмфиземы; указывают их локализацию, цвет, размеры, форму, признаки выпадения прямой кишки, матки; отмечают наличие участков жировоска, их запах, локализацию, консистенцию, цвет и сохранность структуры тканей на его фоне; устанавливают признаки мумификации (степень высыхания трупа, цвет кожи, плотность, характер звука при ударе по коже, уменьшение размеров и массы тела трупа) и торфяного дубления (цвет, плотность кожи, уменьшение размеров трупа).

Обнаруженные на трупе мухи, их личинки, куколки целесообразно помещать в пробирки и направлять на лабораторное энтомологическое исследование; указывают локализацию, цвет, высоту, размеры колоний и участков плесени на коже и одежде трупа, осторожно снимают ее стерильным пинцетом и также помещают в стерильную пробирку для определения времени развития.

Применяют рекомендованные в установленном порядке инструментальные и лабораторные методы определения времени наступления смерти.

При исследовании неопознанного трупа осматривают кожные покровы тела. Отмечают цвет и особенности кожи (сухая, влажная, сальная, землистая, «гусиная» и т. д.), степень оволосения (в том числе и длину волос на голове), наличие участков загрязнения или наложения, следов медицинских инъекций, хирургических разрезов, высыпаний, припухлостей, струпов, изъязвлений, врожденных и приобретенных анатомических и иных индивидуальных особенностей (рубцы, родимые пятна, татуировки и пр.).

При пальпации головы определяют состояние костей мозгового и лицевого черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Особо тщательно осматривают волосистую часть, отмечая цвет и длину волос, облысение и т. д.

Указывают, открыты ли глаза, определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, консистенцию глазных яблок; отмечают цвет, кровенаполнение, влажность белочной и соединительной оболочек (бледность, отечность, желтушность, наличие экхимозов), одутловатость лица. Указывают наличие (или отсутствие) и характер выделений из отверстий носа, рта и ушей. Осматривают кайму и слизистую оболочку губ. Отмечают, открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка.

Указывают цвет и особенности видимых зубов, наличие и количество коронок, протезов, в том числе из желтого или белого металла. Описывают состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Отмечают наличие (или отсутствие) в полости рта крови, частиц пищевых масс, порошков, иных инородных предметов.

Далее проводят осмотр шеи, груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей, подмышечных впадин, складок кожи под молочными железами, промежности и области заднепроходного отверстия. При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей.

При исследовании наружных половых органов у мужчин определяют состояние крайней плоти, мошонки, наружного отверстия мочеиспускательного канала; у женщин — состояние промежности, половых губ, входа во влагалище, девственной плевы, влагалища.

Указывают на наличие (или отсутствие) выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей. Определяют состояние заднепроходного отверстия и кожи вокруг него.

Проводят исследование костей скелета (на ощупь). Отмечают наличие патологической подвижности или деформации.

Все обнаруженные при наружном исследовании повреждения описывают при последовательном осмотре различных областей трупа либо отдельно в конце раздела «Наружное исследование».

Исследование наружных повреждений производят вначале невооруженным глазом, а при необходимости с помощью лупы, стереомикроскопа, операционного микроскопа. Исследование производят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для последующей реконструкции обстоятельств происшествия (установление механизма образований повреждения; выявление видовых, групповых или индивидуальных признаков орудия травмы и т. д.).

Для каждого повреждения в отдельности указывают его вид (кровоподтек, ссадина, рана), точную анатомическую локализацию, форму, размеры, направление по оси тела, цвет, характер краев и концов, особенности рельефа ссадин, наличие канала, признаки воспаления или заживления, наличие участков наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей. При наличии однотипных повреждений допускается их группировка при описании по отдельным анатомическим областям, с соблюдением указанных выше требований.

При определении локализации повреждения указывают соответствующую анатомическую область и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек-ориентиров, используя систему прямоугольных координат, а также при необходимости (транспортная травма, огнестрельные, колото-резаные повреждения и др.) измеряют расстояние от нижнего уровня каждого повреждения до подошвенной поверхности стоп.

Форму повреждения описывают применительно к форме геометрических фигур (треугольная, круглая, овальная и т. д.). Для обозначения цвета повреждений используют основные цвета и оттенки (по шкале цветов). Размеры повреждений указывают только по метрической системе мер, используя для измерения линейки из твердого материала (металла, пластмассы).

При исследовании участков наложений или загрязнений в области повреждений дополнительно отмечают предполагаемый характер вещества (кровь, копоть, смазочные масла, краска, песок и т. д.) и их локализацию.

При исследовании состояния тканей, прилежащих к повреждению, отмечают наличие или отсутствие отека (припухлости); цвет, форму, интенсивность, четкость границ, размеры кровоизлияния. Для выявления указанных изменений целесообразно производить крестообразные разрезы. Для уточнения характера и особенностей повреждений или патологических изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани, исследуют кости и окружающие ткани на месте. В необходимых случаях поврежденную кость извлекают и очищают от мягких тканей. Указывают точную локализацию перелома, направление его плоскости, морфологические особенности, характеризующие вид деформации и характер разрушения, наличие и особенности фрагментов костей.

В случае транспортной травмы или при подозрении на нее, при падении с различной высоты (в том числе из положения стоя и при ходьбе), а также в случаях причинения повреждений тупыми предметами, когда не исключается возможность возникновения кровоизлияний в глубоких мышцах, разрывов связок и мышц, повреждений костей, производят разрезы мягких тканей задней поверхности тела (от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней) и их послойную препаровку для обнаружения (или исключения) указанных повреждений.

В зависимости от особенностей конкретного случая исследование тканей задней поверхности тела можно производить после окончания внутреннего исследования трупа.

Отмечают расположение наружных повреждений на контурных изображениях частей тела человека; схематически зарисовывают форму повреждений и характерных следов на одежде, головном уборе и обуви. При наличии технической возможности повреждения на теле и одежде фотографируют. Производят снимки не только обзорного характера (общий вид тела с повреждениями), но и отдельных повреждений, используя масштабную линейку.

В соответствии с ранее намеченным и скорректированным в ходе наружного исследования рациональным комплексом лабораторных исследований берут (делая запись о произведенных действиях) тот биологический материал и иные объекты, которые могут быть загрязнены или изменены при последующем вскрытии трупа (например, кожу для люминесцентного исследования следов смазочных веществ, краски и др., контактно-диффузионного или спектрографического исследования на ней наложений металлов и т. д.), делают отпечатки роговицы, секрета молочных желез, мазки содержимого полости рта, влагалища, прямой кишки, смывы кожи и частицы вещества из участков ее загрязнения, берут образцы волос.

Внутреннее исследование трупа

Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полостей (черепа, грудной и брюшной) и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждения или заболевания, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты.

Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, особенностями конкретного случая, задачами исследования и соответствующими информационно-методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении результатов секции трупа (центральная нервная система, сердечно-сосудистая система и т. д.).

Повреждения, причиненные в процессе проведения экспертного исследования трупа (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т. п.), в обязательном порядке должны быть зафиксированы письменно.

При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующую пробу, прокалывая плевральные полости или желудочки сердца под водой.

При исследовании трупов женщин детородного возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию является обязательным. Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы мягких тканей (рис. 3-1) производят, по возможности не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, ка-нюли, выпускники и др., а также оставшиеся в ранах инородные предметы. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, наличие (или отсутствие) травматических или патологических изменений.

До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки их развития, степень заполнения легкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного сплетения; вздутия или спадения желудка, петель кишечника; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов трупа. При обнаружении забрюшинной гематомы определяют ее размеры и уровень расположения.

В необходимых случаях для обнаружения (или исключения) наличия тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят на месте рассечения и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо, соответственно, гортани и трахеи. При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник (рис. 3-2).

Для извлечения органов применяют по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств метод раздельной или полной эвисцерации (по Шору) (рис. 3-3). Возможно применение других методов:

Важно обеспечить хороший доступ к органам трупа, возможность их детального исследования и, при необходимости, сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии в них признаков патологии.

При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов (цвет, влажность, консистенция, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализация, форма и размеры, в том числе и толщина); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы. Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют повреждения костей свода черепа. Отмечают состояние швов черепа. Описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного экспертом метода) разрезах мозга (рис. 3-4) отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особенности в стволовом отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки.

Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм. Измеряют гипофиз, описывают рисунок и цвет его ткани на разрезе. При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозга, опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, объем, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.

После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого. Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, на состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают вместе с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов, вывихов.

Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие (или отсутствие) патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний. Исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку, пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостений, зобной железы, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты. Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию ткани легких, цвет ее с поверхности и на разрезах. Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на наличие (или отсутствие) в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты избирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапанами, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии патологии в сердце и легких производят раздельное взвешивание отделов сердца.

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет эксперт. Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенция, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. При необходимости установления давности наступления смерти особое внимание обращают на характер и количество содержимого в желудке и различных отделах кишечника; измеряют расстояние от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке; берут содержимое кишки и желудка для последующего исследования.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форма, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.

При исследовании почек определяют форму и размеры, описывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок. Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают характер выделений и повреждений. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами, посторонней жидкости в матке (при ее наличии). У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают консистенцию, вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

Исследование костей таза начинают с осмотра крестцово-подвздошных сочленений, отмечают наличие (или отсутствие) крови в их просвете, осматривают боковые массы крестца, крылья подвздошных костей и кости переднего полукольца таза, предварительно очистив их от мягких тканей. При наличии повреждений целесообразно выпиливать кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей.

По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в полость туловища трупа, затем труп зашивают. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы (кроме ветоши).

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа, если это введение не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющая вскрытие черепа чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т. п.).

Взятие биологического материала для лабораторных исследований

Из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и т. п. для проведения последующих специальных судебно-медицинских исследований. Эксперт берет необходимый материал, а маркировку и упаковку его, выполнение препятствующих порче биологических объектов мероприятий и заполнение сопроводительной документации осуществляет средний и младший медицинский персонал под руководством эксперта.

Количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследования определяет эксперт, исходя из поставленных на разрешение экспертного исследования вопросов и особенностей конкретного случая.

Обязательному изъятию подлежат кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования в случаях убийств, производственных травм, отравлений (в том числе и алкоголем), поражений техническим электричеством, смерти от действия низкой температуры внешней среды, при скоропостижной смерти детей и взрослых, при смерти от инфекционных заболеваний (в том числе и от туберкулеза), онкологических и гематологических болезней, ятрогенных заболеваний, в случаях наступления смерти в организациях здравоохранения.

При подозрении на определенный вид смерти необходимо дополнительно исследовать (наряду с другими) следующие органы и ткани из трупа:

Также обязательному исследованию подлежат:

В таких случаях органы и ткани трупа изымают и направляют в судебно-химическую лабораторию с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий ^[3]. При этом в обязательном порядке направляют содержимое желудка, одну треть печени, желчь, одну почку, а также кровь и мочу. Каждый орган, кровь, мочу помещают в отдельные чистые и сухие стеклянные банки.

При подозрении на введение яда через влагалище или матку необходимо дополнительно взять в отдельные банки матку и влагалище. В случаях подкожного или внутримышечного введения токсического вещества следует изъять и направить участок кожи и мышцы из зоны предполагаемого места введения вещества. При подозрении на ингаляционное отравление в судебно-химическую лабораторию направляются легкое из наиболее полнокровных участков и головной мозг. При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическое исследование.

При подозрении на отравление этанолом на исследование направляют кровь и мочу. При невозможности направить кровь берут мышечную ткань. В случаях подозрения на отравление наркотическими средствами и психотропными веществами в обязательном порядке направляют кровь, мочу и желчь.

В случаях подозрения на отравление кислотами и едкими щелочами на исследование направляют глотку, трахею и пищевод, стенки желудка с содержимым и участки кожи со следами действия яда; при подозрении на отравление летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и другие галогенопроизводные) — часть сальника, головной мозг, кровь, мочу, печень, почку. В случаях подозрения на отравление метиловым спиртом направляют головной мозг, печень, почку, кровь и мочу.

При подозрении на отравление гликозидами берут одну треть печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения гликозидов.

В случаях подозрения на отравление фосфорорганическими соединениями обязательно направляют кровь для определения активности холинэстеразы. При подозрении на отравление солями ртути направляют волосы, ногти, печень, почку; при хроническом отравлении соединениями свинца, таллия, мышьяка — волосы, ногти, плоские кости, печень, почку.

При подозрении на отравление окисью углерода и метгемоглобинобразующими ядами (анилин, нитробензол и др.) направляется кровь. В случаях подозрения на отравление грибами и ядовитыми растениями направляются непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.

Внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на пищевод, желудок, кишечник (для предотвращения механического перемещения их содержимого). Органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или механическими примесями. Органы помещают в стеклянную посуду (сухие широкогорлые банки). Использование металлической или керамической посуды запрещается.

Банки герметически закрывают, на каждую наклеивают этикетку с необходимыми записями и помещают в опечатанный полиэтиленовый пакет или контейнер, который немедленно пересылают для исследования. Одновременно в судебно-химическое отделение направляют копию постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа и направление эксперта с основными данными исследования трупа, включая диагноз.

При исследовании эксгумированного трупа на судебно-химический анализ направляют землю, взятую из шести мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном концах), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба, различные украшения и предметы, найденные возле трупа.

Кроме указанных биологических объектов, обязательному взятию и передаче лицу или органу, назначившему экспертизу, подлежат:

Костные объекты после высушивания упаковывают в бумагу и помещают в фанерный или картонный ящик, который маркируют и опечатывают. При наличии повреждений костей берут всю кость (длинные трубчатые кости, ребра и др.) или выпиливают поврежденный фрагмент, аккуратно удаляют инструментами мягкие ткани и подсушивают на воздухе при комнатной температуре. Объект помещают в маркированный пакет из кальки или белой чистой бумаги, который опечатывают.

При наличии соответствующего предписания берутся кисти или пальцы рук с посмертными изменениями кожи концевых фаланг — для дактилоскопирова-ния; отделенная голова неопознанного трупа — для последующего проведения идентификационного исследования.

Объекты, предназначенные для направления в отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств, берут, упаковывают и опечатывают в соответствии с установленными требованиями. Эксперт заполняет соответствующий бланк (бланки) направления, в котором также указывает, кем и когда вынесено постановление о назначении экспертного исследования трупа и вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении исследования в подразделениях указанного отдела.

Объекты передают лицу или органу, назначившему экспертизу трупа для принятия решения об их дальнейшем исследовании и доставке взятого от трупа материала в структурные подразделения отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств.

Оформление протокольной части и составление судебно-медицинского диагноза

Оформление Заключения эксперта проводится в соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ. Протокольная часть данного документа состоит из двух разделов — вводной и исследовательской ^[4].

Вводная часть включает:

Исследовательская часть состоит из результатов наружного и внутреннего исследования с последовательным и полным изложением процесса исследования, примененных методов и выявленных при этом фактических данных (особенностей всех анатомических областей, органов, изменений, повреждений, патологических процессов и состояний). В конце исследовательской части указываются объекты, изъятые во время вскрытия для проведения других видов экспертизы или направленные на лабораторное исследование, а также объекты, передаваемые следователю или изъятые в лечебных, научных и учебных целях. К исследовательской части прилагаются сделанные фотоиллюстрации и схематические зарисовки. Вводная и исследовательская части подписывается судебно-медицинским экспертом.

Судебно-медицинский диагноз должен отражать сущность (характер) заболевания или травмы с последовательной цепью явлений, приведших к смерти. Диагноз должен строиться по нозологическому и патогенетическому принципам с обязательным указанием этиологии, анатомической локализации и морфофункциональных проявлений патологического процесса в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными «Международной статистической классификацией болезней» (МКБ-10).

Общепринятой является следующая структура судебно-медицинского диагноза:

После судебно-медицинского диагноза приводятся сведения из выданного «Медицинского свидетельства о смерти», его номер, дата выдачи, указывают основную (первоначальную) причину смерти, осложнение основного заболевания (повреждения) и сопутствующие заболевания (повреждения).

Результаты лабораторных исследований с указанием дат их проведения и получения экспертом, а также номера актов исследования приводятся после исследовательской части. На основе комплексной оценки результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов эксперт формулирует выводы.

«Судебно-медицинский диагноз» и «Выводы» составляют заключительную часть «Заключения эксперта».

Оформление «Медицинского свидетельства о смерти»

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241 в день окончания судебно-медицинского исследования трупа эксперт заполняет и подписывает «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98). В случае судебно-медицинской экспертизы трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 0-6 суток после рождения, заполняется и выдается «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).

Заполнение «Медицинского свидетельства о смерти» производится путем вписывания необходимых сведений разборчивым почерком или подчеркиванием соответствующих обозначений ручкой, основываясь на сведениях из документов, удостоверяющих личность умершего. Заполнению подлежат все пункты и графы свидетельства, а при отсутствии тех или иных сведений следует внести запись «не известно» или «не установлено» и т. д.

Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, то выдают предварительное свидетельство. Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают — «род смерти не установлен».

После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений сразу же взамен предварительного свидетельства о смерти эксперт составляет новое «окончательное свидетельство о смерти».

Следует заметить, что с введением новой «Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10) в практику Российского здравоохранения судебно-медицинская экспертиза столкнулась с принципиально новыми подходами и требованиями, предъявляемыми к кодированию причин смерти и заполнению медицинских свидетельств о смерти. При этом, по определению ВОЗ, первоначальные причины смерти, которые должны регистрироваться (кодироваться) в медицинском свидетельстве о смерти, — это:

В связи с данным ВОЗ определением причин смерти разработанная форма «Медицинского свидетельства о смерти» в соответствии с «Правилами и инструкциями по кодированию данных о смертности и заболеваемости» МКБ-10 в случаях насильственной смерти предусматривает кодирование причин смерти двойным кодом: по классам XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин» и XX «Внешние причины заболеваемости и смертности», причем код класса XIX записывается над строкой кода, определенного по классу XX ^[5]. В противном случае медицинское свидетельство о смерти, кодированное только одним кодом, считается оформленным неверно.

С учетом данных МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти для записи и кодирования причин смерти предусмотрен пункт 18, который состоит из двух частей:

Причинно-следственная связь между вышеуказанными в части I первыми тремя пунктами — причинами смерти — может быть охарактеризована как «последовательность» («последовательный ряд») состояний (заболеваний, осложнений), записанных на следующих друг за другом строках, причем каждое состояние можно считать причиной возникновения другого состояния, указанного строкой выше, что схематично может быть выражено в форме: «в» → «б» → «а».

В строке «г» указывается внешняя причина смерти, которая кодируется соответствующими рубриками класса XX (V01-X59 — Несчастные случаи, X60-X84 — Преднамеренное самоповреждение (в том числе самоубийство), X85-Y09 — Нападение (в том числе убийство), Y10-Y34 — Действие с неопределенными намерениями, Y35-Y89 — Другие внешние воздействия). При этом особое внимание должно быть уделено четкой интерпретации определений кодируемых состояний, особенно относящихся к транспортным несчастным случаям (V01-V99), а также обязательному указанию четвертого знака подрубрики (код места происшествия).

Во второй части данного пункта, отмеченной римской цифрой II, указываются прочие важные состояния (сопутствующие заболевания или повреждения), существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное влияние на течение основного заболевания, но патогенетически не связанные с болезнью (травмой) или патологическим состоянием, приведшим к смерти.

Недопустимо, чтобы непосредственную причину смерти заменяли явления, при которых наступила смерть (механизмы смерти), как, например, легочно-сер-дечная недостаточность и т. п.

Судебно-медицинская практика свидетельствует, что в ряде случаев нет необходимости заполнять строки «б» и «в», если болезнь (повреждение), явившаяся непосредственной причиной смерти и указанная в виде нозологической формы в строке «а», полностью характеризует цепь процессов, приведших к смерти. Однако подобный подход к заполнению данного пункта лишен всякого смысла, и его вряд ли можно признать целесообразным.

В свидетельстве о смерти в качестве первоначальной причины (основного заболевания) могут фигурировать истинные ятрогенные болезни. Это, прежде всего, касается передозировок правильно назначенных лечебных средств, приема ошибочно назначенного лекарственного вещества и всех непрофессионально выполненных смертельных диагностических, терапевтических и хирургических вмешательств. Эти вмешательства как причина смерти в соответствии с МКБ становятся основным заболеванием, а болезни (повреждения), по поводу которых было предпринято вмешательство, занимают положение фонового или второго в комбинированном заболевании, т. е. вносятся в пункт II.

В то же время непредвиденные неблагоприятные реакции при правильно выполненных медицинских вмешательствах учитываются лишь в качестве осложнения терапии.

В случаях заполнения «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98) в разделе «причины перинатальной смерти» следует указывать:

Оформление экспертных выводов

Выводы являются итогом всей исследовательской работы судебно-медицинского эксперта и должны представлять собой научно-обоснованные и мотивированные ответы на поставленные перед ним вопросы. Они должны быть объективными, вытекать из вводной и исследовательской частей «Заключения эксперта».

Выводы следует излагать четко и конкретно, не допуская различного их толкования. Вопросы, выходящие за пределы специальных познаний, эксперт оставляет без ответа, отмечая это в выводах.

Выводы эксперта в целом или ответы на отдельные вопросы могут быть либо категорическими (положительными или отрицательными), либо вероятностными (предположительными). В некоторых случаях эксперт по тем или иным причинам вообще не может решить вопрос, поставленный перед ним органами следствия. В этом случае необходимо дать обоснование и указать причины, по которым это оказывается невозможным. При этом должны быть исчерпаны все экспертные возможности для решения указанного вопроса.

Выводы в категорической форме возможны тогда, когда они однозначно могут быть подтверждены патогномоничными данными, полученными в процессе экспертизы, и положениями судебно-медицинской науки. Именно категорические экспертные выводы имеют наибольшее доказательственное значение.

После формулировки выводов ставится заключительная (третья по счету) подпись судебно-медицинского эксперта. «Заключение эксперта» составляют не менее чем в двух экземплярах, один из которых передают лицу или органу, назначившему экспертизу, а другой остается на хранении в бюро судебно-медицинской экспертизы или в его отделениях.

Сроки проведения экспертиз определяются их видом, объемом и характером экспертных исследований, но они должны превышать более 1 мес. со дня получения для экспертизы всех необходимых материалов.

Исследование мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов при челюстно-лицевой травме может быть проведено несколькими методами, среди которых наибольшее распространение получили методы В.И. Витушинского и И.И. Медведева.

Метод В.И. Витушинского ^[6]

Обычный кожный разрез, применяемый при каждом вскрытии черепа (проходящий через темя в поперечном направлении), продолжается книзу позади ушной раковины через сосцевидный отросток на верхнюю часть шеи. Далее он идет в косом направлении к средней линии тела и соединяется с обычным секционном разрезом (рис. 3-6).

Перерезается перепончатая часть слухового прохода. Кожа отсепаровывается от подлежащих тканей в широких пределах: в верхней части лица обнажается лоб, почти вся окружность глазницы; в области носа — боковая стенка до его крыльев; в нижней части лица — до угла рта и далее с обнажением подбородка. Образованный таким путем лоскут кожи отворачивается на противоположную сторону лица.

Исследуются околоушная железа с ее протоком, наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена. После расщепления жировой клетчатки ниже скуловой кости осматривают глазнично-лицевую вену, впадающую в переднюю лицевую вену. У нижнеглазничной щели можно обнаружить анастомоз между глазнично-лицевой и глазничными венами.

Далее перепиливается и отделяется скуловая дуга: спереди на уровне заднего края лобного отростка скуловой кости, а сзади у основания скулового отростка височной кости. Выделенный фрагмент скуловой дуги вместе с жевательной мышцей оттягивается книзу, в результате чего открываются сухожилие височной мышцы и венечный отросток нижней челюсти. Последний скалывается долотом и поднимается вместе с мышцей кверху, делая доступным для осмотра крыловидные мышцы, крыловидное сплетение, а также височные вены. Таким же образом может осматриваться крылонёбная ямка с внутренней челюстной артерией, глазнично-лицевой веной, второй ветвью тройничного нерва. Кзади от ямки после удаления крыловидных мышц исследуются третья ветвь тройничного нерва, нижнечелюстной нерв с глазным ганглием, а также хрящевая часть евстахиевой трубы.

В гайморову полость можно проникнуть, разрушив долотом большую часть боковой и задней ее стенок.

Для осмотра коренных зубов проводится горизонтальный разрез через боковую стенку ротовой полости от угла рта (у основания кожного лоскута) до ветви нижней челюсти. После отведения в стороны краев разреза обнажаются верхний и нижний ряды зубов. При рассечении стенки ротовой полости необходимо не повредить стенонов проток, который у переднего края жевательной мышцы перфорирует щечную мышцу и открывается едва заметным отверстием на небольшом выступе слизистой против I или II верхних больших коренных зубов.

Метод И.И. Медведева ^[7]

Изначально проводится обычный разрез кожи головы для вскрытия черепа. Второй разрез проводят от акромиального отростка левой лопатки, через грудь в поперечном направлении на уровне вторых межреберных промежутков (дугой, обращенной вогнутостью к шее) и заканчивают симметрично у акромиального отростка правой лопатки. Третий разрез производят от сосцевидных отростков по склонам шеи до акромиальных отростков лопаток с каждой стороны, соединяя его с предыдущим (рис. 3-7). В результате образуется трапециевидный кожный лоскут, который отпрепаровывается с одного, а затем и с другого угла до нижней челюсти.

После этого отсепаровывается кожа позади уха и рассекается наружный слуховой проход вплотную у кости. Обнажаются околоушная железа, верхняя и нижняя челюсти, скуловая дуга, полностью отделяется слизистая губ от челюстей и перерезается хрящевая перегородка носа. Передний лоскут кожи головы отпрепаровывается с выделением глазных яблок, сохраняющих связь с веками. Зрительных нервы перерезаются в 0,5 см от глазных яблок.

Кожный лоскут головы, лица и шеи сохраняет связь с трупом только в области корня носа (рис. 3-8). Смещая лоскут в ту или другую сторону, осматривают слюнные железы, лимфатические узлы, сосуды, нервы, челюстно-лицевые кости и зубы. Для более детального осмотра полости рта и челюстей можно произвести вычленение левого височно-нижнечелюстного сустава, пересекая жевательную мышцу, височную мышцу, а также наружные и внутренние крыловидные мышцы. Отвернув нижнюю челюсть в правую сторону, можно произвести необходимое исследование.

Гайморовы полости вскрываются снаружи или со стороны глазницы долотом (рис. 3-9). При необходимости для исследования могут быть изъяты фрагменты костей, возможно также изъятие всего лицевого скелета (и даже черепа) и замена его гипсовым слепком.

Отдельные технические приемы расширенной эвисцерации по методу М.А. Васильева ^[8]

Кожный разрез от сосцевидных отростков продолжается вниз по боковым поверхностям шеи и далее до наружных третей ключиц. Затем линии разреза соединяются в области тела грудины и переходят в срединный разрез.

На передней и отчасти боковых поверхностях шеи кожа отсепаровывается от мышц до основания нижней челюсти. Передний лоскут мягких тканей отделяется до верхних краев глазниц. Перерезаются наружные слуховые проходы и обнажаются ветви нижней челюсти. Типичным диафрагма рта. Выделяются суставные и венечные отростки нижней челюсти. Далее вскрываются височно-нижнече-люстные суставы; челюсть отводится на лицо, открывая доступ к осмотру твердого нёба, языка, зубов, хоан и глотки (рис. 3-10).

В случаях, когда нужно широко раскрыть носовые ходы, гайморовы и лобные пазухи, ячейки решетчатой кости и полости глазниц, может быть произведен распил черепа между 6-м и 7-м зубами верхней челюсти через передние отделы скуловых отростков лобной кости.

Поэтапное (послойное) вскрытие лица

Основываясь на приведенных методах, Б.С. Свадковский и А.Г. Горбушин (1975) предложили метод поэтапного вскрытия лица ^[9].

Первый этап. Производится отсепаровка кожи и подкожной клетчатки от поверхностной фасции. Разрезы кожи свода черепа продолжаются позади ушных раковин на боковые поверхности шеи. Кожа отделяется от подлежащих мягких тканей. Пересекаются наружные слуховые проходы на лоскуте кожи. Кожа век отделяется вместе с основным лоскутом кожи, при этом пересекаются переходные складки конъюнктивы. Отмечается состояние слюнных желез, а также артериальных и венозных сосудов.

Второй этап состоит в исследовании мышц лица. Удаляются и исследуются поверхностно расположенные мышцы: лобные, круговые мышцы глаза, носовые мышцы, мышцы смеха, треугольная мышца рта, квадратная мышца губы.

Третий этап заключается в исследовании крупных сосудов лица. Осматривают ветви наружной сонной артерии: поперечную артерию лица, верхнечелюстную и лицевую артерии, артерию верхней губы, артерию спинки носа и угловую артерию. Исследуются и одноименные вены. Затем удаляются глубокие мышцы лица: жевательная, височная, щечная, собачья и круговые мышцы рта.

Четвертый этап. Исследование челюстно-лицевых костей. Отмечаются характер и локализация переломов (соотношение отломков, характеристика линий перелома и др.). Затем производится удаление скуловой дуги для осмотра бугра верхней челюсти и передней стенки гайморовой полости. На этом этапе исследуются повреждения зубов и нижней челюсти. Вскрываются гайморовы полости и лобные пазухи.

Для вскрытия полостей носа и придаточных пазух предложен ряд распилов основания черепа^{[10] [11]}.

Способ Харке (сагиттальный распил основания черепа)

Разрез, сделанный для вскрытия черепа, продолжают книзу вдоль переднего края трапециевидной мышцы; потом отделяют переднюю половину кожного покрова черепа до корня носа и до верхних краев глазниц и заворачивают его насколько возможно вниз на лицо. Равным образом очищают от мягких тканей верхний отдел шейной части позвоночника.

