Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они ат­рофируются, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной полной утраты зубов был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеоляр­ных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные клас­сификации. Они в какой-то степени оп­ределяют план лечения, помогают вза­имоотношению врачей и облегчают запись в истории болезни. Изучив классификации типов беззубой челюсти, врач заранее представляет, с какими особенностями и трудностями ему предстоит встретиться. Наибольшее распространение получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келлера — для нижней.

В классификации Шредера представ­лены три типа беззубой верхней челюсти.

Первый тип — высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выраженные верхнечелюстные бугры, глубокое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие.

Второй тип — средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный торус.

Третий тип — полное отсутствие аль­веолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус.

Наиболее благоприятным для ортопе­дического лечения является первый тип беззубой верхней челюсти (рис. 1.8).

А.И. Дойников добавил к классифика­ции Шредера еще 4-й и 5-й типы беззубых челюстей.

Четвертый тип — хорошо выражен­ный альвеолярный отросток во фрон­тальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеоляр­ный отросток в боковых отделах и значи­тельная атрофия во фронтальном.

Для фиксации протезов, кроме типа или степени атрофии, имеет значение форма альвеолярных отростков. Различают отвесную, пологую (дивергирующую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската (рис. 1.9). Для сохранения присасываемости протеза во время жевания наиболее благоприятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибулярного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана является пологая форма.

Часть авторов считает, что при нависа­ющей форме вестибулярного ската для беспрепятственного наложения протеза на челюсть и создания функциональной присасываемости протеза иногда целесо­образна альвеолотомия. Однако опыт показывает, что при наличии достаточной анатомической ретенции на челюсти (хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, глубокий небный свод и др.) хирургическая подготовка не обязательна. В этих случаях указанные образования обеспечивают механическую ретенцию протеза.

Для беззубой нижней челюсти широко известна классификация Келлера, который выделяет четыре типа атрофии.

Первый тип — челюсть с резко выра­женной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня.

Второй тип — резкая равномерная ат­рофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хо­рошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жевательных зубов.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов.

При лечении наиболее благоприятными считаются первый и третий типы беззубой нижней челюсти.

В.Ю. Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеоляр­ной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и места прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти. Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий тип атрофии по Курляндскому можно расположить между вторым и тре­тьим типами по Келлеру: атрофия про­изошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.

И.М. Оксман предложил единую клас­сификацию для верхних и нижних беззу­бых челюстей. Согласно этой классифи­кации, различают четыре типа беззубых челюстей. При 1-м типе верхней беззубой челюсти имеются сохранившийся альвео­лярный отросток, хорошо выраженные бугры, высокий свод твердого неба и вы­сокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. При 2-м типе наблюдаются средневыраженная атрофия альвеолярного от­ростка и верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и более низкое прикрепле­ние уздечек и складок слизистой оболочки. При 3-м типе в результате значительной атрофии альвеолярный отросток исчезает или он едва выражен и свод твердого неба становится плоским. Для 4-го типа характерна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетание признаков предыдущих трех типов.

Этими же признаками характеризуются типы нижней беззубой челюсти. При 1-м типе имеются хорошо сохранившийся альвеолярный отросток, глубокое расположение переходной складки и дна полости рта. Для 2-го типа характерны средневыраженная атрофия и менее глу­бокое расположение переходной складки и уздечек. При 3-м типе беззубой челюсти альвеолярный отросток отсутствует или слабо выражен; точки прикрепления уздечек, переходная складка находятся на уровне верхнего края челюсти. При 4-м типе беззубой нижней челюсти атрофия выражена неравномерно.

Для фиксации протеза наиболее удобны 1-й и 2-й типы беззубых челюстей. При 3-м типе фиксация протеза представляет большие трудности.

К сожалению, как показывает практика, ни одна из классификаций не в состоянии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии че­люстей. Кроме того, не меньшее, а иногда и большее значение имеют форма, рельеф и ширина альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для обеспечения устойчивости протеза и восприятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высоты, но широкий и не очень высокий, но узкий.

Поверхность слизистой оболочки по­лости рта покрыта многослойным плоским эпителием, верхние слои которого не подвергаются ороговению. Эпителий располагается на собственной оболочке (tunica propria), развитой неодинаково в различных отделах полости рта.

Десна покрыта многослойным плоским эпителием, на наружной стороне которого имеется слой клеток ороговевших, но сохранивших свои ядра. Из-за отсутствия подслизистого слоя десна неподвижно соединена с периостом подлежащей кости.

Слизистую оболочку полости рта можно разделить на неподвижную и подвижную. Различают три типа слизистой оболочки.

Нормальная — характеризуется умерен­ной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ра­нима. Наиболее благоприятна для фик­сации протезов.

Гипертрофированная — характеризуется большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При такой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней подвижен из-за ее большой податливости.

Атрофированная — очень плотная, бе­лесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Suppli предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани, иногда по всему альвеолярному отростку. Если такой гребень взять пинцетом, то он смещается в сторону. Существуют специальные приемы получения оттисков при протезировании больных с «болтающимся гребнем», которые будут описаны ниже (рис. 1.10).

Люнд делит всю слизистую оболочку на четыре зоны.

Кандидоз — заболевание, вызываемое дрожжевыми грибами. Это — антропо­нозный микоз с контактным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Кандидоз кожи возникает чаще в складках в виде эритематозных поражений, иногда с пу­зырьковыми элементами, с поражениями ногтей. Кандидоз слизистых оболочек развивается у грудных детей, а также при длительной антибактериальной терапии. Кожно-слизистый кандидоз — врожденный дефект клеточного иммунитета, при котором поражения захватывают слизистую оболочку рта, пищевода, иногда и кишечника (обусловливая синдром мальабсорбции) и кожи в виде застойно-­бурых инфильтратов. Инфекция гениталий (вульвовагинит, баланопостит) обычно развивается изолированно. При инвазивных формах поражаются легкие, иногда и другие органы.

Возбудитель — условно-патогенные дрожжевые аспорогенные диморфные грибы рода Candida, из которых преобла­дающее значение в патологии человека имеют Candida albicans, С. tropical is, С. krusei, С. paracrusei и др. Размножаются почкованием, но в микроаэрофильных условиях образуют нитчатую структуру — псевдомицелий. Грибы растут в широком интервале рН (3,5—9,0) и температуры (от 5 до 40°С, оптимум — 25—35°С), не­прихотливы к питательному субстрату, устойчивы к высушиванию.

Резервуар и источники возбудителя — человек. У женщин в III триместре бере­менности частота носительства возрастает до 86% по сравнению с 13—29% у не­беременных. Период контагиозности источника может длиться годами, так как кандиды зачастую являются компонентом нормальной микрофлоры человека.

Механизм передачи возбудителя. Пер­вичное инфицирование происходит в ро­довых путях. В последующем экзогенное инфицирование происходит половым путем, путем контакта через загрязненные руки медицинского персонала, а также через белье и медицинский ин­струментарий. Возможно и эндогенное инфицирование. Гриб выделен также из фекалий и мочи.

Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженное заболевание развивается преимущественно у лиц с различными формами им­мунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки. Распространение кандидоза имеет убиквитарный характер. Заболевания возможны как внутрибольничная инфекция в ре­зультате парентерального питания, пер­фузии антибиотиков через катетеры, кар­диохирургических вмешательств и др. К группам риска относятся новорожденные, особенно недоношенные, а также лица пожилого возраста с наличием тяжелых заболеваний. Особенно часто парен­теральное заражение отмечается у нарко­манов в результате использования контаминированных шприцев. Нередки случаи кандидоза в результате половых контактов. Эндогенное инфицирование наиболее часто отмечается у больных ВИЧ-ин­фекцией (примерно у половины больных).

Инкубационный период при экзогенном заражении — 2—5 дней.

Основные клинические признаки по­лиморфны. Встречается кандидоз полости рта у новорожденных и лиц с иммуно­депрессией, кандидозный вульвовагинит (в период беременности при диабете). Одной из распространенных форм кандидоза является поражение слизистой оболочки полости рта в виде пленчатого, с трудом отделяемого налета и диффузной эритемы. Воспалительный процесс может распространяться на пищевод, желудок, тонкую кишку.

Хронический гранулематозный кан­дидоз кожи и слизистых оболочек харак­теризуется инфильтратами, преимущест­венно в области лица и волосистой части головы, которые затем покрываются се­розно-кровянистыми корочками, про­низанными мицелием.

Кандидозная септицемия выражается внезапным подъемом температуры тела до 39—40°С (возможны лихорадочные волны, повторяющиеся 1—2 раза в сутки) и явлениями тяжелой интоксикации.

Лабораторная диагностика основана на микроскопическом обнаружении воз­будителя в асептических жидкостях, пунктатах закрытых полостей и биоптатах; выявлении антигенов возбудителя в сыворотке крови; концентрации гриба во второй порции мочи 10⁴/мл и более; повторное выделение одного и того же вида гриба с открытой пораженной по­верхности, выявлении нитчатой формы гриба. Культуры из патологического ма­териала получают на агаре Сабуро или сусло-агаре при 20 и 37°С. Из серологи­ческих методов в диагностике кандидоза применяются ИФА, РА, РСК, РИГА, им­муноэлектрофорез. Основные исследо­вания — ИФА, ПЦР, посевы.

Клиническая картина. Кандидоз полости рта (стоматит) чаще встречается у детей грудного возраста, реже — у взрослых. Начинается он с гиперемии и отечности десен, слизистой оболочки щек, языка, неба и миндалин. Затем на этом фоне появляются налеты белого цвета, достигающие размера булавочной головки. Сливаясь, они образуют налет в виде блестящей пленки белого цвета, которая легко удаляется без повреждения подле­жащей слизистой оболочки. При хрони­ческом течении заболевания гиперемия и отек выражены меньше, а налеты ста­новятся толстыми и грубыми, плотно прилежат к слизистой оболочке, при их удалении остаются эрозии. Язык покры­вается неровными бороздами, на дне ко­торых обнаруживается налет белого цвета. Во рту отмечаются сухость, жжение (рис. 2.1).

Кандидозный хейлит характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ, пластинчатым шелушением (чешуйки с приподнятыми краями). Бес­покоят жжение и боль. Течение хрониче­ское, рецидивирующее.

Хронический генерализованный (гра­нулематозный) кандидоз развивается у детей. Процесс начинается со слизистой оболочки полости рта, затем в него вовлекаются губы, ногтевые валики и ногти, волосистая часть головы, половые органы и т.д. Инфильтрированные эритематозно-сквамозные очаги сочета­ются с узелками синюшно-коричневого цвета. Возможно развитие кандидозной пневмонии, поражение почек, глаз, сердца с летальным исходом.

Диагностика основывается на данных клинической картины, результатах мик­роскопического исследования патологи­ческого материала (обнаружение элементов почкующихся дрожжеподобных грибов), посевов, серологических иссле­дований, ПЦР (ДНК-диагностика).

Лечение:

При впервые возникшем кандидозе полости рта, глотки можно использовать антимикотики местного действия: нистатин (суспензия 100 000 ЕД/мл по 5-10 мл 4 раза в сутки), леворин (суспензия 20 000 ЕД/мл по 10-20 мл 3-4 раза в сутки), натамицин (2,5% суспензия по 1 мл 4—6 раза в сутки), клотримазол (1% раствор по 1 мл 4 раза в сутки) или амфотерицин В (суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 раза в сутки). Продолжительность лечения обычно составляет 7—14 дней.

Пероральный флуконазол (100 мг/сут. в течение 7—14 дней) в равной мере эф­фективен, а по данным некоторых иссле­дований превосходит неабсорбируемые антимикотики. Кетоконазол и итраконазол в капсулах менее эффективны вследствие нестабильной абсорбции.

При неэффективности лечения флу­коназолом показано увеличение его дозы в 2 раза или пероральное применение ит­раконазола в дозе 200—400 мг/сут. Амфо­терицин В (суспензия 100 мг/мл) по 1 мл 4 раза в сутки может быть эффективным при устойчивости возбудителя к итраконазолу.

Внутривенное введение амфотерицина В в дозе 0,3 мг/кг/сут. рекомендуется только при рефракторном к другим антимикотикам кандидозе полости рта, глотки.

Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска (например, тщательная дезинфекция зубных протезов).

Для предотвращения рецидивов можно использовать поддерживающую про­тивогрибковую терапию препаратами местного или системного действия. Про­тиворецидивное лечение должно ис­пользоваться только при часто повторя­ющихся и осложненных рецидивах в связи с опасностью развития устойчивости возбудителя к противогрибковым препа­ратам.

Критерии завершения лечения: исчез­новение клинических признаков заболе­вания и эрадикация возбудителя.

При наличии травматического фибро­матоза, который, как правило, возникает в результате травмы краем протеза слизистой оболочки или переходной складки и отсутствия коррекций, поступают сле­дующим образом. Сначала у больного необходимо изъять протез, вследствие пользования которым возникли фибромы. В крайнем случае, следует произвести обширную коррекцию последнего, чтобы край протеза не касался фибромы. Затем пациенту предлагают массировать данный участок (размеры фибромы при этом значительно уменьшаются) и через 2—3 нед. можно провести иссечение фибромы (рис. 2.2), а через 2 нед. изготовить новый протез с объемным краем или с мягкой подкладкой, которая не травмировала бы данный участок слизистой оболочки.

Возможен и другой вариант. При нали­чии фибромы снимают оттиск, отливают модель и шпателем или фрезой сошлифовывают на гипсе фибромы. После этого изготавливают новый протез с объемным краем или мягкой подкладкой и накла­дывают на челюсть непосредственно после оперативного вмешательства по поводу удаления фибромы. В данном случае раневая поверхность слизистой оболочки будет формироваться по краю вновь изго­товленного протеза.

Красный плоский лишай — хроническое заболевание, характеризующееся мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, часто на слизистой оболочке рта и красной кайме губ.

Этиология. В основе развития заболе­вания лежат нарушения иммуннометабо­лических процессов, возникающих под влиянием эндо- и экзогенных факторов.

Предрасполагающие факторы: возраст 40—60 лет (чаще женщины), семейная предрасположенность по аутосомно-доминантному типу наследования, стресс, заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, травмы слизистой оболочки рта.

Клинические проявления. Мономорфная сыпь (плоские полигональные с блестящей поверхностью и с центральным запа­дением папулы розовато-фиолетового цвета, диаметром 2—3 мм). Папулы могут сливаться, образуя бляшки, на поверхности с мелкими чешуйками. Характерен симптом Уикхема (при смазывании папул растительным маслом отмечаются белова­тые точки и переплетающиеся в виде пау­тины полосы, просвечивающие через ро­говой слой). Характерен зуд. При разру­шении очагов стойкая гиперпигментация.

Локализация: сгибательные поверхности предплечий, лучезапястные суставы, внутренняя поверхность бедер, разгиба­тельная поверхность голени, паховые и подмышечные области, слизистая оболочка рта (рис. 2.3).

Диагноз. Характерный цвет высыпаний, полигональная форма, пупкообразное вдавление в центре папул, сетка Уикхема.

Дифференциальный диагноз. Лейкопла­кия (имеется ороговение в виде сплошной бляшки сероватого цвета, нет рисунчатого поражения).

Лечение. Главная задача — обнаружить и устранить лекарственные препараты и химические вещества, вызывающие патологическую реакцию организма. Не­обходимо тщательное обследование больных (в первую очередь, желудочно-­кишечный тракт, показатели сахара крови, нервно-психический статус) для выявления у них заболеваний внутренних органов. Проводят санацию полости рта. При всех формах назначают антигистаминные, седативные препараты, витамины группы В, препараты кальция. В тяжелых случаях используют антибиотики широкого спектра действия, противомалярийные препараты (хингамин и его производные). Полезным может оказаться системный короткий курс кортикостероидов. Наружно, особенно в начале заболевания, применяют водные и мас­ляные взвеси, кремы и мази с кортико­стероидами. Показаны физиотерапевти­ческие методы и гипноз.

Лейкоплакия — ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ, сопровождающееся воспалением; возникает, как правило, в ответ на хроническое экзогенное раздражение (см. рис. 2.4). Определенную роль в патогенезе лейкоплакии играют эндогенные факторы, но более важны внешние (механические, термические, химические) раздражающие факторы, особенно при их сочетании. Первостепенное значение имеет воздействие горячего табачного дыма, который вызывает увеличение ядер клеток, размеров клеток эпителия и раннее его ороговение. При локализации лейкоплакии на красной кайме губ большое значение в ее возникновении придается хронической травме мундштуком, папиросой или сигаретой (давление), систематическому прижиганию губы при докуривании сигареты до конца, а также неблагоприятным метеорологическим условиям, в первую очередь инсоляции. Хотя лейкоплакия развивается не только у курящих, курение часто играет значительную этиологическую роль в развитии этой патологии. Исследования показали, что от 72 до 99% больных лейкоплакией злоупотребляли курением. Несмотря на то, что лейкоплакия считается доброкачественным заболеванием и обычно самостоятельно регрессирует по мере устранения вредных агентов, у 6— 10% больных наблюдается злокачественная трансформация поражений, т.е. лейкоплакия рассматривается как пред­раковое заболевание.

Красная волчанка — очаг поражения гиперемирован, гиперкератоз только в пределах очага воспаления в виде нежных точек, в центре очага — атрофия (рис. 2.5).

Лечение. Терапия хронических заболе­ваний (желудочно-кишечного тракта, нервной системы), седативные антигис­таминные препараты, делагил, гистаглобулин, индуктотермия поясничной обла­сти, гипнотерапия, кортикостероиды. Наружно — кортикостероидные мази, ментол-карболовый спирт.

Пузырчатка встречается у лиц обоего пола, чаще старше 40 лет. Дети болеют очень редко. Заболевание протекает тяжело и проявляется образованием на не­воспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, быстро распространяющихся по всему кожному покрову. В мазках-отпечатках, получаемых со дна эрозий, можно обнаружить патологические клетки. Без адекватного лечения заболе­вание приводит к смерти. Различают 4 формы болезни.

Вульгарная пузырчатка. На внешне не­измененной коже или слизистых оболочках появляются напряженные пузыри ве­личиной с горошину, лесной орех и более, с прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым (см. рис. 2.6). Пузыри вскрываются, образуя ярко-красные эрозии, или подсыхают, превращаясь в корку. На месте высыпаний остается стойкая пигментация. Общее состояние больных тяжелое, страдают бессонницей, нередко повышается температура, ухудшается ап­петит.

Вегетирующая пузырчатка. Быстро вскрывающиеся пузыри образуются в полости рта, на губах, в подмышечных ямках, паховых складках, на наружных половых органах. На дне эрозий возникают легко кровоточащие разрастания (вегетации) высотой до 1—2 см. В стадии регресса отделяемое ссыхается в мощные рыхлые корки, которые причиняют му­чительную боль.

Себорейная, или эритематозная, пузыр­чатка. Начинается с образования на лице, волосистой части головы, спине, груди, иногда слизистой оболочке рта небольших пузырей, быстро ссыхающихся в корки. Под ними обнажается эрозированная поверхность. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев доброкачественно.

Лечение. Основные средства — корти­костероиды и цитостатики. Терапия должна приводиться непрерывно в течение неопределенно длительного срока до полного исчезновения высыпаний. Ан­тибиотики и сульфаниламидные препараты назначают в случаях вторичной инфекции. Местно: общие ванны с перманганатом калия слабой концентрации, экстрактом пшеничных отрубей, отваром дубовой коры, антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей. Пораженную слизистую оболочку полости рта орошают теплыми 0,25—0,5% растворами новокаина, риванола (1:1000), настоем ромашки, эвкалипта. Больные пузырчаткой находятся на диспансерном учете и получают при амбулаторном лечении лекарственные препараты бесплатно. Им необходимо избегать физической перегрузки и нервного напряжения, соблюдать режим отдыха и сна. Не допускается перемена климатических условий, лечение мине­ральными водами на курортах.

Основными факторами риска возник­новения рака губы считаются воздействия солнечных лучей и табака. Боль­шинство исследовании показало, что ку­рение действительно является фактором риска. Некоторые авторы считают, что только совместное воздействие инсоляции и курения несет достоверный риск возникновения рака губы (относительный риск 15,4). Другие авторы считают, что инсоляция и курение являются неза­висимыми факторами риска появления на губах диспластических и злокачественных поражений (рис. 2.7).

Ясно, что в процессе канцерогенеза участвуют и другие факторы, поскольку огромное число людей курят, но рак губы возникает относительно нечасто. Тем не менее явное большинство (примерно 80%) больных раком губы постоянно курят.

Рак слизистой оболочки полости рта в подавляющем большинстве случаев связан с воздействием табачного дыма. Чрезмерный прием алкоголя действует синергично с табачным дымом, что зна­чительно усиливает риск возникновения рака. Выкуривающие более 50 пачек в год имеют в 77,5 раз больший риск развития рака слизистой оболочки полости рта, чем некурящие. Интересно, что среди мормонов, которые не употребляют алкогольные напитки и не курят, рак полости рта практически не встречается. Таким образом, все типы табака и способы его употребления увеличивают риск развития рака полости рта. Тот факт, что у курящих более плохой прогноз в отно­шении онкологических заболеваний, ве­роятно, связан с побочным воздействием табачного дыма на иммунную систему больных, в том числе на местный имму­нитет. Так, например, у курящих (как практически здоровых, так и больных меланомой) выявлена значительно более низкая активность естественных киллеров в отношении культивированных клеток меланомы, чем у некурящих людей. Курящие по сравнению с некурящими имеют более низкие уровни IgG и IgA в сыворотке крови. Большинство иссле­дователей считают основным механизмом индукции онкологических заболеваний как прямое канцерогенное действие табачного дыма на кожу, так и системное воздействие, поскольку никотин и другие компоненты табака обнаружены в различных жидкостях и тканях организма.

Сифилис передается в подавляющем большинстве случаев при половых кон­тактах, но инфекция может переноситься также при переливании крови от больного донора, через плаценту от больной матери к ребенку, а также при тесных бы­товых контактах (пользование общей по­стелью, предметами гигиены и т.д.) с больными, имеющими заразные прояв­ления заболевания на коже и слизистых оболочках.

Инкубационный период болезни про­должается 3—4 нед., прием трепонемоцидных антибиотиков (пенициллинов, тетрациклинов, макролидов, цефалоспо­ринов) по поводу интеркуррентных забо­леваний может пролонгировать инкуба­ционный период до 2—3 мес. Реакция Вассермана у пациента, находящегося в инкубационном периоде, отрицательная. С 3—4-й недели могут быть положи­тельными реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Заражение от больного, на­ходящегося в инкубационном периоде сифилиса, возможно только через кровь.

Плохо обстоит дело, когда увеличены не паховые, а шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Нередко это бывает у молодых девушек, заразившихся си­филисом при оральном сексе. Девушки-подростки нередко начинают с него свои сексуальные контакты с подспудной мыслью о сохранении физиологической девственности и предохранении от бере­менности. При таком пути заражения шанкр располагается на слизистой обо­лочке рта (см. рис. 2.8), чаще в области миндалин, и может напоминать лакунар­ную ангину (язвенный шанкр) либо обо­стрение хронического тонзиллита (ати­пичный безъязвенный шанкр-амигдалит, с резким увеличением миндалины). Девушка может попасть на прием не только к хирургу, но даже, чаще всего, к терапевту, а иногда к гематологу, оторинола­рингологу. Если не предполагать воз­можность сифилиса и не взять кровь на серологические реакции, первичный си­филис останется невыявленным, и, воз­можно, его течение будет извращено не­целенаправленным применением анти­биотиков.

Проявления вторичного сифилиса при рецидивах высыпаний очень разнообразны, они обычно локальны, т.е. располагаются на отдельных участках кожи и слизистых оболочек. Высыпания на слизистой оболочке полости рта обычно заставляют обратиться к врачу-стоматологу. Это могут быть белесоватые овальные папулы на миндалинах или на слизистой оболочке щек, темно-розовые, слегка возвыша­ющиеся округлые папулы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, на сли­зистой оболочке губ. В углах рта нередко образуются папулезные элементы, по­крытые корками, а затем и трещины-за­еды. На спинке языка могут быть видны овальные участки ярко-красного цвета, лишенные сосочков, — папулы языка. Эта картина носит название «симптом скошенного луга». Все проявления в по­лости рта весьма заразны, что требует от стоматологов большой осторожности, как в интересах других пациентов, так и в своих собственных.

Здесь уместно остановиться на воз­можности профессионального заражения медицинского персонала от нелеченного больного сифилисом. Это может произойти при хирургическом вмешательстве в случае ранения рук хирурга и попадания в ранку крови пациента.

Описаны случаи заражения патолого­анатомов при травмировании рук во время аутопсии. Возможно заражение сто­матолога, имеющего микротравмы на ру­ках, при контакте с заразными проявле­ниями сифилиса на слизистой оболочке рта и с кровью пациента. Стоматолог может заразиться не только при прямом контакте с заразными проявлениями (язвочками, эрозиями, эрозивными папулами), но и через инструменты и ручку бормашины, соприкасающиеся с подобными проявлениями, расположенными на губах, слизистой оболочке или в углу рта.

Если имеется подозрение на сифилис, необходимо больного направить на про­ведение реакции Вассермана, а затем — в кожно-венерологический диспансер.

В эту группу включены лица с имму­носупрессией, иммунодефицитами раз­личной этиологии и, в том числе, с ВИЧ-инфекцией. Количество иммуносупрессированных больных растет из-за ятро­генной иммуносупрессии и инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Как правило, эти паци­енты имеют различные дефекты иммунной системы, а при ВИЧ-инфекции на­блюдается существенное снижение ко­личества CD4 Т-лимфоцитов, что спо­собствует развитию тяжелых оппортуни­стических инфекций в полости рта. Чаще всего это кандидоз и простой герпес, во­лосатая лейкоплакия языка, язвы, опухоли и другие патологические процессы, обусловленные различными видами ми­кроорганизмов.

В специальной литературе указывается, что протезировать больных с хронически­ми заболеваниями слизистой оболочки необходимо в стадии ремиссии. Однако известно, что эти заболевания лечатся де­сятилетиями, а иногда вообще не излечи­ваются. Наш клинический опыт подска­зывает, что протезирование таких больных возможно в стадии ремиссии. Однако конструирование полных съемных проте­зов имеет некоторые особенности.

Прежде всего необходимо устранить возможные травмирующие моменты, правильно восстанавливать высоту ниж­него отдела лица, особенно при заеде. Края протезов необходимо создавать объемными. В боковых участках должно быть бугорковое перекрытие, чтобы щека или язык отодвигались в сторону и не прикусывались. На верхней челюсти нельзя создавать изоляционных камер. Протезы должны быть хорошо отполи­рованы. Необходимо выявлять и устранять зоны повышенного давления, тщательно производить коррекцию. Протезы необходимо изготавливать с мягкой подкладкой из силиконовых материалов. Не должно быть острых бугров или режу­щих краев зубов. Важное значение имеет диспансерное наблюдение за такими больными.

В последние годы большое внимание уделяют медицинской психологии и психотерапевтическим мероприятиям при проведении ортопедического лечения (Танрыкулиев П., 1975; Калинина Н.В., 1979; и др.).

Полное отсутствие зубов накладывает глубокий отпечаток на психику пациентов в молодом возрасте. Возникает ощущение неполноценности, в большей степени выраженное у женщин. Довольно часто люди, потерявшие зубы, перестают улыбаться. Представители определенных профессий (артисты, музыканты, препо­даватели, дикторы) ассоциируют утрату зубов с необходимостью смены своей спе­циальности или даже ухода на пенсию.

Н.В. Калинина (1979) указывает, что врачу очень важно установить контакт с больным и завоевать его доверие, без которого нецелесообразно приступать к лечению. Больного необходимо внима­тельно выслушать, обсудить с ним осо­бенности съемных протезов, разъяснить роль самого пациента в благополучном исходе ортопедического лечения.

Хорошо известны случаи, когда больные отказывались от хорошо и правильно изготовленных протезов и, наоборот, многие пациенты довольны протезами и успешно пользуются ими, несмотря на наличие явных недостатков. Это свиде­тельствует о том, насколько важен пси­хологический настрой больного.

Психологическая подготовка больного заключается в применении различных приемов общения и воздействия на него, способствующих успешному проведению ортопедического лечения. Однако такая подготовка может быть действенной лишь в том случае, если ее проводят с учетом психологических особенностей каждого человека.

Как отмечает П. Танрыкулиев, наиболее благоприятны условия для протезирования при лечении больных с уравновешенной психикой (сангвиники). Люди этой категории оптимистичны, спокойны, не теряют самообладания даже в тя­желых ситуациях, расположены к врачу и охотно выполняют все его советы и ин­струкции. Беседы с больным с уравнове­шенной психикой о предстоящих труд­ностях при привыкании к полным съемным протезам и путях их преодоления дают хорошие результаты. Такие больные легко преодолевают различные неудобства и быстро привыкают к протезам.

Основную массу больных составляют медлительные люди (флегматики), которые нуждаются в более длительной подготовке. Таким больным следует постоянно внушать, что успешное пользование протезом в основном зависит от их старания, терпения и силы воли, направ­ленных на преодоление ощущений, свя­занных с наличием протеза во рту. При хорошо изготовленных протезах психологическая подготовка является га­рантией успешной адаптации к ним.

Следующая категория — пациенты с легко возбудимой нервной системой (холерики). Это люди с сильной нервной системой, нетерпеливые, вспыльчивые и порой несдержанные. Они также нуж­даются в особом внимании. При проте­зировании таких больных врачу нужно быть очень осторожным, выдержанным, взвешивать каждое свое слово. Людей с такой психикой следует предупредить о проблемах, с которыми им придется столкнуться в связи с пользованием про­тезами.

Наибольшие трудности психологиче­ского характера возникают при протези­ровании больных со слабым типом нервной деятельности (меланхолики). Эти люди обычно безучастны, их не волнует отсутствие зубов и их внешний вид. Такие больные обращаются к врачу лишь по на­стоянию друзей или родственников.

Таким образом, только проведя опре­деленную психологическую подготовку больных, можно рассчитывать на благо­приятные результаты ортопедического лечения.

Фиксация — это укрепление протеза на челюсти в покое и при вспомогатель­ных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий в по­лости рта, типа слизистой оболочки, ме­тода получения оттиска, площади про­тезного ложа, степени конгруэнтности протезного базиса и протезного ложа, плотности контакта края протеза с под­лежащими тканями и вспомогательных средств.

Были разработаны различные методы укрепления протезов на челюстях: меха­нические, хирургические, физические, однако в силу недостаточной эффектив­ности и других причин они не нашли распространения в клинике ортопедиче­ской стоматологии. В последние годы широко применяют физико-биологичес­кий метод фиксации. Сущность его за­ключается в том, что протезы фиксиру­ются за счет адгезии и функционального присасывания. Для того чтобы обеспе­чить адгезию зубного протеза, необходи­мо добиться полного соответствия его поверхности и поверхности тканей про­тезного ложа. Не только макро-, но и ми­крорельеф слизистой оболочки полости рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнт­ными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствую­щие удержанию протеза на челюсти. Си­ла прилипания зависит от точности по­вторения микрорельефа слизистой обо­лочки и площади протезного ложа. Од­нако практика показывает, что сила при­липания протезов, которая составляет от 200 до 300 г, достаточна для фиксации протеза в покое и совершенно недоста­точна при различных жевательных на­грузках.

Функциональное присасывание осно­вано на создании под протезом отрица­тельного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет не­сколько смещаться. При этом, если между протезом и подлежащей слизистой оболочкой образуется разреженное про­странство, то он будет хорошо фиксиро­ваться за счет разницы давления. В кли­нике этого добиваются путем получения высококачественных оттисков, точным определением границ краев протеза, их объемности.

На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покры­вать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, кон­тактировать с куполом переходной склад­ки (активно-подвижной слизистой обо­лочкой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза к нему будет прилегать щека и фиксация протеза будет еще более прочной, так как наружный воздух не сможет разомкнуть клапан (см. рис. 3.1). По линии «А» задний край верхнего про­теза должен на 1—2 мм перекрывать сле­пые отверстия.

Протезы для нижней челюсти изготав­ливают, покрывая ретромолярное и подъ­язычное пространство, создавая «крылья» в ретроальвеолярном пространстве. Если даже на нижней челюсти не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то все же оправдано разумное расширение границ, поскольку в ре­зультате этого уменьшается давление на единицу площади протезного ложа (рис. 3.2). Ранее уже отмечалось, что при равных прочих условиях слизистая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на давление, чем верхней.

Все оттиски можно разделить на ана­томические, функциональные и функционально-присасывающиеся.

Анатомические оттиски получают стандартными оттискными ложками, большим количеством оттискного мате­риала и оформляются они активным или пассивным методами. Края протеза, из­готовленного по такому оттиску, как пра­вило, самые высокие или длинные. Про­тезы неплохо фиксируются, однако часто возникают намины.

Функциональные оттиски были пред­ложены в тот период, когда протезы фик­сировались при помощи присосок Рауэ. Впервые функциональный метод снятия оттиска предложен в 1864 г. Шроттом. Автор изготавливал индивидуальные ложки для верхней и нижней челюстей, соединяя их пружинами Фошара, заполнял мягкой гуттаперчей и, введя их в рот пациенту, заставлял носить несколько часов. В результате получался оттиск с челюсти и мягких тканей преддверия рта во время их функции.

Момме в 1872 г. делал полностью протез по анатомическому оттиску, затем срезал края искусственной десны, обклеивал их валиками из мягкого воска или гуттаперчи и, введя протез в рот пациенту, производил массаж щек, предлагал открывать и закрывать рот, таким образом он получал функциональное оформление оттиска.

Таким образом, края протезов делались короткими и функционально оформлялись массой Керра, которая заменялась впоследствии на гуттаперчу. Такие протезы плохо фиксировались, но зато не требовали коррекции.

Термин «функционально-присасывающийся оттиск» был предложен Канторо­вичем в 1927 г. Суть его заключается в том, что Канторович по участкам оформлял края индивидуальной ложки черной гуттой, а затем по линии «А». После этого по всему периметру оттиска накладывал полоску зеленого воска, также оформлял края, и, наконец, окончательный оттиск получал каким-либо жидким материалом. Эта методика с различными модификациями сохранилась до настоящего времени.

В связи с развитием стоматологического материаловедения меняются практически только материалы, которые используются для выполнения этой процедуры.

В настоящее время, получая функционально-присасывающийся оттиск, ложка изготавливается несколько короче (на 1—2 мм не доходя до нейтральной зоны), затем оформляют края специальным пластичным воском (базисный не подходит), первым слоем Optosil, lvolen и т.д., а затем получают окончательный оттиск каким-либо жидким оттискным материалом. Или обычным методом получают оттиск, а затем по краю и по линии «А» повторно добавляют небольшое количество оттискного материала и опять вводят в полость рта и так достигают функ­ционального присасывания.

По давлению на подлежащие ткани оттиски делятся на разгружающие и ком­прессионные.

Разгружающие оттиски получают ка­ким-либо жидким материалом, например альгинатом.

Компрессионные оттиски получают под давлением, например тиоколом или цинкоксидэвгенолом. Однако регулиро­вать это давление мы не в состоянии, его величина зависит от силы и умения врача. Следует признать, что наилучшими оттисками нужно считать «оттиски, по­лученные под силой жевательного давле­ния самого пациента». Эти оттиски полу­чают старыми, имеющимися у больного протезами, естественно, если они имеют правильные границы. В других случаях изготавливают ложки-базисы с прикусными валиками.

Оттискная ложка — это твердый кар­кас, повторяющий в большей или меньшей степени форму челюсти, который служит в качестве опоры для оттискного материала при получении оттиска.

Ложка должна удовлетворять целому ряду требований, без соблюдения которых не может быть получен хороший оттиск. Эти требования различны в зависимости от объекта оттиска, размеров челюстей и условий получения самих оттисков (рис. 4.1).

Оттискные ложки были предложены в 1815 г. французским врачом Делабарром, и с тех пор появилось большое количество ложек различных размеров и форм для получения оттисков с беззубых челюстей.

Все ложки можно разделить на две большие группы: стандартные и индиви­дуальные.

Стандартные — это обычно металличе­ские или пластмассовые ложки, опреде­ленных размеров и формы, изготовленные фабричным путем, и поэтому нет точного соответствия между ложкой и челюстью.

В связи с тем, что в последние годы анатомические оттиски, как правило, получают с помощью альгинатных мате­риалов, то стандартные ложки выпускают перфорированными. Они могут быть изготовлены из металла или пластмассы. Некоторые фирмы ложки для беззубых челюстей выпускают в наборах, где име­ется по 5 размеров для нижней и верхней челюстей.

Индивидуальная ложка — это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомо-топографиче­скими особенностями зубочелюстной системы данного пациента.

В экспериментах было доказано, что степень сдавления слизистой оболочки протезного ложа оттискными материалами различна: альгинатных масс — 20%, силиконовых, тиоколовых и цинкоксид- гваяколовых — 40—60%, термопластиче­ских — до 80% (Воронов А.П., Абдурах­манов А.Ш., 1985). Анализ качества изго­товленных протезов и степени их фиксации показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении от­тиска сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50% ее компрессионных возможностей. Следовательно, лучшими материалами для получения оттисков беззубых челюстей являются сиэласт, тиодент и дентол.

Общеизвестно, что оттиски можно по­лучать с применением давления и без него, однако как регулировать это давление, какую применять силу — вопрос очень сложный. По нашему мнению, получение оттисков под силой жевательного давления самого больного является оптимальным вариантом. С этой целью используют имеющиеся у больного протезы или изготавливают прикусные валики на жестких ложках.

Хорошего функционального присасы­вания протезов на верхних беззубых че­люстях при тяжелых степенях атрофии можно добиться с помощью оттискного материала дентол или любого цинкоксидэвгенольного материала. К его достоин­ствам относится также возможность по­вторного нанесения нового слоя массы на отвердевшую поверхность оттиска. При этом наблюдаются прочные соединения второго слоя с первоначальным. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают оттиск из дентола, оформляя его края активным (используя функциональные движения) и пассивным способами. Оттиск выводят из полости рта, вновь размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят по краю оттиска и в области линии «А». Затем оттиск вновь вводят в полость рта, с усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивным способами. При использовании такой методики получения оттиска слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т.е. улучшается контакт края оттиска с подлежащими тканями и эффект функционального присасывания увели­чивается в 3—5 раз (рис. 4.6, 4.7).

Хорошего контакта края оттиска (а в дальнейшем и протеза) с подлежащими тканями можно достичь, применяя специальный воск в виде проволоки диаметром 3 мм. Широко используемый базисный воск для этой цели не пригоден — он жесткий (рис. 4.8). Восковую композицию наклеивают на край ложки, разогревают, а затем вводят в полость рта пациента и оформляют края. После этого получают окончательный оттиск.

Особо необходимо остановиться на тактике врача при получении оттиска с верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать компрессионные оттиски по всему протезному ложу. Необходимо получить разгружающий общий оттиск, а компрессию создать только в области клапанной зоны, в противном случае в от­сутствие окклюзионного давления на протез будет размыкаться задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошей фиксации протезов можно достичь, получая оттиск с помощью дентола или сиэласта.

На нижней челюсти качественные протезы с успехом можно изготавливать по оттискам, полученным с помощью термопластичного оттискного материала дентафоль (рис. 4.9). С этой целью после припасовки индивидуальной ложки раз­мягчают валик массы дентафоль, входящий в комплект указанного оттискного материала, и приклеивают его по всему внутреннему краю последней. После по­вторного размягчения валика в горячей воде ложку вводят в полость рта и боль­ному предлагают проделать языком дви­жения вперед, в стороны, вверх и т.д. Эту манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного формирования краев оттиска в строгом соответствии с особенностями движений мягких тканей дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают к получению окончательного оттиска. С этой целью используют массу, находящуюся в метал­лическом сосуде, разогревая ее до темпе­ратуры 50—55°С. Расплавленную массу наносят кисточкой на всю поверхность предварительно высушенной ложки, ко­торую после этого вводят в рот и прижи­мают к челюсти, предлагая больному про­изводить различные функциональные движения губами, языком и т.п.

В случае необходимости жидкий ден­тафоль можно наносить на ложку повторно, пока поверхность оттиска не будет точно отражать рельеф протезного ложа. Поскольку дентафоль в полости рта полностью не отвердевает, то перед удалением оттиска изо рта ложку интен­сивно охлаждают холодной водой. Модель отливают общепринятым способом. С целью отделения оттиска модель по­гружают на несколько минут в кипящую воду, в которой дентафоль расплавляется и поднимается на поверхность воды.

Применяя дентафоль для получения оттисков с нижних беззубых челюстей с атрофией I и III степени по Келлеру, можно получить эффект функционального присасывания порядка 3—4 кг, а при II и IV степени атрофии — 400—600 г. До­стоинство дентафоля в том, что он мате­риал пролонгированного действия, в связи с чем при его использовании можно функционально оформить края оттиска. Кроме того, оттиск можно неоднократно вводить в полость рта, добавляя новые порции с целью коррекции.

Изготавливая протезы на беззубые че­люсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли, тактику необходимо изменить. Получение анатомического оттиска было описано выше. После припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» стачивают слой пластмассы толщиной 1—2 мм и фиссурным бором создают несколько отверстий для того, чтобы оттискной ма­териал на этом участке мог свободно вы­ходить через них, не сдавливать гребень и не смещать его в сторону.

Оттискным материалом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или жидкие силиконовые массы. Давление создают только по краю оттиска, наслаивая новую порцию материала. После получения оттиска приступают к его оценке (рис. 4.10). Следят за качеством оформления и объемностью его краев, а также за тем, чтобы на отдельных участках не был продавлен оттискной материал. Не допускается наличие воз­душных пор. Затем определяют силу присасывания оттиска. Если все требова­ния соблюдены, оттиск передают в лабо­раторию для продолжения работы.

Н.В. Калинина (1979) описывает мето­дику получения оттисков с дифференци­рованным давлением на подлежащие ткани, которая заключается в следующем. С помощью тщательно подобранной стандартной ложки для беззубой челюсти или старого протеза, откорректированного термопластичной массой, получают предварительный оттиск, используя для этого при плотной слизистой оболочке термопластичную массу Вайнштейна, при других типах слизистой оболочки — цинкоксидэвгеноловую пасту. Для того чтобы избежать чрезвычайной компрессии тканей протезного ложа употребляют хорошо разогретую термо­пластичную массу, а ложку заполняют ею без избытка. При снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. По пери­ферии толщину фольги уменьшают и сводят на нет. Такая изоляция должна быть создана в области небного валика (торуса) и экзостозов на участках подвижной слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей на участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Считаем нужным подчеркнуть, что изоляцию слизистой оболочки в указанных выше зонах следует производить до получения оттиска. Такая изоляция про­тивопоставляется той манипуляции, ко­торая выполняется в области небного ва­лика или на других участках протезного поля общепринятым способом.

Преимущества разгрузки слизистой оболочки по сравнению с полным разоб­щением, выполняемым в лаборатории, заключаются в том, что сохраняется ос­лабленный контакт базиса протеза с раз­груженными участками слизистой обо­лочки. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на протезное ложе, которое может возникнуть во время жевания пищи. Неполное же прилегание протеза к отдельным участкам протезного ложа отрицательно сказывается на его фиксации и, кроме того, может способствовать возникновению гиперплазии слизистой оболочки.

Подготовив и припасовав ложку, при­ступают к функциональному оформлению ее краев с помощью валика из тер­мопластичной массы, начиная с тех участков, где проявляется наибольшая ак­тивность мышц. Каждый участок ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластичную массу. Необ­ходимо предварительно сформировать края оттиска не только в пределах подъязычной области и дистального отдела неба, как это рекомендует В.Ю. Курляндский (1964), а на всем протяжении периферии протезного ложа. Применяя функциональные пробы, следует предостеречь больного от форсированных движений.

Перед снятием функционального от­тиска ложку для верхней челюсти перфо­рируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине твердого неба. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала при разгрузке срединного участка неба. Окончательный оттиск снимают эвгенолоксицинковой пастой, которая отображает разгруженные зоны при минимальном давлении. С области же альвеолярного отростка оттиск снимают со значительным пальцевым давлением. Полученный функциональный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластичной массой. Полоску воска толщиной 3 мм и шириной 5 мм прикрепляют к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее чем на 3—5 мм.

После получения модели воск убирают, а на модели остается четкая граница — функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зона протеза. Методика получения оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки в этой области.

М.А. Нападов и А.Л. Сапожников (1964), П. Танрыкулиев (1975) предлагают не только получать функционально-присасывающийся оттиск, но и накладывать оттискной материал на наружную по­верхность ложки или протеза и таким образом моделировать эту поверхность ба­зиса протеза. М.А. Нападов и А.Л. Сапожников назвали свою методику «функцио­нально-тонической» и использовали с этой целью оттискной материал про­лонгированного действия «Ортокор». П. Танрыкулиев называет указанный метод «объемным моделированием». Авторы указывают, что применение этой методики позволило моделировать протез в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. Форма базиса протеза, изготовленного по функцио­нально-тоническому оттиску, часто при­чудливая и не укладывается в наше пред­ставление о форме протезного базиса. Однако после введения протеза в рот больные, как правило, дают ему высокую оценку, а процесс адаптации протекает быстрее и без осложнений. Функцио­нально-тоническая форма базиса обес­печивает фиксацию протеза нижней че­люсти в тех случаях, когда нельзя добиться функционального присасывания и не­состоятельны силы адгезии.

С целью улучшения фиксации и ста­бильности протезов на беззубых челюстях в последние годы широко применяют внутрикостные имплантаты различной формы и из разных материалов.

