АНЕСТЕЗИЯ, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Послеродовое кровотечение – это кровопотеря, возникшая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1000 мл и более при оперативном родоразрешении, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения плода.

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). В 3% послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [2]. По времени возникновения различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) послеродовые кровотечения. Ранним или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока (на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода) оно классифицируется как позднее или вторичное [3-5]. ^[1]

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения:

Стратификация риска послеродовых кровотечений:

Низкий риск – одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе.

Средний риск – многоплодная беременность, ≥ 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином.

Высокий риск – предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит <30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе.

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10% всех родов [3,9]. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30% материнских смертей [4]. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6% всех случаев материнской смертности [10]. Регион и метод измерения кровопотери влияют на оценку распространенности послеродовых кровотечений [5]. При объективной оценке распространенность послеродовых кровотечений составляет порядка 10,6%, при оценке субъективными методами – до 7,2%, при неопределенной оценке – до 5,4% [3,11,12]. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время родов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения на 30–50% [13]. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2–5% [5,14]. ^{[3] [4]})

Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, ДВС-синдром, острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана). ^[5])

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;

Блок (060–075) Осложнения родов и родоразрешения:

072 Послеродовое кровотечение;

О67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

Классификация послеродовых кровотечений:

Клиническими признаками послеродового кровотечения являются [12,15-17]:

В дополнение к продолжающемуся кровотечению из родовых путей, основными клиническими проявлениями послеродовых кровотечений в зависимости от причины являются [16,18]:

T (tonus) – при нарушении сокращения матки (атония) – при пальпации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.

T (tissue) – при задержке плацентарной ткани в полости матки – при осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа – нет признаков выделения последа.

T (trauma) – при разрывах шейки матки, влагалища, промежности – при осмотре родовых путей видны разрывы:

T (thrombin) – коагулопатия – удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта >7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.

Рекомендация: С целью оценки факторов риска послеродовых кровотечений на антенатальном этапе рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб [19-23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Данные обследования необходимо проводить всем женщинам на амбулаторном этапе в течение беременности. Своевременное выявление факторов риска способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактики кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых кровотечений и связанных с ними осложнений.

Рекомендация: В раннем послеродовом периоде рекомендовано оценить состояние родильницы, учитывая следующие показатели: измерение частоты сердцебиения, измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты дыхания, уровень сознания, состояние кожных покровов, диурез, состояние матки (высота дна матки, тонус, болезненность), наличие и характер влагалищных выделений для решения вопроса о необходимости проведения дополнительных профилактических мероприятий и ранней диагностики послеродового кровотечения [17,24]. ^[7])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Всем родильницам с послеродовым кровотечением рекомендовано установить локализацию кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности) путем визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки [25,26] ^{[8] [9]})

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Всем родильницам при постановке диагноза послеродового кровотечения, при продолжающемся кровотечении, а также на 1-е и 3-и сутки после родоразрешения рекомендовано исследование общего (клинического) анализа крови (уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита) для оценки объема кровопотери и контроля лечебных мероприятий [27-30]. ^[10])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При массивном кровотечении кратность лабораторных исследований увеличивается.

Рекомендация: При послеродовом кровотечении для диагностики коагулопатий, подбора и контроля лечебных мероприятий рекомендовано определять следующие показатели свертывания крови: определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ) в крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и уровня фибриногена [31,32]. ^[11][12])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Коагулопатии могут развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении, необходимо проводить повторное определение показателей свертывания крови (каждые 30 минут или при изменении клинической ситуации). ^[13]) Наиболее чувствительным параметром, отрицательно коррелирующим с объемом кровопотери, является уровень фибриногена. При коагулопатии уровень фибриногена снижается в первую очередь, даже если уровень других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы [31-33].

Рекомендация: С целью ранней диагностики коагулопатии рекомендовано проведение «прикроватного теста» (модификация метода Ли-Уайта – исследование времени свертывания нестабилизированной крови) [34]. ^[14].])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Методика проведения теста проста, экономична, позволяет заподозрить коагулопатию и, в случае необходимости, начать лечебные мероприятия с целью ее коррекции.

Техника: Возьмите предварительно закрытую стеклянную пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры тела, затем по игле наберите 1 мл венозной крови. Затем медленно наклоняйте пробирку в плотно зажатой руке каждую минуту и смотрите, образовался ли сгусток. Образование сгустка: кровь свернулась полностью и пробирку можно будет перевернуть вверх дном. Замедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого рыхлого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию [34].

Рекомендация: При послеродовом кровотечении, при наличии возможности, рекомендовано проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ) для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы (МНО, АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена) [31,35-38] ^[15]) (см.приложение А3.3).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: При послеродовых кровотечениях не всегда развивается коагулопатия и возникает потребность в проведении трансфузионной терапии. Экспресс-оценка состояния свертывающей системы крови, осуществляемая с помощью ТЭГ и РОТЭМ, позволяет выбрать правильную тактику инфузионно-трансфузионной терапии и обосновать введение свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата или тромбоцитного концентрата, или, наоборот, доказать необоснованность переливания того или иного компонента крови. Исследования показали, что при использовании ТЭГ и РОТЭМ было значительно меньше переливаний компонентов крови и ассоциированных с этим осложнений [31,35,36].

Рекомендация: У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения рекомендовано проведение микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [39-41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение рекомендуется проводить согласно клиническим рекомендациям «Послеродовый сепсис».

Рекомендация: При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери и анестезиологического пособия рекомендовано исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня общего кальция в крови и анализ крови биохимический общетерапевтический для оценки тяжести геморрагического шока и коррекции водно-электролитных нарушений [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Для установления причины кровотечения рекомендовано выполнение ультразвукового исследования органов малого таза с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости [44-50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендация: С первых минут кровотечения организацию медицинской помощи рекомендовано осуществлять по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой дефицита объема циркулирующей крови и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [63-68]) (см. приложение Б1, Б2, Б4, Б5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем. Необходимо соблюдать следующий порядок оповещения: вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку, вызвать врача анестезиологареаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно-консультативный центр. При массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, вызвать трансфузиолога и врача, владеющего техникой перевязки сосудов и гистерэктомии, развернуть операционную. ^[17])

Рекомендация: Рекомендовано обеспечить оборудование и условия для проведения быстрой внутривенной инфузии родильницам с послеродовым кровотечением [69-71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Венозный доступ необходимо обеспечить путем катетеризации 2 периферических вен венозными катетерами размерами 14-16G. Венозный катетер 14G используется в случаях установки его в плановом порядки во время родов или кесарева сечения. В случае возникновения кровотечения необходимо устанавливать венозный катетер 16G. Показанием к установке центрального венозного катетера является невозможность катетеризации 2 периферических вен катетерами большого диаметра. Доступом выбора рекомендуется считать правую внутреннюю яремную вену. Пациентке необходимо придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати) и обеспечить согревание пациентки.