После этого, приподняв голову кверху, делают продольный распил через затылочную кость, турецкое седло, клиновидную, решетчатую и лобную кости. Дойдя до решетчатой кости, отклоняются несколько вправо или влево от средней линии, чтобы не повредить перегородки носа. Раздвигая обе распиленные половины, осматриваются пазухи клиновидной кости, перегородки носа, носовые ходы вскрытой стороны, лобные пазухи и др. Вскрытие гайморовой полости и носовых ходов другой стороны производится далее ножом.

Способы Хаузера и Лешке (фронтальные распилы основания черепа)

По способу Хаузера распил начинают на уровне турецкого седла и заканчивают у суставных отростков нижней челюсти. По способу Лешке поперечный распил начинают на дне передней черепной ямы (рис. 3-11). При этих двух способах раздвигают основание черепа и осматривают переднюю и заднюю его стенки.

Метод вывихивания черепа по Ханземану

Для осмотра сзади носоглотки, хоан, задней поверхности мягкого нёба и входа в гортань может быть использован метод Ханземана.

Наружный покров черепа отделяется возможно дальше книзу, удаляются все мягкие ткани затылка до места соединения затылочной кости с первым позвонком. В этом месте проникают в позвоночный канал, пересекают спинной мозг, после этого вывихивают кпереди череп, а затем разрезают сверху вниз заднюю мышечную стенку носоглотки или совсем удаляют ее.

Открывается осмотру заднее носовое отверстие, язычок с мягким нёбом и вход в гортань. С целью расширения доступа для осмотра можно удалить долотом два или три шейных позвонка. Метод Ханземана выполним и при невскрытом черепе.

Методы изъятия и замещения нижней и верхней челюстей

Отделяются мышцы дна полости рта, жевательные мышцы, слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и связки сустава. Нижняя челюсть извлекается и очищается от мягких тканей.

Для выделения верхней челюсти отслаиваются мягкие ткани вместе со слизисто-надкостничным слоем от вестибулярной поверхности челюсти до нижнего края грушевидного отверстия и скуловых дуг, после чего выпиливают кость хирургической пилой, а в дистальных участках отделяют ее от крыловидных отростков клиновидной кости долотом. Обе челюсти выделяются вместе с зубами.

Для изъятия челюстей с идентификационными целями D. Clark (1992) ^[12] предложил использовать подковообразный разрез мягких тканей подбородочной области лица, проходящий вдоль нижнего края нижней челюсти. Шов от такого разреза при обычном положении головы трупа в гробу не виден. При условии захоронения трупа в закрытом гробу, по мнению D. Clark, для изъятия челюстей может быть применен более простой доступ ^[13]. В таких случаях разрез мягких тканей лица делается в обе стороны от углов рта и ведется в проекции прикуса по направлению к задним краям ветвей нижней челюсти. Далее разрез продолжается в вертикальном направлении (от обоих концов) вдоль задних краев ветвей нижней челюсти. Анатомической препаровкой тканей открываются верхушки корней наиболее длинных зубов, чтобы можно было захватить нижнюю часть латеральной стенки синусов верхнечелюстных костей и наружные поверхности ветвей нижней челюсти. Потом ткани отделяются книзу, обнажая нижний край нижней челюсти. Отделяя ткани книзу, открываются боковые отделы ветвей нижней челюсти, позволяя провести распил через костные структуры (рис. 3-12).

Нужно следить, чтобы распил был достаточно высоким и захватывал (без излишней травматизации) третий моляр, так как он обычно не виден. Разрез мягких тканей можно продолжить книзу, открывая полностью нижнюю челюсть, чтобы можно было ее легче изъять.

Первоначальный разрез дает доступ к лицевому скелету примерно до уровня грушевидного отверстия и носовых костей. Это позволяет открыть верхушки корней всех имеющихся зубов (особенно третих моляров) и провести распил через латеральные стенки синусов верхнечелюстных костей тотчас выше их дна. Некоторые трудности может вызвать распил задних отделов верхней челюсти из-за недостаточного доступа. Тогда кость может быть выделена с помощью долота, которое устанавливается в проекции линии распила (как можно дистальнее), и молотка.

После изъятия челюсти очищаются (для этого можно использовать старую зубную щетку), помещаются в пластиковый контейнер, содержащий тампон, смоченный формалином, и опечатываются. После проведения всего комплекса идентификационных исследований челюсти могут быть возвращены в морг и помещены обратно в труп.

Б.С. Свадковским и др. приводится методика замещения нижней и верхней челюстей полимерными или гипсовыми моделями после их изъятия ^[14]. Модели обеих челюстей изготавливаются из любой термопластической массы, из которой (после ее размягчения) формируется пластинка, укладывающаяся на вестибулярную поверхность верхней или нижней челюсти с перекрытием на 0,5 см от свободных краев, а также режущих и жевательных поверхностей зубов.

После обжатия зубов, тела и ветвей челюсти излишки массы срезаются скальпелем. Оттиск снимается при неполном затвердении его, когда материал еще сохраняет некоторую пластичность, а затем охлаждается.

Для получения моделей зубов и челюстей используется самотвердеющая пластмасса, смесь которой наносится на оттиск в виде слоя толщиной 0,8-1 см, прижимается пальцами к нему и выдерживается до полного затвердения.

Обработка моделей челюстей и зубов производится при помощи электрической бормашины и режущих инструментов, а также абразивных материалов. Затем для крепления челюстей просверливаются отверстия в проекции межзубных промежутков, производится их полировка.

Модель верхней челюсти фиксируется проволокой к нижнему краю грушевидного отверстия и к скуловым дугам, а нижняя — к модели верхней челюсти. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки, подшивается в области межзубных промежутков к моделям на всем протяжении. Отсепарованный кожный лоскут укладывается на место и зашивается.

Моделью челюстно-лицевых костей могут служить также их гипсовые слепки, изготовление которых однотипно с производством маски.

Изготовление посмертных масок (слепков)

В экспертной практике иногда возникает необходимость фиксации признаков внешнего облика лица с помощью посмертной маски. При этом, в отличие от описания и фотоснимка, маска передает строение лица в естественных размерах и в объемном виде. Маска, отображая все мельчайшие подробности лица, позволяет его рассматривать во всех наиболее благоприятных для опознания положениях.

Изготовление маски может проводиться как на месте обнаружения трупа (при наличии необходимых условий), так и в морге. В морге маску желательно снимать до судебно-медицинского вскрытия трупа.

Для производства маски необходимо вначале получить форму (негативная отливка), которую изготовляют из гипса. Гипс разводят до образования средне густой консистенции (густоты сметаны). Для придания массе телесного цвета добавляют охру или иной краситель. Чтобы гипсовая масса не стекала с лица, голову трупа обвязывают полотенцем, закрывая темя, уши и нижнюю часть шеи.

Перед изготовлением формы кожу лица и волосы протирают вазелином. Вместо вазелина можно использовать мыло или любой косметический крем. Смазывающее вещество следует наносить тонким слоем, чтобы сохранить микрорельеф кожи лица. Гипсовую массу наносят ложкой или кистью, покрывая все лицо. Заливку лучше начинать со лба и области глаз. Толщина слоя гипса не должна превышать 1 см. После этого вновь наносят гипс, доведя толщину слепка до 2-3 см.

Когда масса затвердеет, форму осторожно снимают с лица, приподнимая за нижний край (у подбородка). В случае если края формы обламываются, их следует приклеить, используя универсальный клей.

Для получения маски (позитивная отливка) форму смазывают вазелином или жидким мылом, укладывают полой частью кверху и заливают гипсом. Для укрепления маски Ю.П. Дубягиным (1976) предложено использование проволочного каркаса, который до заливки гипсовой массы укладывается в форму так, чтобы он не касался ее поверхности.

После застывания маски (позитивной отливки) форму отделяют от позитива. Если форма не снимается, ее разбивают легкими ударами деревянного молотка или долота.

А.М. Дягтеревым (1993) разработана методика изготовления цветных восковых, полимерных (пластических) и металлических масок ^[15].

Для получения восковой маски А.М. Дягтерев использовал смесь технического воска и парафина в соотношении 3:7, масляные и гримерные краски. Цветовая гамма маски подбиралась таким образом, чтобы она полностью передавала цветовую гамму лица и волос. Посмертная маска из пластических материалов изготавливалась на основе каучука ПДИ-ЗАК (полидивинил-изопреддиуретан-эпоксид) с добавлением растворителя (керосин или уайт-спирт), касторового или камфорного масла, пластификатора (борсодержащий вазелин), масляных красок или косметического грима и, наконец, отвердителя (полиэтиленполиамина).

В процессе создания металлической маски применялась однородная концентрированная взвесь ферритового порошка в жидкости (спирт, ацетон). На первом этапе получения такой маски форма (негативный гипсовый слепок) высушивалась на воздухе и обжигалась в муфельной печи. Далее гипсовый слепок с нанесенным на него слоем ферритового порошка сушился при температуре 100-150 °С в течение 30-40 мин. Затем проводился нагрев с заданной скоростью до температуры спекания (750-1050 °С) порошка в муфельной печи в воздушной атмосфере в течение 2,5 ч. В зависимости от выбранного порошка маска могла иметь серый или коричневато-красный цвет.

В тех случаях, когда возникает необходимость повторного (или даже неоднократного) получения маски (позитива) может быть изготовлена постоянная форма (негатив). Методика создания постоянной формы на основе столярного клея приводится Б.С. Свадковским и А.Г. Горбушиным (1975).

Измельченный столярный клей, смешанный с холодной водой, варят на водяной бане до получения массы среднегустой консистенции. После этого делают чехол для позитива. Ранее изготовленный первый позитив маски обкладывают ровным слоем скульптурной глины (толщиной около 1 см). Поверхность глины смазывают вазелином или жидким мылом и обкладывают загустевающим гипсом (слоем 2-3 см). После затвердения гипса слой, образующий чехол позитива, снимается с маски. Позитив очищают от глины, оставляя ее только у основания маски в виде валика толщиной не более 1 см, чтобы при наложении чехла между ним и маской (позитивом) осталось свободное пространство. В верхней части свода чехла необходимо сделать два отверстия для заливания клея и выхода воздуха. Смазав вазелином маску (позитив) и внутреннюю сторону чехла, позитив покрывают чехлом, скрепляют их гипсом по основанию и свободное пространство между ними заливают клеем через одно из отверстий в чехле, пока из второго отверстия не станет вытекать клей. Через сутки гипсовый чехол снимают или разбивают, а эластический клеевой негатив (постоянная форма), легко снимающийся с маски, может быть использован для изготовления дубликатов позитивов из гипса, воска, папье-маше и других материалов.

Реставрация лица

При повреждениях, гниении, высыхании лицо трупа может быть обезображено. В связи с этим для опознания и идентификации личности нередко приходится производить восстановление лица, его реставрацию.

При наличии повреждений лицо обмывают. На пергаментные пятна и участки подсыхания обычно накладывается влажная губка. Участки, на которых кожа была осаднена, покрывают тонким слоем косметического грима. Разрывы и разрезы кожи сшивают край в край тонкими нитками. Дефекты кожи лица замещают кожей с других участков тела, пришивают к краям дефекта. Швы покрывают гримом.

А.М. Дягтерев предложил бесшовный способ устранения кожных дефектов и ран с помощью биологического клея «Циакрин». На обезжиренные эфиром края повреждения тонким слоем наносится биологический клей, после чего края повреждения плотно соединяют и фиксируют в течением 2-3 мин. На месте склеивания остается уплотнение, не отличающееся по цвету от окружающих тканей.

При переломах и деформациях костей лица им придают прежнее положение, для чего кожа может быть отсепарована, кости фиксированы проволочными швами. Устранение глубоких и обширных костных дефектов может быть произведено пластичными массами, которые должны быть эластичными и легко разминаться руками. Восстановление прежних контуров лица добиваются введением ватных тампонов под дефекты костей, а при необходимости — в полость рта.

Далее лицо обмывают и высушивают, дефекты закрываются театральным гримом. Волосы причесывают, брови расправляют. Губы подкрашивают кармином. Веки приклеивают биологическим клеем или фиксируют тонкой ниткой, чтобы глаза оставались открытыми. Роговицы смазывают глицерином. В запавшие глазные яблоки тонкой иглой в угол глазной щели вводят раствор глицерина, разведенный водой в соотношении 1:1.

В случаях раздутия лица гнилостными газами за ушными раковинами, под краем нижней челюсти, в полости рта на щеках делают разрезы и кожу осторожно массируют для удаления газов из подкожной клетчатки. Для удаления темно-зеленой окраски кожи голова отделяется от туловища и промывается в течение нескольких суток в проточной холодной воде, чем можно добиться значительного побледнения окраски. Затем голову высушивают, причесывают, кожу припудривают или покрывают косметическим гримом. Глаза обрабатывают вышеуказанным способом. Если глаза полностью размягчены, могут быть вставлены протезы.

Основные вопросы, ставящиеся перед судебно-медицинской экспертизой при наличии механических повреждений:

Повреждение

С медицинской точки зрения под повреждением следует понимать нарушение структуры и/или функции органов и тканей от ультраструктурного уровня до организменного (до уровня целостного организма) под воздействием факторов внешней среды: физических, химических, биологических и социальных (психических). В судебно-медицинской практике повреждения чаще всего связаны с механическими факторами (рис. 4-1).

Повреждения возникают от непосредственного действия повреждающего фактора (материального тела или явления) на какуюто часть тела (местное действие) или организм в целом (общее действие). Сущность повреждения определяется характером повреждающего фактора и особенностями процесса взаимодействия повреждающего фактора с повреждаемой частью тела (или организмом в целом) под влиянием условий внешней среды и свойств самого организма (схема 4-1).

Судебно-медицинское (экспертное) значение повреждений:

Понятие о тупом предмете

Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, принято подразделять на:

Квалификация средства, которым было причинено повреждение, является ли оно оружием, относится к компетенции правоохранительных органов. В судебной медицине все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены повреждения, в зависимости от способа их воздействия подразделяют на тупые и острые предметы, огнестрельное оружие.

В судебной медицине к тупым предметам относят такие, которые причиняют повреждения, действуя своей поверхностью, особенностями размеров и формы которой в основном определяется характер повреждений. Поэтому именно свойства травмирующей поверхности были положены А.И. Мухановым в основу классификации тупых предметов.

Им были выделены следующие виды тупых предметов (рис. 4-2):

Следует учитывать, что повреждающая поверхность предмета может быть гладкой, шероховатой или рельефной, имеющей плоские возвышения или западения. Это учтено в классификации А.А. Солохина и А.И. Кузнецова, которые предлагают различать гладкую или рельефную поверхности с различным рисунком.

Механизм причинения повреждений

Механизм образования повреждений (механизм травмы) — это сложный процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом).

Выделяют следующие основные виды взаимодействия тупого предмета и тела (части тела) человека (при этом не имеет принципиального значения, находится ли тело (часть тела) человека в покое, а учитывается движение травмирующего предмета) (рис. 4-3):

Механизм образования повреждения определяет его сущность. Типичными для ударного воздействия являются ушибленные раны, локальные переломы костей скелета (дырчатый перелом свода черепа и др.). Сотрясение сопровождается повреждением фиксирующего и связочного аппарата внутренних органов (кровоизлияния в корнях легких, разрыв ворот почек и др.). Для сдавления характерны деформация части тела, размятие органов и тканей, для трения — обширные ссадины.

Кровоподтек — просвечивающее через кожу (слизистую оболочку) кровоизлияние в толще кожи, подкожной жировой клетчатке и более глубоких мягких тканях. Образуется преимущественно от перпендикулярного (близкого к нему) по отношению к поверхности тела воздействия травмирующего предмета.

Выраженность рыхлой подкожной клетчатки способствует быстрому развитию отека, особенно при травме щек, губ и перемещению кровоподтека от места первичного воздействия. Изменение цвета кровоподтека определяется распадом эритроцитов: синий цвет обусловлен образованием восстановленного гемоглобина, зеленый — вердогемохромогеном и биливердином, желтый — билирубином. Динамика и темп рассасывания кровоподтека зависят от локализации, размеров, глубины расположения и ряда других факторов. Считается, что кровоподтек на веках первоначально имеет сине-багровый цвет, который на 3-4-й день приобретает по периферии зеленоватый оттенок, на 4-5-й — желтый цвет, сохраняющийся до полного рассасывания (к 12-16-му дню). Небольшие кровоподтеки в области лба, носа и щек, имеющие сине-багровую или темно-синюю окраску, на 2-3-й день приобретают желтоватый цвет и спустя 6-8 дней исчезают. В области губ образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, частично приобретающий на 3-4-е сутки зеленоватую окраску, а на 5-6-е сутки присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистых губ кровоизлияние имеет сине-багровый цвет, который постепенно, спустя 8-10 сут, исчезает. Глубокие кровоподтеки выявляются обычно на 2-3-й день после травмы.

Ссадина — поверхностное нарушение целостности поверхностных слоев кожи вплоть до сосочкового слоя. Образуется преимущественно при тангенциальном (касательном воздействии) травмирующего предмета (рис. 4-4).

Начальный участок осадненной поверхности может быть наиболее глубоким, а у противоположного конца могут быть заметны белесоватые чешуйки отслоенного эпидермиса, что позволяет установить направление движения предмета (либо движение тела по отношению к предмету).

Сроки заживления и морфологические особенности ссадин зависят от их глубины, размеров. Поверхность свежей ссадины розово-красного цвета, влажная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссадины отмечаются скопления лимфы и крови, которые подсыхают, формируя желтовато-буроватую корочку (струп), хорошо определяющуюся к 6-12 часам. Обычно спустя полутора-двое суток поверхность ссадины, покрытая корочкой, сравнивается с окружающей кожей, а в последующие двое суток приподнимается над ней. С 4-6-го дня после травмы корочка начинает отслаиваться по периферии и к 7-12-му дню отпадает. Поверхность кожных покровов на месте отпавшей корочки сначала розовая, затем через 2-4 дня бледнеет и приобретает цвет окружающей кожи.

Ушибленная рана (к ним относятся также рваные и ушибленно-рваные раны) — нарушение целостности всех слоев кожи, нередко сопровождающееся повреждением подкожной жировой клетчатки и более глубоких тканей (рис. 4-5). Могут образовываться как от перпендикулярного к поверхности тела, так и касательного воздействия травмирующего предмета.

Раны от действия тупых предметов по форме отличаются большим разнообразием (рис. 4-6), но тем не менее всем им присущи определенные морфологические признаки, позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии. К таким признакам относятся:

В посттравматическом периоде в мягких тканях в зоне раны возникает комплекс изменений, который можно обозначить раневым процессом, включающим фазы первичного очищения, воспаления и заживления. В отличие от ссадин, в результате заживления ран формируются рубцы.

Следует заметить, что характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход, а следовательно судебно-медицинская оценка, зависят не только от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, которая обеспечивает хорошие репаративные возможности. Высокая эластичность кожи лица иногда способствует сохранению ее целости при значительных повреждениях подлежащих тканей с возникновением обширных кровоизлияний.

Принципы описания повреждений

Описание повреждений проводится по определенной схеме, при этом должны быть отмечены следующие признаки:

Переломы мозгового черепа и повреждения головного мозга

Особенности повреждений костей зависят от множества факторов, среди которых особое значение имеет вид деформации костной ткани. Местные переломы, возникающие в точке приложения травмирующего предмета, связаны с местными (локальными) деформациями, а отдаленные переломы, образующиеся на отдалении от точки приложения силы, обусловлены отдаленными деформациями.

Повреждения свода и основания мозгового черепа представлены различными видами переломов. По морфологическим особенностям различают линейные переломы, оскольчатые (с образованием отломков или фрагментов кости) и линейно-оскольчатые. Линейно-оскольчатые и оскольчатые переломы могут быть вдавленными, то есть погруженными внутрь полости черепа.

Переломы черепа могут формироваться в месте воздействия травмирующего предмета — локальные (местные) переломы и на отдалении от места приложения силы (отдаленные, конструкционные переломы). Если локальные переломы черепа связаны главным образом с его местной деформацией, то отдаленные переломы — с общей. С точки зрения законов механики основными видами деформаций черепа, приводящих к формированию переломов, являются: срез (сдвиг), изгиб (уплощение), сжатие, растяжение (разрыв) или их сочетание (рис. 4-7).

При ударе тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы (фрагмент кости смещается внутрь полости черепа). Форма этого фрагмента в определенной степени отражает форму и размеры ударяющей поверхности травмирующего предмета (рис. 4-8, а).

Когда направление удара не строго перпендикулярно, а расположено под более острым углом вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверхности травмирующего предмета, костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формируя террасовидные переломы (рис. 4-8, б).

Предметы со сферической ударяющей поверхностью обычно причиняют оскольчатые повреждения костей, образованные линейными радиально направленными трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, напоминающего по форме часть сферы. От воздействия предметов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреждения в виде костных от-ломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полости черепа.

Предметы с ребром и предметы с цилиндрической ударяющей поверхностью в типичных случаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуговидными выпуклыми кнаружи и одной, расположенной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине края отломков погружены в полость черепа.

Переломы, возникающие от воздействия тупого предмета с преобладающей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавленные переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин — местных и отдаленных радиальных и циркулярных трещин (рис. 4-9).

Траектория переломов основания черепа зависит от точки приложения и направления воздействия травмирующей силы. В топографическом отношении переломы основания мозгового черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область (рис. 4-10), а при ударах в лобную область преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется как в костях его свода, так и основания.

В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно су-барахноидальными и при определенных условиях с диффузным аксональным повреждением мозга.

Травма головы характеризуется широким спектром повреждений практически всех структур головного мозга, наиболее специфичными из которых являются ушибы мозга (рис. 4-11): от поверхностных внутрикорковых кровоизлияний, захватывающих 1-2 извилины, до полного разрушения с потерей анатомического строения одной или нескольких долей мозга.

Типичная локализация очагов ушиба мозга в зонах «удара» и «противоудара» позволяет решить вопрос о месте приложения и направлении травматического воздействия.

Среди других повреждений мозга выделяют внутримозговые (паренхиматозные) и внутрижелудочковые кровоизлияния, диффузное аксональное повреждение мозга, субдуральные и эпидуральные гематомы. Последние могут сопровождаться сдавлением и дислокацией головного мозга.

Повреждения челюстно-лицевых костей среди прочих травм составляют 2,5-4 %, а из общего количества травм головы — более 60 % (Янковский В.Э. и др., 1999). Из повреждений костей лицевого скелета чаще всего встречаются переломы нижней челюсти (как более экспонированной и наименее защищенной от внешних воздействий). По данным разных авторов они наблюдаются от 26 до 88 % среди всех переломов костей лицевого отдела черепа (Крюков В.Н. и др., 2000; Пашинян Г.А. и др., 2001) (табл. 4-1 и 4-2).

Переломы челюстно-лицевых костей нередко сопровождаются повреждением мягких тканей полости рта со всеми вытекающими отсюда последствиями: нарушением функций дыхания, глотания, речи, физиологической очистки рта и др. Кости лицевого скелета имеют связь с мозговым черепом, поэтому в ряде случаев челюстно-лицевые травмы сочетаются с повреждением оболочек и вещества головного мозга.

На челюстных костях наблюдаются почти все виды переломов, встречающиеся на трубчатых и плоских костях. Переломы лицевого скелета в зависимости от количества линий перелома могут быть одиночными, двойными, тройными и пр., частичными и полными, прямыми и непрямыми, открытыми и закрытыми. Причем под открытым переломом понимают не только перелом с раной на поверхности кожи, но при целостности кожных покровов, когда имеется рана слизистой. Переломы с разделением костного фрагмента на отдельные части называются оскольчатыми, а при отрывании мелких осколков — раздробленными. Могут встретиться дырчатые переломы и переломы с крупными дефектами кости.

Переломы нижней челюсти

Большинство авторов образование переломов нижней челюсти связывают главным образом с бытовыми травмами (Пашинян Г.А. и др., 2001). Так, по данным М.А. Казымова и А.Б. Шадымова (2000), переломы нижней челюсти, причиненные руками и ногами человека, а также иными тупыми (экспертно недифферен-цированными) предметами встретились в 35,4 %, причем в ²/₃ наблюдений были сочетанными, и в ¹/₃ — изолированными. Г.Ф. Пучков и соавт. (2001) образование переломов нижней челюсти от ударов кулаком в область лица отметили в 78,6 % (из 102 случаев повреждений лицевого скелета). А.Р. Григорян (2003) отмечал возникновение переломов нижней челюсти при бытовой травме в 85,7 % случаев (табл. 4-3).

При других обстоятельствах переломы нижней челюсти встречаются значительно реже (Пашинян Г.А. и др., 2001; Пучков Г.Ф. и др., 2001). При автомобильной травме переломы нижней челюсти среди повреждений челюстно-лицевых костей авторы отметили в 12,3 % наблюдений (15 случаев из 122), причем имело место почти равное соотношение изолированных и сочетанных повреждений. В случаях мотоциклетной травмы перелом нижней челюсти ими был выявлен в 2,5 % случаев (3 наблюдения из 122). В двух случаях повреждения нижней челюсти сочетались с переломами других костей лица.

По данным М.А. Казымова и А.Б. Шадымова (2000) повреждения нижней челюсти при падении с высоты были отмечены всего в двух наблюдениях (из 122 случаев повреждений челюстно-лицевых костей). В одном случае перелом нижней челюсти был изолированным, в другом сочетался с переломом других костей лицевого скелета.

Несколько иные данные о частоте повреждений нижней челюсти приводят В.И. Витер и соавт. (2001). Авторами переломы нижней челюсти при дорожно-транспортных происшествиях выявлены в 32 %, при падении с высоты — в 28 %. Р.Н. Ахсанов (2001) приводит 20 наблюдений пострадавших военнослужащих с переломами нижней челюсти (что составило 0,9 % в общей структуре травм челюстно-лицевой области), когда травма ими была получена при эксплуатации автомобильной техники — в результате удара заводной ручкой при запуске двигателя автомашины. По данным А.Р. Григоряна (2003) переломы нижней челюсти при производственной травме были отмечены в 1,1 % наблюдений.

Как известно, механизмы образования и морфологические особенности переломов костей зависят не только от вида внешнего воздействия (направления силы), но и от вида и формы повреждаемых костей. С этих позиций особенности образования переломов нижней челюсти находятся в непосредственной зависимости от формы нижней челюсти как анатомической структуры.

Нижняя челюсть составляет до ¹/₆ объемной части черепа, занимая, таким образом, значительное место в формировании его очертаний. В ней различают тело и две ветви. Тело нижней челюсти изогнуто под углом, индивидуально различным, образуя базальную дугу. Ветви челюсти отходят от ее тела вверх и кзади под углом, величина которого меняется на протяжении жизни человека. При исследовании формы нижней челюсти обращают внимание на форму базальной дуги, толщину тела челюсти, форму поперечного сечения ее тела, угол подбородка, угол нижней челюсти, степень развернутости ее ветвей и другие признаки (Даллакян В.Ф., 2002).

Форма поперечного сечения тела челюсти в различных отделах неодинакова в связи с разным количеством и положением корней зубов. В одних участках приближается к форме удлиненного овала, но на большем протяжении имеет вид треугольника с закругленными краями, при этом в области передних зубов с основанием, обращенным вниз, в области больших коренных зубов с основанием, обращенным вверх. Это придает ей достаточную жесткость и биологическую прочность при выполнении основной биологической функции — акта жевания (Крюков В.Н. и др., 2000).

Условия функциональной нагрузки нижней челюсти определяют ее структурные особенности. Она в большей части состоит из компактного вещества пластинчатой и остеонной структуры. Губчатое вещество больше представлено в области альвеолярной части. Если компактное вещество тела нижней челюсти составляет около 50 % объема кости, то в ветви — 70-75 %.

Толщина компактного и губчатого веществ изменяется на протяжении нижней челюсти. В области больших коренных зубов наружная компактная пластинка почти наполовину толще внутренней, в области малых коренных зубов они примерно одинаковой толщины, а начиная от клыка наблюдаются утолщение внутренней компактной пластинки и истончение наружной. Толщина компактной пластинки нижнего края тела челюсти постепенно увеличивается в направлении к передним зубам. Наиболее тонкими пластинками компактной кости представлены стенки лунок зубов. Наружная компактная пластинка ветви нижней челюсти толще внутренней на всем протяжении.

Губчатое вещество кости представлено в виде костных балок, расположение которых зависит от выполняемой нижней челюстью нагрузки в процессе акта жевания, наибольшее скопление их отмечается в местах максимальных нагрузок (так называемые траектории прочности): в области лунок зубов, угла челюсти и суставного отростка.

Анализ биомеханических свойств нижней челюсти представляет определенные трудности, тем более что повреждения лицевого скелета нередко сочетаются с переломами мозгового отдела черепа. Детальное изучение этих переломов свидетельствует о том, что им предшествует единый процесс деформации (Янковский В.Э. и др., 2000). При этом физико-механические свойства нижней челюсти связаны с фенотипом человека, а своеобразие в строении костей лицевого скелета способствует распределению внешних нагрузок и амортизации, что определяет развитие локальных деформаций. В случаях воздействия в область ребер жесткости нагрузки с одних участков могут распространяться на отдаленные.

Сложная конфигурация нижней челюсти определяет большое разнообразие ее переломов. По своему архитектурному строению нижняя челюсть представляет совокупность трех основных арок, образованных двумя сросшимися ветвями Функционально же ее можно рассматривать как рычаг первого рода.

Сагиттальное уплощение кости обуславливает ее прочность при нагрузке в поперечно-заднем направлении, а подковообразная форма передней части (при ударе спереди) ведет к разложению силы на две составляющие, вследствие чего суставные отростки воспринимают каждый в отдельности почти вдвое меньшее усилие. Также способствуют уменьшению нагрузки на кость два боковых вертикальных дуговых изгиба, действующие как своеобразные амортизаторы. В то же время при боковых направлениях воздействия кость оказывается менее устойчивой, что способствует более частому образованию как локальных, так и отдаленных (конструкционных) переломов (Крюков В.Н. и др., 2000).