Haber предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в поло­жении центральной окклюзии развивают наибольшую тягу, Haber ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. По методике Гизи впереди верх­него воскового валика укрепляют малень­кий штифт, на восковом валике нижней челюсти — металлическую пластинку с ре­гистрирующим столиком, покрытым тон­ким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предла­гают производить движения нижней че­люстью в стороны до утомления. На сто­лике штифтом очерчивается угол прибли­зительно в 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать цент­ральное соотношение челюстей.

Существует еще внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, описанный Б.Т. Черных и С.И. Хмелевским (1973). Суть метода за­ключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие плас­тинки. На верхней металлической плас­тинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При различных движениях нижней челюсти на нижней пластинке, покрытой воском, очерчивается ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая одно из углублений с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения из-за сложности или неточности определения, поэтому в повседневной практике применяют анатомо-физиологический метод.

Зубочелюстная система, вследствие анатомического строения и простран­ственного передвижения, является самой сложной подвижной системой чело­веческого тела (рис. 6.2).

Движения нижней челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС, зубов, координируемого и контролируемого центральной нервной системой. Все компоненты зубочелюстной системы должны рассматриваться в тесной вза­имосвязи. Когда ВНЧС, зубы и жева­тельные мышцы функционируют согла­сованно и слаженно, то это позволяет нижней челюсти выполнять произвольные и рефлекторные движения и осуществлять такие функции, как жевание, глотание, произношение звуков.

ВНЧС участвует не только в механиче­ском перемещении нижней челюсти, а согласно современным представлениям, это подвижный в трех плоскостях рецепторный орган, связанный с рецеп­торами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о по­ложении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений, а следовательно, и координации топографии элементов ВНЧС. В норме при интактных зубных рядах нагрузка на ВНЧС невелика. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области моляров и премоляров, обеспечивая стабильное вертикальное и трансверзальное взаимоотношение верхней и нижней че­люстей (рис. 6.3).

Окклюзионная поверхность зубов также образует направляющие плоскости для передвижения нижней челюсти вперед и в стороны в пределах контактов между зубами.

Чаще всего причиной нарушения функционального равновесия этой системы являются зубы или нервно-мышечный аппарат. Оптимальные окклюзионные контакты зубных рядов при стабильном положении верхней и нижней челюстей являются необходимым условием функционального взаимодействия всех звеньев зубочелюстной системы. Наиболее частой причиной заболевания ВНЧС являются микротравмы суставных тканей при нарушениях функциональной окклюзии и центрального соотношения челюстей (смещение нижней челюсти во вторичную, вынужденную окклюзию) (рис. 6.4).

При образовании вынужденного по­ложения нижней челюсти нарушается характер смыкания зубных рядов в цент­ральной, боковых и передней окклюзиях. Формируется вынужденный тип жевания (справа, слева или передними зубами), что нарушает нормальную двустороннюю симметричную функцию жевательных мышц, перемежающуюся активность ВНЧС справа и слева, а это в свою очередь усиливает микротравму суставных тканей.

При нарушении взаимного располо­жения суставных головок в суставных ямках, а также изменения размеров сус­тавной щели и соответственно затруд­ненное перемещение суставного диска ведет к повышению функциональной на­грузки на те или иные поверхности эле­ментов ВНЧС. В участках, где нагрузка повышена наблюдается сдавление (ком­прессия) мягких тканей сустава, в других участках — растяжение (дистракция).

При этом происходят повреждения диска и суставного хряща (трещины, перфорации, разрывы), растяжение сус­тавных связок, дислокация диска, сосу­дистые и трофические нарушения ВНЧС. С мягких тканей патологический процесс переходит на костные суставные поверхности, характерные для артроза. Первичное поражение суставных дисков, не имеющих чувствительных нервных элементов, объясняет бедность клиниче­ской симптоматики, бсссимптомность начальных стадий хронических заболева­ний ВНЧС, отсутствие изменений костных суставных поверхностей по данным рентгенологического обследования. Без знания функциональной клинической анатомии зубочелюстной системы не­возможно проводить квалифицированную диагностику и лечение пациентов с нарушением окклюзии и патологии ВНЧС (рис. 6.5).

Артикулирующие поверхности сустав­ных головок нижней челюсти имеют вы­пуклую форму и слегка наклонены вперед по отношению к шейкам.

Артикулирующие поверхности височной кости состоят из вогнутой суставной ямки, выпуклого суставного бугорка и изогнутой мезиальной стенки. Верхняя часть суставной ямки очень тонка и лишена суставного хряща. Суставный бугорок состоит из губчатой кости, а передняя и верхняя суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Дистальный скат суставного бугорка состоит из перепончатой кости и покрыт волокнистым хрящом.

Между двумя артикулярными поверх­ностями располагается внутрисуставной диск, имеющий волокнистую структуру. Средняя часть диска лишена сосудов и имеет толщину примерно 1—2 мм. Задняя часть диска утолщена и снабжена сосудами; здесь она близко прилегает к толстому слою соединительной ткани, прикрепленной к задней части суставной капсулы. В середине и по бокам диск имеет плотное волокнистое соединение с латеральным и медиальным полюсами суставной головки. Его легко отличить от латерального прикрепления капсулы к шейке суставной головки. Передняя часть диска срастается с суставной капсулой (рис. 6.6).

Суставная капсула представляет собой волокнистый «мешок», свободно заклю­чающий в себе сустав. Срастание капсулы с передней частью диска обеспечивает соединение между волокнами верхней головки латеральной крыловидной мышцы и диском. Вверху суставная капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка. Она прикрепляется к передней поверхности суставной шейки и соединяется волокнами, идущими от верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. Сбоку суставная капсула свободно крепится к шейке под диском. Поперечные и продольные волокна височно-нижнечелюстной связки укрепляют боковую поверхность суставной капсулы. Дистально суставная капсула соединена с заднесуставным отростком (рис. 6.7).

Между диском и суставной поверхно­стью височной кости имеется скрытая полость, или синовиальная сумка, которая называется «верхней суставной щелью». Эта скрытая полость простирается также дистально и медиально до суставного бугорка (рис. 6.8). Между диском и артикулирующей поверхностью суставного бугорка расположена вторая скрытая полость, или синовиальная сумка, которая называется «нижней суставной щелью». Связочный аппарат ВНЧС состоит из внутрисуставных и внесуставных связок. Суставный диск удерживается передними и задними верхними и нижними связками (см. рис. 6.9).

Ограничение чрезмерных движений нижней челюсти обеспечивается не­сколькими связками. Височно-нижнече­люстная связка прочно соединена с бо­ковой поверхностью суставных головок и ограничивает их терминальное положение и латеральные движения. Клиновидно­нижнечелюстная и шилонижне-челюстная связки являются пассивными связками, которые ограничивают движение нижней челюсти.

Иннервация ВНЧС. Для осуществления произвольной или рефлекторной актив­ности двигательные центры ЦНС нужда­ются в сенсорной информации, которую они получают с помощью периферических нервных рецепторов. Эти рецепторы располагаются в пародонтс, мышечных волокнах, структурных элементах ВНЧС, в связках и слизистой оболочке. Они пере­дают информацию мозговым центрам че­рез афферентные нейроны (см. рис. 6.10). Поскольку движения нижней челюсти находятся под произвольным контролем, вся эта информация может быть сопо­ставлена на уровне сознания, и затем через эфферентные двигательные нейроны и двигательные окончания в мышцах может быть вызвана двигательная активность. Центром по переработке такой информации является ствол головного мозга. Движения нижней челюсти регулируются сложным взаимодействием жевательных мышц, мышц шеи, грудной клетки, которые обеспечивают удержание позы и мышц лица (рис. 6.11). Хотя жевательные мышцы функционируют только в сочетании с другими мышцами, главная функция каждой мышцы может быть определена на основе ее механичес­кого действия.

Ниже приведены главные жевательные мышцы:

Височная мышца может быть разделена на три компонента: передний, средний и задний. Передние и средние волокна обеспечивают подъем и правильное расположение нижней челюсти. Средние и задние волокна отводят нижнюю челюсть назад (рис. 6.12).

Основная функция жевательной мышцы заключается в подъеме нижней челюсти. Она разделена на два пучка: поверх­ностный и глубокий (рис. 6.13).

Основная функция медиальной кры­ловидной мышцы состоит в том, чтобы поднимать нижнюю челюсть и обеспечи­вать ее боковые движения. Она также по­могает выдвижению нижней челюсти вперед (рис. 6.14).

Латеральная крыловидная мышца при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. При одновременном дву­стороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед. Верхняя часть латеральной крыловидной мышцы прикрепляется к переднему полюсу суставного диска, а нижняя часть соединена с суставной головкой и суставной капсулой (рис. 6.15).

Совместно с надъязычными и подъ­язычными мышцами переднее брюшко двубрюшной мышцы производит откры­вающие движения нижней челюсти. Заднее брюшко участвует в боковом смещении на одноименной стороне, а одновременное двустороннее сокращение приводит к открыванию рта (рис. 6.16).

Окклюзионная поверхность естествен­ных зубов — это поверхность зуба, кон­тактирующая с зубами-антагонистами. Она имеет следующие элементы: вершины бугров, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугров, краевые валики, соединяющие вершины бугров и ограничивающие так называемый окклюзионный стол, краевые ямки, цен­тральные и дополнительные фиссуры. Внутренние скаты бугров обращены к центральной фиссуре (рис. 6.17).

Окклюзионная (небная) поверхность верхних резцов и клыков с мезиальной и дистальной сторон имеет два краевых валика, которые в нижней трети зуба со­единяются зубным бугорком. Между се­рединой режущего края и этим бугорком располагается срединный небный валик, по обе стороны которого расположены бороздки. Зубной бугорок является на­иболее выпуклой частью зуба, это место окклюзионных контактов (см. рис. 6.18). Небные бугры верхних и щечные бугры нижних жевательных зубов называются опорными, так как они:

Язычные бугры нижних и щечные бу­гры верхних жевательных зубов называются неопорными, «защитными». В цен­тральной окклюзии они имеют легкий контакт с антагонистами или совсем не имеют такого контакта (по мнению ряда авторов). Эти бугры осуществляют функ­цию разделения пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для ан­тагонистов при артикуляции, защищают язык и щеки от попадания между зубами.

Точечные, а не плоскостные множест­венные равномерные контакты антагонирующих зубов являются самыми благо­приятными для функции жевания. Эта форма окклюзии, которая должна созда­ваться при моделировании окклюзионной поверхности. При этом возможна об­работка пищи любой консистенции, же­вательное давление распределяется по оси зубов, нагрузка на пародонт оптимальна, небольшие точечные контакты уменьшают истирание жевательных плоскостей.

Контакт бугров и фиссур по принципу «пестик» и «ступка» создает стабильность нижней челюсти в центральной окклюзии, не препятствует перемещениям нижней челюсти в пределах окклюзионного поля (рис. 6.19).

Если обозначить путь движения каж­дого опорного бугра в соответствующей ямке или фиссуре антагониста из поло­жения центральной окклюзии в переднюю окклюзию, рабочую, балансирующую стороны, то получится траектория основных движений нижней челюсти, так называемый окклюзионный компас (рис. 6.20).

На зубах верхней челюсти путь пере­днего движения бугров нижних зубов на­правлен вперед, а на зубах нижней челюсти этот путь направлен назад. Движение опорного бугра в рабочую сторону пер­пендикулярно пути переднего движения, а движения опорного бугра в балансиру­ющую сторону направлено под углом 45° к пути переднего движения. Следовательно, бугры каждого зуба должны быть так расположены, чтобы при боковых движениях нижней челюсти проходить в пространство между буграми противо­лежащих зубов и чтобы не было окклю­зионных препятствий на рабочей и ба­лансирующих сторонах (рис. 6.21).

В норме при физиологических видах прикуса в центральной окклюзии отме­чается симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зу­бов, а также режуще-бугровые контакты резцов и клыков. Опорные бугры зубов-антагонистов располагаются в центральной фиссуре и краевых ямках. При легком смыкании зубов в центральной окклюзии не должно быть контактов передних зубов, а при сильном сжатии отмечается их легкий контакт. Суставные головки занимают центрическое поло­жение в суставных ямках симметрично справа и слева (рис. 6.22).

У большинства людей (90%) суставные головки в центральной окклюзии слегка смещены кпереди, к основанию заднего ската суставного бугорка. В этом случае для установления головок в центрическое положение необходимо небольшое дистальное смещение нижней челюсти. При этом в норме отмечают двусторонний симметричный контакт в области жевательных зубов. Это положение на­зывают задней контактной позицией (ЗКП), которое чаще не совпадает с положением центральной окклюзии (ЦО) и является окклюзионным аналогом положения центрального соотношения челюстей — ЦСЧ (рис. 6.23).

Передняя окклюзия характеризуется симметричным контактом режущих краев фронтальной группы зубов (чаще резцов) и дезокклюзией в области боковых зубов. При выдвижении нижней челюсти вперед (протрузия) суставные головки поступательно перемещаются по заднему скату суставного бугорка и образуют изо­гнутую траекторию движения. Наклон этой траектории по отношению к гори­зонтальной плоскости называют углом сагиттального суставного пути (рис. 6.24). Существуют две концепции окклюзи­онных контактов при боковых движениях нижней челюсти. Наиболее часто встречается клыковый путь ведения на рабочей стороне (латеротрузионной) с дезокклюзией на балансирующей стороне (медиотрузионной) и в области резцов (рис. 6.25). Также возможна групповая направляющая функция, при которой на латеротрузионной стороне контактируют моляры или моляры (или клык, премоляры и моляры), также с де­зокклюзией на медиотрузионной стороне и во фронтальном отделе. Иногда допустимо наличие симметричных балансирующих окклюзионных контактов. Следует отметить, что при боковых движениях нижней челюсти для осуществления перетирания пищи необходимо наличие контактов жевательных зубов от начала бокового пути на половину ширины коронки премоляра, с последующим контактом направляющих зубов (клыковая или групповая направляющая). Кроме чистых передних и боковых движений возможны также комбинированные пе­реднебоковые движения нижней челюсти с характерными латеропротрузионными контактами (см. рис. 6.26).

Характер окклюзионных контактов при статической и динамической окклюзии зависит от следующих суставных и зубных факторов, которые называют факторами окклюзии. К суставным факторам относят:

К зубным факторам относят:

Движения нижней челюсти соверша­ются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях благодаря анатомической особенности ВНЧС.

Полный комплекс движений нижней челюсти, направляемый зубами и суста­вами, может быть показан с помощью траектории перемещения срединной точки между центральными нижними резцами и представлен объемным изображением фигуры Посельта (рис. 6.27).

Таким образом, после получения графи­ческого изображения сложных движений нижней челюсти в виде фигуры Посельта, были разработаны приборы, позволяющие воспроизводить все эти движения.

Биомеханика — наука о движениях че­ловека и животных. Она изучает движение с точки зрения законов механики, свойственных всем без исключения ме­ханическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при обсле­довании.

Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушения их проявления в функционировании мышц, суставов, смыкании зубов и состоянии пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструиро­вании аппаратов — окклюдаторов и арти­куляторов. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глота­нии, смехе и др., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только втом случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов яв­ляется основным свойством жевательных движений.

Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: верти­кальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагит­тальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одно­временном скольжении и вращении сус­тавных головок. Различие заключается лишь в том, что в одном случае в суставах преобладают шарнирные движения, а в другом — скользящие.

Вертикальные движения нижней челю­сти. Вертикальные движения совершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohy-oideus, и т. digastricus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже нее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. ptery-goideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть.

При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной го­ловкой вниз и вперед. В нижнем — сус­тавная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см.

Сагиттальные движения нижней челю­сти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокраще­нием латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть раз­делено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бу­горков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной попе­речной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновременно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75—1 см. При жевании это расстояние равно 2—3 мм.

Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути, с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней подразумевают плоскость, ко­торая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии — через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагит­тального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°.

Трансверзальные движения нижней че­люсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево — правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновре­менно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вращается вокруг вертикальной оси.

Угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта). На стороне сократив­шейся мышцы суставная головка смеща­ется вниз, вперед и несколько кнутри. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. Иначе его называют углом бокового суставного пути. В среднем он равен 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь таким образом под углом к первоначальному положению.

Трансверзальные движения характе­ризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отстоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзального резцового пути, или готическим. Он определяет размах боко­вых движений резцов и равен 100—120°. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и ба­лансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одно­именными буграми, а на балансирующей — разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных.

В ортопедической стоматологии одной из нерешенных проблем является проблема артикуляции. Под решением этой проблемы следует понимать изучение широкого комплекса вопросов, связанных с биомеханизмом взаимодействия в зубочелюстной системе человека в норме и патологии, и разработку на этой основе прогрессивных современных способов протезирования.

Единственным критерием, определя­ющим правильную артикуляцию искус­ственных зубов, является наличие мно­жественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение жевательного давления, устойчивость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой — предупреждает возникновение патологи­ческих изменений в мягких и твердых тканях ложа.

Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без поста­новления тех элементов, которые в фи­зиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусствен­ных зубных рядов по теории балансиро­вания и сферической теории.

Теория балансирования (суставная тео­рия). Основное требование классической теории балансирования, виднейшими представителями которой являются Гизи и Ганау, — сохранение множественного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюстей в фазе жевательных движений. По Гизи, жевательные движения происходят циклически, по «параллелограмму». Сохранение бу­горкового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, авторы которой считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи, необходимы:

В конце XIX в. Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зу­бах, а две — на дистальных буграх вторых или третьих моляров. Одни авторы рас­сматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого кон­такта, как в качественном, так и в коли­чественном отношении. Другие считают, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точности принципы артикуляционного равновесия и законы множественности контактов для получения максимальной эффективности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно подчеркивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обусловленное отсутствием упругости тканей.

Из целого ряда артикуляционных за­конов Ганау выделил 5 основных факто­ров, назвав их артикуляционной пятеркой:

Все эти факторы могут изменяться. Существует обратная зависимость вели­чин. Например, увеличение кривизны компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот.

А.И. Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау, считая, что пищевой комок между зубами при откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, когда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток методики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теорией балансирования.

Конструирование рациональных про­тезов для беззубых челюстей представляет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соот­ветствии с законами механики. Это значит, что в основу постановки искусственных зубов должны быть положены требования, удовлетворяющие существующим принципам биостатики и биодинамики жевательного аппарата.

Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы.

Во второй своей модификации, так на­зываемой ступенчатой постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альве­олярного отростка нижней челюсти в са­гиттальном направлении, изменять наклон нижних участков челюсти. Применяя «ступенчатую» постановку, Гизи пре­следовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти.

Третья, наиболее распространенная по­становка зубов по Гизи, заключается в ус­тановлении жевательных зубов по так называемой уравнительной плоскости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи реко­мендовал устанавливать их без контакта с антагонистами.

Постановка по Гизи методом нижнече­люстного бугорка, «бугорковый» метод. Стремясь максимально улучшить условия для стабильности протеза на нижней челюсти, Гизи рекомендует устанавливать плоскость ориентации от линии бугров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и соединяющейся с вершинами альвеолярных бугров нижней челюсти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят на уравнительной плоскости.

Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, опре­деляющим успех ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии.

Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи, главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижне­челюстного сустава в движении нижней челюсти.

Установленные Ганау взаимосвязи между 5 артикуляционными факторами суммированы им в виде нескольких за­конов:

Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необходи­мо, как полагал Ганау, применять инди­видуальный артикулятор.

По методике Ганау, при установке бо­кового зуба необходимо проверять сте­пень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии цен­тральной окклюзии (создание уравнове­шенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множест­венный контакт на рабочей и балансиру­ющей сторонах (создание уравновешен­ной, «сбалансированной» артикуляции зубов).

Сферическая теория. Общим требова­нием многочисленных теорий артикуля­ции является обеспечение множественного скользящего контакта между искус­ственными зубными рядами в фазе жева­тельных движений. С точки зрения вы­полнения этого общего требования на­иболее правильной следует считать сфе­рическую теорию артикуляции, разрабо­танную в 1918 г. Monson. Сферическая теория артикуляции наиболее полно от­ражает сферические свойства строения зубочелюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Проте­зирование по сферическим поверхностям обеспечивает:

Поэтому протезирование по сфериче­ским поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, ис­пользования пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на противоположной челюсти и целенап­равленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сфе­рическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов.

Внеротовой метод регистрации цент­рального соотношения челюстей (по Гит). Этот метод предложен в 1920-х годах. После определения высоты нижнего отдела лица и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, вы­ходящий за пределы губ в направлении отвесно вниз. На нижнем валике укрепляют металлическую площадку, покрытую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Больному предлагают делать боковые движения челюстью до тех пор, пока он не утомится. На пластинке очерчивают угол приблизительно в 120° (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положение нижней челюсти по отношению к верхней.

Разработка аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти, было начато Эвансом (Evans) в 1840 г. Он сконструировал и запатентовал шар­нирный аппарат — окклюдатор, который делал возможным простейшие вос­произведения движения открывания и закрывания рта в сагиттальной плоскости. Это приспособление, в силу своих технических особенностей, является лишь держателем моделей и не может воспроизводить всех динамических дви­жений нижней челюсти. С небольшими изменениями шарнирного механизма данные аппараты выпускаются и ныне (рис. 6.28).

В 1863 г. У. Бонвиль первым пытался имитировать с помощью специального устройства (рис. 6.29) собственно движе­ния челюсти. Став известным благодаря своим экспериментам, Бонвиль считается основателем науки об артикуляции. Проведенные им измерения черепа по­казали закономерности в расстояниях между двумя суставными головками и резцовой точкой на нижней челюсти. Названный в честь него треугольник Бонвиля, показывал боковую длину в 10 см. Из-за роста боковой длины у живущих в настоящее время в Европе людей боковая длина треугольника Бонвиля увеличилась до 10,5—10,8 см. Даже сегодня при конструировании артикуляторов учитывают величины, упоминавшиеся Бонвилем.

В 1886 г. Волкер настолько улучшил артикулятор, что стало возможным имитировать индивидуальные сагит­тальные и трансверзальные движения.

Впервые к устройству была предложена лицевая дуга. Значительным новшеством было индивидуальное измерение траекторий сочленений у пациента и пе­ренесение полученных величин на арти­кулятор.

Движения нижней челюсти происходят в результате сложного комплексного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС и зубов, связанного в одно целое системой тройничного нерва. В течение длительного времени вопрос о значении каждого звена широко дискутировался. По данным литературы, среди авторов нет единого мнения о факторах, определяющих движения нижней челюсти. Одни авторы считают, что при движениях нижней челюсти ведущую роль играет височно-нижнечелюстной сустав (Менее B.C., 1932; Марей М.Р., Безуглый В.Д., 1966; Gysi, 1930). Другие утверждают, что движения нижней челюсти направляются буграми и режущими краями зубов обеих челюстей (Monson G., 1920; Paterson, 1960). Третьи (Spee R., 1890; Wallish W., 1938) доказывают, что движение нижней челюсти определяется как суставами, так и буграми и режущими краями зубов обеих челюстей.

А. Гизи (1908) считал ведущим элемен­том зубочелюстно-лицевой системы ви­сочно-нижнечелюстной сустав, и в соот­ветствии с этим им был сконструирован так называемый суставной артикулятор «Gysi-Symplex» (рис. 6.30). Гизи считается основателем классического учения об артикуляторах. Он сконструировал не­сколько артикуляторов со средним углом наклона линии сочленений 34° и управ­ляющим штифтом для фиксации высоты прикуса. Для своих устройств он изобрел различные лицевые дуги и сконструировал анатомические зубы, подходящие для его правил постановки.

На современном уровне развития науки ведущим элементом зубочелюстно-лицевой системы признана окклюзия зубных рядов. Основываясь на этой концепции, сейчас создаются так называемые скользящие артикуляторы со свободно-подвижной осью суставных головок.

Все артикуляторы можно разделить на простые и универсальные.

В основу конструкции суставных меха­низмов простых артикуляторов положены среднеанатомические показатели углов суставных и резцовых путей. Недостатком простых артикуляторов является их стандартность, т.е. невозможность ре­гулировки суставных путей, а также нали­чие резцовой площадки с фиксированным среднестатистическим наклоном.

Биокоп-ортомат. Определение жева­тельной траектории по Вустору показало, что с помощью его так называемых носителей жевательной траектории дви­жения зубных рядов друг против друга можно осуществлять индивидуальную настройку артикулятора. Попытки ис­пользовать для полного протезирования этот способ привели к созданию биокоп-ортомата Fa. Ivoclar — функциониру­ющего направляющего артикулятора.

Биокоп-ортомат позволяет устанавли­вать зубы по биогенному образцу. Это оз­начает, что данное устройство в комби­нации с различными типами зубов (нор­мальный прикус, перекрестный прикус и глубокий прикус) делает возможным изготовление полного протеза по образцу существовавшего типа прикуса. Изго­товление полного протеза в биокопе должно начинаться с закрытого оттиска рта, который называется так потому, что он делается с беззубых верхней и нижней челюстей одновременно. Снятие таких оттисков осуществляется с помощью специальных ложек, которые одновре­менно позволяют определить предвари­тельное соотношение челюстей.

Основной деталью биокоп-ортомата является крестообразный базовый уровень, благодаря которому в нижней части устройства закрепляется модель нижней челюсти с учетом параметров черепа. Относящиеся к системе боковые зубы настраиваются с установочной матрицей. Ослабив находящийся в корпусе устройства крепящий винт, можно прове­рить функциональную способность бо­ковых зубов посредством поперечных движений.

Универсальные артикуляторы. Артику­лятор — механический прибор, который с установленными в нем моделями фик­сирует взаимное расположение челюстей и позволяет имитировать движения ниж­ней челюсти пациента на рабочем столе зубного техника либо зубного врача.

По строению суставных механизмов артикуляторы можно разделить на сред­неанатомические, отвечающие средне­анатомическим параметрам артикулиру­ющих поверхностей ВНЧС, полурегулируемые, а также полностью регулируемые, позволяющие отображать индивидуальные особенности анатомического строения ВНЧС.

На рисунках показаны среднеанато­мические артикуляторы «Протар-3», «Стратос-200» (рис. 6.31). Данные уст­ройства позволяют проводить индивиду­альную настройку с более точными, по­догнанными для конкретного пациента геометрическими величинами. Осущест­вляются индивидуальная регулировка сагиттального наклона суставного пути (с помощью градуированной шкалы), а также угла Беннетта для учета индивидуального бокового движения нижней челюсти на балансирующей стороне. Ис­пользуется движимый опорный резцовый штифт с миллиметровой шкалой в комбинации с заменимыми резцовыми тарелочками для опорного штифта. В полностью регулируемых устройствах принимается во внимание имеющееся латеральное движение; в них можно из­менять расстояние между суставными го­ловками с учетом параметров пациента (индивидуальное расстояние между кондилусами — ширина лица — расстояние от поверхности кожи до головок сочленений челюсти). В некоторых типах ар­тикуляторов данный параметр может ре­гулироваться приблизительно по ширине лица (в зависимости от формы лица: широкое, среднее или узкое).

Артикуляторы могут также различаться по способу строения суставных меха­низмов — арконовые (дуговые) и неарко­новые (бездуговые).

Арконовые устройства. Под этим по­нимается способ изготовления, имити­рующий натуральную модель челюстных сочленений. В случае с арконовыми уст­ройствами имитация суставной головки находится в нижней раме артикулятора (нижняя челюсть), а имитация суставной впадины сочленения соединяется с верхней частью артикулятора (верхняя челюсть).

Благодаря такому способу изготовления арконовые устройства можно очень легко разбирать на верхнюю и нижнюю части. Возможность временного отделения верхней части артикулятора от нижней имеет определенные преимущества (см. рис. 6.31).

Неарконовые устройства — артикуля­торы, у которых механическая направ­ляющая сочленения соединена с нижней частью артикулятора. Механическая направляющая сочленения обычно представляет собой расщепленную кон­струкцию, которая может настраиваться в зависимости от индивидуальной линии наклона сочленения при различных углах (наклон к протетической плоскости или к франкфуртской горизонтальной плоскости). Кондилусы имеют форму шариков, расположенных на поперечной оси, которые соединены с верхней частью устройства. Преимуществом неарконовых устройств является возможность фиксации шариков сочленений при боковых движениях (рис. 6.32).

Универсальные артикуляторы допол­нены лицевой дугой. Это приспособление позволяет перенести положение верхней челюсти из пространства лицевого скелета и установить модели в про­странстве между рамами артикулятора по индивидуальным параметрам пациента. «Протар-7» среди универсальных артикуляторов позволяет имитировать движения нижней челюсти в наиболее полном объеме. Отличительной осо­бенностью строения его суставных ме­ханизмов является воспроизведение трансверзального суставного пути сус­тавной головкой на рабочей стороне благодаря вставке «Штифт-Винкель» (рис. 6.33). На балансирующей стороне строение суставных механизмов артикулятора «Протар-7» позволяет воспроизводить в трансверзальной плоскости движения Беннетта и начальный боковой сдвиг (ISS).

Рис. 6.32. Неаконовые артикуляторы «Баланс» и «Баланс де Люкс».

Универсальные артикуляторы (рис. 6.34) позволяют выполнять диагностическую и лечебную задачи. Диагностическая задача заключается в выявлении нарушений функциональной окклюзии, а лечебная — в устранении нарушений функциональной окклюзии с помощью терапевтических и ортопедических методов лечения. Среди таких артикуляторов можно выделить «Протар-9», который обеспечивает движения нижней челюсти в положении передней, левой и правой боковой окклюзии, а также осуществляет положение ретрузии (см. рис. 6.35). Технические характеристики вставки PDR (Р — протрузия, D — дист­ракция, R — ретрузия) позволяют прово­дить дистракцию или разобщение между моделями верхней и нижней челюстей и планирование разобщающих релакса­ционных шин в зависимости от клини­ческих задач.

Установить модели в пространство между рамами артикулятора можно с по­мощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы).

Искусственные зубы являются кон­структивным элементом зубного протеза. Их значение заключается главным образом в обеспечении функции жевательного аппарата, в разжевывании пищи, улучшении речи и эстетики. Основным критерием качества искусственных зубов является степень их сходства с естествен­ными, как по внешнему виду, так и по жевательной эффективности. Зубы для пластиночных протезов изготавливают из пластмассы и фарфора.

Еще Williams (1913) установил частое соответствие формы лица и центральных резцов верхней челюсти. Проводя много­численные измерения на черепах людей, он определил три типа лица: квадратный, треугольный и овальный, — которым со­ответствует форма верхних резцов. Эти закономерности до настоящего времени используют при производстве искус­ственных зубов (рис. 7.1).

Л.Э. Рофе и В.Л. Устименко, обследовав большое количество студентов, также пришли к выводу о том, что формы лица соответствуют формам верхних цент­ральных резцов.

Л.Э. Рофе, В.Л. Устименко и техник-модельер В. Бродский разработали все формы и размеры выпускаемых на Харь­ковском заводе медицинских пластмасс и стоматологических материалов зубов. Кроме того, они разработали альбомы искусственных зубов, которые должны находиться в каждой клинике для облег­чения работы врачей и зубных техников.

Необходимо отметить, что все клини­ки СССР в течение 60 лет пользовались искусственными зубами, выпускавши­мися Харьковским заводом медицинских пластмасс и стоматологических материа­лов. Многие клиники России использу­ют их в настоящее время, так как они на порядок дешевле фирменных.

Производство акриловых зубов

Существует два основных способа из­готовления акриловых зубов: мономер-полимерный и порошковый. Каждый из них имеет преимущества. Мономер-полимерный способ позволяет получить сшитые зубы и отличается высокой про­изводительностью. На Харьковском за­воде (в настоящее время — Акционерное общество «Стома») принят мономер-полимерный способ, совершенствование которого позволило изготавливать зубы с высокими эстетическими свойствами, В Европе и США применяется в основ­ном порошковый метод. Однако в по­следнее время многие фирмы переходят на полимер-мономерный способ.

Производство зубов по мономер-полимерному способу состоит из следую­щих основных стадий: 1) приготовление формовочных масс — «эмали» и «денти­на»; 2) прессование под горячим прес­сом; 3) прессование под холодным прес­сом; 4) удаление облоя; 5) монтировка зубов на планки или в бобины.

В последние годы разработаны новые фасоноразмеры зубов «Эстедент-02» и «Эстедент-03». Зубы «Эстедент», благо­даря введению в них люминофора, дают флуоресцирующий эффект, обладают по­вышенным сопротивлением истиранию, растрескиванию и деформации.

Основные фасоны передних зубов имеют три типа: прямоугольный, клино­видный и овальный (см. рис. 7.2). Зубы выпускают в виде гарнитуров по 28 зубов и в виде планок с передними и боковы­ми зубами. Выпускаются также альбомы зубов. В основу альбома положена сис­тема, позволяющая врачу подобрать оп­тимальную по размеру и фасону гарни­туру зубов для протеза. Пользуясь схе­мой альбома, можно составить гарниту­ры по 28 зубов к четырем средним разме рам зубных дуг при анатомической по становке. В альбоме зубов все фасоны передних (фронтальных) и боковых (же­вательных) зубов разделены на три ос­новные группы (см. рис. 7.3).

Расцветка зубов предназначена для подбора цвета зубов при изготовлении съемных протезов и представляет собой набор пластмассовых зубов 13 цветов от №28 до №40, что позволяет подобрать необходимый цвет зубов.

При выборе гарнитуры пользуются дентомером, состоящим из набора четырех мерных линеек, скрепленных шарниром. Длина каждой линейки соответствует длине верхнего гарнитура из 14 зубов определенной группы альбома.

Искусственные пластмассовые зубы имеют рельеф жевательной поверхности, подобный рельефу естественных зубов. Применение таких зубов при изготовлении съемных протезов приводит к образованию так называемых сбрасывающих моментов, которые вызывают сильные боковые толчки, нарушающие стабильность. С целью устранения этих толчков требуется тщательная коррекция окклюзионной поверхности под копирку, которая сводится к значительному сошлифовыванию бугорков искусственных зубов. В связи с этим некоторые авторы для обеспечения скользящей артикуляции используют безбугорковые боковые зубы. Однако для пережевывания пищи такими зубами требуются значительно большие усилия. По-видимому, для решения этого вопроса необходимо выбрать «золотую середину» - применять зубы с небольшими бугорками.

Искусственные зубы по Герберу

Фер в 1892 г. предложил перейти от формы жевательной поверхности естест­венных зубов на механический принцип, т.е. создавать зубы в виде «ступки и пес­тика». Он предложил нижние боковые зубы создавать в виде спичечной головки, а верхние с углублениями. Затем в 1939 г. Шредер предложил вышлифовывать искусственные боковые зубы с уг­лублениями.

Гербер (Швеция) разработал зубы «кондилообразной формы», у которых жевательные поверхности боковых зубов сформированы таким образом, что каждая пара зубов-антагонистов представляет собой минисегмент, где верхний моляр имеет выраженных небный бугор («пестик»), а фиссура нижнего зуба имеет форму выраженного «жевательного уг­лубления» («ступка») (рис. 7.4).

В 2004 г. доктором Е. Эндом (Германия) и зубным техником В. Фюргутом были разработаны новые формы и гарнитуры искусственных пластмассовых зубов, ко­торые получили название «биологичес­кие». В отличие от трех типов зубов они предлагают четыре: О — овальные; Т — клиновидные; X - удлиненные; Z - ква­дратные. Эти зубы отличаются от ранее выпускавшихся тем, что они еще более естественно имитируют природные зубы. На жевательных зубах кроме четырех бу­гров имеются различные маленькие буго­рочки и бороздочки. Угол наклона бугра от 20 до 30°. Фирма «Vita» с 2004 г. присту­пила к выпуску данных гарнитур под на­званием «Vita physiodent».

Кроме того, фирмой «Ивоклар-Вива-дент» выпускаются гарнитуры зубов под названием «Ivocril». Эти зубы в свое время разработал доктор Штрак. Все гарнитуры идут под индексами:

Эти зубы разнятся между собой еще и углом наклона тыльной поверхности, которой они касаются базиса.

Кроме того, фирмой выпускаются зубы под названием «квадро». Это четыре жевательных зуба для нижней челюсти, скрепленных между собой и выставленных по калоте.

Пластмассовые зубы с пластмассовым базисом протеза соединяются химически. Прочность сращивания зуба с мате­риалом базиса должна быть не менее 30 МН/м² и определяется испытанием образца на разрывной машине. Прочность сращивания эстедента с материалом базиса составляет 31,6 МН/м².

Некоторые техники с тыльной поверх­ности пластмассового зуба делают зацепы, углубления или «пескоструят» для лучшего соединения его с базисом протеза. Этого делать не следует, так как в тесте базиса при паковке находится достаточное количество мономера, который растворяет поверхностный слой зуба, создавая хорошие условия для химического соединения.

Becker и соавт. (1977) предлагают три вида постановки зубов в зависимости от выраженности бугорков: анатомической формы - бугры с наклоном 30° к гори­зонтальной плоскости, полуанатомической формы — с наклоном 20°, неанато­мической (без бугров).

В России широкое распространение получила постановка искусственных зубов по стеклу, разработанная М.Е. Васильевым. После загипсовки моделей с ок­клюзионными валиками в шарнирный окклюдатор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верх­нему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклюзионный валик. Это можно сделать различными способами:

После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику на стекле стеклографом отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика и откладывают его в сторону. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3—4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориен­тируют таким образом, чтобы вертикаль­ные оси последних на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди вершины альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям. Такая постановка обеспечивает устойчивость протезов при жевательных движениях.

Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, нижний — параболы. Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не доходят на 0,5 мм до поверхности стекла. Клыки своими рвущими бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя — направлять дугу в области боковых зубов.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугорок не доходил до стекла на 1 мм. Второй премоляр касается стекла обоими бугорками. Первый моляр касается стекла только передненебным бугорком. Переднещечный бугорок не доходит до стекла на 0,5 мм, задненебный — на 1 мм, заднещечный - на 1,5 мм. Второй моляр не касается своими бугорками стекла и продолжает линию первого моляра. Благодаря такой ориен­тации жевательных зубов создаются са­гиттальные и трансверзальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти (рис. 7.5).

После постановки зубов верхней че­люсти по ним ставят зубы нижней челю­сти. Постановку начинают со вторых премоляров, так как они хорошо уста­навливаются между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Затем ус­танавливают моляры и в последнюю оче­редь — передние зубы. Если постановку зубов производят не из гарнитуров, то нижние зубы можно начинать ставить с центральных передних зубов.

Закончив постановку зубов, между зубными рядами укладывают копиро­вальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний на зубах получают черные точки, которые сошлифовывают. Таким образом производят пришлифовку зубов в вертикальном на­правлении. При боковых движениях при­шлифовку зубов производят в полости рта больного при наложении протезов.

Сферическая теория артикуляции была создана Monson (1918). С тех пор многие авторы пытались усовершенствовать ее, предлагали различные радиусы сферы — от 4 до 60 см и т.д. В Харькове вопросами сферической теории артикуляции занимались М.А. Нападов и А.Л. Сапожников.

Согласно законам механики, при дви­жении одного тела по отношению к дру­гому с тремя степенями свободы эти тела могут находиться в контакте в том случае, если будут иметь сферическую по­верхность. Именно этим законам соот­ветствует височно-нижнечелюстной сустав — самый сложный сустав человеческого организма, в котором происходят движения в трех взаимно перпендику­лярных плоскостях.

Радиус сферической поверхности, предложенный авторами, равен 9 см. Кроме того, в переднем участке сферы имеется горизонтальная сопостановочная площадка, равная по ширине четырем передним зубам.

С целью конструирования искусствен­ных зубных рядов при асимметрии накло­нов межальвеолярных линий авторы со­здали разборную сферическую пластинку, которая состоит из трех частей: двух боко­вых частей сферической поверхности ра­диусом 9 см и фронтальной — горизон­тальной площадки, вырезанной по форме сектора, что позволяет устанавливать ее в каждом конкретном случае между линиями клыков (рис. 7.6—7.8).

Боковые части площадки соединены с фронтальной с помощью шарниров таким образом, что могут свободно вращаться вокруг своей продольной оси. В боковых частях площадки сделаны прорези, в которые вставляют стрелки-указатели межальвеолярных линий.

После определения центрального со­отношения челюстей на сформированных по сферическим поверхностям ок­клюзионных валиках и загипсовки моделей в окклюдатор к окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика слегка приклеивают воском сферическую постановочную пластинку: цельную, если наклон межальвеолярных линий по отношению к вертикали в области боковых зубов не превышает 16°, или разборную, если наклон межальвеолярных линий даже на одной стороне больше 16°.

Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и наполовину по ширине, чтобы был виден центр альве­олярного гребня, и на нем устанавливают сферическую постановочную пластинку. С целью установки разборной постановочной пластинки нижний прикусной валик полностью срезают на боковых участках; пластинку устанавливают на фронтальной части валика таким образом, чтобы боковые части ее могли свободно вращаться вокруг своей продольной оси. С помощью стрелок-указателей боковые части пластинки ориентируют перпендикулярно к межальвеолярным линиям и прочно фиксируют в этом положении расплавленным воском.

Расстановку верхних зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими буграми и режущими краями касались сферической пластинки. Исключение составляют вторые резцы, которые из ко­сметических соображений не должны доходить до пластинки на 0,5 мм. Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности межальвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним (рис. 7.9).

При постановке искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям М.А. Нападов и А.Л. Сапожников ре­комендуют применять разработанные ими боковые зубы неанатомической формы. Жевательная поверхность этих зубов выполнена в виде бугров и перифе­рического буртика. Вершины бугров и буртик верхних зубов расположены на выпуклой сферической поверхности ра­диусом 9 см, а нижних — по вогнутой. Ав­торы считают, что при такой форме жева­тельных поверхностей зубов не будут возникать сбрасывающие моменты при скользящих движениях нижнего зубного ряда о верхний и протезы не будут сбра­сываться.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным сферическим поверхностям

Г.А. Эфрон еще в 1929 г., а З.П. Гельфанд и А.Я. Кати в 1937 г. предложили уп­рощенную методику внутриротовой за­писи движения нижней челюсти и ис­пользования шарнирного окклюдатора для анатомической постановки зубов, которая состоит в следующем. Прикусные шаблоны и валик изготавливают из стенса, причем размеры валиков должны соответствовать размерам будущих зубных рядов. Определив центральное соот­ношение челюстей, больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед и в просвет, образовавшийся между валиками в области жевательных зубов, вкладывают пластинки размягченного стенса, которые при смыкании челюстей раздавливаются, принимают клиновидную форму и полностью заполняют промежутки. Затем вынимают шаблоны из полости рта, охлаждают их в воде, вновь вводят в таком виде в рот, предложив больному закрыть рот в состоянии центральной окклюзии. В результате этого образуется просвет в области передних зубов, так как стенсовые клинышки мешают смыканию валиков. С целью ликвидации просвета с верхнего валика в области моляров срезают соответствующий клин, после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму.

Для того чтобы валики лучше прилегали друг к другу при боковых движениях, их покрывают кашицей из пемзы или наждака и предлагают больному делать все­возможные движения нижней челюстью. Поверхности валиков притираются друг к другу в соответствии с экскурсиями су­ставных головок, и таким образом полу­чается индивидуальная внутриротовая запись движений нижней челюсти впе­ред и в сторону. Затем на валиках делают соответствующие отметки, фиксируют валики во рту с помощью скобок в поло­жении центральной окклюзии и переносят на модели. Модели гипсуют в шарнирном окклюдаторе с передним штифтом, который увеличивает устойчивость окклюдатора и обеспечивает установлен­ную высоту центральной окклюзии.

С целью постановки зубов снимают верхний шаблон с валиком и ставят зубы верхней челюсти по притертой окклюзи­онной поверхности нижнего валика. Все зубы своими режущими краями и бугорка­ми касаются валика, за исключением вто­рых верхних резцов, которые отстоят от стекла на 0,5 мм, а затем устанавливают нижние зубы по верхнему зубному ряду.

М.А. Нападов и А.Л. Сапожников (1972) разработали методику конструирования искусственных зубных рядов по индиви­дуальным окклюзионным сферическим по­верхностям. По функциональным оттискам отливают модели, на которых из самотвердеющей пластмассы готовят ложки и специальные воскабразивные валики.

Материал для изготовления валиков готовят следующим образом (из расчета 500 г готового материала): берут 110 г па­рафина, 10 г пчелиного воска, 15 г кани­фоли и нагревают в металлической емкости до плавления, добавляют 0,4 г мятного масла и 0,1 г жирорастворимого красителя. Затем при постоянном перемешивании вводят 364,5 г мелкодисперсного абразива, обработанного водным раствором оксиэтилированного этилового спирта с 10 эксиэтиленовыми звеньями. Полученную массу температуры 45°С разливают в силиконовые формы для окклюзионных валиков.

Силиконовые формы для валиков вы­полнены таким образом, что валики по­лучаются в виде подковообразных брусков толщиной 10—12 мм, шириной 8—10 мм и по форме соответствуют верхней и нижней беззубым челюстям. Валики для верхней челюсти имеют выпуклую окклюзионную сферическую поверхность среднего радиуса (90 мм), для нижней челюсти — вогнутую. Основой валиков являются углеводороды парафинового ряда, которые обеспечивают пластичность валиков при нагревании и возможность изгибать их по форме альвеолярного гребня челюстей. Валики можно подрезать и скоблить.

Воскабразивные окклюзионные валики нагревают и изгибают по форме аль­веолярного гребня на моделях верхней и нижней челюстей и с помощью рас­плавленной массы для валиков укрепляют на пластмассовых ложках. Валики приклеивают к ложкам так, чтобы они соответствовали направлению межальве­олярных линий и высота прикуса была больше на 2 мм на каждом валике. Это завышение на 4 мм нужно для того, чтобы при получении внутриротовой записи не произошло занижения высоты нижнего отдела лица.