Рекомендация: В качестве мероприятий первой линии при послеродовом кровотечении рекомендовано провести катетеризацию мочевого пузыря и наружный массаж матки [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Компрессию аорты при послеродовом кровотечении рекомендовано использовать в качестве временной меры по остановке кровотечения до начала специализированной терапии [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Рекомендовано при послеродовом кровотечении провести ручное обследование матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно), массаж матки, бимануальную компрессию, зашивание разрывов мягких родовых путей (зашивание разрыва шейки матки, разрыва влагалища в промежности, восстановление вульвы и промежности) [72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Утеротоническую терапию послеродового кровотечения рекомендовано начинать с инфузии окситоцина** (см. приложение А3.1) [73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендация: При отсутствии эффекта от утеротонической терапии окситоцином** рекомендовано внутривенное введение раствора метилэргометрина**, а при отсутствии эффекта или наличии противопоказаний (артериальная гипертензия) рекомендовано введение #мизопростола** 800 мкг (см. приложение А3.1) [73]. ^[18])

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: У #мизопростола** в РФ не зарегистрировано такое показание как лечение послеродового кровотечения, в связи с чем, применение #мизопростола** возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации. Исследования показали, что вне зависимости от пути введения (вагинально, ректально или сублингвально) утеротонический эффект #мизопростола** наступает через 1–2,5 часа [74]. ВОЗ (2012) ^[19]), Международная ассоциация акушеров-гинекологов ^[20]), Королевское общество акушеров-гинекологов ^[21]) рекомендуют использовать #мизопростол** сублингвально.

Рекомендация: При отсутствии эффекта от утеротонической терапии при послеродовом кровотечении рекомендовано установить катетер маточный баллонный – вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б7) [75-80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендация: Инфузионную терапию при послеродовом кровотечении рекомендовано начинать незамедлительно со сбалансированных кристаллоидных растворов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс [81-86].

Комментарий: При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл кристаллоидов (АТХ: Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) или коллоидов (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) до 30 мл/кг [87]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [88] (см. приложение Г1, Г2). Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [89]. При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12–15 мл/кг. ^[22])

Рекомендация: При послеродовом кровотечении рекомендовано подогревание растворов для инфузионной терапии до 35–40°С, что позволяет профилактировать развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери [83,90-92].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендация: В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, рекомендуется незамедлительно доставить пациентку в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводить в операционной (см.приложение Б2, Б5) [71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: При массивной кровопотере, превышающей 25–30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство рекомендовано провести не позднее 20 минут от момента диагностики [93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: После диагностики массивной кровопотери рекомендовано в течение 10 мин анестезиологом-реаниматологом обеспечить венозный доступ (катетеризация двух периферических вен катетерами 14G (при плановой установке в родах или во время кесарева сечения) и 16G) или двух венозных катетеров 16G), провести лабораторное исследование, неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2), оценку диуреза [43,44,71,94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Не рекомендована катетеризация центральных вен для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них рекомендуется рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное исследование сердечного выброса [95]. ^[23])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Сразу по поступлению в операционную рекомендовано ингаляторное введение кислорода через назальные канюли либо лицевую маску со скоростью 10–15 л/мин не зависимо от показателей SpO₂ [30,71,96].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Рекомендовано проведение пробы на совместимость перед переливанием донорской крови и ее компонентов [71,97]. ^[24])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Биологическая проба проводится независимо от объема и вида донорства, за исключением трансфузии криопреципитата. При необходимости трансфузии нескольких единиц компонентов донорской крови биологическая проба выполняется перед трансфузией каждой новой единицы компонента донорской крови. Биологическая проба выполняется в том числе при экстренной трансфузии.

Рекомендация: При назначении гемотрансфузии рекомендовано ориентироваться на клинические и лабораторные данные. Абсолютным показанием для начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении является уровень гемоглобина менее 70 г/л, а при уровне гемоглобина более 70 г/л – наличие признаков гемической гипоксии [98]. ^{[25] [26]})

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендация: Рекомендовано введение донорских эритроцитов не позже, чем через 40 минут от постановки диагноза послеродового кровотечения, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость [99,100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: При массивной кровопотере и отсутствии данных лабораторной диагностики рекомендуется как можно раньше начать реализацию «протокола массивной трансфузии» с соотношением компонентов – донорские эритроциты: СЗП: тромбоконцентрат: криопреципитат – 1:1:1:1 [101-105].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Известное соотношение 1:1, 6:4 (донорские эритроциты: СЗП) основаны на исследованиях кровотечений травматического характера [106–109]. Нет доказательств, что данное соотношение эффективно и в терапии послеродового кровотечения. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [104,105,110,111] (см. приложение А3.3, Б5). В ургентной ситуации, по жизненным показаниям, возможно переливание донорских эритроцитов О(I) Rh – отрицательной группы крови, СЗП IV группы крови без учета резус-фактора, криопреципитата без учета группы и резус-фактора ^[27]). При наличии тромбоконцентрата, заготовленного методом афереза, переливание возможно без учета группы и резус-фактора.

Рекомендация: При отсутствии тромбоконцентрата и криопреципитата рекомендовано вводить СЗП и донорские эритроциты в соотношении 1:1 или 4:6 [71,103,112-114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендация: При коагулопатии и/или массивной кровопотере рекомендовано проводить трансфузию СЗП в дозе 12–15 мл/кг [71,114]. ^[28])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)** (АТХ: Факторы свертывания крови) в состав которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторное введение в той же дозировке. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [115-117].

Не рекомендуется раннее введение СЗП, так как исследования показали, что на момент начала введения СЗП большинство женщин не имели коагулопатии [118-120]. При переливании СЗП имеется высокий риск развития неблагоприятных осложнений – TACO и TRALI-синдрома [121,122].

Рекомендация: При выявлении показателей ПТВ/АЧТВ в 1,5 раза выше нормы и продолжающемся кровотечении рекомендовано переливание СЗП [106,114,123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Может потребоваться объем СЗП превышающий 15 мл/кг [124].

Рекомендация: Переливание СЗП рекомендовано начинать максимально рано в случае отслойки плаценты или эмболии амниотической жидкости, поскольку эти ситуации связаны с ранней коагулопатией [125,126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Рекомендовано вводить криопреципитат при уровне фибриногена менее 2 г/л (1 доза на 10 кг массы тела), даже если уровни ПТВ и АЧТВ в норме. [127]. ^[29])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Исследования показали, что уровень фибриногена ниже 2 г/л ассоциирован с повышенным риском прогрессирования кровотечения и последующей потребностью в гемотрансфузии [128]. Переливание СЗП малоэффективно, так как приводит лишь к небольшому увеличению уровня фибриногена, являющегося основным фактором развития коагулопатии [129]. Известно, что 2 дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л [127,130]. Целевой уровень фибриногена необходимо поддерживать на уровне не менее 2 г/л, или при РОТЭМ FIBTEM A5 – не менее 12 мм [131], или при ТЭГ – угол α <45° [10].

