ПСИХИАТРИЯ

В практической психиатрии причинные факторы психических заболеваний принято условно разделять на внутренние и внешние. Это деление действительно условно, поскольку многие внутренние соматические заболевания по отношению к мозгу человека выступают как некий внешний агент, и в этом случае клинические проявления болезни иногда мало отличаются от расстройств, вызванных такими внешними причинами, как травма, инфекция и интоксикация. В то же время многие внешние условия даже при значительной силе воздействия не вызывают расстройства психики, если для этого не было внутренней предрасположенности организма. Среди внешних воздействий психогенные факторы, например эмоциональный стресс, занимают особое положение, поскольку не ведут непосредственно к нарушению структуры мозговой ткани или грубому расстройству основных физиологических процессов. Поэтому заболевания, обусловленные психотравмой, обычно выделяют в самостоятельную группу. В исследованиях, посвященных изучению этиологии и патогенеза психических заболеваний, наибольшее внимание уделяется генетическим, биохимическим, иммунологическим, нейрофизиологическим и структурно-морфологическим, а также социальнопсихологическим механизмам.

В настоящем разделе рассматриваются факторы, которые способны оказать модифицирующее влияние на течение психических заболеваний или выступают в виде предрасположенности к развитию психических расстройств. К таким факторам относят возраст, пол, психофизиологическую конституцию человека, географические, метеорологические и климатические факторы.

Термин эпидемия (греч. — распространенный в народе) неоднократно упоминается в книгах Гиппократа. При этом по отношению к заразным заболеваниям (роже) он употребляется только в одной книге из семи, во всех остальных книгах имеются в виду другие болезни, распространенные на определенных территориях.

До 50-х гг. XX столетия развитие эпидемиологических исследований было в основном связано с изучением инфекционных заболеваний. Хотя «психические» [Гезер Г., 1867] и «умственные эпидемии» [Реньяр П., 1889] описывались еще в XIX в., именно при изучении инфекционных болезней были разработаны эффективные методы выявления заболеваний, оценки путей их распространения, расчета уровня риска.

Во второй половине XX в. эпидемиологический метод стал широко применяться и для изучения неинфекционных болезней. Это в первую очередь было связано с потребностью общества в эффективном планировании деятельности медицинских учреждений. В настоящее время данные о распространенности заболеваний являются одной из основ организации системы здравоохранения, однако эпидемиологический метод оказался чрезвычайно полезен и для теоретического исследования природы неинфекционных заболеваний. Так, изучение распространенности психических заболеваний в различных культурах, географических зонах, среди разных рас и социальных слоев позволяет выявить факторы, существенно влияющие на риск возникновения болезни. Кроме того, эпидемиологический метод в процессе специальных исследований позволяет на практике оценить некоторые исходные теоретические положения. Например, при проведении массовых профилактических мероприятий весьма важно с помощью эпидемиологического метода подтвердить эффективность и правомочность предлагаемых мер профилактики.

Основными показателями в эпидемиологии являются заболеваемость, болезненность и риск развития того или иного заболевания.

Под заболеваемостью (incidence) обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью (prevalence, пораженность, распространенность болезни) — общее число больных, включающее ранее состоявших на учете и вновь заболевших в течение года (point prevalence). Как правило, эти показатели рассчитываются на 1 000 или 10 000 населения. Риск по заболеванию (life prevalence) отражает вероятность появления соответствующего заболевания у каждого человека на протяжении всего так называемого «опасного возраста» данной болезни (или в течение всей жизни). Для оценки эффективности лечебно-профилактической работы могут использоваться и другие критерии, например интенсивные показатели инвалидизации и уровня профессиональной занятости больных.

Эпидемиологические исследования проводят чаще всего двумя основными методами: путем анализа прошлых событий, установления их значимости в происхождении и развитии болезней (ретроспективный метод) и путем непосредственного прослеживания определенных групп населения или больных в целях выявления факторов, имеющих этиологическое или патогенетическое значение (метод когорт). Каждый из этих методов обладает как определенными недостатками, так и преимуществами.

Необходимо учитывать, что при исследовании больших групп населения любой из эпидемиологических методов всегда предполагает существование некоего скрытого «резерва» неучтенных больных даже при соблюдении всех требований, предъявляемых к изучению распространенности заболеваний.

Официальные статистические показатели распространенности психических расстройств в России базируются на данных психоневрологических диспансеров (ПНД) и могут быть существенно ниже полученных при специальных научных исследованиях. При обследовании небольших групп населения (например, в малонаселенной сельской местности или небольшом трудовом коллективе) можно увеличить надежность выявления больных путем сплошного обследования (например, путем диспансеризации, в ходе переписей или с помощью подворных обходов).

Данные, полученные при сплошном изучении малых групп населения, могут быть перенесены на крупные популяции, однако для этого исследованная группа должна отличаться репрезентативностью, т.е. быть сопоставимой по составу и условиям жизни со всей популяцией.

Практическое значение эпидемиологических исследований многогранно. В первую очередь, эти данные составляют основу в разработке и планировании психиатрической помощи, включая программы профилактики и реабилитации (описательная эпидемиология). Большой интерес вызывает также изучение особенностей распространения и проявления психических расстройств в различных этнокультуральных группах (транскультуральная эпидемиология).

Эпидемиологические данные имеют большое значение для развития научных исследований (аналитическая эпидемиология). Так, одним из методов, применяемых в генетике, являются эпидемиологические популяционные исследования. Поиск корреляций между эпидемиологическими показателями и условиями жизни населения дает важную информацию для установления этиологии и патогенеза заболеваний. Однако эпидемиологически значимые факторы не должны рассматриваться как синонимы этиологических, поскольку среди них могут быть первичные (независимые) и вторичные (производные от многих других). Следует учитывать, что всегда значительно проще выявить факторы, непосредственно предшествовавшие появлению заболевания, и намного труднее — действовавшие задолго до возникновения болезненного процесса. Примером аналитических эпидемиологических исследований являются попытки установления корреляций между различными заболеваниями и социально-экономическим положением отдельных групп населения. Так, показаны преимущественная распространенность шизофрении и органических поражений головного мозга среди малообеспеченного населения и преобладание неврозов у состоятельных граждан. Однако социально-экономические показатели не следует рассматривать как первичные, поскольку различия в учтенных случаях заболеваемости можно объяснить различной обращаемостью за помощью, а также возможным дрейфом душевнобольных из верхних в более низкие социально-экономические слои населения.

Сопоставимость результатов эпидемиологических исследований является важной проблемой и требует исключения влияния факторов, обусловленных различным уровнем выявления заболеваний, расхождением в диагностических подходах и т.д. Следует подчеркнуть, что, несмотря на различие в критериях диагностики, распространенность наиболее тяжелых психических расстройств (психозов) оценивается примерно одинаково в самых разных странах (1,5–3 % от общей численности населения). А вот при оценке частоты пограничных нарушений психики наблюдаются значительно боˇльшие расхождения (от 4 до 20 %). Унификация диагностических подходов, создание тщательно разработанных международных классификаций позволяют значительно повысить сопоставимость результатов (см. раздел 14.3).

Уровень выявления заболеваний во многом зависит от терпимости общества к психически больным, экономического состояния страны и доступности медицинской помощи. Так, в первой половине прошлого столетия показатель распространенности психических заболеваний для ряда европейских стран составлял 2–3 больных на 1 000 населения, а в России был существенно ниже — 1 на 1 000 населения [Яковенко В.И., 1906].

Сведения о динамике учтенной заболеваемости и болезненности в Российской Федерации c 1965 по 2003 гг. приведены в табл. 1.6 и 1.7. Из представленных данных видно, что учтенная распространенность психических расстройств существенно возросла с середины 60-х гг. и колеблется в последнее время от 21 до 29 человек на 1 000 населения. Обращает на себя внимание и изменение структуры показателей. Так, если в середине 60-х гг. около половины всех психически больных составляли пациенты с тяжелыми расстройствами психики (психозами), то через 30 лет их доля сократилась почти вдвое и составила около 26 %, таким образом у 3 из 4 больных, получающих помощь в диспансере, было диагностировано мягкое непсихотическое расстройство или умственная отсталость. Учтенная болезненность по психозам в последние 20 лет существенно не менялась, имеющиеся колебания отражали экономические и политические трудности в стране.

Данные официального учета психически больных в РФ заметно ниже показателей, рассчитанных специалистами развитых европейских стран. Дело в том, что в большинстве стран не проводится официального учета распространенности болезней и окончательный вывод делается на основании косвенных показателей в процессе их экспертной оценки. Таким образом, делается вывод, что риск психического заболевания (life prevalence) в течение жизни составляет примерно 20 %. В начале третьего тысячелетия подобные исследования были проведены и в Российской Федерации, и полученный результат — 14 % — показал, что существенных различий по распространенности психической патологии между РФ и европейскими странами нет (табл. 1-8).

Среди прочих показателей в перечне выделяется высокий уровень распространенности посттравматических стрессовых расстройств. Очевидно, это связано с перемещением в данную группу части лиц с невротическими нарушениями из числа пациентов с пограничными состояниями.

Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука, 1988. — 262 с.

Годфруа Ж. Что такое психология / Пер. с франц.: В 2 т. — Т. 1. — 496 с. — Т. 2. — 376 с. — М.: Мир, 1992.

Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. — М.: БИНОМ, 2006. — 304 с.

Ещенко Н.Д. Биохимия психических и нервных болезней. Избранные разделы: Учебное пособие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004. — 200 с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. — М.: Медицина, 1977. — 168 с.

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ.: В 2 т. — Т. 1. — 672 с. — Т. 2. — 528 с. — М.: Медицина, 1994.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.: Педагогика-Пресс, 1995. — 608 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского: В 2 т. — Т. 1. — 480 с. — Т. 2. — 544 с. — М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова: В 2 т. — Т. 1. — 712 с. — Т. 2. — 784 с. — М.: Медицина, 1999.

Семичев С.В. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987. — 184 с.

Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология: Учебник. — М.: Медицина, 2004. — 320 с.

Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы / Пер. с англ. — М.: Педагогика, 1993. — 144 с.

Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции / Пер. с нем. — М.: Наука, 1989. — 456 с.

Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсии. — М.: Медицина, 1978. — 341 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Описывая психическую жизнь больного, врач пытается выделить типичные признаки заболевания и индивидуальные особенности его проявления у конкретного больного.

Клинический метод диагностики предполагает:

К сожалению, результаты клинического обследования обладают большой долей субъективизма и во многом зависят от личного опыта и таланта врача. Практика показывает, что использование жестких схем лишь повышает формальность, поверхностность беседы. Вместе с тем существуют общие положения, следуя которым врач в большей мере может рассчитывать на получение объективной информации о больном и его недуге.

Клиническое исследование включает в себя осмотр, наблюдение и сбор анамнестических сведений.

Психиатр в повседневной практике сталкивается с широким спектром проблем соматического и неврологического здоровья, поэтому все нарушения в этих сферах должны быть отражены в истории болезни в полной мере. При этом следует обратить внимание на некоторые особенности обследования пациентов.

К нейрофизиологическим методам относится ряд неинвазивных методик, не имеющих противопоказаний, позволяющих оценить функциональное состояние мозга и питающих его сосудов.

Метод электроэнцефалографии основан на записи электрических потенциалов одновременно с нескольких (чаще с 16) участков головы. В норме у здорового человека в состоянии бодрствования регистрируются синусообразный α-ритм (частота 8–12 Гц, амплитуда до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный низкоамплитудный β-ритм (13– 25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях. В состоянии сна обычно также регистрируются Δ-волны (0,5–3 Гц) и θ-ритм (4–7 Гц), называемые медленными волнами, которые в состоянии бодрствования в норме занимают не более 15 % от времени записи. Электроэнцефалограммы (ЭЭГ) правого и левого полушария практически идентичны.

Появление резко выраженной асимметрии, большого количества медленных волн, вспышек высокоамплитудных острых волн, регистрация отдельных пиков и комплексов «пик—волна» служит признаком патологии. В частности, одиночные и множественные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексы «пик—волна» указывают на снижение порога судорожной готовности при эпилепсии и эпилептиформных синдромах. В случае их отсутствия в фоновой записи можно проводить провокацию ритмической фотостимуляцией, гипервентиляцией, иногда депривацией сна для увеличения надежности исследования.

Е.А. Жирмунская (1997) предостерегает от гипердиагностики эпилепсии на основании наличия «эпифеноменов» на ЭЭГ, которые, по данным разных авторов, наблюдаются у 5–20 % совершенно здоровых людей. Еще чаще их обнаруживают у подростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрессивности, а также у больных с обмороками сосудистой природы. С большей вероятностью такая атипичная активность наблюдается у мальчиков 3–10 лет, с возрастом она нередко проходит без всякого лечения.

Отсутствие биоэлектрической активности в какой-либо зоне мозга — признак его грубой поверхностно расположенной деструкции. При локальном поражении мозга (опухоль, киста) ЭЭГ позволяет определить расположение патологического очага, который особенно наглядно виден при компьютерной обработке ЭЭГ (метод ЭЭГ-картирования). При диффузных поражениях мозга (например, при корсаковском синдроме), интоксикации (ЛСД, гашиш) возможно отсутствие изменений на ЭЭГ даже при выраженном нарушении поведения.

Исследование сосудов мозга может проводиться с помощью реоэнцефалографии или допплерографии. Показанием к исследованию являются самые различные сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, системные васкулиты, диабетическая ангиопатия, мигрень, вертебробазилярная недостаточность). Реоэнцефалография заключается в регистрации колебаний в электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает сглаженность волн, задержка в наполнении сосудов (артериальная недостаточность), или медленное их опорожнение (венозный застой). Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нитроглицерина помогают различить функциональные и органические изменения в сосудах мозга. Метод допплерографии направлен на точное определение скорости кровотока в крупных сосудах. Он позволяет оценить состояние крупных артерий, выявить препятствия в них. Из-за низкой скорости течения крови в венах их исследование с помощью допплерографии менее информативно. Сведения о мозговом кровообращении могут быть получены также с помощью радиоактивной сцинтиграфии, водородной полярографии и масс-спектрометрии. Однако все эти методы весьма трудоемки и связаны с применением сложного оборудования.

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет непосредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвенные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существующее повышение внутричерепного давления. Возможна диагностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютерно-томографических методов анализа структуры мозга в настоящее время в психиатрии почти не используются такие инвазивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготовке к нейрохирургическому вмешательству для точной топической диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) в последнее время рассматривается как относительно доступная эффективная диагностическая методика, позволяющая обнаружить выраженные дефекты в структуре мозга. Разрешающая способность современных томографов примерно равна таковой у аппаратов для МРТ (можно обнаружить объекты размером более 1 мм), хотя допустимая толщина «среза» несколько больше (2–5 мм). Поскольку изображение создается на основе разницы в проницаемости тканей для рентгеновских лучей, этот метод не позволяет четко различить белое и серое мозговое вещество. Для повышения надежности обследования применяются йодсодержащие контрастные вещества. Особенно эффективно данное обследование при менингеальных опухолях, острых инфарктах, геморрагиях, кальцинированных образованиях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI) основана на исследовании поведения протонов в сильном магнитном поле. Это позволяет отличать ткани с различным содержанием воды (серое и белое вещество мозга) без контрастирования. Чувствительность данного метода несколько выше за счет меньшей допустимой толщины «срезов» (1–3 мм). МРТ позволяет лучше диагностировать повреждения вещества мозга, атрофические процессы, внутримозговые опухоли, повреждения мозжечка, подкорковых структур и спинного мозга. Стоимость исследования существенно выше. Противопоказаниями являются присутствие металлических предметов в теле (водитель ритма, хирургические скобы, инородные тела) и беременность.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет исследовать не только структуру, но и особенности функционирования различных отделов мозга, причем с большой разрешающей способностью. Метод основан на исследовании распределения естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромедиаторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных специальными короткоживущими радиоизотопами, и предполагает наличие специальной лаборатории по получению таких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике изредка применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных структур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (опухоли, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в сторону, противоположную очагу поражения. При атрофии смещение происходит в сторону пораженного полушария.

Психологи, как и психиатры, для наиболее точной диагностики используют беседу и наблюдение. С помощью этих методов может быть получена довольно надежная информация об особенностях психики человека. Для испытания отдельных способностей и реакций применяется также психологический эксперимент (наблюдение за поведением и реакциями в искусственно созданных ситуациях, таких как решение заданий, рассматривание изображений и пр.). Для того чтобы можно было сравнить реакции разных пациентов между собой, необходимо использовать стандартизованные тестовые методики и строго следовать выработанным инструкциям. Любое отступление от стандартной процедуры может привести к недостоверному результату.

Важно при планировании эксперимента подумать о валидности его результатов. Это означает, что включенные в эксперимент задания должны оценивать именно ту черту, которая должна быть измерена. Так, просьба назвать все республики бывшего СССР не может быть использована для измерения памяти, поскольку на результат будет влиять интерес человека к истории и географии.

В процессе планирования и проведения эксперимента необходимо помнить и об этических аспектах, поскольку человек может быть недоволен попыткой испытывать его способности. Кроме того, для правильного проведения эксперимента мы часто вынуждены скрывать смысл предлагаемого задания, а это граничит с обманом. На практике следует предупредить человека o вашем намерении провести испытание и спросить его разрешения.

Применяя экспериментально-психологические методики и тесты, врач может решать различные задачи по исследованию психологических качеств пациента: оценивать его память, внимание, мышление, пытаться охарактеризовать его личность.

Психометрические методы исследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени отставания в психическом развитии. Общепризнанной характеристикой степени развития интеллекта является коэффициент IQ (коэффициент интеллекта), отражающий следующее соотношение:

При этом психофизиологический возраст у детей может быть определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорд—Бине) с указанием необходимого объема знаний и умений для каждого возраста. Однако расчет IQ по приведенной формуле допустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэтому для точного расчета IQ часто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для детей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WAIS). В методике для взрослых выделено 11 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, способность сравнивать объекты, измеряющих словарный запас, способность к абстрагированию, пространственному воображению и т.д. Показатели IQ выше 100 % свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем развитии. Цифры от 70 до 90 % рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не воспринимаются как патологические. На патологию указывает IQ ниже 70 %.

Для исследования внимания часто используют корректурную пробу [Бурдон Б., 1895]. На стандартных таблицах с расположенными в случайном порядке буквами, цифрами (для детей — рисунками) испытуемым предлагается зачеркнуть во всех строках одну (или две) указанную исследователем букву. Определяется скорость выполнения задания, количество ошибок и пропусков. Очень важной характеристикой считается нарастание количества ошибок к концу выполнения задания, так как это свидетельствует об утомляемости, которая наблюдается при астенических состояниях самой различной природы.

Отсчитывание по Крепелину заключается в том, что испытуемый должен отнимать из 100 одно и то же число (обычно 7). Успешность выполнения задания зависит от сохранности интеллекта, памяти (пациент должен помнить инструкцию и промежуточные результаты), а также от способности поддерживать внимание. Если задание выполняется без затруднений, то сохранность внимания можно оценить, изменив задание и попросив испытуемого отнимать попеременно числа 7 и 8.

Пробы на запоминание заключаются в том, что пациенту предлагается запомнить 10 двусложных, не связанных по смыслу, слов или 10 бессмысленных двусложных звукосочетаний. Оценивают число повторений, необходимых для запоминания всех 10 единиц. Обычно здоровый человек запоминает 10 слов после 3–4 повторений, а бессмысленные звукосочетания — после 5–7. Через 20–30 мин можно оценить, сколько из 10 слов осталось в памяти.

Для оценки мышления больного предлагаются задания на сравнение понятий («Что общего и в чем состоит отличие между мухой и слоном?»), классификацию понятий, объяснение смысла пословиц и крылатых выражений. Детям обычно предлагают объяснить смысл картинки или серии картинок. Ответы пациентов оценивают по способности использовать для решения задания абстрактные понятия. Например, ответ «муха — насекомое, а слон — млекопитающее» основан на абстрактном мышлении, а «муха маленькая, слон большой» — на конкретном. Преобладание конкретного мышления у взрослых может указывать на снижение интеллектуальных способностей, пониженную способность к пониманию смысла происходящего.

Больные шизофренией нередко при проведении классификации используют несущественные, второстепенные признаки. Особенно ярко это проявляется при применении методики «четвертый лишний» («Выделите из 4 предметов 3, которые образуют группу, назовите эту группу, и объясните, почему 4-й предмет в нее не входит»). Например, из группы «стол—стул—чашка— кровать» больной шизофренией выделяет чашку и объясняет «у стола, стула и кровати есть по 4 ножки». У больных эпилепсией, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям («Лишняя кровать, чтобы попить чаю кровать не нужна!»). Порой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Никак нельзя!»).

Метод пиктограммы (Л.С. Выготский) заключается в попытке запоминания 10–15 слов и абстрактных понятий посредством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстракции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справедливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляются уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, символизм изображений, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследуемого к анализируемым понятиям.

Для оценки интеллектуальных функций также используют методы выявления закономерностей. Например, пациенту предлагают продолжить упорядоченный числовой ряд («1—3—5— 7—?—?», «9—1—9—2—9—3—?—?»). Примером теста на поиск закономерностей являются прогрессивные матрицы Равена [Равен И.К., 1936], которые состоят из 60 таблиц, в каждой из которых несколько фигур (обычно 8) расположены в определенном порядке, а на месте последней фигуры оставлено белое поле, которое необходимо заполнить одним из предлагаемых вариантов.

Методики исследования личности разделяются на личностные опросники, шкалы самооценки и проективные методы.

Личностные опросники предполагают выбор ответов на ряд вопросов из нескольких вариантов. Обследуемый при этом может намеренно исказить результаты, выпячивая положительные и скрывая имеющиеся отрицательные качества личности. Поэтому важным требованием к создаваемым тестам является наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенаправленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому монотематичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина). Чаще других клиническими психологами используются опросники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенка [Айзенк Г.Ю., 1947; 1952; 1977] существует в нескольких вариантах. В настоящее время используется как более совершенный опросник EPQ, так и ранние сокращенные версии EPI и MPI. Текст состоит из вопросов, требующих ответа ДА или НЕТ. Все варианты теста содержат вопросы, оценивающие искренность пациента («шкала лжи»). Результаты тестирования показывают выраженность таких черт личности, как «экстраверсия — интроверсия» (открытость, общительность — осторожность, замкнутость) и «невротизм — эмоциональная устойчивость» (ранимость, озабоченность — зрелость, решительность). В полном варианте теста (EPQ) предлагается также оценить выраженность «психотизма», т.е. асоциальности, вычурности, высокой конфликтности, равнодушия к чужому мнению, склонности к неадекватным эмоциональным реакциям. Опросник отличается компактностью (от 57 до 101 вопроса в разных вариантах), однако во многих случаях характеристика личности по 2–3 шкалам оказывается слишком общей, недостаточной для выработки психотерапевтической тактики.

Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) разработан в США в 1943 г. (С.Р. Хатауэй, Дж. Маккинли). В оригинальном варианте содержится 550 утверждений, предполагающих ответы в виде оценок ВЕРНО или НЕВЕРНО. Создатели теста намеревались использовать его для диагностики психических расстройств, поэтому шкалы названы в соответствии с наиболее распространенными психическими заболеваниями — «ипохондрия», «депрессия», «истерия», «психопатия», «паранойя», «психастения», «шизофрения», «мания». Также оценивается выраженность мужских и женских черт и степень замкнутости. Психиатры скептически относятся к возможности использовать этот тест для диагностики болезней, но считают его весьма полезным для характеристики личности. Особую ценность теста составляют 3 шкалы, оценивающие искренность пациента и его отношение к факту обследования. Вероятность влияния установки снижается также благодаря особой форме утверждений, которые часто не имеют очевидной связи с выявляемыми с их помощью чертами личности. В России применяется как полный перевод теста (Л.Н. Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный и специально адаптированный вариант ММИЛ (Методика многостороннего исследования личности, Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников), который прошел стандартизацию. Результат тестирования отражает не только стойкие особенности личности больного, но и текущее его состояние, отделить одно от другого часто не представляется возможным.

16-факторный тест Кеттела был разработан путем формального математического анализа результатов множества других личностных методик [Кэттел Р., 1946; 1966; 1970; русский перевод и адаптация М.С. Жамкочьян, 1972]. Чтобы не смешивать формальные шкалы с принятыми психологическими качествами, они названы словами, малопонятными не только для обывателя, но и для большинства врачей и психологов. Обследуемому предлагается выбрать ответ не из 2, а из 3 вариантов: да, нет, сомневаюсь. Тест позволяет получить ценную информацию для научных и социальных исследований, однако клиническая интерпретация результатов затруднительна из-за большого числа независимых переменных. Поэтому автор провел повторный факторный анализ для определения меньшего числа факторов 2-го порядка. В одном из вариантов определены 4 такие фактора: «удовлетворенность, пассивность — высокая тревога, дезорганизация», «интроверсия — экстраверсия», «чувствительность, осторожность — решительность, безрассудство», «конформность — независимость». Недостатком теста можно признать отсутствие шкал искренности.

Проективные методики позволяют обследуемому самостоятельно конструировать свой ответ, не опираясь на какие-либо примеры или эталоны. С точки зрения психологов психоаналитического направления, это позволяет получить сведения о неосознаваемых психических процессах. С одной стороны, ценность проективных методик состоит в том, что почти невозможно фальсифицировать результат обследования, так как предлагаемые задания не содержат никаких эмоциональных оценок поступков и черт характера человека. С другой стороны, постоянно ведутся споры относительно валидности (надежности) диагностических оценок, сделанных на основании рисунков пациентов, составленных ими рассказов, их комментариев предлагаемых изображений или цветовых предпочтений. Для большинства таких тестов разработаны подробные правила интерпретации, однако успешность их использования зависит от подготовленности специалиста к проведению обследования и не исключает ошибки и субъективизма.

Метод незаконченных предложений состоит в том, что обследуемый самостоятельно сочиняет конец для нескольких предложений (например: «Будущее кажется мне…»). Составление окончаний требует от обследуемых некоторого усилия и творческой изобретательности, поэтому пациент может растеряться и отказаться от обследования. Разработаны методики, предлагающие несколько вариантов завершений, но в этом случае тест теряет свой проективный характер.

Графические тесты заключаются в том, что обследуемого просят самостоятельно сделать какое-либо изображение, не заботясь о его художественных достоинствах. Типичными заданиями являются изображение дерева, человека, дома, животного. Оцениваются размер рисунка, положение его на листе, количество деталей, плавность линий и наличие геометрических форм. Крупные и приподнятые вверх рисунки говорят об активности и самоуверенности, мелкие — о пониженной самооценке, большое количество деталей — об аккуратности и мелочности. При обследовании детей количество деталей может отражать степень психического развития.

Тематический апперцептивный тест — ТАТ [Мюррей Г.А., Морган К., 1935] состоит в анализе рассказов, составленных обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисунками и одна без изображений, которая предназначена для собственных фантазий обследуемого. Допускается предъявление уточняющих вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и способы их разрешения.

Рисуночный тест фрустрационной устойчивости С. Розенцвейга (1954) предназначен для изучения поведения человека в условиях стресса и явного ущемления его потребностей (фрустрация). Тест состоит из 24 рисунков, на которых изображены примеры стрессовых ситуаций. По результатам теста можно судить об отношении человека к ситуации болезни и о вероятности возникновения психосоматических расстройств в ответ на стресс. При интерпретации оценивается направленность обвинений на себя (интропунитивная реакция), на других людей (экстрапунитивная реакция), на не зависящие ни от кого обстоятельства (импунитивная реакция). Считается, что люди, выплескивающие свои чувства на других, чаще вступают в конфликт с обществом, а обвиняющие во всем себя чаще страдают психосоматическими заболеваниями.

В тесте М. Люшера (1947) обследуемому предлагается расположить цвета в порядке наибольшего и наименьшего предпочтения. В упрощенном варианте методики используется набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный). Интересно, что автор заметил сходные черты у людей, предпочитающих и отвергающих один и тот же цвет.

Тест Г. Роршаха (1921) считается одним из наиболее сложных в интерпретации, хотя длительное его применение позволило выработать подробный свод правил расшифровки, а специальные исследования свидетельствуют о его высокой валидности. Исследователь оценивает ассоциации, возникающие у пациента при разглядывании 10 симметричных чернильных пятен. Ответы отражают степень реалистичности восприятия, тревожность, активность, эмоциональность, чувствительность к внутренним или внешним побуждениям и многие другие черты личности. Большое количество ярких разнообразных ассоциаций, восприятие движения свидетельствуют о высоком интеллекте и активности, внимание к деталям — о дезорганизации мышления (например, при психических заболеваниях), отношение к цвету — об эмоциональных переживаниях, повторение ответов, стереотипность ассоциаций — признак пассивности или снижения интеллектуальных функций.

Альманах психологических тестов. — М.: КПС, 1995. — 400 с.

Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров’я, 1986. — 280 с.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически больных. — М.: Медицина, 1973. — 296 с.

Жирмунская Е.А. Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т. 97, №7. — С. 4–7.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. — 240 с.

Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. — Рига: Зинатне, 1984. — 190 с.

Кемпинский А. Познание больного / Пер. с польск. Р.М. Матвеевой. — Минск: Выш. шк., 1998. — 207 с.

Классические IQ тесты. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. — 192 с.

Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р.П. Золотницкая и др. / Под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.

Марилов В.В. Общая психопатология: Учебное пособие. — М.: Academia, 2002. — 224 с.

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. — 426 с.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР, Государственное изд-во, Берлин, 1923. — 737 с.

Портнов А.А. Общая психопатология: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2004.

Практикум по психиатрии: Учеб. пособие / Под ред. проф. М.В. Коркиной. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: РУДН, 2007. — 306 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Глава 1

Глава 2

Симптом — это некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации.

Приступая к изучению психиатрии, человек сразу же обращает внимание на чрезвычайное разнообразие психических феноменов у различных людей. Иногда возникает желание рассматривать любое редкое, нетипичное явление как симптом — признак болезни. Следует всегда учитывать, что психиатрия, как и любая область медицины, при установлении диагноза всегда ориентируется на практические, социальные, культуральные критерии. Поэтому не стоит рассматривать как болезненный всякий феномен, как бы необычен и редок он ни был, до тех пор, пока он не нарушает способности человека эффективно приспосабливаться к жизни в обществе, полноценно развиваться и испытывать удовлетворение от своей деятельности.

Каждый поступок, высказывание и внутреннее переживание пациента при избыточной частоте, чрезвычайной выраженности или неадекватной актуальности могут ухудшить способность человека к адаптации и стать патологическими. Однако тот же феномен при эпизодическом возникновении не наносит человеку какого-либо ущерба, а значит, не является болезненным. Чувство тоски и утраты, уместное на похоронах близкого человека, становится признаком болезни, если надолго лишает человека возможности работать, следить за своей семьей, защищать свою жизнь. Иллюзии, ошибки восприятия, возникающие нередко у здоровых людей в состоянии тревоги при недостатке информации, у больных алкоголизмом становятся настолько яркими и навязчивыми, что могут указывать на начинающийся острый психоз (белую горячку).

Симптомы являются основой диагностики, однако их диагностическая ценность может сильно различаться. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов. Вместе с тем можно назвать ряд признаков, довольно специфичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, насильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона достаточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в психиатрии неспецифично: например, расстройства сна, снижение настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомляемость встречаются практически при любом психическом заболевании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они недостаточно специфичны, поскольку могут возникать при многих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигатный, синдромообразующий, признак. Так, снижение настроения — облигатный признак депрессии, а фиксационная амнезия — синдромообразующее расстройство при корсаковском синдроме. С другой стороны, приходится учитывать и факультативные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Например, появление тревоги и психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, но может свидетельствовать об особом ее варианте с высокой вероятностью суицида.

Иногда возникновение симптома указывает врачу на необходимость специальных мероприятий: например, психомоторное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и желательности стационарного лечения независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных действий врача еще до установления окончательного диагноза.

Хотя психопатологические симптомы в большинстве случаев нозологически неспецифичны, следует учитывать и своеобразное влияние болезни на проявление того или иного признака. В этом смысле в психиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндромные характеристики (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — это не симптом, а общая характеристика для всех симптомов шизофрении, выражающаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимоисключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, наделенные свойством схизиса, отрываются от других процессов в психике больного и приобретают свойства псевдогаллюцинаций. Другое надсиндромное свойство пароксизмальность указывает на родство симптома с эпилепсией. Хотя галлюцинации не служат характерным проявлением эпилепсии, но если они включаются в пароксизм (т.е. возникают внезапно, существуют короткое время и так же внезапно прекращаются), они будут рассматриваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они функциональны, обратимы, возникают только в связи с психотравмирующими ситуациями, формируются по механизму самовнушения (т.е. таковы, как их себе представляет больной), рассчитаны на наличие зрителей, зависят от их реакции — все это рассматривается как проявление демонстративности. Соответственно галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и театральны.

Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние больного.

Есть основания предполагать, что в основе синдромов лежит общность патогенеза симптомов. Так, свойственная депрессии периферическая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и расширения зрачка. Однако в настоящее время патогенетические механизмы психических расстройств довольно мало изучены, поэтому для врачей особо значимы типичность, повторяемость, высокая частота того или иного сочетания симптомов. Кроме того, связь между ними может быть не только патогенетической, но и логической. Так, отсутствие способности запоминать текущие события при фиксационной амнезии закономерно ведет к дезориентировке во времени и растерянности в новой, незнакомой обстановке.

Синдром является важнейшей диагностической категорией психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассматривается просто как один из этапов в установлении нозологического диагноза. При решении многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. При лечении врач, естественно, стремится к назначению этиотропной терапии. Но поскольку причины большинства психических расстройств пока не определены, а основные применяемые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозологически специфичным действием, то назначение терапии в большинстве случаев ориентируется на ведущий синдром. Довольно часто синдромальный диагноз позволяет быстро определить необходимую лечебную тактику. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает врачу на необходимость срочной госпитализации, тщательного надзора и применения антидепрессантов.

Если нозологический диагноз устанавливает основные тенденции течения болезни в целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует т екущее состояние пациент а. Поэтому на протяжении болезни мы можем наблюдать у одного и того же больного последовательную смену различных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патологической симптоматики (интермиссии), одновременное сосуществование признаков нескольких синдромов. Некоторые заболевания (например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным полиморфизмом симптоматики. Синдромы, которыми проявляются такие заболевания у различных больных, могут отличаться так сильно, что почти невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов признаки. Это привело к тому, что некоторые формы шизофрении в течение многих веков рассматривались как совершенно различные заболевания.

Синдромальный диагноз позволяет разрешить существующее в мире значительное расхождение в теоретических подходах к классификации психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не признан во многих странах мира, и это затрудняет обмен информацией между врачами и учеными различных психиатрических школ. Синдромальная характеристика состояний больного более конкретна. Она во многом лишена теоретических амбиций и позволяет адекватно оценивать состояние больного независимо от существующей в стране традиции. Последняя Международная классификация болезней (МКБ-10) также основывается в первую очередь на синдромальном принципе.

Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозологический диагноз, их разделяют на более и менее специфичные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо довольно специфичны для параноидной шизофрении и исключительно редки при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром крайне неспецифичен и наблюдается при очень широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенноорганических заболеваний.

Выделяют синдромы простые (малые) и сложные (большие). Примером первого служит астенический синдром, проявляющийся сочетанием раздражительности и утомляемости. Обычно простые синдромы не обладают достаточной нозологической специфичностью и бывают проявлением самых различных заболеваний — от мягких (неврозы) до самых грубых (органические психозы). Если простой синдром представляет собой только инициальное проявление тяжелого заболевания, с течением времени можно наблюдать его усложнение (присоединение грубой симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, выраженных изменений личности), т.е. формирование сложного синдрома.

Мы видим, что простые и сложные синдромы определяют различные уровни психических расстройств, традиционно обозначаемые как невротический уровень расстройств — невроз ^[2] и психотический уровень расстройств — психоз.

Граница между данными уровнями условна, однако предполагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика — признак психоза.

На психоз указывают: 1) грубые нарушения в отражении реальности (бред, галлюцинации, помрачение сознания); 2) отсутствие осознания болезни (нарушение критики); 3) неправильное, а чаще нелепое и опасное поведение (психомоторное возбуждение, склонность к агрессии, стремление к суициду, отказ от помощи врача). Появление столь грубой симптоматики, безусловно, приводит к дезадаптации пациента, a потому служит явным признаком болезни.

Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напротив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики. Больные с неврозом воспринимают окружающий мир практически так же, как и здоровые люди. Это позволяет им самим понять, что их недомогание — признак болезни. Даже если странные, необычные мысли возникают в голове у такого человека, он осознает их болезненный характер. Поэтому пациент с невротическими расстройствами может, с одной стороны, скрывать от окружающих имеющуюся симптоматику, опасаясь, что она дискредитирует его, a c другой стороны, стремиться избавиться от болезни, обращаясь к врачу, когда собственные усилия безуспешны. Невротические расстройства никогда не выражаются в социально опасном поведении. Следует учитывать, что феномены, рассматривающиеся как невротические симптомы, нередко встречаются у совершенно здоровых людей. Если у здорового человека они возникают эпизодически и никак не влияют на его общую адаптацию, то при психических заболеваниях приобретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь человека, иногда служат причиной инвалидизации.

Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием. Более того, при одной и той же болезни состояние человека в разные периоды времени описывается иногда как невротическое или психотическое. Так, заболевание только с невротической (неврозоподобной) симптоматикой в дебюте может прогрессировать и переходить в психоз. Своевременное и адекватное лечение может оборвать психоз и привести к тому, что невротическая симптоматика станет ведущей. Следует отметить, что при некоторых заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика никогда не выходит за рамки невротического уровня (группа собственно неврозов, циклотимия, малопрогредиентные формы шизофрении, психопатии).

Понятия продуктивных и негативных расстройств — одни из основополагающих в психиатрии.

Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии.

Негативной симптоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности. Примерами негативной симптоматики являются утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).

Выделение этих понятий принадлежит английскому невропатологу Дж.Х. Джексону (1835–1911), считавшему, что негативная симптоматика обусловлена деструкцией или временным бездействием клеток мозга, а продуктивная симптоматика — это проявление патологической активности живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и потому работающих в неестественном, расстроенном режиме. В этом смысле негативная симптоматика как бы указывает на то, какие структуры мозга были разрушены. Она тесно связана с этиологией болезни и более значима для нозологической диагностики, чем продуктивная. Продуктивная же симптоматика является неспецифической реакцией здоровых тканей на раздражающее действие очага и потому может быть общей для различных заболеваний.

Психиатры применяют понятие негативной и продуктивной симптоматики по отношению не только к органическим поражениям мозга, но и к функциональным психическим заболеваниям без явного органического дефекта.

Негативная симптоматика является, как правило, н еобратимо й, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о существенной длительности заболевания и о значительной глубине поражения психики. Характер негативной симптоматики довольно специфичен и играет существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.

Продуктивная симптоматика весьма д инамичн а. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Большинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптоматики. Она, как правило, менее специфична и может быть сходной при нескольких различных заболеваниях.

В то же время следует помнить, что четкое разделение симптомов на продуктивные и негативные возможно не всегда. Так, обильная, но бессмысленная речь некоторых больных на заключительных этапах шизофрении (разорванность) рассматривается отдельными врачами как признак продукции, а другими — как дефект (утрата способности мыслить целенаправленно). При многих синдромах негативная и продуктивная симптоматика тесно взаимосвязаны. Так, при синдроме Корсакова выпадение из памяти значительных периодов жизни больного и снижение критики (негативная симптоматика) непосредственно ведут к заполнению образовавшихся пробелов вымыслом и фантазией (конфабуляции — пример продуктивной симптоматики).

Для врачей имеет важное значение положение о стойкости, необратимости негативной симптоматики. Однако в клинической практике наблюдаются и редкие случаи обратного развития некоторых негативных симптомов. Такую тенденцию имеет утрата способности к запоминанию, возникающая остро у больных с корсаковским психозом. В литературе также обсуждались случаи обратного развития негативных симптомов шизофрении. Видимо, следует считать, что утрата функции не означает обязательно гибель мозговых структур, выполняющих эту роль. В некоторых случаях дефект обусловлен лишь их временным бездействием. Так, при острых психозах больные теряют способность правильно считать, решать логические задачи, однако позже она восстанавливается. Поэтому глубину и тяжесть негативной симптоматики следует оценивать т олько по миновании острого приступа болезни.

Взаимоотношения между продуктивными и негативными симптомами, меняющиеся во времени, были рассмотрены Дж.Х. Джексоном в его теории эволюции и диссолюции психических расстройств. Согласно этой теории, симптомы возникают и развиваются не случайно, а в некоторой последовательности, общей для многих заболеваний. Так, продуктивная симптоматика эволюционирует путем наслоения на мягкие (невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) симптомов. С другой стороны, развитие негативной симптоматики выражается в последовательном стирании, смывании (диссолюции) сначала наиболее хрупких, поверхностных слоев психики и личности, а затем и более глубинных, прочных (ядерных) функций, определяющих ее структуру.

Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельного больного, мы имеем дело не с одним, a co всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. Поэтому у человека с грубым поражением психики мы одновременно видим и грубую психотическую продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (снижение или повышение настроения), и признаки грубого дефекта (снижение памяти), и менее значительные утраты (астения). Основное положение данной теории можно образно сформулировать в выражении «в любой психоз обязательно входит невроз».

Поскольку описанные закономерности отмечаются при любом психическом заболевании, в XIX в. возникла мысль об общности всех психических расстройств. Немецкий психиатр В. Гризингер (1817–1868) объяснил наблюдаемое врачами разнообразие симптомов тем, что мы видим больных на разных этапах единого процесса, который обычно начинается меланхолией (депрессией), потом преображается в бред и завершается формированием слабоумия. Данные положения легли в основу теории единого психоза. Современная критика этой теории основывается на реальных данных катамнеза при различных нозологиях. Для каждого заболевания существует некий предельный уровень (регистр), который может в действительности быть достигнут в течение всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки невротических расстройств. При маниакально-депрессивном психозе не наблюдается развернутых бредовых синдромов и грубых изменений личности. При шизофрении дефект никогда не выражается в утрате памяти (табл. 3-1).

Отвергая теорию единого психоза, психиатры все же активно используют представление о послойном, многоуровневом строении психики, поскольку оно помогает понять изменения симптоматики по мере развития психических заболеваний. Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин (1856–1926) выделял 3 регистра психических расстройств: 1) невротические и аффективные, соответствующие неврозам и маниакально-депрессивному психозу; 2) шизофренические и 3) органические.

В России широко известна подробная разработанная А.В. Снежневским (1904–1987) схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов (рис. 3-1). Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более высокого уровня включает в себя все нижележащие слои психических расстройств. Это определяет малую нозологическую специфичность синдромов низших уровней (малых синдромов).

В табл. 3-1 мы видим, что астенический синдром и аффективные расстройства могут встретиться практически при любом психическом заболевании. Чем выше регистр синдрома, тем уже круг диагностического поиска, который приходится осуществлять, тем специфичнее синдром. Так, судорожные припадки и пароксизмы наблюдаются только при органических заболеваниях и не могут быть проявлением шизофрении или неврозов.

Более подробно специфичность и диагностическое значение отдельных симптомов мы рассмотрим в главах, касающихся нарушений отдельных психических сфер.

Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С.Н. Бокова. — Воронеж: Изд-во НПО «МО ДЭК», 1995. — 640 с.

Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. — М.: ВНЦПЗ АМН СССР, 1990. — 112 с.

Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. — М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994. — 528 с.

Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. — 426 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989. — 311 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского: В 2 т. — Т. 1. — 480 с. — Т. 2. — 544 с. — М.: Медицина, 1983.

Снежневский А.В. Общая психопатология. — М.: МЕДпресс, 2005. — 208 с.

Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — 1056 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Расстройства ощущений обычно связаны с поражением периферических и центральных частей анализаторов, с нарушением проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли обычно указывает на раздражение болевых рецепторов болезненным процессом, а также может представлять собой поражение проводящих нервных стволов (фантомные боли).

При психическом заболевании ощущения могут формироваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических болей, в основе которых лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти расстройства бывают причиной длительных и безрезультативных обследования и лечения у терапевта или даже хирурга (см. главу 12).

Особенности психического состояния во многом определяют порог чувствительности, примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей гиперестезии, общей гипестезии и феномен истерической анестезии.

Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца).

Гиперестезия — одно из наиболее характерных проявлений астенического синдрома (см. раздел 12.8), в составе которого она наблюдается при многих психических и соматических заболеваниях. Это нозологически неспецифичный симптом, указывающий на общее состояние истощения психической деятельности. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях (неврастении).

Гипестезия — общее снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека.

Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни.

Больной 32 лет с диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком начала заболевания, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными явственного вкуса, «как трава». Музыка не вызывает в больном обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной.