С помощью устройства для формиро­вания сферических окклюзионных по­верхностей контролируют положение этих поверхностей валиков по отношению к камперовской и зрачковой линиям. Ложки с валиками после припасовки вводят в рот, и больной притирает их, производя различные жевательные движения нижней челюстью. Процесс притирки воскабразивных окклюзионных валиков в полости рта включает механическое истирание трущихся поверхностей, обработанных водным раствором оксиэтилированного этилового спирта, в результате чего снимаются одинаковые слои с верхнего и нижнего валиков. Макро- и микронеровности валиков сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приходит в соответствие с характером движений нижней челюсти. Таким образом, создаются контактирующие поверхности, соотв етствующие разнообразным движениям нижней че­люсти.

На всех этапах работы с воскабразивными валиками их следует рассматривать как макеты будущих зубных рядов, созда­вая их соответствующей длины и ширины. Вначале больному трудно двигать че­люстью, так как окклюзионные поверх­ности прикусных валиков не соответству­ют индивидуальным окклюзионным по­верхностям. В последующем, по мере сти­рания валиков и приближения получаемых окклюзионных поверхностей к инди­видуальным, движения нижней челюсти более размашисты и к концу притирания становятся свободными, стирание при­кусных валиков идет быстрее. Проверяют контакты между валиками при всех дви­жениях челюсти.

После формирования индивидуальных окклюзионных поверхностей очень легко определяется центральное соотношение челюстей. Затем получают функционально-присасывающиеся оттиски в условиях, максимально приближенных к создающимся при функционировании протезов. Полученная путем притирания индивидуальная окклюзионная поверх­ность чаще всего несимметричная. Форма этой поверхности хорошо отображает асимметрию строения височно-нижне­челюстных суставов и жевательных мышц на левой и правой сторонах. Ин­дивидуальная окклюзионная поверхность характеризуется определенным расположением к межальвеолярным ли­ниям, которые чаще всего проходят пер­пендикулярно к ней. Это имеет большое значение для стабильности протезов и правильного распределения жевательного давления на подлежащие ткани.

У некоторых больных индивидуальная окклюзионная поверхность имеет очень сложную форму или характеризуется рез­ко выраженной асимметрией. Эти осо­бенности могут быть выявлены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, а эффективное протезирование возможно лишь с учетом этих особенностей.

При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным ок­клюзионным поверхностям отпадает не­обходимость в применении артикулято­ров и постановка искусственных зубных рядов может быть произведена в обыкно­венном шарнирном окклюдаторе. С этой целью после отливки моделей и загипсовки их в окклюдатор снимают верхнюю ложку с валиком и по нижнему валику производят постановку зубов верхней челюсти. Все зубы, за исключением вторых резцов, касаются режущими кра­ями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верхнему.

Как указывалось выше, зубы, предло­женные Гербером, имитируют форму «ступки и пестика». Пестиком является небный бугор верхних жевательных зубов, а ступкой — углубление, «жевательная канавка», или фиссура, расположенная почти на уровне язычного бугра нижних жевательных зубов. Автор считает, что в связи с тем, что, как правило, периметр нижней зубной дуги шире верхней, то нагрузку следует смещать в лингвальную сторону. Зубы не обязательно ставить в межбугорковом контакте. Каждая пара зубов-антагонистов становится «минисегментом».

Постановку искусственных зубных ря­дов Гербер, как правило, проводит в среднеанатомическом артикуляторе. Резцовая точка определяется по Мезингеру, а задний край протетической плос­кости — по середине ретромолярного бу­горка. Сначала выставляются нижние фронтальные зубы, затем по ним верхние фронтальные зубы. Постановка жева­тельных зубов начинается с нижней че­люсти. Щечный бугор нижнего первого премоляра помещается в фиссуре верхнего первого премоляра. Второй премоляр и первый моляр ставятся таким образом, чтобы язычные и щечные бугры их были на одной плоскости. Вторые моляры, как правило, вообще не выставляются, особенно, если они должны размещаться на восходящем кзади альвеолярном отростке нижней челюсти.

После установки нижних боковых зубов приступают к постановке верхних жевательных зубов. Небный бугор верх­него первого моляра входит в углубление-«ступку» нижнего первого моляра, а щечные бугры между собой не контак­тируют. Между ними создается щель. Ав­тор указывает, что хорошо выраженный экватор препятствует подсасыванию и прикусыванию щеки.

После постановки всех зубов присту­пают к пришлифовыванию жевательных поверхностей под копирку, добиваясь трехточечного контакта. Таким образом, предложенная методика игнорирует со­здание компенсационных кривых Шпее и Вильсона. При применении данных зубов значительно сокращается жевательная площадь зубных рядов. Кроме того, вызывает сомнение, что при наличии щели между щечными буграми боковых зубов пациенты не будут жаловаться на прикусывание щеки, особенно в старче­ском возрасте, когда тонус мышц нарушен.

Е. Энд (2000—2002) считает, что фасет­ки на естественных зубах (т.е. стираемость, как физиологическая, так и пато­логическая) возникают только вследствие парафункции мышц жевательного аппарата. В норме бугры жевательных зу­бов не должны иметь фасеток. Жеватель­ные зубы контактируют между собой только скатами в двух точках. Основное значение при определении центрального соотношения он придает оформлению окклюзионного валика на верхней челюсти: по периметру, ширине, длине. В боковых участках валик, оформленный по камперовской горизонтали, должен иметь ширину около 8 мм, во фронтальном — около 3 мм. По длине он должен касаться линии между сухой и влажной частью нижней губы. Кроме того, Е. Энд применяет разговорные пробы, предлагая пациенту произносить различные фонемы. Затем по верхнему валику припасовывается нижний и фиксируется в положении центрального соотношения челюстей.

После артикулирования в среднеана­томическом артикуляторе техник снимает с модели нижний базис с прикусным валиком и во фронтальном участке уста­навливает валик из первого слоя какого-либо силиконового оттискного материала таким образом, чтобы получить отпечаток верхнего прикусного валика. Затем этот силиконовый материал аккуратно подрезается, очерчивается периметр верхнего окклюзионного валика, сре­динная линия и линия клыков. Этот си­ликоновый валик в дальнейшем для тех­ника является ориентиром (ключом) для постановки верхних фронтальных зубов. Затем по верхним ставятся нижние фронтальные зубы, а затем боковые. Зубы называются phisiodent.

Фиссура между нижними боковыми зубами находится на линии, продленной от рвущего бугра клыка к срединной точке ретромолярного треугольника. Все оси зубов наклонены в язычную сторону. Соблюдаются кривые Шпее и Вильсона.

Если нижние вторые моляры выстав­ляются выше срединной точки ретромо­лярного треугольника, то их не ставят. Верхние боковые зубы ставятся по ниж­ним таким образом, чтобы контактировали только небные бугры верхних зубов с язычными поверхностями нижних. Со щечной стороны оставляется щель (рис. 7.10). Поданным самого автора, пациенты могут прикусывать щеку, однако им предлагают привыкать и приспосаб­ливаться.

Немецкие ученые приводят неутеши­тельную статистику пользования протеза­ми для беззубых челюстей. Они указыва­ют, что из 284 человек, пользующихся пол­ными съемными протезами, 67 протезоносителей жалуются на плохую фиксацию полных съемных протезов, у 71 имеются намины под протезами, у 67 — плохая функция, 25 жалуются на заболевания в суставе, у 22 имеются заболевания сли­зистой оболочки полости рта, у 16 страда­ет эстетика и 16 ощущают рвотный реф­лекс. Неудовлетворительные результаты возникают обычно по двум причинам: сложные анатомические условия в полости рта, когда трудно достичь хороших ре­зультатов, и/или недостаточный профес­сионализм врача и зубного техника.

Вопросами улучшения качества про­тезов, разработкой новых материалов, оборудования и приборов занимались многие ученые за последние 80 лет. Био­генная система протезирования сущест­вует уже около 40 лет, ее разработали и описали Р. Маркскорс, U. Stuttgen, Strack, А. Воловски, Бетгер и др. В России ее с успехом демонстрировал мастер-техник из Германии (фирма «Ивоклар-Ви-вадент») Томас фон Манштейн. Обучение проходили как врачи-ортопеды, так и зубные техники.

Изготовление полных съемных протезов состоит из множества манипуляций и включает применение различных при­боров и материалов. Как справедливо от­мечает Р. Маркскорс, если выпадают ка­кие-то звенья этой цепи, то качество протезов может ухудшаться.

Биофункциональный метод протезиро­вания основан на одномоментном получе­нии оттисков с верхней и нижней челюс­тей в положении центрального соотноше­ния последних. Предварительно по обыч­ной методике определяется высота отно­сительного физиологического покоя, от­мечается высота в положении центральной окклюзии (на 2—3 мм меньше) (рис. 7.11). Затем при помощи циркуля отмечается ширина верхней и нижней челюстей, подбираются стандартные ложки и произ­водится репетиция смыкания челюстей в правильном положении (см. рис. 7.12).

Применяются специальные стандартные ложки IVOTRAY, которые соединяются между собой в положении центральной окклюзии при помощи альгинатной массы ALGICAP Можно применять ложки IVOTRAY-special, которые между собой защелкиваются (см. рис. 7.13).

Если у больного затруднено носовое дыхание или он болен бронхиальной астмой, эту методику применять не ре­комендуется. Малотекучая оттискная масса ALGICAP находится в специальной капсуле, которая раздавливается с помощью сжимателя, затем укрепляется в САР-вибраторе и в течение 30 с пе­ремешивается (см. рис. 7.14). После этого, применяя специальный шприц, аль­гинатная масса наносится сначала на нижнюю ложку, затем на верхнюю. Ложки поочередно вводятся в полость рта, и больной постепенно сжимает челюсти до нужной высоты в центральной окклюзии. Этот двойной оттиск разработал Шварцкопф.

После оценки оттисков и очерчивания границ будущих ложек-базисов (см. рис. 7.15—7.17) закрывается отверстие между оттисками верхней и нижней челюстей оттискной массой optosil (без катализатора), чтобы эти оттиски не соединились между собой гипсом при отливке моделей. Модели отливаются непосредственно в окклюдаторе в поло­жении центрального соотношения че­люстей (см. рис. 7.18).

На моделях из пластмассы «Иволен» изготавливаются ложки-базисы с грани­цами, не доходящими до нейтральной зоны на 1—2 мм. После этого из воска монтируются прикусные валики с защел­ками (см. рис. 7.19, 7.20). Ориентирами для монтажа нижнего прикусного валика являются спереди резцовая точка, а сзади — верхний край ретромолярного треу­гольника. Резцовая точка находится на середине расстояния между самыми от­даленными точками (по переходной складке), около уздечек губ верхней и нижней челюстей. При введении таких базисов в полость рта прикусные валики должны контактировать между собой на всем протяжении и соединяться друг с другом при помощи защелок. Если все перечисленные манипуляции выполнены правильно, то врачу ничего не нужно дорабатывать (см. рис. 7.21).

Затем при помощи густой порции оттискного материала «Ивосил» оформ­ляются края оттисков на нижней и верхней челюстях, а жидкой порцией получают (сначала с одной, а затем с другой челюсти) окончательные оттиски. Все это происходит под силой жевательного давления самого пациента и при активной работе мышц щек, губ и языка (см. рис. 7.22).

После соединения прикусных валиков в положении центрального соотношения челюстей (специальным гипсом) работа может передаваться в зуботехническую лабораторию для постановки зубов в ар­тикуляторе «Стратос-200» по среднеана­томическим параметрам. Но если врач не совсем уверен в правильности фиксации центрального соотношения челюстей, тогда на нижнюю ложку-базис монтируется пластинка со штифтом, равным высоте прикуса, а на верхнюю ложку-базис — горизонтальная пластинка, покрытая слоем карандаша-маркера. Восковые прикусные валики при этом демонтируются (см. рис. 7.23).

Пациенту предлагают двигать несколько раз нижней челюстью: вперед-назад, вправо-назад, влево-назад. Вер­шина полученного треугольника на пластинке и является крайне задним положением нижней челюсти по отно­шению к верхней, что не всегда совпадает с центральной окклюзией. Далее поверх записи укрепляют прозрачную перфорированную пластинку, в одно из отверстий которой должен попадать штифт. Обычно это происходит на 0,5— 1 мм кпереди от вершины треугольника.

После неоднократной проверки смы­кания в правильном положении челюстей ложки-базисы соединяют между собой жидким гипсом и передают в зубо­техническую лабораторию.

Для обеспечения правильного про­странственного расположения моделей верхней и нижней челюстей в простран­стве артикулятора применяется лицевая дуга. В зависимости от вида артикулятора дуги могут быть различными (см. рис. 7.24). Дуга монтируется на лице, укрепляясь в области переносицы, наружных слуховых проходов и в области крыла носа. Кроме того, от дуги отходит перфорированная пластина, которая покрывается каким-либо силиконовым или термопластичным материалом и вводится в полость рта для получения оттиска с верхней челюсти или отпечатка прикусного воскового валика. Затем лицевая дуга вместе с оттиском верх­ней челюсти при помощи специального устройства монтируется в артикулятор.

После правильной загипсовки моделей в пространстве артикулятора приступают к постановке зубов. Применяют 3 типа зубов IVOCRIL (см. рис. 7.25). Кроме того, в Германии выпускают зубы улучшенного качества, которые называются ORTOTIP-VIVADENT. Зубы с маркировкой N, у ко­торых угол наклона бугра к горизонталь­ной плоскости равен 20°, применяются при ортогнатическом прикусе. Зубы с маркировкой Т — угол наклона бугра равен 60° — применяются при прогнатии. Зубы с маркировкой К — с углом наклона бугра 5° — применяются при прогении.

Кроме наклона бугров, у данных типов зубов разные углы наклона тыльной по­верхности зуба, которая касается базиса протеза. Наряду с этим для постановки в боковых участках на нижней челюсти применяются зубы ортотип-квадро, ко­торые соединены между собой по четыре — для левой и правой сторон челюсти (см. рис. 7.26).

Постановка зубов начинается с верхних центральных резцов, ориентируясь на резцовый сосочек. По горизонтали от середины сосочка до режущего края должно быть около 10 мм. Центральные резцы должны быть длиннее на 2 мм рез­цовой точки нижней челюсти.

Затем устанавливаются клыки, ориен­тируясь на большую небную складку, от­ступая от последней на 2 мм. Последними из фронтальной группы устанавливаются малые резцы. Если получились тремы или нет места для установки 2J2 зубов, смешают в одну или другую сторону клы­ки. Иногда меняют гарнитур зубов на больший или меньший.

После постановки фронтальной группы зубов, как правило, проверяют постановку на больном: не нужно ли подать зубы вперед или назад, вверх или вниз. Иногда производят перепостановку.

Затем устанавливают клыки нижней челюсти, которые хорошо монтируются между малыми резцами и клыками верх­ней челюсти. К верхней раме артикуля­тора монтируется калота и по ней вы­ставляются нижние боковые зубы, ори­ентируясь на треугольник Паунда и кало ту. Радиус калоты равен 13,5 см. Этот ра­диус, как указывают авторы, равен ради­усам сагиттальной кривой Шпее и трансверзальной Уилсона по средним показа­телям естественного прикуса.

Внутренняя поверхность треугольника Паунда проходит по линии — от медиальной поверхности клыка к язычной поверхности ретромолярного треу­гольника. По этой линии должны нахо­диться внутренние стороны боковых зубов нижней челюсти. Это пространство также называется межмышечным, т.е. пространство между щекой и языком (см. рис. 7.27).

По отношению к калоте боковые зубы нижней челюсти должны стоять следую­щим образом. Первый премоляр касается калоты вестибулярным бугром, второй премоляр — обеими буграми, первый моляр — всеми буграми за исключением заднего язычного, второй моляр — так же, как и первый (см. рис. 7.28). Затем калота демонтируется и по нижним боковым зубам ставятся верхние боковые и последними — нижние фронтальные.

После проверки постановки на пациенте приступают к моделировке восковых базисов, по желанию больного производят косметическую постановку фронтальной группы зубов, а затем гипсуют в специальные кюветы.

В связи с тем, что пластмасса на по­следнем этапе полимеризации дает усадку до 7,5%, эта система предусматривает литьевой способ паковки под постоянным давлением 6 бар. Процесс полимеризации протекает таким образом, что пластмасса начинает полимеризовываться сначала в области фронтальных зубов, в то время как в тыльной части протеза производится нагнетание пластмассового теста (см. рис. 7.29). Данная методика позволяет производить притирку (пришлифовку) зубов после предварительной записи движений нижней челюсти. Притирку можно производить как на восковых базисах, так и на готовых протезах.

Если собираются пришлифовывать зу­бы на восковых шаблонах, то постановку зубов производят на специальном твердом воске. Для проведения этой манипуляции необходимо осуществить запись движений нижней челюсти у пациента.

Сдвиг вправо фиксируется специаль­ным воском синего цвета, сдвиг влево - зеленого цвета, сдвиг вперед — черного цвета. Притирку можно производить при помощи толстой копировальной бумаги (рис. 7.30).

При сошлифовке контактных точек нельзя трогать вершины верхних небных и нижних щечных бугров. Сошлифовывают только скаты бугров, чтобы не снизить высоту прикуса.

Протезы, изготовленные по данной методике, как правило, отличаются от обычных, и больные отмечают значи­тельный комфорт при пользовании ими (рис. 7.31).

Доктор Лауритцен из Дании, всю жизнь проработавший в Америке, в последние годы разработал следующую методику протезирования при полной утрате зубов. Сначала проводят тщательное обследование пациента (сустав, мышцы, ортопантомограмма). Если имеются ста­рые протезы, иногда осуществляют ре­монтаж их и не изготавливают новые. За­тем по анатомическому оттиску делают модель и индивидуальную ложку. Полу­чают функциональный оттиск, из которого по модели изготавливают еще одну ложку, получают окончательный функ­циональный оттиск и отливают мастер-модель из самого твердого гипса. Оттиски оформляются пассивным способом — врач руками массирует щеки и губы. Нам кажется, что такая методика получения оттисков не способствует хорошей фик­сации протезов.

На модели нижней челюсти из воска моделируется базис, а затем отливается из золота. На протез уходит около 30 г золота. Изготовление золотого базиса объясняется тем, что золото лучше пе­редает микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа (рис. 7.32). Затем на нижнюю ложку-базис монтируется штифт, равный высоте будущих протезов и прикусные валики. Высота прикуса определяется не по физиологическому покою, а по произношению различных звуков. Австрийский стоматолог Славичек доказал, что высота физиологического покоя в течение жизни меняется. Фиксируется центральное соотношение челюстей надавливанием ладони на подбородок пациента, подавая нижнюю челюсть назад.

По нашему мнению, эта методика не­допустима. Ее можно применять в крайних случаях, когда реакция пациента не­адекватна происходящему.

Постановка делается косметическая с примением фарфоровых зубов Гербера. Зубы ставят в клинике при пациенте, на­чиная с верхних центральных, проверяя произношение фонемы «ф». Верхние зубы у мужчин выступают из-под губы на 2—2,5 мм, а у женщин на 3—3,5 мм. У стариков часто видны только нижние зубы.

Вторые жевательные зубы обычно не ставятся, так как они часто находятся на линии, которая начинает подъем. Это доказал профессор Кордас из Грейсвальда. Нижний первый моляр ставится в жевательном центре (наиболее углуб­ленное место на альвеолярном отростке нижней челюсти). Нижние фронтальные зубы ставятся под углом 90° к оси — рез­цовая точка-сустав. Для глянцевания ба­зиса протеза применяют лак «альмо-раль». Притирку под копирку производят на следующий день и через 2 нед.

Задний клапан по линии «А» замыкают массой Керра уже на готовом протезе, а затем меняют на пластмассу. Место для торуса выбирают также на готовом про­тезе, предварительно очертив маркером на слизистой оболочке его контуры и переведя на протез. На ночь пациентам ре­комендуют нижний протез снимать, чтобы при глотательных движениях зубы не смыкались.

По данным автора, протезы, изготов­ленные по данной методике, не вызывают атрофии костной основы челюстей и пользоваться ими можно более 10 лет. По нашему мнению, многие положения, выдвигаемые автором, вызывают большие сомнения.

Четкость произношения, членораз­дельность и свобода речевого акта играют исключительно важную роль и являются непременным условием эффективного протезирования. Многие стоматологи указывают на зависимость четкости речи от наличия зубов и состояния зубо-челюстной системы. Однако физиология органов полости рта как органов речевой артикуляции в ортопедической стомато­логии изучена крайне недостаточно, что затрудняет возможность научно обосно­ванного ортопедического лечения больных, у которых нарушена речь вследствие потери зубов. Ортопедическая сто­матология обладает широкими возмож­ностями для восстановления целостности зубных рядов. Однако, как показывает опыт, стоматологи-ортопеды мало знакомы с физиологией речи, поэтому при протезировании весьма часты случаи ее неполноценного восстановления. По­вышение эффективности ортопедического лечения в плане восстановления речи возможно лишь при условии, если конструирование протезов будет основано на всесторонних знаниях закономерностей артикуляции речи.

Поскольку акт речи весьма сложен и правильное произношение и словооб­разование в связи с протезированием за­висят не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы оральной и вестибулярной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т.д., значение каждого из них можно рассматривать лишь в сово­купности с другими факторами.

Вопросами восстановления речи зани­мались В.А. Богородицкий (1930), Л.В. Щерба(1931), Е.Д. Бондаренко(1958), К.В. Рутковский (1970), З.В. Лудилина (1974), Devin (1958), Swenson (1959), H. Fretz (1960), G. Lieb (1962) и др. С целью изуче­ния речи применяются различные методы исследования: акустические, графические, спектрографические, соматические, аудиторские и др. Наиболее простым методом экспериментальной фонетики, приемлемым при протезировании, является метод палатографирования. Палатография — это запись отпечатков контактов языка с небом при произнесении определенных звуков. С этой целью из аэрофотопленки или целлулоидной пластинки штампуют базисную пластинку, которая покрывала бы все твердое небо. Покрытую красящим веществом пластинку вводят в полость рта и предлагают больному произносить определенные звуки — фонемы. При этом язык касается различных участков неба, оставляя на нем след. После этого пластинку извлекают из полости рта, стеклографом очерчивают контуры палатограмм, которые путем наложения сопоставляют со схемами артикуляции у дикторов с нормальной речью, описанными в литературе В.А. Богородицким (1930) и Л.Г. Скалозубом (1963). З.Ф. Василевская (1971) на основании палатограмм и прослушивания произношения звуков «т», «д», «н» производила «правку протезов» на восковых базисах и вывела средние палатограммы зон артикуляции согласных звуков. Следует, однако, признать, что сама нормативность палатограмм весьма ус­ловна, так как нет точных критериев соответствия нормативности палатограммы и акустического эффекта при фонации: сколько людей — столько и палатограмм. Даже палатограммы одного звука у одного и того же человека могут различаться в зависимости от интенсивности артикуляции, эмоциональной настроен­ности, толщины базиса, фиксации протеза и т.д.

Таким образом, палатографирование, хотя и объективный, но все же вспомога­тельный метод оценки и контроля фоне­тической эффективности протезов, ко­торый в последние годы почти не приме­няют. В связи с этим представляют инте­рес специальные фонетические пробы, с помощью которых можно уточнить по­становку искусственных зубных рядов.

Weir (1958) отмечает, что дефект в про­изнесении звуков «б», «п», «м» указывает на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмерное выдвижение вперед. Неразличимые звуки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком коротки или нижние высокие и излишне выдвинуты вперед.

К.В. Рутковский (1970) рекомендует края протеза формировать с использованием речевого акта. У обследуемых на 1,5—2 мм укорачивают край протеза. После уточнения его размягченным восковым валиком толщиной 2—3 мм больному предлагали произносить речевые звуки в определенной последовательности. Для удобства наблюдения края протезов условно делили на 6 зон. Размягченный восковой валик укрепляли на протезе горячим шпателем по зонам в порядке их расположения. Исследовали все гласные и согласные звуки русской речи. Таким путем были получены схемы форми­рующего воздействия артикуляции от­дельных фонем на отдельные зоны края протеза.

Правильное построение базиса протеза — одна из основных проблем фонети­ческого аспекта протезирования. Так, А.Э. Рофе (1961) указывает, что базис верхнего протеза должен быть как можно тоньше. Небную часть верхнего пласти­ночного протеза он рекомендует делать толщиной 0,6 мм (толщина бюгельного воска), указывая, что это не отражается на прочности протеза.

K. Haake(1958), E. Pound (1962), P. Klein (1965) считают, что не только толщина, но и рельеф небной пластинки могут играть важную роль is обеспечении четкости произнесения звуков, поэтому на язычную поверхность небной пластинки они рекомендуют переносить поперечные небные складки, сосочек и т.д.

Касаясь деталей моделирования искус­ственного неба, R. Devin (I960) указывал, что наибольшего внимания заслуживает его передний участок, поскольку до 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне.

При изготовлении пластиночных про­тезов значительно чаще других происходит нарушение произнесения звуков «с» и «з». Фонемы «с» и «з» являются основными фонетическими пробами, в соответствии с которыми уточняют постановку передних зубов. Н.В. Калинина (1979) указывает, что щелевые переднеязычные твердые звуки «с» и «з» произносят следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности пре­моляров и твердому небу таким образом, что посередине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме желобка.

Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между перед­ними зубами, образуя резкий шум, напо­минающий свист. От степени узости щели зависит четкость, чистота согласных звуков «с» и «з». Если щель сделать не­сколько шире, то согласный звук «с» по­лучится менее отчетливый, со свистящим шумом. Фонемы «с» и «з» произносят при поднятом мягком небе, которое закрывает доступ воздуха в носовую по­лость. Щелевые переднеязычные мягкие звуки «с» и «з» произносят при дополни­тельном подъеме средней части языка к твердому небу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего мягкие звуки «с» и «з» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости.

Данные литературы и результаты соб­ственных наблюдений позволяют считать, что основным условием конструирования искусственных зубных рядов является создание оптимального орального и вестибулярного пространства, поскольку необходима достаточная свобода для сокращения мышц губ, щек и языка. С целью обеспечения нормальной фонации необходимо тщательно определить размеры и форму всех зубов, главным об­разом передних. Форма зубной дуги оп­ределяется взаимоотношением и формой альвеолярных отростков, эстетическими нормами и результатами речевой пробы. В связи с атрофией верхней челюсти и уменьшением альвеолярной дуги в большинстве случаев желательно по возможности расширить зубную дугу. Иногда приходится уменьшать размеры язычной поверхности премоляров и мо­ляров, придавать им на этих участках во­гнутый профиль.

Передние зубы верхней челюсти должны повторять контуры естественных зубов: иметь выраженный зубной бугорок, а у шейки — умеренно выраженный десневой валик. Дистальный край небной пластинки должен плотно контактировать с подлежащими тканями и быть достаточно тонким. Необходимо строго следить за тем, чтобы зубные дуги не были сужены, а небная пластинка — утолщена, так как при этом уменьшаются резонаторные способности полости рта, что отрицательно сказы­вается на фонации гласных звуков «а», «о», «у», «э», «и» и согласных «р», «л», «с», «з», «ц», «ч». Для произнесения фонем «л», «т», «д», «с», «з» особенно важно оптимальное медиодистальное положение фронтальных зубов, для «ф», «в», кроме того, их вертикальное взаиморас­положение. Объем и рельеф ретраинцизивного участка функционально важны для произнесения всех согласных звуков. Конструирование протезов с ис­пользованием фонетических проб можно отнести к наиболее современному функциональному методу моделирования протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуаль­ного протезирования.

После проверки конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов поступают в зуботехническую лабо­раторию для окончательного моделиро­вания восковых базисов и замены их на пластмассовые.

Посмотрев на разрез челюстно-лицевой области по фронтальной плоскости в области первых моляров, нужно обратить внимание на пространства в полости рта, где обычно располагаются зубные протезы. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей на разрезе имеют V-образную форму и обращены друг к другу острыми краями. Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повторяет конфигурацию скатов альвеолярных отростков, но, судя по рисунку, неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия, а также дна полости рта между альвеолярными отростками и слизистой оболочкой щек и языка имеется щелевидное пространство.

Язык выходит на вершины альвеоляр­ных отростков и почти соприкасается со слизистой оболочкой щек. Он является мощным мышечным органом, принима­ющим активное участие в актах жевания, глотания и образования речи, поэтому конструирование искусственных зубных рядов и базисов протезов необходимо проводить в соответствии с функцио­нальными особенностями движений и формы языка. Зубная дуга ни в коем случае не должна быть зауженной, а базис нижнего протеза необходимо смоде­лировать таким образом, чтобы он имел вогнутую поверхность и с язычной, и со щечной стороны, как показано на рисунке 7.33. При таком моделировании базиса нижнего протеза язык с одной стороны, а щека с другой как бы укладываются на базис протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значительной мере будет препятствовать проникновению воздуха под протезный базис, в результате чего функциональное присасывание последнего улучшается.

Конструирование съемных пласти­ночных протезов в соответствии с пра­вилом расположения зубных дуг и оп­тимально смоделированного протеза в пределах нейтральной мышечной зоны призвано наиболее полно удовлетворить все требования, предъявляемые к протезам.

В 1923 г. Fry ввел термин «зона мы­шечного равновесия», который обозначает пространство между мышцами губ и щек с одной стороны и языком с другой. Согласно принципу конструирования протезов зубы и базис протеза должны быть расположены в пределах этой зоны. В исследованиях А.П. Воронова (1963) было установлено, что после потери зубов пространства преддверия и полости рта имеют характерную форму — две сферические поверхности, обращенные выпуклостями друг к другу. Если формы вестибулярной и оральной поверхностей базисов протезов на верхнюю и особенно нижнюю челюсть будут соответствовать естественным формам этих пространств, то в этих случаях протез будет как бы целиком заполнять это пространство, а мягкие ткани — замыкать клапан.

Края протезов необходимо моделиро­вать объемными. Степень объемности определяется шириной углубления на модели, полученной по оттиску. Зубы должны быть полностью освобождены от воска и касаться базиса только предна­значенными для этого площадками. Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть тонкой, не толще 1 мм. На прочности протеза это не отражается. На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать поперечные небные валики. С этой целью могут быть применены четыре способа:

По данным некоторых ученых, пациенты при наличии небных валиков лучше ощущают вкус пищи, особенно сладкой.

В тех случаях, когда на челюстях име­ются экзостозы, острые костные выступы, на модели они изолируются по типу торуса. Кроме того, в области экзостоза техник должен моделировать базис тол­стым, чтобы в дальнейшем можно было производить коррекцию. Если больной ощущает губой этот бугорок, после про­веденных коррекций врач может его сошлифовать и заполировать сам.

При наличии сильно выраженных буг­ров верхней челюсти техник с одной сто­роны моделирует край протеза по обычной методике, а с другой — только до экватора бугра, пользуясь при этом параллелометром. В тех лабораториях, где имеют­ся мягкие подкладки, протез до экватора бугров делается из базисной пластмассы, а дальше из эластичной от экватора бугра до переходной складки (рис. 7.34).

В связи с тем, что слизистая оболочка полости рта не имеет такой гладкой по­верхности, как полированные базисы протезов, некоторые больные ощущают дискомфорт при пользовании ими. Для того чтобы поверхность базисов больше соответствовала слизистой оболочке в этом отношении, необходимо слегка разогреть восковой базис пламенем паяльно­плавильного аппарата и обработать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой обработки на базисе протеза появляются углубления и неровности, имитирующие естественную слизистую оболочку.

Кроме того, после моделировки вос­ковых базисов берут тонкую лопаточку (2—3 мм в диаметре) и соскабливают воск с вестибулярной поверхности протезов, создавая шероховатость. Эту шерохова­тость можно создавать и уже на готовых протезах, точно так же действуя, но уже не лопаткой, а тонкой фрезой с закругленным концом.

Базисы пластиночных съемных проте­зов закрывают значительную часть сли­зистой оболочки полости рта, в результате чего уменьшается рецепторное поле. В итоге слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании проте­зами нарушаются вкусовые и темпера­турные ощущения. В последующем эти указанные нарушения частично устраня­ются благодаря коррелятивной деятельности рецепторов, не закрытых базисом протеза.

Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, обладающего хорошей тепло­проводностью. К таким материалам от­носятся сплавы благородных и неблаго­родных металлов.

В тех случаях, когда альвеолярный от­росток на верхней челюсти выступает вперед, и еще имеются хорошо выражен­ные бугры верхней челюсти, т.е. хорошие анатомические условия для фиксации верхнего протеза, и не нужно создавать функционального присасывания, можно применять металлические сетки (рис. 7.35). Сетки состоят из сталистого металла белого и желтого цвета. Толщина прутка сетки 0,3—0,4 мм. Задний край ее (в области линии «А») завальцован тонкой пластиночкой, чтобы не уколоть корень языка.

Сетка плотно обжимается по модели, и протез изготавливается обычным спо­собом. При пользовании протезом с не­бом-сеткой она погружается (особенно при гипертрофированной или податливой слизистой оболочке) в слизистую оболочку и пациент ее почти не чувствует, зато хорошо различает вкусовые и температурные ощущения.

Металлические базисы (рис. 7.36) применяют и в тех случаях, когда у боль­ных происходят частые поломки пласти­ночного протеза на верхней челюсти. Это наблюдается в тех случаях, когда на нижней челюсти сохранились естествен­ные зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощных жевательных мышцах, бруксизме, а также при аллергических реакциях, возникающих в ответ на применение базиса из пластмассы.

Базисы из металла изготавливают методом литья обычно из кобальто-хромового сплава. Базисы, изготовленные методом штамповки, неточны, поэтому в настоящее время эту методику не применяют. С помощью литья можно изготавливать базисы как на верхнюю, так и на нижнюю челюсти, покрывающие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной стороны.

В настоящее время применяют метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная — из пластмассы. Методика изготовления заключается в следующем: модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели очерчивают границы будущего базиса, которые с вестибулярной стороны перекрывают на 2—3 мм центр альвеолярного отростка и не доходят до линий «А» на 3—4 мм. Необходимо помнить, что металлический базис протеза нижней челюсти не должен доходить до обычной границы протеза на 3—4 мм на всем протяжении. После нанесения чертежа производят дублирование, т.е. получение модели из огнеупорной массы. Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку бюгельного воска толщиной 0,3 мм пламенем горелки и об­жимают на огнеупорной модели. Удалив излишки воска (по отмеченным границам), создают захваты по периферическому краю в виде ласточкиного хвоста и слегка отгибают их от модели.

Дополнительно над вершиной альвео­лярного отростка, отступя от центра I—2 мм в сторону языка или неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укреплению пластмассы. Для того чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу ограничителя базиса бюгельных протезов. Затем устанавливают литникообразующие штифты и в специальной кювете заформовывают модель с восковой заготовкой огнеупорной массой. После отливки базиса из кобальтохромового сплава и удаления литников его отделывают, шлифуют и полируют. Подготовленную таким образом металлическую небную пластинку устанавливают на гипсовую модель и приступают к моде­лированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов.

После проверки конструкции протеза в полости рта с целью усиления заднего клапана по линии «А» укладывают раз­мягченную полоску воска и базис протеза с усилием прижимают к заднему краю твердого неба. В дальнейшем эту воско­вую пластинку заменяют на пластмассо­вую, которая войдет в имеющиеся на этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. С целью предотвращения смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели клеем.

Для усиленного замыкания клапана по линии «А» в Австралии применяют вмон­тированные в протез в этой области ша­рики диаметром 1,5 мм, которые погру­жаются в податливую слизистую оболочку (рис. 7.37). Во Франции для этих целей на верхней челюсти за бугром монтируется пружина, которая упирается в протез на нижней челюсти в области ретромо­лярного пространства (рис. 7.38). На наш взгляд, представленные приспособления не приносят желаемых результатов.

Известные трудности представляет протезирование больных с акромегалией. У таких пациентов альвеолярные отростки как на верхней, так и на нижней челюстях, имеют грушевидную форму (с поднутрениями). Кроме этого, у них сильно выражены бугры на верхней че­люсти, около которых на твердом небе имеются глубокие складки. Довольно ча­сто эти бугры упираются в альвеолярный отросток на нижней челюсти.

Изготавливая таким больным протезы, повышают межальвеолярную высоту на высоту физиологического покоя (2—3 мм), кроме того, нижний протез заканчивается на уровне 6/6 зубов без продолжения базиса (рис. 7.39). Протезы, как на верхней, так и на нижней челюстях, делают с эластичной подкладкой.

При незначительном расстоянии между альвеолярными отростками также приходится увеличивать межальвеолярное расстояние на высоту физиологического покоя (2—3 мм) и, кроме того, зубы ставить «на приточке», сошлифовывая внутреннюю поверхность верхних искус­ственных зубов.

При диспропорции челюстей некоторые немецкие авторы рекомендуют производить постановку искусственных зубных рядов с учетом атрофии верхней челюсти, т.е. расширяя зубной ряд.

Однако при такой постановке зубы бу­дут стоять не по межальвеолярным линиям и результирующая сил жевательного давления будет направлена в зону вре­менной опоры, что будет отрицательно сказыватьея на стабильности верхнего протеза.

При резко выраженном альвеолярном отростке во фронтальном участке на верхней челюсти базис протеза создает неудобства для верхней губы, выдвигая ее вперед, зубы также ставят на «приточ­ке» и вместо сплошного базиса создают так называемые рукообразные отростки (см. рис. 7.40). Эту методику можно при­менять также в тех случаях, когда базис протеза мешает привычному положению мундштука при игре на духовых инстру­ментах.

При проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допущенные при определении центрального соотношения челюстей. Эти ошибки можно разделить на пять основных групп.

Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завышение или зани­жение). В ортопедической практике при­нято говорить «завышен» или «занижен» прикус. Однако прикус — это вид смыка­ния зубных рядов. Поэтому завышенного или заниженного смыкания зубных рядов быть не может.

На наш взгляд, правильнее говорить о снижении или завышении межальвео­лярного расстояния. При его завышении выражение лица пациента несколько удивленное, носогубные и подбородочная складки сглажены, при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов, щель во фронтальном отделе при разговорной пробе — менее 5 мм, отсутствует просвет (2—3 мм) в состоянии физиологического покоя.

Эту ошибку устраняют следующим об­разом. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить новый прикусной валик или взять базис с прикусным валиком, на ко­тором устанавливали центральное соот­ношение челюстей, и определить высоту заново. Если же постановка верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), то изготавли­вают прикусные валики и для верхней челюсти. Затем вновь определяют цент­ральное соотношение челюстей и произ­водят постановку зубов.

При занижении межальвеолярного расстояния, если верхние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд на­кладывают разогретую полоску воска и производят переопределение центрального соотношения челюстей, доводя высоту до нормы. На нижнюю челюсть можно изготовить новый базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, то необходимо переопределить центральное соотношение челюстей с применением новых верхних и нижних валиков.

Фиксация нижней челюсти со смещени­ем в горизонтальной плоскости. Наиболее частой ошибкой при определении цент­рального соотношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции обнаруживают прогнатическое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами, повышение прикуса на высоту бугров (рис. 9.2). Данную ошибку устраняют путем переопределения центрального соотношения с новыми окклюзионными валиками в боковых отделах нижней челюсти, а переднюю группу зубов оставляют для контроля.

Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения челюстей возможно при «разболтанном» суставе. При проверке обнаруживают прогеническое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение прикуса на высоту бугров. Ошибку устраняют, переопределяя центральное соотношение челюстей с новым прикусным валиком на нижней челюсти. Однако нужно заметить, что это не всегда удается, потому что такие пациенты довольно часто фиксируют нижнюю челюсть в различном положении не всегда правильно (рис. 9.3).

Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти вправо или влево, можно обнаружить бугорковое смыкание на противоположной смещению стороне, повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения. Исправить данную ошибку можно путем переопределения центрального соотношения челюстей с новым нижним прикусным валиком (см. рис. 9.4, 9.5).

Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием прикусных вали­ков к протезному ложу (модели). Эти ошибки возникают вследствие неравно­мерного сдавливания прикусных валиков во время фиксации центрального со­отношения челюстей. Причиной этого может быть нетщательная припасовка нижнего валика к верхнему, неравномер­ный разогрев нижнего валика горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще всего следствием такой ошибки в клинике является отсутствие контакта между жевательными зубами с одной или обеих сторон (см. рис. 9.6). Ее определяют при введении между жевательными зубами холодного шпателя. При этом производят поворот шпателя вокруг своей оси, и в тот момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно прилегают к подлежащим тканям. Данную ошибку исправляют путем наложения пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и пе­реопределением прикуса.

Раздавливание базиса при фиксации цен­трального соотношения челюстей. Это мо­жет произойти в тех случаях, когда окклю­зионные валики не укреплены дугообраз­ными проволоками или альвеолярная часть нижней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели видно, что они неплотно прилегают к ней. В клинике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов, просветом в области передних зубов. Ошибку исправляют путем переопределения центрального соотношения челюстей с помощью новых валиков, часто с жесткими базисами.

Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении одного из восковых базисов. При неблагоприятных анатоми­ческих условиях в полости рта (II степень атрофии на нижней челюсти и III степень атрофии на верхней челюсти) во время фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться вперед либо назад верхний или, что бывает гораздо чаще, нижний восковой базис с окклюзионным валиком.

Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же картину, как при фиксации нижней челюсти не в цент­ральном, а в переднем или заднем соот­ношении, которая была описана выше. Ошибку исправляют, проводя повторное переопределение центрального соотно­шения челюстей с помощью новых вали­ков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов. Применение жестких базисов в данном случае оправ­данно, так как они устойчивы на челюстях, не деформируются и не смещаются, как восковые.

Во всех случаях, когда при проверке конструкции протезов обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом положении.

Получив готовые протезы из лабора­тории, их тщательно осматривают. При этом на поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке, могут быть выявлены острые края, выступы, шероховатости. После устранения перечисленных погрешностей протезы промывают водой и вводят в полость рта. Спиртом и эфиром протезы обрабатывать нельзя, так как при этом на них образуются микротрещины.

Следует отметить, что к этой начальной операции — наложению протезов — необходимо отнестись с такой же ответ­ственностью, как и к другим этапам из­готовления протезов, потому что нередки случаи, когда полноценные, качественно изготовленные протезы приходится переделывать из-за небрежно произ­веденной припасовки.

Обычно протезы легко накладываются на челюсти, исключение составляют слу­чаи, когда верхнечелюстные бугры имеют грушевидную форму, а на нижней челюсти в ретроальвеолярной области имеются поднутрения. В таких случаях при припасовке протеза на верхнюю челюсть срезают часть искусственной десны с од­ной стороны протеза (до наиболее высту­пающей части бугра). На нижнюю челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, а затем опуская вниз и смещая вперед. Бывают случаи, когда имеется низко опущенный верхнечелю­стной бугор, контактирующий с задним краем базиса нижнего протеза. Контак­тируя между собой, базисы протезов пре­пятствуют смыканию зубных рядов в центральной окклюзии. Такие участки базиса приходится истончать в точке контакта, а иногда и вообще укорачивать дистальный край базиса протеза для нижней челюсти.

Рвотный рефлекс. На этапе наложения протеза иногда выясняют, что у больного повышенный рвотный рефлекс, хотя на­личие его было отмечено еще в момент получения оттиска. Рвотный рефлекс может возникать вследствие раздражаю­щего действия верхнего пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии «А», толстом заднем крае протеза, который может ощущаться спинкой языка, или из-за чрезмерной длины его заднего края.

В этих случаях необходимо несколько укоротить край протеза, уменьшить его толщину, создав по краю плавный переход «на нет», или же достичь хорошего замыкания заднего клапана. С этой целью полоску размягченного воска накладывают на протез по линии «А», после чего больному предлагают сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. В лаборатории воск заменяют пластмассой. Однако иногда в указанных случаях этих манипуляций бывает недостаточно, и тогда необходимо провести хорошую психотерапевтическую подготовку больного, указывая, что эти явления обязательно пройдут. Можно выполнить несколько дополнительных мнимых уко­рочений заднего края протеза, после чего больные обычно отмечают облегчение. В действительности же укорачивать протез нельзя, так как может разомкнуться задний клапан и протез будет плохо фиксироваться. Выраженный рвотный рефлекс снимают путем смазывания слизистой оболочки в области линии «А» и спинки языка 2% раствором дикаина, а также назначая пипольфен внутрь (драже по 25 мг). В этом периоде больным ре­комендуют также сосать мятные конфеты. Как правило, после проведения перечисленных выше манипуляций рвотный рефлекс постепенно угасает.

В тех случаях, когда пациент все же не может адаптироваться к протезам, при­меняют стоматологическую имплантацию, после чего значительно укорачивают базис протеза.

Коррекция протезов. Введя протезы в полость рта, проверяют плотность смы­кания зубных рядов и фиксацию базисов. Отмечено, что при постановке зубов в окклюдаторе контакт между ними при наложении готовых протезов обычно то­чечный, исключение составляет постановка зубов в артикуляторе с последующей пришлифовкой. Между зубными рядами помещают копировальную бумагу и больному предлагают постучать зубами, а затем последовательно произвести движения нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на зубах отмечаются черные точки, которые слегка сошлифовывают, достигая более плотного смыкания зубных рядов.

С целью проверки фиксации верхнего протеза вначале пытаются его снять, об­хватив большим и указательным пальцами в области 54/45 зубов, а наличие заднего клапана проверяют, надавливая на режущие края передних зубов в верти­кальном направлении. Устойчивость нижнего протеза определяют путем на­давливания с одной и другой сторон в об­ласти боковых зубов, а присасывание, пытаясь снять его, — удерживая за режу­щие края нижних передних зубов, в верх­незаднем направлении.

На коррекцию протезов следующее посещение больного обязательно назна­чают на следующий день. При этом дают следующие рекомендации: 1) после каж­дого приема пищи протезы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта прополоскать; 2) на ночь протезы тща­тельно чистят зубной щеткой и хранят в закрытом сосуде «Дента» в холодной кипяченой воде, в которую добавляют несколько капель зубного эликсира. Воду необходимо менять ежедневно.