Рекомендация: Донорские тромбоциты рекомендовано переливать при тромбоцитопении менее 50.109/л и продолжающемся кровотечении [106]. ^[30])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: При проведении терапии массивного послеродового кровотечения рекомендовано поддерживать следующие показатели: гемоглобин более 70 г/л, количество тромбоцитов более 50.109/л, ПТВ и АЧТВ не превышающее норму в 1,5 раза, фибриноген более 2 г/л [71,106,128,131,132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Коррекцию артериальной гипотонии, шока рекомендовано начинать с инфузии плазмозаменителей. Восстановление дефицита ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (АТХ: Растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс) (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными), а при неэффективности – синтетическими (модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (АТХ: Кровезаменители и препараты плазмы крови) [8184,133].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При массивной кровопотере и геморрагическом шоке рекомендуется проводить инфузионную терапию в объеме 30–40 мл/кг с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке подключить вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства). При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (САД более 90 мм рт. ст., ДАД более 65 мм рт. ст.) от введения 30–40 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) и инотропных препаратов (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) при низком сердечном индексе ^[31]) [134]. Вазопрессоры (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ [43].

Рекомендация: Рекомендовано проводить коррекцию гипотензии вазопрессорами (АТХ: Адренергические и дофаминергические средства) [83,135,136]. ^[32])

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендация: Инфузионную терапию предполагаемого дефицита объема циркулирующей крови рекомендовано проводить при наличии возможности мониторинга параметров центральной гемодинамики инвазивным способом: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объём, общее периферическое сосудистое сопротивление сопротивление или неинвазивным способом с использованием Эхо-КГ, диаметра коллабирования НПВ и теста с пассивным поднятием нижних конечностей [30,71,86,137,138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Рекомендована рестриктивная стратегия применения растворов для инфузионной терапии [89,102,139-142].

Рекомендация: Показателями адекватности проводимой инфузионной терапии рекомендовано считать повышение АД и уменьшение частоты сердцебиения на 10% и более, темп диуреза более 30 мл/час, уровень лактата крови менее 2 ммоль/л [112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Рекомендовано введение транексамовой кислоты ** в составе комплексной терапии послеродового кровотечения [143-145].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: При кровопотере до 1000 мл вводят 15 мг/кг (в среднем 1000 мг) транексамовой кислоты** внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы #транексамовой кислоты** до 4000 мг при продолжающемся кровотечении [146,147]. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты** может уменьшать объём кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты** в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [143]. Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата** и кальция хлорида** не доказана.

Рекомендация: Рекомендовано введение кальция хлорида** для коррекции гипокальциемии (менее 0,9 ммоль/л) при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитной взвеси длительных сроков хранения [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Использование апротинина** с гемостатической целью не рекомендовано, так как в исследованиях у кардиохирургических пациентов была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности [148,149].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Рутинное использование #эптакога альфа (активированного)** не рекомендовано для лечения массивной кровопотери в акушерстве [30,71,97,114,150-154].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: #Эптаког альфа (активированный)** вводится только при неконтролируемом кровотечении в дозировке не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (<34°С), ацидозе (рН <7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее 50.109 /л) и фибриногена (<0,5 г/л), поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза. Использование #эптакога альфа (активированного)** не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству [150,155-159].

Рекомендация: При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс) **, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП рекомендован обязательный контроль показателей коагулограммы (фибриноген, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика ВТЭО путем назначения антикоагулянтов (АТХ: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции) ^[33]) [96,160-163].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний. Препаратом выбора среди антикоагулянтов являются НМГ (АТХ: Гепарин и его производные) в профилактической дозировке (см. клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»).

Рекомендация: Рекомендовано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации (см. приложение Б8) [164-168]. ^{[34] [35]})

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендация: Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить гемостатические компрессионные швы в модификации, которой владеет врач [76,169-173].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: При отсутствии эффекта или невозможности наложения компрессионных швов (например, отрицательный «компрессионный тест») в жизнеугрожающей ситуации с целью спасения жизни пациентки и при ожидании помощи, возможно применение других альтернативных методик остановки кровотечения. Возможно сдавление брюшной аорты до начала и во время операции ^[36]), наложение стерильных эластичных бинтов на матку и применение других методов [174-176].

Рекомендация: При рефрактерных кровотечениях баллонную тампонаду матки и наложение гемостатических компрессионных швов рекомендовано использовать совместно [177-179].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Возможно применение двухбалонного катетера ( с наличием маточного и влагалищного модулей), который дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Для уменьшения объема кровопотери балонную тампонаду матки установку следует продолжать вплоть до гистерэктомии (если это потребуется). ^[37])

Рекомендация: Рекомендовано провести хирургический гемостаз, если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны [180-182]. ^[38])

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Провести нижнесрединную лапаротомию при кровотечении после влагалищных родов или релапаротомию при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности). Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности – выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [180]. Перевязка внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача, поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен. В случае неэффективности остановки кровотечения после перевязки маточных сосудов рекомендовано проведение эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Условия для выполнения эндоваскулярной эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения. Процедура эндоваскулярной эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения, а эмболизация – после извлечения плода. Эндоваскулярная эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [183-185]. Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание – острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

Рекомендация: При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не эффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена тотальная гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения.

Рекомендация: В случае выявления остатков плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде (более 24 часов после родоразрешения) рекомендовано провести гистероскопию и хирургическое их удаление [71,186].

Рекомендация: Родильницам с массивным и/или продолжающимся послеродовым кровотечением рекомендовано проведение интенсивной терапии послеродового кровотечения и анестезиологического пособия, которые должны быть направлены на предотвращение развития: геморрагического шока, дыхательной недостаточности (ОРДС), почечной недостаточности, печеночной недостаточности и коагулопатии вследствие острого ДВС [187]. ^[39][40])

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости, рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких [43,188190]. ^[41])

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При геморрагическом шоке препаратом выбора для индукции является кетамин**. Применение других анестетиков (пропофол**, бензодиазепины (АТХ: Производные бензодиазепина)) не рекомендуется ввиду влияния на гемодинамику [43,188,189].

Рекомендация: Поддержание общей анестезии рекомендовано выполнять с помощью любых доступных ингаляционных агентов, либо путем внутривенного введения анестетиков [188,189,191-193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: К препаратам для общей анестезии путем внутривенного введения относятся кетамин** (1–1,5мг/кг), пропофол** (в дозе не выше 2,5 мг/кг), тиопентал натрия ** (4–5 мг/кг), препараты опиоидной группы (АТХ: Опиоиды). Препараты данных групп противопоказаны в период грудного вскармиливания, однако, в связи с кровотечением, грудное вскармиливание начинается позже, когда данные препараты не обнаруживаются в грудном молоке.

Рекомендация: Проведение регионарной анестезии рекомендовано при кровопотере, не превышающей 15% дефицита ОЦК (не более 1000 мл), при стабильных показателях гемодинамики, оценке по ASA I-III балла и отсутствии противопоказаний [86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверноси доказательств – 5)

Комментарии: При проведении любого вида регионарной анестезии необходимо наличие возможностей для быстрого перехода на общую анестезию [188,191,194].