Вместе с тем на нижней челюсти, также как и на других костях лицевого отдела черепа, имеются так называемые места «наименьшего сопротивления», повреждающиеся чаще остальных отделов (рис. 4-12). В части, снабженной зубами, таким местом является область клыков, которые своими толстыми и длинными корнями ослабляют тело нижней челюсти. Также к местам «наименьшего сопротивления» относятся шейка суставного отростка, ретродентальная область угла нижней челюсти и приблизительно средняя часть подбородка. Подбородочное отверстие не является предрасполагающим местом перелома, так как его края утолщены валиком компактного вещества.

Под воздействием внешних сил кость подвергается деформации с развитием трех видов напряжений: растяжение, сжатие и касательные напряжения. Эти напряжения обусловливают разрушение кости от единства отрыва и сдвига. При проведении аналогии с механикой разрушения материалов в переломе следует выделить три зоны:

Переломы костей лицевого скелета большей частью оказываются «локального» происхождения, поэтому при переломах нижней челюсти большое значение в механизмах повреждений имеет взаиморасположение ее с верхней челюстью (Пашинян Г.А. и др., 2000). При сомкнутых челюстях зубные ряды фиксируют их, препятствуя боковому смещению нижней челюсти. Ударная нагрузка приходится на сторону приложения, где обычно и обнаруживаются повреждения. В точке приложения силы можно обнаружить смятие и взаимное наслоение костных структур, или признак «выкрашивания» компактного вещества кости. В противном случае, когда челюсти разомкнуты, при ударе в челюсть в боковом направлении кость оказывается фиксированной только в области суставных отростков, а ударная нагрузка распространяется на всю челюсть. В силу этого, не исключая возникновения перелома в зоне удара (при достаточной силе), наблюдается перелом шейки суставного отростка на противоположной стороне. Такой механизм перелома нижней челюсти возможен и при сомкнутом положении челюстей, но при условии отсутствия зубов.

Не противореча классическим взглядам, различающим переломы нижней челюсти от перегиба, сжатия, сдвига и разрыва, Г.А. Пашинян и соавт. (2001) отмечают, что все многообразие механизмов повреждений нижней челюсти может быть сведено в две группы: сгибательные и разгибательные переломы.

В основе сгибательных переломов (сгибательный механизм, как правило, наблюдается при непрямых переломах) лежит увеличение выпуклости нижнечелюстной дуги. В этом случае наружная костная пластинка испытывает растяжение, а внутренняя — сжатие. Линия перелома на наружной пластинке ровная, иногда волнистая; в области тела челюсти (иногда и ветви) она может раздваиваться, образуя клиновидный отломок, основанием обращенный к нижнему или заднему краю челюсти. В этой же зоне наблюдаются макро- и микроскопические трещины, которые веерообразно расходятся от линии перелома, образуя с ней острый угол. Вершина этого угла при переломе тела направлена кверху, а при переломе ветви челюсти — кпереди или кзади. На внутренней костной пластинке, где возникают силы сжатия, линия перелома оказывается зубчатой с отхождением от нее трещин, а края отломков могут накладываться друг на друга.

Разгибательные переломы связаны с уменьшением выпуклости нижнечелюстной дуги, когда силы растяжения возникают на внутренней костной пластинке, а сжатия — на наружной. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.

Перелом от перегиба возникает в результате симметричного сдавления нижней челюсти с боков (действие силы на условно замкнутую систему изогнутой дуги нижней челюсти в направлении снаружи внутрь). На месте наибольшего перегиба (в подбородочной части), как правило, формируется отдаленный (непрямой) перелом почти по средней линии (рис. 4-13, а). Растяжение наружной костной пластинки и сжатие внутренней приводит к «выкрашиванию» линии перелома внутренней стороны и образованию здесь костного осколка. При данном механизме повреждения нижней челюсти могут также формироваться в области клыков, углов челюсти, шейки суставных отростков. Такие переломы могут быть как прямыми, так и непрямыми.

При несимметричном действии сил, например в области подбородка с правой стороны и угла челюсти с левой, наблюдается перелом (отдаленный) в области клыка с левой стороны, иногда с одновременным переломом (непрямым) шейки суставного отростка правой стороны (рис. 4-13, б). При неравномерном приложении нагрузки, например при ударе в область левого угла и широком противодействии на боковой поверхности челюсти с правой стороны, может возникать местный перелом с левой стороны на месте приложения силы и отдаленный перелом в области клыка с правой стороны (рис. 4-13, в).

Удар в область подбородка спереди может причинять перелом в точке приложения силы. Действие тупого предмета с широкой ударяющей поверхностью в том же направлении со значительной силой может привести к оскольчатому перелому в области подбородка с формированием костного фрагмента. Костный фрагмент обычно формируется соответственно проекциям линий клыков. Такие переломы, как правило, сочетаются с переломами в области шейки суставного отростка, иногда одновременно обоих отростков (рис. 4-14, а).

При ударе сбоку при условии действия силы на широкую поверхность челюсти в горизонтальном направлении обычно образуются непрямые переломы на противоположной стороне в области клыка и малых коренных зубов, а также в области шейки (рис. 4-14, б). Если травмирующий предмет действовал на ограниченном участке, возникает перелом на месте приложения силы, а также может произойти надлом шейки с противоположной стороны (рис. 4-14, в).

Редким является вертикальный перелом угла и ветви нижней челюсти. Действие внешней силы в направлении снизу происходит обычно в условиях, когда голова отклонена кзади, что в свою очередь приводит к полуразомкнутому состоянию челюстей. В таком положении резкий удар в область угла нижней челюсти снизу вверх способен иногда сформировать продольный перелом восходящей ветви нижней челюсти (перелом от сдвига). Такой перелом возникает в результате действия противоположных в параллельном направлении сил на переднюю половину восходящей ветви; в то время как задняя половина имеет упор у основания черепа в суставной ямке, передняя, соответствующая венечному отростку, остается свободной и при ударе снизу скользит параллельно заднему отломку кверху вместе со всей передней частью челюсти (рис. 4-15, а). Возникновению такого перелома способствуют также ширина и длина канала нижней челюсти в восходящей ветви (Пашинян Г.А. и др., 2001).

Удар в область подбородка снизу вверх при полностью отклоненной кзади голове может вызвать резкий перегиб кости в области перехода тела в ветвь, и тогда возникает надлом (или косой перелом) угла нижней челюсти от перегиба в сочетании с односторонним или двусторонним переломом шейки суставного отростка (рис. 4-15, б). При действии силы в продольном направлении от угла челюсти к суставной ямке может формироваться поперечный перелом ветви нижней челюсти от сжатия (рис. 4-15, в).

Следует иметь в виду, что резкий удар в область подбородка, совпадающий по направлению с продольными осями мыщелковых отростков челюсти, также способен формировать изолированные повреждения основания черепа. Эти повреждения представляют собой трещины в средней черепной ямке, идущие по задней или передней поверхности пирамиды височной кости. Протяженность и направленность этих трещин бывают различными в зависимости от особенностей формы черепа. Иногда могут обнаруживаться трещины на дне суставной ямки при отсутствии повреждений со стороны полости черепа (Мищенко Ж.Д., 2001).

Образование данных повреждений определяется особенностями строения переднего отдела основания черепа. Более прочные его отделы формируют систему продольных балок («контрфорсы»), которые сходятся к телу клиновидной кости и скрепляются перекладинами, находящимися на границах между черепными ямками. «Слабые места» локализуются в углубленных местах черепных ямок. Вся костная структура лица и переднего отдела основания черепа напоминает «решетку» (Янковский В.Э. и др., 2000).

Анализ морфологических особенностей перелома, его краев и поверхности в сочетании с изучением свойств, расположения и направления макро- и микротрещин позволяет судебно-медицинскому эксперту на основе изучения моделей разрушений по хрупкому и пластическому типам решать вопросы о виде и направлении внешнего воздействия. Часть микротрещин располагается на границе наружных генеральных пластинок и остеонных структур, другие проходят косо или поперечно через систему вставочных пластинок, циркулярно окружают костную ткань, образующую ложе для корня зуба, или радиально пересекают его. Микротрещины обнаруживаются также и в губчатом веществе кости, но в меньшем количестве. Количественная оценка показывает, что большее число микротрещин и большая их распространенность наблюдаются на стороне воздействия твердого тупого предмета.

Детальная характеристика клинико-инструментальных особенностей переломов нижней челюсти приводится в работах Г.А. Пашиняна и его учеников и сводится к следующим основным положениям. Анализ 565 случаев переломов нижней челюсти (по данным отдела экспертизы живых лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы за несколько лет) с учетом данных комплекса современного клинико-инструментального обследования пациентов позволил предложить критерии экспертной оценки механизма нижнечелюстной кости.

Одиночные переломы нижней челюсти

Одиночные переломы нижней челюсти встречаются почти в половине наблюдений. Чаще всего они возникали в результате бытовой травмы (87,9 %) и намного реже при других видах травматизма: транспортном (7,0 %), спортивном (1,7 %) и производственном (1,3 %). Обычно эти повреждения связаны с ударами невооруженной (41,3 %) и вооруженной (29,3 %) рукой, обутой ногой и руками и ногами (13,1 %).

Вид перелома (открытый или закрытый), как правило, определялся его локализацией. В тех случаях, когда переломы располагались в области десны, где мягких тканей очень мало и, как правило, повреждается слизистая, в 85 % случаев они были открытыми; в противоположность этому при локализации переломов в области восходящей ветви, мыщелкового и венечного отростков, окруженных значительным слоем мышц, переломы в 87 % были закрытыми.

Изолированные переломы нижней челюсти составили 94,6 % наблюдений, и лишь в 1,3 % они сочетались с переломами других костей лицевого скелета, главным образом с переломами костей носа и, в редких случаях, с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Сочетанные переломы наблюдались почти исключительно при дорожно-транспортных происшествиях.

В 2,7 % одиночные переломы сопровождались сотрясением головного мозга. Как правило, травма головы наблюдалась при локализации повреждений в области мыщелкового отростка и угла нижней челюсти.

Локализация одиночных переломов представлена в табл. 4-4.

При резком ударе тупым твердым предметом спереди в область подбородка (при условии сомкнутых челюстей) в результате локального разгибания дуги образуется поперечный (вертикальный) перелом, примерно по средней линии, с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома костной ткани на наружной поверхностях (табл. 4-5).

При разомкнутых челюстях (или при отсутствии большинства зубов) механизмы травмы более многообразны. Удар спереди в область подбородка может вызвать образование нескольких вариантов переломов. Поперечный и косопоперечный переломы могут располагаться по средней линии или близко к ней. Механизмы их образования и морфологические свойства аналогичны вышеописанному перелому.

При переломе среднего отдела нижней челюсти, локализированном исключительно по средней линии, когда линия перелома, начинаясь между центральными резцами, имеет вертикальное направление, смещения отломков не наблюдается, могут отмечаться небольшие разрывы слизистой оболочки, зубы, как правило, оказываются неповрежденными. Если линия перелома имеет косое направление (отклоняется в сторону от подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца или клыка), то определяется тенденция отломков к смещению; обычно больший отломок опускается вниз, приводя к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Обычно такой перелом сочетается с повреждением одного из нижних резцов.

Повреждения в области клыка характеризуются тем, что линия перелома обычно направляется через тело нижней челюсти поперечно (реже — косопопе-речно). Такие переломы характеризуются нарушением артикуляции. Появляется типичная «ступенька», причем большой отломок тянется открывающими мышцами вниз, а меньший отломок продолжает участвовать в артикуляции. Большой отломок артикулирует с верхней челюстью только в области задних моляров. При смещении поврежденного мыщелкового отростка наблюдается более сильное нарушение артикуляции.

Наиболее часто локальные переломы нижней челюсти (как при сомкнутых, так и разомкнутых челюстях) могут возникать при ударе в боковой отдел тела нижней челюсти. При этом происходит ее деформация в виде своеобразного прогиба травмируемой половины с зоной первичного разрыва кости на внутренней поверхности и зоной долома на наружной. В результате могут формироваться поперечные, косопоперечные или оскольчатые переломы Изгиб челюсти обусловлен наличием двух точек опоры: составного отростка и зубного ряда. В зависимости от локализации точки наибольшего контакта травмирующего предмета относительно тела кости соответственно происходит смещение зон первичного разрыва и долома. При ударе сбоку и снизу зона долома будет смещаться к нижнему краю челюсти, а зона разрыва — к верхнему.

В клиническом отношении переломы в боковом отделе обычно характеризуются значительным смещением двух неодинаковых по размеру отломков. При этом задний отломок может продолжать участвовать в артикуляции. Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут контактировать с нёбными буграми зубов-антагонистов. При отсутствии в нем зубов отломок смещается внутрь и вверх. Передний (больший) отломок оттягивается вниз и может смещаться в больную сторону, что внешне проявляется сдвигом в эту сторону средней линии. Зубы этого отломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области больших коренных и иногда малых коренных зубов.

Такие переломы часто сопровождаются разрывами слизистой оболочки, повреждениями сосудисто-нервного пучка, особенно если перелом проходит через нижнечелюстной канал. Последнее может приводить к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы и сопровождаться выраженным кровотечением. Смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях при косых переломах приводит к значительной деформации зубной дуги и полному нарушению прикуса. При вколоченных переломах смещение отломков незначительное, что обусловлено взаимной фиксацией отломков друг другом.

При рентгенологическом исследовании в случаях повреждений центральных и боковых отделов тела нижней челюсти одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости. Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, может определяться сужение зубной дуги. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещения малого фрагмента увеличиваются.

В тех случаях, когда областью соударения будет нижняя часть угла нижней челюсти (удар сбоку) при условии, что челюсти сомкнуты, может произойти косой изгиб травмируемой части тела кости на наружной поверхности и ориентацией растягивающих сил под углом около 45°. В результате возникнет косой перелом угла нижней челюсти, напоминающий винтообразный. «Винтовая» часть этого перелома, как правило, располагается на наружной и нижней поверхностях (зона первичного разрыва), а на внутренней линия перелома имеет косопоперечное направление, где обнаруживаются признаки зоны долома.

При ударе в среднюю часть угла нижней челюсти вследствие деформации изгиба здесь может образоваться поперечный или косопоперечный перелом со свойствами, описанными ранее.

Одиночный перелом нижней челюсти в области угла чаще всего проходит через лунку третьего большого коренного зуба или между ним и вторым моляром. В клиническом аспекте переломы нижней челюсти в области угла могут быть поднадкостничными или иметь характер трещины без смещения отломков, но чаще (при действии значительной силы) характеризуются смещением отломков. Ветвь нижней челюсти (меньший отломок) смещается по направлению вверх и внутрь или же вверх и кнаружи; поворачивается по оси: основание угла кнаружи, передний край ветви внутрь.

При отсутствии зуба на малом отломке слизистая оболочка десны может касаться верхнего моляра (второго или третьего). Если на отломке имеется зуб, а зуба-антагониста нет, то он может упираться в слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. Это нередко является причиной декубитальной язвы на слизистой оболочке (Робустова Т.Г и др., 2001). Больший отломок смещается вниз и передвигается в больную сторону. Наибольшая степень смещения большого отломка наблюдается на его конце (непосредственно около линии перелома). Средняя линия (между большими резцами) передвинута в травмированную сторону. Нарушения прикуса обычно значительные.

При переломах нижней челюсти в области угла между костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что может быть причиной замедленной консолидации и даже формированием ложного сустава. При рентгенологическом исследовании определяется линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, которая, как правило, имеет косовертикальный ход. Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции.

Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещения при этих повреждениях обычно невелики по объему.

Редким является вертикальный перелом угла и ветви нижней челюсти, описанный в литературе как перелом вследствие сдвига (Пашинян Г.А. и др., 2001). Условием для образования такого перелома является ударное воздействие в область угла нижней челюсти снизу вверх при откинутой кзади голове и полуразомк-нутом состоянии челюстей. Перелом возникает в результате действия противоположных в параллельном направлении сил на переднюю половину восходящей ветви; в то время как задняя половина имеет упор у основания черепа в суставной ямке, передняя, соответствующая венечном отростку, остается свободной и при ударе снизу скользит параллельно заднему отломку кверху вместе со всей передней частью челюсти.

При действии силы в продольном направлении от угла челюсти к суставной ямке (при условии, что челюсти разомкнуты) может формироваться поперечный перелом ветви нижней челюсти от сжатия.

Переломы собственно ветви нижней челюсти в ее нижней трети наблюдаются сравнительно редко, могут быть поперечными, но все-таки чаще характеризуются косым направлением и редким смещение отломков. В среднем отделе ветви чаще наблюдаются горизонтальные переломы со смещением отломков. В верхнем отделе переломы могут быть поперечными или косыми, нередко бывают смещенными. Смещение верхнего фрагмента обычно происходит краниально и кнаружи. Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху.

Вертикальные (продольные) переломы могут распространяться вплоть до вырезки нижней челюсти. Смещение костных фрагментов при таких переломах зависит от артикуляционных отношений. При опускании нижней челюсти возможны смещение средней линии в сторону перелома и нарушение прикуса как в случае перелома мыщелкового отростка.

При изолированных повреждениях ветви нижней челюсти на рентгенограммах линия перелома обычно имеет косой или косовертикальный ход. Изолированные переломы мыщелкового отростка с какой-нибудь одной стороны бывают, как правило, отдаленными, формируются при условии, что челюсти не сомкнуты. Они связаны с ударом сбоку (справа налево или слева направо) в область тела нижней челюсти. Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания, в области шейки (экстракапсулярный перелом) и суставной головки (интракапсулярный перелом).

При экстракапсулярных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в клиническом аспекте в типичных случаях наблюдается сдвиг средней линии в больную сторону и умеренная ротация вокруг вертикальной оси. При открывании рта подбородок отклоняется в больную сторону. Боковые движения (в здоровую сторону) невозможны. Может отмечаться косой прикус, несколько открытый с одной стороны; на стороне перелома зубы плотно контактируют, а на неповрежденной стороне контакта между ними нет. Другим симптомом является умеренный отек в области сустава, со временем распространяющийся вниз и ин-фильтрирующий жевательную мускулатуру, в результате чего возникает сжатие челюстей (тризм).

При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального мыщелка. Интракапсулярные переломы характеризуются смещением отломков, при котором происходит наложение одной поверхности на другую. В таких случаях наблюдаются нарушения артикуляции. Важным признаком перелома мыщелкового отростка с вывихом головки является западение тканей впереди козелка уха и отсутствие активного движения суставной головки в суставной впадине. Если вывиха головки нет, то движения ее сохраняются, но амплитуда их значительно меньше, чем на неповрежденной стороне, т. е. отсутствует синхронность в движениях головок обеих сторон.

Повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти при рентгенологическом исследовании распознаются сложнее всего (по сравнению с переломами других отделов кости). В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти (Робустова Т.Г., 2001).

Трудности клинико-рентгенологического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома. По данным Н.А. Рабухиной, А.П. Аржанцева (1999), повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у ¹/₄ больных, а в 10,5 % случаев при двусторонних повреждениях выявляется перелом только одного отростка.

Обзорные снимки нижней челюсти в прямой, косой или боковой проекциях выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов. Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области вставного отростка показано послойное исследование сочленений.

Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно имеют косой ход. Существенно реже встречаются сложные переломы, при которых одновременно с мыщелковым отростком повреждаются суставная впадина и скуловая дуга.

Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височно-нижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью судить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.

Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.

Изолированные переломы венечного отростка нижней челюсти наблюдаются достаточно редко. Перелом венечного отростка обычно связан с механизмом отрыва (удар узким предметом сбоку при открытом рте, удар по подбородку сверху вниз или сбоку при плотно сжатых зубах и напряженной височной мышце). Если линия перелома проходит у основания венечного отростка, отломленный фрагмент сместится верх по направлению к височной области. При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка. Функция нижней челюсти при таких переломах существенно не изменяется.

Двойные переломы нижней челюсти

Двойные переломы нижней челюсти были отмечены в 44,1 % наблюдений. Возникали они, как правило, также в результате бытовой травмы (85,5 %). Вместе с тем частота образования их при транспортной травме (по сравнению с одиночными) несколько возросла (14,9 %). При других видах травматизма (спортивном и производственном) они встречались достаточно редко (соответственно 1,2 % и 9,8 %).

В большинстве случаев (62,2 %) двойные переломы были открытыми. По сравнению с одиночными они чаще сочетались с переломами других костей лицевого скелета, главным образом с переломами костей носа и в редких случаях с переломами верхней челюсти и скуловой кости. Как правило, сочетанные переломы встречались при дорожно-транспортных происшествиях.

Изолированные двойные переломи нижней челюсти отмечены в 81,5 % случаев. В 8,4 % двойные переломы сопровождались сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени, причем, как и в случаях одиночных переломов, травма головы наблюдалась при локализации повреждений в области мыщелкового отростка и угла нижней челюсти.

Локализация двойных переломов представлена в табл. 4-6.

Примечание: Л — локальный перелом; О — отдаленный перелом; Г — отдаленный гомола-теральный перелом; К — отдаленный контралатеральный перелом.

Как и в случаях одиночных переломов, в результате резкого удара тупым твердым предметом спереди в область подбородка (как при сомкнутых, так и не-фиксированных челюстях) формируется перелом в проекции средней линии с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома на наружной поверхностях, а также конструкционные (отдаленные) переломы шеек мыщелковых отростков с одной или другой стороны (при асимметричном распределении силы), которые суставными головками упираются в задние стенки мандибулярных ямок. При этом костная ткань на задненаружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней — признаки долома (табл. 4-7).

В клинике при сочетании перелома тела и мыщелкового отростка нижней челюсти, как правило, челюсть смещается в сторону поврежденного отростка. На первый план выступает заметное нарушение прикуса.

При разомкнутых челюстях удар широким предметом в область подбородка может формировать двойной (фрагментарный) перелом. Это связано с тем, что в момент удара возникает два напряженных участка на уровне клыков, так как здесь нижняя челюсть кость менее прочна из-за анатомических особенностей строения (относительно глубокие лунки зубов, истончение компакты и пр.). На внутренней поверхности костная ткань имеет признаки первичного разрыва в продольном направлении, на наружной — признаки долома той же ориентацией. В результате образуется два поперечных (или косопоперечных) перелома на уровне клыков с формированием костного фрагмента.

При резком ударе в область подбородка в направлении спереди и сверху вниз может произойти своеобразное «разгибание» нижней челюсти в области ее углов с первичным разрывом костной ткани на верхней и прилежащих участках наружной и внутренней поверхностей, на уровне 7-8-го зубов и доломом на противоположных участках. В результате возникают два симметричных перелома с признаками разрыва костной ткани на верхней поверхности и долома на нижней.

При осмотре в клинике при двойном переломе нижней челюсти в области клыков средний отломок смещается различно. Характер смещения зависит в основном от направления действующей силы, от хода линий перелома и лишь в последнюю очередь — от размеров самого отломка. Степень смещения отлом-ков оказывается наибольшей, когда косые переломы образуют угол, открытый к зубному ряду.

В случаях двойных переломов в области моляров смещение отломков может происходить как в вертикальной, так и горизонтальной плоскостях. Средний отломок смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Смещение центрального отломка в язычном направлении может приводить к смещению языка и закрытию входа в гортань, что вызывает механическое нарушение внешнего дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения среднего отломка кзади.

Боковые отломки смещаются кверху и внутрь. В случае ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения языка не происходит, и дыхание остается свободным. Изредка средний отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди.

При двустороннем переломе нижней челюсти в области углов средний отломок смещается вниз (отвисает). Смещения его кзади не происходит.

При ударе в боковые отделы тела нижней челюсти (особенно при значительной интенсивности удара) местные переломы в боковом отделе нижней челюсти могут сопровождаться перераспределением силы на противолежащую часть нижней челюсти, что нередко приводит к образованию отдаленного перелома, чаще всего в каком-либо ослабленном месте. При этом в месте удара может формироваться «разгибательный» перелом (по характеру аналогичный таковому в случаях одиночных переломов), который вследствие общей деформации нижней челюсти и ее смещения в сторону сочетается с переломом тела на противоположной стороне на уровне 3-4-го зубов, но «сгибательного» характера.

В клиническом отношении в таких случаях наблюдается смещение всего среднего отломка вниз и возникновение открытого прикуса. Смещение латеральных отломков зависит от артикуляционных отношений. Если наружные костные фрагменты удерживаются антагонистами, то смещения не происходит. В противоположном случае наблюдается тенденция к смещению отломков вверх.

Удар твердым тупым предметом в область угла нижней челюсти может сформировать два перелома на стороне удара: первый — «разгибательного» характера в месте удара (угол нижней челюсти), второй — на уровне 2-3-го зубов «сгиба-тельного» характера с соответствующим расположением зон первичного разрыва и долома.

Удар в область подбородка снизу вверх при полностью отклоненной кзади голове может вызвать резкий перегиб кости в области перехода тела в ветвь, и тогда возникает надлом (или косой перелом) угла нижней челюсти от перегиба в сочетании с односторонним переломом шейки мыщелкового отростка.

При осмотре в случаях перелома мыщелкового отростка и перелома угла или ветви нижней челюсти наблюдается открытый прикус, зубной ряд смещается кзади и в сторону повреждения мыщелкового отростка. Степень смещения довольно значительная.

Удар сбоку в область тела нижней челюсти иногда может вызвать формирование изолированного перелома шейки мыщелкового отростка на стороне удара, на противоположной стороне, либо их двойного перелома. В клинике при двустороннем переломе мыщелковых отростков обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Контактируют лишь большие коренные зубы, т. е. прикус будет открытым. В тех случаях, когда оба мыщелковых отростка смещены, нижняя челюсть может смещаться кзади, вызывая тем самым западение языка и затруднение дыхания.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти

Тройные и множественные переломы нижней челюсти встретились в 2,7 % наблюдений. Чаще всего они возникали при транспортной травме (53,3 %), реже — при бытовой (46,7 %) и практически не встречались при других видах травм. Как правило, такие повреждения были связаны с ударными воздействиями травмирующего предмета при наезде автомобильным транспортом, при травме внутри салона автомобиля, при падении с двигавшегося мотоцикла.

Тройные и множественные переломы практически во всех случаях (89,9 %) были открытыми со значительными повреждениями слизистой полости рта и смещением отломков. Они, как правило, сочетались с переломами других костей лицевого скелета (костей носа, верхней челюсти, скуловой кости, скуловой дуги) и мозгового черепа, иногда с переломами других костей скелета. Во всех случаях сочетанные переломы встречались при дорожно-транспортных происшествиях.

Изолированные тройные и множественные переломы нижней челюсти отмечены всего лишь в 13,3 % случаев. В 40,0 % случаев тройные и множественные переломы сопровождались сотрясением и ушибом головного мозга различной степени, в редких случаях повреждением внутренних органов груди и живота. Локализация двойных переломов представлена в табл. 4-8.

Как и в случаях одиночных и двойных переломов резкий удар тупым предметом в область подбородка в направлении спереди назад приводит к образованию медиального перелома тела нижней челюсти (с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома на наружной поверхностях), сочетающегося (при симметричном распределении силы) с конструкционными переломами шеек мыщелковых отростков с двух сторон. При этом костная ткань на задненаружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней — признаки долома (табл. 4-9).

Местный «разгибательный» при ударе в боковые отдела тела нижней челюсти и «сгибательный» переломы (на уровне 3-4-го зубов) на противоположной стороне могут сочетаться с формированием третьего перелома. На стороне, противоположной воздействию, образуется перелом шейки мыщелкового отростка с зонами разрыва костной ткани на внутренней и долома на наружной поверхностях.

«Разгибание» нижней челюсти в области ее углов при резком ударе в область подбородка (в направлении спереди и сверху вниз) с формированием симметричных переломов в области моляров при значительной силе (удара) может сочетаться с одно- или двусторонними переломами шеек мыщелковых отростков, особенности которых сходны с вышеописанными переломами.

При ударе в область подбородка (в средний отдел) в направлении снизу вверх (при условии полностью отклоненной кзади голове) формируется надлом (или косой перелом) угла от перегиба в сочетании с двусторонними переломами шеек мыщелковых отростков.

В клиническом отношении тройные и множественные переломы нижней челюсти сопровождаются повреждениями мягких тканей лица. Наблюдаются смещение отломков, грубое нарушение прикуса, повреждение зубов. Отломки нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц. Смещение тем больше, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними отломками. Нередко тройные и множественные переломы сопровождаются сильным кровотечением и сочетаются с черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть прямыми и непрямыми. Прямые переломы формируются в месте приложения силы, что связано с действием тупых предметов, имеющих обычно преобладающую поверхность: удар кулаком, дорожно-транспортные происшествия и т. п. (табл. 4-10). Линия перелома обычно проходит в типичных местах, называемых местами «наименьшего сопротивления» (рис. 4-16), что обусловлено анатомическим строением верхней челюсти, главным образом за счет расположенных в ней и окружающих ее больших полостей (носовая, гайморова, глазница).

Непрямые переломы возникают главным образом тогда, когда действующая сила направляется снизу вверх или передается через носовые кости (отраженный перелом).

При особенно сильных воздействиях, транспортных повреждениях, падении с большой высоты может наблюдаться полное раздробление верхней челюсти или вклинение ее с повреждением основания черепа.

Различают переломы тела верхней челюсти (преимущественно поперечные и реже смешанные — поперечные и сагиттальные) и ее отростков (табл. 4-11). Переломы альвеолярного отростка чаще бывают сагиттальными.

Переломы тела верхней челюсти могут быть типичными и нетипичными. К типичным относят переломы, при которых повреждения распространяются по линиям-швам, соединяющим верхнюю челюсть с соседними костями лицевого скелета. При этом наблюдается несколько основных типов повреждений.