Последующие коррекции проводятся сначала один раз в 3 дня, затем в неделю. Участки протеза, причиняющие боли или намины, отмечают на слизистой оболочке специальным маркером, гипсовым порошком или зубной пастой, а затем переносят на протез. После коррекции необходимо произвести шлифовку и полировку.

В этот период также тщательно выве­ряют артикуляционные контакты зубов, устраняют сбрасывающие моменты. Часто выключают из контакта клыки, так как при боковых движениях протезы могут сбрасываться. Иногда мешают оральные бугры 4J4 зубов, в связи с чем их при­ходится несколько сошлифовывать.

В том случае, если больной жалуется на прикусывание языка или щеки, необ­ходимо слегка сточить («завалить») неб­ные бугры верхних зубов или щечные бу­гры нижних жевательных зубов и хорошо отполировать. Это происходит чаще всего в тех случаях, когда зубы поставлены не с перекрытием, а встык. «Заваливая» бугры, мы даем возможность буграм зубов-антагонистов сдерживать мягкие ткани языка или щеки, вследствие чего они не попадают в просвет между зубами и не прикусываются.

При наложении протеза могут быть выявлены ошибки технического и кли­нического характера. К техническим ошибкам относят:

Клинические ошибки могут быть свя­заны с неправильным определением цен­трального соотношения челюстей как I вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. При этом они не были вы­явлены на этапе проверки восковой ком­позиции. Обычно в таких случаях, если постановка верхних зубов выполнена правильно, переделывают нижний протез. Известен также способ, с помощью которого можно исправить соотношение зубных рядов. Методика исправления по­добных ошибок заключается в следующем. Диском и тонким фиссурным бором отделяют нижний зубной ряд и приклеи­вают воском к верхнему в положении центральной окклюзии. В случае завыше­ния высоты нижнего отдела лица с ниж­него базиса сошлифовывают слой пласт­массы. Затем на нижний базис наклады­вают слой разогретого воска и переопре­деляют центральное соотношение челюс­тей. Соединенные воском протезы выво­дят из полости рта, нижний зубной ряд отделяют от верхнего и производят моде­лирование восковой пластинки, соединя­ющей нижние зубы с базисом. Затем про­тезы устанавливают на челюсти с целью проверки в центральной окклюзии (рис. 9.7). В дальнейшем в лаборатории заме­щают воск пластмассой и таким образом соединяют нижние зубы с базисом.

Адаптация к протезам. Зубные проте­зы воспринимаются тканями протезного ложа как инородное тело, являясь раз­дражителем для нервных окончаний сли­зистой оболочки полости рта. С чувстви­тельных рецепторов полости рта раздра­жение передается по рефлекторной дуге к центрам слюноотделения, речи и т.д., в результате чего появляются усиленная саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, глотание и пережевывание пищи.

В.Ю. Курляндский (1962) различает три фазы адаптации к зубным протезам. Первая — фаза раздражения — наблюдается в день наложения протеза и проявляется в виде повышенной саливации, измененной дикции, слабой жевательной мощности, рвотного рефлекса. Вторая — фаза частичного торможения — наступает в период с 1-го по 5-й день после наложения протезов. В этот период восстанавливаются речь, жевательная мощность, уменьшается саливация и угасает рвотный рефлекс. Третья — фаза полного торможения — наступает в период с 5-го по 33-й день после наложения протеза. В этот период пациент не ощущает протез как инородное тело, а, наоборот, ощущает дискомфорт без него.

Больные, которым протезы изготовляют повторно, адаптируются к ним значительно быстрее — за 5-7 дней. На про­должительность периода адаптации влияют фиксация, стабильность протезов и отсутствие болевых ощущений.

В адаптационном периоде врач не только проводит необходимую коррекцию протезов, но и оценивает качество ортопедического лечения в целом. Ре­зультаты ортопедического лечения можно считать положительными, если у больного восстановилась речь, отмечаются хорошая фиксация и стабильность протезов, соблюдены эстетические нормы, появилась возможность принимать твердую пищу, больной сам положительно оценивает протезы. Объективными методами оценки эффективности протезов в функциональном отношении являются жевательные пробы, мастикациография и аудиография.

Эксперименты, проведенные на кафедре госпитальной ортопедической стома­тологии МГМСУ, показали, что полные съемные протезы начинают хорошо фик­сироваться на 7—8-й день пользования ими (Воронов А.П., Абдурахманов А.И., 1982). Как правило, к этому сроку проведено 2—3 коррекции, протезы «улеглись» на свое место на челюсти, по возможности погрузились в слизистую оболочку.

Наибольшая жевательная эффектив­ность начинается с 30—35-го дня пользо­вания протезами и продолжается до одного года. В дальнейшем жевательная эффективность остается без изменений.

Срок пользования пластиночными протезами в среднем составляет 3—4 года. При дальнейшем пользовании проте­зами жевательная функция остается вы­сокой, но достигается она значительным увеличением времени разжевывания пищи по сравнению с отмечавшимся к концу 1-­го года. К этому времени вследствие атрофии челюстей может определяться несоответствие протезного ложа и базиса протеза, что проявляется в виде баланси­рования и ухудшения фиксации протезов. Режущие края и жевательные бугры искусственных зубов из пластмассы зна­чительно истираются, в результате чего снижается высота нижнего отдела лица. При постановке фарфоровых зубов ус­транить балансирование и восстановить присасываемость в ряде случаев удается с помощью перебазировки протезов кли­ническим или лабораторным путем.

Жевательная эффективность протезов при полной утрате зубов зависит от многих факторов. К ним относятся:

В нашей стране жевательная проба была предложена С.Е. Гельманом в 1932 г. С.Е. Гельман предложил определять эф­фективность жевания за 50 с. Сначала го­товятся расфасованный миндаль, чашка, стакан с кипяченой водой, стеклянная во­ронка, марлевые салфетки, водяная баня, металлическое сито с отверстиями диаме­тром 2,4 мм, а также весы с разновесом.

Пациенту для жевания дают 5 г миндаля и после указания «начинать» отсчитывают 50 с, в течение которых он должен пережевывать миндаль. Затем он спле­вывает пережеванную массу в чашку, прополаскивает рот кипяченой водой, а также протез, и тоже сплевывает в чашку. В ту же чашку добавляют 8—10 капель 5% раствора сурьмы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания, при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается вы­сушенной, когда ее частицы при разми­нании не склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При наличии остатков в сите их взвешивают и с помощью пропорции оп­ределяют процент нарушения эффектив­ности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной пробы. Так, например: если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания равен 5:100-1,2:Х;

Х = Мр; Х = 24%.

Физиологическая жевательная проба по Рубинову

По мнению С.И. Рубинова, пробы, по­лучаемые при жевании 5 г миндаля, не­точны, поскольку такое количество пи­щевого вещества затрудняет акт жевания. Он считает более физиологичным огра­ничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Пери­од жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 с. При возникновении глотательного рефлекса пробу сплевывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана.

А.Н. Ряховский по признаку выбора те­стового материала все способы делит на 2 группы: способы, в которых использу­ют пищевые продукты, и способы, в ко­торых применяют искусственные мате­риалы. Он отдает предпочтение послед­ним.

По признаку продолжительности же­вания делит на:

По признаку анализа состава измель­ченного материала А.Н. Ряховский делит способы на 5 групп:

А.Н. Ряховский (1988) предложил свою пробу определения жевательной эффек­тивности, которая от описанных выше отличается тем, что применяются только искусственные тестовые материалы.

Проба позволяет определить жеватель­ный эффект, жевательную способность, а также жевательную эффективность.

Полезная работа по измельчению тес­тового материала определяется по ре­зультатам ситового анализа с использо­ванием математического закона Бонда. Затраченная работа определяется по ин­тегралу биоэлектрической активности жевательных мышц.

Для пробы используются желатиновые цилиндры диаметром 15 мм и высотой 10 мм. Набор сит, в верхнем из которых ди­аметр отверстий должен быть меньше раз­меров цилиндра. Диаметр отверстий ниж­него сита должен быть равен 0,2—0,3 мм.

После укрепления на моторных точках мышц поверхностных электродов и на­стройки электромиографической аппара­туры исследуемому предлагается двадца­тью жевательными движениями переже­вать тестовую порцию. При этом регист­рируются время жевания и интеграл БЭЛ.

Извлеченный после жевательной пробы тестовый материал просеивают под потоком воды через колонку сит. Затем оставшийся на каждом сите продукт вы­сыпают в градуированные пробирки с водой для определения объема.

За счет изменения консистенции же­латиновых цилиндров пробу возможно проводить с увеличением нагрузки.

После проведения пробы при помощи сложных математических формул при­ступают к анализу результатов.

Безусловно, проба А.Н. Ряховского на­иболее современная и информативная, однако она и самая трудоемкая и сложная.

По данным Л.А. Пашковской (1967), В.П. Гроссмана (1967), уже в 1-й год поль­зования протезами из акриловых пласт­масс частота поломок составляет от 10 до 40%.

Причины поломки съемных пласти­ночных протезов можно разделить на 6 групп: 1) недостаточная прочность ба­зисных пластинок; 2) поломки, связанные с ошибками врача, допущенными на от­дельных этапах работы; 3) поломки, свя­занные с ошибками, допущенными тех­ником; 4) поломки, связанные с небреж­ным отношением больного к протезу; 5) поломки, связанные с несоответствием протезного ложа базису протеза в резуль­тате атрофии челюстей (при превышении рекомендованных сроков пользования); 6) наличие слабых мест на протезе.

Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на верхней, так и на нижней челюстях, чаще всего ломаются по средней линии. Этому способствует ослабление протезов из-за глубокой вы­резки для уздечки губы, а также баланси­рование верхнего протеза на торусе при недостаточной изоляции последнего. Клинические наблюдения показывают, что область наибольшего поверхностного растяжения находится на небной части пластиночного протеза для верхней челюсти, непосредственно за централь­ными резцами. Кроме того, к поломке могут привести внутренние напряжения в базисе протеза, которые возникают вследствие нарушения режима полиме­ризации или быстрого охлаждения протеза, а также при наличии различного рода включений.

Починку пластмассовых протезов производят следующим образом. Линию излома в 3 точках смазывают дихлорэта­новым клеем, сопоставляют части протеза по линии излома и удерживают в течение 2—3 мин. По склеенному протезу от­ливают гипсовую модель и контрмодель. После этого протез снимают с модели, разъединяют по линии склеивания, рас­ширяют фрезой линию излома на 1—2 мм в каждую сторону и делают по краям фаски. Модель и контрмодель смазывают изоляционным лаком «Изокол», затем части протеза устанавливают на модель, а правильность установки проверяют контрмоделью.

Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс «Протакрил» или «Редонт». Подготовленное пластмассовое тесто (в фазе «тянущихся нитей») с небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через 8—10 мин, после чего протез обрабатывают (см. рис. 10.3).

В случае необходимости к протезу можно добавить искусственные зубы.

С этой целью снимают оттиск челюсти с протезом и оттиск зубов-антагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и размеру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, на­кладывают пластмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Через 8—10 мин про­тез обрабатывают.

Починку пластмассовых протезов можно производить и лабораторным способом. При этом техник склеивает протез и отливает модель описанным выше методом. После расширения линии излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и сглаживают его на уровне с базисом. Затем модель с про­тезом гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на пластмассу. В процессе полимеризации пластмассы происходит монолитное (химическое) соединение отломков. Протез вынимают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют.

Многие клиницисты отмечают, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полные съемные протезы и решить все клинические задачи. Особые трудности представляет создание функционально-­полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии альвеолярного отростка. Усложняет протезирование и узкий тонкий гребень, острые костные выступы, экзостозы и острые внутренние косые линии. На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, если он покрыт тонкой слизистой оболочкой, при острых костных выступах, при наличии «болтающегося гребня», резко выражен­ного и широкого торуса функциональный эффект протезирования также мал. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких анатомо-топогра­фических условиях довольно сложно.

При неблагоприятных условиях про­тезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, т.е. там, где твердо на челюсти, должно быть мягко в базисе, и наоборот. Таким требованиям может отвечать двухслойный базис. Недо­статочная податливость слизистой обо­лочки протезного ложа в этом случае компенсируется эластичным слоем базиса, способствуя скорейшей адаптации пациента к протезам.

Н.П. Сысоев произвел расчеты, пока­зывающие, что для улучшения фиксации съемных протезов их следует изготавли­вать с максимально возможной площадью соприкосновения с подлежащими тканями. Это один из важнейших факторов, обеспечивающих качество протеза и его фиксацию. Очевидно, что мягкие подкладки наиболее удовлетворяют этому требованию.

Значительные трудности в ортопедиче­ском лечении при полном отсутствии зу­бов представляют больные с выраженной степенью атрофии альвеолярного отростка и сухой малоподатливой слизистой оболочкой. При этих условиях некоторые авторы предлагают создавать так называ­емый винтель-рант. Однако в этом случае край протеза часто травмирует слизистую оболочку, в результате чего его приходится корректировать, при этом клапан раз­мыкается и эффект функционального присасывания нарушается. Для улучшения фиксации при данных условиях А.П. Вороновым и А.И. Абдурахмановым была предложена оригинальная методика изготовления полных съемных протезов, суть которой заключается в оформлении краев протеза соответственно клапанной зоне пластмассой «Эладент-100». Элас­тичный слой этой пластмассы позволяет сохранить хороший контакт края протеза со слизистой оболочкой, не вызывая травмы последней.

Наличие острого или «болтающегося гребня» также затрудняет использование съемных протезов из-за плохой их фик­сации и возникновения болевых ощущений при нагрузке во время смыкания зубов. Применение эластичных подкладок в таких случаях будет также целесообразно.

Ряд авторов рекомендуют при различ­ных неблагоприятных условиях для про­тезирования в полости рта (сильной ат­рофии альвеолярных отростков, наличии экзостозов, сильно выраженных верхне­челюстных бугров, торуса, Рубцовых из­менениях слизистой оболочки и т.д.) прибегать к хирургической подготовке протезного ложа. Однако зачастую при­менение хирургических методов является неоправданным, пациенты не соглашаются на операции, как правило, у них имеются общесоматические противопоказания. Часто после хирургического вмешательства возникают рубцовые изменения, которые очень сильно осложняют протезирование полными съемными протезами, особенно на нижней челюсти. В большинстве случаев возникшие проблемы можно решить путем правильного выбора границ протеза и применения эластичной подкладки. Например, при наличии сильно выра­женных бугров или экзостозов на верхней челюсти нет необходимости их удалять. Мы предлагаем методику изготовления протезов с эластичной подкладкой при подобных анатомических условиях в полости рта. Суть ее заключается в том, что граница пластмассового базиса протеза с одной или обеих сторон доходит до «экватора» бугра или экзостоза; далее крыло протеза изготавливается из элас­тичного материала до необходимого уровня. При такой конструкции не воз­никает проблем во время наложения протеза на челюсть из-за эластичности «крыльев», при этом протез хорошо фик­сируется на челюсти.

В челюстно-лицевой ортопедии протезы и аппараты должны восстанавливать разрушенные твердые и мягкие ткани, не должны оказывать отрицательного воздействия на ткани протезного ложа. Но этого не всегда удается добиться, применяя жесткие базисные материалы. Ряд авторов рекомендовали использовать в этом случае эластические материалы. Широкое применение в этой области нашли силиконовые материалы (рис. 10.4).

Таким образом, показанием для изго­товления двухслойного базиса могут слу­жить следующие состояния полости рта:

Лабораторные и клинические иссле­дования материалов различной химиче­ской природы для эластичных подкладок к базисам зубных протезов, проведенные рядом авторов, позволили определить комплекс физико-механических, хими­ческих, технологических и биологических свойств, которым должен обладать материал для эластичной подкладки. В этот комплекс свойств входят:

Нужно отметить, что до настоящего времени идеального материала, отвечаю­щего всем требованиям, пока не создано. В настоящее время известно очень большое количество синтетических эластомеров, применяемых для изготовления двухслойных базисов протезов. По своему химическому составу их можно разделить на шесть основных групп:

Нужно отметить, что из перечисленных материалов есть довольно хорошего качества, однако упаковка для 5—7 про­тезов стоит от 120 до 200 долл. США.

По методу изготовления все материалы, применяемые в качестве мягких под­кладок, можно разделить на две группы: холодного и горячего отверждения.

К первой группе относятся материалы, полимеризация которых происходит в полости рта пациента. Материалы горячего отверждения полимеризуются в лаборатории под действием тепла. У каждой группы есть свои преимущества и недостатки. Основное преимущество материалов холодного отверждения — быстрота изготовления. При этом ис­ключаются лабораторные этапы, что снижает риск изготовления некачествен­ного протеза. Но, как правило, эта группа материалов применяется как временная, так как часто происходит изменение физико-механических свойств подкладки, ее отслоение. Нередко при тяжелых анатомических условиях не удается до­биться равномерного достаточного слоя подкладки из-за различной податливости слизистой оболочки полости рта. Этого можно избежать, применяя материалы горячей полимеризации. Они, как правило, более долговечны, и толщину эластичного слоя можно легко контролировать. Иногда при недостаточной «прилипаемости» эластичного материала к базису протеза между ними вводят адгезив. В отечественной литературе этот вопрос освещен очень мало.

Материалы на основе натуральной ре­зины стали применять раньше других для изготовления двухслойных базисов. Они использовались при изготовлении протезов на основе натурального каучука (так называемые вулканитовые протезы) и представлял собой модифицированную натуральную резину, полученную при соотношении серы к каучуку 1:5. Подкладки из этого материала имели большое водопоглощение, высокую по­ристость, быстро загрязнялись. Применять их можно было только с вулканитовым базисом, так как они имели очень плохую адгезию к акрилатам. Ввиду этих явных недостатков, натуральную резину в качестве материала для мягкой подкладки не используют.

Основой эластичных акриловых мате­риалов является пластифицированная пластмасса, что и определяет все ее свой­ства. В 1954 г. И.И. Ревзиным была создана первая эластичная пластмасса «АКР-9», представляющая собой полиметилметак­рилат, пластифицированный салициловой кислотой и дибутилфталатом. Позже был создан материал на основе сополимеров метилакрилата со стиролом и метилмстакрилатом. Он выпускался в виде пластин, которые размягчались и становились эла­стичными в полости рта.

Результаты клинических наблюдений показали, что материалы этой группы достаточно прочно связываются с базисом протеза. Но это, пожалуй, их единственное положительное качество. Низ­комолекулярный пластификатор легко вымывался из подкладки, которая стано­вилась жесткой и имела пористую, изме­ненную в цвете поверхность. Так как в состав этих материалов входит метил­метакрилат, то применение их при аллер­гических реакциях в полости рта является противопоказанным.

Полихлорвиниловая основа для элас­тичных подкладок представлена матери­алами двух видов: порошок-жидкость («Эладент», «ПМ-01») и гель в виде тонкой пластины, покрытой с двух сторон полиэтиленовой пленкой. Материалы представляют собой сополимеры акри­латов с винилхлоридом. Эти материалы довольно прочно соединяются с базисом протеза, но обладают большой пористос­тью. Для изготовления подкладок из по­ливинилхлорида необходимо большое количество пластификатора — не менее 70% — для понижения температуры пере­работки и получения мягкого материала. В процессе пользования протезом плас­тификатор вымывается и подкладка твердеет. Со временем на их поверхности скапливаются микроорганизмы, образуется налет. Подкладка теряет эластичность, меняет цвет, становится жесткой.

Материалы на силиконовой основе обладают стабильной эластичностью и малым водопоглощением. Более длительно эластичность сохраняют силиконовые подкладки горячей полимеризации, хотя клиницистов больше привлекает простота технологии, при которой силиконовые материалы полимеризуются при комнатной температуре. На готовый и заранее обработанный протез наносят формовочный материал и вводят в полость рта пациента. Подкладка хорошо оформляется, точно соответствует рельефу слизистой оболочки полости рта. Но силиконовые материалы плохо со­единяются с акриловым базисом протеза, поэтому для увеличения адгезии не­обходимо предварительно обработать протез адгезивом. Природа адгсзивов для силиконовых материалов различна. У нас этот вопрос практически не изучен. За рубежом широкое применение нашли адгезивы на основе уксусной кислоты, ацетона, платины.

Силиконовые материалы горячей по­лимеризации имеют ряд преимуществ перед материалами холодного отвержде­ния: они более прочно соединяются с ба­зисом протеза, создают более выражен­ный, равномерный слой эластичной под­кладки, более долговечны.

Фторкаучуковую основу материалов для эластичных подкладок стали выпус­кать сравнительно недавно. По утвер­ждению некоторых авторов, материалы на фторкаучуковой основе хорошо со­единяются с акрилатами, имеют высокие физико-химические показатели. Они об­ладают высокой эластичностью и низкой водопоглощаемостью. Высокая прочность материала позволяет изготавливать фрагменты протезов толщиной от 0,2 до 3 мм.

Базисный материал на полиуретановой основе стали выпускать также срав­нительно недавно. Вначале материалы этой группы, в том числе и отечественный материал «СКУ-ПФЛ», рекомендо­вали для изготовления боксерских шин. В последние годы их используют для из­готовления базисов пластиночных про­тезов. Основу из полиуретана рекомен­дуют укреплять решетками, отлитыми из нержавеющих сплавов, а прослойку между зубным рядом и собственно эластичным базисом изготавливают из твердой базисной пластмассы.

Важной характеристикой эластичной подкладки является величина ее поверх­ностной твердости. Этот показатель из­меряют с помощью прибора твсрдомстра для резины типа Шора. В литературе нет точных данных о степени необходимой твердости подкладок, значения варьируют от 1 до 85 ед. Ш. При этом наиболее важным показателем является не перво­начальная величина твердости, а ее изме­нения в процессе эксплуатации протезов. Пластифицированные материалы (акри­латы, ПВХ) резко увеличивают поверхно­стную твердость уже через 4 нед. за счет быстрого вымывания пластификатора из материала. Наиболее стабильную элас­тичность, определяемую по поверхностной твердости, имеют силиконовые материалы горячей полимеризации.

Другим немаловажным свойством, оп­ределяющим выбор материала для изго­товления подкладки, является степень прочности сцепления эластичной под­кладки с акриловым базисом протеза. Силиконовые материалы, особенно хо­лодной полимеризации, уступают акри­латам и ПВХ по адгезионным показателям. Это является основным и, пожалуй, единственным недостатком, ограничи­вающим их широкое применение в кли­нической практике. Полкладки из сили­конового материала холодного отвержде­ния служат не более 6 месяцев, после чего происходит их отслоение от базиса протеза, хотя сам материал зачастую со­храняет все свои первоначальные свойства.

Так как отслоение эластичной подкладки начинается, как правило, в области краев протеза (в этом месте толщина подкладки сходит «на нет»), то рядом авторов было предложено изготавливать на пластмассовом базисе протеза «фальц» или уступ. По всему периметру наружной поверхности протеза фиссурным или об­ратноконусным бором снимают пластмассу на глубину около 1 мм и высоту около 1,5 мм, после чего производят перебазировку силиконовым материалом холодной полимеризации под силой жевательного давления с функциональным оформлением краев протеза. Этим способом добиваются создания объемного края из эластичного материала, что улучшает физическую адгезию к базису протеза.

В последнее время для улучшения ад­гезии силиконового материала стали применять адгезивы, которые вводят между базисом протеза и эластичной подкладкой, пытаясь добиться химиче­ского сцепления материалов.

С 1961 по 1990 г. мы пользовались си­ликоновыми подкладками «Ортосил» (горячей полимеризации) и «Ортосил-М» (холодной полимеризации), которые выпускал Харьковский завод медицинских пластмасс и стоматологических материалов.

Таким образом, эластичная подкладка может наноситься:

Если эластичная подкладка наносится для разобщения базиса от слизистой обо­лочки (при непереносимости к акрилатам), то толщина эластичного слоя может быть 0,2 мм.

В том случае, если эластичный мате­риал применяется для улучшения фикса­ции или уменьшения болевых ощущений, толщину мягкой подкладки необходимо доводить до 2 мм, иначе она не будет выполнять возложенных на нее задач.

Применение эластичных подкладок в съемном протезировании может суще­ственно помочь врачу добиться желаемого результата, однако в нашей стране из­учение и выпуск подобной продукции не освоен. Пока нет ни одного отечественного материала для мягких подкладок, а зарубежные материалы весьма дороги и зачастую не всегда отвечают всем необ­ходимым химическим и особенно физико­механическим требованиям. Все это является мощным сдерживающим фак­тором, препятствующим внедрению по­добных методик в широкую практику врачей-стоматологов в России.

Для решения этой задачи перед нами была поставлена цель: создать отечест­венный силиконовый материал для изго­товления двухслойных базисов съемных протезов. При этом материал должен от­вечать всем необходимым химическим, токсикологическим и физико-механиче­ским требованиям, быть относительно дешевым и обладать простой техноло­гичностью. Результатом сотрудничества кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ и ЗАО «МедСил» явилось создание силиконового материала горячей полимеризации «ГосСил» (И.Ю. Лебеденко, А.П. Воронов, А.Б. Перегудов, К.Г. Налбандян, И.А. Воронов, А.В. Горшков).

Силиконовый материал горячей полиме­ризации для эластичных подкладок «ГосСил».

Материал, на основе монолитного си­ликона «А» «ГосСил» (рис. 10.5) приме­няется в стоматологической практике для изготовления эластичных подкладок съемных зубных протезов при полном и частичном отсутствии зубов, иммедиат-протезировании, непереносимости к акрилатам, заболеваниях слизистой оболочки полости рта, изготовлении че­люстно-лицевых протезов. Применение материала способствует уменьшению бо­левых ощущений под протезом и улуч­шению фиксации последних.

Материал «ГосСил» представляет собой композицию горячей полимеризации на силиконовой основе. Материал обладает высокими физико-механическими и санитарно-химическими свойствами. Для повышения прочности сцепления материала с акриловым базисом протеза в комплект введен адгезив. Материал «ГосСил» прост и удобен в работе, точно передает рельеф изготавливаемой поверхности протезного ложа (рис. 10.6).

Изготовление гипсовой модели осу­ществляют по общепринятой методике. При изготовлении восковых базисов для постановки искусственных зубов зубной техник должен предусмотреть место для эластичной подкладки. Восковой базис должен быть толщиной 2,5—3 см. Особен­но это относится к толщине на нижней челюсти под фронтальной группой зубов.

В некоторых случаях приходится уко­рачивать зубы за счет их пришеечной ча­сти. В противном случае, если толщина мягкой подкладки будет минимальной, она не будет выполнять возложенных на нее задач по фиксации и уменьшению болевых ощущений под протезом.

Тонкий слой эластичной подкладки (0,2 мм) можно применять только в случае, когда необходимо разделить жесткий базис протеза и слизистую оболочку при аллергии.

После проверки врачом конструкции протеза в полости рта зубной техник из­готавливает на модели восковую подложку по границам будущего протеза толщиной 1,8—2 мм, используя для этого плас­тинку базисного воска. Затем она снима­ется и откладывается в сторону. Гипсовая модель с постановкой зубов на воске гипсуется по обычной методике в кювету. После этого воск вываривают, открывают кювету и обрабатывают модель изо­лирующим лаком. Далее на модель уста­навливают восковую подложку, покрывают ее целлофаном и пакуют пластмассовое тесто. После прессования кювету открывают, удаляют воск (подложку), целлофан и обрабатывают поверхность отпрессованной пластмассы адгезивом из комплекта материала «ГосСил». Через 2 мин укладывают пластинку силиконового материала на отпрессованную поверхность пластмассы, соединяют обе части кюветы, прессуют и полимеризуют на водяной бане согласно инструкции по полимеризации обычной пластмассы. После извлечения готового протеза из кюветы его обрабатывают и полируют. Применяют специальные фрезы для эластичных подкладок.

Изготовление эластичной подкладки «ГосСил» на ранее изготовленный протез. Имеющимся протезом с помощью кор­ригирующего силиконового оттискного материала снимают функциональный оттиск в прикусе, который вместе с про­тезом гипсуют в кювету обратным спосо­бом. Затем кювету открывают, удаляют оттискной материал и фрезой снимают около 1,8 мм пластмассы по всей площади протеза. Поверхность протеза очищают, высушивают и обезжиривают.

После обработки адгезивом в течение 2 мин поверхности пластмассового протеза на модель накладывается пластинка силиконового материала «ГосСил», со­единяют обе части кюветы, прессуют и полимеризуют на водяной бане по ин­струкции к обычной пластмассе. После извлечения протеза из кюветы его тща­тельно обрабатывают.

Материал «ГосСил» следует хранить в сухом месте при температуре не выше +25°С, избегать попадания прямых сол­нечных лучей.

На основании клинического опыта ра­боты с эластичной подкладкой «ГосСил» можно сделать следующие выводы:

Эластичные подкладки холодной поли­меризации. Быстрое и широкое внедрение в клиническую практику биоматериалов на основе силоксановых эластомеров, не­смотря на их относительно высокую сто­имость, обусловлено специфическими свойствами этого класса полимеров: фи­зиологической инертностью, гидрофоб­ностью, хорошей гемо- и тканесовместимостью. Важным преимуществом силок­сановых эластомеров, по сравнению с другими биоматериалами, является то, что их консистенция близка к консистенции окружающих тканей и они представляют собой почти идеальный конструкционный материал (рис. 10.7).

Сотрудниками кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ (Е.В. Харчилава, И.Ю. Лебеденко, А.П. Воронов, И.А. Воронов, К.Г. Налбандян и др.) в сотрудничестве с ЗАО «МедСил» была разработана новая отечественная мягкая подкладка холодной вулканизации для двухслойных протезов, которая получила название «Прокладка эластичная силико­новая клиническая» («ПЭС-К»). «ПЭС-К» представляет собой силикон А класса, на основе силоксановых эластомеров, которая твердеет при температуре полости рта в течение 5 мин (рис. 10.8).

В результате проведенных исследова­ний были разработаны показания к при­менению эластичных материалов для формирования двухслойных базисов пластиночных протезов, в частности для «ПЭС-К»:

Временную мягкую «ПЭС-К» подклад­ку можно наносить на имеющиеся или вновь изготовленные протезы. Мягкая подкладка «ПЭС-К» может наноситься на весь базис протеза или на часть его.

Технология применения

Проверяется прикус во рту.

С поверхности протеза, прилежащей к слизистой оболочке, снимается слой пластмассы на 1—2 мм в зависимости от назначения эластичной подкладки. По краю протеза делается фаска с помощью головки с обратным конусом, фрезой, ко­лесовидным бором. По поверхности про­теза, прилежащей к слизистой оболочке, колесовидным бором создаются насечки, ретенционные пункты (см. рис. 10.9).

Протез тщательно высушивается теп­лым воздухом и покрывается адгезивом «Wacer 6790» в один слой.

Через 2 мин выдавливается из туб в равной пропорции эластичный материал или из картриджа с помощью специ­ального шприца, тщательно размешива­ется и равномерным слоем наносится на базис протеза. Протез с подкладкой вво­дится в полость рта, больной смыкает зубы в положении центральной окклюзии, затем языком и губами оформляет края.

Время вулканизации «ПЭС-К» 5—6 мин при температуре полости рта. Затем протез выводится из полости рта, излишки мягкой пластмассы срезаются скальпелем полиции фаски и зашлифовываются фрезой.

В тех случаях, когда имеются экзостозы или острые костные выступы, в протезе на 2 мм выбирается слой только в этом участке; все остальное производится по выше указанной технологии.

При непереносимости акриловых протезов, когда надо разделить акриловый базис от слизистой оболочки, толщина мягкой подкладки может быть 0,5—1 мм. В тех случаях, когда имеются болевые ощущения, толщина мягкой подкладки около 2 мм. Мягкая подкладка имеет розовый цвет, без запаха и вкуса.

Пациенты отмечают прекращение болей под протезом и значительное улучшение фиксации. Данная эластичная подкладка считается временной и служит приблизительно 7—10 мес, а в дальнейшем манипуляцию можно повторить.

Мягкая подкладка «ПМ-С» разработана на основе силикона Ю.И. Долгополом, И.А. Вороновым на акционерном обществе «Стома» в Харькове. Основными свойствами материала являются быстрое и простое изготовление подкладки, отсутствие вкуса и запаха. Материал состоит из 2 паст и праймера (рис. 10.10). Подготовка протеза и дальнейшие мани­пуляции проводятся по описанной выше методике.

На кафедре факультетской ортопедиче­ской стоматологии МГМСУ Б.П. Марковым, М.А. Зоткиной и Е.Г. Пан совместно с ООО НТФ «Полисил-М» также разработан материал холодной полимеризации «Дентасил-Р». Он выпускается в виде пас­ты, катализатора, растворителя и подслоя. В связи с тем, что паста жидковатая, авто­ры при подготовке протеза предлагают ос­тавить 3 перемычки в старом протезе для того, чтобы мягкая подкладка не продави­лась. После полимеризации материала пластмассовые перемычки удаляют, туда накладывают небольшое количество пасты и получают окончательный оттиск.

Адгезия — это сила, которая соединяет два разнородных материала, приведенных в близкий контакт. Адгезия отличается от когезии, которая является притяжением между одинаковыми атомами или молекулами в пределах одного вещества.

Адгезия между твердым и материалами

На атомном уровне все поверхности являются неровными (шероховатыми).

Это означает, что если их привести в контакт, то они будут соприкасаться только выступами на поверхностях. В этих точках может возникать очень высокое давление, в результате которого, при отсутствии загрязняющих веществ, может появиться эффект, называемый локальной адгезией, или холодной сваркой. Если мы попытаемся переместить путем скольжения одну поверхность по отношению к другой, то почувствуем сопротивление, которое называется трением.

Причиной трения является необходи­мость сдвига или разрыва связей, образо­ванных локальной адгезией. Обычно прочность локальной адгезии настолько высока, что процесс разрыва протекает не по границе раздела между выступами поверхности, а внутри твердого вещества. Этим можно объяснить такое явление, как стирание материала в результате трения (фрикционный износ).

Несмотря на то что силы трения, воз­никшие в результате локальной адгезии, могут быть достаточно высокими, опре­делить адгезионную силу в направлении нормали, т.е. силу, перпендикулярную к поверхности материала, обычно невоз­можно. Это объясняют возникновением напряжений упругости (упругих напря­жений) материала, действующих в нор­мальном направлении и исчезающих сразу же после снятия нагрузки на материал.

Только очень мягкие металлы, такие как чистое золото, могут ослабить упругие напряжения за счет своей текучести и предотвратить разрушение в области соединения (локальной адгезии) в ре­зультате приложения нагрузки в нор­мальном направлении. Примером ис­пользования этого явления в стоматологии является применение когезионного золота.

При попытках вытереть стекло тканью на его поверхности сохраняется очень тонкий слой воды. Единственным способом удаления всей воды с поверхности стекла является нагрев пластины.

Этим примером можно проиллюстри­ровать хорошую адгезию, возникшую между жидкостью и твердым веществом. В данном случае адгезию можно объяснить способностью жидкости образовывать очень близкий (межмолекулярный) контакт с твердым веществом на большой площади поверхности. Этим хорошая адгезия между жидкостью и твердым веществом отличается от слабой адгезии (которая была описана выше), возникающей между твердыми телами, которые контактируют между собой только в отдельных точках.

Таким образом, одним из главных ус­ловий адгезии, которым нельзя прене­брегать, является плотный контакт между двумя веществами, поскольку образование прочной связи возможно только при близком межмолекулярном контакте. Данное требование кажется простым, однако с его выполнением могут возникать проблемы, поскольку очень сложно обеспечить близкий контакт между раз­нородными твердыми веществами на микроскопическом уровне, о чем уже упоминалось выше.

Допустим, что для возникновения ад­гезии расстояние между взаимодейству­ющими молекулами должно составлять не более 0,0007 мкм. Понятно, что адгезия между двумя твердыми веществами практически невозможна. Однако ее можно создать путем использования третьего вещества (обычно в жидком или полужидком состоянии), которое будет действовать как промежуточная среда.

Вещество, соединяющее два материала, называется адгезивом, а поверхности взаимодействующих материалов — адгерентами, или субстратами. Совокупность точек, в которых субстраты контактируют с адгезивом, называется поверхностью раздела.

Само собой разумеется, что каждое яв­ление, происходящее на поверхности раздела, определяет успех или неудачу адгезионной связи. Это относится в равной мере как к адгезивам технического назначения, так и к стоматологическим адгезивам, поэтому в первую очередь мы должны рассмотреть общие требования к адгезивам, а затем приступить к более внимательному изучению механизмов связи.

Критерии адгезии

Перед соединением двух поверхностей необходимо убедиться в их идеальной чистоте, в противном случае будет невоз­можно образование адгезионной связи.

Во всех инструкциях по применению адгезивов обращается внимание на то, чтобы соединяемые поверхности были чистыми и сухими. И это требование яв­ляется чрезвычайно важным по ряду объ­ективных причин. Чистая и сухая по­верхность материала служит гарантией правильного образования адгезионной связи. Присутствие на поверхности мате­риала загрязняющих веществ будет пре­пятствовать образованию прочной связи, поскольку связь между загрязнителем и поверхностью твердого вещества сама по себе является слабой. Более того, за­грязнитель препятствует проникновению адгезивов в субстрат.

В число факторов, влияющих на спо­собность адгезива вступать в близкий контакт с субстратом, входят:

Поверхностная энергия

В массе твердого вещества или жидко­сти молекулы подвержены действию сил притяжения во всех направлениях. Таким образом, каждая молекула находится в состоянии динамического равновесия с окружающими ее молекулами. Од­нако на поверхности вещества этот тонкий баланс нарушается, что приводит к притяжению молекулы внутрь, в на­правлении огромного числа молекул в массе материала. Действие сил притя­жения внутрь материала создает энергию на поверхности материала, называемую поверхностной энергией. У жидкостей по­верхностную энергию называют поверхпостным натяжением.

Под действием поверхностного натя­жения жидкость стремится принять сфе­рическую форму. Это происходит потому, что в отличие от других форм, сфера обладает наименьшей площадью по­верхности, и, следовательно, минимальной поверхностной энергией для данного объема жидкости, что позволяет свести к минимуму суммарную энергию жидкости.

В то время как поверхностное натяже­ние жидкости представляет собой реаль­ное напряжение на се поверхности, в слу­чае твердого тела поверхностная энергия связана с работой по растяжению его по­верхности, а не с приданием этой поверх­ности определенной формы. Измерить поверхностную энергию твердого вещес­тва намного сложнее, чем жидкости.

Адгезив должен быть совместим с по­верхностью, подлежащей соединению. Например, гидрофобные (не смачиваемые водой) полимеры не склеиваются с гидрофильными (смачиваемые водой) поверхностями.

Вязкость

Для успешного использования адгезива необходимо, чтобы он мог не только образовывать близкий контакт с субстра­том, но и легко растекаться по его по­верхности, но не до такой степени, чтобы его текучестью нельзя было бы управлять. Движущая сила растекания жидкости зависит от ее способности смачивать твердую поверхность. Движущей силе противодействует вязкость жидкости. Нежелательно, чтобы жидкость имела слишком высокую вязкость. Высокая вязкость будет препятствовать легкому растеканию жидкости по поверхности твердого субстрата и ее проникновению в узкие трещины и щели.

Шероховатость поверхности

Преимуществом грубой или шерохо­ватой поверхности является увеличение площади для создания адгезионного со­единения, однако есть и недостаток такой поверхности — возможность захвата воздуха. Захват воздуха может значительно снизить эффективное пространство для склеивания, в результате чего произойдет ослабление связи. Составными элементами неровностей поверхности являются трещины и щели, поэтому одним из требований, предъявляемых к адгезиву, является его способность затекать в углубления на поверхности субстрата.

Площадь поверхности шероховатого субстрата выше, чем гладкого, на большей площади поверхности сможет образоваться большее число связей. Если неровности поверхности будут иметь определенное строение (морфологию), например на поверхности субстрата будут присутствовать микроскопические под­нутрения, то прочность адгезии может усилиться за счет микромеханического сцепления.

Механизмы адгезии

Адгезионная связь может быть меха­нической, физической или химической, но обычно она представляет собой ком­бинацию этих видов связи.

Механическая адгезия

Простейшим видом адгезии является механическое сцепление компонентов адгезива с поверхностью субстрата. Эта адгезия образуется за счет присутствия таких неровностей поверхности, как углубления, трещины, щели, при развитии которых образуются микроскопические поднутрения.

Основным условием образования меха­нической адгезии является способность адгезива легко проникать в углубления на поверхности субстрата, а затем твердеть.

Физическая адгезия

При близком контакте двух плоскостей образуются вторичные связи за счет диполь-дипольного взаимодействия между поляризованными молекулами. Величина возникших сил притяжения очень неве­лика, даже если они и обладают высоким значением дипольного момента или по­вышенной полярностью.

Величина энергии связи зависит от от­носительной ориентации диполей в двух плоскостях, однако обычно эта величина составляет не более 0,2 электрон-вольт. Это значение намного меньше, чем у первичных связей, таких как ионные или ковалентные, у которых энергия связи обычно колеблется в пределах от 2,0 до 6,0 электрон-вольт.

Химическая адгезия

Если после адсорбции на поверхности молекула диссоциирует и затем ее функ­циональные группы, каждая в отдельности, смогут соединяться ковалентными или ионными связями с поверхностью, то в результате образуется прочная адгезионная связь. Такую форму адгезии называют хемосорбцией, и она может быть по своей природе как ионной, так и ковалентной.

Праймеры

Праймеры, подобно аппретам, пред­ставляют собой другую группу веществ, разработанных для усиления способности поверхности субстрата к адгезионному взаимодействию. Обычно праймеры используются в сочетании с адгезивами.

Типичным примером использования праймера является герметизация поверх­ности деревянного изделия перед покры­тием клеем. Если она не будет загермети­зирована, адгезив может впитаться в поры изделия и на склеиваемой поверхности ничего не останется.

Существует множество примеров ис­пользования праймеров в стоматологии, в том числе фосфорная кислота, исполь­зуемая для травления поверхности эмали, множество кондиционеров для дентина, которые используются в сочетании сдентинными адгезивами. К сожалению, авторы многих стоматологических пуб­ликаций и учебников по стоматологии не видят разницы между аппретами и прай­мерами и часто заменяют один термин другим.

Заключение

Адгезия представляет собой сложное явление. Ее нельзя объяснить с помощью одной единственной модели. Образование адгезионной связи зависит от множества факторов, в редких случаях она обеспечивается каким-то одним меха­низмом.

Клиническое значение. В ортопедиче­ской стоматологии она дает возможность использовать новые материалы и техно­логии. Не существует такой области сто­матологии, в которой в той или иной сте­пени не использовались бы наши углуб­ленные представления о межмолекулярном взаимодействии на границе раздела двух материалов.

Одной из основных проблем, возника­ющих при создании эластичных прокладок для съемных зубных протезов, является вопрос прочного соединения подкладки с поверхностью пластмассового базиса.

Успешное решение поставленной за­дачи может не быть достигнуто без учета химической природы соединяемых ма­териалов и без создания условий, обес­печивающих возможно более полное взаимодействие между молекулами эла­стичной подкладки и акрилового базиса.

Повышение интенсивности взаимо­действия на границе раздела фаз, т.е. со­здание условий, при которых между мо­лекулами соединяемых поверхностей возникают более прочные связи, на наш взгляд, — наиболее универсальный способ повышения адгезионной прочности. Одним из самых эффективных приемов повышения адгезионной прочности яв­ляется подбор специальных соединений (адгезивов), имеющих сродство к обоим субстратам (эластичная подложка и базис) и содержащих различные по природе и реакционной способности функци­ональные группы.

В связи с вышеизложенным, в качестве адгезивов были исследованы следующие соединения: тстрабутоксититан (ТБТ), тетраэтоксисилон (ТЭС), продукт сокоинденсации акрилата с у-аминопропил-тиэтоксисиланом (ПАЭ), а также адгези­вы Wacer 6790 и UV 1860/120.

Исследуемые адгезивы в виде 6—10% растворов в органических растворителях, наносились кисточкой на заготовки (пластина шириной 25 мм) на основе пластмасс «Стом-Акрил», и после высы­хания в течение 10—15 мин при комнат­ной температуре на обработанные по­верхности наносился слой силиконовой композиции.

Пластмасса с нанесенной подкладкой выдерживалась под давлением в течение 5 мин, а после этого испытывалась на усилие отрыву (табл. 10.1).

Как видно из полученных экспери­ментальных данных, наиболее эффек­тивным адгезивом является ПАЭ, обес­печивающий высокую прочность связи пластмассы с силиконовой подкладкой.

Очевидно, высокая прочность связи в системе «пластмасса—силикон», дости­гаемая при использовании ПАЭ, обуслов­лена наличием в указанном адгезиве ак­тивных функциональных групп, способ­ных к взаимодействию как с непрореаги­ровавшими активными группами в сили­коновой композиции (Si-H; SiCH=CH₂; SiOH), так и с кислородосодержащими группами поверхности пластмассы, со­единяя таким образом обе поверхности с образованием прочных химических связей.

Полученное адгезионное соединение обладает хорошей устойчивостью к воз­действию различных биологических сред, что является важным параметром, опре­деляющим эксплуатационные характери­стики протеза, находящегося в полости рта и контактирующего с различными биологическими средами (слюна, раз­личные жидкости и т.п.).

Так, после выдержки полученных съемных протезов в физиологическом растворе в течение 14 дней показатель усилия отрыва подкладки от пластмассо­вого базиса практически не изменился и составляет 8,6 МПа. При этом основные физико-механические показатели эластичной подкладки (прочность и эла­стичность) также не изменяют свои зна­чения.