Рекомендация: В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС, SpO2, термометрия и капнометрия [71,112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендация: Рекомендовано применение продленной ИВЛ при следующих клинических ситуациях [195]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Утеротонические препараты (АТХ: Окситоцин и его аналоги, АТХ: Утеротонизирующие препараты) для лечения послеродовых кровотечений

Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении

Диагностика и коррекция коагулопатии во время патологического и массивного акушерского кровотечения при помощи РОТЭМ/ТЭГ

Комментарии: показатели FIBTEM A5/MCF коррелируют с уровнем фибриногена по Клауссу во время послеродового кровотечения, поэтому могут использоваться для выявления пациенток с гипофибриногенемией [217]. Доказано, что при FIBTEM A5 ≥12 мм коррекция уровня фибриногена не требуется [218]. Уровень EXTEM CT – 70 сек является верхней границей референсных значений, значения выше которого указывают на наличие дефицита факторов свертывания коагуляционного каскада [131]. Обсервационное исследование показало, что при массивной кровопотери и EXTEM CT > 100 сек, введение СЗП уменьшало использование препаратов крови, перегрузку жидкостью и длительностью нахождения в ОРИТ по сравнению с эмпирической терапией трансфузии эритроцитов: СЗП: тромбоцитов в соотношении 4 : 4 : 1 [219]. Применение транексамовой кислоты** у пациенток с патологической и массивной кровопотерей является необходимым [143]. Анализ РОТЭМ и ТЭГ дополнительно помогут выявить наличие тяжелого гиперфибринолиза. [220-223].

Акушерская и анестезиологическая тактика в зависимости от объема кровопотери

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении

Переходный этап - при продолжающемся кровотечении:

Хирургический этап на фоне продолжения ИТТ и утеротоников:

Алгоритм оказания помощи при кровопотере менее 500 мл (при родах через естественные родовые пути), менее 1000 мл (при операции кесарева сечения)

Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении

Алгоритм оказания помощи при продолжающемся кровотечении более 1000 мл

Мероприятия по вправлению матки при ее вывороте

Алгоритм установки катетера маточного баллонного

Основные показания для баллонной тампонады матки при послеродовом кровотечении:

С профилактической целью баллонная тампонада матки может быть применена при:

Остановка гипотонического кровотечения после родов. Катетер маточный баллонный - 10 шагов

Баллонную тампонаду матки можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно, сместится во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады матки при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

Остановка гипотонического кровотечения после родов. Двухбаллонный модуль

Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении

I этап (до начала операции):

II этап (во время операции кесарева сечения, сразу после рождения последа):

III этап (во время операции кесарева сечения):

IV этап (после операции кесарева сечения):

Послеродовые разрывы влагалища и гематомы

Влагалищный катетер применяют при невозможности полной остановки кровотечения как временная или дополнительная мера после применения хирургических мероприятий (зашивание ран, прошивание ложа гематомы). В зависимости от тяжести послеродового повреждения влагалища его тампонирование проводят в течение до 24–36 ч. Во время нахождения заполненного баллона во влагалище необходим контроль за количеством выделений из половых путей и постоянная катетеризация мочевого пузыря.

Технология интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов

Для интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов (ИРА) используются аппараты типа «Cell Saver», Cats для аутотрансфузий и наборы одноразовых магистралей к ним.

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве.

Абсолютные:

Технология использования метода: Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученной аутоэритроцитарной взвеси (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции. Стерильный отсос передается операционной сестре.

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм рт. ст.

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта (АТХ: антитромботические средства), проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола).

Данная фаза состоит из нескольких этапов:

Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (в акушерстве 1000–1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

Заключительная фаза работы аппарата - опустошение колокола:

Далее процесс повторяется до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь. Продолжительность первого описанного цикла составляет - 3–5 минут.

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

Реинфузия аутоэритроцитов должна осуществляться с использованием лейкоцитарного фильтра максимум в течение 6 часов поле получения аутоэритроцитов.

Реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при кровотечениях, возникших во время операции кесарева сечения (ПВ). ИРА рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК.

ИРА должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациентки на ИРА. Использование ИРА в акушерских стационарах должно быть предметом аудита и мониторинга.

Ограничения метода связаны, главным образом, с наличием соответствующего персонала и оборудования.

Применение ИРА позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывание больных в стационаре.

Информация для пациентки

Во время беременности пациентка должна иметь информацию о возможных осложнениях и, в первую очередь, о возможности кровотечения во время беременности, родов и послеродового периода.

При любых признаках кровотечения из родовых путей, изменении состояния плода необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.

Пациентка должна быть информирована, что при развитии массивного кровотечения необходимо использовать оперативное лечение, переливание компонентов крови, обеспечение катетеризации магистральных вен и применение факторов свертывания крови.

Расчет ОЦК в зависимости от массы тела пациентки [182–184]

Формула для расчета ОЦК от веса пациентки:

Вес (кг) до беременности (или до 10 недель беременности) x 100 мл = ОЦК (мл)

Оценка степени тяжести кровопотери

Оценка наличия шока (ЧСС/САД)

Классификация геморрагического шока

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию.

Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) - наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.

Тромбоз глубоких вен - наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) - попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца ^[53]).

ВТЭО может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные тромбофилии, дегидратация. Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения [1-4].

Вероятность венозного тромбоза повышается, если у пациентки имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона ^[54][55][56]).

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА. Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т. д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола ^[57]).

Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА. Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке. Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности.

Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию ^[58]).

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5–2,2% на 1000 родов [5-7].

Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом [8]. Около 75–80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20–25% случаев на ТЭЛА ^[59]). Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста [5,9]. Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов [5].

Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде - это ТЭЛА [5,9]. От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3–5 раз выше, чем в антенатальном периоде. Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин [5-7,10]. Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100000 беременностей в развитых странах и является одной из наиболее частых причин материнской смерти [11-13].

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период;

Блок (020-029): Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью:

022 Венозные осложнения и геморрой во время беременности;

Блок (085-092): Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом:

087 Венозные осложнения и геморрой в послеродовом периоде
Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде:

088 Акушерская эмболия
[underline]#Включено: #легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Венозные тромбоэмболические осложнения:

Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

Дистальный тромбоз - тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены, наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз.

Проксимальный тромбоз - тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба.

Классификация по характеру проксимальной части тромба:

Неэмболоопасные:

Окклюзивный - тромботические массы полностью заполняют просвет вены.

Пристеночный - верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.

Эмболоопасные:

Флотирующий - свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА ^[60]).

Классификация ТЭЛА (МКБ-10):

Классификация тромбофилии ^[61]):

Классификация тромбофилии по степеням риска ^[62][63])[14-19]:

Клиническая картина тромбоза зависит от распространенности и локализации процесса, степени окклюзии пораженной вены, а также от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения.

В топографическом отношении различают тромбофлебиты поверхностных и флеботромбозы глубоких вен. Эти группы различаются между собой и по клинической картине. Клиническое течение различных форм отграниченного локализованного тромбофлебита имеет много общих черт. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37–38,5°, пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более). В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб ^[65]) [20–22].

Для тромбофлебита вен таза характерно вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является наиболее распространенным и потенциально опасным для жизни заболеванием. Тромбоз магистральных вен бедра и таза может быть обусловлен первичным поражением глубоких вен голени или подвздошных и бедренных вен. В первые 3–4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, что может привести к его отрыву с последующей тромбоэмболией ветвей легочного ствола. Через 5–6 дней течения заболевания к патологическому процессу присоединяется воспаление внутренней оболочки сосудистой стенки, способствующее фиксации тромба.