Ле Фор I (перелом Герина). Линия перелома проходит горизонтально через тело верхней челюсти вплоть до нижних отделов носовой полости и отделяет нижнюю часть тела верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком от верхней части его тела (рис. 4-17). Перелом захватывает нижние отделы пазухи верхней челюсти. Слизистая полости рта повреждается не всегда, но тем не менее в большинстве случаев.

Перелом может наблюдаться и на одной половине челюсти, причем тогда он сочетается с сагиттальным переломом посередине.

Как правило, переломы типа Ле Фор I возникают при нанесении удара тупым предметом с широкой (преобладающей) поверхностью в область верхней губы. По мнению В.Н. Крюкова, обязательным условием для возникновения такого перелома является разомкнутое положение челюстей, в силу чего нижняя челюсть не фиксирует нижний край верхней челюсти.

Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не нарушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или слизистой оболочки носа. Могут также повреждаться верхние резцы, что, однако, не всегда является обязательным.

При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кзади. В таком случае наблюдается прогенный прикус. Дислокация может быть также латеральной; при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок смещается дорсально и каудально, то прикус становится открытым. В таком случае у больного может быть затрудненное дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную пазуху она на рентгенограмме выглядит затемненной. Со стороны центральной нервной системы обычно отмечаются лишь сравнительно легкие симптомы проходящего характера.

Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия перелома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы; далее она проходит по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуло-верхнечелюстному шву и крыльям основной кости; при этом возможны довольно редкие переломы решетчатой пластины решетчатой кости (рис. 4-18). Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лобные кости. Этот перелом называется также пирамидальным.

Такие переломы возникают, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых челюстях, выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо более значительное внешнее усилие, чем при образовании перелома первого типа.

При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит, главным образом, от повреждений мягких тканей, от характера кровотечения и от смещения отломков. Наблюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях также выделение спинномозговой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки.

В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т. д.) развиваются гематомы и отеки. При повреждении костей носа окружающие ткани отекают. Часто также наблюдаются симптомы поражения или раздражения центральной нервной системы.

Отеки проходят обычно в течение недели; гематомы рассасываются медленнее. Позднее всего проходят субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда сохраняются в течение нескольких недель.

В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвижность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов бывают не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют нарушениям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные отломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощупываемой при пальпации.

Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома проходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу (рис. 4-19). Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой травмой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть, закрывая вход в гортань, может вызвать механическое нарушение внешнего дыхания.

Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и основания носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, такие переломы возможны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вместе с мягкими тканями и органами лица.

В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III более тяжелые и сложные, так как при таких переломах часто также повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое «мискообразное» лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.

Характерным, достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может возникать из-за давления на глазное яблоко вследствие смещения отломка вниз или из-за перекашивания основания глазницы. Кроме того, диплопия может быть обусловлена нарушением тонуса глазодвигательных мышц, а также происходить в результате образования большой гематомы, располагающейся интра- или же ретроорбитально.

Кровоизлияния в области век, так называемые «темные очки», субконъюнктивальные геморрагии, отек век и т. д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета.

Вассмундом описаны еще две типичные формы такого рода переломов, которые представляют вариации переломов по типу Ле Фор II и III с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое отверстие. Вместе с тем в реальных условиях наблюдаются многочисленные вариации и комбинации этих типов, причем как односторонние, так и двусторонние.

Среди наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются паралич мягкого нёба (повреждение нисходящего нёбного нерва), потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы (повреждение нижнеглазничного нерва). Травма гайморовой пазухи может явиться причиной подкожной эмфиземы лица, подчелюстной области и переднебоковой поверхности шеи.

К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направленности, в частности так называемые сагиттальные переломы (рис. 4-20). Сагиттальный перелом (по линии соединения обеих верхних челюстей) возникает при двустороннем сдавливании верхней челюсти с обеих сторон (например, при переезде колесом автомобиля). В.Н. Крюков предполагает возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти, однако связывает его с особенностями строения лицевого скелета.

При прямом направлении травмирующей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, то носовые кости смещаются в стороны.

Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, воздействуя при этом непосредственно на альвеолярный отросток, то картина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех случаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.

Если действующая сила хотя и направляется спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, то возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти. Этот вид перелома встречается как изолированно, так и совместно с переломом части глазницы (преимущественно подглазничного края).

Переломы такого типа, особенно непрямые, не всегда сопровождаются смещением отломков или повреждением мягких тканей твердого нёба. Если травмирующая сила действует прямо, то наблюдаются рваные повреждения и разрывы мягких покровов, а также смещение отломков.

Сагиттальные переломы могут характеризоваться только лишь повреждением твердого нёба и альвеолярного отростка. Такие переломы обычно возникают при ударе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы могут встречаться в других местах, как, например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным переломом глазницы.

Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого воздействия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются особые условия в виде отсутствия передних зубов, тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв челюсти по средней линии.

Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом (рис. 4-21), при котором аркообразной формы линия повреждения проходит через передний участок верхней челюсти, захватывает твердое нёбо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, то первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыловидного отростка, вторая линия идет по шву твердого нёба, а третья — через грушевидное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и слева, образуя два тела верхней челюсти.

Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка (рис. 4-22). Возникающее при переломе смещение, как правило, соответствует направлению действующей силы, обусловившей перелом. Чаще всего отломок смещается орально и ротируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.

Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твердого нёба чаще всего возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенности челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы располагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые его затем переносят на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте.

Смещение отломков альвеолярного отростка позволяют судить о направлении действующей силы. Так, резкий удар сверху вниз вызывает отрыв альвеолярного отростка на значительном протяжении зубного ряда, при этом отломок смещается вниз и внутрь. При дополнительной сагиттальной линии перелома наблюдается несимметричное смещение отломков.

Переломы альвеолярного отростка верхней челюсти нередки и иногда сочетаются с переломами ее тела, а также с переломами и вывихами зубов. Это обусловлено связью альвеолярного отростка с телом верхней челюсти и с зубами, корни которых расположены на различных уровнях. При этом корни центральных зубов нередко находятся выше свода твердого нёба. При таких переломах может повреждаться дно гайморовой пазухи, происходят надрывы и разрывы слизистой оболочки.

При повреждениях верхней челюсти крайне редко могут встречаться изолированные переломы нёбных отростков, которые в реальных условиях обычно сочетаются с повреждениями твердого нёба, а также тела верхней челюсти. Переломы нёбных отростков могут возникать при непосредственном приложении силы в области твердого нёба. В.С. Дмитриева наблюдала такой перелом при падении с большой высоты, когда пострадавший с открытым ртом наткнулся на деревянный шест.

Изолированные переломы скулового и лобного отростков встречаются редко и, как правило, наблюдаются при сочетанных повреждениях (первые — со скуловой костью и скуловой дугой, вторые — с костями носа).

Повреждения скуловой кости и скуловой дуги

Перелом скуловой кости в изолированном виде встречается очень редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, отличающееся высокой прочностью к механическим нагрузкам, в то время как смежные с ней костные образования более тонкие и повреждаются скорее, чем она (рис. 4-23). Это связано также с тем, что внешне скуловая дуга выполнена в форме арки, опирающейся своими концами на скуловую и височную кости. Именно эти кости и испытывают передачу внешнего усилия при травме, точкой приложения которой является скуловая дуга (Крюков В.Н.).

В.Н. Крюков переломы, наблюдаемые при повреждениях скуловой кости и скуловой дуги, в зависимости от механизма подразделяет на три вида. При резком ударе формируется безоскольчатый перелом дуги. Сдавление тупыми предметами (постепенно нарастающая нагрузка) приводит к возникновению оскольчатых переломов, причем формирующийся костный осколок обычно имеет в профиль треугольную форму. Основание такого осколка указывает на точку приложения силы. При ударе значительной силы может выбиваться целиковый фрагмент — часть скуловой дуги, что довольно часто встречается при дорожно-транспортных происшествиях.

Л.А. Шкрунина (1973) выделяет изолированные (скуловой кости, лобного отростка и скуловой дуги) и комбинированные перелома (табл. 4-12). Б.С. Свадковский, ссылаясь на данные М.Д. Дубова, предлагает выделять медиальный и латеральный переломы скуловой кости и скуловой дуги.

Линия медиального перелома проходит по месту соединения скуловой кости с верхней челюстью. Такой перелом в зависимости от силы и направления удара может сочетаться с повреждениями соединений скуловой кости с лобной, основной и височной. При медиальном переломе обычно обнаруживаются повреждения гайморовой пазухи и стенки глазницы (рис. 4-24). При действии значительной силы под прямым углом по отношению к кости формируется многооскольчатый перелом скуловой кости.

Если линия перелома проецируется в зоне соединения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости (анатомическая скуловая дуга), то такой перелом носит название латерального. Перелом скуловой дуги, как правило, наблюдается не менее чем в двух местах.

В большинстве случаев переломы скуловой кости бывают односторонними и, как указывалось выше, прямыми. Скуловая кость может вдавливаться в гайморову пазуху. При этом передняя стенка верхней челюсти обычно бывает представлена множественными костными осколками, но встречаются также и прямолинейные переломы. Полость пазухи может быть заполнена кровью.

Переломы скуловой кости и дуги вызывают деформацию лица и нарушают подвижность нижней челюсти, особенно когда отломок скуловой дуги проникает в полулунную вырезку, препятствуя закрыванию рта. При свежих переломах, непосредственно после травмы лицо на поврежденной стороне сплюснуто. Позднее эта деформация затушевывается отеком мягких тканей (затрудняя клиническую диагностику), но после исчезновения отека проявляется снова. Глазное отверстие бывает увеличено, иногда появляется эндофтальм. Может быть опущенным нижнее веко. При переломах скуловой кости и скуловой дуги нередко встречаются повреждения лицевого нерва. Как правило, отмечаются подкожные окологлазничные гематомы, а также субконъюнктивальные геморрагии, преимущественно по наружной стороне глазного яблока.

В случаях, если линия перелома проходит через нижнюю часть нижнеглаз-ничного канала и нижнеглазничное отверстие, могут также наблюдаться повреждения нижнеглазничного нерва, что проявляется в виде анестезии или же парестезии области, иннервируемой этим нервом. Пальпаторно часто наблюдаются болезненность и ступенька на нижнеглазничном крае, а также дефект различной ширины на наружном крае глазницы.

При оценке рентгенограмм видны затененная челюстная полость и нарушение целости глазничного края. Линия перелома на теле верхней челюсти может не визуализироваться; для обнаружения перелома снимок черепа должен быть сделан в аксиальной проекции. Симметрия челюстного скелета нарушается вдавлением скуловой кости на поврежденной стороне.

При более значительном смещении нижнеглазничного края и основания глазницы возникают нарушение бипупиллярной (двузрачковой) плоскости и связанное с этим двойное видение (диплопия). Артикуляция зубного ряда не нарушается, так как линия перелома не проникает на альвеолярный отросток, а, загибаясь над ним на теле верхней челюсти, проходит выше бугра.

Изолированные переломы скуловой дуги встречаются довольно часто и обусловлены прямым ударом в скуловую дугу (пас головой в футболе, падение на лицо, удар кулаком и т. д.). Травма характеризуется приплюснутостью поврежденной стороны, ее болезненностью при ощупывании, а в некоторых случаях также и нарушением открывания рта. Рентгенологическая картина таких переломов также весьма типична.

Переломы костей носа

Переломы костей носа обусловлены непосредственным воздействием травмирующего предмета, что имеет место при механической травме: повреждениях тупыми предметами, падении с высоты или транспортной травме. Непосредственный удар в область носа в направлении спереди назад приводит к разъединению швов между носовыми костями, а также с лобными отростками верхней челюсти. Если удар имел значительную силу, могут повреждаться придаточные пазухи, орбита, а также основание мозгового черепа. Прямой удар может явиться причиной поперечного перелома костей носа в нижней их трети.

Боковой удар в область носа приводит к образованию перелома носовых костей, характеризующегося их западением на стороне приложения силы и наружным смещением на противоположной стороне. При очень резких боковых ударах, одновременно приводящих к переломам лобных отростков верхней челюсти, отломки носовых костей обычно смещаются кпереди.

В зависимости от характера повреждений и смещения отломков выделяют вывихи и переломы хрящевого отдела носа, переломы костей носа без смещения отломков и деформации наружного носа, переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (табл. 4-13). Ю.Н. Волков предлагает также выделять вывихи и переломы носовой перегородки в хрящевом и костном отделах. Переломы носовых костей могут быть как изолированными, так и комбинированными, с повреждениями других костей челюстно-лицевой системы.

Диагностика неосложненных переломов костей носа у живых лиц требует обязательного рентгенологического исследования (рентгенография в боковой, передней и аксиальной проекциях).

К признаку, свидетельствующем о травме костей носа со смещением отлом-ков и деформацией наружного носа (костей и хрящей носа), относится сплюснутый нос без повреждений мягких тканей или с рваными ранами кожи и даже с дефектом мягких тканей. Поврежденные носовые кости, как правило, вдавлены внутрь или кнаружи, перегородка носа сломана, что обычно наблюдается в области четырехугольного хряща (при ударах в направлении спереди назад или сверху вниз) и обычно смещена в ту или иную сторону. Иногда наблюдаются смещение кончика носа, разрывы внутренних отделов, отрыв корня носа от черепа. Наблюдается кровотечение из носа, вплоть до профузного, в редких случаях являющегося причиной смерти от острого малокровия.

Повреждение слизистой оболочки носа может явиться причиной подкожной эмфиземы. Нарушение носового дыхания возникает при сужении носовых ходов, при западении костей носа или носовой перегородки. В некоторых случаях, при одновременных повреждениях передней черепной ямки, может наблюдаться истечение спинномозговой жидкости.

Повреждения зубов являются одним из наиболее частых повреждений челюстно-лицевого скелета, встречаясь в 7-30 % случаев травм челюстно-лицевой области. По мнению Г.И. Вильги (1903), зубы благодаря своей плотной консистенции и неравномерному раскалыванию едва сохраняют следы ранящего орудия и не дают достаточного о нем представления. Вероятно поэтому в литературе практически отсутствуют работы, отдельно рассматривающие вопросы механизма изолированных повреждений зубов (без травмы костей лицевого скелета и мягких тканей лица), а экспертная оценка их остается в пределах старых представлений.

Почти в 80 % случаев они возникают при бытовых травмах (табл. 4-14). Чаще всего наблюдаются переломы верхних больших резцов, особенно в детском возрасте. Эти переломы возникают обычно при ударе или падении лицом вниз. При этом может произойти перелом какого-либо отдела коронки зуба, например, его уголка, части коронки или же всей коронки в целом (рис. 4-25).

Повреждения зубов возможны при резком смыкании челюстей от удара по верхней части головы и нередко сочетаются с переломами челюстей. Травма зубов может иметь место при врачебных манипуляциях на зубочелюстной системе вследствие дефектов оперативной техники. Нельзя забывать, что к снижению и даже утрате прочностных свойств зубов ведут заболевания зубочелюстной системы (кариес, пародонтоз и др.). При таких заболеваниях может происходить самопроизвольная травма зубов, например, при акте жевания.

При механической травме в первую очередь повреждаются зубы верхней челюсти и среди них — центральные и боковые резцы, а также клыки (табл. 4-15). Самопроизвольная травма патологически измененных зубов характеризуется более частыми повреждениями премоляров, относительно редкими — клыков и моляров.

Спектр травматических повреждений зубов нельзя назвать широким, однако варианты их отличаются значительным разнообразием — от трещин и сколов эмали до их полного удаления, что и нашло отражение в достаточном количестве как клинических, так и судебно-медицинских (экспертных) классификаций травм зубов. Следует заметить, что если клиническая классификация травмы зубов строится с учетом «срочности» проведения лечебных мероприятий с целью сохранения поврежденного зуба, то принципы судебно-медицинской классификации несколько иные. Это связано с тем, что одной из основных задач экспертной квалификации травм зубов является оценка их тяжести (с точки зрения вреда здоровью) применительно к соответствующим статьям уголовного законодательства.

Тем не менее, несмотря на эти различия, практически все существующие классификации повреждений зубов с учетом их различных проявлений делят их на вывихи и переломы. Так, в современных клинических классификациях травм зубов (Робустова Т.Г и др., 2000) выделяются:

А первая отечественная судебно-медицинская классификация повреждений зубов делит на вывихи трех степеней — от подвывиха до полного, а также переломы коронки и корня, которые могут быть частичными или полными.

Применительно к задачам судебно-медицинской оценки А.Ф. Рубежанский (1969) предлагает повреждения зубов разделять следующим образом:

Примерно в таком же ключе представлена классификация С.А. Козловой (1967). Автор различает:

Отдельные повреждения корней зубов в ее наблюдениях не встретились. Е.А. Красовская (1973) травматические повреждения зубов классифицирует на 5 групп:

Похожая классификация предлагается Б.С. Свадковским (1974). Он выделяет следующие группы повреждений зубов:

К повреждениям десен принято относить ссадины, кровоподтеки и раны в мягких тканях альвеолярного отростка, окружающих зуб и прилегающих к нему. В таких случаях несмотря на то что травмирующая сила была приложена в область зубов, повреждения самих зубов не выявляются как при визуальном исследовании, так и при рентгенологическом. Такие повреждения, как правило, сопровождаются травмой сосудисто-нервного пучка, и может развиваться травматический периодонтит.

Травматические периодонтиты возникают, как правило, в результате одномоментной травмы и характеризуются острым течением. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли, усиливающейся при механической нагрузке на зуб. Десна в области пораженного зуба гиперемирована, отечна. Рентгенологически (через сутки после травмы) может отмечаться нечеткость губчатого вещества.

Под вывихом подразумевается частичное отделение зуба от зубного ложа, характеризуется смещением зуба вследствие разрыва тканей, укрепляющих его в альвеоле (рис. 4-26).

Вывиху чаще всего подвергаются резцы, как более доступные внешнему насилию (влиянию), тем более что связочный аппарат передних зубов менее прочен, чем у коренных. Из резцов чаще вывихиваются верхние, конические корни которых менее прочно укреплены в ячейках, чем корни нижних резцов. Вывих последних чаще сопровождается переломом альвеолярного отростка.

Клыки, премоляры и моляры, более защищенные от внешнего воздействия и более прочно укрепленные в челюсти, реже подвергаются вывиху, для возникновения которого требуется тем большая сила, чем дальше спрятан во рту зуб. Вывихи премоляров и моляров всегда почти сопровождаются переломом альвеолярного отростка при воздействии сравнительно очень значительной силы, за исключением разве тех случаев, когда зубы ранее расшатаны в силу тех или иных причин.

Вопросы экспертной оценки травматических вывихов зубов (как неполных, так и полных) рассматривались Е.А. Красовской (1973). На основе анализа 266 экспертиз с неполными вывихами зубов автором было установлено, что соотношение поврежденных зубов на верхней и нижней челюстях определяется как 3:1. Позднее Е.А. Красов-ская отметила, что в данных наблюдениях поврежденные зубы несколько чаще располагались с левой стороны, чем с правой, что, видимо, связано с механизмом травмы (удар по лицу правой рукой). Как правило, оказывались поврежденными 1 или 2 зуба, намного реже встречались повреждения 3 зубов и более. Чаще всего травмировались резцы, особенно на верхней челюсти слева.

Полный вывих (травматическое удаление зубов) встречался несколько чаще, чем неполный. По крайней мере автор столкнулась с данным видом повреждений почти в ¹/₃ наблюдений. Чаще повреждались зубы верхней челюсти (почти в три раза больше по сравнению с нижней челюстью). Как правило, оказывались поврежденными один или два зуба. При этом наиболее часто травматическому удалению подвергались центральные резцы, а боковые резцы — в несколько раз реже.

Что касается механизма травмы, то, по материалам Е.А. Красовской (1973), повреждения в виде вывихов зубов наносились твердым тупым предметом: в большинстве случаев рукой, реже ногой, головой и другими предметами. В редких наблюдениях повреждения возникли при автомобильной травме, а еще реже при ударе о твердый тупой предмет, при огнестрельной травме и травме от действия острого (колюще-режущего) предмета. Следует заметить, что почти в 25 % наблюдений травмирующий предмет, которым были нанесены повреждения, не был установлен.

Несколько детализируя оценку механизма травмы при вывихах зубов, Б.С. Свадковский (1974) отмечает, что направление смещения вывихнутого зуба определяется направлением и местом приложения действующей силы. Удар по передней поверхности зуба приводит к смещению коронки зуба кзади, а верхушки корня кпереди. При ударе по боковой поверхности зуба коронка отклоняется в направлении удара, а корень — в противоположную сторону.

С клинико-морфологической точки зрения большинство авторов различают два вида вывиха — неполный и вколоченный. Некоторые авторы выделяют более легкую форму вывиха — подвывих зуба. Подвывих определяется как ушиб околозубных тканей, пропитывание их экссудатом, кровью и расшатывание зуба. При этом зуб выступает из зубного ряда и болит.

При неполном вывихе происходит смещение зуба, при этом коронковая часть его оказывается в супрапозиции по отношению к окклюзионной поверхности зубных рядов, наклонена и повернута в сторону языка, нёба, губы или щеки. Это обстоятельство ведет к изменению окклюзионных взаимоотношений, смещению нижней челюсти, а в отдаленные сроки — к срыву адаптационно-компенсаторных механизмов, клинически проявляющихся возникновением мышечно-суставной дисфункции.

Разрыв циркулярной связки нередко сочетается с переломом стенки альвеолы. В десне и периодонте отмечаются кровоизлияния. Вколоченный вывих, преимущественно встречающийся в детском возрасте, подразумевает вколачивание зуба в альвеолярную лунку таким образом, что корень его погружается в губчатую часть челюстной кости. При этом возникает разрыв циркулярной связки, повреждение сосудисто-нервного пучка и перелом стенки альвеолы, а коронка оказывается ниже линии смыкания зубов.

Исход вывиха и жизнеспособность зуба в значительной степени определяются степенью его смещения и характером поражения пульпы. В этом отношении выделяется три степени вывиха зубов:

При первой степени вывиха жизнеспособность зуба, как правило, сохраняется. Зуб приживляется «первичным натяжением», Процесс характеризуется тем, что надкостница ячейки срастается с цементом зуба.

Вторая степень также не исключает возможности сохранения зуба, однако при оценке жизнеспособности зуба после его фиксации прибегают к выжидательной тактике. Это связано с тем, что жизнеспособность зуба, как свидетельствует контрольное исследование (внутриротовая рентгенография, реакция на холод и др.), может изменяться. Не исключено, что со временем произойдет омертвение пульпы, если она была поражена в значительной степени, или же, наоборот, ее жизнеспособность может восстановиться, хотя непосредственно после травмы пульпа не проявляла никаких признаков жизни. Удаление пульпы проводят только в том случае, если повторный контроль свидетельствует о полной потере ее жизнеспособности.

Третья степень вывиха (по существу — полный вывих зуба) должна трактоваться как травматическое удаление зуба, приживление которого, по мнению Г.И. Вильга, происходит «вторичным натяжением». В этом случае исход определяется соотношением процессов разрастания грануляционной ткани и окостенения, с одной стороны, и рассасывания корня — с другой.

Весьма частым осложнением вывихов 1-2-й степени и почти постоянным при 3-й степени является гнойное воспаление надкостницы ячейки, которое практически сводит на нет шанс приживления зуба. Даже если данного осложнения удается избежать, отдаленные исходы вывихов зуба (особенно 2 и 3 степеней) неблагоприятные. Как правило, корень временно укрепившегося зуба в конце концов (в период времени от несколько месяцев до 1,5-2 лет) подвергается рассасыванию, и зуб выпадает.

Нередким видом повреждений зубочелюстной системы являются переломы зубов. Вопросы экспертной оценки механизма образования данных повреждений также не нашли должного отражения в литературе. Крайне скудные сведения имеются у Г.И. Вильги, который отмечает, что переломы резцов и клыков встречаются чаще, чем переломы малых и больших коренных зубов. Для перелома коренных зубов, особенно больших, требуется весьма значительная сила, причем обыкновенно происходит перелом челюсти или ее альвеолярного отростка. Чаще всего зубы ломаются в коронковой части как более хрупкой, а именно в области шейки; реже переломы наблюдаются в области корня и в этом случае всегда сопровождаются переломом ячейки (рис. 4-27). Вопрос о силе травмы решается по прочности, количеству и виду поврежденных зубов, и чем дальше они удалены, тем для потери их требуется большая сила. При этом Г.Л. Голобродский (1956) считает, что для причинения перелома даже коронок зубов требуются значительная сила и достаточная твердость действующего предмета. Он, как и Г.И. Вильга, отмечает, что при травме наиболее уязвимыми в зубном ряду являются передние зубы — резцы и клыки, которые травмируются значительно чаще коренных зубов.

Анализ экспертной оценки переломов зубов также проводился Е.А. Красовской (1977). Среди судебно-медицинских экспертиз живых лиц с травмой зубов переломы зуба встретились ей в 293 случаях. Как и при других видах травмы зубов, переломы по частоте локализации поврежденных зубов на челюстях повторяли общую закономерность: зубы на верхней челюсти повреждались в три раза чаще, чем на нижней. В большинстве случаев поврежденными оказывались 1-2 зуба, преимущественно резцы, что обусловлено их наименьшими прочностными свойствами, реже клыки (почти в 10 раз), и еще реже — коренные зубы. По мнению Б.С. Свадковского (1974), прочностные свойства зубов возрастают соответственно порядку расположения, и это объясняет относительную редкость переломов моляров. Особенностью таких травм было наличие у пострадавших с переломами зубов заметных сопутствующих повреждений мягких тканей лица, которые встречались намного чаще и были сравнительно более обширными. Это Е.А. Красовская объясняла большей силой воздействия, вызывающей переломы зубов.

Переломы коронок отмечены почти в три раза чаще, чем переломы корней зубов. Последние нередко сопровождались переломами альвеолярных отростков челюсти. Наиболее частой причиной переломов зубов было воздействие твердого тупого предмета. Как и в случаях вывихов, повреждения зубов в виде переломов в большинстве случаев наносились рукой, реже ногой и другими твердыми предметами. В одном наблюдении перелом зуба возник от действия острого (ко-люще-режущего) предмета. Достаточно часто (почти в 15 % случаев) характер травмирующего предмета, которым были причинены данные повреждения, при проведении экспертизы установить не представлялось возможным.

При сравнительном анализе особенностей травм верхней и нижней челюстей В.Т. Смольков и Р.М. Муконина (1973) в целом подтвердили данные Е.А. Красовской в плане распределения поврежденных зубов. Однако они отметили, что если при травмах нижней челюсти чаще повреждается один зуб, то при травмах верхней челюсти почти в половине наблюдений имело место повреждение 3-4 и более зубов.

Повреждения зубов как верхней, так и нижней челюстей чаще всего причинялись ударом кулака. Несколько реже, но примерно с одинаковой частотой, зубы верхней и нижней челюстей травмировались от ударов камнем, палкой и другими твердыми тупыми предметами. В результате травмы от падения и удара лицом В.Т. Смольков и Р.М. Муконина отмечали наличие повреждений зубов лишь на нижней челюсти. Повреждения зубов верхней челюсти при таком механизме авторами установлено не было.

Случаи причинения повреждений зубов при дорожно-транспортных происшествиях упоминаются многими авторами, однако частота таких травм сравнительно небольшая. Возможность причинения повреждений зубов при резком смыкании челюстей от удара по «верхней части головы» отмечается Г.Л. Голо- бродским.

О возможности определения условий нанесения травмы и направления удара по характеру повреждений зубов и лицевого скелета имеется сообщение Н.М. Дементьевой и Л.С. Потыльчанского (1975). Авторы приводят случай, когда у пострадавшего были раздроблены коронки верхних резцов и клыков, а также альвеолярные отростки верхней челюсти. Наряду с этим наблюдалось отслоение от костной основы десны и хрящевой части носа. Альвеолярные отростки в области резцов и клыков нижней челюсти также были раздроблены, а зубы свободно лежали в разрушенных зубных лунках и были направлены в глубину ротовой полости примерно под углом 45°. Такой характер повреждений дал возможность сделать вывод о направлении удара: спереди, снизу вверх.

В связи с тем, что ткани зуба обладают большой прочностью (твердостью), Г.Л. Голобродский считает, что подтвердить морфологическими данными возможность причинения повреждений зубов острым предметом не представляется возможным. В этом плане он упоминает случай перелома коронки резца от удара клинком ножа; при этом характер повреждения ничем не отличался от обычного, устанавливаемого при действии тупого предмета.

Особый интерес, по мнению Г.Л. Голобродского, представляют огнестрельные повреждения зубов. Они обычно сопровождаются ранениями мягких тканей лица, а иногда и костей черепа. При действии пули, обладающей большой кинетической энергией, зубы, как правило, разбиваются на мелкие осколки, а на челюсти могут оставаться «отдельные обломки». Существенная особенность огнестрельных повреждений зубов и челюстей заключается в том, что выбитые пулей осколки зубов могут превращаться во «вторичные снаряды» и вызывать обширные поражения мягких тканей.

Частота переломов зубов несколько превышает частоту вывихов. Как было отмечено выше, выделяют переломы коронки, шейки и корня зуба. Одновременный перелом коронки и корня, проходящий обычно по оси зуба, называется продольным переломом.

Переломы коронки являются самыми частыми (рис. 4-28, а; 4.29). Они могут быть частичными — без вскрытия пульпы (повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т. д.) и полными — со вскрытием пульпарной полости. Повреждениям зубной эмали посвящена отдельная работа Г.А. Пашиняна и соавт. (2003). При этом авторы считают, что сколы эмали нижней части коронки являются наиболее частыми повреждениями зубов. Наиболее детальное повреждений трещин и сколов эмали зубной эмали приводится Ж.П. Золотаревой и О.Ю. Чирковым (1999). По их данным, наибольшее количество трещин имеют продольное расположение. Трещины такой ориентации имеют четкие, ровные либо мелковолнистые «берега» (ширина зияния достигает 0,005 мм). Они хорошо прокрашиваются, краситель при этом проникает на всю их глубину. Кроме продольных трещин, встречаются поперечные и косопоперечные. Морфология их неоднородна. Одни трещины имеют волнистые края, затемненные «берега», слабо прокашиваются, состоят из групп, соединяющихся между собой мелких трещин дугообразного характера.