Вместе с тем у используемых в насто­ящее время отечественных подкладок для съемных зубных протезов на основе поливинилхлорида в процессе аналогичных испытаний (выдержка в физиологическом растворе в течение 24 ч) наблюдается значительное снижение физико-механических показателей: твердость увеличивается на 25%, эластичность снижается на 20%, что, очевидно, обус­ловлено «вымыванием» пластификатора из полимера при контакте с жидкими средами.

Таким образом, полученные экспери­ментальные данные позволили разработать силиконовую композицию для изго­товления эластичных подкладок марки ПЭС (подкладка эластичная, силиконовая), обладающих, по сравнению с ана­логичными изделиями (подкладка ПМС, Харьков), более высокими прочностными показателями.

Для присоединения «ГосСил» к базису съемного протеза применяется раствор полибутилтитаната в Н-гептоне, а также разбавленный в растворителе силиконовый полимер или алкилсилановое связующее звено.

В последнее время все чаще при об­суждении причин выбора того или иного сплава для использования в протезиро­вании затрагиваются вопросы о его био­логической совместимости с организмом человека и возможности возникновения побочных явлений (Лебеденко И.Ю., 1995).

Хотя использование сплавов на основе драгоценных металлов имеет давнюю историю но, несмотря на их высокую стоимость, разработка и исследование ведутся по настоящее время.

Кроме сплавов на основе золота для использования в съемном протезировании предлагались серебряно-палладиевый сплав и различные биметаллические и триметаллические материалы (Кур­ляндский В.Ю., 1968).

Имеются исследования, показывающие, что компоненты драгоценных сплавов могут вызвать явления непереносимости. Отмечено появление в слюне по­вышенного количества составляющих золотых сплавов (Аu, Сu, Ag), что под­тверждает возможность их коррозии в полости рта (Курляндский В.Ю., Гожая Л.Д., Широкова М.Д., 1971). Серебряно-палладиевый сплав в полости рта может темнеть, в ряде случаев вызывать гальваноз (Нападов М.А., 1990).

В последние годы резко возрос интерес к использованию в стоматологии титана и его сплавов. Титановые сплавы благодаря возникающей на их поверхности окисной пленке обладают уникальной биосовместимостью. Титан имеет большую, чем нержавеющая сталь, проч­ность при меньшем почти в 2 раза удель­ном весе и высокую коррозионную стой­кость. Титан оказывает усиленное сопро­тивление агрессивной среде, создаваемой биологическими жидкостями, в том числе и в полости рта (Рогожников Г.И. и др., 1991).

В течение 10 лет литье зубных протезов из титана пропагандируется в Японии и США, а в последнее время в Германии и России разработаны различные виды оборудования для центробежного или вакуумного литья, рентгеновского контроля качества отливок,специальные огнеупорные материалы.

В настоящее время в литературе опи­саны три различные системы для литья титана и его сплавов:

За рубежом наиболее известны литей­ные установки Rematitan (Dentaurum, Германия), Vacutherm 3,3 Titan (Linn, Гер­мания), Cyclarc (Morita, Япония), Autocast HC-III (GC, Япония) и приставка литейной установки Manfredi (Италия).

В нашей стране разработана установка «ВДЛСУ-1». Это вакуумно-дуговая литье­вая установка для литья титановых проте­зов, предназначенная для плавки расходу­емого электрода из титановых сплавов в гарниссажном тигле с последующей за­ливкой в формы. «ВДЛСУ-1» изготовлена по аналогии с промышленной плавильно­заливочной установкой «ОКБ-833» (Ро­гожников Г.И., 1991).

Г.И. Рогожников и ВЛ. Сочнев предло­жили способ штамповки базисов съемных протезов из листового титана, позволяю­щий улучшить их качество путем обеспе­чения точности прилегания к микрорель­ефу протезного ложа за счет упреждения пружинения, возникающего в штампуемом материале. Особенность предложенного способа заключается в том, что пред­варительное формообразование листовой заготовки осуществляется давлением со стороны эластичной среды (полиуретана) по модели из легкоплавкого металла, по­лученной по заранее преформированному оттиску, у которого небная выпуклость превышает такую же непреформированного оттиска на величину пружинения штампуемого материала. Окончательная штамповка (калибровка) базиса произво­дится по модели из легкоплавкого металла (свинца), полученной по непреформированному оттиску.

По мнению Г.И. Рогожникова и В.Л. Сочнева (I991), основными показа­ниями для применения титановых базисов съемных полных зубных протезов могут служить:

Однако при более полном клиническом исследовании применения штампованных базисов протезов из сплавов титана марки ВТ 1-00 выявился ряд серьезных ограничений, делающих современные методы штампования металлических базисов мало или совершенно не­пригодными в ортопедической стомато­логии:

Как было указано выше, титановые сплавы повышенной прочности не под­вергают холодной штамповке из-за низкой технологической пластичности. Из-за большого пружинения листовые детали из титановых сплавов после штамповки подвергают ручной доводке или же применяют терморихтовку (Строганов Г.Б., Новиков И.И. и др., 1989).

Производство листовых деталей слож­ной формы, с глубокими рифтами и малы­ми радиусами кривизны рельефа из спла­вов типов ВТ6 и ВТ20 очень трудоемкое или вообще практически неосуществимое. Выходом из этой ситуации является при­менение феномена «сверхпластичности» (Бочвар А.А., 1945). В сверхпластическом состоянии титановые сплавы деформиру­ются под действием малых напряжений и имеют большое удлинение до разрыва, что позволяет изготавливать из листа тита­нового сплава тонкостенные детали слож­ной формы. Феномен заключается в том, что при определенной температуре металл, имеющий ультрамелкое зерно, после на­грева до 1/2 температуры его плавления ведет себя подобно разогретой смоле, т.е. мо­жет удлиняться на сотни и тысячи процен­тов под действием очень малых нагрузок. Это явление было использовано для созда­ния принципиально нового способа ме­таллообработки, названного сверхпласти­ческой формовкой (СПФ).

Сущность способа состоит в том, что сверхпластическую листовую заготовку прижимают к матрице и под действием небольшого газового давления (макси­мально 7—8 атм.) она сверхпластически деформируется, принимая очень точную форму полости матрицы.

Особое преимущество данного способа заключается в том, что за одну операцию можно получать тонкостенные детали чрезвычайно сложной формы и с очень малыми радиусами кривизны. Именно это свойство сверхпластичности особенно важно для получения металлических базисов протеза с получением точного микрорельефа протезного ложа.

Весьма ценно то, что многие титановые сплавы «природно сверхпластичны» — после серийной обработки в обычном состоянии листы из них могут быть пригодны для СПФ. Еще одним досто­инством титановых сплавов является от­сутствие склонности к пористости при сверхпластической деформации. Поэтому титановые сплавы — один из наиболее перспективных материалов для произ­водства деталей способом СПФ.

В России подобные работы начаты в 1992 г. Московским медицинским стома­тологическим институтом совместно с Московским институтом стали и сплавов и НПК «Суперметалл». Продолжительный совместный труд ознаменовался разработ­кой и внедрением технологии СПФ для изготовления базисов съемных протезов.

Сверхпластическая формовка открыла новые возможности для новой технологии получения высококачественных протезов, главными преимуществами которой являются, по общему мнению:

Клинические этапы изготовления пол­ного съемного протеза с титановым бази­сом не отличаются от традиционных при изготовлении пластмассовых протезов:

После этого собственно и начинаются лабораторные этапы изготовления базиса съемного протеза верхней челюсти. Необходимо подготовить рабочую гипсовую модель к дублированию. Осо­бенностью дублирования модели при изготовлении титанового базиса является изоляция альвеолярного гребня бюгельным воском, шириной до 3 мм с каждой стороны, от середины альвео­лярного отростка для создания места для пластмассы.

Дублирование производится силико­новой массой. После этого из оттиска из­влекают рабочую гипсовую модель и за­ливают подготовленной в вакуумном смесителе огнеупорной массой «Сиолит».

Дублированная огнеупорной стомато­логической массой модель должна быть высушена при комнатной температуре в течение 10—12 ч (за ночь). Данный режим подготовки модели перед сверхпла­стическим формованием является по данным проведенных исследований на­иболее оптимальным и экономичным.

Затем огнеупорные модели размещают в металлической обойме из жаропрочного сплава, которая имеет специальные вырезы, размеры и форма которых по­зволяет разместить в ней модель верхней челюсти любого пациента.

По оптимальным режимам подготав­ливают титановый лист из титанового сплава ВТ-14 с заданными свойствами, гарантирующими получение (воспроиз­ведение) точного отпечатка поверхности со всеми особенностями и деталями ми­кро- и макрорельефа на последующих стадиях процесса, по моделям, изготов­ленным из огнеупорной керамики.

Количество одновременно формиру­емых базисов может меняться от 1 до 6, в зависимости от экономической целе­сообразности. На керамические модели сверху накладывают лист титанового сплава толщиной 1 мм. Листовая заготовка зажимается между фланцами двух половинок формы. В нижней полуформе располагаются модели на обойме. Согласность полуформ, их сведение и разведение, создание усилия прижима по кромке листа между полуформами осуществляется прессовой системой. После зажима листа полуформы образуют герметическую камеру, разделенную листом на 2 части, каждая из которых имеет канал сообщения с газовой системой и может быть независимо друг от друга либо вакуумирована, либо запол­нена инертным газом под некоторым давлением.

С целью оптимизации режима формовки базисов на стадии свободной выдувки написана компьютерная программа расчета параметров формовки. В основу этой программы заложена математическая модель Джоване для формовки осесимметричного купола. Используя компьютерную программу, можно выби­рать наиболее рациональный режим формовки для каждого базиса в зависи­мости от его размеров.

Загерметизированные полуформы по­мещают в печь, в которой происходит их нагрев до заданной температуры 750-1100°С (рис. 10.11). По достижении необходимой температуры между верхней и нижней камерами создается перепад давления инертного газа, например аргона, от 0,1 до 2,0 МПа. Под листом создают разряжение (вакуум) 0,7—7,0 Па. Лист титанового сплава прогибается в сторону вакуумированной полуформы и «вдувается» в расположенную в ней ке­рамическую модель, облегая ее рельеф. В этот период время и давление выдер­живаются по определенной программе. По завершении этой программы печь снимается с оснастки для ускорения ох­лаждения. Герметичность полуформ под­держивается прессом до температуры, исключающей окисление извлекаемой детали. После этого выравнивают давление в обеих полуформах до нормального и извлекают заготовку из формы. Базисы требуемого профиля вырезают по контуру, например, лучом лазера, обтачивают кромку на абразивном круге, снимают окалину, нарезают ретенционные полосы абразивным диском в седловидной части базиса до середины альвеолярного отростка и электрополируют по разработанной методике.

Ограничитель пластмассы формируется на разных уровнях титанового базиса с небной и оральной поверхности ниже вершины альвеолярного гребня на 3—4 мм методом химического фрезерования в специальной ванне в растворе плавиковой и серной кислот. Вдоль линии «А» также проводится химическое фрезерование на ширину 2—3 мм и глубину 0,4 мм для создания ретенционного участка при фиксации базисной пластмассы. Наличие пластмассы вдоль линии «А» необходимо для возможности дальнейшей коррекции клапанной зоны.

На «отпескоструенные» участки (сед­ловидная часть базиса протеза и полоса шириной 2—3 мм, сформированная вдоль линии «А») наносится покрытие, например, «Таргис-линк» фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн). Покрытие «Таргис-линк» необходимо для создания дополнительной химической связи между седловидной частью титанового базиса и базисной пластмассой.

Затем на седловидную часть базиса протеза и полосу, сформированную вдоль линии «А», наносится розовый светоот­верждаемый опак фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн) для маскировки цвета металла. Светоотверждение произ­водится в аппарате «Спектромаг» в течение 8 мин.

На этом лабораторные этапы изготов­ления титанового базиса полного съемного протеза заканчиваются, и готовый базис передается в зуботехническую ла­бораторию.

В зуботехнической лаборатории тита­новый базис устанавливается на рабочей гипсовой модели (после удаления бюгельного воска с седловидной части) и прикрепляется расплавленным воском при помощи электрошпателя (рис. 10.12).

В клинике врач определяет центральное соотношение челюстей традиционними методами. Постановка зубов и примерка в полости рта не отличается от таковых при изготовлении пластмассовых пластиночных протезов. Далее в лаборатории воск заменяют на пластмассу и полируют. На этом изготовление съемного зубного протеза с титановым базисом заканчивается (рис. 10.13).

К сожалению, при изготовлении про­тезов на нижнюю челюсть металлическая часть базиса оказывается практически полностью погруженной в пластмассу, и поэтому прекрасные биологические свойства титанового сплава не реализуются и базис всего лишь играет роль обычного каркаса. Съемный зубной протез, изготовленный методом сверхпластической формовки из титанового сплава ВТ 14, обладает существенными преимуществами по сравнению с протезами, изготовленными из кобальто-хромового или никель-хромового сплавов. Протез из титана более легкий, имеет очень высокую коррозионную стойкость и прочность. Достаточная простота изготовления протеза делает его незаменимым для массового производства в ортопедической стоматологии.

Сохраняя одиночные корни, исходят из двух принципов: задержать атрофию костной ткани челюсти и использовать корень для улучшения фиксации полного съемного протеза.

Прежде всего, корень должен быть хо­рошо запломбирован. Желательно, чтобы он на 1—2 мм выступал из-под десны. Стенки корня не должны быть разрушены, и толщина их на нижней челюсти в области фронтальных зубов должна быть не менее 1 мм и не менее 2 мм для остальных зубов.

В случае малой или полной непрохо­димости корневых каналов корень также можно не удалять, так как возможны ме­тоды лечения, такие как серебрение, ионогальванизация, депофорез (введение солей меди), резорцин-формалиновый метод.

Корни зубов подлежат удалению в сле­дующих случаях:

Для предотвращения атрофии костной ткани челюсти применяют следующие конструкции. После пломбирования канала несколько сошлифовывают выступающую из-под десны часть корня, закругляют острые края его и изготавливают полный съемный протез.

Другая конструкция состоит в том, что на культю корня, если он выступает из-под десны хотя бы на 1—2 мм, изготавливают колпачок. При этом края корня также должны быть закруглены. А колпачок может быть изготовлен методом штамповки или литья.

Некоторые авторы утверждают, что наличие под полными съемными проте­зами таких корней препятствует атрофии костной основы челюсти. Однако иногда вокруг корня приходится наблюдать воспаление слизистой оболочки. В неко­торых случаях такие протезы не могут из- за упора на корни погрузиться в слизистую оболочку, из-за чего недостаточно хорошо фиксируются. При этом в протезе приходится выбирать более глубокую нишу для корня.

В тех случаях, когда мы сохраняем корни для улучшения фиксации полных съемных протезов, возможно применение следующих конструкций.

Соединение корней штангой

На корни отштамповываются или льются колпачки со штангой овальной формы, отстоящей от слизистой оболочки десны на 1,5—2 мм. На штангу штампуется контрштанга с усиками, входящими в тело базиса полного съемного протеза. Края контрштанги освобождают от пластмассы, что в будущем может помогать при активировании последней (см. рис. 11.5).

Телескопическая конструкция

На корень зуба на штифте изготавлива­ется культевая вкладка (коронка), а на нее изготавливается коронка, которая монтиру­ется в тело полного съемного протеза. Эта конструкция может усложняться. На вклад­ке создается продольный паз, в который входит штырек, припаянный внутри по­крывной коронки. За счет активации этого штырька улучшается фиксация полного съемного протеза (см. рис. 11.6).

Колпачки с аттачменами

К колпачку, покрывающему корень зу­ба, приливается или припаивается аттачмен-«папа» в виде шарика, а «мама», вто­рая часть аттачмена с полиэтиленовой втулкой, вваривается в тело базиса съем­ного протеза (см. рис. 11.7).

Поиск оптимального механизма ма­гнитной фиксации, который, обеспечивая биологическую совместимость, обладал бы простым и дешевым способом из­готовления и исключал действие небла­гоприятных боковых нагрузок на сохра­нившиеся корни зубов во время жевания, привел к разработке на кафедре ор­топедической стоматологии Пермской государственной медицинской академии внутрикорневых магнитных фиксаторов съемных пластиночных протезов с тита­новым покрытием.

Магнитный фиксатор состоит из двух основных элементов: магнитного (1), за­крепленного в протезе (2), и ферромагнит­ного литого штифтового колпачка (3), за­фиксированного с помощью фосфат-цемента в корне зуба (4). Магнитный элемент представляет собой два полуцилиндрических магнита Г-образной формы, имеющих противоположную полярность и соединенных между собой верхними по­люсами. Для защиты хрупкого магнитного сплава от механических повреждений и воздействия слюны опорная поверхность магнитов имеет защитный слой (5) из сплава титана ВТ 1-00 толщиной 100 мкм, нанесенного методом вакуумно-плазмен­ного напыления. Ферромагнитный элемент выполнен в виде колпачка, охватывающего наружную поверхность корня, со­держащего углубление цилиндрической формы (6) для плотного контакта с ма­гнитным элементом (рис. 11.8).

Фиксирующее устройство выполнено в виде магнитной кнопки, что исключает возможность бокового смещения протеза в полости рта даже при значительной атрофии альвеолярного отростка. Поэтому трансверзальные нагрузки, возникающие при жевании, полностью воспринимаются тканями пародонта, что является более естественным. Выполненный в форме колпачка опорный ферромагнитный элемент плотно охватывает наружную поверхность корня, укрепляя его ослабленные стенки, позволяет более равномерно распределить жевательное давление, изолировать оставшуюся часть корня от контакта с внешней средой, предотвращает расцементировку конструкции.

Магнитные элементы в виде цилиндров диаметром 4 мм и высотой 3,5 мм из­готовлены из самарий-кобальтового сплава К.С25 ГОСТ 21559-76 методом жидкофазного спекания с защитным по­крытием из сплава титана ВТ 1-00 толщи­ной 100 мкм, нанесенного методом ваку­умно-плазменного напыления. Удельная сила взаимодействия на 1 мм² давящей поверхности 5,7-10^-2 Н, энергетическое произведение (В * Н)_тах = 25 МГсЭ.

Ферромагнитные элементы магнитного фиксатора изготовлены методом литья по выплавляемым моделям из нержавеющей стали марки 40x13 с вакуумно-плазменным покрытием из сплава титана ВТ 1-00. Противоположная полярность Г-образных магнитов позволяет направить магнитные силовые линии строго по замкнутому контуру внутри магнитного элемента и ферромагнитного колпачка, что предотвращает опасность прохождения магнитного поля через близлежащие ткани полости рта (рис. 11.9).

Предлагаемая конструкция исключает возможность смещения протеза в трансверзальной плоскости, избегая возник­новения нефизиологических нагрузок на ткани альвеолярного отростка при жева­нии. Защитное покрытие из титана придает магнитному элементу необходимую механическую прочность, коррозионную и износостойкость.

Подготовка корней зубов

Подготовка корней зубов для размеще­ния внутрикорневых магнитных фикса­торов состоит в их депульпировании и пломбировании каналов до верхушек нерассасывающимся пломбировочным материалом с последующим укорочением их до уровня свободного края десны. Ка­налы корней зубов распломбировывают на 2/3 длины корня и расширяют в зави­симости от индивидуальных особенностей строения зубов (см. рис. 11.10).

Изготовление съемных зубных протезов с использованием стандартных магнит­ных фиксаторов

Набор стандартных магнитных фикса­торов включает 3 пары штифтов (3 кор­невые и их аналоги) и 4 магнита.

Элемент магнитного фиксатора, ук­репляемый в корне зуба, представлен стандартным штифтом с площадкой круглой или обрезанной с боков формы. Длина стандартного штифта с площадкой 12 мм, диаметр у концевой части 0,25 мм и у площадки 1,2 мм, толщина самой пло­щадки 1,0 мм, диаметр площадки 5,0 мм.

Стандартные штифты с надкорневой плоской площадкой из нержавеющей стали ЭП-853, обладающей ферромагнитными свойствами, укорачивают по длине канала корня. Припасовкой добиваются горизонтального положения их площадки, после чего фиксируют на цемент.

Функциональный оттиск снимают си­ликоновым материалом, исходя из подат­ливости слизистой оболочки протезного ложа, с формированием краев оттиска толщиной, соответствующей объему пе­реходной складки, с учетом результатов податливости слизистой оболочки. Перед отливкой модели в отпечатки площадок магнитных фиксаторов помещают аналоги укрепленных в корне зуба штифтов.

При постановке зубов между аналогами и искусственными зубами предус­матривается место для размещения ма­гнита. В остальном изготовление протеза ничем не отличается от общепринятого. Перед паковкой пластмассы в кювету магнитный элемент из самарий­кобальтового сплава прикладывают к площадке аналога и удерживают на ней за счет сил магнитного притяжения. После паковки пластмассы в кювету проводят ее полимеризацию на водяной бане в обычном режиме (традиционный метод) либо в поле СВЧ в специальной радиопрозрачной кювете. В Москве этой проблемой занималась Г.Б. Маркова (2000) на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.

Существует еще одна методика изго­товления полных съемных протезов с ма­гнитными фиксаторами на корнях.

Особенности изготовления съемного зубного протеза с магнитным устрой­ством предлагаемой конструкции

Подготовка корня для расположения в нем штифтового колпачка осуществляется по вышеупомянутой методике. Мо­делировка колпачка осуществляется не­посредственно в полости рта твердым темно-синим или черным моделировочным воском фирмы Kerr. Подготовленная полость предварительно увлажняется водой для облегчения выведения восковой композиции из полости без деформации.

Палочка моделировочного воска подо­гревается и вдавливается в полость, из­лишки воска срезаются. Пока воск сохра­няет свою пластичность, моделируется колпачок цилиндрической формы тол­щиной примерно 1,5—2 мм. На окклюзи­онной поверхности ферромагнитного элемента формируется углубление цилин­дрической формы глубиной 0,3—0,5 мм для погружения магнитного элемента.

Восковая композиция колпачка выво­дится с помощью штифта. Модель кол­пачка передается в техническую лабора­торию, где из указанного сплава отлива­ется штифтовый колпачок.

Во время припасовки колпачка обра­щают внимание на точность прилегания в придесневой области. Необходимым условием является погружение края кол­пачка на 0,1—0,2 мм в зубодесневую бо­роздку. Толщина края колпачка не должна превышать 0,2—0,5 мм, его поверхность должна плавно переходить в поверхность цемента корня.

Следующим этапом является вакуумно­плазменное напыление колпачка сплавом титана ВТ 1-00 толщиной 100 мкм.

Шлифовка и полировка колпачка осу­ществляются обычным механическим способом (резиновыми дисками, щетками). Штифтовые ферромагнитные колпачки фиксируются на цинк-фосфатный цемент. По обычной методике изготавливается полный съемный пластиночный протез. Через 5—7 дней после наложения протеза, когда он окончательно занимает свое положение на челюсти, в базис протеза фиксируют магнитный элемент.

Для этого в протезе в области распо­ложения магнитного элемента выпиливают полость с помощью фрезы. Магнитный элемент устанавливается в углубление ферромагнитного колпачка и, фиксируя протез на челюсти, убеждаются в том, что полость в основании зубного протеза достаточна для расположения в ней магнитов, которые при этом не препятствуют плотному прилеганию протеза к слизистой оболочке альвео­лярного отростка.

Полость в базисе зубного протеза за­полняется пластмассой холодного отвер­ждения, протез вновь вводится в полость рта, затем просят пациента плотно сом­кнуть челюсти в положении центральной окклюзии. После затвердевания пласт­массы ее избытки, окружающие магнитный элемент, стачивают.

При фиксации протеза в полости рта опорная поверхность магнитного элемента плотно соприкасается с углублением в ферромагнитном колпачке и за счет силы магнитного притяжения обеспечивает достаточную фиксацию протеза в полости рта.

Таким образом, предлагаемая кон­струкция съемного пластиночного протеза с магнитным фиксатором достаточно проста в изготовлении и использовании, при этом обеспечивает эффективное длительное функционирование корней в качестве опор съемных протезов.

Использование внутрикорневых ма­гнитных фиксаторов позволяет улучшить фиксацию и стабильность протеза за счет дополнительной опоры и восстанавливает зубочелюстную систему в функциональном и эстетическом отношениях. При этом жевательное давление передается не только на слизистую оболочку протезного ложа, но и на сохраненные корни зубов, вследствие чего жевательная эффективность протезов увеличивается, сокращая период адаптации к ним. Кроме того, сохранение корней зубов замедляет процесс атрофии челюстей, что также является положительным моментом. За счет более рационального использования магнитных фиксаторов в пластиночных протезах, применяемых при полном отсутствии зубов, можно сокращать размеры базисов протезов без ущерба для функциональных свойств.

В тех случаях, когда зубы отсутствуют на одной из челюстей, а на другой имеются свои зубы или коронки и мостовидные протезы, то, как правило, у таких па­циентов деформирована окклюзионная кривая. При этом необходимо снять диа­гностические оттиски, изготовить базис с прикусным валиком. После определения центрального соотношения челюстей желательно модели установить в окклюдатор или артикулятор.

После этого необходимо изучить модель с сохранившимися зубами. На таких челюстях часто встречаются зубы или мостовидные протезы с феноменом По­пова.

К такой модели прикладывается сфе­рическая поверхность, калоты или специ­альные сферические поверхности с про­резями для зубных рядов и по ним опре­деляют выдвинутые зубы.

Затем на модели карандашом отмечают, сколько твердых тканей зуба необходимо сошлифовать, чтобы выровнять ок­клюзионную плоскость.

После срезания шпателем или фрезой гипсовых зубов на модели к челюсти опять приставляют сферу или калоту.

Если используют артикулятор, прове­ряют динамическую окклюзию (артику­ляцию), не возникают ли блоки с окклю­зионным валиком противоположной че­люсти.

Обработав таким образом модель с ес­тественными зубными рядами, присту­пают к выполнению данных манипуляций на естественных зубных рядах у пациента. При этом постоянно ориентируются на обработанную модель, время от времени прикладывая сферическую пластинку. После выравнивания окклюзионной кривой приступают к протезированию челюсти, на которой имеются зубы (коронки, мостовидные протезы). И только после этого можно начинать протезирование на челюсти, где полно­стью отсутствуют зубы.

Без выполнения данных манипуляций протезы, изготовленные на беззубую че­люсть, будут неполноценными. В связи с отсутствием окклюзионной кривой у них, как правило, будет плохая стабильность, и при жевании они будут сбрасываться.

Кроме деформаций в вертикальном положении, могут встречаться деформа­ции и в горизонтальном направлении. Это чаще всего относится к фронтальной группе зубов. Если верхние фронтальные зубы наклонены в небную сторону, необходимо за счет коронок или мостовидных протезов вывести их в губ­ную сторону.

В том случае, когда имеются свои зубы на нижней челюсти и она значительно шире по периметру, чем верхняя беззубая, постановку искусственных зубов на верхней челюсти приходится производить либо в обратной окклюзии, либо, из эстетических соображений, смещая ис­кусственные зубы вперед, устанавливая их не по гребню альвеолярного отростка. В таких случаях базис верхнего протеза часто ломается и целесообразно его изго­тавливать из металла.

Стоматологическая имплантология — это относительно новый раздел стомато­логии, разрабатывающий вопросы вос­становления различных отделов зубоче­люстной системы с помощью аллопластических материалов. Стоматологическая имплантология формируется как наука на стыке ортопедии, хирургии, биологии и материаловедения.

История развития дентальной имплан­тологии. Пионером имплантологии в России по праву можно назвать первого доцента по зубоврачеванию в Московском университете, ординатора клиники им. Н.В. Склифосовского, доктора медицины Н.Н. Знаменского. Эту должность он занимал в течение 18 лет и осуществил за этот период ряд крупных научных ис­следований.

Термины «имплантат» и «имплантация», предложенные Н.Н. Знаменским, и в настоящее время подразумевают при­менение предметов определенной формы, изготовленных из небиологического материала, которые вводят в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени.

В 1965 г. шведский ученый P. Branemark разработал винтовую конструкцию им­плантата для двухмоментной методики имплантации. Он сформулировал необхо­димые условия для успеха зубного проте­зирования с опорой на интегрированные с костью имплантаты: стерильность, чистота поверхности, атравматичность, гео­метрическое равенство ложа и конструк­ции, период приживления без нагрузки.

Было определено понятие остеоинтегра­ции (контактного остеогенеза). Проведен­ные операции имели очень высокие поло­жительные 5- и 10-летние результаты.

В 1964—1967-х гг. американский уче­ный L. Linkow разработал пластиночные имплантаты (blad-went), применив не­прямой костный контакт — фиброссальную связь имплантата с подлежащей ко­стной тканью. Появилось понятие фиброостеоинтеграции (дистантный остео­генез). Также были получены высокие отдаленные результаты.

4.03.1986 г. Минздрав СССР издал приказ №310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов», от­крывший пути для развития метода в масштабах всей страны. Через 2 мес. после появления приказа было открыто отделение имплантологии в ЦНИИСе, руководителем которого стала А.И. Матвеева. Имплантология в России стала расти и развиваться. 20.04.1992 г. состоялась Учредительная конференция Ассоциации специалистов стоматологической имплантации. Открываются центры и курсы по подготовке стоматологов-имплантологов. В 1994 г. образована ка­федра хирургической стоматологии и имплантологии ММСИ.

Основной теоретической предпосылкой использования дентальных имплантатов является факт тканевой интеграции (фиброссальной, остеоинтеграция) при инкорпорации в костную ткань челюсти биологически инертных материалов. Гнатодинамометрические исследования показывают, что выносливость периимплантатных тканей к функциональным нагрузкам приближается к выносливости пародонта естественных зубов. Клиническое применение имплантатов в качестве самостоятельных протезов или дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов выявило ряд преимуществ перед традиционным зубным протези­рованием:

Современные материалы для изготовления имплантатов

В мировой стоматологической практике одним из наиболее распространенных материалов, применяемых для изго­товления стоматологических имплантатов, является титан и сплавы на его основе — ВТ 1-00 и ВТ 1-0, так называемый технический чистый титан. Выбор именно этого материала был обусловлен прежде всего его уникальной коррозионной стойкостью и биотолерантностью. Высокая коррозионная стойкость титана объясняется быстрым образованием на его поверхности пассивной окисной пленки, прочно связанной с основным металлом и исключающей непосредственный контакт металла с коррозионно-активной средой.

Исходя из вышеизложенного, стано­вится очевидным, что, с точки зрения биотолерантности, наиболее целесооб­разным для изготовления дентальных имплантатов является технически чистый титан, а именно: сплавы ВТ 1-00 или ВТ 1­0.

Отечественные сплавы ВТ 1-0 и ВТ 1-00 имеют более жесткие ограничения по содержанию примесей, чем зарубежный аналог Grade-2. Однако по уров­ню прочностных свойств для изготовления внутрикостных стоматологических имплантатов наиболее пригоден техни­чески чистый титан марки ВТ 1-0.

Международным стандартом полно­ценного имплантата является сочетание 5 признаков (Smith, 1987):

В соответствии с этими критериями желаемый уровень успешности к концу 5-­летнего периода имплантатов должен составлять 85%, 10-летнего периода - 80%. Современные технологии имплантации и протезирования позволяют обеспечить эффективность имплантации 90% и выше.

Классификация стоматологических имплантатов

1. По типам имплантации

Эндодонто-эндоссальная имплантация. Такая имплантация проводится при по­движных или значительно разрушенных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта.

Эндоссальная имплантация. Фиксация имплантата осуществляется за счет инте­грации в костную ткань «корневой» части имплантата. Внутрикостная имплантация — наиболее распространенный эф­фективный вид имплантации. Любой внутри костный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки (к которой прилежит слизистая оболочка десны) и супраконструкции (головка, выступающая в полость рта). Чаще всего эту деталь называют абатмент. Имплантаты могут быть разборными, т.е. с винтовой фиксацией головки к корневой части.

Субпериостальная имплантация. Под­надкостничные имплантаты представляют собой металлический каркас с высту­пающими в полость рта опорами, изго­товленный по описку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Субпериостальная имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти.

Виутрислизистая имплантация. Внутрислизистые имплантаты — грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза, которые входят при его наложении в соответствующие углубления в слизистой оболочке. Эти углубления формируются хирургическим путем.

Субслизистая имплантация. Предпола­гает введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита и соответствующего расположения в базисе съемного протеза магнита противо­положного полюса.

Чрезкостная имплантация. Чрезкостные имплантаты применяются при резкой атрофии нижней челюсти; их внут­рикостная часть проходит через толщу челюсти в межментальном отделе и за­крепляется на базальном крае челюсти.

2. По материалу имплантата

Биотолерантные: нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав.

Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоутлерод, никелид титана.

Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п.

В настоящее время биотолерантные материалы почти не применяются в им­плантологии, так как они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой и не могут обеспечить долговременный успех. Наиболее распространенным материалом стоматологических имплан­татов является титан.

3. По форме внутрикостного имплантата.

Основные формы (рис. 11.11, 11.12):

При всем разнообразии форм имплан­татов (см. рис. 11.13) и их конструктивных особенностей большинство из них имеют пористое покрытие с размерами пор 50—250 мкм. Общеизвестно по ре­зультатам экспериментальных исследо­ваний, что пористость способствует био­совместимости материала с пористой ко­стной тканью. Кроме того, образование остеогенной ткани в порах имплантата способствует механическому его удержа­нию в челюсти. В этой связи необходимо отметить перспективность пористого сплава никелида титана, обладающего сквозной проницаемостью.

4. По методике имплантации:

В первом случае имплантат помещается в сформированное костное ложе, головка имплантата выступает в полость рта и протезирование начинается в первые дни после операции. При двухмоментной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата спустя 2—3 мес. с момента операции на нижней челюсти и 4—6 мес. — на верхней.

Непосредственная имплантация про­водится одномоментно с удалением зуба в альвеолярную лунку. Ввиду несовпадения имплантата с размером лунки такая имплантация эффективна при двухмо­ментной методике с предварительным «приживлением» корневой части. Отда­ленная имплантация проводится после полной перестройки кости в месте удале­ния зуба (в среднем через 9 мес). Ранняя имплантация в различные сроки после удаления зуба проводится редко, так как клинический опыт показывает менее на­дежные результаты при имплантации в лунку удаленного зуба.

В последнее время опубликованы ре­зультаты предимплантационной подго­товки резко атрофированной челюсти. Она заключается в пластике альвеолярного отростка алло-, аутокостью или комбинированными трансплантатами с целью увеличения объема кости в месте предполагаемой имплантации. Известны и другие операции по подготовке ложа имплантата, например, транспозиция нижнечелюстного канала и сосудисто­нервного пучка, синуслифтинг (пере­мещение дна верхнечелюстной пазухи). В некоторых случаях эти операции воз­можны с одновременной имплантацией стоматологического имплантата.

Показания и противопоказания к имплантации

Первоочередной задачей при частичном отсутствии зубов является определение необходимости и возможности ис­пользования внутрикостных имплантатов при выборе ортопедического метода стоматологического лечения пациентов.

В настоящее время стоматологическая имплантация считается альтернативным методом протезирования. С точки зрения топографии дефекта зубного ряда имплан­тация возможна и показана при любой ло­кализации и протяженности дефекта:

Основанием для применения имплан­татов является также отсутствие необхо­димых условий для надежной фиксации полных или частичных протезов. Им­плантация показана при наличии у паци­ентов непереносимости к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе; от­сутствии функциональной окклюзии и, как следствие, возникновении болевого синдрома дисфункции.

Противопоказания к имплантации

Абсолютные:

Относительные:

Предполагаемая операция внутрико­стной имплантации вносит определенную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимостью полной санации полости рта.

Особенности операции

Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутрикостного имплантата не должно привести к пере­греву кости. В связи с этим препарирова­ние проводится низкоскоростными бор­машинами (400 об./мин) с обязательным охлаждением операционного поля физ­раствором или дистиллированной водой. Современные наборы режущего инстру­ментария для имплантологии содержат ряд последовательно применяющихся боров и фрез с внутренним охлаждением. При введении пластиночного имплантата формируются ряд отверстий по вершине альвеолярного гребня, которые соединяются затем фиссурным бором. Имплантат легко вколачивается в ложе с небольшим «натягом». Слизистая оболочка вокруг имплантата ушивается. Через несколько дней изготавливается временный или постоянный протез. При введении цилиндрических имплантатов необходимы фрезы и сверла, совпадающие по диаметру с имплантатом; в случае винтовых имплантатов необходимы инструменты, формирующие винтовую нарезку в костной ткани. При имплантации требуются аналоги имплантатов, глубиномеры; при двухмоментной методике применяются также заглушки корневой части имплантата, отвертки, заживляющие винты и другие приспособления. Иногда используются заранее изготовленные из пластмассы направляющие шаблоны. Головка имплан­тата ввинчивается через 3—6 мес. с исполь­зованием для вскрытия слизистой оболоч­ки обычного или круглого скальпеля.

Особенности протезирования на имплантатах

Планирование конструкции зубного протеза начинается на этапе обследования с определения количества и конструкций имплантатов, возможных к применению у данного пациента в соответствии с размерами и конфигурацией альвеолярной части челюсти. Моратори выдвинул тезис «имплантатной изотопии», в соответствии с которым необходимо стремиться к ситуации, когда количество имплантатов соответствует количеству восстанавливаемых зубов. Он же подчеркивает возможность использования у пациента имплантатов разного диаметра и длины («имплантатная многоразмерность») в зависимости от количества костной ткани.

При отсутствии одного зуба, замещен­ного имплантатом, возможно изготовление искусственной коронки с обязательным апроксимальным контактом с есте­ственными зубами. В некоторых случаях такой протез будет эффективнее, если обеспечить надежное соединение с есте­ственными зубами с помощью вкладок, окклюзионных накладок или адгезионных систем типа «Ribbond». При этом желательно использование имплантата с антиротационным устройством (внут­ренний или внешний шестигранник и т.п.)

При изготовлении мостовидных про­тезов часто приходится учитывать непараллельность имплантатов с зубами, ог­раничивающими дефект. В случаях, когда заранее предполагается наклон имплантата, можно применять имплантат с наклоном головки. В современных же имплантатных системах предусматрива­ется винтовое соединение головки им­плантата (супраструктуры) с литым мос­товидным протезом. Винт не только со­здает возможности для наложения и фиксации протеза на наклоненные им­плантаты, но позволяет сохранить им­плантат в случае поломки протеза и про­водить ревизии состояния имплантата. Желательно, чтобы протез имел замковое соединение с естественным опорным зубом.

Для более равномерного распределения напряжений в некоторых имплантатах используются амортизаторы, например из тефлона. Однако реального подтверждения их целесообразности в клинике недостаточно. Необходимо отметить, что с точки зрения распределения напряжений пористая структура корневой части имплантата предпочтительнее любой другой. Это подтверждено биоме­ханическими исследованиями путем фо­тооптического и математического моде­лирования. Считается, что окклюзионная поверхность коронки на имплантате должна быть в 6 раз меньше суммарной площади поверхности внутрикостной ча­сти, так как отношение площади окклю­зионной поверхности моляра к площади его корней 1:6. В большинстве случаев необходимо моделировать суженную ок­клюзионную поверхность протезов на имплантатах. По поводу материалов об­лицовки (фарфор или пластмасса) до сих пор нет единого мнения. Однако в клинике нет четких доказательств, что фарфор способствует перегрузке имплантатов из-за ударной нагрузки. Считается, что при статических состояниях (скрежет, бруксизм) фарфор уменьшает нагрузку на имплантаты. Следует иметь в виду, что современные пластмассы и композитные облицовочные материалы значительно прочнее и тверже и приближаются к свойствам фарфора. Некоторые имплантологи рекомендуют во всех случаях моделировать окклюзионную поверхность на имплантатах на 100 мкм ниже окклюзионной поверхности зубных рядов, так как при жевании ес­тественные зубы на эту величину смеща­ются в глубь альвеолы и возможна пере­грузка имплантата.

Особо обсуждается вопрос конструи­рования окклюзии при обширных и полных протезах на имплантатах. Рекомендуется «защищенная окклюзия»: полный контакт жевательных зубов в центральной окклюзии и дезокклюзия их при вы­движении и боковых движениях нижней челюсти. Лингвализированная постановка зубов с передним направляющим ком­понентом предполагает смыкание по типу «ступка-пестик» невысокого язычного бугорка верхнего моляра с неглубокой центральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают в окклюзию. Такая постановка зубов разгружает имплантаты, но менее естественна, ок­клюзионные контакты ограниченны и меньше жевательная эффективность.

При полном отсутствии зубов несъем­ный протез с облегченным каркасом можно применить при наличии 6 (в редких случаях 5) внутрикостных имплантатов. В других случаях изготавливают съемные протезы с телескопической, балочной или замковой фиксацией.

При протезировании на имплантатах необходимо использование аналогов го­ловок имплантатов при получении отти­сков и для работы в технической лабора­тории для того, чтобы не повредить кли­нические головки имплантатов.

Значительно повышает точность ме­таллических каркасов на имплантатах технология электроискровой фрезеровки. В связи с тем, что большинство при­меняемых имплантатов изготавливаются из титана, все шире внедряется литье каркасов из этого металла.

Ошибки и осложнения имплантации

Причинами осложнений могут быть:

Осложнения могут возникнуть на раз ных этапах лечения пациента:

Для поднадкостничных имплантатов типичным осложнением является оголение каркаса из-за неточного совпадения с подлежащей костью и дальнейшее при­соединение воспаления.

Съемные протезы с опорой на имплантаты

Для изготовления протезов с опорой на имплантаты беззубым пожилым пациентам необходим широкий спектр лечебных методике медицинской и социально-эко­номической точек зрения. Много усилий может быть предпринято для того, чтобы создать протез с опорой на имплантаты, удовлетворяющий требованиям пациента. Беззубые челюсти могут восстанавливаться не только с помощью несъемных мостовидных и гибридных протезов, фик­сированных на шариках и муфтах, магни­тах или балках, но также на нововведенных супраструктурах, жестко фиксированных на конусообразных (телескопических) коронках или изготовленных заводским способом цилиндрических аттачменах. Они оптимизируют круг имеющихся в распоряжении методов лечения, поскольку сочетают совместимость с тканями, удобство в использовании и эстетику несъемных протезов с простым уходом и ремонтом, свойственным съемным про­тезам. В конечном итоге, условия проте­зирования могут быть значительно улуч­шены даже в случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, увеличением ко­личества опор, на которые могут быть размещены аттачмены, фиксированные к имплантатам.

Концепции лечения, включающие в себя съемные супраструктуры

Гибридные протезы, фиксированные на два имплантата при помощи замков в виде шарика и муфты

Два имплантата с замками в виде шарика и муфты являются простым и экономически эффективным методом фиксации существующих или новых полных съемных протезов. Протез может хорошо функционировать только на шариках и муфтах, если имплантаты будут установлены так, чтобы фиксировать его правильно и предотвращать травматическое опрокидывание и раскачивание протеза. Трансверзальная вращательная ось, определяемая шариковыми и муфтовыми замками, должна располагаться как можно дальше по отношению к переднему отделу.

Кроме того, два имплантата должны устанавливаться так, чтобы создавать не­обходимой длины опорную линию, для предотвращения вращения протеза вокруг сагиттальной оси. Эксперименты с замком в виде шарика и муфты, опирающимся на одиночный имплантат, размещенный на средней линии беззубой нижней челюсти, показали обещающие начальные результаты. Однако будет ли фиксация протеза достигаться с помощью такого минимального количества лечения, в большей степени зависит от характерных особенностей и величины твердых и мягких тканей вокруг альвеолярных гребней.

Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для ста­билизирования существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченной способностью переносить стресс и сомнительной способностью адаптироваться к новому протезу. Шариковые и муфтовые замки предпо­чтительнее, чем балки с круглым или яй­цевидным поперечным сечением, так как одиночные аттачмены требуют меньшее пространство. При условии, что выполнен правильный план протезирования, замок в виде шарика и муфты может зачастую устанавливаться прямо во рту пациента без дополнительного усиления протеза и изменения его наружных контуров. При использовании этой методики пациент фиксирует свой существующий протез, который центральная нервная система воспринимает сенсорно, и необходимость в адаптации к новой ситуации сомнительна. Магниты — это также простой метод для фиксирования протезов. Однако такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фиксирующие силы нельзя регулировать. К тому же магниты не стабилизируют протез против горизонтальных сдвигающих сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации протеза. В конце концов, благодаря подвижности протеза, магниты подвергаются относительно высокой стираемости.

Кроме шариковых и муфтовых замков, поставляемых различными производите­лями имплантатов, которые все устана­вливаются аксиально или по центру на имплантате, другие виды аттачменов также могут применяться. Они или при­паиваются, или, что еще лучше, привари­ваются лазером к специальным абатментам имплантатов. Шариковый и муфтовый замок может устанавливаться на абатмент так, чтобы подогнать контуры и направление наложения съемного протеза. Патрица таких замков (например, Dalbo-Classic, CENDRES&METAUX SA, Biel, Switzerland) представляет собой шарик, а матричная часть — муфту в форме гильзы, которая может регулиро­ваться.

Матрицы с пластинками предпочти­тельнее, чем с кольцевыми пружинами, так как они вызывают меньшую стираемость на патрице и более легко регулируются или деактивируются с помощью специальных инструментов. Замки в виде шарика и муфты, изготовленные из золотых сплавов или титана, сейчас доступны на рынке. Титановые аттачмены с привинчиваемыми или приваренными патричными частями предпочтительнее для реставраций с опорой на имплантаты. Матричные части адгезивно фиксируются в базисе съемного протеза.

Два абатмента имплантатов правильно установлены для сочетанной фиксации протеза с использованием шариковых и муфтовых замков (рис. 11.14).

Dalbo-Classic шариковый и муфтовый замок

Шаровидная патрица и гильзообразная матрица изготовлены из сплава с высоким содержанием золота. PVC-кольцо предохраняет от проникновения пласт­массы в промежуток между пластинкой и матричной частью, зафиксированной в базисе съемного протеза (см. рис. 11.15, 11.16).