Истерические расстройства ощущений — это функциональные нарушения, возникающие у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия эмоционального стресса. Они могут принимать самые необычные формы от полной потери кожной чувствительности (анестезия), слепоты и глухоты, до необычных болей, чувства жжения или наличия в теле инородных предметов (например, чувство комка в горле). Сам больной совершенно уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности (зрения, слуха), однако на ЭЭГ можно зарегистрировать вызванные потенциалы, свидетельствующие о том, что информация о раздражителе поступает в мозг. Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления анестезии могут быть самыми необычными, но они всегда сильно отличаются от симптомов органических поражений нервной системы, описанных в руководствах. Так, области кожной анестезии не соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному типу). На психогенный характер заболевания указывает то, что выраженность расстройств усиливается, когда окружающие обращают на них внимание, и наоборот, уменьшается, если пациент отвлекается и говорит о чем-то постороннем.

При диагностике истерических расстройств ощущений следует учитывать, что они никогда не сопровождаются изменением безусловных рефлексов, которые не регулируются нашим сознанием. Например, при истерической слепоте сохраняется рефлекс «слежения» (при сохранении зрения взор фиксирован на объектах и глаза не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности.

Описанные симптомы являются проявлением самых различных заболеваний из круга истерии (истерический невроз, истерический реактивный психоз, психопатия). Они могут существовать относительно продолжительное время, однако чаще возникают как преходящая реакция демонстративной личности на какое-либо психотравмирующее событие. Обратимость и нестойкость истерических симптомов указывает на их продуктивный характер (механизм конверсии, см. табл. 1-4).

Помимо общего снижения или повышения чувствительности, проявлением психического расстройства бывает возникновение атипичных или патологически извращенных ощущений.

Парестезии — это частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа (например, во время сна в неудобной позе, при напряженной ходьбе у пациентов с болезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими больными как психологически понятный феномен.

Сенестопатии — симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, вычурными, необычными ощущениями в теле, имеющими неопределенный, трудноописуемый характер. Ощущения каждого больного в данном случае совершенно уникальны, не похожи на сенестопатии у других больных. Одни пациенты сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием и т.п., другие — не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). Часто пациенты сами указывают на значительное отличие данного явления от физического чувства боли («лучше, уж, чтоб просто болело, a то ведь прямо наизнанку выворачивает»).

Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни. В этом случае состояние обозначается как сенестопатически-ипохондрический синдром (см. раздел 12.5).

Больной 18-ти лет обратился в крупную терапевтическую клинику в связи с затруднением дыхания. При поступлении утверждал, что болен особой формой бронхиальной астмы, которую не смогли вылечить врачи по месту жительства. При выполнении обычных функциональных проб патологии не обнаружено. При прицельном расспросе описал свои ощущения в груди следующим образом: «чувствую, что все пространство легких как бы заполнено мягким упругим материалом, похожим на вату… воздух проходит свободно, но дыхание требует большого внутреннего напряжения и сосредоточения… все время думаю о дыхании и не могу заниматься ничем другим». Для дальнейшего лечения был направлен к психиатру.

Сенестопатии не являются нозологически специфичным симптомом. Чаще всего возникают при мягких неврозоподобных формах шизофрении, реже — при различных органических поражениях головного мозга с мягкой неврозоподобной симптоматикой. При шизофрении обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных. Так, один из наших пациентов не смог дальше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту», другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга». При органических поражениях головного мозга сенестопатии приобретают особенно вычурный, сложный характер.

К обманам восприятия относят иллюзии и галлюцинации. Это довольно сложные нарушения психики, предполагающие извращение многих механизмов процесса восприятия, чрезвычайное оживление хранящихся в памяти пациента представлений, дополненных воображением. Обманы восприятия относятся к продуктивным (позитивным) симптомам.

Наряду с обманами восприятия встречаются расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества — размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, или расстройствами сенсорного синтеза. В качестве примера можно указать ощущения изменения цвета всех окружающих предметов (красное окрашивание — эритропсия, желтое окрашивание — ксантопсия), их размеров (увеличение — макропсия, уменьшение — микропсия), формы и поверхности (метаморфопсия), удвоения, чувство их неустойчивости, падения; поворот окружающего на 90° или 180°; чувство, что потолок спускается и грозит придавить собой больного.

Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расстройство схемы тела, проявляющееся крайне разнообразно у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «носа, сползающего с лица».

Психосенсорные расстройства чаще всего возникают внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они нередко возникают при различных органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 11.1). М.О. Гуревич (1878–1953) указывал на своеобразные расстройства сознания, сопутствующие психосенсорным расстройствам, когда окружающая обстановка воспринимается не полностью, фрагментарно. Это позволило ему обозначить такие пароксизмы как особые состояния сознания.

К психосенсорным расстройствам относится и нарушение восприятия времени, сопровождающееся ощущением, что время тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Подобные нарушения нередко наблюдаются у депрессивных больных и сочетаются у них с чувством бесперспективности. При некоторых вариантах особых состояний сознания, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий.

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними.

Дереализацией называют ощущение измененности окружающего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного». Деперсонализация — это болезненное переживание внутренней измененности пациента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я. В отличие от психосенсорных расстройств, нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализацией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья — как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то что прекрасно справляются со сложными логическими задачами.

Дереализация и деперсонализация не рассматриваются как нозологически специфичные симптомы. Диагностическое значение этих феноменов во многом зависит от того, в сочетании с какими другими симптомами они наблюдаются.

Так, при синдроме острого чувственного бреда (см. раздел 5.3) дереализация и деперсонализация выступают как преходящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего непонятны больным, пугают и обескураживают их. Они подозревают, что «возможно, началась война», замечают, что «все люди стали такими серьезными, напряженными», уверены, что «что-то произошло, но никто не хочет» им «об этом рассказать». Собственная измененность воспринимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»). Приведем пример.

Больной 27 лет, студент, после успешной защиты диплома чувствовал себя напряженным, несобранным, плохо спал. Охотно согласился с советом родителей провести несколько дней на побережье Черного моря. Вместе с двумя сокурсниками отправился самолетом в Адлер, где они устроились в палатке прямо на берегу моря. Однако в течение следующих 3 дней юноша почти не спал, был тревожен, поссорился с друзьями и решил в одиночестве вернуться в Москву. Уже в самолете он заметил, что пассажиры значительно отличаются от летевших с ним из Москвы: не понимал, что произошло. По дороге из аэропорта заметил коренные перемены, произошедшие за 3 последних дня: везде ощущались разруха, запустение. Был напуган, хотел быстрее добраться до дому, но в метро не мог узнать знакомых станций, запутался в обозначениях, боялся спросить дорогу у пассажиров, потому что они казались какими-то подозрительными. Вынужден был позвонить родителям и попросил их помочь ему добраться до дому. По инициативе родителей обратился в психиатрическую больницу, где в течение месяца получал лечение по поводу острого приступа шизофрении. На фоне проводимого лечения чувство страха быстро уменьшилось, исчезло ощущение подстроенности и неестественности всего происходящего.

Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонализация также могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются приступы с чувством уже виденного (déjà vu) или никогда не виденного (jamais vu) ^[3]. Bo время подобного приступа человек, находящийся дома, может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько минут так же внезапно проходит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом.

Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметны самому больному и вызывают у него тягостное чувство собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, выражающиеся нарастающей пассивностью и равнодушием, замечают и окружающие (см. раздел 13.3.1).

В первых 4 разделах данной главы были рассмотрены отдельные симптомы расстройств восприятия, однако, как мы уже убедились, для точной диагностики и формирования правильной тактики ведения больного более важна синдромальная оценка.

Галлюциноз — это относительно редко встречающийся синдром, выражающийся тем, что многочисленные галлюцинации (как правило, простые, т.е. в пределах одного анализатора) составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдается других часто встречающихся психотических феноменов, бреда и расстройства сознания.

Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятельный. Кроме того, в зависимости от течения галлюциноз может быть признан острым (длительностью в несколько недель) или хроническим (продолжающийся годами, иногда всю жизнь).

Наиболее типичными причинами галлюциноза являются экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В большинстве случаев этим состояниям сопутствуют истинные галлюцинации. Некоторые интоксикации отличаются особыми вариантами галлюциноза. Так, алкогольный галлюциноз чаще выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между собой (антагонистические галлюцинации), говоря о нем в 3-м лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникают тактильные ощущения присутствия во рту волосков, и больной все время безуспешно старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими психостимуляторами, например фенамином) описывают крайне неприятный для его носителя тактильный галлюциноз с ощущением ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей.

При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен исключительно в форме псевдогаллюциноза (доминирование псевдогаллюцинаций в картине психоза).

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. — М.: Изд-во АМН СССР, 1949. — 197 с.

Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях / Под ред. А.В. Снежневского. — М.: Медгиз, 1952. — 175 с.

Меделевич Д.М. Вербальный галлюциноз. — Казань: Изд-во Казанского университета, 1980. — 246 с.

Молчанов Г.М. Динамика галлюцинаций у больных шизофренией: Дис. …​ канд. мед. наук. — М., 1958. — 215 с.

Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. — Баку: Маариф, 1983. — 304 с.

Снежневский А.В. Общая психопатология. — М.: МЕДпресс, 2005. — 208 с.

Эглитис И.Р. Сенестопатии. — Рига: Знание, 1977. — 183 с.

Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии: В 2 т. — М.; СПб., 1996. — 256 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.

Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Характерны чрезвычайная о твлекаемость больного и повышенная откликаемость на случайные события и посторонние замечания. В связи с этим высказывания приобретают непоследовательный, «скачущий» характер. Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее сообщить всем свои мысли, не слушает ответов на заданные им вопросы.

Больной в состоянии маниакального возбуждения, встречая утром врача, бросается к нему начиная разговор с комплиментов: «Прекрасно выглядите, доктор, и рубашка что надо! Я вам, доктор, галстук хороший подарю и шапку норковую. У меня ведь сестра в универмаге работает. Вы на Пресне в универмаге были, на четвертом этаже? Знаете, какие там этажи высокие? Как пойду, так сердце колотится. А мне электрокардиограмму сделать можно? Нет! Чего зря вас мучить? Мне выписываться пора. Я такто здоровый. В армии штангой занимался. А в школе в ансамбле танцевал. А вы, доктор, балет любите? Я вам билеты на балет подарю! У меня везде связи есть…​».

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей» (fuga idearum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»). Речь пациента как бы не успевает за его мыслью. Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза.

Ускорение мышления — характерное проявление маниакального синдрома (см. раздел 8.3.2), может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев выступает как временный обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).

Патологическая обстоятельность (вязкость) — это проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания и наличие необратимого дефекта личности (негативная симптоматика). Во многом этот симптом связан с интеллектуальными расстройствами: так, причиной склонности к детализации считают утрату способности отличать главное от второстепенного.

Больной 42-х лет с диагнозом «эпилепсия» отвечает на вопрос врача о том, как часто он попадает в больницу: «Понимаете, тут же зависит от обстоятельств. У меня как получилось, я лежал месяц, и получается потому, что организм привыкает к лекарствам, менять схему надо, так и так попадаешь туда. Но, появляются и причины, что именно там оказываешься. Вот на МСЭК надо было появиться, 21 или 22 октября. Я лег, появился там, приехал туда. Но там получилось так, что и комиссия задерживала прием, там у них сломалась, машина что ли какая, что ждать приходилось, когда привезут эти, документы. Потом врач моя тоже ушла в отпуск. Опять надо ждать в больнице. Мама легла в больницу, а одного дома оставлять меня она боится…».

От патологической обстоятельности ассоциативного процесса следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае детализация не является следствием нарушения интеллекта, а лишь отражает степень актуальности бредовой идеи для пациента. Больной с бредом так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям, однако при обсуждении бытовых, малозначимых для него событий способен отвечать кратко, четко и конкретно. Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и соответственно приводит к исчезновению бредовой обстоятельности.

Резонерство — это потеря способности мыслить целенаправленно, склонность к бесплодным абстрактным рассуждениям. Больные многословны, их речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными научными и философскими понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Их мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизическая, или философическая, интоксикация). Резонерство формируется у больных шизофренией в результате длительно текущего процесса и отражает необратимые изменения в способе мышления больных (негативная симптоматика).

На заключительных этапах заболевания нарушение целенаправленности мышления больных шизофренией может достигать степени разорванности, когда она совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Интересно, что при этом нередко сохраняется правильная грамматическая структура, выражающаяся в речи точным согласованием слов в роде и падеже. Больной говорит размеренно, выделяя ударением наиболее значимые слова. Его сознание не расстроено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет инструкции, строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучавших в речи собеседников, но не может сформулировать до конца ни одной мысли.

Больной шизофренией пишет: «Жизнь Иисуса — это закон природы. Посмотрите на его распятие — он умер от искривления позвоночника и нарушения кровообращения. Как выходила жизненная энергия из него? И раны на руках и ногах — следствие чего? Вы называете это болезнью Рейно. Но есть люди, которые живут не по этому закону или этот закон нарушается из-за чего-то. Шизофрения — это явление 4-й клинической смерти. У каждого человека на это своя причина, которую определить точно очень важно».

Подобная речь настолько характерна для конечных состояний при шизофрении, что иногда ее называют термином шизофазия.

Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания — аменции (см. раздел 10.2.2). Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.

Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты.

Персеверации чаще всего встречаются при органических заболеваниях (в том числе при слабоумии, вызванном поражением сосудов мозга или его атрофией). Вследствие нарушения способности к пониманию больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.

Больная с диагнозом «болезнь Альцгеймер а» по просьбе врача с некоторой задержкой, но в правильном порядке называет месяцы года. Выполняя просьбу врача назвать пальцы, она показывает свою руку и перечисляет: «Январь…​ февраль…​ март…​ апрель…​».

Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, качают головой, размахивают пальцем и одновременно повторяют: «Лежу-лежу…​ межу-межу…​ гужу-гужу…​ тужу-тужу…​ гляжу-гляжу…​». Вербигерации чаще всего являются компонентом кататонического или гебефренического синдромов (см. раздел 9.1), характерных для шизофрении.

Стоячие обороты — это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов — признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно характерны для эпилептического слабоумия. Они могут также наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Пика.

Больной 68 лет, страдающий эпилепсией с юношеского возраста, постоянно употребляет в речи выражение «душевно-головная система»: «Эти таблетки помогают от душевно-головной системы», «Мне врач для душевно-головной системы посоветовал побольше лежать», «Я теперь все время напеваю, потому что душевно-головная система выздоравливает».

Больной 58 лет с диагнозом «болезнь Пика» отвечает на вопросы врача:

— Как вас зовут? — Никак.

— Сколько вам лет? — Нисколько.

— Кем вы работаете? — Никем.

— А жена у вас есть? — Есть.

— Как ее зовут? — Никак.

— Сколько ей лет? — Нисколько.

— Кем она работает? — Никем…​

Большая группа расстройств ассоциативного процесса выражается в чувстве, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо воли больных, и они не в силах управлять своим мышлением. В эту группу включают наплыв мыслей, перерывы в мышлении, ощущение кражи мыслей, передачи их другим людям. Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются». Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка, мыслей) вызывают ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг — это проявление идеаторного автоматизма (см. раздел 5.3), характерного для параноидной шизофрении. От приступов ментизма следует отличать трудности в мышлении, возникающие при утомлении (например, при астеническом синдроме), при котором пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-либо несущественном. Это состояние никогда не сопровождается ощущением чуждости, насильственности.

Нарушения ассоциативного процесса считают одним из ключевых расстройств при шизофрении. У пациентов с этим заболеванием отмечается коренное изменение всего образного склада мышления, оно часто приобретает аутистический, символический и паралогический характер.

Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая таких больных, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями.

Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, Из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Больной 29 лет с диагнозом «шизофрения» разделяет имеющиеся у него галлюцинации на «объективные» и «субъективные». При просьбе объяснить, что он имеет в виду, заявляет: «Субъекция — это цвет, движение, а объекты — это книги, слова, буквы…​ Твердые буквы…​ Я хорошо их себе представляю, потому что у меня был нахлыв энергии…​».

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, наблюдаются смещение понятий (соскальзывани е), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений. Нередко паралогическое мышление является основой бредовой системы. При этом паралогические построения как бы доказывают справедливость мыслей больного.

Больная 25 лет, рассказывая о своей семье, подчеркивает, что она очень любит мать, которой в настоящее время исполнилось 50 лет и которая выглядит вполне здоровой. Однако больная весьма обеспокоена тем, что мать может заболеть и умереть у нее на глазах, поэтому намеревается убить ее, как только той исполнится 70 лет.

Аутистическое, символическое и паралогическое мышление нельзя рассматривать как безусловный признак шизофрении. Замечено, что среди родственников больных шизофренией чаще, чем в популяции, встречаются люди без текущего психического заболевания, но наделенные необычным характером (иногда достигающим степени психопатии) и субъективным складом мышления, с неожиданными логическими построениями, склонностью к отгороженности от внешнего мира и символизму.

Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное с одержание мышления. Это либо ложные ошибочные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но занимающие в психике больного столь значимое, доминирующее положение, что это приводит к нарушению адаптации. К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные идеи, навязчивости, бредоподобные фантазии и примитивные идеи у лиц с расстройствами интеллекта.

В данном разделе приводятся сведения о синдромах с ярко выраженными расстройствами мышления — навязчивостями, сверхценными идеями, бредом.

Основное содержание обсессивно-фобического синдрома — широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых бывает весьма различным. При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых пространств (клаустрофобия), толпы и открытых площадей (агорафобия), смерти (танатофобия). He редкость — страх возникновения опасного заболевания (нозофобия), например кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия. При шизофрении помимо указанных вариантов могут наблюдаться очень необычные, оторванные от реальности страхи: заразиться от предметов домашней обстановки «трупным ядом», опасения, что в пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище.

С появлением страхов тесно связаны символические защитные действия, предпринимаемые для смягчения чувства тревоги, хотя бы временного избавления от страха, — ритуалы. Больные сами устанавливают сложную последовательность действий, как правило, довольно абсурдных («помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза синего», «прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных поступков, они все же вынуждены в точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала, больные считают необходимым начинать все с самого начала.

Обсессивно-фобический синдром — основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдаются при психастении — одном из вариантов психопатий, сопровождающимся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром проявляется в тягостных для больного мыслях о якобы существующем физическом недостатке или уродстве. В части случаев больные относятся к таким мыслям критически, понимают их нелепость, но невольно постоянно возвращаются к ним (дисморфофобия). Такие мысли представляют собой мягкое расстройство (фобии, обсессии), отражающее болезненное отношение к реальному, но несущественному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица). Довольно часто встречаются пациенты, которые абсолютно неверно оценивают свою внешность и при этом абсолютно убеждены в своей правоте, в таком случае можно говорить о бредовых идеях (дисморфомания).

Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Описывают постоянное стремление больных по секрету от окружающих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), настойчивый отказ от участия в фотосъемках. Больные могут настаивать на проведении косметических операций.

Больной 16-ти лет, высокий, астенического телосложения, с детства отличался замкнутым характером. Предпочитает уединенные игры. Примерно в 12 лет заявил родителям, что хочет быть крановщиком. Изучал строение башенного крана, самостоятельно построил его модель у себя в комнате. Решил, что обладает недостаточно мощным телосложением для выбранной профессии. Занимался физическими упражнениями, пытался есть как можно больше калорийных продуктов. За последний год прибавил 15 кг. Прочитал, что значительная прибавка в массе тела наблюдается после кастрации, и настойчиво просил родителей о ее проведении.

Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным. Обычно он возникает в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек. Бредовые варианты синдрома могут наблюдаться в дебюте шизофрении. Близкими к дисморфомании являются синдромы нервной анорексии и ипохондрический, рассматриваемые в главе 12.

Для дифференциальной диагностики психозов большое значение имеет точная синдромальная характеристика бреда, поскольку он наблюдается в составе многих синдромов психотических расстройств: помрачения сознания (делириозного, онейроидного, сумеречного), аффективных (депрессивного и маниакального), психоорганического. В данной главе мы рассмотрим ряд синдромов, при которых бред является ведущим расстройством. Следует иметь в виду, что механизмы формирования и течения острого бредового психоза и хронического бреда существенно различаются.

Наиболее ярким примером острого бредового психоза является синдром острого чувственного бреда, или острый параноид, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмоциональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, наблюдаются бред отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какоето важное известие. Предметы обстановки выглядят изменившимися (дереализация), пациент чувствует значительные перемены в себе самом (деперсонализация) — это рождает ощущение, что он сходит с ума. Тревога и беспокойство не позволяют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.

Острый чувственный бред — расстройство неспецифичное. Он наблюдается у больных с самыми различными острыми психозами: интоксикационными, соматогенными, психогенными (реактивными) и эндогенными (острый приступ шизофрении). Течение такого расстройства, как правило, относительно благоприятное: в большинстве случаев удается полностью купировать психотический приступ.

Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. Центральный синдромообразующий признак данного синдрома — это явление психического автоматизма, при котором происходит отчуждение больным его собственных психических актов и возникает убеждение в том, что многие психические процессы происходят автоматически, против воли больного, или под воздействием посторонней силы. Частными проявлениями автоматизма считают псевдогаллюцинации (см. раздел 4.2.2) и бред воздействия. Г. Клерамбо (1872– 1934) описал 3 вида автоматизма.

Идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм проявляется чувствами вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывами (шперрунг) и наплывами мыслей (ментизм); впечатлением, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучным повторением мыслей больного («эхо мысли»), насильственной внутренней речью. Вербальные псевдогаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстояние — это тоже проявление идеаторного автоматизма.

Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм — состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации, таким образом, являются вариантами сенсорного автоматизма.

Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — это иллюзия, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Интересно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице мимика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вызвана. Насильственную речь (речедвигательные псевдогаллюцинации) тоже рассматривают как двигательный автоматизм.

Явления психического автоматизма обычно укрепляют человека в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Иногда возникает подозрение, что воздействие преследователей может поразить внутренние органы, вызвать тяжелое заболевание (рак) или даже внезапную смерть.

Больной 24-х лет около 5 мес назад стал замечать неприятные ощущения в теле: временами по спине пробегала «горячая волна», возникали мурашки и покалывания в затылке, иногда появлялась слабость, желание полежать. Ночью долго не мог заснуть, думал о том, что с ним происходит. Вспомнил, что в 18-летнем возрасте перенес операцию по поводу аппендицита. Решил, что тогда ему в кровь ввели «нанокамеры», которые регистрируют его состояние и вмешиваются во все процессы в теле. Заметил, что преподавателям в институте известны его мысли, часто во время занятий возникал наплыв непроизвольных мыслей, который мешал ему справляться с учебой. Неделю назад начал слышать в голове короткие инструкции, которые произносил странный электронный голос. По требованию этого голоса уходил вечером из дома, на улице голос требовал то идти вперед, то повернуть. Цель такой прогулки была не ясна, чтобы вернуться домой, приходилось нарушать инструкции. Пытался вскрыть себе вены и удалить «нанокамеры» из крови, после чего был госпитализирован.