Глубокие сколы эмали чаще имеют прямоугольную форму, продольную ориентацию. Края их по длине отвесные и ровные, тогда как поперечные — волнистые, пологие или нависающие. Такие сколы, как правило, достигают дентина. В отличие от глубоких поверхностные сколы имеют различную морфологию и локализованы на жевательной поверхности зубов.

Достаточно подробная характеристика других повреждений коронки — отломов части коронки без вскрытия пульпы и полных переломов коронки со вскрытием пульпы приводится Е.А. Красовской (1973), Г.А. Пашиняном и соавт. (2004) и рядом других авторов.

Полные переломы коронки чаще встречаются в молодом возрасте, что связано с относительно большой величиной пульпарной камеры, и требуют удаления пульпы и пломбирования канала. Бывают также раздробленные переломы, когда зуб разломан на несколько частей. В зависимости от направления линии перелома говорят о косых, поперечных или продольных переломах.

Наиболее слабой в прочностном отношении коронковой части зуба является шейка. Возникающие здесь переломы, как правило, полные. Переломы корней зубов достаточно редки (рис. 4-28, б; 4-30). Они, как правило, встречаются преимущественно с сопутствующими повреждениями альвеолярных отростков челюсти, сопровождаются травмой периодонта и воспалением пульпы.

Исход перелома в большей степени определяется его локализацией. При косом переломе корня, если линия перелома превышает одну четвертую его длины, зуб следует удалить. В соответствии с этим правилом также поступают и при продольных переломах. Если линия перелома проходит через корень зуба поперечно, то исход зависит от уровня ее прохождения. При прохождении перелома в средней или верхней третях и жизнеспособности пульпы, а также при отсутствии повреждения окружающих тканей сращение отломков возможно путем отложения между ними остеоцемента и остеодентина. Травма верхушечного отдела, если сращения отломков не наступает, вызывает необходимость открытия полости пульпы и ее экстирпации, цементирования канала или удаления верхушечного отломка корня.

В литературе описаны единичные случаи прирастания коронки, отломанной в пределах десны. Однако случаи эти исключительные; наоборот, опыт очень многих авторов говорит об обратном, а потому за норму следует считать прирастание отломанной части зуба невозможным.

Осложнением переломов зубов помимо повреждения челюсти бывают пульпиты, периоститы и даже оститы, ведущие к необходимости удаления остатков зуба.

Следует помнить, что повреждения зубов не всегда сопровождаются их истинными переломами. Так, например, при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти в области резцов может происходить его смещение вместе с зубами. При этом коронки зубов обычно наклонены интраорально, а верхушки могут свободно выступать в преддверие рта. В таких случаях отломок фиксируется только на задней пластинке альвеолы, а спереди — только на десне. Зубы при этих повреждениях теряют жизнеспособность. В качестве лечебных мер проводят репозицию и иммобилизацию зубов, а впоследствии трепанируют зуб, удаляют пульпу и заполняют зубной канал.

Травматическое удаление (экстракция) зуба — полное отделение зуба (рис. 4-28, в; 4-31). При этом происходит нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с опорным аппаратом поврежденного зуба. Разрыв сосудисто-нервного пучка при таких травмах ведет к омертвению пульпы. Поэтому при реимплан-тации поврежденного зуба в зубное ложе даже сразу после травмы, как правило, возникает околоверхушечное воспаление, приводящее к резорбции корней и выпадению зуба. Во избежание этого зуб после стихания явлений травматического перицементита трепанируется, и проводится пломбировка пульповой камеры.

Достаточно сложным остается вопрос относительно установления сроков причинения повреждений зубов. Наиболее точно определить срок перелома зуба можно лишь в первые дни после травмы. Свежее повреждение характеризуется белесоватым цветом поверхности отломка зуба; если же обнажена пульпа, она ярко-красного цвета, влажная, сочная и болезненная. Могут наблюдаться кровотечения из раны на десне, а также кровоподтечность десны.

На свежесть травматической экстракции зуба указывает наличие в месте отсутствия зуба свежей, слегка кровоточащей ранки с наличием кровяных свертков. На 2-й день, если рана не инфицирована, ее поверхность становится меньше диаметра шейки зуба. Постепенно края раны бледнеют, сгусток крови западает, лунка потерянного зуба постепенно закрывается эпителием, нарастающим с краев. К 4-му дню дно раны становится серовато-синего цвета. Через неделю раневая поверхность представлена небольшим розоватого цвета возвышением. При инфицировании раневой поверхности происходит микробное разложение свертка, развивается воспаление краев раны.

Окончательное сближение краев десны и эпителизация раны (при отсутствии инфекционных осложнений) заканчивается к концу 2-й недели. К концу месяца лунка полностью затягивается, рана сглаживается. По истечении месяца наблюдается регенерация костной ткани. Полное рубцевание лунки происходит к концу 2-го месяца после травмы. Перестройка кости в месте удаленного зуба продолжается до 3 мес.

Не могут не учитываться при экспертной оценке травмы зубов заболевания зубочелюстной системы. Такие заболевания, как пародонтоз, кариес и другие, а также дефекты зубного ряда ведут к снижению прочностных свойств и изменению статико-динамических свойств зубов и опорных тканей. Предшествующие заболевания челюстно-лицевой системы отмечаются более чем в одной трети случаев экспертиз, проведенных в связи с повреждениями зубочелюстной области и травмой зубов (табл. 4-17).

Пародонтоз — диффузное заболевание опорного аппарата зубов (пародонта), характеризующееся прогрессирующей резорбцией костной ткани зубных альвеол и воспалением десен. Реактивная способность пародонта в норме достаточно высока, но при понижении ее за счет атрофии краев лунок, гибели волокон соединительной ткани, поддерживающих зуб, и расширении периодонтальной щели прочностные свойства анатомических образований, окружающих корень зуба, нарушаются. Это приводит к значительному снижению функциональной способности зубов к восприятию давления, в силу чего нормальная жевательная нагрузка становится для них чрезмерной, приводя к патологической подвижности зубов.

Выделяют три степени патологической подвижности зубов при пародонтозе:

Патологическая подвижность зубов переходит от одной степени к другой по пути прогрессирования. При этом довольно часто наблюдаются смещение и выдвижение зубов, появление промежутков между ними и их веерообразное расположение.

Степень поражения (ранимости) зубного аппарата при пародонтозе определяется его стадиями.

Первая стадия пародонтоза характеризуется дистрофическими процессами альвеолярного отростка в виде убыли костных краев лунок вплоть до одной трети длины корня. Имеются воспаление десен, их незначительная кровоточивость и небольшая подвижность зубов (I-II степени).

Во второй стадии наблюдаются атрофия и бледность тканей десны с обнажением корня, разрыхление краев десен, подвижность зубов I-II степени. Рентгенологически определяется выраженное оголение корней за счет атрофии краев лунок на половину длины корня.

В третьей стадии отмечаются гиперемия и отечность десен, обнажение шейки зубов, подвижность их II-III степени, образование глубоких десневых карманов, содержащих гной («альвеолярная пиорея»). Рентгенологическое исследование выявляет значительную убыль костной ткани альвеолярного отростка на ²/₃ и более длины корня зуба.

В.Ю. Курляндский отмечает, что при первой и второй стадиях поражения пародонта функциональной недостаточности не возникает, а при переходе от второй стадии к третьей и при большем поражении наблюдается состояние функциональной недостаточности.

Кариес — заболевание, в основе которого лежит поражение твердых тканей зуба, проявляющееся постепенным разрушением их и образованием в зубе дефекта в виде полости. Кариес может поражать различные слои зуба — эмаль, дентин, цемент. По глубине поражения различают следующие стадии: стадию пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Изменение и отсутствие части твердых тканей зубов при кариозной болезни вследствие трепанаций (лечения и т. п.) снижает прочность этих зубов к различным травматическим воздействиям. С точки зрения повышенной ранимости зубов при кариесе и других заболеваниях твердых тканей зуба с нарушением их целости, главное значение имеют глубина и локализация поражения, так как в зависимости от них находится выносливость (прочность) зубов по отношению к нагрузке и, разумеется, к травматическим воздействиям.

К тем же последствиям ведут различные степени стертости зуба, дефекты эмали, а также дефекты, обусловленные такими лечебными мероприятиями, как трепанация и пломбирование пульпарной камеры и др.

Дефекты зубных рядов различного происхождения, поступательно нарушая функциональное состояние зубочелюстной системы, могут приводить к полной потере зубов. Функциональные нарушения зубного ряда при отсутствии зубов (и даже одного зуба) создают условия для перегрузки опорного аппарата и нормальной статики соседних зубов (смещение их в сторону дефекта, расширение межзубных промежутков и др.). При этом в пародонте и пульпе зубов-антагонистов формируются атрофические процессы, приводящие в конечном итоге к их подвижности и выпадению.

Результатом системной перестройки является развитие дистрофических изменений опорного аппарата зубов (пародонтопатии). В какой-то степени развитию этих процессов препятствует протезирование, однако оно само по себе может повлечь не только катаральные и язвенные гингивиты и стоматиты, но также вызвать более тяжелые осложнения, вплоть до некрозов твердого нёба, периоститов и остеомиелитов челюстей. Следствием этих процессов, протекающих по типу «порочного круга», является снижение статико-динамических свойств зубной системы. Очевидно, что причиняемая в этих условиях даже незначительная механическая травма может привести к неадекватным повреждениям.

Сочетание заболеваний зубочелюстной системы пострадавшего с имевшей место травмой требует для их дифференциации квалифицированной экспертизы с обязательным привлечением специалиста.

Иногда при судебно-медицинской экспертизе, проводимой по поводу челюстно-лицевых повреждений, приходится встречаться с симуляцией травмы. Объективной основой для симуляции являются клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов.

Результатом травматического вывиха могут явиться подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией или пародонтозом. В таких случаях правильно оценить имеющиеся изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют оценка клинических симптомов, а также рентгенологическое исследование, при котором выявляется наличие атрофии костной ткани альвеолярного отростка (убыль краев лунок) и отсутствуют характерные признаки травматического вывиха (выхождение корня зуба из его альвеолы, боковое смещение, увеличение ширины линии перицемента и др.).

Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может приниматься за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока нанесения травмы и состояние тканей в области отсутствующего зуба. При отсутствии зуба на почве его давней экстракции в области отсутствующего зуба не бывает свежих повреждений мягких тканей, а рентгенологически определяется частичная или полная оссификация костной лунки. В случае свежей травмы зуба на месте отсутствующего зуба обнаруживается ранка мягких тканей, а рентгенологически — свободная глубокая лунка.

Дефекты зубов, возникающие на почве кариозного процесса, стимулируют травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. В отличие от травматических переломов при дефектах коронки или ее полном разрушении, вызванных глубоким кариесом, обнаруживается полость с шероховатой поверхностью ее стенок и наличием пигментации. Рентгенологическое исследование часто выявляет воспалительную гранулему в области верхушки пораженного зуба.

Болезненность и подвижность зубов при хроническом периодонтите могут приниматься за проявления острого травматического периодонтита. В таких случаях подтвердить факт хронического воспаления десен позволяет анализ клинической картины. При хроническом периодонтите у пораженного зуба может быть покраснение десны, в области верхушки корня зуба нередко обнаруживается десневой свищ с выделением гноя, иногда с грануляциями вокруг свища. Рентгенологически обнаруживаются деформация периодонтальной щели (фибринозная форма), изменения верхушки корня зуба (гранулирующая форма).

В случаях симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы определяемому сроку травмы.

Повреждения, причиненные зубами человека

Повреждения, причиняемые зубами человека, обычно возникают при бытовой травме; нередко встречаются при половых преступлениях и половых извращениях. В литературе описаны случаи укусов детей при их истязании. Чаще всего такие повреждения локализуются на верхних конечностях, несколько реже встречаются на лице и значительно реже на груди и нижних конечностях (табл. 4-18).

Повреждения, причиняемые зубами, обусловлены давлением на кожу, натяжением и перерастяжением ее, что и определяет характер следов укуса. Если концы зубов острые, а их длина преобладает над шириной, то возникают повреждения с признаками колотых ран. Режущие поверхности зубов при достаточно сильном сжатии челюстей вызывают откусывание отдельных частей тела, образуя рвано-ушибленные раны.

На характер образования повреждений наряду с действием зубов влияет и присасывающее действие ротовой полости с развитием отрицательного давления, что приводит к формированию кровоподтека, состоящего из множества мелких, местами сливающихся внутрикожных кровоизлияний.

Наиболее общими для укусов зубами является формирование повреждений, имеющих форму в виде двух дуг (или одной дуги при повреждениях, причиняемых зубами только одной челюсти). Величина дуг в относительно грубых пределах позволяет иногда ориентировочно судить о возрасте лица, причинившего повреждение: ребенок или взрослый. О том, что укус причинен ребенком, будет свидетельствовать расстояние между следами от действия клыков менее 3 см.

Особенности дуг укуса определяются строением зубного ряда лица, причинившего травму. При плотно прижатых друг к другу зубах дуга будет сплошной. Если между зубами имеется расстояние, то дуга будет представлена прерывистыми отпечатками, отражающими общие и индивидуальные особенности зубного ряда. В этом случае следы, оставленные зубами, будут являться материальным отображением стоматологического статуса.

Причиняя повреждения, зуб (зубы) может быть характеризован как тупогранный предмет, который действует на следовоспринимающую поверхность преимущественно статически (перпендикулярное направление силы) или динамически (действие силы под углом). В соответствии с этим различают следующие следы зубов:

В механизме укуса (рис. 4-32) лежит нажим передних зубов обеих челюстей с прорывом эпидермиса и движением зубов в направлении спереди назад, что приводит к осаднению эпидермиса, частицы которого остаются в конце следа, а также на язычной поверхности зубов («рваный» укус). В случае присасывающего действия полости рта осаднение эпидермиса возникает в противоположном направлении, и его частички остаются на внешнем крае следа («сосательный» укус).

В начальных отделах следов при укусе статически отображаются определенные свойства зубных дуг и отдельных зубов: кривизна дуг, ширина коронок, расстояние между отдельными зубами, неправильная постановка зубов и др. На динамических участках некоторые из этих особенностей могут отображаться в виде ссадин, вдавлений или поверхностных скальпированных ран, особенно на дряблой коже с тонкой жировой клетчаткой.

Надкус — неполное отделение части тела зубами. Его проявлением являются различной глубины рваные или рвано-ушибленные раны, имеющие форму овала. В краях надкуса и на прилежащих участках кожи могут отображаться как индивидуальные особенности челюстно-зубного аппарата, так и объемные части коронок погрузившихся зубов.

След-отпечаток представляет собой наиболее поверхностный вид надкуса, в котором статически отображаются признаки зубной дуги (кривизна, состояние зубного ряда и зубов и пр.). Обычно на коже эти особенности проявляются нечетко и часто маскируются кровоподтеком.

Откусывание сопровождается образованием рваных ран с элементами разрыва тканей от растяжения, в краях которых можно выявить следы, характерные для укусов. Края такой раны имеют форму дуги, соответствующей кривизне зубных дуг, а в ее стенках могут динамически отобразиться детали поверхности режущих краев вестибулярных поверхностей отдельных коронок зубов.

Экспертное значение имеют повреждения, причиняемые отдельными группами зубов. Следы действия резцов характеризуются продолговатой формой, ширина которой обычно соответствует ширине режущего края зуба. Отпечатки, оставленные средними верхними резцами, а также причиненные ими раны несколько шире и глубже повреждений, причиненных боковыми резцами.

Относительно большая длина клыков по сравнению с шириной обусловливает причинение ими колотых ран округлой формы. След-отпечаток, формирующийся при укусе всеми передними зубами, характеризуется воронкообразными углублениями, расположенными по его концам, соответствующими конусообразной форме клыков. В связи с возрастной стираемостью клыков образованные ими повреждения становятся сходными с ранами от действия резцов.

Для повреждений, нанесенных коренными зубами, характерны ссадины или кровоподтеки, приближающиеся к четырехугольной форме.

Искусственные зубы или зубы, покрытые коронками, обуславливают менее выраженные повреждения, чем естественные зубы. Такая же картина наблюдается при наличии съемного протеза, так как в момент укуса его задняя пластинка отстает и препятствует полному смыканию челюсти.

При укусе через плотные слои одежды грубых повреждений на коже пострадавшего обычно не бывает, так как сила, действующая при укусе зубами, в этом случае относительно невелика (по сравнению с зубами животных), а одежда препятствует проявлениям режущих свойств зубов. Однако при укусах, причиненных даже через несколько слоев одежды, их следы на коже все же могут иметь достаточно четкое отображение.

На характер повреждений, нанесенных зубами человека, оказывает влияние топографо-анатомические взаимоотношения повреждаемых кожи, подлежащих мягких тканей и кости. Укушенные раны чаще возникают в той области, где под кожей близко располагается кость. Наличие под кожей толстого слоя мягких тканей обусловливает образование ссадин и кровоподтеков. Возникновение ран в этих зонах обычно возможно при условии сильного сжатия зубов. Имеет значение и толщина тканевой складки, ущемляемой между зубами. Так, на пальцах повреждения от зубов обычно располагаются на двух противоположных сторонах: ладонной — тыльной, локтевой — лучевой.

На лице, особенно на носу и ушных раковинах, укушенные раны встречаются чаще (рис. 4-33), что обусловлено выступанием и сравнительно мелкими размерами этих частей лица. На грудной клетке, спине, ягодицах, плечах, предплечьях, бедрах и голенях чаще образуются кровоподтеки и ссадины. Особенностью повреждений от укусов в области груди является образование массивных кровоподтеков, которые могут носить характер гематом, особенно при травме молочной железы. На бедрах повреждения чаще имеют вид кровоподтеков, тогда как в области голеней они носят характер ссадин.

В экспертном отношении данные повреждения могут отображать информацию в отношении свойств зубочелюстного аппарата лица, причинившего травму, причем не только их общие свойства, но и индивидуальные особенности (постановка зубов, дефекты зубного ряда и др.).

В административном здании был обнаружен труп женщины, работавшей ночным сторожем. Труп лежал на диване. Поза трупа, состояние одежды, множественность, характер и локализация повреждений на лице, шее, груди, руках и ногах (кровоподтеки, ссадины) указывали на возможность ее изнасилования и удавления руками. Среди следов повреждений привлекли к себе внимание прерывистой формы ссадины, расположенные по замкнутой эллипсовидной дуге на скуловой области, левой щеке и на грудной железе, а ссадины на носу шли по пологой дуге и имели прерывистый вид. Повреждения в скуловой области, на щеке и грудной железе имели вид цепочки ссадин с нечеткими контурами, окруженных кровоподтеками. Повреждения, расположенные на носу с обеих сторон, имели вид цепочки продолговатой формы ссадин, идущих по пологой дуге, с четкими контурами. Так, на левом крыле носа имелось четыре, и на правом — три ссадины. Три нижних следа на носу слева, размерами 4x1 мм каждый, располагались по пологой дуге, открытой к кончику носа с расстоянием между ними в 1 мм. Верхний след размерами 5x1,5 мм отстоял от ближнего к нему следа на 2 мм и под углом примерно в 60° к хорде дуги трех остальных следов. Три следа на правом крыле носа также располагались по пологой дуге, открытой к кончику носа. Верхний след имел продолговатую форму размерами 4,5x1мм, средний след имел дугообразный вид размерами 5x1,5 мм и находился на 1,5 мм ниже верхнего; нижний след неправильной формы размерами 5x1 мм обрывался у нижнего края крыла носа. Расстояние между средним и нижним следамами — 1,5 мм. Форма, размеры и взаиморасположение следов на каждой половине носа и между собой дали основание считать, что они возникли в результате воздействия зубов человека при смыкании челюстей, причем верхний след на носу слева располагался под углом по отношению к остальным следам на носу слева. Спустя два дня по подозрению были задержаны трое мужчин. У каждого из подозреваемых были сняты оттиски зубов в пластилине и зуботехническом воске (4 на пластилине — по два, образованных прикусом, и по два — от-кусом; 5 на воске — один, образованный откусом, и 4 — прикусом). Все собранные оттиски зубов обозначались буквами «В» и «Н», что означало зубы верхней и нижней челюсти. Следы на пластилине и воске фотографировались с приведением их к одному масштабу с повреждениями, обнаруженными на носу у потерпевшей.

При экспертизе оттисков зубов двух первых подозреваемых было установлено, что их оттиски отличаются от следов на носу трупа, как по общей конфигурации зубной дуги, так и по взаиморасположению отдельных зубов, размерами их и расстоянию между ними, что послужило основанием для исключения первых двух граждан из числа подозреваемых. Сравнение и сопоставление оттисков верхних правых резцов и клыка у подозреваемого К. со следами на носу потерпевшей показало, что следы на правом крыле носа по конфигурации дуги, взаимо-расположению и размерам совпадают. Такое же совпадение было отмечено в следах на левом крыле носа с оттисками нижних правых резцов, клыка и первого малого коренного зуба гр- на К. Результаты исследования дали основание полагать, что следы на носу у потерпевшей были оставлены зубами подозреваемого К. Это явилось основным доказательством совершения преступления гр-ном К., который был осужден (наблюдение Каршенбойм М.Д.).

На кистях, где особенно слабо выражен слой мягких тканей и подкожно располагается кость, чаще других повреждений образуются раны. Их особенностью является то, что в связи с малой площадью контактирующих поверхностей они располагаются на противоположных поверхностях, имеют преимущественно линейную или полулунную форму и отражают лишь отдельные элементы, характерные для зубов как травмирующего предмета.

Иногда судебно-медицинскому эксперту приходится решать вопрос о возможности причинения повреждения собственными зубами. Локализация таких повреждений на лице, груди, спине и других недоступных для собственных зубов участков позволяет отвергнуть возможность самоповреждения. При расположении следов укуса на других частях тела экспертное суждение может быть основано на результатах идентификационных исследованиях.

В судебно-медицинской литературе описаны случаи самоповреждения зубами, которые наносились для снятия судорожных сокращений мышц, например, в холодной воде. Б.С. Свадковский описал случай, когда был обнаружен труп мужчины, на предплечье которого, сдавленным частями собственного автомобиля, имелись множественные и довольно глубокие укусы, что указывало на безуспешные попытки пострадавшего освободить руку.

Течение и исход повреждений, причиненных зубами человека, в основном благоприятные. Ссадины и кровоподтеки исчезают практически бесследно. Раны обычно заживают первичным натяжением, однако при грубом повреждении мягких тканей могут нагнаиваться, осложняться флегмоной, приводя к сепсису. Раневой процесс при повреждениях пальцев рук осложняется развитием панариция, гангрены, остеомиелита, последствием которого могут быть ампутация фаланг или развитие контрактуры.

При исследовании следов повреждений, нанесенных зубами на теле живых лиц, практически единственным методом фиксации является масштабное фотографирование. Иногда след-повреждение может быть сохранен путем перенесения его контура на прозрачную гибкую пленку. Это достигается наложением пленки на след от зубов и обведением на ней контуров повреждения.

В тех случаях, когда при исследовании трупа возникает необходимость сохранения следа-повреждения на коже, используется методика А.Н. Ратневского. При наличии рельефных следов от зубов (раны, оставленные отдельными зубами) могут быть изготовлены слепки с помощью гипса или различных альгинантных масс.

Для проведения идентификационных исследований необходимо иметь достаточно четкие статические или динамические следы действия зубов. В этих случаях проводятся сравнительные исследования, причем выбор метода определяется типом следов. Для статических следов применимы методы репеража, наложения, аппликации, а для динамических — скольжения.

Для сравнительного исследования получают экспериментальные следы с моделей зубов предполагаемого лица. Исследуемые и экспериментальные следы фотографируются в одинаковом масштабе с одной и той же ориентировкой освещения. О тождестве сравниваемых объектов позволяют судить совпадения ширины коронок зубов, дефектов их режущих краев, особенностей зубного ряда, расстояний между зубами и других признаков.

Повреждения, причиняемые зубами животных

При повреждениях, причиненных зубами, может возникнуть вопрос, нанесены ли они зубами человека или животного. Дифференциально-диагностическими признаками в таких случаях являются размеры и углы зубной дуги, характер краев поврежденных поверхностей зубов, их размеры, форма, расстояние между ними и другие следы, соответствующих особенностям зубочелюстного аппарата.

Так, у собаки сильно развиты резцы и клыки, которые имеют коническую форму, большие, чем у человека, размеры и сравнительно редко поставлены; зубные дуги узкие и вытянуты в продольном направлении (рис. 4-34). Поэтому следы от укусов собакой имеют вид множественных точечных или линейных дугообразных ссадин и ран, а также круглых или веретенообразных (иногда вытянутых наподобие восклицательных знаков) ран от клыков. Отпечатки от зубных рядов собаки узкие, а следы от боковых резцов оказываются более широкими. В некоторых случаях по величине отпечатка зубной дуги представляется возможность высказаться о породе собаки (вернее, выбрать из нескольких пород одну). Повреждения от зубов собаки чаще располагаются на нижней части тела.

У кошки зубы и челюсти относительно небольшие; резцы мелкие, узкие, а клыки, наоборот, сравнительно мощные, острые и длинные. Коренные зубы расположены во рту сравнительно далеко и редко принимают участие в причинении повреждений. Следы от укусов кошкой имеют вид мелких отпечатков отдельных зубов, которые могут напоминать мелкие уколы бранш ножниц; в целом следы от отдельных зубов располагаются по ровно закругленной дуге небольшого радиуса.

Зубочелюстной аппарат крупных хищных животных (семейства кошачьих, собачьих, медведей) отличается чрезвычайно сильным развитием и острыми зубами. При укусах могут возникать обширные рваные, лоскутные раны с обрывками тканей, сухожилий, раздроблением костей и отрывами частей. Типичные колотые раны оставляют клыки.

Встречаются случаи одновременного посмертного повреждения тела человека различными животными, в частности собаками и кошками.

Мелкие грызуны объедают у трупов щеки, уши, нос, кончики пальцев. Мыши проделывают отверстия в трупе и поедают внутренние органы, крысы поедают выступающие наружные образования — нос, уши и др.

К.И. Хижнякова в эксперименте с разрушением трупов плодов свиней собаками, кошками, крысами и мышами описала характерные для каждого из этих видов животных повреждения.

Собаки лапами удерживали трупы и, захватывая обеими челюстями ткани в перпендикулярном направлении по отношению к продольной оси трупа, натягивали их и отрывали. Образовывались рвано-укушенные раны с лоскутными краями, обрывками кожи, мышц, сухожилий. В результате натяжения и захвата тканей возникали дополнительные рваные раны линейной формы (вероятно, от действия клыков), расположенные у краев раневой поверхности в косом и перпендикулярном направлениях к ним. Кошки захватывали мягкие ткани одной стороной обеих челюстей и натягивали их при откусывании. Образовывались раны с почти ровными, местами извилистыми краями, имевшими небольшие выступы, при этом обнажались подкожная клетчатка, скелетные мышцы. Крысы разрушали кожу на небольшом протяжении, оставляя на ней неровные фестончатые края. В основном они объедали мышечную ткань и внутренние органы. Мыши повреждали кожу на ограниченном пространстве. Края ран были подрытые, неровные, фестончатого вида. Раневой канал был представлен небольшими ямками, стенки канала имели неровную поверхность. Затем животные забирались под кожу, вследствие чего образовывался дополнительный ее разрыв линейной или полулунной формы, разрушая относительно небольшие по сравнению с разрушенными крысами участки мягких тканей.

Птицы причиняют чаще всего множественные повреждения, которые представляются небольшими ранками, наподобие укола шилом или иглой. Птицы с прямым клювом наносят мелкие парные раны, сходящиеся острыми концами, причем одна из ран (от верхней челюсти) обычно бывает глубокой.

Повреждения, причиняемые острыми предметами

Резаная рана (рис. 4-35) характеризуется остроугольными концами, ровными краями, гладкими стенками, а также тем, что ее длина больше глубины и ширины. Форма ран может быть линейной, дугообразной, извилистой. Их края легко сближаются без образования кожной складки. Стержни волос пересечены на одном уровне с краями повреждения.

Колотая рана переходит в раневой канал, который может быть меньше длины клинка, равен ему или больше его. В основе повреждения лежит прокалывающее и раздвигающее действия клинка орудия. Форма и размеры ран зависят от формы поперечного сечения клинка и могут не соответствовать ему вследствие сокращения эластических волокон кожи. Чаще всего можно наблюдать овальную, округлую, щелевидную формы ран с ровными краями и гладкими стенками. Глубина раны больше ее наружных размеров.

Колото-резаная рана причиняется орудием (оружием), имеющим острый конец и 1 или 2 лезвия (перочинный или финский ножи, кинжал или кортик и т. д.). Колото-резаные раны сочетают в себе признаки, характерные для резаных и колотых ран — имеют щелевидную форму и раневой канал различной глубины.

В колото-резаной ране различают основной и дополнительный разрезы. Основной разрез на коже образуется при погружении клинка и может соответствовать его ширине, дополнительный связан с извлечением клинка из раны. Края и стенки раны ровные, концы при действии обоюдоострого клинка остроугольные, а при действии односторонне острого клинка, имеющего обух и лезвие, один конец повреждения остроугольный, а другой закругленный или П-образный.

Рубленая рана отличается обширностью повреждения, особенности которого зависят от остроты рубящего орудия, его массы и силы, с которой наносятся удары. Форма ран зависит от конструкционных особенностей орудия, глубины погружения и угла воздействия. Если повреждение наносится лишь острым лезвием рубящего орудия, рана напоминает резаную. Затупленные части орудия вызывают осаднения и кровоподтечность краев. Основным признаком рубленых ран является повреждение подлежащих костей в виде разрубов с наличием трасс на их относительно ровной поверхности (рис. 4-36).