Клинические проявления ТГВ нижних конечностей зависят от локализации и распространенности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. ТГВ нижних конечностей нередко протекает бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Клинические признаки ТЭЛА многообразны и малоспецифичны. Во многом наличие и выраженность того или иного симптома определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА относят внезапно возникшие одышку, потерю сознания, коллапс, тахикардию, боли за грудиной.

При осмотре пациента выявляют бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ и тахикардию, возможно снижение артериального давления. Трудность клинической диагностики ТЭЛА заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, т.е. легочная эмболия служит первым признаком проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза ^[66]).

Клиническая картина зависит от массивности эмболии и может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до возникновения стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков дисфункции правого желудочка (при массивной ТЭЛА). Также могут наблюдаться кашель, плевральные боли, кровохарканье, которые являются поздними проявлениями эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней [23,24].

Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.

Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности.

При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни, перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3–6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО) ^[67]).

При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей [25,26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для флеботромбоза поверхностных вен характерны следующие клинические признаки [27]:

При тромбозе глубоких вен выявляют:

Рекомендовано при ТГВ определение симптомов Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах) и Мозеса (появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении) [28,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При подозрении на ТЭЛА рекомендовано провести общий осмотр, оценить ЧСС, АД, осмотр и пальпацию вен нижних конечностей [26,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при осмотре пациента выявляют:

Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней. Может регистрироваться и при массивной ТЭЛА.

У больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность рекомендовано оценить с помощью модифицированного индекса Geneva ^[68]) (Приложение Г1) [31,32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Для оценки прогноза для пациента и определения вероятности смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток рекомендовано использовать индекс PESI (Приложение Г2) [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006) при первом визите и перед родами (после 37 недель беременности) (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы) [33] ^[69]).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.

Всем беременным пациенткам и пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии (молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта) [34-36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных женщин, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска (например: беременность, прием эстроген содержащих контрацептивов) или неуправляемыми (например: переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация) факторами риска (4,5% против 2,7%; ОР 1,71; 95% ДИ 1,0–2,8). Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии [34].

Проведение скрининга на тромбофилии, обусловленные дефицитом естественных антикоагулянтов (определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови), после эпизода ВТЭО рекомендовано до наступления беременности, через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии [6,8,37-41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина S и С), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности [36]. Исследования вне беременности показали, что наличие генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА [42].

При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови (Приложение А3.1) [36,40,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: исследование на дефицит протеина S следует проводить вне беременности, которая влияет на уровень данного белка. Во время беременности нет точных данных, какое значение количества протеина S является диагностически значимым, но могут использоваться пороговые значения свободного протеина S менее 30% и менее 24% во втором и третьем триместрах, соответственно [41,44-46].

При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови (Приложение А3.1) [14,43,44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов [15,17,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

При возникновении случая ВТЭО во время беременности не рекомендовано исследование на волчаночный антикоагулянт, но необходимо определить антитела к кардиолипину и антител к бета-2-гликопротеину 1 [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии [27].

При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики [25].

Не рекомендуется использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии [51-56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Определение D-димера является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований применения уровня D-димера как критерия назначения антикоагулянтов или коррекции их дозы в акушерской практике [51-56].

Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах рекомендовано определить исходный уровень тромбоцитов и провести контроль через неделю от начала терапии для исключения гепарин-индуцированной тромбоцитопении ^[70]) [57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: профилактические и лечебные дозы НФГ** (Приложение А3.2).

При использовании гепарина натрия** в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта рекомендовано определение уровня АЧТВ [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах, не рекомендуется измерение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: исключение составляют пациентки с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также другими осложняющими факторами (почечная недостаточность или рецидив ВТЭО) [60].

При назначении терапевтических доз НМГ не рекомендовано рутинное определение анти-Ха активности (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) в сыворотке крови (A09.05.186) и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении) [59,61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При решении вопроса о необходимости мониторинга начальная доза должна быть рассчитана по весу с целевым уровнем анти-Ха (В03.005.007 Лабораторный контроль за терапией лекарственными препаратами (прямыми антикоагулянтами)) 0,6–1,0 единиц/ мл, измеренной через 4 часа после инъекции. Не было доказано, что коррекция доз антикоагулянтов во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ. Постоянная оценка уровня анти-Ха не требуется и должна выполняться в особых случаях: рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении ^[71]) [62-65].

У беременных и родильниц с ТПВ рекомендовано дуплексное сканирование вен (A04.12.015) с целью уточнения диагноза [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только поражённой, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно [66,67]. Следует соблюдать предельную осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах при сканировании на современных ультразвуковых аппаратах с высокой разрешающей способностью. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо указания на возможность развития легочной тромбоэмболии при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы. Поэтому обнаружение подобных тромботических масс в поверхностных венах не должно служить поводом к выбору более агрессивной тактики лечения пациента [68].

При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [69-71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены [7,23,72-74].

При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен (A04.12.015) рекомендовано выполнение флебографии нижней полой вены (A06.12.021), или спиральной компьютерной томографии органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием (A06.20.002.002) [75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У пациенток с клиническими признаками или симптомами ТГВ рекомендовано триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [69,75-79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: по сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ [5,72].

Когда подозревается бессимптомный или сомнительный тромбоз подвздошных вен (отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине) дополнительно рекомендовано выполнить триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [30,69,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Если при подозрении на тромбоз подвздошных вен результаты диагностики отрицательны, то рекомендовано повторить исследование (триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001)) через 3 и 7 дней ^[72]) [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Проведение ЭКГ (A12.10.001) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА [69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА. ^[73][74])

Проведение рентгенографии легких (A06.09.007) рекомендовано для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА [30,80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Рентгенологические признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА. ^[75][76])

Эхокардиографию (A04.10.002) рекомендовано использовать для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов [29,30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: У больных с нормальным уровнем артериального давления выполнение ЭхоКГ для диагностики ТЭЛА не рекомендуется, поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка неспецифичны. При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА. В редких случаях при ЭхоКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА. С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены признаки дисфункции правого желудочка, наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна, выявление тромбов в правых отделах сердца [81-84].

В качестве дополнительного обследования при подозрении на ТЭЛА рекомендована компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (с обязательным выполнением нативного исследования легких) [43,80,85]. ^[77][78])

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Данный метод является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА (предпочтителен для беременных в отличии от ангиопульмонографии в связи с меньшей лучевой нагрузкой). Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления признаков дисфункции правого желудочка, инфарктов легкого, а также проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий [43,80,85].

В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики рекомендовано выполнение ангиографии легочной артерии и ее ветвей (A06.12.010) [80].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: ангиография легочной артерии и ее ветвей является информативным методом диагностики ТЭЛА. Позволяет определить характер и объем эмболического поражения. Нормальная легочная ангиограмма позволяет исключить ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия или МСКТ ангиопульмонография обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода [86-89].