В практической психиатрии синдром Кандинского—Клерамбо рассматривают как характерное проявление параноидной шизофрении. Особенно специфичным признаком этой болезни считают различные проявления и деаторного автоматизма, которые иногда обозначают как симптомы первого ранга К. Шнайдера (см. раздел 19.1). Другие виды автоматизма (сенсорный и моторный) изредка в виде отдельных симптомов можно наблюдать у больных с органическими психозами или в структуре эпилептиформных пароксизмов.

Динамика развития хронического бреда была подробно исследована французским психиатром В. Маньяном (1835–1916). В дальнейшем описанные им состояния рассматривались как проявления паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

Паранойяльный синдром — первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующийся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности (бред толкования). Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествуют длительно существующие сверхценные идеи. Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Некоторые психиатры описывают его в качестве самостоятельного заболевания (паранойя — см. раздел 19.2). При шизофрении паранойяльный синдром обычно претерпевает эволюцию и преобразуется в параноидный бред.

Характерный признак параноидного синдрома — присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воздействия (реже отравления). Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского—Клерамбо. К последнему не относят лишь варианты параноидного синдрома, сопровождающиеся истинными вкусовыми и обонятельными галлюцинациями и бредом отравления. При параноидном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.

Парафренный синдром — состояние, характеризующееся сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственна не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции). Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при органическом заболевании выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).

Больной 54-х лет, тракторист, отстранен от работы, поскольку утратил все профессиональные навыки. При осмотре психиатра благодушен и спокоен, беспомощен при решении простейших вопросов, не может назвать месяц и год. В отделении ничем не занят, временами начинает петь песни или плакать. При разговоре с врачом стереотипно повторяет, что владеет замечательной дачей в Сокольниках. Утверждает, что дача очень высокая — «в сто этажей», «все окна сделаны из хрусталя», «во дворе стоит золотой трактор». При обследовании обнаруживаются дизартрия, симптом Аргайла Робертсона, резко положительная реакция Вассермана («четыре креста»).

От описанных выше синдромов хронического бреда следует отличать формально схожие с ними, но развивающиеся остро и протекающие более благоприятно состояния острой паранойи, острого параноида и острой парафрении. Они характеризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний, низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу и по основным проявлениям соответствуют понятию острого чувственного бреда. О чрезвычайной остроте состояния говорит также появление признаков помрачения сознания (онейроидного синдрома — см. раздел 10.2.3) на высоте психотического эпизода.

К вариантам острого чувственного бреда также примыкает синдром Капгра [Капгр Ж.М., 1923], главный признак которого, помимо тревоги и бреда инсценировки, — симптом двойников. Различают симптом отрицательного двойника, когда больной утверждает, например, что близкий человек, навещающий его в больнице, не является его отцом или матерью, а представляет собой хорошо загримированного двойника его настоящих родителей; и симптом положительного двойника, когда больной, наоборот, узнает во врачах или пациентах близких родственников, изменивших специально свой облик. Симптом Фреголи проявляется убежденностью, что преследователи постоянно меняют внешность, при этом пациент пытается узнать их в любом из появляющихся людей. Бред интерметаморфозы предполагает изменения не столько внешности, сколько внутренней сущности людей и предметов.

Синдром Котара, или бред отрицания [Котар Ж., 1880], тесно связан с тяжелым чувством тоски и тревоги, проявляется мегаломаническими нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные убеждены в столь разрушительных для их организма последствиях тяжелой болезни, что «внутри ничего не осталось», «весь живот забит зловонной слизью», «внутренности атрофировались». Нередко этому сопутствует сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте.

К дисмнезиям относятся гипермнезия, гипомнезия и различные варианты амнезий.

Гипермнезия — непроизвольная, несколько беспорядочная актуализация прошлого опыта. Наплыв воспоминаний о случайных, малосущественных событиях не улучшает продуктивности мышления, а лишь отвлекает больного, мешает ему усваивать новую информацию. Гипермнезия либо отражает общее ускорение психических процессов (например, при маниакальном синдроме), либо служит проявлением измененного состояния сознания. Так, наплыв ярких воспоминаний может возникнуть при приеме некоторых психотропных средств (гашиш, ЛСД, опий, фенамин) либо сопутствовать эпилептиформным пароксизмам (например, во время ауры или психосенсорного припадка).

Гипомнезия — общее ослабление памяти. При этом, как правило, страдают все ее составляющие. Больной с трудом з а - поминает новые имена и даты, не может с охранить в памяти детали происходивших событий, не может без специального напоминания в оспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Пациенту приходится записывать важную для него информацию, которую раньше он легко запоминал без записей (телефоны, имена, названия лекарств). При прочтении книги он вынужден возвращаться на несколько страниц назад, чтобы вспомнить сюжет. Иногда он несколько раз рассказывает знакомым одну и ту же историю. Нередко гипомнезии сопутствует симптом анэкфории, когда больной не может без подсказки извлечь из памяти различные слова, названия предметов, имена.

Гипомнезия является типичным проявлением органических поражений мозга, особенно сосудистых заболеваний (например, церебральный артериосклероз, сахарный диабет), в этом случае она стойко сохраняется и даже усиливается со временем. При болезни Альцгеймера гипомнезия — это первый ранний признак тяжелого прогрессирующего процесса. При утомлении (астеническом синдроме) гипомнезия, напротив, всегда кратковременна и полностью обратима.

К амнезиям относят самые различные симптомы, при которых происходит утрата информации (сведений о прошлом человека). От амнезии следует отличать неспособность вспомнить название предметов при понимании их назначения, которую называют амнестической афазией (признак поражения теменно-височных и теменно-затылочных отделов доминантного полушария). Амнезии разделяют на ограниченные и генерализованные.

При ограниченных амнезиях из памяти исчезает ряд сведений при том, что все остальные сохраняются без изменений.

Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания. При острой мозговой катастрофе с выключением сознания чаще всего из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или потере сознания. Это объясняется тем, что некоторые события за столь короткий промежуток времени не успели консолидироваться в долговременную память и при потере сознания безвозвратно утратились.

В случае разрушения биологических структур и при наличии необратимых изменений в биохимических процессах может быть потеряна и та информация, которая была включена в долговременную память. Однако при органическом поражении мозга практически никогда не утрачиваются сведения, тесно консолидированные с личностью больного: его имя, год рождения, род деятельности, воспоминания о детстве, элементарные школьные навыки.

Больной 42 лет, родившийся в Геленджике, получил образование и женился в Ухте, прожил в этом городе около 15 лет, воспитывал 2 сыновей. После развода с первой женой вернулся к родителям в Геленджик, устроился работать водителем грузовика. Женился повторно, в браке родился сын. Однажды вечером больной не вернулся домой от товарища. Был обнаружен без сознания под мостом на следующее утро. В таком состоянии находился в реанимации 10 дней, затем пришел в себя. He мог ничего вспомнить об обстоятельствах получения травмы. В дальнейшем обнаружилось, что не помнит событий последних нескольких лет: забыл, что развелся с прежней женой; не помнил, что переехал жить в Геленджик; ничего не знал о втором своем браке. При этом точно называл многие даты прошлой жизни, рассказывал о проживании в Ухте. Радовался приходу второй жены, узнавал ее среди незнакомых лиц, но называл именем первой жены. Наблюдение за больным в течение 3 последующих лет показало стойкий характер произошедших расстройств памяти.

Антероградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после завершения острейших проявлений заболевания (после восстановления сознания). Причиной антероградной амнезии иногда бывает неявное нарушение сознания, при котором человек в целом производит впечатление действующего сознательно (сумеречное состояние, особое состояние сознания). Также этот вид амнезии является обязательным компонентом корсаковского синдрома (см. раздел 6.3), при котором антероградная амнезия выступает как следствие стойкой утраты способности фиксировать события в памяти (фиксационной амнезии).

Конградная амнезия — это амнезия периода выключения сознания. Объясняется не столько расстройством функции памяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какую-либо информацию, например, во время аменции, комы или сопора. Разновидностью конградной амнезии является палимпсест — запамятование отдельных событий и деталей своего поведения, происходивших в период тяжелого опьянения (см. раздел 18.2.2).

Истерическая (психогенная, кататимная) амнезия [F44.0] в отличие от органических расстройств носит тематический характер. Из памяти выпадает только эмоционально неприятная информация, тягостное событие. Так, женщина утверждает, что прекрасно помнит, как они с мужем ужинали накануне, но забыла, что супруг во время еды потребовал у нее развода. Неприятные сведения при истерии не стираются из памяти, а подавляются путем активного использования психологических защит (механизм вытеснения — см. табл. 1.4), действие защит может быть преодолено с помощью гипноза или лекарственного растормаживания.

Генерализованные амнезии — это многокомпонентные расстройства, выражающиеся в потере ряда способностей, приводящие к исчезновению из памяти многих событий, происходивших в разное время и не связанных тематически.

Фиксационная амнезия — резкое снижение или полная утрата способности фиксировать полученные сведения в долговременной памяти. Услышанное и увиденное может короткое время присутствовать в сознании и использоваться для мышления (например, при математических расчетах), однако по прошествии нескольких минут вся информация безвозвратно утрачивается («память на минуту»). В конце концов, в памяти больных не сохраняется ничего из происходившего в недавнем времени, однако они хорошо помнят события, произошедшие до начала заболевания, не утрачивают профессиональных навыков. Хотя способность к интеллектуальной деятельности часто сохраняется, расстройства памяти вызывают столь грубое нарушение ориентировки больного в любой новой ситуации, что самостоятельная трудовая деятельность становится практически невозможной. Фиксационная амнезия рассматривается в качестве ведущего симптома корсаковского синдрома, в этом случае ухудшение памяти обычно не сопровождается значительными нарушениями понимания и абстрактного мышления. Возникает такое расстройство остро в результате внезапных мозговых катастроф (интоксикаций, травм, асфиксии, инсульта и пр.), а дальнейшее его течение в целом скорее регрессирующее (со временем способность к запоминанию немного улучшается или даже восстанавливается).

Прогрессирующая амнезия — последовательное выпадение из памяти все более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. В 1882 г. Т. Рибо описал очередность, с которой разрушаются запасы памяти при прогрессирующих процессах. По закону Рибо сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утрачиваются эмоциональные впечатления и практические автоматизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко наблюдается оживление детских и юношеских воспоминаний. Сочетание прогрессирующей и фиксационной амнезии рассматривается как признак далекозашедшего неблагоприятного процесса, терапия таких состояний малоэффективна.

Прогрессирующая амнезия возникает при многих хронических органических прогрессирующих сосудистых (безынсультное течение церебрального артериосклероза) и атрофических заболеваниях (болезни Альцгеймера и Пика).

Случаи генерализованной амнезии, при которых человек забывает сведения, неотделимые от его личности (имя, год и место рождения, сведения о ближайших родственниках), противоречат закону Рибо. Такие расстройства не могут быть вызваны органическим заболеванием, следовательно, они имеют исключительно психогенное происхождение, в основе такой симптоматики лежит истерическое вытеснение.

Парамнезии — это искажение или извращение содержания воспоминаний. Примерами парамнезий являются псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии, эхомнезии.

Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действительности, но в другое время. Псевдореминисценции отражают еще одну закономерность разрушения памяти: в ней дольше сохраняется содержание пережитого («память содержания»), чем временные взаимоотношения событий («память времени»). Поэтому для больных с расстройствами памяти так естественно представить, что вчера они занимались «тем же, чем и обычно». Женщина, находящаяся в течение 2 мес в больнице, заявляет, что вчера готовила обед, проверяла уроки у внука, смотрела телевизор. Мужчина, в связи с нарастающим слабоумием оставивший работу преподавателя 3 года назад, утверждает, что неделю назад проводил занятия со студентами, принимал зачеты.

Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышленными, никогда не происходившими событиями. Появление конфабуляций может свидетельствовать о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события и не могли происходить. От подобного рода замещающих конфабуляций следует отличать фантастические конфабуляции (конфабуляторный бред), не сопровождающиеся утратой прежних воспоминаний, а выражающиеся в обманчивом представлении о том, что в прошлом с больным происходили невероятные приключения, фантастические события, что он тесно связан с выдающимися людьми, что с детства находится под их покровительством. Замещающие конфабуляции — проявление синдрома Корсакова, а фантастические конфабуляции входят в структуру парафренного синдрома.

Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают сведения, полученные от других лиц, из книг, события, произошедшие во сне. Реже наблюдается отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не участвовал в событиях, хранящихся в его памяти. Таким образом, криптомнезии — это утрата не самой информации, а невозможность точно установить ее источник. Страдающие криптомнезией могут приписывать себе известные стихи, научные сведения, поскольку чувствуют, что хорошо их знают. Иногда подобное расстройство возникает как нарушение мышления (бред), а не памяти.

Больной 49 лет, страдающий хроническим психическим заболеванием с 25-летнего возраста, утверждает, что является одновременно Пушкиным, Лермонтовым и Есениным. Эта мысль пришла к нему тогда, когда он на фоне возникшего заболевания заинтересовался поэзией и решил перечитать стихи, которые изучал в школе. При чтении сразу «почувствовал собственную мысль», поскольку все было знакомо. Он даже мог закрыть глаза и продолжать декламировать написанное в книге. Это привело его к мысли, что он современное воплощение давно умерших поэтов.

Криптомнезии могут быть проявлением как органических психозов, так и бредовых синдромов (парафренного и параноидного).

Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) выражается в ощущении, будто нечто подобное настоящему уже происходило в прошлом. Это чувство не сопровождается пароксизмально возникающим страхом и феноменом «озарения», как déjà vu. Нет и полной идентичности настоящего и прошлого, а только ощущение сходства. Иногда возникает уверенность, что событие происходит уже не во второй, а в третий (четвертый) раз. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимущественным поражением теменновисочной области.

Корсаковский амнестический синдром впервые был описан как проявление алкогольного полиневритического психоза [Корсаков С.С., 1887], однако позднее было показано, что сходное расстройство может быть результатом многих других органических заболеваний: острых интоксикаций, травм, опухолей мозга, инсульта, прогрессирующего атеросклероза.

Корсаковский амнестический синдром проявляется:

Важнейшим симптомом корсаковского синдрома является фиксационная амнезия, она определяет все поведение человека, делает его беспомощным в новой ситуации. Поскольку причиной данного синдрома часто являются острые мозговые катастрофы (травма, острый алкогольный делирий, острое нарушение мозгового кровообращения), события, предшествующие болезни, часто забываются (ретроградная амнезия). Больной также не может сохранять в памяти ничего, что произошло с момента начала болезни (антероградная амнезия). Он не помнит даты и времени, не запоминает названия больницы, не знает, сколько времени провел в стационаре, как давно болен, не может найти свою палату и вещи (амнестическая дезориентировка). Провалы в памяти он замещает вымыслом или событиями далекого прошлого (парамнезии).

В отличие от синдромов помрачения сознания, у больных с корсаковским синдромом не затруднен процесс получения информации об окружающем мире. Относительная сохранность интеллекта и прошлого опыта позволяют им составить правильное общее представление о ситуации. Больные не чувствуют себя дезориентированным в привычной обстановке (у себя дома, в знакомом дворе). Однако, оказавшись в больнице, они становятся беспомощными, не могут найти свою койку и туалет.

Корсаковский синдром в основном проявляется негативной симптоматикой, поэтому такие нарушения памяти плохо поддаются лечению, часто стойко сохраняются на протяжении многих лет. Только в тех случаях, когда заболевание возникло остро, в первые месяцы наблюдается некоторая положительная динамика с постепенным улучшением состояния и восстановлением некоторых способностей больного и улучшением его адаптации. Часто после лечения пациент начинает запоминать отдельные многократно повторяющиеся события, имена врачей и пациентов, ориентироваться в отделении. Однако полное восстановление трудоспособности отмечается крайне редко.

У больного 49 лет, длительное время злоупотреблявшего алкоголем, после перенесенной белой горячки возникли грубые расстройства памяти. He мог вспомнить ничего из произошедшего с начала болезни; забыл и многие факты, предшествовавшие возникновению психоза, в частности то, что около года назад развелся с женой, которая не в силах была терпеть его пьянство. Навещавшую его в больнице бывшую супругу всегда ревновал, упрекал в том, что она редко приходит. Когда жена указывала на продукты, оставшиеся от прошлого посещения, заявлял, что это ему «местные ребята собрали кто-что мог». Первое время не ориентировался в больничных помещениях, заходил в чужие палаты. По прошествии 2 мес привык к условиям отделения, запомнил имя лечащего врача. Выходил подметать двор с другими больными. Однажды, завершив работу, решил погулять вокруг больницы. Тут же потерял дорогу. В течение 3 ч ходил по улице, пытаясь найти обратный путь. Стеснялся спросить дорогу у окружающих, так как понимал, что находится очень близко от больницы.

Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — Л.: Медицина, 1969. — 284 с.

Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология: Учебное пособие. — Ростов-на-Дону, 1992. — 192 с.

Зейгарник В.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. — 240 с.

Корсаков С.С. Избранные произведения. — М.: БИНОМ, 2003. — 480 с.

Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР; Берлин, 1923. — 737 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989. — 311 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Олигофренией (малоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Олигофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задержкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вообще. Характерной чертой олигофрений считают отсутствие какого-либо прогрессирования. Напротив, в процессе эволюции и взросления происходит накопление некоторого опыта, частичная компенсация отсутствующих способностей, небольшое, но заметное, повышение уровня адаптации в специально созданных условиях.

В международной классификации выделяют 4 степени олигофрении, выраженность умственной отсталости оценивается по показателю IQ (см. табл. 23-1). В клинической практике традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность. Это важно для определения характера и объема реабилитационных и социальных мероприятий.

Идиотия — наиболее глубокая степень психического недоразвития. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Некоторые больные не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда делают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоянном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреждений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ограничивается удовлетворением простейших биологических потребностей («вегетативное существование»).

Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости.

Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при которой больные неспособны к абстрактному мышлению. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правильно называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо событии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать навыки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в туалет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не выполняют задания.

Описанные расстройства позволяют имбецилам жить в условиях семьи. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. В период полового созревания в поведении имбецилов могут возникать приступы хаотичного возбуждения и нелепых агрессивных действий.

Больной 37-ми лет наблюдается врачами с младенческого возраста в связи с резким отставанием в психическом развитии. Причина органического поражения мозга не установлена, однако с раннего детства отмечалась задержка в формировании двигательных навыков. Начал ходить в 2 года. Воспитывался в семье. Первые слова произнес в 4-летнем возрасте. Полноценная фразовая речь не сформирована к настоящему моменту. В школу никогда не ходил. Был очень привязан к родителям, называл их по имени. Пубертатный период наблюдался в возрасте 15–16 лет. В это время стал неуправляем: оставаясь наедине с матерью, рвал на себе одежду, разбрасывал вещи, кричал. С 17-летнего возраста почти постоянно находится в психиатрических больницах. Речь состоит из перечисления имен и названий предметов. Может указать назначение некоторых инструментов. Рисовать не умеет. Знает по именам всех врачей и медсестер отделения. Стереотипно повторяет обрывки вопросов врачей, бранные слова, услышанные от других больных. Знает слова «один», «два», «три», но не понимает их смысла и не может перечислить по порядку. Ест самостоятельно, одевается без помощи персонала, но поддерживать одежду в порядке не умеет. Не знает названий дней недели, не может пользоваться календарем, однако каждую пятницу становится активен, постоянно подходит к окну и ждет приезда родителей, спрашивает «Олег приехал?».

Дебильность — относительно легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение способности к абстрактному мышлению и формированию отвлеченных понятий компенсируется у этих больных хорошей памятью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ориентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возможно обучение в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Обучению и продуктивному труду порой мешают медлительность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, принимают алкоголь, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, они могут обучиться несложной профессии и работать под руководством наставника.

Мальчик 7-ми лет осмотрен комиссией врачей и психологов в связи с решением вопроса о направлении в школу. Младший из двоих братьев в семье. Роды проходили обычно. С детства отличался от брата послушанием, спокойствием, был немного пуглив, молчалив, старался больше времени проводить с матерью. Начал говорить в 2,5 года. Умеет одеваться, ест без помощи взрослых. До настоящего времени периодически отмечается энурез. С 4 лет посещает детский сад, сначала боялся детей, плакал, позже привык, говорил редко, старался держаться поближе к воспитателю. Память не очень хорошая, не мог участвовать в детских утренниках, так как не запоминал стихи наизусть. Отвечая на вопросы психолога, не может сказать какое сейчас время года. Не может рассказать, что происходит на картинке, говорит, что видит детей, но не может определить, что они делают. Не может сложить изображение коровы из 4 частей, вместо этого складывает картинки в стопку. Хорошо различает красный и желтый цвет, путает синий и зеленый. Называет числа, сгибая пальцы, однако не может определить число палочек, положенных перед ним, не выполняет простейшего сложения (1+1). Уровень психического развития примерно соответствует 4 годам (IQ ~ 60 %). К обучению в общеобразовательной средней школе не готов. Мать ребенка не согласна с решением комиссии: «Что вы, он у меня такой послушный и хороший, намного лучше хулигана-старшего».

Основной причиной олигофрении являются различные органические поражения мозга (дисплазия, асфиксия, инфекция, травма, интоксикация и пр.). Особенности клинических проявлений олигофрений различной этиологии рассмотрены в главе 23.

В педагогической практике наряду с термином «олигофрения» нередко используется понятие «задержка психического развития». Это понятие рассматривается как не вполне определенное, под данным диагнозом могут быть объединены расстройства разной природы. Отставание от сверстников может быть обусловлено отсутствием соответствующего воспитания и обучения (например, дети-маугли), тяжелыми соматическими заболеваниями, особой обстановкой в семье, конституциональными особенностями ребенка (минимальная мозговая дисфункция — ММД). Данный диагноз указывает на то, что врач предполагает возможность компенсации отставания при соответствующем обучении и коррекции. В том случае, когда задержанное развитие заканчивается тем, что важнейшие функции интеллекта не формируются ко времени завершения развития, диагноз должен быть изменен на «умственная отсталость» (олигофрения).

Выделяют также группу пациентов с пограничной умственной отсталостью (IQ от 70 до 80 %). В МКБ-10 такие показатели интеллекта не рассматривают как патологические, однако следует учитывать, что люди с низким IQ испытывают существенные трудности при обучении и получении профессиональной квалификации. В школе они нуждаются в дополнительных занятиях (коррекционный класс).