Пиленая рана наиболее часто образуется от действия ножовочных и циркулярных пил. Повреждения кожи и костей причиняются зубцами при ударе или движении. Если сила удара была незначительной, возникают мелкие поверхностные колотые или колото-резаные раны, располагающиеся на равном расстоянии друг от друга по одной линии. При сильном ударе появляется 1 рана, на дне которой можно видеть перемычки. Концы раны либо П-образные, либо закругленные, иногда с несколькими насечками или царапинами. При возвратно-поступательных движениях пилы с нажимом могут возникать повреждения костей различной глубины. Плоскости распилов относительно ровные с множеством параллельных полос (трасс).

Особенности течения повреждений мягких тканей лица от действия острых предметов. Тяжесть резаной раны лица определяется ее локализацией, глубиной, повреждением сосудов, разветвлений лицевого и тройничного нервов. Фактор микробного загрязнения незначителен. Повреждение круговой мышцы рта приводит к слюнотечению.

Глубокий раневой канал при небольшом входном отверстии затрудняет ревизию колотой раны, обнаружение в ней инородных тел. При рубленых ранах значительнее, чем при других, степень микробного загрязнения. Поэтому даже в случае своевременно проведенной первичной хирургической обработки при вовлечении в раневой процесс нижней челюсти возникает травматический остеомиелит.

Любая рана с нарушением целостности кожи и слизистой оболочки рта характеризуется кровотечением, интенсивность которого зависит от глубины и локализации повреждения.

Ранения боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением слюнных желез с последующим образованием слюнных свищей. Повреждения лицевого и тройничного нервов сопровождаются соответствующими функциональными нарушениями и неврологической симптоматикой.

Огнестрельные повреждения

Огнестрельными повреждениями называют ранения, причиненные одним или несколькими повреждающими факторами при выстреле изо всех видов огнестрельного оружия, взрыве боеприпасов, снарядов и взрывчатых веществ. Для всех огнестрельных повреждений характерно комбинированное — механическое, термическое и химическое — поражающее действие (схема 4-2).

В зависимости от действующего снаряда огнестрельные повреждения подразделяются на пулевые, дробовые и осколочные, а в зависимости от характера раневого канала — на сквозные, слепые и касательные.

Огнестрельное оружие подразделяется на боевое, спортивное, охотничье и самодельное. Боевое, некоторые виды спортивного и охотничьего оружия имеют на внутренней поверхности канала ствола винтообразные нарезы, предназначенные для придания вращения огнестрельному снаряду.

При СМЭ огнестрельных повреждений обычно разрешают следующие вопросы:

При наличии нескольких ранений ставят вопросы об их количестве и последовательности.

Механизмы повреждающего действия снаряда (пули)

Пуля наносит телу мощный удар, сила которого сосредоточена на очень малой площади. В силу этого происходят сжатие и разрушение тканей, а также передача волны сжатия в стороны. Поэтому вслед за прохождением ударной волны и пули часть сжатых тканей продолжает движение в стороны с образованием пульсирующих полостей. За время действия пульсирующей полости происходят разрыв и смещение тканей, проникновение раневого детрита, мелких костных осколков и инородных тел, микроорганизмов далеко за пределы раневого канала.

В зависимости от запаса кинетической энергии снаряда выделяют следующие виды его поражающего действия.

Разрывное действие — при кинетической энергии снаряда в несколько тысяч джоулей. Снаряд разрывает края раны в коже и паренхиматозных органах, что обусловлено передачей кинетической энергии структурным элементам тканей. Диаметр огнестрельной раны несколько больше диаметра снаряда, края раны неровные, с радиальными разрывами.

Пробивное действие — при кинетической энергии снаряда в несколько сот джоулей. Снаряд выбивает и уносит часть ткани. Так как снаряд сначала частично вытягивает ткани в направлении полета (элемент клиновидного действия), диаметр огнестрельной раны будет меньше диаметра снаряда; края раны довольно ровные.

Разрывное и пробивное действия снаряда преимущественно проявляется в образовании входных огнестрельных ран.

Клиновидное действие — при кинетической энергии снаряда в несколько десятков джоулей. Снаряд вытягивает за собой ткани в направлении полета, растягивает и разрывает их. При этом образуются щелевидные и звездчатые раны без дефекта ткани. Клиновидное действие чаще прослеживается при образовании выходной огнестрельной раны.

Контузионное действие — при потере кинетической энергии снаряд может причинить ссадину, кровоподтек или поверхностную рану по типу ушибленной.

Гидродинамическое действие (ударная волна). При попадании снаряда с достаточным запасом кинетической энергии в полый орган с жидкой средой (или близкой к ней) возникают обширные разрывы тканей.

Явления, сопровождающие выстрел (компоненты или дополнительные факторы выстрела)

Предпулевой воздух — распространяется на расстояние до 3-5 см (рис. 4-37) и обладает механическим действием (формирует первую ударную волну). Может принимать участие в образовании дефекта ткани, радиальных разрывов по краям, пояска осаднения вокруг входной огнестрельной раны, вызвать образование лоскутообразных разрывов кожи; проникающая вслед пуля может не формировать дефекта ткани.

Пороховые газы распространяются на расстояние до 10-15 см, обладают большой кинетической энергией (образуют вторую ударную волну) и оказывают следующие виды действий:

Копоть выстрела (металлы и углерод) распространяется на расстояние до 30-50 см, откладывается на ширину до нескольких сантиметров вокруг входной огнестрельной раны. Интенсивность и диаметр закопчения зависят от дистанции выстрела и особенностей конструкции патрона.

Порошинки, частицы металла, капельки ружейной смазки могут распространяться на расстояние до 1-2 м.

Перечисленные факторы имеют значение для доказательства огнестрельного происхождения повреждения, установления входной раны, расстояния (дистанции) выстрела, вида оружия и использованных боеприпасов.

Признаки входной огнестрельной раны

Признаки выходной огнестрельной раны

Раневой канал

Раневой канал — путь, пройденный снарядом в теле (рис. 4-40 и 4-41). Начинается он входным отверстием и заканчивается выходным или слепо (снарядом). В нем различают:

В последнее время выделяют и четвертую зону раневого канала — реактив-ную, характеризующуюся расстройством иннервации, трофики и параличом кровеносных сосудов.

Классификация раневых каналов

По типу: сквозной, слепой (заканчивается снарядом), тангенциальный (снаряд проходит в мягких тканях под кожей), касательный (снаряд проходит параллельно поверхности кожи с образованием желобовидного дефекта).

По виду: непрерывный, прерывистый (при прохождении снаряда через несколько частей тела или полые органы и каналы костных образований со смещением траектории), смещенный.

По направлению: прямолинейный, ломаный (при изменении направления полета снаряда в результате рикошетирования или при снижении устойчивости полета и уменьшении калибра), опоясывающий (снаряд скользит по поверхности кости при тангенциальном подлете к ней).

При прохождении снаряда через мягкие ткани, паренхиматозные органы и кость в результате разрывного и пробивного действий он выбивает частицы тканей и органов, несет их впереди себя, передавая им часть кинетической энергии. Частицы поврежденных органов и тканей, в свою очередь, являются дополнительными повреждающими факторами (вторичными снарядами), приводящими к расширению раневого канала по мере движения пули. В связи с этим раневой канал нередко имеет форму усеченного конуса с меньшим основанием в области входной раны. В различных по плотности средах раневой канал в поперечном сечении может соответственно сужаться или расширяться.

Дистанция выстрела

Дистанция выстрела — это качественная характеристика расстояния от оружия до поражаемого объекта, отражающая характер действующих повреждающих факторов выстрела. Подразделяется на выстрел в упор, близкую и неблизкую дистанции.

Признаки выстрела в полный (герметический) упор:

При выстреле в неполный упор часть компонентов выстрела располагается в просвете раневого канала, а часть — на коже циркулярно (концентрически) вокруг входной раны. Остальные признаки могут быть менее четкими.

Выстрел в боковой упор характеризуется:

Выстрел с близкой дистанции определяется действием компонентов выстрела:

Выстрел с неблизкой дистанции характеризуется отсутствием следов компонентов выстрела. При выстреле через преграду с близкого расстояния компоненты выстрела на одежде и теле могут отсутствовать, поэтому термин «выстрел с дальней дистанции» менее удачен.

Феномен И.В. Виноградова — отложение копоти на нижнем слое одежды или на коже, покрытой одеждой, при выстреле с неблизкой дистанции (до 1000 м). При полете пули сзади нее образуются разряженное пространство и вихревой след, поэтому вслед за ней устремляются копоть, порошинки и частички металла (рис. 4-43).

Такое явление имеет несколько условий:

В отличие от отложения копоти при выстреле с близкой дистанции при выстреле с неблизкого расстояния копоть откладывается в виде лучистого венца; иногда между огнестрельной раной и отложением копоти имеется «светлый промежуток» (без копоти) шириной до 1-2 см; копоть не откладывается на наружной поверхности одежды.

Судебно-медицинская диагностика огнестрельного повреждения основана на обнаружении в ране или на поверхности окружающей кожи последствий действия повреждающих факторов выстрела: дефекта кожи, пояска обтирания, копоти, отложения порошинок, металлических частиц и др.

Повреждения от действия дробового снаряда

Характер повреждающего действия дроби зависит от дистанции выстрела:

Сплошное (компактное) действие дроби. Дробь вылетает как один снаряд и пролетает в таком виде до 2 м. При этом возникает одно входное отверстие с неровными краями, диаметр которого примерно равен диаметру патрона.

Относительно сплошное (относительно компактное) действие дроби наблюдается при выстреле с расстояния от 2 до 5 м. Образуется одно центральное отверстие меньшего диаметра, чем диаметр патрона. Оно формируется за счет повреждающего действия как дроби, так и пыжей. Вокруг него имеются многочисленные небольшие ранки от внедрившихся дробин (рис. 4-44). Диаметр их чуть меньше диаметра дроби. Общая площадь рассеивания снаряда составляет 10-15 см².

Действие дробовой осыпи имеет место при выстреле на расстоянии более 5 м. Центральное входное отверстие отсутствует. Площадь рассеивания дроби имеет округлую форму радиусом до 25-30 см. При увеличении дистанции выстрела площадь рассеивания дроби также увеличивается. При этом пыж может обладать контузионным действием.

Особенностираспределения компонентов выстрела:

Дистанция выстрела определяется на основании:

Экспертное значение пыжей:

Повреждения от выстрелов из газового ствольного оружия

Под газовым ствольным оружием следует понимать особый тип гражданского химического оружия, который предназначен для временного физического или психического поражения живой цели путем выбрасывания токсического агента из канала ствола энергией пороховых газов или капсюльного состава.

Действующим химическим началом газового ствольного оружия как средства самообороны являются вещества раздражающего действия, или ирританты, которые в зависимости от преобладания раздражающего действия подразделяются на 3 группы:

В отличие от боевого оружия в канале газового ствольного оружия отсутствуют поля нарезов и вмонтирована перемычка (рассекатель). У наиболее распространенных образцов газового ствольного оружия эффективная дальность поражения химическим агентом составляет 2-3 м.

Патроны к газовому оружию подразделяются на химические, шумовые и сигнальные. Некоторые модели газового ствольного оружия могут снаряжаться патронами с дробовым снарядом.

Типичный патрон для газового оружия состоит из гильзы с капсюлем, порохового заряда и вещества раздражающего действия, которое заключено в пластмассовый контейнер.

Действие газового оружия основано на использовании энергии газов, образующихся при сгорании пороха. Механическое действие пороховых газов похоже на воздействие холостого выстрела из боевого огнестрельного короткоствольного оружия и зависит от калибра используемого образца и расстояния, с которого произведен выстрел.

При выстрелах в плотный упор наряду с повреждением мягких тканей (с дефектом ткани) могут формироваться повреждения плоских костей в виде дырчатого перелома. При выстрелах в голову возможно повреждение мозга с образованием слепого раневого канала длиной до 4-5 см. При неплотном упоре могут образовываться раны кожных покровов с дефектом или без дефекта ткани. Дырчатые переломы костей обычно не возникают, но формируются небольшие дугообразные трещины. Выстрел с расстояния 2-3 см причиняет небольшие ссадины и кровоподтеки кожи. При выстрелах с большей дистанции повреждений не возникает.

В случаях использования в газовых пистолетах и револьверах патронов, снаряженных дробью, поражающее механическое действие значительно увеличивается, что превращает этот вид химического оружия в «криминальное огнестрельное оружие», обладающее типичными для огнестрельного оружия травмирующими свойствами.

Выстрелы дробью обычно приводят к формированию слепых ранений. При выстрелах в упор в височную область длина раневого канала в головном мозге может составлять до 9-11 см, в грудь или живот — до 14-16 см. Выстрелы с больших расстояний в голову, шею, грудь и живот обычно приводят к поверхностным, непроникающим ранениям.

Термическое воздействие выстрелов химическими и дробовыми патронами заключается в опалении пороховыми газами волос. На ткани одежды возможно незначительное опадение ворса. Действие полусгоревших пороховых зерен может приводить к возгоранию и тлению ткани одежды.

Повреждения от взрывов

В судебно-медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от взрыва снарядов, специальных боевых средств и взрывчатых веществ. В момент взрыва возникает волна детонации как следствие превращения твердого взрывчатого вещества в газообразные продукты. Мгновенно расширяясь, взрывные газы создают огромное давление на окружающую среду, вызывая значительные разрушения. Вместе с тем они способны оказывать термическое и химическое действие на незначительных расстояниях от эпицентра взрыва (схема 4-3).

Характер механического действия взрывных газов зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. При этом выделяют:

Термическое действие взрывных газов выражается в опалении волос, реже — в поверхностных ожогах кожи, роговиц и др. Термическое действие может проявляться не только местно, но и отдаленно в виде ожогов дыхательных путей. Химическое действие характеризуется образованием в разрушенных тканях окси-, сульфо-, мет- и карбоксигемоглобина.

Продолжая расширяться, взрывные газы формируют ударную волну, поверхность фронта которой по мере удаления от эпицентра взрыва постепенно увеличивается, а скорость движения и давление убывают. Последствия от действия ударной волны похожи на повреждения от ударов тупыми предметами с широкой плоской травмирующей поверхностью. Нередким проявлением действия ударной волны является баротравма органов слуха или легких. При переходе из воздушной среды в жидкие среды организма скорость распространения ударной волны увеличивается, что и приводит к значительным разрушениям.

Фрагменты оболочки взрывного устройства со специальными поражающими средствами, а также отдельные частицы взрывчатого вещества вследствие волны детонации разлетаются с огромной скоростью.

В зависимости от массы, мощности взрыва и расстояния от его центра осколки и части взрывного устройства обладают различной энергией, что и определяет полиморфизм осколочных ранений: от небольших ссадин до обширных ранений с дефектами тканей, проникающих в полости с грубым разрушением внутренних органов (рис. 4-45). Отличительной особенностью повреждений от действия специальных поражающих механических средств (шарики, стрелки, иглы и др.) является сходство их внешних признаков.

Частицы взрывчатого вещества могут оказывать локальное механическое (ссадины, поверхностные ранки), термическое и химическое действие (термические и химические ожоги).

В результате того, что взрывные газы и ударная волна разрушают встретившиеся на пути их распространения предметы, формируются множественные вторичные снаряды, также обладающие поражающим действием, которое зависит от энергии поражающего элемента (осколки преграды, части обуви и одежды и др.).

Различают следующие дистанции взрыва:

Повреждения от действия вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.

Вопрос о положении пострадавшего человека по отношению к центру взрыва решается с учетом места наибольшего разрушающего действия взрывных газов, зоны наиболее интенсивного отложения копоти, локализации осколочных ран и направления раневых каналов (рис. 4-46).

Особенности течения огнестрельных ранений мягких тканей и костей лица

Течение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от течения ран других областей. Это обусловлено, по крайней мере, двумя анатомо-физиологическими особенностями: с одной стороны, богатой васкуляризацией мягких тканей лица, а с другой — обширной обсемененностью ротовой полости высокопатогенной микрофлорой. Учитывая эти особенности, А.Г. Шаргородский и Н.М. Стефанцов (2000) приводят ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей лица.

На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться незамеченными ранения тройничного нерва. Между тем такое повреждение сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы, выражающихся в выпадении всех видов поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и, как следствие — в нарушении акта жевания. В силу этого на стороне повреждения тройничного нерва (в результате неполноценной жевательной функции) обильно откладывается зубной камень, возникают условия для развития гингивита и пародонтита. При неблагоприятных условиях (сдавление разветвлений тройничного нерва костными отломками, костной мозолью и др.) возможно возникновение травматических невритов, симптоматической невралгии.

Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с выраженным отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием, склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Нагноение чаще возникает при наличии в ране инородных тел. Ранения подниж-нечелюстной области нередко сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки, гортани, а также крупных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения мягких тканей и костей лица часто ведут к повреждению большого числа кровеносных сосудов. Наряду с магистральными сосудами в первую очередь повреждаются обширная венозная сеть и мелкие артерии лица и шеи. Последствием таких повреждений является возникновение внутриткане-вых кровоизлияний. Достигая больших размеров, они могут распространяться на переднее средостение, вызывать затруднение дыхания вследствие сдавления и смещения гематомой трахеи. Наиболее частое осложнение — развитие аспирационной асфиксии кровью, слюной.

Огнестрельные повреждения костей лица не могут быть изолированными. Переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и множественными (крупно- и мелкооскольчатыми), без дефекта и с дефектом костного вещества (Энтин Д.А.). Огнестрельные переломы верхней челюсти подразделяются на переломы альвеолярного отростка, суборбитальные и суббазальные (Луком-ский И.Г.).

При огнестрельных переломах верхней челюсти, как правило, повреждается верхнечелюстная пазуха, которая заполняется сгустками крови, мелкими осколками кости, а иногда инородным телом.

Лабораторные методы исследования механических повреждений

Лабораторные методы исследования механических повреждений должны иметь комплексный характер, так как необходимо получить максимальную для каждого конкретного случая информацию об изучаемом объекте.

Объектами лабораторных исследований чаще всего становятся области повреждений на предметах одежды, коже, мягких тканях, костях, а также травмирующие предметы и их фрагменты.

Визуальное исследование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах.

Осмотр в отраженных инфракрасных лучах производится преимущественно в случаях огнестрельных травм. Он позволяет уточнить площадь и границы отложения копоти, порошинок и металлических частиц, особенно на темных, загрязненных или залитых кровью тканях. Копоть, порошинки и металлические частицы, поясок обтирания поглощают инфракрасные лучи и выглядят темно-серыми на светлом фоне окружающих тканей.

При незначительных отложениях копоти прибегают к исследованию в фильтрованных ультрафиолетовых лучах. Из-за разной степени поглощения и отражения ультрафиолетовых лучей участки опадения текстильных волокон выглядят буровато-оранжевыми на общем темном фоне, а копоти — бархатисто-черными. О наличии минеральных масел (например, ружейной смазки) в зоне повреждений при исследовании в ультрафиолетовых лучах свидетельствует голубоватый (бледно-голубоватый) цвет люминесценции.

Непосредственная микроскопия позволяет уточнить форму, размеры и морфологические особенности повреждений. В случаях огнестрельных повреждений при микроскопическом исследовании можно уточнить взаимное расположение поясков осаднения и обтирания, обнаружить порошинки и копоть, выявить обрывки нитей ткани одежды под отслоенными краями раны и в начальной части раневого канала, установить признаки опадения и др.

Фотографические методы исследования:

Поскольку при фотографическом исследовании объекты экспертизы не портятся и не уничтожаются, появляется возможность их повторного изучения, в том числе и с применением других методов.

Рентгенографические методы применяются для решения широкого спектра вопросов:

Рентгенологическое исследование позволяет при необходимости установить топографию раневого канала в трупе, что становится возможным после предварительной заливки раневого канала контрастной массой.

Методы обнаружения металлов. Для выявления наличия металлов в области повреждений в судебно-медицинской практике используются метод цветных отпечатков, бумажная хроматография, спектральное исследование, рентгенография в мягких лучах (лучи Букки) и др.

Метод цветных отпечатков основан на том, что часть металлов с поверхности объекта (одежды, кожи) при плотном контакте с адсорбентом под влиянием электролита-растворителя переходит (диффундирует) в адсорбент в виде ионов, где и обнаруживается с помощью органических реактивов. Один и тот же объект исследования может последовательно обрабатываться несколькими реактивами, что позволяет выявить на нем различные металлы.

Сущность метода бумажной хроматографии заключается в том, что основные металлы в области повреждения под воздействием растворителя в виде ионов перемещаются с объекта исследования области повреждений на хроматографическую бумагу.

Высокая чувствительность эмиссионного спектрального анализа позволяет установить не только качественный состав металлов, но и относительное содержание отдельных элементов в исследуемом образце. В случаях огнестрельных повреждений с помощью спектрального анализа можно определять дистанцию выстрела, устанавливать вид снаряда, идентифицировать конкретный огнестрельный снаряд по составу копоти и пояска обтирания на поврежденных частях тела и одежде.

Гистологическое исследование должно быть обязательным при экспертизе механических повреждений. Оно может не только подтвердить уже выявленные признаки характера повреждения и его особенности (например, наличие ряда металлов), но и решить такой важный вопрос, как прижизненность и давность травмы. В ряде случаев установление причины смерти без гистологического исследования не представляется возможным.

Иногда возникает необходимость в проведении электронной или растровой микроскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в использовании техники для анализа рентгенограмм в аналоговом или цифровом режимах. Специализированные лечебные и научно-исследовательские медицинские учреждения, располагающие таким оборудованием, обязаны оказывать соответствующую помощь в проведении судебно-медицинских исследований.

Для сравнительных исследований с целью определения вида или конкретного образца травмирующего предмета нередко требуется выполнить экспертные эксперименты, в ходе которых моделируют свойства предмета и условия, получают экспериментальные повреждения, причиненные предполагаемыми орудиями травмы.

Установление прижизненности и давности повреждений

Один из ключевых вопросов СМЭ трупа в случаях травмы — установление сроков образования повреждений. Для этого прежде всего нужно определить группу прижизненных повреждений и отличить их от посмертных, которые могут формироваться при транспортировке трупа, грубых реанимационных мероприятиях, умышленном расчленении трупа с целью сокрытия преступления, при повреждении трупа животными и многих других обстоятельствах.

Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений в ряде случаев достаточно сложна, что связано с явлением переживаемости тканей и органов после остановки сердца. Поэтому отличие прижизненных повреждений от посмертных основано на совокупности местных и общих признаков.

Местные признаки выявляются вскоре после причинения повреждения. К ним относятся:

Наличие интенсивного кровоизлияния в зоне повреждения относится к важным признакам прижизненности. Реактивный отек тканей обычно развивается в ранние сроки после причинения повреждения, но может формироваться и отсроченно. Закономерной зависимости между степенью выраженности перифокального отека и давностью травмы нет, хотя в ранние сроки отечность поврежденных тканей нарастает.

Наиболее достоверная дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений основана на результатах гистологического исследования (табл. 4-19).

Качественно новые возможности для решения вопросов о прижизненности и давности повреждений дают современные гистохимические и биохимические методы исследования (рис. 4-47) позволяющие установить существенные сдвиги ферментативных процессов, которые происходят в органах и тканях в первые же минуты после возникновения травмы. Наиболее информативна в этом плане динамика изменений активности ферментов из класса оксидоредуктаз и гидролаз.

О сроках давности причинения повреждения судят также по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев изменения в зоне повреждений могут определяться с помощью ультразвуковой эхолокации и тепловидения. Характер изменений биофизических свойств поврежденных тканей позволяет также отличить посмертную травму, возникшую в первые минуты после наступления смерти (в эксперименте — через 5 мин).

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано спектральное исследование, дающее возможность установить количественное соотношение микроэлементов в участках поврежденных и неповрежденных органов и тканей.

Общие признаки прижизненности травмы отражают ответную реакцию организма на действие повреждающих факторов. Активное кровообращение (при функционирующей сердечно-сосудистой системе) обусловливает кровотечение из травмированного сосуда, которое может быть струйным с формированием брызг (при повреждении артерии). Массивные внутриполостные кровоизлияния, общее малокровие, наличие жировых, тканевых и газовых эмболов в сосудах большого круга кровообращения (рис. 4-48), обширные следы свернувшейся крови — все это признаки сохранения сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы.

Аспирация крови (рис. 4-49) тканевого детрита, инородных тел является проявлением прижизненной реакции дыхательной системы. Прижизненная реакция на травму органов пищеварения выражается в заглатывании крови в желудок и продвижении ее по желудочно-кишечному тракту Наличие пигментного нефроза также считается достоверным признаком прижизненности травмы. Более того, стадия его развития позволяет ориентировочно судить о длительности посттравматического периода. Эндокринные органы отвечают на травму изменением секреторной активности.

Самым частым видом экспертизы живых лиц является установление наличие и степени тяжести вреда здоровью применительно к статьям Уголовного кодекса (УК) РФ. Экспертиза такого рода назначается в каждом случае, когда органам дознания, следствия или суду требуется определить степень вины и меру наказания виновного за причинение вреда здоровью (нанесение телесных повреждений).

В УК РФ ответственность за причинение вреда здоровью (телесных повреждений) предусмотрена ст. 111-118. В соответствии с этими статьями вред здоровью по степени его тяжести подразделяется на три категории: тяжкий, средней тяжести и легкий.

Классификация телесных повреждений (вреда здоровью) по их тяжести, содержащаяся в УК, является юридической. Это не следует смешивать с обычными врачебными представлениями о тяжести повреждений. Определением тяжести в соответствии с юридической классификацией повреждений занимаются врачи, так как почти все критерии для отнесения повреждений к той или иной категории по степени тяжести являются медицинскими, в которых компетентен только врач.

Кроме степени тяжести вреда здоровью (телесных повреждений), УК предусматривает различную степень умысла при нанесении повреждений. Повреждения могут быть причинены умышленно при отягчающих обстоятельствах и без таковых, в состоянии сильного душевного волнения, при превышении пределов необходимой обороны и, наконец, неосторожно. Однако решение этих вопросов целиком относится к компетенции юридических органов.

При производстве экспертизы судебно-медицинский эксперт должен руководствоваться соответствующими статьями УК, а также специальными «Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации 17 августа 2007 г. № 522 г. Москва.

Согласно «Правилам» под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных п. 4 настоящих Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Тяжкий вред здоровью (ст. 111 УК РФ)

Признаком тяжкого вреда здоровью является опасный для жизни вред здоровью, а при отсутствии этого признака — последствия причинения вреда здоровью:

Опасный для жизни вред здоровью. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния.

Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе в момент нанесения угрожают жизни потерпевшего или при обычном течении заканчиваются смертью, а также повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении опасности для жизни повреждений.

Опасные для жизни повреждения различают по их анатомическим или функциональным признакам. В первом случае достаточно установления факта наличия такого повреждения (проникающее ранение груди, живота, черепа; открытый перелом бедренной кости и т. д.), клиническая картина его течения не имеет решающего значения. Во втором случае повреждения могут считаться опасными для жизни только при наличии выраженных проявлений тяжелого поражения (например, при ушибе головного мозга тяжелой степени, массивной кровопотере, тяжелом травматическом шоке, жировой эмболии и т. д.).

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соответствующей специальности.

Опасными для жизни являются:

К угрожающим жизни состояниям относятся:

Кроме того, опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием или сами представляющие угрозу для жизни человека.

Повреждения, относящиеся к тяжким по исходу и последствиям. Такие повреждения, как потеря зрения, слуха или какого-либо органа, или утрата органом его функции, относят к тяжким по исходу и последствиям согласно ст. 111 УК РФ.

Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжким по последствиям:

При определении тяжести вреда здоровью по признаку потери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т. п.).

Психическое расстройство, его диагностику и причинную связь с полученным воздействием осуществляет судебно-психиатрическая экспертиза. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, производит после проведения судебно-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-токсикологической экспертизы судебно-медицинский эксперт с участием психиатра, нарколога, токсиколога. Тяжесть психического заболевания, являющегося самостоятельным проявлением вреда здоровью, определяет судебно-психиатрическая экспертиза.

К тяжкому вреду здоровью относят повреждения, заболевания, патологические состояния, повлекшие за собой стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Прерывание беременности независимо от ее срока является тяжким вредом здоровью, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздействием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями свидетельствуемой. Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях производят комиссионно с участием акушера-гинеколога.

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым. Под изгладимостью повреждения следует понимать возможность исчезновения видимых последствий повреждения или значительное уменьшение их выраженности (т. е. выраженности рубцов, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения этих последствий требуется косметическая операция, то повреждение считается неизгладимым (рис. 5-1).

Вред здоровью средней тяжести (ст. 112 УК РФ)

Критериями вреда здоровью средней тяжести являются:

Под расстройством здоровья следует понимать болезненное состояние организма, продолжительность которого определяется сроком полного заживления повреждения, то есть восстановлением анатомической целостности (рубцевание, сращивание отломков костей и т. д.) и ликвидацией функциональных нарушений. Исходя из этого определения, длительность расстройства здоровья нельзя отождествлять с продолжительностью лечения (по данным медицинских документов) и нетрудоспособности. Например, с учетом профессии потерпевшего он признан трудоспособным и приступает к работе, однако расстройство здоровья у него еще имеется и при квалификации степени причинения вреда здоровью оно должно подтверждаться объективными данными, полученными в процессе освидетельствования потерпевшего и из медицинских документов.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью свыше 3 нед. (более 21 дня).

Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30 % включительно.

Легкий вред здоровью (ст. 115 УК РФ)

Причинение легкого вреда здоровью определяется следующими признаками:

Под кратковременным расстройством здоровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 нед. (21 день).