Шинированные с помощью несъемной балки более чем 2 имплантата удерживают съемный протез крепко и жестко.

Особенно в случае дугообразного пере­днего отдела нижней челюсти это обес­печивает более высокую стабильность протеза по сравнению с сочетанной ре­тенцией, которая может быть достигнута на двух шариковых и муфтовых замках.

Протезирование с целью замещения дефектов является важным показанием для опирающихся на имплантаты балок. Дефекты челюсти можно также восста­навливать мостовидными протезами с одиночными секциями балки. Кроме того, консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, которые могут быть очень полезными для пациентов с дефектами.

Однако клинические результаты пока­зывают, что увеличившиеся переломы, возможно, были вызваны тесной близос­тью балочного расширения. Большое ко­личество пространства, необходимого для балок, часто является проблемой в клиническом использовании. Несмотря на то что эта проблема может быть уменьшена применением небольших го­товых компонентов, с большим трудом произведенный усиливающий каркас часто изготавливается с анатомически оформленной задней пластинкой для съемного протеза. Из-за технических и экономических доводов в таких случаях обычно требуется новый протез.

Изготовление съемного протеза и под­гонка друг к другу секций балки услож­няет технические манипуляции. Проце­дуры ухода за протезом, такие как пере­базировка или замена дефектной гильзы, еще более сложны, чем для одиночных аттачменов. Благодаря тому что комплекс заболеваний мягких тканей часто встречается у атрофированных беззубых челюстей, применение конических коро­нок или цилиндрических аттачменов для оптимизации формы протеза должно учитываться — эта методика требует та­кого же или меньшего количества усилий. Применение изготовленных заводским способом из титана или из драгоценных сплавов стандартных балок также возможно. Патричные части (например, Dolder — балочный аттачмен, CENDRES&METAUX SA) делаются из про­волоки, полученной холодным способом, в виде прямоугольника с закругленным окклюзионно поперечным сечением. Необходимой длины балка отрезается от проволоки и припаивается или, еще лучше, приваривается к изготовленной заводским способом суп растру ктуре из такого же материала, что и система имплантатов. Матричные части состоят из гильз и фиксаторов, и должны фиксироваться на место с помощью пластмассы. Здесь то же самое: одиночные секции можно отрезать от более длинного куска — разрезы должны быть сделаны между сварными швами, которыми соединяется гильза и фиксатор. Матрицы регулируются и деактивируются специальными инструментами (рис. 11.17, 11.18).

Шинирование 3 или 4 имплантатов с помощью съемных конических коронок или готовых цилиндрических замков увеличивает конструкцию обычной суп­раструктуры гибридного протеза для без­зубой нижней челюсти. Периимплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидному протезу. Седла, опирающиеся на десну, разме­щаются только в задних участках альвео­лярного отростка. Этот тип протеза учи­тывает неблагоприятные состояния мягких тканей, которые часто нуждаются в лечении в случаях сильно атрофированной беззубой нижней челюсти. Раздражение периимплантатной слизистой оболочки, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом съемного протеза, может быть фактически исключено. Открытый дизайн базиса съемного протеза минимализирует периимплантатный налет и инфекционное воздействие, вызываемое протезом. Так как базис съемного протеза конструируется подобно мостовидному протезу, это помогает осуществлять гигиену полости рта пожилым пациентам, которая часто является проблемой в связи с процессами старения.

Правильное установление имплантатов или осей имплантатов, что в случаях выраженной атрофии часто является не­достижимым, несмотря на точное плани­рование, могут, в сущности, быть ском­пенсированы с помощью небольших, из­готовленных заводским способом ци­линдрических замков. При использовании этого метода супраструктура остается правильно контурированной.

Открытая нижняя поверхность протеза облегчает гигиенические процедуры слизистой оболочки в тесной близости к абатментам (см. рис. 11.19).

Протез должен сниматься для очищения язычных участков шеек имплантатов и аттачменов. Супраструктуры с четырьмя коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как опирающиеся на имплантаты съемные мосты, если доста­точно кости для размещения двух им­плантатов на каждой стороне ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами условия проте­зирования могут быть значительно улуч­шены увеличением количества имплан­татов для таких опирающихся на им­плантаты креплений.

Периотесты на моделях нижней челюсти показали, что конические коронки, опирающиеся на четыре имплантата, пе­редают нагрузки на абатменты имплан­татов сопоставимые с нагрузками, пере­дающимися протезом, опирающимся на балку. Это подтвердилось оценкой экс­курсий имплантатов на модели нижней челюсти с помощью лазерной голографии и регистрацией нагрузки в полости рта пациентов. Результаты этих исследований не показывают, что одна из изучаемых ретенционных систем проявляет специфические недостатки. Сравнитель­ный, предельный, элементарный анализ несъемного и съемного шинирований двух имплантатов показывает, что на двух- и трехмерных моделях одиночные аттачмены распределяют нагрузку более однородно, чем сочлененные реставрации, опирающиеся на балку. Эти результаты и клинический опыт подтверждают, с функциональной точки зрения, концепцию периимплантатной и эстетиче­ской оптимизации съемных супраструк­тур шинированием имплантатов при по­мощи аттачменов.

Конструкция и изготовление супраст­руктур с готовыми цилиндрическими замками

Использование готовых цилиндриче­ских замков значительно упрощает кли­нические и лабораторные манипуляции со съемными супраструктурами по срав­нению с балками и индивидуально изго­тавливаемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря ми­нимальным размерам аттачмена, даже если предоперационные условия небла­гоприятны для протезирования, он имеет более высокую «гибкость» во время конструирования мостовидной реставра­ции. Кроме того, специальные вспомога­тельные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный уход пациента за протезом. Поскольку полно­стью изготавливаемые заводским спосо­бом конические коронки на имплантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоставимых с результатами, получае­мыми при использовании супраструктур, опирающихся на индивидуально изго­товленные конические коронки или ци­линдрические замки.

Изготовление первичного замка с использованием модулирующего принципа

Готовые цилиндрические замки состоят из цилиндрической патричной части и гильзообразной матричной части - фактически они являются стандартными телескопическими коронками. Наружный цилиндр фиксируется на внутреннем цилиндре за счет комбинации трения и зажатия или при помощи активных фиксирующих приспособлений. Пат­ричная часть или припаивается или, что еще лучше, приваривается лазером на место. Матричная часть фиксируется в съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются, регулируются и заменяются с помощью инструментов, поставляемых производителем для кабинетного и лабораторного ис­пользования. Conod, Dalbo-Z и Mini-Gerber (CENDRES&METAUX SA) уже относительно давно доказывают свою ценность в клиническом применении на имплантатах. Непараллельные оси им­плантатов можно сделать параллельными с помощью стандартных цилиндрических замков.

Увеличение количества абатментов обеспечивает оптимальную опору для протеза.

Некоторые системы имплантатов вклю­чают в себя специальные абатменты с ком­понентами для припаивания и приварива­ния, которые облегчают подгонку стан­дартных одиночных аттачменов. Эти абат­менты содержат осевой фиксирующий винт, титановые промежуточные кольца различной высоты. Высота кольца должна выбираться в соответствии с толщиной периимплантатных мягких тканей. Проме­жуточное кольцо является соединительным зажимом, который фиксирует подлинный абатмент из сплава с высоким со­держанием золота. Оно должно быть затя­нуто с помощью специального муфтового инструмента. Гладкая цилиндрическая часть может стачиваться для того, чтобы видоизменить его. Это позволяет сделать параллельными несколько цилиндрических аттачменов на имплантатах, и неправильно установленные абатменты выровняются. Периферическое отфрезерованное плечо в цилиндрической части абатмента улучшает стабильность между со­единительным зажимом и несъемной час­тью каркаса и увеличивает пространство, пригодное для оформления съемного про­теза, насколько позволяют мягкие ткани.

Сейчас есть возможность использовать цилиндрические замки из чистого титана, которые можно монтировать на имплантаты. Титановые абатменты и прототипы цилиндрических замков Mini­Gerber PLUS, которые включают в себя титановые матричные и патричные части, в настоящее время подвергаются кли­ническим испытаниям. Абатменты, опи­рающиеся на имплантаты, и цилиндри­ческие замки соединяются лазерной сваркой.

Монтаж для установки стандартных аттачменов

Промежуточное кольцо (1) и титановый осевой винт (2) функционируют как соединительные зажимы для подлинного абатмента из сплава с высоким содержа­нием золота (3), для припаивания или приваривания замка (рис. 11.20).

Съемный мостовидный протез со стандартными титановыми абатментами, приваренными цилиндрическими замками и титановым литым каркасом.

Силиконовый ключ восковой поста­новки (рис. 11.21) используют для моде­лирования первичных замков и съемного мостовидного каркаса.

Съемный протез

Во время восстановительной фазы необходимо сделать постановку зубов и примерить во рту пациента для того, чтобы сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного каркаса. Зубной техник должен использовать силиконовый ключ примерки постановки, отрегулированной во рту пациента, для того, чтобы перенести расположение зубов на окончательный протез. Периимплантатная часть съемного каркаса моделируется подобно мосту с седлами, которые могут перебазироваться. Каркас должен отливаться из титана или кобальтохрома, и матрич­ные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для того, чтобы обеспечить их абсолютно пассивное наложение.

Мостовидная часть должна облицовы­ваться химически/светотвердеющей пласт­массой или «выдолбленными» пластмас­совыми зубами для протезов.

В случаях со сложной функцией и эс­тетикой супраструктура должна быть еще раз примерена перед окончательным по­лированием.

Индивидуально оформленные контуры и цвет опирающейся на имплантаты мос­товидной суп растру ктуры нижней челюс­ти и полного съемного протеза верхней челюсти представлены на рисунке 11.22.

Мини-имплантаты

В последнее время для фиксации пол­ных съемных протезов с выраженной ат­рофией или очень узким альвеолярным гребнем используют мини-имплантаты. Мини-имплантаты отличаются от обыч­ных имплантатов меньшим диаметром, не превышающим 2,3 мм. До недавнего времени мини-имплантаты были двух­этапными, с рекомендациями от фирм-производителей с периодом приживления от 3 до 6 мес.

Фирма «IMTEC Sendex» выпустила одноэтапные мини-имплантаты с диаме­тром 1,8 мм. Эти имплантаты изготовлены из цельного куска титана. После фре­зеровки на имплантаты наносят специ­альное покрытие. Они имеют конус у ос­нования, самонарезающуюся резьбу, придесневую часть и на конце сферу. Эти имплантаты бывают двух видов: для нижней челюсти и для верхней челюсти с более широким шагом резьбы, что обусловлено особенностями строения костной структуру верхней челюсти, а также имеют разную длину — 10, 13, 15 и 18 мм (рис. 11.23).

Самонарезающаяся резьба позволяет достичь первичной стабильности, поэтому имплантаты можно сразу подвергать нагрузке. В зависимости от количества ус­тановленных имплантатов может умень­шаться протезное ложе (укорочение гра­ниц, открытое небо), что важно для людей с повышенным рвотным рефлексом. Кроме того, за счет укорочения границ пациенты быстрее адаптируются к съемным протезам.

Для установки мини-имплантатов па­циент должен иметь полные съемные протезы хорошего качества и быть адап­тированным к ним (если протезы новые).

Под инфильтрационной анестезией на нижнюю челюсть в промежутке между ментальными отверстиями (отступя от них 2—3 мм) устанавливаются 4—5 им­плантатов. На верхней челюсти предвари­тельно делаются рентгеновские снимки, и по шаблону подбирается длина имплан­тата. Без надреза, через слизистую оболоч­ку, хирургическим сверлом делается от­верстие только в компактном слое кости.

После этого имплантат при помощи пальцевого ключа внедряется в костную ткань до появления напряжения, затем пальцевой ключ меняется на крыловидный. Имплантат вкручивают до появления напряжения, и если имплантат не погрузился до формирователя десны, то используется храповидный ключ (ключ «трещотка»).

В протезе пациента делаются углубле­ния в проекции имплантатов. Из сте­рильной упаковки достается ответная часть, представляющая собой полусферу с силиконовым кольцом внутри, которая также изготовлена из титана, и одевается на имплантат.

Далее методом прямой перебазировки в полости рта эти супраструктуры переходят в протез. Протез шлифуется, полируется.

При помощи данной методики достига­ется улучшение фиксации полных съемных протезов за 40—60 мин (рис. 11.24).

По мнению В.Ю. Курляндского, М.А. Нападова, А.П. Воронова, Л.М. Перзашкевича, при полном отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каж­дые 3—4 года, так как процессы резорбции костной ткани, начавшиеся после удаления зубов, продолжаются и под пластиночным протезом. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что атрофия проходит неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться, балансировать. На различных участках под протезом могут отмечаться болевые точки.

При исследовании протезов видно, что бугры жевательных и режущие края передних зубов истираются, в результате чего больные могут жаловаться на затруднительное разжевывание пищи. При этом, как правило, жевательная функция остается высокой, однако значительно увеличивается (почти вдвое) продолжи­тельность жевательного периода.

В связи со стертостью пластмассовых зубов у пациентов чаще всего отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, причем в зависимости от продолжитель­ности пользования протезами и степени стертости пластмассовых зубов снижение может составлять от 2 до 10 мм и более. Кроме того, такие протезы часто бывают покрыты темным налетом. Стертые зубы ухудшают эстетические качества протезов. В связи с несоответствием протеза протезному ложу, а также из-за старения пластмассы больные иногда жалуются на частые поломки протезов.

При повторном ортопедическом лечении больных последовательность клинических этапов ничем не отличается от об­щепринятых. В то же время имеются не­которые нюансы, знание которых позво­ляет предупредить возможные неудачи. Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с боль­ным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому подготовлен. Работа с подобными больными упрощается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно женщинам. Такие больные, как правило, значительно быстрее адаптируются к новым протезам. Начиная их лечение, необходимо тщательно исследовать имеющиеся у них протезы. После проведения определенной коррекции их с успехом можно использовать для получения оттисков. Поскольку пациент хорошо адаптирован к протезам, получая оттиски под действием силы жевательного давления в привычных для больного условиях, можно добиться хороших результатов.

По вопросу о лечении больных со сни­женным межальвеолярным расстоянием существуют различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По мнению других, это необходимо проводить по­этапно. Н.В. Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромышеч­ное переобучение, в основе которого лежит подготовка ЦНС, а также произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого достигают путем поднятия межальвеолярного расстояния с помощью капп выше уровня физиологического покоя мышц, т.е. «запредельно». При этом используют физиологическую особенность миотатического рефлекса — снижение сократительной способности мышц при их запредельном растяжении. С помощью каппы высоту межальвеолярного расстояния поднимают на 3—4 мм выше уровня физиологического покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 мес. до 1 года. Клиническими признаками, свидетель­ствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущения удобства и желание больного пользоваться каппой постоянно, в том числе и во время жевания. После этого больному изготавливают протезы с нор­мальной высотой нижнего отдела лица. Многие пациенты не соглашаются на такое длительное и мучительное лечение.

Основываясь на большом клиническом опыте, мы считаем, что больным, у которых снижена высота нижнего отдела лица, можно восстанавливать высоту также одномоментно, не прибегая к перестройке миотатического рефлекса.

Исследуя имеющиеся у больного про­тезы, особое внимание обращают на форму и величину искусственных зубов, а также на конфигурацию зубной дуги, с тем, чтобы не повторить имеющиеся погрешности при конструировании ис­кусственных зубных рядов во вновь изго­тавливаемых протезах.

Особое внимание необходимо обращать на то, чтобы в новых протезах не была заужена зубная дуга. Если в старых про­тезах была бипрогнатия, пациенты будут жаловаться на нехватку места для языка.

Особые трудности представляет про­тезирование больных, у которых на старых протезах возник привычный прикус (прогения, сдвиг в сторону), и хотя А.П. Сапожников рекомендует в новых протезах делать такую же постановку ис­кусственных зубных рядов, наш клини­ческий опыт говорит об обратном. Новые протезы необходимо делать с правильной постановкой, с высокими буграми (чтобы препятствовали смещению в привычный прикус) и проводить разъяснительную работу с пациентами. Обучать их правильно смыкать челюсти.

Конструкционные материалы, приме­няемые для изготовления базисов съемных пластиночных протезов, называются базисными материалами. Базис является основанием, на котором укрепляются искусственные зубы, кламмеры и другие составные части съемных протезов. Он представляет собой пластинку, покрывающую на верхней челюсти сли­зистую оболочку твердого неба, а также альвеолярные отростки, на нижней челюсти — слизистую оболочку альвеолярного гребня с язычной и щечно-губной сторон.

Медико-технические требования. В со­ответствии с назначением, условиями применения и переработки к базисным материалам предъявляются следующие основные медико-технические требования: 1) достаточная прочность, обеспечивающая целостность протеза, и необходимая эластичность, исключающая остаточную деформацию под воздействием жевательных усилий; 2) высокое устало­стное сопротивление изгибу, так как в ус­ловиях эксплуатации протез испытывает знакопеременные нагрузки; 3) высокое сопротивление при ударе; 4) достаточная твердость и низкая стираемость; 5) ин­дифферентность к действию слюны и различных пищевых веществ; 6) цветостойкость к воздействию солнечной ра­диации, воздуха и других факторов окру­жающей среды; 7) безвредность для тканей полости рта; 8) отсутствие адсорби­рующей способности к пищевым веществам и микрофлоре полости рта.

Базисные материалы должны: 1) легко дезинфицироваться; 2) быть рентгено­контрастными; 3) легко подвергаться по­чинке; 4) быть технологичными, т.е. легко перерабатываться в изделие высокой точности; 5) окрашиваться и хорошо имитировать естественный цвет десны; 6) не вызывать неприятных вкусовых ощущений и не иметь запаха; 7) прочно соединяться с фарфором, металлами, пластмассой.

История стоматологии знает много как природных, так и искусственных ма­териалов, использовавшихся для изго­товления протезов. Однако еще не найдены такие базисные материалы, которые в полной мере соответствовали бы всем медико-техническим требованиям. На практике проверено значительное ко­личество материалов, но от многих из них пришлось отказаться, так как они по целому ряду свойств оказались неудов­летворительными. В настоящее время синтетические пластические массы при­обрели важное практическое значение в различных областях медицины, особенно в стоматологии и челюстно-лицевом протезировании. Широкое применение полимерных материалов в стоматологии обусловлено возможностью получения полимеров, обладающих следующими свойствами: 1) биоинертностью — эти полимеры применяют для постоянной замены пораженных или утраченных тканей и органов живого организма; они обладают высокой устойчивостью к воз­действию сред организма, практически не изменяют своих первоначальных ха­рактеристик и допускают стерилизующую обработку; биоинертные полимеры не канцерогенны и оказывают минимальное раздражающее действие на кон­тактирующие с ними ткани; 2) химической стойкостью; 3) механической прочностью и высокой технологичностью; 4) эстетическими свойствами.

Пластмассам может быть придан вид, прекрасно имитирующий живые мягкие или твердые ткани. Поэтому в настоящее время в качестве базисных материалов в основном используются пластические массы. Испытание полимерных материалов на санитарно-гигиеническое соответствие включает: 1) санитарно-химические исследования — идентификацию и определение концентрации веществ, мигрирующих из материала в контакти­рующие с ним среды; 2) токсикологические исследования — выявление возможности токсического действия материала или содержащихся в нем химических агентов на организм. Токсичность гомо- и сополимеров акрилатов — основных полимеров, используемых в стоматологии, обусловлена, главным образом, со­держанием в них остаточных мономеров и катализаторов. Полимеры практически нетоксичны. Предельно допустимая кон­центрация (ПДК) метилметакрилата в вытяжках составляет 0,25 мг/л.

Классификация пластических масс

Пластические массы — материалы, ос­нову которых составляют полимеры, на­ходящиеся в период формования изделий в вязкотекучем или высокоэластичном, а при эксплуатации — в стеклообразном или кристаллическом состоянии. В зависимости от характера процессов, сопутствующих формированию изделий, пластмассы делят на две группы — термо­пласты (термопластичные) и реактоплас­ты (термореактивные). К реактопластам относят материалы, переработка которых в изделия сопровождается химическими реакциями образования трехмерного полимера — отверждением. При этом пластик утрачивает способность размягчаться при повторном нагревании. При формировании изделий из тер­мопластов не происходит отверждения, не протекают химические реакции и ма­териалы не утрачивают способность при повторном нагревании размягчаться. Таким образом, реактопласты — необратимые, а термопласты — обратимые материалы. Термопластами являются поли­метилметакрилат, полистирол, полипро­пилен, полиэтилен и др., термореактив­ными материалами — аминопласты, фе­нопласт и др.

Пластические массы обычно состоят из нескольких совмещающихся и несовмещающихся компонентов (наполнитель, краситель, сшивагент и др.). Пластмассы могут быть однофазными (гомогенными) или многофазными (гетерогенными) композиционными материалами. В гетерогенных пластмассах полимер выполняет функцию дисперсионной среды (связующего) по отношению к ди­спергированным в нем компонентам, со­ставляющим самостоятельные фазы. Ге­терогенными пластмассами являются пломбировочные композиты.

Пластификаторы применяют для по­вышения пластичности и расширения интервала высокоэластичного состояния полимерных материалов. Кроме того, они облегчают диспергирование в полимере сыпучих ингредиентов, регулируют клейкость полимерной композиции, снижают их вязкость и температуру фор­мования.

Стабилизаторы применяют для защиты полимеров от старения. Стабилизаторы снижают скорость химических процессов, ответственных за старение полимера. В соответствии с этим используют различные стабилизаторы: антиозонаты — ингибиторы озонного старения; светостабилизаторы — ингибиторы фотоокислительной деструкции; антиоксидаты — ингибиторы термоокислительной деструкции.

Красители применяют для получения окрашенных полимерных материалов. Окраска стоматологических полимерных материалов проводится с целью получения эстетического эффекта — имитации мягких и твердых тканей. Базисные материалы окрашивают для имитации цвета десен и неба. Искусственные зубы должны по цвету соответствовать естественным. Для окраски полимерных материалов применяют органические красители и пигменты. К красителям предъявляют специфические требования: высокая ди­сперсность мельче (1—2 мкм), отсутствие склонности к миграции на поверхность изделия, свето- и атмосферостойкость, стойкость к ротовой жидкости.

Сшивающие агенты вводят в полимеры с целью создания на определенной стадии переработки поперечных связей между макромолекулами. Образование поперечных связей (сшивка) обусловливает повышение прочностных и других эксплуатационных свойств полимерных материалов. Сшивагенты подразделяют на вулканизующие (для каучуков) и от­вердители (для пластиков). Вулканизую­щие агенты в сочетании с катализаторами и активаторами используют в полисульфидных оттискных материалах, а также в некоторых материалах, приме­няемых в качестве мягких базисных под­кладок. Сшивагенты-отвердители ис­пользуются в ряде базисных материалов и полимерных пломбировочных материалах.

Антимикробные агенты — это добавки, препятствующие размножению мик­роорганизмов в полимерных материалах. Такие ингредиенты должны быть эффек­тивными при использовании их в малых концентрациях (доли процента). Кроме рассмотренных добавок полимерные ма­териалы могут содержать ряд других ин­гредиентов, модифицирующих их свойства (добавки для придания рентгеноконтрастности, смазки, структурообразователи и др.).

Способы получения полимеров

Синтез полимеров осуществляется по­средством реакций полимеризации и по­ликонденсации. В соответствии с этим различают полимеризационные и поликонденсационные полимеры.

Полимеризацией называется процесс получения высокомолекулярных веществ, при котором макромолекула образуется путем последовательного присоединения одного или нескольких низ­комолекулярных веществ (мономеров) к растущему активному центру.

Процесс полимеризации состоит из нескольких основных стадий: иницииро­вания полимеризации, роста полимерной цепи, обрыва цепи, передачи цепи. В качестве примера рассмотрим полиме­ризацию метилметакрилата.

Инициирование — это превращение небольшой доли мономера в активные центры, способные присоединять к себе новые молекулы мономера. Для создания активных центров в систему вводят химически нестойкие вещества — иници­аторы, — которые под влиянием тепла или других факторов, распадаясь, образуют свободные радикалы (перекись бензоила и др.). Перекись бензоила при температуре 60—65°С распадается с образованием бензоатных радикалов, часть из которых распадается с выделением С0₂:

(С₆Н₅СОО)_2- - С₆Н₅СОО -

----------- С₆Н₅ + СO₂.

Сополимеризация. В 1987 г. В. Солонин установил, что совместно могут полимеризовываться молекулы различных мо­номеров. Процесс образования микро­молекул из двух и более мономеров называется сополимеризацией, а образу­ющийся продукт — сополимером. Сопо­лимеризацию можно изобразить схемой:

nA + mB -------------- …​ —А—А—В—А—В—В—В—А—В—…​

Сополимеризация является важным способом получения полимеров с разно­образными заданными свойствами. При­меняя разные мономеры и изменяя соот­ношения исходных мономеров, можно варьировать в широком диапазоне свойства получаемых сополимеров, изменяя их эластичность, прочность, растворимость, теплостойкость. Образующийся при сополимеризации полимер обычно не имеет в цепи правильного чередования мономерных звеньев, как показано на схеме. Кроме того, соотношение мо­номерных звеньев в полимерной цепи обычно не соответствует соотношению мономеров в реакционной смеси. Новые методы сополимеризации позволяют по­лучить полимеры с улучшенными свой­ствами — привитые и блокосополимеры.

Поликонденсация — процесс синтеза полимеров из би- или полифункциональных соединений, при котором рост макромолекул происходит путем хими­ческого взаимодействия молекул моно­меров друг с другом и n-мерами, а также молекул n-меров между собой. Обычно при реакции поликонденсации выделяются побочные низкомолекулярные вещества (Н₂O, NH₃, спирты). Линейные макромолекулы образуются только при конденсации бифункциональных моно­меров. Если же в поликонденсации учас­твуют молекулы с тремя и большим числом функциональных групп, образуются полимеры с трехмерной структурой. По­ликонденсация лежит в основе отвер­ждения силиконовых и полисульфидных оттискных материалов.

Пластификация. Процесс повышения эластичности и (или) пластичности ма­териала в условиях его переработки и (или) эксплуатации называется пласти­фикацией. Различают следующие виды пластификации: внешнюю, внутреннюю и механическую.

Внешняя пластификация представляет собой процесс введения пластификаторов — веществ, совмещающихся с полимером, т.е. образующих истинный раствор пластификатора в полимере. Плас­тификаторы — низкомолекулярные высококипящие жидкости. В качестве пласти­фикатора в стоматологических материалах используют диоксилфталат, себацинаты, дибутилфталат, фталаты высших спиртов и др. Введение пластификатора в полимер может быть осуществлено в процессе синтеза (суспензионный по­лиметилметакрилат) добавлением в состав жидкости материала типа порошок— жидкость, при смешении компонентов в процессе изготовления пастообразных стоматологических материалов.

Внутренняя пластификация позволяет уменьшить жесткость самих макромолекул. Это достигается путем сополимеризации, при которой в полимерную цепь вводятся мономерные звенья другого мономера, снижающие жесткость цепи ма­кромолекулы. В СССР для базисов про­тезов выпускался материал с внутренней пластификацией «Этакрил» — тройной сополимер метилметакрилата, метилак­рилата и этилметакрилата. Подвижное звено метилакрилата в жесткой полимер­ной цепи полиметилметакрилата снижает жесткость макромолекулы. Это позволяет получить материал с более высокой ударной вязкостью. Улучшение одних свойств за счет пластификации часто оборачивается ухудшением других (проч­ность, теплостойкость). В результате вы­щелачивания и улетучивания пластифи­каторов пластифицированные полимеры быстрее стареют, поэтому целесообразно применять внутреннюю пластификацию.

Механическая пластификация осу­ществляется путем одно- или двухосной вытяжки полимера, нагретого выше тем­пературы стеклования, и охлаждения в растянутом состоянии. При этом до­стигаются большие прочность, гибкость и морозостойкость. При механической пластификации происходят ориентация и распрямление макромолекул, и при ох­лаждении возникшая структура фикси­руется.

Старение полимеров

Под воздействием различных факторов полимеры со временем утрачивают свои первоначальные свойства. Совокупность химических и физических превращений, происходящих в полимере при эксплуатации, переработке или хранении и приводящих к потере им комплекса полезных свойств, называют старением полимеров. При переработке, эксплуатации и хранении полимер подвергается воздействию многочисленных факторов (тепло, свет, кислород, влага, агрессивные среды, механические нагрузки), что создает условия для инициирования и развития химических процессов в полимере. При старении протекают два основных процесса — деструкция и сшивание. Старение принято классифицировать по природе индуцирующего агента: термическое, окислительное, механическое, радиаци­онное.

При старении происходит разрыв по­лимерных цепей (деструкция), а укоро­чение макромолекул приводит к снижению механической прочности. Термическая деструкция, наряду с химической, — наиболее часто встречающийся вид дест­рукции. При термической деструкции акрилатов происходит регенерация мо­номера. Химическая деструкция чаще всего обусловлена воздействием окисляющих и омыляющих агентов. Окисляющее действие кислорода усиливается под действием света. При старении теряется эластичность, повышается жесткость и хрупкость, снижается механическая прочность. Кроме того, в макромолекулах разрываются наиболее слабые химические связи и при этом образуются свободные радикалы, которые, отличаясь повышенной активностью, инициируют дальнейшую деструкцию макромолекул.

Разрыв химических связей невозможно предотвратить извне, т.е. при помощи добавок. Стабильность полимера можно повысить лишь за счет изменения его хи­мической структуры. Роль же добавок-стабилизаторов сводится только к замед­лению (ингибироваиию) процесса разло­жения за счет дезактивации веществ, ко­торые оказывают каталитическое дей­ствие на деструкцию, пли снижению концентрации активных частиц, вызыва­ющих деструкцию.

Известны две группы стабилизаторов: блокирующие и экранирующие. Рассмо­тренный механизм защиты от старения характерен для блокирующих стабилиза­торов. Экранирующие стабилизаторы по­глощают энергию облучения и тем самым ингибируют деструкцию. Применение стабилизаторов удлиняет срок службы полимерных материалов на 100—200%. Повышение жесткости и хрупкости может происходить также вследствие удаления низкомолекулярных компонентов (пластификатор, остаточный мономер) и сшивки макромолекул.

Механические свойства полимеров — это комплекс свойств, определяющих механическое поведение полимеров при действии на них внешних сил. Для поли­меров характерны: 1) способность разви­вать под действием внешних механических сил большие обратимые деформации; 2) релаксационный характер реакции полимерного тела на механическое воздействие, т.е. зависимость деформации и напряжений от длительности воз­действия; 3) зависимость механических свойств от условий его получения, способа переработки и предварительной обработки. Это связано с существованием в полимерных телах разнообразных форм надмолекулярной структуры; 4) способность под действием анизотропного механического воздействия приобретать резкую анизотропию механических свойств и сохранять ее; 5) способность к химическим превращениям под действием механических сил.

Классификация пластмасс для базисов протезов

В зависимости от назначения базисные пластмассы подразделяют на четыре основные группы: 1) пластмассы для ба­зисов; 2) пластмассы для мягких базисных подкладок; 3) пластмассы для пере­базировки съемных протезов и починки протезов; 4) конструкционные пластмассы холодного отверждения, используемые для изготовления ортодонтических аппаратов и в челюстно-лицевой ортопедии.

Базисные материалы должны соответ­ствовать следующим специфическим требованиям:

Конструкционные базисные пластмассы в зависимости от их товарной формы подразделяют на три основных типа: 1) пластмассы типа порошок—жидкость; 2) пластмассы типа гель; 3) термопластичные литьевые пластмассы.

Пластмассы типа гель.

Базисные материалы типа гель — гото­вая формовочная масса, получаемая обычно смешением мономера с поливи­нилакрилатным сополимером. Материал поставляется в виде толстой пластины, покрытой с обеих сторон изолирующей полимерной пленкой, которая препятствует испарению мономера. Эти материалы изготавливаются только методом горячего отверждения, поэтому в их состав не входят ингредиенты окислительно-вос­становительных систем холодного отвер­ждения (активаторы, инициаторы).

Гели изготавливают на основе двухполимер-мономерных систем. Система I представляет собой формовочную массу, полученную смешением полиметилметак­рилата с метилметакрилатом, система II - сополимер винилхлорида (СН₃—CHCI) и винилацетата (СН₂=СН-ОСОСН₃) с метилметакрилатом. Физические свойства этих двух материалов совершенно различны. Большее применение находят гели на основе системы II. Количество ингибитора и температура хранения — основные факторы, влияющие на срок хранения материалов типа геля. При хра­нении в холодильнике гель не теряет своих технологических характеристик в течение 2 лет. Перерабатывать в изделие материалы типа гель можно методом компрессионного прессования и инжекционным. Обычно используют инжек­ционный способ. Преимущества этих материалов состоят в точной заводской дозировке компонентов и исключении операции приготовления формовочной массы в условиях клиники. У нас в стране материалы для базисов протезов типа гель не выпускаются.

Пластмассы типа порошок—жидкость.

Пластмассы для базисов протезов вы­пускаются промышленностью в основном в виде комплекса порошок—жидкость. При смешении раздельно хранимых порошка и жидкости образуется формовочная масса, которая в зависимости от состава порошка и жидкости отверждается при нагревании или самопроизвольно. Первый тип материалов — пластмассы горячего отверждения, второй — пластмассы холодного отверждения. Пластмассы типа порошок—жидкость перерабатываются в изделия методами компрессионного и литьевого прессования, инжекцией и методом свободного литья. Они отличаются высокой технологичностью, которая компенсирует некоторые их недостатки.

Производство жидкости состоит из очистки мономера (деингибирование), приготовления жидкости по рецепту и фасовки. Очистка мономера предусма­тривает частичное удаление гидрохинона из мономера обработкой его раствором гидроксида натрия. В очищенный мономер при размешивании в реакторе без нагрева добавляют ингредиенты согласно рецептуре (сшивагент, небольшое ко­личество ингибитора, сомономеры). Од­нородный раствор фасуют. Для предот­вращения преждевременной полимери­зации жидкость фасуют во флаконы из темного стекла. Замедляющее полимери­зацию действие оказывает и кислород воздуха, поэтому вероятность полимери­зации мономера в полных флаконах больше. Жидкость хранят в плотно заку­поренном, не доверху заполненном сосуде в темном прохладном месте.

Порошки полимер-мономерных систем представляют собой суспензионные акриловые гомо- и сополимеры. Они могут содержать инициатор, наполнитель и другие компоненты в зависимости от назначения материала. Эмульсионные порошки не нашли применения, так как они очень быстро набухают в мономере и формовочная масса не обладает необ­ходимой жизнеспособностью (рабочим временем). Жизнеспособностью называется время, в течение которого полимер пригоден к переработке после введения в него соединений, вызывающих отвер­ждение (инициаторы, катализаторы, ак­тиваторы и др.). Особенно важно, что в процессе эмульсионной полимеризации нельзя ввести в полимер перекисные инициаторы, которые в сочетании с ак­тиватором образуют отверждающие сис­темы в пластмассах холодного отвержде­ния.

Производство полимерных порошков состоит из следующих стадий: 1) очистка мономера; 2) суспензионная полимери­зация; 3) гидролиз стабилизатора; 4) фильтрация; 5) сушка порошка; 6) окраска и введение наполнителя; 7) фасовка.

Очистка мономера предусматривает удаление ингибитора (гидрохинона), ко­торый вводится изготовителем в мономер в количестве 0,01—0,05% для предот­вращения преждевременной полимери­зации при хранении и транспортировке. Гидрохинон снижает цветостойкость по­лимера и ухудшает условия процесса сус­пензионной полимеризации. При ис­пользовании в качестве ингибитора ди­фенилолпропана стадия очистки исклю­чается. Гидрохинон удаляют, обрабатывая мономер (5% в расчете на мономер) 10—15% раствором гидроксида натрия. Образующийся гидрохинолят натрия NaOCHONa переходит из мономера в нижний водно-щелочной раствор, который отделяется от мономера. Мономер промывают водой, фильтруют для удале­ния взвеси гидратов и направляют на по­лимеризацию.

Полимеризация проводится в реакторе из нержавеющей стали, который имеет «рубашку» для теплоносителя (пар), пропеллерную мешалку, работающую со скоростью 1000 об./мин, и снабжен об­ратным холодильником. В реактор загру­жают воду, мономер (или смесь мономеров при синтезе сополимеров), стабилизатор эмульсии (крахмал) и инициатор (перекись бензоила). Если порошки полимеров окрашивают органическими красителями, то их растворяют в мономере перед полимеризацией. Внешнюю пластификацию полимерных порошков проводят в процессе полимеризации, за­гружая в реактор пластификатор (дибу­тилфталат, диоктилфталат и др.) в коли­честве 5—10% в расчете на мономер. По­лимеризацию проводят при работающей мешалке, постепенно нагревая реакци­онную массу до 80—84°С, а после 30 мин выдержки — до 95°С. Соотношение воды и мономера (водный модуль) 2:1. При синтезе полимерных порошков для самотвердеющих пластмасс загружают из­быток перекиси бензоила, чтобы в порошке осталось 1,5—1,8% перекиси. Это позволяет при изготовлении самотвердеющих пластмасс исключить операцию смешивания полимерного порошка со взрывоопасной перекисью бензоила.

Акрилаты прозрачны, поэтому полу­ченный порошок необходимо окрасить и замутнить. Процесс проводят в центро­бежных или барабанных смесителях. В качестве замутнителей используют оксид цинка или оксид титана (IV) в необ­работанной анатазной модификации. Оксид цинка обладает меньшей укрывистостью, и его требуется 1,2—15%, тогда как оксида титана (IV) достаточно 0,35—0,5%. Суспензионные порошки имеют развитую поверхность с большей адсорбционной способностью. Частички замутиителя и красителя покрывают по­верхность шариков полимера. Окраску пигментами можно проводить в процессе полимеризации; при этом частички пигмента находятся внутри шариков по­лимера. Однако полимеризат получается «жухлый» и имеет менее привлекательный вид, чем при наружной окраске. Не­равномерное распределение пигмента придает протезу более естественный вид. Порошки для производства зубов окра­шивают и замутняют одновременно. Ок­раску проводят концентратами, пред­ставляющими собой полимерные порошки, содержащие повышенное количество оксида титана ТiO₂ или ZnO, тщательно затертых с пигментами. Для окраски шариков полимера используют неор­ганические пигменты (сульфид кадмия, окись железа, сажу и др.), так как орга­нические красители разрушаются оста­точной перекисью бензоила.

Для удовлетворения эстетических тре­бований порошки готовят пяти цветовых оттенков и один бесцветный, прозрачный, который при изготовлении протеза применяют для искусственных десен и части пластины базиса протеза. С целью имитации кровеносных сосудов десен в порошки некоторых оттенков вводят короткие, окрашенные в красный или пурпуровый цвет синтетические волокна: нейлоновые, акриловые или вискозные. Для имитации кровеносных сосудов волокна нужно ориентировать. Это достигается растягиванием формовочной массы в нужном направлении при закладке теста в форму перед полимеризацией.

Состав материалов горячего отверждения. В качестве основного конструкционного материала для базисов протезов в мировой стоматологической практике используют в основном акрилаты. Они представляют собой полимеры и сополимеры производ­ных акриловой СН₂=СН—СООН и мета­криловой СН₂=С(СН₃)—СООН кислот — эфиров, амидов, нитрилов, гидроксиэ­фиров. Полимеры акриловой и метакри­ловой кислот обладают повышенной водопоглощаемостью, что обусловлено на­личием полярных карбоксильных групп в полимерных цепях. В связи с этим в стоматологической практике нашли применение гомо- и сополимеры произ­водных указанных кислот. Изготовление стоматологических конструкций из по­лимер-мономерных композиций горячего отверждения протекает по схеме:

полимер + следы инициатора + мономер + ингибитор + внешний нагрев + по­лимеризат + теплота полимеризации.

Жидкость базисных материалов пред­ставляет собой раствор в мономере (метил метакрилате — М МА) или в смеси мо­номеров добавок целевого назначения.

Жидкости базисных материалов горя­чего отверждения имеют следующий со­став: 1) полимеры линейные (гомо- и со­полимеры) — мономер или смесь моно­меров, ингибитор (кроме того, может со­держаться пластификатор); 2) полимеры трехмерной структуры (сшитые) — моно­мер или смесь мономеров, ингибитор, сшивагент.

В качестве антистарителей применяют различные стабилизаторы. Хорошим адсорбентом ультрафиолетового излучения является тинувин, содержащийся в ряде отечественных материалов (акрел и др.).

Инициатор — перекись бензоила — вводят только в порошки пластмасс хо­лодного отверждения. Инициатор является компонентом окислительно-восста­новительной системы (ОВС).

Окрашенные органические волокна вводят для имитации кровеносных сосудов десен. Замутнитель используют для придания пластмассе полупрозрачности (ZnO или TiO₂).

Некоторые полимерные материалы, используемые для базисов протезов, со­держат стекловолокно,аппретированное силиконовыми полифункциональными соединениями (винилтриэтоксисилан и др.), стеклошарики или силикат циркония. Наполнение позволяет улучшить механические свойства материала, снизить линейное термическое расширение. Например, пластмасса для базисов Miracle-50 (сшитый сополимер) содержит 14% стекловолокна, а пластмасса Mystic-100 (США) - 21 %. Однако снижение эстетических свойств ограничивает спрос на наполненные пластмассы для базисов протезов.

Свойства полимер-мономерных систем. Одной из основных характеристик сус­пензионного полимерного порошка яв­ляется гранулометрический состав, во многом определяющий технологические свойства формовочной массы и качество стоматологической конструкции. Обра­зующийся при синтезе порошок пред­ставляет собой правильной геометрической формы шарики различного диаметра. Шарообразная форма частичек полимера обусловлена тем, что капельки эмульсии мономера в воде перед отверждением имеют сферическую форму (при этом система имеет минимальную поверхностную энергию).

Количество мономера должно быть возможно меньшим, но достаточным, во-первых, для хорошего набухания шариков полимера, чтобы уменьшить давление формования, во-вторых, для образования матрицы, обеспечивающей монолитность полимеризата. В стоматологической практике обычно берут объемное отношение мономера к полимеру 1:3 или весовое 1:2. Это оптимальное отношение сокращает полимеризационную усадку до 6—7%. Таким образом, усадка формовочной массы столь велика, что кажется невозможным изготовить точно подогнанный протез. Однако усадка может быть значительно уменьшена бла­годаря воздействию других факторов. Технологические возможности, обуслов­ленные свойствами формовочной массы, позволяют снизить усадку пластмасс го­рячего отверждения до 0,5%, а холодного отверждения — до 0,3%.

Формовочную массу готовят в формо­вочном сосуде с крышкой. Для исключения образования воздушных пузырей в формовочной массе рекомендуется по­рошок осторожно насыпать в жидкость. Для равномерного набухания и равно­мерной окраски массу надо сразу же раз­мешать. Часть пигмента может быть смыта мономером с полимерных гранул и «всплыть» на поверхность. При разме­шивании массы пигмент вновь равномерно распределяется в материале и это нисколько не отражается на эстетических свойствах. Во время набухания массу надо перемешать еще 1—2 раза. Набухающую массу во избежание улетучивания мономера держат в сосуде, плотно закрытом крышкой. Следует иметь в виду, что количество мономера, взятого для приготовления материала, оказывает влияние на цвет и качество изделия. Из­быток по сравнению с нормой, рекомен­дуемой инструкцией изготовителя, при­водит к увеличению усадки и ослаблению окраски.

Процесс набухания полимера. В первый момент смешивания полимерного порошка с мономерной жидкостью образуется система, напоминающая песок, залитый небольшим количеством воды. По истечении небольшого периода, дли­тельность которого зависит от темпера­туры, молекулярной массы полимера, дисперсности порошка и наличия плас­тификатора, система превращается в липкую массу. На этой стадии за шпателем тянутся нити липкой массы, она пристает к стенкам сосуда, пальцам. Через некоторое время адгезия массы теряется. Она становится нелипнущей, не пристает к шпателю и легко отделяется от стенок сосуда. Образовавшаяся тесто­образная мягкая масса легко формуется и постепенно приобретает вязкую рези­ноподобную консистенцию. Через неко­торое время масса затвердевает. Таким образом, при смешивании полимерного порошка с мономерной жидкостью четко прослеживаются следующие стадии на­бухания:

Вначале набухают и растворяются внешние слои полимерных шариков. Затем мономер, проникая внутрь шариков между макромолекулами, действует как пластификатор. Мелкие шарики могут растворяться полностью. После песочной стадии смесь состоит из размягченных полимерных шариков и раствора полимера в мономере.

Формовочную массу надо помещать в пресс-форму при тестообразном состо­янии. Время, необходимое для достижения такого состояния, при определенной температуре зависит от наличия ин­гибитора, размера гранул порошка, его полидисперсности, молекулярной массы, наличия пластификатора. Чем больше содержание ингибитора гидрохинона, тем медленнее достигается тестообразное состояние. Полимер с высокой молекулярной массой набухает медленнее, так как силы взаимодействия между длинными молекулярными цепями больше и это замедляет внедрение между ними молекул мономера. Пластифицированный полимер быстрее набухает и легче растворяется в мономере. Однако, если к уже набухшей массе добавить пластификатор, например дибутилфталат, масляный пластификатор, то он, обволакивая гранулы полимера, замедляет процесс набухания.

Размер и форма полимерных гранул существенно влияют на скорость набуха­ния. Так, «созревание» формовочной массы из фракции порошка, прошедшей через сито с 10 000 отв./см², протекает за 4 мин, более крупные шарики фракции 2500—10000 «созревают» за 7 мин, а фракция 1020—2500 достигает рабочего тестообразного состояния за 10 мин. Сферические гранулы набухают медленнее, так как у них меньше поверхность. Мелкие порошки имеют более развитую поверхность, набухают быстрее, так как у них больше поверхность контакта по­лимера с мономером.