Деменция (слабоумие) — приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаками деменции являются утрата накопленных способностей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции бывает различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В случае посттравматической и постинсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые месяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протяжении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относительную стойкость и невозможность полного выздоровления.

Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях — органических процессах, эпилепсии и шизофрении.

Органическое слабоумие бывает обусловлено самыми различными болезнями, приводящими к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов. В клинической картине органической деменции преобладают грубые расстройства памяти и снижение способности к абстрактному мышлению. Предположительно о причине возникновения этого синдрома можно судить по некоторым особенностям клинической картины заболевания. По клиническим проявлениям различают лакунарное, тотальное и концентрическое слабоумие.

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в первую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже). Это существенно затрудняет приобретение новых сведений, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. Хотя в сложной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. Характерно критическое отношение к своим недостаткам, наличие сознания болезни: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие и не затрагивают ядра личности. В целом родственники находят, что основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. Однако чаще все-таки отмечается некоторое заострение личностных черт, «шаржировани е» прежних особенностей характера. Так, бережливость может обратиться в жадность и скаредность, недоверчивость — в подозрительность, замкнутость — в мизантропию. В эмоциональной сфере для больных с дисмнестическим слабоумием характерны сентиментальность, эмоциональная лабильность, слезливость (слабодушие).

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллагенозах и сифилитической инфекции (lues cerebri). Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторого его улучшения у данных больных (волнообразное течение).

Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляется первичной утратой способности к логике и пониманию действительности. Нарушения памяти не связаны со степенью потери интеллекта, у части больных они выражены очень грубо, а в других случаях почти незаметны. Резко снижено или полностью отсутствует критическое отношение к болезн и. Патологический процесс, как правило, затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушается «ядро личнос т и »): могут цинично браниться, обнажаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены.

Больная, 61 год, врач по профессии. Много лет проработала офтальмологом в районной поликлинике. Всегда была строгой в отношениях к людям. За честность и открытость ее любили пациенты и коллеги, но иногда порицало начальство. Когда ее сын решил развестись со своей женой, приняла сторону невестки, упрекала сына в безответственности. Души не чаяла во внучке, заботилась о ней, помогала невестке деньгами. Около года назад пациенты начали жаловаться, что она стала груба, часто нецензурно бранилась, однажды кулаками выпихнула пациента за дверь. Говорила больным, что все их проблемы от того, что они мало занимаются сексом. Прекратила вести медицинскую документацию, заявив, что может лечить и «без этих бумажек». Ей было предложено выйти на пенсию. Спокойно написала заявление и никак не отреагировала на этот факт. Дома не убиралась, не стирала одежды, не занималась оформлением пенсии. Грязное белье выбрасывала в мусорное ведро. Стала расспрашивать невестку о ее любовниках, советовала ей быть посмелее, «а то так и загнешься в одиночестве». Хвалилась тем, что в молодости старалась «не упустить своего». Такие же разговоры вела с 12-летней внучкой. Стала прожорливой, ругала невестку за то, что та якобы «морит ее голодом».

При компьютерно-томографическом обследовании обнаружены признаки атрофии мозга с преимущественным поражением лобной коры.

Причиной утраты критики при тотальном слабоумии считают повреждение лобных долей мозга. Это может быть относительно небольшое локальное повреждение (опухоль, травма) или диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезни Альцгеймера, Пика, Крейтцфельда—Якоба), менингоэнцефалиты (сифилис, ВИЧ-инфекция), энцефалопатия вследствие интоксикации, самоповешения и др. В начале XX в. такие расстройства чаще всего наблюдали у больных с прогрессивным параличом — сифилитическим менингоэнцефалитом, поэтому этот тип деменции называют также паралитическим или псевдопаралитическим (если причиной ее является не сифилис). В большинстве случаев слабоумие является необратимым расстройством, частичная компенсация возможна только после остро возникшего дефекта (в первые месяцы после травмы, интоксикации или самоповешения).

Следует учитывать, что тотальный и лакунарный тип деменции указывают на характерное сочетание психических расстройств (симптомокомплекс), а не на локализацию повреждений в мозге. Так, причиной лакунарного слабоумия чаще являются диффузные сосудистые процессы, а тотальное слабоумие может возникнуть не только при диффузной дегенерации, но и вследствие локального поражения лобных долей.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути является одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к понятийной деятельности. Однако имеются существенные особенности мышления и личностных изменений. Основной особенностью мышления является чрезвычайная тугоподвижность, выражающаяся нарастающей о бстоятельностью мышлени я, склонностью к детализации, затруднением при подборе слов и снижение словарного запаса (о лигофази я). Недостаток слов замещается многократными повторениями, словами-паразитами и штампованными («стоячими») оборотами. Личностные изменения характеризуются утрированной педантичностью, слащавостью, склонностью к употреблению уменьшительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотичностью и эгоцентризмо м. Весьма типичны сужение круга интересов, концентрация на собственных проблемах. Часто это приводит к полному неведению об общественно значимых событиях. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, размер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. При высокой взыскательности к окружающим и декларируемом стремлении к порядку сами пациенты могут не выполнять требований врачей, бывают грубы в общении с младшим персоналом больницы и другим пациентам. Снижение способности к обобщению выражается в невозможности отличить главное от второстепенного, в конкретно-ситуационной трактовке пословиц и поговорок.

Шизофреническое слабоумие существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При шизофрении не возникает заметного ухудшения запоминания, не утрачивается способность понимать суть происходящего. Вместе с тем нарушаются стройность и целенаправленность мышления, а также нарастают пассивность и равнодушие. Характерным симптомом является разорванность (шизофази я). Обычно у больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они не пытаются ответить на вопрос врача, а тут же заявляют: «He знаю!». Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, паралогическое мышление). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. Лишь на завершающих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к утрате накопленного запаса знаний и навыков. Таким образом, центральными расстройствами при шизофреническом слабоумии нужно считать обеднение эмоций, отсутствие воли и нарушение стройности мышления. Точнее данное состояние следует обозначать как апатико-абулический синдром (см. раздел 8.3.3).

Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — Л.: Медицина, 1969. — 284 с.

Демьянов Ю.Г. Возрастная психиатрия. — М.: ТЦ Сфера, 2004. — 128 с.

Доброхотова Т.А. Нейропсихиатрия. — М.: БИНОМ, 2006. — 304 с.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. — 240 с.

Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.

Розинский Ю.В. Изменения психики при поражении лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1948. — 147 с.

Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1977. — 216 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Расстройства эмоций представляют собой чрезмерное выражение естественных эмоций человека (гипертимия, гипотимия, дисфория и др.) или нарушение их динамики (лабильность либо ригидность). О патологии эмоциональной сферы следует говорить тогда, когда эмоциональные проявления деформируют поведение больного в целом, вызывают серьезную дезадаптацию.

Гипотимия — стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавленность. В отличие от естественного чувства печали, обусловленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психических заболеваниях отличается удивительной стойкостью. Независимо от сиюминутной ситуации больные крайне пессимистически оценивают свое нынешнее состояние и имеющиеся перспективы. Важно отметить, что это не только сильное чувство тоски, но и неспособность испытывать радость. Поэтому человека в подобном состоянии не может развеселить ни остроумный анекдот, ни приятное известие. В зависимости от тяжести заболевания гипотимия может принимать форму от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства, переживаемого как «душевная боль», «стеснение в груди», «камень на сердце». Такое чувство называют витальной (предсердечной) тоской, оно сопровождается ощущением катастрофы, безнадежности, краха.

Гипотимию как проявление сильных эмоций относят к продуктивным психопатологическим расстройствам. Данный симптом не является специфичным и может наблюдаться при обострении любого психического заболевания, нередко встречается он и при тяжелой соматической патологии (например, при злокачественных опухолях), а также входит в структуру обсессивнофобического, ипохондрического и дисморфоманического синдромов. Однако в первую очередь данный симптом связывают с понятием депрессивного синдрома, для которого гипотимия является основным синдромообразующим расстройством.

Гипертимия — стойкое болезненное повышение настроения. С этим термином связывают яркие положительные эмоции — радость, веселье, восторг. В отличие от ситуационно обусловленной радости, гипертимия характеризуется стойкостью. На протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм, ощущение счастья. Они полны энергии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность. Ни печальные известия, ни преграды на пути реализации замыслов не нарушают их общего радостного настроя. Гипертимия — характерное проявление маниакального синдрома. Наиболее острые психозы выражаются особенно сильными экзальтированными чувствами, достигающими степени экстаза. Такое состояние может указывать на формирование онейроидного помрачения сознания (см. раздел 10.2.3).

Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать не столько как выражение радости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Эйфория бывает признаком самых различных экзогенных и соматогенных органических поражений мозга (интоксикация, гипоксия, опухоли мозга и обширные распадающиеся внемозговые новообразования, тяжелые поражения печеночной и почечной функции, инфаркт миокарда и др.) и может сопровождаться бредовыми идеями величия (при парафренном синдроме, у больных с прогрессивным параличом). Термином мория обозначают дурашливое беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных.

Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства. Пароксизмальное течение данного расстройства указывает на эпилептиформный характер симптоматики. При эпилепсии дисфория наблюдается либо в качестве самостоятельного типа припадков, либо входит в структуру ауры и сумеречного помрачения сознания. Дисфория — одно из проявлений психоорганического синдрома (см. раздел 13.3.2). Дисфорические эпизоды нередко также наблюдаются при эксплозивной (возбудимой) психопатии и у больных алкоголизмом и наркоманиями в период абстиненции.

Тревога — важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога — стеническая эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Как важный сигнал неблагополучия может возникать в инициальном периоде любого психического заболевания. При неврозе навязчивых состояний и психастении тревога служит одним из основных проявлений заболевания. В последние годы в качестве самостоятельного расстройства выделяют внезапно возникающие (часто на фоне психотравмирующей ситуации) приступы паники, проявляющиеся острыми приступами тревоги.

Мощное и стойкое, лишенное всяческих оснований чувство тревоги — один из ранних симптомов начинающегося острого бредового психоза. При острых бредовых психозах (синдроме острого чувственного бреда) тревога выражена чрезвычайно и нередко достигает степени растерянности, при которой неуверенность и непонимание ситуации сочетаются с нарушением восприятия окружающего мира (дереализация и деперсонализация). Больные ищут поддержки и объяснений, взгляд их выражает удивление (аффект недоумения). Как и состояние экстаза, подобное расстройство указывает на формирование онейроида.

Амбивалентность — одновременное сосуществование двух взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым, непоследовательным действиям (амбитендентность). Швейцарский психиатр Э. Блейлер (1857–1939) рассматривал амбивалентность как одно из наиболее типичных проявлений шизофрении. В настоящее время большинство психиатров считают это состояние неспецифичным симптомом, наблюдающимся помимо шизофрении при шизоидной психопатии и (в менее выраженной форме) у здоровых людей, склонных к самоанализу (рефлексии).

Апатия — отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смущения, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастны, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Особенно ярко безэмоциональность больных проявляется в ситуации, требующей эмоционального выбора («Какая пища вам нравится больше всего?», «Кого вы любите больше: папу или маму?»). Отсутствие чувств не позволяет им высказать какоелибо предпочтение.

Апатия относится к негативным (дефицитарным) симптомам. Нередко она служит проявлением конечных состояний при шизофрении. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, различающихся степенью выраженности эмоционального дефекта: сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость. Другая причина возникновения апатии — поражение лобных долей мозга (травмы, опухоли, парциальная атрофия).

От апатии следует отличать симптом болезненного психического бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa, скорбное бесчувствие). Главным проявлением этого симптома считается не отсутствие эмоций как таковых, а тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания, сознание неспособности думать о ком-либо другом, зачастую сочетающееся с бредом самообвинения. Нередко возникает явление гипестезии (см. раздел 4.1). Больные жалуются, что стали «как деревяшка», что у них «не сердце, а пустая консервная банка»; сокрушаются, что не испытывают тревоги за малолетних детей, не интересуются их успехами в школе. Яркая эмоция страдания свидетельствует об остроте состояния, об обратимом продуктивном характере расстройств. Anaesthesia psychica dolorosa — типичное проявление депрессивного синдрома.

К симптомам нарушения динамики эмоций относят эмоциональную лабильность и эмоциональную ригидность.

Эмоциональная лабильность — это чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от суетливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность — одна из важных характеристик больных с истерическим неврозом и истерической психопатией. Подобное состояние может также наблюдаться при синдромах помрачения сознания (делирии, онейроиде).

Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного симптома характерна не только быстрая перемена в настроении, но и неспособность контролировать внешние проявления эмоций. Это приводит к тому, что каждое (даже малосущественное) событие переживается ярко, часто вызывает слезы, возникающие не только при печальных переживаниях, но и приятных (умиление, восторг). Слабодушие — типичное проявление сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза). Иногда оно выступает в качестве стойкой личностной особенности (сенситивность, ранимость).

Больная, 69 лет, с сахарным диабетом и выраженными расстройствами памяти, ярко переживает свою беспомощность: «Ой, доктор, я ведь была учительницей. Меня ученики, раскрыв рот, слушали. А теперь квашня квашней. Что дочка ни скажет — ничего не помню, все записывать приходится. Ноги совсем не ходят, по квартире едва ползаю…​». Все это больная произносит, постоянно вытирая глаза. На вопрос врача, кто еще живет вместе с ней в квартире, отвечает: «Ой, у нас полон дом народу! Жаль муж-покойник не дожил. Зять у меня работящий, заботливый. Внучка — разумница: и танцует, и рисует, и английский у нее…​ А внук на будущий год в институт пойдет — у него школа такая специальная!». Последние фразы больная произносит с торжествующим лицом, но слезы продолжают течь, и она постоянно вытирает их рукой.

Эмоциональная ригидность — тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоциональной ригидности являются злопамятность, упрямство, упорство. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока полностью не выскажется по поводу интересующего его вопроса. Эмоциональная ригидность — проявление общей торпидности психических процессов, наблюдающейся при эпилепсии. Выделяют также психопатические характеры со склонностью к застреванию (паранойяльный, эпилептоидный).

Расстройства воли и влечений проявляются в клинической практике нарушениями поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер существующих расстройств, поскольку пациенты нередко скрывают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например в своей лени. Поэтому вывод о наличии нарушений воли и влечений надо делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на анализ совершаемых поступков. Так, заявление больного о стремлении устроиться на работу выглядит голословным, если он уже несколько лет не работает и не предпринимает попыток трудоустройства. He следует воспринимать как адекватное утверждение больного о том, что он любит читать, если последнюю книгу он прочел несколько лет назад.

Выделяют количественные изменения и извращения влечений.

Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затрагивающее все основные стремления человека. Увеличение аппетита приводит к тому, что больные, находясь в отделении, немедленно съедают принесенную им передачу и подчас не могут удержаться от того, чтобы не взять продукты из чужой тумбочки. Гиперсексуальность проявляется повышенным вниманием к противоположному полу, ухаживаниями, нескромными комплиментами. Пациенты стараются привлечь к себе внимание яркой косметикой, броской одеждой, подолгу стоят у зеркала, приводя в порядок волосы, могут вступать в многочисленные случайные половые связи. Наблюдается выраженная тяга к общению: всякая беседа окружающих становится интересной для больных, они включаются в разговор посторонних. Такие люди стремятся оказать покровительство любому человеку, раздают свои вещи и деньги, делают дорогие подарки, ввязываются в драку, желая защитить слабого (по их мнению). Важно учитывать, что одновременное повышение влечений и воли, как правило, не позволяет больным совершать очевидно опасные и грубые противоправные действия, сексуальное насилие. Хотя такие люди обычно не представляют опасности, они могут мешать окружающим своей навязчивостью, суетливостью, вести себя неосторожно, неправильно распоряжаться имуществом. Гипербулия — характерное проявление маниакального синдрома.

Гипобулия — общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основные влечения, включая и физиологические. Наблюдается уменьшение аппетита. Врач может убедить пациента в необходимости есть, но тот принимает пищу неохотно и в малых количествах. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Пациенты погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно удивительным выглядит поведение матери с послеродовой депрессией, которая не в силах заставить себя заботиться о новорожденном). Подавление инстинкта самосохранения выражается в суицидальных попытках. Характерно чувство стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобулия является проявлением депрессивного синдрома. Подавление влечений при депрессии — временное, преходящее расстройство. Купирование приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни, активности.

Гипобулия характеризуется подавлением всех влечений одновременно. Возможно изолированное подавление отдельных влечений, например, отсутствие аппетита — анорексия, отсутствие сексуального влечения, бессонница и пр. Многие из этих расстройств описаны в главе 12.

При абулии обычно не наблюдается подавления физиологических влечений, расстройство ограничивается резким снижением воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочетается с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексуальным влечением, которые удовлетворяются самыми простейшими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, пациент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в магазин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми притязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абулией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуждаются в общении, в развлечениях, могут проводить в бездействии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В отделении они месяцами не общаются с соседями по палате, не знают их имен, имен врачей и медсестер.

Абулия является стойким негативным расстройством, вместе с апатией составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях врачи могут наблюдать нарастание явлений абулии — от легкой лености, безынициативности, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассивности.

Больной, 31 год, токарь по профессии, после перенесенного приступа шизофрении оставил работу в цеху, поскольку считал ее слишком тяжелой для себя. Попросил принять его фотографом в городскую газету, так как раньше много занимался фотографией. Однажды по поручению редакции должен был составить репортаж о труде колхозников. Приехал в село в городской обуви и, чтобы не испачкать ботинок, не стал подходить к тракторам в поле, а сделал лишь несколько снимков из автомобиля. Из редакции был уволен за лень и безынициативность. Устраиваться на другую работу не стал. Дома отказывался заниматься какими-либо хозяйственными делами. Прекратил ухаживать за аквариумом, который до болезни смастерил своими руками. Целыми днями лежал в кровати одетый и мечтал о переезде в Америку, где все легко и доступно. He возражал, когда родственники обратились к психиатрам с просьбой оформить ему инвалидность.

Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий). Проявлениями психических расстройств могут быть извращение аппетита, сексуального влечения, стремление к асоциальным поступкам (воровству, алкоголизации, бродяжничеству), самоповреждениям. В табл. 8-1 приведены основные термины, обозначающие расстройства влечений, по МКБ-10.

Примечание: термины, для которых не приведен шифр, не включены в МКБ-10.

Парабулии не рассматриваются как самостоятельные заболевания, а являются лишь симптомом. Причинами возникновения патологических влечений бывают грубые нарушения интеллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные формы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на заключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), а также психопатии (стойкие дисгармонии личности). Кроме того, расстройства влечений бывают проявлением нарушения обмена веществ (например, поедание несъедобного при анемии или беременности), а также эндокринных заболеваний (повышение аппетита при диабете, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексуального поведения при дисбалансе половых гормонов).

Каждое из патологических влечений может выражаться в различной степени. Выделяют следующие клинические варианты: обсессивное влечение, компульсивное влечение и импульсивные поступки.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, в этом случае никогда не осуществляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удовлетворения влечения рождает у больного сильные переживания; помимо воли, в голове постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если она не носит явного антисоциального характера, больной осуществляет ее при первой возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения сдержит влечение к мытью рук на короткое время, однако обязательно тщательно вымоет их, когда на него не смотрят посторонние, потому что все время, пока он терпит, он постоянно мучительно думает о своей потребности. Обсессивные влечения включены в структуру обсессивно-фобического синдрома. Кроме того, они бывают проявлением психической зависимости от психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.).

Компульсивное влечение — более мощное чувство, поскольку по силе оно сравнимо с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность занимает столь доминирующее положение, что человек быстро прекращает внутреннюю борьбу и удовлетворяет свое влечение, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия и серийных убийств. Ярким примером компульсивного влечения служит стремление к наркотику при абстинентном синдроме у страдающих алкоголизмом и наркоманиями (синдром физической зависимости). Компульсивные влечения бывают также проявлением психопатий.

Импульсивные поступки совершаются человеком немедленно, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко наблюдается аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобладают нелепые, лишенные какого-либо смысла. Нередко больные впоследствии не могут объяснить цели содеянного. Импульсивные поступки — нередкое проявление эпилептиформных пароксизмов. К совершению импульсивных действий также склонны больные с кататоническим синдромом.

От расстройств влечений следует отличать поступки, обусловленные патологией других сфер психики. Так, отказ от еды бывает вызван не только снижением аппетита, но и наличием бреда отравления, императивных галлюцинаций, запрещающих больному есть, а также грубым расстройством двигательной сферы — кататоническим ступором (см. раздел 9.1). Поступки, приводящие больных к собственной гибели, не всегда выражают стремление покончить с собой, но бывают также обусловлены императивными галлюцинациями или помрачением сознания (так, больной в состоянии делирия, спасаясь от воображаемых преследователей, выпрыгивает из окна, считая, что это дверь).

Общая характеристика основных синдромов эмоционально-волевых расстройств представлена в табл. 8-2.

Реакция на психотравмирующее событие может протекать весьма различно в зависимости от индивидуальной значимости стрессорного события и особенностей эмоционального реагирования человека. В некоторых случаях форма проявления аффекта бывает удивительно неистовой и даже опасной для окружающих. Хорошо известны случаи убийства супруга на почве ревности, жестокие драки между футбольными болельщиками, бурные споры между политическими лидерами. Грубому асоциальному проявлению аффекта может способствовать психопатический склад личности (возбудимая психопатия — см. раздел 22.2.4). Все же приходится признать, что в большинстве случаев такие агрессивные действия совершаются осознанно: участники могут рассказать о своих чувствах в момент совершения поступка, раскаиваются в несдержанности, пытаются сгладить плохое впечатление, апеллируя к тяжести нанесенного им оскорбления. Каким бы тяжелым ни было совершенное преступление, в подобных случаях оно рассматривается как физиологический аффект и влечет за собой судебную ответственность.

Патологическим аффектом называют кратковременный психоз, возникающий внезапно после действия психотравмы и сопровождающийся помрачением или аффективным сужением сознания с последующей (часто полной) амнезией. Пароксизмальный характер возникновения патологического аффекта указывает на то, что психотравмирующее событие становится пусковым моментом к реализации имеющейся эпилептиформной активности. Нередко у пациентов в анамнезе обнаруживаются тяжелые травмы головы или признаки органической дисфункции с детства. Помрачение сознания в момент психоза проявляется неистовством, удивительной жестокостью совершенного насилия (десятки тяжелых ран, многочисленные удары, каждый из которых может быть смертельным). Возможен кратковременный эпизод галлюцинаторных и иллюзорных переживаний. Окружающие не в силах корригировать поступки больного, поскольку он не слышит их. В динамике формирования патологического аффекта обычно выделяют 3 фазы: аккумуляции психотравмирующих переживаний, «взрыва», разрешения (прострации). Психоз длится несколько минут и завершается глубоким психическим и физическим истощением, состоянием безразличия к содеянному, иногда больные впадают в глубокий сон. По выходе из психоза они не могут вспомнить ничего из происходившего, бывают крайне удивлены, услышав о том, что они совершили, не могут поверить окружающим.