Под незначительной стойкой утратой трудоспособности следует понимать стойкую утрату общей трудоспособности до 10 %.

Побои (ст. 116 УК РФ). Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов.

В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений. Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.

Если после нанесения ударов у свидетельствуемого обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно-медицинский эксперт в заключение отмечает жалобы свидетельствуемого, в том числе на болезненность при пальпации тех или иных областей тела, отсутствие объективных признаков повреждений и не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев осуществляют органы дознания, предварительного следствия, прокуратура или суд на основании немедицинских данных.

Истязания (ст. 117 УК РФ). Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью. Судебно-медицинский эксперт не устанавливает факт мучений и истязаний. Однако он должен определить: тяжесть вреда здоровью, причиненного мучениями, под которыми понимают действия, причиняющие страдания (заболевание) путем длительного лишения пищи, питья или тепла; либо помещения (или оставления) потерпевшего во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия:

Под истязанием понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, нанесением множественных, в том числе небольших повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Судебно-медицинская экспертиза по поводу бывших ранений производится в тех случаях, когда их происхождение, характер и давность вызывают сомнения у органов следствия и суда. Известны случаи, когда злоумышленник при совершении преступных действий или при попытке его задержания получил ранение, но скрылся, а будучи задержан спустя несколько месяцев или лет объясняет обнаруженный у него на теле рубец как результат повреждения, полученного при иных обстоятельствах и в другое время. В ряде случаев экспертизе приходится решать вопрос о характере и давности перенесенных боевых ранений у бывших военнослужащих в связи с утерей медицинских или иных документов, подтверждающих наличие таких ранений и дающие им право на ряд льгот. В подобных случаях в процессе экспертизы необходимо установить, действительно ли на теле свидетельствуемого имеются перенесенного ранения, каково могло быть происхождение и какой был характер этого ранения (огнестрельное, колото-реза-ное, ушибленное, сквозное, слепое, с повреждением или без повреждения костей и т. п.), когда, в какой срок давности оно причинено, а при наличии нескольких разных версий (следственной и самого свидетельствуемого) о происхождении и сроках ранения высказать мнение о том, какая из них может соответствовать истине. Следами перенесенных ранее ранений могут быть рубцы на коже, различные изменения в кости на месте ее повреждения, наличие инородных тел в тканях, связанные с этим функциональные нарушения.

Однако рубцы и изменения в костях нередко образуются в результате термических и лучевых поражений, а также при ряде заболеваний. Поэтому такие следы у свидетельствуемого требуют дифференциально-диагностического подхода к определению их происхождения.

В ходе проведения освидетельствования наряду с обстоятельствами ранения необходимо выяснить, какое применялось лечение, особенно хирургическое, как долго заживала рана, какие были осложнения.

Данные сведения необходимо учитывать при оценке обнаруженных следов, так как хирургические вмешательства (рассечение, иссечение, ушивание, скелетное вытяжение, остеосинтез и т. п.), а также процессы длительного нагноения ран существенно влияют на форму и размеры будущего рубца и на другие последствия.

При проведении освидетельствования в обязательном порядке подлежит осмотру все тело для выявления возможных других следов ранений, кроме предъявленных. При описании рубца фиксируются: его точная локализация, форма, размеры, уровень по отношению к окружающей коже, цвет и оттенки, наличие пигментации, плотность, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, возможная импрегнация инородными частицами, функциональные нарушения в связи с рубцом.

Со временем внешний вид рубца может изменяться, что является важным фактором для установления его давности. Так, до 1 мес., прошедшего с момента образования повреждения, рубец будет иметь розовый цвет, который впоследствии меняется на красновато-синюшный, мягкую консистенцию, может быть плоским, покрытый нежной корочкой.

В сроки от 1 до 2 мес. рубцы имеют красноватый с фиолетовым оттенком цвет, плотноватую консистенцию, могут быть выпуклыми, малоподвижными.

В промежуток времени от 2 до 3 мес. рубец выглядит красноватым со слабо синюшным оттенком, плотным на всем протяжении, выпуклым, имеет гипертрофированный вид.

Если давность рубца составляет 4-6 мес., он будет иметь розовый цвет и плотноватую консистенцию, может быть выпуклым, втянутым или находиться на уровне окружающей кожи.

От 7 до 18 мес., прошедших с момента травмы, рубец имеет бледно-розовый с коричневатым оттенком цвет. В более поздние сроки отмечается чередование белесоватых и коричневых участков. Консистенция такого рубца незначительно плотная или мягкая, плотность рубцовой ткани может быть неравномерная. Сам рубец располагается на уровне кожи и имеет блестящую, гладкую поверхность.

При давности свыше 18 мес. цвет рубца обычно белесый, редко коричневатый. В целом такой рубец мягкий, иногда с плотноватыми тяжами, тонкий, атрофичный, блестящий, иногда выпуклый.

Рекомендуется проводить осмотр с лупой и при естественном освещении. Для выявления малозаметных рубцов можно пользоваться горячими компрессами, благодаря которым на фоне гиперемированной кожи выявляются бледные рубцовые участки. Для этого же применяют и ультрафиолетовые лучи, но исследуемый участок кожи предварительно должен быть промыт с мылом и осушен. Для выявления характера васкуляризации рубца применяется непосредственная микроскопия; при этом на поверхность рубца для просветления рогового слоя наносят каплю кедрового или вазелинового масла.

Обязательным является рентгенографическое исследование. Оно необходимо для определения наличия, локализации, формы, размеров и природы инородных частиц, а также наличия, характера и объема последствий повреждений костной ткани. В ряде случаев, когда в тканях выявляются пули или осколки снарядов, для установления их принадлежности к конкретным боеприпасам проводят специальную рентгеновскую съемку. Для этого применяют такую укладку, чтобы пуля на рентгенограмме отобразилась своим боковым профилем, что позволяет определить форму пули, вычислить отношение ее длины к диаметру и сопоставить результат со специальными табличными данными.

Результаты всех проведенных исследований объективно оценивают и сопоставляют с анамнезом. Суждение о характере и давности ранения, как правило, дают в двух вариантах: либо в форме предположения, допускающего возможность возникновения ранения при обстоятельствах и сроках, указанных свидетель-ствуемым, либо в форме категорического отрицательного суждения, в котором указывают на несоответствие объективно установленных характера и давности образования рубцов свидетельствуемым. В обоих случаях экспертные заключения должны быть объективно и полноценно аргументированы.

Ознакомление с обстоятельствами дела. Судебно-медицинской экспертизе обязательно предшествует установление личности свидетельствуемого. Изучаются имеющиеся материалы дела и медицинские документы. Отмечаются наименования медицинских учреждений, номера и даты выдачи карт стационарного или амбулаторного больного, других документов; время обращения потерпевшего за медицинской помощью. Далее приводятся анамнез заболевания (травмы), жалобы и данные объективного обследования пациента, отражающие характер повреждений (их первоначальный вид), проводимые диагностические и лечебные мероприятия, особенности клинического течения заболевания (повреждения), продолжительность лечения, состояние при выписке, заключительный диагноз. Анализируется обоснованность длительности лечения потерпевшего и его временной нетрудоспособности.

Опрос свидетельствуемого. При опросе свидетельствуемого выясняется, когда и где были причинены повреждения (день, час, место), кто нанес их, каким предметом, каким образом и по какой части тела. Отмечается самочувствие пострадавшего после получения повреждений. Уточняется, обращался ли он за медицинской помощью, где и какая помощь ему оказывалась, давалось ли освобождение от работы и на какой срок.

Выясняют жалобы, имеющиеся у потерпевшего на момент осмотра. При этом следует ориентироваться на известные данные из медицинских документов.

Полученные сведения тщательно анализируются и сопоставляются с объективными данными, в том числе для исключения элементов аггравации и симуляции травмы свидетельствуемым.

Осмотр свидетельствуемого. При объективном исследовании потерпевшего вначале обращают внимание на его общее состояние, а затем на область повреждения (местный статус). Общее состояние организма оценивается в полном объеме и по системе, принятой при приеме пациентов в поликлинической практике. Исследование области повреждений проводится в зависимости от характера и локализации травмы.

Потерпевший обычно сам обращает внимание эксперта на имеющиеся у него телесные повреждения, что, однако, не должно исключать активного выявления их экспертом. В ходе осмотра следует иметь в виду заинтересованность подозреваемых в сокрытии имеющихся у них повреждений и их следов, связанных с совершенным преступлением.

Классические приемы объективного исследования локального статуса потерпевших с повреждениями мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов, а также с повреждениями, причиненными зубами, описаны Б.А. Свадковским и соавт. (1975) и сводятся к следующим основным положениям.

Исследование мягких тканей лица. Различают следующие повреждения мягких тканей лица: ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны, причиненные тупыми твердыми предметами, резаные, колотые, колото-резаные, рубленые и пиленые раны от действия острых орудий, огнестрельные повреждения, ожоги и отморожения.

Для исследования мягких тканей лица целесообразно усадить потерпевшего в стоматологическое кресло или на стул с высокой спинкой, уложить голову на подголовник или прислонить к спинке стула.

В начале осмотра оценивается состояние кожных покровов, визуальным сравнением правой и левой половины лица определяется наличие асимметрии. Патологически измененные участки лица обследуются путем пальпации, обращают внимание на их плотность, болезненность, распространенность. Также пальпаторно проверяют болезненные точки на лице. Одновременно определяется состояние подчелюстных, подбородочных, околоушных и шейных лимфатических узлов (величина, подвижность, болезненность).

При осмотре повреждений мягких тканей лица указывают их локализацию, форму, размеры, характерные особенности в соответствии с общей схемой, принятой в экспертной практике. В случаях множественных или однотипных повреждений в целях краткости и оптимальности допускается их группирование.

При наличии ссадины обращают внимание на цвет и характер корочки — возвышается ли она, ниже или на уровне кожи, а также ее краев — плотность прилегания к коже, подрытые они или отслаиваются. При кровоподтеках отмечают степень их распространенности, болезненность, припухлость, цвет в центре и на периферии.

В зависимости от характера ран выявляют присущие им особенности. Так, при ушибленной ране имеются размятые или осадненные края, соединительнотканные перемычки между краями и на дне, характерный вид концов. При резаной определяются ровные края, острые концы; при колото-резаной — основной и дополнительный разрезы. Во всех случаях следует отмечать степень распространения раны в глубину тканей.

При осмотре рубцов обращают внимание на их цвет, консистенцию, спаянность с подлежащими тканями, а также высказывают суждение об их изгладимости.

Осмотр полости рта потерпевшего должен проводиться при достаточном освещении. Во время осмотра нёба потерпевший должен несколько отклонить голову назад, кресло желательно приподнять. При исследовании языка, дна полости рта следует усадить потерпевшего ниже, не откидывая головы, иногда несколько опустив подбородок.

Исследование полости рта начинается со слизистой преддверия рта при сомкнутых зубах. Стоматологическим зеркалом оттягивается губа, затем щека и осматривается слизистая губ, щек, переходной складки и десен. Отмечаются цвет, кровоточивость, чувствительность и др.

Далее осматриваются альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо, дно полости рта и язык. Путем пальпации устанавливаются болевые точки, наличие острых краев альвеолярных отростков и выбуханий, иные признаки. При осмотре языка отмечаются цвет слизистой оболочки, изменения чувствительности, болезненность, отечность, отпечатки зубов, участки ороговения.

В случае обнаружения повреждений слизистой оболочки полости рта обращают внимание на их характер (ссадины, раны, эрозии, язвы), края (ровные, приподнятые, рваные), дно (ровное, бугристое, воронкообразное), глубину, отделяемое и его характер (гнойное, сукровичное, серозное и т. д.), а также на состояние окружающих тканей.

Исследование челюстно-лицевых костей. Среди переломов челюстно-лице-вых костей различают неполные (частичные) и полные, без смещения отломков и со смещением отломков, вколоченные, закрытые, открытые, прямые и отдаленные (непрямые и дистанционные), одиночные, двойные, тройные, множественные, оскольчатые и др.

Голова потерпевшего при обследовании должна быть неподвижно фиксирована к подголовнику стоматологического кресла или к высокой спинке стула. При тяжелом состоянии потерпевший осматривается на операционном столе или кровати.

При переломах нижней челюсти обращают внимание на вынужденное положение больного, старающегося зафиксировать нижнюю челюсть, нередко наблюдается полуоткрытый рот с вытекающей из него слюной. Диагностике перелома способствует пальпация контуров челюсти снаружи, а также со стороны полости рта, при которой могут отмечаться участки западения, неровности или шиловидный выступ. Также пальпаторно определяется болезненность в месте перелома, патологическая подвижность отломков, ограничение подвижности челюсти, а также смещение отломков в различных направлениях. Для установления точной локализации перелома следует надавить на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов.

При осмотре полости рта сначала при сомкнутых зубах отмечают нарушение прикуса, причем чем дальше линия перелома проходит от средней линии, тем значительнее смещение отломков и нарушение прикуса, когда длинный отломок смещается книзу и внутрь, а короткий — кверху и в сторону перелома. Множественные переломы дают смещение отломков и нарушение прикуса в различных направлениях.

Переломы верхней челюсти при осмотре потерпевшего диагностируются по удлинению средней части лица и смещению части или всей верхней челюсти книзу. Пальпаторно определяется подвижность отломков. На стороне перелома верхней челюсти может отмечаться опущение глазного яблока вместе с нижней стенкой глазницы. Осмотр полости рта демонстрирует нарушение смыкания зубов (зубы смыкаются на поврежденной стороне и не смыкаются на здоровой). По кровоизлияниям в клетчатку глазниц, кровотечению из слуховых проходов, истечению ликвора из носа или раны верхней челюсти можно судить о сочетании повреждений верхней челюсти и костей основания черепа.

О переломах скуловой кости можно судить по западению глазницы, а также костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, нарушению чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва.

При переломах скуловой дуги пальпаторно определяется западение мягких тканей в этой области, а также нарушение непрерывности и вдавление дуги. Наряду с этим отмечается ограничение открывания рта и, как правило, кровоизлияния в клетчатку нижнего века и склеру.

Исследования зубов. Травма зубов может проявиться в различных вариантах вывихов (подвывих, экструзия, латеральный вывих, интрузия и др.), переломе коронки, шейки, корня, травматическом удалении зуба, а также в развитии травматического периодонтита.

Для исследования зубов следует усадить потерпевшего таким образом, чтобы голова его была хорошо фиксирована против источника света. Вначале оценивается состояние видимых при разговоре зубов, чистота речи. Дальнейшее исследование проводят с использованием стоматологического зеркала, пинцета и зонда, а также плоского крючка или шпателя.

Осматривается зубной ряд нижней челюсти с крайнего жевательного зуба справа до крайнего жевательного зуба слева; затем зубы верхней челюсти (слева направо). Определяется расположение зубов, обращается внимание на их смещение в вестибулооральном направлении, изменение наклона, уровень жевательной поверхности по отношению к рядом стоящим зубам, поворот вокруг продольной оси зуба. Отмечаются величина, форма и цвет зубов.

Для осмотра плохо видимых или недоступных зрению участков следует пользоваться стоматологическим зеркалом. Кроме того, все места, плохо доступные обозрению, ощупываются зондом. Зондированию также подвергаются все (в том числе видимые) патологически измененные участки зубов, при этом обращают внимание на дефекты коронковой части зуба.

Для выяснения состояния перицемента проводится перкуссия зуба ручкой зонда, пинцета или зеркала (начиная со здоровых зубов). С целью определения реакции верхушечного перицемента применяется вертикальная перкуссия, а краевого — боковая (горизонтальная). Явления периостита выявляются по болевой реакции при надавливании на слизистую оболочку десны соответственно проекции верхушки корня больного зуба. Проводится бимануальная пальпация для сравнения симметричных участков.

Подвижность зубов определяется с помощью пинцета, щечками которого захватывается коронка зуба. Учитывается, подвижен ли весь зуб или лишь его часть, отмечается появление или усиление болезненности при покачивающих движениях. Степень патологической подвижности оценивают по общим принципам, применяемым в стоматологической практике. Подвижность в вестибуло-оральном направлении определяется как I степень, а в вестибулооральном и мезиодистальном — как II степень. Подвижность в вестибулооральном, мезио-дистальном и вертикальном направлениях оценивается как III степени. IV степень подвижности сочетает вышеуказанные признаки с вращением зуба.

В качестве дополнительных методов исследования стоматологического статуса целесообразно использовать рентгенографию, термодиагностику и электродиагностику, широко применяемые в стоматологической практике.

При судебно-стоматологическом исследовании повреждений челюстно-лицевых костей и зубов важную информацию имеет рентгенограмма. Основой рентгенологического исследования при большинстве травматических заболеваний зубочелюстной системы наряду с обзорными снимками черепа по-прежнему служит внутриротовая рентгенография (съемка вприкус и др.), которая может заменять панорамную рентгено- или томографию при отсутствии возможности проведения последних.

Оценка рентгенограмм представляет собой довольно сложный и многоступенчатый процесс, последовательно проходящий через несколько этапов. Эксперт, прежде всего, должен ознакомиться с маркировкой рентгеновского снимка. Затем рентгенограмма осматривается в проходящем свете для выявления дефектов эмульсионного слоя (царапины, пятна и т. п.), чтобы не принять их за патологические изменения. Изучение рентгенограмм зубочелюстной системы производится на негатоскопе (при необходимости с помощью лупы) в несколько этапов.

На первом этапе проводится общий осмотр рентгенограммы, определяется объект съемки, устанавливается вид снимка и характер произведенного исследования (вне- или внутриротовая рентгенограмма, томограмма, снимки с применением контрастных сред и др.), а также проекция исследования и правильность укладки пострадавшего.

На втором этапе проводится сравнение нормальных вариантов строения костей лицевого скелета с изображением, полученным на имеющихся снимках. При выявлении на снимках патологических изменений они оцениваются в сопоставлении с клиническими данными и интерпретируются в соответствии с патоморфологической сущностью травматического процесса.

При оценке рентгенограмм обращают внимание на изменение формы и контуров челюстей, форму и ширину суставной щели височно-нижнечелюстного сустава, структуру челюстей и состояние мягких тканей вокруг челюстно-лицевых костей. Зоны травматических изменений костной ткани оценивают по следующим показателям: количество переломов, их локализация в кости, форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костной ткани в зоне поражения и вокруг нее. При оценке зубного ряда отмечают отсутствие каких-либо зубов, особенности смыкания челюстей, наличие различного характера смещений зубов.

Исследование повреждений, причиненных зубами. Повреждения, причиняемые зубами человека, обычно имеют вид ссадин, кровоподтеков и ран.

Кровоподтеки и ссадины имеют вид непрерывной или прерывистой дуги, состоящей из нескольких отдельных повреждений с большим или меньшим расстоянием между ними. При осмотре дуги, наряду с измерением расстояния между ее отдельными элементами, отмечают ее характерные признаки — форму (кольцо, овал), размеры, диаметр, степень смыкания углов, расстояние между концами, состояние кожи в центральной части и количество отпечатков зубов.

Раны, расположенные по той же характерной дуге, возникают от воздействия отдельных зубов и в зависимости от конкретного зуба (резец, клык, коренной) бывают линейными, треугольными, четырехугольными, овальной или круглой формы с неровными, иногда лоскутными краями. В некоторых случаях ссадины и раны располагаются отдельно от повреждений, составляющих основную дугу.

При освидетельствовании потерпевшего могут встретиться надкусы и откусы на выступающих участках тела, а также откусы, переломы, вывихи дистальных фаланг пальцев рук. Осматривая такие повреждения, следует обращать внимание на степень их распространенности, характер краев с выявлением действия отдельных зубов, признаки заживления.

При осмотре повреждений, причиненных зубами животных, отмечают характерные признаки дуги, форму ран и ссадин — чаще всего округлая, веретенообразная, овально вытянутая в виде восклицательного знака, линейная, точечная, дугообразная. При рваных и размозженных ранах обращают внимание на характер краев с признаками воздействия отдельных зубов.

Консультация специалистов. В случае необходимости потерпевших направляют на консультацию к специалистам, мнение и рекомендации которых вносят в документ, составляемый при экспертизе («Заключение эксперта»).

При составлении выводов судебно-медицинский эксперт должен отразить следующее:

Алгоритм экспертной оценки тяжести вреда здоровью

Алгоритмы экспертной оценки тяжести вреда здоровью по признакам стойкой утраты трудоспособности и длительности расстройства здоровья приведены на схеме 5-1. Принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью при различных видах повреждений зубов отражены в табл. 5-1.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

В случаях установления по объективным медицинским данным, что телесное повреждение или патологическое состояние было опасным для жизни, либо если последствия и исход неопасного для жизни повреждения или патологического состояния не вызывают сомнения, судебно-медицинский эксперт определяет тяжесть вреда здоровью, не ожидая исхода повреждения или патологического состояния.

При повреждениях лица эксперт устанавливает их тяжесть в соответствии с вышеперечисленными признаками. Кроме того, он должен определить, является ли повреждение изгладимым (неизгладимым).

Следует воздержаться от определения тяжести вреда здоровью, если:

В этих случаях эксперт в своих выводах излагает причины, по которым он не может установить тяжесть вреда здоровью, и указывает, какие сведения ему необходимы для этого (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также определяет срок повторного осмотра. Мотивированное объяснение невозможности определения тяжести вреда здоровью не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, содержащихся в постановлении о производстве экспертизы.

Проведение судебно-медицинской экспертизы при повреждениях зубов у живых лиц принципиально не отличается от общепринятых. Однако имеется и ряд особенностей, которые необходимо рассматривать с позиции современной стоматологической науки.

При оценке повреждений зубов решаются такие важные вопросы, как установление характера повреждения, давность его причинения и механизм образования, вида травмирующего предмета или орудия, тяжести причиненного вреда здоровью. При установлении характера травматического процесса необходимо опираться на результаты исследования стоматологического статуса, которое должно быть достаточно полным и соответствовать осмотру, принятому в современной стоматологической практике. Для этих целей к осмотру необходимо привлекать врачей-стоматологов.

Повреждения зубов, выявленных нами в 364 случаях, в соответствии с классификацией, принятой в судебной медицине, были разделены на три группы:

Вывих зуба

Как известно, под вывихом зуба подразумевается его частичное отделение от зубного ложа лунки, вызванное его смещением вследствие повреждения тканей периодонта, фиксирующих его к альвеолярной лунке. Вывихи зуба применительно к клиническим проявлениям подразделяются на: подвывихи, экструзии, латеральные вывихи и интрузии (вколоченные вывихи).

Анализ обстоятельства травмы свидетельствует, что вывихи зубов чаще всего были связаны с действием тупых предметов. Намного реже они возникали при автомобильной травме. Чаще всего вывихи зубов были обусловлены ударным воздействием невооруженной рукой, ударами рук и ног, редко ударами вооруженной рукой и обутой ногой.

Подвывихи зубов клинически характеризуются кровоизлиянием в перио-донтальный комплекс и отеком пульпы. Пострадавшие предъявляют жалобы на подвижность зуба и связанный с этим дискомфорт при жевании. Появляются повышенная чувствительность к перкуссии, подвижность зуба (хотя смещения не определялось). Часто наблюдается кровотечение из гингивальной борозды. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба.

В случаях экструзии зуб частично выдвигается из лунки, что сопровождается разрывом периодонтальной связки и сосудисто-нервного пучка. Пострадавшие обычно предъявляют жалобы на смещение зуба и боль при смыкании челюстей. Травмированный зуб был подвижным, часто смещенным лингвально.

Латеральный вывих характеризуется смещением коронки зуба в нёбном, а верхушки зуба — вестибулярном направлениях. При этом не только разрываются некоторые волокна периодонтальной связки и нарушается нейроциркулярная трофика зуба, но также и сдавливается оставшаяся интактной периодонтальная связка на нёбной поверхности корня. В редких случаях латеральный вывих сопровождается повреждением стенки альвеолярной лунки.

Пострадавшие предъявляют жалобы на смещение зуба и боль при смыкании челюстей. Клинически коронка зуба при латеральном вывихе смещается горизонтально, и зуб твердо фиксирован в этой позиции. Часто горизонтальное смещение происходит лингвально. При этом верхушка корня зуба определяется пальпаторно на вестибулярной поверхности десны.

На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной щели.

Вколоченный вывих (интрузия) характеризуется вдавливанием зуба в альвеолярный отросток с раздроблением или переломом альвеолы, грубым повреждением периодонтальной связки и сосудисто-нервного пучка. Этим и объясняется + развитие частых осложнений в виде некроза пульпы, а также резорбции корня зуба.

При обследовании отмечается, что коронка зуба при интрузии выступает лишь частично из-за десны, иногда бывает незаметной. При перкуссии отмечается тупой звук. Для дифференциальной диагностики вколоченного вывиха от травматического удаления зуба необходимо проведение рентгенологического исследования.

Перелом зуба

Переломы зубов значительно чаще возникают при действии тупых твердых предметов, реже — при автомобильной травме и падении пострадавших на плоскость.

Переломы зубов, как правило, бывают причинены ударным воздействием невооруженной рукой.

Наиболее часто встречаются переломы коронок зубов в результате прямого травматического воздействия. Нередко переломы коронки сочетаются с подвывихом и смещением, которые вызывают воспаление пульпы даже при отсутствии вскрытия пульпарной камеры.

При наличии перелома коронковой части зуба с вовлечением эмали пострадавшие предъявляют жалобы на дискомфорт при жевании, который появляется из-за сопутствующего раздражения пульпы или смещения эмалевого фрагмента коронки. При полном сколе эмали потерпевших беспокоит острый край, царапающий губы или язык.

Повреждения коронки лучше выявляются при подсветке лучом, направленным параллельно вертикальной оси зуба.

Линии перелома имеют горизонтальное, вертикальное или расходящиеся направления.

Переломы корня (продольный, поперечный и косой) встречаются в несколько раз реже, чем коронки (рис. 5-2).

При ударе по коронке зуб смещается лингвально, что приводит к перелому корня на различных уровнях. Коронковый фрагмент сломанного корня часто смещается в сторону языка в положении экструзии. Это, в свою очередь, приводит к повреждению пульпы и периодонтальной связки. Переломы апикальной и средней трети имеют косое направление. Переломы в области резцов нижней челюсти сочетаются с повреждениями альвеолярного отростка.

Наиболее типичной жалобой пострадавших в подобных случаях является чувствительность к надавливанию при смыкании зубов. При обследовании зуба с корневым переломом выявляется смещенная в лингвальном направлении коронка с кровоточивостью из зубодесневой бороздки. Для выявления локализации перелома и проведения дифференциальной диагностики с коронково-корневым переломом или вывихом зуба определяется степень вестибулярно-язычной подвижности зуба. Подвижность бывает более значительной, если перелом локализовался ближе к краю десны. Зуб с коронковым переломом, как правило, сразу после травмы перестает реагировать на температурный и электроодонтометрический пульпарные тесты.

Важным в диагностике корневых переломов является рентгенологическое исследование. Для точной диагностики переломов кроме традиционного рентгенологического исследования необходимо произвести два дополнительных периапикальных снимка под различными вертикальными углами.

Коронково-корневой перелом (поперечный в области шейки зуба и косой) является типичным повреждением в результате прямого удара, приходящегося на коронку зуба. Щель перелома начинается на лабиальной поверхности коронки над десной и переходит косо ниже десневого края на лингвальную поверхность. По линии перелома обычно вскрывается пульпа.

При этом переломе основной жалобой пострадавших является боль при надкусывании. При обследовании коронки выявляется супрагингивальная линия перелома на лабиальной поверхности со смещением коронкового фрагмента и кровотечением из зубодесневой бороздки.

Рентгенологическая диагностика затруднительна, так как косо направленная щель перелома обычно перпендикулярна направленного луча при центральной рентгенографии и находится в тесной близости с фрагментами на лингвальной стороне, ограничивая возможность определения локализации перелома.

Травматическое удаление зуба

Под травматической экстракцией подразумевается полное нарушение связи зуба и его сосудисто-нервного пучка с альвеолярной лункой травмированного зуба.

Значительно чаще травмируются резцы (58,9 %), реже клыки (3,8 %), а травматическое повреждение коренных зубов встречается лишь в единичных случаях. При этом установлено, что чаще обнаруживается травматическая экстракция зубов на верхней челюсти по сравнению с зубами нижней челюсти.

При полном выпадении из зубной лунки зуб полностью дислоцируется, разрываются его сосудисто-нервный пучок и периодонтальная связка, что чаще всего встречается у пострадавших молодого возраста с более упругой периодонтальной связкой, окружающей выступающий зуб.

При травматической экстракции зубов пострадавшие обычно предъявляют жалобы на боль в области лунки травмированного зуба, которая носит достаточно резкий характер при разрыве слизистой оболочки десны и околозубных мягких тканей и переломе стенки альвеолы. В тех случаях, когда пострадавшие сохраняют выпавший зуб, при его исследовании следует обращать внимание на целостность зуба, состояние верхушки, степень загрязнения. Свежие повреждение характеризуются белесоватым цветом поверхности отломка зуба. Обнаженная пульпа имеет ярко-красный цвет, бывает влажной, сочной. Наблюдается кровотечение из ранки на десне, а также кровоподтеки на десне.

Альвеолярная лунка исследуется с целью установления перелома ее стенок или наличия заболеваний. Для установления перелома необходимо проведение рентгенологического исследования.

Представленные клинические данные дают основание объективно анализировать причинно-следственные связи патологических изменений в зубном ряду после травмы и позволяют более точно сформулировать и обосновать экспертные критерии судебно-медицинской квалификации тяжести вреда здоровью при повреждении зубов.

Классификация тяжести вреда здоровью, содержащаяся в УК РФ, является юридической. Ее не следует смешивать с обычными медицинскими представлениями о тяжести повреждений. Вместе с тем определение тяжести вреда здоровью в соответствии с юридической квалификацией повреждений занимаются врачи, так как почти все категории для отнесения повреждений к той или иной тяжести являются медицинскими, в вопросах которых компетентен только врач.