При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза рекомендовано выполнить спиральную компьютерную томографию органов малого таза у женщин с болюсным контрастированием (A06.20.002.002) [75,90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Подозрение на тромбоз глубоких вен малого таза может возникнуть при таких клинических признаках как распространение отека на всю нижнюю конечность или (и) боли в ягодицах и ряд других [24].

Не проводятся.

Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза рекомендована консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и госпитализация в стационар III уровня ^[79]). Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При ВТЭО во время беременности первой линией терапии рекомендованы антитромботические средства, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов) ^[80][81]) [92-110].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: Риски и преимущества проведения антикоагулянтной терапии необходимо прежде всего обсудить с пациентом перед началом терапии, чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность. Ни гепарин натрия**, ни НМГ не проникают через плаценту и могут быть безопасны к использованию во время беременности. НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натрия** для профилактики ВТЭО при беременности. Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении НФГ**. Продолжительное применение НФГ** во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск очень невелик [98,111]. Противопоказания и меры предосторожности НМГ (см. Приложение А3.3).

При ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки ^[82][83]) [99-102].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия** использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) [32,35,112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Соответствует инструкции к препарату нефракционированного гепарина. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина представлен в Приложение Б2.

При возникновении ВТЭО во время беременности рекомендован курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) проводить с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска ^[84][85][86])[58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: после эпизода ВТЭО при положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу НМГ до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения ^[87][88][89]). При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, имплантации кава-фильтра – неопределенно долго ^[90]).

Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня D-димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО [51-54].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется у пациенток в врожденным или приобретенным дефицитом уровня антитромбина (менее 70%) во время беременности назначение терапевтических доз НМГ с применением препарата антитромбин III для коррекции уровня антитромбина непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде [15,97,113].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается для каждого пациента индивидуально, принимая во внимание клинические данные и содержание антитромбина в плазме. Расчет необходимой дозы антитромбина III основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%.

Начальная доза рассчитывается по следующей формуле:

Целевым уровнем считать 80%. Препарат вводится внутривенно. Максимальная скорость введения составляет 5 мл/мин. При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%. ^[91])

Не рекомендовано использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при снижении клубочковой фильтрации меньше, чем 30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение НФГ** ^[92]) [114,115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Варфарин не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности ^[93][94])[116-119].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: АВК проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить АВК на НМГ [118-121].

Назначение антагонистов витамина К, таких как варфарин**, рекомендовано рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ [122-124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: При использовании антагонистов витамина К (варфарин**) рекомендуется для оценки эффективности и безопасности использовать определение международного нормализованного отношения (МНО, INR) [10,41,42,125-127].

Соответствует инструкции к антагонистам витамина К (варфарин**).

В этих случаях терапия варфарина** с 6 недели до 13 недель меняется на терапию НМГ или гепарином натрия**, с последующим возобновлением терапии варфарином**, а с 29 недели беременности рассмотреть вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью во время родоразрешения. В послеродовом периоде на 2–3 сутки с постепенным переходом на варфарин** ^[95][96]) [128].

У пациенток, получающих варфарин** (в случаях отсутствия перехода на терапию НМГ), при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано оценить уровень МНО и при необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса (МНН: Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) при его отсутствии СЗП [129-131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Риск кровотечения у плода и новорождённого у женщин с терапией варфарином** высокий, особенно во время родов через естественные родовые пути [132-134].

Не рекомендуется применение прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов Xа-фактора во время беременности и в период грудного вскармливания ^[97][98]) [135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам. Женщины, планирующие беременность, или беременные должны исключить пероральные прямые ингибиторы тромбина и фактора Xa. Эти препараты могут проникать через плаценту и репродуктивные риски на данный момент неизвестны. ^[99][100]) Существующие данные не позволяют заключить, что эти препараты могут безопасно применяться во время беременности и в послеродовом периоде [136].

Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то рекомендовано назначить Фондапаринукс натрия [137-140].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Фондапаринукс натрия проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении Фондапаринукс натрия у беременных, но только со второго триместра или позднее [137,138,141-144].

Рекомендуется для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении (снижение более чем на 50% от исходного) определять количество тромбоцитов на старте и на 3–5 сутки применения гепарина [57,61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Соответствует инструкции к препаратам группы гепарина.

Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту** для тромбопрофилактики во время беременности [145-149].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия** или НМГ использовать инактивацию протамина сульфатом** из расчета 1 мг протамина сульфата** на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ [150].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Экстренная инактивация гепарина натрия** и НМГ протамина сульфатом** соответствует инструкции к препарату.

Рекомендовано использование алгоритма обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА во время беременности и в первые 6 недель после родов [69] (Приложение Б1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано проведение поддерживающей кислородотерапии пациентам с ТЭЛА и SaO₂<90% [151].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при нестабильной гемодинамике (например, остановка сердечной деятельности, критическое нарушение ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания) и нарастании респираторной недостаточности следует начать проведение высокопоточной кислородотерапии через носовые канюли и/или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), принимая во внимание, что коррекция гипоксемии невозможна и неэффективна без одновременного восстановления перфузии легких.

При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом рекомендовано проводить оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, а также механическую поддержку кровообращения [69] (Приложение А3.6).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антикоагулянтами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомией.

При остановке сердечной деятельности, возможной причиной которой является ТЭЛА, рекомендовано соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения [152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА является одним из состояний, не требующих электроимпульсной терапии. Как только тромболитическое средство введено, сердечно-легочную реанимацию следует выполнять не менее 60–90 мин.

Рекомендовано внутривенное введение гепарина натрия** (или НФГ**) для лечения массивной ТЭЛА с сердечно-сосудистым коллапсом. ^{[101] [102] [103] [104]} [145].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При подозрении на развитие ВТЭО терапия антитромботическими средствами (гепарина натрия**, НМГ) при отсутствии противопоказаний начинается еще до верификации диагноза [29,128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Во время беременности решение о проведении тромболизиса принимается на основе данных междисциплинарного консилиума: сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта, с учетом риска для жизни женщины и риска осложнений процедуры как для матери, так и для плода и должно быть проведено только при жизнеугрожающей ТЭЛА [6,153].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Вне беременности абсолютное показание для тромболизиса – массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Относительное показание нормальное артериальное давление и промежуточно-высокий риск смерти (по данным шкалы PESI – Таблица Г3) в сочетании с признаками дисфункции правого желудочка (по данным транспищеводной ЭХОКГ или результатам КТ) и повышенным уровнем хотя бы одного из сердечных биомаркеров в крови [154].

При положительном решении вопроса о применении тромболизиса – начало терапии рекомендовано при длительности заболевания до 48 часов от момента начала заболевания ^[105] [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента. В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания ^[105] [151,152].

Основные правила использования антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА (Приложение А3.4).

Во время лактации можно рекомендовать при необходимости назначение НМГ, гепарина натрия**, варфарина** ^{[106] [107]} [60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: женщины должны быть информированы, что НМГ, НФГ** или варфарин** – препараты, при которых возможно грудное вскармливание ^{[108] [107]} [157].