Следует признать, что расстройства при патологическом аффекте лишь условно можно отнести к кругу эмоциональных нарушений, поскольку важнейшим выражением этого психоза является сумеречное помрачение сознания (см. раздел 10.2.4). Патологический аффект служит основанием для признания больного невменяемым, т.е. он не подлежит ответственности за совершенное преступление (ст. 21 УК РФ).

Изард К. Э. Психология эмоций. — СПб.: Питер, 2008. — 464 с.

Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. — Л.: Медицина, 1988. — 264 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989. — 311 с.

Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер. — М.: Изд-во МГУ, 1984. — 288 с.

Синицкий В.Н. Депрессивные состояния (патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика). — Киев: Наукова думка, 1986. — 272 с.

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 432 с.

Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. — М.: ФОЛИУМ, 2005. — 200 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Кататонический синдром был первоначально описан К.Л. Кальбаумом (1828–1899) как самостоятельная нозологическая единица, однако в настоящее время он рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Важной особенностью кататонического синдрома считают сложный, противоречивый характер симптоматики. К. Ясперс описывал кататонию как набор контрастов — «возбуждения и неподвижности…​ противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания». Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описываются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме.

Симптомы кататонического синдрома:

Ступор при кататонии выражается в общей скованности, амимии, отсутствии ярких реакций на происходящее вокруг. Несмотря на сложные, неестественные, подчас неудобные позы, больные не чувствуют утомления. Чаще других наблюдается утробная поза с поджатыми к груди коленями и руками. Также описаны симптом «воздушной подушки», когда пациенты могут долго поддерживать голову приподнятой над изголовьем, и симптом «капюшона», когда больные покрывают голову простыней или перекинутыми через голову полами халата. Нередко ступору сопутствует растормаживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Одновременно может наблюдаться снижение или отсутствие реакций (на оклик, на боль и пр.). Больные проводят время в самых неожиданных положениях (лежа в постели, стоя у окна, обнимая телевизор, сидя на корточках перед радиатором). При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных позах.

Восковой гибкостью (каталепсией) называют способность некоторых больных длительно сохранять ту позу, которую им придает врач. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. При попытке изменить позу чувствуется серьезное сопротивление.

Негативизм выражается в отказе от выполнения инструкций, противодействии приказам. Выделяют пассивный негативизм, проявляющийся простым бездействием, и активный (парадоксальный) негативизм, при котором больной активно сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожидают (например, отворачивается и уходит, когда ему протягивают руку).

Пассивная (автоматическая) подчиняемость часто наблюдается одновременно с негативизмом. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет любые, даже бессмысленные, команды врача. При этом он может сколь угодно долго сохранять неподвижность, если никаких распоряжений не поступает или если в словах врача не звучит четких инструкций.

Мутизм, молчание, полный отказ от участия в разговоре, рассматривают как один из самых частых симптомов кататонии. Иногда больной не реагирует на вопросы, заданные громким голосом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Иногда вместо ответа больной может просто повторить слова собеседника (эхолалия).

Эхо-симптомы помимо эхолалии, бессмысленного повторения чужих слов, включают эхопраксию, слепое копирование жестов и действий, а также эхомимию, непроизвольное копирование чьей-либо мимики. Манерность вообще считают типичной чертой кататонической мимики и пантомимики. Выражение лица часто невозможно связать с какой-либо определенной эмоцией: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами (симптом хоботка), удивленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом. Походка тоже может быть вычурной: один больной ходит широко расставив ноги, другой передвигается лисьим, осторожным шагом, еще один нелепо выбрасывает ступни вперед или шагает, не сгибая коленей, как деревянная кукла.

Возбуждение при кататоническом синдроме может наблюдаться одновременно с признаками ступора. Оно выражается в бессмысленных, хаотичных, нецеленаправленных движениях. Часто наблюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачивание, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех). Примером речевых стереотипий служат вербигерации, проявляющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение импульсивных действий: больные могут внезапно вскакивать с постели, нападать на окружающих, совершать непонятные пробежки, пытаться сломать мебель, разбить окно. Опасность подобных действий сочетается с их абсолютной бессмысленностью и непредсказуемостью, поскольку они не выражают желаний и внутренних переживаний пациентов. Так, больной может ударить того, к кому прежде демонстрировал благосклонность и послушание, а, сломав дверь и выскочив из отделения, может по команде врача послушно вернуться в палату.

Больной, 31 год, страдает психическим заболеванием в течение последних 8 лет. До болезни нормально развивался. Закончил 10 классов школы, служил в армии, работал слесарем на заводе, занимался боксом. Кандидат в мастера спорта. С началом болезни прекратил тренировки, временами застывал в неожиданных позах, перестал следить за собой. Если родные заставляли его помыться, запирался и не выходил из ванной по нескольку часов. Иногда после этого оказывалось, что вымылся недостаточно тщательно. Многократно госпитализировался в различные больницы. Течение заболевания безремиссионное. В настоящее время больной малодоступен. На вопросы либо не отвечает совсем, либо говорит очень тихим шепотом. Целыми днями сидит напротив входа в палату в скованной позе. Ни с кем не общается, не обращается с какими-либо просьбами или вопросами. На лице выражение недоумения, губы вытянуты в трубочку. Мышцы напряжены, наблюдается восковая гибкость. Пассивно подчиняем, безропотно выполняет все команды персонала, ест без посторонней помощи. В ванну заходит самостоятельно, но сам не моется, пока его не искупает санитар. При попытке снизить дозы лекарств наступает обострение, проявляющееся в первую очередь отказом от еды. Дважды за время пребывания в отделении набрасывался на медсестер. Каждый раз такое нападение происходило в самый неожиданный момент без какого-либо повода: пациент, сидевший в своей обычной скованной позе, внезапно вскакивал и бил проходящую мимо медсестру точным ударом кулака в глаз, после чего спокойно возвращался в исходное положение.

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщательном уходе. Иногда их не удается заставить встать с постели, чтобы пойти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней и контрактур. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опасности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 25.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. Со второй половины XX в. для лечения кататонии стали использовать нейролептические (антипсихотические) средства, таким образом в настоящее время удается достаточно быстро (в течение нескольких дней) преодолеть негативизм и добиться того, чтобы больные питались самостоятельно.

Как было сказано, чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако в литературе приведены редкие примеры появления кататонической симптоматики вследствие органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энцефалитом Экономо).

Принято выделять люцидную ^[5] кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровождающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти два состояния значительно различаются по течению. Онейроидная кататония — острый психоз с динамичным развитием и благоприятным исходом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком безремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизофрении.

Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. При этом синдроме также преобладают двигательные расстройства и бессмысленные, лишенные каких-либо мотивов поступки. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое возбуждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома ^[6] указывает на детский характер поведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу ненужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чувства. Больные не переживают в действительности радости — их состояние точнее следует обозначить словом апатия: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

Психомоторное возбуждение — один из частых компонентов многих психопатологических синдромов. Обычно оно указывает на остроту болезни.

Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемости. Часто действия больных отражают их стремление помочь окружающим. Они бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку, отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него, залезают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стол, чтобы исполнить песню, танцуют, демонстрируют фигуры карате.

Ажитированная депрессия проявляется сочетанием выраженной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характерны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделению, боятся и одновременно жаждут наказания, просят яд. Нередко тревоге сопутствует нигилистический мегаломанический бред с идеями гибели мира (синдром Котара).

Острые галлюцинаторно-бредовые состояния также часто сопровождаются психомоторным возбуждением. Состояния острого чувственного бреда всегда проявляются беспокойством, метанием. Возбуждение отражает сильное чувство тревоги и растерянности больных. Связанные с тревогой слуховые обманы (иллюзии) заставляют их поверить в то, что окружающие замышляют что-то против них. Пациенты спасаются бегством, нападают на людей, являющихся, по их мнению, преследователями. Они чувствуют, что все окружающее переменилось (дереализация), возможно надвигается катастрофа. Они обращаются к близким за разъяснениями и поддержкой, но ответы окружающих не успокаивают их, а заставляют все больше полагать, что «все сговорились», «все подстроено», они «в капкане», «все пути перекрыты». В таком состоянии больные иногда убегают из дому, прячутся от мнимых преследователей в подвалах. Острый галлюциноз также может проявляться психомоторным возбуждением. Страдающие истинными слуховыми галлюцинациями (например, при алкогольном галлюцинозе) убеждены, что соседи договариваются их убить, и не могут спать. Мечутся по квартире, проверяют, закрыта ли дверь; иногда сдвигают вещи, чтобы забаррикадировать вход.

Довольно часто причиной психомоторного возбуждения является помрачение сознания (см. главу 10). Самый распространенный среди синдромов помрачения сознания — делирий — проявляется не только нарушениями ориентировки и сценоподобными истинными галлюцинациями, но и крайне выраженным возбуждением. Больные стремятся убежать от преследующих их воображаемых людей и животных, нападают на них, пытаются защититься ножом, бросают тяжелые предметы, спасаясь бегством, могут выйти в окно. Аментивный синдром характеризуется еще большей тяжестью состояния. Больные истощены, не могут встать с постели. Их движения хаотичны, некоординированны (яктация), они взмахивают руками, издают бессмысленные крики, комкают в руках и рвут простыню, раскачивают головой. Онейроидное помрачение сознания проявляется кататонической симптоматикой, описанной выше. При сумеречном помрачении сознания встречаются как автоматизированные, безопасные для окружающих действия, так и приступы нелепого хаотичного возбуждения, часто сопровождающиеся неистовой злобой, брутальной агрессией. Примером сумеречного помрачения сознания могут служить действия в состоянии патологического аффекта (см. раздел 8.4). Схожее состояние наблюдается при аффективно-шоковых реакциях в условиях серьезных катастроф, угрожающих жизни (см. раздел 21.2.1). Чаще всего сумеречные состояния бывают проявлением эпилептиформных пароксизмов. Другой вариант эпилептического возбуждения — приступы дисфории, хотя и не сопровождающиеся помрачением сознания и амнезией, но также зачастую приводящие к опасным, агрессивным действиям. Больные в состоянии дисфории бросаются с кулаками на первого, кто попытается им противоречить; нападают на лиц, вступающихся за избитого ими человека; применяют самые грубые ругательства, наносят удары, не рассчитывая их силу, не думая о последствиях; могут убить.

Истерическое возбуждение существенно отличается от всех описанных форм возбуждения. Оно всегда является реакцией на актуальную для человека психотравмирующую ситуацию и выражается в самых ярких демонстративных формах поведения. Больные падают на пол, катаются в судорогах, заламывают руки, громко рыдают, стучат кулаками в двери и стены, хватаются за голову, пытаются рвать на себе одежду, демонстрируют намерение покончить с собой, встают на подоконник открытого окна. Нередко движения похожи на неумелую театральную игру. Разрешение психотравмирующей ситуации приводит к прекращению возбуждения. Больные достаточно внушаемы, иногда неожиданное действие окружающих, появление авторитетного лица, одно его настойчивое высказывание может немедленно остановить неистовство.

Практически любой вид психомоторного возбуждения является довольно тревожным симптомом, нередко указывающим на необходимость госпитализации. Исключение составляет, пожалуй, гебефрения, обычно не сопровождающаяся опасными для окружающих действиями. Возникновение аментивного возбуждения у больных в соматическом стационаре не является поводом к переводу в психиатрическое отделение, поскольку причина аменции — тяжело протекающие соматические заболевания, а возбуждение этих больных неопасно, ограничено пределами постели. Следует с осторожностью относиться к демонстративным суицидальным действиям истерических больных. Хотя такие попытки совершаются без реальной цели покончить с собой, однако подобное поведение чревато неожиданными последствиями: человек может потерять равновесие и вывалиться из окна, упасть с табуретки и угодить в приготовленную петлю и пр.

Опасность психомоторного возбуждения вынуждала психиатров до середины XX в. часто использовать различные средства удержания (ремни, смирительные рубашки, палаты-изоляторы). Появление в начале века мощных барбитуратов, и особенно введение в практику в конце 50-х гг. новых психотропных средств, позволило почти полностью отказаться от применения мер стеснения. В настоящее время для купирования психомоторного возбуждения используются различные нейролептики, несколько реже — бензодиазепиновые транквилизаторы (см. раздел 15.1).

Ступор встречается в психиатрической практике реже, чем возбуждение. Кроме кататонического синдрома, он может быть проявлением тяжелой депрессии, апатико-абулического синдрома и истерии.

Депрессивный ступор тесно связан в своих проявлениях с аффектом тоски. Поза больного чаще удобная, нередко они лежат в постели с открытыми глазами и вытянутыми вдоль тела руками, их лицо выражает страдание или безучастность. Если пациенты садятся, то согнутая спина и опущенный взгляд подчеркивают их тоскливое настроение. Хотя больные отвечают на вопросы односложно и с большой задержкой, полного мутизма не бывает. Все поведение характеризуется целостностью, логичностью. Отказ от еды при депрессии обусловлен отсутствием аппетита и ипохондрическими идеями, поэтому больные поддаются уговорам хотя бы немного поесть. В состоянии ступора реализовать суицидальные намерения довольно сложно, однако это не означает, что пациенты не нуждаются в надзоре, поскольку не исключена возможность возникновения короткого периода отчаяния с немедленным приведением замыслов в исполнение.

Апатический ступор наблюдается относительно редко. Лицо таких больных амимично, выражает спокойствие и безразличие. Они отвечают на вопросы, но сами никогда не становятся инициаторами разговора. Предоставленные сами себе, могут часами ничего не делать, лежать без сна в постели, отвернувшись лицом к стене. При апатико-абулическом синдроме не наблюдается подавления влечений, поэтому пациенты никогда не отказываются от еды. От длительного бездействия они сильно полнеют. В отличие от больных с кататоническим ступором, они вслух проявляют недовольство, если кто-то нарушает их комфорт, заставляет встать с постели, помыться или постричься. Причины апатического ступора — шизофрения или поражение лобных долей мозга.

Истерический ступор, как и истерическое возбуждение, появляется немедленно вслед за возникновением психотравмирующей ситуации. Клиническая картина может принимать самые неожиданные формы. Нередко наблюдается мутизм, но без явлений негативизма, как при кататонии, a c явным стремлением обратиться к собеседнику. Отсутствие речи порой является как бы результатом потери голоса (афонии). Иногда больные, неспособные говорить, могут писать или отвечать жестами. Истерический ступор — проявление демонстративности, поэтому он никогда не возникает без свидетелей.

Кроме истерических, описывают психогенно возникающие ступорозные состояния при ситуациях, угрожающих жизни. Такие аффективно-шоковые реакции описаны в главе 21.

Ступор в большинстве случаев не является социально опасным состоянием. Поскольку двигательная заторможенность — лишь одно из проявлений какого-либо синдрома, лечение направлено на купирование основного расстройства. В частности, при депрессивном ступоре назначают антидепрессанты. Растормаживающих средств страдающим депрессией не назначают, поскольку это может облегчить реализацию суицида. Изредка при кататоническом и истерическом ступоре проводят процедуру лекарственного растормаживани я. В прежние годы для этого использовали внутривенное медленное вливание стерильного раствора барбамила (амитал-натрия) и подкожные инъекции кофеина. В процессе медленного введения врач пытается установить контакт с больным. Как только тот начинает отвечать на вопросы, дальнейшее введение раствора прекращают. На фоне растормаживания пациент может сообщить важные для врача анамнестические сведения. Страдающий кататонией начинает самостоятельно есть. Поскольку в последние годы раствор барбамила для инъекций исключен из фармакопеи, с той же целью можно применять растворы диазепама (седуксен, реланиум).

Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатология. — М.: 1-й ММИ им. И.М. Сеченова, 1971. — 176 с.

Гараббе Ж. История шизофрении. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1999. — 303 с.

Кербиков О.В. Лекции по психиатрии (избранные лекции). — М.: Медицина, 1955. — 238 с.

Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. — М.: БИНОМ, 2007. — 493 с.

Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989. — 311 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского: В 2 т. — Т. 1. — 480 с. — Т. 2. — 544 с. — М.: Медицина, 1983.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое в соответствии с тяжестью имеющихся расстройств.

Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопрос или говорить громче, чтобы они услышали сказанное и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, не точно определяют время, однако общее понимание ситуации не нарушено: больные понимают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не наблюдается.

Вариантами легкого оглушения являются состояния обнубиляции и сомноленции. При обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, вставая с постели, расхаживая по отделению, имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвижно, склонно к временным просветлениям. Сомноленция выражается в том, что больные все время спят. При этом их можно достаточно легко разбудить, однако предоставленные сами себе, они немедленно впадают в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум.

Сопор (патологический сон, органический ступор, прекома) — глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Хотя пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут знаком или движением выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда наблюдается полная амнезия.

Кома — наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

При постепенном утяжелении состояния наблюдается последовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипоксия, гипери гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они отчетливо прослеживаются при проведении инсулинокоматозной терапии (см. раздел 15.2).

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помрачение сознания.

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 288 с.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 184 с.

Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.

Попадопулус Т.Ф. Острые эндогенные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 192 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989. — 311 с.

Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — 1056 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

К эпилептиформным (в том числе эпилептическим) пароксизмам относят кратковременные внезапно возникающие приступы с самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением мозга. Важной диагностической чертой таких пароксизмов считают их с тереотипност ь. Эпилептиформная активность регистрируется на ЭЭГ в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся (частотой 6 и 10 в секунду) острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексов «пик—волна», хотя эти явления иногда обнаруживают и у людей без клинических признаков эпилепсии.

Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Одной из наиболее распространенных классификаций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется внезапно возникающим выключением сознания (к омо й) с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности. Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексо в, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности. Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20–40 с. Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сонливость (сомноленция). В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

У отдельных больных клиническая картина припадка может отличаться от типичной. Нередко одна из фаз судорог отсутствует (тонические или клонические припадки), однако обратной последовательности фаз не наблюдается никогда. От клонико-тонических припадков отличают приступы с потерей сознания и резкой утратой тонуса всех мышц (атонические припадки), чаще всего они наблюдаются при синдроме Леннокса—Гасто (см. раздел 17.2).

Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура, которая представляет собой различные сенсорные, моторные, висцеральные или психические явления, крайне кратковременные и одинаковые у одного и того же больного. Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в мозге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обонятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылочные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до возникновения припадка испытывают неприятное ощущение разбитости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок (petit mal) — кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1–2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропульсии), наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Боˇльшую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизм ы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе (см. раздел 10.2.4).

Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникающие приступы раздражения и гневливости. Сознание при дисфории не помрачено, но аффективно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно реагируют на замечания, проявляют недовольство во всем, высказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Возможно возникновение пароксизмальных патологических влечений: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного — дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом, такие пациенты вне приступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употребляют спиртное умеренно.

Почти любой симптом продуктивных расстройств может быть проявлением пароксизмов. Изредка встречаются пароксизмально возникающие галлюцинаторные эпизоды, неприятные висцеральные ощущения (сенестопатии) и приступы с первичным бредом. Довольно часто во время приступов наблюдаются описанные в главе 4 психосенсорные расстройства и эпизоды дереализации.

Психосенсорные припадки проявляются ощущением, что окружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут проявляться приступами déjà vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из высказываний окружающих, что указывает на изменение состояния сознания. М.О. Гуревич (1878–1953) предложил отличать подобные расстройства сознания от типичных синдромов выключения и помрачения сознания и обозначил их как «особые состояния сознания».

Больной 34-х лет с младенческого возраста наблюдается у психиатра в связи с задержкой психического развития и частыми пароксизмально возникающими приступами. Причиной органического поражения мозга является перенесенный на первом году жизни отогенный менингит. На протяжении всех последних лет припадки возникают по 12–15 раз в день и отличаются стереотипностью проявлений. За несколько секунд до начала пациент может предчувствовать приближение приступа: внезапно он берет себя рукой за правое ухо, другой рукой придерживает живот, через несколько секунд поднимает ее к глазам. На вопросы не отвечает, инструкций врача не выполняет. Через 50–60 с приступ проходит. Больной сообщает, что в это время чувствовал запах гудрона и слышал в правом ухе грубый мужской голос, высказывавший угрозы. Иногда одновременно с этими явлениями возникает зрительный образ — человек белого цвета, черты лица которого рассмотреть не удается. Пациент довольно подробно описывает болезненные переживания во время приступа, заявляет также, что чувствовал прикосновения врача в момент припадка, однако не слышал обращенной к нему речи.

В описанном примере мы видим, что в отличие от малых припадков и сумеречных помрачений сознания у больного сохраняются воспоминания о перенесенном приступе, однако восприятие реальности, как и следует ожидать при особых состояниях сознания, фрагментарное, неотчетливое. Феноменологически данный пароксизм весьма близок к ауре, предшествующей большому судорожному припадку. Подобные явления указывают на локальный характер приступа, на сохранение нормальной активности других отделов мозга. В описанном примере симптоматика соответствует височной локализации очага (данные анамнеза подтверждают такую точку зрения).

Появление во второй половине XX в. новых методов обследования и лечения эпилепсии указало на то, что предложенная клиническая классификация пароксизмов недостаточна для выработки оптимальной терапевтической тактики. В связи с этим Международная лига борьбы с эпилепсией разработала новые подходы к классификации эпилептических припадков. Принципы, предложенные лигой, использованы и в МКБ-10. Согласно международной классификации, все припадки подразделяются на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные) — табл. 11-1. Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое обследование. Генерализованным припадкам на ЭЭГ соответствует одновременное появление патологической активности во всех отделах мозга, в то время как при фокальных припадках изменения электрической активности первоначально возникают в одном очаге и только позже могут затронуть другие участки мозга (вторичная генерализация). Предварительное заключение о характере припадков можно сделать на основании следующих клинических признаков.

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерализованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой.

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождаться полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура.

Разделение припадков на генерализованные и парциальные имеет важное значение для диагностики. Так, генерализованные припадки (как grand mal, так и petit mal) в основном служат проявлением собственно эпилептической болезни (генуинной эпилепсии). Парциальные припадки, напротив, весьма неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга (травмы, инфекции, сосудистые и дегенеративные заболевания, эклампсия и др.). Так, появление парциальных припадков (вторично-генерализованных, джексоновских, сумеречных состояний, психосенсорных расстройств) в возрасте более 30 лет нередко оказывается первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге. Эпилептиформные пароксизмы — частое осложнение алкоголизма. В этом случае они возникают на высоте абстинентного синдрома и прекращаются, если больной длительно воздерживается от употребления спиртного. Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства (камфора, бромкамфора, коразол, бемегрид, кетамин, прозерин и другие ингибиторы холинэстеразы) могут также провоцировать эпилептические припадки.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорожные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые могут стать причиной смерти (см. раздел 25.5). Эпилептический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилепсии — чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств.