Скорость набухания можно регулировать изменением температуры системы полимер—мономер. Поместив смесь в холодильник, можно удлинить набухание на несколько часов, но при этом надо исключить конденсацию паров воды в смесь, так как вода резко ухудшает ка­чество изделия. Скорость набухания в значительной мере зависит от количества мономера в смеси. Увеличение соот­ношения мономер/полимер приводит к резкому увеличению срока набухания. При изменении соотношения мономер/полимер в 2 раза с 1:1,5 до 1:3 время набухания уменьшается в 10 раз.

Надо избегать увеличения времени процесса тестообразования за счет избытка мономера, так как это приводит к возрастанию усадки при полимеризации. Рекомендуется брать минимально необходимое количество мономера со­гласно инструкции изготовителя матери­ала.

Важной технологической характерис­тикой формовочной массы является ее рабочее время. Оно соответствует времени пребывания формовочной массы в те­стообразном состоянии до перехода в ре­зиноподобную стадию. Оно должно быть достаточным, чтобы можно было произ­вести технологические операции. Наи­большего эффекта при регулировании жизнеспособности формовочной массы можно достичь, изменяя температуру. Рабочее время зависит от температуры, природы порошка (гомо-, сополимер), степени полидисперсности по молеку­лярной массе, полидисперсности размера гранул, соотношения порошок/жидкость.

Полимеризация мономер-полимерной системы. Усадка. Стоматологическая конструкция из формовочной массы го­товится в гипсовой форме, находящейся под давлением. Ускорение полимеризации достигается при помощи нагревания. Нагрев обычно осуществляют по­гружением формы в ванну с водой, которая постепенно нагревается. До 60°С процесс полимеризации протекает плавно. При температуре выше 70°С остаточная перекись бензоила быстро разлагается и скорость полимеризации резко возрастает. Процесс полимеризации экзотермический и сопровождается выделением тепла в количестве 78,7 кДж/моль, что способствует ускорению полимеризации.

При отверждении одновременно про­текают два конкурирующих процесса — полимеризационная усадка и термическое расширение. До 70°С полимеризационная усадка превалирует над термическим расширением. При температуре 70°С полимеризующаяся масса начинает увеличиваться в объеме за счет термиче­ского расширения. ПММА характеризуется высоким коэффициентом термического расширения. Термическое расширение является основным фактором, компенсирующим полимеризационную усадку. Уже отмечалось, что полимериза­ция формовочной массы, приготовленной при оптимальном соотношении мо­номер/полимер, сопровождается усадкой, достигающей 7%. Однако ее можно компенсировать воздействием техноло­гических факторов так, что стоматологи­ческая конструкция получится меньше восковой модели всего на 0,2—0,5% в ли­нейных измерениях.

Прежде всего, формовочную массу нужно помещать в форму по достижении полного тестообразного состояния не только для сокращения величины усадки, но и для обеспечения формовки изделия при низких давлениях. При частичной по­лимеризации, которая протекает в формо­вочной массе до смыкания формы, усадка не влияет на размеры изделия. Обычно она проявляется в образовании утяжки, усадочных пустот и пор. Для восполнения усадки в форме должен быть избыток мас­сы. Гипсовая форма дает небольшую упру­гую деформацию сжатия, величина которой зависит от прочности гипса. Эта де­формация в некоторой степени компенси­рует уменьшающееся внутри формы дав­ление, вызываемое полимеризационной усадкой массы, и несколько уменьшает усадку. Полимеризационная усадка до­вольно полно компенсируется в гипсовых формах, зажимаемых не, как обычно, струбциной, а системой пружин.

Наиболее эффективным методом ком­пенсации усадки является инжекционная формовка. Формовочная масса при помощи инжекционного устройства под давлением через литник впрыскивается в полость гипсовой формы. Плунжер инжекционного шприца во время полимеризации все время находится под сжимающим действием пружин, поэтому из инжектора в полость гипсовой формы через литник поступает дополнительное количество формовочной массы, компенсирующее усадку. Этот метод реализован в системе Ивокап фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн).

Виды пористости полимеризата

Различают три вида пористости в по­лимеризате: газовую, пористость сжатия и гранулярную.

Газовая пористость возникает вслед­ствие испарения мономера внутри поли­меризующейся формовочной массы. При нагревании формы с большим количеством массы внутри ее температура может стать выше, чем температура формы и подогревающей воды. Выделяющаяся теплота полимеризации не может быть быстро отведена от полимеризующейся массы, так как она и гипс являются пло­хими проводниками тепла. Температура кипения мономера 100,3°С, а температура, которая развивается в массе в результате экзотермичности процесса, может составлять 120°С и более. В этих условиях мономер закипает и его пары, не имея выхода наружу, вызывают пористую структуру материала. Газовая пористость проявляется в глубине материала и тем значительнее, чем больше масса, поэтому в протезах для нижней челюсти она наблюдается чаще. Газовой пористости можно избежать, соблюдая оптимальный температурный режим полимеризации.

Пористость сжатия возникает в ре­зультате уменьшения объема полимери­зующейся тестообразной массы. К пори­стости сжатия приводит недостаточное давление (вследствие чего остаются пус­тоты) или недостаток формовочной массы. В отличие от газовой пористости, проявляющейся в определенных местах, пористость сжатия может возникнуть в любой области изделия, где нет доста­точного давления.

Гранулярную пористость можно рас­сматривать как плохое структурирование материала. Это наблюдается при недо­статке мономера. Мономер летуч и быстро испаряется с открытой поверхности тестообразной формовочной массы, в результате чего при прессовании не об­разуется гомогенная масса. Гранулярная пористость может возникнуть при от­крывании и закрывании формы для кон­троля количества внесенной массы. Гра­нулярность обычно наблюдается в более тонких частях и на краях стоматологиче­ского изделия, так как на этих участках облегчено улетучивание мономера и меньше вероятность его миграции изнутри к поверхности.

Оптимальный температурный временной режим полимеризации позволяет избежать появления газовой пористости, обеспечивает получение изделия с мини­мальным содержанием остаточного мо­номера и хорошими прочностными по­казателями.

На основании температурных кривых полимеризации формовочной массы может быть рекомендован следующий режим полимеризации, позволяющий избежать газовой пористости и обеспечивающий минимальное содержание остаточного мономера. Вода, в которую помещена гипсовая форма, нагревается до 65°С в течение 30 мин. Такая температура обеспечивает полимеризацию формовочной массы под воздействием теплоты реакции. В результате саморазогрева температура массы достигает примерно 100°С, что обеспечивает хорошую конверсию мономера. Вода, температура которой поддерживается на уровне 60—65°С, предотвращает снижение температуры пластмассы. После 60 мин выдержки воду подогревают до 100°С в течение 30 мин и выдерживают 1—1,5 ч. По завершении полимеризации форму медленно охлаждают на воздухе. Избежать образования газовой пористости, которая является одним из самых больших пороков зубных изделий, можно, применяя повышенное воздушное или газовое давление. При этом повышается температура кипения мономера и не об­разуются пары. Температура и время по­лимеризации оказывают влияние на мо­лекулярную массу полимера, а следова­тельно, и на его физико-механические свойства. При температуре выше 60°С возрастает средняя молекулярная масса полимера. При 100°С молекулярная масса близка к максимальной величине. В температурном диапазоне от 100 до 150°С наблюдается незначительное по­вышение молекулярной массы.

Температурное поле нагреваемой фор­мовочной массы неоднородно. Так, при нагревании массы до 65°С температура внутри ее достигает 100°С. Отсюда следует, что молекулярная масса полиме­ризата увеличивается от поверхности вглубь. Для того чтобы по возможности достичь одинаковой молекулярной массы во всем объеме полимеризата, заклю­чительную стадию процесса полимериза­ции проводят при 100°С в течение 30 мин.

Остаточный мономер в полимеризате

Процесс полимеризации не протекает количественно, и полимеризат всегда со­держит остаточный мономер. Степень конверсии для данного мономера зависит от многих факторов: природы инициатора, температуры, времени полимеризации и др. Имеется зависимость концентрации остаточного мономера от времени полимеризации при температуре 70 и 100°С. Для достижения одинакового содержания остаточного мономера в по­лимеризате при низкотемпературной по­лимеризации требуется значительно большее время. Выдержка гипсовой формы в кипящей воде способствует не только повышению молекулярной массы, но и уменьшению содержания остаточного мономера. Часть оставшегося в по­лимеризате мономера связана силами Ван-дер-Ваальса с макромолекулами (связанный мономер), а другая часть на­ходится в свободном состоянии (свободный мономер). Свободный мономер мигрирует к поверхности изделия и растворяется в средах, контактирующих с зубным изделием. Поскольку экстрагируемые жидкими средами из пластмассы ос­таточные продукты могут оказывать вредное местное и общее воздействие на организм, вызывая воспалительные из­менения слизистой оболочки протезного ложа и различные аллергические реакции организма (Василенко З.С., 1965; Гущина СВ., 1970; Kelly E., 1957; Smith D.C, 1967), необходимо добиваться минимального содержания остаточного мономера. Нагрев до 100°С резко сокращает содержание остаточного мономера в полимеризате, однако добиться полной конверсии мономера принципиально невозможно. Пластмассы горячего отверждения содержат остаточного мономера 0,5%, холодного отверждения — 3—5%. Остаточный мономер оказывает существенное влияние на прочностные и другие свойства полимера. Резкое сни­жение прочности наблюдается при со­держании мономера более 3%. У пласт­масс, содержащих большое количество мономера, наблюдается повышенное водо-масло-спиртопоглощение, подверженность к более быстрому старению.

Остаточные напряжения. В пласт­массовых изделиях независимо от способа их приготовления всегда имеются значительные остаточные напряжения. Внутренние напряжения в акриловых ортопедических конструкциях (базисы и др.) вызывают их преждевременное растрескивание и коробление. Протез представляет собой армированное изделие, в котором зубы, кламмеры, дуги и другие детали являются арматурой. Температурные изменения размеров ма­териалов арматуры меньше, чем пласт­массы, в 10—20 раз.

В местах монтажа арматуры полимер растягивается при охлаждении и возникают местные напряжения. С точки зрения исключения напряжений более це­лесообразно применять пластмассовые зубы, чем фарфоровые. Таким образом, наличие арматуры повышает вероятность появления трещин. К внутренним напряжениям приводит различная толщина отдельных частей изделия. Толстые части дают большую усадку по абсолютной величине, тонкие — меньшую, в свя­зи с чем в местах перехода появляются напряжения. Остаточные напряжения возникают в процессе изготовления по­лимерного изделия. При нагревании кю­веты вначале повышается температура наружного слоя пластмассы и затвердение начинается в поверхностных слоях, сопровождаясь полимеризационной усадкой. Внутренние слои в начальный период полимеризации имеют более низкую температуру, несмотря на то что процесс полимеризации экзотермический. Опережение затвердения наружного слоя в пластмассах горячего отверждения приводит к возникновению в нем внутренних напряжений растяжения. В дальнейшем затвердевание внутренних слоев вызывает уменьшение их объема и они оказываются под воздействием растягивающих напряжений, поскольку к этому времени наружные слои приоб­ретают жесткость.

Напряжения в наружных слоях при этом постепенно уменьшаются до нуля и возрастают затем уже с другим знаком. В процессе изготовления стоматологической пластмассовой конструкции практически нельзя устранить внутренние напряжения, которые существенно снижают качество протеза, приводят к образованию трещин, «серебра» и короблению. Внутренние напряжения легко можно обнаружить по возникновению окрашенных интерференционных полос при прохождении поляризованного моно­хроматического света через протез.

Поскольку напряжения неизбежно возникают в процессе изготовления про­теза, снятие их должно стать необходимой операцией технологии его изготовления. Одним из эффективных способов снижения напряжений является термо­обработка стоматологических изделий в различных средах и температурно-вре­менных режимах. При этом улучшаются механические свойства, стабилизируются геометрические размеры и увеличивается срок эксплуатации. В качестве сред-теп­лоносителей могут использоваться воздух и жидкости. Из различных видов термо­обработки (нормализация, закалка, отжиг, отпуск и др.) наиболее эффективным способом перестройки внутренних на­пряжений является отжиг, который надо реализовать при такой температуре, когда изделие еще не деформируется.

М.М. Тернером, М.А. Нападовым и А.П. Вороновым описана следующая тех­нология отжига протезов. Отжиг проводят в термошкафу, нагревая изделие (протез и др.) до 80+3°С со скоростью 0,7—1,5°С в минуту. Конечную температуру устанавливают в зависимости от базисного материала. После 3—4-часовой выдержки при этой температуре изделие медленно охлаждают до 30—40°С. Отжиг не только повышает серебростойкость, но и влияет на твердость, увеличивая ее в среднем на 10 единиц по Роквеллу.

Растрескивание. Одним из самых рас­пространенных видов разрушения поли­меров является возникновение трещин на поверхности материала при одновременном действии напряжения и окружающей среды. Растрескивание напряженных полимеров под воздействием жидких сред, сопровождающееся возникновением на поверхности трещин, происходит в результате взаимодействия с активной средой и является одним из видов статической усталости полимера. При растрескивании, в зависимости от вели­чины и характера распределения напря­жений, возникает одна магистральная трещина или сетка мелких трещин. При действии больших напряжений образуется обычно одна магистральная трещина, при малых напряжениях возникает множество трещин. Растрескивание проявляется особенно быстро при действии органических растворителей (этиловый спирт, ацетон, бензол и др.).

Внутренние напряжения через некоторое время могут привести к трещинам на поверхности базиса. Например, можно часто видеть трещины, радиально расхо­дящиеся от шеек фарфоровых зубов. Если протез, которым пользуется больной, часто высыхает при извлечении изо рта, а затем вновь увлажняется, то со временем могут возникнуть трещины в результате чередующегося сжатия (при высыхании) и расширения (при поглощении воды). Базисные материалы с увеличенной водопоглощаемостью более склонны к рас­трескиванию, поэтому водопоглощение для них регламентируется стандартами и не должно превышать 0,7 мг/см². Если при полимеризации протеза формовочная масса контактировала с водой, то получается полимеризат с повышенной водопоглощаемостью. При изготовлении протеза необходимо добиваться надежной изоля­ции пластмассы от воды.

М.А. Нападовым, А.П. Вороновым, А.А. Штурманом, В.Л. Авраменко и А.Л. Сапожниковым разработан способ повыше­ния прочности протезов из акриловых пластмасс. Идея метода состоит в устра­нении поверхностных дефектов (макро- и микротрещины, включения и др.) обра­боткой полимерного изделия Н-бутиловым эфиром уксусной кислоты при тем­пературах, находящихся в области пере­хода полимера в высокоэластическое со­стояние. В разогретый до 80±2°С эфир погружают протезы в специальных кассе­тах и выдерживают 3 мин. Сушат протезы в вытяжном шкафу в токе воздуха при температуре 45—50°С в течение 3—4 ч.

Физические и механические свойства полимеризата. Для эксплуатационной оценки материалов для базисов имеют значение следующие механические свой­ства: прочность на растяжение, прочность на сжатие, удлинение, модуль эла­стичности, предел пропорциональности, ударная вязкость, поперечный прогиб, прочность на изгиб, усталостная проч­ность, эластичная деформация (рековери), твердость.

По прочности на растяжение и сжатие полиметилметакрилатные и поливинилакриловые материалы существенно не различаются. Незначительные расхождения не имеют значения для клиники протезирования. Поломка протезов про­исходит при их падении, знакопеременных нагрузках при жевании пищи, из-за остаточных напряжений, дефектов изго­товления.

Усталостная прочность материала оп­ределяется количеством циклов знакопе­ременных нагрузок при определенном усилии. При испытаниях усталостной прочности базисных материалов приме­няется усилие 17,2 МН/м². Материал считается хорошим, если при этом усилии он выдерживает 1,0—10⁶ циклов. По­лиметилметакрилатные базисные мате­риалы выдерживают 1,5—10⁶, а поливинилакриловые — 1,1—10⁶ циклов.

Стандартом допускается водопоглощение не более 0,7 мг/см² в течение 24 ч при 37+ГС. Водопоглощение полимери­зата, как уже отмечалось, зависит от ус­ловий полимеризации формовочной массы. Если в процессе полимеризации формовочная масса находилась в контакте с водой, то полимеризат будет обладать повышенным водопоглощением, доходящим до 2%.

Водопоглощение акриловых полимеров являлось объектом исследования многих ученых. G.M. Brener (1961) установил, что молекулярная масса полимера оказывает незначительное влияние на водопоглощение в диапазоне температур 20—37°С. Интересна аномалия: водопо­глощение при 20°С несколько выше, чем при 37°С. При более высокой температуре водопоглощение больше в каждый данный момент, но состояние равновесного насыщения достигается за одно и то же время. Водопоглощение резко снижает прочность полимера. При поглощении 1,5—2% воды прочность уменьшается на 8—10%. Если снижение прочности в результате водопоглощения является отрицательным явлением, то увеличение объема надо считать полезным. Увеличе­ние объема протеза, вызываемое водопо­глощением, полностью компенсирует усадку, которая возникает при охлаждении протеза от 75°С до температуры полости рта.

Традиционные методы полимеризации акриловых пластмасс на водяной бане, компрессионное и литьевое прессование под давлением требуют строгого соблюдения режима, больших затрат времени, а полученная пластмасса обладает высоким содержанием остаточного мономера и низкими прочностными ха­рактеристиками. Исследованиями ряда отечественных ученых (Нападов М.А., Голубничий А.П., 1980; Рыбаков А.И., 1984) доказано, что качество пластмасс, приготовленных в сухой среде, намного выше, чем при их полимеризации на во­дяной бане. Улучшение физико-механи­ческих свойств акрилатов может быть до­стигнуто за счет инфракрасной, ультра­фиолетовой, гидропневматической и ультразвуковой обработки. В последние годы наиболее прогрессивным методом изготовления акрилатов и придания им лучших свойств является технология с использованием энергии сверхвысоких частот (СВЧ-полимеризация).

Энергия СВЧ быстро становится тем средством, которое позволяет создавать новые технологические методы и про­цессы. Основными технологическими процессами, основанными на энергии СВЧ, являются размораживание, сушка, нагрев и термообработка, термомеханические воздействия, химические процессы (включая полимеризацию).

В отличие от традиционных способов, когда энергия передается нагреваемому объекту посредством лучеиспускания, конвенции или теплопередачи, при СВЧ-нагреве происходит генерация тепла внутри самого обрабатываемого объекта. Проникновение СВЧ-поля внутрь вещества дает возможность обеспечить достаточно равномерный нагрев по всему объему тела, избежав градиента (перепада) температур.

В связи с тем, что воздействие СВЧ-поля приводит к достаточно равномерному выделению тепла именно в обраба­тываемом объекте, на его нагрев затрачи­вается, по сравнению с традиционными способами, значительно меньше времени. В ряде случаев технологический процесс может быть ускорен в десятки раз. Время нагрева определяется объемом тела, но практически не зависит от его формы.

Энергия СВЧ — это очень удобный ис­точник тепла, который в ряде случаев об­ладает несомненными преимуществами перед другими источниками. Такой ис­точник не вносит каких-либо загрязнений при нагреве, отличается гибкостью в применении и управлении. Распро­странение энергии СВЧ происходит со скоростью света. Генераторное оборудо­вание является полностью электронным и работает практически безинерционно. Благодаря этому количество энергии СВЧ и момент ее приложения можно изменять мгновенно.

Использование энергии СВЧ впервые упоминается в публикации японских ученых M. Nishii и H. Hashimoto (1968). Дальнейшее развитие темы нашло отра­жение в работе H. Kimura и N. Teraoka (1984), которая посвящена созданию специальных кювет и стоматологических материалов, процессу формования и по­лимеризации акриловых смол с исполь­зованием микроволн. В результате этих исследований фирмой «G-C International» (Япония) был разработан метод, который позволяет сократить время полимеризации материала базиса до 3 мин.

При этом использовались специальный материал Acron MC и радиопрозрачная кювета из стеклопластика, а процесс по­лимеризации осуществлялся в бытовой микроволновой печи.

По имеющимся зарубежным публика­циям, можно считать доказанным, что микроволновая технология является не только приемлемой, но также имеет ряд преимуществ по сравнению с традици­онными способами полимеризации пластмасс, что объясняется действием СВЧ-поля на вещество. Электромагнитное поле, проникая в мономер, взаимо­действует с заряженными частицами, вы­зывая их колебания и изменяя при частоте излучения 2450 МГц направленность их ориентации приблизительно 5 млрд раз в секунду. Вследствие этого они пере­мещаются внутрь сети молекул, и это движение под воздействием микровол­нового излучения служит причиной вну­треннего нагрева. Процесс происходит сразу и равномерно во всем объеме поли­меризуемой массы, причем за короткий промежуток времени — 3—7 мин. Кроме того, происходит более полная связь мо­лекул полимера и мономера, что позволяет получить пластмассу с лучшими физико­механическими характеристиками.

В течение 1992—1997 гг. специалистами МГМСУ (Б.П. Марков, А.И. Дойников, Е.Г. Пан, О.Б. Новикова) в содружестве с сотрудниками Центрального НИИ стоматологии (И.Ю. Поюровская, Т.Ф. Сутягина), ГосЦНИРТИ (Б.Д. Рыбаков) и НТЦ «Альфа-1» (С.В. Корнеев, Г.Ф. Дуржинская) проводились разработка метода и исследования полимеризации базисов съемных зубных протезов при помощи микроволновой энергии. Основной задачей этих работ являлось обеспечение изготовления базисов про­тезов из отечественных обычных двух­компонентных полимер-мономерных пластмасс (Этакрил-02, АКР-15, бес­цветная, Фторакс), которые по качеству не уступали бы таковым, изготовленным на водяной бане.

В процессе исследований было дока­зано, что при сокращении времени поли­меризации материала в гипсе ни тепловой, ни микроволновый методы нагрева по отдельности не способны обеспечить однородность нагрева всего объема кю­веты. Лишь комбинация теплового и ми­кроволнового нагрева способна обеспечить разницу температур в центральной части и на периферии кюветы в единицы градусов. Для этого кювета изготавливается из диэлектрика с потерями, т.е. становится полупрозрачной для электромагнитных волн. При этом часть энергии микроволн, которая проникает внутрь кюветы, обеспечивает микроволновый нагрев гипса с полимеризуемым материалом. Другая часть микроволновой энергии поглощается материалом кюветы, нагревает ее, в связи с чем обеспечивает обычный тепловой нагрев гипса с материалом. Такое комбинированное воздействие позволяет обеспечить равномерный нагрев материала с гипсом в кювете по всему ее объему.

Оборудование для осуществления по­лимеризации в электромагнитном поле СВЧ представлено специальными кюве­тами из диэлектрика АГ-4 и программи­рованной микроволновой установкой «Дента» (рис. 15.1). По конструкции кю­веты аналогичны известным металличе­ским и состоят из двух колец, основания и крышки, плотно подходящих друг другу. Части кюветы скрепляются болтами. Материал кювет механически прочен и выдерживает необходимый режим прессования.

Установка «Дента» снабжена микро­волновым генератором мощностью 800 Вт, рабочей частотой 2450 МГц и укомплектована стеклянным поддоном, на котором устанавливается кювета. Специальное кольцо обеспечивает вра­щение стеклянного поддона для дости­жения так называемого перемешивания поля внутри камеры микроволновой печи и, следовательно, более равномерного нагрева. Технологические режимы, о ко­торых будет сказано ниже, устанавлива­ются нажатием фиксированных кнопок на панели управления.

Клинические и лабораторные этапы до момента выплавления воска из кюветы и после извлечения готового протеза не отличаются от общепринятых. После гипсовки и полного затвердевания гипса кювета помещается в печь на вращаю­щийся столик. Запускается режим раз­мягчения воска (1 мин при 100% мощности поля СВЧ). При этом воск не доводится до полного расплавления во избежание впитывания его в гипс и деформации поверхности модели, а размягчается и легко удаляется. Остатки вымываются кипящей водой.

Следующий технологический режим — сушка гипсовой формы (5 мин при 50°С) — связан с тем, что на равномерный нагрев кюветы в поле СВЧ влияет водонасыщенность гипса. Избыточное содер­жание воды может вызвать чрезмерно быстрый нагрев гипсовой формы, что снижает качество полимеризуемой плас­тмассы.

После паковки пластмассового теста в кювету, прессования, скрепления частей кюветы и ее установки в печи СВЧ нажатием соответствующих кнопок на панели управления устанавливается режим полимеризации, состоящий из нескольких циклов: нагрев—пауза—дополнительный нагрев. Различные уровни подачи энергии и ее импульсность (прерывистость) позволяют компенсировать изменения диэлектрических свойств обрабатываемого материала во время обработки и выровнять температуру по объему в паузах между импульсами.

Процесс соединения полимера и моно­мера является сложной экзотермической реакцией. Нагрев кюветы до 65°С на водя­ной бане сопровождается выделением тепла, и при дальнейшем нагреве до 75—80°С происходит температурный ска­чок до 110°С. Результатом этого является перегрев пластмассы, что увеличивает воз­можность образования газовой пористости и ухудшает качество зубных протезов.

При достижении критической темпе­ратуры 65°С пауза в СВЧ-нагреве сгла­живает температурный скачок, который проходит в этот период в пределах 100°С. Цикл дополнительного нагрева по СВЧ-методике обеспечивает окончательную полимеризацию при температуре близкой к 100°С, но уже в стабильных условиях, когда критический пик температуры прошел.

Сравнительная оценка физико-механи­ческих характеристик и содержания оста­точного мономера в образцах пластмасс (табл. 15.1), полимеризованных в поле СВЧ и на водяной бане, показала преиму­щество микроволновой технологии (Мар­ков Б.П., Пан Е.Г., Маркова Г.Б. и др., 1998; Мальгинов Н.Н., 2000; Марков Б.П., Пан Е.Г., Маркова Г.Б., Зоткина М.А., 2001).

Установлена существенная зависимость санитарно-химических свойств пластмасс от методики полимеризации (Мальгинов Н.Н., 2000). Так, при СВЧ-полимеризации новой базисной пластмассы «Стом-Акрил» содержание в вы­тяжках основного составляющего поли­мерной композиции — метилметакрилата — на всех сроках наблюдения находится на уровне 0,046—0,080 мг/л, что в 10 раз мень­ше по сравнению с технологией полиме­ризации на водяной бане. Только в случае СВЧ-полимеризации концентрация ме­тилметакрилата на всех сроках наблюдения в 3—5 раз ниже безопасного уровня (0,25 мг/л). Также надо отметить, что степень прилегания СВЧ-полимеризованного базиса к протезному ложу выше, чем у полученного обычным нагреванием на водяной бане (Kimura H., Teraoka N., 1983), за счет уменьшения погрешностей линейных размеров (Takamata Т., 1989).

Подводя итог, следует отметить, что технология изготовления съемных про­тезов с использованием энергии СВЧ по­зволяет улучшить качество зубных про­тезов и, соответственно, ортопедического лечения, облегчить труд зубного техника и повысить культуру труда.

Харьковский завод медицинских пластмасс и стоматологических материалов (ныне АО «СТОМА») изготавливает следующие акриловые материалы типа порошок—жидкость горячего отвержде­ния.

Этакрил применяется для изготовления базисов протезов при частичных дефектах зубных рядов и беззубых челюстях, а также для ортодонтических целей. Порошок — тройной сополимер метилметакрилата, этилметакрилата и метилакрилата (соотношение мономеров 89, 8 и 2% соответственно), пластифицированный (1% дибутилфталата - ДБФ) и окрашенный в розовый цвет в процессе полимеризации. Порошок замутнен оксидом цинка, жидкость — смесь метилметакрилата и этилметакрилата в соот­ношении по массе 3:1, ингибированная гидрохиноном или дифенилолпропаном (ДФП). В этакриле использован принцип внутренней пластификации за счет введения звеньев метилакрилата.

Акрел — пластмасса для базисов проте­зов, имеющая трехмерную структуру. По­рошок — суспензионный ПММА, окра­шенный красителями и пластифициро­ванный ДБФ (3%) в процессе синтеза. Замутнен ZnO (1,3%) или TiO₂ (0,5%). Жидкость — метилметакрилат, содержа­щий сшивагент метилолметакриламид СН₂ = (CH₃)CO-NHCH₂OH и ингибитор. Трехмерная структура образуется при полимеризации формовочной массы. Акрил обладает более высокой твердостью, меньшим водопоглощением, повышенной теплостойкостью.

Бесцветная пластмасса применяется для изготовления базисов зубных протезов, а также для других целей ортопедической стоматологии. Порошок — суспензионный ПММА, содержащий тинувин, который придает пластмассе цветостойкость и предохраняет ее от старения под окисляющим действием кислорода воздуха. Жидкость — ингибированный метилметакрилат.

Фторакс применяется для изготовления базисов зубных протезов. Порошок фторакса — привитый сополимер метил­метакрилата (ММА) к фторкаучуку и фтористого винилидена в соотношении 1:2.

Протезы, изготовленные из фторакса, обладают высокими физико-механиче­скими свойствами, хорошо противостоят знакопеременным нагрузкам, а по цвету и полупрозрачности хорошо имитируют ткани полости рта.

Акронил применяется для изготовления базисов зубных протезов, челюстно-­лицевых и ортодонтических аппаратов, съемных шин при пародонтозе и других целей. Порошок акронила — привитый сополимер ММА к поливинил этилалю.

Привитый сополимер получают в процессе суспензионной полимеризации 5% раствора поливинилэтилаля в ММА. Су­спензионный порошок представляет собой смесь ПММА и привитого сополимера.

Жидкость — метилметакрилат, содер­жащий в качестве сшивагента деметак­рилат триэтиленгликоля, ингибитор и антистаритель. Акронил отличается хо­рошими прочностными свойствами, низким водопоглощением и долговременной прочностью.

Бакрил — новый материал для базисов зубных протезов, разработанный ХЗМП и СМ совместно с ЦНИИ стоматологии (Воскресенская И.Б. и др.). Бакрил — вы­сокопрочный базисный материал, отли­чающийся устойчивостью к растрескива­нию, истираемости и высоким значением ударной вязкости. Порошок бакрила представляет собой модифицированный эластомерами в процессе суспензионной полимеризации ПММА. В качестве мо­дификатора используются низкомолеку­лярные сополимеры бутилакрилатного каучука, аллилметакрилата (АМА) и ММА. Модификатор состоит из ядра и оболочки. Ядро представляет собой бу­тилакрилатный каучук, «подшитый» аллилметакрилатом, оболочка — сополимер ММА и АМА. Продукт полимериза­ции — это гетерогенная система, в которой частички эластичной фазы диспергированы в стеклообразной матрице. Жидкость бакрила — ингибированный ДФП метилметакрилат (рис. 15.2).

Стом-Акрил. В России в 1999 г. была разработана полимерная композиция на основе сополимеров акриловой кислоты первого типа (горячей обработки), первого класса (порошок + жидкость), которая в стоматологии используется как конструкционный материал (ISO 1567), в частности для изготовления базисов съемных зубных протезов. Разработчиками являются коллективы сотрудников ЗАО «Стома Дент» (пос. Томилино Московской области) и Института органического синтеза «Ярсинтез» (Ярославль). Комитетом по новой технике МЗ РФ эта пластмасса рекомендована к производству, в 2000 г. начат промышленный выпуск пластмассы «Стом-Акрил».

Пластмасса выпускается в традицион­ном виде: порошок и жидкость. Порошок — суспензионный сополимеризат метилме­такрилат (молекулярной массой порядка 200 000-300 000) и бутилметакрилата (в соотношении около 90 и 10% соответ­ственно), пластифицированный олигоглицеринметакрилатом, окрашенный ме­тодом опудривания неорганическим пиг­ментом, замутненный диоксидом титана.

В качестве пигмента используется неорга­нический оксид железа. Частицы полимера имеют сферическую форму средним размером 55—70 мкм. Жидкость — метил­метакрилат, ингибированный дифени­лолпропаном с добавлением сшивагента и стабилизаторов (рис. 15.3).

Проведено изучение различных физико­химических свойств, возможное ток­сическое воздействие, а также влияние на указанные свойства методик и техно­логических режимов полимеризации. Исследования показали, что, изменяя методику и режимы полимеризации пластмассы, можно добиваться опти­мального соотношения физико-механи­ческих свойств при минимальном токси­ческом воздействии.

В работе Н.Н. Мальгинова (2000) пока­зано, что минимальное содержание оста­точного мономера (0,046—0,08 мг/л), ниже предельно допустимого уровня (ПДК — 0,25 мг/л), находится в пластмассе, поли­меризация которой проводилась с приме­нением СВЧ-энергии. Но при этом повы­шается хрупкость материала, ухудшаются его физико-механические свойства. Так, прочность при изгибе при СВЧ-полимери­зации снижается и составляет порядка 91 ±3 МН/м². Снижается и модуль упругости при изгибе (Е) с 2557 до 2496 МН/м². Знание этих параметров позволяет врачу выбрать оптимальное клиническое реше­ние. Следовательно, определяя технологию полимеризации, врач может задавать различные свойства протезного материала в зависимости от требований клинической ситуации.

В работе М.В. Дикановой (2003) обос­нована и эффективность клинического применения съемных пластиночных зуб­ных протезов из отечественной базисной пластмассы «Стом-Акрил».

АКР-МВ. Применение традиционных акриловых композиций для изготовления протезов методом МВ-полимеризации выявило нестабильность получаемых результатов; в некоторых случаях от­мечали наличие пористости, неравно­мерность отверждения базиса протеза, особенно в области его краев.

В 2004 г. И.Я. Погоровской, Т.Ф. Сутучиной, В.К. Леонтьевым, К.Н. Руденко в лаборатории материаловедения, разработок и физико-химических испытаний стомато­логических материалов ЦНИИСа создан новый акриловый материал специально для полимеризации в СВЧ-печах. Разрабо­танный базисный материал АКР-МВ по­зволяет изготавливать из него съемные зуб­ные протезы по кратковременному режиму отверждения пластмассы — 3 мин при 100% мощности, что дает возможность увели­чить производительность труда.

Способ полимеризации базисных ма­териалов с помощью микроволновой энергии на стоматологической установке «Дента-МВ» позволяет получить съемные зубные протезы с повышенной трещи ностой костью, размерной точностью, а также уменьшенным количеством (0,125 мг/л) остаточного мономера. При физико­механических и биологических исследованиях АКР-МВ получены лучшие показатели по сравнению с аналогичными материалами.

М.Ю. Огородников, Ю.М. Альтер, В.А. Берестнев, Б.П. Марков, В.Ш. Пас­тернак в 2004 г. разработали композиты для изготовления базисов съемных про­тезов и эластичного подкладочного слоя на основе полиуретана. Эти материалы получили название «Денталур» и «Дента­лур П». Материалы являются литьевыми полиуретанами. В основе получения из­делий из этих материалов лежит принцип жидкого формования или свободного литья. Для работы с «Денталуром» и «Денталуром П» необходимы специальные литьевые кюветы. После заливки смеси кюветы термостатируют при 90°С в течение 30 мин. Протез хорошо обраба­тывается и полируется (рис. 15.4).

По данным авторов, материал совер­шенно безвреден и по всем физико-ме­ханическим свойствам превосходит акриловые пластмассы. «Денталур П» (эла­стичный подкладочный материал) хорошо соединяется с базисным. Авторы ука­зывают, что усадка «Денталура» значи­тельно меньше, чем у акриловых пласт­масс. Акриловые зубы хорошо соединя­ются с «Денталуром». Протезы, изготов­ленные из «Денталура», практически не подвержены поломке.

Акриловые пластмассы холодного от­верждения представляют собой компаунды, самопроизвольно отверждающиеся при комнатной температуре. Полимеризат в зависимости от состава компаунда может быть твердым или эластичным. Пластмассы холодного отверждения (ПХО) широко используются в стоматологии для исправления (перебазирования) протезов, починки протезов, изготовления временных протезов, шин при пародонтозе, моделей, индивидуальных оттискных ложек. Прочное место завоевали ПХО в качестве пломбировочных материалов. Пластмассы холодного отверждения имеют ряд преимуществ перед пластмассами горячего отверждения, но по некоторым показателям уступают им. Технология переработки ПХО проще, не требуется оборудования для нагрева, меньше изменение размеров изделия, меньше остаточные напряжения в изделиях, починка протеза может быть выполнена быстро в присутствии пациента. В некоторых случаях самотвердеющие материалы не могут быть заменены пластмассами горячего отверждения. Вместе с тем самотвердеющие пластмассы уступают им по прочности, содержат большее количество остаточного мономера. Таким образом, пластмассы горячего и холодного отверждения не исключают, а дополняют друг друга. Технология производства пластмасс холодного отверждения отличается от изготовления пластмасс горячего отверждения тем, что в полимерный порошок в ходе синтеза вводят инициатор в количестве 1,5%, а в жидкость добавляют активатор.

Состав. Порошок — суспензионный гомо- или сополимер, окрашенный и за­мутненный и содержащий компонент окислительно-восстановительной системы (обычно инициатор).

Жидкости пластмасс имеют следующий состав: 1) полимеры линейные (мономер или смесь мономеров, активатор ОВС, ингибитор); 2) полимеры трехмерной структуры (мономер или смесь мономеров, активатор ОВС, сшивагент, ингибитор). Изготовление стоматологических конструкций из полимер-мономерных материалов холодного отверждения протекает по схеме:

Полимер + инициатор + мономер + активатор + ингибитор →

ОВС^

полимеризат + теплота полимеризации.

Свойства. Отверждение акриловых компаундов, применяемых в стоматологии, обусловлено инициирующим действием окислительно-восстановительной системы (ОВС). Основными компонентами ОВС являются инициатор и активатор. В качестве инициатора может быть использована органическая перекись, обычно применяют перекись бензоила. В качестве активатора используют различные соединения: третичные амины (первичные и вторичные ингибируют процесс полимеризации), меркаптаны, производные сульфиновой кислоты, аскорбиновую кислоту и др. Кроме инициатора и активатора, некоторые ОВС содержат еще промоторы.

Инициирующие процесс полимеризации радикалы образуются при распаде перекиси бензоила. Как видно из кине­тических кривых распада перекиси бен­зоила, полученных при различных тем­пературах, скорость разложения зависит от температуры и начинает заметно уменьшаться с момента достижения 65—75% превращения. Для эффективного инициирующего действия перекиси бензоила требуется нагрев до температуры выше 65°С, при которой начинается энергичный распад перекиси. Активатор снижает энергию активации распада перекиси бензоила, которая равна 126 кДж/моль, и распад перекиси начинается при комнатной температуре. ОВС является важнейшим критерием качества ГТХО. Эта система должна: 1) обеспечивать полноту конверсии мономера; 2) не вызывать изменения цвета полимеризата под воздействием солнечной радиации и эндогенных процессов; 3) быть нетоксичной; 4) быть стабильной; 5) инициировать процесс полимеризации при минимальных концентрациях; 6) обеспечивать необходимое рабочее время. Во избежание преждевременной полимеризации активатор обычно вводят в жидкость, а инициатор — в порошок.

Большое практическое значение ПХО стимулировало резкое расширение ис­следований по созданию ОВС холодной полимеризации.

Впервые третичные амины (диметиланилин) в качестве активаторов холодной полимеризации предложили в 1943 г. Schvebel и Tromdorf. На основе этого ак­тиватора в СССР выпускались первые пластмассы ХО АСТ-1, АСТ-2, АСТ-2А и стиракрил (1952). Вскоре оказалось, что использование диметиланилина и других третичных аминов приводит к изменению цвета полимеризата. Это происходит в результате эндогенных процессов, в которых участвует амин. Strubell установил, что цвето- и светостойкость пластмассы зависят от природы третичного амина.

ОВС на основе меркаптанов. ОВС типа перекись—меркаптан широко используется для вулканизации каучуков и может применяться для отверждения стомато­логических акриловых компаундов при комнатной температуре. Пластмасса ХО Orthofil (Великобритания) содержит ОВС типа перекись—меркаптан. В реакции взаимодействия перекиси с меркаптаном последний играет роль восстановителя.

Для создания акриловых компаундов в стоматологии в качестве активатора ис­пользуют лаурилмеркаптан C|₂H₂5SH (синоним — додецилмеркаптан). К до­стоинствам этих ОВС надо отнести цветостойкость полимеризата. Применяемые в настоящее время ОВС не могут считаться совершенными. Поиски новых систем ведутся в двух основных направлениях — повышение цветостойкости и увеличение конверсии мономера.

Приготовление формовочной массы. Технология приготовления формовочной массы ПХО идентична описанной. Из каждого замеса можно успеть отформовать только одно изделие. При полимеризации масса испытывает небольшое термическое расширение, поэтому давление внутри формы не поднимается столь резко, как при горячей полимеризации. При комнатной температуре полимеризация большинства материалов протекает за 20—30 мин. Ускорения отверждения можно достичь погружением формы в воду, нагретую до 37°С. Приготовляя формовочную массу, необходимо учитывать, что объемная усадка зависит от соотношения моном ер/полим ер и повышается с увеличением этого соотношения.

Линейная усадка (с учетом технологи­ческих приемов) пластмасс ХО составляет в среднем от 0,15 до 0,5%. Необходимо строго соблюдать рекомендуемое ин­струкцией изготовителя соотношение порошок/жидкость.

Скорость полимеризации ПХО зависит от следующих факторов: 1) начальной температуры мономера и полимера: высокая температура (выше 30°С) вызы­вает быструю полимеризацию; при ох­лаждении (ниже 5°С) процесс резко тор­мозится, а при отрицательных темпера­турах реакция практически прекращается; 2) количества и природы активатора и инициатора; 3) степени дисперсности порошка и его молекулярной массы: чем мельче порошок и чем ниже молекулярная масса, тем быстрее идет набухание и полимеризация; 4) соотношения мономер/порошок. Уменьшение соотношения моном ер/порошок сокращает время полимеризации. Избыток мономера за­медляет процесс, но при этом наблюдается более высокая температура полимеризата и увеличивается усадка, которая заканчивается через 3 ч. Процесс поли­меризации, как уже отмечалось, экзотермичен. Теплота полимеризации мономера ММА составляет 78,7 кДж/моль.

При смешении порошка с жидкостью образовавшаяся формовочная масса со­храняет пластичность и температура за­метно не повышается. Индукционный период в точке А переходит в бурный процесс развития реакции полимеризации, и температура быстро повышается. После завершения отверждения температура полимеризата понижается за счет отдачи тепла окружающей среде. Температурный скачок и продолжительность индукционного периода, определяющего жизнеспособность компаунда, зависят от массы полимеризующейся полимер-мо­номерной смеси, окислительно-восста­новительной системы и начальной тем­пературы жидкости и порошка. С увели­чением массы до 50 г наблюдается резкое возрастание температурного скачка. За­висимость теплового эффекта от величины полимеризующейся массы имеет следствием более высокую конверсию мономера в толстых частях изделия (про­теза и др.). Это значит, что тонкие участки изделия имеют относительно меньшую механическую прочность, поскольку содержат большее количество остаточного мономера. В связи с тем что температура при полимеризации ПХО ниже 100°С (температура кипения мономера 100,3°С), полимеризаты отличаются отсутствием пор и раковин, вызываемых кипением мономера. В зависимости от вида работы формовочная масса используется на различных стадиях набухания.

I стадия — песочная. Она появляется сразу после смешивания порошка с жидкостью и в зависимости от температуры окружающей среды может продолжаться от 30 с до 5 мин и более. При температуре 10°С она продолжается около 5 мин, при 15—18°С — 3 мин, при 18—22°С - 1—2 мин и при 25°С завершается через 0,5—1 мин. В песочной стадии мономер-полимерная смесь непригодна к использованию.

II стадия — вязкая, тянущихся нитей. Начальный период этой стадии характеризуется появлением тянущихся нитей, липкостью массы, высокой пластичностью и текучестью. В начале II стадии на бухания формовочную массу используют для работ, требующих адгезии. Нанесенная на базис протеза формовочная масса после отверждения образует прочное соединение.

III стадия — тестообразная. Формовочная масса в этой стадии набухания характеризуется потерей липкости, хорошей пластичностью и меньшей текучестью. В таком состоянии формовочную массу удобно формировать на гипсовых моделях, готовя защитные небные пластинки, замещающие, формирующие и обтурирующие протезы, шины Порта, индивидуальные ложки, ортодонтические аппараты и другие стоматологические конструкции. Массу можно использовать для перебазировки протезов во всех случаях, а также при необходимости получения отпечатка рельефа протезного ложа в условиях функционирующих про­тезов, когда необходимо развитие значи­тельного жевательного давления.

IV стадия — резиноподобная. На этой стадии формовочная масса сохраняет приданную ей форму даже при незначи­тельном кратковременном механическом воздействии на нее. Протез при переба­зировке удаляют из полости рта, когда формовочная масса находится уже в ре­зиноподобной стадии. В случае перебази­рования частичных протезов с наличием конвергирующих и дивергирующих зубов в полости рта или зубов с хорошо выра­женными экваторами протезы выводят из полости рта только по достижении ре­зиноподобного состояния. Удаление в III стадии набухания повлечет за собой ис­кажения из-за оттяжки. Если пропустить IV стадию, пластмасса затвердеет и протез без распиливания нельзя будет вывести из полости рта. При контроле отверждения полимеризующейся массы необходимо обращать внимание на более тонкие участки протеза, так как они отверждаются медленнее толстых. Необходимо отметить, что полимеризация мономер-полимерной системы от начала смешивания до отверждения представляет собой непрерывный процесс без резких меж­стадийных переходов.