Прямые оральные антикоагулянты (ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa) не рекомендуются в послеродовом периоде у кормящих женщин; следует рекомендовать альтернативную антикоагулянтную терапию ^{[108] [107]} [67,141,158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности рекомендовано решать мультидисциплинарно после стабилизации состояния пациентки, с привлечением врача сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта [29,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии рекомендована пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести [69,159,160].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска.

Установка кава-фильтра путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений [161,162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Имплантация кава-фильтра во время беременности рекомендована при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии [163,164].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: количество исследований по применению кавафильтра во время беременности весьма ограничено, однако описаны такие осложнения как миграция фильтра, поломка фильтра, перфорация нижней полой вены [163-165].

Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антикоагулянтов [153].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано, при возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ. Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5) ^[109] [127,166].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендовано выполнять спинальную анестезию и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ. Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит внутривенное обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения. Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального катетера (Приложение А3.5, Приложение Б4 и Б5) ^[109] [153,166,167].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

НМГ не рекомендовано вводить в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ (Приложение А3.5) [157,166].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактическое введение гепарина натрия** рекомендовано продолжить не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера. Лечебная доза НФГ** может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. Катетер может быть удален через 4–6 часов после введения НФГ**[146] (Приложение А3.5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем беременным пациенткам рекомендовано проходить документально фиксируемую оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача или до беременности [146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: из всех случаев ВТЭО, возникших во время беременности – 40–50% – возникли до 15 недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость в оценке риска до беременности и начале профилактики, при необходимости, на более ранних сроках беременности [72,171]. Метаанализ показал, что большинство случаев ВТЭО возникают во время беременности, имея равномерное распределение на протяжении всего срока беременности, однако две трети случаев фатальных случаев ТЭЛА возникали в первом триместре беременности [40,172].

Повторную оценку факторов риска следует повторить в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний [59,107,146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии четырех или более баллов (Приложение Г3) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярным гепарином (НМГ) на протяжении всей беременности, и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов ^{[110] [111]} [91,157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

При наличии трех баллов (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска) рекомендовано проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ с 28 недели беременности и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов (Приложение Г3) ^[112] [91,153,157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Женщинам с предшествующим ВТЭО рекомендовано провести консультацию акушера-гинеколога и гематолога перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности ^[111] [173-175].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Женщинам с предшествующим ВТЭО (за исключением тех, которые перенесли однократно ВТЭО, связанное с большим хирургическим вмешательством и не имеющих других факторов риска) рекомендована тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности (Приложение Г4) ^{[113] [114] [115]} [176-178].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: данные, полученные во многих исследованиях, свидетельствуют, что риск рецидива во время беременности невысокий, если предшествующее ВТЭО было спровоцировано преходящим большим фактором риска, который более не присутствует. Вне беременности риск рецидива ниже у лиц с ВТЭО, осложнившим расширенное хирургическое вмешательство, по сравнению с лицами, у которых ВТЭО был спровоцирован другими преходящими и не связанными с хирургическим вмешательством, факторами риска [179-181].

Женщинам с активным онкологическим заболеванием во время беременности, которым планируется проведение полихимиотерапии, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ до родов и в течение 6 недель после родов [183,184].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: Надежная доказательная база о необходимости этих рекомендаций отсутвует, так как данные о риске ВТЭО у женщин с активными онкологическими заболеваниями немногочисленны в виду того, что во время беременности они встречаются редко. Само по себе онкологическое заболевание ассоциировано с высоким риском ВТЭО.

В ряде сообщений было показано, что риск ВТЭО был повышен у беременных с раком шейки матки, яичников, лимфомой Ходжкина, миелоидными лейкозами [183,184].У женщин, поступающих с тяжелой рвотой, рекомендована тромбопрофилактика НМГ, а при разрешении неукротимой рвоты тромбопрофилактику можно прекратить через 6–7 дней [59,115,146,185].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У женщин с синдромом гиперстимуляции яичников рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ в первом триместре в течении 3 месяцев после регресса клинической картины ^[116]. Доказательных данных по длительности тромбопрофилактики при СГЯ в случае отсутствия беременности недостаточно. Минимально необходимый период – до полного регрессирования клинических симптомов СГЯ. [186,187].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО и тремя другими факторами риска рекомендовано рассмотреть возможность тромбопрофилактики НМГ начиная с первого триместра ^[116] [186].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения [146,188,189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: применение компрессионного трикотажа подходящего размера и при условии обеспечения постепенного наращивания компрессии с давлением на голень 14–15 мм рт. ст. при беременности и в послеродовом периоде рекомендовано женщинам, находящиеся в стационаре после кесарева сечения, имеющие высокий риск развития ВТЭО (например, предшествующее ВТЭО, более четырех факторов риска, выявленных в антенатальный период или более чем два фактора риска, выявленных в послеродовый период), а также женщины, путешествующие на большие расстояния в течение более чем 4 часов [189]. Какие-либо исследования, обосновывающие использование компрессионного трикотажа при беременности и в послеродовом периоде, отсутствуют, и рекомендации в значительной мере получены путем экстраполяции данных исследований, изучавших применение компрессионного трикотажа в популяции госпитализированных пациентов вне беременности. В небольших исследованиях было показано, что применение компрессионного трикотажа значимо улучшает венозный отток у беременных женщин и усиливает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностной и глубокой бедренной вен у пациентов на поздних стадиях беременности и в раннем послеродовом периоде. Использование чулок с градуированной компрессией могут облегчать симптомы у беременных женщин с острым проксимальным ТГВ ^[117] [95,188,190].

Рекомендовано использование компрессионного трикотажа у пациенток с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактики, или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактики у хирургических пациентов ^[118] [153,191].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Беременным с наследственными тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготная мутация Лейден, гомозиготная мутация протромбина, сочетание гетерозигот Лейден и протромбина) показана тромбопрофилактика в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов [146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Женщины с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС или дефицитом антитромбина должны наблюдаться совместно с гематологом. При приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени, женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС, рекомендовано назначить тромбопрофилактику повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза) (Приложение Г4) антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов. Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с дефицитом антитромбина, рекомендованы контроль и коррекция уровня AT с последующим назначением тромбопрофилактики НМГ антенатально и на протяжении 6 недель после родов или вплоть до возобновления терапии пероральными антикоагулянтами после родов ^{[119] [120]} [91,157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Решение о назначении антикоагулянтов у женщин с наследственными тромбофилиями зависит от наличия ВТЭО в анамнезе, наследственной тромбофилии, отягощенного семейного анамнеза по ВТЭО и дополнительных факторах риска (кесарево сечение, ожирение и длительная иммобилизация) [192]. Женщины с АФС и предшествующим ВТЭО имеют высокий риск рецидива ВТЭО во время беременности. В проведенном в Канаде исследовании установлено, что АФС был связан со скорректированным отношением шансов развития ТЭЛА 12,9 (95% ДИ 4,4–38,0) и ТГВ 5,1 (95% ДИ 1,8–14,3). Поэтому это требует применение высоких профилактических доз во время беременности, однако некоторые авторы рекомендуют применение либо средних (75% от терапевтической дозы), либо полных терапевтических доз НМГ, особенно в случае АФС с рецидивированием предшествующего ВТЭО или артериальными тромбозами.