С начала XX в. в медицинской практике уделяется значительное внимание приступам функциональных расстройств с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выраженной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпатическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считали чувство сердцебиения, озноб, полиурию, страх сердечной смерти. Вагоинсулярные кризы традиционно описывают как приступы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Тем не менее специальные нейрофизиологические исследования не находят аналогии между клиническими проявлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассматривать как проявление эпилептиформной активности, локализованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипоталамические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органических изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление вегетативной дисфункции.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применяется термин «панические атаки» [F41.0]. Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсивного страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2–3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присоединяются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкнутых пространств.

С диагностической точки зрения панические атаки не являются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длительно существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как проявления неврозов (см. раздел 21.3.1). Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасположенность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадреналин, серотонин). Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание СО2). Среди мужчин, страдающих паническими атаками, около половины до их возникновения злоупотребляли алкоголем.

При возникновении соматовегетативных пароксизмов приходится проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохромоцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климактерием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

Вызванные действием психотравмирующих факторов функциональные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических припадков. В большинстве случаев они возникают у лиц с истерическими чертами характера, т.е. склонными к демонстративному поведению. Также следует помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с типичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне разнообразна. В основном она определяется тем, как сам больной представляет себе типичные проявления болезни. Характерны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчитаны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических признаков для различения истерических и эпилептических припадков (табл. 11-2), однако не все предлагаемые признаки отличаются высокой информативностью. Наиболее надежным признаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

Больная 27 лет поступила в отделение отолорингологии в связи с повторным приступом воспаления придаточных пазух носа. При прежних госпитализациях лечение проводилось консервативно с проведением пункций. При первичном осмотре врач сообщил больной, что дальнейшее консервативное лечение невозможно и в ближайшее время должна быть проведена радикальная операция на гайморовых пазухах. Больная пыталась убедить врача изменить свое мнение, но ей это не удалось. После того как врач вышел из палаты, больная внезапно упала, все ее тело охватили судороги, на вопросы не отвечала. Соседи по палате вызвали врача. Врач с помощью персонала перенес больную с пола на постель, однако она стала так извиваться всем телом, что вновь упала на пол. Был вызван дежурный психиатр. До его приезда врач вместе с медсестрой держали больную за руки и за ноги, чтобы она не упала с постели. Психиатр смог добраться до отделения примерно через 20 мин. К моменту его прихода больная начала отвечать на вопросы, но судороги продолжались и врачу приходилось, применяя силу, прижимать ее к постели всем своим телом. Психиатр потребовал освободить больную и попросил врача выйти из палаты. Больная тут же успокоилась и, спокойно присев на кровати, ответила на вопросы психиатра. В дальнейшем подобные приступы не повторялись.

Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 288 с.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления ее лечения // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995. — Т. 95, № 3. — С. 412.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия: Ламиктал в лечении больных эпилепсией. — М., 1994. — 63 с.

Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990. — 336 с.

Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты) / Под ред. А.М. Вейна. — СПб.: ООО «Институт медицинского маркетинга», 1997. — 304 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 224 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Расстройства приема пищи [F50] могут быть проявлением самых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита (реже переедание) характерно для депрессивного синдрома. Аппетит ухудшается и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от пищи (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). В ряде случаев нарушения приема пищи становятся ведущим и наиболее важным проявлением болезни. В частности, выделяют синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды в целях похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания — дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имели небольшой избыток веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям — аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению артериального давления и пр. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде может наблюдаться задержка полового созревания. Возникновение перечисленных симптомов говорит о формировании кахектической стадии процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспособности. При снижении массы тела менее 35 кг при нормальном росте возникает опасность смертельного исхода.

Булимия — неконтролируемое и быстрое поглощение больших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще возникает у женщин. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациентка стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (в школе обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учитывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Обязательное условие успешности дальнейшей терапии — это восполнение дефектов диеты, нормализация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, назначение общеукрепляющих средств и витаминов. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостимуляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Большое значение для выздоровления имеет правильно организованная психотерапия.

Нарушение сна [F51] — одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорожденного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессонница [F51.0] — одна из наиболее частых жалоб среди соматически и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с неврозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфликта. Основной проблемой в этом случае является процесс засыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигрывается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдроме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта — все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих депрессией характерны не столько трудности засыпания, как раннее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утренние часы такие больные лежат с открытыми глазами, приближение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его продолжительность может составлять у них 2–3 ч. Бессонница — один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвычайно выраженной тревого й, чувством растерянности, несистематизированными бредовыми идеями, отдельными обманами восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы является состояние абстиненции вследствие злоупотребления психотропными средствами или алкоголем. В этом случае часто можно обнаружить соматовегетативные расстройства (тахикардию, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выраженное стремление к повторному приему алкоголя и лекарственных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ.

До назначения терапии следует убедиться в правильности установленного диагноза. Во многих случаях приходится назначать индивидуально подобранные снотворные средства (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенческая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготовки ко сну, регулярное использование неспецифических средств — теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостным для многих пожилых людей бывает связанное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не спать в дневное время, не ложиться спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом потребность.

Гиперсомния [F51.1] может быть последствием бессонницы. Люди, не отдохнувшие в ночное время, часто испытывают сонливость и вялость днем. Однако она также может быть проявлением органически обусловленного расстройства сознания (см. раздел 10.1). При возникновении гиперсомнии следует проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями мозга (менингиты, энцефалиты, прогрессивный паралич, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна—Левина.

Нарколепсия [G47.4] — относительно редкая патология, имеющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мышечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечение достигалось принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час, в других случаях применяют стимуляторы и активизирующие антидепрессанты.

Синдром Кляйна—Левина — чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это обычно вызывает раздражение, мрачное брюзжание, дезориентировку, бессвязную речь и сопровождается последующей амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ремиссия.

Неприятные ощущения в теле — одно из частых проявлений самых различных психических заболеваний, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения — сенестопатии (см. раздел 4.1). Психогенно обусловленные боли [F45.4] могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой, «вместилищем личности».

Боли в области сердца — частый симптом д е пресси и. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утренние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атак и) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются с выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль [G44] может быть следствием функционального расстройства или органического заболевания мозга.

Психогенная головная боль нередко возникает в результате напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Тревога и утомление характерны для мнительных, ответственных и педантичных личностей, они нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затылке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (флупиртин, бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой д епресси и, при утяжелении состояния они, как правило, исчезают. Такие боли нарастают к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски». Возникновение истерических болей четко привязано к конфликтам с окружающими, часто пациенты отмечают, что легко избавляются от переживаний, если отвлекаются на общение с людьми, не включенными в конфликт.

Органическими причинами головной боли бывают сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При с осудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглицерин). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль — важный симптом для диагностики о б ъ емных процессов в мозге. Она вызвана повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Боли при невралгии чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружение или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота. Считается, что причиной мигренозных болей является неконтролируемое локальное расширение сосудов мозга. Стандартные обезболивающие и сосудорасширяющие средства в этом случае малоэффективны. Довольно быстро боль купируют средства, активизирующие серотониновую систему (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан и пр.), особенно при интраназальном введении. Однако при завершении их действия приступ может вернуться вновь. Для профилактики приступов используют ципрогептадин, антидепрессанты, карбамазепин, β-блокаторы, однако не во всех случаях удается полностью избежать повторения головных болей.

При шизофрении истинные головные боли возникают весьма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».

Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нормальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность — у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы — личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожидаемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет — с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролептики, литий, гипотензивные средства, в том числе клофелин, мочегонные — спиронолактон, гипотиазид, а также антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуальной дисфункции является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиоиды, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психогенный характер расстройств определяет высокую эффективность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант — работа одновременно с обоими партнерами двух сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например: транквилизаторы и антидепрессанты — для уменьшения тревоги и страха; охлаждение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролептиков — для задержки при преждевременно наступающей эякуляции; неспецифическая терапия — в случае выраженной астении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня). В качестве средств повышения уверенности в себе при нарушениях эрекции у мужчин используют йохимбин и специфические ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагра), тадалафил (сиалис).

Особое положение занимают извращения сексуального влечения — парафилии: гомосексуализм, педофилия, садомазохизм, фетишизм, вуайеризм, эксгибиционизм. К патологии относят только те варианты сексуального удовлетворения, которые приводят к грубому нарушению поведения человека в обществе, вызывают его дезадаптацию и становятся причиной страданий его самого или других людей. Особенности сексуального влечения человека отличаются стойкостью, лекарственное лечение в этом случае неэффективно, некоторый результат может быть получен с помощью психотерапии.

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным расстройством и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ятрогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь третьего курса» у студентов-медиков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое возражение врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, явлением автоматизма (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями — сенестопатически-ипохондрический синдром. Снижение воли и эмоциональное оскудение у больных шизофренией часто заставляет их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения (аутизм).

В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам и врачам общей практики, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены недепрессивного регистра — навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической, такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).

Диагностика скрытой депрессии затруднена, поскольку сами больные обычно не замечают или даже отрицают наличие психического дискомфорта. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии психологических переживаний больные обычно отвечают отрицательно, однако при прицельном расспросе можно выявить такие признаки депрессии, как неспособность испытывать радость и удовольствие (а нгедони я), стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические симптомы — сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического, и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1-4). Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия — одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции). Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж.М. Шарко (1825–1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма [F45]. В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, астазия—абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболеваниям, получившим распространение в последние годы. Это «сердечные», головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

Признаки истерических конверсионных расстройств:

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. He только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уникальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, отвлечение внимания больного приводит к исчезновению симптоматики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.

Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не только в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, часто сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.

Почти постоянное проявление астении — нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3-1), поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств, больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различными органическими заболеваниями — инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают не как истощение, а как сильную (стеничную) эмоцию — этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

Боконжич Р. Головная боль / Пер. с сербохорв. — М.: Медицина, 1984. — 312 с.

Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. — М.: Медицина, 1989. — 272 с.

Ипохондрия и соматоформные расстройства / Под ред. А.Б. Смулевича. — М.: АМН НИИ клинической психологии, 1992. — 176 с.

Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. — М.: Медицина, 1986. — 176 с.

Кон И. Введение в сексологию. — М.: Медицина, 1988. — 320 с.

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. — СПб.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1996. — 255 с.

Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 2005. — 512 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988. — 224 с.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. — М.: Медицина, 1986. — 384 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

В практической деятельности врач может наблюдать удивительное разнообразие нормальных личностных типов. Выраженные отличия человека от других сами по себе не могут свидетельствовать о патологии. Более того, в психологических исследованиях показано, что сглаженность личностных черт, близость всех показателей к среднестатистическим, отсутствие ярко выраженной индивидуальности делают человека менее успешным в жизни, часто сочетаются с пограничной умственной отсталостью. Гораздо больше в поддержании адаптации значат не слабая выраженность личностных черт, а их гармоничность, отсутствие внутренней противоречивости.

Яркая выраженность личностной черты обозначается как акцентуация. Акцентуация рассматривается как вариант здоровой личности. О здоровье данных людей свидетельствуют их отчетливая способность к адаптации, профессиональный рост, устойчивая социальная позиция. С одной стороны, чрезмерная выраженность той или иной черты может повышать риск возникновения психического расстройства (декомпенсации) в том случае, если складывается специфическая для данного типа характера («подходящая, как ключ к замку») неблагоприятная ситуация. С другой стороны, выраженная индивидуальность акцентуированных личностей позволяет им добиться особых успехов в некоторых видах деятельности. Можно рассматривать акцентуацию как основу присущих человеку талантов.

Автором термина «акцентуированная личность» является К. Леонгард (1904–1988). В России варианты акцентуаций у подростков исследовал известный ленинградский психиатр А.Е. Личко (1926–1996). В их работах описан ряд часто встречающихся типов акцентуаций. В клинической практике также приходится наблюдать множество смешанных и переходных вариантов. Личностный тип определяет основные формы реакций на психотравмирующие события и специфический набор механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1-4).

Демонстративные личности характеризуются экстравертированностью и яркой эмоциональностью (преобладание первой сигнальной системы, художественный тип по И.П. Павлову). В иерархии мотивов ведущей является потребность во внимании окружающих. Характерны эгоцентризм, завышенная самооценка. Движения, мимика, высказывания подчеркнуто экспрессивны, порой утрированы. Стремление произвести впечатление подчеркивается яркой косметикой, украшениями и одеждой. Характерна склонность к выдумкам и фантазиям. Суждения часто незрелы, инфантильны, поверхностны. У таких личностей нередко бывает чрезвычайно широкий круг общения, хотя глубокой, длительной привязанности к близким они обычно не испытывают. Ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, регрессия, идентификация и конверсия. Это делает данных пациентов легкими в общении, лишенными злопамятности, немного безответственными. Исследования показывают, что подобные черты личности чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Демонстративные женщины легче вступают в брак. В некоторых видах деятельности (работа в детских коллективах, сценическая игра) демонстративность может способствовать большей адаптации. Отсутствие возможности общаться, напротив, приводит к развитию истерического невроза. Патологическое развитие указанных личностных черт ведет к формированию истерической психопатии.

Педантичные личности описываются как тревожно-мнительные. Осторожность и нерешительность данных людей вызваны боязнью допустить оплошность. Стремление избежать неудачи для них существенно важнее, чем желание добиться успеха. Они склонны к постоянной рассудочной деятельности (преобладание второй сигнальной системы, рациональный тип по И.П. Павлову). Они часто проявляют способности к обучению, хорошо усваивают точные науки. Защитой от возможной неудачи служит избыточно регламентированный стиль жизни, где все совершается в одном и том же порядке и последовательности. Характерна осторожность в общении с незнакомыми и бесконечное доверие к близким, верность в дружбе, альтруизм, высокая ответственность и самоотверженность в поступках. В то же время осторожность и пониженная самооценка заставляют их отказываться от служебного роста, мешают в создании семьи. Недостаток в переживаниях они восполняют фантазиями, о которых не рассказывают окружающим. Ведущие защитные механизмы — рационализация, фиксация тревоги и гиперкомпенсация. Примерами гиперкомпенсации могут быть их неожиданная решительность, упрямство и мелочная принципиальность. В сложной жизненной ситуации у данных больных нередко возникает обсессивно-фобический невроз. Патологическое развитие данной акцентуации приводит к формированию психастенической психопатии.

Застревающие личности характеризуются высокой настойчивостью (стеничностью), склонностью к формированию собственных концепций. Чувства данных людей отличаются большой силой и удивительной стойкостью, что позволяет считать их довольно упрямыми и злопамятными. Для данных пациентов характерна фанатичная приверженность к какой-либо политической идее, оздоровительной системе, научной концепции. Среди механизмов психологической защиты наиболее часто используются перенос и концептуализация. Это выражается в том, что они склонны приписывать окружающим свои собственные чувства и мысли (нередко оценивают окружающих как завистливых и нечистоплотных). В своих требованиях к собеседнику они часто апеллируют к нормам морали и этики, однако сами нередко нарушают эти нормы, продвигаются к намеченной цели путем интриги, коварства и обмана. Уверенность в себе, высокая работоспособность позволяют личностям данного типа выполнять в коллективе роль авторитарного руководителя. Их безусловно эгоистические устремления нередко помогают получить некоторые выгоды для подчиненных. Типичной реакцией на психотравму у данного типа личностей является формирование сверхценных идей и даже реактивное бредообразование. При патологическом развитии формируется паранойяльная психопатия.

Возбудимые (эксплозивные) личности склонны к ярким эмоциональным вспышкам, но довольно отходчивы, не способны на длительные переживания и раздумья. Они характеризуются нетерпеливостью, и любое препятствие вызывает у них раздражение, а иногда гнев и агрессивное поведение. При совершении проступка у данных пациентов обычно не возникает чувства вины. Свою агрессивность они, как правило, объясняют тем, что собеседник выбрал неправильный тон общения с ними, или обвиняют во всем неудачное стечение обстоятельств (механизмы переноса и изоляции аффекта). Возбудимые личности отличаются также решительностью, бесстрашием, пониженной чувствительностью к боли. С одной стороны, это повышает риск возникновения травм. Иногда в порыве ярости они склонны даже к самоповреждениям. С другой стороны, они могут продемонстрировать способности к спорту. Данный тип личности предрасположен к асоциальным поступкам и злоупотреблению алкоголем. В яркой форме эти черты проявляются при эксплозивной психопатии.

Интровертированные личности в первую очередь отличаются замкнутостью, отсутствием потребности в общении. Они обладают богатым внутренним миром, интеллектуальны, начитанны. Им свойственно гораздо больше доверять сведениям, найденным в книгах, чем услышанным от других людей. Отсутствие конформности не позволяет им менять свою точку зрения после обсуждения вопроса с посторонними. Бытовые проблемы очень редко занимают их внимание, они равнодушны к земным благам, могут не следить за опрятностью одежды. Их фантазии отличаются максимальной абстрактностью, порой бессмысленностью. Эмоциональный мир таких людей настолько субъективен, что окружающие не всегда могут понять их переживания и посочувствовать им, сами пациенты также не склонны к сочувствию и сопереживанию. Данные личностные черты предрасполагают к уединенной интеллектуальной деятельности, свойственный им субъективизм позволяет открыть нестандартные решения. Однако при стрессовых ситуациях отчетливо проявляется внутренняя противоречивость характера, нередко развивается невроз. Подобные черты, выраженные в патологической форме, обозначаются как шизоидная психопатия.

Гипертимические личности характеризуются постоянной высокой активностью и оптимизмом. Они не склонны замечать проблем или препятствий на своем пути (защитный механизм отрицания). Экстраверсия у данных пациентов сочетается со способностью к сопереживанию и сочувствию. Данные люди характеризуются щедростью и альтруизмом. В то же время они очень ценят комфорт, уют, земные удовольствия. Повышенной активности сопутствует повышение влечений — гиперсексуальность, хороший аппетит. Мышление их довольно подвижно, в голове постоянно возникает множество интересных идей, однако такие люди легко отвлекаются и не всегда доводят намеченное до конца. Они склонны к переоценке своих способностей, чувствуют собственное преимущество перед окружающими и стремятся занять доминирующее положение. В коллективе они хорошо выполняют роль демократичного руководителя, любят оказывать покровительство, давать советы. В ситуациях, где им не дают проявить инициативу, гипертимные личности ощущают дискомфорт, могут испытывать тоску и даже депрессию.

Гипотимные (дистимические) личности отличаются постоянным пессимизмом, пониженной самооценкой. Они сами долго и глубоко переживают неудачи, а также способны понять чужое горе, выразить сочувствие. Они несколько медлительны; не любят, чтобы на них обращали внимание; предпочитают одиночество, хотя неплохо сходятся с людьми, умеют выслушать и понять собеседника. Отсутствие зависти и карьеризма лишает их возможности занять высокое социальное положение. Пассивность мешает создать семью. Однако близкие люди любят их за откровенность, чистосердечие, бесхитростность. Неуспех в жизни они не слишком переживают, поскольку не придают большого значения богатству и высокому общественному положению (защитный механизм обесценивания). Любая стрессовая ситуация вызывает у них чувство подавленности и безнадежности.

Личностные акцентуации и особенности психофизиологической конституции рассматриваются не только как факторы риска возникновения психических расстройств, но и предрасполагают к соматической патологии (см. раздел 21.5).

Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так, психотерапия рационально-логического направления больше подойдет пациентам с преобладанием 2-й сигнальной системы (интровертированные, педантичные, застревающие), а техники, основанные на внушении, — для пациентов с преобладаем 1-й сигнальной системы (демонстративные, возбудимые).

При диагностике и лечении пациентов с болезнями зависимости (алкоголизм, наркомании) обращают внимание на то, что эти расстройства чаще встречаются у людей с эмоциональной незрелостью (возбудимые, неустойчивые) или повышенной тревожностью (педантичные). При этом педантичные чаще выбирают разрешенное законом средство (алкоголь).

Патологическим развитием называют такую динамику личностных черт, при которой исходно свойственные индивиду черты характера в сочетании с неблагоприятной ситуацией способствуют все большему закреплению в поведении болезненных стереотипов. Возникающая при этом дезадаптация непосредственно отражает преморбидные свойства личности. Можно говорить о «патологическом замкнутом круге», выражающемся в том, что аномальная личность больного заставляет его действовать неадаптивно. Это ухудшает психологическую ситуацию и способствует стойкому видоизменению характера, поддерживающему и усугубляющему дезадаптацию.

Механизм патологического развития был впервые описан К. Ясперсом. Он отличал патологическое развитие от собственно болезней (п роцессо в), которые имеют четкое начало, протекают по своим собственным механизмам, не связанным с особенностями личности, приводят к поломке отлаженных механизмов адаптации, преображают и видоизменяют личность больного.

Условие патологического развития личности — возникновение необычных, нестандартных социальных ситуаций, способствующих заострению черт характера. Примерами таких ситуаций могут быть тюремное заключение, пребывание в концентрационном лагере, проживание в районе экологической катастрофы. Замечено, что даже в столь неблагоприятных условиях развитие личности наступает не у всех. Кроме того, конкретные проявления патологии характера непосредственно вытекают из преморбидных особенностей. Так, личности тревожно-мнительного типа могут резко ограничить круг общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду, перепроверять продукты, отказываться от их употребления в пищу при малейшем подозрении. Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания виновных, разрабатывают планы мщения. Важно заметить, что после изменения ситуации в благоприятную сторону чаще всего обратной динамики личностных черт не происходит. В нашей стране развитие личностных черт можно было наблюдать у пострадавших от репрессий: даже в годы «оттепели», когда стало возможно высказать свою досаду и негодование, они нередко предпочитали осторожность и скрытность в проявлении чувств.

Условия, способствующие патологическому развитию личности, многообразны. Довольно часто приходится наблюдать данную патологию у лиц с органическими соматическими заболеваниями, уродствами и нарушениями слуха и зрения. У демонстративных личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потребность в опеке и постоянной поддержке. Застревающие личности нередко проявляют удивительное упорство в преодолении своего физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему тренировок. Они раздражаются, когда не находят поддержки у окружающих, подозревают их в злом умысле, пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со снижением слуха нередко формируется подозрение, что окружающие недоброжелательно высказываются в их адрес.