Оптимальный режим прессования изде­лий из пластмасс холодного отверждения. Основным методом переработки ПХО, обеспечивающим получение высококаче­ственного изделия, является прессование. Важный технологический параметр пере­работки ПХО — определение момента приложения давления. При приложении давления раньше требуемого времени из­делие получается с большой усадкой и не­удовлетворительным качеством поверхно­сти. Изделия с требуемой точностью могут быть получены лишь при резком увеличе­нии удельного давления. На рабочее время ПХО существенно влияет изменение температуры окружающей среды даже на 2—3°С, и это обстоятельство вызывает за­труднения при определении момента при­ложения давления. Применяемые способы изготовления стоматологических кон­струкций из ХО компаундов при комнат­ной температуре без давления не являются оптимальными. Полимеризат менее плотный и имеет более низкие физико­механические показатели (рис. 15.5).

Одним из возможных вариантов опти­мизации технологии прессования изделий из ПХО является проведение конечной стадии полимеризации под давлением сжатого воздуха. На рисунке 15.5 изображен аппарат для полимеризации изделий из ПХО. Он представляет собой герметический сосуд, внутри которого создается давление 0,3—0,5 МН/м² воз­духом, нагретым до 40—45°С. Внутри ап­парата имеются полки, на которые поме­щают изделия для полимеризации. Кон­троль и поддержание заданной темпера­туры осуществляются при помощи тер­мопары, сблокированной с температурным реле и электронагревателем. Аппарат можно изготовить, переоборудовав ультратермостат УТ-15.

В предварительно нагретый аппарат помещают стеллаж, на котором установ­лены гипсовые модели с изделиями из ПХО, находящимися в резиноподобной стадии. Аппарат герметизируют и создают давление 0,3—0,5 МН (3—5 атм.). Дав­ление контролируют по манометру. В случае превышения давления срабатывает предохранительный клапан. Через 15—20 мин готовые изделия извлекают из аппарата.

Сравнительная характеристика пласт­масс горячего и холодного отверждения

ПХО по ряду показателей уступают пластмассам горячего отверждения, но это компенсируется исключительным удобством их использования и лучшей стабильностью размеров. Полимеризация ПХО сопровождается меньшей конверсией мономера, поэтому они содержат в 5—10 раз больше остаточного мономера. Это приводит к более быстрому старению полимера, снижению прочностных характеристик. В результате выще­лачивания мономера с поверхности из­делия разрыхляется структура полимера, что приводит к изменению ряда свойств изделия. Так, при уменьшении содержания мономера в полимере с 8,5 до 0,9% теплостойкость повышается с 52 до 130°С, а твердость по Бринеллю — с 70 до 194 МН/м². ПХО (линейные) проявляют более высокую гигроскопичность (водопоглощение >0,7 мг/см²), чем пластмассы горячего отверждения, и содержат большие количества остаточной перекиси бензоила, мономера, активатора, что является предпосылкой к ухудшению со временем их физико-механических свойств (табл. 15.2).

Исследования показали, что основным фактором, искажающим размеры и форму протеза, является не полимеризационная усадка, которая компенсируется технологическими приемами, а тер­мическая усадка, возникающая при ох­лаждении протеза от температуры поли­меризации до комнатной. Поскольку по­лимеризация ПХО протекает при более низких температурах, чем пластмасс го­рячего отверждения, протезы и другие зуботехнические изделия, изготовленные из ПХО, получаются более точными, лучше фиксируются в полости рта. Кроме того, в них возникают меньшие напряжения и, хотя по прочности они уступают пластмассам горячего отверждения, более гибкие. Модуль эластичности у них 2'20³ МН/м², а у пластмасс горячего отверждения — 3,8 ∙ 10³ МН/м². При дополнительном нагревании с выдержкой в течение нескольких часов можно улучшить физико-механические показатели изделий из ПХО за счет уменьшения содержания остаточного мономера.

В настоящее время АО «СТОМА» (Ук­раина) выпускаются пластмассы холодного отверждения «Протакрил-М», «Ре-донт». Одним из недостатков акриловых конструкционных пластмасс является их недостаточная механическая прочность. По данным В.Г. Гроссмана (1967) и зару­бежных исследователей (Skinner E., 1973), поломки протезов происходят в 10—40% случаев уже в 1-й год после их изготовления. Общее количество поломок протезов по отношению к изготовленным — 40—50%. По статистическим данным, в СССР в течение года изготав­ливалось 4,5 млн протезов (Нападов М.А., Сапожников А.Л., 1973), поэтому починка и исправление протезов являются важной проблемой.

Починить протез можно, используя пластмассу горячего или холодного от­верждения. Применение ПХО позволяет произвести починку в присутствии паци­ента, не требуется оборудование для на­грева и обеспечивается меньшее изменение размеров протеза. При починке протеза пластмассой горячего отверждения с нагревом в кипящей воде линейная усадка от моляра к моляру составляет 0,8%, что вызывает коробление протеза. Кроме того, при этом возникают большие остаточные напряжения, вызываемые разностью коэффициентов термического линейного расширения пластмассы (81 ∙ 10^-6 К^-1) и гипса (18 ∙ 10^-6 К^-1).

Расширение и усадка гипса в 4 раза меньше, чем пластмассы. Поскольку максимальная температура полимеризации пластмасс горячего отверждения выше, усадка при охлаждении до комнатной температуры будет больше, что приводит и к более высоким остаточным напряжениям. Починку протеза надо проводить пластмассой, близкой по составу и свой­ствам к пластмассе базиса. Обычно в ин­струкциях к базисным материалам изго­товитель рекомендует материал для по­чинки протеза. При использовании пласт­массы горячего отверждения достигается 80% первоначальной прочности протеза, а при починке ПХО — 60%. Эта разница в какой-то мере компенсируется большей эластичностью ПХО. Важнейшим пока­зателем, характеризующим качество ПХО для починки протеза, является прогиб при поперечной нагрузке.

Хотя ряд исследований показал, что при починке, выполненной с помощью ПХО, результаты не такие хорошие, как при использовании пластмасс горячего отверждения, применение их оправдано более простой технологией починки и ста­бильностью размеров. В настоящее время починку проводят в основном ПХО. Со временем фиксация протеза в большей или меньшей степени ухудшается. Изменение формы протеза и конфигурации протезного ложа ведет к тому, что форма протеза уже не соответствует анатомическим и функциональным условиям полости рта. Исключительная технологичность пластмасс типа порошок—жидкость по­зволяет исправить базис протеза методом перебазировки. Известны два метода пе­ребазировки: 1) прямой метод, при котором оформление рельефа поверхности протеза, обращенной к слизистой оболочке, осуществляется непосредственно в полости рта; 2) непрямой метод, при котором этой цели достигают, получая предварительно функциональный оттиск.

В России ПХО для исправления базисов протезов применяют с 1954 г. по предложению М.А. Нападова. Отличные оттискные свойства формовочной массы на определенной стадии набухания позволяют использовать ее для прямого метода перебазирования. Рельеф поверхности пластмассового оттиска всегда четкий: на нем отображаются все мельчайшие складки и углубления слизистой оболочки, а также шейки и оральные поверхности зубов; края оттиска не утолщены и, следовательно, не оттягивают переходную складку (важное обстоятельство для достижения функционального присасывания). Тургор складок слизистой оболочки достаточен для воспроизведения ее рельефа формовочной массой, что обеспечивает плотное прилегание к слизистой оболочке. Упругие свойства массы позволяют полностью сохранить рельеф протезного ложа даже в тех случаях, когда альвеолярный отросток имеет зауженную форму у переходной складки и расширенную — у гребня.

Материалы для исправления протезов должны соответствовать медико-техни­ческим требованиям: 1) иметь прочную связь с материалом базиса протеза; 2) не оказывать вредного воздействия на сли­зистую оболочку полости рта; 3) содержать минимальное количество остаточного мономера; 4) обладать цветостойкостью при воздействии солнечного света и среды полости рта; 5) по свойствам приближаться к материалу базиса. При прямом методе исправления протеза слизистая оболочка подвергается воздействию полимеризующейся формовочной массы, мономера и компонентов ОВС. Высокая температура в экстремальной точке кривой свидетельствует о возможности повреждения слизистой оболочки, если полимеризация завершается в полости рта. В связи с этим при прямом методе перебазирования протез необходимо вывести из полости рта до начала температурного скачка.

По данным M. Hofmann (1960), при пе­ребазировании по прямому методу и тол­щине слоя формовочной массы 1 мм температура не превышает 50°С.

К ОВС, которые используют в матери­алах для исправления протезов, предъяв­ляются более жесткие требования в отно­шении их токсичности. В этом отношении следует отдавать предпочтение ОВС на основе производных сульфиновой кислоты или другим перед ОВС на основе аминов. При перебазировании протеза возникает деформация субстрата (базиса) с образованием напряжений. Величина деформации зависит от формы и толщины базисного материала, объема использованной ПХО, а также участка перебазировки. Направление деформации зависит от формы базиса и места на­несения формовочной массы: 1) при по­крытии ровных поверхностей изгиб про­является всегда в сторону эпиполимери­зата (верхний слой); 2) при покрытии пластмассой выпуклой поверхности про­исходит выравнивание крутизны; 3) при покрытии вогнутой поверхности изгиб увеличивается. Таким образом, при пере­базировке протеза верхней челюсти за счет деформации улучшается краевое прилегание протеза.

Пластмасса холодной полимеризации «Карбопласт-М»

«Карбопласт-М» — пластмасса холод­ного отверждения, применяемая для изго­товления индивидуальных оттискных ло­жек. Разработана в АО «СТОМА» (Украи­на) совместно с лабораторией материало­ведения НИМСИ МГМСУ (В.В. Волков, И.А. Воронов, Н.К. Вураки, Ю.И. Довгопол, И.Ю. Лебеденко, Г.П. Пономарева, Д.В. Серебров). Изготовление полных съемных протезов невозможно без ис­пользования индивидуальных оттискных ложек. Для изготовления индивидуальных ложек наиболее широко используются пластмассы холодного отверждения. Они просты в применении, не требуют допол­нительного оборудования, участия зубного техника, обладают низкой себестоимостью. Зарубежные пластмассы, применяемые для этих целей, достаточно дорогие.

«Карбопласт-М» по своим свойствам не уступает зарубежным аналогам, более того, по некоторым параметрам превосходит используемые в повседневной практике пластмассы холодной полимеризации. Как и любая другая пластмасса, «Карбопласт-М» поставляется в упаковке, в которую входят порошок и жидкость (полимер и мономер), замешивание которых проходит по стандартной методике в соотношении 2:1 (рис. 15.6).

Когда замешанная масса дошла до консистенции «теста», приступают к из­готовлению индивидуальной ложки. «Карбопласт-М» очень удобен в работе, в его состав входит до 50% мела, он быстро набухает, его рабочая консистенция достаточно пластична, эффект прилипания массы к рукам практически отсутствует. Материал очень податливый, а его твердость позволяет без усилий легко об­рабатывать готовое изделие.

Рабочее время материала «Карбопласт-М» составляет 10 мин. Этого достаточно для одномоментного изготовления нескольких индивидуальных ложек (для верхней и нижней челюстей). Такие физико-механические показатели, как разрушающее напряжение при изгибе (59,8 МПа), твердость по Хепплеру (220,6 М Па), относительная деформация сжатия (3,69%), соответствуют показателям аналогичных материалов, используемых за рубежом («SR-Ivolen», «Formatray»), или превосходят их. Усадка материала «Карбопласт-М» не отличается от других материалов и составляет 2,5%.

Очень важным для материалов, которые используются для индивидуальных ложек, является адгезия оттискного материала к ним. При низкой степени адгезии происходит отслоение оттискной массы от ложки, и это может привести к получению некачественной рабочей модели и как следствие — к плохой фиксации протеза. Использование специальных адгезивов очень трудоемко и дорого. Адгезионный индекс материала «Карбопласт-М» к силиконам типа С имеет самые высокие показатели («Карбопласт-М» — 146, «SR-Ivolen» — 81,5; «Formatray» — 85,6), а к силиконам типа А тенденция сохраняется, хотя выражена не настолько сильно («Карбопласт-М» — 235, «SR-Ivolen» — 271; «Formatray» — 223).

В последнее время особое внимание уделяется микробиологической безопас­ности стоматологических материалов. В связи с этим следует отметить, что мате­риал «Карбопласт-М» имеет очень низкий индекс микробиологической адгезии, та­ким образом, он является одной из самых микробиологически чистых пластмасс.

Кроме изготовления индивидуальных ложек для полного съемного протезиро­вания, материал «Карбопласт-М» приме­няется в ортопедической стоматологии с целью изготовления жестких базисов для монтажа функциографа, применяемого при регистрации движений нижней челюсти; жестких базисов для монтажа аппарата АОЦО при регистрации центральной окклюзии, индивидуальных лотков для высокопрецизионных оттисков, позиционеров.

Все ортопедические конструкции, из­готовленные с применением материала «Карбопласт-М», при условии строгого и качественного выполнения всех этапов протезирования соответствуют самым вы­соким требованиям качества (рис. 15.7).

Светоотверждаемые базисные пластмассы

По химическим свойствам эти матери­алы больше похожи на композиты для восстановления зубов, нежели на пласт­массы для изготовления базисов зубных протезов. Материал состоит из уретандиметакрилатной матрицы, которая содержит небольшое количество коллоидного оксида кремния для придания материалу необходимой текучести или консистенции, и наполнителя из акриловых шариков, которые становятся частью взаимо­проникающей структуры полимерной сетки при его отверждении. Он исполь­зуется в качестве твердого материала для перебазировки зубных протезов, для из­готовления индивидуальных ложек и по­чинки сломанных протезов.

Для изготовления любой конструкции необходимо получение оттиска.

Оттиском называется негативное от­ображение тканей протезного ложа. Для того чтобы получить оттиск, необходимо иметь различные оттискные материалы. Между качеством протеза и качеством оттиска, по которому он изготавливается, существует тесная связь. Как бы тщательно ни были проведены все другие этапы протезирования, протез не будет удовлетворять предъявленным к нему требованиям, если оттиск, по которому он изготовлен, был неполноценным. Вот почему так тщательно разрабатываются методики получения оттисков, различные при разных видах протезов.

Качество оттискных материалов, их способность давать точные оттиски в различных условиях полости рта также возрастают. Однако практика показывает, что поиски идеального оттискного материала пока безрезультатны. И надо думать, что сама постановка этой задачи нереальна. Ибо попытка создать уни­версальный оттискный материал делается без учета всего огромного разнообразия условий протезирования: общего состояния больного, его индивидуальной чувствительности к снятию описка, возраста, характера дефектов, деформации, состояния носового дыхания, формы, положения и взаимоотношения зубов, их статики, степени податливости слизистой оболочки протезного ложа у разных людей и на различных участках одной и той же челюсти, характера складок и т.д. Эти обстоятельства требуют изыскания и применения материалов с различными свойствами. Поэтому для получения оттисков при различных условиях в полости рта необходимо иметь достаточный ассортимент оттискных материалов и, что самое главное, правильно выбирать их в каждом конкретном случае и применять методику, которая обеспечила бы желаемый результат.

В последние годы медицинская про­мышленность успешно работает над со­зданием новых оттискных масс. Некоторые из них уже применяются в практике протезирования, другие подготовлены к производству и подвергаются в настоящее время испытаниям в лабораториях и клиниках ортопедической стоматологии.

Все оттискные материалы можно раз­делить на 3 группы:

Нужно отметить, что ранее гипс клас­сифицировали как «твердый оттискной материал». В некоторых клиниках его еще применяют для этих целей, но нам кажется, что его следует рассматривать уже лишь как материал для изготовления моделей и для некоторых других целей.

Гипс, пригодный для зуботехнических целей, получают путем нагревания при­родного гипса. Двухводный сернокислый кальций (CaSO₄ ∙ 2Н₂O) при этом теряет часть кристаллизационной воды и переходит в полуводный гипс. Происходит следующая реакция:

2(СаO₄«2Н₂O) ∙ (CaSO₄)₂ ∙ Н₂O + ЗН₂O.

Процесс обезвоживания интенсивно протекает в температурном интервале от 120 до 190°С.

В зависимости от условий термической обработки полуводный гипс может давать 2 модификации: а- и р-полугидраты, которые отличаются физико-химическими свойствами, а-полугидрат получают при нагревании гипса при нормальном давлении. Он представляет собой порошок, обладающий повышенной водопотребностью при замешивании (60— 65%). р-полугидрат образуется при нагревании двухводного гипса под давле­нием 1,3 атм., имеет плотные кристаллы. Удельный вес его несколько выше, чем у а-полугидрата. р-полугидрат отличается пониженной водопотребностью при замешивании, что обеспечивает его по­вышенную прочность.

В зависимости от теплового режима при производстве гипса могут образовываться различные продукты. Если температура будет недостаточной, останется некоторое количество двухводного гипса. При перегреве может произойти полная потеря воды и образуется безводный сернокислый кальций (CaSO₄) — ангидрит. Ангидрит, образующийся при температуре до 200°С, растворим и быстро схватывается. Ангидрит, образующийся при более высокой температуре (до 520°С), — медленно схватывающийся материал. При нагреве до 600°С получается не схватывающийся продукт.

Процесс быстрого затвердевания по­лугидрата при его взаимодействии с водой называется схватыванием. Этот процесс протекает по уравнению:

(CaSO₄«H₂O + 3H₂O ∙ 2(CaSO₄ ∙ 2Н₂O)

и сопровождается выделением тепла. Примесь ангидрита также подвергается гидратации:

CaSO₄ + 2Н₂О ∙ CaSO₄ ∙ 2Н₂O.

Схватывание гипса происходит очень быстро. Сразу после смешивания с водой масса имеет сметанообразную консис­тенцию. Затем масса начинает густеть, становится пластичной и легко формуется. При получении гипсовых оттисков в этой фазе схватывания производят обработку краев оттиска. Затем гипс густеет еще больше, приобретает ломкость и наконец становится твердым. Прочность гипсовых отливок определяется тем, насколько тесно кристаллы двугидрата сплелись друг с другом, срослись в кристаллические группы. Высокая прочность ?-полугидратного гипса обусловлена спутанно-волокнистой структурой.

Скорость схватывания гипса зависит от ряда факторов: температуры, степени измельчения и качества гипса, присутствия в гипсе примеси некоторых солей, способа замешивания.

Повышение температуры смеси до 30—37°С приводит к сокращению срока схватывания гипса. Увеличение темпера­туры от 37 до 50°С практически не влияет на скорость схватывания, при температуре выше 50°С скорость схватывания начинает падать, а после 100°С процесс схватывания не происходит. Время схватывания гипса можно сократить применением теплой воды. Чем в большей степени измельчен гипс, тем больше его поверхность, тем быстрее он схватывается.

Влияние солей. Скорость схватывания гипса можно регулировать, добавляя к смеси некоторые минеральные или ор­ганические вещества. Вещества, изменя­ющие скорость схватывания, могут вно­ситься как в гипс, так и в воду, применя­емую для замешивания гипса.

Ускорители схватывания гипса сульфат калия (K₂SO₄), сульфат натрия (Na₂SO₄), хлорид натрия (NaCl), хлорид калия (КО), алюмокалиевые квасцы [K₂SO₄-Al₂(SO₄)₃' 12Н₂O], нитрат калия (KNO₃). Из них сульфат калия ускоряет схватывание гипса в любых концентрациях, другие же действуют в качестве ускорителей только при концентрациях порядка нескольких процентов. При увеличении концентрации они могут задерживать схватывание. Чаще всего для ускорения схватывания применяют 2,5% раствор поваренной соли.

Замедлители схватывания — бура (Na₂B₄O₇), этиловый спирт (С₂Н₅ОН), сахар (С₁₂Н₂₂О₁₁).

На прочность схватившегося гипса оказывают влияние как качество исходного полугидрата, так и условия его заме­шивания. Жидкие консистенции, излишнее перемешивание, остаточная влага, быстрое внесение гипса в воду — все это снижает прочность гипса. После окончательного схватывания прочность гипса постепенно растет в течение 12—24 ч. Удаление остаточной влаги улучшает качество гипса. Прочность на удар влажного гипса в 2 раза меньше просушенного. Сушку гипсовой модели нельзя вести при температуре свыше 100°С, так как при этом может происходить дегидратация. При необходимости прочность гипса может быть увеличена погружением его после высушивания в расплавленный стеарин или кипящий 2% раствор буры.

Способ замешивания. Чем интенсивнее перемешивание, тем полнее контакт между полугидратом и водой и быстрее протекает процесс схватывания. Скорость схватывания зависит также от количества взятой для замешивания воды. Отсыревший гипс содержит значительное количество двугидрата, что приводит к удлинению срока схватывания. Этот гипс можно улучшить, прогревая его при температуре 150—170°С. Во время нагре­вания гипс надо непрерывно перемешивать (рис. 16.2).

Расширение гипса при схватывании. Измерения показывают, что объем схва­тившейся массы гипса больше, чем объем гипса и воды, взятых для ее получения. Увеличение объема обусловлено об­разованием воздушных промежутков между кристаллами двугидратов в ходе гидратации полугидрата. При нормальных рабочих условиях линейное расширение гипса колеблется в интервале от 0,15 до 0,40%. При отклонениях от оптимальных условий расширение достигает 1,15%.

Процесс расширения гипса происходит в основном в первые часы после схватывания и продолжается более медленно в течение последующих 24 часов. Изменение объема зависит от консистенции смеси. В густой смеси расширение проявляется в большей степени, что обусловлено отсутствием значительных межкристаллических пустот и увеличением объема за счет роста кристаллов.

При изготовлении съемных зубных протезов гипсом приходится пользоваться многократно, например, для получения гипсового оттиска, отливки гипсовой модели, укрепления моделей в артикуля­торе, изготовления гипсовой формы для полимеризации протеза. При использовании для этих работ не вполне доброка­чественного гипса и нарушении технологии суммарное расширение гипса может достигать 3% и выше. Разумеется, что из­готовление высококачественного протеза в таком случае не представляется возмож­ным. Даже применение новейших безуса­дочных оттискных материалов, позволя­ющих получать довольно точные оттиски тканей протезного ложа, сводится «на нет» при отливке гипсовой модели без соблюдения некоторых специальных мер, компенсирующих расширение гипса при схватывании. Поэтому при отливке модели подбирают оптимальные условия или вводят в гипс некоторые солевые добавки. Для получения высокопрочной и точной гипсовой модели целесообразно производить замешивание гипса на водном растворе следующего состава: 4% тартрата (KNa ∙ С₄Н₄O₆ ∙ 4Н₂O), 0,2-0,4% буры (Na₂B₄O₇« 10Н₂О), 0,1% фенола (С₆Н₅ОН). На 100 г гипса берут 35-40 мл раствора. Фенол вводят для предупреждения роста плесени в растворе. Указанные растворы целесообразно применять только при густом замешивании. Модель, отлитая из модифицированного гипса, хорошо выдерживает при кипячении температуру 110—120°С, в то время как модель из обычного гипса становится очень непрочной.

Для длительного сохранения гипсовых музейных экспонатов предварительно высушенную гипсовую модель погружают в расплавленный парафин или стеарин. Эти вещества, проникая внутрь модели, заполняют все поры в гипсе, в результате чего модель становится более прочной, а поверхность ее гладкой.

Высокое качество модели обеспечивает применение так называемого мраморного гипса, представляющего р-полугидрат. Обычно применяемый зуботехнический гипс имеет следующий состав: полугидрата (а- и Р-) — до 90%, двугидрата (неизмененный гипс) — 2—4%, различных примесей (ангидрит и др.) — 6%. Качество гипса, таким образом, определяется в основном соотношением а-и р-полугидратов.

Нужно отметить, что в последние годы в нашей стране появилось большое коли­чество гипсов повышенной твердости: «Супергипс» (Россия), «Бегодур», «Бегостоун», «Дуралит», «Вел-Микс Стоун», «Супра Стоун» (Германия) и «Фуджи Рок» (Япония) и др. Они отличаются друг от друга цветовой маркировкой, временем схватывания, твердостью и т.д. На каждой банке этих гипсов имеется инструкция, которую необходимо выполнять. Порошки супергипсов и вода строго дозируются и замешиваются в вакуумных смесителях, а формы заполняются ими на вибростолах.

Если при изготовлении протеза по­верхность гипса не изолировать от набух­шей в мономере пластмассы, то часть мо­номера впитывается в гипс и полимери­зуется там при нагревании. После извле­чения готового изделия слой гипса, схва­тившийся с пластмассой, остается на по­верхности изделия. Этот слой трудно удаляется, в связи с чем необходимо со­здавать изолирующий слой между гипсом и пластмассой.

Хорошие результаты можно получить, выкладывая гипсовую форму оловянной фольгой. Оловянная фольга предотвращает проникновение мономера в гипс и воды в пластмассу. Поглощение воды пластмассой достигает 2%. Вода, проникая в межмолекулярное пространство, вызывает специфическое напряжение в пластмассе, которое может вызвать появление трещин при смачивании протеза органическими растворителями (мономер, спирт, ацетон). Однако проникновение воды в протез — неизбежное зло, которое невозможно исключить. Если вода не попадает в протез во время его изготовления, то это происходит в полости рта. Все же надо иметь в виду, что протез, изготовленный с применением в качестве изоляции фольги, имеет в 3 раза меньшую водопоглощаемость, чем в случае использования других разделительных средств. Однако фольга нарушает точность базиса протеза.

Изолирующим материалом могут быть различные вещества (табл. 16.2). Наиболее широко используются разделительные материалы на основе альгината натрия. Они представляют собой коллоидные 1—1,5% водные растворы альгината натрия или альгината аммония с добавкой солей (фосфат натрия, карбонат натрия и др.). Для предотвращения заплесневения в раствор добавляют формалин или диацид. При нанесении на гипс раствора альгината натрия между гипсом и альгинатом протекает реакция двойного обмена с образованием твердой пленки альгината кальция. Наносить толстый слой не имеет смысла, так как верхние слои не реагируют с гипсом и остаются в виде засохшего геля. Кроме того, это отрицательно отражается на качестве протеза.

Для ускорения процесса можно обра­батывать нанесенный на форму слой аль­гината натрия 20% раствором хлорида кальция. Альгинатно-кальциевая пленка хорошо изолирует пластмассу, но полно­стью не исключает попадания в нее во­ды, что приводит к возникновению на­пряжений в пластмассе. Толщина альги­натной пленки при двухслойном ее нане­сении примерно 0,01 мм. Нежелательно применять в качестве разделительного средства жидкое стекло, поскольку это вещество щелочного характера вызывает изменение цвета пигментированной пластмассы. Жидкое стекло применяют только как изолирующий слой между двумя гипсовыми поверхностями.

Хорошие результаты можно получить при использовании изоляционного ма­териала (разделительного лака) АЦ-1. Создание изолирующего слоя имеет важное значение. Обычно техник бывает удовлетворен, когда пластмасса хорошо отделяется от модели. Однако исключить попадание воды в протез не менее важно, так как водопоглощение приводит не только к изменению цвета, но и к возникновению напряжения в протезе. Ни один из заменителей фольги не может полностью исключить замутнения и белесоватости в пластмассе.

В качестве разделительных средств ис­пользуют также растворы силиконовых смол. Силиконовый разделительный ма­териал «Силикодент» представляет собой наполненный силиконовый компаунд холодной вулканизации. Его используют для изоляции межзубного пространства пришеечной части зуба от гипса при из­готовлении протеза, а также при изготов­лении фасеток и других работах. Пленка Силикодента после полимеризации легко снимается с протеза. Силикодент представляет собой пасту и две отвер­ждающие жидкости. Паста (процент по массе): полидиметилсилоксан — 39,3; окись магния — 6,7; белая сажа (SiO₂) — 25,6; уайт спирит — 28,4. Жидкость №1 — смесь дибутилоловолилаурината с тетра­этоксисиланом. Жидкость №2 — гидрополиметилсилоксан.

Отечественные материалы — «Влад-Мива», «Радуга России», «Стома».

При неблагоприятных анатомо-топо­графических условиях протезного ложа за рубежом получил распространение метод улучшения фиксации съемных зубных протезов с помощью специальных адгезивных препаратов. Адгезивные препараты широко используются во всем мире. Только в Великобритании за год их расходуется 88 т.

Отечественные ученые предложили наносить на базис протеза клейкий поро­шок «Трагакант», который во рту набухал и увеличивал вязкость слюны. Для повы­шения функциональной эффективности жевания у пациентов были разработаны 2 адгезива, которые представляли собой порошки на основе полиоксиэтилена. Под действием слюны порошок набухал и образовывал липкую прослойку, улучшая фиксацию протеза.

К современным препаратам относятся также кондиционеры, составной частью которых являются пластификатор и по­лимер. Ученые в качестве пластификатора использовали эфир монобутил этилен­гликоля, который, проникая в частицы полимера, дифференцированно пласти­фицировался в них, образовывая конди­ционер-гель, после чего наносился на протез, улучшая его фиксацию.

Ученые исследовали in vitro 4 типа ад­гезивных порошков («Corega», «Holdent», «Fasteeth», «Wemet’s powder»). Была отме­чена их способность значительно улучшать фиксацию съемных пластиночных протезов и ингибировать Staphylococcus aureus. После тщательных микробиологических исследований оказалось, что порошки не содержат субстанцию для пролиферации бактериальной флоры.

K.K. Kapur сравнил эффективность 3 видов адгезивов (порошка, пасты и экспериментального образца) и выяснил, что порог вкусовой чувствительности во­обще не изменяется, а жевательная функция улучшается незначительно.

Рядом японских авторов предложен клей для улучшения фиксации протезов на основе водорастворимого высокомо­лекулярного вещества, содержащий мик­рокапсулы с жирорастворимыми вита­минами, и связующий агент, соединяющий эти микрокапсулы с клеящими веществами. Ученые исследовали влияние на фиксацию 4 клеящих средств (два вида клеящей фольги, крем и порошок) у 20 пациентов и пришли к выводу, что применение фольги снижает, а препараты в виде крема или порошка частично улучшают фиксацию протеза. TJ. Donohue рекомендует регулярно пользоваться адгезивами. Они смягчают действие протеза на слизистую оболочку, увеличивая ретенцию протеза, и вызывают «чувство своих зубов». Ряд авторов, используя радиотелеметрию и жевательные пробы, изучили действие адгезивов на бактериальную флору полости рта. Было установлено, что применение адгезивов увеличивает силу сжатия зубных рядов и уменьшает время, необходимое для пережевывания пищи. Адгезивные средства не приводят к увеличению бактериальной флоры полости рта. Благодаря им возрастает функциональная ценность не только вновь изготовленных, но и старых протезов.

Специально сконструированным гнатодинамометром была измерена сила сжатия искусственных зубов при приме­нении адгезивных средств и изучено сме­щение протеза при жевании. Полученные результаты указали на увеличение силы сжатия зубных рядов. С помощью кинематорадиографии изучалось смещение протеза на верхней челюсти во время жевания. Было установлено, что при хо­рошо сконструированных и припасованных протезах применение адгезивных средств незначительно уменьшает смещение протеза.

H. Landt и соавт. лечили протезный стоматит на верхней челюсти с помощью добавления в состав адгезивной комтгозии гидрокарбоната натрия, a F.A. Scher и соавт. вводили в адгезивный порошок противогрибковые препараты.

Практически все авторы советуют при использовании адгезивных средств тща­тельно очищать протезы, следить за ги­гиеной полости рта. Возможны несколько способов очистки протезов:

Авторы исследовали действие адгезив­ной пасты и порошка, которые попере­менно использовались пациентами. Боль­ные, у которых нарушена фиксация про­тезов, не обнаружили большой разницы между порошком и пастой. Больные с временными протезами отдавали пред­почтение порошку, 10 из 12 пациентов с неблагоприятными клиническими усло­виями признали эффективность пасты.

Отечественные ученые проводили ис­следования адгезивного препарата «Ридент», который использовался в ортопе­дической и в детской стоматологии для улучшения фиксации протезов. Пациентам по показаниям изготавливали съемные пластиночные протезы с учетом нарушения прикуса. Наблюдения показали, что при использовании адгезивного порошка улучшалась фиксация протезов и сокращался период адаптации к ним.

Предложены различные составы для улучшения фиксации съемных протезов. В одном составе для фиксации съемных протезов содержится масло минеральное, например вазелиновое, воск базисный, масло шиповника и низкомолекулярный полиэтилен с молекулярной массой 1500—5000. Применение данного состава позволяет фиксировать протез до 5 дней. Однако вызывает сомнения гигиена и наличие микроорганизмов в тех составах, которые находятся на протезах в течение 5 дней. Использование этого состава сокращает сроки адаптации к съемным протезам. В другой состав авторы предложили ввести полимеры, по­ливиниловый спирт, поливинилпирролидон, метил, целлюлозу, в качестве про­тивовоспалительного и антимикробного средства используют экстракт бадана су­хой, мятное и облепиховое масла, глице­рин. Состав обеспечивает высокие адге­зивные свойства, способность к пленкообразованию, сохраняет целостность при снятии протеза после использования.

Другими авторами была предложена композиция (состоит из анестезина, каротолина и метилурацила), которая улуч­шает фиксацию съемных протезов, обес­печивает обезболивающий эффект, обла­дает иммуномодулирующим, противо­воспалительным и фотозащитным эф­фектами.

Таким образом, применение адгезивных препаратов позволило добиваться высокой клинической эффективности при протезировании больных со значительной атрофией альвеолярного отростка.

Свое название базисный воск получил в связи с тем, что его используют для мо­делирования базисов съемных протезов. Он может применяться для изготовления прикусных шаблонов с окклюзионными валиками, для формирования оттискной ложки или ее частей. Из базисного воска готовят модели для ряда ортопедических аппаратов и протезов, изготовляемых из пластмасс. Выпускается воск в виде пла­стин розового цвета размером 170х80х1,8 или 150x76x1,3 мм.

К базисному воску предъявляются следующие основные требования:

Состав. Основным компонентом ба­зисных восков является парафин или це­резин, содержание которых достигает 80%. Кроме парафина и церезина в состав базисных восков могут входить пчелиный воск, даммаровая смола, карнаубский воск, микрокристаллические воски и др. Примерный состав (процент по массе): церезин — 8, пчелиный воск — 12, карнаубский — 2,5, микрокристаллический — 2,5, синтетические смолы — 3. Хо­рошими свойствами обладает базисный материал на основе парафина следующе­го состава (процент по массе): парафин — 77,99, церезин — 20, даммаровая смола — 2, краситель — 0,01. По эстетическим со­ображениям принято окрашивать базисный воск в розовый цвет: он служит ма­териалом для получения требуемого кон­тура протеза после постановки зубов. Обычно поставщики изготавливают ба­зисные воски двух рецептур — для север­ных и южных районов.

Свойства. Базисные воски должны иметь определенные свойства (табл. 16.3). Медико-технические требования: 1) при температуре 25—40°С термическое ли­нейное расширение должно быть менее 0,8%; 2) размягченные пластинки должны легко соединяться друг с другом, не прилипая к пальцам; 3) воск не должен вызывать раздражения тканей полости рта, легко обрабатываться острым ин­струментом при 23°С; 4) после слабого нагрева над пламенем поверхность вос­ковой пластинки должна быть гладкой; 5) не должно оставаться следов на формовых или пластмассовых зубах; 6) краситель не должен окрашивать пластмассу во время варки протеза; 7) при хранении пластинки воска не должны прилипать к прокладкам из бумаги.

Важным показателем качества базисных восков является отсутствие внутренних напряжений в пластинках. Меньшими напряжениями отличаются базисные воски, изготовляемые отливками, а не формованием. Восковые модели протезов следует не хранить, а сразу помещать в кю­вету для изготовления. В этом случае до­стигается наибольшая точность постановки искусственных зубов, так как не успевают освободиться напряжения, возникающие в воске при охлаждении и обработке его горячим шпателем. Хранение восковых моделей протезов и повышенная температура способствуют искажениям.

Все части протезов и аппаратов после изготовления в лаборатории должны пройти тщательную отделку, шлифовку и полировку. Перечисленные манипуляции преследуют цель удалить излишки материала, выступы, неровности, сделать поверхность зубного протеза, шины или аппарата гладкой, не вызывающей травму или раздражение тканей полости рта. Высокая чистота поверхности протеза повышает коррозионную стойкость материала. Неровности поверхности могут быть местами скопления остатков пищи, минеральных и органических отложений, являющихся хорошей питательной средой для микроорганизмов и создающих благоприятные условия для коррозии, отложения налета, подобного зубному камню.

Плохо обработанные зубные протезы, несмотря на грамотно выбранную кон­струкцию и правильное ее техническое исполнение, могут вызывать у пациентов ряд неудобств и значительно замедлять адаптацию к ним. Хорошая отделка, шлифовка и полировка способствуют повышению прочности протеза. Известно, что при испытании на прочность идентичных образцов, имеющих разную чистоту отделки, результаты различны. Более высокие показатели отмечаются у образцов с более тщательной отделкой, шлифовкой и полировкой.

Для шлифования и полировки протезов используются различные мелкозернистые вещества, превышающие по твердости материал, подлежащий обработке. Такие материалы называют абразивными (лат. abrasio — соскабливание). Применение абразивных материалов предполагает обязательное движение их по обрабатываемой поверхности. При этом каждое зерно абразивного материала совершает режущее, скоблящее действие, подобно резцу. Характер действия абразивного зерна зависит от ряда факторов, среди которых наиболее важ­ными являются размеры, форма, состав и свойства самого зерна.

В промышленности из зерен абразива чаще изготавливают разнообразные ин­струменты. Зерна могут применяться также в виде порошков, паст. Их наносят на поверхность материи или бумаги, вносят в резиновые круги.

Абразивные материалы, применяемые в промышленности, бывают естественные и искусственные. Естественные абразивные материалы представляют собой измельченные минералы. К ним относятся алмаз, корунд, наждак, гранаты, пемза, мел и др. Искусственные абразивные материалы получают в промышленности химическим путем. Наибольшее распространение получили искусственный корунд (электрокорунд), являющийся кристаллической окисью алюминия (Аl₂O₃), углеродистые соединения (карбиды) некоторых элементов — кар­биды кремния, бора, вольфрама, а также нитриды (например, эльбор — кубический нитрид бора).

Естественные абразивные материалы

Алмаз — самый твердый минерал, встречающийся в природе. Он представ­ляет собой кристаллическую разновид­ность углерода, отличающуюся особой формой кристаллической решетки, при­дающей углероду высокую твердость.

Алмаз является эталоном твердости. По шкале Мооса он имеет наивысшую твердость — 10. Алмазные пирамидки, или конусы, используются в приборах для оп­ределения твердости различных материа­лов. Технические, непрозрачные алмазы широко применяются при изготовлении особо прочных буров. Из алмазной крошки делают шлифовальные круги, бруски, диски. В стоматологии мелкая алмазная крошка употребляется при изготовлении шлифующих инструментов, предназна­ченных для препарирования зубов. Такие инструменты обладают большой износос­тойкостью. Их применение делает проце­дуру препарирования зубов менее травма­тичной и более короткой.

Корунд — естественный минерал, со­стоящий из кристаллической окиси алю­миния (Аl₂O₃). В природе в чистом виде встречается редко. Кристаллы корунда содержат до 90% окиси алюминия. Наи­более частыми примесями являются окислы железа и кремния, придающие минералу различные цветовые оттенки. Его цветовые разновидности — сапфир, рубин — используются в ювелирном деле. По твердости корунд уступает алмазу. Его твердость по шкале Мооса — 9.

Наждак является смешанной горной породой. В его состав входят до 97% ко­рунда, соединения железа и ряд других минералов. Твердость наждака по шкале Мооса — 7—8. Различие в твердости раз­ных его партий зависит от количества и вида примесей. Для получения высоко­качественного продукта природный наждак обогащают, т. е. уменьшают количество примесей до 1—2%.

Измельченный до порошкообразного состояния наждак сортируют на ситах и наносят на поверхность бумажных или матерчатых полотен, предварительно по­крытых клеевым слоем. Наждачные по­лотна или диски используются при шли­фовании. При отделке зубных протезов наждачную бумагу применяют для шли­фовки искривленных поверхностей пластмассовых протезов.

Пемза — продукт вулканической дея­тельности. Это быстро застывшая насы­щенная газообразными веществами лава. Состав пемзы непостоянен. Основным компонентом ее обычно является крем­незем (60—70%). Другие составные части включают окислы металлов, придающие пемзе различную окраску.

Пемза — очень пористый, твердый и хрупкий материал. Поверхность излома ее изобилует заостренными неровностями. Эти особенности поверхности позволяют использовать дробленую пемзу в качестве шлифующего материала. В зу­ботехнической практике употребляется мелкий порошок пемзы. Во взвеси с водой он образует массу, применяемую для шлифовки зубных протезов.

Искусственные абразивные материалы

Электрокорунд — кристаллическая окись алюминия (Аl₂O₃). Получается ис­кусственным путем из пород, содержащих глинозем. В промышленности с этой целью используются бокситы, содержащие не менее 50% глинозема. При расплавлении боксита с коксом в электрических печах происходит отделение примесей от общей массы. Электрокорунд содержит от 85 до 98% окиси алюминия.

В зависимости от содержания окиси алюминия электрокорунды делят на три вида. Нормальный электрокорунд (алунд) содержит до 87% окиси алюминия. Имеет цветовые оттенки от темно-красного до серо-коричневого. Белый электрокорунд (корракс) содержит до 97% окиси алюминия. Цвет его светлый, иногда ро­зоватый. Имеет режущую способность на 30—40% большую, чем нормальный элек­трокорунд. Монокорунд содержит до 99% окиси алюминия и до 0,9% окиси железа. Монокорунд отличается наибольшей прочностью и износостойкостью.

Электрокорунд имеет твердость около 9 по шкале Мооса. Плотность его — от 3,2 до 4 г/см³. Материал термостойкий, способен выдерживать нагревание до 2000°С. Частички электрокорунда имеют прочные острые режущие элементы, вследствие чего он успешно применяется для шлифования твердосплавных металлических и различных других изделий.

Карборунд представляет собой карбид кремния — соединения кремния с угле­родом (SiC). Карборунд получается плав­лением в электропечах смеси, состоящей в основном из кокса и кварцевого песка, при температуре около 2200°С. В результате химического соединения углерода с кремнием получается карбид кремния. Он имеет кристаллическое строение. Чистый карборунд обладает большой твердостью — 9,5—9,75 по шкале Мооса. Кристаллы чистого карбида кремния бесцветны, однако технический карборунд имеет от 3 до 5% примесей, придающих ему окраску.

Карборунд получают двух видов. Чер­ный карборунд содержит не менее 95% SiC. Он применяется для обработки изделий, изготовленных из цветных металлов, а также неметаллических материалов, имеющих невысокие прочностные показатели. В состав зеленого карборунда входит свыше 97% SiC. Он имеет большую твердость и применяется для обработки твердосплавных деталей, заточки инструментов.

Для изготовления стоматологических шлифующих инструментов используются обе разновидности карборунда. Карборунд вполне удовлетворяет требованиям зуботехнического производства и запросам ортопедических клиник. Карборундовые инструменты обладают хорошей шлифующей способностью. Такие инструменты изготавливаются из порошка различной степени дисперсности. Зерна карборунда имеют неправильную форму с четко выраженными острыми ребрами, кромками, что обеспечивает высокую режущую способность. Карбид кремния термоустойчив, он выдерживает нагревание до 2050°С.

Карбиды бора и вольфрама представля­ют собой химические соединения соот­ветствующих металлов с углеродом. Ма­териалы имеют твердость, близкую к твердости алмаза.

Технический карбид бора содержит от 85 до 95% чистого кристаллического В₄С Карбид бора обладает высокой твердостью и хрупкостью. Применяется в про­мышленности для обработки твердо­сплавных инструментов. Карбид вольфрама в мелкодисперсном виде употребляется вместо алмазной крошки при изготовлении боров и некоторых шлифующих инструментов.

В последние годы получен новый син­тетический абразивный материал эльбор. Он представляет собой кубический нитрид бора. По твердости он идентичен алмазу, но отличается большей теплостойкостью.

Техническая характеристика абразивных материалов

Абразивное зерно. В промышленности абразивные материалы применяют в мелкодробленом виде. Для этого при­родные минералы или слитки синтетиче­ского абразивного материала на специ­альных дробильных устройствах превра­щают в мелкую крошку или зерно. После очистки и химической обработки эту дисперсную массу просеивают через сита и сортируют в зависимости от величины зерен.

Зернистую абразивную массу исполь­зуют обычно для приготовления различных шлифующих инструментов: кругов, дисков, брусков и др. Однако она может применяться и самостоятельно в виде взвесей, паст. Шлифующая способность абразивного инструмента во многом за­висит от свойств абразивного зерна: величины, формы, прочности, твердости, хрупкости, теплостойкости, износостой­кости. В связи с этим целесообразно рас­смотреть основные характеристики абра­зивного зерна.

Величина абразивного зерна. Государ­ственным стандартом предусмотрено де­ление всех абразивных материалов по ве­личине зерен на три группы: шлифзерно, шлифпорошки и микропорошки. Самый большой размер зерен может достигать 2 мм, наименьшие размеры определяются под микроскопом. Наиболее широкое применение находят абразивы с величиной зерна 0,15—0,75 мм. От величины зерен абразивного инструмента и скорости его вращения зависят глубина его режущего действия, чистота обрабатываемой поверхности, точность размеров. Крупные зерна абразива применяются при грубом шлифовании, когда поверхностный слой изделия необходимо сошлифовать на значительную глубину. При таком шлифовании зерна абразива оставляют на поверхности грубые, глубокие борозды, штрихи, риски.

По мере приближения к необходимому размеру изделия или при использовании допуска обычно переходят на шлифование более мелкими абразивами.

Форма абразивного зерна. Абразивные зерна имеют, как правило, неправильную геометрическую форму. Часто они пред­ставляют собой сопряженные много­гранники, у которых выступающие заос­тренные части различаются как по форме, так и по величине. Заостренные части зерен являются режущими элементами, которые при движении оказывают скоблящее действие на поверхность обрабатываемого более мягкого материала.