Ведение беременных женщин с АФС и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами рекомендовано осуществлять совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области ^[121] [174,193,194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

При бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации фактора V (мутация Лейден), гомозиготной мутации гена протромбина, наличие более чем одного варианта тромбофилии (включая и сочетание гетерозиготных мутаций фактора V Лейден и гена протромбина) рекомендована антенатальная и в течении 6 недель после родоразрешения тромбопрофилактика [91,157,192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При бессимптомном (нет тромботических событий в личном анамнезе) гетерозиготном носительстве мутации Лейден и мутации гена протромбина вопрос о тромбопрофилактике решать при оценке дополнительных факторов риска (Приложение Г3). Так, при наличии трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика назначается с момента регистрации факта беременности, при выявлении двух факторов риска тромбопрофилактика проводиться с 28 недель, и при наличии только одного фактора риска тромбопрофилактика назначается только в послеродовом периоде 10 дней ^[121].

Антенатальная тромбопрофилактика не рекомендована рутинно женщинам с тромбофилией низкого риска тромбоэмболических осложнений (Приложение Г4) [146,195].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика не рекомендована при наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Нет данных о клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов при беременности [17,49,50].

У женщин с наличием семейного анамнеза ВТЭО у родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет, рекомендовано направить на проведение обследования на тромбофилии высокого риска на этапе планирования беременности (Приложение Г3) [146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений не рекомендовано проведение антикоагулянтной профилактики антенатально [194,196].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

У всех женщин с ожирением 3 степени (ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м2) следует проводить профилактику НМГ в дозах, соответствующих массе тела на протяжении 10 дней после родов ^[122] [7,197-199].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

У женщин с двумя или более персистирующими факторами риска (Приложение Г3) (кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска), следует применять НМГ в профилактических дозах, скорректированных в соответствие с массой тела на протяжении 10 дней после родов ^[122] [72,200–202].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии любого онкологического заболевания в активной стадии риск ВТЭО в послеродовом периоде расценивается как высокий, и рекомендована тромбопрофилактика НМГ минимум в течение 6 недель после родов [146,183].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии. В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином** в стандартном режиме, как до беременности. В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации. Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином** [146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

НМГ рекомендованы для профилактики и лечения ВТЭО в послеродовом периоде [34,146].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Частота таких осложнений как кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), гепарин-ассоциированный остеопороз ниже у женщин, получающих НМГ по сравнению с НФГ** [60].

Всем женщинам с наличием в анамнезе подтвержденного ВТЭО рекомендовано проводить тромбопрофилактику НМГ или варфарином** на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения ^[123] [91,157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: использование варфарина** не рекомендовано у женщин с дефицитом протеина С или S в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи [203].

У женщин с наличием в анамнезе семейного ВТЭО у родственников первой линии родства до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует рекомендовать 6-недельную послеродовую тромбопрофилактику ^[124] [177-181].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

У всех женщин после операции кесарева сечения следует проводить тромбопрофилактику НМГ на протяжении 10 дней после родов, за исключением тех, кому проведено плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска ^[125] [201,204,205].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: Большинство женщин, у которых развиваются ВТЭО после кесарева сечения, имеют другие факторы риска, включающие беременность двойней, ожирение, тяжелую преэклампсию, повторное оперативное вмешательство, иммобилизацию и предлежание плаценты. Кесарево сечение является фактором риска смерти от ТЭЛА. Плановое кесарево сечение, по меньшей мере, удваивает риск послеродового ВТЭО по сравнению с вагинальным родоразрешением. Риск послеродового ВТЭО после экстренного кесарева сечения в два раза выше, чем после планового кесарева сечения, и в четыре раза больше, чем после вагинального родоразрешения [198,201].

Послеродовую тромбопрофилактику рекомендовано проводить в течение 6 недель у женщин с высоким риском и в течение 10 дней у женщин со средним (промежуточным) риском (Приложение Г4) [146,183,184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Терапию НМГ рекомендовано прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза [206].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Женщинам с наличием в анамнезе или имеющейся на данный момент аллергической реакцией на НМГ рекомендовано предложить альтернативный препарат или альтернативные методы профилактики [138].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

У женщин с очень высоким риском тромбоза рекомендовано использовать гепарин натрия** при сроке незадолго до родов, и вскоре после родов, если присутствует повышенный риск кровотечения или в случае, когда может потребоваться применение методов регионарной анестезии (Приложение А3.5) [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В случае применения гепарина натрия** после кесарева сечения (или другой операции) рекомендовано контролировать количество тромбоцитов перед началом терапии НФГ **, затем каждые 2–3 дня вплоть до прекращения терапии гепарином натрия ** [146,207].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Возможность тестирования на наследственные признаки тромбофилии при различных клинических ситуациях

* Если все же скрининг во время беременности необходим, пороговые значения уровней свободного антигена протеина S во втором и третьем триместрах было выявлено менее 30% и менее 24% соответственно.

** Нижняя граница референтного интервала может отличаться для различных лабораторных методов.

Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия** и оральными антитромботическими средствами

Противопоказания к применению НМГ / меры предосторожности при их использовании

Использование антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА [59,208,209]

Время проведения нейроаксиальной анестезии при использовании антикоагулянтной терапии

Сокращения: НМГ – низкомолекулярный гепарин, П/К – подкожно, НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**).

Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска ^[131] [30]

Сокращения: АД – артериальное давление, СВ – сердечный выброс, СН – сердечная недостаточность, ПЖ – правый желудочек, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, ЦВД – центральное венозное давление, ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Диагностическое обследование и лечение подозреваемой ТЭЛА во время беременности, во время родов, оперативном родоразрешении и в первые 6 недель после родов

Примечание: а) – в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, b) – тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, c) – КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода, d) – рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчёт клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний, e) – таблица классификации степени тяжести ТЭЛА и риска ранней (внутрибольничной или 30-дневной) смерти.

Сокращения: КТ-АПГ – компьютерная томография-ангиопульмонография, КВУЗИ – компрессионное ультразвуковое исследование вен, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина), ТГВ – тромбоз глубоких вен.

Рекомендуемая схема контроля за лечением гепарина натрия**

Алгоритм назначения гепарина натрия** во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [166]

Алгоритм назначения низкомолекулярного гепарина во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения [166]

Пересмотренная шкала клинической оценки вероятности ТЭЛА (The Geneva prognostic score) [151]

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28688113/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461960/

Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI

PE Severity Index (PESI), and its simplified version (sPESI) [210, 211].

Примечание: ДИ – доверительный интервал

Источник: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21848693/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203659/

Антенатальная и постнатальная оценка факторов риска и тактика ведения беременности

Источник: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

Тромбопрофилактика у женщин с предшествующим ВТЭО и/или тромбофилией

Тип: шкала оценки

Назначение: длительность тромбопрофилактики в зависимости от степени риска развития ВТЭО

Источник: Bates S.M. et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetricassociated venous thromboembolism // J. Thromb. Thrombolysis. Springer US, 2016. Vol. 41, № 1. P. 92–128; Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