Наличие длительного, плохо поддающегося лечению психического заболевания также может привести к патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у некоторых пациентов с благоприятными психическими заболеваниями (неврозы, МДП) с течением времени характер может значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти болезни рассматриваются как непрогредиентные, т.е. не приводящие к необратимому психическому дефекту. Однако длительное пребывание в психиатрическом стационаре, бездействие в связи с частыми обострениями болезни способствуют заострению личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет свои планы с возможными обострениями, отказывается от видов деятельности, «опасных», с его точки зрения. Так, больной со страхом транспорта может поменять работу на менее интересную, но не связанную с переездами, а также отказаться от любимой работы вообще с намерением заняться домашним хозяйством. Существенным фактором может оказаться и негативное отношение общества к психически больным (стигматизация ^[7]) и потеря веры в себя (самостигматизация).

Описанное преобразование личности не позволяет больному активно преодолевать болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Подобный исход невроза определяется как невротическое развитие личности [F62.1].

Изменением личности (личностным дефектом) называют преобразование личности вследствие тяжелого психического заболевания или органического поражения мозга. Тип изменения личности определяется не преморбидными особенностями индивида, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляются сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических поражений мозга (в том числе для эпилепсии), алкоголизма. Личностный дефект означает коренное преобразование основных черт личности — утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих потребностей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интересов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации.

Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. — М.: Крон-Пресс, 1997. — 576 с.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986.— 240 с.

Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Клонингер С. Теории личности: познание человека. — 3-е изд. — СПб.: Питер, 2003. — 720 с.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.: Педагогика-Пресс, 1995. — 608 с.

Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития — М.: Медицина, 1970. — 222 с.

Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. — М.: ЭКСМО, 2001. — 448 с.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1983. — 256 с.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977. — 112 с.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 166 с.

Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства — Л.: Медицина, 1987. — 184 с.

Симонов П.В., Ершов П.М. Темперамент. Характер. Личность. — М.: Наука, 1984. — 160 с.

Смулевич А.Б. Расстройства личности. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 192 с.

Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии / Пер. с польск. — М.: Прогресс, 1982. — 231 с.

Юнг К.Г. Психологические типы. — М.: Гос. изд-во, 1924. — 192 с.

Якубик А. Истерия: методология, теория, психопатология / Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982. — 344 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

В своем историческом развитии психиатрия прошла несколько этапов — от длительного сбора эмпирической информации о типичных проявлениях психической патологии, до попыток понять причину и саму природу болезней психики и, наконец, до создания глобальных информационных систем, в которых используются общие для всех врачей мира критерии классификации. Каждому из этих этапов соответствует собственный принцип построения систематики.

Основные подходы к систематике психических расстройств:

Синдромологичекий (феноменологический) принцип был ведущим в классификации до конца XIX в. В соответствии с этим принципом строилась вся организация психиатрической помощи. Синдром позволял понять круг основных проблем, которые следует решать в процессе ухода и больничного содержания пациентов. Так, депрессивный синдром определяет необходимость предотвращения суицидов, кататонический синдром часто указывает на необходимость обеспечения питания больного (обычно зондовое кормление), мягкие расстройства невротического уровня свидетельствуют о возможности лечения в амбулаторных условия.

Теоретической основой синдромологического принципа стала теория единого психоза (см. введение и раздел 3.5), сторонники которой утверждали, что все психические расстройства имеют единую природу. Таким образом утверждалось, что в психиатрии существует только одна болезнь, а различия между больными означают, что врачи наблюдают пациентов на разных стадиях развития этой единой болезни. Развитие биологических исследований: микробиологии, биохимии, патологической анатомии, генетики — опровергло данную теорию. Введение в психиатрическую практику новых методов лечения (маляротерапии, шоковых методов, нейрохирургии, антибиотикотерапии) потребовало поиска нового подхода к систематике — нозологического.

В XX в. синдромологический принцип вновь стал актуален для врачей-психиатров, поскольку было показано, что основные психофармакологические средства не влияют на причину психического расстройства. При назначении данных средств в первую очередь приходится учитывать симптомы и синдромы, наблюдаемые у пациента в данный момент. Так, при депрессии назначают антидепрессанты, при бреде и возбуждении — нейролептики, при тревоге — транквилизаторы.

Нозологический подход к классификации психических заболеваний стал возможен в результате удивительных находок врачей XIX в., которые смогли наиболее четко проследить связь между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Так, А.Л.Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича (сифилитический менингоэнцефалит), которое до настоящего времени признается психиатрами всех стран, как пример наиболее стройной нозологической единицы. Другими удачными примерами соединения медицинской теории и клинической практики стали описания таких болезней, как маниакально-депрессивный психоз [Байарже Ж., 1854; Фальре Ж., 1854; Крепелин Э., 1896], алкогольный полиневритический психоз [Корсаков С.С., 1887], dementia praecox — шизофрения [Крепелин Э., 1898, Блейлер Е., 1911].

Нозологический подход был признан не всеми. Так, разрабатывая теорию экзогенного типа реакций, известный немец-кий психиатр Карл Бонгеффер показал, что самые различные экзогенные воздействия приводят к однотипным психическим нарушениям. Таким образом, симптомы болезни отражают не ее причину, а особенности реагирования данного пациента.

Важнейшим достижением нозологического подхода в построении классификации стало подробное описание типов динамики психических расстройств. Было показано, что различные болезни существенно отличаются друг от друга по скорости развития основных проявлений, направленности изменений (прогрессирование, регресс, стабильное существование, волнообразная и приступообразная динамика), характеру исхода (выздоровление, стабильный дефект, угроза смерти). Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику лечения с учетом этиологии и патогенеза, но и определить прогноз заболевания.

Следует признать, что и нозологический и синдромологический принцип удовлетворяют важные запросы клинической психиатрии, поэтому на практике они рассматриваются не как конкурирующие, а как взаимодополняющие. Можно сформулировать некий общий клинический принцип, который учитывает оба этих подхода.

С точки зрения клинициста, диагноз должен включать:

Прагматический (статистический) принцип приобрел особое значение в связи с создание государственных и международных институтов, регулирующих социальные, экономические и юридические аспекты психиатрической помощи. Для статистического учета в мире чаще всего пользуются классификацией МКБ-10, разработанной ВОЗ, или руководством DSM-IV, созданным Американской психиатрической ассоциацией.

Очевидно, что планирование медицинских и социальных мероприятий невозможно без достоверной информации о распространенности психических расстройств. В юридической практике от точности и достоверности поставленного диагноза зависит решение многих вопросов. Развитие глобальных информационных систем позволило проводить многие научные исследования не внутри одного государства, а сразу во многих частях света. Такие исследования невозможны без пользования единым диагностическим языком. Результатом таких исследований стали не только новые системы организации психиатрической помощи, но и важные теоретические находки, помогающие понять природу душевных заболеваний.

Конечно, создание общемировой системы классификации связано с определенным компромиссом. При этом, некоторые теоретические убеждения, распространенные в той или иной стране, не учитываются врачами других стран. При создании статистических классификаций приходится определять жесткие формальные критерии, которые в дальнейшем могут оказаться несущественными. Поэтому статистические классификации требуют регулярного пересмотра, обсуждения и формального утверждения (признания).

Хотя в практике врачей и ученых России используются все перечисленные принципы классификации, законодательство требует, чтобы все социальные и юридические вопросы решались в соответствии с международной (статистической) классификацией МКБ-10.

Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (характерных симптомов, типов течения и исхода).

В соответствии с основными принципами нозологической классификации выделяют следующие расстройства:

По этиологическому принципу:

По наличию нарушения структуры мозга:

По типичной динамике:

По степени выраженности расстройств:

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности. К сожалению, причины многих заболеваний неизвестны. Часто началу болезни предшествует несколько значимых событий, и не всегда возможно установить какое из них стало истинной причиной болезни, возможно также, что все рассматриваемые факторы были случайными и не имели отношения к возникшему расстройству. С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловленные внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, являющиеся причиной психогенных заболеваний.

Обычно на эндогенное заболевание указывает с понтанный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какоголибо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Однако в некоторых случаях больной указывает на некоторые события, которые предшествовали болезни, хотя и не определили ее возникновения. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является а утохтонно е, т.е. не зависящее от изменений во внешних условиях, течение болезни. То есть мы видим, что ухудшение или улучшение состояния больного происходит вне зависимости от каких-либо внешних воздействий (погоды, режима питания, ситуации в семье и на работе). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственност и. При этом чаще всего больной получает от родителей лишь некоторую предрасположенность к болезни в виде особой конституции, однако эта предрасположенность перерастает в истинную болезнь лишь у части пациентов.

Понятие экзогенных расстройств включает в себя ряд болезней, обусловленных внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, радиоактивным излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при с о м атических внутренних болезнях (атеросклерозе, опухолях, коллагенозах, эндокринных заболеваниях и др.) вторичные нарушения психики. Симптомы данных расстройств практически не отличаются от вызванных экзогенными факторами, поскольку мозг одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была обусловлена.

Психогенные заболевания возникают в связи с неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, семейными неурядицами и социальными проблемами. Болезни, включенные в данную группу, считаются наиболее благоприятными, поскольку устранение причины нередко ведет к полному выздоровлению.

Разделение расстройств на органические и функциональные также имеет большое практическое значение, поскольку наличие отчетливых изменений в структуре мозга обычно приводит к появлению стойкой негативной симптоматики (чаще всего нарушению памяти и интеллекта). К органическим относят все экзогенные (включая соматогенные) заболевания и часть эндогенных (атрофические процессы, эпилепсию). Все психогенные расстройства являются функциональными.

Нозологическая классификация невозможна без анализа динамики расстройств и типа течения. Не каждое нарушение психики можно считать заболеванием (процессом), поскольку к болезням относят только те расстройства, которые характеризуются наличием т е чения (начала, развития, исхода). По течению можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни), затяжные и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, часто неизлечимые) заболевания. Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иногда приступы различной структуры завершаются всегда возвращением в исходную точку здоровья (фазовое или циркулярное течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, при этом наблюдаются значительные колебания в выраженности болезни, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.

На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, которые не имеют течения. Так, психический дефект, возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта, может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным. Примером стойкого дефекта можно считать олигофрении. Другой вариант стабильного (непроцессуального) психического расстройства — патологическое развитие. В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития (например, нерациональное воспитание в семье, пребывание в тюрьме, влияние асоциальной компании). Примером патологического развития являются психопатии.

Скелетом любой клинической классификации остается синдромальная характеристика состояния больного. В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими пограничными проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы). Круг симптомов, характерных для неврозов, функциональных психозов и органических заболеваний мозга был нами определен в разделе 3.5.

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снежневский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Эндогенные психические заболевания

Эндогенно-органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания

Экзогенные психические расстройства

Психосоматические расстройства

Психогенные заболевания

Пограничные психические нарушения

Патология психического развития

Международная классификация болезней (МКБ) разрабатывается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в целях унификации диагностического подхода при проведении статистических, научных и социальных исследований. Раздел психических заболеваний введен в Международную классификацию вскоре после Второй мировой войны при разработке ее 6-го пересмотра. В настоящее время действует 10-й пересмотр — МКБ-10 (ICD-10), где психические расстройства и нарушения поведения составляют главу V (F).

Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при использовании классификации и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органических и симптоматических заболеваний.

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиопатогенетический принцип учитывается только при условии, что это не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при диагностике олигофрений причина органического дефекта не учитывается, поскольку во многих случаях определение ее связано с большими трудностями. Лишь в некоторых рубриках МКБ-10 регистрируется динамика расстройств (например, тип течения шизофрении). Чаще всего диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома. Поскольку у одного и того же больного может быть расстройство нескольких сфер психики, допускается одновременное использование нескольких шифров. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толкования.

Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр (до 4). Таким образом, возможно шифрование до 10 000 психических расстройств (в действительности большая часть возможных шифров пока не используется). Некоторые часто используемые в психиатрии диагнозы не включены в класс F (например, эпилепсия [G40], нейросифилис [A52.1], интоксикации [Т36–Т65]).

ВОЗ не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему, поэтому разработка МКБ-10 не подменяет собой концептуальных классификаций, отражающих уровень развития научных знаний и традиции определенных психиатрических школ. В национальных классификациях допускается введение дополнительных уточняющих знаков после основного шифра.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10. Звездочка (*), содержащаяся в некоторых шифрах, заменяется соответствующей цифрой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (список рубрик главы V МКБ-10)

F0 Органические, включая соматические, психические расстройства

F00 — деменция при болезни Альцгеймера

F01 — сосудистая деменция

F02 — другая деменция (вследствие болезни Пика, Крейтцфельда—Якоба, Паркинсона, хореи Гентингтона, СПИДа и др.)

F03 — деменция неуточненная

F04 — амнестический (корсаковский) синдром неалкогольный

F05 — делирий неалкогольный

F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и пр.) F07 — органическое расстройство личности

F09 — неуточненное.

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

F10 — алкоголь

F11 — опиоиды

F12 — каннабиноиды

F13 — седативные и снотворные средства

F14 — кокаин

F15 — психостимуляторы и кофеин

F16 — галлюциногены

F17 — табак

F18 — летучие растворители

F19 — другие или сочетание вышеуказанных.

Характер расстройства обозначается 4-м знаком:

F1*.0 — острая интоксикация

F1*.1 — употребление с вредными последствиями

F1*.2 — синдром зависимости

F1*.3 — синдром отмены

F1*.4 — делирий

F1*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)

F1*.6 — амнестический (корсаковский) синдром

F1*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция, расстройство личности)

F1*.8 — другие

F1*.9 — неуточненные.

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F20 — шизофрения, в частности выделяют формы:

Также выделяют типы течения:

F21 — шизотипическое расстройство

F22 — хронические бредовые расстройства

F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства

F24 — индуцированный бред

F25 — шизоаффективные психозы

F28 — другие неорганические психозы

F29 — неуточненный бредовый психоз

F3 Аффективные расстройства

F30 — маниакальный эпизод

F31 — биполярный психоз

F32 — депрессивный эпизод

F33 — рекуррентное депрессивное расстройство

F34 — хронические расстройства настроения (дистимия, циклотимия)

F38 — другие

F39 — неуточненные

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F40 — тревожно-фобическое расстройство

F41 — панические атаки и другие тревожные состояния

F42 — обсессивно-компульсивное расстройство

F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации

F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства

F45 — соматоформные расстройства

F48 — неврастения, деперсонализация и другие

F49 — неуточненные

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50 — расстройства приема пищи

F51 — неорганические расстройства сна

F52 — половая дисфункция

F53 — расстройства послеродового периода

F54 — психосоматические расстройства

F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости

F59 — неуточненные

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:

F61 — смешанные и другие расстройства личности

F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и пр.

F63 — расстройства привычек и влечений

F64 — расстройства половой идентификации

F65 — расстройства сексуального предпочтения

F66 — расстройства сексуального развития и ориентации

F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и пр.)

F69 — неуточненные

F7 Умственная отсталость

F70 — легкая умственная отсталость

F71 — умеренная умственная отсталость

F72 — тяжелая умственная отсталость

F73 — глубокая умственная отсталость

F78 — другая

F79 — неуточненная

F8 Нарушения психологического развития

F80 — нарушение развития речи

F81 — расстройства развития школьных навыков

F82 — нарушение развития двигательных функций

F83 — смешанные расстройства развития

F84 — детский аутизм и общие расстройства развития

F88 — другие расстройства развития

F89 — неуточненные

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90 — гиперкинетическое расстройство

F91 — расстройства поведения

F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций

F93 — тревожные, фобические и другие расстройства

F94 — расстройства социального функционирования

F95 — тикозные расстройства

F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания

F99 — неуточненное психическое расстройство

Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов / Под ред. С.Н. Бокова. — Воронеж: Изд-во НПО «МО ДЭК», 1995. — 640 с.

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ.: в 2 т. — Т. 1. — 672 с. — Т. 2. — 528 с. — М.: Медицина, 1994.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике: Пер. на рус. яз. / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб.: Оверлайд, 1994. — 300 с.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро-М, 1997. — 496 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского: в 2 т. — Т. 1. — 480 с. — Т. 2. — 544 с. — М.: Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова: в 2 т. — Т. 1. — 712 с. — Т. 2. — 784 с. — М.: Медицина, 1999.

Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова: в 2 т. — Т. 1. — 64- 8 с. — Т. 2. — 648 с. — М.: Медицина, 1988.

Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. — М.: Триада-Х, 2000. — 232 с.

Выберите среди вариантов, заключенных в скобки, наиболее подходящие по смыслу.

Хотя средства с отчетливым действием на психику человека были известны с древности (валериана, опий, гашиш, кофеин), однако первые синтетические препараты начали применять относительно недавно (хлоралгидрат — в 1869 г., барбитураты — с 1903 г.). Бурное развитие психофармакотерапии началось с введения в практику хлорпромазина [Делэй Ж., Деникер П., 1952]. В последующие годы было синтезировано огромное количество химических соединений с различными эффектами на психику.

Обычно выделяют следующие классы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабилизирующие настроение. Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препаратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (например, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эффекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего — у алпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего — у сиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фенибута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обнаруживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, α- и β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной железы и др.

Дозы лекарственных средств подбираются для каждого больного индивидуально (см. приложение 2). Лечебным действием могут обладать и очень маленькие дозы лекарств (четверть стандартной таблетки) и очень большие (иногда 10–15 таблеток в течение дня). Нередко большие и малые дозы вызывают прямо противоположный эффект. Так, многие седативные средства в малых дозах могут оказывать растормаживающее, активизирующее действие. Выдавая больному лекарство на руки, не следует забывать об опасности передозировки. Особенно склонны к превышению доз больные с психопатическими чертами характера и пациенты с депрессией, которые стремятся покончить с жизнью. Особенно тяжелые отравления наблюдаются при приеме трициклических антидепрессантов (ТЦА), некоторых нейролептиков (производных фенотиазина) и барбитуратов (см. раздел 25.8). А вот новые антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ноотропы считаются довольно безопасными, так как прием даже больших доз не приводит к опасным последствиям.

Длительность приема психотропных средств может быть разной. Так, снотворные средства и транквилизаторы обычно назначаются на короткое время. Это связано с тем, что по мере употребления к данным веществам формируется привыкание, их эффективность снижается. Конечно, можно было бы повысить дозы вещества, но это ведет к формированию зависимости, так что считается правилом, что лечение транквилизаторами и снотворными без особых причин не должно продолжаться более 2–3 нед. Нейролептики, антидепрессанты и противосудорожные средства, напротив, назначаются очень длительными курсами, иногда поддерживающее лечение продолжается всю жизнь. Очень важно объяснить больному, что длительный прием лекарств необходим для выздоровления и сохранения здоровья. Так, лечебное действие нейролептиков и антидепрессантов нередко появляется только в конце 2-й или 3-й недели терапии (иногда позже). Это часто становится причиной неоправданно раннего прекращения лечения, потери веры в его эффективность.

Безопасность и эффективность лекарственных средств зависит также от правильного их сочетания. Так, некоторые лекарства практически не удается сочетать ни с какими другими (например, ингибиторы МАО). Монотерапия является предпочтительной и при применении противосудорожных средств. В целом, одновременное назначение множества психотропных средств (полипрагмазия) считается серьезным дефектом схемы лечения. Вместе с тем в некоторых случаях сочетание нескольких лекарств (антидепрессантов и нейролептиков, нейролептиков и циклодола, антидепрессантов и транквилизаторов) позволяет повысить эффект лечения, снизить общую дозу лекарств и уменьшить побочные эффекты. Алкоголь и седативные средства часто потенцируют действие друг друга, поэтому такого сочетания следует избегать.

При назначении лекарств следует учитывать длительность действия препаратов. Среди психоактивных веществ есть действующие 2–3 ч (алпразолам, золпидем, дроперидол, вальпроаты) и средства с длительным эффектом (барбитураты, флюоксетин, левомепромазин, амитриптилин), продолжающимся более суток. Существуют и специальные депо препараты (галоперидолдеканоат, модитен-депо, рисполепт-конста), которые действуют неделю и больше. Короткодействующие средства хороши для быстрого купирования острого психоза, для лечения бессонницы, после их применения обычно не наблюдается серьезных последствий, больной может быстро вернуться к работе. Однако такие лекарства приходится принимать 3–5 раз в день, иначе с их помощью не удается поддерживать равномерную концентрацию в крови в течение дня (при эпилепсии колебания концентрации препарата могут быть опасными). Длительнодействующие препараты удобны в использовании, так как их можно принимать 1 раз в день (или реже), они подходят для длительной поддерживающей терапии. Однако вероятность возникновения побочных эффектов существенно возрастает, больной долго испытывает дискомфорт, даже после того как прекратил прием лекарства. Также повышается риск кумуляции, что приводит к серьезным осложнениям.

Возраст больного должен учитываться при назначении психофармакологических средств. При лечении детей следует избегать неоправданного применения седативных средств (бензодиазепины, барбитураты), так как они часто оказывают противоположное растормаживающее действие. Нейролептики в детском возрасте продемонстрировали свою высокую эффективность и безопасность, при ранней детской шизофрении и аутизме они помогают нормальному развитию ребенка, предотвращают задержку в формировании интеллекта. Ноотропы в детском возрасте рассматриваются как базовые средства при лечении самых различных расстройств, они помогают улучшить процессы обучения и воспитания новых навыков. Для пересчета доз можно использовать относительные величины (на кг массы тела), еще более точным считается индекс соотношения поверхности тела. Пожилые пациенты проявляют повышенную чувствительность к транквилизаторам, часто страдают от чрезмерного миорелаксирующего действия (не могут ходить, падают), дозы транквилизаторов для пожилых должны быть в 2 раза ниже, чем для молодых. Нейролептики данные пациенты переносят гораздо лучше. Прием длительнодействующих препаратов в пожилом возрасте не рекомендуется из-за замедления процессов обмена и высокой вероятности кумуляции.

Весьма серьезные проблемы возникают при необходимости назначения психотропных средств беременным женщинам. Почти все известные психоактивные вещества могут оказать влияние на плод, многие накапливаются в грудном молоке, особую осторожность соблюдают в первый триместр беременности. Если лечение неизбежно (например, при остром психозе, депрессии с опасностью суицида, эпилепсии с частыми припадками), предпочтение должно отдаваться наименее опасным и наиболее мощным препаратам, при соблюдении минимальных лечебных доз (галоперидол, ТЦА, литий, лоразепам). Назначение корректоров (димедрола и циклодола) нежелательно. За 2 нед до родов рекомендуется постепенно отказаться от лекарства, во избежание синдрома отмены у новорожденного, а сразу после родов вернуть прежнюю дозу лекарств для предотвращения послеродового психоза.