Экспертная оценка степени тяжести вреда здоровью при травмах зубов определяется характером повреждений, их течением и исходом. При этом в основе оценки лежит детальное исследование стоматологического статуса.

Оценка степени тяжести повреждений зубов основывается на общих критериях, к которым относятся: значительная и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности; полная утрата профессиональной трудоспособности, кратковременное расстройство здоровья; неизгладимое обезображивание лица (обезображивание или не обезображивание — решается судом).

Повреждения зубов вплоть до их полной утраты могут иметь различные течения и исход. Травматические периодонтиты бывают следствием непосредственной травмы мягких тканей и вместе с тем наиболее типичным осложнением вывиха зуба. Последствиями переломов зубов нередко являются травматические пульпиты и периоститы. Благоприятные условия для развития могут привести к развитию флегмоны и остеомиелиту челюсти и других септических осложнений, нередко угрожающих жизни.

Потеря нескольких резцов может привести к нарушениям речи (неясность речи), а утрата коренных зубов — к расстройству жевательной функции. Это может отразиться на деятельности желудочно-кишечного тракта и, следовательно, на состоянии здоровья потерпевшего. Именно поэтому ряд ведущих отечественных судебных медиков предлагают квалифицировать травматическую потерю нескольких зубов (в зависимости от их количества) как значительную и незначительную утрату общей трудоспособности (Ботезату Г.А., 1970; Рубежанский А.Ф., 1962; Файн М.А., 1975; Геворкян А.А., 2001 и др.).

Переломы передних зубов или их травматическая экстракция могут быть отнесены судом к неизгладимому обезображиванию лица (Ботезату Г.А., 1970, 1972). Устранение косметических дефектов в таких случаях путем протезирования не может приниматься во внимание, на что имеется особое указание в «Правилах» судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью относительно оценки изгладимости и неизгладимости повреждений.

При определении степени тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов судебно-медицинский эксперт должен исходить от характера и количества повреждений, учитывать состояние зубочелюстной системы пострадавшего, возраст, пол и ряд других факторов. Повреждения зубных протезов не квалифицируются по тяжести вреда здоровью, в таких случаях может возникнуть только вопрос о материальных затратах, необходимых для их изготовлениях (Свадковский Б.С., 1974).

Судебно-медицинская оценку тяжести вреда здоровью при повреждении зубов (в случаях их утраты) необходимо проводить исходя из степени потери общей и профессиональной трудоспособности. Согласно Правилам судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, стойкая утрата общей трудоспособности определяется по «Таблицам процентов утраты трудоспособности в результате различных травм» (в зависимости от их вида и количества), оценивающих последствия потери постоянных зубов. Однако в этих таблицах процент стойкой утраты трудоспособности не указан.

Анализ обширной стоматологической литературы показывает, что даже потеря одного зуба приводит к расстройству жевательной функции и нарушению гармоничного взаимодействия всех элементов зубочелюстной и лицевой системы. Отсутствие одного зуба отягощающим образом ложится на остальные зубы. Соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, нередко расшатываются, а антагонисты, не встречая сопротивления противоположной окклюзионной поверхности, выдвигаются из лунки, и тем самым формируется феномен Попова—Годона (Рубежанский А.Ф., 1959, 1962). При отсутствии нескольких зубов дефект зубного ряда ведет к смещению нижней челюсти в сагиттальной и/или трансверсальной плоскостях, изменению топографо-анатомических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и нередко возникновению и развитию мышечно-суставной деформации.

При дефектах зубного ряда развиваются локальные изменения опорного аппарата зубов. Эти изменения в тканях пародонта обусловлены отсутствием своевременного лечения и повышенной функциональной нагрузкой на оставшиеся зубы.

Общеизвестно огромное значение протезов для исправления косметических дефектов. Однако само протезирование небезразлично для зубочелюстной системы, в частности для состояния пародонта опорных зубов — носителей протеза. Пародонт опорных зубов даже при правильном протезировании за счет перегрузки постепенно лишается резервных сил, неся нагрузку на пределе своих возможностей. Постоянная перегрузка опорных зубов под мостовидным протезом вредно действует на их устойчивость. Вследствие чрезмерной работы опорных зубов уменьшается специфическая способность пародонта адекватно воспринимать функциональные нагрузки, что способствует возникновению патологической подвижности этих зубов.

Все это обусловливает необходимость составления научно-обоснованной таблицы процентной оценки утраты трудоспособности при травматической потере зубов.

Введение в новом УК РФ квалифицирующего признака тяжкого вреда здоровью в виде полной утраты профессиональной трудоспособности свидетельствует об актуальности предложений отечественных судебных медиков о повышенной ценности передних зубов у представителей отдельных профессий. Потеря передних зубов может привести к снижению или полной потере профессиональной трудоспособности у музыкантов, играющих на духовых инструментах, певцов, некоторых цирковых артистов и др. Определение процента утраты профессиональной трудоспособности регламентировано «Положением о порядке установления врачебно-трудовыми комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание или иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей», утвержденным постановлением Правительства РФ № 392 от 23.04.1994 г.

Только комплексный клинический и экспертный анализ позволяет разрешить ряд до сих пор существующих противоречий, нередко возникающих при экспертной оценке травматических повреждений зубов, в том числе у лиц с предшествующей патологией зубочелюстной системы, и значительно повысить достоверность и объективность экспертных выводов и суждений.

Переломы нижней челюсти занимают одно из ведущих мест по частоте встречае-мости при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. В результате указанного повреждения возникают расстройства здоровья или утрата трудоспособности различной степени.

Судебно-медицинские аспекты повреждений нижней челюсти изучались рядом авторов, главным образом применительно к экспертизе трупов (Каракетян И.С., Соловьев А.В., 1988; Мищенко Ж.Д., 2001; Flygare Z. et al., 1995, 1997), тогда как экспертные исследования у живых лиц носили единичный характер (Григорян А.Р., 2002).

Одиночные переломы

Одиночные переломы в наших наблюдениях встречались в 65 % экспертных случаев. Чаще всего подобные переломы возникали при бытовой (86,6 %), при транспортной (9,2 %), спортивной (2,4 %) и производственной (2,3 %) травмах.

Наиболее часто указанные повреждения причинялись ударами невооруженной (43,5 %) и вооруженной (31,7 %) рукой, обутой ногой, руками и ногами (12,9 %). В 88 % случаев переломы были открытыми (рис. 5-3), если они располагались в области десен, где, как правило, повреждается слизистая оболочка. При локализации переломов в области восходящей ветви, мыщелкового и венечного отростков, окруженных значительным слоем мышц, в 85,4 % переломы были закрытыми (рис. 5-4).

В подавляющем большинстве случаев переломы нижней челюсти были изолированными, и только в 6,3 % они сочетались с переломами других костей лицевого скелета (переломами костей носа, скуловой кости и переломами верхней челюсти). Сочетанные переломы возникают преимущественно при дорожно-транспортных происшествиях.

При резком ударе тупым твердым предметом спереди в область подбородка (при условии сомкнутых челюстях) в результате локального разгибания дуги образуется поперечный перелом, расположенный вертикально по средней линии, с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома костной ткани на наружной поверхностях.

При условии разомкнутых челюстей механизмы травмы более многообразны. Так, при ударе спереди в область подбородка могут образоваться несколько вариантов переломов (которые обычно располагаются по средней линии).

При объективном исследовании потерпевших при наличии перелома нижней челюсти в области среднего отдела, как правило, смещение отломков не выявляется; редко обнаруживаются разрывы слизистой оболочки, а повреждения зубов не выявляются. При косом направлении перелома (от подбородочного бугра до верхушки корня второго резца или клыка) обнаруживаются смещения отломков в нижнем направлении, что приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Часто такой перелом сочетается с повреждением одного из нижних резцов.

Если повреждения располагается в области клыка, то линия перелома обычно проходит через тело нижней челюсти поперечно или косопоперечно. Такие переломы нарушают артикуляцию.

Локальные переломы чаще возникают при ударе в боковой отдел тела нижней челюсти. Эти переломы обычно характеризуются значительным смещением двух разных по размеру отломков, часто разрывают слизистую оболочку, сосудисто-нервный пучок (если перелом проходит через нижнечелюстной канал).

При ударе сбоку в случае сомкнутых челюстей может произойти косой изгиб травмируемой части тела нижней челюсти. В результате возникает косой перелом угла нижней челюсти (рис. 5-5), нередко «напоминающий «винтообразный перлом». При ударе в среднюю часть угла нижней челюсти вследствие деформации изгиба здесь может образоваться поперечный или косопоперечный перелом со свойствами, описанными выше. Одиночный перелом нижней челюсти в области угла чаще всего проходит через лунку третьего большого коренного зуба или между ним и вторым моляром.

При переломах нижней челюсти в области угла между костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что может стать причиной замедленной консолидации и даже формирования ложного сустава.

При ударном воздействии в область угла нижней челюсти снизу вверх при откинутой кзади голове и полуразомкнутом состоянии челюстей может возникнуть вертикальный перелом угла и ветви (перелом вследствие сдвига). Перелом возникает в результате действия противоположных в параллельном направлении сил на переднюю половину восходящей ветви.

При действии силы в продольном направлении от угла челюсти к суставной ямке (при условии, что челюсти разомкнуты) может формироваться поперечный перелом ветви нижней челюсти от сжатия (Витер В.И. и др., 2001).

В клинической практике переломы собственно ветви нижней челюсти и ее нижней ветви наблюдаются сравнительно редко. Они могут быть поперечными, однако чаще характеризуются косым направлением и резким смещением отломков.

Нередко наблюдаются горизонтальные переломы в среднем отделе ветви со смещением отломков, а в верхнем отделе — поперечные или косые, со смещением костных отломков.

Вертикальные переломы могут распространяться вплоть до вырезки нижней челюсти.

При изолированных повреждениях ветви нижней челюсти на рентгенограммах линия перелома обычно имеет косой или косоверти-кальный ход (рис. 5-6).

Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания, в области шейки (экстракапсулярный перелом) и суставной головки (интракапсулярный перелом).

Изолированные переломы мы-щелкового отростка бывают, как правило, отдаленными, формируются при условии, если челюсти не сомкнуты. Они образуются при ударе сбоку в область тела нижней челюсти.

При экстракапсулярных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти наблюдается сдвиг средней линии в травмированную сторону и умеренная ротация вокруг вертикальной оси. При открывании рта подбородок отклоняется в травмированную сторону. Боковые движения в нетравмированную сторону невозможны. Может наблюдаться косой прикус, несколько открытый с одной стороны; на стороне перелома зубы плотно контактируют, а на нетравмированной стороне контакт между зубами отсутствует.

Отмечается также умеренный отек в области сустава, который в дальнейшем распространяется вниз и инфильтрирует жевательную мускулатуру, в результате чего возникает тризм (сжатие) челюстей.

При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального мыщелка.

Интракапсулярные переломы характеризуются смещением отломков, при котором происходит наложение одной поверхности на другую. В таких случаях наблюдается нарушение артикуляции.

Важным признаком перелома мыщелкового отростка с вывихом головки являются западание тканей впереди козелка ушной раковины и отсутствие активного движения суставной головки во впадине (Робустова Т.Г., 2001; Yoshii T. et al., 2000; Thoren H. et al., 2001).

При отсутствии вывиха головки движения ее сохраняются, но амплитуда их значительно меньше, чем на нетравмированной стороне, т. е. отсутствует синхронность в движениях головок обеих сторон.

Повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти при рентгенографическом исследовании диагностируется очень трудно по сравнению с переломами других отделов кости. В связи с этим важное диагностическое значение приобретают клиническая картина, жалобы и анамнез. К сожалению, при экспертизе потерпевших в судебно-медицинской амбулатории большое значение отводится результатам рентгенологических исследований и недостаточное внимание уделяется клинической картине и стоматологическому статусу.

Трудности распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует нарушения функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома.

По данным Н.А. Рабухиной и А.П. Аржанцева (1999), повреждения мыщел-кового отростка не распознаются по обзорным рентгеновским снимкам у 25 % больных, а в 10,5 % из двусторонних повреждений выявляется перелом только одного отростка.

Обзорные снимки в прямой проекции, косой и боковой снимок нижней челюсти в большинстве случаев хорошо выявляют только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов. Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вообще не определяются.

Переломы шейки мыщелкового отростка встречаются более часто и обычно имеют косой ход. Реже встречаются сложные переломы, при которых одновременно с мыщелковым отростком повреждаются суставная впадина и скуловая дуга.

О наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью судить только в тех случаях, когда имеется повреждения самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются ротационными либо люксационными. Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическими проявлениями повреждения становятся не линия перелома, а деформация контуров головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера.

Изолированные переломы венечного отростка нижней челюсти встречаются достаточно редко. Они обычно связаны с механизмом отрыва (удар узким предметом сбоку при открытом рте): удар по подбородку сверху вниз или сбоку, при плотном сжатии зубов. Если линия перелома проходит у основания венечного отростка, то отломленный фрагмент смещается вверх по направлению к височной области. Функция нижней челюсти при таких переломах существенно не изменяется.

Двойные переломы нижней челюсти

Двойные переломы нижней челюсти, по нашим данным, составляют 32 % от общего числа переломов. Чаще всего двойные переломы возникают в результате бытовой (84,5 %) и транспортной (12,5 %) травмы.

Двойные переломы нижней челюсти в 59 % были открытыми, нередко сочетались с переломами других костей лицевого скелета (костей носа, скуловой кости), которые обычно встречаются при дорожно-транспортных происшествиях. Двойные переломы нижней челюсти в 10 % сопровождаются сотрясением и ушибом головного мозга, главным образом в тех случаях, когда повреждения возникают в зонах мыщелкового отростка и угла нижней челюсти.

Анализ механизма возникновения переломов нижней челюсти свидетельствует, что в результате резкого удара тупым предметом спереди в область подбородка формируется перелом в проекции средней линии с признаками первичного разрыва костной ткани на внутренней и долома на наружной поверхностях, а также возникают конструкционные (отдаленные) переломы шеек мыщелковых отростков с одной или двух сторон (при асимметричном распределении силы), которые суставными головками упираются в задние стенки мандибулярных ямок. При этом костная ткань на задненаружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней признаки долома.

При сочетании перелома тела и мыщелкового отростка, как правило, нижняя челюсть смещается в сторону поврежденного отростка, и на первый план выступает заметное нарушение прикуса.

При ударе широким предметом при разомкнутых челюстях в область подбородка может возникнуть двойной фрагментарный перелом (рис. 5-7).

Это объясняется тем, что в момент удара возникает два напряженных участка на уровне клыков из-за того, что в этой области нижняя челюсть менее прочна в связи с анатомическими особенностями строения (относительно глубокие лунки зубов, истончение компакты и др.).

На внутренней поверхности обнаруживается костная ткань с признаками первичного разрыва в продольном направлении, а на наружной — с признаками долома той же ориентации. В результате образуется два поперечных или косо-поперечных перелома на уровне клыков с формированием костного фрагмента.

При резком ударе в область подбородка в направлении спереди и сверху вниз может произойти своеобразное «разгибание» нижней челюсти в области ее углов с первичным разрывом костной ткани на верхней и внутренней поверхностях на уровне 7-8 зубов и доломом на противоположных участках. В результате возникают два симметричных перелома с признаками разрыва костной ткани на верхней поверхности и долома на нижней.

При двойном переломе в области клыков средний отломок смещается, а характер смещения зависит от направления действующей силы, хода линии перелома и размеров самого отломка.

При двойных переломах в области моляров смещение отломков может происходить как в вертикальной, так и горизонтальной плоскости. Средний отломок смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Смещение центрального отломка в язычном направлении может приводить к смещению языка и закрытию входа в гортань, что вызывает механическое нарушение внешнего дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения среднего отломка кзади. Отмечается смещение кверху и внутрь боковых отломков.

При ударе в боковые отделы тела нижней челюсти местные переломы в боковом отделе могут сопровождаться перераспределением силы на противоположную часть нижней челюсти, что нередко приводит к образованию отдаленного перелома, чаще всего в каком-либо ослабленном месте. При этом в месте удара может формироваться «разгибательный» перелом, который вследствие общей деформации кости и ее смещения в сторону сочетается с переломом тела кости по противоположной стороне на уровне 3-4 зубов (но сгибательного характера).

В этих случаях наблюдается смещение среднего отломка вниз и возникновение открытого прикуса.

При ударе твердым предметом в область угла нижней челюсти могут сформироваться два перелома на стороне удара: первый «разгибательного» характера в месте удара, второй — на уровне 2-3 зубов «сгибательного» характера с соответствующим расположением зон первичного разрыва и долома.

При ударе в область подбородка по направлению снизу вверх при полностью отклоненной кзади голове из-за резкого перегиба кости в области перехода тела в ветвь может возникнуть надлом или косой перелом угла нижней челюсти от перегиба в сочетании с односторонним переломом шейки мыщелкового отростка. В этих случаях наблюдается открытый прикус, а зубной ряд смещается кзади и в сторону повреждения мыщелкового отростка.

При ударе сбоку в область тела нижней челюсти может образоваться изолированный перелом шейки мыщелкового отростка на стороне удара или на противоположной стороне, либо двойной перелом. При наличии двустороннего перелома мыщелковых отростков обе ветви смещаются вверх, в результате чего прикус становится открытым. При смещении обоих мыщелковых отростков нижняя челюсть может смещаться кзади, вызывая западение языка и затруднение дыхания.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти

Тройные переломы и множественные переломы нижней челюсти встречаются приблизительно в 4 %. Наиболее часто они возникают при транспортной, реже — при бытовой травме.

Тройные и множественные переломы во всех наших наблюдениях были открытыми, со значительными повреждениями слизистой оболочки полости рта и смещением отломков. В большинстве случаев они сочетались с переломами других костей лицевого скелета и мозгового черепа, иногда с другими костями скелета. Механизм возникновения тройных и множественных переломов представляется следующим образом: резкий удар тупым предметом в область подбородка в направлении спереди назад приводит к образованию медиального перелома тела нижней челюсти, сочетающегося (при симметричном распределении силы) с конструкционными переломами шеек мыщелковых отростков с двух сторон. При этом костная ткань на задненаружной поверхности шеек имеет признаки первичного разрыва, а на передневнутренней — признаки долома.

При ударе в боковой отдел тела нижней челюсти образуются местный «разгибательный» перелом и «сгибательный» перелом на уровне 3-4 зубов на противоположной стороне, которые могут сочетаться с формированием третьего перелома. На противоположной стороне воздействия образуется перелом шейки мыщелкового отростка с зонами разрыва костной ткани на внутренней и долома на наружной поверхностях.

При резком ударе в область подбородка в направлении спереди и сверху вниз образуется «разгибательный» перелом в области углов нижней челюсти с формированием симметричных переломов в области моляров. Если травмирующая сила действует со значительной энергией, то возможно образование шеек мы-щелковых отростков с одной или с двух сторон.

При ударе в средний отдел и область подбородка в направлении снизу вверх (если голова полностью отклонена назад) могут формироваться надлом или косой перелом угла от перегиба в сочетании с двусторонними переломами шеек мыщелковых отростков.

Тройные и множественные переломы нижней челюсти сопровождаются повреждениями мягких тканей лица. Наблюдаются смещения отломков, грубое нарушение прикуса, повреждение зубов. Отломки нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц.

Нередко тройные и множественные переломы сопровождаются сильными кровотечениями и сочетаются с черепно-мозговой травмой.

При анализе исходов и сроков заживления переломов нижней челюсти необходимо учитывать клиническое течение травмы, использованные методы лечения и их эффективность. Анализ изученной нами медицинской документации и заключений судебно-медицинской экспертизы свидетельствует о том, что лечение пострадавших с переломами нижней челюсти во всех случаях проводилось в стоматологических клиниках или специализированных отделениях.

По нашим данным, ортопедическое лечение было проведено у 48,5 % случаев с использованием назубных шин и аппаратов. У 18,5 % больных были применены оперативные методы лечения с использованием проволоки из нержавеющей стали, пластмассовой лески, хромированного кетгута, металлических спиц или стержней, штифтов и других материалов. В редких случаях были применены различные фиксирующие аппараты (Рудько В.Ф., Збаржа Я.М., Уварова В.М., Карапетяна И.С. и др.).

Одиночные переломы нижней челюсти при лечении в 93,2 % случаев не сопровождаются осложнениями. У 6,8 % пострадавших при значительном смещении отломков или при позднем обращении за медицинской помощью были выявлены травматические остеомиелиты.

Длительность сроков временной нетрудоспособности при одиночных переломах нижней челюсти зависит от характера и локализации переломов и в среднем составляют: при переломе в области среднего и бокового отдела — 28-34 дня, при переломе в области угла — 26-30 дней, а при переломе в области ветви — 27-33 дня.

При открытых переломах угла нижней челюсти заживление продолжается 32-35 дней.

При наличии двойных переломов нижней челюсти средняя продолжительность временной нетрудоспособности составляет 38-45 дней. Пострадавшие предъявляют жалобы на затруднение и боль при жевании, ограничение при открывании рта из-за отеков мягких тканей в области переломов.

При двойных переломах остеомиелит (как осложнение травмы) наблюдается в 14,3 % случаев.

При тройных и множественных переломах нижней челюсти осложнения наблюдаются значительно чаще — это, прежде всего, травматический остеомиелит, причем нередко с секвестрацией.

Длительность сроков временной нетрудоспособности при двойных, тройных и множественных переломах в зависимости от характера и локализации повреждений составляет: при двойных — 36-42 дня; при тройных — 40-46 дней; при множественных — 38-48 дней. В случаях осложненных переломов этот срок составляет 36-65 дней.

Таким образом, переломы нижней челюсти могут сопровождаться рядом осложнений, которые наблюдаются в момент получения травмы или вскоре после оказания медицинской помощи, либо значительно позже, в процессе лечения. Ряд осложнений может привести к стойким патологическим изменениям.

К ранним осложнениям относятся: травматический шок, кровотечение, асфиксия. Травматический шок является самым частым и грозным осложнением сочетанных переломов нижней челюсти и требует активных противошоковых мероприятий.

При множественных и сочетанных переломах нижней челюсти из-за смещения отломков, повреждения окружающих мягких тканей и кровотечения может возникнуть асфиксия — непосредственно угрожающее жизни пострадавшего осложнение.

Кровотечение при указанных переломах является нередким осложнением и может быть как незначительным, так и обильным, требующим экстренного хирургического вмешательства.

Множественные оскольчатые переломы нижней челюсти нередко сочетаются с ушибами головного мозга различной степени тяжести. При тяжелой степени ушиба головного мозга такие повреждения в совокупности квалифицируются как тяжкий вред здоровью (по признаку опасности для жизни).

Для указанных повреждений характерны возникновения поздних осложнений (чаще, чем ранних). К ним относятся: контрактуры челюстей, замедление консолидации и консолидация отломков в неправильном положении с деформацией лица, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит, флегмоны и абсцессы подчелюстной области.

Случаи замедленной консолидации перелома встречаются нередко. Ее причинами могут быть инфекционные заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, а также ряд местных причин: смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, грубые посттравматические дефекты костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждениями нижнего тройничного нерва, гнойно-воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома. Важное значение в ее развитии имеет низкое значение отношения остеоиндуктивной активности к ингибитору активности кости, что приводит к замедлению остеогенеза и нарушению его стадийности (Робустова Т.Г., 2001).

Приведенные данные еще раз подтверждают необходимость участия стоматологов в осмотре потерпевших. К сожалению, анализ судебно-медицинских экспертиз потерпевших по поводу переломов нижней челюсти свидетельствует, что выполнения данного требования в практике судебно-медицинских экспертиз до настоящего времени не практикуется.

Анализ наших наблюдений показал:

Учитывая все вышеперечисленное, следует подчеркнуть необходимость тщательного изучения клинической картины переломов нижней челюсти, использования результатов клинико-лабораторных методов диагностики, принятых в современных стоматологических клиниках, тщательный анализ результатов лечения и реабилитации пострадавших, и с учетом всех этих данных составлять выводы судебно-медицинской экспертизы. Проведение судебно-медицинской экспертизы без оценки исхода заживления переломов нижней челюсти с учетом поздних и ранних осложнений может привести (и приводит) к серьезным экспертным ошибкам.

Принципы проведения судебно-медицинской экспертизы при повреждениях челюстно-лицевых костей у живых лиц не отличаются от общепринятых. Однако порядок выполнения стоматологических экспертиз имеет свои особенности, на которые следует обращать внимание. При оценке повреждений решаются такие важные вопросы, как установление характера телесного повреждения, его давности и механизма образования, вида действовавшего предмета или орудия, тяжести причиненного вреда здоровью. При установлении характера травмы у живых лиц необходимо опираться на стоматологический статус, который должен быть достаточно полным и соответствовать методике осмотра, принятой в современной стоматологической практике. Для этих целей к осмотру должны привлекаться врачи-стоматологи.

При травмах челюстно-лицевых костей большое значение имеет рентгенография. Снимки должны изготавливаться в прямой и боковой, а при необходимости — в аксиальной или полуаксиальной проекциях. Оценка рентгенограмм включает описание формы, контуров и структуры челюстно-лицевых костей и зубов, состояния мягких тканей вокруг них, формы и ширины периодонтальной и суставной щелей.

Давность возникновения повреждений определяется по наличию реактивных и репаративных процессов в поврежденных тканях с учетом возраста пострадавшего и состояния его здоровья.

Механизм образования повреждения устанавливается по морфологическим признакам, характеризующим проявления травмирующего действия факторов внешней среды. По результатам исследования, например при механической травме, устанавливаются особенности предмета или орудия, которым нанесено повреждение, или их типовые свойства (тупой, острый и др.).

Экспертная оценка тяжести вреда здоровью при переломах челюстно-лице-вых костей определяется характером повреждений, их течением и исходом. Каждый вид перелома отдельных костей лица имеет свои особенности в зависимости от действия приложенной силы и степени смещения отломков.

В соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» переломы челюстно-лицевых костей не относят к группе повреждений, которые по своему характеру опасны для жизни, однако их клиническое течение может нередко сопровождаться осложнениями, угрожающими жизни пострадавшего.

Различают 3 группы этих осложнений:

Самым частым и грозным осложнением повреждений челюстно-лицевых костей является шок, тяжелая степень (III—IV степень) которого относится к угрожающим жизни состояниям. Клиническая картина этого состояния характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью, одышкой, стойким снижением систолического артериального давления (до 80-60 мм рт. ст.), тахикардией до 100-140 ударов в минуту, нитевидным пульсом, диффузным повышением кровоточивости (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) и др.

Угрожающим жизни состоянием является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, которая при повреждениях челюстно-лицевых костей обычно связана с развитием механической асфиксии.

Различают 5 видов асфиксии:

Течение нарушения внешнего дыхания может быть острым и отсроченным (затяжным). При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и более глубоким, затем быстро развиваются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. При этом терминальном состоянии перед полной остановкой сердечной деятельности возможны отдельные глубокие вдохи.

При отсроченном развитии явления асфиксии нарастают постепенно, иногда в течение нескольких часов или даже 1-2 сут. Пострадавший обычно лежит вниз лицом или на боку. При изменении положения тела может произойти обострение процесса, который протекает как острая (быстрая вторичная) асфиксия и требует энергичного и срочного вмешательства вплоть до трахеостомии. После асфиксии возможно развитие аспирационной пневмонии. Длительная гипоксия мозга на фоне травмы способствует развитию постгипоксической энцефалопатии.

Множественные оскольчатые переломы челюстно-лицевых костей могут сочетаться с диффузными и ограниченно-диффузными субарахноидальными кровоизлияниями, ушибами головного мозга (в том числе тяжелой степени), а также с наиболее тяжелой формой поражения мозга — диффузным аксональным поражением. Такие повреждения относят к категории опасных для жизни.

Одним из осложнений при переломах челюстно-лицевых костей являются кровотечения, среди которых выделяют первичные и вторичные. Первичное кровотечение возникает непосредственно в результате травмы. Повреждения сонной (общей, наружной и внутренней) артерии и яремных вен сами по себе опасны для жизни. Повреждения язычной, внутренней альвеолярной, верхнечелюстной артерий и ряда других сосудов могут привести к массивной кровопотере, то есть к угрожающему жизни состоянию.

Вторичные кровотечения также весьма характерны для повреждений челюстно-лицевой области и возникают вследствие аррозии сосудистой стенки, септических осложнений и др.

К отдаленным осложнениям относят группу травматических воспалительных (гнойных) процессов — флегмоны и абсцессы, синуситы, травматические остеомиелиты, газовую и гнилостную инфекции, менингит, сепсис и др. Развитию гнойных осложнений и травматического остеомиелита способствуют заболевания зубочелюстной системы, например, кариозные зубы, расположенные в линии перелома.

Переход инфекции из полости рта, гайморовой полости на основание черепа может привести к базальному гнойному лептоменингиту. Проникновение патогенной флоры в легкие способствует развитию бронхопульмональных осложнений, в частности пневмонии. При аспирации стерильных веществ асептическое воспаление весьма скоро инфицируется гематогенным или лимфогенным путями.

Наряду с таким экспертным критерием, как опасность для жизни, при судебно-медицинской экспертизе для оценки тяжести повреждений челюстно-лицевых костей используются также критерии длительности расстройства здоровья, стойкой утраты общей и профессиональной трудоспособности. Судом может учитываться неизгладимое обезображение лица.

В большинстве случаев неосложненные переломы челюстно-лицевых костей заживают через 4-5 нед., в более сложных случаях заживление затягивается до 6-8 нед.; в связи с этим эти переломы квалифицируются по признаку длительного расстройства здоровья (табл. 5-2). Исключение составляют лишь небольшие трещины скуловой кости и скуловой дуги, а также переломы костей носа без смещения, при которых выздоровление обычно наступает через 7-10 дней. В данном случае квалифицирующим признаком служит кратковременное расстройство здоровья.